B.

Boliale ficatuluisi ale cailorbiliare

SINDROMULCOLESTATIC

Nicolae
Miu .j. CONCENTRATIEI
INTRALUMINALE A
. ,j. Transportul biliar al anionilor ACIZILOR BILIARI SI A
SARURlLOR BILIARE
Definitie. Sub denumirea de colestaza se întelege
--
organici:
scaderea debitului biliar, fapt ce duce la un ansam-
blu de manifestari clinice (icterul poate fi prezent,
- tConcentratiei

Bilirubin! Icter
plasmatice de:
Acizi biliari Pn.uit .MalabsorbtielipidicA
(steatoreeldiaree) Malnutritie

-
verdinic (în [mal) . Malabsorbtia vitaminelor lipo-
dar nu este obligatoriu, de unde notiunile de co- . ,j. Secretiei si regurgitarea fu plasma a solubile:
A
lestaza anicterica, colestaza icterica si colestaza lipidelor biliare: piele "comoas1i"
D - osteopenie
- hipercolesterolemie si hiper-
prelungita, dar pruritul este prezent, la fel ca si fosfolipidemie cu xantelasma K - hipoprotrombinemie
consecintele clinice ale deficitului de saruri biliare si xantoame E - degenerescenleneW"O-
- LP X (lipoproteinaanormalaa musculare
la nivelul intestinului subtire), biochimice, cu cres- colestazei)
Modifici!ri morfologice eritro-
terea concentratiei în ser a substantelor cu eliminare ~

biliara si histologice (bilirubinostaza în colestaza
acuta, respectiv modificari histologice de colestaza
cronica).
Consecintele clinice ale colestazei sunt sistema-
tizate în figura 10.25.
Datele de fiziopatologie biliara au dovedit fap-
tul ca producerea si excretia hepatica a acizilor bi-
liari si bilirubinei sunt fenomene necompetitive,
ci!are (acantocitoza)
. t Sintezei. solubilizarea si regurgi-
tarea în plasma a cuzimelor canalicu-
Iare, respectiv t concentratiei "euzi-
inelor de colestazA": y-GT, Fosfataza
alcalinA, 5-NT
. Acumulare de cupru în ficat (cu valori
normale ale cupremiei si ceruloplas-
minei în sânge)
Insullcien!i hepatic.i

facând posibila separarea a 3 sindroame:

- Sindromul hiperbilirubinemic (icteric), prin de-
fect în transportul bilirubinei.
- Sindromul colestatic, prin defecte ale transpor-
tului acizilor biliari.
- Sindrom combinat: icterul colestatic.
Etiologie. în practica, colestaza se clasifica în
doua mari categorii: colestaza extrahepatica si co-
lestaza intrahepatica. Colestaza extrahepatica rezulta
în urma unui proces mecanic obstructiv sau com-
presiv si se manifesta prin icter colestatic. Colestaza
intrahepatica este consecinta unei varietati extrem
de largi de circumstante etiologice diferite la copil,
comparativ cu adultul.
Colestaza se întâlneste în:
1. In/ec/ii:
- Hepatitele virale: cu virus hepatitic B, C mai
rar A, citomegalovirus, virusul rubeolei, herpes vi-
rus, virusul varicelei, virusurile Coxsackie si ECHO,
reovirus de tip 3.
- Alte infectii: septicemii si endotoxemii, toxo-
plasmoza, listerioza, tuberculoza, lues.
Fig. 10.25 - Consecintele clinice ale colestazei.
2. Prezen/a "toxice/or":
- în contextul alimentatiei parenterale.
- Medicamentoase.
3. Boli metabolice Înnascute:
- Dezordini ale metabolismului aminoacizilor
(tirozinemie, hipermetioninemie).
- Dezordini ale metabolismului lipidic (boala
Wolman, boala Niemann-Pick, boala Gaucher).
- Dezordini ale metabolismului hidratilor de car-
bon (galactozemia, fructoiemia, glicogenoza de tip
IV, mai rar alte glicogenoze hepatice).
- Alte boli metabolice înnascute: deficitul în <x'l-
antitripsina, fibroza chistica, hipopituitarismul idiopa-
tic, hipotiroidismul, sindromul Zellweger (cerebrohe-
patorenal, boala prin deficienta peroxizomala), boala
Wilson, ciroza copiilor indieni, "multiple acyl-CoA-
 Bolile 589

dehydrogenation deficiency", boala neonatala a sto- toxice: amfetamina, alcoolul, substante petrochimice).
carii fierului etc. Aceasta teorie care sustine disgenezia poate explica
4. Boli prin abera/ii cromozomialelgenetice: sin- atrezia biliara extrahepatica, paucitatea ductelor bi-
dromul Tumer, trisomia 21, trisomiile 17, 18, le- liare (sindromul Alagille), proliferarea si fibroza (fi-
prechaunismul. broza congenitala hepatica, boala polichistica infan-
5. Boli prin tulburarea sintezei acizilor biliari: tila), dilatatia chistica (chistul de coledoc).
- Deficit al activitatii 3(3-hidroxi-C27-steroid-de- 2. Teoria colangiopatiei obstructive neonatale:
hidrogenazei. conform acesteia ar exista un mecanism comun
- Deficit al activitatii A4_3-oxisteroid-5(3-reduc- pentru atrezia biliara, hepatita neonatala cu celule
tazei. gigante, chistul de coledoc, toate datorându-se unui
- Acidemia hidroxicoprostanica. proces colangiopatic inflamator cu debut intrauterin,
6. Sindromul paucita/ii ductelor biliare interlo- cu grade variate de interesare a celulelor hepatice
bu/are (ductopenia). si a epiteliului ductelor biliare, obliterarea lumenu-
7. Boli intrahepatice de etiologie necunoscuta: lui cailor biliare si cu instalarea sclerozeÎ.
- Colestazaintrahepatica persistenta: Histologie. Permite diferentierea între colestaza
. Hepatita ,;diopatica" neonatala. intrahepatica si colestaza extrahepatica (tabelul
. Sindromul Alagille (displazia arteriohepatica). 10.XLIV).
. Boala Byler (anomalii ale "membranei" cana- TABELUL JO.XLW
licularebiliare sau colestaza intrahepatica familiala
progresiva). MODIFICARI mSTOPATOLOGICE
îN SINDROMUL COLESTATIC
- Colestaza intrahepatica recurenta:
. Colestazaintrahepatica benigna recurenta fa- .r..ezÎJl1d#e]1(lJice.decolestazjS (ii,;o~a descresclindJJ.)
miliala (boala Summerskill-Walsh).
. Colestazarecurenta cu limfedem (boala Aagenaes).
- Fibroza congenitala hepatica. .. I.1ftraItept1lit4.
Dezorganizare lobalara
Ertmlrepatic4
. Proliferare neoductulara
J, - Boala CaroIi (dilatatia chistica a ductelor intra-
hepatice).
.. Celule gigante
Necrozahepatocelulara ..(distorsionate)
Fibrozaportalasiperilobulara
8. Boli diverse: histiocitoza X si limfohistioci- . Inflamatie portala
Fibroza minimala ..
"Dopuri" biliare portale
Arhitectura lobulara normala
toza familiala eritrofagocitara, socul cu hipoperfuzie,
colestaza asociata cu enterite, colestaza asociata cu
obstruc~e intestinala, insuficienta cardiaca conges-
.
.
. Rareori formare neoductulara
Steatoza
HematoDoiezaextramedulara
Raspuns inflamator modest

t tiva, lupusul eritematos neonatal.

9. Boli extrahepatice: Patogeneza si fiziopatologie. Reducerea debitu-
- Atrezia biliara. lui biliar reprezinta mecanismul fundamental care
- Hipoplazia biliara. sta la baza sindromului colestatic, fenomenul rea-
- Stenoza "ductului biliar". lizându-se pe 3 cai:
- Anomalia jonctionala a ductului coledocian- 1. Modificari care compromit transportul vecto-
'Or
pancreatic. rial prin celula hepatica.
l - Perfora~a spontana a ductului biliar. 2. Modificarea gradientului osmotic între spatiul
la - Chist al coledocului. sinusoidal si lumenul canalicular.
I - Litiaza coledociana. 3. Refluxul constituentilor biliari în circulatie.
- ..Obstruc~e" neoplazica sau prin bride. Formarea bilei este un proces complex care pre-
- Sindromul bilei îngrosate dupa hemoliza se- tinde existenta unor mecanisme secventiale: perfuzia
vera. hepatica normala, integritatea mecanismelor de pre-
t
1- \ Etiologia anomaliilor cailor biliare nu este bine luare hepatocitara a acizilor biliari, transportul prin
a- stabilita, existând totusi formulate doua teorii: celula, pastrarea mecanismelor de excretie a acizilor
'e- 1. Teoria malformativa sustine alterarea embrio- biliari si a altor anioni organici, existenta unor
a logica a ductelor biliare sub influenta diversilor fac- jonctiuni integre, care sa nu permita refluarea con-
- tori (virusuri: reovirus de tip 3, citomegalovirus; tinutului canaliculelor în compartimentul sinusoidal,
I
590 TRATAT DE PEDIAlRIE
prezenta contracpilor canalicularenormale si coor-
donate, permeabilitateaarborelui biliar. " subcapitolului.
Deteriorarea unuia din mecanismele amintite
poate conduce la instalarea colestazei prin:
. Perfuzia hepatica alterata, în: soc, insuficienta
cardiaca congestiva, administrare de medicamente
vasoactive.
. Interferenta cu mecanismul de preluare sinu-
soida1a a acizilor biliari (ttatamente cu clorproma-
zina, nifedipin, ciclosporina A etc.).
. Modificarea compozitiei plasmatice si tulbu-
rarea mecanismelor de transport ionic cu scaderea
fluiditapi membranei plasmatice si a activitatii enzi-
matice, inclusiv a Na+K+-ATP-azei si a schimbului
Na+lH+ care sunt implicate în tratamentul cu clor-
promazina, anestezice volatile, ciclosporina etc.
. Modificarea citoscheletului se constata în boala
Byler si în sindromul colestatic familial la indienii
din America de Nord.
. Cresterea permeabilitapi"canaliculare va deter-
mina o retrodifuziune a solvitilor, cu regurgitarea
lor din bila în compartimentul sinusoidal. Este
vorba despre alterarea membranei canaliculare sau
despre cresterea permeabilitapi jonctiunilor strânse.
. Obstructia canaliculelor biliare: se produce în
fmal un transport vezicular inversat canaliculosinu-
soidal, fenomenul interesând si enzimele: y-GT
(gama-glutamil transpeptidaza), FA (fosfataza alca-
lina), 5'-nucleotidaza (5'-NT), leucin aminopeptidaza
(LAP), cresterea concentratiei lor în sânge reflec-
tând redistribuirea enzimelor din domeniul canali-
cular, în cel al membranei laterale sinusoidale.
. Citotoxicitatea acizilor biliari: în sindromul
colestatic exista modificari importante ale metabo-
lismului acizilor biliari, cum ar fi cresterea con-
centratiei serice si urinare a acizilor biliari, scaderea
raportului acizi trihidroxilati/acizi dihidroxilati, cres-
terea proporpei de acizi biliari sulfatati sau glucu-
ronidati (ceea ce scade hidrofobicitatea acizilor bi-
liari si promoveaza excretia lor în urina), fata de
alte tipuri de conjugare, aparitia de acizi biliari
neobisnuiti în condipi fiziologice, respectiv acidul
litocolic si acidul hiocolic. Retentia si perfuzia he-
patica de acizi biliari endogeni determina o acu-
mulare intrahepatica de acizi biliari hidrofobi, care
determina alterari celulare si tisulare în relatie direc-
ta cu hidrofobicitatea si concentratia lor.
Modificarile fiziopatologice de care depinde ex-
presia clinica a sindromului colestatic implica nu-
meroase verigi, ilustrate în schema de la începutul
Clinica. Pe lânga simptomatologia clinica si bio-
chimica care rezulta din fiziopatologia sindromului
colestatic, trebuie lamurite din punct de vedere cli-
nic 3 notiuni:
1. Colestaza an.icterica. Manifestarea clinica prin-
cipala a colestazei anicterice este reprezentata de
prurit
în cazuri deosebite de colestaza extrahepatica,
alte manifestari pot fi hepatomegalia si, uneori, o
vezicula biliara mare, net palpabila.
Manifestarile clinice sugestive pot lipsi si atunci
diagnosticul se bazeaza pe anomaliile biologice:
cresterea, adeseori marcata, a y-GT"si a FA si di-
minuarea eliminarii de BSP (brom-sulfon-ftaleina).
Colesterolul poate fi crescut. Bilirubinemia este nor-
mala sau usor crescuta, inferioara la 1,5 mgldl.
Examenul de urina arata, uneori, chiar în absenta
icterului cutanat, o bilirubinemie discreta, data de
un reflux al unei cantitati mici de bilirubina con-
jugata, insuficienta pentru a determina un icter, dar
care este eliminata prin urina.
2. Colestaza icterica. Aceasta este definita de
prezenta unui icter, uneori discret, alteori accentu-
at, cu nuanta verzuie. Urina este închisa, bruna, cu
nuanta posibil verzuie, din cauza prezentei biliru-
binei. Scaunele sunt decolorate si steatoreice. Este
inconstant prezent pruritul. Bradicardia (se va tine
seama de frecventa cardiaca pe categorii de vârsta!)
este considerata, de asemenea, un semn inconstant
în cazul în care colestaza este extrahepatica, fi-
catul este crescut în volum, dar cu suprafata regu-
lata, marginea inferioara este, la început, mai putin
neta, apoi din ce în ce mai bine conturata. Consis-
tenta ficatului este din ce în ce mai ferma, uneori
ajungând pâna la a fi dura. Când obstacolul este
mai jos situat, pe coledoc, se poate palpa vezicula
biliara destinsa. în cazul colestazei intrahepatice,
ficatul este normal la examenul obiectiv, cel putin
în prima faza evolutiva. Anomaliile constatate la
explorarea functionala hepatica sunt identice ca si
în colestaza anicterica, cu exceptia bilirubinei, care
prin definitie trebuie sa depaseasca 1,5 mgldI.
Aceasta crestere intereseaza în primul rând biliru-
bina conjugata, dar uneori se constata si o crestere
a bilirubinei libere, pâna la 30% din bilirubinemia
totala. Din cauza eliminarii renale a bilirubinemiei
conjugate, bilirubinemia nu depaseste în mod obis-
 Bolile 591

nuit 30 mg/d!. La cazurile în care concentratia TABELUL lO.XLV

depaseste valoarea amintita, exista fie o insuficienta DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL îNTRE
renala, care determina o diminuare a eliminarii uri- COLESTAZA NEONATALA)NTRAHEPATICA,SI
nare a bilirubinei conjugate, fie o hemoliza accen- COLESTAZA NEONATALA EXTRAHEPATICA
tuata, deci cu productie crescuta de bilirubina. Aso- Elementeclinic~
cierea unei colestaze, a unei insuficiente renale si Colestazaextrohepatica
Colestaza.introhepatici1
a unei hemolize caracterizeaza mai ales ciroza.
. Prematur sau nou-nAscut . Nou-nAscut la termen, cu
3. Colestaza prelungita. Tabloul clinic anterior prea mic pentru vârsta greutate medie pentru vârsta
descris devine mai bogat. Colestaza prelungita, indi-
ferent de cauza care o genereaza, duce la distrofiere . estationala
Aspect de nou-nascut .estationala
Starea generalAse mentine bunA
sau slabire În greutate, în primul rând din cauza
malabsorbtiei lipidelor. Pe fondul unui icter mai .
bolnav
Hepatosplenomegalie
un timp îndelungat
. Hepatomegalie importantA (din
mult sau mai putin pronuntat, apare o pigmentatie
cutanata, bruna, din cauza acumularii de melanina. .
moderata
Colestaza incompleta
(scaune colorate de o mica
.
ce în ce mai fermA
ColestazAcompleta (scaune
acolice de peste 10 zile)
Pot sa apara xantoame, semne de osteodistrofie (ra-
hitism), hemoragii, tulburari de vedere, în special
la ,,înserat" (hipovitaminoza A). Daca o colestaza
.
cantitate de bila
Prezenta unui istoric "fa-
milial", a unei infectii, a
. Sindrom de polisplenie (adesea)
- Atrezie biliara
extrahepatica se prelungeste, mai cu seama daca se unei dezordini metabolice -Situs inversus
însoteste de o angiocolita, se poate constitui o
-Levocardie
- Ficat asimetric
ciroza biliara secundara. Frecvent, aceasta evolueaza - Mezenter comun
lent din punct de vedere clinic. Principala sa ma- - Absenta venei cave inferioare
nifestare clinica consta în hemoragii digestive se- - VenA portA preduodenalA
cundare unei hipertensiuni portale. Insuficienta hepa-
tocelulara se instaleaza progresiv, este În general TABELUL lO.XLVl
moderata si se manifesta net numai în stadiile tar-
INVESTIGATII PARACLINICE
dive. Un semn clinic important de insuficienta îN SINDROMUL COLESTATIC
hepatocelularaar fi diminuarea pruritului. Ascita nu
este foarte frecventa. Sânge Hemoleucograma completA.Aspectul hema-
tiilor în frotiu. Testul Coombs. Nr. de re-.
În practica, diferentierea Între colestaza extra- ticulocite. Nr. de trombocite. Timpul de pro-
hepaticasi colestaza intrahepatica este esentiala pen- trombina. Timpul partial de tromboplastina.
tru nou-nascut si sugarul mic, Scopul fiind în primul Factorii coagularii V si VII. Hbrinogenemia.
rând recunoasterea bolilor chirurgicale care pot be- ScreeninJl pentru acizii aminati
Urina Analizele de rutina. Pigmentii biliari. Uro-
neficia de interventie chirurgicala corectoare cât mai bilinoJlenul. Screening pentru acizii orJlanici
precoce (maximum în 2 luni!), înainte de instalarea Studii Culturi din nazofaringe, din sânge, din urinA,
cirozei biliare secundare, cu hipertensiune portala si bacteriologice, din LCR. daca datele clinice pretind. Culturi
insuficienIahepatocelulara! Trebuie subliniat ca pru- vimsologlce si de virusuri. Teste pentru complexul TORCH.
ritul nu apare niciodata înainte de 3-4 luni de serologice Testul VDRL. AgHBs la nou-nascut si
mama. IJIMspecifice la mama si nou-nascut
evolutie a colestazei! Functie bepatica Bilirubina (totalAsi fractionata). ALT si
Câteva elemente clinice importante diferentiaza AST (modificarea lor de la început = hepa-
colestaza neonatala intrahepatica, de cea extrahe- tita). y-GT; FA. Acizii biliari ("serum RlAU).
patica, la care se adauga în mod obligatoriu dife- Colesterol si trigliceride. Electroforeza pro-
rentele histopatologice (tabelul 1O.xL V). teinelor serice. a.-antitripsina (a.-AT)
Studii speciale a -fetoproteina. Screening pentru galacto-
Datele de laborator si de imagistica necesare
zemie. Acizii grasi ~ în plasma. Punctie
diagnosticuluipozitiv si diferential în colestaza neo- medulara. Studii endocrine (pentru exclu-
natala sunt sistematizate în tabelul lO.xL VI. derea hipotiroidismului). Testul sudorii
În prezent, la modul general, fara a face trimiteri entru fibroza chistica
Imagistica CranianA.Oasele lungi. Tractul gastrointes-
la o anumita categorie de vârsta se accepta un algo-
tinal superior. Ultrasonografia hepatobiliarA
ritm de investigatii modeme, în trepte a sindromu- si a sistemului port. Scintigrafia hepatobilia-
lui colestatic (fig. 10.26). ra. Colan2i02rafia DercutanatatransheDaticA
592 TRATAT DE PEDIA1RIE

TABELUL lO.XLVlI
SINDROM COLESTA TIC
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
AL ICTERULUI OBSTRUCTIV CU SUSPICIUNE
DE ATREZIE BILIARA (LA NOU-NASCUT)
Protocol

Evaluarea datelor de laborator:

-+ Transaminazele (AST, ALT)
-+ Gama-glutamil transpeptidaza (y-G1),
fosfataza alcalina (FA)
. Colaogiografic pcrcutaData
transhcpatica -+ Bilirubinemia (totala, conjugata, neconju-
. Colaogiopancrutograftc gata)
rettograda cndoscopica -+ Serologia pentru hepatitele B, C si -
eventual - A
-+ Titrurile TORCH
Fig. 10.26 - Algoritm de investigatii in sindromul colestatic.
-+ CLJ-antitripsina
-+ Screening-ul metabolic al urinei
Protocolul de diagnostic al icterului obstructiv cu -+ Cromatografia acizilor aminati în ser si urina
suspiciune de atrezie biliara este foarte exact, -+ Urocultura, hemocultura etc.
-+ Dozari hormonale în special tiroidiene
deoarece interventia în cazul confirmarii diagnos- -+ începerea tratamentului cu fenobarbital
ticului trebuie practicata înaintea vârstei de 2 luni, (3-5 mglkg/zi)
reusita acestuia fiind singura sansa de supravietuire 2. 1-+Testul sudorii
a unui copil cu atrezie biliara de tip inflamator -+ Echografie : ficat, colecist, cai biliare extra-
fibroobliterativ (tabelul lOJa.. VII). hepatice
Tratament. Tratamentul sindromului colestatic 3. * 1-+Biopsie hepatica percutanata
are urmatoarele 3 obiective: -+ Tubaj duodenal (oPtional)
-+ Tomografie computerizata abdominala
1. Tratamentul bolii de fond. Acesta sumeaza (optional)
masurile terapeutice cu caracter etiologic sau pato- * în zilele a 3-a - a 4-a se poate încerca colan-
genetic, care vizeaza cauza care determina co- giografia percutanata sau colangiografia
retrograd! endoscopica
lestaza. în cadrul acesteia intra si transplantul hepa-
tic, cu indicatii foarte precise. S. 1-+ Scintigrafie hepatobiliara
6. -+ Laparotomie :f:colangiograma intraoperatorie
2. Tratamentul colestazei si prur:itului. Cel mai
utilizat medicament în pediatrie, mai ales la vârstele
mici, este fenobarbitalul (3-5 mglkg/zi), inductor al a trigliceridelor cu lant lung si suplimentare cu trigli-
enzimelor mitocondriale, care creste debitul biliar ceride cu lant mediu. Se va face o suplimentare cu:
independent de acizii biliari. Cunoscut mai bine la · vitamine liposolubile: vitaminele A, D3, E, K;
adult, apoi la copilul mare, acidul ursodeo:cicolic . vitamine hidrosolubile: În doza uzuala;
(AUDC) are modalitati multiple de actiune, prin . unii propun suplimentare în fier 5-6 mglkg/zi,
care îsi gaseste locul în tratamentul a numeroase zinc, În caz de deficit, 1 mglkg/zi sau calciu.
sindroame colestatice, în doza de 10-12 mglkg/zi.
El produce modificari calitative si cantitative ale
pool-ului acizilor biliari si are efect citoprotector.
3. Tratamentul consecinJelorcolestazei. Acesta în- Bibliografieselectiva
cearca ameliorarea verigilor fiziopatologice cu expre-
sie clinica. KIRSCHNER BARBARA S., BLACK 0.0.: The Gastro-
în dieta se va tine seama ca în sindroamele co- intestinal TracI. In Behrman-Kliegman (eds.): Nelson
lestatice exista un dezechilibru între aport si pier- Essentials of Pediatrics, ed. a 2-a. W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, p. 395432.
deri, în sensul ca, global, pierderile exceda aportul, BELLI O.: Nutrition et pathologie hepatobiliaire. In C. Ricour,
motiv pentru care aportul caloric va fi de 130-150% J. Ghisolfi, G. Putet, O. Goulet (eds.): Traite de Nutrition
fata de normal (uneori mai mare), cu reducerea însa pediatrique. Maloine, Paris, 1993, p. 588-596.
.
'5
 Bolile
'l GRIGORESCUM.: Sindromul colestatic. In M. Grigorescu,
O. Pascu:Tratat de Gastroemerologie clinica, VoI. n. Edit.
Tehnica,Bucuresti, 1997, p. 185-203.
MIUN.: Anomalii ale cailor biliare. In Grigorescu M., Pascu
O.: Tratat de Gastroenterologie clinica. VoI. n, Edit.
Tehnici, Bucuresti, 1997; p. 375-582.
MIUN., FARcAS GEORGETA: Patologia hepatica a copilu-
lui. Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1992, p. 32-44.
POLEYJ.R.:Syndromesof neonatalcholestasis.In Gracy M.,
Burke V.: Pediatric Gastroenterology and Hepatology.
BlackwellScient. Public., Boston. 1993.
ROY C.C., SIT.VERMAN A., ALAGILLE D.: Prolonged
ObstrUctiveJaundice Including Calculous and Noncalculous
GallbladderConditions. In: Pediatric Clinical Gastroentero-
logy. Mosby, Boston, 1995, p. 636-683.
a eOLESTAZELE
NOU-NASeUTULUI
$1 SUGARULUI
MirceaSlamale
Hepatitaneonatalainfectioasa
Diagnosticuleste afirmat la nou-nascutii sau 80-
gariicu icter, hepatomegalie, vArsiituri,somnolenta,
febrasi petesii.O boala perinatalavirala, bacteria-
na sau determinata de protozoare poate fi uneori
identificata.Infecpile asociate frecvent cu colestaza
intrahepaticaneonata1ainclud: virusul herpetic, va-
ricela,virusulCoxsackie, citomegalovirusuri, rubeo-
la, adenovirusuri,hepatita B, HIV, Treponema palli-
dum, ToxopIasmagondii. Boala poate fi dobândit!
pe cale transplacentara,pe cale ascendent! vaginala,
prinfluidelecontaminate (urina, sânge matern), prin
laptelematern contaminat, prin mâini murdare.
Manifrstarlle eUnice apar precoce, în mod obis-
nuit în primele saptamâni de viata, dar si mai târ-
ziu,în primele 2-3 luni. Icterul prezent din primele
ore de viata, scaderea apetitului, reflexul de supt
deficitar,somnolenta, varsaturile sunt manifestArile
cIinicecomune. Scaunele pot fi normal sau slab co-
lorate,mai rar acolice. Urina este închisa la culoare
si pateaza scutecul. Hepatomegalia este întotdeauna
prezentasi precoce, ferma si uniforma. Splenome-
galia este variabil prezenta. Pot fi observate eruptii
maculare,papulare sau petesiale. În cazurile mai
putin severe, deficitul cresterii poate fi semnalul
major.
n Datele de laborator diferentiaza greu colestaza
intrahepaticade cea extrabepatica, îndeosebi la în-
75 - Tratat de pediatric
593
ceputul bolii. Hemograma arata adeseori neutrope-
nie, trombocitopenie si semne moderate de hemo-
liza; bilirubina serica, transaminazele, fosfataza alca-
lina sunt crescute. Cresterea IgM în sângele din
cordonul ombilical sugereaza o infectie congenitala.
Serologia TORCH, AgHBs, HIV, culturi pentru bac-
terii, VDRL, la mama si la copil pot orienta dia-
gnosticul etiologic. CT si RMN pot evidentia calci-
ficari intracraniene. Biopsia hepatica este utila pen-
tru a diferentia formele intrabepatice si extrabepa-
tice de colestaza si pentru a identifica agentii etio-
logici specifici din tesutul hepatic.
Tratamentul este simptomatic în majoritatea ca-
zurilor de hepatita virala. Se vor asigura un aport
caloric si lichidian adecvat, vitamina K oral sau in-
jectabil, vitamina D, vitamina E, coleretice (colestir-
amina, fenobarbital, acid ursodeoxicolic). Cortico-
steroizii sunt contraindicati. Tratamentul cu penici-
lina este indicat pentru suspiciunea de lues, iar alte
antibiotice în cazul hepatitelor bacteriene. Sugarii
cu herpes simplex sau varicela beneficiaza de aci-
clovir.
Evolutia este, în mod obisnuit, severa datorita
afectarii multiviscerale, obisnuit asociata hepatitei
virale neonatale. Decesul poate surveni prin insufi-
cienta hepatica sau cardiaca, acidoza intractibila, he-
moragii intracraniene. Hepatita B neonata1a îmbraca
rareori tabloul de hepatita fulminanta, dar multi din-
tre copii ramân purtatori asimptomatici de virus sau
în timp evolueaza catre hepatita cronica, fibroza
porta1ii sau ciroza.
Hepatitaneonatalaidiopatica
(hepatitacu celulegigante)
Reprezinta 50% din cazurile de colestaza intra-
hepatica neonatala si se caracterizeaza prin colestaza
si modificari histologice hepatice tipice. Cauza este
necunoscuta. Cresterea intrauterina deficitara, pre-
maturitatea, dificultatile de supt, varsaturile, creste-
rea ponderala nesatisfiicatoare, scaunele Partial sau
intermitent decolorate sunt manifestAri cUnice co-
mune.
Manifestarile histologiee tipice apar dupa 6-8
saptamâni de viata si vor fi dovedite fie prin punc-
tie hepatica percutanata, fie prin microlaparoscopie
cu biopsie concomitenta (ocazie cu care se va pro-
ba si integritatea tractului biliar extrabepatic).
594 TRATAT DE PEDIATRIE
Tratamentul include coleretice, formule speciale
de lapte cu trigliceride cu lant mediu (pregestimil)
si vitamine liposolubile. Acest tratament va fi con-
tinuat atâta timp cât semnele de colestaza persista.
Evolutia catre ciroza este frecventa si, în astfel de
cazuri, doar transplantul hepatic permite vindecarea.
Corticoterapia nu are adeziunea tutror pediatrilor, dar
a fost utilizata uneori.
Atreziade caibmar~extrahepatice
Este cea mai frecventa malformape de cai biliare
întâInita Ia copil, practic doar Ia nou-nascut si sugar,
desi incidenta ei este de doar 5-10 la 100000 nou-
nascuti vii. Se caracterizeaza prin absenta sau dis-
trugerea în totalitate sau doar Partial a cailor biliare
extrahepatice, cu colestaza rapid progresiva catre
cÎroza biliara. Anomalia constatata cel mai frecvent
este atrezia completa de cai biliare extrahepatice.
Desi diagnosticul este relativ rar, reprezinta, totusi,
1/3 din nou-nascutii evaluati pentru colestaza si este
cauza cea mai frecventa de deces prin afectiune
hepatica si pentru transplant hepatic.
Cauza specifica nu este cunoscuta, dar este posi-
bila o agresiune asupra structurilor biliare, în pe-
rioada fetala sau perinatala, cu evolutie progresiva
ulterioara, reovirusurile si rotavirusurile fiind cele
mai implicate.
Atrezia de cai biliare extrahepatice este mai frec-
venta Ia sexul feminin. în stadiile precoce, aspec-
tul clinic este greu de diferentiat de hepatita neo-
natala. icterul colestatic este prezent de Ia nastere
în 75-80% din cazuri, asociat cu hepatomegalie,
scaune acolice, transaminaze si fosfataza alcalina
crescute. Aceste modificari clinice si biologice apar
si Ia restul de 20-25% din cazuri în primele 4-5
saptamâni de viata. în jumatate din cazuri, spleno-
megalia este prezenta de Ia nastere. Sunt notate
malformatii asociate, îndeosebi vascu1are (20-30%
din cazuri) si polisplenie. Biopsia hepatica diferen-
tiaza în 90% din cazuri formele intrahepatice de
colestaza de atrezia biliara extrahepatica.
Daca diagnosticul de atrezie de cai biliare extra-
hepatice nu poate fi exclus înainte de 60 zile de
viata, explorarea chirurgicala este necesara. Laparo-
tomia va include biopsia hepatica si o colangio-
grafie, când colecistul este prezent.
Sugarii cu atrezie de cai biliare extrahepatice
mor prin cÎroza sau prin complicatiile acesteia, catre
vârsta de 2 ani, exceptând situatiile în care fluxul
biliar este restabilit chirurgical. Drenajul biliar efi-
cient si disparitia icterului pot fi observate în 60-
90% din cazurile operate în primele 2 luni de viata,
Ia o luna dupa interventia chirurgicala. Supravietui-
riIe sunt neobisnuite atunci când interventia chirur-
gicala este efectuata dupa 90 zile de viata. Proce-
dura chirurgicala standard este hepatoportoentero-
stomia Kasai, ocazional practicându-se coledocoje-
junostomia. Rezultatele acesteia sunt corelate cu
diametrul structuriIor biliare Ia nivelul venei porte.
Interventia este eficienta numai în caz de hipo-
plazie. Din pacate, marea majoritate a copiilor cu
atrezie de cai biliare extrahepatice beneficiaza tar-
div de interventie chirurgicala si, raportat Ia 5 ani
de supraveghere, doar 10-45% din cazurile operate
au o evolutie favorabila, ceilalti evoluând spre ci-
roza, colangita bacteriana ascendenta, fibroza hepa-
tica si, în final, hipertensiune portala cu consecin-
tele ei. Si la cazurile operate si la cele care nu mai .
beneficiaza de tratament chirurgical, tratamentul me-
dical suportiv consta din aport caloric adecvat, vi-
taminele A, D, K si E în forme miscibile în apa
si formule cu trigliceride cu lant mediu (Pregesti-
miI).
Transplantul hepatic a schimbat radical prognos-
ticul atreziei de cai biliare extrahepatice, la 75%
din cazuri transplantuI este acceptat Ia 5 ani si copiii
au o stare buna de sanatate.
Perfora,laspontanaa calor bOlare
Aparitia brutala a unui icter obstructiv cu scaune
acolice si distensie abdominala prin ascita sugereaza
perforatia spontana a cailor biliare extrahepatice.
Perforatia este situata în mod obisnuit la jonctiunea
canalului cistic cu canalul biliar comun.
Ficatul are dimensiuni normale, tegumentele au
coloratie biliverdinica, mai evidenta ~ abdomenul
inferior. Scintigrafla hepatobiliara evidentiaza pre-
zenta trasorului înafara tractului biliar, iar la para-
centeza se extrage un lichid de ascita, colorat în
galben de bila.
Tratamentul este chirurgical si consta în drenaj
cu sau tm-a sutura perforatiei.
I
Bolile 595
~
I

fe BOULETRACTULUIBILIAR
MirceaSlamale
r - tipul IV:
l Patologiabiliara primara întâlnita la copil afec-
teazaîn modobisnuitveziculabiliara.Aceastapoate
r fi absenta (0,1% din populatie) sau hipoplazica.
Duplicatiacolecistului este de asemenea rar obser-
vata.
1 Chistulde coledoc
Este o anomaliecongenitala a tractului biliar ma-
nifestata prin dilatarea chistica a tractului biliar
extrahepatic.Nu are caracter familial si este întâl-
nita mai frecventla sexul feminin. Au fost descrise
cazurila toate vârstele, dar 2/3 din cazuri sunt în-
tâlniteînaintea vârstei de 10 ani si reprezinta 2-5%
din cauzele de colestaza neonatala. Sunt descrise
4 tipuri (fig. 10.27):
~~,I ~CBP
-
-
tipul II - diverticul al coledocului;
tipul III - coledococel - dilatarea portiunii
intraduodenale a ductului biliar comun;
a) chisturi multiple intra- si extrahepatice;
b) chisturi multiple extrahepatice.
Manifestata în perioada de sugar, malformatia se
evidentiaza din primele luni de viata prin icter, var-
saturi, crestere deficitara, scaune acolice, hepatome-
galie si palparea unei mase abdominale. Este posi-
bil si diagnosticul echografic prenatal al malforma-
tiei, confirmat de aparitia precoce a manifestarilor
clinice mai 'sus descrise. La copii mai mari de 2
ani, triada simptomatica, caracteristica, consta în du-
reri abdominale recurente (secundare frecvent pan-
creatitei), icter si palparea unei mase abdominale, în-
tâ1nita însa, în totalitate, doar în 25-30% din cazuri.
Episoadele recurente de colangiolita pot fi obser-
vate în tabloul bolii. Afectarea hepatica determinata
de obstructie este cu atât mai putin severa, cu cât
aceasta se manifesta mai târziu.
Echografia este metoda obisnuita de diagnostic
(fig. 10.28).

I
I
I
~
~
I
Fig. 10.27 - Clasificarea dilataliilor chistice
t ale cailor biliare.

Fig. 10.28 - Ecbografie bepatica. Dilatarea fusiforma a por-

tiunii proximale a cailor biliare principale (tipul 1 de chist de
coledoc).

Colangiografia intraoperatorie este foarte utila,

- tipul 1 - dilatare fusiforma segmentara sau
difuza a tractului biliar comun, întâlnit în 60-90%
din cazuri;
îndeosebi la sugar, pentru a aprecia extensia intra-
si extrahepatica a leziunilor chistice. La copilul
mare, colangiografia percutanata transhepatica sau
colangiografia endoscopica retrograda au valoare
pentru aprecierea anatomiei chistului, a originii lui
si a extensiei în caile biliare.
 596 TRATAT DE PEDIATRIE
Excizia chirurgicala a chistului sau hepatico-
jejunostomia asigura rezultate excelente în timp.
Exista riscul recurentei colangiolitei, litiazei, pan-
creatitei si a carcinomului peretelui restant din chist.
Colecistitaacuta necalculoasa
Este o afectiune rara la copil, determinata în ma-
joritatea cazurilor de infectii virale (gastroenterite sau
infectii respiratorii), bacteriene (streptococi grupele
A si B, Salmonella), parazitare (Giardia lamblia,
ascarizi).
Manifestarile eUnice includ dureri în hipocon-
druI drept sau în epigastru, grepni, varsaturi, febra,
icter. Echografia evidentiaza un colecist destins, cu
pereti îngrosati, fara calculi. Fosfataza alcalina si
bilirubina serica sunt crescute, iar leucocitoza este
prezenta. Diagnosticul este confirmat laparoscopic.
Tratamentul antiinfectios si uneori colecistecto-
mia sunt necesare.
Colelitiaza
Este relativ rar observata la copil, mai frecvent
la cei cu unele conditii predispozante (tabelul
lO.XL VUI).
TABELUL JO.XLVlI/
.. CONDITII PREDISPOZANTE
anemii hemolitice cronice;
COLELITIAZEI
·.obezitate;
rezectii ileale sau boli ale ileonului;
fibroza chistica;
··. boli cronice hepatice;
nutritie parenterala prelungita;
prematuritate complicata cu afectiuni medicale sau chirurgi-
·· cale;
post prelungit sau scadere ponderala rapida;
.·
tratamentul neoplaziilor copilului;
chirurgie abdominala;
sarcina.
Calculii au fost raportap. la orice vârsta, inclu-
siv în viata fetala, dar majoritatea cazurilor sunt
observate la pubertate, mai ales la sexul feminin si
obeze.
Manifestarea clinica cea mai importanta este
durerea abdominala recurenta, uneori cu caracter co-
licativ, localizata în hipocondru1 drept si care poate
iradia pâna sub scapula dreapta. Se pot asocia gre-
turi, varsaturi si uneori febra (colecistita calculoasa).
în multe dintre cazuri, colelitiaza este asimpto-
matica, descoperirea fiind întâmplatoare, în cursul
unui examen ocazionat de o afectiune intercurenta.
Radiografia abdominala simpla poate evidentia
calculii radioopaci. Echografia este metoda de elec-
tie pentru detectarea calculilor, iar scintigrafia cu
radionuclizi este utila pentru aprecierea functiei co-
lecistului.
Colecistectomia este metoda de electie pentru
tratamentul colelitiazei simptomatice. Colangiografia
intraoperatorie va fi efectuata pentru a exclude cal-
culii ductali.
'Colecistectomia laparoscopica este din ce în ce
mai utilizata si la copil. Prognosticul dupa înlatu-
rarea calculilor este excelent.
Hidropsulacut vezicular
Hidropsul acut vezicular sau distensia acuta a
veziculei biliare se poate observa la sugar si copil
în absenta colelitiazei sau a unui proces inf1amator.
Alteori poate fi corelat cu o infectie sistemica (scar-
latina sau leptospiroza), boala Kawasaki sau nutritie
parenterala prelungita.
Manifestarile clinice includ dureri abdominale,
greturi, varsaturi, febra, abdomen destins si sensibil
la palpare în hipocondrul drept, iar colecistul poate
fi uneori palpabil. Echografia confmna prezenta unui
colecist mult destins, fara calculi.
Tratamentul este în mod obisnuit medical, su-
portiv si al afectiunii intercurente. Regresia spon-
tana a hidropsului este observata de regula. Co-
lecistostomia sau colecistectomia sunt necesare pen-
tru a preveni perforatia spontana a colecistului.
Bibliografie
BALISTRERIW.F.: NeonatalCholestasis- Medical Progress.
J. Pediatr. 1985; 106(171): 410-418.
CmIDA WA K., KOGA A.: Surgical management and long-
term follow-up patients with choledochal cyst. Am. 1. Surg.
1993; 165:238-242.
COLSTON F., SUCHY F.J.: Biliary tract disease in children.
Pediatr. Clin. North Am. 1996; 43(1):73-98.
 Bolile
DEBRA Y O., PARIENTE O., GAUTHIER F.: Cholelitbiasis
in infancy: A study of 40 cases. J. Pediatr. 1993; 122:
385-391.
GARTNER LM.: Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 1994;
15(1l):422-432.
MEWSC., SINATRAF.: Cholestasisin Infancy.Pediatr.Rev.
1994;15(6):233-240. . 3. Hepatita cronica indusa de toxice (medica-
RAMIREZ R.O., SOKOL RJ.: Medical management of
cbolestasis.In Suchy FJ. (eds.): Liver Disease in Children.
Mosby-YearBook, 1994, p. 282-296. . 4.
SOKOLRJ., NARKEWICZN.R.: Liver and Pancreas. In Hay
W.W., Hayard A.R., Levin MJ., Sandheimer J.M. (eds.):
Current Diagnosis and Treatment. Appleton and Lange,
Stamford,Connecticut, 1999, p. 559-585.
HEPATITA CRONld LA COPIL
Eveliltl MOlari
Definitie.Hepatita cronica (HC) este o disfunctie
hepaticaargumentataclinicobiologic, cauzata de in-
flarna~aprogresivaa structurilor hepatice, cu o du-
a rata de evolu~e mai mare de 6 luni.
1 Reprezintacronicizarea unui proces hepatitic ini-
~al acut, de diverse etiologii, acceptata ca un sta- . ca si anomaliile cailor biliare pot asocia leziuni
diu intermediarîntre acesta si posibilitatea evolutiei
spre lezÎlme ireversibila (ciroza hepatica). între
acestelimite exista diverse etape evolutive în isto-
ria naturalaa bolii sau induse de terapie.
Criteriinumeroase de definire sunt utilizate în
, stabilireadiagnosticuluipozitfv, a diverselor clasi-
ficarisi aprecieriale eficientei terapiei.
Procesulhepatitic acut este depistat rar cu cer-
titudine,iar unii factori etiologici apar aditional în
evolu~abolii cronice, modificând tabloul clinic si
biologic.
Criteriile de definire cronologice, etiologice, bio-
logice, histologice, stadial evolutive trebuie corobo-
rate si sunt necesare pentru individualizarea fiecarui
caz. Criteriulcronologic va fi luat în considerape ini-
~a1 pentru temporizarea PBH (punctie biopsie he-
patica) la bolnavii cu anamneza recenta semnifica-
tiva în privinta bolii virale acute, certificata de do-
vezi serologice (Mowat 1987, 1994). PBH este in-
vestiga~a,,princeps" în definirea bolii, dar trebuie sa
ofere datele complete ale cronici zarii pentru o inter-
g- pretare corecta.
g. Etiologiesi clasificari. Etiologia reprezinta cri-
n. teriul esen~al de clasificare. Mowat, Buligescu,
Oancea,Fodor, Pascu, V. Popescu, L. Turcanu,
597
Hoofnagle, C. Roy, Perillo, Patrick G. Quinn con-
sidera importanta încadrarea într-una dintre princi-
palele categorii etiologice: .
1. Hepatita cronica postvirala.
2. Hepatita cronica autoimuna.
mentoase si nonmedicamentoase).
Hepatita cronica metabolica (boala Wilson,
deficit de alfarAT etc.).
HC postvirale sunt dominate etiologic la copil
de hepatita virala B (HVB) si hepatita virala C
(HVC) dar se discuta si interventia altor virusuri:
Epstein-Barr, CMV, paramixovirusuri (hepatita cu
celule sincitiale gigante), arbovirusuri, infectia mv;
relatia cu statusul imun al gazdei în aceste situatii
este importanta si bidirectionala (tabelul 10.XLIX).
Tulburarile metabolice care pot determina afec-
tare hepatica sunt: deficitul de alfal-antitripsina (AT),
boala Wilson, galactozemia, tirozinemia, fibroza chis-
tica, iar dintre factorii toxici sunt implicati tetra-
clorura de carbon, plumbul, Amanita phalloides, tu-
berculostaticele, paracetamolul, macrolidele, meto-
trexatul, anticomitialele de ultima generatie.
Unele boli specifice cronice biliare si intestinale,
hepatice cronice întretinute în special de colestaza.
HC autoimuna poseda o mare heterogenitate
imunologica si clinica, dominata de manifestari
extrahepatice si prezenta autoanticorpilor organ-spe-
cifici si nonorgan-specifici în prezenta unor markeri
HLA. Problemele de diagnostic sunt dificile pentru
departajarea autoimunitatii de perturbarile imune in-
duse de virusuri.
Factorii de mediu (geografici) si genetici deter-
mina o anumita endemicitat~ pentru VHB, VHC si
o anumita prevalenta a disfunctiei imune a gazdei.
De aceea, practic se foloseste o clasificare dupa cri-
teriul seroimunologic în trei grupe mari, în scopul
unei terapii eficiente.
1. HC postvirala cu markeri pentru virusuri: VHBl
(si posibila suprainfectie cu VHD2) sau VHC3, dar
pot exista co- sau suprainfectii virale în care, prin
competitie, domina replicativ unul dintre virusuri;
2. HC autoimuna (HAI) cu markeri HLA si auto-
anticorpi nespecifici sau specifici de organ;
1 VHB - virus hepatitic B.
2 VHD - virushepatiticD.
3 VHC - virus hepatiticC.
598 TRATAT DE PEDlAlRJE

3. HC seronegativa :fara markeri virali sau auto- Clasificarea HAI (tabelul lO.L) se face în functie
imuni. de anticorpii circulanti (markeri imunoserologici).
TABELUL lO.XLIX

VIRUSURILE HEPATITICE, IMPLICAREA iN CRONICIZAREA HEPATITEI SI DIAGNOSTICUL SEROLOGIC

(modificat dupa Kmgman, 1992 ~ Hsiang Ju Lin, 1997)

Tipul VIlA VHB" , VHD .'VIlC " 'G(GB-C) E

Familia Picornavirus Hepadnavirus Virus defectiv Aavivirus Havivirus Calicivirus
"Satelite" ce are
nevoie de alt virus
(VHB)
Genomul ARN monocatenar ADN dublu catenar ARN monocatenar ARNmonocatenar ARN ARN
Mutanti nu oosibili nu oosibili nu nu
Boala clinica simptomatica sau simptomatica sau - acuta discreta, atipica - acuta
asimptomatica asimptomatica coinfec{ie VHB - posibil cronica acuta
suprainfectie VHB
- cronica
Mortalitate 0,1-0,2% 1-2 sau mai mult 2-20% 1-2% sau mai ? 1-2%
mult 20% la mvide
Cronicizare nu poate fi da (10-80% la copil da da ? nu
"trigger" pentru în functie de vârsta 70-80% >50%
HAI contactarii infectiei) hepatocarcinom hepatocarcinom
hepatocarcinom
Imunizare
- omologa da da da da da
- heteroloJia nu nu nu nu ? nu
Diagnostic ARN ADN(PCR); AgHBs AcIgM (boala acuta) ARN VHC(PCR)' ARN VHG(PCR) ARN VHE
AcIgM Ac anti-HBc-IgM Ag hepatocitar (boala - genotipare Ac anti-VHE
IgG cronica si acuta) AcVHC
AgHBe AcIgA(boala cronica) - EUSA
AgHBc hepatocitar -RIBA
- serotioare
Mecanism - direct citopatic - imunitate umorala - citopatic direct - citopatic - direct citopatic - direct
-CIC si celulara -imun citopatic
Manifestari da da nu frecvent asociata da nu
extraheoatice cu HAI
Transmitere - fecal-orala - parenteral - parenteral - parenteral - parenteral - feca1-oraIa
- perinatala - intimal - intimal - percutanat - mama-copil
- mama-copil - vertical

TABELUL 1O.L

CLASIFICAREA HEPATITEI CRONICE AUTOIMUNE

Anlicorpi Ac. Cllltitii.

HAI lzirtitiUcleOri
Ac.~~miIO- AntiCl)rpi~-;
', A,Titi~~9'i anti-
neled(SMA) COndrioll (AM),. "'LKMl"
1 "',.... "$LA
1

(ANA)
TipI + + - - -
~da)
Tip II - - - + -
Tipill - :t :t - +

LKM 1 - liver-kidney microsomaI autoantibody type 1.

SLA - soluble liver antigen.
GOR - antigen ce nu este codat de HVC si de catre genomul gazdei. Este bine exprimat în celulele p
tumora1e. Anticorpii anti-GOR sunt indicatori ai hepatitei virale C asociind fenomene autoimune. j
 BolilE 599

Tipul II (LKM 1 pozitiv) este particular copilu- cizarea diagnosticului, evaluare prognostica si mo-
lui si are relatii înca incomplet elucidate cu hepati- nitorizare a efectului terapiei. S-a adoptat un sistem
ta produsa de VHC, dovedita prin anticorpi GOR numeric de scor (1981), care a înlocuit clasificarea
(subtipa GOR+ si subtip b GOR-). Grupului International pe criterii pur morfologice.
S-a încercat si se perfecteaza înca un consens Scorurile numerice pentru gradul si stadiul bolii
privindcaracteristicile anatomopatologice, în ideea (Knodell, grila Metavir, Scheuer, Ludwig, Bianchi,
ca leziunilesunt comune (în general), în ciuda unor Ishak, Prodromos Hytiroglon) trebuie folosite la
s mari varietati etiologice (Sheila Sherlock). Clasi- diagnostic si în monitorizarea bolnavilor în timpul
ficareaanatomopatologicaglobala dupa localizarea terapiei.
si severitatea(extinderea) leziunilor necroinflama- Boala necesita deci o defmitie multicriteriala: eti-
torii si fibrozei este urmatoarea: ologica, histologica prin scor numeric de grad si
. RC persistenta (HCP): stadiu, forma clinica, profil serologic, viremie si
- infiltrat limfocitar strict în spatiul port; biochimie. Acestea trebuie apreciate evolutiv în di-
- arhitecturalobularapastrata si membrana li- verse etape terapeutice. Gradul si stadiul leziunilor
mitanta intacta; se noteaza separat (exemplificari în fig. 10.29,
. RC lobulara (HCL): 10.30, 10.31, 10.32, 10.33, 10.34).
- inflamatieextinsaîn lobul;
- necrozahepatocelularaintralobulara;
- membranalimitantaintacta;
. RC agresiva medie (HCA medie):
- infiltratinflamatorcronic (limfoplasmocitar) cu
depasirea sau
- distrugereamembraneilimitante si extinderea
în lobul;
E - piece-mealnecrosis în zona periportala;
. RC agresiva severa:
- aspecteledescrisela HCA medie si în plus:
- septuri fibroase extinse centrolobular cu izo-
lareacelulelor,,în rozeta";
- punti"bridging"necrosis portal-centrale si por-
tal-portale,necrozaextinsa si colaps parenchimatos;
a - arhitectura lobulara pastrata.
Anumiteaspecte sunt sugestive pentru etiologie:
. celule"ground-glass"pentru VRB;
· foliculilimfoizi,steatozasi anomaliibiliare
pentru VRC;
. celule gigante (paramixovirusuri);
. aspectegranulomatoasesi corpi PAS+ (deficit
de alfal-AT).
Se impuntehnicide imunohistochimiesi chiar
microscopieelectronicapentru elucidarea etiologica
în hepatitacu celule gigante sau granulomatoasa.
Necrozasi inflamatia reflecta agresivitatea pro-
cesului(index de activitate histologica), iar exten-
sia fibrozei,care se asociaza, determina ulterior re- Fig. 10.29 - Hepatita cronica activa (gradul 11),stadiul 1 si stea-
toza. Aspect histologic (col. HE x 2(0). (Colectia Dr. Doina
generare nodulara. MihaiIa, Spitalul de copii Iasi.)
Consensulactual de clasificare histologica im-
pune o cuantificare adecvata a gradului necroin- Patogenie. Citoliza si clearance-ulvirusurilorim-
flamatorsi a stadiuluifibrozei, necesare pentru pre- plicate sunt sub controlulmecanismelorimune umo-
600 TRATAT DE PEDIATRIE
Fig. 10.30 - Hepatita cronidi activii gradul m. stadiul 1. Aspect
histologic (col. tricromic x 2(0). (Colectia Dr. Doina Mihiiili!..
Spitalul de copii Iasi.)
Fig. 10.31 - Hepatita cronicii activii gradul IV. Aspect histologic (col. tricromic x 2(0). Necrozii severii de interfatA. bridging
necrosis stadiul 3. Fibrozli periportaUI cu septuri portoportale. (Colectia
rale si celulare. Calitatea raspunsuluiimun este de-
terminata genetic si influentata multifactorial.Virq-
surile hepatitice nu sunt direct citopatice, cu exceptia
VHC si VHD. în special VHB modifica lipopro-
teinele membranare si initiaza reactii autoimune.
Tinta conflictului imun, al carui efector este limfo-
citul T citotoxic, este AgHBc exprimat pe mem-
brana hepatocitara infectata. Cooperarea ThffsfI'c
este modulata si de interferonul endogen. Deficitul
de interferon alfa endogen sau disabilitatea sa pen-
tru inhibarea sintezei virale si exprimarea membra-
nara insuficienta a AgHLAII (esentiala eficientei
efectului citotoxic) poate determina cronicizarea
bolii. Sunt participanti esentiali reactivitatea gazdei
si particularitatile virusurilor (replicare, genotipuri,
serotipuri, mutanti).
în HAI patogenia este dominata de citotoxici-
tatea mediata celular la o gazda cu susceptibilitate
genetica asociata complexului m...A de pe cromo-
zomul 6: Al, B8, DR3, DR4 si Dt. Suportul anti-
genic are la baza si factori de risc alelic pentru
anumiti epitopi ("the disease susceptibility motive"):
DRBI 0301-LLEQKR, DRBI O4OI-LIEQKR,DRBI
1501-LLEQAR. Mecanismul imun induce inflama-
tia, necroza si apoptoza celulara.
Semne eUnice. Debutul este nespecific. Exista o
mare variabilitate semiologica, în formele usoare
copiii fiind asimptomatici sau cu simptome nespeci-
...
Dr. Doina Mihiiilii. Spitalul de copii Iasi.)
fice, iar în perioada de stare, în HAI sau HCA este
posibil un tablou acut ,,hepatitis-like" cu insuficienta
hepatica fulminanta sau icter, hepatomegalie, ascita
si astenie marcata. Exista însa asociate insuficientei
hepatice acute semne sugestive ale afectarii cronice:
hepatomegalie dura asimetrica (stânga), hipotrofie
ponderala etc.
Tabloul clinic instalat cronic poate fi discret sau
grav. Se disting semne generale, digest:ive si ma-
nifestari extrahepatice.
Semnele generale si digestive sunt dominate
de:
 Bolile 601

ea
tei
ri,

~1-
lte
.0-
ti-
ru
"):
Bl

.0
Fig.10.32- HepatitacronicaC. Aspect histologic (col. van
Jfe Gieson).Fibrozain parenchimul hepatic. (Colectia OI. Doina
CI- MihaiH!,Spitalul de Copii, Iasi.)
~~.
Fig. 10.34 - Hepatita virala C. Aspect histologic. Banda fi-
broasa cu proliferarea canaliculelor biliare. (Colectia OI. Doina
Mihaila, Spitalul de Copii, Iasi.)

. icter sclerotegumentar recidivant (Roy) declan-

sat de efort, cu teste inflamatorii pozitive;
. urine hipercrome în puseele icterice;
. epistaxis (insuficienta hepatocelulara);
. spider nevi;
. în unele cazuri bolnavul se decompenseaza, se
agraveaza sau apar semne de boala imuna sub inter-
feron alfa (atentie la reconsiderarea diagnosticului
etiologic!).
- Semnele sistemice extrahepatice sugereaza în
general boala imuna sau autoimuna, dar pot fi aso-
Fig. 10.33- Ciroza hepatica determinata de virusul hepatitic ciate infectiei cronice cu VHB si în special cu
C. Aspecthistologic(col. trierom oh. 20). Nodul de regenerare. VHC:
degenerescen\ehepatocitare, micronodul limfoid. (Colectia Dr.
Doina Mihaila, Spitalul de Copii, Iasi.) . semne de hipercorticism si hiperestrogenie
Iging (facies cushingoid, vergeturi, acnee, eritroza faciala,
. sindrom astenovegetativ; tulburari de somn, fa- ginecomastie, amenoree secundara);
tigabilitate,iritabilitate, stari subfebrile neexplicate, . semne cutanate diverse: vitiligo, eritem nodos,
este randamentscolar sdlzut; stelute vasculare, eritroza palmara, eruptii cutanate
enta . sindromdispeptic si de suferinta hepatica pro- lupice, dermatita papuloasa, lichen plan;
;cita priu-zisa,manifestat prin inapetenta, intoleranta la
alimentecolecistochinetice,dureri abdominale recu-
. semne articulare: artralgii, artrita la care se
:ntei asociaza mialgii, miozita;
rente, hepatalgii de efort, balonari postprandiale,
lice:
greatâ, varsaturi;
. semne pleuropulmonare manifestate ca pleu-
'Ofie rezii, infiltrate pulmonare, wheezing;
. hepatomegaliecu consistenta crescuta, lobul . semne renale: proteinurie, hematurie cu suport
stângpredominant,marginea anterioara ascutita (90%
sau histologic de glomerulite membranoase sau mem-
ficat dur); consistenta are importanta mai mare
ma- decât dimensiunile; branoproliferativeîn HAI, hepatitele B si C;
. splenomegalie discreta (grad II), inconstanta în . semne hematologice: aplazie medul ara (infectie
nate celevirale,60% în HAI sau în formele cu agre- VHB, VHC si VHG), anemie hemolitica,trombo-
sivitate severa; citopenie, tulburari ale hemostazei;.
76 Tratatdepediatrie
602 TRATAT DE PEDIATRIE
. semne endocrine (tiroidita, diabet zaharat, hipo-
paratiroidism);
. semne digestive (colite, colelitiaze, colangite)
care pot avea rasunet asupra starii de nutritie.
Tabloul clinic global este corelabil cu stadiul
evolutiv histologic, dar este si conditionat de unele
mijloace terapeutice (impregnare cortizonica, efecte
secundare ale terapiei antivirale).
Tablou biologic si paraclinic. Este complex si vi-
zeaza aprecierea gradului insuficientei hepatice (sin-
dromul hepatopriv si alte sindroame hepatice), sin-
dromul hematologic, manifestarile imune si markerii
virali, PBH, evaluarea anatomica hepatica si altele.
Epuizarea parenchimului hepatic este reflectata
de un grad sever de colestaza, hipoalbuminemie,
timp Quick prelungit care nu raspunde la vitamina K,
iar semne de alerta sunt scaderea brusca a transami-
nazelor si albuminei, alterarea profunda a coagularii,
suferinta neurologica. Explorarea globala prin masu-
rarea retentiei BSP se uziteaza mai putin astazi.
· Sindromul hepatocitolitic este reflectat de: cres-
teri ale ALT (TGP) semnificative peste 2N (dublul
valorilor normale), AST (TGO) peste 2N (cresteri-
le sunt mari în HAI si HVB, iar valorile sunt fluc-
tuante, chiar normale, în HVC caracterizata prin-
tr-un model polifazic al transaminazelor). Omitin-
carbamil transferaza (OCT) crescuta este un test de
precocitate, iar gama-glutamil transpeptidaza (y-GT)
se asociaza sindroamelor colestatice. Citoliza este
argumentata si de cresterea valorilor fierului seric.
. Sindromul hepatopriv este manifestat prin sca-
derea albuminei, fibrinogenului, complexului pro-
trombinic si pseudocolinesterazelor serice.
. Sindromul mezenchimal inflamator poate avea
unele aspecte tipice cu valori foarte mari ale gama-
globulinelor în HAI si la bolnavii cu deficit imun
secundar prin mv.
. Sindromul excretobiliar este demonstrat de hiper-
bilirubinemia cu predominanta directa pâna la sin-
drom de colestaza tipic cu valori mari ale biliru-
binei directe, colesterolului, lipidelor, fosfatazelor
alcaline, 5'-nucleotidazei,y-GT. . teinelor VHC.
. Modificarile imunologice atesta perturbari în
imunitatea umorala: IgG, IgM crescute, IgA scazute,
CIC (complexe imune circulante) la titru înalt, crio-
globulinemie mixta sau tip II în hepatita C, eozino-
filie, scaderea fractiunilor C3, C4 ale complemen-
tului etc.
- Autoanticorpii: antinucleari (ANA), anti-muschi
neted (SMA), anti-actina (tipul I HAI), anti-LKM 1
si anti-GOR (tipul II HAI), anti-liver solubil anti-
gen (SLA) (tipul III HAI), anticorpi ANCA, P si
C, anti-liver citosolic (LC) si altii. Manifestarile
autoimune si chiar celulele lupice au fost descrise
clasic în toate tipurile de hepatita cronica activa.
Trebuie precizat titrul si contextul .markerilor virali,
deoarece exista forme atipice (sindroame Overlap).
- Studiul populatiilor limfocitare completeaza
dovada perturbarilor imune (Th, Ts, Tc).
Markerii virali reprezinta argumente serioase de
diagnostic si apreciere a indicatiei terapiei si efi-
cientei sale.
. Infectia cronica VHB este obiectivatade markeri
de suprafata, AgHBs pozitiv, în toate modelele cli-
nice ale bolii.
. Dovada trecerii prin boala: prezenta Ac anti-
HBc (imunizarea este documentata de Ac anti-HBs
izolati).
. Markeri de replicare: AgHBc hepatocitar (imuno-
histochimie), AgHBe pozitiv în ser, ADN polime-
raza, ADN VHB (prin R-T, PCR sau Ligand
Change Reaction - LCR). .
. Markeri de seroconversie:Ac anti-HBesi Ac
anti-HBs (indica evolutie favorabila, se vor cerceta
sub terapie).
Exista însa si profile "paradoxale" cauzate de
virusuri mutante (AgHBe negativ, AcHBe pozitiv,
ADN VHB pozitiv).
. Infectia cu VHD apare ca infectie concomi-
tenta sau suprainfectie la un purtator de VHB (în
orice faza replicativa sau nonreplicativa). Markeri
de certitudine: AgVHD în hepatocit, Ac anti-VHD
(lgM-infectie recenta, IgG-infectie veche, IgA-in-
fectie cronica). Infectia cu VHD se coreleaza de obi-
cei cu agravarea bolii si grabeste evolutia spre ci-
roza.
. Infectia cronica prin VHC se demonstreaza
prin teste screening ELISA gen. 1, II si III, apoi de
confirmare prin teste RIBA 1, II si III a Ac anti-
VHC. RIBA II deceleaza Ac pentru antigenele
CI00-3, 5(NS), C33 C(NS), C22-3 (C) ale pro-
Esentiala pentru terapie este cuantificarea vire-
miei ARN VHC (PCR) si genotiparea (detectia ge-
nomului viral prin amplificarea genomica PCR). Se
poate folosi serotiparea existând o oarecare concor-
danta cu genotiparea (în absenta PCR). Genotipul lb
raspunde mai putin la interferon alfa, da leziuni his-
tologice mai grave si din pacate este frecvent în
tara noastra.
 Bolile
Semnelehematologice sunt relevate de anemie
hemoliticasau megaloblastica, semne de hipersple-
nismbiologicsau aplazie medulara.
în scopulunui diagnostic pozitiv etiologic si di-
ferentialsunt necesare determinari de: ceruloplas-
mina,cuprurie,alfarAT, tipurile HLA, test Coombs,
factorreumatoid,anticorpi mv.
Punctiabiopsie hepatica (pBH) percutanata este
esentialaîn diagnosticulpozitiv si monitorizarea te-
rapiei(se repeta la 1 an de tratament sau iterativ
în studiilede apreciere a efectelor terapiei). Se vor
interpretaindividualmodelul necroinflamatorsi extin-
dereafibrozei(vezi clasificarea).
Evaluareaanatomicase face prin ultrasonografie,
CThepatica,scintigrafiecu 99Tc, colangiopancreato-
grafieretrogradaetc. Alfa-fetoproteina si echografia
pot depistatransformareamaligna precoce (hepato-
carcinom).
Diagnosticpozitiv. Este sugerat de factori de risc
anarnnestic(transfuzii,tratamente injectabile, mama
AgHBssau AcVHCpozitiva, hemopatii, dializa)
sauepisodacut hepatitic. Se suspecteaza în prezenta
semnelorclinicehepaticesi sistemice, cu citoliza,
hipergamaglobulinemie
si markeri virali sau auto-
imunisi este confirmatde modificarilehistologice
obtinute prin PBH.
Diagnosticuldiferentia! se impune cu citolizele
extrahepatice,
icterulde alte etiologii, hepatitele acute
si/sauprelungite,hiperlipemiile cu suferinta hepa-
tica,cirozahepatica (distructia arhitecturii lobulare).
Tumorilehepatice,alte malignitatiînsotite de hepato-
megalie,colagenozelesi fibroza hepatica congeni-
talasunt entitaticare trebuie excluse prin contextul
clinic,histologic,serologic si contextul genetic.
Tratament Implica:
. masuriigieno-dietetice;
. medicamentoase;
. profilaxiabolii.
Tratamentuligieno-dieteticinclude masuri com-
plexe:repausfizic, psihic, dieta echilibrata si folo-
sireade alimenteproaspete, dietetice si bogate ca-
loric, dupa testarea tolerantei individuale. Se vor
evitaconservele,alcoolul, condimentele si "autome-
dicatia.Sunt necesare dispensarizarea si suportul
psihologic.
Tratamentulmedicamentos trebuie departajat pen-
tru: formele fara markeri virali (HAI) si formele cu
markeri virali.
1. Formele fara markeri virali (HAI) pot benefi-
cia de terapie imunosupresiva (monoterapie sau te-
rapie combinata).
603
. Terapia combinata cOQstaîn asociere de pred-
nison (2 mglkg corp/zi) si azatioprina (1-2 mglkg
corp/zi). Se începe cu doza de atac timp de 4-
6 saptamâni, urmata de tratament de întretinere, când
se mentine doza de azatioprina, iar prednisonul se
scade progresiv în 2-3 luni, trecându-se la terapia
alterna (doza compatibila cu TGPITGO normale).
Tratamentul este lung, necesita supraveghere, iar
întreruperea poate anula remisiunea si determina
recidive (Czaja).
. Monoterapia presupune administrarea de pred-
nison, ciclosporina, tacrolimus (FK 506), mofetil,
steroizi noi (Budesonid), anticorpi anti-celule T sau
peptide blocante HLA. Tratamentul de exceptie în
decompensari rebele sau IH (insuficienta hepatica)
severa este transplantul hepatic.
2. Tratamentul formelor cu markeri virali: pred-
nisonul si imunosupresivele sunt contraindicate (po-
tenteaza replicarea virala), cu exceptia corticote-
rapiei initiale "primer" înaintea interferonului la
copiii cu transaminaze normale (riscul decompen-
sarii) sau în cure scurte în manifestarile sistemice
imune.
Tratamentul antiviral se poate administra în mo-
noterapie sau terapie combinata.
Conditii de tratament:
- Semne clinice prezente, dar fara decompensari.
- Citoliza cu valori (ale enzimelor hepatice) cel
putin duble fata de normal.
- PBH grad >2, stadiu <4.
- AgHBe pozitiv.
- ADN VHB pozitiv.
- HIV negativ.
- Mama AgHBs negativa.
Pentru HC VHB dozele si schemele acceptate
sunt:
- Interferon alfa 2a. 2b sau N, în doze de 5-
10 MU. (milioane unitati) x 3/saptamâna, subcuta-
nat sau intramuscular, timp de 16-24 saptamâni.
- în caz de esec, recidiva sau factori predictivi
de ineficienta se pot folosi:
. Timozina (hormon timic).
. Interleukina 2, interleukina 12.
.Analogi nucleozidicigeneratia n (lamivudina
100 mg/zi oral, 1-2 ani) în monoterapie sau în
combinatiecu interferon.
.Interferon beta.
.Acid ursodeoxicolic (AUDe).
Pentru HC VHB asociata cu VHD:
604 TRATAT DE PEDIATRIE
- Interleron alfa 9 MJJ. x 3/saptamâna, timp de
24-48 siiptamâni.
Pentru HC VHC:
- Interleron alfa 3 MU. x 3/saptamâna, 48 sap-
tamâni sau terapie de inducpe cu INTa (introu alfa)
10 MU. zilnic 12 zile, apoi terapie de întrepnere în
doza de 5 MU. x 3/saptamâna, timp de 48 sapta-
mâni.
Se preconizeaza terapia combinata interleron alfa
plus ribavirina 10 mglkg corp/zi în 2 prize orale
pe toata durata interleronului. Raspunsul combinapei
este mai bun si durabil (chiar pentru genotipul lb),
care raspunde mai slab la interleron. Genotipul lb
(Simmonds) domina epidemiologic în tara noastra.
Metodele alternative se folosesc pentru amelio-
rarea raspunsului la interleron alfa. Raspunsul la
tratamentul cu interferon este prin seroconversie
HBe la 25-40% pacienp (47% dintre pacienp în
cazuistica noastra) si seroconversie HBs la 20%, iar
în HC VHC cu disparipa viremiei si raspuns bio-
chimic suspnut în 20-30% cazuri. în cazul terapiei
combinate, seroconversia HBe este de 50%, iar în
hepatita C, raspunsul sustinut apare la 47% din ca-
zuri. Alte oppuni terapeutice cuprind acid ursodeoxi-
colic 10 mglkg corp/zi sau 600 mglm2/zi sau AINS,
vaccin terapeutic superantigenic pentru hepatita B,
transplant medular de la imunizap, pentru hepatita
B, N-acetilcisteina, flebotomie etc. Sunt necesare
însa studii clinice controlate.
Argumentele pentru începerea terapiei antivirale
trebuie bine apreciate datorita efectelor secundare
precoce si tardive, a pretului foarte mare si bene-
ficiilor controversate. Riscul infecpei cronice pe ter-
men lung justifica însa aceste terapii, iar din expe-
rienta acumulata putem aprecia o mai bunii tole-
ranta a medicapei antivirale la copil în comparape
cu adultul, factorii predictivi de raspuns bun fiind
mai frecvenp.
Tratamentul profilactic include profilaxia hepati-
telor acute cu potenpal de cronicizare realizabila
prin:
. limitarea si efectuarea corectii a tratamentelor
injectabile, transfuziilor, albuminei umane, gama-
globulmelor;
. controlul virusologic al donatorilor;
. screening-ul gravidelor;
. vaccinarea antihepatiticii B la nou-nascup în
primele 24 ore dupa nastere, datorita riscului epi-
demiologic al zonei.
Primo-vaccinarea se face în scheme diverse cu
vaccinuri: Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B,
10 flla 0-1-6 luni intramuscular sau 0-1-2 luni pen-
tru nou-niiscup din mame HBs pozitive sau 0-1-2-
6 luni pentru cei cu deficit imun.
ImunogIobulinele specifice anti-VHB sunt utile
în contaminari accidentale si nou-niiscuplor cu mame
HBs pozitive în faza replicativa. Doza este de 0,05-
0,07 m1Ikg corp. Acestea se vor efectua concomi-
tent cu vaccinarea.
Riscul transmiterii mama-copil este mare pentru
VHB, fiind de 80% daca mamele sunt în faza re-
plicativa si 20% daca mamele sunt în faza nere-
plicativa. Riscul se menpne la un nivel scazut chiar
în conditiile vaccinarii la nastere. Tran:.misla man;.a-
copil pentru hepatita cu virus C este mai mic, dar
riscul trebuie retinut pentru situatiile în care mama
are încarcarea ARN serica la nivele mari. Vacci-
narea pentru virusul C nu este încii posibila.
Evolutie. PrognosUc. Complicatii. Evolupa na-
turala este marcata de pusee de activitate si pe-
rioade de remisiune. Fara tratament, ciroza se dez-
volta în 10-20 ani, în funcpe de etiologie. Chiar în
conditii de ameliorare c1inicobiologica si histolog-
ica, persistenta markerilor virali B, D si C prin
integrarea virusului în genomul hepatocitar poate
determina transformarea maligna (hepatocarcinom).
Sub tratament evolupa este variabila si depinde
de unii factori predictivi imuni, virusologici, preco-
citatea diagnosticului si a instituirii terapiei.
cROlA HEPATICA LA COPIL
EvelinaMorara
Definitie. Ciroza hepatica reprezinta un complex
simptomatic grav, determinat de leziuni progresive
si se pare ireversibile hepatice, cu distrucpa arhi-
tecturii lobulare prin fibroza extinsa, regenerare no-
dulara si afectare necroinflamatorie.
Determinismul bolii este multifactorial.
EUologie. Este practic esenpala în evaluarea pro-
gnostica din rapuni terapeutice si aprecierea stadial-
evolutiva (activa, inactiva). Morlologic poate fi
micronodulara, macronodularii sau micromacronodu-
Iara (cea mai frecventa).
Principalele categorii etiologice sunt:
 Bolile
cu 1. Cirozele posmecrotice.
B, 2. Cirozele biliare.
:n- 3. Cirozele metabolice si genetice.
,2- 4. Cirozele vasculare.
5. Cirozele nutritionale.
ile 6. Cirozele icijopatice (criptogenice).
ne 1 Cirozele postnecrotice sunt cele mai frecvente
5- §i complica leziunile hepatocelulare produse de
11- virusurile hepatitice (VHB, VHD, VHC, VRGBC)
de cauze virobacteriene ce au initiat o hepatita neo-
fU natala sau toxic-medicamentoasa.
e- Intetvalul de instalare este variabil, dependent de
e- o multitudinede factori (ai agenplor etiologici si ai
ar gazdei);astfel, VHD agraveaZa si grabeste evolutia
a unei infectii cu VHB iar infectia cu VRC produce
ar Într-uninterval mai mare, dar mai frecvent, evolupe
i};j cirogena. Hepatita autoimuna evolueaza spre ciroza
:1- În functie de formll, vârsta de debut, precocitatea
instituirii tratamentului.
a- 2, Cirozele biliare apar în urma etiologiei di-
e- yerse a sindromului colestatic cronic si sunt domi-
z- nate ca frecventa de atrezia cailor biliare (ACB)
in extrahepatice sau intrahepatice, hipoplaziile ductu-
g- Iare sindromatice (sindromul Alagille) si în special
in cele nonsindromatice,chistul si pseudochistul de
te coledoc. colestazele recurente familiale s.a.
1. La copil, o cauza extrem de rara este ciroza bi-
ie liara primitiva (prin inhibitori serici ai limfocitelor
)- §i anticorpi antimitocondriali).
Anomaliile metabolice de sinteza ale acizilor bi-
lian, prin efectele toxice ale produsilor aberanp, pot
dete:rminaciroze biliare (greu de demonstrat).
J. Cirozele metabolice si genetice (vezi capitolul
21, ,,Boh genetice si boli de metabolism") apar prin:
. anomalii ale metabolismului glucidic - galac-
tozemit congenitala, intoleranta ereditara la fructoza
§i gli~ogenoza tipurile fi (Fabry Forbes), IV
(Andersen);
:x . anomalii ale metabolismului lipidic (bolile
'e Niemann-Pick, Gaucher, Wolman, boala Bassen-
l- Kornzweigsau a-p-lipoproteinemia);
)- . mucopolizaharidoze(bolile Hurler si Hunter);
. anomaliiale metabolismuluiCu (boala Wilson),
Fe (hemocromatozaprimara sau secundara), copro-
I- porfirinelor(porfiria hepatica).
I- Altecauzegenetice,ca fibroza chistica, acidemia
fi coprostanica,boala Byler, pot evolua spre ciroza.
1- 4. Cirozelevascularerealizeaza sindrom de hiper-
,'. tensiuneportalll(RTP) datorita obstacolelor prehe-
patice,intrahepaticesau posthepatice.
j
605
Fiziopatologic, folosind ca reper circulapa sinu-
soidala si traiectul vena porta-sinusoid-sistem venos
hepatic, HTP poate fi: presinusoidala, sinusoidala si
postsinusoidala.
Entitatile implicate sunt: cavemomul portal (inter-
venpi de cateterizare a venei ombilicale), tromboze
pofte, stenoze congenitale, compresiuni. Cirozele în
evolutie, fibroza hepatica congenitala, boala veno-
ocluziva, pericardita pot determina perturbari circu-
latorii, cu numeroase consecinte grave.
5. Cirozele nutrilionale apar ca urmare a unor de-
zechilibre prelungite si grave (malnutritia) sau mai
rar ca urmare a efectului intrauterin sau postnatal
al alcoolului (sindromul alcool-fetal), unor alcaloizi
toxici alimentari (ceaiuri), dupa intoxicapi grave.
Patogenie si fiziopatologie. Leziunile principale
(moartea celulara, inf1amapa si fibroza) se reali-
zeaza printr-o patogenie complexa de citotoxicitate
mediata imunologic sau prin efect direct toxic al
acizilor biliari. Moartea celulara se produce prin
necroza si/sau apoptoza declansata de virusuri, to-
xine, citokine, anomalii circulatorii.
Fibroza are la baza activarea unei "cascade fibro-
genetice" cu originea în declansarea reactivarii ce-
lulei ITO perisinusoidale. Aceasta reprezinta sursa
celulara a dezvoltarii componentelor matrixului, co-
lagenilor si proteoglicanilor.
. Acumularea subendoteliala a colagenului reali-
zeaza "capilarizarea" sinusoidului.
Modificarile precoce pot fi reversibile, dar cele
tardive sunt definitive si ele asociaza participarea
complexa a numeroase citokine.
Regenerarea nodulara este o leziune secundara,
compensatorie inipal, care ulterior agraveaza hipo-
xia.
Hiperreactivitatea mezenchimal-imunologica este
rezultatul intervenpei factorilor etiologici si raspun-
sului imun al structurilor hepatice.
Aceste modificari structurale grave determina:
. hipertensiune portala prin obstacol sinusoidal
si postsinusoidal precum si alterarea aparatului sfinc-
terian al arterei hepatice;
. icter cu patogenie complexa prin colestaza si
~neori pusee hemolitice;
. ascita si edeme care apar prin perturbari di-
namice ale reglarii electrolitice si volemice datorita
hipoalbuminemiei de sinteza, scaderii presiunii co-
loid osmotice, tulburarilor de distributie volemica,
starii hiperdinamice circularorii, hiperaldosteronis-
606 TRATAT DE PEDIATRIE
mului secundar cu retentie de Na si apa. activ&ii
sistemului renina-angiotensina-aldosteron.
Tablou clinic. Frecventa si intensitatea simpto-
melor sunt în relatie cu stadiul evolutiv (compen-
sat sau decompensat vascular si parenchimatos) al
bolii.
Bolnavul este simptomatic si are un aspect cli-
nic sugestiv în perioada de stare:
. ri:isunetul asupra starii generale este relevat
de iritabilitate, pesimism si agravat de deteriorarea
st&ii de nutritie (malnutritie si nanism), emacierea
maselor musculare, hipocratism digital, edeme ale
membrelor;
. semnele cutanate sunt constante si reprezen-
tate de icter fluctuant, prurit tegumentar,xantoame
si xantelasme,stelute vasculare si angioame (mai
rar); acneea si eritemul palmoplantarsunt particu-
lare copilului;
. sindrom hemoragiparcutanat si mucos (gin-
givoragii, epistaxis, petesii, echimoze);
. semne digestive:
- dureri abdominale, greturi, varsaturi;
- abdomen marit de volum; . . Sindromul excretobiliar se manifesta prin
- circulatie colaterala toracoabdominala;
- hepatosplenomegalie, cu consistenta crescuta
sau hepatomegalie izolata a lobului stâng, ficat atrofic
sus-situat, splenomegalie enorma;
- ascita moderata sau severa cu "semnul valului",
matitate deplasabila. hemie ombilicala;
- scaune acolice, steatoree, anorexie;
- hemoragii digestive superioare sau inferioare;
. tulburari de osificare:
- osteoporoza;
- rahitism;
. anomalii cardiace si pulmonare:
- aritmii;
- hipertensiune pulmonara;
- sindrom hepatopulmonar;
. anomalii renale:
- oligurie;
- azotemie prin insuficienta renala (IR);
- sindrom hepatorenal;
. anomalii endocrine:
- hipercorticism;
- amenoree;
- ginecomastie;
- pubertate întârziata;
- nanism hepatic.
Semne eUnice de mare gravitate sunt:
. encefalopatia portal-hipertensiva;
. hemoragia digestiva prin ruptura varicelor eso-
fagiene, gastropatie portal hipertensiva si insuficien-
ta hepatica (deficit de complex protrombinic);
. infectarea lichidului de ascita;
. insuficienta respiratorie grava.
Tablou biologic si explorari paraclinice. La de-
but si în stadiile compensate functionalitatea hepa-
tica poate fi normala, în contrast cu leziunile histo-
logice severe. De obicei exista o mare varietate de
modificari biologice careatesta suferinta hepatica.
. Sindromul hepatopriv este dominat de hipose-
rinemie (sub 30 g/l) si deficit în complexul pro-
trombinic(timp Quick prelungit).Fibrinogenulscade
prin deficit de sinteza. dar si prin componentafi-
brinolitica. .
. Scaderea colinesterazelor serice reflecta în an-
samblu afectarea functionalitapi hepatice.
. Sindromul hepatocitolitic are aspecte similare
hepatitei cronice active; trebuie mentionat ca pu-
seele de citoliza pot disparea în insuficienta hepa-
tica acuta prin epuizarea echipamentului enzimatic.
hiperbilirubinemie predominant directa, subclinica
sau clinica, în pusee sau persistenta, cu veritabil
sindrom de colestaza:
- hipercolesterolemie;
- hiperlipemie;
- fosfataze alcaline serice crescute (atentie la
posibila origine extrahepatica);
- 5' -riucleotidaza crescuta (mare specificitate pen-
tru colestaza).
. Sindromul mezenchimal inflamator este tipic
si implica hipergamaglobulinemie, cresterea Ig se-
rice A, G si mai putin M, teste de turbiditate se-
rica modificate.
. Profilele serologice pentru markeri virali he-
patitici vor fi urmarite ca si în hepatitele cronice.
. Manifestarilehematologicesunt importantesi
apar prin hipersplenism sau deteriorarea functiei de
"filtru antigenic" a ficatului:
- anemie macrocitara sau hemolitica. În ciroza
sunt posibile si pusee hemolitice, cu bilirubina indi-
recta mare si test Coombs pozitiv;
- granulocitopenie si eozinofilie;
- trombocitopenie.
Investiga/ii biologice pentru stabilirea etiologiei:
- amoniemia (test evolutiv);
- glicemia;
 Bolile 607

- ceruloplasmina,cupremia si cupruria;
- cromatografiaacizilor aminati;
- mucopolizaharidele urinare;
- dozari enzimatice eritrocitare;
- porfirinele serice;
- determinarea <I}-antitripsinei;
- testul sudorii;
- examen oftalmologie (inel Kayser-Fleischer în
boala Wilson).
Testele de func1ionalitate repetate în dinamica:
e BSP, colinesterazele serice, clearance-ul verdelui de.
indocianina si formarea de MEGX - monoetilen-.
glicinexilidina - dupa injectarea de lidocaina re-
prezintaun bun test de apreciere a supravietuirii în;
e stadiile finale «12 luni daca testul MEGX este
<10 flg/1la 30 minute).
Fig. 10.35 - Ciroza hepatica. Aspect histologic (col. tricromic,
Este necesara determinarea alfa-fetoproteinei pen- ob. 10). Fibroza septala cu distorsiunea arhitecturii lobulare.
tru riscul transformarii maligne. (Colectia Dr. Doina Mihaila, Spitalul de Copii, Iasi.)
Investigarea jUnc1iei renale trebuie permanent
e efectuatapentru mlisuri terapeutice (înaintea terapiei
diureticesi pentru aprecierea eficientei ei în fazele
de agravare):
- ureea,creatininasi acidul urie pot creste în
fazele de anurie;
- hiperpotasemie (prin hiperaldosteronism);
- hiponatremie de dilutie;
- osmolaritateaurinara, modificata în functie de
IR asociata sau sindrom hepatorenal;
- scaderea sodiului urinar.
a Investiga1iiparaclinice:
PBH este obligatorie si releva:
- leziuni de fibrozii extinsa (stadiul 4) cu dis-
trugereaarhitecturiilobulare normale;
C,:
c - scorul necroinflamator este variabil (ciroza
activa sau inactivli); Fig. 10.36- CirozahepaticAcu procesavansatde fibrozA.
- noduli de regenerare; Aspect histologic(col. tricromic,ob. 10). (ColectiaDr. Doina
- leziuni canaliculare; Mihaila, Spitalul de Copii, Iasi.)
- aspecte particulare etiologice si patogenice Poate indica arterializarea hepatica, derivatii ve-
(încarcareîn Cu, Fe, celule specifice în bolile de noase sistemice, repermeabilizarea venei paraombi-
stocaj, imunohistochimie pentru etiologie virala, licale în ligamentul falciform, anastomozele spleno-
corpiPAS+,apoptoziietc. (fig. 10.35, 10.36). renale, dilatarea coronarei gastrice si alte cai mai
Imagisticaîn cirozereprezintaun capitol modem rare de derivatie. Echografia apreciaza obiectiv di-
a si extremde util deoarece precizeaza în detaliu date mensiunile hepatosplenice, ascita în cantitati mici
desprehipertensiuneaportala (gradient portocav peste sau masive.
6 mmHg)necesarediagnosticului pozitiv si diferen- Sunt interesante semnele indirecte de hipertensi-
pal: une portala (HTP) privind modificarile colecistului
. echografia conven1ionala cuplata cu Doppler (pereti îngrosati si dublu contur) (fig. 10.37, 10.38);
aratacrestereacalibrului venei porte splenice si me- . arteriografia selectiva a arterei mezenterice
zenterice si oferlidate calitative si cantitative pri- superioare (depisteaza cavernoame, sunturi porto-
vindfluxulportal (instabil initial apoi hepatofug). cave);
608 TRATAT DE 'pEDIATRJE

Din p!cate nu este înc! accesibil! în mod cu-

'::M14 ani. HSM + HP
Fig. 10.37 - Aspecte echografice ale colecistului în ciroza
hepatica. Colecist cu pereti dedublati, hipertensiune portala.
rent:,chiar diagnosticul HTP fiind facut în multe ser-
vicii de prestigiu înc! prin splenoportografie (extrem
de invaziv!);
. laparoscopia este util! pentru obtinerea de frag-
ment bioptic în cazul, ficatului dur.
Diagnostic pozitiv. Implic! existenta datelor pri-
vind leziunea histologic! hepatic!, bilantul privind
HTP, date etiologice si aprecierea stadiului evolu-
tiv-biologic.
Diagnosticul diferential se poate face pentru
principalele simptome, în mod special pentru cau-
zele HTP si diversele forme etiologice:
. HTP prehepatic! si suprahepatic! se elimin!
prin afectarea functionalitlitii hepatice si datele ima-
gistice. Cea mai frecventli cauzli de HTP înainte de
6 ani este determinatli de patologia venei porte.
. Fibroza hepatic! congenital! este sugeratli de
examenul histologic, HTP si functionalitatea hepatica
multii vreme normal!, anamnezli (vezi capitolul 10,
,,Fibroza hepatic! congenital!").
. Polichistoza hepatorenal! trebuie suspectat! în
cazul debutului atipic, aparitia colangitelor în pusee,
afectare renal!, echografii; CT abdominal! confirmli
formatiunile chistice hepatice si renale, anamneza
pozitiv!. '

. Dilatatia chistic! a c!ilor biliare (boala Caroli)

debuteaz! la adolescent cu HTP, iar echografic se des-
criu dilatatii ale c!ilor biliare intrahepatice.
. Tumorile hepatice sunt excluse clinic si bio-
logic prin existenta contextului inflamator, imagis-
tic! si a-fetoproteina seric!.
LM 12ani . Ing(O$are parkrtala in1port3nta
Evolutie si complicatii:
Fig. 10.38 - Aspecte echografice. Modificari colecistice în
. Ascita agraveaz! tabloul clinic prin:
ciroza hepatica.
- tulburm mecanice (presiune intraabdominala
mare); .
. tranzitul baritat esogastric (varice esofagiene - infectia spontan! sau hematogen! cu pneumo-
submucoase ); coc sau germeni enterici gramnegativi.
. endoscopia digestiva superioara vizualizeaz! le- Diagnosticul infectiei se face prin combinatia
ziunile esofagiene si varicele care pot fi apreciate urm!torilor parametri:
ca dimensiuniprin folosirea scorurilor; endoscopia - culturii bacterian! la patul bolnavului imediat
de asemenearelev! gastropatiaportal-hipertensivasi dup! paracentez!;
permite terapia curativ! si profilactic! a HDS (he- - pH ascitic < 7,3;
moragie digestive superioare)prin sclerozareavari- - polinucleare > 250/mm3.
celor esofagiene; , Necesitli antibioterapie intens! si initiatli precoce.
. explorarea imagistica (echo Doppler-pulsat si . Insuficienta hepatic! acutli poate surveni "spon- 1
color, TDM-angioscanner) este necesar! ca examen tan" sau este indus! de excesul de medicatie: 7
de bilant în tehnicile de radiologie interventional! - aspirin!;
si bilant pregrefa înaintea transplantului hepatic. - paracetamol;
 Bolile 609

- medicatie anticomitiala; TABELUL JO.LI

:r- - teofilina (!); CRITERII PROGNOSTICE IN ClROZA
!:m - sedative. (dupa ailld. Turcotte si Pup)
. Complicatii endocrine: Chi.ld-TuLcone A B C
:g- - intolerantala glucozasi rezistentala insulina; Biiirubinaserica(gldl) <2 2-3 >3
- tulburari de crestere; . <3
- pubertate întârziata; Serumalbumine(g/dl) > 3,5 3-3,5
- ginecomastie. Ascita absenta controlata I
necontrolata
TulburArineurologice absente minime coma
. Probleme nutritionale:
- ma1nutritie si hipovitaminoze; Nutritie normali!. multumitoare casexie
- colestaza agraveaza malnutripa prin sindrom Pugh A B C
de malabsorbtie Encefalopatie hepatica - 1,2 3,4
. Hemoragiadigestiva superioara poate proveni Asciti!. minimi!. moderata
din varice esofagiene sau prin sângerare difuza a Bilirubini!.seriea 1-2 2-3 >3
gastropatiei.Este o mare urgenta §i necesita terapie Serumalbumine 3,5 2,8-3,5 <2,8
suportiva si interventionala. 1-4 4-6 >6
T1D1p Quick
. Complicatiile renale sunt reprezentate de: (secunde de prelungire)
- hiperazotemie;
- oligurie; vitaminic si în unele oligoelemente este important
- insuficienta renala grava. în aparipa complicatiilor malnutripei.
Sindromul hepatorenal poate fi declansat de in- Necesitaple nutriponale sunt mari în special pen-
fectii, paracenteze, modificari vasomotorii locale. tru proteine, dar sunt recomandate numai 3 glkg/zi
· Encefalopatia hepatica (EH) este caracterizata datorita riscurilor de declansare a EH de catre re-
prinalterareaconstientei si scaderea perfonnantelor gimul hiperproteic.
mintale.Inhibitia neuronala este mecanismul pivot Necesarul caloric are perceptele recuperarii din
al acestei disfunctii cerebrale. Unitatea receptor orice malnutripe (180-200 callkg/zi), dar, datorita
GABAlRBZ(receptor benzodiazepinic) reprezinta anorexiei rebele, sunt necesare administrari de excep-
complexulmacromolecularimplicat în aparitia EH, pe prin alimentatie enterala sau parenterala. Se pre-
ca si hiperamoniemia(sursele exogene si endogene), fera fonnule elementale (portagen), polimeri de glu-
alteneurotoxine(mercaptanii,fenobarbitalul si acizii coza (15 glkg/zi), lipide (trigliceride cu lant mediu).
s- grasicu lant scurt). Modificarile clinice apar tardiv. Nutripa va fi adaptata colestazei, encefalopatiei,
EHtrebuiedepistataprin: EEG (unde theta si tri- ascitei.
faziceample)si modificareapotenpalelor evocate Regimul desodat si restricpa de lichide sunt esen-
somatosenzoriale. pale în toate situatiile.
Elemente prognostlce. Un scor ,;deal" pentru B. Medicamentos:
Ia . Administrarea vitaminelor liposolubile A, D,
evaluare prognostica nu exista. Testul respirator cu
aminopirinalreflecta volumul parenchimatos integru; E, K si mineralelor (pe, Ca, Zn, seleniu, crom);
excrepa sodiului urinar si rata filtrarii glomerulare este necesar un protocol în fonnele colestatice, care
sunt buni predictori pentru supravietuire. previn grave complicatii nutriponaIe.
Criteriileprognosticeutilizate si ca o clasificare · Tratamentul anemiei (substitutiv, cu masa eritrc-
sunt cele ale lui Child, Turcotte si Pugh (tabelul citara, acid folic, vitamina B12' fier).
at lO.LI). . Tratamentul patogenic, antifibrozant:
Tratament: - colchicina;
A. 19ieno-dietetic- include repausu1 si dieta. Aces- - D-penici1lamina (300-500 mg/zi);
tea trebuie adaptate bolnavului dupa evaluarea gravi- - prednisonul, 2 mglkg/zi, cure intennitente;
ta~istatusuluinutritionalsi a etiologiei. Deficitul - intron-A (lNTa 2b cu efect antifibrozant he-
patic dovedit);
- interferonul y (efect antifibrozant sistemic);
I Se efectueazaîn aerul expirat; se apreciaza demetilarea - acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) 600 mg/m2/zi,
c-amioopirinei
ca indicatoral metabolismuluimicrosomal hepatic. în 3 prize;
77 Tratat de pediatrie
610 TRATAT DE PEDIA1RJE
- acidul L-azetidin-2-carboxilic (de perspectiva);
- j3-aminopropionitrilul (de perspectiva).
. Tratamentul ascitei:
- regim desodat sau hiposodat si restrictia de
apa (daca Na seric >135 mmolll iar Na urinar
>15 mmoV24 ore);
- diuretice (daca Na seric este normal dar Na
urinar <15 mmoV24 ore): spironolactona 3 mglkg/zi
în 3 prize; daca nu este eficienta, dupa 4 zile se
dubleaza doza (6 mglkg/zi); esec dupa 7 zile -+ se
adauga un diuretic tiazidic. Daca se complica prin
hiponatremie -+ restrictie de lichide (30-40 mlIkg/zi)
si stoparea diureticelor;
- expansiunea volemica prin PEV cu albumina
umana 1 glkg/zi plus furosemid 0,5-1 mglkg Lv.;
- paracenteza in extremis;
- sunt peritoneovenos (se complica prin CID);
- dializa.
. Tratamentul hemoragiei digestive:
. a) profilactic:
- evitarea aspirinei;
- administrare de protectoare ale mucoasei eso-
gastrice;
- propranolol 1 mglkg si/sau isosorbid mononi-
trat;
- clonidina (a2-agonist);
- octreotid (analog de somatostatin);
- scleroterapie iterativa la copii cu scor Child
A si B (mai putine complicatii ale manevrei decât
la cei în clasa C);
- bandare variceala;
- sunt splenorenal distal;
b) curativ: necesita colaborare (gastroenterolog,
terapie intensiva, chirurg, radiolog):
- stabilizarea hemodinamica (criterii importante:
TA, Ht, debit urinar);
- evitarea aspiratiei, comei, sepsisului, IRA;
- scleroterapia endoscopica;
- tratamentul farmacologic cu vasopresina (0,4 UJ
minut în 2 ore), somatostatina, Terlipressina sau
octreotid;
- tamponada cu balon prin sonda Sengstaken-
Blakemore sau Minnesota;
- suntul portosistemic transjugular intrahepatic
(TIPS) - metoda introdusa recent si la copil;
- în esecul sau imposibilitatea aplicarii acestui
algoritm, transsectie esofagiana.
. Tratamentul encefalopatiei hepatice:
- evitarea hiperamoniemieiendo- si exogene;
- restrictia proteica (substituire vegetala);
- evitarea anticonvulsivantelor;
- lactulozasi lactitol (3-4 scaune moi pe zi prin
administrare 30-50 ml solutie/zi);
- neomicina p.o. 0,5-4 g/zi sau în clisma solutie
1%;
- benzoat de sodiu (plus amoniac se elimina sub
forma de hipurat);
- flumazenil (antagonist al benzodiazepinei);
- transplant hepatic.
BibBograiie
ALEXANDER JM.G., WILLlAMS R.: Natural History and
Therapy of Chronic Hepatitis B virus Infection. Am. J.
Med. 1988; 85(2A):1559-1563.
BAUSTRERI W.F.: Viral Hepatitis. Pediatr. Clin. North Am.
1988; 35:375-407.
BENHAMON J.P., ERUNGER S.: Maladies du foie et des
voies biliares. Flammarion Medecine Sciences, 1990, p. 45:
50, 76-82.
BISCEGUE AM. si colab.: Antiviral therapy of chronic vira)
hepatitis. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(6):650-654.
BUUGESCU L.: Hepatitele cronice. Edit. MedicalA, Bucuresti,
1976. .
GARCIA G.MD., KIM R., GEJlirRY MD.: Chronic Viral
Hepatitis. Med. Clin. North Am. 1989; 734:971-976.
GITNUICK G.: Hepatitis 1990. Scand. J. Gastroenterol. 1990;
25:113-117.
HOOFNAGLE J.H. M.D.: Chronic Hepatitis B. New Engl. 1.
Med. 1988; 323(5):337-339.
JONAS MAUREEN M.: Interferon-alfa for Viral Hepatitis. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1996; 23:93-106.
MIEU- VERGANI G.: Acute and chronic viral hepatitis. In
Buts J.P. and Sokol EM. (eds.): Management of Digestive,
Uver Disorders in Infants and Children, 1993, p. 557-562
MORARU EVEUNA: Hepatita cronic! la copil. Edit. Polirom
Iasi, Colectia Bios, 1999, p. 511.
MOWAT A.P.: Liver disorders in childhood. Butterworths,
London-Boston, 1987.
NELSON W.E.: Textbook of Pediatrics. W.B. Saunders
Company,
1998. .
ODIEVRE M., ALAGILLE D.: H6patites chroniques de l'en-
fant Essai de classification imunologique. Joum6es parisi-
ennes de p6diatrie 1979; 93-108, 103-111, 243-244.
PAWLOTSKY J.M., DHUMEAUX D.: H6patite a virus B: epi-
demiologie, 6tiologie, diagnostic, 6volution, prognostic,
principes du traitement. Rev. Prat. (Paris) 1992; 42(5):616-
624.
POPESCU V., ARION C., DRAGOMIR D.: Icterele copilului:
ictere cu bilirubin! conjugat!. Edit. MedicalA, Bucuresti,
1990, p. 105-190.
POPESCU V.: Hepatologie. Curs litografiat I.M.F. Bucuresti,
1982.
QUINN P.G.: Chronic Liver Disease. In Gastrointestinal Disea-
ses: Risk Factors and Prevention, 1997, p. 173-185.
ROY C., SILVERMAN A., ALAGILLE D.: Portal hyperten-
sion. In: Pediatrical Clinical Gastroenterology, ed. a 4-a.
Mosby, 1995, p. 779-811.
 Bolile 611

SHERLOCKSHEILA: Diseases of the liver and biliary system.

Blackwell Scientific Publications, 1990, p. 251-272, 281-
~02, 334-337, 407-408, 550-551.
SUCHY FJ.: Liver disease in children. Mosby, 1994.
THOMAS H.C., PATH M.R.C.: Hepatitis B viral infection.
Am. 1. Med. 1988; 02,85:(2A).
TRIVEDI P., MOWAT A.P.: Chronic Hepatitis. In Frederic J.
Sucby(eds.):Liver Disease in Children. Mosby-Year Book
Inc., 1994, p. 510-717.
TURCANU L., SIMEDREA 1., TANASE D.: Bolile digestive
la copil. Edit. Medicala, Bucuresti, 1988.

FIBROZAHEPATICACONGENITAlA
Fig. 10.39 - Fibroza hepatic! congenitala. Sectiune histologica:
parenchimul hepatic septat neregulat prin benzi de tesut fibros
1011I Gherghina situate cu precadere ~ spatiile porte.

Fibroza hepatica congenitala (FHC) este o boala

ereditaracu transmitere autozomal recesiva.
FHC este considerata astazi ca o malformatie
ductala, oprirea în dezvoltarea canaliculelor biliare
sau un proces impropriu de remodelare a canalicu-
Ielorbiliare intrahepatice, care survine datorita unor
factoriînca necunoscuti, genetici sau de mediu.
Histopatologie. Caracteristica esentiala a bolii,
care permite recunoasterea ei este aspectul histopa-
tologicparticular al ficatului.
Parenchimul hepatic este divizat în mod nere-
gulat de prezenta unor benzi de tesut fibros, aflate
cu precadere în spatiile porte (fig. 10.39), în care Fig. 10.40 - Fibroz! hepatic! congenitala. Sectiune histologic!:
se pot observa canale biliare dismorfice, de dimen- canale biliare dismorfice cu dimensiuni diferite, unele dilatate
siuni diferite (fig. 10.40), eventual dilatate chistic. chistic.
Canalelebiliare contin frecvent în lumen mucus sau
bila îngrosata. Se mai poate observa o proliferare
abundentade canale biliare, fara elemente de dis-
s,
plaziea acestora,în special la limita zonei de fi-
rs broza (fig. 10.41). Venele din spatiul port pot sa
aparauneori mult dilatate §i cu peretele complet
n- fibrozatCelulelehepatice par a fi în întregime nor-
i- male si dispuse în coloane regulate. Lobulii hepa-
tici pot fi uneori puternic comprimati, ceea ce face
. i-
ic, dificilaidentificarea venei centrale §i/sau sublobu-
6- Iare respective, care sunt comprimate sau încorpo-
rate,dar lipsesc nodulii regenerativi.
ui:
Uneorise observa si discrete infiltrate inflama-
ti,
tarii,care pot duce la confuzia cu hepatita cronica,
iSti, dar ceea ce caracterizeaza boala este absenta infil-
Fig. 10.41 - Fibroz! hepatica congenitala. Sectiune histologica:
tratuluiinflamator pe majoritatea sectiunilor studiate. proliferare abundent! a canalelor biliare, fara displazie, la limita
a- Exceppao prezinta cazurile considerate rare, în care zonei de fibroza, situat! în stânga imaginii.
:en- FHCeste complicata cu colangita. în aceste cazuri,
,. colestazaintrahepatica este însotita de reactie inflama- Macroscopic, ficatul este marit de volum, de cu-
-a.
torieacuta în jurul cana1iculelor biliare displazice. loare albicioasa - sidefie, cu suprafata neregulata,
612 TRATAT DE PEDIA1RIE
difuz nodulara, de "aspect ciretic", cu capsula îngro-
sata. La sectionarea ficatului, se constata o culoare
palida a acestuia, fara impregnare biliara, parenchi-
mul hepatic are consistenta crescuta si uneori este
fragmentat insular, asemanator unei ciroze. în unele
cazuri, se constata o dilatatie marcata a cailor biliare
intrahepatice, în special în regiunea hilului hepatic,
care sunt pline cu bila groasa, închisa la culoare.
Acestea au fost omologate drept boala Caroli de
catre unii practicieni.
în alte cazuri, mai rar, exista si o dilatatie a cai-
lor biliare extrahepatice care poate merge pâna la
aspectul de "chist de coledoc". O reducere atât a nu-
marului, cât si a calibrului ramurilor venei porte a
fost de asemenea semnalata în unele cazuri de FHC.
La multe din cazurile raportate în literatt.\ra, fi-
broza ficatului a fost asociata cu anomalii renale,
ca "medularis spongeosis" sau ca "boala polichis-
tica tipul infantil" (vezi capitolul 11, ,,Boala multi-
chistica renala").
Având în vedere ca leziunile histopatologice ale
ficatului caracterizeaza cel mai bine aceasta boala,
decisiv pentru diagnosticul FHC este aspectul histo-
patologic al ficatului, care se poate realiza pe frag-
mentul recoltat la punctia biopsie hepatica, dar dia-
gnosticul de certitudine se poate realiza numai pe
fragment hepatic recoltat prin laparotomie, deoarece,
deseori, este necesar sa se studieze un numar mare
de spatii porte si canalicule biliare sau, mult mai
rar, modificarile histopatologice pot fi restrânse la
un singur lob. Boala poate surveni sporadic, dar a
fost descrisa si la frati, ceea ce demonstreaza carac-
terul ereditar si familial al bolii. Afecteaza în mod
egal cele doua sexe. în unele cazuri s-a semnalat
consanguinitatea parintilor.
Tablou clinic. Studiul clinic si morfologic al
unui numar de 21 observatii clinice, ca si datele din
literatura ne-au permis scoaterea în evidenta a unor
particularitati.
Debutul este în multe cazuri surprinzator si sever
prin hematemeza abundenta, alteori este insidios, cu
instalarea lenta sau descoperirea la un examen cli-
nic ocazional a unui sindrom hepatosplenomegalic,
cu sau fara hipersplenism în care, de cele mai multe
ori, investigatiile uzuale nu confmna diagnosticul de
hepatita cronica si care ulterior prezinta o evolutie ne-
favorabila, fie cu oprirea cresterii, respectiv stagnare
ponderala, fie cu sindrom febril prelungit si/sau re-
curent, cu semne clinice de hipertensiune portala
prezente si care se poate manifesta cu hematemeza
abundenta ca accident major si uneori fatal.
Durerile abdominale sunt rare, dar, când sunt pre-
zente, de obicei sunt localizate în hipocondrul drept
Unele persoane ramân complet asimptomatice pâna
la vârsta de adult tânar, când pot prezenta hemate-
meza ca manifestare clinica de debut a bolii.
in perioada de stare, la examenul clinic, hepato-
megalia este aproape constant prezenta. Când le-
ziunea hepatica este dominanta, ea da expresia cli-
nica a bolii. Predomina hipertrofia lobului stâng, care
se palpeaza bine în epigastru; într-un caz, fibroza
hepatica congenitala a fost limitata numai la lobul
stâng, lobul hepatic drept fiind normal histologic.
Consistenta ficatului este crescuta, ,,ficatul dur" este
prezent în toate cazurile. Splenomegalia însoteste de
regula hepatomegalia si este de cele mai multe ori
marturia prezentei sindromului de hipertensiune por-
tala, care, împreuna cu anomaliile cailor biliare si
participarea renala (neobligatorie) completeaza ta-
bloul clinic al bolii.
Se considera ca, în general, dezvoltarea fizica a
copilului nu este împiedicata în aceste cazuri, cu
exceptia acelora asociate si cu insuficienta renala.
Pe unele observatii personale, am notat totusi o stag-
nare ponderala, uneori importanta si/sau prezenta
unui sindrom anemic, în conditiile unor îngrijiri co-
recte.
Evolutie. Diagnostic. Tratament. EvoluJia bolii
este determinata de posibilitatea aparitiei a trei
riscuri de complicatii majore: hipertensiunea portala
si colangita cauzate direct de modificarile anatomo-
patologice de la nivelul ficatului si insuficienja re-
nala atunci când sunt asociate leziunile renale.
Hipertensiunea portaLa (HrP) este unul din ris-
curile majore ale bolii, atribuite compresiei ramu-
rilor de origipe ale venei porte de benzile de fi-
broza, FHC dovedindu-se a fi o a doua cauza ca
frecventa (dupa ciroza hepatica) pentru sindromul
de hipertensiune portala la copil, ceea ce a fost
confirmat si în cazuistica noastra.
HTP are ca expresie clinica si paraclinica spleno-
megalia, însotita sau nu de hipersplenism (tromba-
citopenie, anemie, neutropenie). Se însoteste si de alte
semne: circulatie colaterala, hematemeza, melena. He-
moragia digestiva superioara (HDS) prin ruperea va-
ricelor esofagiene în multe cazuri este primul semn
clinic al bolii. O particularitate este recurenta HDS
în FHC. Varicele esofagiene sunt cel mai sigur
puse în evidenta prin examenul endoscopic al esofa-
gului. Splenoportografia poate demonstra malfor-
matii ale sistemului port, ca, de exemplu, multiple
 Bolile
duplicatii bine conturate ale ramurilor intrahepatice
ale venei porte sau transformarea cavemoasa a venei
porte, ceea ce amplifica HTP si apreciaza totodata
nivelul hipertensiunii portale. în unele cazuri, HTP
a fost stationara timp îndelungat la valori mici, ceea
ce s-a datorat realizarii unor sunturi portosistemice
(gasttorenalesau splenorenale), spontane.
Tratamentul hipertensiunii portale la copii cu fi-
brozahepatica congenitala cuprinde masuri medicale
(cu rol de profilaxie a sângerarilor varicelor esofa-
giene)si masuri chirurgicale. Masurile medicale se
refera la interzicerea acidului acetilsalicilic (aspiri-
na si oricare medicament care contine aceasta sub-
stanta) si a doxiciclinei. Se recomanda pentru pro-
filaxiaprimei HDS prin ruptura varicelor esofagiene
în HTPpropranolol,într-o doza suficienta pentru a
scadeacu 25% rata frecventei inimii în repaus, ceea
ce ar reduce riscul hemoragiei digestive si chiar al
mortalitatiiîn urmatoarele 24 luni dupa o HDS inau-
gurala. Se recomanda si utilizarea la nevoie, chiar
la domiciliu,în cazul declansarii hemoragiei masive,
a tubuluiSengstaken-Blakemore,cu dimensiunea adap-
tata la vârsta copilului si care trebuie sa fie la dis-
pozitia copilului din momentul stabilirii diagnosti-
cului de HTP cu varice esofagiene evidentiate la
examenulendoscopic.
Restrictiile dietetice se refera la pestisorii care
se consuma cu solzi si aripioare.
Tratamentul chirurgical definitiv al HTP consta
din realizarea suntului portosistemic de tip mezocav
sau de tip distal splenorenal, care are drept scop
reducereahipertensiunii portale si prevenirea HDS
prin ruptura varicelor esofagiene.
Obliterareavaricelor esofagiene prin scleroterapie
sau prin ligatura acestora se practica în unele ca-
1 zuri ca o masura terapeutica "de urgenta", menita
t sa opreasca temporar HDS, atunci când nu sunt în-
trunite toate conditiile necesare pentru realizarea
suntuluiportosistemic sau eficienta acestuia a fost
compromisaprin aparitia unor complicatii.
Anomalii ale cailor biliare: studiul cailor biliare
intta- si extrahepatice s-a efectuat prin colangio-
grafiepercutanata transhepatica,examenulcu ultra-
sunetesi tomografia axiala computerizata. Pe lânga
aspectul normal al cailor biliare intra- si extrahe-
patice, observat în unele cazuri, au fost descrise si
o serie de anomalii: vezicula biliara marita conti-
nând,eventual, multipli calculi biliari de dimensiuni
e mici, dilatatie segmentara sau totala a cailor biliare
613
intrahepatice, anomalie partiala sau totala a sistemu-
lui cailor biliare, eventual si structuri chistice focale
de-a lungul canaliculelor biliare intrahepatice. în ca-
zurile de fibroza hepatica congenitala, asociate cu
dilatatia majora a cailor biliare extrahepatice, pa-
cientii pot beneficia de rezectia canalelor biliare
extrahepatice, dilatate.
Al doilea risc major dupa HDS este riscul co-
langitei, care poate evolua acut sau cronic uneori
sub forma unui sindrom febril prelungit care nece-
sita tratament cu antibiotice. în unele cazuri, colan-
gita a marcat debutul clinic al fibrozei hepatice
congenitale. Daca în tabloul clinic al FHC exista si
febra, trebuie sa suspectam colangita. Unele cazuri,
estimate la 10% din totalul copiilor cu FHC, au evo-
lutia marcata de colangita trenanta si/sau recurenta,
cu formare de microabcese intrahepatice si ciroza
biliara. Pentru acestia, transplantul hepatic reprezinta
o eventualitate terapeutica, daca bolnavii nu au si
insuficienta renala asociata.
Participarea renala este frecventa în FHC, fiind
asociata virtual în toate cazurile. în multe cazuri
însa nu are expresie clinica. Din acest motiv, in-
vestigatia renala, inclusiv urografia, echografia si
examenul computer-tomografic, este obligatorie în
FHC. Evolutia bolii renale, atunci când exista, este
al treilea element de prognostic în FHC dupa HTP
si angiocolita.
în unele cazuri, participarea renala usoara sau
moderata poate fi evidentiata prin retentie azotata,
proteinurie, hematurie, scaderea capacitatii de con-
centrare si prin aparitia hipertensiunii arteriale (HTA).
Mai târziu, în evolutie, boala renala poate domina
tabloul clinic pâna la 25% din cazuri.
Transplantul renal poate fi optiunea terapeutica
pentru formele în care predomina insuficienta renala
cronica. în unele cazuri considerate rare (chiar excep-
tionale), poate fi necesar transplantul de ficat si ri-
nichi concomitent.
Boala Caroli poate fi considerata o varianta a
FHC în care predomina ectaziile comunicante, non-
obstructive si dilatatiile chistice focale ale cana-
liculelor biliare intrahepatice. Benzile extensive de
tesut fibros, caracteristice pentru FHC, sunt însa
absente în boala Caroli (fig. 10.42 si 10.43).
Prognostic. Functia hepatica ramâne în general
nealterata, cu exceptia cazurilor complicate cu co-
llplgita. Asa se explica de ce investigatiile arata de
cele mai multe ori doar o crestere moderata a fos-
 614 TRATAT DE PEDIA1RIE
Fig. 10.42 - Boala CaroIi, aspect macroscopical ficatului la
un sugar in vârsta de 6 luni. Se constata fibroza hepatica, dila-
tatii chistice ale canalelor biliare intrahepatice. (Colectia Dr.
Carmen Ciofu.)
Fig. 10.43 - Boala CaroIi, aspect histologic. Fibroza portala
importanta - stânga imaginii, cu proliferare abundenta a ca-
naIiculelor biliare, la acelasi caz din figura precedenta. (Colectia,
Dr. Carmen Ciofu.) ,
fatazelor alcaline serice si a gama-glutamil trans-
peptidazei.
Transaminazele ramân de regula normale. La
cazurile complicate cu colangita, aceste teste bio-
chimice se altereaza.
Riscul major imediat este reprezentat de HTP de
tip presinusoidal, dezvoltata în cadrul FHC si care
poate determina decesul prin HDS în ciuda unei
functii hepatice practic normale. Realizarea cu suc-
ces a unui sunt portosistemic functional permite
majoritatii pacientilor o viata practic normala si pe
termen lung, cum au demonstrat-o în special ca-
zurile pediatrice.
în aproxImativ 25% din cazuri, decesul este de-
terminat de insuficienta renala cronica. Pacientii care
prezinta repetate episoade de colangita, din care
unele pot evolua subclinic, pe lânga riscul infectios
si cel al insuficientei hepatice prin ciroza biliara,
mai pot dezvolta tardiv si carcinoame cu punct de
plecare canaliculele biliare.
Observatiile clinice de FHC raportate la adult
sugereaza ca pacientii pot atinge vârsta adulta.
Bibliografie
selectivii
ALAGILLE D., ODIEVRE M.: Hypertension portale. In
Alagille D., Dumitru D.. Odievre M. (008.): Maladies du
foie et des voies biliares chez l'enfant. Aammarion
MMecine Science, Paris. 1978, p. 203-228.
ALVAREZ F., BERNARD O., BRUNELL E, HADCHOVELM.,
LEBLANC A., ODIEVRE M., ALAGILLE D.: Congenital
hepatic fibrosis in children. 1. Pediatr. 1981; 99:370-275.
BAYRAKTAR YUSUF MD1, BALKANCI FERHUN MD2,
KAYHAN BURHAN MDl si colab.: Congenital hepatic
Fibrosis Associated with Cavemous Transformation of tbe
Portal Vein. URL: HVPERLINK http://www.lgsc
gr13c.html
Last modified & - Jul - 98 - page size 4K - in English
(Translate) Alta Vista: Congenital hepatic fibrosis.
Electronic Joumal.
BERGSTEIN M.J.: Autosomal Recessive Polycistic Kidney
Disease. In:Nelson Textbook of Pediatrics, ed. a 15-a. W.B.
Saunders Co. 1996, p. 1152-1154.
BOYLE TJ.: Portal hypertensions. In Gellis (and) Kagan's
Current Pediatric Therapy, ed. a 15-a. W.B. Saunders Co.,
1996, p. 256-258.
CARLIER J.C., MARTELU H., DUCAT B., ALAGILLE D.:
Aspects m&licales de l'hypertension portale de l'enfant -
etudes retrospectives ~ur 282 observations 1954-1981. Chir.
Pediatr:' 1982; 23:3. .
CAROU J., SOUPAVIR RN., KOSSA KOWSKl 1.,
PLOCKER L.: La dilatation polykistique congenitale des
voies biliaires intraMpatique. Essai de classification. Sem.
H6p. Paris 1958; 34:128.
CELLO J.P., GRENDELL J.H., CRASS R.A. si colab.: Endo-
scopic sclerotherapy versus portocaval shunt in patients
with severe cirrhosis and acute variceal hemorrhage. Long.
Term follow-up. New Engl. J. Med. 1987; 316:11-15.
D'AGATA D.I., KLEINMAN E.R.: Disorders of the biliary
tree. In; Gellis Kagan's Current Pediatric Theraphy, ed.
a 15-a. W.B. Saunders Co. 1996, p. 259-260.
DONOVAN TJ., WARD M., SHEPHERD W.: Evaluation of
endoscopic sclerotheraphy of esophageal varices in children.
J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1986; 6:696-700.
GANG D.L., MERRIN J.T.: Infantile polycystic disease of tbe
Iiver and kidneys. Clin. Nephrol. 1986; 25:28-36.
 Bolile
GRACE N.O.,CONNH.O., RESNICKRM. si colah.: Distal
splenorenalv.s. portal-systemic shunts after hemorrhage
from varices: a randomized control trial. Gastroenterology
19&&: &:1475-1481.
HOSKINGS.W., KENNEOY M.J., SEDDON 1. si colah.: The
role of Propranolol in congestive gastropathy of portal
bypertension.Hepatology 1987; 7:437-441.
MARIN M., IANCU C., CHIRA O., SPARGHEZ Z.,
DUMITRAO., TANTAU M., BADEA R., CÂMPEANU
It A.: Caroli's Oisease Complicated by Biliary Lithiasis and
Cbolangitis.A case Repart. Roum. J. Gastroenterol. 1998;
7(1):60-63.
MARTELUH., CARLIER J., DUEAT B., ALAGILLE D.,
VALAYER J.: Le traitement chirurgical de l'hypertension
portale- ~tudes retrospectives sur 157 observations 1954-
19S1.Cbir. Pewatr. 1982; 23:3.
OlTO J.B.,BUTSl.P., VAN CRAYNEST M.P., DEMEYER R.:
Kystedu cbolMoque - un caz avec dilatation des vois bi-
liairesintrab~patiqueet fibrose Mpatique congenitale. Helv.
Pediatr.Acta. 1980; 35:289.
PAQUETKJ., FEUSSNER H.: Endoscopic sclerosis and eso-
pbageal baloon tamponade in acute hemorrhage from
esopbagogastricvarices: a prospective controlled random-
ized triat. Hepatology 1985; 5:580-587.
ROY C.C., SILVERMAN A., ALAGILLE D.: Congenital
bepatic fibrosis. Pediatr. Clin. Gastroenterol, ed a 4-a.
MosbyCompany, 1995, p. 796-801.
S(:HMIDTM.: L'hypertension portale de l'enfant - etude mul-
ticentrique.Cbir. Pewatr. 1982; 23:3a.
SUCHYJ.F.: Portal Hypertension and Varices. In: Neison
1
Textbookof Pediatrics, 00. a 15-a. W.B. Saunders Co.,
1996. p. 1155-1157.
SUCHYlF.: Cystic Oiseases of the Biliary Tract and Liver
In: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. a 15-a. W.B.
y
SaundersCo., 1996, p. 1152-1154.
TSUCHIDAY., SATO T., SANJO K., ETOH T., HATA K.,
s TERAWAKI K., SUZUKI 1., KAWARASAKI M.,
IDEZUKIV., NAKAGOME Y., SHlRAKI K.: Evaluation
of long term rezult of Caroli's disease: 21 years observa-
.. tion of a family with autosomal dominant inheritance, and
review of the literature. Hepatogastroenterology 1995;
42:175-181.
s nala; exista însa multiple anastomoze între venele
HIPERTENSIUNEA
PORTAIA(HTP) LA COPIL
Nicolae MIU
Definitie.Definitia HTP este hemodinamica: ea
corespundeunui gradient de presiune superior la
6 cmH20între sinusoidul hepatic si vena cava infe-
f rioarasau unui gradient superior la 15 cmH20 între
sistemulport si sistemul cav. în practica se consi-
le
dera ca patologica o presiune portala superioar~ la
20 cmH20.
615
Fiziopatologie. Consecintele unei hipertensiuni
portale sunt comparabile la copil cu cele de la adult.
Cu toate acestea, circumstantele revelatoare, etiolo-
gia, logica, diagnosticul, istoria naturala si metodele
terapeutice pot fi diferite.
HTP este e.xcePIionalsecundara unei cresteri a
fluxului sanguin hepatic, rezultând în acest caz din
fistule arteriovenoase.
în mod obisnuit, hipertensiunea portala se dez-
volta în amonte de un obstacol localizat pe: un
trunchi ori ramurile extrahepatice ale venei porte
(hipertensiunea prehepatica); circulatia din interiorul
parenchimului hepatic (hipertensiunea intrahepatica);
venele suprahepatice, vena cava inferioara sau atriul
drept (hipertensiunea suprahepatica).
Oricare ar fi sediul obstacolului, hipertensiunea
se repercuteaza asupra patului vascular, unde se dez-
volta, ducând la: dilatatie venoasa; splenomegalie,
cu consecinte functionale (hipersplenism); transsu-
datie peritoneala, responsabila de ascita; fluxul por-
tal ,,încearca" sa înconjoare obstacolul, ducând la
"evidentierea" anastomozelor portocave, în mod nor-
mal nefunctionale, care se vor dezvolta si se vor
dilata.
Aceste anastomoze (sunturi portocave) sunt:
1. Suntul gastroesofagian. Fluxul portal îsi in-
verseaza sensul, fiind dirijat spre vena cava supe-
rioara prin: venele gastrice scurte, vena splenogas-
trica, vena gastrica posterioara, coronara stomahica
si ajunge în vena cava superioara: în dreapta - prin
vena azygos, si în stânga - prin vena hemiazygos
superioara.
De asemenea, exista sunturi între colateralele
gastroesofagiene si venele diafragmului. Colateralele
esofagiene submucoase, prin ruperea lor, sunt aso-
ciate cu un risc crescut de sângerare gastrointesti-
esofagiene submucoase si venele periesofagiene.
2. Sunturi rectale. Fluxul portal este dirijat prin
acest sunt spre vena cava inferioara. Acest tip de
circulatie colaterala este foarte frecvent întâlnit la
adult, la copil fiind observat mai rar; totusi, hemo-
ragii din varicele rectale (hemoroizi) au fost citate
si la copil.
3. Suntul gastrofrenocapsulorenal.
4. Colateralele parietoperitoneale. Sunt localizate
în zona de contiguitate a organelor tractului diges-
tiv cu organele retroperitoneale.
616 TRATAT DE PEDIATRJE
5. Sunturile portoombilicocave. Sunt frecvent în-
tâlnite la copiii cu obstacol intrahepatic si nu se în-
tâlnesc niciodata la pacientii cu blocaje prehepatice.
Cu cât copilul este mai mic, cu atât se dezvolta
mai multe colaterale hepatofuge (pe lânga sunturile
gastroesofagiene) care dirijeaza fluxul sanguin por-
tal - cu presiune crescuta - spre sistemul cav, care
are o presiune joasa; aceasta explica evolutia par-
ticulara a sunturilor hepatofuge în functie de vârsta.
Unii copii, care initial au avut dezvoltata o circu-
latie hepatofuga doar prin sunturi gastroesofagiene,
în cursul evolutiei pot dezvolta alte sunturi hepato-
fuge, scazând astfel presiunea venoasa gastroesofa-
giana si - în consecinta - scazând riscul hemoragiei
gastroesofagiene prin ruptura varicelor esogastrice.
Acest tip de evolutie a circulatiei hepatofuge este
întâlnit în special la copil. Odata cu aparitia si apli-
carea metodelor de scleroterapie a varicelor esofa-
giene, prin blocarea acestui tip de sunt, varicele
gastroduodenale si gastropatia congestiva (portala)
au devenit o problema din ce în ce mai frecventa.
Aceste anastomoze pot fi: unele, favorabile (de-
rivatiile parietale par a se putea "dezvolta" mult
mai putin important la copil, comparativ cu adul-
IBPERlENSIUNE PORTALA
ARP
AIDOSTERON
Diuretice
Restrictie hidricll
ASCITA
Fig. 10.44 - Principalele verigi flziopatologice ale retentiei hidrosodate în hipertensiunea porta13.
tul); altele, patogene (anastomoze gastroesofagiene)
realizând varicele submucoase, capabile sa se rupa.
O problema importanta de fiziopatologie, pentru
aplicarea unui tratament, cel putin paliativ al hiper-
tensiunii portale din ciroza (luata ca prototip), este cu-
noasterea mecanismelor principale ale retentiei hidro-
sodate, ceea ce poate fi sintetizat în figura 10.44.
Etiologie:
1. Hipertensiunea porta[{1de cauza prehepatica:
1.1. Obstructia venei porte: 1.1.1. Tromboza
venei porte sau transformarea cavemoasa a acesteia;
1.1.2. Idiopatica; 1.1.3. Malformativa; 1.1.4. Omfa-
lita; 1.1.5. Cateterizarea venei ombilicale; 1.1.6. In-
fectii intraabdominale; 1.1.7. Interventii chirurgicale
în zona hepatica a portei; 1.1.8. Septicemie; 1.1.9.
Traumatisme; 1.1.10. Ulcer duodenal; 1.1.11. Pan-
creatita; 1.1.12. Boli maligne; 1.1.13. Adenopatii
retroperitoneale; 1.1.14. Deshidratare acuta (prin dia-
ree); 1.1.15. Tromboza venei splenice (hipertensiune
portala segmentara).
1.2. Flux portal crescut: 1.2.1. Fistula arterio-
venoasa.
2. Hipertensiune portala de cauza intrahepatica:
2.1. Boli hepatocelulare: 2.1.1. Hepatite virale
acute si cronice; 2.1.2. Ciroza; 2.1.3. Fibroza hepa-
Tl'a1ISplant hepatic
A 1IQStomoz.ll pOl1oct1Jlll
laterololeralil
Sunt petitoneojugular
 Bolile
tica congenitala; 2.1.4. Boala Wilson; 2.1.5. Deficit
de alfal-antitripsina; 2.1.6. Glicogenoza tip IV;
2.1.7. Hepatotoxicitate; 2.1.7.1. Medicamente -
Metotrexat;2.1.7.2. Nutritie parenterala.
2.2. Boli ale tractului biliar: 2.2.1. Atrezie bili-
ara extrahepatica;2.2.2. Fibroza chistica; 2.2.3. Chist
de coledoc; 2.2.4. Colangita scIerozanta; 2.2.5. Pau-
citatea ductelor biliare intrahepatice.
2.3. Hipertensiune portala idiopatica.
3. Hipertensilme portala de cauza suprahepalica
(obstrucJiepostsinusoidala):
3.1. Boala venoocluziva.
3.2. Sindromul Budd-Chiari.
3.3. Pericardita constrictiva.
Obstructia prehepatica. Obstructia axului splenQ-
portalduce la constituirea unui cavemom prin "dez-
voltarea"cailor suplinitoare în pediculul hepatic (ve-
nele parabiliare). Aceste vene se dilata, devin tor-
tuoasesi realizeaza o veritabila retea de aspect angio-
0- matos, dar care este oricum insuficienta pentru a
drena ansamblul circulatiei splanhnice.
a: Obstructia axului splenoporta1 este legata fie de
a tromboflebita, fie este idiopatica.
le
Tromboflebita poate avea mai multe origini:
a-
amfalita neonatala; cateterismul venos-ombilical, a
carui patogenicitate este cu atât mai accentuata, cu
cât cateterul este instalat mai tardiv, daca extremi-
tatea sa este blocata într-o ramura a venei porte,
cu cât este mentinut mai mult timp, cu atât solutiile
pefuzate sunt mai agresive pentru endoteliu (solutii
hipertonice,alcalinizate sau fractiuni coagulante); su-
puratia abdominala (apendicita !); interventia chirur-
gicala (splenectomia !); deshidratarea acuta prin dia-
ree (!); infectia neonatala.
Repermeabilizarea anarhica a unui tromb poate
participala aspectul morfologic al cavemomului.
Cel mai adesea însa nu se stabileste nici o cauza
precisa a obstructiei porta1e, în acest caz fIind de-
numita ,Jdiopatica".
Originea maiformativa este exceptionala. Aceasta
poateintra în discutie bazându-se pe aspectul obsta-
calului splenoporta1 (diafragm) sau pe existenta
anomaliilorasociate (cardiovasculare sau viscerale).
Pe plan practic, desi este vorba de o eventualitate
rara, posibilitatea unei asemenea etiologii trebuie sa
conduca la cautarea unei malformatii vasculare, cu
posibilitatea efectuarii unei interventii chirurgicale
de deri vatie.
Obstructiile prehepatice realizeaza o hipertensi-
une portala fara insuficienta hepatocelulara.
~8 Tratatde pediatric
L
617
Obstructja intrahepatica:
1. Ciroza. Evolutia unei ciroze este cel mai
adesea cauza genezei acestui tip de hipertensiune
porta1a, care este o consecinta tardiva a compresiei
venelor de catre nodulii de regenerare (bloc post-
sinusoidal) (vezi "Ciroza hepatica la copil", capi-
tolul 10).
- Ciroza postnecrotica: evolueaza dupa o hepa-
tita cronica activa (se poate spera ca prin metodele
terapeutice actuale frecventa evolutiei cirogene va
fi redusa) sau dupa o mononucleoza infectioasa (!).
- Cirozele metabolice: sunt observate în: defici-
tul de <11-antitripsina,tirozinoza congenitala, glico-
genoza tip IV, boala Wilson (care reprezinta o con-
traindicatie a derivatiei chirurgicale din cauza riscu-
lui de agravare a manifestarilor neurologice).
- Ciroza sechelara: dupa chimioterapia unei his-
tiocitoze.
- Ciroza biliara prin anomalie a cailor biliare
extra- sau intrahepatice:
. Paucitalea cailor biliare interlobulare, care cu-
prinde vechile entitati descrise sub numele de: atre-
zia biliara intrahepatica; hipoplazia biliara intrahe-
patica; hipoplazia cailor biliare interiobulare; hipo-
plazia ductulara; paucitatea ductuIara; paucitatea cai-
lor biliare intrahepatice.
Termenul actual acceptat este din punct de ve-
dere histologic definit ca o diminuare semnificativa
a raportului numarului de cai biliare interiobulare
comparat cu numarul spatiilor portale examinate.
Acest raport este totdeauna inferior la 0,4 în pau-
citatile interiobulare, în timp ce el are o valoare
normala de la 1 la 4 la sugarul normal.
Doua tipuri de paucitate a cailor biliare inter-
lobulare pot fi observate ca o cauza a colestazei
intrahepatice în perioada neonatala:
- Paucitatea de tip sindromatic.
- Paucitatea de tip nonsindromatic.
Paucitatea de tip sindromalic este mai frecven-
ta, diagnosticul fiind usurat daca exista un facies
caracteristic al sugarului.
Asocierea malformatiilor: vertebrale (vertebre în
"aripi de fluture"), cardiovasculare (mai ales stenoza
periferica a arterei pulmonare), oftalmologice (embrio-
toxon posterior) constituie un foarte bun ajutor
diagnostic.
In general, colestaza cronica secundara acestui
tip de paucitate a cailor biliare interiobulare este
slab fibrogena, chiar dupa mai multi ani de evo-
618 TRATAT DE PEDIAlRIE
lutie, ciroza si hipertensiune a portala (secundare)
aparând relativ rar.
Aceasta paucitate sindromatica are o incidenta
familiala, cu prezenta frecventa a formelor complete
sau incomplete la mai multi frati, respectiv mem-
bri ai familiei. Modul de transmitere este autozomal
dominant
Paucitatea de tip nonsindromatic se prezinta la
1/2 din bolnavi sub forma unei colestaze incom-
plete, care debuteaza în primii ani de viata.
Testele de laborator si pruritul sunt absolut ase-
manatoare cu cele de la pacientii care prezinta o
paucitate sindromatica. în schimb, biopsia ficatului
arata, în afara de paucitatea i"nterlobulara,frecventa
unei fibroze portale mai mult sau mai putin accen-
tuate.
Aceste paucitati nonsindromatice pot fi secundare
agresiunilor multiple ale ficatului, de origine virala
sau metabolica: citomegalovirusul, rubeola, deficitul
de <Xl-antitripsina, cresterea serica a acidului tri-
hidroxicoprostanic, trisomia 21 sau trisomia 13-14
au fost semnalate în numeroase cazuri.
Paucitatea nonsindromatica are un prognostic
sever: aproximativ 1/2 dintre pacienti dezvolta ci-
roza si hipertensiuneportala si prin insuficientahe-
patica mor mai repede sau mai târziu, dar în co-
pilarie.
. Chistul de coledoc.
. Stenoza congenitala a coledocului.
La aceste tipuri de ciroza biliara se adauga înca.
doua. a caror frecventa pare sa creasca în ultimii ani:
. Cirozele biliare multifocale din fibroza chistica.
Din cauza alungirii progresive a supravietuirii prin
ameliorarea terapiei respiratorii, riscul evolutiei ciro-
gene este de 5-10%.
. Atrezia cailor biliare dupa "restaurare" post-
operatorie a fluxului biliar. Hipertensiunea portala
din ciroze se însoteste de insuficienta hepatocelu-
Iara, a carei intensitate variabila este un element
foarte important de prognostic, separându-se trei
grupe:
- grupa A, cu prognostic bun, deoarece suferinta
hepatocelulara este discreta;
- grupa B, intermediara;
- grupa C, în care prognosticul este sever, de-
oarece interesarea hepatocelulara este majora.
2. Hipertensiunea portala necirogena din hepato-
patiile (hepatitele)granulomatoase: tuberculoza ficatu-
lui; sarcoidoza hepatica (boala Boeck); sifilisul he-
patic (inclusiv sifilisul congenital); actinomicoza fi-
catului; hepatita tifica si paratifica; reumatismul;
mycosis fungoides; febra Q; mononucleoza infecti-
oasa; hepatita cu virus hepatitic B, prin interventia
CIC depuse "periportal", intrahepatic si altele.
3. Fibrozele hepatice. Un numar de obstacole
intrahepatice presinusoidale sunt legate de o fibroza
a spatiilor porte (spatiile Kieman), asa cum reali-
zeaza schistosomiaza hepatica sau "fibroza portala"
de origine necunoscuta observata în India.
în Europa, fibroza hepatica congenitala este exem-
plul clasic de bloc presinusoidal. Aceasta asociaza
o fibroza pulmonara si o displazie biliara a spatiilor
porte. S-a observat, de asemenea, o dedublare a ra-
murilor intrahepatice ale venei porte, realizându-se
o adevarata displazie venoasa asociata unei displazii
biliare. Etiologia este necunoscuta. Boala poate fi
familiala si se poate transmite dupa modul autozo-
mal recesiv sau sporadic. Ea realizeaza o hiperten-
siune portala cu hepatomegalie si fara alterare hepato-
celulara.
în 25-50% dintre cazuri, leziunile hepatice sunt
asociate unor leziuni tubulare renale, care trebuie
totdeauna cautate.
în plus fata de problemele legate de hipertensi-
"unea portala, prognosticul este conditionat de riscu-
rile angiocolitei grefate pe caile biliare dilatate si
de gradul interesarii functiei renale.
4. Colangitelesclerozante ale copilului. Colangite-
le sclerozante sunt caracterizate prin leziuni fibroase
si inflamatorii ale cailor biliare intra- si extrahe-
patice.
La adult, colangitele sclerozante sunt, aproape la
1/2 din cazuri, asociate unei boli inflamatorii a
tubului digestiv, cu componenta autoimuna.
Aceasta afectiune poate fi, în aparenta, primitiva
(primara) la sugar, în timp ce la copiii mai mari
ea este secundara unor afectiuni digestive autoimune
(colita ulceroasa sau boala lui Crohn) sau deficitelor
imune secundare (histiocitoza X) sau primare (pri-
mitive).
Echotomografia si scanografia nu sunt de un
mare ajutor în stabilirea diagnosticului. Doar colan-
giografia percutanata transhepatica sau endoscopia
biliara retrograda (ERCP) pot arata imagini caracte-
ristice de stenoza si de dilatatii ale arborelui biliar
extra- si intrahepatic.
Examenul histologic al ficatului arata. în ordine
descrescânda a frecventei, urmatoarele modificari:
fibroza portala; "proliferare" a canaliculelor biliare
 Bolile
l- (foarte rar o ,,rarire" a acestora); semne de perico-
I; langita (,,manson" fibros sau inflamatie).
Evolutia tuturor cazurilor este în mod obisnuit
spre ciroza, decesul datorându-se cel mai frecvent
hipertensiuniiportale si insuficientei hepatocelulare,
care se produc în timp variabil.
Tratamentul specific al bolii asociate nu a reusit
evitareaprogresiei suferintei hepatobiliare.
Transplantul hepatic este apreciat, la ora actuala,
ca singura solutie terapeutica satisfacatoare, excep-
tândcazurile cu deficit imun.
Obstmctia suprahepatica. Exceptionala ca etio-
logie În geneza unei hipertensiuni porta1e a copilu-
lui, obstructia cronica a sistemului venos se dato-
reazaÎn esenta unnatoarelor 3 cauze:
1. Boala venoocluziva. Este legata de alcaloizii
hepatotoxiciai pirolizidinei; ,ei realizeaza o endo-
0- flebitaa ramurilor intrahepatice ale venelor aferente.
c.n- lntoxicatiaeste de origine alimentara si sugarii pot
;0- fi intoxicati prin laptele de mama. Un element de
orientare poate fi fumizat de aparitia mai multor
cazuri Într-o comunitate care traieste în zona de
endemie:Jamaica, Egipt, Antile.
2. SindromulBudd-Chiari. Este consecinta obstruc-
tiei venelor suprahepatice cu sau fara interesarea
venei cave inferioare, rezultând dintr-o: tromboza,
iradiere,tumora hepatica, blocaj neoplazic al venei
cave inferioare, la adolescente, dupa utilizarea de
contraceptive.
se 3. Pericarditaconstrictiva. Hipertensiunea porta1a
e- de origine suprahepatica se însoteste de hepatome-
galie, de ascita si, cel putin la debut, de absenta
la disfunctiei hepatice (biopsia hepatica arata staza
a sanguinacentrolobulara).
Circumstantele de descoperire a hipertensiunii
va portaIe. HTP trebuie întotdeauna cautata la copiii
cu risc: reanimati în perioada neonatala, îndeosebi
cu aplicarea cateterismului venos ombilical; operati
pe abdomen,în special pentru atrezie de cai biliare;
urmaritipentru fibroza chistica; colestaza neonatala
prelungita.
La acesti copii, aparitia unei splenomegalii, a
scaunelorde culoare neagra sau a unei hematemeze
este adeseori primul semn al constituirii unei hiper-
tensiuniportale.
Principalele semne ale mp. în afara unui con-
text evocator, HTP a copilului este cel mai adesea
diagnosticata printr-un accident de tip hemoragie
digestivasau prin splenomegalie, eventual prin con-
statarea unei ascite.
619
Hemoragia digestiva. Prin ruptura variceloreso-
fagiene poate fi moderata si, în acest caz, se tra-
duce sub forma de melena, sau abundenta, realizând
o hematemeza. Indiferent de cantitatea de sânge
pierduta, fenomenul impune spitalizarea de urgenta,
aprecierea rasunetului hemodinamic si aplicarea ur-
genta a tratamentului simptomatic.
Hemoragia este adeseori declansata de un episod
respirator (efort de tuse), administrare de aspirina
sau de cortizon.
Nu s-a putut face o corelatie între presiunea por-
tala si riscul hemoragic, care pare mai ales legat
de marimea varicelor, dar si de starea mucoasei
care le "acopera".
Gravitatea hemoragiei pune în joc prognosticul
vital în mai putin de 2% dintre cazuri.
în centrele de terapie intensiva ea este cel mai
adesea perfect controlata prin tratamentul medical si
aceasta, cu atât mai bine, cu cât este vorba de o
hipertensiune prehepatica. Ea este, în schimb, mult
mai grava în hipertensiunile portale intrahepatice,
deoarece hemoragia poate agrava insuficienta hepato-
celulara sau poate sa declanseze o encefalopatie
portocava.
Riscul recidivei este imprevizibil. El poate fi
însa redus prin aplicarea unor masuri de prevenire.
S-ar putea chiar, în caz de hipertensiune prehepa-
tica, sa diminueze cu timp':ll, prin dezvoltarea anas-
tomozelor portocave spontane, pâna la estompare,
catre vârsta de 15 ani.
Sp/enomegalia. Este, în mod cert, semnul cel mai
precoce al hipertensiunii porta1e.
Volumul splinei este variabil; cel mai adesea,
splina depaseste rebordul costal cu 1-2 laturi de de-
get, mult mai rar atinge creasta iliaca. Ea poate dis-
parea la 24-48 ore dupa o hemoragie digestiva.
Splenomegalia se însoteste în mod obisnuit de
hipersplenism pe plan hematologic, cu o citopenie
periferica si o hematopoieza medulara bogata. Cito-
penia poate fi globala, asociind o anemie normo-
croma (Hb <10 g/dl), trombocitopenie (sub 100000/
mm3) si neutropenie (sub 2000/mm3). Adesea, ea
este disociata, trombocitopenia fiind elementul cel
mai constant. în mod obisnuit, nu exista semne
clinice de trombocitopenie, dar daca cifra este infe-
rioara la 50 000/mm3, ea împiedica o explorare
temeinica din cauza riscului hemoragic. Daca ane-
mia asociata unei splenomegalii este hipocroma,
atunci trebuie cautata o hemoragie digestiva oculta.
620
Ascita. Ascita este în mod exceptional revela-
toarea (primul senm) unei hipertensiuni portale si
în acest caz este mai adesea vorba de o hiperten-
siune suprahepatica.
Elaborarea diagnostlcului:
1. Bi/an/uZ clinic:
. Ananmeza va cauta antecedentele neonatale,
eventualele interventii chirurgicale anterioare.
.Inspectia peretelui abdominal-toracic arata une-
ori o circulatie venoasa colaterala parietala (fig.
10.45).
. r
'~-,uÎ
1 nime si aprecierea numarului, dimensiunilor, extin-
~.
J 1 ,,-
" :~..'~ -'~-' . .. ~
1. d L..::-~.,,,_ ::'0_0-,
Fig. 10.45 - Dilatatie venoasa periombilical ,,în cap de meduza"
la o pacienta în vârsta de 9 ani cu ciroza hepatica. (Colectia
Clinicii de Pediatrie "Grigore Alexandrescu", Bucuresti.)
. în caz de ciroza, se pot observa dilatatia ve-
noasa periombilicala ,.în cap de meduza" Cruveillhier-
Baumgarten si suflul care o însoteste în mod obis-
nuit.
. Hemoroizii sunt rari la copil, dar posibili.
. Volumul ficatului este variabil, dupa etiologie.
Hepatomegalia orienteaza spre o hipertensiune intra-
hepatica sau suprahepatica.
. Ascita nu este exceptionala în evolutia unei
HTP. Un puseu ascitic tranzitoriu, uneori neglijat,
poate surveni precoce în evolutia hipertensiunii
TRATAT DE PEDlAlRJE
chiar prehepatice; în acest din urma caz, ascita are
un grad moderat si se observa efemer dupa o he-
moragie prin ruptura de varice. Ea este mai frec-
venta si adesea mai abundenta în hipertensiunile
intra- si suprahepatice.
. Pot fi întâlnite manifestari de insuficienta he-
patica: icter; episoade de encefalopatie hepatica. Ele
orienteaza spre o hepatopatie, cu toate ca unele ma-
nifestari de encefalopatie minima se pot constata si
în hipertensiunile prehepatice; angioame stelate.
. Un examen clinic general va cauta malfor-
matiile congenitale asociate.
2. Aprecierea consecinJeZor HTP:
. Hemograma arata mai adesea un hipersplenism
disociat cu trombocitopenie, decât o interesare a
tuturor liniilor.
. Cautarea varicelor esogastrice este clasic reali-
zata prin tranzitul opac esogastroduodenal. în 20%
din cazuri, aceasta examinare nu aduce nici un aport,
mai ales daca se practica în decursul unui episod
I
I hemoragic. Aceasta examinare poate sa mai arate:
I o leziune asociata potential hemoragica, refluxul
gastroesofagian, boala peptica, un edem retroperi-
toneal (senmullui Clatworthy) care deplaseaza duo-
denul înainte; el este foarte semnificativ pentru un
bloc prehepatic, care pune probleme de diagnostic
chirurgical.
. Limitele opacificarii radiologice în evidentierea
varicelor au condus la utilizarea fibroscopiei, care
permite: decelarea varicelor esogastrice chiar .mi-
derii în lungime a esofagului si aspectul mucoasei
care le acopera, urmarirea evolutiei spontane sau
dupa derivatie, cautarea leziunilor asociate: esofa-
gita de reflux sau ulcer.
. Dilatatia venelor epiploice, aspectul splinei pot
fi studiate prin laparoscopie. Aceasta metoda are,
de asemenea, un interes etiologic, putând preciza
aspectul ficatului si permite "dirijarea" biopsiei he-
patice.
. Din cauza caracterului noninvaziv, echografia
a ocupat un loc foarte important în explorarea hiper-
tensiunii portale. Ea vizeaza: urmarirea varicelor
esofagiene; aspectul trunchiului portei; volumul si
structura ficatului, a splinei, a venelor, îndeosebi în
eventualitatea unei derivatii splenorenale.
Concluzii privind locul fibroscopiei si echogra-
fiei în explorarea HTP:
- Fibroscopia esogastroduodenala în hipertensi-
unea portala, în pediatrie, are un loc preponderent
 Bolile
pentrua preciza riscul hemoragic si locul hemora-
giei si pentru a controla eficacitatea tratamentului
medicalsi chirurgical.
- Fibroscopiatrece pe locul imediat urmator dupa
examenulechograficîn vederea depistarii hiperten-
siuniiportale si în vederea controlului tratamentu-
lui chirurgical.
În strategia examinarilor la un copil suspect de
HTP, derularea examinarilor trebuie sa fie urma-
toarea, dupa parerea noastra:
. lni~al se va practica o echografie; daca nu
exista semne de HTP, totul se rezuma aici; daca
exista semne de HTP la echografie, trebuie practi-
cata fibroscopia; daca la aceasta nu exista o hiper-
tensiune portala majora, investigatia se poate opri
aici, dar, daca exista semne de HTP majora, este
necesarao angiografie în vederea interventiei.
. Daca copilul este operabil, este efectuat suntu1,
cu un control postoperator echografic, apoi endo-
SCOpIC.
. Daca suntul nu este realizabil, tratamentul me-
dical va fi urmat de un control endoscopic.
. În caz de hemoragie digestiva, trebuie sa se
înceapaprin fibroscopie, restul conduitei ramânând
aceeasI.
3. Studiul sistemului port. El se realizeaza prin:
A. Explorarile angiografice:
. Directe: prin cateterismul unuia dintre
mentelesistemului port.
. Indirecte: prin opacifierea ,,reîntoarcerii" (retu-
rului), dupa injectarea substantei radioopace în ar-
tera mezenterica superioara sau în trunchiul celiac.
B. Echo Doppler "pulsat" si echo Doppler color.
4. Explorari angiografice:
. Opacifierea prin cateterismul port da un exce-
lent contrast prin injectarea directa a produsului
opac în sistemul port.
- ';plenoportografia.Aceasta este explorarea cla-
SIcapentru diagnosticul HTP. Singura contraindi-
cape absoluta este existenta unei ascite. Tulburarile
severede hemostaza pot fi corectate tranzitoriu în
orele premergatoare examinarii. Ea se realizeaza în
modobisnuit sub anestezie generala, rl\Ceori dupa o
sImplasedare. Metoda permite masurarea presiunii
mtrasplenice, ceea ce reflecta presiune a portala;
exista însa, uneori, o discordanta întrepresiunea
mtrasplenicasi masurarea directa, de exemplu intra-
operator,a presiunii portale.
Doua cifre merita totusi a fi retinute:
- o presiune superioara la 25 cmH20 obiec-
t uveazaindiscutabil o hipertensiune portala;
621
- daca aceasta este superioara la 40 cmH20,
riscul hemoragic pare important.
Aceasta investigatie permite studiul axului spleno-
portal, precizarea taliei vaselor, a derivatiilor eso-
gastrice, flira a se cunoaste precis daca ele sunt peri-
esofagiene si deci nonpatogene sau intraesofagiene
cu riscul lor hemoragic. Ea exploreaza teritoriile
median si stâng, dar nu da informatii asupra venei
mezenterice superioare. Daca derivatiile hepatofuge
sunt foarte importante, trunchiul port poate sa nu
se opacifieze si deci nu se poate argumenta absenta
sau obstructia trunchiului port. Metoda poate fi
repetata în perioadele de supraveghere a unei HTP
neoperate sau dupa derivatiile cu pastrarea splinei.
Pentru multe echipe pediatrice, ea ramâne explo-
rarea vasculara de baza, permitând diferentierea
obstacolelor pre- si intrahepatice si evaluarea posi-
bilitatilor de utilizare chirurgicala a venei splenice.
- Ombilicoportografia si cateterismul venelor
suprahepatice. Ombilicoportografia necesita descope-
rirea si repermeabilizarea venei ombilicale, ea ftind
o indicatie exceptionala. Cateterismul venei suprahe-
patice pe cale jugulara permite: masurarea presiu-
nilor suprahepatice libera si blocata; realizarea biop-
siei hepatice; cateterismul si opacifierea trunchiului
port în obstacolele intrahepatice; cateterismul venei
coronare a stomacului; embolizarea varicelor eso-
ele-
gastrice în scop hemostatic
În cursul acestei explorari, absenta anomaliei ve-
nei cave inferioare poate fi precizata.
. Explorari angiografice indirecte: opacifierea
indirecta a sistemului port prin returul venos dupa
injectarea produsului opac în trunchiul celiac si/sau
artera mezenterica superioara da imagini adesea cu
putin contrast, a caror analiza este usurata prin
tehnici de "substractie". Ea este utila pentru a stu-
dia îndeosebi vena mezenterica superioara în vede-
rea unei eventuale derivatii mezentericocave. Timpii
precoce permit, de asemenea, precizarea vasculari-
zatiei arteriale, informând si asupra etiologiei si
ofera informatii în vederea unei deriva~i tronculare.
Riscurile trombozei femurale sau iliace fac ca
aceste tehnici sa nu fie utilizate decât la copii peste
2 ani si de catre radiologi experimentati.
B. Echo Doppler-ul "pulsat" si echo Doppler-ul
color. Doppler-ul "pulsat" si Doppler-ul color, fo-
losite în mod curent în explorarea cordului si va-
selor periferice, pot fi utilizate pentru a studia va-
sele hepatice: artera hepatica, venele sistemului port,
venele suprahepatice.
 622 TRATAT DE PEDIA1RIE
Doppler-ul "pulsat" permite un studiu spectral
care informeaza asupra tipului de flux: regulat, la-
minar sau turbulent, arterial sau venos, asupra im-
portantei refluxului si asupra directiei sale în raport
cu sonda. Doppler-ul color este o reprezentare bidi-
mensionala, codificând în culori informatiile spec-
trale aduse de catre Doppler-ul "pulsat". EI permite
sa se vizualizeze, în timp real si în culori, vasele.
Prin conventie, fluxul vascular este codificat (codat)
în rosu (sensul pozitiv) daca el se apropie de sonda
si în albastru daca se îndeparteaza. Cel mai frecvent
se utilizeaza aparatul Ultramark 9 (ATL).
· Aspectul Doppler al vaselor hepatice normale:
artera hepatica are un flux hepatopet pulsatiI, bifa-
zic, cu un peak sistolic si o faza diastolica pozitiva,
ficatul fIind un organ de mica rezistenta vasculara.
Vena porta si colateralele sale au un flux con-
tinuu, cu o slaba variatie inspiratorie a directiei
hepatopete si cu viteza de circulatie lenta.
Venele suprahepatice si vena cava au un flux
hepatofug cu modulatii atriale trifazice.
· Aportul Doppler-ului "pulsat" si al Doppler- perficiale, adesea vizibile doar la Doppler-ul color,
ului în culori în diagnosticul trombozelor portale:
pentru diagnosticul de tromboza portala completa,
examenul Doppler este foarte performant, demon-
strând absenta fluxului. în "sânul" trunchiului port:
- traseu spectral plat la Doppler-ul "pul sat";
- absenta de culoare a venei porte la Doppler-
ul color.
Pentru detectarea trombozei partiale, Doppler-ul
color este superior Doppler-ului "pulsat". De fapt,
cu ajutorul culorii, fluxul canalului permeabil (codat
în culoare) muleaza trombul, în timp ce la echo-
grafie acest tromb este dificil de vizualizat, el fiind Budd-Chiari. În acest sindrom, fluxul este absent,tur-
hipoechogen sau anechogen, pe când la Doppler-ul
"pulsat" înregistrarea fluxului la nivelul lumenului
.
rezidual poate face sa se concluzioneze fals asupra
permeabilitatii trunchiului port.
Aceste tromboze partiale trebuie sa fie sistema-
tic cautate înainte de practicarea oricarei metode
chirurgicale, îndeosebi înainte de transplantul hepa-
tic sau de efectuarea unei anastomoze chirurgicale
portocave.
Pentru evidentierea unui cavemom portal pe o
tromboza veche, echo Doppler-ul color identifica cu
usurinta structurile tubulare tortuoase de mic cali-
bru "pline" de culoare. Aceste structuri, al caror
traseu spectral este de tip portal, global hepatopet,
,,înlocuiesc" la nivel pedicular vena porta.
. Aportul Doppler-ului si al Doppler-uluiîn
culori în patologia hepatica si portala în afara trom-
bazei portale:
- Hipertensiunea portala: Doppler-ul "pulsat"
apreciaza bine directia si viteza fluxului la nivelul
trunchiului port. Acest flux este diminuat si uneori
inversat în hipertensiunile portale evoluate. Exami-
narea poate, de asemenea, sa puna în evidenta un
flux de tip "du-te-vino", hepatopet în momentul
inspiratiei si hepatofug în momentul expiratiei. Acest
defect de aport sanguin este uneori compensat
printr-o arterializare hepatica cu o artera hepatica
"largita" si tortuoasa, având viteze de circula~e
foarte ridicate, bine vizualizata la Doppler-ul color.
Examenul Doppler cauta, de asemenea, caile de
derivatie portocave: splenorenale, mezentericocave,
venele periombilicale repermeabilizate.
Aceste cai de derivape trebuie cunoscute înainte
de efectuarea oricarei anastomoze chirurgicale porto-
cave.
Reperarea venelor de derivape paraombilicale su-
poate evita gravele hemoragii intraperitoneale din
cursul laparoscopiilor sau laparotomiilor. Astfel, chiar
daca detectarea endoscopica a varicelor esofagiene
cu risc hemoragie ramâne elementul prognostic ma-
jor al unei hipertensiuni portale, Doppler-ul trebuie,
azi, sa faca parte' din bilantul acestei hipertensiuni
portale.
- Sindromul Budd-Chiari: punerea în evidentaîn
fiecare din cele trei vene suprahepatice a unui flux
normal, hepatofug si trifazic, cu modulape auricu-
Iara, permite eliminarea diagnosticului de sindrom
bulent sau continuu, în cel putin una din venele supra-
hepatice. În acelasi timp, trebuie stiut ca aceste
anomalii nu sunt specifice si pot fi întâlnite într-o
ciroza cu compresia venelor suprahepatice. Vizuali-
zarea în culori a venelor suprahepatice are deci un
mare interes pentru detectarea unei ocluzii sau a
unei stenoze a uneia din venele suprahepatice.
Doppler-ul color permite, de asemenea, identifi-
carea anastomozelor venoase intrahepatice în sânul
carora exista cel mai des un flux continuu cu viteza
joasa.
în sfârsit, studiul Doppler al venei cave infe-
rioare este, de asemenea, foarte important pentru
cautarea unei tromboze a cavei inferioare, con-
traindicând o eventuala anastomoza portocava.
J
 Bolile
- Pseudoanevrismul arterei hepatice: acest dia-
gnostictrebuie evocat într-un context de traumatism
saude boala pancreatica în fata constatarii unei mase
epigastricecu echostructura lichida.
Doppler-ul"pulsat" pune în evidenta un flux arte-
rial turbulent în interiorul masei, iar cu Doppler-ul
color are aspect de "du-te-vino" al sângelui, codat
atât în rosu, cât si în albastru.
Drenarea unei mase de acest tip, fara o analiza
Doppler anterioara, pentru un "pseudochist al pan-
creasului" ar putea fi catastrofala.
Doppler-ul ar avea si rolul stabilirii unor carac-
teristici tumorale, fapt înca discutat în literatura,
i
unii considerând acest aport doar accesoriu. Totusi,
Doppler-ulcolor permite detectarea în masa ficatu-
lui global heterogen a unei hipervascularizari tumo-
rale si deci ghidarea cu precizie a punctiei.
. Aportul Doppler-ului "pulsat" si al Doppler-ului
1 în culori în urmarirea anastomozelor chirurgicale
portocave:vizualizarea directa a suntului este ade-
seori dificila la echografie, suntul putând sa fie su-
perficialsau, din contra, profund, mascat de gazele
intestinale,transmiterea de ultrasunete jenata de ma-
terialulprotetic. Doppler-ul color vizualizeaza spon-
tan suntul neobservat la echografie. Analiza spec-
trala arata, la nivelul venei porte, un flux hepatofug
cu modula~e cava, semn indirect de permeabilitate
a suntului.
. Un rol cu totul aparte îl are echo Doppler-ul
în transplantul hepatic.
4. Explorarile etiologice sau cu scop terapeutic:
- Urografia. Urografia i.v. poate fi obpnuta în
decursulexplorarilor' vasculare precedente. Ea poate
arata leziuni renale în fibroza hepatica congenitala.
lnvestiga~a este indispensabila daca s-a propus o
derivape splenorenala. . tant de anastomoze portocave spontane (anastomoze
-o - Opaâfierea venei cave inferioare. Este necesara
li- dacase discutao derivatie mezentericocava.
un - Alte examinari. Din cauza posibilitapi de aso-
a ciere a unui blocaj prehepatic cu o suferinta hepati-
ca, explorarea completa a unei hipertensiuni portale
cuprindesi urmatoarele examinari: studiul funcpilor
hepatice pe sindroame; reactia Paul-Bunnell-David-
sohn-Hanganu~u;examinari imunologice pentru stu-
diul virusurilor B si C; dozarea clorului în sudoare;
ceruloplasmina;aIfarantitripsina; studiul acizilor uri-
nari (tirozinoza); cautarea galactozuriei; scintigrafia
hepatosplenica;echografia cardiaca si electrocardio-
grama.
623
Printre multiplele explorari care se pot face în
cadrul bilantului unei hipertensiuni portale a copilu-
lui, care trebuie alese în primul rând în practica?
Oricare ar fi circumstantele revelatoare ale HTP,
riscul major este de ordin hemoragic si legat de
varicele esogastrice.
Primul examen de realizat este deci fibroscopia,
care permite aprecierea importantei varicelor si a
starii mucoasei care le acopera. Bilantul hemostazei,
numararea elementelor figurate ale sângelui si în-
deosebi a plachetelor apreciaza hipersplenismul. Stu-
diul functiilor hepatice si biopsia hepatica, efectu-
ata dupa corectia tulburarilor de hemostaza vor per-
mite prima evaluare. Splenoportografia precizeaza
cel mai adesea sediul obstacolului. Echo Doppler-ul
"pulsat" si color tinde sa înlocuiasca examinarea an-
terioara sau sa o completeze.
Celelalte explorari vor fi discutate de la caz la
caz, fie pentru precizarea etiologiei, fie în vederea
defmirii unui eventual gest chirurgical.
Tratament. Tratamentul HTP este simptomatic,
prevenind sau corijând consecintele acesteia, sau
etiologic, scazându-se presiunea în sistemul port.
în hipertensiunile prehepatice, un tratament sim-
ptomatic poate permite, cu timpul, dezvoltarea de
derivatii parietale favorabile, capabile sa scada pre-
siunea portala.
1. Tratamentul consecinlelor hipertensiunii por-
tale:
- Tratamentul hipersplenismului. Nu exisa un
tratament medical al hipersplenismului. Splenecto-
mia izolata sau asociata unei derivapi splenorenale
chirurgicale nu are nici o justificare: pe de-o parte,
hipersplenismul este de regula bine tolerat; pe de
alta parte, splenectomia suprima un "sediu" impor-
cu vasele diafragmatice prin capsula, anastomoze
splenorenale directe).
în plus, splenectomia predispune copilul la ris-
curi infectioase grave. O splenomegalie voluminoasa
impune totusi o relativa limitare a activitapi fizice.
- Tratamentul varicelor esofagiene. Tratamentul
simptomatic vizeaza în principal varicele esofagiene.
. Prevenirea rupturii varicelor esofagiene: trebuie
contraindicate copiilor preparatele pe baza de acid
acetilsalicilic sau alte antiinflamatorii. Trebuie pre-
venite infecpile respiratorii si în cazul aparitiei tusei
se vor utiliza, la copiii peste 2 ani, antitusive ma-
jore de tip codeina.
 624 TRATAT DE PEDIA1RIE
. Tratamentul rupturii varicelor esofagiene: apa-
ritia oricarei hemoragii digestive, chiar aparent mi-
nimli, survenind în cadrul HTP, trebuie sli determine
internarea în spital pentru urmwe medicalli con-
tinuli, pânli la oprirea hemoragiei. Rlisunetul hemo-
dinamic, importan~ pierderii sanguine, stabilitli prin
hematocrit si hemoglobinli (în dinamicii), regleazli
terapia substitutivli, aceasta în paralel însli cu co-
rectarea eventualelor tulburm de hemostazli. Cel
mai des, punerea în pozitie semisezând, sedarea (dar
nu cu valium), sistarea alimentatiei si eventual te-
rapia antiacidli opresc hemoragia. Introducerea cu
blândete a unei sonde gastrice permite splilliturile
reci si o urmiUiremai precislia hemoragiei. Compre-
sia varicelorcu balonasul esofagian (sonda Sengstaken-
Blakemore) adaptatli vârstei copilului controleazli
cea mai mare parte a hemoragiilor legate de rup-
tura varicelor.Utilizarea sa este totusi discutatli.
Indicatiile folosirii sondei cu balonas Sengstaken-
Blakemore (SB): (1) ineficienta controlului hemora-
giei esofagiene prin administrare i.v. de vasopresinli,
(2) complicatiila administrareacontinulide vasopre-
sinli, (3) sângerare masivli imediat dupli scleroterapie.
Un tub SB corect adaptat ca dimensiune pacien-
tului si fixat corespun:z1itorare o eficientli de 85% în
oprirea sângerlirii la pacientii cu HTP prehepaticli.
Complicatiile sondei Sengstaken-Blakemore sunt:
(1) pozitionarea incorectli a balonasului esofagian si
umflarea sa cu o presiune prea mare prezintli risc
letal prin obstructia cwlor aeriene, (2) trebuie evi-
tate tractiunile pe sondli, datoritli riscului ajungerii
balonasului esofagian în hipofaringe; aceasta se
poate produce si spontanîn cazul în care balonasul
gastriceste insuficientumflat, ceeace permite balo-
nasului esofagian sli migreze de-a lungul esofagu-
lui, (3) trebuie evitate presiunea excesivli pe esofag
sau modificmle bruste ale acesteia, oricare dintre
ele putând duce la perforarea esofagului si/sau rede-
clansarea hemoragiei, (4) acumularea secretiilor dea-
supra balonasului esofagian si aspirarea lor declan-
seazli tuse si detresli respiratorie care, prin ele în-
sele, constituie factori de risc pentru declansarea
unei noi hemoragii din varice.
Continuarea sângerlirii, desi balonasul esofagian
este corect pozitionat, sugereazli cii hemoragia pro-
vine din varicele gastrice. În acest caz este nece-
sarli folosirea sondei Linton-Nachlas. Balonul esofa-
gian trebuie decomprimat la 12-24 ore si stomacul
trebuie irigat cu blândete prin porpunea intragastricli
--
a sondei, pentru verificarea redeclansliriihemoragiei.
Dacii aceasta reapare, balonasul se reumflli pentru
încli 6-8 ore, la aceeasi presiune care a permis
oprirea hemoragiei (în general, între 30-40 mmHg).
Mentinerea umflatli a balonasului esofagian pânli la
24 ore nu prezintli risc de alterare semnificativli a
mucoasei esofagiene.
Sonda SB are un mare dezavantaj, deoarece este
greu suportatli de pacienti. Sedarea pacientilor poate
fi de ajutor, dar nu este lipsitli de riscuri. Ca ma-
surii de precautie, pentru a evita o nouli instalare,
dupa ce a fost dezumflata, sonda SB trebuie sa
rmnânli pe loc încli 12-24 ore dupli oprirea hemo-
ragiei, anticipând o posibilii redeclansare a hemo-
ragiei.
. Actiunea directii asupra varicelor: în cazuri
exceptionalela copil, datoritli abundenteisi recidi-
vei hemoragice,se ajunge la aplicarea unor mlisuri
directe asupra varicelor.
Sc1erozarea endoscopica are meritul de a actiona
direct asupra dilatatiilor venoase submucoase, res-
pectând derivatiile periesofagiene benefice. Ea ne-
cesitli în mod obisnuit mai multe sedinte. Încli putin
utilizatli la copil, aceastli tehnicii pare a fi de-a
dreptul "seduclitoare".
Agenli sclerozanli: pentru a putea fi folosit în
scleroterapie, un agent sclerozant trebuie sa aiba
urmlitoarele calitliti: o eficacitate crescutli de scle-
rozare, o incidentli sclizutli a leziunilor esofagiene.
În prezent, cei mai des utilizati agenti sclerozanti
sunt etanolamina,polidocanolul(Aetoxisclerol)si aso-
cierea: tetradecil-sulfat-etanol-solutiesalinli (TESJ, re-
nuntându-se la moruatul de sodiu, care este mai
putin trombogenicsi mai ulcerogenic.Oprireahemo-
ragiei acute se produce prin spasm, trombozli sau
compresiunea vaselor prin edem. Fibroza se produce
în aproximativ 1 lunii de la sedinta de sclerotera-
pie; acest proces, obliterând vasele superflciale, face
ca presiunea crescutli sli se transmitli altor vene,
ceea ce are ca rezultat formarea de vene profunde.
în musculara proprie sau periesofagiene. De aseme-
nea, prin. blocarea acestui sunt portocav (varicele
esofagiene), creste presiunea în sistemul port, ceea
ce duce la deschiderea altor anastomoze naturale
portocave (de exemplu, anastomozli splenorenalli),
acestea oferind protectie împotriva reaparitiei hemo-
ragiei, prin decomprimarea sistemului port.
O altii tehnicii de obliterare a varicelor esofa-
giene, care pare la fel de eficientli pe cât este de
 Bolile
u~ara, consta în strangularea varicei hemoragice cu
un inel elastic de forma circulara; acest procedeu
poatefi utilizat atât în cazurile acute, cât si în cele
cronice, dar experienta este limitata la copil din
motive tehnice.
Embolizareavaricelor: dupa cateterismul retro-
grad al trunchiului portei si al venei coronare a
stomacului,opacifierea varicelor esogastrice poate fi
completataprintr-o embolizare. Mult mai putin se-
lectiva comparativ cu sc1erozarea endoscopica, ea
poatefi realizatao singura data în timpul etapei
vascularede diagnostic. Ea risca în acelasi timp sa
antrenezeo tromboza extensiva a sistemului port
ligatura chirurgicall1 a varicelor prin: transsec-
pune esofagiana (operatia Milnes- Walker sau liga-
tura pe butonul Wosschulte, Boerema sau Prioton);
transsecpunea gastrica (operatia Tanner) are interes
daca este cuplata cu o operatie antireflux (Skinner).
Daca interventiaeste realizata pe cale abdominala, ea
poate fi asociatacu ligatura venei coronare a sto-
macului.
Procedeul Sugiura asociaza: transsectiune eso-
fagiana, devascularizatie paraesogastriea, vagotomie
selectiva,piloroplastiesi splenectomie. Fata de
splenectomieexista rezerve în pediatrie.
RezecJiaesogastridl cu înlocuirea printr-o plas-
tie colica a permis în multe cazuri o stabilizare de
lunga durata.
- Tratamentul ascitei. Ascita este, cel mai ade-
sea, controlataprintr-un regim hiposodat si diure-
tice,eventualcompletat cu mai multe paracenteze.
Sunturileperitoneojugulare(Le Veen) nu au decât
un loc foarte restrâns în pediatrie.
Puncpaevacuatorie(paracenteza), tratamentul cel
maivechisi cel mai simplu, a fost mereu criticat,
datoritaefectelor secundare uneori foarte pericu-
loase:deshidratare,insuficienta renala, hiponatremie,
encefalopatie,suprainfectie.
Meritulde a repune aceasta metoda la locul ei
revineechipeide hepatologie din Barcelona (1991),
caresintetizeazaexperienta si tehnica lor în tabelul
lD.LII,metoda fiind aplicabila si în pediatrie la
copilul mare:
2. Tratamentul hipenensiunii ponale propriu-zise.
Scadereapresiunii în sistemul port este principiul
terapeuticcel mai important. .
- Tratamentulmedicamentos. Câteva substante
medicamentoasesunt capabile de a realiza acest
obiectiv:
79 Tratatdepediatrie
625
TABELULJO.UI
TEHNICA EVACUARII ASCITEI
PRIN PARACENTEZA
.. Dezinfectie cutanata foarte atenta
..
Cfunpuri sterile
Miinusi sterile
Ac tip KUss sau cateter de calibru mare cu trocar central
. (tip Cathlon sau Insite de 16 Gauge)
Evacuare prin tub, prin simpla gravitatie sau prin adaptare
.- la o pompil de vid
Perfuzare simultana de macromolecule:
Albuminil 20% -8 g pentru 1 litru evacuat, daca creati-
nina serica este normalil si în absenta fenomenelor aler-
gice, dupil o injectie Lv. de promin.
Vasopresina este cel mai frecvent folosit agent
în hemoragiile variceale la copil. Produce vasocon-
stricye pe arteriolele precapilare splanhnice, scazând
astfel fluxul sanguin spre intestin, ceea ce duce im-
plicit la scaderea fluxului sanguin portal.
Administrarea i.v. a vasopresinei este indicata în
hemoragiile masive sau în cele continue.
Vasopresina poate produce: hipertensiune, reten-
tie hidrica, hiponatremie de dilutie, bradicardie. De
aceea, la pacientii aflati în stare grava este nece-
sara cateterizarea venos centrala si cateterismul uri-
nar pentru monitorizarea balantei hidrice.
Hemoleucograma completa trebuie efectuata la
fiecare 6 ore. Având în vedere aceste inconveniente
ale terapiei cu vasopresina, aceasta trebuie limitata
doar ca masura de început, în perioada hemoragica
acuta. Imediat ce pacientul este stabilizat, trebuie
efectuata endoscopia pentru a depista sursa hemo-
ragiei.
Trigliceril-vasopresina (Terlipressina) are efecte
similare cu ale vasopresinei, dar are avantajul eli-
berarii graduale, prelungite a vasopresinei active,
aceasta permitând administrarea ei in regim discon-
tinuu, din 6 în 6 ore. Are mai putine reactii adverse
decât vasopresina.
Somatostatina în perfuzie i.v. pe o durata de
câteva ore a permis de asemenea sa se controleze
accidentele hemoragice grave.
Propranololul administrat pe cale orala în mod
continuu antreneaza o diminuare durabila a presiunii
portale.
Nitroglicerina poate scadea presiunea porta1aprin
vasodilatatie si a fost folosita în asociere cu vaso-
presina, putând ameliora multe din efectele vaso-
constrictoare ale acesteia.
626 TRATAT DE PEDIATRJE
Antagonistii a-adrenergici: clonidina.
Antagonistii 5-hidroxitriptaminici: ketanserin.
- Tratamentul chirurgical. Daca posibilitatile de
utilizare (eficacitate si tolerant!) a acestor substante
medicamentoase sunt înca în studiu, metodele chi-
rurgicale de scadere a presiunii sunt actualmente la
ora bilantului.
Folosite de multi ani, metodele chirurgicale per-
mit o actiune electiva si eficace asupra sistemului
port. Se disting: (1) derivatii tronculare: anastomoze
portocave terminolaterale sau laterolaterale; (2) deri-
vatii radiculare: anastomoze splenorenale sau me-
zentericocave; (3) derivatii radica1e: transpozitia to-
racica a splinei.
Derivatiile portocave nu au justificare decât în
conditii exceptionale; nu se recomanda în sens pro-
filactic (înaintea oricarui episod hemoragic).
Ele îsi au indicatia la copil, dar în conditiile
unor episoade hemoragice si doar daca scleroza
endoscopica sau ligatura chirurgicala nu sunt urmate
de rezultate favorabile, în sensul dezvoltarii unor
derivatii spontane.
'ibRo,,"", seledivi
CRAIG J.R.: Liver. In Kissane JM. (eds.): Anderson's
Pathology, ed. a 9-a. VoI. n. C.V. Mosby Company, St.
Louis, 1990, p. 1199-1320.
HASSAL E., ISRAEL D.: Portal Hypertension. In Wyllie R.,
Hyams J.S. (eds.): Pediatric Gastrointestinal Disease-Patho-
physiology, Diagnosis, Management. W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1993, p. 370-390.
MIU N.: Pediatrie. VoI. m. Tipografia UM.F., Cluj-Napoca,
1993.
MIU N., FÂRCAS G.: Patologia hepaticl a copilului. Edit.
Dacia, Cluj-Napoca, 1992, p. 41-42.
POLEY J.R.: Complications of chronic liver disease. In:
Gracey M., Burke V. (eds.): Pediatric Gastroenterology and
Hepatology, ed. a 3-a. Blackwell Scientific Publications,
Boston, 1993, p. 696-709.
ROY C.C., SILVERMAN A., ALAGILLE D. si colab.:
Pediatric Clinica1 Gastroenterology. C.V. Mosby Company,
St. Louis, 1995, p. 779-811.
SUCHY F.J.: Portal hypertension and varices. In Behrman
R.E., Kliegman RM., Arvin AM. (eds.): Nelson Textbook
of Pediatrics, ed. a 15-a. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1996, p. 1155-1157.
VAYSSE PH.: Hypertension portale. In Ghisolfi J., Dumas R.
(eds.): P&liatrie. VoI. vn. Pathologie dig6stive, Nephro-
logie. Simep, Villeurbanne, 1986, p. 1419-1429.
ASaTA
GeaghlzMustata, ManuelaGrOIIlYl, ElenaMustafa
=
Definitie: ascita (din gr. ascos burduf) repre-
zinta o acumulare excesiva de lichid în cavitatea
peritoneala.
Termenul de ascita se foloseste de obicei numai
pentru revarsatele seroase, fie ca este vorba de un
transsudat sau un exsudat, dar nu pentru cele puru-
lente si nici pentru cele sanguine. Ascita nu este o
boala sau o afectiune prin sine; este un sindrom,
cu un complex simptomatic determinat de o serie
de alte stari patologice.
Etiopatogenie: producerea lichidului peritoneal
este un proces dinamic, realizându-se un echilibru
între productie si absorbtie.
Patogenia ascitei este variabila, în functie de
cauza care a produs-o; în majoritatea cazurilor de
ascita intervin mai multi factori, dintre care unul
predomina.
Principalele mecanisme patogenice implicate în
aparitia ascitei sunt urmatoarele:
1. Inflamapa, în care lichidul de ascita este
exsudat
2. Hipertensiunea portala (HTP): prehepatica,
hepatica, posthepatica (vezi ,,Hipertensiunea portal!
la copil").
Cele mai frecvente boli cu hipertensiune portal!
si ascita la copil sunt ciroza hepatica si HTP pre-
hepatica prin obstructia venei porte, datorita trans-
formarii cavemoase posttrombotice a acesteia.
3. Tulburari ale circulatiei limfatice, prin defecte
congenitale ale sistemului limfatic, prin inflamatie,
.neoplazii la nivelul ganglionilor mezenterici.
4. Scaderea presiunii coloid-osmotice în hipoal-
buminemiile din bolile hepatice, gastrointestinale si
renale.
Mai intervin în determinarea acumularii lichidie-
ne si alti factori, ca: tulburarile în metabolismul
hidroelectrolitic cu cresterea hidrofiliei tesuturilor,
cresterea permeabilitatii capilare, secundara insufi-
cientei hepatice, factori endocrini, ca excesul de hor-
mon antidiuretic, excesul de aldosteron, insuficienta
hormonului tiroidian.
în cadrul ascitei inflamatorii, tuberculoza peri-
toneala reprezinta cauza cea mai frecventa la copiii
de toate vârstele, dar mai ales la pubertate, la sexul
feminin. Se prezinta sub urm!toarele aspecte:
 Bolile
- acuta,în cadrul unei granulii;
- subacuta, care evolueaza concomitent cu o
pleurezie serofibrinoasii.
Totde cauze inflamatoriieste si ascita din tuber-
culoza mezentericii, din poliserozita din lupusul
eritematossistemic si cea din formele sistemice de
artritajuvenilii.
Ascitadin HrP:
a) prehepaticii,cea mai frecventa forma de HTP
la copil.Cauzele HTP prehepatice sunt:
. trombozavenei porte urmata de transformarea
cavemoasii- cea mai frecventacauza de HTP pre-
hepaticiila sugar si copilul mic. în functie de
prezentaîn anamnezii a cateterizarii venei ombili-
caleîn perioadaneonatala, se disting doua situatii:
postcateterizarevenii ombilicala si idiopatica;
. anomalii congenitale ale venei porte: hipo-
plaziaasociatafrecvent cu atrezia biliarii, stenoza;
. infectii: septicemie neonatala, apendicita cu
abces hepatic;
. boli maligne cu infiltrarea neoplazica a pere-
tilor venei porte;
. boli mieloproliferative;
. interventii chirurgicale asupra ficatului si/sau
cailor biliare, transplantul hepatic;
. adenopatii locale compresive;
. pancreatite;
. traumatism abdominal;
b) hepaticii:
. presinusoidalii (fibroza hepaticii congenital ii,
hemangiomatoza,glicogenoze hepatice, boala Gaucher,
boala granulomatoasii, intoxicati a cu vitamina A,
boala Rendu-Osler-Weber);
. sinusoidalii (ciroza hepatica postnecroticii sau
biliara);
. postsinusoidalii (boli hematologice, ca leuce-
mia, policitemia, deficitul de antitrombina III,
lupusul eritematos sistemic, reactia grefa contra
gazda);
c) posthepaticii (suprahepatica):
. sindromul Budd-Chiari;
. boala venoocluzivii;
. malformatii congenitale obstructive ale venei
cave inferioare;
. insuficientacardiaca dreapta, insuficienta car-
diaca congestivii;
. pericarditaconstrictiva (vezi capitolul ,,Peri-
cardite");
. hipertensiuneapulmonara primara;
. cardiomiopatii.
627
De precizat ca hipertensiunea portala izolata nu
detrmina ascita sau aceasta este moderatii, la reali-
zarea ascitei importante contribuind si retentia hidra-
salina secundara unei insuficiente hepatocelulare.
Ascita din tulbur(J.riale circulaliei limfatice da-
torate unor:
- anomalii, leziuni traumatice sau obstructii ale
canalului toracic;
- inflamatii sau neoplazii la nivelul ganglionilor
mezenterici; mult mai rar, mezoteliom chistic cu
potential de malignizare;
- tumori primitive sau metastatice în ganglionii
limfatici(limfoamehodgkinienesi non-hodgkiniene);
- obstructii parazitare, filariaza.
Ascita din hipoalbuminemie,în:
- sindromul nefrotic;
- boli hepatice;
- sindroame de malabsorbtie, maInutritie protein-
caloricii, gastroenteropatie exsudativa.
Luând drept criteriu vârsta de aparitie, în perioa-
da de nou-nl1scut afectiunile incriminate în produ-
cerea ascitei sunt:
- anasarca fetoplacentara prin izoimunizare Rb,
ABO;
- infectii sistemiee: sifilis congenital, toxoplas-
moza, septicemie, boala incluziilor citomegalice;
- boli hepatice: hepatita, ficatul polichistic, ci-
roza familiala, atrezia biliarii, galactozemia, obstruc-
tia si hipoplazia venei porte;
- boli gastrointestinale: atrezia ileala, volvulusul,
perforatia apendiculara sau a diverticulului Meckel,
imperforatia anala;
- boli ale aparatului urogenital: malformatii ob-
structive ale cailor urinare, hidronefroza congenitala,
tromboza venei renale;
- boli cardiace: hipoplazia cordului stâng;
- tulburari ale circulatiei limfatice: ocluzia sau
stenoza canalului toracic;
- hidramnios, corioangiom placentar.
în perioada de sugar ne gândim la o etiologie
inflamator-infectioasa a ascitei, precum si la un sin-
drom de maInutritie proteica, asociat cu hipoalbu-
minemie.
La copil ascita este frecventa în:
- boli renale (sindrom nefrotic);
- boli care realizeaza sindrom de HTP;
- pancreatita;
- boli cardiace (insuficienta cardiacii, pericardi-
ta constrictiva). Tot la aceasta vârstii, cauze de false
628 TRATAT DE PEDIATRIE

epansamente peritoneale pot fi: hidrometrocolposul,

chistul ovarian gigant, chistul de mezenter, chisturi
omenta1e, globul vezical, hidronefroza, megacolonul
gigant, sarcina.
Clinica asociaza simptomele produse de ascita
la tabloul clinic al bolii in contextul careia a aparut.
Semnele funcJionale asociate ascitei sunt deter-
minate de:
- cresterea presiunii intraabdominale (senzatie de
plenitudine intraabdominala, dispnee, dureri lombare,
inapetenta, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit
intestinal, dureri abdominale, oligurie). Intensitatea
simptomelor este variabila in functie de cantitatea
de lichid acumulata in cavitatea peritoneala si de
viteza acumularii;
Fig. 10.46 - Ascita. Aspect ecbografic: semnul .,cornuluide luna".
- boala care a dus la aparipa ascitei. (Colectia Clinicii de Pediatrie "Grigore Alexandrescu",Bucuresti.)
Cel mai important si constant semn clinic la
inspecpe este marirea de volum a abdomenului cu
modificarea formei sale; marirea este direct pro-
portionala cu volumul ascitei, viteza acumularii li-
chidului si tonicitatea musculaturii parietoabdomi-
nale.
Se mai constata modificarea aspectului tegumen-
telor peretelui abdominal, care devin lucioase, ne-
tede, uneori cu prezenta de vergeturi, circulatie ve-
noasa subcutanata abdominala de tip portocav sau
cavocav, deplisarea sau proeminarea in deget de
manusa a cicatricei ombilicale; edeme ale mem-
brelor inferioare.
La palparea abdomenului se remarca rezistenta
elastica, semnul bulgarelui de gheata.
Percupa evidenpaza matitate decliva si in flancuri,
mobila cu pozipa bolnavului, cu concavitatea dis-
pusa cranial, deasupra matitapi existând timpanism
exagerat. Senzapa de val transabdominal apare la Fig. 10.47 - Ascitii. Aspect echografic la un bolnav cu sindrom
combinarea palparii abdomenului cu percupa. de hipertensiune portal!, cu dilatape intrahepaticAa venei porte.
în cazuri de ascita frusta, diagnosticul clinic este (Colectia Clinicii de Pediatrie "Grigore Alexandrescu",Bucuresti.)
dificil, deoarece totul se reduce la o matitate a unui
flanc, aparând sau accentuându-se in decubit de PuncJia abdominald, prin scoaterea lichidului sta-
aceeasi parte. bileste cu certitudine diagnosticul de ascita.
Examene complementare: cea mai utilizata si Informatii orientative decurg de la aspectul macro-
mai importanta investigape este echografia, care scopic al lichidului (seros, serocitrin, serohematic,
confirma prezenta lichidului in cavitatea peritoneala, opalescent); caracterele fizicochimice, citologice,
inclusiv colecpile foarte mici (fig. 10.46, 10.47). bacteriologice ale revarsatului peritoneal constituie
Examenul radiologic al abdomenului (simplu sau date de mare utilitate in stabilirea etiologiei.
dupa ingestie de bariu) nu aduce date suplimenta- - Transsudat: lichid clar, citrin, reacpe Rivalta
re fata de echografie. negativa, proteine sub 2,5 g/dl, fara fibrina, densi-
Tomografia computerizatCtse foloseste la cazurile tate 1005-1015, celule sub 250/mm3. Apare in sin-
la care examenul echografic a fost insuficient pen- dromul de HTP, sindromul nefrotic, sindroame de
tru orientarea etiologica a diagnosticului. malnutritie-malabsorbtie, pericardita constrictiva.
 Bolile
- Exsudat lichid citrin, reacpe Rivalta pozitivii,
proteinemai mult de 2,5 g/dl, continut bogat în fi-
brina,densitatemai mare de 1016, peste 250 ele-
mentelmm3.Apare în ascita inflamatorie, neopla-
zica,unele ciroze hepatice.
- Aspectulbilios este întâlnit în perforapa ctilor
biliareprin litiazii, necroze vasculare, traumatism
chirurgical.
- Aspectulserohemoragic este întâlnit în neo-
plazii,în chistulde mezenter(de fapt, o falsii ascitii).
- Aspectulchilos apare în limfoame, unele sin-
droamenefrotice,blocajul limfatic neoplazic, meta-
" staze ganglionare.
- Aspectul chiliform: în inflamatii peritoneale
vechi,torpide, ajunse la fenomene degenerativ-dis-
!rOticeîn endoteliulperitoneal.
.) Peritoneoscopia cu biopsie peritoneala este re-
zervatacazurilorla care diagnosticul etiologic nu a
pututti precizat prin celelalte metode.
t Diagnosticul diferential al abdomenului mare
asciticnu comporta dificultiip.
Trebuiefixate în atentie afecpunile care miiresc
abdomenulsi pot fi confundate cu ascita:
- abdomenulmare adipos din obezitate (lipseste
matitateadeplasabilii,iar grosimea peretelui se im-
punediagnosticului,mai ales încadratii într-o adi-
pozageneralizatii); . fenomen jenant pentru bolnav:
- infiltratia edematoasii a peretelui, recunoscutii
pringodeulcare riimâne dupii compresia digitalii;
,
j
- abdomenulmare rahitic, prin hipotonie mus-
! culara;
t - meteorismulabdominal accentuat (lipseste ma-
titatea,existiihipersonoritate);
- megacolonulcongenital;
- chisturiomenta1e,chisturi hidatice ale mezen-
..,
terului;
- hidronefroza si tumora renalii (unilateralii,
nedeplasabilii, cu contact lombar, coexistii cu tul-
burarirenale si urinare);
- globulvezical (dispare dupii micpune);
- tumorile abdominale lichid-chistice sau chiar
solide;
- chistulovarian, hidrometrocolposul, sarcina;
- visceroptozaabdominalii pronuntatii;
- hemoperitoneulde origine traumaticii.
Evolu~asi prognosticu1 sunt variabile în functie
de boalacauzatoarea ascitei.
Complicatiileascitei:
- suprainfecpa,în special cu germeni gramne-
e gativi,ducândla septicemii sau suprainfecpa apmutii
în cadrulunei septicemii cu alt punct de plecare;
...
629
- infecpa tuberculoasii, destul de rarii astiizi;
- dezechilibrele electrolitice: hiponatremie, hipo-
potasemie, apar atât la debut, cât si dupii aplicarea
tratamentului diuretic;
- hemia ombilicala, ruptura ombilicala, hidro-
celuI (usor reductibil când persistii canaluI peritoneo-
vaginal);
- împingerea proximala a diafragmului cu risc
de insuficienta cardiorespiratorie;
- insuficienta renala apiirutii spontan sau sub
efectul diureticelor din cauza scaderii importante si
de duratii a debitului sanguin renal.
Tratamentul ascitei trebuie sii fie în primul rând
etiologic:
- tratamentul cirozei (regim igieno-dietetic, diu-
retic, cortizonic, hepatoprotector, plasmii, albumina
i.v., profilaxia hemoragiilor digestive cu propranolol,
scleroterapia endoscopica a varicelor esofagiene);
- tr~tamentul peritonitei TBC (tubercuIostatice,
cortizon);
- tratament antineoplazic, al pancreatitei, al insu-
ficientei tiroidiene, al sindromului nefrotic, al insu-
ficientei cardiace, corectarea disproteinemiilor asci-
togene. .
Pentru ascita însiisi nu se face tratament special
decât în situatii de necesitate, când constituie un
- ascita voluminoasii care determina dispnee,
aritmii, dureri, greutate în alimentape, tulburari di-
gestive;
- stranguIare hemiarii, iminenta de rupturii ombi-
licalii;
- lipsa de raspuns la tratament etiotrop.
Mijloacele folosite în mod direct, neetiologic
sunt:
- terapia diuretica (furosemid, antialdosteronice);
- paracenteze evacuatoare precedate de perfuzii
cu albuminii, plasma (vezi capitolul 10, ,,Hiper-
tensiunea portala la copil").
Se contraindicii abordarea terapeutica directii a
ascitei: în faza terminalii a cirozelor, neoplaziilor,
ascita TBC, casexie, hipotiroidie, când coexistii o
insuficienta renalii.
Bibliografie
ACKERMAN Z.: Ascites in nephrotic syndrome. Incidences,
patients characteristics and complications. J. Clin. GastIO-
enterol. 1996; 22:31-34.
 630 TRATAT DE PEDIATRIE
. ANONYMOUS:Case Records of the MassachusettsGeneral
Hospital. Weekly clinico-pathological exercises. Premarure
newbom infant with congenital ascites. New Engl. J. Med.
1997; 337:260-267.
CIOFU CARMEN, CIOFU E.: Dictionar de pediatrie. Semne
si simptome. Edit. Univers Enciclopedic, 1995, p. 31-33.
CONSTANTINESCU C., COMAN-PETRESCU V.: îndreptar
de diagnostic si tratament în pediatrie. Edit. Medical!,
Bucuresti, 1964, p. 228-235.
D'CRUZ A.J., KAMATH P.S. si colab.: Pediatric ascites in
children. Acta Pediatr. Jap. 1995; 37:630-633.
DOUSSET B., VALVERDE A., HOUSSIN D. si colab.:
Ascites after liver transplantion in children. Ann. Radiol.
1994; 37:386-390. . InsuficienJa hepatica fulminanta (IHF) a fost de-
DUNCAN K.A., KING S.E., RATCLIFE J.F.: Intraperitoneal
fluid collection following liver transplantations in a pedi-
atric population. ain. Radiol. 1995; 50:40-43.
FEJn S., MOUGALGI MA, BOUKTHIR S. si colab.:
Neonatal ascites caused by obstruction urologic disease.
Pediatr. 1993; 48:788-791.
GRIGORESCU SIDO PAULA: Tratat elementar de pediatrie.
Vol. m. Edit. Casa Carpi de stiin\!. 1997. p. 249-258.
GRUHN B., FUCHS D., HERMAN 1. si colab.: Therapy -
induced formation of ascites and pleural effusion during
initial chemotherapy in a patient with non-Hodgkin's lym-
phoma. Ascites and pleural effusion during initial chemo-
therapy. K1in. Pediatr. 1995; 207:317-320.
MC CULLAGH M., KEEN C., DYKES E.: Cystic mesothe-
lioma of the peritoneum: a rare cause of ascites in chil-
dren. J. Pediatr. Surg. 1994; 29:1205-1207.
MIU N.. FARCAS G.: Patologia hepatica a copilului. Edit.
Dacia, 1992, p. 42-43.
PAUNESCU-PODEANU A.: Baze clinice pentru practica me-
dicaliL VoI. V. Edit. Medicala, Bucuresti. 1980, p. 747-790.
PUVABANDITSIN S., GARROW E.. VIZANA R.: An unusual
cause of congenital ascites. Acta Pediatr. 1995; 84:829-830.
REJJAL A.R., GALAL M.O., NA YER HM. si colab.:
Complication of parenteral nutrition via an umbilical vein
catheter. Eur. J. Pediatr. 1993; 152:624.
SIVIT CJ.: Significance of peritoneal fluid identified by ultra-
sonograpbic examination iri children with acute abdominal
pain, J. Ultrasound Med. 1993; 12:943-746.
SERBAN MARGIT: DificuItati si erori de diagnostic în pe-
diatrie. Edit. de Vest, Timisoara, 1994, p. 142-151.
INSUFICIENTAHEPATlcA
FlorealonIacheSCI,
MIhai Inchescu
Definitie. Insuficienta hepatica (IH) este un sin-
drom clinic care reflecta consecintele disfunctiei he-
patocitare severe. în unele cazuri, aceasta este cauza-
ta de o boala hepatica acuta care duce la leziuni
fulminante ale hepatocitelor, cu aparitia rapida a
manifestarilor clinice ale insuficientei hepatice; în
altele, functia hepatica este serios compromisa în
stadiul fmal al unor hepatopatii cronice. Indiferent
de felul si de durata bolii hepatice cauzale, nI se
caracterizeaza clinic prin encefalopatie hepatidi, o
coagulopatie complexa, tulburari ale cailor metabo-
lice intrahepatice, respectiv prin complicatii ca dis-
functie renala, edem cerebral, susceptibilitate la in-
fectii, tulburari hemodinamice - toate legate de alte-
rarea functiilor hepatice de sinteza sau de degradare
a mediatorilor chimici ai acestor procese.
fmita, traditional, ca un sindrom de insuficienta he-
patica acuta în care encefalopatia hepatica se dez-
volta în primele 8 saptamâni de la debutul primelor
semne si simptome ale bolii hepatice cauza1e, fu'l
antecedente de boala hepatica (adica, fara istoric
sau semne fizice de boala hepatica cronica). Nu
exista un acord general cu privire la intervalul de
timp dintre debutul icterului si aparitia encefalo-
patiei. Unii autori eticheteaza IHF acuta numai daca
simptomele encefalopatiei hepatice apar în primele
2 saptamâni de evolutie a bolii hepatice cauzale
(sau 6 saptamâni, dupa altii).
Pentru cazurile în care encefalopatia hepatica a
aparut dupa 2 saptamâni (sau 6 saptamâni), dar pâna
la 6 luni de la debutul bolii, au fost folositi ter-
meni ca insuficienJa hepatica su!>fulminant{i,sub-
acuta sau cu debut tardiv.
Termenul de IHF implica însa si posibilitatea re-
generarii ficatului, cu normalizarea anatomiei si
functiilor hepatice.
Etiologie. în tabelul 1O.LIDsunt prezentate cau-
zele de insuficienta hepatica la sugar, copil si ado-
lescent, clasificate dupa vârsta la care aceasta apare,
dupa istoria naturala a bolii hepatice cauzale si
evolutia semnelor clinice.
Analiza mortalitatii prin boli hepatice reprezinta
o modalitate de apreciere a frecventei relative a di-
feritelor cauze de IH cu debut tardiv la copil; o
astfel de statistica indica, în ordine descrescatoare:
boli metabolice (tirozinemia, fibroza chistica, defi-
cienta de <Xl-antitripsina,boala Wilson, sindromul
Zellweger), atrezia biliara extrahepatica,infectii (HVB,
HVC, adenovirus, citomegalovirus); sindroame co-
lestatice/colestaza intrahepatica (sindromul Alagille
si alte sindroame familiale, boala hepatica asociata
cu nutritia parenterala totala); cauze diverse (sindro-
mul Budd-Chiari, hepatita cronica activa autoimuna,
tumori hepatice primitive). în statisticile mai re-
 Bolile 631

TABELUL lO.U]]

ETIOLOGIA INSUFICIENTEI HEPATICE LA SUGAR, COPIL SI ADOLESCENT

Tipul de insu- ..
/iciell/Ilhepalic.
. Fulminanta .INFECJ1I (congenitale, - Hepatite virale: A, B, C, D, E, I -+ I -+
(debutîn primele dobândite) G (GB-C)
2siptimâni - Herpesvirus (Herpes simplex virus - V. Epstein-Barr -+ -+
deboala) =HSV) -CMV, VHS -+ -+
- Virusuri ECHO - V. varicela-zoster -+ -+
- VirusuriCoxsackie - Leptospiroza -+ -+
- Adenovirusuri - Febra galbenA -+ -+
- VirusulhepatiteiB - Agentparamyxovirus-like -+ -+
- Citomegalovirus (CMV) - Sindromul Reye
- Virusul Epstein-Barr
- ParvovirusB.9

.
- Herpes virusul an, tip 6
Cauze MET ABOUCE
Galactozemie
.INTOXICATII
(medicamente, toxine): rare 1-acid
Acetaminofen
valproic, fenitoina,
(paracetamol),
lllN,
salicilati, anestezice (Halotan), I -+ I -+

.ISCHEMlCE, HIPOXICEJ
REPERFUZIE
- Cardiopatii congenitale
- Asfixie severa/ hipotensiune la
nastere
- MiocarditAviralA
Amanita phalloides, C04, Fe s.a.
- InsuficientAcardiacli congestivA
(miocarditAvirala, cardiomiopatie
s.a.)
- Postchirurgie cardiacA I -+ I -+
- Ischemielanoxie, soc
- Sindrom Budd-Chiari

i 1-
. PALTEcauze:
ostchirurgie cardiacli 1- Hipertermie
- Rejet acut de transplant hepatic -+ -+

(subacutl,debut
.Intre
.Cauze METABOUCE
2 sipl.-6luni) 1.- INFECJ1I
Cudebuttardiv Tirozinemie
- Hepatite virale
- Intoleranta ereditarAla fructoz!i
- Boala Alpers
-+
- Boala Wilson
-+
-+
- Ficatul gras de
- Boala de stocare a fierului (noo- sarcinA
:e-
natalA)
SI - Defecte de sinteziia acizilor biliari
- Tulburliride oxidarea acizilorgrasi
'U- - Tulburliride fosforilareoxidativA
~ - Defecte ale lantului de transport
.0-
de electroni - mitocondrial
e,
SI .
- Boala Wolman
INF1LTRATIVE
-+ -+
ta - Limfohistiocitoza eritrofagocitarli 1-
familialA - Sindromullimfoproliferativ
Hepatoblastom, X-linkal
neuroblastom, I -+ I -+
..INTOXICAm:
ALTE
rare
leucemie acuta/limfom
-+ I -+
- SindromZellweger - Boalavenoocluzivii
1- Aceleasica pentrUfoana fulminantAII -+ I -+
- Hepatita autoimunA
- Boala grefli-versus-gazdli

. ..
Boala Wilson -+
0-
le
bolilor hepatice
cronice
. In stadiul rmal al 1. Hemangiomatoza
Sindromul AIagille, paucitatea
1.nonsindromaticl
Atrezia biliarA (extrahepaticA)
intrahepatice
.
Fibroza chisticA
a ducturilor biliare Sindromul Byler
I

. CoIangita sc1erozantli I
-+
-+
. Ciroza de tip indian (boala veno- . Deficienta de a..-
ta
0-
a.
.ocluzivA)
.
antitripsinA
METABOUCE: deficienta de a.1- Hepatita cronicii
antitripsinl, boala Niemann-Pick, activA I -+
.e- nutritia parenteralAtotalA(NPT) . Glicogenoza tip IV
632 TRATAT DE PEDIATRIE

cente, sindromul Reye este mai putin frecvent res-
ponsabil de deces, deoarece frecventa lui a sc:-~ut
dramatic dupa 1980.
Contributia diferitelor etiologii la realizarea IH
la copil poate fi estimata si prin analiza candidatilor
pentru transplant hepatic, în majoritatea centrelor
acestia prezentând atrezie biliara extrahepatica, erori
înnascute de metabolism (îndeosebi deficienta de
<Xl-antitripsina,mai rar boala Wilson, tirozinemie,
glicogenoze, sindrom Crigler-Najjar/tipul 1), ciroza
hepatica (prezumtiv secundara HVC sau hepatitei
cronice active autoimune), sindroame colestatice fa-
miliale, colangita sclerozanta, tumori hepatice, IHF
(de diverse cauze).
în tabelul 10.LIV sunt grupate drogurile/toxicele
care pot produce IH, dupa. tipul histologic carac-
teristic sau predominant pe care-l realizeaz!; în ca-
zul valproatului, steatoza microvezicular! este o mo-
dificare importanta la cazurile cu IHF.
este variabil si depinde de extinderea si rapiditatea
aparitiei leziunilor hepatice, de gradul suntarii por-
tosistemice si de contributia unor factori preci-
pitanti. Dac! în HVA instalarea cauzei poate sur-
veni în câteva zile de la debutul icterului, alterarea
starii mentale este progresiv! în boala Wilson
(devenind sever! de-a lungul unei perioade de mai
multe luni). Ciroza hepatic! poate fi bine compen-
sata pâna când aparitia encefalopatiei hepatice este
precipitata de o hemoragie gastrointestinal! majora
sau de o infectie.
în tabelul 10.LV sunt prezentate semnele clinice
si biologice care semnifica o evolutie "atipic!" a
hepatitei virale si sugereaza ca bolnavul are risc de
a dezvolta IHF; de fapt, acestea reprezinta însesi
trasliturile clinice ale encefalopatiei hepatice.
TABELUL lO.LV
TRASATURILE CLINICE SI BIOLOGICE
ALE INSUFICIENTEI HEPATICE ACUTE

MEDICAMENTE ASOCIATE CU
TABELULlO.LIV
· Simptome/semne de boall1 hepatic! cu durata < de 8 sAp-

···
t!mâni.
INSUFICIENTA HEPATlCA ACUTA LA COPIL Anorexie si/sau vllrsl1turipersistente.
SI TIPUL PREDOMINANTDE Reaparitia simptomelor initiale; febIi dupa aparitia icterului.
LEZIUNI HlSTOLOGlCE PE CARE LE PROVOACA Disfunctie hepaticil. severi:
- scl1derea rapid! a dimensiuniloi ficatului ("atrofie hepa-
N«roza.: . .Nicf01JI .<:.<......
tic! acuta") cu scaderea aminotransferazelor serice si cres-
nuuMf ',. ce1itroJo1ndiliil ':~~~1..§~1JI terea progresiv! a bilirubinemiei;
Allopurinol Acetaminofen Fe sulfat v alproat - aparitia ascitei;
Amitriptilinl1 (paracetamol) Fosfor Tetraciclinl1 - hipoprotrombinemie necorectabill1cu vitamina K adminis-
Carbamazepinl Allopurinol Cocainl1 I Amiodaronl1 trat! parenteral (vitamina K rezistent!);
Clordiazepoxid Chinidinl1 - hipoglicemie, necesitl1ti persistent - crescute de glucozll;
Halotan
Hidralazinl1
Indometacinl1
Diazepam
Enf1uran
Halotan
. - ureea, albumina, colesterolul (sânge) sclzute.
Encefalopatie
- modificilri ale stirii mentale;
lzoniazidl1 (HIN) Imipraminl1 - hiperventilaliesi alcaloz! respiratorie;
Ketoconazol Indometacinl1 - hiperamoniemie.
Metildopa Isoniazidl1
Nitrofurantoin 6-Mercaptopurinl1
Fenobarbital Metoxifluran S-a propus o stadializarea manifestArilorclinice
Fenitoinl1 Metildopa ale encefalopatiei,în 5 sau 4 grade, care se core-
Propiltiouracil Rifampicinl1 leaza cu severitateaclinica si prognosticul(tabelul
Sulfametoxazol Sulfasalazinl1
1O.LVI); se evalueaza starea mentala, semne neuro-
Valproat Valproat
logice si alte semne fizice. La sugar si copilul mic,
boala nu poate fi stadializat! dup! aceste criterii.
Exista o mare variatie în ceea ce priveste rata
Encefalopatia hepatica:
progresiunii prin aceste stadii de encefalopatie; tre-
Manifestari dinice ale m si encefalopatiei. Ence- cerea poate fi rapid!, ca în sindromul Reye (astfel
falopatia este manifestarea cardinal! a insuficientei c! stadiile precoce pot lipsi), sau mai gradata, când
hepatice. Encefalopatia hepatic! este o alterare re- stadiile initiale, usoare, pot fi confundate cu tul-
versibila a functiei SNC, datorata perturMrilor me- burm de comportament sau psihiatrice si observate
tabolice si manifestata prin scAderea nivelului con- mai întâi la scoala, de c!tre profesori. De aceea, un
stientei. Aspectul clinic al encefalopatiei hepatice copil care prezinta brusc comportament agresiv sau
I
Bolile 633
~
TABELUL lO.LVI aerul expirat si urina bolnavilor cu IH. în mod nor-
STADIALIZAREA CLINICA mal prezenti în aerul expirat, mercaptanii cresc de
A ENCEFALOPATIEI HEPATICE 4 ori în IH; ei sunt rezultatul actiunii florei intesti-
nale asupra metioninei si sunt crescuti în boli he-
1JJtJP",
SfJJdiul I Manifesmrictink~l;f . .
. ..tfem(}r .gIMtuji/Utl1ri
.. ... .EEG
patice si/sau prin inhibarea reactiilor normale hepa-
tice de demetilare.
l (prodromaI Lentoare mental!!' IDiscret Minime
subclinic) I (usoarli),tulburmi.
Patogenia encefalopatiei hepatice. Exista patru
ale ciclului somn- ipoteze majore, nici una complet satisflicatoare, pen-
he veghe tru explicarea fiziopatologiei encefalopatiei hepatice,
Ira TI(coma Somnolent1\.confu- U§Or de evi- Ritm lent, care poate fi multifactoriala si poate implica aspecte
iminenta) I zie, comportament denpat generalizat sau parti din toate aceste teorii.
~ inadecvatJbizar, a) Ipoteza amoniacala sugereaza ca acumularea
:ce
~ dezorientare, de amoniac în creier este responsabila în mod pri-
a oscilattilschimbm
de de dispozitie
mar de encefalopatia hepatica.
. . Argumentele în favoarea ipotezei amoniacale pot
~Sl m (stupor) IFoarte somnolent, Prezent, dac!! Ritm foarte
fi rezumate astfel:
dar poate fi trezit; pacientul lentI

nu rhpunde la co- coopereazii - la bolnavii cu ciroza, administrarea de saruri

LV menzi verb ale, con- de amoniu, proteine, aminoacizi sau uree induce un
fuzie marcat1i, delir, sindrom neurologic asemanator cu encefalopatia he-
biperreflexie, semnul
Babinski pozitiv .
patica;
- masurile terapeutice care scad productia/absorb-
!!.p- IV (coma Pierderea constientei; De obicei Apar undele
propriu-zisi!.)
decerebrat sau de- absent
I
delta tia intestinala de amoniac duc la ameliorarea ence-
corticat de ampli- falopatiei la bolnavii cirotici;
fui. IV A - rhpuns la tudine - laptele si proteinele vegetale, care genereaza
durere: prezent scilzute mai putin amoniac decât carnea/proteinele animale
pa- IV B - rhpuns la sunt mai bine tolerate de catre ciroticii cu suntari
es- durere: absent
portosistemice importante;
- în sindroamele hiperamoniemice congenitale,
lis- Irational/ciudat
trebuie suspectat întotdeauna si sugarii prezinta coma, ca si adultii cirotici cu ence-
exploratsi pentru encefalopatie hepatica. falopatie hepatica;
~a; Stadializarea encefalopatiei hepatice are impor- - administrarea unei încm-caturimici de amoniac,
tanta prognostica, îndeosebi ca lUP, cât si pentru în mod obisnuit netoxica, la animale cu sunt por-
indicatia de transplant hepatic. tocav (experimental) si exces moderat de amoniac
Tremorul (asterixis) este descris ca un ,,fâliait" produce efecte neurologicesimilare cu cele din
(,,flappingtremor") al degetelor mâinilor si pum- encefalopatia hepatica.
nilor,care se evidentiaza când pumnii sunt în fle- în ciuda acestor dovezi, ipoteza amoniacala a
lce xie dorsalii(extensie), cu bratele extinse si ante- patogenezei encefalopatiei hepatice este puternic
re- bratUlfixat; tremorul dispare în stare de coma. criticata:
luI Semnulnu este specific pentru encefalopatia hepa- - exista diferente între encefalopatia indusa de
:0- tica,putândfi prezent si în uremie, insuficienta res- amoniac si encefalopatia hepatica. constatate pe
IC, piratorie,insuflcientacardiaca congestiva severa. baza studiilor animale si umane (de exemplu, în
i. Halenahepatica(fetorhepaticus):un miros par- absenta convulsiilor exista mari diferente între ti-
'lta ticularemanatprin respiratie, descris ca dulceag, de purile . de potentiale evocate vizuale din IHF galac-
re- fructe,de fecale sau de mucegai este specific pen- tozamin-indusa si encefalopatia hiperamoniemica);
fel tru insuficientahepatica si probabil de origine in- - hiperamoniemia nu produce modificari EEG
nd testinala(dat fiind ca devine mai putin intens cu caracteristice encefalopatiei hepatice, la modelele
LlI- un tratamentcare modifica flora intestinaIa). Se animale sau la bolnavii cu boli hepatice cm-ora li
'lte crede cii feterul hepatic este dat de mercaptani s-au administrat saruri de amoniu; .

un (metanetiolsi derivatii sai dimetildisulfura sau di- - amoniacul scade neurotransmisia inhibitorie prin
:au metilsulfura),care au fost evidentiati în sângele, scaderea conductantei dorului prin membrana celu-
80 Tratat depediatrie
634 TRATAT DE PEDIA1RIE
Iara a neuronilor postsinaptici, promovând excitapa
si convulsiile, pe când encefalopatia hepatica se ca-
racterizeaza prin inhibipa neurala si lipsa convulsi-
ilor.
Este probabil ca alte substante azotate, neuroac-
tive, alaturi de amoniac sa creasca dupa ingestia de
proteine sau sânge la bolnavii cu ciroza, respectiv
sa scada prin inhibarea bacteriilor intestinale (prin
antibioterapie sau alte masuri).
în concluzie, exista o slaba corelape între amo-
niacul din sângele arterial si stadiul encefalopatiei
hepatice, iar semnele clinice pot aparea înainte ca
nivelul amoniemiei sa creasca.
b) Ipoteza neurotoxinelor sinergice afirma ca
encefalopatia si coma hepatica sunt produse prin
efectele sinergice ale acumularii de toxine: amoniu,
mercaptani, acizi grasi cu lant scurt si mediu, fenoli,
care ating concentratii în creier ce n-ar putea pro-
duce encefalopatie daca ar acpona fiecare separat.
Toate aceste substante sunt crescute în plasma si
creier în IH si toate produc coma reversibila la ani-
male, daca sunt administrate singure, în doze mari.
Obiecpa majora la aceasta ipoteza este ca encefalo-
patia indusa de neurotoxine sinergice ar putea fi
mediata printr-un mecanism diferit de acela care
mediaza encefalopatia hepatica.
c) Ipoteza jaIsilor neurotransmiJi1.torisugereaza ca
acumularea de neurotransmitatori inhibitori (sero-
tonina) si de falsi neurotransmitatori (octopamina),
combinata cu deplepa neurotransmitatorilor excita-
tori (dopamina, norepinefrina) în creier, este raspun-
zatoare de sindromul encefalopatiei hepatice, îndeo-
sebi la bolnavii cu insuficienta hepatica cronica. La
aceasta ar contribui dezechilibrul aminoacizilor plas-
matici, prin aparipa si exacerbarea unui raport cres-
cut între aminoacizii aromatici si. aminoacizii cu
lant ramificat (valina, leucina, izoleucina), în favoa-
rea celor din prima categorie; acest dezechilibru
permite intrarea unor cantitap crescute de aminoa-
cizi aromatici si de triptofan în creier, intrare facili-
tata de acumularea de amoniac în creier, respectiv
de formarea unor cantitap mari de glutamina prin
detoxifierea amoniacului în creier (glutamina fiind
schimbata cu aminoacizii aromatici din sânge, prin-
tr-un mecanism comun de transport membranar).
Cu toate ca aceste anomalii ale aminoacizilor
plasmatici au fost demonstrate de multe studii în
ciroza hepatica, cu si fara encefalopatie, nu exista
o corelape clara între nivelele de aminoacizi si gra-
dul encefalopatiei hepatice. Daca eficienta folosirii
aminoacizilor cu lant ramificat în encefalopatia he-
patica este îndoielnica, aceasta poate fi importanta
ca terapie nutriponala (a se vedea tratamentul IH!).
d) Ipoteza neurotransmiJi1.torilor inhibitori GABA-
ergici împarte aminoacizii în neurotransmitatori exci-
tatori si inhibitori si se concentreaza asupra acidu-
lui gama-aminobutiric (GABA) si a glicinei ca
neurotransmitatori inhibitori principali (GABA fiind
principalul neurotransmitator inhibitor al creierului
la mamifere). Conform acestei ipoteze, encefalopa-
tia hepatica ar fi rezultatul cresterii neurotransmi-
terii GABA-ergice si glicinergice.
Rezultatele studiilor flicute la om, pe bolnavi sau
material de autopsie, nu suspn ipoteza GABA. Este
posibil ca o substanta endogena (sau mai multe!),
cu proprietap de agonist al benzodiazepinelor, sa
contribuie la aparipa encefalopatiei hepatice prin po-
tentarea neurotransmiterii GABA-ergice. Chiar daca
identitatea acestei/acestor substante si nici locul de
origine nu sunt determinate, aceasta posibilitate poate
împaca datele contradictorii privind nivelele GABA
în LCRlcreier si densitaple GABA-receptorilor, cu
datele care arata o ameliorare dupa folosirea de anta-
gonisti ai benzodiazepin-receptorilor.
e) Alte tulburt'1riprezente în IH: toate ipotezele
sau explicatiile fiziopatologice depind într-o oare-
care masura de tulbumrile care sunt prezente aproape
întotdeauna în insuficienta hepatica.
. Sunturile portosistemice: pe masura ce distruc-
pa ficatului progreseaza, tot mai mult sânge prove-
nit de la intestin este derivat complet în afara fica-
tului sau în interiorul acestuia, ocolind hepatocitele
viabile, funcponale. Drept consecinta, ficatul nu poate
înlatura metaboliti.i potenpal toxici care se formeaza
în mod normal în intestin prin degradarea bacteriana
a proteinelor, aminoacizilor si sângelui. Exista deci
suntari portosistemice intrahepatice (prin hepatocitele
lezate sau necrozate în insuficienta hepatica acuta
sau sunturi vena. porta-vena hepatica în jurul nodu-
lilor cirotici) si prehepatice, prin colaterale venoase
spontane, mari (splenorenale, splenointercostale).
Qinic, encefalopatia hepatica este rara la copiii
cu sunt portosistemic prehepatic produs prin trans-
formarea cavemoasa a venei porte, fiind observata
dupa procedee de suntare chirurgicala (cu functia
hepatocitara aparent normala - analog cu modelul
animal de encefalopatie hepatica/fistula Eck: ana-
stomoza portocava creata chirurgical, urmata de ali-
 .:
'.
,
mentatiehiperproteica, la un animal cu ficatul ante-
rior nonnal).
. Permeabilitatea barierei hemoencefalice: ba-
riera hemoencefalica (BHE) joaca un rol esential în
a împiedica substantele toxice aduse prin circulatia
sistemica sa intre în creier, datorita unor particu-
laritati/proprietati unice:
- spre deosebire de sistemele capilare din orice
alta parte a corpului, celulele endoteliale ale capi-
larelor cerebrale sunt impermeabile, fara fenestratii
si cu putine vezicule pinocitare;
- BHE este întarita de catre membrana baza1a
endoteliala si de catre prelungirile astrocitare care
învelesc complet capilarele.
Este probabil ca hiperpermeabilitatea BHE sa con-
tribuiela geneza si întretinerea encefalopatiei hepa-
tice. S-a demonstrat permeabilitatea pentru substan-
tele care în mod normal nu traverseaza BHE pe mo-
delele animale de insuficienta hepatica acuta; mai
mult, injectarea de amoniac si alte substante toxice
creste penneabilitatea BHE. Asadar, acumularea de
toxine în encefalopatia hepatica poate facilita pro-
pria cresterea intrarii în organul tinta, adica în cre-
ier; totusi, studiile de microscopie electronica în in.
suficientahepatica acuta experimentala n-au demon-
strat modificari semnificative ale jonctiunilor etanse
intercelularedin BHE.
. Tulburl1rilemetabolice care însotesc IH joaca
probabilun rol secundar în evolutia si prognosticul
encefalopatieihepatice.
Hipoglicemiaeste prezenta în mod obisnuit în
IHFa copilului,ca si în sindroamele care provoaca
disfunctiemitocondriala si împiedica gluconeoge-
neza (sindromul Reye, tulburari genetice sau dobân-
dite ale oxidarii acizilor grasi). In necroza hepatica
masiva,rezervele hepatice de glicogen sunt epuizate
si gluconeogenezaeste alterata; în plus, metabolis-
mul insulinei este încetinit, realizându-se nivele cir-
culatoriicrescute de insulina. Scaderea disponibili-
tatii de glucoza poate contribui la scaderea metabo-
lismuluienergetic cerebral.
Sintezascazutaa proteinelorsi albuminemiapot,
de asemenea,contribui la aparitia encefalopatiei he-
patice,prin legarea scazuta a substantelor endogene
si exogene cu albumina; în forma libera, aceste
a substantetraverseazaBHE (exemplu, drogurile seda-
ul tiv-hipnotice/benzodiazepine,
acizi grasi liberi). în
~a- plus, hipoalbuminemiacontribuie la formarea/acu-
1Ii- mulareaedemelorsi ascitei si la depletia volumu-
635
lui intravascular (prin scaderea presiunii oncotice a
plasmei).
Hipoxemia este frecvent întâlnita la bolnavii cu
ciroza, fiind legata de suntare intrapulmonara prin
fistule arteriovenoase microscopice; în llIF, la aces-
tea se adauga scaderea rezistentei vasculare pulmo-
nare, vasodilatatie pulmonara periferica, dar si vaso-
constrictie pulmonara hipoxica ce duce la un deze-
chilibru ventilatie - perfuzie (ventilatie risipita); când
apare encefalopatia hepatica, creste 2,3-difosfogli-
ceratul eritrocitar, cu deplasarea curbei de disociere
a oxigenului spre dreapta si scaderea mai accentua-
ta a furnizam oxigenului la tesuturi. Experimental
s-a demonstrat ca hipoxemia si hipoxia agraveaza
encefalopatia indusa de amoniac.
Tulburarile acidobazice preceda adesea aparitia
encefalopatiei hepatice; în IH, centrul respirator este
stimulat si apare alcaloza respiratorie, prin hiper-
ventilatie, care duce la scaderea fluxului sanguin ce-
rebral. Potasemia are tendinta la scadere prin pier-
deri urinare (datorita hiperaldosteronismului din IH,
disfunctiei tubulare renale, terapiei diuretice), aport
scazut, varsaturi, administrarea crescuta de glucoza
(i.v.); aceasta duce la alcaloza metabolica, accen-
tuând modificarea pH-ului. în prezenta alcalozei,
NU! (amoniu) impermeabil devine NH3 (amoniac),
ceea ce favorizeaza absorbtia intestinala a amoniacu-
lui, intrarea lui în celule si acumularea în creier.
Poate aparea si acidoza metabolica, datorita necrozei
hepatice, socului si cresterii metabolismului anaerob,
cu scaderea clearance-ului pentru lactat.
Complicatii:
1) Edemul cerebral cu hipertensiune intracrania-
na (HIC) este o cauza majora de deces în llIF;
cauza directa de moarte la multi dintre acesti pa-
cienti o reprezinta edemul cerebral si hemierea
trunchiului cerebral, în unele cazuri asociindu-se si
hemierea amigdalelor cerebeloase sau a lobilor tem-
porali (hemia uncala).
Principala modificare histologica observata la ca-
zurile decedate cu IHF, dar mai ales la cele cu
hepatopatie cronica si coma hepatica terminala, este
cresterea numarului si marimii (umflarea) astroci-
telor protoplasmice (Alzheimer, tip il) din substanta
cenusie corticala. Observatiile clinice si experimen-
tale sugereaza ca intoxicatia amoniacala are un rol
cheie în aparitia acestor modificari structurale. Con-
tinutul de apa al creierului este semnificativ cres-
cut, de asemenea în substanta cenusie (corticala si
hipocampica).
636 TRATAT DE PEDIA1RIE
Observarea edemului în substanta cenusie cere-
brala sugereaza un mecanism predominant citotoxic
al edemului cerebral din IHF; ameliorarea acestuia
prin administrare de manitol hiperosmolar este înca
un argument pentru mecanismul citotoxic, deoarece'
se apreciaza ca actiunea osmotica a manitolului
depinde de o BHE intacta. Este probabil însa ca si
perturbari ale BHE sa contribuie la edemul cerebral
din IHF, având în vedere ca apa trebuie s-o traver-
seze pentru a trece din plasma în substanta cenusie
a creierului.
Semnele clinice tipice ale mc includ postura anor-
mala, convulsii, pierderea reflexelor de trunchi cere-
bral; ele pot aparea precoce (hipertonie musculara!
mioclonii, hiperventi1atie, midriazarmegalitate pu-
pilara, raspuns pupilar fotomotor lenes, convulsii fo-
cale) sau mai tardiv (edem papilar, trismus, postura
decerebrata, midriaza fixa, pierderea reflexelor ocu-
locefalic si oculovestibular). La acestea se adauga
hipertensiunea sistemica persistenta, respectiv pre-
siunea intracraniana (PIC) cu valori > 20 mmHg,
timp de 5 minute. HIC refractara este definita de
persistenta semnelor pupilare sau a PIC la valori
~ 30 mmHg, timp de peste 5 minute, în ciuda
tratamentului cu hiperventi1atie si manitol. Nu exista
o corelatie între edemul cerebral si alte complicatii,
sau cu nevoia de ventilatie mecanica, nici între
aparitia edemului cerebral si durata stadiului 4 al
encefalopatiei hepatice.
2) Tulburarile hemostazei - ficatul are U(1rol
central în hemostaza. fiind sediul major al sintezei
majoritatii factorilor coagularii, ai fibrinolizei si in-
hibitorilor coagu1arii; fiind si un important organ
reticuloendotelial, ficatul înlatura din circulatie multi
dintre factorii activati si produsii lor de degradare.
De aceea, în IH este inevitabil sa existe modificari
semniticative ale hemostazei, diateza hemoragica
prin coaguIopatie sau trombocitopenie fiind o cauza
principala de deces (alaturi de edemul cerebral),
îndeosebi în IHF; hemoragiile pot surveni spontan
(îndeosebi în tractul gastrointestinal, dar si intra-
craniene, pulmonare) sau secundar unor trauma-
tisme/proceduri de diagnostic ori chirurgicale.
Impactul IH asupra hemostazei consta în efecte
asupra factorilor de coagulare si inhibitorilor coagu-
Iarii, care duc la o coaguIopatie (secundara, dobân-
dita), cel mai frecvent de productie, sau una de con-
sum, acestea putând coexista la acelasi pacient. Mo-
dificarile trombocitare din IH, în primul rând tromba-
citopenia, pot avea mai multe mecanisme de pro-
ducere: scaderea duratei de viata a trombocitelor prin
sechestrare splenica, datorita anticorpilor antipla-
chetari (în hepatita cronica activa) sau prin CID;
aspectul morfologic, cu numar crescut de trombocite
mici, sugereaza atât o scadere a eliberarii medulare
de trombocite tinere, mari, cât si un clearance în-
târziat al plachetelor batrâne de catre SRE (sistem
reticuloendotelial).
.Cele mai comune defecte de coagulare din IH
sunt nivelele scazute ale factorilor plasmatici ai
coagularii II, vn, IX, X (;,complexul/grupul pro-
trombinic" = factorii vitamino-K dependenti/FKD)
si ale factorului V. Deoarece factorul vn are cea
mai scurta semiviata dintre factorii coagularii, tes-
tele care-i determina concentratia plasmatica sunt
indicatori sensibili ai functiei hepatice; hipoprocon-
vertinemia este cea mai precoce modificare a coagu-
larii ce însoseste afectarea hepatocelulara acuta, dar
nu are valoare predictiva/prognostica semnificativa.
În acest sens, de mai mare valoare sunt deter-
minarile repetate (,,în dinamica") ale factorilor com-
plexului protrombinic, nivelele acestora scazândl
crescând rapid la cei care se vindeca. Indicatorii
prognostici buni sunt si concentratiile plasmatice ale
factorului V si antitrombinei III (AT 11I). Este ge-
neral acceptat ca un timp de protrombina crescut
(cu activitate protrombinica sub 50%), care nu ras-
punde la administrare parenterala adecvata de vita-
mina K1 (fitomenadiona = filochinona), indica func-
tie hepatica de sinteza scazuta si deci afectare hepa-
tocelulara severa. O scadere a activitatii protrom-
binicesi a factoruluiV la/sub 20% semnificarisc
de hemoragie, chiar spontana; în schimb, o activi-
tate ~ 50% este suficienta, chiar pentru inervenpi
chirurgicale majore. Explorarea functiei hepatice, în
particular a activitatii protrombinice si a factorului
V, alaturi de trombocite, este mandatorie înaintea
oricaror interventii chirurgicale sau proceduri dia-
gnostice/biopsii cu risc potential. de sângerare. La
cazurile cu colestaza cronica este important sa se
faca diferentierea între IH si hipovitaminoza K,
ambele putându-se însoti de hipoprotrombinemie; în
caz de ciroza biliara si .insuficienta hepatica, admi':
nistrarea parenterala a unor doze mari de vitamina
Kl nu are efect asupra sintezei/activarii factorilor
D, VII, IX si X, pe când în deficienta de vitaminii ..
K aceasta administrare, chiar în doza mica (1 mg
de vitamina K1) corecteaza defectul de coagulare si
opreste rapid eventuala sângerare (testul clasic cu
vitamina K - Koller).
----
 Bolile 637

3) Disfuncliarenala si retenlia de sodiu: centratiei urinare a tromboxanului B2 (TXB2) în IH

a) Oliguriaeste prezenta în mod obisnuit în IH cu SHR (comparativ cu IH Bra SHR), sunt argu-
acuta,cât si în cea cronica; ea recunoaste trei me- mente în sprijinul acestui concept.
canismede producere:necroza tubulara acuta (NTA), De reamintit ca TXB2 este un metabolit nonen-
azotemiaprerenalasecundarahipovolemieisi sin- zimatic al tromboxanului A2 (TXA~, un vasocon-
dromului hepatorenal (SHR). strictor puternic al cortexului renal. Administrarea
Sindromul hepatorenal este definit ca o disfunc- unui inhibitor puternic al sintezei intrarenale a TXA2
~e.renala progresiva, cu pastrarea functiei tubulare, duce la sCaderea concentratiei plasmatice si excretiei
iH fara leziuni histologice evidente, fiind numit si urinare a TXB2, cresterea natriurezei si excretiei de
fU ,Jnsuficienta renala functionala din ciroza" (IRFC). apa post-furosemid. în schimb, administrarea de
p- El se caracterizeaza prin oligurie rezistenta la cres- prostaglandine vasodilatatoare are efecte minime
D) terea volumului intravascular, retentie marcata de asupra perfuziei renale la bolnavii cu ascita si func-
~ sodiu, eliminare neglijabila de sodiu în urina, ab- tie renala stabila sau la cei cu SHR. în IHF, sin-
~- senta prote.inurieisi sediment urinar normal (absenta dromul hepatorenal este o afectare renala frecvent
nt celulelor si cilindrilor). Modificarile urinare semni- întâlnita si se asociaza cu un prognostic fatal.
p- ficativedin SHR permit diferentierea de oliguria din b) Retentia de sodiu este anomalia excretorie
~- NTA si, într-o mai mica masura, de cea din azo- renala majora care duce la retentie lichidiana în IH.
temia prerenala (tabelul IO.LVII). Pentru explicarea patogenezei tulburarii homeoasta-
TABELUL /O.LVII ziei sodiului, au fost avansate doua teorii:
- Teoria "sub-umplerii" ("underfiU") afirma ca
DIFERENTIEREA SINDROMULUI HEPA TORENAL formarea ascitei este evenimentul primar, iar retentia
~ DE ALTE CAUZE DE OLlGURIE de sodiu este un eveniment secundar redistribuirii
~ Datetk /a1)orawrsi volumului plasmatic si scaderii volumului circulator
FU
~e terapeutice eficace cauzate de formarea ascitei; scaderea perfu-
~- $~v~I I.~ns!I....
:4NTAJ\ ziei renale si a altor volum-receptori activeaza sis-
~t > 30
". .

< 10
temul nervos simpatic si sistemul renina-angiotensina-
~-
a- Na- urinar(mEqIl)
Creatinina'
plasmatica/
Crealinina Drinar!
~
> . 30:1 < 20:1 > 30:1
aldosteron, ducând la modificarea fluxului sanguin
intrarenal si retentie de sodiu (prin cresterea reab-
c- > 1 sorbtiei tubulare). Argumentele în sprijinul acestei
Osmolalitateurina/plasmii> 1 1
<1%
teorii provin îndeosebi din observatiile clinice de ame-
Excre\iafracponatiia Na < 1 % > 2 % liorare tranzitorie a eliminarii renale de sodiu si apa
Sedimentulurinar nesemnifi- celule, ci- nesemnifi-
cativ lindri etc. cativ consecutiv expansiunii rapide a volumului intravas-
cular (folosind ser fiziologic, manitol sau albumina).
Presiunea capilarii < 10 mmHg. - > 12 mmHg
pulmonarii
în plus, experimentele facute pentru marirea volu-
diurez!l far!l diurezill faril diurez!l mului plasmatic circulant eficace, la bolnavii cirotici
Riispunsul la expansiune
acuta a volemiei cu ascita, Bra cresterea volumului plasmatic total,
prin tehnica imersiunii în apa, cu capul în afara
Studiile angiograflce (inclusiv post-mortem) efec- (,,head-out-of-water immersion") au dus la o natriu-
reza marcata.
toate pe rinichii bolnavilor sau ai celor decedati de
SHR,alaturi de studii izotopice, au demonstrat o sca- - Teoria "supra-umplerii" ("prea-plinulw", "over-
dere a fluxului sanguin renal, cu vasoconstrictie în flow") propune retentia crescuta de sodiu ca anoma-
cortexul renal, scaderea perfuziei corticale si redis- lie primara, prezenta înainte de aparitia ascitei si
tribuirea corticomedulara a sângelui, pentru a men- mediata de baroreceptori intrahepatici, de scaderea
~ne o perfuzie relativ normala a medularei renale. clearance-ului hepatic al unui hormon care retine
Aceastas-ar datora unui dezechilibru dintre factorii sarea sau de scaderea sintezei hepatice a unui hor-
vasodilatatori si vasoconstrictori intrarenali. Scade- mon natriuretic. în faza preascitica a cirozei, volu-
rea sintezei renale a prostaglandinelor vasodilata- mul plasmatic este crescut, cu supresia reninei si
toare (PG~) la pacientii cirotici sau cu. lUP care aldosteronului din plasma; dupa scaderea volumului
dezvolta .insuficienta renala, respectiv cresterea con- plasmatic eficace secundar formarii ascitei, survine
638 TRATAT DE PEDIAlRIE
cresterea progresiva a reninei, hormonului antidi-
uretic si catecolaminelor din plasma.
în sprijinul acestei teorii vin o serie de date expe-
rimentale, animale si umane, privind ciraza hepa-
tica, formarea ascitei si tratamentul acesteia, care
au demonstrat ca retentia de sodiu preceda aparitia
ascitei.
Cele doua ipoteze nu se exclud reciproc: mai
întâi, precoce în aparitia si dezvoltarea cirozei, exista
un defect primar în manipularea renala a sodiului,
care duce la marirea volumului plasmatic, ca, mai
târziu, odata cu formarea ascitei si scaderea volu-
mului plasmatic eficace, renina, aldosteronl!Lsi alti
factori sa medieze retentia secundara de sodiu.
Printre factorii care ar putea actiona ca efectori
primari ai retentiei renale de sodiu s-ar putea nu-
mara si factorul natriuretic atrial uman (FNA), al
carui rol a fost mult cercetat. FNA este un hormon
(peptidic) cu proprietati natriuretice, diuretice si vaso-
relaxante puternice, stocat în celulele miocardice ale
atriilor umane si eliberat prin distensie atrialalhiper-
volemie centrala indusa de imersiune. O deficienta
a FNA ar putea duce la vasoconstrictie arteriala/
arteriolara renala si retentie crescuta de sodiu, ca
în SHR. S-a demonstrat însa ca pacientii cu he-
patopatii cronice si retentie de sodiu fara insufi-
cienta renala functionala ca si cei cu SHR au ni-
vele plasmatice crescute de FNA, ceea ce sugerea-
za o insensibilitate renala la efectele natriuretice ale
FNA.
Aldosteronul este slab metabolizat de catre fica-
tul cirotic, rata degradarii sale hepatice fiind legata
direct de fluxul sanguin hepatic (care este mult
scazut în ciroza decompensata cu ascita). Spirono-
lactona, un antagonist al aldosteronului, creste excre-
tia de sodiu la acesti bolnavi. Pe de alta parte,
aldosteronul plasmatic nu este crescut în toate ca-
zurile de ciroza hepatica. Aceste discrepante pot fi
explicate prin subîmparprea bolnavilor cirotici în
excretori si nonexcretori ai unei încarcaturi de apa:
- Nonexcretorii au hipovolemie si nivele san-
guine crescute de renina, catecolamine, arginina/
vasopresina, aldosteron; tratati prin imersiune (cu
capul afara din apa) pentru a creste în mod uni-
form volumul plasmatic eficace, eliminarea de sodiu
creste progresiv (la nivelul tubilor distali), în timp
ce activitatea reninei si nivelul aldosteronuluiîn
plasma scad.
- Cei care excreta apa normal au nivele nor-
male de aldosteron si alti hormoni.
c) Hiponatremia este tulburarea electrolitica cea
mai frecventa din IH, îndeosebi la cirotici, în ciuda
retentiei crescute de sodiu, ceea ce presupune exis-
tenta unui defect de excretie a apei si sodiului, cu
retentie de apa dispropoeponata, mai mare decât cea
sodica. în plus pot exista surse/cai de pierdere cres-
cute de sodiu, preCum terapia diuretica, varsaturile,
diareea sau aportul oral insuficient. Cum hipona-
tremia este constant întâlnita, cu sodiul seric sub
130 mEqll, în absenta acestor circumstante, au fost
propuse doua mecanisme pentru explicarea acestei
tendinte: scaderea filtratului disponibil la nivelul seg-
mentului diluant al nefronului si cresterea nivelelor
hormonului antidiuretic arginina - vasopresina. în
patogeneza alterarilor renale ale manipularii apei si
sodiului, la acesti bolnavi, un rol l-ar avea prosta-
glandinele intrarenale (veZi SHR).
4) Tulburdrile hemodinamice si ascita: atât IHF,
cât si ciroza cu encefalopatie portosistemica se car-
acterizeaza printr-o scadere accentuata a rezistentei
periferice totale, hipotensiune arteriala si debit ca-
rdiac crescut, în contrast cu nivelele crescute de
epinefrina si norepinefrina. La baza acestor modi-
ficari hemodinamice ar sta incapacitatea ficatului de
a metaboliza unele substante vasodilatatoare endo-
gene, precum glucagonul, peptidul intestinal vasoac-
tiv (PIV), substanta P, meti~nin-enkefalinalpeptidele
opiacee.
Substanta P, un compus vasodilatator produs în
intestin si inactivat de catre ficat, este mult cres-
cuta în encefalopatia hepatica, nivelele sale plas-
matice fiind semnificativ mai mari si continuând sa
creasca la cazurile de IH care au decedat, în com-
paratie cu cele care au supravietuit; nivelele plas-
matice de norepinefrina sunt si ele crescute, si acest
paralelism cu nivelele plasmatice ale substantei P
este interpretat ca o activare reflexa a sistemului ner-
vos simpatic ca raspuns la vasodilatatia periferica.
Nivelele circulante ale metionin-enkefalinei sunt cres-
cute la pacientii cu ciroza si ascita (nu si la ciroticii
nonascitici); si în aceste cazuri, nivelele plasmatice
de epinefrina si norepinefrina sunt crescute în para-
lel cu metionin-enkefalina.
Conform teoriei "vasodilatatiei arteriale perife-
rice", retentia de sodiu si de apa în ciroza hepa-
tica este secundara vasodilatatiei arteriale periferice,
care duce la hipotensiune arteriala si cresterea con-
secutiva, reflexa, a tonusului simpatic si a debitu-
lui cardiac. Retentia de sodiu si apa este mediata
 Bolile
de scadereavolumului sanguin arterial "eficace" si
crestereaimediata a nivelelor circulante de catecol-
amine,angiotensina-vasopresina,renina, aldosteron;
acestihormoniscad fluxul sanguin renal si rata fil-
trariiglomerulare,cu retentia crescuta 'de sodiu si
apa. Ascita se formeaza atunci când expansiunea
volumuluiplasmatic,consecutiva retentiei de sodiu,
1 esteînca insuficientapentru reumplerea completa a
compartimentului vascular arterial largit în ciroza,
circulatiasplanhnica este sediul cel mai important
al vasodilatatieiarteriale, cauza acesteia parând sa
fie legata de hipertensiunea portala. Astfel, desi
umplereacentrala si debitul cardiac sunt crescute,
umplereainsuficientaa paturilor vasculare regionale
activeazabaroreceptoriiarteriali si mentin nivelele
crescutede hormonivasoconstrictori.Retentia renala
crescutade sodiu si apa si cresterea volumului plas-
maticsunt accentuatede hipoalbuminemie (cu sca-
dereapresiuniioncotice) si de hipertensiunea por-
tala (cu crestereapresiunii hidrostatice în sistemul
venosport), ducând la formarea ascitei.
5) lnfecJiile:bolnavii cu boli hepatice severe au
o predispozitiela bacteriemie si fungemie.
lnfectiaeste cauza majora de morbiditate si le-
'c- talitateîn IH, îndeosebiîn IHF, atât la copil, cât si
le
la adult,si se datoreaza disfunctiei globale a siste-
muluiimun. Predominant,se întâlneste bacteriemie
în cu germenigrampozitivi:pneumococ, stafilococ auriu
s- si streptococide grup A, beta-hemolitici, iar dintre
s- agentiigramnegativi,E. coli este cel mai frecvent
izolat.Manifestarileclinice cele mai frecvente sunt:
sa
infectiide parti moi (celulita, infectii ale plagilor,
s- flebiteasociatecu catetere venoase/sunturi arterio-
st venoase),pneumonie,peritonita bacteriana spontana
p Oapacientiicu ascita), infectie de tract urinar (mai
r- ales la cei cu cateterism urinar). Relativ frecvent,
a. sediulinfectieinu poate fi precizat.
Evaluaresi monitorizare. Evaluarea diagnostica
11 completaeste justificata la toti copiii cu IH (dar
e mai ales atunci când cauza acesteia nu este clara)
a- si se bazeazape anamneza,examenul fizic, teste de
laborator,imagistica,EEG s.a.
e- Anamnezatrebuie sa aduca informatii despre
a- modul debutului si evolutia simptomelor/semnelor
e, bolii hepatice, contactul apropiat cu bolnavii cu he-
n- patita/icter,transfuzie de sânge în antecedente, in-
fectii recurente,anestezie recenta (cu halotan), inges-
ta tie medicamentoasa(acetaminofen) sau folosirea dro-
gurilor ilicite, depresie psihica/tentativa de suicid,
639
ingestie de ciuperci salbatice (de padure), expunere
la diverse chimicale sau toxice; prezenta unor sim-
ptome neuropsihiatrice înaintea aparitiei semnelor
clinice de boala hepatica (boala Wilson), istoric de
vaisaturi recurente/persistente si alterarea starii men-
tale/convulsii repetate (evocatoare pentru boli eredi-
tare de metabolism). Un accent deosebit se va pune
pe prezenta/absenta semnelor sau simptomelor de
boala hepatica cronica în antecedentele personale:
icter, prurit, echimoze (în absenta traumatismelor),
sângerare prelungitaIhemoragiegastrointestinala,edeme,
ascita, durere abdominala.
Anamneza familiala se va concentra asupra bo-
lilor hepatice (hepatita, purtator de VHB în fami-
lie), tulburari neuropsihice (boala Wilson?), boala
pulmonara obstructivalemfizem pulmonar precoce
(deficienta de a.l-antitripsina), deces al unui sugar
(prin boala metabolica sau imunodeficienta conge-
nitala?).
Examenul fizic, complet trebuie sa evalueze câte-
va aspecte importante:
- prezenta unor semne ca icterul, fetorul hepatic,
purpura, hemoragia digestiva/sânge în scaun, insu-
ficienta respiratorie, insuficienta cardiaca congestiva;
- statusul neurologic/stadializarea encefalopatiei
hepatice, evidentierea semnelor de HIC;
- diferentierea dintre o boala hepatica acuta si
una cronica, o hepatopatie cronica fiind sugerata de
prezenta mai multor elemente clinice: semne de de-
ficienta a vitaminelor liposolubile (rahitism, xerof-
talmie/ulceratii comeene, areflexie osteotendinoasa),
malnutripe cronica, angiomatoza cutanata ("paian-
jen"), eritem palmar, xantoame, distensia venelor
abdominale (vizibile pe peretele anterior), ficatul
dur si lobulat (ciroza), splenomegalie importanta,
ascita;
- prezenta inelului Kayser-Fleischer (de cautat la
copiii în vârsta de peste 4 ani, prin examen oftal-
mologicl1ampa cu fanta).
Evaluarea de laborator include teste care sa de-
termine cauza IH (tabelul lO.LVIII) si altele care
sa aprecieze starea functionala a ficatului si a altor
organe/sisteme,îndeosebi în IHF (vezi tabelul lOLIX).
Selectarea acestor investigatii se face individualizat,
dupa vârsta si semnele clinice ale bolnavului; când
diagnosticul este greu de precizat, iar starea bol-
navului impune un diagnostic rapid, evaluarea de
laborator va fi mai cuprinzatoare. Biopsia hepatica
poate fi, uneori, utila în scop diagnostic si pro-
640 TRATAT DE PEDIA1RIE

TABELUL lO.LVlll TABELUL L./X

EVALUAREA DIAGNOSTICA PENTRU ELUCIDAREA MONITORIZAREA DE LABORATOR îN IHF

ETIOLOGIEI INSUFICIENTEI HEPATICE LA COPIL
Boli Infectioase ISerologie - VHA: Anticorpi (Ac) IgG si.
pi-gi{#I#.Sf!fi# .;.:]:~~:~j8ijjJfoHiii{iF"'
"tM~#4!Af.
:> .,.:..~&#~:.:::.:.:':it::::,::::-'/?:::':;:::.:::' :.;,'..)'.::lf:M~##),
I
. IgM
- VHB: AgHBs, AcHBs, Functia hepatlca
Homeostazia glucozei Glicemie, D-stick la' 2-6 h
AgHBe, AcffiJe la 12-24 b
AcIgG ,i IgM HBc Coagularea TP, TIP, FVII
Sinteza ureei Amoniemie la 12-24 h
- VRC: ARN VHC, AcVHC
(EUSA, PCR) Functia excretorie Bilirubinemie (BT, BD) la 12-24 h
- VHD: la cei cu HBs + Aminotransferazele ALT(TGP), AST(TGO) la 12-24 b
(citoliza)
AcIgM ,i IgA Proteinemie, albuminli la 12-24 h
- HIV: Ac (EUSA, Western Sinteza proteinelor
serie!
blot) Altele Fosfataze alcaline, la 24 h sau
- Virusul Epstein-Barr (VEB): y-glutamil transferazl, dupii caz
serologie (+ ADN prin PCR) Nivele serice de vi-
- Lues: VDRL
tamine A, D si E
Culturi - pentru virusuri: din diverse li- Alte organe si
chide si tesuturi (urinA, sânge, sisteme
LCR s.a.) Rinichi Uree (s), creatinini (s), la 6-24 b
- pentru bacterii: singe, urinA, examen de urinli
scaune
Fractie de extractie a
Droguri toxlce INivel sanguin al acetarninofenului (paraceta- sodiului
molul) Sftnge Hemogramlltrombocite la 4-24 h
Nivel - diverse toxice/droguri in singe Pliimioi Gaze sanguine arteriale la 2-24 h
Screening toxicologic general: sftnge, urina Radiografie de torace la24h
Hepatita Ac antinucleari (AAJ'II),Ac anti-muschi neted, Inimi Radiografie de torace. la24h
autolmuna Ac anti-microzomali ficat/rinichi ECG (sau la nevoie)
Pancreas Amilazii, lipaza (sânge) la24h
BoU metabolice Urina = substante reducltoare, succinil-acetonA,
Na, K, CI, bicarbonat. la 4-24 h
acizi organici, acizi biliari anormali, Cu124h Electroliti
Sânge = galactoza-l-fosfat uridil transferazA Ca, p, Mg
(eritrocitarli), al-antitripsinli (fenolip), cerulo-
plasminli. Cu seric, feritin! serie! cienta cardiaca, iar CT craniana, fara substanta de
Sudoare: CI, Na
contrast, pentru evidentierea edemului cerebral sau
Alte Investigatii IEchografie abdominall (inclusiv Doppler) si a unei hemoragii intracraniene (atunci când apar
cardiacl
EEG semne neurologice de localizare, convulsii sau când
Radiografie de torace starea neurologic! se deteriorizeaza brusc si inexpli-
CT cranianl cabil); substantele de contrast pe cale i.v. se vor fo-
Biopsie bepaticli losi rareori, numai daca este necesar si daca functia
renal! este nonnal!'
gnostic, dar este de evitat la un copil cu IHF (risc îngrijirea bolnavului cu IH, îndeosebi cu IHF,
de hemoragie severa/fatala) si trebuie indicata numai include si urmatoarele elemente (pe lânga masurile
atunci când infonnati.ile pe care le furnizeaza pot terapeutice propriu-zise):
influenta tratamentul bolnavului. EEG este utila - monitorizarea cardiorespiratorie si a gazelor
pentru stadializarea encefalopatiei sau când se sus- sanguine arteriale; semnele vitale sunt verificate la
pecteaza prezenta convulsiilor. fiecare 4 ore, iar daca exista semne de insuficienta
Evaluarea imagistica initiala include radiografia a altor organe/sisteme (insuficienta respiratorie, insu-
de torace §i echografiaz (inclusiv Doppler) - care ficienta renala, §ocIhipotensiune arteriala, edem ce-
poate evidentia afectarea parenchimului hepatic rebral, hipoglicemie, al!turi de encefalopatie), mo-
(ciroza, tumora, abces, chist), starea venei porte §i nitorizarea va fi continua;
posibilitatea anastomozei vasculare (inclusiv pentru - evidenta stricta a aportului si eliminarilorde
transplantul de ficat), obstructia venelor (supra-) lichide (cu punerea unui cateter vezical, la nevoie;
hepatice (ca în sindromul Budd-Chiari). Echocardio- urmarirea scaunelor: numar, continut, prezenta sân-
grafia este necesara daca exista semne de insuti- gelui), masurarea PVC (presiunea venoasa centrala).

---
 Bolile . di2estiv 641

TABELUL lO.LX.
- examen fizic repetat, cel putin la 8 ore, cu
atentie speciala pentru sistemul respirator §i cardio- MASURI GENERALE DE SUSTINERE FOLOSlTE iN
vascular,ca §i pentru evaluarea neurologic! (aceas- TRATAMENTULIHF
ta din urma se va face chiar la fiecare 30 minute-
1 ora, daca exista encefalopatie în antecedente sau
disfunctie hepatica foarte severa, la nevoie monito-
lr~_I.~:I!!!.!.
DezechUibre electrolitice
rizare pentru mC); examene de laborator repetate - Hiponatremie FArI NaCl, în absenta pierderi-
frecvent,în functie de modificarile tabloului clinic lor evidente; restrictie de li-
(tabelul 1O.LIX); chide si NaCI; antagonist de
aldosteron.
- izolareabolnavilor, datorita unei posibile etio-
- Hipopotasemie KCl sau KP04' Lv., emil/oprire
logiiinfectioase/viralea IH. diuretice de ansl (cu pierderi
Tratament. îngrijirea bolnavului cu IH (îndeo- de K)
sebiIHF) este compexa si, drept consecinta, multi- - Hiperpotasemie. azotemie DializA peritoneall, hemodializl
disciplinara;ea necesita o atentie meticuloasA §i o (insuficient! renall)
Tulburari metabolice
coordonarea mijloacelor pentru combaterea tul- - Hipoglicemie Glucozl sol. 10 %, Lv., monito-
burarilormultisistemicece caracterizeazA IH. Pre- rizare glicemie
venireacomplicatiilor§i tratamentul prompt al aces- - Acidozl Asigurarea unei volemii adec-
tora reprezinta fundamentul terapiei IH. Interesul vate (monitorizare PVC, cateter
Swan-Ganz în artera. pulmo-
pentruo îngrijireeficace a bolnavilor cu IH a cres- narl)
cut odata cu progresele în realizarea transplantului AlbuminA i.v. lent, pentru re-
hepaticortotopic.în plus, o mai bunA întelegere a facerea volemiei
fiziopatologieiencefalopatiei hepatice a dus la Dializl în absenta rAspunsului
la refacerea volemiei
realizareaunor protocoale/regimuri terapeutice, cu - Alcalozl (cu hipopotasemie) KCl, i.v.
scopulde a influenta metabolitii toxici circu1anti si - Hipoxemie, edem pulmonar 02, 100%
1

efecteleacestoraasupra creierului. Ventilap.e, cu presiune expira-

1) Tratamentul de sus1inere(tabelul IO.LX)cu- torie pozitivi
prindemetodeleconservatoare acceptate pentru în- Monitorizare (gaze arteriale,
pulsoximetrie)
grijireacomplicatiilor multisistemice ale IHF. Se Tulburari hemostaza Transfuzieplachetarl (la M. 1rom-
impunecautarea si tratarea/corectarea promptA . a bocite < 50 OOO/mm3)
factoriloragravanti sau precipitanti ai encefalopatiei Plasml proaspatl, congelat! (sân-
hepatice, ca hipokaliemia, hipoglicemia, hipovole- gerare prezenti)
mia, hemoragia gastrointestinal1i, constipatia, infec- Antagonist receptori-H2, Lv.;
vitamina Kl (0,2 mglkg, IDaX.
tia, aportul crescut (inadecvat) de proteine; se evitA 10..rog), i.v. zilnic x 3 zile
folosireabenzodiazepinelor §i a barbituricelor. Encefalopatie hepatici Se evita sedative, barbiturice
Malnutri1iaeste o problem1imajor1ila bolnavii Eliminarea proteinelor alimentare
cu boalaparenchimatoasa hepatica cronica. în ciroza Intubatie trabeall în coma de
gradele ill. IV
hepatica,cu sau flk1iencefalopatie, catabolismul pro- SondA nazogastricl
teiceste crescut si terapia trebuie sA asigure un aport Clisme evacuatorii
adecvatde proteine pentru a realiza o balanta azo- Lactulozl (pe tub nazogastric,
tata pozitiva (flka a precipita encefalopatia hepatic1i) 15-30 mi la 6 h; 2-4 scaune
moi/zi)
si o dezvoltarenormala a copilului. în plus, în ence- Solutii de aminoacizi i.v. (cu
falopatiahepatica cronica, concentratia plasmatica a continut de 30-50% de aminoa-
aminoacizilorramificati (valina, leucina, izoleucina) cizi ramificap.: valina, leucina,
este scazuta; si în IHF nivelul aminoacizilor aroma- izoleucina)
tiei este crescut, dar concentratia aminoacizilor ra- Antagonisti ai benzodiazepine-
lor/flumazenil
e mificatieste normal1i. Hipertensiune intracraniana Restrictie de lichide 60-80 mV
k; În consecin{1ieste de asteptat ca normalizarea (In C) I kg/zi

~- profiluriloraminoacizilor circulanti s1i creasca efica- Hiperventilatie (PaC02 la 25-

i). citatea tratamentului primar al encefalopatiei hepa- 30 mmHg)

81 Tratat de pediatrie
642 TRATAT DE PEDIATRJE
TABELUL JO.LX (continuare)
Capul ridicat (Ia 30"-45°)
Evitarea miscArilor frecvente si
a tlexiei capului
Camera întunecoasa, liniste
Manitol, 0,25-0,5 gJkg, când
PIC >30 mmHg >5 min
Monitorizare: CT-scan, monitor
de PIC (extraduraI)
Febra/infectie Antipiretice, (de evitat parace-
tamolul), impachetAri reci
Antibiotice cu spectru larg
Culturi (sânge, urina, ascita etc.)
Radiografie torace
tice. Balanta proteica poate fi ameliorata prin ad-
ministrarea parenterala a unor solutii de aminoacizi
care sa contina, alaturi de aminoacizii esentiali o
proportie de 35-50% aminoacizi ramificati (din
totalul aminoacizilor); prezenta argininei (7,5% din
totalul aminoacizilor) este utila, stiindu-se ca argi-
nina contracareaza hiperamoniemia si stimuleaza
ureogeneza (ceea ce s-a demonstrat la cazurile cu
defecte ereditare ale ciclului ureei).
în IHF, initial aportul oral de alimente este sis-
tat. Daca bolnavul este stabil si prezinta encefalopatie
hepatica în stadiul I sau II, se începe o diet! hipo-
sodata si hipoproteica. Nutritia parenterala totala
(NPT) se începe când pacientul este stabil din punct
de vedere hemodinamic, nu se anticipeaza schim-
bari majore ale glicemiei si electrolitilor, iar apor-
tul caloric pe cale enterala este necorespunzator.
Hipoglicemia (glucoza serica < 40 mg/dl), frec-
vent întâlnita în IHF la copilul mic, se trateaza
energic cu glucoza (dextroza) 500 mglkg (sau 1 mii
kg de glucoza solutie 50 %), în bolus Lv., urmata
de administrare continua. În NPT, administrarea în-
cepe cu glucoza solutie 10% si concentratia se
creste progresiv pâna la glucoza 30%, dupa tole-
ranta, pentru maximizarea aportului caloric (si mi-
nimalizarea catabolismului proteic) fara a cauza
hiperglicemie.
În acest sens, este necesara monitorizarea frec-
venta a glicemiei, respectiv administrarea solutiilor
hipertone de glucoza printr-un cateter venos central.
Dupa asigurarea homeostaziei glucozei, se adminis-
treaza aminoacizi în solutie, în cantitati progresive,
de la 0,5 gJkg/zi la maximum 1 glkg/zi. Lipidele
administrate Lv., în solutie 20%, în doza initiala
0,5 g/kglzi, se cresc cu câte 0,5 glkg/zi pâna la
3 glkglzi.
Hipoalbuminemia (albumina serica < 2,5 g/dl)
trebuie corectata prin administrarea de albumina -
solutie (fara sare), în perfuzie i.v. lenta, în doze de
0,5-1 g/kg la 8-12 h; se poate asocia furosemid 0,5-
1 mglkg, Lv., la fiecare doza de albumina, atunci
când exista hipervolemie sau insuficienta renala.
Suportul hepatic extracorporal (artificial) este
controversat si include:
- Plasmafereza, indicata în stadiul IV de ence-
falopatie (sau în stadiul III cu evolutie rapid pro-
gresiva), când sindromul hemoragic este greu de
controlat sau înaintea unei interventii chirurgicale.
- Hemofiltrarea continua, arteriovenoas.a sau veno-
venoasA,indicata în caz de insuficienta renalA (SHR)
si în stadiul IV al encefalopatiei hepatice.
- Hemodializa, indicata când hemofiltrarea nu se
poate face sau nu dA rezultate.
- Regenerarea ficatului în IHF poate fi stimu-
lata prin mai multe metode, cu precadere experimen-
tale, câstigându-se astfel timp pentru vindecare na-
turala sau transplant hepatic. Acesta se poate reali-
za prin administrarea orala sau parenterala a unor
factori hepatotropi (precum factorul de crestere epi-
dermal, concomitent cu insulina, glucagonul si I
ADN-ul hepatic), respectiv prin transplant intraperi- (
toneal de hepatocite biologic active sau celule de
hepatom.
I
Tratamentul il1feeJiilor,folosind antibiotice cu spec- r
tru larg si cu ajustarea dozelor legata de disfunc~a e
renala sau hepatica, se va face precoce la primele c
semne de boala, dupa obtinerea de culturi (sânge, p
urina, ascita etc.) si radiografie pulmonara.
2) Tratamentul etiologie, specific, este posibil în
anumite cazuri de IHF: intoxicap.i (de exemplu, N- 1
acetilcisteina în supradozarea de paracetamol) sau d
infectii (aciclovir în infectiile severe, ca varicela, P
herpes simplex). 1
3) Transplantul hepatie ortotopie (THO) s-a do- V
vedit eficace ca tratament primar al IHF, cu cel mai b
mare potential pentru modificarea evolutiei naturale s
a acesteia. Aplicarea THO la copilul cu IHF este 4
limitata de disponibilitatea donatorilor de organe si
de dimensiunile mici ale primitorilor. Folosirea cu ti
succes a ficatului cu dimensiuni mici atât pentru n
transplantul ortotopic, cât si pentru cel heterotopic ti
creeaza posibilitatea ca mai multi copii mici cu IHF 1
sa poata primi un ficat de volum mic de la un sin- ~
gur donator,posibil si cu evitarea înlaturariificatu- ,
j
 Bolile
'1) lui nativ; aceasta mic§oreaza probabilitatea ca acesti
bolnavi sa decedeze asteptând transplantul.
Ideal, top bolnavii cu IHF trebuie evaluati ime-
diat,în vederea transplantului hepatic, desi este difi-
cil de a se prezice cu acuratete evolutia spre deces
sau spre regenerarea hepatica la un caz anume. De
aceea, se propun pentru TRO copiii cu boli dove-
dite statistic ca ireversibile (boala Wilson, alte boli
metaboliceereditare cu afectare hepatid1, ca tirozine-
'ro- mia, HVC, hepatita post-halotan, idiosincrazia medi-
camentoasa), pe baza urmatoarelor criterii clinico-
~e
biologice:encefalopatie în stadiul TII sau IV, icter
prelungit(> 7 zile înaintea debutului encefalopatiei),
~
.
TP mult prelungit (> 50 secunde), hipoglicemiel
acidoza metabolica severe. Complicatiile catastro-
~se fice, ca ischemia cerebrala, insuficienta renala, he-
. moragia digestiva sau septicemialperitonita contra-
~ indica THO (candidatii pentru transplant sunt re-
pu-
bn- evaluap permanent pentru depistarea semnelor de
na- regenerare hepatica sau a unor astfel de compli-
~li- capi). Transplantul ar trebui realizat înaintea aparitiei
acestorcomplicatii, atunci când se apreciaza ca san-
~~r sele de recuperare a functiei hepatice sunt mici.
11'1-
Rata de supravietuire dupa TRO la cazurile cu
~ . si IHF sunt în jur de 60% (pâna la 80%), mai mica
en-
de decâtpentru cazurile cu boala hepatica cronica, dar
infinitmai mare decât cea observata la pacientii cu
IHF la care nu se poate face transplant hepatic (cu
jeC- rata de supravietuire de numai 6%!). Decizia de
~tia
efectuare a unui TRO este temperata si de faptul
fIe ca multe cazuri decedeaza din cauza complicatiilor
~e, postoperatoriisau prin respingerea transplantului.
Prognostic:
~
,N-
A
In 1) În IHF, factorii de prognostic sever (în ace-
Iasi timp argumentepentru TRO) sunt reprezentati
sau de etiologie (boli în care ficatul este expus în mod
~Ia, persistentla o agresiune toxica, producând leziuni
ireversibile),prezenta complicatiilor metabolice se-
do- vere, datele histologice (fractia de hepatocite via-
Ilai bile din volumul total al biopsiei, prognosticul fiind
:ale sever când volumul de hepatocite intacte este sub
~ste 40%).
: SI 2) În hepatopatiile cronice, factorii de prognos-
cu tic defavorabil si, în acelasi timp, indicatori pentru
ttru necesitatea de transplant includ: icter care se accen-
tueaza rapid si bilirubina totala (BT) > 15 mg/dl;
'pic
HF TP necorectabil cu vitamina K §i mai mare cu peste
>in- 5 secundefata de martor; albumina serica < 2,5 gldl;
ttu- ascitarezistenta la tratamentul diuretic; encefalopatie
643
hepatica neinfluentata de dieta hipoproteica §i te-
rapia cu lactuloza; sângerare recidivanta din varice
esofogiene, necontrolata cu scleroterapie. S-a pro-
pus si un sistem de scor (Malatack) pentru pre-
zicerea riscului de deces în bolile hepatice cronice
ale copilului; cei mai importanti patru factori indi-
catori de prognostic grav s-au dovedit: colestero-
lemia: < 100 mgldl, timpul de tromboplastina par-
tiala (TTP) mai mare cu peste 20 secunde fata de
martor, prezenta ascitei si bilirubina indirecta (BI)
> 6 mg/dl. Evaluarea frecventa a acestor date este
utila pentru selectarea celor mai gravi dintre copiii
cu boala hepatica cronica, în vederea transplantului,
înainte de decompensarea severa §i aparitia ence-
falopatiei hepatice.
Bibliografie
CASTELLS A., SAlMERON I.M., NAVASA M., RIMOLA A.,
SALO A., ANDREW H., MAS A., RODES l.: Liver trans-
plantation for acute liver failure: analysis of applicability.
Gastroenterology 1993; 105:532-538.
CYNOBER FB., ANSSEL C., CYNOBER L.: Abnormalities
in branched - chain aminoacids metabolism in cirrhosis:
influence of hormonal and nutritional factors and directions
for Cuture research. ain. Nutr. 1999; 18/1:5-13.
EMOND le., ARAN PP., WIDTINGIUN PF., BROELSCH CE.,
BAKER. AL: Liver transplantation in the management of
fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 96:1583-
1588.
IORDACHESCU F.: Explorarea complexului protrombinic prin
metode standardizate în patogenia hemostazei la copil. TezA
de doctorat, UMF "Carol Davila", Bucuresti, 1992.
MORGAN T.R., IMADA T., HOLUSTER A.S., INAGAMI T.:
Plasma human natriuretic factor in cirrhosis and ascites
. with and without functional renal failure. Gastroenterology
1988; 95:1641-1647.
O'GRADY I.G., ALEXANDER G.J., HAYLLAR K.M.,
WILUAMS R.: Early indicators in prognosis in fulminant
hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97:439-445.
SCHNEEWEISS B., PAMMER l., RATHEISER K.,
SCHNEIDER B., MADL C., KRAMER L., KRANZ A.,
FERENCI P., DRUML W., GRIMM G.: Energy metabo-
lism in acute hepatic failure. Gastroenterology 1993;
105:1515-1521.
TREEM W.: Hepatic Failure (cap. 12). In W. AUan Walker,
Peter R. Durie, l. Richard Hamilton, lohn A. Walker-
Smith, lohn B. Watkins (eds.): Pediatrir. Gastrointestinal
Disease. B.C. Decker Inc, Philadelphia, Toronto, 1991,
p. 146-182. .
ZWIENER R.J., SOMMERANER, I.F.: Fulminant Hepatic
Failure (cap. 80). In Levin D.L., MOlTis F.C. (eds.):
Essential of Pediatric Intensive Care. Churchill Livingstone
Inc., 1997, p. 779-790.
644 TRATAT DE PEDIA1RIE
SINDROMULREYE
FlorealonIachescu,
IoanaMlhalache
Definitie. Sindromul Reye este o encefalopatie
acuta metabolica dobândita, proprie sugarului si co-
pilului, caracterizata pe plan clinic printr-o suferinta
cerebrala acuta, pe plan biologic prin semne de su-
ferinta hepatica, iar anatomic prin steatoza hepatica
microveziculara difuza, cu semne de suferinta mito-
condriala, fara inflamatie si necroza.
Etiologie si epidemiologie. Epidemiologic, sin-
dromul Reye este descris cu precadere în America
de Nord, survenind mai ales în timpul epidemiilor
de gripa, variCela, legat de consumul unor substan-
te, ca de exemplu aspirina, dar nu apare decât la
o populatie determinata, la unii copii susceptibili.
Incidenta variaza între 0,58-0,88 cazuri la 100000
subiecti cu vârsta sub 18 ani. Aceasta incidenta a
scazut spectaculos dupa reducerea consumului de
aspirina, astfel ca dupa 1988 s-au mai raportat doar
20 cazuri. Declinul recent al sindromului Reye se
datoreaza, pe lânga scaderii consumului de aspirina,
cresterii posibilitatii de diagnosticare a erorilor de
metabolism rare care seamana cu sindromul Reye.
în orice caz, în ultimii 20 ani sindromul Reye
a fost cea mai comuna encefalopatie cu potential
letal asociata unei infectii virale din S.U.A. în
Europa, incidenta este mult mai mica. Astfel, în
Spania s-au descris 57 cazuri în perioada 1980-
1984, iar în Danemarca 1 caz în aceeasi perioada,
ceea ce revine la o incidenta de sub 0,09 la
100 000 locuitori sub vârsta de 18 ani. Etiologic,
sindromul Reye apare ca o complicatie redutabila a
infectiilor virale ale copilului. Dintre virusurile
incriminate se noteaza adenovirusurile, virusurile
Coxsackie A si B, ECHO, herpes simplex, virusu-
rile gripale A si B, virusurile paragripale etc., dar
domina ca frecventa virusulgripal B si virusul
varicelo-zosterian.
O alta cauza a acestui sindrom ar fi toxinele:
hipoglicina A, aflatoxina, salicilatul, insecticidele.
S-a luat în discutie si rolul declansator al vacci-
nurilor cu virus viu, ca si cel jucat de mecanismul
imun, evidentiat de: scaderea complementului seric,
fibronectinei si interferonului.
Patogenie si anatomie patologica. Sindromul
Reye este legat de o anomalie a beta-oxidarii mito-
condriale cu producerea de aciddicarboxilic, da.
torata probabil unei afectiuni virale; nu se cunoaste e
mecanismul exact prin care virusul poate antrena a
asemenea anomalii. Sunt afectate mitocondriile din ti
creier, ficat, muschi striat, rinichi, cord, ceea ce r
antreneaza modificarile clinice, biologice si histo- c
1
logice specifice bolii. Creierul îsi pierde capacitatea
de a mentine gradientul dintre apa si electroliti, re- t
zultând edemul cerebral, la care mai concura si F
hiperamoniemia; ficatul nu mai sintetizeaza protei-
nele specifice, determinând cresterea amoniemiei, F
hipoglicemia, scaderea VLDL si, secundar, încarcare
f
grasa. Afectarea muschiului creste acidoza.
t
Patologie: r
1. Ficatul este mare si cu aspect galben. Micro- 1
scopia optica evidentiaza steatoza microveziculara, s
depletie în glicogen si semne de regenerare (mi- C
toze). Steatoza severa cu distributie panlobulara se c
asociaza cu un prognostic nefavorabil. La micro- c
scopul electronic se constata ca Ieziunile cele mai
importante sunt la nivelul mitocondriilor care au crls- I
tele neregulate (pleiomorfe) sau absente si matricea î
alterata cu atât mai mult cu cât evolutia este mai (
severa. Leziunile mitocondriale sunt reversibile la
copiii care supravietuiesc. Infiltratul inflamator lip- c
seste. f
2. Creierul este edematiat. Edemul cerebral este r
de tip citotoxic si asociat cu edematierea proceselor t
podocitare ale astrocitelor. Manifestarile neurologice
complexe se datoresc atât edemului citotoxic, cât si
unei intoxicatii acute exogene. Edemul cerebral de-
termina decesul prin hemierea creierului prin fo- 1
ramen magnum si compresiei pe trunchiul cerebral.
Si aici lipseste infiltratul inflamator. e
3. Muschii striati sunt afectati. Se evidentiaza t
picaturi de grasime acumulate în miocite, depletia
glicogenului si mitocondriile modificate.
4. Se mai constata un proces general de infIltra-
tie grasa a celulelor renale (tubii contorti proximali
si ansa Henle), din cord, din pancreas.
Histochimic, mitocondriile din organele lezate
demonstreaza o reducere severa, dar reversibila, a
activitatii aproape a tuturor enzimelor, ca succinil
dehidrogenaza si citocrom oxidaza, iar în ficat a
unor enzime importante din ciclul ui-eei:omitin trans-
carbamilaza si carbamil-fosfat sintetaza, ceea ce
duce la scaderea clearance-ului amoniacului prin
neogeneza.
Tablou clinic. Boala apare la copii cu vârsta
între 6 luni-15 ani, cu limite 2 luni-19 ani. Debutul
 Bolile
este brusc, boala aparând în convalescenta unor
afectiuni virale. Simptomele de debut sunt varsa-
turilecare devin rapid incoercibile. Concomitent sau
rapid dupa varsaturi apar manifestari neurologice
complexe si tulburari ale starii de constienta: adi-
narnie, apatie, agitatie extrema, comportament ira-
tional, halucinatii vizuale, delir agitat, letargie, im-
posibilitatea mersului.
Polipneea, un alt semn de debut, se accentueaza
prosresiv, respiratiile devin ample, profunde.
In stadiile finale se instaleaza coma tot mai pro-
fundA,în stadiul cel mai avansat descriindu-se pos-
tura de decerebrare (bolnavul este în hiperextensie,
membrelesuperioare în pronape, cu hipertonie pâna
la realizarea pozitiei în opistotonus). S-a propus un
sistem de stadializare a semnelor clinice ale sin-
dromului Reye (stadiile Lovejoy ale encefalopatiei
din sindromul Reye sunt asemanatoare cu cele des-
crise la ,,lnsuficienta hepatica").
Convulsiile sunt prezente la 30% din cazuri.
Evolutia prin diversele stadii de gravitate se face,
în absenta tratamentului, de la 3-4 ore pâna la 48-
60 ore.
" Trebuie subliniate câteva particularitati: febra este
de regula absenta, lipsesc semnele neurologice de
focar, lipsesc de asemenea semnele de iritatie me-
ningiana,afectarea hepatica este clinic discreta si se
traduce prin hepatomegalie moderata cu absenta
icterului.
Investigatiide laborator si paraclinice. Exa-
menelecomplementareaduc argumente foarte im-
portante pentru diagnostic.
LCR este întotdeauna normal, cel mult putându-se
evidentiao hipoglicorahie moderata. Afectarea hepa-
tica este confirmata de cresterea transaminazelor
,. serice,de deficitul în factori ai coagularii sintetizati
la nivelulhepatocitelor si de hiperamoniemie. Aceste
anomalii sunt precoce si tranzitorii, normalizarea
unei amoniemii (sau valori normale) dupa trei zile
de evolutie a bolii neinfirmând diagnosticul. Hipo-
glicemia este prezenta la aproximativ 30% din pa-
cienti, absenta ei neputând, de asemenea, exclude
diagnosticul.Nivelul aminoaeizilor seriei si al car-
nitineieste nOlmal,desi au fost semnalate cresteri
ale unor aminoacizi, ca alanina, glutamina, gluta-
matul,lizina si a-arnino-N-butiratul.
Similar,acizii organici urinari pot fi normali sau
crescuti:lactic, piruvic, acetoacetic, j3-hidroxibutiric,
propionic.Cresterileamilazelor si lipazelor serice su-
gereazapancreatita.Se mai semnaleaza cresteri ale
645
ureei serice, creatininei si acidului uric, de 4-5 ori
fata de normal. Examenul fundului de ochi eviden-
tiaza semne de hipertensiune intracraniana: pulsati-
ile arterelor retiniene diminuate sau absente, venele
retiniene dilatate, sinuoase, turgescente, edem papi-
Iar si hemoragii retiniene. Traseul EEG are un ritm
de fond foarte lent, pe care se suprapun anomalii
paroxistice în timpul crizelor convulsive. EEG nu
prezinta de obicei unde trifazice, care apar la bol-
navii cu encefalopatii hepatice. Tomografia craniana
evidentiaza edem cerebral si mai ales permite exclu-
derea altor cauze de encefalopatie acuta (leziuni
structurale, hemoragie intracraniana). Investigatiile
pot fi sistematizate astfel:
- Valori crescute (ser, plasma): amoniemia, trans-
aminazele, timpul de protrombina, timpul Partial de
tromboplastina, lactatul, creatin fosfokinaza, dehidro-
genaza serica, ureea, creatinina, acidul urie, corti-
zolul, amilaza, lipaza.
- Valori scazute: glicemia, fosfatemia,. bicarbo-
natul seric, colesterolemia.
- Valori normale: bilirubina serica, carnitina se-
rica, LCR. .
Este necesar si un screening seric si urlnar pen-
tru toxice/toxine, incluzând si salicilatul.
Diagnostic. Diagnosticul pozitiv este un dia-
gnostic de excludere. Sugestive pentru sindromul
Reye sunt: debutul dupa o afectiune virala, varsatu-
riIe incoercibile, semnele de suferintA neuropsihica,
edemul cerebral evidentiat la examenul fundului de
ochi si tomografic, respiratiile frecvente si ample,
afectarea hepatica fara icter, hipoglicemia, exclude-
rea altor encefalopatii acute, examenul histologic.
Biopsia hepatica nu mai este necesara pentru
diagnosticul sindromului Reye, odata ce criteriile
clinice pentru diagnostic sunt bine stabilite; ea poate
fi indicata în anumite cazuri la sugar (pentru exclu-
derea altor cauze de encefalopatie si hepatopatie),
precum si în protocoalele de cercetare (pentru eli-
minarea oricarui dubiu diagnostic).
Diagnosticul diferential se face cu:
1. Cauze infectioase de alterare a constientei: me-
ningite, encefalite, abcese intracraniene (bacteriene,
fungice, virale), hepatite virale fulminante anicterice;
acestea din urma produc atrofie hepatica si nu sunt
însotite de tulburari ale beta-oxidatii.
2. Sindroame metabolice-toxice:
a) Encefalopatie hipoxic-ischemica.
b) Boli înnascute de metabolism.
646 TRATAT DE PEDIATRIE
c) Intox.icatii: salicilat, tetracicline, acid valproic,
disulfIram, fenfoemin, ulei de margosa, chlordane,
pirolidin~, camfor, metilbromid, plumb, aflatox.in~,
lindane, warfarin~, hipoglicin~ A.
d) Cetoacidoza diabetic~.
3. Leziuni - mase ale SNC: hemoragie trauma-
tica, tumori, alte cauze (asociate cu hidrocefalie).
4. Sindroame vasculare: boli/evenimente ocluzive
sau hemoragice, encefalopatie hipertensiva, soc.
Evolutie si prognostic. Prognosticul este legat
de gravitatea edemului cerebral care determina fIe
decesul, fIe sechele neuropsihice la supravietuitori.
Pentru stadiile 1-11 mortalitatea este estimat~ la
10%, pentru stadiul III la 20%, iar pentru stadiile
IV-VI la 40-65%. Trei sferturi din decese survin în
primele 48 ore de evolutie a bolii. Afectarea hepa-
tica clinica, biologica si histologica dispare în 4-8
zile la supravietuitori. Sechele grave sunt întâlnite
la 50% din supravietuitori si coinpo~ în special
tulburMi mari ale limbajului, probleme de atentie,
anxietate, depresie.
Pe lânga severitatea manifestMilor clinice (sta-
diul encefalopatiei), o valoare predictiva pentru pro-
gresiunea spre stadii mai avansate o au amoniemia
crescut~ (~ 100 flg/dl) si timpul de protrombina
alungit (> 3 secunde fata de martorul normal) în
stadiul I de boala. Concentratii ale amoniemiei de
peste 5 ori fata de normal se asociaza cu evolutie
severa si rata crescuta de mortalitate; de asemenea
s-au evidentiat nivele plasmatice crescute de nore-
pinefrina la pacientii care au decedat comparativ cu
supravietuitorii.
Tratament, profilaxie. Cu toate ca etiopatogenia
sindromului Reye nu este bine precizata si nu exista
un tratament etiologic, experienta clinica acumulata
pân~ în prezent permite stabilirea urmatoarelor prin-
cipii terapeutice:
1. Diagnosticul precoce si tratamentul cu glucoza
în perfuzie pot preveni deteriorarea neurologic~.
2. Hipoxia tisular~ trebuie prevenita prin intuba-
tie precoce, ventilatie asistata.
3. Complicatiile metabolice si hipertensiunea intra-
cranian~ trebuie recunoscute, monitorizate si tratate
prompt.
Tratamentul sindromului Reye este similar celui
din insufIcienta hepatic~ acuta si este în primul
rând suportiv. El presupune hidratare atenta, preve-
nirea si combaterea hipoglicemiei, corectarea dezor-
dinelor electrolitice, controlul sângermlor digestive
si al hipertensiuniiintracraniene. Nu si-au dovedit uti-
litatea steroizii, plasmafereza si dializa peritoneala.
Desi exista multe controverse asupra relatiei
exacte dintre salicilap si sindromul Reye, este pru-
dent sa nu se administreze salicilatii (aspirina) ca
antitermice la copii sau s~ se întrerup~ terapia sali-
cilica, îndeosebi la copiii cu sindroame gripale si
varicela.
Bibliogral1e
BAUSTRERI W.F.: Reye Syndrome and ,.Reye-like" Diseases.
In Berhman, Kruegman, Arvin (eds.): Nelson Textbook of
Pediatrics. W.B. Saunders Co., 1996, p. 1144-1145.
OOFU E., OOFU C.: Esentialul în pediatrie. Edit Amaltea, 1997.
HAY W.W., GROOTHUIS l.R., HAYWARD A.R., LEVIN MJ.:
Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Appleton and
Lange, 1999.
MILLER S.: Reye's Syndrome. In Levin D., Morriss F. (eds.):
Essentials of Pediatric Intensive Care. Churchill Livingstone,
1997, p. 32-35.
STANLEY C.: Defects in Metabolism of Lipids. In Berhman,
Kruegman, Arvin (008.): Nelson Textbook of Pediatrics.
W.B. Saunders Co., 1996, p. 360.