Cauzele decesului prin cancer la

barbati
Piele 2%

Orofaringian 2%

Plamin 34%

Pancreas 4%

Stomac 3%

Colon si rect 11%

Prostata 12%

Urogenital 5%

Leucemii si limfoame 8%

Altele 19%
American Cancer Society, 1991
 Factori de risc pt cancerul de
Factori recunoscuti
prostata
• Varsta: dupa 50 de ani, incidenta si numarul deceselor creste aproape
exponential
• Antecedente familiale: rudele de sex masculin ale pacientilor cu cancer de
prostata au o incidenta mai mare a acestui tip de tumora
• Rasa: barbatii afro-americani au o incidenta crescuta comparativ cu
americanii caucazieni; asiaticiI au incidenta cea mai mica
Factori propusi
• Grasimile: Aportul crescut de grasimi este asociat cu o incidenta crescuta
de cancer de prostata
• Nivelul de androgeni: nivelul androgenilor endogeni joaca un rol in
dezvoltarea cancerului de prostata
 ANDROGEN ANDROGEN

DEPENDENT INDEPENDENT

INITIERE PROGRESIE CAPACITATE DE

METASTAZARE
PROSTATECTOMIE RADICALA
RADIOTERAPIE
TERAPIE ENDOCRINA
EVOLUŢIA CANCERULUI DE PROSTATĂ

EXTENSIE GGL HORMONO

REGIONALĂ REZISTENT

LIMITAT LA DISEMINAT
PROSTATĂ
Zona anterioara (ZA) Zona centrala (ZC) reprezinta 25%
din volumul prostatic si contine
este fibromusculara si
ductele ejaculatorii. 5-10% din
nu are structuri cancere isi au originea aici, zona
glandulare fiind predispusa si proceselor
inflamatorii

Glanda Zona periferica (ZP) reprezinta 70%

din volumul prostatei, formeaza
prostatica
regiunea postero-inferioara a glandei si
reprezinta locul de origine pentru 65-
70% din adenocarcinoame

Zona de tranzitie (ZT), reprezinta doar 5-10%din volumul

prostatei. Ea consta din 2 lobi laterali, care impreuna cu
glandele prostatice periuretrale reprezinta locul de origine al
HBP. Mai mult, 25% din adenocarcinoame isi au originea in
acest loc.
 DIAGNPSTICUL
DIAGNPSTICUL CANCERULUI
CANCERULUI DE
DE
PROSTATĂ
PROSTAT
PROSTATĂ
PROSTAT

DIAGNOSTICUL CLINIC

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE

DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE
 DIAGNOSTICUL CLINIC
DIAGNOSTICUL CLINIC
*SIMPTOMATOLOGIA

*EXAMENUL CLINIC GENERAL

- CONDIŢIA FIZICĂ
- CONDIŢIA PSIHICĂ
- EXAMENUL CLINIC PE APARATE
- EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI
GENITO – URINAR
 Simptome 1
Local
• Scaderea jetului urinar si Boala local avansata
mictiuni dificile • Disuria
• Senzatia imperioasa a de
urina • Hematuria
• Polakiurie • Incontinenta
• Golire incompleta a vezicii
• Impotenta
• Infectii urinareIncontinenta
de efort • Durere
• Insuficienta renala perineala/suprapubiana
• Hemospermia
 Simptome 2
Boala metastazata
• Dureri osoase sau sciatica
• Letargie
• Paraplegia
• Scadere in greutate si casexie
• Cresterea in dimensiune a gg limfatici
• Hemoragie intestinala si cutanata
• Limfedem
• Anurie
 INVAZIA
PENETRARE VEZICULEI METASTAZE
A CAPSULEI SEMINALE
DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
PARACLINIC

• EXPLORĂRI BIO – UMORALE

• EXPLORĂRI IMAGISTICE
EXPLORĂRI BIOUMORALE ÎN CANCERUL DE
PROSTATĂ

HEMOLEUCOGRAMĂ COMPLETĂ
GLICEMIE
UREE, CREATININĂ
P.S.A total / liber
EX . SUMAR URINĂ / UROCULTURĂ
FOSFATAZE ACIDE
FOSFATAZA ALCALINĂ
Prostate Specific Antigen (PSA).
FIZIOLOGIA ANTIGENULUI PROSTATIC SPECIFIC
 Prostate Specific Antigen
(PSA).
0 – 2,5 ng/ml Normal

2,5 - 10 ng/ml Zona incertă

>50ng/ml Metastazat
SANATOSI + HBP

Limita

CANCER DE PROSTATA

Fals negativi Fals pozitivi

VALOAREA P.S.A PROBABILITATEA
DE CANCER
0,0 ng / ml 6%

2,5 – 4 ng / ml 10 - 20 %

4 - 10 ng / ml 25 %

> 10 ng / ml 50 – 60 %
 PROBABILITATEA
PSA PROBABILITATEA

PSA CANCERULUI , % LIBER CANCERULUI , %

 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

RADIO- UROGRAFIA CU CLIŞEU MICŢIONAL ŞI POSTMICŢIONAL

Rx . PULMONARĂ
UROFLOWMETRIA
ECOGRAFIA TRANSABDOMINALĂ
ECOGRAFIA TRANSRECTALĂ
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
PET
SCINTIGRAFIE OSOASĂ
Biopsie standard (unghi de 45°)
Biopsie periferica
Biopsie periferica la virf, practicata cind volumul prostatic est peste
50 ml
VOLUM

< 50 50-60 60-70 > 70

ani ani ani ani
20-29cc 8 8 8 6
30-39cc 12 10 8 6
40-49cc 14 12 10 8
50-59cc 16 14 12 10
60-69cc - 16 14 12
> 70cc - 18 16 14
 DACĂ O BOIPSIE DIN 6 ESTE POZITIVĂ RISCUL

DE C P EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE

7%

DACĂ 2 SAU MAI MULTE BIOPSII SUNT POZITIVE

RISCUL DE CP EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE

36 %
 Gradele Gleason
2 3

4 5
 DIAGNOSTICUL DE STADIU CLINIC
AL CANCERULUI DE PROSTATĂ
• STADIERE CLINICĂ

*STADIERE MOLECULARĂ : RT- PCR

* STADIERE PATOLOGICĂ :
-necesită examinarea histologică a prostatei ( după
prostatectomie, adenomectomie sau rezecţie ) şi a
specimenului cu ggl. regionali ( limfadenectomie operatorie
sau laparascopică ) ;
DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE

EVALUAREA EXTENSIEI TUMORALE - T

TUŞEUL RECTAL ;
P.S.A TOTAL ;
EX. AP. AL BIOPSIEI PROSTATICE ;
F-DHT - P.E.T ;
ECOGRAFIE TRANSRECTALĂ ;
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ ;
REZONANŢĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ
– cu substanţă de contrast ;
C.P. fiind localizate în ZP a prostatei, pot fi detectate prin TR., dar numai dacă
volumul tumorii ~ 2 cc .
TR. poate identifica 15 %- 40 % din C.P. manifeste clinic şi numai 0,1- 4%
din cele asimptomatice, în funcţie de experienţa examinatorului (18,19).

PROBABILITATEA CP DE A FI LIMITAT LA GLANDĂ

( PE BAZA TR ) ESTE DE 50 % .
 PROBABILITATEA CP DE A FI LIMITAT LA
GLANDĂ ( PE BAZA TR ) ESTE DE 50 % .

P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 64 % ;

P.S.A > 80 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 9 % ;

P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea de M+ ggl . din CP : 1 % ;

P.S.A > 50 ng / ml probabilitatea de M + ggl . din CP : 27 % ;

GLEASON < 6 probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 70 % ;

GLEASON > 7 probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 34 % ;
 TNM definitions
Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed

T0: No evidence of primary tumor

T1: Clinically inapparent tumor not palpable nor visible

by imaging

T1a: Tumor incidental histologic finding in 5% or

less of tissue resected
T1b: Tumor incidental histologic finding in more
than 5% of tissue resected
T1c: Tumor identified by needle biopsy (e.g.,
because of elevated PSA)
T2: Tumor confined within prostate*
T2a: Tumor involves 1 lobe
T2b: Tumor involves both lobes
 T3: Tumor extends through the prostatic
capsule**
T3a: Extracapsular extension (unilateral or
bilateral)
T3b: Tumor invades seminal vesicle(s)

T4: Tumor is fixed or invades adjacent

structures other than seminal vesicles:
vesicles bladder
neck, external sphincter, rectum, levator muscles,
and/or pelvic wall

*Note: Tumor found in 1 or both lobes by needle biopsy, but not

palpable or reliably visible by imaging, is classified as T1c.

**Note: Invasion into the prostatic apex or into (but not beyond) the
prostatic capsule is not classified as T3, but as T2.
Regional lymph nodes (N)

NX: Regional lymph nodes cannot

be assessed ;

N0: No regional lymph node

metastasis ;

N1: Metastasis in regional lymph

node or nodes ;
DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE

EVALUAREA EXTENSIEI GANGLIONARE

-( N )

PSA ;
ECOGRAFIE TRANSABDOMINALĂ ;
LIMFOSCINTIGRAFIE ;
TOMOGRAFIE / REZONANŢĂ MAGNETICĂ ( ggl cu Ǿ >
1 cm în axul scurt ) ;
EX . A-P AL GANGLIONILOR DUPĂ
LIMFADENECTOMIE PELVINĂ LAPARASCOPICĂ
SAU DUPĂ PUNCŢIA GANGLIONARĂ GHIDATĂ
TOMOGRAFIC .
Distant metastasis*** (M)

MX: Distant metastasis cannot be assessed

M0: No distant metastasis

M1: Distant metastasis

M1a: Nonregional lymph node(s)
M1b: Bone(s)
M1c: Other site(s)

***Note: When more than 1 site of metastasis is present, the most

advanced category (pM1c) is used.
 DIAGNOSTICUL DE STADIALIZARE

EVALUAREA EXTENSIEI METASTATICE

-(M )

Rx. PULMONARĂ ;
P.S.A ;
GRD. DE DIF. AL FRG. BIOPTIC
FOSFATAZE ACIDE ;
SCINTIGRAFIE OSOASĂ ;
ECOGRAFIE HEPATICĂ ;
PUNCŢIE OSOASĂ ;
TOMOGRAFIE / REZONANŢĂ MAGNETICĂ;
 Complicaţii asociate metastazelor osoase

•Compresia măduvei (paralizi )

•Hipocalcemie – 3%2
•Fracturi patologice – 3%1
•Altele – incluzând durei osoase severe, locale şi generale ;
mobilizare dificilă ; şi insuficenţă a măduvei osoase -
intervenţii chirurgicale osoase , Rx. terapie

1. Higinbotham NL, Marcove RC. The management of pathological fractures. J Trauma. 1965;5:792-798. 2. Mundy GR, Martin TJ.
The hypercalcemia of malignancy: pathogenesis and management. Metabolism. 1982;31:1247-1277.
 Evoluţia cancerului prostatic
T3-4, ori ce N,
T1-2, N0, M0 sau Orice T,
timpul ( ani ) M0 ori ce T, N+, orice N, M+ D3
M0

Local Hormono
localizat avansat
avansat independent

Kolvenbag 2001
 TRATAMENTUL CANCERULUI
DE PROSTATĂ
• SUPRAVEGHERE ( W- W ) ;
* TRATAMENT CURATIV :
- prostatectomia radicală ;
- Rx - terapie externă +/ - hormono- terapie ;
- crio- chirurgia ;
- brahiterapia +/ - hormono- terapie ;
- HIFU ;
* TRATAMENT PALEATIV :
- estrogenoterapie ;
- antiandrogeni ;
- agonişti / antagonişti LH- RH ;
- orhidectomie bilaterală;
- ketoconazol sau aminoglutetimid;
-chemoterapia .
•SUPRAVEGHERE ( W- W ) ;

Indicaţii :
-pacienţii cu CP ce nu acceptă riscurile oricărei terapiei ;
-pacienţii cu CP cu risc minim de evoluţie ( tumori cu grading mic şi
aflate în stadii incipiente ) ;

Avantaje :
-fără efecte secundare ;
- menţine calitatea vieţii şi activitatea zilnică ;
- minimalizează riscurile unui tratament excesiv .

Dezavantaje :
-riscul dezvoltării unui CP evolutiv ;
-anxietate crescută ;
-evaluări repetate ;
-tratamentul CP evoluat este mai riscant .
•TRATAMENT CURATIV :

Prostatectomia Radicală

Indicaţii : - CP T1 – T 3 a Nx Mo ( stadiile I şi II ) ;
- P.S.A < 10 ng /ml ;
- speranţa de viaţă > 10 ani .
- vârsta max 71 -72 ani .
Opţiuni tehnice :
1. Intervenţie operatorie clasică (prostato-veziculectomietomie
radicală );
- retropubică ;
- perineală ;
2. Laparascopică
- transperitoneală ;
- retroperitoneală ;
Rx - terapie externă
Doze :
70-76 Gy ;
45 – 50 Gy pt. pacienţii cu risc mare .

Indicaţii : - CP localizat la glandă şi /sau ţesuturile din

jur ( stadiile I ,II şi III – ori ce T.N o -1. Mo ) ;
- speranţa de viaţă > 5 ani ;
- pacienţii cu risc mare operator .
- pacienţi cu CP diagnosticat după T.U.R-P.
Contraindicaţii : - iradiere pelvină anterioară;
- trat. Anticoagulant ;
- obezitate accentuată;
- colită ;
- ataxie .
Avantaje :
- administrarea de doze mari fără anestezie ;
- menţine integritatea anatomică ;
- incidenţă mai mică a incontinenţei şi / sau a
disfuncţiei erectile .

Dezavantaje :
- necesită un timp mai lung de
tratament ;
- necesită deprimare androgenică ;
- nu există informaţii despre stadiul
patologic .
HIFU :

-poate fi aplicată ,în scop curativ, la pacienţii

peste 71 ani ,cu un volum prostatic < 40 gr şi cu
nu mai mult de 4 biopsii pozitive ;
-poate fi aplicată după prostatectomie
radicală sau după Rx-terapie .
Criochirurgia
Brahiterapia interstiţială
- implantarea de radioizotopi ( I-125, Pd – 103 , Ir 192 )
Tehnic se realizează transperineal sub ghidaj ultrasonic sau CT.

Indicaţii : - pacienţii cu CP T1 c – T2 a ;
- grading G 1- 6 , P.S.A < 10 ng /ml , speranţa de viaţă >
5 ani .
-necesită trat.de depresie androgenică neoadjuvant ( vol
prostatic mare 50 – 70 cc ).
Contraindicaţii : -volum prostatic > 50- 70 cc ;
-după T.U.R- P ;
-obstrucţia colului vezical ;
-colită ;
-tratament anticoagulant ;
-infecţii urinare active .
BRAHITERAPIA
Insert needle to correct
position in gland
Radiograph post -
Implant
 Ablatia androgenica tratament de prima linie in
cancerul de prostata avansat
• Castrare chirurgicala (orhiectomie)
• Castrare medicala
Agenti care actioneaza la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-testicular
Estrogeni (DES)
Analogi LHRH (leuprolide, goserelin, buserelin, triptorelin)
Agenti ce inhiba actiunea DHT
Progestative (medroxyprogesterone acetate, megestrol acetate)
Antiandrogeni steroidieni (cyproterone acetate)
Antiandrogeni nesteroidieni (flutamide, nilutamide, bicalutamide)
Agenti ce inhiba CSR
Aminoglutetimide
• Blocada androgenica totala (orhiectomie sau analog LHRH +
antiandrogen)

DES = diethylstilbestrol; LHRH = luteinizing hormone–releasing hormone.

TRATAMENTUL HORMONAL

Orhiectomia bilaterală ( castrarea chirurgicală )

Mecanism de acţiune : suprimarea sursei de testosteron
testicular prin ablaţie chirurgicală .
Avantaje : uşurinţă tehnică,cost minim, scădere imediată a
nivelului de testosteron .
Dezavataje : efecte psihice negative ,pierderea libido-ului,
impotenţă, osteoporoză, hot flashes.
SINDROMUL DE CASTRARE

Pierderea libido-ului şi a interesului sexual ;

Disfuncţie erectilă – impotenţă ;
Oboseală ;
Scăderea capacităţilor intelectuale ;
Stress psihic –depresie ;
Scăderea forţei musculare ;
Declinul activităţii fizice şi a vitalităţii ;
Adipozitate abdominală ;
Hot flush .
TERAPIA ESTROGENICĂ
Mecanism de acţiune : creşterea efectului inhibitor hipotalamic,
prin accentuarea feed back –ului negativ ,având drept consecinţă
reducerea secreţiei de LH –RH şi LH (efect antigonadotrofinic ).

Estrogenoterapia- mecanisme de acţiune :

- creşterea sintezei de hormoni sexuali fixaţi de o globulină

plasmatică ;
- scăderea nivelului androgenilor suprarenalieni prin schimbarea
metabolismului intrahepatic ;
- inhibiţia 5  -reductazei ;
- suprimarea dediferenţierii ;
- effect direct inhibitor asupra celulelor Leydig ;
- posibil efect direct citotoxic .
Estrogeno-terapia : 3 mg / zi ( cale orală - dietilsilbestrol şi etinil
estradiol sau parenterală - poliestradiol fosfat ) .Scade nivelul
testosteronului la nivelul de castrare .

Complicaţiile tratamentului : infarct de miocard, accidente cerebro-

vasculare şi embolii pulmonare .

Gynecomastia poate fi prevenită prin iradierea, cu doze mici, a sânilor.

Prevenţia hot flush : DES,CIPROTERON ,

MEDROXIPROGESTERON ACETAT , CLONIDINĂ.
AGONIŞTII LH-RH
Mecanism de acţiune :lipsa de reacţie a hipofizei anterioare
( producerea de gonadotrofine FSH ,LH ) la reglarea hipotalamică
intermitentă ( LH –RH ) .

-Agonişti de LHRH
Modalităţi de administrare a analogilor LH –RH sunt :
administrare pernasală ( buserelin – Superfact ® );
administrare intramusculară ( Decapeptyl ® Depot ,
buserelin , Zoladex );
administrare subcutanată (buserelin ,Leuprolide, Decapeptyl ®
).
Scad nivelul testosteronului la nivel de castrare ( < 50 ng /ml ).

-Pot fi asociaţi cu antiandrogenii sau cu estrogenoterapia , în doze

mici, pentru câteva săptămâni, pentru a prevenii reacţiile de
congestie tumorală.
TERAPIA ANTIANDROGENICĂ
Mecanism de acţiune: blocarea competitivă a translaţiei
receptorlor androgenici din citoplasmă în nucleu la nivelul organelor
“ ţintă”( prostată şi hpofiză ) unde aceştia îsi exercită efectul inhibitor .

Antiandrogenii

-Puri ( nesteroidieni ): flutamida (poate produce diaree, greaţă şi

dureri ale sânilor ) , nilutamida şi bicalutamida (pot produce
greaţă,dureri ale sânilor , hot flashes, pierdere libidoului şi
impotenţă.

-Steroidieni : megestrol acetat suprimă incomplet producţia de

androgeni şi nu este indicat în terapia de început .
O opţiune pentru MAB eficientă
Zoladex (goserelina)3,6 mg
+
Casodex (bicalutamida) 50 mg
 Optiuni de tratament pt cancerul de prostata rezistent
hormonal
• Paleativ
 Radioterapie locala
Strontium 89
Analgezice
Bisfosfonati
• Terapie de linia a doua
• Chimioterapie
• Terapii in curs de investigatie
Inhibitori de factori de crestere
nhibitori de acid retinoic
• Bifosfonaţii ( ac zoledronic :4 mg /zi): scad durerile
osoase ,utilizaţi la cei cu metastaze ,simptomatici,
hormono-rezistenţi .

• Rx – terapia osoasă ţintită cu izotopi de strinţiu 89

• La pacienţii cu dureri osoase şi/ sau compresie
medulară .
• Se poate asicia cu chemoterapia .Poate induce leucemie
sau coagulare diseminată intravasculară ).
 Casodex 50mg
(bicalutamida)
• Antiandrogen nesteroidian
• Eficient
• Administrare orală: doza unică zilnic
• Bine tolerat
• Adecvat în combinaţie cu castrarea
farmacologică sau chirurgicală
 Modalităţi de aplicare a hormonoterapiei :
Supresia androgenică completă sau totală

suprimarea simultană a androgenilor testiculari şi suprarenalieni în

intenţia de a creia un mediu lipsit de ori ce fel de androgeni la nivelul
prostatei .
Se realizază sub formă de mono terapie sau sub forma unor
combinaţii :

*Antiandrogeni cu effect antigonadotrofinic ( doze mari de cyproteron

–acetat ) ;
*Castrarea chirurgicală + antiandrogeni ( steroidieni sau
nesteroidieni ) ;
*Castrarea medicamentoasă ( analogi LH –RH ) + antiandrogeni
( steroidieni sau nesteroidieni ) .
 AVANTAJELE SUPRESIEI ANDROGENICE
INTERMITENTE
ÎN CP

îmbunătăţire calităţii vieţii ;

recăpătarea potenţei şi a libido-ului ;
toxicitate scăzută ;
reduce costul tratamentului ;
dezvoltarea rezistenţei este încetinită ;
aplicabilă în stadii precoce ;
permite individualizarea tratamentului conform preferinţelor
medicale şi sociale ale pacienţilor ;
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE
PROSTATĂ
ÎN STADIUL METASTATIC

Chemoterapia :indicată la pacienţii cu M+ ,simptomatici .

Scheme terapeutice : vinblastin + estramustin ; estramustin +
docetaxel ; estramustin + taxane ; Ketoconauol + doxorubicin +
estramustin + vinblastin ;mitoxantrone, acidul elagic etc .