Colegiul naional Ana Aslan -coala Postliceal Sanitar
Timioara, Timi
PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A COLII POSTLICEALE Calificarea profesional: asistent medical generalist
Absolvent: Crciun Gabriela
August 2014 Tema proiectului pentru examenul de absolvire 2
ngrijirea pacientului cu hipertiroidism
3
CUPRINS
Motivatie Motto Cap I. Notiuni de nursing ...................................................... 1.1 Definitie.................................................................... 1.2 Rolul nursei............................................................... 1.3 Clasificarea nevoilor umane..................................... Cap II. Notiuni despre boala............................................... 2.1 Anatomia tiroidei................... 2.2 Fiziologia tiroidei.................................................... 2.3 Investigatiile functiei tiroidiene.............................. 2.4 Hipertiroidismul.............................................. 2.5 Tratamentul............................................................. Cap III. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu hipertiroidism............................................. Cap IV. Educatia pentru sanatate........................................ Cap V. Anexe: Dosar de ingrijire....................................... 5.1 Plan de ingrijire nr.1................................................ 5.2 Plan de ingrijire nr.2............................................... 5.3 Plan de ingrijire nr.3............................................... Cap VI. Concluzii........................................................... Cap VII. Bibliografie...................................................... 4
Motivatie Motto:
Summum bonum medicinae sanitas . (Snatatea este bunul cel mai de pre al medicinei)
In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit multe cazuri de patologie endocrin. Am ales acest subiect deoarece, desi bolnavul tiroidian este in cele mai multe cazuri usor de diagnosticat, tratamentul este destul de dificil. Bolile tiroidiene sunt cel mai adesea intalnite la femei si au tendinta de a afecata toate planurile vietii: familia, cariera, spiritul si nu in ultimul rand, sanatatea .
5
Cap I. Notiuni de nursing
1.1 Definitie
Nursingul este o parte integranta al sistemului de ingrijire al sanatatii cuprinzand: promovarea sanatatii; prevenirea bolii; ingrijirea persoanelor bolnave (fizic, psihic, handicapati) de toate varstele, in toate unitatile sanitare, asezarile comunitare si in toate formele de asistenta sociala.
Definitia Virginiei Henderson Sa ajuti individul, fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si afle cale spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individul, fie bolnav sau sanatos, sa-si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sanatatea sau recuperarea, cu conditia ca acesta sa aiba taria, vointa sau cunoasterea, necesara pentru a o face si sa actioneze in asa fel incat acesta sa isi poarte de grija singur cat mai curand posibil.
Definitia I.C.N. (Consiliul Inernational al Nurselor) Nursing-ul, ca o parte integranta a sistemului de asistenta sociala, cuprinde ocrotirea sanatatii, prevenitrea bolilor si ingrijirea bolnavilor fizic, psihic, handicapatilor de toate varstele, in toate formele de asistenta sociala si asezari comunitare.
Definitie A.N.A. (North American Association) Nursing-ul comunitar nu este numai o sinteza a practicii de nursing si a educarii in domeniul sanatatii, ci are scopul de a mentine si a stimula sanatatea populatiei. ingrijirile au caracter continuu. ingrijirea este orientata asupra individului, a familiei, a grupului, contribuind la sanatatea intregii populatii a zonei respective. 1.2 Rolul nursei
6
Nursa este o persoana care a parcurs un program complet de formare aprobat deconsiliul as medicali ,este o pers care a trecut cu succes examenele stabilite de consiliul asistentilor medicali,este o persoana autorizata sa practice acesta meserie dar nu face o procedura pentru care nu este calificata.Are 4 responsabilitati: 1.promovarea sanatatii 2.prevenirea imbolnavirii 3.restabilirea sanatatii 4.inlaturarea suferintei Este ca o mama care urmareste si actioneaza conform nevoilor bolnavului=este omama profesionista Rolul nursei: sa ajute persoana bolnava sau sanatoasa sa isi mentina sau sa isirecastige sanatatea sa il asiste pana in ultima clipa prin indeplinirea sarcinilor pe care si le-a indeplinit singura daca ar fi avut forta vointa sau cunostiintele necesare in scopul de a-siasigura independenta.Rolul nursei este sa asiste indivizii, familii si grupuri carora trebuiesa le optimizeze functiile fizice mentale si sociale NURSING :sa ajuti individul fie acesta bolnav fie sanatos sa isi afle calea spresanatate sau recuperare, sa ajuti individul sa isi foloseasca fiecare actiune pt.a promova sanatatea sau de a se recupera cu conditia ca acesta sa aiba vointa,taria necesara pt. A oface sa-si actioneze pt ca acesta sa-si poarte singur de grija. FUNCTIILE NURSEI: 1. independenta- asiste bolnavul din proprie initiativa, transmiteinformatii,invataminte,asculta pa cientul si il sustine, este alaturi de colectivitate in promovarea vietii si sanatatii mai bune 2.dependenta- la indicatia medicului aplica metodele de observare de tratament si readaptare si observa modificarile provocate de boala si tratament si le transmite medicului.3.interdependenta-participa la actiuni interdisciplinare din domeniul medical,social,cultural,educativ,administrativ 7
ARE FUNCTII: 1.profesionala:sa il ajute sa faca ceea ce el nu poate 2.educativa:stabileste relatii cu bolnavul cu apartinatorii si subordonatii 3.economica:gestionarea serviciului,timpului si aprovizionarii 4.cercetare:participa la activitati de cercetare alaturi de medici si alti profesionistidin alte domenii. DOMENII DE ACTIVITATE:servicii de sanatate, invatamant, cultura , cercetare , educatie, administrativ,demografic,alimentar. LOCUL DE MUNCA:dispensar urban rural,ambulatoriu,camine da batrani,crese,gradinite scoli,in stationar(sectii de ginecologie interne etc), inspec torate de politiesanitara, igiena.
1.3 Clasificarea nevoilor umane
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Respiraia - necesitatea fiiniei umane de captare a oxigenului necesar n procesele de oxidare din organism i de eliminare a dioxidului de carbon rezultat al arderilor celulare . Frecvena respiratorie la nou-nscut 30-50 resp/min la 12 ani 15-25 resp/min la adult 16-18 resp/min la vrstnic 15-25 resp/min n ceea ce privete nevoia de a respira la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, putem spune c respiraia este afectat n prezena unei sonde de aspiraie , avnd meritul evacurii stomacului , oprind greurile i vrsturile , aceasta pune stomacul n repaus i favorizeaz hemostaza . De asemenea , se determin cantitatea de snge pierdut ntr-un interval de timp . Poziia bolnavului este n decubit dorsal , aceasta ducnd la o expansiune maxim a cutiei toracice . Oxigenoterapia se realizeaz la cei cu afeciuni pulmonare cronice nsoit de 8
insuficiene pulmonare obstructive sau restrictive . n cadrul uneia dintre complicaii ( perforaia ) putem ntlni respiraii scurte , rapide i superficiale . Circulaia funcia prin care se realizeaz micarea sngelui n interiorul vaselor sanguine , avnd rol n transportul substanelor nutritive i al oxigenului la esuturi , i al produilor de catabolism de la esturi la organele excretoare . Apar n cadrul ulcerului gastroduodenal i al complicaiilor sale ( perfora - ie , hemoragia digestiv superioar ) : tahicardie , puls filiform i rapid , hipotensiune arterial , extremiti reci , eventual lipotimie , semen de oc hipovolemic . Asistenta medical aplic o pung cu ghea n regiunea epigastric , pregtete snge izo-grup , izo-Rh i se instaleaz transfuzia de snge , administreaz medicaie hemostatic ( gluconat de calciu , vitamine C , K , trombin , adrenostazin ) , se instaleaz perfuzie cu substitueni de volum : macrodex ( dextran 70 ) , rhcomacrodez ( dextran 40 ) , pentru echilibrare hidroelectrolitic : soluii glucozate i clorurate , soluii macromoleculare , tip dextran , plasm , albumin . Pulsul , tensiunea arterial sunt trecute n foaia de observaie , frecvena pulsului este de circa 70 pulsaii/min , iar valorile tensiunii arteriale pentru maxim este 140-160 mm Hg .
2. Nevoia de a bea i mnca Aceast nevoie este o necesitate pentru orice organism , care prin ingerarea i absorbia alimentelor poate duce la ntreinerea esuturilor i prezena unei energii necesare unei bune funcionri . n cazul ulcerului gastroduodenal , se are n vedere regimul dietetic , cu o alimentaie fracionat , n cantiti mici administrate des , echilibrare nutriional perfuzii cu soluii glucozate i clorurate . n cazul HDS , alimentaia pe gur este suspendat administrndu-se la nceput lichide reci cu linguria , apoi a doua zi , 12-14 mese , regim hidrozaharat , a treia zi , regimul se mbogete , adugndu-se supe mucilaginoase , legume fierte , ajungndu- se la o raie caloric de 1500-2000 calorii .
3. Nevoia de a elimina 9
Reprezint eliminarea din organism a substanelor nefolositoare , rezultate din metabolism . Manifestrile de independen n cadrul acestei nevoi sunt: urina, scaunul, transpiraie , menstra . n cazul afeciunii putem vorbi de vsturi care apar dup mese copioase , consum de buturi alcoolice , hematemez ( snge eliminat din stomac ) , melana (snge eliminat prin intestin ), sudori reci , sete intens , greuri n perforaia de organe apar oprirea tranzitului intestinal pentru fecale i gaze ( uneori exist diaree ) . Asistenta medical are n vedere interzicerea purgativelor , a clismelor , se cerceteaz sngerrile oculte din scaun prin testul Hemocult , n stenoz apar balonri , senzaii de plenitudine , regurgitri alimentare , bolnavul poate deveni oliguric, apar semene de alcaliz putnd duce la o uremie extrarenal. De aceea , bolnavul va fi echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic .
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Reprezint o necesitate a fiiniei umane de o mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate . La bolnavii cu ulcer gastroduodenal , datorit simptomatologiei , durere , vrsturi , prezena tubului de aspiraie gastric ceea ce indic imobilitate sau incapacitate temporar , se are n vedere c asistenta medical s nvee pacientul s foloseasc tehnici de relaxare i destindere , planificarea unui regim de exerciii moderate , msurarea punctelor de presiune la fiecare schimbare de poziie , prevenirea escarelor , folosirea talcului n masarea regiunilor afectate , iar bolnavul s aibe o poziie care s favorizeze respiraia , circulaia sngelui ( n cazul hemoragiilor digestive poziia trendelenburg , pentru meninerea unei circulaii cerebrale corespunztoare ).
5. Nevoia de a dormi i a se odihni Definit ca o trebuin a omului de a dormi i a se odihni , atfel nct organismul s poat obine randamentul maxim . Datorit strii de nelinite , anxietii , durerii , pentru calmarea strii de agitaie se administreaz de ctre asistenata medical , medicaie sedativ (fenobarbital, 10
diazepam ), stimularea ncrederii pacientului n forele proprii, identificarea cauzei oboselii , nva pacientul n executarea unor tehnici de relaxare, observ i noteaz funciile vitale i vegetative, perioada de somn odihna , comportamentul pacientului .
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Aceast nevoie reprezint o necesitate a individului purtnd veminte adecvate , care pot reprezenta o personalitate , alegerea unui ornament simbolizand individualitatea , sentimental de demnitate . Datorit durerii , vrsturilor , hematemezei , bolnavul nu se poate mbrca , deci tebuie ajutat inndu-se cont de preferinele lui i se explic cu rbdare ceea ce are de fcut ; i procur pacientului haine lungi , uor de mbract .
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale Reprezint o necesitate a fiiniei umane de conservare la un grad aproximativ constant , pentru meninerea unei stri de bine . n cazul afeciunii ulcerului gastroduodenal , apar transpiraii reci , extremiti reci, sete intens, asistenta se va ocupa cu msurarea temperaturii i notarea ei n foaia de observaie ; se are n vedere consumarea de lichide i alimente reci , n cazul unei temperaturi crescute , iar n cazul unei temperaturi sczute se administreaz alimente calorigene , s ingere alimente calde , puratrea unei haine clduroase .
8. Nevoia de a fi curat , ngrijit , de a proteja tegumentele Nevoia fundamental care nseamn o inut decent i o piele sntoas . Pacientul va fi ajutat de ctre asistent n satisfacerea nevoii ( datorit durerii , vrsturilor , sondei de aspiraie gastric ) , prin acordarea ajutorului sau n pregtirea bii , a materialelor necesare , ajut bolnavul s se mbrace, s se pieptene , i explic importana meninerii a unor tegumente curate , pstrarea 11
regulilor de igien , astfel nct pacientul s nu devin sursa de infecie nosocomial .
9. Nevoia de a evita pericolele Pentru meninerea integritii fizice i psihice , fiina uman trebuie s se protejeze contra agresiunilor interne i externe . Bolnavul datorit problemelor sale ( fizice i psihice ) , trebuie protejat de ctre personalul medical prin administrarea medicaiei , prevenirea infeciilor , respectarea regulilor de igien , regurilor legate de alimentaie . Purtarea unor discuii , explicarea tehnicilor care urmeaz s se efectueze , importana respectrii prescripiilor medicale .
10. Nevoia de a comunica Prin intermediul comunicrii , fiina uman realizeaz un schimb informaional cu semenii si , reuind s pun n comun sentimentele , opiniile , informaiile care-i fac s devin mai apropiai , s se poat ajuta la nevoie . Personalul medical n cazul bolnavilor cu ulcer gastroduodenal , trebuie s comunice , s-l nvee s-i exprime sentimentele , durerile , trebuinele . Trebuie sa-i redea ncrederea n sine , i pune n valoare capacitile , talentele i realizrile profesionale , purtarea de discuii pe diverse teme .
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri , de a practica religia Fiecare om , indiferent de ras , poate s-i exprime propriile idei , opinii , referitor la religia sa , convingeri sau credine care-i pun n valoare personalitatea , eu-ul su . Asistenta medical trebuie s poarte discuii referitoare la religie , cunoaterea altor persone , respectarea convingerilor , alimentarea adecvat , cu restricii alese de el , micare i postura alese de rugciune .
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 12
nseamn o preocupare a omului de a intreprindere aciuni care-i permit satisfacerea nevoii sau pentru a fi util celorlali . Capacitatea individului de a se realiza este unic i necesar pe tot parcursul vieii . Omul n decursul existenei sale ncearc prin pregtirea profesional , cunotinele dobndite , s se afirme, s primeasc din partea celor din jur, a prietenilor, consideraie, stim , respect reciproc n cadrul activitii pe care o desfoar . Asistenta are rolul de confessor , de sftuitor , care poate ajuta pacientul s-i recapete ncrederea , purtarea de discuii de impresii .
13. Nevoia de a se recrea Necesitatea omului de a se destinde , de a se distra , n scopul obinerii relaxrii fizice i psihice. Asistenta trebuie s exploreze gusturile i interesul pacienilor pentru activiti recreative , faciliteaz accesul la biblioteci , cri, reviste , antreneaz i stimuleaz pacienii n aceste activiti . Recptarea ncrederii n forele proprii prin exprimarea emoiilor n sentimente , administrarea i supravegherea efectelor tratamentului antidepresiv , tranchilizante .
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea Semnific acumularea cunotintelor , de atitudini i deprinderi necesare modificrii comportamentului su pentru adoptarea de noi comportamente , n scopul meninerii sau dobndirii sntii . Asistenta mpreun cu ntreg personalul medical sunt cei care prin informaii , reviste , referitor la boal , importana respectrii tratamentului , prevenirea complicaiilor , reintegrarea socio-profesional , corectarea deprinderilor duntoare secreiei , nva bolnavul s-i pstreze sntatea .
13
Cap II. Notiuni despre boala
2.1 Anatomia tiroidei
Tiroida uman (Fig.1) provine din a patra i a cincea pung branhial. La om, celulele parafoliculare (C) provin din a cincea pung branhial constituind o component a glandei tiroide. Tiroida apare ca un discret organ n a dousprezecea saptamn de via embrionar cu importante implicaii clinice. Administrarea de iod radioactiv femeii gravide, dup a dousprezecea saptmn de via intrauterin, poate distruge tiroida fetal, inducnd hipotiroidismul. Tiroida este localizat n partea anterioar a gtului la mijlocul distanei dintre furculia sternal i proeminena cartilajului tiroid, la nivelul primelor dou inele traheale. Glanda are doi lobi unii printr-un istm; cntrete 15-20 grame, i are un volum de 17-20 ml. Fiecare lob prezint o grosime i lrgime de 2-2.5 cm i o lungime de 4 cm. Lobul piramidal, situat deasupra istmului, este prezent in 30% din cazuri. Tiroidele accesorii pot s apar n orice punct dintre limb i partea superioar a traheii.
Fig.1. (Tiroida uman)
14
Folicul tiroidian, unitatea funcional a tiroidei , are un diamtru ntre 5- 500 m, fiind format dintr-un singur strat de celule epiteliale care nchid o cavitate (lumenul folicular) umplut cu o soluie vscoas (coloidul). Fiecare folicul este nconjurat de un bogat plex capilar acompaniat de fibre nervoase simpatico i parasimpatice. Celulele parafoliculare (C) se gsesc n spaiul interfolicular.
Fig.2. (Celule glandei tiroide)
Celula tiroidian activ are o form cuboidal care prezint la nivelul protoplasmei, reticolul endoplasmic rugos (RER), in interiorul caruia, la nivelul ribozomilor, sunt sintetizate lanurile peptidice ale tiroglobulinei (TG) i apoi sunt transferate n cisterne. Din cisternele RER, tiroglobulina este transferat n structurile Golgi unde sunt ncorporate monozaharide. De la nivelul axei Golgi, TG este transferat la suprafaa apical a celulei, prin veziculele exocitotice i apoi n lumenul folicular. Iodarea TG are loc la nivelul veziculelor exocitotice pn la suprafaa apical a celulei. Lumenul folicular este cel mai important depozit al TG iodat care conine hormonii tiroidieni. Pentru producerea hidrolizei TG i eliminrii hormonilor tiroidieni n circulaie, coloidul reintr n celule sub form de picturi care migreaz de la polul apical ctre cel bazal.
15
Fig. 3 Vascularizatia tiroidei
16
2.2 Fiziologia tiroidei
Sinteza hormonilor tiroidieni:
Tiroxina (T 4 ) i triiodotironin (T 3 ), parcurge urmatorele trepte enzimatice: 1. transportul activ al iodului anorganic i 2. catalizarea oxidrii iodului ionic in iod molecular 3. iodarea tirozinelor ncorporate n molecula TG i formarea de diiodotirozin (DIT) i monoiodotirozin (MIT) 4. cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma T 4 (DIT+DIT) i T 3 (DIT+MIT) 5. proteoliza TG cu eliberarea n circulaie a T 4 i T 3
6. deiodarea iodotirozinelor n interiorul celulei tiroidiene i reutilizarea iodului eliberat. Toate aceste trepte sunt reglate enzimatic sub controlul TSH. Enzima tiroidian- peroxidaza-(TPO) catalizeaz treptele 1,2,3,4. Hormonii tiroidieni T 4 i T 3 circul n snge legai de proteinele de transport TBG, TBPA i albumin (ALB). Distribuia legrii T 4 este de 70% de TBG, 20%de TBPA i 10% de ALB. T 3 este legat de TBG i TBPA n aceeai proporie ca i T 4 , iar ALB nu leag T 3 . Toate cele trei proteine de transport sunt sintetizate n ficat. La omul normal numai 0.03% (2 ng/dl) din T 4 i 0.3% din T 3 circul n stare liber. Numai forma liber a hormonilor tiroidieni este activ la nivelul receptorului specific. Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al TBG. Nivelul normal al TBG este n medie de 2mg/dl, al TBPA de 25mg/dl. Nivelul circulant al TBG este crescut n : strile de hiperestrogenism (sarcin, administrarea de estrogen, tumori secretante de estrogeni), porfiria acut intermitent, infecii hepatice, mielom, boli ale colagenului (colagenoze), hipotiroidism, i este sczut la pacienii crora li se administreaz androgeni i steroizi anabolizani, glucocorticoizi n doze mari, n sindromul nefrotic, ciroza hepatic, acromegalia activ, hipertiroidism. Secreia zilnic de T 4 este de 90 g, pentru T 3 25 g i rT 3 30g. T 3 este 17
de partu ori mai activ dect T 4 , iar rT 3 este inactiv. T 4 circul n plasm la un nivel de 8g/dl, T 3 la un nivel de 150 ng/dl, iar rT 3 la 30 ng/dl
Efectele hormonilor tiroidieni
Aciunea fundamental a hormonilor tiroidieni este exercitat la nivelul nuclear. Receptorii nucleari au o mare afinitate de legare a T 3 (de 20 ori mai mare comparative cu cea a T 4 ). La nivelul receptorului nuclear, T 4 este convertit in T 3 . Complexul hormonreceptor crete activitile polimerazelor I si II ale RNA la nivelul DNA, accelernd sinteza de RNA mesager i ribozomal i formarea de proteine ribozomale i enzime cu consecina asupra reglarii metabolismelor (transportul de ioni, funcia mitocondrial, metabolismul energetic, permeabilitatea membranei).Hormonii tiroidieni controleaz sinteza receptorilor altor hormoni (catecolamine, glucagon).n absena hormonilor tiroidieni unele gene nu rspund la inductorul natural. Hormoni tiroidieni regleaz creterea , diferenierea, dezvoltarea i maturarea esuturilor i organismului, realiznd dezvoltarea normal programat de codul genetic. Hormonii tiroidieni au un rol important asupra dezvoltrii sistemul neuronal i al inteligenei , stimulnd axonogeneza, sinaptogeneza , orientarea spaial a neuronilor, sinteza de NGF (nerve growth factor). Hormonii tiroidieni regleaz creterea linear, stimulnd secreia de GH la nivelul celulelor pituitare somatotrope i acioneaz sinergic cu GH asupra producerii de somatomedine i a hiperplazie condrocitelor. Hormonii tiroidieni regleaz metabolismul acizilor nucleici, proteinelor, hidrocarbonatelor, lipidelor, vitaminelor, membranelor i calorigenezei. Hormonii tiroidieni moduleaz activitatea altor hormoni n special a GH, insulinei, glucagonului, steroizilor corticosuprarenali si catecolaminelor. Hormonii tiroidieni cresc sinteza de ADN i ARN mesager, stimulnd sinteza de noi proteine, activeaz transportul de ARN de la nucleu la citoplasm, produc accelerarea turnoverului proteinelor nucleare i activeaz globulinele 18
nucleare. Hormonii tiroidieni regleaz transcipia i translaia sintezei proteinelor. Hormonii tiroidieni poteneaza efectele insulinei, de creterea a captrii i metabolizrii glucozei, accelernd n acelai timp turnoverul i degradarea insulinei, inducnd hiperglicemie postprandial n hipertiroidism. Dozele mici de hormoni tiroidieni stimuleaz sinteza de glicogen, iar dozele mari induc glicogenoliza i au rol permisiv fa de efectul glicogenolitic al glucagonului i catecolaminelor. Hormonii tiroidieni regleaz activitatea unor enzime ale metabolismului hidrocarbonat (alfa-glicerol-fosfat-dehidrogenaza, NADH) i n consecina stimularea glicolizei. Dozele mari de T 4 stimuleaz gluconeogeneza prin creterea precursorilor lactate i glicerat. Hormonii tiroidieni stimuleaz sinteza, mobilizarea i degradarea lipidelor. n general, degradarea este afectat mai mult dect sinteza, crescnd lipoliza printr-un efect direct asupra esutului adipos prin intermediul sistemului AMP-c i mrind efectul altor hormoni lipolitici (catecolamine, GH, glucocorticoizi, glucagon). Oxidarea acizilor grai liberi (FFA = free fatty acids) crete sub aciunea hormonilor tiroidieni, contribuind i prin acest mecanism asupra calorigenezei. Hormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului plasmatic prin creterea excreiei fecale i conversiunea n acizi biliari, stimulnd de asemenea, turnoverul i degradarea LDL (low density lipoprotein), care leag colesterolului i fosfolipidele. Din cauza efectelor stimulatorii asupra proceselor metabolice hormonii tiroidieni cresc nevoile de coenzime i vitamine. n hipertiroidism cresc nevoile de coenzime i vitamine . n hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolubile ca tiamin, riboflavin, B 12 , C, iar conversiunea acestor vitamine n coenzime este deteriorat. Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenat de hormonii tiroidieni, n special sinteza vitaminei A din carotene i conversiunea vitaminei A n retinen, pigment necesar pentru adaptarea la ntuneric. n hipotiroidism crete concentraia de caroten, inducnd culoarea galben (carotenic) a pielii. Vitamina D si E sunt deficiente n hipertiroidism. Hormonii tiroidieni cresc consumul de oxigen i producerea de cldura, efecte atribuite clasic decuplrii fosforilrii oxidative printr-o rat crescut a respiraiei mitocondriale, cu eficien sczut a regenerrii ATP. Recent s-a dovedit c efectul calorigen al hormonilor tiroidieni este legat de activitatea 19
enziemei Na-K-ATPaza (membrane enzyme Na and K-dependent adenosine triphosphataze). Aceast enzim regleaz pompe de sodiu care activeaz transportul sodiului prin membran, utiliznd energia produs prin hidroliza ATP i producerea de ADP. ADP intr n mitocondrie, crete rata fosforilrii oxidative i consumul de O2. Circa 45% din consumul de oxigen la mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu. Ubaina, un inhibitor al Na-K-ATPazei, inhib consumul de O 2 dependent de T 4 sau T 3 , iar administrarea de T 3 crete activitatea i aportul de substrat al Na-K-ATPazei i consumul de oxigen. n hipotiroidie tratamentul cu T 3 crete K intracelular i scade raportul Na/K, ceea ce demonstreaz efectul primar al hormonului asupra Na-K-ATPazei. n aceles timp, hormonii tiroidieni stimuleaz formarea de noi mitoconorii i respiraia mitocondrial. Membranele mitocondriale au receptori pentru T 3 . Hormonii tiroidieni cresc transportul aminoacizilor i glucozei la nivelul membranei spre interiorul celulei, prin stimularea adenilciclazei membranale .
Metabolismul hormonilor tiroidieni.
Calea majora de metabolizare a hormonilor tiroidieni este deiodarea (75% pentru T4). Monodeiodarea T 4 apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil, convertindu-se in T 3 sau rT 3 . Urmtoarea treapt este monodeiodarea T 3 sau rT 3 , convertindu-se in T 2 . T 2 prin deiodare se convertete n tironin, produsul final al excreiei. Deiodarea are loc sub aciunea deiodazei, enzim microzomal. Sistemul de deiodare din ficat apare cu aciune preferenial asupra inelului fenolic cu producerea de T 3 , iar sistemul de deiodare extrahepatic acioneaz preferenial asupra inelului tirosil cu producere de rT 3 . Scderea T 3 i creterea rT 3 cu valori normale sau usur sczute ale T 4 i TSH apar la nou-nascui, la personale cu vrst naintat, n ciroza hepatic, insuficien renal, anorexie nervoas, subnutriie, boli cornice de sistem, dup tratamentul de dexamethasone. Alte ci de metabolizare ale hormonilor tiroidieni sunt conjugarea cu betaglucuronizi i sulfat la nivelul grupului hidroxil al fenolului, dezaminarea oxidativ i transaminarea lanului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic i acid lactic ai T 4 si T 3 . 20
Dezaminarea este calea dominant de metabolizare a hormonilor tiroidieni n rinichi , iar deiodarea n ficat i muchii scheletici. Glucuronoconjugarea are loc predominant n ficat, iar sulfoconjugarea, n rinichi. Ficatul i rinichii decarboxileaza derivaii acid piruvic ai T 4 i T 3 , convertndu-i n acid tetraiodotiroacetic (tetrac), acid triiodotiroacetic (triac), care au o activitate biologic de 20% comparat cu cea a T 4 i T 3 . Reaciile de deiodare i de dezaminare au loc simultan. Hormonii tiroidieni sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i n cantiti mici sub form de metabolii deiodai. O parte importan a T 4 eliminat n intestin este reabsorbit n pool-ul organismului pe cale limfatic (circulaia enetrohepatic). T 4 i T 3 sunt metabolizate ntr-un procent de 80% i excretate 20% (15% prin fecale i 5% prin urin).
Reglarea funciilor tiroidiene
Funciile tiroidiene sunt autoreglate printr-un mecanism hipotalmic, ude rolul principal l are TRH, un mecanism pituitar, unde rolul principal l are TSH i hormonii tiroidieni T 4 si T 3 . TRH este sintetizat de neuronii hipotalamici (neuronii peptidergici), fiind un tripeptid care se gaseste n aria ce se ntinde de la nucleii paraventriculari i supraoptici pna la marginea anterioar a eminenei mediane. Granulele care conin TRH sunt transportate prin axonii neuronilor acestei arii i depozitate n eminena median, de unde intr n sistemul venos port al hipofizei i ajung la nivelul celulelor tireotrope. TRH acioneaza la nivelul membranei celulelor tireotrope pe receptorul specific, elibernd AMPc i TSH printr-un mecanism care crete Ca 2+ liber din citosoli. TRH stimuleaz eliberarea i sinteza de TSH, iar cnd aciunea este prelungit, induce hipertofia i hiperplazia celulelor tireotrope. Circa 80% din cantitatea de TRH neuronal se gsete n ariile extrahipotalamice, unde are rol de neurotransmiator. TRH este inactivat rapid n sngele periferic, n sistemul port pituitar i n hipotalamus de ctre o enzim reglat de T 3 i T 4 . Nivelul bazal a TRH n sngele periferic este de 779 pg/ml (ntre 24-138 pg/ml), iar n LCR de 40 pg/ml. O parte din TRH circulant provine 21
din tractul digestiv, deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut n sistemul venos entero-hepatic, comparativ cu sngele periferic. Recent s-a evideniat secreia de TRH la nivelul pancreasului i stomacului. TSH este o glicoprotein compus din dou lanuri peptidice (subuniti alfa i beta). Subunitatea alfa este comuna ca cea a FSH i LH i i confer specificitatea biologic i imunologic. Secreia de TSH este reglat i de nivelul circulant al T 4 i T 3 prin fraciunea lor liber. Secreia de TSH creste cnd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni scade, iar cnd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut, secreia de TSH scade. Hormonii tiroidieni exercit un feedback negativ asupra celulelor tireotrope pituitare. Dozele mici de T 3 (15 g) i T 4 (60g) administrate zilnic inhib rspunsul TSH la stimularea cu TRH. TSH are un timp de njumataire de 50-60 minute i o rat de secreie zilnic de 50-200 mU. TSH prezint un ritm circadian cu nivel maxim la ora 3 dimineaa i un nivel minim dup-amiaza. Nivelul circulant normal este ntre 1 i 10 U/ml. Aciunea TSH la nivelul tiroidei este iniiat prin legarea de un receptor specific membranal, stimulnd adeniciclaza membranal i creterea AMPc care la rndu-i activeaz fosfokinaza, sinteza de RNA mesager i proteine (tiroglobulina) i toate treptele sintezei i eliberrii de T 4 i T 3.
TSH este metabolizat, n primul rnd, la nivelul rinichiului i ficatului i, n mic msur, la nivelul tiroidei.
2.3 Investigaiile funciilor tiroidiene.
Investigaii bazale. T 4 seric total determinat RIA (radioimmunoassay). Metoda se bazeaz pe legarea hormonului marcat cu 5 I de o proteina specifica (anticorp) i eliberarea hormonului marcat din aceasta legtur de ctre hormonul nemarcat din ser (hormonul de dozat). Cu ct cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat) este mai mare, cu att radioactivitatea hormonului marcat legat de anticorpul specific va fi mai mic. Pe baza unei curbe standard cu concentraii de hormon nemarcat cunoscute TSH, T 4 , T 3 se poate calcula cantitatea de 22
hormon din serul pacientului, dup procentul radioactivitii (hormonului marcat cu 5 I) legat de anticorpul specific (anticorp anti-TSH, T 4 , T3) Concentraia de T 4 la persoanele normale este n medie de 8g/dl (varind ntre 5-12 g/dl). n hipertiroidism T 4 poate sa creasc pn la 30g/dl, n hipotiroidism scade sub 5g/dl, iar n mixedem (lipsa esutului tiroidian secretant), T 4 se poate gsi n limite de 0.5-2g/dl. T 3 seric total RIA a crei concentraie la persoanele normale este n medie de 150ng/dl (varind ntre 80-220 ng/dl). Nivelul circulant al T 3 poate crete pn la 500 ng/dl n hipertiroidie i este sczut sub 80 ng/dl n hipotiroidie i mixedem. Reverse T 3 (rT 3 ) prezint un nivel de 30 ng/dl (cu limite ntre 20-40 ng/dl). n laboratoare specializate se poate doza fraciunea liber a T 4 (free T 4 ), care circul la un nivel de 0.5-2 ng/dl i fraciunea liber a T 3 (free T 3 ), care circula la un nivel de 0.5-1 ng/dl. TSH RIA prezint valori medii normale de 5 U/ml (cu variaii intre 0.5- 10 U/ml). n hipertiroidie (boala Graves, gua nodular toxic) TSH prezint valori foarte sczute sau nedetectabile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supreseaz celulele pituitare tireotrope n hipertiroidie. Imediat dup tratamentul hipertiroidiei cu antitiroidiene de sintez, radioiod sau chirurgical, crete TSH prin scderea hormonilor tiroidieni circulanii. n hipotiroidismul i mixedemul primar, TSH seric crete n 15-2500 U/ml n funcie de severitatea insuficienei tiroidiene. Investigii dinamice (Teste care evideniaza reglarea hipotalamo-pituitar). Testul de stimulare cu TRH. Se administreaz TRH 400 g i.v. i se dozeaz TSH nainte de administrare (bazal) i dup 30, 60, 90 i 120 minute. n mod normal, dup acest test TSH crete atingnd nivelul maximum la 30 minute de 15-20 U/ml i apoi scade treptat pn la 120 minute. n hipotiroidismul primar, la 30 minute apare un vrf exagerat la TSH pn la 100 U/ml i apoi scade moderat, rmnnd la un nivel crescut deasupra a 40 U/ml. Un rspuns absent sau subnormal al TSH apare n leziune pituitare, iar un rspuns ntarziat al TSH, dar cu o cretere pn la 60-120 minute 23
deasupra normalului, sugereaz prezena unei leziuni hipotalamice. Recent s-a introdus testul cu TRH administrat oral (40 mg) cu dozarea bazal a TSH (nainte) i dup 3 ore de la administrare (cnd TSH ajunge la nivelul maxim). TSH crete dup administrarea oral de TRH la persoanele normale de la 2 la 12 U/ml, iar n hipotiroidismul preclinic TSH crete de la 10-20 U la 100-160 U/ml. Testul de supresie cu T3 (Werner). Se administreaz 75-100 g T3, timp de 7-10 zile, cu msurarea captarii radionuclidului 99m Tc (ionului pertechnetat TcO 4 ) dup 20 minute i a nivelului T 4 n snge. Se consider c tiroida este supresibil dac nivelul circulant al T 4 sau captarea technetiului scade la normal sau cu 50% fa de valorile iniiale (nainte adminisrarea T 3 ). n hipertiroidie i boala Graves apare o lips de supresie tiroidian (nesupresibilitate tiroidian). Nesupresibilitate tiroidian poate s apar i n tiroidita cronic, gua multinodular i carcinomul tiroidian funcional. Deoarece acest test este duntor pentru pacient nu este folosit n special cnd sunt prezente complicaii cardiace. El a fost nlocuit cu testul al TRH, deoarece nesupresibilitatea tiroidei la T 3 este asociata cu rspunsul negativ dup testul de stimulare cu TRH.
Investigaii cu ajutorul izotopilor Radiocaptarea cu I (RIC) . Se folosete izotopul I cu timp de njumataire 8 zile. Pentru captarea i scintigrafie tiroidian (imaginea tiroidei prin scintilaie) se folosete minimum 30 Ci Na I (ntre 100 i 400 Ci). Valorile normale ale captrii sunt 1215% la 2 ore i 255% la 24 ore. (Se exprim procentul din doza administrat ) Radiocaptarea este sczuta i cnd se introduce n organism iod prin substanele de contrast folosite n radiologie (colecistografie, pielografie etc.), antiseptice iodate, unele medicamente ce conin iod.
24
Captarea tiroidian cu techneium. Activitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia i cu izotopul 99m Tc care este captat de glanda tiroida prin acelai mecanism ca i iodul. Doza trasoare se administreaza i.v., iar captarea maxima apare la 20-30 minute, valorile normale varind ntre 0.2-3.5%. Acest test este convenabil pacientului, deoarece numai dup 20 minute poate fi combinat i cu scintigrafia.
Scintigrafia tiroidian Scintigrafia tiroidian cu I (plana II) sau 99m Tc a crei imagine este combinat cu examenul clinic local al tiroidei. n caz de carcinom tiroidian doz de I este de 2-6 mCi pentru vizualizarea metastazelor n afar ariei tiroidiene. Acest test evideniaza profilul anatomic al tiroidei, ariile de cretere sau reducere a sintezei hormonale, detectarea metastazelor funcionale sau tiroidei ectopice. Imaginea normal a tiroidei seaman cu un fluture, radioactivitatea fiind distribuita uniform n lobi, lobul drept fiind de obicei mai mare dect cel stng. n boala Graves scintigrafia confirm mrirea de volum a tiroidei cu o cretere a concentraiei trasorului n gland. n gua multinodular netoxic apar zone hipofuncionale corespunznd nodulilor palpabili. n cazul nodulului izolat se evideniaza nodulul cald, care este mult mai activ faa de esutul inconjurtor. Nodulul rece apare n cazul unei tumori nefuncionale care nu capteaz izotopul. Acelai aspect poate s apar n cazul zonelor hemoragice sau cu degenerare chistic ntr-o gu nodular, adenom tiroidian, carcinom. n cazul nodulului rece se poate suspecta malignizarea la pacienii peste 40 ani n 20% din cazuri. n cazul tiroiditei acute, subacute sau cronice (Hashimoto), apare o scdere accentuat a captarii cu distribuire heterogen. n hipotiroidia congenital glanda tiroida este localizat sublingual sau lingual. n caz de cancer tiroidian, dup tiroidectomie total i distrugerea esutului cu I i dup ntreruperea 25
tratamentului de substitutie, metastazele ncep s concentreze suficient izotop pentru a se vizualiza.
Fig.4.(Scintigrafia tiroidian)
Scintigrama tiroidian prin fluorescea. Scintigrama tiroidian prin fluorescea exprim imaginea glandei tiroide obtinu printr-un fenomen fizic: atomii 7 I stabili, iradiai cu o surs de raze gamma ( 241 Am) emit prin fluorescena raze X caracteristice (27.5 KeV) captate de un detector cu semiconductori, conectat la un scintigraf rectilinear convenional. Aceast tehnic evideniaza imaginea tiroidei prin distribuirea iodului stabil de esutul glandular. Iradierea tiroidei n timpul acestui test este foarte mic (mai putin de 200 milirad) i evideniaz foarte bine tumorile maligne de cele benigne.
Alte investigaii ale glandei tiroide.
26
Electrocardiogram (EKG) Electrocardiogram practicat sistematic n bolile tiroidiene , evideniaz la hipertiroidienii vrstnici fibrilaia atrial , flutterul, extrasistolele multifocale , tahicardia paroxistic supraventricular. n hipotiroidiei i mixedemul primar, ECG evideniaza o incetinire a ritmului, reducerea complexului QRS, unde T aplitizate, prelungirea intervalului Q-T i uneori blocul AV parial (prelungirea intervalului P-Q). Ultrasonografia Ultrasonografia tiroidei evideniaz hiperplazia difuz sau localizat a tiroidei, ajutndu-ne s obiectivizm modificrile dup tratamentul de supresie cu T 4 , s evideniem nodulul tiroidian chistic de adenom i zonele de degenerare focal.
Ecografia (ultrasonografia) de inalta rezolutie (7 - 15 MHz) este metoda imagistica de prima intentie in explorarea glandei tiroide, fiind considerata actualmente cea mai sensibila metoda de investigare a parenchimului tiroidian. Prin explorare ecografica : se masoara cu exactitate dimensiunile glandei tiroide se evalueaza structura si vascularizatia parenchimului tiroidian se deceleza leziuni focalizate intraparenchimatoase se pot identifica modificari tiroidiene difuze Cu ajutorul ecografiei putem confirma prezenta unui nodul intraparenchimatos decelat la examinarea clinica ("see what you feel") putandu-se face in acelasi timp si un diagnostic diferential intre un nodul tiroidian si o masa cervicala de alta origine (chist de duct tireoglos, chistic higroma sau mai des intalnitele adenopatii latero-cervicale). Indicatiile explorarii ecografice ale glandei tiroide conform recomandarilor Asociatiei Americane a Endocrinologilor sunt : 27
pacientii cu nodul tiroidian palpabil sau cu tiroida crescuta in volum, multinodulara pacientii cu risc inalt de dezvoltarea a unui cancer tiroidian: cu istoric familial de cancer tiroidian, iradiere la nivel cervical si cranian, respectiv diagnostic de Neoplazie Endocrina Multipla (MEN tip II - afectiune ereditara complexa, caracterizata prin asocierea la acelasi pacient a carcinomului tiroidian medular (CTM), feocromocitomului uni- sau bilateral si a altor hiperplazii sau neoplazii ale diferitelor tesuturi endocrine) pacientii cu adenopatii latero-cervicale palpabile posibil de natura neoplazica Scopul explorarii ecografice a glandei tiroide este : diferentierea intre un nodul tiroidian posibil benign si unul probabil malign bazandu-ne pe aspectul ecografic detectarea maselor cervicale sau a nodulilor tiroidieni identificati prin palpare, respectiv evaluarea recurentei unui cancer tiroidian post tiroidectomie si a eventualelor adenopatii loco-regionale efectuarea biopsiei cu ac fin sub control ecografic respectiv tratamentul percutan cu etanol al nodulilor tiroidieni adenomatosi toxici Tehnica explorarii ecografice a glandei tiroide consta in : se aseaza pacientul pe spate, cu gatul in hiperextensie (pozitie care se obtine prin folosirea unei perne rulate sub umerii pacientului) se utilizeaza un transductor liniar de inalta rezolutie (Fig. 5) si gel ecografic. Imaginile obtinute fiind in modul B si respectiv color Doppler 28
Fig. 5 - Transductor liniar de inalta rezolutie Examinarea color Doppler isi gaseste utilitatea in analiza vascularizatiei peri- /intranodulara fiind necesara in evaluarea caracterului benign / malign, diferenta constand in prezenta unor vase tortuoase atat peri- cat si intranodulare in cazul nodulului mai probabil malign (Fig. 2 si Fig. 3). In plus se poate decela o eventuala tromboza a venei jugulare (circulatia sangelui in vena este blocata din cauza formarii unui cheag de sange, denumit in termeni medicali tromb).
Fig.7 Examinare Doppler color, nodul probabil malign Protocolul de examinare conform recomandarilor Colegiul American de ghiduri practice de Radiologie consta in : scanare in plan transversal a glandei tiroide cu masurarea diametrelor antero-posterior si transvers pentru fiecare lob in parte (Fig. 4) respectiv a diametrului antero-posterior al regiunii istmice scanare longitudinala a fiecarui lob cu masurarea diametrului cranio- caudal maxim (Fig. 5) identificarea leziunilor focalizate, caracterizarea aspectului ecografic al acestora respectiv in cazul tiroidelor marite in volum decelarea nodulului dominant evaluarea prezentei adenopatiilor latero-cervicale si a eventualei tromboze de vena jugulara
Fig.8 Explorare in plan transvers 30
Fig.9 Explorare in plan longitudinal
Biopsia tiroidian prin puncie cu un ac fin
Fig.10 (Biopsia tiroidian)
Biopsia tiroidian (Fig.3.) prin puncie cu un ac fin cu aspiraie de celule reprezin un mijloc de diagnostic ideal pentru diferenierea nodulului malign de cel benign sau al infiltratului limfocitar tiroidian. S-a infirmat ipoteza c puncia bioptic induce metastazarea carcinomului tiroidian.
Metabolismul bazal, prin msurarea consumului de oxigen, reflect efectele periferice ale hormonilor tiroidieni. Aceasta tehnic tinde sa fie abandonat prin lipsa de sensibilitate i specificitate.
31
Reflexogram achilian Reflexogram achilian exprima timpul de relaxare a tendonului lui Achile care este prelungit n hipotiroidie i scurtat n hipertiroidism. Valorile normale variaz ntre 280-320 ms (milisecunde). Alterarea acestui reflex apare i n alte boli netiroidiene. Radiografia de mn Radiografia de mn este indicat pentru aprecierea vrstei osoase n mixedemul congenital i hipotiriodia infantil. Vrsta osoas este mult ntirziat n mixedemul congenital comparativ cu vrsta cronologic (planele IV i V) i prezint o ntrziere apreciabil n hipotiroidia primar i secundar a copilului (1-8 ani) i pubertarului (8-18 ani).
2.4 Hipertiroidismul
Hipertiroidismul apare cand glanda tiroida produce hormon tiroidian in exces. Hormonul tiroidian controleaza metabolismul (metodele prin care organismul transforma alimentele in energie) si influenteaza rata batailor cardiace (alura ventriculara), digestia, tonusul muscular, rezistenta oaselor si nivelulcolesterolului.
O persoana cu exces de hormon tiroidian are functiile organismului accentuate. Cauze
Boala Basedow-Graves este cea mai frecventa cauza de hipertiroidism. Aceasta boala consta in secretia exagerata de hormon tiroidian. Boala Graves este ereditara in cele mai multe cazuri, ca multe alte boli tiroidiene. Alte cauze frecvente sunt: - nodulii tiroidieni - nodulii tiroidieni sunt formatiuni crescute in tiroida ce 32
produc hormon tiroidian in exces - tiroiditele - acestea apar cand organismul produce anticorpi care afecteaza glanda tiroida. O persoana poate face tiroidita de la un virus sau de la o infectie bacteriana. La inceputul bolii nivelul hormonilor tiroidieni creste pe masura ce hormonul se varsa din glanda tiroida distrusa. Ulterior, nivelul hormonal poate fi scazut (hipotiroidism) pana cand glanda se vindeca spontan. Simptome
O persoana poate avea hipertiroidism daca prezinta urmatoarele simptome: - agitatie, indispozitie, oboseala, slabiciune - tremuraturi ale mainilor, alura ventriculara crescuta sau neregulata (aritmica) sau respiratie dificila chiar si in timpul repausului - transpiratii abundente, piele umeda si rosie care poate produce mancarime (prurit) - flatulente si balonari frecvente - par fin si moale care cade - scaderea in greutate chiar daca alimentatia este normala sau in cantitati mai mari decat de obicei.Persoanele cuboala Graves prezinta adesea simptom asociate cum ar fi: - gusa, o tiroida marita, nedureroasa si moale - unghiile groase care bombeaza patul unghial - mixedemul (tegumente rosii, infiltrate, ingrosate cu noduli pretibial si pe fata superioara a plantelor) - hipocratism (degete cu terminatii bombate) - oftalmopatia lui Graves ce consta in ochi bulbucati (exoftalmie), inrositi pe langa alte simptome.
Fig 11. Exoftalmie 33
Complicatii
Oftalmopatia Graves este o complicatie frecventa a hipertiroidismului. Poate debuta inainte, in timpul sau dupa aparitia simptomelor specifice hipertiroidismului. Persoanele cu oftalmopatie Graves au probleme oftalmologice ca sensibilitate la lumina, vedere incetosata sau dubla (diplopie). Fumatorii au sanse mai mari sa dezvolte oftalmopatie Graves. Daca o persoana prezinta oftalmopatie tratamentul asociat cu iod radioactiv o poate agrava. Pe de alta parte se poate imbunatati daca se urmeaza tratament cu antitiroidiene.
Mecanism fiziopatogenetic
Daca glanda tiroida produce hormon tiroidian in exces persoana va prezenta semne de hipertiroidism. Majoritatea cazurilor de hipertiroidism sunt date de o boala autoimuna numita boala Basedow-Graves. La inceput hipertiroidismul se manifesta prin senzatie de caldura, tremuraturi ale mainilor sau scadere in greutate. In evolutie, persoana are tahicardie, este anxioasa sau prezinta flatulente. Poate simti ca nu are energie suficienta ca de obicei. In mod obisnuit hipertiroidismul nu se vindeca fara interventie medicala. Majoritatea oamenilor au nevoie de tratament pentru vindecarea hipertiroidismului. Dupa tratament multe persoane dezvolta hipotiroidism. In cazuri rare hipertiroidismul poate da complicatii amentintatoare de viata numite "furtuni tiroidiene", care apar cand tiroida elibereaza cantitati mari de hormoni tiroideni intr-un interval foarte scurt de timp. Cea mai serioasa problema asociata hipertiroidismului este furtuna tiroidiana, o conditie ce ameninta viata. Se recomanda consultul de urgenta daca o persoana a fost diagnosticata cu hipertiroidism si asociaza: - irascibilitate - tensiune arteriala foarte mare sau foarte mica (hipotensiunea arteriala) - senzatia de greata, voma sau diaree - batai cardiace rapide sau dureri toracice - febra - confuzie sau somnolenta 34
- dificultati de respiratie sau senzatie de oboseala care pot fi simptome ale unei insuficiente cardiace.
Fig 12 Boala Basedow- Graves
Trebuie consultat medicul si in cazul in care: - persoana asociaza simptome de oftalmopatie Graves ca exoftalmie (proeminarea globului ocular in afara orbitei), inrosirea ochilor - oboseala accentuata sau moleseala - scadere in greutate chiar daca persoana consuma o cantitate de alimente normala sau chiar mai mare decat de obicei - gatul este umflat sau prezinta dificultati la inghitire. Expectativa vigilenta
Este perioada in care pacientul si medicul supravegheaza simptomele sau starea pacientului fara a interveni medicamentos si nu este recomandata in cazul hipertiroidismului cu simptome evidente. Se recomanda consultul medicului specialist daca persoana considera ca are simptome de hipertiroidism, pentru un tratament adecvat, precoce si pentru a reduce sansele de a dezvolta complicatii. Odata inceput tratamentul pentru hipertiroidism, medicul va testa pacientul in mod regulat pentru TSH si hormoni tiroidieni de cateva ori pe an pentru a verifica eficienta tratamentului.
35
Fig. 13 Hipertiroidism Aspect morfopatologic
Diagnostic precoce
Nu este foarte clar daca persoanele care nu prezinta nici un factor de risc si care nu au simptome de hipertiroidism au nevoie de testari regulate pentru afectiuni tiroidiene. Asociatiile internationale recomanda adultilor, in special femeilor, screeningul pentru afectiuni tiroidiene o data la 5 ani dupa varsta de 35 de ani. 2.5 Tratament Exista trei variante de tratament pentru hipertiroidism. Cele mai utilizate sunt medicamentele antitiroidiene si iodul radioactiv. Foarte rar se recomanda interventia chirurgicala. Chiar daca simptomele nu deranjeaza este nevoie de tratament deoarece hipertiroidismul poate duce la complicatii. Tratamentul adecvat depinde de varsta, etiologie, valorile hormonilor tiroidieni secretati de organism si alte afectiuni asociate. Fiecare tip de tratament are beneficii si riscuri, este foarte important a se discuta despre beneficiile si riscurile aferente fiecarei variante de tratament cu medicul curant. Pentru unii oameni pot fi necesare terapiile combinate. 36
Tratament initial Tratamentul initial pentru hipertiroidism consta de obicei in medicamente antitiroidiene sau terapia cu iod radioactiv. Daca persoana prezinta multe simptome, medicul poate recomanda medicamente antitiroidiene pentru inceput cu scopul de a ameliora simptomatologia. Mai tarziu se poate decide daca este recomandata terapia cu iod radioactiv. Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves, daca este prima data cand se aplica tratament, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica). Iodul radioactiv este recomandat frecvent in cazurile cu boala Graves si persoanelor cu varsta mai mare de 50 de ani sau in cazurile cu noduli tiroidieni (gusa toxica multinodulara) care elibereaza prea mult hormon tiroidian. Iodul radioactiv nu se foloseste daca: - persoana este mai mica de 20 de ani - femeia este insarcinata sau doreste sa ramana insarcinata la 6 luni dupa inceperea tratamentului - femeia alapteaza - persoana are tiroidita sau alt tip de hipertiroidism care este adesea o situatie temporara. Daca prezinta simptome ca batai cardiace rapide, tremuraturi, transpiratii, agitatie, senzatia de uscaciune a ochilorse poate asocia cu alte medicamente pentru tratarea acestor simptome. Interventia chirurgicala nu face parte in mod obisnuit din indicatiile initiale de tratament. Aceasta optiune este recomandata in cazul in care gusa este foarte mare si persoana are dificultati la inghitire sau la respiratie sau daca un singur nodul tiroidian foarte mare elibereaza prea mult hormon tiroidian. Tratament in cazul agravarii bolii Daca iodul radioactiv sau medicamentele antitiroidiene nu functioneaza, pacientul are nevoie de: - alt tratament cu iod radioactiv - interventie chirurgicala pentru indepartarea unei portiuni din glanda tiroida (tiroidectomie). Tratament ambulatoriu Este important sa se faca vizite periodice la medic astfel incat acesta sa se asigure ca tratamentul recomandat functioneaza, ca pacientului i se administreaza doza corespunzatoare de tratament si ca nu are efecte secundare. Daca pacientul primeste medicamente antititoidiene este foarte important sa se administreze la aceeasi ora in fiecare zi. Daca prezinta oftalmopatia Graves pacientul poate avea nevoie de picaturi 37
pentru ochi si sa foloseasca ochelari pentru protectia si umectarea ochilor.Pacientul poate reduce simptomatologia hipertiroidismului prin: Tratament medicamentos Medicamentele antitiroidiene sunt adesea folosite in hipertiroidism deoarece actioneaza mai rapid decat terapia cu iod radioactiv si spre deosebire de terapia cu iod radioactiv, care distruge o parte sau toata tiroida in functie de doza folosita, medicamentele nu induc distrugeri permanente de tesut tiroidian. Uneori, pacientul poate lua medicamente antitiroidiene inainte de terapia cu iod radioactiv sau interventia chirurgicala - pentru a ajuta metabolismul, pentru a ameliora starea generala a pacientului sau pentru a reduce sansele aparitiei unor probleme serioase. Medicamentele antitiroidiene controleaza hipertiroidismul la multi oameni dar in acelasi timp au cateva dezavantaje: Medicamentele antitiroidiene sunt: -metimazolul -propiltiouracilul. Preparatele antitiroidiene scad secretia tiroidiana de hormon tiroidian. Preparatele antitiroidiene functioneaza mai rapid decat terapia cu iod radioactiv. De asemenea nu afecteaza in mod permanent glanda tiroida. Pacientul poate lua medicamente antitiroidiene inainte de terapia cu iod radioactiv sau interventia chirurgicala - pentru a ajuta metabolismul, pentru a ameliora starea generala a pacientului sau pentru a reduce sansele aparitiei unor probleme serioase. Pacientul poate urma un tratament antitiroidian daca prezinta oftalmopatie Graves si va fi supus terapiei cu iod radioactiv. Administrarea preparatelor antitiroidiene inainte de terapia cu iod radioactiv poate preveni inrautatirea oftalmopatiei Graves. Preparatele antitiroidiene nu actioneaza inca de la inceput. De obicei, simptomele se amelioreaza sau dispar intr-o saptamana sau la 8 saptamani dupa inceperea tratamentului. Pot trece 6 luni pana la normalizarea nivelului hormonal. Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves, daca este prima data cand boala este tratata, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica). Preparatele antitiroidiene pot sau nu sa vindece permanent hipertiroidismul. Hipertiroidismul se vindeca in proportie de 30 pana la 50% dintre cazuri dupa tratamentul cu medicamente antitiroidiene timp de 1 sau 2 ani. Daca hipertiroidismul reapare dupa ce s-a oprit administrarea medicamentului se poate incerca administrarea de medicamente antitiroidiene din nou. Totusi, medicul poate recomanda tratament cu iod radioactiv deoarece acesta are mai multe sanse sa vindece permanent hipertiroidismul. 38
In unele cazuri, un tip de medicament antitiroidian functioneaza mai bine decat alt tip: - metimazolul - este ales cel mai frecvent deoarece poate fi administrat intr-o doza zilnica, are mai putine efecte adverse si este mai ieftin decat celelalte - propiltiouracilul - daca femeia este insarcinata propiltiouracilul este mai sigur decat metimazolul. Daca pacientul prezinta hipertiroidism sever, propiltiouracilul poate functiona mai bine decat metimazolul. Efecte adverse Efectele adverse ale preparatelor anititiroidiene includ: - urticarie si mancarime (prurit) - dureri articulare - afectiuni hepatice (hepatita) - Semne de afectari hepatice sunt ochii sau pielea galbena (icter), urina inchisa la culoare, oboseala accentuata sau durerile abdominale - numar mic de celule albe (leucopenie) care nu ajuta organismul sa se apere de infectii - daca pacientul areleucopenie se poate imbolnavi foarte repede si poate prezenta simptome ca febra, frisoane si dureri in gat. Daca tratamentul cu preparate antitiroidiene este urmat pentru o perioada mai lunga de timp poate aparehipotiroidismul ceea ce inseamna ca organismul produce prea putin hormon tiroidian. Este foarte importanta administrarea tratamentul la aceeasi ora zilnic. Medicul va verifica frecvent nivelul hormonilor tiroidieni pentru a se asigura ca dozele de tratament sunt corespunzatoare. Daca nivelul hormonilor tiroidieni este prea mic medicul va prescrie o cantitate mica de hormoni tiroidieni asociata tratamentului antitiroidian. Hipertiroidismul poate reveni la 6 luni de la initierea tratamentului dar poate reveni de asemenea multi ani mai tarziu. Din aceasta cauza sunt foarte importante consultatiile medicale regulate. Daca femeia este insarcinata medicul recomanda dozele cele mai mici si cu eficienta maxima. Dupa nastereacopilului alaptarea se poate face in siguranta in timpul tratamentului.Tratarea copiilor cu preparate antitiroidiene poate fi dificila deoarece ei cresc foarte repede si adaptarea dozelor ridica probleme.
Tratament chirurgical Interventia chirurgicala pentru hipertiroidism consta in scoaterea unei portiuni din tiroida. Medicii folosesc foarte rar aceasta optiune. Pacientul necesita interventie chirurgicala daca: - tiroida este marita foarte mult astfel incat pacientului ii este greu sa inghita sau sa respire - pacientul are cancer tiroidian sau medicul suspecteaza un cancer tiroidian - pacientul are efecte adverse grave dupa tratamentul cu preparate antitiroidiene si terapia cu iod radioactiv nu este o optiune 39
- pacientul are o gusa mare care nu s-a micsorat dupa terapia cu iod radioactiv - pacientul are un nodul tiroidian mare care produce hormon tiroidian in exces si terapia cu iod radioactiv nu a avut nici un efect. Optiuni chirurgicale Singura optiune chirurgicala pentru hipertiroidism este tiroidectomia. Daca pacientul are indicatii pentru interventie chirurgicala medicul curant va initia un tratament cu preparate antitiroidiene inainte de interventie pentru a normaliza profilul hormonal. Dupa interventia chirurgicala medicul va verifica nivelul de hormoni tiroidieni in mod regulat deoarece pacientul poate dezvolta un hipotiroidism.Hipotiroidismul este tratat cu hormoni tiroidieni. Chirurgia este cel mai rapid mod de a trata hipertiroidismul dar nu se recomanda prea des si este mai riscanta si mai scumpa decat celelalte tratamente. Tratament medicamentos asociat Medicamente asociate pe care le pot recomanda medicii pentru hipertiroidism sunt:
- betablocantele - inclusiv propanololul, atenololul sau metoprololul pentru controlul tahicardiilor, tremuraturilor, sudoratiei si irascibilitatii. Medicul poate prescrie una dintre aceste medicamente in timpul in care se urmaresc efectele preparatelor antitiroidiene sau ale terapiei cu iod radioactiv. - topice oftalmologice - pentru ochi iritati si uscati. - medicamente cu corticosteroizi - pentru controlul durerii sau maririi glandei. Preparatele antitiroidiene pot sau nu sa vindece permanent hipertiroidismul. Hipertiroidismul se vindeca in proportie de 30 pana la 50% dintre cazuri dupa tratamentul cu medicamente antitiroidiene de 1 sau 2 ani.Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves daca este prima data cand este tratata, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica). Alte tratamente Terapia cu iod radioactiv este considerata de multi medici internationali ca fiind cel mai bun tratament pentru hipertiroidism. Iodul este inghitit sub forma lichida si este absorbit de glanda tiroida. Radioactivitatea iodului distruge majoritatea sau tot tesutul tiroidian dar nu afecteaza alte parti ale organismului. Majoritatea oamenilor sunt vindecati de hipertiroidism dupa o singura doza de iod radioactiv. Principalul dezavantaj al acestei terapii este ca poate distruge tesutul tiroidian astfel incat corpul nu mai poate produce hormoni tiroidieni. Acesta este cel mai frecvent rezultat al tratamentului si majoritatea oamenilor care primesc acest tratament fachipotiroidism in 5 pana la 10 ani. Daca persoana dezvolta hipotiroidism va trebui sa urmeze tratament cu hormoni tiroidieni pentru tot restul vietii.Iodul radioactiv nu se utilizeaza in tratamentul copiilor sau al femeilor insarcinate, celor care alapteaza sau celor care vor sa 40
ramana insarcinate la 6 luni dupa tratament.Medicii au folosit iod radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului de peste de 60 de ani. Nu exista dovezi ca iodul radioactiv induce cancer,infertilitate sau boli congenitale. Profilaxie Hipertiroidismul dat de boala Graves este o boala genetica care nu poate fi prevenita. Fumatorii sunt mai predispusi la dezvoltarea bolii Graves si oftalmopatiei Graves decat persoanele nefumatoare.
Preparatele antitiroidiene sunt folosite in locul terapiei cu iod radioactiv in tratamentul femeilor insarcinate, care alapteaza sau incearca sa ramana insarcinate. Copiii sunt tratati cu preparate antitiroidiene deoarece expertii nu cunosc nocivitatea terapiei cu iod radioactiv. Tratarea copiilor cu medicamente antitiroidiene este o provocare deoarece este dificila cunoasterea dozelor de medicament necesare in conditiile unei cresteri accelerate. Medicul poate prescrie doze mici de hormon tiroidian pentru a se administra asociat preparatelor antitiroidiene astfel incat nivelul hormonal sa nu scada prea mult. Medicamente asociate pe care le pot recomanda medicii pentru hipertiroidism sunt: - betablocantele - inclusiv propanololul, atenololul sau metoprololul, pentru controlul tahicardiilor, tremuraturilor, sudoratiei si irascibilitatii; medicul poate prescrie una dintre aceste medicamente in timpul in care se urmaresc efectele preparatelor antitiroidiene sau ale terapiei cu iod radioactiv - topice oftalmologice - pentru ochi iritati si uscati - medicamente cu corticosteroizi - pentru controlul durerii sau maririi glandei.
Preparatele antitiroidiene pot sau nu sa vindece permanent hipertiroidismul. Hipertiroidismul se vindeca in proportie de 30 pana la 50% dintre cazuri dupa tratamentul cu medicamente antitiroidiene de 1 sau 2 ani. Medicamentele antitiroidiene au eficienta cea mai mare in hipertiroidismul usor, in boala Graves daca este prima data cand este tratata, daca persoana are varsta mai mica de 50 de ani sau daca tiroida este doar un pic marita (gusa mica). Preparatele antitiroidiene sunt folosite in locul terapiei cu iod radioactiv in tratamentul femeilor insarcinate, carealapteaza sau incearca sa ramana insarcinate. Copiii sunt tratati cu preparate antitiroidiene deoarece expertii nu cunosc nocivitatea terapiei cu iod radioactiv. Tratarea copiilor cu medicamente antitiroidiene este o provocare deoarece este dificila cunoasterea dozelor de medicament necesare in conditiile unei cresteri accelerate. Medicul poate prescrie doze mici de hormon tiroidian pentru a se administra asociat preparatelor antitiroidiene astfel incat nivelul hormonal sa nu scada prea mult. 41
Se recomanda consultul de specialitate daca persoana prezinta una dintre aceste simptome. Efectele adverse pot fi serioase dar ele dispar dupa oprirea administrarii medicamentelor.
Eficienta tratamentului - durata tratamentului trebuie sa fie de cel putin un an - simptomatologia poate reveni dupa un an si se recomanda reinceperea tratamentului sau introducerea unui alt tratament - exista destul de putine efecte adverse de la aceste medicamente, alergodermie, leucopenie (leucocite scazute) care nu ajuta organismul in lupta impotriva infectiilor. Uneori medicul va prescrie un medicament asociat pentru tratamentul simptomelor date de hipertiroidism ca tahicardia sau uscarea conjunctivei. Aceste medicamente pot ajuta la ameliorarea starii generale inainte de inceperea unui tratament nou.
Optiuni de medicamente - reducerea stresului: aceasta ajuta la ameliorarea anxietatii si irascibilitatii - evitarea cafeinei: cafeina inrautateste simptomele ca tahicardia, irascibilitatea si dificultatea la concentrare - renuntarea la fumat: daca pacientul are boala Graves si este un fumator, are mai multe sanse de a dezvolta oftalmopatia Graves. Dupa tratamentul cu iod radioactiv se poate dezvolta un hipotiroidism. Se recomanda un consult medical daca pacientul incepe sa castige in greutate, sa se simta obosit sau sa aiba senzatie de frig mai mult decat in mod normal. Aceste simptome pot sugera hipotiroidismul si pacientul are nevoie de alt tratament numit tratament de substitutie hormonala cu hormon tiroidian pentru tot restul vietii. - un test pentru anticorpii antitiroidieni pentru a verifica daca pacientul are anticorpi ce ataca tesutul tiroidian. Acest test ajuta la diagnosticarea bolii Basedow-Graves sau tiroidita autoimuna - teste de incarcare cu iod radioactiv sau un CT (scanare computerizata) tiroidian, teste ce folosesc radiatiile si o camera speciala, in scopul determinarii cauzelor hipertiroidismului. Daca pacientul are oftalmopatie Graves i se poate recomanda un RMN sau un CT pentru a verifica starea ochiului. - scadere in greutate din cauza metabolism accentuat - afectiuni cardiace ca tahicardia ventriculara (frecventa crescuta a batailor cardiace), fibrilatia atriala si insuficienta cardiaca - tulburari de mineralizare a oaselor care pot duce la osteoporoza. In cazuri rare, hipertiroidismul poate duce la situatii amenintatoare de viata numite furtuni tiroidiene care apar cand glanda tiroidiana elibereaza cantitati 42
mari de hormoni tiroidieni intr-o perioada foarte scurta de timp. Furtuna tiroidiana apare dupa o infectie grava sau dupa un stress mare. Unele femei prezinta asociat cicluri menstruale neregulate sau care se opresc subit iar unii barbati fac ginecomastie(cresterea sanilor). Simptomele hipertiroidismului nu se manifesta la fel pentru toate persoanele. Simptomele depind de cantitatea de hormoni pe care glanda tiroida o secreta, de lungimea perioadei de timp de la debutul bolii si de varsta pacientului. Daca persoana este in varsta este foarte usor a se confunda simptomele bolii cu semnele de inaintare in varsta.
Tumorile tiroidiene, consumul de alimente sau medicamente care contin cantitati mari de iod sunt cauze rare de hipertiroidism.
43
Cap III. Rolul asistentei medicale in ingrijireabpacientului cu hipertiroidism Conditii de spitalizare Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale: a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%); Tromocite (150.000-400.000/mm 3 ); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm 3 ) b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm) c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl); Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl) d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este 3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora e) Urocultura f) Sumar de urina Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa. Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie. 44
Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara. Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar. Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul aspirnand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul. Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun. Urocultura apreciaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda. Participarea asistentei medicale la examenul radiologic Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necesita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele radioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografiilor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile ii provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgezic. 45
Supravegherea pacientului In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligata sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii. Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice. Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie. Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii. In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari: temperatura, respiratia, pulsul, tensiunea arteriala, diureza Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp. Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului. Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente. 46
De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita. Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii Pregatirea preoperatorie 1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. 2. Pregatirea generala a) Bilantul clinic cuprinde: - antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii) - starea generala: varsta, greutatea, slabire asociata cu deshidratare - aparatul respirator: se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie, se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala, obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara. - aparatul cardio-vascular: Se face prin ascultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani. 47
b) Bilantul paraclinic cuprinde: - examenele de rutina absolut obligatorii: Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu); Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina - examene complete HLG (hemoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.; V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8 Valori normale la 1 ora 2-5 mm la 2 ore 5-10 mm la 24 ore 20-50 mm Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 % - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde - timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde Bilantul electronic Examenul sumar de urina
3. Pregatirea locala In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca 48
bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Ingrijirile postoperatorii Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Asistenta medicala va supraveghea cu atentie bolnavul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic. Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a faciesului indica o evolutie buna. La 24 de ore se panseaza in salon si la 48 de ore se va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului. Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta. 49
Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. 1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei. 2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat. 3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica. 4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie. 5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul. 7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa. 8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata. 9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool. 10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical. 11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce 50
f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.
Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile
1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8 o - 38 o ) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. 2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor. 3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor. 4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei. 5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze 6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul. In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz. Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale: 1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu 51
cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste. 2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor 3. Sa se aseptizeze 4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile 5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile. 6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea 7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.
Efectuarea pansamentului 1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral 2. Indepartarea vechiului pansament 3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile. 4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat 5. Tratarea plagii operatorii 6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii 7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul 8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare. 9. Spalarea cu apa curenta si sapun
Schimbarea lenjeriei de pat Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna. Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel 52
moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat.Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.
53
Cap IV. Educatia pentru sanatate
In procesul educaional asistenta medical exploreaz cunotiintele, priceperile, deprinderile pacientului faa de sntate i ofer material informativ atractiv ce-l explic peinelesul pacientului.
Organizeaz aciuni educative pentru meninerea sntii: discuii interactive, cursuri,demonstraii practice, filme, etc. Motiveaz pacientul s respecte in continuare masurile igienice i profilactice. Asistenta medical identific modul in care pacientul definete sntatea i evalueazcapacitatea lui de a-i promova propria sntate.
Determin starea de sntate a pacientului i identifica factorii de risc. Incearc s-i creasc pacientului stima de sine permiandu-i s-i asume responsabilitimai mari faa de propria-i sntate.
Asistenta medical trebuie s aleag momentul potrivit in procesul educaional ( lainternare, la externare, pe timpul spitalizrii) cand pacientul este dispus s invee. Ea va utiliza limbajul pacientului putand recurge la analogii simple respectand principiile educative.Trebuie s sesizeze orice comportament care indica o scdere a interesului sau a ateniei i s stabileasc impreuna cu pacientul obiectivele educaionale.Va trebui s observe progresele pacientului in autoingrijire i s rman la dispoziia lui pentru a-l ajuta.
Asistenta medical trebuie s incerce integrarea educaiei in procesul de ingrijire( de exemplu educaia sanitar in timpul efecturii ingrijirilor igienice sau in timpul efecturii unui pansament). Poate s utilizeze i metode de educaie in grup, care permit schimbul de idei i participanii inva unii de la alii.
Persoanele cu hipotiroidism funcional vor consuma produse bogate n iod, precum sarea marin, algele de tip macrobiotic, pete i gutui (cel mai bun mod de a le mnca este la cuptor, dar fiind un fruct de sezon se va putea consuma i zaharisit, dac nu exist o alt contraindicaie).
n caz de hipertiroidism, cnd se iau medicamente antitiroidiene, problema se 54
pune exact invers i vor trebui evitate alimentele de mai sus. n acest caz se recomand alimente din familia cruciferelor, cum sunt varza, conopida, varza de Bruxelles, napi precum imutar, care are o aciune antitiroidian moderat. n toate cazurile, este important s se consume alimentele ct mai naturale cu putin.
De asemenea, n caz de hipertiroidism, va trebui s se in cont i de urmtoarele indicaii: Evitarea stresului Practicarea Yoga sau a unei alte metode de relaxare petnru a compensa nervozitatea specific Renunarea la fumat i la cafea