Sunteți pe pagina 1din 97

CURS NR.

INTRODUCERE
EXAMEN CLINIC OBIECTIV
ANAMNEZA

• Tehnicile de examinare fizică (anamneza) reprezintă aptitudini consacrate de tratament și îngrijire


medicală
• Relația cu pacientul este consolidată de:
➢ abilitatea de a efectua o anamneză riguroasă și nuanțată;
➢ abilitatea de a efectua un examen fizic meticulos și corect;
➢ atitudine adecvată, politicoasă, prietenoasă, față de bolnav;
➢ înțelegere și compasiune față de situația în care se află;
➢ efortul susținut al medicului de a-și pune în aplicație în folosul pacientului, toate cunoștințele
acumulate în anii de studiu și practică.

Anamneza si examenul clinic


➢ orientează evaluarea pacientului
➢ imprimă o anumită direcție raționamentului clinic
➢ generează următoarele etape ale îngrijirii medicale
➢ ghidează selectarea investigațiilor suplimentare din multitudinea de teste și metode de explorare
Perfecționarea în domeniul evaluării pacientului, duce la dobândirea elementelor esențiale îngrijirii medicale:
- ascultarea empatică
- abilitatea de a intervieva pacienții de orice vârstă
- pacienți cu orice stare de dispoziție
- pacienți cu orice nivel de educație
- perfecționarea tehnicilor de examinare a diferitelor aparate și sisteme
- perfecționarea raționamentului clinic

Raționamentul clinic presupune:


- identificarea simptomelor problemă
- a constatărilor anormale
- asocierea constatărilor cu un proces fiziopatologic sau psihopatologic
- stabilirea unui set de ipoteze explicative
- direcționarea gândirii către „simptomul” problemă
- relația dintre acesta și restul manifestărilor prezentate de pacient

Anamneza si examenul clinic:


➢ arii esentiale
➢ furnizeaza harta competentei clinice
Evaluarea pacientului poate fi:
1. Generală, cuprinzătoare
2. Focalizată
Generală → în cazul pacienților examinați pentru prima dată
→ în cazul în care este necesară cunoașterea istoricului afecțiunii
→ când este necesar un examen complet
→ dacă pacientul se prezintă cu acuze polimorfice sugerând patologii multiple
Focalizată → patologia generală este relativ cunoscută
→ problema actuală de sănătate este dominantă
→ prezentarea se face pentru un simptom acut specific

1
Evaluarea generala:
❖ Este adecvată pentru pacienții noi care se prezintă la spital sau la cabinetul medical
❖ Furnizează informații esențiale și personalizate despre pacient
❖ Consolidează relația medic – pacient
❖ Contribuie la identificarea sau excluderea cauzelor simptomelor pacientului
❖ Furnizează un punct de referință pentru evaluările ulterioare
❖ Creează baza pentru profilaxie prin intermediul educației și al consilierii
❖ Contribuie la dobândirea experienței în efectuarea examenului fizic
❖ cuprinde mai mult decât evaluarea sistemelor și aparatelor organismului uman
❖ sursă de informații esențiale și personalizate despre pacient
❖ consolidează relația medic – pacient
❖ furnizează o bază cuprinzătoare pentru evaluarea problemelor pacientului
❖ se pregătește terenul pentru a răspunde tuturor întrebărilor pacientului

Evaluarea focalizata:
❖ Este adecvată pacienților cunoscuți, în special în cadrul vizitelor de rutină sau de urgență
❖ Se adresează unor probleme și simptome precise
❖ Investighează simptomele care interesează un anumit sistem al organismului uman
❖ Folosește metode de examinare adecvate pentru evaluarea cât mai exactă și minuțioasă a
simptomului sau problemei
❖ se selectează metode necesare unei evaluări minuțioase
❖ se studiază problema țintă
❖ simptomele pacientului
❖ vârsta
❖ istoricul stării de sănătate
❖ cunoașterea de către medic modului de prezentare a diverselor afecțiuni
Informatii subievtive-informatii obiective
Diferența se face pe măsură ce vor fi însușite tehnicile efectuării anamnezei și examenului fizic.
Cunoașterea diferențelor ajută la gruparea datelor despre pacient

Informatii subiective:
Ceea ce relatează pacientul
Istoricul pacientului de la simptomul principal până la revizuirea sistemelor și aparatelor
Informarii obiective:
Ceea ce depistați în calitate de medici în timpul examinării.
Toate constatările examenului fizic.

Evaluarea amanuntita a pacientului adult

Anamneza generala a pacientului adult: are in componenta 7 afectiuni:

1. Date informative și sursa anamnezei


-date informative: Vârsta; Sexul; Ocupația; Starea civilă
-sursa anamnezei: pacientul; membru al familiei; prieteni; bilet de trimitere; document medical
-credibilitatea, variaza in functie de: memoria pacientului; starea de conștiență; încrederea pacientului;
starea de dispoziție a pacientului; educația, pregătirea pacientului

2. Simptomul (simptomele) principal(e)


• Unul sau mai multe simptome sau acuze îl determină pe pacient să ceară ajutorul
- de explicat amănunțit „simptomul principal”

2
- descrierea modului în care a apărut fiecare simptom
- include opiniile și atitudinea pacientului față de boală
- cuprinde „simptome pozitive și negative” (revizuirea sistemelor și aparatelor)
- poate conține medicația, alergiile, obiceiuri precum fumatul și consumul de alcool – frecvent asociate
cu boala actuală

3. Istoricul bolii actuale

4. Antecedente personale patologice


- Cuprinde bolile copilăriei: rujeola; rubeola; parotidita epidemică (oreion); tusea convulsivă; varicela; RAA;
scarlatina; poliomielita; alte boli cronice din copilărie
- Afecțiuni ale adolescenței și perioadei adulte:
- medicale
- chirurgicale
- obstetrică/ginecologie
- psihiatrie
- include metode de menținere a stării de sănătate precum:
- imunizări
- teste de screening
- aspecte privind stilul de viață
și siguranța la domiciliu
- obiceiuri de „viață”, atitudini care pot dăuna sănătății

5. Antecedente heredocolaterale
- vârsta pacientului
- starea de sănătate
- patologii în familie: părinți; frați; surori; bunici
- se menționează prezența sau absența în familie a unor afecțiuni specifice (HTAE, BCI)

6. Istoricul personal și social


❑ se descrie nivelul educației, proveniența familiei
❑ se menționează persoanele cu care domiciliază pacientul
❑ se menționează hobby-uri și stil de viață
❑ se documentează prezența sau absența simptomelor frecvente asociate fiecărui sistem și aparat al
organismului uman
7. Revizuirea sistemelor și aparatelor

Informatii initiale:
Data și ora efectuării anamnezei
❑ întotdeauna importantă, menționată și notată cu precizie
❑ momentul examinării pacientului este întotdeauna important de reținut, mai ales în cazul urgențelor
❑ există situații cu evoluție imprevizibilă
❑ pacienții spitalizați, sunt urmăriți prin intermediul F.O. în care se notează data și ora fiecărei vizite

SIMPTOMUL PRINCIPAL
Descris amănunțit precizând
• localizarea
• caracterul
• intensitatea sau severitatea
• momentul de apariție (debut, durată, frecvență)
• condiții de apariție

3
• factorii care agravează sau ameliorează simptomul
fenomene de însoțire
! Important: Includerea „simptomelor pozitive” și a „simptomelor negative” asociate cu SIMPTOMUL
PRINCIPAL. Acestea indică prezența sau absența simptomelor relevante pentru << Diagnosticul diferențial>>
! Toate informațiile sunt utile
➢ de exemplu factorii de risc pentru boala coronariană, pentru diabetul zaharat
Istoricul bolii:
✓ menționată și atitudinea pacientului față de boală
✓ modul în care boala afectează viața pacientului
✓ informațiile sunt furnizate de pacient dar responsabilitatea organizării orale și scrise aparține
medicului!
✓ ! Pacienții prezintă frecvent mai mult de un simptom sau o acuză.
✓ Fiecare simptom merită propriul paragraf și o descriere completă
Medicatia: notată exact; denumirea, doza; mod de administrare; frecvența utilizării;remedii tradiționale;
vitamine + suplimente alimentare; contraceptive orale; medicamente împrumutate de la membrii familiei,
prieteni
!Se cere pacientului să prezinte toate medicamentele pe care le utilizează.
Alergii:
➢ reacții specifice la fiecare medicament
➢ alergii la diverse alimente
➢ alergii la factorii de mediu sau insecte
Se mentioneaza: erupții cutanate; senzații de greață; tulburări la înghițit; prurit, etc.
Consum de tutun:
 se precizează felul acestuia
 câte țigarete fumate/zi
 de cât timp fumează
 dacă a întrerupt fumatul → de când
Consumul de alcool si droguri:
 trebuie investigat
 notat tipul dependenței
 de când consumă
 dacă a avut perioade de renunțare și motivul pentru care a reînceput consumul

Afectiuni ale perioadei adulte:


1)Medicale:
➢ diabet zaharat
➢ hipertensiune arterială
➢ hepatită
➢ astmul bronșic
➢ infecția HIV
➢ spitalizări
➢ viață sexuală
2)Chirurgicale:
➢ data
➢ indicațiile
➢ tipul intervenției
3)Obstetrica/ginecologie:
➢ data primei menstruații
➢ istoricul sarcinilor
➢ metode contraceptive
➢ funcția sexuală

4
4)Psihiatrice:
➢ boli psihiatrice și durata lor
➢ diagnostice
➢ spitalizări
➢ tratament

De inclus:
➢ Aspecte de menținere a stării de sănătate (imunizări, teste de screening)
 Pentru imunizări:
♦ vaccin antitetanos, pertessis, difteric, poliomielitic, rujeolic, rubeolic, oreion, gripal, varicelă, hepatita B, etc.
 Pentru teste de screening:
♦ IDR = intradermoreacția la tuberculină
♦ teste Papanicolau
♦ mamografii
♦ teste pentru determinarea hemoragiilor acute în scaun
♦ lipidogramele
♦ data ultimelor analize efectuate

5
CURS NR. 2
EXAMEN CLINIC OBIECTIV - continuare -

Întrebări:
• pot releva probleme pe care pacientul le-a trecut cu vederea
• probleme neasociate cu boala actuală
• evenimente semnificative privind starea de sănătate, afecțiune anterioară importantă, decesul unui
părinte, etc.
• intervievarea pacientului relevă numeroase constatări pe care ulterior le veți organiza în documente
oficiale scrise, abia după efectuarea anamnezei și examenului fizic.

REVIZUIRE APARATE ȘI SISTEME


Date generale
greutatea obișnuită
modificări recente ale greutății
haine care au devenit mai strâmte sau mai largi
astenie
fatigabilitate
febra

CAP
-cefalee
- leziuni
- amețeli
- senzație de cap gol
- pulsații de artere temporale

OCHI
acuitate vizuală
- ochelari de vedere, lentile de contact
- data ultimei examinări oftalmologice
- prezența durerii
- hiperemie
- lăcrimare excesivă
- vedere dublă, încețoșată
- scotoame, fosfene
- cataractă

TEHNICI SPECIALE
A. Evaluarea protruziei GO (proptoză sau exoftalmie)
Exoftalmie = protruzia anormală a GO
- se tracționează în sus pleoapele superioare apoi se compară protruzia GO și raporturile dintre cornee și
pleoapa inferioară din fiecare parte.

Obstrucția canal nazolacrimal


➢ identificarea cauzei hiperlacrimației
➢ pacientul privește în sus
➢ se comprimă pleoapa inferioară aproape de unghiul intern al ochiului pe marginea orbitei osoase –
manevră prin care se produce secreția sacului lacrimal
➢ apare (sau nu) fluid la nivelul punctului lacrimal
Evitați efectuarea acestei manevre dacă zona este inflamată sau sensibilă

6
Inspecția conjunctivei palpebrale superioare
➢ ocluzia palpebrală și inspecția pleoapei superioare
➢ eversiunea pleoapei superioare pentru căutarea unui corp străin
➢ se ridică pleoapa superioară astfel încât genele să iasă puțin afară, se prind genele pleoapei superioare
și se trag ușor înainte

Modalitati de examinare
➢ se așează de exemplu un depresor de limbă pe pleoapa superioară, se împinge în jos pe măsură ce se
ridică marginea pleoapei, realizându-se eversiunea („întoarcerea pleoapei”)
! NU comprimați GO în timpul manevrei

Variatii si anomalii ale pleoapelor

Ptoza palpebrala
căderea pleoapei superioare
✓ miastenia gravis
✓ leziuni n. oculomotor (III)
✓ leziuni ale lanțului simpatic cervical (Sd. Horner)
ptoză congenitală
ptoză senilă datorită:
✓ hipotonia musculară
✓ relaxare tisulară
✓ greutatea țesutului adipos herniat

Entropion
❑ frecvent la vârstnici
❑ răsfrângerea spre interior a marginii pleoapei
❑ genele pleoapei inferioare pot să nu fie vizibile în caz de entropion
❑ pentru entropion discret: → se cere pacientului să strângă pleoapele și apoi să le deschidă brusc
Ectropion
❑ marginea pleoapei inferioare este întoarsă către exterior, iar conjunctiva palpebrală este expusă
❑ dacă se produce și eversiunea punctului lacrimal de la nivelul pleoapei inferioare, este alterat drenajul
secreției lacrimale și apare hiperlacrimația
apare frecvent la vârstnici

Reactia palpebrala si exoftalmia


• deschiderea exagerată a fantei palpebrale sugerează retracție palpebrală
• retracția palpebrală și întârzierea coborârii pleoapei superioare sunt semne negative pentru hipertiroidism
→ Exoftalmie = globul ocular proemino-anterior
→ Bilaterală = oftalmopatia infiltrativă din boala Graves
• se poate asocia: edem palpebral, congestie conjunctivală
• Exoftalmia unilaterală este întâlnită în boala Graves sau în tumori ori inflamații ale orbitei

Noduli si tumefactii oculare si perioculare

Pinguecula
❑ nodul triunghiular benign de culoare gălbuie
❑ localizat în conjunctiva bulbară de oricare parte a irisului
❑ apare frecvent la vârstnici inițial în partea nazală, ulterior în partea temporală a conjunctivei

7
Episclerita
▪ eritem ocular localizat determinat de inflamația vaselor episclerale
▪ vasele sunt de culoare roz, mobile pe suprafața sclerală
▪ poate fi nodulară, sau sub formă de eritem și vase dilatate

Orjeletul
▪ infecția unei glande sebacee la nivelul marginii pleoapei
▪ se manifestă prin
✓ durere
✓ sensibilitate
✓ eritem local
Salazion
▪ nodul nedureros, produs prin inflamația cronică a unei glande numită Meibomius
▪ evoluția poate fi cu inflamație acută
▪ spre deosebire de orjelet (localizat pe marginea pleoapei) salazionul se dezvoltă cu precădere în
interiorul pleoapei
Xantelasma
❑ se manifestă sub forma unor placarde bine delimitate, de culoare gălbuie, supradenivelate
❑ apar de-a lungul regiunilor nazale, ale uneia sau ambelor pleoape
❑ xantelasma poate însoți dislipidemiile

Inflamatia sacului lacrimal


➢ tumefacția țesuturilor dintre pleoapa inferioară și nas
➢ inflamația acută → sensibilitate crescută
→ durere
→ eritem
➢ inflamația cronică → elementele de mai sus
→ în plus obstrucția canalului nazo-lacrimal
Mai apare:
➢ hiperlacrimație
➢ comprimarea sacului lacrimal care determină revărsarea materialului de secreție prin punctul lacrimal

“Ochii rosii” – Conjunctivita


➢ congestie conjunctivală
- dilatare difuză a vaselor sanguine conjunctivale
- eritem cu intensitate maximă în periferie
➢ durere ușoară, mai degrabă jenă dureroasă
➢ acuitatea vizuală nu este afectată
➢ secreția oculară poate produce încețoșare ușoară, temporară a vederii

➢ secreții oculare, apoase, mucoase sau mucopurulente


➢ pupila nu este afectată
➢ corneea este curată
➢ etiologie - bacteriană
- virală
- alergică
- iritativă
- alte infecții

Hemoragie subconjunctivala
➢ extravazarea sângelui în afara vaselor, urmată de apariția unei zone roșii, omogene, net delimitate

8
➢ se decolorează până la galben în decurs de câteva zile, apoi dispare
➢ durere absentă
➢ A.V. nu este afectată
➢ secreții oculare - absente
➢ pupila - nu este afectată
➢ corneea – curată
Semnificatie:
➢ adesea fără semnificație patologică
➢ poate fi rezultatul unor traumatisme
➢ rezultatul unor diateze hemoragice
➢ rezultatul creșterii bruște a presiunii venoase
Ex: în accesele de tuse

Leziuni sau infectii corneene:


➢ congestie ciliară
▪ dilatarea vaselor profunde vizibile sub formă de radiații sau halou roșu violaceu în jurul
limbusului
➢ este semn important, deși poate lipsi
➢ ochi cu aspect roșu difuz
➢ durere – moderată până la severă
➢ acuitate vizuală – de obicei scăzută
➢ secreții oculare – apoase sau purulente
➢ pupila – nu este afectată, cu excepția cazului în care se asociază irita
➢ modificările corneene variază în funcție de etiologie
➢ semnificație:
▪ abraziuni sau alte leziuni
▪ infecții virale
▪ infecții bacteriene

Irita acuta:
➢ Tip de eritem – asemănător celui din leziuni sau infecții
➢ Durere – moderată sau chinuitoare profundă
➢ Acuitate vizuală – scăzută
➢ Secreții oculare - absente
➢ Pupila – poate fi mică, în timp poate căpăta un contur neregulat
➢ Corneea – curată sau ușor încărcată
➢ Semnificație – asociată cu numeroase afecțiuni oculare și sistemice

Glaucomul:
➢ Tip de eritem – asemănător cu cel din leziunile expuse anterior
➢ Durerea – severă, chinuitoare, profundă
➢ Acuitate vizuală – scăzută
➢ Secreții oculare - absente
➢ Pupila – dilatată, fixă
➢ Corneea – tulbure, încețoșată
➢ Semnificație:
➢ creștere acută a presiunii intraocula rereprezintă o urgență medicală

9
OPACITĂȚI ALE CORNEEI ȘI CRISTALINULUI

GERONTOXONUL (arcul cornean senil)


❑ inel subțire alb-cenușiu situat în vecinătatea marginii corneene
❑ însoțește procesul fiziologic de îmbătrânire dar se poate observa și la tineri (mai ales afroamericani)
❑ la tineri, sugerează o posibilă hiperlipoproteinemie
❑ de obicei caracter benign

Cicatricea corneana
- opacitate corneană superficială alb cenușie, produsă de o leziune veche sau inflamație
- dimensiuni și forme variate
-! a se diferenția de opacifierea cristalinului din cataractă
* când este mai profundă și vizibilă doar prin pupilă

Pterifionul:
➢ îngroșare de formă triunghiulară a conjunctivei bulbare
➢ se dezvoltă lent pe suprafața externă a corneei, de obicei dinspre partea nazală
➢ poate asocia eritem
➢ odată cu extinderea la nivel pupilar poate afecta vederea

Cataracta
➢ opacifierea cristalinului vizibilă prin orificiul pupilar
➢ întâlnită frecvent la vârstnici
Cataracta nucleara:
➢ nuanță cenușie la examinarea cu o sursă luminoasă
➢ dacă pupila este dilatată larg (midriază) opacitatea cenușie apare înconjurată de un inel negru
Cataracta periferica:
➢ determină umbre în „spițe de roată” orientate spre interior
✓ cenușii pe fond negru (la examinare cu sursă de lumină)
sau
✓ negru pe fond roșu (la examinare cu oftalmoscop)
➢ dilatarea pupilară, facilitează examinarea

10
CURS NR. 3

ANOMALII PUPILARE

Inegalitate pupilară = Anizocorie


• o pupilă midriatică, la un ochi
• o pupilă miotică, la ochiul opus
Midriază = creșterea diametrului pupilar
Mioză = scădere a diametrului pupilar, până la aspect de „pupilă punctiformă”

Cauze anizocorie
• traumatisme oculare nepenetrante
• glaucom cu unghi deschis
• alterarea inervației parasimpatice a irisului
• pupila tonică (pupila Adie)
• paralizia de n. oculomotor III
• lezarea fibrelor nervoase simpatice:
- sd. Horner – „Claude-Bernard Horner syndrome”
- „Oculosympathetic paresis

Cunoscând traiectul, deducem cauza și sediul leziunii, deși multe situații rămân neprecizate (C.B.H. idiopatic):
-> Hroner central, postganglionar:
• anevrism carotidă
• disecție de carotidă
• leziuni bulbare sau/și la nivelul coloanei cervicale:
➢ vasculare
➢ b. demielinizante
➢ siringomielie
-> Horner periferic, preganglionar:
➢ Pancoast Tumor
➢ adenopatii cervicale (din b. maligne)
➢ interesarea (afectarea) fibrelor cu origine la T1 = radiculopatie T1
➢ plexopatie brahială
➢ „Cluster headache”
➢ congenital
Alte semne clinice în Sd. C.B.H.
• ptoză palpebrală
• disfuncție sudoripară (scăderea/absența secreției sudorale)
• enoftalmie (retracția spre interior a GO)
• heterocromia IRIS: diferența de culoare între ochiul afectat și ochiul sănătos = dacă leziunea este
congenitală
• ridicarea și alunecarea spre interior a pleoapei inferioare (afectat m. tarsal inferior) = „reverse ptosis”
sau „upside-down ptosis”

Pupile miotice neregulate:


• pupile mici neregulate
• realizează efort de acomodare
• nu reacționează la lumină = pupile ARGYLL – ROBERTSON
- mioză asimetrică
- neregulată
- atrofie variabilă a irisului

11
Cauze:
➢ sifilisul tardiv (neurosifilis)
➢ sarcoidoză
➢ diabet zaharat
➢ siringobulbie
➢ scleroză multiplă
Localizarea leziunii responsabile de pupila (semnul) A.R., este incertă.
Frecvent implicată este
➢ porțiunea rostrală a mezencefalului proximal de originea nucleilor oculomotori

Pupila tonică – pupila ADIE


➢ pupilă mare
➢ contur regulat
➢ modificare unilaterală
➢ reacția la lumină este drastic redusă și încetinită sau absentă
➢ acomodarea la vederea de aproape, este foarte lentă, dar prezentă
➢ acomodarea lentă determină vedere încețoșată

Pupila ADIE, se întâlnește în sindromul Adie sau Holmes - Adie, caracterizat prin
- anomalii pupilare
- alte semne neurologice
➢ frecvent întâlnit la femei
➢ diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase
➢ abolirea reflexului cornean
➢ cough cronic

Sindromul PARINAUD
sau
- Sindromul substanței cenușii periapeductale
- Sindromul posterior mezencefalic
- Sindrom pretectal
- Sindromul apeductal sylvian

FIZIOPATOLOGIE
Leziunile în regiunea posterioară a mezencefalului interesează și
➢ regiunea pretectală
➢ comisura posterioară
 determină afectarea mișcărilor conjugate ale ochilor, în plan vertical

Substratul anatomic esențial, ar fi reprezentat de:

➢ nucleul interstițial al lui Cojal


➢ nucleul comisurii posterioare
➢ proiecțiile acestor nuclei
SIMPTOMATOLOGIE
La nivel pupilar
➢ midriază
➢ pierderea reflexului pupilar la lumină (light-near dissociation)

Pleoape:
➢ retracția pleoapei (semnul COLLIER)
➢ sau/și ptoză palpebrală (dacă se produce extinderea leziunilor)

12
SKEW – deviation
➢ nistagmus de convergență – retracție = sd. KÖBER-SALUS-ELSCHNIG
➢ uneori nistagmus la privirea în jos
Mișcări oculare
➢ paralizia verticală a privirii, mai accentuat pentru privirea în sus
= fenomen BELL
➢ pierderea convergenței
➢ spasmul de convergență poate determina abducție lentă:
„ midbrain pseudo-sixth”
Cauze:
➢ tumori pineale, cea mai frecventă cauză
➢ hidrocefalia la sugar și copilul mic
➢ paralizia supranucleară progresivă

Wolfram syndrome sau „DIDMOAD SYNDROME”


➢ boală neurodegenerativă ereditară (autosomal recesivă, linked la niv. cromozom 4p
➢ debut juvenil
Simptome - patologii
➢ diabet zaharat + atrofie optică
➢ sau diabet insipid și deafness
➢ disfuncția și atrofia mezencefal
➢ suspectate tulburări ale funcției mitocondriale, ades mutații la nivel de ADN mitocondrial →
identificate foarte rar în cazurile sporadice
➢ mutații ale genei WFS1, care codifică proteina transmembranară
→ Criterii de diagnostic:
➢ diabet zaharat juvenil cu debut brusc + atrofie optică (sine qua non)
➢ diabet insipid
➢ anosmia
➢ convulsii/mioclonus
➢ ataxia trunchiului
➢ rigiditate axială
➢ tulburări neuropsihiatrice și cognitive
➢ vezica neurogenă
➢ hiporeflexia, areflexia
➢ răspuns plantar în extensie
➢ anomalii renale
➢ atrofie gonadică primitivă

Alte manifestări:
➢ istoric familial
➢ semne de trunchi cerebral:
➢ disartria
➢ disfagia
➢ nistagmus
➢ paralizia privirii ! (Sd. PARINAUD)
➢ tulburări respiratorii

Pupile egale și cecitate unilaterală

13
Cecitatea unilaterală:
➢ nu determină anizocorie, dacă inervația simpatică și parasimpatică a irisului bilateral, nu este afectată
 Aplicarea unui stimul luminos la nivelul ochiului sănătos  reacție directă a acestuia și reacție
consensuală la ochiul orb.
 Aplicarea unui stimul luminos la nivelul ochiului orb nu determină nicio reacție în nici unul din cei doi
ochi.

Paralizia de nerv oculomotor III


✓ pupilă dilatată și fixă
✓ fără reacție la aplicarea unui stimul luminos sau la acomodarea pentru vederea de aproape
✓ ptoza palpebrală superioară
✓ deviația laterală a globului ocular
 strabism divergent și diplopie orizontală, uneori decalaj vertical al imaginilor

✓ abolirea mișcărilor
- de verticalitate
- de adducție a globului ocular, datorită paraliziei mușchilor inervați de n. oculomotor III:
▪ drept superior
▪ drept inferior
▪ drept intern
▪ micul oblic
Se respectă abducția

Etiologie:
➢ multinevrite
➢ meningite, în care rezultă o inflamație a fibrelor radiculare ale nv. cranieni
Exemple: meningită infecțioasă – TBC; meningită virală – Zona Zoster; meningită carcinomatoasă
➢ fracturi ale bazei craniului
➢ tumori maligne de bază de craniu sau benigne – metastaze osoase, osteite
➢ malformații vasculare de vecinătate – anevrism carotidian

❑ există paralizii multiple de nv. cranieni, care rămân criptogenetice: interesează de regulă nv.
oculomotori + nerv trigemen
➢ se poate asocia  VSH
➢ etiologia se poate developa peste mai mulți ani de evoluție
❑ paralizii ale nv. oculomotori care asociază semne (Ne orientează către sediul „precis” al leziuni ):
- cerebeloase
- piramidale
- senzitive

Anomalii pupilare în stările comatoase


Coma:
➢ pacient inconștient
➢ imobil
➢ nu răspunde la stimuli externi, chiar și intensivi

Coma = consecința - unei leziuni structurale


- a unei tulburări funcționale a SAR și/sau proiecțiilor acestuia

Cauze
❑ leziuni extinse emisferice

14
❑ leziuni ale trunchiului cerebral
❑ cauze toxice
❑ cauze metabolice
❑ Hipoxia
❑ perturbări endocrine
Leziuni emisferice → compresiune superioară pe SAR din trunchi și diencefal → comă → herniere
transtentorială
❖ Tulburări tranzitorii ale stării de conștiență pot apare și în absența leziunilor evidente ale diencefalului
sau trunchiului cerebral
❖ Severitatea afectării stării de
conștiență se corelează cu amploarea
leziunilor
❖ Reacțiile la stimuli (verbali, dureroși)
oferă informații despre profunzimea comei și
permit monitorizarea evoluției precum și
aprecierea prognosticului!

Scalele de comă, permit standardizarea


observațiilor
Cea mai utilizată este GLASGOW COMA
SCALE

Tulburări de conștiență

15
Modificări pupilare

Reacție la stimuli

Mișcări neconjugate ale globilor ocula


Tulburări de dezvoltare
▪ mișcările neconjugate ale GO din cadrul tulburărilor de dezvoltare sunt cauzate de un dezechilibru al
tonusului musculaturii oculare
▪ poate fi ereditar, apare de obicei în copilăria timpurie

Se disting:
Esotropie = strabism convergent
Exotropie = strabism divergent
Afecțiuni ale nervilor cranieni
Paralizia n. III stg. (a fost expusă)
❑ când pacientul privește în față, ochiul stâng este tracționat lateral prin acțiunea n. cranian VI
❑ mișcările în sus, în jos, spre medial sunt afectate sau nu pot fi realizate

Paralizia n. IV stâng
Privește în jos și la dreapta
➢ OS nu poate privi în jos atunci când este orientat medial
➢ devierea oculară este maximă pe această direcție

Paralizia n. VI stâng
Privește la dreapta
➢ deviere conjugată a globilor oculari
Privește înainte
➢ apare esotropia
Privește la stânga
➢ esotropia este maximă

16
Pentru a înțelege toate aceste deviații ale GO, și tulburările asociate, este necesar un rapel anatomo-fiziologic
al oculomotricității

Astfel:
▪ mușchii oculomotori sunt în număr de 6 →
patru dintre ei asigură mișcările de
verticalitate ale GO
▪ doi sunt ridicători
- drept superior
- oblicul mic
▪ doi, coboară GO
- drept inferior
- oblicul mare
➢ alți doi mușchi oculomotori asigură mișcările de lateralitate ale GO
- unul este abductor: Dreptul extern
- unul este adductor: Dreptul intern

Nervii oculomotori, sunt în număr de 3:


1. N. pathetic sau trohlear (perechea IV)
▪ nucleu peduncular
▪ inervează marele oblic
2. N. motor ocular extern (n. abducens perechea VI)
▪ nucleu protuberanțial
▪ inervează dreptul extern
3. N. motor ocular comun (oculomotor perechea III)
▪ nucleu peduncular
▪ inervează: dreptul superior, micul oblic, drept intern, drept inferior

➢ Pe de altă parte, n. III, inervează


▪ ridicătorul pleoapei superioare
▪ însoțește fibrele parasimpatice constrictive ale irisului
➢ Este deci, singurul nerv oculomotor care intervine în
▪ motilitatea oculară extrinsecă (mușchii oculomotori)
▪ și în motilitatea intrinsecă (sfincterul irisului)

Astfel, paraliziile oculomotorii pot fi


a) paralizii funcționale, determinate de o suferință a
✓ căilor centrale ale oculomotricității
✓ căilor cortico-nucleare (de la cortex până la ne. oculomotori)
✓ căilor internucleare
b) paralizii oculomotorii, zise elementare
✓ pot fi determinate de suferința ne. oculomotori din trunchiul cerebral
✓ suferința nervilor oculomotori în traiectul intracranian până la orbită
✓ suferința mușchilor oculomotori
• Se pot adăuga tulburări ale transmisiei neuromusculare, ca în miastenia gravis
• Simptomele cardinale ale paraliziei oculomotricității, rămân:
DIPLOPIA și STRABISMUL
• Când funcția sinergică a GO este păstrată, cele 2 semne pot lipsi

17
18
CURS NR. 4
MIȘCĂRILE GLOBILOR OCULARI

Pot fi descrise patru tipuri de mișcări oculare


A. Mișcări oculare sacadate
➢ mișcări rapide ale GO (dintr-un punct de fixație în altul)
➢ ex. tipic: deplasarea privirii de la pagina unei cărți la o persoană aflată în
încăpere
B. Mișcări oculare de urmărire
➢ mișcări lente care mențin privirea focalizată asupra unui obiect aflat în
mișcare
C. Mișcările oculare vestibulo - poziționale (reflexul vestibulo-ocular)
➢ mișcări ale GO care compensează deplasarea capului cu scopul de a menține
privirea focalizată
D. Convergența oculară
➢ mișcările oculare care mențin privirea focalizată asupra unui obiect care se
apropie de fața subiectului (în practică, acest tip de mișcări oculare este
rareori afectat)
Centrii care controlează diferitele tipuri de mișcări ale GO:
1. Mișcări oculare sacadate (la comandă verbală)-> lobul frontal
2. Mișcări oculare de urmărire -> lobul occipital
3. Mișcările oculare vestibulo - poziționale -> NC occipitali ai cerebelului
4. Convergența oculară -> mezencefalul
Impulsurile provenite de la nivelul:
▪ lobi frontali
▪ lobi occipitali
▪ cerebel
▪ nucleii vestibulari
→ integrate în trunchiul cerebral = asigură mișcarea conjugată a GO
Integrarea impulsurilor amintite este realizată de:
▪ centrul privirii laterale (situat în punte)
▪ fasciculul longitudinal medial (FLM)
traiect: · coboară printre nucleii nervilor cranieni III și IV (mezencefal)
· în vecinătatea nucleului
n. cranian VI (din punte)

Leziuni fără diplopie (în general)


1. Leziuni supranucleare (deasupra nucleilor nn cranieni)
2. Leziuni internucleare (afectează conexiunile dintre nucleii nervilor cranieni sau FLM)
3. Leziuni nucleare

Cu diplopie
1. Leziuni nervoase
2. Leziuni la nivelul joncțiunii neuromusculare
3. Leziuni musculare
Leziunile internucleare și supranucleare produc rareori diplopie

19
Regulile diplopiei
1. Diplopia este maximală când privirea este orientată pe direcția de acțiune a mușchiului
afectat
2. Imaginea falsă este întotdeauna cea exterioară
3. Imaginea falsă se formează la nivelul ochiului afectat

PROTOCOL DE EXAMINARE

1. Inspectarea poziției capului pacientului


▪ pacientul înclină capul de partea opusă leziunii nervului cranian IV
2. Examinarea GO ai pacientului
▪ identificată o eventuală ptoză palpebrală
▪ trebuie observată poziția oculară de repaus sau poziția ochilor în
privirea relaxată
3. Se examinează poziția ochilor în privirea relaxată
▪ se observă divergența sau convergența oculară?
▪ pacientul pare să privească în sus sau în jos – deviație oculară oblică?
4. Examinarea mișcărilor oculare de urmărire
▪ se utilizează un obiect țintă (un pix) în poziție verticală, la o distanță
de aproximativ 50 cm față de pacient, în centrul privirii acestuia
▪ i se cere să urmărească mișcările pixului cu privirea, fără să își
mobilizeze capul
▪ este rugat să menționeze dacă vede o imagine sau două
▪ se recomandă ca medicul să susțină ușor bărbia pacientului, pentru a
nu-i permite acestuia să își miște capul
Se recomandă mișcarea lentă a pixului
▪ pe direcție orizontală ( stg. ↔ dr.)
▪ pe direcție verticală, de sus în jos, în privire centrală
▪ pe direcție verticală, de sus în jos, în punctele extreme ale privirii laterale; i
se cere pacientului să menționeze când începe să vadă două imagini

➢ În cazul testării în punctele extreme ale privirii laterale, medicul trebuie să se


asigure că piramida nazală a pacientului nu obturează vederea mișcării pixului

5.Examinarea mișcărilor sacadate


▪ privește dreapta, stânga, în sus și în jos
▪ se monitorizează mișcările GO: dacă sunt complete, dacă au continuitate
normală, dacă sunt conjugate
▪ atenție deosebită trebuie acordată vitezei mișcărilor de adducție
6.Examinarea convergenței
▪ pacientul este rugat să privească în depărtare și ulterior să
privească degetul examinatorului, situat la o distanță inițială de 50 cm față
de pacient
▪ degetul este apropiat progresiv de nasul pacientului
▪ testul are ca scop stabilirea punctului maxim de convergență al celor
doi GO
7.Reflexul vestibulo-ocular (manevra „ochilor de păpușă”)
▪ utilizat în cazul pacienților cu stare de conștiență deteriorată =
metodă de examinare a mișcărilor oculare
▪ i se cere pacientului să își mențină privirea ațintită asupra unui punct
fix în depărtare

20
▪ apoi medicul mobilizează capul pacientului către stânga, către
dreapta, produce flexia și extensia gâtului acestuia

În mod normal GO se mișcă în orbită și mențin privirea orientată în direcția inițială.

NISTAGMUSUL
➢ oscilația involuntară lentă a GO într-o anumită direcție, urmată de o oscilație involuntară
rapidă de corecție în direcție opusă.
➢ în mod convențional, descrierea nistagmusului se face după direcția oscilației rapide
a) prima fază (faza lentă)
➢ influențată de tulburări ale sistemelor motorii / de stabilizare a privirii
b) a doua fază: mișcări de corectare de origine pontină (reflex vestibulo-ocular)
! Deoarece faza rapidă este mai ușor de identificat, va fi cea care va indica direcția nistagmusului.
După tipul de mișcări:
▪ nistagmus de redresare
▪ nistagmus pendular
▪ nistagmus orizontal
▪ nistagmus vertical
▪ nistagmus rotator

Nistagmus fiziologic
ROL: Stabilizarea privirii în cazul mișcărilor capului sau corpului, respectiv în cazul obiectelor din câmpul vizual
aflate în mișcare
a. nistagmus congenital = nistagmus de fixare de obicei orizontal (frecvent recesiv x-linkat)
b. spasmus nutans
▪ debut în primul an de viață
▪ nistagmus pendular
▪ frecvent asociat cu oscilații ale capului și cu torticolis
▪ se remite spontan
c. nistagmus de „end-point”
▪ în cazul mișcărilor rapide
▪ la privirea laterală
▪ de obicei sunt mișcări rare
d. nistagmus voluntar
▪ orizontal
▪ nu este spontan
▪ nistagmus pendular conjugat
▪ nesusținut
e. nistagmusul optokinetic (lipsa lui este patologică)

Reflexul optokinetic: mișcare reflexă a ochilor spre un obiect și urmărirea cu privirea, a acestuia, în cazul
deplasării, se numește reflex de fixație
Nistagmusul optokinetic (NOK) este declanșat de stimulii vizuali amplii, în mișcare
De ex.: urmărirea cu privirea a peisajului dintr-un tren în mișcare = nistagmusul de tren
Prezența NOK exclude cecitatea

Nistagmusul patologic
Nistagmusul evocat prin fixarea privirii
- apare doar la privirea în anumite direcții
- de obicei toxic/medicamentos sau acompaniază leziunile de trunchi cerebral sau cerebel.

21
Nistagmusul paretic
- mai lent, amplu
- apare în paraliziile supranucleare sau periferice ale privirii
- în cazul parezelor monoculare periferice apare un nistagmus al ochiului afectat orientat spre partea paretică.
Nistagmus spontan
- apare când ochii sunt în poziție primară
- cauză frecventă = disfuncția vestibulară
- mai rar este nistagmusul congenital
Nistagmusul periferic
➢ poate fi observat în cazul
✓ vertijului pozițional paroxistic benign
✓ nevrita vestibulară
✓ boala Maniere
✓ compresiunea vasculară a nervului vestibular
✓ fistula labirintică
Nistagmusul central
✓ apare în leziuni ale trunchiului cerebral: nucleii vestibulari, vestibulocerebel, legături
talamocorticale
✓ nu este suprimat prin fixație
✓ persistent, orientat spre leziune

SIMETRIA FACIALĂ
Inervația feței
➢ Nervul facial (VII) = asigură inervația feței, a teritoriului curicular, sensibilitatea gustativă și
funcția lacrimală
▪ La nivelul feței → inervează mm mimicii
▪ La nivelul urechii → inervează m. scăriței
▪ Sensibilitatea gustativă → asigură controlul celor 2/3 anterioare ale limbii
➢ Funcția lacrimală asigură inervația parasimpatică a glandelor lacrimale
➢ Leziunile de neuromotor periferic
▪ hipotonia afectează întreaga musculatură facială
➢ Leziuni de neuron motor central
▪ fruntea (1/3 superioară a feței nu este afectată)

Nc motori: - origine în punte


- nc facial inferior primește fibre de la emisferul cerebral opus prin intermediul contingentului geniculat al
fascicolului piramidal
- nucleul facial superior, primește fibre cu proveniență de la ambele emisfere cerebrale
 aceste conexiuni explică de ce paraliziile faciale centrale (prin atingere supranucleară) predomină în
teritoriul facial inferior.

Nucleii vegetativi
➢ origine în punte și lobi
➢ asigură inervația parasimpatică a
▪ glandelor lacrimale
▪ glandelor nazale
▪ glandelor submaxilare
▪ glandelor sublinguale
Traiectul nervului facial
➢ Emergență → din trunchi cerebral, la nivelul șanțului bulbo-protuberanțial

22
➢ Străbate → unghiul pontocerebelos, împreună cu n. acusticovestibular
(!! determină semne clinice specifice în leziuni de unghi pontocerebelos)
pătrunde → în conductorul auditiv intern
Traiect intrapetros → stânca temporal = canal FALLOPE, care are 3 porțiuni:
a. porțiune labirintică: se termină în unghi drept la nivelul gg geniculat (senzitiv) de unde se
desprinde n. mare petros superficial
b. porțiune timpanică
c. poțiune mastoidiană din care se desprind
- n. mușchiului scăriței
- n. coarda timpanului
Părăsește craniul prin gaura stilo-mastoidiană → ajunge la nivelul lojei parotidiene unde se divide în ramuri
motorii terminale destinate:
▪ hemifeței superioare (ramură temporofacială)
▪ hemifeței inferioare
▪ pt. pielonul gâtului = ramură cervico-facială
Semne clinice ale afectării n. facial, în funcție de localizarea leziunii

PROTOCOL DE EXAMINARE N. FACIAL

Se examinează comparativ simetria celor două fețe


➢ cutele nazo-labiale, ridurile de la nivelul frunții
➢ mișcările spontane: zâmbetul, clipitul
Se cere pacientului:
• să își arate dinții
• să fluiere
• să închidă ochii strâns (se urmăresc comparativ mișcările ambilor ochi
• medicul trebuie să evalueze forța de ocluzie oculară încercând să deschidă ochii pacientului
se cere pacientului să privească în tavan

23
• se verifică simetria mișcărilor oculare
• forța musculară va fi evaluată comparativ la nivelul frunții și la nivelul celor două treimi
inferioare ale feței
• în leziunile periferice, încercarea de ocluzie oculară determină rotirea în sus a globului ocular
de partea afectată = semnul Charles-Bell
Atenție! Există asimetria facială, fără pareză facială = aspect fiziologic

Pacientul este rugat să privească în oglindă – se compară cu fotografii anterioare


Ptoza facială nu este consecința atrofei musculaturii inervate de nervul cranian VII

Testarea celorlalte funcții ale perechii VII de nervi cranieni


➢ Meatul auditiv extern:
▪ n. VII asigură inervația tegumentului acestei regiuni
▪ pot fi observate leziuni veziculare, care sugerează erupție produsă de herpes zoster
= Zona Ramsey-Hunt
➢ Sensibilitatea gustativă
▪ asigură inervația senzitivă a celor 2/3 anterioare ale limbii
▪ se testează sensibilitatea gustativă folosind soluție de clorură sodică, soluție de
glucoză
Atenție! Există paralizia facială bilaterală!
• poate scăpa diagnosticului, în absența testării clinice
• este suspicionată dacă fața pacientului pare impasibilă în timpul discuției cu medicul
• diferențiată de incapacitatea pacientului de a zâmbi și fluiera, întâlnită în cazul „paraliziei
emoționale” din Boala Parkinson
➢ Cauze frecvente (leziune bilaterală):
▪ sarcoidoză
▪ sindrom Guillain-Barré
➢ Cauze rare:
▪ miastenia gravis (afectarea joncțiunii neuromusculare → atrofie bilaterală a
musculaturii faciale)
▪ miopatii (N.B. → distrofia miotonică și distrofia facio-scapulo-humerală)

Leziune unilaterală a neuronului motor periferic


➢ cauze frecvente → paralizia Bell
➢ cauze rare
▪ accidentele vasculare pontine
▪ leziuni la nivelul unghiului pontocerebelos
▪ infecții hepatice = sindrom Ramsey-Hunt
▪ tumorile parotidei
▪ leziuni ale n. facial în stânca temporalului

Leziune unilaterală a neuronului motor central


➢ accidentele cerebrovasculare
➢ afecțiuni demielinizante
➢ tumori
➢ se asociază cu
▪ hemiplegie ipsilaterală = leziuni supratentoriale
▪ hemiplegie contralaterală = leziuni de trunchi cerebral

24
Tipuri de facies

Sindromul Cushing
➢ Creşterea sintezei suprarenale de cortizol din sindromul Cushing duce la apariţia unui facies
rotund sau „în lună plină", cu eritem malar. Se poate asocia pilozitate excesivă prezentă la nivelul buzei
superioare, perciunilor şi regiunii mentoniere.

Sindromul nefrotic
➢ Faţa este edematoasă şi palidă. Iniţial, edemul apare periocular şi în cursul dimineţii. Când
edemul este sever, fantele palpebrale devin îngustate.

Mixedemul
➢ Pacientul care suferă de hipotiroidism sever (mixedem) are un facies inexpresiv şi buhăit.
➢ Edemul, accentuat periocular, nu lasă godeu la presiunea digitală. Părul şi sprâncenele sunt
uscate, cu firul aspru şi rar. Tegumentul este uscat.

Hipertrofia glandelor parotide


➢ Hipertrofia parotidiană bilaterală cronică asimptomatică poate fi întâlnită în obezitate, diabet,
ciroză sau alte afecţiuni. Tumefacţia bilaterală este localizată anterior de lobul urechii şi superior de
unghiul mandibulei. Mărirea progresivă unilaterală sugerează un neoplasm. Hipertrofia parotidiană
acută apare în oreion (parotidita epidemică).

Acromegalie
➢ Hipersecreţia hormonului somatotrop din acromegaiie determină creşterea exagerată atât a
ţesutului osos cât şi a ţesuturilor moi. Capul este alungit, cu bose frontale proeminente şi dezvoltarea
exagerată a nasului şi mandibulei. De asemenea, ţesuturile moi din structura nasului, buzelor şi
urechilor sunt mărite de volum. Aspectul de ansamblu reflectă trăsături faciale îngroşate.

Boala Parkinson
➢ Scăderea mobilităţii faciale determină reducerea expresivităţii. Rezultatul poate fi un facies
imobil, ca o mască, cu clipit rar şi privire fixă, tipică. Deoarece gâtul şi jumătatea superioară a
trunchiului prezintă tendinţa de flexie anterioară, pacientul pare a privi în sus către examinator. Alte
semne asociate sunt tegumente faciale grase şi salivaţia excesivă.

Anomalii ale buzelor

Cheilita angulară
➢ Cheilita angulară debutează prin scăderea fermităţii tegumentului la nivelul comisurilor bucale,
urmată de apariţia fisurilor. Poate fi consecinţa unor deficite nutriţionale sau, mai frecvent, a
tulburărilor de ocluzie dentară la edentaţi sau la cei cu proteze inadecvate. Saliva produce umezirea
constantă şi macerarea tegumentului răsfrânt spre interior, ceea ce favorizează suprainfectarea cu
Candida, ca în imagine.

Cheilita actinică
➢ Cheilita actinică este rezultatul expunerii excesive la soare şi afectează mai ales buza
inferioară. Bărbaţii cu fototip deschis care lucrează predominant în aer liber sunt cel mai frecvent
afectaţi. Buza afectată îşi pierde nuanţa roşie normală şi poate deveni scuamoasă, îngroşată şi uşor
răsfrântă spre exterior. Deoarece radiaţiile solare sunt un factor favorizant pentru dezvoltarea
carcinoamelor de buză, aveţi în vedere şi această posibilitate.

Herpes simplex (herpes)

25
➢ Virusul herpes simplex (VHS) produce erupţii veziculoase recurente şi dureroase la nivelul
buzelor şi tegumentelor din vecinătatea acestora. Iniţial se dezvoltă un grup mic de vezicule. Pe
măsură ce acestea se sparg, se formează cruste gălbui-maronii, iar vindecarea are loc în 10-14 zile. In
imagine pot fi observate ambele stadii descrise.

Angioedemul
➢ Angioedemul este un edem difuz, dur, care nu lasă godeu, al dermului şi ţesutului subcutanat.
Se instalează rapid şi de obicei dispare in următoarele ore sau zile. Deşi în general are etiologie
alergică şi se poate asocia cu urticaria, nu este pruriginos.

Telangiectazia hemoragică ereditară


➢ Multiple pete roşii mici la nivelul buzelor sunt un indiciu solid în favoarea telangiectaziei
hemoragice ereditare. Petele pot fi vizibile şi pe faţă, pe mâini şi în cavitatea bucală. Ele sunt de fapt
capilare dilatate şi pot sângera dacă sunt traumatizate. Persoanele afectate manifestă deseori
epistaxis şi hemoragii gastro-intestinale.

Sindromul Peutz-Jeghers
➢ Acest sindrom trebuie suspectat atunci când petele pigmentare de pe buze sunt mai evidente
decât efelidele (pistruii) de pe tegumentul adiacent. Prezenţa pigmentului la nivelul mucoasei jugale
este un element de confirmare a diagnosticului. Petele pigmentare pot fi prezente şi pe faţă şi mâini.
Adesea se asociază polipoza intestinală.

Sancrul sifilitic
➢ Această leziune caracteristică sifilisului primar apare mai degrabă la nivelul buzelor decât al
organelor genitale. Este o leziune fermă, indurată, ulcerată, care poate fi acoperită de cruste. Şancrul
poate semăna cu un carcinOm sau cu o erupţie herpetică acoperită de cruste. Deoarece are caracter
infecţios, purtaţi mănuşi atunci când palpaţi orice leziune suspectă.

Carcinomul de buză
➢ Ca şi cheilita actinică, acesta afectează cu precădere buza inferioară. Se poate prezenta sub
forma unui placard scuamos, a unui ulcer cu sau fără crustă, sau a unui nodul, ca în imagine. Fototipul
deschis şi expunerea prelungită la soare sunt factorii de risc uzuali.

26
CURS NR. 5
ABILITĂȚI ȘI TEHNICI DE EXAMINARE A PACIENTULUI

Aparat auditiv

Urechile:
Anamneză:
➢ „Cum stați cu auzul?”
➢ „Tulburare uni sau bilaterală?”
➢ „Debut brusc sau treptat?”
➢ „Aveți și alte simptome asociate?”
Surditatea:
• congenitală
• dobândită

Surditatea de transmisie (de conducere)


afecțiuni ale urechii externe sau medii
Surditate neurosenzorială (de percepție)
• afecțiuni ureche internă
• afecțiune n. cohlear
• afecțiuni ale conexiunilor n. cohlear și creier
❖ dificultăți în înțelegerea vorbirii
❖ mediile zgomotoase agravează tulburarea auditivă
Surditate de conducere: mediile zgomotoase au rol de ameliorare

Medicamente care afectează auzul: aminoglicozidele; aspirina; AINS; Furosemidul, etc


Simptome asociate cu (pierdere) afectare auz
▪ durerea (otalgia)
▪ vertijul
Din anamneză
▪ utilizare medicamente
▪ expunere prelungită la zgomote puternice

Otalgia
• afectare ureche externă = otită externă
• asociere cu simptome de infectare respiratorie, afectare ureche medie = otita medie
Se întreabă pacientul dacă a avut scurgere la nivelul urechii asociată cu otalgie sau traumatism
Dacă prezintă tinitus:
• sunet perceput fără stimul extern, fiind cu caracter muzical, șuierat, vâjâit
• perceput uni sau bilateral
• poate fi însoțit de pierderea auzului

Vertij
➢ senzație de rotație a propriului corp sau a mediului înconjurător
➢ sugerează afectare a urechii interne, leziuni periferice sau centrale ale nv III sau ale nucleilor
cerebrali
Tinitus + pierdere auz = B. MÉNIÈRE
Secreții - cerumen:
• consistența moale, resturi tisulare
• secreții de la nivelul unui timpan perforat
• secreții determinate de otite medii acute sau cronice

27
Ureche - Anatomie
Ureche externă
▪ pavilionul urechii (țesut cartilaginos)
▪ helix (marginea exterioară curbată)
▪ antihelix (paralel cu helixul, curbată)
▪ lobul urechii (porțiune moale a pav. urechii)
▪ tragus (în spatele său se deschide conductorul auditiv extern
Conduct auditiv extern (lungime ~ 24 mm)

Testare (auz) acuitate auditivă


➢ conducere aeriană → prima fază a căii auditive normale
➢ conducere osoasă → scurtcircuitează urechea externă și medie, poate fi folosită în scop diagnostic
Diapazon – plasat pe capul pacientului transmite mișcarea vibratorie oaselor craniene, stimulând direct cohleea
(conducerea aeriană mai sensibilă decât cea osoasă)
Se imprimă vibrația diapazonului, și se așeză pe vertex sau la jumătatea frunții

Testul lateralizării (WEBER)


▪ Surditate de transmisie unilaterală, sunetul este auzit de urechea afectată
(lateralizat de p. afectată)
▪ Surditate neurosenzorială unilaterală, sunetul este auzit de urechea neafectată
Testul de comparare a conducerii aeriene (CA) cu cea osoasă (CO) = proba Rinne
▪ se așează diapazonul în vibrație pe procesul mastoid
▪ Când pacientul nu mai aude sunetul, se plasează rapid diapazonul în dreptul CAE – se verifică dacă
sunetul mai poate fi auzit
▪ „U” - ul diapazonului trebuie orientat anterior pentru a maximiza intensitatea sunetului perceput de
pacient
▪ Normal – sunetul este auzit mai mult prin mediul aerian decât prin cel osos (CA>CO)
Ex. extern
Cheloidul
• masă nodulară
• țesut cicatriceal
• se dez. la nivelul oricărei cicatrici
• frecvent se dezvoltă la nivelul uni lob auricular
• tratamentul poate fi urmat de recidive
Tofii
• depozite de cristale de acid uric, în guta cronică tofacee
• noduli duri
• situați pe helix
• la persoane cu niveluri sanguine înalte și susținute ale acidului uric
• apar și în alte zone
- periarticular
- la nivelul mâinilor
- la nivelul picioarelor
Chistul cutanat (în trecut numit chist sebaceu)
➢ formațiune cupuliformă
➢ dezvoltată în derm
➢ formează un sac ferm, închis, benign
➢ histologic
- chist epidermoid (la nivel față + gât)
sau
- chist trichilemal (pilar sau sebaceu) prezent de obicei pe scalp

28
Condrodermatita nodulară cronică
➢ leziune inflamatorie cronică
➢ papulă dureroasă
➢ la nivel helix, antehelix
➢ eritem local
Carcinom bazocelular
➢ suprafață lucioasă, cu vase telangiectasice caracteristice
➢ formațiune neoplazică des întâlnită
➢ evoluție spre creștere și ulcerație
➢ persoane cu fototipuri deschise și istoric de expunere exagerată la soare
Noduli reumatoizi
➢ poliartrita reumatoidă se caracterizează prin prezența unor noduli subcutanați pe helix, antehelix la
nivelul mâinilor, margine ulnară, articulația cotului

Nasul și sinusurile paranazale

• Treimea superioară a nasului este susținută de țesut osos, iar cele 2/3 inferioare de țesut cartilaginos
• Aerul pătrunde în cavitatea nazală prin cele două orificii narinare, apoi trece prin vestibul ulterior
către nasofaringe
• Peretele medial al fiecărei fose nazale este reprezentat de septul nazal
• Peretele lateral – alcătuit din structuri anatomice complexe
• Cornetele nazale = lame osoase curbate care proemină în fosele nazale și sunt acoperite de o mucoasă
bogat vascularizată

Sinusurile paranazale = Cavități pline de aer situate în interiorul oaselor craniene, sunt căptușite de mucoasă
bogat vascularizată

Tehnici de examinare
Se verifică
▪ prezența obstrucției nazale
▪ se examinează fiecare vestibul nazal
▪ se inspectează interiorul cu ajutorul otoscopului
Apoi se palpează punctele sinusale pentru a decela sensibilitatea
▪ sinusurile frontale
▪ sinusurile maxilare
Durere → sinuzită acută + sensibilitate locală + febră + rinoree

Modificări ale faringelui, palatului, mucoasei orale - Patologie -

Hipertrofia amigdaliană (fără semnificație patologică)


• pot fi mărite în volum fără a fi infectate (mai ales la copii)
• proemină medial
• culoare roz
Tonsilita exudativă
• faringe eritematos
• exudat alb pe suprafața amigdalelor
• febră, adenopatie cervicală
• de regulă infecție cu streptococ grup A sau mononucleoză infecțioasă
Faringita
• faringe eritematos fără exudat

29
DIFTERIA (infecție provocată de Corynebacterium diphtheriae)
➢ rară, mică importanță
➢ stabilirea promptă a dg. este esențială pentru instituirea tratamentului salvator
➢ faringe roșu închis
➢ uvula, faringele și limba prezintă exudat cenușiu (pseudomembrane)
➢ boala evoluează cu obstrucția căilor aeriene
CANDIDOZA
➢ infecție micotică determinată de Candida albicans
➢ afectează palatul sau întreaga cavitate bucală
➢ placarde albe, groase, aderente
➢ factori predispozanți:
• tratamente prelungite cu antibiotice
• tratamente prelungite cu cortizon
• SIDA

Sarcomul Kaposi din SIDA


➢ culoare purpurie închisă a leziunilor
➢ caracteristică pentru sarcom Kaposi
➢ leziuni aplatizate sau supradenivelate
➢ în SIDA palatul este un sediu frecvent de apariție a acestei tumori
TORUS PALATIN
➢ ecrescență osoasă situată pe linia mediană
➢ frecventă la adulți
➢ dimensiune și nr. de lobuli sunt variabile
➢ exostoză inofensivă
Punctele Fordyce
▪ glande sebacee normale, care apar ca mici puncte gălbui situate pe mucoasa jugală sau pe buze
▪ caracter benign
▪ nu sunt foarte numeroase

Semnul Koplik
▪ semne precoce de rujeolă (pojar)
▪ puncte albe mici, care seamănă cu granulele de sare, dispuse pe un fundal roșu
▪ apar pe mucoasa jugală în apropierea primului și al celui de-al doilea molar
Petesiile
➢ pete roșii mici, apărute prin extravazarea sângelui din capilare
➢ pot fi provocate de mușcarea accidentală a obrazului
➢ petesiile mucoasei orale pot avea ca substrat infecții sau scăderea agregării plachetare, traumatisme
LEUCOPLAZIA
▪ placard albicios, îngroșat care poate apărea oriunde pe mucoasa orală
▪ imaginea prezentată, este cauzată de mestecarea de rutină a tutunului (iritant local) → acest tip de
proces iritativ poate duce la cancer

Modificări ale dinților și gingiilor

➢ frecventă la adolescenți și adulții tineri


➢ marginile gingivale edemențiate și eritematoase
➢ papilele interdentare turtite, tumefiate, roșii
➢ tartrul (pelicula albicioasă moale formată din săruri ale secreției salivare, proteine, bacterii –
contribuie la gingivită) nu se vizualizează.
Gingivita acută ulcero-necrotică

30
➢ debut brusc, însoțit de febră, stare generală alterată, adenopatie
➢ la adolescenți, adulții tineri
➢ pe papilele interdentare apar ulcerații
➢ procesul distructiv (necrotic) se extinde de-a lungul marginii gingivale unde se formează o
pseudomembrană cenușie
➢ gingii roșii, dureroase, sângerează
➢ halenă
Hiperplazia gingivală
➢ gingii hiperplazice
➢ tumefiate
➢ formează mase confluente care pot acoperii dinții
➢ eritem inflamator
➢ cauze
- tratament cu dilantină
- pubertate
- sarcină
- leucemie
Tumora de sarcină (epulis gravidorum, granulom piogenic)
- hiperplazie gingivală localizată, poate forma o masă tumorală cu origine la nivelul unei papile intermediare
- tumoră eritematoasă, moale, friabilă, sângerează ușor
- apariția în sarcină apreciată la ~ 1%
Atriția dentară; retracția gingivală
• apare la vârstnici
• suprafețe de masticație ale dinților tocite
• dentina galben-maronie, devine vizibilă = proces numit atriție
• apare și retracție gingivală, care duce la expunerea rădăcinii dinților
• aspect „dinte mai lung”
Eroziune dentară
➢ dinții pot fi erodați sub acțiunea unor substanțe chimice
➢ modificarea poate fi rezultatul regurgitării recurente a conținutului gastric, ex. în bulimie
Abraziunea dentară cu apariția incizurilor pe suprafața ocluzală
✓ traumatisme repetitive (ținerea între dinți a cuielor sau agrafelor)
✓ spre deosebire de dinții Hutchinson, marginile laterale ale dinților au contururi normale
Dinții Hutchinson
✓ dinți de dimensiuni mici
✓ implantați la distanțe mai mari
✓ incizuri la nivelul suprafețelor ocluzale
✓ incisivii centrali superiori definitivi sunt cel mai frecvent afectați = reprezintă semn de sifilis
congenital

Modificări ale limbii și sublingual

➢ Limba geografică
▪ afecțiune benignă
▪ pe fața dorsală a limbii apar zone roșii netede, denudate cu atrofia papilelor filiforme
▪ aspect de desen geografic variabil în timp
➢ Limba păroasă
▪ pe fața dorsală a limbii se găsesc papile „păroase” alungite de culoare gălbuie, maronie sau
neagră

31
▪ afecțiune benignă
▪ poate apare după tratament antibiotic dar și spontan
➢ Limba fisurată
▪ fisurile apar odată cu înaintarea în vârstă
▪ se mai numește „limbă scrotală”
▪ resturile alimentare se pot acumula la nivelul fisurilor având efect iritant
▪ caracter benign
➢ Limba netedă (glosita atrofică)
▪ limbă netedă, depapilată
▪ dureroasă
▪ deficit de: riboflavină; niacină; ac. Folic; vitamina B12; piridoxină; fier; tratament cu
citostatice

CANDIDOZA
❑ depozit albicios consistent produs de infecția cu Candida
❑ infecția poate fi prezentă și în absența depozitului albicios
- după tratament antibiotic
- la pacienți imunodeprimați
Leucoplazia păroasă
❑ placarde albicioase supradenivelate cu suprafața granulată sau ondulată
❑ pe marginile laterale ale limbii
❑ spre deosebire de candidoză, nu pot fi îndepărtate prin raclaj
❑ specifice pentru infecția HIV și SIDA

Sublingual
Varicozități
• apar odată cu înaintarea în vârstă
• de culoare violacee sau negru-albăstruie
• nu au semnificație clinică
Ulcere aftoase (afte bucale)
➢ ulcerație dureroasă
➢ formă rotundă sau ovalară
➢ culoare albă sau galben cenușie înconjurate de halou de mucoasă eritematoasă
➢ pot fi leziuni unice sau multiple
➢ se vindecă în 7 - 10 zile
➢ pot exista recurențe
Leziuni mucoase din sifilis
o leziuni nedureroase
o în sifilis secundar
o au grad înalt de contagiozitate
o supradenivelate, ovale
o acoperite de o membrană cenușie
o pot fi multiple și pot avea și alte localizări în cavitatea bucală
Leucoplazia
▪ placard persistent, nedureros, de culoare albă
▪ apare pe mucoasa orală
▪ suprafața ventrală a limbii are aspect „pictat în alb”
Suspiciune de neoplazie (necesară biopsia mucoasă)

Tori mandibulari
▪ excrescențe osoase rotunjite, situate pe suprafețele interne ale mandibulei

32
▪ apar bilateral
▪ asimptomatice
▪ inofensive
Carcinomul planșeului bucal
▪ leziune ulcerată
▪ în regiunea unde carcinomul apare frecvent
▪ medial de ulcerație, porțiunea de mucoasă se numește „eritroplazie”
▪ sugerează posibilă neoplazie

GÂTUL

În scop didactic, fiecare parte a gâtului a fost împărțită în zone triunghiulare


Triunghi anterior
• superior - mandibula
• lateral - m. sternocleidomastoidian
• medial - linia mediană a gâtului

Triunghi posterior
• m. sternocleidomastoidian → m. trapez → clavicula
A! M. omohioidian încrucișează partea inferioară a acestui triunghi putând fi confundată cu un gg
limfatic sau tumoră

Vasele mari
• profund de planul m. SCM trec vasele sanguine mari ale reg. cervicale:
➢ artera carotidă
➢ vena jugulară internă
➢ vena jugulară externă → traiect oblic (utilă în determinarea presiunii venoase
jugulare)

Ganglionii limfatici-> Grupe ganglionare


1. Preauricular = anterior de ureche
2. Retroauricular = superficial față de procesul mastoid
3. Occipital = la baza craniului posterior
4. Satelit tonsilar = la unghiul mandibulei
5. Submentonier = pe linia mediană (la câțiva cm posterior de
protuberanța mentală)
6. Submandibular = la jumătatea distanței dintre unghiul
mandibulei și protuberanța mentală
7. Cervical superficial = superficial de mușchiul
sternocleidomastoidian
8. Cervical posterior = de-a lungul marginii anterioare a m.
trapeez
9. Lanțul cervical profund = profund de mușchiul SCM, adesea
inaccesibili ex. clinic
10. Supraclavicular = profund în unghiul format de clavicula și
m. SCM

33
Glanda tiroidă
• se extinde ușor capul pacientului către posterior
• cu o sursă de iluminare tangențială orientată supero-inferior dinspre protuberanța mentală a
pacientului
• se inspectează regiunea situată inferior de cartilagiul cricoidian

Palparea glandei tiroide


Repere:
▪ cartilaj tiroidian
▪ cartilaj cricoidian, inferior de primul istmul tiroidian → în dreptul inelelor traheale 2,3,4,
Gușa:
▪ termen cu caracter general folosit pentru glanda tiroidă de dimensiuni crescute

34
CURS NR. 6
TORACELE ȘI PLĂMÂNII

ANATOMIA CUTIEI TORACICE


Spațiul intercostal este numerotat în funcție de coasta superioară a acestuia

Topografia toraco-pulmonară
Unghiul sternal = unghiul LOUIS
▪ reper de pornire în numărătoarea coastelor
▪ se plasează degetul deasupra incizurii suprasternale
▪ se coboară ~ 5 cm până la proeminența osoasă orizontală ce unește maubriul de corpul sternal
▪ se deplasează degetul lateral și se localizează coasta a 2-a
▪ se coboară spațiu cu spațiu în linie oblică pentru numerotarea coastelor
❖ Atenție! Spațiul 2 intercostal → important pentru inserția acului în pneumotoraxul în remisiune
❖ Spațiul al 4-lea intercostal pentru inserția tubului de dren toracic T4 → verificarea limitei inferioare
a sondei endotraheale pe radiografia toracică.

Cartilajele costale
• primele 7 coaste se articulează cu sternul
• cartilajele coastelor 8, 9, 10 se articulează anterior prin intermediul cartilajelor costale aflate imediat
deasupra lor
• coastele a 11-a și a 12-a sunt „coaste flotante”, nu se articulează anterior
• extremitatea cartilaginoasă a coastei a 11-a se palpează lateral, a coastei a 12-a, posterior

Numărătoarea coastelor posterior


Posterior
▪ Se începe numărătoarea plecând de la coasta a 12-a:
• se localizează reperele inferioare de la nivelul toracelui posterior, alternativă când
abordarea anterioară nu este satisfăcătoare
• se decelează coasta a 12-a apoi se „urcă” spațiile intercostale
Alt reper osos:
▪ extremitatea inferioară a scapulei – se situează la nivelul coastei a 7-a sau celui de-al 7-lea spațiu
intercostal
Identificarea topografiei toraco-pulmonare la nivelul circunferinței toracice → presupune utilizarea mai multor
repere (linii verticale convenționale
Ex. - linia mediosternală
- linia medioclaviculară
- linia axilară anterioară
sau (bibliografii mai vechi)
- linia mediană
- linia sternală
- linia parasternală
- linia medioclaviculară
- linia axilară anterioară
linia mediosternală precis
linia vertebrală delimitate
celelalte se estimează
➢ Linia medioclaviculară → coboară pe verticala care are punctul de origine la mijlocul claviculei
➢ Linia axilară anterioară și posterioară → punct de origine în grupele musculare ce delimitează axila și
formează pliurile axilare anterior și posterior

35
Linia axilară mijlocie → coboară de la vârful axilei
Posterior → linia vertebrală se suprapune peste procesele spinoase vertebrale
Linia scapulară → verticala care trece prin unghiul inferior al scapulei

Plămânii, scizurile și lobii


Anterior
➢ apexul fiecărui plămân depășește treimea internă a claviculei cu aprox. 2-4 cm în sens superior
➢ marginea inferioară a plămânului intersectează coasta a 6-a la nivelul liniei medioclaviculare, și coasta
a 8-a la nivelul liniei axilare mijlocii

Posterior
➢ marginea inferioară a plămânului se află la nivelul procesului spinos T10
➢ în inspir, plămânul coboară sub acest nivel
Fiecare plămân este divizat de scizura oblică (marea scizură)
Scizura oblică
• pleacă de la procesul spinos T3, traiect oblic în jos în jurul toracelui
• intersectează coasta a 6-a pe linia medioclaviculară
Scizura orizontală (mica scizură)
• la nivelul plămânului drept
• anterior: traiect în apropierea coastei a 4-a
• întâlnește scizura oblică la nivelul liniei axilare mijlocii, în dreptul coastei a 5-a
Plămânul drept
➢ trei lobi : - superior
- mijlociu
- inferior
Plămânul stâng
➢ doi lobi : - superior
- inferior
Regiunile toracice
o Supraclavicular = deasupra claviculei
o Infraclavicular = sub claviculă
o Interscapular = între scapule
o Infrascapular = sub scapule
o Baza plămânilor = partea inferioară a plămânilor
o Câmpurile pulmonare – superior, mijlociu, inferior

Traheea și bronhiile principale

➢ traheea se bifurcă în bronhiile principale


- la nivelul unghiului sternal (torace anterior)
- la nivelul procesului spinos al T4 (posterior)
Atenție! Zgomotele respiratorii de la nivelul traheei și bronhiilor diferite de cele ale parenchimului pulmonar
➢ pleura = membrană seroasă dublă
- pleura viscerală (învelește suprafața externă a fiecărui plămân)
- pleura parietală (în contact cu peretele toracic)
➢ spațiul pleural = spațiul virtual dintre cele două foițe
pleurale
Respirația
- proces automat
- controlat la nivel cerebral
- mediat de mușchii respiratori

36
- mușchiul principal implicat în inspir este diafragmul (formă de cupolă)
Aplatizarea diafragmului – mărirea cavității toracice
- inspir - mușchii gâtului
- mm peretelui costal determină distasia torace
- mm parasternali + mm scaleni
Faza expiratorie
- peretele toracic și plămânii se retrag
- diafragmul se relaxează, se ridică pasiv
- aerul împins la exterior toracele și abdomenul revin în poziția de repaus.

Simptome frecvente - alarmante


→Durere toracică
→ Respirație dificilă = dispnee
→ Wheezing
→ Tuse
→ Spută – hemoptizie

Durere toracică = disconfort toracic


Cauze frecvente
▪ tortacică
▪ cardiacă
Structuri interesate
▪ miocard – angină pectorală, infarct miocardic
▪ pericard – pericardită
▪ aorta – anevrism disecant de aortă
▪ traheea și bronhiile mari – bronșită

37
38
➢ Pleura parietală
- pleurezie
- pericardită
- pneumonie
➢ Perete toracic
- costocondrita
- herpes zoster
➢ Esofag
- esofagita de reflux
- spasm esofagian
➢ Structuri extratoracice (gât, vezica biliară, stomac)
- artrita cervicală
- colica biliară
- gastrita

Dispneea = respirație dificilă, nedureroasă, incomodă


= „lipsă de aer”
! Pacienții anxioși pot prezenta dispnee episodică atât în repaus cât și la efort
hiperventilație = respirație rapidă superficială
Wheezing = obstrucția parțială a căilor aeriene prin
secreții inflamație tisulară corpi străini
= zgomot respirator muzical care poate fi auzit de pacienți și de cei din jur

39
40
Tusea = răspuns reflex la stimulii ce irită receptorii din laringe, trahee, bronhiile mari
Stimuli → mucus – puroi – sânge
→ factori externi: praf, corpi străini, aerul extern cald sau rece
= problemă de tract respirator dar și origine cardiovasculară
Tuse: acută = durează mai puțin de 3 săptămâni
subacută = între 3 și 8 săptămâni
cronică = mai mult de 8 săptămâni

41
Tusea și hemoptizia

42
Hemoptizia
➢ eliminarea prin tuse a unei cantități de sânge provenit din plămâni
➢ se prezintă variabil, de la spută cu striuri de sânge până la sânge franc
➢ rară la sugari, copii și adolescenți
➢ frecventă în fibroza chistică
Hematemeza
➢ sânge provenit din stomac
➢ închis la culoare
➢ amestecat cu resturi alimentare
➢ pH acid

Efectele nocive ale fumatului asupra sănătății

Examinarea toracelui posterior


➢ Medicul – în poziție mediană în spatele pacientului
– se observă forma și dinamica toracelui
▪ retracție anormală la inspir
- astm bronșic sever
- BPOC sau obstrucție a căilor aeriene superioare
▪ dinamică respiratorie

43
- diminuată unilateral ->afectarea plamanului sau pleurei subiacente
- întârziată -> afectarea plamanului sau pleurei subiacente

Anomalii ale toracelui

Voletul toracic posttraumatic


• Fracturile costale multiple pot duce la mişcări paradoxale ale toracelui. In inspir, pe măsură ce
diafragmul coboară şi presiunea intratoracică scade, aria lezată se retracta; în expir aceasta
bombează la exterior.
Torace infundibuliform (pectus excavatul -înfundat, sau torace „de pantofar”)
• Observaţi depresiunea din partea inferioară a sternului. Compresia exercitată pe cord şi vasele mari
de sânge poate determina apariţia suflurilor.
Torace în carenă (pectus carinatum)
• Sternul este proeminent, mărind diametrul anteroposterior. Cartilajele costale adiacente sternului
proeminent sunt aplatizate.
Torace cifo-scoliotic
• Deviaţiile de curbură ale coloanei vertebrale şi rotaţia vertebrală deformează toracele. Distorsiunea
structurilor subiacente face extrem de dificilă interpretarea topografiei toracopulmonare.

Palparea toracelui posterior


▪ se identifică zonele sensibile
- se palpează toracele pentru depistarea punctelor sensibile
- a zonelor cu echimoze – traumatisme, fracturi
- tumefacții, fistule (tbc, actinomicoză)
▪ se testează amplitudinea mișcării respiratorii

Freamătul tactil
➢ vibrațiile vocale transmise prin arborele
traheobronșic la peretele toracic în timp ce pacientul vorbește
➢ se folosește partea osoasă palmară
➢ se palpează și se compară ariile simetrice pulmonare
Zgomotele respiratorii și vibrații vocale normale și patologice
➢ Normal
• zgomotele traheal și bronșic se aud la nivelul traheii și
bronhiilor principale
murmurul vezicular predomină pe toată aria plămânilor
Parenchim nearerat
• transmite mai bine zgomotele cu frecvență înaltă
arbore traheobronșic liber – murmurul vezicular va fi înlocuit de suflu
bronșic la nivelul ariilor neaerate ale plămânului
Patologii
• pneumonia lobară
• edem pulmonar
• hemoragie

44
Percuția

➢ tehnică importantă a examenului fizic


➢ prin percuție, peretele toracic și structurile subiacente se mobilizează producând sunete perceptibile
și vibrații palpabile
➢ prin percuție se stabilește dacă țesutul subiacent conține aer, lichid, sau este condensat
➢ explorează până la 5-7 cm în torace
➢ deget mijlociu = deget plesimetru se plasează în hiperextensie
➢ se apasă ferm articulația interfalangiană distală pe suprafața ce urmează a fi percutată

Atenție:
➢ Evitați să atingeți cu restul mâinii suprafața, deoarece amortizează vibrațiile
➢ Policele, degetul al 2-lea, al 4-lea, al
5-lea nu ating toracele

Pentru percuție
➢ se poziționează antebrațul drept în
apropierea suprafeței cu mâna ridicată
➢ degetul mijlociu parțial flectat,
destins și pregătit de percuție
➢ cu o mișcare rapidă, sigură dar
relaxată din articulația mâinii se
lovește degetul plesimetru cu degetul
mijlociu drept
➢ se folosește vârful degetului percutor când se lovește, și nu pulpa degetului
➢ degetul percutor să fie în unghi drept față de plesimetru
➢ se retrage repede degetul percutor pentru a evita amortizarea vibrațiilor create

Identificati coborârea diafragmatică


Mai întâi, determinaţi nivelul matităţii diafragmatice în timpul respiraţiei liniştite. Ţinând degetul plesimetru
deasupra şi paralel cu nivelul presupus al matităţii, percutaţi descendent progresiv până când sonoritatea
pulmonară este înlocuită în mod clar de matitate. Confirmaţi acest nivel percutând pe linia mediană a
hemitoracelui şi lateral de aceasta.

45
CURS NR. 7
ANAMNEZA; EXAMENUL CLINIC
ELEMENTE DE SEMIOLOGIEALE APARATULUI RESPIRATOR

Auscultația
➢ Cea mai importantă tehnică de examinare a fluxului de aer prin arborele traheobronșic
➢ Auscultație + Percuție = ajută la determinarea stării parenchimului pulmonar și a spațiului pleural
➢ Implică:
1. Ascultarea zgomotelor produse de respirație
2. Ascultarea zgomotelor supraadăugate
3. Ascultarea zgomotelor supraadăugate dacă se suspectează modificări patologice

Zgomote pulmonare (respiratorii) normale


Murmurul vezicular
▪ slab, frecvență joasă
▪ se aude în inspir
▪ continuă fără pauză în expir
▪ dispare cam la o treime din expir
Bronhovezicular
▪ faza inspiratorie egală cu cea expiratorie
▪ uneori separate de un interval liber
▪ detectarea diferențelor de frecvență și
intensitate este mai ușoară în expir
Bronsic
▪ mai puternic, și cu frecvență mai înaltă
▪ interval liber scurt între faza inspiratorie și
expiratorie
▪ faza expiratorie durează mai mult decât cea
inspiratorie

Atenție!
Pot genera confuzii la auscultație:
• zgomote provenite de la lenjeria de pat, de la lenjeria de corp, pilozitatea de pe torace poate produce
pocnituri
• dacă pacientului îi este frig sau este încordat se vor auzi zgomote ale contracției musculare
Atenție! Dacă zgomotele bronhovezicular și bronșic se aud în arii diferite față de cele enumerate → suspiciune
de înlocuirea parenchimului aerat, cu țesut pulmonar condensat sau plin cu lichid
Murmur vezicular normal:
▪ componente
- inspiratorie
- expiratorie
▪ perceput pe toată suprafața toracelui

Torace posterior-> Model de percuție și


auscultație în scară

Torace anterior-> Ariile de percuție și


auscultație

Particularități ale murmurului vezicular


➢ se percepe mai bine la persoanele slabe

46
➢ este mai dulce la baza plămânului și mai aspru în spațiul interscapular în zona corespunzătoare
bifurcației traheei
➢ este mai aspru și mai intens la vârful drept decât la cel stâng, ca urmare a diferenței de calibru între
cele două bronșii dreaptă și stângă
➢ este mai șters la persoanele cu anumită rigiditate toracică sau la cele cu peretele toracic mai
dezvoltat

Modificări patologice

A. Modificări cantitative = vizează - creșterea, scăderea, dispariția MV


A1. Întărirea murmurului vezicular
• intensificarea activității respiratorii într-o anumită regiune pulmonară
• reacție compensatorie care suplinește insuficiența respiratorie a unor zone pulmonare
• expresia auscultatorie a „skodismului” = modificări stetacustice în jurul focarelor pneumonice
accesibile ex. obiectiv
• subclavicular în hidropneumotorax sau pleureziile cu cantitate medie de lichid

A2. Diminuarea murmurului vezicular


• scăderea permeabilității conductelor aeriene sau a parenchimului pulmonar
• scăderea cantității și presiunii aerului inspirat
• Ex. – Obstacole ale căilor aeriene – laringiene, traheale, bronșice – prin:
o procese inflamatorii
o procese neoplazice
o leziuni parenchimatoase pulmonare
o pneumonii bacteriene
o pneumonii virale
o infiltrat tbc
o emfizem pulmonar
• compresiuni exercitate de aderențele pleurale sau de revărsatele lichidiene pleurale
• respirații superficiale
o cifoză
o gibozitate
A3. Absența murmurului vezicular
• obstrucția totală a conductelor aeriene laringe, trahee, bronșii, alveole, prin:
o corpi străini
o tumori
o mase fibrinoase intrabronșice
o inundare alveolară cu sânge
o transudat sau exudat
o dispariția condițiilor de producere a murmurului vezicular
• interpunerea între pulmon și urechea care examinează, a unui strat lichidian (revărsat lichidian pleural)
sau de aer (pneumotorax) care împiedică transmiterea murmurului vezicular care se formează normal
• Ex.:
➢ colaborarea totală a plămânului prin pneumotorax sau hidrotorax masive
➢ pahipleurite intense, retractile, mutilante
➢ atrofia pulmonară

Modificări calitative ale murmurului vezicular


A. Respirația aspră
• modificarea timbrului murmurului vezicular din dulce în aspru, supărător
• respirația înăsprită = expresia clinică a emfizemului pulmonar pur

47
• respirația aspră = murmur vezicular aspru, supărător la ureche, pare că vine din profunzime – forme
incipiente de tbc în jurul focarelor pneumonice întinse
B. Respirația bronșică
• expresia clinică, mult mai accentuată a respirației aspre, șuierătoare
• consecința alterării raportului în care se află cele două componente ale zgomotelor respiratorii
normale: zgomotul laringo-traheal, murmurul vezicular

Suflurile pleuropulmonare

Reprezintă modificarea calitativă profundă a murmurului vezicular normal ca urmare a:


• dispariției murmurului vezicular
• transmiterii zgomotului laringo-traheal printr-o cavitate cu o zonă condensată de parenchimul din jur
• interpunerii unei cantități de lichid între alveolele pulmonare și urechea care ascultă – suflul pleuretic

Suflu tubar
▪ transmitere alterată printr-o regiune condensată de parenchim pulmonar
Ex:
• pneumonie bacteriană
• infarct pulmonar
• t. ganglionare și parenchimatoase
• bronhopneumonia pseudolobară

Suflu cavitar
▪ exprimarea pe plan clinic a transmiterii zgomotului laringo-traheal printr-o cavitate în jurul căreia se
află o zonă de parenchim pulmonar condensat
Auscultator:asemănător zgomotului produs de respiratul în palmele lipite și așezate sub formă de cavitate, în
apropierea gurii.
->Dpdv auscultator și anatomopatologic, se deosebesc 2 tipuri de sufluri cavitare:
a. suflul cavernos
- caverne tbc
- abcese pulmonare
- bronsiectazii
b. suflu amforic (amforometalic) = timbru metalic, asemănător cu zgomotul produs când suflăm printr-
un vas gol
Se întâlnește în:
• cavernele mari tbc, care comunică cu bronhia
• pneumotoraxul deschis
• unele cazuri de pneumonie bacteriană sau pneumotorax sub tensiune

Suflu pleuretic = caracteristic revărsatelor lichidiene pleurale cu cantitate


- dulce, discret
- se percepe mai bine în expir decât în inspir
- se poate asculta mai bine cu urechea aplicată pe torace, decât cu stetoscopul

Producere
• lichidul pleural comprimă regiunea pulmonară
• determină condensare în acest loc
• murmurul vezicular este înlocuit cu zgomotul laringo-traheal care se transmite alterat prin masa de
lichid pleural

Zgomote supraadăugate

48
Procesele patologice ale organelor aparatului respirator (inflamatorii și distructive), pot determina anumite
zgomote intratoracice denumite zgomote supraadăugate
o murmurul vezicular este înlocuit sau acompaniat de aceste zgomote
o au semnificație importantă, constituie elemente diagnostice de mare valoare la examenul obiectiv al
bolnavului
Cele mai importante zgomote supraadăugate sunt:
o ralurile
o frecăturile pleurale
o „zgomotul de drapel”
o zgomotul de suprafață
o răsunetul metalic
Sediul și mecanismul de producere a zgomotelor supraadăugate pulmonare
1. Stridor
➢ se produce ca urmare a strâmtorării laringelui și traheei
➢ prin edem sau hipersecreție
perceput în inspir și expir
2. Raluri ronflante și sibilante
➢ se produc la nivelul bronhiilor mari și mici
➢ există edem, spasm sau hipersecreție
➢ se percep în inspir și în expir
3. Raluri subcrepitante
➢ la nivelul bronsiolelor terminale
➢ prin edem, spasm, hipersecreție
➢ în inspir și expir
4. Raluri crepitante
➢ iau naștere în alveolele pulmonare
➢ prin hipersecreție
➢ se percep la sfârșitul inspirului

Zgomotele supraadăugate – cauze, caracteristici


➢ Ralurile crepitante
▪ apar când, căile aeriene mici, colabate în expir, se destind în inspir
▪ de aceea apar la sfârșitul inspirului în bolile pulmonare interstițiale și în insuficiența cardiacă
congestivă, stadiul incipient
▪ apar ca rezultat al circulației bulelor de aer prin secreții sau prin căile aeriene parțial obstruate în
timpul respirației
Crepitantele de la sfârșitul inspirului
▪ pot începe în prima jumătate a inspirului
▪ continuă până la sfârșitul acestuia
▪ fine, numeroase
▪ persistă la fiecare respirație
▪ apar inițial la baza plămânilor
▪ se extind ascendent pe măsură ce boala evoluează
▪ se deplasează în regiunile declive cu schimbarea poziției
▪ apar în boli interstițiale pulmonare ca fibroza, insuficiența cardiacă congestivă stadiul incipient

Crepitantele de la începutul inspirului


▪ apar și dispar imediat în prima parte a inspirului
▪ sunt de regulă aspre
▪ relativ puține ca număr
▪ se asociază uneori cu crepitante respiratorii

49
▪ apar în
- bronșita cronică
- astm bronșic

Crepitantele de la mijlocul inspirului și din expir


▪ se aud în bronșiectazii
▪ nu sunt specifice pentru acest diagnostic
▪ se pot asocia cu sibilante și ronflante

Sibilante și ronflante
Sibilante
▪ apar când aerul circulă cu viteză prin
bronhiile îngustate până aproape de
obstrucție completă
▪ se aud frecvent la nivelul cavității
bucale și prin peretele toracic

Sibilantele transmise prin peretele toracic, se aud în:


▪ astm bronșic
▪ bronșită cronică
▪ BPOC
▪ insuficiență cardiacă congestivă (astm cardiac)
Ronflante:
▪ sugerează secreții în căile aeriene mari
▪ în bronșita cronică de regulă) sibilantele și ronflantele dispar după tuse

Atenție!
În bolile obstructive severe, pacientul nu poate forța expirul prin bronhiile obstruate, când rezultă wheezing →
astfel apare „toracele silențios” = semn alarmant care necesită intervenție imediată

Sibilantele în focar, persistente, sugerează obstrucție bronșică parțială de către o tumoare sau corp străin
pot fi:inspiratorii, expiratorii, ambele
Stridor
șuierat exclusiv sau predominant inspirator
mai puternic la nivelul gâtului decât la nivelul toracelui
indică obstrucție parțială a laringelui sau traheii și necesită intervenție
imediată

Frecătura pleurală
• când forțele pleurale sunt inflamate și rugoase, alunecarea lor este
încetinită temporar și repetat prin creșterea frecării
• mișcările repetate produc un zgomot scârțâit cunoscut ca „frecătura
pleurală” (sau zgomot pleural de fricțiune)
• se aseamănă acustic, cu crepitantele
• are mecanism de producere diferit
• pot fi discrete, alteori numeroase îmbinate într-un sunet aparent continuu
• de obicei limitate la o arie restrânsă a peretelui toracic, și se aude tipic în ambele faze ale respirației
• când foițele sunt separate prin lichid, frecătura dispare
Cracmentul mediastinal (Semnul Hamman)
• crepitații precordiale, sincrone cu ritmul cardiac și nu cu respirația
• se aude în decubit lateral stâng

50
• se datorează emfizemului mediastinal (pneumomediastin)

Auscultația vocii
Răsunetul normal al vocii = bronhofonia normală
➢ zgomote nearticulate
➢ cvasineinteligibile
➢ se percep pe întreaga suprafață a toracelui
➢ intensitate crescută în regiunea scapulovertebrală dreaptă (corespunzător originii bronhiei drepte) în
timp ce bolnavul vorbește
➢ se recomandă bolnavului să pronunțe cuvinte care să conțină consoane vibratorii: „treizeci și trei”,
„patruzeci și patru”
Răsunetul normal al vocii = integritateafuncțională a organelor respiratorii
➢ alterarea acestora
• modificarea densității tes. pulmonar
• modificări ale calibrului și formei bronșiilor
• formarea cavității în parenchimul pulmonar
➢ conduce la
• denaturarea forței
• a timbrului
• a tonalității vocii

Răsunet exagerat al vocii


• semnificație patologică numai atunci când se constată într-o zonă bine delimitată
• dacă este localizată în regiunea apicală → etiologia este TBC

Egofonia:
• zgomot cu rezonanță particulară a vocii
• devine tremurătoare, sacadată, cu tonalitate înaltă
• nu se înlocuiește complet răsunetul normal al vocii, îl însoțește sau îl urmează
• se întâlnește în revărsat pleural care reduce semnificativ volumul plămânului
Bronhoegofonia:
= amestec de bronhofonie cu egofonie
= caracterizat prin răsunet exagerat și „behăit” al vocii
= se întâlnește în pleureziile cu cantitate mare de lichid, la limita superioară a acestuia, acolo unde se realizează
o importantă comprimare a parenchimului pulmonar
Pectorilocvia:
= variantă de bronhofonie
= tonalitate joasă
= impresia auscultatorie că bolnavul vorbește direct în urechea exploratorului
= sunetele emise sunt puțin articulate, ca și când vibrațiile vocale ar fi concentrate într-o scoică
= întâlnit în
• caverne de origine tbc
• abces sau gangrenă pulmonară evacuate
• chist hidatic pulmonar
• bronșiectazie ampulară („voce cavernoasă”)
Pectorilocvia afona:
= transmiterea vocii șoptite
= normal, ascultând toracele unei persoane care vorbește șoptit, cu vocea stinsă netimbrată, nu se percepe
aproape nimic
= dacă există o pleurezie → vocea se transmite clar, ca un ecou, cuvinte clar exprimate
Amforofonia (vocea amforica):

51
= variantă de bronhofonie
= răsunetul exagerat al vocii este însoțit de rezonanță muzicală, metalică
= denumirea acestei alterări a vocii provine de la asemănarea sa cu zgomotul produs atunci când vorbim la gura
unui ulcior sau amorfă goală
= se întâlnește în
• caverne pulmonare de dimensiuni mari
• pneumotoraxul sub tensiune care comunică cu bronhia

Auscultația vocii șoptite


➢ în mod normal, vocea pronunțată în șoaptă se transmite posterior de-a lungul coloanei vertebrale până
la cea de-a doua (uneori până la a treia) vertebră toracală
➢ coborârea sub nivelul celei de-a treia vertebre dorsale a perceperii vocii șoptite = semnul D’ESPINE =
traduce existența hipertrofiei ganglionare mediastinale de origine:
• neoplazică
• limfogranulomatoasă
• tuberculoasă

Auscultația tusei
! Auscultația aparatului respirator, trebuie făcută întotdeauna atât în timpul mișcărilor respiratorii curente cât
și în timpul tusei, deoarece:
➢ deosebirea ralurilor (subcrepitante, crepitante) de frecăturile pleurale
• ralurile se modifică după tuse
• frecăturile pleurale nuse modifică după tuse

➢ Perceperea diferitelor rezonanțe ale tusei


• tuse cavernoasă
• tuse amforică
• tuse tubară
➢ Evoluează în general, paralel cu rezonanța vocii și a alterărilor ei
• voce cavernoasă
• voce amforică
• voce tubară
➢ Pentru ca tusea să aibă valoare diagnostică este necesar ca ea să fie profundă, din torace
nu superficialălaringiană
➢ Este recomandabil ca tusea să fie precedată de o expirație profundă

Metode combinate de explorare respiratorie

A. Asocierea auscultației cu percuția


Percuția cu un obiect dur în jurul stetoscopului fixat pe torace, determină la persoane normale un zgomot:
▪ lipsit de rezonanță
▪ surd
▪ înăbușit
Ex. În cazul unei caverne sau al pneumotoraxului sub tensiune, zgomotul produs este bine exprimat având
rezonanță metalică
! Utilă pt. determinarea marginii inferioare a ficatului

B. Semnul banului
Lovirea unei monede fixată pe toracele anterior cu altă monedă, produce, la persoane sănătoase, un zgomot pe
care urechea îl percepe în spate ca un sunet lemnos surd.
De utilitate diagnostică este la bolnavii cu pleurezie, la care zgomotul capătă un timbru metalic

52
Valoroasă și în cazul cavernelor mari și al pneumotoraxului sub tensiune

Succesiunea hipocratică
Metodă foarte veche, permite identificarea hidropneumotoraxului încă de la examenul obiectiv al aparatului
respirator.
Imprimarea unor mișcări toracelui bolnavului determină un zgomot care se aseamănă cu „gâlgâitul”.
Urechea aplicată pe torace percepe un zgomot datorită ciocnirii aerului cu lichidul existent în cavitatea
pleurală.
Densitatea mică a lichidului pleural constituie condiție esențială pentru producerea succesiunii hipocratice.

Examen obiectiv
aparat respirator - rezumat

✓ zone anatomice
✓ denumiri proprii

Fosa supraclaviculară (zona triunghiulară)


➢ superior: marginea trapezului
➢ inferior: clavicula
➢ limita internă: marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian

Fosa infraclaviculară
➢ superior: clavicula
➢ inferior și lateral: marginea m. pectoral și deltoid

Spațiul semilunar TRAUBE


➢ inferior: rebordul falselor coaste
➢ stânga: splina
➢ dreapta: lobul stâng hepatic
➢ superior: cord
= Corespunde proiecției toracice a tuberozității gastrice

Câmpurile KRÖNIG = zona sonorității vârfurilor pulmonare

Triunghiurile JAGICI = zonele posterioare de percuție a vârfurilor


pulmonare

Triunghiul GROCCO – RAUCHFUSS - KORONY = zona triunghiulară în care


se percepe matisate de partea opusă unei pleurezii a marii cavități

Triunghiul GARLAND = zonă de sonoritate sau hipersonoritate care se


decelează de partea revărsatului lichidian, în unghiul format de limita superioară a lichidului pleural și coloana
vertebrală

Curba DANOISEAU (curba Ellis)


▪ limita superioară a unei pleurezii, are aspect parabolic, cu
convexitatea spre axilă
▪ atestă existența unei cantități medii de lichid (cca 1500
ml)

53
Forme particulare de hipersonoritate pulmonară

Sunetul metalic = răsunet amforic TROUSSEAU


➢ asemănător cu percuția unui vas de metal (cavitate pulmonară mare)
Zgomotul de „oală spartă”
➢ asemănător cu zgomotul determinat de lovirea unei oale sparte, de lut, crăpată = se percepe în
marginea subclaviculară în care există o cavernă mare
Fenomenul WINTRICH
➢ sunet timpanic obținut la percuția unei caverne pulmonare este mai înalt dacă bolnavul are gura
deschisă, și este mai coborât dacă închide gura

Fenomenul GERHARDT
▪ modificarea tonalității zgomotului produs prin percuția toracelui în dreptul unei caverne cu conținut
hidroaeric în ortostatism și în decubit

Fenomenul BIERMER
➢ Modificarea tonalității zgomotului produs la percuția unei colecții pleurale mixte – lichidiene și aerice
în raport cu poziția corpului
➢ În ortostatism, sunetul obținut la limita superioară a colecției are tonalitate crescută apropiată de cea
metalică
➢ In clinostatism, tonalitatea este mai redusă

54
CURS NR. 8
APARAT CARDIOVASCULAR
- INIMA -

INIMA
Primul pas:
➢ Inspecția toracelui anterior
➢ Proiecția imaginară a structurilor cardiace aflate subiacent
➢ Ventriculul drept → ocupă cea mai mare parte din
suprafața cardiacă anterioară
➢ VD și a. pulmonară → formează posterior de stern și la
stânga acestuia o structură cuneiformă
- marginea inferioară a VD se situează mai jos de joncțiunea dintre
stern și procesul xifoid
• VD →seîngustează superior, unde întâlnește a. pulmonară la
nivelul sternului, unde se află „baza inimii”
▪ = partea superioară a inimii situată la
nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal
drept și stâng parasternal
• VS → aflat posterior și la stânga VD formează marginea
laterală stângă
• Vârful îngustat al VS este cunoscut sub numele de „apex”
cardiac
Important clinic → produce șocul apexian – identificat în timpul
palpării regiunii precordiale ca punctul de impuls maxim sau PIM
PIM:
➢ localizat pe marginea stângă a inimii
➢ spațiul 5 intercostal, la 7-9 cm lateral de linia mediosternală
→ de regulă pe linia medioclaviculară stângă sau imediat
medial de aceasta
➢ ! Este posibil ca PIM să nu fie perceput ușor la un pacient sănătos cu inima normală
➢ La pacienții în decubit dorsal diametrul PIM poate fi de dimensiunea unei monede (1 – 2,5 cm)
➢ PIM mare (> 2,5 cm) = specific pentru hipertrofia ventriculară stângă (HVS) sau cardiomegalie
➢ Deplasarea PIM lateral de linia medioclaviculară, sau la 10 cm lateral de linia mediosternală = HVS sau
cardiomegalie
! Șocul apexian cel mai amplu nu se află întotdeauna la nivelul apexului ventricular stâng
Ex.: Pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă, șocul apexian maxim sau PIM se palpează în aria xifoidiană
sau în cea epigastrică, datorită hipertrofiei ventriculare drepte
Deasupra inimii se află vasele mari
➢ A. pulmonară, se bifurcă imediat în cele două ramuri ale sale
- dreaptă
- stângă
➢ Aorta: se curbează ascendent din VS până la nivelul unghiului sternal, unde se arcuiește posterior spre
stânga apoi descendent
Pe marginea mediană a inimii
➢ vena cavă superioară
➢ vena cavă inferioară
= transportă sângele venos din regiunile corespunzătoare ale corpului către atriul drept
Examinarea cardiacă
➢ decubit dorsal, cu trunchiul mai sus prin ridicarea capului patului la 30 grade

55
➢ decubit lateral stâng
➢ poziție șezândă și aplecat înainte
!Aceste poziții aduc apexul ventricular și calea de ejecție a VS mai aproape de peretele toracic, optimizând
detectarea PIM și a insuficienței aortice
! Examinatorul se va situa de partea dreaptă a pacientului

! Pe parcursul examinării cardiace, se corelează semnele constatate, cu presiunea venoasă jugulară a pacientului
și cu pulsul carotidian.
!Se localizează anatomic aceste semne și se identifică momentul suprapunerii lor pe ciclul cardiac.
! Se notează proiecția anatomică a zgomotelor în funcție de spațiile intercostale și distanța față de liniile:
- mediosternală
- medioclaviculară
- axilară
! Se identifică momentul apariției impulsurilor sau zgomotelor în raport cu ciclul cardiac.
! Raportul cronologic al zgomotelor se identifică numai prin auscultație.
➢ Primul zgomot = Z1 (închiderea
valvei mitrale)
➢ Al doilea zgomot = Z2
(închiderea valvei aortice)
o perechea de zgomote separate
printr-un interval diastolic relativ lung
Intensitatea zgomotelor:
- la apex Z1 este mai puternic
- la baza inimii Z2 este de regulă mai intens decât Z1
! Identificarea exactă a momentului de apariție a zgomotelor cardiace poate fi dificilă, mai ales în condițiile
zgomotelor supraadăugate sau suflurilor
➢ Se folosește tehnica „examinării metodice succesive” – se revine la baza toracelui unde zgomotele pot
fi ușor identificate, apoi se ascultă succesiv alte zone toracice
Pentru identificarea corectă a celor două zgomote, se poate apela și la palparea pulsului carotidian sau a șocului
apexian
➢ panta ascendentă carotidiană cât și șocul apexian se situează în sistolă, imediat după Z1
zgomotele care coincid cu acestea sunt sistolice, cele care apar după partea ascendentă și șocul apexian sunt
diastoli

56
Inspecția
Inspecția atentă a toracelui anterior poate arăta
• localizarea șocului apexian sau punctului de impuls maxim PIM
• dinamica ventriculară a Z3 sau Z4 de partea stângă

Palpare
• se caută deplasări, proeminențe, sau freamăte, folosind pulpa degetelor
➢ se verifică prezența freamătului produs de turbulențele unui suflu subiacent comprimând ferm
toracele cu podul palmei
➢ se aplică o compresie fermă pentru Z1 și Z2 și moderată pentru Z3 și Z4
➢ când se palpează Z1 și Z2, se plasează mâna dreaptă pe torace iar degetele index și mijlociu ale mâinii
stângi pe artera carotidă dreaptă în 1/3 inferioară a gâtului
➢ Z1 apare imediat înaintea ascensiunii carotidiene

Ariile de palpare

A! Rareori pacientul poate avea dextrocardie = inima


situată pe partea dreaptă
➢ Șocul apexian va fi pe partea dreaptă
Dacă nu se găsește șocul apexian, se determină prin
percuție aria matisații cardiace și hepatice, precum și
timpanismul stomacului.
➢ SITUS INVERSUS - toate aceste trei
organe se găsesc pe partea opusă celei
obișnuite
A! Inima situată în partea dreaptă, dar ficatul și
stomacul în poziții normale, se asociază de regulă cu
malformații cardiace congenitale
➢ Aria ventriculară stângă - șocul apexian sau
punctul de impuls maxim (PIM)
= pulsația scurtă, precoce a VS care se deplasează
anterior în timpul contracției, atingând peretele toracic
De regulă șocul apexian = PIM
În situațiile patologice, se pot percepe pulsații mai puternice decât a apexului:
• în hipertrofia VD
• dilatarea a. pulmonare
• anevrismul de aortă

Impulsul apexian
➢ palpabil la 25-40% din adulții sănătoși în decubit dorsal
➢ la 50%, palpabil în decubit lateral stâng, mai ales la cei cu constituție astenică
➢ după descoperirea șocului apexian se poate delimita mai precis aria cu vârful degetelor, apoi cu un
singur deget
La pacienții cu
• obezitate
• musculatură toracică foarte dezvoltată
• diametrul anteroposterior mărit
→ șocul apexian poate fi nedecelabil!
După depistarea ariei șocului apexian, se continuă cu evaluarea următorilor parametrii
- localizare

57
- diametrul toracic
- amplitudine
- durată
! Sarcina sau hemidiafragmul stâng ascensionat, deplasează șocul apexian în sus și spre stânga:
deplasare în deformări ale toracelui și modificări mediastinale
deplasare laterală prin cardiomegalie în:
• insuficiența cardiacă congestivă
• cardiomiopatie
• cardiopatie ischemică
Diametrul șocului apexian
• la pacienții în decubit dorsal, măsoară 2,5 cm, ocupă doar un spațiu
intercostal
• în decubit lateral stâng se percepe pe o arie relativ mare
Amplitudinea
• de obicei este mică, rapidă, lombată
• la tineri, amplitudine mare după
- efort fizic
- emoții
! În decubit lateral stâng, un PIM difuz, cu diametrul mai mare de 3 cm, indică HVS:
Amplitudinea crescută poate reflecta:
• hipertiroidism
• anemie severă
• supraîncărcare de presiune a VS (ca în stenoza aortică)
• supraîncărcare de volum a VS (insuficiența mitrală)
Durata
➢ caracteristica cea mai utilă în identificarea
hipertrofiei de VS
➢ în mod normal ocupă primele 2/3 ale sistolei, chiar
mai puțin, dar nu ajunge până la al II-lea zgomot
cardiac

! Un impuls susținut și amplu cu localizare normală,


sugerează hipertrofie ventriculară stângă, prin supraîncărcare de presiune (HTAE)
! Dacă impulsul este deplasat lateral se ia în considerare supraîncărcare de volum
! Un impuls susținut și slab (hipokinetic) se poate datora cardiomiopatiei dilatative

Aria ventriculară dreaptă


= al 3-lea, al 4-lea, al 5-lea spațiu intercostal parasternal stâng

!O creștere marcată în amplitudine, fără modificarea duratei sau cu o modificare minimă a acesteia =
supraîncărcare cronică de volum a ventriculului drept din DSA
!Un impuls cu amplitudine și durată crescută apare în supraîncărcarea de presiune a ventriculului drept din
▪ steatoza pulmonară
▪ hipertensiunea pulmonară
!La pacienții cu diametrul toracic antero-posterior mărit, este utilă și palparea VD în aria epigastrică sau
subxifoidiană
▪ B. obstructivă pulmonară → plămânul hiperinflat poate împiedica palparea VD în aria parasternală
stângă
▪ VD se percepe în epigastrul superior (unde și zgomotele cardiace se aud cel mai bine
Aria pulmonară = al 2-lea spațiu intercostal stâng – nivel unde se situează artera pulmonară
➢ o pulsație amplă în această arie reflectă de regulă dilatația sau debitul crescut al arterei pulmonare

58
Z2 palpabil = presiunea crescută în a. pulmonară (hipertensiune pulmonară)
Aria aortică = al 2-lea spațiu intercostal drept – calea de injecție aortică
➢ pot exista pulsații sau zgomote cardiace palpabile
Z2 palpabil = sugerează hipertensiune sistemică
! O pulsație în această arie sugerează o dilatație sau un anevrism de aortă

Percuția
▪ În estimarea dimensiunii cardiace, palparea a înlocuit percuția
▪ Dacă nu se poate palpa șocul apexian, se trece la percuție
▪ Matitatea cardiacă ocupă de regulă o arie extinsă
▪ Se începe percuția din partea stângă a toracelui la nivelul spațiilor intercostale 3, 4, 5 și posibil 6
dinspre sonoritate spre matitateacardiacă
Atenție!
În insuficiența cardiacă cu dilatație marcată, șocul apexian poate fi hipokinetic și deplasat mult spre stânga.
Șocul apexian poate fi nedetectabil în revărsatul pericardic masiv

59
CURS NR. 9
APARAT CARDIOVASCULAR
- AUSCULTAȚIA –

Aspecte generale
➢ Auscultația = mijloc important al examinării fizice
➢ orientează spre anumite dg. clinice
➢ se ascultă inima cu stetoscopul într-o cameră liniștită
➢ se începe fie de la bază, fie de la apex, ambele metode
sunt acceptate
* Se poate începe de la apex și apoi progresiv spre bază:
▪ se aplică stetoscopul în aria PIM
▪ se deplasează medial spre marginea sternală
stângă ascendent spre al II-lea spațiu
intercostal
▪ se traversează sternul spre al II-lea spațiu
intercostal pe marginea sternală dreaptă

- se poate începe de la bază și apoi progresa spre apex


- stetoscopul plasat în al II-lea spațiu intercostal, aproape de
stern
- se deplasează de-a lungul marginii sternale stângi de la al 2-lea
la al 5-lea spațiu i.c. apoi spre apex
Raportul cronologic Z1 – Z2
- indiferent de direcția de deplasare a stetoscopului, se țin degetele index și mijlociu stângi pe artera carotidă
dreaptă, în treimea inferioară gâtului, pentru a facilita identificarea corectă a Z1, chiar înaintea ascensiunii
carotidiene, și a Z2, care urmează după acesta.
! De comparat intensitatea Z1 și Z2
La apex Z1 mai intens decât Z2 (cu excepția când PR este prelungit

Identificarea corectă a Z1 și Z2 = identificarea sistolei


Intervalul dintre Z2 și Z1= diastola

Zgomotele şi suflurile cardiace cu originea la nivelul celor patru valve au o


proiecţie largă, aşa cum este ilustrat mai jos. Folosiţi localizarea anatomică în
locul ariei valvulare, pentru a descrie zona de intensitate maximă a zgomotelor

Stetoscopul
Membrana =preferată când dorim să captăm zgomotele Z1 și Z2 cu frecvență
relativ înaltă, suflurile de regurgitație aortică și mitrală, sau frecătura
pericardică
Pavilionul = sensibilitate mai mare pentru zgomotele Z3 și Z4 cu frecvență mai joasă și suflu de stenoză mitrală
❖ Z3 = produs prin decelerarea rapidă a coloanei sanguine la nivelul peretelui ventricular
❖ Z4 = marchează contracția atrială deși nu se percepe întotdeauna la adultul sănătos

Manevre suplimentare
Pacientul se întoarce parțial pe partea stângă în poziția decubit lateral stâng
• VS se apropie de peretele toracic
• se plasează pavilionul stetoscopului la nivelul șocului apexian

60
! Această poziție accentuează sau
descoperă Z3 și Z4 stângi, și suflurile
mitrale, mai ales cel din stenoza mitrală.
Poziția pacientului șezând, aplecat
anterior, expiră complet apoi își oprește
respirația în expir
! Această poziție accentuează sau
descoperă suflurile aortice
! Suflul diastolic slab de insuficiență
aortică se ascultă în această poziție

Raport cronologic

• se decide dacă se ascultă suflu


sistolic → situat între Z1 și Z2 sau
diastolic → situat între Z2 și Z1

!Suflurile care coincid cu ascensiunea


carotidiană sunt sistolice
➢ suflurilesistolice sunt mezosistolice
sau pansistolice
➢ se pot auzi și sufluri la sfârșitul
sistolei = telesistolice
!Suflurile diastolice indică de obicei boală
valvulară
➢ suflurilesistolice pot indica și boală
valvulară, dar de cele mai multe ori
apar pe valve normale

Recomandări pentru identificarea suflurilor cardiace

61
Suflurile diastolice pot fi protodiastolice, mezodiastolice sau telediastolice

➢ Un suflu ocazional, cum este cel din persistenţa de canal arterial, începe în sistolă şi continuă fără
pauză până după Z2 ajungând în diastolă, pe care nu o ocupă neapărat complet. Acesta se numeşte suflu
continuu.
➢ Alte zgomote cardiovasculare, precum frecătura pericardică sau suflurile venoase, au atât componenta
sistolica, cât şi diastolică.
➢ Observaţi şi descrieţi aceste zgomote prin aceleaşi caractere folosite în cazul suflurilor sistolice şi
diastolice.

62
Forma
Forma sau configurația unui suflu este determinată de intensitatea acestuia în timp

Localizarea intensității maxime


▪ Aceasta este determinată de zona de origine a suflului.
▪ Descoperiţi această localizare, explorând aria în care se aude suflul.
▪ Descrieţi locul unde se aude cel mai bine, raportat la spaţiul intercostal şi poziţia faţă de stern, de
apex sau de liniile mediosternală, medioclaviculară sau de una din liniile axilare.
Iradierea sau transmiterea din punctul de intensitate maximă.
Aceasta reflectă nu numai locul de origine, ci şi intensitatea suflului şi direcţia fluxului sanguin. Exploraţi aria
din jur şi determinaţi unde se mai poate auzi.
Intensitatea
Aceasta este de obicei împărţită pe grade în cadrul unei scale de 6 puncte şi se exprimă ca o fracţie.
Numărătorul descrie intensitatea suflului oriunde se aude mai tare; numitorul indică scala pe care o folosiţi.
Intensitatea este influenţată de grosimea peretelui toracic şi de prezenţa ţesutului interpus.

Gradele de intensitate ale suflurilor

63
Frecvența
Aceasta poate fi înaltă, medie sau joasă
Caracter
Acesta se descrie în termeni precum aspirativ, aspru, huruitor, sau muzical.
Exemplu de descriere completă a unui suflu: „suflu diastolic aspirativ, descrescendo, cu frecvenţă medie, gradul
2/6, cu intensitate maximă în al 4-lea spaţiu intercostal stâng şi iradiere spre apex" (insuficienţă aortică).

Alte trăsături ale suflurilor – ca și ale zgomotelor cardiace – includ variația


➢ cu aspirația
➢ cu poziția pacientului
➢ cu alte manevre speciale
! Suflurile cu origine în inima dreaptă tind să varieze cu respirația mai mult decât cele cu origine în inima stângă
➢ La o persoană în vârstă de 60 ani cu angină puteţi percepe un suflu mezosistolic aspru, crescendo-
descrescendo, de gradul 3/6, în al 2-lea spaţiu intercostal drept cu iradiere spre gât.
➢ Aceste observaţii sugerează stenoza aortică, dar se pot întâlni şi în scleroza aortică (cuspide valvulare
sclerotice, dar nu stenozate), dilataţia aortică, sau creşterea fluxului printr-o valvă normală. Evaluaţi
orice întârziere a ascensiunii carotidiene şi intensitatea A2 pentru evidenţierea unei stenoze aortice.
➢ Verificaţi şocul apexian în caz de hipertrofie ventriculară stângă. Pentru regurgitaţia aortică, pacientul
trebuie să stea aplecat înainte şi în expir complet.

Sufluri funcționale
fără semnificație patologică
Caracteristici:
• sufluri scurte, proto sau mezodiastolice
• intensitatea scade prin manevre care reduc volumul ventricular stâng:
- ortostatismul
- poziția șezândă
- manevra Valsalva

Ortostatismul şi poziţia ghemuită


➢ Când o persoană se află în ortostatism, întoarcerea venoasă spre inimă scade, la fel şi rezistenţa
vasculară periferică.
➢ Vor scădea de asemenea tensiunea arterială, volumul bătaie şi volumul de sânge din ventriculul stâng.
➢ In poziţia ghemuită toate aceste modificări vor avea loc în sens invers.
➢ Aceste manevre vă vor ajuta (1) să identificaţi prolapsul de valvă mitrală şi (2) să distingeţi între
cardiomiopatia hipertrofică şi stenoza aortică.

64
Manevra Valsalva
Când o persoană se încordează cu glota închisă, întoarcerea venoasă spre inima dreaptă este diminuată, iar după
câteva secunde vor scădea atât volumul ventricular stâng cât şi tensiunea arterială.
Relaxarea după acest efort va produce efecte inverse.
Aceste modificări ajută la deosebirea prolapsului de valvă mitrală şi a cardiomiopatiei hipertrofice de stenoza
aortică.
Pacientul trebuie să fie în clinostatism. Cereţi pacientului să expire forţat sau aplicaţi o mână pe abdomenul
acestuia şi instruiţi pacientul să se încordeze împotriva compresiei. Prin ajustarea presiunii pe care o exercitaţi
cu mâna, puteţi modifica efortul pacientului la nivelul dorit. Folosiţi-vă cealaltă mână pentru a plasa stetoscopul
pe toracele pacientului.
! Suflul din cardiomiopatia hipertrofică este singurul suflu sistolic, care crește în intensitate în cursul manevrei
Valsalva (faza de contracție)

Pulsul alternat
În pulsus alternans ritmul este regulat, dar amplitudinea, pulsului arterial este alternantă, deoarece o
contracţie ventriculară viguroasă este urmată de una mai slabă. Pulsul alternant indică aproape întotdeauna
insuficienţă cardiacă stângă severă şi se percepe cel mai bine aplicând o compresie uşoară pe artera radială sau
femurală. Utilizaţi manşeta unui tensiometru pentru a confirma aceste observaţii. După ce creşteţi presiunea
manşetei, scădeţi-o uşor până la nivelul sistolic - primele zgomote Korotkoff vor fi ale contracţiei puternice. Pe
măsură ce dezumflaţi manşeta veţi auzi şi zgomotele mai uşoare ale contracţiilor slabe alternante.

Pulsul paradoxal
Reprezintă o scădere a presiunii sistolice în timpul inspirului mai mare decât în mod normal. In timp ce pacientul
respiră calm, reduceţi treptat presiunea manşetei până la nivelul sistolic.
Notaţi nivelul presiunii la care se aude primul zgomot. Apoi dezumflaţi manşeta foarte lent până când zgomotele
se percep pe toată durata ciclului respirator.
Notaţi din nou nivelul presiunii. In mod normal diferenţa dintre aceste două niveluri nu este mai mare de 3 sau 4
mm Hg.

65
Auscultația în principalele boli cardiovasculare

1. Insuficiența mitrală
Suflu
• Localizare - Apex
• Iradiere - În axila stângă, mai rar parasternal stâng
• Intensitate - De la slab la intens; dacă este intens se asociază cu
freamăt apical
• Frecvenţă - Medie, până la înaltă
• Caracter - Aspru, holosistolic
• Variaţii - Spre deosebire de insuficienţa tricuspidiană, nu devine mai intens în inspir.
Semne asociate
• Z1 normal (75%), intens (12%), slab (12%)
• Z3 apical reflectă presarcina crescută a ventriculului stâng.
• Şocul apexian este amplu (difuz), deplasat lateral şi poate fi susţinut
Mecanism de producere
• Când valva mitrală nu se închide complet în sistolă, sângele regurgitează din ventriculul stâng înapoi în
atriul stâng, producând un suflu.
• Acest reflux creează o supraîncărcare de volum a ventriculului stâng, urmată de dilataţia în timp a
acestuia.
• Tulburarea este cauzată de diverse anomalii structurale, iar semnele clinice variază în consecinţă.

2. Insuficiența tricuspidiană

Suflu
• Localizare - Parasternal stâng inferior.
• Iradiere - Spre marginea dreaptă a sternului, aria xifoidiană şi
posibil către linia medioclaviculară stângă, dar nu şi în axilă
• Intensitate – Variabilă
• Frecvență - medie
• Caracter - Aspirativ, holosistolic
• Variații - Spre deosebire de insuficienţa mitrală, intensitatea poate creşte uşor în inspir.

Semne asociate
• Impulsul ventricular drept este amplu şi poate fi susţinut.
• Z3 poate fi perceput parasternal stâng inferior. Presiunea venoasă jugulară este deseori crescută, cu
unde v mari ale pulsaţiilor venoase.

Mecanism de producere
• Când valva tricuspidă nu se închide complet în sistolă, sângele regurgitează din ventriculul drept înapoi
în atriul drept, producând un suflu. Cea mai frecventă cauză este insuficienţa şi dilataţia ventriculară
dreaptă, cu lărgirea consecutivă a orificiului tricuspidian. Factorul etiologic iniţial este fie
hipertensiunea pulmonară, fie insuficienţa ventriculară stângă.

3. Defect septal ventricular


Suflu
• Localizare - Al 3-lea, al 4-lea şi al 5-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere- Frecvent extinsă
• Intensitate- Deseori foarte puternic, cu freamăt
• Frecvenţă- Înaltă, holosistolic
• Caracter- Frecvent aspru

66
Semne asociate
• Z2 poate fi mascat de suflul intens.
• Semnele variază cu severitatea defectului şi leziunile asociate
Mecanism de producere
• Defectul septal ventricular este o malformaţie congenitală în care fluxul sanguin circulă printr-un
orificiu din ventriculul stâng cu presiune relativ înaltă spre ventriculul drept cu presiune mai joasă.
Defectul poate fi însoţit şi de alte anomalii, dar aici este descrisă doar
leziunea necomplicată

4. Stenoza aortică
Suflu
• Localizare. Al 2-lea spaţiu intercostal drept
• Iradiere. Deseori spre carotide, descendent parasternal stâng, chiar până
la apex
• Intensitate. Uneori slabă, dar deseori puternică, cu freamăt
• Frecvenţa. Medie, aspru; aspectul crescendo-descrescendo poate fi mai pronunţat la apex
• Caracter. Deseori aspru; muzical la apex
• Variaţii. Se aude cel mai bine cu pacientul în poziţie şezândă şi aplecat în faţă
Semne asociate
➢ A2 diminua pe măsură ce stenoza aortică este mai strânsă.
➢ A2 poate fi întârziat sau fuzionat cu P2 →Z2 unic în expir sau dedublat paradoxal.
➢ Ascensiunea carotidiană poate fi întârziată, cu o pantă lentă şi amplitudine mică. Hipertrofia
ventriculară stângă induce →şoc apexian susţinut şi Z4 prin scăderea complianţei.
Mecanism de producere
➢ Stenoza severă a valvei aortice diminua fluxul sanguin prin valvă, produce turbulenţe şi creşte
postsarcina ventriculului stâng. Cauzele sunt congenitale, reumatice şi degenerative; semnele pot fi
diferite în funcţie de cauză.

Alte afecţiuni pot fi confundate cu stenoza aortică fără obstrucţia fluxului:


• scleroza aortică, o rigidizare a cuspidelor valvulare asociată cu înaintarea în vârstă;
• valva aortică bicuspidă, o afecţiune congenitală ce poate rămâne nediagnosticată până la vârsta
adultă;
• dilataţia de aortă, în ateroscleroză, sifilis sau sindrom Marfan;
• creşterea patologică a fluxului prin valva aortică în timpul sistolei poate însoţi insuficienţa
aortică

5. Cardiomiopatia hipertrofică
Suflu:
• Localizare. Al 3-lea şi al 4-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere. Descendent parasternal stâng spre apex, posibil spre bază,
dar nu şi spre gât
• Intensitate. Variabilă
• Frecvenţă. Medie
• Caracter. Aspru
• Variaţii. Diminuă în poziţie ghemuită, se accentuează în faza de contracţie a manevrei Valsalva şi în
ortostatism
Semne asociate
• Z3 poate fi prezent.
• Z4 este frecvent prezent la apex (spre deosebire de insuficienţa mitrală).
• Şocul apexian poate fi susţinut şi are două componente palpabile.

67
• Pulsul carotidian are o ascensiune rapidă, spre deosebire de pulsul din stenoza aortică.
Mecanism de producere
• Hipertrofia ventriculară masivă se asociază cu o expulzie neobişnuit de rapidă a sângelui din ventriculul
stâng în timpul sistolei. Poate coexista cu obstrucţia căii de ejecţie.
• Deformarea asociată a valvei mitrale poate produce insuficienţă mitrală.

6. Stenoza pulmonara
Suflu
• Localizare. Al 2-lea şi al 3-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere. Dacă este puternic, iradiază spre umărul stâng şi gât
• Intensitate. Slabă sau puternică; când este puternică se asociază cu
freamăt
• Frecvenţă. Medie; crescendo-descrescendo
• Caracter. Deseori aspru
Semne asociate
• În stenoza severă Z2 este larg dedublat iar P2 este diminuat sau absent. Frecvent se aude un zgomot
protosistolic de ejecţie pulmonar. Se poate percepe şi un Z4 drept. Impulsul ventricular drept este
amplu şi susţinut.
Mecanism de producere
• Stenoza valvei pulmonare diminua fluxul sanguin prin valvă, crescând postsarcina ventriculului drept.
Este congenitală şi se întâlneşte de obicei la copii.
• In defectul septal atrial suflul sistolic rezultat din creşterea patologică a fluxului prin valva pulmonară
se poate confunda cu cel din stenoza pulmonară.

7. Insuficienta aortica:
Suflu
• Localizare. Intre al 2-lea şi al 4-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere. Dacă este puternic, iradiază spre apex şi posibil parasternal
drept
• Intensitate. Gradul 1-3
• Frecvenţa. Înaltă. Folosiţi membrana stetoscopului.
• Caracter. Aspirativ descrescendo; poate fi confundat cu zgomotele
respiratorii
• Variaţii. Suflul se aude cel mai bine cu pacientul în poziţie şezdndd, aplecat înainte, în expir forţat.
Semne asociate
• Se poate auzi şi un zgomot de ejecţie.
• Prezenţa unui Z3 sau Z4 sugerează insuficienţă severă.
• Modificările progresive ale şocului apexian constau în creşterea amplitudinii, deplasarea laterală şi în
jos, diametrul lărgit şi creşterea duratei.
• Presiunea pulsului este crescută, iar pulsul arterial este deseori amplu fi săltăreţ. Un suflu
mezosistolic de flux sau suflul Austin Flint sugerează flux retrograd masiv.
Mecanism de producere
• Cuspidele valvei aortice nu se închid complet în timpul diastolei, iar sângele regurgitează din aortă
înapoi în ventriculul stâng. Rezultă creşterea presarcinii ventriculului stâng. Se pot asocia alte două
sufluri: (1) un suflu mezosistolic produs de creşterea fluxului anterograd prin valva aortică şi (2) un
suflu mitral diastolic (Austin Flint) produs de lovirea diastolică a cuspidei anterioare a valvei mitrale de
către fluxul retrograd.

8. Stenoza mitrală
Suflu
• Localizare. De regulă limitat la apex

68
• Iradiere. Mică sau absentă
• Intensitate. Gradul 1-4
• Frecvenţă. Uruitura descrescendo de frecvenţă joasă. Folosiţi pavilionul stetoscopului.
• Variaţii. Auscultaţia este mai facilă dacă plasaţi pavilionul chiar la nivelul şocului apexian, cu pacientul
în decubit lateral stâng şi după un efort minim. Se aude mai bine în expir.
Semne asociate
• Z1 este accentuat şi poate fi palpat la apex.
• Un clacment de deschidere (CD) urmează deseori Z2 şi iniţiază suflul.
• Dacă se dezvoltă hipertensiune pulmonară, P2 este accentuat, iar impulsul ventricular drept devine
palpabil.
• Insuficienţa mitrală şi boala valvulară aortică se pot asocia cu stenoza mitrală.
Mecanism de producere
• În reumatismul articular acut cuspidele valvei mitrale se îngroaşă, devin rigide şi deformate, iar valva
mitrală nu se deschide suficient în diastolă. Suflul care rezultă are două componente: (1) mezodiastolic (în
timpul umplerii ventriculare rapide) şi (2) presistolic (în timpul contracţiei atriale). Ultima dispare dacă se
dezvoltă fibrilaţia atrială, şi rămâne doar uruitura mezodiastolică.

9. Suflul venos
Momentul apariţiei
• Suflu continuu fără interval liber. Mai intens în diastola.
Localizare Deasupra treimii medii a claviculelor, mai ales pe partea dreaptă.
Iradiere In primul şi al 2-lea spaţiuintercostal
Intensitate Slab sau moderat. Poate fi obliterat prin compresia venei jugulare.
Caracter Murmur, vuiet
Frecvență Joasă (se aude mai bine cu pavilionul stetoscopului)

10. Frecătura pericardică


Momentul apariţiei
• Poate avea trei componente scurte, fiecare asociată cu fricţiunea produsă
de dinamica cordului în sacul pericardic: (1) sistola atrială, (2) sistola ventriculară şi
(3) diastola ventriculară. De obicei sunt prezente primele două componente;
prezenţa tuturor celor trei componente stabileşte diagnosticul; numai una din ele (de
regulă cea sistolică) se poate confunda cu un suflu.
Localizare:
• Variabilă, dar de regulă se aude cel mai bine în al 3-lea spaţiu intercostal
parasternal stâng
Iradiere: Restrânsă
Intensitate: Variabilă. Se poate accentua când pacientul se apleacă în faţă, expiră şi îşi ţine respiraţia (diferit
de frecătura pleurală)
Caracter: Rugos, scârţâit
Frecvență: Înaltă (se aude mai bine cu membrana stetoscopului)

11. Persistența de canal arterial


Momentul apariției
• Suflu continuu atât în sistolă cât şi în diastola, deseori cu un interval liber în
telediastolă. Mai intens în telesistolă, acoperă Z2 şi apoi scade treptat în diastola.
Localizare - al 2-lea spaţiu intercostal stâng
Iradiere - Spre clavicula stângă
Intensitate - De obicei puternic, uneori asociat cu freamăt
Caracter - Aspru, de maşinărie
Frecvență - Medie

69
Undele EKG şi zgomotele cardiace

1. Extrasistole atriale sau nodale (supraventriculare)


• Ritm. O bătaie de origine atrială sau
nodală apare înainte de următoarea bătaie
normală. Urmează o pauză, apoi ritmul se
reia.
• Zgomote cardiace. Intensitatea Z1 poate
fi diferită de cea a Z1 normal, iar
Z2poate fi mai slab.

2. Extrasistole ventriculare
• Ritm. O bătaie de origine ventriculară apare înainte de
următoarea bătaie normală. Urmează o pauză, apoi ritmul
se reia.
• Zgomote cardiace. Intensitatea Z1 poate fi diferită de
cea a Z1 normal, iar Z2 poate fi mai slab. Ambele
zgomote pot fi dedublate.

70
3. Aritmie sinusală
• Ritm. Variază ciclic: de regulă se accelerează în inspir şi
diminua în expir.
• Zgomote cardiace. Normale, deşi Z1 variază cu frecvenţa
cardiacă.

4. Fibrilație atrială şi flutter atrial cu BAV variabil


• Ritm. Ritmul ventricular este total neregulat, chiar dacă
pe anumite segmente scurte pare regulat.
• Zgomote cardiace. Intensitatea Z1 este variabilă.

5. Aspecte ale pulsului arterial și ale undelor de presiune


Presiunea pulsului este de aproximativ 30-40 mm Hg. Forma pulsului este rotunjită şi netedă. (Incizura aflată
pe panta descendentă a undei pulsului nu se palpează.)

Presiunea pulsului este diminuată, iar acesta se percepe slab. Panta ascendentă poate fi lentă, iar vârful alungit.
Apare în următoarele condiţii (1) scăderea volumului bătaie din insuficienţa cardiacă, hipovolemie şi stenoza
aortică severă şi (2) creşterea rezistenţei periferice, în expunerea la frig şi insuficienţa cardiacă congestivă
severă.

Presiunea pulsului este crescută, iar acesta se percepe puternic şi săltăreţ. Panta ascendentă şi cea
descendentă sunt rapide, iar vârful îngust. Apare în următoarele condiţii (1) creşterea volumului bătaie,
scăderea rezistenţei periferice, sau ambele: în febră, anemie, hipertiroidism, insuficienţă aortică, fistule
arteriovenoase şi persistenţa de canal arterial; (2) creşterea volumului bătaie datorită scăderii frecvenţei
cardiace, în bradicardie şi BAV complet; şi (3) scăderea complianţei (creşterea rigidităţii) pereţilor aortici, în
ateroscleroză sau la vârstnici.

Pulsul bisferiens reprezintă un puls arterial crescut cu două vârfuri sistolice. Apare în insuficienţa aortică pură,
insuficienţa combinată cu stenoza aortică, şi mai rar este palpabil în cardiomiopatia hipertrofică.

71
Amplitudinea pulsului alternează de la o bătaie la alta, chiar dacă ritmul este practic regulat (şi aşa trebuie să
fie pentru a defini această noţiune). Când diferenţa dintre bătaia cea mai slabă şi cea mai puternică este
minimă, aceasta poate fi detectată doar cu sfigmomanometrul. Pulsul alternant indică insuficienţă ventriculară
stângă şi se asociază de regulă cu un Z3 stâng.

Această anomalie de ritm se poate confunda cu pulsul alternant. Pulsul bigeminat este determinat de o bătaie
normală care alternează cu o contracţie prematură. Volumul bătaie al contracţiei premature este mai mic decât
al celei normale, astfel încât pulsul variază în amplitudine în funcţie de acesta.

Pulsul paradoxal se identifică printr-o scădere palpabilă a amplitudinii pulsului în timpul unui inspir calm. Dacă
aceasta nu se percepe este nevoie de un tensiometru. Presiunea sistolică scade cu mai mult de 10 mm Hg în
inspir. Pulsul paradoxal este întâlnit în tamponada cardiacă, pericardita constrictivă (deşi mai rar) şi în boala
pulmonară obstructivă.

72
CURS NR. 10
ABDOMENUL

Punctele de reper ale abdomenului și pelvisului, utile în


orice examinare
Abdomenul este de obicei împărțit în patru cadrane, prin
liniile imaginare care se intersectează la nivelul ombilicului
➢ cadranul superior drept (CSD)
➢ cadranul inferior drept (CID)
➢ cadranul superior stâng (CSS)
➢ cadranul inferior stâng (CIS)

Folosind altă metodă, abdomenul poate fi împărțit în 9


regiuni, 3 dintre ele foarte frecvent folosite:
▪ epigastru
▪ regiunea ombilicală
▪ hipogastru sau reg. pelviană

❖ La examinarea abdomenului efectuată în sensul


acelor de ceasornic, unele organe sunt adesea
palpabile
❖ Excepție fac stomacul și o mare parte a ficatului și a splinei
❖ Cavitatea abdominală se întinde în partea superioară sub grilajul costal
până la domul diafragmatic (regiune protejată inaccesibilă mâinii
examinatorului)

În cadranul superior drept, consistența scăzută a ficatului îl face greu de palpat


prin peretele abdominal
❑ Marginea inferioară a ficatului este adesea palpabilă la nivelul rebordului
costal drept
❑ Vezica biliară, care se sprijină pe fața inferioară a ficatului, precum și
duodenul, care este localizat mai profund, nu pot fi de obicei palpate
❑ La nivel mai profund poate fi decelat polul inferior al rinichiului drept, în
special la persoane cu constituție astenică în condiții de relaxare a
musculaturii abdominale
Aorta abdominală, prezintă adesea pulsații vizibile, și este de obicei palpabilă în
etajul abdominal superior
În CSS se găsește splina, lateral și posterior de stomac, deasupra rinichiului stâng
pe linia medio-axilară stângă
În CIS se palpează adesea un organ de consistență fermă – colonul sigmoid
În partea inferioară a liniei mediane se găsesc
➢ vezica urinară
➢ promontoriul sacral
➢ marginea anterioară a vertebrei S1 (consistență osoasă confundată uneori cu o
tumoră)
➢ la femei: uterul și ovarele

73
În CID
• ansele intestinale
• apendicele = în partea inferioară a cecului, lângă joncțiunea dintre intestinul subțire și cel gros
• la indivizi sănătoși, la acest nivel nu sunt organe palpabile
!Vezica urinară destinsă poate fi palpată deasupra semifizei pubiene

Rinichii

➢ organe situate posterior


➢ polul superior protejat de coaste
➢ unghiul costo-vertebral: format de marginea inferioară a coastei 12 și procesul transvers al primei
vertebre lombare = regiunea în care se evaluează sensibilitatea renală

Simptome frecvente sau alarmante

Afecțiuni gastrointestinale
▪ Durere abdominală, acută sau cronică
▪ Indigestie, greaţă, vărsături, inclusiv sangvinolente, inapetenţă, saţietate precoce
▪ Disfagie şi/sau odinofagie
▪ Modificări de tranzit intestinal
▪ Diaree, constipaţie
▪ Icter
Afecțiuni urinare sau renale
▪ Durere suprapubiană
▪ Disurie, micţiune imperioasă, polakiurie
▪ Iniţiere dificilă a micţiunii, jet urinar slab la bărbaţi
▪ Poliurie sau nicturie
▪ Incontinenţă urinară
▪ Hematurie
▪ Durere renală sau în flanc
▪ Colică ureterală

Modele și mecanisme în durerea abdominală

Durerea viscerală
▪ apare când un organ abdominal cavitar,
cum ar fi tractul intestinal sau cel biliar
• se contractă neobișnuit de
puternic
• se destinde
• este intins
• organele solide, cum este ficatul,
pot deveni dureroase ca urmare a
distensiei capsulei

Tipuri de durere viscerală


• Durerea viscerală are caractere diferite:
- senzație de foame dureroasă
- arsură
- crampă
- colică

74
• Dacă este severă se asociază cu:
- transpirație
- paloare
- greață
- vărsături
- agitație
➢ Durerea viscerală periombilicală poate semnifica o apendicita acută la debut prin distensia unui
apendice inflamat. Ea se transformă treptat în durere parietală localizată în cadranul inferior drept
din cauza inflamaţiei peritoneului parietal adiacent.
➢ Durerea de origine duodenală sau pancreatică poate iradia posterior; durerea de la nivelul căilor biliare
poate iradia în umărul drept sau toracele posterior drept.
➢ Durerea din pleurezie sau infarctul miocardic acut poate iradia în regiunea epigastrică

Durerea parietală
➢ inflamația peritoneu parietal
➢ durere persistentă, chinuitoare
➢ de obicei mai severă decât durerea viscerală
➢ precis localizată → deasupra organului implicat
➢ agravată de mișcare, sau tuse
➢ pacienții preferă să stea nemișcații

Durerea iradiată (telalgia)


➢ simțită la distanță
➢ în zone inervate de același segment spinal ca și organul afectat
➢ apare pe măsură ce durerea inițială devine mai intensă
➢ pare să iradieze sau să se extindă de la locul de origine
➢ poate fi superficială sau profundă
➢ de obicei bine localizată

Tehnici de examinare
Indicii pentru îmbunătățirea examinării abdomenului

▪ Asigurați-vă că pacientul are vezica urinară goală.


▪ Aşezaţi pacientul confortabil în decubit dorsal, cu o pernă sub cap şi eventual alta sub genunchi.
Strecuraţi-vă mâna sub partea inferioară a spatelui pentru a vedea dacă pacientul este relaxat şi
perfect întins.
▪ Cereţi pacientului să-şi ţină braţele întinse pe lângă corp sau încrucişate pe piept. Plasarea braţelor
deasupra capului ar produce întinderea şi tensionarea peretelui abdominal, făcând palparea dificilă.
Expuneţi aria cuprinsă între linia bimamelonară şi simfiza pubiană.
▪ Înainte de a începe palparea, cereţi pacientului să indice zona dureroasă, care trebuie examinată ultima.
▪ Încălziți-vă mâinile (prin frecare sau plasare în apă caldă) şi stetoscopul. La început puteţi palpa prin
îmbrăcăminte pentru a absorbi căldură de la corpul pacientului înainte de a expune abdomenul.
▪ Apropiaţi-vă de pacient calm şi evitaţi mişcările bruşte, neaşteptate. Priviţi faţa pacientului pentru a
vedea orice semn de durere sau disconfort. Asiguraţi-vă că nu aveţi unghii lungi.
▪ Distrageţi atenţia pacientului, dacă este nevoie, cu discuţii şi întrebări. Dacă pacientul este speriat sau
se gâdilă, începeţi palparea ţinând mâna pacientului sub mâinile voastre. După câteva momente,
strecuraţi-vă mâna dedesubt pentru a palpa direct.

75
Inspecția
1. Tegumentul
Se observă:
➢ Cicatrici – se va descrie sau schiţa localizarea lor.
➢ Striuri cutanate - striurile vechi argintii sau vergeturile sunt normale.
- striuri cutanate roz-violacee în sindromul Cushing
➢ Vene dilatate - câteva vene mici pot fi vizibile în mod normal.
- vene dilatate în ciroza hepatică sau în obstrucţia venei cave inferioare
➢ Iritaţii si leziuni

2. Ombilicul
Se observă
- contur
- localizare
- inflamație
- tumefiere
• Hernia ombilicală
➢ O protruzie prin inelul ombilical care prezintă un defect
➢ Este mai frecventă la copilul mic, dar apare şi la adulţi.
➢ La copiii mici, dar nu la adulţi, se închide de obicei spontan în decurs de 1-2 ani.
• Hernia postoperatorie
➢ Este o protruzie la nivelul unei cicatrici post-operatorii.
➢ Se decelează prin palpare lungimea şi lăţimea defectului peretelui abdominal.
➢ Un defect mic, prin care a protruzionat o hernie mare, are un risc mai mare de complicaţii decât un
defect mare.
• Hernia epigastică
➢ Apare ca o mică protruzie pe linia mediană printr-un defect al liniei albe, între procesul xifoid şi
ombilic.
➢ In timp ce pacientul își ţine capul şi umerii ridicate (sau stă în picioare), se trec degetele de sus în jos
peste linia albă pentru a o palpa.

3. Dehiscența muşchilor drepţi abdominali


➢ Reprezintă separarea celor doi muşchi drepţi abdominali, prin care conţinutul abdominal formează o
creastă pe linia mediană când pacientul îşi ridică umerii şi capul.
➢ Se observă adesea după sarcini multiple, la persoanele obeze şi la cele cu boli pulmonare cronice.
➢ Nu are consecinţe clinice

4. Lipoame
➢ Sunt tumori adipoase frecvente, benigne, care apar în ţesutul subcutanat în orice zonă a corpului,
inclusiv în peretele abdominal.
➢ De dimensiuni mici sau mari, sunt de obicei moi şi adesea lobulate.
➢ Dacă se apăsă cu degetul pe marginea unui lipom, tumora va aluneca de sub acesta.

5. Conturul abdomenului
➢ dacă este plan, rotunjit, proeminent sau scafoid
➢ concavitate sau depresiune măreață
➢ flancurile sunt proeminente sau există vreo protuberanță locală
➢ este simetric sau nu
➢ sunt vizibile organe sau mase tumorale respectiv hepatomegalie sau splenomegalie

76
6. Panicul adipos
▪ Este cea mai frecventă cauză a abdomenului proeminent.
▪ Ţesutul adipos creşte grosimea peretelui abdominal, mezenterului şi omentului.
▪ Ombilicul poate părea deprimat.
▪ Excesul de panicul adipos formează un şorţ de ţesut adipos care se poate extinde inferior de
ligamentele inghinale.
▪ Se căută semne de inflamaţie în pliurile cutanate sau chiar hernii ascunse de acesta.

7. Tumorile
▪ O tumoră mare, solidă, de obicei cu originea în pelvis, este mată la
▪ percuţie.
▪ Intestinul plin cu aer este împins la periferia abdomenului.
▪ Cauzele includ tumorile ovariene şi leiomiomatoza uterină.
Uneori, o vezică mult destinsă poate fi confundată cu o astfel de tumoră

8. Gazele
▪ Distensia gazoasă poate fi localizată sau generalizată.
▪ Determină sonoritate la percuţie.
▪ Producţia crescută de gaze intestinale cauzată de anumite alimente poate produce distensie moderată.
▪ Mult mai grave sunt obstrucţia intestinală şi ileusul dinamic (paralitic).
▪ Gradul de distensie este mai mare în obstrucţiile colonice decât în cele ale intestinului subţire.

9. Sarcina
• Sarcina este o cauză frecventă a prezenţei unei „mase" pelvine. Auscultaţi bătăile cordului fetal

10. Ascita
➢ Lichidul de ascită se acumulează în punctul cel mai decliv al abdomenului şi produce bombarea
flancurilor care sunt mate la percuţie.
➢ Ombilicul poate fi proeminent.
➢ Se întoarce pacientul în decubit lateral pentru a decela schimbarea poziţiei nivelului lichidului
(matitate deplasabilă).

11. Peristaltismul
 undele peristaltice normale pot fi observate la persoanele foarte slabe
 undele peristaltice accentuate se observă în obstrucția intestinală
Pulsațiile normale ale aortei sunt adesea vizibile în epigastru. Pulsațiile sunt evidente în anevrismul aortic sau în
creșterea presiunii pulsului

Auscultația

• oferă informații legate de motilitatea intestinală


• se efectuează întâi auscultația apoi percuția, palparea,
deoarece aceste manevre pot modifica frecvența zg.
intestinale
• poate releva sufluri asemănătoare suflurilor cardiace,
localizate în zona aortei sau a altor artere din abdomen.

➢ Un suflu în una din aceste arii, cu componentă sistolică sau


diastolică sugerează stenoza arterei renale drept cauză a
hipertensiunii

77
➢ Suflurile cu componentă atât sistolică cât și diastolică sugerează curgerea turbulentă a sângelui în
• ocluzia arterială parțială
• insuficiența arterială
➢ Se auscultă suflurile la nivelul
• aortei
• arterelor iliace
• arterelor femurale

Zgomote intestinale
Zgomotele intestinale pot fi:
• Accentuate în diaree sau ocluzia intestinală incipientă
• Diminuate şi apoi absente, în ileusul dinamic şi în peritonită. Înainte de a afirma că zgomotele intestinale sunt
abolite, se auscultă în zonele indicate timp de două minute sau chiar mai mult.
• Zgomotele ascuţite, ca un clinchet, sugerează prezenţa de lichid şi aer sub tensiune în intestinul dilatat.
Numeroase zgomote ascuţite asociate cu o colică abdominală indică obstrucţie intestinală.
Suflurile
▪ Un suflu hepatic sugerează un carcinom hepatic sau o hepatită alcoolică.
▪ Suflurile arteriale care au atât componentă sistolică cât şi diastolică sugerează obstrucţia parţială a
aortei sau a unei artere mari.
▪ Obstrucţia parţială a unei artere renale poate explica prezenţa hipertensiunii.

Suflul venos
▪ Acesta este rar.
▪ Este similar unui freamăt şi are atât componentă sistolică cât şi diastolică.
▪ Indică creşterea circulaţiei colaterale între vena portă şi venele sistemice, de exemplu în ciroza
hepatică.

Frecăturile peritoneale
▪ Sunt rare.
▪ Sunt sunete aspre, care variază cu respiraţia.
▪ Ele indică inflamaţia suprafeţei peritoneale a unui organ, de exemplu în cancerul hepatic, perihepatita
cu Chlamydia sau gonococ, biopsia hepatică recentă sau infarctul splenic.
▪ Când un suflu sistolic însoţeşte o frecătură a peritoneului hepatic, se suspectează un carcinom hepatic

Percuția abdomenului

➢ Percuția ajută în evaluarea cantităţii şi distribuţiei gazelor în abdomen şi în identificarea unor


eventuale mase tumorale solide sau pline cu lichid.
➢ Se va percuta uşor abdomenul în toate cele patru cadrane pentru a evalua distribuţia ariilor de
sonoritate (timpanism) şi matitate.
➢ In general predomină sonoritatea din cauza gazelor din tractul gastrointestinal, dar există şi câteva
zone de matitate determinate de lichide şi fecale.
! Un abdomen proeminent cu timpanism generalizat sugerează obstrucţie intestinală.
• se observă orice arie lărgită de matitate care poate indica prezenţa unui organ mărit sau a unei mase tumorale
- uter gravid,
- tumori ovariene,
- vezică urinară destinsă,
- hepato-sau splenomegalie
• pe fiecare parte a unui abdomen proeminent, se observă zona în care sonoritatea abdominală este înlocuită de
matitatea organelor solide situate posterior
! Matitate în ambele flancuri impune investigarea pentru ascită

78
Percutaţi zona inferioară a toracelui anterior, delimitată superior de plămâni şi inferior de rebordul costal. In
partea dreaptă se va găsi matitatea ficatului; în partea stângă, sonoritatea camerei cu aer gastrice şi a flexurii
splenice a colonului.
! În situs inversus (afecţiune rară) organele sunt inversate: sonoritate aerică pe dreapta, matitate hepatică pe
stânga.

Palparea superficială
Palparea blândă este utilă pentru:
▪ identificarea sensibilității peretelui abdominal
▪ identificarea apărării musculare
▪ identificarea unor organe și mase tumorale superficiale
▪ ajută la liniștirea și relaxarea pacientului

Sensibilitate perete abdominal


Sensibilitatea poate avea originea în peretele abdominal. Când
pacientul îşi ridică capul şi umerii, această sensibilitate persistă,
pe când sensibilitatea dată de o leziune mai profundă (protejată
de contracţia musculaturii) se reduce.

Sensibilitatea viscerală
➢ Structurile
ilustrate pot fi
sensibile la palparea
profundă.
➢ De obicei, apare un disconfort surd, fără rigiditate
musculară sau sensibilitate de recul.
➢ O explicaţie liniştitoare pentru pacient este suficientă.

Sensibilitatea dată de leziuni toracice sau pelviene

Pleurezia acută
➢ Durerea şi sensibilitatea abdominală pot fi cauzate de inflamaţia acută a pleurei.
➢ Când este unilaterală, poate mima colecistita acută sau apendicita.
➢ Sensibilitatea de recul şi rigiditatea musculară sunt mai rare; semnele toracice sunt de obicei prezente.

Salpingita acută
✓ Frecvent bilaterală, sensibilitatea din salpingita acută (inflamaţia trompelor uterine) are de obicei
intensitate maximă imediat deasupra ligamentelor inghinale.
✓ Pot fi prezente sensibilitatea de recul şi rigiditatea musculară.
✓ La examenul ginecologic, mobilizarea uterului produce durere.

Sensibilitatea în inflamația peritoneală


✓ Sensibilitatea asociată cu inflamaţia peritoneală este mai severă decât cea viscerală.
✓ Apărarea musculară şi sensibilitatea de recul sunt frecvente, dar nu obligatorii.
✓ Peritonita generalizată determină sensibilitate extinsă în tot abdomenul, alături de contractură
musculară cu aspect de „abdomen de lemn”.
✓ Aceste semne identificate la palpare, mai ales rigiditatea musculară, dublează probabilitatea
diagnosticului de peritonita.

79
Colecistita acută
• Semnele au intensitate maximă în cadranul superior drept.
• Se caută semnul Murphy

Pancreatita acută
▪ In pancreatita acută, sensibilitatea epigastrică şi de recul sunt de obicei prezente, dar peretele
abdominal poate fi suplu.

Apendicita acută
▪ Semnele din cadranul inferior drept sunt caracteristice pentru apendicita acută, dar pot fi absente în
faza incipientă.
▪ Exploraţi alte zone ale cadranului inferior drept, precum şi flancul drept.

Diverticulita acută
▪ Diverticulita acută implică cel mai adesea colonul sigmoid, caz în care este asemănătoare cu o
apendicită de partea stângă.

Palpare profundă
A! Durerea + sensibilitatea abdominală, asociată cu contractarea musculară sugerează inflamația peritoneului
parietal

Sensibilitatea de recul
▪ Apăsați cu degetele ferm şi încet, apoi retrageţi-le rapid.
▪ Observaţi dacă apar semne de durere, întrebaţi pacientul: „Când vă doare mai tare, când apăs sau când
iau mâna?” Rugaţi pacientul să localizeze exact durerea.
▪ Durerea provocată sau agravată de retragerea bruscă a degetelor examinatoare constituie
sensibilitatea de recul determinată de mişcarea rapidă a peritoneului inflamat.
▪ Sensibilitatea de recul sugerează inflamaţie peritoneală.
▪ Dacă sensibilitatea este resimţită în alt loc decât cel în care încercaţi să provocaţi reculul, atunci acea
zonă poate fi sursa reală a problemei.

Ficatul

Hepatomegalia: aparentă și reală


➢ Un ficat palpabil nu indică neapărat hepatomegalie (mărirea ficatului), ci mai frecvent reflectă o
modificare a consistenţei sale de la cea normală, moale, la una anormală, fermă sau dură, ca în ciroză.
➢ Estimarea clinică a dimensiunilor ficatului trebuie să se bazeze atât pe percuţie cât şi pe palpare, deşi
chiar şi aceste tehnici sunt departe de perfecţiune.

Deplasarea inferioară a ficatului


• Este o modificare frecventă când diafragmul este coborât (de exemplu în BPOC).
• Marginea ficatului poate fi palpată cu uşurinţă mult sub rebordul costal.
• Percuţia decelează marginea superioară coborâtă, iar diametrul vertical al ficatului este normal.

Variante normale ale formei ficatului


• La unele persoane, în special cele cu constituţie astenică, ficatul tinde să fie alungit, astfel încât lobul
său drept se palpează cu uşurinţă fiind situat mai jos, către creasta iliacă.
• O astfel de alungire, numită uneori lobul Riedel, reprezintă o variantă a formei hepatice, nu o creştere
a volumului sau dimensiunilor ficatului.

80
• In cazul unui organ tridimensional cu formă variabilă examinatorul poate doar să estimeze limitele
superioare şi inferioare.
Unele erori sunt inevitabile.

Ficat mare și neted


➢ Ciroza poate determina creşterea în dimensiuni a ficatului, cu o margine fermă, nedureroasă.
➢ In ciroză, ficatul nu este întotdeauna mărit de volum, iar multe alte boli pot produce modificări
asemănătoare.
➢ Un ficat mărit, cu marginea netedă, dureroasă sugerează inflamaţia (ca în hepatită), sau congestia
venoasă (ca în insuficienţa cardiacă dreaptă).
Ficat mare și neregulat
▪ Un ficat mărit, ferm sau dur, cu marginea sau suprafaţa neregulată sugerează un proces malign.
▪ Poate prezenta unul sau mai mulţi noduli.
Ficatul poate fi sau nu sensibil

Percuția
Percuția diametrului hepatic
▪ Diametrul matităţii hepatice este redus când ficatul este mic, sau când există aer liber
subdiafragmatic, provenit de la un organ cavitar perforat.
▪ Examinările repetate pot indica o scădere a diametrului matităţii hepatice pe măsura remiterii
hepatitei sau insuficienţei cardiace congestive, sau mai rar, odată cu progresia hepatitei fulminante.
▪ Matitatea hepatică poate fi deplasată
în jos de un diafragm coborât în
bronhopneumopatia ohstructivă
cronica (BPOC). Diametrul, însă,
rămâne normal.
Diametre hepatice normale
Măsurătorile diametrelor hepatice prin
percuție sunt mai exacte când ficatul este
mărit cu margine palpabilă
➢ Matitatea dată de revărsatul pleural
drept sau de condensarea pulmonară,
dacă este adiacentă matităţii hepatice,
poate creşte în mod fals dimensiunea
estimată a ficatului.
➢ Prezenţa gazelor în colon poate
produce sonoritate în cadranul superior drept, ceea ce maschează matitatea hepatică şi determină
falsa scădere a dimensiunii estimate a ficatului.

Palparea ficatului
Doar în jumătate din cazuri marginea inferioară a ficatului aflată sub rebordul costal drept poate fi palpată,
dar când este palpabilă, probabilitatea unei hepatomegalii este aproape dublă.
Consistența fermă sau dură a ficatului, marginea aplatizată sau rotunjită, ca şi neregularitatea conturului său
sugerează anomalii hepatice.
Vezica biliară obstruată, destinsă, poate apărea ca o formaţiune ovală sub marginea ficatului, unindu-se cu
acesta. Este mată la percuţie.
➢ Pentru a palpa ficatul trebuie să modificați gradul de apăsare în funcție de grosimea și rezistența
opusă de peretele abdominal
Tehnica „cârligului” utilă la pacienții obezi

81
Splina

Splina mărită → se extinde anterior, inferior și medial, înlocuind adesea sonoritatea stomacului și colonului cu
matitatea unui organ solid
în aceste condiții devine palpabilă sub rebordul costal
Percuția sugerează dar nu confirmă mărirea de volum a splinei.
Semnul percuției splenice
➢ se poate percuta ultimul spațiu intercostal pe linia axilară anterioară stângă
➢ această arie prezintă de obicei sonoritate
➢ pacientul inspiră profund și se percută din nou
➢ dacă dimensiunea splinei este normală se menține sonoritatea
➢ Conţinutul lichid sau solid al stomacului sau colonului poate determina de asemenea matitate în spaţiul
Traube.
➢ O modificare a sunetului la percuţie de la sonoritate la matitate în inspir sugerează splenomegalia.
Acesta este semnul percuţiei splenice pozitive.
Palparea
▪ Se întinde mâna stângă peste pacient pentru a cuprinde, susţine şi împinge spre anterior marginea
inferioară stângă a rebordului costal şi ţesuturile moi adiacente.
▪ Cu mâna dreaptă plasată sub rebordul costal stâng, se apasă în interior către splină.
▪ Se începe palparea suficient de jos încât mâna palpatoare să se afle sub o splină posibil mărită. (Dacă
se plasează mâna aproape de rebordul costal, aceasta nu va fi suficient de mobilă pentru a ascensiona
sub rebordul costal.)
▪ Se cere pacientului să inspire profund. Se palpează vârful sau marginea splinei pe măsură ce coboară
spre vârfurile degetelor.
▪ Observaţi prezenţa sensibilităţii, evaluaţi conturul splenic şi măsuraţi distanţa dintre punctul cel mai
inferior al splinei şi rebordul costal stâng.
▪ La aproximativ 5% din adulţii normali, vârful splinei este palpabil.
▪ Cauzele includ un diafragm turtit şi coborât în bronhopneumopatia obstructivă cronică, şi o coborâre
mare a diafragmului în inspir
➢ Splenomegalia poate fi ratată dacă examinatorul începe prea sus în abdomen pentru a putea palpa
marginea inferioară.
➢ Splenomegalia este de opt ori mai probabilă când splina este palpabilă.
➢ Cauzele includ hipertensiunea portală, bolile hematologice maligne, infecţia HIV, infarctul splenic şi
hematomul splenic

Rinichii
Palparea rinichiului stâng
• Mutaţi-vă în partea stângă a pacientului. Aşezaţi mâna dreaptă pe zona lombară stângă a pacientului, în
dreptul coastei 12, cu vârfurile degetelor atingând unghiul costovertebral. Ridicaţi mâna încercând să
împingeţi rinichiul spre anterior.
• Plasaţi cu blândeţe mâna stângă m cadranul superior stâng, lateral de muşchiul drept abdominal şi
paralel cu acesta. Cereţi pacientului să inspire profund.
• La punctul de inspir maxim, apăsaţi cu mâna stângă ferm şi profund în cadranul superior stâng, imediat
sub rebordul costal şi încercaţi să „prindeţi” rinichiul între cele două mâini. Cereţi pacientului să expire
şi apoi să facă o scurtă pauză.
• Eliberaţi lent presiunea exercitată de mâna stângă, palpând în acelaşi timp rinichiul care alunecă înapoi
m poziţia sa din timpul expirului.
• Dacă rinichiul este palpabil, descrieţi dimensiunea, conturul şi eventuala sensibilitate.
Palparea rinichiului drept
▪ Un rinichi drept normal poate fi palpabil, mai ales la femeile slabe, relaxate.
▪ Poate fi sau nu uşor sensibil.

82
▪ Pacientul simte, de obicei, prinderea şi eliberarea rinichiului.
▪ Uneori, rinichiul drept este situat mai anterior decât normalul şi trebuie diferenţiat de ficat.
▪ Marginea ficatului, dacă este palpabilă, este mai ascuţită şi se extinde mai mult, atât lateral cât şi
medial. Nu poate fi prinsă.
▪ Polul inferior al rinichiului este rotunjit.

Evaluarea sensibilității la percuție


➢ Dacă observaţi sensibilitate când examinaţi abdomenul, trebuie să o căutaţi şi în fiecare unghi
costovertebral.
➢ Presiunea exercitată de vârfurile degetelor poate fi suficientă pentru a evidenţia sensibilitatea, dar în
caz contrar folosiţi percuţia cu pumnul.
➢ Plasaţi podul palmei în unghiul costovertebral şi loviţi cu marginea ulnară a pumnului. Folosiţi suficientă
forţă pentru a determina o pocnitură sau bufnitură perceptibilă, dar nedureroasă la o persoană
sănătoasă.
➢ Pentru a feri pacientul de agitaţie inutilă, integraţi această etapă a evaluării în examinarea toracelui
posterior

Vezica urinară

În mod normal vezica urinară nu poate fi examinată, decât dacă este destinsă până deasupra simfizei pubiene.
La palpare, domul unei vezici destinse se simte neted şi rotunjit. Verificaţi sensibilitatea. Folosiţi percuţia
pentru a verifica prezenţa matităţii şi pentru a determina înălţimea la care se ridică vezica urinară superior de
simfiza pubiană.
Distensia vezicală poate fi produsă de: obstrucţia evacuării prin strictura uretrala sau hiperplazie de prostata;
medicaţie; sau tulburări neurologice cum ar fi accidentul vascular cerebral, scleroza multipla.
Sensibilitate suprapubiană în infecţii vezicale

Aorta

▪ Apăsaţi ferm şi profund în abdomenul superior, uşor către stânga faţă de linia mediană, şi identificaţi
pulsaţiile aortei.
▪ La indivizi cu vârsta peste 50 de ani, evaluaţi lăţimea aortei prin palpare profundă în abdomenul
superior cu mâinile de o parte şi de alta a aortei, conform ilustraţiei.
▪ La acest grup de vârstă, aorta normală nu depăşeşte o lăţime de 3 cm (în medie 2,5 cm). Această
măsurare nu include grosimea peretelui abdominal.
▪ Uşurinţa decelării pulsaţiilor aortei depinde de grosimea peretelui abdominal şi de diametrul antero-
posterior al abdomenului.
Factorii de risc pentru anevrismul aortei abdominale (AAA) sunt vârsta >65 de ani, istoricul pozitiv pentru
fumat, sexul masculin şi o rudă de gradul întâi cu istoric de AAA operat.
➢ O masă palpabilă situată periombilical sau în abdomenul superior cu expansionare pulsatilă, cu lăţime > 3
cm sugerează un AAA.
➢ Sensibilitatea palpării creşte pe măsură ce AAA se măreşte: pentru lăţime de 3,0-3,9 cm, 29%; 4,0-4,9
cm, 50%; >5,0 cm, 76%.
➢ Screeningul prin palpare urmat de ecografie scade mortalitatea, în special la bărbaţii fumători cu
vârsta > 65 de ani.
➢ Durerea poate semnala ruperea anevrismului.
➢ Ruptura de aortă este de 15 ori mai probabilă la un AAA > 4 cm decât în cazul anevrismelor mai mici.

83
Ascita

• Un abdomen proeminent cu flancuri bombate sugerează posibila acumulare a lichidului de ascită.


• Deoarece lichidul de ascită coboară cu gravitaţia, în timp ce ansele intestinale pline cu gaz plutesc la
suprafaţă, percuţia identifică matitate în zonele declive ale abdomenului.
• Căutaţi acest tipar astfel: începând de la aria centrală de sonoritate percutaţi spre exterior, în
diferite direcţii.
• Schiţaţi limita dintre sonoritate şi matitate.
• Ascita determinată de presiunea hidrostatică crescută din ciroză, insuficienţă cardiacă congestivă,
pericardită constrictivă, obstrucţia venei cave inferioare sau a venei hepatice; sau produsă de
scăderea presiunii osmotice în sindromul nefrotic, malnutriţie.
• De asemenea în cancerul ovarian.
Verificaţi matitatea deplasahilă.
După schiţarea marginilor sonorităţii şi matităţii, cereţi pacientului să se întoarcă pe o parte. Percutaţi şi
marcaţi marginile din nou.
La indivizii fără ascită, marginile dintre sonoritate şi matitate rămân de obicei relativ constante.
În ascită, matitatea se deplasează spre părţile declive, în timp ce sonoritatea se deplasează spre părţile
superioare.

Semnul valului
Cereţi pacientului sau unui asistent să apese cu muchia fiecărei mâini ferm în jos pe linia mediană a abdomenului.
Această presiune ajută la stoparea transmiterii undei prin ţesutul adipos. în timp ce loviţi uşor şi scurt într-un
flanc cu vârful degetelor, simţiţi în flancul controlateral impulsul transmis prin lichid. Din nefericire, acest
semn adesea negativ până când ascita devine evidentă, iar uneori este pozitiv la indivizi fără ascita.
Un impuls palpabil cu uşurinţă sugerează ascita. Semnul valului pozitiv, matitatea deplasabilă şi edemele
periferice fac diagnosticul de ascita foarte probabil (rata probabilităţii de 3,0-6,0).

Evaluarea unei posibile colecistite acute

Când durerea din cadranul superior drept sugerează colecistita, căutaţi semnul lui Murphy. Strecuraţi-vă
policele stâng sau degetele mâinii drepte sub rebordul costal în punctul în care acesta se intersectează cu
marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Ca alternativă, dacă ficatul este mărit, strecuraţi-vă policele
sau degetele sub marginea ficatului într-un punct comparabil, situat mai jos. Cereţi pacientului să inspire
profund. Urmăriţi respiraţia pacientului şi observaţi gradul de sensibilitate.
O creştere bruscă a sensibilităţii şi întreruperea bruscă a inspirului constituie un semn Murphy pozitiv de
colecistita acuta.
Această manevră poate creşte şi sensibilitatea hepatică, dar de obicei este mai slab localizat

Evaluarea herniilor abdominale

▪ Herniile ventrale sunt hernii ale peretelui abdominal, cu excepţia celor din zona inghinală.
▪ Dacă le suspectaţi dar nu observaţi o hernie ombilicală sau o eventraţie, cereţi pacientului să-şi ridice
capul şi umerii de pe pat.
▪ Prin această manevră bombarea unei hernii va deveni vizibilă.
Evaluarea unei posibile apendicite

▪ Durerea din apendicită debutează în mod tipic lângă ombilic, apoi se deplasează în cadranul inferior
drept, unde tusea o amplifică.
▪ Pacienţii mai vârstnici descriu acest tipar mai rar decât cei tineri.
▪ Sensibilitatea localizată oriunde în cadranul inferior drept, chiar şi în flancul drept, poate indica
apendicită.

84
▪ Apărarea voluntară din faza incipientă poate fi înlocuită de apărare musculară involuntară.
▪ Efectuaţi un tuşeu rectal, iar la femei un examen pelvin.
▪ Aceste manevre pot să nu ajute la diferenţierea între un apendice normal şi unul inflamat, dar pot
contribui la identificarea unui apendice inflamat localizat atipic în cavitatea peritoneală.
▪ De asemenea, pot sugera alte cauze pentru durerea abdominală.

Semnul Kovsing şi sensibilitatea de recul iradiată


➢ Apăsaţi profund şi constant în cadranul inferior stâng.
➢ Retrageţi rapid degetele
➢ Durerea în cadranul inferior drept în timpul palpării de partea stângă sugerează apendicită (semnul
Rovsing pozitiv).
➢ Ddurerea în cadranul inferior drept la retragerea bruscă a mâinii (sensibilitate de recul iradiată).
Semnul psoasului.
➢ Aşezaţi-vă mâna imediat deasupra genunchiului drept al pacientului şi cereţi-i să ridice coapsa
împotriva mâinii voastre.
➢ Ulterior, cereţi pacientului să se întoarcă pe partea stângă şi apoi realizaţi hiperextensia piciorului
drept.
➢ Flexia piciorului la nivelul coapsei determină contracţia muşchiului psoas; extensia produce elongarea
muşchiului.
➢ Semnul psoasului este pozitiv dacă durerea în fosa iliacă dreaptă este accentuată de oricare dintre
manevre, şi sugerează iritaţia muşchiului psoas de către un apendice inflamat.
Semnul obturatorului.
➢ Realizaţi flexia coapsei drepte pe şold, cu genunchiul flectat şi efectuaţi rotaţia internă a coapsei.
➢ Această manevră produce elongarea muşchiului obturator intern.
➢ Semnul obturatorului este pozitiv dacă apare durere în hipogastrul drept, sugerând iritaţia muşchiului
obturator de către un apendice inflamat.
Hiperestezia cutanata.
➢ La diferite niveluri pe peretele abdominal inferior, prindeţi cu blândeţe un pliu cutanat între police şi
index. In mod normal această manevră nu ar trebui să fie dureroasă.
➢ Durerea localizată produsă de această manevră, la nivelul întregului cadran inferior drept sau numai
parţial, poate însoţi apendicita.

85
CURS NR. 11
EXAMINARE CLINICĂ

Nervii cranieni
➢ Douăsprezece perechi de nervi speciali denumiţi nervi cranieni ies din interiorul cutiei craniene sau a
craniului.
➢ Nervii cranieni de la III la XII îşi au originea în diencefal şi trunchiul cerebral, conform figurii de mai
jos.
➢ Nervii cranieni I şi II sunt de fapt tracturi de fibre nervoase care aparţin creierului.
➢ Unii nervi cranieni se limitează la exercitarea unor funcţii motorii sau senzitive, în timp ce alţii au rol
specializat şi asigură funcţia olfactivă, vizuală sau auditivă (I, II, VIII).
Cele mai relevante funcţii ale nervilor cranieni (NC) în cadrul examenului fizic

86
Nervii periferici

❖ Pe lângă nervii cranieni, sistemul nervos periferic include nervi spinali şi nervi periferici care transmit
impulsuri dinspre şi către măduva spinării. Treizeci şi una de perechi de nervi sunt ataşate la măduva
spinării: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale, şi 1 coccigiană. Fiecare nerv are o rădăcină
anterioară (ventrală) care conţine fibre motorii şi o rădăcină posterioară (dorsală) care conţine fibre
senzitive. Rădăcinile anterioară şi posterioară se unesc pentru a forma un scurt nerv spinal, cu lungime
mai mică de 5 mm. Fibrele nervilor pinali se întrepătrund cu fibre similare de alte niveluri şi formează
plexuri la exteriorul măduvei spinării, din care iau naştere nervii periferici. Majoritatea nervilor
periferici conţin atât fibre senzitive (aferente) cât şi motorii (eferente).
❖ Similar creierului, măduva spinării conţine atât substanţă albă cât şi substanţă cenuşie. Nucleii de
substanţă cenuşie, care sunt agregate de corpi neuronali, sunt înconjuraţi de tracturi albe de fibre
nervoase care conectează creierul cu sistemul nervos periferic. Observaţi aspectul „în fluture” al
nucleilor de substanţă cenuşie, cu coarne anterioare şi posterioare.

Leziuni ale sistemului nervos periferic

87
1. Căile motorii

➢ Căile motorii reprezintă traiecte complexe care se întind de la neuronii motori centrali, prin tracturi
lungi de substanţă albă, la neuronii motori periferici cu care fac sinapsă, şi de acolo la periferie, prin
structuri nervoase periferice.
➢ Corpii neuronali sau neuronii motori centrali se găsesc în banda motorie a cortexului cerebral şi în mai
mulţi nuclei ai trunchiului cerebral; axonii lor fac sinapsă cu nucleii motori din trunchiul cerebral (în
cazul nervilor cranieni) şi din măduva spinării (în cazul nervilor periferici).
➢ Neuronii motori periferici îşi au corpii neuronali în măduva spinării, fiind numiţi celule ale cornului
anterior; axonii lor transmit impulsuri prin rădăcinile anterioare şi nervii spinali către nervii periferici,
terminându-se la joncţiunea neuromusculară.

Principalele căi motorii


➢ Tractul corticospinal (piramidal).
Tracturile corticospinale mediază mişcarea voluntară şi realizează integrarea mişcărilor fine, complicate sau
delicate prin stimularea selectivă a unor acţiuni musculare şi inhibarea altora. De asemenea, conduc impulsuri
care inhibă tonusul muscular, adică starea de uşoară tensiune menţinută de muşchiul normal chiar şi în
perioadele de relaxare. Tracturile corticospinale îşi au originea în cortexul cerebral motor.
Fibrele motorii coboară la nivelul inferior al bulbului rahidian, unde formează o structură anatomică
asemănătoare unei piramide. în acest loc, majoritatea fibrelor se încrucişează, trec de partea opusă sau
controlaterală a bulbului, continuă traiectul descendent şi fac sinapsă cu celulele cornului anterior sau cu
interneuroni. Tracturile care fac sinapsă în trunchiul cerebral cu nucleii motori ai nervilor cranieni sunt
denumite corticobulbare.
➢ Sistemul ganglionilor bazali.
Acest sistem extrem de complex include căi motorii între cortexul cerebral, ganglionii bazali, trunchiul cerebral
şi măduva spinării. Rolul său este de a facilita menţinerea tonusului muscular şi controlul mişcărilor corpului, în
special mişcările grosiere automate, precum mersul.
➢ Sistemul cerebelos.
Cerebelul primeşte atât informaţii senzitive cât şi motorii şi coordonează activitatea motorie, menţine
echilibrul şi participă la controlul postural.
➢ Trei tipuri de căi motorii au efect asupra celulelor cornului anterior:
tractul corticospinal,
sistemul ganglionilor bazali
sistemul cerebelos.
➢ Căile adiţionale, cu originea în trunchiul cerebral, mediază tonusul flexor şi extensor în cadrul
mişcărilor membrelor şi menţinerii posturii, aspect evidenţiat în special la pacientul aflat în comă
➢ Toate aceste căi motorii superioare afectează mişcarea numai prin intermediul neuronilor motori
periferici - denumiţi uneori „calea finală comună”.
➢ Orice mişcare, fie că este iniţiată voluntar la nivel cortical, sau „automat” în ganglionii bazali, ori reflex
de la nivelul receptorilor senzitivi, trebuie în cele din urmă transpusă în acţiune prin intermediul
celulelor cornului anterior.
➢ Lezarea oricăreia dintre aceste regiuni va afecta mişcarea sau activitatea reflexă.
➢ Atunci când tractul corticospinal este lezat sau distrus, funcţiile acestuia sunt reduse sau abolite sub
nivelul leziunii.
➢ Leziunile neuronilor motori centrali produse deasupra încrucişării tracturilor lor din bulb determina
deficit motor de partea opusa, sau controlateral.
➢ In leziunile produse sub această încrucişare, deficitul motor survine de aceeaşi parte a corpului cu
leziunea, sau ipsilateral.
➢ Membrul afectat va prezenta deficit motor (slăbiciune musculară) sau chiar paralizie, iar mişcările fine,
complicate sau delicate sunt efectuate cu dificultate comparativ cu mişcările grosiere.

88
2. Căile senzitive

➢ Un sistem complex de receptori senzitivi transmite impulsuri de la tegument, membrane mucoase,


muşchi, tendoane şi viscere.
➢ Fibrele senzitive care înregistrează senzaţii precum durerea, temperatura, poziţia şi atingerea intră în
componenţa nervilor periferici şi a rădăcinilor posterioare şi pătrund în măduva spinării.
➢ Odată ajunse în măduva spinării, impulsurile senzitive sunt transmise la cortexul cerebral senzitiv prin
intermediul uneia dintre cele două căi: tracturile spinotalamice sau cordoanele posterioare.
➢ La distanţă de unul sau două segmente spinale de la intrarea în măduva spinării, fibrele care conduc
sensibilitatea dureroasă şi termica trec în cornul medular posterior şi fac sinapsă cu neuronii senzitivi
secundari.
➢ Fibrele care conduc sensibilitatea tactila protopatică (grosiera) - o senzaţie percepută ca atingere
uşoară, dar fără o localizare precisă - trec de asemenea în cornul posterior şi fac sinapsă cu neuronii
secundari.
➢ Ulterior, axonii neuronilor secundari se încrucişează şi au traiect ascendent către talamus prin tractul
spinotalamic.
Fibrele care conduc simţul poziţiei şi sensibilitatea vibratorie au traiect direct în cordoanele posterioare ale
măduvei spinării şi urcă spre bulb, împreună cu fibrele care transmit sensibilitatea tactilă fina (epicritică, cu

89
localizare precisă şi înalt discriminativă). Aceste fibre fac sinapsă cu neuronii secundari senzitivi la nivelul
bulbului. Fibrele care se proiectează de la neuronii secundari se încrucişează în bulb şi au traiect ascendent
către talamus.
La nivel talamic este percepută calitatea generală a senzaţiei (e.g. durere, rece, plăcut, neplăcut), dar nu se
realizează discriminarea fină. Pentru percepţia completă, un al treilea grup de neuroni senzitivi trimite
impulsuri de la talamus la cortexul cerebral senzitiv. La acest nivel se produce localizarea stimulilor şi
discriminările cu grad mai înalt.

Tipuri de paralizie facială

▪ Hipotonia sau paralizia facială poate fi determinată de (1) o leziune periferică a NC VII (nervul facial),
produsă la orice nivel între originea sa din punte şi periferie (facies), sau (2) o leziune centrală a
neuronului motor central între cortex şi punte.
▪ O leziune periferică a NC VII, exemplificată aici prin paralizia Bell, este comparată cu o leziune
centrală, exemplificată printr-un accident vascular cerebral în emisfera stângă.
▪ Cele două tipuri de leziuni se deosebesc prin efectele diferite pe care le produc la nivelul etajului
superior al feţei. Etajul inferior al feţei este în mod normal controlat de neuronii motori centrali
localizaţi numai de o parte a cortexului - partea opusă.
▪ Lezarea acestor căi de partea stângă, întâlnită într-un AVC, produce paralizia etajului inferior drept al
feţei. Etajul superior al feţei este însă controlat de căi provenite din ambele emisfere. Deşi neuronii
motori centrali de partea stângă sunt distruşi, cei aflaţi de partea dreaptă sunt indemni, şi ca urmare
etajul superior drept al feţei continuă să funcţionează relativ bine.

Leziune periferică a NC VII

Leziune centrală a NC VII

90
Afazia Wernicke
• Caracterul discursului - Fluent; de obicei rapid, volubil şi fără efort. Inflexiunea vocii şi articularea
cuvintelor sunt bune, dar propoziţiile sunt lipsite de înţeles şi cuvintele sunt deformate (parafazie) sau
inventate (neologisme). Discursul poate fi total de neînţeles.
• Înţelegerea cuvintelor - Alterată
• Repetiţia - Alterată
• Denumirea obiectelor - Alterată
• Înţelegerea cuvintelor scrise - Alterată
• Scrisul - Alterat
• Localizarea leziunii - Lobul temporal - partea postero-superioară
Afazia Broca
• Caracterul discursului - Nonfluent; lent, cu efort laborios, conţine cuvinte puţine. Inflexiunea voci şi
articularea sunt afectate, dar cuvintele au sens, iar discursul conţine substantive, verbe tranzitive şi
adjective importante. Cuvintele mici de legătură sunt omise frecvent.
• Înţelegerea cuvintelor - Relativ bună
• Repetiţia - Alterată
• Denumirea obiectelor - Alterată, deşi pacientul recunoaşte obiectele
• Înţelegerea cuvintelor scrise - Relativ bună
• Scrisul - Alterat
• Localizarea leziunii - Lobul temporal - partea postero-inferioară

Reflexele osteotendinoase

▪ Reflexele osteotendinoase sau reflexele de întindere musculară (miotatice) se transmit atât prin
structurile sistemului nervos central cât şi ale celui periferic.
▪ Un reflex este un răspuns involuntar stereotip care implică minim 2 neuroni, unul aferent (senzitiv) şi
altul eferent (motor), printr-o singură sinapsă.
▪ Reflexele osteotendinoase de la nivelul membrelor superioare şi inferioare sunt exemple de astfel de
reflexe monosinaptice. Ele ilustrează cea mai simplă unitate funcţională senzitivă şi motorie. (Alte
reflexe sunt polisinaptice, care implică interneuroni intercalaţi între neuronii senzitivi şi cei motori).
▪ Pentru a obţine un reflex osteotendinos percutaţi uşor, brusc, tendonul unui muşchi parţial elongat.
▪ Pentru a declanşa reflexul, toate componentele arcului reflex trebuie să fie îndemne: fibrele nervoase
senzitive, sinapsa la nivelul măduvei spinării, fibrele nervoase motorii, joncţiunea neuromusculară şi
fibrele musculare.
▪ Percuţia tendonului activează anumite fibre senzitive din muşchiul parţial elongat, declanşând un impuls
senzitiv care este transmis măduvei spinării prin intermediul unui nerv periferic.
▪ Fibra senzitivă stimulată face sinapsă direct cu celula cornului anterior inervând acelaşi muşchi. Atunci
când impulsul traversează joncţiunea neuromusculară, muşchiul se contractă brusc, închizând arcul
reflex.
▪ Deoarece fiecare reflex osteotendinos implică segmente spinale specifice, împreună cu fibrele lor
senzitive şi motorii, un reflex anormal vă poate ajuta să localizaţi o leziune patologică. învăţaţi
nivelurile segmentare ale reflexelor osteotendinoase. Le puteţi reţine uşor prin secvenţa numerică în
ordine ascendentă de la gleznă la triceps: S1-L2, 3, 4-C5, 6, 7.

91
➢ Reflexele pot fi declanşate atât prin stimularea tegumentelor cât şi a muşchiului. De exemplu, prin
percuţia uşoară a tegumentului abdominal se produce o contractură musculară localizată. Aceste
reflexe superficiale (cutanate) şi segmentele lor spinale corespunzătoare includ următoarele:

Testarea reflexelor osteotendinoase (ROT)

➢ Testarea reflexelor osteotendinoase (ROT) se realizează prin mai multe tehnici de examinare.
➢ Se utilizează un ciocănel de reflexe cu o greutate corespunzătoare.
➢ Capătul ascuţit este util pentru lovirea unor regiuni mici, cum ar fi degetul examinator situat deasupra
tendonului bicipital.
Testaţi reflexele după cum urmează:
➢ Recomandaţi pacientului să se relaxeze, apoi poziţionaţi adecvat membrele, simetric.
➢ Susţineţi lejer ciocănelul de reflexe între police şi index astfel încât acesta să se mişte liber pe un arc
de cerc imprimat de mişcările palmei şi celorlalte degete.
➢ În timp ce ţineţi articulaţia pumnului relaxată, percutaţi uşor şi brusc tendonul, printr-o mişcare
rapidă de balans din articulaţie.
➢ Lovitura trebuie să fie rapidă şi directă, fără alunecare.
➢ Observaţi viteza, forţa şi amplitudinea răspunsului reflex şi notaţi răspunsul conform scalei de mai jos.
Reflexele se notează pe o scală de la 0 la 4+.

Reflexe hiperactive (hiperreflexie) în leziunile sistemului nervos central la nivelul tractului corticospinal
descendent.
Căutaţi semne asociate sugestive pentru leziuni ale motoneuronilor centrali: deficit motor, spasticitate, sau
semn Babinski prezent

92
Reflexe diminuate sau absente (hiporeflexie sau areflexie) în leziunile rădăcinilor nervilor spinali, nervilor
spinali, plexurilor sau nervilor periferici.
Căutaţi semne asociate sugestive pentru leziuni ale motoneuronilor periferici: deficit motor, atrofie şi
fasciculaţii.

Manevra de amplificare (întărire)


• Dacă reflexele pacientului sunt diminuate simetric sau absente, utilizaţi manevre de amplificare care
presupun contracţia izometrică a altor muşchi timp de maxim 10 secunde, cu scopul creşterii activităţii
reflexe.
• De exemplu, în scopul testării reflexelor membrului superior, solicitaţi pacientului să încleşteze dinţii
sau să strângă coapsa cu mâna opusă, în timp ce acţionaţi ciocănelul.
• In cazul testării membrului inferior, dacă reflexele sunt diminuate sau absente, solicitaţi pacientului
să îşi unească mâinile deasupra toracelui şi să tragă de acestea în direcţii opuse; în acest timp,
percutaţi tendonul prin acţionarea ciocănelului de reflexe.

Reflex bicipital (C5-C6)


▪ Braţul pacientului trebuie să fie flectat parţial la nivelul cotului, cu palma îndreptată în jos.
▪ Plasaţi ferm policele sau indexul pe tendonul bicipital al pacientului.
▪ Percutaţi cu ciocănelul la nivelul indexului, astfel încât lovitura este transmisă prin degetul aflat pe
tendonul bicipital.
▪ Observaţi flexia în articulaţia cotului şi urmăriţi sau palpaţi contracţia muşchiului biceps la
stimulare.
Reflex tricipital (C6-C7)
▪ Pacientul poate sta în poziţie şezândă sau înclinostatism.
▪ Flectaţi braţul pacientului în articulaţia cotului, cu palma orientată către corp şi antebraţul deasupra
toracelui.
▪ Percutaţi direct tendonul tricipital deasupra cotului, dinspre posterior.
▪ Urmăriţi contracţia muşchiului triceps la stimulare şi extensia cotului.
▪ Dacă pacientul nu se poate relaxa, susţineţi braţul acestuia și solicitaţi pacientului să lase liber braţul,
ca şi cum „ar atârna la uscat”. Apoi percutaţi tendonul tricipital.
Reflexul supinator sau brahio-radial (CS, C6).
▪ Membrul superior al pacientului este flectat, cu mâna aşezată pe abdomen sau pe coapsă şi antebraţul
parţial în pronaţie.
▪ Percutaţi radiusul cu unul dintre capetele ciocănelului de reflexe, la o distanţă de 2,5-5 cm deasupra
articulaţiei pumnului.
▪ Urmăriţi flexia şi supinaţia antebraţului.
Reflexul rotulian (L2, L3, L4)
▪ Pacientul poate sta în poziţie şezândă sau în clinostatism, cu genunchiul în flexie.
▪ Percutaţi brusc tendonul rotulian imediat sub rotulă.
▪ Observaţi contracţia muşchiului cvadriceps şi extensia genunchiului.
▪ Prin plasarea mâinii pe faţa anterioară a coapsei pacientului veţi putea simţi acest răspuns reflex.
▪ In cazul pacientului aflat în decubit dorsal pot fi folosite două metode.
▪ Susţinerea ambilor genunchi simultan, vă permite evaluarea unor mici diferenţe între reflexele
rotuliene prin testarea pe rând a unui reflex şi apoi a celuilalt.
▪ Totuşi, susţinerea ambelor membre inferioare este inconfortabilă atât pentru pacient cât şi pentru
examinator.
▪ Ca alternativă, puteţi să vă poziţionaţi mâna sub piciorul pacientului; unii pacienţi se relaxează mai uşor
când se foloseşte această manevră.

93
Reflexul achilean (S1 în principal)
▪ Pacientul se află în poziţie şezândă, relaxat, cu piciorul aflat în dorsiflexie la nivelul gleznei.
▪ Percutaţi direct tendonul lui Achille.
▪ Urmăriţi şi palpaţi flexia plantară la nivelul gleznei.
▪ Observaţi de asemenea viteza relaxării după contracţia musculară.
❖ Încetinirea fazei de relaxare a reflexelor din hipotiroidism este uşor de observat şi palpat în cazul
reflexului achilean.
▪ Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu un membru inferior flectat la nivelul articulaţiei şoldului şi a
genunchiului şi în rotaţie externă astfel încât partea inferioară a piciorului se sprijină pe gamba opusă.
▪ Efectuaţi dorsiflexia piciorului la nivelul gleznei şi percutaţi tendonul lui Achille.
Clonusul
▪ Dacă reflexele sunt hiperactive, testaţi clonusul gleznei.
▪ Susţineţi cu o mână genunchiul pacientului într-o poziţie de flexie parţială.
▪ Cu cealaltă mână, efectuaţi dorsiflexia şi flexia plantară a piciorului de câteva ori încurajând pacientul
să se relaxeze, după care efectuaţi brusc dorsiflexia piciorului şi menţineţi această dorsiflexie.
Urmăriţi şi palpaţi oscilaţiile ritmice între dorsiflexie şi flexie plantară.
La majoritatea persoanelor normale, glezna nu reacţionează la această stimulare.
Uneori pot fi observate sau palpate câteva contracţii clonice, mai ales atunci când pacientul este încordat sau
după exerciţiu fizic.
Clonusul poate fi declanşat şi la alte articulaţii. împingerea prin apăsare bruscă în jos a rotulei poate declanşa
clonusul genunchiului.

Reflexele abdominale
▪ Testaţi reflexele abdominale prin atingerea bruscă dar uşoară a fiecărei jumătăţi a abdomenului,
superior de (T8, T9, T1O) şi inferior de ombilic (T1O, T11, T12), în direcţiile ilustrate prin săgeţi.
▪ Puteţi utiliza o cheie, capătul unui aplicator cu vârf de vată, sau un apăsător de limbă. Observaţi
contracţia musculaturii abdominale şi devierea ombilicului către stimul.
▪ Obezitatea poate masca reflexele abdominale. In această situaţie utilizaţi degetul pentru a retracta
ombilicul pacientului în direcţie opusă ariei de stimulat.
▪ Contracţia musculară poate fi simţită la nivelul degetului retractor.
Reflexele abdominale pot fi absente atât în leziunile sistemului nervos central cât şi periferic

Reflexul plantar (L5, S1)


▪ Cu un obiect de tip cheie sau scobitoare atingeţi marginea laterală a feţei plantare a piciorului, de la
călcâi către baza halucelui, pe o traiectorie care se curbează medial la nivel infradigital.
▪ Folosiţi cea mai fină stimulare care provoacă un răspuns, dar dacă este necesar puteţi creşte
intensitatea atingerii.
▪ Urmăriţi mişcarea halucelui, care în mod normal execută flexie plantară.
▪ La aplicarea stimulului, unii pacienţi retrag membrul inferior prin flexia articulaţiei şoldului şi a
genunchiului.
▪ Ţineţi glezna, dacă este necesar, pentru a provoca răspunsul.
▪ Uneori este dificilă deosebirea reacţiei de retragere de semnul Babinski.
▪ Dorsiflexia halucelui (extensia lui pe faţa dorsală a piciorului) reprezintă un semn Babinski prezent şi
indică leziuni ale tractului corticospinal;
▪ Este prezent şi la persoanele aflate în stare de inconştienţă prin intoxicaţie cu alcool sau droguri, sau
în perioada postictală consecutivă unei crize convulsive.
▪ Un semn Babinski accentuat este uneori însoţit de flexia reflexă a coapselor şi a gambelor.

94
Variante ale reflexului cutanat plantar
➢ Semnul OPPEN HEIM - stimularea fermă a crestei tibiale proximal spre distal
➢ Semnul CHADDOCK - stimularea regiunii submaleolare externe
➢ Semnul SCHAEFFER - presiune pe tendonul lui Achille
➢ Semnul evantaiului DUPRE - extensia lentă, amplă a halucelui asociată cu extensia și abducția degetelor
II - V

Reflexul cornean
▪ Solicitaţi pacientului să privească în sus, în direcţie opusă dumneavoastră.
▪ Abordaţi subiectul din lateral, din afara câmpului vizual al pacientului, evitând genele, şi atingeţi uşor
cornee (nu numai conjunctiva) cu un tampon fin de vată.
▪ Totuşi, dacă pacientul este temător, atingerea iniţială a conjunctivei poate diminua frica.
▪ Observaţi clipitul ochilor, care este reacţia normală la acest stimul. NC V este responsabil de
componenta senzitivă a acestui reflex, iar NC VII asigură răspunsul motor.
▪ Utilizarea lentilelor de contact poate diminua sau aboli acest reflex.

Sindrom meningeal
Semn BRUDZINSKI
• Flexia pasivă a cefei este dureroasă și declanșează flexia membre inferioare
Semnul KERNIG
• Tentativa de trecere din poziția culcat în poziția șezând, sau flexia coapselor pe bazin alternativă
flexie invincibilă a genunchilor

Trăsături clinice și teritorii vasculare în AVC

95
Factori de riscpentru AVC ischemic – prevenția primară

Factori de risccomportamentali

96
Factori de riscspecifici

1. Fibrilaţia atrială:
Fibrilaţia atrială valvulară (reumatică) şi nonvalvulară creşte riscul de AVC de 5 şi respectiv 17 ori comparativ
cu lotul martor. Scăderea riscului de AVC ischemic sub tratament cu warfarină la INR între 2 şi 3 comparativ
cu aspirina este de 68%, respectiv 20%, dar riscul individual poate varia. Atunci când se evaluează tratamentul
antitrombotic, experţii recomandă încadrarea riscului individual în grupuri cu risc înalt, moderat şi scăzut
pentru a cântări riscul de AVC ischemic comparativ cu riscul de hemoragie. In prezent sunt disponibile
instrumente de evaluare a riscului care folosesc sisteme de scor bazate pe experienţa în comunitate. Pacienţii
cu fibrilaţie atrială şi riscul cel mai mare de AVC sunt cei cu factori adiţionali de risc: AVC sau AIT în
antecedente, hipertensiune arterială, diabet zaharat, disfuncţie ventriculară stângă, valvulopatia mitrală
reumatică, şi sexul feminin la subiecţii cu vârste peste 75 de ani.
2. Boala arterială carotidiană
Prevalenta bolii carotidiene aterosclerotice a arterelor carotide extracraniene în populaţia SUA cu vârsta
peste 65 de ani este de 1%. Endarterectomia carotidiană la pacienţii asimptomatici cu stenoză de peste 60%
scade riscul de AVC la 5 ani de la 11% la 5%, chiar şi în cazul unei rate de AVC sau deces perioperator de 3%. In
prezent nu există un factor de risc specific sau un instrument de evaluare a riscului care să identifice
persoanele cu boală carotidiană semnificativă clinic. In 2007, Centrul de Medicină Preventivă din SUA a decis
că screeningul în populaţia generală nu este recomandat din cauza riscului de rezultate fals-pozitive în cazul
folosirii ecografiei carotidiene ca metodă de screening, a riscului de AVC în cazul folosirii angiografiei, şi a
necesităţii ca riscul chirurgical asociat endarterectomiei să fie mai mic de 3%.

97