UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV FACULTATEA DE MEDICIN CLINICA DE UROLOGIE

TUMORILE UROTELIALE

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

GENERALITI
uroteliul normal se ntinde de la papila renal la uretra prostatic
cele mai frecvente tumori ale tractului urogenital la brbat, dup cancerul de prostat de 3 ori mai frecvente la pacienii de sex masculin localizare predilect la nivelul vezicii urinare (95% din cazuri) primitive sau secundare cel mai frecvent tip de tumor este carcinomul tranziional (din epileliul de tip tranziional care cptuete cile excretorii urinare)

ETIOPATOGENIA TUMORILOR UROTELIALE

fumatul: factor de risc major pentru dezvoltarea unei tumori uroteliale: naftilamina i -naftilamina (ageni carcinogenetici excretai n urina fumtorilor) factori ocupaionali: muncitori din industria coloranilor chimici, industria cauciucului, petrolier, textil, tipografii medicamente i alte substane: chimioterapie, ndulcitori artificiali (ciclamai), analgetice (fenacetin), nitrii endo sau exogeni traumatismele uroteliului: infecii urinare cronice, litiaz urinar cronic, manipulrile instrumentale, iradierea la nivelul pelvisului) factori genetici

TUMORILE UROTELIALE NALTE

relativ rare (5% din tumorile uroteliale) maxim de frecven este ntre 50 i 70 ani se dezvolt din mucoasa caliceal, bazinetal i ureteral Localizare bazinet renal (cel mai frecvent) 58% ureter 35% (dintre care peste 70% localizate la nivelul ureterului distal) concomitent la nivelul bazinetului i ureterului 7% bilateral 2 4%

ANATOMIE PATOLOGIC
carcinomul tranziional cel mai frecvent tip (peste 90% din cazuri) se asociaz foarte frecvent cu fumatul tumori papilare, sesile sau pediculate, franjurate carcinomul scuamos (epidermoid) 10% din cazuri asociat mai ales cu infecii urinare cronice i litiaze urinare tumor mai agresiv adenocarcinoamul sub 1% din cazuri tumor secretant de mucus

ANATOMIE PATOLOGIC

GRADING I STADING TUMORAL

Grading tumoral
G 1 tumor bine difereniat G 2 tumor mediu difereniat G 3 tumor slab difereniat G 4 tumor nedifereniat (anaplazic)

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte (UICC/AJCC 2002)
T tumora primar
Tx tumora nu a fost evaluat sau nu exist date suficiente pentru aprecierea extensiei T0 nu exist evidena tumorii primare Tis tumor in situ Ta tumora este situat la nivelul mucoasei uroteliale, fr s intereseze membrana bazal T1 tumora intereseaz membrana bazal (limitanta elastic intern) T2 tumora invadeaz stratul muscular al cii urinare T3 tumora invadeaz adventicea i esutul celulo-grsos peripieloureteral (tumorile bazinetale i ureterale) sau parenchimul renal i grsimea perirenal (tumorile caliceale) T4 tumora se extinde la structurile nvecinate

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte (UICC/AJCC 2002)
N ganglioni limfatici
Nx ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluai N0 nu exist adenopatie regional malign N1 adenopatie ce intereseaz un singur ganglion cu diametru < 2 cm N2 adenopatie neoplazic multipl cu ganglioni < 5 cm N3 adenopatie neoplazic regional cu dimensiuni > 5 cm

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte (UICC/AJCC 2002)
M metastaze la distan (M +)
Mx nu au fost evaluate metastazele la distan M0 nu exist metastaze la distan M1 metastaze la distan prezente

EXAMENUL CLINIC
hematuria cea mai frecvent manifestare total, indolor, intermitent, frecvent abundent dureri lombare (nefralgii sau colici renale) prin hidronefroz secundar sau obstrucia cilor urinare cu cheaguri de snge fragmente tumorale tumor febr palparea tumorii (lombar sau n flanc) prin hidronefroz secundar tumora propriu-zis

EXAMENUL CLINIC
semne de impregnare neoplazic scdere ponderal anemie, astenie anorexie adenopatii inghinale sau supraclaviculare manifestri ale diseminrilor la distan infecii urinare recidivante

INVESTIGAII DE LABORATOR
hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar examen de urin: hematurie microscopic, eventual piurie i bacteriurie probe hepatice modificate prin determinri secundare studiul sedimentului urinar evideniaz citologie tumoral exfoliativ de tip malign util pentru diagnostic i supravegherea postoperatorie a pacienilor

INVESTIGAII IMAGISTICE
RRVS: umbr renal mrit, metastaze osoase litice urografia intravenoas defecte de umplere intralumenale (proces nlocuitor de spaiu, lacun) pe una din marginile cilor excretorii stenoze, hidronefroz, ureterohidronefroz, rinichi nefuncionali

INVESTIGAII IMAGISTICE
uretero-pielografia retrograd dac UIV este needificatoare sau rinichiul este mut evideniaz dilatarea ureterului, distal de leziune, sub forma unei cupe de ampanie (semnul Bergman)

INVESTIGAII IMAGISTICE
ecografia prezena tumorii dilataia cilor urinare supraiacente prezena adenopatiei determinri secundare hepatice
tumor pielic hidronefroz secundar

INVESTIGAII IMAGISTICE
CT i RMN dilataiilor cavitilor renale starea parenchimului renal adenopatii determinri secundare cistoscopia: indispensabil n hematurie; poate decela: sediul sngerrii starea mucoasei vezicale eventuale tumori concomitente ureteropielonefroscopia tumorile pot fi vizualizate direct i biopsiate metod diagnostic i terapeutic complicaii: perforaie sau stricturi ureterale

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

cancerul renal parenchimatos stenoze ureterale cu alte etiologii hidronefroza congenital litiaza urinar radiotransparent

EVOLUIE I PROGNOSTIC
evoluie grav (pereii cilor urinare superioare sunt subiri i tumorile penetreaz rapid) prognostic sever, dependent de gradul i stadiul tumorii

TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIALE NALTE

tratamentul chirurgical
este tratamentul de baz al tumorilor uroteliale nalte intervenia de elecie: nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic tumor la nivelul ureterului distal, grad mic de anaplazie i neinfiltrativ: ureterectomie distal cu reimplantare ureterovezical intervenii conservatoare (nefrectomie parial, ureterectomie segmentar cu anastomoz T-T, tumorectomie) dac:
tumori unice, bine difereniate, stadiu bun sau tumori bilaterale de la nceput sau tumor pe rinichi unic

TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIALE NALTE

radioterapia tumorile uretero-pielo-caliceale sunt radiorezistente uneori poate fi utilizat ca tratament neoadjuvant sau adjuvant chimioterapia: rezultate inconstante imunoterapia: instilaiilor ureterale de BCG (bacil CalmetteGurin)

Datorit riscului mare de recurene, pacienii vor fi supravegheai postoperator prin:

citologie urinar (lunar) ecografie (o dat la 3 luni) cistoscopie (anual) urografie (anual) radiografie pulmonar (anual)

TUMORILE VEZICII URINARE

n 95% din cazuri tumorile uroteliale sunt localizate la nivelul vezicii inciden maxim ntre 50 i 70 de ani de trei ori mai frecvente la brbai primitive (95%) sau secundare tumorile vezicale sunt considerate ntotdeauna ca fiind maligne

LOCALIZARE
65% la nivelul mucoasei peretelui posterior sau pereilor laterali 25% la nivelul trigonului vezical 10% la nivelul calotei

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic tumori pediculate: excrescene ale mucoasei vezicale, de culoare roiatic, unice sau multiple tumori sesile: baz larg de implantare la nivel parietal tumori infiltrative: vegetante sau infiltrativ-ulcerate, suprafa murdar, ulcerat, zone de necroze i hemoragii, baz larg de implantare

ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic
carcinomul tranziional 90% din cazuri, cu variantele macroscopice:
tumori papilare, exofitice, superficiale (cea mai frecvent form) formaiuni sesile, ulcerate, invazive carcinomul in situ: epiteliu plat, nepapilar i anaplazic; macroscopic apare sub forma unor zone congestiv edematoase, plate, cu mucoasa uor reliefat

carcinomul scuamos (epidermoid) 5-10% din cazuri

asocieri frecvente: infecii urinare cronice, litiaze vezicale, corpi strini intravezicali tumori agresive, potenial mare de invazivitate

adenocarcinomul vezical 0,5-2% din cazuri

tumor secretant de mucus rapid invaziv, semne clinice atipice radio i chimiorezistent

carcinoamele nedifereniate (carcinomul cu celule mici); tumori foarte agresive carcinoamele mixte tumorile vezicale rare: carcinosarcoame, tumorile carcinoide, melanoame etc.

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T tumora primar m tumori multiple is prezena concomitent a carcinomului in situ, asociat tumorii primare Tx tumora nu a fost evaluat sau nu exist date suficiente pentru aprecierea extensiei T0 nu exist evidena tumorii primare Ta carcinom papilar tranziional strict mucos (neinvaziv) Tis carcinom in situ (carcinom plat, neinvaziv)

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T tumora primar T1 tumora invadeaz limitanta elastic intern (esutul conjunctiv subepitelial)

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002) T tumora primar
T2 tumora invadeaz stratul muscular
T2a tumora invadeaz muchiul superficial (jumtatea intern din grosimea detrusorului) T2b tumora invadeaz muchiul profund (jumtatea extern din grosimea detrusorului)

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002) T tumora primar
T3 tumora invadeaz adventicea (invazie a esutului celulo-grsos perivezical) T3a invazie perivezical microscopic T3b invazie perivezical macroscopic (prezena maselor tumorale extravezicale)

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T tumora primar
T4 tumora invadeaz structurile nvecinate
T4a tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul T4b tumora invadeaz planeul perineal, peretele pelvin sau peretele abdominal

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
N ganglioni limfatici

Nx ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluai N0 nu exist adenopatie regional malign N1 adenopatie ce intereseaz un singur ganglion cu diametru < 2 cm N2 adenopatie neoplazic multipl cu ganglioni < 5 cm N3 adenopatie neoplazic regional cu dimensiuni > 5 cm

GRADING I STADING TUMORAL

Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
M metastaze la distan (M +) Mx nu au fost evaluate metastazele la distan M0 nu exist metastaze la distan M1 metastaze la distan prezente

SEMNE I SIMPTOME
hematurie semnul cel mai frecvent terminal sau total poate provoca retenie complet de urin prin cheaguri orice hematurie este cancer (posibil vezical) pn la proba contrarie polakiurie: semn inconstant disurie: prin infiltrare tumoral a colului vezical cheaguri n vezic plonjarea tumorilor n colul vezical piurie: prin tumori infiltrative, ulcerate, necrozate

SEMNE I SIMPTOME
durere pelvin sau lombar prin: staza uretero-pielocaliceal infiltraie tumoral local determinri secundare osoase cistita tumoral manifestare frecvent dureri marcate, hematurii importante, rebele la tratament manifestri generale: pierderi n greutate, anemie, astenie, anorexie, semne i simptome ale insuficienei renale etc.

EXAMENUL CLINIC
palparea bimanual, abdomino-rectal sau abdomino-vaginal (tueu rectal, tueu vaginal): pentru aprecierea mrimii i extensiei tumorale palparea rinichilor: poate decela nefromegalie (prinderea orificiului ureteral) n invazia ganglionilor limfatici pelvini: limfedem genital, hipogastric, cu extensie la membrele inferioare semne ale eventualelor metastaze

INVESTIGAII DE LABORATOR
hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar, leucocitoz examenul de urin: hematurie, eventual piurie citologia urinar exfoliativ prezena pe frotiu a celulelor maligne ce se exfoliaz de la nivelul tumorii important pentru urmrirea rspunsului la tratament flowcitometria: analiza computerizat a coninutului ADN n celulele exfoliate markeri urinari: BTA (Bladder Tumor Antigen), hialuronidaza, acidul hialuronic, antigenul Lewis X etc.

INVESTIGAII IMAGISTICE
urografia intravenoas aspect caracteristic: imagine lacunar pe cistograma urografic tumorile infiltrative pot amputa parial vezica distensie uretero-pielo-caliceal secundar rinichi mut

INVESTIGAII IMAGISTICE
ecografia
se va efectua cu vezica plin cu urin formaiuni ecogene proiectate n lumen: tumori vezicale papilare ntreruperea ecogenitii peretelui vezical: invazia peretelui dilataii ale aparatului urinar superior determinri secundare

INVESTIGAII IMAGISTICE
CT i RMN informaii despre tumor adenopatii determinri secundare

INVESTIGAII IMAGISTICE
radiografiile simple (osoase i pulmonare): determinri secundare scintigrafia osoas: informaii mult mai clare despre determinrile secundare

INVESTIGAII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia
examenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale este obligatorie permite evaluarea vezicii i prelevarea de material bioptic pentru examenul histopatologic apreciaz: starea uretrei, a prostatei i a colului vezical aspectul endovezicii caracterele tumorii modul de inserie parietal rapoartele cu meatele ureterale i colul vezical starea mucoasei vezicale peritumorale sau asocierea cu CIS

INVESTIGAII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia
aspecte posibile tumor unic sau multiple tumorile superficiale, neinfiltrative, cu grad mic de anaplazie: formaiuni papilare, dimensiuni sub 3 cm, bine delimitate, cu baz de implantare fin, consisten moale tumorile infiltrative, cu grad mare de anaplazie: formaiuni mai mari, cu baz larg de implantare, margini neregulate i dure, cu zone necrotico-hemoragice, consisten mai dur carcinomul in situ: zone eritematoase, congestiv-edematoase, plate, cu mucoasa uor reliefat

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

tuberculoza vezical (forma hipertrofic) cistita acut hemoragic litiaza vezical adenomul de prostat prostatita acut hemoragic tumori renale sau ureterale hemoragice etc.

EVOLUIE I PROGNOSTIC
exist dou posibiliti de evoluie tumorile pot recidiva sub aceeai form histologic (cel mai frecvent) tumorile pot progresa ctre infiltraie i metastazare recidiva tumoral apare la aproximativ 70-75% din pacienii cu tumori vezicale superficiale recidiva tumoral poate apare cu aceleai caracteristici histologice sau sub forme mai avansate evoluia i prognosticul sunt dependente de stading-ul i grading-ul histologic metastazele la distan pot fi: osoase, pulmonare, hepatice, cerebrale etc.

TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE

Principii
este necesar ndeprtarea tumorii, cu pstrarea pe ct posibil a funciei de rezervor a vezicii urinare nici o metod nu este suficient atunci cnd se aplic singur, acestea trebuind de obicei combinate eficacitatea metodelor terapeutice este, de multe ori, limitat. De aceea, pacienii vor fi dispensarizai i reevaluai periodic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
(principala metod terapeutic)
rezecia transuretral a tumorilor vezicale (TURv)
forma iniial de tratament i, cel mai frecvent, final a tumorilor vezicale se obine specimen histopatologic pentru stabilirea gradului i stadiului tumoral unica metod terapeutic n tumori unice, cu dimensiuni mici, grad sczut de anaplazie toi pacienii care au suferit electrorezecie transuretral vor fi reevaluai prin cistoscopie la 3 luni cistoscopie la un an n cazul pacienilor care au avut tumori cu grade sczute de anaplazie i care la 3 luni nu prezint recidive pacienii care au avut iniial tumori multiple sau cu grad mai mare de anaplazie i prezint recidiv la 3 luni: cistoscopii la fiecare 3 luni

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale
avantaj: reducerea posibilitilor de diseminare endovezical a celulelor tumorale dezavantaj: lipsa specimenului pentru examenul histopatologic

electrocoagularea simpl a tumorilor vezicale: n tumorile cu dimensiuni mici cistectomia parial: indicaiile sunt rare

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
cistectomia radical
la brbai: cistoprostatectomie cu limfadenectomie pelvin se extirp:
vezica urinar prostata veziculele seminale esutul celulo-grsos pelvin se practic peritonectomie larg i limfadenectomie regional vezica urinar uterul anexele superioar a vaginului uretra esutul celulo-grsos pelvin se practic peritonectomie larg i limfadenectomie regional ureterostomie cutanat simpl bilateral ureterostomie cutanat transileal uretero-sigmoidostomie enteroplastie de substituie

la femei: cistectomie radical cu limfadenectomie pelvin se extirp:

n toate aceste cazuri se va efectua derivaie urinar

TRATAMENTUL TOPIC INSTILAIONAL

ROL
terapeutic (util n cazul existenei de resturi tumorale) profilactic (pentru prevenirea progresiei sau a recidivelor tumorale) adjuvant (pentru prevenirea diseminrii tumorale n timpul interveniilor chirurgicale)

chimioterapia instilaional
Thiotepa (trietilentiofosforamida): este necesar monitorizarea parametrilor hematologici Adriablastina (Doxorubicin) Mitomicina C alte citostatice: Ethoglucid (Epodyl), Valrubicin i Epirubicin

imunoterapia instilaional
administrarea intravezical de BCG (Bacil Calmette-Gurin) determin o stimulare nespecific a mecanismelor de aprare imun rspuns favorabil pn la 70% din cazuri

ALTE METODE DE TRATAMENT N TUMORILE VEZICALE

Radioterapia pre sau postoperator alternativ la cistectomia radical n cazul pacienilor cu tare asociate care nu ar suporta o intervenie chirurgical de anvergur Chimioterapia sistemic terapie neoadjuvant sau adjuvant cele mai bune rezultate: M-VAC (metotrexat, vinblastin, adriamicin, cisplatin)

V mulumesc !