CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie
 La nivel monidal – locul IV ca frecventa intre cancere
 In RO - cea de-a doua cauza de deces prin cancer, dupa CCR
 Prevalenţa variază mult în funcţie de - zona geografică
- obiceiurile alimentare
 Foarte mare în - Asia de Est (Japonia)
- America Centrala si de Sud
- Europa Centrala si de Est
 Frecventa joasa - America de Nord si Africa
 Raportul bărbaţi : femei = 2:1
 Frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie de diagnostic peste 60 de ani)
 In raport cu localizarea anatomica:
- distal (non-cardial, 80%)
- proximal (cardial, 20%)
Etiopatogenie
Multifactoriala – predispozitie genetica + factori de risc
(de mediu + stari premaligne) => cancer gastric
Factorii de risc
 genul masculin mai predispus
 fumatul - creste riscul cu 1,5-1,6x
 obezitatea
 alimentaţia
 Carne roșie/peste conservat prin afumare/sarare, nitritii
=> creste incidenţa CG
 bogată în vitamina C (fructe şi legume proaspete)
=> scade incidenţa
 infecția cu Helicobacter pylori = oncogen de ordinul I (OMS)
 => gastrită atrofică cu metaplazie intestinală, cu potenţial evolutiv
spre displazie şi neoplazie
 Eradicarea sa în ţările avansate a determinat ↓ incidenţei CG
 gastrectomia parțială => alterarea pH-ului => aparitia metaplaziei si
displaziei gastrice la peste 10-15 ani de la intervenţie
!trebuie urmarit endoscopic!
 Leziuni histologice preneoplazice
- polipii adenomatoşi
- displazia, atrofia, metaplazia intestinala
 boala Menetrier = gastrita cu pliuri gigante
 anemia Biermer
 AHC de CCG – risc de 3Xmai mare la rudele de grd I
 factorii genetici - 10% sunt familiale
- mutatii genetice si sindroame ereditare cu predispozitie spre cancer
gastric - sindrom Li-Fraumeni
- polioza familiala adenomatoasa
- sindrom Peutz-Jeghers
- cancer colorectal ereditar nonpolipozic
Tablou clinic
- polimorf
► frecvent
 Epigastralgie - postprandial precoce
- mimeaza ulcerul
- cedeaza la antiacide
 Apetit capricios → inapetenţă totală
(refuzul complet de a consuma carne)
 Pierdere ponderală progresivă → caşexie neoplazica
► mai rar:
 HDS (hematemeză şi/sau melenă)
 Sindroame paraneoplazice
- tromboflebite superficiale recurente (s.Trousseau)
- dermatomiozită
- acantosis nigricans
(prezența la nivelul pielii a unor pete de culoare închisă)
- sindrom nefrotic
► Cancerul precoce
- de obicei asimptomatic sau cu uşoare simptome dispeptice
- descoperire întâmplătoare
Examen Obiectiv: de obicei sarac
 posibilă paloare datorită anemiei
 febră (in necroză tumorala)
 in formele avansate: masă palpabilă epigastică
 in prezenta metastazelor:
- hepato-splenomegalie
- masă palpabilă în fund de sac Douglas prin extensie peritoneală
(semnul Blumer)
- adenopatie supraclaviculară stanga (semnul Virchow-Troisier)
- adenopatie axilară anterioară stanga (semnul Irish)
- infiltrare ombilicală (semnul Sister Mary-Joseph)
- metastaze ovariene (tumora Kruckenberg)
 anemie:
- intotdeauna trebuie investigată, chiar şi daca este uşoară, mai ales la
vârstnici
- poate fi singurul semn paraclinic
 Simptome dispeptice + de alarmă (↓ in greutate, vărsături, anemie) =>
necesita obligatoriu explorare!
Diagnostic PARACLINIC
 Biologic
 HLG (hemoleucograma) – 30% – anemie feriprivă moderată sau severă
 +/- disfunctie hepatica
 +/- tulburari electrolitice
 fosfataza alcalina - crescuta poate indica metastaze hepatice
  Markeri tumorali
 CEA – antigen carcinoembrionar (↑ 45-50% din cazuri)
 CA 19-9 – antigen carbohidrat (↑20% din cazuri)
 CA 72-4 – glicoproteina mucin-like
 Ghidurile ESMO (Societatea Europeană de Oncologie Medicală) si
NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) - nu mentioneaza
markerii tumorali in diagnosticul si prognosticul cancerului gastric
 ↑ nivelului seric dupa o interventie chirurgicala (daca si preoperator au
existat valori ↑ sugereaza recurenta sau metastazare)
 Gastroscopia – metoda diagnostică de elecţie, permite:
 Vizualizarea leziunii si aprecierea caracterelor ei:
- localizare
- friabilitate
- sângerare
 Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologică
a diagnosticului
Clasificare endoscopica – cancerul gastric incipient dupa Societatea
Japoneza de Endoscopie
Cancerul incipient este superficial, prinde doar mucoasa şi submucoasa,
fara musculara => 3 subtipuri
 Tip I – protruziv
 Tip II – superficial:
→ IIa – supradenivelat
→ IIb – plan
→ IIc – deprimat
 Tip III – excavat
 În Europa diagnosticarea CG incipient este rară
 În Japonia, ţară cu endemie mare de CG, se face screening în populaţia
generală peste 40 de ani => depistare frecventă
 Supravieţuirea la 5 ani postoperator în CG incipient este de peste 95%
Clasificare endoscopica - CG avansat
 Tip I – vegetant
 Tip II – ulcerat
 Tip III – infiltrativ exulcerat
 Tip IV – infiltrativ (imita linita plastică)

Tehnici endoscopice de diagnostic si stadializare a cancergastric

 Videoendoscopia standard
- diagnostic facil al TU avansate
- diagnostic mai dificil al TU precoce
 Tehnici endoscopice noi
- cromoendoscopia (aplicarea unor coloranti la nivelul mucoasei a
caror modificari devin mai evidente)
- endoscopia cu magnificatie
- endoscopia cu imagine in banda ingusta (NBI)
- autofluorescenta
- endomicroscopia
 Ecoendoscopia - conform NCCN 2012
– este o metoda de stadializare locoregionala preferata la pacientii
fara boala metastatica in asociere cu punctia fin aspirativa
– in cancerul incipient permite selectarea cazurilor pentru tratament
endoscopic – EMR (electromagnetic radiations)
– ESD (endoscopic submucosal dissection)
Diagnostic paraclinic - alte investigatii imagistice
 Ecografia abdominală – permite evidentierea:
- Metastaze hepatice
- Adenopatii perigastrice
- Masă epigastrică “în cocardă” sugestivă pentru CG
!! este obligatorie verificarea endoscopică !!
 CT, RMN - torace, abdomen, pelvis: pentru aprecierea extensiei local si
la distanta + evaluarea raspunsului la tratament + evaluarea recurentelor
 Radiografie pulmonara – pentru evidentierea metastazelor
 PET CT
 Bariu pasaj: metodă depăşită pentru diagnostic, nu diagnostichează
formele incipiente, fiind eficace doar în cancerele avansate
Extensia CG se face:
 Direct, transparietala, precoce, cu invadarea organelor vecine
 Colon transvers
 Corp pancreatic
 Limfatică
 Teritoriile de drenaj limfatic gastric
 La distanţă
 Hematologica – cel mai frecvent:
- ficat (40%)
- plămân, peritoneu, măduvă
Stadializare TNM - permite stabilirea prognosticului şi a atitudinii
terapeutice
 T – tumora cuprinde:
 T1 – mucoasa şi submucoasa
 T2 – musculara
 T3 – seroasa
 T4 – organele din jur
 N – adenopatia:
 N0 – fără invazie ganglionară
 N1 – invadaţi ganglionii de vecinătate (până la 3 cm de tumoră)
 N2 – invazia ganglionilor la distanţă (gg. supraclavicular , etc)
 M – metastaze:
 M0 – fără metastaze
 M1 – cu metastaze la distanţă
Morfopatologie
 Macroscopic
 Aspect protruziv, burjonat, sângerând, tipic pentru CG
 Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure
 Aspect infiltrativ, difuz, întins al peretelui gastric => rigiditate
(linita plastică)
 Microscopic
- Adenocarcinom cu grad de diferenţiere variabil
- Cu cât e mai slab diferenţiat cu atât e mai agresiv
- Cel cu aspect histologic de “inel cu pecete”, deosebit de agresiv

Complicaţii
 Mecanice: obstructie cardială, mediogastrica, antrală
 Hemoragii – acute sau cronice
 Perforaţia – peritonită
 Penetrarea – fistule gastro-colice, pleurale, pericardice
 Complicaţii metastatice

Prognostic
 Depinde de - extensia TNM
- tipul histologic – slab sau bine diferenţiat
- vârsta pacientului
 Supravietuirea la 5 ani (toate stadiile)
- 28%SUA
- 24-27% Europa
- >50% Japonia
 Supravieţuire foarte bună doar în cancerele incipiente > 90% la 5 ani
 Intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică – posibilă
doar în 1/3 din cazuri
Tratament – in functie de stadiu!!!
 Endoscopic:
- Mucosectomia (EMR/ESD - piesa rezecată va fi examinată
histologic în totalitate pentru a verifica dacă excizia a fost radicală)
- se utilizeaza in CCG incipient (limitat la mucoasa si submucoasa)
 Chirurgical – de elecţie atunci cand este posibil - gastrectomii standard
si non-standard
- In general gastrectomie totala cu limfadenectomie
(cu esojejunostomie)
- Esofagogastrectomie in cc de cardie si jonctiune gastroesofagiana
- Gastrectomie subtotală pentru tumorile distale
 Chimioterapia si radioterapia - neoadjuvant, adjuvant sau paliativ
 Scheme standard
- 5 fluorouracil + acil folinic + radioterapie
- capecitabina + cisplatin +/- radioterapie
- epirubicin + cisplatin/oxaliplatin + capecitabina
- taxotere + cisplatin + capecitabina / 5 FU
 - Transtuzumab (Herceptin-anticorp monoclonal) + cisplatin si
capecitabina sau 5FU in boala metastatica
 Paliatie endoscopica
- daca chirurgia paliativa nu poate fi aplicata pentru ocluzii =>
proteze metalice enterale
- hemoragia digestiva superioara =>
- injectare de adrenalina
- electrocoagulare
- coagulare cu plasma argon (preferabil)
Profilaxie
 Protocoale de diagnostic precoce al CG (în Japonia)
 Screeningul infectiei cu H pylori !!!
 Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I)
 Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici
 Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15 ani de la rezecţie)
 În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP
 Limfomul gastric
- reprezinta 3-6% din neoplaziile gastrice
- 95% din limfoamele gastrice sunt non Hodgkin
= limfoame tip B (non-Hodgkin cu celule B) si limfoame MALT
(limfoame cu tesut limfoid asociat mucoasei)
 Clinic similar cu ADK
 Diagnostic - endoscopic + HP
 Tratament: - eradicare HP,
- chemoterapie + radioterapie
+/- chirurgie

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST)

= TU mezenchimale ale caror celule exprima pe suprafata lor antigene
proto-oncogene c-KIT:
- CD117 = proteina receptoare de tirozin kinaza, ligand al celulelor
stem care stimuleaza proliferarea celulara
- CD34 = fosfoglicoproteina transmembranara, molecula de adeziune
= 1%
- au malignitatea cea mai redusa
- 50% localizate gastric
(putand fi localizate la nivelul intregului tub digestiv)
 Clinic: - frecvent HDS
- durere abdominala
- inapetenta
 Diagnostic - endoscopic
- ecoendoscopic
- FNB (fine needle biopsy) – punctie aspirativa fina
- IHC (imunohistochimia biopsiei)
 Tratament - de electie chirurgical