ADENOCARCINOMUL

DE PROSTATA
 ADK de prostata
Adenocarcinomul de prostată
reprezintă o tumoră malignă epitelială
localizată la nivelul epiteliului acinilor
glandulari prostatici, cu dezvoltare în
general în glanda periferică (prostată
caudală) şi mai rar în cea centrală
(cranială).
Cel mai frecvent cancer al aparatului
urinar si genital masculin
Suspiciune clinica in urma tuseului
rectal – zona dura sau zona moale
inconjurata de crater dur.
 Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi factori:

Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusiri
 Etiologie

Factori genetici
– incidenta crescuta a ADK in unele familii
– posibila predispozitie genetica
– mai frecvent la rasa neagra si mai rar la
cea galbena
Factori fizici
– caldura, frigul, radiatiile
– dificil de afirmat
 Etiologie
Factori chimici
– cadmiul inlocuieste zincul in
metabolismul steroidian si functia
celulelor prostatice determinand cresterea
incidentei ADK
– substante chimice din industria textila,
pielarie, ingrasaminte chimice
Factori fizici
– Aportul bogat in lipide altereaza
metabolismele colesterolic si steroidic
– Vitaminele A si C au rol protector
(incidenta scazuta in Asia)
 Etiologie

Factori hormonali
– dezechilibre hormonale
– excesul de hormoni androgeni – factor
cocarcinogen
– dezvoltare accelerata a ADK in cazul
administrarii de testosteron
Virusuri
– Pot fi implicate
 Clasificare histopatologica
In functie de structura celulara:
Adenocarcinoame:
– Cu acini mari
– Cu acini mici
– Cribriforme
– Trabeculare
Carcinoame cu celule tranzitionale
Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate
 Clasificare histopatologica
Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame
Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala –
defineste modificarile arhitecturale si
etiologice premaligne. Caracterizata prin
proliferarea si anaplazia celulelor ce
captusesc acinii si ductele prostatice.
 Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru stadializare:

Pentru T: examen clinic, imagistic,
endoscopic, biopsie prostatica, teste
biochimice
Pentru N: examen clinic, imagistic si
bioptic
Pentru M: examen clinic, imagistic, analize
investigative ale sistemului osos si teste
biochimice
 TNM
Tx – tumora nu
poate fi
demonstrata
T0 – Nu exista
tumora primara
T1 – Tumora
clinic inaparenta
(nepalpabila)

T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5%

sau mai putin din tesutul rezecat
 TNM

T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in

peste 5% din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie
T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei

T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau

mai putin
T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate
de lob, dar nu ambii lobi odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
 T3 – Extensie extracapsulara

T3a – Extensie extracapsulara unilaterala

T3b – Extensie extracapsulara bilaterala
T3c – Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza
structurile adiacente
Prezentarea succinta a T in ADK
 TNM
N – Ganglionii limfatici regionali
(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei
iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima
statie invadata neoplazic)
N0 – Nu exista invazie ganglionara
N1 – metastaza ganglionara unica < 2 cm
N2 – Metastaza ganglionara unica intre 2
si 5 cm, sau mai multe < 2 cm
N3 – Metastaza ganglionara > 5 cm
M – Metastaze la distanta
M0 – Nu exista metastaze la distanta
M1 – Metastaze la distanta
 Gradingul histologic

Gx – Gradul de diferentiere nu
poate fi apreciat
G1 – Bine diferentiat (anaplazie
usoara)
G2 – Moderat diferentiat
(anaplazie moderata)
G3-4 – Slab diferentiat sau
nediferentiat (anaplazie marcata)
 Sistemul Gleason
Gradul Gleason – pattern-ul tumoral
(aspectul histologic predominant).
Valori de la 1 la 5
Scorul Gleason – sumarea pattern-ului
tumoral predominant cu cel secundar.
Valori de la 2 la 10
Importanta prognostica:
– 2 – 4: Evolutie blanda
– 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa
progresie locala si metastazare
– > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si
96% din cazuri
 Grad Gleason 1

Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

 Grad Gleason 2

Tumora mai putin delimitata, glande departate,

usoara extindere la planuri stromale
 Grad Gleason 3

Margini vag definite, invazie stromala moderata,

glande departate unele de altele
Grad Gleason 4

Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

 Grad Gleason 5

Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

 Evolutie
Extensie locala
– Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor
seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor
ureterale, fundului de sac Douglas, tesut
periprostatic, rect, uretra perineu
Extensie regionala limfatica
– Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori,
hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,
periaortocavi, supraclaviculari
Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase
de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai
rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini,
ficat, creier.
Manifestari clinice

Manifestari generale
Manifestari locale
Manifestari clinice generale
Datorate bolii neoplazice
Astenie, adinamie, scadere ponderala,
inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie,
iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Cefalee, tulburari neurologice si de
echilibru, migrene (metastaze cerebrale)
Semne clinice de insuficienta renala
cronica (in obstructia caii urinare
superioare)
 Manifestari clinice locale
De cauza mecanica – obstructive
Apar cel mai frecvent tardiv datorita
localizarii periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune – evolutie lenta,
continua si progresiva
Evolutia continua si progresiva determina
succesiv:
– Retentie incompleta fara distensie vezicala
– Retentie incompleta cu distensie vezicala
– Retentie completa
– Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea
plin)
 Diagnostic clinic
Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura,
situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul
unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de
tesut prostatic normal, elastic sau ferm
(adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora
voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau
bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori
dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.
Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate
de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu
abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de
taur” prin palparea veziculelor seminale
 Forme clinice
Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme
respiratorii, circulatorii, icterice,
neurologice)
 Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale

Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara
 Explorari imagistice

Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Limfografie si limfoscintigrafie
Scintigrafie osoasa
 Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Metoda imagistica de electie in
evaluarea ADK
Metoda de screening in depistarea
ADK
Frecvent – leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei
extracapsulare si monitorizarea
raspunsului la tratamentul hormonal
Ecografia abdominala
Rasunetul asupra aparatului urinar
superior
Eventuale metastaze hepatice
 Ecografie endorectala

Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic

Ecografie endorectala
Ecografie endorectala
Ecografie endorectala cu substanta
de contrast
 Explorari imagistice
Radiografia renovezicala simpla
Metastaze osoase vertebrale sau ale
oaselor bazinului
Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara
Urografia intravenoasa
Eventuala staza in aparatul urinar
superior
Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala
(asimetrica) in cazul invaziei orificiilor
ureterale
 Explorari imagistice

Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare sua osoase
costale
Limfografia si limfoscintigrafia
Putin utilizate
Invazie ganglionara
 Explorari imagistice
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza prezenta metastazelor cu
cel putin 6 luni inainte de aparitia
modificarilor radiologice, permitand
diagnosticul precoce al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel
radiologic
Metastazele osoase pot fi:
Osteoblastice (80% din cazuri) – determina
cresterea fosfatazelor alcaline
Osteoclastice (5%) – determina cresterea
fosfatazelor acide
Mixte (15%) – determina cresterea valorilor
ambelor fosfataze
Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

 Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

Metastaze osoase
(toate segmentele coloanei
la nivelul femurului stang
vertebrale, oase bazin, epifize
proximale femurale bilateral)
Scintigrafie osoasa in dinamica

Evolutia in timp a metastazelor osoase

 Explorari imagistice

CT si RMN
Evaluarea extensiei locale,
invaziei ganglionare si depistarea
eventualelor metastaze.
Tomografia computerizata

TC – Ganglion obturator invadat dupa ADK

 RMN endorectal

Cancer prostatic cu prinderea

Suspiciune cancer prostatic
veziculelor seminale
RMN endorectal

Cancer prostatic fara prinderea

veziculelor seminale
 Determinari markeri tumorali
Antigenul Specific Prostatic
Element de baza pentru screening, alaturi de TR si
ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
– 0 – 4 ng/ml – valori normale
– 4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
– > 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer
prostatic
– Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK
Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta
tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta
acestuia si progresia bolii
Determinari markeri tumorali
Fosfataza acida prostatica
– Rar utilizata in ultima perioada
Fosfataza alcalina
– Valori crescute in cazul metastazelor
osoase
– Fara specificitate pentru cancerul de
prostata
LDH si Aldolaza
– Fara specificitate
Structura PSA
 Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de

certitudine pentru ADK
Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala
Schema punctiei ecoghidate
transrectale
Punctie prostatica – traiectul acului
Punctie prostatica ecoghidata
 Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara

Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic
 Diagnostic diferential
Adenomul de prostata
– Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie
Prostatita cronica
– Punctie biopsie
Prostatita granulomatoasa
– Punctie biopsie
Tuberculoza prostatica
– Afectari concomitente ale altor segmente ale
aparatului urogenital
Litiaza prostatica
– TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de
bazin (calcificari) si Ecografia (imagini
hiperecogene)
Abcesul prostatic
Diagnostic diferential cu ADK forma geodica
 Evolutie si prognostic

Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme

Diseminare dupa evolutie lunga locala
Formele anaplazice sau slab diferentiate –
tendinta mare la diseminare
Elemente de prognostic nefavorabil:
– Extensie masiva a tumorii prostatice
– Markeri enzimatici mult crescuti ce nu
scad dupa tratament
– Hormonorezistenta tumorii
 Tratament

Individualizat functie de stadiul tumoral

Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Imunoterapie
Tratament genetic
 Tratament chirurgical

Prostatectomie radicala deschisa sau

laparoscopica
– In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
– Abordul alparoscopic poate fi
transperitoneal sau properitoneal
– Permite si evaluarea ganglionara
laparoscopica
– Complicatii: incontineta, disfunctie
erectila, tumora reziduala
 Tratament chirurgical

Deblocare transuretrala a colului vezical

– Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
– Ureterostomie cutanata, nefrostomie
percutana sau chirurgicala
– In cazurile cu invazia orificiilor ureterale
Metode endourologice de mentinere a
calibrului ureterelor – stent-uri
Orhidectomie bilaterala – tratament
chirurgical cu viza endocrina
 Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica
2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni
4. Antagonisti ai factorilor de crestere
5. ACTH
6. Parathormon
7. Analogi de somatostatina
 Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala
– Inlatura 90% din testosteronul circulant
– Greu acceptata de bolnav
– Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita
tratament complementar
Castrare chimica
– Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de
hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)
– Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului
urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21
– 28 zile
– Castrare reversibila
– Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.
 Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Antiandrogeni
– Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor
neoplazice prostatice
– Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida,
Bicalutamida
Estrogenoterapie
– Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia
de testosteron
– Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
– Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
– Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie,
afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica
 Radioterapia
1. Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar,
paraaortic)
2. Interstitiala (Brahiterapie)
– Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai
valoros)
Complicatii
– Gastrointestinale (anorectite, colite,
rectoragii)
– Genitourinare (cistite, disurie, tenesme
vezicale)
– Generale (hematologice sau imunologice)
 Chimioterapia

In forme avansate
Eficienta redusa
– Mitomicina C, 5 Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Doxorubicina,
Cisplatin, Epirubicina
Optiuni terapeutice functie de
stadiu
pT1a-c
– Prostatectomie radicala
– Supraveghere (risc de progresie tumorala)
– Tratament complementar (hormono- sau
radioterapie)
pT2a-c N0
– Prostatectomie radicala (standard)
– Alternative (radio- sau hormonoterapie)
pT2a-c N+
– Radioterapie
– Hormonoterapie =/- Radioterapie
– Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
– Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)
Optiuni terapeutice functie de
stadiu
pT3 si pT4
– Hormonoterapie
– Radioterapie
– Chimioterapie
– Tratament chirurgical (dezobstructie,
derivatie urinara)
Tumorile de
cale urinară
 Generalităţi
Reprezintă circa 8-10% din tumorile
aparatului urinar
Extensia tumorală se realizează:
 în suprafaţă (în "pată de ulei");
 prin penetraţie profundă;
 prin grefarea de noi tumori în sens
descendent sau ascendent;
 localizări multiple (bazinet-ureter,
uretere bilateral 30%)
 Teorii oncogeneză
 Teoria clasică (tumori mamă – fiică) –
grefare
 ascendentă
 descendentă

 Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori

surori)
 Structura uroteliului
membrana asimetrică (strat funcţional de
glucozoaminoglicanii).
strat de celule poligonale superficiale (celule
cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru
ureter şi 1-2 pentru vezica urinară, rol de
protecţie).
strat bazal (celule cuboidale, generatoare de
celule noi, 7-8 straturi - ureter şi 4-6 straturi -
vezica urinară).
corion (ţesut conjunctiv subepitelial)
 Etiologie
1. Agresiune “fiziologică” (agenţi cu rol
demonstrat oncogen activ):

 ingestia de apă în cantitate mare (conţinut de

nitraţi şi nitriţi).

 factori de metabolism rezultaţi prin:

 scăderea funcţionalităţii hepatice
 scăderea concentraţiei vitaminei B6
2. Agresiune patologică:

 iritaţia chimică determinată de substanţe

(Rehn 1885) din industria coloranţilor.Factori
carcinogenetici: arilaminele, metaboliţi de
arilnitrogeni, benzidina, grupul b-
naftilaminelor (prototipul iritaţiei
carcinogene), b-naftolamina, analgeticele,
acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) care
scad protecţia uroteliului prin reducerea
concentraţiei vitaminei B6 şi a b-
glicuronidazei. Noţiunea de hazard
ocupaţional (Javadpour) caracterizează
activităţile cu risc oncologic urotelial.
• ciclofosfamida
 microorganismele, paraziţii (bilharzia)
prin modificările metaplazice ale
uroteliului.
 zonele endemice specifice (nefropatia
de Balcani) pot determina apariţia
leucoplaziilor
 staza urinară poate determina, prin
alterări inflamatorii cronice, la
deteriorarea membranei asimetrice cu
apariţia neoplasmelor de cale urinară.
 I. Tumorile uroteliale de
cale urinară superioară -
câmp urotelial superior
(calice, bazinet şi ureter)
 Anatomopatologie
Se pot analiza aspecte macro- şi microscopice.
a. Macroscopic se clasifică în:
 tumori papilare unice sau multiple. Baza de
implantare poate fi:
 pediculată largă;
 sesilă (cu pedicul de implantare foarte fin);
 infiltrantă.
 tumori solide (infiltrative).
 polipoza pieloureterală difuză.
Tumoră urotelială bazinetală
Tumoră uroteliala bazinetală
Tumoră urotelială bazinetală
Tumora ureter lombar superior
Tumora infiltrativă ureter pelvin
Tumora urotelială bazinetală
invazivă
Tumoră urotelială ureterală
Tumoră urotelială ureterală - detaliu
Hematonefroză prin tumoră
bazinetală
b. Microscopic se clasifică în:

 Tumori epidermoide (15%).

 Tumori papilare neinvazive (20%).
 Carcinoame paramalpighiene (60%).
• Alte tipuri tumorale( circa 5 %)
Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora in situ")
reprezintă tumora superficială localizată la nivelul
uroteliului, frecvent G3, adesea multifocală, cu
potenţial invaziv şi posibilitate de metastazare
rapidă.
Tumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de
unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. După
gradul de invazie locală se pot descrie:
 tumori superficiale (mucoasă şi corion).
 tumori invazive (dincolo de musculară).
Leziuni multiple de carcinom “in
situ” urotelial pielo-caliceal
Clasificarea clinică TNM
T - Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - Nu există tumoră primară
Ta - Carcinom papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv
subepitelial
T2 - Tumora invadează musculatura
T3 - (Pelvisul renal)-Tumora invadează
grăsimea peripelvică sau parenchimul renal
(Ureterul) - Tumora invadează grăsimea
periureterală
T4- Tumora invadează organele adiacente sau,
transrenal, grăsimea perinefretică
N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi

evaluaţi
N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic
de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare
dimensiune.
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic
de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau
multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare
de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai
mare de 5 cm. în cea mai mare dimensiune a
sa.
M - Metastaze la distanţă

MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu

poate fi demonstrată
M0 - Nu există metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă.
2. Piuria, dar mai ales piohematuria în
tumorile suprainfectate (semn caracteristic
tumoral).
3. Durerea lombară poate fi dată de
obstrucţia cu cheaguri a căii urinare sau de
infiltrarea tumorală a filetelor nervoase.
4. Rinichiul mare (prin hidronefroză sau
invazie tumorală).
5. Scăderea ponderală.
6. Febra persistentă.
7. Simptomele de iritaţie vezicală datorită
infecţiei urinare şi hematuriei persistente.
 Investigaţia paraclinică
I. Analize de laborator: anemie; urocultură
pozitivă

II. Imagistica:
 Ecografia renală poate evidenţia tumorile
mari cu invazie a parenchimului, distensia
sistemului pielocaliceal, prezenţa metastazelor
hepatice.
 Radiografia reno-vezicală simplă şi
radiografia pulmonară
 Urografia: semnul Bergmann (lacuna -
semnul radiologic specific) sau rinichiul
nefuncţional urografic.
 Ureteropielografia - în cazul rinichiului
nefuncţional urografic - semnul Marion =
(hematurie în aval de tumoră, urină limpede în
amonte de tumoră).
 Pielografia translombară percutană
 Arteriografia selectivă
 Tomografia computerizată
 Scintigrafia osoasă - metastaze osoase
UIV – imagine lacunară bazinetală UPR drept – tumoră bazinetală
dreaptă (semn Bergmann prezent) dreaptă
Tomografie computerizată – tumoră urotelială
pielocaliceală dreaptă cu adenopatie perihilară
UPR stâng – diateză tumorală
urotelială înaltă (tumori multiple
ureterale şi tumoră bezinetală
stângă)
UPR drept – tumori multiple
ureterale pelvine
 Imagine
lacunară
bazinetală şi
caliceală
superioară
dreaptă
 Imagine
lacunară
bazinetală
dreaptă prin
tumoră
urotelială
 Imagine
pielografică
evidenţiind
tumoră a
ureterului
pelvin drept
 Tumoră
urotelială ureter
pelvin drept
 Imagine
lacunară la
nivelul
bazinetului şi
calicelui
superior drept
Tumoră pielo-caliceală dreaptă –
aspect computer tomografic
 Tumoră renală
dreaptă cu invazie în
căile urinare –
necesită diagnostic
diferenţial cu
tumorile de uroteliu
pielo-caliceale
 III. Metode citologice

 Citologia exfoliativă spontană poate pune în

evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar
grading-ul tumoral.
Se pot realiza studii citogenetice şi de ploidie
cu valoare diagnostică şi prognostică. Este o
metodă de screening folosită în diagnostic,
dar şi în urmărirea evoluţiei postterapeutice.
citoflowmetria computerizată cu
histiogramă din materialul celular
recoltat. Se analizează conţinutul în ARN
şi ADN al celulelor tumorale realizând
studiul ploidiei - numărului de
cromozomi.
IV. Metode endoscopice

Cistoscopia (conform teoriei multicentrice

afectarea concomitentă vezicală este
posibilă). Concomitenţă tumori uretero-
pielice şi vezicale în circa 15% din cazuri.
Pentru toate tumorile de câmp urotelial
înalt este obligatorie efectuarea
cistoscopiei, iar pentru toate tumorile
vezicale este obligatorie UIV.
 Prin cateterism ureteral se pot efectua:
 UPR (cu evidenţierea lacunelor tumorale)
 citologie exfoliativă, care poate fi:
 spontană.
 după lavaj în cursul manevrelor
endoscopice.
 recoltarea de material celular fie prin periaj
"brush-biopsy", fie cu o sondă ureterală specială care
poate efectua biopsii din zona tumorală prin sistem de
puncţie asemănător acului de puncţie prostatică.
Uretero-pielo-calicoscopia anterogradă
sau retrogradă explorează vizual tractul
urinar înalt şi permit efectuarea biopsiei fie
din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie
din tumoră. Se pot realiza deasemenea fie
electrorezecţia tumorilor, fie laser coagularea
acestora
Pieloscopie – aspect de
tumoră bazinetală
Ureteroscopie – aspect
de tumoră ureterală
 Cistoscopie – aspect de
tumoră ureterală intramurală
 Diagnosticul diferenţial
1. Pentru tumorile pielocaliceale:

 Cancerul parenchimului renal (la UIV, arteriografie,

ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice).
 Litiaza radiotransparentă ("mantel" simptomul este
relevant la UIV; ecografia poate tranşa diagnosticul).
 Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază).
 Rinichiul nefuncţional urografic - tuberculoză,
pionefroză, pielonefrita litiazică, boli vasculare renale.
 Tratamentul
1. Chirurgical:
 Nefroureterectomia totală cu cistectomie
perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical de
elecţie. Se realizează:
– prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară (pentru
nefrectomie) şi pubo-ombilicală (pentru excizia ureterului
împreună cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral)
– prin asociere chirurgie deschisa – endoscopie : dupa
nefrectomie se mobilizează şi rezecă endovezical ureterul
terminal
– prin asociere endoscopie – chirurgie deschisă: dupa
electrorezecţie de dezinserţie a ureterului intramural se
practică nefroureterectomia.
 Nefroureterectomia subtotală (bont
ureteral distal restant).
La pacienţii vârstnici cu risc operator crescut
se pot practica rezecţia ureterului terminal şi
cistectomia perimeatică într-un timp secund
(practica a demonstrat apariţia în 15-30% din
cazuri a cancerului la nivelul ureterului
restant).
 Operaţii conservatoare:

 ureterectomia segmentară (pentru

tumori unice, superficiale, grading G1) mai
ales la pacienţii cu rinichi unic.

 pielectomie parţială (pentru tumori

unice, superficiale, mici, grading G1-G2
2. Endoscopic tumora poate fi abordată fie
retrograd (ureteroscopic), fie anterograd
(percutan translombar) efectuându-se
electrorezecţia sau coagularea cu laser.
Metoda poate fi aplicată pentru tumorile
superficiale, unice, grading G1.
3. Tumora pe rinichi unic poate impune în
unele situaţii tratament conservator, fie
chirurgical deschis (pielectomie sau nefrectomie
parţială), fie endoscopic (electrorezecţie). Dacă
tumora este infiltrativă se practică nefrectomie
cu dializă cronică (transplantul renal este
contraindicat, în principiu, pe teren neoplazic).
 Terapie adjuvantă
1. Chimioterapie de contact (percutan) prin
instilaţia unor chimioterapice antitumorale
(mai des folosite: Thio-Tepa, Mitomicină C).

2. Imunoterapie de contact (BCG) folosita

prin instilaţie percutană în Cis sau în
profilaxia tumorilor superficiale tratate
conservator.
3. Radioterapia nu este eficace (tumorile
superficiale sunt radiorezistente).
Radiorezistenţa lor este primară sau în funcţie
de diferenţierea celulară.

4. Chimioterapia antitumorală generală este

indicată numai în cazurile avansate, cu
metastaze prezente, fiind paliativă
 Prognosticul

Rata de supravieţuire la 5 ani:

 pentru stadiul I = 90% supravieţuire.

 pentru stadiul II = 70% supravieţuire.
 pentru stadiul III = 30% supravieţuire.
 pentru stadiul IV = 6% supravieţuire.
T.B.C urogenitala
 TBC urogenitala
 Istoric:
1882 - R.KOCH descoperă Bacilul tuberculos.
1940 PAS,1940 SM,1945 HIN, 1965 RMP
 Definitie: infecţie specifică, cuprinzînd
totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul
aparatului urinar şi genital.
 Are două stadii:
 de maturizare în parenchim: renal, prostatic,
uterin
 difuziune şi amplificare în căi urinare şi genitale
 Etiologie

Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 μ lungime, 0,3-

0,6 μ lăţime), nesporulat, aerob, rezistent la variaţii de
temperatură. Sensibil la ultraviolete, fenoli şi crezoli.
Acidoalcoolo rezistent.

Subtipuri :- Patogene pentru om:- hominis

- avium
- bovis
- muris
- Patogene pentru animale: ranae, piscium
- Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene:
smegmatis, butiricum, graminis, stecusis.
Bacil acido-alcoolorezistent - coloraţie Ziehl-Nielsen
 Structura

 Tuberculolipide

 Tuberculoproteine

 Tuberculopolizaride

 Factorul toxic responsabil de evoluţia galopantă

 Cord factor responsabil de virulenţă

 Poarta de intrare
 respiratorie în 95% din cazuri prin aerul
bacilifer inspirat
 digestivă în 3% din cazuri prin consumului
laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu
B.Tuberculos.
 cutanată posibilă la cei ce manipulează în
laboratoare B.K
 genitală, rară incert demonstrată.
 Schema RANKE a infectiei
tuberculoase

1) Complexul primar de inoculare:

 şancru de inoculare
 limfangita
 adenopatia satelită

Se localizează hilar sau subpleural şi evoluază

spre scleroză şi calcificare a gg. sateliţi sau
spre cazeificare şi formarea cavernei
primare.
 Schema RANKE a infectiei tuberculoase

2) Perioada secundară apare la scaderea

rezistenţei organismului fara a fi obligatorie.
Germenii ajung în sînge rezultînd bacilemia si
afectand în ordine: meningele, pleura,
peritoneul, gg.osteoarticular, iar tardiv: globul
ocular, suprarenala, rinichiul, aparatul genital

Perioada de inoculare este între 2 şi 20 de ani.

Inocularea renală este intotdeauna bilaterală dar în
evoluţie boala se localizează.
 Mecanismul infectiei urogenitale

BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde

determină apariţia foliculului tuberculos
(leziunea microscopică) ce reprezintă reacţia
celulară la prezenţa BK. Acesta este format din:
 Celule Langhans (cu BK)
 Celule epitelioide (SRE-macrofage)
 Celule mononucleate (monocite, limfocite)
Folicul tuberculos
Foliculul tuberculos evoluează spre:
 vindecare (fibroză, hialinoză, calcificare)
 granulaţii - prima leziune macroscopică cu
localizare în corticală şi subcorticală
 tuberculi (cruzi, închistaţi, cazeificaţi)
 cavernă

Primul semn de TBC urinară: apariţia BK

intermitent în urină realizînd faza excretorie
sau deschisă.
Infecţia difuzează spre calice, bazinet,
ureter, vezică, uretră, prostată, veziculă
seminală, epididim:
 Descendent cu fluxul urinar şi
 Ascendent cu cel spermatic (Principiul
Cayala) de la nivelul rascrucei uro-genitale
reprezentate de prostată.

TBC genitală poate apare şi direct în faza de

bacilemie.
TBC urogenitală:
 este secundară celei pulmonare
 insămînţarea este hematogenă bilaterala,
apoi se unilateralizează
 leziunile se întind în pată de ulei în
parenchim spre căile excretorii
 există o unitate patogenică între Tbc
urinară şi cea genitală
Răspândirea leziunilor în aparatul urogenital
se face pe cale:
 hematogenă
 canaliculară
 limfatică
TBC urogenitală distruge rinichiul şi calea
urinară prin:
 necroză şi cazeificare
 reconstrucţie locală

Perioada terţiară - faza de ftizie la adult

realizează TBC pulmonară gravă.
Din punct de vedere evolutiv TBC urinară are două
faze:
 Parenchimatoasă sau închisă (iniţială DOSSOT)
săracă clinic
 Tbc renală deschisă - leziunile se deschid în calice
realizînd debutul clinic al bolii. Acum BK şi piuria
acidă sunt prezente.
Infecţia este bilaterală dar leziunile au vârste diferite în
acelaşi rinichi sau în ambii rinichi.
Tbc urinară nu este o boală de organ ci de APARAT,
afectînd parenchim şi căi.
 Aspecte histopatologice
ale leziunilor renale
 foliculi – confluează - granulaţii -
tuberculi (cruzi, necazeificaţi,
calcificaţi) – caverne (prin necroză de
cazeificare) - se pot calcifica, sau îşi
fluidifică conţinutul (devenind un
lichid clar cu densitate mare de
germeni). Prin evacuarea conţinutului
rezultă o cavitate restantă.
 În evoluţie leziunile tuberculoase de la nivelul
rinichiului duc la producerea următoarelor
aspecte anatomopatologice:
 Pionefroza TBC
 Rinichi mastic (formă ulcero-cazeoasă)
Cavităţile sunt umplute cu o substanţă
păstoasă, albă, precum chitul formată din
ţesut necrotic, leucocite alterare, săruri fosfo-
calcice.
 Tuberculomul (formă fibro-cazeoasă) de
dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul
din poli: are un centru cazeos, iar la periferie o
capsulă fibroasă.
 Sclero-atrofia renală.
Patrunderea bacilului Koch în caile urinare
superioare determina:
 Ulceraţii papilo-caliceale caracteristice
 Comunicari ale cavernelor cu calicele
 Dilataţii caliceale (hidrocalice) prin stenoze
cicatriciale.
 Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante
cu obstruarea totală
 Retracţia bazinetului care este ratatinat,mic.
 Reacţia ţesutului grăsos: perinefrita,
peripielita, periureterita.
 Leziunile tuberculoase la nivelul
ureterului
Leziuni inflamatorii
 nespecifice: exudative
 specifice: granulaţii şi ulceraţii care în evoluţie
determina:
 stenoze ureterale uni sau bilaterale
 stenoze bipolare
 stenoze pe tot traiectul ureteral
 stenoze multiple: ureter moniliform
 uneori orificii ureterale beante ce determină reflux
vezicoureterorenal
În evoluţie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia
renală sau pionefroză TBC.
Leziuni tuberculoase ureterale -
stenoză ureterală
 Leziunile tuberculoase vezicale
 Leziuni nespecifice:
 sufuziuni sanguine
 pseudopolipi inflamatori
 încrustaţii calcare
Topografie specifică: dom, orificii ureterale, col.
 Leziuni specifice:
 granulaţii şi ulceraţii TBC evidenţiate
cistoscopic
 Leziuni tuberculoase în vezica
urinară – vezica mică, edem bulos
Leziuni tuberculoase în vezica
urinară – calcificări
Procesul inflamator specific realizează prinderea
succesivă a straturilor peretelui vezical,
segmentar sau total, generând în evoluţie:
 Vezica mică (funcţională sau anatomic)
 Vezică asimetrică
 Vezica marmorată (prin încrustaţii calcare)
 Vezica mare în stenoze ale colului vezical
 Scleroza ureterului terminal ducând la
stenoză sau beanţă
Leziunile tuberculoase prostatice
Debutează sub formă de granulaţii
periacinare care confluează generînd
noduli care se pot cazeifica sau
transforma în caverne
Scleroza de vindecare generează ţesuturi
dure cu noduli şi caverne putînd simula
ADK de prostată.
Fistule comunicante în perineu sau vezica
urinară.
 Leziunile TBC ale veziculei
seminale
Leziuni exudative nespecifice
 Leziuni specifice tuberculoase: granulaţii şi
ulceraţii TBC.
În evoluţie apare hidropsul vezicular prin
prinderea canalului ejaculator (clinic vezicule
mari de stază cu conţinut cazeos uneori
calcificat).
Prin propagare limfatică se produce
periveziculita şi periprostatita cu abccese reci
şi flegmoane ce pot fistuliza perineal sau
peritoneal.
Leziuni tuberculoase ale testiculului si
cailor spermatice
 Localizarea testiculară este rară. Se prezintă sub formă de
tuberculom sau inflamatie acută. Granulaţiile localizate pe
foiţa internă a vaginalei determină hidrocel satelit.

 Afectarea canalului deferent produce deferentita specifică

 Epididimul este localizarea genitală cea mai frecventă şi

are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat la
nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau
epididim în “coamă de cască”

Se poate manifesta şi sub formă de epididimită în balanţă

care poate fistuliza în testicul sau tegument.
 Leziunile tuberculoase uretrale

 Leziuni exudative nespecifice

 Leziuni tuberculoase specifice: granulaţii,
foliculi care in evolutie produc: stricturi,
periuretrite, fistule, uneori cu traiecte multiple
realizînd aspectul de perineu în stropitoare.
 Tablou clinic
Se suspicionează TBC urogenitala în caz de :
 hematurie microscopică sau macroscopică
 cistită rebelă la tratament
 piurie acidă amicrobiană
 epididimită în balanţă
 noduli prostatici
 vezicule seminale mari palpabile
 deferentită
Manifestările clinice variază în funcţie de fazele
evolutive:
 “faza parenchimatoasă” sau “închisă”
 “faza deschisă” în căile urinare
 TBC renala parenchimatoasa
Bolnavul prezintă:
- antecedente de tbc pulmonară
- sindrom de impregnare bacilară
- durere lombară
Sd.umoral: leucocitoză, limfomonocitoză, VSH
crescut, IDR la tuberculină pozitivă, foarte rar
proteinurie care este necaracteristică
Sedimentul urinar poate prezenta intermitent
leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid,
foarte rar este prezent BK.
 TBC renala deschisa
(faza de debut clinic al bolii)
 Sindrom de impregnare bacilară
 Sindrom urinar:
 polachiurie chinuitoare pînă la pseudoincontinenţă
 Sindrom dureros:
 durere hipogastrică premicţională
 dureri micţionale şi postmicţionale
 dureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici
renale tipice
 Piurie acidă amicrobiană: urina este tulbure, mată,cu
pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate, sterilă la
culturile pe medii uzuale
 Hematurie micro sau macroscopică (hemoptizia
renală de debut).
 Forme clinice
1) Cistita tuberculoasă în 75% din cazuri,cea mai
frecventă
2) Hematurică
3) Albuminurică (pseudonefrotică)
4) Dureroasă
5) Pseudotumorală
6) Febrilă
7) Pionefrotică
8) Forme clinice asociate cu: litiază, HTA: prin
compresii ale vaselor mari şi secreţie crescută de
renină,sau rinichi mic,
9) IRC şi forma de TBC care se dezvoltă pe rinichi
malformaţi: rinichi polichistici, rinichi în potcoavă.
 Investigatii paraclinice
..de laborator:
 Hemoleucograma
 Uree sanguină şi creatinină plasmatică
 VSH
 Urocultură
 Sumar de urină: pH acid,leucociturie,hematurie
proteinurie
 Baciloscopia din: urină, secreţiile din fistule,
lichidul de hidrocel — colorat Ziehl-Nielsen
ORIENTATIVĂ
 Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen,
Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans – CERTITU
 Inoculări cobai DINE
 Probele se repetă de cel puţin 3 ori deoarece
eliminările de BK sunt paucibacilare şi
intermitente
 Biopsia şi însămânţarea pe medii de cultură
 Investigatii imagistice

 RRVS - calcificări pe
aria de proiecţie a
aparatului urinar,
leziuni osoase,
calcificări gg, poate
arăta volumul forma şi
conturul rinichilor,
rinichiul mastic
 UIV – aspecte
caracteristice

Vezica mica tuberculoasa

 UPR pielografie
anterograda

Stenoze ureterale multiple Bazinet mare neomogen cu

Aspect de “floare de margareta” cazeum
Uretrocistografie retrograda
Strictură uretrală multiplă tbc
Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica –
rinichi drept mic hipoplazic, nefunctional
Tomografie
computerizata
Rinichi mici
pielonefritici
tuberculosi
 Investigatii imagistice

 deferetoveziculografia

 RMN - poate evidenţia cavernele,

tuberculoamele, pionefroza,
perinefritele

 Echo utilă în complicaţii

 Aspecte radiologice sugestive
 Calicectazia: calice în petală de floare, calice cu
aspect de amforă, hidrocalicoza
 Amputaţia calicelui, aspect de floare ofilită
 Ulceraţia papilei - papilă în rozătură de molie - semn
radiologic incipient de tbc deschisă.
 Calice şi bazinet estompate datorită ulceraţiilor şi
sclerozei
 Aspect neomogen al calicelui şi bazinetului datorită
cazeumului
 Aspect de floare de margaretă în stenoze incomplete
de calice
 Calice în spin în stenoze complete ale calicelui
 Caverne care comunică cu calicele
 Stenoze ureterale cu dilataţii supraiacente
 Hidroureter în stenozele joase, ureter moniliform în
stenoze multiple
 Vezica mare şi rotundă în sclerozele de col vezical
 Vezica mică - mucoasă iritată
 Vezica asimetrică: semn: Freudenberg (retracţia vezicii de
partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiere mai
slabă a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani
(tracţiunea cornului vezical spre ureter – în crosă - )
 Vezică uretrală (vezică urinară mică cu uretră prostatică
dilatată)
 Caverne prostatice ce comunică cu uretra
 Stricturi uretrale cu dilataţii uretrale supraiacente
 Reflux a substanţei de contrast în canalele ejaculatoare
spre veziculele seminale
 Retracţie tbc a cornului
Stenoză bipolară tbc
drept vezical
Hidrocalicoză prin stenoze
Tbc de tije caliceale
 Hidrocalicoză prin stenoze
Tbc de tije caliceale

Stenoză ureterală juxtavezicală

Reflux vezico-uertero-renal drept
Orificiu ureteral drept beant (tbc)

Scleroză de col vezical

De etiologie tbc
Scleroză de col vezical tbc
Vezică mică tbc cu reflux
Rinichi drept neomogen Rinichi drept nefuncţional cu
opacifiat - cazeum tbc stenoză de JUP stg şi
ureter pelvin tbc
Endopielotomie
 Endoscopia
 Cistoscopia
 Uretroscopia
 Ureteropieloscopia

Examenul anatomopatologic
evidenţiază leziunile specifice alături de prezenţa
BK

Diagnosticul de certitudine
 Rx + BK în frotiu
 AP + BK în frotiu
 Clinic + culturi pe medii speciale
 Clinic + inoculări la cobai
 Culturi pe medii speciale
 Complicaţii

 Scleroatrofia renală
 Pionefroza
 Perinefrita supurată cu fistulizare lombară
 HTA
 IR
 Sterilitate
 Litiaza renală
 TRATAMENT

 În principal medical
 Cel chirurgical este complementar -
tratamentul medical precede, însoţeşte şi
urmează tratamentul chirurgical
 Tratamentul medical este de două tipuri
 nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaţie
 specific: antibiotice antituberculoase
 Durata tratamentului: iniţial de lungă durată:1-
2 ani şi avea 3 etape :
 de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni
 de întreţinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus
EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7
 de consolidare 3-6 luni HIN şi sau EB,2/7
 Antituberculoasele
Esenţiale
Majore: HIN, RMP
 De asociere: PZM, S, EB
De rezervă
HIDRAZIDA

 bactericid înalt pe germenii în multiplicare rapidă:intracelular şi

extracelular,este cel mai larg utilizat. Produce reacţii adverse:
hepatită, nevrită periferică
 (este necesară asocierea de Piridoxină), mai rar produce rash
cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.
 Cale de administrare: oral, IM, IV.
 Doze:
 5 mg.pe Kg.şi pe zi (300mg maxim)

 10 mg.pe Kg în administrare 3/7 (600mg.maxim)

 15mg.pe Kg. În administrare 2/7 (900 mg.maxim)
 Preparat sub formă de CP,100mg,300mg,şi fiole de 10 ml.sol.2,5 sau
5%
 Rifampicina
 Reacţii adverse: icter, astm, purpură, IRA la reluarea
tratamentului la cei care au făcut o pauză în tratament, cefalee,
frison, disconfort gastric, creşterea temperaturii
 Doze: 10 mg.pa Kg.în administrare zilnică sau 3/7 (6oo mg.
maxim), şi 15 mg.pe Kg.în administrare 2/7 (maxim 900 mg)
 Preparat sub formă de Cp. de 150 şi 300 mg.
Pirazinamina
 RA: toxicitate hepatică, congestie tegumentară
 Preparat sub formă de cp.500mg.
Etambutolul
 Reacţii adverse: Nevrită optică retrobulbară revesibilă la oprirea
tratamentului.
 Preparat sub formă de cp. 250mg.
 Combinaţii medicamentoase fixe
 100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat
 100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat
 50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM
Aminoglicozidele
 SM, K, AM, VM, CpMC
 Reacţii adverse: tulburări vestibulare, auditive, nefrotoxice
 Preparate: Fl. 1 g
 Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.
Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)
1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.
2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.
Corticoterapia:
 Prednison 1 mg/Kg.corp scăzînd 5mg.pe săptămână.
Împiedică stenozările.
 Tratamentul Chirurgical
Este complementar celui medical. Comportă 2 tipuri de intervenţii
chirurgicale:
1) Conservator (plastic şi reconstructiv)
 Nefrectomia parţială
 Cavernotomia
 Pieloplastia
 Ureterocalicostomia inferioară
 Reimplantare ureterovezicală,ureteroileoplastia sau
uretero-coloplastia(poate fi înlocuită cu dilataţii ureterale
şi protezare cu sondă Cook)
 Nefrostomia de derivaţie
 TUR-Col
 Enterocistoplastia
 Uretrotomie optică
 Epididimectomia
 Anastomoză epididimo-deferenţială sau deferento-
deferenţială
2) Radical extirpativ
 De elecţie:Nefroureterectomia totală cînd sunt şi
leziuni ureterale asociate sau
 Nefrectomia simplă - ureter indemn
 Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi
reevaluat periodic 5 ani de zile.
TUMORILE
RENALE
 Tumori renale
Nefroepiteliom
– apare la adult
– 97% din TR
– diverse denumiri (tumora Grawitz,
hipernefron, adenocarcinom renal)
Nefroblastom
– apare la copil
– tumora Wilms
TUMORA GRAWITZ
 Etiologie
Incomplet elucidata

Factori alimentari (hipercolesterolemia)

Fumatul
Cafeaua
Obezitatea
Mecanisme hormonale
(hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)
Benzidina
Acetatul de plumb
Factori ereditari
 Anatomie patologica
Macroscopic - 3 forme
Glandulara
Solida
Chistica
Microscopic - aspect de mozaic –
imagine “viu colorata”
Zone chistice
Zone cartilaginoase
Zone osificate
Lipide
Tumoră renală dreaptă ( piesă operatorie )
Tumoră renală stângă - secţiune
 Morfopatologie

3 tipuri celulare
 mari cu citoplasma vacuolara

 granulare, eozinofilice

 cu aspect sarcomatoid
Adenocarcinom renal cu celula clara
(Ob lupa, Coloratie HE)
Adenocarcinom renal cu celula clara - detaliu
 Rinichi normal Adenocarcinom

Zona de tranzitie intre rinichi normal si adenocarcinom renal.

(Ob lupa, Coloratie HE)
 Evolutie
lenta, dedublare tumorala la 500 zile
invazie venoasa (cea mai frecventa)
invazie limfatica (25-38%)
propagare canalara (rar)
metastazare
supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si
7% (G3)
 Metastaze
pulmonare (56%)
osoase (43% lombare – datorita
anastomozelor Batson)
cerebrale (8%)
suprarenaliene
in rinichiul controlateral
hepatice (rare)
piele
orbita - sindromul Hutchinson:
– tumora renala
– tumora retroorbitala
– exoftalmie
 Clasificare TNM
T - Tumora primara
Tx - Tumora primara nu a fost evaluata
T0 - Nu exista tumora primara
T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi
T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi
T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a
suprarenalei sau a venelor mari
– T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale
– T3b - Invazia venei renale sau a venei cave
inferioare subdiafragmatice
– T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice
T4 - Tumora depaseste fascia Gerota
 T1
T1 T2

T3a T3b

T3c T4
 Clasificare TNM
N - Ganglioni limfatici regionali
Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
N0 - Nu exista metastaze ganglionare
N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
N2 - Metastaze ganglionare multiple

M - Metastaze la distanta
Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - Absenta metastazelor
M1 - Metastaze la distanta
 Grupare stadiala
T1 N0 M0
Stadiul I

T2 N0 M0
Stadiul II

T1,2 N1 M0
Stadiul III T3 N0,1 M0
T4 Orice N M0
Orice T N2 M0
Stadiul IV
Orice T Orice N M1
 Diagnostic clinic
“Clown patologic”
Hematurie tumorala
Triada
Durere clasica
Nefromegalie
Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme hepatice
Forme endocrine
Forme cardiovasculare
Forme latente
Hematuria tumorala

totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa
 Durerea

Nefralgie surda (distensia capsulei)

Colica renala (cheag obstructiv)

 Nefromegalia
Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri
– dura, neregulata
– cu contact lombar
– mobila sau fixa
– cu sonoritate abdominala in hipocondru
Ruptura spontana determina sindromul
Wunderlich:
– dureri lombare intense
– hematom retroperitoneal
– semne de iritatie retro- si intraperitoneala
 Forme evidentiate prin
metastaze
Sindrom pulmonar
Sindrom osos
Sindrom cerebral
Sindrom adenopatic supraclavicular
Sindrom hepatomegalic
Sindrom obstructiv de vena cava
inferioara
 Sindroame paraneoplazice
30% din cazuri
febra prelungita, permanenta, rezistenta la
antibiotice (< 38o C)
scadere in greutate
poliglobulie
anemie
leucoze limfoide
sindrom de hipercoagulabilitate
 Forme hepatice
Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica
datorata hepatotoxinelor si activarii de
autoanticorpi antihepatocitari)
cresterea timpului de protrombina
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea bilirubinei indirecte
cresterea a1 si a2 globulinelor
cresterea g globulinelor
 Forme endocrine
parathormon - like peptide (PTH-LP)
renina
eritropoietina
calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie,
calcificare tumorala, depozite de calciu in
miocard, creier, periarticular)
prostaglandine (E si F2)
enzime lipolitice si glicolitice
gonadotrofina corionica
insulina
glucagon si enteroglucagon
ACTH (sd.Cushing)
 Forme cardiovasculare

10 - 30%
HTA sistolica cu presiune diastolica
normala
insuficienta cardiaca (datorita fistulelor
arterio-venoase intratumorale)
tulburari de coagulare (prin cresterea
timpului de protrombina,
disfibrinogenemie)
 Diagnostic paraclinic
I. IMAGISTIC
1. Ecografia
rol important
prima metoda
imagistica
evidentiaza leziunile
chistice sau solide
tumorale renale
modulul Doppler
poate aprecia
vascularizatia intra- si Ecografie renala - tumora renala
dreapta de pol inferior
peritumorala
Ecografie renala - tumora renala
dreapta de cca 10/6 cm
Ecografie Doppler
TR
 Diagnostic imagistic
2. Tomografia computerizata
principala metoda imagistica ce sustine
diagnosticul
caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale sau cerebrale
Tomografie computerizata - tumora renala dreapta
Tumora renala de pol superior cu invazia
venei renale si a venei cave inferioare
Tumora renala stanga polara inferioara
 Tomografie computerizata craniana
Metastaza cerebrala dupa tumora renala
 Tomografie computerizata pulmonara
Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala
Metastaze pulmonare
T C Spiral
 Diagnostic imagistic
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
aceleasi
indicatii
ca si TC
pret de
cost ridicat

RMN - TR stg
Tumora renala pe rinichi unic
Recidiva tumorala lombara stinga
 Diagnostic imagistic

4. RRVS
rinichi mare, neregulat, neomogen
zone de calcificare

5. Rx. Pulmonara
metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare “baloanelor de sapun ”)
 Diagnostic imagistic
6. UIV
leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
– calice amputate
– lacune
– amputari si dezorientari ale SPC
– rinichi nefunctional
– ureter impins medial
“sindromul tumoral radiologic”
 UIV
Sindrom tumoral
renal drept.
 TC – acelasi caz
UIV Tumora renala dreapta T4
Formatiune inlocuitoare
de spatiu renal drept
 Diagnostic imagistic
7. Arteriografia renala
clasica sau cu substante farmacologice
(noradrenalina)
mai rar utilizata datorita TC si RMN
“arteriografia patrunde in tumora in timp ce
UIV se opreste la marginea tumorii”
poate folosi si ca mijloc adjuvant
terapeutic – embolizare selectiva
Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta
 Arteriografe renala dreapta -
zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.
 Diagnostic imagistic
8. Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT

9. Pielografia (UPR)
rar folosita
pentru rinichiul nefunctional UIV
 UPR drept
UIV Formatiune tumorala
Rinichi drept nefunctional Inlocuitoare de spatiu
 Diagnostic imagistic

10. Scintigrafia renala

leziune inlocuitoare de spatiu
fara specificitate si selectivitate

11. Scintigrafia osoasa

metastaze osoase
 Scintigrafie renala
Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept
 Scintigrafie osoasa
Metastaze vertebrale multiple
la un pacient cu TR dreapta
 Diagnostic paraclinic
II. MARKERI TUMORALI
Sunt nespecifici
LDH
antigen carcinoembrionar
antigen fetoplacentar
fosfataze alcaline
Ig M
poliamine
antigen tumoral leucocitar
eritropoetina serica
 Diagnostic paraclinic
III. CITOLOGIA
ASPIRATIVA

utila numai pentru tumorile dezvoltate in

chiste renale (cancer dendritiform)
 Tratament
1. Tratament chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita “in vas
inchis” asociata cu limfadenectomie
periaortocava (controversata) – TRATAMENT
CHIRURGICAL DE ELECTIE
“Nephron-sparing surgery”
Nefrectomie perifasciala asociata cu
cavectomie
Rezectia mestastazelor unice
Tumora renala stanga
Piesa operatorie
 Tumora renala stanga
Piesa operatorie – acelasi caz
Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis – piesa operatorie
Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie (disectie partiala)
 Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie – tumora polara inferioara
 Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie (sectiune transversala) – tumora polara inferioara
Acelasi caz - detaliu
 2. Radioterapia

Rezultate incerte

Tumora renala este rezistenta la

radioterapie

Efect antialgic favorabil pentru metastaze

 3. Chimioterapia

Aplicatii generale sau locoregionale

Rezultate slabe
Pot fi utilizate:
– Adriamicina
– Vinblastina
– Hidroxiuree
– 5-Fluorouracil
 4. Tratamentul hormonal

Progesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/zi

Efect favorabil in cca 10% din cazuri

Tratament adjuvant

Rezultate nesatisfacatoare
 5. Embolizarea arterei renale

Rezervata cazurilor inoperabile

Terapie paleativa

Poate opri sangerarile anemiante,

impresionante

Complicatii: febra, dureri lombare

 6. Imunoterapia

Aplicata pe cale generala

Nespecifica: BCG, TNF, α1 si α2

interferon, β si γ interferon, interleukina 2

Specifica: anticorpi monoclonali

(G250/OKT3)
TUMORA WILMS
(nefroblastomul)
 Generalitati
Tumora renala a copilului
Tumora embrionara care se poate asocia
cu malformatii congenitale generale
(hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom
Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate
pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)
Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic)
respectiv 2,5 ani (ereditar)
Supravietuire de cca 60%
 Anatomie patologica
Macroscopic
Tumora frecvent unica, polara renala
Greutate peste 500 g
Albicioasa cu zone galbui sau inchise
Pe sectiune: pseudocapsula, septuri
fibroase cu aspect chistic si necrotic
Poate invada vena renala, vena cava,
si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.
 Anatomie patologica
Microscopic
Elemente embrionare blastomatoase
nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici
asociate cu celule eozinofilice)
3 tipuri celulare:
– Celule blastomatoase
– Celule epiteliale
– Stroma asociata cu celule grasoase,
cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare
 Clasificare – 5 stadii
1. Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara
ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
2. Tumora a spart capsula, invazie vasculara,
ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie,
fara tumora reziduala postoperator
3. Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura
intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in
ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie
incompleta
4. Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze
hematogene (plaman, ficat, os, creier)
5. Tumora bilaterala
 Diagnostic clinic
Tumora cu dezvoltare abdominala (poate
deforma abdomenul)
Dureri lombare
Stare febrila
Hematurie totala (rar)
Infectie urinara persistenta
Varicocel drept simptomatic
Abdomen acut (iritatie peritoneala)
 Investigatii paraclinice

1. Analize bioumorale uzuale (anemie)

2. Dozare eritropoetina si acid hialuronic
(mult crescut)
3. Studiu imunohistochimic al enolazei
specifice neurale
 Investigatii imagistice

1. Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice
2. Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala,
starea ganglionilor, metastaze abdominale
Tomografie computerizata
Tumora Wilms
 Investigatii imagistice

3. Rezonanta magnetica nucleara

Indicatii similare tomografiei
4. Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor
bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi
nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT
 Investigatii imagistice

5. Radiografia reno-vezicala simpla

Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor
renale
6. Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale
7. Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
8. Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase
 Diagnostic diferential

Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)

Hidronefroza congenitala

Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)

Displazia renala multichistica

Nefromul mezoblastic (T. benigna)

 Tratament
1. Chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita pe cale
anterioara (transperitoneala) – de electie
Nefrectomie partiala sau tumorectomie
(pentru tumori periferice, bine delimitate)
Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe
partea opusa (abord anterior)
Nefrectomie bilaterala urmata de dializa
cronica si eventual transplant
Exereza metastazelor unice
2. Tratament radioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)

3. Tratament chimioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5
Tratament adjuvant
Se pot folosi: Dactinomicina, Vincristina,
Doxorubicina, Ciclofosfamida
Rezultate incerte
TRAUMATISMELE
APARATULUI
UROGENITAL
 I. Definitie
Traumatismele aparatului urogenital

Apar ca rezultat al agresiunilor fizice

Reprezintă cca.10% din totalul
traumatismelor
Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni
ale altor organe
 II. Etiologie
Acidente de muncă, rutiere, sportive,
casnice
Conflagraţii

Iatrogene – incidenţă în creştere

datorită dezvoltării tehnicilor
chirurgicale endoscopice
 III. Traumatismele renale
Cele mai frecv. traumatisme ale ap.
urogenital

Clasificare
Contuzii renale – fără soluţie de
continuitate la nivelul tegumentului
Plăgi renale
A. Traumatismele renale închise
80-90% din totalul leziunilor traumatice
renale

Patogenie
Traumatisme directe lombo-abdominale
Indirect – decelerare bruscă
Nu există o relaţie direct proporţională între
intensitatea agentului traumatic şi
gravitatea contuziei !!!
Factori:
Poziţia în timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
Ţesutul adipos perirenal

1. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor

datorită poziţiei
2. Rinichi malformaţi, cu hidronefroză,
uropionefroză, rinichiul mare tumoral
 Anatomie patologică

A. Fisura renală cu capsula intactă – 55%

Leziune localizată în parenchimul renal

1. Hematom subcapsular
2. Hematom interstiţial
3. Fisură comunicantă cu sistemul pielocaliceal

B. Fisura renală cu ruperea capsulei –

hematom extracapsular (perirenal)
 Anatomie patologică

C. Ruptura renală
leziunea afectează întreaga grosime a parenchimului renal
1. hematom perirenal,
2. hematurie,
3. revărsat urohematic perirenal

D. Zdrobirea rinichiului –
afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare
 Anatomie patologică

E. Leziunile vaselor renale

 Se produc prin smulgerea pediculului
 Sunt extrem de grave

F. Contuziile renale asociate cu leziuni

traumatice ale altor organe
 Toraco-pulmonare
 Osoase
 Cranio-cerebrale
 Abdominale
 Manifestări clinice
Simptomatologia depinde de importanţa leziunilor

Semne generale - şoc hemoragic si/sau

traumatic
intensitatea şocului nu este întotdeauna
corelată cu gravitatea leziunilor !!!

Semnele şocului traumatic:

 pierderea conştienţei
 hipotensiune arterială
 puls accelerat filiform
 tegumante palide, reci, umede
Semne locale
durere lombară
•intensitate variabilă
•cel mai frecvent continuă,
•insoţită de contractură musculară
hematuria
•microscopică sau macroscopică
•nu este corelată cu gravitatea leziunilor
•poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante
daca ureterul este obstruat sau rupt ori
atunci cand pediculul vascular este smuls
lomba plină
•este determinată de revarsatul sangvin retroperitoneal –
formaţiune tumorală depresibilă, împastată, cu volum variabil,
fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv
semne de hemoperitoneu
•daca leziunea traumatică renală comunică
cu cavitatea peritoneală
Hematuria certifică existenţa contuziei renale ,
pe când gravitatea traumatismului renal
se apreciază în funcţie de mărimea
şi rapiditatea expansiunii
hematomului perirenal !!!
 Forme clinice
Forma uşoară
•fisura interstiţială,
•hematomul subcapsular,
•fisura comunicantă
manifestări clinice:
•durere locală si contractură musculară discrete
•fara semne de hematom perirenal important
•cu sau fara hematurie macroscopica
Forma medie
Apare în cazurile cu ruperea capsulei, fisurilor comunicante
cu apariţia hematoamelor perirenale
hematomul perirenal nu depaşeşte linia spino-ombilicală
Clinic:
accentuarea semnelor locale si generale imediat după
traumatism şi semne moderate de hemoragie internă
 Forme clinice

Forma gravă

apare în cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal

Clinic
soc hemoragic posttraumatic,
hipotensiune arterială progresivă chiar sub transfuzii
hematomul lombar creşte rapid depaşind linia spinoombilicală
uneori hematuria poate fi importantă
 Protocol de investigatii
Examene de laborator – efectuate în urgenţă
Explorari imagistice

RRVS
contur renal şters
creşterea umbrei renale
fracturi costale
ascensionarea diafragmului

Urografia intravenoasă
este principala investigaţie în traumatismele renale
se poate efectua doar daca TA>7mmHg
nu se efectueaza UIV cu compresie
Urografia intravenoasă

Rinichi nefuncţional în :
zdrobirea rinichiului
smulgerea pediculului renal
obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri
hematom compresiv extrinsec
Prezenţa substanţei de contrast în lombă
Amputarea calicelor
Fragmente funcţionale renale detaşate
Deplasarea ureterului spre medial

Evaluarea rinichiului contralateral

(daca se impune efectuarea nefrectomiei)
Ureteropielografia retrogradă (UPR)

contraindicată datorită riscului efracţiei parenchimatoase

şi a celui infecţios

Tomografia computerizată

cea mai valoroasă investigatie imagistică

date asupra extinderii leziunilor si a hematomului

Arteriografia renală

indicaţii limitate, fiind înlocuită de TC

Scitigrafia renală cu nefrogramă izotopică

evaluarea tardivă a funcţiei renale

Fisură renală comunicantă cu sitemul pielocaliceal, fără lezarea capsulei
Nu se evidenţiază extravazarea perirenală a substanţei de contrast
Ruptură renală dreaptă completă
cu rinichi nefunctional urografic
Ruptură renală cu extravazarea substanţei de contrast la UPR
Ruptură renală stingă cu hematom perirenal important
Ruptură renală dreaptă cu hematom important intra- şi perirenal
Aspect computer tomografic
 Evoluţie
3 faze:
1. Faza imediat postcontuzională
este dominată de starea de şoc posttraumatic
în formele uşoare simptomatologia se atenuează
în formele medii starea de şoc persistă 12-24 ore
iar semnele locale 10-14 zile
în formele grave - intervenţie chirurgicală de urgenţă

2. Faza secundară
debutează la12-24 de ore şi durează 3-4 săptămâni
caracterizează contuziile uşoare cu hematurie persistentă
în lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare

3. Faza tardivă
între 1 lună şi 6 luni posttraumatic
se caracterizeză prin procesul de cicatrizare a leziunilor
 Complicaţii
Precoce
hematomul in doi timpi
sângerare persistentă
complicaţii infecţioase
fistulă urinară persistentă
Tardive
sângerare secundară
fistulă arteriovenoasă
fibroza retractilă
scleroatrofia renală
hipertensiunea arterială
hidronefroză
anevrismul vaselor renale
litiază renală secundară
 Tratamentul

Depinde de forma clinică a contuziei renale

asociată cu explorarile paraclinice

1. Contuziile usoare

 internare si repaus la pat

 monitorizarea diurezei, hematuriei
 administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
 ulterior se evaluează eventulele sechele
posttraumatice
 Tratamentul
2. În formele medii
combaterea şocului traumatic si echilibrare volemică
ALTERNATIVE
intervenţia chirurgicală de urgentă cu evacuarea
hematomului si realizarea hemostazei - şoc operator
important, interventie dificilă
tratament medical - neevacuarea hematomului
determină complicaţii tardive
intervenţia chirurgicală la 7-10 zile (recent 3-4 zile)
 atitudinea optimă
 pacientul este echilibrat hemodinamic
 hematomul poate fi evacuat complet
 leziunile posttraumatice pot fi rezolvate în condiţii optime
 Tratament

3. Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe

interventie chirurgicală de urgenţă pentru realizarea

hemostazei
 B.Traumatismele renale
deschise
Etiologie

Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de muncă

Iatrogene - frecvenţă in crestere datorită nefrolitotomiei
percutane
 Manifestări clinice

Semne generale
şoc traumatic şi hemoragic
Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieşire al agentului
vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor
parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plagă
hematuria - comunicarea leziunii cu căile urinare
 Protocol de investigaţii

1. Probe bioumorale

2. Explorari imagistice

 ecografie abdominală
 RRVS
 UIV
 scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
 CT sau RMN
 arteriografie
 Diagnostic

Diagnosticul se stabileşte pe baza:

anamneză
examen clinic - prezenţa plăgii lombare cu hematurie si
scurgerea urinii prin plagă
explorări de laborator şi imagistice
 Tratament

Medical
măsuri de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemică, combaterea stării de şoc
antibioterapie, antialgice, hemostatice
Chirurgical
depinde de gravitatea leziunilor renale şi a leziunilor
asociate
obiective
toaleta chirurgicală a plăgii parietale
evacuarea hematomului perirenal si hemostaza locală
tratamentul leziunilor asociate
 Complicaţii

Imediate
suprainfecţie si supuraţie locală
celulita gazoasă difuză
fistulă urinară
Tardive
determinate de modificările scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroasă posttraumatică
hidronefroza
scleroatrofia renală
eventratia lombară
 IV. Traumatismele ureterale
Etiologie
sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:
 explorări renale si renoureterale
 intervenţii ginecologice
 intervenţii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale
 intervenţii asupra sigmoidului, rectului

Patogenie

scurgerea urinii din ureter la nivelul soluţiei de continuitate

URINOM RETROPERITONEAL
Clinic
durere
stare febrilă - suprainfecţie
lezarea peritoneului - uroperitoneu

Diagnostic
ecografie
prima explorare din protocolul de investigaţii
orientează asupra diagnosticului
urografia intravenoasă
metoda imagistică de elecţie
extravazarea urinii în lombă
hipofuncţie renală
rinichi exclus funcţional
 Tratamentul

chirurgical
are caracter de urgenţă

Alternative:

uretero-ureterorafie terminoterminală
ureterocistoneostomie
drenaj intern cu sonda JJ montată endoscopic sau intraoperator
ureterostomie cutanată (în cazuri grave)
autotransplantul renal
 A B

Leziune accidentală a ureterului drept în timpul histerectomiei

A. Pielografia retrogradă evidenţiază extravarea substanţei de contrast
B. Pielografie anterogradă la 6 săptămâni de la nefrostomie
 V.Traumatismele vezicii
urinare
A. Traumatismele închise ale vezicii
urinare

La adult vezica urinară este protejată de pelvisul osos, cu

excepţia domului care este distensibil, fiind expusă agresiunilor
mai ales atunci când este plină.
 Clasificare

contuzia vezicală - interesarea traumatică a mucoasei şi

stratului muscular
ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical)
ruptura intraperitoneală - revărsat urohematic intraperitoneal
ruptura subperitoneală - revărsat urohematic subperitoneal
ruptura combinată extra- şi intraperitoneală

Clasificare anatomopatologică

 explozii
 sfâşieri
 perforaţii
 Contuzia vezicală

Interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular

fără pierderea continuităţii peretelui vezical

Cistografia de umplere
nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare
conturul vezical nu este net delimitat

Tratament
drenajul vezicii urinare cu sondă Foley
pentru câteva zile
în cazurile uşoare nu necesită tratament
 Ruptura interstiţială

Leziune traumatică incompletă a peretelui vezical

este mai profundă decât contuzia vezicală

cistografia nu evidenţiază prezenţa extravazării
necesită drenajul mai îndelungat al vezicii urinare
 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)

Etiopatogenie

 creşterea bruscă a presiunii intravezicale după traumatisme

abdominale sau pelvine atunci când vezica urinară este plină

 apare ruptura peretelui vezical în regiunea acoperită de peritoneu

 apare uroperitoneul şi, ulterior, uroperitonita

 infecţie urinară preexistentă - uroperitonită instalată imediat

 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)
Manifestări clinice
Semne generale de şoc traumatic

Semne locale:
durere hipogastrică bruscă
acumularea urinii în peritoneu - uroperitoneu:
contractură abdominală, matitate declivă, deplasabilă
polachiurie
hematurie
absenţa globului vezical
uretra este permeabilă - se poate efectua
cateterismul uretrovezical
uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonită
 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)

Explorări paraclinice

 Ecografia - prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală

 RRVS - eventualele leziuni osoase asociate
 UIV - date asupra aparatului urinar înalt
- cistografia excretorie mică, cu extravazarea substanţei
de contrast în peritoneu
 cistografia de umplere - principala metodă de diagnostic
 în cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate –
cistografia este contraindicată
 cistoscopia nu se efectuează
 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare
(explozia vezicală)

Tratamentul

 are caracter de urgenţă

 controlul cavităţii peritoneale cu evacuarea colecţiei
urohematice şi drenaj
 sutura breşei vezicale
 drenajul vezicii urinare
 Ruptura subperitoneală a vezicii urinare
(sfâşierea vezicală)
Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de
bazin
Determină apariţia revărsatului urohematic
retroperitoneal

Manifestări clinice
Semne generale de şoc traumatic
Durere hipogastrică
Absenţa globului vezical
Matitate suprapubiană nedeplasabilă
Hematurie
Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic
Ruptura subperitoneală a vezicii urinare
(sfâşierea vezicală)
Explorări paraclinice
Ecografie
Urografie
RRVS – leziuni osoase asociate
Cistografia retrogradă –
prezenţa extravazării în spaţiul perivezical

Tratament
Leziunile minore – drenajul vezicii urinare 10 zile
Tratamentul de elecţie –
explorarea chirurgicală
sutura soluţiei de continuitate
drenajul vezicii urinare
Ruptură subperitoneală a vezicii urinare cu difuzarea
extraperitoneală a substanţei de contrast
Ruptură subperitoneală a vezicii urinare
 Perforaţia vezicală

Este produsă de agenţi care acţionează din interiorul vezicii urinare

Corpi străini
Iatrogen, după explorări uretrovezicale

intraperitoneale – eele mai frecvente

- manifestări clinice similare exploziei vezicale

extraperitoneale – rare
- manifestări similare sfâşierii vezicale
B.Traumatismele deschise ale vezicii
urinare

Apar fie intraoperator, fie accidental

Manifestări clinice
exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică
hematurie

Tratamentul
chirurgical
explorarea leziunilor,
sutura breşei vezicale
drenaj
 VI. Traumatismele uretrale
Traumatismele uretrale apar predominat la bărbat

Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:

prostatică
membranoasă
bulbară
peniană

Clinic:

uretră anterioară
uretră posterioară
 Traumatismele uretrei posterioare

Uretra posterioară -
mecanisme de susţinere:

ligamentele puboprostatice
aponevroza perineală mijlocie - conţine sfincterul striat extern

Etiopatogenie

fracturi sau disjuncţii de bazin - prostata este tracţionată

într-o direcţie opusă uretrei membranoase solidarizată
la diafragma urogenitală
 Traumatismele uretrei posterioare

Clasificare
Tipul I
Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei
Tensionare minimă a aponevrozei perineale mijlocii
Apare hematomul periprostaic
Uretra este elongată, dar cu circumferinţa intactă
Tipul II
Tensionarea aponevrozei perineale medii
Secţionarea uretrei prostato-membranoase
la nivelul apexului prostatic
Extravazare urohematică în pelvis,
deasupra diafragmei urogenitale intacte
Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă
 Traumatismele uretrei posterioare

Clasificare

Tipul III
Cel mai frecvent
Cel mai grav
Ruptura ligamentelor puboprostatice,
a uretrei şi aponevrozei perineale medii
Revărsat urohematic în pelvis şi perineu

Leziuni penetrante
Agresiune externă
Instrumentare uretrală
 Traumatismele uretrei posterioare
Manifestări clinice
Tip I
 Durere locoregională
 Micţiunea este posibilă
 Uretra este cateterizabilă
Tip II
 Semne generale determinate de şocul traumatic
 Retenţia completă de urină
 Uretroragie
 Hematom periprostatic şi perivezical important cu
deplasarea cranială a prostatei
Tip III
 Se asociază hematomul perineal
 Traumatismele uretrei posterioare
Explorări imagistice
Radiografia de bazin – evidenţiază leziunile osoase
Uretrografia retrogradă – explorarea imagistică de elecţie
Tip I
Uretră normală, fără extravazarea substanţei de contrast
Tip II
Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine
Tip III
Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine
şi perineal
Cistografia urografică - vezică urinară deformată
“în lacrimă (picătură)” datorită hematomului pelvin
Cateterismul explorator – contraindicat
risc infecţios
dizlocarea zonelor traumatizate
 Ruptură de uretră posterioară după fractură de bazin
Extrvazarea substanţei de contrast (uretrografie retrogradă )
Hematom pelvin important cu deformarea “în picătură” a vezicii urinare
 Traumatismele uretrei posterioare

Tratament
Tip I
Sondă uretrovezicală / cistostomie minimă – 10-14 zile

Tip II şi III
ALTERNATIVE

•Rupturi minime - Cistosomie suprapubiană minimă

cu reevaluare la 14-21 zile
•Derivaţie urinară cu reconstrucţie uretrală la 3 luni după
traumatism –varianta optimă
•Refacerea imediată a continuităţii uretrale
atunci când există leziuni asociate
 Traumatismele uretrei anterioare
Clasificare

Ruptură totală de uretră

Uretroragie
Hematom periuretral
Retenţie completă de urină

Ruptură parţială internă

Uretroragie
Disurie

Ruptură parţială externă

Hematom periuretral
Disurie
 Traumatismele uretrei anterioare
Clasificare

Completă
ruperea întregii circumferinţe uretrale

Incompletă
se păstrează un lambou de uretră care asigură
continuitatea
 Traumatismele uretrei anterioare

Tratament

Ruptura totală
Cistostomie cu refacerea într-un timp secundar
a continuităţii uretrale

Ruptura parţială internă

Sonda uretrovezicală – 10-14 zile

Ruptura parţială extenă cu hematom important

Explorare chirugicală şi drenaj
 Traumatismele uretrale

Complicaţii
Strictura uretrală posttraumatică
Infecţii urinare
Litiază vezicală
Retenţie de urină

Stricturile uretrale posttraumatice

Uretrotomie optică internă
Uretroplastie – pentru stricturile lungi
Strictură uretrală posttraumatică (aspect uretrografic)
Strictură uretrală punctiformă posttraumatică (aspect endoscopic)
Cale falsă uretrală postinstrumentare uretrală (aspect endoscopic)
 VII. Traumatismele peniene
Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene
hematoame
echimoze
Tratament – pansament compresiv, gheată

Ruptura corpilor cavernoşi

Flexia forţată a penisului în erecţie
Ruperea albugineei şi ţesutului cavernos
Clinic
Durere intensă, bruscă
Hematom penian
Penis deformat “în saxofon”
Tratament
Are caracter de urgenţă
Evacuarea hematomului, hemostază, sutura albugineei
Hematom penian important prin ruptură de corp cavernos
Ruptură de corp cavernos – penis deformat “in saxofon”
Ruptură de corp cavernos (aspect intraoperator)
Sutura albugineei corpului cavernos
VIII. Traumatismele scrotului

Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal

Scrot mărit de volum

Pielea edemaţiată, echimotică

Tratament
Pansament compresiv
Comprese reci
Repaus
 XI. Traumatismele conţintului
scrotal
Hematoame interstiţiale testiculare
Hematoame epididimare
Hematoame funiculare
Ruptura testicului
•Hemiscrot mărit de volum
•Durere intensă
•Ecografia scrotală
Tratament
Explorare chirurgicală în uregenţă cu
hemostază şi sutura albugineii
Orhidectomie
 VII. Traumatismele peniene
Strangularea penisului prin inel metalic,
legături inextensibile

Tumefierea penisului
Necroza tegumantară

Clinic
Penis în erecţie, tumefiat, cianotic, dureros

Tratamentul
Urgenţă
Îndepăratrea inelului
Indepărtarea zonelor de necroză
Ruptură de testicul stâng cu hematom scrotal important
Hematom epididimar posttraumatic (aspect intraoperator)
ADENOMUL DE
PROSTATA
 Prostata
glandă anexă a aparatului genital masculin
situată în spaţiul subperitoneal pelvin,
retropubian şi prerectal, în loja prostatică
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal)
/2,5 cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul
anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit
antero-posterior, cu baza orientată
superior şi apexul inferior
străbătută de uretra prostatică
Vezica
urinara

Uretra Prostata
prostatica

Canalele de
deschidere
ale ductelor
ejaculatorii

Sfincterul uretral
extern

Kirby R et al (Eds)
Textbook of BPH 1996
 Prostata
formată din capsulă şi parenchim
componenta epitelială / stromă =
45%/55%
glandă cu secreţie exocrină – lichid
prostatic
– pH=6,5
– bogată în enzime proteolitice
– conţine zinc (intervine în apărarea
antimicrobiană) , prostaglandine,
fosfataze acide, fibrinolizine (intervin în
lichefierea spermei) şi acid citric
 Prostata

glandă hormono-dependentă
– testosteronul influenţează în special
porţiunea epitelială (acinii glandulari)
– estrogenii influenţează în special
stroma prostatică
– prolactina potenţează acţiunea
testosteronului şi fixarea lui pe celulele
epiteliale prostatice
– inhibina reglează circuitul hipofiză-
prostată-testicul
 Prostata – împărţire
anatomică
lob anterior - foarte puţin dezvoltat
lob posterior - reprezintă partea
periferică a prostatei
lob median - situat spre colul vezical
doi lobi laterali
Prostata – împărţire
anatomo-clinică
prostata centrală (periuretrală)
situată de la baza glandei până la
veru montanum, la acest nivel
dezvoltându-se de obicei adenomul
de prostată

prostată periferică, din care se

dezvoltă în special adenocarcinomul
de prostată
Prostata – împărţirea
McNeal
zonă centrală (în jurul uretrei
prostatice)

zonă tranziţională

zonă periferică
Sectiune laterala printr-o prostata normala

Perete vezical Zona tranzitionala

Uretra

Zona periferica
Ducte
ejaculatorii

Vezicule Zona centrala Zona periferica

seminale
Sectiune frontala printr-o prostata normala

Zona
centrala

Zona
Zona
periferica
tranzitionala
 Sectiune transversala printr-o
prostata normala

Zona tranzitionala
Uretra

Zona periferica
Zona centrala
Sectiune axiala prin prostata – aspect
RMN
Sectiune frontala prin prostata – aspect
RMN
 Adenomul de prostata

Tumoră benignă, omogenă, încapsulată,

care se dezvoltă
în prostata centrală, supramontanal,
prespermatic şi intrasfincterian
(sfincter neted).
 Etiopatogenie
incomplet elucidată
alterarea echilibrului estrogen-testosteron.
Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii,
dar nu şi declanşarea acesteia.

Debutul real este microscopic în jurul vârstei

de 45 de ani
Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii în
vârstă de peste 50 de ani au adenom de
prostată macroscopic
 Etiologia BPH -
Dihidrotestosteronul
Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgen
responsabil de hipertrofia prostatei

5-reductaza

Inhibitorii de
5-reductaza
suprima
formarea
DHT

Adaptat dupa Kirby R et al (Eds).

Shared Care for Prostatic Diseases 1995
 Anatomie patologica
Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca
volum
uneori - lobul median (pe buza
posterioara a colului vezical), actioneaza
ca o clapeta in timpul mictiunii,
determinand disectazie marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la
150-250 g
 Anatomie patologica
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa
sau fibromusculara, din care pleaca travee
fibro-conjunctive care compartimenteaza
adenomul în lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi
sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor
glandulare, fibroase si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
– acini glandulari
– fibre musculare netede (majoritare)
– fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau
microlitiaza.
 BPH: histologie

Sectiuni
transverse
prin prostata
 Tesut adenomatos

Celule bazale (A)

Celule secretorii (B) B
(inalte, columnare)

A
B Stroma

Coloratie Hematoxilina eozina (200x)

 Tesut adenomatos

Tesut adenomatos
tipic (impingerea
stromei catre
duct).

Coloratie Hematoxilina eozina (100x)

 Tesut adenomatos
A
Arhitectura tipica
a unui nodul
adenomatos
inconjurat de A
vase sangvine (A)
A

Coloratie Hematoxilina eozina (40x)

 Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale
sau totale a uretrei supramontanale
3 faze:
– faza de prostatism (tulburari de mictiune
fara rezidiu vezical);
– faza de retentie de urina cu:
retentie incompleta de urina, fara
distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu
distensie vezicala (> 300 ml.).
– faza de asistolie (retentie completa de
urina).
 Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi
diurna si nocturna
disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin
rupturi vasculare la nivelul epiteliului,
infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita
urinarii "prin prea plin".
 Repercusiunile obstacolului subvezical
 hipertrofia si hiperplazia
musculaturii detrusorului
(vezica "de lupta" cu celule
si coloane)
 diverticulii vezicali dobanditi
 rezidiul vezical (< 300 ml.)
 retentia cronica incompletã
de urinã cu distensie vezicala
(> 300 ml.)
 retentia completa de urina
(glob vezical)
 litiaza vezicala
Repercusiunile obstacolului subvezical

Vezica "de lupta" cu celule si coloane

Repercusiunile obstacolului subvezical
 afectarea jonctiunii uretero-
vezicale (boala orificiului
ureteral si a jonctiunii
ureterovezicale) cu stenoza si
reflux vezico-uretero-renal,
alterarea papilelor renale prin
staza pielo-caliceala si reflux
pielo-renal
 infectii urinare cu
pielonefrita consecutiva,
alterarea functiei renale cu
aparitia insuficientei renale.
 Examen clinic

inspectia regiunii hipogastrice

palparea si percutia hipogastrica

examenul lombelor

tuseul rectal cu palpare bimanuala

 Examen clinic

Inspectia regiunii hipogastrice

 deformare in cazul retentiei incomplete

de urina cu distensie vezicala si in

cazul retentiei complete de urina

 Examen clinic

Palparea si percutia regiunii hipogastrice

 Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila,

depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa

superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce

nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)

 Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina

depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de

insuficienta renala cronica in faza de uremie.

 Examen clinic

Examenul lombelor

 Marirea in dimeniuni a unuia sau a

ambilor rinichi
 Examen clinic
Tuseu rectal cu palpare bimanuala
 dupa ce pacientul a urinat
 evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei

 Caractere
 crestere de volum (>3/4 cm)
 sant median sters
 bine delimitata
 suprafata neteda
 consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara
contractata)
 nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)
 mobila
 vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului

median prostata poate apare normala la TR
 Evaluare clinica
“Scorurile prostatice”
– Utile in aprecierea orientativa a
suferintei clinice
– apreciere subiectiva a semnelor si
simptomelor
– nu sunt “real” obiective
– difera de la o perioada la alta si de la
un pacient la altul
– Nu trebuie sa lipseasca din protocolul
investigativ al adenomului de prostata
– IPSS – cel mai utilizat
 Scorul IPSS
deloc mai puţin mai puţin aprox. 1/2 mai mult aproape
de 1 de din de întot-
dată 1/2 timp 1/2 deauna
din 5 din din
timp timp

1. În ultima lună cât de des aţi avut 0 1 2 3 4 5

senzaţia că nu aţi golit complet
vezica după ce aţi terminat de
urinat?
2. În ultima lună cât de des a trebuit să 0 1 2 3 4 5
urinaţi din nou la mai puţin de 2
ore după ultima urinare?
3. În ultima lună cât de des s-a 0 1 2 3 4 5
întâmplat, ca în timp ce urinaţi să
se oprească jetul pentru ca apoi
să se reia?
4. În ultima lună, cât de des vi s-a 0 1 2 3 4 5
părut dificil să amânaţi urinatul?
5. În ultima lună, cât de des aţi avut un 0 1 2 3 4 5
jet urinar slab?
6. În ultima lună, cât de des a trebuit 0 1 2 3 4 5
să împingeţi sau să forţaţi
începutul urinatului?
7. În ultima lună, de câte ori v-aţi trezit deloc 1 dată de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau mai
să urinaţi noaptea? multe
ori

0 1 2 3 4 5
 Diagnostic diferential
 adenocarcinom de prostata
 Simptome instalate progresiv, fara perioade
de remisiune

 prostatita acuta (abces prostatic)

 Stare generala alterata, febra cu caracter
septic, la TR prostata sensibila, in tensiune,
uneori renitenta

 litiaza vezicala - calcul inclavat in col

 Patognomonic – urinarea in “2 timpi” cu
intreruperea brusca a mictiunii si reluarea
sa spontana la schimbarea pozitiei
 Diagnostic diferential
 adenocarcinom de prostata
 prostatita acuta
 litiaza vezicala - calcul inclavat in col
 tumora vezicala cu dezvoltare in col
 stricturi uretrale
 calculi uretrali
 tumori uretrale
 stenoza de meat uretral
 fimoza, parafimoza
 vezica neurologica
 dissinergism uretrovezical
 corpi straini uretrali sau vezicali.
 Complicatii
Retentie de urina

 Retentie incompleta fara distensie vezicala

 Retentie completa cu distensie vezicala

 Retentie completa de urina

 Glob vezical dureros
 Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de
insuficienta renala
 Complicatii
 Retentie de urina
 Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita,
pielonefrita)

 Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului

vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa,
poate impune interventie de urgenta)
 Litiaza vezicala
 Diverticuli vezicali dobanditi
 Insuficienta renala
 Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine
carcinogeni urinari)
 Explorari paraclinice

Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu nefrograma
izotopica
Uretrocistoscopie
 1. Analize uzuale

Hemoleucograma, glicemie, probe

hepatice, teste de coagulare,
uree, creatinina, acid uric, uree
urinara, densitate urinara, examen
sumar de urina, urocultura.

PSA cu free PSA

 PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific
Antigen)
VN: 0 – 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de
tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu
adenocarcinomul
de prostata.
Free PSA – fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna

Structura PSA
 2. Ecografia
Endorectala – cea mai importanta
Abdominala
 Explorarea de electie in aprecierea
corecta si completa a adenomului de
prostata, evaluand atat caracterele
prostatei adenomatoase cat si
rasunetul asupra aparatului urinar
inferior si inferior.
 Apreciaza:
– Marimea
– Raporturile
– Structura
– Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)
 Ecografie
endorectala
(adenom de
prostata de 5/3 cm)
 Ecografie
endorectala
(acelasi caz –
alta sectiune)
 Ecografia 3 D

Modern ecografia inlocuieste urografia in protocolul

de investigatie al adenomului de prostata
 Achizitia imaginilor
in mai multe planuri si imagine ecografica
3D a adenomului de prostata
Ecografie endorectala cu substanta de
contrast
 3. Probe urodinamice
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale
(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-
sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei
terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s Obstructie
Cistomanometrie (complianta si contractilitatea
vezicala)
Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica
urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a
sinergismului intre acesta si detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai
importante explorari pentru evaluarea
adenomului de prostata.
Uroflowmetrie la pacient cu adenom de prostata
4. Explorari radiologice

RRVS

Urografia intravenoasa

Uretrocistografia retrograda
 RRVS

Poate evidentia
• Umbra vezicala marita
datorata retentiei urinare
• Litiaza vezicala secundara
• Calcificari prostatice

RRVS
Litiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata
 Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti
ingrosati: “vezica cu dublu contur”
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale
asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere “in
carlig de undita” sau “in J”
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala
(lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie
uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu
adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica “in lama de iatagan”
Reziduu vezical postmictional
 UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
 UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
 UIV
Adenom de prostata
Lob median
 UIV
Adenom de prostata
Diverticuli vezicali
 Uretrocistografia retrograda

Obiectiveaza scleroza
colului vezical sau
stenoze uretrale
asociate. Poate
evidentia urmarile
obstructiei
subvezicale.
Diverticuli vezicali
obiectivati pe
uretrocistografie retrograda
 Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cu
nefrograma izotopica
In cazurile complicate cu insuficienta renala.
Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei
tumori vezicale asociate.
 Tratament
Alternative de tratament:

Medical

Chirurgical

Endourologic
 Particularitati in alegerea
tratamentului
1. Marimea adenomului
Nu exista corelatie intre simptomatologie si
marimea adenomului. Exista adenoame mari
(60 – 100 g) ce nu dau decat simptome usoare
in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte
disectaziante
Pentru adenoame peste 50 g se indica
interventie chirurgicala deschisa
(adenomectomie transvezicala)
Pentru adenoamele sub 50 g se indica
interventie endourologica (TURP) sau
tratament medical
 Particularitati in alegerea
tratamentului
2. Localizarea
In lobul median – tuseu rectal normal, disectaziant. De
obicei TURP.
In lobii laterali – adenomul de prostata clasic,
apreciabila la TR.
Atat in lobul median cat si in lobii laterali – adenomul
trilobat

3. Componenta histologica a adenomului

prostatic
Ar necesita punctie prostatica endorectala
Nu a intrat in uzanta
Poate predomina componenta glandulara (tratament
hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau
componenta musculara (tratament cu alfa blocante)
 Particularitati in alegerea
tratamentului
3. Asocierea clinica:
Zone dure – biopsie prostatica multipla
ecoghidata si dozarea PSA
Adenomita – tratament initial antiinflamator
si antibiotic 10 – 14 zile
Insuficienta renala – drenaj urinar (sonda
uretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentru
reechilibrarea valorilor catabolismului azotat.
4. Episoade de RCU in antecedente
De regula necesita tratament chirurgical
deschis sau endoscopic
5. Teste urodinamice
Gradul obstructiei
 Particularitati in alegerea
tratamentului

6. Investigatia radiologica
Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar
inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza,
tumora vezicala)
Complicatii la nivelul aparatului urinar superior
(ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)
7. Varsta pacientului
Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie)
asupra actului sexual
8. Posibilitati tehnice
9. Optiunea pacientului
 Tratament medical

Exista 2 principii terapeutice:

Alfa – blocante: actioneaza asupra
componentei musculare netede

Inhibitori de 5 alfa reductaza (Finasterida):

actioneaza asupra componentei
glandulare.
 Alfa - blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A,
1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele
musculare asupra uretrei, prostatei si
capsulei prostatice.
Intervine asupra elementului functional al
simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura),
Tamsulosin (Omnic), etc.
Inhibitori de 5 alfa reductaza
Finasterid
Impiedica transformarea testosteronului in
dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Singurul preparat existent momentan:
PROSCAR 5 mg
 Tratament chirurgical
Adenomectomie transvezicala
 Tratament endourologic
TURP
TUIP
Ablatie cu Laser
Termoterapie
TUNA
HIFU
TUMORILE
TESTICULARE
(TT)
 Notiuni anatomice
Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7
de viata intrauterina
Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a
si in bursele scrotale in luna a 9-a
Culoare alb-roz pe sectiune
Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250
lobuli
Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice
tortuase ce converg spre mediastin
formand rete testis
Rete testis se continua cu epididimul
(constituit din cap, corp si coada),
canalul deferent si canalele ejaculatoare
 Notiuni anatomice
 Vascularizatia si inervatia provin de
la nivelul dezvoltarii embriologice
(aorta, vena renala stanga, vena cava
inferioara)

 Ganglionii limfatici periaortocavi si

renali – prima statie ganglionara
Structura microscopica
Canalele spermatice:

Membrana bazala – spermatogonii –

spermatocite de ordinul I – spermatocite
de ordinul II - spermatide
Celule Sertoli – secretie endocrina
(estradiol si in cantitate mica androgeni,
nu secreta progesteron)
Celule Leydig – “glanda interstitiala”,
secreta testosteron. Controlata de
hipotalamus prin LH si FSH.
 Incidenta
Cancere rare (4% din cancerele
tractului urogenital)
Frecventa maxima la copil si la 30 - 40
ani
Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%)
Localizare
 95% in bursa
 5% alte localizari (abdominal,
inghinal)
 Incidenta
Spermatogeneza – variabila cu temperatura
La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1,5
grade C decat cea intraabdominala –
favorizeaza diferentierea celulara
Cresterea temperaturii locale determina
modificari celulare grave pana la neoplazie
Ectopia testiculara – testicul situat in alte
regiuni decat traiectul de “descensus testis”
Criptorhidia – testiculul nu se afla in burse, dar
este pe traseul de coborare
 Clasificare

I. Tumori germinale (80%)

II. Tumori ale cordoanelor sexuale si

ale stromei gonadice (20%)

III. Tumori mezenchimale si ale

mugurelui gonadic
I. Tumori germinale
Seminom
– Dezvoltat din celula germinala
– Forme:
comuna,
anaplazica
spermatocitara (seminom
spermatocitar)
 I. Tumori germinale
Carcinom embrionar
– Derivat din celule germinale mature
Teratom
– Celule germinale mature
– Dizembriom
– Poate fi matur, imatur si cancerizat
Coriocarcinom
– Deriva din celule extraembrionare
(trofoblast)
Tumora sacului Yolk
– Provine din trofoblast
II. Tumori ale cordoanelor
sexuale si ale stromei
gonadice
Tumori ale celulelor Leydig

Tumori ale celulelor Sertoli

Tumori ale granuloasei

III. Tumori mezenchimale
si ale mugurelui gonadic

Gonadoblastoame
Lipoame
Fibroame
Angioame
Chiste
 Etiologie
Factori genetici
Ectopia testiculara (chiar coborarea
operatorie tardiva a testiculului)
Tulburari endocrine, circulatorii
Boli virale (orhita urliana)
Traumatisme
 Caracteristici generale
I. Tumori germinale
Seminomul
Cea mai frecventa TT
Varsta: 33-42 ani
Testicul mare, greu, uniform, forma
pastrata, consistenta ferma, invelisuri
scrotale hipervascularizate
Macroscopic: pseudolobuli si zone de
necroza hemoragica
Microscopic - 3 forme: spermatocistic
(cel mai bine diferentiat),
spermatogonic si anaplazic(forma
foarte agresiva).
Seminom testicular – sectiune transversala (piesa operatorie)
Celule seminomatoase si stroma fibroasa (seminom testicular)
(Ob 10x, Coloratie HE)
Celule seminomatoase – detaliu
(Ob 40x, Coloratie HE)
Seminom testicular invadand epididimul
(Ob 10x, Coloratie HE)
 Carcinomul embrionar

Frecvent la copii si peste 40 ani (25%)

Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie,
deformeaza albugineea
Testicul neomogen, cu zone de necroza
hemoragica
Aspect de mozaic (zone moi alternand
cu zone dure)
Mare varietate de tipuri celulare
 Coriocarcinomul

Cea mai grava tumora testiculara

Apare intre 24 - 27 ani
Tumora mica, friabila, bogat
vascularizata
Potential mare de invazivitate locala si
metastazare
Determina ginecomastie
Rata de supravietuire mica.
 Teratomul
Apare cel mai frecvent la copii
Tumora mare, voluminoasa, neregulata
Consistenta neomogena
Aspect variat pe sectiune
Forme
 Teratomul matur – format din tesut bine diferentiat
provenit din ectoderm (piele si tesut nervos),
endoderm (structuri intestinale sau respiratorii) si
mezoderm (os, cartilaj, muschi)
 Teratomul imatur – tesut incomplet diferentiat
 Teratomul cancerizat – apare la 26 – 33 ani,
include adenocarcinom mucoid, carcinom
scuamos, rabdomiosarcom
 II. Tumori negerminale
Tumora Leydig
Dimensiuni variabile

Frecvent bilaterala

Prezinta activitate endocrina – secreta testosteron si 19-

cetosteroizi

Evolutie in 2 faze:

– Frecventa maxima prepuberala determinand

masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitate
– Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni
determina feminizare cu ginecomastie unilaterala
(adenomatoida) sau bilaterala
Prognostic favorabil
 Tumora Sertoli

Rara (2%), dimensiuni mari

Feminizanta (determina ginecomastie la
orice varsta)
Prezinta activitate endocrina (secreta
testosteron, androgeni si mai ales
estrogeni)
Relativ benigna, recidivanta
Metastaze retroperitoneale, pulmonare,
hepatice
 Tumorile granuloasei

Extrem de rare
Apar in special la tineri

Feminizante:
 ginecomastie

 adipozitate specifica

 pierderea libidoului
 Evolutia tumorilor
testiculare

3 etape de evolutie:
 Etapa initiala (descoperirea
providentiala Chevassu)
 Etapa tumorala (stare tumorala
propriu-zisa)
 Etapa tardiva
 Diagnostic clinic
1. Etapa initiala

Leziune mica
Testicul si structuri vecine normale
Diagnostic stabilit prin:
 Ecografie
 Tomografie
 Teste de laborator (markeri)
 2. Etapa tumorala

Scrot, funicul spermatic normale

Testicul mare, greu, voluminos,
nedureros
Epididim palpabil (semn Chevassu)
Pachete vasculare dilatate
Semnul “cojii de portocala”
Hidrocel asociat (10%)
Prostata normala
 3. Etapa tardiva

Diseminari metastatice pe cale:

– Limfatica (sindrom subocluziv,
pseudopancreatita, aparare musculara)
– Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri
lombare, hepatomegalie, compresiune
medulara)

Scadere ponderala
 3. Etapa tardiva

Triada tardiva de diagnostic:

Ginecomastie bilaterala dureroasa
Masa tumorala abdominala palpabila
Ganglioni supraclaviculari palpabili
Protocol de investigatii
I. Metode imagistice
Ecografia scrotala
– de electie, evidentiaza tumora, extensia
locala
Ecografia abdominala
– prezenta diseminarilor
Transiluminatia bursei
– Valoare istorica
Radiografia renovezicala simpla
Radiografia testiculara
Protocol de investigatii
I. Metode imagistice
Urografia
– Pentru stadializare
– Evidentierea metastazelor ganglionare
(indirect)
Radiografia pulmonara
– Metastaze pulmonare hematogene
– Metastaze ganglionare mediastinale
Tomografia Computerizata
– Obligatorie pentru evidentierea
metastazelor ganglionare limfatice
Rezonanta Magnetica Nucleara
– Aceleasi indicatii ca si TC
Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena,
heterogena la nivelul testiculului drept
 Ecografie Doppler
Evidenţierea pediculului vascular ramificat circumferenţial
pe suprafaţa formaţiunii cu IR = 0.4 – 0.5
 Ecografie testiculara
Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului stang
Urografie intravenoasa
Suspiciune adenopatie
periaortocava
 Radiografie
pulmonara

Metastaze
pulmonare la un
caz cu tumora
testiculara
 II. Markeri biologici
tumorali
AFP ( - fetoproteina)
– VN: 1 – 15 ng/ml
– Creste foarte mult in tumorile germinale
– Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk
– Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame
embrionare

HCG (human chorionic gonadotropin)  si  (mai

sensibila)
– Creste in tumorile trofoblastice (93%),
coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%)
– VN: 1 ng/ml
– Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si
prognostic
 II. Markeri biologici
tumorali

SP1 (pregnancy specific antigen)

PLAP (placental alkaline phosphatase)
– Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare
si teratoame

HPL (placental lactogen)

LDH (lactic dehidrogenaza)
III. Biopsia testiculara

Interzisa percutan

Efectuata intraoperator

(prin abord inghinal, dupa clamparea

funiculului spermatic)
 Forme clinice
Forma clasica
– Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe
normale
Forma pseudoinflamatorie
Forma cu hidrocel satelit
Forma metastatica
Forme cu manifestari hormonale
– Feminizare (ginecomastie)
– Masculinizare precoce
Forma atrofica
Cancer pe testicul ectopic
Cancer testicular bilateral
Diagnostic diferential
Hidrocel
Epididimita
Hematocel
Spermatocel
Goma luetica
Chist epididimar
Malakoplazie
Orhita
Torsiune de cordon spermatic
 Extensie tumorala

Limfatica: gg. Periaortocavi si

inghinali (rar, in cazul invaziei peretelui scrotal)
Sanghina
Mixta (sanghina si limfatica)
Prin contiguitate (la pielea scrotului)

30% descoperite in stadiul de diseminare

 Stadierea TT
Clasificarea Boden-Gibb
Stadiul I - tumori intrascrotale
Stadiul II - dezvoltare
subdiafragmatica (metastaze ganglionare
decelate clinic, UIV, limfografic, ecografic, CT )

Stadiul III - dezvoltare

supradiafragmatica (metastaze ganglionare
si viscerale decelate prin radiografii pulmonare si

osoase, CT, punctie ganglionara)

 Clasificarea TNM

T - tumora primara

N - ganglioni limfatici regionali

M - metastaze la distanta
 pT
pTx - tumora nu poate fi
demonstrata
pT0 - nu exista tumora
primara
pTis - tumora
intratubulara
pT1 - tumora limitata la
testicul
pT2 - Invazia albugineei
sau epididimului
pT3 - invazia cordonului
spermatic
pT4 - invazia scrotului
 N M
Nx - invazia ganglionara Mx - metastazele nu
nu poate fi demonstrata pot fi demonstrate
N0 - nu exista metastaze M0 - nu exista
ganglionare metastaze la distanta
N1 - metastaza in
ganglion unic < 2 cm M1 - metastaze la
distanta
N2 - metastaza in
ganglion unic intre 2 - 5
cm sau multipli < 5 cm.
N3 - metastaza in
ganglion > 5 cm
 Grupare stadiala
Stadiul 0 pTis N0 M0

Stadiul I Orice pT N0 M0

Stadiul II Orice pT N1,2,3 M0

Stadiul III Orice pT Orice N M1

 Complicatii
Sindrom ocluziv
Compresie diafragmatica
Compresie ureterala
Fracturi spontane
Compresiuni mediastinale
dispneizante
Ulceratii scrotale
 Tratament

Multimodal
Dupa stadializarea TT
Orhidectomia pe cale inghinala cu
pensarea initiala a funiculului -
primul gest terapeutic
Scheme de tratament adjuvant
functie de tipul si stadiul tumoral
 Tratament

Individualizarea tratamentului se face

dupa evaluare completa pe criterii:
– Clinice - c
– Imagistice - i
– Markeri tumorali - m
– Examen histopatologic – p:
Tip histologic tumoral
Stadiul invaziei locale
Greading
Infiltratie vasculara si limfatica
 Alternative terapeutice
Tumori seminomatoase
Stadiul I
Supraveghere – daca i+m+p - normale
Iradiere externa
m crescut
p arata tendinta la invazie vasculara si limfatica
“Second line treatment” (daca i si m arata
continuarea evolutiei)
chimioterapie
“salvage radiotherapy”
limfadenectomie adjuvanta
 Tumori seminomatoase
Stadiul II

Iradiere externa – tratament de electie

Daca i si m indica mase tumorale
reziduale: chimioterapie sau
limfadenectomie
Second line treatment (extensie
mediatinala)
radioterapie toraco-pulmonara
chirurgia metastazelor pulmonare
chimioterapie adjuvanta
 Tumori seminomatoase
Stadiul III

Iradiere externa abdominala si toracica

Chimioterapie adjuvanta
Limfadenectomie retroperitoneala (in
cazul remisiunii maselor ganglionare)
Chirurgia metastazelor pulmonare
Tumori nonseminomatoase
Stadiul I
Chimioterapie
PVB
BEP
VAB-6
VIP
CISCA II / VB IV
PVeBV
Limfadenectomie retroperitoneala daca:
– i indica metastaze retroperitoneale
– m – evolutie sub chimioterapie
– p – tendinta la invazivitate
Second line treatment
Tumori nonseminomatoase
Stadiul II

Limfadenectomie retroperitoneala

– tratament de electie

Chimioterapie

Radioterapie

Second line treatment

 Tumori nonseminomatoase
Stadiul III

Chimioterapie si radioterapie de

salvare

Chirurgia metastazelor

Limfadenectomie adjuvanta a tumorii

reziduale (discutata)
Particularitati de tratament

Tumora Leydig
benigna < 60 ani
maligna > 60 ani
chimiosensibila
rezistenta la radioterapie
prognostic bun
Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna
Tumora granuloasei
agresiva
chimiosensibila
Diateza litogenă: susceptibilitatea
organismului de a forma calculi.

Boala litiazică urinară apare prin acţiunea

factorilor bio-humorali (de organism) şi
locali (ai organului) care concură la
apariţia litiazei urinare.

Eliminarea calculului pe căi naturale sau

extragerea lui prin tratament chirurgical,
endoscopic sau extracorporeal nu
reprezintă etapa finală a bolii litiazice,
profilaxia recidivelor acţionează asupra
factorilor bio-humorali reducând riscul
recidivelor dar nu-l elimină.
 Clasificarea litiazei urinare
1) Cauză:
 de organism: tulburări metabolice ce favorizează
litiaza: urici, oxalici, cistinici.
 de organ: factori locali ce determină obstrucţie,
stază, infecţie
 mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie
2) pH-ul urinar favorizant:
 acidă: pH 5,5:urică,cistinică,xantinică
 alcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-
pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce
duce la apariţia calculilor fosfo-amoniaco-
magnezieni şi carbonatici
 pH indiferent: ex. cea oxalică
3) Criteriul radiologic:
 opaci: care se evidenţiează pe RRVS
 transparenţi: care se evidenţiează numai urografic
sau ecografic.
4) Compoziţia chimică:
 calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat
 calculi organici:urici,cistinici,xantinici
 calculi micsti
5) Formă:
 granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi,
coraliformi.
6) Topografie:
 caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici,
uretrali.
7) Dimensiuni şi posibilităţi de eliminare pe căi
naturale:
 eliminabili sub 5 mm
 neeliminabili peste 5 mm
8) Număr şi distribuţie:
 unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali
sau bilaterali.
9) Absenţa sau prezenţa recidivelor:
 nerecidivanţi
 recidivaţi
10) Prezenţa complicaţiilor:
 necomplicată
 complicxată:infecţie,HTA,IR.
Acid uric Acid uric si apatita

Apatita
Apatita cu oxalat de calciu Brusita cu apatita

Cistina
Struvita Oxalat de Calciu monohidrat

Oxalat de Calciu dihidrat

Cristale de Brusita Cristale de Cistina

Cristale de oxalat
de calciu
 Clasificarea calculilor
coraliformi
Moores şi O”Boyle

 Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)

 Tipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe caliceale
 Tipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă caliceală
 Tipul D: calcul ramificat într-un grup caliceal
 Tipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor caliceale
 Tipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal
duplicitar
 E.Proca
C (morfologia calculului)
 C1: fără piese caliceale(parţial sau total)
 C2: cu piese caliceale
 Parţial (monobloc,articulat)
 Total (monobloc,articulat)
R (starea parenchimului renal)
 R1: subţire
 R2: normal
 R3: edemaţiat, suculent
B (aspectul bazinatului)
 B1: mare
 B2: mic
 B3: cicatriceal
 Calcul
coraliform
bilateral
tip A
Formarea calcului parcurge următoarele etape:
 nucleaţia

 creşterea

 agregarea cristalelor
Procesul depinde de factori fizico-chimici:
 suprasaturarea urinară (formare predominent
nocturnă
 prezenţa promotorilor litogenezei
 absenţa inhibitorilor litogenezei
Procesele de mineralizare implică precipitarea unei
săruri puţin solubile adesea în prezenţa unei matrice
organice.
Inhibitorii litogenezei (împiedică
formarea calculilor)
De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul
De oxalat de calciu:
 glicozaminoglicanii
 heparina
 nefrocalcina glicoproteină secretată la nivelul
TCP
 glicoproteina Tamm-Horsfall secretată în
segmentul ascendent al ansei Henle
 acidul uronic mai activ decît nefrocalcina
 citratul formează complexe cu calciu. Excreţia
acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.
 Factorii de risc litogen

 volumul urinar scăzut

 excreţia urinară de oxalat
 pH-ul urinar
 excreţia de acid uric
 polianionii
 calciu
Matricea calculului este formată din material organic -
2,5% din greutatea calculului.
În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni
producători de urează greutatea matricei atinge
62%.
 Etiologia litiazei urinare
1) Sindroamele tubulare renale:

 Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii

rezultând acidoză hipo K, hiper Cl.

 Cistinuria defect de transport al Cistinei,

Ornitinei, Lizinei şi Argininei în tubii renali şi
tractul gastrointestinal; are transmisie autozomal
recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în
urină. N:30 mg/zi.
2) Hipercalcemia:
 Hiperparatiroidism primar produs de adenomul
paratiroidian în 80% şi de hiperplazie în 20%. 5%
din litiazele urinare au drept cauză
hipercalcemia datorată creşterii PTH
 Sarcoidoza
 Imobilizările prelungite duc la creşterea
calcemiei şi a calciuriei.
 Sindromul lapte-alcaline
 Hipervitaminoza D
 Neoplazii
 Sindromul Cushing
 Hipertiroidismul
 Tuberculoza
 Berilioza
3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al
Purinelor), determinată de excreţia crescută de acid
uric şi de pH-ul urinar acid. Poate fi:
 Idiopatică
 Bolnavii de gută trataţi cu uricozurice
 Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi
radioterapie
 Scăderea debitului urinar cu precipitarea acidului
uric.
 Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide
şi bicarbonaţi.
 Calculii sunt radiotransparenţi.
4) Enzimopatii:
 Hiperoxaluria primară

 Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidază

 2,8 Dihidroxiadeninuria
5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin
subţire,inflamaţiilor intestinului subţire,pancreatita
cronică,By-passul jejuno-ileal,toate produc
hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de
calciu.
6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu
germeni ureazici care produc calculi fosfato-
amoniaco-magnezieni frecvent coraliformi.
7) Alte cauze de litiază urinară:
 Obstrucţiile urinare la care concură triada:
obstrucţie- stază- infecţie.
 Unele medicamente
 Derivaţiile urinare

 Medulary Sponge Kidney - cu dilataţia

tubilor colectori ce se deschid în papilele
renale.
8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două
tipuri:
 Hipercalciurică şi

 Normocalciurică
 Litiaza urinară (SINTEZĂ):
Hipercalciuria se produce în caz de:
 Hiperparatiroidie
 Idiopatică
 Tratamente cu extracte de Corticosuprarenală
 Tratamente cu Calciu doze mari timp îndelungat
 Tratamente cu Vitamina D
 Imobilizare prelungită peste 1-3 luni se produce
litiază de decubit.
 Ingestie crescută de alcaline
 Sarcoidoză
 Acidoza tubulară.
Hiperoxaluria se întâlneşte în caz de:

 Administrare crescută de Vitamina C

 Hiperoxaluria primară
 Secundară consumului exagerat de alimente
Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roşii,
ciocolată, ceai negru)
 Intoxicaţii cu Etilenglicool, Metoxifluran
 Afecţiuni intestinale: Boala Crohn, Colite
ulcero-hemoragice, rezecţii întinse de intestin
subţire.
Hiperuricozuria se întâlneşte în caz de:

 Consum excesiv de Purine (carne de animal

tânăr, viscere)
 Consum exagerat de alcool
 Anomalii enzimatice
 Medicamente Uricozurice: Probenecid,
Benziodaronă, Acid Tienilic
 Guta
 Absorbţie crescută de acid uric şi uraţi în
intestin
 Leucemii, limfoame, neoplazii iradiate,
distrucţii importante tisulare şi celulare
 Factorii locali ce concură la litogeneză:

Staza produsă de:

 Fimoza

 Stenozele uretrale congenitale

 Stricturile uretrale
 Obstrucţii ale colului vezical
 Mega şi Dolico-ureter
 Hidronefroza congenitală
 Stenozele ureterale şi pielo-caliceale tuberculoase
Infecţiile urinare joase sau înalte
Diureza sub 1000ml
Scăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai
litogenezei.
 Răsunetul calculului
Local:
 Microtraumatisme:hematurie micro sau
macroscopică.
 Durere
 Staza urinară legată de mărimea calculului,
topografia sa, spasmul şi edem local. Staza este
determinată de obstrucţie incompletă sau
completă  dilataţie şi hiperpresiune care
afectează papilele renale,nefronii şi interstiţiu
producînd în timp insuficienţă renală
 Infecţia favorizată şi întreţinută de calcul
afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefrita
litiazică acută sau cronică. Infecţia şi staza
accelerează alterarea funcţiei renale.
 Factori negativi de prognostic
 Bilateralitatea litiazei
 Vârsta mică de apariţie
 Recidivele
 Infecţia supraadăugată

Toate duc la Insuficienţă Renală progresivă

 Litiaza renală
Semne clinice
1) Durerea
 frecvent provocată de mişcare, cedează la
repaos
 sediu lombar
 iradiere în fosa iliacă şi organele genitale
externe
 intensite variabilă: surdă, intermitentă,
suportabilă/paroxistică, lancinantă prin
obstrucţie completă şi bruscă cu distensie
şi hiperpresiune.
Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, Zona
Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul
duodenal, Afecţiuni ileo-colice, Afecţiuni anexiale
la femeie.
2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este
importantă pentru diagnosticul diferenţial cu
tumorile când hematuria apare iniţial fiind urmată
de Sindrom dureros.
3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al
ei trepied: febră, durere lombară, piurie.
4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă
renală

COLICA NEFRETICĂ

Durere paroxistică, violentă cu debut brusc, sediu

lombar care iradiază descendent pe traiectul
nervilor iIlio-inghinal şi ilio-hipogastric.
Obligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza,
pulsul, Ta, testele de funcţie renală.
Explorări de laborator

 Sumar de urină, urocultură

 Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb
 Calcemie, calciurie
 Fasfatemie, fosfaturie
 Oxalurie, Rezerva alcalină
 Acidul uric sanguin, uricozuria
 Ureea sanguină, Creatinina plasmatică

Explorări imagistice

 Ecografia: stabileşte diagnosticul litiazei şi răsunetul

asupra aparatului urinar
 RRVS: evidenţiază calculii radio-opaci
 UIV: evidenţiază şi calculii radiotransparenţi precum
şi răsunetul lor asupra aparatului urinar.
 UPR în caz de rinichi nefuncţional Urografic.
 Tratamentul colicii

 Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete)

 Aplicare de căldură local
 Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx,
Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic,
Brufen
 Antispastice: Papaverină, Scobutil, Piafen, No-Spa
 Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol
 În caz de agitaţie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam,
Fenobarbital
 În caz de status colicativ rebel la tratament:
nefrostomia percutană ecoghidată, montare de sondă
COOK, drenaj ureteral sau ureteroscopie în urgenţă
de dezobstrucţie
 Litiaza renală
Forme clinice ale litiazei renale

1) Subclinică: calculi foarte mici fixaţi în calice sau

coraliformi.
2) Dureroasă
3) Hematurică
4) Rinichi mare : staza şi hiperpresiunea
5) Febrilă sub formă de: pielonefrita, pionefroza,
uropionefroza
6) Hipertensivă
7) Digestivă
8) IRC
9) Litiază renală pe rinichi malformaţi
Calcul caliceal inferior drept
asimptomatic
Litiaza renală pe rinichi în potcoavă
 Diagnosticul litiazei renale
 Clinic-prezumtiv
 Certitudine: calculul extras chirurgical sau
eliminat pe căi naturale

Diagnosticul clinic

 Antecedente heredocolaterale litiazice

 Antecedente personale litiazice
 Semne şi simptome caracteristice: durere,
hematurie infecţie
 Obiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi
palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte
ureterale dureroase
 Diagnosticul paraclinic

 Dozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţi

 Dozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree
urinară, oxalurie, Mg, citraturie
 Sumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale

Diagnosticul imagistic

 Eco: calculi mai mari de 5mm

 RRVS
 UIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptom
 UPR, uneori pielografie descendentă translombară
 TC,RMN
 Angiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară
sau dacă se suspicionează o malformaţie vasculară ca factor de
stază
 Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
 Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutană
 RRVS

Calcul pielic stang

radioopac
 UIV
Calcul pielic drept Calcul pielic stang
Obstructiv – r. dr. hipofunctional Obstructiv – UHN stg gr II
 UPR

Calcul pielic drept obstructiv –

r. dr. nefunctional UIV
 Nefroscintigrama

Curba obstructiva renala dreapta prin calcul pielic drept

Tomografie computerizata

Hidronefroza dreapta gr III prin calcul pielic drept

 Arteriografie
HTA ,
rinichi în
potcoavă,
litiază
renală
bilaterală
 Complicaţii
 Obstrucţia produce hiperpresiune,dilataţie şi
comprimarea parenchimului care este subţiat
ajungându-se la hidronefroză gradul V cu distrugerea
parenchimului.
 Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecinţă a
ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare.
 Infecţia – precede sau urmează litiaza; se manifestă
sub forma de:
o pielonefrită litiazică acută sau cronică
o uropionefroză litiazică
o rinichi mic pielonefritic
o perinefrită
o pielonefrită xantogranulomatoasă
 Insuficienţă renală cronică-infecţia si obstrucţia
produc nefrita cronică interstiţială uni sau
bilaterală.
 Anuria obstructivă litiazică
 Tumori uroteliale
 Prognosticul depinde de următorii factori:
 prezenţa recidivelor
 obstrucţie

 infecţie
 Calcul coraliform;
pielonefrita cronica litiazica
Rinichi mic pielonefritic
litiazic
N
Rinichi stâng nefunctional. Pionefroză
e litiazică stângă
f
r
o
s
c
i
n
t
i
g
r
a
m
ă
 Tratament
•Medical: simptomatic şi de profilaxie a recidivelor
•Urologic:
ESWL
NLP
Ureteroscopie
Chirurgie deschisă
•Medicamentos:
1) Igienodietetic profilactic general
ingestie de lichide: Cură de diureză 3 l de lichide pe zi
pentru a reduce probabilitatea de precipitare (400 ml la 4
ore)
 Regimul alimentar are valoare relativă. Se ţine cont de faptul că:
 alimentaţia predominant carnată produce urina acidă
 alimentaţia fructo-vegetariană produce urina alcalină
 Se reduce consumul de proteine de origine animală în litiaza urică
 Consumul zilnic de lămâi alcalinizează urina
 Scăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiază calcică
2) Tratarea infecţiilor urinare
3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiază

Litiaza Oxalică:

 Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent

 carbonat de magneziu 10 g pe zi
 Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi
 Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi
 Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric şi hipooxaluric
 Ortofosfati 2 g pe zi care se transformă in pirofosfaţi în urina cu rol
antiagregant al cristalelor
 Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi)
 Allopurinol 200-400 mg pe zi când asociază si hiperuricozuria
Litiaza urică
 La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil.
 Se administrează ape alcaline şi oligominerale.
 Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.
 Alcalinizarea urinii cu :
 Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi
 Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi
 Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar
 Acetazolamidă 250 mg pe zi
 Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util în hiperuricemie şi
hiperuricozurie care inhibă Xantinoxidaza ce transformă
xantina in acid uric
Litiza Cistinică
 Normal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea
depăşeste 800 mg pe zi
 Se recomandă:
 restricţie proteică
 administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore
 alcalinizarea urinii la un pH de 7,5
 Acetazolamidă 500 mgn pe zi
 Solubilizarea Cisteinei cu:
 D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina
Litiaza fosfocalcică
 Este cauzată de infecţii cu germeni ureazo pozitivi. Se
recomandă:
 cură de diureză
 acidifierea urinii cu Metenamină, Acid acetohiroxamic
care desface ureea în amoniac şi acid carbonic
 tratarea infecţiilor urinare

Tratamentul urologic

 ESWL
 NLP
 Ureteroscopia
 Chirurgia deschisă:
 Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva
 Nefrctomie partială
 Nefrectomie totală
 Dializă şi transplant
NLP
 Litiaza ureterală
 Calculii ureterali sunt frecvent migraţi mai rar sunt formaţi în dilataţii
congenitale ureterale
 Localizarea calculilor ureterali poate fi prezentă la nivelul ureterului
lombar, iliac, pelvin şi intramural, unilateral sau bilateral
 Răsunetul litiazei ureterale este:
 local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept
consecinţă producerea de ureterită cu periureterită.
 deasupra calculului se produce: stază, distensie, infecţie,
obstrucţie care poate fi completă sau incompletă.
 Se poate complica de asemenea cu insuficienţă renală sau cu anurie
obstructivă.
 Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:
 Examenul clinic: durere, hematurie, infecţie. Uneori se manifestă ca un
sindrom pseudocistitic în caz de calculi ureterali juxtavezicali:
polachiurie, tenesme vezicale, senzaţie de micţiune incompletă; sau
ca sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.
 Diagnosticul imagistic

 Ecografia precizează sediul, mărimea şi răsunetul asupra aparatului

urinar
 RRVS pentru calculii radioopaci
 UIV
 UPR, pielografie descendentă
 Ureteroscopie

Forme clinice

1) asimptomatică
2) dureroasă
3) hematurică
4) febrilă
5) anurică
 Evoluţia litiazei ureterale:
 Calculii sub 5 mm se elimină sponatan
 Calculii peste 5 mm sau cei rugoşi produc: obstrucţie, stază,
infecţie şi alterarea paremchimului renal.
RRVS UIV
Calcul ureteral
lombar
stang radioopac
obstructiv
RRVS Calcul ureteral pelvin
drept UIV
 Nefroscintigramă

Curba de obstrucţie nefroscintigrafică stângă

 Tratamentul litiazei ureterale

Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a

calculului prin:
 hiperdiureză: ingestie de lichide 2x750ml de apă în 45 min.
de 2 ori pe zi.
 antispastice
 antiinflamatorii
 caldură locală

Tratament urologic
 ESWL in situ sau împins în bazinet.
 Ureteroscopia de elecţie pentru calculii ureterali pelvini
 NLP pentru calculii ureterali lombari
 Endovezical - meatotomie şi extragerea calculilor în meatul
ureteral.
 Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)
 Laparoscopia
Ureteroscopie calcul
Meatotomie
 Litiaza vezicală
Etiopatogenie

 Calculi primari frecvent la copii din ţările Asiatice care au carenţe

proteice sau sunt deshidrataţi.
 Calculi secundari în caz de obstrucţie, stază, infecţie.
 Nucleul de apoziţie poate fi conglomerat bacterian sau corp străin.

Simptomatologie

 Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care

cedează la repaos.
 Hematurie microscopică sau de efort
 Infecţie
 Întreruperea jetului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţiei
bolnavului – “micţiune în doi timpi”
 Diagnosticul paraclinic

 RRVS
 Ecografie
 UIV
 Uretrocistografie
 Cistoscopie

Tratament

 medicamentos pentru calculii mici fără cauză

obstructivă
 Endourologic: litotriţie mecanică cu Litotritorul Punch,
litotriţie de contact: electrohidraulică, ultrasonică sau cu
unde Laser
 ESWL
 Chirurgical deschis
 Tratament antiiinfecţios
Litiază vezicală multiplă - RRVS
 UIV –
adenom de
prostată,
diverticul
vezical,
litiază
vezicală
secundară
Litotriţie calcul vezical
 Litiaza prostatică
Există 3 tipuri:
1) prostatici propriu-zisi
 diverticulari (în cavitatea unui abces evacuat)
 în glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici
consecinţă a prostatitelor.
2) uretrali care pot fi:
 vezico-prostatici (în clepsidră) cu localizare în col
şi uretra prostatică
 uretro-prostatici (calcul în cavitatea prostatică a
unui abces cu prelungire în uretra prostatică.

3) calculi în loja prostatică după adenomectomie.

 Tabloul clinic
 Durere hipogastrică sau perineală accentuată de micţiune
 Polachiurie
 Disurie
 Retenţie completă de urină
 Hematurie
 Hemospermie
 Infecţie urinară
 La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.

Diagnosticul paraclinic

 RRVS
 Ecografie prostatică endorectală (de elecţie)
 UIV cu cistouretrografie micţională
 Uretrocistografie
 Explorare instrumentală cu Beniqué-ul
Radiografie de bazin

Litiază prostatică voluminoasă

Ecografie prostatică
endorectală

Litiază prostatică voluminoasă

Litiază multiplă
intraprostatică
Calcul prostatouretral
 Diagnostic diferenţial
 Calcul vezical
 Prostatită cronică nespecifică sau tuberculoasă
 Adenom de prostată cu litiază vezicală
 ADK de prostată

Complicaţii
 obstrucţie
 infecţie: pielonefrită acută sau cronică, cistită, prostatită,
orhiepididimită, abces fistulizat în uretră, rect, sau la
tegument.

Tratament
 medical pentru simptome şi antiinfecţios
 chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.
 Litiaza uretrală la bărbat (uretra
anterioară)
 primară
prestrictural
 în diverticul uretral
 corp străini uretral
 deasupra unei tumori uretrale
 secundară: calculi migraţi din vezică şi opriţi pe uretra indemnă sau
patologică
Tabloul clinic
 asimptomatici (cei localizaţi în diverticuli uretrali)
 durere perineală sau peniană accentuată de micţiune
 uretroragie
 secreţii uretrale purulente
 polachiurie, disurie
 retenţie incompletă sau completă de urină
 incontinenţă de urină
 Diagnostic
 Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şi simptomelor. Se pot palpa.
 Rg.bazin
 Uretrografie retrogradă
 Cistouretrografie micţională
 Uretrocistoscopie
 Instrumentar: bujii sau Beniqué

Complicaţii
 Infecţie: uretrită, periuretrită cu abcese şi fistule periuretrale
 Retenţie completă de urină

Tratament

 Medicamentos: antibioterapie
 Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.
 Calculul se extrage endoscopic sau se împinge în vezică unde este
tratat
 prin litotriţie mecanică sau de contact. Se poate tenta de asemenea
ESWL
 Chirurgical deschis: diverticulectomie şi extragerea calculului
 Uretrocistografie
Strictură uretrală cu calcul supraiacent
Strictura uretrala cu litiaza
secundara
Uretroscopie
Tumorile
vezicale
 Anatomie patologică

Localizarea la nivelul vezicii urinare reprezintă

50% dintre tumorile aparatului urinar.
90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei
aspecte macroscopice:
Plane (intraepiteliale): Tis
Papilare (superficiale)
Solide (infiltrante)
Pot coexista mai multe forme AP sau la aceeaşi
tumoră pot exista caractere tumorale intricate.
Tumoră vezicală infiltrativă –
cistectomie radicală
Tumoră vezicală infiltrativă
Tis deşi este forma cea mai superficială este cea
mai agresivă prin urmatoarele caractere:

În majoritatea cazurilor este G3

Sunt tumori multifocale
Se obiectivează greu cistiscopic putând evolua
către forme infiltrative cu potenţial de metastazare
limfatică sau siatemică.
Evoluţia Tis poate fi variabilă:
Spre forme agresive invazive
Spre forme latente cu evoluţie de ani de zile fără
invazie
Forme ce se vindecă spontan prin apărarea locală
antitumorală urotelială.
Acest tip de cancer urotelial poate fi:
primar
concomitent cu o TV. exofitică superficiala sau
infiltrativă
secundar unei TV. rezecate
Forme particulare de TV din punct de vedere
anatomopatologic
Adenocarcinoame situate în zona calotei 2% din
cazuri
Tumori epidermoide 7% din cazuri
Sarcoame vezicale 1% din cazuri
Evoluţia tumorilor vezicale:
Se face în suprafaţă sau în profunzime
Metastazele se pot localiza cel mai frecvent în:
Ţesut osos
Pulmon
Ficat
 Clasificarea TNM

Este necesară confirmarea histologică sau citologică. Se

aplică numai carcinoamelor
Stabilirea categoriilor TNM se face prin:
-pentru T: ex.fizic, imagistic, endoscopic şi bioptic.
-pentru N: ex.fizic si imagistic
-pentru M: ex.fizic si imagistic

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvini de la

bifurcarea arterei iliace comune
 Clasificarea clinică TNM
T - tumora primară
Sufixul m se adaugă la T indicând tumorile multiple. Sufixul is se
adaugă la orice T pentru a indica prezenţa carcinomului in situ asociat
Tx - tumora nu poate fi demonstrată
T0 - nu există tumoră
Ta - carcinom papilar non invaziv
Tis - carcinom in situ;
T1 - tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 - tumora invadează musculatura superficială (jumătatea internă)
T3 - tumora invadează musculatura profundă sau grăsimea
perivezicală, cu variantele
T3a - T. ce invadează musculatura profundă
T3b - T. ce invadează grăsimea perivevicală
i microscopic si ii macroscopic
T4 - tumora invadeaza organele vecine cu variantele
T4a - tumora invadează prostata, uterul sau vaginul,
T4b - tumora invadează peretele pelvin sau abdominal
Tis
pTa
pT1
pT2
 N-ganglionii limfatici regionali
Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstraţi
N0 - nu există metastaze limfoganglionare
N1 - metastaze într-un singur ganglion de 2 cm. sau mai
puţin în cea mai mare dimensiune
N2 - metastaze într-un ganglion de peste 2 cm. dar nu mai
mare de 5 cm. sau gg multipli dar nici unul mai mare de 5
cm.
N3 - metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm.
în cea mai mare dimensiune.
M - metastaze la distanţă
Mx - prezenţa lor nu poate fi demonstrată
Mo - nu există metastaze
M1 - metastaze la distanţă
 Clasificarea pTNM

categoriile pT, pN şi pM sunt similare TNM

Gruparea stadială

Stadiul Oa Ta NoMo
Stadiul Ois Tis NoMo
Stadiul I T1NoMo
Stadiul II T2NoMo
Stadiul III T3a(T3b)NoMo
Stadiul IV T4a(T4b)NoMo
OriceT N1,2,3Mo
Orice T,orice NM1
 Diagnosticul clinic
Se bazează pe următoarele semne si simptome:
1) Hematuria cu caracterele hematuriei tumorale. Este
prezentă în 60-80% din cazuri. Se poate însoţi de:
disurie 2% din cazuri
polachiurie 20% din cazuri
piurie realizând piohematuria caracteristică tumorilor
de câmp urotelial vezical infectate
proteinurie
Tumorile infiltrative datorită trombozelor vasculare
intratumorale sângerează de multe ori mai puţin şi mai rar
decât cele superficiale al cărui aparat vascular este mai
bine reprezentat sângerând mai abundent şi mai precoce.
2) Cistita tumorală (45% din cazuri) este dureroasă (nu
cedează la analgezicele uzuale)
este proporţională cu gradul de infiltraţie
este preponderent hemoragică
este continuă diurnă şi nocturnă
urina este frecvent putridă (prin necroza tumorală
suprainfectată)
3) Forme clinice atipice:
forma cu sindrom dureros lombar (prin invazia orificiilor
ureterale)
forme cu sindrom dureros pelvin (prin invazia filetelor
nervoase pelvine)
forma uremică (prin invazia ambelor orificii ureterale cu
IRC)
forma metastatică (cu manifestări clinice specifice
localizărilor metastatice)
Metastază parietală inghinală dreaptă (TV
multiplu operată endoscopic)
 Diagnosticul clinic

anamneza poate fi sugestivă

examenul clinic obiectiv:
examenul urinii proaspăt emise (hematuria ca
unic semn sugerează existenţa tumorii)
poate pune în evidenţă rinichi mare de stază
palparea bimanuală sub rahianestezie poate
evidenţia formaţiunea tumorală şi infiltraţia
peritumorală
semne clinice date de localizările metastazelor
(osoase, pulmonare, hepatice)
 Protocolul de investigaţie
1) Imagistica
RRVS poate evidenţia calcificările tumorale
UIV este obligatorie. Sugerează prin imaginile lacunare
(defecte de umplere) de pe cistograma excretorie
prezenţa tumorilor vezicale. Interesează poziţia, mărimea,
relaţia cu peretele vezical (asimetrie vezicală prin
infiltraţie). Evidenţiază de asemenea repercusiunea
tumorii asupra aparatului urinar superior (în cazul infiltrării
orificiului ureteral poate evidenţia ureterohidronefroza sau
rinichiul nefuncţional urografic)
Diversele tipuri de cistografii inclusiv policistografia
Temeliescu pot da informaţii asupra infiltrării peretelui
vezical
Metastaza osoasa
Imagine lacunară Imagine lacunară
prin TVS prin TVI
TV multiplă. Stază TVI Rinichi drept
ureterală bilaterală nefuncţional
 Uretrografie
Policistografie. TVI retrogradă. TVI
Ecografia: abdominală, endorectală sau intravezicală.
Ecografia este o metodă de investigaţie imagistică
neinvazivă foarte importantă în diagnosticul şi stadializarea
tumorilor vezicale mai ales ecografia transrectală sau
transuretrală. Mai recent ecografia tridimensională aduce
informaţii de mare importanţă asupra gradului de infiltrare
a tumorii în peretele vezical. Sub ghidaj ecografic se poate
realiza şi puncţia biopsie ganglionară.

Tomografia computerizată oferă informaţii asupra prezenţei

tumorii vezicale, mărimii şi infiltraţiei tumorale. TC. este o
metodă foarte valoroasă în investigarea ganglionilor
limfatici dar şi a extensiei tumorale; poate detecta
metastazele în alte organe: ficat, plămân, creier.
 Ecografie. TV

Ecografie. TV
Ecografie Doppler vezical. TV în vecinătatea
OUD. Jet ureteral prin OUD
 Ecografie Doppler color cu evidenţierea unei TV în vecinătatea
OUD. Jet ureteral din OUD. Reconstrucţie tridimensională a unei
TVS. Aspect cistoscopic de TV. Ecografie tridimensională la un alt
bolnav cu TVI
TC. Tumori vezicale TC. Tumoră
superficiale multiple infiltrativă fixată la
oasele pelvine
 TC. Adenopatie TC. Adenopatie
lomboaortică (TVI) iliacă dreaptă
(TVI)
RMN prin posibilităţile de realizare a secţiunilor în orice
plan rivalizează cu T.C.

Limfografia si limfoscintigrama aduc date de apreciere

a ganglionilor limfatici. Rata mare de rezultate fals
negative şi fals pozitive nu o fac utilă în practica medicală
urologică.

Arteriografia vezicală puţin utilizată în diagnosticul TV.,

este utilă în oprirea sângerărilor vezicale prin embolizare
sau în tratamentul cu citostatice de tip regional (de ex.
Doxorubicina)

Radiografia toracică pentru evidenţierea metastazelor

pulmonare
Rg. torace: metastază pulmonară dreaptă
voluminoasă (TVI)
 Metastază Metastaze
voluminoasă pulmon pulmonare multiple
drept bilaterale
 Cistoscopia

este obligatorie şi indispensabilă. Scopul acestei explorări

endoscopice este:
diagnostic
terapeutic dacă se continuă cu TUR-V
obiectivează prezenţa tumorii vezicale, aspectul acesteia,
modul de inserţie parietală, raporturile tumorii cu orificiile
ureterale sau cu colul vezical, starea uroteliului
peritumoral şi a restului câmpului urotelial vezical (leziuni
concomitente de mucoasă agitată)
Cistoscopia se efectuează sub rahianestezie
 Harta spaţială
a vezicii
urinare

A – Trigon
B – Orificiu ureteral drept
C – Orificiu ureteral stâng
D – Perete lateral drept
E – Perete lateral stâng
F – Faţă anterioară a domului
G – Faţă posterioară a domului
H – Domul vezical
I – Col
J – Uretra prostatică
K - Prostata
Cistoscopie.
Tis
 Cistoscopie. TVS

Cistoscopie. TVI
Cistoscopie. TVS papilară.
Aspect video
Cistoscopie. TVS papilară
pediculată. Aspect video
 Biopsia vezicală
Este elementul cheie în aprecierea oncologică. Se va
recolta din:
tumoră
zonele de mucoasă agitată
ţintit prin cromocistoscopie după colorare
intravezicală cu albastru de metilen care are
selectivitate pentru ţesutul normal cu scăderea
colorării în zona tumorală. În caz de Tis colorarea
este intensă.
randomizat din zonele de maximă frecvenţă
carcinogenică: perete lateral drept, stâng, fosa
retrotrigonală, trigon.
Pot exista concomitent leziuni de displazie severă,
simplă sau medie asociate TV, sau Tis în 10% din
cazuri.
Tendinţa de recidivă a tumorilor de câmp
urotelial vezical se explică prin modificările
multiple ale întregului uroteliu sub stimulul
oncogen, tumorile recidivate sunt de fapt
tumori surori ale celor rezecate endoscopic
sau chirurgical. Se utilizează o hartă spaţială
a vezicii urinare pe care se consemnează
locul biopsiilor pozitive, al tumorilor primare
şi recidivate.
Urmărirea în timp este foarte importantă.
 Analiza histo-genetico-
imunologică
Citologia spontană sau prin lavaj poate pune în evidenţă
prezenţa celulelor tumorale: celule mari intens bazofile
cu nuclei mari hipercromatici.
Citometria de flux ADN (CFA) permite măsurarea
rapidă şi precisă a ADN-ului nuclear conţinut într-un mare
număr de nuclei preparaţi din biopsia sau din spalatură
vezicală. Se obţin histograme clasificate în populaţii
celulare diploide, tetraploide, non-tetraploid-aneuploide
sau aneuploide. Fracţiunea de celule aflate în faze
diferite ale ciclului celular poate fi calculată de
histograma S. O fracţiune înaltă a fazei S indică un risc
crescut de invazie tumorală şi un potenţial metastatic
mare.
Tumorile sunt clasificate în:

Gradul I care sunt diploide in 80% din cazuri

Gradul II tumorile sunt 50% diploide şi 50%
aneuploide
Gradul III tumorile sunt aneuploide în 90-100% din
cazuri.
Valoarea prognostică a CFA
Tumorile de grad I şi II sunt tumori superficiale cu
grad înalt sau mediu de diferenţiere care sunt
tratate exclusiv prin metode transuretrale, iar CFA
permite subdivizarea tumorilor în categorii
diploide şi aneuploide.
tumorile recurente: rata recurenţelor este în
legatură cu ploidia tumorilor: cele aneuploide au
o rată a recurenţelor de 3 ori mai mare decât
cele diploide.
tumorile progresive: există o corelaţie între
valoarea ploidiei şi rata progresiei. Tumorile cu
populaţii celulare triploid-hipotetraploide au o
rata a progresiei de 50% comparativ cu 10% la
tumorile tetraploide. Progresia tumorală este
corelată şi cu fracţiunea fazei S de pe
histogramă.
Tumorile de grad III au risc de progresie în 50%
din cazuri. Toate aceste tumori sunt aneuploide.
 Aspecte
citologice de
celule tumorale
Anticorpii monoclonali

în ultimul timp s-au dezvoltat tehnologii de

hibridare pentru studiul cancerului vezical şi au
fost sintetizaţi un numar de anticorpi monoclonali
utili în identificarea antigenelor tumorale vezicale
asociate.
Anticorpii monoclonali detectează un singur
epitop al unui antigen particular spre deosebire
de antiserul policlonal care conţine un numar
mare de anticorpi care detectează epitopi diferiţi.
Anticorpii monoclonali sunt mult mai specifici
decit cei policlonali.
Antigene tumorale asociate

Anumite antigene au o expresie primară în carcinomul

tranzitional superficial iar altele se găsesc în tumori
metastatice. Aceasta arată că modificările fenotipice ale
suprafeţei celulare sunt legate de gradul de diferenţiere
sau potentialul malign
anticorpii OM-5 apar atât în uroteliul normal cât şi în
tumorile superficiale
anticorpii T-43, T138, G-4, E-7 sunt markeri pentru
tumorile metastatice
anticorpii M-344 si 19-A-211 sunt markeri pentru tumorile
superficiale
anticorpii Mano-4/4 si 486-P3/12 sunt markeri atât pentru
tumorile superficiale cât şi pentru cele infiltrative.
Imunitatea tumorală atât generală cât şi locală
este implicată în oncogeneză.
analiza subseturilor populaţiei limfocitare, a
celulelor NK, a receptorilor tumorali şi a
anticorpilor specifici sunt în faza de experiment
studiul antigenelor de grup sanguin are o mare
importanţă. SRCA (testul de aderenţă eritrocitară
specifică) pune în evidenţă prezenţa antigenelor
de grup sanguin (A;B;OH) de pe suprafaţa
uroteliului. Aceste antigene sunt o expresie a
apărării imune de organ.
Pierderea acestor antigene de pe suprafaţa
celulelor uroteliului determină un prognostic
rezervat, evidenţiind o slabă activitate
imunologică de protecţie.
Prezenţa lor semnifică un sistem imun eficient de
apărare antitumorală şi poate fi corelată cu:
Gradingul tumoral: pozitiv pentru G1 şi
negativ pentru G3. Cu cât creşte gradingul
cu atât apărarea imună intravezicală scade
Stadiul tumoral (pozitiv pentru stadiile
superficiale şi negativ pentru cele infiltrative)
 Markerii biologici

Urmărirea acestora este utilă mai ales postoperator.

aminele aromatice (putresceina, spermina,

spermidina)
LDH (lacticdehidrogenaza)
fosfatazele alcaline
CPK (creatinfosfokinaza)
EAC (antigenul carcinoembrionar)
 Antigen
carcinoembrionar
(CEA) pozitiv

Creatinfosfokinază
(CPK) pozitivă
 Proteină p53
pozitivă în TV
pT1G1

Proteină p53
pozitivă în TV
pT1G3
Evaluarea citogenetică specifică

analiza numărului de cromozomi şi a

morfologiei acestora.
punerea în evidenţă a unui cromozom
marker
studiul ploidiei

Se descriu corelaţii semnificative pentru

prognostic între aspectele citogenetice şi
evoluţia tumorilor vezicale.
 Tratament

A. Tratamentul chirurgical urologic

1) Rezecţie transuretrală (TUR-V) metoda de elecţie pentru
TV superficiale. Tumorile greu abordabile cu localizare
deasupra colului, pe peretele anterior necesită aparatură
performantă şi mare experienţă operatorie. TUR-V se
utilizează în cazuri selecţionate şi pentr tumorile vezicale
infiltrative (T2 eventual pT3a) deşi protocoalele impun
operaţie radicală: cistectomia radicală.

Electrocoagularea tumorală distrugând ţesutul tumoral nu

permite efectuarea examenului histologic deci trebuie
evitată.
TUR-V pentru tumoră vezicală
superficială
2) Distrugerea tumorii vezicale prin vaporizare Laser
are avantajul distrucţiei dirijate şi limitate, fără
deschiderea limfaticelor, fără sângerare. Este
aplicată şi pentru coagularea patului tumoral sau
experimental pentru tratamentul tumorilor vezicale
superficiale. Nu permite prelevarea ţesutului
pentru examen anatomopatologic

3) Cistectomia
a. parţială – pentru tumorile infiltrative situate pe
peretele vezical mobil: calotă, pereţi laterali. Din
punct de vedere oncologic se păstrează o
margine de siguranţă peritumorală.
 Se poate efectua cistectomie parţială, dacă
bolnavul refuză cistectomia radicală şi la pacienţii
cu tumori pT2, pT3a, pT3b situate pe pereţii
laterali. Recidiva este frecventă.
Radioterapia postoperatorie poate ameliora
evoluţia bolii păstrând rezervorul vezical şi reduce
rata de recidivă. Localizarea cervicotrigonală
impune cistectomie radicală.

b. Cistectomia radicală (CT)

Are indicaţie în tumorile infiltrative: pT2, pT3a şi
pT3b fiind metoda de elecţie indiferent de
localizarea tumorală.
pT4 este un stadiu depăşit chirurgical şi oncologic.
CT în acest stadiu are indicaţie de hemostază sau
reducţie tumorală.
Elementul esential al indicaţiei CT îl reprezintă
starea ganglionilor limfatici, care se investighează
preoperator prin laparoscopie sau intraoperator
prin limfadenectomie cu examen extemporaneu
histopatologic. În absenţa adenopatiei este
indicată CT.
În prezenţa infiltraţiei tumorale ganglionare este
obligatorie aplicarea de tratamente complementare
CT.
 Cistectomie
radicală şi
nefroureterectomie
bilaterală la pacient
cu tumoră vezicală
infiltrativă şi
tumoră urotelială
bazinetală dreaptă
şi tumoră urotelială
ureterală stângă
Modalităţi de derivaţie urinară post CT

ureterostomie cutanată când există o singură

unitate funcţională. Nefroureterectomia pentru
unitatea renală compromisă este operaţia care
trebuie efectuată în aceeaşi sedinţă operatorie
dacă starea generală a bolnavului o permite
Ureterostomie cutanată transureterală (U-trans-U)
Ureterocolostomie - cel mai frecvent de tip
Goodwin - uretere normale
Pungă recto-sigmoidiană Mainz II când un ureter
este dilatat sau rinichiul este hipofuncţional.
Vezică de substituţie ortotopică
Derivaţie urinară cutanată continentă
B. Chimioterapia
Generală cu efecte secundare date ce
citostaticele utilizate. Poate fi neoadjuvantă sau
adjuvantă. Sunt multiple protocoale ce utilizează
citostatice în asociere.
Local (intravezical, topic). Este tratamentul de
elecţie in TVS. post TUR-V. Se foloseste:Thio-
Tepa (Girostan), Mitomicina-C Bleomicina,
Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina.
Acestea reduc rata recidivelor la 40-55%. Este
metoda cel mai frecvent utilizată pe plan mondial.
C. Imunoterapia
specifică utilizând anticorpi monoclonali
nespecifică, cel mai des aplicată astăzi cu cele
mai bune rezultate. Ca agenţi imunoterapici
nespecifici se folosesc:
vaccinul BCG de elecţie în TVS. pT1G1,
pT1G2. Tumorile pT1G3 sunt încadrate de
unii autori în cadrul tumorilor infiltrative şi
sunt tratate similar acestora. La acest grup
de tumori imunoterapia cu BCG dă rezultate
medii.
corinebacterium parvum
Levamisol
Imunoterapia cu BCG se poate efectua:
pe cale generală dar rezultatele nu
influenţează semnificativ evoluţia tumorii
uroteliale.
pe cale intravezicală, este metoda cu cele
mai bune rezultate pe plan mondial folosind
diferite suşe de vaccin BCG.
Rata de recidivă este redusă la 27-35% cu
efecte deosebite în special asupra Tis.
Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele
scontate
D. Fototerapia
Metoda modernă de utilizare a Laser-ului în
tratamentul tumorilor vezicale superficiale. Are
rezultate deosebite în special în Tis.
Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor
tumorale uroteliale prin administrarea de
hematoporfirină clorhidrică şi distrugerea celulelor
neoplazice cu Laser - Argon în lumină ultravioletă.

E. Hipertermia sau termoterapia locală

metode alternative încă incomplet evaluate
F. Radioterapia
Radioterapia convenţională a fost abandonată datorită
multiplelor complicaţii.
Radioterapia cu energii înalte: cobaltoterapia cu Co 60
sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea la
iradiere ţine în special de caracteristica G şi mai puţin de
T.
Radioterapia este indicată ca:
Tratament complementar post-rezecţie chirurgicală
parţială cu rezultate incomplet susţinute dar evită
complicaţiile şi inconvenientele CT
Adjuvant CT cu biopsie ganglionară pozitivă,
Tratament de salvare în tumorile inoperabile
G. Formolizarea

Se utilizează în scop hemostatic, paleativ în cazul

tumorilor vezicale infiltrative cu sângerare
persistentă, abundentă fără alternativă
chirurgicală de hemostază.
Se utilizeaza soluţie de Formol 0,1% 50ml timp de
5 min instilată în vezică urmată de lavaj cu soluţie
caldă de ser fiziologic.
Tumorile uretrale
 Tumorile de uretră masculină
Mucoasa uretrală la bărbat include 3 tipuri
histologice:
 uroteliu (la nivelul uretrei prostatice)
 epiteliu columnar pseudostratificat (la nivelul
uretrei bulbomembranoase şi peniene)
 epiteliu scuamos stratificat (la nivelul fosei
naviculare).
Drenajul limfatic este diferit în funcţie de
zonă:
 uretra anterioară drenează limfa în ganglionii
inghinali profunzi
 tegumentul drenează către ganglionii
inghinali superficiali
 uretra bulbară, membranoasă şi prostatică
drenează către ganglionii iliaci externi,
obturatori şi iliaci interni.
Cancerul uretral se dezvoltă:

 58% uretra bulbomembranoasă;

 36% uretra peniană;

 6% uretra prostatică.
 Stadializarea TNM

Este necesară confirmarea histologică sau citologică.

Procedeele de demonstrare a categoriilor T, N şi M
sunt:
 pentru categoriile T: examen fizic,
imagistic, endoscopic şi bioptic.
 pentru categoriile N: examen fizic şi imagistic.
 pentru categoriile M: examen fizic şi imagistic.
 Etiopatogenie
Pot fi incriminate:
 iritaţia cronică (uretrite, boli venerice şi
stricturi uretrale)
 virusurile - human papilloma virus HPV-16 şi
HPV-18
Tipuri histologice: carcinomul scuamos,
carcinomul cu celule tranziţionale,
adenocarcinomul,carcinomul nediferenţiat.
Adenocarcinomul poate fi tumoră primară a
uretrei sau provine din glandele Cowper sau
din glandele periuretrale Littré.

Carcinomul scuamos: origine epiteliul

columnar al uretrei peniene şi
bulbomembranoase prin proces de metaplazie.
Evoluţie lentă, metastaze rare în ganglionii
inghinali superficiali şi profunzi, pelvini
(hipogastrici, iliaci externi şi comuni).
Metastazele viscerale: plămâni, ficat, rinichi,
suprarenale.
 Clasificarea clinică TNM

T - Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi demonstrată
T0 - Nu există evidenţă de tumoră primară
Ta - Carcinom verucos sau papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2-Tumora invadează corpul spongios, prostata sau
periuretral
T3-Tumora invadează corpii cavernoşi sau dincolo de
capsula prostatei; vaginul sau colul vezical
T4 - Tumora invadează alte organe adiacente
 N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi

demonstraţi
N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2
cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune.
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic peste 2
cm dar nu mai mult de 5 cm în cea mai mare
dimensiune, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul
mai mare de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5
cm
 M - Metastaze la distanţă

MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu

poate fi demonstrată

M0 - Nu există metastaze la distanţă

M1 - Metastaze la distanţă.
 Grupare stadială

Stadiul 0a Ta N0 M0
Stadiul 0is Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0,N1 M0
Stadiul IV T4 N0,N1 M0
Orice T N2,N3 M0
Orice T Orice N M1
 Simptomatologie
A. Se pot prezenta ca:
- formaţiune uretrală dureroasă -
fistule uretrocutanate
- abcese periuretrale.
B. Semne:
 scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros)
 strictură uretrală sau reacţii inflamatorii acute (abcese
uretrale) sau cronice care pot masca un cancer uretral
subiacent. Apar disurie, polakiurie.
 retenţia incompletă sau completă de urină
 strictura uretrală ce sângerează profuz după traumatisme
minime sau care necesită frecvent dilataţii poate ridica
suspiciunea de cancer uretral.
 Investigaţia paraclinică

1. Uretrocistoscopia poate semnala o leziune

papilară, polipoidă care necesită diagnostic
histologic.
Tumoră uretrală
Tumoră uretrală - aspect
endoscopic
2. Citologia şi biopsia tumorală reprezintă

metode de recoltare a materialului celular

supus ulterior examenului histopatologic care

precizează diagnosticul.
Tumoră a uretrei prostatice
evidenţiată endoscopic
Tumora pe versantul lateral stâng
al uretrei prostatice, evidenţiată
endoscopic
Tumoră a uretrei prostatice situată
deasupra veru montanum
 Uretrocistografia poate obiectiva zona
tumorală, întinderea ei, gradul de infiltraţie şi
complicaţiile locale (fistulele uretro-cutanate).

Bilanţul de extensie tumorală este

obligatoriu: ecografia abdominală, tomografia
computerizată abdominală, biopsie ganglionară
laparoscopică, etc.
 Diagnostic diferenţial

 bolile cu transmisie sexuală (40%)

 stricturile uretrale (7-50%)
 litiaza uretrală
 supuraţiile periuretrale
 corpii străini uretrali
 Tratamentul chirurgical

 conservator: penectomie parţială în leziunile

distale

 radical (penectomie totală) cu uretrostomie

perineală în tumorile infiltrative uretrale. Localizarea
bulbomembranoasă infiltrativă impune exenteraţie
perineală anterioară sau exereză radicală (penectomie
totală cu rezecţie parţială osoasă - pubectomie "în
bloc", prostatoveziculectomie, cistectomie,
limfadenectomie pelvină bilaterală)
 Tratamentul chirurgical

 tumorile apărute de novo în uretra prostatică -

rezecţie transuretrală
 tumora invadează ductele periuretrale sau stroma
prostatică: cistectomie radicală cu uretrectomie "în
bloc"
 tumorile infiltrative tegumentar şi scrotal -
emasculaţie
 limfodisecţia ganglionilor inghinali face încă
obiectul a numeroase controverse (50% dintre
ganglionii inghinali clinic palpabili secundari reacţiei
inflamatorii)
 Tratamentul în stadii
avansate

Peste 50% dintre pacienţii cu tumori

invazive ale uretrei posterioare pot
prezenta stadii depăşite chirurgical
Se practică derivaţie urinară
suprapubiană, iradiere locală,
radioterapie pentru controlul durerii.
Caz particular:
Tumora urotelială multicentrică
(vezicală şi uretrală, concomitente).
Cistectomia radicală asociată cu uretrectomia
totală reprezintă tratamentul chirurgical cu
intenţie de radicalitate.
 Tumorile uretrei feminine

1% din cancerele genitale şi 0,02% din totalul

cancerelor la femei, apar mai ales în decada a 7-
a de viaţă.
Localizarea frecventă: uretra distală şi
joncţiunea vulvouretrală.
Uretra feminină prezintă 2 porţiuni:
 treimea proximală (uroteliu)
 două treimi distale (epiteliu scuamos
stratificat).
 Tipuri histologice
Carcinoamele uretrale primare pot fi:
 55-65% scuamoase
 16-18% adenocarcinoame
 17-20% carcinoame tranziţionale
 4% melanoame
 2% carcinoame nediferenţiate
Tipuri rare: carcinom mucoid, mezonefrom,
mioblastom.
Extensie locală şi la distanţă

Carcinomul primar se extinde iniţial prin

contiguitate şi invazie locală şi metastazează
pe cale limfatică prin ganglionii inghinali şi
iliaci externi (circa 1/2 dintre cazuri prezintă
invazie ganglionară).
Metastazele viscerale sunt rare (14%) fiind
localizate în plămâni, ficat, creier, oase.
 Stadializarea tumorală

Stadiul 0 - tumoră in situ

Stadiul A– tumora nu depăşeşte
submucoasa.
Stadiul B - invazia periuretrală.
Stadiul C1 –invazia peretelui muscular.
Stadiul C2–invazia mucoasei vaginale.
Stadiul C3 - invazia structurilor adiacente
Stadiul D1 - metastaze în ganglionii limfatici
regionali

Stadiul D2 - metastaze în ganglionii limfatici

pelvini până la bifurcaţia aortei.

Stadiul D3 - metastaze la distanţă.

 Simptomatologie clinică

 uretroragie
 hematuria este nespecifică
 disurie, polakiurie, dureri perineale,
incontinenţă urinară, retenţie de urină
 tumora din zona meatală sau de la nivelul
uretrei distale poate prezenta aspect papilar ca
o masă tumorală ce protruzionează prin meatul
uretral.
Tumoră meat uretral la pacientă de
sex feminin - evaluare clinică
 Invazia ganglionară

 adenopatia este prezentă la 1/2 dintre

paciente:
 în tumorile uretrei distale sunt invadaţi
ganglionii inghinali
 în tumorile uretrei proximale sunt invadaţi
ganglionii obturatori, iliaci externii şi interni
 Investigaţia paraclinică

Ecografie transvaginală - realizează

evaluarea tumorii şi a invaziei acesteia

Uretrocistoscopia este necesară pentru

evaluarea tumorii uretrale şi eventualelor
localizări asociate vezicale şi permite
recoltarea biopsiilor.
Bilanţul de extensie tumorală este
obligatoriu (ecografia abdominală,
tomografia computerizată abdominală
pelvină, hepatică şi osoasă pentru evaluare
ganglionară, laparoscopia pentru biopsie
ganglionară).
 Diagnostic diferenţial

Induraţia uretrei asociată cu tumora primitivă

poate fi confundată cu o inflamaţie cronică.
Când apare o eroziune vaginală, de obicei
tardiv, tumora uretrală poate fi greu de
diferenţiat clinic de o tumoră vaginală primară.
 Tratamentul

în leziunile mici, exofitice, bine diferenţiate

ale meatului extern sau uretrei distale pot fi
rezolvate exclusiv prin excizie largă
(uretrectomie distală). Se poate practica
lasercoagularea cu rezultate bune.
 în tumorile superficiale stadiile 0 şi A se
poate realiza iradierea interstiţială, uneori ca
adjuvant al exciziei chirurgicale
(tumorectomie);
tumorile invazive în stadiile B şi C: combinaţie
de iradiere preoperatorie urmată de
cistouretrectomie radicală; pacientele care
refuză operaţia vor fi tratate doar prin iradiere
externă urmată sau nu de implante cu iridium
sau aur radioactiv;
limfodisecţia inghinală pentru evaluarea
ganglionilor regionali (stadiul D1). Există
controverse privind abordul chirurgical al
staţiilor ganglionare.
 stadiile D2 şi D3 necesită chimioterapie
sistemică.
 pacientele cu tumoră mare, exofitică ce
invadează tegumentul au alternativa derivaţiei
urinare, chirurgiei de exereză pentru
hemostază şi iradierii .
 chimioterapia locală sau sistemică include
citostatice similare celor folosite în tratamentul
tumorilor vezicale
 Prognostic:

Este superior în localizările tumorale distale

comparativ cu cele proximale datorită
diagnosticului precoce şi posibilităţii de
tratament chirurgical eficace

Rata de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic

variază între 31-50% în funcţie de stadiul, tipul
şi gradingul tumoral.