I.

ARGUMENT

Suferinţa, fie ea fizică sau morală, este o parte integrantă din existenţa terestră. Şi nu e
om care să fi fost scutit de ea…Se pare că într-o anumită măsură măcar,ea ne ajută să
evoluăm.
Mi-am ales aceasta tema pentru proiectul de diploma deoarece m-a impresionat numarul
mare de cazuri intalnite pe parcursul perioadei de practica desfasurata in cei trei ani de studiu
si am vrut sa aflu mai multe despre aceasta afectiune care necesita o atentie si o ingrijire
deosebita.
Un alt motiv pentru care am ales această meserie este plăcerea de a lucra cu oameni, şi
mai ales de ai ajuta pe cei aflaţi in suferinţă după puterile mele. Stiu că pentru mulţi sfera
O.R.L. nu inseamnă decât o „durere în gât” ,pe mine în toţi aceşti ani petrecuţi in aceasta
secţie m-au maturizat deoarece am văzut lucruri rele dar şi lucruri bune , şi am învăţat ca viaţa
trebuie preţuită cu orice scop.
Datorită frecvenţei crescute a afecţiunilor otice şi a multitudinii de factori cauzatori
care le pot declanşa, este necesară o cunoaştere mai aprofundată a acestei patologii
punctându-se rolul şi însemnătatea asistenţei medicale în îngrijirea pacienţilor cu aceste
afecţiuni.
Scopul este de a alege corect strategia diagnostică si cea terapeutică a patologiei
urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular si a nervului facial, însoţită totodată de
noţiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame si
metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.

1
 II. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU OTITĂ MEDIE
OBIECTIV 1

Noţiuni de anatomie şi fiziologie a urechii

a.Structura urechii
b.Fiziologia şi fiziopatologia urechii
a.Structura urechii

Din punct de vedere anatomic, urechea este împărtită în două mari componente:
1. Urechea periferică alcătuită din:
A) urechea externă (pavilionul si conductul auditiv extern)
B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio si mastoida)
C) urechea internă (labirintul osos si membranos)
2. Urechea centrala formata din caile si centrii acustici si vestibulari.
A. Urechea externă
a) Pavilionul urechii este situat între apofiza mastoidă si articulatia temporo-
mandibulară.
În 4/5 superioară prezintă o serie de reliefuri caracteristice, care diferă de la individ la
individ si care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de sustinere. Aceste reliefuri
sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, foseta naviculară sau scafoidă
si conca. Ele au semnificatia amprentelor digitale, servind în medicina legală la identificarea
indivizilor.
În 1/5 inferioară există lobul auricular, moale, rotunjit si format din grăsime.
La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continuă cu cele din jur (fată,
gât, craniu).
b) Conductul auditiv extern continuă pavilionul, în profunzime până la timpan, începând
printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit
antero-posterior si prezintă o dublă concavitate, care priveste în sus si înainte, la sugar si în
jos si înapoi, la copil si adult.
În 1/3 externă are o structură fibrocartilaginoasă si este acoperit cu piele bogată în
glande sebacee, ceruminoase si foliculi pilosi.
În 2/3 internă, conductul este osos, în alcătuirea sa intrând: scuama temporalului- în sus,
mastoida- înapoi si osul timpanal- în jos si înainte. Între cele două portiuni există o îngustare
numită istm.

2
 Conductul se învecinează cu cutia craniană- în sus, cu parotida- în jos, cu mastoida-
înapoi si cu articulatia temporo-mandibulară - înainte.(Fig.1 Urechea externă)

B. Urechea medie
Ureche medie este interpusă între urechea externă si cea internă, fiind săpată în
portiunea petro-mastoidiană a osului temporal.
a) Cutia timpanului este o cavitate acrată, de forma unei lentile biconcave, care prezintă
trei etaje suprapuse:
- etajul superior- atica sau epitimpanul
- etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul
- etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se află sub nivelul
conductului auditiv extern.
Epitimpanul este compartimentat în mai multe cămărute, numite pungile lui Prussack,
Troeltch si Kretschmann, datorită prezentei la acest nivel a oscioarelor si a ligamentelor lor.
De accea, supuratia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizată la cronicizare si
complicatii.
Cutia timpanului are sase pereti:
- Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pars tensa a
timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei si sub el de membrana lui Schrapnell
(pars flaccida a membranei timpanului); pars tensa este o membrană fibroasă, elastică si
rezistentă, de formă rotundă si îndreptată oblic, de sus în jos si din afară înăuntru (cu atât mai
oblic, cu cât vârsta este mai mică) si care este alcatuită din trei straturi: un strat extern,
superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial
(mucoasa casei timpanului) si un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare
si circulare.
La periferie stratul intermediar se îngroasă, formând bureletul inelar al lui Gerlach, prin
care membrana timpanică se inseră pe margiea inferioară a osului timpanal, într-un sant
(sulcus timpanicus).
În partea antero- superioară, unde osul timpanal lipseste (incizura lui Rivinius),
bureletul lui Gerlach formează ligamentele timpano- maleolare anterioare si posterioare, care
se insera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se găseste pars flaccida sau
membrana lui Schrapnell, care este lipsită de stratul fibros, intermediar si deci are o rezistentă
mai mică.

3
 - Peretele intern sau labirintic prezintă o proeminentă centrală (promontoriu), care
corespunde primului tur de spira al nucleului, deasupra si înapoia promontoriului se află
fereastra ovala, iar sub aceasta, fereastra rotundă. Deasupra ferestrei ovale se găseste canalul
lui Fallope, cu nervul facial si deasupra acestuia, canalul semicircular extern.
- Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subtire, uneori dehiscent si separă
cutia timpanului de endocraniu.
- Peretele inferior sau jugular vine în raport cu golful venei jugulare, fiind si deseori
dehiscent.
- Peretele anterior sau tuba - carotidian prezintă în partea superioară orificiul tubar, iar
deasupra acestuia se află canalul muschiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne.
- Peretele posterior sau mastoidian stabileste, în partea superioară, legătura dintre atice
si antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta există o proeminentă osoasă
(piramida), pe care se insera tendonul muschiului scăritei.
Continutul cutiei timpanului este format din lantul osicular, ligamentele osiculare si
muschii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol în
transmisia undelor sonore, de la urechea externă la urechea internă.
Lantul osicular este alcătuit din ciocan, nicovală, scărita si se întinde de la timpan la
fereastra ovala, fiind acoperit de mucoasa casei.
Ciocanul, cel mai extern, este inclus în pars tensa a membranei timpanice, iar scărita cel
mai intern, este inclavată în fereastra ovală, prin palatină si cu ajutorul unui ligament inelar.
Nicovala este interpusă între capul ciocanului si capul scăritei. Articulatiile dintre
oscioare se solidarizează între ele, permitând buna lor functionare. Articulatiile dintre ciocan
si nicovală se anchilozează din primii ani de viată, formând un bloc unic ciocan - nicovala, în
schimb, articulatia dintre nicovală si scărita ramâne mobilă tot restul vietii, fiind functională.
Ligamentele osiculare sunt în număr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor
sau superior, ligamentul extern ce se întinde ca un evantai la marginea inferioară a zidului
atical si ligamentul anterior fixat pe scurta apofiză a ciocanului) si unul singur pentru
nicovală- posterior.
Muschii osiculari sunt: muschiul ciocanului care se prinde pe fata internă a mânerului,
apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) si muschiul scăritei pe care îl
trage înapoi si înafară (este inervat de facial).
b) Trompa lui Eustachio sau tuba este un conduct care leagă căsuta timpanului cu
rinofaringele. Prezintă două segmente tronconice, turtite transversal si opuse prin vârf: un
segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) si altul antero-intern, mai mare, sau

4
segment fibrocartilaginos, care se deschide în timpanul deglutitiei, sub actiunea muschilor
peristafilini, care se inseră în jurul său, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoasă, cu rol
fundamental în patologia urechii medii, trompa osoasă sau prototimpanul exercită doar un rol
pasiv în aerarea casei timpanului, având pereti rigizi, nefunctionali. Locul de unire al celor
două segmente este mai îngustat si se numeste istm. Trompa este căptusită de o mucoasă cu
epiteliu ciliat, în continuitate cu mucoasa casei si a rinofaringelui.(Fig.2 Urechea medie)

c) Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de forma triunghiulară, cu vârf

inferior, situată înapoia conductului auditiv extern. La exterior prezintă pereti formati din os
compact (tablele mastoide), între care se găsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac
aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol în fiziologia
auzului, mastoidectomia neproducând surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este
constantă, mai mare (antrul mastoidian) si comunică cu casa timanului printr-un mic canal
(aditus ad antrum).
Structural, mastioda este denumită diferit în functie de volumul si numărul celulelor
pneumatice. Când celulele sunt mari si numeroase, mastoida se numeste pneumatică; atunci
când sunt mici este vorba de mastoida diploică, iar când celulele sunt aproape dipărute,
mastoida este eburnată sau scleroasă. În peretele anterior al mastiodei se află portiunea a treia
a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar în partea posterioară a
peretelui intern există amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente,
este peretele chirurgical de abordare a mastoidei.
C. Urechea internă
Urechea internă contine aparatul cohlear, destinat auzului si aparatul vestibular, destinat
echilibrului, organe senzoriale situate în cavităti membranoase (labirint membranos), la rândul
lor asezate în cavităti osoase de forme, directii si dimensiuni diferite (labirint osos). În
labirintul osos circulă perilimfa, lichid care scaldă spatiul dintre labirintul membranos si cel
osos, de unde si denumirea de labirint perilimfatic, iar în labirintul membranos se găseste un
alt lichid endolimfa, care ii dă numele de labirint endolimfatic. (Fig.3 Urechea internă)
a) Labirintul membranos - endolimfatic este alcătuit dintr-un sistem de cavităti închise,
care comunică între ele prin canale. Există o cămărută anterioară sau sacula si o alta
posterioară sau utricula, ambele fiind situate în vestibulul osos, anterior acestor două cămărute
se află melcul membranos sau cohleea, care comunică cu sacula prin canalul Hensen, iar
posterior trei canale semicirculare, care comunică cu utricula. Din saculă si utriculă pornesc

5
două canale, care confluează în canalul endolimfatic care se termină printr-o dilatatie ascunsă
într-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic).
Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din două tunici: o tunică
periferică, conjunctivă si o tunică internă epitelială, diferentiată pe alocuri în portiuni
senzoriale. În structura stratului epitelial există celule de sustinere, celule neurosenzoriale
ciliate si o membrană extracelulară în raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neuro-
senzoriale diferă cu fiecare cavitate a labirintului membranos. În saculă si utriculă sunt petele
sau maculele acustice, ale căror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite
”lapili” pentru utriculă si ”sagite” pentru saculă. În extremitătile dilatate ale canalelor
semicirculare (ampule) există crestele acustice sau ampulare, al căror epiteliu senzorial este
acoperit cu o formatie gelatinoasă numită cupulă. Canalele semicirculare sunt orientate în cele
trei planuri ale spatiului. În cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat în organul lui Corti,
asezat pe membrana bazilara, în canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria
vasculară. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de
sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se află membrana tectoria, care intră
în contact cu celulele auditive, în momentul trecerii undei sonore.
b) Labirintul osos - perilimfatic cuprinde:
- o cavitate centrală, vestibulară, care comunică cu cutia timpanului prin fereastra ovală
si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii.
- trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate în afara si înapoia
vestibulului si care comunică cu vestibulul.
- un canal cohlear sau melcul, răsucit de două ori si jumătate în jurul unui ax central
numit columelă si care comunică cu partea anterioară a vestibulului si cu casa timpanului prin
fereastra rotundă.
Întregul labirint (membranos si osos) este înconjurat de o carcasă osoasă cu structură
specială, derivată din cartilaj, fără zone periferice de crestere, care nu poate fi înlocuită prin os
cu structură haversiană si al cărei volum maxim este dobândit în luna a cincea de viata
intrauterină (capsula otică). Această capsulă rezistentă apără organul auzului si echilibrului si
se află situată în piramida pietroasă (stânca) a osului temporal.
Urechea internă constituie locul de origine aparentă a nervului cranian perechea a VIII-
a, care este format din două ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si
din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formează în organul lui Corti. Ambele
ramuri se unesc, străbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si pătrund în
bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezintă, de fapt, elemente anatomice ale urechii

6
centrale, cu alte cuvinte, căile si centrii acustici si vestibulari, a căror complexitate depăseste
cazul unei prezentări sumare. De retinut că axonii centrali acustici se găsesc în câmpurile
corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporală a lui Henschl si că
pentru căile vestibulare există o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari în strânse
legături cu măduva spinării, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii
bulbari ai vagului si care explică manifestările sindromului vestibular.
Vascularizatia urechii se face diferentiat pentru fiecare segment anatomic.
Pentru urechea externă, arterele provin din artera auriculară posterioară si artera
temporală superficială, ramuri din carotida externă, iar venele, satelite ale arterelor, se termină
în venele jugulare externă si internă. Limfaticele se varsă în trei grupe ganglionare: ganglionii
parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari.
Pentru urechea mijlocie, arterele emană din ramura auriculară a arterei maxilare interne,
artera stilomastoidiană din auriculara posterioară, artera timpanică inferioară din faringiana
ascendentă, artera timpanică anterioară din maxilara internă, artera timpanică superioară din
meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanică,
ramură din carotida internă. Venele, analoge ale arterelor, ajung în plexul pterigoidian si
sinusul pietros superior.
Pentru urechea internă, artera auditivă internă, ramură a arterei cerebeloase antero-
inferioare, irigă întregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulră, vestibulo-
cohleară si cohleară. Venele sfârsesc în sinusul venos lateral. Limfaticele se îndreaptă spre
spatiile subarahnoidiene, în parte sau drenează prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului,
de-a lungul trompei lui Eustachio, în ganglionii rinofaringelui.
Inervatia urechii este si ea diferentiată. Nervii senzitivi ai urechii externe emană din
auriculo-temporal (ramură din mandibular) si din ramura auriculară a vagului, care explică
reflexul de tuse care apare în timpul explorării conductului.
Urechea medie primeste sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramură din
glosofaringian) si nervul caroticotimpanic (ramură a plexului carotidian). Nervii motori
asigură mobilitatea muschilor urechii externe prin facial si a muschilor oscioarelor prin
trigemen (pentru muschiul ciocanului) si prin facial (pentru muschiul scăritei).
(Fig.4 Fiziologia şi fiziopatologia urechii).
Urechea participă la două functii importante: auzul si echilibrul, fiind un organ de simt
sensibil la excitatii vibratorii (sunet) si la efectele gravitatiei miscării (acceleratie-
deceleratie).În ambele situatii, urechea este mecano-receptor sau un transductor, care traduce

7
sau transformă energia mecanică primită (unde sonore sau presiunea accelerarii si decelării),
în energie electrică.
Auzul sau functia auditivă cuprinde două procese succesive de natură diferită: unul
fizic, mecanic, de transmisie vibratorie a undei sonore până la organul Corti, unde stimulează
celulele auditive si altul nervos, de perceptie, care începe cu aparitia influxului nervos la
nivelul celulelor ciliate si se termină cu integrarea centrală a mesajului sonor.

Căile si conducerea mecanică a vibratiilor sonore

Undele sonore (vibratii periodice ce variază între 16 si 20.000 duble vibratii pe secundă)
sunt captate de pavilion si sunt conduse de conductul auditv extern la urechea medie.
Pavilioanele urechii la om sunt organe putin importante din punct de vedere acustic. Fiind
asezate pe laturile capului, permit diferentierea intensitătii si a timpului de latentă a undelor
sonore, ceea ce usurează localizarea spatială a sunetului. Pavilioanele umane sunt mobilizate
odată cu capul, spre deosebire de animale, unde pavilioanele sunt orientate separat.
Urechea medie este un adaptor de impedantă dintre aerul din conductul auditiv extern si
lichidele labirintice, cu alte cuvinte permite un transfer maxim de energie, prin multiplicarea
presiunii transmisă asupra ferestrei ovale, în raport cu cea exercitată de timpan. Undele sonore
ajunse la timpan îl pun în vibratie împreună cu lantul osicular. Miscările lantului timpano-
osiculare fac un bloc, în jurul unui ax, ce trece prin polul superior al timpanului. Prin sistemul
timpano-osicular, vibratiile sonore ajung la urechea internă, în dreptul ferestrei ovale, unde
pun în vibratie lichidele labirintice. Forta totală care se exercită asupra ferestrei ovale este
aproape aceeasi cu cea care se exercită pe timpan, cu deosebirea că ea este concentrată pe o
suprafată mai mică. În acest fel, presiunea exercitată asupra lichidelor este cu mult mai mare
si astfel rolul de adaptor al urechii medii este realizat.
Rolul trompei lui Eustachio, pentru buna functionare a sistemului timpano-osicular este
capital. Tuba detine două functii principale: functia echipresivă si functia de drenaj. Prima
functie asigură mentinerea unor presiuni egale, de o parte si de alta a membranei timpanice,
prin trecerea intermitentă de aer prin trompă, cu ocazia deschiderii orificiului faringian sau
pavilionului tubar, la fiecare înghitire, sub actiunea muschilor peristafilini. O înghititură de
salivă se produce, în medie, o dată pe minut, în stare de veghe si la 5 minute în timpul
somnului. Acest mecanism este indispensabil în cursul variatiilor mari ale presiunii
atmosferice, ce au loc la schimbări bruste de altitudine din aviatia supersonică sau în timpul
scufundărilor submarine. Functia de drenaj a trompei permite eliminarea din urechea medie,
către rinofaringe, a secretiilor normale sau patologice, prin deschiderea intermitentă a tubei

8
din cursul functiei echipresive, dar si datorită miscărilor ciliare ale mucoasei tubare, miscării
orientate de la casă spre rinofaringe.
La buna functionare a urechii mijlocii mai contribuie reflexele muschilor osiculari.
Contractia muschiului ciocanului măreste tensiunea timpanului, iar contractia muschiului
scăritei, o scade, astfel încât actiunea lor este antagonistă. Contarctia lor reflexă este
provocată de sunete intense si deci, are rol protector asupra urechii interne. Totusi, ea poate
proteja urechea împotriva sunetelor prea puternice, care pot surprinde muschii urechii
mijlocii. De asemenea, o expunere prelungită la sunete intense, duce la o oboseala a
contractiei musculare si astfel la o scădere a protectiei.
Undele sonore, odată ajunse la urechea internă, pun în vibratie lichidele labirintice
(perilimfa si endolimfa), pentru ca acestea, cuprinse într-o cavitate osoasă inextensibilă, să
poată vibra este necesar sa existe un „spatiu compensator” al vibratiei. Acest spatiu este creat
prin jocul ferestrelor, adică în timp ce platina scăritei este împinsă în labirint de unda sonoră,
membrana ferestrei rotunde bombează în afară, către casa timpanului. Astfel, vibratiile sonore,
prin intermediul lichidelor labirintice, pun în vibratie membrana bazilară si membrana
tectoria, care actioneaza la rândul lor asupra organului Corti.
Structurile anatomice ale urechii externe, medii, capsulei otice (ferestre) si ale urechii
interne (lichidele labirintice, membrana bazilară si tectoria) reprezintă „aparatul de
transmisie” al vibratiilor sonore până la organul Corti. (Fig. 5 )

Căile si conducerea nervoasă a informatiei acustice

La nivelul organului Corti, miscarea vibratorie sonoră (fenomen fizic, mecanic) este
transformată în energie nervoasă printr-un fenomen bioelectric. Totodată, membrana bazilară
reprezintă analizatorul mecanic de frecventa periferic. Deci, urechea internă este un analizator
de frecventa si un transductor. Proprietătile de analizator, se datorează transformării miscărilor
periodice ale scăritei în miscări aperiodice care actionează asupra membranei bazilare sub
forma unei “unde călătoare”. Astfel se constituie o miscare sau o deplasare a rampei medii
care înaintează de-a lungul ei, până la helicotremă. Lungimea de undă a deplasării este cu atât
mai mică, cu cât se apropie de helicotremă, în schimb, amplitudinea ei devine mai mare.
Deplasarea maximă dintre membrana tectoria si membrana bazilară, provocată de unda
călătoare, se află în puncte diferite pentru fiecare frecventă. Pentru frecventele joase,
amplitudinea maximă este mai aproape de helicotremă, iar pentru frecventele înalte este mai
aproape de fereastra ovală (platina scăritei). La punctul de maximă aplitudine se realizează
stimularea celulelor auditive. Astfel se obtine prima analiză a sunetelor în functie de frecventa

9
stimulului (teoria undei călătoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei călătoare
este, până la un punct asemănătoare cu teoria rezonantei a lui Helmholtz, după care fiecare
punct al membranei bazilare corespunde unei frecvente specifice, conform structurii
anatomice care posedă fibre diferentiate pentru fiecare tonalitate în parte.
Proprietătile de transductor ale urechii interne apartin celulelor auditive ciliate. Acestea
sunt stimulate prin deplasările verticale ale membranei bazilare, care împing polul superior
celular către membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliară provoacă o
degajare de energie biologică, prin transformarea energiei mecanice în energie sau influx
nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potentialului de actiune, pe căile acustice,
pâna la centrii corticali, unde se transformă în constiintă sonoră. Influxul nervos parcurge trei
relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se întinde de la baza celulelor auditive
ciliate, până la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal si ventral) si este reprezentat de nervul
cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen,
prezentând fibre scurte sau lungi, directe sau încrucisate, care se întind de la nucleii bulbari la
corpii geniculati interni. Ultimul releu leagă corpii geniculati interni de cortexul temporal.
Aria auditivă la om este situată în partea mijlocie a primei circumvolutiuni temporale, în
lungul versantului său silvian (circumvolutia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali
sunt asezati în ordinea frecventelor, realizând o adevărată hartă sonoră sau localizare fonală,
numită tonotipie. Rezultă că urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul
de transmisie, format din urechea externă, urechea medie, ferestrele si lichidele labirintice;
aparatul de receptie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic si căile nervoase
superioare si aparatul de perceptie, constituit din centrul cortical.
Alterarea functiei auditive are loc în urma lezării acestor aparate si se traduce prin:
scăderea auzului, vâjâituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie.
A. Scăderea auzului este denumită prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se întelege
scăderea partială, într-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoză se admite pierderea totală a
acuitătii auditive, unilaterală sau bilaterală, iar prin hipoacuzie După sediul leziunilor, care le
determină, surditătile se împart în trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie
si surditate mixtă.
a) Surditatea de transmisie este hipoacuzie, deoarece leziunea aparatului de transmisie
nu produce scăderi de auz mai accentuate de 60db pe cale aeriană. Ea este datorată unor
leziuni situate în urechea externă sau medie, la nivelul timpanului, lantului osicular sau
ferestrelor. Mecanismul aparitiei surditătii de tip transmisie este cresterea impedantei
sistemului timpano-osicular. Timpanul, lantul osicular si lichidele labirintice formează în

10
totalitate un conductor a cărui masă, rigiditate si frecare sunt variabile în anumite limite
fiziologice. Prin impedantă se întelege forta care se opune trecerii undei sonore prin acest
conductor si ea este crescută ori de câte ori cei trei factori de care ea depinde (masă, rigiditate,
frecare) sunt măriti.
b) Surditatea de perceptie sau nervoasă este determinată de leziuni ale traiectului
nervos, începând de la cohlee si mergând până la cortexul temporal. Prin acest traiect pot fi
identificate mai multe tipuri de surdităti de perceptie: surdităti cohleare, surdităti radiculare si
surdităti centrale (bulbare, protuberantiale, pedunculare si corticale). Termenul de surditate de
perceptie este impropiu, deoarece înglobează toate aceste tipuri de surdităsi si nu doar pe cele
corticale cum ar fi normal (cortexul este sediul perceptiei sunetelor). Surditatea de perceptie
poate prezenta diverse grade, mergând până la cofoză.
c) Surditatea mixtă prezintă caracterele ambelor tipuri precedente si este determinată
de leziuni ale urechii medii si ale cohleei. Poate avea grade diferite, ajungând până aproape de
cofoză, în functie de extensia leziunilor.
Cauzele surditătii sunt variate esalonate pe tot parcursul vietii, începând din viata
intrauterină există cauze genetice (mutatii genetice si anomali cromozomiale) produse de
factori de mediu cu actiune mutagenă asupra stucturilor genetice si cauze embrionare sau
embriopatii, apărute în urma unor noxe exercitate asupra femeii gravide în primele trei luni de
sarcină (traumatisme abdominale, leus, toxicoză gravidică, gusă endemică, alcoolism etc.).
Dintre factorii de mediu cu actiune mutagenă, trebuie să retină atentia: factori fizici (radiatii
ionizante, ultraviolete, vibratiile si schimbările mari de temperatră), factori chimici
(medicamente citostatice, unele antibiotice, medicatia psihotropa- diazepam,
anticonvulsivante, unii hormoni ca progesteronul si tiroxina, unele toxice ca plumbul si
alcoolul) si factori biologici (bacterii-Troponema pallidum si virusuri). Intrapartum au fost
descrise drept cauze: anoxia neonatală, care provoacă atrofie cohleo-vestibulară si
traumatismele obstreticale care produc hemoragii si fracturi labirintice. Cauzele postnatale
sunt cele mai numeroase si diferite. Sunt cunoscute: inflamatiile urechii (otite medii,
neorolabirintice virotice sau luetice), intoxicatiile endogene (diabet, hiperazotemie) sau
exogene (medicamente ototoxice ca streptomicina, kanamicina, neomicina, chinină, salicilat),
traumatisme cranio-cerebrale, tumori ale urechii sau ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom
de nerv acustic).
B. Vâjâieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore,
care nu îsi au originea în vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav în mod diferit, sub
formă de fluierături, tiuituri, suierături, zgomote de motor, jet de abur. Există acufene

11
obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare
(spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze
vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze
articulare (cracmente în articulatia temporo-mandibulară). Acufenele subiective sunt zgomote
auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind întâlnite în toate afectiunile
auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe
când cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate
înaltă, muzicală.
C. Hiperacuzia semnifică un auz mai putenic si poate fi pură sau dureroasă. Ea poate fi
însotită de paracuzie.
D. Paracuzia semnifică un auz mai bun în zgomot decât în liniste. Ambele perturbări
sunt mai rar întâlnite, doar în anumite boli, cum ar fi: otoscleroza, paralizia muschiului
scăritei, relaxarea ligamentelor osiculare.
Echlibrul sau functia vestibulară este o functie complexă a mezencefalului, la care
aparatul vestibular (labirintul posterior) participă alături de alte elemente informationale. Prin
urmare, este cu totul impropiu ca urechea internă să fie considerată aparat al echilibrului.
Labirintul este doar o componentă în cadrul unui mecanism complex, care asigură simtul
statochinetic, adică tonusul postural, atitudinea si miscările corpului, cu alte cuvinte functia de
echilibru. Trei sisteme informationale concură la mentinerea echilibrului: vederea,
sensibilitatea proprioceptivă superficială-cutanată, profundă (tendoane, muschii, articulatii) si
apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, în mod constient, în
sistemul nervos central, mai precis în trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri
centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscări, contractii si relaxări musculare. Aparatul
vestibular, în acest context, generează o activitate permanentă, chiar în repaus, care este
modulată după cea mai mică miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite.
Trebuie subliniată simetria functiei vestibulare în stare normală. Cele două labirinte
posterioare actionează ca două jumătăti separate, care emit potentiale de actiune egale,
constante si simetrice si care sunt însumate, ca un tot, în centrul de integrare mezencefalic.
Tocmai această simetrie justifică tonusul postural si echilibrul. Ori de câte ori potentialele de
actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterată. Organele
receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbări de miscare (acceleratie, deceleratie),
modificări de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt
transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, în potentiale de actiune electrice, care
ajung la sistemul nervos central, unde alături de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si

12
senzitive, iau parte la mentinerea orientării spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea
posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii în vederea coordonării miscărilor.
Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentati de acceleratia si deceleratia
unghiulară si lineară, există canalele semicirculare, pe de o parte si sacula si utricula, pe de
altă parte. Canalele semicirculare îndeplinesc functia cinetică, adică înregistrează miscările
corpului si capului în spatiu, având sub dependenta lor miscările rotatorii. Excitantul lor
fiziologic este acceleratia unghiulară, exprimată în grade/secundă, care impresionează crestele
ampulare prin curentii endolimfatici pe care îi generează. Întrucât cele trei canale
semicirculare din fiecare ureche, sunt situate în cele trei planuri ale spatiului, se întelege că
sunt astfel percepute toate miscările, din toate sensurile. În acest fel, canalele semicirculare
participă la miscările corpului si mai cu seamă ale capului, în stare normală si contribuie la
efectuarea anumitor gesturi sau atitudini. La baza fiziologiei canalelor semicirculare stă
miscarea curentilor endolimfatici, care ascultă de legile lui Ewald si Flourens, conform cărora
miscarea excitatorie este dată de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale,
si de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce întotdeauna în
planul canalului excitat. Utricula si sacula exercită functia statică, prima având sub
dependentă sa înclinarea în plan sagital a capului si tonusul muschilor extensori si flexori, pe
când sacula are sub dependenta ei miscările laterale ale capului si tonusul muschilor abductori
si adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleratia liniară, exprimată în m/sec si care este
imprimată de pozitia capului în spatiu. Acceleratia liniară sau gravitatională stimulează
otolitele, care actionează asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea
lor, otolitele produc o tractiune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de
pozitie a capului. Functia aparatului otolitic permite, deci, identificarea pozitiei individului în
orice moment, indiferent dacă este verticală sau orizontală, si redresarea capului după
schimbarea pozitiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum si asigurarea unui tonus
muscular al corpului, în functie de pozitia capului (reflexe tonice labirintice).
Sistemul vestibular are un rol important în controlul posturii, care se realizează prin
integrarea complexă a informatiilor exteroceptive, vizuale si vestibulare. Miscările capului,
prin contractiile muschilor membrelor si gâtului, pe care le generează, readuc capul la pozitia
anterioară sau la cea normală. Aparatul otolitic restabileste pozitia normală a capului în raport
cu verticala.
Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului functional
legat de echilibru, declansează bolnavului o suferintă caracterictică, denumită sindrom
vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameteală (falsă senzatie de deplasare),

13
tulburări de echilibru si fenomene vegetative (greturi, vărsături, transpiratii). Vertijul apare fie
prin informatii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni
ale căilor aferente, centripete, fie prin defectiuni de integrare centrală. Tulburările de echilibru
reflectă dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale căilor aferente, centrifuge,
motorii. Ele pot exista si separat, fără vertij. Aceste tulburări subiective sunt însotite de
următoarele manifestări obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnavă,
când labirintul este iritat, sau de partea sănătoasă, când labirintul este distrus; devierii
segmentare ale membrelor superioare si inferioare si instabilitatea bolnavului (proba
Romberg).
După sediul leziunilor de-a lungul căilor vestibulare se vorbeste de: sindroame
vestibulare periferice, când este alterat labirintul posterior din urechea internă în urma unor
infectii (otite labirintice), intoxicatii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi
de stâncă, tulburări vasculare si vasomotorii ale urechii interne (răul de mare, de avion, de
transport), modificări ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere),
sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin
inflamatii (nevrita sau neuronita vestibulară), intoxicatii, fracturi de stâncă si tumori ale
unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, când sunt
afectate structurile creierului, nucleii vestibulari si conexiunile lor prin leziuni degenerative,
vasculare, de scleroză sau prin prezenta unor tumori.
În ceea ce priveste mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular,
predomină modificările lichidelor endolabirintice, pe de o parte si tulburări de irigatie ale
labirintului membranos, pe de altă parte. Hidropsul labirintic stă la baza fiziopatologiei bolii
Meniere si stă în ectazia labirintului membranos prin hipersecretie de endolimfă si ruperea
echilibrului tensional dintre endolimfă si perilimfă. Cresterea tensiunilor lichidelor labirintice,
produce atrofia vaselor sangvine, subtierea striei vasculare si a membranei tectoria, precum si
modificări degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect
elucidată. Ea ar fi atribuită unor perturbări ale metabolismului sodiului si potasiului, unui
dezechilibru vasomotor, cresterii permeabilitătii capilare sau unei toxiinfectii labirintice.
Tulburările vasculare produc, în ultimă instantă, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice,
leziuni ischemice, prin anoxie.
Ischemia urechii interne poate fi realizată pe multiple căi. Îngustarea vaselor labirintice
si a trunchiului vertebro-bazilar (din care emană aceste vase) este întâlnită la hipertensivi si
arteroscleroză prin procese de ateromatoză. Insuficienta cardiacă este o altă cauză de ischemie
labirintică, la fel ca si anomaliile si bolile sângelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gât si

14
craniu, ca si compresiunile extrinseci ale acestora, prin variatii anatomice congenitale sau prin
leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloză, osteofitoză) contribuie la
instalarea insuficientei vertebro-bazilare, sursă de ischemizare a labirintelor.
Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.

15
 OBIECTIV 2
SEMIOLOGIA SI SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
Auditia este functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvente si intensităti.
Pragul minim al unui auz normal – pentru conducerea aeriană – este situat audiometric între 0
si 30 dB.
Un sunet poate fi receptat pe cale fiziologică (meato-miringo-osiculo-cohleară) numită
si cale aeriană, dar poate fi receptat si pe alte căi, cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-
cohlee) – cale parafiziologică la omul normal, numită si conducerea osoasă. Această cale
devine fiziopatologică atunci când este blocat complet sistemul de transmisie.
Sindromul otoreic.
Otoreea (scurgerea secretiilor auriculare) poate avea aspecte clinice diferite si anume
poate fi seroasă (otoleea tubară, otolicvoreea), seromucoasă (purulentă), piosangviolentă
(otoragia).
Otoreea purulentă poate fi întâlnită în următoarele circumstante clinice: otita externă
supurată, parotida supurată sau adenita parotică fistulizată în CAE, adenita retroauriculară
fistulizată în CAE, otita medie supurată acută, otoreea tubară, otită medie supurată cronică,
otomastoidita supurată acută si cronică, otita TBC, otita luetică, etc.
Otita medie supurată cronică propriu-zisă
Otita medie supurată cronică propriu-zisă este forma osteitică de otită supurată,
denumită de Aubry otoreea purulentă. Are o evolutie insidioasă, cu simptomatologie putin
caracteristică, pe fondul căreia apar brusc complicatii grave ce pun serios în pericol viata
pacientului.
Este o formă clinică ce necesită pentru rezolvare tratament chirurgical.
Etiopatogenic, elementul principal este obstructia tubară, dar factorul ”teren” este
decisiv în declansarea bolii.
Cu totul exceptional otita acută necrozantă din cursul bolilor infecto-contagioase trece
direct în otită supurată cronică.
În mod obisnuit există o lungă perioadă otoreică, cu alte simptome schitate, de otită
subacută, latentă, neglijată. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut,
dureros, nu este întâlnit întotdeauna.
Fondul de afectiune cronică generală, precum insuficienta hepatorenală, tuberculoza,
diabetul, distrofia proteincalorică la copil sunt de retinut ca factor de cronicizare.
Otita croincă osteitică poate apărea după o interventie chirurgicală incompletă ce a
neglijat un număr de celule mastoidiene.

16
 Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteită parietală
si osiculara a cavum-ului tympani.
La nivelul zonelor de osteită, epiteliul mucoasei dispare, iar stratul subepitelial,
remaniat, se transformă în tesut de granulatie. Ţesutul de granulatie, tesut conjunctiv de
neoformatie, este alcătuit dintr-o tramă conjunctivă si elemente celulare inflamatorii.
Granulatiile, uneori conglomerate, alcătuiesc muguri inflamatori situati pe peretele medial al
casei sau interosicular.
Polipul auricular este alcătuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat fiind inserat
pe o zonă osteitică (care induce producerea sa si fără de care nu ar fi apărut), fixat parietal sau
pe osisoare. Exteriorizându-se prin perforatia timpanală el apare în conductul auditiv extern si
împiedică drenajul agravând leziunile de osteită ale casei.
Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei
netede, este rugos, săpat de mici anfractuozităti neregulate, pline de tesut de granulatie uneori
de consistentă moale.
Microscopic apar cavităti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator,
care a luat locul măduvei; există zone de osteită condensată, caracterizată prin prezenta
osteoblastilor.
Pierderea de substantă osoasă este deseori foarte importantă; osteita rarefiantă sapă în
mastoidă caverne pline de fongozităti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tenta
murdară, verzuie sau închisă la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi. Se întâlnesc uneori
sechestre osoase.
Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, în special atical,
determinând disparitia completă a zidului extern atical (portiunea numită mur de la logette) si
comunicarea liberă a casei în conductul auditiv extern (în formele colesteatomatoase).
Concomitent, există si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul
ciocanului. Scărita este în general respectată în afara unor exceptii. Osteita osiculară este
variabilă: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se
fixează mici polipi, sau poate exista o carie profundă cu disparitia unei piese osoase, în
general, ramul descendent al nicovalei sau întregul osisor. Alteori lantul osicular este
transformat treptat într-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi
osiculare.
Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar încă din copilărie. Pneumatizarea
mastoidiană este mai activă între 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celulară
este oprit si înlocuit cu unul de condensare. Dacă infectia cronică persistă, leziunile

17
condensate continuă reducând dimensiunile mastoidiene, antrul rămâne mic, pneumatizarea
fiind limitată la câteva celule de mici dimensiuni în vecinătatea antrului. Radiografia arată
aceste modificăi astfel: mastoida este densă, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor
cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoasă.
Simptomatologia generală a acestei forme clinice este frustă cu stare generală bună,
elemente care determină întârzierea prezentării la medic. Aceasta explică instalarea treptată a
unei surdităti importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave.
Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vagă de tensiune locală, în special în
timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoasă în momentul acutizării otitei cronice,
ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute.
Examenul obiectiv local evidentiază în primul rând otoreea în conduct. Poate fi în
cantitate variabilă, este purulentă, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent,
fără ca acest lucru să constituie un semn de gravitate; este intens fetidă (în special în lipsa
efectuării unei toalete corespunzătoare a conductului auditiv extern). Otoreea în cantitate mică
poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesită rezolvare chirurgicală.
Flora depistată în secretie este polimicrobiană, predominând în general stafilococul.
Prezenta anaeroilor măreste fetiditatea. În pusele de acutizare apare un germen dominant, de
obicei streptococul.
Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, după aspiratia secretiilor, eventual după
instilatia apei oxigenate si aspitatia acesteia; din când în când se va examina timpanul la
microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale,
aspectul mucoasei din casă, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este
greu de depistat, deoarece este acoperită de secretii, de cruste (în special de mica perforatie
epitimpanală), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie
extras. În alte cazuri, perforatia este recunoscută imediat si pare uscată, dar nu putem afirma
aceasta fără controlul efectuat cu ajutorul unei mese lăsate în contact cu perforatia timp de 1-2
zile.
Trebuie să ne asigurăm de la început că nu este o fistulă a peretelui posterior al
conductului (fistula masivului Gellẻ, masiv ce reprezintă masa osoasă ce acoperă portiunea a
treia, descendentă, mastoidiană, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact.
În alte cazuri, perforatia nu este evidentă imediat, datorită lipsei aproape totale a
timpanului si a faptului că mânerul ciocanului este distrus de osteită sau mult înclinat medial,
orizontalizat, prin retractia cicatriceală. Suprafata gri-roz care se consideră a fi timpanul este
de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observă prin perforatie. Se explorează cu

18
stiletul această suprafată, ea este dură si corespunde promontoriului. Apoi, recurbând stiletul,
acesta se orientează cu multă delicatete cranial si posterior si uneori pătrunde într-o masă
moale care este colesteatomul.
Perforatia este de obicei marginală, deci ajunge pâna la nivelul insertiei timpanului pe
cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteită parietală.
Plasarea perforatiei se face în functie de împărtirea clasică a timpanului în cadrane, în
raport cu mânerul ciocanului, cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si în raport
de cadrul timpanal.
Perforata membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticită. Este o perforatie mică,
iar hipoacuzia este neînsemnată (mobilitatea lantului osicular este păstrată).
Perforatia anterosuperioară ne face să presupunem existenta leziunilor aticale. Este
erodat capul ciocanului.
Perforatia posterosuperioară este cea mai frecventă localizare ca rezultat al leziunilor de
osteită si se datoreste leziunilor întinse ale aticei si antrului – antroaticită. Caria nicovalei este
aproape constantă. Perforatia este întotdeauna marginală.
Distructia subtotală a timpanului este o perforatie marginală, reniformă sau semilunară,
cuprinzând mezotimpanul. Mânerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat
în ”limbă de clopot”. Fundul casei prezintă leziuni importante, iar posterior stiletul vine în
contact cu masele moi de fongozităti, colesteatom sau os denudat.
Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii
posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele două variante mentionate cu una
centrală. Asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoasă, deoarece otoreea
mucoasă poate persista unei leziuni osoase, după interventie. Se poate identifica un polip de
dimensiuni variabile, provenind din casa cu leziuni osteitice, împiedicând drenajul prin
perforatie, favorizând acutizările.
Colesteatomul se prezintă sub forma unor lame sidefii, strălucitoare, ce apar în secretia
otică sau poate tapeta peretii casei (în special cel atical) si să fie vizibil microscopic.
Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este în functie de sediul leziunii: deficit
mic în formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important în formele cu peforatii mari,
reniforme sau în cele cu perforatii postero-superioare.
Ca regulă generală, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe
os. Totusi, chiar în afara formelor complicate labirintic, în vechile otorei, se notează existenta
unei componente de perceptie. Se adaugă si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistula
labirintică). Sindromul labirintic – vertij, nistagmus, apare în cazul probei pneumatice

19
(insuflare de intensitate moderată de aer în conduct) sau prin simpla manevră de aspiratie a
urechii, în cazul existentei unei fistule prin osteită localizată la nivelul canalului semicircular
orizontal.
Examenul radiologic efectuat în incidente speciale indică leziunile, întinderea lor,
uneori prezenta colesteatomului ca o geodă osoasă provenită din mărirea antrului prin
eroziunea osoasă, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor
cu antrul mastoidian.
Otita medie acută se defineste ca fiind o inflamatie acută cu sau fără supuratie a
mucoasei cavitătilor urechii medii, produsă de o agresiune virală, bacteriană sau asociată.
Inflamatiile acute ale urechii medii au suferit mari modificări fată de trecut, în urma
introducerii în terepeutică a antibioticelor.
Diagnosticul pozitiv al otitelor medii acute depinde de prezenta sau absenta scurgerii
auriculare, cu alte cuvinte starea de integritate a timpanului. Din acest punct de vedere otitele
pot fi privite ca otite acute cu timpan închis si otite acute cu timpan deschis.
Otita medie acută supurată cu timpan închis – stadiul perforativ, predomină la vârsta
prescolară, fiind o consecinta directă a infectiilor rinofaringiene, care sunt frecvente la această
vârstă. Incidenta scade după sapte ani, odată cu involutia tesutului limfatic din rinofaringe.
Este deci o otită bacteriană, care poate succeda unei otite medii acute virale, prin infectie
secundară. În trecut, flora microbiană era reprezentată de streptococul β hemolitic (90%),
streptococul viridans, pneumococul si stafilococul. Folosirea pe scară largă a antibioticelor a
schimbat radical această floră microbiană, în sensul diminuării streptococului hemolitic în
dauna stafilococului aureus. La copiii sub cinci ani predomină pneumococul si Haemophilus
influenzae, iar la cei care au primit anterior antibiotice a crescut incidenta bacilului piocianic.
Mecanismul supuratiei din otitele medii acute bacteriene este similar cu cel din otitele virale,
calea infectiei fiind reprezentată de trompa lui Eustachio. Supuratia mai poate apărea însă si
pe cale hematogenă, în cursul unor infectii generale sau după traumatismul ruptura
timpanului, pe cale externă.
Otita medie acută supurată evoluează în patru faze succesive: inflamatie, supuratie,
complicatie si rezolutie. Stadiul de inflamatie este caracterizat prin hiperemie si edem al
mucoperiostului din urechea medie (căsuta timpanului si mastoida), cu constituirea exudatului
serofibrinos, similar otitelor acute virale.
Exudatul se constituie în 3-7 zile, se acumulează în cavitatea timpanică până ce o umple
în întregime si apasă pe timpan care bombează către conduct. Acumularea exudatului în
cavitătile urechii medii determină otodinie violentă, cu iradiere în tâmplă, mastoidă, orbită,

20
maxilarul superior si ceafă. Stadiul de supuratie însemnă transformarea exudatului în
mucopuroi sau puroi franc, adică se formează un abces al casei timpanului. În această fază,
mucoasa casei timpanului si a mastoidei se îngroasă, blochează celulele mastoidiene si aditus
ad antrum si în acest fel, este împiedicat drenajul mastoidei. Durerile devin de acum pulsatile,
mai intense noaptea, determină insomnie, starea generală se alterează si apare febră 38-40°C.
Se instalează surditate accentuată, ameteli si vertijuri puternice. La otoscopie timpanul arată
congestionat, difuz, cu disparitia reperelor anatomice, infiltrat si bombat, mai mult în cadranul
posterosuperior sau în jumătatea posterioară. Mastioda este dureroasă la palpare, nu numai la
nivelul vârfului, ci si pe antru si marginea posterioară. Către a patra, a cincea zi de evolutie
spontană, puroiul colectat, se va elimina printr-o perforatie la locul de maximă bombare. În
acestă fază perforativă a otitei acute supurate (otită supurată închisă) este bine să nu se astepte
evolutia spontană către perforatie si să se practice miringotomia de îndată ce semnele de
colectare sunt evidente. Sub influenta antibioticelor si în lipsa paracentezei, evolutia spontană
către perforare poate fi jugulară, cu riscul de a favoriza instalarea unei otite adezive, cu
scădere permanentă de auz sau aparitia complicatiilor.
Otitele medii acute cu timpan deschis sunt reprezentate de otitele supurate perforate
spontan sau paracentezate si de otitele acute necrozante.
Otita supurată acută simplă în faza ei de supuratie, înspre a patra, a cincea zi puroiul
colectat se va elimina printr-o perforatie spontană, cel mai frecvent în canalul antero-inferior,
punctiformă, sub efectul presiunii puroiului din casa timpanului. Odată cu constituirea
perforatiei si a aparitiei scurgerii auriculare în conduct, dispar durerea, febra si starea
toxicoseptică, precum si sensibilitatea dureroasă a mastoidei la palpare, prezentă înainte de
perforare. Dacă durerea mastoidiană se mentine si după constituirea perforatiei înseamnă că
există retentie de puroi în celulele mastoidiene, semn de avertizare pentru aparitia osteitei
mastoidiene (mastoidită). La otoscopie se observă prezenta secretiei mucopurulente pulsatile
la nivelul perforatiei, unde în unele cazuri poate prolaba o mucoasă rosie, edemantiată
(perforatie în „tâtă de vacă”). Radiografiile mastoidiene efectuate în primele două faze ale
otitei acute banale arată valoarea sistemului celular de partea bolnavă, datorită edemului de
mucoasă si acumulării de secretii în celule; nu se remarcă însă distrugerea septurilor celulare,
acesta fiind prezent în caz de mastoidită (complicatie). Uneori purulentă, din otita supurată
simplă poate fi localizată în pungile Troeltch si Prussak (aticită acută sau otita medie
închistată), situatie care este exprimată otoscopic prin limitarea infiltratiei si bombării
timpanului la nivelul membranei Schrapnell. Stadiul de complicatii al otitei supurate acute
banale nu este obligatoriu. El apare atunci când mastoida se umple cu granulatii ale mucoasei

21
si cu puroi sub presiune, prin lipsă de drenaj la nivelul aditus ad antrum. Stadiul de rezolutie
este caracterizat este diminuarea treptată a secretiei, cedarea edemului de mucoasă, revenirea
auzului si vindecarea, de obicei fără cicatrice reziduală, a perforatiei timpanice. Vindecarea
durează în medie sapte zile si a fost influentată favorabil prin antibioterapie, care a modificat
evolutia si prognosticul, reducând simtitor aparitia complicatiilor redutabile de altădată, în
special a mastoidei. Totusi, dacă în faza de rezolutie si sub influenta antibioticelor reapare
durerea si febra, si dacă timpanul se mentine infiltrat, trebuie să ne gândim fie la o retentie de
puroi prin drenaj insuficient, fie la instalarea complicatiei mastoidiene. Antibioterapia, fată de
trecut, a modificat evolutia si desfăsurarea fazei de rezolutie în sensul favorizării trecerii la
cronicizare a otitei supurate acute banale. Sub influenta antibioticelor semnele functionale si
generale dispar rapid si pacientul, familia si chiar medicul consideră otita vindecată, fără să
mai tină seamă dacă scurgerea mai persistă, dacă si-a constituit o perforatie permanentă, cu
alte cuvinte dacă otita acută s-a transformat într-o otită supurată cronică. De aici decurge
obligatia de a se controla starea timpanului pâna la disparitia completă a scurgerii auriculare
în cursul unei otite acute, mai ales dacă a fost tratată cu antibiotice si eventual de a verifica
starea mastoidei prin radiografii repetate, atunci când se constată tendinta de persistentă a
scurgerii auriculare.
Otita supurată acută necrozantă diferă de cea banală sau simplă print-o evolutie
supraacută, cu distrugeri largi ale structurilor urechii medii (timpan, oscioare). Ea apare la
copii, ca o complicatie a pojarului, scarlatinei si gripei. Din fericire, în epoca noastră, fată de
trecut, prezenta ei este mai rar semnalată. Infectia este provocată de streptococul β hemolitic,
care produce o distrugere precoce a pars tensa a timpanului si necroze ale mucoperiostului
casei si lantului osicular. Procese rapide trombotice determină sechestre osoase în mastoidă si
leziuni de osteomielită a septurilor celulare si a tablei interne mastoidiene. Extinderea
procesului de necroză depinde de rezistenta organismului si de virulenta infectiei. Cazurile
mai putin virulente sunt limitate numai la distrugerea timpanului. Simptomatologia este
identică cu ce a otitei supurate simple, numai că manifestările sunt mai severe si mai rapide.
Întrucât ruptura spontană a timpanului este precoce, primul simptom va fi aparitia unei
scurgeri auriculare timpurii, net purulente. Otoscopic se constată de la început o perforatie
centrală largă, care se extinde rapid până la disparitia totală a pars tensa a timpanului. Prin
perforatie se vede mucoasa casei cu granulatii, acoperită de secretii purulente murdare. Din
punct de vedere evolutiv, otita acută necrozantă are tendinta rapidă de cronicizare, sau dacă se
vindecă, lasă sechele cicatriceale postotitice cu important deficit auditiv.

22
 Diagnosticul diferential al otitelor medii acute, practic nu se pune, pentru că
diagnosticul pozitiv este usor. Simptomatologia dureroasă, reactia mastoidiană, semnele
generale, elementele etiologice, aspectul otoscopic sunt suficiente pentru a afirma prezenta
unei otite supurate acute. În stadiul de inflamatie si cel incipient de supuratie, aspectul
timpanului poate crea confuzie cu o miringită. În acest caz există semnele de otită externă
subiectivă si modificările obiective ale conductului. De asemenea, nu trebuie făcută eroarea
de a lua drept otodinie o durere iradiantă, lipsa modificărilor timpanice si prezenta focarelor
vecine răspunzătoare (artrită temporo-mandibulară, accident al molarului de minte, carie
dentară, angină) lămuresc diagnosticul. O problemă particulară a diagnosticului diferential
este aspectul local întâlnit în otita externă flictenulară sau miringita buloasă hemoragică de
origine gripală, care este etichetată de unii autori ca o afectiune a urechii medii. Diagnosticul
nu este deloc usor: în favoarea localizării leziunilor pe conduct sunt bulele si veziculele
evidente pe pielea conductului si timpan, si disparitia lor când sunt întepate, în plus dacă se
încearcă o paracenteză se obtine senzatia de rezistentă pe care o dă stratul fibros al
timpanului, cu proba vacuitătii casei; pentru localizarea infectiei în urechea medie pledează
otodinia fără caracterele durerii de otită externă si surditatea de transmisie, care nu este
suficient justificată prin prezenta bulelor; evolutia leziunilor decide diagnosticul. Înainte de
perforatie mai trebuie făcut diagnosticul diferential cu otitele medii cu timpan închis.
În sprijinul otitei seroase ori mucoase pledează hipoacuzia de transmisie si timpanul
putin modificat; constatarea nivelului de lichid si a bulelor de aer după politzerizare sunt
semne patognomice; în unele cazuri însă, aceste semne nu sunt vizibile din cauza opacitătii
timpanului. În asemenea situatii, diagnosticul de otită seroasă trebuie diferentiat de toate
afectiunile urechii cu timpan aproape normal si cu hipoacuzie de transmisie si îndeseobi de
otospongioză si aplaziile minore ale urechii medii. În cazurile neclare, diagnosticul este
hotărât prin impendantmetrie, care arată scăderea complicatiei în caz de otite seroase, precum
si prin paracenteza aseptică exploratorie.
Timpanul albastru idiopatic este o altă afectiune care intră în discutie, pentru că se
confundă cu otita seroasă prin surditatea de transmisie (care este unilaterală), prin prezenta în
casa timpanului a unui lichid ciocolatiu steril, cu sau fără granulatii de colesterină si prin
aspectul timpanului care este albastru închis, aproape violet. În sprijinul diagnosticului de
timpan albastru idiopatic, stă pe primul loc aspectul otoscopic al timpanului, miringotomia
exploratorie, care nu trebuie omisă în cazuri de dubiu si examenul radiologic al mastoidelor,
la nivelul cărora poate exista un epansament sero-hemoragic cu sau fără leziuni osoase. După
aspectul otoscopic, timpanul albastru idiopatic poate fi la rândul lui confundat cu:

23
hemotimpanul post traumatic care se elimină prin interogatoriu (prezenta traumatismului
cranian, a unei interventii otologice recente sau a unui tamponament posterior); hemotimpanul
spontan în cursul tratamentelor anticoagulante; procidenta golfului jugularei interne (lipseste
surditatea, aspectul albastru este limitat la partea inferioară a timpanului si în plus examenul
radiologic si jugulografia precizează diagnosticul); tumorile glomice ale casei diagnosticate
prin aceleasi mijloace.
În cazul otitelor medii cu timpan deschis (otita supurată după perforatie), aceasta nu
trebuie confundată cu otita cronică reîncălzită sau acutizată, mai ales dacă otita acută este
necrozantă. Se pune deci întrebarea dacă este vorba de o otită acută simplă sau de un puseu
acut al unei otite cronice. Nu este întotdeauna usor de dat un răspuns corect la o asemenea
întrebare, desi interogatoriul, examenul otoscopic si cel radiologic înlesnesc diagnosticul.
Există totusi circumstante clinice si tablouri otoscopice la limită, când decizia este dificilă.
Otita medie supurată cronică propiu-zisă este forma osteitică de otită supurată,
denumită de Aubry otoree purulentă. Are o evolutie insidioasă, cu simptomatologie putin
caracteristică, pe fondul căreia apar brusc complicatii grave ce pun serios în pericol viata
pacientului.
Este o formă clinică ce necesită pentru rezolvare tratament chirurgical.
Eiopatogenic, elementul principal este si aici obstructia tubară, dar factorul „teren” este
decisiv în declansarea bolii.
Cu totul exceptional otita acută necrozantă din cursul bolilor infecto-contagioase trece
direct în otită supurată cronică.
În mod obisnuit există o lungă perioadă otoreică, cu alte simptome schitate, de otită
subacută, latentă, neglijată. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut,
dureros, nu este întâlnit întotdeauna.
Fondul de afectiune cronică generală, precum insuficienta hepatorenală, tuberculoza,
diabetul, distrofia proteincalorică la copil sunt de retinut ca factor decisiv în cronicizare.
Tot atâta atentie va fi acordată maladiilor rinofaringiene, nazale si sinuzale, tumorilor
endonazale si rinofaringiene toate intervenind prin intermediul obstructiei tubare.
Otita cronică osteitică poate apărea după o interventie chirurgicală incompletă ce a
neglijat un număr de celule mastoidiene.
Asupra etipatogeniei vom reveni atunci când vom prezenta forma clinică de otită
cronică colesteatomatoasă.
Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteită
parietală si osiculară a cavum-ului tympani. Insistăm asupra leziunilor generale din otita

24
medie cronică propriu-zisă lăsând la momentul potrivit descrierea leziunilor
colesteatomatoase si pe cele din aticita cronică.
La nivelul zonelor de osteită, epiteliul mucoasei dispare iar stratul subepitelial,
remaniat, se transformă în tesut de granulatie. Țesutul de granulatie, tesut conjunctiv de
neoformatie, este alcătuit dintr-o tramă conjunctivă si elemente celulare inflamatorii.
Granulatiile, uneori conglomerate, alcătuiesc mugurii inflamatori situati pe peretele medial al
casei sau interosicular. Asa numit „tesut fongos” („fongozitătile”), este de fapt un tesut de
granulatie cu inflamatie intensă si importante dilatatii vasculare. Se dispune în mase
vegetante. Sunt caracteristice leziunilor de osteită.
Polipul auricular este alcătuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat, iar în forma
clinică pe care o discutăm, el este inserat pe o zonă osteitică (care induce producerea sa si fără
de care nu ar fi apărut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizându-se prin perforatia
timpanală el apare în conductul auditiv extern si împiedică drenajul agravând leziunile de
osteită ale casei. În literatură există descrisă posibilitatea exteriorizării prin tubă la nivel
epifaringian.
Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei
netede, este rugos, săpat de mici anfractuozitătii neregulate, pline de tesut de granulatie uneori
de consistentă moale.
Microscopic apar cavităti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator,
care a luat locul măduvei; există zone de osteită condensată, caracterizată prin prezenta
osteoblastilor.
Pierderea de substantă osoasă este deseori foarte importantă; osteita rarefiată sapă în
mastoidă caverne pline de fongozităti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tentă
murdară, verzuie sau închisă la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi, astăzi din ce în ce
mai frecventi. Se întâlnesc uneori sechestre osoase.
Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, în special atical,
determinând disparitia completă a zidului extern atical (portiunea numită mur de la logette) si
comunicarea liberă a casei în conductul auditiv extern (în formele colesteatomatoase).
Concomitent, există si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul
ciocanului. Scărita este în general respectată în afara unor exceptii. Osteita osiculară este
variabilă: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se
fixează mici polipi, sau poate exista o carie profundă cu disparitia unei piese osoase, în
general, ramul descendent al nicovalei sau întregul osisor. Alteori lantul osicular este

25
transformat treptat într-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi
osiculare.
În ceea ce priveste structura si organizarea colesteatomului vom aduce precizări
corespunzătoare la prezentarea acelei forme clinice de otită cronică.
Nu trebuie uitate modificările anatomopatologice ce apar în apofiza mastoidă. Leziunile
inflamatorii ale urechii medii apar în copilărie. Pneumatizarea mastoidiană este mai activă
între 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celulară este oprit si înlocuit cu unul
de condensare. Dacă infectia cronică persistă, leziunile condensate continuă reducând
dimensiunile mastoidiene, antrul rămâne mic, pneumatizarea fiind limitată la câteva celule de
mici dimensiuni în vecinătatea antrului. Radiografia va arăta aceste modificări: mastoida este
densă, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau
sechestratia osoasă.
Aspectul general clinic al otitelor cronice osteitice este important de retinut pentru
polimorfismul său. Rămâne ca unele aspecte deosebite să fie prezentate în cadrul formelor
clinice particulare (polipoase, colesteatomatoase si în cazul aticitei)
Simptomatologia generală a acestei forme clinice este frustă cu stare generală bună,
elemente care determină întârzierea prezentării la medic. Aceasta explică instalarea treptată a
unei surditătii importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave.
Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vagă de tensiune locală, în special în
timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoasă în momentul acutizării otitei cronice,
ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute.
Examenul obiectiv local evidentiază în primul rând otoreea în conduct. Poate fi în
cantitate variabilă, este purulentă, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent,
fără ca acest lucru să constituie un semn de gravitate; este intens fetidă (în special în lipsa
efectuării unei toalete corespunzătoare a conductului auditiv extern).
Nu există o corelatie între cantitatea otoreii si gravitatea otitei. Otoreea în cantitate mică
poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesită rezolvarea chirurgicală.
Flora depistată în secretie este polimicrobiană, pedominând în general stafilococul.
Prezenta anaerobilor măreste fetiditatea. În puseele de acutizare apare un germen dominant,
de obicei streptococul.
Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, după aspiratia secretiilor, eventual după
instilatia apei oxigenate si aspiratia acesteia; din când în când se va examina timpanul la
microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale,
aspectul mucoasei din casă, prezenta polipilor sau a colesteatomului.

26
 Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperită de secretii, de cruste (în
special în mica perforatie epitimpanală), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului
conductului si atunci trebuie extras. În alte cazuri, perforatia este recunoscută imediat si pare
uscată, dar nu putem afirma aceasta fără controlul efectuat cu ajutorul unei mese lăsate în
contact cu perforatia timp de 1-2 zile.
Trebuie să ne asigurăm de la început că nu este o fistulă a peretelui posterior al
conductului (fistula masivului Gelle, masiv ce reprezintă masa osoasă ce acoperă portiunea a
treia, descendentă, mastoidiană, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact.
În alte cazuri, perforatia nu este evidentă imediat, datorită lipsei aproape totale a
timpanului si a faptului că mânerul ciocanului este distrus de osteită sau mult înclinat medial,
orizontalizat, prin retractia cicatriceală. Suprafata gri-roz care se consideră a fi timpanul este
de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observă prin perforatie. Se explorează cu
stiletul această suprafată; ea este dură si corespunde promontoriului. Apoi, recurbând stiletul,
acesta se orientează cu multă delicatete cranial si posterior si uneori el pătrunde într-o masă
moale care este colesteatomul.
Perforatia este de obicei marginală, deci ajunge până la nivelul insertiei timpanului pe
cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteită parietală.
Plasarea perforatiei se face în functie de împărtirea clasică a timpanului în cadrane, în
raport cu mânerul ciocanului, în raport cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si
în raport cu cadrul timpanal.
Perforatia membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticită. Este o perforatie
mică, iar hipoacuzia este neînsemnată (mobilitatea lantului oticular este păstrată).
Perforatia anterosuperioară ne face să presupunem existenta leziunilor aticale. Este
erodat capul ciocanului.
Perforatia posterosuperioară este cea mai frecventă localizare ca rezultat al leziunilor de
osteită si se datoreste leziunilor întinse ale aticei si antrului (antroaticită). Caria nicovalei este
aproape constantă. Perforatia este întotdeauna marginală.
Distructia subtotală a timpanului este o perforatie marginală, reniformă sau semilunară,
cuprinzând mezotimpanul. Mânerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat
în „limbă de clopot”. Fundul casei prezintă leziuni importante, iar posterior stiletul vine în
contact cu masele noi de fongozităti, colesteatom sau os denudat.
Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii
posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele două variante mentionate cu una

27
centrală. De retinut asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoasă, deoarece
otoreea mucoasă poate persista unei leziuni osoase, după interventie.
Uneori putem identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa de
leziuni osteitice, împiedicând drenajul prin perforatie, favorizând acutizările.
Colesteatomul se prezintă sub forma unor lame sidefii, strălucitoare, ce apar în seretia
otică sau poate tapeta peretii casei (în special atical) si să fie vizibil microscopic.
Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este în functie de sediul leziunii: deficit
mic în formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important în formele cu perforatii mari,
reniforme sau în cele cu perforatii postero-superioare.
Ca regulă generală, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe
os. Totusi, chiar în afara formelor complicate labirintic, în vechile otorei, se notează existenta
unei componente de perceptie. Se adaugă si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistulă
labirintică). Sindromul labirintic – vertij, nistagmus, pare în cazul probei pneumatice
(insuflare de intensitate moderată de aer în conduct) sau prin simpla manevră de aspiratie a
urechii, în cazul existentei unei fistule prin osteită localizată la nivelul canalului semicircular
orizontal.
Examenul radiologic efectuat în incidente speciale indică leziunile, întinderea lor,
uneori prezenta colesteatomului ca o geodă osoasă provenită din mărirea antrului prin
eroziune osoasă, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor
cu antrul mastoidian.
Otita medie cronică colesteatomatoasă
Studiul colesteatomului auricular are pentru specialist o importantă considerabilă
datorită:
 frecventei sale
 gravitătii prin actiunea erozivă osoasă, prin favorizarea reîncălzirii si retentiei,
astfel încât se află la originea complicatiilor otitelor cronice
 rezolvării terapeutice laborioase, cu numeroase recidive, în pofida utilizării actuale
a endoscopiei intra-operatorii si a microscopului chirurgical

Colesteatomul urechii, „tumora perlată”, denumită astfel de Cruveillier, se

caracterizează prin prezenta în cavitătile urechii medii a unei mase albicioase-sidefii, initial
bine delimitată, având periferic o membrană numită matrice, cu structură histologică epitelială
lamelară, ramolită central.
Anatomie patologică

28
 Din punct de vedere macroscopic, aspectul cel mai obisnuit este de formatiune
circumscrisă, cu aspect chistic, în formă de sac având un continut epitelial.
Punctul de plecare obisnuit este la nivelul aticei externe, exteriorizarea formatiunii
răcându-se prin membrana Schrapnell sau printr-o perforatie marginală postero-superioară.
Cresterea sa de volum este neregulată, urmând zonele de mai mică rezistentă, astfel
încât colesteatomul se întinde în primul rând în spatiile aeriene ale urechii medii: atica
superioară, aditus-antru-celule mastoidiene, atica anterioară, casa timpanului, tinzând să
urmeze bratul descendent, vertical, al nicovalei.
Sacul colesteatomatos ocupă foseta piramidală si nisa ferestrei ovale. Urmează
eroziunea osoasă, a meningelui, a sinusului lateral, a labirintului, evolutia favorizând aparitia
complicatiilor.
În această ordine de idei sunt necesare câteva precizări suplimentare.
Evolutia posterioară, intramastoidiană, se face într-o mastoidă condensată, eburnată,
dură, astfel încât extensiunea denudează cu multă usurintă prin intermediul tegmenului
antrului meningele pe o suprafată variabil de întinsă (uneori si sinusul lateral).
Distructia peretelui lateral atical prin eroziune treptată exteriorizează în conduct
colesteatomul prin „prăbusirea” acelui perete. Cu toate că se vorbeste clasic de o vindecare
prin protruzie si eliminare a colesteatomului, se produce totusi cel putin o stabilizare a
leziunilor cu diminuarea presiunii si probabil evitarea unor complcatii. Vindecarea s-ar putea
produce în formele limitate, aticale, dar nu se uită alte directii concomitente de extindere a
colesteatomului, care este foarte întins si nu poate fi eliminat în totalitate.
Medial, capsula labirintică oferă un perete rezistent ce se opune multă vreme
progresiunii colesteatomatoase. Relieful canalului semicircular lateral constitue piesa cea mai
vulnerabilă a labirintului fiind, în consecintă, cea mai frecvent lezată. Canalul Fallope este si
el expus eroziunii; leziunea este localizată cel mai frecvent la nivelul celui de-al doilea cot al
facialului.
Volumul colesteatomului este, prin urmare, variabil, legat fiind de dispozitia
contururilor matricei. Într-un prim tip, contururile sale sunt netede, regulate, astfel încât
clivajul de peretii ososi inconjurători este mai simplu de realizat (colesteatom în sac herniar).
Într-un al doilea tip, contururile sunt neregulate, colesteatomul este multilobat (colesteatom
digitiform), matricea invadează celulele mastoidiene si alte spatii din cavum tympani astfel
încât exereza chirurgicală devine dificilă, cu riscuri de a lăsa un fragment ascuns si care poate
sta la originea unei recidive.

29
 Colesteatomul în sac herniar provine din atică (membrana Schrapnell) si poate fi
limitat la atica externă, tapetând lantul osicular. Erodează mur de la logette, ce poate fi total
amputată. Poate ocupa atica internă, medial cu nicovala, încadrând apofiza orizontală sau
capul ciocanului, alunecând de-a lungul muschiului ciocanului. Leziunile osiculare sunt
variabile ca întindere. Dacă evoluează posterior, colesteatomul invadează antrul, la început
numai partea sa anterioară, apoi avansează inferior si anterior, realizând o adevărată
timpanotomie posterioară si punând în pericol nervul facial. Poate realiza o fistulă a canalului
semicircular lateral sau cranial în special când întâlneste mastoida eburnată.
Extinderea endomastoidiană realizează cuprinderea finală a întregii mastoide până la
vârf. Decolarea sa, în cadrul formei anatomice pe care o discutăm, este posibilă, cu exceptia
unei portiuni uneori foarte aderente de la nivelul meningelui si sinusului lateral denudate.
Coborând din atică, colesteatomul poate distruge ramul descendent al nicovalei si
suprastructura scăritei. Platina acesteia este respectată. Descensul se face în directia ferestrei
rotunde si peretelui posterior al casei. Acest perete se abordează dificil, numai timpanotomia
posterioară mult coborâtă caudal sau înlăturarea portiunii a treia a masivului facial permitând
un acces satisfăcător (de utilizat endoscopia intraoperatorie). Colesteatomul ajunge în
hipotimpanum unde poate fi aderent.
Există si posibilitatea evolutiei antero-inferioare, în trompă, în continuarea unui
colesteatom provenind din atica anterioară. Este o prelungire perfect încapsulată, ce poate fi
disecată fără ruptura matricei.
Colesteatomul digitiform sau ramificat este anarhic ca dispozitie, determintă de
infectia si macerarea sa. Se dezvoltă în mastoidele pneumatizate în particular ale copilului. În
unele cazuri, evolutia este profundă, spre vârful stâncii, evocând ipoteza colesteatomului
primitiv. Cuprinde un număr mare de celule mastoidiene, le penetrează, iar uneori, cu toate că
pare bine delimitat periferic, pătrunde într-o fisură, insinuându-se între tabla internă a
temporalului si meninge sau sinusul lateral.
Evolutia sa extensivă cuprinde trompa si celulele perilabirintice: din celulele
supralabirintice anterioare trece cranial de a doua portiune a facialului anterior, de ampula
canalului semicircular superior, iar din celulele supralabirintice posterioare trece medial de
canalul semicircular superior, cranial de canalul semicircular posterior. O hernie
colesteatomatoasă în aceste canale este frecventă.
În extensiile masive se poate insinua între carotida internă anterior si golful jugular
posterior, îndreptându-se spre vârful stâncii distrugând cohleea sau o parte din labirintul
posterior.

30
 Colesteatomul la copil are o evolutie mult mai rapidă datorită unei pneumatizări mai
bune. La copil mai intervine rapiditatea cresterii tisulare si importanta obstructiei tubare de
cauză inflamatorie.
Se constată aparitia din ce în ce mai frecventă a colesteatomului la vârste mici, la 4-5
ani.
Totusi, în special la copilul mai mare, mastoida poate fi densă si colesteatomul,
adaptându-se conditiilor locale, îsi diminuează potentialul evolutiv în profunzime, în casă si în
trompă.
Colesteatomul cu timpan intact poate fi congenital, se localizează fie în cavum
tympani sau poate fi intrapietros, în special la nivelul apexului, la nivelul ganglionului
geniculat sau labirintic.
Colesteatomul casei, mai frecvent la copil, în special antero-superior, formează o perlă
de 2 până la 6 mm în diamertu. Uneori poate fi înconjurat de tesut de granulatie si poate fi
însotit de granulom cu colesterol.
Uneori colesteatomul este atical ca punct de plecare si se poate prezenta ca o perlă
limitat la nivelul peretelui intern sau superior al aticei interne, sau leziunile să fie mai
importante, colesteatomul distrugând suprastructura scăritei si bratul descendent al nicovalei.
Uneori, toată casa, inclusiv atica, este invadată. În fine, există cazuri de colesteatoame
cu timpan neperforat în care nu numai atica si antrul sunt invadate, ci chiar si mastoida în
totalitate.
La aceste forme clinice cu timpan neperforat trebuie adăugat colesteatomul
intratimpanic, perlă inclavată în mucoasa membranei cu predominantă externă sau internă.
Colesteatomul conductului auditiv extern este alcătuit de fapr din conglomerate
epidermice localizate tegumentar în conductul auditiv extern, putând eroda si carcasa osoasă a
acestuia. Mayer si Altman consideră că termenul de colesteatom al conductului reprezintă de
fapt invaziuni epiteliale în urechea medie pornind din conduct. Uneori colesteatomul cu punct
de plecare din conduct erodează si invadează nervul facial sau apex-ul mastoidian.
Simptomatologia în cazurile invadante în casă poate determina otoreea si durerea, iar
diagnosticul diferential se va face cu neoplasmul profund al conductului, cu osteita benignă
circumscrisă sau cu osteita malignă a diabeticilor.
Este posibil de a găsi un mic colesteatom al planseului conductului la extremitatea
superioară a unei fistule a primei fante branhiale.
Propagarea intrapietroasă a colesteatomului urechii medii se face prin spatii
preformate. Extensia are loc prin intermediul celulelor perilabirintice, colesteatomul ajungând

31
la nivelul conductului auditiv intern, lezând cohleea si vestibulul. Evolutia prin intermdiul
hipotimpanum-ului anterior se poate face spre carotida internă, putându-se prelungi în
planseul trompei Eustache.
În alte cazuri, în colesteatomul primitiv congenital, evolutia se face din directia
stâncii în urechea medie, la nivelul aticii interne sau la nivelul spatiilor translabirintice.
Mecanismul de extensie descris nu este pe deplin elucidat. Au fost incriminate:
 presiunea exercitată prin acumulare progresivă si retentia scoamelor epidermice
 fenomene enzimatice: fermenti litici ce ar fi secretati de celulele conjunctive ale
chorionului matricei
 tulburări neurotrofice analoage cu cele care se observă în cazul malului perforat
plantar.
Ca structură histologică, colesteatomul este constituit dintr-o membrană limitantă
externă, matricea, si un continut, masa colesteatomatoasă internă.
Matricea cuprinde:
 un epiteliu de tip malpighian, stratificat, descuamat, keratinizat, fără papile, în
interior
 un epiteliu situat pe un chorion conjunctiv extern; stroma fibroasă, de grosime
variabilă, este sediul unei infiltratii celulare de importantă variabilă si se mulează
pe peretele osos neted
Masa colesteatomatoasă internă este situată în interiorul limitantei externe si este o
acumulare de produse de dezintegrare periferice. Colesteatomul uscat, neinfectat, prezintă:
 la periferie, un continut lamelar, stratificat, cu straturi concentrice ca bulbul de
ceapă, ce contine celule epidermice descuamate si cristale de colesterol
amestecate cu deseuri grăsoase
 în centru, o substantă amorfă cu stratificare dispărută.
În cazul colesteatomului infectat, membrana limitantă este perforată, iar structura
stratificată nu este detectabilă decât în anumite locuri; substanta colesteatomatoasă este
reprezentată printr-o masă gri, informă, septică si fetidă.
Cunoasterea exactă a leziunilor anatomo-patologice este o etapă necesară în rezolvarea
terapeutică a afectiunii. Modalitătile de propagare a colesteatomului dictează varianta tehnică
chirurgicală ce trebuie executată. Modalitătile de evolutie macroscopică si microscopică
descrise adeveresc afirmatiile mentionate, de aceea metoda de asanare a colesteatomului nu va
fi tipizată, ci adaptată formei clinice depistate intra-operator.

32
 Patogenie
În ceea ce priveste patogenia, este important de stiut varianta posibilă a cazului pe care
îl tratăm, dacă colesteatomul este secundar leziunilor inflamatorii sau colesteatomul determină
supuratia. Există fapte clinice si experimentale ce demonstrează posibilitatea uneia sau alteia
din cele două conceptii opuse.
Se deosebesc:
 un colesteatom congenital sau primitiv
 un colesteatom dobândit, ce poate fi primar sau secundar, în functie de prezenta
sau absenta fenomenelor inflamatorii
Vom prezenta succesiv:
 teoria incluziei embrionare (pentru colesteatomul congenital)
 teoria metaplaziei
 teoria migratiei epiteliale
După teoria incluziei embrionare, colesteatomul este o formatiune epitelială plecând
de la o incluzie ectodermică. Este de fapt un chist epidermic.
Colesteatomul congenital este cel ce se observă în unghiul pontocerebelos, în stânca
temporalului si în cazul malformatiilor urechii externe, situatii în care colesteatomul este
complet izolat de exterior. Poate evolua latent în decursul a mai multor ani.
Nu există un acord în privinta originii exacte a acestor relicve embrionare:
 fie origine ectodermică, relicvă branhială analoagă chistelor cervicale
 fie origine neurosenzorială plecând de la vezicula otică primitivă sau de la
apeductul vestibulului.
Teoria ce sustine metaplazia epitelială (Inoltsch, Wendt, Schmiegelona) consideră că
epiteliul pavimentos al casei se modifică sub influenta supuratiei cronice si se transformă în
epiteliu malpighian. Sub influenta unor leziuni inflamatorii chorionul este sediul unui aflux
masiv de leucocite si plasmocite a căror degenerescentă grăsoasă duce la acumularea
subepitelială de colesterină si acizi grasi (granulomul cu colestrină).
Teoria migratiei epiteliale consideră că tegumentul conductului auditiv extern
pătrunde printr-o perforatie timpanală marginală în cavitătile urechii medii tapetându-i peretii
si multiplicându-se. În eventualitatea timpanului intact, presiunea negativă din cavum produsă
prin obstructia tubară determină mai frecvent la nivelul epitimpanului si mai rar, la nivelul
mezotimpanului (cadran posterosuperior), aspiratia si apoi fixarea de peretele medial al casei

33
timpanului cu formarea unor „pungi de retractie” mai întâi libere si apoi fixate. Proliferarea
epiteliului extern si tasarea sa ar putea explica formarea afectiunii pe care o discutăm.
Acest proces de invaginare timpanală descoperit în timp util poate fi evitat printr-o
interventie cofochirurgicală de întărire cu benzi cartilaginoase a fetei profunde a membranei
timpanice căreia i se refuză fixarea profundă.
Clinica colesteatomului se caracterizează prin polimorfism excesiv asa cum am mai
spus, patognomonică fiind de fapt descoperirea lamelelor colesteatomatoase detasate prin
disolutie inflamatorie.
În mare se poate prezenta ca o supuratie otică cu perforatie mezotimpanală, în special
posterosuperioară (formele dobândite) sau mai frecvent, ca aticită cronică colesteatomatoasă
ce apare primitiv în absenta oricărei inflamatii cunoscute.
Există si o serie de forme atipice. În formele obisnuite debutul afectiunii este incert, de
obicei chiar necunoscut. Nu i se recunoaste întotdeauna debutul acut cândva în trecut. Poate fi
descoperit cu ocazia unui accident evolutiv a unei complicatii. Specialistii stiu că „viata
publică a colesteatomului” poate începe prin paralizie facială, vertije, sindrom meningeal
consecinta unei adevărate meningite sau neavând o complicatie supurativă encefalică.
În teren, nespecialistii ignoră această posibilitate si de aici apar întârzieri nedorite si
uneori grave, de diagnostic si terapeutică.
Ne vom gândi la posibilitatea colesteatomului în caz de otoree în următoarele
circumstante:
 otoree veche, persistentă, cu toate îngrijirile corecte
 caracterul fetid al supuratiei
 notiunea de episoade de reîncălzire sau retentie cu dureri, cefalee (hemicranie),
vertij sau pareză facială.
Uneori debutul otoreei este distant de aparitia actuală a supuratiei de un interval de ani
de zile.
Examenul fizic caută a pune în evidentă semnul patognomonic: existenta lamelor
albicioase, sidefii, caracteristice, vizibile în casă sau în supuratia otică; conductul este de
obicei plin cu puroi cremos, mirositor, ce va fi înlăturat prin aspiratie pentru a examina
timpanul.
Otoreea abundentă face să blocheze vizualizarea timpanului, dar după toaleta
conductului se observă un timpan infiltrat, congestiv cu perforatie marginală în jumătatea
posterioară de obicei superior.

34
 Este foarte rară evidentiera lamelelor colesteatomatoase prin perforatie. Relieful
mânerului ciocanului este rar depistat. Poate uneori forma marginea anterioară a perforatiei
posterosuperioare. Prezenta acestui tip de perforatie sugerează existenta unor leziuni profunde
de osteită osiculară în mod special apofiza descendentă a nicovalei.
Perforatia timpanală poate avea dimensiuni mari, să fie mezotimpanală si marginală,
cu colesteatom cranial, mucoasa promontorială fiind rosie, polipoasă si acoperită de secretii.
Ca tipică este descrisă mica perforatie epitimpanală care cu dimensiunile sale
minuscule ascunde în profunzime un colesteatom invadând atica si tegmenul aticii.
Alteori timpanul nu este vizibil datorită tumefactiei tegumetului conductului auditiv
prin otită externă sau fistulă Gelle localizată la nivelul peretelui posterosuperior al
conductului. În fine, altă dată, un polip de dimensiuni variabile acoperă timpanul si numai
extractia sa si ulterioara examinare microscopică locală permite un diagnostic adecvat.
Uneori perforatia mică timpanală, cu drenaj precar si acumularea în timp a
colesteatomului în cavum tympani, determină bombarea timpanului prin a cărei transparentă,
chiar diminuată, se poate depista o masă albicioasă, densă, expresia prezentei în casă a
formatiunii.
Otoreea poate fi intermitentă si mai putin abundentă si acest lucru permite aparitia de
cruste pe tegumentul conductului si mai ales la nivelul perforatiei mici epitimpanale în cazul
aticitelor. Îndepărtare crustei duce la aparitia unui punct purulent care cu tot aspectul
benignitătii sale ascunde o leziune redutabilă – aticita.
Se va face examinarea timpanului cu lupa si microscopul pentru a se permite
descoperirea unor detalii dificil astfel de interpretat.
Nu va lipsi efectuarea probei fistulei cu speculul Siegle (presiunea în conduct este
urmată de aparitia de nistagmus prin hiperexcitabilitate labirintică de aceeasi parte) cu toate că
absenta aspectului pozitiv nu are semnificatie importantă datorită rolului obstructiv al însăsi
colesteatomului.
Explorarea cu stiletul se va face la vedere, microscopic, introducerea acestuia în masa
colesteatomatoasă dă senzatia penetrării într-o masă moale ca într-o „castană coaptă”.
Se va face un bilant general medical al pacientului, se va examina cu atentie fizic si
functional urechea opusă ca si tot teritoriul specialitătii noastre, examenul bacteriologic cu
testarea sensibilitătii germenilor la nivelul urechii bolnave, examinarea functională
cohleovestibulară si imagistică.
Audiometric se poate constata prezenta tuturor curbelor audiometrice de la simpla
hipoacuzie de transmisie până la surditate importantă de perceptie.

35
 Este însă un examen indispensabil dintr-o serie de motive.
În scop diagnostic, interpretat întotdeauna în contextul clinic al urechii bolnave
audiograma indică o hipoacuzie de transmisie, de fapt starea lantului osicular, ruptura acestuia
se produce prin distantare între conducerea aeriană si osoasă mai mare de 25 dB; de retinut că
nu există paralelism între importanta Rinne-ului si a leziunilor osiculare.
De exemplu, în distructia bratului descendent al nicovalei si a suprastructurilor
stapediene Rinne-ul poate fi cuprins între 15 si 25 dB matricea realizând un efect columelar.
În scop terapeutic, audiometria stabileste rezerva cohleară a urechii bolnave si
valoarea functională a urechii opuse, de acesti doi factori depinzând indicatia chirurgicală si
tehnica de utilizat.
Imagistica aduce o contributie importantă diagnostică când este executată tehnic
exact.
În afara tomografiei computerizate nu s-a renuntat încă la clasicele incidente Schuller,
Stenvers, Chausse III si Guillen.
Sinteza acestor diferite constatări va permite fie un diagnostic de certitudine fie unul
de prezumatie. Datele radiologice se vor interpreta în functie de aspectele clinice, mai ales de
examenul microscopic.
Diagnosticul radiologic este mai usor de interpretat în mastoiditele scleroatrofice.
Imaginea de colesteatom, zonă de transparentă osoasă cu margini netede, se
proiectează mai bine pe fondul mastoidei scleroeburnate si este mai dificil de apreciat în
prezenta unei mastoidite pneumatizate. Uneori sunt prezente sechestre, fragmente osoase
proiectate pe fondul zonei de transparentă.
Prezenta colesteatomului va fi suspectată pe incidentele clasice:
- prin lărgirea cavitătilor pe care le ocupă, dilatatia antrului si aditusului
- eroziunea pintenului supraretrotimpanal
- fragmentarea imaginii lantului osicular
- uzarea tegmenului atical sau antral
- eroziunea canalului semicircular lateral.
Radiografiile vor permite:
- aprecierea stării de pneumatizare mastoidiană, pozitia sinusului lateral, a
meningelui si a peretelui superior antral, utile în vederea unei eventuale
abordări chirurgicale

36
 - precizarea eroziunii osoase si a extensiei colesteatomului, de fapt existenta
eventualelor complicatii în caz de eroziuni de tegmen sau a canalului
semicircular.
Oricum examenul radiologic cunoaste limite, este necesar ca leziunea să fie suficient
de mare pentru a determina eroziuni osoase apreciabile.
Intr-un număr de cazuri, diagnosticul este pus intraoperator fără a fi presupus înaintea
interventiei. De aceea, este obligatorie deschiderea aticei pentru a depista si extrage în
întregime un colesteatom limitat în acest spatiu anatomic căci există si colesteatoame mici
nedepistabile clinico-radiologic.
În fine, pe plan vestibular, ancheta va utiliza aspecte clinice; probele de provocare si
electronistagmografia.
Simptomatologia de sindrom periferic vestibular traduce hiperexcitabilitate
labirintică. Modificările apar în caz de fistulă, dar si în afara existentei acesteia prin
hipertensiune labirintică produsă prin mecanism vascular.
Evolutia colesteatomului este variabilă dar afectiunea comportă un prognostic sever,
poate chiar grav prin complicatiile induse.
Rar, evolutia poate fi considerată favorabilă prin exteriorizarea colesteatomului printr-
o fereastră deschisă de eroziune si distructia peretelui extern al aticei. Eliminarea
colesteatomului poate fi usurată prin aspiratia sa terapeutică.
Alteori evolutia poate fi aparent stationară, dar în realitate eroziunea se continuă în
mai mică măsură, deci într-o manieră mai putin evidentă clinic. Nu se poate considera că
evolutia urmează fără incidente în cursul anilor, situatie pe care nu ne vom baza niciodată.
Accidentele evolutive sunt un pericol constant si apar si în formele latente inaparente
sau neglijate.
Acutizarea leziunilor mult timp bine tolerate se produce:
- prin drenaj insuficient în cazul perforatiilor mici si nedeclive sau prin
obstruarea unei perforatii de un polip sau de masă colesteatomatoasă
- în cazul infectiilor intercurente de căi respiratorii superioare sau prin penetrarea
de apă prin perforatia timpanală.
În ambele situatii apare otalgie pulsatilă, febră, convulsii la copil, hemicranie, cu
diminuarea locală a otoreei sau cresterea sa cantitativă. Aceste simptome la care se adaugă
aparitia semnelor timpanale de infectie acută si hipersensibilitatea mastoidiană spontan sau la
palpare indică acutizarea otitei cronice colesteatomatoase.

37
 Acesta este momentul când apar diverse complicatii, dacă acestea nu apar ca „un
fulger pe cer senin” adică într-o perioadă de evolutie lentă paucisimptomatică.
Complicatiile majore ale acestor forme de otită sunt exteriorizările, fistula labirintică
– labirintită, paralizia facială, tromboflebita de sinus lateral si complicatiile meningocerebrale.
Asa cum am mai spus colesteatomul nu infiltrează ci erodează printr-un proces enzimatic. El
rămâne bine delimitat la matricea sa; este vorba doar de liza de elemente ce înconjoară
cavitatea. Denudarea formatiunilor anatomice înconjurătoare la care se adaugă cultura
microbiană intracolesteatomatoasă determină leziunile grave mentionate mai sus.
În afara aspectului clinic descris anterior există numeroase forme clinice de
colesteatom.
Colesteatomul primitiv sau congenital este mai frecvent decât se crede si devine
evident, mai devreme sau mai târziu, în momentul suprainfectiei sale.
Latent, când este de dimensiuni mici, se poate manifesta clinic:
- în cursul unei leziuni inflamatorii otice prin suprainfectia sa face să se deschidă
si să dreneze în urechea medie
- prin tulburări de compresiune determinate de extinderea sa treptată spre
endocraniu, dând fenomene de hipertensiune intracraniană, spre labirint cu
vertij, nistagmus si vărsături spre masivul facial cu paralizie facială, spre
corticala mastoidiană exteriorizându-se.
Colesteatomul primar este cel produs prin intermediul unei pungi de retractie, de
obicei aticale, initial colesteatom sec, care prin suprainfectie si dilacerare se confundă cu o
formă secundară infectiei urechii medii.
Colesteatomul inclus într-o malformatie congenitală a urechii este clasic descris ca
fiind congenital, dar poate fi si dobândit neinfectat, punând probleme de diagnostic. Se poate
infecta si complica cu perforatia corticalei externe (exteriorizare) sau a corticalei interne
(complicatii endocraniene).
Colesteatomul poattraumatic este un adevărat colesteatom experimental prin
penetrarea de tesut epidermic în urechea medie. S-au raportat cazuri după: fracturi de stâncă,
plagă penetrantă (balistică) a mastoidei, iatrogen, postoperator, după chirurgia reconstructivă a
urechii.
Colesteatomul copilului îmbracă o gravitate mai mare clinică locală si generală în
comparatie cu formele adulte. Prima noastră constatare este că afectiunea este acum depistată
la copilul din ce în ce mai mic, de 3-4 ani, probabil datorită mijloacelor actuale mai bune de

38
diagnostic si a interventiilor chirurgicale efectuate în mai mare măsură decât în trecut
(anestezia pediatrică a căpătat o importantă din ce în ce mai mare).
În al doilea, rând mentionăm că frecventa otitelor colesteatomatoase este de 30% din
otitele cronice ale copilului, iar între 10-15 ani frecventa creste la 45-50%.
Leziunile sunt frecvent bilaterale, iar formele clinice sunt mai extensive datorită
pneumatizării mai bune a mastoidei în comparatie cu adultul (la copilul mare scleroeburnarea
mastoidiană este regulă si reprezintă un factor limitativ al extensiei). Leziunile infectioase
sunt atât de importante încât otitele colesteatomatoase se prezintă de la început ca
otomastoidite acute, ca primă manifestare clinică.
Formele bilaterale pun problema de întâietate în abordarea chirurgicală. Recunoscut
este că în numai 30% din cazurile de otită cronică colesteatomatoasă, cealaltă ureche este de
aspect normal. Este drept că otitele cronice colesteatomatoase bilaterale sunt rare dar în marea
majoritate a cazurilor urechea colaterală este lezată fie cu aspect de otită seroasă, sau cronică
simplă, pungă de retractie sau otită fibroadezivă.
Există si posibilitatea ca urechea colaterală să pară initial intactă pentru ca în lunile sau
anii următori să devină evident clinic un colesteatom uscat, care preexistă examinării noastre.
Colesteatomul conductului auditiv extern este o incluzie epidermică (chist
epidermic) în tegumentul conductului în afara timpanului pe care îl compresează sau este
capabil de a realiza o antroaticotomie spontană.
Colesteatomul intratimpanic este un chist epidermic intratimpanic sub stratul
epitelial al timpanului si în afara stratului fibros al acestuia. Se poate infecta si perfora
timpanul. Se poate întâlni si după miringoplastii. Necesită enucleare simplă.
Colesteatomul cu timpan normal sau colesteatomul „mut” descris de Derlacki, se
traduce clinic la un moment dat prin hipoacuzie de transmisie asociată cu paralizie facială.
Uneori produce leziuni labirintice propagându-se spre corticala endocraniană a stâncii.
Tomografia computerizată este decisivă, dar examenul clinic efectuat cu atentie si de o
persoană experimentată, poate depista o siluetă albicioasă, prin transparenta timpanală.
În fine, există două forme clinice de recidive în cazul colesteatomului operat.
Colesteatomul rezidual sau restant datorită extirpării incomplete cu persistenta unui
fragment ce poate ulterior a invada cavum tympani si mastoida. Se poate exterioriza în
conduct sau să dea o complicatie. Din acest motiv se indică o a doua interventie de control
(second - look) la 6 luni – 1 an de la operatie.
Colesteatomul recidivant apare prin formarea unei pungi de retractie a grefonului, în
chirurgia reconstructivă, mai ales în regiunea incudostapedină. De obicei recidiva se produce

39
datorită absentei peretelui extern atical sau a peretelui posterior al conductului. În cazul
interventiilor de tip închis colesteatomul este de tip rezidual prin insuficienta vizualizare a
câmpului operator în special în sinus tympani.
Diagnosticul colesteatomului nu este întotdeauna usor de făcut. Ne putem baza pe
criterii clinice si radiologice.
Dacă clinic depistăm în supuratia otică sau în perforatia timpanală lamele
colesteatomatoase diagnosticul este clar. Uneori este necesar un lavaj fără mare presiune prin
perforatia timpanală pentru a mobiliza mici solzi colesteatomatosi. Examenul microscopic al
produsului eliberat este util pentru diagnostic.
Foarte sugestiv ar fi prezenta otoreei fetide, a perforatiilor epitimpanale sau
posterosuperioare timpanale ce pot fi mascate uneori de prezenta polipilor. Examenul cu
microscopul operator se impune pentru a face posibil un diagnostic mai precis. Alteori masa
albicioasă colesteatomatoasă este observată printr-un timpan mai putin opac prezentând o
mică perforatie ce nu permite drenajul adecvat al masei colesteatomatoase.
Când imaginea radiologică indică prezenta unei geode osoase, cu sau fără sechestre,
ce determină mărirea prin eroziune a antrului mastoidian aflat în centru, diagnosticul este
sugestiv pentru maladia discutată.
Tratamentul colesteatomului este prin excelentă chirurgical. Tratamentul medical
este indicat în situatii particulare sau face parte din tratamentul pre si post operator.
Nu există un tratament medical curativ dar el poate fi încercat într-o serie de situatii
clinice benigne cum ar fi:
- colesteatomul mic, bine delimitat, fără crestere rapidă si fără iminentă de
complicatii
- în formele neinfectate sau cu infectie redusă, fără retentie purulentă
- existenta unei largi deschideri de acces ca în cazul înlăturării patologice a
peretelui extern atical când colesteatomul poate fi aspirat si teoretic extras în
întregime.
Elementul terapeutic medical de bază este aspiratia, însotită de instilatii locale de
antibiotice sau solutii antiseptice. Antibioterapia per os sau injectabil va fi administrată în
cazurile complicate cu otite externe furunculoase.
Bolnavul va fi supravegheat atent si în marea majoritate a cazurilor i se va indica
tratamentul chirurgical în special în caz de iminentă de complicatii.
Scopul tratamentului chirurgical este dublu: înlăturarea leziunilor si mentinerea sau
ameliorarea auditiei prin reconstructia timpanoosiculară.

40
 Înlăturarea colesteatomului în totalitate este un obiectiv dificil de atins, iar lăsarea
pe loc a unui fragment lezional este sanctionată cu recidivă. În acelasi timp, se va înlătura
microscopic si leziunile osteitice, polipii sau tesutul de granulatie.
Formele delimitate, saciforme, în măsura în care nu sunt aderente de osul subiacent, se
pot enuclea si înlătura mai usor.
În general, tehnicile deschise, cu înlăturarea peretelui posterosuperior al conductului
sunt de ales cu prioritate datorită posibilitătii de a vizualiza mai bine cavitatea si continutul.
Evidările totale sau evidările petromastoidiene partiale de tip Ramadier-Eryes se vor practica
de necesitate în cazul leziunilor extinse. Simplele antroaticotomii cu ambitia lăsării pe un loc
a unui lant osicular cu leziuni osteitice sau colesteatom pericolumelar imposibil de extras în
totalitate, sunt promt urmate de recidive în scurt timp.
Tehnicile închise, cu lăsarea intactă a peretelui posterosuperior al conductului, sunt
interventii cu vizare de restauratie cel putin prin miringoplastie. Se pot utiliza în
colesteatoamele mici, ce se pot înlătura în totalitate, eventual sub control endoscopic
intraoperator. Operatia Jansen, timpanotomia posterioară, permite o asanare conservatoare în
mâna unui operator antrenat, dar dă mai greu garantia unei exereze complete în special în
colesteatomul invaziv, digitiform, invadând cele mai mici celule mastoidiene.
Înlăturarea cu freza a peretelui posterosuperior al conductului si apoi extractia
colesteatomului si a celorlalte leziuni poate fi urmată de repararea imediată a peretelui extras
initial.
Simpla aticotomie, eventual transmeatică va fi rezervată formelor clinice bine
delimitate, aticale; si reprezintă o exceptie.
La copil, cu toate că interventia de tip deschis este o hotărâre dificil de luat, având în
vedere formele extinse, pe o mastoidă pneumatizată, se va recurge de necesitate la acest tip de
abordare.
La adult, tehnicile închise se vor utiliza de câte ori acest lucru este posibil, adică în
formele limitate – când unul din procedeele de reconstructie timpanală este oportun de
realizat.
În toate cazurile, la adult ca si la copil, revizuirea sistematică după 6 luni – 1 an de la
prima interventie va fi luată în consideratie pentru un control al cavitătii operatorii si pentru
reluarea si eventual finalizarea reconstructiei osiculare.
În caz de leziuni colesteatomatoase bilaterale, se va opera urechea cu leziunile cele
mai grave. Dacă leziunile sunt de gravitate asemănătoare se va opera urechea la care se
presupune cel mai bun prognostic chirurgical. Cu exceptia unor situatii de urgentă urechea

41
opusă se va opera după aproximativ un an pentru a fi siguri de rezultatul functional obtinut la
urechea operată.
În caz de ureche unică, indicatia operatorie va fi luată cu multă prudentă, deoarece pot
apărea probleme medico-legale. Se va practica, în limita posibilului, o interventie cât mai
conservatoare, continuată cu manevre reconstructive fără însă a aborda fereasta ovală.
Mentinerea sau ameliorarea auditiei, deci restaurarea functională, trebuie bine indicată.
Oportunitatea interventiilor reconstructive în colesteatom („colesteatectomia reconstructivă”)
este redusă deoarece, în principiu, este periculos a închide cavum tympani printr-o grefă. Cei
mai multi autori consideră că o operatie reconstructivă este preferabil să fie realizată mai
târziu, la o anumită distantă de interventia de extractie a colesteatomului.
Este posibil miringoplastia sau refacerea columelară în colesteatoamele mici si
localizate atunci când avem certitudinea ablatiei complete a leziunilor.

Otita medie cronică polipoasă

Este greu de spus dacă această variantă anatomoclinică este reală deoarece polipul sau
polipii însotesc orice formă de otită supurată cronică osteitică. Polipul există deoarece există
tesut de granulatie ce se pediculează, iar tesutul de granulatie este prezent deoarece există
substratul reprezentat de leziunile osteitice. Polipul poate ascunde colesteatomul, de aceea
extractia urmată de instilatii auriculare si aspiratii este o metodă de diagnostic si tratament
până la stabilirea definitivă a indicatiei operatorii.
Polipul formelor osteitice de otită este inserat în cavum tympani, parietal sau osicular.
Se exteriorizează în conduct prin perforatie.
Din punct de vedere clinic, se traduce prin otoragie si fenomene de retentie cu
acutizări, iar obiectiv prin prezenta polipului în conduct (până la concă). Polipectomia poate fi
salutară ca mijloc de tratament temporar exceptând cazurile cu leziuni extinse otomastoidiene
când evitarea este cerută de gravitatea leziunilor.
Aticitele
Aticitele sunt leziuni osteitice aticale, cu sau fără colesteatom, care interesează peretii
caviătii si/sau, initial, portiuni din lantul osicular, precum capul ciocanului si corpul nicovalei,
care îsi au locul în această portiune a cavumului tympani.
La început, leziunile sunt limitate la acest nivel, simptomatologia fiind redusă. Apoi,
leziunile se pot extinde la nivelul altor portiuni ale lantului osicular, iar simptomatologia se
diversifică si se completează.

42
 La debut si chiar în stadiile avansate ale acestor forme clinice, hipoacuzia de
transmisie este putin importantă, datorită mentinerii în limite normale a transmisiei timpano-
osiculare.
Doar leziunile extinse la nivelul apofizei descendente a nicovalei sau la nivelul
bratelor scăritei, cu întreruperea lantului, măresc hipoacuzia, ce devine perceptibilă pentru
pacient si anturaj. Cefaleea temporo-parietală este necaracteristică si evidentiază un moment
de acutizare sau drenajul precar.
Perforatia epitimpanală este de mici dimensiuni si poate trece neobservată, fiind
acoperită de o crustă, care însă după detasare permite aparitia unei mici perle purulente.
Treptat, odată cu extinderea leziunilor din cavum tymnpani, perforatia se poate mări, poate
apare o a doua perforatie în cadranul posterosuperior timpanal, otoreea devine mai abundentă,
mai consistentă si fetidă.
Cel putin inisial, aticita trece neobservată datorită auzului bun si datorită
simptomatologiei fruste, dar datorită drenajului nedecliv si datorită leziunilor tegmenului
atical, o complicatie gravă, endo-craniană, în aparent plină sănătate, poate apare oricând.
Datorită latentei sale, aticita poate fi considerată o formă clinică gravă si trebuie
depistată cât mai curând.
O altă posibilitate evolutivă, rară, este erodarea si ruperea peretelui extern atical, în
formele colesteatomatoase, cu exteriorizarea colesteatomului, care teoretic ar puea fi extras
prin aspiratie datorită spatiului mare restant.
Explorarea cu stiletul a aticii, mai ales în formele colesteatomatoase, examinare ce
trebuie făcută cu delicatete, este obligatorie deoarece certifică prezenta colesteatomului si dă
informatii asupra consistentei peretelui profund atical.
În afara examinării clinice, examinarea audiometrică si, mai ales, imagistică (incidente
clasice sau tomografia computerizată) sunt examene valoroase, indispensabile.
La acestea adăugăm obligativitatea examenului microscopic pentru stabilirea sediului
perforatiei, a aspectului general al timpanului, depistarea altei perforatii si, mai ales, pentru
inspectarea aticii prin perforatie cu ajutorul aspiratiei.
Evolutia aticitei este spre agravarea treptată lezională locală, sau spre aparitia
complicatiilor mentionate deja anterior în cadrul otitei cronice colesteatomatoase.

Tratamentul este – prin excelentă – chirurgical, de la simpla aticotomie la interventii

mai largi, în functie de leziuni. Posibilitatea executării unei interventii în cadrul chirurgiei
reconstructive este mai mare în cazul leziunilor colesteatomatoase aticale limitate.

43
 Tratamentul otitelor medii presupune tratament la domiciliu pentru ameliorarea
simptomatologiei si în unele cazuri, tratament cu antibiotice. La copiii cu otita medie care par
foarte bolnavi, la cei cu vârsta mai mica de 2 ani si la cei predispusi a face complicatii,
medicul poate prescrie antibiotice. La copiii mai mari de 2 ani cu otite medii necomplicate
sunt mai multe optiuni terapeutice. Tratamentul cu antibiotice are beneficii minime în
reducerea febrei si a durerii. Multi medici sunt îngrijorati de cressterea numărului de bacterii
care au devenit rezistente la antibiotice datorită utilizării frecvente a acestora. Examinări
repetate efectuate de medicul curant sunt necesare pentru a verifica persistenta infectiei,
existenta secretiilor în spatele timpanului (otita medie supurată) sau infectii repetate. Dacă
copilul prezintă dureri la ureche, febra este irascibilă sau vomită dupa 48 de ore de tratament
trebuie consultat un medic. Copiii mai mici de 3 ani trebuiesc reexaminati în aproximativ 4
săptămâni de la vindecarea infectiei chiar dacă par sănătosi. Dacă secretiile persistă în spatele
timpanului timp de 3 luni trebuie testat auzul.
Tratamentul initial al infectiei urechii medii are ca scop principal ameliorare durerii.
Medicul va estima de asemenea riscurile pacientului de a dezvolta complicatii. Dacă pacientul
are infectie a urechii dar nu pare foarte bolnav si nu prezintă riscul complicatilor, medicul
poate cere urmărirea simptomatologiei pacientului pentru câteva zile înaintea deciziei de a
începe administrarea antibioticului.
La copiii cu otită medie care par foarte bolnavi, la cei cu vârsta mai mica de 2 ani si la
cei predispusi a face complicatii, medicul poate prescrie antibiotice imediat.
Daca simptomatologia se ameliorează în primele zile, este suficient ca tratamentul
simptomatologiei să se facă la domiciliu. Aproximativ 80% din infectiile urechii se vindecă
fără tratament cu antibiotice.
La domiciliu se pot lua următoarele măsuri:
 medicamente care ameliorează durerea. Medicamentele care ameliorează
durerea cum ar fi medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (Advil, Motrin si Aleve)
si acetaminophen (Tylenol si Tempra) pot asigura copilului o stare de confort. Aceste
medicamente împotriva durerii sunt recomandate la copil, mai ales, înainte de culcare.
Aspirina este contraindicată la persoanele cu vârsta mai mica de 20 ani, deoarece la
aceste persoane poate determina aparitia sindromului Reye, o afectiune gravă care
necesită tratament de urgentă
 aplicatii calde la nivelul urechii, ajută la ameliorarea durerii. Constau în
comprese calde aplicate pe ureche sau tampoane de vată calde introduse în conductul
auditiv. Nu se fac aplicatii de tampoane de vată calde introduse în conductul auditiv pe

44
 perioada somnului deoarece există pericolul aparitiei arsurilor. Tampoane de vată calde,
se folosesc numai la copiii mai mari care pot avertiza parintii dacă tamponul este prea
fierbinte
 încurajarea odihnei. Copilul va fi încurajat să se odihneasca pentru ca
organismul să aiba capacitatea de a se lupta cu infectia. Copilul trebuie implicat în
activităti plăcute, linistitoare
 utilizarea picăturilor. Medicul prescrie de obicei medicamente care ameliorează
durerea sub formă de picături. Aceste picături nu trebuie folosite fără indicatia medicului,
mai ales în situatia în care copilul are tub de dren în ureche.
Decongestionantele, antihistaminicele si alte medicamente împotriva răcelii eliberate
fără prescriptie medicală, de obicei nu sunt utile în tratarea sau prevenirea otitei medii.
Antihistaminicele pot determina somnolentă sau îngrosarea secretiilor, ceea ce poate agrava
starea copilului.
Secretiile din spatele timpanului apărute după o infectie a urechii sunt normale, iar la
cei mai multi copii aceste secretii dispar în aproximativ 3 luni fără tratament. Dacă secretiile
persistă peste 3 luni trebuie testat auzul copilului. Dacă auzul copilului este normal, părintele
poate decide să urmărească în continuare copilul fără administrare de tratament
Tratamentul de intretinere. Dacă copilul are infectii repetate ale urechii (3 sau mai
multe infectii ale urechii pe o perioadă de 6 luni sau 4 infectii într-un an) trebuie luat în
considerare tratamentul preventiv pentru viitoarele infectii. Una dintre optiuni, este
tratamentul oral cu antibiotice pe o perioadă lungă de timp. În lumea medicală este
controversată utilizarea antibioticelor pe o perioadă lungă de timp pentru prevenirea infectiilor
urechii. Multi medici evită să prescrie antibiotice pe o perioadă lungă de timp pentru că nu
sunt siguri de eficienta acestora. De asemenea când antibioticele sunt utilizate prea des
bacteriile pot devenii rezistente la antibiotice. Un studiu a arătat ca nu exista nici o diferentă
între utilizarea antibioticului si tratamentul placebo (preparat lipsit de orice principiu activ,
utilizat în locul unui medicament pentru efectul lui psihologic, "zis efect placebo") în
prevenirea infectiilor urechii.
Dacă pacientul are secretie otică fără infectie, se poate încerca doar urmărirea atentă a
simptomatologiei. Secretiile din spatele timpanului apărute după o infectie a urechii sunt
normale, iar la cei mai multi copii aceste secretii dispar în aproximativ 3 luni fără tratament.
Dacă secretiile persistă peste 3 luni trebuie testat auzul copilului. Dacă auzul copilului este
normal, părintele poate decide să urmărească în continuare copilul fără administrare de
tratament.

45
 Dacă pacientul are secretii în spatele timpanului pentru mai mult de 3 luni si are
pierdere semnificativă a auzului, tratamentul este necesar. Pierderea auzului poate întarzia
vorbirea si dezvoltarea limbajului la copilul mai mic de 2 ani. Din acest motiv pierderea
auzului, chiar si pierderea temporară, la această grupă de vârstă necesită tratament.
Tratamentul în cazul agravării bolii. Medicul poate lua în considerare interventia
chirurgicală pentru copilul cu infectii ale urechii repetate (otite medii acute) sau la cei la care
persistă secretia otică fără infectie (otite medii supurate). Procedeele includ insertia tubului de
dren sau adenoidectomia (extirparea polipilor) si tonsilectomia (extirparea amigdalelor).
Insertia unui tub de drenaj. Insertia tubului de dren în timpan (miringotomia cu insertia
unui tub de drenaj de timpanostomie) permite drenajul secretiilor din urechea medie. Tubul de
dren impiedică acumularea secretiilor prevenind infectiile repetate. Aceste tuburi rămân
inserate pe o perioadă de 6-12 luni după care se elimină spontan. Dacă este necesar, tuburile
pot fi reamplasate în cazul acumulării de noi secretii. Aproximativ 80% din copii nu au nevoie
de alt tratament după insertia tuburilor de dren pentru otita medie supurată.
Se pot administra antibiotice sub formă de picături pe perioada când tubul este plasat
în timpan. În unele cazuri antibioticele administrate sub formă de picături par a fi mai
eficiente decat cele administrate pe gura atunci cand sunt inserate tuburi de drenaj.
Adenoidectomia si/sau tonsilectomia. Ca tratament pentru infectiile cronice ale
urechii, specialistii recomandă extirparea polipilor si amigdalelor numai după ce a esuat
tratamentul cu antibiotice si drenajul urechii. Îndepărtarea polipilor poate îmbunătătii pasajul
aerului si secretiilor prin nas. Astfel se reduc sansele acumulării secretiilor în urechea medie
care poate produce infectie. Amigdalele se extirpă dacă se infectează frecvent. Specialistii nu
recomandă doar amigdalectomia (tonsilectomia) ca tratament unic al infectiilor urechii.
Spargerea timpanului. Daca timpanul copilului este spart, atunci trebuie avută grijă ca
apa să nu pătrundă în canalul auditiv până când medicul constată vindecarea rupturii
timpanului. Dopuri pentru urechi confectionate din silicon si care sunt ieftine se pot folosi la
copiii care înnoata sau fac baie. Dusul sau baia în cadă sunt permise, cu conditia de a nu lasa
copilul să-si scufunde capul în cadă. Înnotul în piscine este de asemenea permis atâta timp cât
copilul foloseste dopuri pentru urechi. Dopurile pentru urechi trebuie folosite de asemenea
atunci când copilul înnoata în râuri, lacuri sau iazuri pentru că acestea sunt medii de cultură
excelente pentru bacterii periculoase. Dacă ruptura timpanului nu s-a vindecat în 3-6 luni
atunci copilul are nevoie de interventie chirurgicală (miringoplastie sau timpanoplastie)
pentru repararea rupturii. Această interventie chirurgicală nu se foloseste în mod obisnuit
pentru ca timpanul se vindecă de la sine în câteva săptămâni. În situatia în care copilul a avut

46
multe infectii ale urechii, interventia chirurgicală poate fi amânată până la varsta de 7-9 ani
timp în care trompa lui Eustache îsi poate ameliora functia. În acel moment s-ar putea ca
interventia chirurgicală să nu mai fie necesară.
Tratamentul ambulator (la domiciliu). Adesea, majoritatea copiilor cu infectii ale
urechii au nevoie de odihnă si îngrijire la domiciliu. Mai mult de 80% din infectiile urechii se
vindecă fără tratament. În cazul în care copilul are o formă moderată de infectie si tratamentul
la domiciliu înlatură durerea de ureche nu este necesară alegerea altei terapii.
La domiciliu se pot utiliza:
- medicamente ce înlatura durerea de ureche. Medicamente ca antiinflamatoarele
nesteroidiene (ca de exemplu Advil, Motrin sau Aleve) si acetaminofenul (ca de
exemplu Tilenol si Tempra) ajută la îmbunătătirea stării copilului. Administrarea
medicamentelor la copil este important să se facă înainte de culcare. Nu se recomandă
administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datorită riscului de aparitie
a sindromului Reye (boala caracterizată printr-o atingere cerebrală neinflamatorie si o
atingere hepatică ce survine în continuarea unui episod viral acut) care are nevoie de
îngrijiri medicale de urgentă
- aplicarea căldurii la nivelul urechii determină o ameliorare a durerii. Se pot folosi
comprese calde sau tampoane de vată calde. Nu se recomandă culcarea copilului cu
tampoanele calde datorita riscului de ardere locală. Tampoanele calde se recomandă a fi
folosite doar la copii destul de mari ca să poată spune daca îi arde
- încurajarea odihnei. Odihna va ajuta organismul să lupte împotriva infectiei. Se
recomandă activităti de joc linistite
- folosirea picăturilor pentru ureche. Medicii adesea recomandă folosirea picăturilor
pentru durerea de ureche. Nu se folosesc picăturile pentru ureche fără sfatul medicului
mai ales dacă copilul are tuburi de dren în ureche
- decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale reci neprescrise,
de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei medii.
Antihistaminicele pot determina somnolentă la copil, de asemenea determină îngrosarea
lichidului si pot înrăutăti starea copilului.
Optiuni de medicamente
Infectiile urechii sunt tratate cu antibiotice. Cu toate acestea, cei mai multi copii cu
otite se vindecă fără antibiotice. În cazul în care copilul este îngrijit la domiciliu si durerea
diminuă precum si celelate simptome diminuă după cateva zile, nu sunt necesare antibioticele.

47
Atunci când prescriu antibiotice, cel mai adesea prescriu amoxicilina (Amoxil) deoarece este
foarte eficientă si este mai ieftină comparativ cu alte antibiotice din aceeasi clasă.
Medicii specialisti recomandă efectuarea unui test auditiv mai ales dacă copilul are
lichid în spatele timpanului mai mult de 3 luni. Auzul normal este mai dificil pe parcursul
primilor 2 ani de viată deoarece copilul învată atunci să vorbească. Medicul prescrie antibiotic
pentru a se clarifica lichidul si totodata recomandă introducerea unui tub în ureche pentru
drenarea acesteia si îmbunătătirea auzului.
Alte medicamente care pot trata simptomele otitei medii sunt:
- acetaminofen (de exemplu Tylenol si Tempra)
- antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu Advil, Motrin si Aleve), pentru durere si
febră.
Nu se recomandă administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datorită
riscului de aparitie a sindromului Reye, (boala caracterizată printr-o atingere cerebrală
neinflamatorie si o atingere hepatică ce survine în continuarea unui episod viral acut) care are
nevoie de îngrijiri medicale de urgentă.
Medicamentele pentru durere, ca de exemplu codeina sau picăturile pentru ureche sunt
eficiente mai ales pentru durerile severe de ureche. Nu se recomandă picături pentru ureche
daca timpanul este rupt.
Uneori, corticosteroizii, cunoscuti si ca steroizi sunt utilizati împreună cu antibioticele
pentru a curata lichidul din spatele timpanului (otita medie supurată). Steroizii nu sunt o
alegere bună pentru tratarea otitei medii. Nu se folosesc steroizii la copii care au venit în
contact cu o persoană care are varicelă, în ultimele 3 săptămâni.
Decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale reci
neprescrise, de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei medii.
Antihistaminicele pot determina somnolentă la copil, de asemenea determină îngrosarea
lichidului si pot înrăutăti starea copilului. Tratamentul cu antibiotice este eficient în infectiile
cauzate de bacterii.
Tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical în infectiile urechii medii (otita
medie) constă în plasarea unui tub de drenaj în interiorul timpanului unei urechi sau în
ambele. Este una dintre cele mai frecvente interventii în copilarie. În timp ce copilul se află
sub anestezie generală, medicul chirurg face o incizie mică în timpan si introduce un tub mic
de plastic deschis (miringotomie sau timpanostomie cu plasare de tub). Adesea tubul este
plasat în ambele urechi.

48
 Aceste tuburi introduse vor drena lichidul din urechea medie si refac astfel auzul
pierdut. Copiii cu otită medie adesea prezinta si lichid în spatele timpanului (otita medie
supurată) si pierderea auzului. De obicei pierderea auzului este temporară dar sunt mult mai
afectati copiii în vârstă de 2 ani sau mai mici. Auzul normal este foarte important când copiii
mici învată să vorbească.
Medicii recomandă plasarea tuburilor în ambele urechi la copii care au lichid în
spatele timpanului si au auzul diminuat timp de 3-4 luni. De asemenea medicii recomandă
plasarea unui tub si într-o singură ureche la copilul care are auzul diminuat.
Alegerea tratamentului chirurgical. Drenajul urechii (miringoplastia sau
timpanoplastia) determină reducerea infectiilor repetate ale urechii si îndepărtează lichidul
format în spatele timpanului. La copilul cu infectii repetate ale urechii se întarzie tratamentul
chirurgical până la vârsta de 7-9 ani pentru a permite dezvoltarea trompei lui Eustache. Din
acest punct de vedere tratamentul chirurgical nu este necesar.
Îndepărtarea (scoaterea) polipilor (adenoidectomie) sau scoaterea amigdalelor si a
polipilor (adenoamigdalectomie) este eficientă la copii care au infectii repetate ale urechii si
lichid în spatele timpanului (otite suparate). Cu toate acestea un studiu mare, realizat pe o
perioada de 14 ani a arătat că sunt beneficii scăzute si pentru o perioadă scurtă de timp, după
această terapie. Din această cauză, cercetătorii recomandă această tehnică chirurgicală doar
dacă drenajul urechii este ineficient, neputând împiedica infectiile repetate. La copii mai mici
de 4 ani, nu sunt îndepărtati polipii numai dacă există obstructii nazale severe.
Uneori chirurgii operează ruptura de timpan, pentru a o închide, în cazul în care
aceasta nu se închide în 3-6 luni, fapt ce se întâmplă rar. Ruptura de timpan, de obicei se
vindecă de la sine în câteva săptămâni.

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICĂ ÎN AFECTIUNILE OTOLOGICE

Osul temporal este unic în corpul uman prin structura sa ce concentrează într-un volum
mic un număr mare de structuri vitale osoase si membranoase, unele de dimensiuni foarte
reduse. De aceea evaluarea sa radioimagistică a reprezentat din totdeauna o provocare pentru
medicul radiolog.
În prezent, principalele tehnici folosite pentru studiul osului temporal si al structurilor
neurovasculare adiacente sunt radiologia conventională, tomografia computerizată (TC),
rezonanta magnetică (RM) si angiografia.

49
 Radiologia conventională
Prezintă avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu
aparatură radiologică standard disponibilă în majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al
imaginii rezultate este reprezentat de sumatia într-un singur plan a multiplelor structuri situate
în planuri diferite, ceea ce determină dificultatea interpretării imaginii.
Vom descrie câteva incidente care prezintă interes practic în prezent.
Incidenta temporotimpanică Schuller este o imagine laterală a mastoidei obtinută cu
planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 grade craniocaudal a
razei incidente, ce permite o excelentă vizualizare a gradului si extensiei pneumatizării
mastoidiene, a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea verticală a sinusului
lateral. Imaginea prezintă două segmente (fig.1) :
- anterior – format din articulatia temporomandibulară, cu cavitatea glenoidă si condilul
mandibulei (fig.1.a)
- posterior – mastoida cu următoarele repere (fig.1.b):
 conductul auditiv extern si casa timpanului, a căror proiectie suprapusă
delimitează o zonă circulară de transparentă crescută situată imediat
posterior de articulatia temporomandibulară 2
 conductul auditiv intern si vestibulul se proiectează ca transparente
suprapuse tot la nivelul acestei zone circulare, în partea superioară
 nucleul labirintic – intens opac, situat posterosuperior de proiectia
conductului auditiv extern 5
 celulele pneumatice mastoidiene 3 care în functie de pozitia fată de
sinusul lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale
(dispuse posterior)
 marginea superioară si marginea posterioară a stâncii, prin unirea cărora
se delimitează unghiul petros (sinodural) Citelli
 sinusul venos lateral 4, ce apare ca o bandă de transparentă crescută,
dispusă paralel cu marginea posterioară a stâncii la o distantă de 10-15
mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; când această
distantă este mai mică de 10 mm există riscul lezării sinusului lateral în
cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.

50
 Fig. 1. Incidenta temporotimpanică Schuller
Incidenta antrotimpanală (Chausse III) se obtine cu pacientul în decubit dorsal, cu
capul în hiperflexie si înclinat cu 10-15 grade de partea opusă celei radiografiate. Ne oferă o
imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind(fig.2) :
- antrul mastoidian 7, ce apare ca o zonă hipertransparentă, adesea de forma unui
triunghi cu baza reprezentată de tegmen antri orientată în sus, în contact cu fosa
cerebrală mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a
acestora de peste 12-14mm fiind interpretată ca prezentă de colesteatom

Fig. 2. Incidenta antrotimpanală Chausse III

- aditus ad antrum, bandă de transparentă ce face legătura între vârful imaginii

triunghiulare a antrului si partea superioară a casei timpanului
- casa timpanului (dificil de vizualizat)

51
 - lantul de oscioare din care se văd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie dau o
imagine opacă, relativ triunghiulară, proiectată în partea superioară a casei timpanului
- vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparentă rotundă sau ovalară
proiectată între fata superioară a stâncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului
pornesc canalele semicirculare:
 superior 6, orientat vertical, cu bucla în raport cu eminenta arcuată
 lateral 5, cu bucla orientată spre exterior, în raport cu antrul mastoidian
 posterior, orientat paralel cu axul stăncii, se poate vedea foarte rar în
această incidentă, numai atunci când fasciculul de raze este tangent la
bucla sa.
- cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tură de spiră osoasă a melcului situat sub vestibul
- conductul auditiv intern 3.
Incidenta Chausse III prezintă o mare importantă în evaluarea postoperatorie a pozitiei
implantului cohlear, obtinându-se o imagine desfăsurată a dispunerii electrozilor la nivelul
cohleei (fig.3).
Incidenta occipitozigomatică (Stenvers) se realizează prin rotarea capului
pacientului cu 45 grade spre partea opusă celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie
angulat cu 15 grade caudal.
Astfel axul lung al stâncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea
întreaga stâncă, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizată de electie pentru evaluarea
conductului auditiv intern.

Fig.3. Incidenta Chausse III în evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear.

52
 Se disting (fig.4) :
- marginea superioară a stâncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase prezente la
acest nivel:
 eminenta arcuată, situată la unirea a o treime externă cu două treimi
interne ale marginii stâncii, corespunde canalului semicircular vertical
 fosa subarcuată
 foseta ganglionului Gasser, situată aproape de vârful stâncii
- regiunea externă, mastoidiană a stăncii
- regiunea medie, labirintică, cu următoarele repere:
 labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul căruia se
desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6
 prima portiune a canalului facial 2
 cohleea 4
 conductul auditiv intern 3 care apare ca o bandă hipertransparentă
orientată de obicei paralel cu marginea superioară a stâncii
 vârful stâncii.
Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecărei
regiuni petromastoidiene. De aceea se execută întotdeauna două radiografii simetrice, pentru
comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide
pe aceeasi radiografie, retinem:
- incidenta frontosuboccipitală Worms (stâncile se proiectează la nivelul orbitelor)
- incidenta axială Hirtz (baza de craniu) care ne oferă însă mai putine detalii de
structură decât cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate în practică din această
cauză.

Fig.4. Incidenta occipitozigomatică (Stenvers)

53
 Conduita medicului radiolog în alegerea incidentelor pentru explorarea stâncii
temporale trebuie să respecte următoarea succesiune:
- examinarea radiologică începe întotdeauna cu radiografii comparative în incidenta
temporo-timpanică Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii
petromastoidiene
- următoarea incidentă se alege în functie de semnele clinice si de formatiunile
anatomice pe care dorim să le examinăm:
 în afectiunile inflamatorii – incidenta antrotimpanală Chausse III – pentru
antrul mastoidian si regiunea aditotimpanală
 în traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lângă cele două incidente
mentionate anterior este necesară si incidenta occipitozigomatică Stenvers.
De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare în cele trei incidente
fundamentale descrise. Explorarea modernă presupune însă executarea tomografiei
computerizate care aduce informatiile necesare în majoritatea afectiunilor otologice.
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (TC) a înlocuit cu succes tomografia conventională în
studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lângă contrastul
crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit
detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. În plus,
tomografia helicoidală permite explorarea completă a regiunii si oferă posibilitatea de
reconstructii tridimensionale fidele, adevărate endoscopii virtuale.
Pentru evaluarea imagistică prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii:
înaltă definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal
sunt:
- axială, care aduce informatii despre urechea externă, medie si internă cu exceptia
structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul
- coronală, care este indispensabilă pentru completarea imaginilor obtinute în proiectia
axială
- coronală oblică la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizată pentru
studiul peretelui medial al cavitătii timpanice, în special pentru fereastra ovală,
promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului
- sagitală (laterală), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct,
realizată, de obicei, prin reconstructia tridimensională a imaginilor obtinute în alte

54
 incidente, prezintă interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru
apeductul vestibular.
Vom ilustra în continuare radioanatomia normală a stâncii temporale în sectiuni de
tomografie computerizată executate în plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea
inferioară a conductului auditiv extern până la marginea superioară a stâncii. (fig. 5-17).

55
56
 Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice,
inflamatorii sau tumorale ce afectează diferitele structuri ale stâncii temporale precum si
extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea
diagnostică a TC, fiind utilă anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si în toate
tumorile cu exceptia osteoamelor.
În plus, TC prezintă o importantă deosebită în evaluarea otologică postoperatorie.
După mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue
si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificările postoperatorii decât cu ajutorul TC.
Există însă entităti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi
neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse
situate în conductul auditiv intern sau în unghiul cerebelopontin precum si patologia
labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificările si aerul posttraumatic,

57
labirintele si tumorile rămânând invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv
facial sau cohloevestibular, însă mici neurinoame de nerv facial în portiunile II-III sau în
ganglionul geniculat sunt vizibile datorită modificărilor peretilor ososi ai canalului facialului.
Aceste dezavantaje ale explorării stâncii temporale cu ajutorul TC sunt însă compensate de
evaluarea prin rezonantă magnetică.
Rezonanta magnetică
Rezonanta magnetică (RM) este o modalitate imagistică ce produce imagini sectionale
ca si TC folosind însă interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), câmpuri magnetice
statice si frecvente de unde radio, fără să expună pacientul la raze ionizante. În plus fată de
TC, se pot obtine sectiuni în orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast
mai înaltă si nu sunt artefacte de tesut osos înconjurător.
Puterea semnalului de rezonantă magnetică convertit în imagini depinde de
concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertică T1 si T2,
care sunt caracteristice fiecărui tesut. Aerul, osul cortical si calcificările contin putini protoni
liberi si de aceea apar în imagini ca arii întunecate, fără semnal.
Rezonanta magnetică este o excelentă metodă de diagnostic a neurinoamelor de
dimensiuni reduse situate în conductul auditiv intern sau în unghiul cerebelopontin,
administrarea de substantă de contrast (Gadolinium) determinând o crestere a sensibilitătii
metodei ce-si găseste aplicatii si în evaluarea nervilor în conductul auditiv intern, a
ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului în nevrite. Patologia labirintului
membranos poate fi diagnosticată tot cu ajutorul substantei de contrast în asociere cu
utilizarea de sectiuni fine.

Angiografia
Angiografia
Se utilizează în diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu
sau fără extensie extratemporală.
Arteriografia este utilă în identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumoră
glomică, atunci când se preconizează o embolizare sau o ligatură chirurgicală. Pentru a
delimita masa vasculară de celelalte structuri temporale se practică substractia imaginii.
Injectarea se practică, de obicei, în artera carotidă comună pentru a vizualiza atât circulatia
prin carotida externă cât si prin carotida internă.
Flebografia jugulară retrogradă se practiă rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice
sau pentru procidenta golfului jugularei.

58
1. Măsuri de profilaxie primară:
 măsuri pentru fortificarea organismului prin sport şi activităţi în aer liber
 asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substanţe chimice în oraşe şi la locul de
muncă
 umezirea aerului din încăperi, saloane şi locuinţe
 asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade în încăperi
 evitarea substantelor iritante ale căilor respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente
 folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor şi măştilor de protecţie la locurile de
muncă, cu praf şi pulberi
 folosirea de căşti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaţiilor (cazangii,
lăcătuşi, telefoniste)
 efectuarea de controale periodice ale auzului
2. Măsuri de profilaxie secundare
 depistarea tuturor îmbolnăvirilor acute ale nasului, gâtului, urechii şi tratarea lor
corectă pentru prevenirea cronicizării si a unor infirmităţi: surditate, tulburări de
fonaţie şi respiratorii.
 tratarea corectă a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor
 reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferinţe ale urechii
3. Măsuri de profilaxie terţiară
 îndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditivă
 educarea pacienţilor purtători de proteză cum să o utilizeze pentru a se adapta progrsiv
la mediul sonor
 educarea anturajului pentru a susţine psihic pacientul cu hipoacuzie
 examinarea periodică a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surdităţii
şi necesitatea schimbării protezei

59
 OBIECTIV 3
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu otită medie

Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor infirmiere în toate serviciile de sănătate.

Trebuie menţionat că rolul asistentei medicale se schimbă de la un deceniu la altul. Nu
numai rolul ei se schimbă, dar şi situaţiile în care se găseşte.
Rolul asistentei medicale constă în a "ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi
câştige sănătatea (sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-
ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare".
Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel bolnavul să-
şi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul să respecte prescripţiile
terapeutice ale medicului.
Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav
ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din cauza slăbiciunii fizice, a
lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim mai mult, cu atât rolul asistentei medicale
este mai complex.
Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea pacientul şi care sunt
nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi câştiga existenţa. Ea va fi pentru un
timp: "conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid,
membru pentru cel căruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoţie
pentru copil, cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi pentru a se
putea exprima".
Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea, poate dărui
dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună, o ascultare sunt mult mai
benefice decât un tratament complex.
În unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se mare preţ pe
cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea trebuie trataţi ca atare. Ei merită
toată atenţia noastră şi tot efortul nostru, trebuie îndreptat spre a-i aduce la starea de bine.
Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o suferinţă apărută
brusc, care-l aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu
promptitudine şi deosebită competenţă.
Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa asistenţei
de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia
multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere

60
la rândul ei conştiinţă şi competenţă profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă,
a cărui viaţă este ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute
chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun
supravieţuirii.
Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi dotare a asistenţei
de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medicale, o continuă pregătire şi
perfecţionare.

61
 OBIECTIV 4
Procesul de îngrijire a unui pacient cu otită medie

a.Culegerea datelor
b.Nevoi fundamentale după Virginia Henderson
c.Planuri de îngrijire
Prezentare generală
Procesul sau demersul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care permite
acordarea de îngrijiri individualizate. Este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la
o modificare reală sau potenţială de sănătate.
Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic
ordonate, care au ca scop obţinerea unei bune stări de sănătate a pacientului.
După Genevieve Dechanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific
de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor pentru a răspunde nevoilor fizice,
psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de
rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individuale, adaptate fiecărui
pacient.
Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson în procesul de îngrijire uşurează
identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea
surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea
intervenţiilor capabile să reducă influenţa acelor surse de dificultate, în scopul de a ajuta
persoana să-şi recapete autonomia pe cât posibil.
Etapele procesului de nursing:
1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea datelor
3. Planificarea îngrijirilor
4. Realizarea intervenţiilor
5. Evaluarea
1. Culegerea de date
 Ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în
globalitatea sa
 Ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurile sale de
viaţă şi stările de satisfacere a nevoilor fundamentale

62
  Este faza iniţială, debutul procesului de nursing de la care începe derularea acestui
proces
 Culegerea informaţiilor este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul
muncii sale asistenta nu încetează de a observa, de a întreba, de a nota date despre
fiecare pacient.
Tipuri de informaţii culese:
- date obiective (observate de asistentă despre pacient)
- date subiective
- date conţinând informaţii trecute şi actuale
- date legate de viaţa pacientului, obiceiurile sale, anturajul său cu mediul înconjurător.
2. Analiza şi interpretarea datelor
Datele culese trebuie analizate şi interpretate
 Analiza datelor se face prin:
- examinarea datelor
- clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonomă a nevoilor)
- date de dependenţă
- stabilirea problemelor de îngrijire
- recunoaşterea problemelor prioritare
 Interpretarea datelor înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor
de dependenţă, adică a defini sursele de dificultate.
Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de
îngrijire.
Dificultăţile în clasificarea datelor după priorităţi provin din: numărul mare de date
culese, varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date,
subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.
 Diagnosticul de îngrijire - definirea lui a început prin anii 1854-1855 de către Florence
Neithingel
 Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau
reacţia persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată
practică bazată pe colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea
îngrijirilor
 Diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de
dependenţă ale persoanei, grupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate.
3. Planificarea îngrijirilor

63
 Reprezintă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a mijloacelor de
desfăşurare şi a precauţiilor care trebuie luate.
Planul de intervenţie sau de afecţiune are loc după formularea diagnosticului de
îngrijire, trebuie să influenţeze pozitiv starea fizică şi psihică, să reducă problemele de
dependenţă si să ţină cont de prescripţiile medicale.
Prezintă două componente:
 Obiective de îngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim să-l obţinem în
urma intervenţiilor sau descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient.
 Intervenţiile sunt a doua componentă, alegerea intervenţiei permite determinarea
modului de a acţiona pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului; ele
trebuie să fie măsurabile, evaluabile.
4. Realizarea şi aplicarea intervenţiilor
 Constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate
pentru a obţine rezultatul aşteptat.
5. Evaluarea îngrijirilor
 Constă într-o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile
asistentei.
 Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor, ea trebuie să se facă cu
regularitate pe tot parcursul procesului de îngrijire.
Avantajele procesului de îngrijire:
Demersul se sprijină pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie
un instrument de individualizare, de personalizare a îngrijirilor.
O altă calitate a demersului constă în faptul că informarea constituie o sursă foarte
utilă pentru controlul calităţii de îngrijire.
Pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor făcând
posibilă raţionalizarea îngrijirilor, coordonarea şi stabilirea priorităţiilor.

64
 b.Nevoi fundamentale după Virginia Henderson
Manifestări de dependenţă în satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi

fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane, numite nevoi fundamentele.
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi
fundamentale, cu componente biologice, psihologice, sociale, culturale şi spirituale ale
individului. O nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane pentru
aşi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală.
Atingerea de către pacient a independenţei în satisfacerea acestor nevoi este ţelul
profesiei de asistentă medicală.
Abraham Maslow, psiholog şi umanist american, afirmă că există cinci categorii de
nevoi umane, ierarhizate în ordinea priorităţilor : nevoi fiziologice, de siguranţă, de
apartenenţă, de recunoaştere socială, de realizare (depăşire). După această teorie, trebuie să fie
satisfăcute întâi nevoile de bază – fiziologice şi de securitate – pentru ca persoana să poată
tinde spre satisfacerea nevoilor de ordin superior (apartenenţa, stima, realizarea).
Independenţa în satisfacerea nevoilor reprezintă atingerea unui nivel acceptabil în
satisfacerea nevoilor (un bun echilibru fiziologic şi psihologic) prin acţiuni pe care le
îndeplineşte individul însuşi, fără ajutorul unei alte persoane. Independenţa este deci
satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin acţiuni proprii, îndeplinite de persoana însăşi.
Dependenţa în satisfacerea nevoilor reprezinta incapacitatea persoanei de a adopta
comportamente sau de a îndeplini singur, fără ajutorul unei persoane, acţiuni care să-i permită
un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Originea probabilă a acestei dependenţe este o lipsa de forţă (pacientul nu poate), lipsă
de voinţă (pacientul nu vrea), lipsă de cunoaştere (pacientul nu ştie cum să acţioneze pentru
satisfacerea nevoilor fundamentale).
Dependenţa poate să intereseze aspecte biologice, psihologice, sociale, culturale şi
spirituale al fiinţei umane.
Pacientul poate să prezinte mai multe forme de dependenţă: potenţială, actuală,
descrescândă, permanentă (cronică).
Nivelurile de intervenţii acordate în îngrijiri se clasifică astfel:
− îngrijiri de prevenire primară, se întelege menţinerea şi promovarea sănătăţii, prevenirea
îmbolnavirilor.
Intervenţiile urmăresc: educaţia sanitară, prevenirea specifică (vaccinuri).
− îngrijiri de prevenire secundară, urmăresc intervenţiile curative (tratarea bolilor, prevenirea
complicaţiilor).
Rolul asistentei este de a descoperi problemele apărute în timp.
− îngrijiri de prevenire terţiară, urmaresc recuperarea.
Rolul asistentei este de susţinere a persoanei îngrijite în recuperare, până la
recuperarea independenţei personale
Sursele de dificultate se definesc ca fiind cauza dependenţei, reprezintă orice obstacol
major care împiedică satisfacerea uneia sau a mai multor nevoi fundamentale.
Sursele de dificultate pot fi cauzate de:
− factori de ordin fizic
− factori de ordin psihologic
− factori de ordin social
− factori de ordin spiritual
− factori legati de insuficiente cunostiinte

65
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
Probleme de dependenţă în satisfacerea nevoii de a respira:
● Alterarea vocii
Manifestari de dependenţă:disfonie, afonie, senzaţia de sufocare.
● Dispneea
Manifestări de dependenţă: ortopnee, apnee, bradipnee, tahipnee, amplitudine modificată,
hiperventilaţie, hipoventilatie, tuse, hemoptizie, mucozităţi (spută), dispnee de tip Cheyene
Stockes, Kusmaul, zgomote respiratorii, cianoză.
● Obstrucţia căilor respiratorii
Manifestări de dependenţă: respiraţie dificilă pe nas, prezenţa unor secreţii abundente,
epistaxis, deformări ale nasului, strănutul, aspiraţia pe nas sau sforăitul, tuse, cornaj, tiraj.
Probleme de dependenţă în satisfacerea nevoi de a avea o circulaţie bună
● Circulaţie inadecvată, care are sursă de dificultate de ordin fizic (alterarea muşchiului
cardiac, alterarea pereţilor arteriali, alterarea debitului cardiac sau supraîncărcarea inimi sau
obstrucţiile arteriale), psihologic (anxietate, stres, situaţii de criză), cunoştinţe insuficiente
despre alimentaţia echilibrată, despre sine, despre alţii, despre obiceiurile dăunătoare.
Manifestări de dependenţă: tegumente modificate (reci, palide, cianotice), modificări de
frecvenţă a pulsului (tahicardie, bradicardie), modificări de volum al pusului (filiform,
asimetric), modificări de ritm al pulsului (aritmic, dicrot), modificări ale tensiunii arteriale
(hipertensiunea arteriala, hipotensiunea arteriala), hipoxia (diminuarea cantităţii de O2 în
ţesuturi) şi hipoxemia (scăderea cantităţii de O2 din sânge).

2. NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

Probleme de dependenţă
● Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin deficit
Manifestări de dependenţă: anorexie, disfagie, condiţia cavităţii bucale (ulceraţii, glosite,
carii, gingivite, etc.), digestie (dificultate în digestia şi absorbţia alimentelor, greaţă, vărsături,
aerofagie, pirozis, recurgitaţii), hidratare insuficientă, dezechilibru fizic ( slăbiciune,
tegumente şi mucoase uscate), gust şi valoare acordate mâncării (obiceiuri gresite).
● Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin surplus
Manifestări de dependenţă: indice ponderal (peste 15- 20 %), bulimie, polifagie greţuri
şi vărsături.
● Dificultate de a se alimenta şi hidrata
● Dificultate de a urma dieta
● Greţuri sau vărsături
● Refuz de a se alimenta şi hidrata

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Probleme de dependenţă
● Eliminare urinară inadecvată
a. Cantitativ
Manifestări de dependenţă : poliurie, oligurie, anurie,
b. Calitativ
Manifestări de dependenţă : polakiuria, nicturia, disuria
c. Alte manifestări: hematuria, albuminuria, glicozuria, hiperstenuria, hipostenuria,
izostenuria, edeme, urina tulbure.
● Retenţia de urină (ischiuria)
Manifestări de dependenţă : glob vezical, ischiuria paradoxală, polakiuria.
● Incontinenţa de urină şi de materii fecale
Manifestări de dependenţă : enurezis, incontinenţa urinară, incontinenţa de fecale.

66
Diareea
Manifestări de dependenţă : frecvenţa, consistenţa, cantitate, culoare, miros, aspect,
crampe, colică, durere locală, semne de deshidratare.
Constipaţia
Manifestări de dependenţă : frecvenţa, orarul, cantitate, consistenţa, forma, culoare, crampe,
meteorism, flatulenţă, tenesme, fecalom, anorexie, cefalee, iritabilitate.
● Vărsaturile
Se urmăreşte: frecvenţa, orarul, cantitatea, conţinutul, culoarea, mirosul, forţa de proiecţie şi
simptomele ce o însoţesc (dureri, cefalee, greaţă, transpiraţii).
Pot fi: ocazionale, frecvente, incoercibile.
● Eliminare menstruală şi vaginală inadecvată
Manifestări de dependenţă : amenoree, dismenoree, metroragie, oligomenoree, menoragie,
polimenoree, hipomenoree, hipermenoree, leucoree patologica, hidroree, culoarea şi aspectul
scurgerilor vaginale, ritmul scurgerilor.
● Diaforeza (transpiratia în cantitate abundentă)
Manifestări de dependenţă : orar, cantitate, miros, localizare poate fi: generalizata, localizata.
● Expectoraţia
Manifestări de dependenţă: culoarea, mirosul, consistenţa, forma sputei, aspect, cantitate.

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Probleme de dependenţă
● Imobilitatea
Manifestări de dependenţă : absenţa sau diminuarea mişcărilor, atonie, atrofie, hipertrofie
musculară, escare de decubit, contractura musculară, râs sardonic (în tetanie), anchiloza,
crampe, diminuarea interesului pentru mişcare.
● Hiperactivitate
Manifestări de dependenţă : vorbire caracteristică, reacţie la toţi stimulii, spasme,
ticuri, manie, euforie, mişcări caracteristice.
● Necoordonarea mişcărilor – dificultatea sau incapacitatea de aşi coordona mişcările
diferitelor grupe musculare (akinezie, ataxie, convulsii, tremurături, tulburări de mers, etc.).
● Postura inadecvată
Manifestări de dependenţă : oboseală musculară, deformări ale coloanei vertebrale, deformări
ale şoldului, poziţii inadecvate (patognomonice) date de boala, dificultate în schimbarea
poziţiei, torticolis, bătătură (clavus).

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Probleme de dependenţă
● Insomnia
Tipuri de insomnie : insomnie dormiţională, insomnie predormiţională, insomnie
postdormiţională.
Manifestări de dependenţă : aţipiri în timpul zilei, coşmaruri, somnambulism, apatie, pavor
nocturn, nelinişte, confuzie, iritabilitate, sentiment de tristete, depresie, concentrare scăzută,
oboseală.
● Hipersomnia
Manifestări de dependenţă : somn modificat, somnolenţă, letargie, narcolepsie, oboseala,
inactivitate.
● Oboseala
Manifestări de dependenţă: faţa, ochii, pulsul, tensiunea arterială, somn, tegumente, stare
psihica, greutate corporala, astenie.
● Disconfort

67
Manifestări de dependenţă : iritabilitate, indispoziţie, jenă, stare de disconfort, diaforeză,
dureri musculare.
● Dificultate sau incapacitate de a se odihni

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

Manifestări de dependenţă:
− dificultate sau incapacitatea de a se îmbrăca si dezbrăca
− dezinteres pentru ţinuta vestimentară
− alegere neadecvata de îmbrăcăminte

7. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI

MUCOASELE
Probleme de dependenta
● Carenţa de igină la nivelul: părului, unghiilor, nas, cavitate bucală, piele, deprinderi
igienice. ● Alterarea
tegumentelor şi fanerelor: eritem, excoriaţii, cruste, vezicule, pustule, papule, fisuri,
descuamaţie, acnee, furuncule, intertrigo, vetiligo, ulceraţii, escare, edeme, varice, hemoroizi,
ulcere varicoase, alopecie
● Dezinteres faţă de igienă
● Dezinteres de a urma prescripţiile de igienă
● Alterarea mucoaselor

8. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Probleme de dependenţă
● Hipertermia
Manifestări de dependenţă : subfebrilitate, febră moderată, febră ridicată, hiperpirexie,
frisoane, piele roşie, umedă, caldă, piloerecţia, sindrom febril, erupţii cutanate.
Tipuri de curbe febrile : febra intermitentă, febra continuă, febra remitentă, febra recurentă,
febra ondulantă.
● Hipotermia
Manifestari de dependenţă : hipotermie, hipotensiune arteriala, cianoza, eritem, edem
generalizat, oboseală, tulburări de vorbire, somnolenţă, degerături, durere, apatie, parestezii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Probleme de dependenţă
● Vulnerabilitata fata de pericole
Manifestări de dependenţă :
− risc de accidente, răniri, căderi ;
− risc de infecţii ;
− risc de îmbolnavire, fatigabilitate, surmenaj ;
− comportament agresiv sau depresiv.
● Alterarea integrităţii fizice sau psihice ori amândouă
Manifestări de dependenţă:
− semne inflamatorii,
− semne de insecuritate psihologică.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Probleme de dependenţă
Comunicare ineficientă la nivel senzorial si motor
Manifestări de dependenţă :

68
− tulburări senzoriale (cecitate, anosmie, hipoestezie, hiperestezie, surditate),
− tulburări motorii (pareze, paralizii) ;
− tulburări de limbaj (afazie, dizartrie, bâlbâiala, dislalia, mutism) ;
− reacţii afective - insuficienţă sau exces senzorial (nelinişte, inactivitate, anxietate,
halucinaţii, izolare).
● Comunicare ineficientă la nivel intelectual
Manifestări de dependenţă :
− dificultate de a-şi aminti evenimentele trecute (amnezie) ;
− dificultate de a face o judecata, vorbire incoerentă,
− comportament neadecvat ;
− confuzie, obnubilare.
● Comunicare ineficienta la nivel afectiv
Manifestări de dependenţă : agresivitate, alienare mintală, devalorizare, apatie, egocentrism,
fobie (agorafobie, claustrofobie, nozofobie), euforie, delir, idei de suicid, halucinaţii ;
dificultatea de a se afirma, de a-şi exprima sentimentele, ideile, opiniile ; dificultatea de a
stabili legături semnificative cu semenii.
● Confuzie
● Singuratate
● Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual
● Izolare socială
● Perturbarea comunicării familiale

11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE

A PRACTICA RELIGIA
Probleme de dependenţă
● Culpabilitatea
Manifestări de dependenţă: sentiment de vinovăţie, depresie, anxietate, tegumente reci şi
umede, respiraţie accelerată.
● Frustrarea
Manifestări de dependenţă: sentiment de pierdere, de inutilitate, supunerea la un regim,
incapacitate de a exercita practica religioasă, tulburări de gândire, ignoranţă faţă de sensul
propriei sale existente.
● Dificultate de a actiona dupa credintele si valorile sale
● Dificultate de a participa la activitati religioase
● Neliniste fata de semnificatia propriei existente

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Probleme de dependenţă
● Devalorizarea
Manifestări de dependenţă : sentiment de inferioritate, descurajarea, incapacitate de a trece
unele dificultăţi, somnolenţă, agresivitate, diminuarea motivaţiei, obsesia, disperarea.
● Neputinţa
Manifestări de dependenţă : conflict personal, eşec profesional, dificultate în luarea deciziilor,
retragere, resemare, fatalitate, agasare, lipsa de ambiţie, docilitate.
● Dificultate de a se realiza
● Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Probleme de dependenţă:
− neplacerea de a efectua activitati recreative,

69
− dificultatea de a îndeplini activităţi recreative,
− refuz de a îndeplini activităţi recreative.
Manifestări de dependenţă : inactivitate, plictiseală, tristeţe.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

Probleme de dependenţă:
− ignoranţa faţă de dobândirea de noi cunoştinţe, atitudini, deprinderi ,
−dificultate de a învăţa,
− cunoştinţe insuficiente.

Cazul clinic nr. 1

Nume: H
Prenume: E
Data nasterii: 16.05.1972
Domiciliul: Campulung Moldovenesc, jud. Suceava
Religie: crestin-ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Data internării: 30.03.2013
Diagnostic de trimitere: otită medie cronică supurată
Diagnostic la internare: otită medie supurată
Diagnostic la 72 de ore: otită medie supurată
Diagnostic la externare: otită medie supurată
Motivele internării: otoree
Antecedente heredo-colaterale
- fără importantă
Antecedente personale, fiziologice si patologice
- otită medie cronică
- menarha la 12 ani
- menstruaţii regulate cu dismenoree
Conditii de viată si muncă
- corespunzătoare
Comportamente (fumat, alcool, etc.)
- cafea 1/zi

70
 Istoricul bolii

Pacienta de 41 de ani se internează prezentând otoree US, cu debut insidios, de

aproximativ 4 zile, în vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulatie

- puls: 70 b/min.
- respiraţie: 17 resp./min.
- TA: 120/70 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaţii toracice normale
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral
- suflu tubar fiziologic
- otoree

2. Nevoia de a mânca si a se hidrata

- înălţime: 1 ,57m
- greutate: 65kg
- orarul meselor este regulat
- nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente
- abdomen mobil cu miscări respiratorii, nedureros la palpare
- tranzit intestinal prezent

3. Nevoia de a elimina
- micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi)
- materii fecale de culoare şi aspect normal
- loje renale libere
- menestre spontane fiziologice
- transpiraţii în limite normale

4. Nevoia de a te misca si a avea o bună postură

71
- sistem osteo-articular integru, mobil
- sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat
- sistem muscular normotor, normokinetic
- amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare

5. Nevoia de a dormi şi a te odihni

- doarme în medie 5-6 ore pe noapte
- în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie legată de starea de boală
- pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

6. Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca

- pacienta se îmbracă şi se dezbracă singură, fără ajutor
- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată
- alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- temperatura: 36,5 grade Celsius
- la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător
- la temperaturi ridicate se hidratează adecvat şi caută refugiu în locuri răcoroase

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate

- pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală
- tegumente – normal colorate
- fanere fără modificări de troficitate, calde
- mucoase – normal colorate
- sistem ganglionar – nepalpabil
- părul este curat, îngrijit

9. Nevoia de a evita pericolele

- uşoară labilitate fizică şi psihică datorită anxietăţii faţă de boală şi evoluţia bolii
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile
- nu prezintă tentative de suicid

10. Nevoia de a comunica

72
- pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare
- limba vorbită şi scrisă este româna
- este în relaţii bune cu familia

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori

- este de religie ortodoxă
- nu percepe boala ca pe o pedeapsă
- nu este împotriva altor religii
12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat
- pacienta este preocupată să fie cât mai utilă, atât în cadrul familiei cât şi profesional
- solicită şi acceptă ajutor
- se consideră mulţumită de sine

13. Nevoia de a se recrea

- în timpul liber, pacienta se ocupă de activitătile casnice sau îşi vizitează prietenii
- urmăreşte emisiunile preferate

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea

- este preocupată şi interesată să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate
- este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă şi înţelege necesitatea
acestora
- este preocupată de consecinţele acestei boli asupra organismului

Nevoi fundamentale alterate la internare

1. Nevoia de a auzi şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic nursing:
- anxietate cauzată de scăderea capacitătii auditive
- scăderea capacitătii auditive dată de otoree
- otodinie
Obiective:
- îmbunătăţirea auzului

73
 - înlăturarea factorilor care îngreunează auzul
- secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng, cu perforatie mezotimpanală
Intervenţii:
- aspirarea secreţiilor mucopurulente
Evaluare:
- diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacitătii auditive
- ameliorarea secretiilor si a otodiniei

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

Diagnostic nursing:
- alimentaţia este facilitată de prezenta integrală a danturii, dar procesul masticatiei
este îngreunat de otodinie
Obiective:
- pacienta să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate
- înlăturarea durerii
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice
- se supraveghează pacienta cum se alimentează
- se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate
Evaluare:
- pacienta se alimentează adecvat
- pacienta cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor auriculare
- pacienta nu mai prezintă durere

3. Nevoia de dormi şi a se odihni

Diagnostic nursing:
- uşoară insomnie legată de cefalee, otodinie
- anxietate legată de starea de boală
Obiective:
- diminuarea anxietăţii
- înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore
Intervenţii:
- se informează pacienta despre boala sa
- se explică necesitatea intervenţiilor

74
 - se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice
Evaluare:
- diminuarea anxietăţii
- pacienta este mai liniştită, se odihneşte mai bine
- pacienta cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

Diagnostic nursing:
- discomfort legat de temperatura crescută
- uşoară deshidratare
Obiective:
- pacienta să aibă temperatura în limite normale
- să fie hidratată corect
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice
- hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os
- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei.
Evaluare:
- pacienta are temperatura în limite normale
- este hidratată adecvat
- are tegumente curate şi integre

5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de durere, stare de boală
Obiective:
- relaxarea pacientei
- diminuarea durerii
lntervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- învăţarea pacientei a tehnicilor de relaxare
- accesul pacientei la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor
preferate.
Evaluare :

75
 - ameliorarea durerii
- pacienta este liniştită, relaxată, bine dispusă

Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente
- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:
o P=70 b/min
o TA=120/70 mmHg
o T=36,5 grade Celsius
o R=17 resp./min

II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI PROBLEME SURSA DE
FUNDAMENTALA DE DE DE DIFICULTATE
INDEPENDENTA DEPENDENTA DEPENDENTA
1. NEVOIA DE A -Frecventa resp Discreta Procesul inflamator
RESPIRA SI A 20/min polipnee la nivelul urechii
AVEA O BUNA Tahicardie: puls medii bilateral
CIRCULATIE 120/min
Tegumente: calde,
umede
2. NEVOIA DE A Cavitatea bucala Dificultate de Alimentatia Proces inflamator;
BEA SI A MANCA libera: dentitie deglutitie; insuficienta Agitatie;
buna, reflex de Inapetenta; calitativ si Febra
deglutitie prezent; Moderata cantitativ.
Masticatie: scadere Refuz de a se
prezenta ponderala. alimenta si
hidrata
3. NEVOIA DE A Urina: de aspect

76
ELIMINA normal
4. NEVOIA DE A Integritate Restrictie in a se Refuzul de a Febra
SE MISCA SI A osteoarticulara; mobiliza, febra; face activitati Durere
AVEA O BUNA Miscari adecvate Dificultate de a Anxietate
POSTURA ramane in
postura
functionala
5. NEVOIA DE A Adoarme usor Somn agitat, Dificultate de a Febra;
DORMI SI A SE treziri frecvente; se odihni; Durere;
ODIHNI Ore de odihna Insomnia Proces inflamator
insuficiente; otic, bilateral
Iritabilitate;
Neliniste
6. NEVOIA DE A Imbracamintea Dificultate de a Neindemanare Lipsa de cunostinte
SE IMBRACA SI aleasa dupa se imbraca si in a-si alege
DEZBRACA preferinte, dezbraca imbracaminte
adecvate adecvata
climatului si sezonului
statusului socio-
cultural
7. NEVOIA DE A Tegumente Febra ridicata Hipertermia Proces infectios
MENTINE integre, rozate 38,8 ºC;
TEMPERATURA Tegumente
CORPULUI IN calde transpirate
LIMITE Agitatie;
NORMALE Insomnie
8. NEVOIA DE A Tegumente Dificultatea de a Proces infectios
FI CURAT, transpirate, urma
INGRIJIT, DE A Secretii otice. prescriptiile
PROTEJA ingrijirilor de
TEGUMENTELE igiena
SI MUCOASELE
9. NEVOIA DE A Transpiratii Durere.
EVITA PERICOLE abundente. Probabilitate a
Tristete atingerii

77
 integritatii
psihice
10. NEVOIA DE A Dificultate de a Comunicare Olodinie
COMUNICA comunica, ineficienta Febra
Plange mult
11. NEVOIA DE A Pacienta isi
ACTIONA manifesta
CONFORM preocuparile
PROPRIILOR proprii
CONVINGERI SI
VALORI DE A
PRACTICA
RELIGIA
12. NEVOIA DE A Pacientul nu
FI PREOCUPAT IN prezinta dificultate
VEDEREA in a-si asuma
REALIZARII roluri sociale
13. NEVOIA DE A Refuzul de a Dezinteres in a Lipsa de interes
SE RECREA participa la indeplini
activitati activitati
recreative recreative
14. NEVOIA DE A Deprindere,
INVATA CUM SA- Acumulare de
SI PASTREZE cunostinte,
SANATATEA Modificari
comportamentale

PLAN DE NURSING AL PACIENTULUI CU OTITĂ MEDIE

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE

ACTUALE AUTONOME DELEGATE
Respiratie si Pacienta sa Am instalat La indicatia 9.02.2013
In urma interventiilor
circulatie prezinte pacienta intr-un medicului am
autonome si delegatede
inadecvata respiratie si salon aerisit, efectuat instilatii
urgenta, copilul si-a reluat
datorata procesului circulatie in curat si suficient nazale pentru treptat respiratia normala

78
inflamatormanifest limite incalzit. Am restabilirea la 1ora de la stituire.
Persista paloarea.
at prin polipnee fiziologice. pregatit permeabilitatii
11.02.2013
moderata Sa prezinte materialele nazale cu ser
Dupa 3 zile de
tegumente si stare de necesare fiziologic efedrinat
tratament intensiv,
mucoase palide confort dezobstruarii 0.5 cate 3-4
pacienta se
psihic. conductului picaturi de 3-4
restabileste respirator
auditiv extern. ori/zi.
si circulator.
Am pregatit Am administrat
Examenele de
pacienta si tratament de
laborator au prezentat
materialele urgenta indicat de
valori modificate fata
necesare medic cu
de
recoltarii HHC(hemisuccinat
normal:VSH=7mm/1
produselor de hidrocortizon)
ora16mm/ 2ore
biologice pentru 50 mg.i.v. si
Hb=7,03g%
examenele de ulterior 25 mg.i.v.
Leucocite=13600mm
laborator: sange, la intervale de 6
c;
materii fecale, ore. Ciprocin cps
Calciu=4
exudat 2/zi;
Glicemie=0,83mg/dl
faringian. Am Paracetamol
Evidentiind anemie
insotit pacienta SINUS tb 3/zi;
Infectie,usoara
la radiologie in OtisT local..
hipocalcemie
vederea Am efectuat
efectuarii unei instilatii cu solutie
radiografii otica 3pic. de 3
cardio- ori/zi ambele
pulmonare si a urechi.
sinusurilor. Am -rezultatul
observat, analizelor:
masurat si Glu=91,45 mg/dl;
inregistrat grafic Uree=29,56 mg/dl;
functiile vitale. TBIL=0,5 mg/dl;
DBIL=0,18 mg/dl;
Crea=0,89 mg/dl;
TGO=40,21 U/L

79
 TGP=60,08 U/L
VSH=10,28
WBC=10,5 K/µL

Hipertermie Pacienta sa Am masurat Am combatut Treptat temperatura

temperatura febra prin
cauzat de procesul prezinte scade:
pacientei si am administrarea
infectios temperatura inregistrat-o in medicatiei la 10.02.2013
F.O. (foaia de indicatia
manifestata prin in limite T=38,4ºC
temperatura) medicului:
febra ridicata, normale in La internare Paracetamol 11.02.2013
T=39,8ºC sup.3/zi;
piele calda, termen de 3 T=37,5 ºC
În timpul Algocalmin
umeda; transpiratii zile frisoanelor 0,6ml/i.m. la 12.02.2013
încălzesc internare
abundente, T=36,5 ºC Ajungand
pacienta prin Administrez
frisoane fricţionări, antibioticele şi la valori normale in a
masaje, învelire antitermicele
4-a zi de la internare.
cu o pătură prescrise.
suplimentară,
schimb lenjeria
de pat şi de
corp, aerisesc
salonul
protejând
pacienta de
curenţii de aer.;
Măsor notez în
foaia de
observaţie
temperatura
axială la 3 ore:
Asigur un
microclimat şi o
umiditate
optimă.
Alimentatie Pacienta sa Am hidratat La indicatia In urma interventiilor
inadecvata prin prezinte atent si medicului am si ameliorarii
deficit din punct toleranta permanent administrat in simptomelor bolii,
de vedere digestiva pacienta in primele 10 ore un pacienta isi recapata
cantitativ si normala. Sa perioda febrila regim hidroproteic treptat apetitul, isi
calitativ din cauza fie alimentata cu supe, lichide, Explic bolnavei restabileste toleranta
otalgiei cantitativ si tinand seama de necesitatea digestiva
manifestata prin calitativ modificarile alimentării şi
aport redus de corespunzator apetitului hidratării,

80
lichide, usoara varstei. Sa survenite din administrez dieta
scadere ponderala, prezinte cauza lipsei prescrisă de medic,
inapetenta apetit normal. gustului . asigurându-mă că
respectă dieta
Anxietate din Pacienta sa Explic pacientei Insotesc pacienta Pacienta a inteles
cauza hipoacuziei inteleaga ca ca odata cu la un consult explicatiile iar
manifestat prin aceasta vindecarea va psihiatric anxietatea s-a redus
neliniste privind situatie este reveni si auzul. Rp: Tranxene 2
recapatarea trecatore Ii facilitez cp/zi
auzului intalnirea cu Citalopram 2
pacienti cp/zi
vindecati
Alterarea Pacienta sa Asigur un Am administrat la Pacienta si-a reluat
microclimat
somnului din prezinte somn indicatia medicului treptat somnul
favorabil
cauza spitalizării, linistit, somnului Fenobarbital calitativ si cantitativ
(întuneric,
a durerilor, odihnitor, in limite fiziologice.
aerisire, linişte).
manifestată prin cantitativ Sugerez, ca
inainte de
insomnie, sicalitativ,
culcare,
oboseală, agitaţie corespunzator alimentele
ingerate să nu
nelinişte, varstei in 2-3
fie greu
întreruperea zile. Sa digerabile.
Administrez
frecventă a prezinte stare
sedativele
somnului nocturn. de confort prescrise
psihic
Risc de infectii Pacienta sa Am Administrez Pacienta a avut o
supraadaugate, fie afebrila, supravegheat medicatia prescrisa evolutie favorabila,
scaderea fara permanent nu a prezentat
rezistentei reasccensiona comportamentul complicatii, iar
organismului. ri ale pacientei, tegumentele s-au
temperaturii. aparitia unor mentinut curate si
Sa nu apara manifestari integre.
otoree patologice. Am
mucopurulent verificat
a tegumentele si
mucoasele

81
 pacientei
asigurandu-i
igiena
tegumentara
prin bai partiale
zilnice la pat si a
lenjeriei curate
de corp si pat.
Supravegez
starea zilnica a
tegumentelor.

Risc de Pacienta sa Invat pacienta sa Paxienta a inteles

accidentare din nu fie expusa se asigure in riscurile la care se
cauza hipoacuziei accidentelor timpul expune si stie sa-si ia
deplasarilor , sa toate masurile de
circule insotita siguranta
Deficit de Pacienta sa Educ pacienta Explic importanta Pacienta se considera
cunostinte legate fie informata cu privire la urmarii informata
de prognosticul igiena locala. tratamentului
bolii si evolutie Educ pacienta sa
evite stagnarea
apei in
conductul
auditiv.
Educ pacienta
asupra modului
de indepartare a
secretiilor
nazale

Epicriza
Pacienta de 41 de ani se internează prezentând otoree
Examen clinic ORL:

82
 Secretii mucopurulente la nivelul CAE,
Consult psihiatric:
Sindrom anxios depresiv mixt
Rp: Tranxene 2 cp/zi
Citalopram 2 cp/zi
- control peste o lună
Se instituie tratament antibiotic antiinflamator local si sedativ, cu evolutie clinică bună,
pacienta externându-se cu recomandamente:
- evitarea pătrunderii apei în CAE
- control ORL în ambulator

Cazul clinic nr. 2

Nume: R
Prenume: I
Data nasterii: 16.02.1951
Domiciliul: urban
Religie: crestin-ortodoxă
Stare civilă: căsătorit
Data internării: 10.04.2013
Diagnostic de trimitere: otită medie supurată US
Diagnostic la internare: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic la 72 de ore: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic principal la externare: otită medie cronică tubotipanică supurată
Motivele internării:
- obstructie nazală cronică
- hipoacuzie
- otoree purulentă
Antecedente heredo-colaterale
- neagă
Antecedente peronale, fiziologice si patologice
- fără importantă
Conditii de viată si muncă

83
 - corespunzătoare

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche

stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva
săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Evalurea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o bună circulatie

- puls: 76 b/min.
- respiraţie: 16 resp./min.
- TA: 130/80 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaţii toracice normale
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- respiraţie îngreunată datorită obstrucţiei
- rinoree
- obstrucţie nazală
- secreţii în fosa nazală

2. Nevoia de a mânca si a se hidrata

- înălţime: 1 ,70m
- greutate: 75kg
- orarul meselor este regulat
- nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente
- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
- dentitie cu lipsuri

3. Nevoia de a elimina
- micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi)
- materii fecale de culoare şi aspect normal

84
- transpiraţii în limite normale

4. Nevoia de a te misca si a avea o bună postură

- sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros
- sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat
- sistem muscular normotor, normokinetic
- amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare

5. Nevoia de a dormi şi a te odihni

- doarme în medie 6-7 ore pe noapte
- în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie şi anxietate legate de starea de boală
- pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului

6. Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca

- pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur, fără ajutor
- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată
- alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- temperatura: 37,5 grade Celsius
- la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător
- la temperaturi ridicate se hidratează adecvat

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate

- pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală precum şi pe cea buco-dentară
- prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde
- părul este curat, îngrijit
- sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros
- îşi rade barba regulat

9. Nevoia de a evita pericolele

- anxietate faţă de boală şi evoluţia bolii
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile
- nu prezintă tentative de suicid

85
 10. Nevoia de a comunica
- pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare
- limba vorbită şi scrisă este româna
- este în relaţii bune cu familia

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori

- este de religie ortodoxă
- nu percepe boala ca pe o pedeapsă
- nu este împotriva altor religii

12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat

- pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi profesional
- solicită şi acceptă ajutor
- se consideră mulţumit de sine

13. Nevoia de a se recrea

- în timpul liber pacientul face plimbări prin parc, citeşte, îşi vizitează prietenii
- urmăreşte emisiunile preferate: ştiri, emisiuni sportive

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea

- este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate
- este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea
acestora
- este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului

Nevoi fundamentale alterate la internare

1. Nevoia de a respira, a auzi şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic nursing:
- anxietate cauzată de respiraţie dificilă
- respiraţie dificilă cauzată de obstrucţia nazală cronică, otoree purulentă
Obiective:
- îmbunătăţirea respiraţiei

86
 - înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia
Intervenţii:
- aspirarea secreţiilor nazale
- aspirarea secretiilor otoreice
- umidificarea aerului respirat
Evaluare:
- diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

Diagnostic nursing:
- alimentaţie dificilă legată de durere, dentiţie cu lipsuri.
Obiective:
- pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate
- înlăturarea durerii
- pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice
- se supraveghează pacientul cum se alimentează
- se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate
- se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie
Evaluare:
- pacientul se alimentează adecvat
- pacientul cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare
- pacientul nu mai prezintă durere

3. Nevoia de dormi şi a se odihni

Diagnostic nursing:
- uşoară insomnie legată de cefalee, otoree, obstrucţie nazală cronică
- anxietate legată de starea de boală
Obiective:
- diminuarea anxietăţii
- înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore
Intervenţii:
- se informează pacientul despre boala sa

87
 - se explică necesitatea intervenţiilor
- se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice
Evaluare :
- diminuarea anxietăţii
- pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine
- pacientul cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate.

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

Diagnostic nursing:
- discomfort legat de temperatura crescută
- uşoară deshidratare
Obiective:
- pacientul să aibă temperatura în limite normale
- să fie hidratat corect
Intervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice
- hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os
- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei.
Evaluare:
- pacientul are temperatura în limite nonnale
- este hidratat adecvat
- are tegumente curate şi integre

5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de durere, stare de boală
Obiective:
- relaxarea pacientului
- diminuarea durerii
lntervenţii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- învăţarea pacientului a tehnicilor de relaxare
- accesul pacientului la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor
preferate.

88
 Evaluare :
- ameliorarea durerii
- pacientul este liniştit, relaxat, bine dispus

Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- l-am condus în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi
- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:
o P=76 b/min
o TA=130/80 mmHg
o T=3 7,5 grade Celsius
o R=16 resp./min

DATA DIAGNOSTIC INTERVENŢII INTERVENŢII EVALUARE

NURSING PROPRII DELEGATE
10.04.2013 Internarea în -bolnavul este internat -pregătirea psihică -bolnavul este
spital la secţia în spital,secţia ORL şi şi fizică în vederea afebril,în stare
ORL este condus la salon; efectuării generală
Bolnavul prezintă: -asigurarea analizelor,examen ameliorată.
-anxietate cauzată microclimatului în ORL,recoltare -funcţiile
de respiraţie salon:aerisire,masurar sânge pentru vitale sunt in
dificilă ea şi notarea analize,aspiraţia limite normale
-respiraţie dificilă funcţiilor vitale: secreţiilor -diminuarea
cauzată de P=76 b/min; mucopurulente,pan anxietăţii
obstrucţia nazală TA=130/80 mm Hg; sament local şi provocată de
cronică, otoree T=37,5 ºC; efectuarea respiraţia
purulentă R=16 resp/min. tratamentului: dificilă.

89
 Ciprocin cps 2/zi;
Paracetamol
SINUS tb 3/zi;
OtisT local.
11.04.2013 Bolnavul prezintă: -asigurarea -rezultatul -funcţiile
-alimentaţie microclimatului în analizelor: vitale sunt în
îngreunată de salon:aerisire,măsurar Glu=93,5 mg/dl; limite
dentiţia cu lipsuri ea şi notarea Uree=27,56 mg/dl; normale;
funcţiilor vitale: TBIL=0,6 mg/dl; -hidratare
P=72 b/min DBIL=0,18 mg/dl; corectă ;
TA=130/70 mm Hg Crea=0,99 mg/dl; -ameliorarea
T=36,7ºC TGO=42,1 U/L durerii.
R=18 resp/min. TGP=65,8 U/L
-pacientul să cunoască VSH=10,1
necesitatea reyolvării WBC=10,4 K/µL
problemelor dentare; -pansament local;
-se însoţeşte pacientul -efectuarea
în cabinetul de tratamentului;
stomatologie Ciprocin cps 2/zi;
Paracetamol
SINUS tb 3/zi;
Flonidan cps 1
Fluocinolon local

12.04.2013 Bolnavul prezintă: -asigurarea -pansament local; -funcţiile

-insomnie şi microclimatului în -continuarea vitale sunt în
anxietate legată salon:aerisire,măsurar tratamentului limite
de starea de boală. ea şi notarea funcţiilor Ciprocin cps 2/zi; normale;
vitale: Paracetamol -pacientul este
P=73 b/min SINUS tb 3/zi; mai liniştit,se
TA=140/70 mm Hg Flonidan cps 1 odihneşte mai
T=36,5ºC Fluocinolon local bine.
R=16 resp/min
-înlăturarea

90
 insomniei,pacientul să
aibă un somn liniştit
cu o durată medie de
6-7 ore.
13.04.2013 Bolnavul prezintă: -asigurarea -pansament local; -funcţiile
-durere cauyată de microclimatului în -continuarea vitale sunt în
otoree salon:aerisire,măsurar tratamentului limite
ea şi notarea funcţiilor Ciprocin cps 2/zi; normale;
vitale: Paracetamol -ameliorarea
P=70 b/min SINUS tb 3/zi; durerii.
TA=120/60 mm Hg Flonidan cps 1 -îmbunătăţirea
T=37 ºC Fluocinolon local auzului.
R=17 resp/min
-înlăturarea durerii.
14.04.2013 Bolnavul prezintă: Măsurarea funcţiilor -pansament local; -funcţiile
-anxietate cauzată vitale: -continuarea vitale sunt în
de respiraţie P=75 b/min tratamentului; limite
dificilă TA=130/70 mm Hg Ciprocin cps 2/zi; normale;
-respiraţie dificilă T=36,7ºC Paracetamol -îmbunătăţirea
cauzată de R=18 resp/min SINUS tb 3/zi; auzului;
obstrucţia nazală Flonidan cps 1 -ameliorarea
cronică, otoree Fluocinolon local secreţiei şi
purulentă otodiniei.

Epicriza
Pacientul în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie nazală
cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu debut insidios
apărută în urmă cu câteva săptămâni.
Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforatie
mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE.
Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie
antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacientul
se externează cu următoarele recomandări:
a. evită pătrunderea apei în CAE US
b. control periodic în ambulator ORL

91
Cazul clinic nr. 3

Nume: D
Prenume: M
Data nasterii: 26.09.1963
Domiciliul: rural
Religie: crestin-ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Data internării: 09.05.2013
Diagnostic de trimitere: otită medie supurată US
Diagnostic la internare: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic la 72 de ore: otită medie cronică tubotimpanică supurată
Diagnostic principal la externare: otită medie cronică tubotipanică supurată
Motivele internării:
- obstructie nazală cronică
- hipoacuzie
- otoree purulentă
Antecedente heredo-colaterale
- neagă
Antecedente personale fiziologice:
- menarha la 11 ani
- un avort
- menstruaţii regulate
Antecedente patologice
- fără importantă
Conditii de viată si muncă
- corespunzătoare

Istoricul bolii

92
 Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche
stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva
săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

- puls: 75b/min
- respiraţie: 16 resp/min
- TA: l20/80mm Hg
- T: 37grade C
- torace normal conformat
- sonoritate pulmonară prezentă bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- nu fumează
- şoc apexian - sp.5 intercostal stânga
- zgomote cardiace ritmice
- obstructie nazală cronică
- hipoacuzie
- otoree purulentă

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata:

- înălţime: 1,60m
- greutate: 63kg
- orarul meselor este regulat
- abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare
- tranzit intestinal prezent
- nu prezintă aversiuni pentru unele medicamente sau alimente

3. Nevoia de a elimina:
- micţiuni spontane, fiziologice (4-5 micţiuni/zi)

93
 - materii fecale de culoare şi aspect normal
- transpiraţii în limite normale

4. Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură:

- sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros
- sistem muscular – normotor, normokinetic
- sistem osteoarticular – aparat integru, mobil, nedureros
- tesut conjunctiv adipos – normal reprezentat
- amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

- uşoară alterare a acestei nevoi cauzată de anxietatea legată de boală
- doarme în medie 7 -8 ore/zi

6. Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca:

- prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată
- nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi
- alege vestimentaţia corespunzătoare în funcţie de circumstanţe

7. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale:

- temperatura: 37 grade Celsius
- se îmbracă corespunzător în funcţie de temperatura mediului înconjurător
- la temperaturi ridicate consumă lichide

8. Nevoia de a menţine tegumente curate şi integre:

- prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate
- părul este curat, îngrijit şi pieptănat
- unghiile sunt curate şi îngrijite
- pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală

9. Nevoia de a evita pericolele:

94
 - uşoară instabilitate psihică datorită anxietăţii faţă de boală
- nu prezintă tentative de suicid
- nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive, tactile

10. Nevoia de a comunica:

- pacienta este comunicativă
- gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal
- este în relaţii bune cu familia, prietenii
- limba vorbită şi scrisă este româna.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori:

- religia este ortodoxă
- participă la slujbele religioase în fiecare săptămâna
- nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire

12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat:

- pacienta este preocupată să fie cât mai utilă în familie şi vrea să-şi ajute foarte mult
părinţii
- este mulţumită de sine

13. Nevoia de a se recreea:

- în timpul liber face plimbări în parc, iese cu prietenii îşi ajută părinţii
- urmăreşte emisiunile preferate: filme, ştiri si divertisment

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea:

- este preocupată de consecinţele bolii asupra organismului
- doreşte să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate
- este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă

Nevoi alterate la internare

95
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Diagnostic nursing:
- anxietate legată de dificultatea de respiraţie si hipoacuzie
- respiraţie dificilă legată de obstrucţia nazală si otoree
Obiective:
- înlăturarea anxietăţii
- ameliorarea otodiniei
Intervenţii:
- informarea pacientei despre boala sa
- explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efecuate
- aspirarea secreţiilor din cavitatea timpanică si din cavitatea nazală
- încurajarea exprimării sentimentelor.
Evaluare:
- pacienta respiră normal
- nu mai prezintă anxietate

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

Diagnostic nursing:
- starea de nutritie bună
Obiective:
- diminuarea durerii
- pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare
Intervenţii:
- administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de către medic
- observarea orarului meselor pacientei, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate
Evaluare:
- se alimentează corespunzător
- nu mai prezintă dureri

96
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Diagnostic nursing:
- anxietate legată de starea de boală, uşoară insomnie cauzată de otoree, obstrucţie
nazală.
Obiective:
- diminuarea anxietăţii
- înlăturarea insomniei
- pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore
Intervenţii:

- identificarea cauzelor (frică, otoree, hipoacuzie)

- relaxare înainte de culcare, activităţi plăcute, relaxante

Evaluare:

- pacienta este mai liniştită, mai odihnită

- are un somn bun cu o durată corespunzătoare

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale

Diagnostic nursing:
- anxietate, disconfort legat de temperatura crescută
- uşoară deshidratare datorită transpiraţiilor
Obiective:
- pacienta să aibe temperatura în limite normale
- să fie hidratată corect
Intervenţii:
- administrarea medicaţiei prescrise de medic
- hidratare corectă prin administrarea de lichide
- schimbarea mai des a lenjeriei
Evaluare:
- pacienta are temperatura în limite normale
- este hidratată corect

97
 - prezintă tegumente curate şi integre

5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legată de durere, starea de boală
Obiective:
- pacienta să fie mai relaxată
- diminuarea durerii şi anxietăţii
Intervenţii:
- încurajarea exprimării sentimentelor
- administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de medic
Evaluare:
- pacienta va fi mai relaxată
- durerea s-a diminuat în intensitate
- creşte încrederea în echipa de îngrijire

Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului

Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:
- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente.
- i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale:
o P=75 b/min
o TA=120/80 mmHg
o T=3 7 grade Celsius
o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

98
DATA DIAGNOSTIC INTERVENŢII INTERVENŢII EVALUARE
NURSING PROPRII DELEGATE
09.05.2013 Internarea în -bolnavul este internat -pregătirea psihică -bolnavul este
spital la secţia în spital,secţia ORL şi şi fizică în vederea afebril,în stare
ORL este condus la salon; efectuării generală
Bolnavul -asigurarea analizelor,examen ameliorată.
prezintă: microclimatului în ORL,recoltare -funcţiile
-obstructie salon:aerisire,masurar sânge pentru vitale sunt in
nazală cronică ea şi notarea analize,aspiraţia limite normale
-hipoacuzie funcţiilor vitale: secreţiilor -diminuarea
-otoree P=76 b/min; mucopurulente,pan anxietăţii
purulentă TA=120/80 mm Hg; sament local şi provocată
T=37ºC; efectuarea hipoacuzie.
R=16 resp/min. tratamentului:
Ciprocin cps 2/zi;
Paracetamol
SINUS tb 3/zi;
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1
10.05.2013 Bolnavul -asigurarea -rezultatul -funcţiile
prezintă: microclimatului în analizelor: vitale sunt în
-alterarea nevoii salon:aerisire,măsurar Glu=92,35 mg/dl; limite
legată de durere, ea şi notarea Uree=30,6 mg/dl; normale;
starea de boală funcţiilor vitale: TBIL=0,7 mg/dl; -hidratare
P=72 b/min DBIL=0,18 mg/dl; corectă ;
TA=130/70 mm Hg Crea=0,79 mg/dl; -ameliorarea
T=36,7ºC TGO=43,21 U/L durerii.
R=18 resp/min. TGP=61,8 U/L
-pacienta să fie mai VSH=11,28
relaxată WBC=11.0 K/µL
-diminuarea durerii şi -pansament local;
anxietăţii -efectuarea
tratamentului;

99
 Ciprocin cps 2/zi;
Paracetamol
SINUS tb 3/zi;
Flonidan cps 1
Fluocinolon local
Tertensif cps 1
Aspenter cps 1

11.04.2013 Bolnavul -asigurarea -pansament local; -funcţiile

prezintă: microclimatului în -continuarea vitale sunt în
- anxietate salon:aerisire,măsurar tratamentului limite
legată de starea ea şi notarea funcţiilor Ciprocin cps 2/zi; normale;
de boală, uşoară vitale: Paracetamol -pacienta este
insomnie P=73 b/min SINUS tb 3/zi; mai liniştită,se
cauzată de TA=140/70 mm Hg Flonidan cps 1 odihneşte mai
otoree, T=36,5ºC Fluocinolon local bine.
obstrucţie R=16 resp/min Tertensif cps 1
nazală. -înlăturarea Aspenter cps 1
insomniei,pacientul să
aibă un somn liniştit
cu o durată medie de
6-7 ore.
12.04.2013 Bolnavul -asigurarea -pansament local; -funcţiile
prezintă: microclimatului în -continuarea vitale sunt în
-stare generală salon:aerisire,măsurar tratamentului limite
bună ea şi notarea funcţiilor Ciprocin cps 2/zi; normale;
-apetentă vitale: Paracetamol -ameliorarea
-afebrilă P=70 b/min SINUS tb 3/zi; durerii.
TA=120/60 mm Hg Flonidan cps 1 -îmbunătăţirea
T=37 ºC Fluocinolon local auzului.
R=17 resp/min Tertensif cps 1
-înlăturarea durerii. Aspenter cps 1

13.04.2013 Bolnavul Măsurarea funcţiilor -pansament local; -funcţiile

prezintă: vitale: -continuarea vitale sunt în

100
 -stare generală P=75 b/min tratamentului; limite
bună TA=130/70 mm Hg Ciprocin cps 2/zi; normale;
-apetentă T=36,7ºC Paracetamol -îmbunătăţirea
-afebrilă R=18 resp/min SINUS tb 3/zi; auzului;
Flonidan cps 1 -ameliorarea
Fluocinolon local secreţiei şi
Tertensif cps 1 otodiniei.
Aspenter cps 1

Epicriza
Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie nazală
cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu debut insidios
apărută în urmă cu câteva săptămâni.
Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforetie
mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE.
Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie
antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacienta
se externează cu următoarele recomandări:

- evită pătrunderea apei în CAE US

- control periodic în ambulator ORL

101
 ANEXE

Fig.1 Urechea externă

Fig.2 Urechea medieternă

102
 Fig.3 Urechea internă

Fig. 4 Fiziologia şi fiziopatologia urechii

103
 Fig. 5

104
BIBLIOGRAFIE

 Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol I, Ed. Didactică si pedagogică –

Bucuresti 1998.
 Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol II, Ed. Didactică si pedagogică –
Bucuresti 1998.
 Pană I. - Radiodiagnosticul si radioterapia în otolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti
1973.
 Schmitzer Gh. – Radiologie medicală – vol.1, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti
1963.
 Costinescu N., Gârbea St. – Otorinolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti 1964.
 Ataman T., Dinescu V., Burtea F. – Colesteatomul, ORL 1996.
 Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela – Osteita polipoasă si
colesteatomatoasă a osului timpanal, Pagini Medicale Bârlădene 2000.
 Buruiană M., Maria Ivanovici, Mustătea N – Otorinolarongologie, Ed. ALL, Bucuresti
1998.
 Călărasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Mădălina
Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negrilă – Manual de patologie otorinolaringologică
si chirurgie cervicofacială, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucuresti 2000.

105