Medicina Paleativa

MEDICINA
PALEATIVĂ
Şef lucrãri Dr. Ioanoviciu Sorin

1
Definirea îngrijirilor
paleative
2
Definiția îngrijirii paliative OMS 2002
Îngrijirea paleativã este o abordare care

îmbunãtãţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi
familiilor acestora, care întâmpinã problemele
asociate unei boli ameninţatoare de viatã prin
prevenţia şi ameliorarea suferinţei, prin
identificarea precoce şi printr-o evaluare şi un
tratament impecabil al durerii şi al altor
probleme, fizice, psiho-sociale şi spirituale.
3
Îngrijirea paleativã=
reprezintã îngrijirea
completã a persoanelor
cu o boalã incurabilã,
uşurându-le suferinţa şi
oferindu-le sprijin în
aceste momentele
dificile.
4
Principii
• Tratează pacientul nu boala;
• Imbunătăţeşte calitatea vieţii;
• Susţine viaţa şi consideră moartea ca pe un proces
normal;
• Nu grăbeşte şi nici nu amână moartea;
• Consideră pacientul şi familia ca pe o unitate de
îngrijire;
• Îngrijire holistică – echipă interdisciplinară;
• Sprijină familia în timpul bolii pacientului şi după
decesul acestuia.
5
Îngrijirea paleativã sprijinã
pacienţii cu:
• HIV şi SIDA;
• Neoplasm;
• Boalã neurologicã progresivã;
• Boalã pulmonarã în stadiu avansat şi
terminal;
• Insuficientã renalã sau cardiacã;
• Alte boli incurabile progresive.
6
Evaluarea pacientului în
îngrijirea paliativă
Evaluare = abilitatea de a identifica

factorii care influențează calitatea vieții
unui pacient și de a stabili un plan de
management individualizat.
7
Dimensiunea fizică
EVALUAȚI:
• Simptomele
• Durerea, element esențial = model de evaluare
pentru celelalte simptome
• Mobilizarea
• Nutriția
• Hidratarea
• Siguranța
8
ESAS (Sistem de evaluare simptomatică
Edmonton)
Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
• Durere
• Oboseala
• Greaţă
• Depresie
• Anxietate
• Somnolenta
• Apetit
• Stare de bine
• Dispnee
• o SAV suplimentară
9
Edmonton)
Pacientul apreciază intensitatea fiecărui

simptom de 2 ori pe zi, la orele 10,00 si 18,00.
Se trece într-un grafic.
Instrument valid de evaluare simptomatică →
câteva cerinţe:
•să fie simplu
•să asigure complianţa
•să poată fi completat de pacienţi cu diferite
statusuri de performanţă
•să dea informaţii utile, provenite din diferite
servicii de îngrijire paliativă
10
Edmonton)
SAV → scale numerice
Termeni sinonimi→ depresie = tristete,

anxietate = neastampar, neliniste,
nervozitate, dispnee = lipsa de aer,
sedare = somnolenta, stare de bine =
confort in general
11
12
Edmonton)
Avantaje:
•îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii,
funcţionând ca un limbaj comun între diferitele
discipline medicale, uşor de aplicat şi usor de
interpretat de către toţi cei implicaţi în îngrijirea
pacientului
•evidentiaza eficienţa diferitelor tratamente, fiind
util şi ca sistem de audit clinic
•ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând
înţelegerea relaţiilor dintre simptomele evaluate
13
DIMENSIUNEA FIZICĂ: DUREREA
La sfârşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să
aprecieze dacă durerea (OMS):
•este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament /
altă patologie asociata
•este nociceptivă, neuropatică sau mixtă
•este funcțională (crampă, colică)
•caracteristici PCIST
•care este impactul durerii asupra vietii pacientului
•este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă
psihologică, socială, spirituală
•are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor
14
Statusul de performanţă
Indexul Barthel autoîngrijire
0 activitate normala fara restrictii

1 activitate fizica usoara
2 mobil, autoingrijire, peste 50% din timp activ
3 autoingrijire, peste 50% din timp imobilizat
la pat sau in fotoliu
4 imobilizat, dependent total de ingrijire
15
Dimensiunea psiho-emoţională
•Nevoia de comunicare – conștientizarea
diagnosticului și prognosticului, confidențialitate
•Implicarea în decizii a persoanei delegate
•Reacții față de boală, temeri, emoții și
mecanisme de adaptare
•Relații interpersonale dificile
•Anxietate, depresie, delir, potențial de
autorănire/ suicid
16
Instrumente validate
• HAD
• Scala de mini-evaluare pentru anxietate
și depresie
• Scala de depresie Edinburgh
• Mini Interviul Neuropsihiatric
International
• CAM (confusion assesment method)
17
Interpretare:
≤10 = normal
>10 – prezenta unei

tulburari emotionale
anxietate/ depresie.
18
Scala de mini-evaluare pentru anxietate/ depresie
REZULTATE:
3A= anxietatea trebuie privita ca o problema separata, util psiholog
3D=risc mare de depresie, care trebuie tratata separat, psihiatru 19
Scala Edinburgh de depresie (post-natală)
20
MMSE
1. Orientarea 2. Memorarea
o În ce an suntem? Întrebați pacientul daca
o Ce anotimp este? puteți să îl supuneți unui test
o În ce dată suntem azi? de memorie. Apoi numiți clar
și lent 3 obiecte fără legătură
o Ce zi a săptămânii e azi? între ele, aproximativ o
o În ce lună suntem? secundă pentru fiecare. După
o În ce județ/ zonă ce le spuneți pe toate trei,
suntem? rugați pacientul să le repete;
până la 5 încercări. Dacă nu
o În ce țară suntem?
le-a reținut pe toate 3,
o În ce oraș suntem? memorarea nu a fost în
o Puteți să-mi spuneți întregime testată.
numele acestui loc?
o La ce etaj suntem acum? 21
MMSE
3. Atenția și calculul
Rugați pacientul să numere descrescător din 7 în 7, pornind
de la 100 și opriți-l după 5 scăderi. Numărați
răspunsurile corecte. Apoi rugați pacientul să spună pe
litere, în ordine inversă un cuvânte de 5 litere. Scorul
este în funcție de numărul răspunsurilor corecte.
4. Reproducerea elementelor memorate
Întrebați pacientul dacă își amintește cele 3 cuvinte pe care
l-ați rugat să le memoreze.
5. Denumirea
a. Arătați pacientului un ceas de mână și rugați-l să spună
ce este.
b. Repetați procesul pentru un stilou.
22
MMSE
6. Repetiția
Rugați pacientul să repete după dumneavoastră următoarea
propoziție: ”Fără dacă, și sau dar/ Fără doar și poate.” Se
acceptă doar o încercare.
7. Comanda în trei trepte
Puneți pacientul să efectueze următoarele comenzi: ”Ia o
coală de hârtie, împăturește-o în jumătate și pune-o pe
podea”. Notați cu un punct fiecare comandă executată
corect.
8. Modul de reacție
Printați pe o hârtie propoziția ”închide ochii” cu litere
îndeajuns de mari încât să poată fi citite cu ușurință.
Rugați pacientul să citească și să facă ceea ce spune.
Notați doar dacă închide ochii.
23
MMSE
9. Scrierea
Dați pacientului o coală de hârtie și puneți-l să scrie o
propoziție. Nu îi dictați o propoziție, aceasta trebuie să
fie scrisă spontan. Propoziția trebuie să conțină subiect
si predicat și să fie sensibilă. A nu se lua în calcul
punctuația și ortografia.
10. Copierea
Desenați pe o coală de hârtie 2 pentagoane intersectate și
rugați-l să le copieze exact așa cum sunt. Toate cele 10
unghiuri trebuie să existe, iar 2 dintre ele să se
intersecteze pentru a fi punctat. Tremurăturile şi
rotaţiile pentagoanelor trebuie ignorate.
24
MMSE
INTERPRETARE:
≥24 = fara modificari cognitive
21-23 = afectare cognitiva usoara
10 – 20 = afectare cognitiva moderata
0-9 = afectare cognitiva severa
25
Dimensiunea socială
Genograma
• Relatii apropiate
• Relatii tensionate
• Resurse de ingrijire
• Tipul de comunicare in familie
• Boli si decese in familie
• Spatiu de locuit, resurse financiare familiale si
comunitare
• Roluri familie, anturaj, munca
• Ingrijitorul principal
• Aspecte legale, culturale
26
Dimensiunea spirituală
Dă pacientului permisiunea să discute probleme
spirituale:
•Credinţa – Te consideri o persoana religioasă
sau spirituală? Ai credinţă?
•Importanţa – Este important în viaţa ta?
•Comunitatea – Faci parte dintr-o comunitate
religioasă/spirituală?
•Luarea în considerare – Cum pot furnizorii de
servicii de îngrijiri medicale să aibă în vedere şi să
respecte aceste aspecte în contextul îngrijirii lor?
27
Nevoia pentru îngrijire paleativã
este enormã!
• Peste 70% din persoanele cu neoplazii în stadii
avansate sau SIDA, se confruntã cu durere severã;
• În prezent, sunt 33 de milioane de persoane HIV
pozitiv;
• În 2007, peste 7 milioane de persoane au decedat
de cauzã neoplazicã, iar 2 milioane datoritã SIDA;
• Se estimeazã cã aprox. 100 de milioane de
persoane din lume ar putea beneficia de îngrijire
paleativã de bazã.
28
Ce aduce nou îngrijirea
paleativã?
• Îngrijirea paleativã implicã o “abordare
holisticã” – privește persoana ca
întreg!!
• Pacienţii sunt mai mult decât
trupuri/organe bolnave, ei au o conştiinţã,
emoţii, suflet, fac parte dintr-o familie şi o
comunitate!
29
Abordarea holistică implică
următoarele aspecte:
1) Fizice = simptome- ex. durere, tuse, obosealã, febrã;

2) Psihologice – griji, temeri, tristeţe, furie;
3) Sociale – nevoile familiei, aspecte legate de hranã, locul
de muncã, gospodărie si relaţii;
4) Spirituale – întrebări despre sensul vieţii şi al morţii,
nevoia de a fi împãcat.
ABORDAREA ESTE CENTRATÃ PE

PACIENT ŞI NEVOILE LUI!
30
Îngrijirea paleativã vizeazã calitatea
vieţii
• Îngrijirea paleativã se referă nu doar îngrijirea
de la sfârşitul vieţii – poate sã înceapã din momentul
diagnosticării unei boli incurabile.
• Poate merge în paralel cu chimioterapia,
antiretroviralele, medicaţia cardiacã;
• Complementarã cu alte îngrijiri şi oferã
abordarea personalizatã;
Scopul nu este prelungirea sau scurtarea vieţii, ci
acela de a îmbunătãţii calitatea vieții în timpul care
a rãmas de trãit.
31
Calitatea vieţii
• Reprezintã “o stare de bine” din punct de vedere fizic şi
emoţional;
• Nu inseamnã absenţa bolii, ci confortul şi acceptarea ei;
• Acele lucruri importante pentru o persoanã individualã:
 sã fie capabil sã realizeze activitãţi zilnice curente;
 sã vorbeascã cu prietenii;
 sã deguste un fel de mâncare;
• Îmbunãtãţirea calitãţii vieţii = se referã la ajutarea
oamenilor în stabilirea unor scopuri realiste şi apropierea de
acestea cât mai mult posibil.
32
Valoarea umanã
este
inestimabilã!
“Contezi pentru cã tu eşti tu. Contezi pânã

în ultimul moment al vieţii tale şi vom face tot
ce putem ca sã te ajutãm nu doar sã mori
împãcat, dar şi sã trãieşti pânã mori.”
by Dame Cicely Saunders
33
Posibile intervenţii:
• Nursing - poziţionare, toaletã, bandajare,

întoarcere, ajutor la alimentare;
• Medicamente - pentru durere sau alte
simptome;
• Supravegherea altor tratamente (ex. ARV,
TB);
• Ascultare;
• Explicare;
• Însoţirea la clinicã/spital;
34
Posibile intervenţii:
• Rugãciune, stabilirea unei întâlniri cu un preot;
• Voluntariat - ajutoare practice: spãlat,
curãţenie, cumpãrãturi, îngrijirea copilului;
• Ajutor la redactarea testamentului, planificare
îngrijire copii;
• Ajutor material;
• Mobilizarea familiei, a vecinilor, a grupurilor
din comunitate;
• A fi acolo!
35
Nu putem face totul,
dar nu trebuie sã nu facem nimic!!!
“Odatã l-am întrebat pe un om care ştia cã va muri de ce are
nevoie cel mai mult de la cei care îl îngrijijeau.
A spus: de cineva care sã parã cã mã înţelege.
Într-adevãr, este imposibil sã-l înţelegi total pe celãlalt, dar nu
voi uita niciodata cã el nu a cerut succes, ci doar de cineva cãruia
sã-i pese suficient de mult cât sã încerce sã-l înţeleagã”
Dame Cicely Saunders
36
Tipuri de îngrijire paliativã:
1.Îngrijire paliativã la domiciliu;

2.Ambulatoriu de îngrijire paliativã;
3.Centru de zi;
4.Echipa de îngrijire paliativã de spital;
5.Unitate cu paturi.
37
1) Îngrijire paliativã la domiciliu
Serviciu complex
• 24 h/zi, 7 zile/saptãmânã:
Medic având cunoştinţe de paliaţie;
Asistenţã medicalã (vizite/permanent);
Echipamente/tratamente specifice spitalului;
(chimioterapie, transfuzii, mica chirurgie etc.)
Serviciu consultativ
• Vizite în funcţie de necesitãţile pacientului
• Medic (1:40), asistent medical (1:20), asistent
social (1:40), fizioterapeut, psiholog, preot.
38
1) Îngrijire paliativã la domiciliu
AVANTAJE:
bolnavul preferã îngrijirea la domiciliu;

colaborare cu medicina primarã;
consultanţã/modele de practicã;
sprijin din partea familiei.
39
2) Ambulatoriu de îngrijire paliativã
ROL
• Oferã consultaţii medicale de paliaţie şi consiliere
socialã şi emoţionalã pacienţilor mobili şi familiilor
acestora.
• Acesta poate fi integrat oricãrei structuri de îngrijire
paliativã, sau de sine stãtãtor sub forma unui cabinet
individual de specialitate.
PERSONAL
• Medic cu cunoştinţe de paliaţie;
• Asistenţã medicalã.
40
2) Ambulatoriu de îngrijire paliativã
AVANTAJE:
posibilitate de consult medical şi tratamente în

ambulator;
ambient plãcut;
familiarizare cu personalul şi atmosfera serviciului
intraspitalicesc/hospice.
41
3) Centru de zi
ROL
• amelioreazã calitatea vieţii bolnavilor asistaţi la
domiciliu;
• monitorizeazã starea şi evoluţia bolii.
PERSONAL
• Coordonator (asistent medical/terapist-terapeut
ocupaţional, asistent social, voluntari).
42
3) Centru de zi
AVANTAJE:
oferã bolnavilor izolaţi la domiciliu şansa de

socializare;
posibilitate de consult medical şi tratamente în
ambulator;
ambient plãcut, activitãţi sociale individuale sau de
grup;
familiarizarea cu personalul şi atmosfera serviciului
hospice;
timp liber pentru familie.
43
4) Echipa de îngrijire paliativã în spital
ROL:
• viziteazã pacienţi la cererea altor specialişti;
SAU
• secţii/paturi alocate îngrijirii paliative.
PERSONAL:
• medic cu experienţă în îngrijirea paliativã;
• asistenţã medicalã cu experienţã;
• ± asistent social, fizioterapeut, consilier spiritual.
44
4) Echipa de îngrijire paliativã în spital
AVANTAJE:
beneficiazã toţi pacienţii din spitale/zone unde nu existã

servicii de îngrijiri paliative;
informaţie/consultanţã/model pentru personalul medical
ca abordare holisticã a bolnavului;
controlul mai eficient al durerii şi simptomelor.
45
5) Unitate cu paturi
ROL:
• Capacitate de influenţare/schimbare de atitudine;
PERSONAL:
• medic (m.p.), asistent medical, asistent social,
consilier spiritual, personal auxiliar, voluntari;
FACILITĂŢI / DOTARE:
• saloane şi spaţii auxiliare adaptate persoanelor cu
nevoi speciale, imobilizate la pat;
• spaţii educaţionale.
46
5) Unitate cu paturi
AVANTAJE:
asistenţã specializatã 24 h din 24;

ambient plãcut, personal suficient, dãruit;
sursã de educaţie profesionalã.
47
Copacul îngrijirii paliative
48
Fizic
Îngrijirea pacientului:
• Centrul de îngrijire;
• Spitalul local;
• Clinica privatã;
• ONG care oferã îngrijirea medicalã;
Aprovizionarea cu medicamente
• Farmacia din spital;
• Farmacii cu circuit deschis;
Consiliere/sfat şi suport pentru tratamente

• Doctor/asistentã;
• Fizioterapeut;
• Asociaţia nationalã de IP;
49
Psihologic
• Consiliere
• Asistentã socialã;
• Psiholog;
• Voluntari pregatiţi;
• Consilier HIV;
• Susţinerea pacienţilor între ei, alţii cu aceeaşi boalã;
• Grupuri de suport
• Grup pacienţi;
• Grup de femei;
• Organizaţii de tineri;
• Suport la domiciliu
• Voluntari/echipã specializatã de îngrijiri paliative la domiciliu;
• Membrii familei; 50
Social
• ONG – uri;
• Aprovizionarea cu hranã a departamentelor
sociale;
• Grad de handicap;
• Scheme generatoare de venituri;
• Profesionisti individuali:
• Asistenţã socialã;
• Consilier legal pentru testamente;
• Implicarea celorlalţi:
• Lideri din comunitate;
• Şcoli şi colegii locale;
• Grupuri din comunitate.
51
Spiritual
• Individual:
• Lideri religioşi locali;
• Voluntari din comunitãţile religioase;
• Asistenţi sociali;
• Membrii familiei.
• Grupuri
• Comunitatea religioasã (ex: biserica, moscheea,
templul, sinagoga);
• Grupuri de femei;
• Grupuri de copii.
52
Îngrijirea paliativã se bazeazã pe
munca în echipã:
• Echipã interdisciplinarã oferã îngrijire
holisticã centratã pe nevoile pacientului şi
familiei.
• Obiectiv: Serviciile de îngrijiri paliative
trebuie sã fie acordate de o echipã
interdisciplinarã formatã din personal
calificat, pentru a asigura servicii de
calitate.
53
Echipa de bază
• Echipa de bazã pentru servicii de îngrijire paliativã la domiciliu:
• Medic;
• Asistent medical;
• Asistent social;
• Echipa de bazã pentru servicii de îngrijire paliativã în
ambulatoriu:
• Medic;
• Echipa de bazã pentru servicii de îngrijire paliativã în unitatea
cu paturi:
• Medic;
• Infirmiera;
• Psiholog;
• Cleric. 54
Membrii optionali
• La domiciliu:
• Îngrijitori;
• Psiholog;
• Cleric;
• Terapeuţi (kinetoterapeut, terapeut ocupaţional etc.);
• Voluntari;
• Alt personal;
• În ambulatoriu:
• Psiholog;
• Cleric;
• Voluntari;
• În unitatea cu paturi
• Terapeut;
• Dietetician;
• Voluntari.
55
Concluzii
• Îngrijirea paliativã este îngrijirea globalã a pacienţilor cu
boli incurabile şi vizeazã înlãturarea suferinţei;
• Permite pacienţilor sã trãiascã şi sã se simtã valorizaţi pânã la
sfârşitul vieţii;
• Nevoia este enormã şi include un spectru larg de pacienţi de
la boli neurologice, cardiace, pulmonare, etc. la cancer,
adulţi şi copii;
• Abordarea este holisticã şi include nevoile fizice psiho-
emoţionale, sociale şi spirituale;
• Îngrijirea paliativã se poate oferi în unitãţi cu paturi, la
domiciliu, în policlinici, echipe mobile de spital sau centre
de zi;
• Muncã de echipã este esentialã şi asistentul medical este
parte a echipei de bazã alãturi de medic şi asistent social.
56
Modele de îngrijire
medicalã
57
Sãnãtatea şi boala
“Sãnãtatea este o stare de bine

completã, din punct de vedere fizic,
mental şi social şi nu doar absenţa bolii
sau a infirmitãţii.”
1946 – OMS
58
Boala
• ... condiţie patologicã ce afecteazã un organ, sistem sau
parte a organismului datã de cauze variate
(infecţioase, defecte genetice, factori de mediu, etc.)
caracterizatã printr-un grup identificabil de simptome
şi semne.
• ... condiţie anormalã la nivelul trupului sau psihicului

care cauzeazã disconfort, disfuncţionalitãţi sau
neplãceri persoanei afectate sau celor care vin în
contact cu ea.
59
Ce este un model de îngrijire?
• Modelul de îngrijire este un concept
multidimensional ce defineşte modul în care sunt
furnizate serviciile medicale de îngrijire
(Queensland Health 2000).
• Un model de îngrijire reprezintã un cadru pentru

furnizarea unui anumit tip de servicii medicale
configurate pe o bazã teoreticã (medicina bazatã pe
evidenţe) şi standarde predefinite.
60
De ce este necesar
un model de îngrijire?
→ Ca toţi profesioniştii din domeniul

sãnãtãţii sã lucreze în direcţia atingerii unor
scopuri comune şi sunt capabili sã evalueze
performanţa pe baza unor criterii acceptate.
61
Modele relaţii medic-pacient
• Paternalist:
→ principiul dominant este beneficiul;
→ medicul acţionează spre ceea ce este, ce
consideră a fi binele pacientului;
→ decizia este luată de acesta sau de o echipă
de profesionişti şi ulterior comunicată
pacientului.
62
Parteneriat:
→ principiul dominant este autonomia;
→ medicul va împărtăşi pacientului informaţiile
legate de tratament, boală, iar pacientul valori
obiective şi priorităţi;
→ decizia este luată în comun.
63
• Modelul garanţilor:
→ principiul dominant este autonomia;
→ pacientul completează ,,advanced directives” = în
care stipulează deciziile care trebuiesc luate în
condiţiile în care, prin boală, ar deveni
incompetent (de a fi sau nu resuscitat, de fi sau nu
hidratat şi nutrit parenteral, respiraţie asistată
etc.) şi numeşte un garant care va fi responsabil să
urmărească ca aceste directive să fie puse în
practică dacă acea situaţie va apărea.
64
Lucru în grup
Medici spital;
Medici comunitate;
Centru de îngrijiri paliative;
Asistenţi medicali;
Asistenţi sociali.
65
Modele de îngrijire medicalã
Biomedical;
Biopsihosocial;
Centrat pe pacient;
Sistemic etc.
66
Istoric
În lucrarea sa - “Aerul, apa şi locul”, Hippocrate

subliniazã importanţa mediului social în etiologia
bolii.
La randul sãu, Avicenna a examinat relaţia dintre
psihic şi corp.
In Europa Occidentalã, Iluminismul a adus
posibilitatea disecãrii corpului uman, permiţând astfel
studiul anatomiei şi fiziologiei.
Acest lucru a facilitat transformarea biomedicinei
într-o paradigmã dominantã.
67
Modelul biomedical
Modelul biomedical, dominant în secolul
XX, îşi are originea în concluzia lui
Virchow, potrivit cãreia toate bolile rezultã
din anormalitãţile celulare.
Acest model este relevant pentru multe boli,
face apel la intuiţie şi este susţinut de o
multitudine de descoperiri din domeniul
biologiei.
68
Modelul biomedical
Modelul biomedical combinã o serie de convingeri
înrudite:
Toate stãrile de rãu, simptomele şi semnele apar din
cauza unei anormalitãţi fundamentale din interiorul
organismului (de obicei în funcţionarea sau structura
diferitelor organe), pe care o numim patologie;
Toate maladiile dau nastere mai devreme sau mai
târziu unor simptome şi, cu toate cã şi alţi factori pot
influenţa boala, aceştia nu sunt legaţi de dezvoltarea
sau manifestãrile sale;
Sãnãtatea reprezintã absenţa bolii.

69
Modelul biomedical
• Fenomenele psihice, asemenea tulburãrilor emoţionale
sau halucinaţiilor, sunt separate şi nelegate de alte
tulburãri ale funcţiilor organismului;
• Pacientul este o victimã a circumstanţelor, cu puţinã

sau chiar fãrã responsabilitate în ceea ce priveşte
prezenţa sau cauza bolii;
• Pacientul este un beneficiar pasiv al tratamentului dar,

cu toate acestea, se aşteaptã de la el cooperarea în ceea
ce priveşte tratamentul.
70
Modelul biomedical
1. Doctorul pune diagnosticul şi decide strategia de
tratament. Pacientul urmeazã indicaţiile medicului.
2. Legatura dintre cauzã şi efect este linearã. ”Te-ai
imbolnavit pentru ca…”. Opţiunile de tratament sunt
limitate şi respectã un protocol.
3. Pacienţi clasificaţi în functie de tipul de boalã –
tratamentul direcţionat spre procesul bolii.
4. Scopul tratamentului este înlãturarea bolii. Se apeleazã la
terapii ce necesitã tehnologie înaltã. Oprirea tratamentului
este decisã de doctor. Riscul acceptabil pentru doctor, poate
fi vãzut de pacient ca fiind mare.
71
Modelul biomedical
1. Diagnosticarea este bazatã pe fragmentarea problemei

(“Îţi vom face bine rinichiul şi apoi vei fi bine”).
2. Efectul tratamentului bazat pe calitatea “reparaţiei”
medicale, pe probabilitatea succesului şi nu pe factori
unici pentru pacient (studii randomizate dublu orb ce
compara o medicatia cu alta).
3. Abordarea medicalã bazatã pe stabilirea unui
diagnostic folosind tehnologii performante. Diagnosticul
este static. Adesea, nu este aşteptatã nici o schimbare în
timp. “Ai diabet. Vei lua medicamente tot restul vieţii.”
72
Model biopsihosocial
Modelul biopsihosocial, în contrast cu

modelul biomedical, recunoaşte cã factorii
psihologici şi sociali influenţeazã percepţiile
şi acţiunile pacientului, prin urmare şi
experienţa a ceea ce simte ca fiind boalã.
73
Model biopsihosocial
• Engel a criticat orientarea excesivã a medicilor în a
vedea pacientul ca obiect, ignorând experienţa
subiectivã a sa.
• Engel a luptat ca ideile sale sã devinã o ideologie

fundamentalã, care încearcã sã schimbe
dezumanizarea medicinei şi lipsa de implicare a
pacientului în decizia medicalã, dorind sã aducã mai
multã empatie şi compasiune în practica medicalã.
74
Model biopsihosocial –
“o paradigmã medicalã nouã”
1. O viziune asupra lumii care ar include experienţa
subiectivã a pacientului alãturi de faptele biomedicale
obiective;
2. Un model de cauzalitate care ar fi mai comprehensiv şi
natural decât un simplu model reducţionist linear;
3. O perspectivã asupra relaţiei pacient-medic, care ar
acorda mai multã putere pacientului în cadrul
procesului medical şi ar transforma rolul pacientului
din obiect pasiv al investigaţiei în subiect şi protagonist
al actului medical. El a criticat natura dualã a modelului
biomedical, cu separarea dintre corp şi minte (care în
mod poate eronat este atribuitã lui Descartes).
75
Modelul centrat pe pacient
Modelul centrat pe pacient a dominat

literatura despre comunicarea dintre doctor
şi pacient, în domeniul educaţiei şi al
cercetãrii.
76
Roluri posibile
Expert în control: “vom avea grijã de
dumneavoastrã”;
Expert-ghid: convinge asupra necesitãţii

tratamentului, ascultã;
Partener: oferã alternative pentru tratament,

motiveazã pacientul, pacientul alege;
Facilitator: ascultã, sfãtuieşte.
77
Modelul holistic
Doctorul furnizeazã informaţiile şi opţiunile
cu privire la tratament; pacientul ia decizii
informate referitoare la cursul tratamentului.
Medicul şi pacientul au o relaţie de tip
parteneriat şi participã amândoi la luarea
deciziilor.
Boala apare ca un rezultat al unor factori şi
circumstanţe multiple. Opţiunile de tratament
se lãrgesc, sunt luate în considerare modele
multiple (ex.: nutriţie, factori de mediu, decizii
referitoare la modul de viaţã).
78
Modelul holistic
Recunoaşterea unicitãţii pacientului.

Tratament orientat asupra persoanei.
Scopul tratamentului se bazeazã pe
sistemul de valori al pacientului. Finalul
tratamentului se hotãrãşte prin consens.
Interacţiunea structurilor corpului
precum şi rolul emoţiilor, personalitãţii şi
credinţei sunt luate în consideraţie
79
Modelul holistic
Pacientului i se acordã meritul în ceea ce

priveşte rezultatele tratamentului. Se acordã
mai multã încredere implicãrii pacientului.
Este recunoscut rolul speranţei. Ex: s-a
demonstrat cã atitudinea mentalã pozitivã şi
legatura cu grupul de sprijin sau comunitatea
cresc eficienţa tratamentului, speranţa de viaţã
şi descresc nevoia de medicamente.
80
Concluzie:
• Modelul de organizare al sistemului de
sãnãtate creazã anumite aşteptãri în rândul
populaţiei şi anumite comportamente ale
profesioniştilor.
• O nouã disciplinã trebuie sã-şi defineascã

propriul model de îngrijire.
81
DUREREA
82
DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA
DURERII
Definiţie:
Durerea este o experienţă

senzorială şi emoţională
neplăcută, asociată cu o
leziune tisulară actuală
sau potenţială sau
descrisă în termenii unei
asemenea leziuni.
83
DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA DURERII
Durerea este un simptom, o experienţă

subiectivă.
Fiecare individ învaţă sensul cuvântului
din propria lui experienţă, dobândită încă
din prima copilărie, ca urmare a traumelor
corporale accidentale.
84
DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA DURERII
Deoarece este o senzaţie neplăcută, este

întotdeauna asociată cu o reacţie emoţiona lă.
Cu cât aura emoţională este mai importantă,
caracteristică, a personalităţii individului,
dar şi a culturii din care provine, cu atât
durerea fizică sau psihică este mai mare.
Nu te obişnuieşti cu durerea; cu cât este de
mai lungă durată, cu atât este mai puternică,
mai traumatizantã, ducând inexorabil la
modificarea caracterului persoanei.
85
1. Tipuri de durere în funcţie de
durată
a) Durerea acută
• Durerea acută este întotdeauna asociată cu o
leziune tisulară acută, traumatică sau ca urmare
a unei boli sau cu o disfuncţie a musculaturii sau
a organelor interne, care nu produce leziune (de
exemplu un spasm muscular), flind rezultatul
stimulării nociceptorilor periferici somatici sau
viscerali.
86
durată
b) Durerea cronică
• Durerea cronică este acea durere care
persistă mai mult de o lună, după vindecarea
normală a unei afecţiuni algogene acute, sau
durerea produsă de o afecţiune cronică, care
prin evoluţia ei produce stimularea
permanentă a nociceptorilor, sau repetarea
timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.
87
durată
c) Puseu dureros (durere breakthrough)

• O creştere spontană a intensităţii durerii spre
mare sau moderată, ce apare pe fond de
durere de intensitate scăzută sau absentă, fără
a putea decela un factor declanşator. Din
punct de vedere clinic este relevantă, deoare ce
produce o stare de disconfort pronunţată şi o
scădere semnificativă a funcţionalităţii.
88
durată
d) Durere incidentã
• Este acel puseu dureros la care se poate decela

factorul care îI produce (de exemplu mişcarea,
micţiunea, schimbarea pansamentului etc). Se
poate face profilactic analgezie pentru a
preîntâmpina apariţia durerii.
89
mecanismul fiziopatologic
Din punctul de vedere al mecanismului de

producere al durerii:
prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici sau
viscerali ) sau
prin alterarea căilor de conducere ( periferice sau
centrale ).
=> Durerea poate fi clasificată în durere:
nociceptivă şi
neuropatică.
90
Durerea nociceptivă
• Este cauzată de stimularea directă a nociceptoritor
periferici.
• În mod uzual este asociată cu afectarea ţesutului şi
procese inflamatorii.
• Durerea nociceptivă poate fi:
– Somatică = stimularea nociceptori somatici (muşchi,

oase, tegument, ţesut celular subcutanat);
– Viscerală = stimularea nociceptorilor localizaţi în

viscere, peritoneu şi cavitatea pleurală. Durerea
viscerală este ascuţită difuză şi deseori nu poate fi precis
localizată.
91
Durerea neuropatică
• Apare prin compresiuni sau leziuni

produse direct asupra filetelor nervoase
periferice sau SNC.
92
TIPUL DE PATOGENEZA CARACTERUL TRATAMENTUL
DURERE ANTIALGIC
NOCICEPTIVÃ Excitarea Durere locala; AINS sau
nociceptorilor superficiala/profunda; de OPIOIDE
periferici, somatici, intensitate variabila, in COANALGEZICE
viscerali functie de cauza. Fara
modificari neurologice.
Leziune incompleta Disestezie continua: ANTIEPILEPTICE

de nervi periferici, -alodinie ANTIDEPRESIVE
radacini, trunchiuri -hiperpatie ANTIARITMICE
sau plexuri Cauza: algie, parestezie +/-
nervoase: +/- durere lancinanta AINS
NEUROPATICÃ Compresie SNC intermitent OPIACEE
PERIFERICÃ Infiltratie toxica +/- modificari CORTICOTERAPIE
endogena, exogena: neurologice motorii, ALT
a) Mononeuropatii senzitive, vegetative. COANALGEZIC
b) Polineuropatii Localizare in teritoriul de
inervatie al nervului, de
obicei radiculara.
Localizare in membre
predominant distal cu
progresie proximala.
93
LEZIUNI -durere sub forma de INFILTRATII U
COMPLETE DE arsura cu pusee ANESTEZIC
NEUROPATICĂ NERVI lancinante, hiperalgie LOCAL,
PERIFERICĂ PERIFERICI accentuata de emotii ANTIEPILEPTICE,
(eliberarea de ANTIDEPRESIVE SI
A) NEURINOAME noradrenalina); ANTIARITMICE
-prezenta punctului
trigger;
-tulburari neurologice
vegetative.
B) DUREREA - durere continua de ANTIDEPRESIVE

FANTOMA DE membru fantoma cu PERFUZII IV CU
AFERENTARE caracter de arsura sau ANESTEZIC LOCAL
kinestezic distal, de PSIHOTERAPIE
intensitate mare. ANTIEPILEPTICE
94
LEZIUNE -durere disestezic CORTICOTERAPIE
MEDULARAĂ segmentara in centura ANTIEPILEPTICE
NEUROPATICĂ ANTERO- la nivelul leziunii ANTIDEPRESIVE
CENTRALĂ LATERALĂ medulare; BARBITAL
-durere difuza sub AINS SAU
leziune uneori insotita OPIACEE
de durere de tip ADJUVANTE
nociceptiv;
-deficit neurologic
senzitiv (intotdeauna),
motor si vegetativ.
NEUROPATICĂ LEZIUNE -durere de tip ANTIEPILEPTICE
CENTRALĂ INTRACEREBRALĂ cauzalgic sau ANTIDEPRESIVE
ÎN ORICE disestezic; BARBITAL
REGIUNE -tulburari neurologice
senzitive, motorii,
vegetative.
NEUROPATICĂ NEVRALGIA -durere continua sub ANTIEPILEPTICE
PERIFERICĂ POSTHERPETICĂ forma de arsura cu ANTIDEPRESIVE
episoade de durere ANTIVIRALE
lancinanta in teritoriul AINS
nervului afectat
95
intensitatea acesteia
• I. Usoară => VAS < 4
• II Moderată => 4< VAS < 7
• III. Severă => VAS > 7
• VAS = Scarã de analgezie vizuală utilizată
pentru aprecierea intensităţii durerii
• 0 => fără durere;
• 10 => durerea cea mai cumplită pe care
pacientul şi-o poate imagina
96
EVALUAREA DURERII
• Evaluare înseamnă abilitatea de a diagnostica şi de
a face un plan de tratament iniţial (Twyeross)
– Pentru durerea din cancer, OMS precizează că la
sfârşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să aprecieze
dacă durerea:
– > este cauzată de boala de bază (cancer), de tratamentul
bolii de bază sau de o altă patologie;
– > constituie un sindrom specific;
– > este nociceptivă, neuropatică sau mixtă;
– > este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă
psihologică;
– > are impact negativ asupra aparţinătorilor;
97
EVALUAREA DURERII
• Pacientul percepe de fapt suferinţa datã de durerea

asociatã bolii. Aceastã suferinţã implicã pe lângã
componenta fizicã a durerii şi alte elemente legate de
starea psiho-emoţionalã a pacientului, relaţiile şi
sprijinul social de care beneficiazã sau nu pacientul,
valorile, aşteptãrile şi interpretarea pe care o dã
pacientul durerii. Saunders a dezvoltat conceptul de
Durere Totalã pentru a sublinia importanţa acestor
componente ( emoţional, social, spiritual) în durerea
cronica în cancer.
98
EVALUAREA DURERII
99
EVALUAREA DURERII
• Intensitatea durerii trebuie măsurată folosind instrumente

validate, lucru important atât pentru monitorizarea
tratamentului cât şi pentru comunicarea eficientă între
profesioniştii medicali.
• Durerea unui pacient se "măsoară" convenţional folosind
scale.
• Scalele trebuie folosite de pacient, nu de aparţinători.
• Pentru scala analog vizualã (VAS), pacientul îşi plaseazã
intensitatea durerii, aşa cum o resimte el, pe o linie
orizontală între 2 extreme: una este reprezentată de absenţa
durerii, iar cealaltă de cea mai mare intensitate posibilă pe
care şi-o poate imagina.
• Verso-ul liniei orizontale este marcat de la 0 la 10,
evaluatorul putând cuantifica printr-o cifră intensitatea
durerii raportată de pacient (cu cât este mai mare cifra, cu
atât mai intensă este durerea)
100
EVALUAREA DURERII
• Pentru scala numerică pacientul cuantifică el însuşi
intensitatea durerii pe care o simte, pe o scarã de la
0 la 10, între extremele descrise mai sus.
• Chiar dacă sunt considerate uşor de utilizat, în
practică poate fi nevoie de o perioadă de acomodare
a pacientului cu acest sistem de apreciere.
• Aceasta se poate datora şi contradicţiei cu sistemul
de notare de la şcoală, în care notele mici sunt
proaste şi cele mari sunt bune, iar "răsturnarea"
scalei poate fi câteodată salvatoare pentru
înţelegerea pacientului, cu condiţia ca toată lumea să
ajungă la un acord privind semnificaţia scorurilor
mari şi a celor mici.
101
EVALUAREA DURERII
• Scalele de la 0 la 10 se pot folosi şi ca scale de
apreciere a gradului de calmare a durerii şi pot da o
imagine mai sensibilă a diferenţelor dintre diferitele
medicamente folosite sau între doze diferite ale
aceluiaşi medicament.
• Scurtul inventar al durerii (Brief Pain Inventory),
reprezintă o evaluare mai nuanţată a durerii, pentru
fiecare aspect evaluat fiind folosită tot cuantificarea
pe scalã de la 0 la 10 (se apreciază aici inclusiv gradul
de răspuns la tratamentul antialgic administrat,
răsunetul durerii pe activităţile curente: dispozitive,
mers, relaţiile cu alţii, somn, plăcerea de a trăi).
102
EVALUAREA DURERII
Anamneza durerii trebuie să fie detaliată, urmărind
următoarele caracteristici:
Factorii care calmează sau accentuează durerea,
inclusiv antialgicele utilizate;
Cum e resimţită durerea (surdă, ascuţită, ca o arsură,
ca un curent electric etc.);
Iradierea durerii;
Severitatea, respectiv intensitatea (măsurată cu scalele
de mai sus);
Variaţiile temporale (dacă e constantă sau intermitentă,
cum a evoluat în timp, dacă există pusee dureroase cu
cauză identificabilă sau neidentificabilă).
103
EVALUAREA DURERII
Trebuie ţinut seama de faptul că în construirea
experienţei dureroase
se pleacă de la nocicepţie (producerea durerii),
se trece prin percepţia durerii (care apare la nivelul
sistemului nervos central) şi
se ajunge în final la expresia durerii (pe care de fapt o
evaluăm).
Expresia durerii este de multe ori mai mult decât

nocicepţie, deci pentru a obţine în final un control bun al
durerii, pe lângă componenta fizică, trebuie evaluată şi cea
"non-fizică".
Raportarea durerii de către un pacient este infiuenţată

în mare măsură de aspecte culturale, experienţa de viaţă,
aşteptări, sisteme de valori, convingeri, toate acestea putând
sã agraveze sau să uşureze experienţa durerii.
104
EVALUAREA DURERII
• Didactic, componenta non-fizica a durerii a fost împărţită
în: psiho-emoţională, socială şi spirituală, dar practic aceste
componente se întrepătrund. Explorarea componentei non-
fizice a durerii presupune informarea despre:
– efectul aflării şi nivelul de înţelegere al
diagnosticului (ex. cancer) de către pacient şi
aparţinători;
– semnificaţia durerii pentru pacient şi aparţinători;
– dureri semnificative din trecut şi efectul lor asupra
pacientului;
– influenţa durerii asupra vieţii cotidiene a
pacientului;
– disfuncţionalităţi între membrii familiei ;
105
EVALUAREA DURERII
– modul de comportament al pacientului faţă de
stress şi durere (dacă are un istoric de abuz de
alcool sau altfel de abuzuri în momentele
dificile din viaţă);
– cunoştinţele, nivelul de curiozitate, preferinţele
şi aşteptările pacientului în ce priveşte
tratamentul durerii;
– prejudecăţile pacientului privind anumite
tratamente, în mod deosebit cu opioide;
– povara economică a durerii şi tratamentelor ei;
– schimbările de dispoziţie survenite ca urmare a
durerii (depresie, anxietate).
106
EVALUAREA DURERII
• Au fost validaţi factori clinici, care, identificaţi la un
pacient, reprezintă indicatori individuali de prognostic de
dificultate în tratamentul durerii ("sistemul de clasificare
EDMONTON pentru durerea în cancer"):
– durerea neuropatică;
– prezenţa durerii incidente;
– alterarea funcţiei cognitive;
– suferinţa psihologică mare;
– mecanismul inadecvat de reacţie la stress al pacientului,
reprezentat prin istoric de abuz de alcool sau alte
dependenţe (cu menţiunea că fumatul nu s-a dovedit că
reprezintă un astfel de mecanism).
107
SCARA DE
ANALGEZIE
OMS.
TRATAMENTUL
ÎN TREPTE.
PRINCIPII DE
TRATAMENT.
108
Ţinta tratamentului este ameliorarea rapida
a durerii şi prevenirea recurenţei sale!
• În durerea cronică apar atât modificări

comportamentale (depresie, insomnie etc.), care scad
pragul pentru durere, dar şi modificãri la nivel de
SNC, cu amplificarea numărului de receptori
pronociceptivi, ceea ce are ca rezultat accentuarea
durerii chiar dacă intensitatea stimulului algic nu se
modifică.
• Începerea cât mai rapidă a unui tratament antialgic
eficient este necesară pentru a întrerupe acest lanţ.
109
Tratamentul se bazează pe o evaluare
minuţioasă a fiecărei dureri in parte
• Evaluarea atentă este fundamentală pentru un tratament
de succes.
• Evaluarea tipului de durere (ex: neuropatică, osoasă) va
ajuta în deciderea modalităţii terapeutice sau a
analgezicelor adecvate.
• Evaluarea stadiului bolii pacientului va oferi informaţii
despre cauza durerii şi va indica care modalităţi
terapeutice sunt adecvate.
• Tratamentul durerii trebuie să fie adaptat stadiului bolii ->
tratamentul pentru un pacient mobil va fi diferit de cel al
unui pacient imobilizat la pat.
• Reevaluarea repetată este necesară pentru monitorizarea
eficienţei şi a efectelor secundare ale tratamentului şi
pentru a se face modificările impuse de progresia bolii.
110
Pacientul trebuie informat şi cooptat
în luarea deciziei terapeutice
• O bună comunicare este esenţială în obţinerea
unui bun control al durerii.
• Medicul trebuie să asculte cu atenţie descrierea
pacientului şi să ofere o explicaţie clară a cauzei
durerii, a opţiunilor de tratament şi a beneficiilor
şi efectelor secundare potenţiale.
• Trebuie descurajată atitudinea pacienţilor de
acceptare a durerii.
• Implicarea pacienţilor în tratament le sporeşte
încrederea şi îmbunătăţeşte cooperarea şi
acceptarea tratamentului.
111
Tratamentul antialgic trebuie să fie
administrat în mod constant
• Tratamentul trebuie să fie constant şi nu variabil.
• Schimbarea frecventă a analgezicelor sau orice
modificare ne-necesară trebuiesc evitate.
• Pacientul are nevoie de o imagine clară asupra
terapiei, inclusiv a modificărilor previzibile.
• Modificările neaşteptate sau bruşte provoacă
nesiguranţă şi pot duce la pierderea încrederii
pacientului în echipa de îngrijire.
112
Tratamentul antialgic se administrează
regulat, cu suplimentări la nevoie pentru
puseele dureroase
În tratamentul durerii cronice asociate cancerului,
medicaţia se administrează după un program strict
- „după ceas" - nu se administrează medicaţia "la
nevoie" sau pro re nata (PRN). Administrarea "la
nevoie" duce la un tratament inadecvat!
Orarul medicamentelor se stabileşte în funcţie de
proprietăţile farmacologice şi durata acţiunii
clinice.
Este important ca medicamentele să fie
administrate după un orar strict, determinat de
durata acţiunii clinice, pentru a se preveni
recurenţa durerii.
113
Tratamentul antialgic se administrează
regulat, cu suplimentări la nevoie pentru
puseele dureroase
Medicamentele alese se prescriu într-o doză adecvată
pentru uşurarea durerii. 0 greşeală frecventă este
administrarea medicamentului adecvat, dar în doză
greşită.
Nu exista doză "standard", ci dozele trebuiesc titrate
pentru fiecare pacient individual, deoarece diferenţele
dintre indivizi în sensibilitatea la durere şi variaţiile
senzitivităţii fiecărui tip de durere la analgezice, pot
duce la o gamă largă de doze optime.
114
Preparatui trebuie ales conform scării de
analgezie OMS
• Dacă analgezia prescrisă este insuficientă,

sau dacă boala pacientutui progresează,
analgezia este crescută într-un mod ordonat
de la non-opioid, la opioid slab, la opioid
puternic, conform "Scării de analgezie" a
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
• Coanalgezicele ar trebui utilizate oricând
este indicat.
115
Terapia antialgică este parte integrantă a
planuIui multidisciplinar de îngrijire holistică
şi poate implica mai multe modalităţi de
tratament
• Diferitele tipuri de durere răspund mai bine la
anumite tratamente, cum este cazul radioterapiei
pentru durerea osoasă şi al antidepresivelor sau
anticonvulsivantelor pentru durerea neuropatică.
• În practică, se utilizează foarte des combinaţii ale
diferitelor modalităţi.
• Modificarea patologiei de bază cauzatoare de
durere, ex. prin tratarea cancerului, poate fi o
modalitate eficientă de control a durerii.
116
Terapia antialgică este parte integrantă a
planuIui multidisciplinar de îngrijire holistică
şi poate implica mai multe modalităţi de
tratament
• Durerea nu poate fi tratată izolat, iar aspectele
psihosociale şi spirituale ale suferinţei care pot
cauza sau agrava durerea trebuie să fie evaluate şi
tratate pentru a se putea obţine un bun control al
durerii.
• Abordarea multidisciplinară a controlului durerii
cronice este, deci, o necesitate clinică şi
tratamentul durerii este o parte integrantă a
intregului plan de îngrijire totală.
117
Scara de analgezie OMS
• Publicarea în 1980 a scării de analgezie de către un
comitet de experţi ai Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii, a reprezentat un moment de răscruce în
tratamentul durerii în cancer, deoarece a permis
standardizarea terapiei antialgice în funcţie de
caracteristicile durerii, mai precis în funcţie de
intensitatea acesteia.
• Durerea este un simptom şi ca atare singura care
poate aprecia cu acurareţe intensitatea ei este
persoana care o simte. Totuşi în practica medicală a
fost nevoie de obiectivarea intensităţii ei şi ca atare
s-au propus şi se folosesc diferite instrumente de
evaluare sau multi- dimensionale.
118
• Scala analog vizual (VAS) rămâne cel mai frecvent utilizată în
practica clinică şi permite clasificarea durerii în:
durere uşoara VAS < 4,
durere moderată VAS 4-6 şi
durere severă VAS ≥ 7.
• Pornind de la cele 3 tipuri de durere (usoară, moderată şi

severă), scara de analgezie OMS clasifică medicaţia antialgică
pe trei trepte:
– Treapta I : antialgicele neopioide ( antiinflamatoarele

nesteroidiene şi paracetamolul);
– Treapta II : antialgice opioide slabe;
– Treapta III : antialgice opioide puternice.
119
Astfel dacă pacientul are durere uşoară se administreaza
paracetamol sau diclofenac, aspirină etc. - (un AINS). Dacă
durerea se accentuează se măreşte doza preparatului
repectiv până se ajunge la doza maximă, iar dacă durerea tot
nu este calmată se adaugă un opioid slab, de exemplu
Tramadol.
Dacă durerea continuă să se intensifice şi se ajunge la doza

maximă din preparatul de treaptă doi, acesta este înlocuit
cu un preparat opioid de treaptă III (de exemplu Morfină).
Pentru preparatele opioide de treaptă III nu există doză
maximă, ci doar doză optimă eficientă=> doză la care
efectul benefic este maxim cu minimum de efecte secundare.
120
Preparatele opioide de pe treapta a II-a nu se

combină cu cele de treapta a III-a, deoarece
mecanismul lor de acţiune este similar. În schimb
cele de pe treapta I se pot combina atât cu cele de
treapta II, cât şi cu cele de treaptă III. În funcţie
de tipuI de durere pe oricare treaptă a scării de
analgezie OMS se pot combina şi coanalgezicele.
121
Opioide majore
VAS 7-10
Opioide minore
VAS 4 - 6 Treapta III
+/- Co-analgezice
Analgezice neopioide
VAS <4 Treapta II
+/- Co-analgezice
Treapta I
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
122
Iniţierea tratamentului cu opioide şi titrarea lor
• Doza iniţială este calculată din cantitatea de

medicamente opioide pe care pacientul le ia în acel
moment. Aceşti factori de conversie (1/6 pentru
Codeina şi 1/10 pentru Tramadol), sunt aproximativi
şi nu iau în calcul diferenţele individuale dintre
pacienţi.
• Durerea necontrolată sau crescândă la momentul

începerii terapiei cu Morfină orală, va necesita o
creştere a dozei calculate cu 30-50%. Pe lânga
morfina prescrisă regulat, se prescrie şi la nevoie,
doza în acest caz fiind 1/6 din doza zilnică, adică doza
de 4 ore.
123
• Dacă durerea nu este controlată, se continuă

titrarea prin creşterea zilnică a dozei, deoarece e
nevoie de 3-4 perioade de înjumătăţire până se
atinge un nivel plasmatic constant. Noua
cantitate/doză se poate calcula în două moduri:
– Creştem doza anterioară cu 30-50% dacă au
existat dureri moderate sau 50-100% dacă
durerile au fost severe sau
– Adunăm la doza zilnică valoarea tuturor
dozelor luate în puseele dureroase (dacă
pacientul a luat corect medicaţia pentru puseul
dureros) şi noua valoare obţinută o împărţim la
6 pentru a afla doza.
124
Morfina administrată subcutan
• Terapia cu Morfină administrată subcutan este

eficientă, sigură şi utilă în mod deosebit dacă este
necesară terapia parenterală la domiciliu.
• Morfina administrată subcutan este indicată
pacienţilor incapabili să înghită sau să reţină
medicaţia orală; în toate celelalte situaţii se
preferă calea orală.
• Morfina poate fi administrată fie în injecţii la 4
ore, fie în infuzie continuă printr-un ac subcutan
cu fluturaş.
125
Morfina administrată subcutan
• Infuziile sunt administrate prin intermediul unei

seringi automate cu baterie şi, dacă este posibil,
infuzia continuă este metoda preferată deoarece
evită fluctuarea nivelelor sanguine şi necesită
prepararea medicamentului numai o dată pe zi.
• Frecvenţa cu care trebuie schimbat locul
fluturaşului depinde de cât de repede apare
inflamaţia locală şi variază de la o zi la 2-3
săptămâni.
126
127
• Doza iniţială de Morfină sc. se calculeaza prin împãrţirea
la 2 sau 3 a dozei zilnice totale administrată pe cale orală.
• Daca în momentul trecerii la administrare subcutană
durerea nu a fost controlată, doza obţinută se va creşte cu
50%.
• O doză de start subcutan, echivalentă cu doza de 4 ore
necesară (1/6 din doza de 24 de ore), trebuie administrată
în momentul începerii infuziei.
• Pentru puseele dureroase se poate folosi fie butonul de
"boost", care permite administrarea unei doze
suplimentare, fie se administrează subcutan o cantitate
echivalentă cu 1/6 din dozã.
• Dozele sunt influenţate mai ales de vârstã şi de funcţia

renală, pacienţii tineri necesitând de obieci doze mai mari
pentru obţinerea efectului antialgic.
128
Metadona ca prima alegere în iniţierea
tratamentului de treapta III
• Metadona are câteva caracteristici care o individualizează faţă
de celelate opioide de treaptă:
timp de injumătăţire imprevizibil variind între 6 şi 72 de
ore,
acţiune pe receptorii pronociceptivi NMDA pe care îi
blocheazã
blochează recaptarea serotoninei.
Prima proprietate face medicii să se teamă de utilizarea ei

datorită riscului de acumulare şi toxicitate ulterioară, iar
celelalte două o fac atrăgătoare mai ales în tratamentul
durerilor neuropatice sau în cazurile în care dozele de morfină
necesare sunt mari şi în creştere.
129
• Experienţa acumulată în România în perioada 1995-

2000, când metadona era unicul opioid de treaptă III
cu administrare orală, ne permite să afirmăm că
datorită formulării tb 2,5 mg nu există riscul de
toxicitate, deoarece dozele cumulate care se pot
administra sunt relativ mici, dar eficienţa metadonei
este remarcabilă chiar şi la aceste doze.
• Titrarea metadonei se face începând cu 2,5 mg la 6

ore, doza escaladându-se la fiecare 2-3 zile. Odată
stabilită doza optimă, aceasta poate fi divizată la 8
ore pentru 2-3 zile, apoi trecându-se la administrare
la 12 ore prin divizarea dozei zilnice la 2.
130
• Metadona se elimină preponderent prin fecale şi ca

atare nu este influenţată de funcţia renală, însã
metabolizarea ei este influenţată (accelerată) de
medicamente care activeazã citocromul P450 şi ca
atare trebuie evitată administrarea ei concomitentă
cu Carbamazepina, corticoterapia, Rifampicina -
care diminuează eficienţa.
• Medicamente care inhibă citocromul, ca unele

antibiotice (eritromicina, ketokonazolul,
ciprofloxacinul) sau antidepresivele ( 1SRS),
diazepamul - cresc concentraţia metadonei plasmă
şi riscul de supradozare.
131
PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIOIDELOR ÎN DUREREA SEVERĂ
ŞI A CO-ANALGEZICELOR
1. DUREREA NOCICEPTIVĂ
• Durere cauzată de stimuli algici ce acţionează pe
receptori pentru durere: sistemul nervos periferic şi
central intact;
• Preparat morfină orală — prescriere la 4h (10
mg/doza sau 2,5-5 mg pt. pacienţii vârstnici sau
caşectici) şi titraţi după toleranţa la durere a
pacientului
• Atenţie, NU există DOZĂ MAXIMĂ!!
• Treceţi pe medicaţie retard odată ce aveţi pacientul
pe doza stabilă de morfină (ex. MST Continus sau
Vendal)
132
PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIOIDELOR ÎN DUREREA SEVERĂ
ŞI A CO-ANALGEZICELOR
1. DUREREA NOCICEPTIVĂ
• Infuzie sc Morfină — dozaj în funcţie de cantitatea de
morfină orală: folosiţi 1/2- 1/3 din doza totală zilnică a
morfinei orale ca şi orientare. Administraţi această
doză printr-o seringa automată pe perioada a 24h şi
reglaţi doza ulterior în funcţie de nevoia pacientului.
• NB: administraţi o doză subcutanată egală cu 1/6 din
totalul dozei zilnice şi prescrieţi această doză şi "prn
pentru pusee dureroase". Nu uitaţi — nevoia crescută
pentru doze "prn pentru pusee dureroase" este un
semnal important pentru necesitatea creşterii dozei
tratamentului analgezic.
• NB: LAXATIVELE (ex. Co-danthramer, Senna) sunt
necesare întotdeauna
• NB: ANTIEMETICELE (ex. Metaclopramidul,
Haloperidolul) POT FI NECESARE! 133
PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIOIDELOR ÎN DUREREA
SEVERĂ ŞI A CO-ANALGEZICELOR
2.DUREREA NEUROPATICĂ
• Durere datorată leziunilor nervoase;
• Opioidele sunt mai puţin eficiente: asociaţi
"stabilizatoare" neuronale Ex: Amitriptilina 25-70mg
nocte (doza iniţială redusă pentru pacienţii în vârstă)
pentru durere sub formă de arsură sau hiperestezie
superficială;
• Sodium valproat 200mg pentru compresie
nervoasă/infiltraţie, durere sub formă de junghi;
• Dexametazona 4mg pentru compresie nervoasă sau
cefalee datorată creşterii presiunii intracraniene
crescute şi pentru hepatomegalie cu distensia capsulei;
• Clopromazina 25mg pentru tenesme;
134
3. ALTE TIPURI DE DURERE

• Dureri osoase metastatice: radioterapia se poate alege ca tratament,
sau mai poate fi folositor AINS Ex.
- Naproxen 500mg
- Diclofenac 50mg
- Ketoprofen 100mg
• Durere dată de spasme ale musculaturii netede ex. colici abdominale
sau ureterale
– Ex: Hyoscine butilbromide 20mg
• Durere dată de contracturi ale musculaturii striate
– Ex: Baclofen 5mg cu creştere progresivă pâna la 20 mg
• Durere cauzată de infecţia ţesutului moale ex. Celulita — antibiotice
– Flucloxacilin 250mg
– Clindamicin 300mg
135
• Opioidele acţionează în principal prin legare de receptorii
opioizi din sistemul nervos central şi periferie.
• În funcţie de modul de acţiune pe aceşti receptori ele pot fi
clasificate în:
Agonişti: se fixeaza pe receptori (au afinitate) şi îl stimulează (au
activitate intrinsecă)
– Puri : activitatea intrinsecă =1, curba doză-efect este liniară
(cu cât se creşte doza creşte şi efectul) ex: Morfina,
Fentanilul, Oxicodona, Hidromorfonul;
– Parţiali : activitate intrinsecă<1, curba doză-efect cu platou
(peste o anumită doză efectul se menţine acelaşi) ex:
Tramadolul, Dmax= 400-600mg;
• Antagonişti: se fixează pe receptori (au afinitate) şi îi
blochează(activitate intrinseca= 0) ex: Naloxonul, Naltrexona;
• Agonişti- Antagonişti: acţionează pe două tipuri de receptori (de
exemplu pentazocina care este agonist pe receptorii Kappa şi
antagonist pe receptorii Miu).
136
• Opioidele de treapta II înregistrate în România sunt:

Tramadolul sub formă de soluţie, tablete cu eliberare
imediatã (50mg, 100mg) şi retard(100mg, 150mg,
200mg), supozitoare.
Codeina sub forma de tb de 15mg sau în combinaţii
cu paracetamol.
Dihidrocodeina DHC sub formă de tablete retard 60,
90, 120mg.
Pentazocina sub formă de tb de 50mg şi fiole de 30mg.
Nu se foloseşte în tratamentul durerii cronice,
deoarece fiind agonist-antagonist şi agonist pe
receptorii Kappa dă efecte secundare psihomimetice.
137
• Opioidele de treapta III înregistrate în România sunt:
Morfina sulfat sau hidroclorid sub formă de tablete cu
eliberare imediată (Sevredol), retard (MST,Vendal) sau fiole
20mg/fiola.
Oxycodon (în doze mici, apare uneori trecut ca preparat de
treapta II) sub formă de tablete cu eliberare prelungită
(Oxycontin).
Fentanilul sub formă de plasturi (Durogesic) cu eliberare timp
de 72 ore de concentraţie 25, 50 şi 100 micrograme/ora şi fiole
care se folosese în ATI.
Hidromorfonul sub formă de fiole cu 2mg/fiola.
Metadona sub formă de tb de 2,5 mg.
Petidina nu se utilizează în tratamentul durerii cronice,
deoarece are timp de acţiune scurt şi metabolitul sau
138 toxice. 138
normeperidina este responsabil de fenornenele
Codeina
• Codeina este adesea combinată cu paracetamol

(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a;
• Suferă metabolizare extensivă în ficat, în

glucuronizi, în cea mai mare parte inactivi;
– Acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare
că se datorează legării de un alt receptor;
139
Codeina
• Mai multe clase de medicamente pot duce la

activarea codeinei
– Chinidina, chinina
– SSRI (inhibitorii selectivi ai recaptãrii
serotoninei)
– ATC (antidepresive triciclice)
• Riscul de eşec terapeutic cu codeină pentru
analgezie este mare (1 din 20) şi de aceea nu sunt
motive suficient de puternice pentru utilizarea ei în
tratarea durerii.
140
Dihidrocodeina= DHC
• Preparat cu eliberare retard la 12ore;

• Existent în dozaje de 60, 90, 120mg;
• Doza maximă este de 360 mg pe zi;
• Utilizat pe treapta a doua a scării OMS;
141
Tramadolul
• Analog sintetic de codeină
– Doza maximă zilnică este 300-400mg (divizată);
– Timp de înjumătăţire mai lung decât mortina (6 ore);
• Vârful de concentraţie (şi de efect) după
administrarea orală nu apare înainte de 2-3
ore (mai mult decât pentru morfină);
• Profilul efectelor secundare este puţin diferit faţă de morfină:

– Mai puţin constipant decât codeina;
– Mai puţin deprimant respirator decât morfina;
– Scade pragul pentru convulsii (risc crescut);
– Din cauza efectului SSRI, se evită la pacientii cu alte SSRI
(ca fluoxetina), ATC şi IMAO pentru evitarea sindromului
serotoninic. 142
Morfina
– Opioid natural;
– Agonist pur;
– Bine absorbit la nivelul intestinului:
• Absorbţie scăzută la nivelul mucoasei bucale;
• Se metabolizează uşor;
– Diversitatea formelor de prezentare:
• Forma orală - siropuri, tablete;
• Tablete cu eliberare imediată şi retard;
• Bine absorbit la nivel rectal sau vaginal;
• Morfina este bine absorbită la nivelul intestinului;
• Aproximativ 20-30% este eliminată de ficat la primul pasaj
hepatic prin vena portă;
• Aproximativ 30% din morfina serică este legată de
proteine(albumina.- sau acid glicoproteic);
• Timpul de injumătăţire este de 2-3 ore.
143
Morfina
• Schimbarea dozei de administrare pe cale
injectabilã necesitã 8-12 ore pentru
atingerea unei stări stabile;
• Durata efectului dupa o doză este mai mare
la administrarea unui preparat cu actiune
retard;
144
Morfina
• Predominant este metabolizată în ficat în glucuronid
– Metabolismul hepatic rămâne constant chiar în cazul
afectării hepatice importante
• Morfina este metabolizată în primul rând prin glucuronidare
– 6-glucuronid morfina: Este un agonist de 2 ori mai activ
decât morfina
– Concentraţiile deseori le depăşesc pe cele de morfină
– Demetilarea este o cale minoră de metabolizare
• Eliminarea pe cale renală a morfinei nemetabolizate este minoră
– Oricum rinichii sunt principala cale de eliminare a
glucuronid 3 şi 6 ale morfinei
– Toxicitatea în insuficienţa renală duce la acumularea acestor
compuşi.
145
Metadona
• Administrată ca amestec de izomeri
• Bine absorbită în administrare orală
• Concentraţia maximã atinsă la 4 ore după doza po
• Debutul analgeziei observat la 30-60 minute
• Timp de înjumătăţire lung: 15-40 ore
• Permite administrarea de 2 ori pe zi
• Acumularea complică dozarea în administrare cronică
Interacţiuni:
• Carbamazepina administrată concomitent scade concentraţia
plasmaticã
• Eritromicina, dexametazona, ketoconazolul creşte
concentraţia plasmaticã
146
Metadona
 Mult mai ieftină decât opioidele cu eliberare controlată
pentru administrarea în 2 sau 3 doze zilnice
 Trebuie avute în vedere ratele variabile de conversie:
– 10 mg morfina PO 1 mg metadona PO
 Unii utilizeazã rate dependente de doză:
– Morfina 30-90 mg/zi 4:1 ratio
– Morfina 90-300 mg/zi 8: 1 ratio
– Morfina > 300mg/zi 12:1 ratio
 Alţii utilizează 10-16% din doza zilnică pentru puseurile
dureroase (rescue)
147
Fentanil / Sufentanil
• Opioide sintetice
• Faţă de morfinã i v :
Fentanilul este de aprox. 100x mai potent
Sufentanilul este de aprox. 1000x mai potent
• Lipofilic, cu distribuţie şi efect rapid
• Timpul de înjumătăţire prin distribuţie este de 5
minute
• Explicã scăderea rapidă a analgeziei dupã o doză
148
Fentanil
• Timpul de înjumătăţire prin eliminare al

fentanilului este de 3-4 ore
• Nivelul plasmatic stabil utilizând plasturele este de

5x acest timp de înjumătăţire, adică 15-74 ore
• Deşi debutul analgeziei poate fi observat mai

devreme după aplicarea plasturelui cu fentanil,
efectul integral nu se obţine înainte de I zi
149
Fentanil
• Plasturii trebuie schimbaţi dupã trei zile
• Trebuie să fie conştient de situaţiile cu risc mare
Febra
Evitarea pielii cu eroziuni, care a fost iradiatã sau
deterioratã în alt fel
Analgezia nu trebuie încercatã prin adăugarea
unui plasture nou la cel existent
• Se adună dozele de morfinã pentru puseurile dureroase
(sau echivalentul morfinei) şi apoi se adaugă la plasturele
următor cu fentanil
• 90 mg morfina oralã/zi = 25 mcg/hr (25 mg) plasture
fentanil
150
PREPARATE OPIOIDE ŞI NE-OPIOIDE.
FARMACOLOGIA OPIOIDELOR
151
Medicament Dozaj Efecte secundare, interacţiuni
medicamentoase, contraindicaţii
ACETAMINOFEN *325-650 mg la
4h cu o creştere
la maxim 4g/zi În doze crescute poate afecta funcţia
*la cronici 3,2 hepatică;
g/zi
*la vârstnici, la Posibile reacţii adverse în interacţiunea
persoane cu cu medicaţia care afecteazã glutationul
afecţiuni (warfarina)
cardiace, renale,
hepatice,
alcoolici doza
este redusa la
2.6/zi
SALICILAŢI
ACID *325-650 mg la Gastritele se pot agrava, greaţã, vomã;
Factori de risc : vârsta peste 60 ani, ulcer
ACETILSALICILIC 4-6h, maxim gastric în antecedente, folosirea de steroide
4g/zi sau anticoagulante, asocieri
medicamentoase, fumatul, consum excesiv
de alcool, folosirea pe o perioadã
îndelungatã a AINS în doze crescute, infecţia
cu H.pylori. Nefrite interstiţiale, insuficienţa
renalã acutã, necroza papilarã;
Factori de risc: insuficienţa cardiacã,
hipovolemie, folosirea concomitentã cu
diuretic, cyclosporin, methotrexate.
Reducerea agregãrii de trombocite
ireversibilã cu ASA şi reversibil cu alte AINS.
Acufene , ameţeli şi pierderea auzului cu
ASA. Hipersensibilitate, mai ales la
persoanele cu astm şi polipi nazali.
ASA si AINS interacţioneazã
152 cu
anticoagulantele şi agenţii trombolitici.
Derivaţi ai acidului acetic
INDOMETACIN
*25 mg TID se va Gastritelesângerari se pot agrava,
creşte cu 25mg/sãpt. greatã, vomã.
pânã la maxim
200mg/zi sau 75mg cu
eliberare susţinutã B1D
DICLOFENAC
75-150 mg divizatã în 3 Factori de risc: vârsta peste 60 ani,
doze sau ulcer gastric în antecedente,
75 mg doza cu folosire de steroide sau
eliberare susţinutã/zi anticoagulante, asocieri
medicamentoase, fumat, consum
excesiv de alcool, folosirea pe o
perioadã îndelungã a AINS în doze
crescute, infecţie cu H.pylori.
KETOROL
10 mg PO sau 30 mg Nefrite interstiţiale, insuficienţa
IM ca dozã de start renalã acutã, necroza papilarã;
urmatã de 10-30 mg IM Factori de risc: insuficienţa
pentru maxim 5 zile cardiacã, hipovolemia, folosirea
(PO sau IM). concomitentã cu diuretic,
cyclosporina, methotrexate.
A nu se depãşi 40 Reducerea agregãrii de trombocite
mg/zi PO sau 120 ireversibilã cu ASA şi reversibil cu
mg/zi iv
alte AINS.
Se recomandã folosirea Acufene , ameţeli şi pierderea
maxim 7 zile în durerea auzului cu ASA.
musculoscheletalã Hipersensibilitate, mai ales la
persoanele cu astm şi polipi nazali.
153
ASA si AINS interacţioneazã cu
anticoagulantele şi agenţii
Derivaţii acidului propionic
FENOPROFEN 900-2400 mg/zi divizatã în 3 doze
FLURBIPROFEN 100 mg/zi divizatã în 2 doze, se va

creşte la 300 mg/zi pentru 3-5 zile în
puseul dureros
IBUPROFEN 600-2400 mg/zi divizatã în 3 doze
KETOPROFEN 150-200 mg/zi divizatã în 3 doze sau

200 mg doza cu eliberare susţinutã OD
NAPROXEN 500-1000 mg/zi divizatã în 2 doze
550-1375 mg/zi divizatã în 2-3 doze

NAPROXEN SODIC
154
Acid 400-600 mg/zi divizatã în 2 doze, nu
piranocarboxilic se depaşesc 1000 mg/zi
ETODOLAC
PIROXICAM 10-20 mg OD sau divizat în 2 doze
TENOXICAM 20 mg OD
MELOXICAM 7,5-15 mg OD
COX2 SELECTIVE 200-400 mg OD sau divizat în 2 doze

CELECOXIB
155
EFECTELE SECUNDARE ALE OPIOIDELOR
• Ca şi alte medicamente folosite în tratamentul durerii,

opioidele au efecte secundare. Din fericire, nu s-a
demonstrat niciodată că opioidele folosite îndelungat în
scop terapeutic sunt toxice.
• Aceasta le face să fie una dintre cele mai sigure clase de

analgezice.
• Alături de riscul de addicţie intragenică, efectul secundar

cel mai îngrijorător pentru medici şi pacienţi este
somnolenţa pe termen lung şi deteriorarea cognitivă.
156
• O serie întreagă de evidenţe se acumulează şi evidenţiază că
titrarea atentă, dozele stabile pe termen lung de opioide, nu
cauzează deteriorări semnificative cognitive.
• S-a demonstrat că pacienţii cu cancer pe morfină SR si care

iau o doză medie de 200mg/zi, nu prezintă nici o deteriorare
semnificativă cognitivă legată de abilitatea de a conduce
când se compară cu pacienţii cu cancer pe nonopioide.
• În final, există evidenţe că durerea severă, cronică,

netratată, cauzează deteriorare cognitivă care este
îmbunătăţită prin terapia cu opioide.
• Pe de altă parte, moleşala şi deteriorarea cognitivă pot

apărea la începutul terapiei sau titrării terapiei cu opioide.
157
• De aceea pacienţii ar trebui să fie sfătuiţi să nu conducă
sau să fie puşi în situaţii de hazard până când doza de
opioid este stabilită şi nu mai demonstrează nici un semn
de deteriorare Când se titrează doza, pentru a avea efect,
pacienţii pot prezenta iniţial efecte secundare intolerabile,
care pot dispărea în 1-2 săptămâni.
• Ca şi în tratamentul depresiei, clinicianul, de multe ori

trebuie să încurajeze pacienţii în aşteptarea toleranţei.
• Pentru unii pacienṭi extrem de sensibili la efectul de greaţă

al opioidelor, s-ar putea începe cu un dozaj foarte mic, un
preparat oral şi încet să construim toleranţa pacientului la
greaţă.
158
Abordare generală a efectelor secundare produse

de opioide
• Diferenţiaţi efectele secundare produse de medicaţia

opioidă, de manifestările asociate bolii sau altor stări
comorbide, sau efectele date de o altă medicaţie;
• Reduceţi doza de opioid dacă durerea este bine

controlată. Dacă durerea nu este controlată:
– Adăugaţi un non-opioid (AINS pentru durere
musculoscheletală)
– Adăugaţi un co-analgezic specific pentru durere
159
– Înlăturaţi sursa durerii când e posibil (protezarea

şoldului pentru osteoartrite severe)
– Anestezic regional sau tehnici neurochirurgicale
(neurotomie)
– Tratament simptomatic al efectului advers
– Rotaţi opioidul şi vedeţi dacă un alt opioid dă o
analgezie mai bună sau similară, dar cu mai puṭine
efecte adverse
– Schimbaţi calea de administrare a opioidului de la cea
orală la cea parenterală sau intraspinală (dacă este
posibil
160
1. CONSTIPAŢIA
• Aproape toţi pacienţii vor prezenta constipaţie;
• Cea mai bună strategie: anticipaţi şi preveniţi!
• Luaţi în considerare şi alte cauze: medicaţie, metabolism, etc.
• Iniţial toţi pacienţii ar trebui să înceapă o terapie laxativă
obişnuită plus un laxativ de propulsie
• Dacă pacientul face diaree, se renunţă la laxativul de
propulsie.
• Pentru constipaţie persistentă încercaţi următorul tratament
în secvenţa menţionată mai jos:
• Lactulosa pentru început 15ml până la 30ml p.o.
• Clisma obişnuită numai pe perioada limitată
161
2. GREAŢĂ
• Apare la 50-70% din pacienṭi, dispare 1-2
săptămâni, accentuată în ortostatism.
• Dacă pacientul este foarte sensibil: prescrieţi
antiemetice uzuale când se începe tratamentul cu
opioide.
• Încercaţi Haloperidol 0.5-5mg p.o. până la bid (doza
uzuală: mai puţin de 2mg/zi)
• Apoi încercaţi prochlorperazine 5-10 mg p.o. sau pr
4-6 h prn
• Apoi adăugaţi metoclopramid sau domperidone 10-
40 mg p.o. (în special dacă motilitatea gastrică
descreşte)
• Dacă greaţa este intolerabilă schimbaţi 162
opioidul
3. SEDAREA
• O stare moderată de moleşală apare la început la toṭi
pacienṭii trataṭi cu opioide.
• De obicei această stare se ameliorează în 7-14 zile dacă
se menţine un dozaj stabil şi dacă acesta este corect
(somnolenṭa indusă de Metadonă poate dura mai
mult).
• Moleşală prelungită, trebuie să vedeṭi dacă nu este
administrată concomitent altă medicaṭie cu efect
sedativ si dacă poate fi întreruptă.
• Dacă starea de sedare mai continuă, încercaṭi să
reduceṭi doza de opioid sau să schimbaṭi opioidul.
163
4. CONFUZIE ŞI EFECTE PSIHOTOMIMETICE

• Disforia, halucinaṭiile, coşmarurile apar la un număr
mic de pacienṭi.
• Pot apãrea în primele zile, în special la persoanele în
vârstă sau când dozele sunt titrate prea brusc.
• Poate fi nevoie de o mică doză iniṭială de haloperidol.
• Dacă persistă, se reduce treptat opioidul sau se
înlocuieste opioidul.
164
5. DEPRESIE RESPIRATORIE
• Foarte rar întâlnită (durerea este "antagonistul" depresiei
respiratorii)
• Poate fi o problemă dacă doza de începere este prea mare,
titrarea e prea rapidă sau la creşteri prea mari ale dozelor,
în special la pacienṭii cu BPOC, apnee severă în timpul
somnului, insuficienṭă renală;
• Dacă apare depresia respiratorie (respiraṭii sub 6-8/min.), se
foloseste naloxon dar în cantităṭi foarte mici 0.1mg iv adm.
10-15 min
165
6. MIOCLONII
• De obicei la doze mari de opioide sau folosire prelungită
a meperidinei.
• Explicaṭia- poate fi singurul tratament cerut.
• Se poate incerca scăderea uşoară a dozei de opioid atâta
timp cât durerea se află sub control.
• Dacă persistă puteṭi se incearca schimbarea opioidului.
166
7. RETENŢIE URINARĂ
• Rar, cu excepţia bărbaţilor în vârstă, în special
dacă sunt şi constipaţi şi/sau pe medicaţie cu efecte
secundare anticolinergice (ex. Antidepresive
triciclice)
• Pilocarpine 5mg p.o. poate ajuta
167
8. GURĂ USCATĂ (xerostomia)

• Simptom comun al opioidelor, antidepresivelor
triciclice, anticonvulsivantelor.
• Probleme dentare raportate la pacienţii care au folosit
metadona timp îndelungat.
• Recomandare: pastă de dinṭi cu cantitate mare de flor
şi igiena orală meticuloasă.
168
9. TRANSPIRAŢIE
• Simptom comun la administarea de doze mari de
opioide, în special la efort;
• Se incearca clonidina, începeţi cu 0.1 mg şi puteţi
merge până la 2mg dacă este bine tolerată;
169
10. PRURIT
• Apare datorită inducerii de către opioid a
eliminării histaminei.
• Nu este o alergie pâna când nu se asociază cu
dificultăţi respiratorii, de obicei se reduce în
timp
• Se administreaza antihistaminice sau o cură
scurtă de prednison oral
• Pentru prurit persistent, intolerabil, se schimba
opioidul
170
11. REFLUX GASTROESOFAGIAN

• Datorită efectului pe sfincterul esofagian
inferior;
171
CĂILE DE ADMINISTRARE ALE
OPIOIDELOR
• În general, opioidele pot fi administrate pe toate

căile.
• Se alege calea de administrare în funcţie de efectul
pe care îl dorim, de durata tratamentului şi mai
ales de terenul pacientului, noţiune care cuprinde
şi dorinţa acestuia, componentă importantă a
complianţei terapeutice.
172
OPIOIDELOR
• Între principiile de bază ale îngrijirii paliative sunt
şi următoarele două:
a nu accentua suferinţa pacientului prin durere
iatrogenă;
a creşte pe cât posibil independenţa
pacientului.
• Aceste două principii stau la baza recomandării de
administrare a tratamentului antialgic opioid pe
alte căi decât cea parenterală: oralã sau
transdermicã.
173
OPIOIDELOR
Calea de administrare orală
• Administrarea per orală rămâne cea mai utilizată cale de
administrare a opioidelor la pacienţii cu durere cronică
datorată evoluţiei unor neoplazii.
• Debutul acţiunii medicaţiei administrate pe cale orală este
ceva mai tardiv, efectul maxim este întârziat, iar durata de
acţiune este mai mare comparativ cu administrarea
medicaţiei pe cale parenterală.
• Momentul la care efectul analgetic este maxim depinde de
substanţa activă, dar şi de forma farmaceutică sub care se
găseşte (medicamente cu eliberare normală sau cu
eliberare controlată).
• Pentru majoritatea opioidelor cu eliberare imediată
administrate per oral, efectul maxim apare la aproximativ
o oră de la administrare.
174
OPIOIDELOR
• În ceea ce priveşte potenţa analgetică, opioidele
administrate per oral diferă în mare măsură de cele
administrate parenteral.
• Raportul de potenţă analgetică între administrarea
parenterală şi cea per orală poate varia la diferitele
opioide (morfină, heroină, petidină, hidromorfon si
oximorfon) între I :3 si I :12.
• Necunoaşterea acestor diferenţe de biodisponibilitate

poate duce la greşeli în cazul schimbării căii de
administrare, fie în sensul administrării unor doze
prea mici, cu apariţia durerii, fie a unor doze prea
mari, la care sunt posibile efectele secundare adverse.
175
OPIOIDELOR
Calea de administrare rectală
• Administrarea intra- rectală a medicamentelor este o

cale neinvazivă, o alternativă posibilă pentru pacienţii
cărora nu li se poate administra medicaţia per orală.
• În multe ţări sunt disponibile supozitoare cu morfină,
oxicodon, oximorfon şi hidromorfon.
• În practică însă, de cele mai multe ori, efectul
analgetic al opioidelor administrate intrarectal este
egal cu cel al aceloraşi opioide administrate per oral.
• O diferenţă mai mare s-a constatat în cazul
oxicodonului, care are o absorbţie mai întârziată din
rect şi o durată mai mare de acţiune.
176
OPIOIDELOR
Injectarea „în bolus“
• Administrarea parenterală este indicată pacienţilor cu
tulburare de deglutiţie, celor cu obstrucţii digestive, celor
care necesită debut rapid al analgeziei şi celor cărora le
sunt necesare doze foarte mari de analgetic, situaţie în care
una dintre căile de administrare poate fi cea parenterală.
• Administrarea „în bolus" poate fi făcută subcutanat,
intramuscular sau intravenos.
• Acest mod de administrare are două mari dezavantaje:
produce durere, iar concentraţia plasmatică este variabilă,
astfel încât, imediat după administrare, se pot atinge
niveluri plasmatice toxice, iar spre sfârşitul duratei de
acţiune, poate sã aparã durere incidentă odată cu scăderea
concentraţiei plasmatice.
177
OPIOIDELOR
Administrarea intravenoasă
• Produce cel mai rapid efect antalgetic;
• Efectul antalgetic maxim este dependent de
liposolubilitatea opioidului: la metadonă 2-5
minute, la morfină 10-15 minute.
178
OPIOIDELOR
Administrarea intramusculară
• Nu este recomandatã decât în situaţii
speciale, pentru durate limitate de timp.
179
OPIOIDELOR
Administrarea subcutanatã
• În cazul în care este necesară, administrarea parenterală se
preferă evitarea puncţionării repetate prin inserarea unui
cateter subcutanat prin care se poate administra repetat, de
regulă pe o durată de aprox. o săptămână, după care locul
acestuia trebuie schimbat.
• Disconfortul legat de acest mod de administrare este legat în
principal de volumul administrat, de aceea se preferă
concentrate.
• În cazul administrării subcutanate a opioidelor, trebuie avut în
vedere statusul cardio-circulator al pacienţilor: la un pacient
hipovolemic, cu circulaţia periferică redusă, absorbţia
opioidului din spaţiul subcutanat este redusă; odată cu
hidratarea acestuia, cu ameliorarea statusului circulator,
cantitatea de opioid absorbită creşte, efectul putând fi mult
accentuat. 180
OPIOIDELOR
Administrarea în infuzie continuă subcutanã
• Administrarea în perfuzie continuă subcutanată este

modalitatea de a evita dezavantajul concentraţiei
plasmatice variabile care apare la administrarea
parenterală „în bolus".
• Continuitatea perfuziei se realizează prin
intermediul unei seringi automate portabile cu
baterie sau cu mecanism de ceas (cu arc), de mici
dimensiuni şi portabilă, această seringă automată
este ataşată la cateterul intravenos sau subcutanat
prin intermediul unui tub de plastic lung.
181
OPIOIDELOR
Administrarea în infuzie continuã subcutanã
• Seringile automate portabile diferă în ceea ce priveşte

complexitatea, mai ales în ceea ce priveşte posibilitatea
pacientului de a-şi administra dozele „ de salvare" în cazul
durerii incidente (breakthrough pain).
• Această opţiune permite de cele mai multe ori asigurarea
unui nivel de analgezie foarte bun cu un singur preparat
opioid, cu un singur dispozitiv de administrare şi necesar
de nursing minim.
182
OPIOIDELOR
• Opioidul ideal pentru administrare continuă subcutanată

trebuie să fie liposolubil, uşor absorbabil şi neiritant local.
• S-au utilizat pe scară largă morfina, heroina (exclusiv în
Marea Britanie), hidromorfonul, fentanylul şi oximorfonul.
• Metadona şi fentanylul sunt mai iritante local, de aceea nu
sunt recomandate a fi administrate pe această cale.
• S-a demonstrat că efectul administrării continue
intravenoase şi subcutanate este acelaşi în cazul morfinei,
în cel al hidromorfonului biodisponibilitatea la
administrarea subcutanată este de 78% din cea
intravenoasă.
• Pentru a nu produce disconfort pacienţilor, ritmul de
administrare subcutanată nu trebuie să depăşească 5 ml/h.
183
OPIOIDELOR
• Administrarea în perfuzie continuă subcutanatã
este foarte maleabilã, doza putând fi modificată la
nevoie, în funcţie de necesităţile de moment ale
pacientului.
• Un alt avantaj al administrării tratamentului în
perfuzie continuă subcutanată este acela că se pot
administra concomitent şi alte medicamente:
antiemetice, anxiolitice, sedative, dexametazonă.
• Acestea pot fi combinate cu opiodele în cazul în
care acestea sunt miscibile, neiritante şi stabile în
soluţia rezultată.
184
OPIOIDELOR
• Sunt documentate unele combinaţii ale opioidelor

care nu au efecte negative ca: metoclopramid,
haloperidolul, hioscina (scopolamina), cyclizina,
methotrimeprazina, ondansetron şi midazolam.
• În cazul tuturor combinaţiilor trebuie confirmată
stabilitatea chimică.
185
OPIOIDELOR
Administrarea transdermalã
• Există două opioide care au putut fi condiţionate pentru

administrare transdermală: fentanylul şi buprenorfina.
• Pe scară largă este utilizat în prezent fentanyul
transdermal, în concentraţii de 25, 50, 75 şi 100
micrograme/h.
• Sistemul transdermal constă într-un rezervor separat de
piele printr-o membrană de copolimer, care controlează
rata de difuzare spre piele.
• Medicamentul este eliberat cu o rată aproape constantă pe
unitatea de timp, conform unui gradient de concentraţie
dinspre rezervor înspre piele.
186
OPIOIDELOR
• După aplicarea pe piele a sistemului transdennal,

concentraţia plasmatică a fentanylului creşte progresiv, de
obicei atingând un nivel constant după 12- 24 de ore, apoi
concentraţia se menţine constantă un timp, după care scade
încet.
• După îndepărtarea sistemului, concentraţia plasmatică a
fentanylului scade la 50% în aproximativ 17 ore (cu limite
între 13 şi 22 de ore).
• Creşterea şi descreşterea lentă a concentraţiei plasmatice la
aplicarea şi respectiv la îndepărtarea plasturelui presupune
formarea unui rezervor subcutanat de opioid.
• Există o variabilitate individuală relativ însemnată în
biodisponibilitatea fentanylului administrat pe această cale,
de aceea este necesară titrarea atentă a dozei.
187
OPIOIDELOR
• Intervalul între două aplicări ale sistemului este de 72 de ore, dar
diferenţele interindividuale de farmacocinetică determină o
posibilă modificare a acestui interval, la unii pacienţi fiind
necesară înlocuirea la 48 de ore.
• La debutul tratamentului cu fentanyl transdermal trebuiesc luate
câteva măsuri de precauţie:
deoarece efectul apare târziu după aplicarea plasturelui
(12-24ore) trebuie să i se asigure pacientului analgezia în
acest interval de debut prin alte medicamente;
prima aplicare să fie făcută dimineaţa, aşa încât
pacientul să poată fi urmărit pe parcursul primelor 12
ore, în care nivelul plasmatic al fentanylului creşte,
pentru a nu apare riscul de supradozare în cursul nopţii.
188
OPIOIDELOR
• Nici vârsta pacienţilor, nici locul de aplicare nu

pare să aibă efect asupra absorbţiei fentanylului
din sistemul transdermal.
• Absorbţia este însă influenţată de temperatura
cutanată: la creşterea temperaturii, fie datorită
febrei, fie datorită expunerii la temperaturi
exterioare ridicate, permeabilitatea cutanată
creşte şi eliberarea de fentanyl este mai mare.
189
OPIOIDELOR
• Indicaţiile administrării transcutanate a fentanylului sunt

aceleaşi cu cele ale administrării în perfuzie continuă:
pacienţi cu tulburare de deglutiţie sau intoleranţă
digestivă, pacienţi cu complianţă redusă la administrarea
per orală, pacienţi la care efectele secundare ale altor
opioide sunt severe.
• În general, fentanylul transdermal este recomandat
pacienţilor cu durere stabilă.
• În cazul pacienţilor cu durere instabilă sau a celor cu
durere incidentă, trebuie asociat un opioid cu acţiune
rapidă (de preferinţă morfină per oral) în doze
prestabilite.
190
OPIOIDELOR
• Plasarea sistemului transdermal trebuie făcută pe zone cu
mobilitate mai redusă a pielii:
– regiunea toracică superioară,
– paravertebrală, de preferinţă inferioară,
– deltoidiană, în funcţie de poziţia pacientului.
• Pentru schimbarea sistemului se utilizează un alt loc, mai
ales în cazul în care la amplasamentul anterior există
semne de iritaţie.
• Uneori este necesară lipirea suplimentară a sistemului cu
benzi de leucoplast neiritant.
• Adeziunea insuficientă a sistemului la piele poate
reprezenta o problemă, mai ales la pacienţii cu transpiraţii
profuze.
191
OPIOIDELOR
Administrarea intrarahidiană: intratecală, peridurală şi
ventriculară
• Administrarea intrarahidiană a opioidelor este pe deplin
justificată prin prezenţa receptorilor opoiozi la acest nivel şi
prin faptul că, în general, opioidele pătrund greu prin
membrana hematoencefalică.
• Administrarea la nivel medular a opioidelor ar putea să se
soldeze cu efecte nervos centrale supraspinale mai reduse.
• Alegerea opioidului pentru administrare intraspinală este
dependentă de mai mulţi factori: hidrosolubilitatea mai mare
a morfinei şi a hidromorfonului poate duce la o durată mai
lungă de acţiune a medicamentului, dar şi la redistribuirea
acestuia în LCR, cu difuzarea spre structurile superioare;
fentanylui şi sufentanylul fiind mai liposolubile, se fixează
rapid pe structurile nervoase medulare la nivelul la care a
fost injectat.
192
OPIOIDELOR
Administrarea intrarahidiană: intratecală, peridurală şi

ventriculară
• Asocierea cu un anestezic local ca buprenorfina, în
concentraţii reduse (de 0,125 sau 0,25%) la
administrarea intratecală sau peridurală a
opioidului, creşte efectul analgezic fără a creşte
toxicitatea opioidului.
• Se preferă administrarea peridurală, deoarece
menţinerea dispozitivelor de administrare
continuă este mai uşoară şi complicaţiile sunt mai
reduse.
193
OPIOIDELOR
Calea transmucoasă (prin mucoasa jugală sau prin
mucoasa nazală)
• Absorbţia sublinguală a morfinei este redusă, dar alte opioide,
ca buprenorfina şi mai ales fentanylul sunt relativ bine absorbite
pe această cale.
• În SUA a fost conceput un sistem de administrare a fentanylului
prin mucoasa bucală sub forma unor acadele care se sug (OTFC
oral transmucosal formulation of fentanyl citrat).
• Pentru uşurinţa administrării acestea au gust de fructe şi sunt
zaharate.
• O parte a fentanylului conţinut în aceste „acadele" se absoarbe
prin mucoasa bucală, o alta este înghiţită şi parţial absorbită la
nivel gastric.
• Biodisponibilitatea fentanylului sub această formă este de 50%.
• Concentraţia plasmatică maximă s-a înregistrat la aproximativ
22 de minute după începerea administrării, durata până la
apariţia efectului fiind de cca 10 minute.
194
ALEGEREA PREPARATULUI OPIOID
• Tratamentul antialgic trebuie menţinut cât mai

simplu pentru a avea o cât mai bunã
complianţă a pacientului şi familiei.
• El trebuie să asigure înlãturarea durerii sau

dacă nu, cel puţin scăderea intensităţii durerii
sub 4 VAS, să fie uşor de administrat şi să aibă
cât mai puţine efecte adverse.
195
• Preparatele retard sunt utilizate mai frecvent,
deoarece permit o administrare unică sau de 2 ori
pe zi şi nu necesită trezirea pacientului noaptea
ca în cazul administrarii la 4h sau 6h a
preparatelor cu eliberare imediată.
• Alte preparate, exceptând morfna, care sunt
înregistrate în România sunt:
Oxycontin (Oxicodona);
Durogesic (Fentanil) şi
Sintakon (Metadona).
196
• Oxycontinul este un derivat semisintetic

care, spre deosebire de morfină, pare să
provoace mai puţină sedare, vomă şi prurit.
• Nu are metaboliţi activi importanţi clinic,
dar în caz de insuficienţă renală,
concentraţia sa plasmatică creşte şi sedarea
se accentuează.
197
• Doza iniţială se calculează din doza

anterioară de 24 de ore de Morfină orală
• O altã metodă de aproximare ar fi
împărţirea dozei zilnice de morfină la 3 şi
aplicarea plasturelui cu concentraţia cea
mai apropiată de rezultatul obţinut.
198
• Durogesicul dă mai puţine efecte secundare
digestive (greaţă, vomă, constipaţie) şi halucinaţii,
comparativ cu morfina- şi este preferat de pacienţi
datorită administrării facile.
• Metaboliţii lui sunt inactivi şi deşi se elimină renal,
unii autori susţin că poate fi administrat şi în
insuficienţa renală.
• El nu este indicat la pacienţii care necesită titrarea
rapidă a medicamentului pentru durere severă
necontrolată.
199
• Metadona, pe lângã faptul cã este un agonist pur,
este atât blocant al receptorului NMDA, cât şi
blocant presinaptic al recaptării serotoninei.
• De aceea, ea este indicată în cazurile în care
tratamentui cu morfină duce la apariţia efectelor
toxice severe pe SNC sau hiperalgezie, durerea
creşte în ciuda dozelor tot mai mari de morfină,
durere neuropatică, insuficienţă renală, deoarece
se elimină preponderent prin fecale.
200
201
Co-analgezicele
Un grup variat de medicamente care inlatura
durerea in circumstante specifice. Acest grup
include:
• Corticosteroizii
• Antidepresivele
• Antiepilepticele
• Inhibitorii receptorilor NMDA
• Antispasticele
• Miorelaxantele
202
Co-analgezicele
Corticosteroizii si radioterapia sunt utile

pentru durere si astenia asociata cu:
• Compresie pe radacina/ trunchiul nervului,
de ex dexametazona 4 mg. doza unica
• Compresie medulara, ex dexametazona
12-20 mg doza unica si uneori chiar si
doze mai mari
203
Co-analgezicele
• Corticosteroizii nu sunt utili in :
– durerea ne-canceroasa prin lezare de nerv, de ex:
nevralgia post-herpetica,
– in durerea cronica de la nivelul cicatricei post-
operatorii.
• In cazul durerii de nerv prin invazie neoplazica,
daca se asociaza tulburari motorii senzitive la
nivelul membrelor, o cura de 5-7 zile de
dexametazona poate fi benefica
204
Co-analgezicele
Antidepresivele si antiepilepticele
Durerea prin leziune nervoasa nu

raspunde intotdeauna la un regim
combinat de AINS si opioid puternic.
Antidepresivele si antiepilepticele sunt
deseori benefice
205
Co-analgezicele
• Potenteaza caile inhibitorii descendente

• Reduc hiperexcitabilitatea nervilor
periferici lezati
• Inhiba sistemul excitator mediat de
glutamat din cornul medular posterior
• Potenteaza sistemul inhibitor GABA din
cornul medular posterior
206
Co-analgezicele
Efectul analgezic al antidepresivelor se

asociaza cu blocarea recaptarii
presinaptice a noradrenalinei si
serotoninei. In general antidepresivele, cu
impact pe ambele sisteme monoaminice
au un efect analgezic crescut fata de
SSRI.
207
Co-analgezicele
Amitriptilina 25-75mg doza unica si Valproatul de sodiu

400-1000mg doza unica, sunt adesea folosite, fie
singure sau combinate.
In general acestea trebuie administrate in combinatie cu
morfina si un AINS, daca durerea prin leziune nervoasa
este asociata cu un cancer puternic infiltrativ, dar pot fi ,
de asemenea eficiente si singure in durerea neuropatica
pura prin leziune de ex: nevralgia postherpetica sau in
durerea cronica de la nivelul cicatricei post-operatorii
208
Co-analgezicele
Gabapentinul comercializat in principal ca un adjuvant
antiepileptic este de asemenea administrat pentru
tratamentul durerii neuropatice. Se leaga de o zona
specifica din SNC, proteina ce leaga gabapentinul si
probabil actioneaza ca un blocant al canalelor de calciu
cu efecte secundare neglijabile. Pe langa actiunea
centrala gabapentinul suprima activitatea neuronala
ectopica, care este o trasatura caracteristica a durerilor
neuropatice prin leziune. Dozele efective variaza intre
100-1200mg x 3 /zi. Ca majoritatea medicamentelor ce
actioneaza pe SNC, Gabapentinul poate cauza sedare,
de aceea cresterea dozelor se face lent, la fiecare 3-4
zile.
209
Co-analgezicele
Este important sa stabilim o schema practica

clara, pentru tratamentul durerii neuropatice,
selectand 1 sau 2 medicamente din fiecare
grupa. Aproximativ 90% din pacientii cu dureri
neuropatice prin leziune raspund bine la
administrarea sistematica de non opioid, opioid
si adjuvant analgezic. Restul de 10% necesita
analgezie spinala, sau o procedura neurolitica
pentru inlaturarea completa a durerii. Unii
pacienti pot beneficia din utilizarea unor masuri
ne-medicamentoase , ex TENS.
210
Co-analgezicele
Blocantele receptorilor NMDA
Blocantele receptorilor NMDA sunt cel mai
frecvent utilizate cand durerea
neuropatica nu raspunde bine la terapia
antalgica standard cu antidepresive si/ sau
neuroepileptice
211
DUREREA LA COPIL
• Tratamentul durerii la copil presupune o abordare
multidisciplinarã, utilizarea de metode medicamentoase şi
nonmedicamentoase de cãtre o echipã specializatã în aplicarea lor
la copil şi o legislaţie adecvatã.
• 1. Tratamentul non-medicamentos:
– Tratament suportiv;
– Tratament cognitiv;
– Tratament comportamental;
– Metode biopsihofiziologice;
– Metode fizice.
• 2. Tratamentul medicamentos:
2.1. Analgezice neopioide
2.2. Opioide
2.3. Coanalgezice 212
DUREREA LA COPIL
FACTORI CONSECINŢE
Imaturitatea reflexelor Susceptibilitate crescutã la
ventilatorii hipoventilaţie indusã de
opioide
Permeabilitatea crescutã a
barierei hemato-encefalie
213
DUREREA LA COPIL
• Concepte cheie privind folosirea

analgezicelor (OMS 1998) dupã scara
analgeticã
• Dupa ceas (strategia profilacticã)
• Pe calea cea mai potrivitã
• Individualizat
214
DUREREA LA COPIL
I.1 2.1. ANALGEZICE NEOPIOIDE
2. I. 1. Acetaminofen (paracetamol) cel mai utilizat
antialgic la copil
• Paracetamolul este cunoscut pentru :
– Efectul analgezic;
– Antipiretic;
– NU antiinflamator;
– Nu antiagregant;
– Toleranţa bunã gastro-intestinalã;
– Rar alergie;
– Hepatotoxic (> 75 mg/kgc/zi sau 4 g/zi).
215
DUREREA LA COPIL
Analgezice neopioide
Doze PO :
• nou- nascut şi sugar: 10-15 mg/kgc la 4 ore, maxim 60 mgc/zi
(max. 45 la prematuri)
• Copil: 10-15 mg/kgc la 4 ore
Doze intrarectal :
• Metabolizare mai lentã= interval mai mare între doze
• Doza initiala de 25-40 mg/kgc, apoi 10-15 mg/kgc la 6 ore
Paracetamolul se gaseşte şi în asocieri medicamentoase cu
analgezice opioide:
– Acetaminofen + Codeinã;
– Acetaminofen + Oxicodon;
– Acetaminofen + Tramadol;
– Acetaminofen + Dextropropoxifen.
216
DUREREA LA COPIL
2.1. 2. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Aspecte generale ale AINS :

• Antialgice eficiente şi antiinflamatorii;
• Cãi de administrare multiple: PO, IM, IV, intrarectal;
• Nu sunt dovezi cã o anumitã cale de administrare ar fi mai
eficientã;
• Calea intramuscularã este descurajatã datoritã durerii pe
care o produce;
• Nu sunt diferenţe semnificative între efectele antialgice ale
AINS utilizate în pediatrie - studiile nu fac comparaţii la
dozele care sã permitã evaluarea corectã beneficiu/risc -
prudenţã când existã risc de sângerare (post-operator,
diateza hemoragicã).
217
DUREREA LA COPIL
Indicaţiile analgezicelor neopioide :
• Sindroame dureroase asociate cu inflamaţie,

inclusiv cele de naturã canceroasã;
• Dureri osoase (+/- paracetamol);
• Dureri articulare (+/- paracetamol);
• Dureri viscerale determinate de extensia capsulei
organelor parenchimatoase, determinate de
tumori sau metastaze;
• Cefalee;
• Febrã.
218
DUREREA LA COPIL
Contraindicaţiile analgezicelor neopioide :
• Alergie cunoscutã;
• Ulcer gastric/duodenal, gastrite;
• Trombocitopenie, diateze hemoragice (precauţie);
• Nou - nãscut (precauţie);
• La copiii cu cancer sunt contraindicate ca
analgezice derivaţii de pirazol, pirazolidon şi
aspirinã, datoritã toxicitãţii hematologice crescute.
219
DUREREA LA COPIL
• AINS utilizate mai frecvent în pediatrie:

• Aspirina - doza: 10 - 15 mg/kgc/dozã, la 6-8 ore
PO, Doza max. 800 mg/dozã;
• Ibuprofen - doza : 5 - 10 mg/kgc/zi, la 6 - 8 ore
PO, Doza max. 2,4 g/zi;
• Indometacin - doza: 1 - 2 mg/kgc/zi, în 2/3 prize.
220
DUREREA LA COPIL
2.2. OPIOIDE
2.2.1. Particularitãţi farmacocinetice şi farmacodinamice
• Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate
vârstele;
• Studii care au evaluat funcţia respiratorie prin metode
sofisticate (oximetria continuã, curbe de rãspuns pentru
CO2, pletismografie) la sugari 1 - 3 luni sãnãtoşi în
postoperator, au arãtat grade de detresã respiratorie
comparabile cu adulţii la aceleaşi concentraţii serice de
opioid;
• La sugarul mare şi copilul < 50 kg: iv- metabolizarea şi
excreţia opioidelor este mai rapidã decât la adult;
• Dozele de administrare sunt mai mari;
• Dozele se calculeazã / kgcorp;
• La copilul mare şi > 50 kc (dozele şi ritmul de administrare
sunt similare cu cele ale adultului)
221
DUREREA LA COPIL
2. 2. 2. Reguli de utilizare în tratamentul antialgic
• Dureri de intensitate crescutã;
• Eşecul tratamentului cu antialgice din categoriile
analgetice anterioare;
• Prevenirea efectelor secundare;
• Reevaluare periodicã;
• Asociere la nevoie cu analgetice de treapta I şi Co-
analgezice;
• Se preferã calea oralã de administrare;
• Dupã stabilirea dozei necesare pe o zi, se pot adm.
preparate retard;
• Alternativa la calea de adm. oralã este cea rectalã;
• La sugari < de 6 luni se adm. sub monitorizare
cardiorespiratorie.
222
DUREREA LA COPIL
2.2.3. Dificultatea conducerii tratamentului
• Evaluarea dificilã a atingerii efectului aşteptat - „confortul
algic” - la copii şi ajustarea dozei în concordanţã;
• Necesitatea supravegherii permanente în vederea
depistãrii debutului depresiei respiratorii;
• Pulsoximetria permanentã ar putea face supravegherea,
dar are deficienţe tehnice (alarma poate trece neobservatã
în saloane mari, este foarte sensibilã la mişcare);
• Nu existã în prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a
evaluarii clinice atente şi periodice a pacientului şi a
înţelegerii factorilor care modificã necesarul şi riscurile
opioidelor la copii.
223
DUREREA LA COPIL
2.2.4. Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil:
• Sugar sub 3 luni
• Prematuri
• Istorie de apnee sau deficiente i.n controlul respiratiei
• Apnee in somn
• Cale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari,
malformatii de cai respiratorii) Boli cardiace NICC
• Instabilitate hemodinamica
• Obnubilare, stare de constienta alterata
• Boli neuromusculare
• Boli neurologice
• Hipertensiune intracraniana
• Boli renale sau hepatice
224
DUREREA LA COPIL
2.2.5 Principii de tratament la pacientii cu risc

• Titrarea pana la obtinerea efectului cu 50 %
din dozele standard
• Monitorizarea continua in unitati speciale
• Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc,
asocierea claselor de medicamente
225
DUREREA LA COPIL
2.2.6 Particularitati de dozare :
• * CODEINA sulfat sau fosfat
• Opioid de electie , altemative : oxicodonui si
tramadolul
• Disponibilitate biologica : intre 30 % si 60 %
• T ½ 3-4 ore
• Metabolizare : hepatica
• Excretie : renal si biliar
• Contraindicatii : sensibilitate la codeina sau alte
opiacee, insuficienta respiratorie, hepatica,
renala, cardiaca
• La copii sub 5 ani poate produce convulsii
226
DUREREA LA COPIL
• * TRAMAL
• Disponibilitate biologica : 68-72 % la doze
repetate Metabolizare : hepatica
• Excretie : renala
• T 1/2 3-4 ore
• Indicatij : durere severa, durere neuropata —
inclusiv nevralgia de trigemen
• Precautie in administrarea la pacientii cu
convulsii in antecedente — scade pragul
convuisivant
• Doza start :‹ 50 kg : PO 1— 2 mg/kgc/zi
• 50 kg : PO 50 mg/doza max, 400 mg/zi *
227
DUREREA LA COPIL
MORFINA
• Prima alegere in tratamentul durerii severe
• Titrarea dozei de morfina se face cu preparate cu T1/2
scurt
• La nou nascut si sugarul mic titrarea se face
intotdeauna IV
• Exista doza eficienta individualizata
• Nu exista doza maxima
• In cazul efectelor secundare inacceptabile altemativele
pot fi : hidromorfon, metadona, fentanyl
• Doza initiala de opioide trebuie redusa la copiii cu
malnutritie, disffinctii hepatice sau renale, insuficienta
multiorganica, sau la care exista sedare 228
anterioara
DUREREA LA COPIL
* Fentanyl :
• Opioid puternic cu T 1/2 foarte scurt 30 — 60
minute in adm. IV
• Este o alternativa la morfina cand apar fenomene
inacceptabile
• Frecvent folosit in analgezia preoperatorie
• IV se foloseste la copil in conditii de ventilatie asistata
• Patch — ul este indicat numai in durerea cronica, dupa
ce durerea a fost cupata cu morfina Indicat la copii >
12 ani si > 50 kg
• Se poate administra si in cazul insuficientei renale
• Nu este permisa expunerea la soare, baie fierbinte cit
timp este aplicat patch-ul dozaj/patch : 25, 50, 75,
100 mcg/ora
• durata de actiune : 72 de ore 229
DUREREA LA COPIL
* METADONA :
• Potential analgezic ridicat
• Raspunsul idiosincrazic individualizat impune prudenta
in utilizare, tendinta de acumulare
• T 1/2 lung si variabil
Indicatii:
• In tratamentui durerii cronice
• La pacienti ce necesita doze mari de opioid
• Semne de toxicitate a opioidelor anterior utilizate,
durere neuropata
230
DUREREA LA COPIL
CONCLUZII
• Intelegerea particularitatilor metabolice la diferite
varste este cheia unui tratarnent optim durerii cu
doze eficiente si cat mai putine efecte adverse.
• Evaluarea cat mai atenta folosind elemente
obiectivabile si urmarirea evolutiei, efectelor
tratamentului si reactiilor adverse sunt esentiale in
abordarea durerii la copil
231
DUREREA LA COPIL
• Copilul va beneficia de tratament adecvat al durerii indiferent

de etiologia acesteia cu conditia respectarii scarii analgezice
OMS
• Doza corecta de analgezic in tratamentul durerii este aceea care

produce o atenuare satisfacatoare a acesteia cu grad acceptabil
de efecte secundare
• Impactul deosebit al durerii, in special a celei cronice, asupra

dezvoltarii psibocomportamentale a copiilor necesita actiuni
multidisciplinare in care problema costurilor devine secundara.
232
DUREREA LA VÂRSTNIC
• Subevaluarea frecventă a durerii datorită specificului durerii
ia vârstnic:
• expresia durerii e săracă„ frecvent non-verbală, atitudine
stoică ;
• durerea poate fi mascată de alterarea funcţiilor superioare,
tulburări cognitive, demenţă ;
• frecventă asociere cu depresia, care o intreţine ;
• diminuarea spontană a mobilităţii poate ascunde o afecţiune
dureroasă ;
• patologia acută (IMA, colecistita acută) poate avea tablou
indolor la vârstnici ;
• Metode de evaluare in practică
• autoevaluare (persoane lucide, cooperante)
• heteroevaluare (efectuată de ingrijitori) ;
233
Heteroevaluarea
• B. Wary: doar 25% dintre vârstnici se pot autoevalua.

Geriatrii francezi au dezvoltat scale de heteroevaluare: ex.
DOLOPLUS, ECS
• DOLOPLITS : chestionar cu 10 itemuri, care apreciază
răsunetul somatic (plângere verbala, poz.
antalgică„ protecţia zonelor dureroase, mimică), răsunetul
psihomotor asupra imbracatului, toaletei, mişcărilor,
răsunetul psihosociai al durerii asupra comunicării, vieţii
sociale, comportamentului.
• ECS = scara comportamentală simplificată; 10 itemuri care
apreciază modificările de comportament ale subiectului
raportate la o stare de bază, « obişnuită » (pacientul
trebuie bine cunoscut)
234
Dureri care apar mai frecvent la vârstnici:
• afecţiuni c-v : arterite ;
• artroze;
• neoplazii;
• escarele;
• fracturi;
• nevralgie trigeminală;
• zona zoster;
235
Tratamentul medicamentos influenţat de:
•absorbţie; puţin influenţată de imbâtrânire
•distribuţie,
•metabolism;
•excreţie;
236
Distribuţia (medicamentelor lipo- şi hidrosolubile)
influenţată de modificările in compoziţia corpului:
• creşterea masei adipoase

• scăderea masei non-adipoase
• deshiratarea
• scăderea albuminei plasmatice (nu scade legarea de
albumine) ;
• Permeabilitatea barierei hematoencefalice creşte cu
vârsta (important in tratamentul eu opioide şi
neuroleptice)
237
Metabolizarea medicamentelor depine de

funcţia hepatică si de excretia renala.
• Cu vârsta, masa hepatică descreste dar studii
recente au arătat că nu există nici o modificare
majoră in funcţia metabolică.
• reducerea ratei de filtrare glomerulară,
• reducerea fluxului renal
238
Tratamentul durerii cu analgezice
Treapta I : preferate cele cu t 1/2 scurt (paracetamol,

aspirină) dependent de funcţia renală
• intervalul de administrare se alungeste la 6-8 ore, este
preferată monoterapia,
Treapta a II-a : cea mai utilizată asociere este

paracetamol 500 cu codeină. 30 mg, (maxim 4 g
paracetamol sau 240 mg codeină). Tramadolul posibil
limitat ca utilizare din cauza efectelor secundare
239
Tratamentul durerii cu analgezice
Treapta a III-a morfina in doza iniţiată de 2,5-5 mg la 4 ore po.

• Supradozarea e posibilă prin insuficienţă renală. Vârstnicii
necesită morfină intr-o doză mai mică decât tinerii. Forman si
colab. (1992): necesarul de morfină la pacienţi de peste 60 de
ani a fost aproape de jumătate comparativ cu grupul de vârsta.'
mai tânăr. Greaţa si constipaţia au fost mai frecvente, în ciuda
dozei mai mici. Biodisponibilitatea mai mare pare să fie legată
de un prim pasaj hepatic scăzut.
240
Co-analgezicele :
• antidepresivele triciclice in geriatrie au toleranţă
mediocră si contraindicaţii frecvente : glaucom,
cardiopatii, retenţie de urină.
• Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le
limitează utilizarea
• Benzodiazepinele : preferate cele cu durată de
viaţa scurtă ca Alprazolam, Bromazepam, se
evită combinaţia cu neuroleptice
241
Anorexia
Anorexia (lipsa poftei de mancare) este

frecventa in cancerul avansat. Anorexia
poate fi
• primara, ca in sindromul casexie-anorexie
• Secundara unora sau mai multor conditii
242
Cauzele apetitului scazut in cancerul avansat
Cauze Posibilitati de tratament
Mancare ne-apetisanta Pacientul alege mancarea
Se ofera prea multa mancare Mese mici
Modificarea gustului Ajustarea dietei pentru a

contracara modificarile gustative
Dispepsie Medicament antiacid, antiflatulent,
prokinetic
Greata si voma Anti-emetice
Satietate rapida Gustari “mici si dese”
Staza gastrica Medicament prokinetic
Constipatie Laxative
Candidoza orala Glicerina boraxata 243

Cauzele apetitului scazut in cancerul avansat
Cauze Posibilitati de tratament
Durere Analgezice
Biochimice
•Hipercalcemie Corectarea hipercalcemiei
•Hiponatremie Demeclocilina 300mg x2-4 pe zi
Uremie Anti-emetic
Secundare tratamentului
•Medicamente Modificarea regimului
•Radioterapie medicamentos
•Chimioterapie Anti-emetic
Anti-emetic
Anxietate Anxiolitice
Depresie Antidepresive
244
Anorexia
Desi anorexia si satietatea rapida sunt
adesea legate, satietatea poate aparea si
fara anorexie concomitenta. Satietatea
rapida fara anorexie , este asociata cu
diferite conditii, inclusiv:
• Stomac mic (post gastrectomie)
• Hepatomegalie
• Ascite mari
245
Tratament
Tratament nemedicamentos
Ajutarea pacientului si a familiei sa accepte si sa
se adapteze la apetitul redus este adesea
obiectivul principal al tratamentului:
Trebuie ascultate temerile familiei
Trebuie explicat familiei ca in aceste circumstante
e normal sa se sature cu mai putina mancare.
Trebuie oferite sfaturi dietetice, mai ales pentru
satietatea rapida.
246
Tratament medicamentos
Stimulantele de apetit sunt adecvate numai la o mica parte
a pacientilor anorexici. Daca se folosesc, pacientii
trebuiesc monitorizati atent si medicamentele intrerupte
daca nu apar beneficii dupa 1-2 saptamani:
• Corticosteroid , ex Prednison 15-30 mg dimineata sau
Dexametazona 2-4 mg dimineata; Sunt benefice la 50%
dintre pacienti ,dar efectul dureaza numai cateva
saptamani.
• Progesteron , ex Megestrol 160-800 mg dimineata;
efectul poate dura cateva luni si este in general asociat
cu crestere in greutate.
Stimulantele de apetit sunt contraindicate in satietatea
rapida fara anorexie concomitenta
247
Deshidratarea
Pacientii terminali isi pierd adesea interesul

pentru mancare, pe masura ce starea lor
fizica se deterioreaza. Pacientii muribunzi
isi pierd interesul si pentru hidratare, dar
aceasta nu le provoaca suferinta daca
gura este curatata si umezita regulat.
248
Deshidratarea
Pacientii care sufera de deshidratare acuta,

ca rezultat al vomei, diareei sau poliuriei,
sufera de sete si necesita hidratare
parenterala.
Scopul este confortul, nu un echilibru
perfect al electrolitilor.
249
Hidratarea parenterala in ingrijirea paleativa
Indicatii
In general trebuiesc indeplinite urmatoarele conditii:
•Pacientul prezinta simptome (sete, neliniste,delir) a caror cauza probabila este
deshidratarea
•Cresterea aportului oral de lichide este imposibila
•Anticiparea ca hidratarea parenterala va elimina simptomele (ex: la pacientii cu disfagie,
voma sau diaree severa)
•Starea generala a pacientului este relativ buna
•Pacientul accepta hidratarea parenterala
•Pacientul si rudele inteleg ca scopul este eliminarea simptomelor si nu vindecarea
Este indicat sa se ofere o perioada determinata hidratarii parenterale , ex 2-3 zile dupa
care se intrerupe, daca nu apar beneficii.
Contraindicatii
•Pacientul refuza o procedura invaziva
•Povara hidratarii parenterale depaseste beneficiile probabile
•Pacientul este muribund din alte cauze , nu deshidratare.
Daca nu este in interesul pacientului , hidratarea parenterala nu trebuie administrata
doar pentru a multumi rudele.
250
Casexia
Casexia , sau scaderea marcanta in greutate

si slabiciune musculara, este adesea
asociata cu anorexia, ca sindrom casexie-
anorexie.
251
Casexia
Casexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer
avansat. Incidenta cea mai mare se gaseste in
cancerul gastro-intestinal si in cel pulmonar.
Spre deosebire de inanitie, unde masa
musculara este pastrata in cea mai mare parte,
in casexie exista o reducere marcanta a masei
musculare si a greutatii corporale. Scaderea
masei musculare este asociata cu nivele
crescute ala factorilor care induc proteoliza.
252
Casexia
Casexia nu este corelata cu aportul de mancare
sau cu stadiul tumorii. Poate antedata
diagnosticul clinic si poate aparea la un mic
neoplasm primar. Sindromul de casexie-
anorexie este un fenomen paraneoplazic care
poate fi exacerbat de diversi factori. Productia
citokinelor sugereaza o inflamatie cronica ca si
component, ceea ce explica efectul benefic al
ibuprofenului la unii pacienti.
253
Cauzele casexiei in cancerul avansat
Paraneoplastice Concurente
Citochine produse de celulele •Anorexie=> aport de hrana
gazda si de tumora, ex: deficitar
•Factori de necroza a tumorii •Voma
•Interleukina-6 •Diaree
•Interleulkina-1 •Malabsorbtie
•Factor de inducere a •Obstructie intestinala
proteolizei=> metabolisimul •Efect debilitant al tratamentului
anormal al
Chirurgical
•proteinelor
Radioterapie
•carbohidratilor
Chimioterapie
Metabolismul anormal al grasimilor
Pierderea excesiva a proteinelor
Cresterea ratei metabolismului=> din corp:
consum energetic crescut
Ulceratie
Acumularea azotului in tumora
Hemoragie 254
Casexia
Caracteristici clinice
Principalele caracteristici clinice ale
sindromului de casexie-anorexie sunt :
• Scadere ponderala
• Anorexie
• Slabiciune
• Oboseala
255
Casexia
Caracteristicile fizice asociate includ

• Modificarea senzatiilor gustative
• Proteze dentare neadecvate care cauzeaza
durere si dificultate in masticatie
• Paloare (anemie)
• Edem (hipo-albuminemie)
• Escare
256
Casexia
Ramificatiile psihosociale se extind la:

• Modificarea imaginii corporale care duce la
teama si izolare
• Dificultate in relatiile sociale si in relatiile
cu familia
257
Casexia
Tratament ne-medicamentos
Datorita metabolismului anormal, suplimentarea
agresiva a dietei printr-un tub naso-gastric sau
hiperalimentarea iv au o valoare minima in
casexia din cancerul avansat. Sfatul dietetic este
important , daca sunt asociate modificari ale
gustului. Unii pacienti prezinta efecte benefice
psihologice din administrarea suplimentelor
nutritionale pudra sau lichide, si unii cresc in
greutate.
258
Greata si voma
Greata este senzatia neplacuta de a vomita,
adesea insotita de simptome autonome, ex:
paloare, transpiratie rece, salivatie, tahicardie si
diaree.
Eructatia este miscarea ritmica, dificila, spastica a
diafragmului si a muschilor abdominali, aparand
in general in prezenta starii de greata si
culminand cu voma.
Voma este expulzarea in forta a continutului
gastric prin gura.
259
Greata si voma
Aria postrema este in podeaua celui de-al 4-lea
ventricul din scoarta cerebrala. Include o
entitate functionala numita zona declansatoare
chemoreceptoare. Deoarece zona postrema se
afla in afara barierei hemato-encefalice ea se
afla in contact cu circulatia sistemica. Receptorii
dopaminergici din zona postrema sunt stimulati
de mari concentratii de substante emetogene ,
cum ar fi calciul, ureea , morfina si digoxinul.
Zona postrema primeste informatii si de la
nivelul aparatului vestibular si nervului vag.
260
Cauze de greata si voma in cancerul avansat
Asociate cancerului Asociate
•Gastropareza (neuropatie viscerala tratamentului
paraneoplazica) Radioterapie
•Sange in stomac Chimioterapie
•Constipatie Medicamente
•Fecalom •Antibiotice
•Obstructie intestinala •Aspirina
•Hepatosplenomegalie •Carbamazepina
•Ascita severa •Corticosteroizi
•Metastaze cerebrale •Digoxin
•HTIC
261
Cauze de greata si voma in cancerul avansat
Asociate cancerului Asociate
•Tuse tratamentului
•Durere Fier,Iritanti mucolitici
•Anxietate •Litiu, AINS,Estrogeni
•Hipercalcemie •Opioide ,Teofiline
•Hiponatremie Concurente
Insuficienta renala •Dispepsie
functionala
Asociate debilitatii
•Ulcer peptic
•Constipatie
•Gastrita alcoolica
•Tuse
•Insuficienta renala
•Infectie
•Cetoza
262
Greata si voma
Tratament medicamentos
Pe baza estimarii zonelor de actiune, este posibil sa se
identifice anti-emetice de electie pentru diferite situatii.
Alegerea initiala este adesea:
• Metoclopramid (50%)
• Haloperidol (25%)
Alte medicamente des utilizate sunt:
• Hioscina butilbromid sau glicopirolat
• Ciclizina
• Levomepromazina
263
Clasificarea antiemeticelor
Zona de actiune Clasa Exemplu
Sistemul nervos central
Centrul vomei Antimuscarinice Hioscina hidrobromid
Antihistaminice si Ciclizina, dimenhidrat,
antimuscarinice fenotiazine
Antagonist de receptor-5 HT2 Levomepromazina
Aria postrema Antagonist de receptor-D2 Haloperidol, fenotiazine
Metoclopramid, Domperidon
Antagonist de receptor 5HT3 Granisetron, Ondansetron,
Tropisetron
Cortex Cerebral Benzodiazepine Lorazepam
Canabinoid Nabilon
Corticosteroid Dexametazona
Tractul gastro-intestinal
Prokinetic Agonist de receptor-5HT4 Metoclopramid
Antagonist de receptor-D2 Metoclopramid, Domperidon
Receptor vagal-5 HT3 Antagonist de receptor-5 HT3 Granisetron, Ondansetron,
Tropisetron
264
Efect antiinflamator Corticosteroid Dexametazona
Ascita
Ascita (fluid excesiv in cavitatea

peritoneala)este asimptomatica atunci
cand este usoara, dar provoaca suferinta
cand este severa. Bolile maligne numara
10% din cazurile de ascita.
265
Ascita
Cancerul ovarian este cea mai frecventa tumora
asociata cu ascita; 30% din cazuri la prezentare
si 60% din cazuri in faza terminala. Ascita este
asociata cu prognosticul nefavorabil;
Supravietuirea medie este de aproximativ 5 luni
de la diagnosticare. Supravietuirea este mai
slaba la pacientii cu cancer cu punct de plecare
necunoscut sau gastro-intestinal, mai buna la
pacientele cu cancer ovarian, si cea mai buna la
cei cu limfom.
266
Ascita
Caracteristicile clinice ale ascitei
Distensie abdominala Reflux acid
Disconfort/durere abdominala Greata si voma
Satietate precoce Edeme membre inf
Dispepsie Dispnee
267
Ascita
Patogeneza
Ascitele rezulta din dezechilibrul dintre influxul si efluxul lichidian din
cavitatea peritoneala.
Un influx crescut de lichide este asociat cu:
• Metastaze peritoneale
• Permeabilitate crescuta
• Productie crescuta de renina secundara presiunii crescute asupra
venei hepatice, care cauzeaza retentia apei si sodiului, hranind mai
departe procesul de formare a ascitei.
Un eflux redus de fluide este asociat cu:
• Blocarea limfaticelor subfrenice de catre infiltratia pulmonara
• Metastaze hepatice care duc la hipo-albuminemie si posibil
hipertensiune portala
268
Ascita
Tratament
Daca este indicata, chimioterapia poate
corecta ascita. Poate fi sistemica sau
intraperitoneala.
269
Ascita
Tratament ne-medicamentos
Paracenteza
Paracenteza este indicata in cazul pacientilor cu
abdomen destins si al celor care nu pot tolera
tabletele de spironolactona. Pacientii obtin
ameliorare pe termen scurt, chiar si dupa
eliminarea a 2 l. Paracenteza poate fi repetata
daca diureticele nu previn re-acumularea.Pentru
pacientii care au avut dificultati in trecut se
poate recomanda paracenteza cu ghidare cu
ultrasunete.
270
Ascita
Sunt peritoneo-venos
Aceasta este o posibila optiune pentru
pacientii cu stare fizica relativ buna , daca
ascita se reface rapid, in ciuda drenajului
si a terapiei diuretice. Sunturile nu sunt
des folosite in ascitele maligne. Cand se
folosesc , pot functiona satisfacator pentru
numai cateva saptamani.
271
Ascita
Spironolactona este cel mai des utilizata
deoarece antagonizeaza Aldosteronul:
Doza initiala este de 100-200 mg dimineata
Se creste doza cu 100 mg la fiecare 3-7 zile
pentru a obtine o scadere in greutate de
0.5-1kg/24h.
Doza tipica de mentinere este de 300 mg /zi
Ocazional pot fi necesare 400-600 mg /zi
272
Ascita
Doua treimi din pacienti sunt controlati cu

Spironolactona 300mg x1/zi sau mai putin.
In cazul in care nu se obtine scaderea in
greutate cu 300-400mg /24h se poate
adauga Furosemid 40 mg
273
Ascita
Eliminare ascitei poate dura 10-28 zile. Doza de
diuretic trebuie redusa odata ce se obtine un
rezultat satisfacator.
Esecul terapiei diuretice se datoreaza adesea:
• Intolerantei gastrice (Spironolactona)
• Doza prea mica de spironolactona.
• Esec in folosirea unui diuretic concurent in
cazurile rezistente
274
Dispneea
Dispnea este experienta subiectiva de disconfort in
respiratie. Cuprinde senzatii distincte calitativ
care variaza in intensitate. Experienta survine
din interactiunea a multipli factori fiziologici,
psihologici, sociali si de mediu, si poate induce
raspunsuri secundare, comportamentale si
fiziologice. Dispneea de efort este o experienta
normala (fiziologica). Ea devine patologica
atunci cand limiteaza activitatile normale sau
este asociata cu anxietatea incapacitiva.
275
Dispnea
Dispneea este prezenta la 70% din pacientii

cu cancer in ultimele saptamani de viata.
Dispneea este un indice de prognostic
independent pentru supravietuire, urmand
imediat dupa statusul de performanta.
276
Cauze de dispnee
Asociate cancerului Asociate debilitatii
Pleurezie Anemie
Obstructia unei cai respiratorii
mari Atelectazie
Inlocuirea plamanului de masa Embolism pulmonar
tumorala
Limfangita carcinomatoasa
Pneumonie
Celule tumorale (micro-emboli) Empiem
Pericardita Afectare musculara
Paralizia nervilor frenici
Sindrom de vena cava superioara
Ascite masive
Distensie abdominala
Sindrom de casexie-anorexie
Afectarea muschilor respiratori 277
Cauze de dispnee
Asociate tratamentului Concurente
Pneumectomie BPOC
Fibroza indusa de radiatii Astm
Induse de chimioterapie Insuficienta cardiaca
•Pneumonie Acidoza
•Fibroza Febra
•Cardiomiopatii Pneumotorax
•Stimuleaza ventilatia Panica, Anxietate, depresie
•Cresc sensibilitatea la dioxid de
carbon
278
Dispneea
Experienta pacientului cu dispnee va fi

definita de experientele sale anterioare,
asteptari, personalitate, tip
comportamental si stare emotionala.
279
Dispneea
Pacientii cu cancer pulmonar descriu adesea dispneea
astfel:
• Este intermitenta, apare in episoade care dureaza 5-15
minute, precipitate de efort, aplecare, vorbit, etc. si este
asociata cu sentimentul de extenuare.
• Limiteaza activitatile generale de zi cu zi ducand la o
pierdere a independentei si la aparitia frustrarii, furiei si
depresiei
• Induce sentimente de anxietate, teama, panica si
senzatia de deces iminent.
280
Cauza Tratament
Infectii respiratorii Antibiotice
BPOC/Astm Bronhodilatatoare, Corticosteroizi,
Hipoxie Oxigen
Obstructia bronhiei, sindrom de Corticosteroizi, Radioterapie, Dilatare,
vena cava superioara Terapie cu laser
Limfangita carcinomatoasa Corticosteroizi, Diuretice,
Bronhodilatatoare
Pleurezie Toracocenteza, Aspiratie
Ascita Diuretice, Paracenteza
Efuzie pericardica Punctie evacuatorie, Corticosteroizi
Anemie Transfuzii sanguine
Insuficienta cardiaca Diuretice, IECA
Embolie pulmonara Anticoagulante

281
Dispneea terminala
Pacientii se tem adesea de deces prin

sufocare si este importanta o abordare
pozitiva a pacientului, familiei sale si
colegilor, cu explicarea metodelor de
control ale dispneei terminale.
282
Dispneea terminala
Metode de control
• Nici un pacient nu ar trebui sa moara de dispnee
• Esecul in diminuarea dispneei terminale se datoreaza
utilizarii incorecte a tratamentului medicamentos
• Se administreaza un opioid cu sedativ-anxiolitic
parenteral, ex: Diamorfina/Morfina si Midazolam prin
infuzie subcutanata continua.
• Daca pacientul devine agitat sau confuz (uneori
agravate de Midazolam), trebuie adaugat Haloperidol
sau Levomepromazina
283
Dispneea terminala
Datorita suferintei, a insomniei si a epuizarii , pacientii si
ingrijitorii lor accepta in general ca somnolenta ca efect
secundar, pentru ca pacientul sa aiba un confort mai
ridicat.
Daca nu exista o suferinta severa, sedarea nu este scopul
principal al tratamentului si unii pacienti au o capacitate
mentala mai ridicata dupa ce este redusa dispneea.
Totusi, deoarece somnolenta crescanda este in general
o caracteristica a deteriorarii starii clinice, este important
de explicat rudelor gravitatea situatiei si obiectivele
tratamentului
284
Simptome psihologice
Pacientii cu maladii terminale prezinta si

simptome psihologice, nu numai fizice.
Problemele psihologice sunt frecvente si
rudelor pacientului.
285
Simptome psihologice si fizice
Fizice Psihologice
Astenia 73% Ingrijorare 72%
Durerea 63% Tristete 67%

Somnolenta 60% Nervozitate 62%
Gura uscata 55% Tulburari de somn 53%
Greata 45% Iritabilitate 47%
Anorexie 45% Dificultate in concentrare 40%
286
Problemele psihologice sunt adesea ignorate de
medic sau asistenta. Aceasta se datoreaza in
parte concentrarii atentiei numai asupra
problemelor fizice. Aproximativ 10% din pacientii
cu boli terminale au o boala psihiatrica
identificabila. Intrebarile deschise, de genul “
Cum va simtiti?”, faciliteaza in mod frecvent
exprimarea emotiilor negative.
287
Raspunsul la pierdere
Multe din problemele psihologice observate in bolile terminale sunt
asociate pierderilor actuale sau anticipate. Raspunsuri psihologice
similare apar la pierderi majore de orice tip, ex: faliment, divort,
amputatie, doliu, si in cazul anticiparii pierderii vietii proprii. Aceste
raspunsuri nu apar obligatoriu in ordine. Unele pot aparea impreuna
, iar altele pot sa nu apara deloc. Oscilatiile in sentimentele
pacientilor sunt ceva obisnuit. La pacientii cu maladii terminale,
raspunsuri mai accentuate sunt adesea prezente
• In momentul sau la scurt timp dupa diagnosticare
• In momentul primei recurente
• Pe masura ce se apropie decesul
288
Faza Simptome Durata tipica
Soc Neincredere < 1 saptamana
Negare
Soc/inertie
Disperare
Disforie Anxietate Cateva saptamani
Insomnie
Furie
Vina
Tristete
Concentrare scazuta
Intreruperea activitatilor
Adaptare Se diminueaza disforia Incepe dupa 2-3
Confruntarea implicatiilor saptamani
Stabilirea de noi scopuri
Refacerea si reorientarea sperantei
289
Reluarea activitatilor
Negarea
Negarea este un mecanism de aparare obisnuit. Semnifica capacitatea
de a elimina sau minimaliza amenintarea ignorand-o. Totusi, poate
fi asociata cu semne fiziologice si non-verbale de anxietate.
Ocazional, deoarece pacientul nu poate accepta faptul ca va muri,
se minte singur imaginandu-si ca exista un complot pentru a-l
ucide, sau ca tratamentul este cauza deteriorarii sale. Totusi, acest
gen de stari paranoice sunt cel mai probabil cauzate de tumori
cerebrale, dezechilibre biochimice sau corticosteroizi. Nu exista nici
un mod ideal de a raspunde sau de a se adapta la un prognostic
prost. Sarcina medicului este de a ajuta pacientul sa se adapteze in
cel mai bun mod posibil, in functie de mediul familial, cultural si
spiritual al acelui pacient. Multe persoane au o combinatie de
resurse interioare si sprijin din partea familiei sau a altora, care ii
ajuta sa faca fata situatiei, fara o suferinta emotionala prelungita si
debilitanta
290
Negarea
Multi pacienti si multe familii continua sa foloseasca
negarea intr-o anumita masura. Pacientii prezinta conflict
intre dorinta de a cunoaste adevarul si dorinta de a evita
anxietatea, iar negarea este o solutie a acestui conflict
interior.Interventia personalului medical este necesara
atunci cand negarea persista si interfereaza cu :
• Acceptarea tratamentului
• Planificarea viitorului
• Relatiile interpersonale
291
Problemele familiale
Bolile terminale modifica intotdeauna psihodinamica
familiei, in bine sau in rau. In interiorul familiei, exista
un conflict intre dorinta de a se confesa si de a primi
sprijin emotional si practic, pe de o parte, si dorinta de
a-i proteja pe cei dragi, in special pe copii sau pe parintii
sensibili, pe de alta parte. O conspiratie a tacerii
(coluzie) este o sursa de tensiune. Blocheaza discutarea
viitorului si pregatirea despartirii. Daca nu este
rezolvata, perioada de doliu va fi plina de regrete.
292
Alte probleme
Asociate maladiilor terminale
De exemplu, impactul asupra functiilor sexuale; dificultate in acceptarea
colostomei, paraplegiei sau rezultatele afectarii cerebrale.
Asociate tratamentului
Efectele adverse ale medicamentelor, cum ar fi caderea parului. Pacientii s-ar
putea sa vrea sa participe in luare deciziilor legate de momentul intreruperii
tratamentului de prelungire a vietii. Teama de moarte s-ar putea sa-i faca
pe unii sa prefere efecte adverse, chiar daca sansa de supravietuire este
minima. Altii s-ar putea sa opteze pentru o viata mai scurta dar cu o
calitate a vietii mai buna, atunci cand medicii recomanda un tratament mai
agresiv.
Concurente
De exemplu doliu, sau o boala psihiatrica pre-existenta.
293
Tulburari neurologice
paraneoplazice
Tulburarea neurologica paraneoplazica este o tulburare in care un
anume neoplasm este asociat cu un efect non-metastatic specific
asupra sistemului nervos mai frecvent decat normal. Doar un numar
limitat de tumori pot provoca aceste tulburari. Cel mai frecvent este
neoplasmul pulmonar cu celule mici, in care incidenta este de 3%.
Alte neoplasme asociate cu tulburari neurologice:
• Neoplasm mamar
• Neoplasm ovarian
• Neuroblastom
• Timom
• Limfom
294
paraneoplazice
Patogeneza
Relatia dintre un sindrom neurologic si tumor
asociata este una complexa. Un anume sindrom
poate aparea la mai multe tumori diferite si mai
multe sindroame pot fi asociate unei singure
tumori, mai ales in neoplasmul pulmonar cu
celule mici. Anticorpii nu sunt detectabili la toti
pacientii cu sindrom neurologic paraneoplazic;
desi absenta lor nu exclude diagnosticul.
295
paraneoplazice
Caracteristici clinice
Simptomele sunt determinate de starea
patologica de baza. Tipic sunt subacute la
instalare. La un singur pacient pot fi
prezente mai multe sindroame in acelasi
timp.
296
Tulburari neurologice paraneoplazice
Encefalomielita Miastenia gravis
Forma ce afecteaza sistemul Oboseala
limbic: Slabiciune musculara
•Confuzie •Oculara
•Pierderea memoriei •A membrelor
•Halucinatii •Bulbara
•Pareza •Respiratorie
Forma ce afecteaza trunchiul Degenerare cerebelara
cerebral
Ataxia trunchiului si a membrelor
•Surzire
Vertij
•Diplopie
Greata
•Vertij
Diplopie (uneori)
•Insuficienta respiratorie
297
Tulburari neurologice paraneoplazice
Neuromiotonie
Mioclonii Oscilopsie (miscari haotice ale globilor
oculari)
Crampe
Vertij
Transpiratie
Ataxie
Schimbari de dispozitie, ocazional
Inflamatie ganglionara dorsala
Halucinatii, ocazional
Dureroasa
Asimetrica, uneori
298

Medicina Paleativa

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina Paleativa

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MEDICINA

Şef lucrãri Dr. Ioanoviciu Sorin

Îngrijirea paleativã este o abordare care

Evaluare = abilitatea de a identifica

Pacientul apreciază intensitatea fiecărui

SAV → scale numerice

Termeni sinonimi→ depresie = tristete,

0 activitate normala fara restrictii

>10 – prezenta unei

1) Fizice = simptome- ex. durere, tuse, obosealã, febrã;

ABORDAREA ESTE CENTRATÃ PE

“Contezi pentru cã tu eşti tu. Contezi pânã

• Nursing - poziţionare, toaletã, bandajare,

Dame Cicely Saunders

1.Îngrijire paliativã la domiciliu;

bolnavul preferã îngrijirea la domiciliu;

posibilitate de consult medical şi tratamente în

oferã bolnavilor izolaţi la domiciliu şansa de

beneficiazã toţi pacienţii din spitale/zone unde nu existã

asistenţã specializatã 24 h din 24;

Consiliere/sfat şi suport pentru tratamente

“Sãnãtatea este o stare de bine

• ... condiţie anormalã la nivelul trupului sau psihicului

• Un model de îngrijire reprezintã un cadru pentru

→ Ca toţi profesioniştii din domeniul

În lucrarea sa - “Aerul, apa şi locul”, Hippocrate

Sãnãtatea reprezintã absenţa bolii.

• Pacientul este o victimã a circumstanţelor, cu puţinã

• Pacientul este un beneficiar pasiv al tratamentului dar,

1. Diagnosticarea este bazatã pe fragmentarea problemei

Modelul biopsihosocial, în contrast cu

• Engel a luptat ca ideile sale sã devinã o ideologie

Modelul centrat pe pacient a dominat

Expert-ghid: convinge asupra necesitãţii

Partener: oferã alternative pentru tratament,

Facilitator: ascultã, sfãtuieşte.

Recunoaşterea unicitãţii pacientului.

Pacientului i se acordã meritul în ceea ce

• O nouã disciplinã trebuie sã-şi defineascã

Durerea este o experienţă

Durerea este un simptom, o experienţă

Deoarece este o senzaţie neplăcută, este

c) Puseu dureros (durere breakthrough)

• Este acel puseu dureros la care se poate decela

Din punctul de vedere al mecanismului de

– Somatică = stimularea nociceptori somatici (muşchi,

– Viscerală = stimularea nociceptorilor localizaţi în

• Apare prin compresiuni sau leziuni

Leziune incompleta Disestezie continua: ANTIEPILEPTICE

B) DUREREA - durere continua de ANTIDEPRESIVE

• Pacientul percepe de fapt suferinţa datã de durerea

• Intensitatea durerii trebuie măsurată folosind instrumente

Expresia durerii este de multe ori mai mult decât

Raportarea durerii de către un pacient este infiuenţată

• În durerea cronică apar atât modificări

• Dacă analgezia prescrisă este insuficientă,

• Pornind de la cele 3 tipuri de durere (usoară, moderată şi

– Treapta I : antialgicele neopioide ( antiinflamatoarele

Dacă durerea continuă să se intensifice şi se ajunge la doza

Preparatele opioide de pe treapta a II-a nu se

WHO Cancer Pain Relief 1980

• Doza iniţială este calculată din cantitatea de

• Durerea necontrolată sau crescândă la momentul