PARTEA GENERALA

Capitolul l. Introducere

Otologia se ocupa cu studiul si explorarea auzului si al echilibrului, precum si cu

diagnosticarea si tratamentul bolilor regiunii auriculo-temporo-petroase. Otologia necesita un
personal calificat, cu aptitudini si experienta speciala,instrumentar operator si de
consultanta,aparatura complicata si costisitoare, atat pentru explorare cat si pentru terapie.

3
 Capitolul II
Notiuni generale de anatomie si fiziologie a analizatorului auditiv
Urechea, organ al auzului si echilibrului poate fi impartita din punct de vedre anatomo-
clinic in: Urechea externa, Urechea medie, Urechea interna (1,2,3).

Urechea externa
Este formata din pavilionul auricular si conductul auditiv extern si este delimitata de
urechea medie prin intermediul membranei timpanice (1,2).

Pavilionul
Este o formatiune ovoida,situata pe partile laterale ale capului, intre articulatia
temporo-mandibulara(anterior) si apofiza mastoida(posterior).
Pe suprafata externa a pavilionului prezinta o serie de reliefuri caracteristice, care
difera de la un individ la altul si care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de
sustinere. Aceste reliefuri sunt (1,2,3,4):
• Helix
• Antehelix
• Tragus
• Antetragus
• Incizura intertragiana
• Foseta naviculara
• Conca
• Lobulul urechii.
Lobulul este singura portiune a pavilionului lipsita de cartilaj, fiind format din grasime
inconjurata de tegument. Pavilionul se insera pe tesuturile inconjuratoare prin ligamente si
muschi rudimentari si se continua la nivelul concai cu portiunea cartilaginoasa a conductului
auditiv extern (1,2).

4
 Vascularizatia arteriala
Este asigurata de catre artera temporala superficiala prin intermediul a trei artere
auriculare anterioare si de catre artera auriculara posterioara prin ramuri perforante si ramuri
care inconjoara helixul. Sangele venos este drenat in vena temporala superficiala,vena
jugulara externa si vena mastoidiana, de unde prin sinusul lateral ajunge la vena jugulara
interna (2).

Inervatia senzitiva
Este asigurata de nervul marele auricular din plexul cervical superficial, de nervul
auriculo-temporal din trigemen precum si de o ramura senzitiva a nervului facial(zona Ramsay-
Hunt) si o ramura anastomotica a vagului (1,2).

Rolul pavilionului: capteaza undele sonore dirijindu-le spre CAE si de aici spre timpan.
Sunetele captate de catre pavilion ajung in CAE-tub fonic- care nu absoarbe undele sonore,ci
le reflecta si le amplifica usor focalizandu-le (1).

Conductul auditiv extern

Este un tub care se intinde intre conca si membrana timpanica si are o lungime, la adult,
de 30-35 mm. El prezinta o portiune externa fibro-cartilaginoasa si o portiune interna osoasa,
la unirea carora se gaseste zona cea mai ingusta, sau istmul. In tesutul subcutanat al portiunii
cartilaginoase avem foliculi pilosebacei si glande ceruminoase care secreta o substanta galbui-
maronie numita cerumen. Aceasta are rol protector si de autocuratare pentru membrana
timpanica si pielea conductului. La nivelul portiunii osoase,pielea ,adera intim de periost.
Forma CAE nu este rectilinie. El prezinta doua curburi in plan orizontal si o curbura cu
concavitatea in jos, in plan vertical (1,2,3).
Rapoartele celor 4 pereti ai conductului sunt urmatoarele:
• Peretele inferior comunica cu glanda parotida
• Peretele anterior cu artera temporo-mandibulara
• Peretele superior cu etajul mijlociu al bazei craniului
• Peretele posterior cu apofiza mastoida.

5
 Urechea medie
Este un sistem de cavitati aerate, sapat in stanca temporalului si tapetate de mucoasa.
Ea se compune din (1,2,3,4):
• Casa timpanului
• Celulele mastoidiene
• Trompa lui Eustachio.
Descrierea detaliata a anatomiei si fiziologiei urechii medii are un rol important,
deoarece audioimpedansmetria exploreaza in special acest sector.

Cavitatea timpanica
Timpanul este primul obstacol in calea undelor sonore, are o consistenta elastica si
functioneaza ca membrana unui microfon sub presiune,incat integritatea sa anatomica
constituie o conditie importanta pentru rolul sau in transmisie. Timpanul are proprietatea de
a vibra la orice fel de frecventa. El va avea o vibratie perfecta atunci cand se egalizeaza
presiunea atmosferica pe cele doua fete ale sale, ceea ce se datoreste comunicarii urechii
medii cu cavitatile mastoidiene dar si cu faringele,prin trompa lui Eustachio, in special in
momentul deglutitiei (1,2,3,4).
Are forma aproximativ cubica si este situata intre urechea interna si CAE. I se descriu
sase pereti:
Peretele extern: prezinta un segment mijlociu format din membrana timpanica si un
segment osos care-l inconjoara pe cel membranos si formeaza in portiunea superioara
peretele extern al aticii.
In marea ei majoritate, membrana timpanica se insera de la nivelul santului timpanal,
printr-o ingrosare fibroasa numita ligamentul lui Gerlach. Superior, la nivelul segmentului lui
Rivinius,fibrele acestui ligament se rasfrand spre median si se insera pe scurta apofiza a
ciocanului,realizand plicile timpano-maleolare (1,2,4).
Pars tensa: se intinde intre ligamentul timpanal si plicile timpano-maleolare si este
alcatuita din 3 straturi:
✓ Un strat extern cutanat,situat in continuarea tegumentului CAE.
✓ Un strat median fibros,format din fibre radiale si circulare,realizand scheletul
vibrator al membranei timpanice si care este denumit lamina propria.

6
 ✓ Un strat intern,mucos,reprezentat de mucoasa urechii medii.
Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situata superior,intre ligamentele
timpano-maleolare si peretele superior al CAE pe care se insera direct. Ea prezinta numai
straturile extern si intern, lipsindu-i peretele fibros.
Suprafata externa a timpanului este putin escavata in forma de palnie,centrul
depresiunii purtand numele de ombilic sau umbo (1,2).
Din partea posterioara a scurtei apofize, care proemina sub timpan, porneste in jos si
inapoi manerul ciocanului a carui extremitate inferioara ajunge la umbo. De la acest nivel
pleaca in jos si anterior un reflex luminos radiar numit conul luminos al lui Politzer.
Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic in cazul timpanului normal, ne dau
relatii asupra starii de sanatate a urechii medii (1,2,3,4).

Peretele intern sau labirintic prezinta o proeminenta centrala(promontoriu), care

corespunde primului tur de spira a nucleului,deasupra si inapoia promontoriului se afla
fereastra ovala,iar sub aceasta,fereastra rotunda.Deasupra ferestrei ovale se gasesc canalul
lui Fallope,cu nervul facial si deasupra acestuia,canalul semicircular extern (2,3,4).

Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subtire uneori dehhidcent si
separa cutia timpanului de endocraniu.

Peretele inferior sau jugular vine in raport cu golful venei jugulare,fiind si deseori
dehiscent.

Peretele anterior sau tuba- carotidian prezinta in partea superioara orificiul tubar,iar
deasupra acestuia se afla canalul muschiului ciocanului,iar dedesubt canalul carotidei interne
(1,2).

Peretele posterior sau mastoidian stabileste, in partea superioara,legatura dintre atice

si antrul mastoidian printr-un canal(aditus ad antrum), sub acesta exista o proeminenta
osoasa(piramida), pe care se insera tendonul muschiului scaritei (1,2,3,4).

7
 Continutul cutiei timpanului este format din:
▪ Lantul osicular
▪ Ligamentele osiculare
▪ Muschii osiculari.
Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano-osicular cu rol in transmisia undelor
sonore de la urechea externa la urechea interna (2).
Lantul osicular este alcatuit din ciocan,nicovala,scarita si se intinde de la timpan la
fereastra ovala, fiind acoperit de mucoasa casei.

Ciocanul este inclus in parsa tensa a membranei timpanice,iar scarita cel mai
intern,este inclavata in fereastra ovala, prin palatina si cu ajutorul unui ligament inelar.

Nicovala este interpusa intre capul ciocanului si capul scaritei. Articulatiile dintre
oscioare se solidarizeaza intre ele,pemitand buna lor functionare. Articulatiile dintre ciocan si
nicovala se anchilozeaza din primii ani de viata,formand un bloc unic – ciocan-nicovala, in
schimb articulatia dintre nicovala si scarita ramane mobila tot restul vietii, fiind functionala.

Ligamentele osiculare sunt in numar de patru: - trei pentru ciocan si unul singur pentru
nicovala-posterior (1,2,3,4).

Muschii osiculari sunt:

• Muschiul ciocanului care se prinde pe fata interna a manerului,apropiindu-l de
peretele intern al casei
• Muschiul scaritei pe care-l trage inapoi si inafara.

Vascularizatia casei este asigurata de artera timpanica,ramura a maxilarei

interne,artera stilomastoidiana din auriculara posterioara, artera timpanica inferioara din
faringiana ascendenta si de ramuri ale arterei meningee mijlocii si de ramura carotido-
timpanica din carotida interna. Venele urmaresc traiectul arterelor (1,2).

Inervatia senzitiva si parasimpatica este data de nervul lui Jackobson, ramura din
glosofaringian. Inervatia simpatica provine din plexul simpatic pericarotidian, iar inervatia
8
motorie este asigurata de nervul facial pentrru muschiul scaritei si nervul trigemen, prin
ganglionul otic pentru muschiul ciocanului.

Trompa lui Eustachio sau tuba este un conduct care leaga casa timpanului cu
rinofaringele. Prezinta doua segmente tronconice,turtite transversal si opuse prin varf:
o Un segment postero-extern osos mai mic(protimpan)
o Altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide
in timpul deglutitiei sub actiunea muschilor peristafilini, care se insera in jurul sau, spre
deosebire de trompa fibrocartilaginoasa, cu rol fundamental in patologia urechii medii,
trompa osoasa sau prototimpanul exercita doar un rol pasiv in aerarea casei timpanului, avand
pereti rigizi, nefunctionali. Locul de unire al celor doua segmente este mai ingust si se numeste
istm. Trompa este captusita de o mucoasa cu epiteliu ciliat, in continuitate cu mucoasa casei
si rinofaringelui (1).

Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de forma triunghiulara, cu varf

inferior,situata inapoia CAE. La exterior prezinta pereti formati din os compact, in care se
gasesc celule pneumatice,veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul
pneumatic mastoidian nu are nici un rol in fiziologia auzului, mastoidectomia neproducand
surditate. Dintre celulele mastoidiene una este constanta, mai mare(antrul mastoidian) si
comunica cu casa timpanului printr-un mic canal(aditus ad antrum) (1,2,3,4).
Structural, mastoida este denumita diferit in functie de volumul si numarul celulelor
pneumatice. Cand celulele sunt mari si numeroase,mastoida se numeste pneumatica; atunci
cand sunt mici este vorba de mastoida diploica, iar cand celulele sunt aproape disparute,
mastoida este scleroasa. In peretele anterior al mastoidei se afla portiunea a treia a
apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar in partea posterioara a
peretelui intern exista amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente,
este peretele chirurgical de abordare a mastoidei (1,2,3,4).

Rolul urechii medii

Datorita prezentei oscioarelor cat si a timpanului, acestea realizeaza un ansamblu
mecanic complex, urechea medie avand posibilitatea sa nu modifice frecventa si sensul
sunetului, nepermitand totodata pierderea energiei undelor sonore (1).
9
 Sistemul timpan-oscioare realizeaza modificarea energiei sonore incidente prin
fenomene mecanice, la nivelul lantului osicular, in sensul diminuarii sau amplificarii sale, cu
participarea contractiei muschilor scaritei sau ciocanasului. Muschiul ciocanului este tensor al
timpanului prezentand o sensibilitate deosebita la oscilatiile acestuia. Vibratia membramei
timpanice realizeaza excitarea receptorilor fusali ai muschiului ciocanului care pe cale reflexa
trigeminala, vor limita oscilatia membranei timpanice. Muschiul scaritei, inervat de facial
limiteaza deplasarea acestuia (1,2).

Urechea interna
Urechea interna contine aparatul cohlear- destinat auzului si aparatul vestibular-
destinat echilibrului, orgene senzoriale situate in cavitati membranoase(labirint
membranos),la randul lor asezate in cavitati osoase de forme, directii si dimensiuni
diferite(labirint osos) (1,2,3,4,5).
In labirintul osos circula perilimfa, lichid ce scalda spatiul dintre labirintul membranos
si cel osos, de unde si denumirea de labirint perilimfatic, iar in labirintul membranos se gaseste
un alt lichid-endolimfa, care ii da numele de labirint endolimfatic.

A.Labirintul membranos- endolimfatic

Este alcatuit dintr-un sistem de cavitati inchise care comunica intre ele prin canale.
Exista o camaruta anterioara sau sacula si o alta posterioara sau utricula, ambele fiind situate
in vestibulul osos, anterior acestor doua camarute se afla melcul membranos sau cohleea care
comunica cu sacula prin canalul Hensen,iar posterior trei canale semicirculare,care comunica
cu utricula. Din sacula si utricula pornesc doua canale, care conflueaza in canalul endolimfatic
care se termina printr-o dilatatie ascunsa intr-o dedublare a durei mater(sacul endolimfatic)
(1,2)

Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din 2 tunici:

• O tunica periferica,conjunctiva
• O tunica interna,epiteliala, diferentiata pe alocuri in portiuni senzoriale.
In structura stratului epitelial exista celule de sustinere, celule neurosenzoriale ciliate
si o membrana extracelulara in raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele
neurosenzoriale difera cu fiecare cavitate a labirintului membranos. In sacula si utricula sunt
10
petele sau maculele acustice,ale caror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice
numite „lapili”- pentru utricula si „sagite”pentru sacula. In extremitatile dilatate ale canalelor
semicirculare(ampule) exista crestele acustice sau ampulare,al caror epiteliu senzorial este
acoperit cu o formatiune gelatinoasa numita cupula. Canalele semicirculare sunt orientate in
cele trei planuri ale spatiului (1,2,3).
In cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat in organul lui Corti asezat pe
membrana bazilara, in canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vasculara.
Organul Corti reprezinta adevaratul organ receptor auditiv care transforma vibratiile
membranei bazilare in influx nervos. Se afla dispus pe membrana bazilara in toata lungimea
melcului si este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale lui Deiters si
Claudius. Deasupra acestor celule se afla membrana tectoria, care intra in contact cu celulele
auditive in momentul trecerii undei sonore (2,3,4).
A. Labirintul osos-perilimfatic,cuprinde:
• O cavitate centrala, vestibulara, care comunica cu cutia timpanului prin fereastra ovala
si cu conductul auditiv intern prin mai multe orificii.
• Trei canale semicirculare( extern, superior si posterior) situate in afara si inapoia
vestibulului si care comunica cu vestibulul
• Un canal cohlear sau melcul, rasucit de doua ori si jumatate in jurul unui ax central
numit columela si care comunica cu partea anterioara a vestibulului si cu casa
timpanului prin fereastra rotunda.

Intregul labirint (membranos si osos) este inconjurat de o carcasa osoasa cu structura

speciala, derivata din cartilaj, fara zone periferice de crestere, care nu poate fi inlocuita prin
os cu structura haversiana si al carei volum maxim este dobandit in luna a cincea de viata
intrauterina (capsula otica) (1,2).

Vascularizatia arteriala este asigurata de catre artera labirintica, ramura a arterei

cerebeloase anterioare. Aceasta patrunde prin conductul auditiv intern si se divide intr-o
ramura cohleara si una vestibulara. Sangele venos dreneaza in jugulara interna prin vena
apeductului melcului si sinusul pietros superior (1,2).

11
 Capitolul lll. Explorarea aparatului acustico-
vestibular

Examenul functiei auditive are scopul de a preciza daca auzul este normal sau nu.
Auzul poate fi testat prin teste clinice si audiometrice.
A. Teste clinice:
➢ Testul frecarii degetelor
➢ Testul ceasului
➢ Teste de vorbire
➢ Testul diapazonului.
Testul diapazonului se efectueaza cu diapazoane de diferite frecvente: 128, 256, 512,
1024, 2048, 4096 Hz, insa pentru examinarile de rutina se foloseste cel de 512 Hz.
Pentru a testa conducerea aeriana (CA) diapazonul este plasat vertical la 2 cm in fata
deschiderii meatului auditiv extern. Undele sonore sunt transmise prin membrana timpanica,
lantul osicular din urechea medie spre urechea interna. In mod normal conducerea aeriana
este de 2 ori mai puternica decat cea osoasa (1,5,6).
Testele clinice cu diapazonul includ:
A. Testul Rinne
Un diapazon in vibratie pe mastoida e auzit 20 s si in continuare pe fata pavilionului 40
s (Rinne pozitiv normal). Daca e auzit pe mastoida, dar in fata pavilionului diapazonul nu mai
e auzit, inseamna ca sunt indicii pentru lezarea aparatului de transmisie (Rinne negativ).
Auzirea mai putin de 40 s in fata pavilionului indica surdiatate de perceptie (Rinne pozitiv
prescurtat).
B. Testul Weber
Diapazonul in vibratie pe frunte sau pe vertex e auzit in conditii normale cu aceeasi
intensitate, de ambele urechi (Weber indiferent)
Lateralizarea audibilitatii la urechea bolnava inseamna surditate de perceptie a
aparatului auditiv opus.
C. Testul Schwabach

12
 Un diapazon in vibratie cu 128 c/s aplicat pe mastoida este auzit aproximativ 20 s de
urechea normala. Persistenta sunetului peste acest interval denita o leziune a aparatului de
transmisie, iar scurtarea sub 20 s a aparatului de perceptie.

Examenul functiei de echilibru- cuprinde o serie de probe statokinetice (5,6):

Spontane – executandu-se in conditii normale, fara excitarea labirintului
Provocate – prin care se excita labirintul printr-un stimul termic, rotator, pneumatic
sau electric.
B. Teste audiometrice
Audiometria tonala pura.
Audiograma se inregistreaza cu ajutorul audiometrului, un oscilator care produce
tonuri pure, de frecvente si intensitati reglabile. O nota din gama de vibratii e audibila in casca
subiectului expus examinarii nujmai dupa depasirea pragului de audibilitate. Acest prag se
stabilest pentru mai multe tonuri atat pe cale aeriana cat si osoasa. Valorile se fixeaza pe un
grafic, astfel obtinandu-se audiograma. Intensitatea sunetelor auzite se exprima in decibeli.
Acuitatea auditiva e maxima intre 1000 si 4000 Hz, cu un varf in zona de 3500 Hz.
Intensitatea limita (valoarea prag) a sunetului audibil e in jur de 1 dB, la o persistenta minima
minima de 10-15 ms.
Teste mai adecvate vizeaza audibilitatea vocii umane soptite si de conversatie
(acumetrie vocala) intre frecvente de 500-2000 c/s (1,2,5).

Audiometrie vocala

13
 In acest test este masurata abilitatea pacientului de auz si intelegere a vorbirii. Se
examineaza doi parametrii:
Scorul discriminator –masoara capacitatea pacientului de a intelege vorbirea. Se
folosesc cuvinte echilibrate fonetic, ce sunt transmise fiecarei urechi cu o intensitate de 30-40
dB peste PVR. Scorul discriminator optim – reprezinta cel mai inalt scor indiferent de
intensitatea nivelului sonor la care sunt emise cuvintele. Nivelul mediu – la care 50% dintre
cuvinte pot fi auzite, la o intensitate de jumatate fata de scorul discriminator optim (1,2,5).

Impedantmetria
Este un test obiectiv folosit pe scara larga in otologie, fiind folositor in special la copii.
Aceasta consta in: Timpanometrie, Masurarea reflexului acustic.
Timpanometria – este bazata pe un principiu simplu: cand o unda sonora loveste
membrana timpanica, o parte a energiei sonore este absorbita, in timp ce restul este reflectat.
Un timpan rigid va reflecta mai multa energie sonora decat unul compliant. Inregistrand
complianta sistemului timpano-osicular la variatiile presionale din conduct, se obtin diferite
grafice numite timpanograme ce sunt diagnosticate pentru anumite boli ale urechii medii (5).
Tipuri de timpanograme:
Tipul A – timpanograma normala cu subtipurile Ad si As.
Tipul B – complianta este scazuta la presiunea normala a aerului. Se observa in fixatia
osiculara, otoscleroza sau fixarea capului scaritei.
Tipul B – un grafic plat sau sub forma de cupola. Nu exista modificari ale compliantei la
modificarile presiunii. Se observa in cazurile cu timpan gros sau cu prezenta la lichid in urechea
medie.
Tipul C – complianta maxima ce apare la o presiune negativa de sub -100 mm H2O. Se
observa in cazul unui timpan retractat sau in cazul prezentei de lichid in urechea medie.
Masurarea reflexului acustic. Se bazeaza pe faptul ca un sunet puternic, de 70-100 dB
peste pragul auditiv, produce contractia bilaterala a muschiului scaritei ce poate fi detectata
prin timpanometrie. Este o metoda obiectiva de demascare a falselor surditati.Metoda este
folosita si pentru a detecta leziuni ale nervului facial.

14
 Capitolul IV. Otoscleroza

Otoscleroza este o cauzã frecventã a hipoacuziilor întâlnite în practica otologicã.

Definiţie. Afecţiunea se caracterizeazã printr-o distrofie osoasã primarã, focalã,
localizatã la capsula labirinticã, care determinã fixarea scãriţei şi, uneori, degenerescenţa
cochleei (1,5,6,7,8).
Anatomie patologicã. Focusul otosclerotic apare printr-un proces de rezorbţie osoasã,
asemãnãtor inflamaţiei, prin care osul encondral avascular şi de duritatea fildeşului, de la
nivelul capsulei labirintice este înlocuit de un os nou spongios, moale şi bine vascularizat
(Otospongiozã). Acest aspect este caracteristic focarului otosclerotic activ, imatur, format din
lamele osoase, dispuse neregulat, separate de spaţii vasculare largi şi conţinând numeroase
histiocite, osteoblaste şi câteva osteoclaste. Urmeazã un proces de sclerozare care duce la
apariţia focarului matur, inactiv, cu o structurã osoasã mai densã, spaţii vasculare reduse şi
celularitate diminuatã (Otosclerozã) (5,6,7,8,9).
Focarul otospongiotic activ este acoperit de o mucoasã îngroşatã, vascularã, dând
promontoriului un aspect rozat, congestiv, care, uneori, devine vizibil printr-o membranã a
timpanului mai transparentã şi care este cunoscut ca semnul lui Schwarze. Focarul matur are
o culoare albã, ca de calc, în contrast cu restul capsulei labirintice de culoare gãlbuie.
Localizare. Boala se localizeazã cu predilecţie la nivelul ferestrei ovale, în porţiunea
anterioarã a articulaţiei stapedovestibulare, determinând anchiloza scãriţei (80–90%). Mult
mai rar, ea se poate localiza la nivelul ferestrei rotunde sau poate determina focare de
osificare encondrală la nivelul altor zone ale cochleei, ducând la apariţia hipoacuziei
neurosenzorialã, ca singurã manifestare a bolii (7,8,9).
Ca dimensiune, focarul poate varia de la cîţiva milimetrii, strict delimitat la aria de
predilecţie, la un focar extensiv care cuprinde promontoriul şi îngusteazã fereastra rotundã. O
situaţie mai puţin favorabilã, întâlnitã intraoperator, este otoscleroza obliterativã, care umple
nişa ovalã. Aceasta trebuie îndepãrtatã cu freza, în vederea deschiderii ferestrei ovale.
În aproximativ 50% din cazuri pot apãrea douã sau mai multe focare otosclerotice, iar
în 70–80% din cazuri, boala are o evoluţie bilateralã (7,9).

15
 Incidenta bolii
Otoscleroza clinica apare intr-o proportie de 0,5 – 1% la populatia de rasa alba, in timp
ce otoscleroza histologica, se intalneste intr-o proportie de 8 – 10% la necropsiile efectuate
la adulti (5,6,7,8,9).
Hipoacuzia nu apare decat in momentul in care focarul de otoscleroza perturbeaza
procesul de difazare a undei sonore de cand leziunile afecteaza de la inceput aparatul
neurosenzorial al urechii interne.
Intr-o proportie de aproximativ 85% din cazuri otoscleroza clinica este provocata de
leziuni care produc o ancchiloza mai mult sau mai putin accentuata a articulatiei
stapedovestibulare sau o obstructie completa a ferestrei ovale ca urmare a localizarii unui
proces osteofitic la acest nivel (1,5,6,7).
Otoscleroza se intalneste mai frecvent la femei decat la barbati, desi otoscleroza
histologica este mai frecventa la barbati.

Forme clinice de otoscleroza

Otoscleroza poate imbraca mai multe forme clinice, pe care le putem clasifica astfel:
a) Forma clasica, primitiva, tip Politzer – Siebenmann, caracterizata printr-o
hipoacuzie care debiteaza cu surditate de tip transmisie. Este cea mai frecventa forma de
otoscleroza, pe care o intalnim intr-o proportie de aproximativ 80% din cazuri;
b) Otoscleroza de tip cohlear, care debuteaza dintr-o data prin hipoacuzie de
perceptie;
c) Otoscleroza care debuteaza prin hipoacuzie de tip transmisie sau de tip mixt;
d) Otoscleroza unilaterala.
In afara de aceste forme clinice, pe care le-am clasificat in functie de aspectul surditatii,
putem intalni si forme clinice in functie de aspectul evolutiv al bolii (1,2,5,6,7):
❖ Otoscleroze de tip trenant
❖ Otoscleroze cu evolutie lenta
❖ Otoscleroze cu evolutie rapida.

16
 Otoscleroza primitiva
A fost descrisa pentru prima data de Toymbee, in 1849, dar Politzer are meritul ca 2
ani mai tarziu sa-i fixeze cadrul nosologic definitiv. Aceasta forma de otoscleroza debuteaza
cu o hipoacuzie de transmisie progresiva de diferite grade (7,8,9,10).
Surditatea neinsotita de vreo modificare a timpanului este dominanta la femei si
debuteaza in perioada pubertatii.
Hipoacuzia este insotita de tinitus auricular de tonalitate grava intr-o proportie
considerabila, care poate sa cuprinda uneori 85% din cazuri.
Diagnosticul clinic al otosclerozei este relativ usor de precizat si se bazeaza in primul
rand pe debutul bolii, care are loc in perioada adolescentei, precum si oe caracterul progresiv
al hipoacuziei. Uneori, bonavii prezinta si fenomenul denumit „paraacuzia Willis”, caracterizat
printr-o ameliorare a auditiei in mediul zgomotos, fenomen datorat faptului ca interlocutorul
isi intareste vocea pentru a invinge efectul mascant al mediului inconjurator, care nu supara
cu nimic pe bolnavul cu otoscleroza (8,9,10,11).
In afara acestui simptom subiectiv, hipoacuzia cu debut insidios si cu evolutie
progresiva, neinfluentata de factorii meteorologici, este semnul cel mai elocvent in precizarea
diagnosticului surditatii otosclerozei. De-asemenea , bolnavii au o inteligibilitate defectoasa
mai ales pentru fenomenele de tonalitate grava si prezinta o oboseala auditiva destul de
accentuata (7,8,9,10).

Otoscleroza cohleara
In cazurile in care este vorba de o otoscleroza cohleara pura, diagnosticul este greu de
precizat si se va tine seama de urmatoarele aspecte:
Daca surditatea este bilaterala si intr-o parte exista un proces de anchiloza
stapedovestibulara este vorba de otoscleroza cohleara; Daca bolnavul a avut in antecedente
surzi cu diagnostic confirmat de otoscleroza clinica sau cu surditati neurosenzoriale in
generatii succesive, se poate vorbi de-asemenea de otoscleroza cohleara. Daca surditatea a
avut o evolutie progresiva cu debutul intre 20 si 30 de ani, fara o etiologie evidenta si s-a
agravat in functie de sarcini, menstre, graviditate, alaptare, suspectam de-asemenea o
otoscleroza cohlearaa. In functie de asspectul curbei audiometrice, care imbraca o forma
neobisnuita in surditatea de perceptie ( cu un deficit al conducerii osoase mai mare in zonaa

17
frecventelor medii ), se poate conchide ca este vorba de forma clinica a otosclerozei cohleare
(10,11,12,13).

Otoscleroza secundara
In afara formelor de otoscleroza amintite – otosclerozaa clasica primitiva, tip Politzer
– Siebenmann si otoscleroza cohleara - Fraser descrie otoscleroza secundara, probabil de
origine inflamatorie, tubo-timpanica, cu debut intrauterin sau in prima copilarie. Aceasta
foema de otoscleroza se caracterizeaza printr-o surditate progresiva indolora, fara otoree,
avand in general un caracter mixt de la inceput si aproape intotdeauna cu o participare
labirintica importanta (1,2,7,8,9).

Otoscleroza unilaterala
Exista o serie de dificultati in precizarea diagnosticului pozitiv, precum si a
diagnosticului diferential. In primul rand se poate confunda usor cu o malformatie congenitala
gen „aplazie minora” cu otoscleroza unilaterala, in asemenea situatii aspectul surditatii in
aplazii are un caracter fix si nu progresiv, precum si examenul radiografic si tomografic al
urechii pot sa elucideze diagnosticul. De-asemenea, o otita fibroadeziva, o otita mucoasa in
stadiul incipient pot fi confundate cu otoscleroza unilaterala.
Mobilitatea timpanului diminuata, dispermeabilitatea tubara si agravarea hipoacuziei
in functie de factorii meteo sunt elemente care faciliteaza precizarea diagnosticului (1,2,7,8).

Forme clinice de otoscleroza in functie de evolutia bolii

Se intalnesc urmatoarele forme:
o Formele trenante sunt cele mai frecvente si debuteaza bilateral, insidios intre
20-30 ani. Audiograma arata o evolutie putin modificata de la un an la altul si fara participare
cohleara. Boala pare ca se opreste din evolutie catre varsta de 40 ani, dar apare un deficit in
zona frecventelor acute, determinat probabil de fenomenul de prezbiacuzie.
o Forma cu evolutie lenta este superpozabila formei clasice de otoscleroza.
Debuteaza cu hipoacuzie de transmisie, insotita de acufene cu tonaalitate grava, cu perioade
de agravare care alterneaza cu perioade in care boala are un caracter stabil (1,2,9,10).

18
 o Formele cu evolutie maligna debuteaza inaintea pubertatii si au o evolutie
rapida. Unii autori considera ca aceste forme ar afecta bolnavii cu antecedente ereditare
otosclerotice.
Etiologia otosclerozei nu este exact cunoscutã. Unii o considerã de cauzã geneticã, din
acest motiv permiţându-se şi întreruperi de sarcinã la cerere. Se considerã a fi o boalã Paget
localizatã, datoritã asemãnãrii dintre aceasta şi otosclerozã.
În ciuda nivelului anormale de calciu şi fosfor din plasmã, otoscleroza nu poate fi
atribuitã unei funcţii anormale a glandelor paratiroide. S-a constatat, de asemenea, o corelaţie
semnificativã între antigenul HLA şi otosclerozã.
Unii considerã cã otoscleroza este o boalã autoimunã, fiind, de fapt, o reacţie a capsulei
labirintice la ţesutul cartilaginos (insulele cartilaginoase din capsulã), acest lucru fiind
demonstrat prin studii experimentale recente (1,2,10,11).
Simptomatologie. Caracteristic pentru otosclerozã este o hipoacuzie progresivã, cu
apariţie insidioasã, fãrã o suferinţã oticã în antecedente. Deşi afecţiunea apare frecvent
bilateral, evoluţia în timp a celor douã pãrţi este, în majoritatea cazurilor, diferitã.
Hipoacuzia este la început de transmisie şi se produce prin anchilozã
stapedovestibularã (imobilizarea tãlpii scãriţei în fereastra ovalã). Pe parcursul evoluţiei bolii
se poate adãuga o componentã cochlearã care sã agraveze hipoacuzia.
Unii bolnavi înţeleg cuvintele mai bine în mediu cu zgomot (tren, tramvai, aglomeraţie),
fenomen cunoscut sub numele de paraacuzia Willis. Explicaţia acestui fenomen ar consta în
aceea cã interlocutorul bolnavului îşi intensificã instinctiv vorbirea, pentru a învinge efectul
mascant al zgomotului, zgomot care însã pe bolnav nu îl deranjeazã aproape deloc. Hipoacuzia
este influenţatã de obosealã şi se poate agrava, la femei, în timpul unor episoade ale vieţii
genitale, ca sarcina, alãptarea sau perioada menstrualã.
Acufenele sau zgomotele auriculare însoţesc frecvent hipoacuzia, sunt de tonalitate
joasã, rebele la tratament şi nevrozeazã bolnavul (1,2,10,11).
Otoscleroza nu este dureroasã. Totuşi existã cazuri rare care acuzã o senzaţie de
greutate sau presiune la nivelul urechii.
Examenul obiectiv. Otoscopia simplã sau cu opticã mãritoare nu deceleazã modificãri
patologice semnificative, pata rozatã a lui Schwarze fiind inconstant întâlnitã (15%).

19
 Trompa lui Eustachio este funcţionalã, iar dacã se efectueazã radiografii mastoidiene
tip Schüller (lucru care însã nu este neapãrat necesar), se evidenţiazã o mastoidã foarte bine
pneumatizatã.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul otosclerozei se pune pe baza simptomatologiei
descrise mai sus şi a câtorva metode de examinare a funcţiei auzului şi a urechii medii.
Audiograma tonalã liminarã aratã, la început, o hipoacuzie de transmisie purã (75%),
care, de-a lungul evoluţiei, poate deveni mixtã (20%), sau chiar preponderent de percepţie,
prin afectarea labirintului de cãtre focarul otosclerotic. În 5% din cazuri, hipoacuzia de
percepţie apare de la debut, datoritã unor focare capsulare, care nu afecteazã mobilitatea
lanţului osicular. Frecvent, în cadrul unei hipoacuzii de transmisie, apare o scãdere discretã
(1520 dB) a curbei osoase între 1000 şi 4000 Hz, denumitã ancoşa Carhart. Aceasta pare a fi
determinatã de transmisia undei sonore şi dispare dupã intervenţia chirurgicalã (1,2,3,10).
Probele cu diapazonul ne aratã, în majoritatea cazurilor, o triadã Bezold de tip
transmisie, cu Weberul lateralizat la urechea cea mai hipoacuzicã, Schwabachul prelungit şi
Rinneul negativ. Important de executat este şi proba Gelle, care în otosclerozã este negativã
şi ne precizeazã fixarea platinei stapediene. Totuşi, în ultimul timp, ea tinde sã fie înlocuitã de
cãtre decelarea reflexului stapedian (1,2,10,11,12).
Impedanzaudiometria este foarte importantã în diagnosticul otosclerozei.
Timpanogramele obþinute sunt de tip A, uneori mai joase. Din cauza fixãrii scãriţei, reflexul
stapedian lipseşte. În unele cazuri, diagnosticul de certitudine este pus intraoperator, prin
inspecţia casei timpanului şi controlul lanţului osicular.
Diagnosticul diferenţial se face, în primul rând, cu hipoacuziile de transmisie cu timpan
integru. Astfel, otoscleroza poate fi confundatã cu:
• fixarea capului ciocanului
• necroza asepticã a apofizei descendente a nicovalei.
• mici malformaþii ale lanþului osicular pot avea, uneori, un tablou clinic
asemãnãtor luxaţiile posttraumatice ale lanţului sau fixarea acestuia prin procese adezive sau
de timpanosclerozã, le putem diferenţia datoritã anamnezei şi aspectului otoscopic
• tulburãrile de ventilaţie ale casei timpanului (otita seroasã, sero-mucoasã,
atelectaticã) se exclud pe baza timpanogramei şi aspectului local

20
 • sechelele postotitice şi colesteatomul au un istoric de supuraţie auricularã şi
aspect otoscopic bine definit
• existã şi afecţiuni osoase sistemice care evolueazã cu fixarea lanţului de
oscioare, Osteogenezis imperfecta (Sindromul van der Hoeve) sau Maladia Paget. În primul
caz, pacienţii prezintã o coloraţie albastrã a sclerelor şi fracturi în antecedente.
Uneori, diagnosticul de certitudine este dificil, stabilindu-se intraoperator prin
controlul casei timpanului.
Tratament. De elecţie este tratamentul chirurgical. Intervenţia chirurgicalã este
indicatã când componenta de transmisie a hipoacuziei este de cel puţin 20 dB (11,12,13,14).
Tehnicile chirurgicale, practicate actualmente pe plan mondial sunt Stapedectomia,
Stapedectomia parţialã posterioarã şi Stapedotomia. Acestea au înlocuit, în timp, fenestraţia
şi tehnicile de mobilizare a platinei, grefate de o reanchilozare frecventã (13,14,15,16,17).
Stapedectomia constã în extragerea în totalitate a scãriţei fixate otosclerotic. Fereastra
ovalã se etanşeizeazã de obicei cu venã, pericondru sau fascie. Înlocuirea scãriţei se poate
efectua cu o protezã din sârmã de oţel şi ţesut conjunctiv sau cu diverse tipuri de pistoane,
confecţionate din diferite materiale (teflon, platinã, oţel, aur) (15,16,17).
Stapedotomia se îndepãrteazã doar suprastructura, iar în platina fixatã se efectueazã
un orificiu cu freza sau cu perforatorul manual (unii chirurgi folosesc şi laserul, mai ales cel cu
argon). Un piston agãţat de apofiza descendentã a nicovalei şi introdus în orificiu, se mişcã
liber, transmiţând vibraţiile sonore.
Stapedectomia parţialã posterioarã este o tehnicã intermediarã între primele douã, în
care se extrage doar treimea posterioarã a platinii.
Se opereazã, întotdeauna prima, urechea cu pierderea cea mai mare de auz. Intervalul
dintre prima şi a doua intervenţie trebuie sã fie de cel puţin un an, pentru a evalua rezultatul
şi a preveni compromitera auzului la ambele urechi. În cazul singurei urechi funcţionale se
evitã operaţia, preferându-se protezarea.
Intervenţia chirurgicalã, efectuatã la timp, poate preveni evoluţia bolii spre o
hipoacuzie neurosenzorialã (13,14,15,16,17).

21
 Tratamentul conservator are rezultate incerte şi se practicã în mod excepţional. Se
poate administra florurã de sodiu (Flurexal, Ossin) în scheme terapeutice de 6–12 luni, în cazul
formelor cu hipoacuzie de percepţie rapid progresivã, sau cu patru luni preoperator la
pacienţii cu forme severe de otosclerozã activã.
Protezarea auditivã nu îşi are rostul la cazurile operabile. Ea rãmâne o alternativã la
pacienţii care nu au beneficiat de un tratament chirurgical eficace, la cei la care operaţia este
contraindicatã sau care o refuzã, precum şi la cazurile de otosclerozã cohlearã (14,15,16,17).
Evoluţie şi prognostic.
Neoperatã în faza hipoacuziei de transmisie, boala de obicei evolueazã cu agravarea în
timp a pierderii de auz, care devine mixtã şi în final predominant de percepţie.
Cu cât mai tânãrã este vârsta la care se manifestã, cu atât mai rapidã este evoluţia şi
mai nefavorabil prognosticul funcţional.
Rezultatele intervenţiei chirurgicale sunt remarcabile. Astfel în mâna unui chirurg
experimentat şi în prezenţa unei funcţii cohleare normale, se poate obţine o îmbunãtãţire
semnificativã şi pe termen lung a auzului, în 80–90% din cazuri. Evoluţia bolii spre o hipoacuzie,
marcatã, de percepţie este mult redusã dupã operaţie, iar acufenele sunt influenţate favorabil,
în 80% din cazuri (15,16,17).
Cazurile de hipoacuzie neurosenzorialã, pânã la cofozã, instalate postoperator sunt de
1%. Vertijul postoperator (20%) dureazã de obicei 1–2 zile, cazurile cu vertij prelungit fiind, de
asemenea, rarisime (1,2,17).

22