Limfadenectomie

Metastaze limfonodale
Diseminare radial
grupul 1 - perigastric
grupul 2 - hepatic, splenic, celiac
grupul 3 - para-aortic

Limfadenectomie extins

controversat (sistemul japonez)

D1 grupul 1
D2 grupele 1 i 2
D3 D2 + grupul 3
pentru ndeprtarea grupelor ggl. 10 & 11
splenectomie
rezecia D2 pancreatectomie parial

Tratamentul chirurgical cu intenie curativ

Obiectivele tratamentului chirurgical n CG potenial curabile sunt: confirmarea rezecabilitii,
rezecia extins, stadializarea patologic ct mai corect, refacerea continuitii tubului
digestiv i a funciei gastro-intestinale.
Aprecierea posibilitilor de rezecie
Laparoscopia s-a dovedit o excelent modalitate pentru evaluarea extensiei i a rezecabilitii
bolii (naintea efecturii laparotomiei), fiind complementar explorrilor imagistice prin
acurateea diagnosticului nsmnrilor peritoneale sau al metastazelor hepatice mici,
nedecelabile prin alte metode; n cazul tumorilor nerezecabile, laparoscopia reduce morbiditatea,
timpul de spitalizare i costurile de diagnostic.
n plus, echografia laparoscopic reuete s identifice leziunile cu risc crescut de recidiv (T34), care necesit tratament chimioterapic neoadjuvant.
Extensia rezeciei (aprecierea gradului de rezecie)
Rezecia gastric depinde de localizarea i de extensia tumorii primare. Gastrectomia subtotal
este preferat celei totale, care nu aduce nici un beneficiu pentru supravieuire i este grevat
de o morbiditate ridicat.

Singurele excepii n care poate fi aplicat gastrectomia total sunt: (a) cancerul treimii
superioare (proximale) a stomacului (caracterizat printr-o inciden crescut a penetrrii seroasei,
tumori mari ulcero-infiltrative, metastaze ganglionare); (b) infiltrarea tumoral difuz sau tumora
de corp gastric cu extensie pn la 6 cm spre cardia sau pilor.
Intervenia va include n aceste cazuri rezecia esofagului inferior (se asociaz frecvent cu
infiltrarea vaselor limfatice submucoase esofagiene), a duodenului proximal i omentectomia. n
tumorile cu localizare median sau distal este suficient o margine de siguran de 5 cm la
periferia tumorii macroscopice [14,15].
Extensia limfadenectomiei
Trebuie excizai cel puin 15 ganglioni limfatici pentru o stadializare N valabil.
Limitele rezeciei ganglionare n timpul gastrectomiei sunt nc un subiect de controvers. De
regul, limfadenectomia include lanurile limfatice situate de-a lungul arterelor celiace, gastric
stng, splenic i hepatic (nivel D2), ceea ce permite o stadializare pTNM mai corect dect n
cazul rezeciei ganglionare D1 (numai adenopatiile paracardiale i perigastrice).
Limfadenectomia extins (D2 sau mai mult) a fost corelat cu o stadializare mai precis, o
mbuntire a controlului loco-regional i o cretere a supravieuirii (cu excepia cazurilor cu
metastaze peritoneale, diseminri ganglionare distale sau linit plastic). n cazul CG depistat
precoce, limfadenectomia sistematic poate anula diseminarea ganglionar. Datele studiilor
retrospective au artat c disecia D2 este sigur i nu prezint o morbiditate excesiv de
crescut (dei dou trialuri europene mai recente indic o rat crescut a morbiditii i
mortalitii).
Totui, innd cont de valoarea sa terapeutic, disecia D2 poate fi aplicat pe cazuri selectate de
pacieni i nu de rutin [12].
Rezecia organelor adiacente
Rezecia organelor adiacente este indicat n cazul diverselor complicaii ale CG, cum ar fi
ocluziile, perforaiile n cavitatea peritoneal sau penetrarea n organele vecine. Splenectomia
nu este indicat de rutin datorit ratei crescute a complicaiilor ulterioare, cu excepia
extensiei tumorale directe [14].
D1 face parte din regulile clasice occidentale de exerez a unui cancer de stomac i const n
ablaia primelor staii ganglionare perigastrice, grupele 1-6. Realizarea omentectomiei totale n
bloc cu gastrectomia completat prin ligatura la origine a pediculilor arteriali/a. gastrice dreapta
i stnga, vaselor scurte/i exereza esutului celio-grsos din jur.
D2 ridic marele i micul epiplon precum i toate staiile ganglionare din staie N2 (pe lng a.
gastric stnga, trunchiul celiac, a. hepatic comun, a. splenic, hilului splenic i pe lng coada
pancreasului.
D3 completeaz evidarea D2 prin exereza tuturor staiilor ganglionare situate la distan fa
de stomac (ganglionii lig hepatoduodenal, ganglionul posterior de capul pancreasului, ganglionii
rdcinii mezenterului). Acest tip de evidare este actualmente abandonat deoarece ganglionii de
staia N3 sunt considerai metastaze la distan.
D4 completeaz evidarea D3 prin exereza staiilor ganglionare aortice, hilului renal stng i ale
arterei colice medii.