ARGUMENTARE

Poziia organismului n spaiu se modific continuu. Aceast adaptare este posibil datorit unui sistem care nregistreaz orice schimbare de poziie, realiznd funcia de echilibru a organismului. Echilibrul la om este dat de trei componente: propriocepia, vederea vestibulia,

Deci pentru a explora funcia vestibular n complexitatea ei este necesar colaborarea interdisciplinar ntre neurolog, oftalmolog i otolog. Otologia este una din ramurile Otorinolaringologiei i Chirurgiei cervico-faciale care se ocup cu studiul i explorarea analizatorului acustico-vestibular, precum i cu diagnosticarea i tratamentul bolilor regiunii auriculotemporopetroase. Importan practic a studiului otologiei rezult din urmtoarele: urechea, prin funcia ei auditiv are un rol foarte important n viaa social fiind un canal de comunicare informaional de prim rang, iar prin funcia sa vestibular contribuie la meninerea echilibrului static i dinamic alturi de propriocepie i vedere urechea, prin plasarea sa n craniobasis, prezint afeciuni deosebit de grave prin complicaiile pe care le pot genera. Otologia necesit un personal calificat, cu experient i aptitudini speciale, instrumentar operator i de consultaie, aparatur complicat i costisitoare (surs de lumin, microscop, aspirator, frez, laser etc.) att pentru explorare, ct i pentru terapie. Otologia este acea ramur a medicinei umane care are meritul de a fi introdus prima microchirurgia. Scopul este de a alege corect strategia diagnostic i cea terapeutic a patologiei urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular i a nervului facial, nsoit totodat de noiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame i metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA URECHII

Din punct de vedere anatomic, urechea este mprit n dou mari componente: 1. Urechea periferic alctuit din: A) urechea extern (pavilionul i conductul auditiv extern) B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio i mastoida) C) urechea intern (labirintul osos i membranos) 2. Urechea central format din cile i centrii acustici i vestibulari. 1.1.Urechea extern a) Pavilionul urechii este situat ntre apofiza mastoid i articulaia temporomandibular. n 4/5 superioar prezint o serie de reliefuri caracteristice, care difer de la individ la individ i care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de susinere. Aceste reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, foset navicular sau scafoid i conca. Ele au semnificaia amprentelor digitale, servind n medicin legal la identificarea indivizilor. n 1/5 inferioar exist lobul auricular, moale, rotunjit i format din grsime. La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continu cu cele din jur (fat, gt, craniu). b) Conductul auditiv extern continu pavilionul, n profunzime pn la timpan, ncepnd printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit antero-posterior i prezint o dubl concavitate, care privete n sus i nainte, la sugar i n jos i napoi, la copil i adult. n 1/3 extern are o structur fibrocartilaginoas i este acoperit cu piele bogat n glande sebacee, ceruminoase i foliculi piloi. n 2/3 intern, conductul este osos, n alctuirea sa intrnd: scuama temporalului- n sus, mastoida- napoi i osul timpanal- n jos i nainte. ntre cele dou poriuni exist o ngustare numit istm. 3

Conductul se nvecineaz cu cutia cranian- n sus, cu parotida- n jos, cu mastoidanapoi i cu articulaia temporo-mandibular - nainte.

1.2.Urechea medie Urechea medie este interpus ntre urechea extern si cea intern, fiind spat n portiunea petro-mastoidian a osului temporal. 1.2.1.Cutia timpanului este o cavitate acrat, de forma unei lentile biconcave, care prezint trei etaje suprapuse: etajul superior- atica sau epitimpanul etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se afl sub nivelul conductului auditiv extern. Epitimpanul este compartimentat n mai multe cmrue, numite pungile lui Prussack, Troeltch i Kretschmann, datorit prezenei la acest nivel a oscioarelor i a ligamentelor lor. De accea, supuraia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizat la cronicizare i complicaii. Cutia timpanului are ase perei: Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pr tensa a timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei i sub el de membrana lui Schrapnell (pr flaccida a membranei timpanului); pr tensa este o membran fibroas, elastic i rezistent, de form rotund i ndreptat oblic, de sus n jos i din afar nuntru (cu att mai oblic, cu ct vrsta este mai mic) i care este alctuit din trei straturi: un strat extern, 4

superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei timpanului) i un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare i circulare. La periferie stratul intermediar se ngroa, formnd bureletul inelar al lui Gerlach, prin care membrana timpanic se inser pe margiea inferioar a osului timpanal, ntr-un an (sulcus timpanicus). n partea antero- superioar, unde osul timpanal lipsete (incizura lui Rivinius), bureletul lui Gerlach formeaz ligamentele timpano- maleolare anterioare i posterioare, care se nsera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se gsete pr flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsit de stratul fibros, intermediar i deci are o rezistent mai mic. Peretele intern sau labirintic prezint o proeminent central (promontoriu), care corespunde primului tur de spir al nucleului, deasupra i napoia promontoriului se afl fereastra oval, iar sub aceast, fereastra rotund. Deasupra ferestrei ovale se gsete canalul lui Fallope, cu nervul facial i deasupra acestuia, canalul semicircular extern. Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subire, uneori dehiscent i Peretele inferior sau jugular vine n raport cu golful venei jugulare, fiind i deseori Peretele anterior sau tuba - carotidian prezint n partea superioar orificiul tubar, iar Peretele posterior sau mastoidian stabilete, n partea superioar, legtura dintre separ cutia timpanului de endocraniu. dehiscent. deasupra acestuia se afl canalul muchiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne. atice i antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta exist o proeminent osoas (piramida), pe care se nsera tendonul muchiului scritei. Coninutul cutiei timpanului este format din lanul osicular, ligamentele osiculare i muchii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol n transmisia undelor sonore, de la urechea extern la urechea intern. Lanul osicular este alctuit din ciocan, nicoval, scrita i se ntinde de la timpan la fereastra oval, fiind acoperit de mucoasa casei. Ciocanul, cel mai extern, este inclus n pr tensa a membranei timpanice, iar scrita cel mai intern, este inclavat n fereastra oval, prin palatin i cu ajutorul unui ligament inelar. Nicovala este interpus ntre capul ciocanului i capul scritei. Articulaiile dintre oscioare se solidarizeaz ntre ele, permind bun lor funcionare. Articulaiile dintre ciocan

i nicoval se anchilozeaz din primii ani de via, formnd un bloc unic ciocan - nicoval, n schimb, articulaia dintre nicoval i scrita rmne mobil tot restul vieii, fiind funcional. Ligamentele osiculare sunt n numr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se ntinde ca un evantai la marginea inferioar a zidului atical i ligamentul anterior fixat pe scurta apofiz a ciocanului) i unul singur pentru nicoval- posterior. Muchii osiculari sunt: muchiul ciocanului care se prinde pe faa intern a mnerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) i muchiul scritei pe care l trage napoi i nafar (este inervat de facial). 1.2.2. Tromp lui Eustachio sau tuba este un conduct care leag csua timpanului cu rinofaringele. Prezint dou segmente tronconice, turtite transversal i opuse prin vrf: un segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) i altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide n timpanul deglutiiei, sub aciunea muchilor peristafilini, care se inser n jurul su, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoas, cu rol fundamental n patologia urechii medii, trompa osoas sau prototimpanul exercit doar un rol pasiv n aerarea casei timpanului, avnd perei rigizi, nefuncionali. Locul de unire al celor dou segmente este mai ngustat i se numete istm. Trompa este cptuit de o mucoas cu epiteliu ciliat, n continuitate cu mucoasa casei i a rinofaringelui.

1.2.3. Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de form triunghiular, cu vrf inferior, situat napoia conductului auditiv extern. La exterior prezint perei formai din os compact (tablele mastoide), ntre care se gsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol n fiziologia auzului, mastoidectomia neproducnd surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este constant, mai mare (antrul mastoidian) i comunic cu casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum). Structural, mastioda este denumit diferit n funcie de volumul i numrul celulelor pneumatice. Cnd celulele sunt mari i numeroase, mastoida se numete pneumatic; atunci cnd sunt mici este vorba de mastoida diploic, iar cnd celulele sunt aproape diprute, mastoida este eburnat sau scleroas. n peretele anterior al mastiodei se afl poriunea a treia a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar n partea posterioar a peretelui intern exist amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele chirurgical de abordare a mastoidei. 1.3.Urechea intern Urechea intern conine aparatul cohlear, destinat auzului i aparatul vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate n caviti membranoase (labirint membranos), la rndul lor aezate n caviti osoase de forme, direcii i dimensiuni diferite (labirint osos). n labirintul osos circul perilimfa, lichid care scald spaiul dintre labirintul membranos i cel osos, de unde i denumirea de labirint perilimfatic, iar n labirintul membranos se gsete un alt lichid endolimfa, care i d numele de labirint endolimfatic.

1.3.1.Labirintul membranos - endolimfatic este alctuit dintr-un sistem de cavitti nchise, care comunic ntre ele prin canale. Exist o cmrut anterioar sau sacula si o alta posterioar sau utricula, ambele fiind situate n vestibulul osos, anterior acestor dou cmrute se afl melcul membranos sau cohleea, care comunic cu sacula prin canalul Hensen, iar 7

posterior trei canale semicirculare, care comunic cu utricula. Din sacul si utricul pornesc dou canale, care conflueaz n canalul endolimfatic care se termin printr-o dilatatie ascuns ntr-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic). Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din dou tunici: o tunic periferic, conjunctiv si o tunic intern epitelial, diferentiat pe alocuri n portiuni senzoriale. n structura stratului epitelial exist celule de sustinere, celule neurosenzoriale ciliate si o membran extracelular n raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neurosenzoriale difer cu fiecare cavitate a labirintului membranos. n sacul si utricul sunt petele sau maculele acustice, ale cror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite lapili pentru utricul si sagite pentru sacul. n extremittile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) exist crestele acustice sau ampulare, al cror epiteliu senzorial este acoperit cu o formatie gelatinoas numit cupul. Canalele semicirculare sunt orientate n cele trei planuri ale spatiului. n cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat n organul lui Corti, asezat pe membrana bazilara, n canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vascular. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se afl membrana tectoria, care intr n contact cu celulele auditive, n momentul trecerii undei sonore. 1.3.2. Labirintul osos - perilimfatic cuprinde: - o cavitate central, vestibular, care comunic cu cutia timpanului prin fereastra oval si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii. - trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate n afara si napoia vestibulului si care comunic cu vestibulul. - un canal cohlear sau melcul, rsucit de dou ori si jumtate n jurul unui ax central numit columel si care comunic cu partea anterioar a vestibulului si cu casa timpanului prin fereastra rotund. ntregul labirint (membranos si osos) este nconjurat de o carcas osoas cu structur special, derivat din cartilaj, fr zone periferice de crestere, care nu poate fi nlocuit prin os cu structur haversian si al crei volum maxim este dobndit n luna a cincea de viata intrauterin (capsula otic). Aceast capsul rezistent apr organul auzului si echilibrului si se afl situat n piramida pietroas (stnca) a osului temporal. Urechea intern constituie locul de origine aparent a nervului cranian perechea a VIII-a, care este format din dou ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formeaz n organul lui Corti. 8

Ambele ramuri se unesc, strbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si ptrund n bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezint, de fapt, elemente anatomice ale urechii centrale, cu alte cuvinte, cile si centrii acustici si vestibulari, a cror complexitate depseste cazul unei prezentri sumare. De retinut c axonii centrali acustici se gsesc n cmpurile corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporal a lui Henschl si c pentru cile vestibulare exist o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari n strnse legturi cu mduva spinrii, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explic manifestrile sindromului vestibular. 1.4.Vascularizaia urechii se face difereniat pentru fiecare segment anatomic. Pentru urechea extern, arterele provin din artera auricular posterioar si artera temporal superficial, ramuri din carotida extern, iar venele, satelite ale arterelor, se termin n venele jugulare extern si intern. Limfaticele se vars n trei grupe ganglionare: ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari. Pentru urechea mijlocie, arterele eman din ramura auricular a arterei maxilare interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera timpanic inferioar din faringiana ascendent, artera timpanic anterioar din maxilara intern, artera timpanic superioar din meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanic, ramur din carotida intern. Venele, analoge ale arterelor, ajung n plexul pterigoidian si sinusul pietros superior. Pentru urechea intern, artera auditiv intern, ramur a arterei cerebeloase anteroinferioare, irig ntregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulr, vestibulocohlear si cohlear. Venele sfrsesc n sinusul venos lateral. Limfaticele se ndreapt spre spatiile subarahnoidiene, n parte sau dreneaz prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio, n ganglionii rinofaringelui. 1.5. Inervaia urechii este i ea difereniat. Nervii senzitivi ai urechii externe eman din auriculo-temporal (ramur din mandibular) i din ramura auricular a vagului, care explic reflexul de tuse care apare n timpul explorrii conductului. Urechea medie primete sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramur din glosofaringian) i nervul caroticotimpanic (ramur a plexului carotidian). Nervii motori asigur mobilitatea muchilor urechii externe prin facial i a muchilor oscioarelor prin trigemen (pentru muchiul ciocanului) i prin facial (pentru muchiul scritei).

1.6.Fiziologia urechii Funcia auditiv. Urechea este destinat captrii sunetelor din mediul exterior i transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o und de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: nlimea (frecvena), intensitatea, timbrul i durat. Frecvena se msoar n Herzi (Hz), cmpul auditiv uman se ntinde de la 16 Hz pn la 20.000 Hz, mprit n octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 i 16.000 Hz). Intensitatea se msoar n uniti fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezintand o cretere de intensitate pe care o ureche normal o sesizeaz. Raportul dintre mrimea fizic (bar) i cea fiziologic este logaritmic. Cmpul auditiv urc pn la aproximativ 120 dB, peste care senzaia auditiv este dureroas i duntoare. Timbrul i durata au importan redus la nivelul de noiuni de fiziologie. Semnificaia sunetelor pentru om este diferit. Ele se pot clasifica n zgomot de fond (care ne ofer senzaia apartenenei la mediu), semnale (telefonul, paii altor persoane, claxonul etc.) i sunete cu semnificaie intelectual (muzic, cuvintele). 10

Sunetele parcurg conductul auditiv extern i pun n vibraie membrana timpanic. Pentru ca aceasta s vibreze, este nevoie ca de ambele pri ale ei s fie o presiune egal, iar pstrarea acestei situaii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiie, cscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membran, sunetul ajunge, prin lanul de osioare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n vibraie. Dac sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999, adic 45 dB, care reprezint impedana urechii interne. Diferena de dimensiuni ntre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm fa de 3/1,5 mm), sistemul de osioare care acioneaz ca o prghie, precum i defazarea sunetului ntre fereastra oval i cea rotund, fac ca aceast pierdere s fie recuperat. n urechea intern, membrana bazilar este cea care preia vibraiile, le transmite la organul lui Corti i, n ultim instan, cilii celulelor ciliate sufer ndoiri, fiind mpini spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor i pe cile nervoase pn la cortexul cerebral. Att celulele organului lui Corti, ct i fiecare celul nervoas de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmnd a fi fcut la nivel cortical, unde se realizeaz percepia informaiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaie, mesajul sonor este analizat, recunoscut i interpretat. Funcia vestibular se realizeaz cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziia i la micrile capului n spaiu. Micrile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei informeza despre poziia n rectitudine a capului su capul atrnat n jos, capul cu faa n sus sau n jos, precum i micarea accelerat n sens vertical n sus, n jos, nainte sau napoi. Macula sacculei recepioneaz poziia de decubit lateral i micarile n sens lateral. Micrile de rotaie sunt captate de canalele semicirculare. Informaiile vestibulare ajung n trunchiul cerebral i intr n sistemul de echilibru al organismului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv profund i de vz. Rolul de integrare i revine cerebelului. Informaiile vestibulare acioneaz, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular i pentru reflexele de postur, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate i micrile globilor oculari. Dei oricare om normal tie n ce poziie se afl capul su i ce micri sufer, aceast senzaie este subcontient.

11

1.7.Cile i conducerea nervoas a informaiei acustice La nivelul organului Corti, micarea vibratorie sonor (fenomen fizic, mecanic) este transformat n energie nervoas printr-un fenomen bioelectric. Totodat, membrana bazilar reprezint analizatorul mecanic de frecven periferic. Deci, urechea intern este un analizator de frecven i un transductor. Proprietile de analizator, se datoreaz transformrii micrilor periodice ale scritei n micri aperiodice care acioneaz asupra membranei bazilare sub forma unei unde cltoare. Astfel se constituie o micare sau o deplasare a rampei medii care nainteaz de-a lungul ei, pn la helicotrem. Lungimea de und a deplasrii este cu att mai mic, cu ct se apropie de helicotrem, n schimb, amplitudinea ei devine mai mare. Deplasarea maxim dintre membrana tectoria i membrana bazilar, provocat de unda cltoare, se afl n puncte diferite pentru fiecare frecvent. Pentru frecvenele joase, amplitudinea maxim este mai aproape de helicotrem, iar pentru frecvenele nalte este mai aproape de fereastra oval (platin scritei). La punctul de maxim aplitudine se realizeaz stimularea celulelor auditive. Astfel se obine prima analiz a sunetelor n funcie de frecven stimulului (teoria undei cltoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei cltoare este, pn la un punct asemntoare cu teoria rezonanei a lui Helmholtz, dup care fiecare punct al membranei bazilare corespunde unei frecvene specifice, conform structurii anatomice care posed fibre difereniate pentru fiecare tonalitate n parte.

12

Proprietile de transductor ale urechii interne aparin celulelor auditive ciliate. Acestea sunt stimulate prin deplasrile verticale ale membranei bazilare, care mping polul superior celular ctre membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliar provoac o degajare de energie biologic, prin transformarea energiei mecanice n energie sau influx nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potenialului de aciune, pe cile acustice, pn la centrii corticali, unde se transform n contiin sonor. Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se ntinde de la baza celulelor auditive ciliate, pn la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal i ventral) i este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen, prezentnd fibre scurte sau lungi, directe sau ncruciate, care se ntind de la nucleii bulbari la corpii geniculai interni. Ultimul releu leag corpii geniculai interni de cortexul temporal. Aria auditiv la om este situat n partea mijlocie a primei circumvoluiuni temporale, n lungul versantului su silvian (circumvoluia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali sunt aezai n ordinea frecvenelor, realiznd o adevrat hart sonor sau localizare fonal, numit tonotipie. Rezult c urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de transmisie, format din urechea extern, urechea medie, ferestrele i lichidele labirintice; aparatul de recepie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic i cile nervoase superioare i aparatul de percepie, constituit din centrul cortical.

13

CAPITOLUL II SINDROMUL VESTIBULAR

2.1.Definiie: Sindromul vestibular sau boala Meniere este o tulburare a urechii interne, care poate afecta auzul i echilibrul ntr-un grad variabil. Boala se caracterizeaz prin episoade de vertij i tinitus i pierderea progresiv a auzului, de obicei, ntr-o singur ureche. Boala poart numele medicului francez Prosper Meniere, care a descris primul boala n anul 1861. 2.2.Clasificarea propus n 1995 cuprinde urmtoarele categorii de boala Meniere: 2.2.1.Confirmat: triada clinic plus confirmare histopatologic (post mortem) 2.2.2.Sigur:

cel puin 2 crize de vertij cu o durat mai mare sau egal de 20 minute hipoacuzie neurosenzoriala (confirmat prin cel puin o audiogram) acufene sau plenitudine aurala absena altor cauze 2.2.3.Probabil:

Un episod de vertij Hipoacuzie neurosenzoriala Acufene sau plenitudine aurala 2.2.4.Posibil:

Crize de vertij fr hipoacuzie Sau hipoacuzie cu senzaie de dezechilibru, fr rotaie 2.3.Hipoacuzia n boal Meniere a fost clasificat n 4 stadii (media pragurilor

auditive pe 500, 1000, 2000 i 3000 Hz):

Stadiul 1:? 25 dB Stadiul 2: 26-40 dB 14

Stadiul 3: 41-70 dB Stadiul 4: > 70 dB.

2.4.Patogenia Sindromului Vestibular Au fost emise de-a lungul timpului mai multe ipoteze, cauza nefiind nc cunoscut: 2.4.1. Teoria rupturii membranei labirintice Rupturi sau fistule ale membranei dintre spaiul perilimfatic i cel endolimfatic, fapt ce ar conduce la un dezechilibru ionic ntre cele 2 compartimente. 2.4.2. Teoria mecanic Hiperpresiunea endolimfei ar produce o alterare a sensibilitii vibratorii a membranei bazilare acolo unde ea este cea mai vulnerabil, i anume la nivelul apexului (aceasta ar explica hipoacuzia fluctuant pe frecvene joase la debutul bolii), iar pe msur ce membrana bazilar devine tot mai puin elastic i este afectat pe ntregul tur al cohleei, apare hipoacuzia n platou nonfluctuanta. 2.4.3. Ipoteza alergic Reaciile alergice, prin eliberarea de mediatori ai inflamaiei, ar determina o acumulare a acestora n sacul endolimfatic i altereaz astfel funcia sa de resorbie. 2.4.4. Ipoteza imunologic Ar fi implicat un mecanism autoimun, cu apariia unor autoanticorpi n endolimf i serul pacienilor mpotriva colagenului de tip II, anticorpi anticohlee etc. 2.4.5. Ipoteza viral Un virus care ar ajunge n urechea intern prin fereastra rotund sau pe cale hematogen ar putea avea efecte directe imunologice, inflamatorii i tulburri ale microcirculaiei. Au fost incriminai citomegalovirusul, virusul herpes simplex.

15

Stanga: otolite normale

Dreapta: otolite la un pacient cu Sindrom Vestibular

2.5.Epidemiologia Sindromul Vestibular debuteaz de obicei n jurul vrstei de 50 de ani, dar poate fi ntlnit i la tineri sau vrstnici. Afeciunea este mai des ntlnit la femei cu vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani. Este o afeciune caracterizat prin vertij recurent asociat cu tinitus i surditate de percepie i evolueaz cu crize de vertij rotatoriu paroxistic.

2.6.Fiziopatologie Alterarea functiei auditive are loc n urma lezrii acestor aparate si se traduce prin: scderea auzului, vjituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie. Scderea auzului este denumit prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se ntelege scderea partial, ntr-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoz se admite pierderea total a acuittii auditive, unilateral sau bilateral, iar prin surditate se defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz, partial sau total. Dup sediul leziunilor, care le determin, surdittile se mpart n trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate mixt. Vjieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore, care nu si au originea n vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav n mod diferit, sub form de fluierturi, tiuituri, suierturi, zgomote de motor, jet de abur. Exist acufene obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze 16

vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente n articulatia temporo-mandibular). Acufenele subiective sunt zgomote auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind ntlnite n toate afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe cnd cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate nalt, muzical. Echlibrul sau functia vestibular este o functie complex a mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior) particip alturi de alte elemente informationale. Prin urmare, este cu totul impropiu ca urechea intern s fie considerat aparat al echilibrului. Labirintul este doar o component n cadrul unui mecanism complex, care asigur simtul statochinetic, adic tonusul postural, atitudinea si miscrile corpului, cu alte cuvinte functia de echilibru. Trei sisteme informationale concur la mentinerea echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptiv superficial-cutanat, profund (tendoane, muschii, articulatii) si apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, n mod constient, n sistemul nervos central, mai precis n trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscri, contractii si relaxri musculare. Aparatul vestibular, n acest context, genereaz o activitate permanent, chiar n repaus, care este modulat dup cea mai mic miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite. Trebuie subliniat simetria functiei vestibulare n stare normal. Cele dou labirinte posterioare actioneaz ca dou jumtti separate, care emit potentiale de actiune egale, constante si simetrice si care sunt nsumate, ca un tot, n centrul de integrare mezencefalic. Tocmai aceast simetrie justific tonusul postural si echilibrul. Ori de cte ori potentialele de actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterat. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbri de miscare (acceleratie, deceleratie), modificri de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, n potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul nervos central, unde alturi de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientrii spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii n vederea coordonrii miscrilor. Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentai de acceleraia i deceleraia unghiular i linear, exist canalele semicirculare, pe de o parte i sacula i utricula, pe de alt parte. Canalele semicirculare ndeplinesc funcia cinetic, adic nregistreaz micrile corpului i capului n spaiu, avnd sub dependenta lor micrile rotatorii. Excitantul lor fiziologic este acceleraia unghiular, exprimat n grade/secund, care impresioneaz crestele 17

ampulare prin curenii endolimfatici pe care i genereaz. ntruct cele trei canale semicirculare din fiecare ureche, sunt situate n cele trei planuri ale spaiului, se nelege c sunt astfel percepute toate micrile, din toate sensurile. n acest fel, canalele semicirculare particip la micrile corpului i mai cu seam ale capului, n stare normal i contribuie la efectuarea anumitor gesturi sau atitudini. La baza fiziologiei canalelor semicirculare st micarea curenilor endolimfatici, care ascult de legile lui Ewald i Flourens, conform crora micarea excitatorie este dat de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, i de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce ntotdeauna n planul canalului excitat. Utricula i sacula exercit funcia static, prima avnd sub dependent sa nclinarea n plan sagital a capului i tonusul muchilor extensori i flexori, pe cnd sacula are sub dependena ei micrile laterale ale capului i tonusul muchilor abductori i adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleraia liniar, exprimat n m/sec i care este imprimat de poziia capului n spaiu. Acceleraia liniar sau gravitaional stimuleaz otolitele, care acioneaz asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o traciune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de poziie a capului. Funcia aparatului otolitic permite, deci, identificarea poziiei individului n orice moment, indiferent dac este vertical sau orizontal, i redresarea capului dup schimbarea poziiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum i asigurarea unui tonus muscular al corpului, n funcie de poziia capului (reflexe tonice labirintice). Sistemul vestibular are un rol important n controlul posturii, care se realizeaz prin integrarea complex a informaiilor exteroceptive, vizuale i vestibulare. Micrile capului, prin contraciile muchilor membrelor i gtului, pe care le genereaz, readuc capul la poziia anterioar sau la cea normal. Aparatul otolitic restabilete poziia normal a capului n raport cu vertical. Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului funcional legat de echilibru, declaneaz bolnavului o suferin caracterictic, denumit sindrom vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameeal (fals senzaie de deplasare), tulburri de echilibru i fenomene vegetative (greuri, vrsturi, transpiraii). Vertijul apare fie prin informaii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni ale cilor aferente, centripete, fie prin defeciuni de integrare central. Tulburrile de echilibru reflect dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale cilor aferente, centrifuge, motorii. Ele pot exista i separat, fr vertij. Aceste tulburri subiective sunt nsoite de 18

urmtoarele manifestri obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnav, cnd labirintul este iritat, sau de partea sntoas, cnd labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor superioare i inferioare i instabilitatea bolnavului (proba Romberg). Dup sediul leziunilor de-a lungul cilor vestibulare se vorbete de: sindroame vestibulare periferice, cnd este alterat labirintul posterior din urechea intern n urma unor infecii (otite labirintice), intoxicaii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi de stnc, tulburri vasculare i vasomotorii ale urechii interne (rul de mare, de avion, de transport), modificri ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamaii (nevrita sau neuronita vestibular), intoxicaii, fracturi de stnc i tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, cnd sunt afectate structurile creierului, nucleii vestibulari i conexiunile lor prin leziuni degenerative, vasculare, de scleroz sau prin prezena unor tumori. n ceea ce privete mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular, predomin modificrile lichidelor endolabirintice, pe de o parte i tulburri de irigaie ale labirintului membranos, pe de alt parte. Hidropsul labirintic st la baza fiziopatologiei bolii Meniere i st n ectazia labirintului membranos prin hipersecreie de endolimf i ruperea echilibrului tensional dintre endolimf i perilimf. Creterea tensiunilor lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subierea striei vasculare i a membranei tectoria, precum i modificri degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect elucidat. Ea ar fi atribuit unor perturbri ale metabolismului sodiului i potasiului, unui dezechilibru vasomotor, creterii permeabilitii capilare sau unei toxiinfecii labirintice. Tulburrile vasculare produc, n ultim instant, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice, prin anoxie. Ischemia urechii interne poate fi realizat pe multiple ci. ngustarea vaselor labirintice i a trunchiului vertebro-bazilar (din care eman aceste vase) este ntlnit la hipertensivi i arteroscleroz prin procese de ateromatoz. Insuficient cardiac este o alt cauz de ischemie labirintic, la fel ca i anomaliile i bolile sngelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gt i craniu, ca i compresiunile extrinseci ale acestora, prin variaii anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloz, osteofitoz) contribuie la instalarea insuficienei vertebro-bazilare, surs de ischemizare a labirintelor. Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.

19

2.7. Simptomatologie: A) Simptome subiective - ameeal (vertij); Grea - vrsturi; B) Simptome obiective - nistagmusul, care se cerceteaz cernd bolnavului s priveasc lateral, n sus i n jos; - deviaii tonice, adic deplasri ale capului, trunchiului i membrelor n direcia vestibulului lezat; se cerceteaz prin: proba Romberg (bolnavul n picioare i pierde echilibrul la nchiderea ochilor), proba mersului n stea" (bolnavul, legat la ochi i lsat s mearg 5-6 pai nainte i napoi, deviaz de la direcia iniial, descriind aproximativ o stea) i proba braelor ntinse. 2.8. Formele clinice: 2.8.1. Sindromul vestibular periferic este produs de leziuni traumatice i inflamatorii ale urechii interne, dnd ameeli violente, nistagmus de partea opus leziunii i surditate sau hipoacuzie; 2.8.2.Sindromul vestibular central este produs prin leziuni vasculare infecioase sau tumori la nivelul nucleilor i cilor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate, apar semne de suferin ale formaiunii vecine, iar compensarea simptomelor se face greu i tardiv; sindromul Meniere se caracterizeaz prin crize repetate de vertj, cu mari tulburri de echilibru, nsoite de grea, vrsturi i anxietate, urmate de surditate la nivelul urechii bolnave, cu determinism labirintic, dominat de triad: 1. 2. 3. Vertij Tinitus Surditate

Se manifest sub form de crize care survin brusc, n plin sntate, brutal i cu manifestri vegetative foarte accentuate. Tulburrile sunt determinate de suferine acute ale canalelor semicirculare, elementul de baz fiind hidropizia labirintului, care poate fi determinat de tulburri circulatorii, mai frecvent ischemice. Sdr. Menieriform: crize vertiginoase fr severitatea i brutalitatea celor din boala Meniere, fr tinitus sau hipoacuzie. Apar n traumatisme, afeciuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii, HTA), afeciuni infecioase, hemoragii i tromboze ale arterei labirintice, insuficien vertebro-bazilara.

20

2.9. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv este un rafinament clinic ce presupune mijloace exploratorii sau tehnologie de explorare modern i o atitutine eclectic terapeutic. . n general, sindromul vestibular beneficiaz de explorri multiple i de colaborare interdisciplinar, dar trebuie menionat c precizarea diagnosticului de form clinic se face prin examenul clinic vestibular ntr-o modalitate destul de grosier. Interpretarea afeciunilor vestibulare, a investigaiilor i a terapiei lor necesit un sim clinic deosebit. Din motive medico-legale, numai examenul clinic este insuficient iar obiectivarea suferinei vestibulare necesit explorri complementare i mai ales colaborri interdisciplinare. 2.10.Testele diagnostice Se efectueaz mai nti bilanul audiologic: audiometria tonal, otoemisiunile acustice, impedansmetria i, dup caz (atunci cnd se suspicioneaz o patologie retrocohleara - neurinomul de acustic) potentialele evocate auditive. Urmeaz apoi testele de vestibulometrie (electrocohleografia, VEMP- potenialele evocate miogenice n stadiul de debut al bolii, posturografia dinamic computerizat). 2.10.1. Audiometria tonal La debutul bolii Meniere apare o hipoacuzie neurosenzoriala pe frecvene joase, fluctuant. Auzul poate reveni la normal sau ameliora ntre crizele de vertij. Cu timpul, sunt afectate i frecvenele nalte, hipoacuzia devenind n platou i constant. Cofoza (surditatea total) survine extrem de rar. 2.10.2. Testul cu glicerol Acesta se bazeaz pe faptul c diureticele osmotice pot reduce presiunea lichidului cefalorahidian, i implicit pe cea a lichidului endolimfatic. Dup ingestia de glicerol, curba auzului pe audiometria tonal se amelioreaz cu cel puin 10 % pe cel puin 2 frecvene (acesta e considerat test pozitiv). Testul e pozitiv la 47-60 % din pacienii cu Meniere, fiind deseori negativ n stadiile de debut sau cele finale ale bolii.

21

2.10.3. Electrocohleografia Specificitatea acestui test este de aprox. 95%, n timp ce sensibilitatea variaz de la 57 la 77%. Este un examen electrofiziologic care nregistreaz potenialele electrice ale celulelor ciliate din urechea intern i ale fibrelor nervoase ce formeaz captul cohlear al nervului auditiv, ca rspuns la o stimulare sonor. Aceast activitate electric este nregistrat cu ajutorul unui electrod juxtatimpanal sau uneori transtimpanal. Interpretarea testului se bazeaz pe raportul amplitudinilor SP/AP. SP (potenialul de sumaie) apare ca rezultat al unei polarizri particulare a celulelor ciliate indus de deplasrile non liniare ale membranei bazilare, ca rspuns la o stimulare sonor de intensitate nalt. AP (potenialul de aciune global al nervului auditiv) apare dup SP i formeaz componenta principal a undei I a potenialelor evocate auditive. Raportul SP/AP n metoda cu electrod juxtatimpanal are valori considerate patologice peste 0,4. n hidropsul endolimfatic crete amplitudinea SP (aadar i raportul SP/AP), fapt explicat prin urmtorul mecanism: deformrile structurilor compartimentului endolimfatic (membrana bazilar i membrana Reissner) induse de dezechilibrul presional, antreneaz pierderea acuplrii celulelor ciliate cu membrana tectoria. Asocierea EcoG cu testul la glicerol determin o scdere a amplitudinii SP n boal Meniere, pe cnd la subiecii normali nu apare nici o modificare. Aceast asociere a testelor ar avea o mare valoare prognostic pentru chirurgia de decompresie a sacului endolimfatic. 2.10.4. Potenialele evocate vestibulare miogenice (VEMP) Acest test este controversat referitor la utilitatea sa pentru diagnosticul bolii Meniere, datorit rezultatelor foarte variabile, ns poate fi folositor pentru monitorizarea rezultatelor terapiei cu gentamicina injectat intratimpanic (amplitudinile VEMP sunt reduse n aceast situaie). La debutul bolii, amplitudinile VEMP pot fi crescute datorit dilatrii saculei. n stadiile avansate undele dispar de obicei. 2.10.5. Investigaiile radiologice Momentan nu s-au dovedit a fi utile pentru confirmarea diagnosticului. CT-ul este indicat n cazul decompresiei chirurgicale a sacului endolimfatic pentru a furniza nite detalii anatomice necesare chirurgului. RMN-ul se practic uneori cnd trebuie exclus un neurinom de acustic sau alt tumor de unghi pontocerebelos.

22

2.10.6. Teste autoimune Aceste teste cu costuri ridicate sunt indicate n formele suspecte a fi de cauz autoimun, cum ar fi boala Meniere bilateral cu agravare progresiv, care nu rspunde la medicaia convenional i se amelioreaz sub corticoterapie, sau formele asociate cu boli de colagen preexistente. Aceste teste cuprind: PCR, antiHSP70), autoanticorpi tiroidieni. 2.11. Diagnosticul diferenial. Rare cauze de vertij includ: accident vascular cerebral, scleroz multipl sau o tumor care afecteaz nervii care leag urechea medie de creier. Totui, aceste boli prezint i alte simptome cum ar fi dificulti de vedere sau vorbire i ar trebui de fiecare dat s fie consultai de medic. Vertijul poate apare uneori dup un traumatism cranian. n cazul unor accidente este necesar consultul medical de urgen. Se face cu urmtoarele afeciuni: I. Sindroamele otologice Hipoacuzia Acufenele Otalgia II. Sindromul Vestibular Periferic III. Malformaiile Urechii IV Traumatismele Urechii V. Afeciuni Inflamatorii i Parazitare Ale Urechii VI. Sindrom Pseudovestibular Bulbar VII Sindrom Cerebelor VIII. A.V.C Ischemic i Hemoragic Cerebelos IX. Hematom Intracerebelos X. Tumori Cerebeloase XI Traumatismele Craniocerebrale XII Neuropatia Nervului Acustico-Vestibular imunoglobuline serice, complement C1Q, factor

antinuclear ANA, auto anticorpi mpotriva urechii interne (de ex. Anticorpi anticohlee sau

23

2.12.Complicaiile Episoade imprevizibil de vertij sunt de obicei constituie cea mai debilitanta

problema din Sindromul vestibular. Aceste episoade forteaza pacientul sa intrerupa activitatea fiind imobilizat mai multe ore, aceasta cauzandu-i stres emotional si limitarea activitatii Vertijul poate crete, de asemenea, riscul de:

Caderi (alpinism, munca la inaltime) Accidente n timpul conducerii unui vehicul sau folosirea utilajelor grele Depresie sau anxietate n relaie cu boala pierderea permanenta a auzului bilateral sau pe partea afectata Incapacitatea de a merge din cauza vertij incontrolabil Lipsa autonomiei

2.13. Conduita de urgen Se aplic n cazul atacurilor vertiginoase - Cu 30 de minute pn la o or naintea crizei, semne vestitoare, ca o senzaie de ureche plin, permit subiectului s opreasc orice activitate care poate deveni periculoas pe timpul crizei. Acesta are impresia c se nvrtete sau c totul se nvrtete n jurul lui: el trebuie s se aeze la orizontal. Acestui vertij i se asociaz transpiraii, o stare de ru, greuri i vrsturi, dureri de cap i o senzaie de bzituri n ureche. Acuitatea auditiv scade, mai ales cea pentru frecvenele grave. Criza dureaz mai multe ore i epuizeaz subiectul bolnav. Frecvena acestor crize este imprevizibil. Dup 1015 ani, crizele de vertij se estompeaz, dar funcia auditiv este atunci foarte alterat. Medicamentele folosite n timpul unui atac pentru a reduce vertijul, greaa i vrsturile include Diazepam (Valium), promethazina (Phnergan), dimenhydrinate (Formula original dramamin) i hidroclorur de meclizin (Antivert). 2.14. Prevenire Urmtoarele tehnici de auto-ajutor pot ameliora sau preveni simptomele de vertij: dormitul cu capul uor ridicat pe 2 sau mai multe perne dimineaa, se recomand ca pacientul s se ridice uor din pat i s stea la marginea patului cteva minute nainte de a se ridica n picioare 24

evitarea aplecrii pentru a ridica lucruri evitarea ntinderii gtului (spre exemplu, pentru a lua un obiect aflat pe un raft mai sus) micri delicate i uoare cnd pacientul se afl pe scaunul dentistului, la frizer sau n timpul unor activiti n care capul este la orizontal sau gtul este n extensie.

2.15. Tratament Deoarece nu s-a descoperit nc o metod de vindecare pentru maladia Meniere, tratamentul are n vedere ameliorarea simptomelor i echilibrarea impactului psihologic al afeciunii. Interveniile chirurgicale sunt rezervate cazurilor foarte grave, ca ultim resort. Tratamentul este: medicamentos; chirurgical conservator de recuperare igieno-dietetic

25

2.15.1. Tratamentul medicamentos conine:

Tratamente care vizeaz reducerea presiunii n urechea intern: antihistaminice, anticolinergice, steroizi, i diuretice

Aciclovir. Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine i dimenhydrinate 26

Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide. medicamente antivertigo/antianxietate, cum ar fi betahistinei i diazepam. Remedii naturale din plante, cum ar fi rdcin de ghimbir. Pe lng repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazeaz pe diazepam,

promethazin, meclizin, diet redus n sodiu, diuretice, ageni deshidratani. 2.15.2. Tratament chirurgical Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier. Cei cu aceast afeciune nu au voie s consume cafea, tutun, sare, alcool. Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ neurectomia vestibular (care implic seciunea nervilor care merg la partea innd de echilibru a urechii interne) i labirintectomia sau ndeprtarea labirintului. Aceste procedee drastice, care afecteaz serios echilibrul i distrug complet aparatul auditiv, sunt n general rezervate pacienilor cu vertij sever. Prin intervenia pe sacul endolimfatic, medicul ncearc s pstreze att echilibrul, ct i auzul prin drenarea urechii interne sau instalarea n labirint de mici valve sau unturi, pentru micorarea presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune dup primul an, dar unii pacieni raporteaz reapariia ameelii mai trziu. Pentru cei 20-40% din pacieni ce nu rspund la msurile conservatoare, un specilaist poate recomanda o labirintectomie chimic , ce distruge esutul vestibular prin injectarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicin). Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern (dei mai puin folosit acum dect n trecut) sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier. Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic:

Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament medical Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant Avantajele asupra altor metode ablative:

Este o metoda chirurgicala nondistructiva, adica se conserva auzul Prezinta un risc minim de complicatii 27

Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile de spitalizare) Rata de control a vertijului este de 60-90%. Tehnica chirurgicala:

Se practica sub anestezie generala Abordul este printr-o incizie in spatele urechii Se frezeaza mastoida (osul din spatele urechii) si se evidentiaza sacul endolimfatic Se creeaza un sunt prin intermediul unei lame de silastic introdusa in sac. 2.15.3. Tratamentul conservator O terapie conservatoare nou-introdus folosete un dispozitiv ce emite o serie de

pulsaii aeriene de joas presiune ce au rolul de a disloca fluidele din urechea intern. Folosirea acestui dispozitiv a fost recent aprobat de FDA (US Food and Drug Administration) i este evaluat prin teste clinice n SUA. Repozitionarea particulelor Manevrele de repozitionare a particulelor reprezinta o componenta a tratamentului VPPB (Vertijul paroxistic poziional benign). VPPB este cauzat de scaderea functionalitatii otocitelor din urechea interna. Otocitele contin cristale de carbonat de calciu ce au un rol esential in mecanismul de mentinere al echilibrului. In VPPB, aceste cristale capata un grad de mobilitate anormal in urechea interna. Atunci cand individul se aseaza brusc intr-o pozitie decliva, otolitii (cristalele de carbonat de Ca) stimuleaza in mod anormal urechea interna. Rezultatul este aparitia unei senzatii de vertij, brusc si intens. Manevrele de pozitionare ale particulelor constau intr-o serie de miscari ale organismului ce modifca pozitiile otolitilor astfel incat sa nu cauzeze simptome. Aceste manevre sunt foarte eficiente si nu necesita decat cateva minute pentru a fi realizate. 2.15.4. Tratament de recuperare Pentru cazurile cronice ale maladiei Meniere, se recomand un osteopat sau chiropractician pentru ajustri ale capului, mandibulei, gtului i prii inferioare a spatelui, adresate unor restricii ale micrilor care pot afecta urechea intern. Pentru cazurile acute de ameeal, un reflexolog poate sugera masarea zonei urechii.

28

Terapia de reabilitare vestibular este uneori folosit pentru a contracara pierderea de echilibru ce poate afecta unii oameni ntre atacuri. Scopul ei este de a reantrena creierul s proceseze informaiile referitoare la echilibru. Uneori, subiectul este indemnat sa urmeze o psihoterapie antidepresiva La reevaluarea dupa 3 luni, in functie de simptomatologia pacientului, auzul restant si testul electrocohleografic, se discuta oportunitatea decompresiei sacului endolimfatic. 2.15.5.Tratamentul igieno-dietetic Un regim pentru sindromul vestibular, ce pune accentul pe o diet echilibrat cu mese la intervale regulate, cu scderea aportului de sare i carbohidrai i un aport crescut de lichide realizeaz o mbuntire semnificativ la muli pacieni. Prima masura este modificarea dietei pacientului (restrictia sodata, evitarea cafeinei si alcoolului) pentru a scade retentia de fluide in corp si eventual asocierea betahistinei. 2.16.Educaia pentru sntate 2.16.1.Msuri de profilaxie primar: msuri pentru fortificarea organismului prin sport i activiti n aer liber asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substane chimice n orae i la umezirea aerului din ncperi, saloane i locuine asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade n ncperi evitarea substantelor iritante ale cilor respiratorii superioare: alcool, tutun, folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor i mtilor de protecie la folosirea de cti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaiilor efectuarea de controale periodice ale auzului

locul de munc

condimente locurile de munc, cu praf i pulberi (cazangii, lctui, telefoniste)

29

2.16.2.Msuri de profilaxie secundar depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea

lor corect pentru prevenirea cronicizrii si a unor infirmiti: surditate, tulburri de fonaie i respiratorii. tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii

2.16.3.Msuri de profilaxie teriar ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditiv educarea pacienilor purttori de protez cum s o utilizeze pentru a se adapta educarea anturajului pentru a susine psihic pacientul cu hipoacuzie examinarea periodic a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele

progrsiv la mediul sonor

surditii i necesitatea schimbrii protezei

30

PARTEA PRACTIC

31

CAPITOLUL III DOSAR DE INGRIJIRE

3.1.Prezentare general Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului. Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient. Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil. 3.2.Etapele procesului de nursing: 1. 2. 3. 4. 5. Culegerea de date Analiza i interpretarea datelor Planificarea ngrijirilor Realizarea interveniilor Evaluarea

3.2.1.Culegerea de date Ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa Ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurile sale de via i strile de satisfacere a nevoilor fundamentale Este faza iniial, debutul procesului de nursing de la care ncepe derularea acestui proces Culegerea informaiilor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba, de a nota date despre fiecare pacient. Tipuri de informaii culese: - date obiective (observate de asistent despre pacient) - date subiective 32

date coninnd informaii trecute i actuale date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul nconjurtor.

3.2.2.Analiza i interpretarea datelor Datele culese trebuie analizate i interpretate Analiza datelor se face prin: - examinarea datelor - clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonom a nevoilor) - date de dependen - stabilirea problemelor de ngrijire - recunoaterea problemelor prioritare Interpretarea datelor nseamn a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependen, adic a defini sursele de dificultate. Analiza i interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de ngrijire. Dificultile n clasificarea datelor dup prioriti provin din: numrul mare de date culese, varietatea surselor de informaie, caracterul schimbrilor unui mare numr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent i grav al situaiei. Diagnosticul de ngrijire - definirea lui a nceput prin anii 1854-1855 de ctre Florence Neithingel Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie rspunsul sau reacia persoanei sau grupului la o problem de sntate, el constituie o judecat practic bazat pe colectarea i analiza datelor i servete de pivot la planificarea ngrijirilor Diagnosticul de ngrijire este un enun concis actual sau parial al manifestrilor de dependen ale persoanei, grupate sau nu i legate de o surs de dificultate. 3.2.3.Planificarea ngrijirilor Reprezint stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfurare i a precauiilor care trebuie luate. Planul de intervenie sau de afeciune are loc dup formularea diagnosticului de ngrijire, trebuie s influeneze pozitiv starea fizic i psihic, s reduc problemele de dependen si s in cont de prescripiile medicale. Prezint dou componente: Obiective de ngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim s-l obinem n urma interveniilor sau descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient. Interveniile sunt a doua component, alegerea interveniei permite determinarea modului de a aciona pentru a corecta problema de dependen a pacientului; ele trebuie s fie msurabile, evaluabile. 3.2.4.Realizarea i aplicarea interveniilor Constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul ateptat. 33

3.2.5.Evaluarea ngrijirilor Const ntr-o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei. Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor, ea trebuie s se fac cu regularitate pe tot parcursul procesului de ngrijire. Avantajele procesului de ngrijire: Demersul se sprijin pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a ngrijirilor. O alt calitate a demersului const n faptul c informarea constituie o surs foarte util pentru controlul calitii de ngrijire. Pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile planificrii ngrijirilor fcnd posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i stabilirea prioritiilor.

3.3. Nevoile fundamentale ( Cadrul conceptual al Virginiei Henderson)

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTARI DE INDEPENDEN
- cai respiratorii libere si integre; - respiratii ritmice ale ambelor hemitorace; - P= 70 p /min; - T.A= 130/ 60mm Hg - dentite buna; - reflex de deglutitie pastrat; - mucoasa bucala roz si umeda fara depozite; - masticatie usoara; - digestie normala; - trei mese pe zi; - apetit prezent; - hidratare corespunzatoare 1500- 1800 ml; - mictiuni normale 4- 6/ zi; - diureza 1200- 1500 ml/ zi; - densitatea urinei 1010- 1025;

MANIFESTARI DE DEPENDEN
-R= 20 r/ min Tahipnee - Hipotensiune -T.A mai mic de 100/ 60mm Hg

SURSA DE DIFICULTATE

1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Anxietate

2. A BEA I A MNCA

- restrictie de alimente

- greata - varsaturi - imposibilitatea de a sta in pozitie sezanda

3. A ELIMINA

- tranzit intestinal intarziat; - mobilitate redusa, miscari diminuate; - deplasarea se face cu dificultate; - epuizare; - somn intrerupt si insuficient cantitativ.

Fara sursa de dificultate.

4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

- sistem osteo-muscular integru.

-vertij - tinitus

-tulburari de echilibru
-anxietate

5. A DORMI SI A SE ODIHNI

- somn odihnitor; - adoarme usor

34

6. A SE IMBRACA SI DEZBRACA 7. A- SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

- isi alege vestimentati cu gust adecvate varstei; - hainele sunt in ton cu anotimpul. - tegumente roz; - transpiratie redusa; - temperatura mediului ambiant 18- 22 C - pielea este curata, neteda, catifelata; - parul curat, urechile curate; - mucoasa nazala umeda; - dentitie alba, gingi roz; - unghi taiate scurt, curate; - toaleta organelor genitale se face de 2 ori pe zi dupa deecatie, mictiune. -integritatea organelor de simt; -atitudine receptiva; -debit verbal usor; -limbaj clar, precis -isi exprima cu usurinta nevoile, dorintele,ideile; -temperatura mediului ambiant intre 18-20 gr C -mediu ambiant curat, ferit de inectii; -foloseste obiecte religioase:carti,icoane; -preocupata fata de valorile morale si spirituale. -citeste; -iese si se plimba in curtea spitalului; -primeste vizitatori; -prezinta interes fata de munca; -ia decizii cu fermitate si rapiditate -pacientul este receptiv la noile informatii despre ingrijirea personala si tratamentul primit -imposibilitatea de a-si indeplini activitatea preferata; -cunostinte insuficiente despre regimul igieno dietetic si medicamentos care trebuie urmat -hipotermie

- imposibilitatea ortostatismului

-hipertermie

8. A FI CURAT, INGRIJIT SI DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE

-isi efectueaza toaleta corporala cu dificultate;

- imposibilitatea ortostatismului

9. A COMUNICA

-hipoacuzie

10.A EVITA PERICOLELE

-pierderea echilibrului si riscul de a se accidenta; -mobilitate redusa; -nu poate actiona conform propriilor credinte.

-vertij; -tulburari de echilibru

11.A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

-mediul spitalicesc; -lipsa de intimitate; -vertijul - tinitus - hipoacuzia

12. A SE RECREEA

13. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA PROPRIILOR REALIZARI 14. A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

-mediul spitalicesc;

-lipsa de informatie

35

CAPITOLUL IV PLANURI DE INGRIJIRE

4.1.Cazul clinic nr. 1 Nume: P Prenume: T Data nasterii: 16.07.1967 Domiciliul: jud 17, Bobalna, str. 18. IDENTIFICARE SOCIALA Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Profesia: vanzatoare DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI - nlime: 1 ,57m - greutate: 65kg Antecedente heredo-colaterale fr important Antecedente personale, fiziologice si patologice - otit medie cronic US - menarha la 12 ani - menstruaii regulate cu dismenoree Conditii de viat si munc corespunztoare Comportamente (fumat, alcool, etc.) cafea 1/zi Data internrii: 07.05.2010 Diagnostic de trimitere: sindrom vestibular Diagnostic la internare: sindrom vestibular Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic la externare: sindrom vestibular Istoricul bolii Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala, cu debut brusc, cu alterarea starii generale si imposibilitatea pozitiei ortostatice, n vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate.

36

Motivele internarii: vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala La examinare - puls: 70 b/min. - respiraie: 17 resp./min. - TA: 120/70 mm Hg - torace normal conformat - ampliaii toracice normale - sonoritate pulmonar prezent bilateral - murmur fiziologic ANALIZA DATELOR PACIENTEI F.C PE NEVOI 1. Nevoia de a mnca si a se hidrata - orarul meselor este regulat - nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente - abdomen mobil cu miscri respiratorii, nedureros la palpare - tranzit intestinal prezent Nevoia de a elimina - miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) - materii fecale de culoare i aspect normal - loje renale libere - menestre spontane fiziologice - transpiraii n limite normale Nevoia de a te misca si a avea o bun postur - sistem osteo-articular integru, mobil - sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare - imposibilitatea ortostatismului Nevoia de a dormi i a te odihni - doarme n medie 5-6 ore pe noapte - n ultimul timp prezint o uoar insomnie legat de starea de boal - pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca - pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor - prezint interes pentru o inut curat i adecvat - alege vestimentaia n funcie de circumstane Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - temperatura: 36,5 grade Celsius - la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor - la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat i caut refugiu n locuri rcoroase Nevoia de a menine tegumentele curate - Pacienta nu poate s-i efectueze singur igiena corporal - tegumente normal colorate 37

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

fanere fr modificri de troficitate, calde mucoase normal colorate sistem ganglionar nepalpabil prul este curat, ngrijit

Nevoia de a evita pericolele - uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietii fa de boal i evoluia bolii - prezint acufene, vertij, hipoacuzie - nu prezint tentative de suicid Nevoia de a comunica - pacientul nu prezint dificulti de comunicare - limba vorbit i scris este romna - este n relaii bune cu familia

9.

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - este de religie ortodox - nu percepe boala ca pe o pedeaps - nu este mpotriva altor religii 11. Nevoia de a fi ocupat i realizat - pacienta este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional - solicit i accept ajutor - se consider mulumit de sine 12. Nevoia de a se recrea - n timpul liber, pacienta se ocup de activittile casnice sau i viziteaz prietenii - urmrete emisiunile preferate 13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate - este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora - este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI F.C 1. Nevoia de a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: - anxietate cauzat de scderea capacittii auditive - scderea capacittii auditive de cauza neurosenzoriala Obiective: - mbuntirea auzului - nlturarea factorilor care ngreuneaz auzul Intervenii: - medicatie diuretica si sedative Evaluare: - diminuarea anxietii legat de scderea capacittii auditive 38

ameliorarea hipoacuziei

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaia este facilitat de prezenta integral a danturii, dar procesul este ngreunat de imposibilitatea pozitiei ortostatice sau sezande - greata, varsaturi Obiective: - pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate - nlturarea vertijului Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice, antiemetice, diuretice - se supravegheaz pacienta cum se alimenteaz - se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - pacienta se alimenteaz adecvat - pacienta cunoate necesitatea rezolvrii problemelor auriculare - pacienta nu mai prezint vertij 3. Nevoia de dormi i a se odihni Diagnostic nursing: - uoar insomnie legat de acufene - anxietate legat de starea de boal Obiective: - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei, pacienta s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore Intervenii: - se informeaz pacienta despre boala sa - se explic necesitatea interveniilor - se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice, antiemetice, sedative Evaluare: - diminuarea anxietii - pacienta este mai linitit, se odihnete mai bine - pacienta cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic nursing: - discomfort legat de imposibilitatea miscarii si pozitiei ortostatice, - creza de vertij Obiective: - diminuarea crizelor de vertij - s fie hidratat corect Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: sedative, diuretice, antiemetice - hidratarea corect prin administrarea de lichide per os Evaluare: - pacienta nu mai are crize de vertij 39

este hidratat adecvat se poate misca

5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de vertij, stare de boal Obiective: - relaxarea pacientei - diminuarea vertijului lntervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - nvarea pacientei a tehnicilor de relaxare - accesul pacientei la programe de relaxri, Evaluare : - ameliorarea vertijului si anxietatii - pacienta este linitit, relaxat, bine dispus Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=70 b/min o TA=120/70 mmHg o T=36,5 grade Celsius o R=17 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data
07.05.2010

Evolutie
Internare ORL: - ntocmire FO - stabilire plan terapeutic - continuare tratament - evolutie bun - afebril - continuare tratament - evolutie bun - afebril - continuare tratament - evolutie bun - afebril

Regim
Com.

Tratament
HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara

08.05.2010

com.

09.05.2010 10.05.2010

com. com.

40

11.05.2010

- continuare tratament - evolutie bun - afebril - continuare tratament - evolutie bun - afebril

com.

12.05.2010

com.

Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3 HHC- 200 mg (100 x 2 iv) Furosemid fiole 2 (1/2 x 4) Metoclopramid fiole 2 Diazepam fiole 1 im seara Radacina de ghimbir capsule 3

Epicriza Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala Consult psihiatric: Sindrom anxios depresiv mixt Rp: Tranxene 2 cp/zi Citalopram 2 cp/zi - control peste o lun Se instituie tratament cu antiemetice, steroizi, diuretice, anxiolitice, sedativ, cu evolutie clinic bun, pacienta externndu-se cu recomandamente: regim de viata echilibrat scaderea aportului de sare si carbohidrati aport de lichide 3 litri/zi control ORL n ambulator audiograma

41

4.2.Cazul clinic nr. 2 Nume: S Prenume: T Data nasterii: 18.11.1959 Domiciliul: jud 17, loc C.N, nr. 1225 IDENTIFICARE SOCIALA Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Profesia: inginer DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTULUI - nlime: 1 ,70m - greutate: 75kg Antecedente heredo-colaterale neag Antecedente peronale, fiziologice si patologice fr important Conditii de viat si munc corespunztoare Data internrii: 10.09.2010 Diagnostic de trimitere: criza de vertij Diagnostic la internare: sindrom vestibular Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular ISTORICUL BOLII Pacient n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Motivele internrii: tinitus hipoacuzie vertij greturi, varsaturi in jet. La examinare: - puls: 76 b/min. - respiraie: 16 resp./min. - TA: 130/80 mm Hg - torace normal conformat - ampliaii toracice normale - sonoritate pulmonar prezent bilateral - MV fiziologic prezent bilateral - rinoree 42

obstrucie nazal

ANALIZA DATELOR PACIENTULUI F.C PE NEVOI 1. Nevoia de a mnca si a se hidrata - orarul meselor este regulat - nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente - abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare - dentitie cu lipsuri Nevoia de a elimina - miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi) - materii fecale de culoare i aspect normal - transpiraii n limite normale Nevoia de a te misca si a avea o bun postur - sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros - sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare - vertij Nevoia de a dormi i a te odihni - doarme n medie 6-7 ore pe noapte - n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de starea de boal - pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca - pacientul nu se mbrac i se dezbrac singur, imposibilitatea ortostatismului - prezint interes pentru o inut curat i adecvat - alege vestimentaia n funcie de circumstane Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - temperatura: 37,5 grade Celsius - la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor - la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat Nevoia de a menine tegumentele curate - pacientul nu poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea bucodentar - prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde - prul este curat, ngrijit - sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros - i rade barba regulat Nevoia de a evita pericolele - anxietate fa de boal i evoluia bolii - prezint tinitus, vertij, hipoacuzie. - nu prezint tentative de suicid

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

43

9.

Nevoia de a comunica - pacientul nu prezint dificulti de comunicare - limba vorbit i scris este romna - este n relaii bune cu familia

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori - este de religie ortodox - nu percepe boala ca pe o pedeaps - nu este mpotriva altor religii 11. Nevoia de a fi ocupat i realizat - pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional - solicit i accept ajutor - se consider mulumit de sine 12. Nevoia de a se recrea - n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz prietenii - urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive 13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate - este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora - este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.C 1. Nevoia de a respira, a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: - anxietate cauzat de respiraie dificil - hipoacuzie Obiective: - mbuntirea respiraiei - nlturarea factorilor de hipoacuzie Intervenii: - umidificarea aerului respirat - administrarea medicatiei prescrisa de medic Evaluare: - diminuarea anxietii legat de respiraia dificil - corectarea hipoacuziei 2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaie dificil legat de greata, varsaturi, dentiie cu lipsuri. Obiective: - pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate - administrarea medicatiei antiemetice - pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare Intervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antiemetice 44

- se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz - se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate - se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie Evaluare: - pacientul se alimenteaz adecvat - pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare - pacientul nu mai prezint greturi si varsaturi 3. Nevoia de dormi i a se odihni Diagnostic nursing: - insomnie legat de cefalee, vertij, greata, varsaturi. - anxietate legat de starea de boal Obiective: - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore Intervenii: - se informeaz pacientul despre boala sa - se explic necesitatea interveniilor - se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice, antiemetice Evaluare : - diminuarea anxietii - pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine - pacientul cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate. 4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing: - discomfort legat de temperatura usor crescut - uoar deshidratare Obiective: - pacientul s aib temperatura n limite normale - s fie hidratat corect Intervenii: - hidratarea corect prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei. Evaluare: - pacientul are temperatura n limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de vertij, greata, varsaturi, acufene, stare de boal Obiective: - relaxarea pacientului - diminuarea senzatiei de vertij lntervenii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare Evaluare : 45

ameliorarea durerii pacientul este linitit, relaxat, bine dispus Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului

nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,5 grade Celsius o R=16 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data Evolutie Tratament Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) Hiposodat si Diazepam fiole 2 im hidric. Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) com. Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) com. Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml com. Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 46 Regim

10.09.2010

Internare ORL: - stabilire plan terapeutic

11.10.2010

- stare general alterata - afebril

12.10.2010

- stare general bun - afebril

13.10.2010

- stare general bun - apetent

- afebril

14.10.2010

- stare general bun - apetent - afebril - externare

com.

15.04.2009

Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) S.F 1000 ml Glucoza 10%- 1000 ml Aciclovir tablete 2 Meclizine fiole 1 Metoclopramid fiole 2 HHC 300 mg (100 mg x 3 iv) Diazepam fiole 2 im Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4) M conf. Rp

Epicriza Pacientul n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng. Se instituie terapie cu steroizi, antiemetice, anxiolitice, diuretice, hitratare iv, evolutia fiind lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmtoarele recomandri: a. regim de viata echilibrat b. regim hiposodat c. consult chiroptractician d. hidratare 3 l/zi e. control periodic n ambulator ORL

47

4.3.Cazul clinic nr. 3 Nume: B Prenume: V Data nasterii: 26.09.1970 Domiciliul: jud 17, loc L. IDENTIFICARE SOCIALA Religie: crestin-ortodox Stare civil: cstorit Profesie: invatatoare DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI - nlime: 1,60m - greutate: 63kg Antecedente heredo-colaterale - neag Antecedente personale fiziologice: - menarha la 11 ani - un avort - menstruaii regulate Antecedente patologice - fr important Conditii de viat si munc - corespunztoare Data internrii: 15.02.2010 Diagnostic de trimitere: AVC ischemic carotidian posterior Diagnostic la internare: sindrom vestibular Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular Istoricul bolii Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Motivele internrii: - hipoacuzie - vertij - greata, varsaturi, acufene La examinare: puls: 75b/min respiraie: 16 resp/min TA: l20/80mm Hg T: 37grade C torace normal conformat 48

sonoritate pulmonar prezent bilateral MV fiziologic prezent bilateral nu fumeaz oc apexian - sp.5 intercostal stnga zgomote cardiace ritmice hipoacuzie bilaterala acufene

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. -

Analiza datelor pacientei F.C pe nevoi Nevoia de a mnca i a se hidrata: orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare tranzit intestinal prezent nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente greturi, varsaturi Nevoia de a elimina: miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal transpiraii n limite normale Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros sistem muscular normotor, normokinetic sistem osteoarticular aparat integru, mobil, nedureros tesut conjunctiv adipos normal reprezentat amplitudinea micrilor este corespunztoare vertij Nevoia de a dormi i a se odihni: uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal doarme n medie 7 -8 ore/zi Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca: prezint interes pentru o inut curat i adecvat necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane Nevoia de a menine temperatura n limite normale: temperatura: 37 grade Celsius se mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului nconjurtor la temperaturi ridicate consum lichide Nevoia de a menine tegumente curate i integre: prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate prul este curat, ngrijit i pieptnat unghiile sunt curate i ngrijite pacienta nu poate s-i efectueze singur igiena corporal

49

8. 9. 10. -

Nevoia de a evita pericolele: uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal nu prezint tentative de suicid nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile Nevoia de a comunica: pacienta este comunicativ gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal este n relaii bune cu familia, prietenii limba vorbit i scris este romna. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori: religia este ortodox particip la slujbele religioase n fiecare sptmna nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire

11. Nevoia de a fi ocupat i realizat: - pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea s-i ajute foarte mult prinii - este mulumit de sine 12. Nevoia de a se recreea: - n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii - urmrete emisiunile preferate: filme, tiri si divertisment 13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea: - este preocupat de consecinele bolii asupra organismului - dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus Plan de ingrijire al pacientei F.C 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: - anxietate legat de dificultatea de respiraie si hipoacuzie Obiective: - nlturarea anxietii - ameliorarea hipoacuziei Intervenii: - informarea pacientei despre boala sa - explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate - ncurajarea exprimrii sentimentelor. Evaluare: 50

pacienta respir normal nu mai prezint anxietate

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata Diagnostic nursing: - starea de nutritie bun Obiective: - diminuarea greturilor si varsaturilor - pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare Intervenii: - administrarea medicaiei antiemetice prescris de ctre medic - observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - se alimenteaz corespunztor - nu mai prezint greturi si varsaturi 3. Nevoia de a dormi i a se odihni Diagnostic nursing: - anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de vertij, greturi, varsaturi Obiective: - diminuarea anxietii - nlturarea insomniei - nlturarea greturilor si varsaturilor - pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore Intervenii: - identificarea cauzelor (fric, vertij, hipoacuzie) - relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante Evaluare: - pacienta este mai linitit, mai odihnit - are un somn bun cu o durat corespunztoare 4. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale Diagnostic nursing: - anxietate, disconfort legat de temperatura crescut - uoar deshidratare datorit varsaturilor Obiective: - pacienta s aibe temperatura n limite normale - s fie hidratat corect Intervenii: - administrarea medicaiei prescrise de medic - hidratare corect prin administrarea de lichide - schimbarea mai des a lenjeriei 51

Evaluare: - pacienta are temperatura n limite normale - este hidratat corect - prezint tegumente curate i integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legat de vertij, starea de boal Obiective: - pacienta s fie mai relaxat - diminuarea vertijului i anxietii Intervenii: - ncurajarea exprimrii sentimentelor - administrarea medicaiei sedative si steroide prescris de medic Evaluare: - pacienta va fi mai relaxat - vertijul s-a diminuat n intensitate - crete ncrederea n echipa de ngrijire Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente. - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: o P=75 b/min o TA=120/80 mmHg o T=3 7 grade Celsius o R=16 resp./min

Foaie de evolutie si tratament Data 15.02.2010 Evolutie Internare ORL: - stabilire plan terapeutic Regim hiposodat Tratament SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

52

16.02.2010

- stare general alterata - greturi, varsaturi - inapetent - afebril

com.

17.02.2010

- stare general alterata - greturi, varsaturi - inapetent - afebril

com.

18.02.2010

- stare general alterata - greturi, varsaturi - inapetent - afebril

com.

19.02.2010

- stare general bun - apetent - afebril - stare general bun - apetent - afebril - externare

com.

20.02.2010 21.02.2010

com.

Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 SF 1000 ml (PEV) G 5% 500ml Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv) HHC- 200mg (100mg x 2 iv) Diazepam fiole 2 Metoclopramid fiole 2 M conf Rp

Epicriza Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru pentru hipoacuzie bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile. Examen clinic ORL: hipoacuzie bilaterala, greturi, varsaturi, vertij, acufene. Se instituie tratament cu seruri, diuretice, steroizi, antiemetice, anxiolitice, evolutia fiind lent favorabil, pacienta se externeaz cu urmtoarele recomandri: regim de viata echilibrat regim hiposodat hidratare 3 l/zi control periodic n ambulator ORL

53

CAPITOLUL V TEHNICI DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI CU SINDROM VESTIBULAR

Nevoile umane reprezint originea ngrijirilor infirmiere n toate serviciile de sntate. Trebuie menionat c rolul asistentei medicale se schimb de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimb, dar i situaiile n care se gsete. Rolul asistentei medicale const n a "ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i ctige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care lear fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare". Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel bolnavul si rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului. Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne gndim mai mult, cu att rolul asistentei medicale este mai complex. Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i ctiga existena. Ea va fi pentru un timp: "contiina celui lipsit de cunotin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil, cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun, o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex. n unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru, trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o suferin aprut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen. Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar. Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen, a crui via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun supravieuirii.

54

Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medicale, o continu pregtire i perfecionare. 5.1.Tehnici de ngrijire n profilaxia sindromului vestibular Greutile pe care le ntmpin oamenii de tiin n descoperirea tuturor cauzelor de mbolnvire, precum i elaborarea de noi substane care s distrug aceste cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. Ne putem feri de sindromul vestibular numai dac sunt cunoscute cauzele care o pot determina. Acestea se mpart n: cauze determinante, favorizante i predispozante. Cauzele determinante constau n: traumatism psihic grv i de lung durat emoii puternice, via agiata suprasolicitri fizice i psihice Cauzele favorizante sunt reprezentate de: alimentaie neigienic, nesatisfctoare calitativ i cantitativ focare de infecii n organism boli ale SN i ale arterelor O via ordonat, lipsit de ncordare nervoas, de suprasolicitare fizic i psihic reprezint importante msuri pentru nlturarea cauzelor menionate. Fiecare persoan de-a lungul existenei sale i-a stabilit un anumit program de mas, stomacul fiind solicitat n acest fel s-i ndeplineasc funciile sale de digerare a alimentelor la anumite ore. Regimul alimentar dei exist prea puine dovezi c mncarea poate provoca apariia sindromului vestibular, nu ncape ndoial c o dat ce acesta a aprut, anumite mncruri pot ameliora sau agrava evoluia acestuia. De fapt, nu exist dovezi clinice c mncrurile ar influena evoluia sindromului vestibular. Un regim pentru sindromul vestibular, pune accentul pe o dieta echilibrata, cu mese la intervale regulate, cu scaderea aportului de sare si carbohidrati si un aport crescut de lichide realizeaza o imbunatatire semnificativa la multi pacienti. Prima masura este modificarea dietei pacientului cu restrictie sodata, evitarea cafeinei si a alcoolului pentru a scade retentia de fluide din corp.

55

De asemenea, este recomandat s se evite ngrarea pentru a nu suprasolicita organismul. Un alt factor n determinarea sindromului vestibular este i stres-ul, care poate. De aceea, n profilaxia acestei boli este foarte important o via normal, echilibrat, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum i educarea pacienilor pentru evitarea factorilor favorizani, cum este sarea i alcoolul.

5.2.Tehnici de ngrijire n asigurarea condiiilor de tratament Boala duce la pierderea calitii vieii, modific relaiile sociale la nivel de familie, profesional, timp liber i genereaz anumite probleme sociale, motive care impun asistenei medicale i celorlalte cadre medicale un efort deosebit n realizarea unui mediu de ngrijire optim. ntr-un spital, indiferent de sistemul de construcie pavilionar/monobloc, funcioneaz mai multe servicii (secii) n raport cu structura acestuia. Secia de ORL are o structur special care confer o funcionalitate aparte i cuprinde: saloane cu pturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigaii paraclinice, anexe strict necesare pentru desfurarea activitii iar unele spitale avnd chiar bloc operator i sala de terapie intensiv la nivelul seciei pentru a se putea interveni n cazul unei urgene majore, otoragia, epistaxisul sau pentru a evita transferul pacientului pe secia de chirurgie, lucru care poate creea o stare major de team i anxietate acestuia. Atunci cnd secia are n componen bloc operator, acesta trebuie s reprezinte compartimentul specific i de baz al seciei fiind o unitate funcional aparte el fiind izolat de restul seciei, avnd circuite separate pentru septic i aseptic construit din materiale ce pot fi dezinfectate uor. Structura blocului operator trebuie s cuprind mai multe ncperi care s-i asigure funcionalitatea:

camera filtru n care personalul medical se dezbrca de inut de spital i mbrc alta curat i sterilizat.

camera de pregtire a medicilor chirurgi care cuprinde un spaiu pentru splarea minilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, ap sterile, spun i soluii pentru sterilizarea minilor. 56

camera de mbrcare a lenjeriei sterile pentru operaie, prevzut cu o mas pe care se gsesc halate, mti i mnui sterile.

sli de operaie (cel puin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care s asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura ntre 180-220 i umiditatea de 50-70%. Mobilierul unei sli de operaie trebuie s fie redus la strictul necesar i va cuprinde:

masa de operaie de construcie special cu lampa scialitica mese pentru instrumentele necesare interveniei mese/polie pentru depozitarea casoletelor cu cmpuri sterile i a cutiilor cu instrumentar

aparatul pentru anestezie general i msua cu medicamente aspiratoare, bisturie electrice, aparatul Roentgen mobil, lmpi mobile cu picior, lmpi pentru UV, electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie i de trezire, n care se face pregtirea anestezic i se asigur trezirea complet a bolnavului operat.

camera de splare a instrumentarului folosit n timpul interveniei (de obicei o camer pentru 2 sli de operaie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatur i instrumentar de rezerv, grup sanitar, o camer de repaus pentru medici i personal Sala de tratament servete la pansarea bolnavilor precum i la efectuarea unor

examene clinice, a unor proceduri speciale sau la recoltarea de analize. n principiu trebuie s fie o sal aseptic i alta pentru bolnavii septici. ntr-o sal de pansamente trebuie s existe n mod obligatoriu o canapea, o mas pentru examinare, cruciorul cu soluii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile i nesterile), chiuvete pentru splat instrumente, cuve pentru dezinfecia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice. Sala de raport i cancelaria medicilor Sala asistentelor din tur, unde i rezolv problemele administrative, de supraveghere i tratare a bolnavilor. Grupuri sanitare pentru bolnavi i personalul medico-sanitar. 57

Magazia de lenjerie i alte obiecte de inventar se gsete sub administraia asistentei efe. Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, n aa fel, pentru a corespunde cerinelor de ngrijire a acestora. ntr-un salon se gsesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon s nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai bun ngrijire a bolnavilor n raport cu gravitatea bolii. Suprafa pentru un pat de adult este stabilit la 5-6 m2. n salon trebuie s fie asigurat o temperatur de 200-220C i umiditate de 40-50% i s fie luminoase, pentru a diminua starea de anxietate a bolnavului. Asistenta medical asigur i menine aceste condiii i le mbuntete, oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate bun a salonului i cu dotri tehnice moderne. Pturile trebuie aezate astfel nct s permit abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat s existe lampa de noapte i sistem de semnalizare pentru asistente. Pentru bolnavii septici trebuie s existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaz n rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiraie, monitorizare i oxigen. Patul este mobilierul cu cea mai mare importan din salon, acesta fiind astfel confecionat nct s asigure poziii comode pentru pacient i uurin n manevrarea de ctre personalul sanitar. Patul cu somier mobil, denumit i pat universal este confecionat din mai multe buci articulate ntre ele, permind aezarea pacientului n poziii variate: semisezand, poziie cu picioarele flectate, poziia Trendelenburg, poate fi acionat pn la o nclinaie de 300, acesta este prevzut i cu roi cauciucate pentru deplasare i cu tampoane pentru imobilizare manevrarea fcndu-se printr-o pedal. Acest pat este prevzut cu o planet proprie, care servete la servirea mesei, scris sau citit putnd fi nclinat n diferite unghiuri, iar dup utilizare poate fi introdus sub somier. Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, pern, ptur, lenjerie, muama i alez. Salteaua, innd cont de gravitatea interveniei chirurgicale i de perioad lung de spitalizare, tinde s fie confecionat din plastic cu structur de burete sau umplute cu ap/aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafaa de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se ntrein mai uor, deoarece nu absorb dejeciile i sunt mai uor de curat. 58

Conform normativelor n vigoare, masa bolnavilor se servete de ctre asistent medical, ajutat de infirmier, respectnd regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav, dup ce a primit aprobarea asistentei efe sau a medicului de gard care precizeaz obligatoriu calitile organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se servete de ctre asistent medical la pat, pe o msu de construcie special. n unele spitale exist sli de explorri imagistice, probe funcionale chiar n incinta seciei fiind astfel uurat foarte mult procesul de diagnosticare i evaluare a rezultatelor terapeutice. n imediat apropiere se asigur butonul soneriei pentru apelarea asistenei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos i/sau acustic la camera asistentelor. Pentru obinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medical trebuie s asigure un climat adecvat, s ctige ncrederea bolnavului, s dea dovad de o competen deosebit, s acorde important asigurrii condiiilor de confort ale pacienilor, mai ales n cazurile cnd acetia sunt imobilizai la pat timp ndelungat. Igiena general i corporal Asistenta medical are un rol deosebit n realizarea i asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (n perioadele reci se va avea n vedere c pacientul s fie ntors cu spatele ctre fereastr deschis, sau va fi bine acoperit cu ptura pe spate i cap); se va evita aezarea n zone expuse curenilor de aer.

meninerea cureniei riguroase a saloanelor i dezinfecia periodic, aplicnd msuri de asepsie i antisepsie.

curenia aternuturilor i a lenjeriei de corp schimbarea ei de cte ori este nevoie, sau protejarea patului cu muama i alez. Se urmrete ca lenjeria s nu fie strns i mototolit favorizeaz escarele de decubit. Toaleta bolnavului se va face la pat sub form de bi pariale sau complete. n msura

n care bolnavul poate fi mobilizat. Asistenta medical va lua msuri de precauie n timpul bii, pentru ca bolnavii s nu fie expui curenilor de aer. Curarea tegumentelor ntregului corp se efectueaz pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

59

Scopul efecturii toaletei este ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos, descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substane strine care ader la piele, avnd ca efect activarea circulaiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medical trebuie s aib n vedere urmtoarele: s conving pacientul cu mult tact i delicatee s menajeze pacientul, protejndu-l cu un paravan fa de ceilali bolnavi s asigure o temperatur adecvat n salon, pentru a-l feri de rceal s pregteasc materialul necesar n prealabil, pentru ca ngrijirile s fie ct mai operative s acioneze rapid, sigur dar cu blndee pentru a scuti bolnavul de alte suferine i de efort sau oboseal. Indiferent de regiunea creia i se face toaleta, patul este protejat cu muama i alez. Dac bolnavul se poate deplasa, se prefer efectuarea bii generale n sala de du. Alimentaia se poate efectua activ sau pasiv n funcie de starea bolnavului, asigurndu-se o poziie ct mai comod (se aeaz un prosop pe marginea patului), pacientul fiind aezat sprijinit (dac este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aeaz vasul cu mncarea, iar asistenta medical st alturi, l supravegheaz sau l ajut. Dac alimentaia se face pasiv, asistenta medical trebuie s manifeste calm i rbdare, s nu ncarce lingura prea mult, s nu l zoreasc pe pacient i de asemenea s verifice temperatura alimentelor. Se va avea grij ca firimiturile s nu se mprtie sub pacient. Se va supraveghea i efectu aranjarea patului i ntinderea lenjeriei deoarece favorizeaz formarea escarelor. Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medical va avea n vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor ct mai estetic i pe ct posibil va ine cont de preferinele pacientului, n limita restriciilor impuse de medic. Asistenta medical va respecta numrul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat. Pacientul trebuie educat de ctre asistenta medical n privina unei alimentaii sntoase, cu rol deosebit de important. Comportarea personalului fa de bolnavii imobilizai trebuie s fie ct se poate de atent, deoarece acetia sunt anxioi, irascibili, capricioi. 60

Asistenta medical va ine cont de starea psihic a bolnavului, avnd o comportare plin de blndee, calm, s fie preocupat de programul zilnic, s-l scoat la aer (cu cruciorul sau eventual cu patul) atenia cu care este nconjurat contribuind la ntrirea ncrederii n personalul sanitar precum i la suportarea cu uurin a perioadei de spitalizare de ctre bolnav. n cazul pacienilor cu sindrom vestibular asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial. Se va administra un regim ct mai complet posibil care s conin alimente cu toi factorii nutritivi, cu pregtire corect i sub toate formele de pregtire, suficient ca aport caloric, n funcie de vrsta pacientului i solicitrile energetice i neuropsihice profesionale i extraprofesionale ale acestuia. Asistenta medical asigur dieta hiposodat si hipoglucidica individualizat n funcie de fazele evolutive ale bolii, alimentaia fiind repartizat n 5 mese pe zi, precum i repausul fizic i psihic al pacientului, mai ales postprandial n perioada dureroas. Va cntri bolnavul o dat pe sapatamana, pentru a observa din timp scderile n greutate. Atunci cnd pacietul prezint inapetent datorat simptomelor de grea i vrsturi i alimentaia i hidratarea este afectat prin deficit, asistenta medical alimenteaz pacientul parenteral pentru ca acesta s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional, instituind perfuzii cu glucoza 5%, 10%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine i electrolii dup indicaia medicului. Aceasta calculeaz numrul de calorii n funcie de diferite stri patologice, adugnd 13% pentru fiecare grad de temperatur peste 370C; 20-30% pentru agitaie, convulsii, distructii celulare. Dup ncetarea vrsturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantiti mici de lichide reci, oderite cu linguria. Asistenta medical exploreaz gusturile i obieceiurile alimentare ale pacientului i contientizeaz pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii. Face bilanul lichidelor ingerate i eliminate. Servete pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor. nva pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar i echivalentele calitative i cantitative ale principiilor alimentare, n vederea nlocuirii unui aliment care declaneaz anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihic o face asigurnd un climat cald, confortabil, explicndu-i scopul interveniilor i ncurajnd pacientul. 61

5.3.Tehnici de ngrijire n stabilirea diagnosticului Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum i a tratamentului necesar, se folosete:

anamneza examenul clinic/obiectiv examenele paraclinice i de laborator Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroas pentru orientarea

diagnosticului etiologic. Anamneza este metoda de investigaie clinic prin care medicul cunoate, din relatrile bolnavului, starea sa de sntate, suferinele, senzaiile dureroase, tulburrile psihice precum i istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vieii (anamnesis vitae) i a antecedentelor heredocolaterale. Noiunea de anamnez deriv de la cuvntul grecesc anamnesis care nseamn aducere aminte. Anamneza cuprinde, deci, toate informaiile de care bolnavul i amintete n legtur cu nceputul, cauzele i evoluia bolii sale, care l determin s consulte medicul. Operaia prin care se obin datele anamnestice se numete interogatoriu. n cadrul anamnezei obinem n primul rnd informaii de ordin subiectiv bolnavul relateaz diferitele tulburri pe care le prezint, n special ceea ce simte i nainte de toate de ceea ce sufer. Ofer datele privind fenomenele care apar brusc i care surprind bolnavul, precum i debutul bolilor cronice, a stadiilor de evoluie a unor boli cu rol important n conturarea tabloului clinic i n stabilirea diagnosticului: apariia i succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au aprut la nceputul bolii, cum au evoluat n timp; ce modificri au intervenit n intensitatea i durata lor. Anamneza are o mare pondere n diagnosticul presimptomatic al unor stri care preced apariia unor boli. n contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza i pstreaz importan i valoarea sa inestimabil n elaborarea diagnosticului. Acumularea de informaii, n scopul ntocmirii anamnezei se efectueaz de ctre medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei n camera de gard, dar i pe parcursul internrii.

62

Rolul asistenei medicale este de a asista la interviu i de a ajuta uneori pacientul s neleag ntrebarea; mai intervine n dirijarea discuiei atunci cnd rspunsurile pacienilor se abat de la subiect. Medicul nscrie n FO datele culese n rubricile: antecedente personale fiziologice i patologice, antecedente heredocolaterale precum i condiiile de munc i via. Pe parcursul anamnezei se obin date despre:

datele biografice ale pacientului numele, vrsta, sexul, ocupaia, starea civil, adresa motivele internrii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav s se adreseze medicului (durere, febr, tuse, ameeli, etc). Aceste acuze principale care reprezint motivele internrii nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic sau entiti de boal. n evaluarea gravitii bolii este important de a se consemna n FO, condiiile n care a fost internat bolnavul: din proprie iniiativ, la indicaia medicului de familie sau prin servicul de urgenta-salvare.

istoricul bolii actuale are o imens valoare diagnostic i incumb o mare responsabilitate profesional, acesta va cuprinde descrierea amnunit i precis a tuturor simptomelor i semnelor bolii, de la nceputul ei, din cursul evoluiei i pn n momentul prezentrii bolnavului la medic. Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea izolat a simptomelor i semnelor

bolii pentru care bolnavul se adreseaz medicului, ci i istoria vieii pacientului, ca fiin social (St. Stnca 1891) n totalitate, cu ntreg complexul factorilor de mediu, cu rolul condiiilor de munc i de via (familie, ocupaie, probleme socio-economice), cu rolul stresului vieii cotidiene, al stresului psiho-social n procesul mbolnvirii. n raport cu caracterele semiologice (frecvena, circumstane de apariie, localizare, mod de debut, intensitate) i cu valoarea lor diagnostic, simptomele se mpart, n mod convenional, n:

simptome de ordin general care nu sunt caracteristice pentru o boal simptome de ordin local reprezentate de manifestri clinice bine conturate, cu anumite particulariti semiologice care le confer calitatea de a fi caracteristice anumitor boli. Privind prin aceast prism, pentru a valorifica datele anamnestice ct mai eficient, n

elaborarea diagnosticului se va preciza: 63

data nceputului bolii astfel se disting boli acute/cronice modul de debut debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) /debut lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este i cazul bolilor canceroase n perioada asipmtomatica)

localizarea simptomelor intensitatea simptomelor orienteaz adeseori asupra gravitii bolii evoluia simptomelor continu, progresiv, intermitent, ciclic sau regresiv. Este important de a preciza circumstanele i factorii care declaneaz, amelioreaz

sau agraveaz simptomele, precum i asocierea altor simptome. antecedentele heredocolaterale prezint un interes deosebit datorit faptului c se pot distinge:

boli n care exist o predispoziie ereditar boli determinate strict genetic - bolile ereditare boli condiionate de o contagiune familiar

antecedentele personale, fiziologice i patologice obinem informaii n legtur cu bolile de care a suferit bolnavul din copilrie i pn n prezent. n contextul patologiei neonatale i a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obine informaii referitoare la vrsta la care a aprut menstruaia, comportamentul ciclului menstrual, termenele naterilor, avorturi spontane sau provocate, copii nscui mori, data instalrii climacteriului.

condiiile de munc i viaa vor fi analizate i interpretate n contextul factorilor de risc i al factorilor stresani.

factori de risc stresul, alimentaia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului nconjurtor, sindromul general de adaptare. Examenul clinic/obiectiv - cu toate c n marea majoritatea cazurilor, datele

anamnestice ne orienteaz i pot sugera existena unei boli, totui ele nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic. ntotdeauna se va respecta i aplic, una din legile fundamentale ale clinicei diagnosticul se elaboreaz numai pe baza anamnezei i a unui examen obiectiv sistematic,

64

complet, riguros i minuios. Astfel anamneza i examenul obiectiv se succed, se completeaz, reprezentnd o unitate a examenului clinic. n prima etap, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta i va premite s apreciem starea general a bolnavului: modificri ale strii de contient, gradul de slbire - ca mrturie a severitii unei boli, anumite deformaii ale sistemului osos, prezena unor cicatrice - orienteaz asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie). n a doua etap a examenului obiectiv detaliat, vom explora n mod sistematic diferitele aparate i organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv. Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologic: inspecia palparea percuia auscultaia

Manifestrile de ordin fizic, pe care la constatm la examenul obiectiv, reprezint semnele clinice prin care se exteriorizeaz o boal. Semnele clinice puse n eviden prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice i interpretate n raport cu mecanismul lor fiziopatologic, n cadrul procesului de sintez al raionamentului clinic. Examenul obiectiv va fi practicat n condiii adecvate, privind spaiul necesar, patul/masa de examinare, pentru a evita poziii incomode care ar putea mpiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat i confort adecvat n ce privete bun iluminare i temperatura a camerei. Rolul asistenei medicale este foarte important n aceast etap de diagnostic aceasta ajutnd bolnavul s se dezbrace i explicndu-i acestuia scopul acestui examen, l ajut la schimbarea poziiilor de examinare cerute de medic i l susine fizic i psihic pe tot parcursul examinrii. De asemenea AM n serviciul de ORL trebuie s cunoasc semnele i simptomele afeciunilor dar i reaciile pacientului n timpul examinrii, ncercnd s-l liniteasc, s-l ncurajeze, tiut fiind c acesta sub influena simptomelor bolii este foarte anxios.

65

Pentru afeciunile ORL, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra diagnosticului dar i ctre alte investigaii suplimentare care s dea certitudinea diagnosticului. Inspecia reprezint prima i cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic. n cadrul inspeciei se vor observa modificrile generale: distensia abdomenului, faciesul pacientului (dac este palid, ncercnat, facies ulceros cu pomeii proemineni), poziii antalgice. Diagnosticul clinic n cazul ulcerului sindromului vestibular se bazeaz pe anamnez. Confirmarea suspiciunii clinice de se efectueaz prin mijloace paraclinice. Investigaiile paraclinice Examenele paraclinice imagistice i de laborator completeaz obligatoriu examenul clinic. Radiologia conventional Prezint avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu aparatur radiologic standard disponibil n majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al imaginii rezultate este reprezentat de sumatia ntr-un singur plan a multiplelor structuri situate n planuri diferite, ceea ce determin dificultatea interpretrii imaginii. Vom descrie cteva incidente care prezint interes practic n prezent. Incidenta temporotimpanic Schuller este o imagine lateral a mastoidei obtinut cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 grade craniocaudal a razei incidente, ce permite o excelent vizualizare a gradului si extensiei pneumatizrii mastoidiene, a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea vertical a sinusului lateral. Imaginea prezint dou segmente: anterior format din articulatia temporomandibular, cu cavitatea glenoid si condilul mandibulei posterior mastoida cu urmtoarele repere : conductul auditiv extern si casa timpanului, a cror proiectie suprapus delimiteaz o zon circular de transparent crescut situat imediat posterior de articulatia temporomandibular conductul auditiv intern si vestibulul se proiecteaz ca transparente suprapuse tot la nivelul acestei zone circulare, n partea superioar 66

nucleul labirintic intens opac, situat posterosuperior de proiectia conductului auditiv extern celulele pneumatice mastoidiene care n functie de pozitia fat de sinusul lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale (dispuse posterior)

marginea superioar si marginea posterioar a stncii, prin unirea crora se delimiteaz unghiul petros (sinodural) Citelli sinusul venos lateral , ce apare ca o band de transparent crescut, dispus paralel cu marginea posterioar a stncii la o distant de 10-15 mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; cnd aceast distant este mai mic de 10 mm exist riscul lezrii sinusului lateral n cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.

Incidenta antrotimpanal (Chausse III) se obtine cu pacientul n decubit dorsal, cu capul n hiperflexie si nclinat cu 10-15 grade de partea opus celei radiografiate. Ne ofer o imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind: antrul mastoidian 7, ce apare ca o zon hipertransparent, adesea de forma unui triunghi cu baza reprezentat de tegmen antri orientat n sus, n contact cu fosa cerebral mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a acestora de peste 12-14mm fiind interpretat ca prezent de colesteatom; aditus ad antrum, band de transparent ce face legtura ntre vrful imaginii casa timpanului (dificil de vizualizat); lantul de oscioare din care se vd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie triunghiulare a antrului si partea superioar a casei timpanului;

dau o imagine opac, relativ triunghiular, proiectat n partea superioar a casei timpanului; vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparent rotund sau ovalar proiectat ntre fata superioar a stncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului pornesc canalele semicirculare: superior , orientat vertical, cu bucla n raport cu eminenta arcuat lateral 5, cu bucla orientat spre exterior, n raport cu antrul mastoidian posterior, orientat paralel cu axul stncii, se poate vedea foarte rar n aceast incident, numai atunci cnd fasciculul de raze este tangent la bucla sa.

67

cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tur de spir osoas a melcului situat sub conductul auditiv intern 3.

vestibul Incidenta Chausse III prezint o mare important n evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear, obtinndu-se o imagine desfsurat a dispunerii electrozilor la nivelul cohleei. Incidenta occipitozigomatic (Stenvers) se realizeaz prin rotarea capului pacientului cu 45 grade spre partea opus celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie angulat cu 15 grade caudal. Astfel axul lung al stncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea ntreaga stnc, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizat de electie pentru evaluarea conductului auditiv intern. Se disting: marginea superioar a stncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase eminenta arcuat, situat la unirea a o treime extern cu dou treimi interne ale marginii stncii, corespunde canalului semicircular vertical fosa subarcuat foseta ganglionului Gasser, situat aproape de vrful stncii prezente la acest nivel:

regiunea extern, mastoidian a stncii regiunea medie, labirintic, cu urmtoarele repere: labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul cruia se desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6 prima portiune a canalului facial 2 cohleea 4 conductul auditiv intern 3 care apare ca o band hipertransparent orientat de obicei paralel cu marginea superioar a stncii vrful stncii.

Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecrei regiuni petromastoidiene. De aceea se execut ntotdeauna dou radiografii simetrice, pentru comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide pe aceeasi radiografie, retinem:

68

incidenta frontosuboccipital Worms (stncile se proiecteaz la nivelul incidenta axial Hirtz (baza de craniu) care ne ofer ns mai putine detalii de

orbitelor) structur dect cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate n practic din aceast cauz. Conduita medicului radiolog n alegerea incidentelor pentru explorarea stncii temporale trebuie s respecte urmtoarea succesiune: examinarea radiologic ncepe ntotdeauna cu radiografii comparative n incidenta temporo-timpanic Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii petromastoidiene urmtoarea incident se alege n functie de semnele clinice si de formatiunile n afectiunile inflamatorii incidenta antrotimpanal Chausse III n traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lng cele dou anatomice pe care dorim s le examinm: pentru antrul mastoidian si regiunea aditotimpanal incidente mentionate anterior este necesar si incidenta occipitozigomatic Stenvers. De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare n cele trei incidente fundamentale descrise. Explorarea modern presupune ns executarea tomografiei computerizate care aduce informatiile necesare n majoritatea afectiunilor otologice. Tomografia computerizat Tomografia computerizat (TC) a nlocuit cu succes tomografia conventional n studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lng contrastul crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. n plus, tomografia helicoidal permite explorarea complet a regiunii si ofer posibilitatea de reconstructii tridimensionale fidele, adevrate endoscopii virtuale. Pentru evaluarea imagistic prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii: nalt definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal sunt: axial, care aduce informatii despre urechea extern, medie si intern cu exceptia structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul coronal, care este indispensabil pentru completarea imaginilor obtinute n proiectia axial 69

coronal oblic la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizat pentru studiul peretelui medial al cavittii timpanice, n special pentru fereastra oval, promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului

sagital (lateral), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct, realizat, de obicei, prin reconstructia tridimensional a imaginilor obtinute n alte incidente, prezint interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru apeductul vestibular. Vom ilustra n continuare radioanatomia normal a stncii temporale n sectiuni de

tomografie computerizat executate n plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea inferioar a conductului auditiv extern pn la marginea superioar a stncii. Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice, inflamatorii sau tumorale ce afecteaz diferitele structuri ale stncii temporale precum si extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea diagnostic a TC, fiind util anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si n toate tumorile cu exceptia osteoamelor. n plus, TC prezint o important deosebit n evaluarea otologic postoperatorie. Dup mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificrile postoperatorii dect cu ajutorul TC. Exist ns entitti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin precum si patologia labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificrile si aerul posttraumatic, labirintele si tumorile rmnnd invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv facial sau cohloevestibular, ns mici neurinoame de nerv facial n portiunile II-III sau n ganglionul geniculat sunt vizibile datorit modificrilor peretilor ososi ai canalului facialului. Aceste dezavantaje ale explorrii stncii temporale cu ajutorul TC sunt ns compensate de evaluarea prin rezonant magnetic. Rezonanta magnetic Rezonanta magnetic (RM) este o modalitate imagistic ce produce imagini sectionale ca si TC folosind ns interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), cmpuri magnetice statice si frecvente de unde radio, fr s expun pacientul la raze ionizante. n plus fat de TC, se pot obtine sectiuni n orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast mai nalt si nu sunt artefacte de tesut osos nconjurtor. 70

Puterea semnalului de rezonant magnetic convertit n imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertic T1 si T2, care sunt caracteristice fiecrui tesut. Aerul, osul cortical si calcificrile contin putini protoni liberi si de aceea apar n imagini ca arii ntunecate, fr semnal. Rezonanta magnetic este o excelent metod de diagnostic a neurinoamelor de dimensiuni reduse situate n conductul auditiv intern sau n unghiul cerebelopontin, administrarea de substant de contrast (Gadolinium) determinnd o crestere a sensibilittii metodei ce-si gseste aplicatii si n evaluarea nervilor n conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului n nevrite. Patologia labirintului membranos poate fi diagnosticat tot cu ajutorul substantei de contrast n asociere cu utilizarea de sectiuni fine. Angiografia Se utilizeaz n diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fr extensie extratemporal. Arteriografia este util n identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumor glomic, atunci cnd se preconizeaz o embolizare sau o ligatur chirurgical. Pentru a delimita masa vascular de celelalte structuri temporale se practic substractia imaginii. Injectarea se practic, de obicei, n artera carotid comun pentru a vizualiza att circulatia prin carotida extern ct si prin carotida intern. Flebografia jugular retrograd se practi rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice sau pentru procidenta golfului jugularei. Rolul asistenei medicale n efectuarea radiografiilor, este acela de a anuna pacientul asupra importanei examinrii i de a-l informa c este o prob nedureroas i a crei reuit rezult din bun colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitii meninerii unor poziii speciale ale membrelor inferioare i corpului, pe timp limitat, fr a executa micri n acest timp. Asistenta medical intervine n situaii speciale, prin imobilizarea pacientului n poziia cerut de medic, cnd capacitatea de nelegere a acestuia este afectat. Asistenta medical are deci rol n pregtirea psihic i fizic a pacientului. AM din secie, asigur transportul i ajut pacientul la serviciul de radiologie, n raport cu posibilitile acestuia de deplasare i mobilizare. Dac acest lucru nu este posibil, pregtete materialul necesar i radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurnd condiii optime i protejnd ceilali bolnavi prin folosirea paravanelor.

71

Transportul se face cu cruciorul/brancarda, n funcie de gravitatea afeciunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare fcndu-se cu atenie i blndee pentru a nu creea alte suferine bolnavului. n timpul examinrii asistent medical va purta echipament de protecie. Filmele vor fi pstrate n condiii care s le protejeze de zgrieturi sau deteriorri i ataate la FO a bolnavului. Indiferent de afeciunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic i aprecierea exact a strii de sntate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urin. Examinrile de laborator efectuate produselor biologice i patologice completeaz simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimnd modificrile aprute n morfologia, fiziologia i biochimia organismului. Aceste elemente confirm/infirm diagnosticul clinic, reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea sau semnaleaz apariia unor complicaii. Utilitatea i obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul. Recoltarea produselor este efectuat de asisten medical, n majoritatea situaiilor. Pentru a se realiza n condiii optime, asistenta medical trebuie s respecte urmtoarele norme generale: orarul recoltrilor efectuarea pregtirii psihice i fizice a bolnavului pregtirea instrumentarului i materialelor necesare pentru recoltare tehnica recoltrii propriu-zise i interveniile n cazul accidentelor i incidentelor completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produsului recoltat

Respectarea regulilor de asepsie.

5.4. Tehnici de ngrijire i intervenii n semiologia bolii Cel mai important semn al sindromului vestibular este vertijul. Debutul este brusc in plina sanatate, insotit de hipoacuzie uni sau bilaterala, tinitus, greturi, varsaturi Vrsturile sunt de obicei in neconcordanta cu alimentatia.

72

n funcie de starea pacientului, asistenta medical l aeaz n poziie semisezand, eznd sau n decubit dorsal, cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului. l linitete din punct de vedere psihic, l ajut n timpul vrsturii i pstreaz produsul eliminat, i ofer un pahar de ap s-i clteasc gura dup vrstur. La indicaia medicului i administreaz medicaie simptomatic, suprim alimentaia pe gur i alimenteaz pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoz hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine i electrolii. Pentru ngrijirea pacienilor inapeteni, asistenta medical trebuie s urmreasc cteva aspecte: observarea apetitului pacientului urmrete descoperirea i combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putnd fi un indiciu n stabilirea diagnosticului unor afeciuni (bolnavii cu cancer gastric refuz carnea de vac, n hepatita epidemic faza preicterica, refuz grsimile, etc.). Pentru combaterea inapetenei, se vor avea n vedere urmtoarele: se verific dac inapetena este total sau repulsia se manifest numai fa de alimentele din regim n comparaie cu cele preferate; se nlocuiesc n funcie de preferinele bolnavului n cadrul limitelor permise de prescripia medical. Alimentaia artificial are ca scop hrnirea pacienilor incostienti, cu tulburri de deglutiie, cu intoleran sau hemoragii digestive, operaii pe tubul digestiv i glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, n stare grav, negativism alimentar. Alimentarea parenteral se face cu substane care au valoare caloric ridicat, pot fi utilizate direct de esuturi, nu au proprieti antigenige, nu au aciune iritant sau necrozant asupra esuturilor. Pe cale i.v. pot fi introduse soluii izo- sau hipertone (glucoz 10-20-33-40%, fructoz 20%, soluie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dup calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore i a raiei de lichide n care pot fi dizolvate principiile nutritive. Nevoia de lichide este completat cu ser fiziologic sau soluii glucozate i proteice.

5.5.Tehnici de ngrijire n aplicarea tratamentului Tratamentul are ca obiective: ameliorarea vertijului, greturilor, varsaturilor; prevenirea recidivelor; 73

 prevenirea complicaiilor; tratamentul complicaiilor. Dac n stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major l are medicul, asistenta medical doar ajutndu-l pe acesta sau pe pacient, n aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape n totalitate acesteia. n cazul sindromului vestibular pot fi aplicate urmtoarele tipuri de tratament: regim de via i igieno-dietetic tratament medical tratament chirurgical

5.5.1.Regim de via i igieno-dietetic renunarea la sare reducerea consumului de alcool dieta va exclude alimentele hipoglucidice.

5.5.2.Tratament medical Tratamente care vizeaz reducerea presiunii n urechea intern: antihistaminice , anticolinergice , steroizi , i diuretice: Aciclovir. Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine i dimenhydrinate Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide . medicamente antivertigo / antianxietate, cum ar fi betahistinei i diazepam . Remedii naturale din plante, cum ar fi radacina de ghimbir. Pe lng repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazeaz pe diazepam, promethazin, meclizin, diet redus n sodiu, diuretice, ageni deshidratani. Calea de administrare a medicamentelor este indicat de medic n funcie de: rapiditatea asimilrii medicamentului de ctre organism resorbia i metabolizarea medicamentului interaciuni medicamentoase compatibilitatea esuturilor fa de substan administrat 74

Asistenta medical efectueaz administrarea medicamentelor n condiii de igien, asepsie, dezinfecie, sterilizare i meninere a msurilor de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale sau intraspitalicesti. Asistenta medical are obligaia s supravegheze i s participle activ la administrarea medicaiei, cunoscnd foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum i efectele secundare ale acestora, pentru a putea nva pacientul s nu se sperie la apariia lor, fapt care ar putea declana starea de anxietate a acestuia. Deosebit de important este cunoaterea de ctre asistenta medical a cilor de administrare a medicamentelor, aceasta putnd fi oral sau enteral i parenteral (ocolete tractul digestiv, are efect mai rapid), precum i a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injecii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie. Va urmri funciile vitale i va nota n FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicaiei i diminuarea simptomelor bolii. Medicamentele sunt substane folosite n scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substane minerale. Aciunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimic, de doz administrat i de calea de administrare. Aceeai substan poate funciona ca aliment, medicament sau toxic, dup cantitile introduse n organism, asistenta medical avnd rolul de a cunoate foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substan coninut, dozarea i timpul de aciune al acestora. Diferenierea aciunii medicamentelor asupra organismului este n funcie de dozele de administrare. Se deosebesc: doza terapeutic doza utilizat pentru obinerea efectului terapeutic dorit, fr ca prin aceasta s se produc vreo aciune toxic asupra organismului; doza maxim este doza cea mai mare suportat de organism fr s apar fenomene toxice reacionale; doza toxic este cantitatea care, introdus n organism, provoac o reacie toxic periculoas; doz letal este doz care produce exitus-ul. n vederea urmririi efectului medicamentelor, asistenta medical trebuie s cunoasc: efectul ce se ateapt de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dup care poate fi ateptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obinuin i de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

75

Administrarea medicamentelor se face innd cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea ntocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei i a datei valabilitii, verificarea calitii acestora, respectarea cilor de administrare, a dozajului prescris i a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitii ntre medicamente, administrarea imediat a medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (soluii, picturi, injecii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor n prezena asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei i antisepsiei la administrarea parenteral, pentru evitarea infeciilor nozocomiale. Cile de administrare ale medicamentelor sunt: respiratorie, oral/bucal, percutana, rectal, parenteral, prin aplicaii locale. Calea oral sau bucal este calea natural de administrare a medicamentelor, acestea putnd fi introduse sub diverse forme: lichide (soluii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substane mucilaginoase). Se renuna la aceast cale de administrare cnd: medicamentul se descompune sub influena sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea; bolnavul refuz luarea medicamentelor pe aceast cale; medicamentul are proprieti iritante asupra mucoasei digestive; bolnavul este incontient (com, are trismus) medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiv; medicul dorete s ocoleasc sistemul venei porte. Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, ptrund n snge desfurndu-i efectul asupra ntregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu ap, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi ndulcite cu mire, siropuri. Cnd medicamentele solide nu pot fi nghiite ca atare, se mojareaza (se piseaz) apoi pot fi diluate cu ap sau ceai. 76

Administrarea medicamentelor pe cale parenteral ofer anumite avantaje ce nu pot fi neglijate: absorbia este uoar, iar efectul se instaleaz rapid; dozajul este precis, absorbia nefiind n funcie de condiiile speciale ale tubului digestiv; medicamentele sensibile la aciunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate n stomac sau intestin; se pot introduce medicamente i n caz de intoleran digestiv sau cnd calea enteral este contraindicat. Prin calea parenteral se nelege de obicei ocolirea tubului digestiv i administrarea medicamentelor prin injectare. Injecia reprezint introducerea substanelor n stare lichid n organism prin intermediul unui ac ce traverseaz esuturile. Prin calea parenteral se nelege de obicei ocolirea tubului digestiv i administrarea medicamentelor prin injectare. Injecia reprezint introducerea substanelor n stare lichid n organism prin intermediul unui ac ce traverseaz esuturile. Astfel: se utilizeaz calea subcutan cnd substanele sunt uor resorbabile, au densitate mic i presiune osmotic apropiat cu cea a organismului, nu provoac iritaia sau lipoliza esutului celular adipos de sub piele; se recurge la calea intramuscular dac densitatea medicamentului este mai mare, dac prin stagnarea n esuturi ar provoca iritaia acestora, iar efectul urmrit trebuie s se instaleze rapid sau dac ntrzierea absorbiei ar produce modificri n compoziia medicamentului injectat; calea intravenoas se folosete cnd se ateapt o aciune prompt i cnd substana medicamentoas introdus printre esuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportat de celulele esuturilor moi. Asistenta medical are un rol deosebit de important n administrarea medicamentelor pe cale parenteral, de aceea ea trebuie s cunoasc fiecare tehnic foarte bine, locurile de elecie, tipul soluiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum i modalitatea de a interveni n cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situaie n care se impune retragerea acului), hematom prin neparea unui vas (se evita aceast situaie printr-o aspirare dup introducerea acului dac apare snge se retrage sau se introduce acul mai profund, pn trece de vasul de snge

77

respectiv), supuraie aseptic datorit unor substane ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extracia chirurgical (toate acestea pentru injecia intramuscular); injectarea soluiei n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor i durere, flebalgia produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante, hematom prin strpungerea venei, ameeli, lipotimie sau colaps (toate acestea n cazul injeciei i.v.); Perfuzia endovenoas urmrete introducerea n circuitul sangvin, pictur cu pictur a unor soluii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a susine aportul necesar de lichide i electrolii sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica i volemica i introducerea unor medicamente prin care se urmrete efectul prelungit. Pe lng administrarea tratamentului asistenta medical are rolul de a monitoriza funciile vitale: respiraia, tensiunea arterial, temperatura, pulsul, diureza i scaunul. Msurarea pulsului la carotid i artera radial 5.5.3.Tratament chirurgical Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier. Cei cu aceast afeciune nu au voie s consume cafea, tutun, sare, alcool. Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ neurectomia vestibular (care implic seciunea nervilor care merg la partea innd de echilibru a urechii interne) i labirintectomia sau ndeprtarea labirintului. Aceste procedee drastice, care afecteaz serios echilibrul i distrug complet aparatul auditiv, sunt n general rezervate pacienilor cu vertij sever. Prin intervenia pe sacul endolimfatic, medicul ncearc s pstreze att echilibrul, ct i auzul prin drenarea urechii interne sau instalarea n labirint de mici valve sau unturi, pentru micorarea presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune dup primul an, dar unii pacieni raporteaz reapariia ameelii mai trziu. Pentru cei 20-40% din pacieni ce nu rspund la msurile conservatoare, un specilaist poate recomanda o labirintectomie chimic , ce distruge esutul vestibular prin injectarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicin). Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern (dei mai puin folosit acum dect n trecut) sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier. Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic:

78

Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament medical Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant Avantajele asupra altor metode ablative:

Este o metoda chirurgicala nondistructiva, adica se conserva auzul Prezinta un risc minim de complicatii Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile de spitalizare) Rata de control a vertijului este de 60-90%. Tehnica chirurgicala:

Se practica sub anestezie generala Abordul este printr-o incizie in spatele urechii Se frezeaza mastoida (osul din spatele urechii) si se evidentiaza sacul endolimfatic Se creeaza un sunt prin intermediul unei lame de silastic introdusa in sac. Pregtirea preoperatorie

Se efectueaz difereniat n funcie de terenul bolnavului (vrsta, tare biologice), de gravitatea bolii i complexitatea operaiei care va trebui practicat. naintea executrii interveniei chirurgicale, indiferent de vrsta pacientului, de afeciunea pentru care se interneaz i de durata actului operator, bolnavii trebuie pregtii psihic, biologic i chirurgical. Pregtirea psihic a bolnavului ncepe din momentul internrii i are drept scop adaptarea bolnavului la noile condiii de via, obinerea ncrederii n personalul medical i restabilirea echilibrului sau psihic. Asistenta medical are un rol foarte important n asigurarea confortului care este unul din factorii care ajut bolnavul s-i menin un tonus psihic optim astfel saloanele vor fi bine aerisite i luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri ncrederea bolnavului printr-un comportament corect i binevoitor, va calma teama care-l domin la gndul c va suferi o intervenie chirurgical cu posibile urmri nefaste, i va explica, n termeni simpli, n ce const boala s i ce posibiliti terapeutice exist, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante uoare/barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).

79

Pregtirea biologic difer n funcie de vrst, afeciune, stare general, natura interveniei i vizeaz att cercetarea constantelor hemostatice, ct i tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea ngreuna evoluia postoperatorie favorabil. Pregtirea preoperatorie presupune realizarea unui bilan biologic riguros. n afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice i a celorlalte constante sangvine, se recomand i de infecie urinar. Examenul fizic i istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efecturii unor teste suplimentare sangvine i de alt natur cum ar fi: grup sangvin i Rh, timp de sngerare i coagulare, uree sangvin, proteinemie, colesterol, EAB pentru ntregirea investigaiilor i n cazul unei operaii mai mari. Evaluarea preoperatorie corect este important i pentru anticiparea complicaiilor generate de substanele anestezice/alte medicamente, mai ales cnd coexist afeciuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia i nivelul sczut de K trebuie corectate. Medicaia antiinflamatoare trebuie ntrerupt cu cteva zile naintea interveniei chirurgicale. Intervenia chirurgical se realizeaz de obicei cu anestezie general i.v. /intubaie orotraheala, dar se poate efectua i anestezie rahidian/bloc epidural. Alegerea i aparine anestezistului i se bazeaz pe existena unor probleme medicale specifice. Pregtirea chirurgical a bolnavului, presupune aplicarea unor msuri care s asigure desfurarea actului chirurgical n condiii optime. Igiena bolnavului trebuie avut n vedere nc de la internare, cnd se face baie general, apoi acesta va mbrca rufe curate. De la aceast regul fac excepie doar urgenele majore a cror igien va fi fcut de asistenta medical pe poriunea de interes chirugical. n seara premergtoare interveniei bolnavul este din nou invitat s fac baie general, mbrca lenjerie curat, tegumentele proase din zona de interes chirurgical vor fi rse apoi dezinfectate cu alcool i derivai de iod i pansate steril. Clism preoperatorie nu este ntotdeauna necesar acelai efect se poate obine prin administrarea cu 12-24 ore nainte de operaie, de laxative uoare cu efect mai puin brutal i consumativ i cu un mai mic efect psihologic neplcut asupra bolnavului. n cazul persoanelor de sex feminine se ndeprteaz machiajul i lacul de unghii, pentru observarea corect i atent a circulaiei. efectuarea unei radiografii pulmonare i EKG. O urocultur de rutin se va efectua la cea mai mic suspiciune

80

Preanestezie-premedicatie Examenul preanestezic reprezint momentul contactului direct al anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia cunotin de boala de fond i indicaia operatorie, pe de o parte, i terenul bolnavului, pe de alt parte. Anamneza are rolul de a decela eventualele disfuncii invalidante cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicaiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante, etc). Se vor cere informaii asupra eventualelor anestezii i intervenii anterioare, evoluie, modul n care au fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat. La sfritul consultului preanestezic se prescrie premedicaia. Premedicaia are dou componente: premedicaia diferit, compus din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care se aplic n seara premergtoare operaiei, dar poate s precead i cu cteva zile momentul operator i se administreaz de regul oral; premedicaia imediat (care precede intervenia cu cel mult 1 or) i trebuie administrat injectabil (la copii i intrarectal). Aceast premedicaie constituie de multe ori chiar nceputul anesteziei. Se aplic n vecintatea blocului operator de ctre personal calificat. Ea poate avea un caracter superficial/profund i se compune din droguri tranchilizante, neuroleptice, n asociaie de multe ori cu analgetice opiacee, avnd nu numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru combinaiile anestezice care vor urma. Scheme uzuale de premedicaie imediat: Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m. Diazepam 10mg i.m. /i.V. Droperidol 5mg i.m. Ketamin 8-10mg/kgc i.m. la copil Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dup sedare asistenta medical interzice pacientului mobilizarea, rugndu-l s rmn la pat. Medicaia este administrat n timpii i etapele prescrise, efectul trebuind s se instaleze pn la transportul n sala de operaie. Transportul pacientului n sala de operaie este efectuat n funcie de afeciune, fiind nsoit de asistenta medical mpreun cu documentaia medical. Odat preluat de personalul 81

din sala de operaii, pacientul va fi aezat pe masa de operaie cu mult grij, pentru a nu perturba efectul medicaiei preanestezice. Poziia pacientului este determinat de cerinele interveniei pentru regiunea anatomic interesat. Dup toaleta cu ap i spun este obligatorie dubla dezinfecie a cmpului operator cu tinctur de iod, dup care aceast zon este acoperit cu cmpuri sterile, iar uneori pentru a mpiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie steril adeziv transparent. Asepsia slii de operaie n care se va efectua artroplastia este crucial din urmtoarele motive: infeciile postoperatorii dup artroplastii totale sunt catastrofale contaminarea prin aer/prin contact, a plgii operatorii, poate fi mai grav n aceste cazuri n pacient rmne o mare cantitate de material strin implantat Prin definiie, sursa de contaminare bacterian endogen o reprezint chiar pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie s fie dubl: general, prin detectarea i eradicarea cu cteva sptmni nainte de intervenie a focarelor infecioase (infecii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare, digestive) local prin splarea i dezinfectarea pielii, baie, brbierit al zonei operatorii. Antiseptizarea ntregului membru inferior, n momentul interveniei, completeaz gama msurilor preventive pentru combaterea contaminrii, n acelai scop se badijoneaz cu iod sau Betadina. Sursele de contaminare bacterian exogen sunt reprezentate de personalul slii de operaie, instrumentar contaminat, mnui perforate i chiar aerul din sala de operaie. Sala de operaie se dezinfecteaz cu soluii i metode moderne de antiseptizare i lmpi bacteriostatice i bactericide cu radiaii UV. Rata infeciei postoperatorii s-a redus la max.1% dup c s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilaie a aerului folosind flux laminar vertical/orizontal i a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip scafandru. Un capitol important n anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaz obligatoriu funciile: respiratorie, hemodinamic i excretorie. Clinic se vor urmri:

culoarea tegumentelor turgescena jugularelor 82

dimensiunile pupilei poziionarea pe masa de operaie sngerarea la nivelul plgii funcionarea aparatului de ventilaie, a perfuziei i ritmul soluiilor perfuzate timpii operatori Substanele utilizate n prezent n anestezie reprezint un grup destul de mare i

heterogen: gaze, lichide volatile, substane solubile. Exist mai multe clasificri ale drogurilor anestezice: substane anestezico-analgetice locale anestezice generale inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) i gazoase (Protoxid de azot) i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice i tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu aciune pe SNC. Orice anestezie cuprinde urmtoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medical) particip efectiv: examen preanestezic premedicaie inducia anesteziei meninere trezire postoperator imediat, supravegherea bolnavului i terapia durerii

naintea oricrei anestezii asistenta medical are obligaia de a verifica i pregti: sursele de oxigen, N2O2, calce sodat, aspiraii, circuit funcionarea respiratorului, vaporizatorului masa de intubaie: laringoscop, sonde de intubaie, mandren, pipe Guedel, Magyl reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator pregtirea drogurilor pentru anestezie (diluii, etichetaj) Asistenta medical efectueaz puncie venoas i monteaz perfuzia, monitorizeaz TA, AV, EKG, pulsoximetrie.

83

Se aproximeaz pierderile sangvine i lichidiene i se nlocuiesc prin perfuzie de soluii volemice. La trezire decurarizare (Miostin + Atropin), la finele anesteziei dup reapariia respiraiei spontane, transport supravegheat ctre camera de trezire, unde bolnavul va fi n continuare urmrit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sngerare plag, etc), terapia durerii postoperatorii. Orice modificare n starea general a pacientului este adus la cunotin medicului anestezist, pentru a putea interveni ct mai rapid pn la instalarea unor complicaii, deoarece se tie c este mult mai uor s previi dect s vindeci.

5.6. ngrijiri postoperatorii Scopul ngrijirilor n perioada postoperatorie este recuperarea rapid a pacientului, prevenirea sau, dup caz, recunoaterea i tratarea complicaiilor, precum i asigurarea confortului pacientului pn la externarea sa din spital. n perioada postoperatorie ngrijirile acordate de asisten medical joac un rol foarte important n evoluia favorabil a pacientului. Dup operaie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la secia de terapie intensiv sau la salon, n funcie de tipul de intervenie chirurgical i de anestezie la care a fost supus i de tarele asociate de care sufer. Transportul din sala de operaie se face cu brancardul. Este indicat c pe timpul transportului s fie nsoit de medicul anestezist, care s-i asigure o ventilaie optim. Asistenta medical din secia n care este adus pacientul trebuie s cear informaii despre tipul de operaie, pierderea de snge estimat, tuburile de dren, diagnosticul postoperator i complicaiile intraoperatorii. Patul trebuie s fie curat i nclzit, iar n secia de terapie intensiv, cnd pacientul se afl nc sub efectul anesteziei, este indicat c acesta s fie dotat cu bare de protecie lateral care s mpiedice cderea. n apropierea patului trebuie s se gseasc: tensiometru, stetoscop, aspirator, apstor de limb, pipa mpotriva nghiirii limbii, tvia renal, set de traheostomie, sursa de oxigen. Poziia bolnavului n pat trebuie s permit micrile respiratorii i eliminarea secreiilor. Poziia trebuie s fie schimbat obligatoriu odat la maximum 2 ore.

84

Asistenta medical va fi pregtit s dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum i despre eventualele alterri ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota n FO. Asistenta medical trebuie s urmreasc continuu pacientul n aceast faz i s semnaleze oricare din modificrile ce pot surveni n starea acestuia. O atenie deosebit trebuie acordat calmrii durerilor i a agitaiei de dup trezire, existnd acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (paient control analgezic). Acest sistem este deosebit de util n primele 6 ore dup o intervenie chirurgical, putnd fi monitorizat durerea pacientului i efectul analgezicelor administrate. Asigurarea aportului de lichide se realizeaz prin perfuzii i.v. n perioada imediat postoperatorie, administrarea per os fcndu-se imediat ce tolerana digestiv o permite, n prima zi dndu-i ap, ceai nendulcit, limonad, zeam de compot, iar din a doua zi se poate da sup de legume strecurat. Pacientul fr sond urinar trebuie s urineze n primele 6-12 ore de la operaie, iar primul scaun trebuie s apar la 48-72 ore postoperator. Pentru urmrirea evoluiei pacientului n perioada de convalescen asistenta medical trebuie s cunoasc o serie de date clinice: faciesul trebuie s revin treptat la normal. Paloarea, cianoz, faciesul vultuos trebuie s ridice problema unor complicaii circulatorii sau de alt natur. limba uscat denot o proast hidratare. temperatura moderat crescut (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denot o bun reactivitate a pacientului. Febra care se menine sau apare dup trei zile de la operaie, poate fi expresia unei infecii la plag, a unor complicaii respiratorii, circulatorii sau a unei reacii alergice. diureza se evalueaz cantitativ i calitativ, notnd eventualele modificri de culoare i transparen, VN fiind de ~ 1500 ml/zi. Un rol deosebit de important are asistenta medical n profilaxia complicaiilor postoperatorii. Aceste complicaii pot fi: precoce (infecia, tromboza venoas profund, hemoragia) tardive Profilaxia infeciilor n perioada postoperatorie se refer la prevenirea infeciilor unor aparate i sisteme, ct i la meninerea asepsiei plgii operatorii. Aceasta se realizeaz prin 85

mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactic cu spectru larg, intra- i postoperator pentru 3-5 zile) i prin schimbarea pansamentului steril ori de cte ori acesta este ptat cu secreii sau snge. Dac nu apar dureri locale, tumefacie, febr sau ptarea pansamentului acesta nu va fi schimbat n primele 4 zile. La plgile cu potenial septic, pansamentul se schimb zilnic. Infecia poate fi superficial sau profund. Profilaxia trombozei venoase se realizeaz prin administrarea pre- i postoperatorie a medicaiei anticoagulante. Factorii de risc ai TVP (Tromboza venoasa profunda)la pacienii spitalizai in de: pacieni vrsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu estrogeni n doze mari boli cu procedee chirurgicale traumatisme sau operaii pe pelvis, old, member inferioare, boli cardiace, durata operaiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei (anestezia general este mai trombogen dect cea regional), AVC, sindrom nefrotic, disfuncii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior. Se folosesc heparine cu masa molecular mic (Fraxiparine i Clivarine), care au ca indicaii utilizarea n profilaxia trombozelor i tromboembolismului venos, precum i n tratamentul acestora. Fraxiparine pentru pacienii cu G=50-70 kg:0,3 ml n preziua operaiei, cu 12 ore nainte i zilele 1,2 i 3 iar apoi 0,4 ml pn n ziua a 10-a postoperator. Pentru pacienii cu G >70 kg: 0,4 ml n preziua operaiei i zilele 1,2 i 3 iar apoi 0,6 ml pn n ziua a 10-a postoperator. Clivarine 0,6 ml ncepnd din preziua operaiei pn n a 10-a zi postoperator. n ultimele 3 zile din cele 10 se aduga o tablet Sintrom(ACO- anticoagulant oral), iar din ziua a 10-a se utilizeaz numai Sintrom n doz optim, innd cont de INR(Timp quick activitate protrombina), care trebuie s fie n zona terapeutic de 2,0-3,0, cu monitorizare din dou n dou sptmni, de ctre medicul de familie, dup externarea bolnavului. Profilaxia hemoragiei n mod obinuit, folosirea electrocauterului previne apariia hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistena unor surse aparinnd n special arterelor circumflexe. O alt cauz o poate reprezenta supradozarea medicaiei 86

antitrombotice. hemostatic.

general,

prin

repaus

sau,

dup

caz,

reducerea

administrrii

anticoagulantelor, hemoragia se oprete, foarte rar necesitnd reintervenia n scop

Pe lng aceste complicaii, un rol redutabil prezint i escarele de decubit urmare a imobilizrii pacienilor un timp mai ndelungat. Pentru prevenirea acestora asistenta medical deine rolul primordial, cunoscnd rapiditatea lor de apariie i gravitatea pe care o creaz strii bolnvului. Escara este o necroz cutanat ce se formeaz n punctele de presiune i de iritaie ale corpului, la bolnavi imobilizai la pat de mult vreme. Riscurile de apariie a escarelor sunt n funcie de: starea nutriional, capacitatea de mobilizare, incontinen de urin sau fecale, starea cutanat. Cauzele apariiei escarelor sunt: determinante/generale paralizii, pareze, caexie, subnutriie, adinamie favorizante/locale lipsa igienei corporale, lenjerie cutat sau umed, prezena firimiturilor n pat, meninerea ndelungat n aceeai poziie. Semnele de escare sunt: subiective: prurit, usturime, durere obiective: eritem, flicten, plag Ca obiective n prevenirea escarelor, asistenta medical are: schimbarea poziiei la 2-3 ore max., asigurndu-se poziia care s nu jeneze cu nimic bolnavul i s nu fie afectat zona interveniei chirurgicale. Manevra se execut cu 1-2 persoane, cu mult blndee. Se urmrete aspectul cutanat i de fiecare dat cnd se schimb poziia se face frecie cu alcool i masaj, pentru reactivarea circulaiei, urmate de pudraj cu talc. asigurarea confortului i meninerea bolnavului ntr-o stare de igien optim (evitarea cutelor lenjeriei de pat i de corp, toaleta local de cte ori este nevoie, ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului dup fiecare mas sau de cte ori este nevoie). folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire saltele speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni i forme, colaci de cauciuc. alimentaie i hidratare echilibrat (alimentaie bogat n proteine lapte, brnz, ou), hidratarea prin perfuzii lichid 2l/zi. Se va urmri raportul dintre lichidele ingerate i cele excretate. Administrare de Vitamina C i A- care au rol trofic (fortific pielea) 87

favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativ de cald i rece.

Tratamentul escarelor, innd cont de complicaiile acestora (infecia local a plgii i septicemia), este: local, n funcie de stadiu:

- Masaj, unguent, violet de genian (st. I). - Cald i rece, Bioxiteracor (conine AB+Vitamina E i A). - Pansament cald, la diabetici se administreaz insulin (st. II), pansament (st. III i IV). general: antibiotice i tratamentul strii generale - alimentaie bogat n proteine i vitamine

88

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 1964. 6. 7. 8. 1998 9. 10. 11. 12. Mdlina 2000. 13. 14. 15. 16.

Lexicon al diagnosticului n otorinolaringologie vol I, Ed. Didactic si Lexicon al diagnosticului n otorinolaringologie vol II, Ed. Didactic si Pan I. - Radiodiagnosticul si radioterapia n otolaringologie, Ed. Medical, Schmitzer Gh. Radiologie medical vol.1, Ed. Didactic si Pedagogic, Costinescu N., Grbea St. Otorinolaringologie, Ed. Medical, Bucuresti Ataman T., Dinescu V., Burtea F. Colesteatomul, ORL 1996. Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela Osteita polipoas si Ataman T Patologia cervicofacial a nervilor cranieni, Ed. Lider, Bucureti, Ataman T i col Otologia, Ed. Tehnica, Bucureti, 2000 Ataman T i col Audiologie clinic, Ed. SITECH, Craiova, 2009 Buruian M., Maria Ivanovici, Musttea N Otorinolarongologie, Ed. ALL, Clrasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negril Manual de patologie

pedagogic Bucuresti 1998. pedagogic Bucuresti 1998. Bucuresti 1973. Bucuresti 1963.

colesteatomatoas a osului timpanal, Pagini Medicale Brldene 2000.

Bucuresti 1998.

otorinolaringologic si chirurgie cervicofacial, Ed. Universitar Carol Davila, Bucuresti Revista Medical Romn volumul LVII, NR. 3, An 2010 Georgescu Mdlina Evaluarea pacientului ameit, Editura Maiko, Grbea t Otologia, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987, Rusu V. Dicionar medical, Editura Medical, Bucureti, 2004

Bucureti, 2005,

89