INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Insuficienta renala cuprinde starile uremice provocate de afectiunile obstructive ale aparatului urinar. Semnul major
al insuficientei renale acute este anuria.

Anuria reprezinta încetarea patologica a urinarii, întâlnita în bolile renale. Acesta este simptomul care defineste
absenta secretiei si excretiei de urina.

Clinic, bolnavul nu prezinta mictiuni spontane de 24 de ore sau chiar mai mult, iar la examenul obiectiv (palparea
bimanuala), examenul ecografic sau la sondaj vezical, vezica este goala.

Anuria trebuie diferentiata de la început de retentia acuta de urina, la care functia de secretie si excretie este
prezenta. Clinic se contata de la palparea hipogastrului sau la palparea bimanuala globul vezical, care se vizualizeaza
si ecografic, iar la sondajul vezical se obtine urina în cantitatea mare, peste capacitatea normala a vezicii urinare.

Functia renala normala este asigurata de trei factori principali:

 presiunea sangvina si compozitia hidro-electrolitica a sângelui;

 starea parenchimului renal;

 permeabilitatea cailor urinare excretorii [8].

În acest fel se disting trei tipuri de anurii, dupa locul de actiune al agentului etiologic: pre-renala, renala si
post-renala. Caracteristica lor principala este faptul ca atât în anuriile pre-renale, cât si în cele post-renale, daca nu
este înlaturat focarul cauzal, ele devin renale [8].

ETIOLOGIA

Anuriile postrenale apar drept consecinta unui obstacol pe caile urinare excretorii. Obstructia poate fi
determinata de: litiaza ureterala, invadarea neoplazica a ureterelor sau patologia iatrogena (ligatura accidentala a
ureterelor).

Anuria calculoasa este prototipul anuriei post-renale si se caracterizeaza prin imposibilitatea scurgerii urinei în
vezica urinara din cauza obturarii mecanice, printr-un calcul, a cailor urinare. La elementul mecanic reprezentat de
calcul se adauga spasme musculare si edemul mucoasei ureterale care completeaza obstructia urinara.

Calculoza ureterala poate determina anurie în doua situatii particulare: când obstructia ureterala este
simultana si bilaterala sau daca obstacolul se realizeaza pe rinichiul unic chirurgical, congenital sau functional. Nu
exista anurie "reflexa" [9].

A doua cauza etiologica de anurie ca frecventa, dupa cea calculoasa, este reprezentata de procesele
neoplazice obstructive sau invadante: cancer de col uterin, cancer de prostata sau vezica urinara, adenopatii si
infiltratii neoplazice retroperitoneale, fibroza retroperitoneala, tumori ureterale benigne si maligne etc.

A treia cauza este furnizata de patologia iatrogena si este data de complicatiile chirurgiei organelor genito-
urinare sau digestive pelvine si consta în ligatura ureterelor bilaterale sau unilaterale în cazul rinichiului unic, iar în
cazul abordului transvezical al adenomului de prostata este dat de ligatura hemostatica a colului vezicii urinare cu
interesarea orificiilor ureterale.
 FIZIOPATOLOGIA

Patogenia este explicata prin influenta pe care hiperpresiunea o are asupra formarii urinei [10]. Presiunea din
caile urinare asigura scurgerea urinei de la nivelul rinichiului spre vezica urinara. Astfel, de la nivelul glomerulului,
unde presiunea este de 40 cm H2O, scade si ajunge la 10 cm H2O la papila, dupa care creste din nou la nivelul
ureterului, fiind de 50 cm H2O în ureterul terminal.

Ocluzia ureterala determina un puseu hipertensiv intracavitar, egalizând presiunile în tot tractul urinar
supraiacent, cât timp presiunea pielo-caliceala nu o depaseste pe cea de filtrare glomerulara, urina va continua sa se
formeze, acumulându-se si dând nastere unei hidronefroze acute [8].

Pe plan clinic, acesta se traduce prin colica nefritica, iar pe plan functional, în momentul în care se ajunge la
punctul critic de 80 cm H2O, se va produce oprirea secretarii urinei.

Principalele mecanisme implicate în patogeneza oligoanuriei din insuficienta renala acuta sunt: scaderea sau
oprirea filtrarii glomerulare, obstructia tubulara si trecerea filtratului din tubii urinari în interstitiile renale.

În faza de reluare a diurezei se produce poliurie, prin care se elimina excesul de apa retinut anterior; în acest
proces intervine mecanismul osmotic, amorsat de eliminarea de sodiu si lipsa temporara de raspuns a tubilor la
actiunea hormonului antidiuretic. În aceasta faza scade potasiul intracelular la nivel tubular si tot acum apare riscul
producerii de hipopotasemii seve 16416l1119q re din cauza poliuriei care antreneaza pierderi mari de potasiu [12].

TABLOU CLINIC

Insuficienta renala acuta obstructiva este o urgenta grava uro-nefrologica ce se produce prin suspendarea
brusca a emisiei de urina, precedata si asociata cu dureri lombare de tipul colicii nefritice.

În antecedentele bolnavului se gasesc semne de suferinsa a aparatului urinar, genital sau digestiv pelvin:
interventii chirurgicale, colici renale cu eliminare de calcului, cancer de vezica urinara, de prostata sau cancer uterin.

Semnele clinice sunt variate, dupa durata anuriei. Prima faza se caracterizeaza mai des prin semne locale si
loco-regionale apartinând distensiei renale, lipsind semnele de uremie, fiind numita faza de toleranta clinica.

Pe masura ce insuficienta renala persista si se agraveaza, semnele locale sunt estompate de cele generale
date de intoxicatia uremica.

FAZA DE TOLERANŢĂ CLINICĂ

Durerea lombara are diferite intensitati, pâna la nivelul colicii nefritice situata pe partea afectata, decelata
subiectiv si obiectiv prin prezenta semnului Giordano. Rinichiul este în tensiune, mare, dureros. Adesea durerea
poate lipsi, iar rinichiul este greu de palpat, bolnavul fiind obez [13].

Sunt prezente semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie, meteorism abdominal.

Temperatura poate fi normala sau pot aparea stari subfebrile ori chiar febra mare, în acest caz fiind prezenta
infectia urinara si este necesara interventia terapeutica.

Sindromul urinar se caracterizeaza prin suspendarea brusca si totala a diurezei, vezica urinara fiind gasita
"uscata" la cateterismul explorator sau la ecografie.

Perioada de anurie dureaza atât timp cât persista obstacolul ureteral. Îndepartarea acestuia duce la reluarea
diurezei si ameliorarea simptomatologiei, iar mentinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului,
acesta ajungând în faza clinica (uremica).
 FAZA CLINICĂ (UREMICĂ)

Se accentueaza sau devin dominante semnele clinice ale insuficientei renale, în timp ce simptomatologia locala
trece pe plan secundar.

Tulburarile digestive progreseaza spre intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile, meteorismul abdominal se
accentueaza generând un abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este imposibila.

Apar fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (respiratie Cheyne-Stockes), fenomene

musculare caracterizate de crize tetanice, parestezii (hipocalcemii), tulburari neuro-psihice de la agitatie la
somnolenta sau coma, tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezii uremice etc.

În aceasta faza tabloul clinic este pe deplin asemanator celui din insuficienta renala acuta de cauza medicala.

Daca în faza de toleranta clinica sindromul umoral se caracterizeaza prin cresterea usoara a azotului si
creatininei serice, în cea de uremie apar perturbari grave ale ureei si creatininei serice, care cresc alarmant,
hiperkaliemia devenind factorul de risc major prin stop cardiac, iar acidoza metabolica progreseaza.

EXAMINĂRI PARACLINICE

Investigatiile paraclinice se vor efectua de urgenta.

Radiografia renala simpla poate evidentia prezenta de calculi radio-opaci, dar absenta acestora nu elimina
posibilitatea litiazei radio-transparente. Se mai pot evidentia marimea umbrei renale, prezenta unor calcifieri osoase
an cazul metastazei osteocondensante, focare de osteoliza.

Ecografia renala ocupa un loc primordial, cu atât mai mult cu cât se poate efectua de urgenta fara nici o
pregatire prealabila a bolnavului, deoarece deceleaza staza urinara înalta si diferentiaza corect anuria obstructiva de
forma parenchimatoasa sau prerenala. Ecografia va urmari aspectul uterului si al vezicii urinare, prostatei, ficatului si
maselor ganglionare retroperitoneale, putând aduce date certe pentru diagnosticul tumoral al anuriei.

Urografia poate fi utilizata în faza initiala a anuriei, când va evidentia opacifierea cailor urinare superioare
chiar si an prezenta obstacolului. Se poate asocia cu tomografia cu clisee tardive si poate furniza date privind
existenta unui rinichi sau a ambilor rinichi, arata marimea rinichilor si sediul obstacolului. În cazul prezentarii tardive
a bolnavului (stadii cu retentie azotata de diferite grade), urografia nu mai este indicata, fiind ineficienta.

Uretero-pielografia retrograda (UPR), desi cu riscuri (infectii urinare), este necesara pentru precizarea sediului
si naturii obstacolului si se efectueaza de obicei cu sonda Chevassu. Poate da date despre starea colului vezicii
urinare, a orificiilor ureterale (absenta unuia, calcul inclavat într-un orificiu, infiltrarea tumorala a trigonului) si
diferentiaza o anurie obstructiva de anuriile medicale.

Cateterismul ureteral bilateral se efectueaza în sala de operatie în conditii de asepsie. Sondele vor explora
permeabilitatea ambelor uretre si vor depasi jonctiunea pielo-ureterala, patrunzând în bazinet. În cazul prezentei
permeabilitatii uretero-pielice este vorba de o anurie medicala, iar daca sonda întâlneste un obstacol, ea nu poate
patrunde în bazinet. Daca patrunderea sondei în bazinet declanseaza un debaclu urinar, a depasit obstacolul care a
determinat anuria. Rolul cateterismului ureteral este nu numai disgnostic, ci poate fi si terapeutic, prin lasarea sondei
pe loc realizându-se drenajul urinei si deci reechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului cu normalizarea probelor
functionale renale, în vederea efectuarea interventiei chirurgicale în conditii de mai mare siguranta.

Pielo-ureterografia descendenta se practica de partea în care bolnavul acuza durere spontana sau provocata,
la care concura si rezultatul investigatiilor amintite. Se practica în cazul ineficientei sau imposibilitatii efectuarii UPR
(meat ureteral necateterizabil) sau pentru a evita riscul septic.

În faza de toleranta clinica se poate efectua renograma izotopica, ce are un aspect caracteristic în obstructiile
urinare.
 DIAGNOSTIC POZITIV

Se bazeaza pe interogatoriu, care arata lipsa mictiunilor si a senzatiei de mictiune în ultimul interval de timp
(24 de ore).

Se vor cerceta antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminarea de calculi, nefrectomia pentru
pionefroza calculoasa, crize de guta sau interventii chirurgicale actuale: histercectomia sau adenomectomia
transvezicala.

Examenul clinic arata vacuitatea vezicala (nu exista glob vezical). Ecografia evidentiaza vezica urinara goala,
iar la sondaj vezical nu se obtine urina.

Durerea apare de obicei înaintea instalarii anuriei, cu carcater de colica sau lombalgie si reprezinta argumente majore
ale unei anurii litiazice, localizarea sa indicând rinichiul cel mai recent blocat, dar si cel mai bun.

Absenta diurezei asociata cu durerea lombara uni sau bilaterala, aparuta brusc postoperator la un bolnav cu
adenomectomie transvezicala sau la o bolnava cu histerectomie, nu orienteaza spre anurie obstructiva prin ligatura
ureterala.

Un bolnav cu absenta diurezei si cu antecedente neoplazice genito-urinare, împreuna cu pelvisul "înghetat" la

examenul clinic, nu orienteaza diagnosticul catre anurie obstructiva prin compresiune si invadare tumorala ureterala
terminala bilaterala [9].

La elaborarea diagnosticului vor contribui datele furnizate de:

 interogatoriul bolnavului privind motivele internarii, antecedente personale patologice, antecedente heredo-
colaterale;

 istoricul bolii actuale;

 examenul obiectiv, care prin palparea abdomenului si a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau
a unui rinichi mic;

 tuseul rectal si vaginal, care depisteaza un cancer pelvin;

 investigatiile de laborator, reprezentate de probele bio-umorale: uree serica, creatinina serica, ionograma
serica, rezerva alcalina. Diureza fiind absenta nu se poate efectua examenul urinei;

 investigatiile paraclinice.

Dificultati ale diagnosticului pozitiv apar în trei situatii:

 bolnavul se prezinta în faza critica, fara antecedente cunoscute si cu simptomatologie locala camuflata de
semnele abdominale ale uremiei;

 evidentierea unor alte cauze de insuficienta renala: hipotensiune hemoragica, deshidratare, stress operator,
care nu pot exclude natura obstructiva a anuriei;

 prezenta unor antecedente litiazice sau cu imagini de calculi pe radiografie, dar care nu pot dezvolta insuficienta
renala de alta cauza. Chiar si în aceste cazuri dificile, coroborarea datelor furnizate de anamneza, examenul obiectiv,
examenul de laborator si investigatii paraclinice pot conduce la un diagnostic etiologic corect.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

A. Diagnosticul diferential în cazul celor trei forme de anurie obstructiva post-renala:

 anuria calculoasa - antecedente calculoase si debutul brusc, cu durere lombara, absenta diurezei si a mictiunilor
spontane, cu "vezica goala" la ecografie sau sondaj vezical si cu evidentierea obstacolului calculos la examinarile
paraclinice;

 anuria prin ligatura accidentala a uretrelor apare dupa interventii chirurgicale pe organe pelvine la femei sau
dupa operatiile de prostata la barbati. În aceste cazuri anuria apare imediat postoperator;

 anuria prin invazie neoplazica a ureterului pelvin în cazul tumorilor uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatei,
retroperitoneale, fibroza retroperitoneala. Anuria apare la un bolnav cu antecedente neoplazice si cu elemente de
"pelvis înghetat" la examenul local.

B. Diagnosticul diferential cu insuficienta renala acuta prerenala si renala:

 I.R.A. post-transfuzionala prin necompatibilitate de grup si Rh;

 I.R.A. prin ingestia de substante toxice - mercur, arsenic, tetraclorura de carbon, sulfamide;

 I.R.A. prin tulburari electrolitice grave;

 I.R.A. prin pierderi mari de sânge si distructii tisulare - sindromul de strivire;

 I.R.A. vasculara prin tromboza arterei renale;

 I.R.A. postoperatorie prin pierderi mari de sânge, soc operator, soc anestezic.

Aceste antecedente recente grave orienteaza spre etiologia anuriei.

O mentiune speciala o au anuria prin obstructii ureterale cu cristale de sulfamida, care este rara în practica
medicala si anuria prin înnisipare ureterala cu cristale de acid uric, întâlnita în diateza urica, în leucemii si dupa
iradieri tumorale.

EVOLUŢIE

Clinic, insuficienta renala acuta parcurge patru faze:

 Faza preanurica (initiala).

 Faza anurica.

 Faza poliurica.

 Faza de recuperare functionala.

A. Faza preanurica (initiala)

Durata: 24-36 de ore.

 Debut: poate fi brutal, exploziv, dramatic (soc, accident transfuzional, intoxicatie) sau insidios (cauza toxic-
medicamentoasa).

B. Faza anurica

Durata: 9-17 zile în medie (cu extensie între 36-40 de zile)

Tabloul clinic: include manifestari digestive, cardio-vasculare, neurologice, respiratorii, cutanate, renale
(oligoanurie → anurie = semn patognomonic, rinichi mari, durerosi la palpare).

Investigatii paraclinice:

* examen de urina

- volum mai mic de 300 de ml / 24 ore;

- osmolaritate scazuta;

- aspect tulbure, purulent, sangvinolent;

- proteinuria 1 → 10 g / 24 ore (media 2,5 g / 24 ore);

- uree sub 10g / 24 ore;

- sediment foarte încarcat (celule epiteliale abundente, hematii,

* examen biochimic

- cresterea produsilor de retentie azotata;

- tulburari hidroelectrolitice, osmolaritate sangvina scazuta;

- tulburari ale echilibrului acido-bazic.

C. Faza poliurica

Tablou clinic: * stare generala usor ameliorata;* scadere ponderala masiva;* cresterea presiunii
arteriale, mai ales la cei cu hipotomie osmotica;

Investigatii paraclinice: * examen de urina

- volum urinar progresiv crescut;

- hipostenurie mai accentuata decât în faza anurica;

- proteinurie discreta (1g / zi);

- produsi de retentie azotata scazuti;

- electroliti urinari - sediment (celule epiteliale de descuamare, hematii, leucocite,

germeni).
 * examen biochimic

- produsii de retentie azotata cresc paradoxal în primele 4-5 zile, stationeaza în urmatoarele 5-7 zile, scazând rapid
în urmatoarele saptamâni;

- proteinele sangvine cresc, osmolaritatea plasmei creste;

- revin la normal kaliemia, magneziemia,fosfatemia.

D. Faza de recuperare functionala

Tablou clinic: * disparitia progresiva a manifestarilor tipice fazei oligoanurice;

* poliuria este corijabila prin aport hidric.

Investigatii paraclinice: * scadere progresiva a produsilor de retentie azotata; * azoturia ramâne scazuta o
perioada de timp;* filtratul glomerular creste progresiv pâna la un an * functiile tubulare revin treptat la normal.

COMPLICAŢII

A. Metabolice

* hipo sau hipernatremie; * hipo sau hiperkaliemie; * hipo sau hipercalcemie * hiperfosfatemie; *
hiperhidratare* acidoza (dezechilibre acido-bazice).

B. Cardio-vasculare

* soc - colaps; * aritmii; * hipertensiune arteriala; * pericardita; * edem pulmonar acut;

C. Pulmonare

* plamân uremic; insuficienta cardiaca * pneumonii sau bronho-pneumonii; * detresa respiratorie.

D. Digestive

* varsaturi; * diaree; * ulceratii gastro-intestinale → perforatii; * hemoragii (10 - 40%).

E. Neurologice

* convulsii;* somnolenta → coma; * hemoragii cerebrale.

F. Hematologice

* anemie;* diateza hemoragica.

G. Infectioase

* infectii ale cailor urinare; * infectii ale plagilor; * septicemie; * peritonite.

H. Alte complicatii
 PROGNOSTIC

Insuficienta renala acuta prerenala este reversibila doar daca terapia eficienta se instituie rapid, cât mai
aproape de instalarea ei, astfel încât sa fie evitata ischemia renala prelungita, care se soldeaza cu insuficienta renala
acuta intrinseca, al carui prognostic este mai rezervat.

Mortalitatea prin necroza tubulara acuta se ridica înca la aproximativ 50%; ea nu s-a modificat semnificativ în
ultimele trei decenii, în ciuda progreselor semnificative realizate de terapia intensiva.

Mortalitatea prin insuficienta renala acuta este de 60% dupa traumatisme sau interventii chirurgicale majore,
de 30% în etiologiile toxice si de 15% în patologia obstetricala. Bolnavii cu insuficienta renala acuta sunt predispusi
sa dezvolte infectii, implicate în majoritatea cazurilor de deces.

La majoritatea bolnavilor care supravietuiesc functia renala se restaureaza în 10-21 de zile în suficienta
masura pentru a le permite sa duca o viata normala. În faza de reluare a diurezei pot aparea complicatii legate de
diureza osmotica.

La circa 50% dintre supravietuitorii I.R.A. ramân anomalii subclinice ale functiei sau ale structurii renale.

La aproximativ 5% dintre pacientii insuficienta renala acuta este ireversibila, cal mai frecvent din cauza
necrozei corticale bilaterale, iar la alti 5% se constata o deteriorare lenta si progresiva a functiei renale dupa câtiva
ani de la reluarea diurezei.

TRATAMENT

Tratamentul anuriei calculoase, prototipul anuriei obstructive, poate fi rezumat în restabilirea permeabilitatii
cailor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale
ireversibile. Se va proceda de urgenta la dezobstructia cailor urinare chiar din momentul stabilirii diagnosticului,
deoarece orice clipa este pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal.

În faza de toleranta clinica

Absenta uremiei si starea clinica buna a bolnavului permit rezolvarea nu numai a anuriei, ci si a cauzei care a
determinat-o [13]. Se va efectua cateterismul ureteral si, în cazul unui mic calcul radio-opac sau radiotransparent pe
ureterul terminal, acesta este suficient.

Daca se vizualizeaza pe radiografia simpla calcul radio-opac mare sau la cateterism se întâmpina obstacol
vizibil pe pielografie, se va interveni chirurgical pentru îndepartarea acestuia.

Se vor efectua, în functie de sediul obstacolului ureterolitotomia sau pielolitotomia deschisa sau nefrolitotomia
percutanata, iar când nu se cunoaste cu certitudine obstacolul (de exemplu în cazul imposibilitatii cateterismului
ureteral) se practica nefrostomia percutanata.

În faza de uremie

Data fiind starea uremica, se va recurge în primul rând la cateterismul ureteral, care sa permita restabilirea
diurezei cu cea mai mica traumatizare posibila a bolnavului si numai daca sondele nu au depasit obstacolul se va
interveni operator. Orice intrventie chirurgicala de amploare si de durata este riscanta, astfel ca se va efectua o
simpla derivatie urinara paleativa, dar salvatoare.

Nefrostomia percutanata întruneste în aceste situatii cele mai multe adeziuni prin rapiditatea efectuarii si prin
eficienta sporita.

În cazurile de uremie avnasata, când hiperkalemia poate produce fibrilatie ventriculara si stop cardiac, se va
administra glucoza hipertona, KAYEXALAT (REZONIUM A) în doza de 30 - 90g/zi sau se va efectua hemodializa,
transferând bolnavul dintr-o faza uremica într-o faza de toleranta clinica, putându-se trece la interventia chirurgicala
de dezobstructie.

Dupa îndepartarea obstacolului ureteral exista riscul instalarii sindromului îndepartarii obstacolului, care consta
dintr-o pierdere exagerata de apa si electroliti, sindrom de deshidratare si hipotonie osmotica. De aceea, acesti
bolnavi vor fi supravegheati si se va stabili riguros bilantul intrari/iesiri. În cazul hiper-hidratarilor se va mentine un
bilant moderat negativ pâna la disparitia edemelor.

În cazul prezentei infectiilor urinare se va efectua antibioterapia, administrându-se antibiotice cu activitate

pentru germenii gramnegativi, pâna la sosirea antibiogramei. La administrarea antibioticelor se va tine cont de
insuficienta renala existenta si de Ph-ul urinar.

Durata antibioterapiei va depinde de starea clinica a bolnavului, de rezultatul uroculturilor, cautându-se sa se

efectueze si un tratament de durata cu sulfamide retard.

Regimul alimentar al acestor bolnavi, în majoritate cu tulburari ale metabolismului purinelor consta în dieta
hipoproteica, bogata în glucide si lipide; se vor administra substante inhibatoare ale formarii acidului uric
(ALLOPURINOL), uricolitice (FARALYT-U, URALYT-U).

Bolnavii vor efectua de asemenea cura hidrominerala alcalinizanta, iar în cazul altor forme de litiaza se va
efectua cura hidrominerala în functie de structura chimica a calculului.

Dispensarizarea bolnavilor cu anurie calculoasa în scopul prevenirii recidivei calculoase si deci a anuriei
calculoase este o necesitate.

Anuria calculoasa se deosebeste fundamental de insuficienta renala acuta de cauza medicala prin mecanismul
etiopatogenic, prin conduita terapeutica diferita si prin evolutia si prognosticul diferit. Bolnavul cu anurie calculoasa
diagnosticat corect si la timp are o evolutie si un prognostic favorabil.

Tratamentul obstructiei ureterale prin cristale de sulfamida sau acid uric consta în:

 suspendarea administrarii sulfamidei respective;

 spalaturi bazinetale cu ser bicarbonatat;

 alcalinizarea intravenoasa sub controlul ph-ului sangvin din momentul reluarii diurezei.

Tratamentul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelor consta în interventia chirurgicala de urgenta si
desfacerea ligaturilor obstruante, dupa care se vor trece sonde ureterale modelante pe cale endoscopica [8]. În cazul
necrozei conductului ureteral, se va efectua de la început reimplantarea uretero-vezicala pe sonda modelanta, cu
conditia ca bolnavul sa fie în faza de toleranta clinica. În cazul în care bolnavul se afla în faza de uremie se va
practica în prima faza nefrostomia bilaterala de necesitate, urmata dupa reechilibrarea clinica si umorala de
interventia corectoare.

Tratamentul anuriei prin invadare neoplazica a ureterelor consta în cateterism ureteral care, daca reuseste, se
lasa pe loc sonda pâna la o derivatie urinara permanenta: uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transiliaca,
ureterostomie bilaterala cu orificiu cutanat unic.

Când nu s-a reusit depasirea obstacolului ureteral se va recurge la nefrostomie bilaterala chirurgicala sau
percutanata, care de multe ori ramâne definitiva.

Vindecarea bolnavilor cu anurie obstructiva sau post-renala depinde nu de refacerea integrala a tubului renal
pe o membrana bazala intacta ca în insuficienta renala acuta de cauza medicala, ci de cantitatea parenchimului renal
normal ramas dupa vindecarea cicatriceala a leziunilor distructive sau inflamatorii, de unde decurge si necesitatea
îndepartaarii de urgenta a oricarui obstacol ureteral anurigen.