Obiectivele sesiunii:

La sfîrşitul sesiunii, cursantul trebuie

să fie apt:
 să facă o anamneză corectă a durerii;
 să descrie scale unidimensionale si
multidimensionale de evaluare a durerii ( minim 2
din fiecare categorie)
 să utilizeze scale de evaluare in concordanta cu
varsta si statusul cognitiv al pacientului
 să identifice corect factorii care fac o durere greu
tratabilă;
 să facă un plan de evaluare şi reevaluare.
Definiţie

Evaluare = abilitatea de a diagnostica

şi de a face un plan de tratament iniţial
(Twycross)
 Scopul evaluării durerii :

La sfîrşitul evaluării, medicul trebuie să fie

apt să aprecieze dacă durerea (OMS):
 este cauzată de boala de bază (cancer),
de tratamentul bolii de bază sau de o altă
patologie
 constituie un sindrom specific
 este nociceptivă, neuropatică sau mixtă
 este sau nu însoţită de elemente importante de
suferinţă psihologică
 are impact negativ asupra aparţinătorilor
Principii de evaluare a durerii cronice

Dacă sunt mai multe dureri,

fiecare durere se evaluează separat
Principii de evaluare a durerii cronice

Pacientul trebuie crezut întotdeauna

Care sunt categoriile de pacienti la care
autoevaluarea nu este posibila ?

•Bebelusi/sugari
•Traumatisme severe/inconstienti
•Demente
•Dizabilitati intelectuale
•Terminali

AUTOEVALUARE - HETEROEVALUARE
Elemente cheie in evaluarea durerii
1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale
durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
•Dimensiunea senzoriala
•Dimensiunea afectiva
•Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
1. Intrebari directe legate de prezenta
durerii

Trebuie încurajată discuţia despre

durere, nu întotdeauna bolnavul cu
durere cronică îşi arată durerea
 2. Observarea potentialelor manifestari
ale durerii
Modificari SNV Paloare , transpiratii, tahipnee, tulburari ritm respirator,
tahicardie, hipertensiune
Expresia faciala Grimase, incruntare, clipire rapida, miscari obraji,
sprincene, pleope stranse, buze stranse, etc
Miscari ale corpului Alterare pozitie, leganare, miscari de dute vino, strangerea
pumnior, miscari repetitive, rigiditate, intrerupere brusca a
miscarii, protejarea/ sustinerea unui segment
Verbalizare Gemete, tipete, cheama rudele, murmura, ofteaza, agresiv
verbal, injura
Interactiuni cu alte Agresivitate, retras, incapatanat
persoane
Schimbari in Nu-si gaseste locul, modificari somn, tulburare ritm somn
pattenul activitatii veghe
Modificari status Confuzie, plans, iritabilitate
mental
3. Descrierea durerii
Dimensiunea senzoriala
•Natura durerii
•Localizare si iradiere
•Intensitate
Dimensiunea afectiva
•Raspunsul emotional la durere teama,
anxietate, depresie.
Impactul durerii
•Autoingrijire
•Participare activitati ( munca, socializare,
relationare)
3. Descrierea durerii

Nu uitati de conceptul de durere totala

care include aspectele
Fizice
Sociale
Emotionale
Spirituale
4. Masurarea durerii

Intensitatea durerii trebuie masurată

Măsurarea intensităţii durerii

Scale uni- şi multidimensionale:

 unidimensionale: măsoară intensitatea,
“cantitatea” de durere :
Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent
folosită)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
 multidimensionale: evaluează şi
“calitatea” durerii:
Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory,
Memorial Pain Assessment Card
Măsurarea intensităţii durerii

Scala analog vizuală (SAV)

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are
la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la
capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă,
în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,
putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată
de pacient.
Măsurarea intensităţii durerii

Scala numerică:
Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte
pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa
durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere
pe care şi-o poate imagina pacientul.
Măsurarea intensităţii durerii

Termometrul Durerii
Măsurarea intensităţii durerii

Brief pain inventory (scurt inventar al durerii)

Pacientul indică pe un desen locul (locurile) dureroase.
Detaliază, utilizând scala numerică de la 0 la 10, intensitatea
durerii lui in ultimile 24 de ore: 1) cât a fost intensitatea max.
2) cât a fost intensitatea minimă 3) in medie/24 ore şi
4) în momentul discuţiei.
De asemenea, pacientul apreciază şi:
 gradul de răspuns la tratamentul antialgic administrat
 răsunetul durerii pe activităţile curente: dispoziţie, mers,
activitatea cotidiană, relaţiile cu alţii, somn, plăcerea de a trăi
Măsurarea intensităţii durerii

Scala Abbey pentru durere

• ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nu sunt

capabili sa-si exprime nevoile.

• nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel ca e

esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilor de control a
durerii

• se utilizeazaa in evaluarea in dinamica

 Scala de evaluare a durerii Abbey
Pt masurarea durerii la persoane cu dementa care nu pot comunica verbal

Cum sa utilizati scala: in timp ce observati pacientul scrieti scorul la itemii de la 1 la 6

Numele pacientului ________________________________________________________________________
Numele persoanei care completeaza scala ______________________________________________________
Data ______________________ Ora _____________
Medicatia pt durere ___________________________ ora ultimei administrari _________________________

1. Vocalizarea
Ex. scancet, geamat, planset
Absent 0 Usor 1 Moderat 2 Sever 3 1.

2. Expresia fetei
Ex. incordare, grimasa, spaima, incruntare
Absent 0 Usor 1 Moderat 2 Sever 3 2.

3. Modificari in limbajul trupului

Ex. agitatie, leganare, isi fereste o parte a corpului, retragere
Absent 0 Usor 1 Moderat 2 Sever 3 3.

4. Modificari de comportament
Ex. cresterea confuziei, refuzul alimentatiei, alternarea intre diferite comportamente
Absent 0 Usor 1 Moderat 2 Sever 3 4.

5. Modificari fiziologice
Ex. temperatura, puls sau tensiunea in afara limitelor normale, transpiratie, roseata sau paloare
Absent 0 Usor 1 Moderat 2 Sever 3 5.

6. Modificari fizice
Ex. leziuni tegumentare, escare, artrita, contracturi, rani anterioare
Absent 0 Usor 1 Moderat 2 Sever 3 6.

Adunati scorul de la 1 la 6 si inregistrati aici

Bifati in caseta care se potriveste pt scorul total

0-2 3-7 8-13 14+
Fara durere Usor Moderat sever
Tipul de evaluare a durerii Sugestii practice pt selectarea scalei Comentarii si referinte
Auto-evaluarea
Persoane fara un deficit cognitiv sau de Scala de evaluare numerica Validitate si exactitate crescute pt
comunicare semnificativ Scala de evaluare verbala persoanele in varsta
Si Scala de evaluare numerica (1-10) Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv
Persoane cu un deficit cognitiv sau de usor/moderat
comunicare usor spre moderat Orientarea verticala, fata de cea orizontala,
ar putea ajuta la evitarea unei interpretari
gresite in cazul unei dereglari orientarii
vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu
infarct)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Termometrul durerii Usor de utilizat
de comunicare moderat Scala analog-vizuala colorata Validitatea nu a fost pe deplin evaluata
Foarte usor de inteles in stadiile incipiente
si medii in caz de Alzheimer

Evaluarea durerii prin obersvatie

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Scala de durere Abbey Scurta si usor de aplicat
de comunicare sever (nu e singura Presupune o evaluare mlt mai detaliata
recomandare)
Evaluare multidimensionala
Persoane cu un deficit cognitiv minim Brief Pain Inventory O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate,
impact asupra activitatii zilnice, impact
asupra dispozitiei si modului de a trai
 Joc de rol
• In grupe de 3 participanti
• Fiecare membru al grupului primeste un
scenariu il studiaza
• Veti juca pe rand rolul
– de pacient conform scenariului dat cand
ceilalti 2 colegi din echipa vor face evaluare
urmarind scenariul si completand datele lipsa
conform inspiratiei de moment
– de medic evaluator impreuna cu colegul dvs
 Caz 1
• Pacientul:bărbat în vârstă de 45 de ani cu o tumoră
spinală care a devenit paralizat în urmă cu câteva
săptămâni. El prezintă durere severă VAS 9/10 la spate(
zona lombosacrata) şi la piciorul drept ( accentuata la
mers dar si permanent cu parestezii si zone de
anestezie la nivelul degetelor). A încercat tot felul de
tratamente pentru asta( tramadol 100mg la 6 ore actual
fara eficienta ). Puratator de sonda si pampers. El deţine
un mic magazin care în prezent este în grija soţiei sale.
Ei au 4 copii, 3 dintre ei sunt la gimnaziu. La vizită
pacientul este cu soţia, care pare foarte îndurerată şi
plânge.
 Caz 2
• Pacient de 69 ani, pensionar, fost asistent
medical la dispensarul TBC, casatorit fara copii,
diagnosticat in urma cu 2 ani cu neo
bronhopulmonar, chimioterapie din nov 2008
recidiva subpleurala cu liza arcuri costale
posterioare. Are durere permanenta VAS 6/10 la
repaus si 10/10 la mobilizare in regiune toracala
stg posterior. Actual a inceput un nou ciclu de
CMT si a facut mucozita. Durerea il trezeste
noaptea si cea mai mare parte a zilei sta in pat.
Este dispneic la eforturi moderate si ingrijorat.
 Lista de control pentru evaluare

• Durerea

• Efectele medicaţiei anterioare

• Alţi factori
 Lista de control pentru evaluare

• Durerea

-localizare -factori precipitanţi

-iradiere -factori agravanţi
-de când e prezentă -factori care uşurează
-progresivitatea -impact asupra:
-severitate activităţii
-calitate somnului
-durată stării psihice
 Lista de control pentru evaluare

• Efectele medicaţiei anterioare

-medicaţia -durata
-doza -efect
-calea -efecte secundare
-frecvenţa
 Lista de control pentru evaluare

• Alţi factori

• Factori psihologici

• Factori sociali

• Factori culturali

• Factori spirituali
Anamneza

Factori care agravează percepţia durerii:

 durerea însăşi: progresivă cu limitarea activităţii,

apariţia unei dureri noi
 alte simptome: tuse, vărsături, insomnia, etc
 probleme psihologice: depresie, anxietate
 probleme emoţionale: atitudine culturală, bariere
lingvistice
 probleme sociale: familiale, de autoîngrijire, financiare
 probleme spirituale / religioase
Anamneza: suferinţa psihologică;
anxietatea şi depresia
 sunt frecvent întîlnite
 depresia include tulburări de somn, anorexie,
astenie.
 posibile comportamente disproporţionate faţă de
starea sănătăţii:
 eschivarea de la lucru,
 pierderea independenţei pentru activităţile zilnice
 izolare socială
 administrare dezordonată a medicaţiei
 Anamneza: suferinţa psihologică

 efectul şi nivelul de înţelegere al diagnosticului

(de cancer) de catre pacient /aparţinători;
 semnificaţia durerii pentru pacient şi aparţinători;
 dureri semnificative din trecut şi efectul lor asupra
pacientului;
 influenţa durerii asupra vieţii cotidiene a pacientului;
 dacă există disfuncţionalităţi mari între membrii
familiei ;
Anamneza: suferinţa psihologică

 modul de comportament al pacientului faţă de

stress şi durere (istoric de abuzuri);
 cunoştinţele, nivelul de curiozitate, preferinţele
şi aşteptările pacientului în ce priveşte tratamentul
durerii ;
 prejudecăţile pacientului privind anumite trata-
mente (opioide);
 povara economică a durerii şi tratamentelor ei;
 schimbările de dispoziţie survenite (depresie,
anxietate) ;
Principii de evaluare a durerii cronice

Examenul clinic
Principii de evaluare a durerii cronice

Indicarea investigaţiilor considerate

absolut necesare (lab, rx, etc)
Principii de evaluare a durerii cronice

Aprecierea extensiei bolii

Principii de evaluare a durerii cronice

Reevaluarea
Reevaluarea

 la intervale de timp regulate după iniţierea

sau schimbarea tratamentului
 la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii
Principii de evaluare a durerii cronice

Factori clinici de predicţie pentru o durere

greu tratabilă:

 durerea neuropatică
 durerea incidentă
 alterarea funcţiei cognitive
 suferinţa psihologică mare
 mecanismul inadecvat de reacţie la stress
Caz clinic:

TE, 75 ani, diagnosticată cu mielom multiplu cu un an în

urmă, când i s-a comunicat şi ca boala ei nu se va vindeca, ci
tratamentul va incerca sa o tină stabilă cât mai mult timp.
De 2 luni are dureri la mobilizarea şoldului drept, cu iradiere
în lungul membrului inferior drept. Durerile s-au accentuat progresiv;
pacienta şi-a redus deplasările din cauza durerilor şi nu se mai duce
decât până la WC, cu preţul unor dureri care-i smulg ţipete şi
îngrozesc familia, dar nu acceptă să i se pună plosca.

Ce alte informaţii v-ar mai fi necesare în evaluare?

Caz clinic:
TE, 75 ani, diagnosticată cu mielom multiplu cu un an în
urmă, când i s-a comunicat şi că boala ei nu se va vindeca, ci
tratamentul va incerca să o ţină stabilă cât mai mult timp.
De 2 luni are dureri la mobilizarea şoldului drept, cu iradiere
în lungul membrului inferior drept. Durerile s-au accentuat progresiv
şi a apărut si o senzaţie permanentă de arsură pe piciorul drept,
care nu o lasă să doarmă nici un pic; pacienta şi-a redus deplasările
din cauza durerilor şi nu se mai duce decât pâna la WC, cu preţul
unor dureri care-i smulg ţipete şi îngrozesc familia, dar nu acceptă
să i se pună plosca.
Soţul pacientei a decedat in urma cu 15 ani cu cancer
laringian şi ea înca işi aminteşte clar ce dureri avea şi cum
administrarea de Fortral nu-i prea calma durerea, dar il făcea să se
comporte ciudat, de parcă nu mai era el.

Cum abordaţi cazul?

Ce factori de dificultate în tratamentul durerii identificaţi?
Recapitularea obiectivelor:

 anamneză corectă a durerii

 masurarea intensităţii durerii folosind scale
identificarea corectă a factorilor de suferinţă psihologică
 identificarea corecta a factorilor care fac o durerea greu
tratabilă
 plan de reevaluare