DISLIPIDEMIILE

DISLIPIDEMIILE
 NOȚIUNI GENERALE

• Definiţie: totalitatea tulburărilor cantitative şi calitative ale

lipidelor plasmatice, cele mai importante:
• hipercolesterolemiile (colesterol ≥200mg%),
• hipertrigliceridemiile (trigliceride ≥150mg%)
• scăderea (asociată sau izolată) a HDL colesterolului < 35mg% la
bărbaţi şi < 40-45mg% la femei.
DISLIPIDEMIILE
 NOȚIUNI GENERALE
• Valorile normale ale lipidelor serice: reprezintă o medie statistică
populaţională ce corespunde la cea mai scăzută mortalitate şi
morbiditate cardiovasculară.
• Colesterol seric total <200mg%
• Trigliceride serice <150mg%
• Colesterol HDL >45mg% (la femei)
• Colesterol HDL>35mg% (la bărbaţi)
• Colesterol LDL<110mg%
DISLIPIDEMIILE
 NOȚIUNI GENERALE
• Factorii de risc:
 Dobândiţi:
- Exces alimentar (alimentaţie hiperlipidică, hipercalorică, hiperglucidică)
- Abuz de alcool
- Fumat
- Sedentarism
- Obezitate
- Diverse afecţiuni (dz, hipotiroidism, sindrom nefrotic, IRC, colestaza)
- Tratamente medicamentoase (beta-blocante, anticoncepţionale, diuretice
tiazidice, corticosteroizi)
 Genetici – luaţi în considerare în cazul agregării familiale a dislipidemiilor
DISLIPIDEMIILE
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• DIAGNOSTIC CLINIC
 Tablou clinic - prezența:
- xantoamelor (la nivelul tendonului lui Ahile, extensorilor
tendoanelor mâinii)
- xantelasmelor palpebrale
- arcului corneean
- Xantomatoza eruptivă
- Lipemia retinalis
- Pancreatita acută (în hipertrigliceridemii severe)
DISLIPIDEMIILE
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• DIAGNOSTIC PARACLINIC

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 h de la recoltare şi păstrare la

frigider
• Claritatea = normal/hipercolesterolemia
• Opalescenţa sau lactescenţa = hipertrigliceridemie
• Aspectul de inel cremos la suprafaţa plasmei din eprubetă = hiperchilomicronemie.
 Dozarea colesterolului total (Ctot) şi a trigliceridelor (TG)
- (Normal: Ctot<200mg%, TG<150mg%)
 Dozarea HDL colesterolului
- (Normal > 45mg% la femei, >35mg% la bărbaţi)
 Calculul LDL colesterolului după formula lui Friedwald (cu condiţia ca
TG < 400mg%): LDL-col= Ctot-HDL-(TG/5)
DISLIPIDEMIILE
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• Diagnostic pozitiv: se bazează pe dozarea Ctot, HDL, LDL, TG şi pe
aprecierea aspectului plasmei.
DISLIPIDEMIILE  TRATAMENT

• Tratament: obiectiv - normalizarea valorilor Ctot, TG, LDL,

HDL prin:
 Dieta:
- obligatorie la toţi bolnavii cu dislipidemii, toată viaţa.
- indicaţiile alimentare stabilite de AHA (Asociaţia
Americană de Cardiologie): reducerea progresivă a
conţinutului în lipide şi ↓ aportului energetic → obţinerea şi
menţinerea G ideale
DISLIPIDEMIILE
 TRATAMENT
• Recomandări dietetice
DISLIPIDEMIILE  TRATAMENT
Tratament medicamentos
- Medicaţia hipolipemiantă
- Inhibitori ai hidroximetilglutaril-coenzima A reductază :
Rosuvastatin (Crestor), Atorvastatin (Sortis), Simvastatin (Simvor, Zeplan,
Simvacard), Pravastatin (Pravachol), Lovastatin (Mevacor), Fluvastatin
(Lescol)
- Fibraţii: Bezafibrat (Regadrin), Fenofibrat (Lipanthyl),
Ciprofibrat (Lipanor), Gemfibrozil (Gevilol)
- Răşini chelatoare de acizi biliari: Colestiramina, Colestipol
- Inhibitorii selectivi ai absorbţiei de colesterol: Ezetimibe
(Ezetrol) - Inhibitorii de PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin
type 9): anticorpi monoclonali: Alirocumab (Praluent) și evolocumab
(Repatha) – preț de cost ↑↑↑
DISLIPIDEMIILE
 TRATAMENT
• Recomandările de
tratament
DISLIPIDEMIILE 
RISC
CARDIOVASCULAR

• Evaluarea riscului
cardiovascular –
Diagrama SCORE
OBEZITATEA
OBEZITATEA
 NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: boală definită prin creşterea greutăţii corporale pe
seama ţesutului adipos, obiectivată printr-o valoare a IMC > 30
kg/m2 .
 Indici de apreciere a distribuţiei ţesutului adipos în
organism:
- Indicele de masă corporală (IMC) = G(kg)/I2 (m)
- Indicele abdomino-fesier (IAF) = circumferinţa
abdominală/circumferinţa bazinului = 0,85 (valoare medie)
- Indicele abdominal (IA) = circumferinţa abdominală/înălţime
= 0,5 (VN medie)
- Circumferinţa abdominală – corelată cu masa de ţesut adipos
intrabdominal, valori ≥94cm la bărbaţi, şi ≥80cm la femei = risc pentru
morbiditatea şi mortalitatea cv
 • Clasificarea statusului ponderal: Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (OMS) clasifică statusul
OBEZITATEA ponderal în funcţie de valorile IMC, astfel:
 NOȚIUNI GENERALE
OBEZITATEA
 NOȚIUNI GENERALE

• Formule de calcul a greutăţii ideale (GI):

- Formula lui Broca: GI (kg) = Î (cm)-100
La femei GI < 4-5 kg decât la bărbat
- Formula lui Lorentz: GI = (Î-100)-(Î-150)/4 (bărbaţi)
GI = (Î-100)-(Î-150)/2 (femei)
OBEZITATEA
 NOȚIUNI GENERALE
• Factori de risc:
- Factori genetici (agregarea familială a cazurilor de obezitate)
- Vârsta (perioadele de viaţă cu risc obezogen: 2-3 ani, pubertatea,
menopauza, andropauza)
- Sexul (femeile: IMC > bărbaţilor de aceeaşi vârstă)
- Circumstanţe fiziologice (sarcina, menopauza)
- Profesia (profesii ce favorizează sedentarismul)
- Factori psihologici (stresul favorizează un apetit excesiv)
- Condiţiile socio-economice
- Perturbarea comportamentului alimentar (alimentaţie hipercalorică,
hiperlipidică, consum ↑ dulciuri, alcool)
- Sedentarismul
- Unele medicamente (antidepresive, antipsihotice, corticoizi, antidiabetice)
OBEZITATEA  CLASIFICARE
 În funcţie de criteriul morfologic:
- OB hiperplazică: creşterea numărului de celule adipoase, cu
menţinerea în limite normale a diametrului acestora - debut precoce, ginoidă şi
rezistentă la tratament
- OB hipertrofică: hipertrofia adipocitelor (creşterea în volum),
număr adipocite în limite normale, dar diametrul lor ↑- debut la vârsta adultă, se
asociază cu perturbări metabolice (dz, dislipidemie)

 În funcţie de criteriul etiopatogenic:

- OB primară, majoritatea cazurilor
- OB secundară: - afecţiuni endocrine (hipotiroidism),
- tumori ale hipotalamusului (lezarea centrului de
control al apetitului)
- medicamentoasă (corticosteroizi, antidiabetice)
 OBEZITATEA  CLASIFICARE
 În funcţie de criteriul clinic:
- OB androidă: IAF >0,85 la femei şi >0,9 la bărbaţi şi prin IA >0,5
- acumularea ţesutului adipos - în 1/2 superioară a corpului, diametrul
biacromial > cel bitrohanterian.
- asociere cu dz, HTA, dislipidemii, e hipertrofică, tratamentul cu rezultate bune
- OB ginoidă: IAF<0,85 la femei şi <0,9 la bărbaţi
- acumularea adipozității predominant în 1/2 inferioară a corpului (bazin,
coapse), diametrul bitrohanterian > cel biacromial
- asociere frecventă cu boala varicoasă, artrozele, e hiperplazică şi rezistentă la
tratament
OBEZITATEA  ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• Diagnostic pozitiv:
 Stabilirea statusului ponderal şi a masei de ţesut adipos prin
cântărire urmată de calculul IMC
 Precizarea tipului morfologic (androidă, ginoidă) prin IAF, IA şi
circumferinţa abdominală
 Diagnosticul patogenic (excluderea obezităţilor secundare)
OBEZITATEA  EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• Cardiovasculare: HTA, ATS, insuficienţa cardiacă
• Metabolice: dz, dislipidemiile, hiperuricemia
• Digestive: hernia hiatală, litiaza biliară, pancreatita acută, steatoza hepatică
• Respiratorii: disfuncţia respiratorie mixtă, predominant restrictivă, sindromul
apneei în somn, sindromul Pickwick
• Osteoarticulare: artroze (gonartroze, coxartroze)
• Circulatorii venoase: varicele membrelor inferioare, insuficienţa venoasă cronică,
tromboza venoasă profundă
• Oncologice: cancer endometrial
• Endocrine: hipogonadism, hipercorticism
• Genitourinare: tulburări menstruale, ovar polichistic, ginecomastie, incontinenţă
urinară, complicaţii obstetricale (toxemie gravidică)
• Psihice: stări depresive, tulburări de comportament, complexe de inferioritate
• Cutanate: infecţii bacteriene şi fungice
OBEZITATEA 
EVOLUȚIE ȘI
COMPLICAȚII
• Obezitatea: boală cu
prognostic rezervat,
morbiditatea, scurtarea
perioadei de viaţă şi
mortalitatea se
corelează cu gradul
excesului ponderal.
OBEZITATEA  TRATAMENT
 Obiectivul tratamentului: obţinerea şi menţinerea GI.
Strategia ↓ G se bazează pe succesiunea ciclurilor „slăbire-menţinere”:
- O perioadă de ↓ G de 1-3 luni: rezultat - scădere
ponderală de 3-8 kg prin dietă, exerciţiu fizic, eventual, medicaţie
- O perioadă de menţinere a G de 2-6 luni, prin exerciţiu
fizic, dietă, eventual, medicaţie
OBEZITATEA  TRATAMENT
• Mijloacele de tratament:
 Tratament dietetic
- Dietele VLCD (very low calory diet) < 800 kcal/zi, determină o
↓ G de 1,5-2,5kg/săpt, utilizate însă doar sub supraveghere medicală,
datorită efectelor nedorite (pierderea masei musculare, accentuarea
suferinţelor cardiace)
- Diete cu 1200 kcal/zi: pierdere de 0,5-0,6 kg/săpt, bine
suportate ca regim alimentar de „cursă lungă”
- Dieta ad-lib, hipolipidică, bogată în carbohidraţi, poate fi de
succes pe termen lung atât ca scădere, cât şi ca menţinere a G corporale
- Principiile de dietoterapie în OB: restricţia dulciurilor
rafinate, glucide complexe: 120-150 g/zi, lipide: max 40 g/zi, proteine
1g/kgc/zi, exerciţiu fizic zilnic
OBEZITATEA  TRATAMENT
• Modificarea comportamentului alimentar: implică însuşirea de către
pacient a principiilor alimentaţiei raţionale
 Tratamentul farmacologic: încă discutabil datorită efectelor
inconstante, costului exagerat şi efectelor adverse: dependenţa,
tulburări psihice, tulburări cardiace (HTA, aritmii)
- Medicamente cu acţiune centrală: Sibutramina
(Reductil) ↓ G de cca 8 kg/an, recomandat la pacienţii cu IMC ≥
30kg/m2 , sau ≥28kg/m2 , cu factori de comorbiditate asociaţi
obezităţii (dz, HTA, dislipidemii)
OBEZITATEA  TRATAMENT

- Medicamente ce blochează digestia şi absorbţia

lipidelor: Orlistat (Xenical), ↓ G de 4 kg/an, indicat doar sub
supraveghere medicală la pacienţii cu IMC≥30kg/m2 , sau ≥28kg/m2 ,
cu factori de comorbiditate asociaţi obezităţii (dz, HTA, dislipidemii);
efecte adverse: hipovitaminoza A, D, E, K, steatoreea.
- Agoniștii receptorilor GLP-1 (glucagon-like peptide 1): cu
eliberare prelungită: liraglutida, semaglutida
- Leptina: un tratament injectabil mai nou, în curs de
experimentare
OBEZITATEA  TRATAMENT
 Tratamentul endoscopic (endoscopia bariatrică și metabolică)
– metode eficiente și sigure în tratamentul obezității
- implantul de baloane intragastrice – diferite tipuri (cu lichid, aer,
simple, duble) – favorizează ↓ G prin reducerea volumului stomacului,
modificarea motilității gastrice și inducerea sațietății precoce
- gastroplastia endoscopică Sleeve – procedură endoscopică
minim invazivă: suturarea endoscopică transparietală a stomacului cu
scopul reducerii volumului acestuia (Overstitch, Endomina)
- regenerarea mucoasei duodenale postablație hidro-termică
- derivație parțială jejunală endoluminală cu ajutorul magneților
- dispozitiv de bypass duodeno-jejunal
OBEZITATEA  TRATAMENT
 Tratamentul chirurgical (chirurgia bariatrică)
- Scurtcircuitarea unor segmente de tub digestiv
- Gastric bypass: scurtcircuitarea stomacului cu legarea
esofagului la intestinul subțire
- gastric Sleeve: excizia chirurgicală pe cale laparoscopică a
marii curburi gastrice → stomacul devine un tub concentric
- „Gastric banding”, inserarea unui inel pneumatic la
nivelul cavităţii gastrice ce are ca rezultat formarea a 2 cavităţi gastrice
– metodă abandonată
- Intervenţii estetice: lipoaspiraţia şi lipoplastia
HIPERURICEMIA
HIPERURICEMIA
 NOȚIUNI GENERALE
• Definiţie: sindrom caracterizat prin creşterea concentraţiei sangvine a
uratului monosodic, sare a acidului uric.
 Valorile normale ale acidului uric sangvin cresc cu vârsta:
valorile prepubertare < 3,6mg/dl, la adulţi, în funcţie de sex, la femeie
3-6mg/dl, la bărbaţi 3-7mg/dl.
 Sex: Hiperuricemiile, artrita acută gutoasă, guta cronică - mai
frecvent la bărbaţi (în special în decada a cincea de viaţă)
Sexul feminin – afectat în 5% din cazuri .
 HIPERURICEMIA
 NOȚIUNI GENERALE
• Factori de risc: corelaţii pozitive ale frecvenţei gutei cu: - zonele cu
climat cald, - aportul de alcool, - nivelul social, - gradul de educaţie
(Newton, Leibnitz, Goethe sunt doar câţiva dintre „celebrii” gutoşi).
- Hiperuricemia se asociază frecvent cu alte boli metabolice şi cv:
obezitatea, dislipidemia, dz, HTA => screening obligatoriu la aceste
categorii de pacienţi pt hiperuricemie
- Alimentele: sursă exogenă de urat, contribuie la creşterea sau
menţinerea uratului seric, în funcţie de concentraţia lor în purine, conţin
o cantitate crescută de acizi nucleici.
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• DIAGNOSTIC CLINIC
- Tabloul clinic (în funcţie de clasificare anatomoclinică): 3 forme
esenţiale:
 Hiperuricemia asimptomatică
- fără semne clinice
- diagnostic întâmplător, cu ocazia unor investigaţii de
laborator, incluzând şi dozarea acidului uric
- reprezintă majoritatea cazurilor
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
 Artrita acută gutoasă
- Frecventă la bărbaţi
- Debut acut, noaptea, cu durere articulară puternică şi
prezenţa semnelor de inflamaţie locală (roşeaţă, tumefacţie, căldură locală)
- Stare generală influenţată, + febră
- Deobicei monoarticulară (în 3-14% din cazuri poliarticulară),
cel mai frecvent afectată: articulaţia metatarsofalangiană a degetului I
(podagră), dar şi articulaţiile tarsului, glezne, genunchi
- Durata simptomatologiei: câteva zile în forma uşoară, cca 1
săpt în formele medii, mai multe săpt în forma severă.
- Declanşată de: excese alimentare, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, consum de alcool, tratament hipouricemiant
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA
DIAGNOSTICULUI

• Artrita acută
gutoasă
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
 Guta cronică: Modificările patologice în
guta cronică:
- Toful gutos: hiperuricemiile
importante şi durabile (netratate) → constituirea
unor depozite tisulare semnificative de uraţi (tofi
gutoşi). Toful gutos = depozit de cristale de fine de
urat de sodiu (în formă de ace), înconjurat de o
reacţie cronică cu mononucleare şi de un granulom
format din celule gigante şi epiteliale.
- localizare: în cartilajul articular şi în osul subiacent,
în sinovială, tendoane, burse, în epifiză, ţesut
subcutanat, interstiţiu renal.
- nedureroşi, se dezvoltă silenţios.
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
- Nefropatia uratică: depunerea interstiţială a cristalelor de
urat, în medulara renală şi în piramidele renale, cu o reacţie de
mononucleare şi celule gigante în jur. Teste biologice: apariţia proteinuriei
- Nefropatia urică: precipitarea acidului uric în tubii renali, cu
obstrucţia acestora; cauză reversibilă de insuficienţă renală acută obstructivă
- generată mai mult de hiperuraturie decât de hiperuricemie
- observată mai ales în cursul curelor agresive de chimioterapie la pacienţii
cu leucemii sau limfoame şi la pacienţii cu uraturii severe.
- Litiaza renală urică: prezentă la 20% dintre pacienţii cu
hiperuricemie, cu o eliminare urinară de acid uric >700mg/24h,
- de 200 de ori mai frecventă decât în populaţia generală.
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Probe de laborator:
- valori ↑ ale acidului uric seric (> 6mg/dl la femei, > 7 mg/dl la
bărbaţi)
- uraturia (eliminarea urinară de acid uric) - important de dozat,
de valoarea sa depinde alegerea tipului de terapie (cu/fără uricoeliminatoare)
(VN uraturie = 400-700mg/24h)
- probe inflamatorii: leucocitoză, VSH accelerat, proteina C
reactivă ↑ (în artrita acută gutoasă)
- creatinina serică ↑, proteinurie (în afectarea renală din
nefropatia uratică, nefropatia urică sau chiar şi în litiaza urică)
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
 Examenul lichidului sinovial: identificarea cristalelor de urat
monosodic în lichidul sinovial la microscopul cu lumină polarizată
 Examenul radiologic al articulaţiei afectate: decelarea de
lacune osoase
 Ecografia renală: imagini de calculi renali de urați
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• Diagnostic pozitiv: pe baza simptomatologiei, a examenului clinic şi
testelor paraclinice
 Diagnosticul pozitiv al artritei acute gutoase:
- Tablou clinic sugestiv
- Istoric de episoade repetate separate de perioade
asimptomatice
- Uratemia crescută
- ± Uraturia crescută
- La examenul lichidului sinovial: cristale de urat la microscopul
cu lumină polarizată
- Probe inflamatorii: leucocitoză, VSH ↑, proteina C reactivă ↑
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
 Diagnosticul pozitiv al gutei cronice:
- Tablou clinic sugestiv (tofi gutoşi, colică renală)
- Ecografic: litiaza renală
- Radiologic: lacune osoase
- Analiza chimică a calculilor renali (litiaza renală)
 Diagnosticul pozitiv al hiperuricemiei asimptomatice:
- valori ↑ ale acidului uric seric (> 6mg/dl femei, > 7 mg/dl
bărbaţi)
HIPERURICEMIA
 ELABORAREA DIAGNOSTICULUI
• DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 al artritei acute gutoase:
- Reumatismul articular acut
- Poliartrita reumatoidă
- Artrite traumatice (monoartrite apărute după un traumatism)
- Artrite infecţioase
- Celulite
- Tromboflebite
- Pseudoguta (condrocalcinoza) = depunerea de cristale de pirofosfat de
calciu intraarticular
 al gutei cronice:
- Poliatroze
- Poliartrita reumatoidă avansată
HIPERURICEMIA
 EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• Evoluţie lungă a hiperuricemiei, cu pusee repetate de artrită acută
gutoasă → apariţia artropatiei gutoase cronice (tofi gutoşi mari,
neregulaţi, cu deformarea articulaţiilor (încălţatul devine imposibil),
→ anchiloze.
• Afectarea renală determinată de guta cronică → insuficienţa renală
cronică
HIPERURICEMIA
 TRATAMENT
• Obiectivele tratamentului:
- Combaterea hiperuricemiei asimptomatice
- Remisiunea puseului de artrită acută gutoasă şi prevenirea
recurenţelor
- Prevenirea gutei cronice
 Tratamentul artritei acute gutoase:
- Măsuri igienice: repausul articulaţiei afectate
- Măsuri dietetice: alimentaţie săracă în purine (definitiv excluse din
dieta zilnică alimentele cu conţinut în purine >100mg/100g), aportul zilnic de
proteine < 0,5g/kgc, aport ↑ de legume şi fructe (scop: alcalinizarea urinii),
aport consistent de lichide (>2000ml lichide/24h), interzicerea consumului
de alcool
HIPERURICEMIA
 TRATAMENT
- Măsuri farmacologice:
- Antiinflamatoarele nesteroidiene (eficiente în cca 90%
din cazuri): Indometacin, Diclofenac, Ibuprofen
- în cazul neremisiunii simptomatologiei în câteva zile:
administrarea fie Colchicină, fie corticoterapie orală sau iv
- Colchicina – eficientă, dar efectele adverse apar rapid (diaree), sau la
administrarea prelungită (hepatită, deprimarea măduvei, chiar deces)
- în atacul de artrită acută gutoasă NU se începe
tratamentul hipouricemiant.
- dacă bonavul se află în cursul tratamentului cu
hipouricemiante, acesta nu se va întrerupe.
HIPERURICEMIA
 TRATAMENT
 Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice şi a gutei cronice:
- Măsuri dietetice: aceleaşi măsuri expuse mai sus
- Măsuri farmacologice (tratamentul hipouricemiant):
- Inhibitorii biosintezei acidului uric (uricofrenatoare):
Allopurinol. Tratamentul durează toată viaţa şi nu se întrerupe în atacul acut
de gută. Acesta se administrează preferenţial în guta cronică asociată cu
litiază urică şi în hiperuraturii (uraturia peste 700mg/24 de ore)
- Medicaţia uricoeliminatoare: Probenecid,
Benziodaronă, Sulfinpirazonă, Benzbromaronă. Se administrează preferenţial
în hiperuricemii fără hiperuraturie sau litiază urică şi colici renale în
antecedente