SINDROAMELE UROLOGICE

Prof. Dr. IOIART IOAN

SINDROAMELE UROLOGICE
Prof. Dr. IOIART IOAN

COLABORATOR Dr. MUREANU HORIA

Vasile Goldi University Press 2002

REFERENI TIINIFICI: Prof. Dr. Drgan Petru Prof. Dr. Miclea Florin Prof. Dr. Dancu Gheorghe

DEDICAIE Dedic aceast carte soiei mele Rodica i copiilor mei Cristian i Cosmin.

MULUMIRI Mulumesc colaboratorului meu Dr. Horia Mureanu pentru ajutorul care mi l-a dat n elaborarea acestei cri.

INTRODUCERE

Am scris aceast carte pentru a reda ntr-o manier simpl, scurt i logic patologia urologic sub form de sindroame. Cunoaterea acestor sindroame permite elaborarea n practica clinic a unor algoritme investigaionale prin care se ajunge uor i totodat rapid la precizarea diagnosticului. Acesta odat stabilit permite indicarea i aplicarea celor mai eficiente mijloace terapeutice. Consider c aceast carte reprezint o util surs de informare att pentru studeni ct i pentru toi medicii care sunt angajai n tratarea bolnavilor cu boli urologice.

Prof. Dr. Ioiart Ioan

Cuprins

Colica renal.....7 Hematuria.19 Urina tulbure....26 Piuria..26 Bacteriuria..36 Fosfaturia...37 Uricuria..38 Pneumaturia i fecaluria.39 Chiluria...41 Spermaturia....46 Tulburri de miciune...47 Polachiuria..49 Miciunea dureroas53 Disuria.56 Retenia de urin.....63 Incontinena urinar....77 Anomalii ale diurezei85 Oliguria...85 Anuria.87 Poliuria..100 Durerea localizat la nivelul organelor genitale masculine.102 Bibliografie...106

CUPRINS

Colica renal.. 7 Hematuria.....19 Urina tulbure.....26 Piuria.26 Bacteriuria.37 Fosfaturia..38 Uricuria.39 Pneumaturia .40 Chiluria.....42 Spermaturia...47 Tulburri de miciune.48 Polachiuria.49 Miciunea dureroas...53 Disuria56 Retenia de urin63 Incontinena urinar77 Anomalii ale diurezei.85 Oliguria..85 Anuria87 Poliuria.100 Durerea localizat la nivelul organelor genitale masculine 102 Bibliografie..106

Colica renal

COLICA RENAL
Definiie:
Colica renal este forma de manifestare clinic a suferinei aparatului urinar nalt datorit hiperpresiunii i distensiei.

Fizopatologie:
Trebuie s reinem urmtoarele elemente fiziopatologice: - n colica renal exist hipomotilitate ureteral, deci peristaltismul ureteral nu are nici un rol n provocarea durerii; - durerea apare ori de cte ori n tractul urinar superior deasupra unui obstacol, presiunea creste peste 35 mmHg (48 cm ap), indiferent de etiologia acestuia. Rapid aceast presiune va egala presiunea de filtrare, fapt pentru care organismul cu ajutorul prostaglandinei E eliberat de rinichi, va crete presiunea arterial renal, pentru a putea menine n continuare formarea urinii n rinichiul afectat. Aceasta din urm va contribui la creterea presiunii i accentuarea dilataiei i deci implicit la agravarea suferinei clinice a bolnavului prin colic renal. - la accentuarea obstacolului n litiaz contribuie spasmul ureteral i edemul de mucoas urotelial n contact cu calculul datorit histaminei i altor substane vasoactive, eliberate prin degranulare mastocitar n submucoas, - datorita hiperpresiunii pot apare: - efracii ale fornixului caliceal pe unde urina ajunge n afara cilor urinare excretorii; - reflux urinar pielolimfatic, pielocanalicular i pielovenos.

Studiul clinic:
Simptomatologia clinic tipic este caracterizat prin: 1. - debut acut, violent cu durere lancinant lombar n orice moment al zilei dar mai ales seara. - n cazul unor recidive, bolnavul poate sesiza prodroame formate din: - senzaie de plenitudine lombar; - polachiurie; - miciuni imperioase; - hematurie mic.
7

Colica renal

durerea are intensitate maxim la nceput, rareori fiind progresiv; aceast durere este atroce, sfietoare, de tensiune continu cu exacerbri paroxistice ce antreneaz o agitaie nencetat a bolnavului n ncercarea lui de a-i gsi o poziie antalgic. - durerea iradiaz descendent de aceiai parte spre flanc, fosa iliac i organele genitale externe (labiile mari sau testicul). - rareori durerea poate fi maxim la nivelul punctelor ureterale anterioare dnd ocazie unor confuzii diagnostice. - uneori durerea iradiaz dincolo de sfera genital provocnd dureri mari cruro-fesiere sau manifestri anale (senzaia de defecaie dureroas). 2. - tulburri micionale se pot asocia durerii sub forma de: - hematurie provocat, care urmeaz colica, - polachiurie i tenesme vezicale n calculii juxtavezicali, - retenie acut de urin favorizat prevalent de tratamentul antispastic. 3. - fenomene reflexe care sunt cvasi-constante: - fenomene circulatorii: paloare, rcirea extremitilor transpiraii abundente, polipnee, tahicardie dar cu puls bine btut. - fenomene digestive: balonare, grea i vrsaturi. Uneori meteorismul accentuat realizeaz adevrate subocluzii intestinale dinamice. Alteori vrsaturile abundente i persistente provoac stri de deshidratare care induc prin mecanism prerenal insuficien renal acut, - fenomene nervoase: agitaie continu care ofer un aspect particular bolnavului cu colic renal. 4. - starea general de regul rmne ne alterat cu temperatur i tensiune normal. -

Evoluie:
Colica renal evolueaz n crize succesive de durat variabil. Perioadele de acalmie survin cu cedarea uneori total a durerii i a manifestrilor reflexe. Reluarea suferinei poate avea loc n minutele, orele sau zilele urmtoare. n anumite cazuri colicile renale sunt subintrnde, ne existnd perioade de remisiuni ci numai ameliorri trectoare. Odat cu cedarea colicii, bolnavul se simte uurat prezentnd totodat i poliurie asociat cu hematurie.
8

Colica renal

Examenul clinic:
Colica renal tipic nu se preteaz la confuzie diagnostic deoarece: - anamneza precizeaz maniera de debut i caracterul colicii renale, - inspecia arat: - bolnav agitat care geme mult, - ascensionarea testiculului i contracia burselor scrotale de partea durerii. - palparea flancului evideniaz o hiperestezie cutanat i uneori o contractur muscular care ne sperie; nu este vorba de aprare muscular, iar durerea provocat este costomuscular i nu abdominal. Prin tueu rectal sau vaginal rareori se poate percepe un calcul n poziie juxtavezical. Uneori colica renal este atipic: 1. atipic prin intensitate: forme fruste, adevrate colici renale "avortate, unde durerea nu are nici intensitatea i nici iradierea din colica renal tipic. Durerea fix surd lombar sau dintr-un flanc orienteaz clinic diagnosticul mai mult spre o afeciune reumatismal sau intestinal. 2. atipice prin sediul durerii: flanc; fosa iliaca; hipogastru sau organele genitale externe. 3. atipice prin iradierea anterioar a durerii: pseudo-toracice i pseudovezicale. 4. atipice prin intensitatea fenomenelor reflexe: forme gastrice i forme pseudo-ocluzive. 5. atipice prin complicaii numit i colica renal complicat, cu: anurie, dac obstrucia este simultan bilateral sau survine pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional), - febr (colica renal febril) datorit pielonefritei obstructive asociate, - hematurie; prevalena hematuriei ne duce cu gndul mai degrab la tumori urinare dect la litiaz. Diagnosticul este posibil de stabilit i n aceste forme atipice prin sumarea argumentelor clinice cu cele paraclinice. Astfel: 1. anamneza caut s identifice: - antecedentele litiazice i - prezena semnelor urinare (polachiune, tenesme vezicale, etc.) 2. examenul clinic arat: - durere provocat la nivelul punctelor ureterale;
9

Colica renal

- absena febrei i - puls rapid dar bine btut i tensiune arterial normal 3 .examinarea cito-bacteriologic a urinii poate identifica: - hematurie, - piuria cu urocultur pozitiv i - cristalurie abundent 4. examinri imagistice: ecografia poate arta: prezena rinichiului contralateral; prezena calculului sau/i rsunetul calculului asupra aparatului urinar superior (fig.1): indicele parenchimatos, gradul de dilataie i leziuni asociate (malformaii congenitale, chiste renale, tumori i alte cauze obstructive).

ecografie renal

fig. 1

R.S. stng

fig. 2

renala simpl (R.S.) i urografia intravenoas (U.I.V.) elimin orice dubiu diagnostic. - R.S. (fig.2) arat: - umbra rinichiului; - calculii radioopaci; - marginea psoasului i - patologia osoas, ce poate reprezenta factor etiologic n litogenez (boala Paget, osteoporoza, etc.)
10

Colica renal

U.I.V. arat: - prezena rinichiului contralateral; - localizarea unui calcul radioopac sau radiotransparent ca i rsunetul lui obstructiv; calculul cu ct este mai jos situat, este mai obstructiv i anume: - calculul caliceal poate fi non- obstructiv sau obstructiv numai pentru calicele respectiv (fig.3);

calcul caliceal inferior radioopac

fig.3

calculul pielic poate fi non-obstructiv sau obstructiv pentru toate cele trei grupe caliceale (fig.4);

calcul pielic radioopac parial obstructiv fig. 4 11

Colica renal

calculul ureteral este foarte rar non-obstructiv fiind de regul obstructiv, provocnd dilataie ureteropielocaliceal (fig.5);

calcul ureteral radioopac obstructiv fig. 5

calculul inclavat n colul vezical sau uretra posterioar (fig.6) produce n mod obinuit retenie acut de urin cu rsunet posibil asupra tractului urinar superior, bilateral.

R.S. =calcul radioopac n uretra prostatic fig. 6 12

Colica renal

alte cauze ale colicii renale: - anomalii congenitale (hidronefroze fig.7a, ureterocel fig.7b, megaureter fig.7c, etc.);

a hidronefroz congenital ureterocel bilateral ortotopic

c megaureter congenital obstructiv fig.7

stenozele pielice i ureterale tuberculoase (fig. 8a), vezica mic tuberculoas asociat cu ureterohidronefroz uni sau bilateral (fig. 8b), tumori de tract urinar superior (T.T.U.S.); n care sunt cuprinse tumori pielo-caliceale i tumorile ureterale.

stenoze t.b.c.

vezic mic t.b.c

b fig. 8 13

Colica renal

Urografiile trebuiesc dirijate efectundu-se i expuneri tardive deoarece bolile fiind obstructive ngreuneaz excreia substanei de contrast, fapt pentru care urmtoarele aspecte sunt obinuit decelate: - rinichi "mut" unilateral, cnd lipsete eliminarea substanei de contrast; - rinichiul alb n care eliminarea substanei de contrast este mult ngreunat, ea rmnnd concentrat n tubii colectori , oferind o nefrogram intens. - rinichiul n staz variabil cu modificri variabile ale papilelor renale. La nceput papilele se aplatizeaz i apoi se inverseaz (bule caliceale), fiind reversibile dac obstacolul este nlturat n primele trei patru sptmni de la apariie. nlturarea obstacolului dup acest interval de timp ofer numai rezultat funcional bun, nu i morfologic (cosmetic).

Diagnosticul diferenial
Se face numai la formele atipice i anume: - dac durerea predomina n flancul drept excludem: - colica biliar, - apendicita retrocecal, - pancreatita acut. - dac durerea predomin la nivelul organelor genitale externe se iau in discuie urmtoarele afeciuni: - orhiepididimita acut, - torsiunea de cordon spermatic cu att mai mult cu ct testiculul este retractat la nivelul orificiului inghinal extern, - forma dureroas a unei tumori testiculare. - absena leziunilor epididimo-testiculare i durerea lombar provocat ne face s ne gndim la rinichi, fapt pentru care vom efectua ecografie i U.I.V. care traneaz diagnosticul. - se va elimina mai ales un sindrom abdominal acut care ar impune o intervenie chirurgical de urgen: - peritonita acut unde exist o contractur i nu o aprare muscular, - apendicita acut (eroarea este foarte frecvent) n care durerea este maxim n fosa iliac dreapta; colica renal ns nu are nici febra nici hiperleucocitoz,
14

Colica renal

ocluzia intestinal se exclude prin ecografie sau/i prin U.I.V.; s nu uitm ns c n colica renal pot exista nivele lichidiene intestinale fapt pentru care nu ne vom baza numai pe examinarea radiologic nativ.

Diagnosticul etiologic:
Dup stabilirea diagnosticului de colic renal vom identifica cauza prin: - examen clinic, - ecografie i - examen radio-urografic (R.S. + U.I.V.) Aceste investigri imagistice permit att identificarea nivelului obstacolului ct i etiologia lui. Sunt cunoscute urmtoarele afeciuni: Litiaza (pielic sau ureteral) care constituie etiologia colicii renale n 2/3 din cazuri. Ecografic calculul poate fi identificat direct sub forma unei imagini ecodense cu con de umbr posterior sau indirect prin evidenierea stazei supraiacente. Dup opacitatea la raze X calculii sunt: - radioopaci: - oxalat de calciu i - fosfat de calciu - semiradioopaci: - fosfai amoniaco-magnezieni i - cistinici - radiotranspareni: - urici (fig.9a,b)i - xantinici.

calcul pielic drept

imagini lacunare calcul pielic stng

b fig.9 15

Colica renal

Identificarea factorilor litogeni va permite aplicarea unui tratament eficace pentru prevenirea recidivelor (metafilaxie). Stenozele ureterale pot fi: - intrinseci: - stenoze tuberculoase sau bilharziene - stenoze postinflamatorii sau posttraumatice - extrinseci: - fibroza retroperitoneal idiopatic (autoimun) sau secundar unor focare infecioase de vecintate sau unei intoxicri medicamentoase (methy-sergid). Leziunile ureterale sunt bilaterale mai evidente n dreptul apofizei transverse a vertebrelor L4-L5 unde ureterele sunt tracionate median i ngustate cu staz supraiacent. Tratamentul presupune intraperitonizarea ureterelor dup ureteroliza minuioas - stenoze ureterale post-radioterapice; 15% din histerectomiile lrgite i iradiate neo-adjuvant n cancerul de col uterin sunt urmate de stenoze ureterale extrinseci. - bride conjunctive sau vasculare (foarte rare). Tumorile sunt rareori responsabile de colica renal. Pot fi: - tumori urinare: T.T.U.S. (tumori de tract urinar superior) pot provoca colica renal numai dac se formeaz cheaguri, datorit unei hematurii abundente, Tumori vezicale infiltrative localizate lng orificiul ureteral, Carcinomul renal cu hematurie total; cheagurile sanguine pot provoca obstrucia ureteral i deci colica renal. - tumori extraurinare: genitale: - cancer de col uterin - cancer de prostat; - fibroame sau chist de ovar inclavat n ligamentul larg. adenopatii neoplazice: - cancer testicular, - cancer colic, - boli de sistem.
16

Colica renal

Malformaii congenitale: - maladia de jonciune pielo-ureteral (hidronefroza congenital), - sindromul de jonciune pielo-ureteral (hipoplazia de ureter valve ureterale, bride congenitale sau vasculare), - ureterul retrocav care de fapt este o anomalie de dezvoltare a sistemului cav inferior, - anomalii congenitale ale ureterului terminal: - megaureterul congenital; - ureterocelul sau - abuarea ectopic (genital) a ureterului superior n cazul unei dupliciti pielo-ureterale. Alte cauze mai rare: - eliminri urinare de: - hidatite (din chistul hidatic, fig.10), - resturi cazeoase i - fragmente tumorale. C.T. chist hidatic renal - necroza papilar fig. 10 - diabetic sau - medicamentoas - polichistoza renal i chistul renal simplu n caz de hemoragii intrachistice.

Tratamentul:
Msuri de ordin general - reducerea consumului de lichide in scopul reducerii diurezei (a formrii urinii), - alimentaie uoara hiposodat pentru a nu provoca sete, - caldur local, avnd efect antispastic. Tratamentul medicamentos: - antialgice: Algocalmin, Tramal, Dolcontral etc. - antispastice: Papaverina, Piafen, No-Spa, Buscopan etc. - antiinflamatorii: Indometacin, Diclofenac, Piroxicam (are efect antiprostaglandina E, contribuind astfel la scderea filtratului glomerular), - antihistaminice: Claritine, Tavegyl, Nilfan, Clorfenoxamin, etc.; se reduce edemul uroteliului n contact cu calculul prin efect antihistaminic (histamina rezultat din degranularea mastocitelor),
17

Colica renal

infiltrarea lojei renale cu 20-30 ml. xilin sau Novocain 1 %, puncia efectundu-se pe linia axilar posterioar, cu bolnavul n procubit, acul fiind orientat nuntru i n sus 30, - plasarea endoscopic a unei sonde ureterale autostatice, pe lng un obstacol mic duce rapid la nlturarea durerii. Calculul poate fi eliminat spontan dup suprimarea sondei (stenting terapeutic), - ndeprtarea calculului poate fi un mijloc terapeutic util dac suferina clinic este mare chiar dac calculul, dup mrime, poate fi eliminat i spontan. - nefrostomia percutanat n caz de hidronefroz acut, ca alternativ la plasarea endoscopic a unei sonde ureterale autostatice. Tratamentul colicii renale complicate Hematuria de regul rareori este abundent fiind regresiv la administrarea de hemostatice (Vitamina K, Adrenostazin, Etamsilat), Colica renal cu anurie este o urgen urologic. Tratamentul se face difereniat n funcie de faza clinic a insuficienei renale acute: - n faza de toleran clinic (in primele 3-5 zile de instalare) se ridic obstacolul sau numai se scurtcircuiteaz, prin plasarea unei sonde ureterale autostatice pe cale endoscopic. - n faza de uremie, drenajul urinar este primordial, putnd fi efectuat percutanat (nefrostomia percutanat) sau endoscopic (sonda ureteral autostatic). Etiologia obstructiv se va ridica dup normalizarea constantelor biologice. Dializa extrarenal este rareori indicat. Colica renal cu febr (colica febril) se trateaz asemntor cu anuria obstructiv dar se adaug antibioterapie cu spectru larg, nc de la internare (Gentamicin, Pierami, Ciprofloxacin, Cefalosporine etc.). De regul obstacolul este nlturat dup remiterea fenomenelor infecioase. -

18

Hematuria

HEMATURIA TOTAL
Hematuria, definit prin prezena sngelui n urin este un semn de boal care adesea devine simptom relevant pentru o serie de afeciuni severe urologice, nu rareori tumorale. n faa unei hematurii se pun dou probleme eseniale de elucidat: - afirmarea hematuriei - depistarea cauzei hematuriei

Afirmarea hematuriei
Afirmarea hematuriei nu ntmpin nici o dificultate dac amploarea ei este mare i mai ales dac urina conine cheaguri de diferite dimensiuni i culori (roii sau negre). Nu trebuie s lum drept hematurie, urinile contaminate de sngerrile genitale fiziologice ori patologice (rolul unui examen clinic atent) sau uretroragiile. n aceasta ultim situaie sngerarea are origine sub sfincterian, survenind n afara miciunilor fiind cauzat cel mai frecvent de traumatismele sau tumorile uretrei. Afirmarea hematuriei devine mai delicat dac ea este de mic amploare oferind numai o tent roiatica urinii. n asemenea situaii dovedirea hematuriei va fi efectuat prin examen citologic al sedimentului urinar, efectuat pe urina proaspt emis, deoarece urinile hipotone, n timp, pot duce la distrugerea hematiilor cu eliberare de hemoglobin. Nu trebuie s lum de asemenea drept hematurie modificrile de coloraie aduse urinii de urmtorii factori: - colorani alimentari (rubarba), - colorani chimici medicamentoi (Piramidon, laxative pe baza de fenolftalein) pigmeni biliari, - pigmeni eliberai din melano-sarcom, - porfirinele urinare n exces i - eliminarea unor mari cantiti de urai. Examenul citologic al sedimentului urinar este capabil de asemenea s diferenieze hematuria de eliminrile urinare de hemoglobin liber care caracterizeaz hemoglobinuriile.

19

Hematuria

Uneori hematuria este gsit numai infraclinic, ocazional, prin examenul microscopic al sedimentului urinar considernd c numrul de hematii pe minut care depete 1000 este patologic.

Depistarea cauzei hematuriei

Gsirea cauzei hematuriei poate fi uneori uoar, iar alteori foarte dificil, mai ales dac inem cont ca i n condiiile actuale cele mai moderne de explorare, un numr de bolnavi rmn etichetai ca prezentnd hematurii eseniale". Hematurii cu etiologie evident sau deja cunoscut: 1. Hematurii ce apar la bolnavi tratai i urmrii pentru o afeciune urologic deja cunoscut. Aceasta hematurie denumita de Marion "episodic, poate modifica decizia terapeutic. 2. Hematurii care survin in cadrul unor afeciuni medicale: - boli hemoragipare (purpura, leucemie, etc.) - boli infecioase: rujeola, scarlatina, febra tifoid ori streptococii faringo-amigdaliene capabile s genereze glomerulonefrit acut. - supradozaj terapeutic cu anticoagulante, antitrombinice (trebuie s inem cont ns c o leziune urologic latent poate sngera sub tratament anticoagulant). - boli cardio-vasculare: - embolii de arter renal, - maladia Osler, - periarterita nodoas. 3. Hematurii traumatice - n cursul accidentelor unde impactul traumatismului sugereaz originea hematuriei cu excepia politraumatizailor unde nu putem fi siguri clinic asupra sediului sngerrii. De regul traumatismele lombare genereaz hematurii totale prin ruptura traumatic a rinichiului, iar fracturile i traumatismele de bazin hematurie prin ruptur sau contuzie vezical. - hematurii dup manevre endoscopice - cateterism uretral sau ureteral; - cistoscopie. - hematurii postoperatorii dup operaii urologice pe aparatul urinar superior sau inferior. Hematurii relevatoare Ele pun probleme etiologice dificile fapt pentru care se cere s fie efectuat un examen urologic complet i metodic.
20

Hematuria

1. Anamneza trebuie s obin date att cu privire la caracterul spontan sau provocat al hematuriei ct i asupra coexistenei i a altor simptome. Durerea de tipul colicii renale orienteaz asupra topografiei renale a hematuriei putnd oferi date asupra etiologiei. Se consider c hematuria care urmeaz colica este probabil de origine litiazic, iar cea care precede colica cunoate adesea o etiologie tumoral. Durerile vezicale mai ales dac iradiaz spre gland, coexistnd cu tulburri de miciune (polachiurie, disurie) orienteaz diagnosticul spre o afeciune vezical (litiaz, tumori). Anamneza trebuiete astfel dirijat nct s reias i caracterul iniial, terminal sau total al hematuriei. 2. Examenul urinii emis n plin hematurie cu proba celor trei pahare a lui Guyon ofer de asemeni date eseniale i anume: - hematuria verificat terminal este de origine vezical, - hematuria verificat iniial este de origine uretro-prostatic. Hematuria iniial este adesea asociat cu hematuria terminal n afeciuni uretro-cervico-prostatice. - hematuria total pur nu are nici o semnificaie topografic asupra originii hematuriei deoarece att n cele renale ct i cele provenite din aparatul urinar inferior, dac sunt abundente au caracter de totalitate. Din cele artate reiese c numai hematuria pur iniial i terminal are o valoare orientativ de localizare topografic. 3. Examenul clinic poate orienta de la nceput diagnosticul oferind argumente etiologice importante i anume: - palparea foselor lombare poate decela un rinichi mare tumoral sau o polichistoz renal bilateral voluminoas simetric sau asimetric, - tueul rectal sau vaginal la care se asociaz i palparea hipogastric cu vezica goal, poate decela un voluminos adenom periuretral sau o tumor vezical infiltrativ, - examenul organelor genitale externe poate evidenia varicocel recent aprut, att de caracteristic unui adenocarcinom renal cu invadare venoas renal ori cav. 4. Ecografia ca mijloc de extensie al examenului clinic poate uneori identifica de urgen cauza hematuriei: tumora renal, tumora de bazinet sau tumora vezical. Alteori, poate localiza numai sediul ipotetic al hematuriei depistnd o staz uretero-pielo-caliceal provocat posibil de o tumor ureteral. 5. Explorarea radio-urografic (fig. 1a,b,c) trebuiete efectuat de urgen n mod ideal n plin hematurie i aceasta din dou motive:
21

Hematuria

a tumor pielocaliceal tumor de ureter

b tumori vezicale

c fig.1

- adesea hematuria este capricioas n timp; - dac examenul radio-urografic nu deceleaz leziunea etiologic provocatoare a hematuriei se indic uretrocistoscopia de urgen pentru a preciza sediul vezical, uretro-cervical ori renal drept sau stng al hematuriei (fig. 2a,b,c).

a tumor vezical aspecte endoscopice cancer de prostat

b tumor de ureter fig.2

Topografia hematuriei fiind astfel stabilit, se va recurge la examinri ulterioare pentru obinerea unui diagnostic etiologic (repetarea urografiei, uretero-pielografie retrograd, uretero-pieloscopie retrograd, arteriografie, T.C., R.M.N. tomografie spiral). Aceste explorri vor fi completate de examinri bacteriologice (urocultura i cutarea B.K. n urin) pentru a se depista o eventual infecie urinar specific sau nespecific.
22

Hematuria

Cauzele hematuriei n funcie de caracteristicile ei clinice: - Hematurie verificat iniial este de origine uretro-prostatica i recunoate urmtoarele cauze: adenomul de prostat, cancerul de prostat, prostatita cronic i tumori ale uretrei supra-sfincteriene. - Hematuria verificat terminal are urmtoarele cauze posibile: tumori vezicale, diverticul vezical mai ales dac se asociaz cu tumora (fig. 3) sau calcul n diverticul, cistite acute sau cronice (specifice sau nespecifice), uretro-cervico-trigonitele, calcul vezical,

tumor vezical n diverticul (imagine lacunar)

fig. 3

corpii strini vezicali, bilharzioza vezical, endometrioza vezical, angiomul i varicele vezical. Cauzele hematuriei cu topografie renal: - adenocarcinomul renal (fig. 4a,b);

a T.C. tumor renal dreapt fig.4 cavografie

c U.P.R. tumor bazinetal stg. 23

Hematuria

tumorile de ci urinare (fig.4c ); chiste voluminoase simple sau hemoragice; rinichiul polichistic (fig.5a); litiaza reno-ureteral; tuberculoza renal; hidronefroza indiferent de cauz;

a T.C. rinichi polichistic

b Arteriografie selectiv dreapt n traumatism mediorenal fig. 5

traumatismele renale (fig.5b) infarctul spontan renal; angioamele venoase; necroza papilar; pielonefritele i uneori glomerulonefritele "focale" de obicei cu caracter subacut. La bolnavii vzui dup episodul hematuric, dificultile de diagnostic etiologic devin i mai mari, mai ales dac examenul radiourografic este normal, iar uretero-cistoscopia nu deceleaz o cauz ureterocervico-vezical a sngerrii.

24

Hematuria

Concluzii
Trebuie s reinem urmtoarele aspecte: Hematuria s nu fie tratat niciodat simptomatic cu hemostatice pentru ca ntrzie nespus de mult diagnosticul etiologic cu repercusiuni att de grave asupra vieii bolnavului. Bolnavul cu hematurie trebuie de urgen internat n secia de urologie capabil s asigure att diagnosticul etiologic ct i tratamentul corespunztor. Investigarea paraclinic (ecografia, urografia i cistoscopia) a unui bolnav cu hematurie, trebuie efectuat n plin hematurie, obligator n ziua internrii lui n spital.

25

Urina tulbure

URINA TULBURE
n mod normal urina proaspt emis este transparent ns diferit colorat n funcie de diurez: apoas n poliurie, galben-citrin n diurez normal i galben portocaliu n oligurie. n anumite condiii urina devine tulbure, principalele cauze fiind: 1. Piuria, 2. Bacteriuria, 3. Fosfaturia, 4. Uricuria, 5. Pneumaturia i fecaluria, 6. Chiluria i 7. Spermaturia.

PIURIA
Definiie: prezena puroiului n urin nseamn piurie.
Urina piuric este o urin tulbure care de regul alarmeaz bolnavul aducndu-l la medic care poate astfel relativ precoce s identifice boala care a provocat-o. Nu orice urin tulbure nseamn piurie. Exist dou situaii n care urina este tulbure dar bolnavul nu are piurie, i anume: - urina tulbure prin hiperfosfaturie; adugarea a ctorva picturi de acid acetic sau sulfosalicilic n urin duce la limpezirea rapid a acesteia n asemenea situaii; - urini tulburi prin hiperuricurie; nclzirea uoar a urinii la 40-50C, prin trecerea eprubetei deasupra unei flcri duce la limpezirea urinii n caz de hiperuricurie, lsnd tulbure urina piuric.

Caracterele unei piurii

Pentru a se putea interpreta corect, se va examina numai urina proaspt emis. Urina care st la temperatura camerei se poate tulbura datorit procesului de fermentare. Vor fi identificate prin anamnez i examen clinic femeile cu leucoree abundent care pot astfel prin contaminare prezenta piurie. n asemenea situaii se permite recoltarea urinii vezicale prin cateterism uretro-vezical, precedat de toaleta vaginal.
26

Urina tulbure

Urina piuric examinat cu ochiul liber poate fi: - filamentoas, - opalescent sau - purulent. Urinile filamentoase se observ la brbai cu afeciuni inflamatorii uretrale. Sunt descrise urmtoarele feluri de filamente avnd i semnificaii diferite: - filamente fine, lungi flotante n urin, indicnd existena unei uretrite superficiale, - filamente groase, grele, depunndu-se repede la fundul eprubetei, semnificnd o infecie a glandelor uretrale; - filamente scurte, n virgule care sunt de origine prostatic. Proba celor trei pahare poate oferi semne orientative topografice asupra bolii cauzatoare de piurie astfel: - urina iniial tulbure este n favoarea unei uretrite, - urina terminal tulbure semnific o uretro-prostatit, - ntreaga urin tulbure caracterizeaz o afeciune reno-vezical. Urina bolnavului tuberculos urinar este o urin care i-a pierdut luciul i strlucirea. Aceste distincii sunt util de cunoscut dar ele nu au dect valoare orientativ. Urina net purulent conine flocoane, grunji puruleni sau chiar puroi franc. Ele semnific existena unei infecii severe dar nu orienteaz asupra localizrii bolii. Cistitele vechi sau cistitele secundare unor tumori vezicale sau aprute pe reziduu vezical sunt putride, uor de recunoscut. Urinile care se stratific dar rmn tulburi corespund unei piurii renale: acestea sunt urinile renale ale lui Guyon. Invers, o urin purulent care nu las prin stagnare dect o tulbureal discret semnific rareori o afectare renal important. Poliuria, diminund piuria ofer urinii tulburi un aspect mai palid, dect aceeai piurie n oligurie. Examenul cito-bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.) arat n caz de piurie: - la examenul sumar de urin: - albumina +, care este o albuminurie leucocitar; albuminuria nu depete ns niciodat, dac este dozat cantitativ 1,5 g/l, - puroi ++ la adugarea hidroxidului de sodiu i agitarea eprubetei. - n sedimentul urinar: - exist numeroase leucocite alterate i grupate. - germeni piogeni banali sau B.K. urinar.
27

Urina tulbure

- urocultura: - este pozitiv pe medii obinuite de cultur dac piuria este declanat de germeni piogeni i - steril dac este vorba de tuberculoz urinar; n aceast ultim eventualitate identificarea prin culturi microbiene a B.K. necesita medii speciale (Leoevenstein, Petragnani etc.). Alte cauze posibile ale piuriei amicrobiene: - calculi urinari sau - tumori vezicale. n urma acestor examinri se poate confirma piuria i identifica germenele responsabil. Rmne s identificm etiologia bolii.

Diagnosticul etiologic
Anamneza precizeaz: - data debutului piuriei, - caracterul constant sau intermitent; constatarea unor emisiuni abundente i intermitente corespund de regul evacurii unor supuraii circumcise renale sau prostatice ori evacurii unui diverticul vezical; - care sunt simptomele urologice asociate piuriei (disuria, polachiuria, durerile micionale sau hematuria); - forma de prezentare: - acut, - subacut sau - cronic. Piuria acut caracterizeaz cistita acut format din urmtoarea triad simptomatic: polachiurie, dureri micionale i piurie. Pielonefrita acut ofer de asemenea un exemplu de piurie acut deoarece triada simptomatologica asociaz: durere lombar uni sau bilateral, febr i piurie. Dac diagnosticul etiologic este mai uor n piurii acute deoarece contextul simptomatologic fiind suprtor aduce bolnavul la medic, nu acelai lucru se poate spune n piuriile cronice, unde piuria poate fi perfect tolerat de bolnav; debutul i originea bolii sunt dificil de stabilit n aceste situaii. n general piuria cronic complic o staz urinar provocat de o leziune congenital sau achiziionat, acompaniindu-se frecvent cu litiaza urinar fosfo-amoniaco-magnezian (piuria cu germeni ureazici). Examenul clinic poate evidenia: - rinichi mrii de volum, - glob vezical cronic,
28

Urina tulbure

- boli ale prostatei sau - boli uretrale. Examinri complementare vor fi indicate pe baza unui raionament clinic. Cu rol n stabilirea diagnosticului etiologic este: - ecografia, ca mijloc de extensie a examenului clinic, - examenul radio-urografic, - uretro-cistografia - pielografia retrograd sau antegrad i - uretro-cistoscopia. Toate investigaiile endoscopice se vor face sub antibioterapie profilactic.

Etiologia
n urma anamnezei, examenului clinic i complementare se pot identifica urmtoarele etiologii: la nivelul aparatului urinar superior - anomalii congenitale ale rinichiului: - de poziie, - de conexiune reciproc (fig.1a,b), a examinrilor

a rinichi placentar rinichi n potcoav

b fig.1..

29

Urina tulbure

boli ale ureterului terminal (reflux vezico-renal = R.V.R. fig.2, 3a,b, ureterocel, megaureter congenital = M.U.C.fig. 3c).

grad 1

grad 2

grad 3

grad 4 grad 5 clasificarea gradelor de reflux fig.2

a R.V.R. stng gr.3 R.V.R. bilateral grad 3

b M.U.C. bilateral grad 3 fig.3

stenoze ureterale: - intrinseci (calculi, tumori fig.4a); - parietale (ureterite nespecifice fig.4b sau specifice fig.4c); - extrinseci (fibroza retroperitoneal, boli de sistem etc.).

30

Urina tulbure

a tumor ureter ureterit nespecific

c ureterit specific fig.4 (aspecte endoscopice)

anomalii congenitale de retrocav fig.5a),

ureter (ureter dublu sau bifid, ureter

a ureter retrocav hidronefroz congenital

c hidronefroz congenital fig. 5

maladii i sindroame de jonciune pielo-ureteral (fig.5b, 5c), calculi i tumori pielo-caliceale (fig. 6a),

31

Urina tulbure

a tumor caliceal tuberculoz renal

b fig.6

tuberculoza renal (fig. 6b), abcese renale deschise n cile urinare, pionefroze (fig. 7) etc.

a rinichi ecografic cu caviti dilatate

b rinichi drept mut urografic fig. 7

la nivelul aparatului urinar inferior: - stenozele (stricturile) de uretr indiferent de localizare i etiologie: congenitale, inflamatorii i traumatice, - malformaii congenitale uretrale (valvele de uretr: posterioare i anterioare),

32

Urina tulbure

bolile prostatei (adenom, cancer, prostatite cronice nespecifice sau specifice). bolile colului vezical: - maladia congenital sau secundar a colului vezical (fig. 8 a,b,c)

b c distensie vezical prin maladie de col vezical fig. 8

boli vezicale: - corp strin, - tumori, - calculi, - diverticuli. O caracteristic comun a acestor afeciuni este c ele provoac la nceput staz urinar care favorizeaz apariia infeciei i deci a piuriei. afeciuni din vecintate: - digestive (apendicite, sigmoidite, diverticulite); - genitale (piosalpinx, etc.). Aceste afeciuni se complic de regul cu formarea unor abcese care se pot deschide spontan n calea urinar producnd fistule genito-urinare sau digestivo-urinare. Vrsta i sexul pot influena etiologia bolii. Ca regul general se admite c bolile congenitale sunt etiologii mai frecvente la copii iar cele achiziionate se diagnosticheaz mai ales la adultul tnr i oamenii btrni, indiferent de sex. Sexul poate influena etiologia bolii n cteva momente ale vieii femeii:
33

Urina tulbure

dup cstorie (cistitele de deflorare); n sarcin; n perioadele menstruale; la menopauz sau dup aceast perioad.

Tratamentul
Tratamentul eficient presupune: - tratarea etiologiei piuriei i - antibioterapia eficace contra germenului responsabil. Tratamentul etiologic presupune aplicarea unor procedee terapeutice specifice fiecrei afeciuni n parte: - rezecia endoscopic a unui adenom periuretral (fig. 9),

a aspect endoscopic nainte de rezecie

b aspect endoscopic dup rezecie fig. 9

- rezecia endoscopic a tumorilor vezicale, - nefrolitotomia percutan pentru litiaz, - pieloplastie clasic ori celioscopic sau endopielotomie n hidronefroza congenital, - uretrotomia optic intern n stricturi de uretr, - injectarea de materiale de implant (colagen, silicon, fig.10) - sau operaii clasice anti-reflux n refluxul vezico-renal,

34

Urina tulbure

a sering de injectare tehnica injectrii (schem)

c d aspecte endoscopice n timpul injectrii

e
fig.10

implantarea uretero-vezical cu mecanism antireflux n megaureterul congenital de tip obstructiv (fig. 11),

preoperator schia operaiei megaureter congenital de tip obstructiv

postoperator fig.11

incizia transversal endoscopic a unui ureterocel ortotopic, (fig. 12), etc.

35

Urina tulbure

a ureterocel ortotopic aspect endoscopic

b schia operaiei fig. 12

- extragerea endoscopic a unui corp strin, Antibioterapia va fi declanat numai dup recoltarea urinilor pentru urocultur. De regul se folosesc antibiotice cu spectru larg: Gentamicin, Kanamicin, Biseptol, Norfioxacin, Ciprofloxacin, Cefalosporin, etc. Aceast antibioterapie nu poate fi eficace dect n absena stazei urinare. Rareori piuria poate ceda i fr antibioterapie dac tratamentul etiologic corect aplicat a fost urmat de drenaj urinar normal.

36

Urina tulbure

BACTERIURIA
Definiie: prezena n urina proaspt emis, a unui numr mare de microbi,
piuria fiind absent.

Examenul clinic evideniaz:

rareori simptome urinare minore: - polachiuria i durerile micionale. - macroscopic urina este normal sau foarte uor tulbure, uniform. - microscopic: - germeni patogeni (aici se include i bacilul Koch), - elemente celulare normale sau uoar cretere a leucocituriei) Elementul esenial al bacteriuriei este c ea nu poate fi evideniat dect dac se face dintr-un anumit motiv urocultura. -

Diagnosticul etiologic
Din punct de vedere etiologic avem urmtoarele situaii: - bacteriurii de eliminare, cnd bacteriuria este consecina unei bacteriemii ntreinute de focare supurative persistente cu localizare extraurinar (cutanate, pleuro-pulmonare, osoase, digestive sau dentare). - bacteriuria este sechela unei infecii urinare incomplet tratate: sub antibioterapie piuria dispare dar bacteriuria rmne. - bacteriuria poate fi de fixaie cnd anumite boli renale constituie pol de atracie pentru microbii eliminai pe cale urinar.

Tratamentul
Este necesar ntotdeauna deoarece altfel se poate instala n cele din urm pielonefrit cronic care poate duce la insuficien renal cronic, stadiu evolutiv ce nu poate fi tratat eficace dect prin dializ extrarenal sau/i transplant renal. Tratamentul va fi etiopatogenic i va urmri: - identificarea i tratarea focarelor extraurinare care ntrein bacteriuria prin bacteriemie; antibioterapia neoadjuvant i adjuvant este necesar, - tratarea corecta a infecilor urinare incomplet tratate; se vor face cure terapeutice lungi cu antibiotice cu spectru larg asociat cu vaccin sau autovaccin urinar. - ndeprtarea sub antibioterapie a bolilor urologice care se comport ca pol de atracie pentru microbii circulani urinari.
37

Urina tulbure

FOSFATURIA
Definite: Fosfaturia nseamn eliminarea de fosfor prin urin sub form de
fosfai; acesta fiind un fenomen normal, zilnic eliminndu-se 1-2 g de fosfai prin urin. Sunt cunoscui fosfaii monobazici i dibazici solubili n mediul acid sau uor neutru. Cnd prin urin cantitatea eliminat de fosfai crete mult se creeaz starea numit hiperfosfaturie sau fosfaturie real. Cnd cantitatea de fosfai eliminai prin urin este normal dar o parte precipit din cauza creterii (alcalinizrii) pH-ului urinar, se creeaz starea numit fosfaturie aparent. Fosfaturia real poate avea urmtoarele cauze: - aport excesiv de origine alimentar (regim carnat excesiv). - pierdere renal excesiv sau diabetul fosforic a lui TEISSIER, care poate apare n stri denutriionale diverse: - caexie; - diabet cu acidoz; - tuberculoz, - anumite artropatii (Recklinghausen). Fosfaturia aparent apare datorit creterii pH-ului urinar prin: - alimentaie fructo-vegetarian, - medicamente alcaline n tratamentul ulcerului, - acetazolamida (Ederenul) mpiedic reabsorbia bicarbonatului urinar. - hipersecreia gastric din ulcerul duodenal. Clinic se mainfest prin urini tulburi asociate cu tulburri micionale moderate (polachiurii i dureri micionale) dar care pot deveni obsedante pentru bolnav. Diagnosticul. Urina tulbure prin fosfaturie, se limpezete la adugarea n eprubet a ctorva picturi de acid sulfosalicilic sau acid acetic.

Tratamentul
38

tratamentul etiologic este cel mai important, modificarea regimului alimentar spre echilibrat, acidifierea urinii cu hexametilen tetramin care este un antiseptic urinar, cura de diurez, linitirea psihic a bolnavului.

Urina tulbure

URICURIA
Definiie: eliminarea continu sau intermitent a unor cantiti mari de
acid uric sau/i urai n urin datorit unei hiperuricemii. Aceasta poate fi primitiv sau secundar. Hiperuricemia primitiv sau guta este o boal congenital transmis recesiv, care se caracterizeaz prin creterea acidului uric sanguin datorit unui exces al purino-sintezei de novo. Hiperuricemiile secundare, sunt de regul induse prin alimentaie hipercaloric, hiperlipidic, hiperprotidic i hiperpurinic i mai rare ori prin citoliz chimic n oncologie. Toate hiperuricemiile pot duce la apariia urinilor tulburi asociate sau nu cu litiaz uric i nefrit interstiial. Aceast asociere dicteaz i simptomatologia clinic. Urina tulbure prin hiperuricemie se caracterizeaz prin faptul c nu se limpezete la acid acetic sau sulfosalicilic dar se limpezete la nclzire uoar 40-50 C trecnd intermitent eprubeta cu urin deasupra unei flcri. Diagnosticul se stabilete biologic: - acidul uric sanguin i urinar crescut, - pH-ul urinar sczut. Tratamentul este diferit n funcie de forma etiopatogenic i anume: - regim alimentar hipocaloric, hipolipidic, hipoproteic i apurinic n hiperuricemiile de aport. Se poate asocia cu succes cura de diurez i alcalinizarea urinii cu suc de lmie sau bicarbonat de sodiu. - tratament uricofrenator (Allopurinol) + uricoeliminator + cur de diurez i alcalinizarea urinii n gut. Supravegherea urologic i nefrologic a bolnavilor este obligatorie deoarece exist riscul litiazic i al insuficienei renale cronice prin nefropatie interstiial uric.

39

Urina tulbure

PNEUMATURIA
Definiie: eliminarea de gaz in timpul unei miciuni. Istoric: primul caz a fost publicat in 1671 intr-o lucrare intitulat
Curioziti ale naturii. n 1860 Raborski raporteaz un caz la Paris iar n 1883 Guiard prezint un caz de pneumaturie spontan diabetic. Etiologia poate fi primitv sau secundar. Pneumaturii primitive, forte rare datorit produciei de gaz insolubil in urin cnd infecia urinar este provocat de germeni anaerobi (la diabetici i neoplazici). Pneumaturii secundare, mult mai frecvente putnd fi create prin: - fistule vezico-intestinale (diverticulite, apendicite, cancere sigmoidiene, ileita terminal, etc.).; cel mai frecvent se asociaz cu fecaluria. Diferena de presiune existent ntre vezica urinar i tubul digestiv n favoarea tubului digestiv determin ntotdeauna ptrunderea coninutului gazo-fecal n tractul urinar i nu a urinii n tubul digestiv. - introducerea de aer n timpul manevrelor endoscopice; - deschiderea n vezic a unor supuraii gazoase cu germeni anaerobi. Diagnosticul unei pneumaturii se face uor fiind recunoscut chiar de bolnav. - Examenul clinic prin percuie (sonor) i radiografia reno-vezical simpl pot evidenia gazul din vezic (fig. 13a). - Urmtoarele investigaii contribuie la stabilirea diagnosticului: - Examenul ecografic evideniind starea morfologic a tractului urinar. - Examenul radio-urografic arat rsunetul pe tractul urinar a unei fistule sigmoidiene. - Irigografia, rectoscopia i colonoscopia pot furniza date utile asupra orificiului digestiv al fistulei ct i despre traiectul fistulos (fig. 13b). - Cistoscopia pune n eviden orificiul vezical al fistulei ct i aspectul mucoasei vezicale din jur. - Uretroscopia poate fi util diagnosticului n fistulele uretroprostato-rectale aprute n urma chirurgiei deschise a adenomului de prostat. Ea permite localizarea sub- sau suprasfincterian a fistulei,
40

Urina tulbure

element esenial deoarece cele sub sfincteriene adesea nu necesit tratament chirurgical.

a pneumovezic fistul sigmoido-vezical

b fig.13

Sunt necesare culturi microbiene pe medii speciale concepute pentru germeni anaerobi. Evoluia netratat depinde de etiologie. Unele fistule sunt bine tolerate (fistulele uretro-rectale subsfincteriene), dar altele de regul duc la cistite cronice grave cu sau fr litiaz asociat dar cu rsunet cvasi-constant asupra tractului urinar superior.

Tratamentul
Ori de cte ori exist o staz urinar n pneumaturiile primitive, se va ndeprta chirurgical boala care a provocat staza. Antibioterapia specific (Peniciline n doze mari i Metronidazolul) pentru germenii anaerobi concur la vindecarea bolnavului. Pneumaturiile secundare pot fi vindecate prin intervenii chirurgicale corespunztoare la care se asociaz antibioterapia de mai sus.

41

Urina tulbure

CHILURIA
Chiluria este definit prin prezenta chilului alimentar n urin; ea se datorete unei comunicri abnormale ntre sistemul vascular limfatic i cile urinare. Urinile sunt fie de culoare alb ca laptele sau numai uor lactescent n funcie de alimentaie pentru c de fapt chiluria este o chilolimfurie.

Etiopatogenie
Chiluria poate fi observat cel mai adesea n urma afeciunilor parazitare i mai rar dup afeciuni nonparazitare. Afeciunile parazitare Ele sunt recunoscute n regiunile tropicale i subtropicale (China, Japonia, Indochina, Cyeylon, Malaezia, Egipt, Madagascar, Mauritania, Guyana i Antile). Parazitul responsabil este filaria care cunoate dou varieti: Wuchereria Bancrofti (Filaria de Bancroft) i Brugia Malayi (Filaria de Malaezia). Excepional de rar chiluria poate fi cauzat de Schistostoma haematobium. Afeciuni non-parazitare Ele sunt foarte rare dar foarte variate. Sunt cunoscute: - malformaiile congenitale ale cilor limfatice, - infecii renale recidivate cu germeni obinuii, - compresiuni extrinseci ale cilor limfatice principale (tumora de carotid, adenopatii mediastinale, anevrisme de aort), - limfangioame, - limfosarcoame juxta-renale, - limfangita tuberculoas retro-peritoneal. Mecanismul prin care apare n aceste afeciuni chiluria este urmtorul: datorit unei hiperpresiuni n vasele limfatice (obstrucie intrinsec sau compresiune) se creeaz o comunicare ntre aceste vase i bazinet (rareori vezica urinar). Grsimea absorbit la nivelul intestinului subire sunt drenate n chilifere sub forma unui lichid alb, lptos. Aceste vase se reunesc, ntr-un trunchi unic, trunchiul limfatic intestinal care ajunge la cisterna lui Pecquet. La partea inferioar a acesteia ajung i trunchiurile lombare drept i stng care colecteaz limfa membrelor inferioare, ale organelor genitale i ale rinichilor. n trunchiurile lombare limfa este incolor. Aceasta se amestec n cisterna lui Pecquet cu chilul intestinal. Acest amestec limfatic este drenat mai departe de canalul toracic care la baza gtului dup ce descrie o cros,
42

Urina tulbure

se vars n vena subclavicular stng. Trunchiurile limfatice lombare drepte i stngi sunt valvulate astfel nct circulaia nu este posibil dect de la periferie spre trunchiuri. Cnd apare un obstacol intrinsec sau extrinsec la nivelul canalului toracic aceste trunchiuri limfatice se dilat, valvele devin insuficiente fapt pentru care va apare refluxul retrograd al limfei din cisterna lui Pecquet n aceste trunchiuri limfatice. n mod secundar se va dezvolta o fin circulaie limfatic colateral avalvulat ns, incapabil s asigure un drenaj limfatic eficace. Astfel, vasele limfatice prin dilataie vor deveni varicoase i acolate de peretele bazinetal n care n cele din urma se vor deschide prin ruptura spontan. Aceste comunicri nou aprute ne avnd tendin, datorita hiperpresiunii limfatice la vindecare spontan se vor transforma n fistule pielolimfatice, cauza adevrat a chiluriei.

Studiul clinic
Debutul. Indiferent de etiologie, debutul afeciunii poate fi; - latent, cnd urina treptat devine lactescent, fr tulburri funcionale accentuate; - acut, cnd boala debuteaz brutal sub una din urmtoarele forme: - lombalgie unilateral asociat cu febr; - colica renal tipic necomplicat; - retenie acut de urin, sau - sindrom vezical numai, format din polachiurie, dureri micionale sau chiar tenesme vezicale. Compoziia chilo-limfei va condiiona aspectul urinii care poate fi numai uor lactescent sau s devin gelatinos ori conine chiar cheaguri chiloase dure. Debutul uneori poate fi marcat prin hematurie izolat care va evolua treptat spre hemato-chilurie sau chiar chilo-limfurie. Perioada de stare. n cursul chilolimfuriei modificrile de culoare ale urinii se nsoesc de poliurie (2-3 l/zi) datorit afluxului limfatic; urinile lptoase la emisie, conine albumin, corpusculi de grsime, limfocite, hematii i fibrin. n caz de etiologie parazitar se pot decela microfilarii n urin. Dimineaa, pe nemncate chiluria este nlocuit de limfurie, care nu coloreaz deloc urina. Intensitatea chiluriei depinde n timpul zilei de aportul de lipide din alimentaie fapt pentru care un regim alimentar srac n lipide este de recomandat.

43

Urina tulbure

Evoluia
Afeciunea evolueaz mai ales prin crize dureroase, la intervale variabile, uneori mai muli ani. Din punct de vedere evolutiv chiluria poate fi permanent sau numai intermitent. n aceast ultim form, tratamentul medicamentos poate fi recomandat, dar rezultatele sale nu vor fi supraestimate deoarece poate fi vorba i de remisiune spontan. Gravitatea chiluriei ine de faptul ca predispune la complicaii septice mai ales dac rinichiul antrenat n fistul prezint leziuni inflamatorii bacteriene.

Examene complementare
n faa unei chilurii, sunt necesare anumite examinri pentru a putea stabili diagnosticul topografic, apoi cel etiologic, i n cele din urm rsunetul asupra rinichiului. 1. Confirmarea chiluriei i diagnosticul topografic al fistulei a. Examenul citobacteriologic al urinii (E.C.B.U.) completat cu examenul parazitologic. b. Cistoscopia poate evidenia: - rarele fistule vezico-limfatice; - orificiul ureteral de partea cu fistul pileo-limfatic este congestionat i modificat lund aspectul unei "guri de golf; se poate vedea chiar eliminarea chilului prin acest orificiu ureteral modificat. Astfel deci, prin cistoscopie putem stabili diagnosticul topografic, preciznd sediul leziunii (rinichi drept sau stng) dup ce am infirmat existena unei fistule vezico-limfatice. c. Uretero-pielografia retrograd (U.P.R.) permite evidenierea fistulei pielo-limfatice sau rareori a celor limfatico-caliceale, desennd o "imagine n me de pr" care semnific refluxul pileo-limfatic. U.P.R. se va efectua cu blndee pentru a nu crea prin hiperpresiune brusc, rupturi ale sinusului papilar care pot furniza imagini asemntoare deoarece poate fi urmat de reflux pielo-venos sau pielo-limfatic. d. Urografia intravenoas (U.I.V.) cel mei adesea este normal; poate evidenia eventualele boli renale asociate sau rarele consecine renale ale chiluriei. e. Limfografia este util diagnosticului topografic deoarece, permind opacifierea cilor limfatice pn la crosa canalului toracic, evideniaz fistula pielo-limfatic; adesea este singura modatitate de diagnostic deoarece U.P.R.-ul i urografia au fost normale. Substana de contrast liposolubil folosit pentru limfografie poate fi vizualizat pe radiografliie efectuate n
44

Urina tulbure

timpul i imediat dup examinare. Unii prefer injectarea n limfatice simultan i a unui colorant (albastru Evans) care coloreaz urina. f. Limfo-scintigrafla, ofer date mai puin concludente dect limfografia. 2. Stabilirea originii parazitare a afeciunii Identificarea parazitului n urin este dificil deoarece atunci cnd leziunile sunt constituite filariile adulte sunt adesea moarte, incapabile de a produce microfilarii. Un rol important poate fi jucat de intradermoreacia i reacia de fixare a complementului cu extract antigenic. 3. Originea non-parazitar a afeciunii poate fi identificat prin: anamnez, (T. B.C., sifilis, etc.), examene clinic i paraclinice adecvate (inclusiv tomografie computerizat). 4. Aprecierea rsunetului renal se face prin: - determinarea funciei renale globale (ureea sangvine, creatinina sanguin, acidul uric sanguin). - ecografie i - U.I.V.

Forme clinice asociate

Sunt cunoscute urmtoarele forme asociate; - elefantiazisul scrotal; - elefantiazisul membrelor; - chiluria care se manifest numai n sarcin, datorit compresiunii exercitate de uterul gravid care ridic cile limfatice; chiluria apare la fiecare sarcin dar numai dup 3 luni.

Diagnosticul
n urma examinrilor complementare diagnosticul etiologic i topografic al chiluriei este posibil. Urina tulbure prin chilurie, se clarific dup adugarea ctorva picturi de eter. Prin mijloace specifice se pot elimina din discuie i urinile devenite tulburi prin fosfaturie sau uricurie.

Tratament
1. Tratamentul chiluriei filariene a. Tratamentul medical - poziie decliv, - dietil-carbamazin (400 mg/zi la adult i 6 mg/kg corp/zi la copil); tratamentul se va face 3-4 sptmni. Nu trebuie s uitam c exist i remisiuni spontane prelungite.

45

Urina tulbure

b. Tratamentul chirurgical Sunt citate vindecri de lung durat dup U.P.R. i/sau lavaj bazinetal cu ser fiziologic. Ligaturarea i secionarea tuturor limfaticelor pedicolului renal, devenite vizibile prin administrarea 4 ore preoperator de 80 g unt, propus de M. Servelle poate fi urmat de vindecri stabile. Chiar dac se suprim chiluria, nu sunt excluse alte accidente secundare blocajului limfatic i canalului toracic cum ar fi chilotoraxul. Cea mai logic operaie este secionarea ntre ligaturi numai a limfaticelor angajate n fistul, dup disecarea bazinetului. Identificarea acestor limfatice se va putea face cu ajutorul unei sonde ureterale montate n bazinet preoperator, injectindu-se ser fiziologic colorat cu albastru de metil sau chiar albastru de metil nediluat. Radioterapia a fost folosit iniial, nu se mai folosete astzi datorit riscului creat prin nefrita radic. Profilaxia impune lupta contra artropodelor vectoare i tratarea purttorilor de microfilarii. 2. Tratamentul chiluriei non-parazitare Asociaz tratamentul afeciunii cauzale i cel al fistulei pielo- sau vezico-limfatice, atunci cnd starea bolnavului permite acest lucru.

46

Urina tulbure

SPERMATURIA
Urina amestecat cu produsul ejaculat definete spermaturia. Aceast stare apare ori de cte ori ejacularea se face retrograd: - adenoame operate, - incizii transuretrale ale prostatei bilateral, - vezici neurologice, etc. Spermaturia are caracter intermitent, deoarece caracterizeaz numai prima miciune dup ejaculare. De asemenea urina este neomogen tulbure cu aspectul unor fulgi de zpad n urin. Prin examen microscopic pot fi identificai spermatozoizi n urin. Recoltarea acestora n scopul fertilizrii in vitro sau a nsmnrii intrauterine este posibil. Nu necesit tratament, leziunea fiind ntotdeauna definitiv.

47

Tulburri de miciune

TULBURRI DE MICIUNE
Pentru o mai bun nelegere a tulburrilor micionale ne vom referi mai nti la miciunea normal.

Miciunea normal
Vezica urinar la adult n condiii normale se umple progresiv, de manier insesizabil adaptndu-se permanent la volum, presiunea intravezical rmnnd constant (10 cm. ap). Aceast proprietate se numete compliana i ea se exercit n mod normal pn la atingerea capacitii sale fiziologice (300 ml) nivel la care detrusorul se pune n tensiune, crescnd presiunea intravezical la 25 cm. ap. Acest fapt este urmat de senzaia de plenitudine apoi de nevoia de a urina. Miciunea se face fr durere, fr efort i de o manier complet dnd o senzaie de uurare. n cazuri de excepie, cnd bolnavul nu poate s mearg la urinare din diverse motive, prin control cortical capacitatea vezical se poate mri datorit complianei, urmnd ca miciunea s se declaneze ulterior de regul de o manier imperioas. Miciunea este posibil datorit a dou mecanisme care acioneaz sinergic: contracia detrusorului i relaxarea sfincterului striat. Colul vezical, denumit impropriu sfincter neted, se deschide o dat cu contracia detrusorului, datorit dispoziiei helicoidale a fibrelor musculare netede la acest nivel. Se creeaz astfel "plnia micional" prin care urina vezical este evacuat n exterior prin uretr, uor i complet. Miciunea este deci consecina unui reflex contient declanat la un anumit grad de umplere vezical. Ea se produce la subiecii normali de 5-6 ori pe zi. Guyon clasific tulburrile de miciune astfel: 1. tulburri de frecven: - polachiuria 2. tulburri de sensibilitate: - miciunea dureroas i 3. tulburri de evacuare: - disuria; - retenia de urin - incontinena urinar

48

Tulburri de miciune

POLACHIURA
Polachiuria nseamn miciuni frecvente. Creterea numrului de miciuni diurne i apariia celor nocturne sunt considerate patologice; se vorbete astfel de polachiuria diurn care perturb viaa social a individului i cea nocturn cu repercusiuni asupra somnului. Ea nu reprezint dect un simptom de valoare semiologic variabil, dar care are avantajul de a fi un semn de alert eficace. Trebuie sa excludem din discuie anumite modificri fiziologice ce se pot manifesta prin polachiurie datorit poliuriei i anume: - consum exagerat de lichide; - alimentaie cu alimente cu coninut bogat n lichide; - consumul de cafea, ceai sau vin alb; - frigul i contactul cu apa pot induce uneori polachiurie fr s fie vorba de poliurie.

Studiul clinic
Anamneza poate furniza date utile: - data i modalitatea debutului (simple sau adevrate intolerane vezicale), - evoluia polachiuriei: - agravare progresiv ? - remisiuni i recderi? - circumstane favorizante: - postprandial; - premenstrual; - dup cltorii prelungite (litiaza); - emoiile. - caracterul ei diurn i/sau nocturn, - caracterul ei izolat sau asociat cu: - manifestri urinare (dureri, hematurie), - manifestri digestive; - manifestri genitale. - antecedentele bolnavului : - urinare, - tuberculoza Anamneza ne orienteaz n examenul clinic deoarece: - de regul constana unei polachiurii nocturne i diurne semnific prezena unei boli organice, - polachiuria unic diurn, capricioas, are de regul o cauz banal.
49

Tulburri de miciune

Examenul urinilor permite ncadrarea bolnavilor n: polachiurii cu urini tulburi prin: - piurie, cnd se asociaz i durerile micionale. Este vorba n aceste situaii de o cistit a crei origine trebuie precizat. - fosfaturie, care dispare prin acidifierea urinii cu acid sulfosalicilic. Urinile examinate mai tardiv pot sedimenta stratificndu-se. polachiuni cu urini clare, pot fi: - cu urini normale i - cu urini patologice: - pH - acid; - uricurie pronunat; - bacteriurie; - glicozurie (poliuria diabeticilor) Se remarc c examenul cito-bacteriologic urinar poate furniza date importante: - confirm piuria i/sau bacteriuria, - constat cristale de urati sau fosfati, - evideniaz pH-ul urinar acid, - descoper glicozuria, - precizeaz c urina este absolut normal. Examenul clinic, trebuie s fie complet i atent pentru c: - polachiuria poate apare n orice leziune a aparatului urinar i/sau genital, - leziunile organelor vecine pot influena funcionalitatea vezicii urinare, fcnd s apar polachiuria. Astfel se va face: - palparea foselor lombare i a punctelor ureterale, - examinarea uretrei, - tueul rectal sau/i vaginal. Concomitent se va aprecia i perioada hormonal la femei (premenstrual, sarcina, menopauza, etc.).

Examenele paracilnice sunt de mare importan n stabilirea

diagnosticului etiologic, locul central, fiind ocupat de ecografie, urografie i uretrocistografie retrograd ( caverne prostatice, reflux vezico-renal, etc.). n cazuri selecionate n stabilirea diagnosticului se recurge la uretro-cistoscopie i/sau cistomanometrie.
50

Tulburri de miciune

Factorii etiologici se pot grupa patogenic astfel:

1. polachiurii prin poliurie: - diabet insipid, - diabet zaharat, - insuficien renal, - unele boli nervoase. 2. polachiurii prin reducerea capacitii vezicale: - vezica mic scleroas: - tuberculoas, - radic, - cistita interstiial. - vezica "mic prin compresiune extern realizat de: - tumori genitale mari, - sarcin. - vezica "mic locuit: - tumori vezicale mari. 3. polachiurii prin iritarea mucoasei vezicale: - cistite acute i cronice, - calculi vezicali, - corp strin, - tumori vezicale de orice tip de cretere, indiferent de numr i mrime. 4. polachiurii prin evacuare incomplet (cu reziduu vezical): - boli care provoac obstrucie subvezical fie c sunt cu localizare uretral fie ca au topografie cervico-prostatic. 5. polachiurii de origine cervico-prostatic: - inflamatorii (prostatice); - tumorale: benigne - adenom; - maligne - cancere. 6. polachiurii secundare afeciunilor uretrale: - uretrite acute, - polip uretral. 7. polachiurii reflexe din litiaza renal n afara oricrei infecii urinare. 8. polachiurii provocate de afeciuni de vecintate: - intestinale: - sigmoidite, - apendicite, - tumori.
51

Tulburri de miciune

utero-anexiale: - inflamatorii, - tumorale, - premenstruale, - cistocel. 9. polachiurii din afeciuni neurologice: - vezica neurologic periferic se manifest de regul datorit miciunilor automate prin polachiurie asociat adesea cu incontinen de urin; - vezica urinar neinhibat, datorit aterosclerozei cerebrale (atrofia centrilor corticali ai miciunii ). 10. polachiuria esenial ( fr o cauz decelabil) se observ n special la subiecii nevropai. Unele din aceste afeciuni prezint preferin de sex i vrst: - polachiuria la brbaii n vrst este cel mai adesea secundar bolilor prostatei prin existena reziduului sau a fenomenelor de ateroscleroz cerebral; la acetia din urm miciunile sunt neinhibate, polachiuria putnd s dea incontinen de urin prin urgent micional ( reziduul este nul). - polachiuria la femei tinere de regul este secundar leziunilor inflamatorii utero-anexiale, iar la cele n vrst datorit tulburrilor de static pelvin (cistocel asociat sau nu cu prolaps genital). Tratamentul este ntotdeauna necesar, fiind de patru feluri: - tratamentul simptomatic: antispastice, antialgice i antiinflamatorii. - tratament patogenic: tratamentul afeciunilor de vecintate etc, - tratamentul etiologic: antibiotice, tratamentul litiazei, - tratamentul tumorilor vezicale, etc., - tratamentul chirurgical de: - reconstrucie n caz de vezic mic scleroas, - de exerez pentru anumite tumori genitale feminine compresive pe vezic.

52

Tulburri de miciune

MIClUNEA DUREROAS
Miciunea normal nu provoac nici o suferin clinic oferind chiar o senzaie de uurare. Durerea care precede, acompaniaz sau urmeaz miciunea este considerat anormal i de regul se asociaz cu polachiuria.

Studiul clinic
Anamneza precizeaz: circumstanele n care a debutat durerea: - spontan, - secundar unei: - afeciuni digestive, - cltorii ndelungate, - activitate sexual prelungit, - caracterul continuu sau intermitent, - este numai micional sau cu ntrire micional, - este sau nu calmat de repaus sau de alte poziii, - exist sau nu simptome asociate: piurie, hematurie, disurie, colica renal, etc. Durerea are sediul n hipogastru putnd iradia: n jos: - spre penis sau vulv, fiind un semn important pentru etiologia litiazic sau corp strin; - spre perineu i anus cnd ne poate deruta deoarece putem gsi i hemoroizi sau fisura anal care pot explica aceste dureri. n sus:- spre rinichi intramicional n caz de reflux vezico-renal. Raporturile durerii cu miciunea pot fi astfel: - durerea naintea miciunii cnd vezica este cu capacitate redus; - durerea total i continu dar cu ntrire iniial n leziuni cervico-uretrale ori prostatice sau ntrire terminal asociate cu tenesme ce fac ca durerea s persiste i dup urinare, n leziunile vezicale. Apare falsa nevoie de a urina, ns contraciile vezicale foarte neplcute nu aduc dect cteva picturi de urin amestecat cu snge sau numai snge.

53

Tulburri de miciune

Examenul urinilor Dupa aspectul urinii putem ntlni: - macroscopic: -urini clare sau urini tulburi prin piurie, leucociturie, fosfaturie, uricurie, hematurie total. - microscopic se poate decela: piurie, cristalurie, germeni, celule maligne, etc. Examenul clinic va cuprinde: - examenul uretrei. - palparea foselor lombare. - tueul rectal i/sau vaginal. Examenele paraclinice principale: - ecografia, - examen radio-urografic, - uretrocistoscopia.

Etiologia
Orice afeciune urinar se poate manifesta i prin miciune dureroas. Afeciunile vezicale provoac durere micional cu ntrire terminal. Ele pot fi: - cistite (triada simptomatologic format din: polachiurie, durere micional i piurie) nespecifice, specifice (tuberculoase) tumorale sau radice. - calculul vezical (fig.1) provoac durere micional cu iradiere n gland. Durerea poate avea i caracter provocat (declanat de mobilizare prelungit). - corpuri strine, se comport asemntor cu calculii vezicali. Cauze prostatice (adenom, cancer) creeaz de regul disurie asociat cu o durere uretral. Durerea n cancerul de prostat se agraveaz dac calcul vezical radioopac fig1. acesta invadeaz trigonul. Cauze renale: litiaza sau orice alt leziune obstructiv care n cele din urm se complic cu infecie urinar. Cauze de vecintate: - sigmoidite, - apendicite, - anexite. Cauze banale dar frecvente la femei: cistopatie endocrin; pn la un punct trigonul vezical este oglinda sferei genitale. Poate crea prin persistent i rezistent la tratamente adevrate nevralgii vezicale.
54

Tulburri de miciune

Tratamentul poate fi:

medical: - antialgice, - antiinflamatorii, - antibiotice, - sedative. - chirurgical al afeciunii cauzale.

55

Tulburri de miciune

DISURIA
Definiie: Disuria nseamn miciune dificil ce nu poate avea loc dect
cu ajutorul unui efort abdominal. n prezena unui bolnav disuric sau care pretinde c este disuric vom recurge la: - o anamnez minuioasa i - examinare prin inspecie a unei miciuni. Anamneza poate preciza: - data debutului, - forma de debut: acut sau cronic; - caracterul intermitent (diurn sau nocturn) sau ciclic (anumite perioade n decursul unui an). - evolutivitatea: - remisiuni tranzitorii sau - agravare progresiv mai mult sau mai puin rapid.

Examinarea prin inspecie a unei miciuni poate arta:

disurie iniial, cnd ntre nevoia de urinare i pornirea miciunii exist un timp de laten de grad variabil n care bolnavul depune un efort abdominal; aceasta form de disurie este caracteristic bolilor cervicoprostatice la debutul lor. disurie total cnd ntreaga miciune este dificil. Aceasta form de disurie are urmtoarele caracteristici: - este iniial, - jetul urinar este slab proiectat, cznd mai mult sau mai puin aproape de vrful pantofului sau n cele din urm pe genunchiul bolnavului. De aceea muli disurici prefer s urineze n poziie eznd. - jetul urinar este continuu sau intermitent; intermitena este asigurat de bolnav prin creteri ale presiunii abdominale. - terminarea miciunii se poate face abnormal, pictur cu pictur asemenea unui robinet nchis care are garnitura stricat. Nu trebuie s confundm acest lucru cu miciunea ntrerupt brusc datorit unui calcul vezical sau tumori vezicale inclavate intramicional n col i nici cu miciunea n doi timpi

56

Tulburri de miciune

cauzat de diverticul vezical sau reflux vezico-renal. Acest tip de disurie poate fi provocat de boli cervico-prostatice agravate prin evoluie sau stricturi uretrale. La acestea din urm, disuria total este asociat cu angorjarea uretrei datorit dilataiei sale suprastricturale urmat de incontinen urinar postmicional; urina acumulat suprastrictural va fi eliminat din uretr dup nchiderea sfincterului striat, pictur cu pictur. disuria terminal, cnd sfritul miciunii este dificil; ea este provocat de boli ale vezicii urinare

Examenul clinic va urmri:

identificarea cauzei disuriei prin: - inspecia meatului (stenoze de meat). - palparea uretrei (leziuni inflamatorii, tumorale sau litiaz). - palparea prostatei i a peretelui vezical posterior prin tueu rectal (boli ale prostatei, tumori vezicale) repercusiunea bolii asupra aparatului urinar inferior: - golirea vezicii poate fi complet sau cu reziduu; se va determina i volumul acestui reziduu prin tueu rectal, ecografie sau cistografia postmicional. repercusiunea bolii asupra aparatului urinar superior prin: - anamnez - prezena eventual a sindromului uremic; - inspecia i palparea poate decela rinichi mrii de volum prin dilataie, situaie n care de regul exist insuficien renal. Stadiul morfo-funcional este denumit retenie cronic incomplet de urin cu distensie urinar.

Examene paraclinice
Pe lng examenul clinic, urmrind acelai scop, urmtoarele examinri sunt utile: 1. Ecografia, ca mijloc de extensie al examenului clinic, poate furniza date utile asupra: - uretrei; - prostatei i - vezicii urinare.

57

Tulburri de miciune

seciune transversal (D1, D2) ecografie prostat

seciune longitudinal (D3) fig.2

Volumul prostatei poate fi calculat aproximativ prin nmulirea celor 3 diametre ntre ele i mprirea la 2 ( Dl x D2 x D3 x 0,52 ) (fig.2). Cu aceeai formul se poate calcula i volumul reziduului vezical. - starea aparatului urinar superior (destins sau nu; valoarea indicelui parenchimatos); rinichii dilatai la un bolnav uremic prin obstrucie subvezical, avnd indice parenchimatos bun, mai mare de 1 cm, permite afirmarea reversibilitii insuficienei renale dup asigurarea unui drenaj urinar adecvat. 2. Renala simpl (R.S.) urografia (U.I.V.) i uretrocistografia retrograd (fig.3) ofer de asemeni date asupra morfologiei aparatului urinar.

stricturi uretrale multiple 58

fig.3

Tulburri de miciune

3. Endoscopia (uretrocistoscopia) poate fi necesar uneori att pentru identificarea cauzei disuriei (maladie de col, tumor vezical situat pe col, etc.) ct i a patologiei vezicale secundare (diverticuli, calculi, tumori, etc.). n caz de strictur de uretr examinarea endoscopic se poate face fie cu uretro-cistoscop fie numai cu uretroscop.

Diagnosticul etiologic
n urma unui examen clinic atent i minuios i a unor examinri paraclinice, diagnosticul etiologic al disuriei este posibil. Cauzele pot fi: 1. uretrale: - stenoze de meat uretral extern; - strictura de uretr congenit, inflamatorie sau traumatic; - tumori uretrale; - calculi uretrali; - anomalii congenitale ale uretrei: - hipertrofia de veru montanum; - polipul uretral; - valvele uretrale posterioare (fig.4);

valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young

fig. 4

valva uretral anterioar sau diverticulul uretral anterior (fig 5). Ultimele dou afeciuni de regul aparin copilului mic. 2. prostatice:- leziuni inflamatorii: - prostatite acute necomplicate sau complicate cu abcesul de prostat, - prostatita cronic, - leziuni tumorale: - benigne: adenomul de prostat, - maligne: - adenocarcinomul,
59

Tulburri de miciune

uretrografie micional

uretrografie retrograd

fig.5

- sarcomul de prostat, - carcinomul urotelial de prostat. 3. vezicale: - maladia congenital sau secundar a colului vezical, - calculii vezicali (fig. 6),

R.S. litiaz vezical multipl

fig. 6.

- tumorile vezicale cu localizare paracervical sau papilare trigonale plonjante, n timpul miciunii, n colul vezical. - corpuri strine uitate intra operator sau puse de bolnavul cu tulburri psihice. - diverticuli vezicali (fig. 7), - afeciuni de vecintate cu repercusiune cervico-vezical prin inflamaie sau invazie tumoral.
60

Tulburri de miciune

a
diverticuli vezicali multiplii fig. 7

4. cauze neurologice: vezica neurologic. 5. cauze rare: ureterocel ectopic prolabat n colul vezical.

Tratamentul
Tratamentul se face n mod difereniat n funcie de starea morfo-funcional a aparatului urinar superior. Astfel: - distensiile urinare, se trateaz mai nti prin drenaj vezical (uretrovezical sau hipogastric prin cistostomie percutanat); dup normalizarea probelor de funcie renal global se va trata adecvat cauza disuriei: - rezecia endoscopic a unui adenom periuretral, - tratamentul hormonal n cancerul de prostat, - rezecie endoscopic a valvelor de uretr posterioare (fig.8.a,b), - uretrotomie optic intern pentru stricturi uretrale, etc. - bolnavii fr distensie urinar se trateaz cu aceste tehnici de la nceput, ne fiind necesar drenajul vezical temporar exceptnd reteniile cronice incomplete de urina cu distensia vezicii la 3-5 litrii; n aceste situaii drenajul vezical temporar este deosebit de util pentru revenirea vezicii urinare la o stare care-i va permite contracia normal dup ndeprtarea obstacolului.

61

Tulburri de miciune

distensie urinar

valv de uretr posterioar (aspecte preoperatorii) fig. 8.a

rezec ia valvei

rezultat postoperator imediat fig.8b

62

Tulburri de miciune

RETENIA DE URIN
Definiie: imposibilitatea pentru un subiect de a golii prin miciune o parte
sau ntreaga cantitate de urina coninut n vezica urinar.

Clasificare
n funcie de modul de debut retenia de urin poate fi acut sau cronic. 1. Retenia acut de urin este o retenie complet (total) unde miciunile spontane nu mai sunt posibile. Suferina clinic se instaleaz brusc, inopinat, fr nici o tulburare micional n antecedentele bolnavului. Apar urmtoarele modificri morfofuncionale: - la nivelul vezicii urinare: - distensia acut a vezicii urinare a crei perete se subiaz, iar mucoasa se congestioneaz (apar echimoze punctiforme care treptat devin confluente). - cresterea presiunii endovezicale care se va opune eliminrii urinii din ureterele terminale n vezic; n mod secundar prin mecanism retrograd apare dilataia acut a tractului urinar superior, care va crete presiunea n tubii colectori i interstiiul renal. n cele din urm dac nu se asigur drenajul urinii din vezic se va instala uremia i apoi decesul bolnavului. Drenajul uretro-vezical temporar (cteva zile), poate face starea reversibil integral cu reluarea complet a miciunilor spontane; rareori reversibilitatea este numai parial deoarece miciunile se reiau cu reziduu vezical variabil fapt pentru care subiectul va trece n stadiul de retenie cronic incomplet de urin. 2. Retenia cronic de urin poate fi: - incomplet i - complet Retenia cronic incomplet de urin se poate manifesta sub trei forme anatomo-clinice: a. fr distensie vezical b. cu distensie vezical c. cu distensie urinar

63

Tulburri de miciune

a. Retenia cronic incomplet de urin fr distensie vezical are urmtoarele caracteristici:

apare cnd reziduul postmicional este sub capacitatea fiziologic a vezicii urinare - peretele vezicii urinare se hipetrofiaz prin: - hiperplazia muscular (multiplicarea celulelor musculare netede); - hiperplazia interstiial (creterea numrului de fibre elastice). n urma acestor modificri apar: - celulele i coloanele; hipertrofia musculaturii vezicale plexiforme constituie coloanele, iar deprimrile mucoasei vezicale ntre aceste coloane "celulele" vezicale iar n cele din urm diverticuli vezicali (fig.9). Ele pot fi evideniate foarte bine endoscopic dar i ecografic. - contraciile vezicale neinhibate, datorit reducerii relative a inervaiei parasimpatice inclusiv a plcilor neuromusculare, care nu cunosc fenomenul de proliferare a celulelor musculare vezicale netede. Uneori, aceste aspect endoscopic fig.9 fenomene de adaptare, n lupta contra unui obstacol subvezical sunt deosebit de accentuate, peretele vezical ngroindu-se peste 1 cm fiind cunoscut sub denumirea de "vezica miocard. -

b. Retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical,

apare cnd reziduul depete 300 ml (capacitatea fiziologic a vezicii urinare) putnd ajunge uneori la 5-6 l, dar aparatul urinar superior rmne intact. Peretele vezical la nceput ngroat, se subiaz; treptat apare fenomenul de scleroz vezical n care esutul conjunctiv elastic progresiv este nlocuit cu esut colagen i hialin. Din punct de vedere neurologic aceast vezic este hipoton putnd ajunge chiar aton, situaie n care bolnavul nu-i mai poate relua miciunile spontan dup ndepartarea obstacolului subvezical.

c. Retentie cronic incomplet de urin cu distensie urinar

unde la stadiul precedent se adaug i dilataia tractului urinar superior. Aceasta dilataie, de regul simetric poate fi consecina unuia din urmtoarele mecanisme:
64

Tulburri de miciune

reziduu post-micional care prin hiperpresiunea creat se comport obstructiv n calea eliminarii urinilor din uretere n vezica urinar; - refluxul vezico-renal, aprut datorit beanei orificiilor ureterale induse uneori de vezica de lupta; - vezica miocard" care stranguleaz ureterele intramurale; - compresiunea ureterelor juxta-vezicale printr-un adenom periuretral voluminos. Dilatatia i hiperpresiunea uretero-pielo-caliceal se va exercita i pe: esutul periureteral, provocnd periureterite i peripielite de diverse grade; - rinichi, unde provoac hiperpresiune intra-tubular i ischemie interstitial la care n cele din urm se asociaz nefropatia interstiial bacterian.Treptat esutul nobil renal este nlocuit de esut cicatriceal fibros, iar indicele parenchimatos (determinabil ecografic) se reduce. n urma acestor modificri apare uremia obstructiv care poate fi reversibil pn la un punct prin drenaj uretro-vezical temporar; alteori uremia rmne ireversibil bolnavul ne mai putnd fi operat fapt pentru care sonda uretro-vezical cu caracter permanent este soluia terapeutic de indicat. Retenia cronic complet de urin este cea de a doua form de retenie total de urin care poate apare ca urmare a epuizrii musculaturii vezicale din stadiile de retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical sau cu distensie urinar. Tulburrile micionale de tip obstructiv subvezical (disurie polachiurie), exist ntotdeauna n antecedentele bolnavului, dar care nu ntotdeauna sunt sesizate de bolnav. n aceste din urm situaii se poate face confuzia cu retenia acut de urin. Miciunile nu se reiau spontan dect dup nlturarea chirurgical a cauzei etiologice. Datorit apariiei obstruciei subvezicale i a modificrilor secundare histomorfologice a detrusorului, apar semnele clinice cunoscute astzi sub denumirea de simptome ale tractului urinar inferior (STUI) sau Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) care pot fi: Simptome de evacuare: Disurie iniial sau de ateptare Jet urinar slab proiectat, 65

Tulburri de miciune

Miciune derulat cu ajutorul unui efort abdominal, Senzaie de golire imperfect a vezicii, Incontinen urinar prin prea-plin, Retenie complet de urin. Simptome de stocare: Polachiurie nocturn i diurn, Urgen micional cu sau fr incontinen de urin, Eliminarea unor mici cantiti de urin / miciune, Dureri pelvi-perineale. L.U.T.S. (lower urinary tract simptoms) va nlocui termenul de prostatism fiind specific nafara adenomului de prostat i altor afeciuni frecvent ntlnite la vrst naintat a ambelor sexe: instabilitate vezical i diminuarea puterii de contracie a detrusorului. Termenul de prostatism este considerat neadecvat i confuz, deoarece nu are specifitate de boal, de vrst i de sex. Se cunosc o serie de afeciuni la ambele sexe, care se manifest cu simptomatologia clinic regsit n prostatism. Pentru clarificarea acestei confuzii, Paul Abrams, n 1993 la Paris, a propus la Cea de-a doua Consultaie Internaional asupra adenomului de prostat a terminologiei: Simptome de stocare n loc de simptome iritative deoarece cuvntul iritativ ne duce cu gndul mai degrab la inflamaie, care adesea lipsete la aceti bolnavi. Simptome de golire n loc de simptome obstructive. H.B.P. (benign prostatic hiperplazia) pentru definirea histologic a adenomului de prostat. B.P.E. (benign prostatic enlagerment) pentru mrirea de volum peste 20 ml(g) evideniabil prin tueu rectal, ecografie sau/i rezonan magnetic nuclear (RMN). B.P.O. (benign prostatic obstruction) pentru a defini existena obstruciei subvezicale date de adenom. B.O.O. (bladder outflow obstruction) care este un termen pur urodinamic care certific existena unei obstrucii n calea scurgerii urinii. Definirea HBP sub aspect clinic presupune existena a 3 elemente: mrirea de volum a glandei sau numai a zonei sale de tranziie obiectivabil prin T.R., ecografie sau/i R.M.N. s existe L.U.T.S.
66

Tulburri de miciune

prezena B.O.O. n realizarea acestor simptome msurabile astzi prin scorul internaional al simptomelor prostatei (I.P.S.S.) pot interveni urmtorii factori (fig 10): Volumul prostatei (componenta mecanic), Numrul i tonusul alfa-receptorilor din musculatura neted a trigonului, colului, uretrei prostatice i a prostatei (componenta dinamic), Modificrile histo-morfologice ale detrusorului, secundare obstruciei (hiperplazia i hipertrofia celulelor musculare, creterea fibrelor de colagen n detrimentul celor elastice) sau unor boi degenerative (diabetul zaharat, boala lui Parkinson, modificri vasculo-nervoase legate de vrsta naintat). Aceste modificri perturb de regul motricitatea detrusorului provocnd vezici hipoactive sau hiperactive.
Volum prostat

Starea vezicii urinare

receptori

Elementele fiziopatologice care genereaz simptomatologia de tract urinar inferior fig.10

67

Tulburri de miciune

Scorul internaional al simptomatologiei prostatei I.P.S.S. Aproape ntodeauna 5 5 5 5 5 5 5 5 aprox. din timp 3 3 3 3 3 3 3 Mai mult de din timp 4 4 4 4 4 4 4 De 4 ori Mai puin de 1 dat din 5 din 5 Mai puinde din timp 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 dat 2

1.n ultima lun ct de des ai avut senzaia c nu ai golit complet vezica dup ce ai terminat de urinat? 2.n ultima lun ct de des a trebuit s urinai din nou la mai puin de 2 ore dup ultima urinare ? 3.n ultima lun ct de des s-a ntmplat, ca n timp ce urinai s se opreasc jetul pentru ca apoi s se reia ? 4.n ultima lun ct de des ai avut un jet urinar slab ? 5.n ultima lun ct de des vi s-a prut dificil s amnai urinatul ? 6.n ultima lun ct de des a trebuit s mpingei sau s forai la nceputul urinatului ? 7.n ultima lun, de cte ori v-ai trezit s urinai noaptea ?

0 0 0

0 0

deloc

Scorul total I.P.S.S. variaz ntre 0 35. Interpretarea scorului I.P.S.S. este urmtoarea: uor ntre 0-7 moderat ntre 8-18 sever, peste 18 Scorul total posibil = 35;
68

De 2 ori De 3 ori

Tulburri de miciune

I.P.S.S. se repercut n grad variabil asupra calitii vieii bolnavului care se noteaz ntre 1 i 6. Indicele calitii vieii (Qol=indicele calitii vieii) se apreciaz astfel:

Dac ar fi s v ncntat satisfcut petreceti tot restul vietii n situatie actual (urinar), cum v-ati simi? 0 1 2 mai putin satisfcut

Satisfcut si nesatisfcut n egal msur

Destul de nesatisfcut

Nesatisfcut 5

index de evaluare a calittii vietii Q.o.l.= De asemeni astzi obstrucia subvezical poate fi determinat prin urofluometrie (Qmax < 10 ml/s) sau mai bine prin determinarea rezistenei uretrale care este rezultanta raportului dintre presiunea endovezical i debitul urinar.

Etiologia
Retenia acut de urin poate fi cauzat de urmtoarele afeciuni: 1. Afectiuni urologice: boli ale vezicii urinare: - maladia de col vezical (congenital sau ctigat) - calculi, - tumori, - corpuri strine, - diverticuli, - leziuni inflamatorii: - nespecifice (unele cistite acute) - specifice (tuberculoase) boli ale prostatei: - inflamatorii: - prostatite acute, - abcesul de prostat;
69

ngrozitor 6

Tulburri de miciune

tumorale: - benigne: - adenomul de prostat; - maligne: - adenocarcinomul, - sarcomul, - carcinomul urotelial de prostat boli ale uretrei: - congenitale: - stricturi, - valve de uretr - anterioar, - posterioar, - hipertrofia de verumontanum, - ctigate: - stricturi, - inflamatorii: uretrite acute gonococice sau nongonococice, - corpuri strine, - tumori: - benigne (polip), maligne (cancere uroteliale sau non uroteliale); - stricturi: - post-traumatice; - traumatisme:- accidentale - iatrogene (endoscopice). leziuni periuretrale: - abcesul periuretral, - flegmonul urinos periuretral. hematurlile mari, indiferent de etiologie pot provoca retenii acute de urin prin cheaguri sanguine. Fimoza 2. Afeciuni non-urologice ginecologice: - hematocolpos, - endometrioza, - tumori ovariene: - benigne sau - maligne; - tumori uterine: - benigne sau - maligne; - prolapsul genital, - cancerul de col uterin, - cancer de vagin, - hematom perineal post-operator - post-operatorii reflexe. -

70

Tulburri de miciune

- post-partum, - postoperatonii reflex. chirurgicale: - postoperatorii reflexe, - amputaii de rect, - cancere rectale neoperate, - peritonite, etc. anestezice: - anestezia general, - anestezia rahidian. neurologice: Centrul medular al miciunii numit centrul lui Budge este situat n mduva sacrat S2 care corespunde n proiecie osoas la prima vertebr lombar. Lezarea acestui centru sau numai a cilor lui de conexiune cu centrii superiori poate fi realizat de: - traumatisme rahidiene, - scleroza n plci, - tabes. Lezarea plexului ruinos i a celui hipogastric, considerate ci de comanda ale vezicii i ale sfincterului striat pot induce de asemeni retenia de urin.

obstetricale:

Studiul clinic
Retenia acut de urin este foarte dureroas i asociat cu senzaii chinuitoare de urinare. n ciuda eforturilor voluntare, bolnavul nu poate elimina dect cteva picturi de urin. Acestor eforturi voluntare li se adaug contraciile involuntare ale vezicii i ale peretelui abdominal care rmn ineficace asupra miciunii dar exacerbeaz durerea bolnavului. Diagnosticul clinic se bazeaz pe identificarea globului vezical prin inspecie (numai la persoanele slabe), palpare i percuie. Esenial este faptul ca acest glob vezical este extrem de dureros att spontan ct i la palpare. Bolnavul se uureaz imediat dup instituirea unui drenaj uretrovezical sau prin cistostomie percutanat. Retenia cronic incomplet de urin fr distensie vezical se caracterizeaz prin: - existenta fenomenelor obstructive vezicale (disurie, polachiurie) i - identificarea reziduului postmicional prin percuie i/sau tueu rectal bimanual.
71

Tulburri de miciune

Ecografic i prin clieu urografic postmicional se poate aprecia i mai exact reziduul vezical. Proscriem msurarea acestui reziduu prin cateterism uretro-vezical din cauza infeciilor nosocomiale posibile. n retenia cronic incomplet cu distensie vezical sau/i urinar, aprecierile se pot face n mod asemntor: - clinic (inspecia, percuia, palparea) - ecografic i - radio-urografic (dac creatinina sanguin este sub 3 mg%). Frecvent bolnavii prezint incontinen urinar prin prea plin asociat sau nu cu semnele clinice ale uremiei. Examinrile biologice de recomandat acestor bolnavi sunt: - hemo-leucograma - ureea i creatinina sanguin

Evolutia
Netratate toate formele de retenie urinar pot provoca moartea bolnavului prin uremie. Evoluia tratat este de regul favorabil fiind rare cazurile care beneficiaz numai de sond uretro-vezical permanent datorit uremie avansate ireversibile sau reversibile doar parial (creatinina sanguina rmne peste 3-5 mg). Acest lucru poate fi apreciat aproximativ prin determinarea ecografic a indicelui parenchimatos renal. La bolnavul cu distensie vezical i/sau urinar punerea ca prim gest terapeutic a unei sonde uretro-vezicale poate avea ns urmtoarele repercusiuni nefavorabile: - hemoragia ex-vacuo datorit rupturilor capilare de la nivelul aparatului urinar inferior sau/i superior prin decomprimarea brusc; aceasta poate fi prevenit dac evacuarea se face progresiv, intermitent n timp ndelungat (1or). - riscul septic care poate fi redus prin antibioterapie profilactic cu spectru larg. - poliuria hidric, ureic sau prin insensibilitatea tubilor renali ischemiai la hormonul antidiuretic; aceasta stare poate agrava insuficiena renal existent sau induce aceasta prin mecanism prerenal (hipoperfuzie renal prin hipovolemie).

72

Tulburri de miciune

Diagnosticul
Diagnosticul unei retenii de urin n practic se pune n 2 etape: recunoaterea reteniei: - foarte uoar n retenia acut; - uneori dificil la cei cu retenii cronice cu diferite grade de distensie vezical sau/i urinar; dificultatea este creat ns de anamneza i examenul clinic insuficient. Examenul ecografic ca mijloc de extensie a examenului clinic este de mare importan n stabilirea diagnosticului. - identificarea cauzei: n practica clinic avem urmtoarele situaii: cauze evidente: - afeciunea urologic este uor de diagnosticat clinic: - fimoza, - adenomul de prostat, - cancer de prostat, - prostatita acut, - abcesul de prostat, - strictura de uretr, - uretrite sau periuretrite. - retenia survine dup intervenii chirurgicale efectuate pe micul bazin, perineu sau abdomen fiind vorba de retenii reflexe de urin; alteori operaia decompenseaz adenomul de prostat existent deja sub forma latent. Aceasta din urma cauza va trebui ndeprtat printr-o alt operaie, efectuat dup 2-3 sptmni timp n care bolnavul va purta sonda uretro-vezical sau cistostomie percutanat. - stri comatoase, - boli neurologice: scleroza n plci, paraplegiile, meningite, - leziuni genitale feminine (benigne sau maligne) - leziuni traumatice ale: - coloanei, - bazinului, - aparatului urinar. cauze mai puin evidente Pentru identificarea lor este nevoie de; - o anamnez amnunit, - examen clinic atent urologic, ginecologic i neurologic, - analize biologice, 73

Tulburri de miciune

examinri paraclinice: - ecografia, - radiologice: R.S.+U.I.V. cistografia micional i postmicional i uretrografia retrograd; - endoscopice: uretroscopia sau uretrocistoscopia, - cistomanometria (pentru determinarea tipului de vezic neurologic). Aceste etiologii mai puin evidente ale reteniei de urin sunt: - maladia de col, - valvele de uretr (anterioare sau posterioare), - prostatita cronic, - tuberculoza urinar, - corp strin endovezical, - calculi vezicali, - tumori vezicale, - diverticuli vezicali, - boli neurologice: - tabes, - scleroza n plci, - compresiuni medulare. Vrsta i sexul bolnavului aduc argumente de frecven asupra etiologiei reteniei de urin. Acestea sunt: - la brbatul n vrst: - adenomul de prostat, - cancerul de prostat, - maladia secundar a colului vezical; - la brbatul tnr: - stricturile de uretr, - prostatita acut, - abcesul de prostat, - maladia congenital a colului vezical, - scleroza n plci la debut. - la femei: - tumori genitale, - maladia congenital sau - secundar a colului vezical. - la copii: - fimoza, - maladia de col - malformaii congenitale ale uretrei: (stricturi congenitale, valve de uretr etc.) -

74

Tulburri de miciune

Tratamentul
Se va trata in mod succesiv: - retenia de urin propriu-zis, - etiotogia reteniei de urin. 1. Tratamentul reteniei de urin 1.1. Retenia acut de urin se trateaz prin: - drenarea vezicii cu sonda Foley 16-18 Ch, racordat la punga colectoare de urin; procedeul se poate executa fr anestezie sau cu anestezie local (instilarea endo-uretral de Xilina 1 % sau Xilogel). - cistostomie a' minima percutanat; - de prima intenie (risc mic de infecie nosocomial) sau - dac sonda uretro-vezical nu poate fi pus din diverse motive (stricturi de uretr, traumatisme etc.). Se folosesc seturi speciale fabricate de diferite firme (Cistofix, etc.). Antibioterapia profilactic este necesar (Biseptol, Nolicin, Ciprofloxacin, etc.). 1.2. Retenia cronic incomplet de urin far distensie vezical nu necesit drenaj uretro-vezical exceptnd rarele situaii cnd a declanat o pielonefrit acut. 1.3. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie vezical se trateaz prin drenarea urinilor vezicale cu sonda uretrovezical sau percutanat prin cistostomie. Pentru a putea reveni, vezica se dreneaz 2-3 sptmni naintea operaiei propuse pentru nlturarea cauzei reteniei de urin. Operat mai repede, miciunile spontane posibil sa nu se reia din cauza hipotoniei vezicale secundare denervrii relative parasimpatice. Bolnavul poate fi operat i mai repede dar va rmne cu sond uretro-vezical 2-3 sptmni dup operaie. Antibioterapia profilactic este necesar pentru prevenirea complicaiilor infecioase. 1.4. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie urinar n aceste situaii drenajul uretro-vezical sau mai bine cel vezical percutanat este indispensabil pentru tratarea distensiei urinare i a insuficienei renale cronice asociate. Monitorizarea diurezei este necesar pentru depistarea poliuriei de decompresie; aceasta cnd apare impune perfuzarea bolnavului cu soluii electrolitice timp de cteva zile, pn ce diureza se normalizeaz, pentru a preveni agravarea insuficienei renale prin mecanism prerenal.
75

Tulburri de miciune

Astfel procednd, funcia renal se poate normaliza sau numai ameliora n 1-4 sptmni n funcie de gradul de reversibilitate a leziunilor renale. 1.5.Retenia cronic complet de urin se trateaz ca la punctul 3 sau 4. 2. nlturarea cauzei reteniei de urin se face dup un interval variabil folosind tehnici chirurgicale adecvate: - rezecia endoscopic pentru: - maladia de col vezical (incizia transuretral a colului i a prostatei este o alternativ eficace) - valva de uretr, - adenomul de prostat, - cancerul de prostat, - tumori vezicale. - extirparea unor tumori genitale compresive asupra aparatului urinar feminin. - uretrotomie optic intern pentru strictura de uretr etc. Aceste operaii se pot face i dac funcia renal a fost parial reversibil, cu condiia ca creatinina sanguin s nu depeasc 3 mg%. Operat, bolnavul va tri uremic mai departe dar cu miciunile spontane prezente. Cnd creatinina sanguin rmne peste 3 mg% se recomand derivarea urinilor vezicale cu caracter permanent (sonda uretro-vezical sau cistostomie permanent). n aceast ultim situaie, sondele de drenaj se vor schimba o dat la 1-3 luni. Probleme particulare de tratament se ridic la paraplegici. Pentru a conserva capacitatea vezical n perioada cnd bolnavul este inert (1-3 luni) se va prefera: - fie sondajul uretro-vezical intermitent; - fie sonda uretro-vezical nfundat cu dop (ne racordat la punga colectoare de urin); dopul sondei se va scoate pentru golirea vezicii tot la 3-4 ore. Acest sistem se va menine pn la revenirea unei anumite activiti vezicale detectabile i cistomanometric (1-3 luni). De aici ncolo bolnavul se va trata pentru vezica neurologic (rolul cistomanometriei n determinarea tipului de vezic neurologic).

76

Tulburri de miciune

INCONTlNENA DE URIN (I. U.)

Definiie:
pierderea involuntar i incontient de urin n grad variabil prin uretra.

Noiuni de fiziologie normal

n asigurarea continenei normale intervin: 1. vezica urinar prin: - capacitate fiziologic; - compliana normal (capacitate de adaptare la volum). 2. mecanismul sfincterian compus din: - colul vezical (parte integranta a vezicii urinare); - uretra proximal i - sfincterul striat. Aceste elemente menin un gradient de presiune uretro-vezical de 10 milibari n favoarea uretrei, care mpiedic de fapt fuga de urin prin uretr. Acest gradient de presiune se menine i la efort cu condiia ca jonciunea uretro-vezical s fie n poziie intraabdominal, normal. n aceste condiii orice cretere a presiunii intraabdominale se va exercita simultan att pe vezic ct i pe uretra proximal, meninnd gradientul de presiune uretro-vezical din repaus. Ori de cte ori se altereaz unul din mecanismele normale ale continenei poate apare incontinen de urin. Dup mecanismele de producere sunt cunoscute urmtoarele forme de I.U.:

1. Incontinena de urin prin inversarea gradientului de presiune uretro-vezical

Incontinena urinar de efort la femei (I.U.E.) apare datorit extraabdominalizrii jonciunii uretro-vezicale. n aceste condiii creterea presiunii abdominale se va exercita numai pe vezica urinar (nu i pe uretra proximal extraabdominalizat) astfel nct gradientul de presiune uretro-vezical mai nti se va anula i apoi se va inversa, fapt pentru care urina va "fugi" prin uretr. Extraabdominalizarea jonciunii uretro-vezicale este consecina slbirii mijloacelor de suspensie (ligamentele rotunde, lombo-ovariene i utero-sacrate) i de susinere (muchiul ridictor anal i centrul tendinos al perineului) a vezicii urinare. Cauzele care induc aceste alterri pot fi: - obstetricale (majoritatea bolnavelor sunt multipare); - ginecologice (multe din femei au suferit operaii ginecologice) i
77

Tulburri de miciune

- hormonale (la majoritatea apare incontinena urinar dup menopauz). Incontinena urinar post-adenomectomie (clasic sau transuretral) are urmtoarele caracteristici: I - se datoreaz alterrii uretrei paramontanale sau/i a sfincterului striat, prin operaie; - se manifest fie prin incontinen urinar prin urgen micional sau la efort; - incontinena care persist peste 6 luni de la operaie, rmne definitiv, necesitnd tratamente chirurgicale urologice speciale (injectare de colagen sau snge autolog n submucoasa uretrei paramontanale i presfincteriene, sfinctere artificiale etc.). Incontinena de urin dup prostatectomii totale poate apare n 5% din cazuri. Incontinena urinar dup cistectomii totale sau radicale, urmate de reconstrucia ortotopic a tractului urinar inferior (neovezica de joas presiune racordat la uretr) n aceste ultime situaii incontinena de urina apare datorit unui cumul de factori: - absena uretrei prostatice i a colului vezical, - traumatizarea intraoperatorie a uretrei membranoase i a sfincterului striat, - anumite traumatisme chirurgicale ale inervaiei sfincterului striat. Interveniile chirurgicale ngrijite, puin traumatizante pot preveni apariia acestei complicaii invalidante. Incontinena urinar prin absena parial a sfincterului striat i a uretrel proximale din epispadiasul gr. III. Cauze mai rare: - calcul inclavat n colul vezical sau boala inflamatorie a verummontanumului; - tumori vezicale papilare dezvoltate pe colul vezical pot induce retenie sau incontinen de urin; - cancerul de prostat invadant n uretra prostatic i sfincterul striat.

2. Incontinena de urin prin distensie vezical (retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical).
Etiologiile au fost redate n capitolul "Retenia de urin". Clinic se manifest prin incontinen urinar prin "prea plin.
78

Tulburri de miciune

3. Incontinena de urin prin pierderea capacitii vezicale (vezica mic)

Vezica urinar poate ajunge mic datorit leziunilor: - bacilare (fig.11a); - de cistita interstiial; - radice; - neoplazice (vezica urinar locuit de tumor fig.11b); - calculi vezicali gigani (vezica urinar locuit de calcul gigant) asociai de regul cu contractarea vezicii urinare pe calcul.

a vezic mic t.b.c.

b vezic locuit de tumor vezical fig.11

Tratamentul adecvat este fie mrirea capacitii vezicale cu un segment intestinal detubulizat (cistoplastie de lrgire) fie cistectomia total urmat de reconstrucia ortotopic a tractului urinar inferior sau numai ndepartarea calcululi.

4. Incontinena urinar prin leziuni neurologice:

leziuni medulare: paraplegia indiferent de cauz, n faza iniial atonia detrusorului asociat cu nchiderea colului vezical provoac distensie vezical i incontinen urinar prin prea plin; mai trziu, dac arcul reflex medular este intact (leziuni deasupra lui L1) incontinena poate apare datorit automatismului vezical.
79

Tulburri de miciune

alte leziuni neurologice:

- hemiplegii; - tabes; - ateroscleroze cerebrale.

5. Vezica hiperreflex cu contracii non-inhibate sau parial inhibate poate apare in:
diferite tulburri psihice: - isterie, - nevroze, etc. diferite disfuncii endocrine: - adenoame suprarenaliene; - insuficienta hipofizara; - insuficiena tiroidiana. Examenul clinic cuprinde: Anamneza care va preciza urmtoarele: - tipul de incontinena: - total, - de efort, - prin urgen micional, etc. - cantitatea de urina pierdut: abundent sau pictur cu pictur; - caracterul permanent sau numai intermitent, - evolutivitatea: - staionar; - agravare progresiv; - agravare intermitent (menstruaie); - antecedente patologice: - uretrite; - operaii urologice; - operaii ginecologice; - numrul de nateri. Examenul clinic este de mare importan n stabilirea diagnosticului deoarece permite: - urmrirea pierderii de urin la efort, bolnavul fiind culcat i apoi n picioare (mai ales dac culcat incontinena nu poate fi evideniat). - examenul urologic complet - se va nota prolapsul genital eventual asociat i starea perineului anterior i posterior. Examinri complementare - uzuale: - ureea sanguin, - creatinina sanguin, - hemograma, - examenul cito-bacteriologic al urinilor. - speciale, indicate pe baz de raionament clinic: - ecografia (inclusiv uretral),
80

Tulburri de miciune

urografia care va include i clieele cistografice pre-, intra- i postmictional (fig. 12); uretro-cistoscopia i cistomanometria.

a cistocel fistul vezico-vaginal

b fig.12

Forme clinice
n funcie de mecanismele de producere vor apare forme clinice distincte de incontinen urinar i anume: - incontinen la cei cu distensie vezical, - incontinen prin vezic neurologic", - incontinen post-operatorie la brbat, etc.

Diagnosticul diferenial se face cu:

- fistulele vezico-vaginale (fig. 12b) unde ntreaga cantitate de urin se pierde prin vagin, datorit existenei unui traiect fistulos ntre vezic i vagin. Fistula poate fi consecina unor: - leziuni traumatice chirurgicale nerecunoscute, - leziuni post-radioterapie, - leziuni neoplazice. Fistula poate fi identificat clinic i endoscopic. Tratamentul este numai chirurgical i presupune: - dedublarea fistulei (separarea celor dou organe), - excizia traiectului fistulos, - sutura separat a celor dou organe.
81

Tulburri de miciune

- fistulele uretero-vaginale, unde comunicarea abnormal exist ntre ureter i vagin, miciunile spontane pstrndu-se. Diagnosticul diferenial se poate stabili radio-urografic. Vindecarea poate fi obinut fie prin montarea endoscopic a unei sonde ureterale autostatice dac leziunea nu a depit o lun sau chirurgical clasic (implantare uretero-vezical). - incontinena urinar postmicional existent la: - cei cu stricturi ale uretrei anterioare (golirea postmicional a urinii acumulate suprastrictural); - cei cu diverticuli uretrali anterior congenitali sau secundari. - tratamentul n ambele situaii este chirurgical: - endoscopic (uretrotomie optic intern) pentru strictura de uretr i - clasic (excizia diverticulului urmat de uretroplastie) n caz de diverticul. - abuarea ectopic extravezical (n meatul uretral sau colul uterin) a ureterului superior al unei dupliciti pielo-ureterale. Clinic se manifest prin incontinen urinar cu miciuni pstrate. Diagnosticul este posibil ecografic i radio-urografic. Tratamentul este chirurgical clasic: - implantare uretero-vezical (daca unitatea renal este funcional) - hemi-nefro-ureterectomie dac respectiva unitate este distrus morfo-funcional. - extrofia vezical ofer la examenul clinic un aspect patognomonic.

Tratamentul
Este extrem de variat depinznd de etiologia bolii. Vom face referiri numai la principalele trei grupe de incontinente urinare: incontinena urinar de efort la femei se trateaz prin una din urmtoarele tipuri de operaie: a. operaii de susinere a uretrei prin crearea unui hamac sub uretra i sub colul vezical unind prin sutur suburetral, pe linia median elementele fibromusculare existente, deoparte i de alta a uretrei intre ramurile ischiopubiene (operaia MARION sau KELLY). b. operaii de suspensie a jonciuni uretro-vezicale, prin intermediul: - vaginului (operaia BURCH),
82

Tulburri de miciune

bandelete cu care se cravateaz jonciunea uretro-vezical pot fi: - musculare (din marele drept) aa cum a fost descris de Goebell-Stoeckel, - aponevroza dreptului (L. Michon) sau fascia lata (Delinotte), - materiale sintetice. Aceste operaii pot fi efectuate i laparoscopic (properitoneal) c. operaii combinate de susinere i suspensie; d. operaii care asociaz i cura chirurgical a unui prolaps genital asociat. (histerectomie vaginal, tripla operaie de la Mancester) incontinena urinar din vezica neurologic poate fi tratat prin urmtoarele mijloace terapeutice: - tratament medical: - parasimpaticomimetice (ubretid, betanecolclorid) n vezica aton; - parasimpaticolitce (propantelin 25-75 mg/zi, Driptane) sau deprimante vezicale (Antideprin 2-3 tb./zi), la cei cu vezica urinar spastic (miciuni automate). - metode fizice: - electrostimulri externe; -metode chirurgicale: - derivaii urinare cutanate continente, - entero-cistoplastii de lrgire. incontinena postoperatorie la brbat Cel mai eficient mijloc terapeutic este cel preventiv folosind tehnici chirurgicale blnde, bine reglate. Alte mijloace terapeutice: - gimnastica micional (oprirea voluntar a jetului n timpul unei miciuni) de mai multe ori pe zi. - tratamentul medical: Antideprin (2-3 tb/zi) sau Driptane + Efedrina (50-70 mg/zi) Propantelin (50-70 mg/zi). - tratament chirurgical: - endourologic: injectare de colagen sau snge autolog sub mucoasa uretral paramontanal i presfincerian, - protetice: sfinctere artificiale gonflabile plasate n jurul colului vezical sau al uretrei bulbare; - derivaii urinare continente tip Mainz I (fig.13a), Hautmann (fig.13b), Camey Melchior (fig.13c), Studer (fig.13d): 83

Tulburri de miciune

d fig.13

cutanate sau implantri uretero-colice n pung rectosigmoidian tip Mainz II (fig. 14);

pung recto-sigmoidian Mainz II.

fig.14

tratamente urologice paleative: folosirea de cleme peniene, care nchid uretra penian. Operaiile antiincontinen practicate n scopul creierii unui obstacol uretral, au fost abandonate din cauza rezultatelor foarte slabe oferite.

84

Anomalii ale diurezei

ANOMALII ALE DIUREZEI

Anomalii ale diurezei pot exista n trei forme de prezentare: oliguria, anuria i poliuria.

OLIGURIA
Definiie: Oliguria se definete prin debit urinar 0,5 ml/min sau 500
ml/24 ore.

Diagnostic diferenial se face cu retenia cronic incomplet de urin

care se manifest prin glob vezical uneori latent instalat. Diagnostic etiologic se bazeaz pe un anumit numr de elemente orientative: evaluarea clinic a strii de hidratare: - sete, - modificarea greutii, - prezena edemelor sau a revrsatelor n caviti seroase, - pliul cutanat, - uscciunea mucoaselor, - repleia venoas i - tensiunea arterial mai ales n ortostatism. evaluarea funciei renale prin dozarea ureei sanguine (N6mmol/l) i a creatininei sanguine (N115mmol/l). O concentraie ureic normal sau crescut (ureea sangine/ureea urinar10) i un raport Na/K urinar1, dovedete caracterul funcional al insuficienei renale eventuale asociate. evaluarea morfologiei renale prin renal simpl (R.S.) i ecografie renal cu cutarea unui obstacol (calcul radioopac sau dilataia cavitilor pielo-caliceale) sau a unor rinichi mici cauzatori de I.R.C.

85

Anomalii ale diurezei

Etiologiile posibile ale unei oligurii sunt urmtoarele:

adaptarea fiziologic a rinichiului la aport insuficient sau pierderi excesive, pierderi hidrice extrarenale: - digestive, - cutanate (cldur, arsuri), - sechestrarea lichidian n contuzii musculare ntinse, pierderi hidrice urinare secundare unui diabet decompensat sau unui tratament diuretic, insuficiena renal acut indiferent de etiologie sau mecanism (prerenal, renal sau post renal), decompensarea unei insuficiene renale cronice, sindromul nefrotic acut, decompensarea unei insuficiene cardiace sau hepatice. Existena unei hiponatremii este atunci element de prognostic nefavorabil.

Conduita de urmat depinde de starea de hidratare a bolnavului. n

prezena semnelor de deshidratare se va face: tratament simptomatic prin compensarea n primele 12 ore a jumtii deficitului hidric estimat, prin consum de lichide per os sau perfuzii i.v. cu NaCl 9 /oo (dac natremia este normal) sau cu sruri hipotone (dac natremia este crescut). Monitorizarea diurezei este obligatorie ca i reechilibrarea electrolitic i acidobazic. tratamentul etiologic va fi specific (tratarea unei acidoze diabetice, oprirea unui diuretic, tratarea unei diareei, etc.) Dac bolnavul este hiperhidratat se va face : tratament simptomatic restricie hidric i sodat, diuretice de ans i n caz de hiponatremie perfuzii cu soluii hipertone sub supravegherea strns a natremiei i a osmolaritii plasmatice. Dac hiperhidratarea este sever n contextul unei insuficiene renale se impune dializ extrarenal. tratamentul etiologic: - tratamentul etiologic al unei insuficiene renale acute sau cronice, - nefrostomie percutanat sau stenting ureteral retrograd, - perfuzii cu albumin n sindromul nefrotic, etc.
86

Anomalii ale diurezei

ANURIA
Definiie: Anuria nseamn absena urinii din vezica urinar, asociat cu
absena senzaiei micionale. Totodat, sunt considerate anurii i oliguriile extreme unde cantitatea de urin nu depete 200 ml. Anuria poate aprea n urmtoarele situaii: Rinichii nu secret urin, Rinichii secret urin dar aceasta nu ajunge n vezica urinar datorit unui obstacol ureteral: simultan bilateral, unilateral pe rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical. Clasificarea anuriei din punct de vedere anatomopatologic: Anuria poate fi: 1. Prerenal 2. Renal 3. Postrenal, numit i anurie prin obstacol sau anurie obstructiv care este o anurie urologic . Dac n anuria prerenal i renal tratamentul este eminamente medical, chiar dac se recurge la dializ extrarenal, n cele obstructive tratamentul este chirurgical clasic sau endoscopic, urmrindu-se nlturarea obstacolului ureteral.

Etiologia i mecanismul anuriei.

Funcia renal necesit trei condiii: Presiune sanguin normal asociat cu integritatea compoziiei sanguine, Parenchim renal normal, Ci urinare permeabile. Dac una din aceste trei condiii lipsete apare anuria prin: Scderea tensiunii arteriale sub 60 mm Hg sau perturbarea sever a echilibrului hidroelectrolitic al sngelui, Alterarea important a parenchimului renal prin boli care ating unul din componentele sale structurale: glomerulul, tubii contori i sau interstiiu renal, Obstacolul la nivelul cilor excretorii ale tractului urinar superior.
87

Anomalii ale diurezei

1. Anuria prerenal sau insuficiena renal acut (IRA) funcional

1.1. Ischemia renal : Rinichii fiind organe bogat vascularizate sunt extremi de sensibili la variaiile tensiunii arteriale. Este cunoscut astzi c filtratul glomerular se realizeaz datorit presiunii arteriale renale medii (75 mmHg = 100cm H2O) transmis integral capilarelor glomerulare la care se opune presiunea format din suma presiunii coloid osmotice (25 mmHg) i presiunea intracapilar (10 mm Hg). Aa se explic de ce dac presiunea arterial maxim scade sub 60 mmHg i n capilarele glomerulare sub 35 mmHg filtratul glomerular nu se mai formeaz. Tolerana la ischemie a rinichilor este variabil n funcie de temperatur: La temperatura corpului rinichiul suport ischemia cald numai 15-20 de minute. Dincolo de acest timp se instaleaz necroza tubular acut, care este leziunea anatomopatologic patognomonic a IRA post-ischemic. Refacerea la normal a rinichiului este posibil n 1-4 sptmni, timp n care bolnavul este meninut artificial n via prin dializ extrarenal. n hipotermie local tolerana la ischemie este de 180-240 minute. Aceast ischemie rece a rinichiului se poate realiza prin ghea steril sau azot lichid, pediculul renal n totalitate sau numai artera renal fiind clampat. Creterea toleranei la ischemie rece a rinichiului este explicat prin diminuarea metabolismului renal care este minim la 15 C . Cauze obinuite ce pot provoca ischemie renal sunt: Srile de oc, indiferent de etiologie, Obstrucii izolate ale circulaiei renale prin: - clamparea pediculului sau numai a arterei renale n nefrotomia bivalv efectuat pentru ndeprtarea calculului coraliform, - clamparea aortei deasupra originii arterelor renale n chirurgia aortei abdominale (anevrism, tromboze, etc.), - tromboze acute ale arterei renale. 1.2. Dezechilibre hidro-electrolitice: Aceste dezechilibre pot apare prin: a) pierderi insuficient compensate (vrsturi, diaree, aspiraii gastroduodenale, fistule digestive, paracenteze repetate),
88

Anomalii ale diurezei

b) reanimare excesiv cu sruri hipotone care antreneaz edem celular intrarenal. Asemenea accidente pot aprea i dup rezecia endoscopic a prostatei, cnd se folosete ca lichid de irigaie apa steril (sindrom TUR-P), c) strii anoxice sau hipercapnice capabile s modifice compoziia acido-bazic a sngelui.

2. Anuria renal (I.R.A. renal)

Aceast form se anurie poate apare ca urmare a urmtoarelor leziuni: 2.1. Leziuni renale cronice terminale, ne mai rmnnd esut nobil renal. Aceasta este de fapt stadiul terminal al insuficienei renale cronice prin: a) Boli urologice: litiaz, t.b.c., cancer pe rinichi unic, pielonefrita cronic uropatic, (reflux vezico-renal, megaureter, valv de uretr posterioar sau anterioar, etc.) b) Boli nefrologice: glomerulonefrite cronice i pielonefrite cronice non-uropatice. 2.2. Glomerulonefrite acute, unde anuria este rar. Cnd apare de regul sete de scurt durat. Extrem de rare ori n aa zisele forme maligne ale glomerulonefritelor acute, evoluia este progresiv ducnd la moarte n cteva sptmni sau luni n absena dializei extrarenale. 2.3. Nefropatiile tubulo-interstiiale acute reprezint majoritatea anuriilor de cauz renal. Ele pot fi: a) De origine toxic: tetraclorura de carbon, mercur, sulfamide, glicol (antigel), clorat de sodiu i potasiu, relevatori fotografici pe baz de hidro-quinone sau pyrogalol. b) Anuria din strile de oc: hemoragic, endotoxinic sau exotoxinic, pancreatit acut, arsuri, etc. unde se realizeaz rinichiul de oc prin necroza tubular acut post ischemic. c) Anuria din sindromul de zdrobire (Sindromul lui Bywaters sau crush-injury). d) Anuria prin erori transfuzionale. Hemoliza care apare i reprezint cauza principal a anuriei poate apare prin trei mecanisme: - distrugerea hematiilor donorului prin anticorpii receptorului,
89

Anomalii ale diurezei

distrugerea hematiilor receptorului prin anticorpii donatorului, - distrugerea hematiilor donorului fragilizate prin procesul de conservare. e) Anurii secundare tratamentului citolitic din leucemii sau alte boli neopalzice. Anuria apare prin blocarea tubilor colectori cu sruri de acid uric provenii din liza acizilor nucleici. Ele se asociaz cu hiperuricemie i evolueaz de regul spre deces. Alcalinizarea urinii cu Uralit sau bicarbonat de sodiu poate avea alturi de hiperdiureza provocat un efect protector remarcabil. De regul leziunile de nefrit tubulo-intestiial acut se vindec prin refacerea epiteliului tubular lezat ntr-un interval de 1-4 sptmni. Meninerea n via a bolnavului n aceast perioad se face prin dializ extrarenal.

3. Anuria post-renal
Acestea sunt anurii tratabile chirurgical clasic sau endoscopic, fiind caracterizate prin existena unui obstacol la nivelul cilor urinare superioare. Cele mai frecvente cauze sunt: 3.1. Tumori maligne ale pelvisului, care comprim cele dou uretere. - la femei: - tumori genitale benigne, - cancer de col uterin acre infiltreaz parametrele - la brbai: - cancerul de prostat dezvoltat centrifug (fig.1) cu invadarea trigonului sau a ureterelor juxtavezicale.

ureterohihronefroz stng prin cancer de prostat fig. 1 90

Anomalii ale diurezei

ambele sexe: - cancer vezical infiltrativ cu localizare trigonal, - adenopatii retroperitoneale neoplazice, - infiltraii neoplazice retroperitoneale (limfo-sau reticulosarcoame, cancere colice), - fibroza retroperitoneal idiopatic extensiv (fig.2a,b,c): boal de etiologie neprecizat, caracterizat prin existena unei plcii scleroase care sufoc organele din jur, n special ureterele. n mod obinuit aceast boal produce insuficien renal cronic i nu anurie.

a obsrucia parial a ambelor uretere plac fibroas prevascular

c compresiunea venei cave inferioare fig.2.

3.2. Obstrucia ureterelor prin calculi, provoac anurie numai dac: - obstrucia ureteral este simultan bilateral (excepional de rar, fig. 3),

91

Anomalii ale diurezei

litiaz ureteral bilateral obstructiv

fig. 3.

obstrucia ureteral apare pe rinichi unic: - congenital, - chirurgical (nefrectomie contralateral), - funcional (rinichiul contralateral s-a distrus latent de regul prin aceeai boal litiazic). Anuria reflex nu exist. Anuricul litiazic este un bolnav care pn nu demult a trit cu un singur rinichi (Legue). 3.3. Anuria post-opertorie, prin obstrucia bilateral a ureterelor care poate apare n urmtoarele circumstane: Histerectomie transperitoneal: - leziuni ureterale bilaterale nalte n timpul ligaturii pediculilor ovarieni sau n cursul peritonizrii, - leziuni bilaterale joase n timpul ligaturii pediculilor uterini. Adenomectomie trasvezical: ureterele pot fi obstruate n timpul suturii de hemostaz a colului vezical dac nu s-au reperat orificiile ureterale. Edemul post-operator de la nivelul orificiilor ureterale poate produce de asemenea anurie tranzitorie. n aceste ultime cazuri diureza se reia de regul spontan sau dup tratament antiinflamator i forarea diurezei. Uretero-cisto-neostomii bilaterale sau pe rinichi unic, fr splint, pot fi urmate de anurii de regul tranzitorii prin edem de implantare. 92

Anomalii ale diurezei

S nu uitm ns c n perioada postoperatorie imediat anuria poate fi i secundar unei transfuzii de snge incompatibil sau unei septicemii cu sau fr oc endotoxinic. De asemenea trebuie s tim c rareori anuria rmne misterioas, de etiologii greu de elucidat, rspunznd neadecvat la tratamentul instituit conform regulilor fundamentale ale reanimrii.

Clinica
Anuria evolueaz n trei faze succesive: Faza iniial de constituire numit i faza de toleran clinic; Faza uremic, care culmineaz cu coma uremic; Faza de reluare a diurezei. Faza iniial sau faza de toleran clinic. Este dominat de simptomatologia bolii care a provocat anuria, i anume: - colica renal uni-sau bilateral n anuria litiazic; - febr, frisoane i hipotensiune n ocul endotoxinic; - semne digestive n anuria mercurial, etc. n aceast faz care ine 3-7 zile se impune stabilirea diagnosticului etiologic ct i instituirea tratamentului adecvat acestuia. Pentru stabilirea diagnosticului recurgem la: - examen clinic: - absena globului vezical, - lojile renale dureroase, - rinichi palpabili. - ecografia, care evideniaz staza urinar de grad variabil n anuria obstructiv. - renala simpl, pune n eviden eventualii calculi radioopaci - urografia, rareori se efectueaz, deoarece substana de contrast se elimin cu mare ntrziere din cauza obstruciei ureterale. Numai anuriile obstructive vor fi tratate la urologie, iar cele nonobstructive n seciile de reanimare sau dializ extrarenal.. Faza de uremie sau faza de stare, apare mai mult sau mai puin precoce, n funcie de catabolismul azotat (febr), dar ntotdeauna urmeaz fazei de toleran clinic. Suferina clinic a bolnavului este format din: - Semne digestive: anorexie, grea, vrsturi, constipaie, gur uscat i limb sabural.
93

Anomalii ale diurezei

Semne cardio-vasculare: tensiune arterial normal, crescut sau sczut, tulburri de ritm cardiac, uneori semne de pericardit. - Semne nervoase: astenie, fasciculaii i crampe musculare i crize convulsive (rar). - Semne respiratorii: tahipnee (pentru a provoca alcaloz respiratorie) sau edem pulmonar, dac reanimarea bolnavului sa fcut neadecvat cu hiperhidratare. n absena unui tratament adecvat bolnavul decedeaz n 10-20 de zile prin com uremic. Acest mod de evoluie este de rareori ntlnit datorit mijloacelor moderne de reanimare, n care se include i dializa extrarenal. Faza de reluare a diurezei. n anuriile prerenale diureza se reia imediat n timpul testului diurezei provocate cu manitol. Reechilibrarea corect a bolnavului prin perfuzii va menine i n continuare diureza, protejnd bolnavul de renalizarea anuriei. n anuriile renale diureza se reia de regul dup 1-4 sptmni de dializa extrarenal. Asigurarea unui drenaj urinar eficace n anuriile obstructive este urmat imediat de reluarea diurezei, adesea abundent datorit poliuriei ureice, hidrice sau prin perturbarea tranzitorie a mecanismului de concentrarea a urinii (probabil ischemie tubular n perioada de hiperpresiune). Pe perioada poliuriei (cteva zile) reechilibrarea bolnavului prin perfuzie este obligatorie pentru prevenirea strii de deshidratare extracelular i hiperhidratare celular, care prin mecanism prerenal poate agrava insuficiena renal. -

Sindroamele biologice din anurie

Ele apar nc din faza de toleran clinic i se agraveaz att prin evoluia progresiv a bolii ct i prin unele erori terapeutice ce pot coexista. Acestea sunt: 1. Retenia azotat: creterea ureei sanguine peste 300 mg % este responsabil de tulburarea contienei , apariia tulburrilor digestive i a pericarditei. 2. Tulburri hidrice: hiperhidratarea celular i deshidratarea extracelular. (a) Hiperhidratarea celular se manifest clinic prin grea, vrsturi, cefalee i tulburri ale contienei, iar biologic prin scderea presiunii osmotice eficace sub -0,53 (N = -0,55 0,57). Se poate calcula presiunea osmotic i n milimoli,
94

Anomalii ale diurezei

multiplicnd exprimat n centime de grad cu 5,4. (Ex: 53x5,4 = 286 mOsm, normalul fiind 300 mOsm.). (b) Deshidratarea extracelular antreneaz pe plan clinic astenie, hipotensiune i pliu cutanat persistent, iar pe plan biologic hemoconcentraie cu creterea concentraiei proteinelor plasmatice (nivel normal: 70 80 g/l). 3. Dezechilibre ionice - hiponatremie (N: = 142mEq/l = 3,35 mmoli/l) - hipocloremie (N: = 103mEq/l = 3,60mmol/l) - diminuarea bicarbonailor, evaluat prin msurarea rezervei alcaline (N = 27mEq/l) - creterea sulfailor, fosfailor, magneziului i a potasiului (valoarea normal a potasiului = 5 mEq/l). Hiperpotasemia este deosebit de periculoas deoarece induce decesul bolnavului prin stop cardiac la valori mai mari de 7,5 mEq/l. n anuria obstructiv tratamentul chirurgical va fi precedat de dializ extrarenal dac K 7,5 mEq/l. Exist o corelare progresiv ntre valoarea K seric i modificrile EKG: - T nalt i ascuit la K de 7 mEq/l, - R adnc i S adnc, - tergerea undei P la K de 9 mEq/l, - Subdenivelare S-T, - Alinierea ntr-o singur curb bifazic a complexului QRS i a undei T la K de 10 mEq/l. 4. Echilibrul acido-bazic, msurat prin pH-ul plasmatic (N = 7,4) i rezerva alcalin (N = 27mEq/l) se caracterizeaz prin acidoz care devine extrem de sever n coma uremic. 5. Dezordinile de ordin hematologic ce pot fi ntlnite sunt: - anemia (poate fi mascat de hemoconcentraie), - hiperleucocitoza la cei cu component septic, - tulburri de hemostaz, sunt marcate n anuriile cu hemoliz datorit scderii fibrinogenului i a proacelerinei. Tulburrile de coagulare sunt ntlnite dealtfel ntotdeauna n faza uremic a oricrei anurii.

95

Anomalii ale diurezei

Diagnosticul
1. Afirmarea anuriei este uoar prin anamnez, examen clinic i echografic, deoarece: - nu exist urinri spontane, - vezica urinar este goal sau conine cantiti minime de urin. 2. Identificarea cauzei anuriei este de asemenea posibil prin: - anamnez: - manipulri de toxice, - antecedente litiazice, - antecedente tumorale vezicale sau prostatice etc. - examen clinic: - palparea abdominal i lombar poate identifica o tumor lombar sau abdominal compresiv asupra tractului urinar superior. - prin tueu rectal (T.R.) sau /i vaginal (T.V.) se poate diagnostica o tumor prostatic, vezical sau de col uterin. - echografia difereniaz rapid anuria obstructiv prin evidenierea stazei uretero-pielo-caliceale sau numai pielo-caliceale, preciznd adesea i cauza litiazic a obstruciei de cea nonobstructiv. n aceasta din urm indicele parenchimatos este crescut sau normal, iar cile urinare superioare nu sunt dilatate. - reno-vezicala simpl ofer date asupra umbrei renale (mrime, contur) i asupra unor opaciti litiazice sau prin calcificarea unor leziuni. - urografia rareori folosit n anurie (n absena echografiei) poate furniza date privind diferenierea anuriei obstructive de cea non-obstructiv. - analize de laborator: creterea leucocitelor i bilirubinemiei indirecte n hemolizele septice. Procednd aa, putem avea: (a) Anurii cu cauze uor identificabile: - traumatisme, - arsuri ntinse. (b) Anurie asociat cu hemoliz: - diverse septicemii, - incompatibilitate sanguin cnd transfuzia este urmat de stare de oc nsoit de dureri lombare, febr i tendin la hemoragie difuz,
96

Anomalii ale diurezei

extrem de rar poate fi vorba de febr bilioas hemoglobinuric dat de palsmodium falciparum. (c) Anuria precedat de colic renal sau lombalgie uni- sau bilateral ne orienteaz spre originea obstructiv a anuriei. (d) Anuria aprut n perioada postoperatorie imediat ne oblig s ne gndim la: - stare de oc sau colaps, - insuficien de corecie a pierderilor hidro-electrolitice sau un exces de hidratare, - eroare transfuzional unde anuria este progresiv devenind total numai dup 48 de ore. - septicemie, mai ales dup operaii endoscopice urologice, - leziune de ci urinare superioare prin: - edem tranzitor al orificiilor ureterale n cazul unor operaii efectuate pe vezica urinar, uretere terminale sau prostat. (e) Dac etiologia anuriei nu poate fi afirmat, trebuie s ne gndim la: - intoxicaii necunoscute cu tetraclorur de carbon, dac anuria se asociaz cu tulburri digestive, febr i subicter - litiaz urinar latent n special uric (rolul ecografiei n depistarea stazei sau/i a calculului). - fibroza retroperitoneal idiopatic extensiv cu stenoza extrinsec a ureterelor la nivelul L5. -

Tratament
1. Anuria prerenal se remite sub administrare de lichide. Acesta se face numai dac testul diurezei provocate cu manitol este pozitiv. Acest test se face administrnd 25g de manitol i.v. ultrarapid (1-3 minute) urmrind diureza n urmtoarele 60 de minute. Dac diureza apare (5060 ml) nseamn c administrarea n continuarea a lichidelor i.v. vor face starea reversibil la normal. Dac diureza nu apare anuria este declarat renal i bolnavul este transferat la dializ pentru tratament de specialitate. 2. Anuriile renale se trateaz prin dializ extrarenal dac: - ureea sanguin este > 350mg %, - potasiul sanguin este > 7,5 mEq/l, - rezerva alcalin mai < 15m Eq/l, - simptomele clinice nu reacioneaz la tratamentul medical , indiferent de valoarea analizelor de mai sus.
97

Anomalii ale diurezei

Dializa extrarenal este indicat i n anuria obstructiv n dou circumstane : - preoperator dac exist riscul morii prin hiperpotasemie sau edem pulmonar, - postoperator dup asigurarea drenajului urinar dac acesta s-a efectuat n stadiul uremic avansat. 3. Anuriile obstructive postrenale vor fi tratate astfel: (a) Dac sunt date de tumori maligne genitale sau urinare se poate practica : - Nefrostomie stentig antegrad, - ureterostomie cutanat, - ureterostomie in situ (b) Dac etiologia anuriei este litiazic se practic: - n faz de toleran clinic nefrolitotomie percutanat (N.L.P. fig. 4.),

fig. 4.

ureteroscopie antegrad sau retrograd (fig.5) sau

fig. 5. 98

Anomalii ale diurezei

operaie clasic n funcie de localizarea calculului i condiiile tehnice din dotare. n faza de uremie: drenaj urinar eficace prin nefrostomie percutanat sau stenting retrograd (fig. 6). Calculul va fi ndeprtat numai dup normalizarea sau ameliorarea funciei renale globale.

Stent-ul pentru montare direct fig. 6

(c) Anuriile cauzate prin edem postoperator a orificiilor ureterale vor fi tratate iniial cu antiinflamatorii i diuretice i numai n cazul unui insucces prin intervenie chirurgical (ridicarea firelor de sutur., drenaj ureteral cu tub Redon, etc.)

Rezultate
Evoluia unui bolnav cu anurie tratat depinde att de tipul anuriei ct i de tratamentul aplicat (timp i calitate). Astfel anuria prerenal corect tratat este integral reversibil. n anuria renal diureza se reia dup 1-4 sptmni de dializ extrarenal, iar n cele obstructive imediat dup realizarea unui drenaj urinar extern sau intern eficace. Reechilibrarea corect a unui bolnav cu poliurie dup ndeprtarea unui obstacol permite normalizarea diurezei n 2-5 zile. Supravegherea post-teraputic a unui bolnav anuric este obligatorie, deoarece recuperarea funciei renale de regul se realizeaz n sptmni sau luni de zile.

99

Anomalii ale diurezei

POLIURIA
Definiie: Poliuria se definete prin debit urinar > 1,5 ml/min. sau > 2500
ml/24h.

Diagnosticul etiologic se bazeaz pe acelai elemente de orientare ca la

oligurie: uree urinar diminuat (snge/urin > 10) i osmolaritate urinar normal sau sczut n prezena semnelor de deshidratare dovedesc existena unei tulburri de concentrare a urinii la originea poliuriei. - renala simpl i echografia caut s identifice existena unei nefropatii care realizeaz tulburarea mecanismului de concentrare a urinii (pielonefrita cronic, rinichi polichistici) Etiologiile posibile ale unei poliurii sunt urmtoarele: - poliuria dup ridicarea unui obstacol urinar sub- sau supravezical, - faza de recuperare funcionale a insuficienei renale acute oligo-anurice, - nefropatii congenitale (rinichi polichistici, nefronoftizia), - nefrite intestiiale cronice: - pielonefrite, - nefropatia fenacetinic, - nefropatia gutoas, etc. - poliuria osmotic din diabetul zaharat decompensat, - tratamentul diuretic excesiv adesea asociat cu regim alimentar hiposodat, - diabetul insipid, - potomania. Dac pierderile urinare prin poliurie sunt insuficient compensate se poate instala starea de deshidratare i insuficiena renal funcional.

Conduita de urmat depinde de asemenea de starea de hidratare a

pacientului. n prezena semnelor de deshidratare se va face: - tratament simptomatic: compensarea n primele 12 ore a jumtate din deficitul hidric estimat prin consum de lichide per os sau perfuzii i.v. cu soluii izotone (dac natremia este normal) sau hipoton (dac natremia este crescut).
100

Anomalii ale diurezei

Monitorizarea diurezei este obligatorie ca i echilibrarea electrolitic i acido-bazic. - tratamentul etiologic este specific prin tratarea unei cetoacidoze, oprirea tratamentului diuretic, hormon antidiuretic subcutanat sau un spray nazal. n absena semnelor de deshidratare se va proceda astfel: - ajustarea aportului hidro-electrolitic la pierderile urinare. O prob de restricie hidric poate face diagnosticul diferenial ntre potomanie i diabetul insipid. Absena rspunsului (n volum i osmolaritate urinar) la o injecie de hormon antidiuretic permite stabilirea diagnosticului de diabet insipid nefrogenic.

101

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

DUREREA LOCALIZAT LA NIVELUL ORGANELOR GENITALE EXTERNE MASCULINE

Este un semn clinic frecvent ntlnit n practica clinic cel mai adesea asociat cu alte semne. Prin anamnez vom preciza: - maniera de debut: acut sau cronic, - sediul i iradierea durerii, - semnele asociate, - antecedentele personale patologice: - cistite, - prostatite sau, - tuberculoz. Examenul clinic se va face cu blndee, complet, metodic i bilateral, la nceput culcat apoi n picioare. Se vor examina succesiv: - scrotul, notndu-se aspectul general (culoare, edem), prezena semnelor inflamatorii i prezena unor eventuale fistule cronice. - vaginala, individualizabil de testicul, - testiculul care n mod normal este ferm, elastic i regulat. - epididimul, separat n mod normal de testicul printr-un an. Se vor palpa succesiv capul, corpul, coada i n cele din urm ansa epididimo-deferenial. - orificiile inghinale, - examinarea se continu cu tueu rectal i ecografie. Caracterul acut sau cronic al durerii ne orienteaz diagnosticul.

Durerea acut poate fi dat de urmtoarele afeciuni:

a) Epididimita acut, unde mrirea de volum a masei epididimotesticulare se asociaz cu febr i semne locale de inflamaie. Boala este secundar unei prostatite acute i se vindec de regul integral prin antibioterapie cu spectru larg efectuat 4-6 sptmni. Orice nodul epididimar de regul caudal rmas dup acest tratament oblig la epididimectomie de diagnostic, deoarece etiologia tuberculoas este posibil n 80% din cazuri.
102

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

b) Torsiunea de testicul sub una din variantele sale (intravaginal, extravaginal i interepididimo-testicular) produce dureri acute n hemiscrotul ipsilateral cu urmtoarele caracteristici: - nu se asociaz cu semne de inflamaie, - febra apare dup 48 de ore de la torsiune, - hemiscrotul ipsilateral este ascensionat i nu cobort ca n epididimite, - ridicarea cu mna a leziuni reduce durerea, deoarece relaxeaz uor spirele de torsiune; n epididimit aceeai manevr accentueaz durerea, - apare la copilul prepubertar, deci naintea debutului vieii sexuale, fapt pentru care trebuie s admitem idea c epididimita acut n perioada prepubertar = torsiune de testicul i oblig la detorsiunea chirurgical de urgen a testiculului care tolereaz ischemia acut numai maxim 6 ore. Intervenia chirurgical dup acest interval de timp se soldeaz cu castraie. c) Torsiunea de organ anex testicular seamn cu epididimita subacut dar i aici febra urmeaz durerea, iar prin palpare se percepe o mic tumor la nivelul polului superior testicular. Extirparea chirurgical de urgen a organului anex torsionat se impune pentru a prentmpina atrofia postischemic a testiculului prin edem reflex al cordonului spermatic. d) Orhitele virale (oreillon) se diagnosticheaz uor prin context clinic. Vindecarea leziunii poate fi urmat de sterilitate. e) Forma acut a cancerului testicular este o realitate clinic ce poate fi precizat prin palpare, echografie (zon hipoechogen) i diafanoscopie (opac la transiluminare). f) Traumatismul testicular este diagnosticat prin: anamnez, examen clinic i echografic. Intervenia chirurgical practicat de urgen evideniaz hematocel i ruptura albugineei care trebuie suturat.

Durerea cronic localizat la nivelul organelor genitale externe poate fi

dat de: a) Hidrocelul secundar sau primar, provocnd dureri de mic intensitate n hemiscrot, care este mrit de volum, elastic, transsonic echografic (fig. 1) dar cu evidenierea testiculului i transiluminabil prin diafanoscopie.
103

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

fig. 1

b) Varicocelul congenital sau secundar, provoac dureri n hemiscot dup ortostatism prelungit. Dilataiile venoase evideniate prin ortostatism dispar n clinostatism. Prin Doppler pot fi evideniate dilataiile venoase subclinice. Tratamentul chirurgical clasic sau celioscopic realizeaz secionarea ntre ligaturi a venelor spermatice. c) Hematocelul posttraumatic, fr ruptura testiculului i hematocelul secundar unui tumori sau unui chist rupt se poate diagnostica prin palpare, echografie (hipoechogen - neomogen, fig.2) i prin diafanoscopie (nu este transiluminabil) d) Tumorile testiculare n forma standard mresc progresiv n volum glanda i provoac dureri cronice de mic intensitate. Palparea epididimului, examenul echografic (imagine hipoechogen de mrimi variabile fig. 3b) i diafanoscopia (opac) permit stabilirea fig.2 diagnosticului. Determinarea markerilor tumorali (alfa-fetoprotein A.F.P. i hormonul corionic gonadotrofic beta -H.C.G.) este indicat nainte de castraia inghinal.
104

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

a testicul normal seminom testicular fig. 3

e) Epididimitele cronice nespecifice sau specifice se prezint sub forma unui nodul cefalic, caudal sau bipolar epididimar. Tratamentul indicat este extirparea epididimului (epididimectomie). f) Chistul cefalic epididimar se prezint sub forma unei formaiuni tumorale elastice, nedureroas, bine delimitat i transsonic echografic. Tratamentul este chirurgical (chistectomie sau epididimectomie).

105

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE

1. Auvert J. et Xerri A.: Anurie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, B. Ed. 18, rue Seguier, Paris. 2. Denis N.: Hematurie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, B10. Ed. 18, rue Seguier, Paris (6). 3. Emmet J.L.: Clinical Urography, Ed. W.B. Saunders, 1964. 4. Gentilini N.: Chylurie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, B50. Ed. 18, rue Seguier, Paris (6). 5. Ioiart I.. Nefrectomia total lrgit n tratamentul adenocarcinomului renal, Tez doctorat, 1989. 6. Ioiart I.: Urologie, Ed. Mirton, Timioara, 1996 7. Patoir G.: Les syndromes urinaires. Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris) 18069, A10. Ed. 18, rue Seguier, Paris (6). 8. Popescu E.: Urologie clinic, Ed. Olimp, 1994. 9. Proca E.: Tratat de patologie chirurgical, vol. VIII Urologie, Ed. Medical, Bucureti, 1984. 10. Proca E: Hematuria, Ed. Medical, Bucureti, 1995 11. Rometti A.: Pneumaturie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, D 10. Ed. 18, rue Seguier, Paris (6), 12. Zech P., Perin P. et Laville M.: Nefrologie-Urologie, Ed. MEDSI/Mc. GRAW-HILL, 1990.

106