CANCERUL GASTRIC

Definiie
- tumor malign a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, dup
cancerul de colon i pancreas
Epidemiologie
- 100/100.000 n Japonia
- 35/100.000 n China
- 5/100.000 n SUA
- 620.000 decese/an la nivel mondial
- Romnia al doilea cancer digestiv ca frecven dup cancerul colorectal.
Clasificare anatomopatologic (World Health Organisation)
- adneocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cucelule n inel cu pecete) 95%
- cancer cu celule scuamoase
- cancer cu celule mici
- cancer nedifereniat
- alte tipuri de cancer
- limfom (MALTOM)
- metastaza de carcinom
- mezenchimale
- endocrine - 1. cu celule enterocromafine I: gastrite autoimune; II: sindrom
Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii
- 2. carcinoid.
ADENOCARCINOMUL GASTRIC
Etiologia
Factorii etiologici implicai sunt reprezentai de:
- factori genetici - mutatia E-cadherinei CDH1 (Cancerul gastric difuz adevarat
cancer ereditar ). Polimorfismul IL-1B atrofie gastrica. In polipozele familiale, sdr.
Peutz Jeghers
- factori dietetici alimente srate, afumate, bogate n nitrai; consum sczut de
legume i fructe
- afeciuni ce predispun la aclorhidrie anemie permicioas, gastrit atrofic
1

- rezecii gastrice cel puin 15 ani

- infecii Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr
Carcinogenez gastric
Transformarea malign const n succesiunea: mucoas normal gastrit cronic
supreficial gastrit atrofic metaplazie intestinal displazie cancer.
Metaplazie intestinala tip I, II, III
Modificari moleculare mutatia genei p53- tip intestinal; mutatia genei APC cancere
bine diferentiate; instabilitatea microsatelitilor tip intestinal, localizate antral,
prognostic mai bun; activarea protooncogenelor ras, c-myc este rara; supraexpresia
enzimei COX2 potentarea angiogenezei- prognostic prost inhibitori de COX2
Simptomatologie
- distensie abdominal (cancer n regiunea piloric)
- disconfort epigastric, rar durere epigastric, grea, vrsturi
- disfagie (cancer cardial)
- saietate (limit aplastic)
- paloare sclerotegumentar (sngerri oculte, rar hematemez i/sau melen)
- scdere n greutate, ascit, noduli subcutanai, fracturi, icter manifestri ale
metastazelor
- sindrom dureros de tip ulceros
- tulburri de tranzit diaree
- sindroame paraneoplazice
Diagnostic
Se realizeaz pe investigaii imagistice (diagnostic pozitiv i stadializare) tranzit
baritat defect de umplere, ulceraii, neregulariti ale mucoasei, absena peristalticii
gastrice
- endoscopie digestiv superioar tumor ulcerat, vegetant, ulcerovegetant,
infiltrativ; biopsii; cromoendoscopie pentru cancerul gastric precoce;
ecoendoscopie stadializare 5 straturi
- tomografie computerizare metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale,
suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumor Krukenberg)
- scintigrafie osoas metastaze osoase
Sunt utile n diagnostic urmtoarele explorri paraclinice:
- antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacieni
2

- hemogram normal sau anemie hipocrom prin sngerri oculte sau anemie
hemolitic autoimun
- fosfataza alcalin crecut metastaze hepatice
Exist mai multe clasificri endoscopice:
Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat):
TIP INTESTINAL
- stomacul distal
- Bine difereniat
- Polipoid sau ulcerat
- Asociat cu metaplazie intestinal
- Metastazeaz hepatic
- mai frecvent in zonele cu prevalenta mare a cancerului gastric. Frecvent la sex
masculin
TIP DIFUZ
- Nedifereniat
- Linit plastic
- Nu se asociaz cu metaplazie intestinal
- Metastazeaz peritoneal
- Frecvent la sexul feminin
- Prognostic foarte rezervat
MIXT (5-10%)

Clasificarea Borrmann (cancer gastric avansat):

I. polipoid
II. ulcerat
III. ulcerat-infiltrativ
IV. infiltrativ difuz
V. neclasificabil
Clasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japonez de
Endoscopie Digestiv):
- tip I - protruziv
3

- tip II superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat)

- tip III excavat
Stadializarea TNM (pTNM)
- Tis tumor intraepitelial
- T1 lamina propria/submucoas
- T2 - muscularis propria/subseroas
- T3 seroas
- T4 structurile adiacente
- N0
- N1 1-6 ganglioni limfatici regionali invadai
- N2 7-15
- N3 peste 15
- M0
- M1 metastaze la distan
Interes prognostic
1. extensia n profunzime
2. invazie ganglionar
Se determin ecoendoscopic
Diagnosticul de extensie
Se realizeaz prin:
1. ecoendoscopie
2. ecografie transabdominal
3. radiografia toracic
4. computer tomografie
5. tomografie cu emisie de pozitroni
Tratament Se dispensarizeaz strile precanceroase:
Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ):
1. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, n cancerele incipiente n care profunzimea
limitat la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic.
2. chirurgical
- 40% rezecabile
- supravieuire 25-35% la 5 ani
4

- rezecii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie i 5 FU dac exist celule

canceroase la limita esutului rezecat)
- paleativ operaie de by-pass
3. ChimioRadioterapie (5FU i leucovorin) paleativ, la pacienii neoperabili
4. Chimioterapie 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide +
leucovorin (rspuns n 50% din cazuri). Mytomicin C
Tratament endoscopic paleativ
- stenturi cancer de cardie, cancer n regiunea piloric
- gastrostom endoscopic
- tratament laser
- plasma-argon
Tratament simptomatic:
- antialgice (opioide):
- tramal 3 comprimate/zi
- morfin 60 mg/zi p.o.
- petidin 300 mg/zi p.o.
- tratament cu preparate pe baz de fier (anemie hipocrom microcitar hiposideremic)
sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600
mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600mg/zi.
- prokinetice (metoclopramid, domperidon) 10 mg cu 30 min nainte de mese
Prognostic:
Supravieuire global 10-15% la 5 ani
Supravieuire n cancer gastric precoce 90% la 5 ani
Urmrire:
- endoscopie digestiv superioar n primii 5 ani anual
- hemogram, antigen carcinoembrionar, teste funcionale hepatice la 3-6 luni
n primii 2 ani ulterior la 6-12 luni
LIMFOAMELE GASTRICE
Leziuni primitiv digestive sau stadiul IV Ann Arbor
Limfoamele primitive clasificate dup fenotipul celular (care determin gradul de
chimiosensibilitate) i dup extensia leziunii.
5

Clasificarea OMS 2001 (nlocuiete clasificarea Isaacson):

- fenotip B
1. limfomul zonei marginale MALToame- grad jos; grad inalt
2. limfom difuz cu celule B mari
3. limfom cu celule in manta
4. limfom Burkitt
5. limfom folicular
- fenotip T limfoame de tip intestinal
Clasificarea extensiei (Ann Arbor)
IE (E de la extraganglionar) 1-4 leziuni digestive fr atingere ganglionar
IIE 1-4 leziuni digestive + ganglioni regionali
IIIE leziune digestiv + ganglioni supra i sub diafragmatici
IV atingere extraganglionar atingere ganglionar asociat
Diagnostic
1. Hemogram
2. Izolarea populaiilor limfocitare
3. Endoscopie digestiv superioar, endoscopie digestiv inferioar, capsula
endoscopic
4. Ecoendoscopie
5. Computer tomografie
6. Biopsie medular
7. Examen LCR limfom Burkitt
Factori de prognostic prost (Ho SB in Friedmann: Current Diagnosis and
Treatment in Gastroenterology)
1. Diametrul tumoral peste 7 cm
2. Simptome tip B (febr, transpiraii, scdere ponderal)
3. Cretere LDH i beta-2 microglobulinei
4. Profunzimea invaziei
5. Invadarea ganglionilor regionali
6. Perforaie
7. Tumor multicentric
8. Tumor nerezecabil
9. Vrsta avansat
6

10. Comorbiditi
Tratament
MALToame de grad jos - Eradicarea Helicobacter pylori vindecare. Daca nu, atunci
RITUXIMAB
MALToame de grad inalt chimiotarapie. Nu este indicata chirugia!

TUMORI STROMALE GASTROINTESTINALE sau MUSCULARE NETEDE

(GIST)
- leiomiom, leiomioblastom, leiomiosarcom
Originea in celule interstitiale Cajal
Mutatia C-kit codifica un receptor al facturului de crestere a tirozin kinazie tip III
detectata prin imunohistochimie pentru CD117
Diagnostic intre malign si benign: imunohistochimie; gradul de malignitate se judec
dup mriremea tumorii (>5cm) i numrul de mitoze (> 10mitoze/10cmpuri).
Tratment Chirurgical rezectie limiata, cu evitarea enucleerii. Imatinib (Gleevec)

TUMORI NEUROENDOCRINE
TIP I mucoasa oxintica fundica si corporeala mici, multiple prognostic bun
TIP II asocite sdr Zollinger Ellliso si neoplazia endocrina multipla (MEN1) risc
intermediar de metstazare
Tip 1 + 2 celule enterocromafine
TIP III- leziuni solitare, mari in mucoasa nonatrofica metastatzre si prognostic prost
Aspect galbui la endoscopie
Octreoscan
POLIPI GASTRICI
1. HIPERPLAZICI
2. ADENOMATOSI
3. GLANDULO-CHISTICI- ai glandelor fundice
4. POLIPI HETEROTOPICI (aspect de sfarc tesut dudenal sau pancreatic)
Toti peste 2cm trebuie scosi endoscopic. Sub 2cm pot fi biopsiati si apoi scosi
Urmarire endoscopica doar in cazul polipilor adenomatosi la 1 an
7

CANCERUL DE BONT GASTRIC

Survine n special dup rezecie gastric cu gastrojejunoanastomoz. Dup 15 ani riscul
de cancer de bont este de pn la 30%
Patogenie
Sunt implicai urmtorii factori patogenetici
1. reflux biliopancreatic
2. absena gastrinei
3. anclorhidria
Diagnostic
Are la baz urmtoarele criterii:
1. criterii topografice localizare la 3 cm de gura de anastomoz
2. criterii histologice marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniial
benign
3. criterii cronologice la cel puin 5 ani de la intervenia chirurgical de rezecie
gastric
Tratament
1. chirurgical
2. chimioterapie cu 5FU i leucovorin