Profil

PROFIL LIPIDIC
 Colesterol total
 Colesterol HDL
 Colesterol LDL
 Trigliceride
TRIGLICERIDE
Informatii generale si recomandari pentru determinarea trigliceridelor
Trigliceridele din tesutul adipos si din celelalte tesuturi reprezinta cel mai important
depozit de rezerve energetice ale organismului. In tesutul adipos sunt depozitate sub
forma de glicerol, acizi grasi si monogliceride, care sunt convertite in ficat in trigliceride
ce intra in constitutia VLDL (80%) si LDL (15%)3.
Hipertrigliceridemia impreuna cu hipercolesterolemia sunt factori de risc independenti
pentru boala aterosclerotica. De asemenea nivelul trigliceridelor este necesar pentru
calcularea LDL-C3. Daca valoarea trigliceridelor este peste 400 mg/dl, nu se poate
calcula corect LDL cu ajutorul formulei Friedewald 4.
Optim
<150 mg/dl
Crescut
200-499 mg/dl
Foarte crescut
≥500 mg/dl
Valori de alerta clinica – >500 mg/dL in prezenta pancreatitei diagnosticate; >1000

mg/dL risc de pancreatita3.
Interpretarea rezultatelor
Cresteri Scaderi
• hiperlipidemii genetice (tipurile I, II-b, III, IV, V;

deficit de APO C-II) si secundare, • guta, • • abetalipoproteinemie,
pancreatita, • boli hepatice, • alcoolism, • sindrom • malnutritie, • malabsorbtie,
nefrotic, • boli renale, • boli acute: IMA – ating
valoarea maxima in trei saptamani si pot persista • hipertiroidism, •
timp de un an, • hipotiroidism, • diabet zaharat, • hiperparatiroidism,
glicogenoze (boala von Gierke), • sindrom Down, • • boala pulmonara cronica
anorexie nervoasa3. obstructiva3.
Limite si interferente
Variatia intraindividuala este de 12-40% (valori minime dimineata si valori maxime in jurul
pranzului).
Cresteri tranzitorii pot aparea dupa un pranz bogat si ingestie de alcool. Valori crescute
pot fi intalnite in sarcina, obezitate, lipsa activitatii fizice, fumat. Pot determina valori
scazute efortul intens (scadere tranzitorie), modificarea dietei (in interval de trei
saptamani), pierderea ponderala (scadere permanenta)3.
• Medicamente
COLESTEROL TOTAL
Determinarea nivelului colesterolului evalueaza statusul lipidic si tulburarile metabolice,
riscul de ateroscleroza, stenoza coronariana si infarct miocardic.
Recomandari pentru determinarea colesterolului
• Monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronariana;
• Screening-ul dislipidemiilor primare si secundare;
• Monitorizarea tratamentului dislipidemiilor2;4;6;7.
Valori de referinta
Valorile normale variaza in functie de sex, varsta, dieta si regiune geografica 1.
Adult:
Optim
<200 mg/dl
Crescut
≥240 mg/dl
Valori de alerta clinica – > 300 mg/ dL2.

Cresteri Scaderi
• hiperlipoproteinemie tip IIb, III, V; • hipo-/a-beta-lipoproteinemie, • boala

Tangier, • leziuni hepatocelulare severe,•
• hipercolesterolemia familiala de tip IIa; hipertiroidism,
• obstructie biliara: colestaza, ciroza • boli mieloproliferative, • steatoree cu
biliara, •nefroza, •boli pancreatice, • malabsorbtie, • malnutritie, inanitie, •
neoplasm pancreatic si prostatic, anemie cronica
• hipotiroidism, • diabet zaharat, • (megaloblastica/sideroblastica), • boli acute,
alcoolism, • boala von Gierke inflamatii, arsuri severe, infectii,
(glicogenoza), • dieta bogata in grasimi si • BPOC, • retard mental2;4.
colesterol, • obezitate2;4.
Limite interferente
• Variatii intraindividuale (4-10%); variatii sezoniere: valori mai mari cu pana la 8% iarna
decat vara; dieta bogata in colesterol si sarcina determina cresteri ale colesterolului.
• Medicamente
Cresteri : acid ascorbic, acid chenodeoxicolic (chenodiol), amiodarona, androgeni,
aspirina, catecolamine, antibiotice, beta-blocante, carbamazepina, clonidina, clopidogrel,
ciclosporina, corticosteroizi glucogenici, ibuprofen, vitamina D, ciclosporine, disulfiram,
diuretice (efect mic), ergocalciferol (doze mari), etretinat, izotretinoin, levodopa,
miconazol3;4.
Scaderi : acid aminosalicilic, asparaginaza, carbutamida, colestiramina, clomifen,
clonidina, colestipol, ciproteron acetat, doxazosin, estrogeni, fenfluramina, derivati ai
acidului fibric (clofibrat, gemfibrozil), inhibitori ai 3-hidroxi-3 metilglutaril-CoA reductazei
(lovastatin, pravastatin, simvastatin), hidralazina, interferon, ketoconazol (doze mari),
niacina, neomicina, prazosin, probucol, tiroxina, coenzima „Q10” 3;4 .
COLESTEROL HDL
HDL-colesterol (HDL-C) reprezinta un grup de lipoproteine sintetizate si secretate de
hepatocite.
HDL detine un rol important in metabolismul colesterolului, participand la transportul
acestuia din tesuturile extrahepatice catre ficat pentru catabolizare si excretie 3.
Impreuna cu LDL-ul participa la mentinerea nivelului colesterolului celular.
Concentratiile HDL-colesterolului si apolipoproteinei-A sunt factori de risc pozitiv in
ateroscleroza. Pacientii cu nivele ridicate ale HDL-C sunt protejati, avand un risc scazut
de a face ateroscleroza9;12.
Nu s-a ajuns inca la un consens11 in privinta ierarhizarii celor doua teste: unii autori
sugereaza superioritatea testarii APO A-I10, in timp ce altii recomanda HDL-
colesterol6 pentru a aprecia mai fidel riscul de a dezvolta ateroscleroza.
Recomandari pentru determinarea colesterolului HDL
• evaluarea riscului de boala coronariana;
• diagnosticul hiperlipoproteinemiilor4;7.
• se recomanda abstinenta de la alcool timp 72 de ore inainte de recoltare 4;8.
Interpretare Valori (mg/dL)
>40
Normal
Factor protector >60
Raport colesterol total/HDL7:

Risc scazut: 3.3-4.4
Risc mediu: 4.4-7.1
Risc moderat: 7.1-11
Risc crescut: >11
Valori de alerta clinica – < 40 mg/dl se asociaza cu risc crescut de boala coronariana 4.
Cresteri HDL-C Scaderi HDL-C
• hipoalfalipoproteinemie familiala (boala

• hiperalfalipoproteinemie (exces Tangier), • deficit de APO A-I si APO C-III, •
de HDL) familiala (autosomal hipertrigliceridemie familiala, • afectiuni
dominanta)/secundara (alcoolism, hepatocelulare, • colestaza, • afectare renala
pesticide, estrogeni), cronica, uremie, sindrom nefrotic, • anemii si
• hipobetalipoproteinemie, boli mieloproliferative cronice, • diabet zaharat,
• hipo si hipertiroidism,• boala Niemann-Pick
• clearance crescut al trigliceridelor, fara neuropatie4;7.
• hepatopatie cronica, 4;7
Variatii intraindividuale: 3.6-12.4%7.
Cresteri Scaderi
• efort fizic intens si de durata, • consum • inanitie si anorexie, • fumat, • stres si

moderat de alcool, • tratament cu boala recenta (IMA, AVC, interventii
insulina ;
4;7
chirurgicale, traumatisme), • obezitate, •
• medicamente: cimetidina, ciclofenil, lipsa antrenamentului fizic, •
contraceptive orale, doxazosin, estrogeni, hipertrigliceridemie4;7;
derivati ai acidului fibric (clofibrat,
gemfibrozil), lovastatin, pravastatin, • medicamente: androgeni, betablocante
simvastatin, acid nicotic, fenobarbital, (mai ales noncardioselective), acid
fenitoin, prazosin, terazosin, terbutalin,
captopril, carbamazepine, coenzima Q10, chenodeoxicolic, ciclosporina A,
furosemid, insulina, ketoconazol, ciproteron acetat (doze mari),
medroxiprogesteron, niacin, nifedipina,
verapamil etc.1;5;12; danazol, diuretice, etretinat,
• interferente analitice: cresterea
interferon, interleukina, isotretinoin,
concentratiei imunoglobulinelor determina
o falsa crestere a HDL8. medroxiprogesteron, probucol,
progestative, tiazide5;12.
COLESTEROL LDL
Informaţii generale şi recomandări
LDL este lipoproteina care conţine cea mai mare cantitate de colesterol (60-70% din
colesterolul seric total). LDL rezultă în principal din degradarea VLDL, transportorul
major al trigliceridelor. Deoarece LDL are un timp de înjumătăţire mai mare (3-4 zile)
decât precursorul său VLDL, este mai prevalent în circulaţie decât acesta.
Acizii graşi liberi circulanţi formează în ficat trigliceride care sunt cuplate cu
apoproteine şi colesterol, urmând a fi exportate în sânge ca lipoproteine VLDL.
LDL colesterol este implicat în transportul colesterolului către ţesuturi, în principal în
sistemul arterial, ceea ce explică incidenţa crescută a aterosclerozei şi a bolii
coronariene la pacienţii cu niveluri serice crescute ale acestei lipoproteine 1;2. Astfel,
determinarea LDL este specifică pentru estimarea riscului cardiovascular şi stabilirea
deciziei terapeutice3;4.
În condiţii fiziologice, raportul LDL-colesterol / HDL-colesterol are valoarea de

2.9 la femei şi 3.3 la bărbăţi.
Riscul dezvoltării unei boli coronariene creşte semnificativ dacă valoarea acestui
raport depăşeste 3.5 la femei şi 3.8 la bărbaţi 5.
Valori de referinţă
Adult:
Optim <100 mg/dl
Optim la limită 100-129 mg/dl
Borderline crescut 130-159 mg/dl
Crescut 160-189 mg/dl
Foarte crescut ≥190 mg/dl1
Creşteri: hipercolesterolemie familială (tip II-a), hiperlipoproteinemiile II-b şi III, dieta
bogată în colesterol şi grăsimi saturate, hipotiroidism, sindrom nefrotic, diabet
zaharat, mielom multiplu şi alte disgamaglobulinemii, colestază, insuficienţă renală
cronică, porfirie, anorexie nervoasă2;3.
Scăderi: hipo-/abetalipoproteinemie, boala Tangier, hipertiroidie, anemii cronice,

afecţiuni hepatocelulare severe, sindrom Reye, stres acut, boli inflamatorii articulare,
afecţiuni pulmonare cronice2;3.
Limite şi interferenţe
Creşteri: postprandial, sarcină, administrarea de steroizi anabolizanţi, beta-blocante,
antihipertensive, progestative, carbamazepina.
Scăderi: administrarea de estrogeni per os2.
În cazuri foarte rare prezenţa gamopatiei, în special IgM (macroglobulinemia
Waldenström) poate determina rezultate eronate la determinarea LDL-colesterolului
prin metoda directă8.
ALT
ALANINAMINOTRANSFERAZĂ (TGP GLUTAMAT PIRUVAT TRANSAMINAZA)
ALT (ALAT), alaninaminotransferaza sau transaminaza glutampiruvica (TGP) este o

enzima ce face parte din clasa transferazelor si catalizeaza transferul reversibil al
gruparii amino (NH2) de la un aminoacid (alanina) α–cetoglutaratului ducand la
formarea de acid piruvic si glutamat. Se gaseste in principal in ficat (la nivelul celulei
hepatice aflandu-se in special in citosol) si in ordine descrescatoare a concentratiei in
rinichi, miocard, muschi scheletici si pancreas.
Daca metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenti infectiosi
(ex. virusurile hepatitei virale) sau toxici, se produce o crestere a permeabilitatii
membranei celulare, cu trecerea in ser a componentelor citoplasmatice (citoliza). ALT
este indicatorul de citoliza cel mai frecvent explorat si dupa parerea majoritatii
autorilor cel mai indicat pentru detectarea chiar si a leziunilor hepatice minime 3;5. ALT
este mai specifica pentru afectiunile hepatice decat AST 3. Valorile absolute ale ALT
nu se coreleaza totusi direct cu severitatea lezarii ficatului si cu prognosticul, si din
aceasta cauza determinarile seriate sunt cele mai folositoare.
Recomandari pentru determinarea ALT
• diagnosticul bolilor hepatice1;
• diagnosticul diferential al bolilor hepatobiliare si pancreatice 3;
• monitorizarea evolutiei si a tratamentului hepatitei virale 1;5;
• diagnosticul diferential intre icterul hemolitic si cel hepatic 1.
Valori de referinţă – sunt dependente de vârstă, sex şi de metoda de lucru 4:
1.
Vârstă/sex Valori (U/L)
F: >17 ani <35
M: >17 ani <50

2.
F: >17 ani <33
M: >17 ani <41
Cresteri
• cresterile cele mai mari ale valorilor ALT (de 20 – 100 ori valoarea normala) au fost
decelate in cazul hepatitelor acute virale si toxice (medicamente: tetraclorura de
carbon, acetaminofen)3; valori peste 500 U/L sugereaza acest diagnostic 3; in cazul
hepatitelor acute cu virus A, cresterea ALT precede cu doua saptamani instalarea
icterului, normalizarea valorilor ALT se produce dupa circa 3 saptamani; in cazul
hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezinta cresteri si scaderi
imprevizibile, revenind la valori aproape normale 3; in hepatita cronica persistenta
valorile transaminazelor apar intermitent crescute; in hepatita cronica activa apar
cresteri ale ALT, dar nu la nivelul celor din hepatita acuta;
• in icterele obstructive cresterile pot fi mici si tardive; cresterea rapida si marcata
(>600 U/l) urmata de o scadere abrupta in decurs de 12-72 ore este considerata
caracteristica pentru obstructia acuta a ductelor bilare 3;
• in metastazele hepatice se observa uneori cresteri moderate, iar in hepatomul primar
nu se produc modificari remarcabile;
• in steatoza hepatica – cresteri de 2-3 ori normalul;
• in ciroza hepatica valorile ALT sunt normale sau usor crescute (de 1-5 ori normalul) 3;
• cresteri moderate se observa si in hepatite alcoolice(<150 U/l), stare de soc, arsuri
severe, mononucleoza infectioasa, leucemie limfoblastica acuta (copii) 5, infarct
miocardic, insuficienta cardiaca, eclampsie, hepatotoxice, pancreatita acuta 1.
Scaderi
• infectii urinare; • neoplazii; • deficit de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool).

In general nivelurile ALT si AST au o evolutie paralela. Fac exceptie hepatitele alcoolice
unde raportul AST/ALT (De Ritis) poate fi mai mare decat 2 ca urmare a reducerii
continutului hepatic de ALT (prin deficit de piridoxal fosfat) si, ocazional, raportul AST/ALT
poate creste la pacientele cu infiltrare grasa a ficatului in sarcina. O crestere mai mare a
AST decat a ALT apare si in ciroza hepatica si metastazele hepatice, iar la pacientii cu
ciroza hepatica un raport AST/ALT >=3 sugereaza ciroza biliara primitiva 3.
Valori critice – sindromul alcool-acetaminofen: valori >9000 U/l (nivelele extreme pot
distinge acest sindrom de hepatita virala sau alcoolica) 1.
! Valorile normale ale ALT nu exclud intotdeauna o afectiune hepatica 3.
ALT este mai putin sensibil decat AST in boala hepatica indusa de alcool 1.
• Conditii fiziologice – in sarcina pot aparea valori scazute.
• Conditii patologice – cresteri ALT pot fi intalnite la pacientii cu traumatisme musculare,
rabdomioliza, polimiozita si dermatomiozita, dar in aceste cazuri apar si niveluri crescute
de creatinkinaza care orienteaza spre o afectiune musculara. Injectiile intramusculare pot
provoca o crestere usoara a ALT. Niveluri crescute de ALT mai pot aparea la pacientii
obezi5.
• Medicamente
Cresteri : medicamente care produc colestaza : acid aminosalicilic, amitriptilina, steroizi
anabolizanti, androgeni, azatioprina, benzodiazepine, carbamazepin, carbazona,
clorotiazida, clorpropamida, acid clavulanic, dapsone.
Medicamente care produc o afectare hepatocelulara: acetaminofen, alopurinol, acid
aminosalicilic, amiodarona, amitriptilina, steroizi anabolizanti, androgeni, asparaginaza,
aspirina, azatioprina, carbamazepin, chenodiol, clorambucil, cloramfenicol,
clorpropamida, cimetidina, ciclosporine, danazol, dantrolen, dapsone, diclofenac,
dicumarol (rar), disulfiram, eritromicina, estrogeni, etionamida, glyburide (glibenclamid),
saruri de aur, imipramina, mercaptopurina, metimazol, acid nicotinic, nitrofurantoin,
contraceptive orale, estrogeni, etanol (exces), etionamida, fluconazol, halotan, ibuprofen,
imipramina, indometacin, saruri de fier (supradozare), izoniazida, ketoconazol, inhibitori
MAO, mercaptopurina, metotrexat, metoxifluran, metildopa, naproxen, papaverina,
parametadion, penicilamina, peniciline, fenotiazine, fenilbutazona, progestative,
propoxifen, sulfonamide, sulfone, sulindac, tamoxifen, tolbutamida, perhexilin,
fenazopiridina, fenidiona, fenobarbital, fenilbutazona, fenitoin, plicamicin (mitramicin),
probenecid, procainamida, propiltiouracil, pirazinamida, chinidina, rifampin, salicilati,
sulfasalazina, sulfonamide, tamoxifen, tetracicline, trimetadiona, acid valproic, vitamina
A, warfarina (rar).
Multe alte medicamente pot determina cresteri care in general sunt tranzitorii dar in
anumite cazuri indica o hepatotoxicitate. Intre acestea sunt incluse : acebutolol,
aminoglicozide, azitromicin, bromocriptin, captopril, cefalosporine, claritromicin,
clindamicin, clofibrat, clotrimazol, ciclosporine, citarabina, dacarbazina, didanozin,
disopiramid, enfluran, etambutol, fenofibrat, fluorochinolone (ex: ciprofloxacin), foscarnet,
ganciclovir, heparina, interferon, interleukina 2, labetalol, levamisol, levodopa, lincomicin,
mebendazol, mefloquin, metoprolol, nifedipin, omeprazol, ondansetron, penicilina,
pentamidin, pindolol, piroxicam, propoxyfen, protriptilina, chinina, ranitidina, retinol,
ritodrin, sargramostim, streptozocin, sulfoniluree, tiotixen, tioguanina, trimetoprim,
verapamil, zalcitabin, zidovudin2.
Scaderi: aspirina, ciclosporina, fenotiazine, interferon, ketoprofen, simvastatin, ursodiol 2.
• Interferente analitice – contaminarea probei cu eritrocite poate determina valori fals
crescute.
Lipemia poate creste absorbanta probei, valoarea ALT neputand fi calculata 4.
AST
ASPARTATAMINOTRANSFERAZA (TGO= GLUTAMAT OXALACETAT
TRANSMINAZA )
AST (TGO) – aspartataminotransferaza este o enzima ce face parte din clasa

transaminazelor si catalizeaza transferul gruparii amino de la aspartat grupului cetonic al
cetoglutaratului, cu formare de acid oxalacetic. Spre deosebire de ALT care se gaseste in
principal la nivelul ficatului, AST este intalnita in mai multe tesuturi: miocard, ficat, muschi
scheletici, rinichi, pancreas, tesut cerebral, splina, fiind astfel un indicator mai putin
specific al functiei hepatice. La nivelul celulei hepatice, izoenzimele AST se gasesc atat
in citosol, cat si in mitocondrii5;6.
Recomandari pentru determinarea AST
Valorile AST si ALT cresc in aproape toate hepatopatiile, dar cresterea nivelului seric al
AST poate fi intalnita si in numeroase afectiuni extrahepatice, cu precadere in infarctul
miocardic si in maladii ale muschiului striat 5.
Valori de referinţă – sunt dependente de vârstă, sex şi de metoda de lucru 4:

a.
F: >17 ani <35
M: >17 ani <50
b.

F: >17 ani <32
M: >17 ani <40
Cresteri
• cele mai ridicate valori (de 10 – 100 ori valorile normale) sunt intalnite in afectiunile
insotite de necroza hepatica extinsa, hepatita virala, hepatita toxica, intoxicatii cu
tetraclorura de carbon; valori ale AST de 1000-9000 U/l, care scad la 50% in
urmatoarele 3 zile sugereaza ficat de soc cu necroza centrolobulara (insuficienta
cardiaca congestiva, aritmii, sepsis, hemoragii); o crestere brusca poate aparea si in
hepatita virala acuta fulminanta (rar >4000 U/l);
• o crestere si o scadere rapida sugereaza obstructia biliara extrahepatica 3;
• cresteri marcate (peste 3000 U/l) pot aparea in infarctul miocardic acut, stari septice,
interventii pe cord;
• in cazul infarctului miocardic eliberarea enzimei din celule are loc la 6-12 ore de la
declansare, gradul de crestere fiind rareori proportional cu extinderea leziunii; valorile
maxime se obtin la 48 de ore, dupa care se revine la normal in 3-5 zile;
• valori marcat crescute mai pot aparea in cazul traumatismelor hepatice, metastazelor
hepatice si rabdomiolizei;
• valori mai putin crescute apar in formele usoare de hepatita acuta virala, hepatopatii
cronice (hepatita cronica activa, ciroza), hepatita alcoolica, dar rareori depasesc
300U/l (in hepatopatii alcoolice, ciroza: AST>ALT);
• in mononucleoza infectioasa cresterea nivelului AST este proportionala cu afectarea
hepatica2;3;
• administrarea de opiacee la pacienti cu afectiuni ale tractului biliar (de 2.5-65 de ori) 3.
Scaderi
•azotemie; •dializa renala cronica; •deficit cronic de piridoxal fosfat (malnutritie,

consum de alcool)2;3.
Valori critice – sindromul alcool-acetaminofen: >20000 U/l.
• Conditii fiziologice – in sarcina pot sa apara valori scazute <10 U/L 2.
• Conditii patologice – cresteri moderate apar in unele forme de distrofie musculara, in
dermatomiozita, traumatisme, interventii chirurgicale, injectii intramusculare 3, eclampsie,
pancreatita acuta, leziuni intestinale, post iradiere locala, infarctul pulmonar, infarctul
cerebral, infarctul renal, arsuri, hipotermie, hipertermie, intoxicatii (ciuperci), anemii
hemolitice2;5, hipotiroidism.
• Medicamente
Cresteri
Medicamente care produc colestaza: acid aminosalicilic, amitriptilina, steroizi
anabolizanti, androgeni, azatioprina, benzodiazepine, carbamazepin, carbazona,
clorotiazida, clorpropamida, acid clavulanic, dapsone.
Medicamente care produc o afectare hepatocelulara: acetaminofen, alopurinol, acid
aspirina, azatioprina, carbamazepin, chenodiol, clorambucil, cloramfenicol,
clorpropamida, cimetidina, ciclosporina, danazol, dantrolen, dapsona, diclofenac,
dicumarol (rar), disulfiram, eritromicina, estrogeni, etionamida, gliburid (glibenclamid),
contraceptive orale, etanol (exces), etionamida, fluconazol, halotan, ibuprofen,
imipramina, indometacin, saruri de fier (supradozare), izoniazida, ketoconazol, inhibitori
MAO, mercaptopurina, metotrexat, metoxifluran, metildopa, naproxen, papaverina,
fenazopiridina, fenobarbital, fenilbutazona, fenitoin, plicamicin (mitramicin), probenecid,
procainamida, propiltiouracil, pirazinamida, chinidina, rifampin, salicilati, sulfasalazina,
sulfonamide, tetracicline, trimetadiona, acid valproic, vitamina A, warfarina (rar).
Multe alte medicamente pot determina cresteri care in general sunt tranzitorii dar in
anumite cazuri indica o hepatotoxicitate. Intre acestea sunt incluse : acebutolol,
aminoglutetimid, aminoglicozide, azitromicin, bromocriptin, captopril, carboplatin,
carmustin, cefalosporine, ciclosporine, clindamicin, clofibrat, clotrimazol, citarabina,
dacarbazin, dapsona, didanosin, disopiramid, enfluran, acid etacrinic, etambutol,
etopozid, fenofibrat, fluorochinolone (ex: ciprofloxacin), ganciclovir, heparina, inhibitori ai
3 hidroxi-3 metilglutaril CoA reductazei (ex: lovastatin, simvastatin), idarubicin, interferon,
isotretinoin, labetalol, levamisol, levodopa, lincomicin, mebendazol, mefloquin,
metoprolol, mexiletin, nifedipin, omeprazol, peniciline, pentamidina, piroxicam,
propoxifen, protriptilina, piridoxina, ranitidina, ritodrina, sargramostim, streptozocin,
sulfoniluree, tiotixen, tiabendazol, tioguanina, ticlopidina, tobramicina, tretinoin,
verapamil, zalcitabin1.
Scaderi: acid ascorbic, alopurinol, ciclosporina, clomipramina, ibuprofen, metronidazol,
penicilamina, pindolol, prednison, progesteron, rifampicina, simvastatin, ursodiol 1.
• Interferente analitice
Prezenta macroenzimei AST (formarea de complexe intre AST si imunoglobuline) poate
determina cresteri neexplicate de AST (de pana la 30 ori fata de limita superioara a
normalului), cu niveluri normale de ALT si creatinkinaza 5.
In cazul unui ser hemolizat, pot aparea valori fals crescute datorita activitatii AST din
eritrocite.
Lipemia poate creste absorbanta probei, valoarea AST neputand fi calculata.
Foarte rar, la pacientii cu gamopatii monoclonale, in special de tip IgM (boala
Waldenström) rezultatele obtinute pot fi neconcludente 4.
GGT
GAMA – GLUTAMILTRANSFERAZĂ (GLUTAMILTRANSPEPTIDAZĂ)
GGT – gama-glutamiltranspeptidaza catalizeaza transferul grupului γ–glutamil de la
peptide ca glutationul (GSH) catre alti aminoacizi. GGT este o proteina heterodimerica,
fiecare subunitate constand dintr-un singur lant polipeptidic. Este localizata la nivelul
membranei citoplasmatice a numeroase celule, centrul activ al enzimei fiind situat la
exterior. Suprafata luminala a celulelor cu functii secretorii sau absorbtive este in mod
special bogata in GGT, dar si suprafata bazolaterala a celulelor tubulare renale contine
de asemenea GGT. GGT este singura enzima care cliveaza cantitati semnificative de
GSH si conjugati ai GSH in cadrul ciclului γ-glutamil (GSH este transportat la nivelul
suprafetei extracelulare a membranei, unde este clivat de catre GGT in cisteinil-glicina si
reziduuri γ-glutamil, care sunt transferate catre alti aminoacizi). De asemenea GGT joaca
un rol important in metabolismul mediatorilor inflamatiei, cum ar fi leucotrienele,
substantelor carcinogene si toxice.
GGT masurat in ser provine in special din ficat. Cea mai mare parte este legata de
lipoproteine, in special HDL, dar si de LDL. O mica portiune este hidrosolubila, fiind
asemanatoare GGT eliberat de proteaze din membrana celulelor hepatice. GGT legat de
HDL predomina in bolile hepatice non-icterice, in timp ce GGT legat de LDL este crescut
in colestaza, iar forma hidrosolubila intr-o varietate de boli hepatice.
GGT este indepartat din plasma prin bila, activitatea enzimei in bila fiind de 10 ori mai
mare decat cea plasmatica. O mica parte este degradata de rinichi si eliminata prin
urina.
Sinteza GGT poate fi indusa in ficat de colestaza, consumul cronic de alcool si de dozele
terapeutice ale unor medicamente, cum ar fi fenitoina. Nivelul GGT este crescut in
celulele tumorale din hepatom, in hepatocitele comprimate de tumori hepatice si in ariile
regenerative din ficatul cirotic. Cresterea nivelului seric al GGT se datoreaza de
asemenea lezarii membranei celulare prin toxice (inclusiv alcoolul), ischemie, infectii sau
detasarii enzimei de la nivelul membranei celulare ca urmare a actiunii detergente a
acizilor biliari. GGT este o enzima specifica ficatului si ductelor biliare 1;8.
Recomandari pentru determinarea GGT
GGT este cel mai sensibil indicator pentru depistarea alcoolismului, fiind enzima a carei
crestere depaseste celelalte enzime hepatice dozate in mod curent. La alcoolici nivelul
seric al GGT poate ajunge la valori de 50 de ori peste valoarea normala, gradul de
crestere depinzand atat de cantitatea de alcool consumata, cat mai ales de persistenta
indelungata a consumului7. Are rol de asemenea in monitorizarea abstinentei de la
alcool8.
In bolile hepato-biliare GGT se coreleaza cu nivelurile fosfatazei alcaline. Cresterile nu
sunt totusi specifice si pot fi asociate si cu afectiuni pancreatice, cardiace, renale, diabet
zaharat.
Dozarea GGT este de asemenea utila pentru diagnosticul unei hepatopatii in prezenta
unei afectiuni osoase, a sarcinii sau in perioada copilariei (conditii in care valorile
fosfatazei alcaline cresc, in timp ce GGT ramane la valori normale) 3;4.
Valori de referinta – sunt dependente de varsta si sex5:
Sex Valori (U/L)
Barbati <61
Femei <36
In interpretarea valorilor crescute ale GGT se iau in considerare, in afara nivelului
activitatii GGT, comportamentul GGT in raport cu aminotransferazele, adica raportul
GGT/AST sau GGT/ALT (la pacientii cu icter acest raport masoara extensia colestazei
fata de lezarea membranei celulare) si comportamentul GGT fata de celelalte enzime de
colestaza, respectiv fosfataza alcalina8.
Cresteri
Afectiuni hepatice:
• in hepatita acuta virala – cresterea GGT este mai mica decat a altor enzime
hepatice (GGT/AST=0.1-0.2), dar revine ultima la normal; in formele colestatice
GGT/AST=1;
• in hepatita cronica activa, virala sau autoimuna – cresterile pot depasi de 7 ori
limita superioara a normalului (GGT/AST=1-3);
• in hepatita alcoolica acuta – GGT/AST >6;
• in ciroza hepatica – cresterile sunt in medie de 2 ori in ciroza posthepatitica si in jur
de 10 ori in ciroza alcoolica;
• in ciroza biliara primitiva – GGT creste paralel cu fosfataza alcalina, inaintea
aparitiei icterului, cresterile putand ajunge pana la de 13 ori limita superioara a
normalului;
• in ficatul gras – de etiologie alcoolica GGT este aproximativ dublu si persista
crescut mult timp dupa intreruperea consumului; in ficatul gras non-alcoolic
predomina cresterea usoara a aminotransferazelor, mai frecvent decat GGT;
• in sindromul de colestaza – GGT si fosfataza alcalina cresc aproximativ in aceeasi
proportie in colestaza mecanica si virala, spre deosebire de colestaza indusa
medicamentos in care GGT creste mult mai mult decat fosfataza alcalina; in medie
cresterile depasesc de 6 ori normalul; in colestaza extrahepatica GGT creste de >10
ori, GGT/AST=3-6 in obstructia recenta si >6 in obstructia de lunga durata; in
colestaza intrahepatica (hepatita acuta, sarcina, medicamente, boala Hodgkin,
nutritie parenterala, atrezia ductelor biliare etc.) cresterile GGT sunt mai mici; in
sarcina GGT nu creste la fel de mult ca fosfataza alcalina; copiii cu colestaza
recurenta benigna au niveluri normale de GGT in ciuda prezentei icterului;
• in tumorile hepatice primitive, metastazele hepatice – evolutia este paralela cu cea
a fosfatazei alcaline si cresterile pot depasi de 14 ori valoarea normala; GGT este
crescut la 90% din pacientii cu metastaze, nivelurile normale excluzand practic
prezenta acestora, iar determinarile seriale pot monitoriza raspunsul la
chimioterapie;
• in congestia hepatica – cronica GGT poate creste de pana la 5 ori, iar in cea acuta
(ex.: tromboza de vena porta), cresterea este mica comparativ cu cea a
transaminazelor si LDH4;8.
Cresteri izolate ale GGT: medicatie anticonvulsivanta (cresteri mai mari de 3 ori
limita superioara a normalului nu se mai datoreaza tratamentului), ficatul gras,
obstructie biliara subclinica, formatiuni inlocuitoare de spatiu in ficat, boala cardiaca
congestiva, etiologie etanolica8.
Alte cauze de crestere a GGT: pancreatite acute (de 5 ori mai mari decat valorile
normale); infarct miocardic acut; insuficienta renala acuta, sindrom nefrotic, rejet de
grefa renala (cresteri moderate); diabet zaharat (usor crescut); tumori si hemoragii
cerebrale (cresteri usoare); neoplasme – in special melanomul malign, cancerul de
san si cel pulmonar3;6;8.
Cresteri usoare ale GGT pot sa apara in obezitate, afectiuni renale, afectiuni cardiace,
stari postoperatorii6.
• Medicamente
Cresteri: acetaminofen (intoxicatie), barbiturice, captopril (rar), cefalosporine, estrogeni,
contraceptive orale, fenitoin, primidona, propoxifen, streptokinaza.
Medicamente, care produc colestaza: acid aminosalicilic, amitriptilina, steroizi
anabolizanti, androgeni, azotioprina, benzodiazepine, carbamazepin, carbazona,
clorotiazida, clorpropamida, acid clavulanic, dapsona.
Medicamente care produc afectare hepatocelulara: acetaminofen, alopurinol, acid
aspirina, azatioprina, carbamazepin, chenadiol, clorambucil, cloramfenicol,
clorpropamida, cimetidina, ciclosporine, danazol, dantrolen, dapsona, diclofenac,
dicumarol (rar), disulfiram, eritromicina, estrogeni, etionamida, gliburid (glibenclamid),
contraceptive orale, estrogeni, etionamida, fluconazol, halotan, ibuprofen, imipramina,
indometacin, saruri de fier (supradozare), izoniazida, ketoconazol, inhibitori de MAO,
mercaptopurina, metotrexat, metoxifluran, metildopa, naproxen, papaverina,
fenazopiridina, fenidiona, fenobarbital, fenilbutazona, fenitoin, plicamicin (mitramicin),
probenecid, procainamida, propiltiouracil, pirazinamida, chinidina, rifampicina, salicilati,
sulfasalazina, sulfonamide, tamoxifen, tetracicline, trimetadiona, acid valproic, vitamina
A, warfarina (rar).
Multe alte medicamente pot determina cresteri care sunt tranzitorii, dar in anumite cazuri,
indica hepatotoxicitate. Acestea includ: acebutolol, aminoglutetimid, aminoglicozide,
bromocriptin, carboplatin, captopril, cefalosporine, clindamicin, clotrimazol, colchicina,
ciclosporina, citarabina, dapsona, desipramina, dicumarol, didanozin, disopiramida,
enalapril, etambutol, etopozid, filgrastim, flucitozin, foscarnet, ganciclovir, gentamicina,
interferon, izotretinoin, ketoconazol, labetolol, levamisol, lincomicina, mebenzadol,
mefenitoin, nifedipin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.: ibuprofen, naproxen),
omeprazol, ondansetron, peniciline, fenitoina, propoxifen, protriptilina, streptozocin,
sulfoniluree, tioguanina, ticlopidina, verapamil, zalcitabin 2.
Scaderi: azatioprina, bezafibrat, clofibrat, fenofibrat, estrogeni conjugati, metotrexat,
ursodiol2.
Hemoliza intensa poate genera valori fals scazute ale GGT 5.
In caz de IMA:
1. CREATINKINAZA (CK)
Sinonime – creatinfosfokinaza (CPK)4.

Creatinkinaza este o enzima ce se gaseste in concentratii crescute in miocard si muschii
scheletici si, in concentratii mult mai mici, la nivelul creierului 1. CK are o structura
dimerica si apare sub 4 forme: izoenzima mitocondriala si izoenzimele citosolice cu 3
fractiuni: CK-MM (musculara), CK-MB (miocardica), CK-BB (cerebrala) 5.
La indivizii sanatosi, nivelul creatinkinazei totale este dat, aproape in totalitate, de
izoenzima MM.
Recomandari pentru determinarea creatinkinazei – diagnosticul infarctului miocardic
acut si al diverselor afectiuni musculare 1.
Valori de referinta
Sex Valori ( U/L)
Femei3 <192
Barbati3
<308
Cresteri Scaderi
• reflecta de obicei reducerea

• infarct miocardic acut (la 4-6 ore de la debut); • masei musculare asociata cu
miocardita severa; • dupa interventie chirurgicala tumori in stadiu metastatic,
deschisa pe cord si defribilare electrica • distrofie corticoterapie, boala alcoolica a
musculara Duchenne, polimiozita/dermatomiozita, ficatului, colagenoze1;4.
traumatisme musculare;
• rabdomioliza in cadrul intoxicatiei cu cocaina; •
sindromul mialgie-eozinofilie; • hipertermie maligna •
convulsii, • ischemie,
• hemoragie subarahnoidiana; • sindrom Reye 1;4.
In infarctul miocardic acut determinarea creatinkinazei MB ofera indicatii mult mai precise
despre afectarea miocardica decat creatinkinaza totala 1.
Uneori, CK total este normal, in prezenta unei valori crescute de CK-MB 4.
Efortul fizic sustinut, ridicarea de greutati sau travaliul pot determina cresteri de CK 1.
Injectiile intramusculare pot determina ocazional cresteri variabile de 2-6 ori peste
valoarea normala4.
• Medicamente
Cresteri: acid aminocaproic, amfotericina B, captopril, carbenoxolona, carteolol,
clindamicina, clorpromazina, clofibrat, clonidina, colchicina, ciclopropan, danazol,
diclofenac, digoxin, gemfibrozil, haloperidol, inhibitori ai 3-hidroxi 3-metilglutaril CoA
reductazei (ex: lovastatin), insulina, izotretinoin, labetalol, lamivudina, levamisol,
lidocaina, litiu, D-penicilamina, pindolol, proclorperazina, propranolol, streptokinaza,
trimetroprim, zalcitabin2.
Scaderi: acid ascorbic, amikacin, aspirina, dantrolen, prednison 2
Hemoliza poate determina cresteri ale enzimei CK 1;3.
2. CREATINKINAZA MB
CK-MB este fracţiunea miocardică a creatinkinazei asociată cu infarctul miocardic. Este

utilă pentru a estima mărimea zonei de necroză 1.
Recomandări pentru determinarea CK-MB
Pentru stabilirea valorilor bazale ale enzimei este necesară recoltarea probei pacientului
la debutul bolii, după care se va repeta determinarea la un interval de 12, 24 şi eventual
48 ore5;8.
CK-MB începe să crească la 4-6 ore de la debutul infarctului, atingând un maximum la
15-20 ore după cum urmează: în IMA non-Q, cu ocluzie incompletă, valoarea maximă a
CK-MB se înregistrează la 15 ore de la debut, iar în IMA cu unda Q, transmural, CK-MB
atinge un vârf la 17-20 ore de la debutul simptomelor 5-7.
CK-MB nefiind eliberată numai din muşchiul cardiac, ci şi după exerciţiu fizic susţinut sau
în cadrul altor afecţiuni, specificitatea sa pentru IMA este limitată. Calcularea fracţiei
CK-MB/CK adaugă specificitate CK-MB pentru IMA la pacienţii cu afecţiuni musculare
concomitente, la care necroze miocardiace mici pot fi trecute cu vederea 1;2;6;10.
Valori de referinţă – < 24U/L4.
In general, există o probabilitate crescută de IMA atunci când sunt îndeplinite
următoarele trei condiţii:
1. CK-bărbaţi >190U/L
CK-femei >167 U/L
2. CK-MB >24 U/L
3. activitatea CK-MB = 6-25% din activitatea CK-total4.
Diagnosticul de infarct miocardic nu trebuie să se bazeze numai pe determinarea CK-

MB; trebuie să fie susţinut de date clinice şi de alte investigaţii de laborator (vezi
fig.8.1.1)4.
O singură determinare a izoenzimei poate duce la confuzie de diagnostic, de aceea se
recomandă determinările seriale5.
Valori crescute de CK-MB au fost descrise la alergătorii de maraton, în absenţa

infarctului miocardic9.
Creşteri ale CK-MB sunt înregistrate şi în alte condiţii care afectează miocardul, cum ar fi
miocarditele şi unele forme de cardiomiopatii. De asemenea, creşteri ale acestei
izoenzime mai pot apărea în rabdomioliză, distrofie musculară Duchenne, hipertermie
malignă, polimiozită/dermatomiozită, boala mixtă de ţesut conjunctiv, mioglobinemie,
borelioză, sindrom Reye şi rareori în poliartrită reumatoidă cu titruri crescute de factor
reumatoid11. CK-MB nu prezintă creşteri şi descreşteri bruşte în stări patologice non-IMA,
aşa cum o face în IMA1;3
• Interferenţe analitice
Valorile trigliceridelor > 300 mg/dL pot determina scăderi >20% ale activităţii CK-MB 5.
Fig.8.1.1 Dinamica activităţii enzimatice şi a concentraţiei unor proteine în infarctul

miocardic
3. TROPONINA T (TnT) este o proteină cu greutatea moleculară de 39.7 kDa care

intervine în mecanismul de reglare a contracţiei muşchiului cardiac şi îşi are originea
exclusiv în miocard.
Interacţiunea dintre miozina şi actina mediată de calciu, care conduce la contracţia şi
relaxarea muşchiului striat, este reglată de un complex de proteine cunoscute sub
denumirea de „troponine”, complex cu trei subunităţi:
• troponina C – care se leagă de calciu;
• troponina I – care inhibă interacţiunile dintre actină şi miozină;
• troponina T – care ataşează complexul troponinic la filamentele subţiri prin legarea
la tropomiozină.
In timp ce în muşchiul cardiac şi în cel scheletic există troponina C cu structură
identică, secvenţa de aminoacizi a troponinei I şi T din muşchiul cardiac diferă de
secvenţa respectivă din muşchiul scheletic; această diferenţă a permis sinteza
anticorpilor monoclonali îndreptaţi împotriva troponinelor cardiace, cu reactivitate
scăzută faţă de izoformele corespondente din muşchiul scheletic.
Determinarea prin tehnici cantitative a troponinelor T şi I este aprobată în prezent de
FDA (Food and Drug Administration) pentru utilizarea în clinică. Nu este necesar să
se testeze concomitent ambele proteine.
Troponinele I şi T sunt eliberate în circulaţie în situaţiile în care este pierdută
integritatea membranei celulare sau atunci când apare necroza miocitelor, indiferent
de cauză.
TnT, deşi are o greutate moleculară mai mare (39.7 kDa) faţă de TnI (23.5 kDa), în
IMA este eliberată mai precoce, respectiv la o oră, cu valori elocvente la 3-4 ore de la
apariţia simptomelor clinice şi cu persistenţa valorilor ridicate timp de 6-8
zile, eventual până la 14 zile. Persistenţa valorilor ridicate pe o perioadă lungă de
timp este posibilă datorită eliberării lente a complexului troponinic din aparatul
contractil al miocitelor şi este folosită în diagnosticul IMA mai vechi de 48 ore, dar
până la 14 zile. Este important de menţionat faptul că persistenţa creşterii TnT nu
este influenţată de tratamentul trombolitic1;3.
Recomandări pentru determinarea TnT-STAT
• detectarea necrozei cardiace: creşterea valorilor TnT implică existenţa unui grad de
necroză miocardică (indiferent de cauză), chiar în absenţa unor modificări EKG;
• diagnosticul IMA perioperator, când valoarea CK-MB este crescută datorită
leziunilor muşchilor scheletici;
• determinările seriate sunt utile pentru stabilirea momentului reperfuziei după
iniţierea tratamentului trombolitic; valoarea vârfului TnT după producerea reperfuziei
depinde de dimensiunile zonei de infarct;
• marker de prognostic la pacienţii cu sindrom coronarian acut; observaţiile clinice pe
termen lung au arătat o mortalitate mai mare şi evenimente coronariene postinfarct
mai frecvente la pacienţii care prezintă o creştere precoce a TnT, aceştia fiind
etichetaţi ca „pacienţi cu risc crescut”; în general, cu cât nivelul seric al troponinei
este mai mare, cu atât riscul este mai mare;
• determinările în dinamică pot fi utilizate ca indicatori ai rejetului allogrefei
cardiace1;2;3;
• estimarea riscului cardiac la pacienţii cu insuficienţă renală cronică; studii recente
au arătat că prezenţa unor niveluri crescute de TnT la această categorie de pacienţi
indică patologie cardiacă, corelată cu un risc crescut de mortalitate 2.
Valori de referinţă
Cut-off clinic pentru infarctul miocardic acut: 0.1 ng/mL (μg/L) 2.
In IMA creşterea valorilor TnT în primele 48 ore are o semnificaţie apropiată de cea a
CK-MB, dar cu o specificitate mai mare: 97.37% fata 89.5%. După producerea IM
sensibilitatea este: 33% în primele 2 ore, 50% între a 2-a şi a 4-a ora, 75% între a 4-
a şi a 8-a ora şi se apropie de 100% la 8 ore de la debutul durerii. Sensibilitatea TnT
se menţine ridicată timp de 6 zile.
Creşteri ale TnT fără modificarea CK-MB conduc la diagnosticul de angină pectorală
instabilă1.
Creşteri moderate ale TnT pot să apară şi în afecţiuni de natură non-ischemică:
– traumatisme (contuzii cardiace), cardioversie, biopsie endomiocardică, intervenţii
chirurgicale pe cord;
– insuficienţă cardiacă sau renală (acute sau cronice) decompensate;
– hipotensiune, HTA, diferite aritmii cardiace, miocardite, pericardite severe;
– embolie pulmonară;
– accidente vasculare cerebrale acute.
• Interferenţe analitice
Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce
la rezultate neconcludente următoarele:
– tratamentul cu biotină în doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomandă ca
recoltarea de sânge să se facă după minimum 8 ore de la ultima administrare;
– titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina şi anti-ruteniu 2.
LACTAT DEHIDROGENAZA (LDH)

LDH este o enzima intracelulara larg distribuita in organism, fiind intalnita cu precadere
in rinichi, miocard, musculatura scheletica, creier, ficat si plamani.
Desi cresterile LDH sunt nespecifice, acest test este util pentru confirmarea
diagnosticului de infarct miocardic sau pulmonar. In infarctul miocardic persistenta
nivelului LDH crescut este mai indelungata decat a celorlalte enzime 1.
Recomandari pentru determinarea LDH
• diagnosticul retroactiv al infarctului miocardic;
• stabilirea gradului de activitate a bolii in alveolita fibrozanta criptogenica si in alveolita
alergica extrinseca;
• marker al hemolizei in vivo (anemii hemolitice) sau in vitro (artefact);
• monitorizarea terapiei citostatice in diverse tumori 3.
Valori de referinta4
Varsta Valori (U/L)
M: >15 ani
F: >15 ani 135-225
135-214
Cresteri Scaderi
• in infarctul miocardic apar niveluri crescute de LDH la 36-55 • se asociaza cu un

ore de la debut, care persista 3-10 zile; • in infarctul pulmonar raspuns bun la
cresterile LDH se inregistreaza in decurs de 24 ore de la debutul terapia citostatica1.
durerii toracice; • alte conditii asociate cu cresterea nivelului
LDH: insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni hepatice (ciroza,
alcoolism, hepatita acuta virala), tumori solide, leucemii,
limfoame, hipotiroidism, afectiuni musculare (distrofii,
traumatisme), anemii megaloblastice si hemolitice, convulsii,
delirium tremens, soc, hipoxie, hipotensiune, hipertermie, infarct
renal, pancreatita acuta, fracturi, obstructie intestinala,
mononucleoza infectioasa1.
LDH se gaseste in aproape toate tesuturile organismului, de aceea cresterea nivelului
LDH are o valoare diagnostica limitata, in absenta corelarii cu datele clinice si alte
investigatii de laborator.
Efortul fizic sustinut precum si efortul din cursul travaliului pot determina cresteri ale
LDH.
Afectiunile cutanate pot produce false cresteri ale LDH 1.
• Medicamente
Cresteri: acebutolol, acid valproic, amiodarona, anestezice, aspirina, azitromicina,
azlocilina, captopril, cefalosporine, cimetidina, clorpromazina, dicumarol, etanol,
etretinat, flufenazin, foscarnet, furosemid, heparina, imipramina, interferon, ketoconazol,
labetalol, metotrexat, metoprolol, nitrofurantoin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.:
diflunisal, ketoprofen, piroxicam), penicilamina, piperacilina, plicamicina, propoxifen,
simvastatin, sulfonamide, ticarciclina 2.
Scaderi: acid ascorbic, amikacina, anticonvulsivante, clofibrat, enalapril, hidroxiuree,
metronidazol2.
Hemoliza produce valori fals crescute ale LDH4
LACTAT DEHIDROGENEZA (LDH) – IZOENZIME

LDH este o oxidoreductază ce participă la glicoliza anaerobă, catalizând reacţia
reversibilă de conversie a acidului lactic în acid piruvic. Este o enzimă citoplasmatică
tetramerică, compusă din subunităţi H (Heart) şi M (Muscle), larg distribuită în organism,
fiind întâlnită cu precădere în rinichi, miocard, musculatura scheletică, creier, eritrocite,
ficat şi plămâni.
LDH este un indicator nespecific de lezare tisulară. Pentru a identifica sursa creşterii
nivelului enzimatic sunt necesare izolarea şi cuantificarea celor 5 fracţiuni diferite ale
LDH-ului rezultate prin combinarea în diferite proporţii a celor două tipuri de monomeri H
şi M: LDH-1 (H4), LDH-2 (H3M), LDH-3 (H2M2), LDH-4 (HM3) şi LDH-5 (M4).
Specificitatea tisulară derivă din faptul că în anumite ţesuturi există sinteza specifică de
diferite subunităţi în raporturi bine definite. Astfel celulele cardiace, eritrocitele şi rinichii
sintetizează preferenţial subunităţi H (LDH-1 -H4), în timp ce hepatocitele sintetizează
aproape exclusiv subunităţi M. Musculatura striată scheletală produce, de asemenea, în
mare măsură, subunităţi M, astfel încât LDH-5 creşte atât în afecţiuni hepatice cât şi
musculare. LDH-1 şi LDH-5 sunt cel mai adesea utilizate pentru a indica patologie
cardiacă sau hepatică. LDH-2 se găseşte în eritrocite, inimă, rinichi, sistemul
reticuloendotelial, LDH-3 se întâlneşte preferenţial în plămani, limfocite şi pancreas, iar
LDH-4 în musculatura striată, ficat, rinichi sau pancreas 2;3.
Recomandări pentru determinarea izoenzimelor LDH
 Diagnosticul afecţiunilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau
hematologice;
 Diagnosticul diferenţial al bolilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare
sau hematologice;
 Diagnosticul IMA în combinaţie cu creatinkinaza totala (CK) şi CK-MB;
 Investigarea cauzelor inexplicabile de creşteri LDH;
 Detectarea formelor macro-LDH3.
Metodă – electroforeză1.
Valori de referinţă1:
LDH-1: 0.66-1.29 µmol/sl
LDH-2: 1.2 – 1.71 µmol/sl
LDH-3: 0.7 – 1.07 µmol/sl
LDH-4: 0.24 – 0.5 µmol/sl
LDH-5: 0.13 – 0.71 µmol/sl
Creşteri marcate ale activităţii lactat dehidrogenazei totale (LDH) sau modelul izomorf
(LDH total semnificativ mai mare, fără nici o creştere în procente a unei fracţiuni) pot fi
observate în anemia megaloblastică, anemia pernicioasă netratată, boala Hodgkin,
neoplazii, boli cardiorespiratorii, hipotiroidism, mononucleoza infecţioasă sau alte
afecţiuni inflamatorii, uremie, hipoxie sau şoc sever.
In infarctul miocardic acut LDH-1 apare crescut în ser după aproximativ 10-12 ore, atinge
valori maxime în 48-72 ore, apoi revine la normal în 10-14 zile. Deoarece acest test este
nespecific, el poate fi înlocuit cu determinarea troponinei T sau creatinkinazei-MB (CK-
MB), cu excepţia cazului în care IMA a avut loc cu cel puţin 24 ore înainte de testare.
In mod normal, raportul LDH-1/LDH-2 este subunitar (<0.81). Valorile cuprinse între 0.82-
0.99 indică o suspiciune de leziune miocardică, iar un raport >1 (sau cel puţin >0.9) este
diagnostic pentru IMA, în cazul în care şi criteriile clinice sunt îndeplinite. Angina instabilă
se asociază cu o creştere a LDH-1/LDH-2, dar cu valori normale ale LDH-ului total. Cu
toate acestea, o creştere progresivă a LDH-1/LDH-2 fără inversiune completă este
importantă pentru diagnosticul de IMA.
Persistenţa inversiunii raportului LDH-1/LDH-2 în zilele următoare infarctului miocardic
acut poate reprezenta un marker pentru reinfarctizare. Atunci când IMA este complicat cu
şoc, modelul izomorf precede modificarea raportului LDH-1/LDH-2.
Creşterile raportului LDH-1/LDH-4 s-au dovedit a fi un indicator mai bun al IMA.
Valori ridicate ale LDH-1 asociate cu inversarea raportului LDH-1/LDH-2 caracterizează
anemia megaloblastică (deficit de acid folic, anemia pernicioasă), boala hemolitică sau
alte forme de hemoliză in vivo, rabdomioliză, efortul fizic excesiv şi ocazional, infarctul
renal.
Concentraţii plasmatice crescute ale LDH-1 pot fi intâlnite la pacienţi cu seminom
testicular, tumori testiculare nonseminomatoase sau disgerminom.
Creşterea raportului LDH-5/LDH-1 poate fi sugestiv pentru carcinomul prostatic sau alte
tipuri de tumori.
Creşteri ale formelor LDH-2, LDH-3, LDH-4 sunt nespecifice şi se asociază cu şoc
septic, trombembolism pulmonar, pneumonie extinsă, leucemie acută, limfocitoză,
pancreatită acută, neoplasme.
Nivele serice ridicate ale fracţiunii LDH-5 sunt determinate de leziuni ale musculaturii
striate (traumatisme), de boli hepatice (congestie hepatică, insuficienţă cardiacă
congestivă, hepatită, ciroză, alcoolism, hepatita determinată de clorpromazina,
intoxicaţia cu tetraclorura de carbon) precum şi de afecţiuni cutanate (arsuri). Unele
studii au arătat că un raport LDH-4/LDH-5 <1 susţine diagnosticul de carcinom
hepatocelular, în timp ce o valoare supraunitară a raportului indică metastaze hepatice în
> 90% dintre cazuri.
Creşterea LDH-5 este mai semnificativă dacă se asociază şi cu creşteri ale raportul
LDH-5/LDH-4. Cu toate acestea, teste suplimentare, cum ar fi: ALT, GGT, electroforeza
proteinelor serice şi timpul de protrombină pot fi utile în stabilirea unui diagnostic de
certitudine.
Macroenzimele sunt complexe cu greutate moleculară mare, formate dintr-o enzimă şi
imunoglobuline A sau G, ce pot fi detectate în ser. Aceste complexe se caracterizează
printr-o migrare anormală a benzilor electroforetice de izoenzimă sau prin extinderea
anormală a unei benzi. Deşi nu pare să provoace sau să fie asociată cu nici un simptom
sau boală, prezenţa de macro-LDH poate determina o creştere a LDH-ului total.
Recent s-a descoperit o a şasea izoenzimă, localizată în apropierea catodului şi
denumită LDH-6. Aceasta nu este un complex cu imunoglobulină şi a fost descrisă la
subiecţii cu boli hepatice şi presupune un prognostic nefavorabil 2;3.
Un specimen hemolizat nu este acceptabil deoarece eritrocitele conţin mai mult LDH
decât serul şi determină valori fals crescute. Activitatea LDH este unul dintre indicatorii
cei mai sensibili ai hemolizei in vitro. Ingheţarea sau depozitarea prelungită la 40C (> 12
ore) poate cauza modificări ale fracţiunii LDH-5 1;3.
• Medicamente
Creşteri: acebutolol, acid valproic, amiodarona, anestezice, aspirina, azitromicina,
azlocilina, captopril, cefalosporine, cimetidina, clorpromazina, dicumarol, etanol,
etretinat, flufenazin, foscarnet, furosemid, heparina, imipramina, interferon, ketoconazol,
labetalol, metotrexat, metoprolol, nitrofurantoin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.:
diflunisal, ketoprofen, piroxicam), penicilamina, piperacilina, plicamicina, propoxifen,
simvastatin, sulfonamide, ticarciclina.
Scăderi: acid ascorbic, amikacina, anticonvulsivante, clofibrat, enalapril, hidroxiuree,
metronidazol.
BILIRUBINA DIRECTA
Informatii generale
Bilirubina este produsa in macrofage prin catabolismul enzimatic al fractiunii hem din
diverse hemoproteine. Aproximativ 80% din bilirubina circulanta deriva din eritrocitele
imbatranite. Cand eritrocitele circulante ating sfarsitul vietii lor normale de aproximativ
120 zile, ele sunt distruse de celulele reticuloendoteliale. Oxidarea hemului genereaza
biliverdina, care este metabolizata la randul sau in bilirubina. Restul de 15-20% din
bilirubina circulanta provine din alte surse (distrugerea eritrocitelor mature din maduva
osoasa hematogenasau metabolismul altor proteine ce contin hem – citocromii hepatici,
mioglobina musculara, enzime)5;6.
Bilirubina astfel formata circula in sange, fiind transportata la ficat sub forma unui
complex solubil bilirubina- albumina. Desi bilirubina este legata destul de puternic de
albumina, ea poate fi extrasa cu usurinta din sange de catre ficat. La nivel hepatic are loc
conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic, sub actiunea UDP-glucuronil transferazelor.
Bilirubina conjugata include bilirubin-monoglucuronid, care predomina in ficat, si bilirubin-
diglucuronid, care predomina in lichidul biliar. Bilirubina conjugata este transportata in
canaliculele biliare, de unde este deversata impreuna cu bila in caile biliare si apoi in
intestin, unde sufera o serie de reduceri succesive cu formare de urobilinogen si
stercobilinogen. Stercobilinogenul si o mica parte din urobilinogen sunt eliminate prin
fecale; cea mai mare parte a urobilinogenului este reabsorbita intestinal, ajunge prin
circulatia portala la ficat (circuitul entero-hepatic), fiind reexcretata prin bila 10.
Nivelurile bilirubinei serice cresc atunci cand productia depaseste metabolismul si
excretia acesteia. Clinic hiperbilirubinemia apare ca icter – pigmentarea galbena a
tegumentului si sclerelor, care se instaleaza la valori ale bilirubinei de 2–2.5 mg/dL.
Tulburarile metabolismului bilirubinei pot fi impartite in patru categorii majore:
 productie crescuta de pigment;
 preluare hepatica scazuta;
 conjugare hepatica inadecvata;
 excretie redusa de pigment conjugat din ficat si bila 1;2.
In laborator se masoara doua fractiuni ale pigmentului – fractiunea hidrosolubila
conjugata, care da reactia directa cu reactivul diazo si care reprezinta bilirubina
conjugata (sub forma de mono- si diglucuronid) si fractiunea liposolubila care reprezinta
bilirubina neconjugata9.
Primele trei tulburari ale metabolismului bilirubinei sunt asociate cu bilirubinemie
predominant neconjugata, iar a patra categorie este asociata cu bilirubinemie
predominant conjugata si bilirubinurie.
Bilirubina serica totala prezinta valori crescute in urmatoarele cazuri:
• hemoliza necomplicata;
• icter hepatocelular;
• obstructie biliara extrahepatica;
• hepatita virala;
• hepatita alcoolica.
Bilirubina indirecta (BI)
Bilirubina neconjugata sau bilirubina indirecta se obtine prin diferenta dintre valoarea
bilirubinei totale si a celei directe. Concentratia plasmatica a bilirubinei neconjugate este
determinata de:
• rata cu care bilirubina nou sintetizata intra in plasma (turnover-ul bilirubinei);
• rata eliminarii bilirubinei de catre ficat (clearance-ul hepatic al bilirubinei) 8.
Cresterile valorilor bilirubinei neconjugate in ser pot avea urmatoarele cauze:
• turnover-ul crescut caracterizat prin distrugerea crescuta a eritrocitelor circulante –
apare in afectiuni asociate cu hemoliza:
*anemiile hemolitice – in majoritatea cazurilor de hemoliza necomplicata nivelul mediu al
bilirubinei serice este de 3-4 mg/dL;
*icterul datorat productiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare (infarcte
pulmonare, colectii sanguine in tesuturi, dupa cateterisme, rupturi de anevrisme aortice);
• preluare hepatica alterata produsa de unele medicamente (acid flavaspidic,
novobiocina);
• conjugare alterata a bilirubinei datorata activitatii scazute a bilirubin-glucuronil-
transferazei;
*icterul neonatal – aproape toti nou-nascutii manifesta un grad de hiperbilirubinemie
neconjugata tranzitorie intre a doua si a cincea zi de viata ca efect al faptului ca in acest
stadiu enzima hepatica glucuroniltransferaza este inca imatura. Valoarea bilirubinei
indirecte nu depaseste 5 mg/dL. La nou-nascutii cu un proces hemolitic supraadaugat,
incarcatura de pigment duce la un icter mai pronuntat si nivelul bilirubinei poate depasi
20 mg/dL.
*deficitul ereditar de glucuroniltransferaza:
-sindrom Gilbert (hiperbilirubinemie usoara si persistenta cu valori medii de 1.2–3 mg/dL,
rareori depasind 5 mg/dL);
-sindrom Crigler Najjar (tipul I cu absenta glucuroniltransferazei si valori ale BI de 20-45
mg/dL si tipul II cu deficit partial de glucuroniltransferaza si valori ale BI cuprinse intre 6-
20 mg/dL);
*deficit dobandit de glucuroniltransferaza;
*inhibitie medicamentoasa;
*icterul laptelui de san (inhibitie reversibila a glucuroniltransferazei) 3;5;6.
NOTA:
Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina directa
Bilirubina directa (BD)

Bilirubina conjugata, hidrosolubila si cu reactivitate crescuta, da o reactie de culoare cu
reactivul diazo, fiind cunoscuta sub numele de bilirubina directa. Cresterea valorilor
bilirubinei directe in ser este asociata cu excretia redusa de pigment conjugat din ficat si
bila si apare in icterele colestatice sau in cele hepatocelulare. Cresterea patologica a
bilirubinei directe duce la aparitia acestui pigment in urina. Intrucat bilirubina indirectanu
se elimina prin urina, prezenta bilirubinei in urina denota cresterea in ser a bilirubinei
conjugate.
Valori crescute ale bilirubinei directe apar in:
• obstructie intrahepatica:
*datorata unor defecte familiale ale functiei excretorii hepatice:
-sindromul Dubin Johnson (icter cronic idiopatic cu valori ale bilirubinei totale intre 3-15
mg/dL cu preponderenta bilirubinei conjugate;
-sindromul Rotor;
*datorata unor defecte dobandite ale functiei excretorii hepatice:
-colestaza indusa de medicamente;
-icter postoperator;
-hepatita si ciroza – in bolile hepatocelulare exista de obicei o interferenta intre cele trei
etape ale metabolismului bilirubinei: preluare, conjugare si excretie. Excretia este totusi
etapa cea mai afectata si ca urmare in ser predomina bilirubina conjugata.
• obstructie extrahepatica – obstructia mecanica a ductelor biliare se datoreaza cel mai
adesea calculilor, tumorilor sau stricturilor. Nivelul bilirubinei serice depaseste rareori 35
mg/dL3;5;6.
NOTA:
Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina directa
Bilirubina totala si directa sunt determinate de analizor; bilirubina indirecta rezulta prin
calcul8.
Bilirubina totala
Varsta Valori (mg/ dL)
Copii >1 lună
Nu sunt disponibile valori <1

de referinţă pentru prima
lună de viaţă.
Adulti
<1.2
Bilirubina directa
<0.3 mg/dL
Bilirubina indirecta
<1 mg/dL
Valori critice ->15 mg/dL (bilirubina totala)4.

SIDEREMIE
Informatii generale
Cantitatea totala de fier din organism difera in functie de varsta si sex. Nou-nascutii la
termen au ~75 mg Fe/kgc provenit in principal de la mama in timpul trimestrului al treilea
de sarcina. Depozitele de fier scad in timpul perioadei de crestere. Dupa adolescenta
nevoia de fier scade, barbatii prezentand o crestere graduala a depozitelor de fier pe
parcursul vietii (au un minim de 50mg Fe/kgc). In schimb, femeile prezinta o pierdere
continua de fier pana la menopauza (au ~35mg Fe/kgc); dupa menopauza femeile
acumuleaza fier, intr-un mod liniar, ajungand la un nivel asemanator barbatilor.
Cea mai mare parte a fierului din organism se gaseste in compusii hem, in special
hemoglobina si mioglobina. O cantitate foarte mica este continuta in enzimele care
utilizeaza fierul in schimbul de electroni: peroxidaze, catalaze si ribonucleotid reductaze.
Cea mai mare parte a fierului non-hemic este depozitat sub forma de feritina sau
hemosiderina in macrofage si hepatocite. Numai o fractiune foarte mica (~0.1%) circula
in plasma sub forma de Fe3+ legata de o proteina de transport – transferina.
Fierul este absorbit din intestinul subtire proximal sub forma de fier hemic si fier feros
(Fe2+), absorbtia sa fiind influentata de aciditatea gastrica (scade in aclorhidie sau
gastrectomie), factori potentiatori si inhibitori alimentari. Absorbtia se realizeaza prin
intermediul unor proteine transportoare si cu ajutorul unor enzime: ferireductaza, care
converteste Fe3+ din alimente in Fe2+ pentru transferul in celulele mucoasei intestinale, si
o ferioxidaza (hefaestina), care converteste Fe2+ in Fe3+ la nivelul membranei
bazolaterale, pentru transferul plasmatic 1. Ferroportina este transportorul bazolateral prin
care fierul paraseste enterocitul si locul de actiune al hepcidinei, hormon peptidic recent
descoperit, format din 25 de aminoacizi, sintetizat la nivel hepatic, ce interactioneaza cu
ferroportina, inducand internalizarea si degradarea acesteia.
Deoarece organismul uman nu poseda un mecanism fiziologic de eliminare a excesului
de fier, absorbtia acestuia este foarte bine controlata, elementul cheie fiind hepcidina cu
rol reglator negativ asupra fierului plasmatic, avand ca efect scaderea eliberarii de fier
din enterocit si din celulele sistemului reticulo-endotelial. Sinteza de hepcidina este
stimulata de inflamatie sau atunci cand depozitele de fier ale organismului sunt saturate.
Hipoxia ca si cresterea necesarului de fier pentru eritropoeza inhiba sinteza hepatica a
hepcidinei. Afectarea mecanismului reglator al hepcidinei – respectiv a moleculelor
semnal ce intervin in stimularea sau inhibarea sintezei acesteia – are rol in patogeneza
unor afectiuni datorate tulburarilor metabolismului fierului (anemia feripriva,
hemocromatoza ereditara, incarcarea cu fier din eritropoieza ineficienta, anemia asociata
cu infectii si inflamatii, anemia din boli cronice) 4.
Excretia de fier are loc prin pierderile celulare la nivel gastrointestinal, cutanat, urinar si
pierderile menstruale la femeie. Cea mai mare parte a fierului functional din organism
provine din reutilizarea fierului deja existent provenit din eritrocitele senescente distruse
la nivelul sistemului reticuloendotelial, in principal din splina 1.
Recomandari pentru determinarea sideremiei (in combinatie cu transferina/saturatia
transferinei si feritina)
• Diagnosticul diferential al anemiilor in special microcitare si/sau hipocrome;
• Evaluarea anemiei feriprive, talasemiei, anemiei sideroblastice;
• Diagnosticul supraincarcarii cu fier si hemocromatozei;
• Diagnosticul intoxicatiei cu fier3;5;8.
Valori (mg/dL)
Varsta Barbati Femei
>18 ani 59-158 37-145
Cresteri
• talasemie, • anemii sideroblastice, • anemii hemolitice, • hemocromatoza idiopatica

(sideremia crescuta poate indica supraincarcarea cu fier mai devreme decat
cresterea feritinei) si secundara (transfuzii multiple, tratament inadecvat cu fier, sunt
porto-cav, dializa cronica etc.), • intoxicatie acuta cu fier (la copii), • necroza hepatica
severa (hepatite virale acute; poate atinge >1000µg/dL) 4si unele hepatopatii cronice,
• eritropoieza ineficienta cu distructie crescuta a precursorilor eritroizi medulari
(recadere in anemia pernicioasa; anemii diseritropoietice congenitale)2;5.
Scaderi
• anemia feripriva : dieta deficitara; absorbtie scazuta de fier: aclorhidrie,

gastrectomie, boala celiaca, by-pass duodenal; pierdere cronica de sange; nevoi
crescute de fier: sarcina, lactatie, perioada de crestere.
• anemia din bolile cronice (boli inflamatorii, infectii cronice, boli renale etc.).
• sindromul nefrotic (pierderea urinara a proteinei de legare a fierului).
• remisiune dupa anemia pernicioasa2;5.
Valori critice – 280-2550 µg/dL sau 50-456 µmol/L la copii cu intoxicatie acuta cu fier.
Valori letale – >1800 µg/dL sau >322 µmol/L2.
Simptome ale intoxicatiei cu fier includ: varsaturi, diaree, melena, soc, dispnee, letargie,
coma1.
Cu exceptia intoxicatiei cu fier, nivelul sideremiei fara transferina/saturatia transferinei si
feritina are valoare clinica limitata.
• Factori fiziologici
Cresteri: perioada premenstruala.
Scaderi: in timpul menstruatiei.
Variatii circadiene: valori scazute dupa-amiaza si foarte scazute seara; variatiile diurne
dispar la niveluri <45µg/dL4.
• Medicamente
Cresteri: acid acetilsalicilic, cefotaxim, chimioterapice, cloramfenicol, cisplatin,
contraceptive orale, fier dextran (se produc cresteri care se mentin mai multe saptamani,
uneori >1000µg/dL); meticilina, metimazol, metotrexat, multivitamine care contin fier,
pirazinamida3;5.
Scaderi: alopurinol, aspirina, colestiramina, corticotropin, cortizon, metformin,
pirazinamida3;5.
Hemoliza probei, contaminarea cu fier din recipientele de sticla folosite pentru testare
(utilizarea recipientelor de plastic nu produce contaminare), feritina >1200 µg/L interfera
cu metoda de determinare (Fe este eliberat din feritina si intra in determinarea
sideremiei)6;7.
In cazuri foarte rare prezenta gamapatiei monoclonale, in special IgM
(macroglobulinemia Waldenström) poate determina rezultate eronate6.
GLUCOZĂ SERICĂ (GLICEMIE)

Glucoza este cel mai important monozaharid din sange. Rezulta din digestia
carbohidratilor si din conversia hepatica a glicogenului in glucoza. Glucoza este un
furnizor indispensabil de energie care sustine activitatea celulara. Cei doi hormoni care
regleaza in mod direct nivelul glucozei in sange sunt glucagonul si insulina. Glucagonul
accelereaza conversia glicogenului in glucoza si determina astfel cresterea glicemiei.
Insulina creste permeabilitatea membranelor celulare la glucoza, transporta glucoza in
celule (pentru metabolism), stimuleaza formarea glicogenului si reduce concentratia
glucozei din sange. Alti hormoni care detin un rol important in metabolismul glucozei
sunt: ACTH-ul, glucocorticoizii, adrenalina, tiroxina. Degradarea glucozei se realizeaza
prin procesul de glicoliza.
Metabolismul glucozei poate fi alterat prin mai multe mecanisme: incapacitatea celulelor
pancreatice beta de a secreta insulina, reducerea numarului receptorilor insulinici,
malabsorbtia intestinala a glucozei, incapacitatea ficatului de a metaboliza glicogenul,
modificarea concentratiei hormonilor implicati in metabolismul glucozei 2;4-6.
Diabetul zaharat este o conditie definita prin nivelul hiperglicemiei care genereaza riscul
de afectare a microcirculatiei (retinopatie, nefropatie si neuropatie). Se asociaza cu o
speranta de viata redusa, o morbiditate semnificativa datorata complicatiilor
microvasculare specifice, un risc crescut de complicatii macrovasculare (boala
coronariana, accident vascular cerebral, arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare)
si o calitate a vietii diminuata.
In absenta unui marker biologic mai specific pentru a defini diabetul determinarea
glucozei plasmatice a ramas elementul de baza al criteriilor de diagnostic. Stabilirea
valorilor cut-off pentru diagnosticul diabetului a fost consecinta analizei a doua seturi de
informatii:
-nivelurile glucozei plasmatice asociate cu risc de complicatii microvasculare specifice, in
special retinopatie;
-distributia in populatie a valorilor glucozei plasmatice.
Din 1965 Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a initiat publicarea de ghiduri pentru
diagnosticul si clasificarea diabetului. Acestea au fost revizuite in 1998 si publicate sub
denumirea de Ghid pentru Definitia, Diagnosticul si Clasificarea Diabetului Zaharat. Ca
urmare a cresterii informatiei disponibile privind aceasta afectiune ADA (American
Diabetes Association) a modificat in 2003 criteriile pentru diagnosticul hiperglicemiilor
intermediare8.
Criteriile ADA (American Diabetes Association) pentru diagnosticul diabetului zaharat
includ:
 Simptome sugestive (poliurie, polidipsie, scadere ponderala inexplicabila), la care
se adauga o valoare a glucozei „random” >=200 mg/dL (>=11.1 mmol/L) sau
 Valoarea glicemiei bazale >=126 mg/dL (>=6.99 mmol/L) sau
 Valoarea glicemiei >=200 mg/dL la 2 ore dupa administrarea a 75g glucoza (in
cadrul testului de toleranta la glucoza)1.
In absenta unei hiperglicemii cu decompensare metabolica acuta, criteriile 2 si 3 trebuie
confirmate prin repetarea testarii in zile diferite. La acestea se adauga recomandarea
recenta ADA (2010) de a include HbA1c in diagnosticul diabetului la o valoare cut-off de
6.5% (testul trebuie sa fie efectuat printr-o metoda standardizata DCCT: Diabetes Control
and Complications Trial si certificata NGSP: National Glycohemoglobin Standardization
Program).
Criteriile de diagnostic se aplica atat adultilor cat si copiilor 1;7.
Recomandari pentru determinarea glucozei serice/plasmatice
• screening-ul, diagnosticul si monitorizarea diabetului zaharat;
• diagnosticul hipoglicemiei.
Se pot recolta 4 tipuri de probe:
 Glucoza plasmatica/serica determinata à jeun (bazala).
 Glucoza serica determinata la 2 ore postprandial.
 Glucoza plasmatica/serica determinata dintr-o proba de sange recoltata intr-un
moment oarecare al zilei, indiferent de intervalul de la ultima masa („random”).
 Glucoza plasmatica/serica determinata in cadrul testului de toleranta la glucoza
(la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza) 1;2.
Screening-ul pentru diabet al persoanelor adulte asimptomatice va fi luat in considerare
la categoriile supraponderale sau obeze (BMI ≥25 kg/m2) indiferent de varsta, precum si
la cei care prezinta unul sau mai multi factori de risc pentru diabet:
-sedentarism;
-rude de gradul 1 cu DZ;
-antecedente de diabet zaharat gestational sau nastere de feti macrosomi (>4000g);
-apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi
americani, hispanici-americani etc.);
-HTA (≥140/90 mmHg);
-nivel scazut de HDL-colesterol (<35 mg/dL) si/sau nivel crescut de trigliceride (>250
mg/dL);
-femei cu sindromul ovarelor polichistice;
-istoric de afectiuni cardiovasculare;
-scaderea tolerantei la glucoza la teste anterioare;
-alte conditii clinice asociate cu rezistenta la insulina (ex: acanthosis nigricans).
In absenta acestor criterii testarea pentru diabet va fi initiata la varsta de 45 ani. Daca se
obtin rezultatenormale la screening, testarea va fi repetata la intervale de maximum 3 ani
(testarea mai frecventa va fi luata in considerare in functie de factorii de risc) 1;7.
Pornind de la faptul ca incidenta DZ tip 2 a crescut dramatic la adolescenti in ultima
decada, recomandarile ADA din 2010 includ si criterii de testare a copiilor
asimptomatici: supraponderalitate, la care se adauga doi din urmatorii factori:
-istoric familial de DZ tip 2 la rude de gradul 1 sau 2;
-apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi
americani, hispanici-americani etc.);
-semne de rezistenta la insulina sau conditii asociate cu rezistenta la insulina (ex:
acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, sindromul ovarelor polichistice, dismaturitate);
– istoric de diabet zaharat matern sau diabet gestational in timpul sarcinii cu copilul in
cauza.
Screening-ul va fi initiat la varsta de 10 ani sau la debutul pubertatii (daca aceasta se
dezvolta la varste sub 10 ani). Testarea va fi repetata la intervale de 3 ani.
Pentru multe afectiuni exista o deosebire semnificativa intre testele de screening si cele
de diagnostic. Diabetul constituie o exceptie: aceleasi teste sunt folosite atat pentru
screening-ul cat si pentru diagnosticul diabetului 7.
La noi in tara testul recomandat pentru screening-ul diabetului este glicemia à jeun din
sange venos (plasma sau ser). Acest test este preferat pentru ca este rapid, usor de
efectuat si are costuri scazute1.
Pregatirea pacientului in functie de tipul probei
A. À jeun (absenta aportului caloric in ultimele 8 ore) 3.
B. Fara pregatire speciala; proba se va recolta la 2 ore dupa masa 3.
C. Fara pregatire speciala; pacientul va mentiona timpul scurs de la ultima masa 3.
D. Vezi recomandarile precizate la Testul de toleranta la glucoza per os.
La diabeticii cunoscuti recoltarea se face inaintea administrarii insulinei sau medicatiei
hipoglicemiante4.
Interpretarea valorilor glicemiei bazale se efectueaza conform criteriilor ADA:
Interpretare valori glicemie bazala (mg/dL)
Normal 60-99
Glicemie bazala modificata (IFG) 100-125
Diabet zaharat >= 126
Nota: Diagnosticul de diabet zaharat se va stabili pe baza a cel putin 2 valori crescute
>= 126 ale glicemiei bazale obtinute in zile diferite.
Persoanele cu glicemie bazala modificata (impaired fasting glucose IFG) ca si cele cu
cele cu intoleranta la glucoza (impaired glucose tolerance IGT, valori cuprinse intre 140
si 199 mg/dL la 2 ore dupa administrarea de glucoza) fac parte dintr-un grup intermediar,
care, desi nu indeplineste criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat, prezinta niveluri
ale glucozei prea mari pentru a fi considerate normale. Aceste persoane au fost
incadrate anterior ca avand „prediabet”. Conform noilor recomandari ADA (2010), IFG si
IGT nu trebuie considerate entitati clinice de sine-statoare ci mai degraba categorii de
risc crescut pentru diabet si afectiuni cardiovasculare. IFG si IGT se asociaza cu
obezitate (in special abdominala), hipertensiune arteriala si dislipidemie (trigliceride
crescute si HDL-colesterol scazut). Cresterea activitatii fizice, scaderea ponderala si
administrarea anumitor agenti farmacologici previn sau intarzie dezvoltarea diabetului la
persoanele cu intoleranta la glucoza.
Trebuie mentionat faptul ca in 2003 ADA a redus valoarea cut-off pentru IFG de la 110
mg/dL la 100 mg/dL, unul dintre scopuri fiind acela ca prevalenta IFG sa se apropie de
cea a IGT. OMS si alte organizatii preocupate de diabet nu au adoptat aceasta
modificare7.
Monitorizarea pacientilor cu diabet zaharat
Un control glicemic optim reduce riscul de instalare a complicatiilor micro- si
macrovasculare.
Tintele controlului glicemic la pacientii diabetici este mentionata in tabelul de mai jos 1.
Optimal La limita Suboptimal
HbA1c % <7 7-8.5 >8.5
Glicemie bazala 70-126 126-144 >144
Glicemie la 2 ore <160 160-180 >180

postprandial
Factor de conversie: mg/dl x 0.0555 = mmol/L 4.

Valori critice2– nivel scazut: <40 mg/dL (femei si copii); <50 mg/dL (barbati), nivel
crescut: >400 mg/dL.
Interpretarea
rezultatelor
Cresteri
• diabet zaharat, • boala Cushing, • acromegalie/gigantism, • feocromocitom,• adenom

hipofizar (secretor de hormon de crestere), • hemocromatoza, • pancreatita acuta/cronica,•
neoplasm de pancreas, • glucagonom, • afectiuni renale cronice, • boala hepatica avansata, •
deficienta de vitamina B1 (encefalopatia Wernicke), • stres acut emotional sau fizic (infarct
miocardic, AVC, convulsii)2;5.
Scaderi
• insulinom, • tumori extrapancreatice (ex. hepatom), • boala Addison, • hipopituitarism,•
malabsorbtie, • necroza hepatica fuminanta (hepatita, intoxicatii), • prematuri, nou-nascuti din
mame diabetice, • deficiente enzimatice (ex. galactozemie), • supradozaj insulinic, •
hipoglicemie reactiva (hiperinsulinism indus alimentar, tulburari endocrine), • hipoglicemie
postprandiala (dupa interventii chirurgicale gastrointestinale, intoleranta ereditara la fructoza,
galactozemie)2;5.
Pot sa apara cresteri usoare ale glicemiei in sarcina normala, la marii fumatori, obezi si
persoanele sedentare. Efortul fizic intens poate genera hipoglicemie. Cresteri ale
glicemei pot sa apara dupa anestezie, interventii chirurgicale si dupa administrare i.v. de
glucoza.
Scaderi ale glucozei serice se pot inregistra la pacientii cu eritrocitoza (hematocrit >55%)
sau leucocitoza marcata (leucemii).
• Medicamente:
Cresteri: ACTH, asparaginaza, agonisti beta adrenergici (ex. albuterol, isoproterenol,
terbutalina), cafeina, calcitonina, corticosteroizi, diazoxid, diuretice (acetazolamida,
clortalidona, acid etacrinic, furosemid, tiazide, triamteren), dopamina, epinefrina,
estrogeni, fructoza, glucagon, indometacin, carbonat de litiu, morfina, acid nicotinic (doze
mari), octreotid (somatostatin), contraceptive orale, fenotiazine, fenitoin, rifampin,
streptozotocin, teofilina, tiabendazol, D- tiroxina 3.
Scaderi: acetominofen (doze toxice), blocanti beta adrenergici, steroizi anabolizanti (la
diabetici), antihistaminice, aspirina (doze toxice), bezafibrat, captopril, ciproteron,
disopiramid, etanol, fenfluramina (la diabetici), analogi ai guanetidinei, indometacin
(efecte variabile), marijuana, inhibitori MAO, nifedipina (neconcludent), pentamidina
(dupa cateva zile), pivampicilina, protionamida, spironolactona, trometamina 3.
HEMOGLOBINA GLICATA (HB A1C )
Informatii generale si recomandari pentru determinarea HbA1c

Efectuarea glicemiei permite evaluarea statusului curent al metabolismului
carbohidratilor la pacientii diabetici in momentul recoltarii probei de sange. Spre
deosebire de aceasta, determinarea hemoglobinei glicate ofera o estimare
retrospectiva a statusului glicemic, independenta de ritmul circadian, dieta si alte
fluctuatii tranzitorii ale concentratiei glucozei in sange 2;4;5.
Importanta hemoglobinei glicate sau HbA1c ca marker al controlului glicemic la
pacientii diabetici a fost evidentiata de rezultatele celor doua mari studii – DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) si UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study). Acestea au demonstrat intr-un mod convingator efectul benefic al
controlului glicemic intensiv atat asupra parametrilor metabolici (glicemia si HbA1c),
cat si asupra complicatiilor pe termen lung (micro- si macrovasculare) ale diabetului
zaharat de tip I sau II si au permis stabilirea unor tinte terapeutice specifice bazate
pe HbA1c8.
Termenul de „hemoglobina glicata” (GHb) descrie o varietate de compusi ce au in
comun glicarea hemoglobinei – reactia de atasare non-enzimatica a glucozei sau a
altor hexoze la molecula de hemoglobina. Glicarea se poate produce la mai multe
reziduuri de aminoacizi din structura hemoglobinei si are loc in doua etape (vezi
fig.1):
-condensarea glucozei cu gruparea amino libera a hemoglobinei genereaza o baza
Schiff (aldimina instabila);
-in urma fenomenului de rearanjare Amadori rezulta o ketoamina stabila (in cazul
glucozei, fructozamina).
Fig. 1 Glicarea hemoglobinei

(Adaptare dupa Helmut R. Henrichs, HbA1c – Glycated Hemoglobin and Diabetes
Mellitus)
Initial a fost larg utilizat termenul de „hemoglobina glicozilata”, insa tinandu-se cont
de faptul ca reactiile de glicare se deosebesc din punct de vedere chimic de cele de
glicozilare, IUPAC-IUB Joint Commission on Biochemical Nomenclature (JBCN) a
recomandat termenul „hemoglobina glicata” pentru a descrie compusii mentionati mai
sus5.
HbA1 desemneaza cantitatea totala de hemoglobina glicata si o diferentieaza de
hemoglobina A normala, non-glicata. Exista mai multe tipuri de HbA1; HbA1c,
denumita astfel deoarece a constituit cel de-al treilea peak individual A1 la separarea
cromatografica, s-a dovedit a fi fractiunea cea mai importanta a hemoglobinei glicate
(75-80%). Conform definitiei IFCC (International Federation of Clinical Chemistry),
HbA1c reprezinta hemoglobina glicata ireversibil la una sau ambele valine amino-
terminale ale lanturilor β (vezi fig.2)4;5.
Fig. 2 HbA1c
(Adaptare dupa Garry John, IFCC, Achieving a Global Standardization of HbA1c: Not
there yet)
Nivelul HbA1c din sange se coreleaza atat cu timpul de injumatatire a hemoglobinei
cat si cu nivelul mediu al glucozei sangvine pe perioada duratei de viata a acesteia.
Astfel, cresterea HbA1c este proportionala cu nivelul mediu al glucozei sangvine
(glicemia medie) in cursul ultimelor 2-3 luni anterioare testarii (corespunzatoare
duratei medii de viata a eritrocitelor)2;5;6.
Un studiu recent (2006-2008), sponsorizat de principalele organizatii internationale
de diabet, a definit mai exact relatia matematica intre HbA1c si glicemia medie
estimata (eAG=estimated average glucose). Pe baza unei analize de regresie
lineara, aceasta relatie este definita prin ecuatia:
eAG (mg/dL) = 28.7 x HbA1c-46.7
Este astfel posibil ca pentru fiecare valoare a HbA1c sa fie stabilita glicemia medie
(eAG) corespunzatoare5:
A1c eAG
% mg/dL mmol/L
6 126 7
6.5 140 7.8
7 154 8.6
7.5 169 9.4
8 183 10.1
8.5 197 10.9
9 212 11.8
9.5 226 12.6
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
Determinarea HbA1c constituie un test de evaluare si monitorizare pe termen lung a

controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea are un rol predictiv in
ceea ce priveste riscul complicatiilor diabetului: cetoacidoza, nefropatia, retinopatia.
Poate evalua abordarea terapeutica cea mai eficienta: antidiabetice orale, insulina,
transplant de celule β. Din aceste motive, HbA1c ar trebui efectuata de rutina la toti
pacientii cu diabet, atat in momentul diagnosticului cat si ca parte a monitorizarii
continue1;2;5;6.
Majoritatea asociatiilor recomanda 6.5% sau 7% HbA1c ca tinta terapeutica pentru
pacientii diabetici. Frecventa testarii HbA1c depinde de tipul de diabet si de
stabilitatea controlului glicemic:
 la 3-4 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat tip I sub tratament conventional;
 la 1-2 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat tip I sub tratment intensiv;
 la 6 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat de tip II cu un control glicemic
stabil;
 la fiecare 1-2 luni pentru gravidele cu diabet zaharat;
 la fiecare 1-2 luni pentru pacientele cu diabet gestational 1;2.
Desi inca din 1994 ADA (American Diabetes Association) a stabilit tinte terapeutice
specifice pentru HbA1c, variabilitatea mare intre rezultatele obtinute prin metode
diferite a limitat initial utilizarea adecvata a acestora de catre medicii clinicieni.
Pentru ca rezultatele HbA1c sa fie comparabile cu cele din studiile DCCT/UKPDS si
sa se realizeze astfel o standardizare a acestora, a fost implementat in 1996
programul NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). Prin
intermediul unei retele de laboratoare de referinta NGSP certifica metodele HbA1c
ale diversilor producatori ca fiind trasabile la DCCT. Pentru asigurarea stabilitatii
rezultatelor, NGSP recomanda ca producatorii sa isi certifice metodele anual 8.
Pana recent nu s-a recomandat folosirea testului HbA1c in diagnosticul diabetului
zaharat in principal datorita lipsei de standardizare a rezultatelor. In 2010 insa, ADA
a recomandat includerea HbA1c in criteriile de diagnostic ale diabetului la o valoare
cut-off de 6.5% (testul trebuie sa fie efectuat printr-o metoda standardizata DCCT si
certificata NGSP). In stabilirea acestei decizii au fost luate in considerare avantajele
pe care le prezinta HbA1c fata de glicemie:
 Nu sunt necesare conditiile “a jeun”;
 Stabilitate preanalitica mai mare;
 Variatie biologica intraindividuala ↓ in comparatie cu glicemia;
 Variatii ↓ in conditii de stres si afectiuni intercurente.
Pe de alta parte, exista si unele dezavantaje ale HbA1c:
 Cost mai ridicat;
 Lipsa de disponibilitate a testului in unele tari/regiuni;
 Lipsa de corelatie a HbA1c cu glicemia medie la unele persoane;
 HbA1c nu este relevanta la pacientii cu turn-over eritrocitar anormal (anemii
hemolitice, anemii feriprive); in aceste situatii diagnosticul diabetului trebuie sa se
bazeze exclusiv pe valorile glicemiei.
De asemenea ADA a recomandat ca pacientii cu valori ale HbA1c cuprinse in
intervalul 5.7-6.4%sa fie inclusi in categoria celor cu risc crescut pentru diabet,
impreuna cu cei care prezinta glicemie bazala modificata (impaired fasting
glucose=IFG) sau intoleranta la glucoza (impaired glucose tolerance=IGT) 1.
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate) sau postprandial (dupa masa) 7.
Specimen recoltat – sange venos7.
Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA K37.
Cantitate recoltata – cat permite vacuumul7.
Stabilitate proba – 7 zile la 2-8°C7.
Metoda – imunoturbidimetrica (standardizata DCCT: Diabetes Control and
Complications Trial si certificata NGSP: National Glycohemoglobin Standardization
Program). Datorita specificitatii inalte a anticorpilor anti-HbA1c pentru o secventa de
4 aminoacizi de la capatul N-terminal al lantului β in stare glicata, testul nu prezinta
interferenta cu majoritatea hemoglobinelor patologice, cu hemoglobina carbamilata
intalnita la pacientii uremici si nici cu hemoglobina acetilata generata de terapia cu
aspirina. Testul masoara astfel HbA1c “adevarata”, conform definitiei IFCC.
Determinarea HbA1c in sangele total hemolizat se bazeaza pe o reactie de inhibitie
turbidimetrica:
 in prima etapa HbA1c din proba reactioneaza cu anticorpii anti-HbA1c si
rezulta compexe antigen-anticorp solubile;
 in a doua etapa se adauga polihaptene ce reactioneaza cu anti-HbA1c in
exces formand complexe anticorpi-polihaptene ce vor fi determinate
imunoturbidimetric.
Concentratia de hemoglobina totala este determinata intr-un canal separat. In proba
de sange hemolizata hemoglobina eliberata este convertita intr-un derivat cu un
spectru de absorbtie caracteristic ce va fi masurat bicromatic; calculul HbA1c in
procente este efectuat conform protocolului DCCT/NGSP cu ajutorul unei formule de
corectie:
%HbA1c = (HbA1c/Hb) x 91.5 + 2.157.
În laboratorul central Synevo, detecția hemoglobinei glicate (Hb A1c ) se
efectuează prin metoda HPLC (High – Performance Liquid Chromatography
assay).
Valori de referinta si interpretarea rezultatelor
Interpretarea rezultatelor conform ADA:
– normal: 4.8-5.6%
– risc crescut de a dezvolta diabet: 5.7-6.4%
– diabet zaharat: >=6.5%
Tinta terapeutica la pacientii diabetici: <=7% 1.
Observatii:
• Cresterea Hb A1c indica prezenta unei hiperglicemii în ultimele 2-3 luni;
• Valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat controlat deficitar sau nou
diagnosticat;
• Nivelul Hb A1c poate creste până la 20% in cazul unui control glicemic deficitar;
• Scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce hematiile cu
hemoglobina glicata normal le înlocuiesc pe cele cu niveluri crescute 2;6.
• Un rezultat crescut obtinut la un pacient asimptomatic trebuie repetat pentru
confirmarea diagnosticului de diabet zaharat 1.
Limita de detectie – HbA1c: 0.2 g/dL (0.124 mmol/L)
– Hb 0.3 g/dL (0.186 mmol/L)7.
• cresterea Hb A1c indica prezenta unei hiperglicemii in ultimele 2-3 luni;
• valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat controlat deficitar sau nou
diagnosticat;
• diabetul zaharat este controlat adecvat cand se obtin valori sub 7% 6;
• nivelul Hb A1c poate creste pana la 20% in cazul unui control glicemic deficitar;
• scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce hematiile
cu hemoglobina glicata normal le inlocuiesc pe cele cu niveluri crescute 2.
Un rezultat crescut obtinut la un pacient asimptomatic trebuie repetat pentru
confirmarea diagnosticului de diabet zaharat1.
In afara diabetului zaharat, cresteri ale HbA1c pot sa mai apara si in urmatoarele
situatii: anemie feripriva, post-splenectomie, policitemie (datorita unei oarecare
prelungiri a duratei de viata a eritrocitelor).
Scaderi pot fi intalnite in sarcina, pierderi cronice de sange, posttransfuzional si in
anemiile hemolitice (datorita scaderii duratei de viata a hematiilor si reducerii
consecutive a expunerii la glucoza)2;6.
• Medicamente
Cresteri: aspirina, atenolol, betablocante, gemfibrozil, hidroclorotiazida, indapamid,
lovastatin, nicardipin, propranolol3.
Scaderi: deferoxamil, diltizem, enalapril, glipizid, insulina, lisinopril, metformin,
pravastatin, ramipril, verapamil3.
• Interferente analitice: in cazuri foarte rare, la pacientii cu gamapatii monoclonale, in
special de tip IgM (boala Waldenström) rezultatele obtinute pot fi neconcludente 7.
LIPAZA
Lipaza este o glicoproteina, care in prezenta sarurilor biliare si a colipazei, transforma
grasimile in acizi grasi si glicerol. Pancreasul reprezinta sursa majora a acestei enzime.
Dupa o leziune pancreatica, lipaza apare in circulatie aproximativ in acelasi moment cu
amilaza, dar ramane crescuta o perioada mai indelungata decat aceasta (7-10 zile).
Lipaza serica este de obicei normala la pacientii fara afectare pancreatica, care insa
prezinta valori crescute ale amilazei asociate cu ulcerul peptic, adenita salivara, boala
inflamatorie intestinala, obstructie intestinala. Coexistenta unei lipaze normale cu o
amilaza crescuta poate fi un indicator util pentru prezenta macroamilazemiei 1.
Recomandari pentru determinarea lipazei
• diagnosticul pancreatitei (mai specifica decat amilaza);
• diagnosticul peritonitei, • infarctului intestinal, • chistului pancreatic4
Valori de referinta – < 60 U/L3
Limita de detectie – 3 U/L (0.05 µkat/L)3.
Valori critice – >600 U/L1.
Cresteri
• afectiuni pancreatice: pancreatita de etiologie alcoolica sau non-alcoolica,

carcinom pancreatic;
• alte conditii: colecistita, peritonita, infarct intestinal, ocluzie intestinala, ciroza
hepatica1
Raportul lipaza/amilaza serica poate fi util in diferentierea pancreatitei de etiologie
alcoolica de cea non-alcoolica. Astfel, un raport >2 este sugestiv pentru etiologia
alcoolica4.
Lipaza este crescuta la pacientii care efectueaza hemodializa si la aproximativ 50% din
pacientii cu insuficienta renala cronica.
• Medicamente
Cresteri: acetaminofen, acid valproic, asparaginaza, azatioprin, betanecol, cerivastatin,
clorotiazida, substante colinergice, cidofovir, cimetidina, clozapin, codeina, contraceptive
orale, estrogeni conjugati, ciclosporina, demeclociclina, desimipramin, diazoxid,
doxorubicin, enalapril, fluvastatin, furosemid, hormon de crestere, hidrocortizon,
ibuprofen, indometacin, interferon, lisinopril, meperidin, mercaptopurina, metacolina,
metilprednisolon, metronidazol, minociclina, morfina, naproxen, narcotice, nitrofurantoin,
norfloxacin, penicilamina, pentazocin, piroxicam, prazosin, prednison, quinapril,
secretina, simvastatin, sulfametoxazol, sulindac, trastuzumab, tretinoin, zalcitabin 2.
Scaderi: calciu, hidroxiuree, protamina, somatostatin 2.
URINĂ – BIOCHIMIE
Informatii generale
Urina este un lichid biologic de excretie, cu o compozitie chimica complexa, care poate
suferi modificari in anumite stari patologice. Analiza completa de urina include
determinarea caracterelor fizice (culoare, aspect, greutate specifica), chimice (pH,
proteine, glucoza, corpi cetonici, hematii, bilirubina, urobilinogen, leucocite, nitriti) si
examenul microscopic al sedimentului1.
Biochimia urinei se determina printr-o metoda semicantitativa, cel mai adesea pe un
analizor automat, folosind stripuri de urina. Acest tip de test este rapid si masoara
elementele din urina care sunt semnificative pentru disfunctii renale, urinare, hepatice si
metabolice. In eventualitatea unei modificari patologice, se produce o schimbare de
culoare in zona testului respectiv, care se compara cu o scala de culori predefinita.
Intensitatea culorii permite o evaluare semicantitativa a rezultatului 7.
Densitatea urinei (greutatea specifica)
Masoara capacitatea rinichiului de a concentra urina. Testul compara densitatea urinei
fata de densitatea apei distilate, care are greutatea specifica 1.000 2.
Testul detecteaza concentratia de ioni din urina; in prezenta cationilor protonii sunt
eliberati de un agent complex si produc o schimbare a culorii pe strip.
Densitatea urinara este dependenta de cantitatea de fluide ingerata de pacient, dar
poate fi influentata si de alti factori cum ar fi: transpiratii abundente, efectul temperaturilor
scazute, agenti diuretici activi (cafea si alte substante), astfel ca se pot intalni variatii
foarte mari ale densitatii urinare (1.000-1.040) chiar si la persoanele sanatoase 4.
In general, densitatea variaza invers proportional cu cantitatea de urina excretata; in
anumite conditii aceasta relatie nu este valabila: diabet (volum si densitate urinara
crescute), hipertensiune (volum normal, densitate scazuta), boala renala cronica
incipienta (volum crescut, densitate scazuta) 2.
Conditiile patologice in care se modifica densitatea sunt asociate cu alterarea capacitatii
rinichiului de a dilua sau concentra urina:
• Densitate >1.022 (hiperstenurie): proteinurie, nefroze, diabet, pierderi excesive de apa
(transpiratii abundente, stari febrile, varsaturi, diaree), stres chirurgical (secretie crescuta
de ADH), insuficienta cardiaca congestiva, toxemie de sarcina 1;2;7.
• Densitate <1.015 (hipostenurie): aport excesiv de apa, diabet insipid, glomerulonefrite
(densitatea poate fi scazuta, cu volum de urina scazut), pielonefrite cronice (alterarea
tubulara afecteaza capacitatea rinichiului de a concentra urina) 1;2;7.
• Rinichiul sclerotic elimina o urina cu densitate aproape constanta (1.009-1.011) –
izostenurie1;7.
pH
pH-ul indica, capacitatea tubilor renali de a mentine echilibrul acido-bazic al plasmei si
lichidului extracelular, care se realizeaza prin reabsorbtia sodiului si secretia tubulara de
hidrogen si ioni amoniu2.
Testul de detectare a pH-ului urinar se bazeaza pe o combinatie de 3 indicatori: rosu-
metil, albastru bromtimol si fenolftaleina. La un nivel al pH-ului de 5-9 se obtine o
gradare a culorii de la potocaliu la galben-verzui si albastru 4.
Urina proaspata provenita de la subiecti sanatosi prezinta un pH de 5-6. pH-ul urinar
este influentat de factori fiziologici si patologici:
• Valori ale pH-ului ≥8 (urina alcalina) se intalnesc postprandial (raspunsul normal la
secretia de acid clorhidric in sucul gastric), dieta vegetariana (in particular citrice si
legume), infectii ale cailor urinare (in special cu germeni producatori de ureaza, Proteus
si Pseudomonas, care spliteaza ureea in ioni amoniu), varsaturi abundente (alcaloza
metabolica), alcaloza respiratorie cu hiperventilatie, depletie de potasiu 1;2;7.
• Valori scazute ale pH-ului (urina acida) apar in urmatoarele situatii: mediu cald si uscat
(urina foarte concentrata si puternic acida), in timpul somnului (acidoza respiratorie prin
reducerea ventilatiei), dieta bogata in carne si proteine, diuretice clorotiazide,
cetoacidoza diabetica, acidoza respiratorie, acidoza metabolica, diaree, inanitie,
insuficienta renala decompensata cu uremie, pirexie, infectii urinare produse de
Escherichia coli, tuberculoza renala, afectiuni reumatismale cronice 1;2;7.
Importanta pH-ului urinar consta in primul rand in determinarea existentei unei afectiuni
acido-bazice sistemice de origine metabolica sau respiratorie si management-ul
conditiilor urinare care necesita mentinerea urinei la un pH specific, cum ar fi calculii
renali (se urmareste prin dieta si tratament modificarea pH-ului urinar, astfel incat sa
previna formarea calculilor), alcalinizarea urinei in tratament cu sulfonamide (prevenirea
formarii cristalelor), intoxicatie cu salicilati (cresterea excretiei), in timpul transfuziilor;
urina trebuie mentinuta acida in timpul tratamentului infectiilor de tract urinar 2.
NOTA: pH-ul urinar nu ajunge niciodata la 9; in acest caz trebuie repetata testarea pe un
alt specimen proaspat2.
Leucocite
Leucocitele excretate in urina sunt reprezentate aproape in exclusivitate de granulocite,
a caror activitate esterazica este detectata prin reactia pe care se bazeaza testul inclus
in strip (determinand aparitia unei coloratii purpurii). Testul detecteaza leucocite intacte,
lizate si cilindri leucocitari. Testul nu este conceput pentru masurarea cantitatii de
leucocite2.
Leucocituria este un indicator important pentru afectiuni inflamatorii ale tractului urinar:
infectii bacteriene (cistita, uretrita, pielonefrita acuta sau cronica), infectii virale sau
fungice, infestari parazitare (shistosomiaza), glomerulopatii, nefropatie indusa de
analgezice, intoxicatii, tulburari in evacuarea urinii. Apare mult mai frecvent la femei
decat la barbati. In cazul unei inflamatii cronice sau vindecate, se obtine de multe ori o
reactie leucocitara pozitiva in absenta bacteriuriei – leucociturie “abacteriana”. In
intervalul dintre puseele acute ale unei pielonefrite cronice leucocituria reprezinta adesea
singurul semn al bolii. Leucocituria “abacteriana” poate sa apara de asemenea in caz de
tumori sau tuberculoza4. Urinile cu un rezultat pozitiv pentru leucocite trebuie examinate
microscopic pentru leucocite si bacterii 2.
Nitriti
Testul se bazeaza pe conversia bacteriana a nitratului in nitrit (si aparitia culorii roz pe
zona aferenta de pe strip) si este specific pentru prezenta bacteriuriei. Prezenta
leucocitelor in cantitate mare si a nitritilor in urina semnalizeaza o infectie urinara
produsa de bacterii ca Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter etc.
Un singur rezultat negativ nu exclude infectia urinara, deoarece numarul de bacterii si
continutul in nitrat al urinei pot varia foarte mult. Pe de alta parte, rezultate repetat
negative mai pot sa apara in prezenta unui microorganism patogen care nu formeaza
nitriti (unii enterococi, stafilococi sau Pseudomonas) 4.
O proba de urina pozitiva atat pentru leucocite, cat si pentru nitriti impune cultivarea
pentru bacterii patogene2.
Proteine
Zona de testare a proteinelor de pe strip contine un amestec tampon si un indicator, care
in prezenta proteinuriei isi modifica culoarea de la galben la verde, chiar in conditiile in
care pH-ul se mentine constant. Testul prezinta o sensibilitate particulara fata de
albumina secretata in unele disfunctii renale; fata de celelalte tipuri de proteine (γ-
globuline, Bence-Jones, peptone, mucoproteine) sensibilitatea este mult mai redusa.
In conditii patologice, proteinele apar in urina in cantitati variabile 4.
Proteinuria poate fi tranzitorie (fara leziune renala) in stari infectioase, stari febrile,
insuficienta cardiaca, edem acut pulmonar; intermitenta (proteinurie usoara care dispare
spontan in timpul noptii si se manifesta in conditii de efort sau oboseala, digestie, postura
– proteinuria ortostatica) sau permanenta (asociata cu leziune renala) in
glomerulonefrite, sindrom nefrotic, afectiuni localizate ale rinichiului, tumori, litiaza,
tuberculoza.
O proteinurie usoara poate sa apara si la alcoolici, insa dispare o data cu dezintoxicarea
alcoolica1.
Prezenta proteinelor in urina este cel mai important indicator de boala renala. Detectia
repetata de proteine in urina necesita determinarea cantitativa a proteinelor in urina de
24 ore2.
Glucoza
Testul se bazeaza pe o reactie specifica in care D-glucoza este oxidata enzimatic de
glucozoxidaza in prezenta oxigenului atmosferic in δ-D-gluconolactona. Peroxidul de
hidrogen format oxideaza indicatorul TMB in prezenta peroxidazei, formand un compus
colorat care determina o schimbare de culoare a zonei de pe strip, de la galben la verde 4.
Glicozuria apare in mod specific in diabetul zaharat; alte conditii asociate cu glicozurie
sunt: hipertiroidism, acromegalie, boala Cushing, boli hepatice si pancreatice, boli SNC
(traumatisme cerebrale, AVC), alterarea reabsorbtiei tubulare a glucozei (sindromul Toni-
Debre-Fanconi, boli tubulare renale avansate), sarcina cu posibil diabet latent (diabet
gestational). Prezenta glucozei in urina cand concentratia glucozei sangvine este in
limite normale indica un defect tubular in reabsorbtia glucozei, care se exprima prin
scaderea pragului renal de eliminare a glucozei si este caracteristica diabetului renal
(glicozurie renala)1;2;7.
Valori de alerta clinica – >1000 mg/dL (trebuie testata glucoza serica)2.
Corpi cetonici
Detectia se bazeaza pe principiul testului Legal: acidul acetoacetic si acetona
reactioneaza cu nitroprusiatul de sodiu si glicina, formand un compus colorat in violet.
Reactia este specifica numai pentru cei 2 corpi cetonici, acidul β-hidroxibutiric nefiind
detectat4.
Corpii cetonici apar in urina in conditii asociate cu alterarea metabolismului
carbohidratilor, cand este metabolizata o cantitate crescuta de grasimi, atunci cand
aportul de carbohidrati este restrictionat sau in diete bogate in grasimi, stari de acidoza
asociate cu afectiuni care fie stimuleaza cetogeneza hepatica: inanitie, anorexie, regim
alimentar bogat in lipide, proteine si sarac in glucide, diabet zaharat (acidoza diabetica),
stari dispeptice (varsaturi, diaree prelungite, in special la copii), eclampsie, glicozurie
renala, glicogenoze (boala von Gierke), hipertiroidism, febra, sarcina, lactatie 1;2;7. La
persoanele non-diabetice cetonuria apare frecvent in bolile acute, stres sever, efort fizic
intens. Cetonuria apare dupa anestezie cu eter sau cloroform 2.
Prezenta corpilor cetonici in urina unui pacient diabetic sugereaza ca diabetul nu este
bine controlat. Cetonuria la un copil <2 ani constituie un semnal de alerta 2.
Bilirubina si urobilinogenul
Pigmentii biliari – bilirubina si biliverdina – sunt absenti in urina normala, iar
urobilinogenul si urobilina apar in cantitati mici.
In conditii patologice numai bilirubina conjugata apare in urina. Bilirubina urinara este un
semn precoce de boala hepatocelulara sau obstructie biliara intra- sau extrahepatica
(apare in urina inaintea altor semne de disfunctie hepatica). De asemenea, prezenta sau
absenta sa din urina este utilizata in diagnosticul diferential al icterului 2.
Urobilinogenul este crescut in conditiile asociate cu icter hemolitic si insuficienta
hepatica. In cazul obstructiei complete a cailor biliare, urobilinogenul este absent in
urina, deoarece bilirubina este impiedicata sa ajunga in intestin pentru a-l forma. Astfel,
prezenta bilirubinei in urina in absenta urobilinogenului sugereaza icter obstructiv 1.
In anumite stari patologice in urina pot sa apara pigmentii sanguini, reprezentati de
hemoglobina libera (hemoglobinurie) si cea continuta in eritrocite (hematurie).
Detectia sangelui in urina se bazeaza pe actiunea peroxidativa a hemoglobinei sau
mioglobinei, care catalizeaza oxidarea indicatorului TMB, rezultand un compus colorat
care determina schimbarea in verde a zonei aferente de pe strip.
Hematuria poate fi microscopica sau macroscopica (in cazul prezentei >0.5 mL
sange/litru de urina) si se intalneste in numeroase afectiuni ale rinichilor si tractului
urogenital: litiaza, glomerulonefrita, tumori renale, ureterale sau vezicale, cistita,
pielonefrite, adenom de prostata, necroza papilara, infarct renal, traumatisme, rinichi
polichistic, hematuria benigna familiala sau recidivanta etc. Mai rar, hematuria poate fi un
semn de diateza hemoragica: hemofilie, trombocitopenii, tratament anticoagulant.
Hemoglobinuria survine in hemolize intravasculare severe cand este depasita
capacitatea sistemului reticuloendotelial de a metaboliza hemoglobina libera si aceasta
este filtrata glomerular. Hemoglobinuria poate aparea si ca urmare a lizei hematiilor in
tractul urinar2.
Cand sedimentul urinar este pozitiv pentru prezenta sangelui, dar nu se evidentiaza
eritrocite la examenul microscopic, este banuita mioglobinuria, care se asociaza cu
arsuri severe, infectii grave, intoxicatii (monoxid de carbon, barbiturice), efort fizic intens,
soc electric, convulsii, hipertermia maligna, infarctul miocardic, miozite, distrofii
musculare, traumatisme musculare, mioglobinuria ereditara (sindromul McArdle) etc. 2;3;4.
Mioglobina poate fi diferentiata de hemoglobina prin teste chimice 2. De asemenea
enzimele musculare sunt crescute, iar serul nu este limpede 3.
Orice test pozitiv pentru prezenta sangelui in urina trebuie verificat pe un nou specimen
si, daca se mentine, pacientul trebuie evaluat mai departe 2.
Recomandari pentru determinarea biochimiei urinei – testul are valoare semnificativa
in identificarea unor disfunctii renale, urinare, hepatice si metabolice1;6;7.
Parametru Valori de referinta
Densitate 1.015-1.022
pH 4.8-7.4
Leucocite Negativ
Nitriti Negativ
Proteine <10mg/dL
Glucoza Nedetectabila
Corpi cetonici Negativ
Urobilinogen Negativ
Bilirubina Negativ
Eritrocite Negativ
Limite si interferente2;3;8
Parametru Stabilitate in urina Factori de Factori de
masurat influenta interferenta
-20°C 4-8°C 20-25°C
Densitate – – – Ingestie de lichide, pH >7: ↓;

diuretice;
precipitarea resturi de detergenti din
sarurilor modifica recipientul de colectare:
densitatea. ↑;
medicamente – diuretice,
antibiotice, substante
radiologice de contrast
(1.040-1.050), manitol,
dextran: ↑
pH Instabil Instabil Instabil Dieta (carnata: ↓, Clorura de amoniu, acid

vegetariana: ↑); mandelic:↓;
creste in cazul
formarii bicarbonat de sodiu,
amoniacului. citrat de potasiu,
acetazolamida: ↑
Leucocite – 1-4ore 1-4 ore Secretii vaginale; Culoarea intensa a urinei

(bilirubina,
Efort fizic intens:
↑; nitrofurantoin): ↑;
liza rapida la valori crescute ale
densitate sub glucozei si proteinelor
1.010 si pH >7. urinare: ↓;
unele antibiotice
(imipenem, meropenem,
acid clavulanic): ↑ sau↓.
Proteine 6 luni 1 luna 1 luna Exercitii fizice, Hemoglobina

(albumina) convulsii, stres (hematuria), infectii,
emotional sever, secretii vaginale,
expunerea la menstra, mucus,
temperaturi foarte ejaculare; pH alcalin,
scazute, urina foarte concentrata,
premenstrual, contaminare cu
sarcina, imediat antiseptice (clorhexidina):
postpartum: ↑. fals ↑;
adsorbtia pe peretii
recipientelor de
colectare; urina foarte
diluata: fals ↓;
medicamente: fals ↑
(fenazopiridine) sau ↓.
Parametru Stabilitate in urina Factori de Factori de

masurat influenta interferenta
-20°C 4-8°C 20-25°C
Nitriti – 8 ore 4 ore Antibioticele inhiba Culoarea intensa a urinei

formarea nitritilor, ↑ (bilirubina, metaboliti ai
densitate colorantilor azo): ↑;
crescuta: ↓
Acid ascorbic ↓.
Glucoza 2 zile Peste 2 2 ore Sarcina, testare Pastrarea la temperatura

ore dupa o masa camerei timp indelungat:
bogata, varsta, ↓ (glicoliza), bacteriile,
febra, stres, infarct acidul ascorbic, corpii
miocardic, testare cetonici (in cantitate
dupa mare): ↓;
administrarea de
glucoza i.v.; peroxidul, agentii oxidanti
puternici:↑.
densitate urinara
crescuta (↓),
scazuta (↑).
Corpi – 6ore 2ore Inanitie, febra: ↑. Urina pastrata timp

indelungat: ↓
cetonici (volatilizare).
Fenilcetonele, ftaleinele,
compusii sulfhidrilici,
levodopa, fenotiazine,
eter, metformin,
penicilamina,
fenazopiridina, captopril:
↑.
Eritrocite – 1-4ore 1-4 ore Menstruatie, Medicamente

exercitii fizice (rifampicina, bromuri,
intense, mari ioduri, agenti oxidanti),
fumatori, infectii hipocloriti folositi pentru
prostatice: ↑; liza dezinfectarea
rapida la densitate recipientelor: ↑;
sub 1.010 si pH
>7. bacteriurie (tulpini
secretoare de catalaza
cu actiune similara
peroxidazei Hb): ↑;
alimente (sfecla, mure,
rubarba), pigmenti
(porfirie): ↑;
doze mari de acid
ascorbic: ↓.
Bilirubina – – 2 ore – Expunerea la lumina,

acidul ascorbic, nitratul ↓;
fenazopiridina ↑.
Urobilinogenul
– – 2 ore antibioticoterapia Expunerea la lumina: ↓;
inhiba flora
intestinala: ↓; culoarea intensa a urinei
↑;
variatii diurne (varf
la ora 4.00 p.m.). fenazopiridina ↑;
pH intens alcalin: ↑,
pH intens acid: ↓
Markeri inflamatori :
FIBRINOGEN
Fibrinogenul (factorul I al coagularii) este o glicoproteina dimerica cu greutate
moleculara de aproximativ 340kD, prezenta in plasma si in α-granulele plachetare.
Este sintetizat in ficat la o rata de 1.7-5 g/zi 1. Fiecare din cele doua subunitati contine
trei lanturi polipeptidice: Aα, Bβ si γ. Fibrinogenul are o structura trinodulara,
domeniul central globular fiind denumit domeniul E, care cuprinde capetele N-
terminale ale celor sase lanturi polipeptidice, iar domeniile D contin capetele C-
terminale ale celor trei lanturi. Timpul de injumatatire al fibrinogenului este de 3-
5zile8.
Fibrinogenul constituie substratul de actiune atat pentru trombina, ultima enzima din
cascada coagularii, cat si pentru plasmina, enzima a sistemului fibrinolitic. Trombina
se leaga la domeniul central al fibrinogenului si elibereaza cate doua fibrinopeptide A
si B de la nivelul fiecarei molecule, expunand astfel situsurile de legare din domeniul
E complementare situsurilor din domeniile D ale altor monomeri de fibrina. Aceste
situsuri de legare complementare duc la formarea initial a protofibrilelor de fibrina,
care agrega in fibre groase, iar acestea se ramifica intr-o retea de fibre
interconectate. FXIIIa stabilizeaza polimerul de fibrina prin formarea de legaturi
incrucisate.
Plasmina cliveaza atat fibrinogenul cat si fibrina. In urma actiunii plasminei asupra
fibrinogenului sunt eliberate fragmentele X, Y, D si E. Fragmente similare sunt
eliberate in urma digestiei fibrinei, precum si D-dimeri si alti produsi de degradare
care prezinta legaturi covalente incrucisate. Desi fragmentul X poate inca polimeriza
intr-un cheag slab, fragmente Y si D inhiba polimerizarea monomerilor de fibrina 8.
In plus fibrinogenul apartine grupului proteinelor de faza acuta (valori crescute apar
dupa 24-48 ore de la producerea evenimentului) 1.
Recomandari pentru determinarea fibrinogenului
– detectarea deficitului congenital sau dobandit al fibrinogenului
(a-/hipo-/disfibrinogenemii);
– monitorizarea terapiei trombolitice;
– ca indicator al reactiilor consumptive cu/fara fibrin(ogen)oliza;
– evaluarea riscului de aparitie a evenimentelor trombotice cardiovasculare (de
ex. IMA, AVC);
– procese inflamatorii acute1;2;6.
Valori de referinta – variaza in functie de varsta5:
Varsta Valori de referinta
(mg/dL)
> 18 ani 200-400

Valori critice – <100mg/dL2
! La valori <50mg/dL pot aparea evenimente hemoragice dupa interventii
chirurgicale traumatice.
Valorile >700mg/dL (determinari repetate dupa remiterea procesului inflamator acut)
indica un risc crescut pentru aparitia bolilor coronariene si cerebrovasculare 2.
Scaderi:
• Cresterea consumului de fibrinogen: in CID si in reactiile de hiperfibrinoliza din
cancere metastatice, leucemie acuta promielocitara, complicatii obstetricale.
Consumul de fibrinogen poate incepe foarte rapid, de aceea dozarea acestuia
trebuie facuta la intervale scurte de timp. Cand CID se suprapune peste raspunsul de
faza acuta, fibringenul poate fi fals crescut.
• Scaderea sintezei de fibrinogen: in afectiuni hepatice severe insotite de scaderea
parenchimului hepatic (ciroza hepatica, intoxicatie cu ciuperci), in afectiuni insotite de
irigare hepatica anormala (insuficienta cardiaca dreapta).
• Terapia trombolitica: scaderea concentratiei de fibrinogen depinde de doza si de
tipul medicatiei administrate: streptokinaza si urokinaza determina scaderea
pronuntata a fibrinogenului (valori < 10mg/dL); activatorul tisular al plasminogenului
(t-PA) si prourokinaza determina scaderea moderata a fibrinogenului.
• Terapia cu L-asparaginaza6;7.
• Afibrinogenemia congenitala, caracterizata prin lipsa completa a fibrinogenului, este
una din cele mai rare deficiente de factori ai coagularii, este mostenita autosomal
recesiv si apare la homozigoti sau dublu heterozigoti pentru mutatiile respective. PT
si aPTT sunt prelungite la infinit datorita incapacitatii de a produce fibrina 6.
• Indivizii heterozigoti pentru deficienta congenitala de fibrinogen (hipofibrinogemia)
sunt asimptomatici daca nivelul fibrinogenului este >50 mg/dL, iar atat nivelul
functional (activitatea) cat si cel antigenic sunt scazute 6.
Deficienta severa de fibrinogen trebuie considerata la un pacient cu istoric hemoragic
si care are PT si aPTT prelungite. Deficientele usoare pot sa nu prelungeasca nici PT
nici aPTT, astfel fibrinogenul trebuie masurat la pacienti cu tendinta hemoragica chiar
atunci cand PT si aPTT sunt normale6.
• La pacientii cu disfibrinogenemie congenitala fibrinogenul coagulabil este scazut,
iar concentratia plasmatica a acestuia este normala sau scazuta 1;6. Disfibrinogenemia
congenitala este mostenita autosomal dominant, aproximativ 50% din pacienti sunt
asimptomatici fiind descoperiti la testarile de laborator de rutina datorita timpilor de
coagulare prelungiti (tipic, TT este prelungit), unul din patru pacienti prezinta
sangerare prelungita postoperator, iar 20% prezinta tendinta spre tromboza 6;7.
• Consumul moderat de alcool scade nivelul de fibrinogen. 4
Cresteri:
• Cresterea sintezei de fibrinogen:
– in cadrul raspunsului de faza acuta din infectii, inflamatii, tumori, traumatisme,
arsuri. In cazul distructiei celulare intinse (de ex. interventii chirurgicale, infarct
miocardic, radioterapie) fibrinogenul revine la normal dupa raspunsul de faza acuta,
spre deosebire de procesele inflamatorii cronice active din afectiuni reumatismale si
boli de colagen, in care nivelul acestuia ramane crescut pe durate lungi de timp.
– ca raspuns compensator la pierderea de proteine (in special a albuminei) la
pacientii cu sindrom nefrotic, mielom multiplu;
– boala hepatica, ciroza, tratament cu estrogeni, coagulare intravasculara
compensata7;
– hipertensiune, diabet, obezitate4;7.
Disfibrinogenemia dobandita apare in asociere cu boli hepatice, renale si se asociaza
de obicei cu niveluri crescute de fibrinogen 7.
Nivelurile crescute de fibrinogen se asociaza cu risc crescut de boala
cardiovasculara aterosclerotica (de ex. IMA si AVC) 6. Concentratia plasmatica a
fibrinogenului pare a fi reglata de un joc complex intre factorii genetici si de mediu 1;2;4.
Totusi ramane de stabilit daca fibrinogenul crescut actioneaza ca factor patogenic al
trombozei arteriale sau reflecta inflamatia asociata cu ateroscleroza, fiind un marker
pentru boala precoce silentioasa clinic4;6.
La nou nascuti concentratia fibrinogenului poate fi scazuta datorita imaturitatii
sistemului hemostatic si atinge nivelul de la adulti pana la 21 zile postnatal 7.
La gravide fibrinogenul este crescut in mod fiziologic 2. Niveluri crescute pot fi intalnite
la fumatori6.
Determinarea fibrinogenului la pacientii aflati sub terapie trombolitica se face dupa
adaugarea in plasma de testat a unei mixturi anticoagulante ce contine un inhibitor
pentru plasmina.
Rezultatul analizei nu este influentat de: prezenta PDF (<130µg/mL), hirudina
(<3µg/mL), heparina (<2UI/mL).
• Medicamente
Cresteri: contraceptive orale si estrogeni, aspirina, chimioterapice, pirazinamida,
uleiul de peste. Scaderi: nivele crescute ale antitrombinei III, steroizi anabolizanti,
androgeni, L-asparaginaza, activatori ai plasminogenului, acid valproic, atenolol,
pentoxifilin, cefamandol, preparate cu fier, 5-fluorouracil, clofibrat, danazol,
kanamicina, medroxiprogesteron, prednison, ticlopidina 1,3.
PROTEINA C
Proteina C este o glicoproteină sintetizată în ficat (printr-un mecanism dependent
de vitamina K), care circulă în plasmă şi are rol în prevenirea trombozelor. Funcţia sa
de anticoagulant se exercită prin inactivarea factorilor V şi VIII. De asemenea,
acţionează ca un agent profibrinolitic1.
Proteina C este activată de trombină; rata de activare este accelerată prin formarea
unui complex între trombină şi trombomodulinul celulei endoteliale. Proteina C
activată degradează factorii Va şi VIIIa printr-un clivaj proteolitic selectiv, conducând
la reducerea activităţii procoagulante a plasmei. Pentru inactivarea factorilor de
coagulare este necesară prezenţa unui cofactor-proteină S- alături de ionii de calciu
şi o suprafaţă membranară fosfolipidică. Proteina C activată este neutralizată de un
inhibitor specific, de alfa2-antiplasmină şi alfa2-macroglobulină 2;3
Incidenţa deficitului de proteină C în populaţia generală este de aproximativ 0.2%.
Deficitul de proteină C poate fi ereditar sau dobândit; în cazul deficitului ereditar
severitatea manifestărilor clinice este dependentă de statusul homo/heterozigot.
Astfel, deficitul heterozigot se asociază cu episoade de tromboză venoasă profundă,
complicate sau nu cu embolie pulmonară, survenite la pacienţi tineri. Deficitul
homozigot se manifestă imediat după naştere, prin fenomene tromboembolice
masive şi potenţial fatale (purpura fulminans neonatală) 3.
Pe baza testelor funcţionale şi imunologice, deficitul de proteină C poate fi subdivizat
în 2 tipuri:
– tipul I (cantitativ), prezent în majoritatea cazurilor de deficit de proteină C, se
caracterizează printr-o funcţionalite normală a proteinei C, care se găseşte însă într-
o cantitate insuficientă pentru a controla cascada coagulării (reducere concomitentă
a antigenului proteinei C şi a gradului de activitate);
– tipul II (calitativ) se caracterizează printr-o cantitate normală de proteină C care
este însă incapabilă să-şi exercite funcţia (activitate redusă) ca urmare a unor
defecte moleculare2;3;4
Deficitul dobândit de proteină C apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice, coagulare
intravasculară diseminată (CID), diabet insulino-dependent, hipertensiune esenţială,
siclemie, procese maligne şi în cursul terapiei cu anticoagulante orale sau L-
asparaginază1.
Recomandări pentru determinarea proteinei C:
 investigarea unor complicaţii tromboembolice neexplicabile, în special la
pacienţi <50 ani şi cu istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
 înaintea administrării contraceptivelor orale la paciente cu episoade
trombotice în antecedente sau cu istoric familial pozitiv 4.
Valori de referinţă – 70-130%4.
Testul detectează ambele tipuri (I si II) de deficit, dar nu permite diferenţierea lor. De
aceea, în cazul obţinerii unei activităţi scăzute a proteinei C se recomandă testarea
antigenului proteinei C4.
Scăderea activităţii proteinei C se asociază cu:
 episoade trombotice severe în perioada neonatală;
 risc crescut de episoade trombotice venoase;
 necroze cutanate induse de warfarină (patognomonice pentru deficitul
heterozigot de proteină C, dezvoltate la iniţierea tratamentului);
 tromboflebită şi embolism pulmonar, în special la adulţii tineri 1.
În cazul deficitului heterozigot de proteină C riscul de tromboembolism venos este de
~ 7 ori mai mare decât în populaţia generală. Tromboza venoasă profundă a
membrele inferioare constituie cea mai frecventă manifestare clinică; de asemenea a
fost raportat un risc crescut de tromboză a venelor mezenterice şi a sinusurilor
cerebrale. Semne de embolie pulmonară au fost descrise la aproximativ 40% din
pacienţii cu deficit de proteină C, iar după întreruperea tratamentului anticoagulant
recurenţa trombozelor venoase a fost înregistrată în aproximativ 60% din cazuri.
Riscul trombotic creşte cu vârsta astfel că, în cazul deficitului heterozigot, rareori sunt
întâlnite episoade de tromboembolism venos sub vârsta de 20 ani 6. Unele persoane cu
deficit heterozigot pot să nu prezinte istoric personal sau familial pozitiv pentru
evenimente trombotice7.
Deficitul homozigot se caracterizează prin niveluri nedetectabile ale activităţii proteinei
C7. Foarte rar, persoanele cu deficit homozigot care nu au prezentat purpură fulminans în
perioada neonatală vor dezvolta tromboembolism venos în copilărie sau adolescenţă 6.
Au fost raportate cazuri de AVC şi infarct miocardic survenite la tineri cu deficit de
proteină C. Totuşi, rezultatele obţinute pe studii mari sunt contradictorii, astfel că
asocierea defictului de proteină C cu tromboza arterială rămâne controversată 6.
De asemenea, a fost descris un risc crescut de pierdere a sarcinii după săptămâna 28 la
pacientele cu deficit de proteină C (risc relativ 2..3). Cu toate acestea, într-o metaanaliză
care a inclus 31 studii nu a fost demonstrată asocierea deficitului de proteină C cu
pierderile de sarcină6.
Nou-născuţii prezintă o activitate scăzută a proteinei C.
Sarcina, folosirea contraceptivelor orale, statusul postoperator se pot asocia de
asemenea cu o reducere a activităţii proteinei C 1.
Nu se recomandă testarea în cursul unui proces trombotic acut deoarece nivelul
proteinei C poate fi scăzut6.
Pentru diagnosticul deficitului de proteină C este necesară detectarea unei activităţi
scăzute a proteinei C. Cu toate acestea, datorită intervalului de referinţă larg al acivităţii
proteinei C, diagnosticul deficitului heterozigot poate fi uneori dificil. În general, un nivel
de activitate < 50% este sugestiv pentru deficitul congenital, dacă au fost excluse
cauzele dobândite, în timp ce valorile cuprinse între 55% şi 65% reflectă uneori un déficit
heterozigot iar alteori reprezintă doar nivelul de jos al unei distribuţii normale a activităţii
proteinei C6.
Nu se cunoaşte semnificaţia clinică a nivelului crescut de activitate a proteinei C 7.
Prezenţa aprotininei în plasmă testată poate determina o subestimare a activităţii
proteinei C4.
Influenţa tratamentului anticoagulant asupra determinării proteinei C
 heparina nefracţionată nu influenţează determinarea activităţii proteinei C prin
metoda cromogenă, cu toate acestea, dat fiind faptul că este administrată în cursul
procesului trombotic acut nu se recomandă testarea sub această terapie 4;6;8;
 heparinele cu greutate moleculară mică nu influenţează testarea, totuşi se
recomandă ca recoltarea probei să se efectueze la 12 ore de la ultima administrare sau
imediat înaintea administrării următoarei doze 4;8;
 tratamentul cu fondaparinux nu influenţează testarea8;
 anticoagulantele orale reduc activitatea proteinei C, de accea se recomandă ca
testarea să se efectueze după minimum 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului;
dacă nu este posibilă stoparea anticoagulării pacientul poate fi trecut temporar pe o
heparină cu greutate moleculară mică6;
 dabigatranul (inhibitor de trombină) nu influenţează determinarea activităţii
proteinei C prin metoda cromogenă;
 de asemenea, inhibitorii direcţi de factor Xa (rivaroxaban sau apixaban) nu
influenţează determinarea activităţii proteinei C prin metoda cromogenă 8.

Profil

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Profil

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROFIL LIPIDIC

Valori de alerta clinica – >500 mg/dL in prezenta pancreatitei diagnosticate; >1000

• hiperlipidemii genetice (tipurile I, II-b, III, IV, V;

Valori de alerta clinica – > 300 mg/ dL2.

• hiperlipoproteinemie tip IIb, III, V; • hipo-/a-beta-lipoproteinemie, • boala

• se recomanda abstinenta de la alcool timp 72 de ore inainte de recoltare 4;8.

Interpretare Valori (mg/dL)

Factor protector >60

Raport colesterol total/HDL7:

• hipoalfalipoproteinemie familiala (boala

• efort fizic intens si de durata, • consum • inanitie si anorexie, • fumat, • stres si

În condiţii fiziologice, raportul LDL-colesterol / HDL-colesterol are valoarea de

Optim la limită 100-129 mg/dl

Borderline crescut 130-159 mg/dl

Crescut 160-189 mg/dl

Foarte crescut ≥190 mg/dl1

Scăderi: hipo-/abetalipoproteinemie, boala Tangier, hipertiroidie, anemii cronice,

ALT (ALAT), alaninaminotransferaza sau transaminaza glutampiruvica (TGP) este o

Vârstă/sex Valori (U/L)

F: >17 ani <35

M: >17 ani <50

Vârstă/sex Valori (U/L)

F: >17 ani <33

M: >17 ani <41

• infectii urinare; • neoplazii; • deficit de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool).

AST (TGO) – aspartataminotransferaza este o enzima ce face parte din clasa

Valori de referinţă – sunt dependente de vârstă, sex şi de metoda de lucru 4:

Vârstă/sex Valori (U/L)

F: >17 ani <35

M: >17 ani <50

Vârstă/sex Valori (U/L)

M: >17 ani <40

•azotemie; •dializa renala cronica; •deficit cronic de piridoxal fosfat (malnutritie,

Sinonime – creatinfosfokinaza (CPK)4.

• reflecta de obicei reducerea

CK-MB este fracţiunea miocardică a creatinkinazei asociată cu infarctul miocardic. Este

Valori de referinţă – < 24U/L4.

CK-femei >167 U/L

2. CK-MB >24 U/L

3. activitatea CK-MB = 6-25% din activitatea CK-total4.

Diagnosticul de infarct miocardic nu trebuie să se bazeze numai pe determinarea CK-

Valori crescute de CK-MB au fost descrise la alergătorii de maraton, în absenţa

Fig.8.1.1 Dinamica activităţii enzimatice şi a concentraţiei unor proteine în infarctul

3. TROPONINA T (TnT) este o proteină cu greutatea moleculară de 39.7 kDa care

LACTAT DEHIDROGENAZA (LDH)

• in infarctul miocardic apar niveluri crescute de LDH la 36-55 • se asociaza cu un

LACTAT DEHIDROGENEZA (LDH) – IZOENZIME

Bilirubina directa (BD)

Copii >1 lună

Nu sunt disponibile valori <1

Valori critice ->15 mg/dL (bilirubina totala)4.

Varsta Barbati Femei

>18 ani 59-158 37-145

• talasemie, • anemii sideroblastice, • anemii hemolitice, • hemocromatoza idiopatica

• anemia feripriva : dieta deficitara; absorbtie scazuta de fier: aclorhidrie,

GLUCOZĂ SERICĂ (GLICEMIE)

Interpretare valori glicemie bazala (mg/dL)

Glicemie bazala modificata (IFG) 100-125

Diabet zaharat >= 126

HbA1c % <7 7-8.5 >8.5

Glicemie bazala 70-126 126-144 >144

Glicemie la 2 ore <160 160-180 >180

Factor de conversie: mg/dl x 0.0555 = mmol/L 4.

• diabet zaharat, • boala Cushing, • acromegalie/gigantism, • feocromocitom,• adenom