MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

LICEUL TEHNOLOGIC „DRAGOMIR HURMUZESCU

„ MEDGIDIA

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR:

ÎNDRUMĂTOR PROIECT: ASISTENT MEDICAL CHERA

MIHAELA

ABSOLVENT: RUSU ANDREEA-GABRIELA

PROMOŢIA
2023

1
 MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

LICEUL TEHNOLOGIC „DRAGOMIR HURMUZESCU”

MEDGIDIA

PROIECT DE CERTIFICARE

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU INFECȚIA URINARĂ

COORDONATOR:

ÎNDRUMĂTOR PROIECT: ASISTENT MEDICAL CHERA

MIHAELA

ABSOLVENT: RUSU ANDREEA-GABRIELA

PROMOŢIA
2023

2
 CUPRINS

ARGUMENT....................................................................................................................

CAPITOLUL I..............................................................................................................................

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL.........................................................

I.1. Noţiuni de
anatomie............................................................................................................................

I.2. Noţiuni de
fiziologie.........................................................................................................................

CAPITOLUL II...........................................................................................................................

NOŢIUNI GENERALE DESPRE INFECŢIA URINARĂ ....................................................

II.1. Infecțiile tractului urinar

( ITU ) ...................................................................................................

II.2. ITU
necomplicate............................................................................................................................

II.3. ITU
complicate...............................................................................................................................

II.4. ITU
recurente ..................................................................................................................................

II.5. Forme
clinice...................................................................................................................................

II.5.1. Pielonefrita acută

(PNA) ..........................................................................................................

II.5.2.Clasificare...............................................................................................................................
..

II.5.3.Manifestări
clinice...................................................................................................................

II.5.4. Date
biologice ........................................................................................................................

3
II.5.5.Explorări
complementare ..........................................................................................................

II.5.6. Diagnosticul
diferenţial ............................................................................................................

II.5.7.
Tratament .................................................................................................................................

II.5.8.Complicaţii.............................................................................................................................
..

II.6. Cistita
acută .....................................................................................................................................

II.6.1. Date
biologice ............................................................................................................................

II.6.2.
Tratament .................................................................................................................................

II.6.3. Controlul
bacteriologic...........................................................................................................

II.7. ITU în
sarcină.................................................................................................................................

CAPITOLUL III.................................................................................................................

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI............................

III.1. Plan general de nursing.........................................................

III. 2. Dosar de îngrijire........................

III. 3. Fișă tehnică .......................................................................................................

BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................

4
 MOTTO

“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape

toți se nasc cu ea.”
Hippocrate

5
 MOTIVAȚIE

Datorită faptului că infecțiile tractului urinar reprezintă o problemă de sănătate publică

în toate țările lumii, prin lucrarea de față îmi propun tratarea infecțiilor tractului urinar
din punct de vedere al asistentei medicale.

Se evaluează ca cca, 10-20% dintre femei au cel puțin o infecție a tractului urinar în
cursul vieții, 6% vor avea una sau mai multe infecții ale tractului urinar într-un an, 2-3%
dintre pacienții admiși într-un spital vor dezvolta o infecție a tractului urinar în cursul
spitalizării.

Infecțiile tractului urinar reprezintă o problemă importantă datorită incidenței curente a

bolii, a numeroaselor zile de incapacitate de muncă ca și a implicațiilor financiare pe
care le necesită tratamentul lor.

După vindecare, pacienții trebuie protejați de complicații și recidive.

6
 ARGUMENT

Din perspectiva medicinii chineze, rinichii dețin/depozitează energia reproductivă și

prenatală și distribuie această energie crucială, după necesitate, în întregul corp. De
asemenea rinichii sunt numiți ”rădăcina vieții”, ei fiind foarte importanți în determinarea
nivelului de vitalitate și durată de viață. Toată energia sexuală, atât de necesară și
importantă în concepție, sarcină și în timpul nașterii vine de la rinichi. De obicei rinichii
sunt cei care provoacă durerile (și problemele) de spate în zona lombară (șalele) și de
genunchi.

Boala cronică de rinichi, diabetul și bolile cardiovasculare sunt principalii contribuitori.

Acesta a fost implicat în scurtarea semnificativă a speranței de viață a populației, iar
experții o apreciază, diabetul crește riscul de boală cronică de rinichi de aproximativ 12
ori ,etapa finală având în vedere prevalența bolii cronice de rinichi în populația generală.
A atins o valoare de 11-15% și este în creștere.

Ziua Mondială a Rinichiului de pe 10 martie sărbătorită în fiecare an provoacă un

semnal de alarmă asupra pericolele bolii cronice de rinichi, precum populației și relației
acesteia cu această boală, boli cardiovasculare, diabet. Acest lucru reprezintă o
amenințare pentru sănătatea publică și reduce semnificativ speranța de viață.

Președintele Societății Române de Nefrologie Dr. Adalbert Schiller prin motto-ul Zilei
Mondiale a Rinichiului din 2011 este „Salvați rinichiul, salvați inima!”. Sublinierea
bolilor renale ca factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Cel mai important lucru
pentru sănătatea urinară este prevenirea prin optimizarea stilului de viață și identificarea
persoanelor cu risc ridicat. Pentru o viață sănătoasă, ar trebui să facem exerciții fizice
zilnic și să ne lăsăm de fumat, să ne controlăm greutatea corporală, să avem o viață
echilibrată, cu un consum moderat de alcool.

7
Am ales acest subiect pentru că cred că rinichii sunt foarte importanți, ei reglează
echilibrul fluidelor din organism (împreună cu intestinul gros), filtrează sângele și
participă de asemenea, la eliminarea toxinelor din organism prin urină.

Din păcate, oamenii nu sunt conștienți de acest lucru și suntem uimiți să vedem articole
în ziare și mass-media despre donarea de rinichi pentru a scăpa de sărăcie. Cei care fac
asta își dau sănătatea pentru o mână de bani care nu duce la soluționare a problemelor
lor sau îmbogățirea lor. Dimpotrivă, problemele lor se înmulțesc și devin din ce în ce
mai nefericiți.

8
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

I.1. Noțiuni de anatomie

Aparatul urogenital este format din aparatul urinar și genital. Cea mai mare parte a
produșilor de excreție se elimină, printr-un ansamblu de organe care alcătuiesc aparatul
excretor.
Aparatul urinar este format din cei doi rinichi și de căile evacuatoare ale urnii: calice,
bazinete, uretere, vezica urinară și uretră.
Rinichii sunt organele secretoare ale urinei care au formă de boabe de fasole și sunt
situați de o parte și de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi este înconjurat de un strat
celulo-adipos și de un înveliș, o capsulă fibroasă inextensibilă care este situată în loja
renală.
Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă și doi poli: superior și
altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din arteră și vena renală, 9
limfatice, nervii, joncțiunea uretero-bazinetală. Rinichiul drept este situat mai jos decât
cel stâng. Loja renală este delimitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste
și dedesubtul lor, de mușchi și de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele
abdominale. În jos, loja renală este deschisă (predispunând astfel la ptoză renală).
Situarea lombo-abdominală a rinichilor explică de ce durerile renale pot fi resimțite
lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidențiază ca o masă
abdominală și de ce flegmoanele perinefritei cu evoluție superioară îmbracă
simptomatologie toracică. Nefronul este unitatea anatomică și fiziologică a rinichiului
alcătuită din glomerul (polul vascular) și tubul urinifer (polul urinar). Numărul
nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane.

9
Glomerulul este primul element al nefronului care este alcătuit dintr-un ghem de capilare
care rezultă din ramificațiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală.
Capilarele se unesc și formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în
jurul primei porțiuni a tubului urinifer.

Tubul urinifer este al doilea element al nefronului care se prezintă, sub forma unui canal
lung de 50 mm, format din următoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort
proximal, ansa Henle, tubul contort distal și tubii colectori. Capsula Bowman are forma
unei cupe care înconjoară glomerulul și este alcătuit din doua foițe.

Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care îl conține, poartă numele de

corpuscul Malpighi. Din tubi contorți distali, prin canalele colectoare și canalele comune
care se deschid în papilele renale, urina formată trece în calice și de aici în bazinet.
Legătura bazinetelor cu vezica urinară o face un organ dotat cu o musculatură puternică
și situat în pelvis, înapoierea pubisului este realizată prin cele doua uretere. Traiectul
abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către
fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.

10
Uretra este canalul excretor al vezicii urinare, iar la femei calea este foarte scurtă spre
deosebire de bărbați, a căror cale este lungă și traversează prostata, de unde posibilitatea
compresiunii uretrale de către adenom, de prostata, cu răsunet asupra întregul arbore
urinar.

11
I.2. Noţiuni de fiziologie

Rinichii sunt organe de importanță vitală și au numeroase funcții, dintre care funcția
principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de
substanțe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la
nivelul glomerulelor și de reabsorbiție și secreție la nivelul tubilor, prin filtrarea
glomerulară se formează urina primitivă (150 1 urină primitivă/24 ore, din filtrarea a
1500 1 plasmă). Urina primitivă are compoziția plasmei, dar fără proteine, lipide și
elemente figurate. Conține deci apă, glucoză, uree, acid uric și toți electroliții din sânge.

În faza următoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerular, se formează urina definitivă. Totuși la acest nivel se face o selectare: tubii
reabsorb total sau în mare cantitatea de substanțe utile și în cantitate mică, pe cele
toxice. Substanțele utile sunt substanțe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai
când concentrația lor sanguină a depășit limitele fiziologice (apă, glucoză, NaCl,
bicarbonați).

Substanțele toxice sunt substanțe fără prag, eliminarea lor urinară,"13513o1422n”

glucoza în întregime (condiția este ca în sânge să existe mai puțin de 1,60 g glucoza %),
sărurile și în particular clorură de sodiu, în proporție variabilă (98-99%). Substanțele
toxice nu sunt reabsorbite decât în proporție mai mică (33% uree, 75% acid uric).
Rinichiul are și proprietăți secretorii, putând elimina și chiar secretă unele substanțe, ca
amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.

Deci, procesul de formare a urinei cuprinde o fază glomerulară, în care prin filtrare se
formează urina inițială și o fază tubulară, în care prin reabsorbție și secreție se formează
urina definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul
de concentrare, sub influența hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care
o are la dispoziție, rinichiul elimină unele substanțe într-o cantitate mai mare sau mai
mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.

12
Urina formată permanent - diureza (1,5-2,5 ml/min) - se depozitează în vezica urinară,
de unde când se acumulează o anumită cantitate (250-300 ml), se declanșează reflex
micțiunea - deschiderea sfincterului vezical și golirea vezicii.

Micțiunea este un act conștient, de deschidere și închidere a sfincterului vezical putând

fi comandate voluntar. Rinichiul are și rol predominant în menținerea echilibrului acido-
bazic, prin eliminarea de acizi și curățarea bazelor, menținând pH-ul la cca. 7,35.
Rinichii mai asigură constanța presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reținând, după
caz, apa și diferiți electroliți.

În concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcții de bază:

 funcția de epurație sanguină;

 funcția de menținere a echilibrului osmotic;
 funcția de menținere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcții conduce la apariția sindromului de insuficiență renală, urmată

uneori de la debutul comei uremice.

13
 CAPITOLUL II

NOŢIUNI GENERALE DESPRE INFECŢIA URINARĂ

II.1. Infecțiile tractului urinar (ITU)

ITU se defineşte prin prezenţa bacteriilor la acest nivel, însoţită de un repaus din partea
gazdei. Tractul urinar, cu excepţia uretrei anterioară, nu conţine germeni.

Excreția microorganismelor prin urină se numește bacteriurie.Prezenţa acestora în urină

nu este obligatorie pentru diagnosticul ITU, de exemplu: în caz de abces renal poate să
nu existe o eliminare urinară.

Prezența germenilor în urină se poate datora contaminării probei a urinei recoltate.

Termenul de bacteriurie a fost introdus pentru a face distincția între aceste două situații.
important. Termenul a fost introdus inițial de Cass, care a definit existența numerelor >
100.000 bacterii/ml în două măsurători consecutive ca bacteriurie semnificativă.

Infecţia poate atinge uretra, vezica urinară, ureterele, bazinetul, papilele, calicele şi
interstiţiul renal, dar şi structurile adiacente (fascia perineală, prostata, epididimul).
Germenii cei mai frecvent implicaţi sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.

Pentru evaluarea bacteriuriei s-a introdus urocultura cantitativă care constă în recoltarea
într-un recipient steril a urinii din jetul mijlociu după toaleta corectă a organelor
genitale. Bacteriuria semnificativă se defineşte prin prezenţa a peste 105 unităţi
formatoare de colonii (UFC)/ml urină. Piuria (leucocituria) se defineşte prin prezenţa
leucocitelor în urină peste 10/mm3 sau 103 /ml. Bacteriuria fără leucociturie semnifică
contaminare.

Bacteriuria joasă /(sub 105 UFC/ml) semnifică contaminarea urinii, dar se interpretează
ca ITU în condiţiile asocierii bacteriuriei 102 – 105UFC/ml cu piurie şi simptome clinice
sugestive, a bacteriuriei peste 103UFC/ml la un bărbat simptomatic, sau a identificării
Staphilococcus Saprophiticus.

Incidență: ITU sunt cele mai frecvente infecții întâlnite în practica medicală,
predominând la femei în perioada fertilă.

14
Infecțiile tractului urinar se pot clasifica în: necomplicate, complicate, recurente
(recădere, reinfecție).

15
II.2. ITU necomplicate

Apare la pacienții fără anomalii fiziologice sau anatomice ale tractului urinar (tract
urinar normal), cu funcție renală normală, în absența manevrelor instrumentale sau a

intervențiilor chirurgicale urologice recente.

Apare mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 40 de ani.

Incidența este mai mare în decada a 2-a și a 3-a de viață și sunt mai rare la bărbați.
Germenele cel mai frecvent este Escherichia coli (70-95 %), alți germeni:
Staphylococcus Saprophyticus (25 %,) Proteus Mirabilis, Klebsiella, Enterobacter și
cuprinde: cistita, pielonefrita și bacteria asimptomatică.

16
II.3. ITU complicat

Apare la pacienții cu tulburări anatomice și funcționale (reflux vezico-ureteral,

nefropatie de reflux) sau obstructive (calculi) ale tractului urinar (tract urinar anormal)
sau la pacienții cu apărare compromisă a gazdei: diabet zaharat, insuficiență renală,
sarcină, imunosupresat, transplant, neutropenic.

Apare mai des în perioadele extreme ale vieții (nou-născuți sau copii cu anomalii
anatomice ale tractului urinar, vârstnici peste 60 de ani, în special bărbați cu patologie
obstructivă prostatică și instrumentări urologice).

Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; alţi germeni sunt: Klebsiella
pneumoniae, Euterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia,
Stafilococul auriu.

Se referă la cele cauzate de o serie de leziuni predispozante: factori obstructivi (litiaza

urinară, corpi straini, rinichi polichistici, anomalii anatomice, disfuncţii neurologice ale
vezicii urinare, adenom de prostata); alţi factori- diabet zaharat, rinichi transplantat, în
sarcină, în boli metabolice sau imunologice.

17
II.4. ITU recurente

Se caracterizează prin perioade simptomatice, alternând cu episoade fără simptome.

Definită că o recădere cu ITU repetată cu același microorganism. Apare la intervale
scurte de timp de la încheierea tratamentului, de obicei la un interval de 14 zile la femei
și un interval mai îndelungat la bărbați. Reinfecția Reprezintă o ITU repetată cu alt
microorganism decât cel care a produs primul puseu.

Se mai defineşte ITU acută şi cronică , precum şi ITU joasă şi înaltă.

1. ITU joasa reprezintă localizarea infecţiei la nivelul vezicii urinare, la nivelul

uretrei, la nivelul prostatei.

 Bacteriuria asimptomatică
 Cistită
 Uretrită

18
  Prostata acută și cronică

2. ITU înalta se manifesta mai frecvent sub forma de pielonefrita acuta( PNA) sau
de pielonefrita cronica (PNC). Rareori ITU are la baza un abces renal sau un abces
perirenal.

 Pielonefrita acută
 Pielonefrita cronică
 Abcese nefretice și perinefretice

Etiopatogenie

Sursa de infecție este flora fecală. La femei, germenii patogeni din intestinul gros se
colonizează vestibulul vaginal, pătrunde în uretră, iar infecția se răspândește pe cale
ascendentă.

Calea de invazie bacteriană poate fi:

 Ascendentă

Calea ascendentă este cea mai frecventă, iar sursa de infecție este tractul digesti,
germenele implicat este Escherichia coli (95 0/0 ITU). Etapele transmiterii sunt:prin
colonizarea uretrei, pătrunderea și multiplicarea germenilor în vezică și depășirea
mecanismelor locale de apărare, reflux vezico-ureteral și intrarenal propagarea infecției
la ureterul, bazinet, interstițiul renal.

La femei ITU este favorizată de uretra scurtă, de actul sexual prin efectul mecanic de
introducere a germenilor în vezică, de utilizarea contraceptivelor spermicide locale care
alterează mediul vaginal.

La bărbaţi ITU este mai rară datorită uretrei mai lungi, colonizării mai reduse a regiunii
periuretrale – mediu local mai uscat - şi a prezenţei substanţelor bactericide în secreţia
prostatică.

 Hematogenă

19
Calea hematogenă este mai puțin frecventă, rezervorul de infecţie fiind un focar O.R.L.,
dentar, cutanat, prostatic, etc, iar germenii implicaţi fiind Stafilococul auriu, Salmonela,
Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai întâi colonizat cu
germeni, ulterior producându-se o infecție urinară secundară.

Adeziunea bacteriană se referă la capacitatea germenilor d adera la mucoase și la

celulele uroteliale, colonizează intestinul și ulterior perineul, uretra, vezica urinară,
sistemul pielo-caliceal și intestinul renal. Aderarea are loc prin intermediul sistemelor de
adeziune (pilii sau fimbriile), care creează o legătură ireversibilă între adezinele
bacteriene și receptorii celulelor epiteliale.

Factorii de virulenţă bacteriană care influenţează infecţia sunt:

 E.Coli este germenelecel mai frecvent implicat în apariția ITU. Antigenele O

(somatic) și K (flagelar) conferă virulență și uropatogenitate tulpinelor de
E.coli.E.coli în uroteliu (la nivelul receptorilor specifici prin intermediul
adezinelor situate pe vârfurile piliilor sau fimbriile ce ies pe suprafața bacteriană.
Tulpinile cu pili “P” se alătură la suprafața mucoasei gazdei, se abate de la
legarea de către polimorfonucleare neurotrofile, și prezintă cele mai importante
caractere de adeziune și virulență. Realizează pielonefrita și asociat favorizează
apariția bacteriemiei. Tulpinile bacteriene prezintă și alte componente
uropatogene hemolizine ce induc formarea de pori în membranele celulare,
aerobactina-proteina permite captarea fierului din mediul necesar bateriei,
rezistența la acțiunea bactericidă a plasmei. Hemolizina ajuta inflamația cu efect
citolitic pe celula renală prin hemoliză se eliberează Fe care este captat d
aerobactina care favorizează creșterea bacteriană. Este cel mai frecvent întâlnit
în ITU, fiind evidențiat la 75 % din bolnavii cu ITU din mediul spitalicesc și în
ambulatoriu. Cele mai frecvente serotipuri întâlnite: 0,1,2,4, 7,50,75.
 Proteus mirabilis – au fimbrii manozo – rezistente: secretă urează, hemolizina
cu efect toxic pentru celulele tubului contort proximal. Se observa de obicei în
ITU secundar.
 Klebsiella – are fimbrii manozo – sensibile, secretă aerobactină rezistentă la
serul uman. Se întalneşte atat în ITU complicate cât şi în cele necomplicate.

20
  E.fecalis – aderă la uroteliu, trece în sânge, se multiplică, aderă la endocard (se
complică cu endocardita).
 Staphylococcus saprophyticus– aderă la uroteliu prin intermediul unui rezidu
lactozaminic. Aceştia sunt incriminaţi tot mai frecvent în producerea ITU.
 Neisseria gonorrheae este observată în ITU joase.

Factorii de apărare ai tractului urinar:

 Fluxul urinar care realizează un efect de spălare a tractului urinar;

 Flora periuretrală saprofită ce se opune dezvoltării bacteriilor patogene;
 Ph-ul vaginal acid;
 Secreţia prostatică cu acţiune bactericidă;
 Ph-ul urinar acid, anumite substanţe din urină (imunoglobuline IgG, IgA,
lizozim, concentraţie de uree crescută, acizi organici);
 Proteina Tamm-Horsfall;
 Celulele epiteliale, polinucleare;
 Valvele vezico-ureterale
 Mecanismele imune umorale şi celulare

Factori care ţin de gazdă şi influenţează infecţia:

1.Factori predispozanţi pentru pielonefrită:

 obstruarea tractului urinar cu stază urinară secundară;

 refluxul vezicoureteral şi intrarenal;
 sarcină;
 diabetul zaharat;
 manevre la nivelul tractului urinar;
 activitatea sexuală;
 deficite imunitare;
 constipaţia;
 reducerea ingestiei de lichide;
 micţiuni rare;
 prostatita cronică;
21
  homosexualitatea.

2.Sensibilitate mai mare a medularei pentru infecţie datorită:

 amoniacul are acţiune anticomplement;

 fluxul sanguin medular redus; 23
 hipertonia interferă reacţia antigen anticorp, influenţează mobilizarea
granulocitelor , multiplicarea bacteriană, efectul bactericid al serului.

22
 II.5. Forme clinice
II.5.1. Pielonefrita acută (PNA)

Definiţie: inflamaţia microbiană a bazinetului asociată cu invadarea interstiţiului renal.

II.5.2. Clasificare

 PNA necomplicată (survine la o femeie tânără fără sarcină, aparent sănătoasă);

 PNA complicată (survine la o femeie gravidă sau la femei şi bărbaţi cu
antecedente urologice, imunosupresaţi, transplantaţi, diabetici, insuficienţi renali,
etc).

II.5.3. Manifestări clinice

 sindromul infecţios (febră, frisoane, transpiraţii, cefalee, greaţă, vărsături, stare

de rău);
 semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni sau bilaterale),
uneori colicative; 24
 sindrom cistitic.

Examenul obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitivă,

puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase, punctele costo-musculare şi costo-
vertebrale dureroase.

II.5.4. Date biologice

 sindrom inflamator: leucocitoză cu neutrofilie, valori crescute ale V.S.H.,

fibrinogenului, α2 globulinelor, PrC reactive.
 sumar de urină patologic;
 leucociturie / piurie + cilindri leucocitari (prezenţa acestora atestă originea renală a
leucocituriei);
 hematurie (inferioară leucocituriei);
 proteinurie (sub 1g/24 ore);
23
  Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml);
 Hemoculturi pozitive cu acelaşi germen ca şi în urocultură

Date anatomo-patologice

 Nefrită interstiţială acută: infiltrat interstiţial cu polimorfomononucleare neutrofile;

edem interstiţial.

II.5.5.Explorări complementare

Ecografia (uneori computertomografia renală) este absolut necesară pentru excluderea unei
anomalii urologice).

Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice şi a explorărilor complementare.

II.5.6. Diagnosticul diferenţial

În absenţa sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale:

 septicemia;
 amigdalită acută;
 pneumonie bazală;
 meningită etc

În prezenţa sindromului dureros abdominal şi a sindromului febril ce domină simptomatologia -

cu afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase abdominale:

 apendicita;
 sarcina ectopică;
 ruptura de chist ovarian;
 boala inflamatorie pelvină;
 Diverticulita.

II.5.7. Tratament

Se face în ambulator sau în spital. Spitalizarea Pacientului cu pielonefrita acută se efectuează în

următoarele situații: necesitatea tratamentului parenteral (intoleranță digestivă), PNA
complicată cu dezvoltare imprevizibilă și posibile complicații, lipsă de conformare la terapia
antibiotică.
24
 Măsuri generale:

 Repaos la pat – în perioada febrilă;

 Căldură locală în regiunea lombară;
 Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore); 27
 Reglarea tranzitului intestinal;
 Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce favorizează activitatea antibioticelor
de tip aminoglicozide sau macrolide.

Tratament etiologic (Antibiotice)

Începe imediat după recoltarea uroculturii (+/- Hemoculturi). Mai întâi empiric, mai târziu se
adaptează după antibiogramă. Antibioticele cu spectru larg sunt utilizate în doză bactericidă cu
o concentrare mare în urină și cu o difuziune tisulară bună (în special medulară) care se
administrează parenteral sau per os în formele cu toleranță digestivă.

În formele ușoare și moderate, bună toleranță digestivă, contactate în afara mediului spitalicesc,
terapia se poate face per os, unul dintre medicamentele enumerate mai jos, durata tratamentului
fiind de 14 zile

 norfloxacin – 400 mg/12 ore;

 ciprofloxacin - 250 mg/12 ore;
 augmentin – 1000 mg /12 ore

În formele severe terapia se face în spital, pe cale parenterală şi se preferă asocierea a două
antibiotice: ampicilina / betalactamine cu chinolone sau aminipeniciline cu aminoglicozide:

 trimetoprim–sulfametoxazol – 160 – 800 mg/12 ore;

 ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore;
 ofloxacin 200–400 mg/12 ore;
 ampicilina 1g/6 ore;
 ceftriaxone 1g/12 ore;
 cefazolin 1g/8 ore;
 cephradine 1g/8 ore;
 gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro şi ototoxică);

25
  tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate);
 netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate);
 amikacina 7,5 mg/kg/12 ore;
 imipenem – cilasten 250 – 500 mg/8 ore;
 aztreonam 1g/24 ore.

După cedarea febrei tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul per os, durata
tratamentului fiind de 14 zile în infecţiile necomplicate şi de 2-6 săptămâni în cele complicate.

Controlul bacteriologic

Controlați uroculturile la 7, 14, 30 de zile după sterilizarea urinei, apoi lunar, timp de 6 luni.
Uroculturile Negativ permit confirmarea vindecării. După aici pe zile de tratament corect nu
avem rezultate bune trebuie investigați eventualii factori favorizanți.

Evoluţie

PNA necomplicată are o evoluţie favorabilă, răspunde la tratamentul corect efectuat în peste
90% din cazuri.

II.5.8. Complicaţii

 Pionefrita (abcesul renal);

 Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic);
 Necroza papilară (colică renală, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri în urină);
 Septicemie;
 Insuficienţa renală acută.

26
II.6. Cistita acută
Manifestări clinice:

 Polakiurie;
 Disurie;
 usturimi micţionale; 30
 micţiuni imperioase;
 tenesme vezicale;
 dureri suprapubiene;
 urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare;
 urini hipercrome (hematurie iniţială sau terminală).

II.6.1. Date biologice

 examenul urinii – leucociturie, hematurie;

 bacteriurie semnificativă (≥105 UFC/ml, sau ≥102 (103 ) UFC/ml în prezenţa piuriei şi a
simptomelor sugestive). Infecția primară a tractului urinar, în ITU contactată în afara
mediului spitalicesc nu este necesară urocultura. În ITU complicată, ITU recidivante,
ITU contactate în mediul spitalicesc este necesară urocultura;
 bandeleta urinară poate fi utilă pentru un diagnostic rapid:

27
  determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate şi specificitate bună pentru
prezicerea unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai puţin sensibilă
decât examenul microscopic); 31
 determinarea nitriţiilor (are o sensibilitate şi specificitate pentru detectarea prezenţei
enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi, dacă acestea se găsesc în
concentraţie de ≥ 105 /ml).

Diagnostic pozitiv se pune pe baza datelor clinice şi biologice.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

 vaginite;
 uretrite - boli cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree, infecţia
cu virus herpes simplu );
 prostatite;
 sindromul uretral (sindrom cistitic în absenţa unei bacteriurii semnificative poate fi
determinat de Chlamydia trachomatis);
pielonefrita acută.

II.6.2. Tratament

Măsuri profilactice (se aplică în special în cazul infecţiilor recidivante):

 tratarea afectiunilor ginecologice;

 igiena corporală şi vestimentară (lenjeria de corp curată);
 toleta regiunii perineale;
 micţiune postcoitum, cu efect eficient de spălare;
 hidratare suficientă;
 combaterea constipaţiei;
 la femeile predispuse la episoade recurente de cistită: - creme antiseptice locale în aria
periuretrală înaintea actului sexual;
 profilaxia antimicrobiana cu doze mici după obţinerea sterilizării urinii:
administrarea zilnică sau de 3ori/săptămână de trimetoprim 100 mg, trimetoprim
sulfametoxazol 1 tb (480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi;

28
  la femeile cu infecţii recidivante după actul sexual – aceleaşi recomandări după
contactul sexual ;
 la femeile în postmenopauză cu cistite : estrogeni intravaginal.

Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar

Obiective:

 suprimarea simptomatologiei;
 vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona germeni mutanţi rezistenţi şi fără
accidente terapeutice;
 prevenire sau tratarea complicatiilor;
 cost terapeutic acceptabil.

Mijloace nespecifice:

 hidratare corespunzătoare (administrare de lichide în cantitate mare circa 3l /zi ), care

contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spălare);
 băi de şezut decongestionante;
 antiinflamatoare nesteroidiene ex: Diclofenac 100mg/zi;
 antalgice ex: No-spa 120 mg/zi.

Tratamentul etiologic: chimioterapice sau antibiotice.

Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:

 să aibă un spectru antibacterian cât mai larg;

 să realizeze o concentraţie urinară cât mai mare;
 să poata fi administrat în puţine prize zilnice;
 să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice;
 să fie puţin costisitor.

Scheme de administrare:

 doza unică prezintă riscul apariţiei recurenţelor: cotrimoxazol 480 mg 4 cp norfloxacin

800 mg, ciprofloxacin 500 mg;

29
  schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent utilizată: cotrimoxazol – 480mg/12 ore,
nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi, norfloxacin – 400 mg/12 ore, ciprofloxacin - 250
mg/12 ore, augmentin – 625 mg / 12 ore;
 schema de 7 - 10 zile nu oferă beneficii suplimentare.

II.6.3. Controlul bacteriologic

Infecția primară a tractului urinar contractate în afara mediului spitalicesc: controlul se face prin
sumarul de urina sau cu bandeleta urinară. Nu este necesară efectuarea uroculturii. În infecțiile
nozocomiale şi în infecțiile recidivante se face urocultura înaintea începerii tratamentului, se
adaptează ulterior tratamentul în funcție de antibiogramă, iar controlul sterilizării urinei se
efectuează prin urocultură după terminarea tratamentului.

Infecțiile recurente

Infecțiile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU pe an) pot să apară în
condițiile persistenței focarului de infecție în organism cu același germene (insuficient tratat)
sau în condițiile reinfecției exogene, și în absența unei anomalii anatomice sau urologice.

Particularități

Infecțiile care reapar după o cură de tratament de 3 zile trebuie tratată 7 - 10 zile cu unul din
medicamentele amintite.

Infecțiile recurente la femei necesită: profilaxie continuă sau profilaxie postcoitală cu

nitrofurantoin (50–100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolona – norfloxacin
400mg sau ciprofloxacin 250 mg( 1 tb ) la culcare 3 – 7 zile/săptămână, timp de câteva luni.

Infecțiile recurente la femeile aflate în postmenopauză impun şi tratamentul de substituție cu

estrogeni, local sau oral, ce refac mucoasa atrofiată cu reapariția lactobacililor vaginali, cu
scăderea pH–ului local şi a colonizării vaginale cu enterobacteriile.

30
II.7. ITU în sarcină
Incidență: Este cea mai frecventă patologie în sarcină (3 – 10% din femeile gravide).

Factorii favorizanți ai ITU sunt:

Factori hormonali – progesteron și estrogen. Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare

netede, în special peristaltismul ureterelor ducând la dilatarea bazinetelor şi 36 ureterelor –
hidronefroza gravidică. - Estrogenii favorizează hiperemia trigonului vezical și aderența
germenilor pe celulele epiteliale ale tractului urinar.

Factori mecanici

Odată cu dezvoltarea sarcinii, uterul gravidei exercită o compresie asupra vezicii şi a ureterelor,
mai importantă pe partea dreaptă, iar împingerea vezicii spre abdomen de către uterul gravidei
poate explica golirea incompletă în timpul micțiunii sau refluxul vezico-ureteral, care este mai
semnificativ în trimestru trei de sarcină.
31
Factori fizico-chimici

Urina gravidei are o concentrație crescută de de acizi aminaţi şi zaharuri, este alcalină,
favorizând dezvoltarea germenilor. Factori nespecifici. Activitatea sexuală, igiena deficitară,
anomalii de tract urinar, etc.

Forme clinice

 Bacteriuria asimptomatică semnificativă (prezența de germeni ≥ 105 /ml într-un

eșantion de urină proaspăt recoltată);
 Cistita acută;
 Pielonefrita acută.

Determinarea bacteriuriei la gravide se face la sfârșitul trimestrului I, începutul trimestrului II

de sarcină. Tratamentul acesteia previne într-o proporție destul de mare (80%) PNA gravidică.

Cistita este mai frecventă în trimestrul II de sarcină, necesită tratament, răspunde destul de bine
la tratament, iar vindecarea acesteia va fi monitorizată prin urocultură la 1 săptămână de la
sfârșitul tratamentului, și apoi în fiecare lună.

Reapariția infecției după terminarea tratamentului impune efectuarea unei antibiograme corecte
pentru alegerea celui mai bun antibiotic la care germenul să fie sensibil, cercetarea unei
afecțiuni urologice concomitente, antibioterapie prelungită 14 –21 zile. Apariția unei infecții cu
alt germene la distanță impune terapia specifică conform antibiogramei.

Pielonefrita acută apare în principal în lunile a 5-a şi a 9-a, putând îmbrăca un tablou clinic
tipic sau atipic. Ele trebuie tratate energic. Riscul este mare de septicemie, de cronicizare a
procesului infecțios, de coagularea intravasculară diseminată. Lipsa de răspuns la tratament
sugerează antibioterapie inadecvată, existența unui obstacol pe calea urinară, o complicație de
tipul abcesului renal. În caz de obstrucție urinară cu hidronefroză se asociază dezobstrucţia prin
montarea unei sonde JJ ureterală. În unele cazuri este necesară întreruperea sarcinii.

Tratamentul infecțiilor urinare la gravide se face energic deoarece ele comportă un dublu risc:
pentru mamă risc de septicemie, coagulare intravasculară diseminată, ruptură prematură de
membrane, pielonefrită cronică, insuficiență renală cronică, iar pentru făt hipotrofie fetală,
moarte în uter, moarte neonatală, infecție neonatală, naștere prematură.

32
Tratamentul infecțiilor urinare la gravide se face cu antibiotice, cu mențiunea că vor fi evitate
drogurile ce pot afecta fătul (exemplu: nu se vor administra chinolone, aminoglicozide,
cotrimoxazol). Pot fi folosite: nitrofurantoin (mai puţin în ultima lună de sarcină), ampicilina,
cefalosporine. Durata tratamentului: în bacteriuria asimptomatică izolată 3 zile, în bacteriuria
asimptomatică asociată cu piurie 5 zile, în cistite 7 zile, în PNA 14 zile, uneori pana la 6
săptămâni.

33