Oncologie

Tumori gastrointestinale
Simona Mihutiu
Introducere
Epidemiologie:
◼ problema de sanatate publica la nivel mondial
◼ mortalitate mare: dg. tardiv
◼ incidenta mare: cauze genetice si de mediu
◼ modificari majore epidemiologice geografice si

temporale
◼ screening: nu e cost-eficient
◼ preventia: posibila
Introducere
Anatomie & Istorie naturala
◼ Mecanisme comune
 extensie directa: rezectabilitate
 limfatica: +++, in LN & limfaticele submucoasei
 hematogena: ficat & pulm
 insamantare peritoneala
Stadializare & Factori de Prognostic :
◼ grd de invazie locala, la nivelul peretilor tubului
digestiv
◼ status nodal
◼ M+ vs M0
Cancerul esofagian
Epidemiologie:
◼ incidenta: 3-5% din Tu GI
 M:F 3:1
 peste 60 ani
 ↑: China, Japonia, Iran, Finlanda
◼ mortalitate: 90 - 100%!!!!
Etiologie :
◼ Plummer-Vinson sindr: 10% risc
◼ consum cronic de mancaruri si bauturi fierbinti
◼ alcohol tare & fumat
◼ achalasia: 5%
◼ tylosa (transmitere autosomal dominanta:
hyperkeratosis palmo -plantara: 37%
◼ boala Barret’s
Cancerul esofagian
Prezentare Clinica:
◼ disfagia & perdere in greutate: 90%
◼ odinofagia, durere toracica
◼ semne ale invaziei in organele adiacente: tardive (disfonie,
hematemeza, SVCS, inv. Si pareza diafragm, pleurezie
maligna, febra)
Diagnostic:
◼ esofagoscopie
◼ CT
◼ (PET) poate fi utilă pentru identificarea metastazelor oculte şi
pentru clarificarea diagnosticului în cazul suspiciunilor de
recurenţă
◼ Biopsie → HP
Esofag - endoscopie
Esofag - endoscopie
Esofag – Ba-pasaj; CT
Esofag – Ba-pasaj; CT
Cancerul esofagian
Localizarea tumorii
◼ Pentru a putea alege tratamentul local este
important localizarea tumorii să fie clar specificată:
 cervicala: 15%
 esofag toracic mijl si superior : 45%
 esofag inf.: 40%
Patologie:
◼ scuamos: 60%
◼ adenocc: 40%, tendinta de ↑ - ?
Cancerul esofagian
Tratament - principii
◼ la prezentare: doar 40% din T1 si pT1; 10% din T2

◼ rata de vindecare: 5% la 5 ani
CH:
◼ considerată tratament standard numai la pacienţi operabili atent selecţionaţi, cu
tumori localizate.
- Pentru carcinomul epidermoid localizat la nivel intratoracic: esofagectomia
transtoracică
- Pentru tumorile localizate la nivelul esofagului cervical nu există tratament
standard.
- În cazul adenocarcinoamelor, extensia intervenţiei chirurgicale reprezintă încă
subiect de dezbatere.
CT neoadj + RTE pre-operator
◼ o metaanaliză şi un studiu clinic de fază III au indicat faptul că administrarea
chimioradioterapiei înainte de operaţie conferă un beneficiu în ceea ce priveşte
supravieţuirea → discutii privind selectia pacientilor
CT + RTE post-op → date limitate
PCT paliativă pentru stadia metastatice
- scheme PF (Cisplatin + 5-FU) – pentru cc scuamoase
- scheme ca pentru cc. Gastric – pentru adenocarcinoame
Cancerul gastric
Epidemiologie:
◼ tendinta de descrestere a incidentei si a mortalitatii
◼ incidenta: 3-5% Tu GI
 M:F 2:1, 50-59 ani .
 ↑: Chile, Costa Rica, Japonia, Europa Est
 grupe socio-economice sarace
 populatie caucaziana – lez. proximale vs neagra – reg.pilorica &
antrala
Etiologie:
◼ dieta: afumaturi, alim. Conservate in sare, carne prajita, saraca
in vegetale (nitrosamine vs ascorbic acid)
◼ Helicobacter pylori
◼ adenoame viloase > 2 cm
◼ rezectie CH pt. ulcer: RR 2.4, dupa 15 - 40 ani.
◼ metaplazie intestinala
◼ gr. Sg A II
◼ anemia Biermer
◼ Consum cr. de antiacide
Cancerul gastric
Prezentare Clinica:
Simptome
◼ vag discomfort epigastric: 90%
◼ Scadere ponderala 80%
◼ Satietate precoce 65%
◼ Disfagia si varsaturi 50%
◼ asimptomatici 1% !
Semne clinice:
legate de M+ sau cand tu. Bulky inop. : masa tu.
Palpabila / epigastric, ascita, icter, ggl. SCV, GAX –
semn Irish, implante / pelvin, rectal – semn Blumer
hepatomegalie, casexia
Cancerul gastric
Laborator
◼ anemie (85%)
◼ hipoalbuminemia
◼ CEA  (50%)
Diagnostic:
◼ endoscopie → biopsie: HP
◼ exam. scaun: sg. oculte
◼ CT scan
Cancerul gastric
Macroscopic:
 ulcerative
 polipoide
 schiroase: linita plastica
 superficial: difuze
Patologie:
◼ adenocarcinom: 95%
 intestinal
 pilorocardial
 cel. Cu pecete
 anaplastic
◼ limfom: 60% din restul de 5 % ramase
◼ leiomiosarcoame 1-2%, leiomioame
Endoscopie – cc. Stomac
Endoscopie – cc. Stomac
Stomac
Stomac (3)
Cancerul gastric
Factori de prognostic → S 5:
◼ profunzimea invaziei → S5 :
 mucosa : 85 %
 mucoasa & perete gastric wall: 52 %
 > perete gastric: 47%
◼ +LN → S5 :
 regional : 17 %
 extraregional : 5%
◼ SG5: 16-21%;
- S 5: local vs metastatic = 57% vs 0-8%
Cancerul gastric
◼ Principii de tratament:
M0
CH = Singura modalitate terapeutică cu potenţial curativ este
rezecţia chirurgicală: - gastrectomie radicala subtotala /loc.
antro-pilorice sau totala / loc. proximale
- limfadenectomiei regionale: D2 (dar fara pancreatectomie si
splenectomie - ↑ Mt.) vs D1 (dar minim 14 şi optim ≥ 25
limfoganglioni)
RT / CT adj ( > tu mari- pT3, T4, pN+, MR+)
CT adj : unele studii pozitive
◼ Inoperabila: RT/CT
Cancerul gastric
M+ (stage IV):
◼ PCT pal linia 1 pt IP = 0, 1, 2:
- Scheme de dubleti, continand un derivat de platina si unul de
fluoropirimidina (5FU sau Xeloda) sau
- Scheme de tripleti, cu includerea unei antracicline sau a unui
taxan: ECF, EOX, DCF, FAP sau FOLFIRI (5 FU + LV +
Irinotecan) sau chiar XELOX
◼ HER 2+: Trastuzumab (Herceptin)
◼ +/- Linia 2:
- La pacienţii cu recidivă tumorală apărută la > 3 luni de la
finalizarea chimioterapiei de primă linie ar trebui luată în
considerare posibilitatea de readministrare a regimului utilizat
iniţial
- ELF, taxani şi irinotecan, studii clinice
Monitorizare: clinic, laborator, Eco (in caz de prezenta a
simptomatologiei)
Cancerele colo-rectale
Epidemiologie:
◼ incidenta: 10-15% din cc.
◼ V mediana - 60 yani vs familial poliposa fam., colita ulcerativa: v. <
Etiologie:
◼ dieta (↑ grasimi animale – ↑ productia de acizi biliari; ↓ fibre vegetale – cantitatea
scaunului, dt. contact intre fecale si mucoasa, pH scaunului scazut)
◼ factori genetici:
 poliposa fam. - FAP: transm. autosomal dominante = polipi pancolonici
adenomatosi
 sndr.Gardner’s Tu. desmoide, osteome, fibroame, adenoame colorectale
 HNPCC: tineri, polipoza multipla, alte cc.intra-abd
 sndr. Turcot’s syndr: asociere cu Tu. cerebrale
◼ varsta
◼ boli inflamatorii intestinale: recto – colita ulcero-hemoragica cr. (durata >
7 ani), boala Chron disease
◼ boli intestinale neinflamatorii: polipii colonici, diverticuloza
◼ cc. colon metacron
◼ CH anterioara: ureterosigmoidostomie
Prezentare Clinica:
◼ APP: dureri abdoiale vagi, flatulenta ↑, modif. ale scaunului
◼ Simptome date de metastaze hepatice, peritoneale, pulmonare,
limfatice
◼ simptome dependente de locatie:
 Dr colon: anemia feripriva, Gregersen +, sangerare in scaun, tu. palpabila
 Stg colon: hematochezie, simptome obstructive, scaune creionate
 rect: sg. rectale (65-90%), durere (10-25%), modif ale scaunului (45-80%) sau ale
calibrului, tenesme
Proceduri dg:
◼ Endoscopie – biopsie – HP
◼ Ecografie – prezenta sg. In scaun, anemie - hemograma
◼ Laborator
◼ CEA  - nu este specific
Proceduri stadializare:
◼ Ecografie
◼ TC abdomino-pelvin + Rgf pulmonara / TC torace (pentru rect
inferior)
◼ Laborator: teste hepatice biochimice, creatinina
Colorectal & cc anale - endoscopie
Tumori in reg
ileocecala
CT
Distributie:
◼ ascend: 24%
◼ transvers: 16%
◼ descend: 7%
◼ sigmoid: 18%
◼ rect: 15%
Patologie:
◼ adenoCa: 90-95%
◼ adenocc. mucinoase: 10%
◼ cc. cel in inel cu pecete: 4%
◼ scuoamos, adenoscuamous
◼ nediferentiat: < 1%
Istorie nat:
◼ Contiguitate vs implante peritoneale:
◼ Extensie locala: circumf. Vs longitudin.
◼ Limfatice submucoasei – recur loc si

regionale, in N regionali
◼ Hematogena: ficat (rect inf. – pulm)
◼ Dezvoltarea cancerului: etapizat
◼ Polipi colonici:
◼ hiperplastici – nu progreseaza
◼ adenomatosi: DA !
 tubulari vs vilosi
 risc > :
- dim > 2 cm
- vilosi
- grd de displazie
Polipi colonici
M0
CH:
◼ polipi: extirpare (endoscopica?)
◼ carcinom:
 laparotomie pt stad.
 wide “en bloc” resectie larga en bloc a T primara
 limfadenectomie(cel puţin 12), iar marginile de rezecţie
trebuie să fie libere.
Observatie: Rezecţiile laparoscopice oferă aceleaşi rezultate
comparativ cu laparotomia şi sunt grefate de mai puţine
morbidităţi postoperatorii
PCT adjuvant – stadiile T1-4, N1-2, M0
◼ N + ↑ stadiul III intervalul liber de boală (DFS) şi supravieţuirea (OS) stadiul
III; beneficiul absolut în ceea ce priveşte supravieţuirea este de 15%.
◼ N0 la pacientii cu risc crescut de recidivă.
- Studiul Quasar efectuat în Marea Britanie, a randomizat postoperatoriu
pacienţi neselecţionaţi (mai ales stadiul II) care fie au primit chimioterapie pe
bază de 5 fluorouracil (5-FU) -cel mai frecvent în asociere cu leucovorin - sau
nu au primit nici un tratament; s-a obţinut un beneficiu mic, dar semnificativ
statistic în ceea ce priveşte supravieţuirea la cei care au urmat tratament
adjuvant.
- Analiza pe subgrupe, în studii randomizate, pentru pacienţi stadiul II, care au
primit 5-FU/leucovorin sau 5-FU/leucovorin/oxaliplatin (FOLFOX) a arătat de
asemenea un beneficiu în ceea ce priveşte DFS la pacienţii cu risc crescut.
- instabilitatea microsatelitilor – in uz practic
Factorii de risc pentru pacienţii cu cancer de colon stadiul II se numără:
- T4,
- adenocarcinomul slab diferenţiat/carcinom nediferenţiat,
- invazia vasculară,
- invazia vasculară limfatică, invazia perineurală,
- obstrucţia sau perforaţia tumorală la prezentare,
- mai puţin de 12 ganglioni regionali examinaţi
- valoarea crescută a antigenului carcino-embrionar la prezentare
Pacienţii cu stadiul II, fără factori de risc supraadăugaţi nu trebuie să

primească tratament adjuvant chimioterapic.
◼ Date recente arată posibilul efect detrimental al chimioterapiei cu 5-

FU la pacienţii cu neoplasm de colon stadiu II cu instabilitate a
microsateliţilor (MSI) - important să se determine statusul MSI la
pacienţii cu stadiu II.
◼ Scheme PCT:
Durata recomandată a tratamentului adjuvant este de 6 luni
- std II - standard: fluoropirimidine (5-FU sau Capecitabina =
Xeloda): ↑ supravieţuirea. – pentru std II
-:asocierea oxaliplatin: ↑ DFS-ul la pacienţii cu stadiul II si III
şi risc crescut, şi ↑ SG în stadiul III (vs 5FU + LV) .
- std III: standardul fluoropirimidine + Oxaliplatin
◼ S-a arătat că există o bună corelaţie între DFS la 3 ani şi

supravieţuirea globală la 5 ani. De aceea DFS la 3 ani este un
endpoint adecvat în studiile privind tratamentul adjuvant al
cancerului de colon.
◼ M+: IP = 0, 1, 2
1. M+ inoperabile: hepatice inoperabile sau alte localizari M+
PCT pal: linia 1 + Tratament molecuar linia 1
Alegerea schemei depinde de: toxicitate, comorbiditati, preferinta –
rezultate identice in SG in final
a) FOLFOX, XELOX
+/- Bevacizumab (Avastin) sau
+/- Cetuximab (Erbitux) sau Pamitumumab daca all-ras w-t
b) FOLFIRI, XELIRI
+/- Bevacizumab (Avastin) sau
+/- Cetuximab (Erbitux) sau Pamitumumab daca all-ras w-t
PCT pal linia 2 + Tratament molecular linia 2
a) FOLFOX, XELOX (daca in linia 1: XELIRI, FOLFIRI) +/- Bevacizumab
sau Aflibercept
b) Irinotecan (daca in linia 1 : FOLFOX, XELOX) +/- Cetuximab (erbitux)
(daca all-ras w-t)
PCT pal linia 3:
Regorafenib
◼ Tratamente moleculare:
Linia 1
◼ Bevacizumab – w-t si all-ras m+
◼ Cetuximab – w-t
◼ Pamitumumab – w-t
Linia 2
◼ Cetuximab – w-t (daca in linia 1 Bevacizumab)
◼ Bevacizumab – w-t si all-ras m+
Linia 2, 3
◼ Aflibercept w-t si all-ras m+
2. M+ hepatice operabile:
- metastaze hepatice in acelasi lob
- nr. Mic
- dimensiuni mici < 3-4 cm
◼ CH → PCT “adj”
3. M+ hepatice potential operabile

◼ PCT “inductie” → CH → PCT “adj”
M+: IP = 3, 4
◼ Tratament simptomatic
Esecuri Terapeutice: recur. Locale, al 2 lea cc primar,

M+ hep, perit., pulm pt cc rect inf.
◼ Cancerele rectale:
- Istorie naturala: cancerele rect inf.
metastazeaza hematogen la nivel pulmonar
- Tip CH: AIS daca cc. / rect inf. < 4 – 6 cm
- RTE preoperator + PCT (5 FU) → CH →
PCT adj – rezultate superioare
vs
- CH → RTE post-operator + PCT adj
Cancerele anale
Epidemiologie, factori de risc:
 F > M, dar la v < 35 ani: M>F
 v peste 60 ani. - 80%
 rel. homosex: barbati singuri: 6x mai frecvent decat la casatoriti
HP
- Majoritatea sunt scuamoase
- rar: cel tranzitionale, bazaloid, cloacogenic,
mucoepidermoid, cel mici, melanom, limfom
Prezentare clinica:
- sangerare, durere, senzatie de corp strain, frecvent
atribuite unor afectiuni benigne: (hemoroizi, fisuri anale)
Tratament:
CH (+/- prezervare sfincteriana) → RTE + CT: PF
Cancer anal
Monitorizare
◼ Anamneză, examen clinic complet şi CEA (dacă acesta a fost
iniţial crescut) la 3-6 luni timp de 3 ani, şi la 6-12 luni după 4-5
ani de la intervenţia chirurgicală.
◼ colonoscopie după 1 an de la intervenţia chirurgicală şi apoi la
3 ani, pentru a diagnostica adenoamele şi adenocarcinoamele
metacrone.
◼ CT torace şi abdomen la 6 luni / primii 3 ani de la intervenţia
chirurgicală la pacienţii care au risc crescut de recidivă.
◼ Alte investigaţii de laborator sau imagistice nu au dovedit nici
un beneficiu, şi indicaţia lor ar trebui limitată la pacienţii care
prezintă simptome sugestive
Cancerele pancreatice
Incidenta & Epidemiologie:
◼ M>F
◼ v: 2/3 peste 65 ani
◼ rasa: Afro-Americani +++
◼ AdenoCc: cea mai frecv. histo, S med 9-12 mo., SG 5 = 3%
◼ 4/5: M+ at dg., cazuri rezecabile: 80% decedeaza in 2 ani.
Etiologie & factori de Risc:
◼ În > 90% din cancerele pancreatice există mutaţii ale oncogenei K-
ras,
◼ fumat
◼ compusi nitrati
◼ cafeine, alcohol: ±
◼ diabetes: ? 10% din cc.pancreatice
◼ genetici: cc. familial pancreatic (min. 2 rude) associata cu
pancreatita ereditara, ataxia- telangiectasia, HNPCC,, Peutz-
Jeghers, cc. mamar familial
Cancerul pancreatic este rareori depistat precoce
Prezentare Clinica:
◼ boala precoce: anorexia, scadere ponderala, weight loss,
discomfort abdominal, durere, greata
◼ durere: - invazia plexului splanchnic, retro- peritoneului;
severa, radiaza in spate
◼ icter: > 90%,
◼ greturi – invazia duodenului, stomacului steatorea
◼ intoleranta la glucoza
Presentare Clinica:
◼ VB palpabila - semn Courvoisier’s : 25%
◼ GSC stg- Virchow’s node
◼ flebita migratorie - Trousseau’s sign
◼ masa tu. Periombilicala – nodulii Sister Mary Joseph
◼ mase tu palpabile /pelvin - Blumer’s shelf
◼ semne, simptome indicator pt. M+ la distanta!
◼ marker: CA 19-9
Investigatii:
◼ echo si ecografia endoscopică
◼ CT scan +++: identifica
- invazia tumorală sau tromboza în segmentele peripancreatice ale
vaselor mari
- depistarea metastazelor hepatice sau la distanţă,
- limfoganglionii peripancreatici sau regionali,
- invaziea structurilor retroperitoneale şi a diseminării intraperitoneale:
◼ MRI, etc.
◼ ERCP (colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă)
◼ CA19-9 – valoare limitata
Patologie:
◼ gl. exocrina = adenocarcinom - 95%
◼ localizare: cap (2/3), corp, coada
◼ productie de mucina
◼ cystadenocarcinom
Fact. Prognostic:
◼ dim. T
◼ G
◼ N status: Sm = 36 luni/-LN vs 6-8 luni/+LN
Ist. nat:
◼ inv. perineurala
◼ limfatica: N pancreaticoduodenal ,
subpilorici, gr. inferior pancreatic ai
capului pancr.
Stadializare:
◼ T, N, M
Clasificarea cancerului pancreatic în funcţie de rezecabilitate.
◼ Rezecabil Tumora este localizată la nivelul
pancreasului (sau a invadat
numai imediata vecinătate a
acestuia) şi poate fi extirpată în
totalitate.
◼ Local-avansat nerezecabil Tumora a invadat extensiv vasele
mari sau ţesuturile
peripancreatice, astfel încât
r ezecţia chirurgicală completă a acesteia nu
este posibilă, deşi nu există metastaze. Ar
trebui intervenit chirurgical numai pentru
ameliorarea simptomelor sau a
complicaţiilor precum obstrucţia ductului
biliar sau ocluzia intestinală.
◼ Metastatic Tumora a diseminat la alte organe, astfel
încât intervenţia chirurgicală este indicată
numai pentru ameliorarea simptomelor sau
complicaţiilor: obstrucţia ductului biliar sau
ocluzia intestinală.
Tratament:
I. Operabile ( > std. I)
◼ CH: curabilitate vs rezectabilitate vs complic.
A) tu/ cap pancreas
- pancreato-duodenectomie cu conservarea pilorului;
- alternativă: procedura Whipple modificată (conservă atât
pilorul cât şi porţiunea distală a stomacului)
B) tu/ corpul/coada pancreasului este
- pancreatectomia distală, asociată de obicei cu splenectomie
◼ PCT adj – 6 x Gemcitabina, 5FU
II Avansate (inoperabile)
◼ PCT → CT/RT → PCT : 5 FU, FOFIRINOX
III Metastatice
a) IP = 0, 1, 2
◼ PCT: Gemcitabina, FOLFIRINOX
◼ Trat. Molecular tintit: Tarceva (Erlotinib) + Gemcitabina
b) IP = 3, 4
Tratament simptomatic
Hepatocarcinom
Epidemiologie:
◼ aprox 1 milion cazuri noi/an
◼ M>F: 4-7:1 (Asia), 2:1 (US)
◼ v meddg: 53 (Asia), 62 years (US)
◼ rasa: Asiatici, negri > caucazieni
Etiologie & fact. Risc:
◼ hepatita B: > 90%; hepatita C
◼ ciroza
◼ aflatoxine, androgeni, estrogeni
Prezentare Clinica:
◼ nespecifice: simptome vagi, durere abdominal,
grata, anorexia, scadere in greutate, icter
◼ masa abdominala (30%), splenomegalie, ascita,
etc.
Hepatocarcinom
Patologie:
HP: trabecular, compact, pseudoglandular
◼ difuza: > 90%
◼ nodular: multiple
◼ masiv
Stadii, factori de prognostic:
◼ nr & dim leziunii; prezenta vs absenta inv vascular
◼ AFP crescut
◼ TC, RMI, Eco
Hepatocarcinom
Tratament
◼ operabil (T2,T3 chiar şi unele din tumorile T4; N0; M0) :

- rezectie curativa hepatectomie partiala - T mici (max. 5 cm.) , bine dif.,
IP bun
- HCC + Cyr. Hep: rezecţia chirurgicală sau transplantul pot fi indicate
în funcţie de rezerva funcţională hepatică
◼ inoperabil:
- tumori localizate, dar inoperabile: chemoembolizare (TACE) =
Doxorubicina şi/sau Cisplatin şi/sau Mitomicin în artera hepatică,
urmată de introducerea locală de Lipiodol, spumă hemostatică şi
microsfere degradabile
- ablaţia prin radiofrecvenţă percutană, de asemenea pentru tumori <
5cm şi/sau mai puţin de 4 noduli.
- alcoolizarea percutană (PEI) pentru pacienţii cu mai puţin de 3-4
noduli tumorali cu dimensiuni de maxim 5cm
◼ M+ hep. sau la dist. – Sorafenib (Nexavar) → Sunitinib
GIST
◼ Dg. Diferential
- Istorie naturala diferita: caracteristic
- origine: celulele interstitiale Cajal (rol in motilitate)
– mutatii in gena kit (85 – 95 %) si PDGFRA (10%), BRAF (rar)
- Metastazeaza: ficat, oment cavitatea peritoneala
- clinic: istoric de disconfort abdominal, localizari digestive diferite: pancreas,
hepatic, gastric (80 %), intestin subtire (20 %)
- HP: tumori non-epiteliale - se confunda adesea cu, sarcomul sau cu
tumorile benigne (ex: miomul)
- IHC: face dg diferential: coloratia pt KIT (CD117) – 95 % din cazuri
- Evaluarea imagistica: TC sau RMI; PET – CT (foarte util in evaluarea OR
la tratament)
◼ Tratament:
A) operabil: CH
B) inoperabil; metastatic: Imatinib (Glivec) → Sunitinib (Sutent)
Tumori carcinoide
◼ originea in celulele neuroendocrine – celulele APUD
◼ Localizari diferite: intestin subtire, rect, pancreas, stomac,
pulmonar
◼ Secretia de hormoni – serotonina
◼ Clinic:
- Sindrom carcinoid - diaree, flush, tulburari cardiace

(HTA si tulb de ritm si ischemice)
- Simptome specifice localizarii
◼ Tratament:
- CH
- Analogi de somatostatina: Lanreotid
CANCERELE
GINECOLOGICE
Simona Mihutiu, Elisabeta Patcas
Cancerul de endometru
Incidenta
• cea mai frecventă tumoră malignă a
tractului genital feminin in tarile
dezvoltate din punct de vedere economic
• la nivel mondial – locul 4 din punct de
vedere al incidentei ,dupa cancerul mamar
,bronhopulmonar si colorectal.
• Virsta medie de aparitie este de 63 ani
Etiologie
Factori de risc sunt:
• exces de estrogen endogen:
- menarha precoce
- menopauza tardivă
- sterilitate
- nuliparitate
- obezitate
• exces de estrogeni exogeni:
- tratamnt cu tamoxifen
- terapie hormonala de substitutie
• alte cauze: tumori ovariene , polipoza
ereditara colorectala
• virsta inaintata
• rezistenta la insulina/ diabetul zaharat
Histologie
• Cea mai frecventă formă

anatomopatologica este
adenocarcinomul endometroid (80%)
• Tipuri histopatologice agresive:
- carcinomul papilar seros
- carcinomul cu celule clare
Diagnostic
• Simptomele cel mai frecvente sunt:

- hemoragia în post menopauză si/sau
meno-metroragia în perioada
premenopauzală.
• Triada clinica : obezitate , HTA, diabet
zaharat (2/3 din cazuri)
• Diagnosticul de certitudine este dat de
examenul histopatologic din chiuretajul
bioptic fractionat al endometrului
• Stadializarea este chirurgicala si se
foloseste sistemul FIGO
Bilanţ preterapeutic
- examen clinic ( cu valve, tuşeu vaginal, tuşeu
rectal
- examinări de laborator: hemoleucograma , probe
hepatice, renale, examen sumar de urina,
- marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile
avansate locoregional si status ganglionar pozitiv
- chiuretaj uterin şi endocervical fracţionat
- radiografie pulmonară
- TC abdominopelvina, in cazul functiilor hepatice
modificate ,hepatomegaliei, ascitei, G3 si sau
carcinoame nonendometroide.
- RMI preoperator /postoperator aduce informatii
utile asupra invaziei miometriale, evaluarii status
ganglionar
Tratament
• CH: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala,
citologie peritoneala, +/-limfadenectomie
• RTE adjuvanta: risc crescut de recidiva locala:
invazia > ½ miometru
• Brahiterapie: invazie col uterin
• Chimioterapie – scheme cu Cisplatin si Paclitaxel:
- adjuvant – risc crescut de resuta la distanta – in
studii
- paliativ – metastaze la distanta
• HT in discutie +/- hormonoterapie in prezenta
receptorilor estrogenici/progesteronici pozitivi
pentru stadiile avansate si recurente, ca tratament
paliativ.
Cancerul colului uterin
Incidenta
• Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta si
mortalitate prin cancerul de col uterin
• preventia acestei forme de cancer = o problema
nationala: screening-ul cancerului de col uterin
devenind obligatoriu si gratuit din 2011.
• Virsta medie = 51,5 ani, cu doua cresteri in
perioada 30-39 ani si 60-69 ani
Etiologia
VIRALA
• Virusul papiloma uman (HPV) – 90 % din cazuri,
mai ales subtipurile 16 , 18 , 31 , 45 , 56 .
Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii
sexuale - 20% din femeile infectate vor
dezvolta leziuni de tip displazic , din care in
timp se pot dezvolta leziunile neoplazice.
Vaccinarea antivirus HPV, de la virsta de 12 ani
pina la debutul vietii sexuale,
Factorii de risc:
- activitate sexuala precoce
- promiscuitate sexuala ,parteneri multipli
,asocierea bolilor cu transmitere sexuala ,
- statusul scazut socio economic , fumatul
Istoria naturala
• Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul
jonctiunii exo-endocol, intr-o perioada de timp
indelungata → screening: examenului citologic:
Babes PapaNicolau dar si al sistemului Bethesda
Histologie
• Carcinomul scuamos = 80-90% din formele de

cancer de col uterin
• Diagnosticul de certitudine este dat de examenul
histopatologic, prelevat din tumora
Diagnostic
• Simptomele de boala cele mai frecvente sunt:
- singerari vaginale, inter/post menstruale sau
dupa contact sexual
- dureri abdominale difuze, cu iradiere in
regiunea dorsala sau in membrele inferioare
- tulburari de mictiune, hematurie, incontinenta
/ invazie vezicala
- tenesme, rectoragii → invazie rectala
• Examenul clinic ginecologic da detalii asupra
formei de cancer: vegetanta, necrotica,
infiltrativa, invaziei organelor vecine
Bilant preterapeutic
• Radiografia pulmonara
• RMI – superioara tomografiei in aprecierea
extensiei bolii si statusului ganglionar.
•
Stadializare
• In present in cancerul de col uterin se foloseste

stadializarea FIGO,corelata cu TNM.
Tratament
Tratament multimodal, combinand mai multe
tipuri de tratamente
• Chirurgia: HT + limfadenectomie
• Radioterapia externa +/- Cisplatin
concomitent: pre-operator, post-operator
(in functie de stadiul bolii)
• Brahiterapie
• Chimioterapia – Cisplatin + Paclitaxel in
cazurile metastatice
Cancerul ovarian
Epidemiologia a cancerului ovarian

• reprezintă 4 % din totalul cancerelor
diagnosticate şi 5 % din decesele prin cancer;
• Cancerul ovarian reprezintă a şasea localizare
neoplazică în Statele Unite ale Americii.
• Cancerul ovarian este şi a cincea cauză de deces
prin cancer în SUA, fiind considerat cea mai mare
cauză de deces prin cancere ginecologice la feme
Epidemiologia a cancerului ovarian
Vârsta mediană la diagnostic este de 63 de ani.

Cancerul ovarian ereditar apare la o vârstă mediană
cu 10 ani mai devreme.
• încărcarea familială - 7 % din cazuri.
• 5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare
Nuliparitatea pare să fie mai puternic asociată cu
cancerul ovarian familial
Paritatea crescută şi utilizarea de contraceptive
orale au fost asociate cu reducerea riscului de
cancer ovarian
Factor protectiv este o corelaţie consistentă cu
numărul redus de ovulaţii
Cancerul ovarian – istorie
naturala
Căile de diseminare a cancerului
ovarian
• Diseminarea peritoneală
• Diseminarea limfatică
• Diseminarea sanguină
• Extensia directă a tumorii
• Calea transdiafragmatică
Cancerul ovarian - diagnostic
1. Examenul clinic
• mult timp asimptomatice, sau prezintă simptome şi semne
nespecifice în 95 % din cazuri, pacientele având de cele
mai multe ori o boala deja extinsă la prezentare
- 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial sunt
în stadiul III - IV.
• Simptome si semne - progresive
- balonare şi disconfort abdominal
- simptome urinare
- sângerări vaginale,
- simptome gastro-intestinale mai zgomotoase,
- sindrom ascitic
• la toate pacientele care prezintă un disconfort abdominal
inferior - examen pelvin şi rectovaginal
2. Markerul tumoral CA 125 nu are
utilitate in diagnostic
- În stadiile precoce, doar 50% - 70%
din cazuri prezintă CA 125 crescut
3. Explorări imagistice
1) Radiografia toracică - de rutină
2) Ultrasonografia transvaginală +
ultrasonografia abdominală Doppler,
sunt cele mai utile examinări de
diagnostic a unei mase pelvine
3) Tomografia computerizată (TC)
4) rezonanţa magnetică (RMI)
4) FDG-PET
4. Laparatomia şi laparoscopia
• La pacientele aflate în post-menopauză:
orice masă ovariană necesită o evaluare
promptă prin laparatomie exploratorie,
întrucât la această categorie de paciente
nu pot să apară chiste funcţionale.
• Inspectia intregii cavitati peritoneale, N
pelvin si lombo-aortici, biopsii din toate
regiunile peritoneale pt. stadializare
corecta, chiar in absenta evidentei
macroscopice a leziunilor
Cancerul ovarian – factori de
prognostic
1 Stadiul bolii = cel mai important factor de
prognostic → laparatomie de stadializare
Stadiul clinic Supravieţuirea
la 5 ani
I 73 – 80 %
II 46 – 60 %
III a 31 – 40 %
III b 25 – 32 %
III c 14 – 23 %
IV 5 – 10 %
• Global: 52 %
Cancerul ovarian – factori de
prognostic
Metode de stadializare
• Laparotomia este considerată cea
mai corectă metodă de stadializare
• Laparoscopia
• Evaluarea imagistică TC
• Tomografia cu emisie de pozitroni
(PET)
Cancerul ovarian – factori
de prognostic
2. Volumul bolii reziduale şi calitatea citoreducţiei
Citoreducţia primară
Debulking intercalat
3. Subtipul histopatologic
4. Tip H-P : cu celule clare – prognostic mai
prost
Gradingul histopatologic
Alte aspecte H-P: ruptura capsulei, etc
Factori moleculari
Cancerul ovarian – tratament
primar
1. Tratamentul cancerului ovarian incipient
1) Intervenţia chirurgicală
• histerectomiei totale abdominale, salpingo-
ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii
peritoneale, cu includerea recesurilor paracolice
şi minim biopsierea ganglionilor
pelvini/paraaortici.
2) Chimioterapia adjuvantă
• 6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6
Cancerul ovarian –
tratament primar
2. Tratamentul cancerelor ovariene
avansate
1a) Intervenţia chirurgicală
citoreductiva primara
• histerectomia abdominală totală,
salpingo-ooforectomia bilaterală,
omentectomia, biopsii de stadializare
• o corelaţie clară între citoreducţia
maximală şi supravieţuirea mediană
Cancerul ovarian – tratament primar
• Citoreducţia optimală - boala reziduală de maxim 1
centimetru
• Limfadenectomia retroperitoneală sau îndepărtarea
ganglionilor aparent invadaţi – necesară pentru o
citoreducţie optimală
• Volum tumoral rezidual se coreleaza cu
supravietuirea:
optimal: < 1 - 2 centimetri în diametrul maxim
→ Sm = 25 - 40 luni,
suboptimal:
→ Sm = 10 - 18 luni.
• Varianta: CH de debulking intercalat:
• 3 cicluri PCT → CH → 3 cicluri PCT
tratament primar
2) Tratamentul chimioterapic
• Chimioterapia standard recomandată
pentru cancerul ovarian avansat,
constă în administrarea a 6 cicluri de
chimioterapie, cu schema Paclitaxel
175 mg/mp şi Carboplatin AUC 5 - 7,
la un interval de trei săptămâni
Cancerul ovarian – tratamentul
resutelor
Recurenţele se clasifică în funcţie de intervalul liber de
boală si de intervalul liber de Platina
a) Chimiosensibile (peste 12 luni)
• 90% din paciente raspund la retratament cu PTX +
Carbo
b) Partial rezistente la chimioterapie (6 – 12 luni)
• PTX + Carbo
• Caelyx (Doxorubicina lipozomală)
c) Boala rezistenta ( sub 6 luni) si d) Boala refractara (
sub 1 luna):
• alti agenti citostatici: RO = 15 – 25%
(Topotecanul, Doxorubicina lipozomală, Gemcitabina,
Etoposidul, Docetaxelul, Irinotecanul, Oxalipatinul,
Capecitabina)
Tratamentul molecular ţintit
Bevacizumab: Avastin
• datele provenind din trialuri de fază
III:
• linia 1: de întreţinere, dupa secventa
de PCT cu PTX + Carbo AUC 6
• cc. ovarian recurent
Olaparib dacă BRCA +
CANCERUL BRONHOPULMONAR
NSCLC
SCLC
Mihutiu Simona
2021
CANCERUL BRONHOPULMONAR
FARA CELULE MICI
(NSCLC)
Mihutiu Simona
2015
FACTORI DE RISC
Epidemiologie
- Carcinoamele bronhopulmonare - cea mai frecventă cauză de mortalitate
prin cancer atât la bărbaţi cât şi la femei
- Mortalitatea prin cc. BP la femei o egaleaza pe cea prin cc. mamar (1990) si
pe cea prin cc. BP la barbati (SUA, UE)
- Crestere cu + 7 % la femei in UE / 2012
- România - locul întâi în mortalitatea la bărbaţi şi locul al 4-lea la femei
Factori de risc
a) Fumatul: 80% din cancerele bronhopulmonare datorate fumatului
• Riscul de 30 de ori mai mare pentru fumători
• Riscul – corelat cu doza cumulativă, cuantificată în “pachete-ani”
• Fumatul de ţigară – nitrosamine, hidrazine, hidrocarburi aromatice
• Inhalarea pasivă – la fel de nocivă ca fumatul activ
FACTORI DE RISC
b) Azbest – mezotelioame
c) Radiaţii ionizante
d) Radon
e) Alţi carcinogeni chimici: beriliu, nichel, Cr, clormetileter, poluanţi atmosferici,
arseniu
f) Susceptibilitate genetică
- O crestere a proportiei cazurilor cu NSCLC nefumatori
- CC. BP la nefumatori – o entitate aparte, cu caracteristici genetice si
moleculare distincte
g) Afectiuni pulmonare (scerodermie, cicatrici granulomatoase)
h) Existenţa unui alt cancer (ORL sau pulm) în antecedentele personale
i) Poluarea aerului din interior (de exemplu, sobe alimentate cu cărbune și fum
de gătit)
ISTORIA NATURALĂ
Origine
- 3/4 originea în mucoasa bronşiilor mari, fiind accesibile bronhoscopiei
- 1/4 localizate periferic, în teritoriul bronhiilor segmentare şi subsegmentar
Tipuri histologice de tumori pulmonare
I ) Carcinoame non-small cell
a) Carcinomul epidermoid
b) Carcinomul non-epidermoide
• Adenocarcinomul : EGFRm vs EGFR w-t
• Carcinomul nediferenţiat cu celule mari
• Carcinom adenoscuamos (rar)
II) Carcinom cu celule mici
III) Tumori carcinoide = TUMORI NEUROENDOCRINE
- tipic
- atipic
Clasificarea histologica a NSCLC
NSCLC Adenocarcinom: 30 – 50 %
non- = tumori epiteliale maligne cu
scuamos diferentiere glandulara
-mEGFR+
-mEGFR-
Carcinom cu celule mari: 10 %
(large cell carcinoma) – celule
-ALK+ mari, nuclei mari, fara diferentiere
-ALK- glandulara sau scuamoasa
NSCLC Carcinom scuamos: 30 %

(epidermoid)
scuamos
De la o boala de organ - la o clasificare moleculara a unei
multitudini de boli
Clasificare
I NSCLC
1. Scuoamoase
▬ PDL-1 + vs PDL-1 - (important % și metoda de

determinare)
2. Non-scuoamoase (adenocarcinoame, carcinom bronșiolo-alveolar)PDL-1
▬ PDL-1 + vs PDL-1 –
▬ ALK + vs ALK –
▬ EGFR + (mutant) vs EGFR – (Wild-type)
II SCLC
TIPURI DE EXTENSIE
a) prin contiguitate
spre organe mediastinale
pleură perete toracic
b) Limfatică
N1 – hil homolateral
N2 – mediastin sup. homolateral
N3 – SCV, hil şi mediastin contralateral
c) Hematogena
• ficat
• os
• SNC
• SR
• măduvă osoasă
• părţi moi
• pulmonară
d) Endobronsica – M+ pulm.
FORME ANATOMO-CLINICE:
a) Cc epidermoid, pavimentos sau scuamos (40%)

• central
• evoluţie locală spre mediastin => atelectazii, infecţii
• rar forme periferice (excavate)
• meta. frecvent în GSC, puţin şi tardiv hematogen
Carcinom scuamos cu localizare centrala
b) adenocarcinomul (25%)
• periferic
• evoluţie locală (fără excavare), interesare pleurală + parietală
• 40 % operabil
• Dg. dif. cu metastază (sân, ovar, tub digestiv, rinichi, tiroidă)
Forme particulare:
• Sdr Pancoast-Tobias – localizat apical, Sdr Claude-Bernard-Horner,
distrucţie costală, nevralgie brahială
• Carcinom brohiolo-alveolar: frecvent la femei, tuse iritativă, insuficienta
respiratorie gravă, radiografic imagine reticulară
Adenocarcinom
Carcinom bronhiolo-alveolar
Clinic : tuse iritativa, detresa

resp severa
F>M
Evolutie foarte agresiva
c) carcinomul nediferenţiat cu celule mari (10-15%)
• periferic
• dimensiuni mari la dg.
• ev. asemănătoare cu cc scuamos (excavare, diseminare hematogen tardivă)
d) carcinom cu celule mici (20%)

• proprietăţi neuroendocrine (exprimă NSE)
• central (90%)
• evoluţie rapidă hematogena: ficat, SNC, os, măduvă osoasă, SR, subcutan
• SCVS frecvent la prezentare
Carcinom nediferentiat cu celule mari
Carcinom cu celule mici
frecventa: cca 20-30%

Localizare centrala: hilar,
peri-med-hilar
evolutie aggresiva: > 60%
M+
SVCS: 10%
SCLC
SIMPTOMATOLOGIE
A) semne de suspiciune:
fumător, > 40 ani, modificarea caracterului tusei,
episoade de pneumonie obstructivă, spută
hemoptoică
B) simptome caracteristice:
a) tumoră endobronşică (centrală): - tuse,
hemoptizie, tiraj, cornaj, dispnee obstructivă,
pneumonită obstructivă
b) tumoră primară periferică: - evoluţie lungă
asimptomatică, durere, tuse iritativă, dispnee
restrictivă, abces pulmonar
Simptome loco-regionale
- extindere torace => disfagie, obstrucţie traheală, disfonie,
dispnee, durere umăr, Sdr Claude-Bernard-Horner, SCVCS
(80% în Cc cu celule mici), aritmii, insuf. Cardiacă, colecţie
pleurală, cianoză
Simptome date de metastaze extra - toracice

• SNC (HTIC: cefalee, vărsături, semne de focar: convulsii
hemipareză),
• Ficat (icter, durere, insuf. hep.)
• Os (dureri, fracturi)
• Măduvă osoasă (infecţii, anemie, sdr hemoragipare)
• Suprarenale (astenie)
• Părţi moi
• Plămân contralateral
e) Sindroame paraneoplazice
Simpt. sistemice: febră, anorexie, caşexie

Endocrine: hipercalcemie, în Cc non-small, secreţie
inadecvată ADH în cc cu celule mici, Sdr Cushing
Aparat locomotor: osteoartropatie hipertrohică
Neurologice – miopatice: miastenie, neuropatie periferică,
degenerescenţă cerebeloasă subacută,
degenerescenţă corticală, polimiozită
Coagulare: CID, tromboflebită migratorie, endocardită
trambozantă subacută
Cutanate: acantosis nigrans, dermatomiozită
Hematologice: granulocitoză, anemie, leucoeritroblastoză
SCREENING
• nu există metode standard care să satisfacă criteriile unui
screening eficient (citologia sputei, microradiografia
toracică)
• CT – doza mica¹
PROFILAXIE
• propagandă impotriva fumatului
• legislaţie fermă interzicere fumat în instituţii
• ↓ incidenţa Cc pulmonar cu 85% în 20 de ani
¹Low-dose Computed Tomography Screening for Lung Cancer in a Clinical Setting: Essential Elements of a Screening Program, McKee, Brady J.
MD*; McKee, Andrea B. MD†; Kitts, Andrea Borondy MS†; Regis, Shawn M. PhD†; Wald, Christoph MD, PhD, FACR*Journal of Thoracic Imaging:
115–129, Martie, 2015, vol 30, issue 2 – p 115 - 129
Obiective
Diagnosticul de cancer bronhopulmonar si de tip HP, testare
genetica si IHC
Stadializare (Diagnosticul de extensie)

1. Excluderea M+ la distanta: M0 vs M+ (std. IV)
M 0 → stabilirea operabilitatii
1. factori care tin de boala
- status N
- status T
2. factori care tin de pacient
- teste respiratorii
- ex. C-V
ETAPE dg:
1) Ex. clinic general:
- anamneza (FR, indice tabagic, simpt
- Ex adenopatii (SCV, axilar, cervical)
- Ex obiectiv torace (col pleurală, atelectazie, pneumonită)
- Ex abdomen (hepatomegalia)
- Puncte sensibile osoase, tumefieri în părţi moi
- Ex neurologic (HTIC, semne de focar)
- Indice de performaţă, ↓ ponderală
2) Ex ORL
- pareză recurenţială
3) Rgr toracică
4) Confirmare HP:
- bronhoscopie cu biopsie, brosaj, aspiraţie
- citologie spută
- biopsie ggl
- puncţie – biopsie transtoracică
- mediastinoscopie
- toracotomie
- biopsia unei metastaze
BILANŢ PRETERAPEUTIC
TC torace / abdomen superior
PET- CT
- stadializare
- 30 % diferenta intre TC vs PET-CT (in + sau in -)
Mediastinoscopie, Toracoscopie video-asist.
Scintigrafie os daca:
- dureri osoase, ↑ FALC, hipercalcemie
- Scintigrafie +: zone hipercaptante la scintigrafie => radiografie osoasă, TC
TC cerebrala daca:
- semne HIC sau de focar
Lab: hemoleucogramă, probe hep., renale

Markeri: NSE, CYFRA 21-1, ACE, LDH nu sunt de rutina
Factor de prognostic- std TNM
(T-tumora primara, N-adenopatia, M-metastaze)
Std I – Tmic, No
Std II – T mare , N1
Std III- T mare , N2=avansat loco-regional
Std IV- M+
Factori de prognostic și stadializarea
Factorii de prognostic => stadiul TNM:

T - tumora
N - adenopatii
M - metastaze
Stadializarea: grupuri de prognostic
I: T mic, N0;
II: T mari, N1
III:T mari, N2, avansate loco-regional
IV: M+
Pentru SCLC: stadiu limitat vs stadiu extins
TRATAMENT
NSCLC – Categorii terapeutice:

M0
1. Operabili (T1/T2, N0/N1, M0):
• CH = strategie de elecție, dar doar 25-30% dintre pacienți sunt
eligibili
-Pneumectomie + LAmediastinală
-Lobectomie + LAmediastinală
• adj CT: etoposid + săruri de platinum - EP
• RTE - dacă: MR resection +, pN+ / mediastinal
Obs: necesară o evaluare pre-CH bună: cardiologie, teste resp.
2. Non-operabili (loco-reg. boală avansată (T3, N2) sau comorbidități
medicale care contraindică CH):
• concomitent radio-chimioterapie  CH (rar PCT neoadjuvant)
• IT adj – Durvalumab post-radio-chimioterapie
TRATAMENT
NSCLC - Categorii terapeutice: :

M1
1. Metastaze la prima prezentare sau resuta metastatica
• tratament simptomatic: durere, cașexia, inflamația, dispneea
• trialuri clinice: noi compuși
• PCT
• IT
• Tratament molecular targetat
• BSC (tratament paliativ simptomatic) – dacă IP – prost: 4 (Pt IP 3
se analizeaza punctual beneficiul MCT)
• RTE paliativă
• Bisphosphonați – pt M+ osoase osteolitice
NSCLC
Epidermoid (Scuamos)
Line 1
Nivelul PDL-1 ˂ 50 % vs ≥ 50 %)
1.IT – Pembrolizumab (dacă PDL-1 ˃ 50 %) sau Pembrolizumab +
PCT (săruri de platina)
2.PCT > MCT
PCT – scheme pe bază de Platină > PCT non-platină based
No. Cycles: 4 - 6
Scheme:
Gemcitabina + Cisplatin (Carboplatin)
Paclitaxel + Cisplatin (Carboplatin)
Docetaxel + Cisplatin (Carboplatin)
Linia 1 – Dubletii de Platina
Dubleti Nr. RO Sm OS1
de ptc
Platina
Paclitaxel + 290 17 8.1 34
carboplatin
Gemcitabine 288 22 8.1 36

+ cisplatin
Paclitaxel + 288 21 7.8 31

cisplatin
Docetaxel + 289 17 7.4 31

cisplatin
NSCLC Epidermoid (scuoamos)
Linia 2
IT – Nivolumab (dacă nu a efectuat IT in linia 1)
MCT: Docetaxel
Linia 3
Alți agenți citostatici (neefectuați anterior)
ex: Vinorelbina, Gemcitabină, Docetaxel
IT – Nivolumab (dacă nu a fost efectuat în linia 1 sau 2)
Studii clinice
NSCLC non-epidermoid (adenocc, brosioloalveolar)
Linia 1
1) Cu mutaţii targetabile terapeutic (ALK -, Ros-, EGFR- ...)
a) ALK +
Crizotinib, Alectinib
b) EGFRm +
TKIs anti-EGFR: OSIMERTINIB, alţi TKIs mai vechi: Erlotinib, Gefitinib, Afitinib,
Osimertinib
b) EGFRw-t, ALK-, PDL1 -: PCT + /- inh NAG: Bevacizumab
Pemetrexed + Cisplatin
Gem + Cisplatin/Carboplatin
PTX + Cisplatin +/- Bevacizumab
DTX + Cisplatin
c) Ros 1+
Crizotinib
Linia 1
2) Fără mutaţii targetabile terapeutic (ALK -, Ros-, EGFR- ...)
a. PDL-1 +: IT + / - PCT
Pembrolizumab (idaca PD-L-1 + ≥ 50%) sau Pembrolizumab +
pemetrexed + Carbo urmat de tratament de întreținere cu
Pembrolizumab si Pemetrezed (Idacă PD-L-1+ ≤ 50%)
b. PDL-1 -: PCT + / - inh NAG – Bevacizumab
Pemetrexed + Cisplatin (sau Carboplatin) +/- Bevacizumab
Tratament de întreţinere (mainenance)
- Utilizarea după linia 1 dacă a existat OR în linia 1 până la
reluarea de evoluție sau până la toxicități inacceptabile
- Se utilizează agenți cu toxicitate redusă: Pemetrexed +/-
Bevacizumab
- Beneficiu demonstrat în SFP
Pemetrexed + Cisplatin vs Gemcitabine + Cisplatin
Pemetrexed 500 mg/m²/ zi 1

Cisplatin 75 mg/m²/ day 1
Adenocarcinom+LCC
Pemetrexed + Cisplatin este
superior
Carcinom scuamos
Gemcitabine + Cisplatin este
superior
Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-3551.

Linia 2
a) Cu mutaţii targetabile
EGFR m – mutaţie T790M? – Osimertinib (– dacă nu a fost dat in linia 1)
-IT – Nivolumab
-PCT
ALK + - alţi agenţi pt ALK
-Alectinib (dacă nu s-a efectuat in linia 1
-Lorlatinib
-Ceritinib
b) Fără mutaţii targetabile ALK_ / EGFR w-t: PCT +/ - inh NAG
• IT – Nivolumab (dacă nu s-a dat IT (Pembrolizumab) in linia 1
• PCT: - Pemetrexed +/- Cisplatin sau - Docetaxel + inh NAG: Ramucirumab
Linia 3
•IT – Nivolumab (dacă nu a efectuat anterior)
•MCT
•Studii clinice
SCLC
a) M0 (Stadiul Limitat): radio-chimioterapie +/- CH
b) M+ : CT +/- RTE
•RTE cerebral +/- RTE / torace (doar în situaţii particulare, dacă OR după PCT + IT)
- M- / cerebral: RTE / cerebral – scop profilactic
- M+ / cerebral: RTE / cerebral – scop paliativ
•PCT pal – schema EP Etopozid + Cisplatin - cRC frecvent, dar…recurențe după → 6l.
•IT: Atezolizumab, Durvalumab
Linia 1
•IT + PCT, urmat de IT de întreținere
- ATEZOLIZUMAB + EP , urmat de Atezolizumab de întreținere
(studiul IMpower133: OS – 12.3 l vs 10.3 l; PFS -5.2 l vs 4.3; La 18 luni 34 % din pacienti in
viață în grupul cu Atezolizumab vs 21 % în grupul făra Atezolizumab
- DURVALUMAB + EP , urmat de Durvalumab de întreținere
(studiul CASPIAN: OS – 12.9 l vs 10.5 l; La 18 l OS – 32 % vs 24.8 %, beficiu in PFS)
- PEMBROLIZUMAB + EP, urmat de Pembrolizumab de întreținere

(studiul KEYNOTE-604 - nu a atins obiectivul in OS;Totuși OS la 2 ani: 22.5% vs 11.2% PFS –
beneficiu; )
- IPI + NIVO – tratament de întreținere ( CheckMate 451) fără beneficiu în OS vs placebo
SCLC
Linia 2
- PCT: CAV
- MCT: TOPOTECAN (Hycamptin)
- Chimiorezistent (OR – 20 %) – pentru rarele situații în care se apreciază că
ar fi chimiosensibil – rechallenge cu EP
- Noi compuși: Lurbinectedin (un inhibitor selectiv al of RNA
polymerazei II, antiPARP: Olaparib ? - studii
NSCLC: SV 5 ani in functie de stadiu
URMARIRE
Obiectiv: dg + trat la timp al recurentelor locale si la distanta,
complicatiilor, sechelelor tardive
-Anamneza
-Ex clinic general+loco-regional: G, IP, semne generale (febra, transpiratii,
scadere in greutate)
-Ex imagistic (aceleasi teste)
-Laborator
NU EXISTA TESTE SPECIFICE!
Cancerele de cap și gât
Simona Mihuțiu
2022
Epidemiologie
• Incidență: aproape 10% din totalul cancerelor în Romania
• mortalitate: aproape 3-5% din totalul cancerelor în Romania
• M > F = 10: 1
• vârstă: 45-70 ani, cu particularități:
- RF: adulță tineri
- OF, Faringe, Laringe, Cavitatea bucală – la adulți
• Particularități geografice:
- India: > cavitatea bucală
- China, Nordul Africii: > nazofaringe (RF)
Etiology
• Fumat
• ± alcool
• Igienă orală defectuoasă
• Factori de mediu: dietă, factori virali:
- EBV - RF;
- HPV – cavitatea bucală, laringe?
- rumeguș (industria lemnului) – fose nazale, FR, sinusuri
- sindr. Plummer-Vinson: limbă, faringe
Istorie naturală
• Histologie:
- carcinom (scuamos) - > 80%
- limfom - 15-20%
- adenocarcinom - rar: glande salivare
- sarcom – foarte rar: copii
• Evoluție locală și locoregională lungă
• Tumori duble / multiple sincrone sau metacrone nu sunt rare : 20-30% = „in field
cancerization”
• Recidivele sunt predominant loco-regionale – limfofilie crescută cu o topgrafie
caracteristică
- uni- vs bilateral
• Reșute metastatice la distanță - pulmonare, ganglioni limfatici extraregionali
- clasic: rare datorită faptului că pacientul decedează prin evoluția locoregională
(sângerare masivă, sufocare – insuficiențe respiratorii acute, necroză cu sepsis)
- modern / actual: IT și terapia biologică au modificat istoria naturală a bolii prin
creșterea timpului median de Sv, astfel că actual contabilizăm mai multe metastaze la
distanță decât în trecut, când nu erau disponibile aceste noi terapii
Examenul clinic
• Disfonie persistentă și progresivă
• Tumora (dependent de localizarea ei)
- Ulcerativă
- infiltrativă
- Exofitică
• Adenopatiile Latero-cervicale – uni- sau bilateral
- Orice adenopatie care persistă mai mult de o săptămână poate fi malignă
- Peste 40 ani: aproape întotdeauna este malignă!
- Topografie caracteristică în funcție de localizarea tumorii
Evaluarea obiectivă endoscopică
Carcinom laringian supraglotic Carcinom HF / sinus piriform

• Cancer amigdalian • Cancer de limbă
Carcinom al rebordului alveolar Cancer de buză

Evaluare pre-terapeutică
• Ex clinic general: IP, CP !, comorbidități

• Ex ORL: descriere completă și detaliată a T, N + endoscopie directă:
laringoscopie, rinoscopie cu ridicare de văl
• Imagistic: TC
• Laborator: ex. de rutină
• Rgf specifice Rgf (Ex: manibula)
• Ex. stomatologice: focare dentare, asanarea focarelor dentare trebuie
făcută pre-terapeutic
STADIUL – Sistem TNM

TRATAMENT
• Tratament multidisciplinar:
I – stadii precoce:
- CH (mutilantă sau conservatoare) vs RTE
a) predominant CH: , cc. de glande salivare, sinusuri, HF
b) predominant RTE: cc de RF, OF
- RTE adj +/ -
II stadii avansate:
- Concomitent RTE + CT (Cisplatin + 5FU) ± CH
- Concomitent RTE + Cetuximab (dacă pacientul nu tolerează Cispaltinul) +/- CH
Obs: Agenții citostatici acționează ca radiosensibilizatori
Tratamentul carcinoamelor scuoamoase ale
capului și gâtului (altele decât cele de RF)
• Pentru reșutele locoregionale sau metastatice la distanță: tratament sistemic
Linia 1
IT + PCT – Pembrolizumab + (Cisplatin + 5-FU), urmat Pembrolizumab de întreținere (maintenanc)e
(Pembrolizumab in monoterapie doar dacă expresia PDL-1 înaltă, peste 50 %)
sau
BT + PCT – Cetuximab + (Cisplatin + 5-FU), urmat de Cetuximab maintenance (nu e preferat,
ultimele studii comparative: IT + PCT este superior față de BT (Cetuximab) + PCT
Linia 2
IT – Nivolumab sau Pembrolizumab dacă nu s-a efectuat IT în linia 1
BT – Cetuximab dacă nu s-a efectuat Cetuximab în linia 1
CT – alți agenți citostatici: MTX (methotrexat), Capecitabine, Taxani (Paclitaxel sau Docetaxel), săruri
de Platină (Carboplatin, Cisplatin)
♣ Observație: BT = Biological Treatment = Molecular Target THerapy

Carcinomul de RF
• Epidemiologie:
- vârsta: distribuție bimodală
- adolescenți + adulți tineri
- 50-70 ani
- Fără asociere cu tutunul, alcoolul ca factori de risc
- EBV +
• Prezentare clinică
- epistaxis, surditate obstrucție nazală, dureri trigeminale atipice
- Invazia bazei de craniu: semne neurologice: dureri faciale diplopia, dysfonia, adenopatie: 60%, bilateral,
- Metastaze spinale cu metastases frecvent,
- Recurențe tardive
• Tratament: +/- neoadj PCT → RTE + CT → +/- adj PCT
- RTE + CT
- PCT:
- pt tipul HP scuamos: PF (5FU + Cisplatin),
- pt tipul HP nediferențiat: EC (Epidoxorubicine + Cisplatin) sau BEC (Bleomicine, Epidoxorubicine,
Cisplatin)
Follow-up - Obiective
(folosește aceleași investigații folosite inițial)
• Recurențe locale sau loco-regionale
• Metastaze: pulmonare, osoase
• Al doilea cancer: / respirator, / urinar (urotelial)
• Comorbidități: cardiovasculare
• Recuperarea nutritională și a fonației
• Tratamentul xerostomiei
• Necroze mandibulare – consult stomatologic preventiv, tratament
• Prevenție !!!!!
CANCERELE URO-GENITALE
Cc renal
Cc de vezica urinara
Cc de prostata
Cc testicular
CANCERUL RENAL
EPIDEMIOLOGIE + ETIOLOGIE:
Rata I / M : 2,5
2 varfuri: copii si adulti, 2-5 ani vs 55-60 ani
FACTORI DE RISC:
1) Fumatul
2) Sdr Hippel- Lindau: frecvent bilateral
3) Dieta saraca in vit A
CANCERUL RENAL
PREZENTARE CLINICA:
- Hematuria : 56%, pt oricare pacient cu
hematurie trebuie exclusa o b. neoplazica
- Durere : 38%
- Masa palpabila : 36%
- Scad in greutate + fatigabilitate : 11
- febra : 11%
- Varicocel : 2%
- Incidental (!) : 6%
CANCERUL RENAL
Metastazeaza : plaman, os, cerebral, tiroida
Semne paraneoplazice:
- anemie, eritrocitoza, trombocitoza
- HTA, hipercalcemie
- sdr Cushing, ginecomastie
- sdr nefrotic, amiloidoza, polimiozita,
dermatomiozita, disfunctie hep fara meta=sdr
Stauffer
CANCERUL RENAL
DIAGNOSTIC:
- ecografie
- CT, RMN
- laborator: HLG, VSH, biochimie hepatica,
renala, ionograma, biochimie urina, sediment,
urocultura
HISTOPATOLOGIE:
Sinonime: carcinom renal, adenocarcinom renal,
carcinom cu celule clare, hipernefrom, tumora
Grawitz
45% bine diferentiate, 36% moderat dif, 18% slab
dif
Pelvis renal: celule de tip tranzitional, similar cu
vezica urinara, ureter
CANCERUL RENAL
STADIALIZARE TNM:
T1 < 2,5 cm, limitata la rinichi
T2 > 2,5 cm, limitata la rinichi
T3a = extindere in grasimea perirenala
T3b = extindere in vena renala sau cava inf
T4 = inv dincolo de grasimea Gerota
N1 = hil/LA unic < 2cm
N2 = hil/LA unic, intre 2-5cm, multipli < 5 cm
M1 = meta dist (ggl iliaci, SCV, pulm, hep,os)
CANCERUL RENAL
FACTORI DE PROGNOSTIC:
Stadiul bolii
- inv dincolo de capsula renala
- inv venei renale
- diametrul tu primare
- N+
- Grad de malignitate
- meta la distanta
Pt. Cancerele renale metastazate
Comparația dintre cele două sisteme de evaluare a factorilor de risc
MSKCC¹ IMDC²
FACTORI DE RISC
IP (Karnofski) ˂ 80 % √ √
Δ t (diagnostic → tratament √ √
LDH ≥ VN max √
Hbg ˂ VN min √ √
Ca seric corectat ˃ VN max √ √
Trombocite ˃ VN max √
Neutrofile ˃ VN max √
PACIENTII INCLUȘI ÎN ANALIZĂ
RCC metastatic Tratați cu IFNά în linia 1 Tratați cu TKI în linia 1
OS mediană
0 criterii (favorabil) 29 luni 43.2 luni
1 – 2 criterii (intermediar) 13.9 luni 22.5 luni
≥ 3 criterii (prost) 4.9 luni 7.8 luni
¹ MSKCC – Memorial Sloan Katering,
² MDC – Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium
Motzer at al, J. Clinical Oncology, 2002
Heng at al., J. Clinical Oncology, 2009, Heng at al., Lancet Oncology, 2013
CANCERUL RENAL
TRATAMENT:
I) Operabil :
- nefrectomie+limfadenectomie
- daca MR+ -> radioterapie
II) Avansate loco-reg + metastatice:
• imunoterapie
- citochine: interferon RR=15-20%, IL- 2, RR = 16-33%
- agenți anti PD-1, anti PD-L1, anti-CTLA4
• trat. moleculare tintite
- Bevacizumab
- Cabozantinib
- Sunitinib
- Sorafenib
- Axitinib
- Pazopanib
- Lenvatinib
- Temsirolimus
- Everolimus
• trat. moleculare tintite + Imunoterapie
cele mai bune rezultate
• AZI…
• Pt pacienții cu cu prognostic favorabil, alegerea optimă: AXITINIB
+ PEMBROLIZUMAB
• Pentru pacienții cu prognostic intermediar și prost:
- NIVOLUMAB + IPILIMUMAB
- PEMBROLIZUMAB + AXITINIB
• Pentru linia 2 se dau agenti neutilizati in linia 1 (ex: Cabozantinib
sau IT cu Nivolumab)
Ieri…
linia 2
Recomandările ESMO
Algoritmul de tratament sistemic în carcinomul renal metastatic cu celule clare
Referinţă:
IFN, interferon; IL2, interleukina 2; ITK, inhibitor tirozin-kinazic; mTOR, ținta rapamicinei la mamifere; 1. Escudier B eta al. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
MCBS, scala ESMO pentru magnitudinea beneficiului clinic. diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology
aScorurile ESMO-MCBS pentru terapiile/indicaţiile noi aprobate de EMA de la 1 ianuarie 2016.
Alegerea tratamentului
CABOZANTINIB ? NIVOLUMAB ?
PD ca cel mai bun răspuns 14% PD ca cel mai bun răspuns 35 %
Beneficiu PFS Fără beneficiu PFS
Cel mai mare beneficiu in risc bun Cel mai mare beneficiu in risc
si intermediar scazut
Beneficiu la toate grupele de vârstă Beneficiu mai mic la peste 75 de
ani
Toxicitate crescuta Profil de toxicitate favorabil
Administrare p.o. Administrare iv
Metastaze osoase
Ce alegem în linia 2 ?
Care sunt criteriile?
1. Decizie individualizată
2. Selecția tratamentului în linia 2 în funcție de:
√ Tratamentul anterior
- VEGF-TKI ? → NIVO sau Cabozantinib
- Citokine → VEGF-TKI (Sunitinib / Pazopanib): nivele slabe de evidență
- NIVO + IPI → VEGF-TKI sau mTOR: nivele slabe de evidență
-AXITINIB + PEMBRO → CABOZANTINIB, LENVATINIB, EVEROLIMUS?: date
indirecte
√ Răspunsul la tratamentul anterior și durata acestuia!
√ Rapiditatea instalării OR în raport cu simptomatologia
√ Vârsta
√ Toxicitatea tratamentului
√ Comorbidități
√ Preferința pacientului
√ Aspecte legate de evoluția bolii – ex: metastaze osoase
√ Rezultatele terapeutice în raport cu opțiunile: accesul la
tratament
Concluzii
Mâine…
Azi suntem cu un pas în ziua de mâine…
1. Combinații între agenți terapeutici cu mecanism de acțiune diferit
- Terapia țintită + chackpoint inhibitori anti- PD 1 / anti- PDL1 + TKI
√ Atezolizumab + Bevacizumab vs Sunitinib - studiul IMmotion 151, linia 1,
ptc. PD-L1 +, ↗ PFS
√ Pembrolizumab + Axitinib – studiul KEYNOTE 426
• Avelumab + Axitinib vs Sunitinib, linia 1 – studiul JAVELIN Renal 101
•Pembrolizumab + Lenvantinib vs Everolimus + Lenvatinib – studiul CLEAR
•Pembrolizumab + Pazopanib
•NIVO + Sunitinib ≥ linia 2
- Combinații dintre chackpoint inhibitori diferiți
√ NIVO + IPI vs Sunitinib, linia 1 ChackeMate 214
•NIVO + IPI în linia 2 – ChackeMate 016
2. Alți imunomodulatori
3. Biomarkeri moleculari predictivi pentru răspunsul la diferite strategii terapeutice
4. Studii clinice
CANCERUL VEZICII URINARE
- frecvent la barbati
- expunere la carcinogeni industriali:
naftilamine, industria cauciucului,
pielariei, vopselelor
- fumatul
- infectii (schistosoma haematobium)
- alimentatie: exces grasimii, scazut de
lichide
- medicamente: fenacetina, ciclofosfamida
- I/M = 5,4
- Varf de I = 50-70 ani
PREZENTARE CLINICA:
- Hematuria
- Polakiuria, disurie
- Durere pelvina
- Edem membru inf
- Semne meta: durere os, hemoptizie, dispnee)
BILANT PRETERAPEUTIC:
Cistoscopie+ biopsie TUR
CT , eco endoluminal
Urografia
Eco abdomino-pelvin
Rx torace
Origine: trigon, pereti laterali

posibil (20%°) politopa, multifocala, uroteliu
vezicii, bazinet, uretere, uretra, sincron/metacron
(policronotopism)
Histologie: 95% cc tranzitionale

5% alte (cc epidermoid, adenocc,
limfom, melanom, sarcom)
FORME SUPERFICIALE (neinfiltrative)
a) tu papilare, exofitice (Ta) –
5ani:20% infiltrative
b) cc in situ asociat frecvent tu
papilare – 5 ani : 50% infiltrative
- ambele risc major de RL (70%), pt Ta corelat
cu G
FORME INFILTRATIVE (T1-T4) G2,G3
- extindere locala- submucoasa, musculara,
grasime perivezicala, ax ginecologic, prostata,
rect
- extindere limfatica (N+) – ggl iliaci int,
ext, comuni 10-50%, corelat cu T, G
- metastaze hematogene: pulm, os, hep, cerebrale (in
general rare si tardive > 2 ani )
- tip HP (epidermoid progn rezervat)
- categoria pT
- prezenta CIS (recidivant local, progreseaza
spre forme invazive)
- G de malignitate
TRATAMENT:
Tumori superficiale:
- TaG1: TUR extensiv maximal, apoi control la 4 luni
(citologie, cistoscopic)
Restul tumorilor superficiale:

idem + imunoterapie i vezicala (BCG)
+ chimioterapie intravezicala (Doxorubicina)
relivcat tu post chimio, imuno= cistectomie totala
TUMORI INFILTRATIVE:
T1G1, G2: TUR maximal + BCG intravezical
T1G3 + CIS asociat = cistectomie radicala cu
neovezica ortotopica, ureterostomie
cutanata sau ureterosigmiodostomie =
sttandard
T2 = cistectomie radicala = standard
Alternative – interventii CH conservatoare sau / si RTE

- TUR max : T2a, fara CIS asociat, nonpalpabila, fara
hidronefroza
- Cistectomie partiala + curieterapie
- TUR max + RCT conc
- RTE exclusiv
T3 - RTE neoadj +cistectomie radicala + CT adj daca

pT3, pT4, N+
T4 - idem T3 sau RTE pal
N+/M+ :
- PCT pal (Gemzar+Cisplatin, Taxani + Cisplatin)
- IT pal - Avelumab
REZULTATE:
SV 5ani noninvazive (T1): 60-80%

invazive (T2-T3): 30-60%
N+, M+ 10% RC mentinut

CANCERUL DE PROSTATA
Varste avansate
I/M = 3,9
Etiologie: exces grasimi, hormonali
PREZENTARE CLINICA:
- polakiurie, disurie
- hematurie, inf urinare, edeme membre inf + genital
- durere lombara
- dureri os
DIAGNOSTIC:
Forme asimpt (depistare precoce, barbati>40 ani)

- TR
- PSA (screening)
- Eco endorect cu biopsia zonelor suspecte
Forme simptomatice: - TR
- eco abd-pelvin
- rgr os
BILANT PRETERAPEUTIC:
- ex clinic !!! TR
- eco endorectala (confirmare HP)
- Computer tomograf abdomino-pelvin
- PSA, Fosf alc, HLG, GGT, uree, creatinina,
ionograma
- scintigrafie os
HISTOLOGIE/
95% ADK cu diverse grade de dif (scor Gleason 2-10)
ISTORIA NATURALA:
- ♂: 50 > 70 ani
- Extindere f lenta
- locala ( uretra, col vezical, vezica, vezicule
seminale, rect),
- limfatica (ggl iliaci int, ext, comuni, LA, SCV stg)
- hematogena (os, rar pulm, ficat, SNC)
STADIALIZARE:
T1 – tu nedetectabila la TR/EER
T2a – limitata la 1 lob
T2b – la ambii lobi
T3a – extindere extracapsulara periprostatica
T3b – inv vezicule seminale
T4 – inv vezica urinara, rect, planseu/pereti
pelvini
N1- meta ggl iliaci
M1- meta ggl LA , SCV , hematogen
TNM
PSA
Scor Gleason
TRATAMENT:
Std I, II - CH radicala
- brahiterapie exclusiva pt tu mici, v↑,
tare med care afecteaza speranta de viata
- RTE +/- brahiterapie+/-LHRH
agonisti (Zoladex vs orhiectomie)
Std III (avansate loco-regional) RTE +/-
brahiterapie +HT neoadj ( antiandrogeni =
Flutamida)
Std metastatice:
• hormonosensibili - ADT: HT (antiandrogeni,
LHRH), RTE pal
• Hormono rezistenti (rezistenti la castrare):
- CS
- Abiraterona: crește OS
- AE: hipokalaemia, HTA, edeme, AE cardiace
- Enzalutamide crește OS
- AE: fatigabilitate/astenie and HTA.
• - chimioterapie: Taxotere
• - Radium -223
Factori de risc pt boala localizata
Table 1.
Risk groups for
Low risk T1–T2a and GS ≤6 and PSA ≤10
Intermediate risk T2b and/or GS7 and/or PSA10-20
High risk ≥T2c or GS8-10 or PSA >20

CANCERUL TESTICULAR
Epidemiologie + Etiologie
1% din cancerele barbatesti intre 15 - 35 ani
Cryptohidria RR > 40 x vs descendentii nornali
Sdr Klinefenter
Prezentare clinica
Masa testiculara palpabila, cu jena locala, rar dureroasa
Dureri lombare
Ginecomastie bilat
Debut metastatic:
hemoptizie, dispnee, dureri osoase, cefalee
Bilant preterapeutic
• anamneza
• Exclinic
• Biochimic: beta HCG, AFP, LDH,VSH,
hemoleucograma, probe hep, renale
• Eco-testicular
• Tomograf pelvis, torace
• Ex. histologic pe piesa de orhiectomie
Histopatologie
90 % parenchim testicular – tu germinale
(seminom si non seminom)
Stroma testiculara – rabdomiosarcom
Istoria naturala:
Seminom (45%) barbati > 45 ani, limfofilie
marcata, rar meta pulm, cerebrale, nu secreta
AFP, radio chimio sensibile
Non-seminom (50%) barbati < 30 ani, meta
pulm, cerebrale, hep frecvente, N + relativ
frecvent, secreta frecvent markeri serici (AFP,
LDH si beta HCG)
Tratament:
Chirurgia: orhiectomie radicama cu obord
inghinal
- disectie in retroperitoneu cand b. reziduala
post chimioterapie
Radioterapie: 20-30 G, seminoame
Chimioterapie bazata pe cisplatin (etopozid + cis
+/- bleomicina)
Rezultata:
Std I: 95%
Std II: 74-92%
Std III: 61-88%
Pre- & post chemotherapy X-ray
Carcinom penian:
▪ carcinom in situ
▪ carcinom scuamos
Oncologie
Ingrijiri calificate
Sef lucrari: Dr. Mihutiu Simona
Notiuni despre cancer.
Bolnavul oncologic
• Cancerul este un termen generic pentru un
grup de boli caracterizate prin: creştere
anarhică, necontrolată, monoclonală a unui
anumit tip de celule, caracreizat prin
invazivitate locală – invadează şi distrug
ţesuturile din jur şi metastazare la
distanţă – colonizarea ţesuturilor la
distanţă de tumora primară.
Bolnavul oncologic
Principalele caracteristici ale fenotipului tumoral:
- proliferare anormală
- migrare anormală (invazie, metastazare)
- variabilitate genetică, diversitate genetică
Conform teoriei dezvoltării multistadiale a
cancerului, cancerogeneza se desfăşoară etapizat:
iniţiere, promoţie, invazie şi metastazare.
.
Bolnavul oncologic
• Iniţierea presupune alterarea materialului genetic datorită unor
agenţi initiatori din mediu extern sau intern, care pot acţiona
direct sau indirect
• Promoţia include condiţiile favorizante pentru proliferare şi
expansiune clonală.
• Invazia presupune ataşarea celulelor tumorale la matricea
externă, recunoasterea moleculelor de la acest nivel de către
celulele tumorale prin activarea unor receptori specifici, secreţia
de enzime litice şi locomoţia.
• Metastazarea presupune mai multe etape: invazia vasculară,
formarea de trombi, leziuni endoteliale extravazate,
dezvoltarea unui proces de neoangiogeneză (NAG) – dezvoltare
de vase de neoformaţie, care ocupă un loc central in procesul
metastazării, activată de factorii de creştere (FC), hipoxie, şi
proliferare în organul invadat.
Bolnavul oncologic
• Cel mai frecvent în tumorile solide este
vorba de o creştere Gompertziană, în care
timpul de dedublare scade pe masură ce
dimensiunea tumorii creşte, creşterea
tumorală fiind limitată de vascularizaţie.
• Valoarea mediană a timpului de dedublare

pentru tumorile umane este de 90 zile, dar
există variaţii importante, chiar şi în
cadrul aceluiaşi tip histologic.
Bolnavul oncologic
• Implicaţiile clinice ale rec unoaşterii existenţei modelului de
creştere Gompertziană sunt:
- recunoaşterea existenţei unei perioade de evoluţie ocultă, făcând

posibilă detecţia tumorii, prin mijlocele existente actual, când
tumora conţine 10 9 celule (tumoră de 1g, 1ml, 1cm), volumul de 10
12 fiind incompatibil cu viaţa gazdei (tumoră de 1kg). Perioada de
dezvoltare ocultă este, prin urmare, mai lungă decât perioada de
dezvoltare clinică.
- Volumul tumoral este invers proporţional cu eficacitatea

tratamentului oncologic, chemioterapic sau radioterapic, oxigenarea
fiind scazută in tumorile mari, procentul de celule în faza G0 scăzut
şi numărul de celule clonogenice crescut în tumorile mari.
- Existenţa perioadei subclinice explică posibilitatea dezvoltării

micrometastazelor încă din perioada subclinică şi explică indicaţia
de tratament sistemic adjuvant pentru a distruge aceste
micrometastaze, precum şi radioterapia adjuvantă (post-chirurgicală)
pentru a distruge boala subclinică reziduală.
Bolnavul oncologic
Aprecierea rectivitatii bolnavului
oncologic are un rol important in
prognostic si in decizia terapeutica,
in special in stadiul IV, metastatic si
se bazeaza pe:
• IP
• CP
Bolnavul oncologic
IP – scala Zubrod
0 = capabil sa desfasoare activitate normala,

fara nici o restrictie
1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de
a desfasura activitati fizice usoare si
sedentare
2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a
desfasura activitati fizice lucratoare, sub 50 %
din timp il petrece in pat
3 = capaboil de activitati usoare de autoingrijire,
peste 50 % din timp il petrece in pat
4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a
igienei personale, cu repaus la pat toata ziua
Bolnavul oncologic
CP Lucrul si mers pe jos
• < 5 % = IP 1 • Afectat usor = IP 1
• 5 – 10 % = IP 2 • Afectat mediu = IP 2
• > 10 % = IP 3 • Afectat sever = IP 3
Astenia Igiena personala

• Astenia usoara = IP 1 • afectata usor = IP 2
• Astenia moderata = IP 2 • afectata mediu = IP 3
• Astenia severa = IP 3 • afectata sever = IP 4
Diagnosticul si
tratamentul
cancerului mamar
Mihutiu Simona
EPIDEMIOLOGIE
◼ Prima cauza de morbiditate prin cancer pe

plan mondial
◼ Incidenta ↑ in tari cu nivel socio-

economic ridicat
◼ Prima cauza de morbiditate prin cancer la

♀ in Romania (6400 cazuri noi / an)
EPIDEMIOLOGIE
 Prima cauza de deces oncologic la ♀ pe plan mondial

 Prima cauza de deces oncologic la ♀ in Romania
Anatomie
 Elemente epiteliale și stromale
- conducte de ramificare care
leagă unitățile structurale și
funcționale ale sânului de lobuli
cu mamelon
- țesut adipos stromatic și țesut
conjunctiv fibros
- limite oncologice: linie mediană
sulculară mamară, linie axilară
posterioară, regiune
subclaviculară
 Drenajul limfatic
- limfaticele pielii sânului formează
o rețea densă sub areolă.
această rețea este continuă cu
limfaticele pielii, a pielii regiunilor
înconjurătoare
- comunicare cu sânul opus,? la
lanțul mamar intern opus,
comunicare la axila opusă
FACTORII DE RISC
◼ Endocrini: ◼ APP:
- menarha < 12 ani - cancer mamar contralateral
- menopauza > 50 ani - alte adenocarcinoame ( colo-
rectale, endometru, ovar)
- prima sarcina > 30 ani sau
- nuliparitatea
- lipsa alaptarii
◼ Mod de viata:
◼ Genetici:
- suprapondere
- cancer mamar la rude de grad 1
- alcool
- sindromul de cancer familial
- fumat
- sindromul Lynch
- iradiere san
- modificari ale genelor BRCA – 1 si
2
ISTORIA NATURALA
A) Extindere locoregionala:
° de-a lungul canalelor galactofore → mamelon, parenchim, tegument, perete

muscular al toracelui
° 30% tumori multicentrice
B) Extindere limfatica: (60% din cazuri)
- ggl axilari pt tu cadrane externe

- ggl mamari interni – tu cadrane interne si centrale
- ggl. supraclaviculari
C) Extindere la distanta:
- Os (coloana, bazin)
- Pleura
- Pulmon
- Ficat
- SNC
- Contralateral
- cutanat
DIAGNOSTIC
A) Activ:
- depistarea precoce prin screening, singura
care permite dg precoce
prin: educatia sanitara si informatia populatiei
feminine,autopalparea,
screening mamografic
- mamografia descopera leziuni nepalpabile,
< 1cm,recomandat la ♀ > 40 ani
- mamografia cu prudenta sub 40 ani si
contraindicat < 25 ani
DIAGNOSTIC
Pasiv:
- pacienta isi descopera singura formatiunea
tumorala mamara → se prezinta la medic
Triada diagnostica:
- Detectia clinica – al sanilor si al ariilor ggl.

bilateral
- Mamografia – in doua planuri
- Biopsia – rezultat HP
a) Semne si simptome clinice
Generale
- CP, IP
- Generate de
metastazele la
distanta
●tuse, dispnee
●dureri osoase
●tulburari neurologice
Locale
- tumora mamara
palpabila (65-75%)
- durere (5%)
- retractie, ulceratie
cutanata sau
mamelonara (5%)
- secretie mamelonara
(2%)
- edem, eritem la niv san
- adenopatie axilara,
ggl. SCV, ggl. mamari
interni
Semne clinice de gravitate:

- Tumora > 5cm,
- Tumora fixata la peretele toracic
- Tumora cu invazie cutanata,
ulceratie, infiltratie, retractie
- Tumora cu edem, eritem
b) Mamografia diagnostica
 opacitate neregulată
cu extensii spiculiforme
(aspect de cometă,
uneori)Microopacități
„sare și piper”
c) Biopsia – rezultat H-P
Tipuri H-P
a) Carcinom ductal invaziv: cel mai
frecvent (60-70%) multifocal
b) Carcinom lobular invaziv: caracteristic:
bilateralitatea
c) Carcinom medular: prognostic bun,
dimensiuni mari, fara diseminare
d) Boala Paget: eczema unilaterala
mamelonara, uneori cu T subiacent
e) Tumora filoda: dimensiuni mari, evolutie
locala, N0
Subtipuri biomoleculare
Luminal A ER+,
HER2-
PR înalt+
Ki67 ≤ 10%,
Testare moleculară (dacă este disponibilă) – risc scăzut
Luminal B ER+,
a) HER2-,
PR – sau scăzut sau Ki67 ≥30% sau Testare moleculară (dacă este
disponibilă) – risc crescut
b) ER+
HER2+
Orice PR / orice Ki67
HER2 ER-
PR-
HER2+
Orice Ki67
BAZAL-like ER-
(triplu negativ) PR-
HER2-
IHC:
profilul hormonal tumorii (cancere mamare hormono / endocrin

dependente vs hormono / endocrin independente)
-ER (receptori de estrogen)
-PR (receptori de progesteron)
Statusul HER 2 (+ ; ++ ; +++)
-HER2+ = trebuie luat în considerare -++ =?
- Tehnologia CHIS sau FISH este necesară pentru a detecta
amplificarea genelor
- HER2+++ = + trebuie considerat pozitiv
- HER 2 + = trebuie considerat – (deși există unele recomandări de a se
face și în acest caz testare CISH sau FISH
agresivitate:
-Ki67≤ 20% - scăzut
-20 - 30% - mediu
-≥ 30% - ridicat
Stadiul TNM – principal factor de
prognostic
Stage Tumor (T) Node (N) Metastasis (M)
0 Tis N0 M0
I T1a N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1a N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Oricare T N3 M0
IV Oricare T Any N M1
FACTORII DE PROGNOSTIC
I. Stadiul TNM
Rata de supravietuire
la 5 ani in functie de
stadiul bolii
100
90
 0 - 93% 80
70
 I - 88% 60
50
 IIA - 81% 40
30
 IIB - 74% 20
10
 IIIA - 67% 0
0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
 IIIB - 41%*
 IIIC - 49%*
 IV - 15%
Br Ca:
10 years OS
by stage
I. Stadiul TNM
1. Statusul metastazelor la  Bilantul preterapeutic
distanta
Scopuri:
1. Excluderea M+ :
 M+ determina Sm = 2 – 4
ani, in functie de:
 Ecografie hepatica
- Localizarea  Radiografie pulmonara
metastazelor  Laborator: FAlc, teste
- Rata de progresie hepatice biochimice
- Numarul localizxarilor  Scintigrafie osoasa (in caz
metastatice de prezenta a simptomelor
si/sau FAlc crescuta)
- HR +
 RMI cerebral (in cazul
prezentei semnelor
neurologice)
I. Stadiul TNM
2. Evaluarea N+
2. Statusul N
 Excizia a minim 6 ggl. Axilari

 statusul N = cel mai important
factor de prognostic
 Se asociaza cu riscul M+ oculte  Examenul clinic trebuie sa
includa regiunile axilare si
 Exista diferente intre cN si pN de: supraclaviculare
15 – 30 %
 Prognosticul depinde de:
- Numarul ganglionilor invadati
(minim 6 ganglioni excizati)
- Invazia capsulei
- Localizarea la nivelul axilei
Obs: GSC + ipsilateral = N3

I. Stadiul TNM
3. Status T
 Dimensiunea T - se asociaza cu riscul re recidiva
 Factorii clinici de gravitate
- Dimensiuni peste 5 cm
- Tumora fixata la peretele toracic
- Tumora cu invazie cutanata,
ulceratie, infiltratie, retractie, noduli
de permeatie
- Tumora cu edem, eritem
Clinical and pathological staging T1-T3
Clinical and pathological staging T1-T3
Clinical and mamographic T4: chest wall & skin
Locally advanced breast cancer
II. Gradingul tumoral, Ki 67, invazia
limfo-vasculară
 Grading (HP)
- Toate cancerela mamare, cu
exceptia carcinoamelor
Gx Gradingul nu
medularer trebuie gradate poate fi
determinat
Importanta se reflectta in
Supravietuire:
G1 Grading mic
Ex.: Grad 1, stadiul I – au o rata
de resuta sistemica de doar 2 % (favorabil)
 Ki67 – index de proliferare (IHC) G2 Grading
intermediar
 Invazia limfo-vasculară
L0 / L1 and V0 / V1
(moderat -
favorabil)
G3 Grading inalt
(nefavorabil)
• FACTORII DE PROGNOSTIC
II. Statusul receptorilor hormonali
- HR = factor de prognostic favorabil

- Tratamentul sistemic hormonal (anti-estrogenic, an LHRH, inh
aromatazei) scade riscul de deces la HR+ vs HR-, atat in seturile
metastatice, cat si ca tratament adjuvant.
 III. Statusul receptorilor HER2

- 20% din cancerele mamare prezinta amplificare HER 2 – trat. cu
tratamente moleculare anti HER 2
- HER 2 amplificat = factor de prognostic prost
V. Rata de proliferare
Rata de proliferare este utila in indicatia

terapeutica in cancerele mamare
incipiente cu status ganglionar negativ
(N0)
Ki-67 (lipseste in faza G0) - Fractia celulelor
tumorale
 Ki-67+ se asociaza cu prognosticul, cu
alti factori de prognostic prosti: HR-, HER2+,
varsta tanara, grading crescut si cu
raspunsul la chimioterapie
 Se determina IHC
PROGNOSTIC factors
III. RECEPTORII HORMONALI și HER 2

HR = foarte important factor de prognostic
HER 2 – 15 – 20 % din cancerele mamare sunt HER2 +
Tipuri de cancere diferite ca prognostic, ca

modificări moleculare – sunt boli diferite
ER+ PR+ HER2 - cel mai bun prognostic
ER+ PR + HER2 +
ER- PR – HER 2 +
ER – PR – HER 2 - cel mai prost prognostic
Tratamentul cancerului mamar
I. Cancer mamar invaziv incipient
1. CHIRURGIA
1. Chirurgia sanului (conservatoare
/ radicala) Absolute
Multicentricitate
Principii:
1. Excizia formatiunii cu margini de rezectie Microcalcificari
negative difuze
2. Aspectul cosmetic
3, Indicatiile CH radicala vs CH
Expunere anterioara
conservatoare in relatie cu :
CH la RT
- indicatii/contraindicatii
- aspectul cosmetic conservatoare
- preferinta bolnavei – Relative
4. Reconstrucția sânului contraindicatii Multifocalitate ce
- Contraindicatii carcinomul
inflamator, insuficienta piele –
necesita incizii
carcinom extins (T4) diferite
5. SV similară / CL similar
Cupa sanului mica in
MRM vs conservativă CH + RTE adj
6. LA (limfadenectomia axilară e obligatorie
raport cu dimensiunea
, cu excizia minima a nivelului I al
axilei tumorii
- Tehnica nodulului santinela Tumori T3
Boli de colagen
2. RADIOTERAPIE adjuvanta
 Indicatiile Radioterapiei adjuvante
- CH conservatoare
- Tumora de dimensiuni ↑
- invazie perineurala
- componenta intraductala extensiva
- Metastaze in minim 4 ganglioni axilari
 2. Rolul ADJUVANT RTE
- scade recurența locală de la 10-40% (în funcție de
amploarea intervenției chirurgicale) la mai puțin de 5%.
- îmbunătățește controlul local (CL), supraviețuirea fără
boală (SFB = DFS) și supraviețuirea globală (SG= OS)
- se folosește în general pentru a iradia peretele toracic și
periferic limfaticele folosind fascicule de megavoltaj.
 Indicatii: risc3. Chimioterapia
crescut de resuta la distantaadjuvanta
- N+
-N0 cu risc crescut: (HR -, G↑

invazie angiolimfatica
, supraexpresia HER2 supraexprimat, ki-67 ↑,
- varsta si comorbiditatile se iau in considerare
 Rezultatele chimioterapiei adjuvante:
- reducerea ratei anuale a mortalității cu 38% pentru cei sub 50 de ani și cu 20%
pentru vârsta de 50 - 69 de ani
 Regimuri de chimioterapieregimuri
- Mai putin utilizat azi in seturi adj: CMF (CTX + MTX + 5-FU)
- clasice pe bază de antraciclină:
- EC (farmarubicină + ciclosfosfamidă), AC (doxorubicină + ciclosfosfamidă) +/- 5-
fluorouracil (5-FU): FEC, FAC
- Risc ridicat (G3, N +, TNBC, HER2 +) este indicat chimio secvențial:

- 4 cicluri cu EC urmate de 4 cicluri de taxani (Paclitaxel sau Docetaxel)CMF - este un
program alternativ (Ciclofosfamidă + Metotrexat + 5-FU)
3. Chimioterapia adjuvanta
- CMF (Ciclofosfamida + Metotrexat + 5-Fluorouracil)
- Taxani; Taxotere, Paclitaxel (scheme secventiale: 4
cicluri antracicline, apoi 4 cicluri taxani)
4. Hormonoterapia adj – indicată în cancerele mamare ER +
a) premenopauză:
- Tamoxifen + inhibiție ovariană (an LHRH)
b) postmenopauză:
- Tamoxifen 5 ani
- AI (inhibitori ai aromatazei): Letrozol, Anastrozol, Exemestan) 5 ani
- Tamoxifen 2-3 ani, urmați de AI 2 – 3 ani până la un total de 5 ani
Obs: HT extensivă (7 ani sau 10 ani) – inca nu e standard
5. OBS: asociere CDK 4 / CDK 6 inh. adjuvant la HT adj = noul ghid terapeutic in
multe tari
-Pentru cancerele ER +
-Ex: Palbociclib
5. Tratament Adjuvant Anti-HER2
 indicat pentru HER 2 +++
 – trastuzumab 1 year
II. Cancer mamar avansat loco-regional
1. PCT Neoadjuvant Importanșă:
- down-staging tumoral – permite operabilitatea pt tu. mari inoperabile inițial
sau favorizează un tratament CH conservator pentru tumori care nu pot fi
operate conservator in prim timp
- Acțiune precoce aupra micrometastazelor
- Evaluarea raspunsului la tratament in vivo
- cCR și pCR sunt asociate cu SV pe termen lung = factor de prognostic
 Ezual: tratament secvential: 4 x EC followed 4 x Taxani (docetaxel sau
Paclitaxel)
2. TRATAMENT NEOADJUVANT ANTI-HER2 THERAPY: pt. HER2 +++
- Trastuzumab neoadj (se continua cu Trastuzumab adj)
- Trastuzumab + Pertuzumab neoadj. (dupa CH: Trastuzumab adj sau TDM-1 sau
Pertuzumab)
2. CH
3. RTE adj
4. HT adj când ER +++, 5 ani
5. Anti-HER 2 adj cand: HER2 +++: Trastuzumab, Pertuzumab, TDM-1
Cancer mamar metastatic
Principii Obiective
 Cancerul mamar   Sv
metastatic este incurabil
 Sv m = 2.7 ani
  SFP
 RS 3 = 44 %  Paliatia (↓
 RS10 = 4 %
simptomelor)
 Sv depinde de   QoL
localizarea, nr. situri, nr.
metastaze, HR+, status
HER 2 Ki - 67
Tratamentul sistemic
Hormonoterapie sau Chimioterapie?
Hormonoterapie Chimioterapie
Receptori hormonali pozitivi negativi*
Tip de boala cu progresie lenta agresiva
Interval liber de boala > 2 ani < 2 ani
Localizare metastaze fara SAU numar mic de metastaze viscerale

metastaze viscerale
Extinderea bolii numar limitat de sedii numar extins de sedii
metastatice metastatice (bulky disease)
Ref: Besliga, Annals of Oncology 2009 (20) 1771-1785

HR+ Hormonoterapia
 Pt ER+
1. HT pal
Postmenopauza
 IA
 TAM
 Fulvestrant 500
 Megestrol acetat
Premenopauza
 TAM
 Agonisti LHRH / ovarectomie
2. Inh CDK4 / CDK6
 Palbociclib
 Ribociclib
 Abemaciclib
HR-, factori de risc vitali
Chimioterapia paliativă
1. Antracicline: EC, AC (daca nu a mai efectuat!)
2. Taxani: Taxotere (daca nu a mai efectuat)
3. Capecitabina – p.o.
4. Vinorelbina
5. Gemcitabina
Her 2 + Tratament molecular tintit
pe defectele moleculare
1. Trastuzumab = Herceptin
2. Pertuzumab + Trastuzumab
3. TDM-1 = Kadcyla
4. Lapatinib
5. Alte multe molecule in studii
Perioada de follow-up
(urmărire)
 Activă, 5 ani
 Scop: depistarea precoce a reșutelor (recidive loco-
regionale (10 -20 %) sau metastaze (40 - 45 %)la distanta,
sechele post-terapeutice
 Ex. Clinic, laborator, +/- CA 15.3, mamografie san
contralateral (anual), +/- Ecografie gen
 Timing:
- la 3 luni in primii 2 ani
- la 6 luni in urmatorii 3 ani
- Anual dupa 5 ani
Diagnosticul şi stadializarea
cancerului
Simona Mihuţiu
1 Diagnosticul oncologic.
⚫ Diagnosticul corect şi stadializarea sunt

esenţiale pentru o decizie terapeutică
corectă pentru fiecare pacient în parte.
⚫ În oncologie diagnosticul trebuie să fie
precoce si complet.
⚫ Diagnosticul şi stadializarea se bazează
pe criterii clinice, imagistice, de laborator
şi citologice sau/şi histopatologice.
1) Semnele clinice
⚫ Cancerul se anunţă prin semne de alarmă
care pot fi: directe şi indirecte.
- generate de prezenţa tumorii primare,
- generate de adenopatiile regionale,
- generate de prezenţa metastazelor la
distanţă.
1. Semnele directe
- sunt cele mai sugestive şi sunt reprezentate
de palparea directă a tumorii primare, de
palparea adenopatiilor regionale şi a
metastazelor cu localizare superficială.
1) Semnele clinice
⚫ Palparea directă a tumorii primare este posibilă pentru
prezentări superficiale: tumori mamare, testiculare, de
părţi moi sau a mucoaselor;
- pentru alte localizări, mai profunde, palparea tumorii
primare este compatibilă cu stadiile avansate.
⚫ Adenopatiile tumorale sunt motivul cel mai frcvent de
prezentare la consultaţii; 60 - 70 % din bolnavi
prezintă adenopatii palpabile la prezentare, cu sau
fără tumoră primară palpabilă.
⚫ Metastazele cu localizare superficială, cum ar fi, spre
exemplu, metaszazele cutanate şi de părţi moi, pot fi,
în unele cazuri, motivul consultaţie
Semn direct: melanoma malign
Semn direct: metastaze cutanate ale unui
carcinoma bronhopulmonare
Semn clinic direct: deformarea sanului prin
tumora mamara, clinic maligna, retractie
mamelonara
1) Semnele clinice
2. Semnele indirecte
- sunt mai frecvente decât cele directe, mai puţin sugestive.
⚫ Scurgerile anormale cu aspect seros, pruriform, hemoragic, etc.,
de la nivelul mamelonului, vaginului, rectului, fose nazale, cavităţii
bucale pot fi semne clinice importante ale prezenţei unui cancer la
aceste nivele.
⚫ Semne de compresiune sunt frecvente şi diverse, în funcţie de
regiunea anatomică interesată.
- Compresiunile mediastinale determină sindrom mediastinal,
caracterizat prin edem în pelerină, tuse iritativă, dispnee sau
disfagie.
- În tumori abdominale obstrucţiile determină tulburări de tranzit,
icter mecanic, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie, etc.,
- în funcţie de organul afectat. În tumori intracraniene semnele
clinice de compresiune conduc la apariţia sindromului de
hipertensiune intracraniană.
1) Semnele clinice
⚫ Semnele neurologice: paralizii, nevralgii, dureri de tip sciatic, asociate
cu edemul unui membru inferior si cu tulburari urinare în tumori pelvine,
paralizii faciale sau ale globului ocular, etc., pot fi cauzate de prezenţa
unei tumori în teritoriul respectiv.
⚫ Sindroame paraneoplazice sunt extrem de diverse, nespecifice,

caracterizîndu-se prin evoluţia sincronă cu evoluţia cancerului respectiv
- tromboflebita migratorie (cancer de prostată, pulmonar, etc.)
- degetele hipocratice (cancer bronho-pulmonar);
- modificări biochimice, hormonale, ionice.
⚫ Semnele generale nespecifice, cum ar fi:
- scăderea in greutate nejustificată,
- febra sau subfebrilităţile fără o cauză aparentă,
- transpiraţii profuze,
- prurit,
- anorexia, etc., apar frecvent în tabloul clinic iniţial.
2) Investigaţiile imagistice
⚫ Investigaţiile imagistice se indică progresiv, de la simplu la complex.
⚫ Scopul primar este obiectivarea leziunilor suspectate clinic, cu scop
diagnostic, iar, subsecvent, evaluarea extensiei reale a bolii prin
investigarea specifică a anumitor zone susceptibile de a fi interesate în
cursul evoluţiei bolii, pe baza cunoştinţelor legate de istoria naturală a
fiecărei localizări neoplazice în parte, realizând astfel, stadializarea
cancerului.
1 Radiografiile
- toracice: primă orientare imagistică în cazurile cu simptomatologie
respiratorie şi de rutină, în toate cazurile diagnosticate cu cancer în alte
situsuri, pentru excluderea metastazelor pulmonare.
- Radiografiile osoase: primă procedură în tumorile osoase şi de părţi
moi şi în cazurile cu cancere în alte situsuri, dar cu simptomatologie
durerosă la nivel osos sau când fosfataza alcalină este crescută peste
valorile normale.
- Mamografia este principala metodă imagistică cu scop diagnostic al
cancerului mamar, făcând parte din triada diagnostică: clinic,
mamografie, biopsie cu histopatologie.
Carcinom bronsiolo-alveolar
cc. mamar
2. Tomografiia computerizată (TC)

- completează diagnosticul prin informaţii
legate de extensia şi invazivitatea tumorii
primare, a documentării adenopatiilor
regionale şi a metastazelor la distanţă,
- investigaţia imagistică de bază utilizată
în stadializarea bolii neoplazice.
TC torace – cc. bronho-pulmonar
3. Rezonanţa magnetică (RMI) se indică pentru
- localizări pentru care există o superioritate a
informaţiilor faţă de tomografie computerizată, cum ar
fi, spre exemplu:
⚫ creierul,
⚫ regiunea pelvină,
- completează informaţiile obţinute prin alte tehnici
imagistice, necesare unei indicaţii terapeutice: CH
pentru anumite localizări – de exemplu: chirurgia
tumorilor renale, chirurgia sarcoamelor osoase sau de
părţi moi, pentru documentarea raporturilor vasculare
sau chirurgia la nivelul organelor pelvine.
4. Ultrasunetele
- se utilizează de rutină
- lipsa de nocivitate şi neinvazivitatea.
- Ecografia hepatică poate orienta rapid asupra
prezenţei metastazelor hepatice, dar nu înlocuieşte
informaţiile obţinute prin tomografia computerizată; în
unele situaţii completează aceste informaţii.
- Ecografie cu substanta de contrast
- Ecografia transesofagiană este utilă în stadializarea
tumorilor esofagiene, bronşiilor principale sau traheei.
- Ecografia transvaginalâ şi cea transrectală este utilă
în stadializarea tumorilor genitale, uro-genitale sau
rectale.
5. Scintigrafia osoasă cu isotopi (cel mai utilizat – Technetiu 99) se
recomandă în cazul în care există suspiciuni clinice sau
biochimice de metastaze osoase, având avantajul unei
sensibilităţi crecute şi a evaluării întregului schelet (whole-body).
6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), ideal combinată cu
Computer-Tomografia (PET-CT), utilizează molecule cu emisie de
pozitroni, care sunt încorporate în procesul metabolic a celulelor,
cum ar fi, spre exemplu, fluorodeoxyglucza (FDG) şi care este
preluată preferenţial de celulele metabolic active, redând, astfel,
informaţii funcţionale – nivelul de preluare FDG, realizând o
evaluare a întregului organism. La ora actuală, pentru majoritatea
localizărilor neoplazice, PET-CT este cea mai specifică şi mai
sensibilă metodă de stadializare.
3) Explorari endoscopice
1.3 Examinarile endoscopice permit explorarea vizuala a unei
cavitati, naturale sau nu, prin intermediul unui tub optic dotat cu un
sistem de iluminare numit endoscop. Numeroase organe pot
beneficia de un studiu endoscopic:
- esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, căile
biliare, căile aeriene superioare, uretra, vezica, ureterele,
cavitateaperitoneală, uterul, etc.
⚫Endoscopia diagnostică permite examinarea directă şi facilitează
biopsia, cu obţinerea subsecventă a probei histopatologice.
⚫Endoscopia poate avea şi utilitate operatorie, permiţând efectuarea
unor intervenţii chirurgicale fără deschiderea peretilor, pentru
tratarea anumitor boli care, altădată, necesitau o cale chirurgicală
clasică, cum ar fi, spre exemplu, ablaţia tumorilor de vezică urinară
sau a polipilor digestivi.
endoscopie
Aspectul endoscopic al unui
carcinom gastric
4) Laborator
⚫ Analizele de laborator
- indicii privind localizarea tumorii primare sau a metastazelor
- indicii legate de reactivitatea bolnavului.
⚫ De rutină, se recomandă efectuarea hemoleucogramei.
- Pancitopenia la prezentare poate fi expresia invaziei medulo-
osoase.
- Fosfataza alcalină crecută indică posibilitatea existenţei
metastazelor osoase, iar când se asociază cu creşterea gama-
GT sau/şi TGO, TGP, indică posibilitatea existenţei metastazelor
hepatice.
- Calciul seric elevat apare în metastaze osteolitice masive sau în
sindrome paraneoplazice.
- Creatinina şi ureea pot creşte în tumori pelvine, cu obstrucţia
tractului urinar.
5) Markerii tumorali
⚫ Markerii tumorali sunt proteine asociate procesului malign. Extrem de utili în
evaluarea răspunsului terapeutic, a evoluţiei bolii, sunt doar orientativi pentru
diagnostic, majoritatea nefiind specifici.
⚫ Excepţiile în care markerii tumorali sunt utili în diagnostic sunt:
- tireoglobulina în cancerul tiroidian folicular;
- calcitonina în cancerul tiroidian medular;
- alpha-feto-proteina (AFP) în hepatocarcinom; AFP,
- beta-human-chorionic gonadotrophina (beta-hCG) şi LDH pentru tumorile
testiculare.
⚫ PSA (antigenul prostată specific) este specific de organ, nu de malignitate;
totuşi, valorile crescute obligă la investigaţii de depistare, motiv pentru care a
crescut utilizarea sa în screeningul cancerului de prostată, iar valorile mult
augmentate se asociază cu cancerul prostatic avansat.
⚫ Alţi markeri, cum ar fi:
- CA-15.3 pentru cancerul mamar,
- CA-19.9 pentru cancere pancreatice,
- ACE pentru cancerele digestive,
- CA-125 pentru cancerele ovariene, sunt nespecifici, cu utilitate în
aprecierea răspunsului terapeutic şi a evoluţiei bolii, cu care prezintă
corelaţie.
6) HP, citologie, IHC
Histopatologia şi citologia
- singurele metode de confirmare a malignităţii.
⚫ Examenul citologic detectează celulele maligne din lichidul
aspirat sau din aspiratul obţinut de la nivel tumoral prin aspiraţie
cu ac fin. El nu precizează, însă, detalii privind tipul histopatologic.
⚫ Examenul histologic poate fi făcut pe prelevări de specimene
tumorale mai mari, obţinute prin biopse Trucutt, biopsie
incizională, biopsie excizională. Examenul histopatologic
furnizează detalii multiple privind tipul histopatologic,
agresivitatea tumorii (exemplu: gradingul tumoral) şi permite
efectuarea imunohistochimiei, care detaliază informaţiile
prognostice cu utilitate terapeutică (exemplu: receptorii hormonali
şi Her 2 în cancerul mamar, CD 20 în limfoame,etc.) şi a testelor
genetice pentru detectarea unor mutaţii specifice.
Ex. HP
2 Stadializarea cancerului
⚫ Stadializarea = procesul de stabilire a extinderii

anatomice cu includerea bolnavului într-un grup,
pentru care tratamentul si prognosticul sunt similare.
Stadializarea initială, pre-terapeutică, clinică sau post-
chirurgicală, odată stabilită, nu se mai modifică pe
parcurs, indiferent de evolutia bolii.
⚫ În sistemul TNM, utilizat pentru stadializare,
descrierea extensiei anatonice a bolii se bazeaza pe
evaluarea a celor trei categorii:
⚫ T = extensia tumorii primare
- criterii de stabilire: dimensiune, extinderea în
suprafaţă, profunzimea invaziei, numărul structurilor
învecinate
⚫ N = absenţa sau prezenţa si extensia

metastazelor ganglionare limfatice regionale
- criterii de stabilire: dimensiune, număr,
consistenţă, mobilitate, topografie, distribuţie
⚫ M = absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă
- criterii de stabilire: prezenţa sau absenţa
metastazelor la distanţă de tumora primară,
localizarea şi numărul metastazelor.
⚫ Reguli generale:
1.Toate cazurile trebuiesc confirmate histopatologic.
2. Fiecare localizare poate avea două tipuri de clasificări, în funcţie
de metoda de efectuare:
⚫ a. clasificare clinică (pre-terapeutică): este neinvazivă, se
bazează pe evaluări preterapeutice: examinare clinică, examinări
de laborator, imagistice. (cTNM)
⚫ b. clasificare anatomopatologică (post-chirurgicală): se
bazează pe evaluări efectuate în cursul procedurilor chirurgicale,
bazate pe rezultat histo-patologic post-chirurgical, în asociere cu
evaluările imagistice, de laborator. (pTNM)
3. Prin consens, pentru majoritatea localizărilor neoplazice, se
stabilesc următoarele diviziuni, iar pentru unele localizări, există
şi subdiviziuni:
⚫ Stadiul 0: carcinom in situ
⚫ Stadiul I : tumoră mică, fără adenopatii –
cancer localizat, incipient
⚫ Stadiul II: tumoră extinsă local, cu metastaze
limfatice regionale incipiente – cancer local
avansat
⚫ Stadiul III: tumoră extinsă local şi cu
metastaze limfatice regionale volumionoase –
tumoare extinsă loco-regional
⚫ Stadiul IV: metastază la distanţă – extensie
sistemică
4. Gradul histopatologic (G):
- Gx = gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
- G1= bine diferentiat
- G2 = moderat diferentiat
- G3 = slab diferentiat
- G4 = nediferentiat
⚫ Stadializarea cancerului este etapa finală a diagnosticului,
importantă în :
- stabilirea prognosticului,
- alegerea tratamentului corect,
- stabilirea unui limbaj comun în comunicarea şi evaluarea
comparativă a rezultatelor terapeutice în practica oncologică,
precum şi în cercetarea clinică.
⚫ IP – scala Zubrod
⚫ 0 = capabil sa desfasoare activitate normala, fara nici
o restrictie
⚫ 1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de a
desfasura activitati fizice usoare si sedentare
⚫ 2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura
activitati fizice lucratoare, sub 50 % din timp il petrece
in pat
⚫ 3 = capaboil de activitati usoare de autoingrijire, peste
50 % din timp il petrece in pat
⚫ 4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a igienei
personale, cu repaus la pat toata ziua
IP - Scala Karnovsky
100 – fără semne de boală

90 - capabil de activitate fizică normală: semne sau simptome minime de
boală
80 – activitate fizică normală desfăşurată cu efortş semne şi simptome de
boală prezente
70 – capabil de autoîngrijire, incapabil de activitate normală
60 – solicită ajutor ocazional ; capabil de igienă personală
50 – solicită ajutor considerabil şi îngrijire medicală frecvent
40 – incapabil de autoîngrijire ; necesită asistenţă medicală continuă
30 – stare generală profund alterată, necesită spitalizare, necesită tratament
suportiv
20 – stare generală profund alterată, necesită spitalizare şi tratament
suportiv
10 – muribund
0 – deces
1. EPIDEMIOLOGIA ŞI ETIOLOGIA
CANCERULUI. PREVENŢIA
CANCERULUI
A. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI (cc)

DEF: EPIDEMIOLOGIA CC:
- identificarea factorilor implicaţi în apariţia bolii
- are rol esenţial în elucidarea mecanismelor de
producere, în combaterea şi prevenţia cancerului
- Cuvantul provine din grecescul epi-demos
Cancerul
- a II-a cauză de morbiditate şi de deces
- se înregistrează o creştere continuă a numărului de
cazuri noi de cancer şi a deceselor prin cancer
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI
1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVĂ – Statistica Canceului

2. EPIDEMIOLOGIE ANALITICĂ – Etiologia Cancerului
I. Factori Externi
II. Factori Interni
1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVĂ
Principalii factori de creştere
ai incidentei si mortalitatii
1. demografici:
= cel mai puternic factor de amplificare =>
▪ ↑ incidenţa cc
▪ ↑ mortalitatea prin cc
Prin:
- vârsta ↑ speranţa de viaţă
- ↓ fertilitatea
- ↓ mortalitatea (generală)
2. etiologici = factorii de risc
► expunere la factori de risc – ex:
▪ fumatul
▪ expuneri profesionale
► stilul de viaţă – ex:
▪ sedentarism
▪ dietă
3. progresele tehnice
- ameliorarea diagnosticului
4. progresele terapeutice
- ↑ vindecarea cc cu ≥ 1% / an
- ↑ nr. cazurilor de cc cu 0,5 %
Sistemele de supraveghere a
cancerului
FAZE:
▪ culegere sistematică
▪ analize
▪ interpretarea
▪ diseminarea datelor pentru acţiuni specific
PRIN REGISTRE DE CC
▪ naţionale
▪ teritoriale
▪ instituţionale
Principalii indicatori
epidemiologici (1)
1. Incidenţa = frecvenţa de apariţie a

cancerului într-o populaţie / ∆t
2. Mortalitatea (riscul de deces) =

▪ nr. de decese într-o populaţie / ∆t,
raportată la populaţia totală
▪ nr. de decese printr-o boală (ex: cc.
specifică) – se poate raporta la o
anumită localizare
Anul 2000:
• incidenta:
• 10 milioane > 50% in tarile in curs de
dezvoltare
• 20 milioane estimate in 2020
• mortalitate: 8 milioane
•mortalitatea estimata / anul 2020:
- 12 milioane de decese, din care 70% in
tarile in curs de dezvoltare
Anul 2000:
•mortalitatea estimata / anul 2020:
- 12 milioane de decese, din care 70% in
tarile in curs de dezvoltare
Tendinte:
• descresterea mortalitatii dupa1990 pentru cc.
pulm., cervical, gastric, mamar in tarile dezvoltate:
America de Nord & Europa vestica
• recent: ASCO raporteaza o Sv 5 de aprox 70 %
vs 52 % (cu aprox 10 ani in urma)
ANUL 2020 La nivel mondial:
-Cazuri noi de cancer: 19.3 milioane (18.1 milioane dacă se exclus cazurile de cancer
de piele nonmelanoame)
-Decese prin cancer: 10.0 milioane (9.9 milioanedacă se exclud cancerele de piele
non-melanoame)
Incidența
-Cancer mamar 2.3 milioane (11.7%)
-Cancer pulmonar (11.4%)
-Cancer colorectal (10.0 %)
-Cancer de prostată (7.3%)
-Cancer de stomac (5.6%)
Decese:
-Cancer pulmonar: 1.8 milioane (18%)
-Cancer colorectal (9.4%)
-Cancer hepatic (8.3%)
-Cancer de stomac (7.7%)
-Cancer mamar (6.9%)
Incidența – de 2-3 ori mai mare pentru tarile in curs de dezvoltare pentru ambele
sexe, in timp ce mortalitatea este variabilă
GLOBOCAN 2020
epidemiologici (2)
3. Anii de viaţă pierduţi (AVP)
▪ se raportează la o vârstă studiată
- 65 ani sau
- speranţa de viaţă
▪ măsoară impactul asupra populaţiei a Mt
premature
4. Prevalenţa
▪ cazuri noi + cazuri vechi = indica procentul
persoanelor cu cancer aflate în viaţă
- depinde de:
▪ incidenţă
▪ impactul terapeutic
epidemiologici (3)
5. Supravieţuirea (S) =
▪ Rata S globale = procentul de
persoane în viaţă / ∆t (uzual 5 ani)
▪ Rata S relative =
procentul ptc. cu cc. în viaţă / ∆t
procent persoane din aceeaşi
categorie (vârstă, sex) din populaţia
generală sănătoasă
► util pt. măsurarea progreselor terapeutice
Variaţiile geografice, populaţionale
depind de factori legaţi de:
1 .“persoană” (demografici)
a) vârstă – majoritatea cc epiteliale au o creştere
progresivă a incidenţei în paralel cu vârsta
▪ sex - u > / ♂ a cc legate de expuneri profesionale sau de
u > a obiceiului fumatului
▪ -u>/♀a
►- cc biliare
► - cc tiroidiene
▪ cel mai important factor de risc: v > 60 ani!!!
▪ in tarile in curs de dezvoltare: 50-60% < 60 yrs
▪ la copii sunt mai frecvente anumite boli neoplazice:
leucemii, limfoame, tu. CNS, blastoame
▪ adolescenti: tu germinale testiculare, limfom Hodgkin
b) rasă - determinate de factori

▪ - genetico - rasiali
c) religie
d) socio-economic-educaționali-culturali
2. Factori geografici
Există variații geografice pentru anumite tipuri de

cancer – ex:
•grupe etnice: Parsi/Bombay, eschimosii – mamar
• Marea Caspica: esofag
• Asia S-E, Africa de Nord: nasofaringe
• Africa: Limfomul Burkit
• virgine vs prostituate: cc mamar vs cc col uterin
• populatia emigranta: Japonezii in USA (esofag / stomac vs
prostata, colorect)
3. temporali (raportări între diverse perioade de timp)

▪ pt. majoritatea localizărilor
► - ↑ incidenţa
► - ↑ Mt
► ex : (în ţări dezvoltate)
▪ - ↓ CC col uterin
▪ - ↓ CC gastric
2. EPIDEMIOLOGIE ANALITICA
FACTORI EXTERNI
I. FACTORI DE MEDIU
II. STILUL DE VIAȚĂ
III. FACTORI OCUPAȚIONALI
IV. FACTORI FARMACOLOGICI
V. FACTORI BIOLOGICI
▪ Pentru factorii externi – prevenția ar putea fi posibilă > 90% !!

► Factori exogeni
1 Fizici
1) Radiaţii
a) Radiaţii ionizante < 3%
- surse
▪ naturale – ex: radioizotopi din sol, materiale de
construcţii
▪ artificiale – radiaţii cosmice solare
- efectul cancerigen depinde de:

▪ tipul radiaţiei
▪ doza absorbită (cumulativă)
▪ fracţionarea
▪ ţesutul iradiat
► vârstă
► sex
► tip de ţesut
- tipuri de cc radio-induse
▪u>
►LMC
►Leu. acute
►CC tiroidian
►CC pulmonar
►CC mamar
- caracteristici ale cc. radioinduse

▪ apariţia tardivă ~ 10 ani de la expunere
▪ persistenţa lungă a riscului ~ 30 ani
b) Radiaţii UV
▪ cc. cutanate
Prevenţia:
▪ evitarea expunerilor
▪ creme de protecţie
▪ evitarea UV
2) Traumatisme
► microtraumatisme repetate
► de cele mai multe ori are doar rol relevator
3) Corpi străini
► azbest ~ mezoteliomul malign
2 Chimici
1) tutunul : 25-35 % Mt / ♂
10 % Mt / ♀
Prevenţie: stoparea fumatului ↓ 30 % din decese
- asociat cu cc bronho-pulmonar = cauza a 80-90 %
din cc bronho-pulmonar
- Cc ORL = cauza a ~ 70 % din cc sfera ORL
- Cc pancreas
- Cc renal, VU
▪ substanţe – nicotină, nitros-amine, hidrazine,
hidrocarburi aromate, policiclice, oxid de
carbon
2) alcool => 3%
Prevenţie: stop consumului de alcool în exces
► asociat in cc ORL
cc hepatic
cc mamar (posibil)
3) poluarea
4) alimentaţie:
~ 35% din decesele prin cancer
- asociat cu neoplasmele
° digestive
° corp uterin
° vezica urinara
° mamare
Masuri de combatere:
- ex fizice
- alim sanatoasa bogata in fibre vegetale
- evitare prajeli, lichide fierbinti, grasimi,conserve
- regim variat, echilibrat
Mecanism:
sursă de carcinogeni (inclusiv in produse vegetale: ceai, cafea )
– flavonoizi
- produsi prin procesul de conservare (in sare, fum = nitratii,
contaminare cu micotoxine) sau prin proces de preparare a
alimentelor = aparitia hidrocarburilor policiclice)
► Dieta - ↑ consumul de lipide, proteine =>
a) ↑ incidenta
° cc colo – rectal
° cc endometru
° cc mamar
b) producerea de colesterol
c) producerea acidului biliar

5) activitatea sexuală:
► menarhă timpurie
► nuliparitate
► I sarcină > 25-30 ani => ↑ risc cc mamar
► AC orale utilizate prelungit => scade risc cc ovar
6) ocupaţia
► 4% din cc
► industria coloranţilor – amine aromate
► uraniu – cc bronho-pulmonar
► azbestul – mezoteliom pleural
► Ni, Cr – cc ORL, bronho-pulmonare
► rumeguş – cc rino-faringe
► benzen, clorură vinil, etc - leucemie
Evitarea carcinogenilor profesionali
Carcinogen Ocupaţie Tip de cancer

arsenic minerit, agricultură pulmonar, cutanat, hepatic
azbest construcţii pulmonar, mezoteliom
benzen ind. petrolului, chimică leucemie
crom metalurgie, galvanizare pulmonar
praf pielărie pielărie nazal, vezică urinară
naftilamină ind. chimică, coloranţi, vezică urinară
cauciuc
radon minerit pulmonar
funingine, cărbune, gaze, petrol pulmonar, cutanat, hepatic
uleiuri
clorură de vinil cauciuc, mase plastice hepatic
rumeguş ind. lemnului nazal
7) farmacologici / iatrogenici
Prevenţie: evitarea abuzurilor medicamentoase
► 18 agenţi
▪ 9 agenţi alchilanţi
▪ 4 grupe de hormoni
▪ 2 imunosupresori
▪ 2 agenţi adiţionali
- citostatice – al II-lea cc la SV pe termen lung
- amfetamine => ↑ limfoame
- analgezicele (care contin fenacetina)
- dietilstilbestrol adm mamelor inainte sau in timp
sarcinii => la fetite acestor mame cc vagin, col uterin
la varste tinere
3 Biologici:
1) Virali
1) virusul hepatitei B,C – cc hepatic
2) V. Papiloma – cc ano-genital (HPV 16,18 90 % din cc col uterin si
in 25% din cc vulvare, peniene)
3) virusul herpetice (ex. Virus Epstein – Barr da limfom Burkitt, cc
rinofaringe)
4) helicobacter pilori – 60 % din cc gastrice
5) retrovirusuri oncogene
► HTLV1 – limfom ce celule T,
► HTLV 2 – leucemie cu cellule păroase,
► HTLV 3 – HIV - SIDA
Viruşi
Virusul modifică
prin inserţie
genele care
controlează
dezvoltarea
Virus oncogen celulară
2) Bacterii oncogene
Probă bioptică H. pylori

3) Parazitari:
▪ schistosoma hematobium – cc VU
Factori eendogeni
1 Terenul genetic – 5-10% din cazuri

A) forme ereditare
▪ RB
▪ NB ( Wilms)
B) forme cu predispoziţie familiala
a) Sindroame ereditare cu risc de cc crescut

► neurofibromatoza tip 1 şi 2
► Sindrom Li-Fraumeni
Ereditatea şi cancerul
Paciente cu cancer mamar
Factori genetici
Alţi factori
Teste genetice
2) Imunogenetici:
Deficienţe imune congenitale / dobandite

►Ataxie - teleangiectazie
►Trisomia 21
►Sdr. Wiskott - Aldrich
►Sdr. Chediak - Higashi
3) Endocrini:
► Cc mamar
- menopauză tardivă
- menarhă precoce
- nuliparitatea
- exces extrogenic
- I naştere > 25-30 ani
► Cc endometru:
- nuliparitate
- obezitate
- stimulare excesiva cu estrogeni
► Cc. prostată – testosteron
► Cc. testicul - exces estrogenic matern
► Cc. vagin – exces estrogenic matern
► Cc tiroida – hipotiroidism de durată
► Cc os - hormon somatotrop
► prostată – testosteron
► testicul - exces estrogenic matern
► vagin – exces estrogenic matern
► tiroida – hipotiroidism de durată
► os - hormon somatotrop
Prevenţia cancerului
3 nivele de prevenţie
➢ Primară
➢ Secundară
➢ Terţiară
Prevenţia primară
Agenţi chimici
Radiaţii
Viruşi
Bacterii
Evitarea fumatului
Riscul de cancer bronhopulmonar este direct proporţional
cu numărul de ţigări fumate
15x
10x
Riscul de cancer
bronhopulmonar
5x
0 15 30
Nefumător
Ţigări fumate zilnic
Evitarea expunerii excesive la soare
Evitarea consumului combinat de alcool şi tutun
Combinaţia creşte mult riscul de cancer esofagian
40x
30x
Risc relativ
20x
10x
Băuturi alcoolice / zi
şi
Pachete de ţigări / zi
Dietă: Evitarea alimentaţiei grase şi hipercalorice
Corelaţia dintre consumul de carne şi cancerul de colon

în diferite ţări
40
Număr de cazuri
(la 100.000 loc.)
30
20
10
0 80 100 200 300

Grame / persoană / zi
Tendinţa obezităţii* la adulţi (20 – 74 ani) în
SUA, 1960-2002
45
40
34
35
31
30 28
Prevalenta (%)
26
25 23
21
20 17
16 17
15 15
13
15 12 13
11
10
0
Ambele sexe Barbati Femei
1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2002

*Obezitatea este definită ca index de masă corporală de 30 kg/m2 sau mai mult
Dietă: Consumul de legume şi fructe
Factori dietari asociaţi cu
incidenţa crescută sau protecţia faţă de cancer
Incidenţă crescută Protecţie
• Grăsimi saturate, colesterol

• Regim hipocaloric
• Regim hipercaloric (obezitate)
• Macronutrienţi
• Alcool
Fibre
• Alimente conservate prin afumare
Acizi graşi omega 3
• Alimente conservate prin sărare
• Micronutrienţi
• Supraîncărcare cu fier
Vitamine: A, D, E,C, B6, acid folic
• Deficit de folaţi
Minerale: Ca, Se, Zn, Mo
Recomandări pentru reducerea riscului de cancer
1.Controlul greutăţii şi prevenirea obezităţii
2.Reducerea consumului de grăsimi sub 30% şi a grăsimilor saturate sub 10% din
aportul energetic
3.Creşterea aportului de fibre la 20 – 30 grame / zi
4.Includerea legumelor şi fructelor cât mai frecvent în alimentaţie
5.Consumul cu moderaţie de alimente conservate prin sărare sau afumare.
6.Reducerea consumului de sare sub 6 grame / zi
7.Consumul cu moderaţie de alcool
8.Meniu cât mai variat

Evitarea infecţiilor virale
Infecţia cu HPV creşte riscul de cancer de col uterin
Crescut
Risc de cancer
de col uterin
Scăzut
Femei Femei
neinfectate infectate cu
HPV
Profilaxie
1. Nu fuma
2. Mănâncă variat, echilibrat, sănătos,
proaspăt, fără prăjeli, fără produse
conservate în fum, sare, bogate în fibre
vegetale, vitamine , antioxidanţi
3. Exerciţii fizice
4. Evita expunerile la soare in ore de varf +
utilizeaza creme protectoare
5. Nu te surmena
6. Vaccin anti HPV 16, 18 ; hepatitic
7. Nu fă abuz de alcool sau medicamente
Prevenţia secundară = screening
Identificarea precoce în stadiul subclinic (asimptomatic), când cancerul

este cel mai tratabil.
Metodă – căutarea în populaţia cu risc (screening)
Screening eficient există actualmente în cazul cancerului:

➢ mamar
➢ de col uterin
➢ colorectal
➢ de prostată
Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului mamar,
American Cancer Society
► Mamografie – anual peste 40 ani

► Examinarea clinică a sânilor de către medic
►20 – 30 ani – la 3 ani
►peste 30 ani - anual
► Autoexaminarea sânilor de către femeile peste 20 ani – lunar
Femeile cu risc crescut (istoric familial, BRCA) – screening mai agresiv

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de col uterin,
Screening-ul începe la 3 ani de la debutul vieţii sexuale dar nu mai târziu de 21 ani:
► Testul Papanicolau – anual
► Peste 30 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot rări la 2- 3 ani.
► Peste 70 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot opri.
După histerectomie totală cu îndepărtarea colului uterin nu se mai face

testarea, dacă nu a fost o intervenţie pentru tratarea cancerului de col
uterin.
Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului colorectal,
Peste 50 ani, ar trebui una din următoarele:
► Testul hemoragiilor oculte din scaun – anual

► Sigmoidoscopie – la 5 ani
► Testul hemoragiilor oculte din scaun anual şi sigmoidoscopie la 5
ani*
► Irigografie – la 5 ani
► Colonoscopie – la 10 ani
* Testul combinat este de preferat
Persoanele cu risc ridicat de cancer colorectal ar trebui să urmeze un

screening mai agresiv
Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de prostată,
Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată):
► PSA anual
+
► Tuşeu rectal
Prevenţia terţiară = follow-up
Identificarea precoce evoluţiei unui cancer după tratament
Metodă - supraveghere activă (follow-up sau urmărirea pacientului)

► controale la intervale regulate de timp
► ex. clinic, investigaţii paraclinice (imagistice, markeri tumorali etc.)
Se intenţionează depistarea precoce a:

➢ progresiei bolii
➢ recidivelor locale sau la distanţă
➢ complicaţiilor bolii sau tratamentului
► neoplazii secundare datorate radio- sau chimioterapiei
► complicaţii ale intervenţiilor chirurgicale (limfedem etc.)
Prevenţia terţiară = follow-up
Exemplu de follow up la pacientele cu cancer mamar st. I – III după

tratament multimodal:
În primii 3 ani
Anamneză, ex. clinic – la 3 luni În anii 4 - 5
Analize uzuale – la 3 luni Anamneză, ex. clinic – la 6 luni
CA15-3 – la 3 luni Analize uzuale – la 3 luni
Rx torace – la 6 luni CA15-3 – la 6 luni
Echo abdominal – la 6 luni Rx torace – la 12 luni
Ex. ginecologic – la 6 luni Echo abdominal – la 12 luni
Mamografie – la 6 luni Ex. ginecologic – la 12 luni
Scintigrafie osoasă – la nevoie Mamografie – la 12 luni
Osteodensitometrie
Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual
Cât de departe am ajuns?
Supravieţuirea la 5 ani:
1913 – 10% 2003 - 66%
Cercetarea continuă în oncologie

SUPRAVEGHEREA IMUNOLOGICA
Teorie aparută în 1960
Una din funcţiile importante ale imunităţii este capacitatea
de aparare contra celulelor care poseda pe suprafaţa lor
structuri străine, indiferent dacă aceste structuri “self
alterate” sunt consecinţa unei infecţii intracelulare, a
imbătrânirii sau a alterării proteinelor ca urmare a unor
mutatii genetice
imunitatea celulară mediată de limfocitele T, joacă

un rol esenţial în controlul dezvoltării tumorilor,
deoarece disting “selful” de “non-self”
Sistemul imun asigură astfel o strictă supraveghere,

eliminând orice celula potenţial canceroasă, prevenind
progresia la o tumora clinic manifesta
Recunoaşterea celulelor transformate tumoral de către
celulele sistemului imun este posibilă datorită
caracteristicilor celulelor maligne
Celulele tumorale prezintă:

Dimensiuni crescute
Ritm rapid de proliferare
Exprimă pe suprafaţa lor

antigene specifice (TSA)
Exprimă pe suprafaţa lor

în densitate crescută
antigene asociate
tumorilor (TAA)
LIMFOCITELE
Tipuri
• clasa limfocitelor sau celulelor T (timodependente)
• clasa limfocitelor ori celulelor B (medulodependente)
• celule NK
• Celulele LAK
Functii
prin interacţiunea cu antigenul specific se activează
transformându-se într-o celulă capabilă de diviziune –
expansiune clonală
recunoaşterea epitopilor de către receptorii membranari
duce la activarea şi transformarea limfocitelor în celule
imune efectoare
limfocitele activate secretă mediatori - citokinele cu rol
în mobilizarea şi augmentarea activităţii celulelor
efectoare nespecifice
păstrează memoria imunologică după un prim contact
cu antigenul
unele limfocite pot acţiona direct asupra celulelor ţintă
Limfocitele T
Receptorul pentru Ag al
acestei populaţii limfocitare
(TCR) recunoaşte Ag numai
dacă îi este prezentat de
molecule ale complexului
major de
histocompatibilitate
(MHC)
1. Limfocitele T
helper/inductoare (LTh)
2. Limfocitele T citotoxice
(LTc sau LTC)
Limfocitele T helper – CD4 (inductoare
Stimulează funcţiile LB, a celulelor T citotoxice şi LT
supresoare
Posedă un marker specific de suprafaţă notat T4 sau CD4
În funcţie de efectele activatoare pot fi:
- LTh1(activează răspunsul imun celular)
- LTh2 (activează LB specifice)
Limfocitele T citotoxice
Intra in contact cu tinta
Recunoasterea specifica a complexului Ag + MHC I
granulele se polarizeaza apoi se rup la interfata cu tinta
monomerii de perforine se polimerizeaza si formeaza
canale in celula tinta
serinele proteaze (granzyme) intra prin aceste canale si in
sinergie cu interactiunea Fas/Fas ligand declanseaza
apoptoza celulei
LT helper –
• pentru a se induce reactia antitumorala este
esentiala activarea acestora
• activarea se produce in urma prezentarii
antigenelor tumorale cuplate cu MCH cls II de pe
celulele prezentatoare de antigen
LT citotoxice
• recunosc antigenele atunci cand sunt prezentate
cuplate cu MCH cls I
Argumente
Prezenta LT tumoral specifice a fost demonstrata in diferite
tipuri de cancere se gasesc in infiltratul limfocitar intratumoral
si in ganglionii limfatici sateliti
LT imunologic active pot sa intre in interiorul tumorilor si au

capacitatea de a impiedica cresterea si metastazarea acestora
CELULELE NK
Sunt capabile sa lizeze in vitro o mare varietate de tipuri tumorle

din liniile de cultura
Nu au receptori specifici pentru antigen, dar poseda mai multe

grade de selectivitate
sunt eficiente fata de celulele tumorale care nu exprima MCH cls

I
→sunt citotoxice fata de celulele tumorale sau infectate viral

LIMFOCITELE B
→ activate după stimularea antigenică, proliferează şi apoi se

diferenţiază în :
plasmocite, secretoare de anticorpi
limfocite B cu memorie - la un nou contact cu antigenul,

aceste celule se activează rapid şi se transformă în plasmocite
care secretă Ig de mare afinitate
CELULELE LAK (lymphokine activated lymphocytes)
Sunt LT cu o capacitete crescuta (in prezenta IL-12 are

loc o exprimare crescuta a CAM ) de a liza alte celule
inclusiv tumorale, care sunt de regula rezistente la
actiunea NK
MONOCITELE/MACROFAGELE
Experimental s-a constatat ca stimularea macrofagelor–

activitate citotoxica
Pe de alta parte macrofagele pot sa stimuleze cresterea

tumorilor prin stimularea vascularizarii, a stromei, a
celulelor tumorale
Echilibru intre efectele benefice si nocive

ARGUMENTE PRIVIND EXISTENŢA UNUI
RăSPUNS IMUN ANTITUMORAL
Prezenţa unor infiltrate celulare

mononucleare în jurul unor tipuri
de tumori, formate din limfocite
(LT), celule NK şi macrofage care
apar în absenţa unor stimuli
binecunoscuţi ai inflamaţiei
(infecţie, necroza)
Regresia spontană a unor leziuni

sugerează posibiliatea edificării
unui răspuns antitumoral eficient,
MECANISMELE DE SCAPARE DE REACTIILE
IMUNE ANTI-TUMORALE
Mecanisme dependente de tumora – tumorile evita
recunoasterea si distrugerea de catre sistemul
imun= mecanisme de scapare
1)Antigenitatea scazuta sau absenta a tumorilor

2)Alterarea exprimarii moleculelor MHC si CAM → s-a
constatat ca tumorile cu potential ridicat de metastazare
3) Producerea de factori supresori
Balanta citokinelor este critica in reglarea cresterii tumorale

Priming phase Effector phase
(lymph node) (peripheral
tissue)
T-cell
migratio
Dendri Cance
tic cell T n T r
cell cell cell
MH TC TC MH
C R R C
Dendriti CD PD Can
28 T T PD-
c cell -1 cer
cell cell L1
B cell
CTLA
7 -4
Ribas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519. Slide credit: clinicaloptions.c

1. CHECKPOINTS INHIBITORI
- CHECKPOINT BLOCADA PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI
moleculele punctelor de control imune sunt modulatori cheie

ai răspunsului imun al celulelor T anti-tumorale
se prezintă pe celule T, APC (celule care prezintă antigen) și
celule tumorale
pot inhiba sau activa căile de semnalizare imună
celulele T antitumorale ar putea fi blocate în funcțiile lor de
receptori co-inhibitori - a condus la ideea proiectării
anticorpilor antagonici pentru a atenua interacțiunile CTLA-4
/ B7 și PD-1 / PD-L1
- CTLA4 - CD152 (antigen limfocitar t citotoxic 4
- PD-1 - CD279 (proteina de moarte celulară programată
1
- LAG-3 - gena de activare a limfocitelor 3
- TIM-3 - imunoglobulină cu celule T și mucină 3
- VISTA - supresor al activării celulelor T.
• Tumorile au între 10 și 200 Ag / neoantigene care pot fi
atacate de celulele T.
OS
100
90
Ipi plus Ipi gp100
80
gp100 Censored Censored
70 Censored
60
OS (%)
50
40
30
20
10
0
0 4 8 1216202428 32 3640444852 56
Pts at Risk, n Mos
Ipi plus gp100
403 297 223 163 115 81 54 42 33 24 17 7 6 4 0
Ipi
137 106 79 56 38 30 24 18 13 13 8 5 2 1 0
gp100
136 93 58 32 23 17 16 7 5 5 3 1 0 0 0
Hodi FS, et al. N Engl J Med. 2010;363:711-723. Slide credit: clinicaloptions.c

1. CHECKPOINTS INHIBITORII
- CHECKPOINT BLOCADA IN TRATAMRNTUL CANCERULUI
TINTA NUMELE IMUNOTERAPICULUI INDICATII
IPILIMUMAB MM, RCC

ANTI CTLA-4
TREMELIMUMAB MM
NIVOLUMAB MM, RCC, MELANOMA ADJ, NSCLC,

ANTI PD-1 HNSCC, UROTHELIAL CC
PEMBROLIZUMAB MM, NSCLC, HNSCC
ATEZOLIZUMAB BLADDER CC
ANTI PD-L1
AVELUMAB UROTELIAL CC
DURVALUMAB BLADDER CC, NSCLC

Infiltratele celulare infiltration
PD-L1 (expresia)
Expresia IFN
Nivel ridicat de mutatii / neoantigens
Clonalitatea cel T
Microbiomul intestinal
Apar și mecanisme de rezistență la aceste
tratamente – studierea și cunoașterea lor
pentru a le învinge
Maleki Vareki S, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;116:116-124. Slide credit: clinicaloptions.c
Toxicitate diferita si in general redusa vs PCT
Poate apare in orice moment , chiar si dupa incheierea
tratamentului IT
Poate fi implicat orice organ sau sistem
Sunt reactii de tip imun sau autoimun
Cele mai frecvente:
- pneumonita imuna
- Colita imuna
- Hipofizita imuna, tiroidita, DZ tip I
- rash macro-papular, prurit
- neuropatii senzitiv – senzoriale
- nefrita imuna
- hepatita imuna
• Tratament diferit: CS !
2. TRATAMENTUL CU CELULE T ADOPTIVE T
Rolul este de a genera un răspuns

antitumoral robust imun-mediat prin infuzie
de celule T manipulate ex vivo:
1) celule T specifice tumorilor care apar în mod
natural
- izolarea limfocitelor tumorale (TILs) de la
țesutul tumoral, urmată de ex vivo și
reinfuzată la pacienți
2) celule T modificate genetic- multe proceduri
de inginerie genetică - terapie cu celule CAR-T
3. VACCINURI
imunoterapia activă cu vaccinuri împotriva

cancerului are ca scop instruirea sistemului
imunitar al gazdei să recunoască cancerul ca
țesut străin non-auto și să monteze răspunsuri
imune specifice care elimină celulele maligne
- vaccinuri cu celule dendrtice
- vaccinuri peptidice
- Vaccinuri ADN- viruși oncolitici
iAE Imune
EVENIMENRE ADVERSE LEGATE DE IT
Eye Endocrine
Skin ▪ Uveitis ▪ Hypo- or
▪ Dermatitis ▪ Iritis hyperthyroidism
exfoliative ▪ Adrenal
▪ Vitiligo insufficiency
▪ Alopecia ▪ Hypophysitis
Hepatic
Pulmonary
▪ Hepatitis,
▪ Pneumonitis (< 5%
autoimmun
incidence)
e
Cardiac
Gastrointesti ▪ Myocarditi
nal s
▪ Colitis
Neurologic
▪ Neuropathy
▪ Guillain-Barré
Renal ▪ Myasthenia
▪ Nephritis gravis–like
Immune-related AEs can syndrome
happen at any time; if not
vigilant, may result in Slide credit: clinicaloptions.com
more serious immune-
related AEs
CA 19.9 – cc pancreatic
CA 125 – cc ovarian
CA 15.3 – cc mamar
CEA/ACE – cc colon
PSA – cc prostata
AFP – cc hepatic, cc testicular
LDH – cc testicular, melanom
bHCG – cc testicular
CALCITONINA – cc medular tiroidian
CA72.4 – cc gastric
Melanomul malign cutanat
Simona Mihutiu
Epidemiologie
 Incidenţa melanomului malign cutanat variază de
la 3-5/100000/an în ţările Mediteraneene la 12-
20/100000 în ţările Nordice.
 Reprezintă 10 % din totalul cancerelor cutanate
 Rata mortalităţii este de 2/100000/an pentru
femei şi 3/100000/an pentru bărbaţi cu o mică
variaţie geografică.
 Expunerea crescută la radiaţii ultraviolete-B a
unei populaţii cu predispoziţie genetică →
creşterea continuă a incidenţei în ultimele decade
Diagnostic
 Leziunile suspecte sunt caracterizate de:
- asimetrie
- margini neregulate
- culoare heterogenă
- dinamică (dinamică a coloritului, elevaţiei sau
mărimii)
 Multe melanoame primare au un diametru <5mm
 Stadializare corecta cu PET-CT !
 Diagnosticul este bazat pe o biopsie excizională pe
toată grosimea, cu o mică margine în jurul leziunii.
Examenul dermatoscopic poate îmbunătăţi
acurateţea diagnostică.
Examenul histopatologic
 grosimea maximă în milimetri (indice Breslow)
 - nivelul de invazie (indice Clark, nivel I-V)
 - prezenţa ulceraţiei
 - prezenţa infiltrat limfocitar
 -indicele mitotic
 -nr de ggl regionali invadati tumoral
 - aspectul marginilor chirurgicale (dacă sunt libere
de tumoră).
Tratamentul bolii localizate
1. CH:
-excizia largă a tumorii primare cu o margine de tegument
normal de:
- 0.5 cm pentru melanoamele in situ
- 1 cm pentru tumorile cu grosimea Breslow până la 2 mm
- 2 cm pentru tumorile mai groase.
Observatii:
- Limfadenectomia de rutină sau iradierea electivă a ganglionilor
limfatici regionali nu este recomandată.
- Biopsia ggl santinelă în melanomul cu o grosime > 1mm →
stadializare de mai mare acurateţe, în special pentru leziunile de
grosime intermediară (1-4 mm), dar nu are valoare terapeutică
întrucât nu a adus şi un beneficiu de supravieţuire globală.
- Pozitivitatea ggl santinelă – se asociază cu un prognostic mai rău
- Îndepărtarea completă a ggl limfatici regionali, dacă ggl santinelă
pozitiv pentru micro-metastaze, fara un efect dovedit asupra SG
Tratamentul bolii localizate
2. IT adjuvanta:
Indicații:
 T3 (T = 2-4 mm) si T4 (T > 4 mm)
 N+
Tipuri de tratament
 istorie: IT adj cu IFN-α → prelungire semnificativă a SFR în
unele, dar nu în toate studiile randomizate – tratamentul →
beneficiu pentru pacientii cu risc crescut în SFR
 actual: IT adj – beneficiu în OS de 5 $ si creste SFR
- BRAF m+ - inh BRAF / MEK adj sau inh PD-1
- BRAF m - - inh PD-1
3. RTE adj pentru control tumoral local daca:

- margini de rezecţie inadecvate ale melanomului tip lentigo
malign
- rezecţii R1 ale M+ de melanom când re-excizia nu este
fezabilă
Tratamentul bolii metastatice
locoregionale
 Daca c N + :
a)Tratament local: CH
- îndepărtarea chirurgicală, care să includă şi
regiunea ganglionară înconjurătoare;
b) Tratament sistemic:
- IT adj: blocada PD-1 adj pentru BRAF m + si
pentru BRAF m -: creste SFR
- Inh BRAF / MEK adj pentru BRAF m+
BRAF +:- BRAF / MEK inhibitori, adj – crește SFR

1. Metastaze unice:
- CH
- Tratament sistemic
2. Metastaze in tranzit:
- 5%–10% din pacienții cu melanom risc crescut
dezvoltă metastaze in tranzit (satelite)
- Operabile – CH cu MR- , largi
- Inoperabile )mari, multiple, rapid recurente):
- injectare locală T-VEC (trial OPTIM)
- perfuzia izolată a membrului (centre specializate)
- electro-chimioterapia (Bleomicină) locală
3. Metastaze multiple:
Tratamentul sistemic = paliativ
Determinarea statusului genetic BRAF
- Wild type
- Mutant → BRAF inhibitori: Vemurafenib, Dabrafenib, Encorafenib
 Tratament molecular tintit:
Determinarea statusului genetic NRAS, ckit, PDL1 si
tratament personalizat in functie de tipul mutatiilor
a) BRAF inhibitori pentru BRAF mutant
- Vemurafenib – inhibitor RAF – pentru pacientii cu
mutatie BRAF V600E (studiu BRIM 3):
↑ PFS si ↑ S in prima linie de tratament vs DTIC.
- Dabrafenib - inhibitor de BRAF (studiu BREAK):
↑ PFS vs dacarbazina in prima linie de tratament –
b) MEK inhibitori (mai ales pt NRAS mutant)
- Trametinib
 IT
AE imune: pneumonite, hepatite, pancreatite, etc
- Ipilimumab
= inhibitor de CTLA4 (studiu 024)
↑ PFS in prima linie de tratament (daca este adaugat
dacarbazinei)
↑ PFS si ↑ SG in a doua linie vs placebo (studiul MDX 10-20
la pacienti cu melanom in stadii avansate
- Nivolumab
- Pembrolizumab
 IT + Tratament molecular
(ex: Ipilimumab + Trametinib)
 Tratament citostatic – rezultate modeste
- Dacarbazina (DTIC)
- Paclitaxel + Cisplatin
Follow-up
 Pacientul va fi instruit să evite
- arsurile solare,
- expunerile extinse neprotejate la soare si la
radiatii ultraviolete artificiale
 Autoexaminarea periodică a tegumentului şi a
ganglionilor limfatici periferici pe toată
perioada vieţii.
 Control periodic: clinic, laborator, imagistic (in
functie de simptome)
- la fiecare 3-6 luni în timpul primilor 2 ani
- la fiecare 6-12 luni ulterior
Oncologie
Sef lucrari: Dr. Mihutiu Simona,
As. Morvay Szabo Edina
As. Platona Aniela
TRATAMENTUL
ONCOLOGIC
1 ) TRAT LOCAL:
• CHIRURGIA
• RADIOTERAPIA
2) TRAT SISTEMIC:
• CHIMIOTERAPIA
• HORMONOTERAPIA
• TERAPIA MOLECULARA TINTITA
• TERAPIA GENICA
• IMUNOTERAPIA
Principii de tratament
Tratament multimodal
• Tratamentul oncologic a constat, mult timp, în
tratament chirurgical exclusiv, reflectând o idee
mecanicistă, conform căreia, îndepărtarea tumorii
primare şi a lanţurilor ganglionare regionale ar fi
condiţia suficientă care aduce vindecarea.
• În fapt, acest principiu a fost urmarea lipsei de

cunoştinţe oncologice privitoare la:
- cancerogeneză
- istoria naturală a bolilor neoplazice
- resursele şi rezultatele altor tipuri de
tratamente oncologice.
Principii de tratament
Tratament multimodal
• Numărul pacienţilor vindecaţi prin
chirurgie exclusiv - maxim 30 % din
cazuri – cazurile localizate incipiente.
• Chiar şi pentru multe din aceste
cancere incipiente pot exista:
- factori de risc pentru reşuta la
distanţa → tratament sistemic
- factori de risc pentru recidiva locală
→ asocierea altui tratament local
pentru „sterilizarea” patului tumoral
(radioterapia)
Clasificarea tratamentelor
oncologice
• Din punctul de vedere al scopului
– Curativ: scopul este vindecarea→tratamente mai
agresive
– Paliativ: scopul este cuparea simptomelor care
afectează calitatea vieţii → tratamentul mai
puţin agresiv + toxicitate minimă
• Din punctul de vedere al momentului includerii unui

tip de tratament sistemic
- tratament neoadjuvant
- tratament adjuvant
- tratament concomitent
Aprecierea RO la tratament
Răspuns obiectiv RECIST OMS
RC (răspuns complet) Dispariţia tuturor leziunilor Dispariţia tuturor leziunilor
RP (răspuns parţial) Scăderea cu ≥ 30 % a sumei Scăderea cu ≥ 50 % a sumei

diametrelor maxime a tuturor diametrelor maxime a tuturor
leziunilor ţintă, fără apariţia de leziunilor ţintă, fără apariţia de
leziuni noi leziuni noi
BP (boală progresivă) Creşterea cu ≥ 20 % a sumei Creşterea cu ≥ 25 % a sumei

diametrelor maxime a tuturor diametrelor maxime a tuturor
leziunilor ţintă sau apariţia de leziunilor ţintă sau apariţia de
leziuni noi leziuni noi
BS (boală staţionară) Scăderea cu < 30 % sau creşterea Scăderea cu < 50 % sau creşterea
cu < 20 % a sumei diametrelor cu < 25 % a sumei diametrelor
maxime a tuturor leziunilor ţintă maxime a tuturor leziunilor ţintă
sau leziuni nemodificate, fără sau leziuni nemodificate, fără
apariţia de leziuni noi apariţia de leziuni noi
Tratamentul local
Chirurgia
• Discuţia multidisciplinară prechirurgicală
• Cu excepţia situaţiilor de urgenţă,
intervenţia chirurgicală ar trebui
planificată în cadrul protocolului terapeutic
• O intervenţie chirurgicală iniţială
defectuoasă nu poate fi niciodată
corectată, nici cu cea mai bună
radioterapie sau cu cea mai îndrăzneaţă
chimioterapie
• Cunoaşterea preoperatorie a histologiei
tumorii
• Prognostic superior dacă operaţia a fost
efectuată de un specialist în chirurgie
oncologică.
Chirurgia – Indicaţii generale
1. Diagnostic şi stadializare
1.1 Diagnostic
a) recoltarea îesuturilor necesare examenului histo-
patologic
• Puncţie aspirativă
- nu oferă date prognostice histologice
• Biopsia
Avantaj:
- confirmarea malignităţii + Informatii histologice (tip histologic, grad
de malignitate, margini de rezecţie)
- constituie baza unor examinări imunohistochimice şi genetice
OBSERVATIE: Biopsia este indicată în prezenţa oricărei leziuni
tumorale
b) inventarierea leziunilor → chirurgul trebuie să deţină cunoştinţe
privind istoria naturală a fiecărui tip de cancer.
Chirurgia – Indicaţii generale
1.2 Stadializare patologică, pTNM
Necesar:
- piesă de rezecţie tumorală cât mai
completă
- număr adecvat de ganglioni
- inventarierea şi recoltarea de biopsii
multiple, standardizat – ex: cancerele
ovariene sau în cancerul de endometru.
2. Tratament chirurgical
• 2.1 Chirurgia curativă:
- îndepărtarea tumorii
- îndepărtarea extensiilor loco-regionale macroscopice
- rol terapeutic – evidarea ganglionilor cu semne
clinice de invazie
- rol: prognostic)
a) Clasică
b) Conservatoare
• 2.2 Chirurgia de urgenţă
• 2.3 Chirurgia paliativă în stadii avansate
- Durerea
- Fistulele
- Obstrucţiile
- Necroza tumorală
- Hemoragii
• 2.4 Chirurgia de citoreducţie (debulking surgery):
îndepărtarea unui volum tumoral important, cu scopul
facilitării acţiunii altor metode terapeutice eficiente → cc.
ovarian
2.5 Chirurgia metastazelor
Conditii:
- metastază unică +
- un singur site metastatic +
- metastaza abordabilă +
- şansa unei rezecţii complete +
- starea generală buna (IP) +
- un control al bolii la nivel loco-regional +
- intervenţia este încadrată într-o strategie de abordare
multidisciplinară
a) Metastazele hepatice: cancerul colo-rectal
b) Metastazele cerebrale: rol diagnostic, paliativ – reducere a
HIC, intentie curativa doar pentru pacienţi selectaţi, cu
metastază unică,
c) Metastazele pulmonare
d) Metastazele osoase:ortopedie → paliativ / fracturi pe os
patologic
e) Metastazele pleurale, pericardice şi ascita malignă:
pleurectomie, drenaj, şuntul peritoneo - venos – rol paliativ
• 2.4 Chirurgia hormonală
- ablaţia unei glande endocrine a cărei secreţie
este cunoscută a favoriza dezvoltarea tumorii,
cu efect rapid şi sigur.
- in practică este vorba numai despre două
localizări: tumorile mamare şi de prostată
• 2.5 Chirurgia reconstructivă

- corectarea deficitelor funcţionale sau estetice
determinate de chirurgia excizională a leziunilor
maligne.
- Ex: reconstrucţia după chirurgia extinsă a
capului şi gâtului; reconstrucţia după
mastectomia radicală
• 2.6 Chirurgia profilactică
- indicaţii: stări precanceroase, leziuni
precursoare cancerului:.
Tratamentul local
Radioterapia-principii
1 Definiţia radioterapiei
Radioterapia = tratamentul oncologic efectuat cu radiaţii
ionizante.
2. Istoric
Metodă terapeutică > un secol, s-a dezvoltat în ultimii 30 de ani,
datorită progreselor din domeniile: - fizica radiaţiilor,
radiobiologia, oncologia clinică
3 Clasificarea radiaţiilor ionizante
a) electromagnetice după modul de producere:
- radiaţii cu fotoni sau raze X care se utilizează în radiodiagnostic
şi în radioterapie
- radiaţii gamma, care sunt emise de elemente radioactive:
- naturale ( Radiu, Radon , Poloniu)
- artificiale (izotopi* pt. RTE: Co 60 si pt. curieterapie, Cs
137, Ir192, I131
b) Radiaţiile corpusculare sunt reprezentate de- electroni, protoni,
neutroni, mezoni, particule alfa, nuclee atomice (He, Argon)
Tratamentul local
4. Indicatii
• Radioterapia - parte componentă a tratamentului
oncologic activ.
• Peste 50% din pacienţii oncologici vor beneficia de acest
tratament în timpul bolii.
• Radioterapia este, ca şi chirurgia, un tratament local.
1) RTE curativă – în stadii incipiente, pre- si/sau post-

operator → doza administrată = cea mai mare doză
tolerată, cu scopul maximizării efectului terapeutic,
acceptând unele efecte secundare.
2) RTE paliativa – în stadiile avansate si metastatice:

controlul simptomelor:
Tratamentul local
5. Tipuri de radioterapie (în raport cu poziţia
sursei faţă de volumul iradiat)
1) radioterapie externă
– la care sursa de producere a radiaţiilor
ionizante este la distanţă de volumul tumoral
iradiat.
2) brahiterapie/curieterapie
– la care sursa este în contact cu volumul tumoral
iradiat.
Tratamentul local
6. Efectele terapeutice ale radioterapiei
• Efectul terapeutic este doză – dependente

(efectul creste în paralel cu creşterea dozei), deşi
există o mare diferenţă în responsivitate
(radiosensibilitate), în funcţie de tipul tisular (ex:
limfocitele şi celulele germinale = foarte sensibile
vs celulele epiteliale = moderat sensibile vs ţesutul
conjunctiv = rezistent).
Tratamentul local
7 Efectele adverse post-radioterapie

Majoritatea sunt determinate de distrugerea celulară
1) Efectele acute
- apar în timpul iradierii şi au o durată de maxim 8 săptămâni
- severitatea lor este dependentă de doza de radiaţii

administrată, de etalare ţi de fracţionare
a) cutanate: mucozită, eritem, descuamări, ulceraţii;

b) gastro-intestinale: diareea
c) toxicitatea medulo-osoasă
Tratamentul local
2) Efectele subacute - apar după câteva luni, de obicei tranzitorii,
cum ar fi sindromul Lhermitte’s
3) Efectele tardive apar predominant în ţesuturile lent proliferative

- devin clinic manifeste după o perioadă mai lungă de timp, ani sau
zeci de ani
- permanente.
- Instalarea efectelor tardive depinde de doza totală administrată
şi de doza pe fracţie.
a) pneumonite radice (tuse seacă, dispnee, usual responsive la

corticterapie, fibroze ireversibile (instalate usual la peste 6 – 12
luni post-iradiere);
b) Cardiace: pericardite (primele 6 – 24 luni); cardiomiopatii,
instalate după minim 2 ani (insuficienţe cardiace şi tulburări de
conducere sau de ritm)
c) renale, cu nefropatii post-radice
d) hepatice – hepatopatii cornice
e) nervoase – demielinizări la nivel cerebral (somnolenţă) şi la nivelul
măduvei spinării (sindromului Lermitte‘s).
Tratamentul local –
Radioterapia - principii
8. Aparatura utilizată în
radioterapia externă
(în funcţie de sursa de energie)
• Cobaltoterapie
• Acceleratoare liniare
• Terapie cu particule
Oncologie
Tratamentul sistemic
Dr. Simona Mihutiu
Chimioterapia – clase de citostatice ,
dizolvare, administrare
Principii generale
• Chimioterapia este un tratament sistemic,
a cărui acţiune este distrugerea celulelor
canceroase, interferând cu ciclul celular,
care este crucial pentru creştere şi
dezvoltare.
• Cancerul apare ca urmare a pierderii
controlului la nivelul ciclului celular, având
drept consecinţă proliferarea celulară
necontrolată
Chimioterapia
Principii generale
Contraindicaţiile generale ale chimioterapiei
derivă din toxicitatea chimioterapiei
• IP = 3 ; 4
• Lipsă de complianţă: nu semnează
consimţământul informat
• Insuficienţe organice severe
• Vârsta nu este în sine o contraindicaţie, ci
presupune o atentă balanţă în aprecierea
riscului de toxicităţi ameninţătoare de viaţă în
raport cu posibilele tare comorbide, a indexului
biologic şi a speranţei de viaţă
Chimioterapia
Modalităţi de administrare
• 1. Neoadjuvant - administrarea înaintea unui
tratament local; are ca obiectiv: creşterea
operabilităţii sau obţinerea unui tratament
conservator, prin diminuarea volumului tumoral şi
distrugerea micro-metastazelor
• 2. Adjuvant - administrarea după un tratament local,

în condiţiile obţinerii unui răspuns complet, fără
masă tumorală reziduală, după tratamentul local şi
are ca scop scăderea riscului de recurenţă tumorală.
• 3. Paliativ - se adresează situaţiilor incurabile,

având ca scop ameliorarea calităţii vieţii, prin
reducerea volumului tumoral şi, implicit, ameliorarea
simptomelor şi reducerea complicaţiilor.
Chimioterapia
Căi de administrare
Alegerea căii de administrare depinde de:
• localizarea bolii neoplazice
• tipul de chimioterapic folosit -
farmacocinetica şi farmacodinamica
acestuia,
• efectul urmărit,
• complianţa bolnavului (când există
posibilitate de alegere între două produse
echivalente ca efect, oral sau perfuzabil).
Chimioterapia
• administrarea orală (p.o)
• administrarea topică, locală, pe piele sau
mucoase externe - presupune administrarea de
citotoxice sub formă de unguente, cu efect
paliativ pentru tumori cutanate primitive
(carcinoame bazocelulare) sau metastatice
(exemplu: noduli de permeaţie, în combinatie cu
tratamentul sistemic şi local), de mici dimensiuni
• administrarea intratumorală, în studii clinice
actuale.
• administrarea parenterală:
a) intravenoasă (i.v)
b) Administrarea arterială
c) administările intracavitare
Chimioterapia
administrarea iv
a) intravenoasă (i.v) pot fi administrate pe branule,
prin puncţia venoasă periferică sau folosind
camere implantabile la nivelul venei subclavii, cu
asigurarea unui debit constant.
• Pompele portabile permit pacientului desfăşurarea
unei activităţi zilnice normale şi sunt constituite
din:
- rezervor pentru citostatice,
- mecanism pentru administrare în debit
constant şi lent, reglat ca atare,
- baterie de alimentare a mecanismului.
• Cele mai moderne pompe pot permite
administrarea a patru citostatice diferite.
Chimioterapia
administrarea iv
• În cazul utilizării unui cateter central sunt necesare:
- condiţii de maximă asepsie în momentul abordului
- verificarea radiologică a poziţiei cateterului
- verificarea periodică a aspectului tegumentar, pentru a
nu exista eriteme sau edeme locale
- heparinizarea pentru evitarea obstrucţiei cateterului
prin formare de trombi, care se face după fiecare manevră de
administrare şi între administrări, la interval de 15 zile pentru
cateterele exteriorizate şi de 1-3 luni pentru cele implantate,
100 UI/ml.
• Se recomandă evitarea abordului în vecinătatea articulaţiilor,

tendoanelor, a zonelor iradiate, pe teritoriul unei
limfadenectomii regionale recente
Chimioterapia
administrarea iv
Administrările intravenoase se împart
în:
- administrări bolus - utilizate mai rar
(exemple: doxorubicina)
- administrari perfuzabile
Chimioterapia
administrarea i.a.
• necesită cooperare cu chirurgul oncolog,
• se face în centre cu experienţă în domeniu,
• are ca scop creşterea concentraţiei
citostaticului în ţesutul irigat
• are indicaţii limitate:
- administrarea intrarterial hepatică în
metastzele hepatice din cancerele colo-
rectale şi hepatocarcinom
- administrări intraarteriale regionale în
sarcoame.
Chimioterapia
administrarea i.cavitara
- administrarea intrapleurală
- pleureziile neoplazice (scopul scăderii ratei de
refacere a lichidului pleural prin efect direct de iritaţie şi
fibroză); presupun aspiraţie şi introducerea citostaticului cu
ajutorul acului de toracocenteză.
- Exemplu: introducerea Bleomicinei sau Thio-Tepa
intrapleural.
- administrarea intraperitoneală
- ascitele maligne din cancerele ovariene şi colo-rectale
(scop: controlul ascitei, ca tratament adjuvant post-
chirurgical sau, mai puţin utilizat, în cancerele avansate cu
evoluţie peritoneală sau omentală.)
- Cancerul ovarian este singura localizare care
beneficiază de administrare intraperitoneală cu scop curativ,
ca standard terapeutic.
Chimioterapia
administrarea i.cavitara
- administrarea intravezicală permite contactul direct al citostaticului
cu mucoasa vezicală, concomitent cu evitarea toxicităţii sistemice
- cancerele vezicale limitate la mucoasă, rezecate, cu risc crescut
de recidivă locală - Doxotubicina: 50 mg dizolvata
in 50 ml ser fiziologic repetat de 6 - 8 ori, la intervale de 7 zile - 14
zile
- Mitomicina C 40 mg dizolvată în 50 ml ser fiziologic,
repetat de 6 - 8 ori, la intervale de 7 zile - 14 zile.
- administrarea intratecală
- leucemia limfatică acută si unele limfoame înalt agresive
- se realizează prin puncţii lombare repetate, cu introducerea
unor cantităţi mici de lichid - 5 - 15 ml - sau prin intermediul
dispozitivului Ommaya, plasat sub scalp şi conectat cu lichidul cefalo-
rahidian.
- Cel mai frecvent utilizat este Metotrexatul si Citarabina.
- Administrarea intratecală poate fi urmată de efecte toxice
neurologice specifice.
- administrarea intrapericardică se face în centre specializate, având
indicaţii paliative similare cu cele din administrările intrapleurale.
Chimioterapia
Principiile combinarii diferitilor agenti citostatici
• maximizarea distrugerii celulelor canceroase prin
combinare de agenţi aparţinând unor clase
terapeutice diferite, dar cu activitate sinergică.
• minimizarea efectelor secundare la nivelul
ţesuturilor normale
• prevenirea apariţiei rezistenţei la drog
• Factorii practici utili în combinaţiile chimioterapice
sunt:
• utilizarea drogurilor astfel încât să nu crească
excesiv toxicitatea la nivelul ţesuturilor normale
• utilizarea drogurilor la doza lor optimală şi în
frecvenţă optimală
• utilizarea drogurilor astfel încât să prevină
instalarea mecanismelor de rezistenţă.
Chimioterapia
Doza de chimioterapie
• Doza de citostatic se raportează la suprafaţa
corporală şi se exprimă în mg/mp, suprafaţă
corporală calculată în funcţie de greutate şi
înălţime.
• Înainte de administrare trebuie raportată
obligatoriu înălţimea şi greutatea.
• Doza administrată este doza maximă la care nu
apar efecte letale = doza maximă compatibilă cu
supravieţuirea: între doză şi răspuns terapeutic
este o corelaţie directă, exprimată grafic printr-o
curbă sigmoidiană.
• Reducerea dozei cu peste 15% poate compromite
efectul terapeutic.
• Ritmul de administrare poate fi de 21 zile, lunar,
bilunar, săptămânal, zilnic (pentru citostatice orale)
Chimioterapia
Dizolvarea citostaticelor
• Chimioterapia se administrează de către personal instruit şi
supravegheat în unităţi clinice specializate - clinici de oncologie.
• Dizolvarea şi prepararea citostaticelor se face în încăpere
separată care comunică cu exteriorul, ventilată, prevăzută cu:
- hotă profesională,
- masă de dizolvare cu proprietăţi absorbante şi acoperită de
feţe de masă absorbante (se schimbă după fiecare dizolvare)
- chiuvetă, frigider, termometrizare.
• Personalul trebuie să poarte un echipament specific de protecţie:
- mănuşi chirurgicale din latex, ochelari de plastic, manşete
strânse, mască de aer, halat lung (pentru a minimiza riscul
contaminării cu vapori toxici sau la nivel cutanat).
• Aplicarea strictă a tehnicilor de asepsie
• Respectate strict condiţiile de compatibilitate a medicamentelor,
expunerea la lumină sau la întuneric, indicate pentru fiecare tip
de citostatic în parte, precum ţi condiţiile şi timpul de păstrare a
produsului dizolvat (timp, lumină, temperatură).
Chimioterapia
Dizolvarea citostaticelor
• Folosirea acelor cu diametru mare,
depresurizarea flacoanelor, utilizarea de bureţi
mici in jurul gâtului flacoanelor în timpul
retragerii acului sunt câteva măsuri facile, care
scad riscul de contaminare.
• Deschiderea flacoanelor poate fi făcută numai
în momentul folosirii. Se detaşează căpăcelul de
plastic, se şterge cu alcool în jurul gâtului
flaconului, se înclină în momentul injectării.
• După dizolvare citostaticul este notat - fişa de
administrare: pacient, proprietăţi vezicante,
administrare. Se marchează cu eticheta
corespunzatoare şi se transportş etans, marcat
de etichete şi având încorporat un dispozitiv de
scurgere.
Chimioterapia
Clasificarea citostaticelor în funcţie de
mecanismul de acţiune
Antimetaboliţi sunt analogi ca structură cu metaboliţii
implicaţi în sinteza ADN şi ARN, acţionând prin mecanism
competitiv.
• analogi purinici: fludarabina, 6 tio-guanina, 6-
mercaptopurina
• analogi adenozinici: cladribina, pentostatin
• analogi pirimidinici: 5-fluorouracil, uracil-tegafur,
citarabina, gemcitabina
• antifolati: metotrexat, pemetrexed
Alchilanţii formează legături covalente cu bazele ADN,
ducând la lezarea acestuia.
• derivati nitogen mustard: ciclofosfamida, ifosfamida,
mecloretamina, clorambucil, melfalan, estramustin
• nitroz-uree: CCNU, BCNU, fotemustin
• alti alchilanţi: dacarbazina, procarbazina, temozolomida,
Chimioterapia
Derivaţii de platină formează legături covalente cu compuşi nucleofilici.
• Cisplatin
• Carboplatin
• Oxaliplatin
Antibioticele antitumorale se intercalează între bazele perechi ale
ADN, impiedică replicarea ADN-ului şi formeaza radicali liberi de
oxigen, unele având acţiune antitopoizomerazică (anraciclinele).
• antibiotice antitumorale:
- antracilclinele: doxorubicina, epidoxorubicina (farmarubicin),
idarubicina, doxorubicina lipozomală, daunorubicina
- bleomicina
- actinomicina D
- mitomicin C
• antracendione: mitoxantrona
Chimioterapia
Produşi vegetali
• .antimitoticele au acţiune pe microtubulii fusului de diviziune:
- alcaloizi de Vinca: vincristin, vinblasin, vinorelbin, vindezin
- taxani: paclitaxel (taxol), docetaxel (taxotere)
• antitopoizomeraze determină lipsa de configurare spaţială a ADN
- antitopoizomeraza I: campthotecin (irinotecan); topotecan
(hycamptin)
- antitopoizomeraza II: etopozid, tenipozid
Enzime
• L-asparaginaza
Polianioni
• suramina
Arsenicale
Chimioterapia
Alegerea tratamentului chimioterapic
Alegerea schemei polichimioterapice (dubleti, tripleti) se face în
funcţie de:
• efectul antitumoral - demonstrat pentru fiecare tip de tumoră în
parte - evidence based.
• volumul şi cinetica tumorală
• istoria bolii
• efectul sinergic antitumoral al combinatiei
• toxicitate cu spectru diferit al citostaticelor din schema
respectivă
• rezistenţă tumorală la drog
temporară - exemple: sanctuarele farmacologice
(SNC,testicul), volum tumoral mare, cu fracţie de creştere redusă
permanentă - cu mecanisme de rezistenţă condiţionate
genetic
- intrinsecă – clone rezistente existente la nivel
tumoral
- secundară – specifică, dezvoltată pe parcursul
efectuării tratamentului
Chimioterapia
Efecte secundare post-citostatice
Toxicitatea post-citostatică
• - acută: greţuri, vărsături, stomatită,
mucozită, alopecie, risc infecţios, anemie,
risc hemoragic prin trombocitopenie
• - tardivă: malignitate secundară,
infertilitate, insuficienţă cardiacă,
hepatică sau renalaă
Chimioterapia
1. Toxicitatea hematologica
- Leucopenia
- Neutropenia
- Trombocitopenia
- Anemia
- Aplazia medulara
Efectuarea hemogramei este obligatorie înainte de

fiecare administrare citostatică.
Scăderi sub aceste valori pot fi periculoase,
ameninţătoare de viaţă când sunt de grad 3 sau
4
Scăderile cele mai pronunţate sunt în nadir, adică pe
parcursul intervalului dintre cicluri,
Chimioterapia
• Corectarea toxicităţii hematologice se face prin:

- transfuzii de masă eritrocitară sau trombocitară,
- administrarea de factori de stimulare a
coloniilor:
- stimularea liniei eritrocitare - epoietine alfa
sau beta
- stimulare a liniei leucocitare sau
granulocitare.
- În cazul leucopeniei sau granulocitopeniei febrile
sau de grad 4, asocierea antibioticelor este
obligatorie şi trebuie începută în primele 24 de
ore.
Chimioterapia
Efecte secundare post-
citostatice
severitate Leucocite granulocite trombocite Hbg
Grad 0 ≥ 4000 ≥ 2000 ≥ 100000 ≥12
Grad 1 3000 – 4000 1500 - 2000 75000 -100000 9.5 - 12
Grad 3 2000 - 3000 1000 - 1500 50000 - 75000 8 - 9.5
Grad 4 < 1000 < 500 < 25000 < 6.5

Toxicitatea chimioterapiei
1. Acuta
1) hematologica: pancitopenie, leucopenie, granulocitopenie, anemie, trombocitopenie
Obs: este cea mai severa toxicitate, apare in nadir (aproximativ a- 10-16 zi a intervalului dintre
2 cicluri de PCT)
Sunt reversibile
LEUCOPENIA și NEUTROPENIA
a) Tratament
• cea mai redutabilă toxicitate post-chimioterapie – risc de deces pentru toxicitate grd
IV, neutropenia febrilă dacă nu se instituie tratament Antibiotic cu spectru larg in
primele 24 de ore (Cefalosporine de gen III / IV / V) + aminoglicozid
• Factori de creștere leucocitară – Filgrastim (deși este discutabil impactul acestora în
nadir) – adm s.c 1 f /zi, pana la creșterea nr de leucocite la peste 10000
• Nr leucocite peste 3000 – se poate administra ciclul următor de chimioterapie
• Nr neutrofile peste 1500 – se poate administra ciclul următor de chimioterapie
• Întârzierile în administrarea chimioterapiei dacă nu sunt atinse aceste valori înainte de
administrarea ciclului următor de chimioterapie, dar scade eficiența
b) Profilaxie
- Factori de creștere leucocitară: Filgrastim 1 f/ zi 10 zile (durata discutabila) 1 f / zi,
Pegfilgrastim 1 f unica – se recomandă la 24 de ore după administrarea unor scheme de
chimioterapie cu risc crescut de neutropenie (peste 20 %) = profilaxie primară sau
pacienților care au dezvoltat neutropenie severă (grd III sau IV la ciclurile anterioare) =
profilaxie secundară
- Scăderea dozelor chimioterapiei poate scădea riscul, dar compromite efectul terapeutic.
Nu se recomandă scăderea dozelor peste 15 % din doză calculată
ANEMIA
-Valoarea Hbg minimă pentru administrarea chimioterapiei este 9!
-Cu cât valoarea Hbg este mai mare, cu atât eficiența RT și PCT este mai bună și calitatea
vieții este mai bună (astenia și fatigabilitatea dată de anemie compromit calitatea vieții)
-Cauza este acțiunea citostaticului asupra măduvei osoase hematogenă
-Este o toxicitate reversibilă
a)Tratament
-Transfuzii CER, sânge
-Ne asigurăm că anemia nu este feriprivă (se administrează preparate de Fe: Venofer,
Ferinject)
b) Profilaxia
-Factori de creștere eritrocitară: epoetina alfa, beta, delta – evaluare cost-beneficiu
TROMBOCITOPENIA
-Nivelul trombocitelor care să permită administrarea ciclului următor în siguranță este de
100000!
a) Tratament:
-Transfuzii de Masă trombocitară la valori sub 25000
b) Profilaxie:
-Factori de creștere trombocitară – încă n-au stabilitate (sunt studii clinice actuale în
desfășurare)
Chimioterapia
2. Toxicitatea digestivă apare ca urmare a acţiunii citostaticului asupra
celulelor mucoaselor digestive, uzual în primele 1 - 3 zile post-administrare
Emeza şi greţurile
Tipuri: -imediată - survine în primele 24 ore
- tardivă - survine de regulă după 48 - 72 de ore şi persistă 3 - 7 zile, cu
un maxim la 3 - 4 zile post-administrare,
- anticipatorie, psiho – indusă
Tratamentul emezei
• anti-serotonin (iv, oral), : Ondansetron, Granisetron, Palonosetron
• anti-P: aprepitant (Emend), in combinatie cu CS (Medrol sau Dexametazona) și
anti-serotoninergice
• Diazepam, alprazolam pt emeza psiho-indusa
Stomatita se manifestă prin ulceraţii mucoase.
Tulburările de tranzit: constipaţia sau diareea
DIAREE
Anti-diareice:
• Loperamid (Imodium) – pentru citostaticele la care diarea apare frecvent, se dă
profilactic, hidratare adecvată, săruri de hidratare
CONSTIPAȚIA
• Laxative: (ex: lactuloza)
2) digestiva: greturi, varsaturi, diaree, constipatie,
mucozita, ileus paralitic
EMEZA
– este toxicitatea cea mai temută pentru pacient
- sunt cele mai frecvente, apar uzual in primele 2-3 zile dupa chimioterapie;
exista si emeză tardivă si psiho-indusa
- Tratament anti-emetice – profilaxie antiemetică pentru citostaticele înalt
emetogene si mediu hematogene
•anti-serotonin (iv, oral), : Ondansetron, Granisetron, Palonosetron
•anti-P: aprepitant (Emend), in combinatie cu CS (Medrol sau
Dexametazona) și anti-serotoninergice
•Diazepam, alprazolam pt emeza psiho-indusa
DIAREE
Anti-diareice:
•Loperamid (Imodium) – pentru citostaticele la care diarea apare frecvent,
se dă profilactic, hidratare adecvată, săruri de hidratare
CONSTIPAȚIA
•Laxative: (ex: lactuloza)
Chimioterapia
3. Toxicitatea hepatică
4. Toxicitatea cardiacă: tulburări de ritm, insuficienţe cardiace,
modificări de fază terminală şi infarcte, creşterea valorilor
tensionale, în funcţie de:
- tipul de citostatic
- prototipul sunt antraciclinele de tip doxorubicina sau
farmorubicina, de dozele cumulative ale acestora şi de condiţiile
preexistente.
5. Toxicitatea reno-urinară:
/glomerular, tubular: creşterea creatininei şi scăderea cleareance-
ul creatininei, iar, ulterior, dacă nu se intervine rapid terapeutic
prin hidratare şi forţarea diurezei (în situaţii de insuficienţă
renală acută: nefrodializa acută poate fi necesară), leziunile pot
deveni ireversibile
Cisplatinul este prototipul agenţilor citostatici nefrotoxici.
regimuri de hidratare care să asigure o diureza de 100 - 180 ml
de urină pe oră, ajustarea dozelor de citostatic nefrotoxic ]n
funcţie de cleareance-ul creatininic.
/mucoasei vezicii urinare: hematurie
Chimioterapia
6. Toxicitatea pulmonară
Prototipul: Bleomicina
7. Toxicitatea neurologică
/adm. i.tecala: mimează evoluţia la nivel cerebral a bolii neoplazice:
encefalopatii, mielopatii, arahnoidite, pareze de nervi cranieni,
sindroame cerebeloase, afectări neuro-senzoriale, neuropatii
periferice.
/Cisplatin: prototip pentru toxicitatea neurologică periferică şi
senzorială (hipoacuzie) –
/Oxaliplatin: prototip pentru neurotoxicitate periferică cu:
prindisestezii, parestezii, disestezie laringo-esofagiană
8. Toxicitatea cutanată
9. Alopecia
10. Fotosensibilizarea cutanată
11. Toxicitatea asupra funcţiei reproductive şi efectele asupra
sarcinii
Chimioterapia
12. Extravazarea agenţilor citostatici vezicanţi poate conduce la
tumefacţii, durere locală, necroză cutanată, fibroză subsecventă.
Gravitatea depinde de tipul de citostatic (doxorubicina generează
cele mai severe necroze locale) şi doza extravazată.
Combaterea se face prin monitorizarea atentă a infuziei.
În caz de extravazare, se opreşte fără întârziere administrarea,
se administrază local antidot şi comprese calde sau reci în funcţie
de tipul de citostatic:
• pentru doxorubicina: comrese reci, instilaţii locale cu hidrocortizon
şi solulţie dimetilsulfoxid 50%.
• pentru etopozid şi vincristin: comprese calde, instilaţii locale cu
hialuronidază
• pentru taxani: comprese reci şi instilaţii cu hialuronidază
• pentru mitomicin C se lasă fără compresă, administrare de
dimetilsulfoxid
• pentru Cisplatin: administrarea a 4 ml tiosulfat de sodiu 10%
• În cazuri grave, cu necroză, se excizează zona şi se fac grefe
cutanate pentru acoperirea defectului. Se citează cazuri care au
necesitat amputaţii de braţ.
Chimioterapia
13. Alergia
- forme moderate, cu reacţii cutanate urticariforme, febră sau bronhospasm
- până la severe, cu anafilaxie, în relaţie cu predispoziţia atopică a persoanei şi cu
tipul de citostatic.
Pentru citostaticele cu efecte alergice recunoscute, profilaxia alergiei este
obligatorie şi se face cu dexametazonă sau alte cortizonice şi antihistaminice
H1 si H2.
Prototipul îl reprezintă pregatirea antialergică la taxani.
In cazul formelor severe, măsuri terapeutice de urgenţă:
• întreruperea administrării
• plasarea pacientului în clinostatism
• menţinerea abordului venos
• epinefrină 0.1 - 0.5 mg, i.v., repetat la nevoie
• antihistaminice: difenhidramina 25 - 50 mg i.v.
• corticosteroizi: dexametazon 10 - 20 mg i.v
• aminofilin 5 mg/kg
• oxigenoterapie, la nevoie
• dopamina 2 - 20 micrograme/kg/min, la nevoie (daca se instalează hipotensiunea)
• monitorizarea semnelor vitale la fiecare 2 minute
Hormonoterapia
Clase de agenţi hormonali:
• Estrogenii au indicaţie în cancerul mamar, fiind actual
mai puţin utilizaţi datorită toxicităţii
• Antiestrogeni (Tamoxifen, Fulvestrant) sunt agenţi
hormonali nonsteroidali utilizaţi în cancerele mamare
care exprimă pe suprafaţă receptori hormonali şi se
leagă de aceşti receptori, blocând transmiterea
semnalului de proliferare transmis de la exteriorul
celulei spre interior.
• Inhibitorii de aromatază: Exemestan, Anastrozol,
Letrozol sunt recomandaţi în cancerele mamare
hormono-dependente, la paciente în postmenopauză
• Agonişti LHRH: Leuprolid, Goserelin (Zoladex) se
indică în cancerele mamare hormono-dependente la
pacientele în premenopauză şi în cancerul prostatei,
acţionând prin scăderea nivelului seric de LH si al FSH
până la nivel de castrare (castrare chimică).
Hormonoterapia
Clase de agenţi hormonali
• Progestativele: Megestrol, Medroxiprogesteron acetat se indică în
cancerele mamare hormonodependente metastatice şi în caşexia
neoplazică pentru efectul anabolizant
• Androgenii au actual indicaţii limitate
• Antiandrogenii: Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida sunt indicaţi în
cancerul de prostată în combinaţie cu castrarea chimică sau
chirurgicală (orhiectomia) şi acţionează prin legarea de receptorii
androgenici, inhibând competitiv legarea androgenilor la aceştia şi,
implicit, transmiterea semnalului de proliferare spre nucleu.
• Corticosteroizii au o gamă largă de indicaţii în oncologie, dar durata
şi doza terapeutică trebuie să ţină cont de numeroasele efecte
secundare:
- componenta a regimurilor chimioterapice
- simptomatic în obstrucţii bronşice, metastaze cerebrale,
limfangita carcinomatoasă pulmonară, metastaze hepatice
- creşte efectul antiemetic în combinaţie cu agenţii antiemetici
- stimularea apetitului şi a dispoziţiei generale la pacienţii in fază
terminală
• Inhibitori adrenergici (Mitotan) pentru blocarea sintezei de
adrenocorticoizi în celulele normale sau maligne
AE mai frecvente ale tratamentului
HT
- Modificări endocrine:
- anti-estrogeni: bufeuri, uscăciunea cutanată, vaginală,
rărirea părului,creștere în greutate, dislipidemie, fenomene de
defeminizare, scăderea libidoului
- anti-androgenice: fenomene de feminizare, ginecomastie,
bufeuri, pierderea pilozității cutanate, modificări ale libidoului și
funcției sexuale
-Tromboze venoase, T-E
-HTA
-Toxicități hepatice
-Gastralgii, hemoragii digestive, perforații intestinale (CS)
-Edeme (CS)
-Modificări electrolitice (CS – sindrom Cushing)
TINTELE MOLECULARE
Inhibitori ai proliferarii:
1) Inhibitori ai FC si/sau FC-R
2) Inhbitorii cailor de transductie a semnalului
3) Frenatori ai progresiei ciclului celular
4) Activatori ai diferentierii celulare
5) Agenti cu actiune asupra reparazelor
6) Activatori ai apoptozei
Inhibitori ai invaziei si metastazarii
Inhibitori MT (multi target)
Vaccinoterapie
• Manipularea genetica
Inhibitori ai proliferarii
Inhibitori ai FC si/sau FC-R:
1.1 Blocarea EGF-R (Her – 1)
1.1.a. Cetuximab (Erbitux) = se fixeaza de domeniul
extracelular al EGFR
♦ Cc colo-rectal metastazat = standard in linia 2
♦ Cc bronho-pulmonar metastatic
1.1.b. Gefitinib (Iressa) = inhibitor tirozinkinazic
♦ Cc bronhopulmonar-adenocarcinom – linia 1, std IV
1.1.c. Erlotinib (Tarceva) = inh TK
♦ Cc bronhopulmonar metastatic (adenocarcinoame)
– standard linia 1 adenocarcinoame cu EGFR m, in linia
2, intretinere
♦ Cc pancreatic metastatic – standard linia 1 in asociere cu
MCT Gemzar
Inhibitori ai proliferarii
Inhibitori ai FC si/sau FC-R
1.2. Blocanti Her 2:
1.2.a.Transtuzumab (Herceptin) = Ac monoclonal
♦ Cc mamar avansat Her pozitiv - standard linia 1, ↑ SV in monoterapie si in
asociere cu taxani - PTX, DTX
♦ Cc mamar operabil Her pozitiv = standard
♦ Cc gastric, Her 2 +
1.3. Blocanti c-kit
1.3.a. Imatinib (Gleevec)-
♦ GIST avansat = standard linia 1 , ↑ SV (5ani)
♦ GIST operabil - ↑ SFR (supravietuirea fara resuta), adm adjuvant
♦ LGC – standard linia 1
1.5. Inhibitorii unor agenti de suprafata exprimate de unele celule tumorale
1.5.a. Mabthera – Ac monoclonal anti CD 20+
♦ LNH agresiv = standard linia 1: ↑ SV5 , ↑SFP 24% (st Gela, Coffier)
♦ LNH foliculare si in manta - ↑ RO si durata acestuia (st Herold si al grupului
german)
1.5.b. Alemtuzumab – Ac anti CD 20+
1.5.c Blocanti IL6 = Velcade
INHIBITORI AI CAILOR DE
TRANSDUCTIE A SEMNALULUI
1. Inhib ai caii ras

2. Inhib caii PKC (proteinkinaza C) prin
oligonucleotide antisens
3. Inhibitori m-TOR
3.1Temsirolimus
♦ Cc renal avansat/metastatic cu indice
prognostic prost= standard linia1,
INHIBITORI AI INVAZIEI
SI METASTAZARII- NAG
1. Inh VEGF – Bevacizumab (Avastin)
♦ Cc pulmonar metastazat (ADK) – linia 1 in
combinatie cuschema PTX+Carbo)
♦ Cc colo-rectal metastazat- standard linia 1 in
asociere cu PCT ,
♦ Cc mamar metastazat HER negativ – standard linia 1
2. Sunitinib (Sutent) – inhiba PDGFR, VEGFR 1,2,3 cu actiune
dubla (inh proliferarea, NAG)
♦ Cc renal avansat/metastazat, indice prognostic bun si
intermediar = standard linia 1 ↑SFP (st Motzer) si in linia 2
♦ GIST = standard linia 2 dupa esec la Imatinib
3. Sorafenib (Nexavar) – inh PDGFR, ras, VEGFR
♦ Cc renal cu indice prognostic mediu si scazut – standard
linia
♦ Hepatocarcinom = standard linia 1 , ↑ SV cu 44%
AE ale tratamentului molecular targetat
-Rush tegumentar (mai ales pentru agenții anti-EGFR)
-Modificări ale fanerelor (mai ales pentru agenții anti-
EGFR)
-Diaree (mai ales pentru agenții anti-EGFR)
-Modificări ale electroliților
-Stomatită, mucozită
-Renală – nefrite (proteinurie, hematurie)
-HTA (mai ales pentru agenții anti-NAG)
-Hemoragii (mai ales pentru agenții anti-NAG)
-Hepatită medicamentoasă
Bevacizumab in the adjuvant setting:
angiogenesis is involved throughout tumour
development
Premalignant Malignant Tumour Vascular Dormant Overt

stage tumour growth invasion micrometastasis metastasis
(Avascular (Angiogenic (Vascularised (Tumour cell (Seeding in (Secondary
tumour) switch) tumour) intravasation) distant organs) angiogenesis)
Stages at which angiogenesis plays a role in tumour progression
Adapted from Poon RT, et al. J Clin Oncol

IMUNOTERAPIA
1. CHECKPOINTS INHIBITORI
• moleculele punctelor de control imune sunt modulatori cheie ai
răspunsului imun al celulelor T anti-tumorale
• se prezintă pe celule T, APC (celule care prezintă antigen) și
celule tumorale
• pot inhiba sau activa căile de semnalizare imună
• celulele T antitumorale ar putea fi blocate în funcțiile lor de
receptori co-inhibitori - a condus la ideea proiectării anticorpilor
antagonici pentru a atenua interacțiunile CTLA-4 / B7 și PD-1 /
PD-L1
- CTLA4 - CD152 (antigen limfocitar t citotoxic 4
- PD-1 - CD279 (proteina de moarte celulară programată 1
- LAG-3 - gena de activare a limfocitelor 3
- TIM-3 - imunoglobulină cu celule T și mucină 3
- VISTA - supresor al activării celulelor T.
• Tumorile au între 10 și 200 Ag / neoantigene care pot fi atacate
de celulele T.
1. CHECKPOINTS INHIBITORII
- CHECKPOINT BLOCADA IN TRATAMRNTUL
CANCERULUI
TINTA NUMELE IMUNOTERAPICULUI INDICATII
IPILIMUMAB MM, RCC

ANTI CTLA-4
TREMELIMUMAB MM
NIVOLUMAB MM, RCC, MELANOMA ADJ,

ANTI PD-1 NSCLC, HNSCC, UROTHELIAL CC
PEMBROLIZUMAB MM, NSCLC, HNSCC
ATEZOLIZUMAB BLADDER CC
ANTI PD-L1
AVELUMAB UROTELIAL CC
DURVALUMAB BLADDER CC, NSCLC

Biomarkeri ai raspunsului la IT
• Infiltratele celulare infiltration

• PD-L1 (expresia)
• Expresia IFN
• Nivel ridicat de mutatii / neoantigens
• Clonalitatea cel T
• Microbiomul intestinal.
Maleki Vareki S, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;116:116-124. Slide credit: clinicaloptions.c
2. TRATAMENTUL CU CELULE T ADOPTIVE T
• Rolul este de a genera un răspuns

antitumoral robust imun-mediat prin
infuzie de celule T manipulate ex vivo:
1) celule T specifice tumorilor care apar în
mod natural
- izolarea limfocitelor tumorale (TILs) de
la țesutul tumoral, urmată de ex vivo și
reinfuzată la pacienți
2) celule T modificate genetic- multe
proceduri de inginerie genetică - terapie
cu celule CAR-T
• imunoterapia3. activă cu vaccinuri împotriva
VACCINURI
cancerului are ca scop instruirea sistemului
imunitar al gazdei să recunoască cancerul
ca țesut străin non-auto și să monteze
răspunsuri imune specifice care elimină
celulele maligne
- vaccinuri cu celule dendrtice
- vaccinuri peptidice
- Vaccinuri ADN- viruși oncolitici
Efectele secundare IT
• Toxicitate diferita si in general redusa vs PCT
• Poate apare in orice moment , chiar si dupa incheierea
tratamentului IT
• Poate fi implicat orice organ sau sistem
• Sunt reactii de tip imun sau autoimun
• Cele mai frecvente:
- pneumonita imuna
- Colita imuna
- Hipofizita imuna, tiroidita, DZ tip I
- rash macro-papular, prurit
- neuropatii senzitiv – senzoriale
- nefrita imuna
- hepatita imuna
• Tratament diferit: CS !
iAE Imune
EVENIMENRE ADVERSE LEGATE DE IT
Eye Endocrine
Skin ▪ Uveitis ▪ Hypo- or
▪ Dermatitis ▪ Iritis hyperthyroidism
exfoliative ▪ Adrenal
▪ Vitiligo insufficiency
▪ Alopecia ▪ Hypophysitis
Hepatic
Pulmonary
▪ Hepatitis,
▪ Pneumonitis (< 5%
autoimmun
incidence)
e
Cardiac
Gastrointesti ▪ Myocarditi
nal s
▪ Colitis
Neurologic
▪ Neuropathy
▪ Guillain-Barré
Renal ▪ Myasthenia
▪ Nephritis gravis–like
Immune-related AEs can syndrome
happen at any time; if not
vigilant, may result in Slide credit: clinicaloptions.com
more serious immune-
related AEs
I.5 – Tratamentul oncologic
a) Tratamentul chirurgical: în tratamentul tumorilor solide, chirurgia continuă să aibă un

rol primordial. În operaţiile cu intenţie curativă, se îndepărtează tumora macroscopică şi
pe cât posibil, extensiile loco-regionale microscopice ale acesteia. În functie de starea
macro- şi microscopică a marginilor de rezecţie, rezultatul poate fi
o R0 – margini de rezecţie microscopic negative
o R1 – margini de rezecţie macroscopic negative dar microscopic
pozitive
o R2 – margini de rezeţie macroscopic pozitive.
Deşi rezecţiile R0 reprezintă ţinta operaţiilor pentru cancer, trebuie menţionat faptul, că o
margine microscopic negativă nu scuteşte pacienţii în mod cert de o recidivă locală şi invers. Mai
există şi noţinuea de margine apropiată (close margin), definită de anatomopatolog ca fiind ţesut
peritumoral microscopic indemn între 1mm şi 5mm. Deşi, pentru majoritatea tumorilor maligne,
o margine de siguranţă macroscopică de 1-2cm nu oferă o margine microscopic negativă în circa
90% din cazuri, rata recidivei locale este invers proporţională cu mărimea marginii de siguranţă.
În operaţiile paliative, se lasă pe loc ţesut tumoral inextirpabil. Există situaţii, în care se
lasă în mod voluntar ţesut tumoral, în speranţa ca tratamentele adjuvante vor distruge tumora
restantă = operaţii de reducere tumorală (debulking surgery).
Operabilitatea tumorilor maligne este definită de stadiul bolii. În linii mari, stadiile I şi II
(sau chiar şi stadiul III incipient) sunt operabile, iar cele III şi IV sunt inoperabile. Pe de altă parte,
operabilitatea se mai defineşte şi tehnic: sunt considerate ca operabile acele leziuni, care pot fi
îndepărtate complet macroscopic.
Chirurgia metastazelor a fost introdusă în oncologie în ultimele trei decenii. În cazul în
care tumora primară este controlată şi metastaza/metastazele afectează un singur organ, rezecţia
acesteia poate oferi o supravieţuire la 5 ani de aproximativ 30%. Sunt şi cazuri, care reprezintă
chiar vindecări.
Chirurgia urgenţelor se adresează în special cazurilor, în care se incadrează următoarele
sindroame principale: hemoragice, obstructive, infecţioase şi perforative.
Chirurgia paliativă: cum am amintit şi mai sus, aici sunt incluse intervenţiile, care iniţial
au fost curative, dar evoluţia ulterioară a pacienţilor a arătat că vindecarea nu a fost posibilă,
respectiv în cazurile, în care boala este prea avansată şi alterează serios calitatea vieţii, necesitând
astfel o intervenţie pentru ameliorarea acesteia.
b) Radioterapia = tratament oncologic local, efectuat cu radiaţii ionizante. În funcţie de

distanţa dintre sursa de iradiere şi tumoră (DST), putem vorbi despre:
1) Radioterapie externă (RTE), unde distanţa între tumoră şi sursa de iradiere este de
10-100cm, randamentul în profunzime (RP) fiind proporţional cu energia radiaţiei
şi invers proporţional cu DST, cu utilizare clinică diferită:
▪ RTE superficială: cu RP de 50% la 15mm, utilizat în cancere cutanate.
▪ RTE convenţională: cu RP de 30-40% la 10cm, utilizat în cancere
superficiale.
▪ RTE de megavoltaj: cu RP de 50-80% la 10cm, utilizat în cancere de: cap,
gât, mamar, torace, abdomen, pelvis, membre, respectiv 85% la ¼ de
energie în cazul ganglionilor cervicali, mamari interni, perete toracic.
2) Brahiterapia (BT), unde DST = 0-1cm, sursa fiind plasată prin lumenul unor ace
vectorale în plina tumoră sau în contact cu aceasta prin aplicatoare endocavitare
(esofag, rect, căi biliare, uter, vagin, bronşii), respectiv pe suprafaţa leziunii
(cutanat, coroidă).
Principalii izotopi utilizaţi în brahiterapie sunt: Cesiu 127 (ginecologice), Cobalt 60
(interstiţial), Iridiu 192 (endocavitar, interstiţial, contact) Iod 125 (prostată, SNC), Paladiu 103
(prostată).
Obiectivul radioterapiei este controlul tumoral maxim, cu minime complicaţii severe.
Asemănător intervenţiei chirurgicale, radioterapia poate fi aplicată cu scop curativ sau paliativ,
adresându-se tumorii primare şi/sau ganglionilor limfatici regionali şi mai rar metastazelor la
distanţă (în scop paliativ). Cu excepţia unor carcinoame radiosensibile, sau unele carcinoame
incipiente (cutanate, prostată, col uterin, ORL), radioterapia se asociează cu intervenţia
chirurgicală şi/sau tratamentul sistemic: chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie sau
tratament molecular ţintit. Ca şi tratamentul chirurgical, radioterapia poate avea scop curativ, mai
ales în stadiile incipiente, pre/post operator, doza administrată fiind cea mai mare doză tolerată, cu
scopul maximizării efectului terapeutic, acceptând unele efecte secundare, sau paliativ, în stadiile
avansate şi metastatice, prin controlul simptomelor – antialgic, decompresiv, hemostatic-, cu
evitarea dozei totale maxime, astfel scăzând numărul şi durata efectelor secundare acute.
Planul de iradiere necesită parcurgerea unor etape obligatorii:
- simularea: se stabileşte volumul iradiat, delimitarea/imobilizarea cu ajutorul
mijloacelor de contenţie, reproductibilitatea, verificarea la aparatul simulator
- dozimetria: se realizează în funcţie de localizarea tumorii şi organelor la risc din
jurul acesteia, cu ajutorul aparaturii şi al fizicienilor.
- iradierea propriu-zisă.
Ţinta principală a radiaţiilor este ADN-ul celular. La dozele uzuale utilizate, moartea
celulară radioindusă nu se produce instantaneu, prin pulverizarea celulei, ci cu ocazia mitozei. În
momentul mitozei, ADN-ul cu rupturi este duplicat pentru a fi transmis celulelor fiice, dar calitativ
este incompatibil cu supravieţuirea celulelor în cauză. Având în vedere, că distrugerea celulalară
sub iradiere este proporţională cu ritmul mitozei, cu cât tumora sau celulele sănătoase se multiplică
mai rapid, cu atât proporţia celulelor supravieţuitoare după o şedinţă de iradiere va fi mai mică.
Reacţiile acute apar pe parcursul/după terminarea iradierii, simptomatologia fiind organ
specifică, severitatea lor fiind dependentă de doza de radiaţii administrată, de etalare şi de
fracţionare. Capacitatea de refacere a ţesuturilor după radioterapie depinde de depleţie al celulelor
stem. Efectele subacute apar după câteva luni, de obicei tranzitorii. Reacţiile tardive se instalează
lent, la luni sau chiar ani de zile după terminarea iradierii, acestea fiind permanente, şi depind de
doza totală administrată şi de doza de fracţie.
c) Chimioterapia: reprezintă tratamentul medicamentos sistemic al cancerului, care se
bazează pe utilizarea unor substanţe -citostatice-, care interferează cu metabolismul celular,
având ca şi rezultat antrenarea de citoliză.
O caracteristică importantă a chimioterapiei este absenţa unei specificităţi asupra celulei
canceroase, eficacitatea fiind bazată pe diferenţa de susceptibilitate între celulele tumorale şi cele
normale.
În raport cu modul de acţiune, citostaticele se clasifică astfel:
1. Antimetaboliti: cu acţiune în faza de sinteză (S) a ciclului celular, cele mai
frecvente reacţii adverese fiind mielosupresia şi cele gastrointestinale: Metotrexat,
Pemetrexed, Fludarabin, Pentostatin, 5 fluorouracil, Capecitabina, Gemcitabina,
Hidroxiueree.
2. Alchilanţi: acţionează în toate fazele celulalre, cu excepţia G0: Ciclofosfamida,

Ifosfamida, Clorambucil, Busulfan, Lomustin (CCNU), Carmustin (BCNU),
Dacarbazina (DTIC), Procarbazina, Temozolomida, Hexametilmelamina.
3. Derivaţi ai platinei: mecanism de acţiune similar cu agenţi alchilanţi, acţionând şi

asupra celulelor în G0, enumerând printre reacţii adverse nefro-, neuro-,
ototoxicitatea şi toxicitatea emetică: Cisplatin (CDDP) – unul dintre cele mai active
citostatice în tumorile solide, Carboplatin, Oxaliplatin.
4. Antibiotice şi intercalante: Doxorubicina, Epirubicina, Daunorubicina,

Doxorubicina lipozomală, Bleomicina, Mitomicina C, Actinomicina,
Mitoxantrona.
5. Produşi naturali vegetali: împiedică diviziunea celulară, acţionând în faza M a

ciclului celular: Vincristin, Vinblastin, Vinorelbina, Paclitaxel, Docetaxel,
Irinoecan, Etoposid, Teniposid.
6. Enzime: împiedică proliferarea limfoblaştilor: L-Asparaginaza
În raport cu ciclul celular, citostaticele pot fi:

a. Ciclo-nespecifice: acţionează în toate fazele, inclusiv G0 – derivaţi ai platinei,
antracicline.
b. Fazo-specifice: acţionează numai într-o anumită fază a ciclului celular:
asparaginaza în G1, antimetaboliţi în S, bleomicina în G2, taxani/alcalozi vinca în
M.
c. Ciclo-specifice: acţionează în toate fazele ciclului celular, nu şi în G0: alchilanţi,
5FU.
Pentru citostaticele din clasele I şi III, există o curbă doză-răspuns liniara, cu cât este mai
mare cantitatea de citostatic administrată, cu atât este mai mare fracţiunea de celule distrusă. Pentru
citostaticele din clasa a II-a, creşterea dozei peste anumite limite nu va duce la creşterea efectului
antitumoral, întrucât acţionează numai asupra celulelor aflate într-o anumită fază a ciclului celular,
însă expunerea prelungită la citostatic poate creşte eficacitatea, întrucât un numar mai mare de
celule va intra în faza, în care sunt sensibile la acţiunea citostaticului respectiv.
Toxicitatea acută este comună majorităţii citostaticelor. Este datorată lezării predilecte a
ţesuturilor rapid proliferative (măduva hematogenă, mucoase, tegumente şi fanere, gonade).
Toxicitate specifică există pentru diferiţi agenţi, determinată de calea de detoxifiere şi eliminare
hepatică sau renală), sau o afinitate particulară pentru un anumit ţesut, fiind în general o toxicitate
cronică, determinată de doza cumulativă totală de citostatic. Toxicitatea tardivă apare pe termen
lung şi pot să includă sterilitate, depresie imunologică sau chiar şi un al doilea cancer.
În majoritatea cazurilor, chimioterapia se administrează sub forma asocierilor de citostatice
(polichimioterapie), datorită spectrului larg de acţiune, cu distrugere celulară maximă pentru
fiecare citostatic în parte, cu o toxicitate acceptabilă, monoterapia fiind cel mai adesea un scop
paliativ, rezervată pacienţilor în vârsta sau cu status de performanţă 2-3.
În funcţie de momentul administrării chimioterapiei, putem discuta despre chimioterapie
neoadjuvantă, care reprezintă prima secvenţă terapeutică, înaintea aplicării unui tratament local,
adresându-se tumorii primare şi micrometastazelor, sau chimioterapie adjuvantă, care se
efectuează după tratamentul local al tumorii primare, cu scopul de eradicare a micrometastazelor.
În cazul unor tumori foarte chimiosensibile, ca spre exemplu tumorile cu celule germinale,
limfoamele, unele sarcoamele, chimioterapia -primară/de inducţie- poate fi curativă chiar la cazuri
avansate/metastatice. Chimioterapia paliativă se adresează stadiilor avansate, metastazelor sau
recidivelor tumorale, la care nu mai există posibilitatea vindecării, scopul fiind ameliorarea calităţii
vieţii şi prelungirea supravieţuirii, faţă de tratamentul simptomatic exclusiv.
d) Hormonoterapia: reprezintă tratamentul tumorilor hormonodependente, prin suprimarea

surselor de hormoni, sau prin blocarea acţiunii acestora la nivel celular.
Principalele cancere hormonodependente sunt carcinoamele mamare, prostatice, ale
endometrului şi tumorile tiroidiene.
Hormonoterapia supresivă (ablativă) constă în surpimarea unei surse de secreţii hormonale
prin intervenţie chirurgicală (ovarectomie, orhiectomie), iradiere, sau, cea mai adesea, prin
hormonoterapie cu inhibtori LH-RH (fiind echivalentă cu o castrare temporară pe cale
medicamentoasă).
Hormonoterapia aditivă utilizează hormoni sexuali şi derivaţiile lor de sinteză, acţiunea lor
fiind competitivă sau privativă.
Hormonoterapia competitivă se realizează cu compuşi, care au o afinitate crescută pentru
receptorii citosolici, permiţând astfel substituirea hormonilor respectivi. În acelaşi timp, se
realizează inhibarea hormonilor tropi hipofizari corespunzători. Se poate realiza cu:
1. Antiestrogeni (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici): cu indicaţii în
carcinoamele mamare cu receptori estrogenici pozitivi, reprezentaţi de: Tamoxifen,
Toremifen, Raloxifen, Fulvestrant.
2. Antiandrogeni: cu indicaţii în carcinoamele de prostată: Flutamida, Bicalutamida,
Nilutamida.
3. Progestativi: cu indicaţii în carcinoamele mamare metastatice, endometriale, renale sau
ca hormonoterapie metabolică: Megestrol, Medroxiprogesteron acetat.
Hormonoterapia privativă realizează o blocare a surselor de hormoni, fie prin suprimarea
stimulilor hipofizarei prin acelaşi mecanism de reglare (analogi GnRH sau LH-RH), fie prin
blocarea sintezei hormonilor la nivel glandular (inhibitori de aromatază).
1. Inhibitori ai funcţiei hipofizare şi gonadice: analogi LH-RH (GnRH), cu indicaţie în
carcinoame prostatice şi mamare. Se obţine o “hipofizectomie” farmacologică
reversibilă şi selectivă, scăderea nivelului testosteronului şi estrogenilor este
asemănătoare cu cea obţinută prin castrare: Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin.
2. Inhibitori de aromatază: se realizează o “suprarenalectomie medicală” şi blocharea
aromatizării periferice a estrogenilor, fiind indicat în cancerele de sân. Cei nesteroidieni
sunt reprezentaţi de Anastrozol şi Letrozol, pecând cei steroidieni de Formestan şi
Exemestan.
Hormonoterapia frenatorie este reprezentată de hormonii tiroidieni – după tiroidectomie totală
pentru un carcinom tiroidian, se administrează hormoni tiroidieni, cu scopul inhibării secreţiei
hipofizare de TSH şi în acelaşi timp, cu scop substitutiv, şi de Octreotid (Sandostatin), folosit în
tumorile neuroendocrine.
e) Terapia moleculară ţintită: constituie cea mai nouă categorie de tratament oncologic,
impulsionat de descifrarea completă a genomului uman.
Terapia ţintită identifică moleulele, care dirijează creşterea şi multiplicarea celulelor
canceroase, şi blochează semnalele lor, împiedicând creşterea, dezvoltarea şi răspândirea acestor
celule, fără a afecta celulele sănătoase. Efectul dorit este posibil numai, dacă o celulă canceroasă
prezintă gena sau proteina specifică, ţintită de către medicament.
Aceste terapii ţintite sunt reprezentate de: anticorpii monoclonali – versiuni ale proteinelor
sistemului imunitar, care se ataşează de proteinele sau de genele de pe suprafaţa celulelor, blocând
ţinta din exteriorul celulei canceroase (având sufixul “-ab”), şi de medicamentele cu moleculă mică
– inhibitori tirozin kinazici, au dimensiuni scăzute, astfel trecând uşor intracelular, legându-se de
proteinele aflate în interiorul celulei şi blocând acţiunea acestora (având sufixul “-ib”).
I. Inhibitori ai proliferării
A. Inhibitori ai factorilor de creştere membranară/receptorilor FC
1. Blocarea EGFR (blocarea receptorului factorului de creştere
epidermic/HER-1) prin:
➢ ac monoclonali: Cetuximab, Panitumumab
➢ molecule mici: Erlotinib, Osimertinib, Gefitinib, Afatinib
2. Blocarea receptorilor HER-2 prin:
➢ ac monoclonali: Trastuzumab, Trastuzumab-DM1, Pertuzumab
➢ molecule mici: Lapatinib, Neratinib.
3. Blocarea receptorului BCR-ABL:
➢ molecule mici: Imatinib, Dasatinib, Nilotinib. Brigatinib.
B. Inhibitori ai căilor de transducţie a semnalului
1. Calea RAS-RAF-MEK-MAPK:
➢ Sorafenib – inhibitor CRAF si VEGFR2;
➢ Dabrafenib, Vemurafenib – inhibitori BRAF
➢ Trametinib, Cobimetinib - inhibitori MEK
2. Calea Pi3K-Akt-mTOR: cei mai studiaţi fiind analogii rapamicinei
(pentru mTOR- mammalian target of rapamycin):
➢ Temsirolimus, Everolimus – inhibitori mTOR
C. Inhibitorii mecanismelor de reparare a leziunilor ADN:
1. Inhibitorii PARP – Olaparib, Niraparib, Rucaparib – mutaţii BRCA
II. Inhibitorii ciclooxigenazei 2

➢ Inhibitori COX-2: Celecoxib, Rofecoxib
III. Inhibitori ai angiogenezei

A. Anticorpi monoclonali anti-VEGF (blocarea factorului şi receptorilor de
creştere endotelială vasculară)
➢ Bevacizumab – anticorp anti-VEGFR-1,2
➢ Ramucirumab – anticorp anti-VEGFR-2
➢ Aflibercept – anticorp anti-VEGF
B. Inhibitori tirozin kinazici:
➢ Sorafenib – inhibitor VEGFR, PDGFR-1, BRAF, CRAF, RET, KIT
➢ Sunitinib – inhibitor VEGFR 1-2-3, PDGFR-alfa şi beta, KIT, RET
➢ Regorafenib – inhibitor VEGFR 1-2-3, PDGFR-beta, RAF, KIT, RET
➢ Pazopanib – inhibitor VEGFR, PDGFR, KIT
➢ Lenvatinib – inhibitor VEGFR-2
➢ Axitinib – inhibitor VEGFR-1,2,3, PDGFR-beta, KIT
➢ Cabozantinib – inhibitor VEGFR2, RET, c-Met
IV. Inhibitori CDK4/6 (cyclin-dependent kinases)

➢ Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib: pentru pacientele cu cc mamar HR+ si
Her2-
V. Inhibitori ALK (anaplastic lymphoma kinase)

➢ Crizotinib, Alectinib, Brigatinib, Ceritinib, Lorlatinib: pentru pacienţii cu
NSCLC si ALK+
VI. Inductori de apoptoză

➢ Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib.
f) Imunoterapia: una dintre cele mai activ cercetate capitole terapeutice al oncologiei,
reprezintă tratamentul cu rol în activarea sistemului imun, pentru a asigura lupta împotriva
celulelor canceroase.
Această imunoterapie exploatează faptul, că de multe ori, celulele canceroase prezintă antigene
tumorale (proteine sau alte marcomolecule) pe suprafaţa lor, care, ar putea fi detectate de către
anticorpii sistemului imun. Din punct de vedere a clasificării, putem discuta despre imunoterapia
activă (prin vaccinoterapie), în care sistemul imun atacă celulele tumorale prin depistarea
antigenelor tumorale, şi imunoterapia pasivă (cu anticorpi monoclonali şi citokine), care
stimulează răspunsurile anti-tumorile existente al sistemului imun.
1) Imunoterapia activă: în momentul de faţă, sunt aprobate de către FDA:
▪ 4 vaccinuri pentru prevenirea anumitor tipuri de cancere – 3 pentru protecţie
împotriva infecţiilor cu HPV, ajutând la prevenirea cancerului anal, vulvar,
vaginal, colului uterin, penian şi anumite carcinoame din sfera ORL şi un
vaccin pentru prevenirea infecţiilor cu virusul hepatic B, cu scop în pervenirea
cancerului hepatic.
▪ 2 vaccinuri terapeutice: vaccinul Bacillus Calmette-Guerin pentu pacienţii cu
cancer vezical în stadiile incipiente şi vaccinul Sipuleucel-T, pentru pacienţii
cu cancer de prostată.
2) Imunoterapia pasivă: se poate realiza cu ajutorul următoarelor clase de mecidamente:

a. anticorpi monocolonali - inhibitorii punctelor de control (checkpoint
inhibitors):
• PD-1/PD-L1: Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab,
Nivolumab, Pembrolizumab.
• CTLA-4: Ipilimumab.
• CD20: Rituximab, Ofatumumab
b. citokine – cu rol în modularea răspunsului imun, reprezentaţi de:
• interferon alfa 2a/2b, peginterferon alfa 2b, interleukina
2
c. onco-virusuri: în curs de dezvoltare.

Oncologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oncologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tumori gastrointestinale

◼ mortalitate mare: dg. tardiv

◼ incidenta mare: cauze genetice si de mediu

◼ modificari majore epidemiologice geografice si

◼ la prezentare: doar 40% din T1 si pT1; 10% din T2

◼ exam. scaun: sg. oculte

◼ Extensie locala: circumf. Vs longitudin.

◼ Limfatice submucoasei – recur loc si

Pacienţii cu stadiul II, fără factori de risc supraadăugaţi nu trebuie să

◼ Date recente arată posibilul efect detrimental al chimioterapiei cu 5-

◼ S-a arătat că există o bună corelaţie între DFS la 3 ani şi

3. M+ hepatice potential operabile

Esecuri Terapeutice: recur. Locale, al 2 lea cc primar,

◼ operabil (T2,T3 chiar şi unele din tumorile T4; N0; M0) :

- Sindrom carcinoid - diaree, flush, tulburari cardiace

• Cea mai frecventă formă

• Simptomele cel mai frecvente sunt:

• Carcinomul scuamos = 80-90% din formele de

• In present in cancerul de col uterin se foloseste

Epidemiologia a cancerului ovarian

Vârsta mediană la diagnostic este de 63 de ani.

NSCLC Carcinom scuamos: 30 %

▬ PDL-1 + vs PDL-1 - (important % și metoda de

a) Cc epidermoid, pavimentos sau scuamos (40%)

Clinic : tuse iritativa, detresa

d) carcinom cu celule mici (20%)

frecventa: cca 20-30%

Simptome date de metastaze extra - toracice

Simpt. sistemice: febră, anorexie, caşexie

Stadializare (Diagnosticul de extensie)

Lab: hemoleucogramă, probe hep., renale

Factorii de prognostic => stadiul TNM:

NSCLC – Categorii terapeutice:

NSCLC - Categorii terapeutice: :

Gemcitabine 288 22 8.1 36

Paclitaxel + 288 21 7.8 31

Docetaxel + 289 17 7.4 31

Pemetrexed 500 mg/m²/ zi 1

Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-3551.

- PEMBROLIZUMAB + EP, urmat de Pembrolizumab de întreținere

Carcinom laringian supraglotic Carcinom HF / sinus piriform

Carcinom al rebordului alveolar Cancer de buză

• Ex clinic general: IP, CP !, comorbidități

STADIUL – Sistem TNM

♣ Observație: BT = Biological Treatment = Molecular Target THerapy

Beneficiu PFS Fără beneficiu PFS

Administrare p.o. Administrare iv

Origine: trigon, pereti laterali

Histologie: 95% cc tranzitionale

Restul tumorilor superficiale:

Alternative – interventii CH conservatoare sau / si RTE

T3 - RTE neoadj +cistectomie radicala + CT adj daca

T4 - idem T3 sau RTE pal

SV 5ani noninvazive (T1): 60-80%

N+, M+ 10% RC mentinut

Forme asimpt (depistare precoce, barbati>40 ani)

Intermediate risk T2b and/or GS7 and/or PSA10-20

High risk ≥T2c or GS8-10 or PSA >20

• Valoarea mediană a timpului de dedublare

- recunoaşterea existenţei unei perioade de evoluţie ocultă, făcând

- Volumul tumoral este invers proporţional cu eficacitatea

- Existenţa perioadei subclinice explică posibilitatea dezvoltării

0 = capabil sa desfasoare activitate normala,

Astenia Igiena personala