NURSING CLINIC

- principii de îngrijire a copilului bolnav -

1
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Nicolae Miu
Prof. univ. dr. Mihai Neamţu

Ingrijirea copilului
973-632-225-4
vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
BELDEAN,LUMINITA
Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu-Sibiu:Alma Mater,
2005-06-06
2 vol.
ISBN 973-632-225-4
Vol. 2 – Bibliogr.- 973-632-227-0

I.Corniţescu, Georgeta

CUPRINS

I. Introducere...... 4
II. Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglindă 8
III. Nursing transcultural in pediatrie, Luminiţa Beldean
IV.Copilul bolnav – aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita 35
Beldean, Georgeta Corniţescu
35
37
.......................................
IV. Copilul spitalizat,Georgeta Corniţescu, Anca Novac 42
1. Principii generale de îngrijire............................................. 42
2. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a 43
copilului..................................................................................
3. Îngrijirea bazată pe familie................................................. 57
4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică............................ 63
5. Terapia ocupaţională......................................................... 67
V. Îngrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia 71
Bădilă
1.Obţinerea acordului............................................................ 72
2.Etape de pregătire a intervenţiilor………………………….. 76
2
 3. 89
Complianţa.........................................................................
4. Igiena şi îngrijiri generale................................................... 91
5. Poziţionarea copilului în timpul intervenţiilor...................... 99
6. Colectarea de produse biologice....................................... 101
7. Administrarea medicamentelor.......................................... 107
8. Metode de alimentare alternativă...................................... 116
9. Proceduri referitoare la eliminare...................................... 118
VI. Îngrijirea copilului bolnav, 123
1. Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare, 124
Georgeta Corniţescu, Alina Spătăcean
2. Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii, Liliana Coldea 140
3. Evaluare şi intervenţii in boli ale aparatului digestiv, 170
Georgeta Corniţescu
4. Evaluare şi intervenţii in boli renale,
Carmen Natea
5. Evaluare şi intervenţii în boli endocrine si diabet zaharat, 189
Luminita Beldean, Carmen Natea
6. Evaluarea şi îngrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia 226
Olteanu
VII. Îngrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniţescu, 238
Lucica Pop
1. Îngrijirea preoperatorie...................................................... 238
2. Îngrijirea postoperatorie..................................................... 145
3. Plan de îngrijire.................................................................. 251
VIII. Violenţa în familie – evaluarea copilului,
Iris Muresan, Luminiţa Beldean
........................................
X. Repere în invăţarea clinică privind îngrijirea copilului bolnav 255
Elena Luminita Bouleanu

Editor : Luminita Beldean

Georgeta Corniţescu

I. Introducere

3
 Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar şi când acesta este sănătos.
Copilul bolnav necesită îngrijiri individualizate având în vedere atât boala cât şi
repercusiunile posibile asupra dezvoltării psiho-motorii.
Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea
familiei, respectarea particularităţilor de vârstă ale copilului, cunoaşterea de către
personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a
situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.
Pentru a avea o bună colaborare asistenta medicala trebuie să câştige
încrederea familiei şi în primul rând a copilului. Ea trebuie să explice familiei şi
copilului în termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicându-le
avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine.
În lucrare am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului cu accent pe
participarea familiei, referiri la legislaţia actului medical. O mare parte din lucrare
este acordată pregătirii psihologice a copilului pentru diferite intervenţii cu
prezentarea pregătirii copilului în funcţie de vârstă şi particularităţile lor anatomo-
fiziologice cât în funcţie de temperament.
Sunt necesare cunoştinţe vaste pentru evaluarea micului pacient şi pentru
efectuarea intervenţiilor. De asemenea sunt importante cunoştinţele privind
promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea îmbolnăvirilor.
In această carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat,
modele de participare a familiei la îngrijirea copilului bolnav.

Mulţumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse în vederea finalizării

acestei cărţi. Au fost prelucrate materiale culese în special din literatura de
specialitate scrisă în limba engleză.
Sper ca în următorii ani, pe baza recomandărilor primite de la cititori cât şi a
noutăţilor ce apar în literatură, să reedităm această carte.

Luminiţa Beldean

4
 I.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana Oglinda

Pentru a discuta despre procesul de îngrijire în pediatrie şi puericultură este

necesară clarificarea noţiunilor de nursing şi proces nursing. Din dorinţa ca efortul,
dăruirea şi profesionalismul asistenţilor medicali să fie recunoscute şi apreciate în
mod corespunzător, am considerat utilă abordarea acestor noţiuni care
demonstrează că întreaga activitate a asistenţilor medicali nu este robotizată ci
logică şi foarte importantă pentru menţinerea şi promovarea sănătăţii populaţiei,
precum şi pentru tratarea şi recuperarea persoanelor bolnave.

1. Nursing

Nursing, în traducere liberă, înseamnă a îngriji, a nutri, dar raportat la

sistemul medical constituie o metodă sistematică, organizată, ce permite
acordarea de îngrijiri individualizate. În ultimii ani termenul de nursing este
acceptat în sens larg ca ştiinţa de a îngriji. Cu toată reticenţa faţă de acest cuvânt
trebuie să acceptăm că acest lucru îl fac toţi asistenţii medicali, respectiv acordă
îngrijiri care respectă anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu
eficienţă în sistemul medical, trebuie să cunoşti arta de a îngriji. Într-adevăr, este
o artă să poţi îngriji un individ sau un grup de indivizi, astfel încât rezultatul final să
satisfacă atât persoana îngrijită cât şi pe cel care a contribuit la această îngrijire.
OMS consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de
îngrijire a sănătăţii care cuprinde promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, îngrijirea
persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate vârstele, în toate
unităţile sanitare, aşezări comunitare şi în toate formele de asistenţă socială.
După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană) nursing-ul
înseamnă "să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate
sau recuperare, să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare
acţiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să
aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face, şi să acţioneze în
aşa fel încât acesta să-şi poarte de grijă cât mai curând posibil".
ICN (Consiliul Internaţional al Nurselor) îl defineşte astfel: ''Nursing, ca o
parte integrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii,
prevenirea bolilor şi îngrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca şi a celor infirmi
(handicapaţi) de toate vârstele, în toate formele de asistenţă socială şi aşezări
comunitare. În cadrul acestei noţiuni mai largi de asistenţă socială, fenomenele ce
privesc în special nursele sunt reacţii individuale, familiale şi de grup la
problemele actuale sau potenţiale de sănătate. Aceste reacţii umane cuprind o
sferă mai largă, de la reacţii de restabilire a sănătăţii, până la o fază individuală a
bolii, a dezvoltării politicii în promovarea pe o perioadă îndelungată a (ocrotirii)
5
sănătăţii populaţiei" – definiţie extrasă din “Programul standardizat de nursing”
elaborat în România, în 1991, în colaborare cu Ministerul Sănătăţii şi
reprezentanţii UNICEF/OMS.
Îngrijirea bolnavilor a existat încă din cele mai vechi timpuri, dar ca şi
profesiune, s-a conturat în 1860, când s-a înfiinţat prima şcoală de nursing, de
către Florence Nightingale. Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată
importanţa îngrijirilor acordate de asistenţii medicali prin încercarea de a elibera
îngrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua că practica acordării
îngrijirilor este obiectul gândirii, nu bazată exclusiv pe caritate, ci pe o înţelegere
logică a problemelor individului.
Încă din secolul al XIX-lea nursing-ul începe să se extindă, odată cu
construirea mai multor spitale apărute ca urmare a dezvoltării urbane şi a
industriei.
În secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea
unor asistente în îngrijiri primare, probleme acute, îngrijiri de lungă durată şi
îngrijiri intensive, fiecare necesitând înaltă calificare în acordarea îngrijirilor. Dacă
la început cunoştinţele despre nursing s-au dezvoltat neoficial, după anii ’50
asistentele medicale au început să manifeste mai mult interes pentru
aprofundarea acestor cunoştinţe şi au început să dezvolte teorii şi modele privind
starea de sănătate şi îngrijirile necesare menţinerii sau redării acestei stări în caz
de boală. S-a reuşit în timp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă
în medicină. Dintre cercetătorii nursing care au conceput şi aplicat teorii şi modele
referitoare la îngrijirile acordate persoanei sănătoase sau omului bolnav s-au
remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy Johnson, Dorothea
Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers.
Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării
persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin
natura profesiei, acordă îngrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai
din punct de vedere medical.

2. Concepte

Conceptul despre om:

Omul este o fiinţa unică, având nevoi biologice, psihologice, sociale şi
culturale, o fiinţă în continuă schimbare şi în interacţiune cu mediul său
înconjurător. Virginia Henderson afirma că "individul este o entitate bio-psiho-
socială formând un tot indivizibil. El are necesităţi (comune tuturor) fundamentale,
cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El tinde
spre autonomie în satisfacerea necesităţilor sale."
Pentru a-şi satisface singur şi fără efort aceste necesităţi, universale şi
individuale, omul are nevoie de o stare de bine, de o stare de sănătate. "Mediul

6
său" (al individului) se referă la existenţa unui echilibru, a unei armonii, în care se
găseşte şi se regăseşte, influenţat de credinţă, cultură şi mediu.
Concepţia despre sănătate:
Sănătatea este un proces continuu de adaptare şi readaptare între organism
şi mediul de viaţă, considerată ca o bunăstare fizică, psihică şi socială a omului.
O.M.S. defineşte sănătatea ca "o stare de bine fizic, mental şi social şi nu
constă numai în absenţa bolii sau a infirmităţii". V. Henderson completează
aceasta cu "o stare dinamică ce dă posibilitatea unui organism de a rămâne în
echilibru cu mediul extern şi intern" (dinamică fiind capacitatea de adaptare a
individului la modificările mediului intern şi extern).
Momentul în care aceasta adaptare suferă reprezintă o tulburare, o
modificare a echilibrului său şi constituie trecerea de la starea de sănătate la
starea de boală.
Concepţia despre boală:
Starea de boală reprezintă ruperea echilibrului creat de organism cu mediul
sau, stare ce constituie un semnal de alarmă tradus printr-o suferinţă fizică şi/sau
psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă.
Acest dezechilibru este un eveniment negativ pentru individ, ce poate duce până
la respingerea socială a acestuia din anturajul său.
Îngrijirile acordate bolnavilor de către cadrele medicale, sunt răspunsul dat
la acest dezechilibru, cu scopul de a ajuta pacientul să-şi satisfacă nevoile
afectate.
În diversitatea teoriilor şi conceptelor referitoare la îngrijiri, se conturează o
idee comună privind omul, sănătatea şi boala. Pentru elaborarea unui cadru
conceptual privind îngrijirile factorul decisiv a fost reprezentat de orientarea către
o nouă concepţie ce consideră îngrijirile centrate nu pe sarcini, ci asupra
persoanei îngrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil şi capabil de
adaptare.

3. Procesul de îngrijire:

A îngriji individul înseamnă a reuşi să-l ajuţi să-şi rezolve acele probleme
care îi afectează organismul, atât fizic cât şi psihic, să-şi satisfacă nevoile care-i
sunt perturbate.
Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oară procesul de îngrijire în 1950.
După aceea, mai multe asistente cu activitate didactică au început să descrie
activitatea de îngrijire în contextul procesului de îngrijire. Yura şi Walsh au definit
procesul de îngrijire, în 1967, în următoarele etape: asistenţă, planificare,
implementare şi evaluare. Ştiinţific, componentele procesului nursing pot fi
discutate detaliat şi descompus, iar îngrijirea poate fi divizată în asistenţă (îngrijiri)
şi diagnostic.

7
 Teoria lui Abraham Maslow (psiholog şi umanist american) afirmă că
motivaţiile umane corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi
indivizii), fiind reprezentate sub forma unei piramide, începând cu nevoi de bază
până la nevoi superioare:

Nevoia de realizare (depăşire):

cunoaştere, creativitate, curiozitate,
dezvoltarea conştiinţei, împlinire spirituală
şi fiziologică.
Nevoi de consideraţie:
Realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de
sine, speranţă.
Nevoia de apartenenţă:
De grup, de comunitate, de a fi iubit.
Nevoia de securitate, stabilitate:
de a fi în siguranţă, de a avea stabilitate.
Nevoi fiziologice (de bază):
Respiraţie, nutriţie, eliminare, mişcare, somn, îmbrăcăminte, igienă

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor

necesităţi fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane, numite nevoi fundamentale.
Când una dintre aceste nevoi rămâne nesatisfăcută, individul nu este "complet",
"întreg" sau "independent". Fiecare individ are anumite componente bio-psiho-
sociale, culturale şi spirituale care interacţionează cu nevoile fundamentale. Ea
afirma că procesul de îngrijire este de un real ajutor în identificarea nevoilor
individului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual, în descoperirea surselor de
dificultate care împiedic satisfacerea nevoilor şi în stabilirea intervenţiilor optime
care să reducă influenţa acestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta
persoana afectată să-şi recapete autonomia, în totalitate sau cât mai mult posibil.
Astfel, îngrijirile acordate de asistenta medicală trebuie să răspundă
satisfacerii nevoii individului - în lucrările sale, V. Henderson a descris necesităţile
esenţiale ale omului, ca bază a îngrijirilor acordate acestuia, necesităţi clasificate
în 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a bea si de a mânca.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.
5. Nevoia de a menţine tegumentele şi fanerele curate şi integre.
6. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
7. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
8. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
9. Nevoia de a evita pericolele.
8
10. Nevoia de a comunica.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri (credinţe) şi valori.
12. Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza.
13. Nevoia de a se recrea.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.
Acordarea unor îngrijiri eficiente necesită studierea acestor nevoi pentru a
putea fi stabilit un plan de îngrijire corespunzător problemelor pacientului. Este
evident că toate acestea nu pot fi realizate fără o gândire logică care să faciliteze
aplicarea îngrijirilor. Aceasta a condus la stabilirea unor “reguli” care constituie
procesul de îngrijire sau procesul nursing.

Procesul de îngrijire sau demersul de îngrijire este un proces intelectual,

compus din diverse etape logic ordonate, centrat pe reacţiile particulare ale
fiecărui individ sau grup, reacţii care apar ca răspuns la o modificare reală sau
potenţială de sănătate, cu scopul obţinerii unei mai bune stări a pacientului
(grupului).

Nr Etape Componente
1 Culegerea a. obiective = informaţii observate de asistentul
de date medical despre pacient
b. subiective = informaţii relatate (expuse) de pacient
2 Analiza şi a. analiza = clasificarea datelor de independenta şi de
interpreta- dependenta
rea datelor b. interpretarea = explicarea problemei, definirea
surselor de dificultate (a cauzelor problemelor
apărute)
a + b = diagnostic de îngrijire
3 Planificarea a. obiective de îngrijire
ingrijirilor b. alegerea intervenţiilor, stabilirea priorităţilor
4 - intervenţii constante şi elementele supravegheate =
Aplicarea rol propriu al asistentei medicale
ingrijilor - intervenţii aplicate la indicaţia medicului = rol delegat
al asistentei medicale
5 Evaluarea - se evaluează:
ingrijirilor a. rezultatul obţinut sau schimbarea observată
b. satisfacţia pacientului însuşi

1. Culegerea datelor:

9
 Este faza iniţială a procesului de îngrijire, etapa în care asistenta medicală
observă, întreabă, notează, permiţând inventarierea tuturor informaţiilor referitoare
la ceea ce este pacientul, la suferinţa şi obiceiurile sale şi asupra stării de
satisfacere a nevoilor fundamentale.
Aceste informaţii pot fi grupate în date obiective şi subiective (vezi mai sus) sau
date:
a. relativ stabile:
- informaţii generale: nume, vârstă, sex, stare civilă etc.
- caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie
- gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă etc
- evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale,
accidente etc.
- elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, alergii, proteze etc.
- reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc.
b. variabile:
- stare fizică: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială,
apetit/anorexie, eliminare, somn, mişcare, inflamaţii, infecţii, intensitatea durerii,
reacţii la tratament etc
- condiţii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, conştienţă,
autonomie, comunicare, acceptarea rolului etc.
Sursele de informare sunt:
- directe (primare): pacientul
- indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sănătate;
dosarul medical (anterior şi actual), scheme de referinţă (cazuri specifice, de
exemplu hemodializa).
Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau în:
- consultarea surselor secundare (vezi mai sus)
- observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea
surselor de dificultate şi care trebuie efectuat în viziunea procesului nursing
(bio-psiho-social) şi nu după modelul medical (din care se obţin numai
informaţii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa,
superficialitatea (uneori cauzată de rutina), lipsa de concentrare.
- interviul pacientului = întrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul, permite
depistarea nevoilor nesatisfăcute şi a manifestărilor de dependenţă; aceasta
interacţiune verbală necesită alegerea momentului oportun pentru pacient
(respectarea orei de masă, a momentelor de oboseală sau suferinţă mare),
timp suficient, intimitate, confort, abilitate în comunicare, respect, ascultare
şi capacitate de empatie.

2. Analiza şi interpretarea datelor:

10
 Este cea dea doua etapă a procesului de îngrijire care permite stabilirea
diagnosticului nursing. Diagnosticul nursing este o judecată practică, bazată pe
colectarea datelor, analiza şi interpretarea acestora, care descrie reacţia
pacientului la problema de sănătate şi evidenţiază rolul autonom al asistentului
medical.
Jill Fuller – profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota
şi Jennifer Schaller-Ayers – medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon
consideră că "etapa judecăţii îngrijirilor implică diagnosticul, analizarea datelor şi
identificarea problemei" iar "diagnosticul nursing se referă în special la problema
stabilă, definitivă, exprimată în terminologie standard".
N.A.N.D.A. (Asociaţia Nord Americană de Diagnostic de Îngrijire) – grup
care se reuneşte periodic pentru completarea listei diagnosticelor de îngrijire şi a
problemelor de educaţie continuă – defineşte diagnosticul de îngrijire ca fiind
enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente
sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale
unei colectivităţi, enunţ ce poate fi exprimat într-un vocabular mai uniform şi mai
comod.
Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile
(cauzele, sursele de dificultate), selectând diagnosticul de îngrijire particular.
Diagnosticul de îngrijire se formulează specificând:
A. Problema de dependenţă:
- defineşte schimbarea survenită în satisfacerea unei nevoi fundamentale
(poate fi de ordin bio-psiho-social, cultural sau spiritual)
- se manifestă prin semne observabile şi este un enunţ care exprimă
dificultatea trăită de persoană, comportamentul şi atitudinea nefavorabilă
sănătăţii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare, perturbare, diminuare,
deficit, incapacitate etc, asociaţi nevoii afectate).
B. Cauza problemei de dependenţă:
- reprezintă etiologia problemei sau sursa de dificultate;
- este legată de factori de ordin fizic, psihic, social şi spiritual sau de o
insuficientă cunoaştere.
C. Semne şi simptome:
- constituie manifestări de dependenţă şi reprezintă modificările fizice
şi/sau psihice observate de asistenta medicală sau expuse de către pacient.

În exprimarea sau formularea diagnosticului de îngrijire, unii autori preferă

doar două elemente (A şi B) sau chiar numai unul (A) dacă este relevant pentru
nevoia afectată.
Exemplu de diagnostic de îngrijire – care reuneşte toate cele trei părţi:
Perturbarea eliminării intestinale (= problema de dependenţă) din cauza emoţiilor
(= cauza sau sursa de dificultate – de ordin psihic), manifestată prin scaune moi,
frecvente, crampe abdominale (= semne şi simptome).

11
 Există trei tipuri de diagnostice de îngrijire:
a. diagnostic actual - când manifestările de dependenţă sunt prezente,
observabile.
b. diagnostic potenţial - când o problemă poate surveni dacă nu se
previne.
c. diagnostic posibil - se descrie o problemă a cărei prezenţă nu este
sigură.
Exemple de diagnostice de îngrijire care reunesc problema şi cauza,
corespunzătoare tipurilor enumerate mai sus:
a. Alimentaţie inadecvată prin deficit (= problema) din cauza stării
depresive (= etiologia).
b. Atingerea potenţială a integrităţii pielii din cauza imobilităţii.
c. Perturbarea posibilă a stimei de sine din cauza disfuncţiei sexuale.
Alte exemple de diagnostice de îngrijire care subliniază doar problema de
dependenţă (se pot observa care sunt diagnostice de îngrijire actuale, potenţiale
sau posibile):
- Modificarea potenţială a temperaturii corpului
- Hipertermia / Hipotermia
- Potenţial pentru infecţie
- Risc de intoxicare
- Respiraţie ineficientă
- Anxietate
- Vulnerabilitate
- Deficit de autoîngrijire
- Violenţă potenţială (îndreptată spre sine sau spre alţii).

Problemele de dependenţă se stabilesc în funcţie de priorităţi care depind de o

nevoie a cărei nesatisfacere:
- pune in pericol starea de homeostazie a pacientului
- antrenează o mare cheltuială de energie
- poate să compromită serios securitatea pacientului
- determină un grad important de dependenţă
- repercutează asupra mai multor nevoi
- afectează confortul sau demnitatea pacientului
- este considerată de pacient foarte importantă (exemplu: comunicarea
cu copii).

Trebuie subliniat că diagnosticul de îngrijire nu este un diagnostic clinic/medical.

Din tabelul următor se pot observa diferenţele:

12
Sinteza diferenţelor de diagnostic

Diagnostic de îngrijire Diagnostic medical

1 Tine cont de starea pacientului tine cont de problema de sănătate în
care are o problema de sine şi descrie procesul; exemplu:
dependenţă şi de reacţia faţă de Artrita reumatoidă, Accident Vascular
această stare Cerebral
2 Identifică un răspuns uman la Identifica un proces anume de boală
un procent de boală particular, în legătură cu patologia unor organe
condiţie sau situaţie şi sisteme specifice
3 Se schimbă în funcţie de Rămâne constant în decursul bolii
modificările răspunsurilor (sau mai poate fi adăugat şi alt
pacientului diagnostic)
4 Nu există terminologie anume Există o terminologie specifică
pentru descrierea reacţiei pentru descrierea procesului de
umane boală
5 Tine cont de sursele de Formularea sa nu implica, în
dificultate care cauzează general, factorii etiologici; exemplu:
problema de sănătate Obezitatea
6 Serveşte ca ghid în Serveşte ca ghid în determinarea
determinarea tipurilor de cursului obişnuit al tratamentului
intervenţii nursing medical
7 Orientează asistenta medicală Orientează practicianul (medicul)
spre intervenţii autonome spre tratament medical

Ca răspuns la extinderea nursing-ului, competenţa asistenţei sănătăţii

include abilitatea de a conduce examenul fizic, fiind incorporată în programul de
educaţie al studenţilor din nursing (viitorii asistenţi medicali). Acest program
specific cuprinde:
- interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente,
istoricul sănătăţii în general, istoricul sănătăţii familiei, trecerea în revistă a
sistemelor)
- examinarea fizică a întregului organism.
Aşa cum se observă şi din tabel, alt model medical de îngrijire nu permite
asistenţilor formularea diagnosticului relevant în medicină, el neputând da "căi de
mijloc" sistematizate în îngrijirea pacienţilor, condiţii formulate doar de
diagnosticul nursing.

13
 3. Planificarea îngrijirilor:

Această etapă evidenţiază concret activitatea asistenţilor medicali şi constă

în stabilirea unui plan de intervenţie, a etapelor corespunzătoare, a mijloacelor de
desfăşurare precum şi a precauţilor ce trebuiesc luate în aplicarea îngrijirilor.
Planul de îngrijire permite judecarea urgenţelor şi importanţa problemelor de
dependenţă, stabilind priorităţile în decursul unei zile de muncă. Acest plan de
intervenţii se întocmeşte ţinând cont de prescripţiile medicale, de sursele de
informare şi de echipa de îngrijire.
Cuprinde obiectivele de îngrijire şi intervenţiile acordate pacientului
(grupului):
a. Obiectivele de îngrijire:
- constau în descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la
pacient;
- sunt un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma aplicării
intervenţiilor şi care vizează atitudinea, comportamentul sau acţiunea
pacientului (grupului) însuşi;
- exemple: "Pacientul să nu mai prezinte durere în decurs de …
(perioada de timp)" sau "D-na X să meargă cu ajutorul cârjelor, câte 5
minute, de trei ori pe zi";
- trebuie corect formulate ceea ce presupune să răspundă la întrebările:
"cine'', "ce", "cum", "când" şi "în ce măsură" se face acţiunea;
- pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu =
OTM (o săptămână) sau pe termen lung = OTL (săptămâni, luni).
b. Intervenţiile acordate trebuie să:
- completeze sau să suplinească ceea ce pacientul nu poate face singur;
- răspundă cu adevărat nevoilor pacientului, deci trebuie să fie novatoare,
personalizate, observabile, măsurabile (evaluabile).

4. Aplicarea îngrijirilor:

- constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor

planificate pentru a obţine rezultatul scontat;
- au scopul de a ajuta pacientul în menţinerea sau recăpătarea independenţei
(sau a unui anumit nivel de independenţă);
- în aceasta etapă sunt antrenaţi pacientul, echipa de îngrijire, familia (pentru
eliminarea cauzei şi atingerea scopului).

După J. Fuller şi J. S-Ayers îngrijirile prezintă următoarele aspecte:

14
- sunt cruciale – dacă asistentul medical iniţiază procesul de îngrijire;
- sunt sistematice, deliberate şi într-un proces interactiv;
- au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, în special
abilităţile funcţionale şi performanţele activităţilor zilnice;
- datele (obiective şi subiective) sunt colectate din mai multe surse şi prin
metode variate;
- includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepţiilor şi stabilirea
diagnosticului judecat (bine gândit).
Se observă că activitatea asistenţilor medicali (şi din alte colţuri ale lumii)
este facilitată de stabilirea planurilor de îngrijire, demonstrând în acelaşi timp rolul
autonom al asistentei medicale.
În timpul îngrijirilor pot apărea situaţii şi reacţii diferite din partea pacienţilor
(anxietate, stres, frică, durere, singurătate, imobilitate, înstrăinare, neputinţă etc.)
care pot fi diminuate de către asistentă printr-o îngrijire potrivită, înţelegere,
empatie, căldură sufletească, conducând la umanizarea îngrijirilor (nu la
robotizarea lor).
Învăţarea (educarea) pacientului este un act de îngrijire esenţial şi necesar
(exemplu: învăţarea diabeticului să-şi administreze insulina) care depinde atât de
abilitatea, răbdarea şi profesionalismul asistentei medicale, cât şi de cunoştinţele
pacientului şi dorinţa lui de a învăţa (informare prin întrebări). Pacientul este
încurajat să întrebe ceea ce doreşte să afle: "toate întrebările sunt importante,
chiar şi acelea care par neînsemnate".
Sfaturi utile pentru efectuarea intervenţiilor (îngrijirilor):
- reexaminarea pacientului înainte de orice acţiune pentru a evalua starea
problemelor;
- verificarea intervenţiilor corespunzătoare pacientului;
- supravegherea atentă a reacţiilor pacientului şi modificarea intervenţiilor
ineficiente;
- implicarea pacientului şi a familiei acestuia (explicarea raţiunii
intervenţiei);
- pregătirea condiţiilor terapeutice şi de mediu fără pericole.

5. Evaluarea ingrijirilor:

- este ultima etapă a procesului nursing şi reprezintă o apreciere asupra

progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei medicale;
- se evaluează:
- rezultatul obţinut sau schimbarea observată – dacă acţiunile nu au avut
rezultatul scontat, procesul de îngrijire se reia de la prima etapă (reformularea

15
 diagnosticului, restabilirea obiectivelor şi a intervenţiilor), ceea ce
demonstrează că procesul de îngrijire este un proces ciclic şi permanent
reînnoit;
- satisfacţia pacientului însuşi – va fi apreciată cu anumite rezerve deoarece
pacientul nu ştie întotdeauna ce implică o îngrijire (poate avea nemulţumiri cu
toate că este îngrijit excelent).
- tehnica evaluarii:
- se porneşte de la obiectivul de îngrijire (specific şi individualizat), se
înregistrează observaţia (se semnează);
- se continuă în funcţie de toate problemele particulare şi conform
prescripţiilor medicale;
- se ţine cont de intervenţiile autonome ale asistentei medicale;
- intervenţiile se evaluează în funcţie de: ora sau momentul zilei (după masă,
după baie etc), interval (de câte ori / zi), continuitate (pe ce durată se
desfăşoară acţiunea).

Planurile de îngrijire descrise în diverse publicaţii pot fi considerate planuri

de referinţă care oferă linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie să se facă orbeşte
pentru că nici un plan standard (scris în termeni generali) nu cuprinde şi nu
tratează toate problemele particulare.

16
4. Procesul de îngrijire în pediatrie:

Aşa cum am menţionat anterior, procesul de îngrijire demonstrează

eficacitatea activităţii profesionale a asistentei medicale, iar în pediatrie poate mai
mult decât în alte ramuri ale medicinii, deoarece este recunoscută dificultatea de a
coopera cu copiii comparativ cu adulţii. Chiar dacă necesită un timp suplimentar
pentru a demonstra scriptic activitatea profesională este imperios necesar ca
procesul de îngrijire să fie aplicat în acest domeniu. Se pot ridica obiecţiuni în
aplicarea procesului de îngrijire (timp şi personal insuficiente, documentaţie în
plus etc.) dar numai prin demonstrarea scrisă a acestui demers munca zilnică a
asistentelor medicale poate fi recunoscută şi nu în ultimul rând apreciată
corespunzător. Trebuie înţeles aspectul practic al acestui proces care influenţează
în mod pozitiv îngrijirile acordate, în special cele acordate copiilor, indiferent de
vârstă.
În pediatrie procesul de îngrijire necesită o atenţie sporită deoarece trebuie
luat în considerare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este despărţit
de mediul său care îi conferă siguranţa necesară dezvoltării, la care se adaugă
despărţirea de cei dragi şi afectarea stării de sănătate. Reacţiile copilului la
situaţia spitalizării diferă în funcţie de vârstă, de experienţele anterioare într-un
spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare şi de
gravitatea afecţiunii.

a. Culegerea datelor:

- informaţii generale şi caracteristici individuale:

- nume, vârstă, sex, rasă, limbă, religie;
- gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă
- dezvoltarea fizică
- dezvoltarea psihomotorie
- antecedente medicale:
- se apreciază problemele anterioare şi repercursiunile acestora asupra
obiceiurilor şi posibilităţilor de creştere şi dezvoltare;
- spitalizări anterioare: reacţiile la spitalizările anterioare (nelinişte, frică,
plâns, agresivitate fizică şi verbală), modul de adaptare, efectele spitalizării
asupra comportamentului ulterior;
- susţinerea de care poate beneficia:
- în ce măsură familia poate vizita copilul (sau doreşte să o facă);
- modul în care familia participă la îngrijiri (dorinţă, implicare, refuz);
- manifestări de dependenţă ale afecţiunii prezente (semne, simptome):
- sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii
echipei de sănătate, dosarul medical anterior şi/sau actual), deoarece sursele

17
 directe (copilul) sunt mai puţin relevante (excepţie fiind datele obiective culese
de asistenta medicală).

b. Analiza şi interpretarea datelor:

 analiza datelor: clasificarea datelor în date de independenţă şi de dependenţă

 interpretarea datelor:
- stabilirea şi explicarea problemelor de dependenţă:
- în funcţie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii şi circulatorii,
nutriţie deficitară (sau surplus), probleme de eliminare, postură inadecvată,
somn ineficient, potenţial de accidentare, comunicare perturbată, anxietate
etc.
- descoperirea şi definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor
apărute)
- de ordin fizic, psihic, social, insuficientă cunoaştere;
- pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficienţa sistemului imunitar,
constrângeri fizice, mediu necunoscut, lipsa părinţilor, necunoaşterea
măsurilor de protecţie, reacţii la spitalizare, tratamente injectabile etc.
Stabilirea diagnosticelor de îngrijire corespunzătoare problemelor, cauzelor şi
manifestărilor trebuie să ţină cont de relaţiile dintre diagnostice (implicit dintre
nevoile afectate) şi de interacţiunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului.
Exemplu de interacţiune a unor diagnostice de îngrijire:
- Modificarea potenţială a temperaturii corpului
- Potenţialul deficit în volumul lichidului
- Perturbarea creşterii şi dezvoltării (copilului)
- Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficientă (a nou-născutului)
- Alterarea mucoasei bucale (a sugarului)
- Potenţial pentru infectie
- Modificarea nutriţională: mai puţin decât necesităţile corpului
- Modificarea nutriţională: mai mult decât necesităţile corpului
- Nutriţie modificată: potenţial pentru mai mult decât cerinţele corpului
- Afectarea integrităţii pielii; Afectarea potenţială a integrităţii pielii.
Diagnosticele de îngrijire din această listă pot fi aplicate la funcţia
metabolică şi acoperă o întindere largă din responsabilităţile umane.
Diagnosticele de îngrijire legate de temperatura corpului sunt incluse în aceasta
arie de funcţionare datorită relaţiilor dintre temperatura corpului şi metabolism.
Alte diagnostice de îngrijire, cum ar fi Potenţial pentru infecţie, Afectarea
integrităţii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca şi condiţii sau
rezultate la disfuncţiile nutriţionale, fiind indicate în următoarele cazuri:
- organismul se apără de infecţii prin intermediul barierelor mecanice
(integritatea pielii şi a mucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar,
apărări care sunt influenţate de nutriţie;
18
 - în cazurile de malnutriţie (carenţă de proteine şi calorii) frecvenţa
infecţiilor este mai mare;
- nutriţia deficitară duce la afectarea pielii (descuamări, exfolieri)
favorizând pătrunderea microbilor în organism;
- semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorită
deficienţelor de proteine, iar producţia limfocitelor este inhibată în
prezenţa alimentaţiei precare (carenţa proteică);
- infecţia odată instalată, poate compromite starea ulterioară a nutriţiei
prin creşterea necesităţilor metabolice;
- dacă procesul infecţios este însoţit de greaţă, vărsături şi diaree,
viitoarele necesităţi sunt localizate în depozitele de nutriţie ale
corpului;
- afectarea integrităţii membranei mucoasei bucale poate avea loc in
urma problemelor de nutriţie: deficienţa de vitamina B poate cauza
pierderea structurii normale a mucoasei bucale şi a limbii iar deficienţa
vitaminei C poate provoca gingivoragii şi pierderi dentare.
Mucoasa bucală se poate altera şi din cauza unor probleme nonnutriţionale,
dar care pot genera probleme de nutriţie. De exemplu, o stomatită determinată de
chemoterapie, poate interfera cu masticaţia şi înghiţirea, sau poate cauza o
durere intensă, astfel încât aportul alimentar este redus din cauza disconfortului
produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucale poate interacţiona cu procesele de
nutriţie, ca de exemplu indigestia cu digestia.
Afectarea integrităţii pielii – este în legătură cu funcţia nutritivă şi metabolică
datorită relaţiilor directe şi indirecte dintre starea tegumentelor şi cantitatea de
nutrimente.
Deşi afectarea integrităţii pielii poate fi cauzată de presiune prelungită,
această etichetă - diagnostic poate fi aplicată pe o întindere largă a modificărilor
tegumentare, incluzând răni, erupţii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). În
sensul în care escarele sunt datorate lipsei oxigenării ţesutului, ele rezultă în urma
unui deficit de nutriţie. O lipsa de aport de lichide predispune la afectarea pielii şi
la deshidratare. Modificările integrităţii pielii datorate unor factori etiologici nutritivi
includ afecţiuni dermatologice care au loc în urma deficienţei de vitamina B.

Relaţii între diagnosticele de îngrijire:

În evaluarea funcţiei nutritive şi metabolice se acorda o atenţie deosebită
următoarelor diagnostice de îngrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaţie,
diaree, negativism, deficit de autoîngrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a
învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea), tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine).
Problemele ulterioare pot fi întâlnite la copiii cu disfuncţii nutritive şi
metabolice. De exemplu, problema nutritivă a obezităţii poate avea efecte
secundare pentru autoestimare sau pentru imaginea de sine (inclusiv corporală şi

19
în special la fete). O problemă condiţionată, cum ar fi constipaţia, poate fi
înlăturată de o dietă cu crudităţi, hipocalorică şi hiperhidrică.
Nutriţia şi funcţia metabolică constituie probleme foarte importante în
îngrijirile acordate copilului – fie că este sugar fie că este adolescent – iar
evaluarea acestora este bazată pe înţelegerea atât a esenţialului proceselor
nutritive şi metabolice cât şi pe rolul nutriţiei în menţinerea sănătoasă a funcţiilor
organismului.

c. Planificarea îngrijirilor:

 Stabilirea obiectivelor corespunzătoare problemelor de dependenţă:

- la o problemă pot fi stabilite mai multe obiective
- vizează:
- asigurarea condiţiilor de mediu
- diminuarea intensităţii durerii
- echilibrarea hidrică şi nutriţională
- menţinerea temperaturii corpului în limite normale
- asigurarea igienei personale a copilului
- menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre
- favorizarea comunicării
- asigurarea condiţiilor de recreere
- diminuarea gradului de nelinişte, anxietate
- diminuarea sau înlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală
- promovarea creşterii şi dezvoltării
- prevenirea complicaţiilor
- îndepărtarea riscurilor de accidente.
 Alegerea intervenţiilor (cu rol propriu şi delegat) corespunzătoare obiectivelor:
- asigurarea condiţiilor de mediu:
- microclimat adecvat: temperatură, luminozitate, umiditate; cameră aerisită,
curată;
- mediu de securitate: îndepărtarea obiectelor tăioase, protejarea prizelor,
amplasarea patului la distanţă de sursele de căldură, asigurarea barelor
laterale sau a plaselor la paturi
- lenjerie de pat curată
- supravegherea copilului:
- măsurarea şi notarea valorilor funcţiilor vitale şi vegetative
- observarea stării generale
- informarea medicului asupra eventualelor modificări survenite în starea
- copilului participarea la examinarea medicală copilului
- recoltarea probelor biologice indicate de medic
- diminuarea intensităţii durerii
- asigurarea unor poziţii care să nu accentueze durerea
20
- administrarea antialgicelor prescrise
- echilibrarea hidrică şi nutriţională:
- administrarea dietei prescrise – în funcţie de vârstă; verificarea tipului de
regim, a temperaturii alimentelor când sunt servite etc
- verificarea alimentelor provenite de la membrii familiei
- supravegherea alimentaţiei copiilor care se alimentează singuri
- acordarea timpului necesar alimentării
- alimentaţie pasivă sau artificială conform prescripţiilor medicului
- supravegherea apetitului şi a eventualelor manifestări apărute postprandial
- menţinerea temperaturii corpului în limite normale
- măsurarea temperaturii corporale (în funcţie de vârstă)
- notarea valorilor găsite şi informarea medicului
- asigurarea igienei personale a copilului:
- efectuarea toaletei parţiale şi generale la copiii mici
- îndrumare şi supraveghere în cazul copiilor mari
- asigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate)
- menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre:
- observarea tegumentelor şi fanerelor
- asigurarea îngrijirilor corespunzătoare
- informarea medicului asupra eventualelor modificări
- favorizarea comunicării:
- asigurarea unui program ritmic care să confere siguranţă şi să favorizeze
comunicarea
- asigurarea unor mijloace de comunicare corespunzătoare vârstei copilului
- încurajarea comunicării cu alţi copii din salon
- aprecierea comportamentului copilului
- asigurarea condiţiilor de recreere:
- jucării corespunzătoare vârstei
- reviste, cărţi, radio sau TV (dacă nu este contraindicat), casete cu desene
animate, poveşti, muzică (meloterapie)
- stabilirea unui program de recreere.
- diminuarea gradului de nelinişte, anxietate:
- abordarea copilului cu calm, rabdare, blândeţe – corespunzător vârstei
- explicarea afecţiunii pe înţelesul lui şi lămurire pentru îndepărtarea fricii
(când nu este posibil – copil prea mic să înţeleagă – se implică un
membru al familiei)
- diminuarea sau înlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală:
- explicarea tehnicilor de îngrijire pe înţelesul copilului şi lămurire asupra
necesităţii acestora (atunci când este posibil)
- copilul va fi lăsat să manevreze anumite aparate sau instrumente (evitând
desterilizarea acestora sau pericolul rănirii cu ele) pentru a îndepărta
teama faţă de acestea (se lasă să le utilizeze ca pe o jucărie)
21
 - evitarea pe cât posibil a oricărei metode de constrângere
- administrarea tratamentului prescris
- aprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat,
lăudat la ceilalţi copii din salon, recompensat (dacă este posibil)
- promovarea creşterii şi dezvoltării
- supraveghere psihomotorie şi notarea datelor
- respectarea orelor de somn şi odihnă
- aplicarea abilităţilor dobândite: mers, îmbrăcat, dezbrăcat, alimentaţie
activă (în măsura permisă de afecţiune şi sub supraveghere)
- prevenirea complicaţiilor:
- supraveghere continuă şi îngrijiri adecvate stării generale a copilului
- informarea medicului asupra eventualelor manifestări nou apărute
(revizuirea conduitei terapeutice şi implicit a planului de îngrijire)
- aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale:
- curăţenie, izolare, dezinfecţie, sterilizare, echipament de protecţie
- interzicerea vizitelor personelor străine
- respectarea circuitelor funcţionale
- îndepărtarea riscurilor de accidente:
- interzicerea lăsării medicamentelor la indemâna copilului
- trierea jucăriiilor
- verificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide
oferite
- supraveghere atentă
- educaţia mamei privind îngrijirile ulterioare la domiciliu.

Obiectivele şi intervenţiile menţionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ)

şi nu reprezintă totalitatea obiectivelor şi îngrijirilor ce pot fi stabilite în îngrijirea
copilului.

d. Aplicarea intervenţiilor (a îngrijirilor):

- în funcţie de obiectivele stabilite se aplică îngrijirile corespunzătoare

- se notează tehnicile efectuate
- se informeaza medicul asupra eventualelor reacţii sau modificări ale stării
generale;
- necesită implicarea copilului, a echipei de îngrijire, a familiei (pentru
eliminarea cauzei şi atingerea scopului).

e. Evaluarea îngrijirilor (şi implicit a obiectivelor stabilite):

- se evaluează fiecare obiectiv de îngrijire stabilit (specific şi individualizat);

22
 - se înregistrează observaţia: a fost atins scopul (în ce măsură, când, de
câte ori/zi, durată);
- la nevoie se reorientează procesul de îngrijire, se reface planul de îngrijire
(reformulând obiectivele şi intervenţiile) şi se continuă evaluarea în funcţie de
toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale;
- se menţionează gradul de eficienţă a intervenţiilor autonome ale asistentei
medicale.

Exemplu de posibil Plan de Îngrijire pentru un copil în perioada preoperatorie:

Diagnostice de îngrijire:
1. Anxietate din cauza intervenţiei (spitalizării).
2. Lipsa de cunoştinte faţă de proceduri, intervenţii, urmări postoperatorii
3. Durere (din cauza afecţiunii de bază).
4. Risc de complicaţii.

data Obiective Intervenţiile Asistentei Medicale

Proprii
Delegate
… 1. Diminuarea - se evaluează înţelegerea - se administrează
gradului de şi aşteptările copilului terapia prescrisă
anxietate (familiei) referitor la (sedative, anxiolitice)
intervenţia chirurgicală
- favorizarea exprimării
sentimente-lor de nelinişte
- se identifică motivul
neliniştii: durerea,
spitalizarea, intervenţia …
- se insuflş încredere în
forţele proprii (fizice şi
psihice).
- se ascultă copilul (când
este posibil), se manifestă
înţelegere
2. Copilul să - se informează (se explică) - se favorizează
cunoască şi procedurile preoperatorii, contactul cu anumite
să înţeleagă interven-ţia şi îngrijirile instrumente şi
necesita-tea postoperatorii materiale
intervenţiei - se insuflă încredere în
echipa de ingrijire
- se încurajează şi se
susţine moral.
23
 3. Diminuarea - se asigură poziţie - administrarea anti-
intensităţii antalgică algicelor prescrise
durerii - se încearcă distragerea
atenţiei copilului (jucării,
casete, desene)
4. - se asigură măsurile de - se recoltează pro-
Îndepărtarea prevenire a complicaţiilor bele biologice
riscului - se pregătesc materialele necesare intervenţiei
compli-catiilor şi instrumentele necesare - se pregătesc tegu-
(hemoragii, tehnicilor mentele pentru
infecţii ...) - participare la examinarea intervenţie (toaleta,
copilului dezinfecţia tip III)
- se solicită colaborarea la - se aplică tehnicile
îngrijiri-le preoperatorii – recomandate de
(când copilul înţelege): medic (terapie, alte
mobilizare, igienă, etc. investigaţii)

Evaluarea intervenţiilor
1. Copilul îşi exprimă sentimentele, teama, devine mai încrezător dar anxietatea
mai persistă.
2. Copilul a înţeles explicaţiile şi manifestă încredere faţă de intervenţie şi echipa
de îngrijire.
3. În urma intervenţiilor durerea s-a diminuat în intensitate.
4. Copilul este pregătit preoperator (fizic şi psihic) şi nu prezintă risc de
complicaţii.
Data, semnătura asistentei medicale.

24
Exemplu de posibil Dosar de Îngrijire pentru pediatrie:

1. Culegerea datelor:

- subiective:

- obiective:

2. Diagnostice de îngrijire:

3. Plan de Intervenţii
25
data Obiective Intervenţiile Asistentei Medicale
Proprii
Delegate
…

Evidenţa valorilor funcţiilor vitale şi vegetative:

Data Puls Respiratie T.A. Temperatură Dieta Lichide Diureză Scaun

ingerate

Observaţii:
26
5. Evaluarea intervenţiilor

Data, semnătura asistentei medicale.

27
5. Rolul îngrijirilor. Rolul asistentelor medicale:

Rolul îngrijirilor se concretizează în promovarea sănătăţii, prevenirea bolii şi

îngrijirea bolnavilor sub orice forma şi in orice forma de asistenta sociala, conform
unui plan de ingrijire elaborat logic. Acest plan este individualizat şi conduce atât
la o mai bună organizare, continuitate, comunicare şi coordonare a măsurilor
terapeutice, precum şi la stabilirea responsabilităţilor personale (rolul propriu şi
delegat al asistentei medicale), la pregătirea şi perfecţionarea profesională a
asistentelor medicale.
O.M.S. descrie rolul asistentei în societate astfel: "Rolul asistentei în
societate este să asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze
funcţiile fizice, mentale (psihice) şi sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale
stării de sănătate."
În concepţia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine
conturat: "Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă
sau sănătoasă, să-şi menţină sau recâştige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele
sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi
avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să
îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât
mai repede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului.

Concluzionând, personalul de îngrijire este implicat în activităţi de asistenţă

referitoare la sănătate şi boală, pe întreaga durată a vieţii, de la concepţie până la
moarte iar nursing-ul implică toate aspectele psihosomatice şi psihosociale ale
vieţii, aspecte care afectează sănătatea, boala şi moartea.
Deoarece în aplicarea îngrijirilor sunt necesare, pe lângă cunoştinţele pur
medicale, cunoştinţe şi tehnici din ştiinţe fizice, sociale, biologice şi de umanitate
(arta şi ştiinţă), asistentele medicale trebuie să se informeze permanent. Este
necesară documentarea referitoare la noutăţile din domeniul medical şi să se
perfecţioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nou în materie
de tehnică şi informatică medicală.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL ÎN PEDIATRIE

Luminita Beldean
28
Principii generale
O asistenţă medicală bine pregătită profesional trebuie să prevadă reacţiile
generate de cultura pacientului. Un efort conştient trebuie făcut pentru a căpăta
cunoştinţe despre diversitatea culturală, despre diferenţele şi asemănările dintre
culturile care se pot întâlni în practica de zi cu zi. Se va ţine cont de
particularităţile culturale în procesul de evaluare şi de îngrijire al pacientului.
Este un fapt cunoscut că reperele culturale influenţează modul de percepere
şi de rezolvare a situaţiilor limită (boli, accidente). De asemenea credinţa poata
genera şi o anumită percepţie asupra stării de sănătate. Totodată pot apărea
diferenţe între familii legate de: modul de comunicare al unei boli, maniera de
prezentare a simptomelor, momentul solicitării asistenţei medicale şi durata
acceptării îngrijirilor, evaluarea calităţii acestora.
Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaţia sanitară generate de
mediul cultural din care provine pacientul să determine neînţelegeri. O bună
cunoaştere a diversităţii culturale şi sensibilizarea în acest domeniu vor reduce
neînţelegerile şi vor contribui la o interacţiune eficientă cu pacientul şi familia
acestuia.
De asemenea este necesară o bună cunoaştere a credinţelor populare (ale
familiei şi ale comunităţii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative
şi a punctelor de vedere ale medicinii alopate astfel încât diferendele să poată fi
mediate şi rezolvate iar dacă este cazul să se asigure o colaborare eficientă
pentru binele pacientului.
Cunoaşterea influenţelor culturale cărora este supus pacientul vă vor ajuta
să înţelegeţi comportamente care pot părea negative, confuze, ilogice sau
primitive şi vă vor ajuta să găsiţi o rezolvare mai adecvată stării bolnavului.
Convingerile pacientului pot determina frică, anxietate, singurătate, lipsa de
comunicare cu personalul medical şi inadaptabilitate la rutina spitalicească.

Evaluarea
„Anamneza” culturală determină realităţile de care va trebui să ţineţi cont în
relaţia cu familia şi copilul.
1. Aspecte care vor fi evidenţiate în cursul evaluarii sunt:
a. stilul de viaţă al persoanelor şi al grupului din care acestea fac parte
b. valori culturale specifice, norme şi experienţe ale pacientului legate de boală
şi sănătate
c. tabu-uri culturale şi mituri
d. concepte despre lume sau tendinţele etnocentrice
e. gradul asimilării în grupul cultural majoritar
f. ritualurile de menţinere a sănătăţii
g. abordările populare şi profesionale ale vindecării
h. obiective şi metode de îngrijire personală şi comunitară

29
 i. indicatori pentru modificările comportamentelor de adaptare
2. Privind percepţia îngrijirii copilului va trebui să obţineţi date despre:
a. importanţa copilului în cultura respectivă
b. modelele culturale care influenţează îngrijirea copilului
c. modelele culturale determinante pentru răspunsul părinţilor la comportarea
copilului
d. semnificaţia limbajului şi a comunicării non-verbale în cultura respectivă
3. Acceptarea îngrijirilor de către o familie depinde de cunoştinţele acestora şi de
înţelegerea naturii problemelor. Este esenţial să ştiţi cum sunt privite din punct de
vedere cultural unitatea familiei, funcţiile familiei şi rolul copilului pentru a putea
lucra eficient cu o anumită familie.
4. Următoarele întrebări pot fi utile pentru a afla percepţia familiei despre boală:
a. Ce credeţi că a cauzat boala?
b. De ce credeţi că a început boala?
c. Ce efecte credeţi că va avea boala asupra copilului?
d. Cât de gravă este afecţiunea copilului dumneavoastră? Va dura mult sau
puţin?
e. Ce fel de tratament credeţi că va trebui să primească copilul
dumneavoastră?
f. Ce rezultate speraţi să se obţină în urma acestui tratament?
g. Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastră?
h. Ce vă sperie cel mai mult în legătură cu boala copilului dumneavoastră?
5. Din perspectiva îngrijirii sănătăţii obiceiurile culturale trebuie înţelese ca o
componentă a susţinerii emoţionale adecvate a familiei.

CONVENŢIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI

România a ratificat această Convenţie prin Legea nr.18 publicată în Monitorul

Oficial al României nr.109 din 28 septembrie 1990.

ARTICOLUL 1 În sensul prezentei Convenţii, prin copil se înţelege orice fiinţă

umană sub vârsta de 18 ani, cu excepţia situaţiei când, în baza legii aplicabile
copilului, majoratul este stabilit sub această vârstă.

ARTICOLUL 2 par. 2 Statele părţi vor lua toate măsurile corespunzătoare pentru
ca copilul să fie efectiv protejat împotriva oricăror forme de discriminare sau de
sancţiuni motivate de situaţia juridică, activităţile, opiniile declarate sau
convingerile părinţilor, ale reprezentanţilor săi legali sau ale membrilor familiei
sale.

30
ARTICOLUL 14 1. Statele părţi vor respecta dreptul copilului la libertatea de
gândire, de conştiinţă sau religie.
2. Statele părţi vor respecta dreptul şi obligaţia părinţilor sau, după caz, ale
reprezentanţilor legali ai copilului de a-l orienta pe acesta în exercitarea dreptului
sus menţionat de o manieră care să corespundă dezvoltării capacităţii sale.
3. Libertatea de a-şi manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supusă
decât restricţiilor care sunt prevăzute de lege şi care sunt necesare pentru
protecţia securităţii publice, a ordinii publice, a sănătăţii şi moralei publice sau
libertăţilor şi drepturilor fundamentale ale altora.

ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinţelor arbitrare sau

ilegale în viaţa sa personală, familia sa, domiciliul sau corespondenţa sa şi nici al
unor atentate la onoarea şi reputaţia sa.
2. Copilul are dreptul la protecţia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate.

ARTICOLUL 24.1. Statele părţi recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea

mai bună stare de sănătate posibilă şi de a beneficia de serviciile medicale şi de
reeducare. Ele se vor strădui să garanteze ca nici un copil să nu fie lipsit de
dreptul de a avea aceste servicii.
2. Statele părţi se vor strădui să asigure realizarea integrală a dreptului sus-
menţionat şi, în mod deosebit, vor lua măsurile corespunzătoare pentru:
a) reducerea mortalităţii în rândul nou-născuţilor;
b) asigurarea pentru toţi copiii de asistenţă medicală şi îngrijiri de sănătate
necesare, accentul fiind pus pe dezvoltarea măsurilor primare de ocrotire a
sănătăţii;
c) lupta contra maladiilor şi malnutriţiei în cadrul măsurilor primare de ocrotire a
sănătăţii, mulţumită aplicării tehnologiei uşor de procurat şi furnizarea de alimente
nutritive şi apă potabilă, ţinând seama de pericolele şi riscurile de poluare a
mediului natural;
d) asigurarea ocrotirii sănătăţii mamelor în perioada pre- şi postnatală;
e) asigurarea ca toate grupurile societăţii, în mod deosebit părinţii şi copiii, să fie
informaţi cu privire la sănătatea şi alimentaţia copilului, avantajele alăptării, igienei
şi salubrităţii mediului înconjurător şi prevenirii de accidente, beneficiind de un
ajutor care să le permită să profite de această informaţie;
f) dezvoltarea măsurilor preventive de sănătate, de asistenţă a părinţilor şi de
educaţie, precum şi a serviciilor în materie de planificare familială.
3. Statele părţi vor lua toate măsurile eficiente corespunzătoare în vederea abolirii
practicilor tradiţionale dăunătoare sănătăţii copilului.

4. Statele părti se angajează să favorizeze şi să încurajeze cooperarea

intemaţională în vederea asigurării progresive şi deplinei realizări a dreptului

31
recunoscut în prezentul articol. În această privinţă se va ţine seama în mod
deosebit, de nevoile ţărilor în curs de dezvoltare.

32
III. Copilul bolnav – aptitudini şi precauţii necesare în îngrijire
Luminiţa Beldean, Georgeta Corniţescu

Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale în cadrul echipei medicale

1. Asistenţii/ele medicale sunt parte integrantă şi activă a echipei care are grijă
decopilul bolnav.
a. Asistentele şi asistenţii au o deosebită responsabilitate în îngrijirea
copilului. Credibilitatea deosebită care este acordată observaţiilor făcute de
asistente se bazează pe prezenţa continuă lângă copil şi pe existenţa
experienţei acumulate în efectuarea acestor observaţii.
b. Nu este suficient să fie urmate indicaţiile medicale scrise, trebuie să existe
iniţiativă în ceea ce priveşte evaluarea stării copilului, să se intervenină dacă
starea copilului se deteriorează. De asemenea asistentul medical trebuie
pregătit să facă faţă unei urgenţe. Observarea şi raportarea din timp a
modificărilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori
la tratarea precoce a copilului.

2. Este obligatoriu să cunoaşteţi patogeneza bolilor copilului pentru a putea

programa activităţile legate de îngrijirea acestuia. Vă sunt necesare şi cunoştinţe
despre:
a. bolile specifice anumitor vârste
b. tratamentul necesar
c. utilizarea echipamentului folosit pentru îngrijirea acestor copii

3. Un bun profesionist în acest domeniu mai are nevoie şi de următoarele calităţi:

a. simţ clinic dezvoltat
b. abilităţi crescute de observare
c. capacitate de evaluare rapidă a semnelor de agravare
d. aptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale

4. Munca de îngrijire a copilului în stare critică impune cunoştinţe şi în

următoarele domenii:
a. terapia respiratorie
1. aspiraţie endotraheală
2. administrarea oxigenului şi monitorizarea efectelor
3. asistenţa ventilatorie
b. monitorizarea cardio-vasculară şi respiratorie
1. măsurarea tensiunii arteriale
2. transfuzia
33
 3. cateterizarea venei ombilicale
4. monitorizarea gazelor sangvine
c. alte metode de tratament şi evaluare
1. investigatii de laborator şi radiologice
2. fototerapie
3. controlul temperaturii
d. controlul echipamentelor

5. Cunoştinţele acumulate de dumneavoastră în timpul îngrijirii copiilor aflaţi în

stare critică vă vor obişnui să comparaţi semne ca respiraţia, fluctuaţiile presiunii
arteriale, frecvenţa cardiacă, mişcările slabe sau lipsa acestora şi să vă ocupaţi
de:
a. susţinere cardiorespiratorie
b. managementul funcţiei respiratorii
c. evaluarea necesităţilor de lichide şi administrarea acestora
d. urmărirea complicaţiilor sau a altor afecţiuni.

6. Controlul infecţiilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei

medicale. Supravegherea continuă şi respectarea strictă a procedurilor de
prevenire a infecţiilor sunt obligatorii.
a. tehnica corectă a spălării mâinilor
 spălarea timp de 2-3 minute cu peria şi cu hexaclorofen sau iodofor la
începutul fiecărei ture
 spălare cu 15 secunde înainte de a lucra la un copil şi între copii
b. veţi considera contactul cu izoleta sau cu văniţa echivalent unui contact cu
copilul
c. zone de contaminare pot fi: cântarele, mesele de examinare şi zonele de
spălare
d. supravegherea adecvată a copiilor pentru depistarea semnelor de boală şi
pentru prevenirea contaminării.
e. mutarea pacienţilor cu boli de etiologie virală sau bacteriană
f. îngrijirea adecvată a plăgilor
g. la apariţia infecţiilor streptococice sau stafilococice la nou născut sau sugar
trebuie luate următoarele măsuri:
 îmbăierea periodică a copiilor cu soluţie de hexaclorofen 0,3% care este
o metodă eficientă de control a infecţiilor cu aceste bacterii.
Notă: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medicală strictă
pentru a preveni neurotoxicitatea.
 Izoleta şi incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dacă
spălarea mâinilor este corect efectuată.

34
 h. dispozitivele invazive de monitorizare şi echipamentele de ventilaţie pot
depăşi mecanismele locale de apărare şi pot favoriza colonizarea
bacteriană.

7. Trebuie să fie stimulată formarea/continuarea legăturii afective dintre copil şi

mamă precum şi coeziunea familiei.

8. O altă zonă de maximă responsabilitate este cea a susţinerii adecvate a familiei

din punct de vedere emoţional, psihosocial şi al mediului de viaţă.

9. Este de importanţă vitală ca înregistrările să fie făcute cu maximum de

acurateţe şi cu meticulozitate.
a. înregistraţi întotdeauna procedurile de rutină.
b. înregistraţi vizitele medicale
c. Nu ştergeţi niciodată eventualele erori. Greşelile trebuie tăiate cu o linie,
notate cu „greşeală” („eroare”) şi semnate cu iniţialele dumneavoastră.
d. înregistraţi cu atenţie evenimentele (tratamentul de urgenţă).

Stimularea sugarului internat

Fiecare copil simte necesitatea emoţională de a recunoaşte faţa, atingerea şi

vocea mamei. Nou-născutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat să
primească mai puţin. Cercetările au demonstrat că lipsa stimulării senzoriale
poate duce la apariţia unor probleme. Secţia de terapie intensivă este lipsită de
mulţi stimuli senzoriali, situaţie care poate deveni dăunătoare pentru mamă,
pentru copil şi pentru relaţia dintre mamă şi copil. Un program de stimulare
adecvat trebuie început devreme pentru a putea asigura atingerea potenţialului
maxim al copilului în condiţiile date.
1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat în funcţie de unitatea copil-
părinte şi elaborat în funcţie de:
f. familiarizarea cu starea fizică şi cu limitările copilului.
g. evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltării copilului, zonele de
stimulare scăzută sau de suprastimulare
h. evaluarea capacităţii părinţilor de a se implica în stimularea copilului.
i. un program de stimulare adaugă îngrijirii zilnice activităţi şi tehnici senzoriale
şi motorii specifice pentru o anumită componentă a dezvoltării copilului. În
procesul de stimulare al nou-născutului nu se vor face activităţi la voia
întâmplării.
2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-socială care să
corespundă fiecărui copil sunt:

35
 a. Prezenţa aceleaşi persoane care se ocupă de copil în fiecare zi, în timpul
unui schimb
b. Un aspect cât mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele
curată panglici în păr. Aspectul anemic sau bolnăvicios al copilului face
dificilă acceptarea sa de către mamă.
c. Ajutaţi sugarul să-şi stabilească un ciclu zi-noapte adecvat, prin micşorarea
gradului de iluminare al încăperii sau prin acoperirea ochilor.
d. Plasaţi un obiect colorat care să se poată mişca în câmpul vizual al copilului,
la distanţa la care ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.).
e. Personalul secţiei trebuie să vorbească cu copilul şi să-l atingă. Nou-
născutul/sugarul trebuie ţinut în braţe în timpul hrănirii şi eventual şi în alte
perioade dacă starea sa permite acest lucru. Persoanele din jurul copilului
vor încerca să-l determine să-şi focalizeze privirea la nivelul feţelor lor şi să
urmărească cu ochii mişcările celor din jur.
f. Alimentarea trebuie făcută urmând anumite proceduri specifice dacă ele pot
fi tolerate de către copil:
 Legănarea, mângâierea uşoară a copilului în timpul alimentării. De
asemenea vorbiţi cu el. Ţineţi copilul în poziţie verticală când
eructează.
g. Încurajarea participării părinţilor:
 Susţinerea implicării emoţionale a părinţilor
 Aparţinătorii vor învăţa să fie atenţi la manifestările copilului şi să
răspundă nevoilor sale. Discutaţi despre sentimentele părinţilor
generate de comportarea nou-născutului/sugarului.
 Se insistă ca părinţii să fie prezenţi şi să participe la alimentarea
copilului. Chiar dacă se face hrănire prin gavaj, părinţii pot interacţiona
cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi: liniştirea, ţinerea în braţe
a copilului, mângâierea acestuia.
h. Stimularea senzorială a pacientului:
 Olfactivă - prezenţa articolelor de îmbrăcăminte lângă copil.
 Vizuală - schimbarea poziţiei copilului, schimbarea locului incubatorului,
utilizarea unor obiecte mobile sau strălucitoare, imitarea mişcărilor
nou-născutului.
 Auditivă - cântece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de
copil.
i. Se vor să micşora influenţele negative la care copilul este supus: sunetele
aparaturii de monitorizare, luminile strălucitoare, vocile, alte zgomote,
scăderea mobilităţii, etc.

Problemele psihologice în îngrijirea nou-născutului/sugarului în secţia de

terapie intensivă

36
 Activitatea de îngrijire în aceste secţii poate fi o sursă de epuizare
emoţională, poate fi dificilă şi deprimantă sau dimpotrivă plină de speranţă şi de
mulţumire sufletească. Personalul din această secţie poate deveni foarte apropiat
de copii suferind sau bucurându-se odată cu modificarea stării pacienţilor. Pentru
scăderea suferinţei psihice a personalului (frecvent întâlnită), anumite probleme
trebuie discutate permanent şi deschis.
1. Fiecare membru al colectivului trebuie să fie educat şi antrenat pentru
munca din aceste secţii.
2. Discuţiile despre emoţiile negative trebuie să fie deschise şi frecvente
pentru a permite explorarea sentimentelor fiecărui membru al echipei de
îngrijire.
3. Discuţiile axate pe pacienţi trebuie să fie de rutină pentru a permite
exprimarea sentimentelor despre un anume pacient.
4. Discuţiile axate pe părinţi vor fi centrate asupra comportamentului şi
cooperării acestora.
Este esenţial ca asistenta medicală să-şi evalueze reacţiile şi sentimentele legate
de activitatea pe care o desfăşoară.

Bariere în stabilirea unei legături normale între mamă şi copil

1. Sentimentele de furie, vinovăţie, teamă şi anxietate resimţite de mamă la

naşterea unui copil de a cărui perfecţiune nu se îndoia.
a. mama ar putea să se teamă să nu piardă copilul
b. mama poate de asemenea să se simtă deprimată, neajutorată, lipsită de
putere, izolată sau confuză.

2. Factori care ţin de trecutul mamei - situaţia socio-economică, educaţia,

experienţele din propria copilărie, stabilitatea emoţională

3. Speranţele legate de copil şi atitudinea pe care o are mama faţă de acesta.

4. Despărţirea mamei de copil în momentul în care există o disponibilitate afectivă

maximă pentru ataşarea de copil.
5. Anticiparea pierderii copilului şi respingerea emoţională a acestuia.
6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de încredere în ceea ce priveşte
capacitatea de a-şi îngriji copilul, sentimentele negative despre neputinţa de a
duce sarcina la termen sau de a naşte un copil normal.

7. Întreruperea îngrijirii copilului de către mamă - copilul este un stimul permanent

pentru mamă, din punct de vedere al dezvoltării aptitudinilor ei de îngrijire.
8. Stresul generat de internarea copilului în secţia de terapie intensivă,
(conştientizarea severităţii bolii, atmosfera din secţia de urgenţă), tind să

37
diminueze încrederea în sine a mamei, deoarece ea nu mai poate să-i acorde
copilului îngrijirile speciale de care acesta are nevoie.
9. Comportamentul mamei oferă indicii despre o relaţie alterată între mamă şi
copil. Aceste modificări de comportament pot fi: lipsa ataşării de copil, respingerea
diagnosticului, abordarea nerealistă a problemelor copilului, vizitele rare, furia
împotriva personalului, inabilitatea de a discuta problemele cu care se confruntă.

Iniţierea timpurie a planurilor de externare

Inainte de externare se învaţă comportamentele corecte necesare

pentru ingrijirea copilului. Participarea activă a mamei la îngrijirea în spital a
copilului este esenţială pentru a intelege nevoile copilului. Legătura dintre mamă
şi copil trebuie ajutată să se dezvolte, urmărind atât binele copilului cât şi pe cel al
mamei.
Pregătirea detaliată a îngrijirilor de la domiciliu este foarte importantă şi trebuie
făcută din timp şi se va referi la:
a. manevrele şi medicamentele adecvate;
b. informaţii despre îngrijirea de rutină a copilului;
c. semnificaţia unor posibile semne de boala.
Iniţierea, cu mult timp înaintea externării, a legăturilor cu serviciile
sociale şi/sau cu personalul de îngrijire de la nivel comunitar.
a. Aceste măsuri asigură susţinerea continuă a părinţilor de către o persoană
cunoscută.
b. Se asigură totodată un feedback eficient pentru personalul de îngrijire în
ceea ce priveşte situaţia de la domiciliu şi eventualele probleme care pot
apărea.
c. Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. Îngrijirea post
spitalicească poate fi îndreptată şi spre evaluarea interacţiunilor din familie
şi a comportamentului părinţilor. În acelaşi timp va fi urmărită şi dezvoltarea
copilului.
Este importanta de asemenea evaluarea voinţei şi a capacităţii părinţilor de a
asigura îngrijirea completă a copilului.
Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou
nascuti se va avea in vedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de
ataşare între mamă şi copil; se va asigura un spaţiu privat, în care contactul fizic
va fi strâns şi mama va trebui să-şi îngrijească singură copilul. Personalul de
îngrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraţiile şi exerciţiile
practice vor fi făcute mai ales în această perioadă.

38
 Un alt aspect este explicarea necesităţii de a continua stimularea psiho-
socială a sugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care
să permită evaluarea şi stimularea de către părinţi a dezvoltării copilului.

39
Copilul spitalizat

Luminita Beldean, Anca Novac

1. Principii generale de îngrijire

Necesităţile sociale şi emoţionale ale copilului în timpul spitalizării sunt identice cu

cele de la domiciliu.
a. Copilul trebuie să beneficieze de posibilităţi de dezvoltare a următoarelor
capacităţi:
 funcţia motorie
 socializarea
 aptitudinile de comunicare
 funcţiile psihologice
 sentimentul autonomiei
 dezvoltarea propriei identităţi
 conştientizarea identităţii

b. Pentru îndeplinirea cerinţelor menţionate la punctul a., pacientul are nevoie

de:
 prezenţă continuă a unei persoane apropiate, care să dea siguranţă
 un mediu care să-l stimuleze
 posibilităţi de joacă şi de explorare
 informaţii şi explicaţii despre spital, boală, terapie, oamenii din jurul său
şi despre ceea ce se aşteaptă de la el atât înainte cât şi în timpul
spitalizării. Copilul trebuie să ştie şi să poată prevedea cum va
interacţiona cu mediul. Cu cât cunoaşte mai bine la ce să se aştepte într-
o anumită situaţie , va fi mai bine pregătit să coopereze şi nu se va mai
simţi neajutorat.

2. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului

Nou-născut
Naştere- 1 lună
Problemele principale:
1. Relationarea - spitalizarea întrerupe stadiile principale ale unei relaţii sănătoase
mamă-copil, astfel lipsind primele etape ale dezvoltării încrederii.
2. Lipsa stimularii senzoriale şi motorii la parametrii normali - din punct de vedere
tactil, vizual, auditiv, kinestezic.
3. Bombardamentul senzorial.
40
Reacţiile:
1. Scăderea ataşamentului dintre mamă şi copil.
2. Micşorarea capacităţii mamei de a-şi iubi şi îngriji copilul.

Intervenţii necesare:
1. Asigurarea contactului continuu între părinţi şi copil (vizual şi tactil).
2.Oferirea continuă de informaţii despre echipament şi utilizarea acestuia,
micşorând sentimentele de izolare şi înstrăinare ale părinţilor.
3. Implicarea permanentă a părinţilor în îngrijirea copilului - vor fi oferite posibilităţi
de cazare de tip „rooming-in”.
4. Contribuiţi la formarea unei relaţii adecvate între nou-născut şi fraţii săi.
5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare.
Planificarea unui program de stimulare adecvată (cum ar fi îmbrăţişarea şi
legănarea la fiecare 3-4 ore, contactul vizual).
6. Stimularea senzorială şi motorie adecvată a sugarului/copilului.
7. Favorizarea manifestărilor de individualitate ale copilului.
8. Asigurarea cu personal de îngrijire conştiincios.

Sugar
1-4 luni
Problemele principale:
1. Separarea - este vârsta la care mama învaţă să identifice şi să satisfacă
dorinţele copilului. În acelaşi timp acesta învaţă să-şi exprime dorinţele şi să se
bazeze pe mamă pentru a i le satisface.
2. Privarea de activităţile motorii şi senzoriale.
3. Necesităţile pacientului - securitate, activitate motorie, confort.
Reacţiile:
Anxietatea generată de separare este diferită de cea a copilului cu vârstă mai
mare, din cauza senzaţiei sugarului că mama este o parte componentă a sa.
Dezvoltarea încrederii este diminuată prin separarea copilului de mamă.

Intervenţii necesare:
1. Încurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l îngrijească, diminuând astfel
sentimentul de separare. Dacă mama este absentă, îngrijirile vor fi acordate de
un număr restrâns de persoane, preferabil aceleaşi.
2. Furnizarea de posibilităţi de stimulare senzorială, dezvoltare motorie şi
integrare socială.
3. Ajutarea părinţilor să-şi depăşească anxietăţile. Nu uitaţi că simpla atingere
poate transmite copilului confortul sau disconfortul mamei.

41
4-8 luni
A. Problemele principale:
Separarea de mamă - copilul îşi recunoaşte mama ca pe o persoană diferită.
Totodată respinge străinii.

B. Reacţiile:
Teama de despărţire manifestată prin: plâns, spaimă, dereglări somatice, figură
lipsită de expresivitate.

C. Intervenţii necesare:
1. Încurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l îngrijească.
2. Conceperea unui program care să corespundă cu rutina de acasă.
3. Obţinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei.
4. Copilul începe să desfăşoare activităţi care au un scop definit şi tinde să fie
independent. Veţi încuraja aceste manifestări şi veţi oferi posibilităţi de
dezvoltare a abilităţilor dobândite.

8-12 luni
A. Problemele principale
Separarea de mamă - copilul devine din ce în ce mai posesiv faţă de mamă şi se
agaţă de ea la despărţire.
B. Reacţiile:
Teama de despărţire - toleranţa este foarte scăzută; apar manifestări precum:
teama de străini, plânsul excesiv, dependenţa crescută faţă de mamă.

C. Intervenţii necesare:
1. Asiguraţi-vă de faptul că mama stă cu copilul şi are grijă de acesta.
2. Se pot elimina parţial tensiunile şi singurătatea copilului prin folosirea unui
„obiect de transfer”, de exemplu o pătură sau o jucărie.
3. Pregătirea copilului pentru diferitele proceduri obişnuindu-l cu echipamentul
simplu. Mama va sta lângă copil şi va încerca să-l reconforteze.
4. Stimularea motorie şi senzorială vor fi adecvate vârstei. Veţi ajuta copilul să-şi
dezvolte abilităţile câştigate, printre acestea numărându-se şi capacitatea de a
mânca şi de a bea singur.
Copii vor fi ajutaţi să-şi dezvolte independenţa, curiozitatea, capacitatea de
explorare, locomoţia şi comunicarea verbală. Utilizaţi scaune pentru sugari;
asiguraţi-le spaţiu de mişcare în pătuţ, ţarc sau pe podea, folosiţi-vă de: culori,
sunete, mângâieri, legănat, vorbire.

Copilul mic
1-3 ani

42
A. Problemele principale
1. Teama de despărţire - relaţia cu mama este intensă. Despărţirea reprezintă
pierderea familiei şi a mediului familiar şi generează sentimente de insecuritate,
supărare, anxietate şi abandonare. Necesităţile emoţionale ale copilului sunt
amplificate de lipsa mamei.
2. Schimbarea obiceiurilor determină sentimente de insecuritate.
3. Inabilitatea de a comunica - posibilităţile limitate de utilizare şi înţelegere a
limbajului nu permit o comunicare eficientă între copil şi lume. Capacitatea de a
înţelege realitatea şi trecerea timpului este limitată.
4. Pierderea autonomiei şi independenţei - percepţia egocentrică asupra vieţii dă
naştere unui sentiment de relativă autonomie. Copilul se manifestă ca o entitate
cu posibilităţi relative de control asupra propriului corp şi a mediului.
5. Integritatea corporală- înţelegerea incompletă şi inadecvată a corpului
generează frică, anxietate, frustrare şi furie.
6. Scăderea mobilităţii - restrângerea mobilităţii este frustrantă pentru copil. El
vrea să se mişte datorită plăcerii pe care i-o oferă mişcarea, a sentimentului de
independenţă obţinut astfel precum şi datorită posibilităţii de înfruntare a
problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea activităţii fizice va duce la
un sentiment de neajutorare.

B. Reacţiile:
1. Protestul:
a. Dorinţa imperioasă de a-şi găsi mama.
b. Aşteptarea răspunsului la chemările adresate mamei.
c. Plânsul frecvent şi zgâlţâirea leagănului.
d. Respingerea atenţiei acordate de persoane din afara familiei.
e. Atunci când este cu mama copilul exprimă sentimente de neîncredere prin
manifestări cum sunt plânsul sau furia.

2. Disperarea:
a. Scăderea speranţelor de a-şi găsi mama.
b. Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist.
c. Plânsul continuu sau intermitent.
d. Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipăirea buzelor
cu degetele, strângerea unei jucării.

3. Negarea:
a. Reprimarea sentimentelor şi imaginilor despre mama sa.
b. Copilul nu va mai plânge când mama pleacă.
c. E posibil ca pacientul să pară mai ataşat de personalul medical - va merge
către oricine.

43
 d. Satisfacţia obţinută în urma relaţiilor cu ceilalţi este mică.
e. Acceptarea fără protest a îngrijirilor.
f. Întoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.

4. Regresul:
Pierderea temporară a aptitudinilor câştigate de curând, ca urmare a
încercării de a deţine sau recâştiga controlul asupra unei situaţii stresante.

C. Intervenţii necesare:
1. Cazarea copilului împreună cu mama, permiterea vizitării nelimitate.
Vizitele părinţilor vor oferi copilului :
a. posibilitatea de exprimare a sentimentelor faţă de situaţia în care se află;
b. siguranţa că părinţii nu l-au părăsit sau pedepsit;
c. perioade de confort şi de liniştire care permit restabilirea legăturilor de
familie.
2. Încercarea de a continua obiceiurile de acasă în ceea ce priveşte dormitul,
mâncatul, baia. Restabilirea încrederii prin contactul corporal şi reconfortare.
3. Stabilirea anumitor limite.
4. Găsirea cu ajutorul părinţilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu
pacientul. De asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare
nonverbală.
5. Să se permită copilului să aleagă atunci când acest lucru este posibil. Puneţi la
dispoziţie un spaţiu care să-i permită copilului activităţi fizice. Permiteţi-i
pacientului să exploreze mediul.
6. Un plasture aplicat după o injecţie poate să confere copilului un sentiment de
siguranţă.
7. Cînd copilul este imobilzat în scaunul cu rotile, cărucior sau în pat trebuie
favorizate mişcările posibile. Este nevioe să se pună la dispoziţia copilului
metode de eliberare a energiei disponibile ca urmare a limitării mobilităţii
(tropăire, aruncări). Ajutaţi copilul să dobândească cunoştinţe despre lume prin
modalităţi senzoriale, cum ar fi: jocurile cu apă şi cele distractive.
8. Externarea:
Dacă nu au existat posibilităţi de cazare a mamei şi copilului în aceeaşi
cameră, veţi avertiza părinţii asupra eventualelor modificări de comportament
care pot surveni după externare.Totodată veţi ajuta părinţii să înţeleagă şi să
facă faţă acestor modificări. Copilul s-ar putea manifesta prin:
a. scăderea afectivităţii şi opunerea unei rezistenţe la contactul fizic. Părinţii
pot interpreta acest lucru ca pe o respingere;
b. intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare;
c. agăţarea de mamă, incapacitatea de a tolera despărţirile de aceasta. Se
poate observa şi o nevoie crescută de iubire şi afecţiune.

44
9. Un răspuns adecvat al părinţilor la comportarea copilului este vital pentru ca
relaţiile acestuia cu familia să se restabilească:
a. un surplus de dragoste şi înţelegere va reface încrederea copilului;
b. ostilitatea şi respingerea afecţiunii vor duce la pierderea încrederii, a
consideraţiei faţă de propria persoană şi a independenţei.

Preşcolarul
3-5 ani

A. Problemele principale
1. Separarea - deşi capacitatea cognitivă şi de cooperare a preşcolarului este mai
bună şi copilul răspunde mai puţin violent la despărţirea de părinţi, separarea şi
spitalizarea depăşesc posibilităţile pacientului de a le face faţă.Copilul se poate
simţi singur şi nesigur. Limbajul este important deşi copilul poate să nu fie capabil
să exprime tot ceea ce simte.
2. Mediul necunoscut - care presupune modificări ale rutinei zilnice şi determină
senzaţia de pierdere a controlului şi a securităţii.
3. Abandonarea şi pedepsirea - gândurile şi fanteziile pot conţine dorinţe de
răzbunare îndreptate spre persoanele de la care copilul aşteaptă o răsplată. În
acest context boala poate fi interpretată ca pedeapsă pentru gândurile sale.
Despărţirea forţată de părinţi poate fi interpretată ca pierderea dragostei acestora
şi abandonarea sa.
4. Imaginea corpului şi integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele
proceduri invazive care pot genera senzaţii de mutilare şi de pierdere a identităţii.
În jurul acestei vârste începe să se exprime sentimentul de autonomie.
5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominantă de exprimare şi de adaptare la
mediu. Copilul simte o nevoie puternică de a se mişca şi de a-şi exersa muşchii.
Totodată emoţiile sunt exprimate în principal prin mişcări, care constituie şi un
mijloc important de relaxare.
6. Pierderea controlului - influenţează percepţia preşcolarului despre despărţire,
durere, boală precum şi reacţiile fată de acestea.

B. Reacţiile:
1. Regresia - întreruperea temporară a utilizării aptitudinilor nou dobândite, din
cauza încercărilor de a obţine sau recâştiga controlul asupra unei situaţii
stresante. Preşcolarul poate regresa la nivelul comportării de copil mic sau de
sugar.
2. Reprimare - copilul poate încerca să îndepărteze din conştient situaţiile nedorite
şi neplăcute.
3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoţională, motivaţiile şi dorinţele
sale celorlalte persoane din mediu.

45
4. Înlocuirea/sublimarea - emoţiile vor fi redirecţionate şi exprimate în alte forme
cum ar fi jocul şi arta.
5. Identificarea - copilul îşi atribuie caracteristici ale agresorului încercând să-şi
micşoreze frica şi anxietatea şi pentru a se simţi stăpân pe situaţie.
6. Agresivitatea - ostilitatea este directă şi intenţională, exprimarea fizică o
precede pe cea verbală.
7. Negarea şi retragerea -copilul este capabil să ignore întreruperile şi să nege
orice gând care i-ar putea produce suferinţă.
8. Fantezia - este o activitate mentală care îi permite copilului să realizeze o
legătură între real şi fantezie prin intermediul imaginaţiei. Din cauza lipsei de
experienţă copilul va separa greu realitatea de fantasme.
9. Este posibil ca preşcolarul să aibă atitudini asemănătoare cu cele ale copilului
mic, cum ar fi protestul, disperarea, negarea, dar manifestările sunt mai puţin
agresive şi directe.

C. Intervenţii necesare:
1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de părinţi, prin implicarea acestora
în îngrijirea copilului. Veţi încerca să micşoraţi durata şederii în spital. Ajutaţi-i pe
părinţi să înţeleagă impactul spitalizării asupra copilului.
2. Identificarea apariţiei mecanismelor de apărare ale pacientului. Manifestarea
dragostei şi atenţiei permanente din parte dumneavoastră va ajuta copilul să
depăşească situaţiile stresante.
3. Stabilrea anumitor limite pentru copil.
4. Încurajarea copilului să-şi dezvolte capacităţile de comunicare verbală.
5. Pregătire atentă, la nivelul de înţelegere şi dezvoltare al copilului, în vederea
efectuării diverselor proceduri.
6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc
important de depăşire a temerilor şi anxietăţii. O schiţă a corpului, păpuşile şi
stimulente vizuale simple pot fi instrumente adecvate învăţării.
7. Încurajarea activităţilor la care participă mai mulţi copii.
8. Este importantă consecvenţa personalului de îngrijire.
9. Stimularea participării copilului la procesul de îngrijire şi la igiena personală, în
funcţie de posibilităţile sale.
10. Înlăturarea temerilor copilului despre eventuale mutilări. Dacă pacientul va
suporta o intervenţie chirurgicală, se va explica exact ce parte a corpului va fi
„reparată” şi se vor da asigurări că nu se va interveni în nici un alt loc.
11. De câte ori este cazul I se va reaminti copilului că nu există nici un vinovat
pentru boala sau pentru spitalizarea sa.

Şcolarul (5-12 ani)

46
A. Problemele principale
1. Teama copiilor de a-şi pierde aptitudinile câştigate de curând.
2. Mulţi copii sunt îngrijoraţi de pierderea legăturilor cu şcoala şi cu colegii,
precum şi de diminuarea rolului pe care îl au în cadrul grupului din care fac parte.
3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent întâlnite.
4. Unii copii pot să creadă că ei sau părinţii lor au provocat boala, prin anticiparea
mentală a acestui eveniment.
5. Deseori pot fi întâlnite probleme generate de timiditate sau de pudoare.
6. Pasivitatea impusă de spitalizare poate fi interpretată ca o pedeapsă.
7. Copii pot avea sentimentul că nu-şi mai stăpânesc corpul, acesta fiind controlat
de doctori şi de asistente.

B. Reacţiile:
1. Regresia
2. Teama de separare- mai ales în perioada şcolară timpurie.
3. Negativismul.
4. Depresia.
5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind întunericul, medicii, spitalul, medicaţia,
moartea,
acele, investigaţiile radiologice, sângele. Tendinţa spre fobii este normală.
6. Ignorarea sau negarea simptomelor.

C. Intervenţii necesare:
1. Ajutarea părinţilor să pregătească copilul pentru spitalizare.
2. Obţinerea unei anamneze complete, care trebuie să includă informaţii privind
sănătatea şi dezvoltarea fizică, alte spitalizări, mediul socio-cultural şi despre
activităţile zilnice obişnuite. Aceste informaţii vor fi utilizate pentru planificarea
îngrijirii.
3. Asigurarea consecvenţei personalului de îngrijire.
4. Mediul de viaţă al copilului va fi ordonat şi constant, în măsura posibilităţilor.
5. Stabilirea şi implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a
mări sentimentul de securitate al acestuia.
6. Zona în care stă copilul va fi aranjată astfel încât să permită maximum de
mobilitate în condiţiile date (lucrurile vor fi aşezate la îndemână, patul va fi mutat
dacă pacientul este imobilizat).
7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum şi pudoarea acestuia în
timpul examinărilor sau al băii.
8. Veţi efectua procedurile invazive sau dureroase în sălile de tratament.
9. Ajutarea copiilor să-şi identifice problemele şi să pună întrebări (deseori acest
lucru se poate face prin intermediul jocurilor). Totodată se va contribui şi la
formularea răspunsurilor.

47
10. Oferirea de informaţii despre boală şi spitalizare bazate pe faptele utile
copilului. Informaţiile vor fi prezentate la un nivel accesibil.
11. Orice activitate de îngrijire trebuie privită ca un prilej de învăţare. Este
recomandabil funcţionarea diferitelor echipamente şi lăsaţi copilul să le
folosească. Învăţaţi-l pe copil termenii ştiinţifici care denumesc părţile corpului,
procedurile, etc.
12. Atunci când explicaţi o procedură asiguraţi-vă că pacientul cunoaşte scopurile,
desfăşurarea acesteia şi ceea ce se aşteaptă de la el. Liniştirea copilului în timpul
manevrelor terapeutice, continuând explicaţiile şi susţinerea psihică.
13. Sprijinirea psihică a copilului care va fi supus intervenţiei chirurgicale,
explicându-i ce organ va fi îndepărtat sau vindecat precum şi faptul că nu se va
acţiona în nici o altă zonă a corpului.
14. Evaluarea cu atenţie a durerii şi asigurarea analgeziei corespunzătoare.
15. De câte se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaţiilor
despre spitalizare şi de identificare a temerilor copilului.
16. Asigurarea copilului că el sau părinţii săi nu au nici o vină în declanşarea bolii.
17. Stimularea descărcarii energiei şi agresivităţii prin jocuri sau prin împărtăşirea
unor aspecte despre organizarea secţiei.
18. Stimularea participarii copilului la procesul de îngrijire şi la igiena personală, în
funcţie de posibilităţile sale.
19. Susţinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cărţi, puzzle, teme
şcolare, desene.
20. Sprijiniţi familia să înţeleagă reacţiile copilului, astfel încât acesta să fie ajutat
de către aparţinători să colaboreze.
21. Contribuiţi la menţinerea statutului de membru al familiei în ceea ce îl priveşte
pe copil, încurajând vizitele persoanelor apropiate.
22. Încercaţi să eliminaţi anxietăţile părinţilor.
23. Dacă este posibil încurajaţi participarea părinţilor la îngrijirile acordate
copilului.
24. Încurajaţi comunicarea scrisă cu colegii şi permiteţi vizitele acestora dacă este
posibil.
25. Faceţi din timp planul de externare, incluzând necesităţile fizice şi emoţionale.
Preveniţi familiile despre eventuale modificări de comportament, cum sunt fobiile,
coşmarurile, negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare şi a procesului de
învăţare.

Adolescentul
A. Problemele principale
1. Afectarea fizică, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescută în
legătură cu imaginea corpului şi cu sexualitatea.
2. Despărţirea de familie, colegi, şcoală poate determina anxietate.

48
3. Interferenţa cu lupta de independenţă şi emancipare faţă de părinţi poate
deveni o problemă.
4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinţei (neajutorării).

B. Reacţiile:
1. Anxietate sau jenă legate de pierderea controlului.
2. Sentimentul de nesiguranţă într-un mediu străin.
3. Interferenţa cu tendinţele de emancipare şi de independenţă faţă de părinţi
poate constitui un motiv de preocupare.
4. Respingerea tratamentelor chiar şi a celor acceptate anterior.
5. Furia, îndreptată împotriva părinţilor sau a personalului medical din cauza
imposibilităţii îndeplinirii unor scopuri personale.
6. Depresia.
7. Dependenţa crescută faţă de părinţi sau de personalul medical.
8. Negarea sau retragerea.
9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o încercare de a-şi
manifesta controlul asupra situaţiei).
10. Încercarea de obţinere a unor recompense ca urmare a îmbolnăvirii sau
durerii .

C. Intervenţii
1. Ajutaţi părinţii să pregătească adolescentul pentru spitalizare.
2. Analizaţi impactul îmbolnăvirii ţinând cont de factori cum ar fi: perioada, natura
bolii, impunerea unor noi experienţe, modificările imaginii corpului, aşteptările
pentru viitor.
3. Prezentaţi-i adolescentului personalul medical şi regulamentul spitalului la scurt
timp de la internare.
4. Obţineţi informaţii despre preocupări, şcoală, familie, alte îmbolnăviri, obiceiuri
alimentare, modalităţi de recreere.
5. Încurajaţi purtarea de către adolescent a propriilor haine şi permiteţi-i să
decoreze patul sau camera pentru a se putea exprima.
6. Puneţi la dispoziţia pacientului sertare şi dulapuri pentru adăpostirea obiectelor
personale.
7. Permiteţi accesul adolescentului la telefon.
8. Lăsaţi adolescentul să controleze anumite acţiuni personale, cum sunt
programul de baie sau alegerea alimentelor.
9. Respectaţi dorinţa de izolare periodică şi de intimitate.
10. Asiguraţi un program de activităţi şi relaxare bine supravegheat, conceput de
un specialist în domeniu.
11. Acceptaţi nivelul de performanţă al adolescentului.

49
12. Implicaţi puberul în planificarea îngrijirii sale, astfel încât acesta să accepte
mai uşor restricţiile şi să fie mai receptiv la educaţia sanitară. Adolescentul va fi
acceptat ca un membru vital al echipei de îngrijire. Consimţământul său trebuie
obţinut în vederea efectuării intervenţiilor chirurgical şi a procedurilor.
13. Explicaţi clar toate procedurile, regulile, perspectivele şi restricţiile impuse de
boală. Dacă este necesar clarificaţi interpretarea de către adolescent a
îmbolnăvirii şi a spitalizării. Planificaţi şedinţe de pregătire separate pentru părinţi.
14. Convingeţi adolescentul să comunice neacceptarea metodelor terapeutice
pentru a împiedica eventualele tentative de întrerupere a tratamentului de către
pacient.
15. Evaluaţi gradul de pregătire intelectuală şi furnizaţi informaţiile necesare
pentru a permite rezolvarea problemelor legate de boală şi spitalizare.
16. Încercaţi să recunoaşteţi reacţiile negative şi pozitive apărute în cursul unor
situaţii interpretate ca ameninţătoare. Încercaţi să eliminaţi atât atitudinea
defectuoasă cât şi sentimentul care a generat-o.
17. Fiţi „un bun ascultător”. Păstraţi-vă simţul umorului.
18. Asiguraţi posibilităţi de exprimare prin scris, artă sau activităţi recreaţionale
pentru adolescenţii care nu sunt comunicativi.
19. Favorizaţi contactul cu alţi adolescenţi spitalizaţi şi continuarea contactelor cu
prietenii din afara spitalului.
20. Stabiliţi întâlniri regulate între pacienţi şi personalul medical precum şi între
pacienţi pentru a le da acestora posibilitatea de a pune întrebări şi de a-şi
împărtăşi experienţele personale referitoare la spitalizare.
21. Stabiliţi limitele necesare, stimulând astfel controlul personal şi respectarea
drepturilor celorlalţi.
22. Ajutaţi adolescenţii să treacă peste problemele legate de sexualitate. Evitaţi
comportările care pot fi interpretate ca provocatoare sau ca încercări de flirt.
Dacă nu este excesivă masturbarea, poate fi considerată o metodă de descărcare
a tensiunii sexuale.
23. Interpretaţi corect reacţiile adolescenţilor legate de părinţi.
24. Ajutaţi părinţii să facă faţă îmbolnăvirii, spitalizării şi răspunsului adolescentului
la stres.
25. Stimulaţi continuarea educaţiei.
26. Accentuaţi natura confidenţială a discuţiilor dintre dumneavoastră şi pacient şi
dintre acesta şi doctor.
a. separarea de cămin - care implică pierderea:
 educaţiei continue
 legăturilor din familie
 mediului familiar
 activităţilor şi obiceiurilor zilnice
 legăturilor cu copii de vârsta lui
 independenţei
50
 b. boala ca atare
c. regulamentele spitalului
d. operaţia
a. moartea

Elemente esenţiale
a. Părinţii trebuie ajutaţi să se implice îndeaproape în îngrijirea copilului şi în
facilitarea adaptării acestuia la mediul spitalicesc.
b. Modalitatea de îngrijire a copilului va urmări dezvoltarea unor atitudini aparent
contrare: formarea unei dependenţe legată de prezenţa şi ajutorul
dumneavoastră şi pe de altă parte dezvoltarea independenţei faţă de mediu.
c. Anamneza se va face la internarea copilului. Veţi pune întrebări despre:
 domiciliu, temerile părinţilor
 obiceiurile privind necesităţile fiziologice şi mijloacele de comunicare
ale copilului
 obiceiurile alimentare
 rutina şi ritualurile casei
 şcoală
 prieteni, colegi
 experienţa privind îmbolnăvirile
 pregătirea pentru spitalizare
 jucăria sau obiectul preferate
 modul de reacţie al copilului în faţa situaţiilor stresante sau frustrante
 metodele disciplinare folosite acasă
 metode de reconfortare folosite la domiciliu
 planurile de vizită ale părinţilor
d. Încercaţi să menţineţi legăturile copilului cu familia. Continuarea acestor legături
este o componentă foarte importantă a asigurării nevoilor psihologice ale
pacientului:
 continuaţi „ritualurile” stabilite în familie, cum ar fi legănarea şi povestea
dinaintea culcării
 puneţi o fotografie a familiei la patul copilului
 lăsaţi pacientul să asculte înregistrări audio ale conversaţiilor din familie
 stimulaţi folosirea telefonului şi corespondenţa
 vorbiţi cu copilul despre cei de acasă
 adolescenţii vor avea saloane separat şi va fi încurajată socializarea
prin mese comune şi perioade de recreere
e. Explicaţiile despre planul de tratament şi pregătirile privind analizele,
procedurile şi manevrele chirurgicale sunt esenţiale. Copilul nepregătit are şanse
minime de mobilizare a mecanismelor de cooperare care îl vor ajuta să treacă
cu bine de experienţa spitalizării:
51
  puneţi-l să repete explicaţiile dumneavoastră şi corectaţi orice concepţie
greşită sau informaţie falsă. Pregătirea incorectă a copilului va genera
haos, panică, temeri sau frică
 informaţiile furnizate trebuie să corespundă:
 vârstei şi personalităţii copilului
 nivelului de înţelegere şi dezvoltare
 încercărilor pacientului de a-şi rezolva problemele şi
frustrările
 fiţi creativi, nu folosiţi termeni care pot avea un alt înţeles pentru copil şi
care pot fi un factor de stres din cauza incapacităţii de a-i înţelege
 utilizaţi metafore adecvate vârstei cognitive a copilului
 implicaţi părinţii în procesul de pregătire. Până la 6 ani copii sunt
dependenţi de părinţii lor din punct de vedere al identităţii şi datorită
faptului că aceştia le oferă un stare de confort psihic. Totodată, cei mai
buni cunoscători ai copiilor sunt părinţii care pot fi folosiţi şi ca
„translatori” între copil şi personalul medical.

f.Jocul este o parte importantă a îngrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a
ajuta copilul să depăşească experienţele neplăcute şi oferindu-i acestuia un
sentiment de independenţă şi de control al situaţiei în care se află. Jocul
terapeutic îi permite pacientului să exploreze echipamentul care va fi folosit în
timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face faţă mai bine fricii,
temerilor, fanteziilor.
g. Îngrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea
individuală şi cu experienţele anterioare ale copilului. Se va acorda atenţie
următoarelor aspecte:
 mediul de provenienţă al pacientului
 mediul în care pacientul va fi externat
 experienţele din timpul spitalizării.
h. În final, îngrijirile acordate trebuie să ducă la:
 reducerea stresului
 starea de bine a copilului şi la sentimentul de stăpânire a situaţiei.
i. Atenţia acordată după diferitele manevre este o parte importantă a
responsabilităţilor dumneavoastră şi permite copilului să:
 dobândească o perspectivă mai puţin stresantă şi mai realistă asupra a
ceea ce s-a întâmplat
 dezvolte aptitudini adecvate de cooperare
 obţină un sentiment de dominare a situaţiei în care se află.
j. Îngrijirile sunt eficiente atunci când rezultatul terapeutic este vizibil şi creşterea
copilului se desfăşoară normal.

52
3. Îngrijirea bazată pe familie

Îngrijirea bazată pe familie asigură familiei posibilitatea de a îngriji copilul

spitalizat beneficiind de ajutorul personalului specializat.
Scopul acestui tip de asistenţă este menţinerea sau strângerea legăturilor dintre
familie şi copilul internat, urmărind astfel funcţionarea normală a nucleului familial.
Beneficii pentru familie şi copil
1. Interacţiuni strânse în cadrul familiei în timpul unei situaţii stresante.
2. Eliminarea anxietăţii cauzate de despărţire.
3. Scăderea sau inexistenţa reacţiilor de protest, negare, disperare.
4. Creşterea sentimentului de siguranţă al copilului.
5. Satisfacerea deplină a nevoii de îngrijire a copilului pe care o simte familia.
6. Sentimentul părinţilor că sunt importanţi şi folositori.
7. Diminuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor.
8. Ocazia oferită părinţilor de a-şi îmbunătăţi abilităţile de îngrijire ale copilului
bolnav.
9. Existenţa unui confort al familiei prin cunoaşterea şi inţelegerea problemelor de
sănătate a membrilor săi cât şi a altor familii cu probleme similare.
10. Asimilarea mai bună a educaţiei sanitare de către familie.
11. Scăderea reacţiilor după externare.

Strategii de implementare a îngrijirii centrată pe familie

Implementarea acestui mod de îngrijire depinde de regulile unităţii spitaliceşti şi
de capacitatea familiei de a coopera.
Activităţile care pot întări legăturile de familie sunt:
1. Cazarea în aceeaşi cameră a părinţilor şi a copiilor mici.
2. Participarea părinţilor la activităţile de îngrijire a copilului.
3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei.
4. Existenţa pozelor familiei la patul copilului.
5. Încurajarea contactelor telefonice.
6. Utilizarea înregistrărilor audio cu familia.

Principii generale
1. Personalul de îngrijire trebuie să aibă cunoştinţe solide din domeniul ştiinţelor
naturii şi al celor comportamentale. O atenţie specială trebuie acordată noţiunilor
despre creştere şi dezvoltare, dinamica familială, socializare, comunicare.
Programele de educare permanentă trebuie concepute astfel încât să asigure
îmbunătăţirea acestui tip de asistenţă.
2. Personalul trebuie să înţeleagă faptul că părinţii nu au rolul de a reduce
îndatoririle sale. Dimpotrivă este necesar un timp suplimentar pentru răspunsurile
la întrebările familiei, orientarea părinţilor către saloane, explicarea tehnicilor de
îngrijire a copilului şi liniştirea părinţilor.

53
3. Îngrijirea bazată pe familie necesită asumarea unei mari responsabilităţi din
partea personalului medical şi oferă posibilitatea furnizării asistenţei medicale
totale.
4. Unităţile sanitare care oferă această modalitate de îngrijire trebuie să
beneficieze de o atmosferă confortabilă, relaxată.
a. Nu se va cere expres prezenţa părinţilor dar aceasta va fi permisă dacă
familia o solicită.
 Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovăţie
care le vor împiedica să participe la aceste programe.
 Responsabilităţile din afara spitalului pot influenţa participarea părinţilor.
b. Asigurarea confortului fizic al părinţilor.
 şezlonguri sau paturi în camera copilului.
 camere de aşteptare confortabile
 posibilităţi de servire a mesei
 grupuri sanitare prevăzute cu duşuri
c. Sfătuiţi părinţii să facă pauzele necesare pentru a se deconecta de la
îngrijirea copilului .
 asigurarea odihnei părinţilor
 convingerea copilului că părinţii se vor întoarce şi nu-l vor abandona.
5. Atunci când părinţii participă activ la îngrijirea copiilor vor avea la rândul lor
anumite nevoi de consiliere din cauza îngrijorării pentru soarta copilului bolnav.
a. Ei vor dori să-şi îngrijească copilul la fel cum o fac acasă.
b. Părinţii sunt interesaţi să lucreze împreună cu personalul medical şi să înveţe
tehnicile de îngrijire a copilului.
c. sentimentul de inutilitate al părinţilor va fi diminuat dacă li se va da ceva de
făcut pentru copil în timpul vizitelor.
d.trebuie să fie disponibile modalităţi de susţinere a părinţilor.

6. Dacă părinţilor li se va explica ce se aşteaptă de la ei şi ce trebuie ei să aştepte

de la personal se vor evita multe probleme. Comunicarea ajută şi la creşterea
confortului părinţilor.
a. Acordarea îngrijirilor medicale trebuie să continue şi în absenţa părinţilor.
b. Părinţii trebuie să fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea
trebuie să li se permită participarea la îngrijirea fizică a copilului la nivelul pe care
îl doresc sau care va fi necesar după externare. Aceste activităţi necesită
încurajare, sprijin şi educaţie din partea personalului medical.
c. Părinţii vor lăsa copilul să aibă legături cu alţi pacienţi de vârsta lui.
d. Părinţii nu vor cere servicii personale.

54
Rolul părinţilor
1. Sursă principală de securitate şi susţinere pentru copil, favorizând tolerarea mai
bună de către copil a disconfortului şi a mediului necunoscut precum şi
diminuarea reacţiilor care apar după externare.
2. Asumarea responsabilităţii de avocaţi ai copilului care veghează
la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia.
3. Oferirea de explicaţii personalului de îngrijire privind modalităţile particulare de
susţinere a copilului.
4. Să servească drept model şi să ajute alte familii care trec prin situaţii
asemănătoare.

Intervenţii necesare:
1. Crearea unui mediu care să asigure integritatea şi unitatea familiei. Pentru a
realiza acest obiectiv este neceară:
a. Menţinerea unei relaţii sănătoase între părinţi şi copil (părinţii nu trebuie să
se simtă ameninţaţi de către dumneavoastră).
b. Dezvoltarea/crearea unei relaţii de susţinere în interiorul cuplului.
c. Includerea fraţilor în planificarea activităţilor care-l privesc pe copil
d. sprijinirea acţiunilor familiei care urmăresc realizarea scopului comun: starea
de bine a copilului.
2. Consilierea părinţilor în legătură cu perioadele pe care le vor petrece împreună
cu copilul:
a. prezenţa părinţilor este necesară mai ales dacă pacientul nu a împlinit vârsta
de cinci ani, este mai anxios sau mai supărat de cât ar fi normal sau dacă se
află într-o situaţie dificilă din punct de vedere medical.
b. decizia părinţilor este influenţată de necesităţile celorlalţi membri ai familiei,
de obligaţiile de serviciu şi de cele casnice.
c. Se va încerca atenuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor care nu
pot să stea cu copilul.
3. Dezvoltarea unei relaţii de încredere cu familia, direcţionată spre atingerea
unor scopuri bine definite:
a. obţinerea de informaţii complete care să permită evaluarea forţei legăturilor
şi problemelor familiei.
b. planificarea unor obiective realiste împreună cu familia.
c. recunoaşterea calităţii îngrijirilor acordate de către părinţi.

4. Observarea legăturii dintre părinţi şi copil pentru a putea stabili:

a. gradul de participare al părinţilor la procesul de îngrijire fizică şi psihică a
copilului.
b. capacitatea părinţilor de a-şi îngriji copilul precum şi răspunsul acestuia la
acţiunile părinţilor.
c. evaluarea necesităţii unor acţiuni de educare a părinţilor.

55
 d. identificarea problemelor din relaţia părinţi-copil.
5. Sprijinirea părinţilor în dobândirea cunoştinţelor şi aptitudinilor necesare unei
legături eficiente cu pacientul:
a. tehnicile specifice vor fi executate sigur şi eficient.
b. interpretaţi pentru părinţi comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei să îl
înţeleagă şi să intervină eficient (vedeţi capitolul privind Impactul spitalizării
asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului).
c. Explicaţi şi reamintiţi părinţilor ceea ce le-a spus medicul. Răspundeţi
complet şi corect la întrebări, ţinând cont de cunoştinţele părinţilor.
d. Oferiţi explicaţii despre terapie şi rezultatele de laborator.
e. Faceţi educaţie sanitară părinţilor.
f. Informaţiile oferite părinţilor să anticipeze problemele ce pot apărea.
6. Facilitarea adaptării la situaţia dată a părinţilor şi dezvoltarea sentimentului
propriei valori prin implicarea în contracararea bolii copilului.
a. este necesară o atenţie deosebită acordată reacţiilor părinţilor generate de
stresul confruntării cu bolile severe sau cronice.
b. Folosirea moderată a unor mecanisme de apărare ale părinţilor poate
genera o cooperare mai bună a acestora.
c. Ajutaţi părinţii să-şi recunoască propriile sentimente.
d. Identificaţi posibilităţile de susţinere ale părinţilor şi urmăriţi totodată
adaptarea bună sau dificilă a acestora.
e. Urmăriţi cerinţele şi limitările emoţionale şi fizice ale părinţilor:

n
u lăsaţi părinţii să obosească.

l
ăsaţi părinţii să plece pentru a face pauze.
7. Ajutorul acordat familiei pentru a-şi rezolva alte probleme legate de viaţa de zi
cu zi:
a. Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o
familie le are de înfruntat. Alte motive frecvente de stres sunt:
 problemele dintre membrii familiei
 datoriile, şomajul, schimbarea locului de muncă
 schimbarea recentă a locuinţei şi sentimentul de înstrăinare consecutiv
mutării
 probleme asociate cu disciplina şi îngrijirea copilului
 îmbolnăvirea altor membri ai familiei
8. Asigurarea continuităţii îngrijirilor acordate de familie la domiciliu.

a. Prezenţa şi implicarea părinţilor, în spitalizarea copilului, vor scădea anxietatea

acestuia. Oricum părinţii au nevoie de susţinere, încurajare şi educaţie pentru a-
56
 şi putea ajuta cu cea mai mare eficienţă copilul spitalizat.Totodată, reacţiile
părinţilor vor influenţa reacţiile copilului:
 Identificaţi cauzele anxietăţii pe care părinţii o au în legătură cu
spitalizarea copilului:
 lăsarea îngrijirii copilului în seama altor persoane
 pregătirea pentru intervenţiile chirurgicale sau pentru rezultatul
acestora
 părerile pe care cred că le au ceilalţi despre copilul lor
 sentimentele de vinovăţie privind disciplinarea copilului bolnav şi
spitalizat
 reintegrarea copilului în familie după externare.
 Stabiliţi încă de la început, de comun acord cu părinţii, gradul de
implicare în îngrijirea copilului. Reevaluaţi periodic această înţelegere
şi oferiţi-le părinţilor posibilităţi de îngrijire continuă, promovând astfel
o legătură permanentă cu copilul:
 informaţi permanent familia despre starea copilului
 asiguraţi mereu părinţii că cineva este întotdeauna gata să îi
ajute
 răspundeţi la întrebările despre politica spitalului, proceduri sau
la alte probleme pe care le pun părinţii.
b. Pregătirile şi educarea părinţilor în ceea ce priveşte comportamentul după
externare al copilului:
 Modificările comportamentale se întâlnesc frecvent mai ales la copii
între 18 luni şi 6 ani. Aceste modificări pot consta în: nevoi sporite de
atenţie, îndepărtare, reacţii violente la separările temporare, modificări
ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescută de îmbrăţişări,
enurezis psihogen, manifestări isterice, temeri noi şi modificarea
obiceiurilor alimentare
 Părinţii trebuie ajutaţi să anticipeze aceste schimbări de comportament
şi pregătiţi să le facă faţă într-un mod adecvat. Reacţiile părinţilor în
perioada postspitalizării pot determina accentuarea, prelungirea şi
perpetuarea modificărilor comportamentale ale copilului sau
dimpotrivă le pot diminua. Părinţii trebuie de asemenea ajutaţi să
identifice şi să urmărească orice atitudini personale care au legătură
cu modificările de comportament ale copilului. Includeţi părinţii în
programe postterapie.
 Stabilirea un program de îndrumare al părinţilor:
 Susţinere din partea personalului medical atât în timpul spitalizării cât şi
după externare.
c. Se vor lua în considerare efectele pe care le au boala şi spitalizarea unui copil
asupra fraţilor acestuia şi se discută un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul
părinţilor şi al personalului medical.
57
Sunt necesare:
 vizite periodice
 evaluarea reacţiilor fraţilor sănătoşi la îmbolnăvirea copilului. Dacă este
necesar iniţiaţi un plan de acţiune care să-i ajute să coopereze şi să
se accepte.

58
4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică

Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale într-o unitate de terapie

intensivă pediatrică
1. Asigurarea îngrijirii fizice continue şi cuprinzătoare precum şi a tratamentului
necesar pentru menţinerea vieţii şi recuperarea copiilor cu boli acute.
2. Furnizarea suportului emoţional pentru copii cu boli acute.
3. Susţinerea psihică a părinţilor şi familiilor care au copii internaţi în secţiile de
terapie intensivă.
4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea
nevoilor copilului, planificarea îngrijirilor aprecierea eficienţei acestora.
5. Asistentul medical va acţiona ca un avocat al copilului asigurându-se că
drepturile sale fundamentale sunt respectate.
6. Oferirea de consultanţă personalului din secţiile pediatrice obişnuite atunci când
internează un pacient provenit din secţia de terapie intensivă.
7. Implicarea în acţiunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din
aceste secţii (consilii care decid politicile de medicină de urgenţă, protocoalele de
internare în secţiile de terapie intensivă pediatrică, etc.)
8. Predarea principiilor şi tehnicilor de terapie intensivă studenţilor de la disciplina
de nursing, medicilor rezidenţi, persoanelor aflate în programe de educaţie
continuă.
9. Pentru a avea o activitate eficientă şi sigură într-o secţie de terapie intensivă
vă sunt absolut necesare următoarele:
a. o bună sănătate fizică şi psihică pentru a face faţă efortului impus de
activitatea de îngrijire a bolnavilor cu stări critice
b. înţelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea în secţia de
terapie intensivă
c. cunoaşterea şi înţelegerea funcţionării echipamentelor sofisticate de
monitorizare şi a aparatelor specifice secţiei
d. capacitatea de a raţiona obiectiv şi de a judeca anumite situaţii care se pot
schimba permanent
e. abilitatea interpretării datelor şi modul de acţiune rapid, decisiv
f. efectuarea organizată şi corectă a unor manevre care necesită aptitudini
tehnice complexe
g. înţelegerea impactului pe care îl au boala şi spitalizarea asupra copilului
bolnav
h. perceperea gradului de afectare a părinţilor şi a posibilităţilor de reduce
stresul cauzat de starea critică a copilului
i. capacitatea de înregistrare completă, corectă şi concisă a datelor.

59
Îngrijirea fizică a copilului implică:
1. Aprecierea nevoilor copilului şi planificarea îngrijirii acestuia ţinând cont de
fiziopatologia bolii.

2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea şi susţinerea

pacientului. Aceste abilităţi vor fi necesare în următoarele situaţii:
 monitorizarea respiratorie, cardiacă şi sanguină
 efectuarerea ECG
 aspiraţia endotraheală
 administrarea de oxigen şi monitorizarea acestei administrări
 îngrijirea traheostomiei
 manevrarea ventilatorului
 monitorizarea presiunii venoase centrale
 monitorizarea presiunii intracraniene
 recoltarea probelor biologice
 drenajul toracic
3. Efectuarea unor acţiuni legate de susţinerea vieţii copilului cum ar fi:
 susţinerea cardiorespiratorie
 terapia aparatului respirator
 observarea semnelor neurologice
 evaluarea şi furnizarea necesarului nutriţional şi hidric
 observarea complicaţiilor şi a modificărilor stării generale
4. Aplicarea măsurilor de reconfortare a pacientul şi de prevenire a complicaţiilor:
 poziţionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreţiilor pulmonare
şi diminuarea presiunii aplicate la nivelul tegumentului
 monitorizarea şi reglarea temperaturii corporale
 îngrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuni
 îngrijirea ochilor-previne conjunctivitele şi leziunile corneene la copii
inconştienţi
 balanţa hidroelectrolitică- înregistrarea zilnică a cantităţilor de lichid primite
şi a pierderilor prin urină, scaun, vărsături, hemoragii, urmărirea curbei
greutăţii
 igiena orală-îndepărtarea secreţiilor şi vomei din cavitatea bucală, mai ales
la pacienţii inconştienţi sau cu sondă endotraheală.
 controlul infecţiilor
5. Observarea atentă şi continuă a pacientului.

Susţinerea copilului din punct de vedere emoţional :

1. A se revedea capitolul despre „Impactul spitalizării asupra stadiilor de
dezvoltare ale copilului”. În afară de situaţiile menţionate pacientul trebuie să mai
facă faţă mediului agresiv, nivelului ridicat de zgomot, privării de somn, luminilor
60
strălucitoare, procedurilor imprevizibile şi schimbărilor drastice ale rutinei
personale.
2. Dacă este posibil familiarizaţi copilului cu secţia înainte de internare.
3.Acordaţi imediat îngrijiri fizice care să genereze sentimente de încredere în
dumneavoastră
4. Urmăriţi schimbările de comportament care pot sugera probleme fizice.
5. Facilitaţi relaţia părinţi copil - permiteţi vizite frecvente ale părinţilor.
6. Discutaţi cu părinţii despre răspunsul copilului la stres. Utilizaţi metodele cele
mai liniştitoare pentru copilul respectiv.
7. Susţineţi emoţional părinţii astfel încât ei să-şi poată sprijini la rândul lor copilul.
8. Programaţi activităţile, reduceţi iluminarea atunci când este posibil, pentru a
uşura somnul copilului.
9. Faceţi tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie
să le suporte, asiguraţi confortul copilului.
10. Asiguraţi stimularea adecvată a copilului, în funcţie de vârstă şi de starea sa,
prin jocuri, cărţi, jucării, televizor.
11. Lăsaţi copilul să-şi manifeste temerile şi îngrijorările.
12. Dacă este posibil evitaţi expunerea unui copil conştient la imaginea resuscitării
sau morţii unui alt copil. Dacă acest lucru se întâmplă, oferiţi explicaţiile adecvate.
De asemenea copilul trebuie ajutat să-şi exprime sentimentele şi să facă faţă
acestei situaţii.
13. Pregătiţi transferul copilului din secţia de terapie intensivă într-o secţie
normală prin conceperea unui program apropiat de cel al unei secţii obişnuite
(scădeţi ritmul de monitorizare al semnelor vitale, încurajaţi independenţa).
Predaţi un raport complet persoanei care va prelua copilul.

Susţinerea din punct de vedere emoţional a familiei:

Rolul părinţilor se schimbă odată cu internarea copilului în secţia de terapie
intensivă, ei devenind părinţii unui pacient în stare gravă. Pentru a facilita această
tranziţie părinţii vor fi mereu informaţi despre starea copilului, planul de îngrijire şi
despre acţiunile viitoare. De asemenea părinţii trebuie să simtă că este nevoie de
ei în acţiunea de recuperare a copilului.
1. Dirijaţi părinţii spre secţie şi în sălile de aşteptare. Explicaţi regulile de vizitare şi
cerinţele spitalului.
2. Încurajaţi existenţa unui program de vizite flexibil şi apelurile telefonice ale
părinţilor către secţia de terapie intensivă.
3. Spuneţi-le părinţilor că tot timpul copilul beneficiază de cea mai bună îngrijire şi
că se fac toate eforturile pentru vindecarea sa. De câte ori este posibil lăsaţi
părinţii să vadă efectuarea manevrelor terapeutice.
4. Asiguraţi-vă că părinţii sunt informaţi despre modificarea stării copilului.

61
5. Oferiţi explicaţii despre echipamentele noi şi despre schimbările din activitatea
personalului (comparativ cu o secţie obişnuită).
6. Stimulaţi părinţii să pună întrebări şi răspundeţi la acestea.
7. Sfătuiţi părinţii să interacţioneze verbal şi emoţional cu copilul. Susţineţi părinţii
în acest demers.
8. Încurajaţi-i pe părinţi să-şi manifeste supărarea.
9. Facilitaţi părinţilor contactul cu o persoană căreia îi pot împărtăşi îngrijorările şi
temerile lor. Această persoană trebuie să fie disponibilă de câte ori este nevoie.
10. Este recomandabil ca părinţii din mai multe familii să se întâlnească între ei
pentru a-şi împărtăşi experienţele şi a-şi oferi sprijin moral.
11. Trebuie acordată atenţie echilibrului dintre celelalte obligaţii ale părinţilor
dorinţa lor de a sta cu copilul. De câte ori este posibil stabiliţi intervale de vizitare
la momente convenabile ambelor părţi.
12. Ajutaţi-i pe părinţi să îi informeze corect pe ceilalţi membri ai familiei
13. Îndrumaţi părinţii spre serviciile comunitare care pot furniza asistenţă
financiară, psihologică, îngrijire.
14. Dacă este cazul, menţineţi contactul cu părinţii după externare.
15. Vedeţi şi capitolul despre „Îngrijirea bazată pe familie”.

5. Terapia ocupaţională

Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a

cărui misiune unică este asigurarea binelui social şi emoţional al fiecărui pacient
internat în secţia de pediatrie.

Motivaţiile iniţierii programelor de terapie ocupaţională:

1. Spitalizarea îl separă pe copil de familie, cămin şi de mediul său obişnuit şi îl
plasează într-un loc unde poate trece prin experienţe invazive, jenante,
dureroase, şi chiar mutilante.
2. Efectele pe termen scurt şi lung pe care boala şi spitalizarea asupra dezvoltării
intelectuale, sociale şi emoţionale le generează au fost demonstrate de observaţii
şi cercetări.
3. Existenţa unui departament specializat care să fie preocupat de nevoile sociale
şi emoţionale ale copilului este justificată, deoarece această activitate necesită:
a. aptitudini şi instruire speciale
b. un interval de timp corespunzător degrevat de alte responsabilităţi
c. neimplicarea personalului din acest departament în îngrijirea medicală a
copilului

Personalul departamentelor de terapie ocupaţională

62
1. Personalul acestor departamente diferă în funcţie de necesităţile şi resursele
spitalelor. În cele mai multe cazuri personalul este alcătuit din profesionişti care
sunt sprijiniţi de alte cadre medicale sau de voluntari.
2. Mulţi lucrători în acest domeniu au experienţă în domenii legate de creşterea şi
dezvoltarea copilului cum ar fi: grădiniţe, educaţie elementară, nursing, asistenţă
socială, dezvoltarea copilului şi terapia recreaţională.

Scopurile programelor de terapie ocupaţională:

1. Prevenirea unor suferinţe de ordin emoţional asociate cu boala şi spitalizarea.
a. personalul din domeniul sănătăţii copilului îşi poate asuma atât
responsabilitatea tratamentelor şi îngrijirilor cât şi rolul de susţinere în
pregătirea pacientului pentru spitalizare, intervenţii chirurgicale sau alte
intervenţii deosebite.
b. în multe spitale personalul din terapia ocupaţională conduce tururi ale
spitalului premergătoare internării, spectacole de marionete şi alte activităţi
similare la care sunt invitaţi toţi copiii programaţi pentru internare.
2. Asigurarea unui spaţiu confortabil, acceptabil şi lipsit de ameninţări, în care
copilul se poate juca şi se poate întâlni cu alţi copii şi cu adulţi care nu sunt
implicaţi în îngrijirea sa din punct de vedere medical.
a. este ideală existenţa unui loc de joacă separat pentru copii în fiecare secţie
de pediatrie. Totuşi locul de joacă poate fi amenajat şi la capătul unui coridor
sau în mijlocul salonului.
b. Un principiu general acceptat este acela că nu se efectuează manevre
medicale (chiar şi unele benigne cum ar fi măsurarea temperaturii) în
locurile de joacă.
c. În multe locuri copiilor li se oferă masa în zona de joacă, fapt care le oferă
ocazia de a lua masa cu alţi copii şi totodată determină creşterea apetitului.
3. Oferirea posibilităţilor de alegere:
a. copilul poate să aleagă dacă vine sau nu în spaţiul de joacă. Odată ajuns
acolo poate să aleagă ce va face.
b. Pacientului i se vor pune la dispoziţie multe jucării precum şi instrumentar
medical real sau miniaturizat.
c. Copilului poate de asemenea să aleagă dacă stă şi priveşte joaca celorlalţi
sau dacă va fi ţinut în braţe şi legănat.
4. Existenţa unui program educaţional susţinut:
a. În unele spitale profesorii sunt plătiţi de către spital şi sunt consideraţi
membri ai departamentului. În alte zone profesorii fac parte din personalul
şcolilor locale şi lucrează în strânsă colaborare cu departamentul.
b. În majoritatea spitalelor programul educaţional cuprinde activităţi speciale
pentru copii mici şi preşcolari, modalităţi de stimulare ale sugarilor.

Rolul şi responsabilităţile personalului din echipa de terapie ocupaţională:

63
1. Rolul de avocat al copilului:
a. persoana care se ocupă de copil este „purtătorul de cuvânt” al acestuia în
relaţia cu personalul/sistemul sanitar.
b. poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor
medicale, dacă acesta este defavorabil unui grup mare de copii.
2. Scăderea disconfortului:
a. susţinerea şi ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizaţi de boală,
intervenţii chirurgicale şi spitalizare.
b. Intervenţia în situaţii de criză cum ar fi reconfortarea copilului în timpul unor
manevre terapeutice dureroase sau generatoare de teamă; consolarea
copilului atunci când vizitele programate ale părinţilor nu au loc şi în alte
situaţii similare.
3. Conceperea şi aplicarea unor programe de activitate recreaţională:
a. personalul din echipa de terapie conduce programe care se adresează atât
unui singur pacient cât şi grupurilor care vin în spaţiul de joacă.
b. utilizarea jocurilor pentru a permite copilului:
 stăpânirea fricii generate de o procedură prin care a trecut sau de una
care va urma.
 să-şi exprime sentimentele
 să dea viaţă fanteziilor şi să-şi corecteze ideile greşite
 să „joace” alte roluri (în special cel de doctor sau de asistent medical).
 distragerea atenţiei de la durere;
 îndepărtarea plictiselii şi distracţia.
c. natura acestor programe, facilităţile pentru acestea şi timpul alocat diferă de
la un spital la altul.
4. Observarea şi evaluarea copilului:
a. Datorită pregătirii pe care o au în privinţa observării comportamentului şi
dezvoltării copilului membrii departamentului sunt consideraţi componenţi ai
echipei medicale.
b. Înregistrarea şi comunicarea observaţiilor despre copil.
5. Participarea la planificarea activităţilor copilului urmărind satisfacerea nevoilor
emoţionale şi sociale ale pacientului atât în timpul spitalizării cât şi după
externare.
6. Susţinerea părinţilor:
a. ajutorul acordat părinţilor pentru îndepărtarea anxietăţii proprii şi a celei a
copilului.
b. stimularea intrării părinţilor în spaţiile de joacă ale copiilor
7. Consilierea personalului spitalului în legătură cu dezvoltarea, comportarea şi
reacţiile copilului în condiţii de boală şi spitalizare.

Scopuri comune şi responsabilităţi:

64
1. componentă a implicării spitalului în crearea unei stări de bine emoţional şi
fizic a copilului.
2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaţională şi personalul care
desfăşoară activitatea de nursing trebuie să coopereze strâns şi să-şi susţină
reciproc eforturile.

65
V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil

Luminiţa Beldean, Delia Bădilă

Introducere

Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei

la acordarea sprijinului medical, respectarea particularităţilor de vârstă ale
copilului, cunoaşterea de către personalul medical a temperamentului copilului, a
situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se
sprijină actul medical.
Asistenta medicala trebuie să câştige încrederea familiei şi în primul rând al
copilului pentru a avea o bună colaborare în realizarea îngrijirilor. Ea va explica
familiei şi copilului în termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută
explicându-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi
starea lui de bine.
În acest capitol am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului pornind cu
legislaţia actului medical şi continuând cu pregătirea psihologică a copilului pentru
intervenţie, pregătirea copilului în funcţie de vârstă şi particularităţile lor anatomo-
fiziologice, în funcţie de temperament.
Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de
evaluare a micului pacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind
promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea îmbolnăvirilor.

1. Obţinerea acordului
Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice

a. acordul în cunoştinţă de cauză

Acordul în cunoştinţă de cauză se referă la necesitatea etică şi legală ca
pacienţii să înţeleagă în totalitate tratamentele propuse, ca şi riscurile pe care le
presupun. De asemenea, pacienţii trebuie informaţi asupra avantajelor
tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative şi asupra riscurilor.
Pentru a obţine acordul, trebuie îndeplinite trei condiţii (Hogue, 1988):
 Persoana trebuie să fie aptă pentru a-şi da acordul; trebuie să fie
majoră (adică la vârsta când un copil devine adult) şi aptă (adică să
aibă capacitatea mintala de a face o alegere şi de a suporta
consecinţele).
 Persoana trebuie să primească toate informaţiile necesare pentru a
lua o hotărâre.
66
  Persoana trebuie să acţioneze voluntar atunci când îşi exercită
libertatea de a alege, fără nici o constrângere, ca forţa, frauda,
înşelăciunea, presiunea.
Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul în cunoştinţă de
cauză (tabel 1). Personalul trebuie să înţeleagă ce se impune în practica lor şi să
revizuiască legile din fiecare jurisdicţie în care activează. Totuşi, există câteva
principii generale legate de acord care se aplică în toate statele. Discuţia ce
urmează abordează termeni generali şi nu reprezintă un sfat legal. Deşi doctorul
are responsabilitatea de a informa pacienţii sau parinţii asupra riscurilor,
avantajelor şi alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupă de
semnăturile pacienţilor pe formulare.
În cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci
când părinţii nu sunt prezenţi. În cazul adolescenţilor, e importantă vârsta
majoratului, iar în cazul minorilor retardaţi sau inapţi mintal, e importantă calitatea
de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie să fie în temă cu acest subiect deosebit de
important şi de complex şi să fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in
comunitatea respectivă.

Tabel 1
Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a
copilului

Accesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la

fişa medicală? Din moment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe
parcursul tratamentului, au părintii acces la foaia de observaţie?
Răspunsul la aceste întrebări diferă în funcţie de legile statului respectiv. În
unele state, părinţii au dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a
copilului. În altele, nu există legi in această privinţă. În aceste state, cel mai
bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţii rezonabile, adică
într-o perioadă de timp rezonabilă. În plus, specialiştii trebuie să evite
restricţiile, cum ar fi accesul numai în prezenţa unui clinician. Mai degrabă
ar trebui să existe un specialist care să răspundă la orice intrebare pe care
o pun părinţii.
OBŢINEREA ACORDULUI
Acordul unui părinte sau împuternicit legal este cerut
de obicei în tratamentul medical sau chirurgical al copiilor,
inclusiv în proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie
obţinut în cazul unor proceduri chirurgicale sau de
diagnosticare, dar şi în situaţii anume care nu sunt direct
legate de tratamentul medical (tabel 2).
67
 Tabel 2
PROCEDURI ŞI SITUAŢII
CE IMPUN ACORDUL ÎN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂ
Operaţii majore
Operaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai
ales cu efect cosmetic), înlăturarea unui chist, fractură.
Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie,
cateterizare cardiacă, angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară,
ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor.
Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sânge, toracocenteza
sau paracenteza, radioterapia, terapie de şoc.
Fotografierea în scopuri medicale, educaţionale sau publice.
Mutarea copiilor din centrele de îngrijire în ciuda recomandărilor medicale.
Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi
moartea unui bebeluş, moartea violentă, sinucidere.
Dezvăluirea de informaţii medicale.

Consimţământul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii

peste 7 ani în perioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului
propus sau al planului de îngrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu
deciziile luate de persoana care şi-a dat deja consimţământul. Prin includerea
copilului în procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor, copiii sunt trataţi cu
respect. Consimţământul trebuie obţinut şi în cazul copiilor implicaţi în programe
de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat,
iar nursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice înainte de a
iniţia procesul de cercetare.

Condiţiile necesare pentru a-şi da acordul

În majoritatea situaţiilor, acordul este dat ori de un părinte ori de tutorele
legal. Totuşi, apar probleme când părinţii nu au posibilitatea de a-şi da acordul,
când copilul necesită anumite tratamente, când copilul e considerat emancipat
sau când părinţii refuză sau ignoră tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar
poate interveni atunci când atitudinea părinţilor şi interesele copilului intră în
conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizează autoritatea părinţilor şi trebuie
prezentate probe clare şi convingătoare înainte de intervenţia curţii de justiţie.
Mai apar probleme când părinţii sunt divorţaţi. În general, atât părinţii care
deţin custodia, cât şi ceilalţi, au dreptul de a-şi da acordul pentru copilul lor minor.
Acordul uneia dintre părţi e suficient; nu e necesar acordul ambelor părţi.
Acordul părinţilor sau al tutorelui legal. Părinţii sunt pe deplin
responsabili de îngrijirea şi creşterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal
asupra lor. Astfel, cât timp copiii sunt minori, părinţii sau tutorele legal sunt cei

68
care trebuie să dea acordul înaintea aplicării unui tratament sau unei alte
proceduri asupra copilului. Părinţii au dreptul de a-şi retrage acordul ulterior.
Dovada acordului. Formularul semnat de părinte sau tutore este dovada
faptului că acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O altă dovadă este acordul
verbal. Când părinţii nu sunt în posibilitatea de a semna, ei îşi pot da acordul prin
telefon. La fel se procedează şi dacă părintele nu poate semna din cauza unor
leziuni. E indicat să existe un martor la acordul verbal. O altă nursă poate asista la
semnarea formularului sau la convorbirea telefonică. Ambele nurse înregistrează
acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul şi
semnează.
Acordul copiilor “maturi” Legile statale diferă în privinţa vârstei
majoratului. Cu toate diferenţele, copiii devin adulţi la vârsta de 18 ani în
majoritatea statelor. Adulţii îşi pot da propriul acord. Totuşi, unele state permit
minorilor să-şi dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta
permite minorilor să-şi dea acordul chiar dacă practic nu sunt adulţi, atâta timp cât
înţeleg consecinţele deciziei lor.
În multe state legile permit minorilor să-şi dea acordul în anumite
tratamente, cum ar fi:
 Bolile cu transmisie sexuală
 Contracepţia
 Sarcina
 Consumul de droguri şi alcool
Nursele trebuie să cunoască legile din statele în care lucrează pentru a şti
când au minorii dreptul la propriul acord.
Un aşa-numit minor emancipat este acela care legal nu are vârsta
majoratului, dar are capacitatea legală a unui adult în situaţiile prevăzute de lege.
Minorii devin emancipaţi în următoarele situaţii:
 Sarcină
 Căsătorie
 Absolvirea liceului
 Viaţa independentă
 Serviciul militar
În unele state minorii trebuie să apară în faţa tribunalului pentru a-şi
demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curţii care folosesc
nurselor ca dovadă a emancipării şi a capacităţii de a-şi da acordul. În alte state,
situaţiile menţionate mai sus sunt dovada emancipării fără alte dovezi. Acordul în
caz de avort este mai complex. Curtea Supremă a S.U.A. a hotărât ca acordul
părinţilor să nu fie necesar înainte de avort. Acest aspect este încă neclar, iar
legile privind avortul diferă de la un stat la altul în SUA.
Tratamente fără acordul părinţilor. Excepţiile apar când copilul necesită
tratament de urgenţă sau intervenţie chirurgicală, iar nici un părinte nu poate
semna sau respinge acordul. În absenţa părinţilor, persoana care îngrijeşte copilul
69
poate semna uneori. În caz de urgenţă, acordul nu e necesar; este presupus prin
lege. Urgenţele înseamnă periclitarea vieţii sau daune permanente.
Refuzul de a da acordul apare atunci când tratamentul contravine
credinţelor religioase ale părinţilor, cum ar fi în cazul transfuziilor de sânge. Toate
statele admit aceste excepţii şi dispun de proceduri care să permită tratamentul
dacă viaţa sau sănătatea minorului sunt în pericol sau dacă amânarea
tratamentului este un risc. Statul poate să intervină în situaţii care pun în pericol
sănătatea şi bunăstarea copilului şi dacă părinţii aplică pedepse excesive copiilor.
În majoritatea comunităţilor, există proceduri prin care custodia unui copil poate fi
trecută guvernului sau unei agenţii private dacă abuzurile părinţilor pot fi dovedite.

2. Etape de pregătire a intervenţiilor

Pregătirea procedurilor. Pregătirea psihologică.

Pregătirea copiilor pentru intervenţii diminuează neliniştea acestora,

asigură cooperarea, le dezvoltă capacităţile de cooperare şi altele şi le conferă un
sentiment de control în experienţe cu potenţial de stres. Metodele de pregătire pot
fi formale, ca pregătirea în grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de
pregătire folosite de nurse sunt informale şi pun accent pe informaţiile despre
noua experienţă şi procedurile care pot cauza stres sau durere. Deşi s-au făcut
studii despre diferitele tipuri de pregătire (cu ajutorul păpuşilor, cărţilor, casetelor
video, jocurilor), nici o metodă nu e mai eficientă decât alta. Totuşi, în general,
copiii răspund mai bine jocului şi cei mai mari, filmelor.
Copiii au fantezii sau idei eronate în lipsă de informaţii. Ameninţările
necunoscute sau stresul imprevizibil sunt mai grave decât cele pe care le
cunoaşte, înţelege şi aşteaptă (Mansson, Fredrikzon şi Rosberg, 1992).
Intervenţiile pregătitoare sunt mai eficiente `în privinţa tulburărilor de
comportament reduc rata durerii şi semnele de tulburări fiziologice (bătăile inimii,
presiunea sângelui, saturaţia de oxigen) (Broome şi Lillis, 1989; Broome, Lillis şi
Smith, 1989).
În tabelul cu îndrumări pentru pregătirea copiilor sunt date câteva sugestii
generale, iar cele în funcţie de sunt prezentate în tabelul 4. Nursele trebuie să ia
în considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare şi experinţele
anterioare. Copiii foarte activi, ca şi cei care înţeleg mai greu, pot avea nevoie de
şedinţe individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid
(McLeod şi McClowry, 1990). Copiii care cooperează bine necesită accentul pe
abilităţile prezente, iar cei care nu prea cooperează necesită mai mult timp pentru
strategii ca relaxarea, respiraţia, număratul, cântatul. Copiii cu experienţe
anterioare în spital au încă nevoie de pregătire pentru intervenţii care se repetă
sau sunt noi, dar nursele trebuie să afle ce ştiu deja, să corecteze neînţelegerile,
să le dea noi informaţii, să le dezvolte noi abilităţi de cooperare. Mai ales în cazul
unor proceduri dureroase, cea mai bună pregătire este informarea asupra

70
procedurilor şi ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaţia sau
relaxarea (Broome, 1990).

Tabel 3
ÎNDRUMĂTOR
Pregătirea copiilor pentru diferite proceduri
Aflaţi toate detaliile despre procedura ce va urma să fie aplicată.
Verificaţi nivelul de înţelegere al părinţilor şi copilului.
Planificaţi oferirea informaţiilor în funcţie de vârsta copilului şi nivelul de
cunoaştere al acestuia.
Includeţi părinţii, dacă doresc, şi mai ales dacă se vor ocupa de îngrijirea
copilului.
Explicaţi-le părinţilor care este rolul lor în timpul intervenţiei, cum ar fi să
stea la capul copilului sau în câmpul lui de vedere şi să-I vorbească uşor.
În timpul pregătirii, purtaţi discuţii pe temele predate şi asiguraţi feed-back-
ul.
Folosiţi termeni concreţi, nu abstracţi, şi suport vizual pentru a descrie
procedura. De exemplu, desenaţi un băiat sau o fată dintr-o linie şi indicaţi
partea corpului care va suferi intervenţia.
Subliniaţi nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.
Dacă acea parte a corpului are o anume funcţie, subliniaţi modificarea
sau lipsa de implicare a acelei abilităţi (după scoaterea amigdalelor, copilul
poate vorbi).
Folosiţi cuvinte pe măsura nivelului de înţelegere al copilului ( o regulă de
bază pentru numărul de cuvinte este vârsta plus 1).
Evitaţi cuvintele sau expresiile cu sens dublu.
Explicaţi toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special).
Subliniaţi aspectele senzoriale ale procedurii – ce va simţi, vedea, mirosi,
atinge copilul, dar şi ce poate face în timpul procedurii (ex. Stai întins,
numără cu voce tare, fă semn cu mâna, îmbrăţişează o păpuşă).
Lăsaţi copilul să repete acele operaţiuni care necesită cooperare (ex. Să
se întoarcă, să respire adânc, folosind un spirometru sau o mască).
Lăsaţi la urmă informaţiile care pot produce nelininişte (ex. injecţia).
Fiţi sincer în privinţa aspectelor neplăcute ale intervenţiei, dar evitaţi să
provocaţi griji inutile. Când spuneţi că va fi neplăcut, subliniaţi că senzaţia
e diferită de la om la om şi întrebaţi copilul ce a simţit el însuşi.
Subliniaţi cum se va finaliza intervenţia şi ce urmează după (va merge
acasă, se va întâlni cu părinţii). Subliniaţi avantajele (ex. După ce ţi se
scot amigdalele, nu vei mai avea aşa frecvent dureri în gât).

71
SUGESTII
Pregătiţi un coş cu jucării în apropierea zonei de tratament. Coşul ar trebui
să conţină: o baghetă magică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid în
interior şi confetti de metal; o minge uşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi
cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; seringă, bandaje, alcool;
markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă un obiect pentru a-
i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiect
cadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).
Copiii sunt diferiţi în dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii
despre procedură, alţii le evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de
informaţii care ar fi suficientă copilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri
este mulţumit copilul. E important să întrebăm copiii mai mari cât vor să ştie.
Întrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doar datele de bază?”
sau “ cât vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” sunt
folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot
fi folositoare în determinarea nivelului de înţelegere al copilului, a neînţelegerilor şi
a grijilor în privinţa mutilării, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care
copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; O’Malley şi McNamara, 1993).
Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă în funcţie de vârstă şi
de tipul procedurii. Nu există reguli stricte, dar, în general, cu cât copilul e mai mic,
cu atât explicaţia trebuie să fie mai aproape de intervenţie pentru a evita fanteziile
şi grijile. În cazul intervenţiilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru
asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicaţia despre
injecţie poate fi dată înainte de injecţia propriu-zisă la toate vârstele, dar
pregătirea pentru operaţie poate începe cu o zi înainte la copiii mici şi cu câteva
zile înainte la cei mai mari.
Câştigarea încrederii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu
copilul şi are deja stabilită o relaţie pozitivă va câştiga mai uşor cooperarea
acestuia. Dacă relaţia e bazată pe încredere, copilul o va percepe ca furnizoare
de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană care aduce necazuri. Dacă nursa nu
cunoaşte copilul, ar fi bine să îi fie prezentată de altcineva din personalul medical,
în care copilul are încredere. Prima întrevedere cu copilul pune copilul în centrul
atenţiei şi apoi încep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie
evitată. Când vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de
comunicare cu copiii.
Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin în timpul intervenţiei, iar
copiii mici găsesc în părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse în
privinţa rolului pe care părinţii îl au în timpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de
disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţa părinţilor e benefică. Trebuie
luate în considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de a aştepta afară,
ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este bine
să fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămână trebuie să

72
primească informaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să
stea şi ce să-i spună copilului în timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul
unde pot sta în cameră ca să aibă contact vizual cu copilul pot înlătura neliniştea.
Cei care nu vor să rămână sunt sprijiniţi în decizia lor şi să rămână pe aproape
pentru a fi lângă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie că cineva va fi lângă
copil să îl sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să îi anunţe despre starea
copilului.
Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice îi implică. Înainte de
intervenţii, nursa îi explică copilului ce se va întâmpla şi ce se aşteaptă de la el.
Explicaţia trebuie să fie scurtă, simplă şi potrivită nivelului său de înţelegere.
Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi pot provoca nelinişte la copiii mici, mai ales
dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm părinţilor în prezenţa copilului,
nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot
fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fără
copil. Şedinţele de instruire sunt fixate în momentul potrivit învăţării (după o
perioadă de odihnă).
Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la
copiii mici care nu au formată gândirea conceptuală, folosind obiecte pe lângă
explicaţia verbală. Dacă copilul foloseşte obiecte care vor fi folosite în cadrul
intervenţiei se va diminua teama. Obiecte în miniatură ale instrumentelor din spital
pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi să treacă prin experienţe noi
şi înfricoşătoare în siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şi ilustrate.

Tabel 4
ÎNDRUMĂRI
Pregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de
dezvoltare
LA BEBELUŞI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL Boala şi spitalizarea pot fi
ÎNCREDERII ŞI GÂNDIREA SENSO- percepute ca pedeapsă
MOTORIE Explicaţi de ce se face fiecare
intervenţie; copilul înţelege greu
Ataşamentul faţă de părinţi cum se face bine cu
Implicaţi părinţii dacă copilul vrea asta. medicamente rele la gust.
Lăsaţi părinţii în câmpul vizual al Întrebaţi copilul ce crede despre
copilului. o intervenie anume.
Dacă părinţii nu sunt disponibili, daţi-I Explicaţi că nici o intervenţie nu
copilului un obiect familiar. e o formă de pedeapsă.
Neliniştea în prejma străinilor Animarea
Păstraţi echipamentul departe
Faceţi acomodarea copilului treptat şi de vederea copilului.
fără ameninţări. Teama de leziuni corporale,
Reduceţi numărul străinilor care intră în intervenţii şi castrare

73
încăpere în timpul intervenţiei.
Faza senzo-motorie e învăţării
În timpul intervenţiei, folosiţi măsuri
senzoriale (mângâiere, vorbit încet,
suzeta).
Folosiţi analgezice (anestezic local)
pentru a controla starea de disconfort.
Mângâiaţi şi îmbrăţişaţi copilul după
intervenţie; încurajaţi părinţii să facă
acelaşi lucru.
Controlul crescut al muşchilor
Aşteptaţi-vă la opunerea de rezistenţă
la copiii mai mari.
Aşezaţi copilul corect.
Ţineţi la depărtare obiectele dăunătoare.
Amintirea experienţelor trecute
Copiii mai mari pot asocia obiecte,
locuri, sau persoane cu experienţe
dureroase din trecut şi vor plânge la
vederea lor.
Luaţi de la vedere obiectele
înspăimântătoare.
Realizaţi procedurile dureroase într-o
altă cameră, nu în pat.
Folosiţi metode preferate de copii
oricând e posibil (temperatura axilară
sau timpanică, medicaţia orală).
Imitarea gesturilor
Modelaţi comportamentul dorit (ex. Să
deschidă gura)
LA COPILUL MIC: SE DEZVOLTĂ
SIMŢUL AUTONOMIEI ŞI CEL SENZO-
MOTOR PENTRU GÂNDIREA
PREOPERAŢIONALĂ.
74
Arătaţi spre un desen, o păpuşă
sau un alt copil când se face
intervenţia asupra copilului.
Explicaţi că nici o altă parte a
corpului nu va fi afectată.
Folosiţi metode preferate de
copil oricand e posibil.
Aplicaţi un bandaj adeziv pe
locul înţepăturii.
Încurajaţi prezenţa părinţilor.
Nu uitaţi că intervenţiile asupra
organelor genitale provoacă
nelinişte.
Lăsaţi copilul să poarte lenjerie
intimă pe dedesupt.
Explicaţi situaţiile necunoscute,
mai ales zgomotele şi luminile.
Spiritul de iniţiativă
Implicaţi copilul în îngrijirea sa
oricând e posibil (ex să ţină un
instrument, să scoată un
pansament).
Lăsaţi copilul să aleagă, dar
evitaţi întârzierile.
Rugaţi copilul să vă ajute şi să
coopereze; niciodată să nu-l
certaţi pentru lipsa de
cooperare.
LA COPILUL ŞCOLAR: SE
DEZVOLTĂ SPIRITUL
HĂRNICIEI ŞI GÂNDIREA
CONCRETĂ
Abilităţi de vorbire crescute;
interes în acumularea de
cunoştinţe
Explicaţi procedura în termeni
ştiinţifici medicali.
Explicaţi motivaţia intervenţiei
folosind diagrame simple
despre anatomie şi fiziologie.
Explicaţi funcţia şi modul de
folosire al echipamentului în
Folosiţi aceleaşi metode ca la bebeluşi termeni concreţi.
plus Lăsaţi copilul să folosească
Următoarele: echipamentul; folosiţi o păpuşă
sau o altă persoană ca model
Gândirea egocentrică (păpuşa poate fi luată ca ceva
prea copilăros de copilul şcolar).
Explicaţi procedura în relaţie cu ceea ce Acordaţi timp întrebărilor şi
vede, aude, gustă, miroase şi simte discuţiilor dinainte sau după
copilul. intervenţie.
Subliniaţi acele aspecte care necesită Noţiunea de timp îmbunătăţită
cooperarea (ex. Să stea nemişcat). Planificaţi şedinţe de instruire
Spuneţi-I că e bine dacă plânge sau mai lungi (20 minute).
strigă şi găsiţi alte metode de exprimare Faceţi pregătirea în avans.
verbală. Control de sine crescut
Comportamentul negativ Câştigaţi cooperarea copilului.
Aşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la Spuneţi-I copilului la ce să se
tratamente; copilul poate încerca să aştepte.
fugă. Propuneţi metode de stăpânire
Fiţi fermi, direcţi. (ex. Să respire adânc, să se
Ignoraţi excesele de furie. relaxeze, să numere).
Folosiţi metode de distragere a atenţiei. Hărnicia
Aşezaţi copilul corect. Daţi-I copilului sarcini uşoare
Animarea (ex. Să ia probe).
Ţineţi obiectele înspăimântătoare la Implicaţi copilul în luarea de
depărtare (copiii cred că obiectele au decizii (ex. Momentul
viaţă şi le pot face rău). intervenţiei, locul).
Abilităţi de vorbire limitate Stimulaţi participarea activă (ex.
Comunicaţi prin comportament. Să scoată un pansament, să
Folosiţi termeni cunoscuţi copilului. folosească echipamentul, să
Daţi indicaţii pe rând (ex. Stai jos, apoi desfacă un pachet).
ţine-mă de mână). Dezvoltarea relaţiei cu copiii
Folosiţi copii în miniatură ale de aceeaşi vârstă
echipamentului medical; lăsaţi copilul să Puteţi pregăti doi sau mai mulţi
le folosească. copii pentru aceeaşi intervenţie
Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o sau unul să îl pregătească pe
păpuşă, dar nu păpuşa preferată a altul de aceeaşi vârstă.
copilului deoarece copilul poate crede Asiguraţi intimitatea în timpul
că păpuşa simte durerea. intervenţiei.
Discutaţi cu părinţii separat pentru ca LA ADOLESCENŢI: SE
copilul să nu interpreteze greşit DEZVOLTĂ SIMŢUL
cuvintele. IDENTITĂŢII ŞI GÂNDIREA
Noţiunea de timp ABSTRACTĂ

75
 Gândirea şi raţiunea abstractă
Pregătiţi copilul cu puţin timp sau crescută
imediat înainte de intervenţie. Daţi explicaţii suplimentare cu
Şedinţele de pregătire trebuie să fie privire la motivele pentru care
scurte (5-10 minute). intervenţia e necesară sau
Terminaţi pregătirea înainte de benefică.
începerea intervenţiei. Explicaţi consecinţele pe termen
Pregătiţi echipamentul suplimentar la lung ale intervenţiei.
îndemână pentru a evita întârzierile. Nu uitaţi că există frica de
Spuneţi-I copilului când se termină moarte, inabilitate sau alte
intervenţia. riscuri.
Stimulaţi întrebări despre
Independenţa temeri, opţiuni şi alternative.
Lăsaţi copilul să aleagă când e posibil, Conştiinţa înfăţişării
dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă. Asiguraţi intimitate.
Lăsaţi copilul să ajute la îngrijire oricând Discutaţi despre cum îi poate
e posibil (ex. Să bea medicamentul din afecta intervenţia înfăţişarea
cană, să ţină un pansament.). (ex. cicatrice) şi ce se poate
LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂ face pentru a diminua
consecinţele.
SIMŢUL DE INIŢIATIVĂ ŞI GÂNDIREA Subliniaţi avantajele fizice ale
intervenţiei.
PREOPERAŢIONALĂ Preocuparea pentru prezent
mai mare decât pentru viitor
Egocentrismul Nu uitaţi că efectele imediate
Explicaţi intervenţia în termeni simpli şi ale intervenţiei sunt mai
în funcţie de felul cum afectează copilul importante decât cele viitoare.
(la copilul mic, puneţi accent pe detaliile Independenţa
senzoriale). Implicaţi-I în luarea de decizii şi
Arătaţi cum se foloseşte echipamentul. planificare (alegerea timpului,
Lăsaţi copilul să se joace cu locului, persoanelor prezente la
echipamentul propriu-zis sau cu unul în intervenţie, ca părinţii;
miniatură. îmbrăcăminte).
Încurajaţi jocul cu o păpuşă înainte şi Impuneţi cât mai puţine restricţii.
după intervenţie pentru a evita Sugeraţi metode de auto-
neînţelegerile. control.
Folosiţi termeni neutri pentru a descrie Acceptaţi metode mai
procedura. copilăreşti pentru cooperare.
Abilităţi de vorbire crescute Nu uitaţi că adolescenţii acceptă
greu figurile autoritare şi pot
Folosiţi explicarea verbală pentru a evita opune rezistenţă.
exagerarea în înţelegerea cuvintelor. Dezvoltarea relaţiilor cu copii

76
Încurajaţi copilul să-şi exprime ideile şi de aceiaşi vârstă şi
sentimentele. identitatea de grup
Noţiunea de timp şi abilitatea de Folosiţi aceleaşi metode ca la
toleranţă la frustrare şcolari, dar acordaţi mai multă
Folosiţi aceleaşi metode ca la copilul importanţă.
mic, dar prelungiţi şedinţele de pregătire Lăsaţi-i să vorbească cu alţi
(10-15 minute); împărţiţi informaţiile pe adolescenţi care au suferit
mai multe şedinţe. aceeaşi intervenţie

Tabel 5
ÎNDRUMĂRI
ALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARE

CUVINTE ŞI SUBSTITUTE CUVINTE ŞI EXPRESII SUBSTITUTE

EXPRESII CARE CARE VOR FI
VOR FI EVITATE EVITATE

Înţepătură, ac Medicaţie sub A-i fi somn

piele A potoli A îmbunătăţi
Loc din corp A tăia A vedea cât
Organ A lua (temperatura) de cald e
Test A vedea cum
funcţionează A adormi, a Un somn
anestezia special
Incizie Deschidere
speciala Cateter Tub, pai

Umflătură Monitor Ecran

Edem
Pat rulant Electrozi Obiect care
Targă
gâdilă
Scaun Nevoie
fiziologică Probă Mostră
Durere
Disconfort

77
Pregătirea fizică

Pentru majoritatea intervenţiilor nu e necesară pregătirea fizică. Totuşi,

unele intervenţii o necesită, cum ar fi curăţarea pielii şi rasul înainte de operaţie. O
problemă specială este administrarea sedativelor şi/sau a analgezicelor adecvate
înaintea unor intervenţii ce provoacă stres. Medicamentul este dat înaintea
intervenţiei pentru a-şi face efectul la timpul potrivit. Oricând e posibil,
administrarea I.V., orală sau transdermală este folosită mai degrabă decât cea
intramusculară sau rectală pentru că injecţiile nu sunt pe placul copiilor.
Tamponarea cu lidocaină cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2%
lidocaină/NaCo3) va reduce durerea provocată de injectarea anestezicului local.
Unele instituţii folosesc anestezice cu efect de scurtă durată (ex. Propofol,
ketamină), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a îndepărta
durerea şi trauma cauzate de tratamente ca aspiraţia măduvei oaselor, puncţii
lombare şi sutură.

Realizarea procedurii

Îngrijirea continuă în timpul procedurii şi poate fi un factor major în

capacitatea copilului de a coopera. În mod ideal, aceeaşi nursă care face
pregătirea ar trebui să realizeze procedura sau să asiste. Înainte de a începe,
trebuie asamblat tot echipamentul şi trebuie pregătită sala pentru a nu surveni
amânări sau întreruperi care neliniştesc copilul.
SUGESTII
Pentru a evita orice întârziere în timpul procedurii, trebuie să aveţi toate
resursele la îndemână. De exemplu, pregătiţi bandaje, alcool şi ac în buzunar
când faceţi o injecţie sau când luaţi sânge.
Dacă nu sunt posobilităţi, procedurile se fac într-o sală de tratament, şi nu în
camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate în zonele
de “siguranţă”, ca locul de joacă. Dacă procedura durează, se evită discuţiile pe
care copilul le poate interpreta greşit. Când se apropie de sfârşit, nursa trebuie să
anunţe copilul că e aproape gata în termeni pe care să-I înţeleagă.
REUŞITA
Nursele care abordează copiii cu încredere şi care dau impresia că vor reuşi
nu prea întâmpină dificultăţi. E cel mai bine să îi abordaţi pe copii aşteptând
cooperarea lor. Copiii simt neliniştea unui adult şi vor răspunde prin rezistenţă.
Deşi e imposibil să renunţe la astfel de comportament, nursa poate transmite un
sentiment de siguranţă printr-o atitudine fermă, pozitivă.

78
 IMPLICAREA COPILULUI
Implicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca în orice caz de
îngrijire. Lăsându-I să facă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru
e posibil doar în situaţii în care avem la dispoziţie mai multe alegeri. Dacă întrebaţi
copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o să îţi dau o injecţie acum, bine?”,
îi faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de a amâna
medicamentul. Nursa se află astfel într-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E
mai bine să spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să
poată să aleagă (ex. E timpul să îţi iei medicamentul. Vrei să îl iei cu puţină apă?).
Când daţi indicaţii, specificaţi comportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul
nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”.
Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor.
Acest lucru le dă o senzaţie de participare şi împlinire. De exemplu, preşcolarii
sunt mândri dacă ţin un pansament în timpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi
la şcolari, care opun puţină rezistenţă.

DISTRAGEŢI ATENŢIA
Dacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra
intervenţiei. De exemplu, când se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de
lucru. Dacă îi spuneţi copilului să-şi indice degetele de la picioare şi să le mişte,
nu numai că îşi va relaxa muşchii, dar îi va distrage atenţia. Alte strategii sunt să
strângă mâna unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, să cânte un
cântec sau să îşi exprime neplăcerile.

SUGESTII
Ajutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare înainte de
intervenţie. Folosiţi un părinte sau o altă persoană de încredere care să ghideze
copilul în formarea abilităţii de cooperare.

EXPRIMAREA SENTIMENTELOR
Copilul trebuie să fie lăsat să îşi exprime sentimentul de de furie, nelinişte,
teamă, frustrare, alte emoţii. E normal ca copilul să lovească când e frustrat sau
să încerce să evite situaţiile stresante. Copilul trebuie să ştie că e bine să plângă.
Indiferent de replică. Nursa trebuie să accepte comportamentul aşa cum e. Dacă
îi spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate să nu mai lovească,
muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neînţeles.Comportamentul
este primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atâta
timp cât nu face rău copilului sau celui care îl îngrijeşte.

79
 SUPORTUL POSTPROCEDURAL
După procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul bine şi că
este în continuare iubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să îi vadă cât
se poate de repede pentru a-l linişti.

ÎNCURAJAŢI EXPRIMAREA SENTIMENTELOR

Planificarea unor activităţi după procedură ajută la exprimarea sentimentelor
din partea copilului. Dacă explicaţi detalii din procedură pentru a evita
neînţelegerile şi a asigura feed-back-ul, strategiile de pregătire ale nursei vor fi
îmbunătăţite. Jocul este o activitate excelentă pentru toţi copiii. Copiii mici trebuie
să aibă libertate de mişcare. Chiar şi copiii mai mari îşi pot exprima furia şi
frustrarea prin activităţi de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul într-o poziţie de
control, opusă poziţie de neajutorare din situaţiile reale. Păpuşile sunt folosite
pentru ca copilul să-şi exprime sentimentele într-un mod nonagresiv. Una din cele
mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activităţi supravegheate ,
cum ar fi să lăsaţi copilul să dea o injecţie unei păpuşi sau jucării pentru a diminua
teama de injecţii.

LĂUDAŢI COPILUL
Copiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut în situaţia
respectivă – indiferent cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e
judecat pentru felul cum s-a purtat într-o situaţie stresantă. Metoda recompensei
este folositoare, copilul putând câştiga steluţe sau alte obiecte. Copiii care trebuie
să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mândrie la colecţia de
steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de
obiecte reprezintă o recompensă deosebită.
Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia între
copil şi nursă într-un moment de relaxare îl ajută să perceapă nursa nu numai ca
pe o persoană legată de momentele de stres, ci şi ca una cu care poate împărtăşi
experienţe plăcute.

JOCUL ÎN TIMPUL INTERVENŢIEI

Jocul este o parte integrantă din relaţia cu copiii. Multe instituţii au zone de
joacă şi programe elaborate şi bine organizate, sub conducerea unor specialişti.
Altele au posibilităţi limitate. Indiferent de posibilităţile instituţiei, nursele trebuie să
includă în planul de îngrijire activităţi de joacă. Jocul poate fi folosit pentru
instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare,
este cuprins în pregătirea copilului pentru cooperare în timpul intervenţiei.
Şedinţele de joacă după intervenţie pot fi organizate sau generale.
SUGESTII
Joaca poate fi spontană, chiar lângă pat, şi nu necesită resurse sau timp
mult. Nursa poate avea la îndemână păpuşi mici sau o sticlă cu baloane.

80
 Chiar şi intervenţiile de rutină, ca măsurarea presiunii sângelui sau
administrarea orală a medicaţiei, pot fi o problemă.
Tabel 6
ACTIVITĂŢI DE JOACĂ
PENTRU DIFERITE INTERVENŢII
ADMINISTRAREA DE LICHIDE
Folosiţi sucul preferat al copilului.
Tăiaţi gelatina în forme amuzante.
Jucaţi un joc: când daţi pagina unei
cărţi, să ia o înghiţitură sau jucaţi
“Simon spune”.
Folosiţi incipiente mici pentru
medicamente; decoraţi-le.
Coloraţi apa cu coloranţi alimentari.
Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la
o masă mică.
Lăsaţi copilul să umple o seringă şi
turnaţi apoi în gură sau într-o ceaşcă
decorată.
Tăiaţi un pai în două şi puneţi-l într-un
incipient mic.
Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt.
Folosiţi un pai amuzant.
Faceţi un poster pentru progrese; daţi
recompense când copilul bea o
cantittate prestabilită.
RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIA
Faceţi baloane de săpun.
Faceţi baloane cu paiul.
Folosiţi instrumente muzicale.
Faceţi concursuri de suflat cu baloane.
Faceţi desene folosind paie.
Stingeţi lumânările de pe un tort.
Folosiţ o pensulă pentru vopsirea
unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a
le usca.
MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA
MEMBRELOR
81
Modelaţi plastelină.
Pictaţi sau desenaţi pe hârtii
mari aşezate pe podea.
Pieptănaţi părul; simulaţi mersul
la coafor.
SPĂLAREA
Jucaţi-vă cu jucării sau obiecte
mici în apă.
Spălaţi o păpuşă sau jucărie.
Folosiţi spumant de baie;
modelaţi spuma.
Luaţi pietricele sau monede de
pe fundul unui vas.
Faceţi modele din monede pe
fundul unui vas.
Folosiţi o barcă drept submarin,
ţinând-o sub apă.
Citiţi, cântaţi, jucaţi jocuri în
timpul spălării.
Puneţi copilul să asculte sau să
se uite la ceva.
Faceţi găuri pe fundul unui
pahar de plastic, umpleţi-l cu
apă, apoi stropiţi copilul.
INJECŢIILE
Lăsaţi copilul să folosească
seringa şi să dea injecţie unei
păpuşi.
Folosiţi seringa pentru ornarea
unei prăjituri sau ţintirea unui
punct dintr-un vas.
Desenaţi o zonă magică înainte
de a face injecţia; desenaţi o
Aruncaţi hârtie la coşul de gunoi.
Atingeţi sau loviţi baloane aşezate în
diferite poziţii.
Mişcaţi degetele de la picioare.
Imitaţi diferite animale şi ghiciţi.
Faceţi concursuri cu tricicleta sau
scaunul cu rotile.
Aruncaţi mingea.
Aşezaţi patul în aşa fel încât copilul să
se întoarcă spre televizor sau spre uşă.
Imitaţi un paianjen.
Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic;
implicaţi părinţii.
Dacă e posibil, înotaţi.
Jucaţi jocuri video.
Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării
şi puneţi copilul să le caute folosind un
membru anume.
faţă zâmbitoare în cerc după
injecţie, dar evitaţi locul
înţepăturii.
Lăsaţi copilul să facă colecţie de
seringi fără ac.
Dacă a primit multe injecţii,
faceţi un poster de progrese şi
oferiţi recompense pentru un
anumit număr de injecţii.
Puneţi copilul să numere până
la 10 sau 15 în timpul injecţiei.
DEPLASAREA
Daţi copilului ceva să împingă;
la copilul mic, o jucărie; la
şcolar, un cărucior sau un
suport pentru intravenoase; la
adolescent, un bebeluş în
cărucior sau scaun cu rotile.
Organizaţi o paradă.
SPAŢII SPECIALE
Transformaţi patul într-o barcă
sau un avion cu decoraţii.
Folosiţi oglinzi pentru ca
pacientul să vadă prin cameră.
Mutaţi patul des, mai ales în
zona de joacă, hol, afară.

3. Complianţa

Una din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri,

tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua în spital şi/sau
continuat acasă. Complianţa, se referă la măsura în care comportamentul
pacientului în raport cu medicaţia, dieta şi schimbările în stilul de viaţă coincid cu
regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei asupra
tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi
strategiile de aderare la tratamentul impus.
Evaluarea
În dezvoltarea de strategii care să îmbunătăţească complianţa, nursele
trebuie mai întâi să evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi
copii sunt prea mici pentru a-şi purta singuri de grijă, părinţii sunt cei care fac
îngrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să le evalueze abilitatea de a îndeplini
82
indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor care influenţează complianţa. Al
doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cât mai obiectivă a complianţei
copilului şi părinţilor.
Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai
mulţi factori care influenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă
la factori care depind de pacient. Nu există anumite caracteristici ale celor care nu
ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe arată că stima de sine şi autonomia
influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989). Totuşi, factorii
legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultare
include sprijinul familiei, buna comunicare şi îndeplinirea regimului terapeutic
(Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).
Factorii legaţi de locul pentru îngrijire sunt foarte importanţi în determinarea
ascultării şi prezintă indicaţii pentru îmbunătăţirea strategiilor. Orice aspect
referitor la locul pentru îngrijire care ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv
aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul de îngrijire este important. Cu cât
tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atât familia îl va urma mai
puţin. În tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şi modificări
majore în stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult.
Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici
mai directe de măsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi
dezavantaje:
 Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma
prescripţiilor
 Auto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a
îndeplini tratamentul prescris
 Observaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia în aplicarea
tratamnetului
 Şedinţe de monitorizare – familia asistă la întâlniri programate
 Monitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la tratament este
monitorizată şi menţionată pe o fişă.
 Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia iniţială şi
compară numărul celor care lipsesc cu numărul de zile rămase.

Strategii de creştere a complianţei

Strategiile de îmbunătăţire a ascultării sunt legate de acele intervenţii care
încurajează familia să urmeze tratamentul. În mod ideal, astfel de strategii
trebuie introduse înainte de iniţierea terapiei pentru evitarea problemelor de
complianţă. Când se suspectează probleme de ascultare, nursa trebuie să
vadă de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele
strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar când
se folosesc două metode.

83
 Strategii de organizare. Se referă la acele intervenţii legate de locul de
îngrijire şi planul terapeutic.
Strategii educaţionale. Se referă la instruirea familiei în privinţa planului de
tratament.
Strategii de tratament. Se referă la refuzul sau incapacitatea copilului de a
lua medicamentele prescrise.
Strategii de comportament. Cuprind acele intervenţii destinate modificării
directe a comportamentului.
Contractul. Este un proces în care elemente exacte de coportament dorit
sunt specificate sub forma unui contract scris.

4. Igiena şi îngrijiri generale

Menţinerea sănătăţii tegumentelor

Pielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu înveliş, ci şi o
structură complexă cu multiple funcţii, dintre care cea mai importantă este cea de
protecţie a ţesuturilor şi de auto-protecţie. Multe din activităţile nursing de rutină
prezintă un potenţial de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament,
schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. Îngrijirea pielii
reprezintă mai mult decăt spălarea zilnică şi este o parte din orice tip de
intervenţie nursing.
Îngrijirea pielii se face cel mai uşor în timpul băii, dar adeseori nursa nu e
cea care îmbăiază copilul. În acest caz, nursa trebuie să planifice un moment
pentru observarea pielii şi să ceară feed-back de la îngrijitor. Pielea este
examinată pentru observarea oricărui semn de leziune, mai ales la copii care
prezintă acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficientă, lipsa de proteine,
edemul, incontinenţa, pierderi senzoriale, anemia, infecţia. Identificarea factorilor
de risc ajută la determinarea acelor copii care au nevoie de o îngrijirea specială a
pielii.
Când sângele capilar este întrerupt de presiune, acesta se scurge în ţesuturi
acolo unde presiunea e eliberată. Corpul încearcă să oxigeneze zona şi aşa
apare o pată roşu aprins. Această hiperemie reactivă apare de la ½ la ¾ din
timpul în care presiunea a blocat circulaţia sângelui.
ATENŢIE
Dacă pata roşie persistă, este primul semn al unei probleme de piele, cu
posibile leziuni sub piele.
Nursa trebuie să cunoască tipurile de daune mecanice care pot apărea, ca
presiunea, frecarea, tăierea, jupuirea pielii. Când se combină factorii de risc cu
leziunile mecanice pot apărea probleme de piele.
Dacă copilul e predispus la leziuni tegumentare, intervenţiile nursing se
axeaază pe prevenirea leziunilor mecanice. Rănile provocate de presiune pot fi
prevenite prin tehnologia şi resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraţiile cauzate

84
de presiune pot apărea când presiunea asupra pielii şi ţesuturilor este mai mare
decât presiunea capilară, provocând ocluzia capilară. Dacă presiunea nu e
eliberată, vasele de sânge pot ceda, ducând la anoxia ţesutului şi moartea
celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adânci, se extind în ţesutul
subcutanat sau chiar mai adânc, în muşchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde
măsuri de reducere sau eliberare a presiunii.
Fricţiunea şi tăierea contribuie la ulceraţiile de presiune. Fricţiunea apare
când suprafaţa pielii se freacă de o altă suprafaţă, cum ar fi aşternutul. Leziunea
se limitează de obicei la nivelul învelişului epidermic şi superior. Prevenirea
frecării cuprinde folosirea unor bucăţi de piele de protecţie la nivelul coatelor,
călcâielor; agenţi de umezire; pansamente transparente; aşternuturi moi şi fine.
Când un pacient e în poziţia semi-Fowler şi începe să alunece spre capătul
patului, pielea din zona sacrală rămâne în loc datorită rezistenţei suprafeţei
patului. Vasele de sânge din acea zonă sunt strânse şi poate duce la tromboză
sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelaşi lucru se întâmplă când un pacient
este ridicat în pat şi pielea nu se deplasează odată cu el. Prevenirea se face cu
aşternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru
puţin timp.
Jupuirea pielii este rezultatul îndepărtării leocoplastului. Sunt leziuni de
suprafaţă, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii
sensibile, mai ales la nou-născuţi; folosirea a cât mai puţin leocoplast; folosirae
pansamentului transparent în zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se
aplică astfel încât să nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru a-l îndepărta,
dezlipiţi uşor şi ţineţi de piele. Puteţi folosi soluţii de dezlipire, dar acestea pot
usca pielea şi trebuie evitate la nou-născuţi deoarece se pot intoxica. Puteţi umezi
cu apă pentru a dezlipi mai uşor.
Factorii chimici pot leza şi ei pielea. Incontinenţa fecală, mai ales combinată
cu urină; drenajul rănii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda
epiderma. Curăţarea şi aplicarea unor tampoane de protecţie pot preveni efectele
factorilor chimici.

Baia
Numai în cazul în care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi într-o chiuvetă
de lângă pat sau într-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii
mici care sunt imobilizaţi la pat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape
sunt umezite în apă cu săpun. Copilul stă întins pe spate pe un prosop uscat şi cu
prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedura se repetă cu copilul
întins pe burtă.
Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi în cadă, iar sugarii care nu pot
sta singuri în cadă sunt ţinuţi cu o mână. Capul este ţinut cu o mână, iar cu
cealaltă mână, nursa poate spăla corpul copilului. Cei care pot sta singuri în cadă

85
trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat un suport pe fundul căzii pentru a
împiedica alunecarea şi pierderea echilibrului.
Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar
mulţi dintre ei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii în stare bună
trebuie stimulaţi pentru a participa la propria îngrijire. Nursele trebuie să
stabilească nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii îşi asumă
responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţe
cognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu
probleme de sinucidere, necesită o supraveghere specială.
Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gâtul, spatele, zona
genitală. Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3
ani, prepuţul trebuie îndepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma
iniţială. Copiii mai mari au tendinţa de a evita zona genitală; de aceea, trebuie să
le reamintim.
Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă în timpul băii, dar şi cu
alte aspecte de igienă, fiind încurajaţi să participe la îngrijirea proprie fără a se
obosi. Cei cu o capacitate scăzută de auto-ajutorare trebuie să folosească cada.
Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparate şi al unor persoane care
asistă.

Igiena orală
Îngrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie continuată şi
în spital. Copiii debilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se
ocupe de îngrijirea sa orală. Deşi copiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi
sunt încurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţi pentru a se spăla corect. Celor mai
mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţi că aceasta este o
patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii
care nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.

Îngrijirea părului
Pieptănarea şi perierea părului este o parte din îngrijirea zilnică a tuturor
persoanelor din spital, inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie,
multe spitale le distribuie unul la internare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă
cele necesare pentru îngrijirea părului. Băieţii şi fetele sunt ajutaţi să se pieptene
sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentru a fi comod
copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părul
împletit în spic de grâu. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul
pentru a avea acces la o venă este necesar.
Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La
copiii foarte mici, părul poate fi spălat în timpul îmbăierii zilnice sau mai rar. La
majoritatea copiilor, spălarea părului şi capului o dată sau de două ori pe
săptămână este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, ca în cazul febrei

86
mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru
spălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi
spălat la chiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi în pat folosindu-se
echipament şi poziţii adaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe
marginea patului, aşezarea unor prosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de
plastic cu un capăt sub umeri şi părul înăuntru. Celălalt capăt este deschis şi
introdus într-un vas.
Adolescenţii necesită îngrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor
glandelor sebacee. Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.
Copiii negri au nevoie de o îngrijire specială, lucru neglijat sau aplicat
incorect. Pentru aceşti copii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite
şi pot distruge părul sau crea neplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari în
spital, părintele trebuie să aducă unul. Este mai uşor să pieptănaţi părul după
spălare, când este ud. Acest tip de păr necesită un tip special de balsam pe bază
de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune în palmă, apoi se aplică pe păr
pentru a- l face mai maleabil.
Alimentarea copilului bolnav
Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii şi este
adeseori primul semn de boală, ce apare înaintea febrei sau a infecţiei. În
majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li se facă foame. Bolile acute sunt scurte,
de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. De fapt, dacă forţaţi copilul
bolnav să mănânce, îi puteţi provoca greaţă şi vomă, în unele cazuri, un refuz de
a mânca în perioada de convalescenţă şi după.
Refuzul de a mânca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul într-o
situaţie gravă. La copiii mici, lipsa poftei de mâncare poate fi asociată cu depresia
provocată de separarea de părinţi şi cu tendinţa de negativism. Preocuparea
părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul să mănânce, copilul se va
revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune în timpul unei boli acute. Deşi
sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere
hrană sau lichide cu multe calorii. Câteva alimente tolerate sunt: gelatina, supe
diluate, toast uscat, biscuiţi. Deshidratarea poate apărea când copiii sunt anorexici
sau febrili, mai ales când această stare e însoţită de vomă sau diaree.
În general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de
alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu brânză şi
pizza. Dieta copilului trebuie modificată în aşa fel încât să conţină cantităţi
suficiente din cele patru categorii de alimente de bază.
Înţelegerea obiceiurilor de mâncare a copilului poate duce la progrese în
alimentaţie. De exemplu, dacă îi dai copilului toate felurile de mâncare odată, cu
siguranţă va alege desertul. Dacă îi daţi porţii prea mare, va refuza mâncarea din
cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţi copilul în timpul mesei, va avea tendinţa
să se joace cu mâncarea, nu să o mănânce. Nursa trebuie să aducă mâncarea în

87
ordinea normală; mai întâi, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; la urmă,
desertul.
De îndată ce se simte mai bine, apetitul copilului începe să crească. E bine
să profitaţi de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă
copilul refuză în continuare să manânce, fluidele nutritive, ca băuturile de mic
dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasă aceste băuturi. Este important
dacă obiceiurile de mâncare ale familiei diferă de serviciile spitalului.
Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea
consumată de copil. Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită,
100 g suc de portocale, 200g lapte, fără şuncă”. Comentarii de genul “a mâncat
bine” sau “a mâncat puţin” nu sunt adecvate.
Dacă părinţii sunt implicaţi în îngrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce
mănâncă copilul. Pentru lichide se foloseşte o cană gradată în prealabil.
Obiceiurile din timpul mesei identifică factori care pot influenţa apetitul. De
exemplu, observaţia “copilul mănâncă mai bine dacă mai sunt şi alţi copii la masă,
dar se joacă cu mâncarea când e singur” ajută la planul de activităţi la masă al
nursei.
Controlul temperaturii corpului
Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea din
cauza febrei şi mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost înţeleasă şi
părinţii îşi fac griji de multe ori fără motiv. Pentru înţelegerea noţiunii de febră,
definim următorii termeni:
Punct fix – temperatura în funcţie de care temperatura corpului e reglată de
un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului.
Febra – o ridicare a temperaturii în punctul fix care atrage o reglare a
temperaturii corpului la un nivel mai înalt; temperatura peste 38 grade.
Hipertermia – situaţia în care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca
urmare căldurii mai mari decât cea pe care corpul o poate elimina.
Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui
termostat la nivelul hipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la
receptorii centrali şi periferici. Când apar schimbări de temperatură, aceşti
receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboară producţia de
căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii.
În caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă
căldura până în faza de răcire, crescând temperaturile centrale la nivelul noului
punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou când se stabilizează. Când
temperatura e mai ridicată decât punctul fix sau când nu mai există pirogen, apare
o criză sau defervescenţă.
Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au
consecinţe limitate. Febra joacă un rol în dezvoltarea imunităţii specifice şi non-
specifice şi în recuperarea după infecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor

88
populare, ridicarea temperaturii nu indică infecţia, ceea ce pune la îndoială febra
ca diagnostic.
Abordarea terapeutică
Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau
hipertermie. Deoarece punctul fix este normal în hipertermie, dar crescut în febră,
trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O formă
deosebită de temperatură ridicată este hipertermia malignă; abordarea acestei
condiţii de urgenţă e diferită de cea în cazul febrei sau hipertermiei.
Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii.
Tratamentul cuprinde intervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă
intervenţie este folosirea antipireticelor pentru a scădea temperatura.
Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin,
aspirină şi medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel
preferat; aspirina nu trebuie dată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu
mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade în timpul nopţii şi este măsurată la
30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai
bun indiciu pentru continuarea tratamentului.
Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă
nu provoacă tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul
fix prin producerea căldurii.
Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cât mai puţine, expunerea în
aer, scăderea temperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea
compreselor umede, sunt eficiente dacă se folosesc la o oră după administrarea
unui antipiretic.
Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare în acest caz, deoarece
punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de
tampoane reci pe piele scade temperatura. Sângele răcit de la suprafaţa pielii
este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sângele cald e adus la suprafaţă,
unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sânge de la suprafaţă se dilată
în timp ce corpul încearcă să împrăştie căldura în mediu şi să uşureze procesul
de răcire.
Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun
pe pat şi se acoperă cu un cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e
importantă pentru a evita o răcire excesivă.
O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura
optimă a apei pentru a o folosi la răcire. Pentru baie, e bine să începeţi cu apă
caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade
C. temperatura apei trebuie să fie în general cu 1-2 grade mai puţin decât
temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992).
Copilul e pus direct în cadă timp de 20-30 minute. În pat se folosesc prosoape reci
pentru fiecare zonă a corpului pe rând.După spălare, copilul e uscat, îmbrăcat cu

89
o pijama uşoară, un halat de baie sau scutec şi e pus într-un pat uscat. Se ia
tempeartura după 30 minute.
În febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de
temperatură cu 1 grad C, şi de 3-5 ori în timpul tremuratului, al creşterii nevoii de
oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardio-vascular şi neurologic sunt deja
afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esenţial nivelul de
hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fi satisfăcute
prin lichide administrate oral.
Instruirea familiei şi îngrijirea acasă
Nursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele de
îngrijire a sănătăţii în perioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor
au învăţat despre îngrijirea şi igiena proprie acasă sau la şcoală, mulţi încă nu au
învăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiii mici, e prima dată când
folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e spitalizat pentru puţin timp, trebuie
făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mâinilor înainte de masă sau după
mersul la toaletă, igiena dentară sunt învăţate prin îngrijirea de rutină. Părul curat,
unghiile şi îmbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o înfăţişare plăcută.
Accentuarea igienei ajută la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvoltă
stima de sine, previne problemele de sănătate.
Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de
mâncare ale copilului, nursa evaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie
corectă şi face îmbunătăţirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru
învăţare şi distracţie.
E esenţială educarea părinţilor în privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate,
deoarece mulţi părinţi nu ştiu ce reprezintă febra, îşi fac griji inutile despre
pericole, administrează incorect medicamente copilului febril. Când părinţii anunţă
febra, o fac destul de corect, cum arată studiile (Hooker şi alţii, 1996). Părinţii
trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar
gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cum se
ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară
îngrijire profesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru
cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen
sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţi cum să le administreze. E important să
cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care se administrează.

5. Poziţionarea copilului în timpul intervenţiilor

Copiii mici şi foarte mici nu cooperază în multe proceduri şi nursa are

responsabilitatea de a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare
adecvată. Cei mai mari au nevoie de metode de constrângere minime. De obicei,
sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea în avans şi sprijinul din timpul procedurii. În
procedurile dureroase, copilului i se administrează anestezicul şi sedativul pentru

90
a diminua durerea şi a evita alte metode de constrângere. Pentru anestezia
locală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de înţepătură.
Injecţia intravenoasă jugulară
Vena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine probe de
sânge de la copiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul
este legat în faşă, iar marginea superioară a feşei se coboară pentru a permite
accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umerii pe marginea mesei sau cu
gâtul pe o pernă mică şi capul întors într-o parte. O altă metodă de a-I lega
mâinile şi picioarele este ca nursa să îl ţină de mâini şi picioare în timp ce îi
aşează gâtul şi capul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta
pe cel care face injecţia. După injecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-
5 minute sau până se opreşte sângerarea. Nu trebuie să apăsaţi prea tare pentru
a nu afecta circulaţia sau respiraţia în timpul sau în urma procedurii.
Injecţia intravenoasă femurală
Venele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa aşează
copilul întins pe spate, cu picioarele în poziţie de broască pentru a avea acces la
zonă. Mâinile şi picioarele sunt ţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămâne
dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injecţia în cazul în care copilul urinează
în timpul procedurii. După procedură, se apasă locul injecţiei.
Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilor
Cel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul şi mâna.
Copilul este ţinut de câte o persoană de o parte şi de alta a patului. Mâna întinsă
este ţinută de cel care face injecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului
pentru a-l ţine nemişcat şi cu o mână imobilizează locul injecţiei. Acest tip de a
ţine copilul îi dă confort datorită contactului corporal şi păstrării contactului vizual.
Puncţia lombară
Metoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-născuţilor. Nou-
născuţii prezintă mai multe modificări cardiorespiratorii în timpul puncţiei lombare;
de aceea, se recomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la
copiii implică ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a
acului pe care nursa trebuie să le aibă la îndemână.
Copilul trebuie aşezat într-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El
trebuie ţinut cu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală
mişcare. Astfel ţinut, va fi în siguranţă.
Copilul stă într-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre
doctor. Nursa ţine copilul cu spatele încovoiat, cu o mână ţinându-l după gât şi cu
cealaltă după coapse. Poziţia cu spatele încovoiat lărgeşte spaţiul dintre
vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legate pentru a evita mişcarea.
O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este în şezut. Copilul este aşezat
cu fesele pe marginea mesei şi cu gâtul îndoit pentru ca gâtul să se sprijine de
piept şi de braţul nursei. Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de

91
poziţia aleasă. Mâinile şi picioarele copilului sunt imobilizate de nursă care le ţine
imobilizate.
Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele în jurul
taliei acesteia. Nursa îl ţine în braţe, stând în picioare. Între abdomenul nursei şi
cel al copilului se pune o pernă pentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană
poate ţine mâna în loc de pernă. Trebuie verificat dacă nasul şi gura sunt libere şi
dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia.
Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi
sunt trimise la laborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul
conştienţei, activităţii motorii sau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de
cap în urma intervenţiei, care sunt mai uşoare dacă copilul stă întins. La copiii
apar mai rar decât la adolescenţi.
Aspiraţia măduvei osoase / biopsia
Poziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel mai
adesea folosită este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită
accesului uşor. La adulţi se foloseşte sternul, dar la copii este contraindicat
deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelor vitale.
Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa în jos. Uneori
se pune o pernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească
un analgezic sau un anestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de
două persoane – una să ţină partea superioară a corpului şi a doua, partea
inferioară.

6. Colectarea de produse biologice

Multe din probele necesare examinării copiilor sunt colectate în mare parte
ca şi la adulţi. Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dacă li se dau indicaţii
corecte despre ce se va întâmpla. Cei mici şi foarte mici nu au capacitatea de a
urma indicaţiile sau de a-şi controla funcţiile corpului pentru a ajuta la colectarea
probelor.
Probele de urină
Se poate să fie nevoie de probele de urină la copiii internaţi în spital sau cei
examinaţi într-o clinică sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenţii vor folosi
o ploscă şi vor urma indicaţiile pentru colectarea de probe la baie. Totuşi, sunt
copii cu nevoi speciale. Şcolarii sunt cooperanţi, dar curioşi. Ei pot întreba de ce
se iau probele şi ce se aşteaptă să se descopere în ele. Adolescenţii pot refuza
să-şi ducă sticluţa cu probe trecând pe hol sau prin sala de aşteptare şi vor cere o
pungă de hârtie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaţia poate fi ceva
stânjenitor; de aceea, e bine să fie întrebate dinainte şi să se facă modificările de
rigoare. Colectarea poate fi amânată sau se poate menţiona pe foaia de laborator.
Preşcoalrii şi copiii mici sunt mai puţin cooperanţi pentru că nu au
capacitatea de a urina la cerere. E bine să li se dea apă sau alte lichide care le
plac şi să aşteptaţi 30 de minute până când vor fi gata să urineze voluntar.

92
 Copiii vor înţelege mai bine ce trebuie să facă dacă nursa foloseşte termeni
familiari, cum ar fi “pipi”. Unii vor urina mai greu într-un vas necunoscut. Vor fi
mulţumiţi dacă se foloseşte o oliţă. Copiii care au învăţat de curând să-şi
controleze funcţia de a urina vor ezita mai mult şi e nevoie de ajutorul părinţilor.
La copiii mici şi foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaletă, se
folosesc mijloace speciale de colectare, adică pungi de plastic de unică folosinţă,
cu o porţiune din jurul deschizăturii care se lipeşte în momentul aplicării. Pentru a
pregăti copilul, se spală organele genitale, perineul şi pielea din jur, apoi se usucă
bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplică mai uşor dacă se prinde
mai întâi de perineu şi apoi spre pubis. Partea adezivă a pungii trebuie lipită bine
de piele în jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot
folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifică des şi se ia imediat după ce
copilul termină pentru a nu se vărsa. Pentru anumite teste de urină, ca cele pentru
verificarea zahărului, proteinelor, urina poate fi aspirată direct din scutec.

Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai
ales dacă copilul nu poate urina în prezenţa unui străin. În acest caz, ei trebuie
informaţi despre felul în care se iau şi se păstrează probele. Probele trebuie
aduse la centru cât mai repede posibil; dacă se întârzie, probele trebuie păstrate
la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectarea probelor.
Colectarea de probe în urma dezinfecţiei
Aceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare după ce
meatul uretral este curăţat şi sunt eliminaţi câţiva mililitri urină înainte de luarea de
probe. La băieţi, procedura constă în curăţarea vârfului penisului cu un tifon steril
şi săpun sau antiseptic, iar la fete, curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel
puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate fi curăţată cu apă distilată pentru a
evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplică adeseori, unele
studii arată că nu reduce rata contaminării la copii.
Colectarea de probe în 24 de ore
Pentru copiii, colectarea de probe în decurs de 24 de ore este o provocare.
La copiii mici şi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari
sunt instruiţi să anunţe pe cineva când simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi
adolescenţi au responsabilitatea de a-şi colecta singuri probele în decurs de 24 de
ore.
Acest tip de colectare începe când vezica este goală. Când începe
colectarea, copilul este pus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina
eliminată în următoarele 24 de ore este colectată într-un recipient pus la rece.
Copilul este încurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină este adăugată
în recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentru
examinare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un
eşantion de 10 ml.

93
 Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea
frecventă a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din
plastic cu tub sunt ideale atunci când recipientul trebuie lăsat în acelaşi loc pentru
ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite
prin aspirarea cu o seringă. Când astfel de mijloace nu sunt disponibile, se
foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură în partea superioară a
pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile de
conţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină.
Cateterizarea uretrală şi alte tehnici
Cateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte atunci când
e nevoie urgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită
pentru a obţine probe sterile de urină sau când există o obstrucţie a ureterului sau
anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţia suprapubiană se foloseşte pentru
dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi.
Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin
pregătirea în avans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin
tehnica de inserare corectă. Se foloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua
lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii.
Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian în scopul relaxării.
Copiii mici şi preşcolarii sunt învăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă în
timpul cateterizării pentru a relaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai
mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţia muşchilor pelvieni, apoi se arată cum
trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă în momentul introducerii
cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare când cateterul ajunge la
sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici împins, nici tras;
copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii
pelvieni. Apoi, cateterul este introdus uşor în vezică.
Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate câteva precauţii.
Când se foloseşte un cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a
verifica resturile de urină, trebuie folosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie
menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley. Mai e nevoie de mănuşi
sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent de
curăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin
injectarea apei distilate cu o seringă înainte de cateterizare.
La pacienţii de sex masculin, vârful aplicatorului este introdus uşor în uretră
1-2 cm aşa încât lubrifiantul să ajungă doar în uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2%
lidocaină este introdus uşor în uretră şi ţinut iîn loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant
este pus pe vârful cateterului, care se introduce în uretră fără a lăsa lubrifiantul
intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută la lubrifierea uretrei şi la
deschiderea mecanismului sfincterelor.
La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe
mucoasa periuretrală iar 1-2 ml se introduc în meatul uretral. Cateterizarea se

94
face după 2-3 minute pentru a permite absorbţia anestezicului în mucoasa
periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şi pe cateter, care se introduce
uşor în uretră până se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul
lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul.
Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului
intrauretral şi de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci
când se foloseşte minimul de lubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi
disconfortul va fi redus.
Pregătiţi echipamentul necesar pe câmp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi
un material steril sub fesele pacientei.
La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral.
Ţineţi labiile îndepărtate în timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate
de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi
introduceţi-l în uretră până se elimină urina. Introduceţi cateterul încă 1-2 cm.
Umflaţi balonul cu apă distilată când folosiţi un cateter Foley. Când s-a eliminat
cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatul şi labiile.
Solicitaţi pacienta să coopereze.
La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi îndepărtaţi prepuţul. La nou-
născuţi şi la băieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; îndepărtaţi cu grijă.
Curăţaţi glandul şi meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se
realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţi cateterul în timp ce strângeţi
uşor penisul şi îl ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poate reacţiona când
cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adânc şi împingeţi în
continuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales
dacă copilul a suferit alte intervenţii înainte. În cazul cateterizării intermitente,
introduceţi cateterul doar pe lungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile.
Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşor pentru a-l verifica, conectaţi-l la
sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru a preveni iritarea pielii
şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sângerare în timpul
procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul.

Puncţia vezicală (aspiraţia suprapubiană de urină)

Puncţia vezicală pentru recoltarea de urină e folosită când nu avem acces la
uretră prin meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminării. Odată cu
folosirea cateterelor de mărimi mici a scăzut frecvenţa puncţiei vezicale . Accesul
la uretră prin vezică are mai mult succes decât aspiraţia, unde reuşita depinde de
îndemânarea medicului de a localiza vezica şi de a determina cantitatea de urină
din vezică (Pollack, Andrew, 1994).
Aspiraţia suprapubiană este realiazată de un medic specializat în această
procedură şi presupune aspiraţia conţinutului vezicii prin introducerea unui ac de
20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului şi orientat vertical în jos. Pielea este
pregătită ca pentru orice înţepătură iar vezica trebuie să conţină un volum adecvat

95
de urină. Acest lucru e posibil dacă copilul nu a urinat cu cel puţin o oră înainte
sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Această metodă se foloseşte
pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un
organ abdominal la care avem acces uşor. Aspiraţia e dureroasă; de aceea e
important cum tratăm durerea în timpul procedurii.

Probele de scaun
Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziţilor şi a
altor organisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale
şi verificarea semnelor de sânge ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără
contaminare cu urina, dar la copiii care poartă scutece e destul de dificil, doar
dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care au învăţat deja să meargă la
toaletă ar trebui să urineze mai întâi, să tragă apa şi să elimine fecalele în toaletă,
ploscă sau oliţă.
O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune într-un recipient
acoperit şi sigilat. Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe
recipient şi se ţin la rece. Probele trebuie luate cu grijă pentru a evita
contaminarea cu alte substanţe.

Probele de sânge
Deşi majoritatea probelor de sânge sunt recoltate de personalul de
laborator, nursele primesc tot mai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are
aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa
trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi este folosit echipamentul
corespunzător.
Probele de sânge din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie
printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sânge colectate
prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reuşite. Deşi
se evită o nouă înţepătură, această metodă reduce perioada de folosire a
instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Când se
foloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important
să luaţi în considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă
colectată pentru determinarea glucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un
cateter prin care s-a administrat o soluţie cu conţinut de glucoză.
Probele de sânge din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea
oxigenului din sânge, deşi se folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului
transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se pot obţine prin puncţia arterială
folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Înainte de puncţie trebuie
verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei în arterele radiale,
brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. În tub nu
trebuie să intre bule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sânge,
care mai poate fi afectată de plâns, teamă, agitaţie. Probele se ţin între cuburi de

96
gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor din sânge şi se duc imediat la
laborator pentru analiză.
Probele de sânge capilar se iau din deget sau prin puncţie în lobul urechii la
copii, ca şi la adulţi. O altă metodă de a colecta sânge periferic este în călcâi. Se
încălzeşte călcâiul, se umezeşte cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata
vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copilului este ţinut cu mâna liberă,
iar călcâiul este înţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet
care realizează o puncţie mai adâncă, mai precisă, mai puţin dureroasă.
Probele se iau repede şi se apasă locul înţepăturii cu un tifon uscat până se
opreşte sângerarea. Se ţine mâna întinsă, nu îndoită, iar după înţepare, se apasă
pentru câteva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj
lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje sau dacă le folosiţi, scoateţi-le
când se opreşte sângerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţia şi scad
durerea.
Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă
când pierd sânge, mai ales cei care trebuie să dea foarte des probe de sânge. Ei
cred că sângele pierdut e o ameninţare la viaţa lor. Trebuie să le explicaţi că
sângele se reface permanent în organism. În timpul procedurii o replică de genul
“Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sânge bun.” îi confirmă acest lucru. Un bandaj
adeziv îi dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul înţepăturii.
Copiii detestă disconfortul pe care îl dau puncţiile venoase, arteriale sau
capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din
spital, iar puncţia arterială e una din cele mai dureroase experienţe (Wong, Baker,
1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase sunt copiii mici, apoi şcolarii şi
adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea, nursele
trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea
disconfortului în aceste proceduri.

Probele de secreţii din căi respiratorii

Pentru diagnosticarea infecţiilor respiratorii: tuberculoza, infecţii bacteriene
şi virale, e nevoie de probe de spută sau secreţii nazale. Copiii mai mari şi
adolescenţii pot tuşi la cerere şi pot elimina sputele după indicaţii. Copiii mici şi
foarte mici nu pot urma indicaţiile şi vor înghiţi sputa când tuşesc; de aceea se
foloseşte spălătura sau lavajul gastric. Uneori se foloseşte un cateter introdus în
trahee; cel introdus în orofaringe nu e suficient.
Spălăturile nazale se folosesc pentru a depista o infecţie cu virus respirator.
Copilul stă întins pe spate şi i se administrează 1-3ml de apă sărată sterilă cu o
seringă printr-o nară. Conţinutul e aspirat cu o seringă sterilă şi e pus într-un
recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregătite toate
instrumentele înainte de procedură. Alte metode de colectare a secreţiei sunt
tampoanele nazofaringiene. E important să se folosească metode cât mai fine
pentru că colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatică pentru copil.

97
7. Administrarea medicamentelor
Determinarea dozajului
Nursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care îl va
administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de
intoxicare.
Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane
de a metaboliza şi elimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu
cât vârsta e mai mică. Imaturitatea şi problemele legate de procesele de
absorbţie, distribuţie, biotransformare şi eliminare pot modifica efectele
medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistem deficitar de enzime
în ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare, sunt
predispuşi efectelor negative ale medicamentelor.
Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De
exemplu, care e manifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? În timpul bolii,
atât pierderile, cât şi cererea de apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea
duce la pericolul acumulării de substanţe toxice, apa fiind necesară eliminării
medicamentului.
Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii,
formule ce cuprind vârsta, greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea
medicamentelor este o responsabilitatea nursei şi nursele ar trebui să cunoască
nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi unele date pentru
estimarea dozajului corespunzător la copii.
Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi
greutate. Aceasta variază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care
câtăreşte mai puţin decât un copil mai mare sau un adult are suprafaţa corpului
relativ mai mare decât ne aşteptăm după greutate.
De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma
West. Se foloseşte înălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc
într-o formulă pentru dozaj:
SC copilului
 doza adultului  doza copilului (estimativ )
SC adultului
doza
SC copilului (m 2 )   doza copilului (estimativ )
m2

Pregătirea pentru administrarea corectă

Verificarea dozajului
Administrarea dozajului corect este o responsabilitate atât a medicului care
a prescris medicamentul, cât şi a nursei care îl administrează. Copiii reacţionează
cu o violenţa neaşteptată la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit
de sensibili la medicamente.

98
 Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă
suplimentare. Chiar şi când a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi
riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la
medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă înainte de fi date copilului.
Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina.
Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar
trebui să-şi ia această măsură de precauţie.
Identificarea
Înainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie identificat
corect, deoarece copiii pot minţi când li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte
mici nu îşi pot spune numele, cei mici şi preşcolarii pot minţi, şcolari îşi pot nega
identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joacă şi îşi schimbă locul în
paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, dar singurul mod
de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital
şi fişa de medicaţie.
Părinţii
Părinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi
capacităţile acestuia. Aproape orice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat
cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reacţiile
copilului în situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fost internat sau tratat la o
clinică sau un cabinet. În unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copil dacă
părintele e cel care îi dă medicamentul, dar nursa e cea care îl prepară şi
supraveghează. Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu
părintele. Trebuie luate decizii individuale în privinţa prezenţei şi participării
părinţilor, cum ar fi să ţină copilul în timpul injecţiei.
Copilul
Orice copil are nevoie de pregătire psihologică înainte de administrarea
medicamentelor şi de sprijin în timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat
injecţii inainte, rareori se obişnuieşte cu disconfortul şi trebuie să primească
înţelegere şi răbdare din partea celor care îl îngrijesc.
Administrarea orală
Administrarea orală e de preferat la copii oricând e posibil. Majoritatea
medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate în preparate lichide. Deşi unii
copii pot să le înghită sau să le mestece de la vârste fragede, medicamentele
solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul aspiraţiei la preparatele
orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul opune
rezistenţă sau plânge.
Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă în forme colorate şi
plăcute pentru a fi administrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar
majoritatea copiilor înghit aceste lichide fără sau cu puţine probleme. Nursa poate
să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sau amar la gust. În acest

99
fel, poate înţelege reacţia copilul dacă acesta se plânge şi poate camufla gustul
de câte ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate.
Prepararea
Alegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un medicament
presupune multă atenţie. Instrumentele de măsură nu sunt întotdeauna destul de
precise pentru a măsura cantităţile mici folosite în pediatrie. Deşi paharele de
plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide, cele de carton prezintă
iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nu pot fi
măsurate corect cu un pahar.
Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu
sunt instrumente de măsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca
volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite.
Astfel, un medicament prescris să fie luat cu linguriţa ar trebui măsurat în mililitri –
standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cu o gaură la capătul cozii
şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente.
O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decât lingura sau
linguriţa. Volumul unei picături diferă în funcţie de vîscozitatea lichidului. Cele mai
vâscoase au picături mult mai mari decât cele mai lichide. Multe medicamente
sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurarea produsului. Ele sunt făcute
special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e
eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă în alt pahar pentru că lichidul
rămâne pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut.
Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai
puţin de 1ml. Este şi un mijloc eficient de a transporta şi a administra
medicamentul, care poate fi picurat direct în gura copilului.
Copiii mici au probleme cu înghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele
medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi
zdrobite şi apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite.
O altă metodă este prepararea medicamentului în farmacie sub formă de
jeleu sau bomboană. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub
formă de cremă sau gel şi aplicate pe piele.
Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de
timp trebuie să fie învăţaţi cum să înghită capsula sau tableta. Şedinţele de
instruire cuprind indicaţii verbale, demonstraţii, înghiţirea unor capsule mai mari,
neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt şi alţii, 1991).
Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa
trebuie să stabilească doza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi
împărţite în două sau patru. Dacă medicamentul e solubil, tableta sau conţinutul
unei capsule se diluează în cantitatea de apă măsurată dinainte şi se ia cantitatea
prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvă în 5 ml de apă şi
se ia 2.5 ml.

100
 Administrarea
Administrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o îngrijire deosebită pentru a
evita aspiraţia. Ţinând copilul mic în poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu
o lingură, un pahar de plastic, o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta
sau seringa se introduc de-a lungul limbii şi lichidul e administrat încet, în cantităţi
mici, aşteptând copilul să înghită.
Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar.
Copiii care refuză să coopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat
motivul refuzului şi explicat că medicamentul îi va face bine, şi nu e o pedeapsă.
Există riscul ca, atunci când plânge, copilul să aspire medicamentul, mai ales
dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul în poală şi copilul o cuprinde cu
mâna dreaptă, cu mâna stângă apucă mâna stângă a nursei şi ţine capul între
braţul şi corpul nursei, aceasta îi poate turna medicamentul în gură.

Administrarea intramusculară (IM)

Selectarea seringii şi a acului
Trebuie selectată o seringă care să măsoare cantităţi mici de soluţie datorită
volumului de medicamente prescris la copiii mici şi puţinelor ţesuturi disponibile
pentru injecţii. Pentru mai puţin de 1ml, e recomandată seringa intradermică.
Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi şi acele speciale
reduc posibilitatea administrării unor cantităţi incorecte datorită ‘spaţiului mort’,
care permite fluidului să rămână în seringă şi ac după ce a fost împins pistonul.
Minim 0,2 ml rămân într-un ac normal. Când se amestecă două cantităţi mici de
medicamente în seringă, se poate modifica raportul între cele două. Există măsuri
pentru a minimaliza efectul spaţiului mort:
Spaţiul mort e un factor important pentru injectarea medicaţiei deoarece o
bulă de aer poate modifica doza de medicament când se prescrie o cantitate
foarte mică de medicament.
Nu e recomandată introducerea aerului în seringă mai ales dacă se dă mai
puţin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei
prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii.
Acul trebuie să fie suficient de lung pentru a penetra ţesutul subcutanat şi a
elimina medicamentul în muşchi. Lungimea ideală a acului la copii nu a fost
stabilită, dar unele studii arată că un ac de 1,5 –2 cm e suficient pentru a penetra
muşchiul la copiii de 4 luni şi probabil şi la cei de 2 luni (Hicks şi alţii, 1989).
Mărimea acului trebuie să fie cât de mică posibil pentru a transfera lichidul în
siguranţă. Diametrul mic e mai plăcut, dar la soluţii vâscoase se folosesc ace cu
diametru mai mare.
Determinarea locului
Factorii ce determină alegerea locului pentru injecţia IM la copii sunt:
 Cantitatea şi caracterul medicaţiei injectate
 Cantitatea şi condiţia generală a masei musculare
101
  Frecvenţa şi numărul de injecţii care vor fi date pe parcursul tratamentului
 Tipul medicaţiei
 Factorii care împiedică accesul la loc
 Capacitatea copilului de a sta în poziţia cerută
Copiii mai mari şi adolescenţii ridică probleme în stabilirea locului pentru IM.
Copiii mici au muşchii puţin dezvoltaţi şi dispun de mai puţine locuri pentru IM. E
greu să stabileşti cantitatea care poate fi injectată în acelaşi loc. De obicei,
cantitatea maximă e de 1ml la copiii foarte mici şi mici. Cu cât cantitatea injectată
e mai mare, cu atât muşchiul trebuie să fie mai mare.
Injecţiile trebuie făcute în muşchi destul de mari ca să suporte medicaţia şi
se evită nervii principali şi vasele de sânge. Nu există cel mai bun loc pentru IM la
copii. Copiii preferă vastus lateralis. Pentru injecţia în partea dorso gluteală, se
recomandă după ce copilul învaţă să meargă deoarece muşchiul se dezvoltă
odată cu locomoţia. Această recomandare se aplică uneori şi muşchiului
ventrogluteal. Există diferenţe între cei doi muşchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit
de nervi principali şi vase de sânge; e un muşchi destul de mare, cu mai puţin
ţesut subcutanat, e accesibil în diferite poziţii şi se poate marca uşor locul injecţiei
(Beecroft, Redick, 1990). Studiile au arătat că nu au existat complicaţii în injecţiile
făcute în acest muşchi şi de aceea e indicat pentru copiii de orice vârstă. S-au
făcut injecţii în acest muşchi chiar şi la nou-născuţi. Muşchiul deltoid poate fi
folosit pentru injecţii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai
puţină durere şi mai puţine efecte secundare.
Administrarea
Deşi injecţiile făcute cu grijă provoacă rareori traume la copii, au existat
invalidităţi datorate injecţiilor IM. Folosirea repetată a aceluiaşi loc a dus la fibroza
muşchiului. Injecţiile făcute în apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la
invaliditate permanentă. Ţesuturile pot fi distruse de penicilină; o altă problemă
sunt soluţiile mate pentru că nu se poate detecta sângele aspirat dacă a fost
penetrat un vas de sânge. În acest caz locul injectării trebuie ales cu grijă.
Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arată că cu cât e mai dreaptă
traiectoria acului, cu atât sunt mai reduse distrugerea ţesutului şi disconfortul.
Medicaţia în fiole de sticlă prezintă pericolul prezenţei particulelor de sticlă
în fiolă după ce fiola a fost spartă. Când medicaţia e trasă in seringă, sunt trase şi
particulele de sticlă şi apoi injectate. Ca precauţie, medicaţia se trage din fiolă cu
un ac cu filtru.
Majoritatea copiilor sunt imprevizibili şi prea puţini cooperează în timpul
injecţiei. Chiar şi cei care par relaxaţi pot pierde controlul. E recomandat ca o altă
persoană să îl ţină dacă e nevoie. Trebuie să spuneţi copilului că i se va da o
injecţie şi apoi procedura trebuie realizată cu îndemânare şi rapid pentru a nu-i
prelungi stresul. Nursa trebuie să folosească tehnici foarte bune de injectare şi
măsuri de reducere a durerii.

102
 Copiii mici opun doar puţină rezistenţă. Deşi sunt greu de ţinut într-o poziţie,
pot fi controlaţi uşor. Corpul este strâns între braţul şi corpul nursei. Pentru a face
o injecţie în muşchi, masa musculară se prinde cu degetele pentru a izola şi
stabiliza locul. Dacă medicaţia se dă la o oră fixă, nursa trebuie să trezească
copilul mai întâi. Dacă se face injecţia când copilul e adormit, va rămâne cu teama
de a merge înapoi în pat.
Administrarea subcutanată şi intradermică
Injecţiile subcutanate şi intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar
tehnica diferă puţin de cea la adulţi. Exemple de injecţii subcutanate sunt insulina,
unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia locală,
testarea alergiilor sunt exemple de injecţii intradermice.
Tehnicile de reducere a durerii în aceste proceduri presupun distragerea
atenţiei. Unghiul de penetrare a acului pentru injecţiile subcutanate este de 90
grade. La copiii cu ţesut subcutanat redus se aplică la 45 grade.
Deşi injecţiile subcutanate se dau oriunde există ţesut subcutanat, cele mai
comune locuri sunt treimea mijlocie a părţii laterale a braţului superior,
abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred că nu e necesar să aspire
înainte de injecţia subcutanată, ceea ce nu e universal acceptat.
Injecţia intradermică în antebraţ presupune evitarea zonei mediale a
antebraţului, unde pielea e mai sensibilă.
Administrarea intravenoasă (IV)
Administrarea IV e des folosită în terapia pediatrică. Pentru unele
medicamente, e singura cale eficientă de administrare. E folosită la copiii care
prezintă o absorbţie slabă ca urmare a diareei, deshidratării, cei care necesită o
concentraţie mare de ser; cei care au infecţii puternice şi necesită medicaţie pe
termen lung; cei care necesită reducerea durerii; cei care necesită tratament de
urgenţă.
Când un medicament se administrează intravenos, efectul e mai rapid.
Multe din medicamentele administrate intravenos necesită diluare şi sunt toxice
pentru ţesuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luaţi în considerare
următorii factori când se administrează medicamente intravenos:
 Cantitatea de medicament
 Diluare minimă a medicamentului
 Tipul de soluţie în care se poate dilua
 Timpul în care se poate administra
 Cantitatea de infuzie pe care copilul şi vasele o pot tolera
 Capacitatea tubului IV
 Ora la care se administrează
 Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos
şi compatibilitatea cu lichidul administrat
Înainte de perfuzia IV, se verifică locul. Medicamentele nu se administrează
niciodată cu sângele. Doar un antibiotic poate fi administrat în acelaşi timp.
103
 Perfuzia IV se recomandă copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se
foloseşte injectomatul. Indiferent de tehnica folosită, nursa trebuie să ştie diluarea
minimă pentru administrarea IV de medicamente la copii.
Administrarea nazogastrică, orogastrică sau gastrostomică
Când copilul are o braunulă sau gastrostomie, medicaţia se administrează
de obicei pe untilizând aceste căi. Un avantaj al acestei metode ar fi că nu mai e
nevoie să deranjăm copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar
fi că se poate bloca tubul, mai ales dacă se administrează soluţii vâscoase printr-
un tub de alimentare subţire. Cea mai bună precauţie e curăţarea după
administrarea medicaţiei.
Administrarea rectală
Administrarea rectală nu este agreată de copii, dar e folosită când calea
orală e contraindicată sau îngreunată şi când preparatele orale provoacă voma.
Unele medicamente se prezintă sub formă de supozitor: acetaminofen,
paracetamol, sedative, analgezice. Problema este că dacă rectul nu e liber,
absorbţia e întârziată, diminuată. Uneori medicamentul e eliminat odată cu
scaunul.
Supozitorul e lubrifiat cu apă călduţă. Folosind o mănuşă, supozitorul e
introdus în rect repede, dar uşor, asigurându-ne că a fost plasat dincolo de cele
două sfinctere rectale. Fesele sunt strânse pentru a apăsa sfincterul anal până
trece nevoia de a elimina supozitorul, adică 5-10 minute. Uneori cantitatea
prescrisă e mai mică decât dozajul. Forma neregulată a supuzitoarelor
îngreunează încercarea de a-l diviza. Dacă e nevoie doar de jumătate, se taie pe
lungime.
Administrarea oculară, otică şi nazală
Există puţine diferenţe între administrarea pe ochi, ureche şi nas la copii şi
adulţi. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat.
Deşi nu e dureroasă administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente
pot da senzaţii neplăcute, care pot fi reduse prin diferite tehnici.
Pentru administrarea pe ochi, copilul stă întins sau cu capul întins şi se uită
în sus. Cu o mână se ţine pleoapa de jos şi cu cealaltă, sprijinită pe capul
copilului, se pun picăturile, evitându-se astfel o traumă sau picurarea pe faţă. Se
formează un mic sac în care se aplică soluţia. Apoi se închid pleoapele.
Unii copii ţin pleoapele închise strâns. În acest caz, picăturile se pun în
colţul de lângă nas, unde se întâlnesc pleoapele. Când va deschide ochii,
medicamentul se răspândeşte pe conjunctivită. Se mai poate juca un joc; copilul
închide ochi şi numără până la trei, apoi îi deschide şi I se pun picăturile.
Picăturile pentru urechi se pun când copilul stă întins şi cu capul întors în
partea corespunzătoare. Pentru a introduce picăturile în canalul auditiv, se
introduce un dispozitiv în canal prin care se administrează picăturile. După aceea,
copilul stă întins pe cealaltă parte pentru câteva minute. Zona anterioară a urechii

104
este masată pentru ca picăturile să pătrundă în canal. Se folosesc tampoane de
vată pentru a preveni scurgerea din urechea externă.
Picăturile în nas se pun ca şi la adulţi. Copilul stă cu capul întins pe
marginea patului sau a pernei. În funcţie de dimensiunile lor, copiii pot sta în
braţele nursei, cu capul între corpul şi cotul nursei, cu mâinile şi picioarele
imobilizate. După procedură, copilul rămâne aşa încă 1 minut pentru ca picăturile
să intre în contact cu suprafaţa nasului.

8. Metode de alimentare alternativă

Unii copii se află în incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor

condiţii ca: anomalii ale gâtului, esofagului, intestinelor; capacitate de a înghiţi
deficientă; probleme respiratorii; inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin
intermediul unui tub introdus pe cale orală sau nazală în stomac (gavaj orogastric
sau nazogastric) sau în duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct în
stomac (gastrostomie) sau în jejun (jejunostomie). Această alimentare se face
intermitent sau continuu. În timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o
suzetă, dar trebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi
etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale
cu soluţii pentru alimentarea continuă
Alimentarea prin sondă
Copiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus în stomac
ori pe cale nazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat în această poziţie sau poate fi
introdus de fiecare dată când se face alimentarea. În acest caz, trebuie folosit un
tub nou de fiecare dată, în conformitate cu politica spitalului, cu indicaţiile
specifice şi cu tipul de tub folosit. Mâinile trebuie spălate cu atenţie pentru a
preveni contaminarea cu bacterii, mai ales în cazul alimentării continue.
Pregătirea
Echipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde:
 Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce
vor fi administrate.
 Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml
pentru cantităţi mai mari.
 O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea
aerului după introducerea tubului
 Apă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă
distilată
 Hârtie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copilului
 Un stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine în
stomac
 Soluţia de administrat

105
 Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă îşi pierd flexibilitatea şi
trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt
flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi sunt mai confortabile.
Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus
apariţia complicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai
flexibile sunt mai avantajoase, ele prezintă şi dezavantaje, ca
dificultatea în a le introduce, distrugerea tubului în timpul aspiraţiei
conţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente.
Procedura
Bebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt înfăşaţi mai întâi. Chiar şi
copiii mici pot apuca şi smulge tubul. Copiii prematuri pot fi înfăşaţi peste piept şi
legaţi sub nivelul umerilor în aşa fel încât să nu afecteze respiraţia.
Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt în timpul procedurii. Dacă
acest lucru nu e posibil, copilul e aşezat pe spate sau întors spre dreapta, cu
capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade, atunci tubul va fi plasat corect în
stomac.
Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece
majoritatea copiilor respiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine
neplăceri. La copiii mai mari, tubul odată introdus pe nas nu mai creează
neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce întodeauna pe nas şi e transferată
dintr-o nară în alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membranei
mucoasei din cauza presiunii ce se creează în timp.
Gastrostomia
Gastrostomia se foloseşte atunci când inserarea unui tub prin gură, faringe,
esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De
asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocată de un tub nazogastric la
copiii care necesită alimentarea prin sondă pe o perioadă mai lungă. Introducerea
sondei gastrostomice se face când copilul e sub anestezie generală sau cu un
endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal în
stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu în zona de acces. Sonda poate fi Foley
sau cateter ciupercă. Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi
ataşat drenajului timp de 24 ore.
Îngrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este
curăţat cel puţin o dată pe zi sau cât de des e nevoie. După vindecare, locul
trebuie ţinut curat şi uscat pentru a preveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie
unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare şi prevenirea
infecţiilor. În jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea un ţesut granulat
care nu e un semn de infecţie , dar umezirea în exces poate provoca iritarea pielii
din jur.
Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din
silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect plăcut, îi dă copilului
confort şi libertate de mişcare, e uşor de întreţinut. Dispune de o valvă care se

106
paote închide. Când e deschisă, nu lasă aerul să iasă. Dacă sunt folosite anumite
dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşi când se
mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda.
Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face
în acelaşi mod şi poziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla
volumul şi cantitatea. Pompele cu seringă asigură un debit mai consistent decât
cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezat pe partea dreaptă sau în
poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, în funcţie de condiţia
copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară înainte de
intervenţie şi remăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un
semn pe sondă la nivelul pielii. Când nu mai e necesară, se scoate sonda;
deschizătura din piele se închide spontan prin contractare.

9.Proceduri referitoare la eliminare

Clisma
Procedura nu diferă prea mult la copii de cea folosită la adulţi, cu excepţia
tipului şi cantităţii de lichid administrat şi a distanţei de inserare a tubului în rect. În
funcţie de volum, se foloseşte o seringă cu tub de cauciuc, o sticlă sau o pungă
specială pentru clismă.
La copii se foloseşte o soluţie isotonică. Nu se foloseşte apă plată pentru că e
hipotonică.
Copiii nu sunt capabili să reţină soluţia după ce a fost administrată şi de
aceea fesele trebuie ţinute strâns ceva timp pentru a reţine lichidul. Copilul ţine
capul şi spatele pe perne şi fesele pe ploscă. Copiii mai mari sunt capabili să
reţină soluţia dacă li se spune ce au de făcut. Nursa trebuie să aibă plosca la
îndemână. Clisma poate fi o procedură ameninţătoare pentru copiii preşcolari şi
de aceea trebuie să le explicaţi ce se va întâmpla pentrua le reduce teama.
Se foloseşte tot mai mult o soluţie pentru eliminare administrată oral sau
printr-o sondă nazogastrică. Soluţia cu polietilenă glucol-electrolit provoacă
eliminarea şi previne eventualul dezechilibru de fluid şi electrolit.

Administrarea clismei la copil

Echipament: -ca la adult
-măsurarea soluţiilor:
8 ml de jeleu de săpun la 500 ml de apă.
Clisma salină -4ml de sare la 500 ml. de apă sau 1 linguriţă de sare
la 500 ml. de apă

107
Pregătirea, efectuarea
1.Explicaţi copilului procedura în
funcţie de nivelul său de
înţelegere.
2. Poziţia
a. Copilul mai mare:
decubit lateral stâng, cu
piciorul drept flectat.
b. Sugar: în supinaţie, cu
câte o pernă sub cap şi
sub spate. Veţi plasa şi o
muşama sub fese. Pot fi
necesare metode de
contenţie blânde:
scutece plasate sub
muşama trecute peste
coapse şi apoi fixate.
Manevra propriu-zisă
1. Purtaţi mănuşi.
2. Inseraţi canula pe o lungime
de 3,7-10 cm.,
3. Ridicaţi rezervorul până la
maxim 25 cm. Deasupra
rectului.
4. Nu administraţi mai mult de
300 ml. De lichid în cazul nou
născuţilor, cu excepţia unor
indicaţii exprese în acest sens.
5. După ce canula a fost
retrasă, puteţi face un masaj
uşor al abdomenului, dacă nu
există contraindicaţii.
6. Pentru copiii obişnuiţi cu
„oliţa”, veţi avea al dispoziţie
un astfel de recipient.
7. Pentru a creşte capacitatea
de reţinere a clismei puteţi ţine
apropiate coapsele copilului.
De asemenea acesta va fi
menţinut cât mai liniştit posibil.
Raţionamente
1. Chiar dacă pacientul nu va
înţelege complet, această
explicaţie îl va linişti şi îi va
spori încrederea în
dumneavoastră.
a. această poziţie determină
plasarea colonului
descendent la cel mai jos
nivel.
b. Sugarii şi copii mici nu pot
reţine lichidul de clismă.
Pernele corect plasate
determină alinierea
corpului.
2. Precauţii general valabile.
3. Astfel soluţia va curge încet,
cu o presiune minimă.
4. Volumul de lichid poate varia
între 30 şi 300 de ml.
Pot fi utilizate următoarele
cantităţi în funcţie de vârsta
copilului:
de la naştere la 3 luni:30-
100 ml.
sugar:150-250 ml.
copil:200-500ml.
copil mai mare.500-1000
ml.
5. Acest masaj va ajuta la
relaxarea copilului şi la
expulzarea soluţiei.
6. Existenţa unui astfel de obiect
familiar poate îmbunătăţi
confortul copilului şi elimină
senzaţiile neplăcute
determinate de pantalonii sau
aşternuturile ude.
108
 VI. ÎNGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARE
Luminiţa Beldean, Alina Spătăcean

1. Evaluare şi intervenţii în boli cardiovasculare

Anamneza
Este contactul realizat cu copilul bolnav şi cu aparţinătorii acestuia, în cursul
căruia se obţin informaţii privind starea copilului dar şi a familiei.
Rolul asistentei medicale în efectuarea anamnezei este să descopere
îngrijorările părinţilor. Deseori ei au îngrijorări vagi, nespecifice cum ar fi „copilul
nu mănâncă bine” sau „copilul e prea tăcut”, care pot fi indicii ale unei boli
cardiace. Părinţii copiilor cu boli cardiace vor descrie des una din problemele
următoare:
 Copilul creşte greu în greutate, mănâncă rar, oboseşte în timp ce
mănâncă, transpiră în timpul mesei.
 Infecţii respiratorii frecvente şi dificultate în respiraţie (tahipnee,
dispnee).
 Cianoză.
 Rezistenţă scăzută la exerciţii fizice.
O istorie a bolilor cardiace la fraţi, surori, o infecţie a mamei cu rubeolă în
timpul sarcinii, consumul de medicamente sau chimicale în timpul sarcinii, sau boli
cronice ale mamei, pot fi un indiciu important în diagnosticarea unor boli cardiace
congenitale. Copiii cu anomalii cromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down
sau Holt – Oram, pot asocia frecvent anomalii congenitale ale cordului, anamneza
fiind importantă în evaluarea stării de sănătate.
În evaluarea bolilor cardiace dobândite, o infecţie virală sau o expunere la
toxice în trecut este importantă mai ales dacă este suspectată afectarea
miocardului. De asemenea infecţiile streptococice sunt cauză de cardita
reumatismală (streptococul β hemolitic de grup A).

Examenul obiectiv
Evaluarea semnelor vitale este necesară în screeningul pacienţilor cu
tulburări ale sistemului cardio – vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau
un puls scăzut (bradicardie) pot indica anomalii cardiace. O frecvenţă respiratorie
ridicată (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu pentru o afecţiune cardiacă.
Hipertensiunea este diagnosticată după o serie de măsurări a tensiunii arteriale.
O mulţime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenţierea unor
boli cardiace. Pe durata examinării trebuie urmărită culoarea tegumentelor (în
special prezenţa cianozei şi eritemului cât şi paloarea), atitudinea (poziţii
antialgice sau antidispneice), tipul constituţional.
Examene clinice şi paraclinice de stabilesc diagnosticul de boală.
Insuficienţa cardiaca la copil
109
 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie,
dispnee, intoleranţă la efort, creşterea în greutate datorită retenţiei de lichide,
hepatomegalie. Datele clinice pot fi completate cu explorări imagistice: radiografie
cardio – pulmonară, ecocardiografie şi ECG, cu precizarea pe cât posibil a
etiologiei, stării funcţionale, stadiul bolii şi prezenţa complicaţiilor.
Tratament
Obiectivele tratamentului în insuficienţa cardiacă sunt:
1) Îmbunătăţirea funcţiei cardiace,
2) Îndepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat,
3) Scăderea necesităţilor cardiace
4) Îmbunătăţirea oxigenării tisulare şi scăderea consumului de oxigen.
Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficienţa cardiacă.
Responsabilităţile asistentei medicale privind îngrijirea copilului cu
insuficienţă cardiacă
Când se administrează digoxină este necesară monitorizare atentă:
observarea semnelor de toxicitate şi educarea părinţilor pentru observarea
acestor semne, calcularea şi administrarea dozei corecte şi educarea părinţilor
privind administrarea medicamentelor acasă.
Asistenta medicală întotdeauna trebuie să verifice pulsul la copii înaintea
administrării digoxinei. Ca o regulă generală medicamentul nu este administrat
dacă pulsul are valori sub 90-110 bătăi/min la sugar şi copii mici sau sub 70
bătăi/min la copii mai mari.
Digoxina este un medicament a cărui administrare necesită precauţii
deoarece limita dintre dozele sigure, terapeutice, toxice şi letale este foarte mică.
Din această cauză asistenta medicală trebuie să fie foarte atentă la semnele de
toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicităţii digoxinei la sugari şi copii sunt:
bradicardia, anorexia, greţuri, vărsături.
Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin
supradoză trebuie o atenţie sporită la calcularea şi măsurarea dozei. Asistenta
medicală trebuie să verifice cu grijă calculul dozelor, transformările din miligrame
în micrograme, deoarece un calcul greşit poate multiplica semnificativ doza.
Asistenta medicală trebuie să-i înveţe pe părinţi aceste lucruri, să-i pregătească
pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grijă pe ambalaje pentru a
reduce potenţialele greşeli de administrare.
Asistenta medicală observă modul în care părinţii măsoară dozele de
digoxină. De asemenea şi părinţii sunt averizaţi de pericolul producerii toxicităţii şi
sunt învăţaţi să observe semnele de toxicitate. Părinţii sunt învăţaţi să ia pulsul
copilului înainte de administrarea medicamentelor. Demonstrarea procedurilor
învăţate de către ambii părinţi face parte din pregătirea lor pentru externare.
Recomandări pentru îngrijirea la domiciliu – la administrarea digoxinei:
 Administraţi digoxină la intervale regulate (de obicei la 12 ore)
110
 Planificaţi-vă timpul astfel încât să administraţi medicamentul cu o oră înainte
de masă sau 2 ore după masă.
 Reînoiţi-vă prescripţia medicală înainte ca medicamentul să fie complet
consumat.
 Dacă copilul are dinţi dati-i apă după administrarea medicamentului; când este
posibil spălaţi dinţii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce.
 Dacă nu s-a luat o doză şi au trecut mai mult de 4 ore treceţi peste doză şi
administraţi următoarea doză la timp; dacă au trecut mai puţin de 4 ore
administrati doza pierdută.
 Dacă copilul prezintă vărsături nu administraţi o a doua doză.
 Dacă nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultaţi medicul.
 Nu măriţi sau dublaţi doza pentru dozele pierdute.
 Dacă copilul se îmbolnăveşte consultaţi imediat medicul.
 Păstraţi digoxina în locuri sigure, de preferat în locuri care se încuie.
 În caz de supradozare accidentală cu digoxină adresaţi-vă specialistului care
îngrijeşte copilul sau direct la spitalul de copii.

Dozarea digoxinei administrate oral la nou născut şi copii*

Doza totală de Doza zilnică de
Vârstă
digitalice** menţinere***
Nou născutul prematur 20 5
Nou născutul la termen 30 8 – 10
< 2 ani 40 – 50 10 – 12
> 2 ani 30 8 – 10
*Doza este exprimată în μg/kg corp
**Doza totală reprezintă doza pe 12 sau 24 de ore împărţită în mai multe
doze
***Doza de menţinere este împărţită în 2 doze

Din alt grup de medicamente folosit în tratarea insuficienţei cardiace fac parte
Captoprilul, administrat de trei ori pe zi şi Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori
pe zi, acestea fiind cele mai comune.
Îndepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat – tratamentul constă în
administrarea de diuretice, posibil restricţia de lichide şi restricţia de sodiu.
Restricţia de lichide poate fi recomandată în stadiile acute ale insuficienţei
cardiace şi trebuie atent calculată pentru a prevenii deshidratarea copilului, în
special dacă este prezentă cianoza.
Dieta hiposodată este folosită mai rar la copil decât la adult datorită
potenţialului negativ asupra apetitului copilului ducând secundar la încetinirea
creşterii.
Scăderea nevoilor metabolice – nevoile metabolice pot fi scăzute prin:

111
 1) Asigurarea unui mediu înconjurător cu temperatură neutră pentru a
preveni stresul la frig la nou născut,
2) Tratarea infecţiilor existente,
3) Reducerea efortului depus la respiraţie (poziţii antidispneice),
4) Administrarea de medicamente sedative copilului agitat;
5) Încurajarea la repaus şi scăderea stimulilor înconjurători.
Îmbunătăţirea oxigenării ţesuturilor – toate măsurile precedente servesc la
îmbunătăţirea oxigenării ţesuturilor fie prin îmbunătăţirea funcţiei miocardului fie
prin diminuarea cerinţelor organismului. Oxigeno–terapia poate fi practicată pentru
a creşte volumul de oxigen în timpul inspirului. Oxigeno–terapia este benefică
pacienţilor cu edem pulmonar, infecţii respiratorii sau în creşterea rezistenţei
pulmonare (oxigenul este vasodilatator scăzând rezistenţa vasculară pulmonară).

Menţinerea statusului nutriţional – asigurarea nevoilor nutriţionale ale

copilului cu insuficienţă cardiacă sau alte boli cardiace este cu adevărat o
provocare. Nevoile metabolice ale copilului sunt crescute datorită funcţiei cardiace
scăzute şi a unui puls cardiac şi rată respiratorie crescute.
Nou născutul trebuie să fie odihnit înainte de a fi alimentat, hrănirea făcându-
se imediat după trezirea acestuia pentru a nu-şi consuma energia plângând. Un
orar de administrare la 3 ore funcţionează cel mai bine la nou născut (hrănirea la
2 ore nu asigură un repaus suficient, iar la 4 ore necesită o cantitate crescută de
hrană, pe care mulţi nou născuţi nu sunt capabili să o asimileze).
Orarul de hrănire trebuie să fie individualizat în funcţie de nevoile copilului.
Suportul psihologic al familiei şi copilului – deoarece stresul creşte
cerinţele funcţiei cardiace, nursa trebuie să se concentreze pe scăderea anxietăţii,
comunicarea frecventă cu părinţii asupra progresului realizat de copil.
Pentru tratamentul ambulator asistenta învaţă părinţii despre medicamentele
ce urmează a-i fi administrate, despre modul de administrare, despre reacţiile
adverse pe care acestea le pot da, interacţiuni cu alte medicamente, semnele
intoxicaţiei cu medicamente, etc.
Instrucţiunile scrise privind administrarea corectă a medicamentelor sunt
esenţiale.

Evaluarea – constă în analizarea rezultatului obţinut, dacă intervenţiile au

fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în evoluţia
stării pacientului şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este
o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor. Evaluarea urmăreşte:
 monitorizarea pulsului şi calitatea acestuia, frecvenţa respiratorie,
culoarea tegumentelor şi observarea comportamentului sunt
informaţii ce ne pot da indicii asupra stării copilului.
 observarea stării nutriţionale, greutăţii, comportamentul pe timpul
alimentării.
112
  monitorizarea ingestiei şi excreţiei, bilanţul lichidian.
 comunicarea cu familia şi observarea comportamentului acestora.

HTA la copil
Manifestări clinice
Hipertensiunea arterială la copil evoluează de foarte multe ori asimptomatic;
uneori poate apare cefalee, ameţeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburări de
echilibru şi vedere etc.
Dacă hipertensiunea arterială apare brusc, poate produce encefalopatie
hipertensivă cu consecinţe grave asupra sistemului nervos central, până la comă.
Din partea aparatului cardiovascular poate apărea edemul pulmonar acut în
puseele maligne din hipertensiunea arterială, palpitaţii, oboseală.
Persitenţa prelungită a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate
antrena nefro – angioscleroză sau retinopatie hipertensivă.
Aspecte privind îngrijirea copilului cu hipertensiune – măsurarea
tensiunii arteriale trebuie să facă parte întotdeauna din examinarea copiilor cu
afecţiuni cardiace. Este important să se folosească o manşetă de mărime
potrivită. Când se detectează o creştere a tensiunii arteriale măsurarea trebuie
repetată în ortostatism şi clinostatism.
Un membru al familiei poate fi învăţat să măsoare şi să înregistreze valorile
tensiunii arteriale ceea ce duce la scăderea numărului de vizite la unitatea de
sănătate. Aceste persoane trebuie să ştie când să contacteze medicul cu privire la
creşterea tensiunii arteriale. Când această opţiune nu este posibilă asistenta de la
cabinetul şcolar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a tensiunii
arteriale.
Asistenta medicală joacă un rol important în evaluarea familiilor şi furnizarea
informaţiilor cu privire la intervenţiile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul şi
programul de exerciţii.
Continuarea suportului, educaţiei şi reinformării pentru o conduită corectă
este o responsabilitate majoră a asistentului medical.

Dispensarizarea
Hipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu posibilităţi de agravare şi
instalare a complicaţiilor este necesară o supraveghere medicală permanentă, la
intervale variabile. Tratamentul aplicat va fi continuu şi adaptat.
Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaţii adecvate între medic şi
pacient, între pacient şi echipa de specialişti care contribuie la supravegherea
bolnavului. Obiectivele dispensarizării sunt:
- supravegherea efectuării corecte a tratamentului şi a eficienţei acestuia;
- depistarea efectelor secundare ale medicamentelor;
- depistarea precoce a agravării sau apariţiei complicaţiilor hipertensiunii
arteriale;
113
 - depistarea unor noi factori de risc asociaţi;
- evaluarea diagnosticului în funcţie de evoluţie şi încadrarea în stadii
clinice corespunzătoare;
- reevaluarea protocolului terapeutic ori de câte ori este necesar;
Dispensarizarea rămâne forma cea mai eficientă de asigurare a supravegherii
clinico – biologice active a pacientului cu hipertensiune arterială, permiţând
adoptarea de măsuri adecvate pentru sănătatea bolnavului cu hipertensiune
arterială.

Îngrijirea familiei şi copilului cu boli cardiace congenitale

Evaluare –de reţinut:
 Malformaţiile cardiace cianogene duc la apariţia cianozei, hipotrofiei şi
poziţiilor particulare (ex. Pozitia ghemuit)
 Defectele necianogene produc insuficienţă respiratorie prin insuficienţă
cardiacă congestivă
Naşterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce după sine cerinţe
crescute de ordin psihologic şi fiziologic din partea părinţilor.
Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord încep din momentul în care
boala a fost diagnosticată. În plus asistenta medicală trebuie să susţină şi să
consoleze familia din momentul în care fătul a fost descoperit cu defecte cardiace.
Odată ce părinţii află despre boala copilului traversează iniţial o stare de
şoc urmată de anxietate, în special de frica de moarte a copilului.
Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei în aceste momente,
la conştientizarea situaţiei dând informaţiile necesare, ajutând ceilalţi membrii ai
echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor.
Odata ce părinţii sunt pregătiţi să primească informaţii despre starea
copilului este esenţial să li se dea explicaţii clare în limita nivelului lor de
cunoştinţe. De obicei este folositoare trecerea în revistă a cunoştinţelor de bază
despre structura şi funcţionarea inimii înainte de descrierea defectului (Kaden and
others,1985).
Asistenta medicală poate fi un instrument în suportul familiei în aceste
momente, în stabilirea nivelulului de conştientizare dând informaţiile necesare şi
ajutând ceilalţi membrii ai echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor.
Nou-născuţii cu afecţiuni severe rămân internaţi în spital, iar acest lucru
poate afecta serios relaţia părinte-copil dacă părinţii nu sunt incurajaţi să atingă,
să privească copilul, să participe la îngrijirile copilului. Frecvent mamele se simt
vinovate că au dat naştere unui copil bolnav şi nu se simt capabile să îngrijască
bine copilul.
Părinţii sunt iniţial interesati de informaţiile despre prognostic şi operaţie.
Familia trebuie asigurată că echipa care se ocupă de copil îi va informa despre
starea copilului şi deciziile cu privire la tratament şi proceduri.

114
 Părinţii ai căror copii ar putea dezvolta insuficienţă cardiacă ar trebui
familiarizaţi cu simptomatologia şi de asemenea ar trebui învăţaţi când să
contacteze medicul.
O parte a educaţiei părinţilor ar trebui îndreptată spre nivelul activităţii fizice
a copilului. Copilului nu-i trebuie restricţionată total activitatea. Cea mai buna
abordare este permitere activităţilor pe care copilul le poate face.
Părintii trebuie pregătiţi asupra metodelor de hrănire care să uşureze efortul
sugarului dar care totodata să-i asigure necesarul de calorii. Sugarii şi copiii cu
boli congenitale ale inimii necesită o nutriţie bună. Asigurarea nutriţiei adecvate a
sugarului este dificilă din cauza necesarului ridicat de calorii şi inabilităţii de a
suge eficient cauzată de oboseală şi tahicardie.
Copii supuşi intervenţiei chirurgicale cardiace
Obiectivele pe termen lung – copilul va trebui pregătit pentru a avea
cunoştinţele suficiente despre operaţie şi îngrijirile perioperatorii; se va evalua
starea psihologică şi fiziologică a copilului; de asemenea familia va primi
informaţii care să-i ajute să reziste stresului legat de intervenţia chirurgicală
Consideraţii generale:
– Operaţiile cardiace suferite de copii sunt în mod normal de corectare a
malformaţiilor congenitale ale inimii.
– Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre
natura patologiei din moment ce acesta este capabil să înteleagă
boala. Informaţiile îl vor ajuta să înţeleagă terapia medicală şi/sau
chirurgicală de care s-ar putea să aibă nevoie şi-l va feri de
nesiguranţă şi confuzii.
– Un grad de insecuritate, nevoi de protecţie şi imaturitate emoţională
pot fi aşteptate de la un copil cu defecte cardiace congenitale; el nu
a fost capabil să participe activ în clasă şi la jocuri şi de aceea s-ar
putea simţi înstrăinat, incapabil şi frustat.
– O perioadă de regresie poate avea loc cand copilul este internat.
Aceasta ar trebui acceptată.
– Responsabilităţile asistentei includ evaluarea cunoştinţelor şi anxietăţii
preoperatorii a copilului şi familiei, urmate de informare şi pregătire
conform nevoilor. Postoperator asistentele sunt responsabile de
monitorizarea şi menţinerea stabilităţii psihice şi fizice a pacientului
dar şi de a ajuta familia să trecă peste stresul creat de operaţie. Pe
parcursul internării se va face pregătirea pentru externare.
Pregătirea familiei şi a copilului pentru operaţie
Puţine intervenţii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregătirea
preoperatorie şi îngrijirea postoperatorie ca operaţia de inimă.
De obicei, în ziua de dinaintea operaţiei ar trebui acordat timp copilului
pentru a pune întrebări. Dacă vizitarea salonului de reanimare nu este inclusă în
planul de pregătire asistenta medicală poate folosi o carte de preferat cu poze sau

115
imagini video ale salonului. În timpul vizitei, copilul şi părinţii sunt lăsaţi să
experimenteze orice afectează direct îngrijirea copilului, cum ar fi sunetele
monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii şi părinţii sunt încurajaţi să pună
întrebări şi să exploreze orice instrument din salon. Familia şi copilul vor fi
familiarizaţi cu echipamentul şi procedurile.
Asistenta medicală poate face cunoştinţă familiei cu alţi copii care sunt în
recuperare după intervenţia chirurgicală.
Copilul poate deveni depresiv după intervenţia chirurgicală. Acest lucru
poate fi cauzat de anxietatea preoperatorie, stresul psihologic şi fiziologic
postoperator. Copilul poate fi de asemenea supărat şi necooperant după operaţie
ca răspuns la durerea fizică.
Asistenta medicală va susţine copilul in eforturile de adaptare-recuperare,
poate găsi modalităţi de a răsplăti copilul pentru eforturile sale.
Asistenta medicală va susţine familia
Educaţie preoperatorie şi îngrijire
Obiective: părinţii şi copiii (dacă aceştia sunt capabili să înţeleagă) pot
discuta aspecte importante ale diagnosticului şi îngrijirii:
Intervenţii:
 Încurajarea părinţilor şi a copiilor să vorbească despre trăirile şi
sentimentele lor, să pună orice întrebare despre boală şi operaţie;
 Evaluarea gradului de anxietate provocată de separare, care a fost
experimentată de copii;
 Să se explice părinţilor şi copilului că asistenta medicală va fi foarte
ocupată în perioada de îngrijire post operatorie cu monitorizarea şi
procedurile de îngrijire. Astfel activităţile asistentei medicale nu vor fi
interpretate greşit. (de exemplu poate apare impresia de evolutie
nesatisfăcătoare).
 Să i se dea voie copilului să atingă echipamentul care va fi folosit în
îngrijirea sa; să i se arate funcţionarea echipamentului folosind o
păpuşă sau alte accesorii astfel încât copilul să vizualizeze şi să
înţeleagă mai bine natura şi funcţionarea acestora.
 Verificaţi dentiţia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual
dinte de lapte în timpul operaţiei; raportează orice dinte pierdut
medicului şi anestezistului.
 Se poate permite copilului să ia cu el în sala de operaţie jucăria lui
preferată sau un alt obiect familiar.
1) Îngrijiri postoperatorii
Obiective: copilul îşi va reveni din procedura chirurgicală cu regresie şi
anxietate minime şi fără complicaţii; copilul va da dovadă de vitalitate,
independentă şi participare la propria recuperare.
Intervenţii:

116
  Familiarizează-te cu trăsăturile de bază ale copilului înainte de
operaţie astfel încât să-i poţi evalua schimbările postoperatorii.
 Toate activităţile trebuie făcute cu calm astfel încât să nu se instaleze
frica la copil şi la părinţi.
 Să se evalueze cu atenţie durerea copilului; să se observe
comportamentul (de exemplu imobilitatea unei zone sau poziţii
antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea în vedere că
un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului său, să
exprime iritabilitate şi necooperare în loc să verbalizeze durerea.
 Aminteşte-ţi că regresiunea şi retragerea pot apărea postoperator ca
procedeu de protecţie; foloseşte o voce caldă, atinge-l ca să fie sigur
de legătura dintre voi, de prezenţa ta; preveniţi sentimentul de
abandonare.
 Schimbarea pozitiei copilului în pat pentru a menţine o ventilaţie şi un
drenaj pulmonar adecvat.
 Observă semnele de capacitate cardiacă scăzute (bradicardie,
perfuzie periferică scăzută, diureză scăzută, agitaţie, iritabilitate) ca
fiind specifice pentru o perioadă scurtă de timp după vindecarea
tetralogiei lui Fallot.
 Monitorizarea şi înregistrarea atentă a lichidelor administrate I.V.
astfel încât acestea să nu-i fie date prea rapid; fiţi conştienţi de
suprafaţa corpului corporală, de volumul total care-i va fi administrat
pe o perioadă anumită de timp precum şi a tipului de picătură a
setului folosit; observă copilul pentru orice semn de încărcare a
circulaţiei (dispnee, ortopnee, agitaţie, puls accelerat, creştere în
greutate).
 Familiarizează-te cu dozele recomandate de medicamente pentru
copii şi verifică cantităţile calculate în acord cu greutatea sau aria
corporală şi vârstă.
Pregătirea pentru externare – educaţia pentru sănătate:
a) Copilul, familia/ alte persoane importante să ştie diagnosticul, să aibă lista de
medicamente prescrise, lista de exerciţii şi regimul alimentar.
b) Părintele este pregătit pentru supravegherea activităţii copilului.
c) Copilul va deveni independent şi autonom în funcţii/ activităţi (acest lucru poate
fi surprinzător pentru părinţii copilului care până acum era limitat în activităţile
sale).
d) Mama va accepta noi activităţi pentru copil şi va evita supraprotecţia (care a
fost necesară înainte de operaţie).
Pregătirea pentru externare
Una dintre cele mai comune reacţii ale părinţilor este supraprotecţia, iar
asistenta medicală trebuie să observe momentul când familiapoate avea nevoie
de ajutor în recunoaşterea îmbunătăţirii sănătăii copilului.
117
 Familia va avea nevoie de instrucţiuni atât verbale, cât şi scrise despre
medicaţie, alimentaţie, restricţii de activităţi, simptome ale infecţiei şi complicaţiilor.
De asemenea, părinţii au nevoie de indicaţii despre momentele în care să apeleze
la îngrijiri medicale cum ar fi pentru o schimbare în comportamentul copilului sau
febră inexplicabilă.
Asistenta medicală de asemenea va discuta despre tulburările comune de
comportament care pot apărea după externare cum ar fi coşmarurile, tulburări ale
somnului, supradependenţa.

Deşi, corecţia chirurgicală a defectelor inimii a evoluat mult, încă nu este

posibilă corectarea în totalitate a multor dintre anomalii.

Plan de îngrijire Nursing

Diagnostic nursing:
Intoleranţă la efort datorată oxigenării mai slabe faţă de cerinţele organismului
Obiective Scăderea cerinţelor cardiace şi respiratorii
Menţinerea unei temperaturi confortabile ambientale,
deoarece hipotermia sau hipertermia cresc nevoile de
oxigen.
Intervenţii/ Plasarea nou – născutului în incubator.
Raţionament Tratarea febrei prompt
Hrănirea la intervale scurte de timp şi în cantităţi mici (la
fiecare 2 –3 ore). Folosirea unui biberon moale, cu
deschidere mare, deoarece copiii cu insuficienţă cardiacă
obosesc uşor.
Evitarea deranjării copilului cât mai mult posibil.
Implementarea de măsuri pentru reducerea anxietăţii.
Îngrijire promptă atunci când copilul plânge
Evaluare. Copilul să se odihnească în linişte.

Diagnostic nursing:
Respiraţie ineficientă datorată congestiei pulmonare
Obiective Îmbunătăţirea funcţiei respiratorii Reducerea anxietăţii
Poziţie semişezândă la 30 – 45 de Implementarea unui orar
grade pentru a încuraja cât mai mult de hrănire care să
extensia toracelui. reducă agitaţia dată de
Intervenţii/ Evitarea hainelor strâmte în jurul foame.
Raţionament abdomenului şi al toracelui Tratarea copiilor cu
Administrarea de oxigen umidifiat blândeţe.
Aprecierea respiraţiei (rată, Asigurarea confortului.
amplitudine), culorii tegumentelor Încurajarea familiei să
118
 ofere confort şi alinare.
Explicarea
echipamentului şi
procedurilor care pot
duce la scăderea
anxietăţii
Respiraţia rămâne în limite normale Copilul să se
Evaluare. Culoarea tegumentelor este normală odihnească în linişte şi
Copilul se odihneşte liniştit. să respire normal.

Diagnostic nursing:
Scăderea debitului cardiac datorită disfuncţiei miocardului
Obiective Îmbunătăţirea debitului cardiac
Administrarea Digoxinei la indicaţia medicului, cu urmărirea
semnelor de toxicitate, doza să fie în limite de siguranţă (copiii
primesc rar mai mult de 1ml la o doză), o doză mai mare fiind
un avertisment.
Intervenţii/ Verificarea dozei cu o altă nursă pentru creşterea siguranţei.
Raţionament Determinarea pulsului pentru un minut întreg înaintea
administrării medicamentului.
Recunoaşterea semnelor de intoxicaţie cu Digoxin (greaţă,
vărsături, anorexie, bradicardie).
Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de
potasiu medicament
Observarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie,
hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau hipercalcemie
(bradicardie, fibrilaţie ventriculară, oligurie, apnee)
Verificarea tensiunii arteriale
Observarea semnelor de hipotensiune
Monitorizarea bilanţului lichidian.
Monitorizarea ritmului cardiac.
Evaluare. Zgomotele inimii să fie puternice, regulate.
Perfuzia periferică să fie adecvată.

Diagnostic nursing:

Acumularea în exces a lichidelor (edemul)

Obiective Pacientul să nu prezinte acumulare de lichid în exces.
Administrare de diuretice la indicaţia medicului
Menţinerea egală a ingestiei şi excreţiei
119
Intervenţii/ Cântărirea zilnică la aceaşi oră şi cu acelaşi cântar pentru a
Raţionament aprecia corect creşterea sau scăderea în greutate
Restricţia de fluide dacă este indicată
Îngrijirea tegumentelor la copiii cu edem
Schimbarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea escarelor
asociate cu edem.
Evaluare Copiii să prezinte pierderi de lichid evidente (urinări
frecvente, scăderea în greutate)

Cardita reumatismală
a. Introducere
1. cardita reumatismală este o boală autoimună care se declanşează la 1-3
săptămâni de la o infecţie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu
localizare faringiană, netratată (cu penicilină sau eritromicină);
2. maladia este consecinţa producerii de anticorpi antitoxină streptococică; aceştia
atacă valvele cardiace datorită similarităţii acestora cu antigenele ţintă;
3. se formează complexe antigen-anticorp cu destrucţii tisulare la nivel cardiac;
4. după Asociaţia Americană de Cardiologie pentru diagnostic este necesară
prezenţa unui simptom major sau a două simptome minore

b. Evaluare
1. se utilizează criteriile Jones pentru evaluarea manifestărilor majore: cardită,
poliartrită, coree, noduli subcutanaţi şi eritem marginat;
2. folosiţi criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardită,
febră, artralgie, creşterea VHS, alterări EKG cu creşterea intervalului PR şi
dovezi ale infecţiei streptococice (creşterea ASLO)

c. Intervenţii
1. tratamentul clasic se face cu penicilină pentru a preveni agravarea leziunilor
prin recurenţa atacurilor (se administrează până la 20 de ani sau 5 ani după
atac)
2. repaus la pat până la normalizarea VSH
3. se administrează aspirină pentru durerea articulară
4. măsuri de siguranţă pentru coree (semn rar în prezent): atmosferă relaxată,
reducerea stimulilor, evitarea folosirii furculiţelor a obiectelor din sticlă,
supravegherea copilului în timpul mersului;
5. menţinerea stimulării dezvoltării psiho-motorii;
6. asigurarea sprijinului emoţional pentru convalescenţa îndelungată care va
urma;
7. prevenirea reinfecţiilor;

DE REŢINUT

120
  Cardita reumatismală este o maladie dobândită, dar care poate fi prevenită
prin diagnostic precoce al infecţiilor streptococice (faringo-amigdalite),
tratment corect cu antibiotic.

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII

Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare şi intervenţii în boli respiratorii

Particularităţi anatomo-fiziologice la copil-date generale
1. plămânii nu sunt complet dezvoltaţi la naştere
2. alveolele continuă să se dezvolte până la 8 ani
3. tractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai îngust decât la adult;
acest lucru favorizează obstrucţia căilor respiratorii şi insuficienţa respiratorie
prin inflamaţie
4. insuficienţa respiratorie duce la retracţii, pe măsură ce alte grupe musculare
sunt implicate în respiraţie

a. evaluare copilului pentru a depista tulburări respiratorii

1. observă faciesul copilului pentru semne de anxietate
2. observă poziţia adoptată de copil pentru uşurarea efortului respirator (de obicei
în ortostatism sau cu gâtul în hiperextensie)
3. evaluează efortul făcut de copil în timpul respiraţiei
4. evaluează respiraţiile cantitativ şi calitativ: tahipneea (creşterea FR),
hiperpneea (respiraţii cu amplitudine mărită), apneea (oprirea involuntară a
respiraţiei spontane cu durată de peste 20 de secunde, însoţită de bradicardie
şi modificări de culoare cutanată)
5. evaluează simetria mişcărilor toracice
6. evaluează iritabilitatea
7. evaluează modificările cutiei toracice, consecinţă a tulburărilor respiratorii
(torace în butoi) sau a malformaţiilor congenitale care interferă cu efortul
respirator (“piept de porumbel”, pectum excavatum)
8. evaluează bătăile aripilor nazale (dilatarea narinelor în timpul inspiraţiei)
9. evaluează respiraţia cu gura deschisă şi mişcările mandibulei concomitente cu
respiraţia
10. evaluează schimbările coloraţiei tegumentelor (paloare, cianoză – mai ales
cea periorală)
11. evaluează retracţiile: suprasternală, intercostală, substernală ;
12. evaluează hipocratismul digital (apare datorată hipoxiei cronice)
121
13. evaluează toleranţa cardiacă la efortul respirator
14. măsoară capacitatea pulmonară folosind testele funcţionale (la copilul mic
acestea pot fi relative, din cauza lipsei de cooperare)
15. monitorizează măsurarea gazelor sangvine
16. ausculaţia pulmonară pentru absenţa sau diminuarea murmurului vezicular,
pentru prezenţa wheezing-ului (un zgomot asemănător unui fluierat, produs
prin trecerea aerului printr-o zonă îngustată)
17. evaluează prezenţa cornajului (prin acţiunea muşchilor respiratori accesori
inferiori)
18. evaluează stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal)
19. evaluează tusea de tip convulsiv sau disfonia
20. evaluează şi notează dacă e umedă sau uscată (tusea productivă constă în
eliminarea de mucus pe care copilul îl înghite – mucusul nu trebuie să fie
expectorat pentru ca o tuse să fie considerată productivă), paroxistică sau
intermitentă

b. intervenţii în disfuncţii respiratorii

1. foloseşte cortul de oxigen, dacă este nevoie:
- aplicarea corectă a cortului (de stiut că oxigenul este mai greu decât aerul,
deci pierderea va fi mai mare în partea inferioară a cortului).
- menţine părţile de plastic ale cortului la distanţă de faţa copilului
- interzice folosirea jucăriilor ce produc scântei sau fricţiune
- verifică frecvent concentraţia de oxigen
- copilul va fi introdus sub cort după ce acesta a fost instalat, a fost pornit
oxigenul şi a ajuns la concentraţie prescrisă
2. foloseşte cortul umed cu vaporizare, dacă este nevoie:
- acesta scade vâscozitatea mucusului, favorizând expectoraţia
- se iau acelaşi măsuri ca şi la cortul de oxigen
- copilul se poate speria dacă vaporii împiedică vederea
- copilul este încurajat să folosească diverse obiecte în cort, cu excepţia
jucăriilor care se pot umezi şi favoriza infecţia bacteriană
- copilul va fi menţinut uscat prin schimbarea frecventă a lenjeriei de pat,
pijamalelor, scutecelor
- menţine constantă temperatura corpului
3. educă părinţii în legătură cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu,
recomandă spălarea lor frecventă, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni
care pot fi apoi pulverizaţi in caile aeriene.
4. efectuează fizioterapie toracică: tapotaj şi drenaj postural.
- acestea scad vâscozitatea secreţiilor şi favorizează drenajul gravitaţional
- se face cu cel puţin 30 de minute înaintea meselor
- fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral
drept şi stâng) va fi stimulată pentru 2-5 minute

122
 - aceste măsuri nu se iau în perioadele de bronhoconstricţie severă (ex. criză
de astm) sau edem al căilor aeriene (ex. crup) pentru că dopurile de
mucus care pot apărea pot înrăutăţi insuficienţa respiratorie
- administrează medicaţie prin nebulizare-aerosoli imediat înaintea tapotajului
şi drenajului postural
5. dezobstrucţie nazală cu pompiţă sau sondă nazo-traheală
6. soluţii saline pentru instilaţii nazale
- părinţii trebuie învăţaţi să le prepare la domiciliu (amestecă ½ linguriţă de
sare la 1,5 l de apă sterilizată)
- administrează 1-2 pic în fiecare nară, apoi se aspiră cu o pompiţă
7. învaţă copilul exerciţii de respiraţie, pentru ameliorarea respiraţiei şi creşterea
tonusului muşchilor respiratori .
- exerciţii de inspiraţie profundă (pentru dilatarea toracelui), compresia
toracelui (exerciţii de atingere a halucelui, “abdomene”) şi exerciţii pentru
creşterea eficienţei respiratorii (sărituri)
- este recomandat ca fiecare exerciţiu să fie disimulat într-un joc
8. învaţă părinţii cum să folosească acasă un monitor pentru semnalizarea
apneii:
- deşi existenţa sa îi poate linişti pe părinţi, totuşi zgomotul alarmei poate
avea efect contrar,
- invaţă părinţii să-şi evalueze copilul, să monitorizeze respiraţia atunci când
se activează alarma.
9. organizează activităţi alternativ cu perioade de odihnă
10. asigură o poziţie ridicată a patului astfel încât să se evite presiunea din partea
organelor abdominale şi a diafragmului asupra cutiei toracice.
11. evită alimentaţia orală la copii cu tahipnee sau dispnee
- în insuficienţa respiratorie uşoară se recomandă administrarea de lichide în
cantităţi mici, repetate
- evitarea laptelui (stimulează producţia de mucus)
12. administrare de antihistaminice în cazul semnelor de alergie; aceste
medicamente nu se vor administra în “răcelile” obişnuite pentru că reduc
secreţiile şi contracarează măsurile mucolitice;
13. administrează antitusive în tuse uscată, nu în cea productivă
14. învaţă părinţii să-şi protejeze copilul de iritanţi respiratori (pudre, fum de
ţigară, etc.)
15. în timpul radiografiilor sunt protejate cu şorţuri de plumb zona gonadelor şi
tiroidiană.

infecţiile de căi respiratorii superioare

123
 Date generale
1. sunt implicate numai căile respiratorii superioare
2. obstrucţia nazală împiedică alimentaţia sugarilor (nu pot respira pe nas in
timpul suptului)
3. rinoreea poate fi mucopurulentă, abundentă sau seroasă.
4. copilul poate avea până la 6-9 episoade IACRS pe an.

a. evaluare
1. evaluează gradul insuficienţei respiratorii
2. verifică temperatura copilului
3. verifică faringele pentru leziuni “albe”, eventual recoltează culturi
4. diferenţiază un guturai de o alergie respiratorie prin istoric
5. evaluează modificările comportamentale

b. intervenţii
1. reducerea febrei
2. asigurarea de decongestionante şi vaporizator, cu încurajarea odihnei şi a
aportului lichidian crescut
3. folosirea soluţiilor saline şi a pompiţei la sugar
4. administrarea de antibiotice dacă este suspectată o infecţie bacteriană

ASTMUL
Astmul este o afectare recurentă a plămânilor, caracterizată prin reactivitatea
crescută sau iritabilitatea traheei şi bronhiilor, la nivelul cărora se pot întâlni:
spasmul musculaturii netede bronşice, edemul mucoasei, creşterea secreţiei de
mucus din bronşiole ca răspuns la diferiţi stimuli. Aceste manifestări se pot
modifica spontan sau sub tratament.

a. introducere
1. astmul este o bolală pulmonară obstructivă difuză cauzată de hiperreactivitatea
căilor respiratorii inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi şi idiopatică
sau intrinsecă.
2. boala produce inflamaţie şi membrane mucoase, bronhospasm al muşchilor
netezi bronşici şi hipersecreţie de mucus, ceea ce duce la obstrucţia cailor
aeriene

b. evaluare
 evaluează gradul insuficienţei respiratorii, dispneei şi folosirii muşchilor
respiratori accesori; inegalitatea zgomotelor respiratori
 reia istoricul copilului pentru intoleranţa la efort
124
 evaluează fatigabilitatea (astenia)
 evaluează transpiraţia
 evaluează natura tusei
 observă modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic)
 întreabă despre istoricul familial de astm
 evaluează gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescută prin acidoză respiratorie)
 evaluează statusul neurologic (hipoxia severă poate altera funcţiile cerebrale)

c. intervenţii pentru prevenirea crizei

1. testare cutanată pentru identificarea sursei alergiei; începe hiposensibilizarea,
dacă este recomandat
2. intervenţie asupra mediului pentru evitarea unei reacţii alergice, eliminând
alergenul care cauzează reacţia
3. administrează medicaţia inhalatorie
4. invaţă copilul exerciţii de respiraţie pentru îmbunătăţirea capacităţii ventilatorii

d. intervenţii în timpul unei crize

1. permiteţi copilului să stea în ortostatism pentru a respira mai uşor
2. liniştirea familiei
3. se va administra un brohodilatator (ex teofilină) sau un beta-agonist (ex
albuterol);
4. monitorizează tulburările gastrointestinale şi alterarea semnelor vitale (mai ales
ritmul cardiac şi tensiunea arterială)
3.administrează corticosteroizi pentru scăderea edemului
4. asigură oxigen umidificat
5. administrează fluide iv
6. interzice fumatul în anturajul copilului
7. de reţinut: lipsa de răspuns în criză la medicaţia bronhodilatatoare poate duce
la status astmaticus
8. pentru astmul cronic, administrează zilnic corticosterozii inhalatori pentru a
controla inflamaţia cronică

Clasificarea astmului
1. Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criză şi cu factori
precipitanţi deseori bine definiţi.
2. Continuu- fără semne evidente de astm dar cu unele dificultăţi de respiraţie în
anumite momente, wheezing tranzitor în timpul exerciţiilor fizice intense şi raluri
sibilante care se aud în timpul inspirului.
3. Refractar- wheezing persistent care necesită medicaţie zilnică, atât pentru
controlul simptomelor cât şi pentru ameliorarea funcţiei respiratorii.

125
4. Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensându-se în ciuda
tratamentului cu medicamente simpaticomimetice.

Etiologie
1. Astmul este o reacţie inflamatorie care induce hipersecreţie prelungită şi
bronhospasm (constricţie a bronşiolelor) ca răspuns la mediatorii chimici
generaţi de inhalarea alergenilor- substanţe chimice sau virusuri.
2. Modificarea concepţiilor legate de astm:
a. astmul este o afecţiune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm.
b. afectarea căilor aeriene nu este întotdeauna reversibilă.
c. aspectul clinic tipic include tusea şi pneumonia recurentă.
d. hiperreactivitatea bronşică şi astmul se suprapun de multe ori altor
afecţiuni.
e. hiperreactivitatea poate varia spontan şi poate fi influenţată de
medicamente sau de îndepărtarea factorilor declanşatori.
3. Stimulii răspunzători de inducerea crizelor de astm sunt:
a. Extrinseci- reacţie de tip antigen anticorp, pozitivă la contactul cu anumiţi
alergeni. Anticorpii de tip IgA sau IgE sunt activaţi de alergeni urmarea
fiind bronhospasmul, edemul, şi secreţia de mucus în cantitate mare
(alergiile la polen, părul animalelor, pene, alimente, praf de casă).
b. Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezenţa
anticorpilor IgE fiind redusă în aceste situaţii. Aceşti factori sunt:
(1) Infecţii- virusul respirator sinciţial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I
şi II), pneumonia cu mycoplasme.
(2) Factori fizici:
(a) frigul
(b) factori meteorologici, de exemplu umiditatea şi schimbările bruşte
de presiune şi temperatură
(3) Antecedentele heredocolaterale (astm bronşic in familie)
(4) Iritanţii
(a) substanţele chimice
(b) noxele din atmosferă (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon,
substanţele sub formă de particule)
(5) Factori psihici sau emoţionali
(6) Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesivă
(7) Endocrini- starea clinică se poate înrăutăţi în timpul ciclului menstrual
sau se poate îmbunătăţi la pubertate.

Incidenţa
1. Incidenţa astmului creşte începând cu vârsta de trei ani deşi această afecţiune
se întâlneşte şi la copii mai mici.
a. La copiii de vârste mici, frecvenţa cea mai mare se întâlneşte la băieţi.

126
 b. În perioada adolescenţei,incidenţa pe sexe este egală.
c. Copii cu eczemă au un risc crescut de dezvoltare a astmului după vârsta de
10 ani.
2. Astmul din timpul copilăriei poate regresa la pubertate.
3. Aproximativ 3% din copii de vârstă şcolară au simptome de astm (conform
statisticilor din S.U.A., la nivelul anului 1991)

Elemente de fiziopatologie
1. Căile respiratori încălzesc şi umidifiază aerul care trece spre plămâni.
2. Aerul inspirat conţine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent în
arborele traheobronşic. Umiditatea mucusului este menţinută datorită apei
conţinute în aerul inspirat.
3. Stratul de mucus este mişcat constant spre porţiunea superioară a arborelui
respirator, datorită mişcărilor cililor. Dacă mucusul îşi măreşte consistenţa sau
dacă pelicula devine mai groasă, mişcarea nu mai poate avea loc.
4. Pot apărea depuneri locale crescute de alergeni şi implicit creşterea
concentraţiei acestora.
5. Mecanismele de mai sus explică apariţia acumulării şi stagnării intrabronşice
de mucus, factori principali de declanşare ai disfuncţiei respiratorii.
6. Mediatori chimici implicaţi în astmul bronşic:
a. În principal sunt implicate histamina şi SRS-A. SRS-A apare după eliberarea
de histamină şi persistă pentru o perioadă mai lungă. Nu este inhibată de
acţiunea antihistaminicelor.
b. Aceste substanţe sunt implicate în modificările vasculare şi mucoase din
bronhii şi bronşiole şi în iniţierea bronhospasmului.
7. În timpul unei crize de astm constricţia anormală a muşchilor care înconjoară
bronşiolele determină îngustarea lumenului acestora şi scăderea cantităţii de
oxigen din alveole.
a. Edemul, inflamaţia şi cantitatea crescută de mucus determină
compromiterea şi mai accentuată a funcţiei respiratorii.
b. Pot fi observate hipersonoritatea şi diminuarea murmurului vezicular (semne
de gravitate)
8. Se produc: hipertrofia muşchiului neted bronşic, spasme bronşice, hipertrofia
glandelor mucoase, edemul mucoasei respiratorii, îngroşarea mucusului.
Complicaţii
1. Bronşiectazii, pneumonii, bronşiolite
2. Stare de rău astmatic
3. Atelectazie
4. Pneumotorax
5. Emfizem
6. Cord pulmonar
7. Folosirea greşită a medicamentelor

127
8. Deshidratarea
9. Probleme emoţionale şi de comportament
10. Aritmii
11. La copiii mai mici de doi ani – disfuncţie respiratorie severă, din cauza stdiului
de dezvoltare redus al structurilor anatomice şi al mecanismelor fiziologice
care sunt incapabile să facă faţă leziunilor şi necesităţilor de compensare
ale bolii.
12. Pneumomediastin

Manifestări clinice:
1. Debutul unei crize de astm poate fi gradat începând cu congestie nazală,
strănut şi secreţie nazală apoasă.
2. Crizele pot apărea şi pe neaşteptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu
următoarele simptome:
a. wheezing, care se aude în principal în timpul expirului, anxietate şi teamă,
b. transpiraţii
c. tuse incontrolabilă
d. dispnee cu efort de respiraţie crescut
3. Criza de astm bronşic poate fi prevenită prin tratament adecvat. Criza poate
progresa, copilul prezentând:
a. dispnee progresivă
b. mucus albicios şi aderent
c. bătaia aripilor nazale
d. utilizarea muşchilor inspiratori accesori
e. cianoză
f. hipoxemie
g. alcaloză respiratorie care va conduce la acidoză respiratorie
h. hipercapnie
i. tahipnee şi tahicardie
j. durere abdominală generată de tusea intensă
k. vomă
l. anxietate şi teamă extremă
4. Tuse cronică ameliorată de bronhodilatatoare
5. Dispnee episodică nespecifică, neavând relaţie cu efortul fizic
6. Hipersecreţie, infiltrare recurentă a plămânilor şi atelectazie
7. Internări repetate generate de existenţa unor simptome acute
8. Examenul obiectiv poate evidenţia:
a. Hipotrofie staturoponderală (în unele cazuri)
b. diametrul toracic anteroposterior mărit
c. secreţii nazale în exces
d. respiraţie orală (gura menţinută deschisă)
e. wheezing inspirator şi expirator

128
Evaluarea diagnostică se va face în funcţie de:
1. Eozinofilie, secreţii nazale, spută
2. Creşterea numărului leucocite polimorfonucleare relevă infecţia
3. Studierea capacităţilor şi volumelor pulmonare
4. Nivelul gazelor din sânge şi al pH-ului- pentru evidenţierea acidozelor
(metabolică şi respiratorie)
5. Examinarea macroscopică şi microscopică a sputei- mulaje bronşice şi
eozinofilie
6. Hemoleucograma completă
7. Radiografia toracică- pentru diagnosticul diferenţial; în timpul atacului de astm
pot apărea: hiperventilaţie, hiperinflaţie, atelectazii, hipertensiune pulmonară,
edem.
8. Testele cutanate- pot determina existenţa unor cauze alergice ale afecţiunii
a. IgE serice sunt crescute dacă este vorba de o boală alergică
b. Test pentru IgE specifice unor alergene

Tratament
A. Situaţii acute sau de urgenţă
Scopul intervenţiei: ameliorarea simptomelor şi creşterea capacităţii ventilatorii
prin următoarele mijloace:
1. bronhodilatatoare- aminofilină iv., epinefrină sc., simpatomimetice inhalator,
administrarea beta-agoniştilor cu ajutorul dispozitivelor speciale
2. evaluarea continuă a aparatului respirator şi monitorizarea gazelor sangvine
3. menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi a oxigenării, aspirarea
secreţiilor, asigurarea umidifierii, poziţionarea corectă.
4. restabilirea şi menţinerea balanţei hidroelectrolitice
5. monitorizarea cardiacă - urmărirea unei eventuale hipertensiunii şi a aritmiilor,
6. odihnă, confort psihic şi fizic,
7. calmarea pacientului şi a părinţilor
8. administrarea de antiinflamatoare şi eventual de expectorante dacă sunt
indicate
9. intubare şi ventilaţie în caz de necesitate.

B. Îngrijirea pe termen lung

Scopurile sunt:
- prevenirea episoadelor acute şi absenţelor şcolare

129
 - controlarea cu maximum de eficienţă a simptomelor folosind mijloace
terapeutice minime
- participarea normală la diverse activităţi
- normalizarea testelor pulmonare funcţionale
- creşterea normală şi dezvoltarea
Trebuie de asemenea avută în vedere educarea părinţilor şi a familiei în
vederea înţelegerii, aceptării şi aplicării unei metode de tratament care să
corespundă cu stilul de viaţă obişnuit.
1. Înlăturarea stimulilor suspecţi- alergeni, iritanţi, efort fizic, factori emoţionali
2. Desensibilizarea
3. Terapia medicamentoasă pentru controlul simptomelor
4. Tratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronşic, exerciţii de
respiraţie
5. Susţinerea organismului:
a. hidratarea adecvată
b. oxigenarea corespunzătoare
c. tratamentul corect al oricărei infecţii
d. corectarea oricărui dezechilibru acido-bazic
e. înlăturarea oboselii

Evaluarea
1. Faceţi o evaluare de bază a stării copilului pentru determinarea gravităţii crizei
şi a gradului de disfuncţie respiratorie.
a. Observaţi tipul de respiraţie al copilului:
(1) Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescută?
(2) Urmăriţi existenţa wheezing-ului- în timpul crizelor severe, acesta este
audibil de la distanţă. Stabiliţi de asemenea tipul inspirator sau expirator
al wheezing-ului.
(3) Identificaţi folosirea muşchilor respiratori accesori.
b. Auscultaţi copilul şi identificaţi ralurile, wheezingul şi ariile pulmonare
ventilate.
c. Apreciaţi care este gradul de anxietate al copilului.
d. Urmăriţi bătăile aripilor nazale;
e. Cercetaţi apariţia cianozei.
2. Determinaţi frecvenţele cardiacă şi respiratorie. Comunicaţi medicului orice
schimbare semnificativă.
3. Faceţi o anamneză corectă referitoare la medicaţia administrată acasă şi la
momentul administrării acesteia.
4. Discutaţi cu medicul despre planul de îngrijiire al copilului.

Probleme posibile şi diagnosticul acestora

130
1. Respiraţia ineficientă, cauzată de un schimb de gaze deficitar.
2. Deficit lichidian generat de hiperventilaţie şi de aportul oral scăzut.
3. Complicaţii potenţiale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei.
4. Confort alterat din cauza disfuncţiei respiratorii.
5. Anxietate provocată de dificultatea respiratorie şi de spitalizare.
6. Complicaţii ale tratamentului.
7. Posibilitatea apariţiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a
hiperventilaţiei pulmonare.

Cum acţionaţi

A. Diminuaţi disfuncţia respiratorie a copilului.

1. Poziţionaţi copilului în poziţie şezindă, pentru a permite expansiunea
pulmonară maximă.
a. Ridicaţi patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menţine poziţia
şezândă;
b. Puneţi deasupra patului o masă pe care se află o pernă. Plasaţi copilul
astfel încât să stea cu braţele extinse peste masă, fapt care asigură atât o
poziţie confortabilă cât şi o utilizare eficientă a musculaturii respiratorii
accesorii.
2. Administraţi oxigen dacă este prezentă “setea de aer”.
a. Nu aşteptaţi apariţia cianozei pentru a administra oxigenul.
b. Oxigenul trebuie administrat cu prudenţă, deoarece o PO2 scăzută poate fi
stimulul respiraţiei spontane în timpul unei insuficienţe severe. O dată cu o
potenţială creştere a PCO2 şi cu riscul de narcoză prin dioxid de carbon,
administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimului stimul al
respiraţiei spontane.
Crizele de intensitate medie determină alcaloză respiratorie dar pe măsură
ce obstrucţia respiratorie se înrăutăţeşte, PaCO2 creşte, generând acidoză
respiratorie. Existenţa bronhospasmului şi hipoxemiei concomitent cu
PCO2 normală trebuie interpretată ca un semn de oboseală din partea
copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine.
3. Umidifierea aerului este necesară, indiferent dacă se foloseşte sau nu oxigen,
pentru a uşura lichefierea secreţiilor şi pentru a reduce edemul şi inflamaţia
mucoasei. Umiditatea prea mare sau apariţia picăturilor de apă în bronhii pot
induce în continuare bronhospasmul.
4. Explicaţi copilului scopul administrării oxigenului şi lăsaţi-l să atingă
echipamentul.
5. Utilizaţi bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor şi
prin dispozitive tip “spacer”.

131
B. Încercaţi să reduceţi anxietatea şi teama determinate de problemele
respiratorii.
1. Internaţi pacientul într-o cameră liniştită, curată, unde va putea fi observat
îndeaproape.
2. Asiguraţi-i pacientului siguranţa de care are nevoie.
a. Permiteţi-le părinţilor să rămână cu copilul.
(1) Spuneţi-le părinţilor care sunt progresele copilului, explicaţi-le de
asemenea ce manevre terapeutice se fac şi de ce. Această atitudine
din partea dumneavoastră va micşora îngrijorarea părinţilor, care altfel
se poate transmite foarte uşor copilului.
(2) Folosiţi vocea cu ton scăzut şi vocea calmă în conversaţiile pe care le
aveţi cu pacientul.
(3) Asiguraţi-l pe copil că nu-l veţi lăsa singur.
(4) Lăsaţi-i pacientului obiectul preferat.
3. Evitaţi să deranjaţi copilul mai mult decât este necesar.
4. Apreciaţi necesitatea sedării pacientului.
5. Dacă pacientul a adormit nu-l deranjaţi decât dacă este absolută nevoie.

C. Aveţi grijă ca hidratarea copilului să fie corectă pentru a lichefia şi

mobiliza secreţiile şi pentru a menţine balanţa hidroelectrolitică.
Deshidratarea este cauzată de scăderea aportului oral, perspiraţie, vărsături,
creşterea frecvenţei respiratorii, infecţii, unele bronhodilatatoare.
1. Urmăriţi semnele deshidratării:
a. turgorul scăzut
b. scăderea secreţiei lacrimale
c. buzele uscate
d. deprimarea fontanelelor
e. scăderea diurezei manifestată şi densitatea specifică mare a urinii.
2. Menţineţi administrarea parenterală de lichide.
3. Încurajaţi aportul oral de lichide:
a. Aflaţi ce lichide îi plac copilului
b. Oferiţi-i frecvent pacientului înghiţituri mici de lichid, atunci când efortul
respirator se îmbunătăţeşte.
c. Evitaţi lichide foarte reci, care pot declanşa bronhospasmul.
d. Dacă pacientul are wheezing, evitaţi administrarea băuturilor
carbogazoase.
4. Reluaţi dieta normală a copilului cât mai repede posibil.
5. Urmăriţi semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar,

D. Informaţi-vă despre acţiunea şi efectele adverse ale medicamentelor

utiizate în tratamentul acestei boli.
1. Aminofilina- bronhodilatator

132
 a. Pot apărea reacţii toxice dar acestea se înregistrează mai ales în cazul
supradozării sau al combinării cu efedrină sau epinefrină, fără scăderea
corespunătoare a dozei de aminofilină.
(1) Trebuie făcută dozarea medicamentului în sânge.
(2) Reacţii toxice sunt: febra, agitaţia, greaţa, voma, hipotensiunea, distensia
abdominală.
b. Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vărsăturile,
tahicardia, creşterea diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul,
convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate apărea în cazul
administrării iv. Evitaţi ingestia stimulantelor.
c. Ocazional pot apărea cianoza şi sincopa în urma administrării unei cantităţi
mici din doza prescrisă. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se
va întrerupe utilizarea medicamentului.
d. Acţionaţi cu prudenţă dacă sunt administrate concomitent şi alte
medicamente care ar putea genera efecte adverse combinate.

2. Epinefrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la

acest nivel, reducând astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.
a. Va fi utilizată cea mai mică doză care induce ameliorarea.
b. Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaţiile, durerea
precordială, hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaţa, transpiraţia,
retenţia urinară. Măreşte toxicitatea aminofilinei.
3. Efedrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la
acest nivel, reducând astfel c;ongestia şi edemul; acţionează ca
bronhodilatator.
a. are avantajul acţiunii prelungite şi al administrării orale
b. efecte adverse- vedeţi efedrina
c. nu-i permiteţi copilului să bea cola, ceai sau cafea căci acestea îi pot creşte
starea de agitaţie.
4. Pseudoefedrina
a. are acţiune prelungită şi poate fi administrată pe cale orală
b. efecte adverse- în general nu există
5. Isoprotenerol- bronhodilatator
a. reacţii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameţeli, tremor, greaţă, vomă
b. efecte adverse- nervozitate, palpitaţii, salivă sau spută roz dacă este
administrat oral
c. nu utilizaţi acest medicament în acelaşi timp cu efedrina
6. Expectorante- adjuvante ale hidratării, lichefiază secreţiiile şi determină tusea
productivă. (exemplu: iodura de potasiu)
7. Bronhodilatatoare sub formă de aerosoli
8. Simpatomimetice bronhodilatatoare- agonişti beta adrenergici (

133
 a. se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare în cazul copiilor mai mici de
6 ani sau aerosoli presurizaţi pentru copiii mai mari
b. efecte adverse- pot apărea tremurături şi stimulare cardiacă
9. Corticosteroizi- EXEMPLE agenţi antiinflamatori, care diminuează componenta
inflamatorie a astmului, reducând astfel obstrucţia aeriană
a. produc efecte benefice după câteva ore de la administrare
b. vor fi utilizate atunci când alte medicamente nu sunt eficiente
c. efecte adverse- utilizarea persistentă în cazul atacurilor medii poate
determina suprimarea activităţii glandelor suprarenale, retardare, dependnţă
steroidiană, retenţie de sodiu, hipopotasemie, imunosupresie şi infecţii
d. corticoizii cu administrare orală au mult mai puţine efecte adverse,
candidoza bucală fiind cel mai comun dintre acestea
10. Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, în special în
cazul copiilor steroido-dependenţi. Împiedică eliberarea histaminei şi apariţia
SRS-A. Nu se foloseşte în stadiile acute ale bolii. Se administrează sub
formă de substanţă inhalatoare. Ca efecte adverse sunt menţionate iritaţia
faringelui şi traheei.
11. În timpul tranziţiei de la medicaţia intravenoasă la bronhodilatatoarele orale,
funcţia respiratorie trebuie monitorizată atent şi frecvent.
12. Nebulizatoarele şi aerosolii presurizaţi (MDI1)
a. Nebulizatoarele sunt ataşate unei surse de aer comprimat care elimină
substanţa activă într-un mediu umed prin intermediul unei măşti faciale.
b. MDI- eliberează doze fixe ale medicaţiei prescrise
c. Arătaţi-le părinţilor modul de utilizare al echipamentului. Asiguraţi-vă printr-o
demonstraţie pe care o vor face aceştia că noţiunile au fost bine înţelese.
d. Explicaţi-le părinţilor şi copilului că nu trebuie să schimbe sau să
depăşească concentraţia prescrisă.
e. Educaţi părinţii şi copilul astfel încât să recunoască efectele adverse ale
medicaţiei dar şi îmbunătăţirile stării de sănătate a pacientului.
f. Accentuaţi importanţa apelării la ajutorul medical în cazul apariţiei crizelor
de astm.

E. Încurajaţi copilul şi familia să utilizeze măsuri care să ajute la menţinerea

unei sănătăţi optime, prevenirea crizelor de astm, ameliorarea
simptomelor cronice, împiedicarea accentuării disfuncţiei respiratorii.
1. Măsuri generale:
a. o dietă bine echilibrată şi un aport oral de lichide crescut.
b. asigurarea somnului, odihnei şi efectuarea unor eforturi fizice rezonabile
c. evitarea iritanţilor cunoscuţi
2. Măsuri psihologice:
a. menţinerea calmului emoţional şi confortului copilului
1
MDI-metered dose inhalers
134
 b. adoptarea unei atitudini optimiste.
3. Urmărirea medicală regulată:
a. veţi încerca să asiguraţi o complianţă foarte înaltă a bolnavului la tratament.
b. trebuie acordată o atenţie deosebită prezenţei unor infecţii sau apariţiei unor
simptome noi.
F. Învăţaţi pacientul să respire corect şi implicaţi părinţii în procesul de
învăţare
Exerciţiile fortifică diafragmul, astfel încât respiraţia devine mai uşoară şi
capacitatea totală a plămânilor creşte. Exerciţiile de respiraţie combinate cu
drenajul postural pot scădea nevoia de medicaţie şi contribuie la o expectoraţie
crescută a mucusului. De asemenea aceste exerciţii vor uşura menţinerea unei
posturi corecte, vor îmbunătăţi antrenamentul fizic şi relaxarea mentală.
1. Învăţaţi copilul să-şi cureţe fosele nazale înainte de a începe exerciţiile.
2. Fiecare exerciţiu trebuie să înceapă cu o respiraţie scurtă, uşoară, prin nas,
urmată de o expiraţie prelungită prin gură.
3. În timpul respiraţiei porţiunea superioară a toracelui trebuie menţinută imobilă.
4. În timpul expiraţiei muşchii abdominali trebuie traşi spre interior.
5. Copilul nu trebuie să inspire adânc în timpul efectuării exerciţiilor, în schimb
este bine să fie invăţat să expire cât mai lung.
a. Exerciţiul 1-respiraţia abdominală
(1) Copilul va sta în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, corpul relaxat şi
mâinile plasate pe zona superioară a abdomenului.
(2) Expiraţia va fi lentă, pe gură, deprimând încet pieptul şi apoi zona
superioară abdominală, până când la sfârşitul expiraţiei apare retracţia.
(3) În continuare pacientul va relaxa abdomenul (împingându-l înainte),
inspirând în acelaşi timp scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat).
Exerciţiul va fi repetat de 8-16 ori, după care se va face o pauză de 1
minut, apoi ciclul se reia.
b. Exerciţiul 2- respiraţia de expansiune a părţilor laterale ale toracelui
(1) Copilul va fi aşezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul
coastelor inferioare.
(2) Expiraţia se va face lent, prin gură, contractând porţiunea superioară a
toracelui, apoi zona inferioară şi în final comprimând coastele cu mâinile
(manevră care determină expulzarea aerului de la nivelul bazelor
pulmonare).
(3) Inspiraţia va împinge coastele împotriva unei uşoare presiuni exercitate
de mâini.
Numărul şi ritmul repetărilor vor fi identice cu cele de la exerciţiul
anterior.
c. Exerciţiul 3- aplecarea înainte
(1) Poziţia: şezând, cu picioarele depărtate şi braţele relaxate de o parte şi
de alta a corpului.

135
 (2) Expiraţie lentă, însoţită de aplecarea capului înainte şi coborârea
acestuia spre genunchi, în timp ce se retractă muşchii abdominali.
(3) Ridicarea lentă a trunchiului concomitent cu inspiraţia şi expandarea
porţiunii superioare a abdomenului.
(4) Expir rapid, complet, efectuat din poziţia dreaptă.
(5) Inspir, cu expandarea porţiunii superioare a abdomenului.
d. Exerciţiul 4-arcuirea umărului
(Acest exerciţiu va fi efectuat între exerciţiile de respiraţie)
(1) Poziţia : uşor aplecat în faţă, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe
umeri.
(2) Se fac mişcări circulare ale umerilor în sus, în jos, în spate, în jos.
Se recomandă 4-8 repetări, intercalând pauze.
e. Recomandări generale
Este preferabil ca exerciţiile să fie efectuate în următoarele momente şi
circumstanţe:
(1) dimineaţa, înainte de micul dejun, atunci când copilul este odihnit
(2) seara, înainte de culcare, cu scopul de a curăţa plămânii înaintea
somnului
(3) la primele semne iminente de criză astmatică, pentru a preveni
dezvoltarea acesteia.
6. Exerciţii mai puţin complicate care folosecsc aceleaşi principiii terapeutice, pot
fi: suflarea unei bile de bumbac sau de ping-pong pe o masă- se va menţine
scorul în funcţie de distanţa atinsă (făcând din exerciţiu un joc)- sau făcând
baloane de săpun cât mai mari.
7. Practicarea acestor exerciţii îmbunătăţeşte atât capacitatea pulmonară cât şi
starea generală a pacientului.
Notă: Mulţi pacienţi îşi pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciţii.
Atunci când copilul prezintă dificultăţi respiratorii sau wheezing uşor, ar trebui să
ia o doză din medicamentul care îi asigură ameliorarea simptomelor; înainte de a
începe exerciţiile. Exerciţiile pot produce uneori wheezing sau tuse mai ales în
momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverenţa în efectuarea lor va
duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putând apoi să tuşească şi
să elimine secreţiile, fapt ce va duce la scăderea intensităţii crizei.

Educaţia pentru sănătate

A. Ajutaţi părinţii să adopte o atitudine realistă în legătură cu boala copilului
1. Încercaţi să abordaţi copilul ca pe o persoană complet normală, căreia îi sunt
impuse doar câteva restricţii din cauza bolii.
a. Priviţi pacientul ca pe o persoană şi o personalitate unică.
b. Daţi-i de înţeles că este o persoană capabilă, iubită şi respectată.
c. Stabiliţi limite de comportament care să fie urmărite cu consecvenţă. Nu-i
permiteţi copilului să folosească boala pentru a obţine diferite recompense.

136
2. Lăsaţi copilul să aibă aceleaşi obligaţii şi drepturi ca în familie.
3. Încercaţi să explicaţi pacientului de ce trebuie să fie atent la anumite lucruri şi
de ce i se impun anumite restricţii.
4. Copilul trebuie să ştie care sunt simptomele unei crize şi cum trebuie să se
relaxeze.
a. În loc să daţi ordine este bine să oferiţi lămuriri, arătându-i copilului
încrederea şi respectul dumneavoastră.
b. Sinceritatea şi empatia sunt elemente de bază ale colaborării cu pacienţii,
mai ales în cazul copiilor.
c. Ajutaţi copilul să-şi exprime sentimentele, în loc să folosească boala ca
scuză pentru agresivitatea fizică sau pentru comportamentul “de şantaj”.
5. Evitaţi hiperprotecţia şi supravegherea excesivă.
6. Învăţaţi copilul să rezolve pe cât posibil singur problemele legate de boală,
depinzând astfel cât mai puţin de cei din jur.
a. Lăsaţi pacientul să participe la activităţi care să-i permită stabilirea unor
limite şi aptitudini individuale.
b. Relevaţi toate simptomele astmului, cunoaşterea lor va contribui la
efectuarea unui tratament precoce.
c. Accentuaţi necesitatea menţinerii unui jurnal în care să fie menţionate
simptomele, activitatea, mediul şi alte elemente semnificative ale unei zile.
Totodată vor trebui menţionate modificările acestor parametri.
d. Spuneţi-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se
administrează acestea şi care este scopul utilizării lor.
e. Nu uitaţi să menţionaţi importanţa unui program regulat de exerciţii.
f. De asemenea, trebuie explicate semnele de infecţie respiratorie şi
importanţa apelării la medic în anumite situaţii, cum sunt: eşecul ameliorării
simptomelor cu ajutorul medicaţiei uzuale, înrăutăţirea bruscă a bolii, febra,
alte semne de infecţie.
g. Încurajaţi implicarea copilului în tratamentul de desensibilizare, mergând
până la autoadministrarea medicamentelor.
h. Insistaţi asupra importanţei aportului oral de lichide, mai ales în timpul
atacului astmatic, situaţie în care pierderea de lichide prin diaforeză şi
dispnee este accentuată.
i. Faceţi demonstraţii de utilizare ale peak-flow-meterelor şi ale MDI.
7. Dacă pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse
metode de reorientare a atenţiei, prin diminuarea durerii sau prin încurajarea
deschiderii faţă de alte persoane astfel încât el să poată uita de boală.
a. Încurajaţi interesul copilului faţă de activitatea sa, ajutaţi-l să găsească
activităţi care nu-i fac rău.
b. Abilitatea copilului de a-şi controla problemele respiratorii şi deprinderea sa
de a colabora cu aparţinătorii vor determina creşterea gradului de încredere
în sine şi vor duce la modificări fizice şi psihice benefice.

137
 c. Activitatea fizică trebuie încurajată, recomandându-se pauze la apariţia
oboselii.
8. Nu discutaţi despre boala copilului mai mult decât este cazul- nu permiteţi
vorbitul în şoaptă sau secretele privind starea copilului. Facilitaţi comunicarea
dintre copil şi familie.
9. Vorbiţi cu prietenii şi rudele pacientului despre problemele care necesită o
atenţie sporită.
a. Planificaţi o întâlnire de grup cu părinţii, personalul medical din şcoală şi
dirigintele.
b. Personalul din şcoală trebuie informat despre: activitatea copilului ,
măsurile necesare în timpul unei crize de astm, medicaţia necesasră în
timpul orelor de şcoală, MDI, centrul căruia trebuie să se adreseze în cazul
apariţiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar.
10. Încercaţi să induceţi o atmosferă familială liniştitoare pentru copil dar care să
nu fie calmă în mod artificial.
11. Pregătiţi copilul să facă faţă unor evenimente anunţate care l-ar putea afecta
emoţional.
12. Ajutaţi pacientul să dobândească aptitudini speciale.
a. Dezvoltaţi aceste aptitudini în funcţie de activităţile pe care copilul le poate
desfăşura în funcţie de boala sa.
b. Nu uitaţi că dobândirea unor noi aptitudini care pot stârni admiraţia celor de
aceeaşi vârstă va determina dezvoltarea încrederii în sine şi a unui
sentiment de securitate.
13. Atât părinţii cât şi copilul se vor simţi mai siguri dacă vor cunoaşte
tratamentul care trebuie aplicat copilului în diferitele stadii ale bolii.
a. Medicamentele şi instrucţiunile privind utilizarea lor trebuie păstrate la
îndemână.
b. Veţi concepe un plan de urgenţă împreună cu familia astfel încât copilul şi
părinţii să nu intre în panică şi să aibă o atitudine adecvată în timpul unei
crize.
14. Administrarea medicaţiei antialergice sau simptomatice va fi privită ca o
activitate normală, şi nu ca un factor generator de agitaţie, evident inutilă.
Medicamentele vor fi luate de preferinţă înainte de mese, fiind însoţite de o
cantitate adecvată de lichid.
15. Copilul are nevoie de securitate, încredere în persoana proprie şi iubire.Totuşi
exagerările din acest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu.
16. Furnizaţi informaţii şi materiale bibliografice pacientului.

B. Explicaţi membrilor familiei care sunt măsurile de protecţie şi de control

ale mediului ambiant care ajută la evitarea alergenului. Insistaţi asupra
modalităţilor de control ale crizei de astm.
1. Dormitorul copilului trebuie să fie o zonă cât mai liberă de praf cu putinţă.

138
 a. În această cameră va fi păstrată doar mobila strict necesară.
b. Vor fi îndepărtate mobila tapiţată, draperiile, covoarele, picturile, cărţile,
jucăriile şi orice alte obiecte care pot acumula praf.
c. Sunt recomandate draperiile care se pot spăla, carpetele din bumbac sau
din materiale sintetice.
d. Păturile şi cuverturile de pat trebuie să conţină aceleaşi materiale
menţionate mai sus.
e. Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri în dormitor.
f. Îmbrăcămintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi păstrate în
dulapurile din camera copilului.
g. Saltelele, box-springs şi pernele vor avea huse antistatice (cu excepţia
celor sintetice).
h. Păturile şi hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite
foarte bine înainte de a fi purtate din nou.
2. Vor fi evitate substanţele care generează mirosuri iritante cum sunt:
vopseaua, tutunul, insecticidele sub formă de pulberi, uleiurile de pin şi unele
substanţe folosite în bucătărie.
3. Dacă este posibil va fi utilizată o hotă de bucătarie.
4. Băuturile carbogazoase vor fi evitate, în special în timpul wheezing-ului.
5. Orice activitate fizică generatoare de wheezing sau de disfuncţie respiratorie
va fi pe cât posibil eliminată.
6. Nu este recomandată aplicarea de unguente iritante în zona nasului sau a
toracelui.
7. Copilul nu va fi lăsat să intre în zonele cu praf sau în cele cu umezeală
(pivniţe, cămări, etc.).
8. Nu vor fi folosite covoare confecţionate din fetru din cauza conţinutului de
fibre animale.
9. Dacă încălzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu
va fi pornit în camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie să conţină un
filtru riguros întreţinut. Pentru încălzire sunt recomandate caloriferele
electrice.
10. Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic.
C. Contribuiţi la formarea unei relaţii corespunzătoare între mamă şi copil,
prin sprijinirea mamei atunci când trece prin stări de anxietate, vină sau
frustrare.
1. Stilul de viaţă al mamei poate suferi modificări odată cu diagnosticarea bolii
copilului. Mama va fi deranjată de scăderea numărului de ore de somn, de
necesitatea unei îngrijiri constante, etc.
2. Ascultaţi plângerile mamei şi acordaţi un ajutor eficient în această
problemă.

139
Rezultate aşteptate

1. Îmbunătăţirea funcţiei respiratorii, îmbunătăţirea rapidă a simptomelor,

normalizarea valorilor gazelor sangvine.
2. Hidratarea normală, demonstrată prin: normalizarea valorii densităţii urinare şi
a semnelor vitale, turgor în limite acceptabile.
3. Atingerea şi menţinerea unei balanţe electrolitice normale.
4. Creşterea confortului, îmbunătăţirea funcţiei respiratorii, comportarea normală.
5. Anxietate minimă.
6. Funcţie cardiacă normală, rezultate normale ale următoarelor investigaţii: ECG,
auscultare cardiacă, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară.
7. Lipsa atelectaziei şi pneumotoraxului.
8. Înţelegerea de către părinţi şi copil a bolii şi a modalităţilor de îngrijire.

AMIGDALITELE

a. introducere
1. amigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator şi a
celui gastro-intestinal
2. ele nu se excizează decât în cazul în care obstruează căile respiratorii sau sunt
infectate cronic
3. amigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesită
internare de o zi

b. evaluare
1. istoricul copilului pentru semne de alergie
2. notarea simptomelor de tip alergic
3. evaluarea semnelor de afectare otică şi a semnelor de IACRS
4. evaluarea efortului respirator
5. inspecţia cavităţii bucale (starea dinţilor)

c. intervenţii preoperatorii
1. explicaţi copilului de ce a venit la spital
2. încurajaţi părinţii să rămână lângă copil până la operaţie
3. pregătiţi copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicaţi-I că va fi adormit
în timpul operaţiei
140
4. permiteţi-I copilului să se joace cu echipamentul
5. asiguraţi copilul că nu va rămâne singur şi că nu va simţii procedura
6. asigurarea unii obiect care să preocupe copilul în postoperator
7. pregătiţi copilul pentru durerile faringiene ce vor apare

d. intervenţii postoperatorii
1. copilul trebuie să stea în ortostatism sau în decubit lateral pentru a se favoriza
drenajul
2. nu se aspiră decât în cazurile de obstrucţie,
3. verificaţi transpiraţia, agitaţia, tahicardia sau vărsăturile cu sânge roşu: acestea
sunt semne de hemoragie şi necesită intervenţie rapidă (copilul poate să
vomite cheaguri de sânge, fără semnificaţie)
4. asiguraţi gheaţă pentru reducerea edemului
5. asiguraţi lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roşie pentru că ar putea fi
confundate cu sângele)
6. stimulaţi copilul să se joace pentru a trece mai uşor peste confuzia şi
sentimentele neplăcute din timpul refacerii

EPIGLOTITELE

a. introducere
1. epiglotita este o infecţie a epiglotei potenţial ameninţătoare de viaţă, care
afectează mai ales preşcolarii (3-6 ani)
2. cel mai des este determinată de H. influenzae

b. evaluare
1. evaluaţi tulburările de deglutiţie, hipersalivaţie, refuzul lichidelor şi stridor-ul
2. ascultaţi dacă există disfonie
3. notaţi dacă există febră, iritabilitate sau anxietate
4. observaţi dacă există tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gâtului
5. întrebaţi despre durerile faringiene

c. intervenţii
1. evitaţi inspecţia faringelui până la sosirea personalului calificat (inspecţia poate
declanşa un spasm epiglotic cu ocluzie respiratorie
2. permiteţi copilului să stea în picioare, pentru că astfel se uşurează respiraţia
3. pregătiţi echipamentul pentru traheostomie sau intubaţie
4. administraţi antibiotice

141
CRUPUL (LARINGITA ACUTĂ SPASMODICĂ), LARINGITA ACUTĂ
OBSTRUCTIVĂ ŞI LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ

a. introducere
1. aceste afecţiuni afectează mai ales copii de 1-3 ani
2. problemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, însoţit de o
“tuse metalică”
3. manifestările debutează de obicei nocturn, în perioadele reci şi frecvent apar
recăderi, debutul poate fi acut sau insidios

b. evaluare
1. notaţi tusea latrătoare, metalică şi răguşeala (disfonia)
2. notaţi stridorul inspirator cu grade variate de insuficienţă respiratorie
3. evaluaţi dispneea accentuată şi folosirea muşchilor respiratori accesori; ralurile
şi diminuarea murmurului vezicular indică progresiunea către bronhii

c. intervenţii ale părinţilor la domiciliu

1. menţineţi copilul calm pentru a uşura efortul respirator şi pentru conservarea
energiei
2. duceţi copilul în baie, închideţi uşa şi porniţi duşul fierbinte; aşteptaţi împreună
cu copilul până când baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii să
reducă spasmul laringian)
3. folosiţi un vaporizator situat lângă patul copilului după un episod de boală acută
(după criză, creşte producţia de mucus şi copilul poate vomita mari cantităţi;
aceste manifestări nu necesită tratament specific
4. incurajaţi aportul lichidian pentru a scădea vâscozitatea mucusului
5. ţineţi cont că, dacă criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru
traheostomie, oxigenoterapie sau aerosoli

OTITA MEDIE

a. introducere
1. otita medie este frecventă la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt
şi mai puţin angulat
2. este o complicaţie frecventă a IACRS, cauzată de blocajul trompei lui
Eustachio (prin inegalitatea presională dintre urechea medie şi mediul extern,
dar şi prin ajungerea unui virus sau a unei bacterii în urechea medie)

b. evaluare
1. membrană timpanică hiperemică, în tensiune
2. durerea: sugarul tinde să-şi tracţioneze urechile
3. observă iritabilitatea

142
4. semne şi simptome de IACRS
5. gradul febrei

c. intervenţii pentru otita medie acută

1. administrarea antibioticelor: oral sau local
2. lobul urechii se tracţionează în jos şi posterior când se administrează
tratamentul local la un sugar
3. administrare de analgezice şi antipiretice
4. administrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstrucţiei tubei
Eustachio.

d. intervenţii pentru otita cronică

1. intervenţia chirurgicală (miringotomia) va fi efectuată pentru a drena urechea
medie şi a normaliza presiunea (tuburile inserate în timpul operaţiei se
detaşează de obicei după un an)
2. copilul va fi poziţionat pe partea afectată pentru a facilita drenajul după ruptura
membranei timpanice sau după miringotomie
3. canalul auditiv extern trebuie menţinut curat şi uscat (nu se va permite
acumularea de apă)

BRONŞIOLITA CAUZATĂ DE VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR

a. introducere
1. bronşiolita este o infecţie a căilor respiratorii inferioare caracterizată prin
dispnee, weezing, mucus vâscos.
2. afectează de obicei sugari sub 6 luni, primăvara şi iarna
3. mortalitatea la această grupă de vârstă este de 1-6%
4. infecţia se transmite prin secreţii respiratorii

b. evaluare
1. anticipează apariţia mucusului vâscos
2. evaluează posibilele zone atelectatice sau de emfizem
3. testarea mucusului bronşic pentru VSR confirmă diagnosticul

c. intervenţii
1. asigură oxigen umidificat
2. posibilă administrare de lichide intravenos
3. foloseşte mânuşi, halate şi spălarea aseptică a mâinilor ca precauţii pentru
prevenirea transmiterii boli

143
FIBROZA CHISTICĂ (FC)

a. introducere
1. FC este o boală moştenită autozomal recesiv
2. este cea mai frecventă boală genetică în SUA
3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . căile aeriene sunt
obstruate de producţia constant crescută de mucus
4. majoritatea pacienţilor au o secreţie redusă sau absentă de enzime pancreatice
(lipază, amilază, tripsină) ducând la maldigestie
5. transpiraţia este normală dar conţine de 2-5 ori mai mult NaCl
6. depleţia salină poate apărea la temperaturi ridicate sau după exerciţii intense
7. băieţii sunt sterili prin obstrucţia sau absenţa veselor deferente, fetele au o
cantitate crescută de mucus în tractul genital, ceea de scade fertilitatea
8. hipertensiunea portală (secundară cirozei hepatice) poate duce la apariţia
varicelor esofagiene
b. evaluare
1. evaluează prezenţa ileusului meconial la nou-născut
2. observă prezenţa scaunelor explozive, abundente, grăsoase, nedigerate
3. evaluează malnutriţia consecinţă a malabsorbţiei
4. observă prezenţa abdomenului destins, a membrelor subţiri – consecinţă a
steatoreei (maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice),
5. copilul are un apetit vorace, datorită scaunelor nedigerate
6. execută testul de iontoforeză cu pilocarpină
7. părinţii raportează un „gust sărat” al tegumentelor copilului
8. evaluează gradul insuficienţei respiratorii
9. anamneza în legătură cu episoade cronice de tuse productivă, cu infecţii
frecvente cu P. Aeruginosa
10. notează semnele tipice ale unei infecţii respiratorii cronice

c. intervenţii000
1. administrează enzime pancreatice în timpul meselor şi gustărilor
2. asigură alimente cu bogat conţinut caloric şi proteic, supliment salin; sugarul ar
putea avea nevoie de formule predigerate (ex. progestimil)
3. administrează multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile
4. asigură igiena pulmonară (tapotaj şi drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedată
de tratament inhalator, mucolitic, antibiotic
5. încurajează activităţile fizice sau exerciţiile de respiraţie
6. învaţă părinţii să evite administrarea de antitusive şi de antihistaminice; copilul
trebuie să tuşească şi să expectoreze
7. administrează antibiotice i.v. dacă este afectată starea generală
8. iniţiază sfat genetic pentru aparţinători (pentru informaţii în legătură cu bolile
transmisibile autozomal recesiv)

144
9. promovează o viaţă normală, pe cât posibil

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE

a. introducere
1. SDR este o boală a prematurului, cauzată de alveolele nedezvoltate şi
neaerate, ca şi de lipsa surfactantului
2. denumirea veche: boala membranelor hialine

b. evaluare
1. observă insuficienţa respiratorie progresivă, dispneea şi tahipneea
2. observă dacă radiografia toracică are un aspect de „sticlă mată”, caută
atelectaziile
3. observă dacă efortul respirator necesită multă energie, ceea ce poate duce la
epuizarea copilului
4. monitorizează valorile gazelor sangvine (modificările pot semnaliza hipoxia)

c. intervenţii
1. pregăteşte-te pentru eventualitatea ventilaţiei artificiale (pentru menţinerea
deschisă a alveolelor); administrează oxigen la nevoie
2. evită manevrele excesive asupra copilului
3. controlează temperatura copilului- febra creste consumul de energie
4. foloseşte tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecţie
5. administrează fluide i.v. pentru hidratare adecvată, dar redu aportul lichidian şi
alimentar în cazul tahipneei; anticipă necesitatea nutriţiei pe sondă nazo-gastrică
6. întoarce copilul la fiecare 2 ore, capul în poziţie proclivă; tapotează înainte de
aspiraţie
7. favorizează legăturile între părinţi şi copil
8. administrează surfactant în primele 24 de ore

DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ

a. introducere
1. este o complicaţie a sindromului de detresă respiratorie, cauzată de
administrarea de concentraţii crescute de oxigen prin ventilaţie asistată cronică
2. leziunea epitelială apare odată cu îngroşarea şi proliferarea fibroasă a pereţilor
alveolari, cu alterarea epiteliului alveolar
3. activitatea ciliară este inhibată, deci copilul are dificultăţi în evacuarea
mucusului de la nivel pulmonar

145
4. refacerea durează de obicei 6-12 luni; unii copii rămân dependenţi de ventilaţie
ani de zile

b. evaluare
1. fii conştient că simptomele pot lipsi complet
2. monitorizează Rx toracic, modificările pulmonare pot fi singura metodă de
diagnostic
3. evaluează dependenţa de oxigen sau de ventilator; monitorizează apariţia
dispneei sau a hipoxiei în lipsa suportului respirator

c. intervenţii
1. anticipează necesitatea asistenţei ventilatorii permanente şi a oxigenoterapiei
2. continuă măsurile suportive, pentru ameliorarea funcţiei respiratorii
3. începe un program intensiv de promovare a dezvoltării normale
4. asigură perioade adecvate pentru odihnă
5. încurajează vizitele părinţilor, ca şi implicarea lor în îngrijire; copilul ar putea
avea nevoie de spitalizare îndelungată

ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI

a. introducere
1. aspiraţia de corpi străini este comună în prima copilărie, pentru că aceste
vârste sunt caracterizate de o mare curiozitate şi au căi aeriene înguste
2. cel mai des este vorba de mâncare, jucării sau obiecte din mediu
3. aspiraţia de fasole uscată pune cel mai mare pericol pentru că absoarbe
umezeala din arborele respirator, alunele produc imediat o reacţie emfizematoasă
4. majoritatea obiectelor mici se inclavează în bronhia dreaptă, pentru că este mai
mare şi cu un traseu rectiliniu

b. evaluare
1. evaluează insuficienţa respiratorie
2. examinează cavitatea bucală şi orofaringele pentru a localiza corpul străin
3. fii conştient că obiectul poate fi expulzat spontan

c. intervenţii
1. realizează compresia abdominală dacă există obstrucţie aeriană
2. asistă la manevre de dezobstrucţie (traheostomie, intubaţie) în caz de
necesitate
3. ajută la îndepărtarea corpului străin
4. ajută la bronhoscopie, dacă e necesar

146
SINDROMUL MORŢII SUBITE A SUGARULUI (SIDS)

a. introducere
1. SIDS constă în decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate
postmortem nu pot stabili cauza morţii
2. vârful de incidenţă este la 3 luni; 90% din cazuri se înregistrează înainte de 6
luni
3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei în timpul
somnului, fără zgomot sau luptă
4. necropsia indică: edem pulmonar, peteşii intratoracice şi alte modificări minore
care sugerează hipoxie cronică

b. evaluare
1. reia istoricul familial pentru a căuta alte cazuri similare în familie
2. reia istoricul sugarului pentru greutate mică la naştere

c. intervenţii
1. fii conştient ca evaluarea, planificarea şi punerea în practică a asistenţei
acordate familiei trebuie să înceapă imediat cu prezentarea acesteia la serviciul
de urgenţă
2. asigură familiei o cameră şi o persoană care să o însoţească; susţine-i şi
repetă faptul cî moartea nu a fost din vina lor
3. pregăteşte familia pentru modul în care va arăta copilul
4. lasă părinţii să atingă, ţină şi să legene copilul, dacă doresc; permite-le să-şi ia
la revedere de la copil
5. pregăteşte părinţii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a
diagnostica SIDS
6. contactează îndrumătorii spirituali, alte persoane şi organizaţii specializate, ca
şi organizaţia SIDS locală
7. asigură părinţilor accesul la literatură în legătură cu SIDS şi la grupuri de
discuţii pe această temă
8. sugerează susţinerea psihologică a copiilor rămaşi

DE REŢINUT
 sistemul respirator este imatur la naştere, chiar şi la nou-născutul normal;
căile aeriene înguste predispun copilul mic la complicaţii al bolilor respiratorii
 simptomele şi indicaţiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot
avea multe elemente comune
 astmul este de obicei un răspuns alergic ce duce la bronhoconstricţie
 fibroza este o tulburare autozomal recesivă, care constă în ocluzia căilor
aeriene prin formarea excesivă de mucus
147
INTREBĂRI
1. ce evaluări trebuie să facă nursa la un copil cu IACRS?
2. după adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie?
3. care este microorganismul cel mai frecvent implicat în epiglotită?
4. ce trebuie să evalueze nursa la un copil cu crup?
5. cum trebuie poziţionat copilul după miringotomie?
6. ce este astmul?
7. ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistică?
8. care este complicaţia sindromului de detresă respiratorie care rezultă
din ventilaţia îndelungată cu concentraţii mari de oxigen?
9. dacă un copil aspiră un corp străin, unde este cel mai probabil loc de
inclavare a acestiua?
10. ce cauzează SIDS?

148
 VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI
DIGESTIV

Georgeta Corniţescu, Lucica Pop

Tractul gastrointestinal

Semnele şi simptomele depind de partea afectată. Dintre acestea enumerăm:

vărsături, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaţia.

1. vărsături
a. introducere
1. se definesc ca evacuarea forţată a conţinutului gastric prin cavitatea bucală, de
obicei cauzate de o tulburare gastro-intestinală (spasm duodenal, peristaltism
inversat după obstrucţia pilorică, reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau
incompetent, supradiatensie gastrică prin aport exagerat, gastroenterită) dar
poate fi şi consecinţa unei tulburări extradigestive (de exemplu creşterea presiunii
intracraniene)
2. reflexul este controlat de la nivel medular
3. trebuie diferenţiate de eructaţie care constă în eliminarea lichidelor nedigerate
de la nivelul esofagului şi gurii

b. evaluare
1. diagnostic diferenţial cu eructaţia
2. anamneză pentru frecvenţa episoadelor
3. evaluaţi semnele de însoţire: febră, tuse, greaţă, cefalee şi diaree
4. determinaţi dacă vomismentele sunt în jet sau nu
5. determinaţi dacă au legătură cu ingesta sau cu alte activităţi
6. descrieţi aspectul: sânge, bilă, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea,
forţa de expulzie
7. verificaţi garguimentele
8. evaluaţi echilibrul hidro-electrolitic
9. evaluaţi alcaloza mtabolică (prin pierderea acizilor din sucul gastric)
10. evaluaţi statusul nutriţional
11. evaluaţi tehnica alimentaţiei (eructaţiile, prezenţa aerului în tetina biberonului,
etc.)

c. intervenţii
1. preveniţi aspiraţia prin poziţionarea copilului în decubit lateral; menţineţi
permeabilitatea căilor respiratorii; asiguraţi aspiraţia nazotraheală dacă este
necesar
149
2. formele severe necesită administrare intravenoasă de lichide, în general trebuie
să se evite supradistensia gastrică
3. dacă nu este o cauză obstructivă începeţi administrarea de cantităţi mici de
lichide per os (ceai, mucilagiu de orez)
4. administraţi antiemetice pe cale rectală sau intramusculară
5. testaţi prezenţa sângelui în lichidul de vărsătură
6. măsuraţi cantitatea eliminată după fiecare episod
7. asiguraţi o poziţie proclivă în timpul alimentaţiei
8. asiguraţi igiena bucală şi tegumentară
9. monitorizaţi starea de hidratare (greutatea zilnică, increta/excreta)
10. monitorizaţi aspectul scaunelor

2. refluxul gastroesofagian
a. introducere
1. RGE reprezintă întoarcerea conţinutului gastric în esofag, datorită unui sfincter
esofagian incompetent sau insuficient dezvoltat
2. manifestările apar practic imediat după ingestie şi sunt caracteristice sugarului

b. evaluare
1. evaluează relaţia între simptome şi alimentaţie, poziţia copilului, ca şi nivelul de
activitate postprandrial al sugarului
2. evaluează malnutriţia
3. evaluează riscul de aspiraţie şi legătura între episoadele de apnee şi RGE
4. măsoară pH-ul conţinutului gastric

d. intervenţii
1. asigură formule speciale, mai puţin lichide
2. alimentează copilul în poziţie verticală şi menţineţi copilul în această poziţie
timp de o oră posprandrial
3. mese frecvente în cantităţi mici
4. pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală (tehnica Nissen), dacă este necesar

3. diareea şi gastroenterocolita
a. introducere
1. diareea (creşterea frecvenţei şi cantităţii şi scăderea consistenţei scaunelor)
însoţeşte de obicei gastroenteritele
2. apare atunci când cantitatea de apă din lumenul intestinal creşte prin
modificarea presiunii osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci când creşte
peristaltismul şi astfel apa nu mai poate fi absorbită
3. diareea mai poate fi consecinţa modificărilor anatomice, malabsorbţiei, alergiilor
gastrointestinale sau a toxinelor
4. poate duce la acidoză metabolică şi deshidratare

150
 b. evaluare
1. notaţi cantitatea, frecvenţa, durata, consistenţa, aspectul şi mirosul scaunelor;
măsuraţi scutecele şi notaţi cantitatea de apă pierdută
2. testaţi scaunele pentru prezenţa sângelui, măsuraţi pH-ul scaunelor
3. întrebaţi copilul dacă scaunele se asociază cu dureri abdominale sau crampe
4. evaluaţi relaţia între scaune şi alimentaţie, ca şi calitatea alimentelor ingerate
5. observaţi integritatea tegumentelor perianale
6. încercaţi să eliminaţi toate cauzele care ar putea provoca diaree
7. evaluaţi hidratarea; atenţie la orice alterări ale stării generale, conştienţei
8. verificaţi garguimentele; recoltaţi coproculturi, dacă este necesar

c. intervenţii
1. sistarea aportului oral pentru a pune în repaus intestinul
2.la copilul mare se administrează antispastice
3. corectaţi deshidratarea, înlocuiţi pierderile de potasiu
4. administrarea de lichide va începe cu soluţii electrolitice (Gesol etc
5. evitaţi soluţiile bogate în sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic
6. următorul pas este dieta constituită din pâine, orez, suc de roşii, ceai
7. asiguraţi igiena mâinilor
8. măsuraţi excreta; dacă este necesar, folosiţi un vas colector de plastic pentru
urină
9. folosiţi măsuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din
regiunea anală
10. nu măsuraţi temperatura rectală, folosiţi zona axilară

4. constipaţia
a. introducere
1. constipaţia reprezintă scăderea cantităţii şi creşterea consistenţei scaunelor (în
mod normal copilul nu trebuie să aibă scaun zilnic)
2. poate apărea ca o consecinţă a dietei bogate în proteine şi grăsimi dar sărace
în lichide;

b. evaluare
1. scaunul este uscat, cu consistenţă crescută şi este emis la intervale mari de
timp
2. testaţi prezenţa sângelui în scaun; poate fi pozitivă datorită traumatismului pe
ţesutul rectal; evaluaţi integritatea tegumentelor perianale
3. întrebaţi copilul despre dureri abdominale apărute în timpul defecaţiei sau în
cursul zilei
4. evaluaţi dieta copilului: trebuie să lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate şi alte
alimente care ar putea combate constipaţia

151
5. testaţi scaunul pentru substanţe reducătoare
6. măsuraţi circumferinţa abdominală
7. notaţi dacă copilul evită să folosească toaleta la şcoală sau dacă evită în mod
conştient actul defecaţiei.

d. intervenţii
1. aplicaţi lubrifianţi perianal pentru a facilita pasajul scaunului
2. stimulaţi digital eliminarea scaunului dacă este nevoie
3. administraţi laxative: supozitoare, unei mineral, etc
4. adăugaţi sirop la formula administrată copilului
5. adăugaţi fibre vegetale, suc de prune
6. administraţi clisme cu soluţii izotone

Malformaţii ale aparatului digestiv

1. Cheilo-gnato-palatoschizis
a. introducere
1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incompletă a palatului osos, a
celui membranos şi a buzei superioare pe linia mediană a maxilarului superior
2. poate fi moştenit, sau congenital; parţial sau incomplet; poate implica numai
buza, palatul sau ambele
3. tratamentul este de durată pentru că apar tulburări de vorbire, patologie dentară
şi ortodontică, defecte nazale şi uneori chiar tulburări ale auzului
4. datorită aspectului feţei copilului, părinţii pot fi impresionaţi şi, asociat cu o
senzaţie de vinovăţie sau jenă relaţiile normale între părinţi şi copil sunt afectate.
5. aceste malformaţii cresc riscul producerii aspiraţiei datorită modificarii
conformaţiei gurii ce permite refluarea alimentelor prin orificiile nazale,
6. creşte de asemenea şi riscul de IACRS, pentru că spaţiile largi reduc barierele
naturale împotriva invaziei bacteriene.

b. evaluare
1. evaluaţi actul suptului prin punerea degetului în gura copilului; determinaţi dacă
sugarul poate forma cu buzele un mecanism de sucţiune eficient (ermetic) în jurul
degetului sau a areolei
2. evaluaţi reflexul de deglutiţie
3. evaluaţi distensia abdominală după eventuala aspiraţie de aer
4. urmăriţi dacă nu apar tulburări respiratorii în timpul alimentaţiei

c. intervenţii preoperatorii pentru cheiloschizis

1. alimentaţi nou-născutul cu mese mici, repetate, în poziţie verticală, pentru a
reduce riscul aspiraţiei
2. încurajaţi eructaţia post-alimentară pentru a elimina aerul ingerat şi pentru a
scădea riscul de vărsături

152
3. folosiţi o tetină moale şi lungă, o pipetă, o seringă cu un tub de cauciuc ataşat
sau compresia manuală pentru a uni despicătura labială; toate acestea
încurajează suptul, stimulează dezvoltarea musculaturii cavităţii bucale şi
ameliorează statusul nutriţional
4. alimentaţi prin gavaj dacă alimentaţia orală nu este posibilă, administraţi mici
cantităţi de apă după alimente pentru a preveni acumularea lor şi a deveni astfel
un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor
5. administraţi mese frecvente, în cantităţi mici
6. susţineţi copilul în timpul meselor şi stimulaţi exerciţiile de supt între mese
7. sprijiniţi psihologic părinţii, amintiţi-le de posibilul succes al intervenţiei
chirurgicale
8. informaţi părinţii că cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 săptămâni (4,5
kg), cu copilul în stare de sănătate (fără IACRS) în timpul intervenţiei chirurgicale

d. intervenţii postoperatorii pentru cheiloschizis

1. cheiloplastia uneşte ţesuturile înaintea erupţiei dentare, asigură o cale de
nutriţie adecvată şi îmbunătăţeşte aspectul copilului, ceea ce stimulează legătura
afectivă cu părinţii
2. menţineţi permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea apărute pot da aspectul
de insuficienţă respiratorie
3. observaţi dacă apare cianoză în cazul în care copilul respiră pe nas
4. menţineţi intactă linia de sutură, copilul nu trebuie lăsat să o atingă (folosiţi
imobilizarea mâinilor sau prinderea mânecilor de cămăşuţă
5. amelioraţi tensiunea la nivelul liniei de sutură prin anticiparea nevoilor copilului
şi prevenirea plânsului, nu îl aşezaţi în decubit ventral
6. asiguraţi o atenţie specială pentru că sugarul nu are o relaţie afectivă
corespunzătoare prin supt
7. după reluarea alimentaţiei folosiţi o seringă cu un tub de cauciuc ataşat care să
permită administrarea alimentelor în regiunea laterală a cavităţii bucale, ceea ce
protejează linia se sutură
8. după mese, poziţionaţi copilul în decubit lateral drept pentru a preveni aspiraţia
9. pentru a preveni apariţia crustelor curăţaţi linia de sutură după alimentaţie
folosind apă oxigenată sau ser fiziologic
10. monitorizaţi şi trataţi durerea

e. intevenţii preoperatorii pentru palatoschizis

1. copilul trebuie obişnuit să bea cu căniţa înainte de intervenţia chirurgicală
2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului
3. explicaţi părinţilor că intervenţia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a
permite creşterea palatului, dar înainte ca pacientul să-şi dezvolte vorbirea; copilul
nu trebuie să sufere de IACRS

153
4. învăţaţi părinţii că pacientul este susceptibil la infecţii ale otitei medii, datorită
modificării poziţiei trompei lui Eustachio

f. intervenţii postoperatorii pentru palatoschizis

1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; copilul va fi poziţionat în decubit
ventral sau lateral
2. anticipaţi edemul sau obstrucţia căilor respiratorii după corecţia palatului; acest
lucru poate să facă sugarul să pară dispneic
3. preveniţi traumele liniei de sutură, îndepărtând obiectele ascuţite (ustensile,
jucării, alimente cu consistenţă cescută)
4. folosiţi o cană pentru a hrăni copilul, nu folosiţi biberonul
5. folosiţi metode pentru a împiedica copilul să ajungă cu mâinile la gură
6. asiguraţi jucării din material moale
7. începeţi alimentaţia cu lichide apoi cu o dietă uşoară; curăţaţi linia de sutură
prin administrarea unei cantităţi de apă după fiecare masă.

BOALA CELIACĂ
a. introducere
1. boala este efectul intoleranţei la gluten (proteină derivată din cereal
2. boala apare după introducerea făinoaselor (făina de grâu) în alimenţie; este
legată de deficienţa de IgA şi de introducerea precoce a făinoaselor în alimenţia
sugarului,
3. dacă nu se exclude glutenul din alimentaţie (făina de grâu) apare absenţa
atrofia vililor intestinului subţire proximal cu reducerea secreţiei enzimelor
intestinale şi implicit la scăderea digestiei şi absorbţiei intestinale.

b. evaluare
1. căutaţi STEATOREEA şi diareea cronică cauzate de malabsorbţia grăsimilor
2. evaluaţi întârzierea în dezvoltarea staturo-ponderală, consecinţă a
malabsorbţiei proteinelor şi carbohidraţilor
3. căutaţi osteoporoza şi tulburările de coagulare (malabsorbţia vitaminelor
liposolubile)
4. evaluaţi durerea abdominală (după depleţia de calciu)
5. iritabilitate datorată anemiei (deficit de absorbţie a fierului şi vitaminelor).
6. pregătiţi copilul pentru biopsia intestinală care va pune diagnosticul

c. intervenţii
1. eliminaţi glutenul din dietă (făina de grâu: biscuiţi, pâine, fidea, gris, placinte şi
alte alimente la care s-a adăugat făină de grâu)
2. administraţi produse din porumb, orez, soia, brânză, carne, fructe proaspete

154
3. asiguraţi aportul de vitamine şi calorii; administraţi mese mici, frecvente
4. boala poate fi prevenită prin întârzierea introducerii de alimente solide (adaos
de făină de grâu), până după vârsta de 6 luni

XVII. parazitozele intestinale

a. introducere
1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pământ sau legume, fructe
nespălate, conţinând ouă de helminţi
2. ouăle ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataşează şi se
dezvoltă
3. de obicei sunt consecinţa igienei necorespunzătoare
4. simptomele depind de tipul şi de încărcătura de paraziţi, dar şi de gradul de
iritaţie şi de afectare intestinală
5. oxiurii sunt cei mai frecvent întâlniţi:
- lungime de 5-10 mm
- trăiesc în zona cecală şi se târăsc până la nivel anal în timpul nopţii şi depun
ouăle în zona perianală
- ciclul se repetă dacă copilul se scarpină în zona anală şi apoi îşi duce mâna la
gură ingerand astfel ouăle de paraziţi
- diagnosticul se poate face cu un test cu bandă adezivă (se pune la nivel anal în
timpul nopţii, paraziţii îşi lasă ouăle pe bandă, iar aceasta poate fi îndepărtată
dimineaţa şi examinată la microscop

b. evaluare
1. evaluaţi scaunele cu sânge, care pot duce la anemie; testele de determinare a
sângelui în scaun sunt pozitive
2. evaluaţi retardul creşterii (prin malabsorbţie)
3. evaluaţi distensia abdominală, anorexia, greaţa, vărsăturile
5. copilul poate avea prurit anal intens şi leziuni de grataj, dacă este infestat cu
oxiuri

c. intervenţii
1. invăţaţi copilul şi aparţinătorii regulile de igienă a defecaţiei
2. asiguraţi-vă că pacientul se spală corespunzător pe mâni înainte de mese şi
după defecaţie
3. avertizaţi părinţii să spele fructele şi legumele înainte de masă
4. administraţi medicaţia potrivită tipului de parazit

155
 IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI RENOURINAR
Liliana Coldea

ATITUDINEA PRACTICĂ DE URGENŢĂ ÎN CAZUL INSUFICIENŢEI RENALE

ACUTE

Evaluare şi intervenţii

Estimarea statusului volemic intravascular:

a. Hipovolemie (extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotensiune
arterială ortostatică, scăderea presiunii venoase centrale);
b. Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoasă centrală crescută,
edeme periferice, edem pulmonar acut cu ortopnee);

Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central şi a cateterului vezical:

a. Monitorizarea orară a TA, pulsului, presiunii venoase centrale;
b. Monitorizare electrocardiografică (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l);
c. Estimarea balanţei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diureză,
vărsături, pierderi fecale, aspiraţii, + 500 ml pierderi prin perspiraţie/ mai
mult la bolnavul febril) şi a greutăţii.

Corecţia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide:

a. Soluţii coloidale;
b. Soluţii saline izotone;
c. Sânge şi derivate (numai dacă valorile K + permit!)

În cazul şocului septic:

a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi şi antibiogramă;
b. Administarea de antibiotice fără efect nefrotoxic;
c. Îndepărtarea cât mai precoce a oricărei surse potenţial septice (cateter
venos central, cateter urinar).

Întreruperea oricărei medicaţii potenţial nefrotoxice

Ajustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienţei renale

Diagnosticarea şi tratarea eventualelor obstrucţii urinare

Asigurarea aportului nutriţional adecvat:

a. Dietă hipercalorică (> 2000 Kcal/zi);
b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus în cazurile fără posibilitate de epurare
plasmatică extrarenală;

156
 c. La pacienţii cu intoleranţă digestivă: alimentaţie pe sondă nazogastrică sau
exclusiv parenterală i.v.

Tratamentul complicaţiilor

-Tratamentul hiperkaliemiei:
Risc de aritmei şi de oprire cardiacă (asistolă) la valori ale kaliemiei > 6,5-7
mEq/l;
Monitorizare electrocardiografică;
Medicaţie:
a. Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% în 10 min, sub control
electrocardiografic, repetabil);
b. Facilitarea pătrunderii K+ extracelular în celulă: glucoză 50 % - 50 ml
tamponată cu 10 U Actrapid administrată i.v. în 10 min. (Insulina facilitează
intrarea intracelulară al K+, determinând reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l în
30-60 min).
c. Răşini schimbătoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore;
d. Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

-Tratamentul acidozei metabolice:

a. Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 şi RA < 15 mEq/l;

b. Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq);
c. Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculează după formula:
Bicarbonat necesar = 20 – RA actuală 0,4 x G (kg)

d. Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

-Tratamentul edemului pulmonar acut:

a. Poziţie sezândă;
b. Oxigen pe sondă nazală/mască;
c. Vasodialatator: opiaceu – Morfină 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v.
pentru prevenirea vărsăturilor);
d. Diuretic de ansă: Furosemid i.v. în doze mari (200 mg);
e. Vasodilatator: Nitroglicerină perfuzie i.v., 5-50 γ/kg/min;
f. Sângerare – in extremis;
g. Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

157
 -Tratamentul complicaţiilor hemoragice:

În cazul sângerărilor severe:

a. Transfuzie de necesitate, pentru menţinerea Hb > 10 g% şi Ht > 30 %
(posibilă la valori ale K+ plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai după instituirea
epurării extrarenale).

-Tratamentul factorilor precipitanţi ai insuficienţei renale acute:

a. Hipovolemia;
b. Insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut;
c. HTA malignă;
d. Stările septice;
e. Infecţiile urinare;
f. Obstrucţia urinară.

Indicaţiile epurării plasmatice extrarenale:

a. Hiperazotemie persistentă (uree >240 mg%, creatinină >10 mg%), cu

oligoanurie;
b. Hiperkaliemie persistentă, necorectabilă (K+ plasmatic >7 mEq/l);
c. Acidoza metabolică decompensată (pH art <7,25; EB < -10 mEq/l, Bicarbonat
actual < 15 mEq/l);
d. Edem pulmonar refractar la tratamentul medical corect;
e. Encefalopatie uremică;
f. Pericardită uremică.

Ce nu trebuie făcut:

Neglijarea condiţiilor clinice ce pot constitui factori determinanţi/precipitanţi ai

instalării insuficienţei renale acute (insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac
scăzut, pierderile excesive necorectate, şocul septic);
Nesupravegherea diurezei sau neglijarea semnelor clinice “de alarmă” în
situaţiile menţionate anterior (sughiţ, greaţă, vărsături);
Prescrierea neadecvată sau nesupravegheată a medicaţiei potenţial
nefrotoxice, în special la vârstnici;
Lipsa monitorizării K seric, RA şi electrocardiogramei în insuficienţa renală
acută constituită;
Temporizarea epurării extrarenale;
Neglijarea factorilor agravanţi ai insuficienţei renale acute.

158
159
 . INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT

Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi

Evaluare şi intervenţii în boli endocrine

Deficitul de hormoni de creştere la copil

Creşterea normală a copilului poate fi apreciată conform unor standarde

cunoscute. Progresia in inaltime şi greutate la copil poate fi urmărită mai uşor cu
ajutorul nomogramelor de crestere (figurile de mai jos). Orice deviere de la
cresterea normală este observată precoce dacă datele rezultate din măsurarea-
căntărirea copilului sunt incluse in aceste nomograme.
În general copiii cu hipopituitarism se dezvoltă normal în primul an şi apoi
urmează o curbă de creştere încetinită care este sub 30%. La copii cu deficienţă
parţială de GH creşterea întârziată este mai puţin remarcată decât la copii cu
deficienţă completă de GH. Înălţimea poate întârzia mai mult decât greutatea
datorită unei bune nutriţii. Aceşti copii pot deveni supraponderali sau chiar obezi.
Aspectul lor de bine nutriţi e un indiciu important pentru a diferenţia faţă de alte
cauze ale deficitului de creştere(de exemplu boli cronice).
Dezvoltarea osoasă e aproape întodeauna întârziată, gradul de deficit
statural depinde de durată şi severitatea deficienţei hormonale. Este dificil de
precizat eventuala lor înăltime pentru că perioada de creştere e prelungită până la
adolescenţă până la a treia sau a patra decadă. De obicei dinţii de lapte apar la
vârste normale dar apariţia dinţilor permanenţi este întârziată. Dinţii sunt
aglomeraţi şi prost poziţionaţi. Dezvoltarea sexuală e de obicei întârziată. Chiar şi
fără GH adulţii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au
inteligenţă normală. De fapt în timpul copilăriei timpurii se evidenţiază prin
rezultate bune la învăţătură.
Problemele emoţionale sunt frecvente în apropierea pubertăţii când hipo-
statura lor devine evidentă în comparaţie cu semenii lor. Copii cu statură mică au
interacţiuni sociale de calitate scăzută datorită remarcilor ironice legate de statura
lor.
Monitorizarea creşterii şi notarea parametrilor în curbele standard de
creştere ajută la diagnosticul precoce al tulburărilor de creştere la copil.
În continuare în figurile 1-6 sunt prezentate curbe de creştere în funcţie de
vârstă şi sex.

160
Fig. 1 Curbe de creştere la băieti cu vârsta de 1 an

Fig. 2 Curbe de creştere la băieti cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani

161
Fig. 3 Curbe de creştere la băieţi cu vârsta cuprinsă între 5-20 ani

Fig. 4 Curbe de creştere la fete cu vârsta de 1 an

162
Fig. 5 Curbe de creştere la fete cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani

Fig. 6 Curbe de creştere la fete cu vârsta cuprinsă între 5-20 ani

163
Hipoparatiroidismul

Managementul îngrijirilor

Obiectivul iniţial este recunoaşterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate,

iritabilitatea (în special la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree,
vărsături, crampe) şi semnele pozitive de tetanie trebuie să conducă la
suspectarea disfuncţiei. O mare parte din rolul asistentei medicale în spital este
legată de manifestările fizice şi include: reducerea stimulilor mediului înconjurător
(de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activităţilor
stimulatoare), observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul,
răguşeala şi senzaţia de nod în gât. Un set de traheostomie şi un gluconat de
calciu injectabil trebuie aşezate lângă patul bolnavului pentru folosire în caz de
urgenţă. Administrarea gluconatului de calciu necesită precauţii pentru prevenirea
extravazării medicamentului paravenos şi distrugerii ţesutului.
După iniţierea tratamentului, asistenta discută cu părinţii despre nevoia de
administrare zilnică a calciului şi a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu
vitamina D poate fi o consecinţă serioasă a terapiei, părinţii sunt sfătuiţi să noteze
semnele care includ oboseală, dureri de cap, apatie, vărsături şi diaree.
Deteriorarea renală poate apare după o perioadă de hipercalcemie prelungită şi
se manifestă prin poliurie, polidipsie şi nicturie.

Managementul Terapeutic

Obiectivul tratamentului este menţinerea normală a calciului seric şi a

nivelurilor fosfatului cu complicaţii minime. Tetania acută sau severă este
corectată imediat prin administrare intravenoasă a gluconatului de calciu. Se
continuă cu administrarea orală a gluconatul de calciu prin doze zilnice pentru a
ajunge la nivelurile normale. De două ori pe zi se măsoară calciul seric pentru a
monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Când se
confirmă diagnosticul de hipoparatiroidism, se începe terapia cu viatmina D.
Terapia cu vitamina D este dificil de reglat deoarece medicamentul persistă mai
mult timp in singe. Unii autori susţin începutul terapiei printr-o doză mai redusă cu
creşteri treptate şi monitorizare atentă a calciului seric până când sunt atinse
nivelurile stabile. Alţii preferă inducţii rapide cu doze mai înalte.
In ultimii ani sunt utilizate preparate hidroxilate ca: Alfacalcidiol (Alfa D3) sau
forme dihidroxilate ale calciferolului (Rocaltrol), care reduc riscul hipercalcemiei
secundare tratamnetului.
Managementul pe termen lung constă în administrarea unor doze masive de
vitamina D sau alte preparate (Alfa D3, Rocaltrol). Suplimentarea calciului oral
poate fi folositoare în menţinerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, deşi nu
este esenţial. Calciul şi fosforul din sânge sunt monitorizate frecvent până când

164
se stabilizează nivelurile; apoi sunt monitorizate lunar şi mai puţin frecvent până
când copilul va fi monitorizat la intervale de 6 luni. Funcţia renală, presiunea
sângelui şi nivelurile vitaminei D sunt măsurate o dată la 6 luni. Nivelurile
magneziului seric sunt măsurate la fiecare 3 până la 6 luni pentru a permite
detectarea hipomagnezemiei, care ar putea creşte cerinţele de vitamina D.

Tulburari ale secretiei hormonale a glandei suprarenale

Corticosuprarenala
Lipsa hormonilor corticosuprarenalei determina un tablou clinic specific bolii
Addison iar excesul de hormoni corticosteroizi determina modificari clinice si
umorale caracteristice bolii Cushing. Aceste boli sunt rare la copil.

Hiperplazia glandei corticosuprarenale

Sunt situatii in care defecte enzimatice duc la secretia in exces a unor precursori
ai hormonilor sexuali. Acestia pot influenta dezvoltarea organelor genitale externe.
Diagnosticul precoce (la nastere) este urmat de tratament medicamentos şi/ sau
chirurgical.
Din păcate, nu toţi copiii sunt diagnosticaţi la naştere şi crescuţi în concordanţă cu
sexul genetic. În special în cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor
genitale externe ar putea conduce la stabilirea sexului ca masculin. La băieţi
diagnosticul este de obicei descoperit în copilărie când apar semnele de virilism.
În aceste situaţii este recomandabil să se continue creşterea copilului ca bărbat în
concordanţă cu sexul desemnat şi fenotipul. Este indicată operaţia pentru a
îndepărta organele genitale feminine şi a reconstrui penisul pentru relaţii sexuale
satisfăcătoare dar fără a fi fertili.

Managementul îngrijirilor

De importanţă majoră este recunoaşterea organelor sexuale ambigue la nou

născuţi. Dacă există vreun dubiu legat de stabilirea sexului, părinţii trebuie
informaţi imediat pentru a preveni situaţiile neplăcute legate de informarea
membrilor familiei în legătură cu sexul copilului. Când este vorba de un defect
congenital, părinţii necesită o explicaţie adecvată legată de situaţie şi o perioadă
de timp pentru a accepta situaţia. De exemplu, naşterea unui copil fenotipic băiat
poate să le îndeplinească dorinţa de a avea un fiu. La aflarea sexului adevărat al
copilului, ar putea rămâne dezamăgiţi. Asemenea situaţii pot să-i facă să discute
posibilitatea creşterii copilului ca băiat în ciuda sexului adevărat. Aceasta este o
problemă dificilă ce necesită discuţii îndelungate între părinţi şi membrii echipei de
medici.
În general, este preferată creşterea unui copil de sex genetic feminin ca fată
datorită succesului intervenţiei chirurgicale şi a rezultatelor satisfăcătoare legate

165
de tratamentul virilismului şi furnizarea unei pubertăţi normale, a abilităţii de a
procrea. Aceasta este în contrast cu alegerea creşterii copilului ca băiat, caz în
care copilul este steril şi s-ar putea să nu se poată adapta satisfăcător în relaţiile
heterosexuale. Dacă părinţii persistă să desemneze un sex masculin la un copil
ce este genetic feminin, este necesară o consultaţie pentru a afla motivele şi
pentru siguranţa că părinţii au înţeles consecinţele viitoare pentru copil.
Părinţii necesită explicaţii cu privire la această disfuncţie. Înainte de
confirmarea diagnosticului şi sexului copilului, asistenta trebuie să se refere la
noul născut cu termeni precum”copil” sau “bebe” şi nu trebuie să folosească “el”
sau “ea”. Când se referă la organele genitale externe, este preferabil să le
numească organe sexuale şi să pună accent pe asemănarea dintre penis/clitoris
şi scrot/labii în timpul dezvoltării fetale. Se poate explica faptul că organele
sexuale au fost supradezvoltate datorită secreţiei prea mari de hormoni masculini.
Folosirea unui vocabular corect permite părinţilor să explice aceste anomalii altora
ca şi când ar vorbi despre un defect al inimii sau al unei extremităţi.
Părinţilor le este deseori frică ca nu cumva copilul să-şi menţină
caracteristicile de comportament bărbăteşti datorită masculinizării prenatale şi să
nu poată să-şi dezvolte caracteristicile feminine. Este de asemenea important să
se sublinieze faptul că desemnarea sexului şi creşterea copilului depinde de
influenţele psihosociale şi nu de influeţele sexuale genetice din timpul vieţii fetale.
Prognoza pentru o dezvoltare sexuală normală este excelentă după tratamentul
timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legătură cu preferiţele sexuale
de mai târziu.
Imediat ce se determină sexul, părinţii trebuie să fie informaţi de rezultate şi
să fie încurajaţi să aleagă un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fată sau
băiat fără nici o referire la sexul ambiguu. Dacă organele genitale externe la copil
sunt o problemă pentru părinţi, ei trebuie încurajaţi să-şi exprime sentimentele.
Este folositor să schimbe copilul în altă cameră pentru a evita întrebările
vizitatorilor. Dacă intervenţia chirurgicală este necesară, trebuie arătat părinţilor
fotografii de dinainte şi de după reconstruire pentru a-i ajuta să capete încredere
în beneficiile cosmetice.
Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului şi aldosteronului este
important. Datorită faptului că părinţii ar putea fi copleşiţi de diagnostic şi de
anomaliile de la naştere, ei ar putea să nu fie atenţi la programul privind
medicaţia. O vizită ulterioară a unei asistente poate fi dorită pentru a se asigura că
părinţii au înţeles şi respectă tratamentul. În caz contrar, medicul sau asistenta
trebuie să-şi asume responsabilitatea în ghidarea şi supravegherea legate de
acest aspect în cadrul fiecărei vizite.
Deoarece copiii au predispoziţie spre deshidratare şi crize de pierdere de
sare, părinţii trebuie să fie conştienţi de semnele de deshidratare şi de intervenţiile
medicale de urgenţă pentru reechilibrare hidro-electrolitică. Părinţii trebuie să aibă
la dispoziţie hidrocortizon injectabil şi să ştie să prepare şi să administreze

166
injecţiile intramusculare. Familia, şi mai târziu copilul, trebuie să înţeleagă că
tratamentul medicamentos durează o viaţă întreagă; în consecinţă, ei trebuie să
primească educaţia şi consilierea necesară. De asemenea trebuie să se ştie că
deficitul de creştere apărut înaintea terapiei nu poate fi recuperat şi statura
normală nu este atinsă chiar dacă velocitatea creşterii pote fi îmbunătăţită prin
tratament medicamentos. Părinţii sunt de asemenea învăţaţi să facă injecţiile
necesare.

În nefericita situaţie în care sexul copilului este stabilit în mod eronat şi sexul
corect este determinat mai târziu, părinţii au nevoie de un mare ajutor în
înţelegerea motivului identificării incorecte a sexului şi necesitatea redeterminării
sexului şi/sau în intervenţia medicală sau chirurgicală. Deoarece copiii devin
conştienţi de identitatea lor sexuală de la 18 luni la 2 ani, este considerat că orice
redeterminare a sexului după această perioadă poate cauza conflicte psihologice
puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuată aşa cum s-a
stabilit anterior, necesitând intervenţii medicale sau chirurgicale.
O dilemă apare de obicei cu privire la ce trebuie să ştie copiii despre situaţia
lor, în mod deosebit despre identificarea genului. Cunoaşterea faptului că
persoanei respective i s-a atribuit o identitate diferită de cea genetică poate cauza
probleme psihologice profunde, de aceea se recomandă să nu i se spună acest
lucru copilului ci mai degrabă să i se dea explicaţii cu privire la incapacităţile fizice
cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia plastică.
Părinţii, la rândul lor, trebuie să creadă că aceşti copii au fost crescuţi în
conformitate cu “sexul lor adevărat”, ceea ce este absolut adevărat deoarece
sexul ne este numai o entitate biologică dar şi expresia unor multiple influenţe
înconjurătoare.
Deoarece forma erediatră de hiperplazie andrenogenitală este o disfuncţie
recesivă autosomală, părinţii trebuie consultaţi genetic înaintea conceperii unui alt
copil. Rolul asistentei este să se asigure că părinţii înţeleg probabilitatea
transmiterii acestei disfuncţii la fiecare sarcină. Urmaşul afectat trebuie consultat
genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.

DIABETUL ZAHARAT LA COPIL

Manifestări Clinice

Simptomatologia diabetului este mai uşor cunoscută la copii decât la adulţi.

Totuşi diabetul la debut poate imitata diferite boli; gripă, gastroentrită şi apendicită
sunt situaţiile cel mai frecvent diagnosticate în locul diabetului. Diabetul trebuie
suspectat în acele familii cu un istoric încărcat de diabet, în special dacă există un
copil în familie cu diabet.

167
 Secvenţa evenimentelor chimice este determinată de hiperglicemie şi
acidoză, ceea ce produce pierderea greutăţii şi cele trei “polii” ale diabetului –
polifagia, polidipsia şi poliuria – simptomele cardinale ale bolii. În cazul tipului 2
(ce apare rar şi poate fi observat la copiii mai mari şi la copiii americani).

Atenţie: infecţiile tractului urinar şi vaginal recurente,în special Candida

albicans, sunt deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, în special la
adolescenţi.

Variabilitatea manifestărilor clinice la tipul 1 este mai bine înţeleasă dacă

distrugerea autoimună a celulelor pancreatice este considerată un proces în
desfăşurare. Simptomele hipoglicemiei pot fi aparente numai în timpul stresului
(precum boala) în etapele timpurii ale bolii datorită nivelurilor aproape de normal
ale producţiei insulinei. Distrugerea celulară progresivă în stadiile ulterioare
produce semne şi simptome mai evidente. Se observă clar semnele diabetului,
când 80 până la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele
identificate includ enurezis, iritabilitatea, şi oboseala neobişnuită.
Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutăţii, deşi observată în
studii, poate fi o plângere mai puţin frecventă deoarece familia se poate să nu o fi
observat. O altă caracteristică importantă a diabetului este setea. Pe măsură ce
discomfortul abdominal şi greaţa se măresc, copilul poate refuza lichidele şi
mâncarea, accentuând deshidratarea şi malnutriţia. Alte simptome includ pielea
uscată, tulburări de vedere şi dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala şi
enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determină părinţii să-şi
aducă copiii la un control medical.
La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de
glucoză în sânge şi în urină; cetotic- cu cetone măsurabile în sânge şi urină, cu
sau fără deshidratare; sau pote să sufere de cetoacidoză diabetică, cu
deshidratare şi dezechilibru hidro-electrolitic.

Diagnostic

Grupe de copii ce trebuie luaţi în considerare ca posibil diabetici sunt:

- 1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutăţii sau nu cresc
în greutate în ciuda apetitului crescut;
- 2. copii cu glicozurie trecătoare sau permanentă;
- 3. cei cu manifestări ale acidozei metabolice, cu sau fără comă. În fiecare
caz, diabetul trebuie luat în consideraţie dacă este glicozurie, cu sau fără
cetonurie şi hiperglicemie neexplicată.
Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului în sine. Alte produse zaharate,
precum galactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului iar alte boli cum sunt

168
infecţiile, traumatismele, stresul emoţional, hiperalimentaţia şi anumite boli renale
sau endocrine pot determina glicozurie.
Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineaţa, un nivel al
glicemiei la întâmplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele
clasice ale diabetului, sau un test al toleranţei la glucoză cu rezultate mai mari sau
egale cu 200 mg/dl în probe recoltate pe parcursul a 2 ore, indică aproape sigur
diabetul (Asociaţia Americană de diabetici, 1998). Testele de provocare a
hiperglicemiei nu sunt întotdeauna necesare în diagnosticare. Nivelurile insulinei
pot fi normale sau uşor ridicate la începutul diabetului; răspunsul întârziat al
insulinei la administrarea de glucoză indică prezenţa prediabetului.
Cetoacidoza trebuie diferenţiată de alte cauze ale acidozei sau comei,
incluzând hipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoză metabolică, leziuni
intracraniene. Cetoacidoza diabetică este rezultatul insuficienţei insulinei şi
include prezenţa hiperglicemiei, cetonemiei, acidozei, glicozuriei şi cetonuriei
(Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite în prezent pentru determinarea
cetonuriei şi glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test şi Clinistix)
sau tabletele Clinitest.

Managementul terapeutic

Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are în vedere implicarea

mai multor persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistentă
specializată în diabet, un nutriţionist precum şi un fiziolog. Deseori ar putea fi
nevoie şi de un suport psihologic de la un profesionist. Comunicarea între membrii
echipei este esenţială şi se poate etinde şi la alte persoane precum profesori,
consilierul şcolar şi antrenor sportiv.
Tratamentul constă în înlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate
produce. Nevoile insulinei sunt afectate de emoţii, nutriţie, activitate şi alte
evenimente ale vieţii precum boli sau pubertate. Complexitatea bolii şi
managementul său necesită ca atât copilul cât şi familia să-şi integreze nevoile
legate de diabet în stilul lor de viaţă. Ghidul medical şi cel nutriţional sunt foarte
utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaţiei cu privire la
diabet, suportul emoţional.
Terapia cu insulină. Înlocuirea insulinei reprezintă baza managementului
diabetului de tip 1. Dozarea insulinei se face în funcţie de nivelul glucozei din
sânge. Scopul terapiei este menţinerea valorilor normale de glucoză în sânge,
evitând în acelaşi timp episoadele frecvente de hipoglicemie. Insulina este
administrată sub forma a 2 sau a mai multor injecţii pe zi sau ca o infuzie
subcutanată continuă folosind o pompă portabilă cu insulină.
Prepararea Insulinei. Insulina este disponibilă în preparate cu acţiune
rapidă, intermediară, şi de lungă durată, şi toate sunt ambalate la concentraţii de
100U/ml. Preparate cu amestec de insulină rapidă şi lentă cu raport de 70/30 sau

169
50/50, sunt necesare numai când dozele extrem de mari sau mici sunt
administrate.
Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are
acelaşi efect de scădere a glucozei ca o unitate de insulină ce acţionează rapid,
dar efectul este chiar mai rapid şi de durată mai scurtă. Un beneficiu ar fi riscul
scăzut de hipoglicemie, deoarece efectul de vârf este atins la 1 ½ până la 2 ore.
Datorită acţiunii rapide, acesta trebuie injectată cu 5 minute înainte de masă.
Insulinele umane de la diverşi producători sunt schimbabile.
Dozaj
Managementul convenţional constă în administrarea insulinei de două ori pe
zi a unei combinaţii de insulină ce acţionează rapid (regulară) şi una ce
acţionează intermediar, amândouă fiind în aceeaşi seringă şi injectate înainte de
micul dejun şi înainte de cină. Doza de dimineaţă poate fi modoficată în funcţie de
valorile glucozei din ziua anterioară.
Insulina cu acţiune rapidă este cel mai bine administrată cu cel puţin 30
minute înainte de masă. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbţie şi
determină o creştere mai redusă în nivelul glucozei decât dacă masa ar fi luată
imediat după injecţia cu insulină. Unii copii necesită o administrare mai frecventă
de insulină. Aici sunt înţeleşi copiii cu un diabet dificil de controlat şi copiii cu
probleme în timpul creşterii de la pubertate la adolescenţă. Terapia intensivă este
formată din injecţii multiple în timpul zilei. Se dă o doză de insulină de lungă
durată o dată pe zi pentru menţinerea unui nivel de insulină de bază şi injecţii de
insulină cu acţiune rapidă înaintea fiecărei mese. Un program de injecţii zilnice
multiple reduce complicaţiile microvasculare la tineri, la pacienţii sănătoşi cu tipul
1 al diabetului insular.
Doza precisă de insulină necesară nu poate fi prezisă. De aceea, doza
totală şi procentajul de insulină ce acţionează rapid şi intermediar trebuie
determinată empiric pentru fiecare copil în parte. De obicei, 60% până la 75% din
doza totală zilnică este dată înainte de micul dejun, iar ceea ce rămâne înainte de
masa de seară. Mai mult chiar, nevoile de insulină nu rămân constante, se
schimbă continuu în timpul creşterii şi dezvoltării, iar nevoia variază în funcţie de
nivelul de activitate al copilului şi de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de
insulină este mai redus în timpul primăverii şi verii când copilul este mai activ.
Boala modifică de asemenea cerinţele de insulină. Unii copii necesită
administrare de insulină mai frecvent. Din această categorie fac parte copiii cu
diabete dificil de controlat şi copiii aflaţi la adolescenţă.
Metodele Administrării
Insulina zilnică este administrată subcutanat de două ori pe zi, sau prin
modalităţi de pompare portabilă. Pompa de insulină este un procedeu
electomecanic conceput să livreze cantităţi fixe de soluţie diluată de insulină
regulară în mod continuu, imitând astfel eliberarea de hormoni de către celulele
insulare. Insulina BR este fabricată special pentru pompă.

170
 Sistemul este format dintr-o seringă în care se află insulina, o sondă şi un
mecanism de pompare. Insulina curge din seringă printr-un cateter la acul inserat
în ţesutul subcutanat iar acest dispozitiv uşor este purtat la centură sau la umăr.
Acul şi cateterul sunt înlocuite la fiecare 48 ore de către copil sau părinte, folosind
o tehnică aseptică.
Deşi pompa furnizează eliberarea de insulină, ea prezintă anumite
dezavantaje. Nu poate fi îndepărtată mai mult de o oră ceea ce limitează anumite
activităţi precum înotul sau baia, deşi anumite modele rezistente la apă au apărut.
Ca orice alt procedeu mecanic poate să nu funcţioneze corect. Totuşi pompele
sunt echipate cu alarme care semnalizează problemele ce pot apărea:
- baterii slabe
- un ac astupat
- o rată de furnizare a insulinei necontrolată.
Cercetătorii experimentează administrarea insulinei intranazale. Când
insulina este combinată cu săruri, amestecul pote fi administrat printr-o pompă cu
aerosoli. Insulina poate traversa mucoasa nazală. Durata acţiunii nu este destul
de îndelungată pentru ca acest procedeu să reprezinte o înlocuire totală a
injecţiilor dar poate avea valoarea unei suplimentări de insulină în timpul mesei.
Pacienţii sunt sfătuiţi să nu încerce să inhaleze insulina standard deoarece nu
poate fi absorbită de mucoasă decât inclusă într-un transportor adecvat.
Terapiile de viitor
Celulele gazdă sau întregul transplant de pancreas ar putea oferi o şansă in
viitor pacienţilor. Celulele viabile producătoare de insulină au fost injectate în venă
unde sunt transportate prin circulaţie la ficat si pot produce peste o treime din
insulina cerută.
Folosirea principală a transplanturilor a fost încercată la persoanele cu
complicaţii serioase, în special la cele a căror complicaţii renale necesitau un
transplant renal si a celor care au ajuns la terapie prin dializă.
Celulele gazdă şi transplanturile pancreatice nu sunt susţinute de mulţi
specialişti. Folosirea celulelor gazdă umane introduse în membrane
semipermeabile imunoprotective ar putea avea un viitor în tratamentul diabetului.
Monitorizarea
Glucoza din sânge
Monitorizarea glucozei din sânge a îmbunătăţit tratamentul diabetului. Prin
testarea glucozei în sânge, copiii sunt capabili să-şi schimbe doza de insulină
pentru a-şi menţine nivelul glucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120
mg/dl.
Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. În
general copiii tolerează bine testarea.
Hemoglobina A1c
Măsurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizată pentru
evaluarea controlului pacientului diabetic. Cum globulele roşii circulă prin sistemul

171
vascular moleculele de glucoză se leagă gradual de moleculele de hemoglobină A
şi rămân acolo pe tot parcursul vieţii globulelor roşii, aproximativ 120 de zile.
Ataşamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflectă media
nivelurilor glucozei din sânge care au fost înlocuite cu 2-3 luni în urmă. Testul este
o metodă satisfăcătoare pentru controlul monitorizării corecte a nivelului glicemic
şi .efectuării corecte a tratamentului.
Urina
Testarea urinei pentru glucoză nu mai este folosită în tratamentul diabetului.
Există o corelare redusă între glicemie şi concentraţia glucozei din sânge. Oricum
testarea urinei poate fi folosită pentru detectarea ketonuriei.

Hrana

Nevoile nutriţionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decât cele
ale copiilor sănătoşi, excepţie făcând scoaterea zahărului din alimentaţie. Copiii
suferind de diabet nu au nevoie de hrană sau suplimente speciale. Ei au nevoie
de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnică de energie şi pentru a
satisface nevoie de creştere şi dezvoltare. Spre deosebire de copiii sănătoşi a
căror insulină este secretată ca răspuns la ingestia alimentelor, insulina injectată
subcutanat are o relativă acţiune în funcţie de durata acţiunii şi rata de absorbţie
care depinde de tipul de insulină folosit. Orarul după care se consumă hrana
trebuie să fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare şi acţiunea
insulinei prescrise.
Mesele de prânz şi gustările trebuie să fie in concordanţă cu cantitatea
maximă de insulină şi numărul total de calorii necesare; trebuie să fie corelate cu
alimentele de bază care trebuie sa fie consumate zi de zi.
Distribuţia caloriilor trebuie calculată in funcţie de activitatea fiecărui copil.
De exemplu un copil care e mai activ după amiază va avea nevoie de o gustare
mai consistentă în acel timp. Această gustare poate fi împărţită de asemenea
pentru a permite anumite feluri de mâncare la şcoală şi anumite feluri de mâncare
acasă.
Alternanţa dintre alimentele ingerate ar trebui făcută în aşa fel încât această
hrană, insulina şi exerciţiul să fie echilibrate. Hrana în plus este pentru a permite
mai multă activitate. Alimentele ingerate pot fi împărţite în mai multe feluri dar este
bazată pe o dietă echilibrată care include 6 elemente : lapte, carne, legume,
grăsimi, fructe şi amidon.
Produsele care conţin o mare cantitate de zahăr sunt eliminate deoarece
creşte riscul de arteroscleroză. La persoanele cu diabet, grăsimile sunt reduse la
30% sau mai puţin din totalul de calorii cerut.

172
 Fibra dietetica a devenit în mod crescând importantă datorită influenţei sale
în planingul alimentar datorită influenţei sale asupra digestiei, absorţiei şi
metabolismului.
Folosită in mod corect dieta permite flexibilitate în ingerarea hranei în cele
mai multe cazuri.
Pentru copilul în creştere restricţionarea hranei nu ar trebui folosită niciodată
deşi restricţiile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutăţii dacă copilul
este supraponderal.
În general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantităţii caloriilor de care
are nevoie cu totalul hranei ingerate adăugate apetitului şi activităţii.

Exerciţiul fizic

Exerciţiul fizic este încurajat şi nu este niciodată restricţionat decât dacă e

indicat de alte condiţii ale sănătăţii. Nivelulul de glucoză din sange depinde de
intensitatea şi durata activităţii.
În mod consecvent activitatea (sportul, alte activităţi) ar trebui inclusă ca
parte a controlării diabetului şi nivelul exerciţiului ar trebui planificat in interesul
copilului şi posibilităţile acestuia. Oricum în cele mai multe cazuri activităţile
copilului sunt neplanificate şi rezultatele scăderii glucozei din sânge poate fi
compensată prin asigurea unei gustări în plus.
Exerciţiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de
insulină.
Este important să înţelegem relaţiile dintre activitate şi regimul diabetic.
Contracţiile musculare cresc fluxul regional al sângelui şi accelerează absorbţia şi
circulaţia insulinei injectată în acea zonă. Aceasta poate contribui la dezvoltarea
hipoglicemiei.
Dacă exerciţiul ce implică musculatura piciorului este planificat, este
recomandat ca alte părţi ale corpului (abdomenul şi mâna) să fie utilizate pentru
injectarea insulinei. Această practică poate înlocui nevoia crescută de carbohidraţi
sau insulină.
Copiii a căror boală nu este controlată riscă să aibă hipoglicemie în ciuda
exerciţiului, sau exerciţiul ar putea creşte producţia de ketoacizi. Copilul având un
nivel scăzut de glucoză în sânge şi ketonurie ar trebui descurajat de la activităţile
fizice deoarece controlul asupra diabetului este rezultat prin ajustările corecte ale
insulinei şi ale dietei.
Atleţii şi tinerii care participă în mod regulat la sporturi organizate sunt
sfătuiţi sa ajusteze doza de insulină în raport cu exerciţiile ce le vor face.
Sporturile în echipă pot duce mai frecvent la hipoglicemie.
Dozele scăzute de insulină sunt folosite pentru participarea la sporturile
organizate şi activităţile prelungite cum ar fi înotul pentru mai multe ore. Este

173
important ca pacientul să urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de
insulină.

Hipoglicemia

Chiar şi cu un control bun un copil poate prezenta în mod frecvent simptome

ale hipoglicemiei. Dacă semnele şi simptomele sunt recunoscute din timp şi
îndepărtate cu promptitudine de o terapie proprie potrivită, activitatea copilului nu
ar trebui sa fie întreruptă mai mult de câteva minute.
Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activităţile fizice fără hrana
necesară ori întârziată sau mesele omise sau consumate în mod incomplet.
Ocazional, reacţiile hipoglicemice apar în mod neaşteptat şi fără cauze
aparente. Aceasta ar putea fi rezultatele unei greşeli în administrarea insulinei.
Anumite substanţe care sunt in sucul gastric pot împiedica absorţia alimentelor,
chiar daca copilul mănâncă consistent. Se poate întâmpla de asemenea când
nivelul glucozei din sânge e atât de scăzut sa provoace staze.
Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaţii, iritabilitate,
pierderea coordonatelor în timp şi spaţiu. Este adesea dificil să faci o distincţie
între hiperglicemie şi reacţia hipoglicemică.
Simptomele sunt de obicei similare şi încep cu devieri de comportament, cel
mai simplu mod de a face diferenţa intre cele două şi este testarea nivelului
glucozei din sânge.
În situaţii nesigure este mai sigur să se administreze copilului carbohidraţi
simpli. Acest lucru va ajuta la combaterea simptomelor în cazul hipoglicemiei dar
se va produce o oarecare afectare a stării de sănătate a copilului hiperglicemic.
Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea
tineri pentru a implementa tratamentul. Părinţii ar trebui să ia masuri la debutul
simptomelor care apar la copii. În majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidraţi –
exemplu un cub de zahăr – va ridica nivelul glucozei din sânge. Cu cât e mai
simplu un carbohidrat cu atât va fi mai repede absorbit de organism. Ulterior este
bine să se dea o bucăţică de pâine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte.
Pentru o reacţie de mijloc laptele şi sucul de fructe este o hrana indicată pentru
copii. Laptele poate fi înlocuit cu lactoză sau lapte praf. Alte surse de glucoză
includ băuturi carbogazoase, gelatină.
Toţi copiii suferind de diabet ar trebui să poarte cu ei tablete de glucoză,
cuburi de zahăr, etc. O dificultate cu privire la bomboane sau îngheţată este faptul
că diabeticul copil ar putea mima o reacţie falsă pentru a primi dulciurile. De
aceea tratamentul standard care include glucoză instant sau tablete de glucoză
este preferat.
O reacţie hipoglicemică prin exces de insulină este cel mai de temut aspect.
Sunt implicate zone ale creierului care răspund în următoarea secvenţă:
- hipotalamusul şi talamusul cu tahicardie şi pierderea cunoştinţei

174
 - mezencefalul cu o apoplexie cerebrală
- rombencefalul care duce la comă profundă şi pierderea reflexelor.
Tratamentul pentru hipoglicemie severă este administrat pe cale
intravenoasă cu glucoză 50%.
Glucagon. Este prescris câteodată pentru tratamentul la domiciliu al
hipoglicemiei. Este disponibil sub forma de fiolă şi este administrat intramuscular
sau subcutanat. Odata ce copilul raspunde la tratament se administrează mici
cantităţi de zahăr şi lichide administrate frecvent până ce copilul se simte
confortabil.

Alte consideraţii medicale şi spitalizarea la copilul cu diabet zaharat

Copii cu diabet zaharat ar putea fi internaţi în spital pentru aflarea

diagnosticului şi în timpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili să ţină boala sub
control cu ajutorul unei evaluari periodice, ajustarea nivelului de insulină, dietei si
activităţii necesare sub atenta supraveghere a asistentei medicale.
În cele mai multe circumstanţe aceşti copii pot fi supravegheaţi foarte bine
acasă spitalizarea impunându-se numai în cazul unei îmbolnăviri serioase.
Oricum numai un număr mic de copii cu diabet prezintă o scădere a controlului
metabolic şi repetă episoadele cetoacidoză care necesită spitalizare şi care
afectează educaţia şi dezvoltarea socială. Aceşti copii par sa manifeste o
structură caracteristică a personalităţii. Ei tind să fie neobişnuit de pasivi si provin
din familii dezorganizate.
Copiii de acest tip care experimentează un anumit cadru emoţional trebuie
ajutaţi să vorbească despre aceasta. Alţi copii din familii instabile psihologic au
manifestări comportamentale anormale şi au probleme din punct de vedere al
personalităţii. Disciplina este o măsură obligatorie pentru orice copil. Copii cu un
control diabetic prost provin din familii dezorganizate lipsind total disciplina
datorită modului de viaţă. Lipsa de control poate răni din punct de vedere
psihologic.
Evaluarea psihologică este cerută de către profesionişti, de asemenea se
apreciază dezvoltarea emoţională pentru a avea un punct de sprijin ca suport şi
consiliere.
Copii cu cetoacidoză necesită o îngrijire medicală intensă. Semnele vitale ar
trebui monitorizate şi înregistrate în mod curent. Hipotensiunea este cauzată de
deshidratare şi poate afecta starea generală.
Temperatura ridicată poate indica prezenţa unei infecţii şi ar trebui raportată
în aşa fel încât tratamentul să fie administrat imediat.
Trebuie înregistrate date privind:
- pulsul
- respiraţia
- temperatura

175
 - circulaţia sangvină
- fluidele
- electroliţii
- insulina
- nivelul glucozei din sânge
- analize de laborator ale urinei
Când perioada acută a luat sfârşit administrarea dozei de insulină obişnuită
va începe. Copii capabili ar trebui implicaţi în mod activ în propriul lor proces de
intreţinere şi le sunt date responsabilităţi pentru administrarea insulinei sub atenta
supraveghere a unui cadru medical.

5.1.i Managementul îngrijirilor

Planificarea
Pentru copiii cu diabet şi familiile acestora trebuie avut în vedere
următoarele:
1. Copilul şi familia ar trebui informaţi în legătură cu dezvoltarea noilor
modalităţi de tratament al diabetului.
2. Copilul va depune efort pentru a preveni complicaţiile.
3. Copilul îşi va dezvolta o imagine a sa pozitivă.
4. Copilul şi familia vor primi un suport adecvat.
Implementarea
Educaţia este un lucru de bază al administrării medicamentelor pentru
diabet şi responsabilitatea majoră o are asistenta medicală. În cazul copiilor cu
vârste mici părinţii trebuie să supravegheze atent în timp ce copilul îşi
administrează singur medicamentele.
În momentul în care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului
glucozei din sânge. Cei mai mulţi ar trebui să fie capabili să-şi administreze
propria insulină de la vârsta de 9 ani. În situaţiile în care părinţii sunt incapabili
copilul trebuie învăţat să işi poarte singur de grijă de la o vârstă fragedă.
Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunoştinţele fiind
îmbunătăţite pe parcurs.
Educaţia este o preocupare continuă în activitatea asistenţei medicale
deoarece familia şi pacientul au nevoie de schimbări adaptate la fiecare situaţie
în particular.
Copilul şi educaţia primită în familie
Copiii şi familiile lor diferă de la caz la caz în capacitatea lor de a învăţa şi a
înţelege aspectele pentru tratarea diabetului şi trebuie tratate ca atare. Unele
familii răspund bine la îndrumările cu privire la tratamentul bolii şi la procesul
psihologic asociat acesteia.
Toate principiile de predare şi învăţare sunt aplicate în procesele
educaţionale. De aceea înainte de a începe programul de educaţie trebuie

176
determinate timpul optim, locul, metoda şi conţinutul ce trebuie învăţat. Grija de
sine, ultima ţintă pentru copilul cu diabet are loc în mod sigur când copilul înţelege
implicaţiile bolii de care suferă.
Educată în mod corect orice familie ar trebui să fie capabilă să urmeze un
program de control în mod satisfăcător. Daca copilul nu este pregătit
corespunzător implicarea psihologică a bolii poate bloca procesul de învăţare
complet.
În mod cert primele 3-4 zile după diagnosticare nu este un timp optim
pentru învăţare. De fapt cu cât materialul complex e prezentat mai târziu cu atât
mai bine.
De exemplu la început un program de învăţare prezintă numai esenţialul şi
mai tarziu se prezintă şi partea complexă. Cel mai inoportun şi ineficient mod de
învăţare este curând după aflarea diagnosticului cănd educaţia poate fi
compromisă, copilul putând fi deziluzionat.
Indiferent de planul de învăţare, abilitatea indivizilor implicaţi în procesul de
învăţare trebuie să fie evaluată cu acurateţe.
Aceasta include evaluarea zonei educaţionale şi evaluarea emoţională a
indivizilor implicaţi, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de
cunoştinţe.
Apropierea treptată de copil implică 3 paşi:
1. Stabilirea relaţiilor interpersonale.
2. Informarea despre boală şi tratamentul acesteia.
3. Învingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului.
Mediul procesului educaţional poate facilita procesul de învăţare. Un mediu
în care este prea cald sau prea frig sau un mediu în care este prea mult zgomot
va distrage atenţia persoanei care învaţă. Educaţia acasă poate fi necesară în
anumite cazuri, dar venirea şi plecarea unui număr de persoane deseori distrage
atenţia celui care învaţă. Există momente în procesul educaţional când instrucţia
individuală este necesară, dar contactul cu alţi copii sau părinţi poate ajuta la
conştientizarea realităţii bolii şi la implicaţiile unei condiţii cronice. Materialele
suplimentare precum mijloacele vizuale ajută la procesul de învăţare şi
promovează reţinerea informaţiei.
Un copil învaţă cel mai bine când sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15
până la 20 minute. Părinţii au nevoie de perioade mai lungi de 45 până la 60
minute. Educaţia trebuie să implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc
este participarea. De exemplu, pentru a preda modul în care se testează urina,
tehnica este explicată, procedura este demonstrată iar celui care învaţă îi este
permis să relizeze procedura, apoi urmează o revizuire a materialului prezentat
anterior folosind mijloace vizuale iar informaţia este validată prin metoda testelor
ce include feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modalităţi şi mijloace de
predare. Câteva elemente vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principală;

177
de aceea, materialele trebuie să fie uşor de înţeles, clare. Varietatea prezentării
prin folosirea materialelor audiovizuale şi a cărţilor stimulează şi ajută la învăţare.
Câteva organizaţii sunt capabile să ajute la educarea şi diseminarea
informaţiei despre diabet. Asociaţia Americană a Diabetului, Asociaţia Canadiană
a Diabetului, Fundaţia Internaţională a Diabetului Juvenil şi Asociaţia Americană a
Educatorilor de Diabet sunt resurse importante pentru o varietate de materiale
educaţionale. Casa Naţională de Informare a Diabeticilor publică un număr mare
de materiale, incluzând “Materialele educaţionale pentru tinerii cu diabet” dar şi
“Sportul şi exerciţiul pentru diabetici”.
Conţinutul cursurilor trebuie să includă toate aspectele bolii aşa cum sunt
legate de fiecare individ în parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi
acoperite de un curs iniţial dar care pot fi amânate până la vizitele clinice sau pot
fi făcute prin intermediul unor surse precum Asociaţia Americană a Diabetului.
Informaţia minimă necesară este aceea care ajută familia să se descurce de la o
zi la alta; informaţia extinsă ajută individul la ajustarea biopsihologică ce
reprezintă baza cunoştiinţelor despre boală. Cu cât familia înţelege mai mult
relaţia bolii cu corpul, cu atât ei vor fi în stare să-şi menţină un grad înalt de
control. Conţinutul necesar pentru managementul minim este discutat pe scurt în
secţiunile următoare.
Identificarea
Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate părinţilor este
faptul că, copilul trebuie să poarte o identificare medicală. Cea mai recomandată
este o brăţară de identificare de argint sau placată în aur care să fie vizibilă şi
uşor de recunoscut. Conţine un număr de telefon permanent la care personalul
medical să poată suna pentru a afla informaţiile medicale ale pacientului.
Natura Diabetului
Cu cât părinţii vor înţelege mai bine fiziopatologia diabetului şi acţiunea
insulinei, cu atât mai mult ei vor înţelege efectele bolii asupra copilului. Părinţii au
nevoie de răspunsuri la o serie de întrebări deoarece aceste răspunsuri le oferă
un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot dori să afle despre procedurile
variate aplicate copilului şi despre tratament, ca de exemplu., ce se pune în
flaconul IV şi efectul aşteptat.
Planificarea meselor. Nutriţia normală este un aspect major al programului
de educare al familiei. Instrucţia este de obicei condusă de un nutriţionist cu
ajutorul asistentei. Se pune accent pe vârstă, meniuri consistente, carbohidraţi
complexi şi ore de masă clare. Familia este învăţată că masa este legată de
necesităţile de creştere şi dezvoltare, de procesul bolii şi de administrarea
insulinei. Mesele şi gustările sunt modificate în funcţie de fiecare copil în parte.
Liste de alimente sunt disponibile, conţinând diverse feluri ce sunt compatibile cu
majoriatea stilurilor de viaţă.
Procesul de învăţare despre alimentaţie în cadrul unor grupuri specifice
ajută la luarea deciziilor. Cântărirea alimentelor este folosită f ca procedeu de

178
antrenare a ochiului pentru aprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie
practicată timp de 3 luni cu progresie graduală în estimarea “ochiometrică”
porţiilor de mâncare. Chiar când copilul sau familia devine competentă în
estimarea volumului mâncării, reevaluări trebuie să aibă loc săptămânal sau lunar
atunci când apare schimbare felurilor de mâncare. Membrii familiei trebuie
avertizaţi să citească etichetele pentru valoarea nutriţională a mâncărurilor şi
pentru conţinutul mâncării.
Membrii familiei trebuie să devină familiari cu conţinutul de carbohidraţi al
grupelor de alimente. Substituirea cu mâncăruri cu conţinut de carbohidraţi egali
este ocazional acceptată fără a afecta controlul glucozei din sânge. Substituirea
poate fi necesară dacă o mâncare nu mai este cantitativ suficientă sau dacă
adolescentul doreşte să mănânce un alt tip de mâncare.
Educarea copiilor sau adolescenţilor să facă alegerea potrivită legată de
mâncare este o sarcină constantă a personalului medical. Copiii trebuie învăţaţi
ce să aleagă dintr-o cutie plină cu dulciuri dacă aceasta este adusă în clasă.
Discuţiile cu copiii de vârstă şcolară trebuie să includă situaţii pe care ei le
întâlnesc la şcoală sau la petreceri, precum alegerea produsului într-o cofetărie
sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuţiile ajută
adolescenţii să facă alegerea corectă în diverse situaţii.
Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanţurilor de fast-food
poate fi obţinută de la Asociaţia Americană Dietetică pentru a ajuta la selecţia
mâncărurilor. Este important ca aceşti copii să cunoască valoarea nutriţională a
acestor produse dar copilul trebuie atenţionat să evite produsele grase sau cele
cu un conţinut de zahăr ridicat; de ex copilul ar putea alege un hamburger simplu
decât un cheeseburger dublu.
Copiii trebuie să folosească substitute ale zahărului în băuturile răcoritoare.
Guma de mestecat “fără zahăr” şi bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei
recomandate copiilor cu diabet zaharat. Deşi sorbitolul este mai slab decât alte
varietăţi de substituenţi ai zahărului, este un zahăr alcoolic ce este metabolizat în
fructoză şi apoi în glucoză. Mai mult, cantităţile mari pot cauza diaree osmotică.
Majoritatea mâncărurilor dietetice conţin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decât
mâncărurile normale iar citirea cu atenţie a etichetelor arată faptul că prezintă
acelaşi conţinut.
Călătoriile implică o planificare timpurie, în special când o excursie implică
traversarea unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de călătorie pot fi
luate de la medici înaintea plecării cu privire la ce şi cât trebuie luat, ce trebuie
mâncat la destinaţie cât şi cu privire la planificarea reîntoarcerii acasă.
Planificarea este necesară indiferent de mijlocul de călătorie – automobil, avion,
autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lăsate într-un mediu cald.
Insulina
Familiile trebuie să înţeleagă modul de tratament cu insulina prescrisă,
inclusiv durata, începutul şi acţiunea de vârf a insulinei. De asemenea, trebuie să

179
cunoască toate caracteristicile diverselor tipuri de insulină, amestecul corect şi
diluarea insulinei şi cum se mpoate substitui un tip de insulină cu altul. Insulina nu
trebuie ţinută la frigider dar trebuie păstrată la o temperatură de 15 până la 29,4
grade celsius.
Efectuarea injecţiei este o sursă de anxietate atât pentru părinţi cât şi pentru
copii. Este important pentru cel ce învaţă să fie conştient că acest aspect trebuie
să devină o rutină la fel ca spălatul pe dinţi. Mai întâi se învaţă tehnica de bază a
injecţiei, folosind portocale sau un produs similar. Pentru a câştiga încrederea
copiilor, asistenta poate demonstra această tehnică prin injectarea părintelui şi
apoi prin lăsarea copiilor să şi-o injecteze singuri. Prin practică şi încredere,
părinţii vor putea să facă injecţii cu insulină copiilor şi copiii vor căpăta încredere
în ei. O altă strategie este instructajul direct al copiilor şi apoi lăsarea acestora să
încerce pe părinţi în timp ce asistenta supraveghează.
Insulina poate fi injectată în orice loc în care există ţesut adipos (gras)
deasupra muşchilor. Copiii nou diagnosticaţi ar putea să fi pierdut ţesutul adipos şi
trebuie să aibă grijă să nu se injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea
mai eficientă metodă pentru permiterea intrării uşoare a acului în ţesutul
subcutanat la copii. Zona selectată depinde de cei care administreză insulina.
Braţele, şoldurile şi abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injecţiile cu
insulină. Copiii pot ajunge la aceste zone uşor dar pot cere ajutor în cazul altor
zone de injectare.
Părinţii şi copiii sunt ajutaţi să realizeze un model de rotaţie al zonelor
variate ale corpului pentru a mări absorbţia, deoarece absorbţia insulinei este
dacă se injectează frecvent in acelaşi loc. Planul cel mai eficient de rotaţie implică
patru sau şase injecţii într-o zonă şi apoi folosirea altor zone.
Este important de reţinut că rata variază în funcţie de zona corpului.
Folosirea metodică a unei arii anatomice şi apoi mutarea la o alta minimalizează
variaţiile în rata absorbţiei. Totuşi, absorbţia este modificată de exerciţiile
viguroase, care cresc absorbţia din muşchii cu activitate crescută; de aceea, se
recomandă ca un loc să fie ales diferit de extremitatea de exerciţiu ( de ex,
evitarea picioarelor şi mâinilor când se joacă într-un turneu de tenis).
Locurile de injecţie pentru întreaga lună pot fi determinate în avans pe baza
unui tabel simplu. De exemplu, “păpuşa de hârtie” poate fi construită iar locurile
de insulină marcate de copil. După injecţie, copilul plasează data pe locul
respectiv. Părintele trebuie să facă injecţii copilului de două sau de trei ori pe
săptămână în locurile la care copilul ajunge dificil.
Cel mai indicat este să nu fie presaţi să-şi asume responsabilitatea decât
atunci când se simt pregătiţi. Când copiii participă la acţiuni în grup şi au
posibilitatea să vadă pe prietenii lor cum îşi fac singuri injecţiile, pot deveni mai
motivaţi. Părinţii trebuie să fie pregătiţi să ofere suport moral atunci când copilul îşi
aplică o injecţie mai dureroasă. Altfel, copiii ar putea să refuze să îşi facă injecţii
singuri în perioada următoare.

180
 Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc să îşi
facă singuri injecţii pot fi învăţaţi să folosească o siringă cu injector încărcat. Prin
acest procedeu, injecţia este aproape automată. Adolescenţii răspund bine la
aceste procedee ce seamănă cu stiloul (NovoPen), eliminând astfel seringile.
O dată cu apariţia siringilor de 0,5 până la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a
diminuat. Pacienţii cu doze mici de insulină amestecată trebuie sfătuiţi să
folosească una din aceste siringi. Familia şi copilul trebuie să poată să-şi aleagă
atât insulina cât şi seringa dintr-o varietate de tipuri. Este recomandabil să se
folosească acelaşi tip de seringă chiar şi în cazul internării pentru a nu se face
greşeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important când
este vorba de confort (de ex folosiţi cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de
seringi sunt mai comfortabile decât altele. Insulina diluată trebuie folosită dacă
doza prescrisă este mai mică de 2 unităţi (Casella şi alţii, 1993).
Când dozajul necesită tipuri de insulină ce acţionează atât scurt cât şi
intermediar, majoriatea familiilor preferă să amestece cele dopuă tipuri şi să
folosească o singură injecţie. Insulina poate fi amestecată dinainte şi păstrată în
frigider pentru folosirea ulterioară. Insulinele preparate comercial sunt de
asemenea disponibile.
Pentru obţinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica
recomandată este 1 injectarea unei cantităţi de aer în insulina de lungă durată, 2
injectarea unei cantităţi de aer în insulina regulată fără a îndepărta acul, 3
retragerea insulinei rapide şi 4 inserarea acului (deja conţinând insulină rapidă) în
insulina ce acţioneză pe termen lung şi apoi retragerea cantităţii dorite.

Atenţie: când este vorba de amestecul de insulină, trageţi întâi insulina cu

acţiune rapidă şi apoi pe cea de lungă durată. Acest lucru evită amestecarea
insulinei rapide cu cea de lungă durată.

Amestecul trebuie injectat în mai puţin de 5 minute de la preparare

(deoarece conţinutul de zinc afectează timpul de acţiune al insulinei cu acţiune
rapidă).

Atenţie: Injectaţi insulina în 5 minute dacă este vorba de un amestec între

insulina ce acţionează rapid şi cea intermediară sau de lungă durată.

Este aceptabil să se refolosească seringile şi acele timp de 1 până la 3 zile.

Este esenţial a sublinia importanţa spălării mâinilor riguros înainte de folosirea
echipamentului, precum şi acoperirea siringii imediat după folosire şi depozitarea
sa în frigider pentru a reduce dezvoltarea bacteriilor. Asistentele trebuie să arate
modul de depozitare al echipamentului după ce acesta se foloseşte. Deşi nu este
o procedură standard în spital, folosirea unui cleşte pentru ac este recomandată
pentru înlăturarea şi depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al

181
seringii este un container opac, rezistent. Acesta primeşte eticheta „gunoi
biohazardic” şi nu este aruncat împreună cu celălalt gunoi ci cu materialele
asemănătoare.
Infuzia de Insulină Subcutanată Continuă
Câţiva copii sunt consideraţi candidaţi pentru folosirea unei pompe de
insulină portabilă. Chiar şi copii mai mici cu un control metabolic nesatisfăcător
pot beneficia de folosirea acesteia. Copilul şi părinţii sunt învăţaţi cum să utilizeze
aparatul inclusiv cum să schimbe bateriile şi să folosească sistemul de alarmă.
Producătorii oferă mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alege varianta cea
mai bună pentru nevoile lor.
Copiii şi părinţii învaţă:
- aspectele tehnice şi monitorizarea glicemiei
- cum să prevină şi să trateze hiperglicemia,
- planificarea dietei
- strategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei
şi cum să facă ajustările la toate aspectele regimului.
Numeroasele măsurători ale glucozei din sânge (cel puţin 4 pe zi) sunt o
parte esenţială a folosirii pompei de infuzie. Educaţia intensivă şi supravegherea
sunt importante pentru obţinerea eficienţei şi controlului maxim. Acest lucru este
important dacă familia a fost obişnuită cu un regim de insulină fix. Ei trebuie să fie
conştienţi de faptul că simpla purtare a pompei nu regularizează glucoza din
sânge. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar determinările
nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei.
Problema majoră în folosirea pompei este inflamarea (reacţie alergică) sau
infectarea locului de inserare. Locul trebuie curăţat înainte de inserare şi apoi
acoperit cu un material transparent. Locul este schimbat o dată la 48 ore sau la
primul semn de inflamare. Asistentele ce lucrează în zonele unde sunt folosite
pompe trebuie să cunoască perfect aceste dispozitive.
Monitorizarea
Asistentele trebuie să fie pregătite să predea modul de monitorizare şi
supraveghere al glucozei din sânge. Monitorizarea glucozei sângelui are avantajul
că poate fi realizată în orice loc.
Sângele pentru testare poate fi obţinut prin două metode diferite: manual
sau prin procedeu mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii,
deşi copilul şi familia ar trebui să înveţe să folosească ambele metode în cazul în
care procedeul mecanic se strică. Câteva tipuri de instrument sunt disponibile şi
fiecare furnizează o modalitate de obţinere a unei picături mari de sânge pentru
testare.

Atenţie: sfătuiţi copiii să nu lase alte persoane să le folosească dispozitivele

deoarece există riscul contactării hepatitei B sau a infecţiei HIV.

182
 Semnele de roşeaţă şi inflamare de pe degete, la locul recoltării, trebuie
văzute de un specialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igienă slabă,
sau o videcare greoaie a pielii legat de controlul slab al diabetului.
Multe tipuri de parametri din testările sângelui pot fi făcute la domiciliu.
Tehnologiile mai noi au adus îmbunătăţiri în ceea ce priveşte mărimea aparatelor
şi uşurinţa de folosire. Trebuie prezentate familiei caracteristicile fiecărui procedeu
incluzând avantajele şi dezavantajele pentru a le putea permite să aleagă
echipamentul ce le îndeplineşte cel mai bine nevoile. Aparatele noninvazive ce
folosesc tehnologia absorbţiei luminii vor fi disponibile în câţiva ani.
Metoda cea mai ieftină foloseşte o bandă reactivă pe care este aplicat
sângele. După ce este absorbit, schimbarea culorii este comparată cu o scală
pentru estimarea nivelului glucozei. Benzile pot fi tăiate pe jumătate (deşi nu toţi
specialiştii recomandă asta) pentru a se obţine două citiri la fiecare bandă.
Această metodă poate fi ideală la şcoală unde echipamentul scump poate fi
pierdut sau spart.
Testarea Urinei
Testarea cetonuriei este recomandată în timpul bolilor sau când nivelurile
glucozei din sânge sunt ridicate. O testare corectă a cetonei urinare trebuie să
includă procedura, şi verificarea datei de expirare a produsului. Familiile trebuie
să înţeleagă clar semnificaţia cetonuriei şi intervenţiile necesare: adminstrarea de
lichide şi insulină adiţională.
Cumpărăturile
Întreţinerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftină. Familiile sunt sfătuite
să încerce să obţină aparate, alimente pentru a face faţă bolii. Preţurile sunt
deseori mai mici când acestea se cumpără într-un volum mai mare; totuşi nu este
recomandabil să se cumpere cantităţi mari de produse netestate deoarece s-ar
putea ca acestea să nu fie pe placul copiilor şi pot expira chiar înainte de a fi
folosite. Costurile variază foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazin
la altul dar se oferă în anumite locuri “discounturi” însemnate. Când cumpăraţi prin
comandă, este important să găsiţi un furnizor care să răspundă nevoilor familiei
cel mai bine şi trebuie să alocaţi un timp lung pentru livrare pentru a fi siguri că nu
rămâneţi fără medicaţia/alimentele necesare. Părinţii sunt sfătuiţi să nu substituie
tipul de insulină sau tipul seringii doar pentru a economisi bani. Trebuie să ceară
sfatul unui specialist.
Hiperglicemia
Hiperglicemia este frecvent cauzată de boală sau stres. Prin monitorizarea
atentă a glucozei, orice creştere poate fi contracarată prin ajustarea dozei de
insulină şi a ingestiei de alimente. Părinţii trebuie să ştie cum să modifice dieta,
activitatea şi insulina în cazul bolilor sau când copilul este tratat pentru o boală a
cărei medicaţie ridică nivelul glucozei în sânge (de ex siropul de tuse).
Hiperglicemia este tratată prin creşterea insulinei imediat după ce se observă
creşterea nivelului glucozei. Specialiştii trebuie să ştie că adolescentele deseori

183
devin hiperglicemice în jurul menstruaţiei şi trebuie să fie sfătuite să-şi crească
dozele de insulină dacă este necesar.
Hipoglicemia
Hipoglicemia este cauzată de dezechilibrul între alimentaţie, activitate şi
insulină. Hipoglicemia trebuie prevenită iar părinţii trebuie să fie pregătiţi să
prevină, recunoască şi să trateze problema. Ei trebuie să fie familiarizaţi cu
semnele hipoglicemiei şi să cunoască tratamentul inclusiv cel pentru copiii cu
lipotimie. Semnele timpurii sunt de tip adrenergic, incluzând transpiraţia şi
tremuratul care determină creşterea nivelului glucozei mai mult decât atunci când
individul suferă de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmează unei
hipoglicemii netratate sunt date de neuroglicopenie (sau hipoglicemia creierului).
Includ tulburări ale memoriei, atenţiei şi concentrării; ameţeală şi dureri de cap
uşoare. Hipoglicemia prelungită determină convulsii, comă sau chiar moarte.
Părinţii trebuie să ştie că gastroentrita poate descreşte uşor nevoile insulinei
ca rezultat al unui apetit slab, vărsăturilor sau diareii. Dacă nivelul glucozei este
scăzut dar cetonele urinare sunt prezente, părinţii trebuie să recunoască nevoia
crescută pentru carbohidraţi şi lichide.
Igiena
Toate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul
trebuie să aibă grijă să nu poarte pantofi sau sandale care îl jenează sau să
meargă desculţ. Trebuie să aibă grijă de unghii şi de extremităţile lor. Ochii trebuie
controlaţi o dată pe an şi acest control este făcut de oftalmolog. Controalele
stomatologice trebuie făcute regulat iar zgârieturile şi tăieturile trebuie curăţate cu
săpun şi apă, protejate cu pansament.
Exerciţiul
Exerciţiul este o componentă importantă a planului de tratament. Dacă un
copil este mai activ în anumite momente ale zilei faţă de altele, atunci dieta şi
insulina pot fi schimbate pentru a fi adoptate modelului de activitate al fiecărui
copil. Cantitatea de alimente trebuie crescută vara când copiii tind să fie mai
activi. Activitatea scăzută la întoarcerea de la şcoală poate necesita o descreştere
a cantităţii de alimente şi o creştere a dozei de insulină. Copilul activ în sporturile
de echipă va avea nevoie de o masă adiţională sub forma unei gustări dată cu
aproximativ ½ de oră înaintea începerii activităţii. Întrecerile sau competiţiile
necesită o cantitate de alimente crescută.
În cazul perioadelor de activitate prelungită mesele trebuie să aibă o
frecvenţă de 45 minute până la o oră. Familiile trebuie informate că dacă mesele
frecvente nu sunt tolerate, descreşterea insulinei este următorul pas al acţiunii.
Zahărul poate fi necesar câteodată în timpul periodelor de exerciţiu pentru un
răspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmează activitatea extremă pot
reprezenta sindromul Somogyi. Dacă nivelul glucozei este crescut (mai mare sau
egal cu 240 mg/dl) înaintea exerciţiului planificat, activitatea trebuie amânată până
când glucoza din sânge este controlată.

184
 Fără niveluri adecvate de insulină, celulele nu sunt în stare să primească
glucoza, combustibilul preferat, în ciuda nivelului înalt al glucozei sângelui. Nivelul
scăzut al insulinei permite glucagonului să acţioneze neinhibat pentru creşterea
producţiei glucozei hepatice fără posibilitatea folosirii zahărului pentru zonele
musculare. Arderea grăsimilor este o alternativă iar produsul final al lipozei este
producţia de cetone (Maynard, 1991).

Atenţie: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei şi o contraindicaţie

la exerciţiu.

Înregistrările de acasă sunt un ajutor important în lupta cu diabetul. Asistenta

şi familia trebuie să utilizeze o metodă de a nota insulina administrată, valorile
glucozei, rezultatele cetonei urinei, temperatura. Copilul şi familia sunt încurajaţi
să noteze nivelul glicemiei la evenimente precum exerciţiul. Dacă apar abateri de
la regim ( de ex mâncarea unei ciocolate), copilul trebuie încurajat să noteze
acest lucru şi nu trebuie criticat pentru el.
Complicaţii
Implicaţiile bolii ar trebui prezentate într-o manieră plină de tact, clară.
Cunoştiinţele despre complicaţiile diabetului şi relaţia lor cu gradul de control al
glicemiei reprezintă baza pentru luarea deciziilor. Bolile de ochi şi de rinichi sunt
cele mai mari ameninţări iar complicaţiile neurologice urmează. Explicaţiile clare
ale acestor probleme clarifică informaţia falsă primită de obicei de la prieteni bine
intenţionaţi. Informaţia trebuie să conţină discuţii despre cercetare astfel încât
familia să ştie că ceilalţi sunt interesaţi despre aflarea răspunsurilor şi prevenirea
complicaţiilor. Le dau de asemenea speranţa că modalităţi de tratament şi mai
eficiente vor fi posibil cândva.
Autoadministrarea bolii
Autoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca
pacientul sau familia să fie capabili de a face schimbări la timp şi de a nu aştepta
până la următoarea vizită la medic, acest lucru oferind familiei sentimentul că au
control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajută membrii familiei să se simtă
folositori. A fi în stare să se uite la înregistrări obiectiv, oferă copilului suport. Cu
cât copiii cresc şi îşi asumă din ce în ce mai multă responsabilitate în
autoadministrarea bolii, ei dezvoltă încredere în posibilitatea lor de a controla
boala şi în ei înşişi. Ei învaţă să răspundă bolii, şi să facă interpretări mult mai
precise şi schimbări în autoadministrare când vor deveni adulţi.
Tehnicile folosite sunt testarea şi ajustarea insulinei, dieta, schimbarea
activităţilor de zi cu zi. Totuşi, ar trebui să se stabilească limite cu privire la câte
schimbări se pot face fără a consulta un specialist. Gradul de control de dinaintea
bolii este un factor determinant în căutarea ajutorului medical din timpul bolii. În
cazul unui individ cu control slab, trec doar câteva ore până ca boala să devină
severă, în timp ce în cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile

185
până când este nevoie de intervenţie. Pacienţii şi familiile sunt atenţionaţi să-şi
găsească ajutor dacă nivelul glucozei este crescut şi cetonuria este pozitivă mai
mult de 24 ore.
Copilul şi Suportul Familial
La fel ca şi copilul, părinţii şi alţi membrii ai familiei în care s-a diagnosticat
un caz nou cu diabet zaharat, experimentează variate răspunsuri emoţionale la
criză. Faza acută este scurtă dar poate crea frică şi frustraţii. Ameninţarea
complicaţiilor şi a morţii este prezentă mereu, precum şi grija continuă legată de
resursele emoţionale ale copilului.
Anumite probleme pot apărea ca rezultat al experienţelor trecute legate de
boală. O reacţie severă la insulină este o experienţă ce contribuie la frica legată
de repetarea acesteia. O dată ce părinţii observă o criză de hipoglicemie sau
copilul are o astfel de criză în public, dorinţa de a-şi menţine un control mai bun se
întăreşte. Ei trebuie să înţeleagă cum să prevină problemele şi cum să se ocupe
de ele cu calm atunci când acestea apar, şi totodată, trebuie să înţeleagă
complexitătea bolii şi complicaţiile acesteia. Copiii de obicei îşi ajustează bine
problemele legate de boală. În cazul preşcolarilor, injecţiile cu insulină şi testarea
glucozei pot fi dificile la început. Totuşi, ei acceptă procedurile în special când
părinţii tratează aceste probleme ca o rutină zilnică. După injecţie, timpul petrecut
împreună, citind, vorbind sau desfăşurând o altă activitate plăcută, îi face pe copii
să accepte aceste injecţii.
Copiii cu vârste până la adolescenţă acceptă mai uşor situaţia. Ei pot
înţelege conceptele de bază legate de boală şi tratamentul său. Ei pot să îşi
testeze glucoza şi urina, să recunoască alimentele permise, să-şi facă injecţii, să-
şi noteze valorile glicemiei, şi să distingă între sentimentele de frică şi
hipoglicemie. Ei înţeleg cum să recunoască, să prevină şi să trateze hipoglicemia.
Totuşi, ei au nevoie de implicarea părinţilor.
Motivaţia de aderare la un regim este dificilă. Un copil mai mare sau un
părinte poate negocia o zi liberă când responsabilitatea testării şi înregistrării
glucozei este delegată altcuiva.
Adolescenţii par să aibă mari dificultăţi în adaptare. Adolescenţa este o
perioadă când apare mult stres legat de perfecţiune şi asemănarea cu ceilalţi, şi
nu contează ce spun alţii. Având diabet este diferit. Unii adolescenţi sunt mult mai
supăraţi că nu au posibilitatea de a mânca o ciocolată. Dacă aceşti copii pot
accepta aceste diferenţe ca o parte a vieţii, atunci, cu ajutorul părinţilor ei se pot
adapta mai bine la boală.
Problemele adaptării la diabet sunt dificile în mod deosebit pentru
persoanele tinere a căror boală a fost diagnosticată în timpul adolescenţei.
Refuzul este exprimat câteodată prin omiterea insulinei, neefectuarea testelor,
dieta incorectă. Acest refuz se diminuează de obicei în perioada în care
adolescentul cu diabet zaharat începe să se simtă competent şi grijuliu. Diabetul îi
face pe adolescenţi diferiţi; boala pune accent pe vulnerabilitate şi imperfecţiune

186
când căutarea identităţii este obiectivul cel mai important. De obicei este dificil
pentru adolescent să ştie ce să spună prietenilor.
Campingul şi alte activităţi speciale destinate persoanelor cu diabet sunt
foarte folositoare. În taberele de diabet copii învaţă faptul că ei nu sunt singuri. Ca
o consecinţă, ei devin mult mai independenţi şi plini de resurse în taberele de
nediabetici, în special dacă au avut experienţă în taberele de diabetici. Informaţiile
folositoare despre asemenea tabere şi organizaţii pot fi obţinute de la organizaţia
de profil, cabinete de specialitate.
Pubertatea este asociată cu scăderea sensibilităţii la insulină care normal ar
fi compensată cu o creştere a secreţiei de insulină. Specialiştii trebuie să
anticipeze că pacienţii la pubertate vor avea mai multe dificultăţi în menţinerea
controlului glicemiei. Dozele de insulină trebuie mărite foarte mult. Pacienţii
trebuie să fie învăţaţi să-şi mărească singuri doza de insulină (cu 5 -10% din doza
zilnică) când nivelul glucozei din sânge este crescut. Folosirea insulinei
suplimentare este preferată interzicerii mâncării în cazul adolescenţilor (Rogers,
1992).
Bolile de nutriţie ca bulimia sau anorexia nervoasă la tinerii cu diabet
zaharat tip 1 cauzează o problemă de sănătate serioasă. Asistenta trebuie să
cunoască date despre istoricul greutăţii, grăsimile din dietă, restricţia excesivă de
calorii şi hipoglicemia neexplicată. Mai mult, manipularea insulinei sau omiterea ei
a fost identificată ca o modalitate de scădere a greutăţii folosită de unele
adolescente (Rodin şi Daneman, 1992).
Dacă dozele neadecvate de insulină se administrează frecvent, ele pot
reprezenta o modalitate de căutare a atenţiei; în anumite cazuri, ele pot apărea ca
o metodă subconştientă de sinucidere. Cantitatea excesivă de mâncare duce la
obezitate care de altfel poate reprezenta o dorinţă de moarte subconştientă.
Consultarea unui psihiatru este necesară când tendinţele de sinucidere sunt
amplificate de diabet.
Reinternările sunt deseori legate de controlul slab al bolii deşi este de
asemenea posibil ca ele să fie indirect legate de necooperare şi este de
asemenea o metodă de a evita presiunile cauzate de familie şi de prieteni. Spitalul
poate reprezenta un mediu liniştit şi fără stres. Este necesară aflarea cauzei
spitalizării. Ea poate fi legată de un control slab al bolii şi de nevoia de suport a
familiei. Evaluarea trebuie să se bazeze pe posibilităţile de adaptare fiziologică şi
psihologică a copilului şi a familiei.
Părinţii
Părinţii dezvoltă un sentiment de vină când au un copil cu boală cronică în
mod special cele cu componentă ereditară. Ei se adapteaza cu aceste
sentimente diferit. De ex pot fi prea protectori sau din contră neglijenţi. Aceşti
părinţi se condamnă pentru această boală conştient sau subconştient. Totuşi, ei
trebuie să realizeze prin educaţie şi consiliere că nu puteau face nimic pentru a

187
preveni această boală şi că nu este vina lor chiar dacă factorii înconjurători sau
ereditari au contribuit la dezvoltarea bolii.
Părinţii care sunt prea protectori suferă de sentimentul de vinovăţie cât şi de
frica de necunoscut. Prin acest fel de comportament ei îşi justifică propriile nevoi
de ex “Dacă îmi păzezc mereu copilul nimic mai rău decât diabetul nu se pote
întâmpla. De aceea, am de gând să îmi supraveghez copilul în fiecare minut ca
nimic rău să nu i se poată întâmpla”. Acet părinte va deveni cel ce va împiedica
creşterea, dezvoltarea şi maturizarea copilului.
Pe de altă parte, părinţii neglijenţi au o altă problemă. Acest răspuns apare
ca urmare a unui mecanism dezvoltat să blocheze sentimentele care provoacă
durere şi permite eliberarea de sentimentele de vină – “Aceasta este boala ta. Eu
nu am nici o responsabilitate cu privire la această boală; aşadar dacă ceva rău ţi
se întâmplă ca urmare a acestei boli, nu este vina mea”. Părinţii neglijenţi acordă
copilului întreaga responsabilitate înainte ca aceştia să devină suficient de maturi
să accepte acest rol.
Părinţii speriaţi privesc boala ca o modalitate de aşi ţine copiii legaţi de ei. În
cazul în care copiii devin independenţi, aşa cum se întâmplă în tabere, părinţii se
simt ameninţaţi şi îi pun obstacole în faţa căii către independenţă. Problemele
răspunsului părinţilor reprezintă o provocare pentru asistentă de a oferi
consultanţă.
Copiii care sunt destul de maturi pot fi văzuţi singuri de către specialişti dar
părinţii nu trebuie să se simtă lăsaţi pe dinafară. Trebuie acordat un timp special
pentru copil şi apoi pentru părinţi pentru a le afla nevoile. Ei trebuie să fie incluşi în
programe speciale pentru a fi ţinuţi în pas cu nevoile copilului, să participe la
îngrijirea copilului şi să le ofere oportunitatea să-şi exprime propriile lor sentimente
cu privire la nevoile copilului.

CONCLUZII

Bolile endocrine şi de metabolism la copil pun probleme deosebite de

îngrijire şi sprijin psihologic. Principalele concluzii ale datelor prezentate sunt:
- Recunoaşterea precoce a deficitului de creştere este importantă; curbele
de creştere trebuie completate la toţi copii.
- Copii cu dicfuncţii ale glandei paratiroide necesită îngrijiri atente în spital
dar şi îngrijire şi sprijin pshihologic pe termen lung în vederea asigurării
complianţei la tratament.
- Îngrijirea copiilor cu disfuncţii ale glandei suprarenale este axată pe
sprijin psihologic în unele afecţiuni (Sindromul Adrenogenital),
monitorizarea semnelor vitale şi a răspunsului la la tratament în altele
(Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloză), sprijinirea complianţei la
tratamentul recomandat.

188
 - Copii cu diabet zaharat necesită îngrijire intensivă imediat după debut.
Consilierea familiei este un pas important în menţinerea echilibrului
pshihologic şi metabolic al copilului. Anumite vârste: pubertatea,
adolescenţa necesită grijă mai deosebită.
Asistenta medicală ce îngrijeşte aceşti copii are nevoie de aptitudini de
comunicare deosebite. Îngrijirea centrată pe familie este promovată în cazul
copilului cu diabet zaharat atât pentru îngrijirea în spital cât şi la domiciliu.

VII. EVALUAREA ŞI ÎNGRIJIREA COPILULUI CU SIDA

Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu

Virusul imunodeficienţei umane (HIV) şi sindromul imunodeficienţei umane

dobândite (SIDA)

Infecţia cu HIV şi SIDA au necesiutat studii medicale intense şi o importantă

teamă şi interes public.
În 1980 a fost identificat primul caz la un adult bărbat din comunitatea
urbană. Pe măsură ce epidemia creşte, HIV afectează clasele sociale şi populaţia
răspândită geografic, a crescut proporţia cazurilor de SIDA la femei şi copii.
În lume a fost estimat că 3,5 milioane de femei şi 1 milion de copii sunt
infectaţi cu HIV. Din cei 1 milion de copii infectaţi aproximativ 500 000 au deja
SIDA.
Dacă în iunie 1997 mai mult de 7900 de copii cu SIDAau fost raportaţi
Centrului pentru Control al bolii şi Prevenţiei, reprezentând mai puţin de 2% din
totalul numărului de cazuri SIDA din SUA la acea dată. Majoritatea copiilor au luat
boala perinatal de la mamele lor. Se estimează că 7000 de copii se nasc din
mame infectate în SUA în fiecare an. Fără intervenţie aproximativ 15 – 30% din
aceşti copii vor fi infectaţi.
În 1995 infecţia cu HIV are a şasea cauză de deces la copii între 1 şi 4 ani şi
a şaptea cauză de deces la copii cu vârstă între 5 şi 14 ani.

Etiologie

HIV este cauza primară a SIDA. Există diferite tipuri de HIV. HIV-2 este
predominant în Africa, HIV-1 este predominant în SUA şi alte zone.

189
 Transmiterea orizontală a HIV se face prin contact sexual sau expunere la
sânge infectat sau alte lichide ale corpului care conţin vizibil sânge. Transmiterea
verticală (perinatală) a HIV se face când o femeie însărcinată infectată ci HIV
transmite virusul copilului ei.
Nu există dovezi că un contact între un individ infectat şi unul neinfectat
poate răspândi virusul.
Majoritatea copiilor cu infecţie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectaţi sunt
incluşi în trei subpopulaţii: copii născuţi din mame seropozitive, copii care au
primit preparate de sânge infectate înainte de iniţierea testării HIV în 1985 şi
adolescenţi infectaţi datorită comportamentului inadecvat, de risc înalt.
Transmiterea perinatală justifică 90% din cazurile de infecţie cu HIV.
Aceasta este o consecinţă directă a creşterii numărului femeilor infectate.
Transmiterea HIV poate fi: transmitere uterină, intrapartum sau prin alimentaţia la
sân. Factorii de risc matern (gradul de infecţie virală, stadiul bolii) influenţează
rata transmiterii perinatale care poate fi 15 – 30%.
Rezultatele cercetărilor clinice au demonstrat scăderea cu 2/3 a transmiterii
perinatale dacă se administrează terapie cu Zidovudin femeilor însărcinate
seropozitive şi nounăscuţilor. Se recomandă tratamentul cu Zidovudin pentru
reducerea transmiterii prinatale; de asemenea se recomandă testarea voluntară
pentru virus HIV a femeilor însărcinate.
Tratamentul cu preparate de sânge infectat sau a produselor de sânge par
să fie cauza a 8% din cazurile de SIDA la copii. Înainte ca donatorii de sânge să
fie testaţi pentru HIV (1985), copiii cu hemofilie erau expuşi la un risc foarte mare
pentru că concentratele de sânge erau preparate din plasmă provenită de la un
număr foarte mare de donatori. De la iniţierea screening-ului pentru donatorii de
sânge transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus.
Contactul sexual este cauza principală de expunere la HIV. În rândul copiilor
această cale de transmisie nu este frecventă, un număr mic de copii au fost
infectaţi prin abuzuri sexuale. În contrast, infecţia prin contact sexual este cauza
majoră de contaminare cu HIV la adolescenţi. Mai mult de 2750 de adolescenţi
între 13 şi 19 ani cu SIDA au fost raportaţi la Centrul de Control şi prevenţie în
SUA în 1996. Acest număr reprezintă numai o parte din această grupă de vârstă
infectaţi cu HIV. Adolescenţii au risc de a se infecta prin participarea la
comportamente de risc crescut incluzând consumul de droguri intravenos şi
practicând sex neprotejat.

Fiziopatologie

HIV infectează un anumit tip de limfocite T, cele CD 4+.

Supresia imunităţii mediate celular plasează o persoană la risc pentru
infecţiile oportuniste. HIV, de asemenea cauzează disfuncţia celulelor B şi secreţia
de anticorpi rezultând regresia imunităţii umorale.

190
 Progresia rapidă a bolii apare la copii infectaţi perinatal datorită imaturităţii
sistemului imun. Au fost observate două tipuri de evoluţie a bolii:
- 20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltând manifestări ale SIDA în
primul an de viaţă, mulţi din aceşti copii mor până la vârsta de 4 ani;
- 80% au o rată mică de progresie a bolii, mulţi nu dezvoltă manifestări ale
SIDA până la intrarea în perioada şcolară sau în adolescenţă. Aceşti copii
supravieţuiesc peste 5 ani de la declanşarea bolii.

Manifestări clinice

Majoritatea copiilor infectaţi perinatal cu HIV sunt clinic normali în perioada

de sugari, dezvoltând simptoamele între 18 şi 24 de luni. Manifestările clinice sunt
variate: limfadenopatie, hepatosplenomegalie, candidoză orală, diaree cronică
sau recurentă, parotidită, încetinirea creşterii.
Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infecţiei HIV.
Malabsorbţia carbohidraţilor, proteinelor şi lipidelor a fost observată atât în infecţia
simptomatică, cât şi în cea nesimptomatică a copilului seropozitiv. Copiii infectaţi
cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai mici în înălţime şi greutate faţă de vârsta
biologică.
Diagnosticul de SIDA la copii se pune în anumite condiţii de boală:
pneumonia cu Pneumocystis carinii, pneumonia interstiţială limfoidă, infecţii
bacteriene recurente, candidoză esofagiană, encefalopatie HIV, infecţie cu
citomegalovirus, infecţie complexă cu Mycobacterium avium-intracellulare,
candidoză pulmonară, herpes.
Sarcomul Kaposi – unul din markerii bolii la adult, afectează mai puţin de
1% din copii seropozitivi.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauză frecventă de moarte la
ambele categorii de vârstă.
Infecţiile cu germeni oportunişti sunt puţin frecvente.
Pot apare deficienţe neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburări
de mobilitate, de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectată decât
înţelegerea lui.

Evaluarea diagnosticului

Pentru copiii de 18 luni şi mai mari testele ELISA şi Western-blot sunt

folosite pentru a determina infecţia cu virus HIV. La copiii care sunt născuţi din
mame infectate cu virusul HIV aceste teste vor fi pozitive datorită prezenţei
anticorpilor de la mamă proveniţi transplacentar.

191
 Anticorpii pot rămâne în corpul copilului până la 18 luni. Prin urmare sunt
necesare şi alte teste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR
pentru detectarea ADN-ului proviral şi a antigenului P 24 care e specific virusului
HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% din sugarii infectaţi pot fi diagnosticaţi până
la o lună sau trei luni de la naştere. În cazul în care rezultatele ce indică virusul
HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de două ori.

Management terapeutic

Scopul terapiei în infecţia cu HIV include scăderea creşterii nivelului

virusului în sânge, previne şi tratează infecţiile oportuniste şi introducerea unui
suport nutriţional şi tratament simptomatic.
Medicamentele antiretrovirale dau rezultate în stadii variate ale ciclului vieţii
virusului HIV şi pentru a preveni replicarea virală. Terapiile ce includ tratamente cu
antiretrovirale sunt în continuă creştere. Categoriile de agenţi antiretrovirali conţin
nucleozide ce opresc înmulţirea viruşilor (Zidovudină, Didanovudină, Stavudină,
Lamivudină), inhibitori de reverstranscriptază (Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir,
Nelfinavir), inhibitori de protează.
Combinaţii a acestor medicamente au fost folosite frecvent în cazul
rezistenţei la tratamentul obişnuit care a fost observat la copii care primesc un
singur tip de medicament. Medicamentele sunt disponibile doar prin programele
clinicilor de pediatrie. Îmbunătăţirile clinice includ creşterea în greutate a copiilor
cu probleme anterioare de creştere întârziată, scăderea hepatoslenomegaliei,
ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociată cu HIV, ameliorarea
funcţionării sistemului imun.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comună infecţie a copiilor
infectaţi cu HIV. Apare frecvent la copiii între 3 şi 6 luni când virusul HIV nu poate
fi determinat. Prin urmare toţi sugarii născuţi din mame infectate cu virusul HIV
trebuie să urmeze profilaxia bolii în primul an de viaţă. După primul an de viaţă
necesitatea profilaxiei este dată de prezenţa unei severe imunodepresii.
Profilaxia este folosită des şi pentru alte infecţii cum ar fi infecţia cu
Mycobacterium avicum intracellulare, candidoze şi cu herpes simplex.
Administrarea de imunoglobuline a fost folosită în prevenirea reapariţiei unor
grave infecţii bacteriene la unii copii infectaţi cu HIV. Imunizarea împotriva bolilor
comune din copilărie este recomandată pentru toţi copiii expuşi sau infectaţi cu
virusul HIV. Singurele schimbări din programul de vaccinare sunt: evitarea
vaccinului pentru varicelă şi folosirea unor polioviruşi mult mai inactivaţi decât
polioviruşii orali pentru aceşti copii infectaţi cu HIV şi pentru cantacţii lor.
Vaccinurile antipneumococic şi gripal sunt indicate.
Din cauză că producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redusă sau să
scadă în timp, profilaxia după expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolică
şi antirubeolică este indicată doar dacă aceşti copii nu sunt sever imunodeprimaţi.

192
Trebuie recunoscut faptul că aceşti copii cărora li se administrează profilactic
gama-globulină i.v. pot să nu reacţioneze la vaccinarea antirujeolică sau
antirubeolică.
Infecţia cu HIV cauzează foarte des multiple deficienţe nutritive. Regimul
nutritiv poate fi dificil din cauza reapariţiei unor boli mai vechi, diareei sau a
problemelor psihice. Intervenţiile nutritive intensive trebuie începute când
creşterea copilului începe să încetinească şi greutatea începe să scadă.

Diagnostic. Prognostic.

Depistarea rapidă şi îmbunătăţirea îngrijirii medicale a schimbat infecţia cu

HIV dintr-o boală rapidă şi fatală într-o boală cronică, dar terminală.
Copiii diagnosticaţi cu SIDA în primul lor an de viaţă, vor avea probabil o
viaţă scurtă. Encefalopatia progresivă poate agrava de asemenea prognosticul, în
schimb pneumonia interstiţială limfoidă este asociată cu o întârziată declanşare a
simptomelor şi cu o supravieţuire prelungită.

Consideraţii nursing

Explicarea modului de transmitere şi controlare a bolilor infecţioase

incluzând infecţia cu HIV este esenţială pentru copiii care sunt infectaţi şi
persoanele care îi îngrijesc. Principiile de bază ale precauţiilor trebuie prezentate
într-o manieră potrivită vârstei, cu atenţie şi grijă având în vedere nivelul de
educaţie.
Sunt binevenite măsurile de siguranţă cum ar fi aprovizionarea cu
echipament adecvat.
Din păcate rudele, prietenii şi alţi oameni din societate sunt foarte îngrijoraţi
că ar putea să se infecteze cu virusul HIV.
Pentru a-şi proteja copilul să nu fie rănit de remarcile oamenilor care se tem
de el, părinţii îşi ţin copilul mai mult închis în casă, de cele mai multe ori
ascunzându-i adevăratul diagnostic.
Deşi precauţiile pentru a nu fi infectaţi cu HIV sunt justificate cu anumite
limite, trebuie să se ţină cont şi de sentimentele şi preocupările copiilor bolnavi.
Atât familia cât şi oamenii din comunitate trebuie să aibă informaţii despre
transmiterea HIV pentru a risipi toate miturile ce au fost răspândite de oameni
neinformaţi.
Prevenirea este componenta cheie în educaţia cu privire la infecţia cu HIV.
Este esenţial ca adolescenţii să fie educaţi în grupuri în funcţie de vârsta pe care
aceştia o au. Educaţia trebuie să includă transmiterea informaţiilor: neplăcerile
cauzate de dependenţa de droguri şi ricurile activităţii sexuale protejate.
Asistentele pot încuraja adolescenţii să îşi facă testul HIV.

193
 Identificarea şi îngrijirea tinerilor infectaţi ca şi sfătuirea lor, le oferă
adolescenţilor oportunitatea să înveţe despre boală şi posibilitatea de a-şi
îmbunătăţi starea.
Rolul asistentei în îngrijirea copilului cu SIDA este multifuncţional. Asistenta
este educator şi îngrijitor direct, susţinător şi consilier. Ca în toate bolile cronice,
aceşti copii vor avea nevoie de multă îngrijire. Vizitele la clinici şi internările pot
deveni tot mai frecvente odată cu progresul bolii. Problemele fizice ale copilului
pot fi reduse prin prevenirea expunerii la infecţii şi suportul nutritiv. Durerile
apărute pot indica apariţia unor noi complicaţii ceea ce implică noi măsuri de
confort.
Scopul asistenţei se va schimba în funcţie de progresul bolii şi a apariţiei
noilor simptome.
Imprevizibila desfăşurare a infecţiei HIV este o continuă sursă de probleme
pentru aceşti copii şi îngrijitorii lor. Intervenţiile psihologice variază şi sunt unice
pentru fiecare copil şi familie în parte.
Complicaţiile multiple asociate cu SIDA sunt dureroase. Hirschfeld a
demonstrat recent o mare frecvenţă a durerii la copii infectaţi cu HIV.
Administrarea calmantelor este esenţială pentru ca aceşti copii să aibă o
viaţă normală. Durerea poate proveni de la otite, abcese dentare, encefalopatie,
reacţii adverse la medicamente sau poate avea surse necunoscute cum ar fi
durerile musculare.
Sursele de durere nu sunt legate numai de boală. Ea poate apărea şi de la
tratamentele variate pe care le fac incluzând puncţiile venoase, lombare, biopsiile
şi endoscopiile.
Evaluarea durerii este crucială şi uşor de stabilit doar la copiii mai mari care
pot comunica. Copiii care nu vorbesc sau nu sunt dezvoltaţi mintal nu pot fi
evaluaţi. Vor apărea alte semne de agravare ale durerii ca: detaşare emoţională,
instabilitate şi depresie. Administrarea calmantelor depinde şi de folosirea
agenţilor terapeutici: creme antiinflamatoare nesteriodiene, relaxante musculare şi
opioide.
Intervenţiile nonfarmaceutice ca: hipnoza, tehnicile de relaxare şi distragere
a atenţiei sunt folositoare.
Grijile comune psiho-sociale includ scoaterea la iveală a diagnosticului
copilului, începerea planurilor de custodie dacă şi părinţii sunt infectaţi şi
anticiparea pierderii unui membru al familiei. Alţi factori de stres includ dificultăţile
financiare, stigmatul HIV, dorinţa de a ţine diagnosticul secret, alţi membrii ai
familiei se simt infectaţi şi alte dezavantaje asociate cu infecţia cu virus HIV.
Majoritatea mamelor copiilor infectaţi cu HIV sunt mame singure care de
asemenea sunt infectate.
Îngrijitorii au în vedere ca prioritate nevoile copilului, neglijând sănătatea lor.
Asistenta trebuie să încurajeze mama să primească ajutor. Membrii familiei sunt
implicaţi deseori în ajutorarea copilului în special dacă mama are simptome ce

194
relevă boala. După moartea mamei, un bunic sau alte rude îşi asumă
responsabilitatea de a îngriji copilul bolnav. Îngrijirea prevede suport şi încurajare
pentru noul părinte, în special în faza tranziţiei. Dacă nici un membru al familiei nu
e disponibil copilul poate fi plasat în centre de sprijinire şi ajutor.
Atât pentru familie cât şi pentru comunitate o mare grijă a însemnat
şcolarizarea şi îngrijirea zilnică a copiilor infectaţi cu HIV.
Părinţii şi tutorii legali au dreptul de a decide dacă vor să informeze o şcoală
sau o agenţie de îngrijire zilnică despre infecţia copilului ci HIV.
Precauţiile universale privind sângele şi fluidele corpului trebuie de
asemenea urmărite şi respectate.

Îngrijirea copiilor cu SIDA este rezumată în următorul plan:

Diagnostic de nursing:
- risc de infecţie asociat cu apărare deficitară, prezenţa organismului
infectant.
Obiectiv 1 – risc minim de infecţie

Intervenţii nursing:
- punerea copilului în cameră cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur
în cameră;
- contactul restrâns cu persoane care au infecţii, alţi copii, prieteni, membrii
personalului;
- explicarea faptului că, copilul are o susceptibilitate mare de infecţie, pentru
a încuraja cooperarea şi înţelegerea pacientului;
- asepsia utilă pentru a scădea riscul de infecţie;
- încurajarea unei bune nutriţii şi a unei odihne adecvate pentru a stimula
apărarea naturală restantă;
- explicaţia dată familiei şi altor copii mai mari referitoare la contactul cu
persoane sănătoase şi dacă a fost expus la boli ale copilăriei, astfel încât
să se facă o imunizare corectă;
- administrarea unei imunizări corecte pentru prevenirea infecţiilor specifice;
- administrarea antibioterapiei aşa cum a fost indicată;

Evaluare:
- copiii nu vin în contact cu persoane infectate;
- copiii şi familia au practici sănătoase;
- nu există evidenţa infecţiei.

Obiectiv 2 – nu va răspândi infecţia la alţii

Intervenţii nursing

195
- implementarea precauţiilor pentru prevenirea răspândirii virusului;
- instruirea celorlalţi (familie, membrii personalului) în precauţii;
- învăţarea copilului să folosească metode protective pentru prevenirea
dispersării infecţiei: spălarea pe mâini mai ales după folosirea toaletei,
supravegherea sugarului şi a copilului mic pentru a nu-şi plasa mâinile în
arii contaminate, plasarea de restricţii pentru copiii afectaţi care nu au
controlul secreţiilor lor;
- individualizarea măsurilor de protecţie.

Evaluare:
- boala să nu fie transmisă.

Diagnostic de nursing:
- nutriţie alterată: deficite organice asociate unor boli recurente – scăderea
ponderală (prin diaree), pierderea apetitului, candidoză bucală.

Obiectiv – pacientul va primi nutriţie optimă.

Intervenţii nursing:
- pacientul va primi mese crescute caloric şi proteic, gustări între mese
pentru a asigura necesarul metabolismului şi de creştere;
- administrarea mâncării preferate pentru a încuraja copilul să mănânce;
- îmbunătăţirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente
comerciale) pentru a maximaliza calitatea meselor;
- se administrează masa când ştim că pacientul va mânca cel mai bine;
- să se folosească creativitatea pentru a-l încuraja pe copil să mănânce;
- monitorizarea greutăţii şi creşterii copilului pentru a implementa
intervenţiile nutriţionale;
- administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei
orale.

Evaluare:
- copilul consumă o cantitate suficientă de mâncare.

Diagnostic de nursing
- interacţiunile sociale relaţionate cu limitarea activităţilor fizice, spitalizarea,
stigmatul social vis-a-vis de HIV;

Obiectiv – pacientul va participa la activităţi în grup sau în familie.

Intervenţii nursing:
- ajutorarea copilului să îşi identifice dorinţele personale;
196
- educarea personalului de la şcoală despre virusul HIV pentru a nu izola
copilul în colectivitate;
- încurajarea participării copilului la activităţi cu alţi copii şi familii;
- să menţină contactul telefonic cu colegii după spitalizare pentru reducerea
izolării;

Evaluare:
- copilul participă la activităţi împreună cu grupul şi familia.

Diagnostic de nursing:
- sexualitate alterată datorită riscului de diseminare a infecţiei.

Obiectiv – să aibă un comportament sexual sănătos.

Intervenţii nursing:
- educarea adolescenţilor astfel încât să aibă o informare adevărată asupra
exprimării sănătoase a sexualităţii;
- să fie bine informaţi despre: transmiterea sexuală, riscul infecţiei
perinatale, riscul de promiscuitate;
- să folosească prezervativul;
- să evite comportamentul cu risc crescut de infecţie;
- încurajarea adolescenţilor să vorbească despre sentimentele şi problemele
referitoare la sex.

Evaluare
- adolescenţii să dezvolte un comportament sexual pozitiv şi să nu infecteze
alte persoane.

- Diagnostic de nursing:
- durerea asociată bolii (encefalopatie sau tratamente)

Obiectiv – să aibă durere minimă

Intervenţii nursing:
- calmarea durerii;
- folosirea strategiilor nonfarmaceologice pentru a ajuta copilul să controleze
durerea;
- folosirea măsurilor de confort general la sugari: să fie ţinut în braţe,
reducerea stimulilor de mediu;
- folosirea strategiei farmacologice;
- plan de prevenire a durerii, dacă analgezicele sunt eficiente în cuparea
durerilor continue;
197
 - folosirea premedicaţiei pentru a cupa durerea, a minimaliza disconfortul;
- copilul trebuie să beneficieze de utilizarea analgezicelor care sunt utile
împotriva durerilor de cauză neurologică.

Evaluare:
- copilul să aibă durere/ iritaţie minime

Concluzii

Copii infectaţi cu HIV au nevoie de îngrijiri speciale acordate atât lor cât şi
familiilor din care fac parte.
Lucrarea prezintă modelul american de îngrijire a copilului infectat cu HIV,
model care se aplică în mare măsură şi în sistemul sanitar românesc. Diferenţele
constau în faptul că în România prea puţini copii au fost născuţi din mame
infectate şi că majoritatea au contactat virusul HIV prin spitalizări repetate în
special înainte de 1989.
La nivelul populaţiei există sentimentul de teamă de repercusiunile aduse
asupra vieţii familiei la aflarea diagnosticului copilului de către cunoscuţi. Pentru a
evita acest lucru, precum şi pentru a evita izolarea copilului, părinţii refuză să
vorbească despre boală, ascund diagnosticul chiar propriului copil.

VIII. ÎNGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE

Ioan Florinel Corniţescu, Lucica Pop

1. ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE
Copiii care necesită o intervenţie chirurgicală au nevoie de o pregătire atât
psihologică, cât şi fizică. În general, pregătirea psihologică este asemănătoare cu
cea prezentată pentru orice procedură. Stresul dinainte şi după operaţie cuprinde
internarea, teste de laborator, injectarea medicaţiei preoperatorii, momentul
dinainte şi din timpul transportării în sala de operaţii, revenirea din departamentul
post anestezic.
Pregătirea psihologică cuprinde o pregătire sistematică, repetarea etapelor
ce vor urma, sprijinul şi îngrijirea şi este mai eficientă decât o singură şedinţă de
pregătire. Joaca este o strategie eficientă la copii, iar cunoaşterea procedurilor
medicale diminuează neliniştea.
Puţine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenţie chirurgicală
şi temerile lor. Există puţine dovezi despre teama de anestezie, deşi ştim că
există. Un studiu asupra unui grup de copii şcolari arată că îşi amintesc puţine
198
fapte şi chiar mai puţine temeri. Cel mai adesea îşi amintesc drumul până la sala
de operaţii, injecţia preoperatorie, trezirea şi durerea, interzicerea mâncării şi
băuturii. Cel mai adesea se tem de injecţia dinaintea operaţiei şi de masca de pe
faţă. Deşi părinţii nu au voie să asiste, 80% din copii îşi doresc să aibă un părinte
lângă ei în timpul pregătirii preoperatorii sau în departamentul de terapie
intensivă.

PREZENŢA PĂRINŢILOR
Prezenţa părinţilor în timpul injecţiei de anesteziere este tot mai întâlnită,
deşi puţine instituţii acceptă această politică. Opiniile părinţilor care au asistat sunt
pozitive. Deşi unii devin agitaţi majoritatea îşi controlează neliniştea, nu întrerup
procedura, sprijină copilul.
Se pune problema dacă acest fapt e indicat pentru toţi părinţii. Unii părinţii
sunt supăraţi că totul se desfăşoară repede şi trebuie să îşi lase copilul în grija
unor străini. Cei care sunt agitaţi înainte de anestezie devin şi mai agitaţi după; la
fel cum cei calmi devin şi mai calmi după anestezie.
Părinţii ar trebui să aibă posibilitatea da a asista la anestezie şi ar trebui să
fie pregătiţi, să ştie la ce să se aştepte şi ce se aşteaptă de la ei. Dacă părinţii
aleg să nu asiste sau nu au acest drept, copilul poate păstra cu el un obiect drag
şi trebuie să îşi vadă părinţii cât se poate de repede, de obicei în departamentul
post anestezic. În timpul operaţiei, familia trebuie să stea într-un loc special
amenajat şi să fie ţinută la curent cu evoluţia copilului. Trebuie să mai ştie când şi
unde pot vedea copilul după operaţie.
Copilul poate fi îngrijit de diferite persoane. Deşi ar trebui ca aceeaşi nursă
să rămână cu copilul de-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni şi alte nurse,
mai ales dacă copilul este dus în alte săli după operaţie. Un plan comun făcut de
diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie şi alta de la sala postanestezică, poate
diminua din dezavantaje. În multe spitale se practică vizitele pentru ca părinţii şi
copiii să se familiarizeze cu locul şi cu persoanele care vor fi implicate.
Copiii necesită şi o pregătire fizică înainte de operaţie. Copiii necesită o
atenţie deosebită privind nevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu
trebuie să le lipsească lichidele orale pentru o perioadă lungă preoperatorie. De
obicei, hrana solidă şi lichidele sunt interzise din noaptea dinaintea operaţiei, iar
lichidele simple cu 4-8 ore înainte , în funcţie de vârsta copilului. Studiile arată că
lichidele simple luate cu 2 ore înainte de operaţie nu prezintă nici un risc de
aspiraţie pulmonară indiferent de vârsta copilului.
Nursele trebuie să –şi amintească că pot transmite nelinişte părinţilor şi copiilor.
De exemplu, dacă copilul poartă un halat de spital fără lenjerie intimă pe
dedesupt, poate fi marcat. De aceea, trebuie permise articole normale de
îmbrăcăminte.

199
ALIMENTAŢIA PREOPERATORIE
La ora 20 sau la miezul nopţii înainte de operaţie, interziceţi orice hrană,
incluzând:
Hrană solidă, bomboane sau gumă de mestecat
Lapte şi produse lactate
Suc de portocale sau suc din pulpă de fruct
Alăptarea poate continua până înainte cu 3 ore de operaţie.
Fluidele simple pot fi luate până înainte cu 2 ore de operaţie.
Fluidele simple cuprind: apă, suc de mere, ceai, gelatină.

SEDAREA PREOPERATORIE

Cel mai neplăcut moment pentru copii este injecţia preoperatorie. Dacă
copilul nu are dureri preoperatorii, sunt bine pregătiţi psihologic pentru operaţie şi
au părinţii prin apropiere, medicaţia dinaintea anesteziei nu e necesară. Studiile
au arătat că nu e nici o diferenţă între anestezia copiilor care nu au primit
medicaţie în prealabil, a copiilor care au primit un sedativ oral şi a copiilor care au
primit un opioid şi un medicament anticolinergic. Cei din urmă şi-au controlat mai
bine durerea postoperatorie, dar au avut greţuri şi au vomitat.
La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens
pentru metoda optimă. Medicaţia folosită trebuie să atingă cinci scopuri:
1. să asigure siguranţa şi bunăstarea pacientului
2. să diminueze disconfortul fizic şi durerea
3. să diminueze răspunsurile psihologice negative la tratament prin
analgezice şi să ridice potenţialul de amnezie
4. să controleze comportamentul
5. să readucă pacientul la o stare de siguranţă.
Administrarea trebuie să evite traumatizarea, folosindu-se calea orală sau
intravenoasă. Există mai multe opţiuni, ca morfina, medazolam, diazepam şi
fentanyl. Fentanylul oral asigură o sedare eficientă şi atraumatică, mai ales la
copiii care nu au fost injectaţi intravenos. Se prezintă sub forma unei pastile de
200, 300 sau 400 μg. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maxim se
instalează la 20-30 minute de la administrare dacă medicamentul este supt, şi nu
mestecat sau înghiţit. În acest caz, este mai puţin eficient deoarece o parte din el
e asimilată de ficat înainte de a ajunge în sânge. Totuşi, înghiţirea lui rapidă nu
atrage riscul depresiei respiratorii în primele 15-30 minute.
Folosirea sedativelor prezintă riscuri serioase, ca hipoventilaţia, apnee,
obstrucţia căilor respiratorii şi afecţiuni cardiopulmonare. Poate produce sedare
conştientă – o stare controlată medical, cu conştiinţă scăzută care (1) menţine
200
reflexele de apărare, (2) menţine capacitatea de a respira independent şi
continuu, (3) asigură un răspuns adecvat din partea pacientului la stimularea fizică
sau comenzi verbale (ex. deschide ochii).

Copiii se mai tem de anestezia cu mască. Se poate diminua neliniştea prin:

(1)diminuarea mirosului neplăcut de anestezic cu o substanţă plăcut
mirositoare aplicată pe mască
(2)folosirea unei măşti din plastic transparent şi aplicarea lentă pe faţă
(3)orientarea gazului din tub spre faţa copilului până adoarme, apoi
aplicarea măştii
(4) aşezarea copilului în poziţie verticală pentru anestezie
(5)jocul preoperatoriu cu masca pe o păpuşă sau manechin.

Detalii privind pregătirea şi îngrijirea preoperatorie

1. Preocupaţi-vă de susţinerea psihică necesară, pregătirea psihologică şi de

explicaţiile pe care trebuie să le daţi copilului în funcţie de vârsta sa. Acest tip de
pregătire va determina diminuarea stresului şi temerilor pacientului.
a. Suferinţele potenţiale din perspectiva unui copil care se pregăteşte să treacă
printr-o manevră chirurgicală sunt:
 suferinţă fizică- plaga, durerea, mutilarea, moartea
 despărţirea de părinţi
 necunoscutul-posibilitatea de a fi surprins de anumite lucruri
 confuzia şi lipsa de siguranţă în legătură cu limitele sale de acţiune şi
cu ceea ce se aşteaptă de la el din punct de vedere comportamental
 pierderea autonomiei şi a controlului asupra lumii sale
 teama de anestezie
 teama de procedura chirurgicală propriu zisă
b. Întreaga pregătire a copilului trebuie să se bazeze pe vârsta copilului, stadiul
şi nivelul dezvoltării, personalitate, antecedentele în relaţia cu personalul
sanitar şi cu spitalele şi pe caracteristicile mediului din care provine cum ar
fi: religia, grupul socioeconomic, cultura atitudinea familiei.
 aflaţi ce informaţii a primit deja copilul.
 puneţi copilului întrebări în legătură cu ceea ce ştie şi cu aşteptările sale
 alte metode pentru asigurarea unei bune pregătiri a pacientului:
utilizarea unor ilustraţii ale corpului, folosirea unor exemple concrete şi
ale unor termeni simpli (nu a celor din limbajul medical); explicarea
schimbărilor fizice şi de comportament care ar putea surveni ca
urmare a intervenţiei chirurgicale; o modalitate lentă şi clară de oferire
a lămuririlor necesare, cu menţionarea la sfârşit a aspectelor care pot
produce anxietate.

201
  Folosiţi-vă de abilitatea creatoare a copilului şi de capacitatea de
gândire logică a acestuia pentru o pregătire cât mai bună a
intervenţiei.
c. Arăta-ţi pacientului şi familiei secţia, salonul, locul de joacă, sala de operaţii,
zonele de recuperare şi prezentaţi-i altor copii, altor părinţi şi unor membri ai
personalului.
d. Încurajaţi punerea întrebărilor. Daţi răspunsuri reale.
 aceste întrebări vă vor oferi mai multe indicii despre temerile copilului şi
despre modul în care el înţelege ceea ce i se întâmplă
 sugarii şi copii mici au nevoie de o relaţie de încredere cu personalul
care se ocupă de îngrijirea lor
 copii mai mari au tendinţa de a se linişti atunci când li se oferă informaţii
e. Asiguraţi posibilităţi de comunicare între părinţi şi copil, prin joacă sau
discuţii. Acest tip de sprijin va duce la o creştere a comunicării şi la o
comportare mai puţin influenţată de factorii stresanţi.
f. Pregătiţi copilul pentru faza postterapeutică vorbindu-i despre:
echipamentele care vor fi folosite, schimbarea salonului, starea sa, ce se
aşteaptă de la el, dietă, persoanele noi care se vor ocupa de el.
2. Susţineţi pregătirea fizică a copilului pentru intervenţie:
a. Participaţi la investigaţiile de laborator necesare. Explicaţi-i copilului ce
urmează să se întâmple şi cum poate el să acţioneze. Susţineţi continuu
copilul în timpul procedurii.
b. Urmăriţi ca pacientul să nu fie alimentat pe cale orală.
c. Interveniţi pentru reducerea febrei
 Febra poate apărea în unele boli chirurgicale, cum ar fi ocluzia
intestinală.
 Febra creşte riscurile anestezice şi necesităţile de calorii şi de lichide.
d. Administraţi medicamentele conform prescripţiilor medicale. De multe ori în
secţiile chirurgicale se administrează sedative şi medicamente care reduc
secreţiile.
e. Instituiţi o hidratare corectă. Poate fi necesară hidratarea parenterală mai
ales dacă pacientul nu se hidratează oral, vomită sau este febril.
3. Sprijiniţi părinţii în perioada spitalizării. Atitudinea părinţilor privind spitalizarea
influenţează de cele mai multe comportarea copilului.
a. Această experienţă poate fi un stres emoţional puternic.
b. Părinţii pot avea sentimente de vină sau de teamă.
c. Pregătirea şi susţinerea părinţilor trebuie să fie armonizate cu pregătirea şi
susţinerea copilului
d. Acordaţi o atenţie deosebită părinţilor: evaluaţi sentimentele şi gândurile
acestora, furnizaţi informaţii precise şi liniştiţi aparţinătorii.
e. Accentuaţi importanţa părinţilor pentru copil. Ajutaţi-o pe mamă să înţeleagă
cum trebuie să-şi îngrijească copilul.

202
4. Măsuri speciale trebuie adoptate în cazul copiilor cu handicapuri psihice.
Amintiţi-vă întotdeauna că părinţii cunosc cel mai bine comportamentul copilului şi
trebuie încurajaţi să împărtăşească informaţiile lor în acest domeniu personalului.
Colaboraţi continuu cu părinţii de-a lungul spitalizării.
a. Încurajaţi părinţii să rămână cu copilul pentru a-l ajuta să-şi păstreze
sentimentul de siguranţă şi pentru a-i diminua frica.
b. Nu izolaţi pacientul. Înainte de a interna copilul într-un salon explicaţi-le
viitorilor colegi de cameră comportamentul noului venit.
c. Concepeţi jocuri adecvate vârstei pacientului.
Comunicaţi informaţiile dumneavoastră despre comportamentul copilului altor
persoane care se vor ocupa de el.

OBIECTIV: îşi va da acordul şi va semna documentele

 INTERVENŢII
Întrebaţi părinţii dacă au nelămuriri în privinţa procedurii pentru a determina
nivelul lor de înţelegere şi a prezenta informaţii suplimentare
Verificaţi formularul de acord şi semnătura sau obţineţi acordul
Luaţi legătura cu doctorul pentru a afla dacă părinţii au fost informaţi asupra
procedurii.
Obţineţi şi/sau semnătura martorului.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Familia este informată.
Familia semnează documentele necesare.
OBIECTIV: va primi măsuri de igienă adecvate
 INTERVENŢII
Spălaţi copilul, îngrijiţi părul.
Asiguraţi igiena orală.
Curăţaţi locul operaţiei conform metodei prescrise.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul e curat şi pregătit adecvat.

OBIECTIV: va primi pregătirea adecvată

 INTERVENŢII
Îndepliniţi procedura aşa cum e prescrisă.
Administraţi antibioticele cum sunt prescrise, având în vedere efectele
secundare.
Faceţi teste speciale ca radiografia.
Consultaţi doctorul în modificarea programului sau modului de administrare
al medicaţiei copilului.
Îmbrăcaţi copilul adecvat; lăsaţi-l să poarte lenjerie intimă sau pijama.
Ştergeţi orice fard sau lac de unghii.
Îndepărtaţi bijuteriile.
203
  REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul este pregătit adecvat

OBIECTIV: nu vor apărea complicaţii

 INTERVENŢII
Interziceţi alimentarea pacientului pentru a preveni aspiraţia în timpul
anesteziei.
Fiţi siguri că copilul e hidratat.
Monitorizaţi semnele vitale.
Asiguraţi-vă că a eliminat şi defecat înainte de administrarea medicaţiei
preoperatorii.
Verificaţi alergiile pe fişa de observaţie pentru a evita reacţiile adverse.
Verificaţi semnele de anormalitate, ca infecţia, anemia, tendinţele de
sângerare.
Ţineţi copilul la căldură în timpul transportării şi aşteptării.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul nu înghite nimic înainte de operaţie.
Copilul elimină.
Informaţia pertinentă despre copil este vizibilă
OBIECTIV: nu vor apărea injurii
 INTERVENŢII
Verificaţi dacă banda de identificare este ataşată corect.
Verificaţi dacă grilajul patului este aşezat pentru a evita căderile.
Folosiţi mijloace de siguranţă în timpul transportului pentru a evita căderile.
Nu lăsaţi copilul nesupravegheat.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul e in afara de orice pericol.
Copilul e identificat corect.

2. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
RECOMANDĂRI
Verificaţi dacă s-au făcut pregătirile pentru a primi copilul.
Patul este pregătit.
Echipamentul necesar este la îndemână lângă pat.
Obţineţi informaţiile de bază:
Monitorizaţi semnele vitale, inclusiv presiunea sângelui.
Verificaţi nivelul de durere.
Dacă orice valoare fluctuează, verificaţi mai des.
Verificaţi zona de operaţie
Verificaţi pansamentele.
Observaţi orice pată de sânge de pe pansament.
Verificaţi locul aflat sub zona operată pentru a sesiza eventuale
204
pete de sânge pe pat.
Observaţi zonele care sângerează sau alte simptome în locurile
neacoperite cu pansament, ca gâtul după scoaterea amigdalelor.
Observaţi culoarea şi caracteristicile pielii.
Verificaţi nivelul de conştienţă şi activitate.
Sesizaţi medicul asupra oricărei nereguli.
Verificaţi lista de indicaţii medicale şi orice indicaţii preoperatorii.
Monitorizaţi semnele vitale cât de des posibil.
Verificaţi pansamentele.
Sesizaţi semne de şoc, sângerare.
Verificaţi eliminarea.
Verificaţi semnele de deshidratare.
Depistaţi infecţiile:
Monitorizaţi semnele vitale o dată la 2-4 ore.
Luaţi sau cereţi probe.
Verificaţi rana pentru semne de infecţie – congestie, edem,
căldură, durere, secreţii.

După intervenţiile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenţii fizice şi

observaţii pentru a preveni sau diminua posibile efecte negative. Deşi majoritatea
sunt prescrise de doctor, nursa este cea care le aplică şi interpretează. De
exemplu, semnele vitale se iau cât mai des până devin stabile. Temperatura,
pulsul, respiraţia şi presiunea sângelui sunt comparate cu cele înregistrate
anterior. Fiecare semn vital este evaluat în funcţie de efectele anesteziei şi de
semnele de şoc.
Modificarea semnelor vitale poate fi provocată de hipertermia malignă, o
miopatie genetică posibil fatală. La unii copiii, anestezice ca halotanul şi
succinilcolina pot cauza hipermetabolism, rigiditate musculară, febră. Simptomele
cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolică şi respiratorie. Febra este
considerată un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienţilor cu risc de
hipertermie malignă înainte de operaţie este imperios necesară. Copiii cu
antecedente de febră legată de operaţii şi cei cu probleme neuromusculare sunt
predispuşi la un risc mai mare; cei care nu au prezentat efecte adverse la operaţii
anterioare nu prezintă un risc mai mic. Tratamentul include întreruperea agentului
declanşator şi a intervenţiei chirurgicale, hiperventilaţie cu 100% oxigen. Pacientul
este transferat la terapie intensivă şi monitorizat pentru stabilizarea semnelor
vitale, a stării metabolice şi o posibilă revenire a simptomelor.

ATENŢIE
Când analizaţi antecedentele pacientului, întrebaţi familia dacă vreo rudă a avut
probleme la anestezie care să indice hiperternia malignă; înregistraţi
informaţiile.
205
 Asigurarea confortului este o responsabilitate majoră după operaţie. Este
verificată durerea şi se dau analgezice pentru a asigura confortul şi
cooperarea în procedurile postoperatorii. Analgezicele de rutină intravenoase
şi folosirea anesteziei controlate de pacient asigură controlul durerii.
Îngrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie să se
alimenteze oral până are primele gaze intestinale.
Infecţiile respiratorii sunt o posibilă complicaţie şi se fac toate eforturile
pentru o respiraţie normală şi eliminarea secreţiilor. Plămânii sunt auscultaţi în
mod regulat pentru a identifica sunete anormale sau zone cu sunete respiratorii
reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia, mişcarile respiratorii pot fi
stimulate cu spirometrul sau alte activităţi. Dacă acestea sunt realizate sub formă
de joacă, copilul va coopera mai bine. Poziţia copilului va fi schimbată la fiecare 2
ore şi e încurajată respiraţia adâncă.

SUGESTII
Deoarece respiraţa adâncă e dureroasă după operaţie, asiguraţi-vă că copilul a
luat analgezice şi puneţi copilul să îmbrăţişeze o pernă sau o jucărie de pluş.
ATENŢIE
Semne de complicaţii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse şi trebuie
raportate imediat.
În perioada de convalescenţă, trebuie acordat ceva timp pentru modul în
care copilul a perceput operaţia. Ca metode de descoperire a gândurilor copilului,
se pot folosi jocul, desenatul şi povestirea. Având aceste informaţii, nursa poate
corecta percepţiile greşite şi ajuta copilul să depăşească o situaţie dificilă.

Detalii privind îngrijirea postoperatorie

A. Imediată
1. Menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii şi preveniţi aspiraţia.
a. Poziţionaţi copilului în decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul
secreţiilor şi a preveni obstruarea faringelui prin căderea limbii.
b. Aspiraţi orice secreţie care apare.

2. Urmăriţi frecvent starea generală şi semnele vitale.

a. monitorizaţi semnele vitale la intervale de 15 minute până la trezirea şi
stabilizarea copilului
b. Notaţi frecvenţa şi calitatea respiraţiilor, frecvenţa şi calitatea pulsului,
tensiunea arterială, culoarea pielii.
c. Urmăriţi eventualele semne de şoc;
 copiii în şoc prezintă următoarele semne: paloare, senzaţie de frig,
creşterea frecvenţei cardiace, respiraţii neregulate.

206
  La copii mai mari apare scăderea tensiunii arteriale.
d. Modificările semnelor vitale pot indica obstrucţia căilor respiratorii, hemoragii
sau atelectazie.
e. Agitaţia este un semn de durere sau de hipoxie. În general medicaţia
antialgică nu se administrează înainte de trecerea efectului anesteziei.
f. Verificaţi bandajele, urmărind eventualele scurgeri la nivelul acestora,
constricţia sau presiunea pe care o pot genera.

3. Urmăriţi conectarea şi funcţionarea adecvată a tuturor tuburilor de dren şi a

sondelor.
Evacuarea gastrică reduce distensia abdominală şi micşorează riscul
apariţiei insuficienţei respiratorii.
4. Monitorizaţi administrarea parenterală a lichidelor conform indicaţiilor (pentru
detalii vedeţi capitolul despre administrarea intravenoasă a lichidelor).

5. Fiţi alături de copil atunci când se trezeşte şi liniştiţi-l prin cuvinte blânde şi
atingeri delicate. Reuniţi familia cât mai rapid după ce copilul şi-a revenit din
anestezie.

B. După revenirea din anestezie

În cazul unor operaţii simple, care necesită o cantitate mică de anestezic,

copilul poate fi gata să se joace sau să mănânce la câteva ore după intervenţie.
Procedurile mai laborioase vor determina o perioadă de inactivitate mai mare.

1. Continuaţi observarea atentă şi frecventă a comportării, a semnelor vitale,

bandajelor, a zonei de intervenţie şi a aparaturii speciale.
a. Notaţi semnele de deshidratare
 uscarea pielii şi a mucoaselor
 enoftalmia
 turgor scăzut
 deprimarea fontanelei la sugar
b. Înregistraţi orice semn de reluare a tranzitului intestinal pentru gaze sau
materii fecale.
Plânsul, aerofagia sau chiar un ileus minor pot determina distensie gastrică.
c. Monitorizaţi ora defecaţiei, cantitatea de materii fecale şi caracteristicile
acestora. Procedaţi la fel şi cu eliminările de urină.

2. Înregistraţi cu grijă “ingesta” şi “excreta”.

a. Lichidele administrate parenteral şi alimentaţia orală
b. Cantităţile de lichid care se scurg prin sonda gastrică, tuburile de drenaj
pleural, colostomie, răni precum şi eliminările de urină.

207
 Bandajele trebuie cântărite pentru o estimare cât mai corectă a pierderilor
de la acest nivel.
c. Aportul parenteral este calculat în funcţie de balanţa hidro-electolitică.
Administrarea intravenoasă se va menţine până când copilul poate să preia
oral întreaga cantitate de lichide necesare.

3. Alimentaţi adecvat copilul în funcţie de vârsta sa şi de indicaţiile medicului.

a. primele mese vor fi făcute cu alimente lichide, dacă acestea sunt tolerate se
va trece încet la dieta corespunzătoare vârstei.
Menţionaţi în foaia de observaţie vărsăturile sau distensia abdominală.
b. Deoarece poate interveni anorexia oferiţi-i copilului alimentele care-i plac, în
cantităţi mici şi într-o manieră atractivă.

4. Preveniţi infecţiile.
a. Ţineţi copilul departe de alţi copii sau de membri ai personalului cu infecţii
respiratorii sau de altă natură.
b. Schimbaţi poziţia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijiniţi pacientul cu o
pătură rulată.
c. Încurajaţi copilul să tuşească şi să respire adânc-lăsaţi copilul să plângă
pentru perioade scurte de timp dacă nu există contraindicaţii.
d. Menţineţi curăţenia plăgii operatorii.
 schimbaţi bandajele dacă este nevoie
 aveţi grijă ca scutecul să nu atingă rana

. Asiguraţi o igienă generală bună:

a. O bună îngrijire a pielii va îmbunătăţi circulaţia şi preveni leziunile cauzate
de presiune.
b. Prevedeţi în programul copilului perioade de somn şi de odihnă.
c. Permiteţi copilului să facă diverse exerciţii fizice şi să părăsească patul
atunci când se simte mai bine. Aceste activităţi vor fi făcute gradat.
d. Permiteţi activităţi distractive la anumite intervale.

6. Oferiţi copilului elemente de confort.

a. Verificaţi temperatura copilului şi dacă este necesar schimbaţi-i poziţia.
b. Faceţi igiena cavităţii bucale
c. Lăsaţi copilul să ţină în braţe obiectul sau jucăria favorită.
d. Anticipaţi nevoile pacientului dumneavoastră.
e. Confortul poate fi asigurat şi prin legănarea sau ţinerea în braţe a copilului.
f. Îndepărtaţi durerea- narcoticele şi alte anestezice trebuie administrate
conform indicaţiilor medicului. Nu administraţi doze mai mici de analgezice
decât cele prescrise. Puneţi la punct metode de apreciere a durerii chiar şi
în cazul copiilor mici şi ajutaţi copilul să-şi evalueze durerea.

208
7. Fiţi un factor de susţinere emoţională şi de securitate psihologică.
a. Stimulaţi copilul să vorbească despre operaţia sa.
b. Lăsaţi copilul să-şi exprime sentimentele.
c. Reveniţi des la copil pentru a-l vedea şi a vorbi cu el.
d. Spuneţi-i copilului că lucrurile merg bine. Vorbiţi despre plecarea lui acasă
dacă este cazul.

8. Continuaţi să oferiţi sprijin părinţilor.

a. Stimulaţi continuarea unor relaţii de familie normale. (Încurajaţi părinţii să
aibă grijă de copil)
b. Părinţii trebuie stimulaţi să vorbească despre îngrijorările lor.
c. Începeţi devreme pregătirile pentru externare.
 Explicaţi toate procedurile speciale care trebuie efectuate la domiciliu.
Daţi indicaţii scrise despre aceste proceduri.
 Asiguraţi legăturile cu personalul de îngrijire de la nivel comunitar.
 Stabiliţi limitele de activitate ale copilului.
 Programaţi întâlniri cu familia după externare.
 Anticipaţi reacţiile copilului care ar putea apărea ca rezultat al
spitalizării.
9. Faceţi o evaluare a situaţiei de după externare prin convorbiri telefonice sau
prin chestionare scrise.

3. PLAN DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIV: primiţi copilul la revenirea din operaţie

 INTERVENŢII
Aşezaţi copilul în pat folosind metodele specifice tipului de intervenţie.
Aşezaţi echipamentul pentru intravenoase şi conectaţi echipamentul
necesar.
Aşezaţi copilul în poziţie confortabilă şi în siguranţă conform indicaţiilor
medicului.
Faceţi activităţile imediate.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul este transferat în pat fără injurii şi stres minim.

OBIECTIV: va prezenta semnele de vindecare a rănilor

 INTERVENŢII
Folosiţi metode de spălare a mâinilor adecvate şi alte precauţii generale.
Îngrijiţi rana pentru a evita infectarea.
Folosiţi pansamente.
209
 Schimbaţi pansamentele.
Curăţaţi cu soluţii prescrise.
Aplicaţi soluţii antibacteriene.
Raportaţi orice fapt neobişnuit.
Scutecele să fie sub pansamentele abdominale.
Folosiţi dieta prescrisă când copilul începe să mănânce.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul nu prezintă urme de infecţie.

OBIECTIV: nu va prezenta complicaţii

 INTERVENŢII
Deplasaţi copilul aşa cum este prescris.
Stimulaţi eliminarea când se trezeşte.
Anunţaţi doctorul dacă copilul nu poate elimina.
Menţineţi decompresia abdominală, tuburile sau alt echipament prescris.
Asiguraţi dieta cum este prescrisă.
 REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul nu prezintă complicaţii.

210
 IX. ASPECTE GENERALE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TUBURĂRILE DE
COMPORTAMENT
1. “NORMALITATEA” COMPORTAMENTALĂ

Prin comportament se înţelege totalitatea reacţiilor unui individ care apar

ca răspuns la o situaţie trăită.
Comportamentul unei persoane reprezintă o sursă reală de informaţii despre
acea persoană în condiţiile în care sunt cunoscute atât manifestările
corespunzătoare tipului de comportament cât şi cauzele respectivului
comportament.
Este evidentă necesitatea cunoaşterii comportamentului normal şi a celui
patologic pentru a putea oferi tot suportul necesar în cazul apariţiei tulburărilor de
comportament la orice persoană. Cu atât mai mult în cazul copiilor, când această
cunoaştere poate atenua sau chiar elimina parţial manifestările comportamentale
patologice, şi implicit, realizează o mai bună adaptare la viaţa familială şi socială a
copiilor respectivi.

Conform unor autori normalitatea poate fi înţeleasă în funcţie de

dezvoltarea fizică, intelectuală şi emoţională (Klinederg), de coeficientul de
inteligenţă (H.Ey) sau de adaptările la situaţiile conflictuale ivite (Krafft). Alţi autori
raportează normalitate la echilibrul dintre organism şi mediul înconjurător (Pamfil
şi Ogodescu). Dar toate acestea se integrează în caracteristicile culturii fiecărui
popor. “Normalul” sau “anormalul” variază de la o cultură la alta.

Tulburările de comportament se definesc ca abateri de la normalitatea

ansamblului de manifestări obiective, direct observabile, ale indivizilor faţă de
mediul în care trăiesc. Aceste abateri sunt influenţate de: vârstă, motivaţie,
structura personalităţii, gradul de constrângere pe care îl exercită mediul, absenţa
sau prezenţa unei maladii psihice.
O persoană cu un comportament normal, este corect adaptată la mediu şi
realitate, conştientizând cauzele şi efectele comportamentului său. În cazul
conduitei maladaptative (dezadaptativă) se constată o slabă adaptare a persoanei
la realitate. Această conduită poate fi mai mult o expresie a inconştientului decât o
reacţie spontană la realitate
O persoană dezadaptată poate fi orientată asupra mediului dar nu este
conştientă de motivele comportamentului său şi nu poate să-şi modifice
comportamentul în mod voluntar aşa cum poate o persoană normală (prin
învăţare, prin experienţă). Trebuie menţionat că multe persoane au tendinţe
dezadaptative (iritabilitate exagerată, depresie) dar acestea nu trebuie confundate
cu tulburările reale de comportament sau conduită.

211
2. SĂNĂTATEA MENTALĂ LA VÂRSTA ADOLESCENŢEI

Deoarece adolescenţa reprezintă o etapă explozivă şi în acelaşi timp

“fragilă” în dezvoltarea umană, cu variate modificări temperamentale şi
comportamentale, se poate considera că este o perioadă de risc în apariţia
manifestărilor comportamentale patologice.
Se spune că pubertatea începe atunci când se sfârşeşte copilăria. Uneori
acest lucru pare deosebit de simplu dar o analiză mai profundă demonstrează că
nimeni nu poate preciza când se încheie de fapt perioada copilăriei.
Majoritatea studiilor de specialitate oferă date aproximative despre vârsta la
care începe pubertatea, în funcţie de zona geografică:
- zone temperate: fetele devin pubere la 12 – 13 ani iar băieţii între 14 – 16
ani;
- regiuni calde, ecuatoriale: se cunosc cazuri de fete pubere la 7 – 8 ani;
- în cazul laponilor s-a constatat că fetele devin pubere în jur de 19 – 20
ani.
Mult timp aceste perioade de dezvoltare – pubertatea şi adolescenţa – au fost
puse sub semnul exclusiv al sexualităţii.
Pubertatea se caracterizează printr-o serie de modificări fiziologice şi anatomice
ale corpului, condiţionate nu numai de climă ci şi de alimentaţie, munca fizică
grea sau de o boală cronică. La toate acestea se adaugă funcţionalitatea
glandelor care, la rândul lor, sunt influenţate de condiţiile de mediu extern şi de
eventualele traumatisme psihice.
Nu se poate nega că totalitatea transformărilor care au loc în această
perioadă se datorează în mare parte unei dezvoltări accentuate a glandelor cu
secreţie endocrină, întâietatea fiind a gonadelor. Întreaga activitate glandulară
fiind coordonată de sistemul nervos - el prezidează aceste transformări – se
deduce că există modificări ce apar şi la acest nivel. Aceste modificări se pot
încadra fie în sfera “normalului” fie în cea a patologicului.
Sănătatea mentală depinde de compromisurile individului cu sine şi cu lumea, de
echilibrul rezultat din acţiunea forţelor interne contracarate de instanţa lumii
exterioare. Conflictul, lupta de adaptare, este o componentă constitutivă a
fiinţei umane. Aceste tulburări evolutive, tranzitorii în condiţii favorabile, pentru
adolescent reprezintă factori de risc pentru îmbolnăvirile psihice, cu atât mai
mult în cazul existenţei unor disfuncţii în relaţiile familiale sau a unor dificultăţi
adaptative la mediul şcolar.
Educaţia, cu valorile şi standardele sale comportamentale, transmisă în familie
încă din fragedă copilărie influenţează comportamentul adolescentului şi
ulterior, al adultului. S-a constatat că certurile în familie, neajunsurile sau
lipsurile, influenţează comportamentul şi se corelează cu tulburările psihice la
vârsta adultă.

212
Aşa cum am mai menţionat, adolescenţa reprezintă vârsta celor mai rapide
schimbări fizice, psihologice şi sociale, în care individul este confruntat cu
numeroase solicitări, de cele mai multe ori contradictorii, care determină apariţia
unei duble conflictualităţi:
- cea provocată de procesul dezvoltării fizice în sine;
- cea rezultată în urma adaptării la sine (rapid depăşită datorită dinamicii
dezvoltării) şi la solicitările mediului social (mediu care îşi modifică
simţitor cerinţele faţă de adolescent), cauzând o conflictualitate
intrapsihică.
Principalele probleme ale sănătăţii mentale la vârsta adolescenţei sunt
legate de transformările menţionate şi care pot fi creatoare de tensiuni fizico-
psihice specifice procesului de adaptare cu sine şi cu lumea.
Tulburările de conduită apar frecvent la vârsta pubertăţii şi a adolescenţei
deoarece în aceste perioade se structurează viitoarea personalitate. Pubertatea şi
adolescenţa sunt perioade de vulnerabilitate maximă şi nu se pot stabili cu
exactitate legături între tulburările de comportament grave şi tulburările psihice
(chiar boli) posibil existente.
Se pot exemplifica tulburări de comportament (grave sau mai puţin grave)
care nu sunt diagnosticate definitiv ca afecţiuni psihice ci ca o exprimare a unei
opoziţii sau ca un dezechilibru afectiv:
- abandon şcolar;
- fuga;
- furt;
- încăpăţânare;
- prietenii neadecvate;
- violenţă;
- impulsivitate;
- nepăsare;
- ţinută neglijentă;
- minciună;
- toxicomanii;
- tentative de suicid.
Toate aceste pot fi considerate o expresie a unui dezechilibru psihologic, în
special în plan afectiv, o modalitate inadecvată de exprimare a unei opoziţii. Rar
sunt considerate un rezultat concret al unei trăiri patologice.
Tulburările de comportament generalizate şi stabile apar de regulă după
vârsta de 18 ani când personalitatea s-a structurat. Ele afectează în final relaţiile
interpesonale ale individului şi se încadrează ca tulburări de personalitate.
În cazul tulburărilor psihice grave apare comportamentul psihotic, un
comportament rupt de realitate, unde conştientizarea comportamentului propriu
poate fi pierdută. Aceste comportamente psihotice, denumite psihoze, cuprind
schizofrenia, paranoia, tulburarea afectivă bipolară ş.a.

213
 Dezechilibrele psihologice apărute la vârsta adolescenţei, odată
recunoscute, pot fi ameliorate şi chiar îndepărtate – prin comunicare eficientă,
psihoterapie şi chiar terapie specifică acolo unde este cazul – pentru a preveni
tulburările psihice ulterioare şi implicit comportamentul psihotic.

214
X. REPERE ÎN ÎNVĂŢAREA CLINICĂ PRIVIND ÎNGRIJIREA
COPILULUI BOLNAV
Ghid pentru pregătirea practică în pediatrie

Elena Luminiţa Bouleanu

DATE GENERALE

Schema de invatare ce urmeaza, este destinata sa informeze asupra

modului de abordare a stagiului in pediatrie a studentilor de la specializarea
asistenţă medicală generală.
Nu vor fi prezentate reguli stricte, ci sugestii privind ariile de observatie,
demonstratie, practică şi discuţii cu mentorul, supraveghetorul sau evaluatorul.

PREZENTAREA SECTIEI
Obiective

La sfarsitul primei zile de practica studentul trebuie sa cunoasca:

1. Configuratia sectiei;
2. Proceduri de urgenta;
3. Echipament de urgenta;
4. Masuri de siguranta pentru copii.

Prezentarea
1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei.
2. Discutii insotite de demonstratii:
 pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile;
 numere de telefon de urgenta;
 sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta;
 patul ( transportorul ) pentru resuscitare;
 aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile);
 aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de
lumina;
 cum se preia un mesaj telefonic;
 documente, carti de specialitate.
3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a
practica folosirea echipamentului prezentat de mentor.
4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.
5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.
215
 OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE

Obiective

Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:

1. sa observe o internare de urgenta;
2. sa observe o internare programata;
3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.

Prezentarea
1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte
o internare programata.
2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte
o internare de urgenta.
3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.
a)note asupra anamnezei -medical
-psihologic
-fizic
-social si familial
b) observarea reactiilor copilului la evenimente
observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.
4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.
5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.
6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?
7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.
8. De ce sunt importante aceste informatii?
a) la internare?
b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?
c) la externare?
9. a) Studierea documentelor de internare;
b) Studierea documentelor de externare;
c) Discutarea procedurilor de externare.
10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.

INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR

CLINICE

Obiective

La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:

216
1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.
2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune
arteriala.
3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre,
pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.)
4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale,
observatii neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).
5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt
valorile normale.
6. Sa fie capabil sa estimeze corect.

Prezentarea

Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai
sus.
1.
 Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne
neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;
 Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;
Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei
si T.A. dupa efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.
 Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.
 Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se
noteaza si se interpreteaza in documentele de spitalizare.
2.
 Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa
noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide.
 Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.
 Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.
3.
 Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de
monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile.
 Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.
 Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.
4.
 Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza
urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator.
 Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil
si vor nota diferentele fata de adult.

5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu

supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.

217
6.
 Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in
pediatrie.
 Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.
 Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul
alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este
necesar).
 Studentii vor exersa practic cele prezentate.

OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII

In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp în departamentul

policlinic.

Obiective

La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:

1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.

2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.
3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.
4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in
conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii.

Prezentare

1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din

stagiu, in policlinica.
2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.
3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.
4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc
in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.
5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce
prefera copiii?
6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare.
Cum se comporta unii fata de altii.
7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa
cosulte medicul.
8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.
Aflati - daca au mai fost internati in spital;
- daca au intampinat probleme cand au mers acasa;

218
 - daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au
observat semne de regresie. Daca da, ce anume?
- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta
- daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.
Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii
nu au mai experimentat o internare in spital.
Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?
- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie
internat?
Daca nu - cum ar face fata situatiei?
- cum crede copilul ca este la spital?
9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital
(transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii).
Cum au rezolvat aceste probleme?
10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se
fac injectii sau alte tratamente.
Acestea difera de cele observate in sectie?
11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.
12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.

CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE

PEDIATRIE

Obiective

La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:

1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa
aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului
adult.
2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.

Prezentare
1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.
2. Se vor completa interviurile si chestionarele.
3. Discutii cu evaluatorul.
4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?
b) ce probleme ati intalnit?
c) a fost ce ati asteptat sa fie?
d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?
5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare
- pentru/ la externare

219
6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.

220