Sunteți pe pagina 1din 89

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT

SATU MARE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonatori : Absolvent :
Dr. Manea Cristian Grigoraş Laura Amalia
Instructor nursing : Hâncu Doina

2012
TUBERCULOZA
PULMONARĂ

CUPRINS

2
Cap . I . Noţiuni de anatomie
Anatomia şi fiziologia aparatului respirator
Anatomia aparatului respirator
Fiziologia aparatului respirator

Cap. II. Noţiuni teoretice


Introducere în istoricul bolii
Definiţia şi clasificarea bolii
Epidemiologie
Etiopatogenie
Tuberculoza primară
Tuberculoza secundară
Aspecte anatomopatologice ale bolii
Tabloul clinic şi formele clinice de boală
Simptomatologia
Diagnosticul pozitiv si diferenţial
Evoluţia , complicaţiile şi prognosticul

Cap. III. Tratamentul şi profilaxia tuberculozei pulmonare


Regimurile de tratament în tuberculoza activă
Tratamentul chirurgical în tuberculoză
Profilaxia tuberculozei pulmonare

3
Cap. IV. Tuberculoza multidrogrezistentă

Cap. V. Pregatirea bolnavului pentru investigaţii radiologice şi


bacteriologice

Cap. VI. Plan de îngrijire al cazurilor studiate


Cazul 1
Cazul 2

Cap.VII. Concluzii

Bibliografie

4
MOTTO

„ Există multe lucruri minunate pe lume , dar


niciunul nu este mai minunat decât omul. »

SOFOCLE

5
MOTIVAŢIE

Cei în halate albe sunt consideraţi cei mai buni prieteni şi confidenti ai
bolnavilor, oblogaţi moral să răspundă la orice chemare, ziua sau noaptea, în
tot cursul vieţii .
O literatură imensă a încercat să supună opiniei publice judecăţi aspre
sau drepte, orice faptă responsabilă săvârşită de un novice. Medicul reprezintă
pentru toţi membrii societăţii un fel de samaritean, de care îşi leagă speranţele
toţi oamenii bolnavi.
Intregul personal medical este răspunzător de orice act medical pe care îl
face, trebuie să aibă o foarte bună pregătire profesională, să pună un
diagnostic cât mai corect şi cât mai precoce, să intervină la timp în cazurile
grave care nu permit temporizare. Orice minut de amânare este un pericol,
deoarece în cazurile grave, evoluţia boli este rapidă şi cu consecinţe ce nu pot fi
prevăzute în gravitatea lor.
Prevenirea se poate face prin sfaturi privitoare la regimul de viaţă şi
alimentar, evitarea consumului exagerat de alcool şi tutun, dezinfecţia căilor
respiratorii superioare, spălare mâinilor.
Mi-am dorit să fiu asistent medical pentru a mă alătura celor ce luptă
împotriva bolii şi fac tot ce este posibil pentru a vedea cum aceasta este înfrântă
iar sănătatea luminează chipurile celor din jur.
Nimic nu te poate face mai fericit decât, ca prin eforturile şi munca ta să
vezi cum oamenii îşi recapătă sănătatea şi încrederea în ei înşişi.
Mulţumesc medicilor care mi-au fost profesori şi m-au ajutat să înţeleg
tainele acestei meserii.

6
CAPITOLUL I : NOŢIUNI DE ANATOMIE

Anatomia şi fiziologia aparatului respirator

Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la


desfăşurarea respiraţiei pulmonare, eliminarea dioxidului de carbon din sânge,
respectiv utilizarea oxigenului din aerul respirat.
Aparatul respirator este format din căile respiratorii şi plămâni. Căile
respiratorii sunt reprezentate de: cavitatea nazală, laringe, trahee, bronhii .

7
Plămânii
Sunt organele principale ale respiraţiei. La nivelul plămânilor are loc
schimbul alveolar de gaze. Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale,
complet separate între ele. Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin
mediastin, sunt situaţi în cavitatea toracică.
Intre plămâni, pleură şi pereţii cavităţii toracice se stabilesc relaţii
reciproce, prin care se asigură mecanica respiraţiei.
Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul , individul,
în expiraţie sau inspiraţie.
La adultul normal în starea intermediară între expiraţie şi inspiraţie,
plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul vertical 25 cm,
diametrul sagital la nivelul bazei 15 cm, diametrul transversal al bazei 10 cm.
Greutatea plămânilor la adult este de aproximativ 1200 grame, cel drept
fiind puţin mai greu decât cel stâng.
Capacitatea totală de aer, capacitatea maximă pe care o conţin cei doi
plămâni este în medie 4 500-5 000 cm 3, capacitatea vitală reprezintă volumele
de aer care pot fi utilizate în procesul ventilaţiei pulmonare şi exprimă valoarea
funcţiei respiratorii. Capacitatea vitală, în condiţii obişnuite, reprezintă 3 500-4
000 cm3.
Structura plămânilor
Plămânii au în structura lor patru componente:
- componenta bronhială, care se arborizează în ramificaţii din ce în ce
mai mici şi are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului
pulmonar.
- componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu
rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare
- stroma, care delimitează şi uneşte celelalte componente ale
plămânilor
- vasele şi nervii plămânilor
8
Inervaţia plămânilor
Fibrele nervoase care deservesc plămânii, formează la nivelul pediculului
pulmonar un plex anterior şi altul posterior. Fibrele parasimpatice provin din
nervul vag, iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali doi până la
ganglionii simpatici toracali cinci.
Fiziologia aparatului respirator
Respiraţia este un fenomen vital. Dacă organismul poate rezista mai mult
de treizeci de zile fără hrană, trei-patru zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen
mai mult de câteva minute (trei-cinci minute).
Respiraţia este o funcţie care asigură eliminarea dioxidului de carbon şi
aportul de oxigen celulelor organismului şi cuprinde trei timpi:
Timpul pulmonar
Realizează primul moment al schimburilor, când la nivelul membranei
alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul alveolar în sânge, iar dioxidul de
carbon în sens invers.
Timpul sangvin
Realizează transportul gazelor între plămân şi organul de aport şi
eliminare, şi ţesuturi, care consumă oxigen şi eliberează dioxidul de carbon.
Timpul tisular
Reprezintă al doilea moment al schimburilor gazoase, respiraţia internă.
La nivelul ţesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar dioxidul de carbon,
produsul rezidual al catabolismului, este eliminat în aerul ambiant.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care
reprezintă etape ale respiraţiei pulmonare: ventilaţia, difuziunea şi circulaţia.
Difuziunea reprezintă schimburile gazoase prin membrana alveolo-
capilară. Acest proces depinde de:
- diferenţa între presiunile parţiale ale O2 şi CO2 de o parte şi de alta a
membranei alveolo-capilare
- structura membranei alveolo-capilare
9
- suprafaţa activă a membranei alveolo-capilare
Circulaţia pulmonară
Pentru asigurarea circulaţiei pulmonare este obligatorie şi o circulaţie
corespunzătoare care să permită trecerea unei cantităţi normale de sânge.
Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaţiei generale, dar
presiunile şi rezistenţele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această
caracteristică, esenţială pentru respiraţie, ţine de marea distensibilitate şi
capacitate a circulaţiei pulmonare.
Datorită acestor proprietăţi, circulaţia pulmonară tolerează mari creşteri de
debit iară modificări de presiune, fenomen care se întâmplă în circulaţia generală
.

10
CAPITOLUL II : NOŢIUNI TEORETICE

INTRODUCERE ÎN ISTORICUL BOLII

Ideea că tuberculoza este o boală familială, în sensul de "susceptibilitate


moştenită" prevalând asupra celui de boală infecţioasă şi contagioasă (cu risc de
contaminare mai mare în focarul familial) este larg răspândită în sânul populaţiei
şi defavorizează depistarea precoce, la primele simptome.
Tuberculoza este considerată astăzi ca cea mai importantă boală
transmisibilă în lume, pentru că anual se înregistrează peste 10 milioane de noi
îmbolnăviri, iar numărul lor creşte încontinuu, mai ales datorită exploziei
demografice.
Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă cu evoluţie cronică şi largă
răspândire în populaţie (în marea majoritate a ţărilor lumii) care, netratată sau
incorect tratată, are o fatalitate importantă.
Tuberculoza pulmonară reprezintă localizarea cea mai frecventă ca
afecţiune a întregului organism, determinată de pătrunderea şi multiplicarea în
plămân a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) în condiţii de
scădere a capacităţii de apărare a organismului, sub influenţa unor factori de
mediu defavorabili.
Boala ca atare este amintită în cele mai vechi documente orientale,
înaintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost făcut
decât în epoca greco-romană de Hippocrate, Celsius, Anteu, Galenus.
Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuită în epoca renaşterii de
Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laennec, Virchom, Rancke au descris
treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utilizând cu rigurozitate metoda
anatomo-clinică, Laennec a adus cele mai importante contribuţii la descrierea
diverselor forme de tuberculoză pulmonară, putând fi considerat ctitorul
ftiziologiei moderne.

11
În anul 1865, Villemin demonstrează cel dintâi transmisibilitatea bolii
prin inocularea produselor patologice la animalul de experienţă. Agentul
patogen al bolii este descoperit şi el mai târziu (1822) de Robert Koch, care
prepară şi prima tuberculină. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la
punct (după 1905), testarea la tuberculină deschizând noi orizonturi în studiul şi
înţelegerea alergiei tuberculoase.
Prin descoperirea razelor Roentgen se realizează un pas important în
diagnosticul şi diferenţierea formelor de tuberculoză. După 1900 se fac
importante progrese în studiul bacteriologic, radiologic, bronhologic, funcţional,
elaborându-se metode de investigaţii, care, cu perfecţionări aduse ulterior, se
folosesc şi în prezent.
În tratamentul bolii, după o perioadă îndelungată de încercări şi de metode
specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezecţiile pulmonare), se
ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide o nouă eră, nu
numai în terapie ci şi în combaterea tuberculozei. Ulterior se descoperă o gamă
întreagă de preparate antituberculoase, neepuizată încă nici în prezent.
In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizării şi a
dispensarizării (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF,
depistarea bacteriologică (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modernă
standardizată.
In România, primele statistici din a doua jumătate a secolului XIX, ca şi
datele ulterioare până după al doilea război mondial, ne situam între ţările cele
mai tuberculizate din Europa.
Între 1905 şi 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei româneşti
ca: Babeş, Cantacuzino, Haţiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi
remarcabile pentru constituirea şi dezvoltarea unei şcoli româneşti de ftiziologie
şi a unui armament adecvat în lupta antituberculoasă.

12
DEFINIŢIA SI CLASIFICAREA BOLII

Definiţie:
Tuberculoza pulmonară este o boală infectocontagioasă (transmisibilă), cu
caracter endemic, generată de Mycobacterium tuberculosis. Ea afectează
organismul în întregime, dar prezintă principalele sale manifestări locale,
specifice, la nivelul aparatului respirator.
Tuberculoza reprezintă prezenţa de manifestări clinice şi/sau radiologice
determinate de răspunsul organismului gazdă faţă de multiplicarea bacilului
tuberculozei (BK).
Infecţia tuberculoasă este infecţia latentă cu BK, în sens de formă
subclinică (tară, manifestări clinice, bacteriologice sau radiologice).
Tuberculoza secundară sau ftizia este o tuberculoză de suprainfecţie (fie
endogenă, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogenă, prin contaminări
noi), care debutează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domină
fenomenele de imunitate specifică relativă. Leziunea caracteristică este caverna,
a cărei evoluţie este cronică. Diseminările sunt de obicei bronhogene; se însoţesc
de pleurezie iar prognosticul este rezervat.

Clasificarea bolii:
Tuberculoza, definită în raport cu existenaţa unei infecţii documentate cu
micobacterii aparţinând complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate fi
clasificată în funcţie de variate criterii:
* în raport cu organul afectat:
pulmonară (respiratorie sau intratoracică) ;
extrapulmonară (extrarespiratorie sau extratoracică);
mixtă (cu localizări multiple);
*în raport cu momentul infecţiei: tuberculoză primară,
tuberculoză secundară;
13
*în raport cu manifestările clinice, radiologice, cu situaţia
bacteriologică.
În schema clasică a lui Ranke se distingeau trei etape ale acestui ciclu (ale
tuberculozei pulmonare):
- primară - cu constituirea complexului primar şi a alergiei
tuberculinice
- secundară - cu metastazări extrapulmonare şi manifestări
hiperergice
- terţiară - cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de
imunitate relativă

EPIDEMIOLOGIE

Pentru a cunoaşte amploarea răspândirii oricărei boli într-o populaţie şi


dinamica ei în timp este indispensabilă o standardizare a elementelor de
informaţie statistică: acestea sunt premise obligatorii pentru planificarea de
măsuri sanitare şi stabilirea efectului aplicării lor.
Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă răspândită în întreaga lume,
de aceea se poate vorbi de o pandemie. Deoarece numărul de îmbolnăviri este
relativ constant pe întreg parcursul unui an şi variază puţin de la un an la altul,
tuberculoza se manifestă ca o afecţiune endemică.
După o primă perioadă de scădere rapidă a mortalităţii între 1947 şi 1953,
începând cu anul 1964 mortalitatea a înregistrat o scădere lentă dar relativ
constantă până în anul 1982, când s-a atins cea mai redusă valoare din ţara
noastră. După acest an are loc o inversare a dinamicii cu valori care depăşesc 10
%ooo în anul 1993 şi ating 11,8 %oOo în 1997, similar valorii din anul 1973,
ceea ce poate fi interpretat ca un regres cu aproximativ 25 de ani.
In România , incidenţa tuberculozei ( catalogată iniţial drept cazuri noi +
recidive), cu scurte perioade de întreruperi ( 1953-1954, 1960 , 1969-1970 ) a

14
fost în continuă scădere , de la 492,7%ooo cazuri noi de TB în 1950, ajungându-
se la 55,8%ooo in 1985 ( cazuri noi + recidive ).
După 1985, TB a început să înregistreze o creştere progresivă a numărului
de îmbolnaviri , incidenţa bolii ajungând la 70,0%ooo în 1990 şi la 102,6%ooo
în 1995.
Este de menţionat faptul că incidenţa globală a tuberculozei ( TB ) a
scăzut constant in ultimii 7 ani , de la 142,2%ooo în anul 2002 ( cand s-a
înregistrat cea mai mare valoare din ultimii 25 de ani ), la 90,5%ooo în anul
2010.
Incidenţa tuberculozei în funcţie de vârstă şi sex arată valori similare la
ambele sexe până la pubertate. După aceasta, incidenţa este semnificativ mai
mare la bărbaţi (de peste trei ori). La femei, între 20-24 de ani se înregistrează
cea mai mare incidenţă.
Morbiditatea prin tuberculoză pulmonară la bărbaţi este mai ridicată
decât la femei, mai ales după vârsta de 25-30 de ani.
Tuberculoza secundară, formă caracteristică vârstei adultului,
înregistrează frecvenţa maximă la tineri şi maturi în teritoriile cu incidenţă mare
şi afectează preponderent populaţia vârstnică în ţările cu risc foarte mic de
infecţie.

15
ETIOPATOGENIE

Deşi pentru ca să se producă o tuberculoză pulmonară activă prezenţa


agentului cauzal specific este obligatorie, totuşi boala nu survine decât în
cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistenţa scăzută faţă de infecţia
tuberculoasă.
Sursele obişnuite de infecţie cu Mycobacerium tuberculosis sunt înşişi
bolnavii de tuberculoză cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni,
în mediul extern Mycobacteriile nu se dezvoltă şi nu supravieţuiesc decât un
timp limitat.
Transmiterea infecţiei:
- prin ploaia de picături bacilifere (picăturile Pflugge),
constituită din mii de picături de spută de mărimi diferite, constituind
flecare un număr de 1-20 până la 100 de elemente bacilare, este o cale de
transmitere directă de bacili "proaspeţi" cu virulenţă intactă dar limitată la
atmosfera din jurul bolnavului
- prin nucleozolii care se constituie în atmosferă după
evaporarea părţii lichide a picăturilor bacilifere şi coglomerarea bacililor
sub formă de nuclei infectanţi de dimensiuni foarte mici, care implică un
pericol de infecţie cu o sferă mai largă, atât pentru că reprezintă
concentrate de bacili, cât şi pentru că pot să fie vehiculaţi de curenţii de
aer la distanţe mari faţă de sursa de infecţie.
- prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile
sau obiective pe care s-au depozitat bacilii de spută, din picăturile
bacilifere sau din nucleozoli, după căderea lor pe sol, este o cale indirectă
de infecţie, dar implicând, ca şi nucleozolii, pericolul transmiterii lor la
distanţă prin curenţii de aer.

16
In toate cele trei mecanisme de infecţie aerogenă, pericolul maxim îl
prezintă picăturile, nucleozolii sau particulele de praf infectante, de dimensiuni
mici, care trec de filtrul nazal şi de aparatul mucociliar de apărare bronşică şi
ajung până la alveolele pulmonare.
În infecţiile cu Mycobacterium bovis sursa transmiţătoare sunt de regulă
taurinele, bacilii fiind vehiculaţi prin intermediul laptelui sau produselor lactate
infectate.
Odată pătrunse în plămân pe cale aeriană sau pe alte căi, mycobacteriile
tuberculoase se localizează în parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde,
după o scurtă fază de multiplicare, declanşează un ciclu al infecţiei tuberculoase,
care se desfăşoară pe o perioadă de ani sau zeci de ani, ducând la modificări
neuroumorale şi morfofiziopatologice caracteristice.

TUBERCULOZA PRIMARĂ

Tuberculoza primară se instalează ca o consecinţă directă a primoinfecţiei prin


mecanismele menţionate.
Instalarea tuberculozei primare (ftiziei):
In majoritatea cazurilor, prin reactivarea in situ a leziunilor
nodulare apicale, datând din perioada diseminărilor discrete imediat post-
primare, din copilărie (nodulii Simon) sau după o primoinfecţie tardivă la
tineri, recentă (focarele iniţiale Malneros-Hedvoll) cu extindere ulterioară
apico-caudală,
Intr-un număr mai redus de cazuri printr-un mecanism de
însămânţare gangliobronhogenă a parenchimului "ecvisectorial"
(consecutiv unei perforaţii ganglio-bronşice);
In cazuri sporadice prin conglomerarea unor noduli solitari cu
diverse localizări (inclusiv bronşică) sau prin alte mecanisme.

17
Procesul intim de reactivare constă în reluarea generaţiei microbacteriilor
endogene latente (dormande) prin leziunile nodulare sau ganglionare,
dezintegrarea fibrei colagene sub acţiunea enzimelor locale, a hipersecreţiei de
cortizon favorizantă de factorii de mediu stresanţi sau sub influenţa probabilă
hipersensibilizantă a unor suprainfecţii endogene.
Modificările umorale (imunologice) caracteristice tuberculozei primare,
constau în instalarea, după 4-6 săptămâni, a alergiei de diverse grade la
tuberculină (IDR-pozitivă), cu predominanţa hipersensibilităţii asupra imunităţii
(cazurile manifeste, patente) sau invers (cazurile cu vindecare spontană).

TUBERCULOZA SECUNDARĂ

În tuberculoza secundară se produce o scădere a imunităţii relative care


face posibilă îmbolnăvirea, dar lipsesc de regulă manifestările hiperergice.
In tuberculoza secundară sunt caracteristice:
- leziuni infiltrative constituite din exudate intraalveolare specifice, cu
aflux leucocitar şi elemente bacilare
- leziunile cazeoase, rezultate din procesul de necroză celulară pe fondul
infiltratelor specifice
- leziunile cavitare sau cavernele tuberculoase rezultate din liza şi
eliminarea maselor (fibrocazeoase).
- leziunile fibroase, constituite precoce sau tardiv pe fondul leziunilor
precedente, ca o modalitate de evoluţie favorabilă.
Boala debutează frecvent printr-un infiltrat în lobul superior numit
infiltrat precoce. Se datorează fie reinfecţiei endogene, fie prin scăderea
rezistenţei organismului în conditiii precare de mediu (surmenaj, subalimentaţie)
sau după boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului

18
primar, fie reinfecţiei exogene, în care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecţie
pe cale aeriană.
In afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundară mai poate
începe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion
într-o bronhie sau cu o diseminare hematogenă în plămâni. Diseminările se fac
de obicei pe cale bronhogenă.

ASPECTE ANATOMO- PATOLOGICE ALE BOLII

Modificările morfologice determinate de primoinfecţie sau de


suprainfecţie ulterioară, constau în:
- o fază de alterare a ţesutului invadat, sub acţiunea toxinelor bacilare
- o fază de exudaţii sau de apel al diverselor celule imunocompetente
(macrofage, histiocite)
- o fază de cazeificare sau de necroză tisulară specifică tuberculoasă, care
se produce prin distrofia grasă şi coagularea elementelor celulare din cuprinsul
exudatului
- o fază proliferativă, care conduce la formarea foliculului sau
granulomului tuberculos
Mai mulţi foliculi alcătuiesc un tubercul sau un nodul infiltrativ, care
poate să evolueze fie spre cazeificare şi microexcavare, fie prin organizarea
fibroasă — hialinizare.
Sub chimioterapia antituberculoasă profilactică, acest proces histo-
patogenic nu se mai produce în toate secvenţele sale, alterarea iniţială sau
exudaţia evoluând direct spre resorbţie sau organizare fibroasă.
Leziunile macroscopice caracteristice în tuberculoza primară sunt:

19
- şancrul de inoculare, care se constituie, după schema menţionată
înainte, la locul de pătrundere a germenilor, de obicei în parenchim,
uneori în peretele bronşic.
- adenopatiile traheobronşice de diverse aspecte şi localizări, cu
evoluţie similară cazeo-fibro-calcară
- leziunile condensate benigne sau epituberculoase constituite
dintr-un substrat mixt, exudativ-infiltrativ, atelectazic, pe fond hiperergic
- leziunile cazeoase cu sau fără caverne primare -leziunile miliare, în
formele grave corespunzătoare

TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE BOALĂ

Primoinfecţia ocultă, total asimptomatică, nerelevantă decât prin


conversiunea reacţiei la tuberculină, nici nu este propriu-zis o formă clinică de
boală. Diagnosticul ei se face în majoritatea cazurilor ocazional şi tardiv, pe
baza sechelelor de complex primar calcificat sau de calcificări hilare.
Primoinfecţia manifestă se caracterizează anatomo-radiologic prin
prezenţa netă a complexului primar tipic în faza bipolară cu adenopatie hilară şi
şancru de inoculare în parenchim sau numai prin prezenţa componentei
ganglionare (complex primar atipic).
Clinic, bolnavii prezintă o stare generală uşor alterată, febră moderată,
astenie, inapetenţă, mai rar tuse (fără expectoraţie). Semnele obiective sunt
destul de sumare. Mai important este însă aspectul radiologie.
Şancrul uneori apare ca un nodul izolat, dar mai frecvent este cufundat
într-o opacifiere fără contur net, de formă şi mărimi variabile, corespunzând
unei zone de condensaţie benignă, perifocală.
Adenopatia se prezintă sub forma opacităţilor ovalare, unice sau
multiple, destul de bine delimitate, situate paratraheal (în dreapta), hilar
paraaortic, de obicei unilateral, sau a împăstărilor difuze ale membrelor hilare.

20
Limfangita de legătură este tradusă prin umbre liniare şi reticulare,
neomogene, între şancru şi adenopatie. Uneori, cele trei elemente se contopesc
într-o masă unică , opacă. Tabloul clinic este sensibil mai sever, cu febră
constantă, stare generală alterată, pierdere ponderală.
Examenul clinic pune în evidenţă tabloul de condensaţie şi ramolisment,
raluri crepitante multiple.
Radiologic, tabloul este încărcat cu multiple opacităţi difuze, intense,
bilaterale.
Adenopatia traheo-bronşică tuberculoasă, constituie o formă clinică
aparte, numai în măsura în care survine în absenţa şancrului de inoculare. In
plus, dezvoltarea unor mase ganglionare cazeoase în vecinătatea bronhiilor mari,
duce, relativ frecvent, la apariţia unor complicaţii ganglio-bronşice care
agravează tabloul clinic pentru o perioadă, dar se rezolvă favorabil în
majoritatea cazurilor. Acestea sunt:
- cavernele ganglionare
- fistulele ganglio-bronşice de diferite aspecte –
- sindromul de compresiune ganglio-bronşică însoţit de atelectazia
teritoriului respectiv
- emfizemul localizat obstractiv
Tuberculoza miliară sau granuliile, afectează mai ales copilul mic, se
produce prin diseminări limfo-hematogene, cu punct de plecare într-un focar
primar pulmonar.
Se caracterizează prin apariţia a nenumăraţi noduli miliari (2-8 mm), egal
dispersaţi în ambii plămâni şi în alte organe, sau numai în plămân, localizaţi cu
predilecţie în alveole.
Tuberculoza miliară acută prezintă trei forme:
a) forma tifoidă (boala Empis), caracterizată prin febra
neregulată, stare tifică, puls tahicardie, limbă roşie, bronşită seacă,
leucocite în număr normal cu limfogenie, IDR pozitivă, BK uneori

21
pozitiv, tară rozeole tifice. Reacţia Widal negativă o deosebeşte de febra
tifoidă în care există puls bradicardic, limbă saburală, leucopenie, rozeole
tifice. Diagnosticul de certitudine se face adeseori numai pe baza
aspectului radiologie.
b) forma meningiană sau meningopulmonară, în care predomină
sindromul meningitic. Aspectul radiologie este identic cu cel din forma
precedentă. Diagnosticul precoce al diseminării meningiene se face prin
examinarea fundului de ochi (tuberculii coroidieni) şi a LCR (pleiocitoză,
cloruro şi glicorahie scăzute, albuminorahie)
c) forma pulmonară, asfixică sau granulia sufocantă, astăzi rară,
caracterizată printr-o diseminare extrem de fină, însoţită de o inundaţie alveolară
cu scurtcircuit respirator.
Tuberculoza pleurală are contingente foarte strânse cu tuberculoza
pulmonară. Forma cea mai frecventă este pleurezia serofibrinoasă sau exudativă,
caracterizată prin apariţia de exudat sero-citrin intra-pleural, în marea cavitate
sau în diverse regiuni ale acesteia (intralobular, subdiafragmatic, apical, axilar).
În tabloul clinic predomină: febra, durerile toracice intense (mai ales în perioada
iniţială până la colectarea lichidului), dispneea ( în exudatele abundente). Se
constată:
- o bombare a hemitoracelui afectat,
- sensibilitate la palpare,
- măritate netă lent deplasabilă, cu delimitare superioară,
- vibraţii vocale şi respiraţia abolită,
- suflu pleural inconstant, egofonie şi hipersonoritate cu rezonanţă
timpanică deasupra zonei lichidiene.

22
SIMPTOMATOLOGIA

Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot să prezinte


o simptomatologie variată şi de intensitate diferită, care, tară a fi în parte,
caracteristică tuberculozei, realizează în ansamblu, mai ales la adulţi şi mai puţin
la copii, tablouri clinice destul de constante (înainte de aplicarea chimioterapiei).
Tusea cronică, persistând cel puţin 3 săptămâni, cu sau fără
expestoraţie, care atunci când este prezentă este redusă cantitativ, de
aspect mucos, muco-purulent sau striată cu sânge, este un simptom
adesea neglijat de bolnav şi interpretat uneori greşit de medic. Paractic,
orice episod de tuse care durează mai mult de 3 săptămâni, mai ales dacă
este precedat sau însoţit de simptome generale (deficit ponderal, oboseală
aparent justificată, subfebrilitate şi/sau transpiraţii instalate progresiv)
trebuie să determine solicitarea unui examen radiologie toracic.
Subfebrilitatea prelungită, este foarte frecventă în faza
iniţială, preterapeutică. Se pot realiza şi sindroame febrile (38-38,5°C),
mai ales în formele extensive, grave, dar şi ca prolog al unei primoinfecţii
manifeste sau în faze secundare de puseu evolutiv.
Transpiraţiile, sunt mai rare şi mai puţin profuze decât în
descrierile clasice, dar însoţesc destul de frecvent stările febrile, mai ales
nocturne, din formele acute sau grave sau din cursul unor pusee
evolutive.
Astenia, este destul de frecventă, probabil pe fondul unei
insuficienţe corticosuprarenaliene, dar înainte de instituirea tratamentului.
Expectoraţia se întâlneşte de obicei în leziunile cavitare,
secretante, sub formă de spută mucopurulentă, verzuie, cu miros fad, de
aspect mumular, eliminându-se aproximativ 40-60 ml/24h, cantitate ce
descreşte rapid sub chimioterapie. O expectoraţie mai abundentă,
constantă, implică supraadăugarea unui proces supurativ banal.

23
Durerile, nu sunt caracteristice în tuberculoza strict
pulmonară, dar se întâlnesc în cazul interesăm pleurei, ca şi sub formă de
dureri vagi, reflectate la musculatura toracelui, în diverse tipuri de
leziuni.
Inapetenţa este un simptom constant în numeroase cazuri şi
este determinată de toxemia bacilară persistentă înainte de chimioterapie
sau de eşuarea tratamentelor în cazurile hipercronice.
Pierderea în greutate este o consecinţă atât a inapetenţei cât
şi a unor tulburări metabolice, se produce mai ales în puseele evolutive,
înainte de instituirea tratamentului sau la hipercronici lipsiţi de posibilităţi
terapeutice.
Dispneea, mai ales după efort, se întâlneşte frecvent, ca
expresie a eforturilor de compensare ventilatorie a unei insuficienţe
pulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puţin marcată.
Hemoptiziile constituie un simptom alarmant, deşi nu
întotdeauna atât de grav al complicaţiilor neurovasculare. După cantitate
şi evoluţie clinică se disting:
- hemoptiziile minimale sau spute hemoptoice frecvente, mai ales
în faza de debut a ftiziei (hemoptizii revelatoare) sau în tuberculozele
fibroase, produse prin transvazare intraalveolară
- hemoptizii mijlocii, până la 1 1 de sânge în câteva zile, până la 1-
2 săptămâni, cedând lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trena
hemoptiziei), eliminarea sângelui survine după tuse
- hemoptizii fulgerătoare, de obicei masive, care duc la exitus în
câteva minute, fie prin inundarea arborelui bronşic şi asfixie consecutivă,
fie prin mecanism de şoc.
Semne obiective:
Faciesul şi aspectul general al bolnavului, chiar în cazuri când sunt
prezente leziuni mai avansate, pot să fie complet normale.

24
Frecvent bolnavii sunt uşori palizi, mai anxioşi, cu figura obosită, dar în
cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus"
caracterizat prin topirea ţesutului subcutanat, oblicitatea pronunţată a coastelor,
uşoară cifoză dorsală, omoplaţii depărtaţi ca nişte aripioare fosele supra şi
subclaviculare înfundate.
Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofică, cu punct de
plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura]
(atrofii ale musculaturii inferioare)
Vibraţiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al
cavernelor. Se percep submatităţi însoţite de respiraţie suflantă şi raluri
subcrepitante, însoţite uneori de raluri bronşice.
In cazul cavernelor mai mari şi mai superficiale, cu inel de condensare în
jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puţin tipic, cu suflu cavitar şi
raluri cosonante sau garguimente, în cavernele profunde cu perete subţire
(deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute).
Formele radiologice de tuberculoză a aparatului respirator sunt:
- pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă
- tuberculoza infiltrativă
- tuberculoza nodulară
- tuberculoza cazeos-circumscrisă
- tuberculoza cazeos-extensivă
- tuberculoza cavitară
- tuberculoza miliară
Aspectele radiologice variază în funcţie de forma clinică respectiv de
configuraţia leziunilor:
- opacităţi de diverse mărimi şi intensităţi, corespunzătoare
leziunilor nodulare infiltrative, cazeoase, fibroase
- imagini hidro-aerice variate, corespunzătoare leziunilor cavitare
de diverse tipuri

25
- modificări de statică şi dinamică ale diferitelor elemente ale
toracelui (mediastinul, scizurile, diafragmele, coastele), în procesele
retractile, deformante
- aspecte scizurale.

DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL

Diagnosticul pozitiv:
Diagnosticul se bazează pe tabloul descris şi este susţinut şi de examenul
lichidului pleural obţinut la puncţia exploratorie (lichid sero-citrin, reacţia
Rivalto pozitivă, mycobacterii tuberculoase prezente în aproximativ 50% din
cazuri în culturi) şi IDR intens pozitiv şi de eventuala puncţie-biopsie cu examen
histo-patologic pozitiv.
Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazează pe
interpretarea complexă în context, a tuturor datelor clinice, radiologice şi de
laborator amintite.
Explorarea şi formularea lui trebuie să conţină mai multe elemente:
a) diagnosticul de etapă (primară sau secundară) în ciclul
infecţiei tuberculoase:
- pentru tuberculoza primară pledează surprinderea virajului
intradermoreacţiei sau existenţa unui IDR negativ în antecedentele
recente, precum şi tablourile caracteristice ale primoinfecţiei.
- existenţa sechelelor primoinfecţiei sau a unei alergii mai veche,
indică alături de aspectele nosologice menţionate o tuberculoză
secundară.
b) diagnosticul de formă clinică într-una dintre formele clinice
expuse mai înainte, după criteriile menţionate la fiecare
c) diagnosticul topografic pe lobi şi segmente pulmonare
26
d) diagnosticul de activitate lezională şi de stadiu evolutiv bazat
pe simptomatologia clinică, evoluţia radiologică, examenul bacteriologic
şi unele eventuale teste serologice
e) diagnosticul funcţional respirator de stadiu:
- compensat
- subcompensat fără insuficienţă pulmonară de repaus dar cu
insuficienţă de efort decompensat, cu insuficienţă pulmonară şi în repaus
f) diagnosticul bacteriologic, este considerat în prezent ca fiind
cel mai important, nu numai sub aspect epidemiologie, dar şi pentru
aprecierea stabilizării şi a vindecării leziunilor
g) diagnosticul afecţiunilor asociate, cu evoluţia respectivă
h) aprecierea capacităţii de muncă a bolnavului
Diagnosticul diferenţial:
Diagnosticul diferenţial al tuberculozei pulmonare trebuie făcut cu
numeroase boli cu manifestări pulmonare, dintre care amintim pe cele mai
frecvente:
Adenopatiile tuberculoase mediastinale trebuie diferenţiate de:
a) limfagranulomatoza (boala Hodgkin), care prezintă
adenopatii mai voluminoase, cu contur policiclic, febră ondulantă, prurit,
adenopatii periferice, aspect histologic specific la biopsie
b) sarcoidoza, adenopatiile sunt bilaterale, leziunile nodulare
perihilare, modificări extrarespiratorii particulare (chisturi cutanate
osoase, parotidite, iridociclite) aspect histologic caracteristic, citologie
pozitivă
c) cancerul bronşic hilar: adenopatii rău delimitate, cu prelungiri
în parenchim, tablou clinic mai sever, citologie pozitivă
d) tumorile mediastinale maligne de tipul limfosarcomului sau
reticulosarcomului sunt însoţite de sindrom mediastinal, stare generală
alterată, mediastinoscopie cu citologie pozitivă

27
Tuberculozele miliare şi în general de tip diseminativ, micro sau
macronodulare, trebuie diferenţiate de bolile cu tablou radiologic asemănător,
cum sunt:
- silicoza de gradul II
- carcinoza miliară
- sarcoidoza
- bronşioloalveolitele toxice
Tuberculozele cu aspect de infiltrate difuze, lobite sau segmentite, cu
leziuni mai extinse, se pot confunda cu:
persistente,
sindrom de supuraţie discretă
a) pneumonia pneumococică: debut brusc, solemn, febră
în platou, herpes, facies vulturos, dispnee,
leucocitoză, răspuns prompt la penicilină

b) supuraţiile difuze: febră, expectoraţie fetidă,


leucocitoză
c) infiltratele virale: opacificări difuze în 2/3 inferioare,
reacţie de criohemaglutinare pozitivă
d) infiltratele Loffer: eozinofilie, labilitate radiologică
e) pneumoniile cronice: opacităţi segmentare
f) atelectaziile: opacităţi segmentare lobare, omogene,
retractile, reversibile.
g) micozele.fangi pe mediul de cultură, hemoptizii
persistente
Tuberculozele cu leziuni rotunde macronodulare, de tip
tuberculom, comportă o diferenţiere cu:
a) cancerul rotund, periferic, mai intens, dar mai puţin bine
delimitat, la vârstnici, citodiagnostic pozitiv, evoluţie maligna

28
b) tumorile benigne, rare, asimptomatice
c) chistul hidatic: opacitate mai puţin intensă, deformabilă cu
mişcările respiratorii, eozinofilie, reacţie Casoni pozitivă
Tuberculozele cavitare impun diferenţierea de:
a) abcesele pulmonare, imagini hidro-aerice cu nivel înalt şi
zonă infiltrată pericavitară, sindrom de supuraţie, spută fetidă,
leucocitoză, labilitate radiologică
b) chisturile aeriene: pereţi fini, rigide, asimptomatice
c) dilataţii bronşice de formă chistică: imagini inelare fine,
fixate, sindrom supurativ, hemoptizii mici, repetate, sezoniere,
degete hipocratice, aspect bronhografic caracteristic
d) chistul hidatic evacuat, de obicei infectat, contur mai gros,
semnul decolării membranei, clarifiere semilunară la polul
superior sau contur ondulat la suprafaţa lichidului
e) silicoza pseudotumorală cavitară: cavităţi anfractuoase în
cuprinsul unui placard silicotic, pe fond de nodulaţie silicotică,
anamneză profesională pozitivă.
Tuberculozele care cuprind un plămân în întregime trebuie diferenţiate de:
a) pleureziile masive: deplasarea mediastinului contralateral,
sindrom clinic de pleurezie
b) atelectaziile masive ale unui hemitorace: hemoptizie masivă,
dispnee, deplasarea inspiratorie a mediastinului de partea
opusă
c) pahipleuritele şi calcificările pleurale masive: aspect de scut,
localizate superficial
d) status postpneumonectomie
Se înţelege că în toate situaţiile enunţate, în afară de semnele menţionate,
diferenţierea se bazează şi pe lipsa BK din spută, IDR negativă, lipsa intoxicaţiei
bacilare.

29
EVOLUTIA , COMPLICATIILE SI PROGNOSTICUL

Evoluţia şi prognosticul sunt în general benigne, ducând la sechele


obişnuite.
Primoinfecţia extensivă cazeoasă se caracterizează prin complicaţii
maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase,
bronhopneumonice, diseminări nodulare.
De asemenea, se produc metastazări la distanţă, inclusiv meningite.
Evoluţia pleureziilor tuberculoase fără leziuni în parenchim este benignă. Pot
rămâne sechele pleurale, mai ales în formele complicate (simfize, pahipleurite,
calcifieri).
Transformarea purulentă este extrem de rară în prezent.
Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare în parenchim,
de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomră de
chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice.
Evoluţia infiltratelor duce în majoritatea cazurilor la resorbţii, cu restitutio
ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc însă frecvent şi cazeiiîcări cu
evoluţie spre formele cavitare.
Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, în zonele
perihilare, au mai puţin tendinţă spre excavare, rezolvându-se mai frecvent prin
resorbţii.
Evoluţia hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronică. Deseori
exudatele se resorb complet şi starea generală se ameliorează complet până la
vindecare.
Uneori, procesul general şi local recidivează, şi se ajunge la artrite cronice
fibroase cu deficite funcţionale şi anatomice. Cronicizarea hidartrozei, duce
frecvent la laxitate articulară. Evoluţia se face lent şi progresiv, ajungându-se la

30
faze de impotenţă funcţională a mâinilor şi la imposibilitatea mersului. După
câteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale şi generale cu
ameliorare, până la vindecarea cronică.
Bolnavii rămân totuţi astenici şi slăbiţi.
Frecvent după remisiuni de câteva luni, sau chiar ani, boala recidivează cu
leziuni articulare şi mai intense, ajungând la anchiloze fibroase, dureri,
subluxaţii şi deformări articulare deficitare.
În această fază poliartrita tuberculoasă ia aspectul unei poliartrite cronice
evolutive.

31
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL SI PROFILXIA TUBERCULOZEI PULMONARE

Chimioterapia eficientă, administrată pe o perioadă corespunzatoare de


timp reprezintă principiul de bază al tratamentului pentru toate formele de TB –
pulmonară şi extrapulmonară .
Obiectivul tratamentului antituberculos este obţinerea vindecării durabile a
bolii si prevenirea rezistenţei la medicamente . Acest capitol descrie tratamentul
TB , a cărei etiologie este reprezentată de M. tuberculosis care este sensibil la
medicamentele antituberculoase de linia I :
• izoniazida ( INH )
• rifampicina ( RMP )
• pirazinamida ( PZA )
• etambutolul ( EMB ) şi
• streptomicina ( SM ) .
Bazele bacteriologice şi chimioterapia de scurtă durată
Medicamentele antituberculoase vizează 3 obiective :
• prevenirea rezistenţei medicamentoase
• precocitatea rezultatului
• prevenirea recăderii

Unul dintre obiectivele chimioterapiei eficiente este prevenirea dobandirii


rezistenţei medicamentoase . Rezistenţa dobândită apare în decursul
tratamentului şi poate fi prevenită prin utilizarea medicamentelor care elimină
populaţiile micobacteriene şi astfel nu permit dezvoltarea tulpinilor rezistente .
Cea mai bună protecţie împotriva rezistenţei dobândite este reprezentată de
utilizarea a cel puţin 2 medicamente bactericide la care microorganismul
respectiv este sensibil .
32
Activitatea bactericidă reprezintă capacitatea medicamentului de a anihila
rapid bacteria în stadiul replicativ . Medicamentele antituberculoase de linia I cu
efect bactericid , în doze terapeutice sunt INH , RMP si PZA . Activitatea
bactericidă depinde de diverşi factori ca de exemplu,concentraţia de oxigen .
Micobacteriile se dezvoltă şi se multiplică rapid in mediul extracelular
unde concentraţia de oxigen este mai mare .
Medicamentele cu cea mai intensă activitate bactericidă sunt INH şi
RMP , urmate de dozele mari de EMB . PZA are o activitate redusă in
populaţiile micobacteriene extracelulare , prin urmare nu conferă protecţie
împotriva dobândirii rezistenţei . Din contră , în mediul puţin bogat în oxigen, ca
cel din interiorul celulei ( pH acid ) sau zonele de fibroză ( pH neutru ),
micobacteriile se dezvoltă mai greu .
În populaţiile intracelulare , medicamentul antibacilar cu cea mai redusă
activitate bactericidă este INH , urmată în ordinea crescătoare a eficienţei de
RMP si PZA . Dozele mici de EMB sunt bacteriostatice.
În zonele de fibroză , unde micobacteriile se dezvoltă intermitent , RMP
este singurul medicament cu activitate bactericidă .
Activitatea sterilizantă reprezintă capacitatea medicamentului de a
anihila micobacteriile semidormande , ultimele organisme viabile din interiorul
gazdei . Cea mai fidela masură a activitaţii sterilizante este procentul de pacienţi
cu cultură negativă la 2 luni de la instituirea tratamentului si procentul celor care
prezintă recăderi în urmatorii 2 ani finalizării tratamentului .
RMP si PZA sunt cele mai eficiente medicamente cu activitate
sterilizantă , INH este intermediar şi EMB este cel mai puţin eficace .

33
Chimioterapicele antituberculoase majore :

Izoniazida : acţionează asupra BK intracelulare . În administrarea zilnică


perorală se dozează 5mg/kgcorp ; în administarea intermitentă de 3 ori pe
săptămană 10mg/kgcorp ; Concentraţia realizată în sânge este de 81 de ori mai
mare decat concentraţia inhibitorie .
Etambutolul : se foloseşte zilnic în doza de 20-25mg/kgcorp , iar
intermitent 30mg/kgcorp . Produce o bacteriostază de tip întarziat .
Rifampicina : se administrează zilnic în doză de 10mg/kgcorp , iar
intermitent 10mg/kgcorp .
Streptomicina : se administrează în doză zilnică clasică stabilită de 1g ,
în administrarea intermitentă ( 3/7 ) tot în doză de 1g/zi i.m. , în infecţii nu se
aplică per os .

Chimioterapice secundare :

Etionamida ( ETM ), cea mai activă din acest grup , se administrează


0,5-1g/24h per os sau in perfuzii i.v.
Pirazinamida ( PZA ), se administrează în doze de 2,5-3g/24h , posibil şi
intermitent . Acţionează asupra BK în multiplicarea lentă.
Cicloserina ( Cs ), se administrează zilnic in doze progresive , începând cu
0.25mg până la maxim 1g/24h.
Kanamicina ( KM ) : doza zilnică 1g sau intermitent 2g
Mecanismul de acţiune al chimioterapicelor antituberculoase constă în
alterări metabolice şi consecutiv morfologice ale celulei bacteriene ,
incompatibile cu multiplicarea si variabilitatea acesteia .

Chimiorezisrenţa,- instalarea rezistenţei germenilor la drogurile


majore, prin multiplicarea unor mutanţi rezistenţi anteriori tratamentului.

34
Rezistenţa primară a germenilor la bolnavii aflaţi la primul tratament,
este mai puţin frecventă şi comportă un prognostic mai bun decât rezistenţa
secundară unor tratamente incorecte. Aceasta din urmă, prezentă în aproape
toate cazurile cronicizate, fiind ea însăşi un factor de cronicizare.
Prognosticul cazurilor cu germeni rezistenţi este cu atât mai rezervat cu
cât interesează un număr mai mare de chimioterapice, şi, în primul rând pe cele
majore.
In clinică, chimiorezistenţa se apreciază pe baza antibiogramelor. în lipsa
condiţiilor de efectuare a unor antibiograme corecte, chimiorezistenţa poate fi
apreciată şi indirect, pe baza anamnezei terapeutice, care arată cantităţi mari de
droguri aplicate anterior, concomitent cu o evoluţie clinică nefavorabilă ca şi pe
baza creşterii numărului de germeni în spută de la o examinare la alta.
Pentru prevenirea chimiorezistenţei se recomandă, respectarea întocmai a
principiilor şi tehnicii corecte a chimioterapiei, şi anume:
- asocierea a două chimioterapice majore sau a unuia major şi
două secundare
- administrarea strict supravegheată a medicaţiei
- asigurarea unor tratamente corect dozate, regulate şi pe o
perioadă suficientă de timp
Regimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii:
- să utilizeze chimioterapicele cele mai eficace
- să fie uşor administrabile, bine tolerate şi acceptate de bolnavi
- să nu aibă o durată mai lungă decât este necesar
- să poată fi aplicate ambulator şi sub stricta supraveghere
directă a personalului medical
REGIMURILE DE TRATAMENT ÎN TB ACTIVĂ

35
Tratamentul standard utilizează regimuri intens bactericide şi de scurtă
durată , care se aplică de la inceput strict supravegheat si care respectă strategia
DOTS a OMS .
Tratamentul antituberculos este împarţit în două etape : faza iniţială sau
intensivă , când medicamentele se folosesc în combinaţie pentru a omorî
populaţia de M tuberculosis în replicare şi pentru a preveni dezvoltarea
rezistenţei medicamentoase , urmată de faza de continuare , când medicamentele
utilizate au ca scop anihilarea populaţiei micobacteriene cu replicare lentă sau
intermitentă ( Tabel ).

36
Tabel : Regimurile de tratament antituberculos recomandate de către
PNCT 2006 -2011 din România

Regim de
tratament Forma de boală Faza intensivă Faza de
continuare
REGIM I Cazuri noi de 2HRZE 7/7 sau
tuberculoză 2HRZS 4HR
pulmonară şi Obs. Frotiu
extrapulmonară pozitiv la 2 luni :
M+ ,M- 3HRZE(S)
REGIM II Eşec la prim 2HRZES 7/7 +
tratament 1HRZE 7/7 5HRE
Reluare după
abandon
Recidivă fără
cunoaşterea ABG
INDIVIDUALIZAT Rezistenţe Asocierile medicamentoase şi durata
cunoscute fazelor tratamentului se stabileşte de
catre medicul specialist pneumolog
în funcţie de istoricul bolii şi
rezultatele ABG
ABG : antibiograma , M+ : microscopie pozitiva , M- : microscopie negativa

Aceste două regimuri ( I si II ) dau rezultate echivalente, cu deosebirea că


primul determină o debacilare sau negativare a sputei mai rapidă decât al doilea.
Concomitent cu negativarea sputei se obţine şi resorbţia completă a
leziunilor sau resorbţia parţială cu remanenta unor scleroze cicatriciale.
Cavernele se închid în majoritatea cazurilor, dar o parte din ele se pot vindeca şi
prin deterjarea şi sterilizarea deschisă.
În cazuri speciale de intoleranţă, chimiorezistenţă, sarcină, tratamentele se
individualizează de la caz la caz.
În timpul fazei intensive , medicamentele se administrează zilnic . Efectul
bactericid determină conversia bacteriologică a sputei şi ameliorarea
simptomelor .

37
În timpul fazei de continuare , când se administrează doar INH si RMP fie
zilnic , fie de 3 ori pe săptămână , prin efectul sterilizant al tratamentului se
urmăreşte eliminarea micobacteriilor restante şi prevenirea recăderii .
În cazul regimului cu durată de 6 luni ar fi necesară prelungirea acestuia
până la 8 luni dacă boala pulmonară este cavitară sau pacientul este pozitiv în
cultură la 2 luni de tratament . Orice regim care nu include INH si RMP trebuie
prelungit minimum 12 luni .
Stabilirea regimului terapeutic se face în funcţie de :
- istoricul tratamentelor anterioare ( caz nou sau retratament )
- rezultatul tratamentului bacterilogic ( bacilii sunt sensibili sau nu )
- forma si extinderea bolii
EMB trebuie adăugat regimului iniţial până când testul de determinare a
sensibilităţii medicamentoase stabileşte că nu este necesar ( un medicament
injectabil sau o fluoroqinolonă de generatia a 3-a sau a 4-a pot fi utilizate
atunci cănd EMB nu reprezintă o opţiune ) sau tratamentul iniţial se concepe
pe baza modelului de sensibilitate medicamentoasă din comunitatea
respectivă . Este important ca toţi pacienţii să fie chestionaţi în legatură cu
factorii de risc pentru rezistenţa medicamentoasă .

38
Obiectivele tratamentului sunt :

1. vindecarea bolii si
2. minimizarea transmiterii M. tuberculosis.

Succesul tratamentului aduce beneficii atât pacientului , cât şi


comunităţii . Din acest motiv , medicul curant are responsabilitatea de a
prescrie un regim adecvat , preferabil în 24 de ore de la diagnostic , mai ales
în cazurile contagioase . Medicul sau o asistentă medicală au
responsabilitatea pentru monitorizarea răspunsului la tratament ,
monitorizarea aderenţei şi evaluarea toxicităţii medicamentoase cel putin
lunar până la finalizarea tratamentului .
Finalizarea tratamentului reprezintă principiul fundamental în
controlul tuberculozei . Succesul este mai bine garantat când abordarea
pacientului este complexă şi se adresează atât problemelor medicale cât şi
celor sociale ale pacientului . Ingrijirea pacientului presupune un plan care ia
individual în considerare fiecare pacient . In pofida disponibilităţii unor
regimuri de tratament eficace , rata de vindecare a tuberculozei nu este
întotdeauna satisfăcătoare .
Cea mai importantă cauză a eşecului este reprezentată de
administrarea neregulată , intermitentă a tratamentului şi de abandonul
tratamentului .
Aderenţa parţială la un regim terapeutic este o altă cauză de eşec .
Când anumite medicamente sunt întrerupte , există riscul de dobândire a
rezistenţei la acestea .

39
Tratamentul sub directă observaţie ( DOT )

DOT reprezintă metoda prin care un angajat sanitar sau o altă persoană
agreată urmareşte pacientul când acesta înghite fiecare doză , asigurându-se că
va obţine finalizarea tratamentului .
Medicaţia antituberculoasă se administrează ori de câte ori este posibil
în priză unică , de preferinţă pe stomacul gol , adică la 1,5-2 ore după masa
precedentă ( de obicei micul dejun ) şi minimum 1,5 ore înaintea mesei
următoare .

Reacţii adverse :

Izoniazida – disfuncţii hepatice ( ictere toxice medicamentoase ) , neuropatii


periferice , reacţii alergice cutanate , greaţă , vărsături
Rifampicina – hepatotoxicitate , insuficienţă renală acută , purpură
trombocitopenica , anemie hemolitică
Pirazinamida – tulburări hepatice
Etambutol – nevrita optică retrobulbară , reacţii cutanate , dureri abdominale
, greţuri, vărsături.
Streptomicina – tulburări vestibulare sau auditive
Cicloserina – tulburări psihice
Kanamicina – tulburări renale

40
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TUBERCULOZĂ

Este recomandabil ca decizia de chirurgicalizare a cazului de


tuberculoză saă fie luată în colectiv medico- chirurgical .
Indicaţia chirurgicală survine după ce au fost epuizate posibilităţile de
rezolvare strict prin chimioterapie a procesului bacilar şi poate fi luată în
considerare în urmatoarele situaţii :
• leziuni limitate ;
• toleranţă scăzută la tratamentul individualizat ;
• leziuni unilaterale active ;
• spectru extins de chimiorezistenţă fără rezerve terapeutice ;
• hemoptizii majore sau recurente ;
• pneumotoraxul spontan ;
• empiemul TB cu sau fără fistulă bronhopleurală.
Tipuri de intervenţii chirurgicale :
1. Colapsoterapia :
• toracoplastiile ( de mai multe tipuri ) – indicaţiile principale sunt
leziunile bilaterale, pacienţii taraţi , contraindicaţiile de chirurgie
rezecţională şi indicaţii de tip pleural : cavitate restantă ;
• plombajul – extramusculoperiostal blocat cu bile , proteze,
expandere, etc. – util mai ales la pacienţii taraţi , cu leziuni
bilaterale extinse
2. Chirurgia de rezectie – reprezinta tipul major de intervenţie cu
intenţie curativă , propunându-şi excluderea definitivă a leziunilor :
• lobectomia
• pneumonectomia

41
• segmentectomia sau polisegmentectomia combinată şi rezecţia
atipică – procedee nerecomandate , cu indicaţii limitate .
3. Chirurgia pentru eliminarea complicaţiilor :
• decorticarea si pleurectomia ;
• toracoplastia

Recuperarea
Graţie tratamentelor moderne, care duc la sterilizarea leziunilor în 3-4
luni, tendinţa este să se scurteze cât mai mult stadiul de incapacitate temporară
de muncă - de la 1-2 ani cât era înainte la maxim 6-9 luni.
Reîncadrarea în muncă se face pe baza unui examen complex în care se
apreciază soliditatea stabilizării leziunilor (BK constant negativ în culturi), ca şi
gradul de recuperare funcţională, mai ales în cazurile în care respiraţia a fost
vădit afectată.
Sunt şi situaţii în care, deşi tuberculoza propriu-zisă se vindecă,
sindroamele posttuberculoase remanente întreţin incapacitatea de muncă (de
exemplu sindromul de insuficienţă pulmonară cronică marcată), îngreunând şi
chiar împiedicând recuperarea şi reâncadrarea foştilor bolnavi.
Recuperarea capacităţii de muncă poate fi integrală, parţială sau nulă. în
primul caz bolnavii se reâncadrează cu normă întreagă în acelaşi loc de muncă
sau într-un loc echivalent, în cazul recuperării parţiale sunt pensionaţi, până la
recuperarea integrală. Reîncadrarea în muncă constituie şi testul cel mai bun de
verificare a vindecării.

42
PROFILAXIA TUBERCULOZEI PULMONARE

Una dintre cele mai importante măsuri de profilaxie este însăşi


chimioterapia antituberculoasă. Dat fiind că acţiunea profilactică a
chimioterapiei este cu atât mai promptă cu cât se intervine mai aproape de
momentul îmbolnăvirii, înainte ca bolnavul să-şi contamineze contacţii, ea
trebuie cuplată cu o depistare sistematică precoce a tuberculozei prin examene
radiofotografice de masă, atât examinări integrale ale populaţiei (la 2 ani), cât şi
pe grupe periclitate sau cu risc crescut de îmbolnăvire (din 6 în 6 luni).
Profilaxia deţine o pondere importantă în combaterea tuberculozei şi are
următoarele obiective principale :
* întărirea rezistenţei nespecifice a organismului, prin cultură fizică şi
sport şi prin îmbunătăţirea continuă a condiţiilor de mediu.
* întărirea rezistenţei specifice se obţine prin vaccinarea antituberculoasă,
care urmăreşte creşterea rezistenţei la suprainfecţiile cu bacii Koch. Se ştie, prin
descrierea fenomenului Koch, că un animal infectat cu bacii Koch este refractar
la o nouă infecţie, prezentând o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu
vaccinul B.C.G., numit astfel după Calmette şi Guerin, care, în 1922, cultivând
pe medii specifice cu bilă, bacili bovini virulenţi, au obţinut bacili care şi-au
pierdut virulenţa, dar şi-au păstrat calităţile antigenice, imunizante. Vaccinarea
BCG este o metodă care urmăreşte protejarea individului împotriva
tuberculozei-boală, conferindu-i artificial o infecţie latentă, care-i dă, fără
riscuri, o stare de rezistenţă asemănătoare primoinfecţiei benigne. Se realizează
deci o primoinfecţie neevolutivă, cu instalarea alergiei la tuberculină.
Astfel apare o rezistenţă la reinfecţia cu bacii Koch.

43
Vaccinarea BCG vizează prevenirea infecţiilor manifeste sau a
îmbolnăvirilor, dar nu prin inactivarea agentului patogen ci prin întărirea
rezistenţei specifice a terenului respectiv.
Se aplică în primul rând la sugar şi copilul mic cu rezistenţă scăzută, dar
şi la copii mai mari şi la tineri până în 25 de ani, care nu au făcut încă o infecţie
naturală (sunt IDR negativi sau anergici).
Metoda utilizată în prezent constă în testarea prealabilă la
tuberculină (2 UI), urmată de vaccinarea intradermică a celor negativi.
Corectitudinea vaccinării se verifică prin reacţia locală vaccinală care
apare după câteva zile, ca şi prin IDR postvaccinală pozitivă după 4-6
săptămâni în caz negativ, vaccinarea se repetă imediat.
Durata imunităţii vaccinale este de 5-7 ani, astfel că vaccinarea se repetă
din 7 în 7 ani. Apariţia alergiei postvaccinale la tuberculină se testează după 6-8
săptămâni. O vaccinare eficientă duce la apariţia alergiei în 80-90% din cazuri,
la scăderea morbidităţii de patru până la 10 ori şi a mortalităţii de şase ori,
comparativ cu indivizii nevaccinaţi.
Vaccinarea BCG duce şi la identificarea unor cazuri noi de primoinfecţii
la copilul mic, ca şi la descoperirea indirectă a unor surse de infecţie posibile la
chimioterapie.
Alte măsuri antituberculoase sunt: lupta în focare, în afară de rezolvarea
sursei şi a contacţilor şi dezinfecţia focarului, ancheta epidemiologică, educaţia
sanitară, menită să transmită populaţiei o anumită comportare în vederea
prevenirii tuberculozei.
Lupta în focar, care urmăreşte cunoaşterea şi limitarea sau neutralizarea
tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin
această acţiune se urmăresc :
- izolarea şi tratarea bolnavilor cu leziuni deschise
- sterilizarea sputei prin fierbere cu sodă 2% timp de 20-
30 minute, cu clorură de var 10-20% sau cloramină 5%

44
- sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a
obiectelor şi a hainelor prin fierbere, etuvare, expunere
la soare sau la raze ultraviolete
- dezinfecţia încăperii prin văruire, spălarea duşumelelor
cu petrol, vapori de cloramină etc.
-izolarea, vaccinarea BCG şi chimioprofilaxia
contacţilor, de la caz la caz.
Chimioprofilaxia, altă acţiune profilactică, constă în administrarea de
tuberculostatice (de obicei HIN) populaţiei cu risc crescut de îmbolnăvire sau
reactive: copiilor încă neinfectaţi cu tuberculoză, dacă trăiesc în focare de
tuberculoză, în iminenţă de a face infecţii repetate, copiilor şi adulţilor cu IDR
pozitivă, deci în iminenţă de a contracta tuberculoza-boală.
Depistarea şi tratamentul precoce se adresează tuturor cazurilor de
tuberculoză, în faze cât mai precoce, adică în stadiul de tuberculoză primară sau
în primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi:
- biologică, constă în testarea în masă a tuturor copiilor şi adolescenţilor
tineri, prin IDR la tuberculină. Se consideră pozitive reacţiile în care induraţia
dermică depăşeşte 10 mm;
- radiofotografică, constă în examinarea grupelor de populaţie cu risc
crescut la îmbolnăvire: bolnavii în supraveghere, foştii bolnavi, contacţii,
hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescenţii şi tinerii, bolnavii cu simptome
respiratorii care durează mai mult de o lună. bacteriologică, constă în
examinarea sistematică a sputei colectate în recipiente speciale de la toţi
tuşitorii; examenul direct în lumină fluorescentă şi culturi pe mediul
Lowenstein-Jensen.
Educaţia sanitară joacă un rol important în combaterea tuberculozei: pe
de o parte se adresează bolnavilor, pentru a respecta măsurile de preîntâmpinare
a răspândirii bolii (protecţia cu batista în timpul tusei, utilizarea scuipătorii,
veselă şi obiecte de toaletă separate etc.) şi recomandările medicului; pe de alta

45
se adresează întregii populaţii, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta
de timpuriu la control.

TESTUL INTRADERMIC LA TUBERCULINĂ


Pentru dignosticul bolii active a adultului, testul tuberculinic nu este
recomandat . Acesta are un rol limitat in diagnosticul tuberculozei la copil.
Rezultatele testului tuberculinic vor fi fals negative la 20 până la 30% din
pacienţii cu tuberculoză activă la momentul diagnosticului iniţial. În plus ,
deoarece boala tuberculoasă apare în grupurile cu o prevalentă înaltă a infecţiei
TB , testul tuberculinic va fi pozitiv chiar dacă boala nu este prezentă , valoarea
predictivă a testului pozitiv pentru boala activă fiind foarte mică .
Testarea tuberculinică se efectueaza prin intradermoreacţie ( IDR ) după
metoda Mantoux ce permite dozarea exactă a cantitaţii de PPD injectată ,
precum şi cuantificarea răspunsului .
Material biologic necesar :
- fiole ce conţin 2UI PPD/0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml )
inscripţionate cu roşu ( produsul biologic este incolor , indoor , lipsit de
impurităţi când este păstrat corespunzător şi este în termen de
valabilitate )
- fiole ce conţin 10UI PPD/ 0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml )
inscripţionate cu albastru
Instrumentarul necesar :
- seringi pentru testarea tuberculinică = seringi de unică folosinţă de 1 ml ,
divizate în 0,1 ml , prevăzute cu ace de injectare intradermică ( ace cu
bizou scurt ) . Nu se vor folosi seringi de insulină .
Înainte de efectuarea testarii,se verifică obligatoriu termenul de
valabilitate al fiolei de PPD si păstrarea corectă a acesteia ( trebuie tinută
la frigider ).

46
Testarea se efectuează pe faţa anterioară a antebraţului stâng ( 1/3
medie într-o zonă cu pilozitate mai redusă şi la 2-3 cm distanţă de vasele
de sânge ) .
Se injectează strict intradermic 0,1 ml din soluţia PPD IC 65 de
2 UI /0,1 ml . ( Figura 1 )
La locul inoculării, dacă injectarea e strict intradermică , apare o
papulă albă, sidefie cu diametrul de cca 6 mm cu aspect de coajă de
portocală .

Pacientul trebuie informat că nu trebuie să frece zona respectivă , dar că


îşi poate desfăşura activitaţile normale , inclusiv duşul şi baia .
Măsurarea induraţiei
• Testul cutanat la tuberculina trebuie interpretat de o persoană cu
pregatire profesională
• Citirea trebuie facută la 72 ore după inoculare deoarece induraţia
maximă necesită până la 48 de ore să se dezvolte , iar , după 72 de
ore , este dificil de interpretat o reacţie
• Antebraţul trebuie fixat pe o suprafaţă dură, uşor flectat
• Se măsoară diametrul cel mai mare al induraţiei ( măsurat pe axul
transversal al antebraţului )
• Nu se ia în considerare si nu se măsoara eritemul
• Se înregistrează rezultatul în milimetri

47
Interpretarea IDR se face in funcţie de diametrul reacţiei :
• reacţia tuberculinică < 5 mm este considerată negativă;
• reacţia tuberculinică între 5 si 9 mm este considerată negativă în
general , dar pozitivă la cei cu risc mare de progresie spre boală prin
imunodepresie sau îndoielnică în cazul unui contact recent şi repetat
cu un caz de TB pulmonară BK (+)
• reacţia tuberculinică egală sau > 10 mm este considerată pozitivă

48
CAPITOLUL IV
TUBERCULOZA MULTIDROGREZISTENTĂ( MDR )

Termeni si definiţii
Rezistenţa primară ( iniţială ) a tulpinilor de M. tuberculosis – detectată
la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-
au infectat cu bacili chimiorezistenţi .
Rezistenţa dobăndită ( secundară ) a tulpinilor de M . tuberculosis-
detectată la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos.
Monorezistenţa – rezistenţa la un singur medicament
Polirezistenţa – rezistenţa la 2 sau mai multe medicamente ( excluzând
combinaţia HIN + RMP )
Multidrogrezistenţa ( MDR ) – tip specific de polirezistenţă , definită ca
rezistenţa tulpinilor la drogurile majore HIN şi RMP , îsoţită sau nu de rezistenţa
la alte medicamente .
Chimiorezistenţa extinsă ( XDR ) – cel putin rezistenţa la HIN şi RMP ,
la care se adaugă rezistenţa la oricare dintre fluoroqinolone şi la cel puţin unul
dintre următoarele droguri injectabile folosite în tratamentul TB : capreomicina ,
kanamicina şi amikacina.
Recent a fost propus şi intrat în uz termenul de XXDR-TB ( extremely
extensive drug resistance ) pentru cazurile cu rezistentă la toate drogurile de
linia I si a II-a.

49
Cauze ale aparitiei MDR :

• număr insuficient de medicamente asociate : prescrierea a 2-3


medicamente în faza iniţială la bolnavi mari eliminatori de bacili
( cu rezistenţă la HIN , mult mai rar la RMP )
• nerespectarea regimurilor standard
• asocieri, posologie sau durată inadecvate ale tratamentului
• adăugarea unui singur medicament nou în caz de eşec şi repetarea
aceleiaşi erori la un nou eşec ( monoterapie serială )
• dificultaţi în aprovizionarea cu medicamente
• întreruperi frecvente ale tratamentului
• utilizarea de medicamente fără certificarea biodisponibilităţii
• administrarea intermitentă a tratamentului la cazurile de MDR
• autoadministrarea trratamentului

Principii de tratament în cazurile cu chimiorezistenţă :

• conform cu ABG efectuată într-un LNR


• asociere de cel puţin 3-4 medicamente de linia I si II active
( preferabil 5 )
• folosirea dozelor maxime
• adminstrarea zilnică pe toata perioada tratamentului sub directă
observaţie
• asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibil
• durata tratamentului – 18-24 luni ( 12 luni de la negativarea în
culturi )

50
• faza intensivă – durata imprevizibilă ( până la negativarea în culturi
= 2 culturi negative consecutive la interval de o lună )- tratamentul
injectabil continuă 6 luni după conversie
• faza de continuare : 18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Medicamente utilizate in tratamentul MDR TB

• Aminoglicozidele si polipeptidele
• Fluoroquinolonele
• Etionamida / Protionamida
• Cicloserina / Terizidona
• PAS
• Rifampicine ( Rifabutin , Rifapentin , Rifalazil )

Monitorizarea cazului de TB MDR in timpul tratamentului

• Examen bacteriologic ( microscopie si cultură) – lunar , pe


parcursul tratamentului
• Antibiograma – după 6 luni de tratament , dacă nu se obţine
negativarea
• Radiografie pulmonara – la fiecare 6 luni
• Creatinina , electroliţi- lunar când se administrează aminoglicozid
• Enzime hepatice – periodic ( 1-3 luni ) la cei cu hepatită sau care
primesc PZM

51
• Audiograma – iniţial , la începerea tratamentului cu aminoglicozid ,
apoi la fiecare 2 luni sau la apariţia simptomelor
• Ex. oftalmologic – la începutul tratamentului , apoi la nevoie
• Alte examene ( bronhoscopie, CT , spirometrie , gazometrie ,
scintigrafie , consult ATI , cardiologic ) – la evaluarea preoperatorie
sau la nevoie

CAPITOLUL V

PREGĂTIREA BOLNAVILOR PENTRU INVESTIGAŢII


RADIOLOGICE ŞI BACTERIOLOGICE

Razele Roentgen sunt radiaţii electromagnetice cu lungime de undă


foarte scurtă. Ele se produc în tuburi speciale prin frânarea bruscă a electronilor
liberi, animaţi de o viteză foarte mare. Razele roentgen au o putere de penetraţie
foarte mare, străbătând corpurile, materialele, deci şi corpul omenesc.
Ele sunt absorbite parţial de corpurile pe care le străbat, în proporţie mai
mică sau mai mare, în funcţie de ponderea atomică a acestora.
Ţesuturile şi organele corpului sunt formate din substanţe organice cu
ponderea atomică diferită. în funcţie de compoziţia lor ele vor absorbi inegal
razele Roentgen. Astfel, sistemul osos, care conţine mult calciu şi fosfor, va
absorbi mai multe raze decât muşchii sau organele parenchimatoase şi acestea
mai multe decât plămânii.
Razele care au scăpat de absorbţia componentelor corpului omenesc, cad
pe un ecran fluorescent, pe care îl aduc într-o fluorescentă cu atât mai intensă, cu
cât razele au fost mai puţin absorbite de corpurile pe care le-au traversat.

52
Absorbţia inegală a razelor Roentgen de ţesuturile corpului omenesc şi
proprietatea razelor de a aduce în fluorescentă ecranul radiologie în funcţie de
cantitatea şi intensitatea lor, stau la baza formării imaginii radioscopice.
Ecranul fluorescent este confecţionat dintr-un carton acoperit de un strat
de sulfura de zinc, wolframat de calciu; înlocuind ecranul fluorescent cu o placă
fotografică sau cu filmul radiologie, razele Roentgen se vor proiecta pe aceasta,
impresionând emulsia fotosensibilă de pe suprafaţa lor, în funcţie de cantitatea şi
intensitatea cu care au scăpat de absorbţie. Astfel, se obţine o imagine
fotografică a regiunilor examinate, care poartă numele de radiografie.
Prin examenul radiologie se pot studia morfologia şi funcţionarea
organelor inaccesibile observaţiei directe, ascunse în profunzimea corpului.
Astfel, se pot diagnostica sau confirma fracturi şi luxaţii ale sistemului osteo-
articular, modificări anatomo-patologîce şi funcţionale ale stomacului,
intestinelor, inimii, plămânilor, tulburări anatomice şi funcţionale ale veziculei
biliare, prezenţa calculilor în bazinetele renale, veziaca urinară sau în alte organe
cavitare, a tumorilor în diferite organe şi altele.
Dintre diferitele metode de examinare menţionăm:
Radioscopia, examinarea organelor la ecran. Ea constituie forma cea mai
obişnuită a examinărilor radiologice, dând o imagine dinamică asupra organelor
examinate.
Radiografia, care este fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologie la
un moment dat. Imaginea fiind fotografiată, ea se pretează la controale
ulterioare, mai amănunţite, ea putând fi interpretată de mai mulţi specialişti.
Radiografia este însă o metodă statică de examinare.
Kimografia, care constă în înregistrarea radiografică a mişcărilor
anumitor organe interne, mai ales ale inimii şi ale vaselor mari.
Tomografia, care este obţinerea imaginii radiografice a unui strat
oarecare dintr-o parte a organismului. Această metodă evită greşelile de

53
interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor structurilor
regiunii examinate, cum se întâmplă în radiografia obişnuită.
Roentgencinematografia, constă în filmarea imaginilor pe ecranul
radioscopic, sau direct după ieşirea razelor din corp, fără intermediul ecranului.
Filmul obţinut, se proiectează pe un ecran obişnuit, dând o imagine radiologică
dinamică, evidenţiind mişcările patologice sau normale ale unor organe.
Roentgenteleviziunea, constă în captarea imaginii radiologice şi
televizarea ei, fie sub formă de imagine statică, fie sub formă de
radiocmematografie televizată. Cu această metodă, personalul lucrează la
lumină, sub protecţie perfectă faţă de razele Roentgen, imaginea fiind urmărită
simultan de mai multe persoane.

REGULILE GENERALE DE PREGĂTIRE A BOLNAVILOR


PENTRU EXAMINĂRI RADIOLOGICE

Indicaţia examinărilor radiologice o face întotdeauna medicul, fie la


primirea bolnavului, fie cu ocazia vizitei medicale. Indicaţiile sunt notate de
asistentă şi îndeplinite în cursul orelor de activitate ale serviciului de radiologie.
In cazurile de urgenţă (perforaţii abdominale, ileus, fracturi de craniu) va
înştiinţa medicul radiolog de serviciu, pentru a veni la spital în vederea
efectuării examinărilor de urgenţă.
Asistenta trebuie să pregătească bolnavul din punct de vedere psihic
pentru examinarea radiologică, mai ales dacă este prima de acest fel. Asistenta
va lămuri bolnavul că examinarea se va face într-o încăpere întunecată, cu
ajutorul unor maşini inofensive, iar substanţele de contrast care vor fi necesare
eventual pentru examinare, să le bea fără nici o aversiune.
La nevoie, asistenta trebuie să arate bolnavului în acelaşi timp că
examinarea radiologică nu este o metodă universală de diagnostic şi astfel să nu

54
pretindă medicului radiolog examinarea unor organe care nu sunt accesibile
acestei metode.
Bolnavul trebuie să aibă bilet de trimitere. Acesta trebuie să cuprindă în
afară de date personale şi de spitalizare ale bolnavului, datele din anamneză,
rezultatele mai importante de laborator, în funcţie de diagnosticul prezumtiv,
precum şi felul examinării cerute.
Dacă natura examinării o cere, asistenta va pregăti bolnavul în mod
corespunzător. Astfel unele examinări se fac pe stomacul gol, altele după
evacuarea colonului etc. Asistenta trebuie să cunoască posibilităţile şi limitele
fiecărei examinări, precum şi modul în care sunt pregătiţi bolnavii.
Asistenta trebuie să însoţească bolnavii la examinările radiologice, pentru
a le da ajutorul necesar la îmbrăcare, dezbrăcare, pentru a-i sprijini la nevoie.
Regiunea de examinat va fi dezbrăcată, părul lung al femeilor va fi legat
pe creştetul capului, lănţişoarele, mărgelele vor fi scoase, deoarece pot produce
greşeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opacităţi atât
pe ecran cât şi pe film.
Asistenta trebuie să se protejeze de acţiunea razelor Roentgen, mai ales
asupra gonadelor.
Din acest motiv, ea va trebui să se îndepărteze cât mai mult de aparat şi de
bolnav, care sub influenţa razelor Roentgen devine sursă secundară de raze.
Bolnavii debili şi copiii, care necesită un ajutor din partea asistentei, vor fi
ajutaţi sub protecţia şorţului şi a mănuşilor speciale confecţionate din cauciuc
plumbuit, care absoarbe razele Roentgen. Timpul de examinare trebuie redus la
minimum pentru a expune cât mai puţin organismul asistentei la acţiunea
dăunătoare a razelor Roentgen.
Camera în care se fac examinările radiologice trebuie să aibă o
temperatură maximă de 20 grade C, pentru a nu produce frisoane bolnavilor
febrili dezbrăcaţi care sunt aduşi pentru examinare. întrucât activitatea se

55
desfăşoară în camere semiobscure, asistenta care însoţeşte bolnavul trebuie să se
acomodeze din timp la această lumină foarte slabă.
Pentru a se putea mişca în siguranţă la lumina slabă a serviciului de
radiologie fără să piardă mult timp cu acomodarea, este bine ca asistenta să
poarte ochelari cu sticlă închisă timp de 10-20 de minute înainte de a însoţi
bolnavii la serviciul de radiologie.

Radiografia pulmonară
Radiografia pulmonară ( posterior-anterioară şi profil ) reprezintă unul
din primii paşi în evaluarea unui individ cu TB pulmonară . Modificarile
radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul tuberculozei
pulmonare neconfirmare bacteriologic . Este important să se ia în considerare
limitele semnificative în dignosticul bolii tuberculoase .
Limitele radiografiei toracice :
1. Sensibilitatea : radiografia toracică are o sensibilitate de 70 până
la 80% în dignosticul TB active . Aproximativ 10% din indivizii
HIV pozitivi sau contacţi ai cazurilor sursă vor avea radiografie
normală
2. Specificitatea este relativ scazută , în procent 60-70%. Dacă
sensibilitatea este îmbunătătită , atunci specificitatea va fi mai
scazută .
3. Variabilitatea interpretarii : una din cele mai mari probleme
ale interpretarii radiografiei este variabilitatea individuală. Nu
există un consens bine conturat în ceea ce priveşte cavitatea ,
adenopatia si probabilitatea bolii active .
Pe scurt radiografia toracică nu este considerată standardul de aur în
diagnosticul tuberculozei pulmonare .

Bacteriologia BK

56
Rolul laboratorului de micobacteriologie este izolarea, identificarea şi
testarea sensibilităţii micobacteriilor semnificative clinic. Cultura
micobacteriană care se poate efectua atât pe medii solide , cât şi pe medii
lichide este considerată standardul de aur în diagnostic .
Cel mai răspândit şi rapid test este reprezentat de examinarea pe lamă a
sputei sau alte produse respiratorii după colorare pentru bacili acid alcoolo-
rezistenţi ( BAAR ).
Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului
Naţional de Control al Tuberculozei 2007-2011 , examenul direct al frotiului de
sputa utilizând metoda de colorare Ziehl- Neelsen este esenţial în controlul
tuberculozei , pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate
ridicată .
Standardul de diagnostic recomandat pentru diagnosticul M. tuberculosis
de catre Centrul pentru controlul si prevenţia bolilor din SUA ( CDC ) este
examenul direct al cărui rezultat se obţine în 24 de ore de la primirea
produsului ; dacă examenul direct este pizitiv , rezultatul unei culturi pozitive se
poate obţine în 7-14 zile şi rezultatul testului de sensibilitate la medicamente
antituberculoase trebuie sa fie raportat între 7-14 zile după obţinerea culturii
pozitive .
Micobacteriile se pot cultiva pe medii solide , ca Lowenstein- Jensen şi
medii lichide , ca , de exemplu Batec 460, metoda radiometrică sau monitorizare
continuă nonradiometrică , sistemul Batec 960 şi sistemul MB/BacT. Se
recomandă utilizarea mediilor lichide pentru prima cultură solicitată . ( Figura
1,2,3,4 )

57
Prelevarea produselor respiratorii

Pentru examinările de laborator, sputa se recoltează dimineaţa pe


nemâncate,când bolnavul o elimină în mare cantitate şi neamestecată cu resturi
alimentare.
Înainte de expectoraţie bolnavul trebuie să-şi clătească gura şi laringele cu
apă.
Toate specimenele trebuie prelevate în recipiente sterile, transparente, cu
capac etanş , pe care se notează :
* date despre pacient
* numele medicului solicitant
* data şi momentul prelevării
* tipul de prelevat şi locul de provenienţă
Pe cât posibil, specimenele vor fi prelevate înainte de instituirea
tratamentului antituberculos .
Specimenele trebuie transportate cu promptitudine la laboratorul de
bacteriologie bk. Daca nu se pot procesa în decurs de o oră de la colectare ,

58
produsele trebuie refrigerate la 4C ( nu îngheţate ) şi protejate de acţiunea
luminii .

Sputa
Trebuie prelevate 3 mostre de spută de 3-5 ml fiecare.
Sputa de bună calitate pentru examenul bacteriologic :
- este frecvent vâscoasă şi mucoidă,
- poate fi fluidă , dar cu fragmente de ţesut necrozat,
- poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.
Cel puţin una trebuie recoltată spontan dimineaţă devreme imediat după
trezire , iar celelalte 2 sub supraveghere medicală. Prelevările pe parcursul a
24 ore nu se acceptă datorită sensibilitaţii scăzute şi riscului semnificativ de
contaminare bacteriană .
Recoltarea spute se face în camere special amenajate pentru acest lucru.

59
CAPITOLUL VI : Plan de ingrijire al cazurilor studiate
Cazul 1.
PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI
CU TBC PULMONAR

CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Numele şi prenumele: S.G.


Vârsta: 51 ani
Data naşterii : 02.06.1961
Sex : masculin
Naţionalitate : română
Limba vorbită: română
Religie: ortodoxă
Stare civilă: căsătorit

60
Date variabile

Domiciliul : Negreşti Oaş , str. Victoriei nr. 46


Condiţii de viaţă : - corespunzătoare( locuinţă salubră, formată din 7 camere
+ dependinţe, încalzire cu gaz metan, curent electric, grup sanitar în incinta
locuinţei). În prezent locuieşte cu soţia şi un băiat de 18 ani,elev.
Ocupaţia : pensionar de boală

Antecedente personale , fiziologice si patologice

- pacientul afirmă că a avut bolile copilăriei şi a primit vaccinurile


obligatorii
- nu fumeaza ţi nu consuma alcool
- TBC pulmonar din 2002,recidivat în 2008 şi MDR-TB
- diabet zaharat tip II insulinodependent
- insuficientă respiratorie cronică
- nu fumează şi nu consumă alcool sau droguri

Antecedente heredo colaterale


- Tata cu TBC pulmonar ( decedat în urmă cu 20 de ani )

Prezentarea persoanei :
Pacient în vârstă de 51 ani, născut ăn 1961, căsătorit, este o persoană
sociabilă, se acomodează relativ uşor la mediul spitalicesc, cu un comportament
si emotivitate normale, înalţimea de 1.80 şi greutate de 53kg.
Starea de nutriţie : slabă
Starea de constienţă : prezentă
Facies : normal
Tegumente şi mucoase : palide

61
Tesut conjunctiv – adipos : slab reprezentat
Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili, nedureroşi
Sistem muscular : slab reprezentat
Sistem osteo-articular : integru-mobil

Istoricul boli
Bolnav cu TBC pulmonar din anul 2002, în evidenţa DPF Negreşti Oaş.
Pacientul a fost internat în mai multe spitale de specialitate ( PNF Satu Mare,
PNF Baia Mare, Centrul MDR Bisericani ) şi a urmat tratament specific timp de
36 de luni care s-a soldat în final cu un eşec terapeutic şi sistarea tratamentului.

In data de 07.11.2011 , pacientul se află în Sibiu cu afaceri şi se prezintă la


Spitalul PNF Sibiu cu stare generală mediocră, disfonie, afebril, hemoptizie şi
glicemie foarte ridicată din cauza întreruperii tratamentului cu insulina timp de 2
sau 3 săptămâni. Rămâne internat până în data de 18.11.2011, când este
transferat la Spitalul PNF Bixad pentru tratament specific şi cură sanatorială.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Am preluat pacientul pentru îngrijire în data de 18.11.2011, stabilindu-i


nevoile perturbate :
- nevoia de a respira
- nevoia de a bea şi a manca
- nevoia de a dormi şi a se odihni

62
- nevoia de a se recrea

Stabilirea priorităţilor de ingrijire :

- să-i uşurez respiraţia , să expectoreze


- să-i stimulez apetitul
- să previn deshidratarea
- să-i creez condiţii de odihnă
- să- l fac să participe la plimbări în aer liber zilnic

Diagnosticul medical la internare : TBC pulmonar secundar fibro cazeos


policavitar extins bilateral. Cord pulmonar cronic. Tahicardie supraventriculară.

Durata spitalizarii: 18.11.2011 şi în continuare

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA Dgs. de ingrijire Manifestări de Sursa de


FUNDAMENTALĂ dependenţă dificultate
a respira si a avea dispnee de efort tuse cu afecţiunea
o bună circulaţie expectoraţie
a menţine temperatura normala,
temperatura corpului afebril
în limite normale
a bea şi a mânca alimentaţie -inapetenţa afecţiunea
insuficientă calitativ şi -greutate
cantitativ inferioară
refuz în a urma dieta normalului
-măncatul
alimentelor
interzise
a se mişca şi a avea o postură adecvată
bună postură
a elimina tranzit intestinal
normal
63
micţiuni spontane
nedureroase
a dormi şi a se odihni dificultate/incapacitat trezire dispnee, tuse
e în a se odihni frecventă,
insomnii
a se dezbraca şi se îmbracă singur
îmbrăca
a fi curat deprinderi igienice
bune
a evita pericolele pacientul cunoaşte
ricurile şi
complicaţiile bolii
de a comunica debit verbal moderat
de a practica religia practica religia
ortodoxă
de a se realiza nevoie satisfacută
de a se recrea dificultate/incapacitat dispnee afecţiunea
e de a îndeplini intoleranţă la
activitati recreative efort
slăbiciune,
oboseală
de a invăţa pacientul este foarte
bine informat cu
privire la afecţiunea
pe care o are

Probleme actuale
- alterarea respiraţiei
- dispnee de efort
- tuse cu expectoraţie
- inapetenţă
- nerespectarea regimului alimentar
- insomnie
- incapacitatea de a se recrea

64
Diagnostic de îngrijire :

1. Alterarea respiraţiei manifestată prin dispnee de efort şi tuse cu


expectoraţie
2. Alimentaţie inadecvată calitativ şi cantitativ, datorită afecţiunii ,
manifestată prin inapetenţă şi nerespectarea regimului alimentar
hipoglucidic
3. Tulburări ale somnului , manifestate prin treziri frecvente şi insomnie
4. Incapacitate de a se recrea,manifestată prin oboseală, slăbiciune

65
PLANUL DE INGRIJIRE

Dgs. de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare


ingrijire autonome delegate
Alterarea Pacientul să Am aerisit Am administrat Evolutia
respiraţiei prezinte o salonul tratamentul este
respiraţie - am aşezat specific: favorabila
normală pacientul în individualizat fata de
pozitie Etambutol momentul
semişezândă 1600mg/zi internarii
pentru a Amikacina
facilita o 1000mg/zi i.m.
ventilaţie Cifran 1000mg/zi
maxima Helpocerin
- am educat 750mg/zi
pacienta cum Protionamida
sa recolteze 750mg/zi
sputa pentru Am
examen de administrat:PIVcu
laborator NaCl 9%o 500ml
-am pregatit HHC 50mg, Vit.
pacientul B1, Vit B6
pentru

66
examinari Am administrat:
paraclinice, Teotard
examen 2x200mg/zi
radiologic Ventolin spray 1
pulmonar si puf la nevoie
probe Silimarina 3x1/zi
functionale Ansilan 2x1/zi
ventilatorii Metoprolol
-am recoltat 2x25mg/zi
produse Aspavim 2x1/zi
biologice Paracetamol
-am 2x1/zi
monitorizat Vit. C 2x1/zi
functiile
vitale
TA: 108/75
mmHg
Temp: 36,5C
Puls:
108p/min
Resp.:
15r/min
O2 : 83%
Alimentatie -pacientul sa -am asigurat -am administrat -pacientul
inadecvata creasca in un regim medicatia respecta
greutate alimentar in prescrisa de destul de
-sa respecte functie de medic la orele greu
regimul continutul de indicate regimul
hipoglicemic glucide Actrapid : alimentar
-am recoltat 8U h 8 -pacientul
produse 6U h 13 incepe sa
pentru 4U h 19 aiba pofta
examenul de Levermin:12Uh22 de mancare
laborator( san
ge, urina )

67
Tulburari ale - pacientul sa - asigur in
somnului aiba un somn pacientului momentul
odihnitor pe un ambient cand
perioada linistit, curat dispneea
spitalizarii -rog pacientul dispare,
sa se pacientul se
linisteasca odihneste
deoarece este mai bine
in siguranta
Incapavitatea -pacientul sa avand in pacientul
de a se recrea poata face vedere face
plimbari in conditiile plimbari
curtea meteo scurte in
spitalului neprielnice afara
plimbarilor in salonului, in
are liber , am momentele
asigurat cand starea
pacientului generala ii
un climar de permite
relaxare in
incinta
salonului( TV
, ziare ,
reviste)

68
INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

Masurarea functiilor vitale

18.11.2011

TA - 108/75mmHg
Temp. 36,5C
Puls – 108p/min
O2 – 83%
Resp. – 16r/min

Recoltez sange pentru analize de laborator

21.11.2011

VSH – 25/55
L - 12000
Hematocrit – 29,2%
Hemoglobina – 11.5mg/dl
Glicemie – 286,8 mg/dl
Creatinina – 95,8mmol/l
GPT – 18,2U/l

69
Recoltez sputa pentru examen BK

BK 1098/21.11.2011 Pozitiv ( microscopie+ cultura)


1200/14.12.2011 Pozitiv( microscopie+ cultura)
73/17.01.2012 Negativ( M) Pozitiv ( C)
211/10.02.2012 Negativ( M+C)

Radiografie pulmonara nr. 2492/21.11.2012

Rezultat : Plaman distrus stg. cu multiple leziuni hidroaerice bazal stg. si


retractie mediastinala spre stg. Opacitati nodulo fibroase diseminate in dreapta.

Medicatia

18.11.2011

Tratament specific individualizat

Etambutol 1600mg/zi
Amikacina 1000mg/zi i.m.
Cifran 1000mg/zi
Helpocerin 750mg/zi
Protionamida 750mg/zi

PIV NaCl 9%o 500ml


HHC 50mg
Vit. B1
Vit. B6

Teotard 2x200mg/zi
Ventolin spray 1puf la nevoie
Silimarina 3x1/zi
Ansilan 2x1/zi
Metoprolol 2x25mg/zi
Aspavim 2x1/zi
Paracetamol 2x1/zi

70
Vit. C 2x1/zi

Actrapid 8U h 8
6U h 13
4U h 19

Levermin 12U h 22

BILANLUL AUTONOMIEI NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi avea o bună circulaţie


Pacientul mai prezintă uneori dispnee de efort
Funcţii vitale : 01.02.2012 TA – 120/70 mmHg ; Puls – 85p/min ; O2 –
87% ; Temp. 36,5C

2. Nevoia de a se alimenta
Pacientul se alimentează corespunzător şi a luat in greutate.
G: 55kg

3. Nevoia de a elimina
Pacientul are micţiuni spontane nedureroase şi scaun normal.

4. Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură


Postură adecvată.

5. Nevoia de a se odihni
Pacientul nu mai prezintă insomnii.

6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca


Pacientul nu necesită ajutor la îmbracare şi dezbrăcare.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale


Pe perioada internării temperatura s-a menţinut în limite normale.

71
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi a-şi păstra tegumentele integre
Pacientul işi face singur toaleta, nu are nevoie de ajutor pentru a-şi
menţine tegumentele şi mucoasele curate.

9. Nevoia de a evita pericolele


Pacientul este liniştit.

10.Nevoia de a comunica
Pacientul este comunicativ.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri


Pacientul îşi îndeplineste nevoia.

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării


Pacientul îşi îndeplineste nevoia.

13.Nevoia de a se recrea
Pacientul se relaxează în limita posibilităţilor.

14.Nevoia de a învăţa
Pacientul se informeaza despre TBC din materialele educative puse la
dispoziţie.

EVALUARE FINALĂ

Pacient cu TBC pulmonar şi MDR-TB se prezintă la Spitalul PNF


Bixad prin transfer de la Spitalul PNF Sibiu, în stare gravă. În urma
tratamentului instituit de medic şi a îngrijirilor primite pe parcursul
internării, starea de sănătate a pacientului se îmbunătăţeşte, rezultatul
examenului sputei se negativează, însă pacientul rămâne internat pentru
continuarea tratamentului şi cură sanatorială.

72
CAZUL 2

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVULUI


CU TBC PULMONAR

CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Numele şi prenumele: N.M.


Vârsta: 59 ani
Data naşterii : 21.05.1953
Sex : feminin
Naţionalitate : română
Limba vorbită: română
Religie: ortodoxă
Stare civilă: căsătorită

Date variabile

73
Domiciliul : Gherţa Mică nr. 111
Condiţii de viaţă : - corespunzătoare( locuinţa salubră, formată din 4 camere
+ dependinţe, încalzire cu lemne, curent electric, grup sanitar în incinta
locuinţei). În prezent locuieşte cu soţul, copiii fiind căsătoriţi şi plecaţi în
străinătate.
Ocupaţia : pensionară

Antecedente personale , fiziologice si patologice


- pacienta afirmă că a avut bolile copilăriei şi a primit vaccinurile obligatorii

- nu fumează şi nu consumă alcool


- apendicectomie în 1980
- pneumonii repetate

Prezentarea persoanei :

Pacienta în vârstă de 57 ani, născută în 1953, căsătorită, este o persoană


sociabilă, se acomodează destul de uşor la mediul spitalicesc, cu un
comportament şi emotivitate normale, înalţimea de 1.56m şi greutate de
50kg.
Starea de nutriţie : bună
Starea de conştienţă : prezentă
Facies : normal
Tegumente şi mucoase : normal colorate
Ţesut conjunctiv – adipos : moderat reprezentat
Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili, nedureroşi
Sistem muscular : slab reprezentat

74
Sistem osteo-articular : integru-mobil

Istoricul bolii
Din discuţia cu pacienta reiese că boala a debutat insidios, în urmă cu 4
săptămâni , în urma unei răceli. Starea generală se alterează, urmează tratament
simptomatic ambulator, la medicul de familie, dar starea generală rămâne
aceeaşi.
La indicaţia medicului de familie , pacienta se prezintă la DPF Negreşti Oaş,
pentru consult de specialitate.

In urma investigaţiilor radiologice se recomandă internarea pentru


precizare de diagnostic şi tratament, existând suspiciunea de leziuni specifice .
Pacienta se interneaza la Spitalul PNF Bixad.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Am preluat pacienta pentru îngrijire în data de 14.10.2010, stabilindu-i
nevoile perturbate :
- nevoia de a respira
- nevoia de a bea şi a manca
- nevoia de a evita pericolele

75
- nevoia de a învata şi a descoperi

Stabilirea priorităţilor de îngrijire :

- să-i uşurez respiraţia , să expectoreze


- să-i stimulez apetitul
- să previn deshidratarea
- să-i înlatur frica şi să-i creez condiţii de odihnă
- să o învăţ regimul de viaţă şi cum să-şi prevină
complicaţiile

Diagnosticul medical la internare : TBC pulmonar secundar infltrativ lob


mediu excavat
Durata spitalizarii: 14.10.2010 şi în continuare

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA Dgs. de îngrijire Manifestări de Sursa de


FUNDAMENTALĂ dependenţă dificultate
a respira şi a avea dispnee de efort tuse cu afecţiunea
o bună circulatie expectoraţie
a meţtine temperatura
temperatura corpului normală
în limite normale
a bea şi a mânca alimentaţie inapetenţă afecţiunea
insuficientă
a se mişca şi a avea o postură adecvată
bună postură
a elimina tranzit intestinal
normal
micţiuni spontane
nedureroase
a dormi si a se odihni momente de prezintă treziri în dificultate de a se
veghe timpul somnului odihni
afecţiunea
76
a se dezbrăca şi se îmbracă
îmbrăca singură
a fi curat deprinderi
igienice bune
a evita pericolele pacienta nu risc de mediul de viaţă
cunoaşte ricurile complicaţii
şi complicaţiile
bolii
de a comunica debit verbal
moderat
de a practica religia practică religia
ortodoxă
de a se realiza nevoie satisfacută
de a se recrea nevoie satisfacută
de a învăţa lipsa de prezintă lipsa mediul de viaţă
cunoaştere cunoştinţelor
despre afecţiunea
sa

Probleme actuale
- alterarea respiraţiei
- inapetenţă
- insomnie
- dispnee de efort
- tuse cu expectoraţie
- lipsa cunoştinţelor

Diagnostic de ingrijire :

5. Alterarea respiraţiei - manifestată prin dispnee de efort şi tuse cu


expectoraţie
6. Anxietate- datorită bolii şi necunoaşterii acesteia, manifestată prin
nelinişte

77
7. Alimentaţie inadecvată calitativ şi cantitativ, datorită
afecţiunii,manifestată prin inapetenţă
8. Tulburări ale somnului manifestate prin treziri în timpul somnului
9. Lipsa cunoştinţelor despre boală

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Dgs. de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare


îngrijire autonome delegate
Alterarea Pacienta să Am aşezat Am administrat Evoluţia este
respiraţiei prezinte o pacienta în tratamentul specific: favorabilă
respiraţie poziţie Hidrazida 300mg - respiraţia este
normală semişezândă care Rifampicina450mg în limite
facilitează o Pirazinamida1500mg normale( nu
ventilaţie Etambutol 1200mg mai prezintă
maximă 7/7 dispnee)
- am învăţat - am administrat:
pacienta cum să Ambroxol:3x1/zi
tuşească , să Aspavim:3x1/zi
expectoreze şi să Metaspar:3x1/zi
colecteze sputa Miofilin:3x1/zi
- am pregătit Vit. B6 : 2x1/zi

78
pacienta pentru
examinări
paraclinice,
examen
radiologic
pulmonar şi
probe funcţionale
ventilatorii
- am educat
pacienta cum să
recolteze sputa
pentru examen de
laborator
-am recoltat
produse biologice
-am monitorizat
funcţiile vitale :
TA:150/80mmHg
Temp.: 37C
Puls: 100p/min
EKG
Resp.: 15r/min
SO2: 97%
Anxietate Pacienta să - am pregătit Pacienta este
aibă o stare pacienta fizic şi liniştită şi
de bine psihic pentru sociabilă
psihic pe toate examinările
durata - am asigurat un
spitalizării climat de linişte

79
şi securitate
- am încurajat
pacienta să-şi
exprime temerile
- i-am oferit
informaţii despre
boală
Tulburări - pacienta să - am asigurat un Pacienta are un
ale aiba un climat confortabil somn profund
somnului somn pacientei fiziologic,
odihnitor pe - am educat odihnitor
perioada pacienta să
spitalizării citească înainte
de culcare
- am servit
pacientei un ceai
de tei înainte de
culcare
Alimentaţi Pacienta să - încurajez - la indicaţia - pacienta a
e crească în pacienta să medicului am înţeles
inadecvată greutate consume administrat drajeuri importanţa
- să alimente bogate de Multisis 3x1/zi regimului şi
consume în proteine colaborează cu
gustări între - să consume echipa de
mesele gustări între îngrijire cu
principale mesele principale privire la
- să ia - să consume cât alimentaţia
suplimente mai multe lichide corespunzătoare
nutritive
Potenţial - pacienta să - observ semnele - am administrat - pacienta nu
80
de prevină şi simptomele tratamentul prezintă
complicaţii complicaţiil specifice unor medicamentos : complicaţii
e complicaţii tratament specific,
- am educat bronhodilatatoare,
pacienta să se protectoare de ficat
odihnească, să şi stomac,
respecte expectorante,
tratamentul cardiotonice si
medicamentos vitamine
- am educat
pacienta cu
privire la
exerciţiile
respiratorii şi
alternarea
perioadelor de
activitate cu
perioade de
repaus
Lipsa - pacienta să - am informat - pacienta este
cunoaşterii fie informată pacienta cu informată cu
despre privire la privire la
afecţiunea afecţiunea pe afecţiunea pe
pe care o care o are care o are
prezintă - am pus la
dispoziţia
pacientei pliante
cu informaţii
despre tbc

81
- am invitat
pacienta să
vizioneze un film
educativ despre
aceasta boală şi
complicaţiile ce
pot să apară dacă
nu este tratată
corespunzător

INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

Masurarea functiilor vitale


14.10.2010 – 16.10.2010

TA – 150/80 mmHg
Temp. – 37,5C
Puls – 100p/min
Recoltez sange pentru analize de laborator

VSH – 30/70
L - 6400
Hematocrit – 35,5%
Hemoglobina – 13,3g/dl
Glicemia – 5,34 mmol/l
Creatinina – 64mmol/l
GPT – 15U/l

82
Recoltez sputa pentru examenul BK

BK 1168/14.10.2010 - pozitiv ( microscopie+ cultura)


16.10.2010- se cere ABG

Radiografie pulmonara nr. 2377/2378 – 14.10.2010


Rezultat : Desen peribronhovascular accentuat bilateral. Opacitate infiltrativă de
formă triunghiulară cu bază în hil si vârful lateral drept, relativ bine delimitată

superior, cu suspiciunea de excavare. Din profil leziunile se proiectează la


nivelul lobului mediu.

Medicaţia
14.10.2010 – 17.10.2010

tratament specific - Hidrazida 300mg/zi


Rifampicina 450mg/zi
Pirazinamida 1500mg/zi
Etambutol 1200mg/zi

Aspavim 2x1/zi
Ambroxol 3x1/zi
Metaspar 3x1/zi
Miofilin 3x1/zi
Multisis 3x1/zi

83
Vit. B6 2x1/zi

BILANŢUL AUTONOMIEI NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


Pacienta are un torace normal conformat, participă simetric la
mişcările respiratorii, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, sonoritate pulmonară transmisibilă bilateral, nu mai prezintă
dispnee de efort.

Funcţii vitale : TA- 140/70mmHg : Puls – 87p/min : SO2 – 97% ; Temp.-


37C

15.Nevoia de a se alimenta
Pacienta se alimentează corespunzător şi a luat în greutate.

16.Nevoia de a elimina
micţiuni spontane nedureroase
scaun normal

84
17.Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură
postură adecvată

18.Nevoia de a se odihni
Pacienta nu mai prezintă insomnii.

19.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca


Pacienta nu necesită ajutor la îmbrăcare şi dezbrăcare

20.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale


Pe perioada internării temperatura s-a menţinut în limite normale.

21.Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si pastra tegumentele integre


Pacienta îşi face singură toaleta, nu are nevoie de ajutor pentru a-şi
menţine tegumentele şi mucoasele curate.

22.Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este liniştită.

23.Nevoia de a comunica
Pacienta este comunicativă.

24.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri


Pacienta îşi îndeplineşte nevoia.

25.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

85
Pacienta îşi îndeplineşte nevoia.

26.Nevoia de a se recrea
Pacienta face zilnic plimbări în parcul din incinta spitalului.

27.Nevoia de a invata
Pacienta citeşte şi vizionează materiale educative despre tuberculoză.

EVALUARE FINALĂ

Pacientă cu TBC pulmonar , se internează în Spitalul PNF Bixad pentru


tratament şi cură sanatorială . În urma tratamentului administrat, starea
generală a pacientei se îmbunătăţeşte , rezultatele Bk din spută se
negativează, evoluţia este favorabilă , însă pacienta rămâne internată în
pentru continuarea tratamentului specific .

86
CAPITOLUL VII
CONCLUZII
Cu ocazia Zilei Mondiale a Tuberculozei ( 24 Martie ) , Organizaţia
Mondiala a Sanataţii a lansat opiniei publice un mesaj încurajator în
perspectiva anilor ce urmează :
După decenii de stagnare , în ultimii ani , cercetarea ştiinţifică în
domeniul tuberculozei a făcut progrese considerabile . Este însă nevoie de
noi resurse pentru a transforma aceste descoperiri în tratamente standard .
Mai trebuie , de asemenea , descoperite noi căi de a face mai accesibile
tratamentele anti tuberculoză .
Am progresat : numărul de persoane bolnave de tuberculoză la nivel
mondial a scăzut începând cu 2004 . La fel , rata deceselor . În continuare,
însă , în lume , unul din trei bolnavi de tuberculoza nu este diagnosticat la
timp şi nu primeşte tratament . Avem nevoie de noi căi de a ajunge la aceşti
oameni , indiferent de zona în care se află .
Noi şi mult mai rapide căi de diagnosticare a tuberculozei au fost recent
descoperite , iar altele sunt pe cale sa fie descoperite . Trebuie să lucrăm
împreună pentru a transforma aceste descoperiri în mijloace de luptă
împotriva tuberculozei în cel mai scurt timp posibil .
Câteva dintre realizările importante ale Programului National de Control
al Tuberculozei ( PNCT ) care au dus la scăderea incidenţei TB în România
în ultimii ani sunt : adoptarea Strategiei Tratamentului sub Directa Observare

87
recomandată de OMS , aplicată la 100% din populaţia ţării din anul 2005 .
Obţinerea an de an a unei rate de detecţie a cazurilor de peste 70% şi a unei
rate de succes terapeutic de peste 80% , implementarea si funcţionarea unui
sistem informatic naţional de înregistrare/ raportare a datelor despre pacienţii
cu tuberculoză , realizarea a doua anchete naţionale de chimiorezistenţă a
tulpinilor de Micobacterium tuberculosis , desfăşurarea programelor
permanente de educare , informare şi comunicare , constituirea prin Ordinul
Ministrului Sănătăţii a Comisiei Nationale de Supervizare a aplicării PNCT
şi a Grupului de Lucru pentru Laboratoare , care şi-au început activitatea din
anul 2010 .

88
BIBLIOGRAFIE

Ghid de nursing - Lucreţia Titircă , Editura Viaţa Medicală, Bucureşti 1989

Anatomia şi fitiolologia omului – Teodorescu I., Editura Medicală,


Bucureşti 1969

Biologie, Manual pentru clasa a XI-a – Teodorescu I., Editura Didactică şi


Pedagogică, Bucureşti 1995

Compediu de tuberculoză – C.Marica, C.Didilescu, M.Tănăsescu,


Gh.Murgoci, O.Arghir, Editura Curtea Veche 2011

Ftiziologie, Manual – C.D.Zamora, Monica Pop,


Editura Casa Cărţii de Ştiinţă 1998

89