Departamentul Pediatrie

Sindrom metabolic la copii si

adolescenți
Caz clinic
Necula Maria
medic-rezident anul III

Chișinău, 2023
1
• Pacient P. Ana , 14 ani;
• Internare 13.02.2023;
• Acuze la internare:cefalee frontală pronunțată 9/10p rezistentă la
farmacoterapie fă ră cauză precizată , amețeli, anxietate, un episod de lipotimie,
valori tensionale înalte (sistolică 163 mmHg maximal);
• Istoricul bolii:Se consideră bolnavă din septembrie 2022 cu acuze la cefalee,
amețeli, valori tensionale înalte.Primar diagnosticată cu sindrom metabolic în
septembrie 2022 (obezitate abdominală , hipertensiune arterială , dislipidemie-
hipoHDL-C 0,89 mmol/l, hiper LDL-C, hipertrigliceridemie1,99 mmol/l).A inițiat
terapia cu lisinopril, după care a prezentat tuse și a fost modificat pe Olmesartan
5 mg.La moment TA controlată medicamentos.Se internează pentru evaluarea
clinico-paraclinică în dinamică ;
• Anamneza patologică :Osalgii membre inferioare (în special la schimbari meteo),
Anomalie vasculară a arterelor vertebrale (flux cerebral bilateral), psiholog-
Anxietate (grad foarte ridicat).Depresie (nivel sever), reumatolog- artrită
reactivă , gastrolog- gastroduodenită superficială ;

2
• Anamneza alergologică : Tuse alergică (Astm bronșic?);
• Anamneza eredocolaterală : neagravată ;
• Dezvoltarea fizică : greutatea 81 kg (99 P, 2,30 z); înă lțimea 170
cm (86 P, 1,08 z); IMC 28,0 kg/m2 (98 P, 2,07 z);
• Examenul obiectiv:Tegumentele roz-pale, fă ră erupții. Țesut
adipos în exces distribuit uniform generalizat. Circumferința
taliei- 112 cm;Turgorul și elasticitatea pă strate;Vestibulul
faringian roz, amigdalele fă ră depuneri.Auscultativ în plă mîni
murmur vezicular, raluri absente.Zgomotele cordului ritmice,
clare.Limba umedă , fă ră depuneri.Abdomenul indolor la
palpare.Scaunul regulat, oformat.Micții libere, indolore.Sistemul
endocrin fă ră partciularită ți.Ultima menstră cu 3 să pt. în urmă .

3
 Planul de investigații

 AGS(Hb 11,8 g/dL; HTC 34,3 %; VSH-19 mm/h);

 Biochimia sanguină : ALAT, ASAT, ureea, creatinina, glucoza, calciul seric, fierul seric, ASL-O,
PCR, CK, CK-MB (CKMB 29,20 U/L; glucoza 4,93 mmol/l);
 MAATA;
 Monitorizarea TA;
 ECG cu probe funcționale( Tahicardie sinusală cu un episod de bloc atrio-ventricular gr.II
Mobitz II3:1 pe derivațiile standarte.Modifică ri de repolarizare pe regiunea antero-inferior
lateral.AE verticală .FCC 104 bpm.);
 EcoCG+Doppler color (Cavită țile cordului nedilatate.Funcția de pompă a micoardului VS
pă strată . Cordal fals în VS. Insuf. V. Tricuspidă gr.I. Insuf. V. pulmonare gr.I);
 Usg organe interne, rinichi, suprarenale( Concluzie: Hepatomegalie. Semne de pancreatită .
Pielonefrită bilaterală );
 USG gl.tiroidă ( Hiperplazie gr.I)
 Consult psiholog (Emotivitate caracteristică anxietă ții, stă rii depresive.Instabilitate psihică ,
psihoastenie, obsesie, tendințe impulsive, tendințe egocentrice.);
 Consult neurolog(Disfuncție vegeto-vasculară suprasegmentară .Cefalee tensională );
 Rx cutiei toracice ( Fă ră focare și infiltrații vizibile la moment.Hilurile structurate.Desenul
pulmonar obișnuit. Sinusurile libere. Cordul obișnuit).

4
 Diagnostic 72 h:
Sindrom metabolic (IDF 2007).Obezitate
abdominală în asociere cu hipertensiune
arterială și dislipidemie.Disfuncție vegeto-
vasculară suprasegmentară .Cefalee
tensională .

5
MAATA:
Valoarea maximă a tensiunii arteriale sistolice (TAS) (mmHg)
a atins cifra de 135;
Valoarea minimă TAS 69 mmHg;
Valoarea medie TAS a atins cifra 111 mmHg;
Valoarea maximă TAD 88 mmHg;
Valoarea minimă TAD 30 mmHg;
Valoarea medie TAD 58 mmHg;
Media presiunii arteriale de mijloc (MAP) 76 mmHg;
Media presiunii pulsatile 54 mmHg;
Indicele de timp hipertensiv (PTE SIS/DIA) 39 %/ 10 %.
6
Lipidograma (13.09.2022):
Colesterol total 4,12 mmol/L;
Colesterol HDL 0,89 mmol/L (>1,55-optimal;1,03-1,55 risc
moderat;<1,03 risc crescut)
Colesterol LDL 3,52 mmol/L (risc moderat);
Trigliceride 1,99 mmol/L (risc moderat);
Indicele de aterogenitate 3,6
Lipidograma (25.11.2022)
Colesterol total 5,6 mmol/L (risc crescut);
HDL-C 1,32 mmol/L (normal);
LDL-C 4,38 mmol/L (risc crescut);
Glucoza 7,8 mmol/L.
7
 Diagnostic clinic
Sindrom metabolic (IDF 2007): Obezitate
abdominală în asociere cu hipertensiune
arterială și dislipidemie (hipo HDL-
colesterolemie, hiper LDL- colesterolemie,
hipertrigliceridemie).Disfuncție vegeto-
vasculară suprasegmentară .Cefalee
tensională .

8
Tratament:
Dieta N10;
Olmesartan 5 mg/zi;
Stimuloton 50 mgx 1 ori/zi, dimineața;
Tab.Mexidol 125 mg x 2 ori/zi;
Tab. Magnicum 1 tab x 1 ori /zi;
La TA >130/85 mm/Hg sublingual Captopril
începînd cu 12,5 mg.
9
Copilul s-a externat în stare satisfă că toare pentru evidența
medicală și tratament la locul de trai:
-evidența medicului de familie, psiholog, alergolog;
-respectarea regimului de zi, alimentar, igienic;
-regim și dietă hipoalergică ;
-monitorizare valorilor TA;
De urmat:
-comp. Olmesartan 10 mg- cîte 5 mg x 1 ori/zi, timp îndelungat
sub evidența valorilor tensionale și MAATA , pentru corijarea
dozelor la necesitate;
-tab. Stimulaton 50 mg x1 ori/zi;
-Tab. Mexidol 125 mg x 2 ori/zi;
10
 Sindomul metabolic se definește prin asocierea
obezită ții de tip central (acumularea țesutului
adipos fă câ ndu-se la nivel visceral și
retroperitoneal) cu alți doi sau mai mulți factori
de risc cardiovascular: perturbarea toleranței la
glucoză (hiperglicemie à jeun, STG(scă derea
toleranței la glucoză ) sau DZ 2), creșterea
trigliceridelor plasmatice, scă derea fracțiunii
HDL a colesterolului, hipertensiune arterială
sistemică .
The metabolic syndrom in children and adolescents – risk
factor for adult cardiovasculary diseases Dr. Mirela Poiac, Dr. Daniela Brega, Prof. Univ. Dr. Ioan Popa
Clinica II Pediatrie, Universitatea de Medicinå și Farmacie
„Victor Babeș“, Timișoara REVISTA ROMÂ NÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVIII, NR. 3, AN 2009 11
 Definiții sindrom metabolic
Definiții Adipozitate Tensiunea arterială Lipidele din sânge Glicemia / insulina
în exces
Cook și colab. CA≥90th TAS sau TAD≥90th Trigliceride ≥ 1,24 Glicemia bazală ≥ 6,11
mmol/l (110 mmol/l
mg dl) sau HDL (110 mg dl)
colesterol ≥ 1,03
mmol/l-1 (40 mg dl-1)
Viner și colab IMC ≥95th TAS≥95th Trigliceride ≥ 1,69 Hiperinsulinemie ≥
mmol/l (150 104,2
mg dl) sau HDL pmol/l (15 mU/l) sau
colesterol <0,91 glicemia
mmol/l (35 mg dl) sau bazală ≥ 6,11 mmol/l
colesterol (110 mg
total ridicat ≥ 95th dl)
IDF (2007) CA≥90th TAS ≥ 17,3 kPa Trigliceride ≥ 1,69 Glicemia bazală ≥ 5,55
(130 mm Hg) sau mmol/l (150 mmol/l (100 mg dl )
TAD ≥ 11,3 kPa mg dl) sau HDL
(85 mm Hg) colesterol <1,03
mmol/ l (40 mg dl)
IDEFICS (2014) CA≥90th TAS ≥90th sau Trigliceride ≥90th sau HOMA-rezistență la
TAD ≥ 90th HDL colesterol ≤ 10th insulină ≥90 sau
glicemia bazala
≥90th a

Notă : IMC - indicele de masă corporală ; TAD - tensiunea arterială diastolică ; HDL-C - lipoproteine de înaltă densitate;
IDEFIC - identificarea și prevenirea efectelor asupra să nă tă ții induse de dietă și stilul de viață la copii și sugari; IDF - Federația
Internațională a Diabetului; TAS - tensiune arterială sistolică ; CA - circumferința taliei.
12
Horm Res Paediatr 2020;93:215–225https://doi.org/10.1159/000510941
 Consensul Federației Internaționale de Diabet pentru diagnosticul
SM la copii (2007)

Grupa de Circumferința Trigliceride HDL-C Tensiunea Glicemia

vârstă abdominală arterială
(ani) (CA)
6-<10 ≥90th percentila Nu se stabilește diagnosticul de SM, dar toț aceși parametric vor fi determinați
și
urmă riți, în special dacă există un istoric familial de sindrom metabolic, diabet
zaharat de tip 2, dislipidemie, boli cardiovasculare, hipertensiune arterială și /
sau obezitate
10-<16 ≥90th percentila ≥1.7 mmoL / L <1,03 ml / L TAS ≥130 sau Glicemia a jeun
(≥150 mg / dL) (<40 TAD ≥85 mmHg ≥5,6 mmoL / L
mg / dL) (100
mg / dL)**sau DZ
cunoscut
16+(criterii CA ≥94 cm pentru ≥1,7 mmoL / L <1,03 mmoL/L TAS ≥130 sau Glicemia a jeun
pentru adulți) bă ieții europeni (≥150 mg / dL) (<40 mg/dL) la TAD ≥85 mmHg ≥5,6 mmoL / L
și ≥80 cm pentru sau tratament bă ieți și <1,29 sau tratamentul (100
fetițele europene, specific pentru mmoL/L (<50 hipertensiunii mg / dL)** sau DZ
cu valori specifice trigliceride mg / arteriale tip 2 cunoscut
etniei pentru alte ridicate dL) la fetițe sau diagnosticate
grupuri* tratament anterior
) specific pentru
HDL scă zut

Diagnosticarea sindromului metabolic necesită prezența obezită ții abdominale plus oricare doi dintre ceilalți
patru factori
.Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children 13
and adolescents - an IDF consensus report. Pediatr Diabetes, 2007;8:299-306.
• În absența unei definiții universal acceptate a
sindromului metabolic, estimă rile prevalenței sale
variază în funcție de criteriile de evaluare folosite
precum și de definiția luată în considerație.
• În studiul Botnia, SM (definit conform criteriilor
Organizației Mondiale a Să nă tă ții – OMS) a fost
evidențiat la aproximativ 10% dintre subiecții normali,
la 50% dintre cei care prezentau scă derea toleranței la
glucoză și la aproximativ 80% dintre pacienții cu DZ 2
• Prevalența SM se situează la nivel mondial între 10% și
50% și este dependentă în mare mă sură de vâ rstă .
World Health Organization Expert Committe – European forum
on young people’s health focuses on healthz eating habits and
physical activity. Note for the press. Copenhagen, Florence, 9 March 14
2006
 Patogenie
• Există trei mecanisme patogenetice plauzibile interconectate
din spatele dezvoltă rii sindromului metabolic:
1) obezitatea
2) rezistența la insulină
3) alți factori independenți, inclusiv, molecule bioactive de origine
hepatică , vasculară și imunologică , care mediază componente
specifice ale sindromului metabolic.

15
• Rezistența la insulină ră mâ ne mecanismul patogenetic de bază pentru
diferite caracteristici clinice ale sindromului metabolic.
• La copiii obezi, țesutul adipos este mai rezistent la insulină în
comparație cu populația normală , iar în absența acțiunii insulinei,
lipoliza duce la eliberarea acizilor grași în sâ nge, crescâ nd nivelul
acestora, ulterior provoacă acumularea anormală de lipide în mușchi și
ficat, acesta este unul dintre mecanismele postulate pentru boala
hepatică grasă non-alcoolică (NAFLD) observată la acești copii.
• Rezistența la insulină provoacă , de asemenea, anomalii în
biodisponibilitatea oxidului nitric (NO) și reducerea semnaliză rii
PI3K / AKT în peretele vascular.
• Aceste două că i bioactive au un rol crucial în mobilizarea celulelor
progenitoare endoteliale din mă duva osoasă , iar reducerea oxidului
nitric provoacă vasoconstricție.

16
 From: The Metabolic Syndrome in Children and Adolescents:
Shifting the Focus to Cardiometabolic Risk Factor Clustering

Pediatrics. 2017;140(2). doi:10.1542/peds.2017-1603

Figure Legend:

Proposed mechanisms for the clustering of MetS traits and the increased risk of type 2 diabetes mellitus and CVD.
CRP, C-reactive protein; FFA, free fatty acids; IL-6, interleukin 6; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; PAI-1,
plasminogen activator inhibitor 1; TNF α, tumor necrosis factor α. (Reprinted with permission from Samson 17 SL,
Garber AJ. Metabolic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014;43[1]:23.)
 • Evoluția leziunilor aterosclerotice este urmă toarea:
 apariția celulelor încă rcate cu gră simi – foam cells – pe intima arterei; procesul
aterogen se inițiază încă din copilă rie;
 al doilea stadiu în dezvoltarea aterosclerozei este reprezentat de constituirea
striurilor lipidice – fatty streak – care se vă d pe peretele arterei ca niște striații
gă lbui – alcă tuite prin aglomerarea celulelor care conțin lipide; aceste striuri apar
tot în copilă rie și preced apariția plă cii de aterom;
 formarea plă cii de aterom, care posedă în plus un nucleu de gră simi depuse în
afara celulei; acest nucleu reprezintå locul unde se acumulează colesterolul;
 formarea plă cii fibrotice (fibroateromul) prin apariția straturilor fibrotice și a mai
multor nuclee lipidice; această leziune are tendința de a se complica (rupere,
trombozare) sub acțiunea unor factori precipitanți;
 progresia rapidå a ateromului sau fibroateromului – sub influența factorilor de risc
aterogen, de obicei prin efectul lor cumulat – spre o leziune complicată , exprimată
constant prin manifestå ri clinice: cardiopatie ischemică , infarct miocardic, accident
vascular cerebral, afectarea vaselor periferice.

Pediatrics. 2017;140(2). doi:10.1542/peds.2017-1603

18
 Screening-ul pentru riscul
cardiometabolic
• Studiile care leagă obezitatea pediatrică cu riscul cardiometabolic
sporit au subliniat importanța prevenirii primare a bolilor
cardiovasculare și a DZ tip 2 în copilă rie, prin promovarea
identifică rii precoce și a tratamentului obezită ții.
• Depistarea factorilor de risc cardiometabolici (hipertensiunea
arterială , dislipidemia, diabetul zaharat) trebuie efectuată la toți
copiii cu obezitate
• Grupul de experți al Institutului Național al Inimii, Plă mâ nilor și
Sâ ngelui (NHLBI) recomandă screeningul profilului lipidic pentru
toți copiii ≥ 2 ani cu IMC ≥ la 85th
• Asociația Americana de Diabet (American Diabetes Association)
recomandă screeningul pentru diabetul zaharat de tip 2 la tineri cu
exces de greutate / obezitate și care au cel puțin 2 factori de risc
suplimentar;
19
 Screening pentru diabet și pre-diabet la tinerii
asimptomatici ≤ 18 ani
Supraponderal / obez definit ca:
• IMC ≥85th percentilă pentru vârstă și sex sau
• Greutatea pentru înălțime ≥85th percentilă sau
• Greutatea ≥120% din idealul pentru înălțime
Plus oricare din următorii factori de risc:

• Istoric familial de diabet de tip 2 la rudă de gradul I

sau II
• Rasă / etnie (nativ americană , afro-americană , latină ,
asiatic americană , locuitorii insulilor pacifice)
• Istoricul matern al diabetului sau diabetului gestațional în timpul gestației copilului

• Semne de rezistență la insulină sau condiții asociate cu

rezistența la insulină
Acantoza nigricans
Hipertensiune arterială
Dislipidemie
Sindromul ovarului polichistic
Greutate la naștere mică pentru vâ rsta de gestație

Notă : Screeningul trebuie inițiat la 10 ani sau la începutul pubertă ții, dacă pubertatea apare la o
vâ rstă maimică . Frecvența screeningului: la fiecare 3 ani
American Diabetes Association. 2. Classificationand Diagnosis of Diabetes. Diabetes care, 2017;40(Suppl
20
1):S11–S24.
 Tratament SM
• Intervențiile terapeutice sunt împă rțite în
modificarea stilului de viață , terapia
farmacologică și chirurgia bariatrică .
Schimbă rile de stil de viață sunt principalele
opțiuni pentru prevenirea sindromului
metabolic în copilă rie cu un accent special
pe menținerea greută ții în intervalul normal

21
 Ghidul american a activită ților fizice pentru copiii
de vâ rstă preșcolară și școlară
Copii de vârstă Copiii de vârstă preșcolară ar trebui
să fie activi fizic pe parcursul zilei
preșcolară pentru a spori creșterea și dezvoltarea.
(între 3 și 5 ani) Adulții îngrijitorii ar trebui să încurajeze jocul activ,
care include o
varietate de tipuri de activități
Copii și adolescenți Oferiți oportunită ți și încurajare
pentru a participa la activită ți fizice
de vâ rstă școlară plă cute și adecvate vâ rstei.
Copiii și adolescenții ar trebui să
(între 6 și 17 ani) efectueze zilnic 60 min (1 h) sau
mai mult de activitate fizică moderată pâ nă la viguroasă
Aerobic: cea mai mare parte a celor 60 de minute sau mai mult pe zi
trebuie să fie activitate fizică aerobă
cu intensitate moderată sau puternică și ar trebui să includă activitate
fizică cu intensitate puternică pe cel
puțin 3 zile pe să ptă mâ nă
Consolidarea musculaturii: ca
parte a celor 60 de minute sau mai
mult din activitatea lor fizică zilnică , copiii și adolescenții ar trebui să
includă activită ți fizice de consolidare musculară cel puțin 3 zile pe
să ptă mâ nă
Consolidarea oaselor: ca parte a
celor 60 de minute sau mai mult din
activitatea lor fizică zilnică , copiii și
adolescenții ar trebui să includă activitate fizică de consolidare a oaselor
pe cel puțin 3 zile pe să ptă mâ nă

22
 • În afară de adoptarea obiceiurilor alimentare să nă toase și
creșterea activită ții fizice, obiectivul principal în
prevenirea și tratamentul obezită ții și SM la populația
pediatrică include modifică ri ale stilului de viață , cum ar fi
limitarea timpului de expunere video și adoptarea
obiceiurilor să nă toase de som
• AAP recomandă limitarea timpului expunerii la ecranul TV
sau calculator la <2 h / zi.
• Fundația Națională pentru Somn recomandă 8-11 ore de
somn pentru copiii de vâ rstă școlară .
• Durata și calitatea tulbură rilor de somn afectează pofta de
French SA.,mâ ncare
Sherwood și
NE., JaKa scad
MM., sensibilitatea
Haapala la
JL., Ebbeling CB., Ludwig DS. insulină
Physical .
changes in the
home environment to reduce television viewing and sugar-sweetened beverage consumption among 5- to 12- yearold
children: a randomized pilot study. Pediatr Obes., 2016; 11:e12–5.
23
Compnentele SM Abordare de primă linie Tratament

Obezitatea Intervenții privind stilul de viață : Tratament farmacologic:

• Dieta (restricție calorică ) • Orlistat, atunci câ nd este indicat
• Activitate fizică (60 min de activitate fizică • Tratament chirurgical: chirurgie
moderată / vigurosă în fiecare zi, inclusiv bariatrică , atunci câ nd este indicat
activitate viguroasă 3 zile pe să ptă mâ nă )

Hipertensiune Intervenții privind stilul de viață : Tratamentul farmacologic

arterială • Dieta (reducerea sodiului, creșterea polifenolilor din ulei de mă sline, Începeți cu un singur medicament la
creșterea aportului de fructe și legume) intervalul scă zut de dozare. Titrați la
• Activitate fizică (30–60 min de activitate fiecare 2-4
fizică moderată / viguroasă cel puțin 3-5 să ptă mâ ni. Primele opțiuni sunt
zile pe să ptă mâ nă ) inhibitorul
ACE, blocanții receptorului de
angiotenzina, blocanții canalelor de calciu
cu acțiune
de lungă durată sau diuretice tiazidice

Dislipidemie Intervenții privind stilul de viață : Tratament farmacologic

• Dieta (reducerea gră similor totale între 25 Statine, atunci câ nd este indicat
și 30% din caloriile zilnice și aportul de
colesterol <300 mg/zi, reducerea aportului simplu de carbohidrați, utilizarea
posibilă a sterolilor vegetali sau a esterilor
stanolului)
• Activitate fizică
Alterarea toleranței Intervenții privind stilul de viață : Tratament farmacolog: Alterarea
la glucoză sau diabet • Cura de slă bire toleranței
zaharat • Activitate fizică la glucoză : utilizarea metforminei este
mai
puțin frecventă
Diabet zaharat: metformină și / sau
insulină

NAFLD, boli hepatice 1. Intervenții privind stilul de viață și pierderea în greutate.

grase nealcoolice 2. Probioticele și acizii grași omega3 pot ameliora evoluția bolii.
3. Vitamina E poate îmbună tă ți afectarea hepatocelulară

24
 • O tră să tură importantă a SM este reprezentată de asociereaa sa cu
boala cardiovasculară aterosclerotică .
• Datele conferite de studii prospective au ară tat faptul că persoanele
care întrunesc condițiile de definiție a SM sunt de trei ori mai
predispuse să facă infarct miocardic și de două ori mai susceptibile
să moară de această boală decâ t cele care nu satisfac aceste criterii.
• Cei afectați prezintă de asemenea un risc de 4-5 ori mai mare de a
dezvolta DZ 2, care reprezintă de asemenea un factor redutabil de
risc cardiovascular;
• În concluzie, identificarea câ t mai precoce a pacienților cu risc
aterosclerotic crescut prin SM permite monitorizarea și
sancționarea terapeutică eficientă a factorilor de risc cardiovascular,
cu șansa reducerii morbidită ții și mortalită ții la vâ rste tinere.

Dunger DB – Obesity and the insulin resistance syndrome. Archives

of Disease in Childhood, 2005, 90, 1.
25