Sindromul Metabolic.

Mecanisme

fiziopatologice.

24.04.2017

Dr. GHIBU Steliana 1

 Sindromul Metabolic. Mecanisme fiziopatologice.

Plan:

1. SM Ce este SM ?? 2. Factorii de risc din SM

SM sinonime Obezitate

SM istoric Hiperglicemie/IR

SM definitii Dislipidemii

SM prevalenta HTA

SM etiologie

SM Consecinte / Repercursiuni 2
 Alte denumiri ale Sindromului Metabolic

Sindromul lui Reaven

Sindromul de insulino rezistenta

Sindromul X SM

Sindromul cardiometabolic

3
 SM Istoric.

1988 Reaven defineste pentru prima data conceptul de SM sau Sindromul X

Caracterizarea SM dupa Reaven:

- Asocieaza IR/intoleranta la glucoza sau DZ tip 2/ cu Hipertrigliceridemie,

HDL, HTA

- nu include obezitatea / obezitatea abdominala.

- (Sindromul reprezinta un complex de simptome asociate, caracteristice pt. o

anumita patologie).
4
 Sindromul Metabolic.

SM = concept clinic care are numeroase definitii

- definitiile difera prin importanta/ prioritatea factorilor de risc implicati

si valorile acestora.

2009 principalele organisme internationale (IDF, NHLBI, AHA, WHF, IASO)

ajung la un consens privind definirea SM

5
 Sindromul Metabolic.

Sindromul metabolic (SM) reprezinta un cumul de factori de risc pt. afectiunile

cardio-vasculare si DZ tip 2, precum:

hiperglicemie, insulinorezistenta (IR)

(tulburari ale metabolismului glucidic)

obezitate/obezitate abdominala
2009
hipetrigliceridemie,

dislipidemii (LDL-Colesterol, HDL)

TA crescuta (HTA).

6
Alberti K. Circulation 2009;120:1640
 Sindromul Metabolic.

. +

stare protrombotica (risc de tromboze: PAI-1)

2009
stare proinflamatorie ( proteina C-reactiva).

7
 Sindromul Metabolic.

- la modul general, pt. diagnosticarea si definirea SM este obligatoriu

prezenta a cel putin 3 perturbari sau factori de risc

Diagnostic

!!! Prezenta a 3 / 5 factori de risc

SM

8
 Sindromul Metabolic. Valorile limita prevazute in urma
consensului din anul 2009.

Valorile din SM Valorile

Parametru fiziologice

Glicemie 100 mg/dl (5.6 mmol/l) glicemie bazala * 70 - 100 mg/dl

Trigliceride 150 mg/dl * 50-150 mg/dl

1.7 mmol/l 1.7 mmol/l

HDL 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la * 40 50 mg/dl

50 mg/dl (1.3 mmol/l) la * 50 60 mg/dl

TA 130/85 mmHg * 120/80 mmHg

Greutate corporala IMC > 30 kg/m2 IMC:19-25 kg/m2

/ obezitate Circumferinta taliei (obezitatea abdominala)

abdominala 102 cm(USA) / 94 cm(EU) / 90 cm (ASIA)

88 cm / 80 cm / 80 cm
* sau tratament corespunzator: hipoglicemiant, hipolipemiant, antihipertensiv etc 9
Alberti K. Circulation 2009;120:1640
 Sindromul Metabolic.

Obs. privind caracteristicile SM conform consensului publicat in 2009

- diagnosticarea obezitatii abdominale: circumferinta taliei se stabileste in functie de

grupul geografic din care face parte pacientul

- in studiile clinice efectuate este obligatoriu precizarea criteriilor de diagnostic

folosite pt definire si diagnosticarea SM.

10
 Sindromul Metabolic.

1 IR 2
obezitatea/
obezitatea abdominala
hiperglicemie
hiperinsulinemie

3 Dislipidemii: TG, HDL

4 HTA

SM
11
 Sindromul Metabolic. OMS 1999

World Health Organization 1999 Factori de risc

PA: 140/90 mmHg *

TG 150 mg/dl; 1.7 mmol/l

HDL-C:
Definirea SM: IR (hiperglicemie < 35 mg/dl ; <0.9 mmol/l la *
jeun, scaderea tolerantei la glucoza, < 39 mg/dl ; <1 mmol/l la *
DZ tip2) + 2 factori de risc
Obezitate centrala:
IMC > 30 kg/m2
Raportul abdomen/fese
> 0.9 la
> 0.85 la

Microalbuminurie
albumina in urina 20 g/min
12
rata albumina : creatinina 30 mg/g
 Sindromul Metabolic. EGIR 1999

Grupul European de Studiu al Factori de risc

Insulinorezistentei
PA: 140/90 mmHg *
1999
TG 150 mg/dl; 1.7 mmol/l

Definirea SM: hiperinsulinemie bazala / HDL-C < 39 mg/dl pt barbati si femei

IR (insulina plasmatica: 25% peste
Obezitate centrala:
nivelul superior al valorilor in populatia
non-diabetica) + 2 factori de risc Circumferinta taliei 94 cm la

80 cm la

Glicemie jeun 110 mg/dl*;

6.1 mmol/l

13
 Sindromul Metabolic. NCEP-ATP 2001

National Cholesterol Educational Factori de risc

Program - Adult Treatment Panel III PA: 130/85 mmHg *

2001/ 2005 TG 150 mg/dl; 1.7 mmol/l

HDL-C

Definirea SM: 3 factori de risc. < 40 mg/dl ; <1.0 mmol/l la *

< 50 mg/dl ; <1.3 mmol/l la *

Fiecare factor are aceeasi importanta.
Obezitate centrala:

Circumferinta taliei 102 cm la

88 cm la

Glicemie jeun 110 mg/dl* 14

 Sindromul Metabolic. IDF 2005

International Diabetes Factori de risc

Federation
PA: 130/85 mmHg *
2005
TG 150 mg/dl; 1.7 mmol/l

A modificat def. NCEP-ATP HDL-C

scazand valorile glicemiei si ale < 40 mg/dl ; < 1.0 mmol/l la *
circumferintei taliei
< 50 mg/dl ; < 1.3 mmol/l la *

Definirea SM: obezitate Obezitate centrala:

abdominala + 2 factori de risc. Circumferinta taliei 94 cm la *

80 cm la *

Glicemie jeun 100 mg/dl sau DZ tip 2* 15

 Prevalenta SM

Prevalenta SM variaza destul de mult (16% - 37%), in functie de:

- criteriile de diagnostic folosite (frecvent ATPIII si IDF)

- regiunea geografica studiata (diferente legate de circumferinta taliei).

Prevalenta SM creste odata cu inaintarea in vartsa

In ultimii ani s-a constatat o prevalenta crescuta a SM chiar si la copii si

adolescenti, datorita stilului de viata nesanatos.

16
 Prevalenta SM

Prevalenta mare a SM (ex): Prevalenta mica a SM (ex):

- SUA si Canada: 25% din populatia Asia:

adulta 40% dupa varsta de 60 - India: 31-41%

de ani. - China: 6-13%

- Japonia: 7.8%

17
 Etiologia SM

Etiologia SM este complexa:

produc perturbari
Factori de mediu:
Factori genetici:
- sedentarismul

- alimentatia ( grasimi, carbohidrati,

obezitate, IR, dislipidemii
NaCl)

- fumatul, stresul.

SM
18
 Importanta SM.

SM nu este considerat o afectiune propriu-zisa ci o stare premergatoare

afectiunior cardiovasculare si a DZ tip 2.

19
 Repercursiunile SM.

SM - problema de sanatate publica datorita epidemiei obezitatii si a IR

precum si datorita consecintelor pe care le are

Afectiuni CV (Infarct, AVC) risc de 2X mai mare la pacienti cu SM

DZ tip 2 risc de 5X mai mare la pacientii cu SM

Steatoza hepatica non-alcolica (IR, Dislipidemii)

Litiaza biliara colestatica

Sindromul ovarelor polichistice (hiperandrogenie, obezitate, IR)

Sindromul de apnee in somn

Cancer (mamar si de prostata).

20
Factorii de risc din SM

21
 1. Obezitatea

- este definita nespecific prin IMC

- IMC indicator al cantitatii totale de tesut adipos, nu ofera indicii privin distributia
grasimii in organism.

- IMC = greutatea (kg) / inaltime2

Categorie IMC
Subponderal < 18.5

Normoponderal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25,0 - 29,9

Obezitate (gradul I) 30,0 - 34,9

Obezitate (gradul II) 35,0 - 39,9

22
Obezitate morbida > 40,0
 1. Obezitatea

- pt o localizare mai specifica a tesutului adipos se determina:

- circumferinta taliei obezitatea abdominala

- raporul talie/sold

Tipuri de tesut adipos (in functie de localizare):

- Tesut adipos subcutanat (80%)

!!! - Tesut adipos visceral pus in evidenta prin circumferinta taliei

10-20% la si 5-8% la

- Tesut adipos hepatic

- Tesut adipos intramuscular.

23
1. Obezitate. Rolul tesutului adipos.

Tesut adipos subcutanat Tesut adipos visceral

- rol termoizolant - rezerva energetica a organismului

Ac. grasi depoziti sub forma
- rol in protectia organismului
trigliceride (TG)

- rezerva energetica a organismului - !!! organ endogrin adipokine si

mediatori pro-inflamatori.
Ac. grasi depozitati sub forma de

trigliceride (TG).

Perturbari Metabolice

(IR, dislipidemii, HTA)

24
1. Obezitate.
Tipuri de obezitate in fc. de distributia tesutului adipos.

Obezitatea androida Obezitatea ginoida

- tesutul adipos este distribuit - tesutul adipos este distribuit

preponderent la nivelul trunchiului (in preponderent la nivelul soldurilor si al

partea superioara a corpului) coapselor (in partea inferioara a corpului)

- forma corpului: forma de mar - forma corpului: forma de para

factor protector fata de

riscul pt:
afectiunile cardio-vascuare
- SM

- Afectiuni cardio-vasculare,

- DZ tip 2
25
1. Obezitatea viscerala sau abdominala.

Obezitatea viscerala poate fi intalnita la persoanele:

obeze in cadrul obezitatii de tip android

normoponderale - care acumuleaza tesut adipos in zona abdomenului.

Obezitatea viscerala. Etiologie:

- predispozitie genetica si hormonala (androgenii, cortizon stress)

- depasirea capacitatii de stocare a tesutului adipos sub-cubcutanat pe fondul unui

exces caloric continuu.

26
 Tesutul adipos visceral. Implicatii metabolice.

Glicerol
LDL VLDL (55% TG) +
AG liberi

1.
elibereaza acizi grasi
liberi (AG liberi)
absorbtie vena porta

tesutul adipos
27
visceral
 Tesutul adipos visceral. Implicatii metabolice

Adipocite viscerale hipetrofiate Insulina, ++Ac grasi liberi plasamtici

2.
++TG (plasmatice)
sunt
hiperlipolitice
3. Altereaza metabolismul
Nu raspund la hepatic
() Ac grasi liberi
actiunea antilipolitica
plasmatici
a Insulinei

++ gluconeogeneza sinteza
hepatica de glucoza din compusi
Disfunctie mitocondriala nonglucidici
(Ac. Grasi sunt -oxidati si
metabolizati la nivel mitocondrial)

() Ac. glicemia
grasi liberi plasmatici
SO 28
 Tesutul adipos visceral. Implicatii metabolice

Denumire Rol biologic // Implicatii fiziopatologice

Ac grasi liberi
sinteza hepatica de TG (VLDL LDL-C) Dislipidemii
(asociati cu obezitatea)

sensibilitatea la insulina a celulelor hepatice si musculare

conc. Plasamatica a Insulinei glicemia

IR
SM
gluconeogeneza hepatica glicemia

stresul oxidativ = oxidarea lipidelor plasmatice

HTA
dezvoltarea placilor de aterom

29
 2. Insulinorezistenta (IR)

Glicemia. Insulina. Reglare fiziologica a glicemiei

Insulina - este singurul hormon hipoglicemiant al organismului,

- este sintetizata de celulele -Langerhans ale pancreasului,

- este eliberata pe fond de Hiperglicemie.

- Glicogenoliza - + - Mediaza intrarea glucozei

Insulina
in celule
- Lipoliza
- Glicogenogeneza
- Gluconeogeneza +
- Lipogeneza
Glucoza plasmatica
30
(Hipoglicemie)
 2. Captarea glucozei in tesuturi.

+
Glucoza
plasmatica
Insulina

Receptori pt 3
1 2
1
Insulina
GLUT-4 GLUT-4 GLUT-4

Celule sensibile la insulina:

1
Adipocite,
4
Fibra musculara striata.

Hepatocite, 31
 2. Captarea glucozei in tesuturi

Glucoza ajunsa intracelular va fi ulterior folosita in functie de nevoile celulei:

o transformata in ATP (daca celula are nevoie de energie. Glucoza este materia

prima cea mai rentabila pt sinteza ATP-ului).

o depozitata intracelular sub forma de:

- Glicogen in ficat si muschii striati

- TG in tesutul adipos.

32
 2. IR

+
Glucoza - Hiperglicemie
plasamtica 1
Insulina - Hiperinsulinemie

2 - Este stimulata gluconeogeneza

Receptori pt
Insulina Hiperglicemie
GLUT-4 GLUT-4

3 Glucoza plasamtica se
Celule insensibile (rezistente)
oxideaza
la actiunea insulina
+ +

Pancreasul SO
Hiperinsulinemia, in timp poate duce la epuizarea pancreasului.
33
In acest contex celulele folosesc ca sursa de ATP ac. grasi afectarea metabolismului lipidic.
 2. Cauzele IR

Cauzele IR IR SM

Genetice Hiperglicemie
IR
Obezitate TG sensibilitatea Hiperinsulinemie
tesuturilor la Insulina

Stress oxidativ SRO (speciile reactive ale

Hiperglicemie SO HTA
oxigenului) modifica calea de semnalizare a

insulinei si implicit reduce efectele acesteia

Hiperinsulinemie/ Hiperglicemie (IR)
Lipsa activitatii fizice
+ gluconeogenza Glicemia
Stres (eliberare de adrenalina, cortizon)
+ lipoliza Dislipidemii
Sarcina

Infectii
34
 3. Dislipidemii asociate SM

Trigliceridele se gasesc in plasma in str. VLDL si a Chilomicronilor

LDL Colesterol (colesterolul rau).

Se formeaza din VLDL-Colesterol prin cedarea tisulara deTG si acceptarea de Colesterol

esterificat.

Concentratii mari de LDL-Colesterol cresc riscul de afectiuni cardio-vasculare.

ateroscleeroza HTA, ischemie cardiaca si cerebrala, tromboze arteriale.

HDL- Colesterol (colesterolul bun).

Nivele scazute de HDL-colesterol sunt asociate cu afectiuni cardiovasculare.

35
 Clasificarea lipoproteinelor plasmatice

Compozitie %

Proteine Coleste Esteri ai TG Pl

LP Dimensiuni rol colestero Origine
(nm) liber lului

Chilomicroni 75 100 2 2 3 90 3 Intestin

alimente

Chilomicroni 30 80 +++ Chilomicronii

remanenti

VLDL 30 80 8 4 16 55 17 Ficat si
intestin

IDL 25 40 10 5 25 40 20 VLDL

LDL 20 20 7 46 6 21 IDL

HDL 7,5 - 10 50 4 16 5 25 Ficat si

36
intestin
3. Etiologia Dislipidemiilor asociate SM.

1. Aportul crescut de alimente bogate in grasimi:

- Ac grasi absorbiti sunt incorporati in Chilomicroni si ulterior transportati si

depozitati sub forma de TG in tesutul adipos sau la ficat.

- La nivel hepatic, o parte din Ac grasi proveniti din alimente, pot participa la sinteza

VLDL (TG) LDL

37
 Chilomicroni.

Chilomicroni (90% TG) - formati din Ac. grasi absorbiti din alimentele ingerate

LPL
Tesuturi

Ac grasi liberi +
Glicerol

TG (depozitate in tesuturi)

Chilomicroni remanenti Ficat

mai saraci in TG dar bogati in colesterol esterificat

sunt recuperati de catre ficat la ficat ajung o parte din Ac grasi absorbiti.
38
3. Etiologia Dislipidemiilor asociate SM.

2. Aportul crescut de alimente bogate in carbohidrati:

(zahar, fructoza TG IR .)

3. Obezitatea la modul general dar mai ales obezitatea abdominala

- tesutul adipos este o sursa continua de Ac grasi liberi

- tesutul adipos elibereaza continuu Ac grasi liberi Ficat VLDL (TG) LDL-C

TG IR perturba suplimentar metabolismul lipodic Dislipidemii

4. Factori hormonali care stimuleaza lipoliza:

Stresul Adrenalina, Cortizon substante cu actiune lipolitica.

39
3. Etiologia Dislipidemiilor asociate SM.

5. Pe fondul perturbarii metabolismului glucidic: Hiperglicemia, IR:

- pe fondul cresterii rezistentei tesuturilor la actiunea insulinei si a lipsei de eficacitate

a acesteia, celulele apeleaza la lipide pt a sintetiza ATP astfel este stimulata

lipoliza si eliberarea de acizi grasi liberi din depozite.

In acest context creste si sinteza hepatica de VLDL LDL-Colesterol.

40
 Dislipidemiile. Implicatii metabolice in dezvoltarea SM

Dislipidemii de diverse etiologii TG, LDL

TG sensibilitatea tisulara la Insulina (IR)

Ac. grasi liberi plasmatici si diminua eficacitatea Insulinei glicemia

SM

Formarea placii de aterom rezistenta vasculara periferica HTA

Oxidarea lipidelor plasmatice (Ac. grasi, LDL) SO HTA

41
 4. HTA

PA = DC x RV
DC debitul cardiac

RV rezistenta vasculara periferica

PA = DC x RV creste cel putin unul din cei 2 factori PA

PA valori normale Pre-hipertensiune HTA stadiu I HTA stadiu II

<120/80 mmHg 120-140 / 140-159 / 160 / 100

80-90 mmHg 90-99 mmHg mmHg

42
 4. HTA in SM

Principalul factor de la originea HTA asociata SM este disfunctia enoteliala.

(endoteliul vascular nu-si mai indeplineste functiile fiziologice)

Disfunctia endoteliala constitue primele modificari din evolutia ateroscleerozei.

endoteliul vascular
(primul strat de celule cu care sangele vine in contact)

Rolul endoteliului vascular:

sinteza NO substanta vasodilatatoare, antiproliferativa, antiagreganta plachetara,

sinteza PGI2 substanta vasodilatatoare, antiagreganta plachetara

43
 4. HTA in SM

1
- Hiperglicemia /IR oxidarea glucozei
Stres oxidativ (SO)
- Ac grasi liberi oxidarea acizilor grasi

Speciile reactive ale oxigenului (SRO) sinteza

de SRO
sunt structuri foarte reactive care altereaza endoteliul vascular. activitatea
antioxidantilor
endogeni

2
- O2 + NO ONOO - caracter oxidant foarte puternic

- NO efectul vasodilatator.. Vasoconstrictie

3
SO activeaza Angiotesina II si Endotelina I subst. cu proprietati vasoconstrictoare

44
 4. HTA in SM

4 LDL, TG, HDL favoriz. dezvoltarea placii de aterom alterata fc. endoteliale

creste rezistenta vasculara

+ agregarea plachetara

5- Obezitate (IR , Leptina, polimorfismul receptorilor ) activeaza SNV simpatic .

vasoconstrictie HTA
1 5

HTA

45
 Sindromul Metabolic. Mecanisme fiziopatologice.

Mecanismele implicate in aparitia SM sunt complexe, interconectate si

incomplet elucidate.

La ora actuala se considera ca obezitatea abdominala si IR sunt principalii

factori care stau la originea perturbarior din SM.

Datorita stilului de viata si datorita implicatiilor pe care le are SM, aceste

perturbari metabolice reprezinta o problema importanta de sanatate a zilelor

noastre.

46