MONITORIZAREA HEMOSTAZEI PRE-, INTRA- {I POSTOPERATORII

Ludovic Szilagyi, Mihai Botea

Noiunea de hemostaz corespunde unor procese fiziologice complexe ale cror rezultat final va fi oprirea hemoragiei. Rolul hemostazei este meninerea volumului sanguin, a presiunii sanguine i a fluxului sanguin printr-un vas lezat, scopul final fiind meninerea echilibrului fluido-coagulant. Exist patologii foarte variate care sunt nsoite de alterarea hemostazei, manifestndu-se clinic printrun sindrom hemoragipar sau trombotic de grade diferite sau se constat doar modificarea patologic a probelor speciale de laborator (Tabelul nr.1).
Tabelul 1. Cauzele posibile ale tulburrilor de coagulare

1. Patologii crora li se poate asocia o hemoragie semnificativ - coagulopatie intravascular diseminat (CID) - insuficien hepatic - deficien vitamina K - hemoragii dup transfuzii masive - supradozare de anticoagulante (heparin, cumarinice) - trombocitopenie (medicamentoas, imunologic) - trombocitopatie (medicamentoas, uremie) 2. Sindroame clinice cu tromboz - tromboza venoas profund - tromboembolism pulmonar - tromboza coronarian, cerebral - trombocitopenie trombotic 3. Probe de hemostaz modificate fr modif. clinic deosebit - unele forme de colagenoz (lupus) - hiperfibrinogenemie reactiv 4. Alte sindroame clinice speciale - hemofilie A, B - deficiena de factori specifici; - amiloidoza deficien de F X - boala Gausher deficien de F IX - sindrom nefrotic deficien de F IX i antitrombin III - afeciuni cardiace cu cianoz: deficien calitativ de trombocite - deficien a factorilor de coagulare serici: nou-nscui

Majoritatea cazurilor cu alterare acut a hemostazei se ncadreaz n condiiile patologice din prima categorie. n prezena unui sindrom hemoragipar se ridic mai multe ntrebri: - Exist o deficien congenital (lipsa unui factor de coagulare)? - Este consecina unui traumatism? - Este iatrogen sau postchirurgical ? - Apare dup chimioterapie sau iradiere? - Este antrenat o reacie imunologic? - Exist o formaiune organo-sistemic acut (CID, infecie)? - Exist o afeciune organo-sistemic cronic (ciroz etc.)? n chirurgie, hemoragia este inevitabil, dar dac hemoragia devine excesiv ea trebuie explorat. Elementele anatomice de importan egal a hemostazei sunt (Fig. 1): trombocitele, proteinele plasmatice (factorii de coagulare) i sistemul vascular.
Vascularizaie

Proteine sangvine (factori ai coagulrii)

Plachete sangvine

Figura 1. Cele trei compartimente ale hemostazei

Spitalul Clinic Jude]ean Oradea Clinica de ATI

Dup orice leziune vascular evenimentele secveniale declanate cu scop hemostatic cuprind urmtoarele (Fig.2): - vasoconstricie local - activarea cascadei coagulrii - formarea cheagului sanguin (dopul de fibrin) - retracia i liza cheagului (refacerea canalului vascular)

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

133

Dezechilibrul dintre fazele hemostazei duc la hemoragii sau tromboze cu manifestri clinice sau subclinice.

Figura 2. Formarea dopului hemostatic primar i secundar

I. ROLUL ENDOTELIULUI I A TROMBOCITELOR (Faza I - vasculo-plachetar a hemostazei) Endoteliul vascular este o membran semipermeabil (previne pierderea coloizilor circulani) cu proprieti anticoagulante multiple: - conine heparin pe suprafaa intraluminal; - suprafa ideal pentru activitatea antitrombinei III (AT-III); - produce prostaciclina care este un vasodilatator potent (fluxul local va cre te) i inhib func ia hemostatic a trombocitelor (agregarea); - dispune de receptori speciali trombomodulin care formeaz un complex cu trombina, scznd radical funcia ei asupra fibrinogenului; - complexul trombin-trombomodulin activeaz proteina C (un anticoagulant fiziologic dependent de vitamina K) care inactiveaz FV i FVIII i regleaz eliberarea activatorilor tisulari ai plasminogenului. Dup formarea dopului hemostatic definitiv, endoteliul vascular, va avea un rol important n procesul fibrinolitic : sintetizeaz activatorii tisulari ai plasminogenului, care dup transformarea n plasmin, se vor lega de fibrin ducnd la liza cheagului. Trombocitele (Tc)- se poate considera cheia procesului de coagulare avnd n vedere c ele se implic n fiecare faz a procesului hemostatic.

Formarea dopului trombocitar este primul rspuns nonvascular al organismului la o leziune vascular. Ele activeaz cascada coagulrii, de asemenea iniiaz retracia cheagului. Func iile hemostatice a trombocitelor se realizeaz numai dac ele exist ntr-un numr i cu o funcie adecvat. Numrul normal al trombocitelor variaz ntre 140.000 340.000/mm3 . Pe parcursul hemostazei Tc ader pe peretele vasului lezat, urmat de degranulare i agregarea lor sub forma unui dop, elibernd mediatorii biochimici. n condii normale Tc circul liber, suspendate n plasm. Dup o leziune vascular, este afectat integritatea endoteliului ducnd la apariia unor bree (zone mltinoase), expunnd colagenul subendotelial, care atrage Tc circulante din plasm. Acest fenomen se realizeaz ntr-un interval de 15-20 sec. de la leziune. Urmeaz o modificare dinamic a arhitecturii plcuelor din form discoid (normal) se schimb n form sferic cu spini, expunnd receptorii de pe suprafaa lor. Procesul se continu cu degradarea veziculelor, elibernd o serie de substane biologic active. Aderarea plachetelor la esutul subendotelial presupune prezena unei cantiti suficiente de Ca++ ionul care induce modificarea arhitecturii, faciliteaz desfurarea agregrii, degranularea i activarea cascadei arahidonice. Adeziunea plachetar la esutul subendotelial se realizeaz cnd receptorii de pe suprafaa ei se leag de factorul von Willebrand formnd un pod ntre celul i subendoteliu. Eritrocitele contribuie la procesul de aderare prin facilitarea migrrii Tc-lor circulante ctre leziunea vascular i prin eliberarea de ADP, care favorizeaz lipirea plachetelor la colagenul expus. Doi dintre mediatorii biologici eliberai de ctre plachetele aderate serotonina i histamina acioneaz instantaneu asupra musculaturii netede din peretele vascular lezat, inducnd vasoconstricie temporar local. Vasoconstricia mai este amplificat i prin reflux neural local. Vasoconstricia scade fluxul sanguin i diminu hemoragia. Al i mediatori elibera i dup degranularea plachetelor activate pot intensifica sau inhiba activitatea plachetar, eventual chiar i procesul formrii cheagului. ADP-ul promoveaz aderarea i degranularea Tc-lor din jurul leziuni, prin transformarea membranei trombocitare netede ntr-una denivelat, lipicioas. n final reacia duce la agregarea Tc-lor i formarea dopului plachetar care astup endoteliul lezat. n caz c efectul ADP-ului nu este neutralizat i fluxul sanguin laminar local nu este eficient n ndeprtarea Tc-lor din zona lezat, agregarea plachetelor se va continua n mod nedefinit. Acest lucru este prevenit de ctre dou derivate

134

Timi[oara, 2005

antagoniste de prostaglandine: Thromboxanul A 2 (THA2) eliberat de plachete, i prostaciclina 2 (PGI2) sintetizat de celulele endoteliale. THA 2 induce vasoconstric ie i promoveaz degranularea plachetar, care elibereaz i mai mult ADP. PGI2 inhib actiunea THA2 prin inducerea vasodilataiei i prin inhibarea degranulrii plachetare. Efectul final a interaciunii dintre THA 2 i PGI2 va fi limitarea agregrii plachetare exclusiv la nivelul regiunii lezate, prevenind aderarea lor pe endoteliul vascular normal. Factorul de neutralizare a heparinei eliberat de Tc (F plachetar 4) contribuie la amplificarea form rii cheagului la nivelul leziunii endoteliale. n caz c leziunea vascular este minor , hemostaza temporar se realizeaz prin formarea dopului Tc n decurs de 3-5 min. Dopul trombocitar astup zilnic nenumrate leziuni vasculare la nivelul microcirculaiei, n mod particular la nivelul capilarelor. n caz c num rul sau func ia plachetar este insuficient, la nivelul esutului subcutanat i n alte esuturi se formeaz zone hemoragice mici pe care le numim purpure. Membrana trombocitar activ, de asemenea, mai serve te ca suprafa preferen ial pentru interaciunea macromoleculelor complexului coagulrii (FIXa, VIII, X, Xa, V, Ca) i asigur o barier protectiv mpotriva anticoagulantelor naturale cum este ATIII plasmatic. Exist date care atest rolul Tc n activarea FXII n prezena ADP-ului. El poate servi eventual drept cale alternativ pentru activarea direct a FXI. Faza final a coagulrii retracia cheagului se realizeaz sub influena tromboplastinei, care, de asemenea este o protein trombocitar (similar cu actomiozina). Reacia vascular postlezional Reaciile biologice antrenate dup o leziune vascular sunt foarte complexe, pe cnd legile fluxului fluidelor la nivelul leziunii sunt ct se poate de simple: extravazarea de snge va continua pn cnd presiunea din lumenul vascular depete presiunea din jurul vasului. Reaciile vasculare pentru oprirea hemoragiei postlezionale sunt urmtoarele: - vasoconstricie, care scade extinderea defectului vascular - se deschid anastomozele interarteriolare, rezultnd untarea zonei lezate - va crete permeabilitatea endotelial, care duce la acumularea de lichide n spaiul extravascular i la hemoconcentraie vascular - acumularea de snge n spaiul extravascular Toate acestea determin echilibrarea gradientului de presiune intra i extravascular ceea ce conduce la oprirea hemoragiei.

II. FUNC IA FACTORILOR DE COAGULARE (Faza II a hemostazei coagularea) Majoritatea vaselor de snge din organism au un diametru sub un milimetru. La nivelul acestor vase, Tc i Factorii decoagulare (Fcg) au un rol important n hemostaz. Hemostazei primare i formrii dopului trombocitar li se asociaz formarea dopului de fibrin, al crui rezultat final va fi dopul hemostatic definitiv. Evenimentele secveniale complexe din care rezult activarea FX servesc ca un amplificator biologic, astfel transformarea fibrinogenului (Fbg) n fibrin (Fb) este precedat de un stimul minor. Cheagul de snge, de fapt, este o reea format din fibre de proteine, care stabilizeaz dopul de fibrin i captureaz alte elemente celulare, cum sunt eritrocitele, fagocitele, microorgansimele i altele. Fibrele sunt formate din filamente de fibrin care n mod normal nu sunt prezente n circulaie, dar este produsul final al cascadei coagulrii, precedat de o serie de reacii enzimatice ntre factorii de coagulare.

Figura 3. Cascada coagulrii

Conform teoriei cascadei coagulrii procesul coagulrii este o reacie de lan unde fiecare factor de coagulare este transformat n forma lui activ prin intermediul aciunii factorului precedent, finalizndu-

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

135

se cu formarea fibrinei. Am mai putea aduga o alt caracteristic i anume c factorii de coagulare solubili n final sunt transformai n fibrin insolubil (Fig.3). Cascada coagulrii este pornit prin intermediul cii intrinseci1 care se activeaz cnd FXII din plasm vine n contact cu esutul subendotelial expus dup o leziune vascular;2 i prin intermediul cii extrinseci, care se activeaz n momentul cnd tromboplastina tisular, substan eliberat de celulele endoteliale lezate, vine n contact cu FVII (procon-vertin, autoprotrombin);3 cele dou ci se ntlnesc la nivelul FX, pe care l activeaz iniiind activarea cii comune care duce la formarea fibrinei. Conceptul modern al sistemului coagulrii mprirea procesului coagulrii n mod rigid n calea intrinsec i calea extrinsec , ast zi este abandonat, datorit modificrii teoriei cascadei. Modificrile introduse sunt: - FVIIa din calea extrinsec poate activa direct FIX din calea intrinsec - FVII poate fi direct activat de ctre FXIIa, IXa, Xa i IIa - Se presupune c FVII este proteina reglatoare cheie care iniiaz coagularea sngelui. De asemenea, se presupune c inhibitorul factorului tisular (tissue factor path way inhibitor TFPI) este o protein cu rol deosebit de important n reglarea hemostazei. Controlul mecanismelor hemostazei Evenimentele reglatoare majore n procesul coagulrii, inclusiv activarea factorilor de coagulare, inhibarea acestor factori activi i producerea proteinelor circulante cu proprieti anticoagulante se desf oar pe suprafa a membranar . Suprafa a endotelial este sediul cel mai important a hemostazei. n ciuda prezen ei permanente a factorilor de coagulare i a plachetelor n circulaie, sngele se menine n stare fluid n condiii fiziologice. Endoteliul vascular dispune de dou proprieti care previn coagularea: - suprafa neted, lucioas a endoteliului vascular, previne aderarea plachetelor; - ncrcarea electric negativ a proteinelor din celulele endoteliale respinge plachetele i factorii coagulrii cu ncrcare electric similar. Lezarea suprafeei endoteliale afecteaz aceste propriet i, favoriznd aderarea plachetelor i activarea sistemului intrinsec a coagulrii. Odat activat, procesul coagulrii va fi controlat de ctre anticoagulante, unele fiind chiar produsul cascadei coagulrii nsui. De exemplu, odat cu formarea unui cheag, fibrele de fibrin absorb 85

90% din trombina produs la locul leziunii. Trombina rmas va fi inactivat de ATIII. Alte anticoagulante, n mod special heparina, sunt produse i secretate de ctre mastocite i celulele bazofile tisulare activate de leziunea tisular. Heparina inhib coagularea i accelereaz absorbia trombinei de ctre cheag. III. RETRACIA I LIZA CHEAGULUI DE SNGE (Faza III a coagulrii liza cheagului fibrinoliza) Dup formarea cheagului urmeaz retracia, solidificarea lui. Procesul ncepe cu scurtarea filamentelor de fibrin. Ele devin mai scurte, mai dense i mai puternice, antrennd apropierea marginilor leziunii vasculare, acoperind locul leziunii. Retracia cheagului este facilitat de ctre cantitatea mare de plachete capturate n estura de fibrin. Plachetele contract i tracioneaz filamentele de fibrin mai aproape ntre ele i elibereaz un factor care stabilizeaz fibrina (trombastenina). Contrac ia cheagului duce la expulzararea serului deproteinizat din estura de fibrin. Procesul anterior se realizeaz n cteva minute dup formarea cheagului, ducnd la expulzarea majoritii serului din fibrin n decurs de 20 60 min. Liza cheagului de fibrin Scopul fibrinolizei este localizarea procesului de formare a cheagului n patul vascular lezat i refacerea interiorului canalului vascular. Exist o serie de mecanisme care limiteaz procesul trombozei intravasculare: - fluxul sanguin rapid care dilueaz concentraia factorilor coagulrii sub pragul necesar coagulrii; - clearence-ul factorilor coagulrii activai de ctre ficat i de ctre sistemul reticulo-endotelial; - activitatea inhibitorie a unor proteine plasmatice naturale cum este ATIII i proteina C; Sistemul fibrinolitic lizeaz fibrina, remodelnd aria lezat, previne extinderea procesului trombolitic i recanalizeaz vasul. Similar coagulrii, sistemul plasminogen este format din profactori inactivi, activatori i inhibitori. Activatorul primar al sistemului plasminogen este activatorul tisular, care se leag n mod selectiv de moleculele de fibrin care conin plasminogen, pe ultimul transformndu-l n plasmin (Pl). Acest eveniment va limita formarea mai departe a fibrinei. Plasmina este o protein care diger multe substane: fibrinogenul, FV, FVIII. n condiii normale, plasmina eliberat de pe suprafaa fibrinei este repede inactivat de inhibitorul ei natural, alfa-2 antiplasmina. Funcia fiziologic a fibrinolizei este locali-

136

Timi[oara, 2005

zarea depunerilor de fibrin la nivelul zonei lezate, de asemenea ndeprtarea dopului hemostatic secundar pe parcursul vindecrii. Activatorii fiziologici recunoscui ai fibrinolizei sunt: exerc iul fizic, anoxia, stresul i procesul coagulrii din care FXIIa i trombina pot transforma plasminogenul n plasmin. Prin urmare activarea sistemului fibrinolitic, ca rspuns la depunerile de fibrin n patul vascular, trebuie considerat ca un proces de autoaprare normal. Fibrinoliza patologic este r spunsul la o trombogenez exagerat care, de obicei, apare n condiii de CID. Fibrinoliza patologic rareori apare fr stimulul unei trombogeneze exagerate. n ambele condiii, plasmina exist liber n circulaie i diger pe lng fibrin i fibrinogenul, FV i FVIII. n condiii normale, plasmina acioneaz primordial asupra fibrinei, scindnd-o n fragmente mai mici cunoscute sub denumirea de produi de degradare ai fibrinei. Aceste substane au proprieti anticoagulante prin intermediul inhibrii reaciei de polimerizare a fibrinei monomere. MONITORIZAREA PERIOPERATORIE Conceptul de monitoring al hemostazei presupune cunoaterea, supravegherea, urmrirea i evaluarea dinamic a statusului clinic i a testelor de laborator ale pacientului. Ca atare, monitorizarea perioperatorie a hemostazei trebuie s cuprind: anamneza, examenul clinic i urmrirea evoluiei probelor biologice. 1. ANAMNEZA ntrebrile intite trebuie s evalueze i s clarifice urmtoarele aspecte: a) Exist predispoziie pentru hemoragie ? - sufuziuni sanguine, hematoame intra-musculare spontane - hemoragii spontane de mucoas - transfuzii n antecedente - medicaia curent b) Exist predispoziie pentru hipercoagulare? - tromboz venoas profund - embolie pulmonar - accident vascular cerebral c) Hemoragia de tip capilar, care clinic se manifest prin prelingere de snge sau prin dezvoltarea sufuziunilor sanguine dup un traumatism minor, sugernd un defect hemostatic capilaro-plachetar. d) Disfuncia hemostazei secundare (faza de coagulare) se manifest prin hemartroze, hematoame, care sunt consecina hemoragiilor din vasele mari i sugereaz ntotdeauna un deficit de factor specific.

2. EXAMENUL CLINIC trebuie s rspund urmtoarelor ntrebri: Procesul hemoragic este localizat sau difuz? Este legat sau nu de o leziune anatomic sau chirurgical? Exist semnele unei tromboze venoase sau arteriale? Elemente clinice sugestive: - splenomegalia i trombocitopenia - prezena semnelor hipertensiunii portale, sinteza hepatic insuficient a F.coag. - neoplazia diseminat poate induce CID ac sau cr. - teleangiectazia arterial sau venoas poate fi prezent la pacienii hepatici sau la cei cu boal von Willebrand. Prezen a sindromului hemoragipar poate fi marker-ul clinic al unei disfuncii organo-sistemice multiple. 3. PROBE DE LABORATOR Principiul general: respectarea strict a normelor de recoltare i tehnologia procedeelor de laborator! A. Teste pentru evaluarea fragilit ii vasculare Not : presupune integritatea constituen ilor peretelui vascular i a funciei trombocitare Metoda de decompresiune (proba ventuzei): - efectuarea unei decompresiuni de durat i pe o suprafa cutanat determinat, urmrind apariia peteiilor cutanate - rezisten anormal: - apariia peteiilor la presiuni negative< 20 25 cm Hg - nr peteiilor > de 2 -3 pe o suprafa de 2 cm2 este patologic Metoda hiperpresiunii n vasele antebraului Proba RumpelLeede : cu man eta tensiometrului pe bra realizm o presiune inferioar celei sistolice cu 10 15 mm Hg, urmrind apariia peteiilor la nivelul antebraului timp de 5 min a. test normal: absena peteiilor b. test pozitiv: peteii pe antebra, ncheietura minii i suprafaa dorsal a minii Probe pozitive : - angiopatii: deficit de vit. C, infec ioase, anafilaxie, purpura Schonlein - Henoch, intoxicaii endogene, uremie, diabet - angiopatii degenerative, boala von Willebrand - deficit cantitativ i calitativ de Tc - disglobulinemie, poliglobulii, leziuni cronice hepatice, renale

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

137

B. Explorarea funciei plachetare. Anamneza PRIORITAR !!! 1. Numrarea Tc-lor (NTc) test cantitativ indice de eroare aprox. 15% norm: 120.000 300.000 / mm3 hemoragie clinic poate aprea cnd nr. Tc < 50.000 -70.000 2. Studiu citologic (frotiu): morfologia i dimensiunea Tc-lor; numrul agregatelor Tc-are 3. Timpul de sngerare (TS) - T necesar opririi hemoragiei dup o incizie standardizat metoda Duke: normal 2-4 min metoda Ivy: normal 4-10 min Factorii tehnici influenabili: incizia temperatura ambiant dezinfectantul utilizat regiunea nepat Factori biologici importani nr i calitatea Tc statusul peretele vascular tromboplastinogeneza exogen
Tabelul 3. Disfuncii trombocitare

urmrirea retraciei n eprubete gradate la intervale fixe: 2 h 24 h Rezultatele exprim procentual volumul cheagului, scznd volumul serului rmas dup ndeprtarea cheagului din volumul sanguin iniial normal la 2 h 30% ser, 70 % cheag normal la 24 h 45% ser i 55% cheag Factorii de influen - nr, calitatea Tc - nr eritrocitelor - vscozitatea sngelui - fibrinogenul - trombinogeneza Retracia cheagului ntrziat: trombocitopenie, trombocitopatie, hipertrombocitopatie Retracia cheagului accelerat: tromboze C. Testele pentru evaluarea coagulrii: Timpul de coagulare al sngelui total (TC): - determinarea timpului necesar coagul rii sngelui in vitro n contact cu sticla la 370C - investigheaz toate etapele coagulrii intrinseci i faza final a coagulrii Metode 1.Metoda Lee White (LW) Normal 8 12 min: - Factori de influen: traumatizarea vasului, bula de aer din sering, diametrul, curenia i agitarea tubului, temperatura - Este un test de rutin (cu sensibilitatea sczut) n evaluarea echilibrului fluido coagulant - Sesizeaz coagulopatii severe T. L W normal nu exclude posibilitatea diatezei hemoragice datorit coagulrii deficitare T. L W prelungit: - hemofilie A, B (90 min 120 min) - sindrom Hageman (> 60 min) - boala Rosenthal (>25 min) - afibrinogenemie - anticoagulante circulante (>20 60 min) - terapia cu heparin T. L W este normal n: trombocitopenie, anomalii ale complexului protrombinic, terapie cu cumarin. T. L W scurtat: nu are valoare clinic deosebit (tehnica greit, infecii, icter mecanic, neoplazii, boala trombocito-embolic) 2. Timpul de coagulare al plasmei recalcificate - T. Howell (T Hw) T. Howell (T Hw): m soar TC dup recalcifierea plasmei (oxalate sau citrate), bogat n plachete (Fig.5.). Este un test al coagulabilitii globale intrinseci i

TS crescut: - trombocitopenie < 70.000 / mm 3 - trombocitopatie: congenitale, dobndite, deficien Fcg I, V, IX, X, XI, angiopatie constituional 4. Retracia cheagului este o proba calitativ. Exploreaz integritatea i durata diminu rii volumului cheagului (expulzia serului) Normal: 2 4 ore la 37 grade C Metode urm rirea intensit ii i duratei retrac iei cheagului n tubul de sticl n care am determinat TC la interval de 2 4 ore de la recoltare

138

Timi[oara, 2005

a fazei coagulrii n care sunt implicai toi factorii plasmatici (mai puin F VII) i factorii plachetari, evalund astfel activitatea hemostatic, plasmatic i funcia plachetar. - T Hw normal: 90 sec 120 sec; - T Hw prelungit > 120 sec. este semnificativ: - alterri profunde ale echilibrului fluidocoagulant - trombocitopenii - terapie cu heparin

Valorile obinute depind doar de variaiile valorilor factorilor plasmatici. TTP normal: 70 110 sec. O prelungire cu 20 sec. este semnificativ marcnd deficien global a factorilor plasmatici XII, XI, IX i VIII.

Figura 6. T de tromboplastin parial (TTP)

Figura 5. Timpul Howell

Practicat i interpretat n paralel cu T Hw i TQ d indicaii complete, pe care nici unul dintre ele, n parte, nu le poate furniza. TQ normal, TTP prelungit este dovada unui deficit al F VIII, XI, IX sau XII. 4. Timpul de cefalin caolin sau T de cefalin activat (TTP activat TTPa) Este un test mai perfecionat fa de anteriorul. Adaosul de caolin realizeaz o activitate maxim a FXII, crescnd sensibilitatea i exactitatea testului. Testul se bazeaz pe recalcifierea plasmei deplachetate, n prezen a cefalinei (substituent plachetar) i a caolinului (activare standardizat a FXII). Astfel, se exploreaz coagulabilitatea global intrinsec i faza final a coagulrii (FXII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). Nu evalueaz FVII i FXIII. Valorile normale sunt sub 35 sec. La subiecii mai vrstnici se pot ntlni valori mai scurte. Scurtarea acestui timp nu poate avea semnificaie patologic. Unii autori o consider ca un indiciu de hipercoagulabilitate. Alungirea sa este considerat patologic cnd depete valoarea maxim a normalului cu 10 sec. Ea se ntlnete n: - deficitele congenitale (cu T Quick normal) de: FXII, FIX (homofilia B), FVIII (hemofilia A); - deficit de F von Willebrand; Alungirea TTPa i a TQ se gsesc n afeciunile hepatice i CID ca i n tratamentul cu cumarinice sau cu heparin. 5. Timpul Quick (TQ) Este o metod de explorare a factorilor coagulrii

Este testul de elec ie n urm rirea heparinoterapiei (se recomand dublarea valorii normale). Nu deceleaz hipercoagulabilitatea. Cu ajutorul T Howell se poate face i diferen ierea tipurilor principale de hemofilie. Corectarea T Howell alungit prin ad ugarea de plasm normal pledeaz pentru hemofilia A, iar corectarea T Howell dup adugarea serului normal pledeaz pentru hemofilia B. T Howell poate decela prezena antigoagulantului circulant (hemofilie prin anticoagulan i, lupus eritematos diseminat, reumatism, dermatoze, nefropatii, hemopatii, etc.). n toate aceste afeciuni anticoagulantul este de tip antitromboplastinic. Metoda nu poate evidenia anticoagulan ii de tip antitrombinic, care este demonstrabil prin timpul de trombin. 3. Timpul de cefalin sau Timpul de tromboplastin parial (TTP) Este un test de coagulare plasmatic global care implic n desfurarea sa toi factorii plasmatici (mai puin F VII, F XIII) i factorii cii comune a coagulrii (Fig.6.). Adugarea plasminei decalcificate unui echivalent plachetar (cefalina nlocuitor al fosfolipidelor trombocitare) face testul independent de F plachetar Sensibilitatea TTP-ului este mai mare fa de T Hw

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

139

din calea extrinsec (VII, X, V, II) i a cii comune care constitue complexul protrombinic (Fig.7). Este un timp de recalcificare efectuat n prezena unui exces de tromboplastin tisular (FIII). Coagularea indus merge pe cale extrinsec, scurtcircuitnd factorii din sistemul intrinsec (VIII, IX, XI, XIII care activeaz FX).

Figura 7. Timpul Quick

Testul investigheaz: - formarea tromboplastinei exogene din interaciunea factorilor tromboplastinici tisular cu factorii plasmatici VII, X, V i calciul ionic - trombinoformarea din protrombina plasmei de testat - formarea de fibrin , consecutiv ac iunii trombinei Rezultatele TQ se exprim fie n secunde, indicndu-se n parantez TQ al laboratorului respectiv pentru o valoare normal (12-13 sec.), fie sub forma indicelui de protrombin, n care TQ, n secunde, al plasmei de testat este raportat la cel al unei plasme normale, considerat ca 100%. Prin aceast exprimare procentual, valorile normale sunt curpinse ntre 85100%; iar sub 15% se atinge potenialul hemoragic. S-a mai propus exprimarea sub forma unui raport ntre valoarea n secunde a TQ al plasmei de testat i al unei plasme normale, exprimare care n cazuri patologice arat de cte ori este mai mare TQ al plasmei de testat comparativ cu plasma normal. Nivelul potenial hemoragic este atins cnd valoarea raportului depete 2,5. Tromboplastina reactivul de baz al determinrii TQ, are activitate variabil de la o surs de fabricaie la alta datorit provenienei. De aceea, rezultatele ob inute n secunde la determinarea TQ nu pot reprezenta un reper de referin , n special n monitorizarea tratamentului cu anticoagulant de tip antivitamine K1 (cumarinice). De aceea s-a recurs la nlocuirea valorii TQ exprimat n secunde, cu rata TQ care este rezultatul raportului dintre TQ bolnav /TQ martor normal. Astfel variaiile tehnice ale testului sunt eliminate; raportul

nu este afectat ntruct TQB i TQN variaz n aceai proporie. TQ este alungit n deficienele congenitale i dobndite ale factorilor complexului protrombinic (II, VII, X), toi sintetizai de ficat n prezena indispensabil a vitaminei K. Hipovitaminoza K apare datorit unei sinteze sau absorb iei insuficiente (sterilizarea florei intestinale de ctre antibiotice, malabsorbie, lipsa bilei sau a sucului pancreatic din intestin, etc.); n fibrinoliza primar sau secundar rezult consumul exagerat ale acestor factori; anticoagulantele cumarinice inhib competitiv vitamina K; leziunile severe hepatocelulare acute sau cronice afecteaz capacitatea de sintez hepatic a proteinelor, inclusiv sinteza factorilor de coagulare II, VII, X, V. In icterele prelungite, este important de precizat dac alungirea TQ se datoreaz hipovitaminozei K datorit alterrii absorbiei intestinale, sau datorit incapacitii celulelor hepatice lezate de a mai utiliza aceast vitamin . Normalizarea TQ dup administrarea parenteral a vit.K, demonstreaz mecanismul hipovitaminozic, n timp ce nemodificarea TQ pledeaz pentru leziuni hepatocelulare severe (testul Koller). Incostant, TQ este alungit n afeciuni renale, hematologice (leucemii, poliglobulii, trombocitemii) n cancere, n special n cele metastatice. Scurtarea TQ se observ n ultima parte a sarcinei, n infecii acute, supradozare de vit. K, n boala tromboembolic. TQ este normal n diatezele hemoragice prin defecte ale tromboplastinogenezei plasmatice sau n modificri numerice i calitative plachetare. INR Raportul Internaional Normalizat International Normalized Ratio Ob inerea preparatelor comerciale de tromboplastin folosite pentru determinarea TQ a dus la apariia unor erori de dozare a cumarinicelor. A aprut necesitatea unei metode de standardizare a TQ, prin utilizarea INR. Astfel a fost adaptat un preparat de tromboplastin de referin fa de care toate preparatele comerciale s fie calibrate. INR = RationISI = (
Patient PT (s) ISI ) Normal PT (s)

D. Fibrinoformarea 1. Timpul de trombin (TT) Este un test simplu, care ne d relaii valoroase asupra fibrinoformrii. n prezena unei cantiti standard de trombin, o plasm normal cu nivel de fibrinogen normal, coaguleaz ntr-un timp definit i constant.

140

Timi[oara, 2005

Testul const n determinarea timpului necesar coagulrii unei plasme decalcificate dup adugarea unui exces de trombin. Valorile normale sunt cuprinse ntre 15 20 sec. nterpretare alungirea relev: o anomalie a fibrinogenului calitativ disfibrinogemie cantitativ afibrinogemie congenital hipofibrinogemie - congenital constituional ctigat (CID, fibrinoliz, af. hepatice grave) prezena unei antitrombine n exces - produse de degradare a fibrinei, mielom - heparinoterapie 2. Dozarea fibrinogenului plasmatic Fibrinogenul serve te n coagulare doar ca substrat. Variaiile sale cantitative vor influena evoluia procesului coagulrii, cnd fibrinogenemia scade sub 0,5 g %0. Astfel, dozarea lui este indicat doar cnd celelalte teste sugereaz posibilitatea unei hipofibrinogenemii i n special n strile fibrinolitice. Metodele de determinare pot fi gravimetrice, enzimatice, spectrofotometrice etc. Valori normale sunt ntre 2,5 4,5 g/l plasm. Hipofibrinogenemie (valori < 2 g/l) se ntlnesc n: - defect genetic - hepatopatii severe - hemopatii (leucoze ac.) - sindroamele de proteoliz ac. - CID fibrinoliza secundar - fibrinoloza primar: - afeciuni distructive pulmonare, ureter, prostat - neoplasme - policitemia vera Hiperfibrinogenemia (valori > 5 g%0) ntlnim n: - infecii acute, localizate sau generale - hemopatii Hodkin, sarcomatoz, leucemie - colagenoze - icter colestatic - nefrite cronice - postoperator E. Explorarea fibrinolizei Problema explorrii fibrinolizei (FBL) n clinic se pune diferit, n funcie de evoluia sindromului fibrinolitic. n formele acute i supraacute, evoluia sindromului nu permite de cele mai multe ori investigarea FBL, deoarce metodele de studiu al acestui proces, de obicei, necesit un timp lung. n asemenea cazuri diagnosticul se pune doar pe semnele clinice caracteristice i pe constatarea c sngele

venos nu coaguleaz spontan, nici dup adugarea de trombin sau, dac a coagulat, cheagul se dizolv spontan. n schimb, n formele subacute sau latente care pot nsoi afeciuni hepatice (acute sau cronice), sanguine (leucemii, poliglobulii, etc.) purpur trombocitopenic, tumori metastatice, activitatea fibrinolitic se poate investiga amnunit. Tratamentul trombolitic necesit de asemenea, investigarea activitii fibrinolitice. Suspiciunea clinic de FBL impune efectuarea unor teste orientative care furnizeaz rezultatele cele mai rapide: testul liza cheagului sanguin sau plasmatic, obinut prin recalcifiere sau adaos de trombin, are loc n mod normal la 370C n peste 24 de ore, iar n fibrinoliza acut n 15 ore. n cazuri extreme, sngele sau plasma nu coaguleaz la adaosul de trombin din cauza consumului sau proteolizei unor factori ai coagulrii. n fibrinoliza primar nr. plachetelor sanguine nu este modificat i activitatea litic poate fi transmis sngelui sau plasmei normale. n fibrinoliza secundar, consecutiv CID, exist trombopenie accentuat i transmiterea activitii litice nu se poate face. 1. Timpul de liz a cheagului de euglobuline (testul von Kaulla) este metoda cea mai rapid, potrivit utilizrii n perioada perioperatorie. Poate fi efectuat i pe snge heparinizat. Este un test global, care msoar aciunea activatorilor plasmi-nogenului i plasminei. Desfurarea metodei este urmtoarea: - disocierea complexului activator-inhibitor prin diluarea plasmei; precipitarea euglobulinelor cu acid acetic; precipitatul conine numai factorii de coagulare i factorii proteolitici; inhibitorii activatorilor plasminei r mnnd n solu ia supernatant care se ndeprteaz; - determinarea activit ii fibrinolitice prin urmrirea lizei cheagului euglobulinic obinut cu CaCl 2 n soluia precipitatului dizolvat n tampon. Fraciunea euglobulinic astfel preparat, conine o cantitate important de plasminogen i cantiti reduse de fibrinogen, dar este lipsit de inhibitori ai fibrinolizei. Valori normale: liza cheagului euglobulinic se face n aproximativ 3 ore, iar n sindroamele fibrinolitice procesul este mult mai rapid. Este o metod sensibil i rezultatele arat n general un paralelism ntre activitatea litic i evoluia clinic. 2. Produii de degradare a fibrinei (PDF) Valori normale sub 4 g/dl. PDF induc aderarea stafilococilor aureus coagulozopozitivi. ntr-o

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

141

suspensie, procesul se manifest prin apariia unui precipitat grunjos (care nu apare ntr-o suspensie microbian obinuit). Fenomenul este ntrebuinat pentru identificarea PDF. Testul este pozitiv n fazele precoce ale fibrinolizei cnd ea nc nu se manifest clinic sau prin modificarea altor probe speciale de laborator. n orice situaie clinic cu investigarea fibrinolizei, trebuie inut seama c activitatea fibrinolitic este extrem de labil. De aceea, cu probele recoltate trebuie lucrat imediat. De asemenea, activitatea litic sufer variaii importante n vitro, ceea ce implic necesitatea de a se repeta determinrile. Trombelastografia Trombelastografia este nregistrarea grafic a modificrilor fizice ale sngelui sau plasmei n timpul coagulrii realizate n trombelastograf. Metoda permite o supraveghere vizual i nregistrarea pe hrtie fotosensibil a desfurrii tuturor fazelor coagulrii i fibrinolizei. Este o prob foarte sensibil n evaluarea hemostazei. Marele dezavantaj este accesibilitatea limitat de ctre serviciile de specialitate. Modificrile probelor de laborator n diferite sindroame hemoragice sunt rezumate n tabelul alturat (Tabelul nr.4).
Tabelul 4. Sindroame hemoragipare modificrile probelor de laborator

Probele anterioare, mpreun cu o anamnez i un examen clinic complet vor contribui la elucidarea diagnosticului, sau vor da o orientare mai precis pentru aprofundarea evalurilor.

PROTOCOALE N MONITORIZAREA PERIOPERATORIE A HEMOSTAZEI

A. Anamneza detaliat B. Examenul clinic pe aparate i sisteme C. Laborator 1. Nu este obligatorie n caz ca A i B sunt curate la un pacient orientat temporospaial. 2. Teste de rutin - hemo-leucograma - nr. Tc - Ts Duke - TC L-W 3. A i B au elemente patologice sau n cazul c testele anterioare sunt alterate - fibrinogen - nr. Tc - Ts Ivy - TTPa - TQ - T. retracie a cheagului - T. de liz a cheagului euglobulinic - determinarea PDF 4. Pacient sub terapie cu anticoagulante a) Heparin - nr. Tc - Ts Ivy - transaminaza - TTPa - ionograma (K+ ) b) Cumarinice - TQ - INR 5. Pacient sub terapie cu antiagregante - nr. Tc - Ts Ivy - aspirina > 500 mg /zi amnarea interveniei elective cu 5-6 zile; - alte AINS amnarea interveniei cu 24 ore a interveniei elective 6. Pacient cu suspiciune de hemoliz: - confirmarea hemolizei - grupa sanguin, Rh, subgrupe - afeciuni imunologice - confirmarea sau infirmarea CID/fibrinoliza 7. Pacient cu suspiciune de CID/fibrinoliz: - PDF - hemoglobina - nr. Tc, Ts Ivy, TTPa, TQ - liza cheagului 8. Proba de coagulare n eprubet de sticl n sala de operaie

Probele de rutin recomandate n prezent sau la suspectarea unui sindrom hemoragipar sunt urmtoarele: lam de snge periferic pentru examenul morfologiei trombocitelor i eritrocitelor, nr. trombocitelor, timp de sngerare standardizat; TQ, TTPa, TT; fibrinogenul i produii de degradare ai fibrinei.

142

Timi[oara, 2005

Este o metod practicat n serviciul nostru pentru evaluarea instantanee a hemostazei din perioada intra- i postoperatorie. ntr-o eprubet de sticl se introduce 10 ml de snge; eprubeta va fi uor nclinat din cnd n cnd urmrind momentul apariiei cheagului, pe care l notm. Dup acest moment vom fixa eprubeta cu o band de leucoplast pe o suprafa transparent (geam) sau pe o suprafa cu contrast bun (perete cu faian), urmrind n continuare apariia plasmei n jurul cheagului, moment care marcheaz nceputul retraciei cheagului (normal 30120 min.); n continuare vom urmri intensitatea retraciei, dedus din creterea volumului plasmei, care se finalizeaz aproximativ n 120 min. Dup acest moment, agitnd uor eprubeta urmrim fermitatea cheagului, care trebuie s se menin 2448 ore. De asemenea, urmrim caracterele volumul, aspectul (citric, roz, rou ?) serului. Testul ne d informaii instantanee i dinamice ale procesului coagulrii: - T. de coagulare global (6-8 min.) - T. de retracie a cheagului 30 120 min. - fermitatea cheagului 24 48 ore - nceputul/prezena fibrinolizei > 24 ore - prezena hemolizei ser roz sau rou - hematocritul Testul este o prob rudimentar dar executabil oriunde. Nu pretinde colaborarea cu laboratorul, nu

pretinde reactivi sau echipament de specialitate. Ne aduce informaii imediate (instantanee) i dinamice despre hemostaz. Permite diferenierea operativ ntre sngerarea chirurgical i o hemoragie indus de procesele patologice ale hemostazei din perioada intra- i postoperatorie

BIBLIOGRAFIE
1. Ellison N. Hemostasis and Hemotherapy, in Barash GP, Cullen FB, Stoelting KR eds., Clinical Anesthesia, GB Lippincot, 1992, p.251-64. 2. Enache F, Stuparu M. Diagnosticul de laborator n hemostaz, Ed. All, 1998, p.87-114. 3. Huether ES, Mc Conce LK. Understanding pathophysiology, Ed. Mosby Inc, 2000, p.521-31, 558-64. 4. Kawaguchi C, Takahasi Y, Hanesaka Y, et al. The in vitro analisis of the coagulation mechansim of activated FVI using trombelstogram. Tromb Hoemost 2002; 88:768-72. 5. Kickleter ST. Platelet biology an overview. Transfusion, alternatives in transfusion. Medicine NATA 5 th Annual Symposium; 2004. 6. Lee GR, et al. Winterobes Clinical Hematology, 10th Ed. Williams and Williams, Philadelphia, 1999, p.1800-2. 7. Literczek GT. Tulbur ri ale sistemului sanguin. in: Tratat de patologie chirurgie, vol.II. ed. Med. Bucureti. 8. Popescu Mut D. Hematologie clinic, Ed. Medicala Bucureti, 1994, p.225-64. 9. Szilagyi L. Urgene Medico-Chirurgie, patologie, clinic, principii terapeutice, Ed. Universitara Oradea, 2002, p. 119-49. 10. Szilagyi L. Manual de urgen e Medico-Chirurgicale, Ed. Universitara Oradea, 2004; p.109-41. 11. Teodorescu Exarcu I. Explorarea Paraclinic , Ed. Medicala Bucure ti, 1980, p.425-45.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

143