Curs 3 - Chirurgie generala

TUMORILE GASTRICE MALIGNE

▪ ADK – 95%
▪ Limfoame – 4%
▪ Tumori stromale - 1%
▪ Tumori secundare:
• Melanom malign
• Carcinom de sân

ADENOCARCINOMUL GASTRIC

Epidemiologie
• Tendinţă ↓ în SUA + occident
• În Asia + E.E. → ↑ tendinţa
• B/F=2/1
• Populaţia de culoare ↑
• J – SUA 8/1; R-3000 CN/an

Etiologie
A. Factori de risc exogeni
B. Factori endogeni

A. Factori de risc exogeni

o Dieta
• săracă în proteine şi grăsimi
• alimente afumate, sărate, condimentate
• consum crescut de nitraţi
• consum crescut de carbohidraţi
• legumele şi fructele proaspete care conţin vitamina C şi beta-caroten au efect
antioxidant, pot preveni conversia nitraţilor în nitrosamine – scad riscul de apariţie a
cancerului gastric
• tutunul şi alcoolul
o Factori de mediu – expunerea la radiaţii sau poluanţi
o Factori socio-economici

B. Factori de risc endogeni

1. sexul, vârsta, rasa, moştenirea genetică

2. grupa de sânge A, O
3. infecţia cu HP → răspuns inflamator cu → atrofie mucoasă, metaplazie, displazie → transformare
malignă
4. virusul Epstein-Barr
5. anemia pernicioasă > 5 ani
6. gastrita hipertrofică Menetrier – risc ↑
7. R G-E + obezitate – risc ↑ de cancer proximal
8. polipii adenomatoşi – risc ↑
U.G. – risc 1,8

1
Gastrectomia parţială > 15 ani

Morfopatologie

▪ Displazia gastrică = precursoare a ADK gastric; urmărire endoscopică + biopsie

▪ Cancerul gastric precoce “early cancer” = limitat la mucoasă şi submucoasă indiferent de ggl
(10% pot fi afectaţi)
▪ Tipul I protruziv sau exofitic – polip malignizat
▪ Tipul II – superficial
• II A - “ridicat“ grosime = cu a mucoasei adiacente
• II B - “plat“
• II C - “denivelat“ – aspect de ulceraţie superficială

• Tipul III – escavat (ulceraţie profundă până la musculară dar fără invazia ei)

Cancerul gastric

Clasificarea macroscopică – Bormann – endoscopică

• Tipul I – protruziv (polipoid, vegetant)

• Tipul II – ulcerativ (cu margini ridicate, net delimitate)
• Tipul III – ulcerativ infiltrativ – infiltrează peretele gastric
• Tipul IV – infiltrativ → tot peretele gastric = linita plastică
• Tipul V - neclasificabil

Clasificarea microscopică

• ADK papilar – mucinos (coloid)

• ADK tubular – cu celule în inel cu pecete
• Carcinom adenoscuamos
• Carcinom epidermoid
• Carcinom cu celule mici
• Carcinom nediferenţiat

Stadializare TNM

T – TUMORĂ PRIMARĂ

• Tis – carcinom in situ

• T1 – tumora invadează mucoasa sau submucoasa
• T2 – tumora invadează musculara sau subseroasa
• T3 – tumora invadează seroasa dar fără a o depăşi
• T4 – tumora depăşeşte seroasa şi invadează organele adiacente

N – ADENOPATIE REGIONALĂ

• N1 – metastaze în 1-6 ganglioni regionali

• N2 – metastaze în 7-15 ganglioni regionali
• N3 – peste 15 ganglioni regionali

2
M – METASTAZE LA DISTANŢĂ

• M0 – fără metastaze la distanţă

• M1 – prezenţa de metastaze la distanţă

Gradingul histologic

• Gx – gradul de diferentiere nu poate fi precizat

• G1 – tumori bine diferentiate
• G2 – tumori moderat diferentiate
• G3 – tumori slab diferentiate
• G4 – tumori nediferentiate (anaplazice)

Extensia cancerului gastric

• Contiguitate - în suprafaţă şi în profunzime, de-a lungul şi în grosimea peretelui gastric –

seroasa, apoi organele vecine

• Peritoneala – invazia seroasei - carcinomatoza peritoneala, ascita, tumora Krukenberg, Blumer

• Limfatica (extensia de elecţie şi precoce, intens limfofil) – depaseste statiile de drenaj ale
stomacului – ggl. supraclavicular stang (Virchow-Troisier)

• Hematogena (pe cale venoasă) – ficat, plamani

LIMFADENECTOMIA (limphdissection – D)

• Limfadenectomie D1 – grupul ganglionar N1 (staţiile 1-6)

• Limfadenectomie D2 – grupul ganglionar N2 (staţiile 7-11)
• Limfadenectomie D3 – grupul ganglionar N3 (staţiile 12-15)
• Limfadenectomie D4 – grupul ganglionar N3 (staţia 16)

3
Manifestări clinice

▪ Fazele iniţiale – asimptomatice

▪ În stadiile avansate – clinic triada specifică:
• anemie
• scădere ponderală
• anorexie - lipsa apetitului pentru carne

Manifestări clinice determinate de tumoră

• Durerea epigastrică → dispepsie → durere ulceroasă

• Disfagia → + j G-E
• Greaţă, vărsături, clapotaj → ↑ GA
• Anorexia selectivă pentru carne sau neselectivă → scădere ponderală
• Saţietate precoce → linita plastică
• Hemoragia: ocultă sau manifestă (anemie, hematemeză, melenă)

Manifestări clinice determinate de diseminarea tumorală

• Durerea locală → invazia loco-regională

• Masă tumorală epigastrică
• Ggl. Virchow Troisier
• Nodulul Sister-Joseph - adenopatie periombilicală – cancer gastric sau pancreatic
• Semnul Trouseau – tromboză venoasă migratorie
• Semnul Blumer
• Hepatomegalie cu icter → metastaze hepatice
• Semne de impregnare neoplazică în stadii foarte avansate
• Scădere ponderală → caşexie
• Astenie, fatigabilitate

Forme clinice

▪ Insidioasă → semne nespecifice → complicaţii majore – hemoragia, perforaţia

4
 ▪ Obstructivă
• disfagie
• ocluzie înaltă
▪ Ulceroasă
• simptomatologie de ulcer → întârzie diagnosticul

Diagnosticul

Anamneză

• Simptomatologie
• Antecedente
• Factori de risc
• Moştenire

Examenul clinic - statusul biologic

Examene paraclinice

• Analize uzuale
• Depistarea bolii
• Evaluarea diseminării
• Diagnosticul de certitudine – HP

Examene paraclinice

1. EDS – gold standard în C.G.

• Vizualizează direct
• Biopsie
• Terapie – mucosectomie, hemostază

2. Examenul radiologic cu bariu al stomacului – 4 aspecte radiologice:

• Infiltraţia sau rigiditatea localizată – în stadii incipiente

• Imaginea lacunară cu semiton la periferie → tumorile vegetante
• Nişa malignă de mari dimensiuni înconjurată de pliuri divergente – tumorile ulcerate
• Infiltraţia peretelui gastric cu diminuarea supleţii şi scăderea peristalticii – tumorile infiltrative

3. Ecoendoscopia “T“-ul

• Penetraţia tumorii
• Adenopatiile perigastrice > 5mm

5
!!! ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ CU BIOPSIE RĂMÂNE „STANDARDUL DE AUR” ÎN
DIAGNOSTICAREA CANCERULUI GASTRIC.

Evaluarea diseminării C.G. – stadializarea preoperatorie

1. Ecografia abdominală - metastaze + ganglioni

2. CT-ul cu substanţă de contrast i.v. evidenţiază adenopatii, metastaze hepatice, peritoneale, extensia
locală.

3. Radiografia pulmonară – metastaze

4. Tomografia cu emisie de pozitroni – PET

• Urmărirea postoperatorie
• Metastaze în fază subclinică
• Răspunsul tumorii la terapia sistemică

5. Laparoscopia de stadializare şi citologia peritoneală

• (+) supravieţuirea la 3 ani 9%
• (-) supravieţuirea la 3 ani 50%

6. Markerii tumorali
• CA 19-9 – mai sensibil, valori crescute în cancerele gastrointestinale;
• CEA - fără specificitate
• Urmăriţi în dinamică postoperator
▪ Diagnosticul diferenţial
• HH
• UG
• UD
• Gastrite
• Afecţiuni hepatice, biliare
• Imagistic: cu alte tumori gastrice, tumori de vecinătate cu invazie, boala Hodgkin

Evoluţie şi complicaţii

• Evoluţia spontană a bolii este progresivă

6
 • Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine şi apar metastaze
• Complicaţii
– Sângerări (hematemeză, melenă)
– Stenoze pilorice maligne
– Perforaţii – peritonite generalizate
– Flebite ale membrelor pelvine
– Metastaze la distanţă

TRATAMENTUL CANCERULUI GASTRIC

• Tratamentul cancerului gastric este multimodal şi implică chirurgul, oncologul, radioterapeutul,

geneticianul şi, nu în ultimul rând, anatomo-patologul
• Tratamentul este complex, în raport cu stadiul evolutiv al bolii, localizarea tumorii, precum şi cu
vârsta bolnavului şi tarele asociate ale acestuia
• Decizia terapeutică - stadializarea TNM
- tipul histologic de cancer

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Singurul tratament potenţial curativ este cel chirurgical, obiectivul principal fiind extirparea
completă a tumorii, cu extinderile ei limfatice şi viscerale extragastrice

Indicaţiile tratamentului chirurgical

 elective
 de urgenţă (de necesitate): perforaţie tumorală, HDS gravă
• Adevărata conduită decizională aparţine chirurgului după o laparotomie exploratorie

Opţiuni terapeutice :

- operaţie radicală cu viză oncologică

- operaţie paleativă
- simplă laparotomie

CHIRURGIA RADICALĂ

• Criteriile tratamentului chirurgical radical :

- Absenţa metastazelor
- Când seroasa stomacului nu este depăşită
- Lipsa invaziei masive ganglionare
- Margini restante indemne de celule tumorale

Caracterul radical sau curativ al unei rezecţii gastrice se defineşte în funcţie de prezenţa sau absenţa
postoperatorie a unei cantităţi de ţesut tumoral rezidual, fapt important în aprecierea supravieţuirii şi
prognosticului

R – ţesut tumoral restant (residual tumor)

R0 – nu există ţesut tumoral restant
R1 – prezenţa de ţesut tumoral microscopic

7
R2 – ţesut tumoral restant macroscopic

A. INTERVENŢII RADICALE CU INTENŢIE CURATIVĂ

Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice :

• Rezecţii gastrice lărgite sau totale (gastrectomii)
• Limfadenectomie extensivă
• Omentectomie
• Rezecţii multiviscerale în funcţie de invazia tumorii

TIPURI DE GASTRECTOMII

1. Tumori antropilorice - gastrectomie radicală subtotală polară inferioară

2. Tumori subcardiale şi la nivelul fornixului – gastrectomie radicală subtotală polară superioară

8
3. Cancerele de porţiune verticală gastrică, formele infiltrative şi linitele plastice – gastrectomie totală

B. INTERVENŢII CHIRURGICALE PALEATIVE

• Rezecţii gastrice care permit îndepărtarea, NU în limite oncologice, a tumorii = gastrectomii de

necesitate
 prevenirea complicaţiilor tumorale
 în complicaţii tumorale manifeste (stenoză, HDS, perforaţie)
 îmbunătăţirea calităţii vieţii

Gastroenteroanastomoză pentru tumori stenozante antropilorice nerezecabile

Stomii de alimentaţie: gastrostomie, jejunostomie
Fotocoagularea cu distrucţia parţială a tumorii şi plasarea de proteze endoluminale expandabile – în
cancerele stenozante ale cardiei

C. LAPAROTOMIE EXPLORATORIE

În caz de inoperabilitate:
• Diseminare peritoneală largă
• Metastaze multiple (hepatice, pulmonare, osoase)
• Invazia masivă a organelor de vecinătate

CANCERUL GASTRIC PRECOCE - “early cancer”

• Frecvent întâlnit în Japonia ca urmare a programelor susţinute de screening

• Include tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă
• Se poate asocia cu limfonoduli pozitivi
• Posibilităţi terapeutice:
- rezecţia endoscopică a mucoasei (EMR)
- rezecţia laparoscopică +/- limfadenectomie

9
 - gastrectomia clasică +/- limfadenectomie

Tratamentul adjuvant. Prognosticul

Stadiul II-III

• Radiochimioterapia
• Alcoolizarea plexului celiac
• Durere – radioterapie 4500 Gy
• Chimioterapie: monochimioterapie sau polichimioterapie (5 – fluorouracil, leucovorin,
doxorubicină, mitomicină C)
Prognosticul
o La 5 ani – SUA 15-22%
o Prognosticul TNM:
• Stadiul I 80-90%
• Stadiul II 60-70%
• Stadiul III 30-40%

Stadiul IV 10-20%

Factori de prognostic negativ

• Tumora > 10cm
• Aspectul infiltrativ
• Gradul nediferenţiat
• Invazia seroasei
• Invazia limfatică
• Adenopatii

Limfomul gastric

Stomacul este cea mai frecventă localizare a limfomului de tub digestiv.

Reprezintă 4,5% din neoplaziile gastrice şi 60% din sarcoamele stomacului.

Clasificare:

• Limfomul difuz cu celule mari 55%

• Limfomul MALT 40%
• Limfomul folicular
• Limfomul cu celule în “manta"
• Limfomul Burkitt

Infecţia cu HBP – rol esenţial în limfomul MALT şi B

Virusul Epstein-Barr → limfomul Burkitt

Dg . identic ca la ADK cu diferenţa:

• CT toracic – pentru adenopatii
• Puncţie biopsie osoasă
• Test HBP (HP+serologic)

10
Tratament:

▪ Chirurgical este esenţial – rezecţii gastrice largi cu evidare ganglionară regională şi splenectomie
• Radio-chimioterapie
• Tratamentul antiHBP

Prognosticul LG > ADK G.

Tumorile stromale

▪ H.P. – componentele mezenchimale ale peretelui gastric

▪ Clinic – HDS – durere, sindrom dispeptic.
▪ Paraclinic – CT; EDS 50% din tumorile stromale
▪ Metastazele în ggl. limfatici în 10% din cazuri
▪ Limfadenectomia nu este necesară
▪ Tratamentul - chirurgical – rezecţie oncologică
▪ Prognosticul → la 5 ani 48%

11