Dr.

Patricia Boeţi

1
1. Incidenţa cancerului gastric creşte progresiv în vest
•îmbunătăţirea condiţiilor economice
•modificarea prezervării alimentelor
• sărare
• afumare
• conservare
•ingestia crescută de citrice
2. Migrarea proximală a cancerului
3. Modificarea tipului histologic: intestinal difuz

2
 TIPUL INTESTINAL
• legat de factorii de mediu
• mai frecvent la populaţia cu risc crescut
• localizare antrală
• prognostic mai bun

Gastrită Atrofie

Cancer
invaziv

Displazie Metaplazie intestinală

3
 TIPUL DIFUZ

• din ce în ce mai frecvent în ariile unde incidenţa 

• extensie laterală prin limfaticele submucoase şi
subseroase
• în formele agresive toată submucoasa infiltrată -
linita plastică
• esofagul şi duodenul pot fi invadate prin limfatice
• necesită rezecţie mai mare  gastrectomie totală
• localizare proximală
• stadiu avansat la internare
• prognostic mai prost

4
Cancerul de stomac este cea mai frecventă cauză de
deces în Japonia.
În urmă cu 30 de ani rata supravieţuirilor era similară
în Japonia şi în vest.
În prezent supravieţuirea la 5 ani în Japonia este mai
mare de 50%, ceea ce înseamnă cu 20% mai mare
decât în vest.

• Screening naţional în Japonia

• Societatea japoneză pentru cercetare a cancerul gastric
unificarea stadializării clinice
(macroscopice) şi patologice (microscopice)
• Chirurgie radicală: limfadenectomie extinsă, analiza
fiecărui ganglion pe mai multe secţiuni migrarea
stadiului
• În Japonia - tipul intestinal, în vest - tipul difuz
• Mortalitatea perioperatorie a chirurgiei radicale: în vest
5-10%, în Japonia 1-3%
5
Tratamentul electiv al cancerului gastric este chirurgical.

radical (curativ) sau cu intenţie de radicalitate

paliativ

Alte metode de tratament cu caracter paliativ

endoscopic
chimioterapie
radioterapie: teleterapie, brahiterapie
imunoterapie
laser terapie, terapie fotodinamică
injectare intratumorală de alcool
6
Chirurgia modernă a cancerului gastric nu acceptă o
atitudine nihilistă vis-à-vis de chirurgia radicală, chiar
dacă aceasta are un rol limitat şi este numai o măsură
din pachetul celor destinate ameliorării supravieţuirii.

Japonezii practică chirurgie radicală chiar în stadiul IV,

cu rezultate bune.

Pentru ca vestul să aibă aceleaşi rezultate trebuie în

primul rând depus un efort continuu pentru scăderea
morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii.

7
 Extensia directă
Diseminare limfatică
Însămânţare peritoneală
Diseminare sangvină

Extensia directă - splină, pancreas, colon, ficat,

mezocolon rezecţia în bloc cu tumora gastrică
Diseminare limfatică - cel mai comun mod de
diseminare
Diseminare peritoneală - tipul difuz mai frecvent;
cancer posterior cu invazia seroasei rezecţia
peritoneului bursei omentale
Diseminare sangvină - metastazele hepatice la
prezentare sunt rare, chiar în cancerele avansate

8
Principiile chirurgiei cu intenţie radicală

tipul de rezecţie gastrică

limitele de siguranţă oncologică
omentectomia
rezecţia peritoneului bursei omentale
limfadenectomia
splenectomia
pancreatectomia
rezecţii ale altor organe în bloc

9
Tratament chirurgical

electiv
• hemoragii cronice
• stenoze digestive înalte
• fistule gastrocolice

în urgenţă
• hemoragie acută
• perforaţie gastrică

10
 Tipuri de intervenţii chirurgicale

rezecţii gastrice paliative sau curative

by-pass intern
• gastroenteroanastomoză
• esogastroanastomoză Heirowsky
• stenturi de plastic, metalice expandabile

by-pass extern
• gastrostomie
• jejunostomie

11
 Tipuri de rezecţii gastrice

•Rezecţie inelară
•Rezecţie mediană
•Gastrectomie totală
•Esogastrectomie
•Antrectomia
•Hemigastrectomia
•Rezecţia gastrică 2/3
•Rezecţia subtotală 80%
•Rezecţia subtotală înaltă
•Gastrectomie polară superioară
•Rezecţii gastrice limitate - wedge resection

12
 Extinderea rezecţiei gastrice

 Tipul difuz necesită o rezecţie mai mare

gastrectomie totală
 Distanţa de 5 cm de la marginea palpabilă a tumorii
este suficientă în tipul intestinal şi difuz.
 Distanţa de 6 cm de la marginea palpabilă a tumorii
este suficientă în tumorile penetrante în seroasă.
 Distanţa poate fi mai redusă în tipul intestinal, la
bătrâni sau pacienţii cu risc.
 Distanţa faţă de cardie a rezecţiei să fie minim 2 cm
 Examenul extemporaneu al marginilor de rezecţie
dictează extinderea rezecţiei, gastrectomia de
necesitate
13
 Chirurgie radicală
Cancerul treimii distale
 rezecţie subtotală (80%)
 gastrectomie totală

Cancerul treimii medii

 rezecţie subtotală (80%)
 gastrectomie totală

Cancerul treimii proximale

 gastrectomie totală

 gastrectomie polară superioară

14
Gastrectomia totală de principiu

Pro
 risc mai mic de margini de rezecţie proximală
pozitive
 cancer multicentric
 stare precanceroasă: polipi gastrici multipli,
anemie pernicioasă
 limfadenectomie D2 mai facilă
Contra
 nu creşte supravieţuirea semnificativ
 mortalitate postoperatorie crescută: în vest de
2x mai mare decât în gastrectomia subtotală
(10%), în Japonia 1-3%
 probleme nutriţionale mai ales la bătrâni
calitatea vieţii este mai redusă
15
Reconstrucţii digestive după gastrectomie totală

 esoduodenoanastomoză  esoduodenostomie
 esojejunoanastomoză
 pe ansă în omega ± anastomoză Braun
 Hoffman-Steinberg
 pe ansă în Y Roux
 Tanner-Roux
 Hunt
 Lawrence
 interpoziţie
 de ansă intestinală izoperistaltic Henle
 de colon stâng Hunicutt Lee
 de colon transvers State
 cu rezervor
 Poth
 Hays
16
Esojejunostomii

17
 Reconstrucţii digestive după gastrectomia
subtotală

 gastroduodenoanastomoză Peán

 gastrojejunoanastomoză
 Krönlein
 Balfour
 Reichel Polya
 Moynihan
 Von Eiselsberg
 Braun
 Hofmeister Finsterer
 Billroth II
 pe ansă în Y Roux

18
 Rezecţii întinse
Indicaţie: cancere rezecabile avansate, fără metastaze
la distanţă

 rezecţia în bloc a organelor invadate

-intramural: esofag, duoden  extensia marginilor
de rezecţie
-transmural: pancreas, splină, colon, mezocolon,
ficat
-1/3 din aderenţe sunt inflamatorii
-nu se biopsiază
-nu se disecă aderenţele
-nu trebuie să rămână tumoră reziduală
macroscopică
-obligatoriu D2
 gastrectomie radicală superlărgită  evisceraţia
cadranului superior stâng
19
 Rezecţii gastrice limitate

- cancerul la nivelul mucoasei  N (+) 5%

- cancerul la nivelul submucoasei  N (+) 25%

Chirurgia este relativ curativă la cancerele în stadii

precoce.

Indicaţii: bătrâni, pacienţi taraţi

 rezecţie endoscopică
 rezecţie laser
 wedge excision
 gastrectomie parţială ± limfadenectomie
 rezecţii laparoscopice
20
Rezecţiile R0  fără tumoră reziduală
 radicală
 curativă
 oncologică

Rezecţiile R1  cu tumoră reziduală microscopică

Rezecţiile R2  cu tumoră reziduală macroscopică

 paliative
 de curăţire
 rezecţii de necesitate - în urgenţă, complicaţii

21
Grupele ganglionare
1. Ggl. cardiali drepţi
2. Ggl. cardiali stângi
3. Ggl. micii curburi
4. Ggl. marii curburi
5. Ggl. suprapilorici
6. Ggl. infrapilorici
7. Ggl. a. gastrice stângi
8. Ggl. a. hepatice comune
9. Ggl. trunchiului celiac
10. Ggl. din hilul splinei
11. Ggl. a. splenice
12. Ggl. lig. hepatoduodenal
13. Ggl. retropancreatici
14. Ggl. din rădăcina mezenterului
15. Ggl. a colice medii
16. Ggl. paraaortici
11o.Ggl. paraesofagieni toracici inf.
111.Ggl. diafragmatici
22
 Limfadenectomie
N1 - ggl. perigastrici la mai puţin de 3 cm de tumoră
N2 - ggl. perigastrici distali la peste 3 cm de tumoră
- ggl. de-a lungul principalelor artere nutritive ale
stomacului
N3 - ggl. 12-14
D1 - limfadenectomie limitată
 toţi N1
D2 - limfadenectomie sistematică (radicală)
 toţi N1 + toţi N2
D1/D2  toţi N1+ unii N2
D3 - limfadenectomie extinsă
 toţi N1 + toţi N2 + unii N3 (12)  D2/D3
D4 - limfadenectomie superextinsă
23
Nu se indică limfadenectomia radicală în situaţiile
metastaze la distanţă
determinări peritoneale
ţesut tumoral restant macroscopic
citologie lavaj peritoneal pozitivă

24
N1 - ggl. perigastrici la mai puţin de 3 cm de tumoră
N2 - ggl. perigastrici distali la peste 3 cm de tumoră
- ggl. de-a lungul principalelor artere nutritive ale
stomacului
N3 - ggl. 12-14
Limfadenectomia radicală pare să aducă avantaje
neimportante statistic pentru T3 şi T4, dar aduce beneficiu
important în stadiul II şi IIIA, reducând rata recidivelor
locale şi crescând rata curabilităţii. Rolul chirurgiei
radicale în stadiul IIIB şi IV rămâne de stabilit.
D2 în stadiul I se justifică la tineri şi la pacienţii la care se
pretează.
D3 şi D4 se practică doar la tineri cu T4 , dar şi la aceştia
mai degrabă se face tratament adjuvant.
25
Splenectomia
Indicaţii

 invazie directă a splinei sau cozii pancreasului

- dacă operaţia este potenţial curabilă

 îndepărtarea ggl. din hilul splinei cu splenectomie

- probabilitatea invadării ggl. 10
- treime distală <1%
- treime medie 10%
- treime proximală 15-20%
- total 25%
- T1, T2 nu se îndepărtează
- beneficiul minim în supravieţuire

 îndepărtarea ggl. din hilul splinei fără splenectomie

26
Pancreatectomie distală

Indicaţii

 invazie directă a cozii de pancreas

 îndepărtarea ggl. a. splenice (11)

- probabilitatea invadării ggl. 11:
cancer proximal (10%), mai ales în
cel avansat, de mare curbură
- la unii numai la originea a.
splenice
- numai la tineri sau pacienţi la care
se pretează, cu cancer proximal
avansat sau cu invazia ggl. hilari
dovedită 27
Calea de abord
abdominală
toracofrenolaparotomie
transhiatală
Explorare prin laparotomie sau laparoscopie
 invazia seroasei
 invazia organelor vecine
 diseminare peritoneală
 metastaze ggl. - examen extemporaneu
 metastaze hepatice - clinic, eco intraop, biopsie
 citologie peritoneală: lichid de lavaj înainte de disecţie

Dacă N3 sau N4 par invadaţi, se biopsiază şi dacă sunt

invadaţi nu se practică D2.

Dacă se practică D2, nu se biopsiază N1 şi N2.

Dacă staţiile 10 şi 11 sunt mărite la tineri, se practică
rezecţie radicală în bloc, iar la bătrâni sau taraţi se
biopsiază. 28
Laparoscopic
gastrectomie
gastroenteroanastomoză
gastrostomie, jejunostomie
Suturi mecanice
stapler circular
stapler liniar

29
Complicaţii postoperatorii precoce
Hemoragie digestivă superioară
Hemoperitoneu
Fistulă duodenală, anastomotică
Abces intraabdominal
Peritonită difuză
Fistulă pancreatică
Infecţii postsplenectomie

Complicaţii postoperatorii tardive şi sechele

Sechele postprandiale
-sindrom dumping precoce
-sindrom dumping tardiv  atacuri hipoglicemice
-diaree
-reflux biliar
Probleme nutriţionale
-malnutriţie generală şi scădere ponderală
-deficit de vitamine B, mai ales B12
-deficit de vitamine liposolubile: A, D, E, K
-deficit de fier
Recurenţa cancerului: digestivă (anastomoză), în
patul stomacului, la distanţă
30
 Gastroenteroanastomoze

 anizoperistaltică
 izoperistaltică

 transmezocolică
 anterioară
 posterioară

 precolică
 marginală
 anterioară
 posterioară

 ansă în omega ± anastomoză Braun (precolic)

 ansă în Y Roux
31
By-pass extern

Gastrostomie - cancer esocardial

Percutană + endoscopie
Laparoscopică
Chirurgicală clasică

Jejunostomie - cancer antral

Laparoscopică
Chirurgicală clasică

32
Radioterapie - rezultate insuficient studiate

preoperatorie

intraoperatorie

postoperatorie: rezecţie radicală/chirurgie

paliativă; marcarea cu clipsuri metalice a
ţesutului tumoral; recurenţele locale mai
scăzute; supravieţuirea nemodificată

33
Chimioterapie
preoperatorie: la tumorile avansate creşte rata
rezecţiilor şi supravieţuirea

intraperitoneală: Mitomicina C legată de

particule de carbon activate comparativ cu
chirurgia creşte supravieţuirea; în cazul
determinărilor peritoneale macroscopice
supravieţuirea nu se modifică

postoperatorie: cantitatea de ţesut restant

necunoscut sau deliberat abandonat trebuie să
fie minimă

monoterapie
polichimioterapie
chimiohipertermie intraoperatorie: 43,50 C, Cisplatin
şi Mitomicina C; SV  în cancerele avansate local
34
 Concluzii
 nici o combinaţie citostatică nu este mai bună ca 5 FU
 Mitomicina C sistemică şi intraperitoneală promite
 chimioterapia trebuie aplicată imediat postoperator
 Radioterapia + Chimioterapie postoperatorie - cel puţin
la pacienţii cu risc crescut

Imunochimioterapie
 vaccinare cu bacil Calmette Guerin BCG
 imunostimulare cu Levamisol
 polizaharid legat de proteină PSK + chimioterapie creşte
supravieţuirea la cei cu rezecţii curative

35
În viitor:
 Tumori atacate de precursori nontoxici ai unor
agenţi antitumorali potenţiali.
 Aprecierea răspunsului la chimioterapie prin
expresia receptorului factorului tumoral de
creştere.
 Identificarea pacienţilor cu risc mare de
recurenţă postoperatorie prin markeri genetici şi
moleculari pentru a selecta pacienţii pentru
chimioterapie.
 Raportul ggl. invadaţi/disecaţi este cel mai
important factor de prognostic. Singura
clasificare care se corelează cu prognosticul este
clasificarea histopatologică a lui Goseki. Gradul II ar
necesita
Gradul terapie
ţiere neoadjuvantă.
Diferen Cantitatea de mucin
ă
I bun
ă mic
ă
II ă
bun mare
III ă
slab ă
mic
IV ă
slab mare
36