Sunteți pe pagina 1din 58

CUPRINS

PARTEA TEORETIC

LITIAZA URINAR I.Definiie......................................................................................................pag.5 II.Epidemiologie............................................................................................pag.5 III.Etiopatogenie............................................................................................pag.6 IV. Anatomie patologic............................................................................... pag.9 V. Simptomatologia......................................................................................pag.14 VI.Diagnostic............................................................................................... pag.16 VII.Evoluie, complicaii.............................................................................. pag.20 VIII.Prognostic..............................................................................................pag.21 IX. Tratament................................................................................................pag.21

PLAN DE INGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU COLIC RENAL pag.31 PARTEA PRACTIC 1.Motivaia....................................................................................................pag.33

2.Scopul.........................................................................................................pag.33 3.Ipoteza de lucru..........................................................................................pag.33 4.Material i metod..................................................................................... pag.33 5.Rezultate i discuii.................................................................................. .pag.36 6.Concluzii....................................................................................................pag.59 7.Bibliografie................................................................................................pag.60

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZA URINARA

PARTEA TEORETIC

LITIAZA URINAR I.Definiie

Litiaza urinar reprezint o maladie de prim importan n cadrul patalogiei urinare, nefiind o simpl afeciune, ci dimpotriv, constituind o adevarat boal litogen. Denumirea maladiei provine de la cuvantul grecesc lithos = piatr i const n formarea de concreiuni minerale, organice sau mixte, cu form i mrime variabil, cutnd de multe ori s realizeze tiparul cilor urinare (ex. calculul coraliform pentru bazinet i calice i calculul rotund pentru vezica urinar).[10] Calculii, pot fi localizai n calice, bazinet, ureter, vezic, uretr sau n parenchimul renal, dnd aspectulde nefrocalcinoza.[9]

II.Epidemiologie

Frecvena litiazei urinare este variabil n lume dup regulile geografiei. Astfel, este endemic n Orientul Mijlociu, Asia de Sud-Est, SUA, India i este necunoscut n Africa tropical sudic. La noi n ar frecvena difer dup regiuni i variaz ntre 100-350 de cazuri la 100.000 locuitori, n funcie de zon.[7] Litiaza urinar este o boal a adultului (30-35 ani), raportul fiind 2:1 n favoarea sexului masculin. La copil litiaza are frecven mai mic i este legat n primul rnd de anomaliile congenitale ale aparatului urinar. La btrni survine mai frecvent litiaza vezical ca i consecin a unui obstacol subvezical.[6] Clasificarea litiazei se face : a) dup modul de apariie : 5

- litiaza primar (de organism) - litiaza secundar (de organ) b) dup compoziia chimic : - litiaza urinar colic (oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat apotit) -litiaza urinar recalcic (acid uric, cistit, fosfo-amoniaco- magnezian) c) dup prezena sau absena infeciei urinare : litiaza aspetic se produce n urina clar, neinfectat : oxalat de calciu, acid uric i cistin, litiaza infecioas ce se produce n urina tubure, alcalina, infectat : - litiaza fosfatica, si in special fosfo-amoniaca- magneziana (struvit).[4]

III.Etiopatogenie

3.1.Etiologie
Etiologie exact a litiazei urinare este nc necunoscut, de aceea ea trebuie considerat doar un simptom al uneia sau a mai multor tulburri n special metabolice, realizate pe un aparat urinar morfofuncional normal (litiaza de organism). Se consider c la etiologia litiazei urinare particip mai muli factori etiologie multifactorial. A. Factori de risc Supraalimentaia, n special cea hiperprotidica (litiaza uric) sau predominant vegetarian (litiaza fosfatic) Sedentarismul Obezitatea Ingestia redus de lichide Alcoolismul Substane chimice (medicamente)

La aceti factori se adaug cei geografici i climatici.[11]

3.2. Patogenia
innd cont de cele 2 componente ale unui calcul: - cristale i matricea glicoproteica exist astzi 2 teorii patogenice acceptate : 6

Teoria cristalizrii, cea mai acceptat n prezent i se realizeaz n 4 faze : Faza I de condensare (de nucleaie) reprezint formarea de microcristale ntr-o urin suprasaturat (diametru sub 5 n), n condiii normale acestea se elimin. Faza II, prin cretere i agregare - se constituie cristale de dimensiuni mai mari (pn la 200 n); ele se pot deasemeni elimina. Faza III, prin cretera n continuare a acestor cristale (microlii) - se realizeaz fixarea lor Faza IV, prin detaare determin calculul propriu-zis (detaare). Teoria cristalizrii are drept fundament suprasaturaia urinar cu anumite substane precipitabile (Ca, ac. oxalic, ac. uric, etc.)[17] Suprasaturaia explic numai geneza litiazei infecioase, urice i cistinice. n litiaza de oxalat de calciu coexist i ali factori patogeni. Printre acetia pe prim plan sunt : inhibitorii cristalizrii. Ei opresc n mod natural fie nucleaia, fie agregarea cristalelor. n litiaza de oxalat de calciu inhibitorii cei mai eficieni sunt citratul i proteoglicanul. Teoria a II-a a litogenezei - legat de matricea glicoproteica a calculului, este astzi mai puin acceptat; premordial este cristalizarea, iar matricea glicoproteic se include n mod secundar n calcul.[20] B.Anumite tulburri metabolice care se asociaz mai frecvent cu o litiaz pot avea o implicaie litogenetic cauzal. 1.Tulburri ale metabolismului calcic: hiperparatiroismul survine in 5-7% din totalul bolnavilor litiazici adenomul sau hiperplazia paratiroidian difuz determin o hipersecreie de parathormon. Consecutiv crete resorbia de calciu din schelet i din rinichi (hipercalcemie) n final rezult hipercalcemie cu hiperfosfaturie i hipercalcemiecu hipofosfatemie (hipercalciurie hipercalcemic) Supradozajul de vitamina D realizeazo absorbie intestinal crescut iar pe de alt parte, o resorbie crescut a calciului din scheletul osos. Imobilizarea prelungit - determin o demineralizare a scheletului osos i consecutiv hipercalcemia i hipercalciurie. Hipercalciurile idiopatice : (a) absorbtiv (b) renal 7

(a)Hipercalciuria absorbtiv tulburare enzimatic a transferului intestinal de calciu. Prin hipercalcemia consecutiv (temporar se realizeaz i filtrarea glomerular mrit de calciu). (b)Hipercalciuria renal consecina unei tulburri enzimatice resorbie tubular a calciului. Aceste 2 forme se mai numesc i hipercalciurii normo-calcemice (calciu crescut n urin a jeunn)[30]

2. Tulburri ale metabolismului oxalic: hiperoxaluria primar reprezint o anomalie metabolic renal enzimatic prin care se elimin o cantitate mare de acid oxalic. Aceasta realizeazo litiaz de oxalat de Ca recidivant i malign, mai ales la copii cu instalarea rapid a insuficienei renale. hiperoxaluria secundar provine din absorbia intestinal crescut a acidului oxalic[33]

3.Tulburri ale metabolismului acidului uric: Eliminarea normal a acidului uric este de 400-750mg/24h. Alterrile metabolismului purinic determin : -hiperuricozuria primar - secundar Hiperuricozuria primar este dat de: -o tulburare enzimatic n care apare hiperproducie de acid uric - realizeaz tabloul clinic al gutei Hiperuricozuria secundar consecina unui aport mrit de purine (hiperalimentaie) sau de alcool: -alteori se datoreaz unei disfucii executive de proteine proprii organismului (afeciuni tumorale, hepatologice, limfatice sau dup o medicaie citostatic sau uricozuric) -25-30% din bolnavii cu litiaz de oxalat de calciu prezint concomitent i o tulbuare a metabolismului acidului uric.[27]

4.Tulburrile metabolice ale acizilor aminati cistinuria tulburare congenital de resorbie tubular a cistitei 8

- cnd cantitatea de cistit eliminat urinar depeste 300mg/l la un Ph normal, se realizeaz litiaza cistic, infecia urinar realizeaz litiaza fosfo amoniaco-magnezian (struvit) i de fosfat de -activitatea ureazic (proteolitic) a anumitor germeni (proteus, pseudomonas, Klebsiella, Stafilococ) au capacitatea de scindare a ureei n amoniac i CO2 mediul urinar alcalin astfel rezultat determin precipitarea fosfailor urinari staza urinar - tulburri urinare urodinamice, mecanice sau funcionale prost realiz o litiaza urinar - litiaza urinar este mai frecvent n stenoze sau alte anomalii congenitale renale.[35] calciu (carbonatapatic)

IV. Anatomie patologic

4.1. Sediul calculului determin forma calculului. -calculul caliceal este rotunjit -bazinetal rotund, ovalar sau triunghiular cu vrful implantat n jonctiunea ureteropielica -pilloniu i cel mai puin 2 calice formeaz calcul coraliform -intraparenchimatosi formeaz nefrocalcioza 4.2. Numrul calculilor : unici - multipli de obicei unilaterali

4.3. Compoziia chimic influeneaz forma i volumul calculilor a. calculii de acid uric reprezint 5% mai frecvet la brbati culoare: brun roietici rotunjii, ovalari cu suprafat neted i regulat consistena dur structura concentric pe seciune n urin cristalele de acid uric au culoare roie portocalie deoarece absorb pigmentul uricina 1.cristalele de acid uric anhidre sunt foarte mici amorfe in microscopia optica 2.cristalele de acid uric dihidrat au form de lacrim, ptrate, etc.[39]

a)calculii de cistin reprezint 1% - culoare galben deschis -radioopaci deoarece conin sulf -cristalele de cistin au aspect plat hexagonal -rotunzi duri i de obicei multipli

b)calculi de struvit (Mg NH4 PO4) reprezint 10-15% din litiaza urinar ureaz de obicei Proteus -au culoare alb-galben-cenusiu -uor fiabili -sunt radioopaci i au o densitate intern variabil

-apar

mai frecvent la femei i sunt secundari infeciei tractului urinar cu bacterii ce produc

- calculii de struvit (fosfat- amoniaco-magnezieni) dau aspect de prisme rectangulare c) calculii calcici au o frecven de 75-85% din totalul calculilor -mai frecvent la brbat debutnd n decada a treia a vieii -recderea este regulat la interval de 2-3 ani Litiaza calcic are un caracter familial puternic.[3]

1.Calculii de oxalat de calciu - calculi duri, rugosi -cu aspect de mur sau rinichi -culoare alb-brun-negru-crmiziu -calculi-monohidrat sunt negricioi, duri -dihidrat friabil cenuii, neregulai, avnd pe suprafa spiculi foarte agresivi fa de epiteliul urinar

2.Calculi de fosfat de calciu -hidroxiapatia aspect amorf al cristalelor -brushita albi i foarte duri, aspect alungit, rectangular al cristalelor Calculii de fosfat de Calciu sunt galbeni negricioi friabili duri, laminai pe seciune, frecvent coraliformi, radioopaci. n funcie de compoziia calculilor exist mai multe forme de litiaz: A. Litiaza necalcic: -acid uric -fosfat amoniacomagneziano (struvit) -cistina 10

B.Litiaza calcic: - oxalat de calciu monohidrat (Whewellit) dihidrat Whedellit -fosfat de calciu (hidroxi apatita) -carbonat de calciu (carbonatapatita) -hidrofosfat de calciu (brushit) -fosfat tricalcic (Witlockit)[1] A.1.Litiaza uric reprezint 5-10% din totalitatea litiazelor urinare Acidul uric este produsul de catabolism al bazelor purinice. -modificri minime n homeostazia uratului pot duce la hiperuricemi, gut, afectarea funciei renale -formarea cristalelor de acid uric n tractul urinar se poate manifesta sub o form de cristalurie, litiaz, forma obstructiv - litiaza uric este mult mai frecvent la pacienii cu gut, iar apariia calculilor este semnalat naintea manifestrilor articulare -purinele din diet sunt coninute n special n carne i pete sub form de nucleoproteine care sunt degradate de enzimele intestinale i pancreatice - un aport mrit de purine, aproximativ 4mg/kg/zi va duce la creterea excreiei de acid uric care este direct proporionala cu surplusul de purine ingerat -valorile normale ale uricozuriei sunt de pn la 800 mg/24h la brbai i 750mg/24h la femei[34]

A.2.Litiaza infecioas este dat de calculi de infecie struvit, se formeaz n pelvis i calice cnd tractul urinar este infectat prin degradarea bacterian a ureei, frecvent de ctre Proteus -frecvent cuprind sistemul colector renal, lund aspect de litiaz coraliform - calculii de struvit tind s-i mreasc dimensiunile, creterea lor fiind mai rapid - rinichii sunt afectai de obicei prin obstrucie n infecie - calculii de infecie sunt cei mai distructivi i mai greu de controlat - litiaza infecioas apare n condiiile unui Ph urinar crescut[18]

11

A.3.Cistinuria - afectare ereditar, rar a transportului acestui aminoacid n care sunt implicate epiteliul intestinal i celule tubulare renale. Ca urmare a alterrii transportului tubular renal, cantiti mari de cistin sunt excretate n urin, - la un ph urinar cuprins ntre 4,5-7 solubilitatea cistinei este de 300-400mg/l - transmiterea cistinuriei din mutaii ale alelelor se face autosomal recisiv - calculii apar n decada a IV-a sau a V-a de vrst -calculii ind s fie coraliformi sau calculi multiplii, bilaterali i sunt radiovizibili datorit densitii de sulfura din moleculele de cistin - adultul normal excret mai puin de 19mg/l gram de creatinin/24h n timp ce litiazici homozigoti excret > 250mg/l gram creatinin/24h - cristalele de cistinurie pot fi identificate, n urina de diminea care este concentrat i acid [10]

B. Litiaza calcica 1. Formarea calculilor cu continut de calcar are la baza mai multe mecanisme a) suprasaturarea urinii cu sruri de calciu formatoare de calculi b) hiperuricozuria n contextul unui ph urinar normal (>5,5) genereaz exces de urai monosodici ce favorizeaz precipitarea srurilor de Ca c)scderea eliminrilor urinare de inhibitori ai cristalizrii srurilor de calciu cauzele suprasaturatiei urinii cu saruri de calciu se datoreaza : (a) hipercalciuriei de absorbie (b) hipercalciuriei renale (c) hipercalciuriei de resorbie (d) hiperoxaluria

(a) Hipercalciuria de absorbie apare ca urmare a absorbiei intestinale a calciului sub influenta vitaminei D. Este prezent la 50-60% din pacienii cu calculi oxalici. Se difereniaz de hipercalciuria renal i de cea de tip resorbtiv prin tesutul PAK i tesutul de ncrcare cu clorur acid de amoniu. (b) Hipercalciuria renal - se ntlnete la 10% din pacientii cu litiaz calcic. Apare consecutiv unei disfuncii tubulare renale care determin hipercalciuria cu hipocalcemie consecutiv, urmat de hiperfuncie paratiroidian i creterea absorbiei de calciu din intestin i creterea resorbiei calciului din oase. 12

(c) Hipercalciuria de resorbie se ntlnete n etiopatogenia a 4-6% din pacienii litiazici fiind indus de afeciuni ca hiperparatiroidism, boala Cushing, hipertiroidism, mielom multiplu, cancere cu metastaze osoase, imobilizari prelungite, hipercalciuria apare consecutiv resorbiei creterii calciului din oase. Anomalii metabolice asociate cu litiaza calcic: Acidoza tubulara renal distal aproximativ 70% din pacieni sunt femei - este o afeciune transmis genetic i const dintr-o disfuncie a tubului renal distal cu formare de calculi din fosfat de calciu ca urmare a scderii concentraiei urinare de citrat i excreiei urinare excesive de fosfai realiznd nefrocalcinoza. (d)Hiperoxaluria Acidul oxalic este un produs realizat din catabolismul acidului glioxalic i al acidului ascorbic. Aportul alimentar este de circa 80-200mg/24h (vegetale, ceai, migdale, cafea. cola. etc.). Doar 3-12% din acidul oxalic coninut n alimente se absoarbe n tubul digestiv. Oxaluria normal este de 10-15mg/24h. Hiperoxalurie - primar afeciune genetic, pacienii fac litiaz oxalocalcic recidivat, nefrocalcinoz, insuficien renal i exitus de regula naintea vrstei de 40 ani, excreii crescute de oxalai urinari peste 100mg/24h. - ingestie i inhalaie : consecutiv ingestiei de alimente i buturi bogate n oxalai (ciocolata, cola, ceai, cafea) sau ingestiei i inhalaiei de etilenglicol metoxifluran, acid ascorbic. - enterica secundar unor boli digestive inflamatorii se ntlnete mai rar i are drept terapie suplimentar dieta srac n grsimi care scad steatoreea, administrarea de calciu i tratament cu antiacide coninnd aluminiu.[11]

C.Litiaza ureteral - este de obicei o complicaie evolutiv a litiazei renale. Litiaza ureteral este obinuita unui accident de migrare a unei litiaze renale; n 80% din cazuri un calcul pe ureter este consecina urmtorilor factori: a) morfologia calculului cu ct este mai mic i mai alungit migreaz mai uor -cu cat suprafaa sa este mai anfractuoas este predispus la blocare b)calibrul ureterului orice diminuare a calibrului ureteral favorizeaz oprirea sa : leziuni stenozante congenitale sau dobndite, intrinseci extrinseci, tumorale, inflamatorii i cicatriciale sau cel mai adesea strangulrile sale fiziologice - jonctiunea pieloureteral, 13

- ncruciarea cu vasele mari - segmentul juxtavezical al ureterului (locul de ncruciare la brbat cu canalul deferent i cu artera uterin la femei) - segmentul su intramural, n care ureterul este nconjurat de fibre musculare din detrusor c)spasmul ureteral consecutiv iritaiei parietale poate induce o stenoz organic definitiv, micornd ansele de eliminare Simptomatologic : - semne vezicale tenesme, polakiurie, dureri la miciune -semne genitale : la femei torsiunea de ovar, anexita acut la brbai ejaculri dureroase (hemospermie, dureri perineale n gland, dureri inteste localizate n cordonul spermatic sau testicol, simulnd o torsiune de testicol sau o orhiepididimita ) - hematuria, infecia, anuria acalculoas [21]

D.Litiaza vezical consecutiv unei afeciuni obstructive subvezicale (adenom, cancer de prostat, strictura ureteral, vezica neurogen) - un calcul ureteral ajuns n vezic se elimin de obicei spontan dac uretra este de calibru normal Forme : litiaza vezical de struvit sau de acid uric Simptomatologie polakurie - hematurie provocat Tratament: litotritia endoscopic; cistolitotomia deschis (pentru calculi foarte voluminoi) Cistalgia = durere de origine vezical, este localizat n hipogastru exacerbat de efort, iradiat n gland la brbat i meatul urinar la femei, cu hematurie ce apare spre mijlocul zilei, cu sediu variabil i jet urinar brusc ntrerupt, ce se reia dup modificarea poziiei, deci cu vezica agitat ziua i care doarme noaptea.[37]

V. Simptomatologia

- din punct de vedere clinic litiaza renal este latent sau se manifesta. Forma latent se descoper n urmtoarele circumstane : 1. cu ocazia unei explorari sistematice a unei boli generale ce poate complica o litiaz urinar, n mod particular guta. 14

2. accidental cu ocazia unor examinri radiologice : radiologia abdominal pentru o afeciune digestiv/vertebral, examenul urinei practicat naintea unei vaccinri cnd se evideniaz o pseudoalbuminurie, o piurie/leucociturie Forma manifesta Litiaza renal este descoperit mai frecvent cu ocazia unor acuze diverse care n realitate reprezint i complicaiile afeciunii. Semnele litiazei sunt: atipice: durere lombar surd uneori cu proiecie abdominal (nefralgia) emisiuni de urini tulburi (hematurie microscopic, nisip, infecie) - tipice: colica renal tipic traduc prezena unui corp strin n calea urinar [10] 5.1.Nefralgia se manifest ca durere fix, localizat n regiunea lombar, cu deosebire n unghiul costo-muscular, este surd, suportabil, survenind dup eforturi sau far o cauz aparent. Percutia masei musculare lombare respective o exacerbeaz, deci semnul Giordano este prezent i sugereaz originea renal a durerii.[18] 5.2.Colica renal durere violent lombar i abdominal cu iradiere n fucie de localizarea calcului: - localizarea strict unilateral cu sediu n fosa lombar sau flanc i spre mezogastru cnd exist calcul bazinetal/uretual superior - durerea iradiaz inferior spre organele genitale extreme (testicole sau labii mari) mai rar baza coapsei sau fes cnd exist calcul ureteral inferior -calculi juxtavezicali durere nsoit de polakidisurie, hematurie micro/macroscopic - durerea evolueaza in paroxisme[5] Semnele care nsoesc colica renal sunt: 1. semne vezicale:- arsuri micionale - polakiurie -tenesme vezicale cu emisiuni de urina tulbure/sangvinolente. 2. semne generale : - paloare i transpiraii - agitaia bolnavului care i caut n zadar o poziie antalgic - metorism abdominal - greuri i vrsturi -poate exista o aprare muscular unilateral dar niciodat o contractur abdominal -puls normal uor bradicardic[2] 15

Colica nefretic este cauzat cel mai adesea de un calcul. Orice obstacol aprut n mod acut pe calea urinar superioar o poate declana: - obstacol intraluminal : (calcul, cheag sanguin, dop de puroi, fragment de tumor

detaat sau dinecroza papilar) - obstacolul peretelui (ureterite, infiltraii neoplazice) - obstacole extrinseci : - cuduri ureterale - anomaliile jonciunii pieloureterale - fibroza retroperitoneal Din punct de vedere fiziologic colica renal traduce o hiperpresiune pe cale excretorie superioar. La realizarea durerii contribuie spasmul muscular i iritaia capsulei fibroasei a rinichiului (hiperdistenie). Colica renala, prin staza acuta pe care determina, prezinta marele pericol al infectiei urinare. Exist 2 tipuri de colici nefritice: 1) Colica fr febr un sindrom medical n care urgena este determinat doar de intensitatea sindromului dureros. 2) Colica febril dat de infecia urinar, urgen urologic maxim n care decizia interveniei de drenaj trebuie efectuat fr ateptare.[13] 5.3.Hematuria precedat de sindromul dureros. Hematuria litiaza este dureroas, provocat i total. 5.4.Infecia mbrac cele mai variate aspecte: - de la emisiunea de urini tulburi, nsoit de arsuri micionale, pn la sindromul unei pielonefrite acute. Uneori litiaza se descoper prin alte complicaii pe care le-a provocat: - anuria - HTA - IRC (insuficien renal cronic)[18]

VI. Diagnostic
- clinic - periodic Anamneza cuprinde : 6.1. antecedente personale 1.Identificarea simptomelor care sugereaz o cauz local urologic (litiaza de organ) - simptome de TBC urinare veche 16

- reflux vezico-renal -tulburri micionale date de o afeciune obstructiv a aparatului urinar inferior

2. Afeciuni metabolice politraumatism cu imobilizare prelungit semne de hipercalcemie dureri osoase crize de gut.[8] 6.2. condiii de via i munc (deshidratare, regim alimentar hiperproteic, hipercalcic, etc.) 6.3. antecedente familiale - litiazici n familie - crize de gut - rinichi polichistic 6.4.examenul fizic - palparea foselor lombare i a punctelor ureterale cu descoperirea unei dureri provocate Semnul Giordano rinichi palpabil uni/bilateral examinarea organelor genitale externe tuseul pelvin (uter, anexe, prostata, vezicule examen clinic general) 6.5.examene paraclinice Scop: precizeaz funcia i morfologia cilor urinare, rsunetul litiazei i al infeciei asupra rinichiului. Pregtirea pacientului i participarea asistenei medicale n vedere efecturii explorrilor radiologice.[33] I.Radiografia renal simpl - explorarea radiologic fr substane de contrast care poate evidenia conturul i poziia rinichiului, calculii renali ureterali sau vezicale radiopatice.[15] = Intervenii nursing = 1) Pregtirea bolnavului din punct de vedere psihic, intervenie ce trebuie realizat la toate examinrile radiologice. 2) Pregtirea tractului intestinal pentru evacuarea gazelor : cu dou-trei zile naintea examinrii, pacientului va fi supus unui regim usor, se evit alimentaia cu reziduri multe (fructe, legume, zarzavaturi) i ape gazoase. 3) Seara nu mnnc dect pine prjit cu ceai, iar n dimineaa zile de examinat se efectueaz clism evacuatorie i pacientul nu mai mnnc nimic. 4) Asistenta va nsoi pacientul la examenele radiologice pentru a oferi ajutorul necesar (mbrcare, dezbrcare).[23]

17

II.Urografia intravenoas -metoda curent de examinare morfo-funcional a rinichilor i a cilor urinare utilizndu-se substane iodate hidrosolubile administrate intravenos. Substanele de contrast sunt Odiston 30, 60, 75%. n prezent se folosete Omnipaque. - precizeaz sediul i numrul calculilor aezai n cile excretorii (au aspectul de lacune nconjurate de substana de contrast) - arat rsunetul litiazei asupra cilor excretorii i parenchiumului. Acestea pot fi dilatate deasupra obstacolului sau secreia poate lipsi.[15]

=Interventii nursing= - se efectueaz pregtirea psihic - pregtire digestiv printr-o alimentaie care nu genereaz gaze abundente - pregrire antialergic prin administrarea profilactic de antihistamine i corticoizi - se reduce cantitatea de lichide cu 12 ore naintea examinrii - n ziua examinrii bolnavul nu mai mnnc i nu mai bea - se efectueaz clisma evacuatoare naintea injectrii substanei de contrast - este obligatoriu testarea sensibilitii la iod - asistenta va trebui s previn pacientul asupra fenomenelor care pot s apar n cursul administrrii substanei iodate (durere de-a lungul venei respective, senzaie care poate se resimte doar n cursul injectrii substanei, greuri, ameeli, dureri abdominale) Dac tolerana organismului este bun se administreaz intravenos substana de contrast 20ml Omnipaque 75% la aduli. La 8-10 minute de la efectuarea injectrii se efectueaz radiografia renal. Se efectueaz clisme la intervale de 5 sau 10 minute sau din 7 n 7 minute.[24]

III. Pielografia ascendent - const n introducerea substanei de contrast iodate printr-o sond de ureter, sub controlul cistoscopului, d informaii asupra strii anatomice a cilor excretoare (uretere, bazinete, calice) - se introduce substana de contrast uor nclzit 5-10ml n fiecare parte cu presiune mic.

18

IV. Ecografia renala identifica calculi pielocaliceali de peste 5mm; sunete ecografice ale unui calcul : imagine hipercogen care creeaz un con de umbr posterior. Nu poate preciza tipul de calculi existeni, ci doar numrul i dimensiunea calculilor bazinalari.[15]

= Intervenii nursing = Pacientul este pregtit prin clisme i administrare de crbune vegetal pentru o bun evacuare a gazelor. nainte cu aproximativ 2 ore de examinare pacinetul va ingera 2 litri de lichide astfel ca ecografia se va realiza cu vezica plin.[25]

V. Cistoscopia - este o metoda endoscopica prin care se inspecteaz uretra, colul vezical i vezica urinar. Cu ajutorul cistoscopului se pot elimina calculi, polipi, tumori de prostat i se administreaz substana de constrast pentru pielografia ascendent.[36]

= Intervenia nursing = 1. Pacientul va fi informat de utilitatea, scopul i modul de desfurare a interveniei. 2. Intervenia se efectueaz pe nemncate i dupa golirea vezicii urinare. 3. Pacientul va fi aezat n poziie ginecologic. 4. Se efectueaz toaleta regiunii perineale. 5. Se verific funcionalitatea cistoscopului, se asigur semiobscuritate, se racordeaz cistoscopul i reeaua electric, se ofer materialul medicului la cerere. 6. Se efectueaz anestezie local la femei, iar la brbai este de preferat s se fac sub rahianestezic. 7. Se spal vezica cu soluie de acid boric 3% pn cnd lichidul de splare devine perfect limpede. 8. Se ofer medicului succesiv la cerere, cateter de dimensiuni diferite dac examinarea se continu cu cateterismul uretral. 9. Se supravegheaz pacientul n timpul examinrii (puls, respiraie, stare generala).[28]

19

I.6.1. Explorri destinate cunoaterii naturii litiazei - examen de snge - examen de urin/24 h pentru determinarea acidului uric, Ca, P Ph urinar, densitate, uromucoizii i urocultur -cristaluria furnizeaz date asupra tipului de litiaza - analiza calculului : radiocristalografia - radiomiografia calculului cu raze x - analiza spectral - alte investigaii : RMN, CTM, scintigrama i nefrograma izotopic

VII. Evoluie, complicaii


Litiaza renal poate da complicaii mecanice i infecioase. ______________________________________________________________ Complicaii mecanice: -colica renal - anuria calculoas - hidronefroza - rinichi sclerotic Complicaii infecioase:-pielonefrita acut, cronic - pielonefrita xantogranulomatoas - pionefroza calculoas - flegmon perinefretic Altele: - nefrita litiazic - metaplaziile uroteliale precursoare malignitii

Complicaia cea mai dramatic este anuria calculoas; poate aprea la bolnavi cunoscui cu litiaz renal sau poate fi prima manifestare la un subiect aparent sntos, n realitate litiazic ignorat. Anuria este consecina obstruciei pe rinichi unic funcional sau anatomic. Infecia urinar este o complicaie frecvent a litiazei renale. Datorit stazei urinare i a refluxului urinei din bazinet, germenii nosocomiali intestinali pot infecta cile urinare pe cale hematogen, provocnd pielonefrita acut.[18] Rsunetul litiazei asupra rinichiului se poate manifesta prin variate leziuni microscopice care intereseaz toate structurile, n special cavitile i interstitiul: 20

-nefrita litiazic -hidronefroza litiazic -rinichiul mic scleroatrofic -uropionefrozasau pionefroza calculoas -pielonefrita xantogranulomatoas

Insuficiena renal cronic se dezvolt cnd litiaza este bilateral sau apare pe rinichi unic funcional sau chirurgical. n general, insuficiena renal litiazic are o evoluie ndelungat (ani de zile), cu degradare treptat a funciei renale, evolutie n puseuri, cifre mici de retenie azotat i cu conservarea diurezei.[18]

VIII.Prognostic
Prognosticul este determinat de prezena sau coexistena urmtorilor factori: Vrsta bolnavului: cu ct vrsta la care apare este mai mic , prognosticul este mai grav, deoarece aceasta presupune coexistena aproape sigur a unei malformaii congenitale, frecvena recidivelor este crescut i posibilitatea bolnavului de a ajunge la o vrst mai naintat este practic mic. Bilateralitatea afeciunii Litiaza pe rinichi unic congenital, chirurgical sau funcional. Forma chimic a calculului; forma cu prognosticul cel mai grav este cea fosfoamoniaco-magnezian determinat de infecie. Prezena sau absena infeciei urinare Stadiul dezvoltrii litiazei urinare. Cu ct calculul este depistat i rezolvat mai precoce, cu att leziunile sunt mai reduse i rezultatele mai bune, i invers. Coexistena mai multor factori enumerai agraveaz prognosticul.[16]

IX.Tratament

9.1.Tratament medical general Tratament medical modern al litiazei renale este capabil s previn formarea unui nou calcul la majoritatea bolnavilor, s ncetineasc sau s stabilizeze creterea calculilor existeni chiar s dizolve anumite tipuri de calculi. 21

Tratamentul poate fi specific n unele cazuri de litiaza metabolic uric sau cistinic, dar cel mai adesa este complementar i preventiv n litiazele calcice i de struvit. Pentru tratamentul cu succes al litiazei sunt eseniale urmtoarele elemente: - evaluarea corect metabolic i urologic a fiecarui caz - program complet adaptat pentru fiecare bolnav - cooperare deplin din partea bolnavului - un sistem de monitorizare a efectului tratamentului Tratametul medical va fi adaptat n funcie de : -compoziia calculului -starea rinichiului afectat -starea rinichiului opus -valoarea funciei renale -mecanismul etiopatologic al bolii -posibiliti materiale ale bolnavului -gradul de cooperare al bolnavului la propria ngrijire[22] Msuri generale: - profilaxia litiazei - cura de diurez

a)profilaxia litiazei se refer la evitarea sondajelor vezicale, a manevrelor endoscopice, terapia corect a infeciei urinare b)cura de diurez- efect curativ mpiedicnd creterea calculilor - efect profilactic mpiedicnd apariia nucleelor litogene aport hidric trebuie s duc la urini a cror concentraie s nu depeasc 1010-1012 se recomand un aport hidric cuprins ntre 2-2,5l/zi pentru a evita hiperconcentrarea urinii nocturne se recomand consumul de lichide i cura de diurez anual cu ape oligominerale are efecte favorabile, dar durata sa este

n mod permanent i pe toat durata unei zile.

n cursul nopii limitat i nu poate nlocui cura permanent de diurez. Msuri particulare : corectarea ph-lui urinar, regim igieno-dietic, tratament medicamentos. [10] 22

9.2. Tratament intercritic raportat la etiopatogenia litiazei urinare

2.1.Hipercalcuria de absorbtie tip.I - defect de absorbie sever Tratament cu : a) Fosfat celulozic de Na 10-15g/zi n reprize n timpul meselor cu asocierea unui regim sczut n oxalati - suplimentare oral cu 1-1.5g de dou ori pe zi gluconat de magneziu Efecte: schimbtor de ioni nonrezorbabil care mpiedic absorbia intestinal a calciului - scderea calciului urinar induce o cretere reciproc a excretiei de oxalai - dieta restrictiv de calciu (sub 800mg/zi) - se vor reduce din diet glucidele rafinate i proteinele de origine animal - cura de diurez 2,5-3l/zi (ingestie de apa, ceai, cola, sucuri de fructe) b)Diuretice tiazidice au rol in diminuarea formarii de calculi care contin calciu Aciune nu reduc absorbia de calciu - reduc calciuria i excesul de calciu absorbit se va depune la nivelul oaselor - efectul hipocalciuric dispare la saturarea sistemului osos cu calciu (dup 2-4 ani) Se administreaz Nefrix 2x2cp/zi sau Clortalidon 50mg/zi sau Tricometiazid 4mg/zi. - se suplimenteaz cu citrat de potasiu 15-20mEq x 2/zi Efecte secundare hipopotasemie moderat care se caracterizeaz prin administrarea de potasiu Ortofosfatul se administreaz n hipercalciuria absorbtiva tip.II - aport sczut sub 600mg/zi - aport de lichide crescut diurez > 2000ml/zi - uzual nu necesit tratament medicamentos[38] 2.2. Hipercalciuria renal - cura de diurez 2,5-3l/zi

a) diuretice tiazidice: reduc hipercalciuria prin: 1.creterea reabsorbiei calciului n TCD tubul contort distal 2.secundar depleiei de volum circulat cresc reabsorbia calciului n TCP- tubul contort proximal 23

Se administreaza: - Hidroclorotiazid Nefrix-25mg 2x2cp/zi sau Clortalidon 50mg/zi sau -Triclometiazid 5mg/zi - se asociaz citrat de potasiu 40-60mEq/zi - se pot utiliza asocieri : diuretic tiazidic i amilorid- efectul hipercalciuric se amplific - nu se pierde potasiul (suplimentarea cu citrat de potasiu devine inutil) - regim hiposodat[4]

2.3.Hipercalciuria de rezorbtie (hiperparatiroidism primar)

a) paratiroidectomia subtotal b) forme uoare i medii ortofosfat c) forme uoare: la femei postmenopauza 0- estrogen

2.4.Litiaza calcic hiperuricozuric (oxalo-calcica)

-regim igieno-dietetic - reducerea din alimentatie a alimentelor care determina producerea de acid uric in organism a) Allopurinol 400mg/zi reduce sinteza de acid uric i scderea eliminrii de acid uric indiferent de cauza generatoare a hiperuricozuriei Se asociaz regim hiposodat 150mEq NaCl/ zi cu scopul reducerii formrii uratului monosodic. b) Citrat de K: doza 360mEq/zi n 3 doze - n forme uoare i medii - uricozurie sub 800 mg/zi Aciune: -reduce saturarea urinii n oxalat de calciu - crete citraturia[30]

2.5.Hiperoxaluria

a) hiperoxaluria idiopatic - ingestie de lichide 24

- regimul alimentar are un efect redus pentru c numai o cantitate mic provine din alimente - se evit consumul de mcri, spanac, ptrunjel, elin, cacao, smochine, alimente cu coninut crescut de acid oxalic - diuretice tiazidice mresc diureza i reduc concentraia de calciu urinar - administrarea suplimentar de fosfat de Na i K n alimente - albastru de metilen inhib creterea cristalelor de oxalat de calciu b)hiperoxaluria enteric - aport crescut de lichide - reducerea grsimilor i oxalatilor din diet - tratament antidiareic Citrat de calciu - reduce oxaluria - crete coninutul de citrat al urinii - crete ph-ul urinar - corecteaz malabsorbia de calciu Se pot asocia:- citrat de K 60-120mEq/zi care pot corecta hipokaliemia i acidoza metabolic - glucomat de Mg 0,5-1g x 3/zi la bolnavii cu hipomagneziurie - colestyramina 8-10g/zi care leag oxalatul n intestin i i mpiedic reabsorbia sa (puin utilizat n practic).[8]

2.6. Litiaza calcica hiprocitaturic a) acidoza tubular distal - se administreaz citrat de K n doze mari pn la 120mEq/zi n 3 prize Efecte: -corecteaz acidoza metabolic -corecteaz hipokaliemia -crete citraturia -scade saturaia urinii n oxalat de calciu b) diareele cronice Citrat de K n doze de 60-120mEq/zi n 4 prize Se prefer forme diluate n soluii c) forma idiopatica Citrat de K n doze medii 40-80mEq/zi[11] 25

2.7.Litiaza calcica hipomagneziuric Citrat de potasiu si magneziu in doze adaptate cazului. 2.8. Litiaza uric -creterea diurezei -regim igieno-dietetic -reducerea alimentelor bogate n purine i acid uric: ciocolata, carne de vnat, viscere (creier, ficat, rinichi) sardele. -alimentaie bogat n zarzavaturi, lapte, paste finoase care favorizeaz alcalinizarea urinii -citricele: sucuri, ceaiul de mcee i de tei favorizeaz alcalinizarea urinii. Cura de lmi este recomandat frecvent. -cure cu ap mineral. Se administreaza : -inhibitori ai sintezei de acid uric: allopurinol sub form de Zyloric 300mg/tb; 1tb/zi sau sub form de Milurit 100mg 3x/zi -alcalinizarea urinei (meninerea unui ph= 6,2-6,8) -citrat de Na, K sub forma preparatelor Uralyt U sau Furalyt U Alcalinizarea urinei este necesar doar periodic: 1spt/lun sau 1lun/3luni -dac nucleul uric are un nveli calcic alcalinizarea este inoperant.[14]

2.9.Cistinuria -aport crescut de lichide -asigurarea unei diureze nocturne, eventual susinut prin administrarea unei tablete de acetazolamid de 250mg seara -alcalinizarea urinii cu citrat de K pentru a menine un ph urinar peste 7 -D-penicilamina sau tiopronina

2.10.Litiaza de infecie -regim alimentar care urmrete: -acidifierea urinii (carne i produse de carne) -reducerea eliminrii de Ca i P n urin (consumul de leguminoase redus) 26

-se asociaz acid acetohidroxamic inhib ureaza 250mg/zi 3x/zi -cure cu ape minerale care au coninut redus n sruri

9.3 Tratamentul colicii renale Colica renal reprezint o urgen medical. Bolnavul trebuie informat c aproape din calculii ureterali sunt eliminai spontan, iar crizele dureroase semnific migrarea calculului. Aplicarea de cldur n regiunea lombar are efect spasmolitic i vasodilatator putnd ameliora durerile pn la instituirea unui tratament medicamentos. Meninerea unei diureze convenabile uureaz eliminarea calculului; unii autori recomand ingestie crescut de lichide, eventual administrare n perfuzie de soluii saline izotone urmate de furosemid, pentru ca migrarea i eliminarea calculului s se fac mai uor. Spasmoliticele (papavarina, scobutil, piafen, atropina) sunt recomandate frecvent n cazul unei colici nefretice, dar efectul lor hipotonic ureteral poate ncetini migrarea calculului. Din acest motiv se prefer analgetice. Analgeticele pirazolonice (algocalmin, novalgin etc.) sunt folosite din ce n ce mai rar, datorit efectelor secundare. Analgeticele potente de tipul pentazocinei (fortral) sunt preferate derivailor morfinici n colicile mai intense pentru c nu dau atonie intestinal sau depresie respiratorie; pot fi asociate cu spasmolitice.[18]

I.3. Tratamentul chiurgical:

Cuprinde : -ablaia calculului -nefrolitotomia percutanat -litotritia extracorporeal (ESWL)[29]

10.2.1.Ablaia chirurgical a calculilor renali au urmatoarele indicaii: a) Litiaza caliceal se opereaz numai calculi ru tolerai, infectai sau asociai cu litiaza pielic. Tehnici: -nefrocalicotomie -nefrectomie parial 27

-pielolitotomia cu cheag (n litiaza multipl) b) Litiaza pielic- indicaia este precoce i larg naintea apariiei suferinei renale, mai ales cnd calculul este voluminos. Tehnica pielolitotomie. c) Litiaza coraliforma este considerat astzi o litiaz chirurgical chiar dac distrugerea rinichiului este uneori foarte lent. Se discut doar momentul operaiei deoarece ablaia este dificil. Tehnici: - pilolitotomie -pielonefrolitotomie -nefrolitomie unic/multipl -nefrolitotomie larg bivalva -nefroctomie parial/total (n caz de rinichi distrus) Intervenia conservatoare trebuie s reprezinte obiectivul principal i n litiaza coraliforma. n prezent nefrotomia bivalva i chirurgical extracorporela pierd teren datorit a trei explorri intraoperatorii: -fluoroscopia -Doppler -ecografia de contact care localizeaz exact att sediul calculului ct i arterele segmentare fcnd posibil nefrotomia intit cu pierderi minime de parenchim renal i de snge.[12] 10.2.2.Nefrolitotomia percutanta Litiaza pielo-caliceal i ureteral superioar poate fi tratat n prezent pe cale endoscopic percutant (extragere direct sau dezintegrare cu ultrasunete sau unde electrohidraulice).[27] 10.2.3.Litotitriia extracorporal cu und de oc (ESWL) Are ca principiu dezintegrarea calculilor urinari sub aciunea undelor de oc generate n afara organismului i transmise focalizat n calculi.[26] Calculii sunt dezintegrai n fragmente mici (concremente) ce pot fi eliminate spontan. ESWL este o metod modern; eficient, minim invaziv de tratament al litiazei renoureterale, cu cele mai puine riscuri i complicaii.[,32,19] 28

Literatura de specialitate consider c aproximativ 90% dintre calculii reno-ureterali au indicaie de rezolvare prin ESWL att la copil, ct i la adult, 8-10% prin tehnici endourologice(nefrotomie percutanat, ureteroscopia ante- i retrograd, i doar 1-2% pe cale chirurgicala clasica.[31]

29

PLAN DE NGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU COLIC RENAL

Nume: Vrsta: Domiciliul: Ocupaia:

D.M 09.06.1955 Sibiu, str. Gutuilor, nr. 20 pensionar

A.H.C: A.P.F:

-neag -menarha 14 ani -nateri 3 -avorturi 2 -menopauz 45 ani

A.P.P: -apendicectomie -hemiparez dreapt 1998 -hernie de disc -colecistectomie -HTA stadiul II

Condiii de via i munc: corespunzatoare

Comportament:

-cafea 1/zi -alcool ocazional -fumtoare

Medicaia de fond administrat naintea internrii: -TERTENSIF SR 1tb/zi - CORDIL 10mg 2tb/zi

30

DIAGNOSTIC NURSING Durere n lomba stng

OBIECTIVE -reducerea durerii

INTERVENII NURSING -administrarea de analgezice i antispastice -monitorizarea efectului tratamentului

RAIONAMENT -analgezicele si antispasticele reduc spasmul ureteral -aprecierea dozei, ritmului de administrare -analiza chimica a calcului poate ajuta la stabilirea tratamentului pentru prevenire -cura de diurez poate mobiliza -pacienii cu litiaz au frecvent infecie urinar -antiemeticele reduc vrsturile -asigurarea aportului de lichide -reduce gustul neplacut -se asigur confortul pacientului

Eliminarea calculului

-monitorizarea eliminrii urinare

-colectarea urinei pe 24 ore -trimiterea urinei la examene de laborator -ncurajarea aportului de lichide -notarea bilanului hidric antibiograma

-recoltarea de urin pentru urocultura i calculul

Greiri, vrsturi

-reducerea greurilor i vrsturilor

-administrarea de antiemetice -administrarea intravenoasa de lichide -toaleta cavitii bucale dup vrstur

Anxietate

-reducerea anxietii

-explicarea necesitii testelor -se vor purta discuii cu pacientul pentru identificarea cauzelor anxietii -explicarea necesitii ngrijirii -efectuarea tratamentului preventiv -explicarea necesitii aportului de lichide crescut

Deficit de cunotine

-nelegerea bolii i a ngrijirilor

-reducerea recurentei bolii

31

PARTEA PRACTIC

1.Motivaia alegerii temei


Litiaza urinar este o afeciune cu inciden destul de crescut n populaia general care necesit ngrijiri speciale. Asistena medical poart un rol important n ingrijirea pacienilor cu litiaz urinar prin purtarea de discuii despre simptomatologie, evoluie, tratament.

2.Scopul lucrrii
Scopul lucrrii este: -evaluarea cunotinelor pacienilor cu litiaz urinar despre boal -analizarea ngrijirilor acordate de asistenta medical -identificarea de metode pentru mbuntairea ngrijirii pacienilor cu litiaz urinar.

3.Ipoteza de lucru
Numrul tot mai mare de boli ale aparatului renoureteral, specificul ngrijirii bolnavilor i rolul foarte important al asistentei medicale n acesta.

4.Material i metod
Lucrarea se bazeaz pe un lot de 50 de pacieni (lotul I) cu litiaz urinar internai n Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgenta Sibiu n perioada 1.01.20101.01.2011. Documentarea s-a realizat pe baza datelor din foile de observaie. La lotul al II-lea format din 50 de pacienti cu litiaza urinara internati in Clinica de Urologie s-a aplicat un chestionar cu 10 intrebari deschise si inchise.

32

Coninutul chestionarului este:


1.Vrsta 2.Sexul 3.Mediul de provenien ? a. Urban b. Rural

4.ncercuii categoria de simptome pe care le-ai avut la debutul bolii. a. dureri lombare b. c. d. e. f. g. h. i. j. greuri i vrsturi disurie polakiurie febr frisoane + transpiraii agitaie urini tulbure hematurie anxietate

5.La ct timp de la debutul simptomelor v-ai adresat medicului ? a. dup cateva ore b. c. dup cteva zile dup o sptmn

6.Dac ai ezitat, care au fost motivele ? a. anxietate b. c. n-am considerat simptomele fiind grave motive financiare

7.Cum a-i reacionat cnd vi s-a spus c un posibil tratament este chirurgical ? a. am intrat n panic

33

b. mi-am pstrat calmul chiar dac eram ngrijorat 8. Asistenta medical v-a explicat regimul alimentar pe care trebuie s-l respectai? a.Da b.Foarte puin c.Nu 9. Ce prere avei despre asistenta medical ? a. Foarte bun b. Bun c. Mai puin bun 10. Ce considerai c trebuie mbuntit n activitatea asistentei medicale ?

34

REZULTATE I DISCUII

Distribuia pe decad de vrst a lotului I este urmtoarea (tabelul nr.1) -pn la 20 de ani se nregistreaz 4 cazuri cu un procent de 8% -ntre 20-29 ani se nregistreaz 8 cazuri cu un procent de 16% -ntre 30-39 ani se nregistreaz 9 cazuri cu un procent de 18% -ntre 40-49 ani se nregistreaz 11 cazuri cu un procent de 22% -ntre 50-59 ani se nregistreaz 7 cazuri cu un procent de 14% -ntre 60-69 ani se nregistreaz 5 cazuri cu un procent de 10% -peste 70 ani se nregistreaz 6 cazuri cu un procent de 12% Tabelul numrul 1 : Distribuia pe decade de vrst Decada de vrst pn la 20 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani peste 70 ani TOTAL Numr cazuri 4 8 9 11 7 5 6 50 Procent (%) 8% 16% 18% 22% 14% 10% 12% 100

Din analiza distribuiei litiazei urinare pe decad de vrst la cei 50 de pacieni am observat prezena unei particulariti legate de vrst. -ntre 40-49 de ani se nregistreaz cel mai mare numr de pacieni cu litiaz urinar -pn la 20 de ani se nregistreaz cel mai mic numr de pacieni cu litiaz urinar.(fig. nr.1)

35

25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 0 8% 0

22%

10%

Graficul nr.1 : Distribuia pe decad de vrst a lotului I

Repartiia lotului I n funcie de sexe este : 20 persoane de sex feminin (40%) i 30 persoane de sex masculin (60%) tabel nr.2 Tabel nr.2 Repartitia lotului I pe sexe Sex Feminin Masculin TOTAL Numar cazuri 20 30 50 Procent (%) 40% 60% 100

Din acest studiu se constat prepoderena pacienilor de sex masculin (60%), fa de sexul feminin (40%) figura nr. 2

36

40% 60%

Fem inin Masculin

Figura numrul 2: Repartiia lotului I n funcie de sexe.

Corelnd sexul cu decada de vrst s-au obinut urmtoarele date : -incidena crescut a litiazei urinare la sexul masculin preponderent ntre 40-49 ani (14%), fa de sexul feminin (8%) i respectiv ntre 30-39 ani (10%) fa de sexul feminin (8%) tabelul nr.3, fig. nr. 3 Tabelul numrul 3 : Distribuia pe sexe corelat cu decada de vrst

Decada de vrst Sex feminin masculin TOTAL pn la 20 1 3 4 20-29 5 3 8 30-39 4 5 9 40-49 4 7 11 50-59 3 4 7 60-69 2 3 5 peste 70 1 5 6 TOTAL 20 30 50 Procent 40% 60% 100

37

8 6 4 2 0 20-29 30-39 40-49

Figura numrul 3 : Corelaia sexe cu decada de vrst

Dintre cei 50 de pacienti luati in studiu, 28 de cazuri au fost inregistrate din mediul urban (56%) si restul de 22 de pacienti (44%) au fost din mediul rural (tabelul nr. 4 + fig. nr.4)

Tabel nr. 4 Corelaia mediu de provenien cu decada de varst

Mediu de provenien Urban Rural TOTAL

pn la 20 1 3 4

20-29 5 3 8

30-39 4 5 9

Decada de vrst 40-49 50-59 60-69 4 7 11 3 4 7 2 3 5

peste 70 1 5 6

TOTAL 20 30 50

Procent 40% 60% 100

Figura nr.4: Repartiia lotului I n funcie de mediul de provenien 38

8 7 6 5 4 3 2 1 0 <20 20-29 30-39 1 3 5 4 3 5 4

7 5 4 3 2 1 3 Urban Rural

40-49

50-59

60-69

>70

Corelnd localizarea litiazei urinare cu decada de vrst s-au obinut urmatoarele date: (tabel nr.5 +fig. nr.5) localizarea stnga are o preponderen crescut la decada 20-29 i 50-59 de ani i un procent de 16% localizarea dreapta are o preponderen crescut la decada 40-49 ani cu un procent de 12% localizarea bilateral are o preponderen crescut la decada 30-39 ani cu un procent de 6%.

Tabel nr.5: localizarea litiazei urinare corelat cu decada de vrst Decada de vrst 40-49 50-59 60-69 3 6 2 11 4 2 1 7 2 3 5

Localizare Stanga Dreapta Bilateral TOTAL

pn la 20 2 2 4

20-29 4 3 1 8

30-39 3 3 3 9

peste 70 2 3 1 6

TOTAL 20 22 8 50

Procent 40% 44% 16% 100

Figura nr.5: Localizarea litiazei urinare corelat cu decada de vrst

39

6 5 4 3 2 1 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Stnga Dreapta Bilateral

Am analizat localizarea litiazei urinare corelat cu decada de vrst i am constatat urmatoarele date (tabel nr.6 + fig. nr.6): localizarea stang n procent de 40% localizarea dreapt n procent de 44% localizarea bilateral n procent de 16%

Tabel nr.6 Localizarea litiazei urinare Localizare Stnga Dreapta Bilateral TOTAL Numr cazuri 20 22 8 50 Procent (%) 40% 44% 16% 100

Figura nr.6: Localizarea litiazei urinare

40

16% 40%
Stnga Dreapta Bilateral

44%

Corelnd localizarea litiazei urinare cu sexul s-au obinut urmtoarele date: (tabel nr.7+ fig. nr.7): localizarea stang are o preponderen crescut la sexul masculin (28%), fa de sexul feminin (20%) localizarea dreapt are o preponderen crescut la sexul masculin (22%), fa de sexul feminin (16%) localizarea bilateral are o preponderen crescut la sexul masculin (10%), fa de sexul feminin (4%) Tabel nr.7 Localizarea litiazei urinare corelat cu distribuia pe sexe Distribuia pe sexe Masculin TOTAL 14 24 11 19 5 7 30 50

Localizare Stnga Dreapta Bilateral TOTAL

Feminin 10 8 2 20

Procent (%) 48% 38% 14% 100

Din analiza distribuiei pe sexe a litiazei urinare se observ: (fig.nr.7) localizare stang cu preponderen de 48% localizare dreapt cu preponderen de 38% localizare bilateral cu preponderen de 14% 41

Figura nr.7 Localizarea litiazei urinare corelat cu distribuia pe sexe.

14%
Stnga

48% 38%

Dreapta Bilateral

Principalele simptome la lotul studiat au fost (tabel nr.8): -dureri:-durere colicativ n 13 cazuri -durere nefralgic n 6 cazuri -greuri i vrsturi in 10 cazuri -disurie n 10 cazuri -polakiurie n 4 cazuri -febra n 2 cazuri -frisoane ntr-un caz -agitaie n 2 cazuri -urini tulburi n 3 cazuri -hematurie ntr-un caz -anxietate ntr-un caz

Tabel nr.8 Simptomatologia litiazei urinare Simptome Durere colicativ Numr cazuri 13 42 Procent (%) 26%

Durere nefralgic Greuri i vrsturi Disurie Polakiurie Febr Frisoane Agitaie Urini tulburi Hematurie Anxietate TOTAL

6 10 7 4 2 1 2 3 1 1 50

12% 20% 14% 8% 4% 2% 4% 6% 2% 2% 100

Se observ c cele mai frecvente simptome au fost greuri i vrsturi (20%), durere colicativ (26%), disurie (14%) n special la pacienii cu litiaza vezical, i n procente mai mici, dar deloc de neglijat, durere nefralgics (12%), polikiurie (8%), febr asociat cu frion i urin tulbure, formnd sindromul pielonefritic (12%)- fig. nr.8

3% 0 2% 6 2% 5 2% 0 1% 5 1% 0 5 % 0 % 1% 2 8 % 2% 0 1% 4 1% 2

d re u re c lic ti o a v a 2% 6

d re u re n fra e lg ic a 1% 2

g tu re ri s i v rs t a a 2% 0

d u is rie 1% 4

p la i o k u rie 8 %

fe ra b + fris n o+ u i rin 1% 2

S rie 1 e s

43

Figura nr.8 Repartiia lotului I n funcie de simptomatologia litiazei urinare.

Corelaia complicaiei- decada de vrst este redat n tabelul nr.9. Tabelul nr.9: Complicaii ale litiazei urinare corelate cu decada de vrst Decada de varsta 40-49 50-59 60-69 1 1 1 1 1 1 1

Complicaii Infectioase Anurie Hidronefroza TOTAL

pn la 20 0

20-29 1 1

30-39 1 1

peste 70 0

TOTAL 3 1 1 5

Am constatat preponderena crescut a complicaiilor infecioase cu un procent de 6% la decada 20-29, 30-39 i 60-69 ani urmate de anurie 2% i hidronefroza 2% la decada 50-59 ani i respectiv 40-49 ani. Principalele complicaii ale litiazei urinare au fost (tabel nr.10): -infecioase -anurie -hidronefroza Tabel nr.10 Repartiia complicaiilor la lotul I Complicaii Infecioase Anurie Hidronefroza TOTAL Numr cazuri 3 1 1 5 Procent (%) 6% 2% 2% 10

Se observ c cele mai frecvente complicaii au fost: infecioase cu un procent de 6%, fa de anurie 2% i hidronefroza 2% (fig.nr.10)

44

Figura nr.10 Complicaii ale litiazei urinare

20%
Infecioase Anurie

20%

60%

Hidronrfroza

Complicaii ale Litiazei urinare corelate cu distribuia pe sexe sunt redate n tabelul nr.11 Tabelul nr.11 Corelaie complicaii ale litiazei urinare sex Distribuia pe sexe Masculin TOTAL 1 2 1 2 1 1 3 5

Complicaii Infecioase Anurie Hidronefroza TOTAL

Feminin 1 1 2

Procent (%) 4% 4% 2% 10

Analiza complicaiilor litiazei urinare corelate cu distribuia pe sexe nu au relevat nici o predominant a uneia din complicaii cu sexul (fig. nr.11) Graficul nr.11 Complicaii ale litiazei urinare corelate cu distribuia pe sexe.

45

4 3 2 1 0 1 2

Corelnd tipul de tratament cu decada de vrst se observ c la vrstele mari a predominat tratamentul medical, iar cel chirurgical n msur mai mic (tabel nr.12)

Tabel nr.12 Tratamentul litiazei urinare corelate cu decada de vrst Decada de vrst 40-49 50-59 60-69 7 4 11 7 7 4 1 5

Tratament Medical Chirurgical TOTAL

pana la 20 3 1 4

20-29 6 2 8

30-39 7 2 9

peste 70 6 6

TOTAL 40 10 50

Procent 80% 20% 100

Din cei 50 de pacieni 80% au necesitat tratament medical, iar restul de 20% au necesitat tratament chirurgical fig.nr.12

Figura nr.12 Repartiia lotului n funcie de tipul de tratament

46

20%
Medical Chirurgical

80%

Tratamentul litiazei urinare corelat cu distribuia pe sexe este redat n tabelul numarul 13 Tabel nr.13 Corelaia tratament sex Distribuia pe sexe Masculin TOTAL 23 40 7 10 30 50

Tratament Medical Chirurgical TOTAL

Feminin 17 3 20

Procent (%) 80% 20% 100

n funcie de distribuia pe sexe s-a constatat incidena crescut a litiazei urinare la sexul masculin (60%), fa de sexul feminin (40%) care necesit tratament prepoderent medical- figura nr.13

47

40% 60%

Figura nr.13 Tratamentul litiazei urinare corelat cu distribuia pe sexe.

n tabelul nr.14 am prezentat repartiia procentual n funcie de evoluia bolnavilor litiazici : -evoluie favorabil au avut 25% din pacienti, iar 75% au avut voluie nefavorabil. Tabel nr.14: Repartiia lotului n funcie de evoluie

Evoluie Favorabil Nefavorabil TOTAL

Procent 25% 75% 100%

Am constatat preponderena pacienilor cu evoluie nefavorabil (75%), fa de cei cu evoluie favorabil (25%)- fig. nr.14.

Figura nr.14 Repartiia lotului n funcie de evoluie.

48

25%
Favorabil Nefavorabil

75%

Am aplicat chestionarul la un al II-lea lot de 50 de pacieni cu litiaz urinar internai n Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu n perioada 1.03.2010-1.03.2011. Repartiia lotului al II-lea pe decad de vrst a fost: -pn la 20 de ani se nregistreaz 4 cazuri -ntre 20-29 ani se nregistreaz 8 cazuri -ntre 30-39 ani se nregistreaz 9 cazuri -ntre 40-49 ani se nregistreaz 11 cazuri -ntre 50-59 ani se nregistreaz 7 cazuri -ntre 60-69 ani se nregistreaz 5 cazuri -peste 70 ani se nregistreaz 6 cazuri Tabel nr.15 Repartiia lotului al II-lea pe decad de vrst

Decada de vrst pn la 20 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani peste 70 ani TOTAL

Numr cazuri 4 8 9 11 7 5 6 50

Procent (%) 8% 16% 18% 22% 14% 10% 12% 100

Din cei 50 de pacieni chestionai 20 au fost de sex feminin i 30 de sex masculin (tabel nr.16).

49

Tabel nr.16 Repartitia lotului II pe sexe Sex Feminin Masculin TOTAL Numr cazuri 20 30 50 Procent (%) 40% 60% 100

Figura nr.16 Repartiia lotului II pe sexe

40% 60%

Fem inin Masculin

Din cei 50 de pacieni chestionai, 28 din pacieni provin din mediul urban iar restul de 22 provin din mediul rural. (tabel nr.17+ fig.nr.17). Tabel nr. 17 Repartiia lotului al II-lea in funcie de mediul de provenien

Mediu de provenien Urban Rural TOTAL

Numeric 28 22 50

Procent (%) 56% 44% 100

Figura nr.17 Repartiia lotului II n funcie de mediul de provenien

50

44% 56%

Rural Urban

Pacienii chestionai au prezentat urmatoarele simptome:

-dureri lombare n 19 cazuri -greuri i vrsturi n 10 cazuri -disurie n 10 cazuri -polakiurie n 4 cazuri -febra n 2 cazuri, -frisoane + transpiraii ntr-un caz -agitaie n 2 cazuri -urini tulburi n 3 cazuri -hematurie ntr-un caz -anxietate ntr-un caz

Tabel nr.18 Repartiia lotului II n funcie de simptomatologia litiazei urinare. Simptome Numr cazuri 51 Procent (%)

Durere colicativa Durere nefralgica Greturi si varsaturi Disurie Polakiurie Febra Frisoane Agitatie Urini tulburi Hematurie Anxietate TOTAL

13 6 10 7 4 2 1 2 3 1 1 50

26% 12% 20% 14% 8% 4% 2% 4% 6% 2% 2% 100

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 8% 4% 14% 20% 12%

26%

Grafic nr.18 Repartiia lotului II n funcie de simptomatologie litiazei urinare La ntrebarea La ct timp de la debutul simptomelor v-ai adresat medicului ? -10 pacieni au raspuns dup cateva ore -25 pacieni au raspuns dup cateva zile -15 pacieni au raspuns dup o saptmn (tabel nr.19, fig.nr.19)

Tabel nr.19 Repartiia lotului II n funcie de numrul adresrii la medic Adresri la medic dup cteva ore dup cteva zile dup o sptmn TOTAL Numr de cazuri 10 25 15 50 Procent (%) 20% 50% 30% 100

52

Figura nr.19 Repartiia lotului al II-lea n funcie de numrul adresrii la medic.

20%

50% 30%

La ntrebarea Dac ai ezitat, care au fost motivele ? -15 pacieni au rspuns din cauza anxieti -10 pacieni au considerat simptomele ca nefiind grave -25 pacieni din motive financiare (tabel nr.20)

Tabel nr.20 Rezultate la ntrebarea a asea din chestionar Motive de ezitare Anxietate N-am considerat simptomele ca fiind grave Motive financiare Numeric 15 10 25 Procentual 30% 20% 50%

53

Am constat conform chestionarului c majoritatea pacienilor au ezitat s se adreseze medicului din motive financiare (50%) fig.nr.20

Figura nr.20 rezultate la ntrebarea 6 din chestionar

30% 50%

20%

Cnd li s-a spus c un posibil tratament este cel chirurgical, 40 de pacieni au intrat n panic i 10 pacieni au rspuns: mi-am pstrat calmul chiar dac eram ngrijorat (tabel nr.21, fig.nr.21)

Tabel nr.21 Rezultate la ntrebarea 7 din chestionar Starea pacienilor am intrat n panic mi-am pastrat calmul chiar daca eram ngrijorat TOTAL Numeric 40 10 50 Procent 80% 20% 100

54

Figura nr.21 Rezultate la ntrebarea 7 din chestionar

20%

80%

La ntrebarea Asistenta medical v-a explicat regimul alimentar pe care trebuia s-l respectai ?, 18 pacieni au fost informai despre regimul alimentar de ctre asistenta medical, 20 de pacieni n msur mai mic, iar 12 pacieni nu au fost informai despre regimul alimentar. (tabel nr.22) Tabel nr.22 Rezultate la ntrebarea nr.8 din chestionar Da Regim Nr. pacieni 18 Procent (%) 36% Foarte puin Nr. Procent pacieni 20 (%) 40% Nu Nr. pacieni 12 Procent (%) 24%

Educaia pentru sntate reprezint o problem primordial n ngrijirea tratarea bolnavilor. Din acest studiu rezult c asistentele medicale au acordat insuficient timp pacienilor pentru discuii despre regim. Este foarte posibil ca acest lucru s se fi ntmplat datorit: -numrului tot mai mare de pacieni internai pe Clinica de Urologie -timpul foarte scurt pe care l au la dispoziie pentru un pacient -multitudinea manoperelor pe care trebuie s le efectueze. Figura nr.22 Rezultate la ntrebarea a opta din chestionar

55

26%

32%

42%

Din cei 50 de pacieni chestionai, 22 de pacieni au o prere foarte bun despre asistena medical acordat, 20 bun i 8 pacieni mai puin bun. (tabel nr.23, fig. nr.23). Tabel nr.23 Rezultate la ntrebarea a noua din chestionar

Aprecieri Foarte bun Bun Mai puin bun TOTAL

Numr pacieni 22 20 8 50

Procent (%) 44% 40% 16% 100

16% 44%
Foarte bun Bun Mai puin bun

40%

56

Figura nr.23 Rezultate la ntrebarea 9 din chestionar Chestionaii ar dorii: -o comunicare mai eficient asistent-pacient -individualizarea ngrijirilor -este necesar modificarea gndirii activitii nursei tabel nr.24 Tabel nr.24 Rezultate la ntrebarea 10 din chestionar Sugestii o comunicare mai eficient asistent-pacient individualizarea ngrijirilor este necesar modificarea activitii nursei TOTAL Procent (%) 40% 20% 40% 100

Figura nr.24 Rezultate la ntrebarea 10 din chestionar.

20% 40%

40%

CONCLUZII
1) Studiul efectuat a evideniat c litiaza urinar este mai frecvent la decada de vrst 40-49 ani i la sexul masculin. 2) Nu s-a observat o diferen semnificativ a localizrii litiazei urinare (n 20 de cazuri a fost o localizare la nivelul rinichiului stng i n 22 de cazuri litiaza renal s-a localizat la nivelul rinichiului drept) 3) Principalele simptome ale litiazei urinare au fost durerile, greurile i vrsturile. 4) Complicaiile litiazei urinare au aprut la un numr redus de pacieni i au fost n principal de natur infecioas.

57

5) Majoritatea pacienilor au beneficiat de tratament medical pe cnd un numr redus de pacieni au necesitat intervenie chirurgical. 6) Majoritatea pacienilor chestionai au ezitat s se prezinte la medic din motive financiare. 7) Majoritatea pacienilor chestionai au fost mulumii de asistena medical acordat. 8) Pacienii chestionai au considerat c o comunicare mai eficient asistent medicalpacient poate duce la o mbuntire a ngrijirilor. 9) Pornind de la constatarea incidenei crescute a litiazei urinare i de la discuiile avute cu aceti pacieni am observat c: educaia de sntate a pacientului constituie punctul sensibil al sistemului nostru de asisten medical pliantele, cursurile, discuiile cu personalul medical sunt utile astfel nct pacienii s neleag c : trebuie s accepte i s urmeze sfatul medicului este important respectarea perioadei de administrare a medicamentelor chiar dac acesta se simte foarte bine ncetarea administrrii medicamentelor din propria iniiativ a pacientului va crete riscul litiazei urinare schimbarea stilului de via: -evitarea kilogramelor n plus -reducerea consumului de sare -reducerea consumului de alcool -renunarea la obiceiul de a fuma.

BIBLIOGRAFIE
1.April E. W.-Anatomy, Harwal Publishing Co Media, ed.2007 2.Boja R- Chirurgie percutanata reno-ureteral. Ed. Leda i Muntenia, Constana 2008 3. Ciocalteu A.- Nefrologie, Editura Infomedica, Bucureti, 2000 4.Ciocalteu A.-Litiaza urinara, Editura ICTCM, Bucureti, 2002 5.Ciocalteu A. Rsunetul renal al litiazei coraliforme bilaterale. Nefrologie, nr.2, 2003 6.Congresul Naional de Urologie RAMUROiunie 2009 7.Constantiniu R- Litiaza urinar. Angelescu N. ed. Tratat de Patologie Chirurgicala Bucureti. Ed. Medicala: 2005 58

8.Constantiniu R- Tratamentul intervenional al litiazei reno-ureterale, n Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucureti 2005 9.Craciun I., Spataru T., Ianculescu P., Grigore N., Marcu A.- Insuficiena renal obstructiva litiazica, Urologia, vol I. Nr1.,2001 10.Craciun I- Urologie, Ed Tribuna Sibiu, 2005 11.Drgan P., Miclea F- Curs de urologie, UMF Timisoara, 2008 12. Damiano R, Antorino R,, Esposito C, Cantieleo F, Sacco R, de Sio M et al- Stent positioning ureteroscopy for urinary calculi:the guestion is still open. Eur Urol 2004 13.Dretler SP Prevention of retrograde stone migration during ureteroscopy. Nat Clin Pract Urol 2006 14.Daddessi A, Bongiovannil,Sasso F, Gulino G, Falabella R, Bassi P-Extracorporeal shockwave lithotripsy in pediatrics; J Endourol. 2008 15.Elefterescu R., Baier I., Ciuchendea R., Craciun I., Manitiu I.-Radiologie, Vol. I si II, Ed. ULB Sibiu, 2005 16.El-Assmy A, El-Nahas AR, Madbouly K, Abdel-Khalek M, Abo-Elghar ME, Sheir KZExtracorporeal shock- wave lithotripsy monoterapy of partial staghorn calculi. Prognostic factors and long-term results; Scand J Urol Nephrol. 2006 17.Georgescu P.- Urologie- curs pentru uzul studenilor, Craiova, 2003 18.Gherasim.- Bolile aparatului renal, Editura Medical, Bucuresti 2 19.Golea O, Osan V, Simion C- Ureteroscopia retrograd rigid n terapia calculilor ureterului terminal, post-ESWL euat/complicat. Rev. Rom Urol, 2002 20.Harison.-Principiile medicinei interne, ediia a-20-a, Editura Teora, Bucureti, 2009 21.Hollingsworth JM., Rogers MA. Kaufman SR, Bradfort TJ, Saint S, Wei JT et al; Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006 22.Lehtoranta K, Tukiainen E, Lindell O- Examination of a pacient with ureteral calculi and the possibilities of diet and drug therapy. Duodecim 2008 23.Liliana Coldea, Luminia Beldean, Gheorghinica Gal, Monica Seuchea, Alina PinteaNevoi fundamentale- intervenii nursing, Editura Alma Mater Sibiu,2003 24. Luminia Beldean, Liliana Coldea, Ana Helgiu- Aspecte nursing n afeciuni ale aparatului digestiv i renal, Editura Universitii Lucian Blaga 2005 25.Luminita Beldean, Liliana Coldea, Alina Helgiu- Aspecte nursing n afeciuni ale aparatului digestiv i renal, Editura Universitii Lucian Blaga 2000 26.Manu R- Litotripsia extracorporeal cu unde de soc(ESWL), n Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 13, Ed. Med. Amaltea, Bucureti, 162-165, 2001 27.Massry S., Glassock R. Textbook of Nephrology, Williams& Wilkins, Baltimore, 2001 59

28.Mozes C- Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed. a-V-a, vol. I, II, Ed. Medicala, Bucureti, 2000 29. Nicolescu D.- Bazele chururgiei endourologice, Ed. Eurobit, Timisoara, 2002 30.Ohkawa M., Tokunaga S., Nakashima T.- Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hypercalciuria, Br. J. Urol., 2005 73. 31.Osan V, Simion Carmen, Golea O-Eficiena ESWL pentru calculii din ureterul inferior. Rev. Rom. Urol., vol. 1, nr.1, 2010 32.Ramakrishnan PA, Madhan M, al-Bulushi YH,Nair P, al Kindy A- Extracorporeal shockwavw lithotripsy in infants; Can J Urol.2007 33.Romoan I.- Rinichiul Ghid diagnostic i terapeutic, Editura Medical, Bucureti, 2005. 34.Schrier R. W. Manual of Nephrology, fifth edition, Lippincott, Williams& Wilkins, 2006 35. Sinescu I-Litiaza aparatului urinar, n Urologie Clinica sub red. I. Sinescu , Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucureti,162-165, 2006 36.Slavkovic A, Radevanovic M, Vlajkovic M, Novakovic D, Djordjevic N and Stefanovic V: Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of pedriatic urolithiasis. Urol Res 2006 37.Tiselius H-G, Ackermann D, Alkenp, Buck C, Conort P, Gallucci Met al- Guidelines on urolithiasis 2007 38.White W, Klein F- Five year clinical experience with the Dornier Delta lithotriptor; Urology 2006 39.www.uroweb.org/nc/professional-sources/guidelines/online

60