Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
EXAMEN CLINIC OBIECTIV
ANAMNEZA
1
Evaluarea generala:
❖ Este adecvată pentru pacienții noi care se prezintă la spital sau la cabinetul medical
❖ Furnizează informații esențiale și personalizate despre pacient
❖ Consolidează relația medic – pacient
❖ Contribuie la identificarea sau excluderea cauzelor simptomelor pacientului
❖ Furnizează un punct de referință pentru evaluările ulterioare
❖ Creează baza pentru profilaxie prin intermediul educației și al consilierii
❖ Contribuie la dobândirea experienței în efectuarea examenului fizic
❖ cuprinde mai mult decât evaluarea sistemelor și aparatelor organismului uman
❖ sursă de informații esențiale și personalizate despre pacient
❖ consolidează relația medic – pacient
❖ furnizează o bază cuprinzătoare pentru evaluarea problemelor pacientului
❖ se pregătește terenul pentru a răspunde tuturor întrebărilor pacientului
Evaluarea focalizata:
❖ Este adecvată pacienților cunoscuți, în special în cadrul vizitelor de rutină sau de urgență
❖ Se adresează unor probleme și simptome precise
❖ Investighează simptomele care interesează un anumit sistem al organismului uman
❖ Folosește metode de examinare adecvate pentru evaluarea cât mai exactă și minuțioasă a
simptomului sau problemei
❖ se selectează metode necesare unei evaluări minuțioase
❖ se studiază problema țintă
❖ simptomele pacientului
❖ vârsta
❖ istoricul stării de sănătate
❖ cunoașterea de către medic modului de prezentare a diverselor afecțiuni
Informatii subievtive-informatii obiective
Diferența se face pe măsură ce vor fi însușite tehnicile efectuării anamnezei și examenului fizic.
Cunoașterea diferențelor ajută la gruparea datelor despre pacient
Informatii subiective:
Ceea ce relatează pacientul
Istoricul pacientului de la simptomul principal până la revizuirea sistemelor și aparatelor
Informarii obiective:
Ceea ce depistați în calitate de medici în timpul examinării.
Toate constatările examenului fizic.
2
- descrierea modului în care a apărut fiecare simptom
- include opiniile și atitudinea pacientului față de boală
- cuprinde „simptome pozitive și negative” (revizuirea sistemelor și aparatelor)
- poate conține medicația, alergiile, obiceiuri precum fumatul și consumul de alcool – frecvent asociate
cu boala actuală
5. Antecedente heredocolaterale
- vârsta pacientului
- starea de sănătate
- patologii în familie: părinți; frați; surori; bunici
- se menționează prezența sau absența în familie a unor afecțiuni specifice (HTAE, BCI)
Informatii initiale:
Data și ora efectuării anamnezei
❑ întotdeauna importantă, menționată și notată cu precizie
❑ momentul examinării pacientului este întotdeauna important de reținut, mai ales în cazul urgențelor
❑ există situații cu evoluție imprevizibilă
❑ pacienții spitalizați, sunt urmăriți prin intermediul F.O. în care se notează data și ora fiecărei vizite
SIMPTOMUL PRINCIPAL
Descris amănunțit precizând
• localizarea
• caracterul
• intensitatea sau severitatea
• momentul de apariție (debut, durată, frecvență)
• condiții de apariție
3
• factorii care agravează sau ameliorează simptomul
fenomene de însoțire
! Important: Includerea „simptomelor pozitive” și a „simptomelor negative” asociate cu SIMPTOMUL
PRINCIPAL. Acestea indică prezența sau absența simptomelor relevante pentru << Diagnosticul diferențial>>
! Toate informațiile sunt utile
➢ de exemplu factorii de risc pentru boala coronariană, pentru diabetul zaharat
Istoricul bolii:
✓ menționată și atitudinea pacientului față de boală
✓ modul în care boala afectează viața pacientului
✓ informațiile sunt furnizate de pacient dar responsabilitatea organizării orale și scrise aparține
medicului!
✓ ! Pacienții prezintă frecvent mai mult de un simptom sau o acuză.
✓ Fiecare simptom merită propriul paragraf și o descriere completă
Medicatia: notată exact; denumirea, doza; mod de administrare; frecvența utilizării;remedii tradiționale;
vitamine + suplimente alimentare; contraceptive orale; medicamente împrumutate de la membrii familiei,
prieteni
!Se cere pacientului să prezinte toate medicamentele pe care le utilizează.
Alergii:
➢ reacții specifice la fiecare medicament
➢ alergii la diverse alimente
➢ alergii la factorii de mediu sau insecte
Se mentioneaza: erupții cutanate; senzații de greață; tulburări la înghițit; prurit, etc.
Consum de tutun:
se precizează felul acestuia
câte țigarete fumate/zi
de cât timp fumează
dacă a întrerupt fumatul → de când
Consumul de alcool si droguri:
trebuie investigat
notat tipul dependenței
de când consumă
dacă a avut perioade de renunțare și motivul pentru care a reînceput consumul
4
4)Psihiatrice:
➢ boli psihiatrice și durata lor
➢ diagnostice
➢ spitalizări
➢ tratament
De inclus:
➢ Aspecte de menținere a stării de sănătate (imunizări, teste de screening)
Pentru imunizări:
♦ vaccin antitetanos, pertessis, difteric, poliomielitic, rujeolic, rubeolic, oreion, gripal, varicelă, hepatita B, etc.
Pentru teste de screening:
♦ IDR = intradermoreacția la tuberculină
♦ teste Papanicolau
♦ mamografii
♦ teste pentru determinarea hemoragiilor acute în scaun
♦ lipidogramele
♦ data ultimelor analize efectuate
5
CURS NR. 2
EXAMEN CLINIC OBIECTIV - continuare -
Întrebări:
• pot releva probleme pe care pacientul le-a trecut cu vederea
• probleme neasociate cu boala actuală
• evenimente semnificative privind starea de sănătate, afecțiune anterioară importantă, decesul unui
părinte, etc.
• intervievarea pacientului relevă numeroase constatări pe care ulterior le veți organiza în documente
oficiale scrise, abia după efectuarea anamnezei și examenului fizic.
CAP
-cefalee
- leziuni
- amețeli
- senzație de cap gol
- pulsații de artere temporale
OCHI
acuitate vizuală
- ochelari de vedere, lentile de contact
- data ultimei examinări oftalmologice
- prezența durerii
- hiperemie
- lăcrimare excesivă
- vedere dublă, încețoșată
- scotoame, fosfene
- cataractă
TEHNICI SPECIALE
A. Evaluarea protruziei GO (proptoză sau exoftalmie)
Exoftalmie = protruzia anormală a GO
- se tracționează în sus pleoapele superioare apoi se compară protruzia GO și raporturile dintre cornee și
pleoapa inferioară din fiecare parte.
6
Inspecția conjunctivei palpebrale superioare
➢ ocluzia palpebrală și inspecția pleoapei superioare
➢ eversiunea pleoapei superioare pentru căutarea unui corp străin
➢ se ridică pleoapa superioară astfel încât genele să iasă puțin afară, se prind genele pleoapei superioare
și se trag ușor înainte
Modalitati de examinare
➢ se așează de exemplu un depresor de limbă pe pleoapa superioară, se împinge în jos pe măsură ce se
ridică marginea pleoapei, realizându-se eversiunea („întoarcerea pleoapei”)
! NU comprimați GO în timpul manevrei
Ptoza palpebrala
căderea pleoapei superioare
✓ miastenia gravis
✓ leziuni n. oculomotor (III)
✓ leziuni ale lanțului simpatic cervical (Sd. Horner)
ptoză congenitală
ptoză senilă datorită:
✓ hipotonia musculară
✓ relaxare tisulară
✓ greutatea țesutului adipos herniat
Entropion
❑ frecvent la vârstnici
❑ răsfrângerea spre interior a marginii pleoapei
❑ genele pleoapei inferioare pot să nu fie vizibile în caz de entropion
❑ pentru entropion discret: → se cere pacientului să strângă pleoapele și apoi să le deschidă brusc
Ectropion
❑ marginea pleoapei inferioare este întoarsă către exterior, iar conjunctiva palpebrală este expusă
❑ dacă se produce și eversiunea punctului lacrimal de la nivelul pleoapei inferioare, este alterat drenajul
secreției lacrimale și apare hiperlacrimația
apare frecvent la vârstnici
Pinguecula
❑ nodul triunghiular benign de culoare gălbuie
❑ localizat în conjunctiva bulbară de oricare parte a irisului
❑ apare frecvent la vârstnici inițial în partea nazală, ulterior în partea temporală a conjunctivei
7
Episclerita
▪ eritem ocular localizat determinat de inflamația vaselor episclerale
▪ vasele sunt de culoare roz, mobile pe suprafața sclerală
▪ poate fi nodulară, sau sub formă de eritem și vase dilatate
Orjeletul
▪ infecția unei glande sebacee la nivelul marginii pleoapei
▪ se manifestă prin
✓ durere
✓ sensibilitate
✓ eritem local
Salazion
▪ nodul nedureros, produs prin inflamația cronică a unei glande numită Meibomius
▪ evoluția poate fi cu inflamație acută
▪ spre deosebire de orjelet (localizat pe marginea pleoapei) salazionul se dezvoltă cu precădere în
interiorul pleoapei
Xantelasma
❑ se manifestă sub forma unor placarde bine delimitate, de culoare gălbuie, supradenivelate
❑ apar de-a lungul regiunilor nazale, ale uneia sau ambelor pleoape
❑ xantelasma poate însoți dislipidemiile
Hemoragie subconjunctivala
➢ extravazarea sângelui în afara vaselor, urmată de apariția unei zone roșii, omogene, net delimitate
8
➢ se decolorează până la galben în decurs de câteva zile, apoi dispare
➢ durere absentă
➢ A.V. nu este afectată
➢ secreții oculare - absente
➢ pupila - nu este afectată
➢ corneea – curată
Semnificatie:
➢ adesea fără semnificație patologică
➢ poate fi rezultatul unor traumatisme
➢ rezultatul unor diateze hemoragice
➢ rezultatul creșterii bruște a presiunii venoase
Ex: în accesele de tuse
Irita acuta:
➢ Tip de eritem – asemănător celui din leziuni sau infecții
➢ Durere – moderată sau chinuitoare profundă
➢ Acuitate vizuală – scăzută
➢ Secreții oculare - absente
➢ Pupila – poate fi mică, în timp poate căpăta un contur neregulat
➢ Corneea – curată sau ușor încărcată
➢ Semnificație – asociată cu numeroase afecțiuni oculare și sistemice
Glaucomul:
➢ Tip de eritem – asemănător cu cel din leziunile expuse anterior
➢ Durerea – severă, chinuitoare, profundă
➢ Acuitate vizuală – scăzută
➢ Secreții oculare - absente
➢ Pupila – dilatată, fixă
➢ Corneea – tulbure, încețoșată
➢ Semnificație:
➢ creștere acută a presiunii intraocula rereprezintă o urgență medicală
9
OPACITĂȚI ALE CORNEEI ȘI CRISTALINULUI
Cicatricea corneana
- opacitate corneană superficială alb cenușie, produsă de o leziune veche sau inflamație
- dimensiuni și forme variate
-! a se diferenția de opacifierea cristalinului din cataractă
* când este mai profundă și vizibilă doar prin pupilă
Pterifionul:
➢ îngroșare de formă triunghiulară a conjunctivei bulbare
➢ se dezvoltă lent pe suprafața externă a corneei, de obicei dinspre partea nazală
➢ poate asocia eritem
➢ odată cu extinderea la nivel pupilar poate afecta vederea
Cataracta
➢ opacifierea cristalinului vizibilă prin orificiul pupilar
➢ întâlnită frecvent la vârstnici
Cataracta nucleara:
➢ nuanță cenușie la examinarea cu o sursă luminoasă
➢ dacă pupila este dilatată larg (midriază) opacitatea cenușie apare înconjurată de un inel negru
Cataracta periferica:
➢ determină umbre în „spițe de roată” orientate spre interior
✓ cenușii pe fond negru (la examinare cu sursă de lumină)
sau
✓ negru pe fond roșu (la examinare cu oftalmoscop)
➢ dilatarea pupilară, facilitează examinarea
10
CURS NR. 3
ANOMALII PUPILARE
Cauze anizocorie
• traumatisme oculare nepenetrante
• glaucom cu unghi deschis
• alterarea inervației parasimpatice a irisului
• pupila tonică (pupila Adie)
• paralizia de n. oculomotor III
• lezarea fibrelor nervoase simpatice:
- sd. Horner – „Claude-Bernard Horner syndrome”
- „Oculosympathetic paresis
Cunoscând traiectul, deducem cauza și sediul leziunii, deși multe situații rămân neprecizate (C.B.H. idiopatic):
-> Hroner central, postganglionar:
• anevrism carotidă
• disecție de carotidă
• leziuni bulbare sau/și la nivelul coloanei cervicale:
➢ vasculare
➢ b. demielinizante
➢ siringomielie
-> Horner periferic, preganglionar:
➢ Pancoast Tumor
➢ adenopatii cervicale (din b. maligne)
➢ interesarea (afectarea) fibrelor cu origine la T1 = radiculopatie T1
➢ plexopatie brahială
➢ „Cluster headache”
➢ congenital
Alte semne clinice în Sd. C.B.H.
• ptoză palpebrală
• disfuncție sudoripară (scăderea/absența secreției sudorale)
• enoftalmie (retracția spre interior a GO)
• heterocromia IRIS: diferența de culoare între ochiul afectat și ochiul sănătos = dacă leziunea este
congenitală
• ridicarea și alunecarea spre interior a pleoapei inferioare (afectat m. tarsal inferior) = „reverse ptosis”
sau „upside-down ptosis”
11
Cauze:
➢ sifilisul tardiv (neurosifilis)
➢ sarcoidoză
➢ diabet zaharat
➢ siringobulbie
➢ scleroză multiplă
Localizarea leziunii responsabile de pupila (semnul) A.R., este incertă.
Frecvent implicată este
➢ porțiunea rostrală a mezencefalului proximal de originea nucleilor oculomotori
Pupila ADIE, se întâlnește în sindromul Adie sau Holmes - Adie, caracterizat prin
- anomalii pupilare
- alte semne neurologice
➢ frecvent întâlnit la femei
➢ diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase
➢ abolirea reflexului cornean
➢ cough cronic
Sindromul PARINAUD
sau
- Sindromul substanței cenușii periapeductale
- Sindromul posterior mezencefalic
- Sindrom pretectal
- Sindromul apeductal sylvian
FIZIOPATOLOGIE
Leziunile în regiunea posterioară a mezencefalului interesează și
➢ regiunea pretectală
➢ comisura posterioară
determină afectarea mișcărilor conjugate ale ochilor, în plan vertical
Pleoape:
➢ retracția pleoapei (semnul COLLIER)
➢ sau/și ptoză palpebrală (dacă se produce extinderea leziunilor)
12
SKEW – deviation
➢ nistagmus de convergență – retracție = sd. KÖBER-SALUS-ELSCHNIG
➢ uneori nistagmus la privirea în jos
Mișcări oculare
➢ paralizia verticală a privirii, mai accentuat pentru privirea în sus
= fenomen BELL
➢ pierderea convergenței
➢ spasmul de convergență poate determina abducție lentă:
„ midbrain pseudo-sixth”
Cauze:
➢ tumori pineale, cea mai frecventă cauză
➢ hidrocefalia la sugar și copilul mic
➢ paralizia supranucleară progresivă
Alte manifestări:
➢ istoric familial
➢ semne de trunchi cerebral:
➢ disartria
➢ disfagia
➢ nistagmus
➢ paralizia privirii ! (Sd. PARINAUD)
➢ tulburări respiratorii
13
Cecitatea unilaterală:
➢ nu determină anizocorie, dacă inervația simpatică și parasimpatică a irisului bilateral, nu este afectată
Aplicarea unui stimul luminos la nivelul ochiului sănătos reacție directă a acestuia și reacție
consensuală la ochiul orb.
Aplicarea unui stimul luminos la nivelul ochiului orb nu determină nicio reacție în nici unul din cei doi
ochi.
✓ abolirea mișcărilor
- de verticalitate
- de adducție a globului ocular, datorită paraliziei mușchilor inervați de n. oculomotor III:
▪ drept superior
▪ drept inferior
▪ drept intern
▪ micul oblic
Se respectă abducția
Etiologie:
➢ multinevrite
➢ meningite, în care rezultă o inflamație a fibrelor radiculare ale nv. cranieni
Exemple: meningită infecțioasă – TBC; meningită virală – Zona Zoster; meningită carcinomatoasă
➢ fracturi ale bazei craniului
➢ tumori maligne de bază de craniu sau benigne – metastaze osoase, osteite
➢ malformații vasculare de vecinătate – anevrism carotidian
❑ există paralizii multiple de nv. cranieni, care rămân criptogenetice: interesează de regulă nv.
oculomotori + nerv trigemen
➢ se poate asocia VSH
➢ etiologia se poate developa peste mai mulți ani de evoluție
❑ paralizii ale nv. oculomotori care asociază semne (Ne orientează către sediul „precis” al leziuni ):
- cerebeloase
- piramidale
- senzitive
Cauze
❑ leziuni extinse emisferice
14
❑ leziuni ale trunchiului cerebral
❑ cauze toxice
❑ cauze metabolice
❑ Hipoxia
❑ perturbări endocrine
Leziuni emisferice → compresiune superioară pe SAR din trunchi și diencefal → comă → herniere
transtentorială
❖ Tulburări tranzitorii ale stării de conștiență pot apare și în absența leziunilor evidente ale diencefalului
sau trunchiului cerebral
❖ Severitatea afectării stării de
conștiență se corelează cu amploarea
leziunilor
❖ Reacțiile la stimuli (verbali, dureroși)
oferă informații despre profunzimea comei și
permit monitorizarea evoluției precum și
aprecierea prognosticului!
Tulburări de conștiență
15
Modificări pupilare
Reacție la stimuli
Se disting:
Esotropie = strabism convergent
Exotropie = strabism divergent
Afecțiuni ale nervilor cranieni
Paralizia n. III stg. (a fost expusă)
❑ când pacientul privește în față, ochiul stâng este tracționat lateral prin acțiunea n. cranian VI
❑ mișcările în sus, în jos, spre medial sunt afectate sau nu pot fi realizate
Paralizia n. IV stâng
Privește în jos și la dreapta
➢ OS nu poate privi în jos atunci când este orientat medial
➢ devierea oculară este maximă pe această direcție
Paralizia n. VI stâng
Privește la dreapta
➢ deviere conjugată a globilor oculari
Privește înainte
➢ apare esotropia
Privește la stânga
➢ esotropia este maximă
16
Pentru a înțelege toate aceste deviații ale GO, și tulburările asociate, este necesar un rapel anatomo-fiziologic
al oculomotricității
Astfel:
▪ mușchii oculomotori sunt în număr de 6 →
patru dintre ei asigură mișcările de
verticalitate ale GO
▪ doi sunt ridicători
- drept superior
- oblicul mic
▪ doi, coboară GO
- drept inferior
- oblicul mare
➢ alți doi mușchi oculomotori asigură mișcările de lateralitate ale GO
- unul este abductor: Dreptul extern
- unul este adductor: Dreptul intern
17
18
CURS NR. 4
MIȘCĂRILE GLOBILOR OCULARI
Cu diplopie
1. Leziuni nervoase
2. Leziuni la nivelul joncțiunii neuromusculare
3. Leziuni musculare
Leziunile internucleare și supranucleare produc rareori diplopie
19
Regulile diplopiei
1. Diplopia este maximală când privirea este orientată pe direcția de acțiune a mușchiului
afectat
2. Imaginea falsă este întotdeauna cea exterioară
3. Imaginea falsă se formează la nivelul ochiului afectat
PROTOCOL DE EXAMINARE
20
▪ apoi medicul mobilizează capul pacientului către stânga, către
dreapta, produce flexia și extensia gâtului acestuia
NISTAGMUSUL
➢ oscilația involuntară lentă a GO într-o anumită direcție, urmată de o oscilație involuntară
rapidă de corecție în direcție opusă.
➢ în mod convențional, descrierea nistagmusului se face după direcția oscilației rapide
a) prima fază (faza lentă)
➢ influențată de tulburări ale sistemelor motorii / de stabilizare a privirii
b) a doua fază: mișcări de corectare de origine pontină (reflex vestibulo-ocular)
! Deoarece faza rapidă este mai ușor de identificat, va fi cea care va indica direcția nistagmusului.
După tipul de mișcări:
▪ nistagmus de redresare
▪ nistagmus pendular
▪ nistagmus orizontal
▪ nistagmus vertical
▪ nistagmus rotator
Nistagmus fiziologic
ROL: Stabilizarea privirii în cazul mișcărilor capului sau corpului, respectiv în cazul obiectelor din câmpul vizual
aflate în mișcare
a. nistagmus congenital = nistagmus de fixare de obicei orizontal (frecvent recesiv x-linkat)
b. spasmus nutans
▪ debut în primul an de viață
▪ nistagmus pendular
▪ frecvent asociat cu oscilații ale capului și cu torticolis
▪ se remite spontan
c. nistagmus de „end-point”
▪ în cazul mișcărilor rapide
▪ la privirea laterală
▪ de obicei sunt mișcări rare
d. nistagmus voluntar
▪ orizontal
▪ nu este spontan
▪ nistagmus pendular conjugat
▪ nesusținut
e. nistagmusul optokinetic (lipsa lui este patologică)
Reflexul optokinetic: mișcare reflexă a ochilor spre un obiect și urmărirea cu privirea, a acestuia, în cazul
deplasării, se numește reflex de fixație
Nistagmusul optokinetic (NOK) este declanșat de stimulii vizuali amplii, în mișcare
De ex.: urmărirea cu privirea a peisajului dintr-un tren în mișcare = nistagmusul de tren
Prezența NOK exclude cecitatea
Nistagmusul patologic
Nistagmusul evocat prin fixarea privirii
- apare doar la privirea în anumite direcții
- de obicei toxic/medicamentos sau acompaniază leziunile de trunchi cerebral sau cerebel.
21
Nistagmusul paretic
- mai lent, amplu
- apare în paraliziile supranucleare sau periferice ale privirii
- în cazul parezelor monoculare periferice apare un nistagmus al ochiului afectat orientat spre partea paretică.
Nistagmus spontan
- apare când ochii sunt în poziție primară
- cauză frecventă = disfuncția vestibulară
- mai rar este nistagmusul congenital
Nistagmusul periferic
➢ poate fi observat în cazul
✓ vertijului pozițional paroxistic benign
✓ nevrita vestibulară
✓ boala Maniere
✓ compresiunea vasculară a nervului vestibular
✓ fistula labirintică
Nistagmusul central
✓ apare în leziuni ale trunchiului cerebral: nucleii vestibulari, vestibulocerebel, legături
talamocorticale
✓ nu este suprimat prin fixație
✓ persistent, orientat spre leziune
SIMETRIA FACIALĂ
Inervația feței
➢ Nervul facial (VII) = asigură inervația feței, a teritoriului curicular, sensibilitatea gustativă și
funcția lacrimală
▪ La nivelul feței → inervează mm mimicii
▪ La nivelul urechii → inervează m. scăriței
▪ Sensibilitatea gustativă → asigură controlul celor 2/3 anterioare ale limbii
➢ Funcția lacrimală asigură inervația parasimpatică a glandelor lacrimale
➢ Leziunile de neuromotor periferic
▪ hipotonia afectează întreaga musculatură facială
➢ Leziuni de neuron motor central
▪ fruntea (1/3 superioară a feței nu este afectată)
Nucleii vegetativi
➢ origine în punte și lobi
➢ asigură inervația parasimpatică a
▪ glandelor lacrimale
▪ glandelor nazale
▪ glandelor submaxilare
▪ glandelor sublinguale
Traiectul nervului facial
➢ Emergență → din trunchi cerebral, la nivelul șanțului bulbo-protuberanțial
22
➢ Străbate → unghiul pontocerebelos, împreună cu n. acusticovestibular
(!! determină semne clinice specifice în leziuni de unghi pontocerebelos)
pătrunde → în conductorul auditiv intern
Traiect intrapetros → stânca temporal = canal FALLOPE, care are 3 porțiuni:
a. porțiune labirintică: se termină în unghi drept la nivelul gg geniculat (senzitiv) de unde se
desprinde n. mare petros superficial
b. porțiune timpanică
c. poțiune mastoidiană din care se desprind
- n. mușchiului scăriței
- n. coarda timpanului
Părăsește craniul prin gaura stilo-mastoidiană → ajunge la nivelul lojei parotidiene unde se divide în ramuri
motorii terminale destinate:
▪ hemifeței superioare (ramură temporofacială)
▪ hemifeței inferioare
▪ pt. pielonul gâtului = ramură cervico-facială
Semne clinice ale afectării n. facial, în funcție de localizarea leziunii
23
• se verifică simetria mișcărilor oculare
• forța musculară va fi evaluată comparativ la nivelul frunții și la nivelul celor două treimi
inferioare ale feței
• în leziunile periferice, încercarea de ocluzie oculară determină rotirea în sus a globului ocular
de partea afectată = semnul Charles-Bell
Atenție! Există asimetria facială, fără pareză facială = aspect fiziologic
24
Tipuri de facies
Sindromul Cushing
➢ Creşterea sintezei suprarenale de cortizol din sindromul Cushing duce la apariţia unui facies
rotund sau „în lună plină", cu eritem malar. Se poate asocia pilozitate excesivă prezentă la nivelul buzei
superioare, perciunilor şi regiunii mentoniere.
Sindromul nefrotic
➢ Faţa este edematoasă şi palidă. Iniţial, edemul apare periocular şi în cursul dimineţii. Când
edemul este sever, fantele palpebrale devin îngustate.
Mixedemul
➢ Pacientul care suferă de hipotiroidism sever (mixedem) are un facies inexpresiv şi buhăit.
➢ Edemul, accentuat periocular, nu lasă godeu la presiunea digitală. Părul şi sprâncenele sunt
uscate, cu firul aspru şi rar. Tegumentul este uscat.
Acromegalie
➢ Hipersecreţia hormonului somatotrop din acromegaiie determină creşterea exagerată atât a
ţesutului osos cât şi a ţesuturilor moi. Capul este alungit, cu bose frontale proeminente şi dezvoltarea
exagerată a nasului şi mandibulei. De asemenea, ţesuturile moi din structura nasului, buzelor şi
urechilor sunt mărite de volum. Aspectul de ansamblu reflectă trăsături faciale îngroşate.
Boala Parkinson
➢ Scăderea mobilităţii faciale determină reducerea expresivităţii. Rezultatul poate fi un facies
imobil, ca o mască, cu clipit rar şi privire fixă, tipică. Deoarece gâtul şi jumătatea superioară a
trunchiului prezintă tendinţa de flexie anterioară, pacientul pare a privi în sus către examinator. Alte
semne asociate sunt tegumente faciale grase şi salivaţia excesivă.
Cheilita angulară
➢ Cheilita angulară debutează prin scăderea fermităţii tegumentului la nivelul comisurilor bucale,
urmată de apariţia fisurilor. Poate fi consecinţa unor deficite nutriţionale sau, mai frecvent, a
tulburărilor de ocluzie dentară la edentaţi sau la cei cu proteze inadecvate. Saliva produce umezirea
constantă şi macerarea tegumentului răsfrânt spre interior, ceea ce favorizează suprainfectarea cu
Candida, ca în imagine.
Cheilita actinică
➢ Cheilita actinică este rezultatul expunerii excesive la soare şi afectează mai ales buza
inferioară. Bărbaţii cu fototip deschis care lucrează predominant în aer liber sunt cel mai frecvent
afectaţi. Buza afectată îşi pierde nuanţa roşie normală şi poate deveni scuamoasă, îngroşată şi uşor
răsfrântă spre exterior. Deoarece radiaţiile solare sunt un factor favorizant pentru dezvoltarea
carcinoamelor de buză, aveţi în vedere şi această posibilitate.
25
➢ Virusul herpes simplex (VHS) produce erupţii veziculoase recurente şi dureroase la nivelul
buzelor şi tegumentelor din vecinătatea acestora. Iniţial se dezvoltă un grup mic de vezicule. Pe
măsură ce acestea se sparg, se formează cruste gălbui-maronii, iar vindecarea are loc în 10-14 zile. In
imagine pot fi observate ambele stadii descrise.
Angioedemul
➢ Angioedemul este un edem difuz, dur, care nu lasă godeu, al dermului şi ţesutului subcutanat.
Se instalează rapid şi de obicei dispare in următoarele ore sau zile. Deşi în general are etiologie
alergică şi se poate asocia cu urticaria, nu este pruriginos.
Sindromul Peutz-Jeghers
➢ Acest sindrom trebuie suspectat atunci când petele pigmentare de pe buze sunt mai evidente
decât efelidele (pistruii) de pe tegumentul adiacent. Prezenţa pigmentului la nivelul mucoasei jugale
este un element de confirmare a diagnosticului. Petele pigmentare pot fi prezente şi pe faţă şi mâini.
Adesea se asociază polipoza intestinală.
Sancrul sifilitic
➢ Această leziune caracteristică sifilisului primar apare mai degrabă la nivelul buzelor decât al
organelor genitale. Este o leziune fermă, indurată, ulcerată, care poate fi acoperită de cruste. Şancrul
poate semăna cu un carcinOm sau cu o erupţie herpetică acoperită de cruste. Deoarece are caracter
infecţios, purtaţi mănuşi atunci când palpaţi orice leziune suspectă.
Carcinomul de buză
➢ Ca şi cheilita actinică, acesta afectează cu precădere buza inferioară. Se poate prezenta sub
forma unui placard scuamos, a unui ulcer cu sau fără crustă, sau a unui nodul, ca în imagine. Fototipul
deschis şi expunerea prelungită la soare sunt factorii de risc uzuali.
26
CURS NR. 5
ABILITĂȚI ȘI TEHNICI DE EXAMINARE A PACIENTULUI
Aparat auditiv
Urechile:
Anamneză:
➢ „Cum stați cu auzul?”
➢ „Tulburare uni sau bilaterală?”
➢ „Debut brusc sau treptat?”
➢ „Aveți și alte simptome asociate?”
Surditatea:
• congenitală
• dobândită
Otalgia
• afectare ureche externă = otită externă
• asociere cu simptome de infectare respiratorie, afectare ureche medie = otita medie
Se întreabă pacientul dacă a avut scurgere la nivelul urechii asociată cu otalgie sau traumatism
Dacă prezintă tinitus:
• sunet perceput fără stimul extern, fiind cu caracter muzical, șuierat, vâjâit
• perceput uni sau bilateral
• poate fi însoțit de pierderea auzului
Vertij
➢ senzație de rotație a propriului corp sau a mediului înconjurător
➢ sugerează afectare a urechii interne, leziuni periferice sau centrale ale nv III sau ale nucleilor
cerebrali
Tinitus + pierdere auz = B. MÉNIÈRE
Secreții - cerumen:
• consistența moale, resturi tisulare
• secreții de la nivelul unui timpan perforat
• secreții determinate de otite medii acute sau cronice
27
Ureche - Anatomie
Ureche externă
▪ pavilionul urechii (țesut cartilaginos)
▪ helix (marginea exterioară curbată)
▪ antihelix (paralel cu helixul, curbată)
▪ lobul urechii (porțiune moale a pav. urechii)
▪ tragus (în spatele său se deschide conductorul auditiv extern
Conduct auditiv extern (lungime ~ 24 mm)
28
Condrodermatita nodulară cronică
➢ leziune inflamatorie cronică
➢ papulă dureroasă
➢ la nivel helix, antehelix
➢ eritem local
Carcinom bazocelular
➢ suprafață lucioasă, cu vase telangiectasice caracteristice
➢ formațiune neoplazică des întâlnită
➢ evoluție spre creștere și ulcerație
➢ persoane cu fototipuri deschise și istoric de expunere exagerată la soare
Noduli reumatoizi
➢ poliartrita reumatoidă se caracterizează prin prezența unor noduli subcutanați pe helix, antehelix la
nivelul mâinilor, margine ulnară, articulația cotului
• Treimea superioară a nasului este susținută de țesut osos, iar cele 2/3 inferioare de țesut cartilaginos
• Aerul pătrunde în cavitatea nazală prin cele două orificii narinare, apoi trece prin vestibul ulterior
către nasofaringe
• Peretele medial al fiecărei fose nazale este reprezentat de septul nazal
• Peretele lateral – alcătuit din structuri anatomice complexe
• Cornetele nazale = lame osoase curbate care proemină în fosele nazale și sunt acoperite de o mucoasă
bogat vascularizată
Sinusurile paranazale = Cavități pline de aer situate în interiorul oaselor craniene, sunt căptușite de mucoasă
bogat vascularizată
Tehnici de examinare
Se verifică
▪ prezența obstrucției nazale
▪ se examinează fiecare vestibul nazal
▪ se inspectează interiorul cu ajutorul otoscopului
Apoi se palpează punctele sinusale pentru a decela sensibilitatea
▪ sinusurile frontale
▪ sinusurile maxilare
Durere → sinuzită acută + sensibilitate locală + febră + rinoree
29
DIFTERIA (infecție provocată de Corynebacterium diphtheriae)
➢ rară, mică importanță
➢ stabilirea promptă a dg. este esențială pentru instituirea tratamentului salvator
➢ faringe roșu închis
➢ uvula, faringele și limba prezintă exudat cenușiu (pseudomembrane)
➢ boala evoluează cu obstrucția căilor aeriene
CANDIDOZA
➢ infecție micotică determinată de Candida albicans
➢ afectează palatul sau întreaga cavitate bucală
➢ placarde albe, groase, aderente
➢ factori predispozanți:
• tratamente prelungite cu antibiotice
• tratamente prelungite cu cortizon
• SIDA
Semnul Koplik
▪ semne precoce de rujeolă (pojar)
▪ puncte albe mici, care seamănă cu granulele de sare, dispuse pe un fundal roșu
▪ apar pe mucoasa jugală în apropierea primului și al celui de-al doilea molar
Petesiile
➢ pete roșii mici, apărute prin extravazarea sângelui din capilare
➢ pot fi provocate de mușcarea accidentală a obrazului
➢ petesiile mucoasei orale pot avea ca substrat infecții sau scăderea agregării plachetare, traumatisme
LEUCOPLAZIA
▪ placard albicios, îngroșat care poate apărea oriunde pe mucoasa orală
▪ imaginea prezentată, este cauzată de mestecarea de rutină a tutunului (iritant local) → acest tip de
proces iritativ poate duce la cancer
30
➢ debut brusc, însoțit de febră, stare generală alterată, adenopatie
➢ la adolescenți, adulții tineri
➢ pe papilele interdentare apar ulcerații
➢ procesul distructiv (necrotic) se extinde de-a lungul marginii gingivale unde se formează o
pseudomembrană cenușie
➢ gingii roșii, dureroase, sângerează
➢ halenă
Hiperplazia gingivală
➢ gingii hiperplazice
➢ tumefiate
➢ formează mase confluente care pot acoperii dinții
➢ eritem inflamator
➢ cauze
- tratament cu dilantină
- pubertate
- sarcină
- leucemie
Tumora de sarcină (epulis gravidorum, granulom piogenic)
- hiperplazie gingivală localizată, poate forma o masă tumorală cu origine la nivelul unei papile intermediare
- tumoră eritematoasă, moale, friabilă, sângerează ușor
- apariția în sarcină apreciată la ~ 1%
Atriția dentară; retracția gingivală
• apare la vârstnici
• suprafețe de masticație ale dinților tocite
• dentina galben-maronie, devine vizibilă = proces numit atriție
• apare și retracție gingivală, care duce la expunerea rădăcinii dinților
• aspect „dinte mai lung”
Eroziune dentară
➢ dinții pot fi erodați sub acțiunea unor substanțe chimice
➢ modificarea poate fi rezultatul regurgitării recurente a conținutului gastric, ex. în bulimie
Abraziunea dentară cu apariția incizurilor pe suprafața ocluzală
✓ traumatisme repetitive (ținerea între dinți a cuielor sau agrafelor)
✓ spre deosebire de dinții Hutchinson, marginile laterale ale dinților au contururi normale
Dinții Hutchinson
✓ dinți de dimensiuni mici
✓ implantați la distanțe mai mari
✓ incizuri la nivelul suprafețelor ocluzale
✓ incisivii centrali superiori definitivi sunt cel mai frecvent afectați = reprezintă semn de sifilis
congenital
➢ Limba geografică
▪ afecțiune benignă
▪ pe fața dorsală a limbii apar zone roșii netede, denudate cu atrofia papilelor filiforme
▪ aspect de desen geografic variabil în timp
➢ Limba păroasă
▪ pe fața dorsală a limbii se găsesc papile „păroase” alungite de culoare gălbuie, maronie sau
neagră
31
▪ afecțiune benignă
▪ poate apare după tratament antibiotic dar și spontan
➢ Limba fisurată
▪ fisurile apar odată cu înaintarea în vârstă
▪ se mai numește „limbă scrotală”
▪ resturile alimentare se pot acumula la nivelul fisurilor având efect iritant
▪ caracter benign
➢ Limba netedă (glosita atrofică)
▪ limbă netedă, depapilată
▪ dureroasă
▪ deficit de: riboflavină; niacină; ac. Folic; vitamina B12; piridoxină; fier; tratament cu
citostatice
CANDIDOZA
❑ depozit albicios consistent produs de infecția cu Candida
❑ infecția poate fi prezentă și în absența depozitului albicios
- după tratament antibiotic
- la pacienți imunodeprimați
Leucoplazia păroasă
❑ placarde albicioase supradenivelate cu suprafața granulată sau ondulată
❑ pe marginile laterale ale limbii
❑ spre deosebire de candidoză, nu pot fi îndepărtate prin raclaj
❑ specifice pentru infecția HIV și SIDA
Sublingual
Varicozități
• apar odată cu înaintarea în vârstă
• de culoare violacee sau negru-albăstruie
• nu au semnificație clinică
Ulcere aftoase (afte bucale)
➢ ulcerație dureroasă
➢ formă rotundă sau ovalară
➢ culoare albă sau galben cenușie înconjurate de halou de mucoasă eritematoasă
➢ pot fi leziuni unice sau multiple
➢ se vindecă în 7 - 10 zile
➢ pot exista recurențe
Leziuni mucoase din sifilis
o leziuni nedureroase
o în sifilis secundar
o au grad înalt de contagiozitate
o supradenivelate, ovale
o acoperite de o membrană cenușie
o pot fi multiple și pot avea și alte localizări în cavitatea bucală
Leucoplazia
▪ placard persistent, nedureros, de culoare albă
▪ apare pe mucoasa orală
▪ suprafața ventrală a limbii are aspect „pictat în alb”
Suspiciune de neoplazie (necesară biopsia mucoasă)
Tori mandibulari
▪ excrescențe osoase rotunjite, situate pe suprafețele interne ale mandibulei
32
▪ apar bilateral
▪ asimptomatice
▪ inofensive
Carcinomul planșeului bucal
▪ leziune ulcerată
▪ în regiunea unde carcinomul apare frecvent
▪ medial de ulcerație, porțiunea de mucoasă se numește „eritroplazie”
▪ sugerează posibilă neoplazie
GÂTUL
Triunghi posterior
• m. sternocleidomastoidian → m. trapez → clavicula
A! M. omohioidian încrucișează partea inferioară a acestui triunghi putând fi confundată cu un gg
limfatic sau tumoră
Vasele mari
• profund de planul m. SCM trec vasele sanguine mari ale reg. cervicale:
➢ artera carotidă
➢ vena jugulară internă
➢ vena jugulară externă → traiect oblic (utilă în determinarea presiunii venoase
jugulare)
33
Glanda tiroidă
• se extinde ușor capul pacientului către posterior
• cu o sursă de iluminare tangențială orientată supero-inferior dinspre protuberanța mentală a
pacientului
• se inspectează regiunea situată inferior de cartilagiul cricoidian
34
CURS NR. 6
TORACELE ȘI PLĂMÂNII
Topografia toraco-pulmonară
Unghiul sternal = unghiul LOUIS
▪ reper de pornire în numărătoarea coastelor
▪ se plasează degetul deasupra incizurii suprasternale
▪ se coboară ~ 5 cm până la proeminența osoasă orizontală ce unește maubriul de corpul sternal
▪ se deplasează degetul lateral și se localizează coasta a 2-a
▪ se coboară spațiu cu spațiu în linie oblică pentru numerotarea coastelor
❖ Atenție! Spațiul 2 intercostal → important pentru inserția acului în pneumotoraxul în remisiune
❖ Spațiul al 4-lea intercostal pentru inserția tubului de dren toracic T4 → verificarea limitei inferioare
a sondei endotraheale pe radiografia toracică.
Cartilajele costale
• primele 7 coaste se articulează cu sternul
• cartilajele coastelor 8, 9, 10 se articulează anterior prin intermediul cartilajelor costale aflate imediat
deasupra lor
• coastele a 11-a și a 12-a sunt „coaste flotante”, nu se articulează anterior
• extremitatea cartilaginoasă a coastei a 11-a se palpează lateral, a coastei a 12-a, posterior
35
Linia axilară mijlocie → coboară de la vârful axilei
Posterior → linia vertebrală se suprapune peste procesele spinoase vertebrale
Linia scapulară → verticala care trece prin unghiul inferior al scapulei
Posterior
➢ marginea inferioară a plămânului se află la nivelul procesului spinos T10
➢ în inspir, plămânul coboară sub acest nivel
Fiecare plămân este divizat de scizura oblică (marea scizură)
Scizura oblică
• pleacă de la procesul spinos T3, traiect oblic în jos în jurul toracelui
• intersectează coasta a 6-a pe linia medioclaviculară
Scizura orizontală (mica scizură)
• la nivelul plămânului drept
• anterior: traiect în apropierea coastei a 4-a
• întâlnește scizura oblică la nivelul liniei axilare mijlocii, în dreptul coastei a 5-a
Plămânul drept
➢ trei lobi : - superior
- mijlociu
- inferior
Plămânul stâng
➢ doi lobi : - superior
- inferior
Regiunile toracice
o Supraclavicular = deasupra claviculei
o Infraclavicular = sub claviculă
o Interscapular = între scapule
o Infrascapular = sub scapule
o Baza plămânilor = partea inferioară a plămânilor
o Câmpurile pulmonare – superior, mijlociu, inferior
36
- mușchiul principal implicat în inspir este diafragmul (formă de cupolă)
Aplatizarea diafragmului – mărirea cavității toracice
- inspir - mușchii gâtului
- mm peretelui costal determină distasia torace
- mm parasternali + mm scaleni
Faza expiratorie
- peretele toracic și plămânii se retrag
- diafragmul se relaxează, se ridică pasiv
- aerul împins la exterior toracele și abdomenul revin în poziția de repaus.
37
38
➢ Pleura parietală
- pleurezie
- pericardită
- pneumonie
➢ Perete toracic
- costocondrita
- herpes zoster
➢ Esofag
- esofagita de reflux
- spasm esofagian
➢ Structuri extratoracice (gât, vezica biliară, stomac)
- artrita cervicală
- colica biliară
- gastrita
39
40
Tusea = răspuns reflex la stimulii ce irită receptorii din laringe, trahee, bronhiile mari
Stimuli → mucus – puroi – sânge
→ factori externi: praf, corpi străini, aerul extern cald sau rece
= problemă de tract respirator dar și origine cardiovasculară
Tuse: acută = durează mai puțin de 3 săptămâni
subacută = între 3 și 8 săptămâni
cronică = mai mult de 8 săptămâni
41
Tusea și hemoptizia
42
Hemoptizia
➢ eliminarea prin tuse a unei cantități de sânge provenit din plămâni
➢ se prezintă variabil, de la spută cu striuri de sânge până la sânge franc
➢ rară la sugari, copii și adolescenți
➢ frecventă în fibroza chistică
Hematemeza
➢ sânge provenit din stomac
➢ închis la culoare
➢ amestecat cu resturi alimentare
➢ pH acid
43
- diminuată unilateral ->afectarea plamanului sau pleurei subiacente
- întârziată -> afectarea plamanului sau pleurei subiacente
Freamătul tactil
➢ vibrațiile vocale transmise prin arborele
traheobronșic la peretele toracic în timp ce pacientul vorbește
➢ se folosește partea osoasă palmară
➢ se palpează și se compară ariile simetrice pulmonare
Zgomotele respiratorii și vibrații vocale normale și patologice
➢ Normal
• zgomotele traheal și bronșic se aud la nivelul traheii și
bronhiilor principale
murmurul vezicular predomină pe toată aria plămânilor
Parenchim nearerat
• transmite mai bine zgomotele cu frecvență înaltă
arbore traheobronșic liber – murmurul vezicular va fi înlocuit de suflu
bronșic la nivelul ariilor neaerate ale plămânului
Patologii
• pneumonia lobară
• edem pulmonar
• hemoragie
44
Percuția
Atenție:
➢ Evitați să atingeți cu restul mâinii suprafața, deoarece amortizează vibrațiile
➢ Policele, degetul al 2-lea, al 4-lea, al
5-lea nu ating toracele
Pentru percuție
➢ se poziționează antebrațul drept în
apropierea suprafeței cu mâna ridicată
➢ degetul mijlociu parțial flectat,
destins și pregătit de percuție
➢ cu o mișcare rapidă, sigură dar
relaxată din articulația mâinii se
lovește degetul plesimetru cu degetul
mijlociu drept
➢ se folosește vârful degetului percutor când se lovește, și nu pulpa degetului
➢ degetul percutor să fie în unghi drept față de plesimetru
➢ se retrage repede degetul percutor pentru a evita amortizarea vibrațiilor create
45
CURS NR. 7
ANAMNEZA; EXAMENUL CLINIC
ELEMENTE DE SEMIOLOGIEALE APARATULUI RESPIRATOR
Auscultația
➢ Cea mai importantă tehnică de examinare a fluxului de aer prin arborele traheobronșic
➢ Auscultație + Percuție = ajută la determinarea stării parenchimului pulmonar și a spațiului pleural
➢ Implică:
1. Ascultarea zgomotelor produse de respirație
2. Ascultarea zgomotelor supraadăugate
3. Ascultarea zgomotelor supraadăugate dacă se suspectează modificări patologice
Atenție!
Pot genera confuzii la auscultație:
• zgomote provenite de la lenjeria de pat, de la lenjeria de corp, pilozitatea de pe torace poate produce
pocnituri
• dacă pacientului îi este frig sau este încordat se vor auzi zgomote ale contracției musculare
Atenție! Dacă zgomotele bronhovezicular și bronșic se aud în arii diferite față de cele enumerate → suspiciune
de înlocuirea parenchimului aerat, cu țesut pulmonar condensat sau plin cu lichid
Murmur vezicular normal:
▪ componente
- inspiratorie
- expiratorie
▪ perceput pe toată suprafața toracelui
46
➢ este mai dulce la baza plămânului și mai aspru în spațiul interscapular în zona corespunzătoare
bifurcației traheei
➢ este mai aspru și mai intens la vârful drept decât la cel stâng, ca urmare a diferenței de calibru între
cele două bronșii dreaptă și stângă
➢ este mai șters la persoanele cu anumită rigiditate toracică sau la cele cu peretele toracic mai
dezvoltat
Modificări patologice
47
• respirația aspră = murmur vezicular aspru, supărător la ureche, pare că vine din profunzime – forme
incipiente de tbc în jurul focarelor pneumonice întinse
B. Respirația bronșică
• expresia clinică, mult mai accentuată a respirației aspre, șuierătoare
• consecința alterării raportului în care se află cele două componente ale zgomotelor respiratorii
normale: zgomotul laringo-traheal, murmurul vezicular
Suflurile pleuropulmonare
Suflu tubar
▪ transmitere alterată printr-o regiune condensată de parenchim pulmonar
Ex:
• pneumonie bacteriană
• infarct pulmonar
• t. ganglionare și parenchimatoase
• bronhopneumonia pseudolobară
Suflu cavitar
▪ exprimarea pe plan clinic a transmiterii zgomotului laringo-traheal printr-o cavitate în jurul căreia se
află o zonă de parenchim pulmonar condensat
Auscultator:asemănător zgomotului produs de respiratul în palmele lipite și așezate sub formă de cavitate, în
apropierea gurii.
->Dpdv auscultator și anatomopatologic, se deosebesc 2 tipuri de sufluri cavitare:
a. suflul cavernos
- caverne tbc
- abcese pulmonare
- bronsiectazii
b. suflu amforic (amforometalic) = timbru metalic, asemănător cu zgomotul produs când suflăm printr-
un vas gol
Se întâlnește în:
• cavernele mari tbc, care comunică cu bronhia
• pneumotoraxul deschis
• unele cazuri de pneumonie bacteriană sau pneumotorax sub tensiune
Producere
• lichidul pleural comprimă regiunea pulmonară
• determină condensare în acest loc
• murmurul vezicular este înlocuit cu zgomotul laringo-traheal care se transmite alterat prin masa de
lichid pleural
Zgomote supraadăugate
48
Procesele patologice ale organelor aparatului respirator (inflamatorii și distructive), pot determina anumite
zgomote intratoracice denumite zgomote supraadăugate
o murmurul vezicular este înlocuit sau acompaniat de aceste zgomote
o au semnificație importantă, constituie elemente diagnostice de mare valoare la examenul obiectiv al
bolnavului
Cele mai importante zgomote supraadăugate sunt:
o ralurile
o frecăturile pleurale
o „zgomotul de drapel”
o zgomotul de suprafață
o răsunetul metalic
Sediul și mecanismul de producere a zgomotelor supraadăugate pulmonare
1. Stridor
➢ se produce ca urmare a strâmtorării laringelui și traheei
➢ prin edem sau hipersecreție
perceput în inspir și expir
2. Raluri ronflante și sibilante
➢ se produc la nivelul bronhiilor mari și mici
➢ există edem, spasm sau hipersecreție
➢ se percep în inspir și în expir
3. Raluri subcrepitante
➢ la nivelul bronsiolelor terminale
➢ prin edem, spasm, hipersecreție
➢ în inspir și expir
4. Raluri crepitante
➢ iau naștere în alveolele pulmonare
➢ prin hipersecreție
➢ se percep la sfârșitul inspirului
49
▪ apar în
- bronșita cronică
- astm bronșic
Sibilante și ronflante
Sibilante
▪ apar când aerul circulă cu viteză prin
bronhiile îngustate până aproape de
obstrucție completă
▪ se aud frecvent la nivelul cavității
bucale și prin peretele toracic
Atenție!
În bolile obstructive severe, pacientul nu poate forța expirul prin bronhiile obstruate, când rezultă wheezing →
astfel apare „toracele silențios” = semn alarmant care necesită intervenție imediată
Sibilantele în focar, persistente, sugerează obstrucție bronșică parțială de către o tumoare sau corp străin
pot fi:inspiratorii, expiratorii, ambele
Stridor
șuierat exclusiv sau predominant inspirator
mai puternic la nivelul gâtului decât la nivelul toracelui
indică obstrucție parțială a laringelui sau traheii și necesită intervenție
imediată
Frecătura pleurală
• când forțele pleurale sunt inflamate și rugoase, alunecarea lor este
încetinită temporar și repetat prin creșterea frecării
• mișcările repetate produc un zgomot scârțâit cunoscut ca „frecătura
pleurală” (sau zgomot pleural de fricțiune)
• se aseamănă acustic, cu crepitantele
• are mecanism de producere diferit
• pot fi discrete, alteori numeroase îmbinate într-un sunet aparent continuu
• de obicei limitate la o arie restrânsă a peretelui toracic, și se aude tipic în ambele faze ale respirației
• când foițele sunt separate prin lichid, frecătura dispare
Cracmentul mediastinal (Semnul Hamman)
• crepitații precordiale, sincrone cu ritmul cardiac și nu cu respirația
• se aude în decubit lateral stâng
50
• se datorează emfizemului mediastinal (pneumomediastin)
Auscultația vocii
Răsunetul normal al vocii = bronhofonia normală
➢ zgomote nearticulate
➢ cvasineinteligibile
➢ se percep pe întreaga suprafață a toracelui
➢ intensitate crescută în regiunea scapulovertebrală dreaptă (corespunzător originii bronhiei drepte) în
timp ce bolnavul vorbește
➢ se recomandă bolnavului să pronunțe cuvinte care să conțină consoane vibratorii: „treizeci și trei”,
„patruzeci și patru”
Răsunetul normal al vocii = integritateafuncțională a organelor respiratorii
➢ alterarea acestora
• modificarea densității tes. pulmonar
• modificări ale calibrului și formei bronșiilor
• formarea cavității în parenchimul pulmonar
➢ conduce la
• denaturarea forței
• a timbrului
• a tonalității vocii
Egofonia:
• zgomot cu rezonanță particulară a vocii
• devine tremurătoare, sacadată, cu tonalitate înaltă
• nu se înlocuiește complet răsunetul normal al vocii, îl însoțește sau îl urmează
• se întâlnește în revărsat pleural care reduce semnificativ volumul plămânului
Bronhoegofonia:
= amestec de bronhofonie cu egofonie
= caracterizat prin răsunet exagerat și „behăit” al vocii
= se întâlnește în pleureziile cu cantitate mare de lichid, la limita superioară a acestuia, acolo unde se realizează
o importantă comprimare a parenchimului pulmonar
Pectorilocvia:
= variantă de bronhofonie
= tonalitate joasă
= impresia auscultatorie că bolnavul vorbește direct în urechea exploratorului
= sunetele emise sunt puțin articulate, ca și când vibrațiile vocale ar fi concentrate într-o scoică
= întâlnit în
• caverne de origine tbc
• abces sau gangrenă pulmonară evacuate
• chist hidatic pulmonar
• bronșiectazie ampulară („voce cavernoasă”)
Pectorilocvia afona:
= transmiterea vocii șoptite
= normal, ascultând toracele unei persoane care vorbește șoptit, cu vocea stinsă netimbrată, nu se percepe
aproape nimic
= dacă există o pleurezie → vocea se transmite clar, ca un ecou, cuvinte clar exprimate
Amforofonia (vocea amforica):
51
= variantă de bronhofonie
= răsunetul exagerat al vocii este însoțit de rezonanță muzicală, metalică
= denumirea acestei alterări a vocii provine de la asemănarea sa cu zgomotul produs atunci când vorbim la gura
unui ulcior sau amorfă goală
= se întâlnește în
• caverne pulmonare de dimensiuni mari
• pneumotoraxul sub tensiune care comunică cu bronhia
Auscultația tusei
! Auscultația aparatului respirator, trebuie făcută întotdeauna atât în timpul mișcărilor respiratorii curente cât
și în timpul tusei, deoarece:
➢ deosebirea ralurilor (subcrepitante, crepitante) de frecăturile pleurale
• ralurile se modifică după tuse
• frecăturile pleurale nuse modifică după tuse
B. Semnul banului
Lovirea unei monede fixată pe toracele anterior cu altă monedă, produce, la persoane sănătoase, un zgomot pe
care urechea îl percepe în spate ca un sunet lemnos surd.
De utilitate diagnostică este la bolnavii cu pleurezie, la care zgomotul capătă un timbru metalic
52
Valoroasă și în cazul cavernelor mari și al pneumotoraxului sub tensiune
Succesiunea hipocratică
Metodă foarte veche, permite identificarea hidropneumotoraxului încă de la examenul obiectiv al aparatului
respirator.
Imprimarea unor mișcări toracelui bolnavului determină un zgomot care se aseamănă cu „gâlgâitul”.
Urechea aplicată pe torace percepe un zgomot datorită ciocnirii aerului cu lichidul existent în cavitatea
pleurală.
Densitatea mică a lichidului pleural constituie condiție esențială pentru producerea succesiunii hipocratice.
Examen obiectiv
aparat respirator - rezumat
✓ zone anatomice
✓ denumiri proprii
Fosa infraclaviculară
➢ superior: clavicula
➢ inferior și lateral: marginea m. pectoral și deltoid
53
Forme particulare de hipersonoritate pulmonară
Fenomenul GERHARDT
▪ modificarea tonalității zgomotului produs prin percuția toracelui în dreptul unei caverne cu conținut
hidroaeric în ortostatism și în decubit
Fenomenul BIERMER
➢ Modificarea tonalității zgomotului produs la percuția unei colecții pleurale mixte – lichidiene și aerice
în raport cu poziția corpului
➢ În ortostatism, sunetul obținut la limita superioară a colecției are tonalitate crescută apropiată de cea
metalică
➢ In clinostatism, tonalitatea este mai redusă
54
CURS NR. 8
APARAT CARDIOVASCULAR
- INIMA -
INIMA
Primul pas:
➢ Inspecția toracelui anterior
➢ Proiecția imaginară a structurilor cardiace aflate subiacent
➢ Ventriculul drept → ocupă cea mai mare parte din
suprafața cardiacă anterioară
➢ VD și a. pulmonară → formează posterior de stern și la
stânga acestuia o structură cuneiformă
- marginea inferioară a VD se situează mai jos de joncțiunea dintre
stern și procesul xifoid
• VD →seîngustează superior, unde întâlnește a. pulmonară la
nivelul sternului, unde se află „baza inimii”
▪ = partea superioară a inimii situată la
nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal
drept și stâng parasternal
• VS → aflat posterior și la stânga VD formează marginea
laterală stângă
• Vârful îngustat al VS este cunoscut sub numele de „apex”
cardiac
Important clinic → produce șocul apexian – identificat în timpul
palpării regiunii precordiale ca punctul de impuls maxim sau PIM
PIM:
➢ localizat pe marginea stângă a inimii
➢ spațiul 5 intercostal, la 7-9 cm lateral de linia mediosternală
→ de regulă pe linia medioclaviculară stângă sau imediat
medial de aceasta
➢ ! Este posibil ca PIM să nu fie perceput ușor la un pacient sănătos cu inima normală
➢ La pacienții în decubit dorsal diametrul PIM poate fi de dimensiunea unei monede (1 – 2,5 cm)
➢ PIM mare (> 2,5 cm) = specific pentru hipertrofia ventriculară stângă (HVS) sau cardiomegalie
➢ Deplasarea PIM lateral de linia medioclaviculară, sau la 10 cm lateral de linia mediosternală = HVS sau
cardiomegalie
! Șocul apexian cel mai amplu nu se află întotdeauna la nivelul apexului ventricular stâng
Ex.: Pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă, șocul apexian maxim sau PIM se palpează în aria xifoidiană
sau în cea epigastrică, datorită hipertrofiei ventriculare drepte
Deasupra inimii se află vasele mari
➢ A. pulmonară, se bifurcă imediat în cele două ramuri ale sale
- dreaptă
- stângă
➢ Aorta: se curbează ascendent din VS până la nivelul unghiului sternal, unde se arcuiește posterior spre
stânga apoi descendent
Pe marginea mediană a inimii
➢ vena cavă superioară
➢ vena cavă inferioară
= transportă sângele venos din regiunile corespunzătoare ale corpului către atriul drept
Examinarea cardiacă
➢ decubit dorsal, cu trunchiul mai sus prin ridicarea capului patului la 30 grade
55
➢ decubit lateral stâng
➢ poziție șezândă și aplecat înainte
!Aceste poziții aduc apexul ventricular și calea de ejecție a VS mai aproape de peretele toracic, optimizând
detectarea PIM și a insuficienței aortice
! Examinatorul se va situa de partea dreaptă a pacientului
! Pe parcursul examinării cardiace, se corelează semnele constatate, cu presiunea venoasă jugulară a pacientului
și cu pulsul carotidian.
!Se localizează anatomic aceste semne și se identifică momentul suprapunerii lor pe ciclul cardiac.
! Se notează proiecția anatomică a zgomotelor în funcție de spațiile intercostale și distanța față de liniile:
- mediosternală
- medioclaviculară
- axilară
! Se identifică momentul apariției impulsurilor sau zgomotelor în raport cu ciclul cardiac.
! Raportul cronologic al zgomotelor se identifică numai prin auscultație.
➢ Primul zgomot = Z1 (închiderea
valvei mitrale)
➢ Al doilea zgomot = Z2
(închiderea valvei aortice)
o perechea de zgomote separate
printr-un interval diastolic relativ lung
Intensitatea zgomotelor:
- la apex Z1 este mai puternic
- la baza inimii Z2 este de regulă mai intens decât Z1
! Identificarea exactă a momentului de apariție a zgomotelor cardiace poate fi dificilă, mai ales în condițiile
zgomotelor supraadăugate sau suflurilor
➢ Se folosește tehnica „examinării metodice succesive” – se revine la baza toracelui unde zgomotele pot
fi ușor identificate, apoi se ascultă succesiv alte zone toracice
Pentru identificarea corectă a celor două zgomote, se poate apela și la palparea pulsului carotidian sau a șocului
apexian
➢ panta ascendentă carotidiană cât și șocul apexian se situează în sistolă, imediat după Z1
zgomotele care coincid cu acestea sunt sistolice, cele care apar după partea ascendentă și șocul apexian sunt
diastoli
56
Inspecția
Inspecția atentă a toracelui anterior poate arăta
• localizarea șocului apexian sau punctului de impuls maxim PIM
• dinamica ventriculară a Z3 sau Z4 de partea stângă
Palpare
• se caută deplasări, proeminențe, sau freamăte, folosind pulpa degetelor
➢ se verifică prezența freamătului produs de turbulențele unui suflu subiacent comprimând ferm
toracele cu podul palmei
➢ se aplică o compresie fermă pentru Z1 și Z2 și moderată pentru Z3 și Z4
➢ când se palpează Z1 și Z2, se plasează mâna dreaptă pe torace iar degetele index și mijlociu ale mâinii
stângi pe artera carotidă dreaptă în 1/3 inferioară a gâtului
➢ Z1 apare imediat înaintea ascensiunii carotidiene
Ariile de palpare
Impulsul apexian
➢ palpabil la 25-40% din adulții sănătoși în decubit dorsal
➢ la 50%, palpabil în decubit lateral stâng, mai ales la cei cu constituție astenică
➢ după descoperirea șocului apexian se poate delimita mai precis aria cu vârful degetelor, apoi cu un
singur deget
La pacienții cu
• obezitate
• musculatură toracică foarte dezvoltată
• diametrul anteroposterior mărit
→ șocul apexian poate fi nedecelabil!
După depistarea ariei șocului apexian, se continuă cu evaluarea următorilor parametrii
- localizare
57
- diametrul toracic
- amplitudine
- durată
! Sarcina sau hemidiafragmul stâng ascensionat, deplasează șocul apexian în sus și spre stânga:
deplasare în deformări ale toracelui și modificări mediastinale
deplasare laterală prin cardiomegalie în:
• insuficiența cardiacă congestivă
• cardiomiopatie
• cardiopatie ischemică
Diametrul șocului apexian
• la pacienții în decubit dorsal, măsoară 2,5 cm, ocupă doar un spațiu
intercostal
• în decubit lateral stâng se percepe pe o arie relativ mare
Amplitudinea
• de obicei este mică, rapidă, lombată
• la tineri, amplitudine mare după
- efort fizic
- emoții
! În decubit lateral stâng, un PIM difuz, cu diametrul mai mare de 3 cm, indică HVS:
Amplitudinea crescută poate reflecta:
• hipertiroidism
• anemie severă
• supraîncărcare de presiune a VS (ca în stenoza aortică)
• supraîncărcare de volum a VS (insuficiența mitrală)
Durata
➢ caracteristica cea mai utilă în identificarea
hipertrofiei de VS
➢ în mod normal ocupă primele 2/3 ale sistolei, chiar
mai puțin, dar nu ajunge până la al II-lea zgomot
cardiac
!O creștere marcată în amplitudine, fără modificarea duratei sau cu o modificare minimă a acesteia =
supraîncărcare cronică de volum a ventriculului drept din DSA
!Un impuls cu amplitudine și durată crescută apare în supraîncărcarea de presiune a ventriculului drept din
▪ steatoza pulmonară
▪ hipertensiunea pulmonară
!La pacienții cu diametrul toracic antero-posterior mărit, este utilă și palparea VD în aria epigastrică sau
subxifoidiană
▪ B. obstructivă pulmonară → plămânul hiperinflat poate împiedica palparea VD în aria parasternală
stângă
▪ VD se percepe în epigastrul superior (unde și zgomotele cardiace se aud cel mai bine
Aria pulmonară = al 2-lea spațiu intercostal stâng – nivel unde se situează artera pulmonară
➢ o pulsație amplă în această arie reflectă de regulă dilatația sau debitul crescut al arterei pulmonare
58
Z2 palpabil = presiunea crescută în a. pulmonară (hipertensiune pulmonară)
Aria aortică = al 2-lea spațiu intercostal drept – calea de injecție aortică
➢ pot exista pulsații sau zgomote cardiace palpabile
Z2 palpabil = sugerează hipertensiune sistemică
! O pulsație în această arie sugerează o dilatație sau un anevrism de aortă
Percuția
▪ În estimarea dimensiunii cardiace, palparea a înlocuit percuția
▪ Dacă nu se poate palpa șocul apexian, se trece la percuție
▪ Matitatea cardiacă ocupă de regulă o arie extinsă
▪ Se începe percuția din partea stângă a toracelui la nivelul spațiilor intercostale 3, 4, 5 și posibil 6
dinspre sonoritate spre matitateacardiacă
Atenție!
În insuficiența cardiacă cu dilatație marcată, șocul apexian poate fi hipokinetic și deplasat mult spre stânga.
Șocul apexian poate fi nedetectabil în revărsatul pericardic masiv
59
CURS NR. 9
APARAT CARDIOVASCULAR
- AUSCULTAȚIA –
Aspecte generale
➢ Auscultația = mijloc important al examinării fizice
➢ orientează spre anumite dg. clinice
➢ se ascultă inima cu stetoscopul într-o cameră liniștită
➢ se începe fie de la bază, fie de la apex, ambele metode
sunt acceptate
* Se poate începe de la apex și apoi progresiv spre bază:
▪ se aplică stetoscopul în aria PIM
▪ se deplasează medial spre marginea sternală
stângă ascendent spre al II-lea spațiu
intercostal
▪ se traversează sternul spre al II-lea spațiu
intercostal pe marginea sternală dreaptă
Stetoscopul
Membrana =preferată când dorim să captăm zgomotele Z1 și Z2 cu frecvență
relativ înaltă, suflurile de regurgitație aortică și mitrală, sau frecătura
pericardică
Pavilionul = sensibilitate mai mare pentru zgomotele Z3 și Z4 cu frecvență mai joasă și suflu de stenoză mitrală
❖ Z3 = produs prin decelerarea rapidă a coloanei sanguine la nivelul peretelui ventricular
❖ Z4 = marchează contracția atrială deși nu se percepe întotdeauna la adultul sănătos
Manevre suplimentare
Pacientul se întoarce parțial pe partea stângă în poziția decubit lateral stâng
• VS se apropie de peretele toracic
• se plasează pavilionul stetoscopului la nivelul șocului apexian
60
! Această poziție accentuează sau
descoperă Z3 și Z4 stângi, și suflurile
mitrale, mai ales cel din stenoza mitrală.
Poziția pacientului șezând, aplecat
anterior, expiră complet apoi își oprește
respirația în expir
! Această poziție accentuează sau
descoperă suflurile aortice
! Suflul diastolic slab de insuficiență
aortică se ascultă în această poziție
Raport cronologic
61
Suflurile diastolice pot fi protodiastolice, mezodiastolice sau telediastolice
➢ Un suflu ocazional, cum este cel din persistenţa de canal arterial, începe în sistolă şi continuă fără
pauză până după Z2 ajungând în diastolă, pe care nu o ocupă neapărat complet. Acesta se numeşte suflu
continuu.
➢ Alte zgomote cardiovasculare, precum frecătura pericardică sau suflurile venoase, au atât componenta
sistolica, cât şi diastolică.
➢ Observaţi şi descrieţi aceste zgomote prin aceleaşi caractere folosite în cazul suflurilor sistolice şi
diastolice.
62
Forma
Forma sau configurația unui suflu este determinată de intensitatea acestuia în timp
63
Frecvența
Aceasta poate fi înaltă, medie sau joasă
Caracter
Acesta se descrie în termeni precum aspirativ, aspru, huruitor, sau muzical.
Exemplu de descriere completă a unui suflu: „suflu diastolic aspirativ, descrescendo, cu frecvenţă medie, gradul
2/6, cu intensitate maximă în al 4-lea spaţiu intercostal stâng şi iradiere spre apex" (insuficienţă aortică).
Sufluri funcționale
fără semnificație patologică
Caracteristici:
• sufluri scurte, proto sau mezodiastolice
• intensitatea scade prin manevre care reduc volumul ventricular stâng:
- ortostatismul
- poziția șezândă
- manevra Valsalva
64
Manevra Valsalva
Când o persoană se încordează cu glota închisă, întoarcerea venoasă spre inima dreaptă este diminuată, iar după
câteva secunde vor scădea atât volumul ventricular stâng cât şi tensiunea arterială.
Relaxarea după acest efort va produce efecte inverse.
Aceste modificări ajută la deosebirea prolapsului de valvă mitrală şi a cardiomiopatiei hipertrofice de stenoza
aortică.
Pacientul trebuie să fie în clinostatism. Cereţi pacientului să expire forţat sau aplicaţi o mână pe abdomenul
acestuia şi instruiţi pacientul să se încordeze împotriva compresiei. Prin ajustarea presiunii pe care o exercitaţi
cu mâna, puteţi modifica efortul pacientului la nivelul dorit. Folosiţi-vă cealaltă mână pentru a plasa stetoscopul
pe toracele pacientului.
! Suflul din cardiomiopatia hipertrofică este singurul suflu sistolic, care crește în intensitate în cursul manevrei
Valsalva (faza de contracție)
Pulsul alternat
În pulsus alternans ritmul este regulat, dar amplitudinea, pulsului arterial este alternantă, deoarece o
contracţie ventriculară viguroasă este urmată de una mai slabă. Pulsul alternant indică aproape întotdeauna
insuficienţă cardiacă stângă severă şi se percepe cel mai bine aplicând o compresie uşoară pe artera radială sau
femurală. Utilizaţi manşeta unui tensiometru pentru a confirma aceste observaţii. După ce creşteţi presiunea
manşetei, scădeţi-o uşor până la nivelul sistolic - primele zgomote Korotkoff vor fi ale contracţiei puternice. Pe
măsură ce dezumflaţi manşeta veţi auzi şi zgomotele mai uşoare ale contracţiilor slabe alternante.
Pulsul paradoxal
Reprezintă o scădere a presiunii sistolice în timpul inspirului mai mare decât în mod normal. In timp ce pacientul
respiră calm, reduceţi treptat presiunea manşetei până la nivelul sistolic.
Notaţi nivelul presiunii la care se aude primul zgomot. Apoi dezumflaţi manşeta foarte lent până când zgomotele
se percep pe toată durata ciclului respirator.
Notaţi din nou nivelul presiunii. In mod normal diferenţa dintre aceste două niveluri nu este mai mare de 3 sau 4
mm Hg.
65
Auscultația în principalele boli cardiovasculare
1. Insuficiența mitrală
Suflu
• Localizare - Apex
• Iradiere - În axila stângă, mai rar parasternal stâng
• Intensitate - De la slab la intens; dacă este intens se asociază cu
freamăt apical
• Frecvenţă - Medie, până la înaltă
• Caracter - Aspru, holosistolic
• Variaţii - Spre deosebire de insuficienţa tricuspidiană, nu devine mai intens în inspir.
Semne asociate
• Z1 normal (75%), intens (12%), slab (12%)
• Z3 apical reflectă presarcina crescută a ventriculului stâng.
• Şocul apexian este amplu (difuz), deplasat lateral şi poate fi susţinut
Mecanism de producere
• Când valva mitrală nu se închide complet în sistolă, sângele regurgitează din ventriculul stâng înapoi în
atriul stâng, producând un suflu.
• Acest reflux creează o supraîncărcare de volum a ventriculului stâng, urmată de dilataţia în timp a
acestuia.
• Tulburarea este cauzată de diverse anomalii structurale, iar semnele clinice variază în consecinţă.
2. Insuficiența tricuspidiană
Suflu
• Localizare - Parasternal stâng inferior.
• Iradiere - Spre marginea dreaptă a sternului, aria xifoidiană şi
posibil către linia medioclaviculară stângă, dar nu şi în axilă
• Intensitate – Variabilă
• Frecvență - medie
• Caracter - Aspirativ, holosistolic
• Variații - Spre deosebire de insuficienţa mitrală, intensitatea poate creşte uşor în inspir.
Semne asociate
• Impulsul ventricular drept este amplu şi poate fi susţinut.
• Z3 poate fi perceput parasternal stâng inferior. Presiunea venoasă jugulară este deseori crescută, cu
unde v mari ale pulsaţiilor venoase.
Mecanism de producere
• Când valva tricuspidă nu se închide complet în sistolă, sângele regurgitează din ventriculul drept înapoi
în atriul drept, producând un suflu. Cea mai frecventă cauză este insuficienţa şi dilataţia ventriculară
dreaptă, cu lărgirea consecutivă a orificiului tricuspidian. Factorul etiologic iniţial este fie
hipertensiunea pulmonară, fie insuficienţa ventriculară stângă.
66
Semne asociate
• Z2 poate fi mascat de suflul intens.
• Semnele variază cu severitatea defectului şi leziunile asociate
Mecanism de producere
• Defectul septal ventricular este o malformaţie congenitală în care fluxul sanguin circulă printr-un
orificiu din ventriculul stâng cu presiune relativ înaltă spre ventriculul drept cu presiune mai joasă.
Defectul poate fi însoţit şi de alte anomalii, dar aici este descrisă doar
leziunea necomplicată
4. Stenoza aortică
Suflu
• Localizare. Al 2-lea spaţiu intercostal drept
• Iradiere. Deseori spre carotide, descendent parasternal stâng, chiar până
la apex
• Intensitate. Uneori slabă, dar deseori puternică, cu freamăt
• Frecvenţa. Medie, aspru; aspectul crescendo-descrescendo poate fi mai pronunţat la apex
• Caracter. Deseori aspru; muzical la apex
• Variaţii. Se aude cel mai bine cu pacientul în poziţie şezândă şi aplecat în faţă
Semne asociate
➢ A2 diminua pe măsură ce stenoza aortică este mai strânsă.
➢ A2 poate fi întârziat sau fuzionat cu P2 →Z2 unic în expir sau dedublat paradoxal.
➢ Ascensiunea carotidiană poate fi întârziată, cu o pantă lentă şi amplitudine mică. Hipertrofia
ventriculară stângă induce →şoc apexian susţinut şi Z4 prin scăderea complianţei.
Mecanism de producere
➢ Stenoza severă a valvei aortice diminua fluxul sanguin prin valvă, produce turbulenţe şi creşte
postsarcina ventriculului stâng. Cauzele sunt congenitale, reumatice şi degenerative; semnele pot fi
diferite în funcţie de cauză.
5. Cardiomiopatia hipertrofică
Suflu:
• Localizare. Al 3-lea şi al 4-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere. Descendent parasternal stâng spre apex, posibil spre bază,
dar nu şi spre gât
• Intensitate. Variabilă
• Frecvenţă. Medie
• Caracter. Aspru
• Variaţii. Diminuă în poziţie ghemuită, se accentuează în faza de contracţie a manevrei Valsalva şi în
ortostatism
Semne asociate
• Z3 poate fi prezent.
• Z4 este frecvent prezent la apex (spre deosebire de insuficienţa mitrală).
• Şocul apexian poate fi susţinut şi are două componente palpabile.
67
• Pulsul carotidian are o ascensiune rapidă, spre deosebire de pulsul din stenoza aortică.
Mecanism de producere
• Hipertrofia ventriculară masivă se asociază cu o expulzie neobişnuit de rapidă a sângelui din ventriculul
stâng în timpul sistolei. Poate coexista cu obstrucţia căii de ejecţie.
• Deformarea asociată a valvei mitrale poate produce insuficienţă mitrală.
6. Stenoza pulmonara
Suflu
• Localizare. Al 2-lea şi al 3-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere. Dacă este puternic, iradiază spre umărul stâng şi gât
• Intensitate. Slabă sau puternică; când este puternică se asociază cu
freamăt
• Frecvenţă. Medie; crescendo-descrescendo
• Caracter. Deseori aspru
Semne asociate
• În stenoza severă Z2 este larg dedublat iar P2 este diminuat sau absent. Frecvent se aude un zgomot
protosistolic de ejecţie pulmonar. Se poate percepe şi un Z4 drept. Impulsul ventricular drept este
amplu şi susţinut.
Mecanism de producere
• Stenoza valvei pulmonare diminua fluxul sanguin prin valvă, crescând postsarcina ventriculului drept.
Este congenitală şi se întâlneşte de obicei la copii.
• In defectul septal atrial suflul sistolic rezultat din creşterea patologică a fluxului prin valva pulmonară
se poate confunda cu cel din stenoza pulmonară.
7. Insuficienta aortica:
Suflu
• Localizare. Intre al 2-lea şi al 4-lea spaţiu intercostal stâng
• Iradiere. Dacă este puternic, iradiază spre apex şi posibil parasternal
drept
• Intensitate. Gradul 1-3
• Frecvenţa. Înaltă. Folosiţi membrana stetoscopului.
• Caracter. Aspirativ descrescendo; poate fi confundat cu zgomotele
respiratorii
• Variaţii. Suflul se aude cel mai bine cu pacientul în poziţie şezdndd, aplecat înainte, în expir forţat.
Semne asociate
• Se poate auzi şi un zgomot de ejecţie.
• Prezenţa unui Z3 sau Z4 sugerează insuficienţă severă.
• Modificările progresive ale şocului apexian constau în creşterea amplitudinii, deplasarea laterală şi în
jos, diametrul lărgit şi creşterea duratei.
• Presiunea pulsului este crescută, iar pulsul arterial este deseori amplu fi săltăreţ. Un suflu
mezosistolic de flux sau suflul Austin Flint sugerează flux retrograd masiv.
Mecanism de producere
• Cuspidele valvei aortice nu se închid complet în timpul diastolei, iar sângele regurgitează din aortă
înapoi în ventriculul stâng. Rezultă creşterea presarcinii ventriculului stâng. Se pot asocia alte două
sufluri: (1) un suflu mezosistolic produs de creşterea fluxului anterograd prin valva aortică şi (2) un
suflu mitral diastolic (Austin Flint) produs de lovirea diastolică a cuspidei anterioare a valvei mitrale de
către fluxul retrograd.
8. Stenoza mitrală
Suflu
• Localizare. De regulă limitat la apex
68
• Iradiere. Mică sau absentă
• Intensitate. Gradul 1-4
• Frecvenţă. Uruitura descrescendo de frecvenţă joasă. Folosiţi pavilionul stetoscopului.
• Variaţii. Auscultaţia este mai facilă dacă plasaţi pavilionul chiar la nivelul şocului apexian, cu pacientul
în decubit lateral stâng şi după un efort minim. Se aude mai bine în expir.
Semne asociate
• Z1 este accentuat şi poate fi palpat la apex.
• Un clacment de deschidere (CD) urmează deseori Z2 şi iniţiază suflul.
• Dacă se dezvoltă hipertensiune pulmonară, P2 este accentuat, iar impulsul ventricular drept devine
palpabil.
• Insuficienţa mitrală şi boala valvulară aortică se pot asocia cu stenoza mitrală.
Mecanism de producere
• În reumatismul articular acut cuspidele valvei mitrale se îngroaşă, devin rigide şi deformate, iar valva
mitrală nu se deschide suficient în diastolă. Suflul care rezultă are două componente: (1) mezodiastolic (în
timpul umplerii ventriculare rapide) şi (2) presistolic (în timpul contracţiei atriale). Ultima dispare dacă se
dezvoltă fibrilaţia atrială, şi rămâne doar uruitura mezodiastolică.
9. Suflul venos
Momentul apariţiei
• Suflu continuu fără interval liber. Mai intens în diastola.
Localizare Deasupra treimii medii a claviculelor, mai ales pe partea dreaptă.
Iradiere In primul şi al 2-lea spaţiuintercostal
Intensitate Slab sau moderat. Poate fi obliterat prin compresia venei jugulare.
Caracter Murmur, vuiet
Frecvență Joasă (se aude mai bine cu pavilionul stetoscopului)
69
Undele EKG şi zgomotele cardiace
2. Extrasistole ventriculare
• Ritm. O bătaie de origine ventriculară apare înainte de
următoarea bătaie normală. Urmează o pauză, apoi ritmul
se reia.
• Zgomote cardiace. Intensitatea Z1 poate fi diferită de
cea a Z1 normal, iar Z2 poate fi mai slab. Ambele
zgomote pot fi dedublate.
70
3. Aritmie sinusală
• Ritm. Variază ciclic: de regulă se accelerează în inspir şi
diminua în expir.
• Zgomote cardiace. Normale, deşi Z1 variază cu frecvenţa
cardiacă.
Presiunea pulsului este diminuată, iar acesta se percepe slab. Panta ascendentă poate fi lentă, iar vârful alungit.
Apare în următoarele condiţii (1) scăderea volumului bătaie din insuficienţa cardiacă, hipovolemie şi stenoza
aortică severă şi (2) creşterea rezistenţei periferice, în expunerea la frig şi insuficienţa cardiacă congestivă
severă.
Presiunea pulsului este crescută, iar acesta se percepe puternic şi săltăreţ. Panta ascendentă şi cea
descendentă sunt rapide, iar vârful îngust. Apare în următoarele condiţii (1) creşterea volumului bătaie,
scăderea rezistenţei periferice, sau ambele: în febră, anemie, hipertiroidism, insuficienţă aortică, fistule
arteriovenoase şi persistenţa de canal arterial; (2) creşterea volumului bătaie datorită scăderii frecvenţei
cardiace, în bradicardie şi BAV complet; şi (3) scăderea complianţei (creşterea rigidităţii) pereţilor aortici, în
ateroscleroză sau la vârstnici.
Pulsul bisferiens reprezintă un puls arterial crescut cu două vârfuri sistolice. Apare în insuficienţa aortică pură,
insuficienţa combinată cu stenoza aortică, şi mai rar este palpabil în cardiomiopatia hipertrofică.
71
Amplitudinea pulsului alternează de la o bătaie la alta, chiar dacă ritmul este practic regulat (şi aşa trebuie să
fie pentru a defini această noţiune). Când diferenţa dintre bătaia cea mai slabă şi cea mai puternică este
minimă, aceasta poate fi detectată doar cu sfigmomanometrul. Pulsul alternant indică insuficienţă ventriculară
stângă şi se asociază de regulă cu un Z3 stâng.
Această anomalie de ritm se poate confunda cu pulsul alternant. Pulsul bigeminat este determinat de o bătaie
normală care alternează cu o contracţie prematură. Volumul bătaie al contracţiei premature este mai mic decât
al celei normale, astfel încât pulsul variază în amplitudine în funcţie de acesta.
Pulsul paradoxal se identifică printr-o scădere palpabilă a amplitudinii pulsului în timpul unui inspir calm. Dacă
aceasta nu se percepe este nevoie de un tensiometru. Presiunea sistolică scade cu mai mult de 10 mm Hg în
inspir. Pulsul paradoxal este întâlnit în tamponada cardiacă, pericardita constrictivă (deşi mai rar) şi în boala
pulmonară obstructivă.
72
CURS NR. 10
ABDOMENUL
73
În CID
• ansele intestinale
• apendicele = în partea inferioară a cecului, lângă joncțiunea dintre intestinul subțire și cel gros
• la indivizi sănătoși, la acest nivel nu sunt organe palpabile
!Vezica urinară destinsă poate fi palpată deasupra semifizei pubiene
Rinichii
Afecțiuni gastrointestinale
▪ Durere abdominală, acută sau cronică
▪ Indigestie, greaţă, vărsături, inclusiv sangvinolente, inapetenţă, saţietate precoce
▪ Disfagie şi/sau odinofagie
▪ Modificări de tranzit intestinal
▪ Diaree, constipaţie
▪ Icter
Afecțiuni urinare sau renale
▪ Durere suprapubiană
▪ Disurie, micţiune imperioasă, polakiurie
▪ Iniţiere dificilă a micţiunii, jet urinar slab la bărbaţi
▪ Poliurie sau nicturie
▪ Incontinenţă urinară
▪ Hematurie
▪ Durere renală sau în flanc
▪ Colică ureterală
Durerea viscerală
▪ apare când un organ abdominal cavitar,
cum ar fi tractul intestinal sau cel biliar
• se contractă neobișnuit de
puternic
• se destinde
• este intins
• organele solide, cum este ficatul,
pot deveni dureroase ca urmare a
distensiei capsulei
74
• Dacă este severă se asociază cu:
- transpirație
- paloare
- greață
- vărsături
- agitație
➢ Durerea viscerală periombilicală poate semnifica o apendicita acută la debut prin distensia unui
apendice inflamat. Ea se transformă treptat în durere parietală localizată în cadranul inferior drept
din cauza inflamaţiei peritoneului parietal adiacent.
➢ Durerea de origine duodenală sau pancreatică poate iradia posterior; durerea de la nivelul căilor biliare
poate iradia în umărul drept sau toracele posterior drept.
➢ Durerea din pleurezie sau infarctul miocardic acut poate iradia în regiunea epigastrică
Durerea parietală
➢ inflamația peritoneu parietal
➢ durere persistentă, chinuitoare
➢ de obicei mai severă decât durerea viscerală
➢ precis localizată → deasupra organului implicat
➢ agravată de mișcare, sau tuse
➢ pacienții preferă să stea nemișcații
Tehnici de examinare
Indicii pentru îmbunătățirea examinării abdomenului
75
Inspecția
1. Tegumentul
Se observă:
➢ Cicatrici – se va descrie sau schiţa localizarea lor.
➢ Striuri cutanate - striurile vechi argintii sau vergeturile sunt normale.
- striuri cutanate roz-violacee în sindromul Cushing
➢ Vene dilatate - câteva vene mici pot fi vizibile în mod normal.
- vene dilatate în ciroza hepatică sau în obstrucţia venei cave inferioare
➢ Iritaţii si leziuni
2. Ombilicul
Se observă
- contur
- localizare
- inflamație
- tumefiere
• Hernia ombilicală
➢ O protruzie prin inelul ombilical care prezintă un defect
➢ Este mai frecventă la copilul mic, dar apare şi la adulţi.
➢ La copiii mici, dar nu la adulţi, se închide de obicei spontan în decurs de 1-2 ani.
• Hernia postoperatorie
➢ Este o protruzie la nivelul unei cicatrici post-operatorii.
➢ Se decelează prin palpare lungimea şi lăţimea defectului peretelui abdominal.
➢ Un defect mic, prin care a protruzionat o hernie mare, are un risc mai mare de complicaţii decât un
defect mare.
• Hernia epigastică
➢ Apare ca o mică protruzie pe linia mediană printr-un defect al liniei albe, între procesul xifoid şi
ombilic.
➢ In timp ce pacientul își ţine capul şi umerii ridicate (sau stă în picioare), se trec degetele de sus în jos
peste linia albă pentru a o palpa.
4. Lipoame
➢ Sunt tumori adipoase frecvente, benigne, care apar în ţesutul subcutanat în orice zonă a corpului,
inclusiv în peretele abdominal.
➢ De dimensiuni mici sau mari, sunt de obicei moi şi adesea lobulate.
➢ Dacă se apăsă cu degetul pe marginea unui lipom, tumora va aluneca de sub acesta.
5. Conturul abdomenului
➢ dacă este plan, rotunjit, proeminent sau scafoid
➢ concavitate sau depresiune măreață
➢ flancurile sunt proeminente sau există vreo protuberanță locală
➢ este simetric sau nu
➢ sunt vizibile organe sau mase tumorale respectiv hepatomegalie sau splenomegalie
76
6. Panicul adipos
▪ Este cea mai frecventă cauză a abdomenului proeminent.
▪ Ţesutul adipos creşte grosimea peretelui abdominal, mezenterului şi omentului.
▪ Ombilicul poate părea deprimat.
▪ Excesul de panicul adipos formează un şorţ de ţesut adipos care se poate extinde inferior de
ligamentele inghinale.
▪ Se căută semne de inflamaţie în pliurile cutanate sau chiar hernii ascunse de acesta.
7. Tumorile
▪ O tumoră mare, solidă, de obicei cu originea în pelvis, este mată la
▪ percuţie.
▪ Intestinul plin cu aer este împins la periferia abdomenului.
▪ Cauzele includ tumorile ovariene şi leiomiomatoza uterină.
Uneori, o vezică mult destinsă poate fi confundată cu o astfel de tumoră
8. Gazele
▪ Distensia gazoasă poate fi localizată sau generalizată.
▪ Determină sonoritate la percuţie.
▪ Producţia crescută de gaze intestinale cauzată de anumite alimente poate produce distensie moderată.
▪ Mult mai grave sunt obstrucţia intestinală şi ileusul dinamic (paralitic).
▪ Gradul de distensie este mai mare în obstrucţiile colonice decât în cele ale intestinului subţire.
9. Sarcina
• Sarcina este o cauză frecventă a prezenţei unei „mase" pelvine. Auscultaţi bătăile cordului fetal
10. Ascita
➢ Lichidul de ascită se acumulează în punctul cel mai decliv al abdomenului şi produce bombarea
flancurilor care sunt mate la percuţie.
➢ Ombilicul poate fi proeminent.
➢ Se întoarce pacientul în decubit lateral pentru a decela schimbarea poziţiei nivelului lichidului
(matitate deplasabilă).
11. Peristaltismul
undele peristaltice normale pot fi observate la persoanele foarte slabe
undele peristaltice accentuate se observă în obstrucția intestinală
Pulsațiile normale ale aortei sunt adesea vizibile în epigastru. Pulsațiile sunt evidente în anevrismul aortic sau în
creșterea presiunii pulsului
Auscultația
77
➢ Suflurile cu componentă atât sistolică cât și diastolică sugerează curgerea turbulentă a sângelui în
• ocluzia arterială parțială
• insuficiența arterială
➢ Se auscultă suflurile la nivelul
• aortei
• arterelor iliace
• arterelor femurale
Zgomote intestinale
Zgomotele intestinale pot fi:
• Accentuate în diaree sau ocluzia intestinală incipientă
• Diminuate şi apoi absente, în ileusul dinamic şi în peritonită. Înainte de a afirma că zgomotele intestinale sunt
abolite, se auscultă în zonele indicate timp de două minute sau chiar mai mult.
• Zgomotele ascuţite, ca un clinchet, sugerează prezenţa de lichid şi aer sub tensiune în intestinul dilatat.
Numeroase zgomote ascuţite asociate cu o colică abdominală indică obstrucţie intestinală.
Suflurile
▪ Un suflu hepatic sugerează un carcinom hepatic sau o hepatită alcoolică.
▪ Suflurile arteriale care au atât componentă sistolică cât şi diastolică sugerează obstrucţia parţială a
aortei sau a unei artere mari.
▪ Obstrucţia parţială a unei artere renale poate explica prezenţa hipertensiunii.
Suflul venos
▪ Acesta este rar.
▪ Este similar unui freamăt şi are atât componentă sistolică cât şi diastolică.
▪ Indică creşterea circulaţiei colaterale între vena portă şi venele sistemice, de exemplu în ciroza
hepatică.
Frecăturile peritoneale
▪ Sunt rare.
▪ Sunt sunete aspre, care variază cu respiraţia.
▪ Ele indică inflamaţia suprafeţei peritoneale a unui organ, de exemplu în cancerul hepatic, perihepatita
cu Chlamydia sau gonococ, biopsia hepatică recentă sau infarctul splenic.
▪ Când un suflu sistolic însoţeşte o frecătură a peritoneului hepatic, se suspectează un carcinom hepatic
Percuția abdomenului
78
Percutaţi zona inferioară a toracelui anterior, delimitată superior de plămâni şi inferior de rebordul costal. In
partea dreaptă se va găsi matitatea ficatului; în partea stângă, sonoritatea camerei cu aer gastrice şi a flexurii
splenice a colonului.
! În situs inversus (afecţiune rară) organele sunt inversate: sonoritate aerică pe dreapta, matitate hepatică pe
stânga.
Palparea superficială
Palparea blândă este utilă pentru:
▪ identificarea sensibilității peretelui abdominal
▪ identificarea apărării musculare
▪ identificarea unor organe și mase tumorale superficiale
▪ ajută la liniștirea și relaxarea pacientului
Sensibilitatea viscerală
➢ Structurile
ilustrate pot fi
sensibile la palparea
profundă.
➢ De obicei, apare un disconfort surd, fără rigiditate
musculară sau sensibilitate de recul.
➢ O explicaţie liniştitoare pentru pacient este suficientă.
Pleurezia acută
➢ Durerea şi sensibilitatea abdominală pot fi cauzate de inflamaţia acută a pleurei.
➢ Când este unilaterală, poate mima colecistita acută sau apendicita.
➢ Sensibilitatea de recul şi rigiditatea musculară sunt mai rare; semnele toracice sunt de obicei prezente.
Salpingita acută
✓ Frecvent bilaterală, sensibilitatea din salpingita acută (inflamaţia trompelor uterine) are de obicei
intensitate maximă imediat deasupra ligamentelor inghinale.
✓ Pot fi prezente sensibilitatea de recul şi rigiditatea musculară.
✓ La examenul ginecologic, mobilizarea uterului produce durere.
79
Colecistita acută
• Semnele au intensitate maximă în cadranul superior drept.
• Se caută semnul Murphy
Pancreatita acută
▪ In pancreatita acută, sensibilitatea epigastrică şi de recul sunt de obicei prezente, dar peretele
abdominal poate fi suplu.
Apendicita acută
▪ Semnele din cadranul inferior drept sunt caracteristice pentru apendicita acută, dar pot fi absente în
faza incipientă.
▪ Exploraţi alte zone ale cadranului inferior drept, precum şi flancul drept.
Diverticulita acută
▪ Diverticulita acută implică cel mai adesea colonul sigmoid, caz în care este asemănătoare cu o
apendicită de partea stângă.
Palpare profundă
A! Durerea + sensibilitatea abdominală, asociată cu contractarea musculară sugerează inflamația peritoneului
parietal
Sensibilitatea de recul
▪ Apăsați cu degetele ferm şi încet, apoi retrageţi-le rapid.
▪ Observaţi dacă apar semne de durere, întrebaţi pacientul: „Când vă doare mai tare, când apăs sau când
iau mâna?” Rugaţi pacientul să localizeze exact durerea.
▪ Durerea provocată sau agravată de retragerea bruscă a degetelor examinatoare constituie
sensibilitatea de recul determinată de mişcarea rapidă a peritoneului inflamat.
▪ Sensibilitatea de recul sugerează inflamaţie peritoneală.
▪ Dacă sensibilitatea este resimţită în alt loc decât cel în care încercaţi să provocaţi reculul, atunci acea
zonă poate fi sursa reală a problemei.
Ficatul
80
• In cazul unui organ tridimensional cu formă variabilă examinatorul poate doar să estimeze limitele
superioare şi inferioare.
Unele erori sunt inevitabile.
Percuția
Percuția diametrului hepatic
▪ Diametrul matităţii hepatice este redus când ficatul este mic, sau când există aer liber
subdiafragmatic, provenit de la un organ cavitar perforat.
▪ Examinările repetate pot indica o scădere a diametrului matităţii hepatice pe măsura remiterii
hepatitei sau insuficienţei cardiace congestive, sau mai rar, odată cu progresia hepatitei fulminante.
▪ Matitatea hepatică poate fi deplasată
în jos de un diafragm coborât în
bronhopneumopatia ohstructivă
cronica (BPOC). Diametrul, însă,
rămâne normal.
Diametre hepatice normale
Măsurătorile diametrelor hepatice prin
percuție sunt mai exacte când ficatul este
mărit cu margine palpabilă
➢ Matitatea dată de revărsatul pleural
drept sau de condensarea pulmonară,
dacă este adiacentă matităţii hepatice,
poate creşte în mod fals dimensiunea
estimată a ficatului.
➢ Prezenţa gazelor în colon poate
produce sonoritate în cadranul superior drept, ceea ce maschează matitatea hepatică şi determină
falsa scădere a dimensiunii estimate a ficatului.
Palparea ficatului
Doar în jumătate din cazuri marginea inferioară a ficatului aflată sub rebordul costal drept poate fi palpată,
dar când este palpabilă, probabilitatea unei hepatomegalii este aproape dublă.
Consistența fermă sau dură a ficatului, marginea aplatizată sau rotunjită, ca şi neregularitatea conturului său
sugerează anomalii hepatice.
Vezica biliară obstruată, destinsă, poate apărea ca o formaţiune ovală sub marginea ficatului, unindu-se cu
acesta. Este mată la percuţie.
➢ Pentru a palpa ficatul trebuie să modificați gradul de apăsare în funcție de grosimea și rezistența
opusă de peretele abdominal
Tehnica „cârligului” utilă la pacienții obezi
81
Splina
Splina mărită → se extinde anterior, inferior și medial, înlocuind adesea sonoritatea stomacului și colonului cu
matitatea unui organ solid
în aceste condiții devine palpabilă sub rebordul costal
Percuția sugerează dar nu confirmă mărirea de volum a splinei.
Semnul percuției splenice
➢ se poate percuta ultimul spațiu intercostal pe linia axilară anterioară stângă
➢ această arie prezintă de obicei sonoritate
➢ pacientul inspiră profund și se percută din nou
➢ dacă dimensiunea splinei este normală se menține sonoritatea
➢ Conţinutul lichid sau solid al stomacului sau colonului poate determina de asemenea matitate în spaţiul
Traube.
➢ O modificare a sunetului la percuţie de la sonoritate la matitate în inspir sugerează splenomegalia.
Acesta este semnul percuţiei splenice pozitive.
Palparea
▪ Se întinde mâna stângă peste pacient pentru a cuprinde, susţine şi împinge spre anterior marginea
inferioară stângă a rebordului costal şi ţesuturile moi adiacente.
▪ Cu mâna dreaptă plasată sub rebordul costal stâng, se apasă în interior către splină.
▪ Se începe palparea suficient de jos încât mâna palpatoare să se afle sub o splină posibil mărită. (Dacă
se plasează mâna aproape de rebordul costal, aceasta nu va fi suficient de mobilă pentru a ascensiona
sub rebordul costal.)
▪ Se cere pacientului să inspire profund. Se palpează vârful sau marginea splinei pe măsură ce coboară
spre vârfurile degetelor.
▪ Observaţi prezenţa sensibilităţii, evaluaţi conturul splenic şi măsuraţi distanţa dintre punctul cel mai
inferior al splinei şi rebordul costal stâng.
▪ La aproximativ 5% din adulţii normali, vârful splinei este palpabil.
▪ Cauzele includ un diafragm turtit şi coborât în bronhopneumopatia obstructivă cronică, şi o coborâre
mare a diafragmului în inspir
➢ Splenomegalia poate fi ratată dacă examinatorul începe prea sus în abdomen pentru a putea palpa
marginea inferioară.
➢ Splenomegalia este de opt ori mai probabilă când splina este palpabilă.
➢ Cauzele includ hipertensiunea portală, bolile hematologice maligne, infecţia HIV, infarctul splenic şi
hematomul splenic
Rinichii
Palparea rinichiului stâng
• Mutaţi-vă în partea stângă a pacientului. Aşezaţi mâna dreaptă pe zona lombară stângă a pacientului, în
dreptul coastei 12, cu vârfurile degetelor atingând unghiul costovertebral. Ridicaţi mâna încercând să
împingeţi rinichiul spre anterior.
• Plasaţi cu blândeţe mâna stângă m cadranul superior stâng, lateral de muşchiul drept abdominal şi
paralel cu acesta. Cereţi pacientului să inspire profund.
• La punctul de inspir maxim, apăsaţi cu mâna stângă ferm şi profund în cadranul superior stâng, imediat
sub rebordul costal şi încercaţi să „prindeţi” rinichiul între cele două mâini. Cereţi pacientului să expire
şi apoi să facă o scurtă pauză.
• Eliberaţi lent presiunea exercitată de mâna stângă, palpând în acelaşi timp rinichiul care alunecă înapoi
m poziţia sa din timpul expirului.
• Dacă rinichiul este palpabil, descrieţi dimensiunea, conturul şi eventuala sensibilitate.
Palparea rinichiului drept
▪ Un rinichi drept normal poate fi palpabil, mai ales la femeile slabe, relaxate.
▪ Poate fi sau nu uşor sensibil.
82
▪ Pacientul simte, de obicei, prinderea şi eliberarea rinichiului.
▪ Uneori, rinichiul drept este situat mai anterior decât normalul şi trebuie diferenţiat de ficat.
▪ Marginea ficatului, dacă este palpabilă, este mai ascuţită şi se extinde mai mult, atât lateral cât şi
medial. Nu poate fi prinsă.
▪ Polul inferior al rinichiului este rotunjit.
Vezica urinară
În mod normal vezica urinară nu poate fi examinată, decât dacă este destinsă până deasupra simfizei pubiene.
La palpare, domul unei vezici destinse se simte neted şi rotunjit. Verificaţi sensibilitatea. Folosiţi percuţia
pentru a verifica prezenţa matităţii şi pentru a determina înălţimea la care se ridică vezica urinară superior de
simfiza pubiană.
Distensia vezicală poate fi produsă de: obstrucţia evacuării prin strictura uretrala sau hiperplazie de prostata;
medicaţie; sau tulburări neurologice cum ar fi accidentul vascular cerebral, scleroza multipla.
Sensibilitate suprapubiană în infecţii vezicale
Aorta
▪ Apăsaţi ferm şi profund în abdomenul superior, uşor către stânga faţă de linia mediană, şi identificaţi
pulsaţiile aortei.
▪ La indivizi cu vârsta peste 50 de ani, evaluaţi lăţimea aortei prin palpare profundă în abdomenul
superior cu mâinile de o parte şi de alta a aortei, conform ilustraţiei.
▪ La acest grup de vârstă, aorta normală nu depăşeşte o lăţime de 3 cm (în medie 2,5 cm). Această
măsurare nu include grosimea peretelui abdominal.
▪ Uşurinţa decelării pulsaţiilor aortei depinde de grosimea peretelui abdominal şi de diametrul antero-
posterior al abdomenului.
Factorii de risc pentru anevrismul aortei abdominale (AAA) sunt vârsta >65 de ani, istoricul pozitiv pentru
fumat, sexul masculin şi o rudă de gradul întâi cu istoric de AAA operat.
➢ O masă palpabilă situată periombilical sau în abdomenul superior cu expansionare pulsatilă, cu lăţime > 3
cm sugerează un AAA.
➢ Sensibilitatea palpării creşte pe măsură ce AAA se măreşte: pentru lăţime de 3,0-3,9 cm, 29%; 4,0-4,9
cm, 50%; >5,0 cm, 76%.
➢ Screeningul prin palpare urmat de ecografie scade mortalitatea, în special la bărbaţii fumători cu
vârsta > 65 de ani.
➢ Durerea poate semnala ruperea anevrismului.
➢ Ruptura de aortă este de 15 ori mai probabilă la un AAA > 4 cm decât în cazul anevrismelor mai mici.
83
Ascita
Semnul valului
Cereţi pacientului sau unui asistent să apese cu muchia fiecărei mâini ferm în jos pe linia mediană a abdomenului.
Această presiune ajută la stoparea transmiterii undei prin ţesutul adipos. în timp ce loviţi uşor şi scurt într-un
flanc cu vârful degetelor, simţiţi în flancul controlateral impulsul transmis prin lichid. Din nefericire, acest
semn adesea negativ până când ascita devine evidentă, iar uneori este pozitiv la indivizi fără ascita.
Un impuls palpabil cu uşurinţă sugerează ascita. Semnul valului pozitiv, matitatea deplasabilă şi edemele
periferice fac diagnosticul de ascita foarte probabil (rata probabilităţii de 3,0-6,0).
Când durerea din cadranul superior drept sugerează colecistita, căutaţi semnul lui Murphy. Strecuraţi-vă
policele stâng sau degetele mâinii drepte sub rebordul costal în punctul în care acesta se intersectează cu
marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Ca alternativă, dacă ficatul este mărit, strecuraţi-vă policele
sau degetele sub marginea ficatului într-un punct comparabil, situat mai jos. Cereţi pacientului să inspire
profund. Urmăriţi respiraţia pacientului şi observaţi gradul de sensibilitate.
O creştere bruscă a sensibilităţii şi întreruperea bruscă a inspirului constituie un semn Murphy pozitiv de
colecistita acuta.
Această manevră poate creşte şi sensibilitatea hepatică, dar de obicei este mai slab localizat
▪ Herniile ventrale sunt hernii ale peretelui abdominal, cu excepţia celor din zona inghinală.
▪ Dacă le suspectaţi dar nu observaţi o hernie ombilicală sau o eventraţie, cereţi pacientului să-şi ridice
capul şi umerii de pe pat.
▪ Prin această manevră bombarea unei hernii va deveni vizibilă.
Evaluarea unei posibile apendicite
▪ Durerea din apendicită debutează în mod tipic lângă ombilic, apoi se deplasează în cadranul inferior
drept, unde tusea o amplifică.
▪ Pacienţii mai vârstnici descriu acest tipar mai rar decât cei tineri.
▪ Sensibilitatea localizată oriunde în cadranul inferior drept, chiar şi în flancul drept, poate indica
apendicită.
84
▪ Apărarea voluntară din faza incipientă poate fi înlocuită de apărare musculară involuntară.
▪ Efectuaţi un tuşeu rectal, iar la femei un examen pelvin.
▪ Aceste manevre pot să nu ajute la diferenţierea între un apendice normal şi unul inflamat, dar pot
contribui la identificarea unui apendice inflamat localizat atipic în cavitatea peritoneală.
▪ De asemenea, pot sugera alte cauze pentru durerea abdominală.
85
CURS NR. 11
EXAMINARE CLINICĂ
Nervii cranieni
➢ Douăsprezece perechi de nervi speciali denumiţi nervi cranieni ies din interiorul cutiei craniene sau a
craniului.
➢ Nervii cranieni de la III la XII îşi au originea în diencefal şi trunchiul cerebral, conform figurii de mai
jos.
➢ Nervii cranieni I şi II sunt de fapt tracturi de fibre nervoase care aparţin creierului.
➢ Unii nervi cranieni se limitează la exercitarea unor funcţii motorii sau senzitive, în timp ce alţii au rol
specializat şi asigură funcţia olfactivă, vizuală sau auditivă (I, II, VIII).
Cele mai relevante funcţii ale nervilor cranieni (NC) în cadrul examenului fizic
86
Nervii periferici
❖ Pe lângă nervii cranieni, sistemul nervos periferic include nervi spinali şi nervi periferici care transmit
impulsuri dinspre şi către măduva spinării. Treizeci şi una de perechi de nervi sunt ataşate la măduva
spinării: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale, şi 1 coccigiană. Fiecare nerv are o rădăcină
anterioară (ventrală) care conţine fibre motorii şi o rădăcină posterioară (dorsală) care conţine fibre
senzitive. Rădăcinile anterioară şi posterioară se unesc pentru a forma un scurt nerv spinal, cu lungime
mai mică de 5 mm. Fibrele nervilor pinali se întrepătrund cu fibre similare de alte niveluri şi formează
plexuri la exteriorul măduvei spinării, din care iau naştere nervii periferici. Majoritatea nervilor
periferici conţin atât fibre senzitive (aferente) cât şi motorii (eferente).
❖ Similar creierului, măduva spinării conţine atât substanţă albă cât şi substanţă cenuşie. Nucleii de
substanţă cenuşie, care sunt agregate de corpi neuronali, sunt înconjuraţi de tracturi albe de fibre
nervoase care conectează creierul cu sistemul nervos periferic. Observaţi aspectul „în fluture” al
nucleilor de substanţă cenuşie, cu coarne anterioare şi posterioare.
87
1. Căile motorii
➢ Căile motorii reprezintă traiecte complexe care se întind de la neuronii motori centrali, prin tracturi
lungi de substanţă albă, la neuronii motori periferici cu care fac sinapsă, şi de acolo la periferie, prin
structuri nervoase periferice.
➢ Corpii neuronali sau neuronii motori centrali se găsesc în banda motorie a cortexului cerebral şi în mai
mulţi nuclei ai trunchiului cerebral; axonii lor fac sinapsă cu nucleii motori din trunchiul cerebral (în
cazul nervilor cranieni) şi din măduva spinării (în cazul nervilor periferici).
➢ Neuronii motori periferici îşi au corpii neuronali în măduva spinării, fiind numiţi celule ale cornului
anterior; axonii lor transmit impulsuri prin rădăcinile anterioare şi nervii spinali către nervii periferici,
terminându-se la joncţiunea neuromusculară.
88
2. Căile senzitive
89
localizare precisă şi înalt discriminativă). Aceste fibre fac sinapsă cu neuronii secundari senzitivi la nivelul
bulbului. Fibrele care se proiectează de la neuronii secundari se încrucişează în bulb şi au traiect ascendent
către talamus.
La nivel talamic este percepută calitatea generală a senzaţiei (e.g. durere, rece, plăcut, neplăcut), dar nu se
realizează discriminarea fină. Pentru percepţia completă, un al treilea grup de neuroni senzitivi trimite
impulsuri de la talamus la cortexul cerebral senzitiv. La acest nivel se produce localizarea stimulilor şi
discriminările cu grad mai înalt.
▪ Hipotonia sau paralizia facială poate fi determinată de (1) o leziune periferică a NC VII (nervul facial),
produsă la orice nivel între originea sa din punte şi periferie (facies), sau (2) o leziune centrală a
neuronului motor central între cortex şi punte.
▪ O leziune periferică a NC VII, exemplificată aici prin paralizia Bell, este comparată cu o leziune
centrală, exemplificată printr-un accident vascular cerebral în emisfera stângă.
▪ Cele două tipuri de leziuni se deosebesc prin efectele diferite pe care le produc la nivelul etajului
superior al feţei. Etajul inferior al feţei este în mod normal controlat de neuronii motori centrali
localizaţi numai de o parte a cortexului - partea opusă.
▪ Lezarea acestor căi de partea stângă, întâlnită într-un AVC, produce paralizia etajului inferior drept al
feţei. Etajul superior al feţei este însă controlat de căi provenite din ambele emisfere. Deşi neuronii
motori centrali de partea stângă sunt distruşi, cei aflaţi de partea dreaptă sunt indemni, şi ca urmare
etajul superior drept al feţei continuă să funcţionează relativ bine.
90
Afazia Wernicke
• Caracterul discursului - Fluent; de obicei rapid, volubil şi fără efort. Inflexiunea vocii şi articularea
cuvintelor sunt bune, dar propoziţiile sunt lipsite de înţeles şi cuvintele sunt deformate (parafazie) sau
inventate (neologisme). Discursul poate fi total de neînţeles.
• Înţelegerea cuvintelor - Alterată
• Repetiţia - Alterată
• Denumirea obiectelor - Alterată
• Înţelegerea cuvintelor scrise - Alterată
• Scrisul - Alterat
• Localizarea leziunii - Lobul temporal - partea postero-superioară
Afazia Broca
• Caracterul discursului - Nonfluent; lent, cu efort laborios, conţine cuvinte puţine. Inflexiunea voci şi
articularea sunt afectate, dar cuvintele au sens, iar discursul conţine substantive, verbe tranzitive şi
adjective importante. Cuvintele mici de legătură sunt omise frecvent.
• Înţelegerea cuvintelor - Relativ bună
• Repetiţia - Alterată
• Denumirea obiectelor - Alterată, deşi pacientul recunoaşte obiectele
• Înţelegerea cuvintelor scrise - Relativ bună
• Scrisul - Alterat
• Localizarea leziunii - Lobul temporal - partea postero-inferioară
Reflexele osteotendinoase
▪ Reflexele osteotendinoase sau reflexele de întindere musculară (miotatice) se transmit atât prin
structurile sistemului nervos central cât şi ale celui periferic.
▪ Un reflex este un răspuns involuntar stereotip care implică minim 2 neuroni, unul aferent (senzitiv) şi
altul eferent (motor), printr-o singură sinapsă.
▪ Reflexele osteotendinoase de la nivelul membrelor superioare şi inferioare sunt exemple de astfel de
reflexe monosinaptice. Ele ilustrează cea mai simplă unitate funcţională senzitivă şi motorie. (Alte
reflexe sunt polisinaptice, care implică interneuroni intercalaţi între neuronii senzitivi şi cei motori).
▪ Pentru a obţine un reflex osteotendinos percutaţi uşor, brusc, tendonul unui muşchi parţial elongat.
▪ Pentru a declanşa reflexul, toate componentele arcului reflex trebuie să fie îndemne: fibrele nervoase
senzitive, sinapsa la nivelul măduvei spinării, fibrele nervoase motorii, joncţiunea neuromusculară şi
fibrele musculare.
▪ Percuţia tendonului activează anumite fibre senzitive din muşchiul parţial elongat, declanşând un impuls
senzitiv care este transmis măduvei spinării prin intermediul unui nerv periferic.
▪ Fibra senzitivă stimulată face sinapsă direct cu celula cornului anterior inervând acelaşi muşchi. Atunci
când impulsul traversează joncţiunea neuromusculară, muşchiul se contractă brusc, închizând arcul
reflex.
▪ Deoarece fiecare reflex osteotendinos implică segmente spinale specifice, împreună cu fibrele lor
senzitive şi motorii, un reflex anormal vă poate ajuta să localizaţi o leziune patologică. învăţaţi
nivelurile segmentare ale reflexelor osteotendinoase. Le puteţi reţine uşor prin secvenţa numerică în
ordine ascendentă de la gleznă la triceps: S1-L2, 3, 4-C5, 6, 7.
91
➢ Reflexele pot fi declanşate atât prin stimularea tegumentelor cât şi a muşchiului. De exemplu, prin
percuţia uşoară a tegumentului abdominal se produce o contractură musculară localizată. Aceste
reflexe superficiale (cutanate) şi segmentele lor spinale corespunzătoare includ următoarele:
➢ Testarea reflexelor osteotendinoase (ROT) se realizează prin mai multe tehnici de examinare.
➢ Se utilizează un ciocănel de reflexe cu o greutate corespunzătoare.
➢ Capătul ascuţit este util pentru lovirea unor regiuni mici, cum ar fi degetul examinator situat deasupra
tendonului bicipital.
Testaţi reflexele după cum urmează:
➢ Recomandaţi pacientului să se relaxeze, apoi poziţionaţi adecvat membrele, simetric.
➢ Susţineţi lejer ciocănelul de reflexe între police şi index astfel încât acesta să se mişte liber pe un arc
de cerc imprimat de mişcările palmei şi celorlalte degete.
➢ În timp ce ţineţi articulaţia pumnului relaxată, percutaţi uşor şi brusc tendonul, printr-o mişcare
rapidă de balans din articulaţie.
➢ Lovitura trebuie să fie rapidă şi directă, fără alunecare.
➢ Observaţi viteza, forţa şi amplitudinea răspunsului reflex şi notaţi răspunsul conform scalei de mai jos.
Reflexele se notează pe o scală de la 0 la 4+.
Reflexe hiperactive (hiperreflexie) în leziunile sistemului nervos central la nivelul tractului corticospinal
descendent.
Căutaţi semne asociate sugestive pentru leziuni ale motoneuronilor centrali: deficit motor, spasticitate, sau
semn Babinski prezent
92
Reflexe diminuate sau absente (hiporeflexie sau areflexie) în leziunile rădăcinilor nervilor spinali, nervilor
spinali, plexurilor sau nervilor periferici.
Căutaţi semne asociate sugestive pentru leziuni ale motoneuronilor periferici: deficit motor, atrofie şi
fasciculaţii.
93
Reflexul achilean (S1 în principal)
▪ Pacientul se află în poziţie şezândă, relaxat, cu piciorul aflat în dorsiflexie la nivelul gleznei.
▪ Percutaţi direct tendonul lui Achille.
▪ Urmăriţi şi palpaţi flexia plantară la nivelul gleznei.
▪ Observaţi de asemenea viteza relaxării după contracţia musculară.
❖ Încetinirea fazei de relaxare a reflexelor din hipotiroidism este uşor de observat şi palpat în cazul
reflexului achilean.
▪ Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu un membru inferior flectat la nivelul articulaţiei şoldului şi a
genunchiului şi în rotaţie externă astfel încât partea inferioară a piciorului se sprijină pe gamba opusă.
▪ Efectuaţi dorsiflexia piciorului la nivelul gleznei şi percutaţi tendonul lui Achille.
Clonusul
▪ Dacă reflexele sunt hiperactive, testaţi clonusul gleznei.
▪ Susţineţi cu o mână genunchiul pacientului într-o poziţie de flexie parţială.
▪ Cu cealaltă mână, efectuaţi dorsiflexia şi flexia plantară a piciorului de câteva ori încurajând pacientul
să se relaxeze, după care efectuaţi brusc dorsiflexia piciorului şi menţineţi această dorsiflexie.
Urmăriţi şi palpaţi oscilaţiile ritmice între dorsiflexie şi flexie plantară.
La majoritatea persoanelor normale, glezna nu reacţionează la această stimulare.
Uneori pot fi observate sau palpate câteva contracţii clonice, mai ales atunci când pacientul este încordat sau
după exerciţiu fizic.
Clonusul poate fi declanşat şi la alte articulaţii. împingerea prin apăsare bruscă în jos a rotulei poate declanşa
clonusul genunchiului.
Reflexele abdominale
▪ Testaţi reflexele abdominale prin atingerea bruscă dar uşoară a fiecărei jumătăţi a abdomenului,
superior de (T8, T9, T1O) şi inferior de ombilic (T1O, T11, T12), în direcţiile ilustrate prin săgeţi.
▪ Puteţi utiliza o cheie, capătul unui aplicator cu vârf de vată, sau un apăsător de limbă. Observaţi
contracţia musculaturii abdominale şi devierea ombilicului către stimul.
▪ Obezitatea poate masca reflexele abdominale. In această situaţie utilizaţi degetul pentru a retracta
ombilicul pacientului în direcţie opusă ariei de stimulat.
▪ Contracţia musculară poate fi simţită la nivelul degetului retractor.
Reflexele abdominale pot fi absente atât în leziunile sistemului nervos central cât şi periferic
94
Variante ale reflexului cutanat plantar
➢ Semnul OPPEN HEIM - stimularea fermă a crestei tibiale proximal spre distal
➢ Semnul CHADDOCK - stimularea regiunii submaleolare externe
➢ Semnul SCHAEFFER - presiune pe tendonul lui Achille
➢ Semnul evantaiului DUPRE - extensia lentă, amplă a halucelui asociată cu extensia și abducția degetelor
II - V
Reflexul cornean
▪ Solicitaţi pacientului să privească în sus, în direcţie opusă dumneavoastră.
▪ Abordaţi subiectul din lateral, din afara câmpului vizual al pacientului, evitând genele, şi atingeţi uşor
cornee (nu numai conjunctiva) cu un tampon fin de vată.
▪ Totuşi, dacă pacientul este temător, atingerea iniţială a conjunctivei poate diminua frica.
▪ Observaţi clipitul ochilor, care este reacţia normală la acest stimul. NC V este responsabil de
componenta senzitivă a acestui reflex, iar NC VII asigură răspunsul motor.
▪ Utilizarea lentilelor de contact poate diminua sau aboli acest reflex.
Sindrom meningeal
Semn BRUDZINSKI
• Flexia pasivă a cefei este dureroasă și declanșează flexia membre inferioare
Semnul KERNIG
• Tentativa de trecere din poziția culcat în poziția șezând, sau flexia coapselor pe bazin alternativă
flexie invincibilă a genunchilor
95
Factori de riscpentru AVC ischemic – prevenția primară
Factori de risccomportamentali
96
Factori de riscspecifici
1. Fibrilaţia atrială:
Fibrilaţia atrială valvulară (reumatică) şi nonvalvulară creşte riscul de AVC de 5 şi respectiv 17 ori comparativ
cu lotul martor. Scăderea riscului de AVC ischemic sub tratament cu warfarină la INR între 2 şi 3 comparativ
cu aspirina este de 68%, respectiv 20%, dar riscul individual poate varia. Atunci când se evaluează tratamentul
antitrombotic, experţii recomandă încadrarea riscului individual în grupuri cu risc înalt, moderat şi scăzut
pentru a cântări riscul de AVC ischemic comparativ cu riscul de hemoragie. In prezent sunt disponibile
instrumente de evaluare a riscului care folosesc sisteme de scor bazate pe experienţa în comunitate. Pacienţii
cu fibrilaţie atrială şi riscul cel mai mare de AVC sunt cei cu factori adiţionali de risc: AVC sau AIT în
antecedente, hipertensiune arterială, diabet zaharat, disfuncţie ventriculară stângă, valvulopatia mitrală
reumatică, şi sexul feminin la subiecţii cu vârste peste 75 de ani.
2. Boala arterială carotidiană
Prevalenta bolii carotidiene aterosclerotice a arterelor carotide extracraniene în populaţia SUA cu vârsta
peste 65 de ani este de 1%. Endarterectomia carotidiană la pacienţii asimptomatici cu stenoză de peste 60%
scade riscul de AVC la 5 ani de la 11% la 5%, chiar şi în cazul unei rate de AVC sau deces perioperator de 3%. In
prezent nu există un factor de risc specific sau un instrument de evaluare a riscului care să identifice
persoanele cu boală carotidiană semnificativă clinic. In 2007, Centrul de Medicină Preventivă din SUA a decis
că screeningul în populaţia generală nu este recomandat din cauza riscului de rezultate fals-pozitive în cazul
folosirii ecografiei carotidiene ca metodă de screening, a riscului de AVC în cazul folosirii angiografiei, şi a
necesităţii ca riscul chirurgical asociat endarterectomiei să fie mai mic de 3%.
97