CUPRINS

Argument................................................................................................pag.2
CAP.I......................................................................................................pag.3
Noțiuni de anatomie și fiziologie anatomică ficatului
1.1. Funcțiile ficatului
1.2. Situațiile topografice
1.3. Configurația externă
Anatomia vezici biliare...........................................................................pag.6
1.4. Structura vezici biliare
1.5. Vascularizația și inervați
1.6. Anomaliile vezici biliare
1.7. Funcțiile vezici biliare
1.8. Mecanismul secreției biliare.Eliminarea bilei.
CAP.II.Patologia Litiazei Biliare..........................................................pag,10
2.1.Definiție
2.2.Cauze
2.3.Etiopatologenie
2.4.Simptomatologie
2.5.Diagnostic
2.6.Evoluția
2.7.Complicațiile
2.8.Tratament
CAP.III.Plan de îngrijire al litiazei
biliare.............................................pag.23
3.1.Cazul I
3.2.Cazul II
3.3.Cazul III
CAP.IV.Norme de protecție și securitate în
muncă...............................pag.29
4.1.Decizia în muncă
4.2.Gesturi asociate colecistectomiei
1
4.3.Timpul operator
4.4.Incidende și accidente
4.5.Mortalitatea perioperatorie
4.6.Morbideditatea perioperatorie
4.7.Reintervențiile
4.8.Necesarul de medicației
4.9.Necesarul de îngrijiri și materiale
5.1.Spitalizarea medie
5.2.Incapacitatea temporară de muncă
5.3.Evaluarea subiectivă a pacienților
5.4.Studiul costurilor colecistectomiei
CAP.V.Concluzii..................................................................................pag.39
CAP.VI.Biografie.................................................................................pag.40

2
 ARGUMENT

Litiaza biliară reprezintă o importanță ridicată în populația generală,

prin numărul mare de intervenții chirurgicale impuse de ele. La
peste 100 de ani de la prima colecistectomie și peste 10 ani de la
prima colecistectomie laparoscopică, nevoia de evaluare a tehnicilor
de realizare a acestei intervenții chirurgicale.

CAP.I.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

ANATOMIA FICATULUI

3
Ficatul este așesat în cavitatea abdominală, ocupând o porțiune întinsă a acesteia ce se proiecteză la
peretele anterior al abdomenului în zona dreaptă, acoprită de partea anterioră a ultimelor coaste (zonă
ce poartă numele de „hipocondru” drept). El este situează imedit sub mușchiul „Diafragm” care separă
cavitarea toracică de cavitatea abdominală.
Interrelațiile funcționale ale ficatului cu căile biliare fac ca nursingul bolnavilor cu afecțiuni hepatice
sau biliare să se facă adeseori împreună, având elemente comune de tehnică terapeuntică, care
interesează și munca asistentei.
Ficatul ocupă un rol important în patologie, din cauza poziției sale centrale în metabolism.
1.1.Funcțiile ficatului:
Prin funcțiile complexe pe care le deține va determina o simptomatologie variată.
Principalele funcții ale ficatului sunt
 Funcțiile biliare
 Funcția hemodinamică
 Funcțiile metabolice
 Ficatul intervine și în controlul sângelui
 Funcțiile proteinelor
 Funcțiile grăsimilor
1.2.Situațiile topografice:
Examinarea ecografică a ficatului implică secțiuni sagitale, trasversale, obilce subcostal drepte,
precum și intercostale. Trebuie evaluate omogenizate și ecotextura parechimului, suprafața hepatică,
prezența eventuală a formațiunilor circumscrise, patența vaselor pentru descoperirea unor eventuale
tromboze venoase.
Ficatul este organul optim de evaluat prin ecografie, însă ecografia hepatică trebuie făcută numai într-
un contex clinic, după anamneză și examen obiectiv, care implică obligatoriu palparea ficatului.
Palparea apreciază dimensiunile ficatului, precum și consistența acestuia și în hepatopatiile
circumscrise.
Ficatul are o suprafață superioară netedă, de culoare maronie spre roșu închis, și o suprafață inferioară
brăzdată de mai multe șanțuri adânci care formează la mijloc, oricum, litera H, aceste șanțuri
delimitează granițele între lobii ficatului (drept, stâng, pătrat și caudat).
La o persoană adultă, ficatul sănătos atinge dimensiuni mari, cântărind în jurul a 1500 grame ( 100
grame), dar cu ocazia diverselor înbolnăviri poate crește sau scade în dimensiuni.
Pe parcurs, celulele ficatului extrag din sângele sosit substanțele nutritive, dar și unele substanțe
străine, toxice și chiar mecanice cu eliminarea ulterioară prin rinichi sau prin bilă.
Restul de 35% este reprezentat de alte celule ce aparțin pereților vasculari sanghuini și biliari, dintre
care unele sunt specializate, cu funcții proprii importante pentru întregul organism.
La examenul cu microscopul, țesutul hepatic demonstrează o așezare specială a celulelor hepatice în
cordoane ce se întinde între două sectoare vasculare, și arteriolare și venoase (ramuri fine ale vaselor
de sânge).
1.3.Configurația externă:
Ficatul îndeplinește multe funcții esențiale bunului mers al proceselor din organism fiind așezat într-o
poziție centrală care face sângele să treacă prin ficat în proporție majoritară.
4
Fiecare celulă hepatică din structura cordoanelor celulare este scăldată la u pol de sângele în mișcare
spre vena centrolobulară, iar la polul opus intră în contact cu ”capiliculele” biliare (acestea sunt niște
schițe primitive de canale biliare, ce se crează în spațiul dintre două cordoane învecinate de celule
hepatice).
Colesterolul și lecitinele sunt constituenți inerți, fără funcții digestive. O parte din constituenții biliari
din intestin se pot reabsorbi – odată cu alimentatele, ajungând din nou ficat. Se constituie astfel un
circuit hepat – entero – hepatic (adică de la ficat la intestin și din nou la ficat).

Figura.1. Anatomia ficatului uman

5
 ANATOMIA VEZICI BILIARE

În regiune a abdomenului se găsește vezica biliară (care aparține și de ficat, o parte importantă a
intestinul gros), raporturile foarte apropriate cu acestea pot sta la originea unor confuzii în
interpretarea unei eventuale dureri proiectate în această zonă.
Punga depozitară este bine cunoscută sub numele de vezica biliară și ea easte în legătură cu canalul
coledoc printr-un canal propriu foarte îngust (canalul „cistc”).
Fierea trece prin canalul cistic în ambele sensuri (dinspre coledoc în vezică, în faza deacumulare, și
invers în faza de descărcare).
Descărcarea este asigurată de contractarea (comprimarea) fibrelor musculare din peretele vezicii (la fel
cum se descarcă vezica urinar în momentele de evacuare a urinii), proces care poate fi dureros – sau
foarte dureros dacă această contractare se face împotriva unei rezistențe la evacuare – de obicei prin
existența unor calculi (pietre) biliari ce astupă canalul cistic.
1.4.Structura vezici biliare:
Comportă 3 tunici:
 Seroasă acoperă cea mai mare parte a veziculei, cu excepția zonei corespunzătoare patului
hepatic, cu un strat conjenctiv lax subseros bine individualizat ce permite disecția subseroasă
 Musculara este de fapt o structură cu predominență fibrocojunctivă, în care fibrele musculare
netede sunt dispuse în mănunchiuri orientate cu precădere oblic, dar și longitudinal și circular,
fibrele cu orientări diferite se continuă, de fapt unele cu altele
 Mucoasa este alcătuită dintr-un epiteliu simplu, cilindric, și din corion, așezat direct pe stratul
fibro-muscular (nu există submucoasă). Celulele epiteliale au polul luminal striat, cu rol în
absorbția apei, dar impermeabil la pigmenții biliari. Între ele se află și rare celule caliciforme,
producătoare de mucus. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos în rest, formațiunile
cu aspect glanduliform sunt pseudoglande sau mici diverticuli.
1.5.Vascularizația și inervația:
Vascularizația:
Sângele arterial provine din artera cistică, cu originea în ramura dreaptă a arterei hepatice drepte (dar
originea sa este obiectul a numeroase variante anatomice, care vor fi discutate ulterior). Are un calibru
de circa 2 mm și acopaniază cisticul pe o distanță variabilă. Punctul unde ea absordează vezicula este
relativ constant la unirea colului cu corpul, și aici trebuie evidențiată spre a fi ligaturată în cursul
colecistectomiei. La acest nivel ea se divide în 2 ramuri, medială și laterală, care se distribuie colului

6
veziculei primește și artere perforante din ficat. Cisticul primește, în porțiunea sa distală, și ramuri fine
desprinse din artera hepatică proprie împreună cu ramurile coledociene.
Venele urmează un traiect invers arterelor și converg în 2 vene cistice, afluente ale portei hepatice sau
ale venelor arcdeiparabiliare. Există însă un număr de venule ce pleacă din colecist, străbat planul de
clivaj colecisto-hepatic, pătrund în ficat și se ramifică în parenchim, ca niște veritabile porte accesorii.
Limfaticele pornesc din corion, trec în plexul subseros și converg spre ganglionul colului vezicular sau
juxtahepatic. Din aceste relee sau direct, limfa ajunge în ganglionii hilului și în cei pediculari hepatici,
apoi în ganglionii celiaci și lombo-aortici și se varsă în ductul limfatic toracic.
Inervația:
Fibrele nervoase ce se distribuie colecistului și ductului cistic sunt
 vegetative
 simpatice
 parasimpatice
Inervația simpatică pornește din lanțul paravertebral toracal drept, pe calea splanhnicilor și formeză
ansa la nivelul plexului celiac, de unde iau calea arterei hepatice comune și apoi proprii, distribuindu-
se paralel ramurilor cistice, pentru a determina contracția formațiunilor sfincteriene. Fibrele aferente
conduc sensibilitatea dureroasă prin splanhnicul mare (de unde reflexele interscapulo-vertebrale în
colica biliară).
Fibrele parasimpatice sunt de origine vagală și se distribuie predominent musculaturii veziculare.
Aferențele urmează calea inversă și transmit durerea la distensie, însoțită de fenomene vagale ce
completează tabloul colicii biliare.
1.6.Anomalii vezici biliare:
Aceste anomalii înnăscute se traduc prin pertrubări ale funcției, contracția de evacuare devenind
deseori violentă și dureroasă.
1.7.Funcțiile vezici biliare:
În afecțiunile vezici biliare șina căilor biliare pacienții pot prezenta
 Colică biliară
 Icter
 Xantelasme
 Grețuri
 Gust amar
 Vărsături bilioase
 Jenă în hipocondrul drept
Cele 3 funcții ale vezici biliare
 Corpul veziculei
 Raporturile vezicului biliare
 Menținerea veziculei
Rolurile colecistului în transformarea și evacuarea bilei sunt după următoarele
 Stocarea interprandială a bilei prin mecanism pasiv
 Evacuarea postprandială accelerată a bilei sub influențe neuro-vegetative și umorale

7
  Regularizarea presională în arborele biliar
 Concentrarea bilei prin reabsorbție de apă și electroliți
 Îmbogățirea bilei prin secreție mucoidă, cu rol de a proteja mucoasa de acțiune litică a
sărurilor biliare
1.8.Mecanismul secreției bilire. Eliminarea bilei:
Secreția bilei
Bila, emulsie apoasă galben-verzuie cu compoziție complexă, reacție slab alcalină (pH=8-8,6) și
densitatea de 1010 – 1012, este produsul hepatocitelor. Cantitatea secretată este de 1 – 5 ml/minut,
realizându-se în 24 de ore – 800 – 1500ml.
Deși debitul este variabil, sub influențe neuro-umorale diverse, secreția biliară este continuă.
Substanțele ce pot determina creșterea secreției de bilă (colagoge) sunt reprezentate de alimentația
bogată în proteine și grăsimi, ulei de in și substanțe farmacologice ca salicilați, pilocarpină,
prostigmină. Glucidele și adrenalina scade fluxul bilar. Stimularea vagală crește, iar cea simpatiă scade
secreția de bilă. Secretină reprezintă stimulul umoral specific al secreției biliare.
Eliminarea bilei
Progresiunea bilei în căile intrahepatice se face atât conform gradienților presionali, cât și datorită
mișicărilor micovilozităților de la polul ductal. Aceste mișcări sunt influențate de mesageri secunzi
(Ca) sub stimulul umoral reprezentat de secretină.
Presiunea în ductele biliare intrahepatice poate varia între 20 – 35 cm apă, fiind suficiență în condiții
normale pentru progresiunea coloanei de bilă spre hepatocoledoc, unde presiunea în fazele
interdigestive este doar de 10 – 15 cm de apă.
Alimentația determină creșterea tonusului muscular colecistic pe cale vagală. Concomitent, eferențele
parasimpatice le antagonizează pe cele simpatice, având drept rezultat scăderea tonusului sfincterian
distal.
Evacuarea bilei are discontinuități chiar în faza postprandială, deoarece ”brasajul„ duodenal, prin
jocuri contracțile ale sficterelor funcționale situate la nivelul flexurii superioare, inferioare,
medioduodenal și unghiului Treitz, determină creșteri episodice de presiune intralumunală ce pot
ajunge la 40 – 60 cm apă și comprimă papila duodenală mare, oprind temporar scurgerea bilei. De
menționat că presiunea intraduodenală de repaus este de numai 0,2 cm apă.

8
 Figura.1.Vezica biliară

CAP.II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

9
2.1.Definiție:
Bolile sistemului biliar sunt întâlnite mai frecvent decât bolile hepatice propriuzise, fiind întâlnite la
orice vârstă și la amele sexe.
Colicistiopatiile litiazice sunt afecțiuni cu aspecte anatomopatologice diferite, dar al căror numitor
comun este reprezenatat de prezeța intraveziculară a materialului litiazic.
Aspectul exterior al calculului se referă la
 Formă
 Culoare
 Dimensiune
 Suprafața
 Consistența
Colecistita acută începe prin modificări inflamatorii discrete, dar rapid progresive, parcurgând stadiile
de colecistită
 Catarama
 Flegmonoasă
 Gangrenoasă
Colecistita croniă poate urma atacurile izolate sau repetate de colecistită acută sau se dezvoltă insidios.
Reacție inflamatorie poate fi catarală sau este discretă, cu predominența fibrozei, retractarea veziculei,
scleroză parietală cu atrofie musculară și infiltrat inflamator limfoplasmocitar parietal și zone de
distrucție ale mucoasei.
Displaziile colecistului litiazic sunt reprezentate de metaplazii intestinale sau pavimentoase, uneori
asociate leziunilor cronice determinate de prezența calculilor. Acestea nu pot fi considerate bizarerii
histologice, având în vedere faptul că reprezintă leziuni preneoplazice.
2.2.Cauze:
Deși litiaza biliară are o etiologie încă insuficient clarificată, au fost studiați mutipli factori de risc,
clasificați după direcția metabolică în care acționează
Factori de teren
 Genetici
 Sexuali
 Vârsta
 Dismetabolici
 Generatori de malabsorbție
 Generatori de maldigestie
 Malformative biliari
Factori de mediu
 Nutriționali
 Iatrogeni
Factori de risc pigmentar
10
  Genetici
 Vârsta
 Parazitari
 Hemoliza cronică
 Ciroză hepatică
2.3.Etiopatogenie:
Sursa obișnuită de infecție este flora naturală intestinală, calea de pătrundere a germenilor fiind
ascendentă, putând infecta doar colecistul sau colecistul și căile biliare intrahepatice. Mult mai rar și
doar în condiții speciale, este posibilă infecția hematogenă de la un focar îndepărtat, în cursul unei
bacteriemii sau unei septicemii.
Factorii etiologici pricipali increminați în aparția litiazei biliare colesterolice sunt
 Predispoziție genetică
 Sexul femenin (raport femenin/bărbați cu litiaza biliară 2-3/1)
 Obezitatea
 Vârsta
 Hiperlipopreteinemiile
 Paritatea
 Diabetul zaharat
Patogenia litiazei biliare colesterolice constă dintr-o rupere de echilibrului existent în bilă, unde
colesterolul, acizii biliari și lecitina sunt într-un echilibru ce asigură solubilizarea colesterolului. O
creștere a eliminării de colesterol sau din din contră o scădere a eliminării de acizi biliari vor duce la
ruperea echilibrului ce asigură solubilizarea colesterolului, la precipitarea acestuia și nucleierea
cristalelor de colesterol. Staza biliara este un alt factor care favorizează formarea calculilor. În cazul
liteazei de bilirubinat de calciu, mecanismul de formare este diferit și constă dintr-o eliminare
crescută de bilirubinat, cum apare în hemoliza cronică, ciroză hepatică, infecții cu Clonorsis.
2.4.Simptomatologia:
Tabloul clinic al litiazei biliare este poliform, iar diagnosticul clinic este îngreunat de existența
calculilor oculți
 Silențioși
 Latenți
O parte din calculi rămân permanentasimptomatici. Pentru restul, perioada clinic latentă se întinde
între 5 și 20 de ani la 50% din cazuri.
Sindromul dispeptic biliar
Dispepsia biliară grupează variabil unele din elementele următoare
 Gust amar
 Sialoree
 Grețuri, rareori urmate de vărsături bilioase ce calmează incomplet dispepsia
 Eructațiile
 Plenitudinea epigastrică precoce
 Flatulența postprandială mai frecvent vesperală și nocturnă
11
  Jenă dureroasă sau senzația de apăsare postprandială în hipocondrul drept
 Tendința la constipație sau alternanțe de tranzit
Colica biliară
Durerea colicativă apare de regulă pe fondul unui sindrom dispeptic preexistent cu istoric și se
instalează adesea brutal, la 3-4 ore după masă. În declanșarea lor pot fi recunoscute abaterile serioase
de la dieta autoimpusă sau abuzurile alimentare.
Simptoamele digestive asociate colicii biliare reprezintă o accentuare a sindromului dispeptic biliar
menționat. Pacienții prezintă în această periodă anorexie sau chiar aversiune pentru alimente.
Simptomele generale asociate colicii biliare întregesc tabolul clinic. Cefaleea migrenoidă, cu caracter
de hemicranice sau de durere ”în cască”este una dintre manifestările natura biliară a sufernței. Spre
deosebire de migrena veritabilă în care există o ”aură” premonitorie, aici durerea abdominală și
vărsăturile preced cefaleea.
Examenul obiectiv relevă meteorismul abdominal și sensibilitate difuză abdominală cu durere la
palparea hipocondrului drept, chiar atunci când raportarea subiectivă are altă localizare. Apărarea
musculară poate îngreuna examenul, uneori se descrie chiar contractura musculară în cadranul
abdominal superior drept.
Simptomatologia colecistitei acute
Colecistita acută se aseamănă mult cu colica biliară la debut. Cea care face diferența este însă evoluția
tabloului clinic spre menținerea și chiar agravarea durerii, care tinde să devină continuă și mai precis
localizată în hipocondrul drept.
2.5.Diagnostic:
Diagnosticul litiazei biliare poate fi clinic, atunci când apare colica biliară sau un sindrom dispeptic, ce
poate sugera o suferință biliară. Trebuie precizat că foarte adesea litiază bilară este asimptomatică,
complet sau parțial , iar diagnosticarea ei se face întâmplător.
Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare se face prin ecografie. La examinarea ultrasonică litiaza bilară
apare ca una sau mai multe imagini hiperrflectogene, mobile cu poziția bolnavului și care prezintă
”umbră posteriară”. Dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel și număr aproximativ.
Echoendoscopia poate fi folosită la diagnosticul litiazei biliare la cazurile cu diagnostic icert.
Computer tomografia în vedere unei terapii nechirurgicale, apreciază prezența calcificărilor la nivelul
calculilor biliare.
Un concept moder asupra litiazei biliare este cel al împărțirii litiazei biliare în
 Litiază biliară simptomatică
 Litiază biliară asimptomatică
Litiaza biliară simptoamtică este aceea care generează colica biliară. Grețuri și vărsături, apărute în
afara unei dureri colicative, nu încadrează o litiază ca fiind simptomatică.
Litiaza biliară asimptomatică este aceea care nu generează colica biliară.
Diagnisticul diferențial al litiazei biliare se face din punct de vedere clinc cu durerea ulceroasă, colica
renală, durerea din pancreatită cronică, dispepsia de tip dismotilitate ect. Diagnosticul diferențial
ecografic al litiazei biliare se face cu polipul vezicular, neoplasmul de vezică biliară, cu mâlul bilar.
Stabilirea diagnosticului clinic se bazează pe un cumul de criterii anamnestice de probabilitate, între
care factorii de risc, colica biliară tipică, apariția complicațiilor sugestive.
Certitudinea clinică este conferită doar de observarea calculilor în vărsăturî sau în scaun.
Examenul general relevă obezitate (3/4 dintre litiazici sunt supraponderali), eventual xantoame și
xantelasme (care sugerează hiperlipoproteinemii).
12
Examenul local poate arăta sensibilitatea la palpare hipocondrului drept, durere la palpare în inspir
profund, sensibilitate în zona pancreatico-coledociană Chauuffard – Rivet, în punctul solar sau celiac
drept al lui Ramond, la acroșajul rebordului la bolnavul în șezândă sau la percutarea sub rebord cu
marginea cubitală a mâinii.
Percuția hipocondrului drept poate decela timpanismul subhepatic datorat aerocoliei unghiului hepatic.
Durerea este considerată tipic în circa 80% cazuri, în timp ce la alți 15% pacienți durerea este
necaracterstică sau absentă (la 3-4% pacienți), fiind înlocuită de senzația de ”apăsare„ în hipocondrul
drept, însoțită de grețuri și manifestările sindromului dispeptic de tip biliar.
Cu semnificație diagnostică ceva mai redusă, sindromul dispeptic bilar a putut fi recunoscut prin
asocierea unor simptome ca
 Gustul amar matinal (la 67,99%)
 Flatulența postprandială precoce (la 60,89%)
 Intoleranță la grăsimi animale sau alte colecistokinetice
 Tendința la constipație (la 43,35%)
 Cafalee migrenoidă (la 26,97%)
Diagnosticul de certitudine al litiazei veiculare se bazează pe evidențierea calculilor biliar.
 Tubaj duodenal
 Examenul radiologic
 Examenul echografic
 Examenul colescintigrafic
 Examenul tomografic computerizat
 Examenul rezonanței magnetice nucleare
Polimorfismul clinic al colicii biliare determinată de litiaza veziculară face ca diferențierea clinică față
de numeroase entități nosologice să fie dificile.
 Colecistopatii alitiazice
 Hepatopatii dureroase
 Alte afecțiuni digestive
1. Ulcerul gastro-duodenal
2. Pancreatitele
3. Colica intestinală
4. Colica apendiculă
5. Colica ischemică
 Afecțiuni extradigestive regionale
1. Colica pielo-ureterală dreaptă
2. Infecțiile reno-perirenale
3. Inflamațiile parietale
4. Ischemia coronariană
5. Afecțiuni pleuro-pulmonare bazale drepte

13
  Afecțiuni generale
2.6.Evoluția:
Evoluția litiazei bilare este adesea imprevezibilă. În general, litiaza biliară simptomatică
generează colici relativ frecvente, care se pot complica cu hidrops vezicular, colecistită acută
ect. Litiaza biliară asimptomatică rămâne adesea fără simptome pe tot restul vieții, iar niște
studii prospective au arătat că doar aprox. 20% din litiaza biliare asimptomatice au devenit
simptomatice în 10 ani de urmărire.
Studiile evoluției naturale pe termen lung a litiazei biliare latente sau manifeste concardă în a releva
riscul inevitabil de exacerbări simptomatice episodice și de complicații. Litiaza biliară manifestă clinic
evoluează în continuare în majoritatea cazurilor prin recurențe variabile spre o suferință permanentă.
Particularitățile evoluției țin seama de vârstă pacienților.
2.7.Complicațiile:
Complicațiile litiazei biliare sunt
 Colică biliară
 Hidropsul vezicular
 Colecistită acută
 Migrarea calculoasă coledociană
 Pancreatita acută biliară
 Ileusul biliar
 Neoplasmul de vezică biliară
Complicațiile infecțiilor biliare sunt redutabile, cu agravare mare a situației pacientului, ele sunt
posibile în toate formele clinice.
Prognosticul litiazei biliare rămâne incert, în lipsa unor criterii bine precizate de risc de dezvoltare a
numeroaselor și redutabilelor complicații, care pot fi sistematizate astfel
 Complicațiile mecanice
 Complicațiile inflamatorii
 Complicațiile degenerative
Tinerii sunt predispuși la colici dramatice și la complicații infecțioase, în timp ce vârstnicii au
suferințe torpide grevate de complicații severe și complexe.
2.8.Tratament:
Normele igieno-dietetice:
Măsurile igienice și dietetice își găsesc locul atât în tratamentul de fond al litiazei biliare, cât și în cel
al litiazei complicate.
Restricționarea activităților fizice nu este recomandată decât în cazul complicațiilor manifeste, în care
se recomandă repausul la pat. Este de dorit evitarea condițiilor mecanice favorabile mobilizării
calculilor.
Restricțiile alimentare se referă în mod obișnuit la
 Grăsimi animale
 Ouă
 Conservate

14
  Legume
 Fructe
 Dulciuri
 Băuturi
Preparatele medicamentoase:
Medicamentele utilizate în tratamentul litiazei biliare aparțin mai multor clase farmacologice.
Deoarece tulburarea primordială este reprezentată de staza biliară, prokineticele diverse au o bună
indicație în suferințele biliare, dar nu trebuie să fie drastice în cazul litiazei. Preparatele fito-
terapeutice, de tipul ceaiurilor de sunătoare, anghinare, gălbenele sau extractele Boldocolin, Anghirol,
ect. reprezintă o bună soluție la tulburările de kinetică biliară, fiind recunoscute ca slab coleretice.
Asemănător acestora acționează și soluția. Diskineziile complexe, apanajul majorității suferințelor
biliare, care asociază și staza duodenală, cu reflux duodenogastric și gastro-esofagian justifică
recuregerea la prokinetice ale tubului digestiv. Colcistokineticele se administrează numai unor cazuri
selecțioate și cu prudență, deoarece pot declanșa o colică. Dintre ele, preparatele Fiobilin, Colebil,
Carbicol, Bilichol, etc. sunt utile mai ales diskineziilor biliare, iar preparatele pe bază de uleiuri eterice
au fost mult timp creditate ca solvenți pentru calculi, actualmente ele fiind rareori utilizate, doar pentru
acțiunile lor slab antiseptică și miorelaxantă.
Durerea veziculară este frecvent cauzată de contracția sa spastică, așa încât și antispasticele își găsesc
utilitatea în tratamentul afecțiunilor biliare. Dintre acestea se remarcă papaverina și derivații săi,
anticolinergicele, nitriții și derivații de teofilină, precum și antispastice neclasificate.
În afara derivaților de morfină, recunoscuți spasmogeni la nivelul sficterelor digestive și biliare, orice
analgetice pot fi utilizate în calmarea durerilor biliare derivații de aminofenazonă, pitofenonă,
parecetamol, etc. Durerile intense din colica biliară pot necesita analgetice antiinflamatorii de tipul
naproxenului sau Profendului sau falși opiozi ca tramadolul, pentazocina sau Mialginul, dar necesită
asocierea atropinei pentru spasmoliză sfincteriană.
Anestezicele locale de tipul xilocainei pot fi utilizate în crizele majore, asociate altor preparate în
cocteiluri litice intravenoase sau pentru infiltrații splanhnice.
În tratamentul durerii se vorbește adesea de ”calmarea” sau de ”sedarea„ acesteia, ceea ce justifică
asocierea sedativelor adevărate tranchilizante minore ca extractele fitoterapeutice sedative,
benzodiazepinelor minore, hidroxizin etc. Dintre tranchlizantele majore, unul singur poate fi justificat
datorită proprietăților sale antiemetice.
Vărsăturile răspunde mai rar la Emetiral, dar cedează de regulă la metoclopramid sau clordelazin.
Rareori este necesar să se apeleze la antiemetice drastice, de tipul ondansetronului.
Terapia antimigrenoasă se bazează pe preparate vasoactive diferite în funcție de faza evolutivă a crizei
migrenoase. Vaoconstricția inițială răspunde la papverină, nitroglicerină sau sulfat de magneziu. Faza
de vasodilatație care îi urmează, beneficiază de administrarea compușilor de ergotamină, cofeină, a
sedativelor și analgeticelor. Prevenirea crizelor se poate realiza prin tratamentul de fond cu
propranolol în doze mici sau medii.
Antibioticele pot fi utilizate cu titlu profilactic sau curativ. Ținând seama de spectrul lor și de
proprietățile farmaco-dinamice de care dipun, sunt preferate ampicilina și derivații săi și
cefalosporinele de generație superioră. Ele pot fi asociate cu aminoglicozide. În cazul formelor grave,
în care se suspicioneză asocierea anaerobilor, poate fi asociat și metronidazolul sau se recurge la
penemi sau monobactami.
Antisecretoriile aparțin mai multor clase și sunt indicate mai ales în cazul suspiciunii unor complicații
pancreatice. Anticolinergicele sau chiar atropina, pot fi asociate terapiei colicii biliare. Pancreatita
acută impune recurgerea la antisecretorii de tipul inhibitorilor pompei de protoni sau somatostatinului.
În acest caz pot fi necesare și preparate antienzimatice de tip aprotinin sau 5-fluorouracil.
Indicațiile terapiei medicamentoase sunt reprezentate de
15
  Faza inițială a colicii biliare, preoperator
 Perioada de reechilibrare a unui pacient tratat, prezentând o contraindicație operatorie
temporară
 Suferințele de cauză biliară ale unor pacienți care refuză din motive psihologice, sociale sau
religioase intervenți chirurgicală
Pregătirea preoperatorie:
Ca multe alte aspecte chirurgicale, pregătirea preoperatorie trebuie individualizată în funcție de starea
pacientului și tehnica operatorie propusă.
Liniile generale după care se desfășoară pregătirea ar fi
 Evitarea ingestiei alimentare și lichidiene după miezul nopții care precede intervenția
 Clisma evacuatorie din ajunul intervenției
 Completarea bilanțului paraclinic
 Realizarea unei îngrijite igiene generale
 Pregătirea psihologică și obținerea consimțământului informat al pacientului
Odată introdus în sala de operaței, preparativele ce privesc pacientul continuă
 Așezarea pacientului în poziția optimă și imobilizarea extremităților
 Plasarea electrodului neutru (plăcii electrocauterului)
 Antiseptizarea și delimitarea câmpului operator cu câmpuri operator cu câmpuri sterile
 Decompresia și evacuarea gastrică cu sondă nazo sau orogastrică
Pacientul se află în decubit dorsal. În chirurgia convențională poate fi apreciat aportul unui rulou
plasat sub baza hemitoracelui, care contribuie la lărgirea câmpului operator. Degajarea viscerelor
adiacente poate fi obținută prin decomprimare gastrică și înclinarea mesei operatorii spre stânga, în
revers-Tredelemburg (poziție Fowler). Aceste subterfugii ușurează expunerea în egală măsură în
chirurgia clasică și laparoscopică.
Chemoliza calculilor:
Dizolvarea calculilor este soluția care fascinează deopotrivă medici și pacienți. Din păcate eleganța sa
nu este însoțită de fiabilitate. Preparatele orale sunt acizi biliare sau terpene vegetale. În disoluția de
contact, aplicabilă litiazei coledociene pe tubul Kehr sau pe cale endoscopică se folosesc eteri,
loroform, EDTA, carnozină, heparină, acid colic și altele, de obicei în soluții complexe și alternante.
Cel puțin teoretic, acestea pot fi aplicate și asupra calculilor veziculari prin puncții ghidate
transparieto-hepato-veziculare, dar metoda nu a intrat în uz.
Tratamentul disolutiv ar avea următoareleindicații
 Calcul colesterinic sub 15 mm, necalificat, în colecist funcțional, la pacient compliant ce
refuză operația sau căruia îi este contraindicată această
 Profilaxia litiazei la femei sub contraceptive orale
 Prevenirea recidivei litiazice la pacienți cu chemoliză eficace, litotriție ultrasonică sau
colecistendeză în antecedente
Contraindicațiile sale sunt reprezentate de
 Litiaza veziculară multiplă, mare, cu calculi pigmentari sau cu conținut ridicat de calculi
 Colecistul nefuncțional
 Colicile subintrante sau orice complicație a litiazei veziculare
16
  Sarcina sau ulcerul gastro-duodenal
 Orice pacient care acceptă intervenția și nu prezintă contraindicații majore pentru ea
Posologia, similară pentru ambii acizi biliari, este de circa 1 g zilnic, sau 10-15mg/Kg zilnic. Doza
este bine să fie fracționată în 2 sau 3 prize, dar există scheme terapeutice cu prize unică vesperală.
Determină diaree la 40-50% din pacienți și pot fi hepatotoxice (cresc TGO,TGP).
Desaturare bilei se produce după 10-20 zile de tratament, dar dizolvarea calculilor poate necesita între
6 și 36 de luni și este obținută la47-64% dintre pacienții la care cura a fost corect indicată. Renunțarea
la tratament conduce la suprasaturarea bilei în interval de o lună și recidiva litiazei la 25-50% dintre
pacienți în primii 2 ani, respectiv 60% la 3 ani de la renunțarea la tratament.
Dintre efectele secundare mai frecvente sunt diareea, dispepsia și hepatocitoliza. Complicațiile de
temut sunt cele mecanice.
Fragmentarea calculilor:
Litotriția poate fi realizată prin procedee mecanice sau fizice de tipul cavitației ultrasonice, undelor
electro-hidraulice sau vaporizării laser de contact. Fragmentarea ultrasonică, dezvoltată după
principiul litotriției urologice, a dezamăgit datorită contextului anatomo-fiziologic diferit. Îngustarea
căii de eliminare, debitul secretor mult mai redus și persistența tulburărilor metabolice litogene
determină diferența de răspuns între cele două forme de litiază. La aceasta se adăugă și complianța
mult mai bună a colecistectomiei față de ureterolitotomie.
Metoda extracorporeală constă în imersia pacientului într-o cuvă cu apă și focalizarea unui puternic
fascicul ultrasonic asupra veziculei (1500 de unde de șoc în 30 minute, repetat în mai multe ședințe),
localizate echografic (EDAP) sau radiologic (cu aparatul Dornier), în ultimul caz sub anestezie
generală.
Metoda percutană constă în aplicarea energiilor menționate după puncția percutană eco” sau
radioghidată, extragerea fragmentelor și instituirea unui drenaj biliar extern temporar. La ea se poate
asocia și litoliza cu MTDE introdus direct în colecist.
Indicațiile litotriției extracorporeale nu diferă esențial față de cele ale chemolizei, care este de astfel
necesară consolidării rezultatului și prevenirii recidivei litiazice. Ele pot fi sistematizate după cum
urmează
 1 până la 4 calculi colesterinici sub 3 cm, în colecist funcțional, cu cistic și cale biliară
principală liberă, cu bilă neinfectată la pacient care re-fuză intervenția cirurgicală sau prezintă
contraindicații pentru aceasta.
 Prima recidivă după chemoliză sau litotriție extracorporeală eficace, în condițiile de mai sus.
Contraindicațiile sunt cele ale chemolizei, la care se adăugă anevrismele regionale și contraindicațiile
operatorii majore, având în vedere riscul dezvoltării unei complicații mecanice ce ar impune operația
sau sfincterotomia endoscopică.
Rezultatele litotriție sunt mai bune decât ale chemolizei în ceea ce privește efectul imediat (calculii
sunt eliminați în decurs de câteva săptămâni după fragmentare, în proporție de 65-75%), dar recidiva
pe termen scurt atinge aceleași cote (până la 50% din pacienți dezvoltă noi calculi biliari în termen de
2 ani de la litotriția eficace și 10-15% dezvoltă recidiva litiazică chiar sub tratament chemolitic în
decursul primilor 2 ani după litotriție).
Majoritatea pacienților acuză dureri suportabile de hipocondru drept după litotriție și circa 5% din cei
prezintă hemobilie autolimitată, exteriorizată ca melenă. Au mai fost citate cefalee și manifestări
dispeptice tranzitorii.
Litotriția percutană are o rată a complicațiilor de circa 12%, printre acestea nemărându-se colecistita
acută, hemoragia, fistulele biliare sau colice, iar ineficiența clearance-ului materialului calculos atinge
15%.
Terapia intervențională:

17
Rezolvarea chirurgicală abordează, pe căi diferite, organul responsabil de litogeneză. Tratamentul
radical constă în îndepărtarea sa odată cu calculii pe care-i conține.
Indicația absolută este reprezentată de litiaza veziculară complicată, iar cea de principiu – litiaza
simptomatică. Discuțiile se poartă asupra contingentului de litiazici asimptomatici.
Contraindicațiile colecistectomiei sunt relative. În fața unei complicații cu risc vital major, intervenția
chirurgicală – fie și limitată la colecistostomie – rămâne singurul gest care oferă o șansă bolnavului
 Bolile incurabile cu supraviețuirea limitată reprezintă contraindicații doar pentru cura
colecistitelor cronice, nu și a urgențelor biliare
 Diabetul decompensat contraindică deasemenea doar operațiile ”programate”, nu și urgențele
date de complicații ale litiazei veziculare, care pot determina ele însele decompensarea
glicemia
 Discraziile sanguie reprezintă contraindicații temporare ale intervenției chirurgicale, aportul
exogen al factorilor absenți anulând deficitul măcar pentru perioada perioperatorie
 Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicație în cazul complicațiilor litiazei, în ceea ce
privește colecistopatiile cronice, cu evoluție îndelungată, se apreciază ca oportună intervenția
dacă speranța de supraviețuire în absența suferința biliare depășește 5 ani.
Rezultatele colecistectomiei sunt foarte bune ținând seama de mortalitatea operatorie cuprinsă între 0,1
și 1,2% (în medie 0,5%), de procentajul vindecărilor ce depășește 95% și de îmbunătățirea notabilă a
calității vieții operaților.
Dispozitivul operator:
Dispunerea convențională a echipei chirurgicale, opune operatorului, plasat în dreapta pacientului, cele
două ajutoare. Dacă se presupune a fi necesară o intervenție de anvergură, al treilea ajutor poate ocupa
poziția de la dreapta operatorului.
Dispunerea echipei în chirurgia laparoscopică diferă în funcție de școală căreia aceasta îi aparține
 ”french position„ – cu operatorul între coapsele pacientului,cameramanul la stânga pacienului
și instrumentistul în dreapta pacientului, ecranul principal aflându-se peste umărul drept al
pacientului
 ”elephant trunk” – poziția preferată de școală anglo-saxonă, cu operatorul în stânga
pacientului,cameramanul la stânga operatorului și instrumentistul în dreapt pacientului,
ecranul principal fiind de asemenea dincolo de umărul drept al pacientului.
Abordul laparoscopic:
Abordarea celioscopică presupune plasarea bolnavului în decubit dorsal, fără utilizarea sulului dorso-
lombar, în poziție Fowler și reclinat spre stânga. În funcție de prefernța operatorului, se poate opta
pentru ”french position” sau ”elephant trunk”, ceea ce induce amintitele modificări ale dispozitivului
operator.
Indiferent de dispoziția echipei, pentru realizarea abordului laparoscopic este necesară creearea unei
camere de lucru. Numai rareori aceasta este creată prin laparolifting, de obicei recurgându-se la
insuflarea de gaz peritoneală (pneumoperitoneu).
Locul de elecție pentru introducerea acului Veress este pe versantul cranial al ombilicului. Primul
trocar, de 10 mm, se introduce prin locul utilizat pentru canularea cu acul Veress, după insuflarea a
circa 6 litri de gaz și verificarea pneumoperitoneului prin percuția suprahepatică. El va fi folosit pentru
introducerea telescopului. După explorarea celor 4 cadrane abdominale se plasează încă 3 trocare.
Tehnicile de colecistectomie convențională:
Colecistectomia presupune o tehnică operatorie condusă anterograd, retrograd sau bipolar. Disputa în
legătura cu superioritatea uneia sau alteia dintre metode continuă și astăzi. Tehnica retrogradă este mai
rapidă, elegantă, mai puțin sângeroasă și previne mobilizarea peroperatorie transcistică a calculilor
18
veziculari. Dar impune izolarea inițială a cisticului, în unele cazuri imposibil, în altele periculos de
făcut. Variantele anatomice ale joncțiunii cistico-coledociene și cele de origine a arterei cistice, uneori
greu sesizabile de la începutul intervenției reprezintă capcane, uneori sinistre, în calea bunului mers al
colecistectomiei retrograde. Ele ar justifica recurgerea la tehnica anterogradă, care este însă mai
laborioasă, mai hemoragică și supusă riscului de migrare iatrogenă a calculilor veziculari în calea
biliară principală. Reperarea inițială a cisticului pe un lasou pune la adăpost de acest ultim
inconvenient al tehnicii anterograde.
Coroborând avantajele și dezavantajele fiecărui tip, alegerea tehnicii de colecistectomie rămâne o
chestiune de preferință, experiență personală și școală, cu excepția unor cazuri perticulare, în care
tehnica obișnuită este imposibil de realizat și chirurgul este constrâns de situația lezională să nu
conducă intervenția în maniera familiară.
Colecistectomia miniinvazivă (transcilindrică):
Odată cu standardizarea colecistectomiei clasice, în cele 3 variante de realizare, chirurgii au fost
constant preocupați de minimalizarea sacrificiului parietal. În tehnica clasică trebuia, însă, acceptate
limite ce reprezentau un compromis între invazivitatea parietală și singuranța actului operator. Cu
toate perfecționările ecartoarelor, aceste limite impuneau o incizie cel puțin egală cu adâncimea
estimată a joncțiunii cistico-coledociene și nu mai mică decât lățimea maximă a mâinii chirurgului.
Îngustarea câmpului operator impietează asupra capacității de orientarea anatomică și asupra
controlării eventualelor incidente, ceea ce a generat aforismul ”chirurg mare – incizie mare„.
Instrumentarul descris în tehnică originală presupune specule cilindrice cu o lungime de 10 cm și
calibru de 3,8 sau 5 cm, instrumentar clasic fin sau endoscopic, aplicator de clipuri și o sursă de
lumină rece și cablul său fibrooptic. Speculele au arii operatorii de 11,33 și respectiv 19,62 cm, care au
fost considerate limitele inferioare necesare identificării și disecției elementelor trigonului Calot. Ele
pot fi obturate de mandrene (”plungers„) perforate pentru a disocia cu blândețe structurile la
intromisiune și pentru a preveni sucțiunea viscerală în cilindru la retragerea lor.
Colecistectomia laparoscopică:
Realizarea pe cale celioscopică reprezintă evoluția cea mai spectaculoasă a tehnicii colecistectomiei,
presupunând recurgerea la mijloace cărora merită să li se aloce un capitol aparte în lucrarea de față.
Principiul metodei constă în a realiza operația în abdomenul închis, peretele fiind traversat de
instrumente speciale prin trocare etanșate.
Colecistectomia needlescopică:
Miniaturizarea instrumentarului laparoscopic și a sistemelor optice a permis realizarea
colecistectomiei cu telescoape de 3 sau 5 mm și instrumente de 2 sau 3 mm, introduse în abdomen prin
microtrocare sau ace de G.
Variante de tactică operatorie:
Variantele tehnice operatorii impuse de particularitățile lezioale pot fi foarte diferite așa încât ne vom
limita la a enemera câteva, întâlnite ceva mai frecvent
 Colecistotomia longitudinală de orientare
 Colecistectomia transhepatică
 Colecistectomia parțială
 Mucoclazia veziculară
 Colecistendeza
 Colecistostomia
 Colecistectomia ”radicală”

19
Tehnica laparoscopică a colecistectomiei poate suferi următoarele modificări dictate de preferința
operatorului sau particularități lezionale:
 Variante de insuflare
 Variante de realizare a camerei de lucru
 Variantele de număr și poziție a trocarelor
 Tehnici auxiliare de explorare (colangiografie, manometrie, echografie, coledocoscopie
laproscopică).
 Colecistectomia laparoscopică bipolară
 Colecistectomia laparoscopică anterogradă
Litiaza coledociană asociată poate fi rezolvată laparoscopic prin coledocotomie sau transcistic, sau
prin tehnici endoscopice efectuate simultan sau succesiv.
Soluția laparoscopică transcistică presupune utilizarea sondei Fogarthy sau Dormia.

Figura.1. Litiaza biliară

20
 Figura.2. Litiaza biliară

CAP.III. PLAN DE ÎNGRIJIRE AL LITIAZA BILIARĂ

3.1.CAZUL. I.
DATE PERSONALE:
Nume: L
Prenume: M
Sex: F
Vârstă: 35
Locație: Timișoara
Stare civilă: Căsătorită
Naționalitate: Română
Religie: Ortodoxă
Ocupație: Caznică
Condiții de viață: locuiește cu familia, într-un apartament cu 2 camere, cu cei 2 copii ai săi și cu soțul.
Obișnuințe de viață: consumă cafeea, doarme bine
Antecedente personale: bolile copilăriei
Antecedente heredo-colaterale:
- Mama: HTA
- Tata: bronhopneumonie
21
 Bolnava nu se știe alergică la vre un medicament.
Data internări: 09.03.2020
Data externari: 10.03.2020
Motivele internări: Jenă în hipocondrul drept,durere abdominală,gust amar,colesterol mărit.
Istoricul boli: Femeia în vârstă de 35 de ani se prezintă la secția de chirugie cu dureri abdominale și cu
strare de jenă în hipocondrul drept. Mai prezintă un colestrol mărit, din care prezintă un gust amar.
În urma investicaților se stabiliește diagnosticul de colică biliară.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Nevoia Diagnostic Problema Intervenșile Intervențile Evaluare

Fundamentală Nursing Autonome Delegate
09.03.2020 Nevoia de a Pacienta nu Pacienta  Investighez  Examen Pacienta nu
se mișca și a mai trebuie prezintă pacienta ecografic mai
avea o bună să prezintă durere  Monotorizarea  Administrarea prezintă
postură. dureri abdominală fucților vitale medicamentelor dureri
abdominale abudentă.  Recoltarea prescrise de abdominale.
și jenă la probelor pentru către medic.
hipocondrul analiză No-spa
drept.  Îi spun să ste 40mg/2ml
Pacienta în decubit soluție
trebuie să dorsal injectabilă.
fie echilibrat  Îi ofer un
hidro- confort bun
electrolitic.  Pijamale cât
mai
confortabile
10.03.2020 Nevoia de a Pacienta nu Pacienta  Inveztighez  Exemen
învăța cum să mai trebuie trebuie să pacienta ecografic
își păstreze să prezintă prezinte un  Monotorizarea  Administrarea
sănătatea. un colesterol tranzit funcților vitale medicamentelor
mărit și gust intestinal  Recoltarea prescrise de
amar. normal. probelor pentru către medic.
Pacienta analiză Arnetin
trebuie să  îi recomand un 50mg/2ml
fie regim adecvat soluție
echilibrată injectabilă.
fizic și
spihic.

22
3.2.CAZUL.II.
DATE PERSONALE:
Nume: M
Prenume: L
Sex: M
Vârsta: 30
Locație: Timișoara
Stare civilă: Divorțat
Naționalitate: Română
Religie: Ortodox
Ocupație: Casier
Condiții de viață: Stă singur într-un apartament cu 3 camere
Obișnuințe de viață: fumează, consumă cafeea.
Antecedente personale: bolile copilăriei
Antecedente hedero-colaterale:
- Mama: pneumonie
- Tata: HTA
Bolnavul este alergic la algocalmin.
Data internări: 16.03.2020
Data externări: 18.03.2020
Motivele internări: Dureri vezicale,urină de culoare închisă,scădere nejustificată în
greutate,transpirație excesivă, febră.
Istoricul boli: Barbatul în vârstă de 30 de ani se prezintă în secția de chirurgie cu dureri vezicale, în
care prezintă urină de culoare închisă. El prezintă o scădere nejustificată în greutate. De câteva zile
mai prezintă și transpirați excesive, urmate de febră.

23
 În urma investigaților se stabilește diagnosticul de vezică biliară.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Nevoia Diagnostoc Problema Intervențile Intervențile Evaluare

Fundamentală Nursing Autonome Delegate
16.03.2020 Nevoia Pacientul Pacientul  Investighiez  Examen Pacientul
de a elimina. trebuie să prezintă o pacientul ecografic poate să
poată durere  Monotorizarea  Administrarea elimine.
elimina. vezicală în funcților vitale medicamentel Pacientul
Pacientul care urina  Recoltarea or prescrise este
trebuie să nu este de probelor de de echilibrat
fie echilibrat culoare analiză medic. fizic și
fizic și normală.  Sondă urinară Prostamol spihic.
spihic. Foley 2 cai ch uno
14 320mg/60cap
s moi.

17.03.2020 Nevoia de a Pacientul Pacientul  Investighiez  Examen Pacientul

mânca și de a trebuie să prezită un pacientul ecografic poate să
bea. învețe cum abord  Monotorizarea  Administrarea mănănce
să își excesiv funcților vitale medicamentel și
gestioneze nejustificat  Recoltare or prescrise să bea.
alimentația. în greutate. probelor de de Pacientul
Pacientul analiză. medic. este
trebuie să  Îi adminstrez Vitamina C echilibrat
fie echilibrat un regim Arena 750mg fizic și
fizic și alimentar soliție spihic.
spihic. adecvat. injectabilă.

18.03.2020 Nevoia de a Pacientul Pacientul  Investighiez  Administrare Pacientul

învăța cum să trebuie să prezintă pacientul medicamentel nu mai
își păstreze învețe cum transpirați  Monotorizarea or prescrise prezintă
sănătatea. să își excesive, funcților vitale de transpirați
păstreze urmată de  Recoltarea medic. și febră.
sănătstea. febră. probelor de Pracetamol Pacientul
Pacientul analiză. Actavis este
trebuie să  Îi spun să se 10mg/ml, echilibrat
fie șteargă cu soluție fizic și

24
 echilibrat servețele uscate perfuzabilă. spihic.
fizic și  Îi schimb
spihic. lenjeria de pat
 Îi zic să își
schimbe
pijamalele

3.3.CAZUL.III.
DATE PERSONALE
Nume: B
Prenume: P
Vârstă: 37
Sex: F
Locație: Timișoara
Stare civilă: Divorțată
Naționalitate: Română
Religie: Ortodox
Ocupație: Profesoară
Condiții de viață: Stă cu cele 2 fice ale sale, într-o casă cu 2 camere și o bucătărie + o baie.
Antecedente personale:bolile copilăriei
Antecedente hedero-colaterale:
- Mama: ulcer duadenel
- Tata: ciroză hepatică
Bolnava este alergică la ketoprofen.
Data internări: 23.03.2020
Data externări: 25.03.2020
Motivele internări: dureri articulare,febră,stare de amețeală,vărsături.
Istoricul boli: Femeia în vârstă de 37 de ani se prezintă în secția de chirurgie cu dureri articulare.
Pacienta prezintă febră, urmate de vărsături. Are stare de amețeală nefavorabilă.
În urma investigaților se stabileste diagnosticul de colică hepatică.

25
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Nevoia Diagnostic Problema Investigațile Investigațile Evaluare

Fundamentală Nursing Autonome Delegate
23.03.2020 Nevoia de a se Pacienta nu Pacienta  Investighez  Examen Pacienta nu
mișca și a mai trebuie prezintă pacientul ecografic mai
avea o bună să prezinte dureri  Monotorozarea  Administrarea prezintă
postură. dureri articulare. fucților vitale medicamentelor dureri
articulare.  Recoltarea prescrise de articulare.
Pacienta probelor pentru către medic.
trebuie să analiză Supramax
fie  Îi schimb articulații
echilibrat lenjeria de pat 10g/30plicuri.
fizic și  Îi spun să stea
spihic. într-o poziție
confortabilă
24.03.2020 Nevoia de ași Pacienta nu Pacienta  Investighez  Administrarea Pacienta nu
menține trebuie să trebuie să pacientul medicamentelor mai
temperatura prezinte nu prezinte  Monotorizarea prescrise de prezintă
corpului în febră cu febră cu fucților vitale către medic. febră cu
limite normale. vărsături. vărsături.  Recoltare Paracetamol vărsături.
Pacieta probelor pentru Actavis
trebuie să analiză 10mg/ml, soluție
fie  Îi pun perfuzabilă.
echilibrată comprese sterile Metroclopramid
fizic și cu apă 10mg soluție
spihic. rece Injectabilă.
 Sondă
nazo-gastrică
 Spălătură nazo-
gastrică
25.03.2020 Nevoia de a Pacienta are Pacienta  Investighe  Admimistrarea Pacienta nu
învăța cum să stare de prezintă pacientul medicamentelor mai
își păstreze are de stare de  Monotorizarea prescrise de prezintă
sănătatea. amețială. amețială. funcților vitale medic. strare de
Pacienta  Recoltarea Ginkana Ginkgo amețială.
trebuie să probelor pentru Biloba
fie analiză 80mg
echilibrat forte/30comp
26
 fizic și  Îi spun să stea
spihic. cu capul sus
 Îi ofer un
confort bun

CAP.IV. NORME DE PROTECȚIE ȘI SECURITATE ÎN MUNCA

4.1.Decizia de conversie:
Conversia este decisă în funcție de situația anatomică particulară sau greu clarificabilă,
condițiile tehnice, experiență și prudența operatorului sau impusă de accidente a căror rezolvare
laparoscopică este imposibilă sau nesigură. Definește conversia ca reprezentând trecerea la o cale de
abord clasică, indiferent de momentul și cauza determinantă!
Am adoptat această definiție a convesiei, ceea ce ne-a determinat să includem în această categorie și
cazurile la care intervenția laparoscopică s-a limitat la spitalului. Astfel, rata generală de conversie în
clinica de chirurgie a spitalului, a fost în perioada studiată de 3,8%, iar în cazul colecistectomiilor
laparoscopice – de 2,99%.
 Conversii inițiale: realizate după inspecția cavității peritoneale, eventual facilitată de o
minimă disecție. În această situație au fost 72% dintre coversii. Decizia a fost motivată de
serioase deficultăți de abord sau diecție, de prehensiunea imposibilă, de constatarea de injurii
imputabile abordului sau a unor erori diagnostice făcând inutilă sau inadecvată
colecistectomia laparascopică (cancere veziculare ignorate preoperator).
 Conversii efective: sunt cele hotărâte în cursul timpului principal al intervenției (24% din
totalul conversiilor). Motivarea lor este dată de dificultatea izolării cisticului, litiaza salezarea
CBP recunoscute prin colangiografie laparoscopică sau hemoragie a cărei controlare
laparoscopică este considerată imposibilă sau riscantă. Sursele sângerării sunt reprezentate de
aderențe, artera cistică sau parenchimul hepatic.
 Conversii final: sunt cele efectuate la sfârșitul intervenției (3% dintre conversii). Cu excepția
constatării unor leziuni operatorii a căror rezolvare laparosccopică ar fi considerată prea
temerară, decizia unei astfel de conversii este greu acceptabilă.
Conversiile pot fi clasificate și ca fiind dictate:
- De prudență, considerând că riscul asumat laparoscopic ar
depăși beneficiile abordului miniinvaziv
- De necesitate, impuse de accidente introperatorii sau afecțiuni
intratabile laparoscopic
4.2.Gesturi asociate colecistectomiei:
Indicația gesturilor asociate colecistectomiei se referă la manevre chirurgicale ce se
derulează în afara lojei veziculare și care sunt considerate necesare rezolvării complicațiilor sau
asocierilor lezionale ale litiazei veziculare.
Explorarea căii biliare principale poate fi făcută prin colangiografie sau
coledocoscopie peroperatorie (convențională sau laproscopică).

27
 Indicațiile elective (nu pledăm pentru explorarea de rutină a căii biliare principale) sunt:
- Antecedentele icterice la un purtător de calculi veziculari,
- Fosfatază alcalină sau/și bilirubină crescute,
- Coledoc dilatat (peste 9 mm) la ecografie,
- Cistic larg (peste 4 mm), mai ales la un cunoscut purtător de
microlitiază veziculară.
În general, icterul litiazic nu este o bună indicație pentru abordul laparoscopic, ci se preferă rezolvarea
sa pe cale sa pe endoscopică retrogradă într-un prim timp, urmată de colecistectomia laparoscopică.
Acestei strategii, de sorginte americană, i se opune cea franceză, care preferă abordul exclusiv
laparoscopic al litiazei colecisto-coledociene, motivația acestei opțiuni fiind mai puțin ”economică„ și
mai mult ”politică„. Faptul că în România nu există dispoziții legale care să îngrădească drepturile
chirurgilor de a aborda inclusiv endoscopic arborele biliar, ne determină să considerăm problema sub
aspectul maximei eficiențe și să optăm pentru conduita menșionată.
Colangiografia prezintă avantajul unei execuții mai facile și reprezintă o explorare morfo-
funcțională, nu doar morfologică. Etapele colangiografiei transcistice conform tehnicii utilizate de
noi au fost:
 Disecția canalului cistic demarând la emergența din veziculă,
 Securizarea distală a cisticului la joncțiunea cu infundibulul pentru a împiedica difuziunea
retrogradă a substanței de contrast și a împiedica exteriorizarea conținutului vezicular în
cavitatea peritoneală,
 Secționarea parțială a cisticului proximal de ligatura sau agrafa distală,
 ”mulgerea„ retrogradă a canalului cistic spre deschiderea efectuală pentru îndepărtarea de mici
calculi sau detritusuri,
 Introducerea cateterului de colangiografie prin tocardizare transparietală cu ac gros în
hipocondrul drept, pe o direcție urmând să intersecteze cisticotomia într-un ax continuând
direcția centripetă a ductului,
 Cateterizarea cisticului cu sonda de colangiografie pe circa 2-3 cm,
 Etanșeizarea cisticului prin ligatură peste canula de colangiografie sau agrafare razantă la
aceasta (preferăm efectuarea unui nod extacorporeal incomplet strâns, care va fi securizat
suplimentar după retragerea sondei de colangiografie),
 Verificarea etanșeității prin instilarea pe cater de ser fiziologic,
 Fluoroscopie fără substanță de contrast pentru reperarea viitorului câmp radiologic,
 Fluroscopie cu instilarea lentă a 3-4 ml de substanță de contrast permițând vizualizarea CBP
fără a masca eventualii calculi,
 Expunere fluoroscopică la injectarea substanței de contrast sub presiune evidențiind pasajul
transpapilar,
 Ablația agrafei tangente la cistic,
 Retragerea cateterului concomitent cu teaca sa parietală,
 Securizarea subjacentă cisticotomiei prin agrafare sau stângerea iterativă a ligaturii.
Efectuând colangiografia laparoscopică doar în cazuri selecționate, este depistat în medie un caz de
litiază CBP la 5 examene efectuate. Selectivitatea în indicarea explorării laparoscopice face ca circa
0,3% din cazuri de litiază coledociană silențioasă să fie ignorate.

28
Litiaza CBP pare să fie întâlnită la sub 2% dinpacienți, iar procentul semnificativ mai mic decât cel
vehiculat în literatură (de circa 11%, conform unor studii care au împlinit 30 sau 40 de ani!) justifică
pe deplin atitudinea electivă față de colangiografia peroperatorie, împătășită și de Flowers.
Coledocoscopia este indicată în cazul dilatațiilor coledociene ce ridică (pre-sau
intraoperator) suspiciunea litiazei migrate, sau dacă examenul colangiografic intraoperator constată
defecte de umplere. Tehnica după care sunt efectuate coledocoscopiile laparoscopice în clinica noastră
este următoarea:
 Trecerea unei sârme de ghidaj prin cateterul de colangiogafie, înainte de retragerea acestuia,
 Ghidarea unei sonde cu balon (tip Fogarthy) pentru a se obține dilatarea cisticului,
 Introducerea coledocoscopului ghidat prin cateterizarea retrogradă a canalului său de lucru,
 Retragerea firului-ghid, permițând mobilizarea externă (tracțiune/propulsie cu ajutorul
penselor atrumatice) sau internă (carteziană) a coledocoscopului,
 Introducerea în canalul de lucru a sondei cu coșuleț (Dormia), în cazul depistării unui/unor
calcul/i în coledoc, depășirea calculului cu sonda deschisă, pentru a fi capturat la închiderea
spiralor sale,
 Retragerea sondei sub controlul vizual al coledocoscopului, care o precede (trebuie reiterată
secvența introducerii firului-ghid, apoi coledecoscopului și sonedi Dormia pentru fiecare alt
calcul!).
Coledecoscopia oferă informații morfologice superioare colangiografiei, dar nu și date
funcționale. Marele său avantaj este constituit de posibilitatea realizării dezobstrucției biliare axiale
sub control vizual. În plus, în cazul în care depistează tumori biliare, poate permite biopsia sau chiar
rezecția acestora.
Pentru cele două metode costurile fizice sunt comparabile, iar consumul de timp este de 10-15
minute pentru colagiografie, față de 15-45 minute pentru coledocoscopie. Clearacerul coledocian
coledocoscopic este estimat la 85-96%, comparativ cu 96-98% pentru cel endoscopic retrograd.
Abordul endoscopic retrograd poate precede, succede sau fi simultan cu cel laparoscopic
(tehnica ”rendez-vous„) sau poate urma în cazul complicațiilor colecistectomiei ”deschise„. În clinica
metoda este folosită din 1997 cu 95,5% dintre dezobstrucții reușite. Abordul retrograd endoscopic este
indicat cazurilor cu:
- Icter obstructiv la un cunoscut litiazic
- Evidență ecografică (sau tomografică) de litiază coledociană (fie
și flotantă!)
- Aspect stenotic al coledocului terminal (la explorarea
anterogradă perlaparoscopică)
- Biliragiei importante și persistente (peste 1500 ml în 48 de ore
sau peste a cincea) sau coleperitoneului postcolecistectomie
laparoscopică
- Icterului postcolecistectomie laparoscopică
Gesturi diverse pot fi reclamate de asocierile morbide ale pacientului în discuție. În cazul
abordului laparoscopic pot fi efectuate simultan:
- Adeziolize la distanță de câmpul colecisctomiei
- Biopsii hepatice asistate laparoscopic
- Chistectectomii hepatice (pentru chiste neparazitare)
- Cura hermiei hiatale

29
 - Cura unei hernii parietale (ombilicală, semilunară, inghinală sau
femurală)
- Splenectomii (în hipersplenism cu litiază pigmentară)
- Apendicectomii
- Chistectomii ovariene
- Miomectomii
- Ligatură tubară bilaterală
În cazul colecistectomiei clasice, orice intervenție supramezocolică permisă de lărgimea
abordului și starea bolnavului sunt posibil de efctuat în același timp operator.
4.3.Timpul operator:
Durata medie a colecistectomiei laparoscopice este de circa 40 min, față de circa 75 min pentru
colecistectomia clasică.
4.4.Incidente și accidente:
În cursul colecistectomiei laparoscopice pot fi înregistrate:
 Dificultăți de realizarea și menținere a pneumoperitoneului, reprezentate de canulare sau/și
trocardizare dificilă sau lipsă de etanșeitate. Cauzate de regulă de neajunsuri tehnice, obezitate
sau abdomen cicatricial, pot fi contracarate prin schimbarea canulei sau trocarelor, abord
deschis, coaptarea versanților cutanați ai inciziei cu pense-crab sau burse aponevrotice.
 Leziuni ale vercerelor intraabdominale pot fi păți roduse fie la trocardizare, fie în cursul
disecției mecanice sau electrice
 Dificultăți de expunere și disecției în trigonul sau în patul vezicular. Reclamă disocieri
prudente cu asocierea unui mijloc de clarificare, colangiografii transveziculare de orientare,
modificări ale prizelor sau orintării disecției, abandonare parțială a unor structuri veziculare
sau chiar conversia.
 Dificultăți de securizare pediculară ce vizează îndeosebi cisticul (scurt/gros/friabil, lezat în
disecție sau la colangiografie) și mult mai rar artera cistică (variante de emergență, numerice,
traiectoriale asociate pediulitei). Pot fi depășite prin expunere cu priză directă pe elementul de
securizat, agrafare din planuri diferite sau scalariformă, ligatură extra sau intracorporeală,
coagulare bipolară (exclusiv arterială!)
 Leziuni biliare afectând colecistul, canale segmentare amodale, cisticul sau hepato-coledocul,
recunoscute intraoperator prin exteriorizarea de bilă, eventual și de calculi. În afară de acestea
pot să nu fie recunoscute unele leziuni canaliculare geneatoare de biliragii postoperatorii sau
chiar leziuni biliare axiale. Atitudinea în cazul leziunilor biliare presupune priza directă a
breșei veziculare, agrafarea sau coagularea bipolară, respectiv conversia de necesitate cu
rezolvarea leziunii axiale.
 Hemoragii parietale, pediculare sau hepatice, produse la trocardizare sau în cursul disecției
mecanice sau diatermice, care presupun suturi transcutane, agrafări suplimentare, coagulare pe
prinză directă sau electrofulgurare, rareori impunând conversia.
 Dificultăți de extragere cauzate de importanța volumului materialului calculos sau efracției
veziculare cu fragmentare a colecistului sau dispersie de calculi (3-5%). Soluționarea lor
presupune litotriția intraveziculară, extragerea protejată în endo-bag sau mănușă chirurgicală,
manevre iterative de extracție, exsuflarea prin trocarul de 10 mm a calculilor aflați în imersie
și – excepțional – conversia.
În cazul colecistectomiilor prin celiotectomiilor prin celiotomie ne putem confrunta cu:

30
  Dificultăți de abord determinate de incizii inadecvate, particularități anatomice sau lezionale.
Depășirea lor reclamă prelungirea sau branșarea inciziilor, fracturarea mesei, renunțarea la
sensul retrograd de progresiune a disecției, utilizarea hidrodisecției sau digitoclaziei,
colecistotomie de ”orientare„.
 Dificultăți de închidere a cisticului în cazul în care acesta este scurt, gros, scleros, necesită
înlocuirea simplei ligaturi cu sutura sau plastia cu lambou infundibulo-vezicular
 Hemoragii parietale, pediculare sau hepatice, soluționate prin ligaturi, diatermo-coagulare cu
electrod activ sferic, sutură transparenchimatoasă cu fire trecute în ”X„ sau aplicare de bureți
Gelaspon
 Leziuni biliare ale colecistului, cisticului sau axului biliar principal, care fie nu modifică
desfășurarea intervenției, fie necesită ligaturi directe sau transparenchimatoase, suturi
tutorizate sau anastomoze bilio-digestive
4.5.Mortalitatea perioperatorie:
Letalitatea înregistrată colecistectomiile laparoscopice este în medie de 0,07 față de 0,25%
pentru colecistectomiile convenționale. Conform clasificării, aceste complicații aparțin clasei 4.
4.6.Morbide ditatea postoperatorie:
Complicațiile postoperatorii posibile după colecistectomia laproscopică sunt:
 Hemoragii rezolvate de regulă spontan, sau prin compresie și refrigerare locală. Rareori
volumul exteriorizat depășește 300 ml în primele 6 ore, impunând reintervenția. Aceasta se
poate efectua laparoscopic sau clasic. Spitalizarea va fi prelungită cu câteva zile.
 Biliragii notabile pot apare la 1% din pacienți. Conduita imediată a constă în monitorizarea
abdomenului, tranzitului, stării generale, tendinței de evoluție a biliragiei și parametrilor
paraclinici și instituirea terapiei antispatice și antibiotice. Abstenția este adesea recompensată
de remisiunea spontană a biliragiei într-un interval de 3-7 zile, sugerând lezarea unui canalicul
aberant. În alte cazuri, evolția justifică efectuarea unei celiotomii, respectiv a CPRE, care pot
evidenția leziuni ale CBP sau litiază a CBP ignorată, eventual prezența de canale aberante sau
o leziune cistică sub agrafă. Biliragiile întreținute de obstrucția litiazicăn a CBP se remit de
regulă după papilosficterotomia cu dezobstrucția endoscopică, fără să necesite reintervenții.
Leziunile de cale biliară principală sunt mai frecvent reprezentate de leziuni laterale ale CBP prin
arsura diatermică sau agrafare parțială sau secțiuni încadrabile în clasele E2 – imediat sub convergența
hepaticelor, respectiv E5 – la nivelul plăcii hilare. Rezolvarea tuturor poate fi reprezentată de
anastomoze bilio- digestive cu anse excluse. Urmările sunt de regulă favorabile.
 Icterul obstructiv postoperator la pacienți cu litiază CBP ignirată, se poate rezolva
endoscopic, fără complicații suplimentare sau sechele. Cazurile de litiază CBP nerecunoscută
în cursul colecistectomiei laparoscopice se ridică în medie la 0,3% din totalul celor operați
astfel. Ele pot fi imputate efectuării selective și nu de principiu a colangiografiei peroperatorii.
Considerăm însă că existența lor nu trebuie să determine o schimbare majoră de atitudine în
privința indicațiilor colangiografiei, ele fiind contrabalansate de complicațiile propri ale
acestei investigații, semnificativ mai numeroase atunci când este realizată de rutină.
 Coleperitonite postoperatorii se pot produce prin leziuni de căi biliare sau prin deraparea
agrafelor cistice nedrenate sau la care tubul de dren a fost izolat de procesul inflamator
subhepatic.
 Abcese subhepatice se pot manifesta ca stare febrilă de cauză neprecizată, cu evoluție
autolimitantă sau evoluează tipic cu durere, febră și alterarea stării generale, impunând
reintervenția, laparoscopică sau prin celiotomie. După reintervenție evoluția este favorabilă.
 Nevralgii semnificative, îndeosebi frenice sau acuzate de 2-5% dintre pacienți. Soluția este
reprezentată de suplimentarea medicației analgetice, asocierea antiinflamatoarelor
nesteroidiene și sedativelor, eventual infiltrații anestezice ale frenicului drept. Nu prelungesc
spitalizarea.
31
  Supurația orificiilor de trocar este menționată la unii pacienți, după colecistectomii laborioase
și extragerea neprotejată după efracționare. Nu a prelungit spitalizarea decât pe motivul
reședinței în altă localitate, localinicii fiind pansați ambulator. Reacții inflamatorii de tipul
celulitelor localizate la nivelul porților laparoscopice, observate ceva frecvent, pot să se
datoreze și unor mici defecte de izolație electrică a ”cămășii„ trocarului sau urmelor de
glutaraldehidă insuficient îndepăratat după sterilizarea rece.
 Eventrația ”de trocar„ apare cu precădere la pacienți supraponderali, la care orificiul porții de
extracție a fost lărgit de necesitate. De remarcat că deși marea majoritate a veziculelor au fost
extrase prin poarte epigastrică eventrațiile apar în egală măsură la nivelul porții ombilicale,
ceea ce ridică suspiciunea unei predispoziții anatomice pentru defectele ombilicale!
Diagnosticul este stabilit la 3-30 de luni de la intervenție.
 Complicații tromboembolice se pot remite complet sub tratament, fără sechele. De menționat
faptul că, fiind sensibilizați asupra unui posibil risc crescut al tulburărilor tromboembolice la
pacienții operații cu abord celioscopic au beneficiat de profilaxie antitrombolice cu heparine
fracționate. Evaluarea riscului tromboembolic într-un studiu al al clinici nu a constatat însă o
creștere a acestuia în urma operațiilor laparoscopice față de cele similare efectuate prin abord
convențional.
 Afecțiunile sincrone ignorate de intervenția laparoscopică, deși nu reprezintă complicații
propriu-zise, sunt avute în vedere ca argumente pentru insuficiența explorării
perlaparoscopice, mai cu seamă când cazurile respective necesită intervenții chirurgicale la
scurt timp după colecistectomia laparoscopică.
În cazul colecistectomiile clasice se înregistrează următoarea mobiditate postoperatorie:
 Hemoragii – hematoamele parietale mici și neinfectate sunt luate în considerație, ele
neinfluențând în nici un fel evoluția. Totuși, hemostaza chirurgicală parietală, sub anestezie
locală, este uneori necesară, alteori se reintervine pentru hemoperitoneu, fără a se găsi o sursă
activă de sângerare la reintervenție. Aceste cazuri nu necesită de regulă prelungirea
spitalizării.
 Biliragii sunt uneori consemnate, de regulă fiind remise spontan după câteva zile.
 Ictere obstructive postoperatorii se pot produce la prin litiază coledociană restantă, ligaturi
accidentale ale axului biliar principal sau procese inflamatorii. Ele necesită reintervenții
clasice sau ERCP.
 Peritonita biliară este rareori înregistrată.
 Abcese subhepatice impun reintevenția ceva mai frecvent decât după colecistectomia
laparoscopică.
 Complicații parietale reprezentate de sero-hematoame, hematoame infectate și granuloame de
fir sunt incluse între complicațiile.
 Eviscerații și eventrații postcolecistectomie sunt consemnate la 0,1% și respectiv 1,5% din
pacienți și necesită reintervenții, uneori chiar multiple.
 Complicații tromboembolice se manifestă îndeosebi ca tromboflebite profubde.
Complicațiile ușoare sunt semnificativ mai mari în lotul convenționale, cele moderate sunt similare,
iar cele severe și foarte grave au o incidență sporită la pacienții operați clasic. Acestea implică
suplimentarea costurilor îndeosebi pentru îngrijiri curente, dar și pentru reintervenții, reinternări și
recuperare. Mortalitatea este și ea relevant crescută în lotul colecistectomizat clasic.
4.7.Reintervențiile:
Reintervențiile după colecistectomia laparoscopică sunt necesare la 1,5% din pacienți de cel puțin 2
ori mai rar decât cele impuse după colecistectomiile clasice. Excluzându-le pe cele pentru repararea
unor leziuni ale axului biliar, celelalte reintervenții după colecistectomia deschisă și pot fi efectuate
adesea tot pe cale laparoscopică.
32
4.8.Necesarul de medicație:
Studiul efectuat în clinica de chirugie prin a demonstrat că prescripția medie a fost semnificativ
crescută în lotul prin celiotomie față de cel prin celioscopie pentru sânge și derivați, antibiotice,
sedative și analgetice.
4.9.Necesarul de îngrijiri și materiale:
Volumul îngrijirilor și consumul de materiale calculate de studiul se prezintă ca în tabelul 9.
Tabel 9. Necesar de îngrijiri și consumurile materiale la pacienții din loturile A și B.
Necesar-Lot A B Relevanța
Ore îngrijiri (global) 5,30 30,00 P <0,02
Pansamente (cm plagă) x număr 6,95 64,00 P< 0,01
Cost materiale auxiliare 5,75 20,00 P< 0,02
Fire scoase 5,40 13,00 P <0,1
Consultații la vizite-contravizite 4,60 16,00 P <0,05
Admin. Injectabile/perfuzabile 11,91 48,82 P <0,03
Seringi 8,35 37,74 P <0,04
Perfuzoare 1,16 2,04 NS

Se observă diferențele semnificative (p 0,05) în defavoarea operaților prin abord convențional la

aproape toți parametrii urmăriți, cu excepția numărului perfuziilor (diferență relativ nerelevantă). Deși
cheltuielile materiale nu însumează diferențe importante, iar în sistemul nostru sanitar nici cele
salariale nu conduc la diferențe apreciabile de cost, comparativ cu procedeul laparoscopic,
colecistectomiile convenționale blochează pe o perioadă mai lungă resursele serviciului.
5.1.Spitalizarea medie:
Durata medie de spitalizare fost de 3,7 zile în lotul operat laparoscopic, față de 9,1 zile în lotul operat
clasic diferența fiind prezentă.
Având în vedere diferența – semnificativă – a duratei de spitalizare, putem afirma că în perioada
studiată, abordul laparoscopic al colecistopatiilor litiazice a economisit 15233,4 zile de spitalizare (sau
41,74 ani!).
5.2.Incapacitatea temporară de muncă:
Concediul medical mediu acordat la externare a fost în studiul de 8,38 zile în lotul laparoscopic, față
de 23,25 zile. Frecvent, însă, concediile sunt prelungite în ambulator, fără a se ține obiectiv seama de
recăpătarea capacității de muncă. În 1205 pacienți salariați colecistectimizați celioscopic erau angajați,
iar 357. Cei 14 pacienți salariați care au necesitat conversie, au ieșit din calcul, având în vedere
incapacitatea de muncă.
Absenteismul: colecistopaților operați fost în studiul nostru, luând în calcul și durata
spitalizării, de 12,08 zile pentru cei operați laparoscopic, față de 32,35 zile la cei operați convențional.
Diferențele ar fi semnficativ mai mari dacă am lua în considerare și absențele preoperatorii datorate
colicilor biliare, mai puțin numeroase datorită unei reticențe mai reduse față de o intervenție
chirurgicală miniivazivă, precum și incapacitatea de muncă ”de cauză parietală„ după unele dintre
colecistectomiile convenționale.
Din punct de vedere al costului social, datele prezentului studiu evidențiază că abordul laparoscopic a
economisit cel puțin 24.425.35 zile de incapacitate de muncă la pacienții operați în cei 7 ani de clinica.
Considerând salariul minim de 875 lei lunar și plata concediului medical la 80% din valoarea
salariului, economia realizată a fost de minimum 1.282.330,85 lei. Economia anuală medie prin
colecistectomiei ar fi fost de 183.190,12 lei, iar economia medie pe pacient, de 1.064,17 lei (332,55
USD).
5.3.Evaluarea subiectivă a pacienților:
33
În ceea ce privește preferințele exprimate, 100% pacienții din lotul laparoscopic și 46% ar fi preferat
abordul laparoscopic. Durererea postoperatorie imediată a fost evaluată – după o scală de intensitate
de la 0 la 9 – în medie la 2,41 de către pacienții și la 5,55. Intervalul de confidență de 90% este
desemnat scorurilor între 1 – 6 pentru colecistectomia laparoscopică față de 3 – 8 pentru crescut de
analgetice la pacienții colecistectomizați convențional.
Întrucât eșantionajul a fost efectuat prospectiv, am putut aprecia că pacienții nedrenați, cu intervenții
de scurtă durată sau cu instilare de anestezice locale pe tubul de dren lasat subhepatic au avut scoruri
semnificativ mai mici. Durerea reziduală pe perioada internării a înregistrat diferențe mai mari între
cele două loturi, evaluată fiind, în medie, la 1,51, respectiv la 4,36 la pacienții conform aceleiași scale
zecimale. Se observă că intervalul de confidență de 90% se situează între 0 – 5 pentru operația
laparoscopică și între 2 – 8 pentru cele clasice.
Remisiunea simptomelor ce au ocazionat prezentarea în vederea internării a fost evaluată la de către
pacienții și la de cei ai lotului operat convențional. Alterarea stării generale imediat postoperator a fost
autoevaluată în medie la 3,32 de către apartenenții la lotul laparoscopic față de 5,55 de către cei
operați clasic.
La externare, incapacitatea privind activitățile curente casnice și/sau profesionale, a fost autoapreciată
după scara:
0 = activitate normață
1 = restrângere ușoară a eforturilor neuzuale
2 = autonomie profesională cu unele restricții
3 = activitate profesională restricțională, reclamând ocazional asistență
4 = activitate extradomestică neprofesională ușor restricționată
5 = autonomie casnică normală
6 = ușoare restrângeri ale autonomiei casnice
7 = autoîntreținere cu moderată restrângere a autonomiei casnice
8 = mobilizare dificilă, limitată la perimetrul camerei, întreținere asistată
9 = imobilizare la pat, incapacitate de autoîntreținere, la un scor mediu de 1,21 de către cei operați
laparoscopic față de 3,34. Intervalul de confidență 90% este cuprins între 0 – 2 pentru pacienții ce au
beneficiat de colecistectomie laparoscopică, față de 1 – 7 pentru ceilalți. Semnificația acestora este că
toți pacienții operați laparoscopic și-ar putea relua activitatea profesionale la externare, în timp ce
pentru cei operați clasic, la externare autonomia casnică poate fi moderat restrânsă și doar pentru
jumătate ar fi posibilă reluarea a activității profesionale. Scorurile de incapacitate de reinserție socio-
profesională apreciată la externare sunt redate de către histograma.
Satisfacția legată de aspectul funcțional și estetic al operației în momentul externării a fost afirmată de
98% din cei colecistectomizați pe cale laparoscopică, comparativ cu 64% din colecistopații operați
clasic.
5.4.Studiul costurilor colecistectomiei:
Pentru calculare costurilor colecistectomiei în funcție de tipul acesteia am recurs la sprijinul
contabilității spitalului, de la care am obținut valorile ce transformate în dolari (la 1 USD = 3.2 RON)
sunt:
 Zi spitalizare în secție = 32,55 USD
 Zi spitalizare în terapie intensivă = 60,61 USD
 Colecistectomie convențională = 600 USD
 Colecistectomie laparoscopică = 900 USD

34
  Agrafe titan (6 per cartuș) = 12,5 USD
Efectuând totalul, pentru colecistectomia laparoscopică revine un cost de 1079,90 USD, comparativ cu
988,77 USD pentru colecistectomia clasică să poate fi privită ca preferabilă economic, dacă includem
în calcul salariul minim și dacă nu ținem cont de complicațiile necesitând mai frecvent în cazul său
spitalizări și reintervenții.
Problema financiară este însă tranșată fără drept de apel în țările cu servicii medicale mai costisitoare,
chiar dacă uneori și acolo prețul intervenției laparoscopice față de cea clasică este mai mare (1700 față
de 1100 USD în 1999 în Spania, 7400 față de 8200 USD în 1998 în Statele Unite).

CAP.V.CONCLUZII

Litiaza biliară este dustul de frecventă în spcial la femei, dar și la barbați.Netratată poate duce la
aparaiția unor complicații.Trantamentul constă în intervenție chirurgicală și tratament laproscopic de
ultimă generație.Nu prin tratament medicamentos care pot duce la complicații.Boala se poate vindeca,
dar simptomatologia pentru bolnavul care s-a internat nu se remite în totalitate.

35
 CAP.VI.BIOGRAFIE

1. Bolile hepatice pe înțelesul tuturor/Autor.Prof.Dr.Mircea Chiotan/Editura.

M.A.S.T./Anul.2017
2. Colecistectomiile pentru litiază/Autor.Ștefan Voiculesc/Editura. Universitară ”Carol
Davila„ București/Anul.2011
3. Curs de gastroentrologie și hepatologie.PDF./ Autor.Ioan Sporea și Adrian Goldiș /
Editura.www.evb.umft.ro.ebook
36
4. Ghid de nursing,PDF./Autor.Violetta Văscariu/Editura.www.evb.umft.ro.ebook
5. Manual de explorări în gastroenterologie și hapatologie.PDF./Autor.Ioan Sporea și Mirela
Dănilă/Editura.U.M.F.T.

37