SCOALA SANITARA POSTLICEALA

CHRISTIANATIMISOARA

Lucrare de Diplomă

Coordonator: Brigitta Ferenczi

Candidat:
Coroama Mihaela

1
 2011

ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU INSUFICIENTA

RENALA CRONICĂ

2
MOTIVAŢIE
Fiind o boală foarte răspândită în lume, insuficienţa renală cronică, mi-a
a t r a s atentia şi am fost curioasă să aflu cât mai multe informatii în privinţa aceasta.Prin
realizarea acestei lucrări de diplomă, ca viitor asistent medical, sper să fiu pregătită
si să recunosc simptomele, pentru a putea interveni la timp.

3
 CUPRINS

CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE..............pag 5

CAPITOLUL IIDEFINIŢIA BOLII ŞI NOŢIUNI GENERALE...........pag 6

CAPITOLUL IIIETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE.......................pag 7

SEMNE ŞI SIMPTOME...............................................pag8

DIAGNOSTICUL.........................................................pag 8

EVOLUŢIA..................................................................pag 9

COMPLICAŢII...........................................................pag 10

CAPITOLUL IV NOŢIUNI DE NURSING...........................................pag 11

CAPITOLUL VPREZENTAREA CAZULUI 1...................................pag 16

PREZENTAREA CAZULUI 2...................................pag 29

PREZENTAREA CAZULUI 3...................................pag 41

BIBLIOGRAFIE

4
 CAPITOLUL 1
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi şi din căile evacuatoare ale urinei: calice,
bazinele, uretere, vezica urinară şi uretra.
Rinichii, organele secretoare ale urinei, auforma de bob de fasole şi sunt situaţi de o
parte si de alta a coloanei lombare. Fiecarerinichi, înconjurat de un strat celulo-adipos şi
învelit de o capsulă filiroasă inextensibilă,este situat în loja renală.
Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă şi doi poli unulsuperior şi altul
inferior.
Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi venarenală, limfaticele,
nervii, joncţiunea ureterobozinală.
Rinichiul drept este ceva mai jos situat decât cel stâng .
Loja renală este limitată in sus de diafragma, în spate dee ultimeledouă coaste ş i de
des uptul lor de muş chii ş i aponevrozele lombare, chiar înainte deviscerele abdominale.
În jos, loja renală este deschisă.
S ituarea lamboabdominală a rinichiului, explică de ce durerile renale pot fi resimţite
lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se
evidenţiază ca o masă abdominală şi de ce flegmoanele perinefretice cu evoluţie superioară
îmbracă simptomatologia toracică.
Unitatea anatomică şi fiziologică a rinichiului este nefronul, ce este alcătuit din glomerul
(polulvascular) şi tubul urinifer (polul urinar).
Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane. Glomerul este primul
element al nefronului ce este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificaţiile unei
arteriale aferente, provenită dina r t e r a r e n a l ă .

5
 Capilarele se reunesc apoi şi formează o arteriolă aferentă, care se capilarizează din nou
în jurul primei porţiuni a tubului urinifer.
Rinichiul este un organ de importanţă vitală şi are numeroase funcţii, dintre carefuncţia
principală constă în formarea urinei.
Prin aceasta se asigură epurarea (curăţirea)organismului de substanţe toxice. Formarea
urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor şi de reabsorţie şi
secreţie la nivelul tubular.
Prin filtrarea glomerulară se formează urina primitivă (150 l urină primitivă – 24 h din
filtrarea 1500 l plasmă). Urina primitivă din (filtratul glomerular) are compoziţia plasmei, dar
fără proteine, lipide şi elemente figurate. Conţine deci apă, glucoză, uree, acid uric şi
toţielectroliţii sângelui.

APARATUL EXCRETOR
Rinichiul reprezintă prin eliminarea substanţelor neredatile, principalul organ caremenţine
constant volumul, concentraţia electrolitică şi reacţia chimică a lichidelor organismului.
Rinichiul mai are şi alte activităţi: prin reacţia de retină contribuie lareglarea tensiunii
arteriale, prin eritropoetină controlează eritropoeza, prin schimburileionice contribuie la
menţinerea echilibrului acido-bazic etc.

Structura Aparatului Excretor

Rinichi:
organe de excreţie;
calicemari mici
Căi urinare:
 pelvis renal
 ureter
 vezica urinară
 uretra
Rinichii sunt organe pereche, ssituate retroperitoneal, de o parte şi de alta a coloanei vertebrale
lombare. Au o formă caracteristică, cantăresc cca. 300 gr.

6
 CAPITOLUL II
DEFINIŢIA BOLII ŞI NOŢIUNI GENERALE

Insuficienta renală cronică se defineşte ca incapacitatea rinichilor de a-şi satisface

multiplele funcţii datorită distrugerii lent progresive a populaţiei de nefroni.
Simptomologia clinică şi modificările biologice întâlnite în Insuficienţei Renale Cronice
sunt rezultatul insuficienţei acestor funcţii:

1 . Functia excretorie
• Alterarea capacităţii maximale de concentrare a urinii
• Alterarea capacitatii maximale de diliare a urinii
• Modificări ale echilibrului hidro-electrolitici
• Modificari acido-bazice
• Alterarea capacitătii de epurare a rinichilor privind toxinele exogene si endogene: retenţia
azotată, retenţia toxinelor ureniceautointoxicarea organismului cu răsunet asupra
metabolismelor şi sistemelor

2.Funcţiile de sinteză:
• Insuficienţa sintezei de eritropoetină - anemia renală
• Insuficientă de sinteză a 1,25(OH) 2 D3 – modificări ale metabolismuluifosfo-calcic

Totalitatea acestor fenomene definesc sindromul uremic.

` Insuficienţa Renală Cronică

poate fi generat de orice boală renală cronică care distruge populaţia de nefroni.
Primele boli renale cronice generatoare de Insuficienţă Renală Cronică sunt: glomerunefritele,
nefropatiile tubulointerstiţiale, bolile chistice ale rinichiului, nefropatiadiabetică.

7
 CAPITOLUL III
ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

Studiile privind adaptarea rinichiului la reducerea populatiei de nefroni au

fostefectuate pe animale de experientă. Modelele experimentale elaborate sunt similare
cufenomenele care au loc în cursul IRC la om. Aceste studii au evidenţiat că reducerea
populaţiei de nefroni este însoţită de:

* La nivel glomerular
* Creşterea în dimensiune a glomerulului prin dilatarecapilară şi hipertrofie – hiperplazie
a constituenţilor celulari ai glomerulului.Funcţional: reducerea populaţiei de nefroni este însoţită
de creşterea ratei filtrăriiglomerulare (RFG) pe nefronii restanţi şi a fluxului plasmatic
(FP).
Creşterea FP şi aRFG are loc prin reducerea rezistenţelor în arteriola aferentă (A.AF) şi
arteriola eferentă(A.EF). Reducerea rezistenţei în A.AF este mai mare faţă de A.EF, astefel încât
presiuneahidrostatică transcapilară să crească. Nu se cunoaşte mecanismul prin care această
adaptare are loc, dar studiileexperimentale sugerează un mecanism complex în care
intervin: hipersecreţia de AII, hipersecreţia de factor natriuretic atrial, alterarea activităţii
prostanoizilor intrarenali.

*La nivel tubular:

*Funcţional: pe măsura creşterii RFG procesele tubulare de secreţie şi reabsorţie
seamplifică cu menţinerea echilibrului glomerulo-tubular.Morfologic - creşterea în dimensiune a
tuturor segmentelor tubulare (TCP - creşteîn diametru intern ş i extern cu 10% şi în
lungime cu 35%. TCD - creş te în siametru intern şi extern cu 10% şi în lungime cu
17%).Factorii care generează hipertrofia compensatorie sunt incomplet cunoscuţi dar se pare că
ei au origine hormonală, întrucât hipertrofia se instalează şi dacă rinichiul restanteste
denervat.
Studiile experimentale au implicat în procesul de hipertrofie tubulară factorul de
creştere insulin-like (IGF-I), factorul de creştere epidermal (EGF), factoride creştere
derivaţi din trombocite, etc. (Wüstenberg Meyer).
Reacţia de hipertrofie compensatorie poate fi influenţată de diverşi factori.
* Varsta – răspunsul de hipertrofie compensatorie este mult mai important la tineri decât
la bătrâni;
*Hormoni – hipertrofia compensatorie este favorizată de hormonul de
creştere,hormoni tiroidieni, etc., deşi ablatia acestor glande la animale uninetrectomizatenu
împiedică hipertrofia rinichiului restant;
*Aportul oral de proteine - regimul hipoproteic reduce raspunsul de hipertrofie
compensatorie a rinichiului restant după nefrectomia unilaterală la animalul de experienţă.

8
 Clasificare

Scăderea lentă a populaţiei de nefroni datorată bolii generatoare a

insuficienţeirenale cronice dar şi fenomenelor de supraîncărcare adaptivă duce la alterarea
treptată afuncţiei renale astfel încât mecanismele compensatoare sunt depăşite.
Acest fenomen vaduce la apariţia treptată a unor modificări clinico-biologice din
ce în ce mai importantecare între anumite limite permit o clasificare stadială a insuficienţei
renale cronice.Clasificări stadiale:

1.După Brener şi Colab

* IRC formă usoară: clearance creatinină 80-50 ml/min
* IRC formă medie: clearance creatinină 50-10 ml/min
*IRC formă severă: clearance creatinină <10 ml/min

2.După Heinze, Ursea, Zosin

* Stadiul compensat - nu există retenţie azotată deoarece creatinină sub 80ml/min
* Stadiul de retenţie azotată compensată - există retenţie azotată - creatininăserică între
1,5-8 mg%
*Stadiul de retenţie azotată decompensată (stadiul preuremic) – creatininăserică
între 8-16 mg%

*S ta di ul u re m i c
(stadiul terminal) – creatinină serică peste 16 mg%.Supravieţuirea este posibilă doar prin
mijloace de epurare renală sautransplant de rinichi.

SEMNE ŞI SIMPTOME

Asemănător celui prezentat de “Nefropatia tubulară cronică” asociază semneleafecţiunii

cauzale cu cele ale intoxicaţiei uremice pe fond oligo-anuric. Primul stadiu, deagresiune, este
urmat de faza oligo-anurică (8-10 zile) şi de faza de reluare a diurezei,însoţite la început de
poliurie.
Semnele clinice în primele doua stadii sunt: oboseală,anorexia, vărsăturile, halena
amoniacală, diaree, respiraţie Kussumaul sau Chezne-Stokes, diateza hemoragică, somnolenţa,
convulsii, agitaţii sau comă.
Explorările paraclinice evidenţiază acidoza, creşterea produşilor de putrefacţie intestinală
(indol,scatol fenol), hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperglicemia, hiperzotemia.

9
 DIAGNOSTICUL

Dacă unui bolnav i se decelează retenţie azotată, prima întrebare la care medicul trebuie
s ă răspundă este dacă această retenţie s e datorează unei Insuficienţe R enale
Cronice sau a unei Insuficienţe Renale Acute.
De regulă, ecografia abdominală poate oferi răspuns, întrucât evidenţierea unor rinichi
mici se întâlneşte mai ales în IRC.
A ceas tă regulă o cons tituie IRC datorată amiloidozei renale, rinichiului
polichistic sau tumoral în care rinichii sunt crescuţi îndimensiuni.

Pledează, de asemenea, pentru IRC:

* retenţia azotată decelată anterior episodului prezent;
* antecedente de patologie renală (anamnestic şi clinic): antecedente heredo-colaterale
sugerând rinichi plochistic; colici renale, calculi eliminaţi; infecţiiurinare repetate; sindrom
nefritic, edematos, HTA, hematurie;
* bolile ce pot afecta rinichiul în sensul distrucţiei masei de nefroni: HTA severă,diabet
zaharat, boli de sistem, boală gutoasăLa insuficienţa renală cronică apare K crescut şi la EKG
modificări.

EVOLUŢIA

Se datorează distrucţiei lent progresive a populaţiei de nefroni, în contextul în

carerinichiul nu poate regenera această populatie.
De aceea, pierderea funcţiei rinichiului areloc relativ lent şi constant.
Pe acest fond pot apare episoade de acutizare favrizate de complicaţii, se accelerează
cursul evoluţiei.
Dacă episodul de acutizare este oprit, pierderea în continuare a funcţiei rinichiului revine
la rata iniţiala

Complicaţiile de Insuficienţă Renală Cronică sunt frecvente încât unii autorile iau în discuţie în
cadrul manifestărilor clinice ale bolii, aşa cum le-am expus şi noi.Unele din acestea nu apar
curent dar sunt de o gravitate deosebită şi de cele maimulte ori influenţează negativ
evoluţia bolii. Le vom menţiona pe scurt în cele ce urmează:

 Edemul pulmonar uremic: cauze – hiperhidratarea; insuficienţă ventriculară

stângă,creşterea permeabilităţii capilarelor;
 Hipertensiunea arterială: frecvenţa HTA în IRC este crescută şi creşte cu progresiaIRC
dinspre uşor spre sever;
 Cardiopatia ischemică: incidenţa cardiopatiei ischemice la bolnavii cu IRC estemare
datorită unui proces accelerat de ateroscleroză;
 Modificări gastro-intestinale: leziunile bucale şi faringiene, leziuni esofagiene,leziuni
gastro-intestinale;
 Modificări hematologice: anemia – apare la toţi bolnavii cu IRC la care nivelulcreatininei
serice depăşeşte 3,5 mg%;
 Complicaţii hemoragice: digestivă, mediastinală spontană, intracraniene, digestiveoculte.
Incidenţa fenomenelor hemoragipare creşte pe măsura creşterii retenţieiazotate.

10
  Alterările stării de conştienţă (confuzie, stare de letargie, comă)
Complicaţiile hemodializei pot fi induse de procedură de dializă şi sunt imediate,sau pot fi
generate în timp de tratamentul prin hemodializă.Complicaţii în timpul hemodializei;
 Tulburări cardio-vasculare;
 Hipertensiune arterială;
 Colaps;
 Accident vascular cerebral;
 Tulburări de ritm şi de conducere;
 Insuficienţă cardiacă;
 Tulburări vasculare periferice;
 Sângerări în timpul dializei;
 Coagularea sângelui în circuitul extracorporeal;
 Sindrom de dezechilibru dialitic;
 Cefalee;
 Convulsii;
 Crampe musculare;
 Pierderi de conştienţă

11
 CAPITOLUL IV

NOŢIUNI DESPRE NURSING

În societatea noastră, rolul cadrelor sanitare medii, trebuie înţeles ca fiind

armoniosîmbinat cu setea de cunoaştere, cu receptivitatea, cu nivelul de pregătire şi
valenţelemorale.

ROLUL ASISTENŢEI ÎN CONCEPŢIA VIRGINIEI HENDERSON

“Să ajuţi individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau
recuperare, să ajuţi individul fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a
promova sănătatea sau recuperarea, cucondiţia ca aceasta să aibă tăria, voinţa sau
cunoaşterea, necesare pentru a o face, şi să acţioneze în aşa fel încât acesta să-şi
poarte de grijă singur cât maicurând posibil.”

NURSINGUL DUPĂ O.M.S.

“Nursing-ul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire, cuprinzând;
 P ro mo va re a s ă nă tă ţi i ;
 P re ve ni re a bo li i;
 Î ng ri ji re a p er s o an el or b ol na ve de to at e vâ rs te le , în to at e un iă ţi l e
s an it ar e, aş ez ă ri l e c om un it ar e ş i î n t oa te f or me le d e a s i s t en ţă s o ci al ă. ”

12
 ROLUL ASISTENŢEI
a)Promovarea sănătăţii;
b)Prevenirea îmbolnăvirilor;
c)Restabilirea sănătăţii;
d)Înlăturarea suferinţei;

Virginia Henderson afirmă că:

“Sănătatea este o stare în care necesităţile sunt satisfăcute în m o d autonom şi nu se
limitează la absenţa bolii.”
“Boala reprezintă ruperea echilibrului armoniei, un semnal de alarmă,
tradus prin suferinţă fitică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă,
provizorie sau permanentă.”

FUNCŢIILE ASISTENŢEI

Funcţia de natură independentă

Asistenţa asigură îngrijiri de confort când bolnavul nu-şi poate împlini
singur anumite funcţii asistenta va transmite informaţia, educă pacientul, îl va ajuta şi îl
vasusţine.

Funcţia de natură dependentă

La indicaţia medicului aplică metodele de observaţie, de tratament sau readaptarecare le
observă la pacient. Modificările provocate de boală sau de tratament le transmitemedicului.

Funcţia de natură interdependentă

Constă în colaborarea cu alţi profesionişti din domeniul sanitar, social educativ
şiadministrativ şi participarea asistenţei la activităţi interdisciplinare. NEVOILE

FUNDAMENTALE
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea celor 14
nevoifundamentale cu componentele bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale ale individului.
Atingerea de către pacient a interdependenţei şi satisfacera acestor nevoi este ţelul
profesiei de asistentă medicală.
O nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane pentru a-
şiasigura starea de bine in apărarea fizică şi mentală.
1. a respira;
2. a se alimenta şi hidrata ;
3. a e l i m i n a ;
4. a se mişca, a păstra o bună postură;
5. a dormi, a se odihni;
6. a se îmbrăca şi dezbrăca;
7. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;
8. a fi curat, a-şi proteja tegumentele;
9. a evita pericolele;
10. a comunica;

13
11.a acţiona după cerinţele sale şi valorile sale
12.a se realiza
13.a se recrea
14.a învăţa
Cele 14 nevoi îmbracă forme foarte variate după: individ, starea de sănătate,maturitate,
obiceiuri personale, culturale.Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care
permite acordareade îngrijiri individualizate.Etapele procesului de îngrijire sunt:
1.culegerea datelor;
2 . analiza şi interpretarea datelor;
3.planificarea îngrijirilor (obiective);
4 . realizarea intervenţiilor;
5 . evaluarea

1. Culegerea datelor - ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind

pacientul în globalitatea lui.

2. Analiza şi interpretarea datelor - ne permit să punem în lumină problemele pecifice

de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea “diagnosticului de
nursing”.

3.Planificarea îngrijirilor - ne permite determinarea obiectivelor care trebuieurmărite

şi stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

4.Aplicarea intervenţiilor - se referă la utilizarea planului de intervenţie

elaborat(precizarea concretă a intervenţiilor).

5. Evaluarea - constă în analiza rezultatului obţinut (dacă intervenţiile au fostadecvate,

dacă s-a obţinut rezultatul dorit) şi eventual dacă este necesară reajustareaintervenţiilor şi
obiectivelor.

ROLUL ASISTENŢEI ÎN EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE

*Aplicarea măsurilor de urgenţă;
*Asigurarea răspunsului la pat;
*Recoltarea sângelui pentru examinări la laborator (ph, uree, rezerva, alcalină,ionograma,
creatinina);
*Recoltarea urinei pentru examinări fizico-chimice;
*Măsurarea T.A., puls, temperatură respiraţie;
*Efectuarea E.K.G. – pentru a observa apariţia schimbărilor tipice de hiperkaliemie;
*Observarea semnelor de hipokaliemie;
*Măsurarea greutăţii corporale;
*Efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri);
*Observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K +, Cl¯şi apă) şi combaterea lor ;
*Observarea semnelor şi simptomelor de infecţie;
*Asigurarea unui mediu securitar;
*Prevenirea complicaţiilor ;

14
 *Aprecierea nivelului de cunoştinţe; orientarea pacientului în timp şi spaţiu
*Suportul psihic al pacientului
*Restabilirea diurezei

Educaţia pacientului:
*Explicarea cauzelor care au declanşat IRA
*Explicarea dietei şi necesităţii restricţiei de lichide
*Necesitatea îngrijirilor igieno-riguroase
*Modul de prevenire a complicaţiilor
*Modul de administrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare,
reacţiiadverse)
*Necesitatea controalelor medicale ulterioare

Educaţia familiei:
*Referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC ŞI MEDICAMENTOS

1. Măsuri cu caracter generalLimitarea efortului fizic prin repaus

*Modularea administrării medicamentelor şi se contraindică medica-mentelenefrotoxice.
În administrarea medicamentelor se va ţine seama de calea deeliminare a lor, precum şi
efectul pe care medicamentele îl dezvoltă asuprarinichiului.
*Se contraindică vaccinările: pot produce agravări brutale ale IRC.
Excepţie fac bolnavii cu IRC în program de dializă, întrucât la aceştia funcţia rinichiului
esteoricum neglijabilă şi unele vaccinări (Ex. Împotriva HBV) pot preveni complicaţiisevere
legate de transfuzii repetate de sânge şi de procedeul de epurare utilizat;
*Se vor evita intervenţiile chirurgicale. Şocul operator şi anestezia pot ag ra va evoluţia
IRC;
*Se vor proteja venele antebraţelor în vederea realizării fistulei AV.2 . R e g i m
alimentar;
*Aportul caloric trebuie să ţină cont de starea de nutriţie a bolnavului, precum şi de
echilibrul azotat. Aportul caloric la bolnavii subnutriţi va fi 40-45Kcal/Kg/zi, la
bolnavii normoponderali 35Kcal/Kg/zi;
*Aportul mediu de glucide pentru un bolnav de 70Kg va fi: 340-460g/zi sub formăde
zahăr şi zaharoase, legume, fructe, paste făinoase.
*A p or tu l me di u de l ic hi de la o gr eu ta te de 70K g: 80 -9 0g /z i c u r ap or t
e ga l 1/ 1 grăsimi vegetale/grăsimi animale;
*Aportul proteic. Regim hipoproteic prin reducerea fosfatemiei şi depunerilor renalede
fosfat de Ca.

15