Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
PARTEA GENERAL
2
CAPITOLUL I
Din punct de vedere anatomic, urechea este mprit n dou mari componente:
1. Urechea periferic alctuit din:
A) urechea extern (pavilionul i conductul auditiv extern)
B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio i mastoida)
C) urechea intern (labirintul osos i membranos)
2. Urechea central format din cile i centrii acustici i vestibulari.
1.1.Urechea extern
3
Conductul se nvecineaz cu cutia cranian- n sus, cu parotida- n jos, cu mastoida-
napoi i cu articulaia temporo-mandibular - nainte.
1.2.Urechea medie
Urechea medie este interpus ntre urechea extern si cea intern, fiind spat n
portiunea petro-mastoidian a osului temporal.
1.2.1.Cutia timpanului este o cavitate acrat, de forma unei lentile biconcave, care
prezint trei etaje suprapuse:
- etajul superior- atica sau epitimpanul
- etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul
- etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se afl sub nivelul
conductului auditiv extern.
Epitimpanul este compartimentat n mai multe cmrue, numite pungile lui Prussack,
Troeltch i Kretschmann, datorit prezenei la acest nivel a oscioarelor i a ligamentelor lor.
De accea, supuraia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizat la cronicizare i
complicaii.
Cutia timpanului are ase perei:
- Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pr tensa a
timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei i sub el de membrana lui Schrapnell
(pr flaccida a membranei timpanului); pr tensa este o membran fibroas, elastic i
rezistent, de form rotund i ndreptat oblic, de sus n jos i din afar nuntru (cu att mai
oblic, cu ct vrsta este mai mic) i care este alctuit din trei straturi: un strat extern,
4
superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial
(mucoasa casei timpanului) i un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare
i circulare.
La periferie stratul intermediar se ngroa, formnd bureletul inelar al lui Gerlach, prin
care membrana timpanic se inser pe margiea inferioar a osului timpanal, ntr-un an
(sulcus timpanicus).
n partea antero- superioar, unde osul timpanal lipsete (incizura lui Rivinius),
bureletul lui Gerlach formeaz ligamentele timpano- maleolare anterioare i posterioare, care
se nsera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se gsete pr flaccida sau
membrana lui Schrapnell, care este lipsit de stratul fibros, intermediar i deci are o rezistent
mai mic.
- Peretele intern sau labirintic prezint o proeminent central (promontoriu), care
corespunde primului tur de spir al nucleului, deasupra i napoia promontoriului se afl
fereastra oval, iar sub aceast, fereastra rotund. Deasupra ferestrei ovale se gsete canalul
lui Fallope, cu nervul facial i deasupra acestuia, canalul semicircular extern.
- Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subire, uneori dehiscent i
separ cutia timpanului de endocraniu.
- Peretele inferior sau jugular vine n raport cu golful venei jugulare, fiind i deseori
dehiscent.
- Peretele anterior sau tuba - carotidian prezint n partea superioar orificiul tubar, iar
deasupra acestuia se afl canalul muchiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne.
- Peretele posterior sau mastoidian stabilete, n partea superioar, legtura dintre
atice i antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta exist o proeminent
osoas (piramida), pe care se nsera tendonul muchiului scritei.
Coninutul cutiei timpanului este format din lanul osicular, ligamentele osiculare i
muchii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol n
transmisia undelor sonore, de la urechea extern la urechea intern.
Lanul osicular este alctuit din ciocan, nicoval, scrita i se ntinde de la timpan la
fereastra oval, fiind acoperit de mucoasa casei.
Ciocanul, cel mai extern, este inclus n pr tensa a membranei timpanice, iar scrita cel
mai intern, este inclavat n fereastra oval, prin palatin i cu ajutorul unui ligament inelar.
Nicovala este interpus ntre capul ciocanului i capul scritei. Articulaiile dintre
oscioare se solidarizeaz ntre ele, permind bun lor funcionare. Articulaiile dintre ciocan
5
i nicoval se anchilozeaz din primii ani de via, formnd un bloc unic ciocan - nicoval, n
schimb, articulaia dintre nicoval i scrita rmne mobil tot restul vieii, fiind funcional.
Ligamentele osiculare sunt n numr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor
sau superior, ligamentul extern ce se ntinde ca un evantai la marginea inferioar a zidului
atical i ligamentul anterior fixat pe scurta apofiz a ciocanului) i unul singur pentru
nicoval- posterior.
Muchii osiculari sunt: muchiul ciocanului care se prinde pe faa intern a mnerului,
apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) i muchiul scritei pe care l
trage napoi i nafar (este inervat de facial).
1.2.2. Tromp lui Eustachio sau tuba este un conduct care leag csua timpanului cu
rinofaringele. Prezint dou segmente tronconice, turtite transversal i opuse prin vrf: un
segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) i altul antero-intern, mai mare, sau
segment fibrocartilaginos, care se deschide n timpanul deglutiiei, sub aciunea muchilor
peristafilini, care se inser n jurul su, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoas, cu rol
fundamental n patologia urechii medii, trompa osoas sau prototimpanul exercit doar un rol
pasiv n aerarea casei timpanului, avnd perei rigizi, nefuncionali. Locul de unire al celor
dou segmente este mai ngustat i se numete istm. Trompa este cptuit de o mucoas cu
epiteliu ciliat, n continuitate cu mucoasa casei i a rinofaringelui.
6
1.2.3. Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de form triunghiular, cu vrf
inferior, situat napoia conductului auditiv extern. La exterior prezint perei formai din os
compact (tablele mastoide), ntre care se gsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac
aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol n fiziologia
auzului, mastoidectomia neproducnd surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este
constant, mai mare (antrul mastoidian) i comunic cu casa timanului printr-un mic canal
(aditus ad antrum).
Structural, mastioda este denumit diferit n funcie de volumul i numrul celulelor
pneumatice. Cnd celulele sunt mari i numeroase, mastoida se numete pneumatic; atunci
cnd sunt mici este vorba de mastoida diploic, iar cnd celulele sunt aproape diprute,
mastoida este eburnat sau scleroas. n peretele anterior al mastiodei se afl poriunea a treia
a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar n partea posterioar a
peretelui intern exist amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente,
este peretele chirurgical de abordare a mastoidei.
1.3.Urechea intern
Urechea intern conine aparatul cohlear, destinat auzului i aparatul vestibular, destinat
echilibrului, organe senzoriale situate n caviti membranoase (labirint membranos), la rndul
lor aezate n caviti osoase de forme, direcii i dimensiuni diferite (labirint osos). n
labirintul osos circul perilimfa, lichid care scald spaiul dintre labirintul membranos i cel
osos, de unde i denumirea de labirint perilimfatic, iar n labirintul membranos se gsete un
alt lichid endolimfa, care i d numele de labirint endolimfatic.
7
posterior trei canale semicirculare, care comunic cu utricula. Din sacul si utricul pornesc
dou canale, care conflueaz n canalul endolimfatic care se termin printr-o dilatatie ascuns
ntr-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic).
Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din dou tunici: o tunic
periferic, conjunctiv si o tunic intern epitelial, diferentiat pe alocuri n portiuni
senzoriale. n structura stratului epitelial exist celule de sustinere, celule neurosenzoriale
ciliate si o membran extracelular n raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neuro-
senzoriale difer cu fiecare cavitate a labirintului membranos. n sacul si utricul sunt petele
sau maculele acustice, ale cror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite
lapili pentru utricul si sagite pentru sacul. n extremittile dilatate ale canalelor
semicirculare (ampule) exist crestele acustice sau ampulare, al cror epiteliu senzorial este
acoperit cu o formatie gelatinoas numit cupul. Canalele semicirculare sunt orientate n cele
trei planuri ale spatiului. n cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat n organul lui Corti,
asezat pe membrana bazilara, n canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria
vascular. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de
sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se afl membrana tectoria, care intr
n contact cu celulele auditive, n momentul trecerii undei sonore.
8
ramuri se unesc, strbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si ptrund n
bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezint, de fapt, elemente anatomice ale urechii
centrale, cu alte cuvinte, cile si centrii acustici si vestibulari, a cror complexitate depseste
cazul unei prezentri sumare. De retinut c axonii centrali acustici se gsesc n cmpurile
corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporal a lui Henschl si c
pentru cile vestibulare exist o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari n strnse
legturi cu mduva spinrii, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii
bulbari ai vagului si care explic manifestrile sindromului vestibular.
1.5. Inervaia urechii este i ea difereniat. Nervii senzitivi ai urechii externe eman
din auriculo-temporal (ramur din mandibular) i din ramura auricular a vagului, care explic
reflexul de tuse care apare n timpul explorrii conductului.
Urechea medie primete sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramur din
glosofaringian) i nervul caroticotimpanic (ramur a plexului carotidian). Nervii motori
asigur mobilitatea muchilor urechii externe prin facial i a muchilor oscioarelor prin
trigemen (pentru muchiul ciocanului) i prin facial (pentru muchiul scritei).
9
1.6.Fiziologia urechii
Funcia auditiv. Urechea este destinat captrii sunetelor din mediul exterior i
transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o und de presiune care se
transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici:
nlimea (frecvena), intensitatea, timbrul i durat. Frecvena se msoar n Herzi (Hz),
cmpul auditiv uman se ntinde de la 16 Hz pn la 20.000 Hz, mprit n octave (16, 32, 64,
125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 i 16.000 Hz).
Semnificaia sunetelor pentru om este diferit. Ele se pot clasifica n zgomot de fond
(care ne ofer senzaia apartenenei la mediu), semnale (telefonul, paii altor persoane,
claxonul etc.) i sunete cu semnificaie intelectual (muzic, cuvintele).
10
Sunetele parcurg conductul auditiv extern i pun n vibraie membrana timpanic.
Pentru ca aceasta s vibreze, este nevoie ca de ambele pri ale ei s fie o presiune egal, iar
pstrarea acestei situaii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare
deglutiie, cscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membran,
sunetul ajunge, prin lanul de osioare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n vibraie.
Dac sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999, adic
45 dB, care reprezint impedana urechii interne. Diferena de dimensiuni ntre membrana
timpanic i talpa scriei (10/10 mm fa de 3/1,5 mm), sistemul de osioare care acioneaz
ca o prghie, precum i defazarea sunetului ntre fereastra oval i cea rotund, fac ca aceast
pierdere s fie recuperat. n urechea intern, membrana bazilar este cea care preia vibraiile,
le transmite la organul lui Corti i, n ultim instan, cilii celulelor ciliate sufer ndoiri, fiind
mpini spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va
excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls
care se va deplasa prin releele centrilor i pe cile nervoase pn la cortexul cerebral. Att
celulele organului lui Corti, ct i fiecare celul nervoas de pe traseu vor codifica semnalul,
decodificarea sa urmnd a fi fcut la nivel cortical, unde se realizeaz percepia informaiei
sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaie, mesajul sonor este analizat, recunoscut i interpretat.
11
1.7.Cile i conducerea nervoas a informaiei acustice
La nivelul organului Corti, micarea vibratorie sonor (fenomen fizic, mecanic) este
transformat n energie nervoas printr-un fenomen bioelectric. Totodat, membrana bazilar
reprezint analizatorul mecanic de frecven periferic. Deci, urechea intern este un analizator
de frecven i un transductor. Proprietile de analizator, se datoreaz transformrii micrilor
periodice ale scritei n micri aperiodice care acioneaz asupra membranei bazilare sub
forma unei unde cltoare. Astfel se constituie o micare sau o deplasare a rampei medii
care nainteaz de-a lungul ei, pn la helicotrem. Lungimea de und a deplasrii este cu att
mai mic, cu ct se apropie de helicotrem, n schimb, amplitudinea ei devine mai mare.
Deplasarea maxim dintre membrana tectoria i membrana bazilar, provocat de unda
cltoare, se afl n puncte diferite pentru fiecare frecvent. Pentru frecvenele joase,
amplitudinea maxim este mai aproape de helicotrem, iar pentru frecvenele nalte este mai
aproape de fereastra oval (platin scritei). La punctul de maxim aplitudine se realizeaz
stimularea celulelor auditive. Astfel se obine prima analiz a sunetelor n funcie de frecven
stimulului (teoria undei cltoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei cltoare
este, pn la un punct asemntoare cu teoria rezonanei a lui Helmholtz, dup care fiecare
punct al membranei bazilare corespunde unei frecvene specifice, conform structurii
anatomice care posed fibre difereniate pentru fiecare tonalitate n parte.
Proprietile de transductor ale urechii interne aparin celulelor auditive ciliate. Acestea
sunt stimulate prin deplasrile verticale ale membranei bazilare, care mping polul superior
12
celular ctre membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliar provoac o
degajare de energie biologic, prin transformarea energiei mecanice n energie sau influx
nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potenialului de aciune, pe cile acustice,
pn la centrii corticali, unde se transform n contiin sonor. Influxul nervos parcurge trei
relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se ntinde de la baza celulelor auditive
ciliate, pn la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal i ventral) i este reprezentat de nervul
cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen,
prezentnd fibre scurte sau lungi, directe sau ncruciate, care se ntind de la nucleii bulbari la
corpii geniculai interni. Ultimul releu leag corpii geniculai interni de cortexul temporal.
Aria auditiv la om este situat n partea mijlocie a primei circumvoluiuni temporale,
n lungul versantului su silvian (circumvoluia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali
sunt aezai n ordinea frecvenelor, realiznd o adevrat hart sonor sau localizare fonal,
numit tonotipie. Rezult c urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul
de transmisie, format din urechea extern, urechea medie, ferestrele i lichidele labirintice;
aparatul de recepie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic i cile nervoase
superioare i aparatul de percepie, constituit din centrul cortical.
CAPITOLUL II
13
SINDROMUL VESTIBULAR
2.2.2.Sigur:
cel puin 2 crize de vertij cu o durat mai mare sau egal de 20 minute
2.2.3.Probabil:
Un episod de vertij
Hipoacuzie neurosenzoriala
2.2.4.Posibil:
Stadiul 1:? 25 dB
Stadiul 2: 26-40 dB
Stadiul 3: 41-70 dB
14
Stadiul 4: > 70 dB.
Au fost emise de-a lungul timpului mai multe ipoteze, cauza nefiind nc cunoscut:
Rupturi sau fistule ale membranei dintre spaiul perilimfatic i cel endolimfatic,
fapt ce ar conduce la un dezechilibru ionic ntre cele 2 compartimente.
Un virus care ar ajunge n urechea intern prin fereastra rotund sau pe cale
hematogen ar putea avea efecte directe imunologice, inflamatorii i tulburri ale
microcirculaiei.
15
Stanga: otolite normale Dreapta: otolite la un pacient cu Sindrom Vestibular
2.5.Epidemiologia
2.6.Fiziopatologie
Alterarea functiei auditive are loc n urma lezrii acestor aparate si se traduce prin:
scderea auzului, vjituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie.
Scderea auzului este denumit prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se ntelege
scderea partial, ntr-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoz se admite pierderea total a
acuittii auditive, unilateral sau bilateral, iar prin surditate se defineste, ca termen general,
orice fel de pierdere de auz, partial sau total. Dup sediul leziunilor, care le determin,
surdittile se mpart n trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate
mixt.
Vjieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore, care
nu si au originea n vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav n mod diferit, sub
form de fluierturi, tiuituri, suierturi, zgomote de motor, jet de abur. Exist acufene
obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare
(spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze
16
vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze
articulare (cracmente n articulatia temporo-mandibular). Acufenele subiective sunt zgomote
auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind ntlnite n toate afectiunile
auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe
cnd cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate
nalt, muzical.
Echlibrul sau functia vestibular este o functie complex a mezencefalului, la care
aparatul vestibular (labirintul posterior) particip alturi de alte elemente informationale. Prin
urmare, este cu totul impropiu ca urechea intern s fie considerat aparat al echilibrului.
Labirintul este doar o component n cadrul unui mecanism complex, care asigur
simtul statochinetic, adic tonusul postural, atitudinea si miscrile corpului, cu alte cuvinte
functia de echilibru. Trei sisteme informationale concur la mentinerea echilibrului: vederea,
sensibilitatea proprioceptiv superficial-cutanat, profund (tendoane, muschii, articulatii) si
apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, n mod constient, n
sistemul nervos central, mai precis n trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri
centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscri, contractii si relaxri musculare. Aparatul
vestibular, n acest context, genereaz o activitate permanent, chiar n repaus, care este
modulat dup cea mai mic miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite.
Trebuie subliniat simetria functiei vestibulare n stare normal. Cele dou labirinte
posterioare actioneaz ca dou jumtti separate, care emit potentiale de actiune egale,
constante si simetrice si care sunt nsumate, ca un tot, n centrul de integrare mezencefalic.
Tocmai aceast simetrie justific tonusul postural si echilibrul. Ori de cte ori potentialele de
actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterat. Organele
receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbri de miscare (acceleratie, deceleratie),
modificri de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt
transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, n potentiale de actiune electrice, care
ajung la sistemul nervos central, unde alturi de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si
senzitive, iau parte la mentinerea orientrii spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea
posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii n vederea coordonrii miscrilor.
Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentai de acceleraia i deceleraia
unghiular i linear, exist canalele semicirculare, pe de o parte i sacula i utricula, pe de
alt parte. Canalele semicirculare ndeplinesc funcia cinetic, adic nregistreaz micrile
corpului i capului n spaiu, avnd sub dependenta lor micrile rotatorii. Excitantul lor
fiziologic este acceleraia unghiular, exprimat n grade/secund, care impresioneaz crestele
17
ampulare prin curenii endolimfatici pe care i genereaz. ntruct cele trei canale
semicirculare din fiecare ureche, sunt situate n cele trei planuri ale spaiului, se nelege c
sunt astfel percepute toate micrile, din toate sensurile. n acest fel, canalele semicirculare
particip la micrile corpului i mai cu seam ale capului, n stare normal i contribuie la
efectuarea anumitor gesturi sau atitudini.
La baza fiziologiei canalelor semicirculare st micarea curenilor endolimfatici, care
ascult de legile lui Ewald i Flourens, conform crora micarea excitatorie este dat de
curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, i de cel ampulifug, pentru
canalele verticale, iar mistagmusul se produce ntotdeauna n planul canalului excitat. Utricula
i sacula exercit funcia static, prima avnd sub dependent sa nclinarea n plan sagital a
capului i tonusul muchilor extensori i flexori, pe cnd sacula are sub dependena ei
micrile laterale ale capului i tonusul muchilor abductori i adductori. Excitantul lor
fiziologic este acceleraia liniar, exprimat n m/sec i care este imprimat de poziia capului
n spaiu.
Acceleraia liniar sau gravitaional stimuleaz otolitele, care acioneaz asupra
celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o traciune
asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de poziie a capului. Funcia
aparatului otolitic permite, deci, identificarea poziiei individului n orice moment, indiferent
dac este vertical sau orizontal, i redresarea capului dup schimbarea poziiei corpului
(reflex de redresare labirintic), precum i asigurarea unui tonus muscular al corpului, n
funcie de poziia capului (reflexe tonice labirintice).
Sistemul vestibular are un rol important n controlul posturii, care se realizeaz prin
integrarea complex a informaiilor exteroceptive, vizuale i vestibulare. Micrile capului,
prin contraciile muchilor membrelor i gtului, pe care le genereaz, readuc capul la poziia
anterioar sau la cea normal. Aparatul otolitic restabilete poziia normal a capului n raport
cu vertical.
Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului funcional
legat de echilibru, declaneaz bolnavului o suferin caracterictic, denumit sindrom
vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameeal (fals senzaie de deplasare),
tulburri de echilibru i fenomene vegetative (greuri, vrsturi, transpiraii). Vertijul apare fie
prin informaii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni
ale cilor aferente, centripete, fie prin defeciuni de integrare central. Tulburrile de echilibru
reflect dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale cilor aferente, centrifuge,
motorii. Ele pot exista i separat, fr vertij. Aceste tulburri subiective sunt nsoite de
18
urmtoarele manifestri obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnav,
cnd labirintul este iritat, sau de partea sntoas, cnd labirintul este distrus; devierii
segmentare ale membrelor superioare i inferioare i instabilitatea bolnavului (proba
Romberg).
Dup sediul leziunilor de-a lungul cilor vestibulare se vorbete de: sindroame
vestibulare periferice, cnd este alterat labirintul posterior din urechea intern n urma unor
infecii (otite labirintice), intoxicaii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi
de stnc, tulburri vasculare i vasomotorii ale urechii interne (rul de mare, de avion, de
transport), modificri ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere),
sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin
inflamaii (nevrita sau neuronita vestibular), intoxicaii, fracturi de stnc i tumori ale
unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, cnd sunt
afectate structurile creierului, nucleii vestibulari i conexiunile lor prin leziuni degenerative,
vasculare, de scleroz sau prin prezena unor tumori.
n ceea ce privete mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular,
predomin modificrile lichidelor endolabirintice, pe de o parte i tulburri de irigaie ale
labirintului membranos, pe de alt parte. Hidropsul labirintic st la baza fiziopatologiei bolii
Meniere i st n ectazia labirintului membranos prin hipersecreie de endolimf i ruperea
echilibrului tensional dintre endolimf i perilimf. Creterea tensiunilor lichidelor labirintice,
produce atrofia vaselor sangvine, subierea striei vasculare i a membranei tectoria, precum i
modificri degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect
elucidat. Ea ar fi atribuit unor perturbri ale metabolismului sodiului i potasiului, unui
dezechilibru vasomotor, creterii permeabilitii capilare sau unei toxiinfecii labirintice.
Tulburrile vasculare produc, n ultim instant, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice,
leziuni ischemice, prin anoxie.
Ischemia urechii interne poate fi realizat pe multiple ci. ngustarea vaselor labirintice
i a trunchiului vertebro-bazilar (din care eman aceste vase) este ntlnit la hipertensivi i
arteroscleroz prin procese de ateromatoz. Insuficient cardiac este o alt cauz de ischemie
labirintic, la fel ca i anomaliile i bolile sngelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gt i
craniu, ca i compresiunile extrinseci ale acestora, prin variaii anatomice congenitale sau prin
leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloz, osteofitoz) contribuie la
instalarea insuficienei vertebro-bazilare, surs de ischemizare a labirintelor.
Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.
19
2.7. Simptomatologie:
A) Simptome subiective - ameeal (vertij); Grea - vrsturi;
B) Simptome obiective - nistagmusul, care se cerceteaz cernd bolnavului s
priveasc lateral, n sus i n jos; - deviaii tonice, adic deplasri ale capului, trunchiului i
membrelor n direcia vestibulului lezat; se cerceteaz prin: proba Romberg (bolnavul n
picioare i pierde echilibrul la nchiderea ochilor), proba mersului n stea" (bolnavul, legat la
ochi i lsat s mearg 5-6 pai nainte i napoi, deviaz de la direcia iniial, descriind
aproximativ o stea) i proba braelor ntinse.
20
2.9. Diagnostic pozitiv.
Diagnosticul pozitiv este un rafinament clinic ce presupune mijloace exploratorii sau
tehnologie de explorare modern i o atitutine eclectic terapeutic.
.
n general, sindromul vestibular beneficiaz de explorri multiple i de colaborare
interdisciplinar, dar trebuie menionat c precizarea diagnosticului de form clinic se face
prin examenul clinic vestibular ntr-o modalitate destul de grosier.
Interpretarea afeciunilor vestibulare, a investigaiilor i a terapiei lor necesit un sim
clinic deosebit.
Din motive medico-legale, numai examenul clinic este insuficient iar obiectivarea
suferinei vestibulare necesit explorri complementare i mai ales colaborri
interdisciplinare.
2.10.Testele diagnostice
Testul e pozitiv la 47-60 % din pacienii cu Meniere, fiind deseori negativ n stadiile
de debut sau cele finale ale bolii.
21
2.10.3. Electrocohleografia
Acest test este controversat referitor la utilitatea sa pentru diagnosticul bolii Meniere,
datorit rezultatelor foarte variabile, ns poate fi folositor pentru monitorizarea rezultatelor
terapiei cu gentamicina injectat intratimpanic (amplitudinile VEMP sunt reduse n aceast
situaie). La debutul bolii, amplitudinile VEMP pot fi crescute datorit dilatrii saculei. n
stadiile avansate undele dispar de obicei.
22
2.10.6. Teste autoimune
23
2.12.Complicaiile
Acuitatea auditiv scade, mai ales cea pentru frecvenele grave. Criza dureaz mai
multe ore i epuizeaz subiectul bolnav. Frecvena acestor crize este imprevizibil. Dup 10-
15 ani, crizele de vertij se estompeaz, dar funcia auditiv este atunci foarte alterat.
Medicamentele folosite n timpul unui atac pentru a reduce vertijul, greaa i vrsturile
include Diazepam (Valium), promethazina (Phnergan), dimenhydrinate (Formula original
dramamin) i hidroclorur de meclizin (Antivert).
2.14. Prevenire
24
dimineaa, se recomand ca pacientul s se ridice uor din pat i s stea la
marginea patului cteva minute nainte de a se ridica n picioare
evitarea aplecrii pentru a ridica lucruri
evitarea ntinderii gtului (spre exemplu, pentru a lua un obiect aflat pe un raft
mai sus)
micri delicate i uoare cnd pacientul se afl pe scaunul dentistului, la frizer
sau n timpul unor activiti n care capul este la orizontal sau gtul este n
extensie.
2.15. Tratament
Deoarece nu s-a descoperit nc o metod de vindecare pentru maladia Meniere,
tratamentul are n vedere ameliorarea simptomelor i echilibrarea impactului psihologic al
afeciunii. Interveniile chirurgicale sunt rezervate cazurilor foarte grave, ca ultim resort.
Tratamentul este:
- medicamentos;
- chirurgical
- conservator
- de recuperare
- igieno-dietetic
25
2.15.1. Tratamentul medicamentos conine:
Aciclovir.
26
Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide.
27
Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile de spitalizare)
Tehnica chirurgicala:
28
Terapia de reabilitare vestibular este uneori folosit pentru a contracara pierderea de
echilibru ce poate afecta unii oameni ntre atacuri. Scopul ei este de a reantrena creierul s
proceseze informaiile referitoare la echilibru. Uneori, subiectul este indemnat sa urmeze o
psihoterapie antidepresiva
La reevaluarea dupa 3 luni, in functie de simptomatologia pacientului, auzul restant si
testul electrocohleografic, se discuta oportunitatea decompresiei sacului endolimfatic.
2.15.5.Tratamentul igieno-dietetic
Un regim pentru sindromul vestibular, ce pune accentul pe o diet echilibrat cu mese
la intervale regulate, cu scderea aportului de sare i carbohidrai i un aport crescut de lichide
realizeaz o mbuntire semnificativ la muli pacieni.
Prima masura este modificarea dietei pacientului (restrictia sodata, evitarea cafeinei si
alcoolului) pentru a scade retentia de fluide in corp si eventual asocierea betahistinei.
29
2.16.2.Msuri de profilaxie secundar
depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea lor
corect pentru prevenirea cronicizrii si a unor infirmiti: surditate, tulburri de
fonaie i respiratorii.
tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor
reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii
30
PARTEA PRACTIC
31
CAPITOLUL III
DOSAR DE INGRIJIRE
3.1.Prezentare general
Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite
acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la
o modificare real sau potenial de sntate.
Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic
ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului.
Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific
de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice,
psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de
rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui
pacient.
Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz
identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea
surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea
interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta
persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil.
1. Culegerea de date
2. Analiza i interpretarea datelor
3. Planificarea ngrijirilor
4. Realizarea interveniilor
5. Evaluarea
3.2.1.Culegerea de date
32
- date coninnd informaii trecute i actuale
- date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul
nconjurtor.
3.2.3.Planificarea ngrijirilor
Reprezint stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a mijloacelor de
desfurare i a precauiilor care trebuie luate.
Planul de intervenie sau de afeciune are loc dup formularea diagnosticului de
ngrijire, trebuie s influeneze pozitiv starea fizic i psihic, s reduc problemele de
dependen si s in cont de prescripiile medicale.
Prezint dou componente:
Obiective de ngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim s-l obinem n
urma interveniilor sau descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient.
Interveniile sunt a doua component, alegerea interveniei permite determinarea
modului de a aciona pentru a corecta problema de dependen a pacientului; ele
trebuie s fie msurabile, evaluabile.
33
3.2.5.Evaluarea ngrijirilor
Const ntr-o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile
asistentei.
Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor, ea trebuie s se fac cu
regularitate pe tot parcursul procesului de ngrijire.
Avantajele procesului de ngrijire:
Demersul se sprijin pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie
un instrument de individualizare, de personalizare a ngrijirilor.
O alt calitate a demersului const n faptul c informarea constituie o surs foarte
util pentru controlul calitii de ngrijire.
Pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile planificrii ngrijirilor fcnd
posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i stabilirea prioritiilor.
34
- isi alege vestimentati cu gust
6. A SE IMBRACA SI adecvate varstei; - imposibilitatea
DEZBRACA - hainele sunt in ton cu ortostatismului
anotimpul.
- tegumente roz;
7. A- SI MENTINE
- transpiratie redusa;
TEMPERATURA CORPULUI IN -hipotermie -hipertermie
- temperatura mediului ambiant
LIMITE NORMALE
18- 22 C
- pielea este curata, neteda,
catifelata;
- parul curat, urechile curate;
8. A FI CURAT, INGRIJIT SI DE
- mucoasa nazala umeda; -isi efectueaza toaleta
A-SI PROTEJA - imposibilitatea
- dentitie alba, gingi roz; corporala cu dificultate;
TEGUMENTELE SI ortostatismului
- unghi taiate scurt, curate;
MUCOASELE
- toaleta organelor genitale se
face de 2 ori pe zi dupa
deecatie, mictiune.
-integritatea organelor de simt;
-atitudine receptiva;
-debit verbal usor;
9. A COMUNICA -hipoacuzie
-limbaj clar, precis
-isi exprima cu usurinta
nevoile, dorintele,ideile;
-temperatura mediului ambiant
-pierderea echilibrului si
10.A EVITA PERICOLELE intre 18-20 gr C -vertij;
riscul de a se accidenta;
-mediu ambiant curat, ferit de -tulburari de echilibru
-mobilitate redusa;
inectii;
-foloseste obiecte
11.A ACTIONA CONFORM
religioase:carti,icoane; -nu poate actiona conform -mediul spitalicesc;
PROPRIILOR CREDINTE SI
-preocupata fata de valorile propriilor credinte. -lipsa de intimitate;
VALORI
morale si spirituale.
-citeste;
-vertijul
-iese si se plimba in curtea
12. A SE RECREEA - tinitus
spitalului;
- hipoacuzia
-primeste vizitatori;
35
CAPITOLUL IV
PLANURI DE INGRIJIRE
Nume: P
Prenume: T
Data nasterii: 16.07.1967
Domiciliul: jud 17, Bobalna, str. 18.
IDENTIFICARE SOCIALA
Religie: crestin-ortodox
Stare civil: cstorit
Profesia: vanzatoare
Istoricul bolii
36
Motivele internarii: vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala
La examinare
- puls: 70 b/min.
- respiraie: 17 resp./min.
- TA: 120/70 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaii toracice normale
- sonoritate pulmonar prezent bilateral
- murmur fiziologic
2. Nevoia de a elimina
- miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi)
- materii fecale de culoare i aspect normal
- loje renale libere
- menestre spontane fiziologice
- transpiraii n limite normale
37
- fanere fr modificri de troficitate, calde
- mucoase normal colorate
- sistem ganglionar nepalpabil
- prul este curat, ngrijit
9. Nevoia de a comunica
- pacientul nu prezint dificulti de comunicare
- limba vorbit i scris este romna
- este n relaii bune cu familia
Diagnostic nursing:
- anxietate cauzat de scderea capacittii auditive
- scderea capacittii auditive de cauza neurosenzoriala
Obiective:
- mbuntirea auzului
- nlturarea factorilor care ngreuneaz auzul
Intervenii:
- medicatie diuretica si sedative
Evaluare:
- diminuarea anxietii legat de scderea capacittii auditive
38
- ameliorarea hipoacuziei
Evaluare:
- pacienta se alimenteaz adecvat
- pacienta cunoate necesitatea rezolvrii problemelor auriculare
- pacienta nu mai prezint vertij
Evaluare:
- pacienta nu mai are crize de vertij
39
- este hidratat adecvat
- se poate misca
5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de vertij, stare de boal
Obiective:
- relaxarea pacientei
- diminuarea vertijului
lntervenii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- nvarea pacientei a tehnicilor de relaxare
- accesul pacientei la programe de relaxri,
Evaluare :
- ameliorarea vertijului si anxietatii
- pacienta este linitit, relaxat, bine dispus
Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului
40
Radacina de ghimbir capsule 3
HHC- 200 mg (100 x 2 iv)
- continuare tratament Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)
11.05.2010 - evolutie bun com. Metoclopramid fiole 2
- afebril Diazepam fiole 1 im seara
Radacina de ghimbir capsule 3
HHC- 200 mg (100 x 2 iv)
- continuare tratament Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)
12.05.2010 - evolutie bun com. Metoclopramid fiole 2
- afebril Diazepam fiole 1 im seara
Radacina de ghimbir capsule 3
Epicriza
Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd vertij, acufene, hipoacuzie
neurosenzoriala
Consult psihiatric:
Sindrom anxios depresiv mixt
Rp: Tranxene 2 cp/zi
Citalopram 2 cp/zi
- control peste o lun
Se instituie tratament cu antiemetice, steroizi, diuretice, anxiolitice, sedativ, cu
evolutie clinic bun, pacienta externndu-se cu recomandamente:
- regim de viata echilibrat
- scaderea aportului de sare si carbohidrati
- aport de lichide 3 litri/zi
- control ORL n ambulator
- audiograma
41
4.2.Cazul clinic nr. 2
Nume: S
Prenume: T
Data nasterii: 18.11.1959
Domiciliul: jud 17, loc C.N, nr. 1225
IDENTIFICARE SOCIALA
Religie: crestin-ortodox
Stare civil: cstorit
Profesia: inginer
ISTORICUL BOLII
Motivele internrii:
- tinitus
- hipoacuzie
- vertij
- greturi, varsaturi in jet.
La examinare:
- puls: 76 b/min.
- respiraie: 16 resp./min.
- TA: 130/80 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaii toracice normale
- sonoritate pulmonar prezent bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- rinoree
42
- obstrucie nazal
2. Nevoia de a elimina
- miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi)
- materii fecale de culoare i aspect normal
- transpiraii n limite normale
43
9. Nevoia de a comunica
- pacientul nu prezint dificulti de comunicare
- limba vorbit i scris este romna
- este n relaii bune cu familia
44
- se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz
- se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate
- se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie
Evaluare:
- pacientul se alimenteaz adecvat
- pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare
- pacientul nu mai prezint greturi si varsaturi
5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de vertij, greata, varsaturi, acufene, stare de boal
Obiective:
- relaxarea pacientului
- diminuarea senzatiei de vertij
lntervenii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare
Evaluare :
45
- ameliorarea durerii
- pacientul este linitit, relaxat, bine dispus
46
Metoclopramid fiole 2
HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
Diazepam fiole 2 im
- afebril Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
S.F 1000 ml
Glucoza 10%- 1000 ml
Aciclovir tablete 2
Meclizine fiole 1
- stare general bun Metoclopramid fiole 2
14.10.2010 - apetent com. HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
- afebril Diazepam fiole 2 im
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
15.04.2009 - externare M conf. Rp
Epicriza
Pacientul n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche
stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc.
47
4.3.Cazul clinic nr. 3
Nume: B
Prenume: V
Data nasterii: 26.09.1970
Domiciliul: jud 17, loc L.
IDENTIFICARE SOCIALA
Religie: crestin-ortodox
Stare civil: cstorit
Profesie: invatatoare
Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie
bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile. Se
interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.
Motivele internrii:
- hipoacuzie
- vertij
- greata, varsaturi, acufene
La examinare:
- puls: 75b/min
- respiraie: 16 resp/min
- TA: l20/80mm Hg
- T: 37grade C
- torace normal conformat
48
- sonoritate pulmonar prezent bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- nu fumeaz
- oc apexian - sp.5 intercostal stnga
- zgomote cardiace ritmice
- hipoacuzie bilaterala
- acufene
49
8. Nevoia de a evita pericolele:
- uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal
- nu prezint tentative de suicid
- nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile
9. Nevoia de a comunica:
- pacienta este comunicativ
- gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal
- este n relaii bune cu familia, prietenii
- limba vorbit i scris este romna.
50
- pacienta respir normal
- nu mai prezint anxietate
51
Evaluare:
- pacienta are temperatura n limite normale
- este hidratat corect
- prezint tegumente curate i integre
5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legat de vertij, starea de boal
Obiective:
- pacienta s fie mai relaxat
- diminuarea vertijului i anxietii
Intervenii:
- ncurajarea exprimrii sentimentelor
- administrarea medicaiei sedative si steroide prescris de medic
Evaluare:
- pacienta va fi mai relaxat
- vertijul s-a diminuat n intensitate
- crete ncrederea n echipa de ngrijire
52
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
- stare general alterata
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
- greturi, varsaturi
16.02.2010 com. 4 iv)
- inapetent
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
- afebril
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
- stare general alterata
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
- greturi, varsaturi
17.02.2010 com. 4 iv)
- inapetent
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
- afebril
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
- stare general alterata
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
- greturi, varsaturi
18.02.2010 com. 4 iv)
- inapetent
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
- afebril
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
- stare general bun 4 iv)
19.02.2010 - apetent com. HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
- afebril Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
- stare general bun 4 iv)
20.02.2010 - apetent com. HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
- afebril Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
21.02.2010 - externare M conf Rp
Epicriza
Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru pentru hipoacuzie
bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile.
Examen clinic ORL: hipoacuzie bilaterala, greturi, varsaturi, vertij, acufene.
53
CAPITOLUL V
54
Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei
de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medicale, o continu pregtire i
perfecionare.
5.1.Tehnici de ngrijire n profilaxia sindromului vestibular
Regimul alimentar dei exist prea puine dovezi c mncarea poate provoca
apariia sindromului vestibular, nu ncape ndoial c o dat ce acesta a aprut, anumite
mncruri pot ameliora sau agrava evoluia acestuia. De fapt, nu exist dovezi clinice c
mncrurile ar influena evoluia sindromului vestibular.
55
De asemenea, este recomandat s se evite ngrarea pentru a nu suprasolicita
organismul.
Boala duce la pierderea calitii vieii, modific relaiile sociale la nivel de familie,
profesional, timp liber i genereaz anumite probleme sociale, motive care impun asistenei
medicale i celorlalte cadre medicale un efort deosebit n realizarea unui mediu de ngrijire
optim.
ntr-un spital, indiferent de sistemul de construcie pavilionar/monobloc,
funcioneaz mai multe servicii (secii) n raport cu structura acestuia.
Atunci cnd secia are n componen bloc operator, acesta trebuie s reprezinte
compartimentul specific i de baz al seciei fiind o unitate funcional aparte el fiind izolat
de restul seciei, avnd circuite separate pentru septic i aseptic construit din materiale ce
pot fi dezinfectate uor.
Structura blocului operator trebuie s cuprind mai multe ncperi care s-i asigure
funcionalitatea:
56
camera de mbrcare a lenjeriei sterile pentru operaie, prevzut cu o mas pe care se
gsesc halate, mti i mnui sterile.
sli de operaie (cel puin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior,
climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care s asigure sterilizarea aerului,
cu o temparatura ntre 180-220 i umiditatea de 50-70%.
Mobilierul unei sli de operaie trebuie s fie redus la strictul necesar i va cuprinde:
- aspiratoare, bisturie electrice, aparatul Roentgen mobil, lmpi mobile cu picior, lmpi
pentru UV, electrocauterizator, taburete rotative
57
Magazia de lenjerie i alte obiecte de inventar se gsete sub administraia asistentei
efe.
Pturile trebuie aezate astfel nct s permit abordul bolnavului pe trei laturi, iar la
fiecare pat s existe lampa de noapte i sistem de semnalizare pentru asistente.
Pentru bolnavii septici trebuie s existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar
bolnavii gravi se izoleaz n rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiraie,
monitorizare i oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importan din salon, acesta fiind astfel
confecionat nct s asigure poziii comode pentru pacient i uurin n manevrarea de ctre
personalul sanitar.
Patul cu somier mobil, denumit i pat universal este confecionat din mai multe
buci articulate ntre ele, permind aezarea pacientului n poziii variate: semisezand,
poziie cu picioarele flectate, poziia Trendelenburg, poate fi acionat pn la o nclinaie de
300, acesta este prevzut i cu roi cauciucate pentru deplasare i cu tampoane pentru
imobilizare manevrarea fcndu-se printr-o pedal. Acest pat este prevzut cu o planet
proprie, care servete la servirea mesei, scris sau citit putnd fi nclinat n diferite unghiuri,
iar dup utilizare poate fi introdus sub somier.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, pern, ptur, lenjerie, muama i
alez.
58
Conform normativelor n vigoare, masa bolnavilor se servete de ctre asistent
medical, ajutat de infirmier, respectnd regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav, dup ce
a primit aprobarea asistentei efe sau a medicului de gard care precizeaz obligatoriu
calitile organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se servete de ctre
asistent medical la pat, pe o msu de construcie special.
n unele spitale exist sli de explorri imagistice, probe funcionale chiar n incinta
seciei fiind astfel uurat foarte mult procesul de diagnosticare i evaluare a rezultatelor
terapeutice. n imediat apropiere se asigur butonul soneriei pentru apelarea asistenei
medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos i/sau acustic la camera asistentelor.
Pentru obinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medical trebuie s asigure
un climat adecvat, s ctige ncrederea bolnavului, s dea dovad de o competen deosebit,
s acorde important asigurrii condiiilor de confort ale pacienilor, mai ales n cazurile cnd
acetia sunt imobilizai la pat timp ndelungat.
Toaleta bolnavului se va face la pat sub form de bi pariale sau complete. n msura
n care bolnavul poate fi mobilizat.
59
Scopul efecturii toaletei este ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos,
descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor
substane strine care ader la piele, avnd ca efect activarea circulaiei cutanate, crearea unei
satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medical trebuie s aib n
vedere urmtoarele:
- s acioneze rapid, sigur dar cu blndee pentru a scuti bolnavul de alte suferine i de
efort sau oboseal.
Indiferent de regiunea creia i se face toaleta, patul este protejat cu muama i alez.
Dac bolnavul se poate deplasa, se prefer efectuarea bii generale n sala de du.
Dac alimentaia se face pasiv, asistenta medical trebuie s manifeste calm i rbdare,
s nu ncarce lingura prea mult, s nu l zoreasc pe pacient i de asemenea s verifice
temperatura alimentelor. Se va avea grij ca firimiturile s nu se mprtie sub pacient. Se va
supraveghea i efectu aranjarea patului i ntinderea lenjeriei deoarece favorizeaz
formarea escarelor.
60
Asistenta medical va ine cont de starea psihic a bolnavului, avnd o comportare
plin de blndee, calm, s fie preocupat de programul zilnic, s-l scoat la aer (cu cruciorul
sau eventual cu patul) atenia cu care este nconjurat contribuind la ntrirea ncrederii n
personalul sanitar precum i la suportarea cu uurin a perioadei de spitalizare de ctre
bolnav.
61
5.3.Tehnici de ngrijire n stabilirea diagnosticului
anamneza
examenul clinic/obiectiv
Anamneza este metoda de investigaie clinic prin care medicul cunoate, din relatrile
bolnavului, starea sa de sntate, suferinele, senzaiile dureroase, tulburrile psihice precum
i istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vieii (anamnesis vitae) i a antecedentelor
heredocolaterale.
Ofer datele privind fenomenele care apar brusc i care surprind bolnavul, precum i
debutul bolilor cronice, a stadiilor de evoluie a unor boli cu rol important n conturarea
tabloului clinic i n stabilirea diagnosticului: apariia i succesiunea diferitelor simptome; ce
simtome au aprut la nceputul bolii, cum au evoluat n timp; ce modificri au intervenit n
intensitatea i durata lor. Anamneza are o mare pondere n diagnosticul presimptomatic al
unor stri care preced apariia unor boli.
62
Rolul asistenei medicale este de a asista la interviu i de a ajuta uneori pacientul s
neleag ntrebarea; mai intervine n dirijarea discuiei atunci cnd rspunsurile pacienilor se
abat de la subiect.
datele biografice ale pacientului numele, vrsta, sexul, ocupaia, starea civil, adresa
Privind prin aceast prism, pentru a valorifica datele anamnestice ct mai eficient, n
elaborarea diagnosticului se va preciza:
63
- data nceputului bolii astfel se disting boli acute/cronice
- modul de debut debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) /debut lent
insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este i cazul bolilor canceroase n perioada
asipmtomatica)
- localizarea simptomelor
64
complet, riguros i minuios. Astfel anamneza i examenul obiectiv se succed, se
completeaz, reprezentnd o unitate a examenului clinic.
n a doua etap a examenului obiectiv detaliat, vom explora n mod sistematic diferitele
aparate i organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.
inspecia
palparea
percuia
auscultaia
Rolul asistenei medicale este foarte important n aceast etap de diagnostic aceasta
ajutnd bolnavul s se dezbrace i explicndu-i acestuia scopul acestui examen, l ajut la
schimbarea poziiilor de examinare cerute de medic i l susine fizic i psihic pe tot parcursul
examinrii.
65
Pentru afeciunile ORL, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra
diagnosticului dar i ctre alte investigaii suplimentare care s dea certitudinea
diagnosticului.
Investigaiile paraclinice
Radiologia conventional
66
nucleul labirintic intens opac, situat posterosuperior de proiectia
conductului auditiv extern
celulele pneumatice mastoidiene care n functie de pozitia fat de sinusul
lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale (dispuse
posterior)
marginea superioar si marginea posterioar a stncii, prin unirea crora
se delimiteaz unghiul petros (sinodural) Citelli
sinusul venos lateral , ce apare ca o band de transparent crescut,
dispus paralel cu marginea posterioar a stncii la o distant de 10-15
mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; cnd aceast
distant este mai mic de 10 mm exist riscul lezrii sinusului lateral n
cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.
Incidenta antrotimpanal (Chausse III) se obtine cu pacientul n decubit dorsal, cu
capul n hiperflexie si nclinat cu 10-15 grade de partea opus celei radiografiate. Ne ofer o
imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind:
- antrul mastoidian 7, ce apare ca o zon hipertransparent, adesea de forma unui
triunghi cu baza reprezentat de tegmen antri orientat n sus, n contact cu fosa
cerebral mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a
acestora de peste 12-14mm fiind interpretat ca prezent de colesteatom;
- aditus ad antrum, band de transparent ce face legtura ntre vrful imaginii
triunghiulare a antrului si partea superioar a casei timpanului;
- casa timpanului (dificil de vizualizat);
- lantul de oscioare din care se vd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie dau o
imagine opac, relativ triunghiular, proiectat n partea superioar a casei timpanului;
- vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparent rotund sau ovalar
proiectat ntre fata superioar a stncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului
pornesc canalele semicirculare:
superior , orientat vertical, cu bucla n raport cu eminenta arcuat
lateral 5, cu bucla orientat spre exterior, n raport cu antrul mastoidian
posterior, orientat paralel cu axul stncii, se poate vedea foarte rar n
aceast incident, numai atunci cnd fasciculul de raze este tangent la
bucla sa.
- cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tur de spir osoas a melcului situat sub vestibul
67
- conductul auditiv intern 3.
Incidenta Chausse III prezint o mare important n evaluarea postoperatorie a pozitiei
implantului cohlear, obtinndu-se o imagine desfsurat a dispunerii electrozilor la nivelul
cohleei.
Incidenta occipitozigomatic (Stenvers) se realizeaz prin rotarea capului
pacientului cu 45 grade spre partea opus celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie
angulat cu 15 grade caudal.
Astfel axul lung al stncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea
ntreaga stnc, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizat de electie pentru evaluarea
conductului auditiv intern.
Se disting:
- marginea superioar a stncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase prezente la
acest nivel:
eminenta arcuat, situat la unirea a o treime extern cu dou treimi
interne ale marginii stncii, corespunde canalului semicircular vertical
fosa subarcuat
foseta ganglionului Gasser, situat aproape de vrful stncii
- regiunea extern, mastoidian a stncii
- regiunea medie, labirintic, cu urmtoarele repere:
labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul cruia se
desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6
prima portiune a canalului facial 2
cohleea 4
conductul auditiv intern 3 care apare ca o band hipertransparent
orientat de obicei paralel cu marginea superioar a stncii
vrful stncii.
Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecrei
regiuni petromastoidiene. De aceea se execut ntotdeauna dou radiografii simetrice, pentru
comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide
pe aceeasi radiografie, retinem:
- incidenta frontosuboccipital Worms (stncile se proiecteaz la nivelul orbitelor)
68
- incidenta axial Hirtz (baza de craniu) care ne ofer ns mai putine detalii de
structur dect cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate n practic din aceast
cauz.
Conduita medicului radiolog n alegerea incidentelor pentru explorarea stncii
temporale trebuie s respecte urmtoarea succesiune:
- examinarea radiologic ncepe ntotdeauna cu radiografii comparative n incidenta
temporo-timpanic Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii
petromastoidiene
- urmtoarea incident se alege n functie de semnele clinice si de formatiunile
anatomice pe care dorim s le examinm:
n afectiunile inflamatorii incidenta antrotimpanal Chausse III pentru
antrul mastoidian si regiunea aditotimpanal
n traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lng cele dou incidente
mentionate anterior este necesar si incidenta occipitozigomatic Stenvers.
De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare n cele trei incidente
fundamentale descrise. Explorarea modern presupune ns executarea tomografiei
computerizate care aduce informatiile necesare n majoritatea afectiunilor otologice.
Tomografia computerizat
Tomografia computerizat (TC) a nlocuit cu succes tomografia conventional n
studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lng contrastul
crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit
detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. n plus,
tomografia helicoidal permite explorarea complet a regiunii si ofer posibilitatea de
reconstructii tridimensionale fidele, adevrate endoscopii virtuale.
Pentru evaluarea imagistic prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii:
nalt definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal
sunt:
- axial, care aduce informatii despre urechea extern, medie si intern cu exceptia
structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul
- coronal, care este indispensabil pentru completarea imaginilor obtinute n proiectia
axial
69
- coronal oblic la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizat pentru
studiul peretelui medial al cavittii timpanice, n special pentru fereastra oval,
promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului
- sagital (lateral), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct,
realizat, de obicei, prin reconstructia tridimensional a imaginilor obtinute n alte
incidente, prezint interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru
apeductul vestibular.
Vom ilustra n continuare radioanatomia normal a stncii temporale n sectiuni de
tomografie computerizat executate n plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea
inferioar a conductului auditiv extern pn la marginea superioar a stncii.
Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice,
inflamatorii sau tumorale ce afecteaz diferitele structuri ale stncii temporale precum si
extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea
diagnostic a TC, fiind util anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si n toate
tumorile cu exceptia osteoamelor.
n plus, TC prezint o important deosebit n evaluarea otologic postoperatorie.
Dup mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue
si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificrile postoperatorii dect cu ajutorul TC.
Exist ns entitti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi
neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse
situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin precum si patologia
labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificrile si aerul posttraumatic,
labirintele si tumorile rmnnd invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv
facial sau cohloevestibular, ns mici neurinoame de nerv facial n portiunile II-III sau n
ganglionul geniculat sunt vizibile datorit modificrilor peretilor ososi ai canalului facialului.
Aceste dezavantaje ale explorrii stncii temporale cu ajutorul TC sunt ns compensate de
evaluarea prin rezonant magnetic.
Rezonanta magnetic
Rezonanta magnetic (RM) este o modalitate imagistic ce produce imagini sectionale
ca si TC folosind ns interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), cmpuri magnetice
statice si frecvente de unde radio, fr s expun pacientul la raze ionizante. n plus fat de
TC, se pot obtine sectiuni n orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast
mai nalt si nu sunt artefacte de tesut osos nconjurtor.
70
Puterea semnalului de rezonant magnetic convertit n imagini depinde de
concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertic T1 si T2,
care sunt caracteristice fiecrui tesut. Aerul, osul cortical si calcificrile contin putini protoni
liberi si de aceea apar n imagini ca arii ntunecate, fr semnal.
Rezonanta magnetic este o excelent metod de diagnostic a neurinoamelor de
dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin,
administrarea de substant de contrast (Gadolinium) determinnd o crestere a sensibilittii
metodei ce-si gseste aplicatii si n evaluarea nervilor n conductul auditiv intern, a
ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului n nevrite. Patologia labirintului
membranos poate fi diagnosticat tot cu ajutorul substantei de contrast n asociere cu
utilizarea de sectiuni fine.
Angiografia
Se utilizeaz n diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau
fr extensie extratemporal.
Arteriografia este util n identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumor
glomic, atunci cnd se preconizeaz o embolizare sau o ligatur chirurgical. Pentru a
delimita masa vascular de celelalte structuri temporale se practic substractia imaginii.
Injectarea se practic, de obicei, n artera carotid comun pentru a vizualiza att circulatia
prin carotida extern ct si prin carotida intern.
Flebografia jugular retrograd se practi rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice
sau pentru procidenta golfului jugularei.
71
Transportul se face cu cruciorul/brancarda, n funcie de gravitatea afeciunii sale,
trecerea din acestea pe masa de examinare fcndu-se cu atenie i blndee pentru a nu creea
alte suferine bolnavului.
Cel mai important semn al sindromului vestibular este vertijul. Debutul este brusc in
plina sanatate, insotit de hipoacuzie uni sau bilaterala, tinitus, greturi, varsaturi
72
n funcie de starea pacientului, asistenta medical l aeaz n poziie semisezand,
eznd sau n decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului. l linitete
din punct de vedere psihic, l ajut n timpul vrsturii i pstreaz produsul eliminat, i ofer
un pahar de ap s-i clteasc gura dup vrstur.
Pe cale i.v. pot fi introduse soluii izo- sau hipertone (glucoz 10-20-33-40%, fructoz
20%, soluie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dup calcularea
necesarului de calorii pe 24 de ore i a raiei de lichide n care pot fi dizolvate principiile
nutritive.
Nevoia de lichide este completat cu ser fiziologic sau soluii glucozate i proteice.
prevenirea recidivelor;
73
prevenirea complicaiilor;
tratamentul complicaiilor.
Dac n stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major l are medicul, asistenta
medical doar ajutndu-l pe acesta sau pe pacient, n aplicarea tratamentului medical sarcina
revine aproape n totalitate acesteia.
tratament medical
tratament chirurgical
- renunarea la sare
5.5.2.Tratament medical
Tratamente care vizeaz reducerea presiunii n urechea intern: antihistaminice ,
anticolinergice , steroizi , i diuretice:
Aciclovir.
Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine i dimenhydrinate
Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide .
medicamente antivertigo / antianxietate, cum ar fi betahistinei i diazepam .
Remedii naturale din plante, cum ar fi radacina de ghimbir.
Pe lng repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazeaz pe diazepam,
promethazin, meclizin, diet redus n sodiu, diuretice, ageni deshidratani.
Calea de administrare a medicamentelor este indicat de medic n funcie de:
rapiditatea asimilrii medicamentului de ctre organism
resorbia i metabolizarea medicamentului
interaciuni medicamentoase
compatibilitatea esuturilor fa de substan administrat
74
Asistenta medical efectueaz administrarea medicamentelor n condiii de igien,
asepsie, dezinfecie, sterilizare i meninere a msurilor de supraveghere i control a
infeciilor nosocomiale sau intraspitalicesti.
Asistenta medical are obligaia s supravegheze i s participle activ la administrarea
medicaiei, cunoscnd foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum
i efectele secundare ale acestora, pentru a putea nva pacientul s nu se sperie la apariia
lor, fapt care ar putea declana starea de anxietate a acestuia. Deosebit de important este
cunoaterea de ctre asistenta medical a cilor de administrare a medicamentelor, aceasta
putnd fi oral sau enteral i parenteral (ocolete tractul digestiv, are efect mai rapid),
precum i a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injecii s.c., i.m.,
i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie. Va urmri funciile vitale i va nota n FO
valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicaiei i diminuarea simptomelor bolii.
75
Administrarea medicamentelor se face innd cont de anumite reguli, dintre care
amintim: respectarea ntocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin
citirea etichetei i a datei valabilitii, verificarea calitii acestora, respectarea cilor de
administrare, a dozajului prescris i a orarului de administrare, respectarea somnului
pacientului, evitarea incompatibilitii ntre medicamente, administrarea imediat a
medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(soluii, picturi, injecii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor n
prezena asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei i
antisepsiei la administrarea parenteral, pentru evitarea infeciilor nozocomiale.
Cile de administrare ale medicamentelor sunt:
respiratorie,
oral/bucal,
percutana,
rectal,
parenteral,
prin aplicaii locale.
Calea oral sau bucal este calea natural de administrare a medicamentelor, acestea
putnd fi introduse sub diverse forme: lichide (soluii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri,
extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substane mucilaginoase).
Se renuna la aceast cale de administrare cnd:
medicamentul se descompune sub influena sucurilor gastrice sau este inactivat de
acestea;
bolnavul refuz luarea medicamentelor pe aceast cale;
medicamentul are proprieti iritante asupra mucoasei digestive;
bolnavul este incontient (com, are trismus)
medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiv;
medicul dorete s ocoleasc sistemul venei porte.
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la
nivelul mucoasei digestive, ptrund n snge desfurndu-i efectul asupra ntregului
organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca
atare sau diluate cu ap, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi ndulcite
76
cu mire, siropuri. Cnd medicamentele solide nu pot fi nghiite ca atare, se mojareaza (se
piseaz) apoi pot fi diluate cu ap sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenteral ofer anumite avantaje ce nu pot fi
neglijate:
absorbia este uoar, iar efectul se instaleaz rapid;
dozajul este precis, absorbia nefiind n funcie de condiiile speciale ale tubului
digestiv;
medicamentele sensibile la aciunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau
modificate n stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente i n caz de intoleran digestiv sau cnd calea
enteral este contraindicat.
Prin calea parenteral se nelege de obicei ocolirea tubului digestiv i administrarea
medicamentelor prin injectare. Injecia reprezint introducerea substanelor n stare lichid n
organism prin intermediul unui ac ce traverseaz esuturile.
Prin calea parenteral se nelege de obicei ocolirea tubului digestiv i administrarea
medicamentelor prin injectare. Injecia reprezint introducerea substanelor n stare lichid n
organism prin intermediul unui ac ce traverseaz esuturile.
Astfel:
se utilizeaz calea subcutan cnd substanele sunt uor resorbabile, au densitate
mic i presiune osmotic apropiat cu cea a organismului, nu provoac iritaia sau
lipoliza esutului celular adipos de sub piele;
se recurge la calea intramuscular dac densitatea medicamentului este mai mare,
dac prin stagnarea n esuturi ar provoca iritaia acestora, iar efectul urmrit trebuie
s se instaleze rapid sau dac ntrzierea absorbiei ar produce modificri n
compoziia medicamentului injectat;
calea intravenoas se folosete cnd se ateapt o aciune prompt i cnd substana
medicamentoas introdus printre esuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind
suportat de celulele esuturilor moi.
Asistenta medical are un rol deosebit de important n administrarea medicamentelor
pe cale parenteral, de aceea ea trebuie s cunoasc fiecare tehnic foarte bine, locurile de
elecie, tipul soluiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum
i modalitatea de a interveni n cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere
vie prin lezarea nervului sciatic (situaie n care se impune retragerea acului), hematom prin
77
neparea unui vas (se evita aceast situaie printr-o aspirare dup introducerea acului dac
apare snge se retrage sau se introduce acul mai profund, pn trece de vasul de snge
respectiv), supuraie aseptic datorit unor substane ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce
impune extracia chirurgical (toate acestea pentru injecia intramuscular); injectarea soluiei
n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor i durere, flebalgia produs prin
injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante, hematom prin strpungerea venei,
ameeli, lipotimie sau colaps (toate acestea n cazul injeciei i.v.);
Perfuzia endovenoas urmrete introducerea n circuitul sangvin, pictur cu
pictur a unor soluii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a susine aportul necesar
de lichide i electrolii sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica i volemica i
introducerea unor medicamente prin care se urmrete efectul prelungit.
Pe lng administrarea tratamentului asistenta medical are rolul de a monitoriza
funciile vitale: respiraia, tensiunea arterial, temperatura, pulsul, diureza i scaunul.
Msurarea pulsului la carotid i artera radial
5.5.3.Tratament chirurgical
Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea
intern sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate
de echilibru nu se mai transmit ctre creier.
Cei cu aceast afeciune nu au voie s consume cafea, tutun, sare, alcool.
Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ neurectomia vestibular
(care implic seciunea nervilor care merg la partea innd de echilibru a urechii interne) i
labirintectomia sau ndeprtarea labirintului. Aceste procedee drastice, care afecteaz serios
echilibrul i distrug complet aparatul auditiv, sunt n general rezervate pacienilor cu vertij
sever. Prin intervenia pe sacul endolimfatic, medicul ncearc s pstreze att echilibrul, ct
i auzul prin drenarea urechii interne sau instalarea n labirint de mici valve sau unturi,
pentru micorarea presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune dup primul an, dar unii pacieni
raporteaz reapariia ameelii mai trziu.
Pentru cei 20-40% din pacieni ce nu rspund la msurile conservatoare, un specilaist
poate recomanda o labirintectomie chimic , ce distruge esutul vestibular prin injectarea la
nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicin). Un tratament mai agresiv l
reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern (dei mai puin folosit
acum dect n trecut) sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct
impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier.
78
Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic:
Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament medical
Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant
Tehnica chirurgicala:
Pregtirea preoperatorie
Se efectueaz difereniat n funcie de terenul bolnavului (vrsta, tare biologice), de gravitatea
bolii i complexitatea operaiei care va trebui practicat.
naintea executrii interveniei chirurgicale, indiferent de vrsta pacientului, de afeciunea
pentru care se interneaz i de durata actului operator, bolnavii trebuie pregtii psihic,
biologic i chirurgical.
Pregtirea psihic a bolnavului ncepe din momentul internrii i are drept scop
adaptarea bolnavului la noile condiii de via, obinerea ncrederii n personalul medical i
restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medical are un rol foarte important n asigurarea confortului care este
unul din factorii care ajut bolnavul s-i menin un tonus psihic optim astfel saloanele vor
fi bine aerisite i luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri ncrederea
bolnavului printr-un comportament corect i binevoitor, va calma teama care-l domin la
gndul c va suferi o intervenie chirurgical cu posibile urmri nefaste, i va explica, n
79
termeni simpli, n ce const boala s i ce posibiliti terapeutice exist, va combate anxietatea
acestuia prin administrare de tranchilizante uoare/barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).
80
de sex feminine se ndeprteaz machiajul i lacul de unghii, pentru observarea corect i
atent a circulaiei.
Preanestezie-premedicatie
Examenul preanestezic reprezint momentul contactului direct al anestezistului cu
bolnavul, ocazie cu care ia cunotin de boala de fond i indicaia operatorie, pe de o parte, i
terenul bolnavului, pe de alt parte.
Anamneza are rolul de a decela eventualele disfuncii invalidante cardio-vasculare,
pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu
actul anestezic. De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicaiei curente a bolnavului
care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante, etc). Se vor cere
informaii asupra eventualelor anestezii i intervenii anterioare, evoluie, modul n care au
fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat.
La sfritul consultului preanestezic se prescrie premedicaia.
Premedicaia are dou componente:
premedicaia diferit, compus din droguri sedative, tranchilizante, eventual
hipnotice, care se aplic n seara premergtoare operaiei, dar poate s precead i cu
cteva zile momentul operator i se administreaz de regul oral;
premedicaia imediat (care precede intervenia cu cel mult 1 or) i trebuie
administrat injectabil (la copii i intrarectal). Aceast premedicaie constituie de
multe ori chiar nceputul anesteziei. Se aplic n vecintatea blocului operator de ctre
personal calificat.
Ea poate avea un caracter superficial/profund i se compune din droguri tranchilizante,
neuroleptice, n asociaie de multe ori cu analgetice opiacee, avnd nu numai rol sedativ ci
constituind chiar un fond de analgezie pentru combinaiile anestezice care vor urma.
Scheme uzuale de premedicaie imediat:
- Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg
- Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.
- Diazepam 10mg i.m. /i.V.
- Droperidol 5mg i.m.
- Ketamin 8-10mg/kgc i.m. la copil
- Midazolam 0,5-2mg i.v.
81
Dup sedare asistenta medical interzice pacientului mobilizarea, rugndu-l s rmn
la pat. Medicaia este administrat n timpii i etapele prescrise, efectul trebuind s se
instaleze pn la transportul n sala de operaie.
Transportul pacientului n sala de operaie este efectuat n funcie de afeciune, fiind
nsoit de asistenta medical mpreun cu documentaia medical. Odat preluat de personalul
din sala de operaii, pacientul va fi aezat pe masa de operaie cu mult grij, pentru a nu
perturba efectul medicaiei preanestezice. Poziia pacientului este determinat de cerinele
interveniei pentru regiunea anatomic interesat.
Dup toaleta cu ap i spun este obligatorie dubla dezinfecie a cmpului operator cu
tinctur de iod, dup care aceast zon este acoperit cu cmpuri sterile, iar uneori pentru a
mpiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie steril adeziv transparent.
Asepsia slii de operaie n care se va efectua artroplastia este crucial din urmtoarele
motive:
contaminarea prin aer/prin contact, a plgii operatorii, poate fi mai grav n aceste cazuri
82
Un capitol important n anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaz
obligatoriu funciile: respiratorie, hemodinamic i excretorie.
culoarea tegumentelor
turgescena jugularelor
dimensiunile pupilei
timpii operatori
Orice anestezie cuprinde urmtoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medical)
particip efectiv:
- inducia anesteziei
- meninere
- trezire
83
masa de intubaie: laringoscop, sonde de intubaie, mandren, pipe Guedel, Magyl
Asistenta medical din secia n care este adus pacientul trebuie s cear informaii
despre tipul de operaie, pierderea de snge estimat, tuburile de dren, diagnosticul
postoperator i complicaiile intraoperatorii.
Patul trebuie s fie curat i nclzit, iar n secia de terapie intensiv, cnd pacientul se
afl nc sub efectul anesteziei, este indicat c acesta s fie dotat cu bare de protecie lateral
care s mpiedice cderea. n apropierea patului trebuie s se gseasc: tensiometru, stetoscop,
84
aspirator, apstor de limb, pipa mpotriva nghiirii limbii, tvia renal, set de traheostomie,
sursa de oxigen.
Pacientul fr sond urinar trebuie s urineze n primele 6-12 ore de la operaie, iar
primul scaun trebuie s apar la 48-72 ore postoperator.
85
precoce (infecia, tromboza venoas profund, hemoragia)
tardive
Profilaxia infeciilor n perioada postoperatorie se refer la prevenirea infeciilor unor
aparate i sisteme, ct i la meninerea asepsiei plgii operatorii. Aceasta se realizeaz prin
mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactic cu spectru larg, intra- i postoperator
pentru 3-5 zile) i prin schimbarea pansamentului steril ori de cte ori acesta este ptat cu
secreii sau snge. Dac nu apar dureri locale, tumefacie, febr sau ptarea pansamentului
acesta nu va fi schimbat n primele 4 zile.
pacieni vrsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu
estrogeni n doze mari
boli cu procedee chirurgicale traumatisme sau operaii pe pelvis, old, member
inferioare, boli cardiace, durata operaiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei
(anestezia general este mai trombogen dect cea regional), AVC, sindrom nefrotic,
disfuncii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.
Se folosesc heparine cu masa molecular mic (Fraxiparine i Clivarine), care au ca
indicaii utilizarea n profilaxia trombozelor i tromboembolismului venos, precum i n
tratamentul acestora.
86
monitorizare din dou n dou sptmni, de ctre medicul de familie, dup externarea
bolnavului.
Profilaxia hemoragiei n mod obinuit, folosirea electrocauterului previne apariia
hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistena unor surse aparinnd n
special arterelor circumflexe. O alt cauz o poate reprezenta supradozarea medicaiei
antitrombotice. n general, prin repaus sau, dup caz, reducerea administrrii
anticoagulantelor, hemoragia se oprete, foarte rar necesitnd reintervenia n scop hemostatic.
Pentru prevenirea acestora asistenta medical deine rolul primordial, cunoscnd rapiditatea
lor de apariie i gravitatea pe care o creaz strii bolnvului.
87
alimentaie i hidratare echilibrat (alimentaie bogat n proteine lapte, brnz,
ou), hidratarea prin perfuzii lichid 2l/zi. Se va urmri raportul dintre lichidele
ingerate i cele excretate. Administrare de Vitamina C i A- care au rol trofic (fortific
pielea)
favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativ de
cald i rece.
Tratamentul escarelor, innd cont de complicaiile acestora (infecia local a plgii i
septicemia), este:
88
BIBLIOGRAFIE
89