ISTORIC

Rujeola, boala cvasiobligatorie a copilului neimunizat, este grevata de un mare procentaj de mortalitate, mai ales prin complicatiile respiratorii si encefalitice, in special la malnutriti, dar care beneficiaza, in ultimii 30 de ani, de un vaccin cu o mare eficacitate si inocuitate. Introducerea campaniilor vaccinale in masa a fost acompaniata de scaderea spectaculoasa a morbiditatii, urmata de o cvasieradicare a bolii in tarile in care au dus o vasta campanie sustinuta de vaccinare, concomitent cu reducerea mortalitatii infantile la subiectii vaccinati. Rujeola este ecologic vorbind, un clasic exemplu de infectie virala autolimitanta, in fata careia gazda extrem de receptiva este practic descoperita. Prin incidenta sa, afectand 90% din populatia susceptibila de varsta prescolara, rujeola a fost privita in trecut ca un rau necesar al primei copilarii tot atat de frecvent ca durerile ce insotesc formarea dentitiei deciduale. Evolutia in general benigna - a bolii, aparitia complicatiilor dupa estomparea semnelor paognomonice ale maladiei, lipsa inregistrarii cazurilor au determinat subestimarea rujeolei ca problema de sanatate publica. Boala a evoluat diferit in diverse arii geografice, in raport cu nivelul social-economic al acestora. In opozitie cu relativa benignitate a rujeolei, caracteristica Europei si Americii de Nord, este bine cunoscuta severitata si mortalitatea acestei afectiuni in Africa, America Latina si Asia, unde boala este responsabila, direct sau indirect, de moartea a peste un milion de copii anual, ceea ce corespunde la o letalitae de 10% in zonele rurale si 2 - 3% in zone urbane. In Romania, prima campanie nationala de imunizare antirujeolica s-a desfasurat in perioada 20 mai - 25 iunie 1979, uilizandu-se 1200000 de doze de vaccin antirujeolic viu supraatenuat, fiind cuprinsa grupa de varsta 9 luni-4 ani. In trimestrele III si IV ale anului 1979, morbiditatea a scazut de peste 16 ori fata de anul 1978, iar grupa de varsta 1- 4 ani de peste 23 ori. Mortalitatea prin rujeola inregistrata in anul 1979, comparativ cu anul 1978, a scazut la jumatate de la 1,1/100000 locuitori, l a 0,62 cazuri.

Cel mai bun mijloc de eliminare al rujeolei este acela de a avea o populatie imunizata, iar imunizarea universala care face parte din buna ingrijire a sanatatii trebuie efectuata prin programe de rutina si intensive la toate nivelurile. Programele de vaccinare a copiilor contra rujeolei la varsta de 15 luni, trebuie stabilite si mentionate in toate colectivitatile umane si deasemenea trebuie inclusi toti suspectii, indiferent de varsta. In anul 1984 s-au raportat in tarile in curs de dezvoltare care nu practica vaccinarea antirujeolica in masa, mai mult de 1,5 milioane copii morti cu rujeola si complicatiile ei. In programul OMS EPI (Expanded Programme on Immunization) s-a inclus combaterea prin vaccinarea a sase boli infectioase: difterie, tetanos, tertussis, polomielita, rujeola si tuberculoza care omoara 10mcopii pe glob la fiecare minut si handicapeaza inca 10. Rujeola este responsabila de 1/3 din aceste morti si sechele. Virusul rujeolic este agentul causal. El este prezent la omul bolnav n snge, n secreiile nazofaringiene i respiratorii, n elementele eruptive cutanate. Virusul nu se intalnete la persone sntoase, deoarece nu exist purtatori de virus rujeolic. Morfologie - virusul rujeolic este o particul sferic de 120 - 128m n diametru, cu mici proiecii aciculare de suprafa. Structural, conine o nucleocapsid, cu A.R.N i un nveli exterior constituit din lipide, glicoproteine i polipeptide. Infectivitatea este legat de acest nveli ca i de proprietile de hemaglutinare i hemoliz. Antigenul pentru reacia de fixare a complementului este prezent in nucleocapsid, iar anumite specificitai sunt date de inveli. Spre deosebire de alte virusuri nrudite, virusul rujeolic nu posed neuraminidaz. Exist un singur tip antigenic. Izolarea virusului rujeolic s-a fcut pe culturi de esuturi ( rinichi uman, sau de maimu ), utiliznd snge, sau splturile faringiene de la bolnavii de rujeol. Gazde receptive. Maimuta inoculata parenteral cu virus rujeolos face o boala asemanatoare cu a omului. Virusul poate fi izolat din sange, exudat faringian, recoltat in primele 24 de ore de la debut, pe culturi celulare din rinichi de maimuta sau om. Virusul rujeolic a fost adaptat si la embrionul de gaina pe cale amniotica si la multiple tipuri de culturi celulare de om si maimuta. Dezvoltarea virusului in culturi se face lent in 6 8 zile si se duce la modificari citopatice caracteristice, celulele isi pierd conturul, apar vacuole si mase sincitiale cu numerosi nuclei (celule gigantice) iar intranuclear apar incluziuni acidofile.

Structura antigenica.Virusul rujeolic poseda o activitate hemaglutinanta. Fenomenul este specific inhibat de serul antirujeolos. Virusul poseda si un antigen fixator de complement care poate fi pus in evidenta in lichidul supernatant al culturii de celule infectate cu virus, care reactioneaza specific cu serul de convalescent. Rezistena n mediu extern i la factorii fizici - virusul rujeolic este puin rezistent n mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezist cteva saptmni la frigider i mai multe luni n stare ingheat la 150 sau- 790 C. La 370C i pierde jumatate din infeciozitate n 2 ore. La temperatura camerei i la umiditate sczut, rezist mai bine dar, pierde 50-70% din infeciozitate, n conditii de umiditate crescut. Este distrus repede de ultraviolete. Aciunea formolului (1/4000), timp de 4 zile la 370, duce la inactivarea virusului (pierderea complet a infeciozitaii). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un antibiotic.

morbilivirus virusul rujeolic

Anatomia si fiziologia pielii

Organul cutanat = invelisul extern al corpului, de natura membranoasa conjunctivepiteliala care la nivelul cavitatilor se continua cu mucoasele si submucoasele. Structura microscopica a pielii (din ext spre int): Epiderm; Derm; Hipoderm; Epidermul = epiteliu pavimentos pluristratificat alc in principal din keratinocite (cu rol in sinteza keratinei); alaturi de acestea in struct pielii intra dendrocitele: melanocite, cel Langerhans, cel Merkel, alte cel dendritice; Keratinocitele sunt dispuse in epiderm in m.m. straturi : Bazal (germinativ) Spinos Granulos Lucitum Cornos

Functiile pielii: 1. Protectie: mecanica, termica, antiinfectioasa, fotoprotectie, fata de ag. chimici, mentinerea echilibrului intern 2. Imunologica 3. Senzoriala 4. Respiratorie 5. Termoreglarea 6. Hematopoietica 7. Excretorie 8. Comunicare socio-sexuala

Mucoasele si semimucoasele au structuri asemanatoare pielii cu unele varietati;

Mucoasa cavitatii orale epiderm gros; creste interpapilare mai adanci; stratul bazal = celule cuboidale, lipsite de pigment; stratul granulos lipseste, iar cel cornos e present doar la buze; Functii: Secretorie; Digestiva; Respiratorie; Excretorie; In vorbire; Imunologica

Infectiile bacteriene ale pielii Piodermite

Piodermitele = infectii ale pielii cu bacteria piogene (pios = puroi); Pe suprafata pielii exista o flora cutanata normala prezenta la toate persoanele indifferent de gradul de igiena; tot aici mai pot ajunge si agenti patogeni ce det piodermite. Cei mai important sunt: Stafilococul determina stafilococii cel mai imp = Furunculul; Sterptococul determina streptocii cel mai imp = Erizipelul;

Furunculul

= foliculita cu perifoliculita acuta produsa de stafilococul auriu (specie patogena); Exista si stafilococul alb (sp nepatogena) asemanatoare dpdv microscopic; Afecteaza atat foliculul pilos, gl sebacee cat si tesutul conjunctiv perifolicular si uneori si tesutul adipos subcutanat

Manifestari clinice: Debuteaza ca o mica pustula (colectie de puroi) foliculara apoi inferior evolueaza in profunzime interesand si tesuturile perifoliculare Rezulta un nodul deosebit de dureros ce creste rapid in dimensiuni (1-2cm), devine fluctuent si uneori supureaza Initial se elimina o secretie purulenta fluida galben-verzuie si dupa putin timp se elimina si burbionul (miezul necrotic al furunculului format din puroi, detritusuri, sange) Acesta poate fi unic sau multiplu

Forme clinice de furuncul 1. Deosebit de dureroase pe tegumente aderente la planurile profunde (nas, conduct auditiv extern); stare: febra, frison; 2. Furunculul malign al fetei in 2/3 superioare ale fetei (buza sup. santul nazogenian, obraz); e de mare gravitate datorita complicatiilor pe care le poate provoca: tromboflebita sinusurilor laterale / sinusului cavernos; septicemia; Clinic se observa si un edem important a regiunilor afectate rezultand modificarea fizionomiei; 3. Furunculul antracoid e o forma clinica particulara ce consta in interesarea concomitenta a mai multor furunculi pilo-sebacei astfel se constituie mai multe orificii prin care se elimina secretia purulenta; Aceste orificii confera regiunii afectate aspect de stropitoare; Eliminarea burbioanelor determina ruperea zonelor de tesut normal si constituirea unei ulceratii crateriforme anfractuase cu epitelizare f lenta si constituirea de cicatrice

4. Furunculoza se caracterizeaza prin multiple furuncule ce apar concom sau succesiv pe parcursul m.m. ani

Erizipelul = piodermita eritematoasa profunda cu ev acuta care interes si vasele limfatice reticulare ale dermului; e prod de streptococii piogeni de grup A, mai rar C si G; Streptococii patrund in piele prin dif solutii de continuitate reprez de: rinite, ulceratii, plagi posttraumatice, micoze interdigitale, ulcere de gamba;

Manifestari clinice Debut brusc, febra, frison, stare generala alterata; Dupa care se constituie la niv reg afectate o placa eritematoasa ce creste rapid in dimensiuni, ajungand la peste 25-40 cm diametru; In per de stare exista la niv reg afectate un placard eritemato-edematos de mari dimens, bine delim la perif de un burelet periferic Cea mai frecv loc la niv gambei unde poarta de intrare e o micoza interdigitoplantara; apoi la niv fetei poarta de intrare e o rinita / diverse ulceratii loc la fata ( asezat in vespertilios) Este infecto-contagioasa;

Infectiile virale
Herpesul = epidermoneuroviroza contagioasa cu 2 localiz relative distincte det de
cele 2 tipuri de virus herpetic uman: Faciala si peribucala (det de tipul 1); Genitala si perigenitala (det de tipul 2) Debuteaza printr-o mica pata eritematoasa la niv buzelor si perioral; Pe suprafata acesteia apar multiple vezicule grupate-n buchete ce se rup si lasa leziuni ce se vindeca in 5-10 zile

1.

2.

Zona Zoster = neuro-ectodermo-viroza ce se manifesta prin:

Eruptie veziculoasa cu elem grupate-n buchete aparand succesiv in cateva zile unilateral pe traseul diferitor nervi senzitivi

Debuteaza prin: senzatie de arsura, durere pe traseul unui nerv senzitiv Dupa 24-36h in aceasta zona apare un placard eritematos Dupa inca idem pe supraf lui apar numeroase vezicule grupate in buchete

Forme clinice de ZZ Intercostala cea mai frcv; cele mai putine complicatii; Oftalmica complicatii oculare pana la pierderea vederii si auditive pana la diminuarea auzului; Se prez ca un placard eritematos unilateral din extremitatea cefalica; insotita de dureri de intensitate variabila, veziculele care apar sunt grupate in buchete Cervico-brahiala ZZ a membrului superior ZZ a membrului inferior

Infectii cutanate micobacteriene (epizoonoze)

1. SCABIA Dermatoza parazitara contagioasa pruriginoasa, prod de un artropod (Sarcopte scabiae); Per de incubatie 2 sapt; parazitul traieste departe de gazda 2-3 zile;

Forme clinice: Scabia clasica eruptie pruriginoasa patognomica constituita din vezicule perlate si tunele acariene; concomitant prezinta si: escoriatii datorate gratajului; are o topografie evocatoare: interdigital, art pumnului, f ant a axilelor, reg fesiera, penisul si scrotal la barbati; (prurit cu intensificare nocturna) Scabia oamenilor curati prurit prezent, lez cutanate minime; Scabia incognito pers care au fol dermatocorticoizi pt calmarea pruritului Scabia norvegiana prurit redus, leziuni cutanate intense alc din scuamo-creste; Scabia nodulara nodule de cul rosie-bruna infiltrati intens pruriginosi; loc pe fese, flancuri, org genitale, coapse;

2.

PEDICULOZA

Dermatoza det de paduchi; Pediculoza capului si a corpului se iau prin atingere cu o persoana infestata Ftiriaza pubiana dat Ftirius Pubis prin contact sexual (paduchi lati = latzei)

Alergii cutanate
URTICARIA Afectiune alergica cutaneo-mucoasa caracterizata printr-o eruptive tranzitorie de papule si placi eritemato-edematoase intens pruriginoase asemenea celor care apar la atingerea pielii cu urzica Manifestari clinice Papule/ placi e-e usor reliefate de forma si dimens variabile care pot aparea pe toata supraf corpului; Lez insotite de prurit intens; Urticarie alim = lez mari; Urticarie medicamentoasa = lez mici; Forma particulara - edemul Quincke se manif prin edem al buzelor, pleoapelor, faringe, laringe; glotic: poate determina sufocarea bolnavului; Factori etiologici: Exogeni alimente (oua, peste, icre, lapte, mezeluri, ciocolata, capsuni, citrice); Medicamente (xilina, antibiotic, antiinflamatoare nesteroidiene); Pneumalergeni (polen,mucegai, praf de casa, par de animale, s.a.); Ag fizici (soare, frig, caldura); Venin de insecte (albine, paianjeni); Produse de infrumusetare; Metale din proteze dentare; Endogeni fact genetici, hormonali, boli sistemice infectioase autoimune / endocrine / neoplazii; EGZEMA Afectiune cutanata alergica cu ev in puseuri caracterizate prin succesiunea de eritem, veziculatie, zemuire, crustificare, descuamare, lichenificare; Lez pruriginoasa

F acuta predomina eritemul si veziculatia Subacuta pred scuamele Cronica pred lichenificarea

ERITEMUL POLIMORF Sindrom cutaneo mucos plurietiologic caracterizat prin: Lez eritemato-papuloasa / veziculo-buloasa cu localiz elective pe extremitati si interesarea frecventa a mucoaselor Etiologie infectii virale/ cu micoplasme/ streptococice, medicamente (Ab, sulfamide); boli gen (limfoame, cancere, lupus eritematos) Manif clinice coexistent lez de varsta + dimens diferite; debuteaza prin mici pete eritematoase de cativa mm; uneori pe supraf acestor pete pot aparea vezicule sau bule Forme clinice: EP minor forma papuloasa: mici papule ce palesc in 1-2 sapt; EP minor forma veziculo-buloasa: pe supraf lez apar vezicule/bule care se rup usor determinand leziuni post-veziculoase EP major debuteaza brusc precedat uneori de o simptomatologie care sugeareaza infectia cailor resp sup si se manifesta prin: interesarea mucoasei orale; sunt prez bule ce se rup rapid si lasa leziuni sangerande; leziuni oculare, genitale, cutanate, atingeri pulmonare/ digestive/ miocardice/ neurologice

Reactii cutanate post medicamentoase

= manif alerg postmed apar la un nr mic de indivizi si doar dupa o perioada de sensibilizare; NU are imp doza admin, manifestarile clinice se repeat si la alte adiministrari. Diferite manifestari clinice: Urticarii postmed

Egzanteme (inrosirea difuza a pielii) Eritrodermii Eritem fix medicamentos Vasculite Eritem polimorf Eruptii buloase /lichenoide / acneiforme Necroze cutanate

Colagenoze
= boli ale tesutului conjunctiv; LUPUSUL ERITEMATOS Afectiune etiologie necunoscuta si mecanism patogenic autoimun ce afecteaza atat pielea cat si org interne; LE cronic doar leziuni cutanate, lez viscerale absente; LE subacut leziuni cutanate si discrete lez viscerale; LE acut sistemic LES

Manif clinice: Sediul lez se afla pe zonele expuse la lumina solara (fata, obraji, nas, gat, decolteu) In LEcronic exista un placard eritematos cu nuanta violacee disp in vespertilio pe nas si obraji Nu se transmite prin atingere

Psoriazis
= dermatoza cronica, dispozitionala si reactionala plurifactoriala caracterizata prin lez eritemato-scuamoase tipice; Boala cu determinism plurifactorial pentru a se exprima clinic, necesita prezentarea unor factori genetici si de mediu. Etiopatogeneza La pacienti cu predisp genetic, factorii de mediu pot avea rol declansator sau agravant al bolii Factori psihogeni (stress, suparare, etc) Traumatisme, infectii, fact endocrine, alcoolul, fumatul, lumina solara, infectia hiv

Manif clinice: Exista mm forme de Psoriazis ce difera prin asp clinic si histopatologic: P vulgar ; P eritrodermic; P pustulos; P artropatic; Leziunile de P afecteaza: Scalpul/ unghiile / mucoasele / pielea

Leziuni eritematoase f bn delim acoperite cu scuame alb-sidefii, uscate, pluristratificate, usor detasabile; Debuteaza de cele mai multe ori la niv coatelor, genunchi, reg dorso-lombara, in cursul evolutiei pot aparea si alte leziuni noi in alte teritorii iar cele de la debut se extend in suprafata.

DERMATOZELE BULOASE
= grup de afectiuni al caror leziune elementara principal este BULA

Penfigusul vulgar
=afectiune autoimuna grava; Debuteaza lent, cu lez localizate; In peste 50% din cazuri apar eroziuni bucale dureroase si trenante; Lez sunt situate: fata interna obraji, gingii si palat Eroziunile post-buloase sunt extinse si marginite de un guleras epidermic Alteori poate debuta cu eroziuni ale mucoasei genital sau conjunctivale sau leziuni ale scalpului, ombilicului, periunghiale Debuteaza printr-o leziune buloasa alc din bule cu lichid clar ce se dezv pe pielea apparent normal. Bulele sunt f fragile, se rup si lasa eroziuni post-buloase ce se vindeca f lent; In faza de stare a bolii coexista atat bule in tensiune cat si bule flaste si cu eroziuni post-buloase in faze dif de epitelizare Cauza: necunoscuta;

Lichemul plan
Debuteaza la niv mucoasei orale Dermatoza cutaneo-mucoasa cronica de cauza necunoscuta; pruriginoasa; Se manif clinc prin eruptie simetrica alc din papule dermo-epidermice cu asp particular

Teorii etiopatogenice: autoimuna/ endocriniana/ nervoasa si psihosomatica/ diatezica si umorala/ medicamentoasa (Au, Arsenic, streptomicina); Manif clinice: Cutanate debut acut lent prin papule de 1-3 mm diametru de cul rosie violacee stralucitoare, pririginoase, poligonale, acop cu o retea albicioasa fina; Poate afecta orice reg topografica; cele mai afectate sunt: glezne, fata ant a artic pumnului, reg lombara; afectarea mucoaselor (50% din cazuri se poate asocia sau nu cu lez cutanate): mucoasa orala/limba/ muc genit/ perianala Pe limba leziunile form placi albe, mici, fixe, cu tendinta la atrofie; La multe cazuri lez orale se pot eroda Modif persistente ale mucoasei orale reprezinta precancere facultative La unii bolnavi Lichemul plan oral poate coexista cu o candidoza; Afecteaza 1% din populatie; Cele mai frecvente manif unghiale sunt: subtierea proximala a lamei unghiale; hiperkeratoza subunghiala; pierderea temporara sau definitiva a unghiei; L.plan al scalpului duce la aparitia de placi atrofice, cicatriceale ca urmare a extinderii infiltratului inflame in profunzime;

Tumori cutanate
1. Tumori cutanate benigne=nu determina metastaze,nu se cancerizeaza; formatiuni cu tendinta la crestere si persistent ce reproduc structura ts de origine se caract prin:crestere lenta;delimitare neta;persistent in zone topografice in care a aparut; sustinerea caracterului benign necesita confirmarea benignitatii prin biopsie si examen histopatologic. 2. Precancere cutanate cuprind o serie de dermatoze carct in gen prin infiltrat inflam cronic localizat sub dermul papilar. Acestea pot evolua frcv catre o transformare carcinomatoasa dupa o perioada variabila de latent. 3. Tumori cutanate maligne = neoplazii, cancere relative frecvente 15-20% din totalul cancerelor; in ultimele 2-3 decenii s-a constatat o crestere a incidentei cancerelor cutanate;

Tumorile maligne ale pielii pot fi: De origine epiteliala (carcinoame, epitelioame) De orig neoblastica (melanoame maligne) Mezechimala (sarcoame) Tumori maligne mixte Tumori cutanate secundare unor neoplasme visceral (metastaze cutanate);

Boli cu transmitere sexuala

1. Majore: sifilis, gonoree, sancrul moale, granulom inghinal, limfogranulomatoza veneriana; 2. Minore: herpes genital, scabia, hepatita, pediculoze, uretrite negonococice Sfera bolilor cu transm sexual s-a largit prin includerea infectiilor HIV/Sida care a provocat o epidemie de proportii constituindu-se intr-un adevarat flagel al lumii moderne prin mortalitatea extreme de ridicata. Bolile cu transm sexuala minore reprez din totalul bolilor cu transm sexual ca frecventa. Acestea sunt importante nu doar prin frecventa lor ci mai ales prin repercursiunile mari asupra sanatatii publice, unele reprezentand un mare pericol social.(Sifilis, HIV )

Sifilisul
= lues ; boala cu transmitere sexuala produsa de o spirochete microaerofila (Treponema pallidum) Patogenie: - pielea si mucoasele intact reprez o bariera protectoare cu T.P.; Patrunderea are loc la niv unor leziuni cu pierdere de substanta micro sau macro produsa in timpul contactului sexual; Manif clinice: - in fct de tipul acestora Sifilisul are urm std: 1. Primar Sifilom + Adenopatie satelita 2. Secundar Lez cutaneomucoase suggestive + Adenopatie satelita + Afectarea altor org si sisteme 3. Latent Simptomatologie cutaneo-mucoasa absenta dar teste serologice positive 4. Tertiar Afectare cutanata, neurologica, cardiovasculara si a altor viscera; Transmitere: 1. Sexuala cea mai frcv; 2. Transfuzii de sg 3. Transplacentar mama-fat 4. Contact direct cu secretii infectate;

La locul inocularii dupa o per med de 21 zile se dezv lez primara (sancrul dur = sifilom) Sifilomul apare la poarta de intrare.

SIFILISUL PRIMAR Se caract prin prez sancrului dur si a adenopatiei luetice satellite; Sifilomul apare dupa aprox 21zile de la contactul infectant, se dezv ca o macula eritematoasa care in evolutie devine rapid papula inflamatorie si se erodeaza central; Se poate vindeca fara tratament Recurentele sifilomului= rare si s.n. Sancru redux Classic, sifilomul are urm caracteristici: e eroziune rotund ovalara cu diametru de 12cm bine delimitata cu contur regulat ale carui margini se pierd in tesutul sanatos din jur. Suprafata sa e acop de o secretie clara bogata in treponeme cu aspect lacuit; Este nedureros si neinflamator, devine dureros cand se suprainfecteaza sau e traumatizat; Baza lui e indurata (induratia apare la 4-5 zile de la debutul leziunii; persista 2-3 luni dupa epitelizarea ei a.i. permite diagnostic retrospectiv) Clasificarea sancrelor: 1. Dupa localizare: genital 90% (gland, teaca penisului, balano-preputial); extragenitala aparitia e det de cele mm ori de contactele sexual anale sau orale (buze, peribucal, la niv mameloanelor etc) 2. Dupa nr: unice (cele mai frcv); multiple (simultane prin inoculari multiple) 3. Dupa dimensiune: variabila de la cativa mm (sancrul pitic) pana la 4-5 cm (sancrul gigant) 4. Dupa profunzime: -m m forme clinice: eroziune; forma papulo-eroziva; forma ulcerata; forma gangrenoasa; forma terebranta; LUESUL DECAPITAT = absenta sancrului; contaminarea se face prin sperma de la barbat cu lues latent dar si transplacentar si transfuzional; uneori se intalneste la parteneri tratati incomplete; ADENOPATIA LUETICA = al doilea symptom al sifilisului primar; apare la 7 zile de la constituirea sancrului in terit de drenaj limfatic al acestuia;

E unilat, poliganglionara. Neinflamativa, constituita din ggl elastici bine delim, duri, mobile, nedurerosi

E spontan rezolutiva (dispare dupa cateva sapt/ luni de la vindecarea sancrului, fara tratament)

Devine inflamatorie doar daca sifilomul se suprainfecteaza cu alti germeni

Diagnostic diferential in S Primar: Herpes simplex, Sancru moale, Ulcere traumatice, Infectii bacteriene, Carciniom Spino-celular, Psoriazis, Limfogranulomatoza veneriana. Complicatii in Sifilisul primar: La barbati: fimoza, parafimoza, suprainfectie, elefantiazis penian si scrotal; LA femei : edem a labiilor mari si mici,

Metode serologice de diagnostic: 1. Teste netreponemice reprez de: VDRL (se pozitiveaza dupa 30-40zile; negative dupa 3 ani) , RPR 2. Teste treponemice reprez de: TPHA (35-45 zile; ramane pozitiv forever )

DEFINITIE

Este o boala acuta foarte contagioasa, specific umana, produsa de virusul rujeolic si caracterizata printr-o evolutie autolimitanta cu febra, exantem si enantem caracteristice, complicatii frecvente, severe si imunitate durabila dupa boala. Este cunoscuta de populatie sub numele de pojar, cori sau morbili.

PATOGENIE

Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringian i conjunctival. Unii autori au susinut c poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjunctival ( copii receptivi la rujeol, pui n contact cu bolnavii de rujeol, nu au facut boala, dac li sau aplicat ochelari, care acopereau ntreaga regiune orbital sau dac li s-a instilat ser de convalescent n sacul conjunctival ). Dup patrunderea prin mucoas virusul ajunge n esuturile limfoide, unde se multiplic ( perioada de incubaie ). Virusul a putut fi izolat din snge, n aceast perioad, la maimue. Cnd s-a realizat o multiplicare maxim a virusului, acesta invadeaz sngele i organele, provocnd primele manifestari ale bolii. Virusul rujeolic se izoleaz n aceast perioada din snge, din secreii nazofaringiene i din urin. n snge, virusul rujeolic este localizat ndeosebi n leucocite, n care se i multiplic ( ceea ce ar explica leucopenia i modificrile cromozonice frecvente din rujeol ). n rujeol, se produc i alte modificari imunologice i metabolice. Astfel, n formele severe de rujeol s-a constatat o imunosupresie important ( mai ales a imunitaii celulare ), demonstreaz printr-o scdere a numrului de limfocite T, i scderea rezistenei la infecii bacteriene. Rujeola grav care apare frecvent la tropice, se insoete de o eliminare mai prelungit a virusului rujeolic i de prezena prelungit a celulei gigante (8-29 zile), fa de o durat medie de 6 zile n rujeola obisnuit. Se consider c acest aspect revelator de gravitate se datorerte unei puternice deprimari a imunitaii celulare, la copiii cu malnutriie, ceea ce ar favoriza proliferarea viral i gravitatea bolii.

STATISTICI MEDICALE

Rujeola a fost de departe cea mai frecventa boala infectioasa, indicii de morbiditate in tarile in care inregistrarea s-a facut regulat si sistemic au ajuns la 1500 1600 ls 100 000 de locuitori. Incidenta rujeolei in regiunea europeana in perioada 1980 -1991 inregistreaza un continuu declin, in 1991 fiind raportate 107 525 cazuri, ceea ce reprezinta o scadere de 7,7 ori fata de 1980.

In Romania in perioada 1968 1978 (perioada dinaintea vaccinarii antirujeolice in masa) morbiditatea a variat intre 325,54 la 100 000 de locuitori (1968) si 738,93 la 100 000 de locuitori (1969), in restul anilor fiin in jur de 500 600 cazuri la100 000 de locuitori. Nivelul morbiditatii in anii epidemici a atins 600 750 de cazuri la 100 000 de locuitori, fata de 220 330 cazuri in anii interepidemici. Evolutia rujeolei in Romania dupa introducerea vaccinarii antirujeolice in 1979 prezinta urmatoarele caracteristici: Scaderea morbiditatii de la 540,4 / 100 000 locuitori in 1978 l avalori de sub Mentinerea periodicitatii multianuale cu aparitia unor epidemii la intervale 22/100 000 locuitori in perioadele interepidemice, adica o scadere de aproximativ 24,6 ori. din ce in ce mai lungi (de la un an la trei si apoi la patru ani) si cu reducerea incidentei in epidemie sub nivelul epidemiilor din perioada prevaccinala. Amploarea acestor variatii epidemice tine de masa de receptiva cuprinsa, Miniepidemiile de rujeola continua sa fie raportate cand grupuri largi de prin acumularea de noi generatii receptive. susceptivili sunt reunite, in colectivitati inchise. Curba lunara si sezoniera a incidentei rujeolei in Romania a atins nivelul maxim in lunile de primavara (aprilie mai) cu 34,07% cazuri, 28.97% cazuri iarna, pe cand vara s-au inregistrat 21,325 din imbolnaviri, iar toamna 15,64%.

Repartiatia pe grupe de varsta Importanta particulara a varstei, in ceea ce priveste morbiditatea prin rujeola, este un fapt binecunoscut. Majoritatea cazurilor se situeaza in grupa 210 ani, morbiditatea fiind sensibil egala pentru cele doua subgrupe componente: 15 ani si 510 ani. Diverse statistici de pe glob consemneaza morbiditatea cea mai ridicata, de aproximativ 2 500/100 000, la grupepe 1-5 si 5-9 ani. Pana la 15 ani, rujeola apare la 98,84 5 dintre copii, un procent infim facand rujeola dupa aceasta varsta.

In tarile in curs de dezvoltare, observatiile epidemiologice releva ca scaderea nivelului de trai se acompaniaza cu scaderea varstei contagiunii, rujeola afectand cu precadere, sugarii si copii. Formarea de colectivitati de copii mici (crese, gradinite) favorizeaza deplasarea morbiditatii spre aceste vaste, cazuri sub 2 ani si chiar sub 1 an, fiind frecvente ceea ce impune vaccinarea antirujeolica sub varsta de 1 an. Sexul se pare ca nu joaca un rol important in incidenta bolii. In Romania in perioada 1978-1992 mortalitatea scade progresiv de la 1,17/100 000 de locuitori in 1978 an prevaccinal) la 0,03/100 000 de locuitori in 1992, adica scade de 39 de ori.

TABLOU CLINIC Incubaia n medii este de 10 zile (cu variaii ntre 8 i 11 zile), fiind una din perioadele de incubaie cele mai fixe. Poate fi prelungit pn la 21-28 de zile, dac n cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulin. a) Perioada de invazie ( stadiul preeruptiv, perioada cataral ). Aceast perioad dureaz 3-4 zile, pn la apariia erupiei. Debutul este gradat (i nu brusc ca n scarlatin ), cu febr care crete treptat la 38 0-390C, insoit de cefalee, indispoziie i de fenomene catarale conjunctivale i ale cilor respiratorii superioare. Catarul conjunctival este exprimat prin : conjunctivite roii, pleoape umflate, ochi lacramoi; este insoit adesea de fotofobie. Catarul cilor respiratorii este localizat iniial la nazofaringe i laringe. Bolnavul strnut i prezint o secreie nazal, abundent, seromucoas sau mucopurulent, care irit narinele, insoit uneori de epistaxis. Catarul ocular i nazal dau feei bolnavului un facies de copil plns. Catarul se extinde apoi la laringe, instalndu-se laringita exprimat prin voce aspr, rguit, tuse uscat suprtoare. Catarul laringean poate fi mai accentuat, lund aspectul unei laringite obstruante (crup rujeolic). Ctre sfritul perioadei de invazie, catarul se extinde descendent sub forma unei traheobronite acute. Examene radiologice efectuate sistematic n aceast perioad pun n eviden, n peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstiial.

Cavitatea bucal . Din primele zile de boal, mucoasa bucal este congestionat, mai ales n fundul gurii. Pe acest fond hiperemiat, se observ pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni mici (3-5 mm n diametru), cu contur neregulat, fiind fregvente pe vlul palatin i n fundul gtului. Limba este sabural, dar roie pe margini cu tendine de descuamare n zilele urmtoare Semnul Koplik, modificare caracteristic rujeolei n aceast perioad; este constituit din cteva (uneori numeroase) micropapule albe sau de culoare albastru deschis, izolate sau n mici grupuri, aezate pe o zona roie, cu un diametru de civa milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe mucoasa jugal, lng ultimii molari, mai rar pe gingii, n anul jugomaxilar i excepional n alte pri (mucoasa nazal). Ele au fost comparate cu grunele de gri sau cu mici stropituri de var, presrate pe o suprafa congestionat. Aceste puncte reliefate se datoresc unor ngrori epiteliale, fiind destul de aderente de mucoas. Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi i persist cteva zile, cuprinznd i 2-3 zile din perioada eruptiv, apoi dispar ncepnd cu punctele albicioase, care las n loc un punct hemoragic pe o areol congestiv (,,rest de Koplik). Semnul Koplik are o mare valoare n diagnosticul precoce al rujeolei, putnd fi considerat chiar patognomonic pentru aceast boal. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor mriti. b) Perioada eruptiv. Febra, care la sfritul perioadei de invazie avusese o tendin de scdere, crete din nou i mai mult, realiznd astfel o curb febril cu aspect difazic, asemntoare cu aceea din alte boli virale (grip, poliomielit). Simptome generale i nervoase - indispoziie, agitaie, insomnie, chiar delir, se accentueaz. Erupia apare concomitent cu aceast exacerbare a simtomatologiei generale. Erupia rujeolic apare, de obicei, n cursul nopii, astfel nct este descoperit dimineaa. Primele pete apar napoia urechilor i pe ceaf, pe frunte i obraji, cobornd spre gt. A 2-a zi, erupia se extinde pe torace i pe rdcina membrelor, pentru ca in a 3-a zi, s cuprinda n ntregime trunchiul i extremittile membrelor. Erupia are deci un caracter descendent i centrifug, generalizarea fiind desvrit de obicei n a 3-a zi. Uneori, erupia ,,iese mai greu, generalizndu-se n 4-5 zile .

Erupia rujeolic este constituit din macule congestive (dispar la presiune), de culoare roz, la nceput mici (diamedrul de civa mm) putnd rmne ca atare (erupie micromaculoas) sau crescnd n suprafa (de 1-3 cm n diametru), cu margini neregulate, sau uor dinate (erupia macromaculoas). Petele uor reliefate si catifelate la pipit sunt izolate, dar de obicei confluiaz, lsnd pe alocuri poriuni de piele sntoas, ca niste insule cu contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde erupia este mai puin accentuat, chiar n cazul unei erupii intens confluiente. n general, pielea capt un aspect ptat, ca i cum ar fi stropit cu o culoare roie. Erupia poate fi uor pruriginoas. Dupa 2-3 zile, elementele eruptive plesc i dispar, n ordinea n care au aprut, lsnd in urma lor, timp de cteva zile, pete glbui - cafenii, cu valoare diagnostic retrospectiv. Acest aspect rezidual este mai intens, cnd eruptia a fost hemoragic, (mult pigment sanguine extravazat). De obicei, urmeaz o descuamaie fin, furfuracee. c) Perioada posteruptiv (convalescena). n rujeola necomplicat, temperatura revine la normal, odat cu plirea i tergerea elementelor eruptive, iar bolnavul i recapt treptat starea anterioar. n aceast perioad, convalescentul este expus la variate complicaii bacteriene. Evoluia rujeolei este de obicei benign, decurgnd fr, sau cu puine complicaii, mai ales la copii n stare de nutriie normal i n condiii de bun ngrijire. n epidemii mari, mai ales n regiunile cu populaie subnutrit i cu rezisten sczut, rujeola se ndrete de complicaii. Complicaii mai frecvente, la copii sub 2 ani, la rahitici, la distrofici, sau la cei cu focare infecioase preexistente, apar nu numai n cursul bolii, dar deseori ctre sfritul acesteia i n convalescen. Peste 90% din cazurile mortale de rujeol sunt datorate complicaiilor. Etiopatogenia complicatiilor este complex, contribuind ndeosebi la scderea rezistenei generale (anergia rujeotic) i a celei locale (mucoasa respirator i a cavitilor adiacente respiratorii - urechea medie, sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid, astfel numeroase pori de intrare pentru suprainfecii bacteriene. Majoritatea complicaiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de aciunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare n saloane commune, ngrijiri insuficiente). Unele complicaii sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia interstiial, encefalita).

FORME CLINICE IN RUJEOLA Dup aspectul erupiei: 1. Rujeola cu erupie reliefat. 2. Rujeola cu erupie miliar. 3. Rujeola cu erupie buloas. 4. Rujeola cu erupie purpuric. 5. Rujeola cu erupie confluent. 6. Rujeola modificat sau mitigat ( dup administrare de gammaglobuline n perioada de incubaie) are aspect atipic, lipsind unele simptome, sau aprnd ntr-o form discret; simptomele catarale pot lipsi, iar erupia const dintr-un numr redus de pete risipite pe corp; aceast form poate aprea la 3-5 luni de la natere, la sugarii care mai dein un rest de imunitate matern.

7. Rujeola fr erupie apare la vaccinai sau la cei care au primit un material de imunizare pasiv, aceast form trebuie diagnosticat ns pe baze sigure : clinice,

epidemiologice

Dup intensitatea simtomatologiei: 1. Rujeola atipic are o perioad de invazie mai lung ( 5-7 zile) sau mai scurt (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu erupia medicamentoase administrate la nceputul bolii). ( probabil prin modificarea reactivitii organismului; n urma unei alte boli infecioase, sau prin unele tratamente

2. Rujeola atipic la imunizai cu vaccin inactivat. La copiii astfel vaccinai, s-a constatat apariia, la civa ani dup vaccinare, a unei rujeole atipice i severe ( datorat sensibilizrii ), ceea ce a condus la renunarea la acest vaccin. 3. Rujeola la copii malnutrii ( rujeola tropical ). La copii subnutrii ( n special n regiunile tropicale din rile n curs de dezvoltare ), evoluia rujeolii este deosebit de sever, cu frecvente complicaii i mortalitate mare ( pn la 50% ). La acetia viremia este persistent, virusul rujeolic putnd fi izolat pn la a 13-a zi.In limfocite, se gsesc cantiti mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinani i neutralizani sunt n titru foarte cobort n snge. 4. Rujeola hemoragic, cu trombocitopenie, erupie hemoragic, gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evolueaz grav, adesea mortal. 5. Rujeola hipertoxic, apare la copii mici sub 2 ani; se manifest cu febr mare, dispnee accentuat, cianoz, insuficien circulatorie, din cauza unui catar bronic intens (broniolit capilar sau rujeol ,,sufocant). Dup vrst : Rujeola este mult mai sever la copilul mic, prin frecvena mare a complicaiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), fa de copii mari (12%), a celor mai grave complicatii (bronhopneumonii, laringite, encefalite, suprainfecii bacteriene sistemice), precum i printro evoluie mai sever (forme hemoragice, forme hipertoxice mai frecvente), cu o letalitate de 2,2% (fa de 0,4 la copii mari). La sugari uneori mai ales n primele 6 luni, rujeola prezint aspecte atipice (eruptie discret i de scurt durat, febr mic, absena semnului Koplik ). Adulii fac o rujeol intens i suport greu boala.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

n general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu stare de nutriie normal i n condiiile actuale de ngrijire. Astfel letalitatea a sczut n Spitalul Clinic de

Boli Infecioase Colentina, de la 8,8% (1939-1944), la 2,3 % (1945-1959) i la 0,5-1% (dup 1960 ), pe cazurile spitalizate. Prognosticul este influenat de vrst ( boal mai grav la copii sub 2 ani ), de starea de nutritie ( distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide ( scarlatin, tuberculoz ), de sarcin i n general, de complicaii ( ndeosebi pneumonii, care dau 25% mortalitate i encefalita rujeolic ). n Africa mortalitatea prin rujeol n spitale este de 6-12 %. SIMPTOME SI SEMNE Rujeola tipic ncepe dup o perioad de incubaie de 7-14 zile cu febr prodromal, rinoree, tuse chinuitoare i conjunctivit. Petele (semnul) Koplik patognomonice apar dup 2 pn la 4 zile, de obicei pe mucoasa bucal n dreptul molarilor superiori 1 i 2. Aceste pete seamn cu granulele fine de nisip alb nconjurate de areola inflamatorie. Dac snt numeroase, ntregul cmp de fond poate s fie un eritem pestri. Apar faringita i inflamaia mucoasei laringiene i traheobronice. Secreiile nazale, mucoasa faringian i, adesea, sedimentul urinar conin celulele gigante multinucleate caracteristice. Iritaia caracteristica apare la 3-5 zile de la debutul simptomelor, de obicei la 1-2 zile dup apariia semnului Koplik. Erupia debuteaz n faa sau n spatele urechilor i laterocervical sub forma unor macule neregulate care devin rapid maculopapulare i se extind rapid (n 24 pn la 48 ore) pe trunchi i pe extremiti n timp ce ncep s pleasc de pe fa. Dac iritaia este deosebit de severa, apar peteiile sau echimozele. n perioada de vrf a bolii, temperatura poate depi 40 C (104 F), cu edem periorbital, conjunctivit, fotofobie, tuse chinuitoare, iritaie extensiva i prurit blnd; n general, pacientul are un aspect bolnav. Leucopenia cu limfocitoza relativ este frecvent. Simptomele i semnele generale evolueaz n paralel cu severitatea erupiei i variaz de la o epidemie la alta. Dup 3 pn la 5 zile, febra scade, starea pacientului se amelioreaz i iritaia ncepe s pleasc rapid, lsnd n urm o decolorare bronz-maronie, urmat de descuamare. Sindromul rujeolei atipice poate debuta brusc, cu febr ridicat, toxicitate, cefalee, durere abdominal i tuse. Iritatia poate s apar dup 1-2 zile, debutnd adesea pe extremiti i poate s fie maculopapular, vezicular, urticarian sau purpuric. Poate s apar edemul palmo-plantar. Pneumonia i adenopatia hilar snt frecvente, iar opacitile

nodulare din plmni pot persista 12 sptmni. Anomalii moderate pn la severe ale raportului ventilaie/perfuzie pulmonar pot produce hipoxemie semnificativ.

COMPLICAII ALE APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator prezint cele mai frecvente complicaii in rujeol: 1. Pneumonia interstiial rujeolic poate fi pus n evident chiar din perioada prodromal. Acest pneumonie este de o deosebit gravitate la copii sub 2 ani, cnd se prezint sub forma difuz i bilateral, cu simptome funcionale severe (dispnee i cianoz ) i evoluie grav. 2. Pneumonia cu celule gigante este sever. Apare, de asemenea, la copii cu imunitate alterat, prin tratamente prelungite cu imunosupresive, sau la suferinzi de leucoze. 3. Pneumonia i bronhopneumonia prin suprainfecie bacterian (stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componenei virale subadiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte. 4. Abcesul pulmonar i pleurezia purulent pot s apar uneori. 5. Bronita capilar (catarul sufocant), manifestate cu dispnee, cianoz i evolund de obicei spre moarte, apare la copii mici. 6.Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfecie bacterian.

COMPLICAII ALE SISTEMULUI NERVOS Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicaii.

1. Modificrile electroencefalografice: par s fie comune in cursul rujeolei, mai frecvente la nceputul erupiei .Aceste modificari indic o afectare tranzitorie a encefalului, mult mai frecvent dect o arat manifestrile clinice 2. Encefalita rujeolic este cea mai grav complicaie a rujeolei. Apare de obicei trziu, ctre sfritul perioadei eruptive sau la nceputul convalescenei. Este o complicaie rar (frecvene de 1/1000 de cazuri de rujeol), dar de o mare gravitate prin evoluia letal posibil i prin sechelele neuropsihice pe care le las. Debutul este brusc, cu modificri neuropsihice, delir, incontien, com, convulsii, etc. 3. Panencefalita subacut sclerozant (P.E.S.S.). Se apreciaz c aceast boal apare cu o frecven de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000 de cazuri de rujeol. Riscul apariiei acestei panencefalite dup vaccinarea cu vaccin rujeolic viu atenuat este practic neglijabil. Alte complicaii: 1. Complicaii oculare: conjunctivite purulente, ulcer corneean. 2. Complicaii bucale (mai ales la copii distrofici, denutrii, cu rezisten sczut): stomatit (bacterian, sau micotic), amigdalit. 3. Otita medie supurat. Apare n circa 10% din cazuri fiind urmat adesea de mastoidit. 4. Miocardita. Este exprimat prin modificri EKG, tranzitorii , care se constat n 0,5 33% din cazuri. 5. Complicaii digestive : gastroenteritele ( enantemul rujeolic al mucoasei digestive favorizeaz dezvoltarea unor infecii bacteriene , sau redeteptarea unei infecii dizenterice prezent pn atunci sub form latent sau ca stare de purttor ). Rujeola i sarcina: rujeola, aprut n primele trei luni de sarcin, poate provoca malformaii congenitale la ft. Riscul de malformaii se apreciaz la 50% pentru rujeola aprut n prima lun de sarcin, scznd apoi n lunile urmtoare. Moartea fetal i naterile premature rmn pe primul plan n lunile urmtoare.

DIAGNOSTICUL POZITIV

In general, diagnosticul pozitiv se sprijina pe date epidemiologice (lipsa rujeolei in antecedente, contact infectat cu 10 - 12 zile inainte ) datele clinice si datele de laborator (leucopenie cu neutrofile la inceput, apoi limfocitoza). Izolarea virusului rujeolic se poate face din secretiile (nazofaringiene, traheobronsice, conjuctivale) si din sange, dar nu constituie o metoda de rutina. Diagnosticul serologic este posibil si util, in cazurile problema de diagnostic sau pentru verificarea eficacitatii antirujeolice. Rujeola tipic poate fi suspicionat la un pacient cu antecedente de expunere la rujeol, cu coriz, fotofobie i semne de bronit, iar nainte de apariia iritaiei diagnosticul poate fi pus numai prin identificarea semnului Koplik. n majoritatea cazurilor, diagnosticul este stabilit prin prezena acestor pete, urmate de febr ridicat, alterarea strii generale i iritaie cu progresia sa caracteristic craniocaudal. Cu toate c este rareori necesar, virusul poate fi depistat precoce prin coloraia imunofluorescent rapid a celulelor epiteliale urinare i faringiene sau poate crete pe culturi tisulare; virusul este mai uor de depistat, cu toate acestea, prin evidenierea unei creteri a nivelului de anticorpi ntre serurile de faz acut i cea de convalescen.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial al rujeolei tipice include rubeola, scarlatina, iritaiile medicamentoase, boala serului, roseola infantum, mononucleoza infecioas, infeciile cu adenovirusuri, cu echo- i coxsackievirusuri. Trsturile distinctive ale rubeolei includ evoluia sa uoar cu simptome generale minime sau absente, ganglioni mrii (i de obicei sensibili) n regiunea postauricular i suboccipital, subfebr, formul leucocitar normal, absena uzual a unui prodrom recognoscibil i durat redus. Scarlatina poate fi n primul rnd sugerat de faringit i de febr, dar leucocitoza existent n scarlatin este absent n rujeol, iar morfologia iritaiei este distinct. Erupiile medicamentoase (de exemplu, dup fenobarbital sau sulfamide) se aseamn cu iritaia rujeolica, dar, din nou, lipsete prodromul tipic, tusea i progresiunea cranio-caudal a iritaiei, iar palmele i plantele snt cel mai frecvent implicate. n aceast situaie, anamneza este important. Roseola infantum poate produce o iritaie cutanata similara aceleia din rujeol, dar se constat rareori la copiii

> 3 ani. n general poate fi difereniat prin temperatura iniial crescut, absena semnului Koplik i a strii generale alterate, iar iritaia apare simultan cu defervescena. Diagnosticul diferenial al sindromului rujeolei atipice este similar cu cel al rujeolei tipice; cu toate acestea pleiomorfismul iritaiei i semnele generale severe care se constat uneori pot sugera febra ptat a Munilor Stncoi, leptospiroza, varicela hemoragic sau infecie meningococic; alte diagnostice difereniale includ anumite pneumonii bacteriene sau virale, colagenoze, cum ar fi AR juvenil, i sindromul Kawasaki (sindrom ganglionar cutaneomucos). Antecedentele de expunere la rujeol i administrarea anterioar a vaccinului cu virus inactivat sugereaz diagnosticul, dar confirmarea diagnosticului poate s fac necesar izolarea virusului, studii serologice sau ambele. In stadiul preeruptiv rujeola poate fi confundata cu viroza respiratorie (gripe, adenoviroza, guturai) de care trebuie diferentiata anamneza epidemiologica, examenul local, semnul Koplik , triplu catar: catar conjunctival ( facies plans), catar digestiv (greata, varsaturi, diaree), catar respirator (tuse, rinoree, tulburari respiratorii) si manifestari neurologice (mai ales la adulti), iritabilitate, cefalee, uneori fenomene de tip encefalitic. In stadiul eruptiv diagnosticul diferential se face cu urmatoarele boli: scarlatina (angina evidentiata, absenta catarului respirator, eruptie cu caracter punctat, aspru, cu paloare circumorala) rubeola ( prodroame discrete, eruptia este rara si de scurta durata, adenopatii evidente, evolutie usoara) varicela si variola caracterul veziculelor, al eruptiilor respective cu topografia si evolutia caracteristica infectii cu enterovirusi echo tipurile 2, 4, 9, 16, insotite de eruptie rujeoliforma

 Facies plans

Semnul Koplik

TRATAMENTUL RUJEOLEI

Tratamentul rujeolei este simptomatic i de susinere. Nu exist nici un mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare preventiv i nu curativ. Dup unii administrarea de gammaglobuline n stadiul prodromal ar scdea frecvena complicaiilor i ntructva gravitatea bolii. Rujeola necomplicat se trateaz la domiciliu (ngrijiri, igien, diet, medicaie ct mai simpl); spitalizarea este indicat numai pentru formele severe complicate, sau n situaii de necesitate. Repaosul la pat este indicat pentru toat perioada febril i cteva zile dup aceea.

Izolarea va fi individual, excluzndu-se orice vizit. n spital, pe ct posibil, izolarea se face ntr-o camer individual sau de cel mult 2-3 paturi, evitndu-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu complicaii pulmonare, sau cu tuberculoz. Tehnica aseptic este obligatorie, ca i dezinfecia continu i cea terminal. ngrijirea tegumentelor se face cu loiuni cu ap alcoolizat (baia este permis n de convalescen). ngrijirea mucoaselor necesit mult atenie. Ochii trebuie protejai cldu.Cavitatea bucal trebuie curat ntreinut (gargar cu ceai de mueel , ap de gur). Secreiile se ndeprteaz, iar uscciunea mucoasei se combate printr-o hidratare adecvat i prin aplicri de comprese umede. Cavitatile nazale se cur de secreii, iar narinele se ung cu o crem simpl. Urechile i mastoidele se controleaz atent zilnic. Dieta const, n perioada febril, din lichide (supe, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, lapte, ap mineral, sifon, etc), administrate cu struin i grij, n funcie de tolerana gastric. Vrsturile repetate, urmate de deshidratare, necesit o hidratare pe cale parenteral. Imediat ce tolerana gastric permite, dieta se mbogete treptat, devenind complet n convalescen (fr nici o restricie ). Febra se combate cu medicamente antitermice (Acid acetilsalicilic, Aminofenazon, supozitoare, Paracetamol comprimate i supozitoare , Acalor supozitoare) i cu mpachetri umede. Tusea iritativ suprtoare se trateaz cu antitusive (Calmotusin, Codenal ). Ulterior, se pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmat cu comprese umede i calde, inhalaii i umidificarea aerului. mpotriva vrsturilor, se dau poiuni calmante (cu novocain), sau antiemetice (Emetiral). n caz de agitaie, se poate recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare c au i efectul de a atenua erupia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carene anterioare (denutrii, distrofici). Indicaiile antibioticelor i sulfamidelor. Nimic nu justific folosirea de rutin a substanelor antimicrobiene n tratamentul rujeolei. Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene, d rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente i apariia de complicaii mai frecvente i mai grave (la un grup de bolnavi tratai profilactic astfel, au aprut complicaii bacteriene n 28% din cazuri, n timp ce la grupul netratat, au aprut n numai 14% din cazuri). Unii autori recomand, totui, folosirea profilactic a antibioticelor n formele severe de rujeol, mai ales la copii distrofici sau cu diatez exudativ (copii catarali) i la convalescenii de la alte boli infecioase.

aciunea iritativ a luminii i inui curai prin splturi zilnice cu ceai de mueel

Rujeola complicat. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a aprut, sau se suspecteaz o complicaie bacterian. Pneumoniile i bronhopneumoniile se trateaz cu antibiotice n doze mari, folosinduse antibiotice diferite (Penicilin G, Eritromicin, Tetraciclin, Cloranfenicol, Peniciline semisintetice), n funcie de bacteria cauzal i de sensibilitatea ei la antibiotice. Bineinteles, se adaug tratamentul simptomatic i de susinere (oxigen, analeptice, cardiovasculare, prinie toracice, etc). Crupul rujeolic se trateaz, n formele uoare, cu aer umidificat, inhalaii, comprese calde i sedative (luminal, antihistaminice). n cazurile severe, se recurge la corticosteroizi, pentru aciunea lor antiinflamatoare (hidrocortizon, hemisuccinat; 100 mg x 3/zi, timp de 23 zile). Se mai administreaz dup nevoie, oxigenoterapie, aspiraia secreiilor, antibiotice (de obicei, exist suprainfecie bacterian) i eventual traheostomie. Encefalita (encefalomielita) rujeolic se trateaz cu sedative, (la nevoie), soluii hipertonice intravenoase de glucoz, soluie de sulfat de magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B i mai ales, aplicarea intravenoas precoce i n doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon, hemisuccinat: 200 -600 mg/zi), urmat de corticoterapie oral (Prednison). Corticoterapia d rezultate excelente, n comparaie cu cei tratai fr corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.

Tratamentul rujeolei, forma sever, la etapa prespitaliceasc

Tratamentul rujeolei, forma sever, la etapa prespitaliceasc 1. La febra de peste 380C amestec litic, i.m: Sol. Metamizol 50% 0,1ml/an via i Sol. Difenhidramin 1% 0,1ml/an via, i Sol. Papaverin 2% 0,1 ml/an via. 2. Anticonvulsivante (la necesitate), i.m sau i.v: Sol. Diazepam 0,5% 2 ml copilul cu vrsta (doza unica): - pn la 1 an 0,3-0,5 ml; - 1 an -7 ani 0,5-1 ml; - 8-14 ani 1,2 ml-1,4 ml sau sol. Diazepam rectal 10 mg/2 ml doza 0,5 mg/kg, copiilor cu vrsta de: - 4-12 luni 1 ml; - 1-3 ani 1,25 ml; - 3 ani-5 ani 1,5 ml [6].

3. Prednisolon 1-2 mg/kg, i.m sau i.v. 4. Salbutamol (n sindrom bronhoobstructiv) [7, 8]: Salbutamol n aerosol (inhalator) 20 mg/10 ml 1 doz (0,1 mg 1 puf) copiilor cu vrsta de: 2-12 luni 1 puf; 1-5 ani 2 pufuri; 5-12 ani 3 pufuri sau Salbutamol comprimate 2 mg, copiilor cu vrsta de: 2-12 luni din comprimat la o priz; 12 luni - 5 ani 1 comprimat; 6-12 ani un comprimat; mai mari de 12 de ani 1-2 comprimate la o priz, per os, sau, n lipsa Salbutamolului, Sol. Aminofilin 2,4% cte 6-8 mg/kg/24 de ore, i.v. 5. Oxigen.

Tratamentul pacienilor cu rujeol

Tipul de tratament Recomandrile obligatorii Tratamentul nemedicamentos Regimul zilei Repausul la pat 8-10 zile (pn la cedarea febrei) Igiena cavitii bucale (splturi cu infuzie de mueel, sol. Nitrofural 1: 5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2% Igiena ochilor (folosind tamponul curat i apa) Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei digestive, cu alimente bogate n vitamine i n microelemente, cu excepia alimentelor picante i grase Aportul de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte) Tratamentul medicamentos Antipiretice Paracetamol 10-15 mg/kg, doz unic, la febra de peste 380C, la fiecare 6 ore, per os: - 1-3 ani 125 mg - 3-5 ani 250 mg - > 5 ani 500 mg Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi, per os, 7-10 zile sau Revit, per os, 10-14 zile copiilor cu vrsta de: - 1-3 ani 1 drajeu pe zi - 3-7 ani 1 drajeu de 2 ori pe zi - > 7 ani 1 drajeu de 3 ori pe zi Retinol (Vitamina A) (vezi tabelul 3) Antitusive i expectorante Broncholitin* 125 ml, sirop, la copiii de: - 310 ani 5 ml de 3 ori pe zi, 5 zile - >10 ani 10 ml de 3 ori pe zi, 5 zile Bromhexin 8 mg, la copiii de: - 14 ani 4 mg de 2 ori pe zi, 5 zile - 510 ani 4 mg de 3 ori pe zi, 5 zile - > 10 ani 4-8 mg de 3 ori pe zi, 5 zile Antihistaminice Cloropiramin 25 mg, per os, 5-7 zile, la copiii de: - 1-12 luni din comprimat de 2 ori pe zi - 1-6 ani din comprimat de 2 ori pe zi - 7-14 ani din comprimat de 2 ori pe zi - > 14 ani 1 comprimat de 2 ori pe zi Preparate nazale de uz Sol. Nafazolin 0,1% cte 1-2 picturi n fiecare hiat nazal de 3 topic (vasoconstrictoare ori pe zi, 3 zile sau decongestante) Sulfamide Sol. Sulfacetamid 20%, 30% 1 pictur n sacul conjunctival al ochilor de 3 ori pe zi, 5-7 zile Tratamentul rujeolei, formele uoare i medii

Vitamine

EPIDEMIOLOGIA BOLII
Caractere generale. Rujeola este o boala infectioasa de mare raspndire universala, aparnd n toate continentele si tarile, la orice latitudine.

Rujeola afecteaza pana la 99,9% din populatie, receptivitatea fiind generala(ntr-o populatie nevaccinata). n populatia urbana, boala apare endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; n zonele rurale, apare sporadic sau n epidemii extinse, la intervale mari. Aspectul clinic al epidemiilor s-a pastrat n general acelasi, dar severitatea lor a scazut mult n ultimele decenii, mai ales n tarile dezvoltate cu nivel crescut de nutritie si igiena si accesibilitatea la njrijirile medicale moderne. Gravitatea rujeolei n unele tari din Africa si Asia se explica prin mbolnavirea predominanta a copiilor la vrsta mica (sub 3 ani) si prin malnutritia acestora, cu rezistenta scazuta fata de evolutia bolii si aparitia de complicatii. n regiuni cu totul isolate, n special n insule rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios si atunci cuprinde toata populatia receptiva expusa, inclusive pe batrni. Aparnd astfel n tinuturile virgine, epidemiile de rujeola sunt mai severe. Morbiditatea prin rujeola variaza annual, n functie de nivelul endemic si de aparitia de epidemii, ntre 300 si 800 de cazuri la 100.000 de locuitori. n tara noastra, morbiditatea a fost de 370,1/100.000 de locuitori. n ultimii ani, n tarile n care s-a aplicat programul de vaccinare antirujeolica a copiilor, morbiditatea a scazut considerabil (la cteva zeci, sau sute de cazuri pe an). n curba multianuala a morbiditatii, se remarca o periodicitate a crosetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. n mediul urban, aceste crosete survin pe un fond mai crescut endemic. Amploarea acestor variatii epidemice tine de masa receptiva cuprinsa, prin acumularea de noi generatii receptive care apar. Curba lunara si sezoniera a incidentei rujeolei arata umaximum n lunile de primavara (aprilie-mai) si un minimum in august si septembrie. Reaparitia pe grupe de vrsta arata ca imensa majoritate a populatiei se mbolnaveste n copilarie (mai ales n orase), asfel ca adultii sunt imuni. n tara noastra, n 1964, 80% din cazuri au aparut ntre 1 si 9 ani si numai 1% din cazuri peste vrsta de 15 ani.

PROFILAXIE SI COMBATERE

Fata de marea ei raspndire, prevenirea rujeolei constituie o problema nsemnata. Deoarece masurile de izolare nu pot mpiedica raspndirea bolii, profilaxia rujeolei se bazeaza pe imunizarea pasiva si mai ales, pe imunizarea activa. Masuri la ivirea unui caz. Izolarea (la domiciliu sau la spital ) se face de la primele semne de boala pna la 6 zile dupa aparitia eruptiei. Dezinfectia continua, si cea terminala, a camerei bolnavului sunt necesare. Suspectii sunt izolati pna la precizarea diagnosticului. Carantina contactilor este necesara, desi dificil de realizat n practica. Se aplica n colectivitatile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrarii de noi copii receptivi si de vizitatori. scolile nu se inchid, nsa copiii sunt supusi unui control medical zilnic. Copiii-contacti, la care se cunoaste data precisa a contactului, pot fi lasati la scoala primele zile de incubatie, dupa care este recomandabil sa fie izolati la domiciliu. Contactii (copiii mici sub 3 ani vrsta, convalescentii dupa alte boli infectioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline "standard" ( gammaglobulina 10% sau 16%) n doza de 0,3 ml/kg corp, din concentratia de 16% (imunizare pasiva). Aplicata n primele 5 zile de la contact, efectul preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durata de protectie se extinde la 3 saptamni. Daca administrarea s-a facut dupa a 5-a zi de la contact, efectul este numai de atenuare si cu att mai redus, cu ct administrarea gammaglobulinei sa facut n ultimile zile de incubatie. n locul gammaglobulinei "standard", se pot folosi imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice anti-rujeola), doza de 0,2-0,3 ml/kg corp . Masuri de prevenire si combatere permanente. Depistarea bolnavilor trebuie facuta ct mai precoce, ca si izolarea lor (4 zile nainte si 6 zile dupa aparitia eruptiei). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Sectiile de rujeola din spitale vor fi ct mai riguros separate (conagiozitate mare, transmitere aerogena). Protectia receptivilor se poate realiza prin masuri de profilaxie specifica (pasiva sau activa) A. Protectia prin imunizare pasiva se face cu gammaglobuline"standard" sau specifice, cu efect de protectie, daca se administreaza n primele 5 zile de la contact si cu efect de atenuare, daca se dau n urmatoarele zile de incubatie. Durata protectiei este de 3 saptamni.

B. Protectia prin imunizare activa. n prezent, prevenirea rujeolei, este, cu success, asigurata prin imunizarea n masa cu vaccinul cu virus rujeolic viu atenuat. Introdus n 1963, acest vaccin a aratat o nalta eficacitate, determinnd o imunitate protectiva n circa 95% din cazuri, reducnd substantial morbiditatea prin rujeola (n S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an, la mai putin de 3000 de cazuri in 1984). Vrsta de vaccinare. n mod usual, se ncepe de la vrstade 12 luni (chiar 15 luni dupa unii autori) si ulterior se face la orice vrsta. Experienta a aratat ca efectuarea sub vrsta de 12 luni poate reduce sansa si gradul seroconversiunii, din cauza persistentei mai prelungite a anticorpilor transmisi de la mama. Toti autorii sunt nsa de accord ca n cazurile de risc mare de contact infectios pentru sugari (epidemii n crese, morbiditate mare la vrsta mica) este indicat sa se faca vaccinarea de la vrsta de sase luni. n aceste cazuri, este nsa necesar sa se repete vaccinarea la vrsta de 15 luni, pentru o protectie completa (sub 12 luni protectia este de numai 67%). Copiii mai mari si adolescentii se vaccineaza daca sunt receptivi. Expunerea la rujeola (contact infectant) nu constituie o contraindicatie a vaccinarii. Daca vaccinul este efectuat n primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o protectie, care mpiedica dezvoltarea rujeolei. Precautii si contraindicatii. Vaccinarea antirujeolica se amna pentru 2-3 luni, daca copilul a primit gammaglobuline, snge sau plasma (interferarea vaccinarii). Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformatii la fat), copiii cu boli febrile severe, tuberculoza activa, precum si cei cu imunitate alterata (leucoze si alte boli de snge, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reactii grave. Copiii cu aceste contraindicatii se protejeaza (n caz de contact infectant) cu imunoglobuline "standard" sau specifice. Reactii adverse. Experienta de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a aratat o securitate foarte buna si o toleranta acceptabila. ntre 5-15% dintre vaccinati, dezvolta febra pana la 390C, ncepnd de la a 6-a zi dupa inoculare si durnd cteva zile; mai rar apar eruptii usoare. Modificarile EEG, trecatoare si reversibile, sunt posibile, ca si convulsii, dar manifestari neurologice s-au semnalat numai n proportia de 1-1,2/1000.000 de vaccinari. Alti autori dau proportii mai mari (1 : 25.000) de complicatii neurologice. Exceptional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barr si pareze. Riscul de panencefalita subacuta sclerozanta este considerat cu totul exceptional.

Durata imunitatii. Experienta de pna acum arata ca imunitatea dureaza 10-12 ani de la vaccinare ( observatiile continua), sugernd o imunitate pentru toata viata ( desi apare mai putin puternica dect aceea dupa infectia naturala). Esecurile vaccinarii antirujeolice sunt rare (1-5%) si explicabile fie prin prezenta de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de imunoglobuline), fie mai ales prin defectiuni de conservare a vaccinului la rece ("lantul de frig" necesar de la producator pna la aplicare), deoarece vaccinul rujeolic este foarte labil la temperatura inalta si la lumina (un mare impediment pentru zonele tropicale). Pentru a evita esecurile prin imunitatea umorala reziduala la sugari, s-au facut ncercari de vaccinare la acestia cu vaccin rujeolic administrat pe cale nazala, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este posibila numai pe baza unui progrom de vaccinare antirujeolica cu vaccin viu, generalizat si sustinut a fiecarei generatii anuale de copii. CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PANUL DE INGRIJIRE

Asistenta medicala reprezinta cadrul sanitar care se ocupa de ingrijirea bolnavilor si care trebuie sa aiba pe langa pregatirea de specialitate si o conduita etica adecvata acestei meserii. Este necesar sa cunoasca: epidemiologia bolilor infecto-contagioase precum si modul lor de prevenire; modul de prevenire al infectiilor intraspitalicesti; tehnici de pregatire a bolnavilor pentru investigatii; tehnici de administrare a medicamentelor; rezolvarea problemelor de alimntatie. Totalitatea afirmatiilor de mai sus este oglindita intr-o alta afirmatie a Virginiei Henderson: Nursa este constiinta celor fara constiinta, iubirea de viata a celui care a incercat sa se omoare, picorul celui care i-a fost amputat, ochii unui nevazator, puterea de a se misca a sugarului, increderea tinerei mame, gura celor care sunt prea slabiti sau care se tem sa vorbeasca.

Cand sensibilitatea ei catre nevoile umane este cumulata cu abilitatea de a se foilosi de o opinie experta si de a aplica in practica influenta asistentei asupra ingrijirii bolnavilor nu cunoaste limite in intreaga lume. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EDUCATIA SANITARA

Asistenta medicala informeaza bolnavul si familia acestuia despre boala si transmiterea ei, prevenire si tratament. Pacientul se izoleaza pentru a nu transmite infectia si pentru a-i proteja mai ales pe cei cu rezistenta scazuta, izolarea (la domiciliu sau spital) se face de la primele semne de boala pana la 6 zile dupa aparitia eruptiei. Dezinfectia continua si cea terminala, camerei bolnavului sunt necesare. Suspectii sunt izolati pana la precizarea diagnosticului. Carantina contactilor este necesara, desi dificil de realizat in practica. Se aplica in colectivitatile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrarii de noi copii receptivi si de vizitatori. Scolile nu se inchid, insa copii sunt supusi unui control medical zilnic. Copiii contacti, la care se cunoaste data precisa a contactului, pot fi lasati la scoala primele zile de incubatie, dupa care este recomandabil sa fie izolati la domiciliu sau spital. Asistenta medicala educa bolnavul sa-si mentina igiena cavitatii bucale prin: spalarea dintilor, gargara cu ceai de musetel asupra curatarii corecte a cavitatii nazale si protectia narinelor prin aplicarea de creme simple. Asistenta medicala sfatuieste bolnavul sa-si acopere nasul si gura cu o batista atunci cand tuseste sau stranuta; sa foloseasca batista de hartie pentru tuse si pentru expectoratie; acestea se arunca dupa folosire intr-un recipient prevazut aproape de patul bolnavului. Asistenta medicala aeriseste si umidifica aerul din incaperea bolnavului, de mai multe ori pe zi, foloseste metode umede de curatire a prafului. Asistenta medicala sfatuieste bolnavul privind respectarea unui regim alimentar in perioada febrila alcatuit din : lichide, supe, ceaiuri, limonada, sucuri de fructe etc. Administrate cu staruinta, in functie de toleranta gastrica. Varsaturile repetate, urmate de deshidratare, necesita o hidratare pe cale parentala. Imediat, daca toleranta gastrica permite, dieta se imbogateste treptat.

Asistenta medicala promoveaza vacinarea copiilor in jurul varstei de 12 luni cu vaccinul antirujeolic, iar in cazurile de risc mare de contact infectios pentru sugari (epidemii in crese, morbiditate mare la varsta mica), este indicat sa se faca vaccinarea de la varsta de 6 luni. Experienta a aratat ca efectuarea sub varsta de 12 luni poate reduce sansa si gradul de seroconveriuni, din cauza persistentei mai prelungite a anticorpilor transmisi de la mama. In aceste cazuri, este insa necesar sa se repete vaccinarea la varsta de 15 luni, pentru o protectie completa ( sub 12 luni protectia este de 67 % ). Copiii mai mari si adolescentii se vaccineaza daca sunt receptivi. Expunerea la rujeola (contact infectant) nu constituie o contraindicatie a vaccinarii. Daca vaccinul este efectuat in primele 3 zile de contact, vaccinul induce o protectie, care impiedica dezvoltarea rujeolei. Se exclude de la vaccinare gravidele (risc de malformatii de fat ), copiii cu boli febrile severe, tuberculoza activa, precum si cei cu imunitate alterata (leucoze si alte boli de sange, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate),din cauza pericolului de dezvoltare a unor reactii grave. Copiii cu aceste contraindicatii se protejeaza (in caz de contact infectant) cu imunoglobuline standard sau specifice.

Salonul asistentei medicale

Utilizarea planului de interventii elaborat (precizarea corecta a inerventiilor). 5.Evaluarea consta in analiza rezultatului obtinut (daca interventiile au fost adecvate, daca s-a obtinut rezultatul dorit sau nu) si daca au aparut noi date in evolutia starii pacientului (care trebuie notate) si, eventual, daca este necesara reajustarea interventiilor si obiectivelor (proces ciclic).

BIBLIOGRAFIE
1. 2. Titirica Lucretia Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2007 Titirica Lucretia Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2006 3. Mzes Carol Tehnica ingrijirii bolnavului, vol. I, Editura Medicala, 1967 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mzes Carol Tehnica ingrijirii bolnavului, vol. II, Editura Medicala , 1967 Brezeanu Al., Dimache Ghe., Radu Valentin Microbiologie si parazitologie, Editura Didactica si Pedagogica, 1970 Titirica Lucretia Dictionar de termeni pentru asistenti medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2003 Oxford Dictionar de Medicina , Editura All, 2005 Chiotan Mircea Boli Infectioase , Editura Medicala Nationala, 2002 Voiculescu Marin - Boli Infectioase, Editura Medicala, 1981 Borundel Corneliu Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, Editura All, 1998HJ Profesor Doctor Docent Marin Gh. Voiculescu Boli Infectioase, Editura Medicala, Bucuresti 1990 Dr. Constantin Bocrnea Boli Infectioase si Epidemiologie, Editura INFO-TEAM, Bucuresti 1995 3Dr. Elvira Ciufecu -Virusul Rujeolos, Editura Academiei R.S.R , Bucuresti 1983

11. 12.
13.