www.referat.

ro

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU NEOPLASM TIROIDIAN

Cuprins
I. Introducere.4 II. Anatomie i fiziologie.....................................................................5 II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni...................................................8 II.2 Efectele hormonilor tiroidieni.................................................9 II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni......................................11 II.4 Reglarea funciilor tiroidiene.................................................12 II.5 Investigaii de laborator ale funciilor tiroidiene.................13 II.6 Alte investigi ale glande tiroide...16 I. Incidena18 II. Etiopatogenia....19 IV.1 Radiaii ionizate .19 IV.2 Deficitul de iod i excesul de iod............................................19 IV.3 Tulburri metabolice congenitale.........................................19 IV.4 Factori genetici........................................................................20 IV.5 TSH..........................................................................................20 IV.6 Factori de mediu.....................................................................20 IV.7 Oncogenele-RAS i PTC20 III. Clasificare. Stadializare. ............................................................21 V.1 Carcinomul papilar................................................................23 V.2 Carcinomul follicular.............................................................26 V.3 Carcinomul nedifereniat (anaplazic)...................................27 V.4 Carcinom medular..28 IV. Manifestri clinice...32 VI.1 Tablou clinic32 VI.2 Imagistic medical..32 VI.3 Metodele de diagnostic biologic.37 V. Tratament cancerului tiroidian..39 VII.1 Chirurgical............................................................................39 VII.2 Metode de terapii nonchirurgicale ....................................44 VI. Procesul de Nursing...................................................................49 VII. Prezentarea cazurilor..................................................................50 IX.1 Cazul 1.....................................................................................50 IX.2 Cazul 2.....................................................................................59 IX.3 Cazul 3.....................................................................................68 X. Bibliografie......................................................................................77

I. Introducere
Neoplasmul tiroidian este din ce n ce mai frecvent la persoanele tineri. Este alctuit din doi hormone principali: - Tiroxin (T3) - Triiodotironin (T4) Cancerul tiroidian este clasificat n 4 forme: carcinom papilar, carcinom folicular, carcinom nedifereniat (anaplazic), carcinom medular. ecografia, tomografia computerizat, puncia bioptic, biopsia

Printre examinrile paraclinice se numr: radiologia toracic, scintigrafia tiroidian, extemporanee. Tratamentul cancerului tiroidian, de obicei este chirurgical, dar exist i metode non chirurgicale. Printre metode non chirurgicale se afl: hormonterapia, iradierea extern, chimioterapia.

II. ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Fig.1. (Tiroida uman)

Tiroida uman (Fig.1) provine din a patra i a cincea pung branhial. La om, celulele parafoliculare (C) provin din a cincea pung branhial constituind o component a glandei tiroide. Tiroida apare ca un discret organ n a dousprezecea saptamn de via embrionar cu importante implicaii clinice. Administrarea de iod radioactiv femeii gravide, dup a dousprezecea saptmn de via intrauterin, poate distruge tiroida fetal, inducnd hipotiroidismul. Tiroida este localizat n partea anterioar a gtului la mijlocul distanei dintre furculia sternal i proeminena cartilajului tiroid, la nivelul primelor dou inele traheale. Glanda are doi lobi unii printr-un istm; cntrete 15-20 grame, i are un volum de 17-20 ml. Fiecare lob prezint o grosime i lrgime de 2-2.5 cm i o lungime de 4 cm. Lobul piramidal, situat deasupra istmului, este prezent in 30% din cazuri. Tiroidele accesorii pot s apar n orice punct dintre limb i partea superioar a traheii.

Folicul tiroidian, unitatea funcional a tiroidei , are un diamtru ntre 5-500 m, fiind format dintr-un singur strat de celule epiteliale care nchid o cavitate (lumenul folicular) umplut cu o soluie vscoas (coloidul). Fiecare folicul este nconjurat de un bogat plex capilar acompaniat de fibre nervoase simpatico i parasimpatice. Celulele parafoliculare (C) se gsesc n spaiul interfolicular.

Fig.2. (Celule glandei tiroide)

Celula tiroidian activ

are o form cuboidal care prezint la nivelul

protoplasmei, reticolul endoplasmic rugos (RER), in interiorul caruia, la nivelul ribozomilor, sunt sintetizate lanurile peptidice ale tiroglobulinei (TG) i apoi sunt transferate n cisterne. Din cisternele RER, tiroglobulina este transferat n structurile Golgi unde sunt ncorporate monozaharide. De la nivelul axei Golgi, TG este transferat la suprafaa apical a celulei, prin veziculele exocitotice i apoi n lumenul folicular. Iodarea TG are loc la nivelul veziculelor exocitotice pn la suprafaa apical a celulei. Lumenul folicular este cel mai important depozit al TG iodat care conine hormonii tiroidieni. Pentru producerea hidrolizei TG i eliminrii hormonilor tiroidieni n circulaie, coloidul reintr n celule sub form de picturi care migreaz de la polul apical ctre cel bazal.

II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni:

Tiroxina (T4) i triiodotironin (T3), parcurge urmatorele trepte enzimatice: 1. transportul activ al iodului anorganic i 2. catalizarea oxidrii iodului ionic in iod molecular 3. iodarea tirozinelor ncorporate n molecula TG i formarea de diiodotirozin (DIT) i monoiodotirozin (MIT) 4. cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma T4 (DIT+DIT) i T3 (DIT+MIT) 5. proteoliza TG cu eliberarea n circulaie a T4 i T3 6. deiodarea iodotirozinelor n interiorul celulei tiroidiene i reutilizarea iodului eliberat. Toate aceste trepte sunt reglate enzimatic sub controlul TSH. Enzima tiroidianperoxidaza-(TPO) catalizeaz treptele 1,2,3,4. Hormonii tiroidieni T4 i T3 circul n snge legai de proteinele de transport TBG, TBPA i albumin (ALB). Distribuia legrii T4 este de 70% de TBG, 20%de TBPA i 10% de ALB. T3 este legat de TBG i TBPA n aceeai proporie ca i T4, iar ALB nu leag T3. Toate cele trei proteine de transport sunt sintetizate n ficat. La omul normal numai 0.03% (2 ng/dl) din T4 i 0.3% din T3 circul n stare liber. Numai forma liber a hormonilor tiroidieni este activ la nivelul receptorului specific. Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al TBG. Nivelul normal al TBG este n medie de 2mg/dl, al TBPA de 25mg/dl. Nivelul circulant al TBG este crescut n : strile de hiperestrogenism (sarcin, administrarea de estrogen, tumori secretante de estrogeni), porfiria acut intermitent, infecii hepatice, mielom, boli ale colagenului (colagenoze), hipotiroidism, i este sczut la pacienii crora li se administreaz androgeni i steroizi anabolizani, glucocorticoizi n doze mari, n sindromul nefrotic, ciroza hepatic, acromegalia activ, hipertiroidism. Secreia zilnic de T4 este de 90 g, pentru T3 25 g i rT3 30g. T3 este de partu ori mai activ dect T4, iar rT3 este inactiv. T4 circul n plasm la un nivel de 8g/dl, T3 la un nivel de 150 ng/dl, iar rT3 la 30 ng/dl

II.2 Efectele hormonilor tiroidieni

Aciunea fundamental a hormonilor tiroidieni este exercitat la nivelul nuclear. Receptorii nucleari au o mare afinitate de legare a T3 (de 20 ori mai mare comparative cu cea a T4). La nivelul receptorului nuclear, T4 este convertit in T3. Complexul hormonreceptor crete activitile polimerazelor I si II ale RNA la nivelul DNA, accelernd sinteza de RNA mesager i ribozomal i formarea de proteine ribozomale i enzime cu consecina asupra reglarii metabolismelor (transportul de ioni, funcia mitocondrial, metabolismul energetic, permeabilitatea membranei).Hormonii tiroidieni controleaz sinteza receptorilor altor hormoni (catecolamine, glucagon).n absena hormonilor tiroidieni unele gene nu rspund la inductorul natural. Hormoni tiroidieni regleaz creterea , diferenierea, dezvoltarea i maturarea esuturilor i organismului, realiznd dezvoltarea normal programat de codul genetic. Hormonii tiroidieni au un rol important asupra dezvoltrii sistemul neuronal i al inteligenei , stimulnd axonogeneza, sinaptogeneza , orientarea spaial a neuronilor, sinteza de NGF (nerve growth factor). Hormonii tiroidieni regleaz creterea linear, stimulnd secreia de GH la nivelul celulelor pituitare somatotrope i acioneaz sinergic cu GH asupra producerii de somatomedine i a hiperplazie condrocitelor. Hormonii tiroidieni regleaz metabolismul acizilor nucleici, proteinelor, hidrocarbonatelor, lipidelor, vitaminelor, membranelor i calorigenezei. Hormonii tiroidieni moduleaz activitatea altor hormoni n special a GH, insulinei, glucagonului, steroizilor corticosuprarenali si catecolaminelor. Hormonii tiroidieni cresc sinteza de ADN i ARN mesager, stimulnd sinteza de noi proteine, activeaz transportul de ARN de la nucleu la citoplasm, produc accelerarea turnoverului proteinelor nucleare i activeaz globulinele nucleare. Hormonii tiroidieni regleaz transcipia i translaia sintezei proteinelor. Hormonii tiroidieni poteneaza efectele insulinei, de creterea a captrii i metabolizrii glucozei, accelernd n acelai timp turnoverul i degradarea insulinei, inducnd hiperglicemie postprandial n hipertiroidism. Dozele mici de hormoni tiroidieni stimuleaz sinteza de glicogen, iar dozele mari induc glicogenoliza i au rol

permisiv fa de efectul glicogenolitic al glucagonului i catecolaminelor. Hormonii tiroidieni regleaz activitatea unor enzime ale metabolismului hidrocarbonat (alfastimularea glicolizei. Dozele glicerol-fosfat-dehidrogenaza, NADH) i n consecina

mari de T4 stimuleaz gluconeogeneza prin creterea precursorilor lactate i glicerat. Hormonii tiroidieni stimuleaz sinteza, mobilizarea i degradarea lipidelor. n general, degradarea este afectat mai mult dect sinteza, crescnd lipoliza printr-un efect direct asupra esutului adipos prin intermediul sistemului AMP-c i mrind efectul altor hormoni lipolitici (catecolamine, GH, glucocorticoizi, glucagon). Oxidarea acizilor grai liberi (FFA = free fatty acids) crete sub aciunea hormonilor tiroidieni, contribuind i prin acest mecanism asupra calorigenezei. Hormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului plasmatic prin creterea excreiei fecale i conversiunea n acizi biliari, stimulnd de asemenea, turnoverul i degradarea LDL (low density lipoprotein), care leag colesterolului i fosfolipidele. Din cauza efectelor stimulatorii asupra proceselor metabolice hormonii tiroidieni cresc nevoile de coenzime i vitamine. n hipertiroidism cresc nevoile de coenzime i vitamine . n hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolubile ca tiamin, riboflavin, B12, C, iar conversiunea acestor vitamine n coenzime este deteriorat. Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenat de hormonii tiroidieni, n special sinteza vitaminei A din carotene i conversiunea vitaminei A n retinen, pigment necesar pentru adaptarea la ntuneric. n hipotiroidism crete concentraia de caroten, inducnd culoarea galben (carotenic) a pielii. Vitamina D si E sunt deficiente n hipertiroidism. Hormonii tiroidieni cresc consumul de oxigen i producerea de cldura, efecte atribuite clasic decuplrii fosforilrii oxidative printr-o rat crescut a respiraiei mitocondriale, cu eficien sczut a regenerrii ATP. Recent s-a dovedit c efectul calorigen al hormonilor tiroidieni este legat de activitatea enziemei Na-K-ATPaza (membrane enzyme Na and K-dependent adenosine triphosphataze). Aceast enzim regleaz pompe de sodiu care activeaz transportul sodiului prin membran, utiliznd energia produs prin hidroliza ATP i producerea de ADP. ADP intr n mitocondrie, crete rata fosforilrii oxidative i consumul de O2. Circa 45% din consumul de oxigen la mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu.

Ubaina, un inhibitor al Na-K-ATPazei, inhib consumul de O2 dependent de T4 sau T3, iar administrarea de T3 crete activitatea i aportul de substrat al Na-K-ATPazei i consumul de oxigen. n hipotiroidie tratamentul cu T3 crete K intracelular i scade raportul Na/K, ceea ce demonstreaz efectul primar al hormonului asupra Na-K-ATPazei. n aceles timp, hormonii tiroidieni stimuleaz formarea de noi mitoconorii i respiraia mitocondrial. Membranele mitocondriale au receptori pentru T3. Hormonii tiroidieni cresc transportul aminoacizilor i glucozei la nivelul membranei spre interiorul celulei, prin stimularea adenilciclazei membranale .

II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni.

Calea majora de metabolizare a hormonilor tiroidieni este deiodarea (75% pentru T4). Monodeiodarea T4 apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil, convertindu-se in T3 sau rT3. Urmtoarea treapt este monodeiodarea T3 sau rT3 , n tironin, produsul final al convertindu-se in T2. T2 prin deiodare se convertete

excreiei. Deiodarea are loc sub aciunea deiodazei, enzim microzomal. Sistemul de deiodare din ficat apare cu aciune preferenial asupra inelului fenolic cu producerea de T3, iar sistemul de deiodare extrahepatic acioneaz preferenial asupra inelului tirosil cu producere de rT3. Scderea T3 i creterea rT3 cu valori normale sau usur sczute ale T4 i TSH apar la nou-nascui, la personale cu vrst naintat, n ciroza hepatic, insuficien renal, anorexie nervoas, subnutriie, boli cornice de sistem, dup tratamentul de dexamethasone. Alte ci de metabolizare ale hormonilor tiroidieni sunt conjugarea cu betaglucuronizi i sulfat la nivelul grupului hidroxil al fenolului, dezaminarea oxidativ i transaminarea lanului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic i acid lactic ai T4 si T3. Dezaminarea este calea dominant de metabolizare a hormonilor tiroidieni n rinichi , iar deiodarea n ficat i muchii scheletici. Glucuronoconjugarea are loc predominant n ficat, iar sulfoconjugarea, n rinichi.

Ficatul i rinichii decarboxileaza derivaii acid piruvic ai T4 i T3, convertndu-i n acid tetraiodotiroacetic (tetrac), acid triiodotiroacetic (triac), care au o activitate biologic de 20% comparat cu cea a T4 i T3. Reaciile de deiodare i de dezaminare au loc simultan. Hormonii tiroidieni sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i n cantiti mici sub form de metabolii deiodai. O parte importan a T4 eliminat n intestin este reabsorbit organismului pe cale limfatic (circulaia enetrohepatic). T4 i T3 sunt metabolizate ntr-un procent de 80% i excretate 20% (15% prin fecale i 5% prin urin). n pool-ul

II.4 Reglarea funciilor tiroidiene.

Funciile tiroidiene sunt autoreglate printr-un mecanism hipotalmic, ude rolul principal l are TRH, un mecanism pituitar, unde rolul principal l are TSH i hormonii tiroidieni T4 si T3. TRH este sintetizat de neuronii hipotalamici (neuronii peptidergici), fiind un tripeptid care se gaseste n aria ce se ntinde de la nucleii paraventriculari i supraoptici pna la marginea anterioar a eminenei mediane. Granulele care conin TRH sunt transportate prin axonii neuronilor acestei arii i depozitate n eminena median, de unde intr n sistemul venos port al hipofizei i ajung la nivelul celulelor tireotrope. TRH acioneaza la nivelul membranei celulelor tireotrope pe receptorul specific, elibernd AMPc i TSH printr-un mecanism care crete Ca2+ liber din citosoli. TRH stimuleaz eliberarea i sinteza de TSH, iar cnd aciunea este prelungit, induce hipertofia i hiperplazia celulelor tireotrope. Circa 80% din cantitatea de TRH neuronal se gsete n ariile extrahipotalamice, unde are rol de neurotransmiator. TRH este inactivat rapid n sngele periferic, n sistemul port pituitar i n hipotalamus de ctre o enzim reglat de T3 i T4. Nivelul bazal a TRH n sngele periferic este de 779 pg/ml (ntre 24-138 pg/ml), iar n LCR de 40 pg/ml. O parte din TRH circulant provine din tractul digestiv, deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut n sistemul venos entero-hepatic,

comparativ cu sngele periferic. Recent s-a evideniat secreia de TRH la nivelul pancreasului i stomacului. TSH este o glicoprotein compus din dou lanuri peptidice (subuniti alfa i beta). Subunitatea alfa este comuna ca cea a FSH i LH i i confer specificitatea biologic i imunologic. Secreia de TSH este reglat i de nivelul circulant al T4 i T3 prin fraciunea lor liber. Secreia de TSH creste cnd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni scade, iar cnd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut, secreia de TSH scade. Hormonii tiroidieni exercit un feedback negativ asupra celulelor tireotrope pituitare. Dozele mici de T3 (15 g) i T4 (60g) administrate zilnic inhib rspunsul TSH la stimularea cu TRH. TSH are un timp de njumataire de 50-60 minute i o rat de secreie zilnic de 50-200 mU. TSH prezint un ritm circadian cu nivel maxim la ora 3 dimineaa i un nivel minim dup-amiaza. Nivelul circulant normal este ntre 1 i 10 U/ml. Aciunea TSH la nivelul tiroidei este iniiat prin legarea de un receptor specific membranal, stimulnd adeniciclaza membranal i creterea AMPc care la rndu-i activeaz fosfokinaza, sinteza de RNA treptele sintezei i eliberrii de T4 i T3. TSH este metabolizat, n primul rnd, la nivelul rinichiului i ficatului i, n mic msur, la nivelul tiroidei. mesager i proteine (tiroglobulina) i toate

II.5 Investigaiile de laborator ale funciilor tiroidiene. Investigtii bazale.

T4 seric total determinat RIA (radioimmunoassay). Metoda se bazeaz pe legarea hormonului marcat cu 5I de o proteina specifica (anticorp) i eliberarea hormonului marcat din aceasta legtur de ctre hormonul nemarcat din ser (hormonul de dozat). Cu ct cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat) este mai mare, cu att radioactivitatea hormonului marcat legat de anticorpul specific va fi mai mic. Pe baza unei curbe standard cu concentraii de hormon nemarcat cunoscute TSH, T4, T3 se poate calcula cantitatea de hormon din serul pacientului, dup procentul radioactivitii (hormonului marcat cu 5I) legat de anticorpul specific (anticorp anti-TSH, T4, T3)

Concentraia de T4 la persoanele normale este n medie de 8g/dl (varind ntre 5-12 g/dl). n hipertiroidism T4 poate sa creasc pn la 30g/dl, n hipotiroidism scade sub 5g/dl, iar n mixedem (lipsa esutului tiroidian secretant), T 4 se poate gsi n limite de 0.5-2g/dl. T3 seric total RIA a crei concentraie la persoanele normale este n medie de 150ng/dl (varind ntre 80-220 ng/dl). Nivelul circulant al T3 poate crete pn la 500 ng/dl n hipertiroidie i este sczut sub 80 ng/dl n hipotiroidie i mixedem. Reverse T3 (rT3) prezint un nivel de 30 ng/dl (cu limite ntre 20-40 ng/dl). n laboratoare specializate se poate doza fraciunea liber a T 4 (free T4), care circul la un nivel de 0.5-2 ng/dl i fraciunea liber a T 3 (free T3), care circula la un nivel de 0.5-1 ng/dl. TSH RIA prezint valori medii normale de 5 U/ml (cu variaii intre 0.5-10 U/ml). n hipertiroidie (boala Graves, gua nodular toxic) TSH prezint valori foarte sczute sau nedetectabile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supreseaz celulele pituitare tireotrope n hipertiroidie. Imediat dup tratamentul hipertiroidiei cu antitiroidiene de sintez, radioiod sau chirurgical, crete TSH prin scderea hormonilor tiroidieni circulanii. n hipotiroidismul i mixedemul primar, TSH seric crete n 152500 U/ml n funcie de severitatea insuficienei tiroidiene.

Investigii dinamice.
(Teste care evideniaza reglarea hipotalamo-pituitar). Testul de stimulare cu TRH. Se administreaz TRH 400 g i.v. i se dozeaz TSH nainte de administrare (bazal) i dup 30, 60, 90 i 120 minute. n mod normal, dup acest test TSH crete atingnd nivelul maximum la 30 minute de 15-20 U/ml i apoi scade treptat pn la 120 minute. n hipotiroidismul primar, la 30 minute apare un vrf exagerat la TSH pn la 100 U/ml i apoi scade moderat, rmnnd la un nivel crescut deasupra a 40 U/ml. Un rspuns absent sau subnormal al TSH apare n leziune pituitare, iar un rspuns ntarziat al TSH, dar cu o cretere pn la 60-120 minute deasupra normalului, sugereaz prezena unei leziuni hipotalamice. Recent s-a introdus testul cu TRH administrat oral (40 mg) cu dozarea bazal a TSH (nainte) i dup 3 ore de la administrare (cnd TSH ajunge la nivelul maxim). TSH crete dup administrarea oral de TRH la persoanele normale

de la 2 la 12 U/ml, iar n hipotiroidismul preclinic TSH crete de la 10-20 U la 100160 U/ml. Testul de supresie cu T3 (Werner). Se administreaz 75-100 g T3, timp de 7-10 zile, cu msurarea captarii radionuclidului
99m

Tc (ionului pertechnetat TcO4) dup 20

minute i a nivelului T4 n snge. Se consider c tiroida este supresibil dac nivelul circulant al T4 sau captarea technetiului scade la normal sau cu 50% fa de valorile iniiale (nainte adminisrarea T3). n hipertiroidie i boala Graves apare supresie tiroidian (nesupresibilitate tiroidian). Nesupresibilitate tiroidian apar i n tiroidita o lips de poate s

cronic, gua multinodular i carcinomul tiroidian funcional.

Deoarece acest test este duntor pentru pacient nu este folosit n special cnd sunt prezente complicaii cardiace. El a fost nlocuit cu testul al TRH, deoarece nesupresibilitatea tiroidei la T3 este asociata cu rspunsul negativ dup testul de stimulare cu TRH.

Investigaii cu ajutorul izotopilor. Radiocaptarea cu I (RIC) . Se folosete izotopul I cu timp de

njumataire 8 zile. Pentru captarea i scintigrafie tiroidian (imaginea tiroidei prin scintilaie) se folosete minimum 30 Ci Na I (ntre 100 i 400 Ci). Valorile normale ale captrii sunt 1215% la 2 ore i 255% la 24 ore. (Se exprim procentul din doza administrat ) Radiocaptarea este sczuta i cnd se introduce n organism iod prin substanele de contrast folosite n radiologie (colecistografie, pielografie etc.), antiseptice iodate, unele medicamente ce conin iod.

Captarea tiroidian cu techneium.

Activitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia i cu izotopul 99mTc care este captat de glanda tiroida prin acelai mecanism ca i iodul. Doza trasoare se administreaza i.v., iar captarea maxima apare la 20-30 minute, valorile normale varind ntre 0.2-3.5%.

Acest test este convenabil pacientului, deoarece numai dup 20 minute poate fi combinat i cu scintigrafia.

Scintigrafia tiroidian
Scintigrafia tiroidian cu I (plana II) sau 99mTc a crei imagine este combinat cu examenul clinic local al tiroidei. n caz de carcinom tiroidian doz de I este de 2-6 mCi pentru vizualizarea metastazelor n afar ariei tiroidiene. Acest test evideniaza profilul anatomic al tiroidei, ariile de cretere sau reducere a sintezei hormonale, detectarea metastazelor funcionale sau tiroidei ectopice. Imaginea normal a tiroidei seaman cu un fluture, radioactivitatea fiind distribuita uniform n lobi, lobul drept fiind de obicei mai mare dect cel stng. n boala Graves scintigrafia confirm mrirea de volum a tiroidei cu o cretere a concentraiei trasorului n gland. n gua multinodular netoxic apar zone hipofuncionale corespunznd nodulilor palpabili. n cazul nodulului izolat se evideniaza nodulul cald, care este mult mai activ faa de esutul inconjurtor. Nodulul rece apare n cazul unei tumori nefuncionale care nu capteaz izotopul. Acelai aspect poate s apar n cazul zonelor hemoragice sau cu degenerare chistic ntr-o gu nodular, adenom tiroidian, carcinom. n cazul nodulului rece se poate suspecta malignizarea la pacienii peste 40 ani n 20% din cazuri. n cazul tiroiditei acute, subacute sau cronice (Hashimoto), apare o scdere accentuat a captarii cu distribuire heterogen. n hipotiroidia congenital glanda tiroida este localizat sublingual sau lingual. n caz de cancer tiroidian, dup tiroidectomie total i distrugerea esutului cu I i dup ntreruperea tratamentului de substitutie, metastazele ncep s concentreze suficient izotop pentru a se vizualiza.

Scintigrama tiroidian prin fluorescea.

Scintigrama tiroidian prin fluorescea exprim imaginea glandei tiroide obtinu printr-un fenomen fizic: atomii 7I stabili, iradiai cu o surs de raze gamma (241Am) emit prin fluorescena raze X caracteristice (27.5 KeV) captate de un detector cu semiconductori, conectat la un scintigraf rectilinear convenional. Aceast tehnic evideniaza imaginea tiroidei prin distribuirea iodului stabil de esutul glandular. Iradierea tiroidei n timpul acestui test este foarte mic (mai putin de 200 milirad) i evideniaz foarte bine tumorile maligne de cele benigne.

II.6 Alte investigaii ale glandei tiroide. Electrocardiogram (EKG)

Electrocardiogram practicat sistematic n bolile tiroidiene , evideniaz la hipertiroidienii vrstnici fibrilaia atrial , flutterul, extrasistolele multifocale , tahicardia paroxistic supraventricular. n hipotiroidiei i mixedemul primar, ECG evideniaza o incetinire a ritmului, reducerea complexului QRS, unde T aplitizate, prelungirea intervalului Q-T i uneori blocul AV parial (prelungirea intervalului P-Q).

Ultrasonografia
Ultrasonografia tiroidei evideniaz hiperplazia difuz sau localizat a tiroidei, ajutndu-ne s obiectivizm modificrile dup tratamentul de supresie cu T4, s evideniem nodulul tiroidian chistic de adenom i zonele de degenerare focal.

Biopsia tiroidian prin puncie cu un ac fin

Biopsia tiroidian (Fig.3.) prin puncie cu un ac fin cu aspiraie de celule reprezin un mijloc de diagnostic ideal pentru diferenierea nodulului malign de cel benign sau al infiltratului limfocitar tiroidian. S-a infirmat ipoteza c puncia bioptic induce metastazarea carcinomului tiroidian.

Fig.3.(Biopsia tiroidian)

Metabolismul bazal, prin msurarea consumului de oxigen, reflect efectele

periferice ale hormonilor tiroidieni. Aceasta tehnic tinde sa fie abandonat prin lipsa de sensibilitate i specificitate.

Reflexogram achilian
Reflexogram achilian exprima timpul de relaxare a tendonului lui Achile care este prelungit n hipotiroidie i scurtat n hipertiroidism. Valorile normale variaz ntre 280-320 ms (milisecunde). Alterarea acestui reflex apare i n alte boli netiroidiene.

Radiografia de mn
Radiografia de mn este indicat pentru aprecierea vrstei osoase n mixedemul congenital i hipotiriodia infantil. Vrsta osoas este mult ntirziat n mixedemul congenital comparativ cu vrsta cronologic (planele IV i V) i prezint o ntrziere apreciabil n hipotiroidia primar i secundar a copilului (1-8 ani) i pubertarului (8-18 ani).

III. Incidena
Modest situat n ierarhia tumorilor maligne, dar cea mai frecvent leziune neoplazic a glandelor endocrine, CT prezint o inciden anual de cca 4 cazuri/105 reprezentnd doar 0.5% din totalul deceselor prin cancer. Cancerul tiroidian constituie cca 1% din totalul neoplaziilor umane. n 1994 n Statele Unite s-au nregistrat 13.000 cazuri, dintre care 75% la femei. ntre cancerele endocrine ocup de departe primul loc (cca 90% din cazuri). Anual se nregistreaz cca 1000-2000 de decese prin cancer tiroidian, din care cca 65% la femei. Incidena CT prezint variaii considerabile legate de vrst (1% din cancerele copilului, dar 21% din carcinoamele dezvoltate nainte de 15 ani ), cu un maxim care intereseaz decadele 5-6, sex (raport femei/barbai de 2.6-3/1), zona geografic sau de gua endemic (mai frecvent n Columbia, Hawai, Islanda), condiii de mediu, diet. Aceste variaii se regsesc n cazul diferitelor varietii anatomopatologice.

Accidentul de Cernobl a condus, prin mijloacele mass media i chiar prin unele publicaii medicale, la afirmaii false privind o cretere global a incidenei cancerului n general i a celui tiroidian n special. Cercetri mai temeinice efectuate sub egida "Ageniei internaionale pentru energie atomic" Viena au precizat ns doar creterea semnificativ a cazurilor de CT nregistrate la copii sub 15 ani n teritoriile afectuate de accidentul nuclear. Numeroase studii epidemiologice confirm totui o tendin incidenei i prevalenei CT n ultimele decenii. de cretere a

IV. Etiopatogenia
Etiopatogenia cancerului tiroidian reproduce mecanismele carcinogenezei comune tuturor cancerelor, cu particularitile specifice acestui organ. Astfel, pentru iniierea procesului, este nevoie de un factor declanator ("initiating factor") care produce o mutaie permanent la nivelul la nivelul ADN-ului. Factorul declanator poate fi o substan carcinogen, iradierea la nivelul gtului, sau poate avea o baza genetic. Prezena de mutaii la nivelul oncogenei ras a fost pus n eviden la 40-50% din cazurile de carcinom folicular al tiroidei. Odat produs mutaia respectiv, un factor de cretere ("grow stimulus"), care n cazul tiroidei este reprezentat de TSH, servete ca factor promotor ("promoting factor"), avnd ca rezultat apariia tumorii canceroase. Cu timpul, prezena n exces a factorului de cretere poate provoca, la rndul ei, mutaii, ajungnd s indeplineasc ambele condiii ale procesului de carcinogenez.

IV.1 Radiaiile ionizante

Ca factori de iniiere a carcinogenezei tiroidiene.Asocierea ntre iradierea cervical i cancerul tiroidian este n prezent bine dovedit. Copiii sunt mai susceptibili dect adulii. Riscul de cancer tiroidian crete n mod liniar pentru doze de la 20 pn la 1100 R. Se apreciaz c 1 din 7 bolnavi iradiai pe zona cervical vor dezvolta cancer

tiroidian. De remarcat, ins c neoplasmul se dezvolt la un interval de timp apreciabil de momentul iradierii (n medie 25 de ani), aparnd deci la vrsta adult. De pe alt parte, nu s-a demonstrate pn n prezent nici o asociere ntre administrarea de iod radioactiv n scop terapeutic (n boala Basedow) i cancerul tiroidian.

IV.2 Deficitul de iod i excesul de iod

Ca argument la asocierii ntre deficitul de iod i cancerul de tiroid, a fost adus frecvena semnificativ crescut a acestui cancer n regiunile de gu endemic i deficit iodat. Trebuie remarcat ns c administrarea profilactic de iod la populaia unor astfel de regiuni nu a dus la dispariia cancerului de tiroid, ceea ce concord i cu observaia c sunt regiuni cu deficit iodat n care frecvena cancerului tiroidian este mic. Dup unii autori, suplimentul de iod a dus la scderea numrului de cazuri de cancer folicular, crescnd n schimb incidena cancerului papilar.

IV.3 Tulburri metabolice congenital

n etiopatogenia CT au fost invocate i unele tulburri metabolice congenitale.

IV.4 Factori genetici

Rolul factorilor de genetici n apariia CT este unanin acceptat, mai ales n cazurile familiale cu transmitere autosomal dominana. Studiile recente au identificat cauza CT medular la nivel molecular, unde mutaiile n RET protooncogena care este transformat n oncogena constituie substratul tumoral.

IV.5 TSH (Fig.4.)

Fig.4. (Hipofiza i TSH) Stimularea cronic prin TSH pare a avea un rol permisiv pentru cancerul bine difereniat.

IV.6 Factori de mediu

Factorii de mediu (alimentative, apa, sol) au mai mult o implicare ipotetic n apariia cancerului tiroidian (M. R. Diaconescu)

IV.7 Oncogenele - RAS i PTC

Oncogenele RAS i PTC par a avea un rol n patogenia CT folicular i respectiv, papilar, ns intervenia acestor factori nu este pe deplin argumentat.

V. Clasificare. Stadializare.
n funcie de aspectul histologic, cancerul tiroidian se clasific n urmatoarele forme, conform OMS (1974, completat n 1986-89): Tumori primitive maligne de origine epitelial o Cancere difereniate De origine vezicular Adenocarcinomul papilar Adenocarcinomul folicular

De origine parafolicular Cancerul medular

o Cancere nedifereniate (anaplazice) Tumori primitive maligne de origine nonepitelial o Tumori de origine limfoid: limfoame, plasmocitoame o Tumori de origine mezenchimal: sarcoame

o Alte tumori: teratoame maligne Tumori tiroidiene secundare (metastatice) Tumori tiroidiene neclasificabile

Stadializare CT (dup American Joint Comittee on Cancer 1988) apeleaz la sistemul TNM cu unele precizri pentru varietile veziculare i respectiv CT medular. T = tumora primr poate fi solitar sau multifocala, n ultimul caz cea mai mare determinnd ncadrarea: Tx = prezena tumori nu poate fi precizat. To = fr semne de tumor primar. T1 = tumora sub 1 cm , situat strict intraglandular (CT "ocult"). T2 = tumora ntre 1-4 cm limitat la tiroid. T3 = tumora peste 4 cm limitat la tiroid. T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaete capsula glandular. N = adenopatia regional ganglioni laterocervicali i mediastinali superior. Nx = adenopatie regional neprecizat (neevaluat). No = adenopatie regional absent (clinic i anatomopatologic). N1 = metastaze n ganglionii regionali (clinic i/sau anatomopatologic). N1a = n ganglionii ipsilaterali. N2a = bilateral, controlateral n ganglionii centrali sau mediastinali. M = metastaze la distan. Mx = metastaze neprecizate (neevaluate). Mo = absena metastazelor la distan. M1 = prezena metastazelor la distan.

V.1 Carcinomul papilar

Reprezint tipul cel mai comun (60-70% din formaiunile maligne tiroidiene la aduli i aproximativ 80% la copii) i este de 2-3 ori mai frecvent la sexul feminin, gradul de malignitate fiind direct proporional cu vrst. Cancerul papilar, asemntor celui folicular, face parte din grupa carcinoamelor differeniate i se dezvolt din celulele tiroidiene epiteliale. Constituie varietatea cea mai frecvent ntalnit la bolnavii iradiai n copilrie. Apare cu maximum de frecven n decada a treia i a patra de viaa. La btrni are o evoluie mai rapid i un prognostic mai nefavorabil. Din punct de vedere funcional, majoritatea cancerelor papilare evolueaz cu eutiroidie. Clinic, se manifest ca o mas tumoral n regiunea median a gtului, adesea insoit de adenopatie latero-cervical. n stadiile avansate pot apare rgueala (semn de afectare a nervilor recureni), disfagie i dispnee. O form rar (apare cam n 10% din cazuri) de prezentare a cancerelor de tiroid este cea cu adenopatie cervical (fr tumora tiroidian palpabil).

Anatomie patologic
Macroscopic se prezint ca tumori neregulate, cu caracter chistic sau solid, care, dei nu sunt ncapsulate sunt de regul bine circumscrise. Pe seciune, structura tumorii seamn foarte mult cu a tiroidei normale. Sunt prezente ns anomalii nucleare. Un aspect caracteristic l constituie stroma fibro-vascular cu depozite calcare ("psammoma bodies"). Cacerele sunt adesea multicentrice (n pn la 80% din cazuri) i bilaterale. Metastazarea se face n ganglionii latero-cervicali, precum i n cei

mediastinali superiori. Metastazarea visceral are loc n special n plmni i oase. Invazia local cuprinde de regul traheea i esofagul. O varietate particul o constituie cancerului tiroidian ocult, atunci cnd leziunile sunt mai mici de 1.5 cm i nu se palpeaz.

Tratament
Dei exist anumite controverse n literatur n ceea ce privete metoda terapeutic de elecie, caracterul multicentric i bilateral al neoplasmului este un argument suficient de puternic n favoarea tiroidectomiei totale. Un alt argument pentru tiroidectomie total este posibilitatea depistrii ulterioare a metastazelor de cancer tiroidian cu ajutorul tratamentul acestor metastaze cu I-131. n cazurile cu adenopatie prezent se recomand de asemenea evidare ganglionar central i latero-cervical ("radical neck dissection"). De remarcat faptul c evidarea ganglionar este rezervat doar cazurilor cu adenopatie i nu se recomand a fi efectuat n scop profilactic. Unii autori recomand totui evaluarea intraoperatorie (macroscopic, palpatorie i, eventual, bioptic) a ganglionilor din lanul jugular, pornind de la premiza c se poate evita astfel reexplorarea ulterioar, n cazul n care adenopatia se dezvolt postoperator. Dup operaie bolnavii vor primi pentru tot restul vieii terapie cu hormoni tiroidieni, n aa fel nct s fie meninut un titru al TSH-ului apropiat de zero. Rata de recidiv la bolnavii care urmeaz postoperator tratament cu hormoni tiroidieni este de cca jumatate fa de bolnavii care nu urmeaz un asemenea tratament. scintigramei cu iod radioactiv, precum i

Tratament cu iod radioactive

Este indicat pentru metastazele postoperatorii la distan. Se utilizeaza I-131. Pentru c tratamentul s fie eficient este nevoie de ablaia total a glandei tiroide. De asemenea TSH-ul sanguin trebuie s fie de cel putin 50 g/l. Aceast se poate obine prin intreruperea

tratamentului cu tiroxin pentru 4-6 sptmni dup tiroidectomie. Unii autori recomand totui meninerea bolnavului pentru 3 sptmni pe triiodtironin i suprimarea oricrei medicaii hormonale tiroidiene doar n ultimele 3 sptmni dinaintea administrrii iodului radioactiv. Un asemenea protocol are ca scop prevenirea hipotiroidismului. Unul dintre efectele adverse cele mai redutabile ale tratamentului cu iod radioactiv este fibroza pulmonar, atunci cnd tratamentul se face pentru metastazele la acest nivel.

Iradierea extern
Este util pentru tratamentul formelor cu invazie de trahee sau esofag, sau pentru tratamentul leziunilor metastatice care nu capteaz iod radioactiv.

Chimioterapia
Nu a dat n general rezultate, mai ales n cazurile cu diseminare la distan. Citostaticul cel mai folosit n prezent este Doxorubicina.

Prognostic
Prognosticul cancerului difereniat de tiroid este mult mai bun dect al celorlalte varieti de neoplasm tiroidian, cu o rat de mortalitate la 10 ani doar de 8-12%. n prezent se ncearc definirea unor factori de prognostic : a) Msurarea AND-ului: evidenierea unei aneuploidii are o semnificaie prognostic nefavorabil. b) Scara AGES: a fost dezolvat la Mayo Clinic i utilizeaz ca factori de prognostic vrsta, grading-ul anatomopatologic, extensia bolii i mrimea tumorii. Prognosticul e mai nefavorabil la btrni, n tumorile nedifereniate, n cazurile cu invazie local sau cu metastaze la distan i pentru tumorile de dimensiuni mari. c) Scara AMES: a fost dezvoltat la Lahey Clinic i utilizeaz ca factori de prognostic vrsta, metastazele la distan, extensia local i mrimea tumorii.

d) Criteriile Universitii din Chicago: iau n considerare, pe lng datele protocolului operator i stincigrama cu radioiod a intregului organism, efectuat n primele 6 luni de la intervenie, n scopul depistrii metastazelor sistemice.

Microcarcinomul papilar ("minimal papillary carcinoma"):

Termenul se refera la tumori papilare mici (sub 1 cm diametru), fr invazie local, fr metastaze limfatice, i care adesea se depisteaz ca leziune ocult la persoane tinere la care tiroidectomia se execut cu o alta indicaie. De notat, de asemenea, c pe studii necroptice, cancerul ocult de tiroid este ntlnit n proporie de 2-36% (similar cu procentul n care se descoper accidental pe piesele de tiroidectomie). Ca tratament chirurgical, lobectomia este, de regul, suficient. Postoperator se recomand tratamentul cu hormoni tiroidieni, n scopul suprimrii secreiei de TSH.

V.2 Carcinomul folicular

Este al doilea cancer tiroidian ca frecven (15-20% din cazuri, frecvent dup vrst de 40 de ani). Survine, de regul, la o vrst mai avansat dect cancerul papilar (decada a 5-a) i se ntalnete mai frecvent al femei. Ca i carcinomul papilar, este un cancer difereniat, al crui aspect histologic seaman, deci, n bun msur cu structura tiroidei normale. Macroscopic tumorile au, de regul, caracter solid i sunt ncapsulate. Comportamentul biologic este mai agresiv, datorit invaziei capsulare i vasculare. n schimb metastazele limfatice sunt mai rare. Multicentricitatea este mai rar dect n cazul carcinomului papilar. Ca trstur clinic, muli dintre bolnavi au o lunga istorie de gu, la care a survenit brusc o cretere de volum. Cel mai adesea, bolnavii se prezint cu o tumor n regiunea cervical, remarcat fie de bolnav, fie de cineva din anturajul su.

Unii bolnavi prezint nc de la debutul mediastinale sau osoase.

clinic al bolii metastaze pulmonare,

Tratamentul chirurgical
Nu este nc standardizat, unii autori prefernd hemitiroidectomia cu amblaia istmului, n timp de alii susin tiroidectomia total, nu att pe argumentul multicentricitii (care este mai puin valabil n carcinomul folicular), ct pentru posibilitatea tratamentului postoperator cu radioiod. Recidivele sunt n strns dependen cu gradul de extensie a tumorii (cu ct aceasta este mai avansat, cu att posibilitatea de recidiv este mai mare). Tratamentul recidivelor const n administrare de hormoni tiroidieni, rerezecia chirurgical izolat sau combinat cu tratament cu iod radioactiv.

Prognosticul
Este mai puin favorabil dect pentru cancerul papilar, cu o supravieuire la 10 ani de cca 72%. S-a atabilit c factori de prognostic nefavorabil sunt vrsta peste 50 ani, invazia vascular marcat precum i prezena metastazelor n momentul diagnosticrii bolii.

V.3 Carcinomul nedifereniat (anaplazic)

Reprezint cca 10% din tumorile maligne ale tiroidei. n unele cazuri poate proveni din transformarea unor cancere difereniate. De multe ori, ns, survine tardiv n evoluia unei gui endemice. De aceea, odat cu scderea incidenei guei endemice datorit profilaxiei iodate a sczut i incidena cancerului anaplazic de tiroid. Se ntalnete mai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde are i evoluia cea mai rapid. Macroscopic tumorile nu prezint capsul i sunt de regul prezint extensie la esuturile din jur. n momentul diagnosticului ele depaesc, n general, 5-6 diametru.

Histologic, structura tumorilor este variabil, mergnd de la celule fuziforme pn la celule gigante multinucleate. Se remarc numeroase mitoze. Pe piesele de rezecie s-a constatat asocierea cu cancerul papilar n 12% din cazuri i cu cel folicular n 41% din cazuri. Clinic se const o mrire de volum a tiroidei, care este n acelai timp dureroas i fix cu micrile de deglutiie. Creterea rapid de volum a glandei este caracteristic cancerului de tiroida. Unele cazuri mbrac aspectul clinic de tiroidita subacut. Ganglionii latero-cervicali sunt, de obicei, mrii i bolnavii prezint frecvent semne de compresiune esofagiana sau laringian. De asemenea, un procent important dintre bolnavi prezint paralizie de corzi vocale n momentul diagnosticului. Sediul cel mai frecvent al metastazelor este plmnul. Boala are o evoluie extrem de rapid. Tratamentul de elecie este tiroidectomia total cu disecie radical a gtului. Unii autori recomand 4 sptmani de chimio- i radioterapie preoperatorie. Tiroidectomi va fi efectuat dup o pauz de dou sptmni. La dou sptmni postoperator vor fi reluate att radio-, ct i chimioterapia. Citostaticul de electie pare a fi doxorubicina. Nu toate leziunile sunt nsa rezecabile, singurul gest chirurgical posibil fiind doar o rezecie parial pentru decompresiunea cilor respiratorii sau chiar numai o traheostomie. Iradierea extern poate fi folosit n scop paleativ pentru reducerea durerii. Ocazional a fost ncercat chimioterapia (doxorubicina sau combinaii de vincristin, doxorubicin sau clorambucil), singur sau asociat cu iradierea extern. Unele date de literatur arat c la 2 ani supravietuirea este apropiata de zero. Un stadiu efectuat la Mayo Clinic gsete totusi 3.6% supravieuiri la 5 ani i o medie de supravieuire din momentul diagnosticului de 4 luni. Se pare c singurele forme care ar beneficia de un prognostic mai bun sunt cele foarte bine circumscrise. De aceea, o atitudine foarte agresiv fa de orice nodul tiroidian poate duce la scderea mortalitii prin cancer anaplazic.

V.4. Carcinomul medular

Este un cancer care se dezvolt din celulele C (denumite i para- sau epifoliculare), secretoare de calcitonin.

Calcitonin este un polipeptid cu 32 de aminoacizi, care contribuie la depunerea calciului n osoase. n afara calcitoninei, cancerele medulare de tiroid mai pot s secrete i alte peptide precum antigenul carcinoembrionar, histaminaza, enolaza neuron-specific. Celulele C sunt derivate din creasta neural i fac parte din sistemul celulelor APUD. Ele ajung la nivelul lobilor tiroidieni prin migrare n cursul dezvoltrii embriologice i se gsesc n proporia cea mai mare n ariile posterolaterale ale treimii superioare i mijlocii ale fiecrui lob.

Anatomie patologic
Carcinomul medular de tiroid a fost individualizat ca entitate separat abia din 1959, nainte fiind clasificat mpreuna cu carcinoamele anaplazice. Microscopic tumorile apar sub forma unor cordoane de celule separate prin arii de colagen i amiloid. Prezena amiloidului este caracteristic, ntruct carcinomul medular este singura tumora tiroidian care conine aceast substan. Macroscopic, tumorile variaz n dimensiuni, mergnd de al dimensiuni microscopice pn la cca 10 cm. Deoarece celulele C ale tiroidei sunt concentrate n special la polul superior al lobilor, majoritatea tumorilor au aceast localizare. Cazurile familiale se caracterizeaz prin multiplicitate bilateral, n timp ce n cazurile sporadice se ntalnesc mai frecvent nodulii solitari. Tumorile metastazeaz n ganglionii latero-cervicali i mediastinali superiori, iar ulterior n plmni, ficat, suprarenale, os i alte organe. n cazurile avansate pot invada traheea i esofagul.

Caracter clinice
Nu exist nici o predilecie pentru sex. Se ntlneste att la copii (au fost citate cazuri la vrsta de 2 ani), ct i la btrni (peste 80 ani). n cazurile familiale apare de obicei n decada a 3-a de via. Bolnavii se prezint pentru apariia unuia sau mai multor noduli tiroidieni. ntre 15 i 20% din bolnavi prezint adenopatie latero-cervical la debutul bolii. n 10% din cazuri bolnavii se prezint, de asemenea, cu disfagie i disfonie.

Carcinomul medular de tiroid produce i unele simptome particulare. Diareea este cel mai frecvent dintre acestea i apare n special la bolnavii cu determinri metastatice. Un alt simptom particular este flushing-ul, care apare n atacuri periodice. Factorii patogenici implicai n aparitia acestor simptome particulare sunt: motilitatea crescut i absorbia sczuta de ap i electroliti compui de tipul serotoniei, calcitoniei sau prostaglandinelor E2 i F2-alfa

Infuzia de calcitonin sau ingestia de alcool pot s declaneze un atac. Cancerul medular de tiroid poate fi asociat cu sindromul Cushing. ntre 2 i 4% din bolnavi cu cancer tiroidian medular au hiperplazie cortical suprarenal, cu secreie de cortizon n exces. S-a demonstrat c aceasta se datoreaz produciei de ACTH la nivelul carcinomului tiroidian medular. n sfrit, unii bolnavi cu carcinom medular pot s prezinte, de asemenea, litiaz renal sau feocromocitom.

Carcinomul medular tiroidian familial

Survine n cadrul aa-numitului sindrom MEN-II (cunoscut i sub numele de carcinom medular familial sau sindrom Sipple). La rndul su, sindromul MEN-II poate fi mprit n dou subdiviziuni: MEN-IIA: este tipul cel mai comun. Const n asocierea carcinomului medular multicentric cu hiperplazie de celule C, feocromocitom i hiperplazie medular suprarenal, precum i hiperparatiroidism primar. MEN-IIB: denumit i "fenotip ganglioneurom" const n asocierea de : carcinom medular de tiroid, feocromocitom, nevroame mucoase ale buzelor, limbii i conjunctivei, ganglioneuroame intestinale, aspect facial tipic i un habitus Marfan-like. Poate avea att carecter familial ct i aparitie sporadic. Este o form extrem de agresiv , cu mortalitate foarte ridicat. Clinic se pot manifesta cu hipertensiune arterial, transpiraii i palpitaii. La unii pacieni tumorile pot fi ns oligosimptomatice.

Hipercalcemia este prezent n cca 20% din cazurile cu sindrom MEN-IIA. Ocazional se poate ntlni i litiaz renal. Atunci cnd apare, hiperparatiroidismul se datoreaz hiperplaziei celulelor principale.

Diagnostic
Combinaia de mas tumoral tiroidian cu concentraie seric crescut de calcitonin este virtual diagnostic pentru carcinomul medular de tiroid. n unele cazuri se poate ntlni totui un titru normal al calcitoninei bazale, dar se nregistreaz un rspuns anormal de crescut la infuzia de calciu sau la administrarea de pentagastrin. Familiile tuturor bolnavilor cu carcinom medular de tiroid trebuie investigate. Cel mai bun test screening pentru rudele bolnavilor este testul de stimulare cu calciu-pentagastrin. De asemenea la toi bolnavii cu carcinom medular de tiroid trebuie cutat i un feocromocitom. Valori serice ale antigenului carcinoembrionar unui titru crescut semnific recidiv tumoral. i calcitoninei au o valoare att diagnostic ct i prognostic. Dup ablaia tiroidei ele trebuie s revin la normal. Persistena

Tratament
Carcinomul medular, provenind din celulele C, nu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni i nu concentreaz iodul. De asemenea, are o sensibilitate sczut la iradiere extern. De aceea tiroidectomia total reprezint singurul tratament eficient. n cazurile cu invadare ganglionar se va recurge la evidare ganglionar latero-cervical, iar n cazurile cu prinderea ganglionilor din mediastinul superior este recomandabil ablaia acestora prin sternotomie. n tumorile metastatice tiroidectomia rmne totui indicat intruct se poate obine ameliorarea unor simptome precum flushing-ul, diareea sau boala Cushing. n asemenea forme se va asocia obligatoriu chimioterapia (doxorubicin, streptozocin) Cnd se asociaz un feocromocitom, acesta trebuie supus rezolvarii chirurgicale nainte de efectuarea tiroidectomiei. Unii autorii recomand suprarenalectomie bilateral datorit caracterului multicentric i bilateral al feocromocitoamelor asociate carcinomului tiroidian medular.

n cazurile care evolueaz cu hipercalcemie se va proceda la explorarea chirurgical a cel puin uneia dintre glandele paratiroide. ntr-un procent de cazuri operate de cancer medular de tiroida, postoperator continu s persiste un titru crescut de calcitonin. Interesant de remarcat, ns, c doar la un mic procent aceast hipercalcitoninemie este legat de prezent de esut restant, de recidiv sau de metastaze i ca prognosticul ei este relativ bun. n cazurile dovedite de recidiv rerezecia chirurgical poate contribui la prelungirea supravieuirii.

Prognostic
Date din literatur indic o supravieuire la 5 ani de cca 80%, n timp ce la 10 ani supravieuirea este de 57%. Pentru cazurile fr invadare ganglionar limfatic supravieuirea la 10 ani este de 68%, fa de 46% la bolnavii cu afectare ganglionar. Screeningul efectuat la rudele bolnavilor cu carcinom medular s-a dovedit o metod eficient de depistare precoce a acestor cancere tiroidiene. Tratamentul chirurgical n aceste stadii este potenial curativ. n viitor speranele unui diagnostic foarte precoce se leag de posibilitatea de identificare a mutaiei genetice de pe cromozomul 10 care produce boala i tratarea acestor cazuri nainte de transformarea malign a hiperplaziei celulelor C.

VI. Manifestri clinice, diagnostic pozitiv:

VI.1 Tabloul clinic
n fazele incipiente, cu excepia formelor cu gua preexistent, CT este oligosimptomatic. Examenul obiectiv v aprecia prin inspecie prezena unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar, dimensiunile ei i prezena unei eventuale circulaii

colaterale, iar palparea confirm existena formaiunii, caracterele acesteia, consistena, mobilitatea spontan i cu deglutiia, sensibilitatea. Exist o serie de elemente clinice considerate semnificative pentru diagnosticul de malignitate : vrsta tnr de apariie a unei formaiuni nodulare, consistena dura i caracterul neregulat, inegal al suprafetei nodulului, diminuarea mobilitii cu aderente la structurile adiacente, modificarea vocii sau existena altor fenomene compresive. n cazurile avansate apar tumori nodulare sau difuze, dure, fixate pe planurile adiacente i cu adenopatie laterocervical sau supraclaviculara important. Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale i n regiunea oto-mastoidiana sunt sugestive pentru diagnosticul de malignitate.

VI.2 Imagistic medical Radiografia toracic

Examinarea radiologic convenional poate evidenia evoluia intratoracic, metastazele osoase sau pulmonare ale unui CT. Calcificrile intratiroidiene, dei sugestive, apar mai puin semnificative pentru diagnosticul CT.

Scintigrafia tiroidian(Fig.5.):

Fig.5.(Scintigrafia tiroidian) n scdere de interes fa de anii anteriori face apel din ce n ce mai puin la izotopii "clasici" (I, I) recurgnd la techneium 99m (radical de molibden), thalium

201 (Tl), iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcai cu indiu 111, metaiodbenzilguanidin (MIGB) marcat cu I sau acid dimercaptosuccinic. De asemenea evoluia tehnologic a permis nlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu cea prin gamma camer cu colimator tip pinhole care ofer imagini mai fine i mai precise i realizeaz reconstrucia tridimensional a glandei i leziunilor acesteia. Imaginea standard de nodul rece a priori suspect de CT - dar comun i altei patologii benigne apare actualmente insuficient dac este considerat izolat pentru indicaia operatorie de rutin.

Ecografia (Fig.6.):

Fig.6. (Ecografia tiroidian) Nu are elemente patognomonice pentru neoplazia malign. Este totui un element util de diagnostic. Caracterul anechoic, cu ntrire de ecouri posterioare indic natura

chistic. Elementele ecografice de benignitate a unui nodul sunt reprezentate de o component important chistic, cu halou sonulecent periferic, calcificri periferice, textur hiperechoic. Un nodul malign este o mas neregulat, ru delinitat, hipoecoic. Leziunile chistice pot fi i maligne, dar malignitatea este mai rar dect n leziunile solide. Se consider n general c nodulii prezentnd o degenerescen microchistic i adenoamele foliculare reprezint aproximativ 90% dintre leziunile hipoecogene. Restul de 10% sunt reprezentate de cancere primare tiroidiene i metastazele ale altor tumori maligne. O mare parte dintre leziunile maligne pot fi deosebite de leziunile benigne prin prezena semnelor tumorale secundare: o proliferare invaziv, metastaze ganglionare. Nodulii hipoecogeni prezint un risc de malignitate de aproximativ 10 ori mai mare dect nodulii hiperecogeni. Probabilitatea ca un nodul anecogen, hiperecogen sau izoecogen s corespund unui cancer este de aproximativ 1. Structurile hipoecogene pur solide prezint un risc de malignitate de peste 8%. Pentru nodulii hipoecogeni reci la scintigrafie, probabilitatea de malignitate depaete 15%. Chiar dac distincia ntre diversele leziuni hipoecogene poate fi delicat, ecografia permite reducerea la minimum a probabilitii de malignitate n peste 80% dintre noduli (structurile hiperecogene i izoecogene). Ecografia, alturi de anamnez i examenul clinic, permite preselecionarea bolnavilor la alte examene cu viz diagnostic cum ar fi scintigrafia (eventual cu thalium) i mai ales ABC.

Tomografia computerizat:

Tomografia computerizat (Fig.7.) este o metod imagistic radiologic, neinvaziv, de diagnostic, care se bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor explorate. Tomografia computerizt pune n eviden: forma i structura esuturilor examinate; prezena unor formaiuni tumorale crora le poate preciza localizarea, dimensiunile, densitatea, vascularizaia i raporturile anatomice cu formaiunile nconjuratoare; prezena adenopatiilor laterocervicale i mai ales mediastinale. Fig.7.(Tomografia computerizat)

Examinri morfologice
Examinrile morfologice joac un rol decisiv n diagnosticul i tratamentul CTpreoperator n depistarea cancerului i formularea indicaiei chirurgicale cu ajutorul punciei/biopsie, intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignitii prin biopsie extemporanee, iar postoperator prin exmenul la parafin sau chiar microscopie electronic preciznd tipul i detaliile histologice, grading-ul tumoral i furniznd elemente de prognostic.

Puncia-biopsie cu ac subire (PBAS)

Fig.8. (Incizia glandei tiroide) Puncia-biopsie cu ac subire (PBAS) sau cu ac gros (Fig.8.) cu sau fr aspiraie ori prin tiere, reprezint actualmente o explorare propus de rutin n algoritmul diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de malignitate n patologia tiroidei i este considerat eseniala n formularea indicaiei chirurgicale. Practicat ambulator fr sau cu minim anestezie, de preferin ecoghidat, practic lipsit de incidene sau complicaii, simplu de executat, repetabil la nevoie tehnica permite o evaluare citologic a frotiului recoltat. Tehnica permite diagnosticarea a 60-70% din nodulii tiroidieni i respectiv a 90% din leziunile canceroase fiind creditat n diverse serii cu o sensibilitate de 47-95% i o specificitate de 66-99%. Prelucrarea computerizat a unui numr de 17 parametri (dimensionali, densiometrici i texturali) a fiecrei imagini citologice ca i metodele de citogenetic, studiul ADN i imunodetecia peroxidazei, amelioreaz semnificativ aceste procentaje. Rezultatele frotiului citologic sunt apreciate n patru categorii: puncia alb-fr valoare diagnostic, leziuni cert benigne, leziuni suspecte i n sfarit leziuni formal maligne. n ultimele dou categorii actul chirurgical completat n cele mai multe situaii de biopsia extemporanee apare obligatoriu. Puncia biopsie ofer rezultate exacte n CT papilare (67-97%), medulare (5080%), anaplazice (75-100%) ca i n leziunile metastatice i limfoame. Marea limit a explorrii const n imposibilitatea de a preciza caracterul benign sau malign al leziunilor foliculare i oncocitoamelor "low grade", incertitudine pe care o deine de altfel i biopsia extemporanee.

Imposibil de detectat sunt i cancerele oculte, dificulti ridicnd i diagnosticul diferenial al tiroiditelor limfocitare cronice. Citopuncia reduce cu 25-50% numrul interveniilor pentru noduli benigni crescnd n acelai timp cu 10-15% pe cel al leziunilor maligne operate i dei procentajul rezultatelor fals negative se situeaz ntre 1.3-13.5, iar cel al rezultatelor fals pozitive de la 0 la 7.7, n ansamblu constituie pentru majoritatea de explorarea scintigrafic. practicienilor investigaia princeps n patologia tiroidian modificnd algoritmul diagnostic consacrat

Biopsia extemporanee (BE) :

Este indicat n orice leziune tiroidian (nodular) n care examinrile clinice i paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. BE este necesar n toate cazurile n care PB nu poate fi executat sau este ndoielnic ori suspect ca i n situaia identificrii intraoperatorii a unor noduli nediagnosticai nainte de actul chirurgical. Ca i n cazul PB examinarea se confrunt cu mai multe posibiliti leziuni cert benigne sau cert maligne (n care exerez va fi adaptat histologiei tumorii) i leziuni n care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori veziculare). BE poate afirma n mod sigur malignitatea n 60-70% din cazuri, cu procentaje pn la 20% rezultate fals negative, dar i de 1.5-4.8 rezultate fals-pozitive, determinnd extensii nejustificate ale exerezei glandulare. n ansamblu metodele morfologice de diagnostic n tireopatii mai ales a celor suspecte de cancer PB i PE nu trebuie opuse i nici comparate, ci doar se pot completa reciproc desigur n condiiile interpretrii de ctre o echip de anatomopatologi cu experien.

VI.3 Metode de diagnostic biologic

Dozri hormonale (TSH)

Detectarea nivelelor plasmatice ale TSH i hormonilor tiroidieni este util n evaluarea statusului funcional al glandei, iar n perioada postoperatorie verific eficiena terapiei complementare hormonale i prin iradiere metabolic.

Calcitonin plasmatic
Dozarea calcitoninei plasmatice poate confirma diagnosticul de cancer medular, chiar i n etapele infraclinice. n perioada postoperatorie orice cretere a acestui marker ridic suspiciunea unei recidive sau metastaze.

Antigenul carcinoembrionar
Creterea tirtrului antigenului carcinoembrionar, dei nespecific, contribuie la confirmarea diagnosticului de CT medular.

Tireoglobulin
Creterea nivelului tireoglobulinei n perioada postoperatorie, n cazul formelor foliculare, pare s fie un indicator al unei recidive.

VII Tratamentul cancerului tiroidian

Tratamentul CT reunete chirurgia, hormonterapia, iradierea metabolic i/sau extern i chimioterapia, arsenal "multimodal" n care principala component cel puin etapa actual a cunotinelor este considerat intervenia chirurgical.

VII.1 Chirurgical

Figure 1

Fig.9.(Operaie tiroidian) Puine capitole de practic chirurgical au suscitat i suscit atatea controverse ca acela al tratamentului operator al CT n special n varietile sale foliculare cu evoluie adeseori prelungit i mortalitate sczut tratament care este daparte de a-i fi definit "standard de aur".

Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical

Indicaiile

absolute

ale

tratamentului

chirurgical

(Fig.9.)

se

adreseaz

formaiunilor cert maligne la PB ca i guilor cu elemente majore de suspiciune anamnestic, clinic sau citologic n care apare necesar confirmarea histologic prin BE, observaiilor relevate de o adenopatie latero-cervical "precesiv", cazurile care provin din familii cu CT medular sau cu NEM II i, n sfrit, tumorilor evoluate, invazive sau cu fenomene compresive de tip asfixic n care uneori nu este posibil dect o traheostomie "life saving" i eventual prelevarea unei biopsii. Concepiile actuale recomand ns o atitudine difereniat bazat pe dou mari elemente: varietatea anatomopatologic i analiza factorilor de risc. Evaluarea ct mai exact preoperatorie este bazat pe elemente clinicoprognostice concretizate n diferite scoruri: EORTC (1979), AGES (1987), AMES (1988), DAMES (1991) i constituie n prezent numitorul comun al protocolului terapeutic n special n ceea ce privete o exerez chirurgical reglat. n aceast perspectiv chirurgia CT este dominat n prezent de dou atitudini.

Pertizanii chirurgiei conservatoare

Partizanii chirurgiei conservatoare consider c tiroidectomia subtotal (lob (istm)ectomie total de partea leziunii macroscopic evidente i lobectomie subtotal controlateral) constituie tratamentul adecvat n majoritatea cazurilor. n sprijinul concepiei lor acetia subliniaz lipsa de semnificaie clinic a multicentricitii, proporia redus de recidive n lobul sau esutul restant (sub 5%); n plus relicvatele glandulare pot fi terilizate prin administrarea de I. Cel mai serios argument n favoarea tehnicilor conservatoare (din care fr ndoial trebuie excluse enucleorezecia i lobectomia subtotal unilateral) este ns diferena statistic semnificativ n morbiditatea postoperatorie. Dei mai frecvent ntlnite n practic, indicaiile chirurgiei conservatoare trebuie circumspect formulate, numai dup o evaluare ct mai exact preoperatorie bazat pe elemente obiective furnizate de explorri i scorul prognostic (dintre multiplele variante, mai recent scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util) completate de inventarul lezional intraoperator apreciat i prin prisma experienei personale care poate modifica strategia i extensia exerezei.

Scorul MACIS reine din studiul multivariat a 15 parametri doar un numar de 5 cu semnificaie prognostic: M(etastaz) A(ge)-vrst C(omplet) I(invasion) S(ize)-dimensiune M0 39 Tiroidectomie total 0 +3.1 0 0 n cm x 0.3 M1 39 Tiroidectomie subtotal + +3 Vrsta x0.08 +1 1

Acest scor formulat doar pe baze clinice stabilete ca n situaia n care tiroidectomia subtotal (+1) nu l face s depaeasc cifra 6, operaia conservatoare apare justificat.

Pertizanii concepiei maximaliste

Pertizanii concepiei maximaliste tiroidectomie total n toate cazurile de CT argumenteaz imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic. Tiroidectomia total eradicheaz toate focarele neoplazice (multicentricitatea fiind prezent n 30-80% din CT papilar) i anuleaz riscul de recidiv (prezent n 4.724% din exerezele conservatoare). De asemenea tiroidectomia total evita riscul unei reintervenii cu grad ridicat de morbiditate. n plus tiroidectomia total ofer posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea tiroglobulinei ca i obiectivrii prin examen scintigrafic a relicvatului glandular sau a metastazelor i sterilizarea acestora. Practicat de chirurgi antrenai tiroidectomia total determin o morbiditate acceptabil n condiiile identificrii de rutin a nervilor recureni i chiar a autotransplantrii n teaca muchiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor paratiroide extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate. Dac rata supravieuirii n CT dup tiroidectomia total nu pare net superioar atitudinilor mai conservatoare, n schimb intervalul liber de boal apare semnificativ prelungit.

Operaia ideal tiroidectomi total extracapsular nu este nsa niciodat realmente "total", aceast fiind practic imposibil de executat tehnic, fapt documentat de scintigrafiile postoperatorii care indic prezena unor insule de esut glandular rezidual. Tot ca atitudine radical n literatur este folosit i termenul tiroidectomie cvazitotal ("near total") exprimare diferit de la autor la autor, zidul conservat posterointern prin definiie doar capsula glandular avnd o importan greu de evaluat univoc. n plus acest termen este utilizat i pentru operaia care const n lobistmectomie total de o parte asociat cu lobectomie cvazitotal de partea opus.

Fig.10.(Cancer nodular) Tiroidectomiile totale (Fig 10) lrgite n cadrul invaziei iniiale sau a recidivelor (n planurile musculare, axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operaii de excepie rezervate doar tumorilor difereniate cu anse reale de supravieuire. n literatur este menionat i tiroidectomia completat de exereza unor metastaze unice ca i efectuarea exerezei totale n situaia unor metastaze multiple n sperana unui efect favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora. Rezumnd, tiroidectomia total se impune n toate cazurile cu risc crescut: vrsta peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventual iradiere n antecedente, n CT papilar prezentnd multicentricitate documentat histopatologic, nodul controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extraglandular, CT foliculare nalt nvazive, formaiuni cu localizare istmic sau cele care depaesc 4 cm diametru sau scorul 6 n clasificarea MACIS. Se adaug CT medulare familiale sau tumorile tiroidiene din NEM II A i B ca i cazurile de CT anaplazice operabile.

i n privina chirurgiei teritoriului limfoganglionar n cazul CT se confrunt atitudini contradictorii. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt mparite n dou sectoare distincte: a) sectorul median (central) cuprinde reeaua limfatic a peretelui traheal lanul recurenial din anul traheoesofagian, ganglionii delfieni supraistmici i cei subistmici i, n sfrsit, grupul mediastinal superior; b) sectorul lateral regrupnd cele trei lanuri ale clasicului triunghi Rouviere jugulo-carotidian, cervical transvers i spinal pn la limfonoduli fosei supraclaviculare. Evidarea limfoganglionar opune aadar i ea dou maniere principale : Majoritatea autorilor a adoptat n prezent o atitudine eclectic concretizat n tehnica "disecie modificat" sau "funcional" a gtului n care se conserv muchiul sterno-cleido-mastoidian, vena jugular intern i nervul spinal, rezultatele cosmetice i funcionale fiind superioare. Tehnica se adreseaz doar cazurilor n care clinic, ecografic sau intraoperator sunt depistai ganglioni fcndu-se eforturi pentru a efectua o exerez n bloc a tumorii papilare sau foliculare cu esutul celuloganglionar prejugulocarotidian, de la burta digastricului pn la confluentul lui Pirogoff i cel al lanului spinal i al gropii supraclaviculare. Marchetta recomand de asemenea o variant conservatoare n care evidarea compartimentului central i a celor dou laterale se execut cu respectarea sterno-cleidomastoidienilor i sacrificarea venei jugulare doar de o parte. n cazul unei adenopatii bilaterale, limfadenectomia se poate executa n doi timpi la interval de dou sptmni, conservndu-se n mod obligatoriu n acest caz vena jugular de partea cel mai puin afectat. Invazia ganglionilor medinastinali poate fi rezolvat prin cervicotomie, recursul la sternotomie fiind rareori necesar. Chirurgia "minimalist" include "berry picking"-ul (ciugulirea) ganglionilor macroscopic suspeci, recomandat de autorii anglo-saxoni, acceptabil totui numai pentru diagnostic i stadializare tumoral. Tehnicile "maximaliste" adopt disecia radical a gtului, adevrat exenteraie cervical, abordnd compartimentul ganglionar central i cele dou compartimente laterale cu dezinseria i sacrificarea sterno-cleido-mastoidianului, nervului spinal i

venei jugulare interne de partea afectat tumoral i limfatic. Aceast atitudine este inspirat de strategia oncologic n cancerele invazive de la nivelul regiunii cervicale mai ales cele interesnd musculatura subhioidian i se adreseaz CT slab difereniate. Tratamentul CT medular include ca i pentru varietaile anterioare chirurgia ca element essenial, actualmente atitudinea acceptat fiind tiroidectomie total n toate cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociat-datorit frecvenei i importanei prognostice a invaziei ganglionare cu limfadenectomie cervical "funcional" bilateral, evidare mediastinal i recurenial (invazia acestui teritoriu fiind prezent n jumtate din observaii). Aceeai atitudine este indicat n CT medular infraclinic cu excepia faptului c evidarea latero-cervical se execut doar dup confirmarea prin biopsie extemporanee a invaziei ganglionare. Rolul chirurgiei n celelalte forme de tumori tiroidiene (CT anaplazice, carcinoame scuamoase, sarcoame etc.) este limitat. Malignitatea i evoluia rapid n special a tumorilor nedifereniate face ca n pofida unei terapii agresive n care rezecia complet apare rareori posibil, iar interveniile lrgite la structurile vecine, uneori eroice - s nu-i justifice riscurile, reuitele fiind rar raportate. Interveniile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale astfel c n cele mai multe observaii este practicat doar o traheostomie pentru a preveni sau limita fenomenele obstructive i se prelev o biopsie. n limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind razervat doar leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelevarea unor biopsii n situatii incer

VII.2 Metode de terapii non chirurgical Tratament cu iod appreciate.

Radioterapia reprezint o component esenial a tratamentului formelor difereniate ale CT completnd actul chirurgical att din punct de vedere diagnostic prin obiectivarea relicvatelor sau recidivelor tumorale ca i a metastazelor ct si appreciate realiznd distrugerea sau reducerea acestora. Iradierea metabolic dup o tiroidectomie total constituie complementul bisturiului distrugnd att eventualul esut glandular restant secretant de tiroxin i tiroglobulin ct i microfocarele tumorale. De asemenea I detecteaz i reprezint o terapie eficace pentru metastazele la distan n special pulmonare - ameliornd rata de supravieuire n aceste situaii. Exist discuii n aceea ce privete caracterul sistematic al administrrii de I dup chirurgia CT, numeroi specialiti evitnd aceast terapie n formele considerate cu prognostic favorabil dar recomandnd-o la toi bolnavii peste 45 ani, cu tumori depind 2 cm diametru, cu caractere histologice agresive (invazie vascular sau capsular, multifocalitate, prezena metastazelor ganglionare sau la distan). Radioterapia este contraindicat n cazurile n care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau incomplet ca i n cancerele tiroidiene inoperabile. Dup Piciu condiiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt : Act chirurgical coraspunztor att pentru leziunea glandular (tiroidectomia total sau cvazitotal ) ct i pentru teritoriul ganglionar; Interval operaie administrarea de I adecvat i doza de izotop riguros calculat; Moment optim de aplicare care ofer condiiile bioumorale adecvate: nivel maxim al TSH, posibilitatea dozrii tireoglobulinei; Scintigrafie whole body care precizeaz existena, importana i caracterul iodofil al esutului rezidual sau/i al metastazelor; Stoparea eventualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot interfera aciunea RIT; Apreciere obiectiv a raportului benificiu-risc. Calculul dozelor ablative este subiect de discuie, prerile oscilnd ntre doze mari, unice (75-150 mCi) i doze mai reduse (25-30 mCi), eventual repetate care se pare c au o eficacitate similar la o iradiere global mai mic. Calculul acesteia a 45pprecia

n mod tradiional dozimetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent Comitetul internaional pentru iradiere intern medical nu face distincie ntre radiaiile i la care se adaug doar doza de fotoni emii de radionuclizi localizai n alt parte a organismului. CT anaplazice, medulare i chiar cele cu celule Hrthle (mai ales metastazele) nu rspund la iradierea metabolic.

Hormonterapia
Tratamentul hormonal al CT are o indicaie absolut pentru toate cazuri operate urmrind un dublu scop: pe de o parte inhibarea complet a tireostimulinei hipofizarepricipalul factor al multiplificrii tireocitelor, iar pe de alt parte corectarea efectelor consecutive indeprtrii majoritare sau n ntregime a parenchimului tiroidian. Tiroxina i mai ales T3 realizeaz o inhibiie selectiv asupra TSH (celulele canceroase tiroidiene prezint receptori pentru acest hormon) i contribuie-aa cum s-a demonstrate clinic i experimental-la regresia CT i metastazelor acestuia. Hormonterapia este indicat indiferent de tipul histologic, stadiul sau extensia tumoral, de ntinderea exerezei, de asocierea iradierii metabolice sau externe i a vindecarea real sau doar aparent a bolnavului. De altfel tratamentul se administreaz pe toata durat vieii acestuia. Dei exist contoverse asupra preparatelor i dozelor recomandate funcie de efectul supresiv (doze superioare) i cel substituiv, majoritatea tiroidologilor recomand unanim hormonterapia sub diverse forme (extract tiroidian, T4, T3 sau asocierea ultimele dou) ncercnd s adapteze posologia pentru fiecare caz n parte. Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodic i meninerea TSH circulant la un nivel convenabil. Pentru CT difereniate eradicate chirurgical i n general de prognostic mai cu favorabil se recomand o frenare moderat (concentraii de de 0.1 Mu/l ale TSH), n timp ce n observaiile CT cu difereniere moderat, extirpate incomplet, forme recidive sau cu metastaze se urmrete o frenare mai energica (0.01-0.001 Mu/l).

n ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace n consolidare vindecrilor, prelungirea supravieuirilor i reducerea sau evolutiv a recidivelor sau metastazelor. ameliorarea

Iradierea extern
Locul i rolul iradierii externe n tratamentul CT este limitat, fiind bazat pe identificarea situaiilor cu risc crescut de evoluie local, recidiv sau diseminare metastatic rapid. Se contureaz astfel o serie de indicaii ale acestei terapii: n CT differeniate radioterapia reduce riscul recidivelor loco-regionale n exereze incomplete i ca i n alte forme ntrzie creeterea tumoral, asigur un oarecare control al durerii fr s amelioreze supravieuirea. n CT medulare i anaplazice iradierea extern are o utilitate controversat fiind indicat n absena unei alternative convenabile la pacienii care nu se poate realiza o rezecie potenial curativ. CT cu risc prognostic ridicat-grad de difereniere histologic redus sau nul, stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile, vrst naintat i tare asociate, unele sarcoame ale glandei. Leziuni care nu concentreaz I, unele metastaze (cerebrale, osoase) sau recidive dup radio-iodoterapie.

Chimioterapia
Chimioterapia constituie o ultim resurs terapeutic pentru observaiile de CT invazive, nerezecabile, recidivate sau metastatice ca i dup eecul sau ineficiena celorlalte forme de tratament. Dei folosit frecvent n cadrul tratamentului de controversate. Astfel dei aplicarea agenilor antineoplazici n CT dateaz din deceniul al aselea, efectele au fost appreciate ca pariale sau chiar nule dup variate ncercri cu ciclofosfamid, vinblastin, bleomicin i cu ceva mai mult optimism dup doxorubicin i cisplatin. multimodal al CT alegerea citostaticului (sau combinaiei de chimioterapice) ca i aprecierea rezultatelor apar extrem

Nursingul este o art. Decide necesit devotament exclusiv pregtire temeinic, ca orice pictor sau sculptor. Ce a mai mult: s ai de a face cu prnz de pictur sau cu marmura fa de a avea de-a face cu organismul viu-templul duhului lui Dumnezeu.

Virginia Henderson

Procesul de Nursing

Este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este de centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau poteniale de sntate. Procesul de ngrijire comport 5 etape: 1. Culegerea datelor 2. Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirilor (obiective) 4. Realizarea interveniilor 5. Evaluare Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire, uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsire surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea interveniilor capabil s reduc influena acestor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autoimuna (pe ct posibil). Cadrul conceptului al Virginiei Henderson pornete de la existena unor necesiti fiziologice i aspiraii ale fiinei umane numite nevoi fundamentale, care sunt: - Nevoia de a respira - Nevoia de a alimenta i hidrata - Nevoia de a elimina - Nevoia de a se mica i pstra o bun postur - Nevoia de a dormi i a se odihni - Nevoia de a se mbrca i dezbrca - Nevoia de a-i menine temperature corpului n limite normale - Nevoia de a a fi curat, a-i proteja tegumentele - Nevoia de a evita pericolele - Nevoia de a comunica - Nevoia de a reaciona dup credinele i valorile sale - Nevoia de a se realiza - Nevoia de a se recrea - Nevoia de a nva

ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE

INTERPRETAREA CAZULUI NR. I.

Locul: Clinica: eful clinici: Spitalul Clinic Judeean Chirurgia I Prof. Dr. C.C.

Medic curant: Dr. P.O Asistent ef: As. M.A. Date fundamentale Numele i prenumele: B.M Data naterii: 17.01.1980. Vrsta: 28 Sex: F. Starea civil: casatorit Ocupaia: muncitoare Locul de munc: SC.BIFA.SRL, Tg-Mure Grupa sanguin: B3, RhNaionalitatea: maghiar Religia: reformat Domiciliu stabil: Tg-mure Data internrii: ora: 12:35, 07.04.2009. Data lurii anamnezei: 08.04.2009. Diagnosticul medical: Nodul tiroidian lob stng Motivele internarii: dificulti de deglutiie transpiraie abundent dificulti de respiraie subfebrilitate

insomnia

Istoricul bolii: Din relatarea pacientei reiese c boala actual a debutat insidios n urma ca mai multe luni (pacienta nu poate preciza cu ct timp) n urma prin apariia unei formaiuni tumorale la nivelul canal anterior. n timp formaiunea tumoral crete n dimensiuni nsoindu-se de fenomene compresive, datorit acestei simptome pacienta acuz dificulti de respiraie, probleme de deglutiie, insomnie, febr (37-38C), transpiraii abundent. Pacienta prezentndu-se la medicul de familie, medicul decide trimiterea la un medic specialist, urmnd ca pacienta s fie internat la Clinica de Chirurgie I pentru tratament de specialitate. Antecedente heredo-colaterale: Tata: HTA de 10 ani. Mama: sntoase Copilul: sntos n familie neag: TBC, AIDS, LUES, CC. Antecedente personale: A suferit boli infecto contagioase ale copilriei. Fr alte antecedente patologice. Prima menstruaie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile. Sarcin: 1, natere: 1. Ultima menstruaie: 01.04.2009. Alcool: ocazional Nicotin: Cafea: 1cafea/zi Alergic la: neaga. Examen somatometric: Talie: 160 cm; Greutate: 50 kg

Alimentaia: Pacienta i plac toate felurile de mncruri cu excepia celor fcute din brnza. La inspecie prezint dificultate de inghiire din cauza formaiuni tumorale. Medicaia actual: Axetine 2X1.5 mg/zi (i.v.) Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o) Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.) Dormicum 1 tb/zi (p.o.) Vit. B1, B2, B6 dizolvat n ser fiziologic (i.v.) Examen fizic Aparatul cardiovascular: La palpare ocul apexian este n limite normale. La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute. Organele senzitive speciale: Vzul: pacienta vede bine cu ambele ochi. Auzul: aude vorbele optite de 5m. Gustul: poate diferenia cele 4 gusturi. Palpare: simul palprii este corspunztor. Aparatul locomotor: Nu prezint probleme la nivelul aparatului locomotor. Tegumente i mucoase: La inspecie se pot vedea tegumente normal colorate. Aparartul gastrointestinal: Abdomenul pacientului este nedureros; ficat i splina n limite normale, nepalpabile. Aparatul urogenital: La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacie spontan fiziologic, miciuni spontane. Somnul i odihna: Insomnie din cauza nelinitei. Pacienta doarme nelinitit, dimineaa se observ o stare de oboseal, somnolena. Examenul nervos central:

Este orientat n timp i spaiu. Examenul psihosocial: Pacienta este susinut moral de ctre familia ei, i din aceast cauz pacienta suport mai bine boala. Religia: Pacienta este credincioas, umbl la biseric o dat pe sptmn. Pacienta este reformat. Hobby: Excursii, distracie, muzic. Examen paraclinic: Glucoza : 88.1 mg/dl GOT ASAT : 27.1 U/l GPT ALT : 34.7 U/l Bilirubin total : 1.77 mg/dl GGT carboxi : 12.7 U/l WBC : 4.9x10/l RBC : 4.43x10 6/l HGB : 12.9 g/dl HCT : 39.7% MCV : 89.6 fl MCH : 29.1 pg MCHC : 32.5 g/dl PLT : 273x10/l LYM% : 34.5% NEUT% : 60.1% LYM# : 1.7x10/l NEUT# : 2.9x10/

PLAN

DE

NGRIJIRE

Motivele internrii - dificultati de respiratie - subfebrilitate - dificultati de deglutitie - transpiratie abundenta - insomnie

Nevoia fundamental 1.Nevoia de a respira: A respira prezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare din organism, i de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire celulare. 2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: Este o necesitate a organismului de a conversa o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine o stare de bine. 3. Nevoia de a bea i a mnca: Oricrui organism i este necesar s igereze i s absoarb alimente de bun calitate i n cantitate sificiente, pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru a-i menine energia indespenasbil unei bune funcionri. 4. Nevoia de a dormi i a se odihni: Este o necesitate a fiecrei fiine umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, timp suficient, astfel nct s-l permit organismului s obin randamentul maxim. 5. Nevoia de a nva: A nva este acea necesitate a fiinei umane de a acumula cunotine, atitudini i deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, n scopul meninerii sau recuperrii sntii.

Diagnosticul Nursing - senzaie de sufocare din cauza formaiuni tumorale.

- transpiraii din cauza temperaturii ridicate.

- probleme de deglutiie din cauza glandei mrite - inapeten din cauza deglutiiei greoaie. somn perturbat din cauza mediului spitalicesc - somn perturbat din cauza mediului spitalicesc. - nervozitate din cauza bolii. - cunostine insuficiente despre boala din cauza lipsei de informaii.

Stri patologice

Obiective i intervenii

- sete de aer - tahipnee

- aerisesc salonul (3 ori/zi) i administrez oxigen prin masca de oxigen la nevoie.

- subfebrilitate - transpiraii abundent

se- aerisesc salonul de 3 ori/zi

- administrez antipiretice: Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.), Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.) orele: 7:00-13:00-20:00;antibiotic: Axetine 2x1,5mg/zi (i.v.) orele: 6:00 i 18:00. - asigur regim lacto-finos

- slbire - alimentaia greoaie

- servesc mncrurile de 5 ori/zi, tiate n buci i am grij ca pacienta s nu se nece. - vitaminoterapia: vit.B1, B2, B6 dizolvat n ser fiziologic (i.v.) la orele 20:00. - asigur mediu adecvat, fr zgomote n salon

- ochii incercnai - trezire frecvent - insuficiena orelor de somn

- administrez somnifer: Dormicum 1tb/zi orele 22:00.

- la orele 8:30 i 20:30 comunic cu bolnava - cunostine insuficiente despre boal despre boal, importana interveniilor i a tratamentelor.

Funcii vitale
Data Ora R. Min. T.A. mmHg. P. min. T. C U

Eliminri
S V Sputa

Examinri paraclinice
Glucoza: 88.1mg/dl GOT ASAT: 27.1U/l

08.04 2008. 09.04 2008. 10.04. 2008. 11.04. 2008. 12.04. 2008 13.04. 2008. 14.04. 2008. 15.04. 2008.

06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00

26 25 24 25 24 26 23 21 18 16 18 16 18 16 17

140/80 135/85 130/80 135/85 130/70 135/80 130/70 135/80 120/80 120/75 120/80 125/80 120/70 125/75 130/80

86 84 84 86 72 70 74 70 72 74 72 70 68 70 70

37.8 37.8 37.6 37.8 37.6 37.6 37.4 37.2 37.2 37.4 37.2 36.7 36.5 36.6 36.6

950 1000 900 1000 1000 1050 1100 1000

1 1 1 1

GPT ALT: 37.4U/l Bilirubina totala:1.77mg/dl GGT carboxi: 12.7U/l WBC: 4.9x10/l RBC: 4.43x10 6/l DGB: 12.9g/dl HCT: 39.7% MCV: 89.6fl MCH: 29.1pg MCHC: 32.5g/dl PLT: 273x10/l LYM%: 34.5% NEUT%: 60.1% LYM#: 1.7X10/l NEUT#: 2.9 X10/l

Msurarea temperaturii: Locuri de msurare: axil, plica ingvinal, cavitatea bucal, rect, vagin. Materiale necesare: termometru casolet cu tampoane de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant, tav medical, lubrifiant, alcool medical, ceas. Intervenile medicale: pregtirea materialelor lng pacient, pregtirea psihic pacientului, splarea pe mini. Se scoate termometru din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o compres, se scutur. Se verific dac este rezervor mercur. Axil: se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie eznd. Se ridic braul pacientului se terge axila cu prosopul. Se aeaz termometru cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele. Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui. Dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copil, braul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistent. Termometru se menine timp de 5 minute. Dup terminarea timpului de meninere a termometrului, aceast se scoate, se terge cu compres, se citete gradaia la care a ajuns mercurul termometrului. Se spal termometrul, se scutur. Se introduce n recipientul cu soluia dezinfectant (sol. Cloramin 1%). Se noteaz valoarea obinut n foaia de temperatur.

Alimentaia Pacienta primete regim lacto-finos: Micul dejun la ora 8:00: - pine cu unt - ou

Efectuarea interveniilor Planificate Da Neplanificate

Medicaia Axetine 2x1.5mg/zi(i.v.)

Nu

Algocalmin 3x1tb (p.o.) Paracetamol 3x1tb (p.o.) Dormicum 1tb/zi (p.o.)

- ceai. La ora 10:00 : - mere - biscuii. Pranz ora12:00 : -sup de roii - pireu de cartofi - carne de pui Gustare de dupa amiaz ora 16:00 : - compot de pere Cin ora 19:00 : - lapte btut - mmlig.

Educatie sanitar Comunicri cu bolnava despre boala sa n legtur cu importana interveniilor i a tratamentelor. Dup intervenia chirurgical recomand continuarea tratamentului i prezentarea la control periodic.

Religie Pacienta are religie reformat, este credincioas, umbl la biseric o dat pe sptmn.

Evaluare - prin aerisirea salonului, administrarea oxigenoterapie pacienta dup 4 zile prezint o stare general mai bun i a disprutdificulti de respiraie. - prin administrarea antipireticile

- aerisirea salonului i tratament antibiotic bolnava devine afebril dup 6 zile. - servirea mncrurile tiate n buci, pacienta dup 7 zile ia recptat pofta de mncare i nghite mai uor. - prin aerisirea salonului, reducerii zgomotelor i administrarea somniferelor pacienta dup 3 zile are un somn mai linitit i mai odihnitor. - prin convorbiri bolnava este acord i pregtete de intervenii chirurgicale dup 5 zile.

ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE INTERPRETAREA CAZULUI NR. II.

Locul: Clinica: eful clinici: Spitalul Clinic Judeean Chirurgia I Prof. Dr. C.C.

Medic curant: Dr. B.U. Asistent ef: As. M.A. Date fundamentale:

Numele i prenumele: R.M Data naterii: 03.02.1987. Vrsta: 21 Sex: F. Starea civil: casatorit Ocupaia: muncitoare Locul de munc: SC.EVELUS EXIM.SRL. Grupa sanguin: AB4, Rh+ Naionalitatea: maghiar Religia: reformat Domiciliu stabil: Jud BC., loc Onesti Data internrii: ora:19:46, 12.05.2009. Data lurii anamnezei: 13.05.2009 Diagnosticul medical: TU laterocervicala stng. Motivele internrii: subfebrilitate transpiraie abundent dispnee disfagie

Istoricul bolii: Boala actual a debutat insidios n urma cu aproximativ 2 ani prin apariia unor formaiuni tumorale laterocervicale stng care un timp au crescut n dimensiuni formnd un conglomerat de dimensiuni mari, cu efect de compresive asupra organelor vecine (cu dispnee i disfagie). Pacienta acuz transpiraie abundent, subfebrilitate. Pacienta se prezint la medic de familie i este trimis la consult de specialiate la Chirurgia I unde se decide internarea ei pentru tratament de specialitate. Antecedente heredo-colaterale: Tata: decedat n accident rutier Mama: sntoasa

Copilul: sntos n familie neag: TBC, AIDS, LUES, CC. Antecedente personale: Neag boli cronice. Prima menstruaie: 15 ani, flux normal 4-6 zile, la 26 zile. Sarcin: 2, natere: 1, avort: 1. Ultima menstruaie: 06.05.2009. Alcool: ocazional Nicotin: Cafea: 1cafea/zi Alergic la: neag. Examen somatometric: Talie: 164 cm Greutate: 72 kg Alimentaia: Pacienta prefer toate tipurile de alimente. Consumul de lichide i a srurile minerale este suficient. Pacienta prezint dificulti de deglutiie, din aceasta cauz consum alimente mai puine dect de obicei. Medicaia actual: Augmentin 2X1.2 mg/zi (i.v.) Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o) Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.) Fenobarbital 1 tb/zi (p.o.) Ser fiziologic 1000 ml/zi (i.v.) Examen fizic Aparatul cardiovascular: La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute. AV (alura ventricular): 66/min. Organele senzitive speciale: Auzul: aude vorbele optite de 5m.

Vzul: pacienta vede bine cu ambele ochi, nu poart ochelari Gustul: poate diferenia cele 4 gusturi elementare. Palpare: simul palprii este corspunztor Aparatul locomotor: Nu prezint probleme la nivelul aparatului locomotor: micri active, fora fizic normal. Tegumente i mucoase: La nivelul gtului se evidenieaz glanda tiroida mrit din cauza bolii. n rest tegumente i mucoase normal colorate. Aparartul gastrointestinal: Abdomenul pacientului este nedureros; ficat i splina nepalpabil, pacienta relateaz c are scaun de 3 ori pe sptmn. Aparatul urogenital: La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacie spontan fiziologice, miciuni spontane. Somnul i odihna: Insomnie din cauza problemelor de sntate. Pacienta are un somn nelinitit i dimineaa se observ o stare oboseal, somnolen. Examenul nervos central: Este orientata n timp i spaiu. Examenul psihosocial: Pacienta este susinut psihic de ctre aparintorii ei. Religia: Pacienta este de religie reformat. Nu umbl la biserica numai de 2-3 ori pe an. Hobby: Dans, excursii. Examen paraclinic: Glucoza : 86 mg/dl GOT: 30 U/l GPT: 45 U/l Bilirubin: 1.70 mg/dl WBC : 5.2x10/l

RBC : 4.52x10 6/l HGB : 13.2g/dl HCT : 41.3% MCV : 88.7fl MCH : 29.1pg MCHC : 33.2g/dl PLT : 297x10/l LYM% : 35.2% NEUT% : 59.7% LYM# : 2.3x10/l NEUT# : 3.7x10/l

Motivele internrii - dificulti de respiraie - subfebrilitate - dificulti de deglutiie - transpiraie abundent

PLAN DE NGRIJIRE Nevoia fundamental 1.Nevoia de a respira: A respira prezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare din organism, i de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire celulare.

Diagnosticul Nursing - dispnee din cauza formaiuni tumorale.

- insomnie

2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale:

-transpiraii, fa palid din cauza temperaturii

Este o necesitate a organismului de a conversa o ridicate.

temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine o stare de bine. 3. Nevoia de a elimina: Eliminare reprezint necesitatea organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vmtoare, rezultate din metabolism. 4. Nevoia de a bea i a mnca: Oricrui organism i este necesar s igereze i s absoarb alimente de bun calitate i n cantitate sificiente, pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru ai menine energia indespenasbil unei bune funcionri 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Este o necesitate a fiecrei fiine umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, timp suficient, astfel nct s-l permit organismului s obin randamentul maxim. Stri patologice - dispnee - tahipnee Obiective i intervenii - aerisesc salonul la nevoie - adminisrtez oxigenoterapie de 3 ori /zi - trezire frecvent din cauza transpirailor. - transpiraii din cauza temperaturii corporale ridicate. - disfagie din cauza mrimii glandei tiroide.

- transpiraie - frisoni

- asigur multe lichide prin perfuzie (1000 ml ser fiziologic/zi, orele 10:00) - nvelesc bine cu ptura la nevoie - administrez antipiretici: Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.), Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.), orele:

8:00, 14:00, 21:00. - schimb lenjeria de pat de 4 ori/ sptmn - transpiraie - epuizare - fa palid (luni, miercuri, joi, smbt) i la nevoie. - asigur multe lichide: 2l de ceai/zi (la nevoie) - administrez antibiotic: Augmentin 2X1,2g/zi (i.v.), orele 10:00 i 22:00.

- disfagie - inapeten

- servesc mncruri de 4 ori/zi n cantiti mici i tiate buci (orele: 8:00, 12:00, 16:00, 19:00)

- insomnie - oboseal accentuat

- reduce zgomotele n salon - administrez somnifere: Fenobarbital 1 tb/zi, p.o., ora: 22:00.

Funcii vitale Data 13.05. 2008. 14.05. 2008. 15.05. 2008. 16.05. 2008 17.05. 2008 18.05. 2008. 19.05. 2008 Ora 20:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 R. min. 25 24 24 20 18 18 16 16 18 16 18 18 17 T.A. mmHg. 130/80 130/80 125/80 120/70 120/70 110/75 115/70 110/80 110/70 120/70 110/75 100/80 110/70 P. min. 75 76 74 76 80 74 74 72 70 70 69 70 72 T. C 38 37.8 37.7 36.9 36.9 37.1 36.7 36.5 36.7 36.8 36.7 36.5 36.5 Urin 1100 1050 1100 1000 1050 1000

Eliminri Scaun 1 1 1 Vrsturi Sputa -

Examinri paraclinice Glucoza: 86 mg/dl GOT : 30U/l GPT : 45U/l Bilirubina 1.70mg/dl WBC:5.2 x10/l RBC: 4.52x10 6/l HGB: 13.2g/dl HCT: 41.3% MCV: 88.7fl MCH: 29.1pg MCHC: 33.2g/dl PLT: 297x10/l LYM%: 35.2% NEUT%: 59.7% LYM#: 2.3X10/l NEUT#: 3.7X10/l

20.05. 2008

06:00 15:00

16 18

110/75 120/80

69 70

36.6 36.7

1000

Alimentaia Pacienta primete regim lacto-finos: Micul dejun la ora 8:00: - pateu de ficat - 2 felii pine - ceai Prnz ora12:00 : -sup de zarzavat - cartof fiert - spanac - carne de pui Gustare de dup amiaz ora 16:00 : - 2 felii de pine cu gem de prune - 1 pahar de lapte

Efectuarea interveniilor Planificate Da Neplanificate

Medicaia Augmentin 2X1.2

Nu

mg/zi(i.v.) Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.) Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.) Fenobarbital 1 tb/zi (p.o.) Ser fiziologic 1000 ml/zi (i.v.)

Cin ora 19:00 : - 2 felii de pine cu unt - 3 bucati de crenvuti - ceai

Educatie sanitar Comunicri cu bolnava despre boala sa n legtur cu importana interveniilor i a tratamentelor. Dup intervenia chirurgical recomand continuarea tratamentului i prezentarea la control periodic.

Religie Pacienta este de religie reformat. Nu umbl la biseric numai de 2-3 ori pe an.

Evaluare - prin aerisirea salonului i administrarea oxigenoterapiei pacienta dup 3 zile respir mai bine.

- prin asigurarea lichidelor, nvelire i administrarea de antipireticile pacienta dup 4 zile nu mai prezint frisoni i nu transpir aa de mult. - prin schimbarea lenjeriei de pat, asigurarea lichidelor i administrrii antibioticelor dup 4 zile starea pacientei se amelioreaz.

- n urma servirii mncrurilor n cantiti mici i tiate n buci pacienta dup 5 zile nghite mai bine. - prin schimbarea lenjeriei de pat, reducerea zgomotelor n salon i n urma administrri de somnifere pacienta dup 3 zile are un somn mai linitit.

ANAMNEZ DE NURSING I APRECIERE INTERPRETAREA CAZULUI NR. III.

Locul: Clinica: eful clinici: Spitalul Clinic Judeean Chirurgia I Prof. Dr. C.C.

Medic curant: Dr. H.S. Asistent ef: As. M.A. Date fundamentale Numele i prenumele: L.M Data naterii: 13.12.1948. Vrsta: 60 Sex: F. Starea civil: cstorit Ocupaia: pensionar Locul de munc: pensionar Grupa sanguin: A2, Rh+ Naionalitatea: romn Religia: ortodox Domiciliu stabil: jud. Mure, loc.Ungheni

Data internrii: ora:.09:37, 27.05.2009. Data lurii anamnezei: 28.05.2009 Diagnosticul medical: Neoplasm tiroidian. Motivele internrii: tulburri de deglutiie senzaie de sufocare subfebrilitate insomnia

Istoricul bolii: Pacienta n urma prezentrii la medic de familie, este trimi la Chirurgie I pentru examinare, unde se decide internarea ei. Din relatarea pacientei reiese c boala actual a debutat insidios cu multe luni n urm. Pacienta acuz tulburri de deglutiie, senzaie sufocar, insomnie i subfebrilitate. Se interneaz pe secia de Chirurgie I pentru tratament de specialitate. Antecedente heredo-colaterale: Tata: alcoolist Mama: diabet zaharat de 10 ani Copilul: sntos n familie neag: TBC, AIDS, LUES, CC. Antecedente personale: A suferit boli infectocontagioase a copilriei. Nu are alte antecedente patologice. Prima menstruaie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile. Sarcin: 2, natere: 2 Ultima menstruaie: 10.05.2009 Alcool: Nicotin: Cafea: 1cafea/zi Alergic la: neag. Examen somatometric:

Talie: 187cm Greutate: 85 kg Alimentaia: Pacienta prefera toate tipurile de alimente, mai ales alimente cu multe grasime si condimente. Consumul de lichide si sarurilor minerale este insuficienta. Medicaia actual: Sulperazon 2X1 g/zi (i.v.) Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o) Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.) Dormicum1 tb/zi (p.o.) Examen fizic Aparatul cardiovascular: La palpare ocul apexian este n limite normale. La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute. Organele senzitive speciale: Vzul: pupile egale, centrale rotunde. Poate s disting culorile, acomolarea, adaptarea la ntuneric este bun. Gustul: are simul gustrii corespunztor. Auzul: vorbele optite le aude de 5m. Palpare: simul palprii este corespunztor. Aparatul locomotor: Nu are probleme la nivelul aparatului locomotor. Prezin micri normale, for fizic normal. Tegumente i mucoase: Tegumente i mucoase normal colorate. La nivelul gtului are o formaiuni mrite din cauza bolii. Aparartul gastrointestinal: Abdomen nedureros; ficat i splin nepalpabil. Pacienta relateaz c are scaun zilnic. Aparatul urogenital: La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacie spontan fiziologice, miciuni spontane. Somnul i odihna:

Pacientei are un somn perturbat c nu poate respira bine din cauza formaiuni la nivelul glandei tiroide. Dimineaa pacienta are ochii ncercanai i toata ziua este obosit. Examenul nervos central: Este orientata n timp i spaiu. Examenul psihosocial: Pacienta nu este susinut suficient moral de ctre familie. Religia: Pacienta este de religie ortodox. Are credinta n Dumnezeu, dar nu umbl la biseric. Hobby: Croetatul, telenovele Examen paraclinic: NEU# LYM# EOS# BASO# MONO# NEU% LYM% EOS% BASO% MONO% RBC# HGB MCV MCH MCHC Ureal Creatinin 5.11x10/l 3.42 x10/l 0.292 x10/l 0.053 x10/l 0.328 x10/l 55.5% 37.2% 3.17% 0.574% 3.57% 4.86x10 6/l 14.1 g/dl 87.3 fL 29.1 pg 33.1 g/dl 54.8 mg/dl 0.76 mg/dl

HCT 42.4%

GOT 40U/l GPT 64U/l

Gluc. Potasiu

100 mg/dl 4.2 mmol/l

Sodiu 136 mmol/l

Motivele internrii - tulburri de deglutiie - senzaie de sufocare - subfebrilitate - insomnie

PLAN DE NGRIJIRE Nevoia fundamental 1.Nevoia de a respira: A respira prezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare din organism, i de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire celulare.

Diagnosticul Nursing - senzaie de sufocare din cauza glandei tiroide mrite.

2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: Este o necesitate a organismului de a conversa o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine o stare de bine. 3. Nevoia de a bea i a mnca: Oricrui organism i este necesar s igereze i s absoarb alimente de bun calitate i n cantitate sificiente, pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru a-i menine energia indespenasbil unei bune funcionri 4. Nevoia de a dormi i a se odihni: Este o necesitate a fiecrei fiine umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, timp suficient, astfel - oboseal din cauza somnului nelinitit. - tulburri de deglutiie din cauza formaiunile tumorale. - transpiraii i frisoni din cauza subfebrilitii.

nct s-l permit organismului s obin randamentul maxim. 5. Nevoia de a nva: A nva este acea necesitate a fiintei umane de a acumula cunotine, atitudini i deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, n scopul meninerii sau recuperrii sntii. Stri patologice - senzaie de sufocare - tahipnee Obiective i intervenii - aerisesc salonul de 4 ori/zi - administrez oxigenoterapie la nevoie - cunotine insuficiente despre boal din cauza lipsei de informaii.

- frisoni - transpiraii

- asigur necesarul de lichide de 24 de ore minim 2l - administrez Sulperazon 2X1/zi (i.v., orele: 6:00 i 18:00), Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.) i Paracetamol 3X1 tb/zi orele: 6:00, 15:00, 22:00 - servesc mncrurile de 4 ori/zi tiate n

- slbire - tulburri de deglutiie - oboseal - somnolen

buci

- reduc zgomotele n salon, schimb lenjeria de pat de 4 ori pe sptmn - administrez Dormicum 1tb/zi (p.o.) ora: 22:00

- cunotine insuficiente despre boal

- discut cu pacienta despre boal la orele 8:30 i 20:30

Funcii vitale Data 28.05. 2008. 29.05. 2008. 30.05. 2008. 31.05. 2008. 01.05. 2008. 02.06. 2008. 03.06. 2008. 04.06. 2008. Ora 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 06:00 15:00 R. min. 22 20 21 20 21 19 18 18 18 18 16 18 16 18 18 T.A. mmHg 130/85 120/80 125/80 130/75 120/75 125/80 120/75 130/75 120/80 125/75 130/80 120/75 125/70 120/75 125/70 P. min. 78 76 74 74 74 68 68 72 70 72 74 68 70 72 70 T. C 37.8 37.8 37.6 37.2 36.8 36.7 36.8 36.6 36.7 36.5 36.5 36.7 36.5 36.5 36.5 Urin 1000 1050 1100 1000 1050 1000 1100

Eliminri Scaun 1 1 1 1 1 1 Vrsturi Sputa -

Examinri paraclinice NEU# 5.11x10/l LYM# 3.42x10/l EOS# 0.292x10/l BASO# 0.053x10/l MONO#0.328x10/l NEU% 55.5% LYM% 37.2% EOS% 3.17% BASO% 0.574% MONO% 3.57% RBC# 4.86x10 6/l HGB 14.1 g/dl HCT 42.4% MCV MCH 87.3 fL 29.1 pg

MCHC 33.1 g/dl Ureal 54.8 mg/dl Creatinin 0.76 mg/dl GOT 40U/l GPT 64U/l Gluc. 100 mg/dl Sodiu 136 mmol/l Potasiu 4.2 mmol/l

Alimentaia Pacienta primete regim lacto-finos: Micul dejun ora 8:00 : - 2 felii de pine cu unt - parizer - ceai Gustare ora 10:00 : - iaurt - biscuii Prnz ora 12:00 : - sup de conopid - cartofi - piept de pui fiert - pine Cin ora 19:00 : - telemea - 2 felii de pine -1 ou - ceai

Efectuarea interveniilor Planificate Da Neplanificate

Medicaia Sulperazon 2X1 g/zi (i.v.)

Nu

Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o) Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.) Dormicum 1 tb/zi (p.o.)

Educatie sanitar Comunicri cu bolnava despre boala sa n legtur cu importana interveniilor i a tratamentelor. Dup intervenia chirurgical recomand continuarea tratamentului i prezentarea la control periodic.

Religie Pacienta este de religie ortodox. Are credin n Dumnezeu dar nu umbl la biseric.

Evaluare - prin servirii mncrurilor tiate n buci dup 4 zile pacienta poate s nghite mai uor i menine greutatea corporal mai constant

- n urm asigurrii necesarului de lichide, administrarea antibioticelor i antipireticilor pacienta dup 4 zile nu mai are frisoni. - prin urm aerisirii salonului, administrarea oxigenoterapia pacienta dup 3 zile respir mai bine. - n urm schimbrii lenjeriei de pat, reducerea zgomotele n salon pacienta dup 4 zile are un somn mai linitit.

- n urm informrii pacientei despre boal dup 5 zile s-a linitit.

Bibliografie

1. Barbu I., Constantin D., Diagnosticul bolilor endocrine, Ed. Medical, Bucureti 1988. 2. C. Chevalier- Martinelli, Viaa bolnavului de cancer i a apropiailor si, Ed. Haus of Guides 2007. 3. Cady B., Rossi R., An expanded view of risc group definition in differentiated thyroid carcinoma, Surgery 1988. 4. Diaconescu M. R., Costinescu V., Simion I., i colab., Cancerul ocult tiroidian, Chirurgia, Bucureti 1993. 5. Dumitrache C., B. Ionescu, A. Ranetti, elemente de diagnostic i tratament n endocrinologie, Medicul de familie Colecia 6, Ed. Naional 1997. 6. Eusebie Z., Voichia Mogo, Endocrinologie, Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine, Ed. Polirom 1999. 7. Golub S., Az pols alapjai, Medicina knyvkiad Rt. Budapest 1998. 8. Hulda Regehr Clark, Vindecarea tutror formelor de cancer, Ed. Excalibur 2008. 9. Ioan Gomez, Totul despre tiroid, Ed. Polimarc 2001. 10. M. Grigorescu, Contra riscului de cancer, Ed. Saeculum 2004. 11. Maltezeanu Grigore, Contra riscului de cancer, Ed. Saeculum Vizual 2004. 12. Melliere D. J. M., Ben Yahia N. E., Becquemin J. P. and coll, Thiroid carcinoma with traheal or oesophageal involvement: limited or maximal surgery?, Surgery 1993. 13. Milliken M., Campbell G., Mindennapos betegpols. Az poli hivats kziknyve, Orszgos orvostudomnyi Informcis Intzet s Knyvtr 1991. 14. Mozes C., Tehnica ngrijire bolnavului, Ed. Medical 1978. 15. Mozes C., Tehnici de ngrijire a bolnavului, Ed. Medical, Bucureti 1999. 16. Nicolae A., Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat, Vol. II., Ed. Celsius, Bucureti 1997.

17. Nicolae A., Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti 2003. 18. P. Marcela, Endocrinologie, Ed didactic i pedagogic, Bucureti 1985. 19. Patricia A. Potter, Anne Grittin, Perry, Az pols elmleti s gyakorlati alapjai, Medicina Knyvkiad, Budapest 1999. 20. Titirc L., Breviar de exploatri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavilor, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 1996. 21. Titirc L., Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc 2001. 22. Titirc L., Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 1998. 23. Titirc Z., Urgene medico-chirurgicale, Sinteze pentru asistene medicale, Ed. Medical, Bucureti 1994. 24. Vallerand A. H., Gygyszertan polk rszre, Medicina Knyvkiad, Budapest 1997.