Cauzele decesului prin cancer la barbati

Piele 2% Orofaringian 2% Plamin 34% Pancreas 4% Stomac 3% Colon si rect 11% Prostata 12% Urogenital 5% Leucemii si limfoame 8% Altele 19% American Cancer Society, 1991

Factori de risc pt cancerul de prostata Factori recunoscuti

Varsta: dupa 50 de ani, incidenta si numarul deceselor creste aproape exponential Antecedente familiale: rudele de sex masculin ale pacientilor cu cancer de prostata au o incidenta mai mare a acestui tip de tumora Rasa: barbatii afro-americani au o incidenta crescuta comparativ cu americanii caucazieni; asiaticiI au incidenta cea mai mica Factori propusi

Grasimile: Aportul crescut de grasimi este asociat cu o incidenta crescuta de cancer de prostata
Nivelul de androgeni: nivelul androgenilor endogeni joaca un rol in dezvoltarea cancerului de prostata

ANDROGEN DEPENDENT

ANDROGEN INDEPENDENT

INITIERE

PROGRESIE

CAPACITATE DE
METASTAZARE

PROSTATECTOMIE RADICALA RADIOTERAPIE

TERAPIE ENDOCRINA

EVOLUIA CANCERULUI DE PROSTAT

GGL EXTENSIE REGIONAL

HORMONO REZISTENT

LIMITAT LA PROSTAT

DISEMINAT

Zona anterioara (ZA) este fibromusculara si nu are structuri glandulare

Zona centrala (ZC) reprezinta 25% din volumul prostatic si contine ductele ejaculatorii. 5-10% din cancere isi au originea aici, zona fiind predispusa si proceselor inflamatorii

Glanda prostatica

Zona periferica (ZP) reprezinta 70% din volumul prostatei, formeaza regiunea postero-inferioara a glandei si reprezinta locul de origine pentru 6570% din adenocarcinoame

Zona de tranzitie (ZT), reprezinta doar 5-10%din volumul prostatei. Ea consta din 2 lobi laterali, care impreuna cu glandele prostatice periuretrale reprezinta locul de origine al HBP. Mai mult, 25% din adenocarcinoame isi au originea in acest loc.

DIAGNPSTICUL CANCERULUI DE PROSTAT

DIAGNOSTICUL CLINIC DIAGNOSTICUL PARACLINIC DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE

DIAGNOSTICUL CLINIC
*SIMPTOMATOLOGIA
*EXAMENUL CLINIC GENERAL - CONDIIA FIZIC - CONDIIA PSIHIC - EXAMENUL CLINIC PE APARATE - EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI GENITO URINAR

Simptome 1
Local Scaderea jetului urinar si mictiuni dificile Senzatia imperioasa a de urina Polakiurie Golire incompleta a vezicii Infectii urinareIncontinenta de efort Insuficienta renala

Boala local avansata Disuria Hematuria Incontinenta Impotenta Durere perineala/suprapubiana Hemospermia

Simptome 2
Boala metastazata Dureri osoase sau sciatica Letargie Paraplegia Scadere in greutate si casexie Cresterea in dimensiune a gg limfatici Hemoragie intestinala si cutanata Limfedem Anurie

INVAZIA PENETRARE VEZICULEI A CAPSULEI SEMINALE

METASTAZE

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

EXPLORRI EXPLORRI

BIO UMORALE IMAGISTICE

EXPLORRI BIOUMORALE N CANCERUL DE PROSTAT

HEMOLEUCOGRAM COMPLET GLICEMIE UREE, CREATININ P.S.A total / liber EX . SUMAR URIN / UROCULTUR FOSFATAZE ACIDE FOSFATAZA ALCALIN

Prostate Specific Antigen (PSA).

FIZIOLOGIA ANTIGENULUI PROSTATIC SPECIFIC

Prostate Specific Antigen (PSA).

0 2,5 ng/ml 2,5 - 10 ng/ml Normal Zona incert

>50ng/ml

Metastazat

SANATOSI + HBP

Limita

CANCER DE PROSTATA

Fals negativi

Fals pozitivi

VALOAREA P.S.A 0,0 ng / ml 2,5 4 ng / ml 4 - 10 ng / ml > 10 ng / ml

PROBABILITATEA DE CANCER 6% 10 - 20 % 25 % 50 60 %

PROBABILITATEA
PSA PSA CANCERULUI , %

PROBABILITATEA

LIBER CANCERULUI , %

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
RADIO- UROGRAFIA CU CLIEU MICIONAL I POSTMICIONAL Rx . PULMONAR UROFLOWMETRIA ECOGRAFIA TRANSABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSRECTAL TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT REZONANA MAGNETIC NUCLEAR PET SCINTIGRAFIE OSOAS

Biopsie standard (unghi de 45) Biopsie periferica Biopsie periferica la virf, practicata cind volumul prostatic est peste 50 ml

VOLUM

20-29cc 30-39cc 40-49cc 50-59cc

< 50 ani 8 12 14 16

50-60 60-70 ani ani 8 8 10 12 14 8 10 12

> 70 ani 6 6 8 10

60-69cc
> 70cc

16
18

14
16

12
14

DAC O BOIPSIE DIN 6 ESTE POZITIV RISCUL

DE C P EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE

7%
DAC 2 SAU MAI MULTE BIOPSII SUNT POZITIVE RISCUL DE CP EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE

36 %

Gradele Gleason
2 3

DIAGNOSTICUL DE STADIU CLINIC AL CANCERULUI DE PROSTAT

STADIERE CLINIC

*STADIERE

MOLECULAR :

RT- PCR

* STADIERE PATOLOGIC : -necesit examinarea histologic a prostatei ( dup prostatectomie, adenomectomie sau rezecie ) i a specimenului cu ggl. regionali ( limfadenectomie operatorie sau laparascopic ) ;

DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE
EVALUAREA EXTENSIEI TUMORALE - T
TUEUL RECTAL ; P.S.A TOTAL ; EX. AP. AL BIOPSIEI PROSTATICE ; F-DHT - P.E.T ; ECOGRAFIE TRANSRECTAL ; TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT ; REZONAN MAGNETIC NUCLEAR cu substan de contrast ;

C.P. fiind localizate n ZP a prostatei, pot fi detectate prin TR., dar numai dac volumul tumorii ~ 2 cc . TR. poate identifica 15 %- 40 % din C.P. manifeste clinic i numai 0,1- 4% din cele asimptomatice, n funcie de experiena examinatorului (18,19).

PROBABILITATEA CP DE A FI LIMITAT LA GLAND ( PE BAZA TR ) ESTE DE 50 % .

PROBABILITATEA CP DE A FI LIMITAT LA GLAND ( PE BAZA TR ) ESTE DE 50 % . P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 64 % ; P.S.A > 80 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 9 % ;

P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea de M+ ggl . din CP : 1 % ; P.S.A > 50 ng / ml probabilitatea de M + ggl . din CP : 27 % ;

GLEASON < 6 probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 70 % ; GLEASON > 7 probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 34 % ;

TNM definitions
Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor T1: Clinically inapparent tumor not palpable nor visible by imaging T1a: Tumor incidental histologic finding in 5% or less of tissue resected T1b: Tumor incidental histologic finding in more than 5% of tissue resected T1c: Tumor identified by needle biopsy (e.g., because of elevated PSA) T2: Tumor confined within prostate* T2a: Tumor involves 1 lobe T2b: Tumor involves both lobes

T3: Tumor extends through the prostatic capsule** T3a: Extracapsular extension (unilateral or bilateral) T3b: Tumor invades seminal vesicle(s) T4: Tumor is fixed or invades adjacent structures other than seminal vesicles: bladder neck, external sphincter, rectum, levator muscles, and/or pelvic wall *Note: Tumor found in 1 or both lobes by needle biopsy, but not palpable or reliably visible by imaging, is classified as T1c.

**Note: Invasion into the prostatic apex or into (but not beyond) the prostatic capsule is not classified as T3, but as T2.

Regional lymph nodes (N)

NX: Regional lymph nodes cannot be assessed ; N0: No regional lymph node metastasis ; N1: Metastasis in regional lymph node or nodes ;

DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE
EVALUAREA EXTENSIEI -( N ) PSA ;
ECOGRAFIE TRANSABDOMINAL ; LIMFOSCINTIGRAFIE ; TOMOGRAFIE / REZONAN MAGNETIC ( ggl cu > 1 cm n axul scurt ) ; EX . A-P AL GANGLIONILOR DUP LIMFADENECTOMIE PELVIN LAPARASCOPIC SAU DUP PUNCIA GANGLIONAR GHIDAT TOMOGRAFIC .

GANGLIONARE

Distant metastasis*** (M)

MX: Distant metastasis cannot be assessed
M0: No distant metastasis

M1: Distant metastasis M1a: Nonregional lymph node(s) M1b: Bone(s) M1c: Other site(s)

***Note: When more than 1 site of metastasis is present, the most advanced category (pM1c) is used.

DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE
EVALUAREA EXTENSIEI METASTATICE -(M ) Rx. PULMONAR ; P.S.A ; GRD. DE DIF. AL FRG. BIOPTIC FOSFATAZE ACIDE ; SCINTIGRAFIE OSOAS ; ECOGRAFIE HEPATIC ; PUNCIE OSOAS ; TOMOGRAFIE / REZONAN MAGNETIC;

Complicaii asociate metastazelor osoase

Compresia mduvei (paralizi ) Hipocalcemie 3%2 Fracturi patologice 3%1 Altele incluznd durei osoase severe, locale i generale ; mobilizare dificil ; i insuficen a mduvei osoase intervenii chirurgicale osoase , Rx. terapie

1. Higinbotham NL, Marcove RC. The management of pathological fractures. J Trauma. 1965;5:792-798. 2. Mundy GR, Martin TJ. The hypercalcemia of malignancy: pathogenesis and management. Metabolism. 1982;31:1247-1277.

Evoluia cancerului prostatic

timpul ( ani ) T3-4, ori ce N, M0 sau T1-2, N0, Orice T, ori ce T, N+, M0 orice N, M+ M0 D3

localizat

Local avansat

avansat

Hormono independent

Kolvenbag 2001

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT

SUPRAVEGHERE ( W- W ) ; TRATAMENT CURATIV : - prostatectomia radical ; - Rx - terapie extern +/ - hormono- terapie ; - crio- chirurgia ; - brahiterapia +/ - hormono- terapie ; - HIFU ; TRATAMENT PALEATIV : - estrogenoterapie ; - antiandrogeni ; - agoniti / antagoniti LH- RH ; - orhidectomie bilateral; - ketoconazol sau aminoglutetimid; -chemoterapia .

SUPRAVEGHERE ( W- W ) ;
Indicaii : -pacienii cu CP ce nu accept riscurile oricrei terapiei ; -pacienii cu CP cu risc minim de evoluie ( tumori cu grading mic i aflate n stadii incipiente ) ; Avantaje : -fr efecte secundare ; - menine calitatea vieii i activitatea zilnic ; - minimalizeaz riscurile unui tratament excesiv .

Dezavantaje : -riscul dezvoltrii unui CP evolutiv ; -anxietate crescut ; -evaluri repetate ; -tratamentul CP evoluat este mai riscant .

TRATAMENT

CURATIV :

Prostatectomia Radical Indicaii : - CP T1 T 3 a Nx Mo ( stadiile I i II ) ;

- P.S.A < 10 ng /ml ; - sperana de via > 10 ani . - vrsta max 71 -72 ani .

Opiuni tehnice :
1. Intervenie operatorie clasic (prostato-veziculectomietomie radical ); - retropubic ; - perineal ;

2. Laparascopic

- transperitoneal ; - retroperitoneal ;

Rx - terapie extern
Doze :
70-76 Gy ;

45 50 Gy pt. pacienii cu risc mare .

Indicaii : - CP localizat la gland i /sau esuturile din

jur ( stadiile I ,II i III ori ce T.N o -1. Mo ) ; - sperana de via > 5 ani ; - pacienii cu risc mare operator . - pacieni cu CP diagnosticat dup T.U.R-P. Contraindicaii : - iradiere pelvin anterioar; - trat. Anticoagulant ; - obezitate accentuat; - colit ; - ataxie .

Avantaje :
- administrarea de doze mari fr anestezie ; - menine integritatea anatomic ; - inciden mai mic a incontinenei i / sau a disfunciei erectile .

Dezavantaje : - necesit un timp mai lung de tratament ; - necesit deprimare androgenic ; - nu exist informaii despre stadiul patologic .

HIFU :
-poate fi aplicat ,n scop curativ, la pacienii peste 71 ani ,cu un volum prostatic < 40 gr i cu nu mai mult de 4 biopsii pozitive ; -poate fi aplicat dup prostatectomie radical sau dup Rx-terapie .

Criochirurgia

Brahiterapia interstiial - implantarea de radioizotopi ( I-125, Pd 103 , Ir 192 )

Tehnic se realizeaz transperineal sub ghidaj ultrasonic sau CT.

Indicaii : - pacienii cu CP T1 c T2 a ; - grading G 1- 6 , P.S.A < 10 ng /ml , sperana de via > 5 ani . -necesit trat.de depresie androgenic neoadjuvant ( vol prostatic mare 50 70 cc ). Contraindicaii : -volum prostatic > 50- 70 cc ; -dup T.U.R- P ; -obstrucia colului vezical ; -colit ; -tratament anticoagulant ; -infecii urinare active .

BRAHITERAPIA

Insert needle to correct position in gland

Radiograph post Implant

Ablatia androgenica tratament de prima linie in cancerul de prostata avansat

Castrare chirurgicala (orhiectomie) Castrare medicala nAgenti care actioneaza la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-testicular Estrogeni (DES) Analogi LHRH (leuprolide, goserelin, buserelin, triptorelin) nAgenti ce inhiba actiunea DHT Progestative (medroxyprogesterone acetate, megestrol acetate) Antiandrogeni steroidieni (cyproterone acetate) Antiandrogeni nesteroidieni (flutamide, nilutamide, bicalutamide) nAgenti ce inhiba CSR Aminoglutetimide Blocada androgenica totala (orhiectomie sau analog LHRH + antiandrogen)

DES = diethylstilbestrol; LHRH = luteinizing hormonereleasing hormone.

TRATAMENTUL HORMONAL

Orhiectomia bilateral ( castrarea chirurgical )

Mecanism de aciune : suprimarea sursei de testosteron testicular prin ablaie chirurgical . Avantaje : uurin tehnic,cost minim, scdere imediat a nivelului de testosteron . Dezavataje : efecte psihice negative ,pierderea libido-ului, impoten, osteoporoz, hot flashes.

SINDROMUL DE CASTRARE
Pierderea libido-ului i a interesului sexual ; Disfuncie erectil impoten ; Oboseal ; Scderea capacitilor intelectuale ; Stress psihic depresie ; Scderea forei musculare ; Declinul activitii fizice i a vitalitii ; Adipozitate abdominal ; Hot flush .

TERAPIA ESTROGENIC Mecanism de aciune : creterea efectului inhibitor hipotalamic, prin accentuarea feed back ului negativ ,avnd drept consecin reducerea secreiei de LH RH i LH (efect antigonadotrofinic ).

Estrogenoterapia- mecanisme de aciune :

- creterea sintezei de hormoni sexuali fixai de o globulin plasmatic ; - scderea nivelului androgenilor suprarenalieni prin schimbarea metabolismului intrahepatic ; - inhibiia 5 -reductazei ; - suprimarea dediferenierii ; - effect direct inhibitor asupra celulelor Leydig ; - posibil efect direct citotoxic .

Estrogeno-terapia : 3 mg / zi ( cale oral - dietilsilbestrol i etinil estradiol sau parenteral - poliestradiol fosfat ) .Scade nivelul testosteronului la nivelul de castrare . Complicaiile tratamentului : infarct de miocard, accidente cerebrovasculare i embolii pulmonare . Gynecomastia poate fi prevenit prin iradierea, cu doze mici, a snilor.

Prevenia hot flush : DES,CIPROTERON , MEDROXIPROGESTERON ACETAT , CLONIDIN.

AGONITII LH-RH Mecanism de aciune :lipsa de reacie a hipofizei anterioare ( producerea de gonadotrofine FSH ,LH ) la reglarea hipotalamic intermitent ( LH RH ) . -Agoniti de LHRH Modaliti de administrare a analogilor LH RH sunt : administrare pernasal ( buserelin Superfact ); administrare intramuscular ( Decapeptyl Depot , buserelin , Zoladex ); administrare subcutanat (buserelin ,Leuprolide, Decapeptyl ). Scad nivelul testosteronului la nivel de castrare ( < 50 ng /ml ). -Pot fi asociai cu antiandrogenii sau cu estrogenoterapia , n doze mici, pentru cteva sptmni, pentru a prevenii reaciile de congestie tumoral.

TERAPIA ANTIANDROGENIC Mecanism de aciune: blocarea competitiv a translaiei receptorlor androgenici din citoplasm n nucleu la nivelul organelor int( prostat i hpofiz ) unde acetia si exercit efectul inhibitor . Antiandrogenii -Puri ( nesteroidieni ): flutamida (poate produce diaree, grea i dureri ale snilor ) , nilutamida i bicalutamida (pot produce grea,dureri ale snilor , hot flashes, pierdere libidoului i impoten. -Steroidieni : megestrol acetat suprim incomplet producia de androgeni i nu este indicat n terapia de nceput .

O opiune pentru MAB eficient

Zoladex (goserelina)3,6 mg + Casodex (bicalutamida) 50 mg

Optiuni de tratament pt cancerul de prostata rezistent hormonal

Paleativ n Radioterapie locala n Strontium 89 n Analgezice n Bisfosfonati Terapie de linia a doua Chimioterapie Terapii in curs de investigatie n Inhibitori de factori de crestere n Inhibitori de acid retinoic

 Bifosfonaii ( ac zoledronic :4 mg /zi): scad durerile osoase ,utilizai la cei cu metastaze ,simptomatici, hormono-rezisteni . Rx terapia osoas intit cu izotopi de striniu 89 La pacienii cu dureri osoase i/ sau compresie medular . Se poate asicia cu chemoterapia .Poate induce leucemie sau coagulare diseminat intravascular ).

Casodex 50mg (bicalutamida)

Antiandrogen nesteroidian Eficient Administrare oral: doza unic zilnic Bine tolerat Adecvat n combinaie cu castrarea farmacologic sau chirurgical

Modaliti de aplicare a hormonoterapiei :

Supresia androgenic complet sau total suprimarea simultan a androgenilor testiculari i suprarenalieni n intenia de a creia un mediu lipsit de ori ce fel de androgeni la nivelul prostatei . Se realizaz sub form de mono terapie sau sub forma unor combinaii : *Antiandrogeni cu effect antigonadotrofinic ( doze mari de cyproteron acetat ) ; *Castrarea chirurgical + antiandrogeni ( steroidieni sau nesteroidieni ); *Castrarea medicamentoas ( analogi LH RH ) + antiandrogeni ( steroidieni sau nesteroidieni ) .

AVANTAJELE SUPRESIEI ANDROGENICE INTERMITENTE N CP

mbuntire calitii vieii ; recptarea potenei i a libido-ului ; toxicitate sczut ; reduce costul tratamentului ; dezvoltarea rezistenei este ncetinit ; aplicabil n stadii precoce ; permite individualizarea tratamentului conform preferinelor medicale i sociale ale pacienilor ;

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT N STADIUL METASTATIC

Chemoterapia :indicat la pacienii cu M+ ,simptomatici .

Scheme terapeutice : vinblastin + estramustin ; estramustin + docetaxel ; estramustin + taxane ; Ketoconauol + doxorubicin + estramustin + vinblastin ;mitoxantrone, acidul elagic etc .