Sunteți pe pagina 1din 73

PARTEA TEORETIC

Introducere

Otologia este una din ramurile Otorinolaringologiei si Chirurgiei cervico-faciale care se ocup cu studiul si explorarea analizatorului acustico-vestibular, precum si cu diagnosticarea si tratamentul bolilor regiunii auriculotemporopetroase. Importanta practic a studiului otologiei rezult din urmtoarele: urechea, prin functia ei auditiv are un rol foarte important n viata social fiind un canal de comunicare informational de prim rang, iar prin functia sa vestibular contribuie la mentinerea echilibrului static si dinamic alturi de proprioceptie si vedere urechea, prin plasarea sa n craniobasis, prezint afectiuni deosebit de grave prin complicatiile pe care le pot genera frecventa mare a afectiunilor supurate otice prezint important pentru medicul otorinolaringolog, dar n acelasi timp constituie si un indice al strii economice si al nivelului de trai al populatiei respective. Otologia necesit un personal calificat, cu experient si aptitudini speciale, instrumentar operator si de consultatie, aparatur complicat si costisitoare (surs de lumin, microscop, aspirator, frez, laser etc.) att pentru explorare, ct si pentru terapie. Otologia este acea ramur a medicinei umane care are meritul de a fi introdus prima microchirurgia. Plasarea urechii n prelungirea craniobasisului, la granita dintre neurocraniu, splanhnocraniu si cervix, explic relatia si evolutia unor afectiuni cu alte segmente craniocervicale, precum si necesitatea colaborrii interdisciplinare ntre otologie si neurochirurgie.

Capitolul I
URECHEA
Din punct de vedere anatomic, urechea este mprtit n dou mari componente: 1. Urechea periferic alctuit din: A) urechea extern (pavilionul si conductul auditiv extern) B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio si mastoida) C) urechea intern (labirintul osos si membranos) 2. Urechea centrala formata din caile si centrii acustici si vestibulari. A. Urechea extern a) Pavilionul urechii este situat ntre apofiza mastoid si articulatia temporomandibular. n 4/5 superioar prezint o serie de reliefuri caracteristice, care difer de la individ la individ si care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de sustinere. Aceste reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, foseta navicular sau scafoid si conca. Ele au semnificatia amprentelor digitale, servind n medicina legal la identificarea indivizilor. n 1/5 inferioar exist lobul auricular, moale, rotunjit si format din grsime. La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continu cu cele din jur (fat, gt, craniu). b) Conductul auditiv extern continu pavilionul, n profunzime pn la timpan, ncepnd printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit antero-posterior si prezint o dubl concavitate, care priveste n sus si nainte, la sugar si n jos si napoi, la copil si adult. n 1/3 extern are o structur fibrocartilaginoas si este acoperit cu piele bogat n glande sebacee, ceruminoase si foliculi pilosi. n 2/3 intern, conductul este osos, n alctuirea sa intrnd: scuama temporalului- n sus, mastoida- napoi si osul timpanal- n jos si nainte. ntre cele dou portiuni exist o ngustare numit istm. Conductul se nvecineaz cu cutia cranian- n sus, cu parotida- n jos, cu mastoidanapoi si cu articulatia temporo-mandibular - nainte.

B. Urechea medie Ureche medie este interpus ntre urechea extern si cea intern, fiind spat n portiunea petro-mastoidian a osului temporal. a) Cutia timpanului este o cavitate acrat, de forma unei lentile biconcave, care prezint trei etaje suprapuse: - etajul superior- atica sau epitimpanul - etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul - etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se afl sub nivelul conductului auditiv extern. Epitimpanul este compartimentat n mai multe cmrute, numite pungile lui Prussack, Troeltch si Kretschmann, datorit prezentei la acest nivel a oscioarelor si a ligamentelor lor. De accea, supuratia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizat la cronicizare si complicatii. Cutia timpanului are sase pereti: - Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pars tensa a timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei si sub el de membrana lui Schrapnell (pars flaccida a membranei timpanului); pars tensa este o membran fibroas, elastic si rezistent, de form rotund si ndreptat oblic, de sus n jos si din afar nuntru (cu att mai oblic, cu ct vrsta este mai mic) si care este alcatuit din trei straturi: un strat extern, superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei timpanului) si un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare si circulare. La periferie stratul intermediar se ngroas, formnd bureletul inelar al lui Gerlach, prin care membrana timpanic se inser pe margiea inferioar a osului timpanal, ntr-un sant (sulcus timpanicus). n partea antero- superioar, unde osul timpanal lipseste (incizura lui Rivinius), bureletul lui Gerlach formeaz ligamentele timpano- maleolare anterioare si posterioare, care se insera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se gseste pars flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsit de stratul fibros, intermediar si deci are o rezistent mai mic. - Peretele intern sau labirintic prezint o proeminent central (promontoriu), care corespunde primului tur de spira al nucleului, deasupra si napoia promontoriului se afl fereastra ovala, iar sub aceasta, fereastra rotund. Deasupra ferestrei ovale se gseste canalul lui Fallope, cu nervul facial si deasupra acestuia, canalul semicircular extern. - Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subtire, uneori dehiscent si separ cutia timpanului de endocraniu. - Peretele inferior sau jugular vine n raport cu golful venei jugulare, fiind si deseori dehiscent. - Peretele anterior sau tuba - carotidian prezint n partea superioar orificiul tubar, iar deasupra acestuia se afl canalul muschiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne. - Peretele posterior sau mastoidian stabileste, n partea superioar, legtura dintre atice si antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta exist o proeminent osoas (piramida), pe care se insera tendonul muschiului scritei. Continutul cutiei timpanului este format din lantul osicular, ligamentele osiculare si muschii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol n transmisia undelor sonore, de la urechea extern la urechea intern. Lantul osicular este alctuit din ciocan, nicoval, scrita si se ntinde de la timpan la fereastra ovala, fiind acoperit de mucoasa casei. 3

Ciocanul, cel mai extern, este inclus n pars tensa a membranei timpanice, iar scrita cel mai intern, este inclavat n fereastra oval, prin palatin si cu ajutorul unui ligament inelar. Nicovala este interpus ntre capul ciocanului si capul scritei. Articulatiile dintre oscioare se solidarizeaz ntre ele, permitnd buna lor functionare. Articulatiile dintre ciocan si nicoval se anchilozeaz din primii ani de viat, formnd un bloc unic ciocan - nicovala, n schimb, articulatia dintre nicoval si scrita ramne mobil tot restul vietii, fiind functional. Ligamentele osiculare sunt n numr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se ntinde ca un evantai la marginea inferioar a zidului atical si ligamentul anterior fixat pe scurta apofiz a ciocanului) si unul singur pentru nicoval- posterior. Muschii osiculari sunt: muschiul ciocanului care se prinde pe fata intern a mnerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) si muschiul scritei pe care l trage napoi si nafar (este inervat de facial). b) Trompa lui Eustachio sau tuba este un conduct care leag csuta timpanului cu rinofaringele. Prezint dou segmente tronconice, turtite transversal si opuse prin vrf: un segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) si altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide n timpanul deglutitiei, sub actiunea muschilor peristafilini, care se inser n jurul su, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoas, cu rol fundamental n patologia urechii medii, trompa osoas sau prototimpanul exercit doar un rol pasiv n aerarea casei timpanului, avnd pereti rigizi, nefunctionali. Locul de unire al celor dou segmente este mai ngustat si se numeste istm. Trompa este cptusit de o mucoas cu epiteliu ciliat, n continuitate cu mucoasa casei si a rinofaringelui.

c) Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de forma triunghiular, cu vrf inferior, situat napoia conductului auditiv extern. La exterior prezint pereti formati din os compact (tablele mastoide), ntre care se gsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol n fiziologia auzului, mastoidectomia neproducnd surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este constant, mai mare (antrul mastoidian) si comunic cu casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum). Structural, mastioda este denumit diferit n functie de volumul si numrul celulelor pneumatice. Cnd celulele sunt mari si numeroase, mastoida se numeste pneumatic; atunci cnd sunt mici este vorba de mastoida diploic, iar cnd celulele sunt aproape diprute, mastoida este eburnat sau scleroas. n peretele anterior al mastiodei se afl portiunea a treia a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar n partea posterioar a peretelui intern exist amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele chirurgical de abordare a mastoidei. C. Urechea intern Urechea intern contine aparatul cohlear, destinat auzului si aparatul vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate n cavitti membranoase (labirint membranos), la rndul lor asezate n cavitti osoase de forme, directii si dimensiuni diferite (labirint osos). n labirintul osos circul perilimfa, lichid care scald spatiul dintre labirintul membranos si cel osos, de unde si denumirea de labirint perilimfatic, iar n labirintul membranos se gseste un alt lichid endolimfa, care ii d numele de labirint endolimfatic.

a) Labirintul membranos - endolimfatic este alctuit dintr-un sistem de cavitti nchise, care comunic ntre ele prin canale. Exist o cmrut anterioar sau sacula si o alta posterioar sau utricula, ambele fiind situate n vestibulul osos, anterior acestor dou cmrute se afl melcul membranos sau cohleea, care comunic cu sacula prin canalul Hensen, iar posterior trei canale semicirculare, care comunic cu utricula. Din sacul si utricul pornesc dou canale, care conflueaz n canalul endolimfatic care se termin printr-o dilatatie ascuns ntr-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic). Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din dou tunici: o tunic periferic, conjunctiv si o tunic intern epitelial, diferentiat pe alocuri n portiuni senzoriale. n structura stratului epitelial exist celule de sustinere, celule neurosenzoriale 5

ciliate si o membran extracelular n raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neurosenzoriale difer cu fiecare cavitate a labirintului membranos. n sacul si utricul sunt petele sau maculele acustice, ale cror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite lapili pentru utricul si sagite pentru sacul. n extremittile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) exist crestele acustice sau ampulare, al cror epiteliu senzorial este acoperit cu o formatie gelatinoas numit cupul. Canalele semicirculare sunt orientate n cele trei planuri ale spatiului. n cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat n organul lui Corti, asezat pe membrana bazilara, n canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vascular. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se afl membrana tectoria, care intr n contact cu celulele auditive, n momentul trecerii undei sonore. b) Labirintul osos - perilimfatic cuprinde: - o cavitate central, vestibular, care comunic cu cutia timpanului prin fereastra oval si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii. - trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate n afara si napoia vestibulului si care comunic cu vestibulul. - un canal cohlear sau melcul, rsucit de dou ori si jumtate n jurul unui ax central numit columel si care comunic cu partea anterioar a vestibulului si cu casa timpanului prin fereastra rotund. ntregul labirint (membranos si osos) este nconjurat de o carcas osoas cu structur special, derivat din cartilaj, fr zone periferice de crestere, care nu poate fi nlocuit prin os cu structur haversian si al crei volum maxim este dobndit n luna a cincea de viata intrauterin (capsula otic). Aceast capsul rezistent apr organul auzului si echilibrului si se afl situat n piramida pietroas (stnca) a osului temporal. Urechea intern constituie locul de origine aparent a nervului cranian perechea a VIIIa, care este format din dou ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formeaz n organul lui Corti. Ambele ramuri se unesc, strbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si ptrund n bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezint, de fapt, elemente anatomice ale urechii centrale, cu alte cuvinte, cile si centrii acustici si vestibulari, a cror complexitate depseste cazul unei prezentri sumare. De retinut c axonii centrali acustici se gsesc n cmpurile corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporal a lui Henschl si c pentru cile vestibulare exist o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari n strnse legturi cu mduva spinrii, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explic manifestrile sindromului vestibular. Vascularizatia urechii se face diferentiat pentru fiecare segment anatomic. Pentru urechea extern, arterele provin din artera auricular posterioar si artera temporal superficial, ramuri din carotida extern, iar venele, satelite ale arterelor, se termin n venele jugulare extern si intern. Limfaticele se vars n trei grupe ganglionare: ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari. Pentru urechea mijlocie, arterele eman din ramura auricular a arterei maxilare interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera timpanic inferioar din faringiana ascendent, artera timpanic anterioar din maxilara intern, artera timpanic superioar din meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanic, 6

ramur din carotida intern. Venele, analoge ale arterelor, ajung n plexul pterigoidian si sinusul pietros superior. Pentru urechea intern, artera auditiv intern, ramur a arterei cerebeloase anteroinferioare, irig ntregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulr, vestibulocohlear si cohlear. Venele sfrsesc n sinusul venos lateral. Limfaticele se ndreapt spre spatiile subarahnoidiene, n parte sau dreneaz prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio, n ganglionii rinofaringelui. Inervatia urechii este si ea diferentiat. Nervii senzitivi ai urechii externe eman din auriculo-temporal (ramur din mandibular) si din ramura auricular a vagului, care explic reflexul de tuse care apare n timpul explorrii conductului. Urechea medie primeste sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramur din glosofaringian) si nervul caroticotimpanic (ramur a plexului carotidian). Nervii motori asigur mobilitatea muschilor urechii externe prin facial si a muschilor oscioarelor prin trigemen (pentru muschiul ciocanului) si prin facial (pentru muschiul scritei).

Capitolul II
FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA URECHII
Urechea particip la dou functii importante: auzul si echilibrul, fiind un organ de simt sensibil la excitatii vibratorii (sunet) si la efectele gravitatiei miscrii (acceleratiedeceleratie).n ambele situatii, urechea este mecano-receptor sau un transductor, care traduce sau transform energia mecanic primit (unde sonore sau presiunea accelerarii si decelrii), n energie electric. Auzul sau functia auditiv cuprinde dou procese succesive de natur diferit: unul fizic, mecanic, de transmisie vibratorie a undei sonore pn la organul Corti, unde stimuleaz celulele auditive si altul nervos, de perceptie, care ncepe cu aparitia influxului nervos la nivelul celulelor ciliate si se termin cu integrarea central a mesajului sonor. Cile si conducerea mecanic a vibratiilor sonore Undele sonore (vibratii periodice ce variaz ntre 16 si 20.000 duble vibratii pe secund) sunt captate de pavilion si sunt conduse de conductul auditv extern la urechea medie. Pavilioanele urechii la om sunt organe putin importante din punct de vedere acustic. Fiind asezate pe laturile capului, permit diferentierea intensittii si a timpului de latent a undelor sonore, ceea ce usureaz localizarea spatial a sunetului. Pavilioanele umane sunt mobilizate odat cu capul, spre deosebire de animale, unde pavilioanele sunt orientate separat. Urechea medie este un adaptor de impedant dintre aerul din conductul auditiv extern si lichidele labirintice, cu alte cuvinte permite un transfer maxim de energie, prin multiplicarea presiunii transmis asupra ferestrei ovale, n raport cu cea exercitat de timpan. Undele sonore ajunse la timpan l pun n vibratie mpreun cu lantul osicular. Miscrile lantului timpanoosiculare fac un bloc, n jurul unui ax, ce trece prin polul superior al timpanului. Prin sistemul timpano-osicular, vibratiile sonore ajung la urechea intern, n dreptul ferestrei ovale, unde pun n vibratie lichidele labirintice. Forta total care se exercit asupra ferestrei ovale este aproape aceeasi cu cea care se exercit pe timpan, cu deosebirea c ea este concentrat pe o suprafat mai mic. n acest fel, presiunea exercitat asupra lichidelor este cu mult mai mare si astfel rolul de adaptor al urechii medii este realizat. Rolul trompei lui Eustachio, pentru buna functionare a sistemului timpano-osicular este capital. Tuba detine dou functii principale: functia echipresiv si functia de drenaj. Prima functie asigur mentinerea unor presiuni egale, de o parte si de alta a membranei timpanice, prin trecerea intermitent de aer prin tromp, cu ocazia deschiderii orificiului faringian sau pavilionului tubar, la fiecare nghitire, sub actiunea muschilor peristafilini. O nghititur de saliv se produce, n medie, o dat pe minut, n stare de veghe si la 5 minute n timpul somnului. Acest mecanism este indispensabil n cursul variatiilor mari ale presiunii atmosferice, ce au loc la schimbri bruste de altitudine din aviatia supersonic sau n timpul scufundrilor submarine. Functia de drenaj a trompei permite eliminarea din urechea medie, ctre rinofaringe, a secretiilor normale sau patologice, prin deschiderea intermitent a tubei din cursul functiei echipresive, dar si datorit miscrilor ciliare ale mucoasei tubare, miscrii orientate de la cas spre rinofaringe.

La buna functionare a urechii mijlocii mai contribuie reflexele muschilor osiculari. Contractia muschiului ciocanului mreste tensiunea timpanului, iar contractia muschiului scritei, o scade, astfel nct actiunea lor este antagonist. Contarctia lor reflex este provocat de sunete intense si deci, are rol protector asupra urechii interne. Totusi, ea poate proteja urechea mpotriva sunetelor prea puternice, care pot surprinde muschii urechii mijlocii. De asemenea, o expunere prelungit la sunete intense, duce la o oboseala a contractiei musculare si astfel la o scdere a protectiei. Undele sonore, odat ajunse la urechea intern, pun n vibratie lichidele labirintice (perilimfa si endolimfa), pentru ca acestea, cuprinse ntr-o cavitate osoas inextensibil, s poat vibra este necesar sa existe un spatiu compensator al vibratiei. Acest spatiu este creat prin jocul ferestrelor, adic n timp ce platina scritei este mpins n labirint de unda sonor, membrana ferestrei rotunde bombeaz n afar, ctre casa timpanului. Astfel, vibratiile sonore, prin intermediul lichidelor labirintice, pun n vibratie membrana bazilar si membrana tectoria, care actioneaza la rndul lor asupra organului Corti. Structurile anatomice ale urechii externe, medii, capsulei otice (ferestre) si ale urechii interne (lichidele labirintice, membrana bazilar si tectoria) reprezint aparatul de transmisie al vibratiilor sonore pn la organul Corti.

Cile si conducerea nervoas a informatiei acustice La nivelul organului Corti, miscarea vibratorie sonor (fenomen fizic, mecanic) este transformat n energie nervoas printr-un fenomen bioelectric. Totodat, membrana bazilar reprezint analizatorul mecanic de frecventa periferic. Deci, urechea intern este un analizator de frecventa si un transductor. Propriettile de analizator, se datoreaz transformrii miscrilor periodice ale scritei n miscri aperiodice care actioneaz asupra membranei bazilare sub forma unei unde cltoare. Astfel se constituie o miscare sau o deplasare a rampei medii care nainteaz de-a lungul ei, pn la helicotrem. Lungimea de und a 9

deplasrii este cu att mai mic, cu ct se apropie de helicotrem, n schimb, amplitudinea ei devine mai mare. Deplasarea maxim dintre membrana tectoria si membrana bazilar, provocat de unda cltoare, se afl n puncte diferite pentru fiecare frecvent. Pentru frecventele joase, amplitudinea maxim este mai aproape de helicotrem, iar pentru frecventele nalte este mai aproape de fereastra oval (platina scritei). La punctul de maxim aplitudine se realizeaz stimularea celulelor auditive. Astfel se obtine prima analiz a sunetelor n functie de frecventa stimulului (teoria undei cltoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei cltoare este, pn la un punct asemntoare cu teoria rezonantei a lui Helmholtz, dup care fiecare punct al membranei bazilare corespunde unei frecvente specifice, conform structurii anatomice care posed fibre diferentiate pentru fiecare tonalitate n parte. Propriettile de transductor ale urechii interne apartin celulelor auditive ciliate. Acestea sunt stimulate prin deplasrile verticale ale membranei bazilare, care mping polul superior celular ctre membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliar provoac o degajare de energie biologic, prin transformarea energiei mecanice n energie sau influx nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potentialului de actiune, pe cile acustice, pna la centrii corticali, unde se transform n constiint sonor. Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se ntinde de la baza celulelor auditive ciliate, pn la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal si ventral) si este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen, prezentnd fibre scurte sau lungi, directe sau ncrucisate, care se ntind de la nucleii bulbari la corpii geniculati interni. Ultimul releu leag corpii geniculati interni de cortexul temporal. Aria auditiv la om este situat n partea mijlocie a primei circumvolutiuni temporale, n lungul versantului su silvian (circumvolutia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali sunt asezati n ordinea frecventelor, realiznd o adevrat hart sonor sau localizare fonal, numit tonotipie. Rezult c urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de transmisie, format din urechea extern, urechea medie, ferestrele si lichidele labirintice; aparatul de receptie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic si cile nervoase superioare si aparatul de perceptie, constituit din centrul cortical. Alterarea functiei auditive are loc n urma lezrii acestor aparate si se traduce prin: scderea auzului, vjituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie. A. Scderea auzului este denumit prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se ntelege scderea partial, ntr-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoz se admite pierderea total a acuittii auditive, unilateral sau bilateral, iar prin surditate se defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz, partial sau total. Dup sediul leziunilor, care le determin, surdittile se mpart n trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate mixt. a) Surditatea de transmisie este hipoacuzie, deoarece leziunea aparatului de transmisie nu produce scderi de auz mai accentuate de 60db pe cale aerian. Ea este datorat unor leziuni situate n urechea extern sau medie, la nivelul timpanului, lantului osicular sau ferestrelor. Mecanismul aparitiei surdittii de tip transmisie este cresterea impedantei sistemului timpano-osicular. Timpanul, lantul osicular si lichidele labirintice formeaz n totalitate un conductor a crui mas, rigiditate si frecare sunt variabile n anumite limite 10

fiziologice. Prin impedant se ntelege forta care se opune trecerii undei sonore prin acest conductor si ea este crescut ori de cte ori cei trei factori de care ea depinde (mas, rigiditate, frecare) sunt mriti. b) Surditatea de perceptie sau nervoas este determinat de leziuni ale traiectului nervos, ncepnd de la cohlee si mergnd pn la cortexul temporal. Prin acest traiect pot fi identificate mai multe tipuri de surditti de perceptie: surditti cohleare, surditti radiculare si surditti centrale (bulbare, protuberantiale, pedunculare si corticale). Termenul de surditate de perceptie este impropiu, deoarece nglobeaz toate aceste tipuri de surditsi si nu doar pe cele corticale cum ar fi normal (cortexul este sediul perceptiei sunetelor). Surditatea de perceptie poate prezenta diverse grade, mergnd pn la cofoz. c) Surditatea mixt prezint caracterele ambelor tipuri precedente si este determinat de leziuni ale urechii medii si ale cohleei. Poate avea grade diferite, ajungnd pn aproape de cofoz, n functie de extensia leziunilor. Cauzele surdittii sunt variate esalonate pe tot parcursul vietii, ncepnd din viata intrauterin exist cauze genetice (mutatii genetice si anomali cromozomiale) produse de factori de mediu cu actiune mutagen asupra stucturilor genetice si cauze embrionare sau embriopatii, aprute n urma unor noxe exercitate asupra femeii gravide n primele trei luni de sarcin (traumatisme abdominale, leus, toxicoz gravidic, gus endemic, alcoolism etc.). Dintre factorii de mediu cu actiune mutagen, trebuie s retin atentia: factori fizici (radiatii ionizante, ultraviolete, vibratiile si schimbrile mari de temperatr), factori chimici (medicamente citostatice, unele antibiotice, medicatia psihotropa- diazepam, anticonvulsivante, unii hormoni ca progesteronul si tiroxina, unele toxice ca plumbul si alcoolul) si factori biologici (bacterii-Troponema pallidum si virusuri). Intrapartum au fost descrise drept cauze: anoxia neonatal, care provoac atrofie cohleo-vestibular si traumatismele obstreticale care produc hemoragii si fracturi labirintice. Cauzele postnatale sunt cele mai numeroase si diferite. Sunt cunoscute: inflamatiile urechii (otite medii, neorolabirintice virotice sau luetice), intoxicatiile endogene (diabet, hiperazotemie) sau exogene (medicamente ototoxice ca streptomicina, kanamicina, neomicina, chinin, salicilat), traumatisme cranio-cerebrale, tumori ale urechii sau ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom de nerv acustic). B. Vjieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore, care nu si au originea n vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav n mod diferit, sub form de fluierturi, tiuituri, suierturi, zgomote de motor, jet de abur. Exist acufene obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente n articulatia temporo-mandibular). Acufenele subiective sunt zgomote auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind ntlnite n toate afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe cnd cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate nalt, muzical.

11

C. Hiperacuzia semnific un auz mai putenic si poate fi pur sau dureroas. Ea poate fi nsotit de paracuzie. D. Paracuzia semnific un auz mai bun n zgomot dect n liniste. Ambele perturbri sunt mai rar ntlnite, doar n anumite boli, cum ar fi: otoscleroza, paralizia muschiului scritei, relaxarea ligamentelor osiculare. Echlibrul sau functia vestibular este o functie complex a mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior) particip alturi de alte elemente informationale. Prin urmare, este cu totul impropiu ca urechea intern s fie considerat aparat al echilibrului. Labirintul este doar o component n cadrul unui mecanism complex, care asigur simtul statochinetic, adic tonusul postural, atitudinea si miscrile corpului, cu alte cuvinte functia de echilibru. Trei sisteme informationale concur la mentinerea echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptiv superficial-cutanat, profund (tendoane, muschii, articulatii) si apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, n mod constient, n sistemul nervos central, mai precis n trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscri, contractii si relaxri musculare. Aparatul vestibular, n acest context, genereaz o activitate permanent, chiar n repaus, care este modulat dup cea mai mic miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite. Trebuie subliniat simetria functiei vestibulare n stare normal. Cele dou labirinte posterioare actioneaz ca dou jumtti separate, care emit potentiale de actiune egale, constante si simetrice si care sunt nsumate, ca un tot, n centrul de integrare mezencefalic. Tocmai aceast simetrie justific tonusul postural si echilibrul. Ori de cte ori potentialele de actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterat. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbri de miscare (acceleratie, deceleratie), modificri de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, n potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul nervos central, unde alturi de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientrii spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii n vederea coordonrii miscrilor. Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentati de acceleratia si deceleratia unghiular si linear, exist canalele semicirculare, pe de o parte si sacula si utricula, pe de alt parte. Canalele semicirculare ndeplinesc functia cinetic, adic nregistreaz miscrile corpului si capului n spatiu, avnd sub dependenta lor miscrile rotatorii. Excitantul lor fiziologic este acceleratia unghiular, exprimat n grade/secund, care impresioneaz crestele ampulare prin curentii endolimfatici pe care i genereaz. ntruct cele trei canale semicirculare din fiecare ureche, sunt situate n cele trei planuri ale spatiului, se ntelege c sunt astfel percepute toate miscrile, din toate sensurile. n acest fel, canalele semicirculare particip la miscrile corpului si mai cu seam ale capului, n stare normal si contribuie la efectuarea anumitor gesturi sau atitudini. La baza fiziologiei canalelor semicirculare st miscarea curentilor endolimfatici, care ascult de legile lui Ewald si Flourens, conform crora miscarea excitatorie este dat de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, si de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce ntotdeauna n planul canalului excitat. Utricula si sacula exercit functia static, prima avnd sub dependent sa nclinarea n plan sagital a capului si tonusul muschilor extensori si flexori, pe cnd sacula are sub dependenta ei miscrile laterale ale capului si tonusul muschilor abductori si adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleratia liniar, exprimat n m/sec si care este 12

imprimat de pozitia capului n spatiu. Acceleratia liniar sau gravitational stimuleaz otolitele, care actioneaz asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o tractiune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de pozitie a capului. Functia aparatului otolitic permite, deci, identificarea pozitiei individului n orice moment, indiferent dac este vertical sau orizontal, si redresarea capului dup schimbarea pozitiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum si asigurarea unui tonus muscular al corpului, n functie de pozitia capului (reflexe tonice labirintice). Sistemul vestibular are un rol important n controlul posturii, care se realizeaz prin integrarea complex a informatiilor exteroceptive, vizuale si vestibulare. Miscrile capului, prin contractiile muschilor membrelor si gtului, pe care le genereaz, readuc capul la pozitia anterioar sau la cea normal. Aparatul otolitic restabileste pozitia normal a capului n raport cu verticala. Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului functional legat de echilibru, declanseaz bolnavului o suferint caracterictic, denumit sindrom vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameteal (fals senzatie de deplasare), tulburri de echilibru si fenomene vegetative (greturi, vrsturi, transpiratii). Vertijul apare fie prin informatii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni ale cilor aferente, centripete, fie prin defectiuni de integrare central. Tulburrile de echilibru reflect dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale cilor aferente, centrifuge, motorii. Ele pot exista si separat, fr vertij. Aceste tulburri subiective sunt nsotite de urmtoarele manifestri obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnav, cnd labirintul este iritat, sau de partea sntoas, cnd labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor superioare si inferioare si instabilitatea bolnavului (proba Romberg). Dup sediul leziunilor de-a lungul cilor vestibulare se vorbeste de: sindroame vestibulare periferice, cnd este alterat labirintul posterior din urechea intern n urma unor infectii (otite labirintice), intoxicatii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi de stnc, tulburri vasculare si vasomotorii ale urechii interne (rul de mare, de avion, de transport), modificri ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamatii (nevrita sau neuronita vestibular), intoxicatii, fracturi de stnc si tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, cnd sunt afectate structurile creierului, nucleii vestibulari si conexiunile lor prin leziuni degenerative, vasculare, de scleroz sau prin prezenta unor tumori. n ceea ce priveste mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular, predomin modificrile lichidelor endolabirintice, pe de o parte si tulburri de irigatie ale labirintului membranos, pe de alt parte. Hidropsul labirintic st la baza fiziopatologiei bolii Meniere si st n ectazia labirintului membranos prin hipersecretie de endolimf si ruperea echilibrului tensional dintre endolimf si perilimf. Cresterea tensiunilor lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subtierea striei vasculare si a membranei tectoria, precum si modificri degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect elucidat. Ea ar fi atribuit unor perturbri ale metabolismului sodiului si potasiului, unui dezechilibru vasomotor, cresterii permeabilittii capilare sau unei toxiinfectii labirintice. Tulburrile vasculare produc, n ultim instant, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice, prin anoxie.

13

Ischemia urechii interne poate fi realizat pe multiple ci. ngustarea vaselor labirintice si a trunchiului vertebro-bazilar (din care eman aceste vase) este ntlnit la hipertensivi si arteroscleroz prin procese de ateromatoz. Insuficienta cardiac este o alt cauz de ischemie labirintic, la fel ca si anomaliile si bolile sngelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gt si craniu, ca si compresiunile extrinseci ale acestora, prin variatii anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloz, osteofitoz) contribuie la instalarea insuficientei vertebro-bazilare, surs de ischemizare a labirintelor. Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.

14

Capitolul III
SEMIOLOGIA I SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
Auditia este functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvente si intensitti. Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aerian este situat audiometric ntre 0 si 30 dB. Un sunet poate fi receptat pe cale fiziologic (meato-miringo-osiculo-cohlear) numit si cale aerian, dar poate fi receptat si pe alte ci, cum ar fi calea otic osoas (mastoidcohlee) cale parafiziologic la omul normal, numit si conducerea osoas. Aceast cale devine fiziopatologic atunci cnd este blocat complet sistemul de transmisie. Sindromul otoreic. Otoreea (scurgerea secretiilor auriculare) poate avea aspecte clinice diferite si anume poate fi seroas (otoleea tubar, otolicvoreea), seromucoas (purulent), piosangviolent (otoragia). Otoreea purulent poate fi ntlnit n urmtoarele circumstante clinice: otita extern supurat, parotida supurat sau adenita parotic fistulizat n CAE, adenita retroauricular fistulizat n CAE, otita medie supurat acut, otoreea tubar, otit medie supurat cronic, otomastoidita supurat acut si cronic, otita TBC, otita luetic, etc. Otita medie supurat cronic propriu-zis Otita medie supurat cronic propriu-zis este forma osteitic de otit supurat, denumit de Aubry otoreea purulent. Are o evolutie insidioas, cu simptomatologie putin caracteristic, pe fondul creia apar brusc complicatii grave ce pun serios n pericol viata pacientului. Este o form clinic ce necesit pentru rezolvare tratament chirurgical. Etiopatogenic, elementul principal este obstructia tubar, dar factorul teren este decisiv n declansarea bolii. Cu totul exceptional otita acut necrozant din cursul bolilor infecto-contagioase trece direct n otit supurat cronic. n mod obisnuit exist o lung perioad otoreic, cu alte simptome schitate, de otit subacut, latent, neglijat. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut, dureros, nu este ntlnit ntotdeauna. Fondul de afectiune cronic general, precum insuficienta hepatorenal, tuberculoza, diabetul, distrofia proteincaloric la copil sunt de retinut ca factor de cronicizare. Otita croinc osteitic poate aprea dup o interventie chirurgical incomplet ce a neglijat un numr de celule mastoidiene. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteit parietal si osiculara a cavum-ului tympani. La nivelul zonelor de osteit, epiteliul mucoasei dispare, iar stratul subepitelial, remaniat, se transform n tesut de granulatie. esutul de granulatie, tesut conjunctiv de neoformatie, este alctuit dintr-o tram conjunctiv si elemente celulare inflamatorii. Granulatiile, uneori conglomerate, alctuiesc muguri inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. 15

Polipul auricular este alctuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat fiind inserat pe o zon osteitic (care induce producerea sa si fr de care nu ar fi aprut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizndu-se prin perforatia timpanal el apare n conductul auditiv extern si mpiedic drenajul agravnd leziunile de osteit ale casei. Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede, este rugos, spat de mici anfractuozitti neregulate, pline de tesut de granulatie uneori de consistent moale. Microscopic apar cavitti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator, care a luat locul mduvei; exist zone de osteit condensat, caracterizat prin prezenta osteoblastilor. Pierderea de substant osoas este deseori foarte important; osteita rarefiant sap n mastoid caverne pline de fongozitti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tenta murdar, verzuie sau nchis la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi. Se ntlnesc uneori sechestre osoase. Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, n special atical, determinnd disparitia complet a zidului extern atical (portiunea numit mur de la logette) si comunicarea liber a casei n conductul auditiv extern (n formele colesteatomatoase). Concomitent, exist si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul ciocanului. Scrita este n general respectat n afara unor exceptii. Osteita osicular este variabil: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se fixeaz mici polipi, sau poate exista o carie profund cu disparitia unei piese osoase, n general, ramul descendent al nicovalei sau ntregul osisor. Alteori lantul osicular este transformat treptat ntr-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare. Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar nc din copilrie. Pneumatizarea mastoidian este mai activ ntre 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celular este oprit si nlocuit cu unul de condensare. Dac infectia cronic persist, leziunile condensate continu reducnd dimensiunile mastoidiene, antrul rmne mic, pneumatizarea fiind limitat la cteva celule de mici dimensiuni n vecintatea antrului. Radiografia arat aceste modifici astfel: mastoida este dens, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoas. Simptomatologia general a acestei forme clinice este frust cu stare general bun, elemente care determin ntrzierea prezentrii la medic. Aceasta explic instalarea treptat a unei surditti importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave. Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vag de tensiune local, n special n timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoas n momentul acutizrii otitei cronice, ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute. Examenul obiectiv local evidentiaz n primul rnd otoreea n conduct. Poate fi n cantitate variabil, este purulent, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent, fr ca acest lucru s constituie un semn de gravitate; este intens fetid (n special n lipsa efecturii unei toalete corespunztoare a conductului auditiv extern). Otoreea n cantitate mic poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesit rezolvare chirurgical. Flora depistat n secretie este polimicrobian, predominnd n general stafilococul. Prezenta anaeroilor mreste fetiditatea. n pusele de acutizare apare un germen dominant, de obicei streptococul.

16

Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, dup aspiratia secretiilor, eventual dup instilatia apei oxigenate si aspitatia acesteia; din cnd n cnd se va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale, aspectul mucoasei din cas, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperit de secretii, de cruste (n special de mica perforatie epitimpanal), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie extras. n alte cazuri, perforatia este recunoscut imediat si pare uscat, dar nu putem afirma aceasta fr controlul efectuat cu ajutorul unei mese lsate n contact cu perforatia timp de 1-2 zile. Trebuie s ne asigurm de la nceput c nu este o fistul a peretelui posterior al conductului (fistula masivului Gell, masiv ce reprezint masa osoas ce acoper portiunea a treia, descendent, mastoidian, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact. n alte cazuri, perforatia nu este evident imediat, datorit lipsei aproape totale a timpanului si a faptului c mnerul ciocanului este distrus de osteit sau mult nclinat medial, orizontalizat, prin retractia cicatriceal. Suprafata gri-roz care se consider a fi timpanul este de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observ prin perforatie. Se exploreaz cu stiletul aceast suprafat, ea este dur si corespunde promontoriului. Apoi, recurbnd stiletul, acesta se orienteaz cu mult delicatete cranial si posterior si uneori ptrunde ntr-o mas moale care este colesteatomul. Perforatia este de obicei marginal, deci ajunge pna la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteit parietal. Plasarea perforatiei se face n functie de mprtirea clasic a timpanului n cadrane, n raport cu mnerul ciocanului, cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si n raport de cadrul timpanal. Perforata membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticit. Este o perforatie mic, iar hipoacuzia este nensemnat (mobilitatea lantului osicular este pstrat). Perforatia anterosuperioar ne face s presupunem existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului. Perforatia posterosuperioar este cea mai frecvent localizare ca rezultat al leziunilor de osteit si se datoreste leziunilor ntinse ale aticei si antrului antroaticit. Caria nicovalei este aproape constant. Perforatia este ntotdeauna marginal. Distructia subtotal a timpanului este o perforatie marginal, reniform sau semilunar, cuprinznd mezotimpanul. Mnerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat n limb de clopot. Fundul casei prezint leziuni importante, iar posterior stiletul vine n contact cu masele moi de fongozitti, colesteatom sau os denudat. Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele dou variante mentionate cu una central. Asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoas, deoarece otoreea mucoas poate persista unei leziuni osoase, dup interventie. Se poate identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa cu leziuni osteitice, mpiedicnd drenajul prin perforatie, favoriznd acutizrile. Colesteatomul se prezint sub forma unor lame sidefii, strlucitoare, ce apar n secretia otic sau poate tapeta peretii casei (n special cel atical) si s fie vizibil microscopic. Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este n functie de sediul leziunii: deficit mic n formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important n formele cu peforatii mari, reniforme sau n cele cu perforatii postero-superioare. 17

Ca regul general, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe os. Totusi, chiar n afara formelor complicate labirintic, n vechile otorei, se noteaz existenta unei componente de perceptie. Se adaug si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistula labirintic). Sindromul labirintic vertij, nistagmus, apare n cazul probei pneumatice (insuflare de intensitate moderat de aer n conduct) sau prin simpla manevr de aspiratie a urechii, n cazul existentei unei fistule prin osteit localizat la nivelul canalului semicircular orizontal. Examenul radiologic efectuat n incidente speciale indic leziunile, ntinderea lor, uneori prezenta colesteatomului ca o geod osoas provenit din mrirea antrului prin eroziunea osoas, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor cu antrul mastoidian.

18

Capitolul IV
OTITELE MEDII ACUTE
Otita medie acut se defineste ca fiind o inflamtie acut cu sau fr supuratie a mucoasei cavittilor urechii medii, produs de o agresiune viral, bacterian sau asociat. Inflamatiile acute ale urechii medii au suferit mari modificri fat de trecut, n urma introducerii n terepeutic a antibioticelor. Diagnosticul pozitiv al otitelor medii acute depinde de prezenta sau absenta scurgerii auriculare, cu alte cuvinte starea de integritate a timpanului. Din acest punct de vedere otitele pot fi privite ca otite acute cu timpan nchis si otite acute cu timpan deschis. Otita medie acut supurat cu timpan nchis stadiul perforativ, predomin la vrsta prescolar, fiind o consecinta direct a infectiilor rinofaringiene, care sunt frecvente la aceast vrst. Incidenta scade dup sapte ani, odat cu involutia tesutului limfatic din rinofaringe. Este deci o otit bacterian, care poate succeda unei otite medii acute virale, prin infectie secundar. n trecut, flora microbian era reprezentat de streptococul hemolitic (90%), streptococul viridans, pneumococul si stafilococul. Folosirea pe scar larg a antibioticelor a schimbat radical aceast flor microbian, n sensul diminurii streptococului hemolitic n dauna stafilococului aureu. La copiii sub cinci ani predomin pneumococul si Haemophilus influenzae, iar la cei care au primit anterior antibiotice a crescut incidenta bacilului piocianic. Mecanismul supuratiei din otitele medii acute bacteriene este similar cu cel din otitele virale, calea infectiei fiind reprezentat de trompa lui Eustachio. Supuratia mai poate aprea ns si pe cale hematogen, n cursul unor infectii generale sau dup traumatismul ruptura timpanului, pe cale extern. Otita medie acut supurat evolueaz n patru faze succesive: inflamatie, supuratie, complicatie si rezolutie. Stadiul de inflamatie este caracterizat prin hiperemie si edem al mucoperiostului din urechea medie (csuta timpanului si mastoida), cu constituirea exudatului serofibrinos, similar otitelor acute virale. Exudatul se constituie n 3-7 zile, se acumuleaz n cavitatea timpanic pn ce o umple n ntregime si apas pe timpan care bombeaz ctre conduct. Acumularea exudatului n cavittile urechii medii determin atodinie violent, cu iradiere n tmpl, mastoid, orbit, maxilarul superior si ceaf. Stadiul de supuratie nsemn transformarea exudatului n mucopuroi sau puroi franc, adic se formeaz un abces al casei timpanului. n aceast faz, mucoasa casei timpanului si a mastoidei se ngroas, blocheaz celulele mastoidiene si aditus ad antrum si n acest fel, este mpiedicat drenajul mastoidei. Durerile devin de acum pulsatile, mai intense noaptea, determin insomnie, starea general se altereaz si apare febr 38-40C. Se instaleaz surditate accentuat, ameteli si vertijuri puternice. La otoscopie timpanul arat congestionat, difuz, cu disparitia reperelor anatomice, infiltrat si bombat, mai mult n cadranul posterosuperior sau n jumtatea posterioar. Mastioda este dureroas la palpare, nu numai la nivelul vrfului, ci si pe antru si marginea posterioar. Ctre a patra, a cincea zi de evolutie spontan, puroiul colectat, se va elimina printr-o perforatie la locul de maxim bombare. n acest faz perforativ a otitei acute supurate (otit supurat nchis) este bine s nu se astepte evolutia spontan ctre perforatie si s se practice miringotomia de ndat ce semnele de 19

colectare sunt evidente. Sub influenta antibioticelor si n lipsa paracentezei, evolutia spontan ctre perforare poate fi jugular, cu riscul de a favoriza instalarea unei otite adezive, cu scdere permanent de auz sau aparitia complicatiilor. Otitele medii acute cu timpan deschis sunt reprezentate de otitele supurate perforate spontan sau paracentezate si de otitele acute necrozante. Otita supurat acut simpl n faza ei de supuratie, nspre a patra, a cincea zi puroiul colectat se va elimina printr-o perforatie spontan, cel mai frecvent n canalul antero-inferior, punctiform, sub efectul presiunii puroiului din casa timpanului. Odat cu constituirea perforatiei si a aparitiei scurgerii auriculare n conduct, dispar durerea, febra si starea toxicoseptic, precum si sensibilitatea dureroas a mastoidei la palpare, prezent nainte de perforare. Dac durerea mastoidian se mentine si dup constituirea perforatiei nseamn c exist retentie de puroi n celulele mastoidiene, semn de avertizare pentru aparitia osteitei mastoidiene (mastoidit). La otoscopie se observ prezenta secretiei mucopurulente pulsatile la nivelul perforatiei, unde n unele cazuri poate prolaba o mucoas rosie, edemantiat (perforatie n tt de vac). Radiografiile mastoidiene efectuate n primele dou faze ale otitei acute banale arat valoarea sistemului celular de partea bolnav, datorit edemului de mucoas si acumulrii de secretii n celule; nu se remarc ns distrugerea septurilor celulare, acesta fiind prezent n caz de mastoidit (complicatie). Uneori purulent, din otita supurat simpl poate fi localizat n pungile Troeltch si Prussak (aticit acut sau otita medie nchistat), situatie care este exprimat otoscopic prin limitarea infiltratiei si bombrii timpanului la nivelul membranei Schrapnell. Stadiul de complicatii al otitei supurate acute banale nu este obligatoriu. El apare atunci cnd mastoida se umple cu granulatii ale mucoasei si cu puroi sub presiune, prin lips de drenaj la nivelul aditus ad antrum. Stadiul de rezolutie este caracterizat este diminuarea treptat a secretiei, cedarea edemului de mucoas, revenirea auzului si vindecarea, de obicei fr cicatrice rezidual, a perforatiei timpanice. Vindecarea dureaz n medie sapte zile si a fost influentat favorabil prin antibioterapie, care a modificat evolutia si prognosticul, reducnd simtitor aparitia complicatiilor redutabile de altdat, n special a mastoidei. Totusi, dac n faza de rezolutie si sub influenta antibioticelor reapare durerea si febra, si dac timpanul se mentine infiltrat, trebuie s ne gndim fie la o retentie de puroi prin drenaj insuficient, fie la instalarea complicatiei mastoidiene. Antibioterapia, fat de trecut, a modificat evolutia si desfsurarea fazei de rezolutie n sensul favorizrii trecerii la cronicizare a otitei supurate acute banale. Sub influenta antibioticelor semnele functionale si generale dispar rapid si pacientul, familia si chiar medicul consider otita vindecat, fr s mai tin seam dac scurgerea mai persist, dac si-a constituit o perforatie permanent, cu alte cuvinte dac otita acut s-a transformat ntr-o otit supurat cronic. De aici decurge obligatia de a se controla starea timpanului pna la disparitia complet a scurgerii auriculare n cursul unei otite acute, mai ales dac a fost tratat cu antibiotice si eventual de a verifica starea mastoidei prin radiografii repetate, atunci cnd se constat tendinta de persistent a scurgerii auriculare. Otita supurat acut necrozant difer de cea banal sau simpl print-o evolutie supraacut, cu distrugeri largi ale structurilor urechii medii (timpan, oscioare). Ea apare la copii, ca o complicatie a pojarului, scarlatinei si gripei. Din fericire, n epoca noastr, fat de trecut, prezenta ei este mai rar semnalat. Infectia este provocat de streptococul hemolitic, 20

care produce o distrugere precoce a pars tensa a timpanului si necroze ale mucoperiostului casei si lantului osicular. Procese rapide trombotice determin sechestre osoase n mastoid si leziuni de osteomielit a septurilor celulare si a tablei interne mastoidiene. Extinderea procesului de necroz depinde de rezistenta organismului si de virulenta infectiei. Cazurile mai putin virulente sunt limitate numai la distrugerea timpanului. Simptomatologia este identic cu ce a otitei supurate simple, numai c manifestrile sunt mai severe si mai rapide. ntruct ruptura spontan a timpanului este precoce, primul simptom va fi aparitia unei scurgeri auriculare timpurii, net purulente. Otoscopic se constat de la nceput o perforatie central larg, care se extinde rapid pn la disparitia total a pars tensa a timpanului. Prin perforatie se vede mucoasa casei cu granulatii, acoperit de secretii purulente murdare. Din punct de vedere evolutiv, otita acut necrozant are tendinta rapid de cronicizare, sau dac se vindec, las sechele cicatriceale postotitice cu important deficit auditiv. Diagnosticul diferential al otitelor medii acute, practic nu se pune, pentru c diagnosticul pozitiv este usor. Simptomatologia dureroas, reactia mastoidian, semnele generale, elementele etiologice, aspectul otoscopic sunt suficiente pentru a afirma prezenta unei otite supurate acute. n stadiul de inflamatie si cel incipient de supuratie, aspectul timpanului poate crea confuzie cu o miringit. n acest caz exist semnele de otit extern subiectiv si modificrile obiective ale conductului. De asemenea, nu trebuie fcut eroarea de a lua drept otodinie o durere iradiant, lipsa modificrilor timpanice si prezenta focarelor vecine rspunztoare (artrit temporo-mandibular, accident al molarului de minte, carie dentar, angin) lmuresc diagnosticul. O problem particular a diagnosticului diferential este aspectul local ntlnit n otita extern flictenular sau miringita buloas hemoragic de origine gripal, care este etichetat de unii autori ca o afectiune a urechii medii. Diagnosticul nu este deloc usor: n favoarea localizrii leziunilor pe conduct sunt bulele si veziculele evidente pe pielea conductului si timpan, si disparitia lor cnd sunt ntepate, n plus dac se ncearc o paracentez se obtine senzatia de rezistent pe care o d stratul fibros al timpanului, cu proba vacuittii casei; pentru localizarea infectiei n urechea medie pledeaz otodinia fr caracterele durerii de otit extern si surditatea de transmisie, care nu este suficient justificat prin prezenta bulelor; evolutia leziunilor decide diagnosticul. nainte de perforatie mai trebuie fcut diagnosticul diferential cu otitele medii cu timpan nchis. n sprijinul otitei seroase ori mucoase pledeaz hipoacuzia de transmisie si timpanul putin modificat; constatarea nivelului de lichid si a bulelor de aer dup politzerizare sunt semne patognomice; n unele cazuri ns, aceste semne nu sunt vizibile din cauza opacittii timpanului. n asemenea situatii, diagnosticul de otit seroas trebuie diferentiat de toate afectiunile urechii cu timpan aproape normal si cu hipoacuzie de transmisie si ndeseobi de otospongioz si aplaziile minore ale urechii medii. n cazurile neclare, diagnosticul este hotrt prin impendantmetrie, care arat scderea complicatiei n caz de otite seroase, precum si prin paracenteza aseptic exploratorie. Timpanul albastru idiopatic este o alt afectiune care intr n discutie, pentru c se confund cu otita seroas prin surditatea de transmisie (care este unilateral), prin prezenta n casa timpanului a unui lichid ciocolatiu steril, cu sau fr granulatii de colesterin si prin aspectul timpanului care este albastru nchis, aproape violet. n sprijinul diagnosticului de timpan albastru idiopatic, st pe primul loc aspectul otoscopic al timpanului, miringotomia exploratorie, care nu trebuie omis n cazuri de dubiu si examenul radiologic al mastoidelor, la nivelul crora poate exista un epansament sero-hemoragic cu sau fr leziuni osoase. Dup 21

aspectul otoscopic, timpanul albastru idiopatic poate fi la rndul lui confundat cu: hemotimpanul post traumatic care se elimin prin interogatoriu (prezenta traumatismului cranian, a unei interventii otologice recente sau a unui tamponament posterior); hemotimpanul spontan n cursul tratamentelor anticoagulante; procidenta golfului jugularei interne (lipseste surditatea, aspectul albastru este limitat la partea inferioar a timpanului si n plus examenul radiologic si jugulografia precizeaz diagnosticul); tumorile glomice ale casei diagnosticate prin aceleasi mijloace. n cazul otitelor medii cu timpan deschis (otita supurat dup perforatie), aceasta nu trebuie confundat cu otita cronic renclzit sau acutizat, mai ales dac otita acut este necrozant. Se pune deci ntrebarea dac este vorba de o otit acut simpl sau de un puseu acut al unei otite cronice. Nu este ntotdeauna usor de dat un rspuns corect la o asemenea ntrebare, desi interogatoriul, examenul otoscopic si cel radiologic nlesnesc diagnosticul. Exist totusi circumstante clinice si tablouri otoscopice la limit, cnd decizia este dificil. Otita medie supurat cronic propiu-zis este forma osteitic de otit supurat, denumit de Aubry otoree purulent. Are o evolutie insidioas, cu simptomatologie putin caracteristic, pe fondul creia apar brusc complicatii grave ce pun serios n pericol viata pacientului. Este o form clinic ce necesit pentru rezolvare tratament chirurgical. Eiopatogenic, elementul principal este si aici obstructia tubar, dar factorul teren este decisiv n declansarea bolii. Cu totul exceptional otita acut necrozant din cursul bolilor infecto-contagioase trece direct n otit supurat cronic. n mod obisnuit exist o lung perioad otoreic, cu alte simptome schitate, de otit subacut, latent, neglijat. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut, dureros, nu este ntlnit ntotdeauna. Fondul de afectiune cronic general, precum insuficienta hepatorenal, tuberculoza, diabetul, distrofia proteincaloric la copil sunt de retinut ca factor decisiv n cronicizare. Tot atta atentie va fi acordat maladiilor rinofaringiene, nazale si sinuzale, tumorilor endonazale si rinofaringiene toate intervenind prin intermediul obstructiei tubare. Otita cronic osteitic poate aprea dup o interventie chirurgical incomplet ce a neglijat un numr de celule mastoidiene. Asupra etipatogeniei vom reveni atunci cnd vom prezenta forma clinic de otit cronic colesteatomatoas. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteit parietal si osicular a cavum-ului tympani. Insistm asupra leziunilor generale din otita medie cronic propriu-zis lsnd la momentul potrivit descrierea leziunilor colesteatomatoase si pe cele din aticita cronic. La nivelul zonelor de osteit, epiteliul mucoasei dispare iar stratul subepitelial, remaniat, se transform n tesut de granulatie. esutul de granulatie, tesut conjunctiv de neoformatie, este alctuit dintr-o tram conjunctiv si elemente celulare inflamatorii. Granulatiile, uneori conglomerate, alctuiesc mugurii inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. Asa numit tesut fongos (fongozittile), este de fapt un tesut de granulatie cu inflamatie intens si importante dilatatii vasculare. Se dispune n mase vegetante. Sunt caracteristice leziunilor de osteit.

22

Polipul auricular este alctuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat, iar n forma clinic pe care o discutm, el este inserat pe o zon osteitic (care induce producerea sa si fr de care nu ar fi aprut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizndu-se prin perforatia timpanal el apare n conductul auditiv extern si mpiedic drenajul agravnd leziunile de osteit ale casei. n literatur exist descris posibilitatea exteriorizrii prin tub la nivel epifaringian. Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede, este rugos, spat de mici anfractuozittii neregulate, pline de tesut de granulatie uneori de consistent moale. Microscopic apar cavitti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator, care a luat locul mduvei; exist zone de osteit condensat, caracterizat prin prezenta osteoblastilor. Pierderea de substant osoas este deseori foarte important; osteita rarefiat sap n mastoid caverne pline de fongozitti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tent murdar, verzuie sau nchis la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi, astzi din ce n ce mai frecventi. Se ntlnesc uneori sechestre osoase. Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, n special atical, determinnd disparitia complet a zidului extern atical (portiunea numit mur de la logette) si comunicarea liber a casei n conductul auditiv extern (n formele colesteatomatoase). Concomitent, exist si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul ciocanului. Scrita este n general respectat n afara unor exceptii. Osteita osicular este variabil: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se fixeaz mici polipi, sau poate exista o carie profund cu disparitia unei piese osoase, n general, ramul descendent al nicovalei sau ntregul osisor. Alteori lantul osicular este transformat treptat ntr-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare. n ceea ce priveste structura si organizarea colesteatomului vom aduce precizri corespunztoare la prezentarea acelei forme clinice de otit cronic. Nu trebuie uitate modificrile anatomopatologice ce apar n apofiza mastoid. Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar n copilrie. Pneumatizarea mastoidian este mai activ ntre 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celular este oprit si nlocuit cu unul de condensare. Dac infectia cronic persist, leziunile condensate continu reducnd dimensiunile mastoidiene, antrul rmne mic, pneumatizarea fiind limitat la cteva celule de mici dimensiuni n vecintatea antrului. Radiografia va arta aceste modificri: mastoida este dens, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoas. Aspectul general clinic al otitelor cronice osteitice este important de retinut pentru polimorfismul su. Rmne ca unele aspecte deosebite s fie prezentate n cadrul formelor clinice particulare (polipoase, colesteatomatoase si n cazul aticitei) Simptomatologia general a acestei forme clinice este frust cu stare general bun, elemente care determin ntrzierea prezentrii la medic. Aceasta explic instalarea treptat a unei surdittii importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave. Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vag de tensiune local, n special n timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoas n momentul acutizrii otitei cronice, ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute.

23

Examenul obiectiv local evidentiaz n primul rnd otoreea n conduct. Poate fi n cantitate variabil, este purulent, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent, fr ca acest lucru s constituie un semn de gravitate; este intens fetid (n special n lipsa efecturii unei toalete corespunztoare a conductului auditiv extern). Nu exist o corelatie ntre cantitatea otoreii si gravitatea otitei. Otoreea n cantitate mic poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesit rezolvarea chirurgical. Flora depistat n secretie este polimicrobian, pedominnd n general stafilococul. Prezenta anaerobilor mreste fetiditatea. n puseele de acutizare apare un germen dominant, de obicei streptococul. Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, dup aspiratia secretiilor, eventual dup instilatia apei oxigenate si aspiratia acesteia; din cnd n cnd se va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale, aspectul mucoasei din cas, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperit de secretii, de cruste (n special n mica perforatie epitimpanal), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie extras. n alte cazuri, perforatia este recunoscut imediat si pare uscat, dar nu putem afirma aceasta fr controlul efectuat cu ajutorul unei mese lsate n contact cu perforatia timp de 1-2 zile. Trebuie s ne asigurm de la nceput c nu este o fistul a peretelui posterior al conductului (fistula masivului Gelle, masiv ce reprezint masa osoas ce acoper portiunea a treia, descendent, mastoidian, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact. n alte cazuri, perforatia nu este evident imediat, datorit lipsei aproape totale a timpanului si a faptului c mnerul ciocanului este distrus de osteit sau mult nclinat medial, orizontalizat, prin retractia cicatriceal. Suprafata gri-roz care se consider a fi timpanul este de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observ prin perforatie. Se exploreaz cu stiletul aceast suprafat; ea este dur si corespunde promontoriului. Apoi, recurbnd stiletul, acesta se orienteaz cu mult delicatete cranial si posterior si uneori el ptrunde ntr-o mas moale care este colesteatomul. Perforatia este de obicei marginal, deci ajunge pn la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteit parietal. Plasarea perforatiei se face n functie de mprtirea clasic a timpanului n cadrane, n raport cu mnerul ciocanului, n raport cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si n raport cu cadrul timpanal. Perforatia membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticit. Este o perforatie mic, iar hipoacuzia este nensemnat (mobilitatea lantului oticular este pstrat). Perforatia anterosuperioar ne face s presupunem existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului. Perforatia posterosuperioar este cea mai frecvent localizare ca rezultat al leziunilor de osteit si se datoreste leziunilor ntinse ale aticei si antrului (antroaticit). Caria nicovalei este aproape constant. Perforatia este ntotdeauna marginal. Distructia subtotal a timpanului este o perforatie marginal, reniform sau semilunar, cuprinznd mezotimpanul. Mnerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat n limb de clopot. Fundul casei prezint leziuni importante, iar posterior stiletul vine n contact cu masele noi de fongozitti, colesteatom sau os denudat. Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele dou variante mentionate cu una 24

central. De retinut asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoas, deoarece otoreea mucoas poate persista unei leziuni osoase, dup interventie. Uneori putem identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa de leziuni osteitice, mpiedicnd drenajul prin perforatie, favoriznd acutizrile. Colesteatomul se prezint sub forma unor lame sidefii, strlucitoare, ce apar n seretia otic sau poate tapeta peretii casei (n special atical) si s fie vizibil microscopic. Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este n functie de sediul leziunii: deficit mic n formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important n formele cu perforatii mari, reniforme sau n cele cu perforatii postero-superioare. Ca regul general, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe os. Totusi, chiar n afara formelor complicate labirintic, n vechile otorei, se noteaz existenta unei componente de perceptie. Se adaug si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistul labirintic). Sindromul labirintic vertij, nistagmus, pare n cazul probei pneumatice (insuflare de intensitate moderat de aer n conduct) sau prin simpla manevr de aspiratie a urechii, n cazul existentei unei fistule prin osteit localizat la nivelul canalului semicircular orizontal. Examenul radiologic efectuat n incidente speciale indic leziunile, ntinderea lor, uneori prezenta colesteatomului ca o geod osoas provenit din mrirea antrului prin eroziune osoas, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor cu antrul mastoidian. Otita medie cronic colesteatomatoas Studiul colesteatomului auricular are pentru specialist o important considerabil datorit: frecventei sale gravittii prin actiunea eroziv osoas, prin favorizarea renclzirii si retentiei, astfel nct se afl la originea complicatiilor otitelor cronice rezolvrii terapeutice laborioase, cu numeroase recidive, n pofida utilizrii actuale a endoscopiei intra-operatorii si a microscopului chirurgical Colesteatomul urechii, tumora perlat, denumit astfel de Cruveillier, se caracterizeaz prin prezenta n cavittile urechii medii a unei mase albicioase-sidefii, initial bine delimitat, avnd periferic o membran numit matrice, cu structur histologic epitelial lamelar, ramolit central. Anatomie patologic Din punct de vedere macroscopic, aspectul cel mai obisnuit este de formatiune circumscris, cu aspect chistic, n form de sac avnd un continut epitelial. Punctul de plecare obisnuit este la nivelul aticei externe, exteriorizarea formatiunii rcndu-se prin membrana Schrapnell sau printr-o perforatie marginal postero-superioar. Cresterea sa de volum este neregulat, urmnd zonele de mai mic rezistent, astfel nct colesteatomul se ntinde n primul rnd n spatiile aeriene ale urechii medii: atica superioar, aditus-antru-celule mastoidiene, atica anterioar, casa timpanului, tinznd s urmeze bratul descendent, vertical, al nicovalei. Sacul colesteatomatos ocup foseta piramidal si nisa ferestrei ovale. Urmeaz eroziunea osoas, a meningelui, a sinusului lateral, a labirintului, evolutia favoriznd aparitia complicatiilor. 25

n aceast ordine de idei sunt necesare cteva precizri suplimentare. Evolutia posterioar, intramastoidian, se face ntr-o mastoid condensat, eburnat, dur, astfel nct extensiunea denudeaz cu mult usurint prin intermediul tegmenului antrului meningele pe o suprafat variabil de ntins (uneori si sinusul lateral). Distructia peretelui lateral atical prin eroziune treptat exteriorizeaz n conduct colesteatomul prin prbusirea acelui perete. Cu toate c se vorbeste clasic de o vindecare prin protruzie si eliminare a colesteatomului, se produce totusi cel putin o stabilizare a leziunilor cu diminuarea presiunii si probabil evitarea unor complcatii. Vindecarea s-ar putea produce n formele limitate, aticale, dar nu se uit alte directii concomitente de extindere a colesteatomului, care este foarte ntins si nu poate fi eliminat n totalitate. Medial, capsula labirintic ofer un perete rezistent ce se opune mult vreme progresiunii colesteatomatoase. Relieful canalului semicircular lateral constitue piesa cea mai vulnerabil a labirintului fiind, n consecint, cea mai frecvent lezat. Canalul Fallope este si el expus eroziunii; leziunea este localizat cel mai frecvent la nivelul celui de-al doilea cot al facialului. Volumul colesteatomului este, prin urmare, variabil, legat fiind de dispozitia contururilor matricei. ntr-un prim tip, contururile sale sunt netede, regulate, astfel nct clivajul de peretii ososi inconjurtori este mai simplu de realizat (colesteatom n sac herniar). ntr-un al doilea tip, contururile sunt neregulate, colesteatomul este multilobat (colesteatom digitiform), matricea invadeaz celulele mastoidiene si alte spatii din cavum tympani astfel nct exereza chirurgical devine dificil, cu riscuri de a lsa un fragment ascuns si care poate sta la originea unei recidive. Colesteatomul n sac herniar provine din atic (membrana Schrapnell) si poate fi limitat la atica extern, tapetnd lantul osicular. Erodeaz mur de la logette, ce poate fi total amputat. Poate ocupa atica intern, medial cu nicovala, ncadrnd apofiza orizontal sau capul ciocanului, alunecnd de-a lungul muschiului ciocanului. Leziunile osiculare sunt variabile ca ntindere. Dac evolueaz posterior, colesteatomul invadeaz antrul, la nceput numai partea sa anterioar, apoi avanseaz inferior si anterior, realiznd o adevrat timpanotomie posterioar si punnd n pericol nervul facial. Poate realiza o fistul a canalului semicircular lateral sau cranial n special cnd ntlneste mastoida eburnat. Extinderea endomastoidian realizeaz cuprinderea final a ntregii mastoide pn la vrf. Decolarea sa, n cadrul formei anatomice pe care o discutm, este posibil, cu exceptia unei portiuni uneori foarte aderente de la nivelul meningelui si sinusului lateral denudate. Cobornd din atic, colesteatomul poate distruge ramul descendent al nicovalei si suprastructura scritei. Platina acesteia este respectat. Descensul se face n directia ferestrei rotunde si peretelui posterior al casei. Acest perete se abordeaz dificil, numai timpanotomia posterioar mult cobort caudal sau nlturarea portiunii a treia a masivului facial permitnd un acces satisfctor (de utilizat endoscopia intraoperatorie). Colesteatomul ajunge n hipotimpanum unde poate fi aderent. Exist si posibilitatea evolutiei antero-inferioare, n tromp, n continuarea unui colesteatom provenind din atica anterioar. Este o prelungire perfect ncapsulat, ce poate fi disecat fr ruptura matricei. Colesteatomul digitiform sau ramificat este anarhic ca dispozitie, determint de infectia si macerarea sa. Se dezvolt n mastoidele pneumatizate n particular ale copilului. n unele cazuri, evolutia este profund, spre vrful stncii, evocnd ipoteza colesteatomului primitiv. Cuprinde un numr mare de celule mastoidiene, le penetreaz, iar uneori, cu toate c 26

pare bine delimitat periferic, ptrunde ntr-o fisur, insinundu-se ntre tabla intern a temporalului si meninge sau sinusul lateral. Evolutia sa extensiv cuprinde trompa si celulele perilabirintice: din celulele supralabirintice anterioare trece cranial de a doua portiune a facialului anterior, de ampula canalului semicircular superior, iar din celulele supralabirintice posterioare trece medial de canalul semicircular superior, cranial de canalul semicircular posterior. O hernie colesteatomatoas n aceste canale este frecvent. n extensiile masive se poate insinua ntre carotida intern anterior si golful jugular posterior, ndreptndu-se spre vrful stncii distrugnd cohleea sau o parte din labirintul posterior. Colesteatomul la copil are o evolutie mult mai rapid datorit unei pneumatizri mai bune. La copil mai intervine rapiditatea cresterii tisulare si importanta obstructiei tubare de cauz inflamatorie. Se constat aparitia din ce n ce mai frecvent a colesteatomului la vrste mici, la 4-5 ani. Totusi, n special la copilul mai mare, mastoida poate fi dens si colesteatomul, adaptndu-se conditiilor locale, si diminueaz potentialul evolutiv n profunzime, n cas si n tromp. Colesteatomul cu timpan intact poate fi congenital, se localizeaz fie n cavum tympani sau poate fi intrapietros, n special la nivelul apexului, la nivelul ganglionului geniculat sau labirintic. Colesteatomul casei, mai frecvent la copil, n special antero-superior, formeaz o perl de 2 pn la 6 mm n diamertu. Uneori poate fi nconjurat de tesut de granulatie si poate fi nsotit de granulom cu colesterol. Uneori colesteatomul este atical ca punct de plecare si se poate prezenta ca o perl limitat la nivelul peretelui intern sau superior al aticei interne, sau leziunile s fie mai importante, colesteatomul distrugnd suprastructura scritei si bratul descendent al nicovalei. Uneori, toat casa, inclusiv atica, este invadat. n fine, exist cazuri de colesteatoame cu timpan neperforat n care nu numai atica si antrul sunt invadate, ci chiar si mastoida n totalitate. La aceste forme clinice cu timpan neperforat trebuie adugat colesteatomul intratimpanic, perl inclavat n mucoasa membranei cu predominant extern sau intern. Colesteatomul conductului auditiv extern este alctuit de fapr din conglomerate epidermice localizate tegumentar n conductul auditiv extern, putnd eroda si carcasa osoas a acestuia. Mayer si Altman consider c termenul de colesteatom al conductului reprezint de fapt invaziuni epiteliale n urechea medie pornind din conduct. Uneori colesteatomul cu punct de plecare din conduct erodeaz si invadeaz nervul facial sau apex-ul mastoidian. Simptomatologia n cazurile invadante n cas poate determina otoreea si durerea, iar diagnosticul diferential se va face cu neoplasmul profund al conductului, cu osteita benign circumscris sau cu osteita malign a diabeticilor. Este posibil de a gsi un mic colesteatom al planseului conductului la extremitatea superioar a unei fistule a primei fante branhiale. Propagarea intrapietroas a colesteatomului urechii medii se face prin spatii preformate. Extensia are loc prin intermediul celulelor perilabirintice, colesteatomul ajungnd la nivelul conductului auditiv intern, leznd cohleea si vestibulul. Evolutia prin intermdiul

27

hipotimpanum-ului anterior se poate face spre carotida intern, putndu-se prelungi n planseul trompei Eustache. n alte cazuri, n colesteatomul primitiv congenital, evolutia se face din directia stncii n urechea medie, la nivelul aticii interne sau la nivelul spatiilor translabirintice. Mecanismul de extensie descris nu este pe deplin elucidat. Au fost incriminate: presiunea exercitat prin acumulare progresiv si retentia scoamelor epidermice fenomene enzimatice: fermenti litici ce ar fi secretati de celulele conjunctive ale chorionului matricei tulburri neurotrofice analoage cu cele care se observ n cazul malului perforat plantar. Ca structur histologic, colesteatomul este constituit dintr-o membran limitant extern, matricea, si un continut, masa colesteatomatoas intern. Matricea cuprinde: un epiteliu de tip malpighian, stratificat, descuamat, keratinizat, fr papile, n interior un epiteliu situat pe un chorion conjunctiv extern; stroma fibroas, de grosime variabil, este sediul unei infiltratii celulare de important variabil si se muleaz pe peretele osos neted Masa colesteatomatoas intern este situat n interiorul limitantei externe si este o acumulare de produse de dezintegrare periferice. Colesteatomul uscat, neinfectat, prezint: la periferie, un continut lamelar, stratificat, cu straturi concentrice ca bulbul de ceap, ce contine celule epidermice descuamate si cristale de colesterol amestecate cu deseuri grsoase n centru, o substant amorf cu stratificare disprut. n cazul colesteatomului infectat, membrana limitant este perforat, iar structura stratificat nu este detectabil dect n anumite locuri; substanta colesteatomatoas este reprezentat printr-o mas gri, inform, septic si fetid. Cunoasterea exact a leziunilor anatomo-patologice este o etap necesar n rezolvarea terapeutic a afectiunii. Modalittile de propagare a colesteatomului dicteaz varianta tehnic chirurgical ce trebuie executat. Modalittile de evolutie macroscopic si microscopic descrise adeveresc afirmatiile mentionate, de aceea metoda de asanare a colesteatomului nu va fi tipizat, ci adaptat formei clinice depistate intra-operator. Patogenie n ceea ce priveste patogenia, este important de stiut varianta posibil a cazului pe care l tratm, dac colesteatomul este secundar leziunilor inflamatorii sau colesteatomul determin supuratia. Exist fapte clinice si experimentale ce demonstreaz posibilitatea uneia sau alteia din cele dou conceptii opuse. Se deosebesc: un colesteatom congenital sau primitiv un colesteatom dobndit, ce poate fi primar sau secundar, n functie de prezenta sau absenta fenomenelor inflamatorii Vom prezenta succesiv: teoria incluziei embrionare (pentru colesteatomul congenital) teoria metaplaziei 28

teoria migratiei epiteliale Dup teoria incluziei embrionare, colesteatomul este o formatiune epitelial plecnd de la o incluzie ectodermic. Este de fapt un chist epidermic. Colesteatomul congenital este cel ce se observ n unghiul pontocerebelos, n stnca temporalului si n cazul malformatiilor urechii externe, situatii n care colesteatomul este complet izolat de exterior. Poate evolua latent n decursul a mai multor ani. Nu exist un acord n privinta originii exacte a acestor relicve embrionare: fie origine ectodermic, relicv branhial analoag chistelor cervicale fie origine neurosenzorial plecnd de la vezicula otic primitiv sau de la apeductul vestibulului. Teoria ce sustine metaplazia epitelial (Inoltsch, Wendt, Schmiegelona) consider c epiteliul pavimentos al casei se modific sub influenta supuratiei cronice si se transform n epiteliu malpighian. Sub influenta unor leziuni inflamatorii chorionul este sediul unui aflux masiv de leucocite si plasmocite a cror degenerescent grsoas duce la acumularea subepitelial de colesterin si acizi grasi (granulomul cu colestrin). Teoria migratiei epiteliale consider c tegumentul conductului auditiv extern ptrunde printr-o perforatie timpanal marginal n cavittile urechii medii tapetndu-i peretii si multiplicndu-se. n eventualitatea timpanului intact, presiunea negativ din cavum produs prin obstructia tubar determin mai frecvent la nivelul epitimpanului si mai rar, la nivelul mezotimpanului (cadran posterosuperior), aspiratia si apoi fixarea de peretele medial al casei timpanului cu formarea unor pungi de retractie mai nti libere si apoi fixate. Proliferarea epiteliului extern si tasarea sa ar putea explica formarea afectiunii pe care o discutm. Acest proces de invaginare timpanal descoperit n timp util poate fi evitat printr-o interventie cofochirurgical de ntrire cu benzi cartilaginoase a fetei profunde a membranei timpanice creia i se refuz fixarea profund. Clinica colesteatomului se caracterizeaz prin polimorfism excesiv asa cum am mai spus, patognomonic fiind de fapt descoperirea lamelelor colesteatomatoase detasate prin disolutie inflamatorie. n mare se poate prezenta ca o supuratie otic cu perforatie mezotimpanal, n special posterosuperioar (formele dobndite) sau mai frecvent, ca aticit cronic colesteatomatoas ce apare primitiv n absenta oricrei inflamatii cunoscute. Exist si o serie de forme atipice. n formele obisnuite debutul afectiunii este incert, de obicei chiar necunoscut. Nu i se recunoaste ntotdeauna debutul acut cndva n trecut. Poate fi descoperit cu ocazia unui accident evolutiv a unei complicatii. Specialistii stiu c viata public a colesteatomului poate ncepe prin paralizie facial, vertije, sindrom meningeal consecinta unei adevrate meningite sau neavnd o complicatie supurativ encefalic. n teren, nespecialistii ignor aceast posibilitate si de aici apar ntrzieri nedorite si uneori grave, de diagnostic si terapeutic. Ne vom gndi la posibilitatea colesteatomului n caz de otoree n urmtoarele circumstante: otoree veche, persistent, cu toate ngrijirile corecte caracterul fetid al supuratiei notiunea de episoade de renclzire sau retentie cu dureri, cefalee (hemicranie), vertij sau parez facial.

29

Uneori debutul otoreei este distant de aparitia actual a supuratiei de un interval de ani de zile. Examenul fizic caut a pune n evident semnul patognomonic: existenta lamelor albicioase, sidefii, caracteristice, vizibile n cas sau n supuratia otic; conductul este de obicei plin cu puroi cremos, mirositor, ce va fi nlturat prin aspiratie pentru a examina timpanul. Otoreea abundent face s blocheze vizualizarea timpanului, dar dup toaleta conductului se observ un timpan infiltrat, congestiv cu perforatie marginal n jumtatea posterioar de obicei superior. Este foarte rar evidentiera lamelelor colesteatomatoase prin perforatie. Relieful mnerului ciocanului este rar depistat. Poate uneori forma marginea anterioar a perforatiei posterosuperioare. Prezenta acestui tip de perforatie sugereaz existenta unor leziuni profunde de osteit osicular n mod special apofiza descendent a nicovalei. Perforatia timpanal poate avea dimensiuni mari, s fie mezotimpanal si marginal, cu colesteatom cranial, mucoasa promontorial fiind rosie, polipoas si acoperit de secretii. Ca tipic este descris mica perforatie epitimpanal care cu dimensiunile sale minuscule ascunde n profunzime un colesteatom invadnd atica si tegmenul aticii. Alteori timpanul nu este vizibil datorit tumefactiei tegumetului conductului auditiv prin otit extern sau fistul Gelle localizat la nivelul peretelui posterosuperior al conductului. n fine, alt dat, un polip de dimensiuni variabile acoper timpanul si numai extractia sa si ulterioara examinare microscopic local permite un diagnostic adecvat. Uneori perforatia mic timpanal, cu drenaj precar si acumularea n timp a colesteatomului n cavum tympani, determin bombarea timpanului prin a crei transparent, chiar diminuat, se poate depista o mas albicioas, dens, expresia prezentei n cas a formatiunii. Otoreea poate fi intermitent si mai putin abundent si acest lucru permite aparitia de cruste pe tegumentul conductului si mai ales la nivelul perforatiei mici epitimpanale n cazul aticitelor. ndeprtare crustei duce la aparitia unui punct purulent care cu tot aspectul benignittii sale ascunde o leziune redutabil aticita. Se va face examinarea timpanului cu lupa si microscopul pentru a se permite descoperirea unor detalii dificil astfel de interpretat. Nu va lipsi efectuarea probei fistulei cu speculul Siegle (presiunea n conduct este urmat de aparitia de nistagmus prin hiperexcitabilitate labirintic de aceeasi parte) cu toate c absenta aspectului pozitiv nu are semnificatie important datorit rolului obstructiv al nssi colesteatomului. Explorarea cu stiletul se va face la vedere, microscopic, introducerea acestuia n masa colesteatomatoas d senzatia penetrrii ntr-o mas moale ca ntr-o castan coapt. Se va face un bilant general medical al pacientului, se va examina cu atentie fizic si functional urechea opus ca si tot teritoriul specialittii noastre, examenul bacteriologic cu testarea sensibilittii germenilor la nivelul urechii bolnave, examinarea functional cohleovestibular si imagistic. Audiometric se poate constata prezenta tuturor curbelor audiometrice de la simpla hipoacuzie de transmisie pn la surditate important de perceptie. Este ns un examen indispensabil dintr-o serie de motive. n scop diagnostic, interpretat ntotdeauna n contextul clinic al urechii bolnave audiograma indic o hipoacuzie de transmisie, de fapt starea lantului osicular, ruptura acestuia 30

se produce prin distantare ntre conducerea aerian si osoas mai mare de 25 dB; de retinut c nu exist paralelism ntre importanta Rinne-ului si a leziunilor osiculare. De exemplu, n distructia bratului descendent al nicovalei si a suprastructurilor stapediene Rinne-ul poate fi cuprins ntre 15 si 25 dB matricea realiznd un efect columelar. n scop terapeutic, audiometria stabileste rezerva cohlear a urechii bolnave si valoarea functional a urechii opuse, de acesti doi factori depinznd indicatia chirurgical si tehnica de utilizat. Imagistica aduce o contributie important diagnostic cnd este executat tehnic exact. n afara tomografiei computerizate nu s-a renuntat nc la clasicele incidente Schuller, Stenvers, Chausse III si Guillen. Sinteza acestor diferite constatri va permite fie un diagnostic de certitudine fie unul de prezumatie. Datele radiologice se vor interpreta n functie de aspectele clinice, mai ales de examenul microscopic. Diagnosticul radiologic este mai usor de interpretat n mastoiditele scleroatrofice. Imaginea de colesteatom, zon de transparent osoas cu margini netede, se proiecteaz mai bine pe fondul mastoidei scleroeburnate si este mai dificil de apreciat n prezenta unei mastoidite pneumatizate. Uneori sunt prezente sechestre, fragmente osoase proiectate pe fondul zonei de transparent. Prezenta colesteatomului va fi suspectat pe incidentele clasice: prin lrgirea cavittilor pe care le ocup, dilatatia antrului si aditusului eroziunea pintenului supraretrotimpanal fragmentarea imaginii lantului osicular uzarea tegmenului atical sau antral eroziunea canalului semicircular lateral. Radiografiile vor permite: - aprecierea strii de pneumatizare mastoidian, pozitia sinusului lateral, a meningelui si a peretelui superior antral, utile n vederea unei eventuale abordri chirurgicale - precizarea eroziunii osoase si a extensiei colesteatomului, de fapt existenta eventualelor complicatii n caz de eroziuni de tegmen sau a canalului semicircular. Oricum examenul radiologic cunoaste limite, este necesar ca leziunea s fie suficient de mare pentru a determina eroziuni osoase apreciabile. Intr-un numr de cazuri, diagnosticul este pus intraoperator fr a fi presupus naintea interventiei. De aceea, este obligatorie deschiderea aticei pentru a depista si extrage n ntregime un colesteatom limitat n acest spatiu anatomic cci exist si colesteatoame mici nedepistabile clinico-radiologic. n fine, pe plan vestibular, ancheta va utiliza aspecte clinice; probele de provocare si electronistagmografia. Simptomatologia de sindrom periferic vestibular traduce hiperexcitabilitate labirintic. Modificrile apar n caz de fistul, dar si n afara existentei acesteia prin hipertensiune labirintic produs prin mecanism vascular. Evolutia colesteatomului este variabil dar afectiunea comport un prognostic sever, poate chiar grav prin complicatiile induse.

31

Rar, evolutia poate fi considerat favorabil prin exteriorizarea colesteatomului printro fereastr deschis de eroziune si distructia peretelui extern al aticei. Eliminarea colesteatomului poate fi usurat prin aspiratia sa terapeutic. Alteori evolutia poate fi aparent stationar, dar n realitate eroziunea se continu n mai mic msur, deci ntr-o manier mai putin evident clinic. Nu se poate considera c evolutia urmeaz fr incidente n cursul anilor, situatie pe care nu ne vom baza niciodat. Accidentele evolutive sunt un pericol constant si apar si n formele latente inaparente sau neglijate. Acutizarea leziunilor mult timp bine tolerate se produce: prin drenaj insuficient n cazul perforatiilor mici si nedeclive sau prin obstruarea unei perforatii de un polip sau de mas colesteatomatoas n cazul infectiilor intercurente de ci respiratorii superioare sau prin penetrarea de ap prin perforatia timpanal. n ambele situatii apare otalgie pulsatil, febr, convulsii la copil, hemicranie, cu diminuarea local a otoreei sau cresterea sa cantitativ. Aceste simptome la care se adaug aparitia semnelor timpanale de infectie acut si hipersensibilitatea mastoidian spontan sau la palpare indic acutizarea otitei cronice colesteatomatoase. Acesta este momentul cnd apar diverse complicatii, dac acestea nu apar ca un fulger pe cer senin adic ntr-o perioad de evolutie lent paucisimptomatic. Complicatiile majore ale acestor forme de otit sunt exteriorizrile, fistula labirintic labirintit, paralizia facial, tromboflebita de sinus lateral si complicatiile meningocerebrale. Asa cum am mai spus colesteatomul nu infiltreaz ci erodeaz printr-un proces enzimatic. El rmne bine delimitat la matricea sa; este vorba doar de liza de elemente ce nconjoar cavitatea. Denudarea formatiunilor anatomice nconjurtoare la care se adaug cultura microbian intracolesteatomatoas determin leziunile grave mentionate mai sus. n afara aspectului clinic descris anterior exist numeroase forme clinice de colesteatom. Colesteatomul primitiv sau congenital este mai frecvent dect se crede si devine evident, mai devreme sau mai trziu, n momentul suprainfectiei sale. Latent, cnd este de dimensiuni mici, se poate manifesta clinic: n cursul unei leziuni inflamatorii otice prin suprainfectia sa face s se deschid si s dreneze n urechea medie prin tulburri de compresiune determinate de extinderea sa treptat spre endocraniu, dnd fenomene de hipertensiune intracranian, spre labirint cu vertij, nistagmus si vrsturi spre masivul facial cu paralizie facial, spre corticala mastoidian exteriorizndu-se. Colesteatomul primar este cel produs prin intermediul unei pungi de retractie, de obicei aticale, initial colesteatom sec, care prin suprainfectie si dilacerare se confund cu o form secundar infectiei urechii medii. Colesteatomul inclus ntr-o malformatie congenital a urechii este clasic descris ca fiind congenital, dar poate fi si dobndit neinfectat, punnd probleme de diagnostic. Se poate infecta si complica cu perforatia corticalei externe (exteriorizare) sau a corticalei interne (complicatii endocraniene). Colesteatomul poattraumatic este un adevrat colesteatom experimental prin penetrarea de tesut epidermic n urechea medie. S-au raportat cazuri dup: fracturi de stnc,

32

plag penetrant (balistic) a mastoidei, iatrogen, postoperator, dup chirurgia reconstructiv a urechii. Colesteatomul copilului mbrac o gravitate mai mare clinic local si general n comparatie cu formele adulte. Prima noastr constatare este c afectiunea este acum depistat la copilul din ce n ce mai mic, de 3-4 ani, probabil datorit mijloacelor actuale mai bune de diagnostic si a interventiilor chirurgicale efectuate n mai mare msur dect n trecut (anestezia pediatric a cptat o important din ce n ce mai mare). n al doilea, rnd mentionm c frecventa otitelor colesteatomatoase este de 30% din otitele cronice ale copilului, iar ntre 10-15 ani frecventa creste la 45-50%. Leziunile sunt frecvent bilaterale, iar formele clinice sunt mai extensive datorit pneumatizrii mai bune a mastoidei n comparatie cu adultul (la copilul mare scleroeburnarea mastoidian este regul si reprezint un factor limitativ al extensiei). Leziunile infectioase sunt att de importante nct otitele colesteatomatoase se prezint de la nceput ca otomastoidite acute, ca prim manifestare clinic. Formele bilaterale pun problema de ntietate n abordarea chirurgical. Recunoscut este c n numai 30% din cazurile de otit cronic colesteatomatoas, cealalt ureche este de aspect normal. Este drept c otitele cronice colesteatomatoase bilaterale sunt rare dar n marea majoritate a cazurilor urechea colateral este lezat fie cu aspect de otit seroas, sau cronic simpl, pung de retractie sau otit fibroadeziv. Exist si posibilitatea ca urechea colateral s par initial intact pentru ca n lunile sau anii urmtori s devin evident clinic un colesteatom uscat, care preexist examinrii noastre. Colesteatomul conductului auditiv extern este o incluzie epidermic (chist epidermic) n tegumentul conductului n afara timpanului pe care l compreseaz sau este capabil de a realiza o antroaticotomie spontan. Colesteatomul intratimpanic este un chist epidermic intratimpanic sub stratul epitelial al timpanului si n afara stratului fibros al acestuia. Se poate infecta si perfora timpanul. Se poate ntlni si dup miringoplastii. Necesit enucleare simpl. Colesteatomul cu timpan normal sau colesteatomul mut descris de Derlacki, se traduce clinic la un moment dat prin hipoacuzie de transmisie asociat cu paralizie facial. Uneori produce leziuni labirintice propagndu-se spre corticala endocranian a stncii. Tomografia computerizat este decisiv, dar examenul clinic efectuat cu atentie si de o persoan experimentat, poate depista o siluet albicioas, prin transparenta timpanal. n fine, exist dou forme clinice de recidive n cazul colesteatomului operat. Colesteatomul rezidual sau restant datorit extirprii incomplete cu persistenta unui fragment ce poate ulterior a invada cavum tympani si mastoida. Se poate exterioriza n conduct sau s dea o complicatie. Din acest motiv se indic o a doua interventie de control (second - look) la 6 luni 1 an de la operatie. Colesteatomul recidivant apare prin formarea unei pungi de retractie a grefonului, n chirurgia reconstructiv, mai ales n regiunea incudostapedin. De obicei recidiva se produce datorit absentei peretelui extern atical sau a peretelui posterior al conductului. n cazul interventiilor de tip nchis colesteatomul este de tip rezidual prin insuficienta vizualizare a cmpului operator n special n sinus tympani. Diagnosticul colesteatomului nu este ntotdeauna usor de fcut. Ne putem baza pe criterii clinice si radiologice. Dac clinic depistm n supuratia otic sau n perforatia timpanal lamele colesteatomatoase diagnosticul este clar. Uneori este necesar un lavaj fr mare presiune prin 33

perforatia timpanal pentru a mobiliza mici solzi colesteatomatosi. Examenul microscopic al produsului eliberat este util pentru diagnostic. Foarte sugestiv ar fi prezenta otoreei fetide, a perforatiilor epitimpanale sau posterosuperioare timpanale ce pot fi mascate uneori de prezenta polipilor. Examenul cu microscopul operator se impune pentru a face posibil un diagnostic mai precis. Alteori masa albicioas colesteatomatoas este observat printr-un timpan mai putin opac prezentnd o mic perforatie ce nu permite drenajul adecvat al masei colesteatomatoase. Cnd imaginea radiologic indic prezenta unei geode osoase, cu sau fr sechestre, ce determin mrirea prin eroziune a antrului mastoidian aflat n centru, diagnosticul este sugestiv pentru maladia discutat. Tratamentul colesteatomului este prin excelent chirurgical. Tratamentul medical este indicat n situatii particulare sau face parte din tratamentul pre si post operator. Nu exist un tratament medical curativ dar el poate fi ncercat ntr-o serie de situatii clinice benigne cum ar fi: colesteatomul mic, bine delimitat, fr crestere rapid si fr iminent de complicatii n formele neinfectate sau cu infectie redus, fr retentie purulent existenta unei largi deschideri de acces ca n cazul nlturrii patologice a peretelui extern atical cnd colesteatomul poate fi aspirat si teoretic extras n ntregime. Elementul terapeutic medical de baz este aspiratia, nsotit de instilatii locale de antibiotice sau solutii antiseptice. Antibioterapia per os sau injectabil va fi administrat n cazurile complicate cu otite externe furunculoase. Bolnavul va fi supravegheat atent si n marea majoritate a cazurilor i se va indica tratamentul chirurgical n special n caz de iminent de complicatii. Scopul tratamentului chirurgical este dublu: nlturarea leziunilor si mentinerea sau ameliorarea auditiei prin reconstructia timpanoosicular. nlturarea colesteatomului n totalitate este un obiectiv dificil de atins, iar lsarea pe loc a unui fragment lezional este sanctionat cu recidiv. n acelasi timp, se va nltura microscopic si leziunile osteitice, polipii sau tesutul de granulatie. Formele delimitate, saciforme, n msura n care nu sunt aderente de osul subiacent, se pot enuclea si nltura mai usor. n general, tehnicile deschise, cu nlturarea peretelui posterosuperior al conductului sunt de ales cu prioritate datorit posibilittii de a vizualiza mai bine cavitatea si continutul. Evidrile totale sau evidrile petromastoidiene partiale de tip Ramadier-Eryes se vor practica de necesitate n cazul leziunilor extinse. Simplele antroaticotomii cu ambitia lsrii pe un loc a unui lant osicular cu leziuni osteitice sau colesteatom pericolumelar imposibil de extras n totalitate, sunt promt urmate de recidive n scurt timp. Tehnicile nchise, cu lsarea intact a peretelui posterosuperior al conductului, sunt interventii cu vizare de restauratie cel putin prin miringoplastie. Se pot utiliza n colesteatoamele mici, ce se pot nltura n totalitate, eventual sub control endoscopic intraoperator. Operatia Jansen, timpanotomia posterioar, permite o asanare conservatoare n mna unui operator antrenat, dar d mai greu garantia unei exereze complete n special n colesteatomul invaziv, digitiform, invadnd cele mai mici celule mastoidiene.

34

nlturarea cu freza a peretelui posterosuperior al conductului si apoi extractia colesteatomului si a celorlalte leziuni poate fi urmat de repararea imediat a peretelui extras initial. Simpla aticotomie, eventual transmeatic va fi rezervat formelor clinice bine delimitate, aticale; si reprezint o exceptie. La copil, cu toate c interventia de tip deschis este o hotrre dificil de luat, avnd n vedere formele extinse, pe o mastoid pneumatizat, se va recurge de necesitate la acest tip de abordare. La adult, tehnicile nchise se vor utiliza de cte ori acest lucru este posibil, adic n formele limitate cnd unul din procedeele de reconstructie timpanal este oportun de realizat. n toate cazurile, la adult ca si la copil, revizuirea sistematic dup 6 luni 1 an de la prima interventie va fi luat n consideratie pentru un control al cavittii operatorii si pentru reluarea si eventual finalizarea reconstructiei osiculare. n caz de leziuni colesteatomatoase bilaterale, se va opera urechea cu leziunile cele mai grave. Dac leziunile sunt de gravitate asemntoare se va opera urechea la care se presupune cel mai bun prognostic chirurgical. Cu exceptia unor situatii de urgent urechea opus se va opera dup aproximativ un an pentru a fi siguri de rezultatul functional obtinut la urechea operat. n caz de ureche unic, indicatia operatorie va fi luat cu mult prudent, deoarece pot aprea probleme medico-legale. Se va practica, n limita posibilului, o interventie ct mai conservatoare, continuat cu manevre reconstructive fr ns a aborda fereasta oval. Mentinerea sau ameliorarea auditiei, deci restaurarea functional, trebuie bine indicat. Oportunitatea interventiilor reconstructive n colesteatom (colesteatectomia reconstructiv) este redus deoarece, n principiu, este periculos a nchide cavum tympani printr-o gref. Cei mai multi autori consider c o operatie reconstructiv este preferabil s fie realizat mai trziu, la o anumit distant de interventia de extractie a colesteatomului. Este posibil miringoplastia sau refacerea columelar n colesteatoamele mici si localizate atunci cnd avem certitudinea ablatiei complete a leziunilor. Otita medie cronic polipoas Este greu de spus dac aceast variant anatomoclinic este real deoarece polipul sau polipii nsotesc orice form de otit supurat cronic osteitic. Polipul exist deoarece exist tesut de granulatie ce se pediculeaz, iar tesutul de granulatie este prezent deoarece exist substratul reprezentat de leziunile osteitice. Polipul poate ascunde colesteatomul, de aceea extractia urmat de instilatii auriculare si aspiratii este o metod de diagnostic si tratament pn la stabilirea definitiv a indicatiei operatorii. Polipul formelor osteitice de otit este inserat n cavum tympani, parietal sau osicular. Se exteriorizeaz n conduct prin perforatie. Din punct de vedere clinic, se traduce prin otoragie si fenomene de retentie cu acutizri, iar obiectiv prin prezenta polipului n conduct (pn la conc). Polipectomia poate fi salutar ca mijloc de tratament temporar exceptnd cazurile cu leziuni extinse otomastoidiene cnd evitarea este cerut de gravitatea leziunilor.

35

Aticitele Aticitele sunt leziuni osteitice aticale, cu sau fr colesteatom, care intereseaz peretii cavitii si/sau, initial, portiuni din lantul osicular, precum capul ciocanului si corpul nicovalei, care si au locul n aceast portiune a cavumului tympani. La nceput, leziunile sunt limitate la acest nivel, simptomatologia fiind redus. Apoi, leziunile se pot extinde la nivelul altor portiuni ale lantului osicular, iar simptomatologia se diversific si se completeaz. La debut si chiar n stadiile avansate ale acestor forme clinice, hipoacuzia de transmisie este putin important, datorit mentinerii n limite normale a transmisiei timpanoosiculare. Doar leziunile extinse la nivelul apofizei descendente a nicovalei sau la nivelul bratelor scritei, cu ntreruperea lantului, mresc hipoacuzia, ce devine perceptibil pentru pacient si anturaj. Cefaleea temporo-parietal este necaracteristic si evidentiaz un moment de acutizare sau drenajul precar. Perforatia epitimpanal este de mici dimensiuni si poate trece neobservat, fiind acoperit de o crust, care ns dup detasare permite aparitia unei mici perle purulente. Treptat, odat cu extinderea leziunilor din cavum tymnpani, perforatia se poate mri, poate apare o a doua perforatie n cadranul posterosuperior timpanal, otoreea devine mai abundent, mai consistent si fetid. Cel putin inisial, aticita trece neobservat datorit auzului bun si datorit simptomatologiei fruste, dar datorit drenajului nedecliv si datorit leziunilor tegmenului atical, o complicatie grav, endo-cranian, n aparent plin sntate, poate apare oricnd. Datorit latentei sale, aticita poate fi considerat o form clinic grav si trebuie depistat ct mai curnd. O alt posibilitate evolutiv, rar, este erodarea si ruperea peretelui extern atical, n formele colesteatomatoase, cu exteriorizarea colesteatomului, care teoretic ar puea fi extras prin aspiratie datorit spatiului mare restant. Explorarea cu stiletul a aticii, mai ales n formele colesteatomatoase, examinare ce trebuie fcut cu delicatete, este obligatorie deoarece certific prezenta colesteatomului si d informatii asupra consistentei peretelui profund atical. n afara examinrii clinice, examinarea audiometric si, mai ales, imagistic (incidente clasice sau tomografia computerizat) sunt examene valoroase, indispensabile. La acestea adugm obligativitatea examenului microscopic pentru stabilirea sediului perforatiei, a aspectului general al timpanului, depistarea altei perforatii si, mai ales, pentru inspectarea aticii prin perforatie cu ajutorul aspiratiei. Evolutia aticitei este spre agravarea treptat lezional local, sau spre aparitia complicatiilor mentionate deja anterior n cadrul otitei cronice colesteatomatoase. Tratamentul este prin excelent chirurgical, de la simpla aticotomie la interventii mai largi, n functie de leziuni. Posibilitatea executrii unei interventii n cadrul chirurgiei reconstructive este mai mare n cazul leziunilor colesteatomatoase aticale limitate. Tratamentul otitelor medii presupune tratament la domiciliu pentru ameliorarea simptomatologiei si n unele cazuri, tratament cu antibiotice. La copiii cu otita medie care par foarte bolnavi, la cei cu vrsta mai mica de 2 ani si la cei predispusi a face complicatii, medicul poate prescrie antibiotice. La copiii mai mari de 2 ani cu otite medii necomplicate 36

sunt mai multe optiuni terapeutice. Tratamentul cu antibiotice are beneficii minime n reducerea febrei si a durerii. Multi medici sunt ngrijorati de cressterea numrului de bacterii care au devenit rezistente la antibiotice datorit utilizrii frecvente a acestora. Examinri repetate efectuate de medicul curant sunt necesare pentru a verifica persistenta infectiei, existenta secretiilor n spatele timpanului (otita medie supurat) sau infectii repetate. Dac copilul prezint dureri la ureche, febra este irascibil sau vomit dupa 48 de ore de tratament trebuie consultat un medic. Copiii mai mici de 3 ani trebuiesc reexaminati n aproximativ 4 sptmni de la vindecarea infectiei chiar dac par sntosi. Dac secretiile persist n spatele timpanului timp de 3 luni trebuie testat auzul. Tratamentul initial al infectiei urechii medii are ca scop principal ameliorare durerii. Medicul va estima de asemenea riscurile pacientului de a dezvolta complicatii. Dac pacientul are infectie a urechii dar nu pare foarte bolnav si nu prezint riscul complicatilor, medicul poate cere urmrirea simptomatologiei pacientului pentru cteva zile naintea deciziei de a ncepe administrarea antibioticului. La copiii cu otit medie care par foarte bolnavi, la cei cu vrsta mai mica de 2 ani si la cei predispusi a face complicatii, medicul poate prescrie antibiotice imediat. Daca simptomatologia se amelioreaz n primele zile, este suficient ca tratamentul simptomatologiei s se fac la domiciliu. Aproximativ 80% din infectiile urechii se vindec fr tratament cu antibiotice. La domiciliu se pot lua urmtoarele msuri: medicamente care amelioreaz durerea. Medicamentele care amelioreaz durerea cum ar fi medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (Advil, Motrin si Aleve) si acetaminophen (Tylenol si Tempra) pot asigura copilului o stare de confort. Aceste medicamente mpotriva durerii sunt recomandate la copil, mai ales, nainte de culcare. Aspirina este contraindicat la persoanele cu vrsta mai mica de 20 ani, deoarece la aceste persoane poate determina aparitia sindromului Reye, o afectiune grav care necesit tratament de urgent aplicatii calde la nivelul urechii, ajut la ameliorarea durerii. Constau n comprese calde aplicate pe ureche sau tampoane de vat calde introduse n conductul auditiv. Nu se fac aplicatii de tampoane de vat calde introduse n conductul auditiv pe perioada somnului deoarece exist pericolul aparitiei arsurilor. Tampoane de vat calde, se folosesc numai la copiii mai mari care pot avertiza parintii dac tamponul este prea fierbinte ncurajarea odihnei. Copilul va fi ncurajat s se odihneasca pentru ca organismul s aiba capacitatea de a se lupta cu infectia. Copilul trebuie implicat n activitti plcute, linistitoare utilizarea picturilor. Medicul prescrie de obicei medicamente care amelioreaz durerea sub form de picturi. Aceste picturi nu trebuie folosite fr indicatia medicului, mai ales n situatia n care copilul are tub de dren n ureche. Decongestionantele, antihistaminicele si alte medicamente mpotriva rcelii eliberate fr prescriptie medical, de obicei nu sunt utile n tratarea sau prevenirea otitei medii. Antihistaminicele pot determina somnolent sau ngrosarea secretiilor, ceea ce poate agrava starea copilului. Secretiile din spatele timpanului aprute dup o infectie a urechii sunt normale, iar la cei mai multi copii aceste secretii dispar n aproximativ 3 luni fr tratament. Dac secretiile persist peste 3 luni trebuie testat auzul copilului. Dac auzul copilului este normal, printele poate decide s urmreasc n continuare copilul fr administrare de tratament

37

Tratamentul de intretinere. Dac copilul are infectii repetate ale urechii (3 sau mai multe infectii ale urechii pe o perioad de 6 luni sau 4 infectii ntr-un an) trebuie luat n considerare tratamentul preventiv pentru viitoarele infectii. Una dintre optiuni, este tratamentul oral cu antibiotice pe o perioad lung de timp. n lumea medical este controversat utilizarea antibioticelor pe o perioad lung de timp pentru prevenirea infectiilor urechii. Multi medici evit s prescrie antibiotice pe o perioad lung de timp pentru c nu sunt siguri de eficienta acestora. De asemenea cnd antibioticele sunt utilizate prea des bacteriile pot devenii rezistente la antibiotice. Un studiu a artat ca nu exista nici o diferent ntre utilizarea antibioticului si tratamentul placebo (preparat lipsit de orice principiu activ, utilizat n locul unui medicament pentru efectul lui psihologic, "zis efect placebo") n prevenirea infectiilor urechii. Dac pacientul are secretie otic fr infectie, se poate ncerca doar urmrirea atent a simptomatologiei. Secretiile din spatele timpanului aprute dup o infectie a urechii sunt normale, iar la cei mai multi copii aceste secretii dispar n aproximativ 3 luni fr tratament. Dac secretiile persist peste 3 luni trebuie testat auzul copilului. Dac auzul copilului este normal, printele poate decide s urmreasc n continuare copilul fr administrare de tratament. Dac pacientul are secretii n spatele timpanului pentru mai mult de 3 luni si are pierdere semnificativ a auzului, tratamentul este necesar. Pierderea auzului poate ntarzia vorbirea si dezvoltarea limbajului la copilul mai mic de 2 ani. Din acest motiv pierderea auzului, chiar si pierderea temporar, la aceast grup de vrst necesit tratament. Tratamentul n cazul agravrii bolii. Medicul poate lua n considerare interventia chirurgical pentru copilul cu infectii ale urechii repetate (otite medii acute) sau la cei la care persist secretia otic fr infectie (otite medii supurate). Procedeele includ insertia tubului de dren sau adenoidectomia (extirparea polipilor) si tonsilectomia (extirparea amigdalelor). Insertia unui tub de drenaj. Insertia tubului de dren n timpan (miringotomia cu insertia unui tub de drenaj de timpanostomie) permite drenajul secretiilor din urechea medie. Tubul de dren impiedic acumularea secretiilor prevenind infectiile repetate. Aceste tuburi rmn inserate pe o perioad de 6-12 luni dup care se elimin spontan. Dac este necesar, tuburile pot fi reamplasate n cazul acumulrii de noi secretii. Aproximativ 80% din copii nu au nevoie de alt tratament dup insertia tuburilor de dren pentru otita medie supurat. Se pot administra antibiotice sub form de picturi pe perioada cnd tubul este plasat n timpan. n unele cazuri antibioticele administrate sub form de picturi par a fi mai eficiente decat cele administrate pe gura atunci cand sunt inserate tuburi de drenaj. Adenoidectomia si/sau tonsilectomia. Ca tratament pentru infectiile cronice ale urechii, specialistii recomand extirparea polipilor si amigdalelor numai dup ce a esuat tratamentul cu antibiotice si drenajul urechii. ndeprtarea polipilor poate mbunttii pasajul aerului si secretiilor prin nas. Astfel se reduc sansele acumulrii secretiilor n urechea medie care poate produce infectie. Amigdalele se extirp dac se infecteaz frecvent. Specialistii nu recomand doar amigdalectomia (tonsilectomia) ca tratament unic al infectiilor urechii. Spargerea timpanului. Daca timpanul copilului este spart, atunci trebuie avut grij ca apa s nu ptrund n canalul auditiv pn cnd medicul constat vindecarea rupturii timpanului. Dopuri pentru urechi confectionate din silicon si care sunt ieftine se pot folosi la copiii care nnoata sau fac baie. Dusul sau baia n cad sunt permise, cu conditia de a nu lasa copilul s-si scufunde capul n cad. nnotul n piscine este de asemenea permis atta timp ct copilul foloseste dopuri pentru urechi. Dopurile pentru urechi trebuie folosite de asemenea atunci cnd copilul nnoata n ruri, lacuri sau iazuri pentru c acestea sunt medii de cultur excelente pentru bacterii periculoase. Dac ruptura timpanului nu s-a vindecat n 3-6 luni atunci copilul are nevoie de interventie chirurgical (miringoplastie sau timpanoplastie) 38

pentru repararea rupturii. Aceast interventie chirurgical nu se foloseste n mod obisnuit pentru ca timpanul se vindec de la sine n cteva sptmni. n situatia n care copilul a avut multe infectii ale urechii, interventia chirurgical poate fi amnat pn la varsta de 7-9 ani timp n care trompa lui Eustache si poate ameliora functia. n acel moment s-ar putea ca interventia chirurgical s nu mai fie necesar. Tratamentul ambulator (la domiciliu). Adesea, majoritatea copiilor cu infectii ale urechii au nevoie de odihn si ngrijire la domiciliu. Mai mult de 80% din infectiile urechii se vindec fr tratament. n cazul n care copilul are o form moderat de infectie si tratamentul la domiciliu nlatur durerea de ureche nu este necesar alegerea altei terapii. La domiciliu se pot utiliza: - medicamente ce nlatura durerea de ureche. Medicamente ca antiinflamatoarele nesteroidiene (ca de exemplu Advil, Motrin sau Aleve) si acetaminofenul (ca de exemplu Tilenol si Tempra) ajut la mbunttirea strii copilului. Administrarea medicamentelor la copil este important s se fac nainte de culcare. Nu se recomand administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datorit riscului de aparitie a sindromului Reye (boala caracterizat printr-o atingere cerebral neinflamatorie si o atingere hepatic ce survine n continuarea unui episod viral acut) care are nevoie de ngrijiri medicale de urgent - aplicarea cldurii la nivelul urechii determin o ameliorare a durerii. Se pot folosi comprese calde sau tampoane de vat calde. Nu se recomand culcarea copilului cu tampoanele calde datorita riscului de ardere local. Tampoanele calde se recomand a fi folosite doar la copii destul de mari ca s poat spune daca i arde - ncurajarea odihnei. Odihna va ajuta organismul s lupte mpotriva infectiei. Se recomand activitti de joc linistite - folosirea picturilor pentru ureche. Medicii adesea recomand folosirea picturilor pentru durerea de ureche. Nu se folosesc picturile pentru ureche fr sfatul medicului mai ales dac copilul are tuburi de dren n ureche - decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale reci neprescrise, de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei medii. Antihistaminicele pot determina somnolent la copil, de asemenea determin ngrosarea lichidului si pot nrutti starea copilului. Optiuni de medicamente Infectiile urechii sunt tratate cu antibiotice. Cu toate acestea, cei mai multi copii cu otite se vindec fr antibiotice. n cazul n care copilul este ngrijit la domiciliu si durerea diminu precum si celelate simptome diminu dup cateva zile, nu sunt necesare antibioticele. Atunci cnd prescriu antibiotice, cel mai adesea prescriu amoxicilina (Amoxil) deoarece este foarte eficient si este mai ieftin comparativ cu alte antibiotice din aceeasi clas. Medicii specialisti recomand efectuarea unui test auditiv mai ales dac copilul are lichid n spatele timpanului mai mult de 3 luni. Auzul normal este mai dificil pe parcursul primilor 2 ani de viat deoarece copilul nvat atunci s vorbeasc. Medicul prescrie antibiotic pentru a se clarifica lichidul si totodata recomand introducerea unui tub n ureche pentru drenarea acesteia si mbunttirea auzului. Alte medicamente care pot trata simptomele otitei medii sunt: - acetaminofen (de exemplu Tylenol si Tempra) - antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu Advil, Motrin si Aleve), pentru durere si febr.

39

Nu se recomand administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datorit riscului de aparitie a sindromului Reye, (boala caracterizat printr-o atingere cerebral neinflamatorie si o atingere hepatic ce survine n continuarea unui episod viral acut) care are nevoie de ngrijiri medicale de urgent. Medicamentele pentru durere, ca de exemplu codeina sau picturile pentru ureche sunt eficiente mai ales pentru durerile severe de ureche. Nu se recomand picturi pentru ureche daca timpanul este rupt. Uneori, corticosteroizii, cunoscuti si ca steroizi sunt utilizati mpreun cu antibioticele pentru a curata lichidul din spatele timpanului (otita medie supurat). Steroizii nu sunt o alegere bun pentru tratarea otitei medii. Nu se folosesc steroizii la copii care au venit n contact cu o persoan care are varicel, n ultimele 3 sptmni. Decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale reci neprescrise, de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei medii. Antihistaminicele pot determina somnolent la copil, de asemenea determin ngrosarea lichidului si pot nrutti starea copilului. Tratamentul cu antibiotice este eficient n infectiile cauzate de bacterii. Tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical n infectiile urechii medii (otita medie) const n plasarea unui tub de drenaj n interiorul timpanului unei urechi sau n ambele. Este una dintre cele mai frecvente interventii n copilarie. n timp ce copilul se afl sub anestezie general, medicul chirurg face o incizie mic n timpan si introduce un tub mic de plastic deschis (miringotomie sau timpanostomie cu plasare de tub). Adesea tubul este plasat n ambele urechi. Aceste tuburi introduse vor drena lichidul din urechea medie si refac astfel auzul pierdut. Copiii cu otit medie adesea prezinta si lichid n spatele timpanului (otita medie supurat) si pierderea auzului. De obicei pierderea auzului este temporar dar sunt mult mai afectati copiii n vrst de 2 ani sau mai mici. Auzul normal este foarte important cnd copiii mici nvat s vorbeasc. Medicii recomand plasarea tuburilor n ambele urechi la copii care au lichid n spatele timpanului si au auzul diminuat timp de 3-4 luni. De asemenea medicii recomand plasarea unui tub si ntr-o singur ureche la copilul care are auzul diminuat. Alegerea tratamentului chirurgical. Drenajul urechii (miringoplastia sau timpanoplastia) determin reducerea infectiilor repetate ale urechii si ndeprteaz lichidul format n spatele timpanului. La copilul cu infectii repetate ale urechii se ntarzie tratamentul chirurgical pn la vrsta de 7-9 ani pentru a permite dezvoltarea trompei lui Eustache. Din acest punct de vedere tratamentul chirurgical nu este necesar. ndeprtarea (scoaterea) polipilor (adenoidectomie) sau scoaterea amigdalelor si a polipilor (adenoamigdalectomie) este eficient la copii care au infectii repetate ale urechii si lichid n spatele timpanului (otite suparate). Cu toate acestea un studiu mare, realizat pe o perioada de 14 ani a artat c sunt beneficii sczute si pentru o perioad scurt de timp, dup aceast terapie. Din aceast cauz, cercettorii recomand aceast tehnic chirurgical doar dac drenajul urechii este ineficient, neputnd mpiedica infectiile repetate. La copii mai mici de 4 ani, nu sunt ndeprtati polipii numai dac exist obstructii nazale severe. Uneori chirurgii opereaz ruptura de timpan, pentru a o nchide, n cazul n care aceasta nu se nchide n 3-6 luni, fapt ce se ntmpl rar. Ruptura de timpan, de obicei se vindec de la sine n cteva sptmni.

40

Capitolul V
EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC N AFEC IUNILE OTOLOGICE
Osul temporal este unic n corpul uman prin structura sa ce concentreaz ntr-un volum mic un numr mare de structuri vitale osoase si membranoase, unele de dimensiuni foarte reduse. De aceea evaluarea sa radioimagistic a reprezentat din totdeauna o provocare pentru medicul radiolog. n prezent, principalele tehnici folosite pentru studiul osului temporal si al structurilor neurovasculare adiacente sunt radiologia conventional, tomografia computerizat (TC), rezonanta magnetic (RM) si angiografia. Radiologia conventional Prezint avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu aparatur radiologic standard disponibil n majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al imaginii rezultate este reprezentat de sumatia ntr-un singur plan a multiplelor structuri situate n planuri diferite, ceea ce determin dificultatea interpretrii imaginii. Vom descrie cteva incidente care prezint interes practic n prezent. Incidenta temporotimpanic Schuller este o imagine lateral a mastoidei obtinut cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 grade craniocaudal a razei incidente, ce permite o excelent vizualizare a gradului si extensiei pneumatizrii mastoidiene, a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea vertical a sinusului lateral. Imaginea prezint dou segmente (fig.1) : - anterior format din articulatia temporomandibular, cu cavitatea glenoid si condilul mandibulei (fig.1.a) - posterior mastoida cu urmtoarele repere (fig.1.b): conductul auditiv extern si casa timpanului, a cror proiectie suprapus delimiteaz o zon circular de transparent crescut situat imediat posterior de articulatia temporomandibular 2 conductul auditiv intern si vestibulul se proiecteaz ca transparente suprapuse tot la nivelul acestei zone circulare, n partea superioar nucleul labirintic intens opac, situat posterosuperior de proiectia conductului auditiv extern 5 celulele pneumatice mastoidiene 3 care n functie de pozitia fat de sinusul lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale (dispuse posterior) marginea superioar si marginea posterioar a stncii, prin unirea crora se delimiteaz unghiul petros (sinodural) Citelli sinusul venos lateral 4, ce apare ca o band de transparent crescut, dispus paralel cu marginea posterioar a stncii la o distant de 10-15 mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; cnd aceast distant este mai mic de 10 mm exist riscul lezrii sinusului lateral n cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.

41

Fig. 1. Incidenta temporotimpanic Schuller Incidenta antrotimpanal (Chausse III) se obtine cu pacientul n decubit dorsal, cu capul n hiperflexie si nclinat cu 10-15 grade de partea opus celei radiografiate. Ne ofer o imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind(fig.2) : antrul mastoidian 7, ce apare ca o zon hipertransparent, adesea de forma unui triunghi cu baza reprezentat de tegmen antri orientat n sus, n contact cu fosa cerebral mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a acestora de peste 12-14mm fiind interpretat ca prezent de colesteatom

Fig. 2. Incidenta antrotimpanal Chausse III aditus ad antrum, band de transparent ce face legtura ntre vrful imaginii triunghiulare a antrului si partea superioar a casei timpanului casa timpanului (dificil de vizualizat) lantul de oscioare din care se vd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie dau o imagine opac, relativ triunghiular, proiectat n partea superioar a casei timpanului vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparent rotund sau ovalar proiectat ntre fata superioar a stncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului pornesc canalele semicirculare: superior 6, orientat vertical, cu bucla n raport cu eminenta arcuat lateral 5, cu bucla orientat spre exterior, n raport cu antrul mastoidian

42

posterior, orientat paralel cu axul stncii, se poate vedea foarte rar n aceast incident, numai atunci cnd fasciculul de raze este tangent la bucla sa. cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tur de spir osoas a melcului situat sub vestibul conductul auditiv intern 3. Incidenta Chausse III prezint o mare important n evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear, obtinndu-se o imagine desfsurat a dispunerii electrozilor la nivelul cohleei (fig.3). Incidenta occipitozigomatic (Stenvers) se realizeaz prin rotarea capului pacientului cu 45 grade spre partea opus celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie angulat cu 15 grade caudal. Astfel axul lung al stncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea ntreaga stnc, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizat de electie pentru evaluarea conductului auditiv intern.

Fig.3. Incidenta Chausse III n evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear. Se disting (fig.4) : - marginea superioar a stncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase prezente la acest nivel: eminenta arcuat, situat la unirea a o treime extern cu dou treimi interne ale marginii stncii, corespunde canalului semicircular vertical fosa subarcuat foseta ganglionului Gasser, situat aproape de vrful stncii - regiunea extern, mastoidian a stncii - regiunea medie, labirintic, cu urmtoarele repere: labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul cruia se desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6 prima portiune a canalului facial 2 cohleea 4 conductul auditiv intern 3 care apare ca o band hipertransparent orientat de obicei paralel cu marginea superioar a stncii

43

vrful stncii. Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecrei regiuni petromastoidiene. De aceea se execut ntotdeauna dou radiografii simetrice, pentru comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide pe aceeasi radiografie, retinem: - incidenta frontosuboccipital Worms (stncile se proiecteaz la nivelul orbitelor) - incidenta axial Hirtz (baza de craniu) care ne ofer ns mai putine detalii de structur dect cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate n practic din aceast cauz.

Fig.4. Incidenta occipitozigomatic (Stenvers) Conduita medicului radiolog n alegerea incidentelor pentru explorarea stncii temporale trebuie s respecte urmtoarea succesiune: - examinarea radiologic ncepe ntotdeauna cu radiografii comparative n incidenta temporo-timpanic Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii petromastoidiene - urmtoarea incident se alege n functie de semnele clinice si de formatiunile anatomice pe care dorim s le examinm: n afectiunile inflamatorii incidenta antrotimpanal Chausse III pentru antrul mastoidian si regiunea aditotimpanal n traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lng cele dou incidente mentionate anterior este necesar si incidenta occipitozigomatic Stenvers. De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare n cele trei incidente fundamentale descrise. Explorarea modern presupune ns executarea tomografiei computerizate care aduce informatiile necesare n majoritatea afectiunilor otologice. Tomografia computerizat Tomografia computerizat (TC) a nlocuit cu succes tomografia conventional n studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lng contrastul crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. n plus, tomografia helicoidal permite explorarea complet a regiunii si ofer posibilitatea de reconstructii tridimensionale fidele, adevrate endoscopii virtuale.

44

Pentru evaluarea imagistic prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii: nalt definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal sunt: - axial, care aduce informatii despre urechea extern, medie si intern cu exceptia structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul - coronal, care este indispensabil pentru completarea imaginilor obtinute n proiectia axial - coronal oblic la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizat pentru studiul peretelui medial al cavittii timpanice, n special pentru fereastra oval, promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului - sagital (lateral), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct, realizat, de obicei, prin reconstructia tridimensional a imaginilor obtinute n alte incidente, prezint interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru apeductul vestibular. Vom ilustra n continuare radioanatomia normal a stncii temporale n sectiuni de tomografie computerizat executate n plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea inferioar a conductului auditiv extern pn la marginea superioar a stncii. (fig. 5-17).

45

46

Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice, inflamatorii sau tumorale ce afecteaz diferitele structuri ale stncii temporale precum si extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea diagnostic a TC, fiind util anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si n toate tumorile cu exceptia osteoamelor. n plus, TC prezint o important deosebit n evaluarea otologic postoperatorie. Dup mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificrile postoperatorii dect cu ajutorul TC. Exist ns entitti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin precum si patologia labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificrile si aerul posttraumatic, labirintele si tumorile rmnnd invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv facial sau cohloevestibular, ns mici neurinoame de nerv facial n portiunile II-III sau n ganglionul geniculat sunt vizibile datorit modificrilor peretilor ososi ai canalului facialului. Aceste dezavantaje ale explorrii stncii temporale cu ajutorul TC sunt ns compensate de evaluarea prin rezonant magnetic. 47

Rezonanta magnetic Rezonanta magnetic (RM) este o modalitate imagistic ce produce imagini sectionale ca si TC folosind ns interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), cmpuri magnetice statice si frecvente de unde radio, fr s expun pacientul la raze ionizante. n plus fat de TC, se pot obtine sectiuni n orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast mai nalt si nu sunt artefacte de tesut osos nconjurtor. Puterea semnalului de rezonant magnetic convertit n imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertic T1 si T2, care sunt caracteristice fiecrui tesut. Aerul, osul cortical si calcificrile contin putini protoni liberi si de aceea apar n imagini ca arii ntunecate, fr semnal. Rezonanta magnetic este o excelent metod de diagnostic a neurinoamelor de dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin, administrarea de substant de contrast (Gadolinium) determinnd o crestere a sensibilittii metodei ce-si gseste aplicatii si n evaluarea nervilor n conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului n nevrite. Patologia labirintului membranos poate fi diagnosticat tot cu ajutorul substantei de contrast n asociere cu utilizarea de sectiuni fine. Angiografia Angiografia Se utilizeaz n diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fr extensie extratemporal. Arteriografia este util n identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumor glomic, atunci cnd se preconizeaz o embolizare sau o ligatur chirurgical. Pentru a delimita masa vascular de celelalte structuri temporale se practic substractia imaginii. Injectarea se practic, de obicei, n artera carotid comun pentru a vizualiza att circulatia prin carotida extern ct si prin carotida intern. Flebografia jugular retrograd se practi rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice sau pentru procidenta golfului jugularei.

48

PARTEA SPECIAL
Motivatia si scopul lucrrii

Datorit frecventei crescute a afectiunilor supurate otice si a multitudinii de factori cauzatori care le pot declana, este necesar cunoatere mai aprofundat a acestei patologii punctndu-se rolul i nsemntatea asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu aceste afectiuni. Scopul este de a alege corect strategia diagnostic si cea terapeutic a patologiei urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular si a nervului facial, nsotit totodat de notiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame si metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.

49

Capitolul I
EDUCAIA PENTRU SNTATE N VEDEREA PREVENIRII BOLILOR DIN SFERA ORL
1. Msuri de profilaxie primar:

msuri pentru fortificarea organismului prin sport i activiti n aer liber asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substane chimice n orae i la locul de munc umezirea aerului din ncperi, saloane i locuine asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade n ncperi evitarea substantelor iritante ale cilor respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor i mtilor de protecie la locurile de munc, cu praf i pulberi folosirea de cti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaiilor (cazangii, lctui, telefoniste) efectuarea de controale periodice ale auzului 2. Msuri de profilaxie secundare

depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea lor corect pentru prevenirea cronicizrii si a unor infirmiti: surditate, tulburri de fonaie i respiratorii. tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii 3. Msuri de profilaxie teriar

ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditiv educarea pacienilor purttori de protez cum s o utilizeze pentru a se adapta progrsiv la mediul sonor educarea anturajului pentru a susine psihic pacientul cu hipoacuzie examinarea periodic a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surditii i necesitatea schimbrii protezei

50

Capitolul II
PLANURI DE NGRIJIRE PROCESUL DE NURSING

Prezentare general Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului. Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient. Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil. Etapele procesului de nursing: 1. 2. 3. 4. 5. Culegerea de date Analiza i interpretarea datelor Planificarea ngrijirilor Realizarea interveniilor Evaluarea

1. Culegerea de date Ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa Ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurile sale de via i strile de satisfacere a nevoilor fundamentale Este faza iniial, debutul procesului de nursing de la care ncepe derularea acestui proces Culegerea informaiilor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba, de a nota date despre fiecare pacient. Tipuri de informaii culese: - date obiective (observate de asistent despre pacient) 51

date subiective date coninnd informaii trecute i actuale date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul nconjurtor.

2. Analiza i interpretarea datelor Datele culese trebuie analizate i interpretate Analiza datelor se face prin: - examinarea datelor - clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonom a nevoilor) - date de dependen - stabilirea problemelor de ngrijire - recunoaterea problemelor prioritare Interpretarea datelor nseamn a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependen, adic a defini sursele de dificultate. Analiza i interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de ngrijire. Dificultile n clasificarea datelor dup prioriti provin din: numrul mare de date culese, varietatea surselor de informaie, caracterul schimbrilor unui mare numr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent i grav al situaiei. Diagnosticul de ngrijire - definirea lui a nceput prin anii 1854-1855 de ctre Florence Neithingel Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie rspunsul sau reacia persoanei sau grupului la o problem de sntate, el constituie o judecat practic bazat pe colectarea i analiza datelor i servete de pivot la planificarea ngrijirilor Diagnosticul de ngrijire este un enun concis actual sau parial al manifestrilor de dependen ale persoanei, grupate sau nu i legate de o surs de dificultate. 3. Planificarea ngrijirilor Reprezint stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfurare i a precauiilor care trebuie luate. Planul de intervenie sau de afeciune are loc dup formularea diagnosticului de ngrijire, trebuie s influeneze pozitiv starea fizic i psihic, s reduc problemele de dependen si s in cont de prescripiile medicale. Prezint dou componente: Obiective de ngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim s-l obinem n urma interveniilor sau descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient. Interveniile sunt a doua component, alegerea interveniei permite determinarea modului de a aciona pentru a corecta problema de dependen a pacientului; ele trebuie s fie msurabile, evaluabile. 4. Realizarea i aplicarea interveniilor Constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate 52

pentru a obine rezultatul ateptat. 5. Evaluarea ngrijirilor Const ntr-o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei. Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor, ea trebuie s se fac cu regularitate pe tot parcursul procesului de ngrijire. Avantajele procesului de ngrijire: Demersul se sprijin pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a ngrijirilor. O alt calitate a demersului const n faptul c informarea constituie o surs foarte util pentru controlul calitii de ngrijire. Pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile planificrii ngrijirilor fcnd posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i stabilirea prioritiilor.

53

Cazul clinic nr. 1 Nume: H Prenume: E Data nasterii: 16.07.1967 Domiciliul: jud 40, Balota, str. 180. Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Data internrii: 30.03.2009 Diagnostic de trimitere: otit medie cronic supurat Diagnostic la internare: otit medie supurat US Diagnostic la 72 de ore: otit medie supurat US Diagnostic la externare: otit medie supurat US Motivele internrii: otoree US Antecedente heredo-colaterale fr important Antecedente personale, fiziologice si patologice - otit medie cronic US - menarha la 12 ani - menstruaii regulate cu dismenoree Conditii de viat si munc corespunztoare Comportamente (fumat, alcool, etc.) cafea 1/zi Istoricul bolii Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd otoree US, cu debut insidios, de aproximativ 4 zile, n vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie - puls: 70 b/min. - respiraie: 17 resp./min. - TA: 120/70 mm Hg - torace normal conformat - ampliaii toracice normale - sonoritate pulmonar prezent bilateral - suflu tubar fiziologic - otoree Nevoia de a mnca si a se hidrata - nlime: 1 ,57m - greutate: 65kg - orarul meselor este regulat - nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente - abdomen mobil cu miscri respiratorii, nedureros la palpare - tranzit intestinal prezent

2.

54

3.

Nevoia de a elimina - miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) - materii fecale de culoare i aspect normal - loje renale libere - menestre spontane fiziologice - transpiraii n limite normale Nevoia de a te misca si a avea o bun postur - sistem osteo-articular integru, mobil - sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare Nevoia de a dormi i a te odihni - doarme n medie 5-6 ore pe noapte - n ultimul timp prezint o uoar insomnie legat de starea de boal - pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca - pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor - prezint interes pentru o inut curat i adecvat - alege vestimentaia n funcie de circumstane Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - temperatura: 36,5 grade Celsius - la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor - la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat i caut refugiu n locuri rcoroase Nevoia de a menine tegumentele curate - pacienta poate s-i efectueze singur igiena corporal - tegumente normal colorate - fanere fr modificri de troficitate, calde - mucoase normal colorate - sistem ganglionar nepalpabil - prul este curat, ngrijit Nevoia de a evita pericolele - uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietii fa de boal i evoluia bolii - nu prezint tulburri vizuale, olfactive, tactile - nu prezint tentative de suicid

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Nevoia de a comunica - pacientul nu prezint dificulti de comunicare - limba vorbit i scris este romna - este n relaii bune cu familia 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - este de religie ortodox - nu percepe boala ca pe o pedeaps - nu este mpotriva altor religii 55

12. Nevoia de a fi ocupat i realizat - pacienta este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional - solicit i accept ajutor - se consider mulumit de sine 13. Nevoia de a se recrea - n timpul liber, pacienta se ocup de activittile casnice sau i viziteaz prietenii - urmrete emisiunile preferate 14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate - este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora - este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului

Nevoi fundamentale alterate la internare 1. Nevoia de a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: - anxietate cauzat de scderea capacittii auditive - scderea capacittii auditive dat de otoree - otodinie Obiective: - mbuntirea auzului - nlturarea factorilor care ngreuneaz auzul - secretii mucopurulente la nivelul CAE stng, cu perforatie mezotimpanal Intervenii: - aspirarea secreiilor mucopurulente Evaluare: - diminuarea anxietii legat de scderea capacittii auditive - ameliorarea secretiilor si a otodiniei 2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaia este facilitat de prezenta integral a danturii, dar procesul masticatiei este ngreunat de otodinie Obiective: - pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate - nlturarea durerii Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice - se supravegheaz pacienta cum se alimenteaz - se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - pacienta se alimenteaz adecvat - pacienta cunoate necesitatea rezolvrii problemelor auriculare - pacienta nu mai prezint durere 56

3. Nevoia de dormi i a se odihni Diagnostic nursing: - uoar insomnie legat de cefalee, otodinie - anxietate legat de starea de boal Obiective: - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei, pacienta s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore Intervenii: - se informeaz pacienta despre boala sa - se explic necesitatea interveniilor - se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice Evaluare: - diminuarea anxietii - pacienta este mai linitit, se odihnete mai bine - pacienta cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate 4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing: - discomfort legat de temperatura crescut - uoar deshidratare Obiective: - pacienta s aib temperatura n limite normale - s fie hidratat corect Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice - hidratarea corect prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei. Evaluare: - pacienta are temperatura n limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de durere, stare de boal Obiective: - relaxarea pacientei - diminuarea durerii lntervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - nvarea pacientei a tehnicilor de relaxare - accesul pacientei la programe de relaxri, not, plimbri, vizionarea emisiunilor preferate. Evaluare : - ameliorarea durerii - pacienta este linitit, relaxat, bine dispus

57

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=70 b/min o TA=120/70 mmHg o T=36,5 grade Celsius o R=17 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data Evolutie Internare ORL: - ntocmire FO - stabilire plan terapeutic Regim Tratament DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2

30.03.2009

supl.

31.03.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

01.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

02.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

03.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

58

04.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

05.04.2009

- continuare tratament - evolutie bun - afebril

com.

06.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

07.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2
DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 Nospa tb 1 Algifen 1 fiola

08.04.2009

- continuare tratament - pansament local - evolutie bun - afebril

com.

Epicriza Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd otoree US Examen clinic ORL: Secretii mucopurulente la nivelul CAE stng, MT stng cu perforatie la nivelul inferioare. Consult psihiatric: Sindrom anxios depresiv mixt Rp: Tranxene 2 cp/zi Citalopram 2 cp/zi - control peste o lun Se instituie tratament antibiotic antiinflamator local si sedativ, cu evolutie clinic bun, pacienta externndu-se cu recomandamente: - evitarea ptrunderii apei n CAE stng - control ORL n ambulator 59

Cazul clinic nr. 2 Nume: R Prenume: I Data nasterii: 16.02.1947 Domiciliul: jud 34, loc Sibiu, str. Rahova, nr. 55/13. Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Data internrii: 10.04.2009 Diagnostic de trimitere: otit medie supurat US Diagnostic la internare: otit medie cronic tubotimpanic supurat Diagnostic la 72 de ore: otit medie cronic tubotimpanic supurat Diagnostic principal la externare: otit medie cronic tubotipanic supurat Motivele internrii: obstructie nazal cronic hipoacuzie otoree purulent Antecedente heredo-colaterale neag Antecedente peronale, fiziologice si patologice fr important Conditii de viat si munc corespunztoare Istoricul bolii Pacient n vrst de 62 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, otoree purulent simptomatologic cu debut insidios, aprut n urm cu cteva sptmni. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Evalurea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie - puls: 76 b/min. - respiraie: 16 resp./min. - TA: 130/80 mm Hg - torace normal conformat - ampliaii toracice normale - sonoritate pulmonar prezent bilateral - MV fiziologic prezent bilateral - respiraie ngreunat datorit obstruciei - rinoree - obstrucie nazal - secreii n fosa nazal Nevoia de a mnca si a se hidrata - nlime: 1 ,70m - greutate: 75kg - orarul meselor este regulat 60

2.

3.

nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare dentitie cu lipsuri

Nevoia de a elimina - miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) - materii fecale de culoare i aspect normal - transpiraii n limite normale Nevoia de a te misca si a avea o bun postur - sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros - sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare Nevoia de a dormi i a te odihni - doarme n medie 6-7 ore pe noapte - n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de starea de boal - pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca - pacientul se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor - prezint interes pentru o inut curat i adecvat - alege vestimentaia n funcie de circumstane Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - temperatura: 37,5 grade Celsius - la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor - la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat Nevoia de a menine tegumentele curate - pacientul poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea bucodentar - prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde - prul este curat, ngrijit - sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros - i rade barba regulat Nevoia de a evita pericolele - anxietate fa de boal i evoluia bolii - nu prezint tulburri vizuale, olfactive, tactile - nu prezint tentative de suicid

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Nevoia de a comunica - pacientul nu prezint dificulti de comunicare - limba vorbit i scris este romna - este n relaii bune cu familia 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - este de religie ortodox 61

nu percepe boala ca pe o pedeaps nu este mpotriva altor religii

12. Nevoia de a fi ocupat i realizat - pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional - solicit i accept ajutor - se consider mulumit de sine 13. Nevoia de a se recrea - n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz prietenii - urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive 14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate - este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora - este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului Nevoi fundamentale alterate la internare 1. Nevoia de a respira, a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: - anxietate cauzat de respiraie dificil - respiraie dificil cauzat de obstrucia nazal cronic, otoree purulent Obiective: - mbuntirea respiraiei - nlturarea factorilor care ngreuneaz respiraia Intervenii: - aspirarea secreiilor nazale - aspirarea secretiilor otoreice - umidificarea aerului respirat Evaluare: - diminuarea anxietii legat de respiraia dificil 2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaie dificil legat de durere, dentiie cu lipsuri. Obiective: - pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate - nlturarea durerii - pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice - se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz - se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate - se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie Evaluare: - pacientul se alimenteaz adecvat - pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare - pacientul nu mai prezint durere 62

3. Nevoia de dormi i a se odihni Diagnostic nursing: - uoar insomnie legat de cefalee, otoree, obstrucie nazal cronic - anxietate legat de starea de boal Obiective: - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore Intervenii: - se informeaz pacientul despre boala sa - se explic necesitatea interveniilor - se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice Evaluare : - diminuarea anxietii - pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine - pacientul cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate. 4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing: - discomfort legat de temperatura crescut - uoar deshidratare Obiective: - pacientul s aib temperatura n limite normale - s fie hidratat corect Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice - hidratarea corect prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei. Evaluare: - pacientul are temperatura n limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de durere, stare de boal Obiective: - relaxarea pacientului - diminuarea durerii lntervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare - accesul pacientului la programe de relaxri, not, plimbri, vizionarea emisiunilor preferate. Evaluare : - ameliorarea durerii - pacientul este linitit, relaxat, bine dispus

63

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,5 grade Celsius o R=16 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data Evolutie Regim Tratament DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Flonidan cps 1 Fluocinolon local Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 FM

10.04.2009

Internare ORL: - stabilire plan terapeutic

supl.

11.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

12.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

13.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

14.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril - externare

com.

15.04.2009

64

Epicriza Pacientul n vrst de 62 de ani se prezint n serviciul ORL pentru obstructie nazal cronic, hipoacuzie ureche stnga, otoree purulent, simptomatologie cu debut insidios aprut n urm cu cteva sptmni. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng, otoree purulent, perforatie mezotimpanal, membrana timpanic urechea stng, secretii purulente n CAE. Se instituie tratament local (mes cu Otist) si se administreaz terapie antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmtoarele recomandri: a. evit ptrunderea apei n CAE US b. control periodic n ambulator ORL

65

Cazul clinic nr. 3 Nume: D Prenume: M Data nasterii: 26.09.1959 Domiciliul: jud 34, loc Sibiu, str. Otelarilor, nr. 46, bl. 62/31. Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Data internrii: 09.04.2009 Diagnostic de trimitere: otit medie supurat US Diagnostic la internare: otit medie cronic tubotimpanic supurat Diagnostic la 72 de ore: otit medie cronic tubotimpanic supurat Diagnostic principal la externare: otit medie cronic tubotipanic supurat Motivele internrii: - obstructie nazal cronic - hipoacuzie - otoree purulent Antecedente heredo-colaterale - neag Antecedente personale fiziologice: - menarha la 11 ani - un avort - menstruaii regulate Antecedente patologice - fr important Conditii de viat si munc - corespunztoare Istoricul bolii Pacienta n vrst de 49 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, otoree purulent simptomatologic cu debut insidios, aprut n urm cu cteva sptmni. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: puls: 75b/min respiraie: 16 resp/min TA: l20/80mm Hg T: 37grade C torace normal conformat sonoritate pulmonar prezent bilateral MV fiziologic prezent bilateral nu fumeaz oc apexian - sp.5 intercostal stnga zgomote cardiace ritmice 66

2. 3. 4.

obstructie nazal cronic hipoacuzie otoree purulent

Nevoia de a mnca i a se hidrata: nlime: 1,60m greutate: 63kg orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare tranzit intestinal prezent nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente Nevoia de a elimina: miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal transpiraii n limite normale Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros sistem muscular normotor, normokinetic sistem osteoarticular aparat integru, mobil, nedureros tesut conjunctiv adipos normal reprezentat amplitudinea micrilor este corespunztoare Nevoia de a dormi i a se odihni: uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal doarme n medie 7 -8 ore/zi Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca: prezint interes pentru o inut curat i adecvat nu necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane Nevoia de a menine temperatura n limite normale: temperatura: 37 grade Celsius se mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului nconjurtor la temperaturi ridicate consum lichide Nevoia de a menine tegumente curate i integre: prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate prul este curat, ngrijit i pieptnat unghiile sunt curate i ngrijite pacienta poate s-i efectueze singur igiena corporal

5. 6. 7. 8. -

67

9. 10. 11. -

Nevoia de a evita pericolele: uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal nu prezint tentative de suicid nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile Nevoia de a comunica: pacienta este comunicativ gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal este n relaii bune cu familia, prietenii limba vorbit i scris este romna. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori: religia este ortodox particip la slujbele religioase n fiecare sptmna nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire

12. Nevoia de a fi ocupat i realizat: - pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea s-i ajute foarte mult prinii - este mulumit de sine 13. Nevoia de a se recreea: - n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii - urmrete emisiunile preferate: filme, tiri si divertisment 14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea: - este preocupat de consecinele bolii asupra organismului - dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus Nevoi alterate la internare 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: - anxietate legat de dificultatea de respiraie si hipoacuzie - respiraie dificil legat de obstrucia nazal si otoree Obiective: - nlturarea anxietii - ameliorarea otodiniei Intervenii: - informarea pacientei despre boala sa - explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate - aspirarea secreiilor din cavitatea timpanic si din cavitatea nazal 68

- ncurajarea exprimrii sentimentelor. Evaluare: - pacienta respir normal - nu mai prezint anxietate 2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: - starea de nutritie bun Obiective: - diminuarea durerii - pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare Intervenii: - administrarea medicaiei antialgice prescris de ctre medic - observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - se alimenteaz corespunztor - nu mai prezint dureri 3. Nevoia de a dormi i a se odihni Diagnostic nursing: - anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de otoree, obstrucie nazal. Obiective: - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei - pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore Intervenii: - identificarea cauzelor (fric, otoree, hipoacuzie) - relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante Evaluare: - pacienta este mai linitit, mai odihnit - are un somn bun cu o durat corespunztoare 4. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing: - anxietate, disconfort legat de temperatura crescut - uoar deshidratare datorit transpiraiilor Obiective: - pacienta s aibe temperatura n limite normale - s fie hidratat corect Intervenii: - administrarea medicaiei prescrise de medic - hidratare corect prin administrarea de lichide 69

- schimbarea mai des a lenjeriei Evaluare: - pacienta are temperatura n limite normale - este hidratat corect - prezint tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legat de durere, starea de boal Obiective: - pacienta s fie mai relaxat - diminuarea durerii i anxietii Intervenii: - ncurajarea exprimrii sentimentelor - administrarea medicaiei antialgice prescris de medic Evaluare: - pacienta va fi mai relaxat - durerea s-a diminuat n intensitate - crete ncrederea n echipa de ngrijire

Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente. - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=75 b/min o TA=120/80 mmHg o T=3 7 grade Celsius o R=16 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data Evolutie Regim Tratament DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Flonidan cps 1 Fluocinolon local Tertensif cps 1 Aspenter cps 1

09.04.2009

Internare ORL: - stabilire plan terapeutic

supl.

70

10.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

11.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

12.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

13.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril

com.

14.04.2009

- stare general bun - apetent - afebril - externare

com.

15.04.2009

DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 FM

Epicriza Pacienta n vrst de 49 de ani se prezint n serviciul ORL pentru obstructie nazal cronic, hipoacuzie ureche stnga, otoree purulent, simptomatologie cu debut insidios aprut n urm cu cteva sptmni. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng, otoree purulent, perforetie mezotimpanal, membrana timpanic urechea stng, secretii purulente n CAE. Se instituie tratament local (mes cu Otist) si se administreaz terapie antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabil, pacienta se externeaz cu urmtoarele recomandri: evit ptrunderea apei n CAE US control periodic n ambulator ORL

71

Rolul asistentei medicale n ngrijirile acordate bolnavilor

Nevoile umane reprezint originea ngrijirilor infirmiere n toate serviciile de sntate. Trebuie menionat c rolul asistentei medicale se schimb de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimb, dar i situaiile n care se gsete. Rolul asistentei medicale const n a "ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i ctige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care lear fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare". Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel bolnavul si rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului. Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne gndim mai mult, cu att rolul asistentei medicale este mai complex. Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i ctiga existena. Ea va fi pentru un timp: "contiina celui lipsit de cunotin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil, cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun, o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex. n unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru, trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o suferin aprut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen. Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar. Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen, a crui via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun supravieuirii. Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medicale, o continu pregtire i perfecionare.

72

BIBLIOGRAFIE Lexicon al diagnosticului n otorinolaringologie vol I, Ed. Didactic si pedagogic Bucuresti 1998. Lexicon al diagnosticului n otorinolaringologie vol II, Ed. Didactic si pedagogic Bucuresti 1998. Pan I. - Radiodiagnosticul si radioterapia n otolaringologie, Ed. Medical, Bucuresti 1973. Schmitzer Gh. Radiologie medical vol.1, Ed. Didactic si Pedagogic, Bucuresti 1963. Costinescu N., Grbea St. Otorinolaringologie, Ed. Medical, Bucuresti 1964. Ataman T., Dinescu V., Burtea F. Colesteatomul, ORL 1996. Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela Osteita polipoas si colesteatomatoas a osului timpanal, Pagini Medicale Brldene 2000. Buruian M., Maria Ivanovici, Musttea N Otorinolarongologie, Ed. ALL, Bucuresti 1998. Clrasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Mdlina Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negril Manual de patologie otorinolaringologic si chirurgie cervicofacial, Ed. Universitar Carol Davila, Bucuresti 2000.

73