Diploma - WWW - Tocilar

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Analiza coinfectiei HIV - hepatita cronica C la adult
Coinfecţia HIV-hepatită cronică C la adult
I.1. Introducere : Coinfecţia HIV – VHC
- Caracteristici generale –
Infecţia cu Virusul Imunodeficienţei Umane şi infecţia cu Virusul Hepatitic C sunt în

prezent două dintre cele mai severe şi mai frecvente infecţii virale, cu morbiditate şi
mortalitate crescute, în întreaga lume. În SUA aproximativ 800.000 – 900.000 de indivizi
sunt infectaţi cu HIV, dintre care, 1/3 prezintă simultan infecţii cu VHC; în ţara noastră
numărul acestor cazuri nu este pe deplin cunoscut. Deoarece ambele virusuri se transmit
parenteral, procentul coinfecţiei este mai mare pentru persoanele ce folosesc droguri
injectabile intravenos.
Coinfecţia HIV – VHC a devenit o problemă semnificativă de sănătate publică. Deşi
utilizarea terapiei antiretrovirale a redus mult morbiditatea şi mortalitatea asociată cu SIDA,
concomitent, noi comorbidităţi precum infecţia cronică cu virusul hepatitic C, au un impact
major asupra evoluţiei clinice şi ratei de supravieţuire a pacienţilor cu infecţie HIV, cu atât
mai mult cu cât, prin alterarea istoriei naturale a bolii şi manifestărilor clinice, infecţia cu
VHC este mai dificil de diagnosticat şi de tratat în prezenţa HIV. În cazul prezenţei simultane
a acestor două virusuri, evoluţia clinică este complexă fiind legată atât de factori ce ţin de
organismul infectat (vârsta, sexul, răspunsul imun al gazdei), cât şi de factori virali.
Prognosticul de lungă durată este greu de stabilit şi este influenţat de posibilitatea terapiei cu
antiretrovirale şi interferon şi de răspunsul la tratament.
Cantitatea mare de informaţii acumulate în ultimii ani despre aceste două virusuri cu
privire la caracteristicile lor biologice, comportamentul epidemiologic şi clinic, ca şi
Pagina 0 din 51
realizarea unor teste eficiente de diagnostic sunt de un real folos dar nu au uşurat definitiv
misiunea medicilor confruntaţi cu o largă răspândire a acestor infecţii şi o morbiditate
relevantă.
În prezent, în întreaga lume sunt depuse eforturi mari privind reducerea incidenţei
acestor infecţii atât prin trierea donatorilor de sânge cât şi prin o mai bună informare şi
educare a populaţiei. Dar cele mai multe speranţe sunt puse în realizarea unor vaccinuri
eficiente care să devină reale mijloace profilactice.
I. 2. Etiologie şi structură
Agenţii etiologici ai celor două infecţii luate în discuţie în această lucrare sunt similari
din mai multe puncte de vedere. Ambele virusuri au genom ARN, cu modalităţi similare de
transmitere.
Infecţia cu Virusul Imunodeficienţei Umane (HIV) a fost identificată clinic pentru
prima dată în SUA, în anul 1981, la un grup de homosexuali care prezentau sarcom Kaposi şi,
concomitent, variate infecţii cu germeni oportunişti, evoluând pe un teren de imunodeficienţă
dobândită severă. În 1982, acest tablou clinic cu evoluţie severă, a primit denumirea de
„Acquired Immune Deficiency Syndrome” (AIDS sau SIDA).
Virusul responsabil de acest sindrom a fost izolat în 1983 de către echipa condusă de
profesorul Luc Montagnier (Institutul Pasteur – Paris), apoi în anul 1984 de echipa americană
condusă de Robert Gallo (National Institute of Health).
Două tipuri de virus sunt incriminate în inducerea sindromului de imunodeficienţă la
om : HIV1 şi HIV2. Primul a fost descris mai ales la pacienţii proveniţi din Africa Centrală,
iar al doilea la cei proveniţi din Africa de Vest. Desigur, la ora actuală, aceste tipuri pot apărea
la orice pacient, indiferent de provenienţa sa sau de modalitatea de infectare.
S-a estimat că infecţia cu HIV este cel mai mare rezervor de virus care a existat în
istoria omenirii până în prezent. Afirmaţia se bazează pe caracteristicile infecţiei HIV, dintre
care menţionez :
susceptibilitatea generată la infecţia HIV, rezistenţa naturală faţă de acest virus fiind
îndoielnică sau extrem de variabilă;
modificarea neîntreruptă a HIV în organismele infectate pe toată durata de viaţă a
acestora;
deteriorarea lentă dar progresivă a sistemului imun uman determinată de acest virus;
căile de transmitere a HIV sunt dificil sau chiar imposibil de controlat.
Pagina 1 din 51
HIV aparţine familiei Retrovirusurilor umane, subfamilia Lentivirusuri. Cele patru

retrovirusuri umane recunoscute fac parte din două grupe distincte : virusurile umane T
limfotrope (HTLV I şi HTLV II) care sunt retrovirusuri de transformare şi virusurile
imunodeficienţei umane (HIV1 şi HIV2) care sunt virusuri citopatice. Cea mai comună cauză
de infecţie HIV în lume este HIV 1 care prezintă câteva subtipuri cu distribuţie geografică
diferită. HIV2 a fost identificat prima dată la pacienţii vest-africani, dar ulterior s-au
identificat cazuri şi în Europa, America de Sud, Canada şi SUA.
Există două tipuri de HIV1 : grupul M care este responsabil pentru majoritatea
infecţiilor, şi grupul O, mult mai rar întâlnit. Grupul M are cel puţin 8 subtipuri (A – H), tipul
predominant în Europa şi America fiind subtipul B, iar în Africa fiind mai frecvente
subtipurile A, C şi D. În România predomină subtipul B.
HIV este un virus ARN a cărui particularitate este revers – transcripţia propriului
ARN genomic în ADN prin intermediul enzimei revers-transcriptază.
Microscopia electronică arată că virusul HIV are o structură icosaedrică conţinând

numeroşi spiculi externi formaţi din 2 proteine virale majore : proteina externă gp120 şi
proteina transmembranară gp41. În interior se găseşte o nucleocapsidă proteică ce adăposteşte
numeroase enzime (revers-transcriptaza, integraze, proteaze) şi genomul viral care conţine
Pagina 2 din 51
informaţia genetică necesară sintezei proteinelor structurale : gag (codifică proteine ce

formează miezul virionului), pol (codifică enzimele responsabile pentru revers-transcripţie şi
integrare) şi env (codifică glicoproteinele de înveliş). Totuşi, HIV 1 este mai complex decât
alte retrovirusuri, prezentând cel puţin alte şase gene (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu) care codifică
proteine implicate în reglarea expresiei genice. Flancând aceste gene, se găsesc LTR
(secvenţe repetitive terminale lungi) care conţin elemente reglatoare implicate în expresia
genică.
Ca şi HIV, agentul etiologic al hepatitei C este un virus cu genom ARN. VHC aparţine
genului Hepacivirus, familia Flaviviridae, iar ponderea sa în structura morbidităţii prin
hepatitele virale variază de la 11,6 % (D.P.Trancis, 1934) până la 26 % (H. Hofmann 1990).
Au fost identificate şase genotipuri distincte ale VHC, fiecare cu mai multe subtipuri
(clasificarea SIMMONDS), fiind caracterizate prin :
variabilitate geografică : tipul 1, 2 şi 3 sunt cel mai frecvent întâlnite, tipul 5 numai în
Australia şi tipul 6 în Hong-Kong;
imunogenicitate diferită, cu implicaţii asupra posibilităţii serodiagnosticului infecţiei;
severitatea bolii hepatice pare a fi mai mare pentru tipul 1 decât pentru tipurile 2, 3, 4;
răspunsul bolii la Interferon este mai slab pentru tipul 1b şi mai bun pentru tipul 2a.
Pagina 3 din 51
Genomul VHC conţine un singur cadru deschis de citire (genă) care codează o
poliproteină virală de aproximativ 3.000 aminoacizi. Capătul 5’ al genomului este alcătuit
dintr-o regiune netradusă adiacentă genelor pentru proteinele structurale, miezul
nucleocapsidic proteic şi două glicoproteine de înveliş E 1 şi E2/NS1. Regiunea netradusă de la
capătul 5’ şi gena pentru miez sunt foarte bine conservate în genotipuri, dar proteinele de
înveliş sunt codate de regiunea hipervariabilă care variază de la un izolat la altul, permiţând
virusului să evite mecanismele imunologice ale gazdelor îndreptate împotriva proteinelor
accesibile din învelişul viral. Capătul 3’ al genomului conţine genele pentru proteinele
nonstructurale (NS).
Spre deosebire de HIV, VHC nu se replică printr-un intermediar ADN (VHC nu se
integrează în genomul gazdei).
I. 3. Epidemiologie
Pagina 4 din 51
Infecţia cu HIV şi cea cu VHC sunt larg răspândite, fiind raportate cazuri în întreaga
lume. Totuşi, numărul cazurilor raportate la nivel mondial este mult subestimat faţă de
prevalenţa reală, în special datorită mecanismelor de raportare deficitare în unele ţări în curs
de dezvoltare. În ţările dezvoltate incidenţa acestor boli a atins deja un vârf şi momentan se
află în faza de platou, aşteptându-se ca ea să scadă.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estimează că aproximativ 2,6 milioane de
copii infectaţi HIV s-au născut de la începutul acestei pandemii şi aproximativ jumătate din
aceştia au dezvoltat SIDA şi au murit. Proiecţia totală a numărului de indivizi infectaţi HIV la
nivelul anului 2000 indică un număr de aproximativ 40 milioane cazuri. Din punct de vedere
al distribuţiei pe vârste, SIDA afectează persoanele tinere, femeile fiind mai tinere decât
bărbaţii în momentul diagnosticului. 45 % din cei infectaţi sunt persoane între 30 –39 ani şi
88 % între 20 – 49 ani. La vârstnici SIDA reprezintă 10 % din toate cazurile. În contrast cu
acestea, infecţia cu VHC este mult mai frecventă la persoanele de peste 40 de ani şi
neobişnuită la copii. În cadrul infecţiei concomitente HIV – VHC se remarcă intervalul de
vârstă 20 – 40 ani, incidenţa crescută la această grupă de vârstă fiind asociată frecvent cu
utilizarea drogurilor intravenoase. În privinţa distribuţiei pe sexe, la adult nu există o
diferenţă majoră, afectarea celor două sexe fiind aproximativ egală.
Atât pentru HIV câ şi pentru VHC, sursa de infecţie este reprezentată de individul
infectat cu infecţie clinic manifestă sau asimptomatică, iar căile majore de transmitere sunt :
sexuală, prin sânge şi derivate de sânge şi de la mamă la făt.
Pentru HIV, transmiterea sexuală este majoritară în întreaga lume, virusul fiind
prezent în titru infectant în secreţia vaginală şi cea spermatică. Orice formă de contact sexual
neprotejat (heterosexual, homosexual, oral, anal) poate transmite boala. Condiţiile favorizante
de infecţie cu HIV sunt bolile transmise sexual : sifilis, herpes, infecţia cu Chlamydia
Trocomatis, Neisseria Gonorrhoeae sau prezenţa leziunilor ulcerative concomitente.
Spre deosebire de HIV, transmiterea sexuală a VHC nu este încă deplin documentată.
Deşi există date certe ce atestă această modalitate de transmitere, ea este responsabilă doar
pentru aproximativ 10 % din infecţiile cu VHC. Riscul de contactare a infecţiei pe cale
sexuală se pare că este proporţional cu numărul partenerilor şi cu durata relaţiei sexuale şi de
asemenea pare a fi mai mare în cazul transmiterii de la femeie la bărbat deoarece s-a găsit o
incidenţă mai mare în cazul soţilor (38 %) ale căror soţii erau seropozitive, decât la femeile
(12 %) ale căror soţi erau seropozitivi.
Pagina 5 din 51
Pentru VHC, principala cale de transmitere este contactul cu sângele infectat (sânge
integral sau derivate ale acestuia). Deşi metodele actuale de testare a sângelui reuşesc
identificarea în procent de aproape 100 % a donatorilor infectaţi, iar metodele fizice de
prelucrare sunt suficiente pentru a distruge virusul din derivatele de sânge, se menţine totuşi
un risc minim în cazul utilizării unor cantităţi mari. Această modalitate de transmitere este
valabilă şi pentru HIV, însă riscul de contaminare a scăzut mult în ultima perioadă (1 :
450.000 - 600.000) datorită screeningului pentru antigenul p24 şi anticorpii anti-HIV şi
datorită eliminării persoanelor cu risc comportamental din grupul donatorilor de sânge. Riscul
contaminării se menţine totuşi, deoarece pot exista persoane HIV+ în fereastră serologică la
momentul donării sau datorită erorilor de laborator.
Sângele infectat reprezintă o sursă de contaminare pentru ambele infecţii şi în cazul
tatuării artizanale, neutilizării acelor de unică folosinţă, efectuării intervenţiilor stomatologice
cu instrumente incomplet sterilizate, hemodializei sau plasmaferezei, utilizării la comun a
seringilor în cazul utilizatorilor de droguri intravenoase.
Pentru VHC, infectarea pe cale verticală, de la mamă la făt, este destul de rară, fiind
însă mai frecventă la copiii născuţi din mame infectate concomitent cu HIV.
Transmiterea HIV de la mamă la făt se poate realiza prenatal (intrauterin), perinatal
(în cursul travaliului) sau postnatal, prin alăptare. Cel mai frecvent, infecţia se transmite
perinatal, pentru aceasta pledând PCR negativ la naştere şi pozitivat ulterior. Folosirea
zidovudinei în tratamentul femeilor însărcinate infectate HIV de la începutul trimestrului II
până la naştere şi în tratamentul copiilor timp de 6 săptămâni după naştere a redus dramatic
rata transmiterii HIV intrapartum şi perinatal de la 22,6 % la 7,6 %. Transmiterea postnatală a
HIV de la mamă la copil a fost clar documentată implicând colostrul şi laptele matern ca
vehicule ale infecţiei. Riscul de transmitere a infecţiei creşte proporţional cu perioada
alăptării şi este asociat cu numărul scăzut de celule CD4 (( 200 celule/mm3). S-a demonstrat
de asemenea, eficacitatea tratamentului antiretroviral în reducerea infectării postnatale a
fătului.
Atât pentru HIV cât şi pentru VHC receptivitatea este generală, persoanele cu risc
crescut fiind politransfuzaţii, hemodializaţii, hemofilicii şi toxicomanii. O categorie cu risc
special de contaminare este reprezentată de personalul medical, dacă nu se respectă normele
de protecţie necasare. Se consideră că riscul infectării consecutiv unei singure înţepături cu
un ac infectat cu sânge ARN – VHC pozitiv este de 10 %, iar în cazul infecţiei HIV riscul
este estimat la 1%.
Pagina 6 din 51
I. 4. Patogenie
Principalele caracteristici ale infecţiei HIV derivă din structura genetică complexă a
acestui virus şi constau în :
infecţia limfocitelor T4 şi distrugerea lor progresivă
infecţia monocitelor şi macrofagelor
infecţia sistemului nervos central
Consecinţele acestor activităţi sunt reprezentate de :
afectarea sistemului imun, expunând organismul la variate infecţii oportuniste severe
şi dificil de controlat
afectarea sistemului nervos central (encefalomielită, atrofie cerebrală, demenţă
progresivă)
favorizarea tumorogenezei
O altă particularitate a evoluţiei infecţiei cu HIV constă în inducerea unei imunităţi
umorale ineficiente, răspunsul în anticorpi al organismului fiind incapabil de a opri evoluţia
infecţiei.
După contactul infectant, virusul se ataşează la molecula CD4, receptorul său specific,
prin intermediul glicoproteinei de înveliş gp120. Receptorul CD4 se află pe suprafaţa
limfocitelor T helper şi macrofagelor. Situsul de fixare la molecula CD4 se află în regiunea
constantă C3 a gp120. Fixarea este urmată de un clivaj proteolitic al buclei V 3 a gp120 de
către proteazele celulare, care determină o modificare conformaţională a celor două
glicoproteine de înveliş ale virusului. Această modificare conformaţională are două scopuri :
de a permite recunoaşterea altor proteine membranare – coreceptorii (CCR5 şi
CXCR4);
de a antrena extremitatea NH2 terminală a gp41 care ajunge în contact cu membrana
celulară, gp41 fiind astfel responsabilă de fuziunea dintre membranele virală şi celulară şi de
pătrunderea nucleocapsidei virale în citoplasma celulară.
Integrarea virusului în genomul celulei gazdă este realizată de către enzimele virale,
iar în interiorul celulei, ARN-ul viral, asociat încă proteinelor de capsidă este transcris de
către revers-transcriptază, în ADN care pătrunde în nucleul celulei gazdă şi se integrează în
genomul acesteia prin intermediul integrazei.
După integrarea ADN-ului proviral în ADN-ul celular are loc transcrierea genomului
viral în ARN mesager (ARNm) sub acţiunea ARN polimerazei II celulară. Iniţial este transcris
Pagina 7 din 51
ARNm ce codifică genele regulatoare tat, rev şi nef. Proteina tat activează replicarea virală
prin interacţiunile sale cu ARNm din imediata apropiere a situsului de demaraj al transcripţiei.
În absenţa unei gene tat funcţionale, transcrierea nef este un factor reglator negativ al
replicării virale care interacţionează cu secvenţele reglatoare. Rev permite transportul ARN m
care codifică proteinele structurale şi favorizează astfel trecerea la a doua etapă a replicării
virale.
ARNm care codifică proteinele Gag şi Pol este tradus într-o poliproteină care este
ulterior clivată de către proteaza virală în momentul înmuguririi virusului la suprafaţa celulei,
iar ARNm corespunzând genei env este tradus într-o proteină de 160 KDa care este glicozilată
şi apoi clivată de către o protează celulară în gp120 şi gp41.
La sfârşitul replicării, virusurile ies din celulă prin înmugurire, sub formă imatură.
Maturarea extracelulară este legată de acţiunea proteazei virale.
Starea de activare a limfocitelor CD4 sau starea de diferenţiere a monocitelor
influenţează replicarea virusului. În limfocitele activate, factorii transcripţionali de activare ca
proteinele NF – KB şi citokinele sunt capabile de a declanşa replicarea virală prin intermediul
secvenţelor cu care interacţionează în LTR. De asemenea, in vitro a fost demonstrat că
proteinele virale ale citomegalovirusului, herpesvirusului uman 6, virusului Epstein – Barr şi
HTLV I pot activa replicarea HIV.
Infectarea monocitelor şi macrofagelor se realizează într-o proporţie mai mică decât
limfocitele CD4, efectul citopatic asupra lor fiind mai redus. Monocitele astfel infectate devin
un rezervor de virus pe care îl vehiculează în tot organismul, inclusiv în sistemul nervos
central, prin traversarea barierei hematoencefalice. Sunt infectate astfel astrocitele, celulele
gliale şi probabil neuronii, determinând : encefalită subacută, mielopatie vacuolară, meningită
cronică şi polinevrită.
Mecanismul lezional include o reacţie inflamatorie nespecifică sau poate fi explicat
chiar prin acţiunea directă a virusului. Infecţia SNC poate să nu aibă o expresie clinică
evidentă şi trebuie investigată atent, eventual prin cercetarea prezenţei anticorpilor în LCR. În
stadiul SIDA, 60 % dintre bolnavi prezintă manifestări neurologice evidente evoluând spre
atrofie cerebrală cu demenţă.
O altă particularitate a infecţiei cu HIV o reprezintă favorizarea apariţiei tumorilor,
îndeosebi sarcom Kaposi şi limfoame, mecanismul de apariţie al acestora fiind explicat într-o
oarecare măsură prin afectarea sistemului imun.
În cursul infecţiei HIV şi în particular în stadiul SIDA, se produc şi alte anomalii.
Astfel, creşte secreţia de interleukină 1 şi factorul necrozei tumorale (caşectina). Acestea
Pagina 8 din 51
determină febra şi sunt catabolice puternice, ceea ce explică slăbirea continuă până la
aspectul de aşa zisă caşexie africană (slim disease : formă enteropatică de SIDA, cu diaree
continuă).
Spre deosebire de HIV care infectează predominant limfocitele T 4, monocitele,
macrofagele şi celulele sistemului nervos central, ţinta VHC este reprezentată de hepatocite,
leziunile fiind determinate în principal prin două mecanisme : citopatogenitate directă şi
imunologic mediată.
Efectul citopatic direct are ca rezultat acţiuni toxice ale agenţilor virali asupra
celulelor infectate. Astfel virusul poate interfera cu sinteza proteinelor hepatocitare, crescând
permeabilitatea lizozomilor şi alterând membranele celulare. Citopatogenitatea directă este în
general recunoscută prin alterări morfologice ale arhitecturii celulare : rotunjirea, refringenţa
celulelor, nucleu picnotic. La nivel ultramicroscopic se pot observa modificări la nivelul
mitocondriilor şi reticulului endoplasmic, formarea de incluzii celulare şi rarefierea
citoplasmei. Absenţa infiltratelor inflamatorii în zonele cu necroză celulară intensă şi
dispunerea necrozei celulare într-un model „pătat” (spotty necrosis) sunt argumente în
favoarea efectului citopatic direct al virusului. Răspunsul bun la interferon pare că se
datorează limitării efectului citopatic prin distrugerea hepatocitelor infectate şi limitarea astfel
a agresiunii virale directe.
Pe de altă parte, mecanismele mediate imunologic realizează liza celulelor infectate
cu virus fie direct, prin limfocite citotoxice, fie prin intermediul anticorpilor sau prin
autoimunitate indusă viral (anticorpi anti-nucleari, anti LKM1). Caracteristică hepatitei
cronice C este prezenţa în ficat a foliculilor limfoizi alcătuiţi din limfocite B, înconjurate la
periferie de limfocite T helper şi citotoxice. Limfocitele T citotoxice se găsesc mai ales în
zonele de apoptoză şi sunt sensibilizate la antigene de miez şi înveliş. Dată fiind implicarea
limfocitelor T helper (CD4+) în cadrul acestui mecanism, mecanismele patogenice ale VHC
sunt influenţate de prezenţa simultană a HIV ce distruge limfocitele CD 4+. Astfel, declinul
progresiv al celulelor T CD4 asociat cu prezenţa HIV, poate fi o cauză potenţială de alterare a
imunităţii specifice împotriva lui VHC, alterarea funcţiei celulelor T intrahepatice
determinând astfel o creştere a numărului hepatocitelor infectate, cu disfuncţie hepatică
progresivă şi scăderea răspunsului la terapia antivirală.
I. 5. Manifestări clinice
Pagina 9 din 51
Din punct de vedere clinic, infecţia acută cu HIV, cât şi cea cu VHC progresează spre
cea cronică după o perioadă lungă de latenţă. În infecţia HIV, de-a lungul perioadei de latenţă,
replicarea virală persistentă determină un declin progresiv al limfocitelor TCD4+, cu apariţia
infecţiilor oportuniste. În infecţia cu VHC replicarea virală determină inflamaţie şi fibroză
hepatică cu evoluţie spre ciroză, insuficienţă hepatică sau carcinom hepatocelular.
Istoria naturală a infecţiei HIV se caracterizează printr-o variabilitate crescută a
manifestărilor clinice şi biologice datorită caracteristicilor de retro- şi lentivirus ale HIV,
variabilităţii virusului, stadiului imun în momentul infecţiei, vârstei pacientului, căii de
transmitere, agenţilor infecţioşi oportunişti la care este expus pacientul.
Evoluţia infecţiei HIV are următoarele caracteristici :
evoluţie subclinică şi clinică îndelungată cu persistenţa infecţiei până la deces;
evoluţie progresivă de la stadiul de infecţie acută până la stadiul final de SIDA;
aspecte clinice complexe determinate de virusul însuşi dar şi de agenţii oportunişti.
Dat fiind diversitatea mare a formelor clinice şi biologice, s-a impus realizarea unor
clasificări pentru încadrarea pacienţilor în grupe de prognostic şi tratament. Există două
sisteme majore de clasificare pentru stadializarea bolii produse de HIV : sistemul CDC
(Centers for Disease Control) cu referinţe mai ales la condiţia clinică şi sistemul Centrului
Medical Walter Reed, evaluând mai mult statusul imunologic (celulele T CD4+) şi prezenţa
sau absenţa hipersensibilităţii cutanate întârziate.
Clasificarea CDC a infecţiei HIV – Atlanta 1987 :
Grup I – Infecţia acută
Grup II – Infecţia asimptomatică
Grup III – Limfadenopatia persistentă generalizată
Grup IV – Alte afecţiuni
A – Bola constituţională
B – Boli neurologice
C – Boli infecţioase secundare
D – Neoplasme secundare
E – Alte manifestări
În 1993 clasificarea CDC adaugă la manifestările clinice şi numărul celulelor CD 4+
stadializate astfel :
 500 celule CD4+/mm3
200 – 499 celule CD4+/mm3
Pagina 10 din 51
 200 celule CD4+/mm3

Numărul de celule CD4+ reprezintă un important factor de prognostic al bolii, un
număr  200 celule/mm3 asociindu-se cu un risc crescut al prezenţei infecţiilor oportuniste.
Pacienţii cu mai puţin de 50 celule CD4+/mm3 sunt consideraţi a avea infecţie HIV avansată,
cu risc crescut de deces şi de dezvoltare a infecţiilor oportuniste severe precum infecţia cu
CMV sau infecţia cu Mycobacterium avium. În cazul prezenţei simultane a unei infecţii cu
VHC, declinul progresiv al celulelor T CDV 4+ alterează imunitatea specifică împotriva VHC
cu alterarea funcţiei celulelor T intrahepatice, creşterea numărului de hepatocite infectate, cu
disfuncţie hepatică progresivă.
Spectrul clinic al infecţiei HIV include :
Sindromul HIV acut (infecţia primară)
Infecţia asimptomatică
Infecţia simptomatică timpurie
Imunodeficienţa severă cu infecţii oportuniste
Sindromul HIV acut

Se estimează că 50-70% dintre indivizii cu infecţie HIV prezintă un sindrom clinic
acut la 3-6 săptămâni după infecţie primară.
Manifestările clinice sunt nespecifice şi variabile, apar concordant cu încărcarea
viremică plasmatică şi antigenemia p24, persistă de la una la câteva săptămâni şi se
ameliorează prin dezvoltarea răspunsului imun anti – HIV şi scăderea viremiei plasmatice.
Simptomele prezente în acest stadiu al bolii pot fi reprezentate de : cefalee, febră,
mialgii, artralgii, somnolenţă, dureri faringiene la deglutiţie, stare generală alterată. Examenul
fizic poate evidenţia : adenopatii cervicale, axilare sau occipitale, erupţii cutanate,
hepatosplenomegalie. Suspiciunea clinică este cu atât mai pertinentă când pacientul aparţine
unei grupe de risc şi când se corelează cu datele de laborator : numărul total de limfocite,
raport CD4+/CD8, transaminaze, fosfataza alcalină. Antigenul p24 poate fi detectat în serul
pacienţilor în 75% din cazuri, la 2 săptămâni după expunere şi persistă câteva săptămâni sau
luni. Cel mai fidel marker pentru infecţia acută este însă ARN-ul HIV.
Multe din manifestările acute ale infecţiei HIV se pot întâlni şi în forma acută a
infecţiei cu VHC, precum : alterarea stării generale, astenie, febră, greaţă. Acestea pot fi
însoţite de icter şi de dureri în hipocondrul drept. Cel mai frecvent însă, episodul acut al
hepatitei C este total lipsit de simptome şi ignorat de bolnav. Studiile au arătat că 75% din
Pagina 11 din 51
infecţiile acute sunt anicterice, cu risc crescut de a fi nediagnosticate fără cercetarea nivelului
aminotransferazelor sau detectarea anticorpilor anti VHC. De asemenea manifestările
extrahepatice sunt rare în acest stadiu.
Infecţia acută cu VHC are tendinţa de a se autolimita într-o proporţie redusă (15-
20%). În aceste cazuri, la 6-12 luni de la episodul acut dispar anticorpii anti VHC precum şi
ARN – VHC. Restul pacienţilor infectaţi cu VHC vor dezvolta viremie persistentă, şi vor
evolua spre hepatită cronică ce poate fi mult timp asimptomatică.
Un stadiu asimptomatic al bolii caracterizează şi infecţia cu HIV. Această perioadă
este variabilă ca durată, cu o medie de aproximativ 10 ani, timp în care boala progresează. În
timpul acestei perioade asimptomatice nivelul celulelor T CD 4+ scade progresiv cu o rată de
aproximativ 50 celule/mm3/an, iar când ajunge sub 200/mm3, statusul imunodeficient este
destul de sever pentru a plasa pacientul la risc înalt pentru infecţii oportuniste şi neoplasme şi
astfel pentru boala manifestă clinic.
Simptomele constituţionale sunt frecvent întâlnite la pacienţii HIV, aceştia putând
acuza : fatigabilitate, transpiraţii nocturne, stare subfebrilă, scăderea în greutate cu peste 10%
din greutatea corpului într-un interval scurt de timp şi în condiţii de apetit normal.
O altă manifestare frecvent întâlnită la pacienţii cu infecţii HIV este dată de afectarea
sistemului nervos determinată de :
infecţii oportuniste : toxoplasmoză, criptococcoză, infecţia cu CMV, sifilis, infecţia cu
Mycobacterium tuberculosis;
neoplasme : limfoame primare ale SNC, sarcom Kaposi;
rezultate ale infecţiei HIV : meningită aseptică, encefalopatia HIV, mielopatii,
neuropatii periferice.
Problemele neurologice pot apare pe tot parcursul bolii şi pot fi de natură
inflamatorie, demielinizantă sau degenerativă. Definitorie pentru SIDA este considerată
encefalopatia HIV caracterizată prin : scăderea capacităţii de concentrare, scăderea memoriei,
dificultăţi la citit şi la realizarea sarcinilor complexe.
Multiple suferinţe neoplazice şi premaligne apar cu o frecvenţă crescută la cei cu
infecţie HIV şi anume : sarcomul Kaposi, limfoamele, displaziile intraepiteliale de cervix şi
anus.
Infecţiile oportuniste sunt complicaţii tardive ale infecţiei HIV, fiind întâlnite frecvent
la pacienţi cu mai puţin de 200 celule CD4/mm3. Ele sunt determinate adesea de
microorganisme oportuniste precum Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium şi alte
organisme care nu determină boala în absenţa unui sistem imun compromis dar sunt produse
Pagina 12 din 51
şi de bacterii comune. Infecţiile oportuniste sunt cauza principală de morbiditate şi

mortalitate la infectaţii HIV.
Infecţiile cu protozoare sunt reprezentate de : Pneumocystis carinii, Toxoplasma
gondii, Isospora belli, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica şi Giardia lamblia.
Infecţiile bacteriene sunt principala cauză de deces la pacienţii infectaţi HIV, cea mai
frecventă fiind infecţia generalizată cu micobacterii, în special complexul Mycobacterium
Avium. Alţi germeni frecvent întâlniţi sunt : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphilococcus aureus, Salmonella, Shigella, Campylobacter.
Infecţiile fungice sunt frecvent determinate de Candida, cu multiple localizări (bucală,
esofagiană, vaginală, bronşică, pulmonară), Criptococcus neoformans, Histoplasma,
Aspergilus.
Printre infecţiile virale cele mai frecvente, se numără cea cu Citomegalovirus,
întâlnită la peste 95% din pacienţi, de obicei tardiv, când CD4+ ( 50 celule/mm3,
manifestarea cea mai supărătoare fiind retinita cu pierderea ireversibilă a vederii. Alte infecţii
virale frecvente sunt cele determinate de virusul Herpes simplex, virusul varicelo-zosterian,
virusul Epstein – Barr.
Infecţia cu virusurile hepatitice este întâlnită la un procent crescut de pacienţi cu
infecţie HIV. Deşi cel mai frecvent este întâlnită hepatita B, infecţia cu virusurile C şi D este
şi ea frecventă. Infecţia HIV are numeroase efecte asupra infecţiei cu virusurile hepatitice,
fiind asociată cu o creştere de cca 3 ori a dezvoltării antigenemiei de suprafaţă persistente
pentru hepatita B. Totuşi, pacienţii cu infecţie hepatitică B, în prezenţa HIV, prezintă
reducerea semnelor de inflamaţie hepatică, probabil datorită efectului HIV asupra sistemului
imun. Infecţia cu virus hepatitic D este mai frecventă la pacienţii cu infecţei HIV, se asociază
cu niveluri mai ridicate de replicare a virusului B şi cu boală hepatică cu evoluţie ceva mai
severă, cu nivele ridicate ale transaminazelor. Pacienţii infectaţi cu HIV au răspuns mai slab
la tratamentul hepatitei B cu interferon decât cei HIV negativi.
De asemenea, evoluţia hepatitei C în prezenţa HIV se asociază cu nivele ridicate de
replicare a virusului C, formele acute evoluând aproape în totalitate spre cronicizare, cu
suferinţă hepatică mai severă şi dezvoltare frecventă a cirozei şi carcinomului hepatocelular.
Factorii de risc ai cronicizării hepatitei C sunt consideraţi următorii :
contaminarea parenterală (mai ales prin transfuzii);
formele severe de boală acută (clinic şi /sau titru ALAT);
evoluţia polifazică a titrului transaminazelor;
sexul masculin;
Pagina 13 din 51
unele particularităţi ale VHC : a) marea varietate genomică a virusului

b) capacitatea mutagenă deosebită
coinfecţiile virale : HIV, virus hepatitic B;
asocierea cu alcoolismul;
răspuns imun imperfect determinat de producerea insuficientă de interferon.
Evoluţia infecţiei cronice se distinge prin caracterul ei torpid, ondulant şi foarte lung.
Tendinţa la remisiune spontană este foarte redusă (cca 2%), ea fiind nulă în cazul infecţiei
simultane cu HIV.
Simptomatologia este redusă, fiind dominată de fatigabilitate, tulburări dispeptice şi
dureri în hipocondrul drept. Nivelul seric al aminotransferazelor este variabil, independent de
simptomatologie, iar nivelul ARN – VHC rămâne de obicei constant. Gradul de inflamaţie
detectat la biopsia hepatică este de asemenea variabil. Unii indivizi dezvoltă fibroză hepatică,
iniţial în spaţiile portale şi ulterior distrugând arhitectura hepatică şi progresând spre ciroză.
10-20% din pacienţii cu ciroză se decompensează clinic în aproximativ 5 ani, fapt evidenţiat
prin apariţia varicelor esofagiene, ascitei, coagulopatiilor, encefalopatiei sau carcinomului
hepatocelular.
Cel mai bun indicator al stadiului bolii rămâne examenul histologic al fragmentelor
obţinute prin biopsie hepatică, acesta fiind şi mai util când se cunoaşte durata infecţiei.
La fel ca şi alte virusuri hepatitice, VHC poate induce autoanticorpi. Cel mai frecvent
apar autoanticorpii aparent specifici pentru VHC îndreptaţi împotriva antigenelor nucleare
prezente în celulele hepatice normale, desemnate GOR şi întâlniti în 80% din cazuri. Alţi
anticorpi cum ar fi : antinucleari, anti muşchi neted, anti LKM 1 pot fi decelaţi în 25% din
cazuri.În general aceşti autoanticorpi nu au semnificaţie clinică, exceptându-i pe cei care
contribuie la realizarea diagnosticului diferenţial cu hepatita cronică autoimună.
Carcinomul hepatocelular este de obicei o complicaţie tardivă a hepatitei cronice,

frecvent dezvoltându-se la pacienţi cu ciroză. Din punct de vedere clinic se caracterizează
prin accentuarea bruscă a semnelor şi simptomelor cirozei (oboseală, ascită), de obicei în
asociere cu durere intensă în hipocondrul drept. Diagnosticul paraclinic include determinarea
nivelului -fetoproteinei serice care de obicei este foarte ridicat, evidenţierea la examenul
ecografic abdominal sau tomografie computerizată a unei mase intrahepatice şi biopsia
hepatică.
Pagina 14 din 51
Manifestările extrahepatice ale infecţiei cu VHC

Crioglobulinemia este prezentă în până la 40% din cazuri, fiind de tip II (IgG
policlonal şi IgM monoclonal) sau III (IgG policlonal şi IgM policlonal). Ea poate fi
asimptomatică (evidenţiată doar prin prezenţa crioglobulinelor în ser) sau simptomatică
(însoţită de vasculită cutanată ce apare mai ales la extremităţi, artrită nedeformantă,
glomerulonefrită). În precipitatul de crioglobuline se pot evidenţia ARN – VHC şi factorul
reumatoid.
Glomerulonefrita membranoasă sau membrano-proliferativă poate fi manifestată
clinic chiar şi în condiţiile unei boli hepatice minime. Leziunile glomerulare sunt determinate
de complexele imune depuse din circulaţie sau formate local şi care conţin antigene virale,
imunoglobuline, complement şi eventual crioglobuline.
Sindromul Sjögren poate fi prezent cu sau fără crioglobulinemie, în aproximativ 50%
din infecţiile cu VHC.
Porfiria cutanea tarda se manifestă la indivizii susceptibili genetic, mai frecvent în
condiţiile unei infecţii cornice cu VHC.
Manifestările neurologice întâlnite sunt: polineuropatii periferice, pareze de nervi
cranieni, mononevrita multiplex.
Tiroidita autoimună însoţită de hipotiroidie este prezentă frecvent în cursul infecţiei
cu VHC, mai ales la femei.
Anemia aplastică se poate asocia cu prezenţa VHC dar rolul patogen al acestuia este
incert.
Anomalii hepatice în cadrul coinfecţiei HIV – VHC

Injuria hepatică este frecventă printre pacienţii cu infecţie HIV şi se asociază de obicei
cu un nivel crescut al aminotransferazelor serice şi al fosfatazei alcaline. Boala hepatică poate
fi datorată hepatitei virale acute sau cronice, infecţiilor oportuniste asociate cu HIV dar şi
agresiunilor noninfecţioase precum : toxicitatea medicamentelor, consumul de alcool,
neoplaziilor.
Majoritatea pacienţilor cu infecţie simultană HIV şi VHC dezvoltă fibroză hepatică
severă cu evoluţie mai rapidă spre ciroză (în aproximativ 3 ani), cu decompensare hepatică
sau hepatocarcinom. Pacienţii aflaţi în stadii avansate sunt profund simptomatici prezentând
ascită, varice esofagiene, splenomegalie, scăderea funcţiei de sinteză hepatică
Pagina 15 din 51
(hipoalbuminemie, coagulopatii) şi encefalopatie hepatică. De asemenea, manifestările

extrahepatice ale infecţiei cu VHC pot apare în orice stadiu.
Studiile privind evoluţia hepatitei C la persoanele HIV pozitive au demonstrat o
replicare virală mai intensă decât în cazul monoinfecţiei cu VHC şi progresia mai rapidă a
bolii hepatice, probabil în asociere cu imunodepresia. S-a menţionat că există o creştere a
mortalităţii prin boli hepatice de 6 ori pentru hemofilicii cu infecţie simultană HIV – VHC
comparativ cu cei fără infecţie HIV şi de 94 de ori comparativ cu populaţia generală. Pe de
altă parte infecţia cronică cu VHC nu pare a accelera din punct de vedere clinic sau
imunologic progresia infecţiei cu HIV.
Altă cauză de suferinţă hepatică în cazul coinfecţiei HIV – VHC este reprezentată de
neoplazii. Cel mai frecvent se întâlneşte sarcomul Kaposi cu localizare la acest nivel,
determinând hepatomegalie şi durere abdominală şi putând fi evidenţiat prin tomografie
computerizată şi confirmat prin biopsie hepatică. Limfomul non – Hodgkin poate implica
ficatul, de obicei în asociere cu afectarea ganglionară, deşi au fost raportate şi cazuri de
limfom hepatic primar. Pacienţii pot prezenta pierdere ponderală, febră, transpiraţii nocturne,
dureri abdominale sau icter determinat de obstrucţia ductelor biliare intra şi extrahepatice.
Imaginea radiologică evidenţiază o leziune hepatică unică sau multiplă şi implicarea
ganglionilor limfatici abdominali. Biopsia hepatică sau ganglionară confirmă diagnosticul de
limfom. Carcinomul hepatocelular a fost de asemenea evidenţiat la pacienţii cu ciroză sau
legat de hepatita virală cronică. Aceştia prezintă simptome de afectare hepatică severă, nivel
seric crescut al -fetoproteinei, iar tomografia computerizată evidenţiază masa tumorală
intrahepatică.
O lată cauză frecventă de suferinţă hepatică la aceşti pacienţi este toxicitatea
medicamentoasă ce poate fi dată atât de antibioticele utilizate pentru tratamentul infecţiilor
oportuniste precum macrolidele şi tuberculostaticele, cât şi de medicaţia antiretrovirală
specifică. Utilizarea Zidovudinei se asociază frecvent cu hepatomegalie, steatoză hepatică şi
acidoză lactică. De asemenea, inhibitorii de protează şi în special Ritonavirul pot determina
hepatotoxicitate severă după iniţierea terapiei, accentuată de o eventuală infecţie simultană cu
virus B sau C. Pacienţilor cu coinfecţie HIV – VHC nu le este strict contraindicată o anumită
clasă de medicamente antiretrovirale, dar ei trebuie monitorizaţi cu atenţie prin măsurarea
nivelului seric al aminotransferazelor.
Pagina 16 din 51
I. 6. Diagnostic de laborator şi monitorizare
Diagnosticul coinfecţiei HIV – VHC se sprijină pe date clinice, epidemiologice şi de

laborator şi cuprinde mai multe etape :
suspiciunea infecţiilor cu HIV, respectiv VHC;
confirmarea etiologică (prin diagnosticul de laborator);
diagnosticul de etapă evolutivă.
Diagnosticul infecţiei hepatitice C este în general dificil în cazul prezenţei HIV
deoarece, datorită imunosupresiei, testele pentru detectarea anticorpilor anti VHC pot fi fals
negative. De aceea, în aceste cazuri sunt indispensabile testele pentru decelarea ARN – VHC,
iar biopsia hepatică este utilă pentru excluderea altor cauze de suferinţă hepatică precum
toxicitatea medicamentoasă sau infecţiile oportuniste produse de alte virusuri (CMV, Epstein
– Barr, Herpes simplex), bacterii ( M.avium sau M.tuberculosis) sau fungi ce pot produce
granuloame hepatice.
Epidemiologic, pot sugera infecţia cu HIV, următoarele :
la copii : - provenienţa din colectivităţi instituţionalizate
- existenţa infecţiei la părinţi
la adulţi : - utilizarea drogurilor injectabile intravenos
- viaţă sexuală dezordonată şi neprotejată, homosexualitatea,
coexistenţa altor infecţii cu transmitere sexuală
- diagnosticarea infecţiei la unul dintre foştii parteneri sexuali
- existenţa în antecedente a unor transfuzii în perioada când a
fost pus în circulaţie sânge necontrolat serologic.
Clinic, sugestive sunt manifestările specifice pentru fiecare etapă evolutivă.
Infecţia cu VHC poate fi sugerată de următoarele :
existenţa în antecedente a unor transfuzii de sânge necontrolat serologic
utilizarea drogurilor intravenoase
detectarea infecţiei la unul dintre partenerii sexuali
manifestări clinice precum : fatigabilitate, dureri în hipocondrul drept, tulburări
dispeptice
nivel crescut al aminotransferazelor la o determinare de rutină
Diagnosticul de laborator al infecţiei HIV cuprinde :
1. Teste hematologice orientative :
- leucopenie ( 4000/mm3
Pagina 17 din 51
- limfopenie ( 1500/mm3
- neutropenie
- anemie
- trombocitopenie
- anomalii morfologice ale elementelor circulante
2. Teste ce pun în evidenţă perturbări ale sistemului imun :
- (2 microglobulina serică ( 3 mg/l
- limfopenie CD4 ( 500/mm3
- raport limfocitar CD4+/CD8+ ( 1 (normal = 1 - 2)
3. Teste de diagnostic specific, reprezentate de :
A. Teste de detectare în ser a anticorpilor specifici :
testul ELISA (Enzyme – Linked – Immunosorbent – Assay) folosit ca test de
screening. Rezultatele sunt calitative, sensibilitatea este de 93-100%, iar specificitatea este
mult mai mică. Rezultatele fals pozitive pot fi determinate de : imperfecţiuni tehnice,
autoanticorpi, boli hepatice, vaccinare antigripală recentă.
testul WESTERN – BLOTT folosit ca test de confirmare şi având avantajul că separă
pe benzi specifice, anticorpi împotriva antigenelor HIV, în funcţie de greutatea lor
moleculară. Conform CDC, testul Western – Blott este considerat pozitiv când există
anticorpi faţă de cel puţin două din proteinele p24, gp41, gp120/160.
B. Metode de detectare în sânge a antigenelor virale sau genomului viral :
Testul de captare a Ag p24 print-o metodă ELISA ce foloseşte anticorpi împotriva Ag
p24;
PCR (Polimerase Chain Reaction), utilizată sub două forme :
- pentru diagnosticul infecţiei HIV se foloseşte PCR – DNA, prin amplificarea ADN-
ului previral
- PCR – RNA utilizat pentru monitorizarea modificărilor la nivelul genomului HIV
prezent în plasmă dar şi pentru diagnosticul timpuriu al infecţiei HIV
Cultivarea HIV din sânge, plasmă, mononucleare ce este finalizată cu apariţia după 28
de zile de sinciţii, celule gigante, iar în supernatant se detectează Ag p24. Tehnica nu este de
uz curent, fiind folosită pentru diagnosticul la nou-născuţi sau evaluarea tratamentului.
Algoritmul de diagnostic al infecţiei HIV
Pagina 18 din 51
negativ ELISA pozitiv

dacă se menţine
suspiciunea, se
repetă la 3 luni WESTERN BLOTT
nedeterminat
negativ
repetă ELISA
sau
WESTERN BLOTT repetă testul
peste 1-2 luni
pozitiv
INFECŢIE HIV CERTĂ
Diagnosticul de laborator al infecţiei cronice cu VHC urmăreşte în principal trei

aspecte :
markerii infecţiei cronice cu VHC
titrul aminotransferazelor
asocierea cu prezenţa autoanticorpilor
1) Infecţia cronică cu VHC este demonstrată prin teste serologice şi examen
histologic. În mod obişnuit infecţia cu VHC se demonstrează prin testarea prezenţei
anticorpilor anti VHC, nefiind disponibile teste pentru detectarea antigenelor VHC.
Iniţial anticorpii se decelează prin teste ELISA (Enyzme-Linked-Immunosorbent-
Assay). Testele ELISA sunt foarte sensibile, dar cu specificitate redusă, putând da multe
reacţii fals pozitive. Sunt disponibile trei generaţii de teste ELISA :
testele de generaţia I detectează anticorpii faţă de antigenul C100 (corespunzător
regiunii NS3-NS4). Dezavantajele sunt reprezentate de faptul că anticorpii anti – C100 pot fi
detectaţi în circulaţie la aproximativ 1an de la momentul infecţiei şi de obţinerea unui număr
mare de rezultate fals pozitive.
Testele de generaţia a II-a sunt mai sensibile şi detectează şi anticorpi pentru alte
antigene virale : C22 (antigen din regiunea C) şi C33 (NS 3). Anticorpii pentru aceste antigene
apar mai frecvent şi mai precoce decât anticorpii pentru C100.
Pagina 19 din 51
Testele de generaţia a III-a detectează anticorpi pentru antigene din regiunile C, NS 3,

NS4, NS5. Sunt cele mai sensibile.
Testele de control sunt reprezentate de testele RIBA (recombinant immunoblot assay)
care se bazează pe punerea în contact a serului de testat cu un suport de nitroceluloză
impregnat cu benzi de antigene ale VHC. Testele RIBA sunt mai puţin sensibile dar
specificitatea lor este mare, fiind excluse reacţiile fals pozitive. Există trei generaţii de teste
RIBA, iar testele de generaţia a treia pot detecta anticorpii anti C22/C, anti C100/NS 3/NS4 şi
anti NS5, având cea mai mare sensibilitate şi specificitate.
Testele de detectare ARN – VHC sunt, în condiţiile lipsei testelor serologice pentru
antigenele virale, cea mai bună metodă pentru demonstrarea viremiei. De asemenea,
demonstrarea prezenţei ARN – VHC în ser sau în ficat reprezintă cea mai bună metodă de
diagnostic a infecţiei hepatitei C.
Examenul histologic este indispensabil pentru diagnosticul infecţiei cronice cu VHC,
fiind caracteristice trei aspecte :
inflamaţia canaliculelor biliare care sunt parţial distruse şi înconjurate de infiltrat
inflamator (leziunea POULSEN)
steatoza macroveziculară, diferenţiată de cea alcoolică prin lipsa corpilor Mallory
prezenţa de agregate limfoide şi foliculi limfoizi portali
2. Titrul aminotransferazelor este fluctuent, putând avea valori normale în ciuda
infecţiei virale active şi a evoluţiei spre hepatită cronică sau carcinom hepatocelular.
Alaninaminotransferaza (ALT, ALAT) se găseşte mai ales în ficat şi în cantităţi mult
mai mici în cord, rinichi, muşchi, pancreas şi eritrocite, fiind considerată relativ specifică
pentru ficat. Ea catalizează transaminarea de la alanină la acidul -cetoglutaric, cu apariţia
acidului piruvic şi a acidului glutamic (transaminaza glutamic – piruvică – GPT).
Aspartataminotransferaza (AST, ASAT) este distribuită în ficat, cord şi muşchi şi mai
puţin în creier, rinichi, pancreas, plămân şi eritrocite. Ea catalizează reacţia de transaminare
de la acidul aspartic la acidul -cetoglutaric cu formare de acid oxaloacetic şi acid glutamic
(transaminaza glutamic – oxaloacetică – GOT). Creşteri semnificative ale titrului ei pot
apărea şi în leziuni ale cordului şi muşchilor, dar interpretarea ei corectă se face în contextul
clinic.
Dacă determinările anti VHC şi ARN – VHC sunt pozitive şi titrul ALAT este normal
la determinări repetate, individul este considerat „purtător sănătos”, iar dacă acest titru este
Pagina 20 din 51
crescut, persoana are hepatită cronică. Această diferenţiere este încă neconcludentă pentru că
„purtătorii sănătoşi” pot avea leziuni hepatice demonstrate prin biopsia hepatică.
Prezenţa numai a anticorpilor anti – VHC, cu ARN – VHC negativ şi titru ALAT
normal este interpretată ca stare de convalescenţă după infecţia acută cu VHC. La persoanele
cu imunodepresie precum cele cu infecţie HIV simultană, este frecventă situaţia în care se
demonstrează prezenţa ARN – VHC fără a se putea evidenţia anticorpi anti – VHC.
3. Asocierea cu autoanticorpii caracteristici pentru hepatita autoimună este o
particularitate a infecţiei cronice cu VHC, deşi explicaţia fenomenului nu este complet
cunoscută. Aceşti autoanticorpi pot fi anti – GOR sau anti - LKM 1 sau, mai rar, antinucleari
sau ANCA.
Monitorizarea de laborator a pacienţilor cu coinfecţie HIV – VHC este extrem de
importantă, principalele elemente utile pentru determinarea prognosticului şi monitorizarea
răspunsului la terapie fiind :
numărul celulelor T CD4+
nivelul ARN – HIV în ser sau în plasmă
nivelul aminotransferazelor
nivelul ARN – VHC
Determinarea nivelului celulelor T CD4+ este unanim acceptată ca indicator al
competenţei imunologice a acestor pacienţi şi s-a dovedit a se corela foarte bine cu progresia
clinică, astfel :
un număr scăzut al celulelor CD4+ se asociază cu alterarea imunităţii specifice anti
VHC, creşterea numărului de hepatocite infectate şi deci o evoluţie mai agresivă a infecţiei
hepatitice;
CD4 < 200/mm3 semnifică risc de infecţie cu Pneumocystis carinii şi indică
necesitatea profilaxiei;
CD4 < 100/mm3 indică risc de infecţie cu virusul citomegalic, micobacterii atipice şi
alţi agenţi patogeni ce pot agrava agresiunea hepatică.
CD4 se numără din 6 în 6 luni sau mai frecvent când se observă o tendinţă
descrescătoare.
Măsurarea directă a ARN – HIV prin PCR oferă indicii despre progresia bolii, rata
turn-overului viral, relaţia dintre activarea sistemului imun şi replicarea virală, dezvoltarea
rezistenţei la terapie. Măsurarea nivelului ARN – HIV trebuie făcută la fiecare 6 luni. Se
consideră că un nivel mai mare de 20.000 copii/ml reprezintă o indicaţie pentru terapia
antiretrovirală indiferent de numărul celulelor T CD4+. De asemenea măsurarea ARN – HIV
Pagina 21 din 51
este utilă, ştiut fiind faptul că răspunsul la terapia cu interferon a hepatitei C este superior în
condiţiile unui nivel scăzut sau nedetectabil al ARN – HIV.
Nivelul aminotransferazelor este util în monitorizarea acestor pacienţi, corelându-se
atât cu evoluţia hepatitei virale cât şi cu agresiunea hepatică determinată de unele infecţii
oportuniste sau de toxicitatea medicamentelor antiretrovirale.
Mai sunt utile pentru monitorizarea acestor pacienţi, dar mult mai puţin folosite :
nivelul β2 microglobulinei (valorile cresc prin activarea limfocitelor sau distrugerea lor, un
nivel > 3,8 μg/ml având rol predictiv pentru SIDA) şi nivelul neopterinului, produs de
monocitele activate, valorile crescute indicând de asemenea progresia către SIDA.
I. 7. Principii de tratament
Infecţiile cu HIV şi VHC fiind două probleme severe de sănătate publică, cu

morbiditate şi mortalitate crescute, tratamentul acestor pacienţi este complex şi are mai multe
obiective :
tratamentul etiologic al infecţiei HIV
prevenirea şi tratarea infecţiei oportuniste
inhibarea replicării VHC
îmbunătăţirea calităţii vieţii
În cazul coinfecţiei HIV – VHC, terapia antiretrovirală şi-a demonstrat eficienţa prin
scăderea nivelului ARN – HIV plasmatic şi creşterea numărului celulelor CD 4+, dar se pare că
este ineficientă asupra nivelului ARN – VHC sau aminotransferazelor serice. Sunt încă
necesare numeroase studii referitoare la beneficiile şi dezavantajele terapiei antiretrovirale în
cazul coinfecţiei HIV – VHC.
Terapia antiretrovirală cuprinde mai multe clase de medicamente :
A) Analogi nucleozidici de revers transcriptază (INRT) care pot fi împărţiţi în două
grupe :
analogi timidinici : Zidovudina (AZT) şi Stavudina (d4T), preferinţial activi în
celulele CD4 activate;
analogi nontimidinici : Didanozina (ddI), Zalcitabina (ddc) şi Lamivudina (3Tc) care
acţionează asupra celulelor CD4+ activate sau în repaus.
B) Inhibitorii non-nucleozidici de revers-transcriptază sunt compuşi care interferă cu
funcţia revers-transcriptazei prin cuplarea cu alte regiuni decât situsul activ şi care cauzează
Pagina 22 din 51
astfel de modificări conformaţionale care fac enzima inactivă. Sunt activi numai asupra HIV 1
grup 0 sau HIV2. Din acest grup se folosesc frecvent Nevirapina şi Delavirdina.
C) Inhibitorii proteazei acţionează în stadiile tardive ale replicării virale, împiedicând
eliberarea virusului din celulele infectate. În prezenţa acestor compuşi, particulele virale nou
create sunt defective şi deci incapabile de a infecta noi celule. Deoarece în monoterapie
determină apariţia rezistenţei, se recomandă să fie folosiţi în asociere cu alte medicamente
antiretrovirale. Din această clasă fac parte : Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir şi
Amprenavir.
Momentul iniţierii terapiei şi combinaţia terapeutică optimă este un subiect destul de
controversat referitor la pacienţii cu conifecţie HIV – VHC. Decizia iniţierii terapiei trebuie
să fie individualizată, după o apreciere comparativă a riscurilor şi a beneficiilor terapeutice.
Abordarea conservatoare presupune introducerea terapiei când numărul de celule T CD4+
scade sub 500/mm3, iar abordarea agresivă implică folosirea terapiei combinate din
momentul diagnosticului.
O problemă importantă în cadrul strategiei terapeutice o constituie cunoaşterea
efectelor adverse ale medicamentelor antiretrovirale şi în special a toxicităţii hepatice. Astfel,
nu sunt recomandate în tratamentul pacienţilor cu hepatită cronică C, următoarele
medicamente :
Didanozină (Videx, ddc) – determină citoliză hepatică
Zalcitabină (Hivid, ddc) – determină hepatomegalie cu steatoză
Delavirdină şi Nevirapină (Viramune) care se însoţesc de citoliză hepatică
ZIDUVUDINA (AZT) a fost primul medicament aprobat pentru tratamentul infecţiei
HIV şi este prototipul clasei din care face parte. Studiile efectuate au demonstrat clar
reducerea numărului de decese şi a incidenţei infecţiilor oportuniste la pacienţii trataţi cu
AZT. De asemenea s-a observat creşterea numărului limfocitelor T CD 4+, scăderea nivelurilor
circulante de Ag p24 şi un efect benefic la pacienţii cu suferinţă neurologică. Date recente au
arătat că Zidovudina este mai eficientă dacă este folosită în regimuri combinate. O atenţie
deosebită trebuie acordată toxicităţii Zidovudinei asupra măduvei spinării, în special la
pacienţii ce beneficiază simultan de terapie antivirală pentru hepatita C, cunoscându-se
efectul mielosupresor al interferonului. De asemenea, o atenţie deosebită trebuie acordată
posibilităţii Zidovudinei de a induce hepatomegalie cu steatoză.
Pagina 23 din 51
Medicamentele antiretrovirale considerate a avea toxicitatea hepatică cea mai redusă

şi recomandate a fi utilizate la pacienţii ce prezintă simultan infecţie cu VHC sunt:
Stavudină (Zerit, d4T)
Lamivudină (Epivir, 3TC)
Saquinavir (Invirase)
Ritonavir (Norvir)
Indinavir (Crixivan)
Nelfinavir (Viracept)
Lamivudina (3TC) utilizată ca monoterapie are efecte favorabile tranzitorii dar
utilizată împreună cu Zidovudina formează o combinaţie foarte potentă. Cei mai mulţi experţi
consideră că este cea mai potentă combinaţie de nucleozide şi că ar trebui folosită ca primă
linie de tratament, singură sau în asociere cu un inhibitor de protează în schema iniţială de
terapie antiretrovirală. Deşi principalele efecte adverse ale Lamivudinei sunt neuropatia
periferică şi pancreatita, totuşi ea este printre cele mai bine tolerate din clasa analogilor
nucleozidici.
Saquinavirul a primit aprobarea de a fi administrat în combinaţie cu analogi
nucleozidici pentru tratamentul bolii HIV avansate. La aproximativ 45% din pacienţi a fost
observată rezistenţă genotipică şi/sau fenotipică la acest medicament. Este de notat faptul că
tulpinile HIV rezistente la Saquinavir, nu au, în general, rezistenţă la Ritonavir sau Indinavir,
sugerând că terapia combinată cu diverşi inhibitori proteazici poate avea valoare
considerabilă. Această posibilitate trebuie luată în calcul cu precauţie, deoarece Saquinavirul
este metabolizat prin sistemul citocromului p450, sistem inhibat de Ritonavir. Astfel, atunci
când ambele medicamente sunt adminstrate împreună, nivelurile de Saquinavir pot creşte
neprecizat. Saquinavirul este în general bine tolerat, singurul efect secundar observat fiind
greaţa.
Ritonavirul este aprobat pentru tratamentul infecţiei HIV fie ca monoterapie fie în
combinaţie cu analogi nucleozidici. Tulpinile HIV1 rezistente la Ritonavir prezintă rezistenţă
şi la Indinavir. Efectele adverse principale ale Ritonavirului sunt : greaţa, diareea, durerile
abdominale şi paresteziile periorale. Ritonavirul are o înaltă afinitate pentru unele izoforme
ale citocromului p450 şi astfel poate produce o creştere a concentraţiilor plasmatice ale
medicamentelor metabolizate pe această cale, precum : saquinavir, macrolidele, warfarina,
majoritatea blocanţilor de calciu, glucocorticoizii şi unii agenţi terapeutici folosiţi în tratarea
sarcomului Kaposi. De aceea trebuie avută multă grijă în prescrierea medicamentelor
Pagina 24 din 51
adiţionale pacienţilor ce iau Ritonavir. Ritonavirul este mai potent decât Saquinavirul dar, în
general, mai prost tolerat din cauza reacţiilor adverse gastrointestinale.
Indinavirul este cel mai utilizat inhibitor de protează pe plan mondial. Cele mai bune
rezultate au fost observate în schemele de terapie care conţin Zidovudină şi Lamivudină.
Izolatele HIV – 1 rezistente la Indinavir prezintă rezistenţă încrucişată la Ritonavir şi grade
variabile de rezistenţă încrucişată la Saquinavir. Principalele efecte adverse sunt nefrolitiaza
şi hiperbilirubinemia indirectă asimptomatică (observată la 10% din pacienţi). Indinavirul
este metabolizat în special la nivelul ficatului; doza sa trebuie diminuată la pacienţii cu
ciroză.
Nelfinavirul a primit aprobarea pentru utilizare în martie 1997. Prezintă o bună
biodisponibilitate şi potenţă. Absorbţia sa este semnificativ îmbunătăţită în condiţiile în care
este administrat împreună cu mâncarea. Un studiu efectuat în cazul a 300 de pacienţi ce nu
primiseră anterior terapie antiretrovirală, o combinaţie de zidovudină, lamivudină şi
nelfinavir a dus la o scădere medie de cel puţin 98% a încărcării virale şi o creştere a
nivelului celulelor T CD4+ cu 150/μl. Diareea uşoară, observată la aproximativ 20% dintre
pacienţi, este principalul efect advers.
Asociat trapiei antiretrovirale, se vor trata etiologic infecţiile secundare asociate
infecţiei HIV şi atunci când este recomandat se va face profilaxia acestora.
La pacienţii HIV pozitivi, obiectivele principale ale tratamentului infecţiei cronice cu
VHC sunt reprezentate de inhibarea replicării virusului C şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Tratamentul cu interferon se pare că atinge ambele scopuri dar are un cost ridicat, reacţii
adverse semnificative şi este eficient doar la o parte din pacienţi. Ulterior s-a demonstrat că
terapia combinată, interferon cu ribavirină, este mai eficientă decât monoterapia cu
interferon, atât pentru terapia iniţiată cât şi pentru tratamentul recăderilor.
Indicaţiile terapiei cu interferon la pacienţii cu coinfecţie HIV – VHC sunt

reprezentate de :
titru crescut al ALAT şi aspect de inflamaţie cronică la biopsia hepatică
ARN – VHC prezent
numărul limfocitelor T CD4+ > 350/mm3
viremie HIV nedetectabilă
Interferonul supresează replicarea virală şi are efect antiproliferativ. De asemenea, are
acţiune imunomodulatoare, crescând gradul de expresie a antigenelor de histocompatibilitate
pe suprafaţa hepatocitelor.
Pagina 25 din 51
Studiile au demonstrat că utilizarea a 3 milioane de unităţi de interferon, de 3 ori pe

săptămână timp de 6 luni a determinat normalizarea nivelurilor ALAT la sfârşitul
tratamentului în aproximativ 50% din cazuri. Totuşi recăderile au fost frecvente şi doar 20%
dintre aceşti pacienţi aveau încă un nivel normal al ALAT la 6 luni de la întreruperea
tratamentului. Extinderea duratei tratamentului la 12-18 luni a determinat un răspuns
biochimic şi virusologic susţinut la un procent mai mare de pacienţi. De asemenea s-a
observat o îmbunătăţire a aspectului histologic la biopsia hepatică. Majoritatea răspunsurilor
favorabile se obţin în primele 3 luni de terapie. De asemenea s-a demonstrat corelarea unui
răspuns bun la interferon cu următoarele condiţii :
infecţia cu evoluţie de scurtă durată
vârsta tânără
sexul feminin
biopsie hepatică cu fibroză redusă
genotipul 2 sau 3
În cazul pacienţilor cu infecţie HIV simultană, un rol cert în cadrul răspunsului la
terapia cu interferon îl are statusul imunologic. Astfel un număr de celule T CD 4 < 350/mm3
se corelează atât cu un răspuns slab la terapia cu interferon cât şi cu o frecvenţă crescută a
recăderilor, în rarele cazuri când se obţine un efect iniţial favorabil. De asemenea beneficiul
este absent în cazul prezenţei bolii hepatice decompensate sau eşecului la o cură anterioară cu
interferon.
Administrarea zilnică de interferon sau schemele de inducţie cu 10 milioane unităţi pe
zi par a avea rezultate mai bune şi mai rapide dar se asociază cu un risc mai mare al reacţiilor
adverse, printre care : simptome pseudogripale, astenie, depresie, supresie medulară
tranzitorie manifestată prin anemie, trombocitopenie şi neutropenie.
Terapia combinată cu Interferon şi Ribovirină s-a demonstrat a creşte semnificativ
rata de răspuns susţinut, comparativ cu monoterapia cu interferon. În plus, ribavirina
determină o creştere a numărului de trombocite, efect benefic având în vedere posibila
trombocitopenie indusă de interferon. Terapia combinată este recomandată în special
pacienţilor cu genotip 1 şi cantitate mare de virus apreciată prin determinarea ARN – VHC şi
pacienţilor la care nu s-a obţinut răspuns după monoterapia cu interferon timp de 3 luni.
Tratamentul cu interferon pegilat α şi ribavirină la pacienţii cu infecţie HIV simultană
trebuie iniţiat sub supraveghere strictă datorită posibilităţii interferonului de a induce
mielosupresie ce poate determina scăderea suplimentară a numărului celulelor T CD 4+ şi
creşterea riscului infecţiilor oportuniste. Acelaşi efect secundar trebuie urmărit cu atenţie în
Pagina 26 din 51
prezenţa tratamentului antiretroviral cu zidovudină care de asemenea are efect mielosupresor.

De asemenea, trebuie urmărite cu atenţie tulburările psihice ce pot fi induse de interferon,
acesta putând accentua depresia, deja prezentă la majoritatea pacienţilor cu infecţie HIV.
I. 8. Profilaxie şi prognostic
Profilaxia infecţiilor cu HIV şi VHC are importanţă majoră având în vedere

severitatea evoluţiei lor. Datorită faptului că nu există încă un vaccin eficient pentru nici una
din aceste infecţii, mijloacele profilactice cele mai eficiente sunt adresate căii de transmitere,
un rol major având o mai bună educaţie sanitară a populaţiei, modificarea comportamentului
precum şi răspândirea largă a testărilor voluntare a indivizilor cu stil de viaţă riscant şi
consilierea indivizilor infectaţi.
Practicarea sexului protejat este cel mai eficient mijloc de a preîntâmpina
contaminarea cu HIV, iar pentru indivizii infectaţi, de a preveni răspândirea infecţiei. Se
recomandă folosirea prezervativelor, preferabil în paralel cu spermicide HIV inhibitoare.
Acest mijloc de protecţie este recomandat şi pentru profilaxia hepatitei C, cunoscută fiind
transmiterea sexuală a acesui virus.
Sărutul este considerat sigur, deşi rămâne posibilitatea teoretică de transmitere prin
saliva contaminată cu virus. Concentraţia foarte scăzută de virus în salivă, precum şi existenţa
proteinelor inhibitorii – HIV la acest nivel, reduce extrem de mult posibilitatea transmiterii
HIV prin salivă.
Transmiterea HIV şi VHC prin sângele transfuzat sau derivate de sânge a scăzut
impresionant datorită screeningului pentru anticorpii anti HIV şi anti VHC efectuat la toţi
donatorii de sânge precum şi datorită tratării termice a derivatelor de sânge. De importanţă
majoră rămâne utilizarea acelor de unică folosinţă şi sterilizarea instrumentarului medical.
Cel mai eficient mod de prevenire a transmiterii acestor infecţii printre toxicomani este
oprirea folosirii drogurilor injectabile sau, dacă nu este posibil, utilizarea acelor de unică
folosinţă.
O altă metodă importantă de profilaxie a infecţiei HIV o reprezintă interzicerea
alimentării la sân a copiilor, atunci când mama este seropozitivă.
Deoarece insă, comportamentul uman şi mai ales cel sexual, este dificil de schimbat,
cea mai bună soluţie pentru prevenirea răspândirii acestor infecţii rămâne apariţia unui vaccin
sigur şi eficient.
Pagina 27 din 51
În ciuda eforturilor depuse, nu există încă un vaccin anti – HIV. Deşi ideal este
obţinerea unui vaccin care să prevină infecţia, util poate fi şi un vaccin care, folosit la
persoanele infectate, să îmbunătăţească evoluţia clinică şi să reducă infectivitatea. Studiile
preclinice în domeniul dezvoltării vaccinului au fost mult facilitate de folosirea modelelor
animale pentru infecţiile lentivirale. În timp ce se aşteaptă semnale clare de la cercetările
preclinice pe animale, studiile clinice ale vaccinurilor au început deja la oameni. În această
idee s-a demonstrat că atât proteinele capsulei recombinate, cât şi virusurile vaccinale
recombinate, ce exprimă un număr de proteine HIV sunt sigure şi imunogenice la voluntarii
sănătoşi neinfectaţi. Diferitele strategii de vaccinare au dus la diferite răspunsuri imune. În
prezent, se poate spune, cu un anumit grad de certitudine, că oamenii pot fi imunizaţi, în
siguranţă la mai multe antigene HIV şi e doar o chestiune de timp până când unul sau mai
multe vaccinuri candidate vor fi testate în studii, în ceea ce priveşte eficienţa lor ca „vaccin
anti-HIV”.
Şi pentru prevenirea infecţiei cu VHC prin vaccinare se fac cercetări intense, însă
acestea sunt obstrucţionate de heterogenitatea genomului VHC, prezenţa multiplelor
genotipuri la acelaşi individ, absenţa unei imunităţi solide după infecţie. Au existat mai multe
încercări pentru obţinerea vaccinului printre care un vaccin recombinat cu subunitatea gp
E1/E2 a VHC sau un vaccin anti – VHC bazat pe celulele T. Administrarea de imunoglobuline
s-a dovedit şi ea ineficace în prevenirea hepatitei C şi nu mai este recomandată pentru
profilaxia postexpunere perinatală, după înţepături cu ace contaminate sau după expunere
sexuală.
În absenţa acestor vaccinuri ca reale mijloace profilactice, coinfecţia HIV – VHC
rămâne o problemă majoră de sănătate publică. Deşi, în prezent, terapia antiretrovirală şi
tratamentul antimicrobian şi profilactic al infecţiilor oportuniste au crescut mult rata de
supravieţuire şi calitatea vieţii pacienţilor cu infecţie HIV, prezenţa infecţiei cronice cu VHC
rămâne un factor de prognostic negativ. Deşi infecţia cu VHC nu influenţează semnificativ
evoluţia infecţiei HIV, aceasta din urmă este în mod cert un factor de agravare a progresiei
hepatitei C, prin scăderea imunităţii specifice anti VHC. Astfel, este demonstrat că prezenţa
infecţiei HIV la pacienţii cu hepatită cronică agravează mult prognosticul acestor bolnavi, şi
se asociază cu creşterea incidenţei cirozei hepatice şi a carcinomului hepatocelular, creşterea
gradului de fibroză hepatică şi scăderea calităţii vieţii bolnavului. Astfel, frecvent, decesul
acestor pacienţi este determinat de complicaţiile hepatice, mai mult decât de infecţia HIV. De
aceea trebuie subliniată importanţa terapiei cu interferon la aceşti pacienţi, ce poate determina
creşterea speranţei de viaţă.
Pagina 28 din 51
II. PARTEA SPECIALĂ
II.1. OBIECTIVELE CERCETĂRII
Prezenta lucrare şi-a propus să scoată în evidenţă particularităţile evoluţiei infecţiei

concomitente cu virusul imunodeficienţei umane şi virusul hepatitic C. Au fost urmărite
caracteristicile epidemiologice, clinice şi biologice ale bolii în acest context, precum şi
impactul infecţiei HIV asupra progresiei hepatitei cronice cu VHC cât şi influenţa infecţiei cu
VHC asupra evoluţiei şi prognosticului infecţiei HIV.
II.2. MATERIAL ŞI METODĂ
2.1. Pacienţi
Studiul a fost efectuat pe 31 de pacienţi internaţi în Clinica de Boli Infecţioase şi
Tropicale „Dr. Victor Babeş” Bucureşti şi diagnosticaţi cu infecţie HIV şi hepatită cronică C
în perioada anilor 1994 – 2004. Persoanele testate au avut vârsta la diagnostic cuprinsă între
18 şi 56 ani, 19 de sex masculin şi 12 de sex feminin. Toţi pacienţii au fost testaţi pentru
decelarea AgHBS, rezultatele fiind în totalitate negative.
2.2. Recoltarea, conservarea şi pregătirea probelor pentru testare

Tehnica de recoltare şi conservare a serurilor ce urmează a fi testate trebuie să
îndeplinească o serie de cerinţe legate de păstrarea materialului biologic în condiţii care să
împiedice denaturarea sa, evitarea posibilei contaminări a persoanei care face recoltarea
precum şi evitarea contaminării accidentale a probei cu microorganisme din mediu. Nu este
necesară o pregătire specială a persoanei de la care se face recoltarea. Sângele se recoltează
într-un recipient steril, pe anticoagulant. Probele pot fi conservate cel mult 7 zile la o
temperatură cuprinsă între 2-6oC şi se manipulează cu precauţiile necesare ca pentru orice alt
tip de produs posibil infectat.
Pagina 29 din 51
2.3. Tehnici folosite

La pacienţii luaţi în studiu în această lucrare, diagnosticul infecţiei HIV s-a bazat pe
demonstrarea prezenţei anticorpilor anti-HIV prin două teste ELISA pozitive confirmate
ulterior printr-un test WESTERN-BLOTT. Majorităţii pacienţilor li s-a cercetat încărcătura
virală prin tehnica PCR.
Diagnosticul infecţiei cu virusul hepatitic C a fost confirmat prin demonstrarea
prezenţei anticorpilor anti-VHC printr-un test ELISA de generaţia a III-a, test
imunoenzimatic calitativ ce foloseşte microgodeuri peliculizate cu antigene recombinate
codificate de VHC, provenind din regiunile C, NS3, NS4, NS5. Proteina recombinată C22-3
este derivată dintr-o regiune structurală a genomului viral, care codifică nucleocapsida
proteică ce leagă ARN-ul viral. Proteina recombinantă C200 este codificată de regiunile NS3
şi NS4. Ea este derivată din regiunile nestructurale ale genomului, conţinând proteinele C33
şi C100-3 cuplate. Proteina recombinantă NS5 este derivată dintr-o regiune nestructurală a
precursorului polipeptidic, regiune din care este scindată polimeraza virală ce intervine în
replicarea VHC.
Principiul metodei este acelaşi, ca şi la alte metode serologice. Antigenele C22-3,
C200 şi NS5 peliculizate pe pereţii godeului sunt recunoscute de anticorpii specifici din ser
pe care îi fixează, iar prezenţa anticorpilor fixaţi este pusă în evidenţă printr-o reacţie de
culoare. Anticorpii specifici anti-VHC sunt recunoscuţi de anticorpii anti-IgG umani
conjugaţi cu peroxidază, iar prezenţa peroxidazei este evidenţiată prin adăugarea de
ortofenildiamină care generează reacţia de culoare.
Unui număr de 11 pacienţi din cei 31 luaţi în studiu li s-a efectuat puncţie biopsie
hepatică, metodă ce oferă informaţii diagnostice de valoare cu un risc scăzut şi în condiţiile
unui disconfort minim al pacientului.
Efectuarea biopsiei s-a efectuat cu anestezie locală, procedeul constând în aspirarea de
ţesut hepatic folosind un dispozitiv cu ac de tip Menghini. Acul a fost introdus în spaţiul
intercostal anterior, pe linia axilară medie, pacientul fiind întins nemişcat în expir. S-a aspirat
ţesut hepatic cu un diametru de 1 mm şi o lungime de 2 cm.
Limitele tehnicii :
- presupune îndemânare deosebită din partea medicului care efectuează puncţia;
- eroare de recoltare;
- erori ocazionale sau incertitudine în caz de colestază marcată;
Pagina 30 din 51
Contraindicaţiile puncţiei hepatice :

- tendinţă de sângerare clinică sau tulburări de coagulare
- trombocitopenie severă (< 50.000/mm3)
- anemie severă
- peritonită
- ascită importantă
- obstrucţie biliară marcată
- infecţie pleurală dreaptă sau subfrenică.
Acestor investigaţii li s-au adăugat explorările biochimice uzuale şi ale funcţiei
hepatice în dinamică. Au fost de asemenea cercetate şi alte etiologii ale hepatitelor şi s-au
realizat analize privind diagnosticul altor infecţii : CMV, EBV, toxoplasma gondii.
II.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII
Pacienţii luaţi în studiu au fost 19 bărbaţi (61,29%) şi 12 femei (38,71%).

Diagnosticul celor două infecţii a fost simultan într-un număr de 21 de cazuri (68%). La 9
pacienţi (29%) infecţia HIV a fost diagnosticată anterior cu 1-11 ani faţă de infecţia cu VHC
şi într-un singur caz (3%) infecţia HIV a fost diagnosticată ulterior hepatitei cronice cu virus
C. Diagnosticul tardiv al infecţiei cu VHC se datorează şi condiţiilor tehnice – truse de
diagnostic pentru VHC apărute mai ales în ultimii ani în clinică.
Pagina 31 din 51
Pacienţii au fost repartizaţi în 4 grupe de vârstă : 18-30 ani, 31-40 ani, 41-50 ani şi
peste 50 de ani, în funcţie de vârsta acestora la diagnostic.
Tabel 3.1. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă şi sex,la momentul diagnosticului
Grupe de vârstă 18-30 ani 31-40 ani 31-40 ani peste 50 ani
HIV
Cazuri 12 12 5 2
Procente 38,70% 38,70% 16,13% 6,47%
Femei Bărbaţi 33,33% 66,66% 33,33% 66,66% 60% 40% 50% 50%
VHC
Cazuri 10 14 4 3
Procente 32,25% 45,16% 12,90% 9,69%
Femei Bărbaţi 40% 60% 28,57% 71,43% 50% 50% 66,66% 33,33%
Se observă că, în cazul vârstei la diagnosticul infecţiei HIV, 24 (77,42%) dintre

pacienţi au mai puţin de 40 de ani, cu o pondere egală a celor între 18-30 ani şi 31-40 ani, pe
când doar 7 (22,58%) dintre cazuri sunt diagnosticate la pacienţi de peste 40 de ani. De
asemenea, ponderea bărbaţilor cu o vârstă sub 40 de ani este dublă faţă de cea a femeilor cu
aceeaşi vârstă, pe când în grupele de vârstă de peste 40 de ani, ponderea femeilor şi a
bărbaţilor este relativ echilibrată.
Referitor la vârsta la diagnosticul hepatitei cronice C, de asemenea, majoritatea
cazurilor (77,42%) sunt diagnosticate la persoane cu mai puţin de 40 de ani, cu o pondere mai
Pagina 32 din 51
mare (45,16%) a pacienţilor din grupul de vârstă 31-40 ani faţă de cei între 18-30 ani
(32,25%). De asemenea, există o predominanţă a bărbaţilor pentru vârstele mai mici, pe când
pentru pacienţii de peste 40 de ani, repartiţia pe sexe este relativ echilibrată.
Privind per ansamblu, pentru ambele infecţii, majoritatea pacienţilor aveau la
diagnostic mai puţin de 40 de ani, cu o repartiţie relativ echilibrată pentru grupele de vârstă
18-30 de ani şi 31-40 de ani.
Tabel 3.2. Numărul de cazuri diagnosticate în funcţie de anii calendaristici
1994 – 1998 2000 – 2004

Se
VHC HIV
Cazuri 10 21
Procente 32,25% 67,75%
Cazuri 7 24
Procente 22,58% 77,42%
observă că, în funcţie de anii calendaristici majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în
perioada 2000 – 2004, atât pentru infecţia HIV (67,75%), cât şi pentru infecţia cu VHC
(77,42%). Interpretarea datelor în această situaţie este dificilă, acest fapt putând semnifica
atât creşterea incidenţei acestor infecţii datorită răspândirii largi a utilizării drogurilor
injectabile intravenos şi a relaţiilor sexuale neprotejate cât şi îmbunătăţirea tehnicilor de
diagnostic în ultimii ani. Având însă în vedere perioada asimptomatică lungă a ambelor
infecţii, această creştere a numărului de cazuri diagnosticate în ultimii ani poate fi interpretată
ca o consecinţă a educaţiei sanitare deficitare a populaţiei în urmă cu mai mulţi ani şi a
libertăţii câştigate după 1990, care de fapt s-a transformat în „libertinaj”.
Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă
Pagina 33 din 51
În ceea ce priveşte mediul de provenienţă, datele au arătat că 26 (83,87%) dintre

pacienţi au provenit din mediul urban în timp ce doar 5 (16,13%) provin din mediul
rural.Acest fapt poate fi interpretat prin prisma stilului de viată diferit,cu accesibilitate mai
mare la droguri intravenoase in mediul urban si probabil cu tendinţa la o viaţă sexuală mai
dezordonată.
Pagina 34 din 51
Repartitia pacientilor in functie de

ocupatie
48,38%
51,62% fara
cu ocupatie ocupatie
Referitor la încadrarea în muncă a pacienţilor studiaţi, se remarcă faptul că 15

(48,38%) dintre aceştia sunt fără ocupaţie, ei locuind atât în mediu urban, cât şi rural. Din
totalul pacienţilor doar 5 (16,13%) au studii medii, marea majoritate (83,87%) fiind fără
studii sau cu studii minime. Toţi cei cu un grad mai înalt de educaţie provin din mediul urban.
Tabel 3.3. Repartiţia pacienţilor în funcţie de calea de transmitere
Calea de Sexuală Consum de droguri Transfuzie de sânge Transfuzii de Nedeterminată

transmitere injectabile pentru intervenţii sânge pentru
chirurgicale hemofilie
Cazuri 15 5 5 2 4
Procente 48,38% 16,13% 16,13% 6,45% 12,91%
Pagina 35 din 51
Datele anamnestice ale celor 31 de pacienţi luaţi în studiu au arătat că 5 (16,13%)

dintre ei sunt consumatori de droguri intravenoase, 5 (16,13%) au primit transfuzii de sânge
sau produse de sânge cu ocazia unor intervenţii chirurgicale efectuate în urmă cu 6-9 ani, 2
(6,45%) sunt hemofilici cu transfuzii repetate timp de 21-29 ani, iar 15 (48,38%) s-au
contaminat probabil pe cale sexuală, ei prezentând istoric de boli cu transmitere sexuală, sau
contacte sexuale neprotejate cu parteneri ocazionali. În 4 cazuri (12,90%) calea de
transmitere a rămas nedeterminată, pacienţii negând transfuziile de sânge şi viaţa sexuală
dezordonată. În această situaţie intră în discuţie intervenţii stomatologice sau chirurgicale cu
instrumente nesterilizate, tatuări artizanale, posibile contacte sexuale cu persoane
necunoscute a fi infectate, dar şi posibile tratamente parenterale cu ace şi seringi insuficient
sterilizate.
În cazul utilizatorilor de droguri intravenoase, toţi au fost fără ocupaţie, majoritatea
locuind în mediul urban, iar din afirmaţiile subiecţilor a reieşit că au folosit droguri pe o
perioadă de 2-7 ani înainte de momentul diagnosticului.
Referitor la pacienţii la care infecţia HIV a fost transmisă pe cale sexuală se pune
întrebarea dacă şi virusul hepatitic C a fost transmis pe aceeaşi cale sau au existat alte condiţii
favorizante pentru această infecţie.
Pagina 36 din 51
Repartiţia pacienţilor în funcţie de simptomatologia la diagnostic
În privinţa simptomelor la momentul diagnosticului, se remarcă faptul că, majoritatea

pacienţilor au fost diagnosticaţi într-un stadiu relativ tardiv de evoluţie a infecţie HIV. Astfel,
doar 2 (6,45%) din cei 31 de pacienţi erau asimptomatici la diagnostic, ceilalţi prezentând fie
un nivel de imunodepresie moderată (limfocite TCD4+ între 200-499/mm3) şi simptome
constituţionale sau diferite infecţii trenante (67,75%), fie imunodepresie severă (limfocite
TCD4+ <200/mm3) şi variate infecţii oportuniste (25,80%).
Dintre manifestările frecvent întâlnite la aceşti pacienţi s-au remarcat : pneumonii
severe (10 cazuri), sindroame diareice trenante (15 cazuri), infecţii herpetice recidivante (5
cazuri). Stomatita micotică a fost constant observată. 12 (38,70%) dintre pacienţi au prezentat
la momentul diagnosticului sau au dezvoltat pe parcursul evoluţiei bolii tuberculoză
pulmonară, observându-se în aceste cazuri o rată lentă de răspuns la terapia antituberculoasă
precum şi o rezistenţă crescută la unele medicamente. Toxoplasmoza cerebrală a fost întâlnită
la 2 dintre pacienţi.
Pagina 37 din 51
Funcţia hepatică a fost urmărită prin determinarea nivelului seric al transaminazelor,

bilirubinei, fosfatazei alcaline şi electroforeza proteinelor serice.
Indicatorul cel mai fidel al procesului de citoliză hepatică este reprezentat de nivelul
seric al transaminazelor. Din păcate, în studiul efectuat s-a luat în considerare numai nivelul
seric al GPT, nivelul GOT neputând fii determinat decât în puţine cazuri. Este cunoscut faptul
că în hepatita cronică cu virus C, nivelul transaminazelor fluctuează în limite foarte largi,
lucru observat şi în cazul pacienţilor urmăriţi în acest studiu. Astfel, la 10 din cei 31 de
pacienţi, nivelul GPT a fost normal în momentul diagnosticului, testarea pentru prezenţa
anticorpilor anti-VHC fiind impusă în aceste situaţii de prezenţa factorilor de risc. În cazul
celorlalţi 21 de pacienţi, nivelul GPT la diagnostic a fost cuprins între 75 şi 1244 UI/l. Toţi
pacienţii, inclusiv cei care aveau nivel seric normal al GPT la momentul diagnosticului au
prezentat valori crescute ale transaminazelor în diferite momente de evoluţie, cu o medie a
acestor valori variind între 78 şi 512 UI/l.
Incidenţa anomaliilor biochimice pe parcursul evoluţiei
Pagina 38 din 51
De asemenea, în momentul diagnosticului, 6 dintre pacienţi prezentau valori crescute

ale fosfatazei alcaline serice, cuprinse între 160 şi 839 UI/l, majoritatea pacienţilor
prezentând ulterior valori anormale, cu o medie a valorilor individuale cuprinsă între 165 şi
530 UI/l.
Valori crescute ale bilirubinei serice totale şi directe au fost înregistrate la o mare
parte a pacienţilor, atât la diagnostic cât şi pe parcursul evoluţiei bolii.
Incidenţa anomaliilor electroforezei pe parcursul evoluţiei
Pagina 39 din 51
Electroforeza proteinelor serice s-a efectuat în mod repetat la totalitatea pacienţilor.

Scăderea funcţiei de sinteză hepatică reflectată prin hipoalbuminemie a fost constatată la
momentul diagnosticului la 12 (38,7%) dintre pacienţi, majoritatea acestora prezentând o
degradare progresivă pe parcursul bolii. De-a lungul evoluţiei hipoalbuminemia a fost
constatată la 15 (48,38%) dintre pacienţi, iar hipergamaglobulinemia la 23 (74,19%) dintre
pacienţi.
Ecografia abdominală a fost efectuată la toţi pacienţii, reflectând modificări moderate
ale parenchimului hepatic. Steatoza hepatică a fost descrisă la 3 pacienţi, toţi prezentând şi
niveluri crescute ale colesterolului seric şi recunoscând consumul cronic de etanol. De altfel,
consumul de etanol, factor de risc al progresiei bolii hepatice a fost recunoscut de 24 din cei
31 de pacienţi, iar la ceilalţi a fost suspectat.
Alături de efectul toxic binecunoscut al alcoolului asupra ficatului, acesta reprezintă
un factor de risc suplimentar la pacienţii cu coinfecţie HIV – VHC şi prin efectul asupra
sistemului hematopoietic, alcoolul putând induce deficit imun important şi pancitopenie prin :
supresia măduvei hematopoietice, deficit de folaţi, vitamina B12 şi fier, sângerări cronice,
hipersplenism.
Evoluţia testelor hepatice la pacienţii care au urmat tratament antiretroviral
Pagina 40 din 51
Din cei 31 de pacienţi consideraţi în acest studiu, 17 (55%) au urmat tratament

antiretroviral. Cunoscându-se hepatotoxicitatea multora dintre aceste medicamente, unul
dintre obiectivele acestui studiu a fost urmărirea funcţiei hepatice la pacienţii cu tratament
antiretroviral. Pacienţii au urmat 1-5 scheme de tratament şi au fost monitorizaţi în vederea
observării precoce a instalării rezistenţei la anumite antiretrovirale. S-a încercat pe cât posibil
administrarea medicamentelor cu toxicitatea hepatică cea mai mică : STAVUDINĂ (ZERIT),
LAMIVUDINĂ (EPIVIR), SAQUINAVIR (INVIRASE), RITONAVIR (NORVIR),
INDINAVIR (CRIXIVAN), NELFINAVIR (VIRACEPT).
În cazul a 12 (71%) dintre cei 17 pacienţi aflaţi sub tratament antiretroviral s-a
observat o creştere a numărului de celule TCD4+, cazurile cu declin al numărului de celule
TCD4+ sub tratament fiind asociate frecvent cu o complianţă redusă a pacienţilor la terapie şi
întreruperea din proprie iniţiativă a schemelor terapeutice indicate. Din păcate determinarea
încărcăturii virale nu a putut fi efectuată la intervale regulate la toţi pacienţii, dar în cazurile
în care a fost determinată s-a observat o diminuare a acesteia la pacienţii cu o complianţă
bună la tratamentul antiretroviral.
În cazul a 10 dintre cei 17 pacienţi aflaţi sub tratament antiretroviral s-a observat o
alterare a funcţiei hepatice exprimată prin creşterea transaminazelor serice şi alterarea
electroforezei proteinelor serice cu hipoalbuminemie şi hipergamaglobulinemie. 5 pacienţi au
Pagina 41 din 51
prezentat o funcţie hepatică stabilă, iar la ceilalţi 2 s-a observat o relativă îmbunătăţire a
nivelului transaminazelor serice.
Puncţia biopsie hepatică s-a efectuat la 11 din cei 31 de pacienţi urmăriţi în acest
studiu, interpretarea rezultatelor fiind efectuată în laboratorul de anatomie patologică din
Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. Victor Babeş”.
Tabel 3.4. Rezultatele biopsiei hepatice corelate cu valorile enzimelor hepatice şi

limfocitelor TCD4
Nr. Valoare Valoare SCOR ISHAK SCOR METAVIR SCOR KNODELL ARN VHC
necroză fibroză necroză fibroză
crt. medie medie (copii/ml)
CD4 GPT
P1 213 42 8 2 1 1 7 110.000
P2 217 126 11 3 2 1 10 463.000
P3 67 108 7 1 1 1 8 474.000
P4 195 162 8 2 1 1 6 >700.000
P5 352 105 - - 2 2 10 215.000
P6 538 116 8 2 1 1 8 >700.000
P7 362 90 8 1 1 1 8 >700.000
P8 334 38 8 1 2 1 8 >700.000
P9 657 121 7 2 1 2 6 295.000
P10 483 109 8 2 2 2 6 nedetectabil
P11 370 65 7 1 1 1 8 >700.000
Rezultatele biopsiei hepatice au fost evaluate conform scorurilor ISHAK, METAVIR,
KNODELL, valorile obţinute fiind următoarele :
- scor Ishak : activitate necroinflamatorie : 7-11 (valoare maximă 18)
fibroză : 1-3 (valoare maximă 6)
- scor Metavir : activitate necroinflamatorie : 1-2 (valoare maximă 3)
- scor Knodell : 6-10 (valoare maximă 22)
Astfel, evaluarea histologică a celor 11 pacienţi a evidenţiat hepatita cronică cu
activitate uşoară/moderată şi cu fibroză minimă/absentă.
Se remarcă o concordanţă relativ redusă între scorurile puncţiei şi valorile
transaminazelor. Astfel, pacienţii ce aveau niveluri relativ normale ale GPT au prezentat
Pagina 42 din 51
totuşi o activitate moderată a hepatitei cornice, iar pacienţii cu valorile cele mai mari ale GPT
au avut valori mai mici ale scorurilor puncţiei hepatice.
O mai bună concordanţă este observată între nivelul viremiei VHC şi scorul puncţiei
hepatice, pacienţii cu ARN VHC > 700.000 copii/ml având un grad de activitate
necroinflamatorie relativ crescut. Însă nici această corelaţie nu este perfectă, scorurile cele
mai ridicate obţinându-se la pacienţii cu nivel moderat al viremiei.
Se impune astfel necesitatea efectuării puncţiei hepatice la aceşti pacienţi, fiind cel
mai fidel mod de apreciere a severităţii hepatitei cronice a cărei activitate se corelează în
parte cu nivelul viremiei VHC şi mult mai puţin cu nivelul seric al transaminazelor.
S-a constat că majoritatea pacienţilor au prezentat valori scăzute ale imunităţii
celulare, 9 din cei 11 pacienţi având un nivel mediu al celulelor TCD4<500/mm3.
Tuturor pacienţilor li s-a efectuat anterior puncţiei hepatice, ecografia abdominală.
Aceasta a evidenţiat în majoritatea cazurilor o structură hepatică relativ omogenă, cu
ecogenitate uşor crescută, fără lichid în cavitatea peritoneală. În cazul a 2 pacienţi, ecografic
s-a evidenţiat steatoză hepatică, aceştia obţinând scoruri Knodell de 8 şi respectiv 10 la
puncţia hepatică.
Trebuie menţionat faptul că 8 din cei 11 pacienţi se aflau sub tratament antiretroviral.
Cei 3 care nu primeau terapie antiretrovirală au prezentat scoruri mai mici la puncţia
hepatică. Majoritatea celorlalţi 8 au prezentat scoruri cu atât mai mari cu cât durata
tratamentului antiretroviral a fost mai lungă.
Având în vedere datele clinice şi rezultatele testelor de laborator efectuate pentru
evaluarea funcţiei hepatice precum şi rezultatele puncţiei biopsie hepatică la pacienţii la care
aceasta s-a efectuat, se poate stabili gradul de activitate al hepatitei cronice la aceşti pacienţi.
Stadiul evolutiv al infecţiei cronice cu VHC
Pagina 43 din 51
Astfel, infecţia asimptomatică cu virusul hepatitic C a fost întâlnită într-un număr de 7

cazuri. Hepatita cronică, cu leziuni minime la puncţia hepatică şi valori moderate ale
transaminazelor serice a fost întâlnită la 7 pacienţi. 12 pacienţi au prezentat hepatită activă, cu
valori crescute persistente ale transaminazelor serice şi hepatită moderată la puncţia hepatică,
iar 5 pacienţi se aflau în stadiul de ciroză.
Scopul principal al efectuării puncţiei hepatice a fost evaluarea gradului de activitate

al hepatitei cronice în vederea instituirii tratamentului cu Interferon şi Ribavirină, util pentru
eliminarea virusului, prevenirea dezvoltării unei ciroze hepatice şi a carcinomului
hepatocelular. Este cunoscut însă faptul că succesul aplicării diverselor scheme de tratament
nu este mai mare de 40%, rezultatele pozitive fiind în principal determinate de genotipul
VHC şi de nivelul viremiei (ARN – VHC). Succesul terapiei cu Interferon este previzibil în
general la persoanele mai tinere de 45 de ani, cu o durată a bolii sub 5 ani, cu leziuni de
fibroză minime, concentraţie scăzută de fier în ţesutul hepatic şi cu o variabilitate a VHC
foarte redusă (absenţa cvasispeciilor).
În cazul coinfecţiei HIV – VHC sunt necesare câteva condiţii suplimentare pentru a
obţine rezultate pozitive consecutiv tratamentului cu Interferon. Succesele terapiei s-a
demonstrat a fi posibile mai ales dacă se instituie anterior instituirii tratamentului
antiretroviral. De asemenea, având în vedere efectele secundare ale Interferonului (anemie,
Pagina 44 din 51
leucopenie, trombocitopenie), este obligatoriu ca parametrii hematologici să fie în limite

normale. De asemenea, este recomandat ca statusul imunologic al pacientului să nu fie
profund alterat şi valorile limfocitelor CD4 să fie mai mari de 350 celule/mm3.
Analizând toţi aceşti parametri, s-a constatat că doar o mică parte din pacienţi
îndeplineau aceste condiţii şi că majoritatea începuseră tratamentul antiretroviral. În viitor,
îmbunătăţirea statusului imun va putea oferi suportul unui tratament etiologic adecvat al
infecţiei hepatitice cu virus C.
Tratamentul cu Interferon şi Ribavirină a fost posibil doar în cazul unei paciente,
dintre toţi cei 31 consideraţi în acest studiu.
Pacienta, în vârstă de 50 de ani, a fost diagnosticată cu infecţie cu VHC în urmă cu 6
ani, simultan cu diagnosticul infecţiei HIV, calea de transmitere fiind cel mai probabil
parenterală, consecutiv unei transfuzii de sânge primită cu ocazia unei intervenţii
chirurgicale.
De-a lungul perioadei urmărite, funcţia hepatică s-a menţinut relativ bună, cu valori
normale ale transaminazelor serice, valori uşor modificate ale bilirubinei şi electroforeza
proteinelor serice în limite normale, deşi imunitatea celulară a fost sever compromisă cu
numărul de celule TCD4 menţinut în jurul valorii de 200 celule/mm3. La puncţia hepatică
diagnosticul histopatologic a fost de hepatită cronică cu VHC cu activitate uşoară şi fibroză
minimă. Nivelul ARN – VHC a fost de 110.000 copii/ml.
Pacienta a urmat timp de 3 luni tratament cu PEGASYS 18μg/săptămână şi
COPEGUS 400mg/zi. La sfârşitul acestei perioade, deşi nivelul ARN – VHC a fost
nedetectabil şi valorile testelor hepatice erau normale, situaţia imunologică s-a deteriorat cu
scăderea nivelului limfocitelor CD4 şi neutropenie. Aceste modificări au impus sistarea
tratamentului cu Interferon şi Ribavirină. Se impune urmărirea persistenţei în timp a
remisiunii obţinute.
Proporţia pacienţilor decedaţi şi cauzele deceselor
Pagina 45 din 51
25
20
15
10
numar de cazuri
0
pacienti decedati pacienti nedecedati
pacienti decedati datorita complicatiilor neurologice

pacienti decedati datorita bronhopneumoniei
pacienti decedati datorita complicatiilor hepatice
pacienti nedecedati
Din cei 31 de pacienţi urmăriţi în acest studiu, 6 au decedat. 4 dintre decese au fost
datorate complicaţiilor hepatitei cronice cu virus C, unul s-a datorat unor cauze neurologice,
iar celălalt deces a fost determinat de o bronhopneumonie severă cu insuficienţă respiratorie
consecutivă.
Două dintre decese vor fi prezentate în continuare:
1) Pacienta I.R., născută la 30.01.1973, domiciliată în Bucureşti, a fost diagnosticată

cu infecţie simultană cu HIV şi VHC în luna iulie 2003. Suspiciunea infecţiei HIV a fost
ridicată în urma unei infecţii zosteriene persistente. Calea posibilă de transmitere a fost cea
sexuală. În momentul diagnosticului pacienta prezenta astenie fizică, disfagie, herpes zoster,
enterocolită acută, traheobronşită acută. Examenele de laborator au evidenţiat : limfocite CD4
=288 celule/mm3, limfocite CD8 = 483 celule/mm3, TGP = 56UI/l, bilirubină totală = 0,63
mg/dl, LDH = 238UI/l, fosfatază alcalină = 129 UI/l. Având în vedere statusul imun
modificat şi prezenţa herpes zoster care se ştie că este un semn de progresie a infecţiei HIV, a
fost necesară introducerea tratamentului antiretroviral anterior instituirii tratamentului
Pagina 46 din 51
infecţiei cu VHC. Acest tratament a constat în folosirea a doi derivaţi nucleozidici şi a unui
inhibitor nonnucleozidic de revers-transcriptază.
Determinarea ARN – VHC a evidenţiat o valoare > 700.000 copii/ml, iar puncţia
hepatică a precizat diagnosticul de hepatită cronică cu VHC cu activitate moderată.
Pe data de 12.07.2004 pacienta se internează pentru greaţă, parestezii şi dureri la
nivelul membrelor inferioare şi astenie marcată.
Examenul obiectiv la internare a evidenţiat : stare generală mediocră, stare de nutriţie
precară, tegumente icterice, stomatită candidozică, microadenopatie generalizată, tonus
muscular diminuat simetric, torace normal conformat cu murmur vezicular prezent bilateral,
TA = 90/60 mmHg, AV = 110 bătăi/minut regulat, abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat
cu marginea inferioară la 4-5 cm sub rebord, de consistenţă dură şi cu marginea ascuţită,
splina palpabilă la rebord, urini hipercrome.
Datele biologice şi imunologice la internare : CD4 = 231 celule/mm3, CD8 = 297
celule/mm3, Hb = 13g/dl, trombocite = 432.000/mm3, leucocite = 18.000/mm3, TGP = 190
U/l, fosfataza alcalină = 325 U/l, BLT = 6,53 mg/dl, BLD = 4,76 mg/dl, γGT = 1398 U/l, Na
= 125 mmol/l, K = 5,7 mmol/l, rezerva alcalină = 14 mEq/l.
Pe parcursul internării starea generală s-a agravat progresiv, pacienta devenind
somnolentă, bradilalică, bradipsihică, prezentând flapping tremor, accentuarea icterului
sclerotegumentar şi asteniei fizice. Abdomenul a fost suplu, fără semne de iritaţie peritoneală,
fără semne de hemoragie digestivă superioară. Ulterior pacienta a devenit dezorientată
temporo-spaţial, agitată, prezentând ţipăt encefalitic şi apoi s-a instalat coma. În ciuda
tratamentului patogenic instituit, parametrii biologici s-au deteriorat progresiv, bolnava
decedând cu fenomene de insuficienţă hepatică.
2) Pacientul S.V., născut la data de 28.04.1948, domiciliat în Bucureşti, diabetic şi

consumator cronic de etanol, a fost diagnosticat cu infecţie HIV la 06.04.2001, fiind cunoscut
anterior cu hepatită cronică cu virus C. În momentul diagnosticului, pacientul prezenta
astenie fizică, stomatită herpetică, enterocolită acută. Examenele de laborator au evidenţiat :
limfocite CD4 = 640 celule/mm3, limfocite CD8 = 990 celule/mm3, TGP = 74 UI/l,
bilirubină totală = 0,4 mg/dl, LDH = 201 UI/l, fosfataza alcalină = 110 UI/l, glicemie = 168
mg/l.
Determinarea încărcăturii virale HIV a evidenţiat o valoare de 113.000 copii/ml, iar
determinarea ARN – VHC a indicat un nivel > 500.000 copii/ml. Pacientul a urmat 2 scheme
de tratament antiretroviral cu un inhibitor de protează şi 2 inhibitori nucleozidici de revers-
Pagina 47 din 51
transcriptază. Pe parcursul terapiei, statusul imunologic s-a menţinut relativ constant, dar
testele hepatice s-au alterat progresiv.
Pe data de 04.08.2004 pacientul se internează pentru astenie marcată, greaţă,
inapetenţă şi disfagie, simptome care s-au instalat progresiv în ultimele luni.
Examenul obiectiv la internare a evidenţiat : stare de nutriţie net deteriorată, facies
suferind, astenic, tegumente palide-icterice, mucoase icterice, adenopatie laterocervicală şi
submandibulară, abdomen suplu, uşor dureros la palpare, ficat cu marginea inferioară la 4 cm
sub rebord, de consistenţă crescută, splina palpabilă la rebord.
Datele biologice şi imunologice la internare : CD4 = 648 celule/mm3, CD8 = 960
celule/mm3, TGP = 163 UI/l, Hb = 11,2 mg/dl, trombocite = 119.000/mm3, bilirubină totală
= 3,55 mg/dl, bilirubină directă = 1,76 mg/l, proteine totale = 7,3 g/l cu albumină = 41,8% şi
γ globuline = 41,4%.
Pe parcursul internării, starea generală s-a alterat progresiv, icterul s-a accentuat,
testele hepatice s-au degradat progresiv cu evoluţie spre encefalopatie hepatică şi pacientul a
intrat în comă profundă, decesul survenind pe data de 15.08.2004.
Diagnosticul anatomopatologic a evidenţiat :
- ciroză micronodulară, varice esofagiene necomplicate, ascită în cantitate moderată,
icter sclerotegumentar;
- bronhopneumonie, pleurezie severă bilaterală, stază pulmonară;
- suspiciune de infarct miocardic recent septal, subendocardic, pericardită severă;
- citosteatonecroză pancreatică, gastrită atrofică;
- splină de stază;
- hiperemie meningo-cerebrală cu uşoară atrofie corticală;
Se impune astfel observaţia că, în cazul ambelor decese prezentate, cauza imediată a
acestora a fost reprezentată de alterarea severă a funcţiei hepatice datorită infecţiei cronice cu
VHC, evoluţia acestei infecţii fiind probabil mult accelerată în contextul alterării severe a
imunităţii determinată de infecţia concomitentă cu HIV. Este necesar deci, să subliniem în
cazul pacienţilor cu infecţie simultană HIV – VHC, importanţa majoră nu numai a
tratamentului antiretroviral şi a celui suportiv, ci şi a tratamentului etiologic împotriva VHC,
acesta influenţând major prognosticul acestor pacienţi.
Pagina 48 din 51
II. 4 CONCLUZII
Deşi frecvenţa infecţiilor oportuniste a scăzut ca urmare a tratamentului antiretroviral,

coinfecţia cu VHC a devenit o problemă majoră de morbiditate şi mortalitate în cazul
pacienţilor cu infecţie HIV.
Coinfecţia HIV-VHC este prezentă la aproximativ 6% din totalul infecţiilor HIV.
Infecţia VHC a fost achiziţionat datorită consumului de droguri intravenoase la
16,13% dintre pacienţi, celelalte căi majore de transmitere fiind cea sexuala şi transfuziile de
sânge.
Incidenţa coinfecţiei HIV-VHC a fost mai mare la vârste mai tinere (77,4% din
pacienţi sub 40 de ani), cu predominanţa sexului masculin.
Coinfecţia HIV-VHC este mai frecventă în mediul urban şi la pacienţi cu nivel
educaţional scăzut.
25,8% din cazuri au fost diagnosticate în stadiul SIDA şi cu alterarea moderată a
funcţiei hepatice.
55% dintre bolnavi au urmat tratament antiretroviral, constatându-se îmbunătăţirea
statusului imunologic dar progresia suferinţei hepatice, de cauză mixtă: hepatotoxicitatea
antiretroviralelor şi progresia hepatitei cronice cu VHC.
Puncţia biopsie hepatică s-a efectuat la 35,48 % dintre pacienţi, rezultatele fiind
corelate cu nivelul viremiei VHC şi nivelul enzimelor de citoliză hepatică, pentru a furniza
date complete asupra gradului de afectare hepatică.
Rezultate eficiente se pot obţine prin tratamentul iniţial al infecţiei cu VHC şi ulterior
al infecţiei HIV, pentru cazurile în care statusul imunologic al pacientului permite acest lucru.
Datorită evoluţiei severe a acestor infecţii, mai multe eforturi ar trebui îndreptate spre
profilaxia primară, prin adoptarea unor strategii diferite precum educaţia sanitară şi sexuală,
combaterea consumului de droguri şi programe de dezintoxicare, strategii ce ar putea reduce
incidenţa acestor infecţii în populaţia generală.
Pagina 49 din 51
Pagina 50 din 51

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza coinfectiei HIV - hepatita cronica C la adult

Coinfecţia HIV-hepatită cronică C la adult

I.1. Introducere : Coinfecţia HIV – VHC

Infecţia cu Virusul Imunodeficienţei Umane şi infecţia cu Virusul Hepatitic C sunt în

HIV aparţine familiei Retrovirusurilor umane, subfamilia Lentivirusuri. Cele patru

Microscopia electronică arată că virusul HIV are o structură icosaedrică conţinând

informaţia genetică necesară sintezei proteinelor structurale : gag (codifică proteine ce

 200 celule CD4+/mm3

Sindromul HIV acut

şi de bacterii comune. Infecţiile oportuniste sunt cauza principală de morbiditate şi

unele particularităţi ale VHC : a) marea varietate genomică a virusului

Carcinomul hepatocelular este de obicei o complicaţie tardivă a hepatitei cronice,

Manifestările extrahepatice ale infecţiei cu VHC

Anomalii hepatice în cadrul coinfecţiei HIV – VHC

(hipoalbuminemie, coagulopatii) şi encefalopatie hepatică. De asemenea, manifestările

I. 6. Diagnostic de laborator şi monitorizare

Diagnosticul coinfecţiei HIV – VHC se sprijină pe date clinice, epidemiologice şi de

Algoritmul de diagnostic al infecţiei HIV

negativ ELISA pozitiv

Diagnosticul de laborator al infecţiei cronice cu VHC urmăreşte în principal trei

Testele de generaţia a III-a detectează anticorpi pentru antigene din regiunile C, NS 3,

Infecţiile cu HIV şi VHC fiind două probleme severe de sănătate publică, cu

Medicamentele antiretrovirale considerate a avea toxicitatea hepatică cea mai redusă

Indicaţiile terapiei cu interferon la pacienţii cu coinfecţie HIV – VHC sunt

Studiile au demonstrat că utilizarea a 3 milioane de unităţi de interferon, de 3 ori pe

prezenţa tratamentului antiretroviral cu zidovudină care de asemenea are efect mielosupresor.

Profilaxia infecţiilor cu HIV şi VHC are importanţă majoră având în vedere

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. OBIECTIVELE CERCETĂRII

Prezenta lucrare şi-a propus să scoată în evidenţă particularităţile evoluţiei infecţiei

II.2. MATERIAL ŞI METODĂ

2.2. Recoltarea, conservarea şi pregătirea probelor pentru testare

2.3. Tehnici folosite

Contraindicaţiile puncţiei hepatice :

II.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII

Pacienţii luaţi în studiu au fost 19 bărbaţi (61,29%) şi 12 femei (38,71%).

Tabel 3.1. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă şi sex,la momentul diagnosticului

Se observă că, în cazul vârstei la diagnosticul infecţiei HIV, 24 (77,42%) dintre

Tabel 3.2. Numărul de cazuri diagnosticate în funcţie de anii calendaristici

1994 – 1998 2000 – 2004

Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

În ceea ce priveşte mediul de provenienţă, datele au arătat că 26 (83,87%) dintre

Repartitia pacientilor in functie de

Referitor la încadrarea în muncă a pacienţilor studiaţi, se remarcă faptul că 15

Tabel 3.3. Repartiţia pacienţilor în funcţie de calea de transmitere

Calea de Sexuală Consum de droguri Transfuzie de sânge Transfuzii de Nedeterminată

Datele anamnestice ale celor 31 de pacienţi luaţi în studiu au arătat că 5 (16,13%)

Repartiţia pacienţilor în funcţie de simptomatologia la diagnostic

În privinţa simptomelor la momentul diagnosticului, se remarcă faptul că, majoritatea

Funcţia hepatică a fost urmărită prin determinarea nivelului seric al transaminazelor,

Incidenţa anomaliilor biochimice pe parcursul evoluţiei

De asemenea, în momentul diagnosticului, 6 dintre pacienţi prezentau valori crescute

Incidenţa anomaliilor electroforezei pe parcursul evoluţiei

Electroforeza proteinelor serice s-a efectuat în mod repetat la totalitatea pacienţilor.

Evoluţia testelor hepatice la pacienţii care au urmat tratament antiretroviral

Din cei 31 de pacienţi consideraţi în acest studiu, 17 (55%) au urmat tratament

Tabel 3.4. Rezultatele biopsiei hepatice corelate cu valorile enzimelor hepatice şi

Stadiul evolutiv al infecţiei cronice cu VHC

Astfel, infecţia asimptomatică cu virusul hepatitic C a fost întâlnită într-un număr de 7

Scopul principal al efectuării puncţiei hepatice a fost evaluarea gradului de activitate

leucopenie, trombocitopenie), este obligatoriu ca parametrii hematologici să fie în limite

Proporţia pacienţilor decedaţi şi cauzele deceselor