BOALA HEPATICĂ

ALCOOLICĂ
Definiție

 Ansamblul manifestărilor hepatice

morfopatologice, clinice şi paraclinice apărute
în relaţie cu consumul acut sau cronic de alcool
Cadru nosologic
Drogul cel mai utilizat în întreaga lume (avantaj: este
legal, este acceptat de societate)

Efecte benefice: tonic, sedativ, afrodisiac,

dezinfectant, antiflogisstic local, crește apetitul
Date epidemiologice
 prevalenţa consumatorilor cronici de băuturi alcoolice este
estimată la 4-10% din populaţie
 aproximativ 10-15% din alcoolicii cronici dezvoltă leziuni de
ciroză hepatică
 riscul apariţiei leziunilor hepatice este condiţionat de mai mulţi
factori:
 Consumul de alcool
 Sexul
 Factorii genetici
 Factorii nutriţionali
 Infecţiile cu virusurile hepatice B şi C
Consumul de alcool
 Cantitatea
 Consum problematic= B- 3
portii; F- 2 porții
 majoritatea pacienţilor cirotici
consumă în medie 160 g de
alcool zilnic
 limita de risc variabilă (factori
individuali, caracterul acut
sau cronic al leziunilor)
 Doza standard= 10-12 g
alcool
 Consumul cronic de alcool
 estimarea anamnestică
a consumului de alcool
este adesea dificilă:
 neagă consumul
cronic
 nu pot estima
consumul precedent
 anamneza membrilor
familiei
 Chestionar AUDIT (10
întrebări)
Consumul de alcool

 Durata consumului de alcool

 nu s-a observat apariţia hepatitei /cirozei alcoolice în
cazul consumului de alcool sub 5 ani
 riscul apariţiei cirozei după consum 21 ani = 50%
 Ritmul consumului de alcool
 Consumul zilnic este mai grav decât cel intermitent
 un interval de abstinenţă de 2 zile /S = minimul necesar
pentru recuperarea funcţiei hepatice
Sexul
 consumul de alcool şi leziunile hepatice sunt mai frecvente
la sexul bărbătesc
 în ultimii ani creşterea prevalenţei alcoolismului la sexul
femeiesc
 femeile mai susceptibile de a dezvolta hepatită sau ciroză alcoolică
 riscul cirozei este mai mare chiar dacă se întrerupe consumul de
alcool
 După consumul de alcool, concentraţia sanguină este mai
mare la femei
 volumul de distribuţie mai redus
 alcool-dehidrogenaza gastrică este mai redusă la femei
Factorii genetici
 Absența unei relații proporționale clare între cantitatea de
alcool și boala hepatică – ipoteza predispoziției genetice pt
BHA
 polimorfisme care determină mutații în sistemele care
controlează sistemul enzimatic de metabolism al alcoolului
 rata de metabolizare a alcoolului poate varia de 3 ori; 50%
din această variaţie este controlată genetic
 predispoziţia genetică poate determina predispoziţia pt
alcoolism în sine
Factorii nutriţionali

 Denutriţia prezentă frecvent la alcoolicii cronici

 Consecință
 Factor agravant: depleţie hepatică de aminoacizi şi enzime cu efect
permisiv pt acţiunea toxică a alcoolului

 ameliorarea stării nutriţionale poate determina îmbunătăţirea

funcţiei hepatice la pacienţii cu hepatită sau ciroză alcoolică

 abstinenţa + dietă săracă în proteine nu determină ameliorarea

hepatică
Infecţiile hepatice B şi C
mai frecvente la pacienţii cu boală hepatică
alcoolică
Patogeneză
 Metabolizare zilnică 160-180 g la subiecţii sănătoşi
 poate creşte prin inducţie enzimatică
 Metabolizare
 In citosol, mediată de alcool-dehidrogenază (hepatică, mai puțin
gastrică): neinductibilă, la pacienţii cu forme severe de boală hepatică
alcoolică activitatea alcool- şi aldehid-dehidrogenazei scad datorită
necrozei zonei 3 centrolobulare
 In microzomi, în citocromul P450 2E1 (sistemul de oxidare microzomală
a alcoolului sau MEOS): inductibil, legat de medicamente/carcinogeni
Patogeneză

 Consecințele metabolizării:
 Deprimarea beta-oxidării AG
 Formare în exces de acetil-CoA care se transformă în AG, cu
încărcare grasă hepatică (steatoză)
 Formare în exces de NADPH cu activarea fosforilării oxidative, consum
excesiv de O2 și hipoxie
 Hipoglicemie datorită deprimării gluconeogenezei
 Creșterea aportului calorigen al alcoolului, cu promovarea denutriției
Patogeneză
Efectele hepatice:
 Degenerescență și necroză prin
 Efect toxic al acetaldehidei
 Hipoxie Efectele toxice ale acetaldehidei
 Steatoză Accentuarea peroxidării lipidice
Legarea de membrana plasmatică
 Fibroză
Alterarea lanţului transportor de electroni
Inhibarea proceselor de reparare nucleară
Afectarea funcţiei microtubulare
Activarea complementului
Stimularea formării de superoxid din neutrofile
Creşterea sintezei de colagen
Depolimerizare proteică
Anatomie patologică
 Steatoza hepatică alcoolică
 Hepatita alcoolică
 de la leziuni minime, asociate adesea cu steatoza şi/ sau ciroza, până la
modificări severe de necroză hepatocitară şi fibroză
 Ciroza alcoolică
 micronodulară
 leziunea predictivă = proliferarea miofibroblaştilor şi depozitarea de
colagen în zona 3
 creştere a depozitelor de fier intrahepatic
Anatomie patologică
 Corpii Mallory
 grupuri de filamente de diametru intermediar
 material roşu eozinofilic în coloraţia HE
 Albastri în coloraţia tricromică Masson
 prezenţa unei proteine de stres numită ubiquitină
Investigații paraclinice
Markeri direcți
 etanolul în aerul expirat
 Glucuronide etil în firul de păr
Markeri indirecți
 GGT
 GOT/GPT (indicele de Rittis)
 > 1 în formele ușoare și medii;
 >2 în HAA și CH
 Ig A
 Macrocitoza
 Anemie- efect toxic direct asupra măduvei, carențe
nutriționale multiple; HD repetate
Investigații paraclinice
Teste noninvazive pentru evaluarea fibrozei:
 Fibroscan
 Fibrotest
Steatoza alcoolică
 majoritatea = asimptomatici
 simptome de tip dispeptic (anorexia, greaţa, vărsăturile, durerile
epigastrice /HD)
 hepatomegalie fermă
 semne de etilism cronic: denutriţie, steluţe vasculare,
tumefacţie parotidiană, venectazii faciale, retracţie Dupuytren
 explorări biologice hepatice frecvent normale
 creşteri uşoare ale aminotransferazelor, GGT
 IgA serice crescute
Steatoza alcoolică
 Ecografia abdominală: hepatomegalie cu aspect steatozic, fară
semne de HTP
Steatoza alcoolică
 Diagnostic diferențial: steatoza nonalcoolică

Steatoză hepatică
Boli Diabetul zaharat tip II
metabolice
Steatoza hepatică acută de sarcină

Hiperlipemia (hipertrigliceridemia)

Cauze Corticoterapia
toxice Amiodarona
Estrogenii
Cauze Obezitatea
nutriţionale Boli pancreatice
By-pass intestinal
Nutriţia parenterală
Steatoza alcoolică
Tratament
 Întreruperea consumului de alcool
 Motivarea
 Nutriție adecvată, aport vitaminic
 Hepatoprotectoare
Hepatita alcoolică
 inflamaţia acută hepatică indusă de consumul de alcool,
asociată cu necroza hepatocitară şi uneori fibroză.
 Anatomopatologic: degenerescenţă, necroză, infiltrat cu PMN şi
fibroză
 Tablou clinic variabil
 total asimptomatici
 tulburări dispeptice: anorexia, scădere ponderală, vărsături repetate,
dureri în HD
 forme severe cu semne de insuficienţă hepatocelulară, icter de tip mixt
hepatocelular, uneori colestatic
 Ascita tranzitorie prin hipoproteinemie şi HTPo
Hepatita alcoolică

Paraclinic
 leucocitoză (15-20.000/mmc)
 creşterea aminotransferazelor serice, de regulă sub 300 ui/l
 Raportul de Rittis ASAT / ALAT depăşeşte 2
 creşterea IgA
 Hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie
 bilirubina crescută cu predominanţa formei conjugate
Hepatita alcoolică
Evoluție
 lentă, chiar la pacienţii care respectă dieta
 alterarea progresivă a funcţiei hepatice în primele
săptămâni de spitalizare la un procent semnificativ de
cazuri
 remisiune în 1-6 luni de tratament

Scorul Maddrey=4,6 X TQ + bilirubina serică

 > 32 = prognostic sever
Mortalitate la 30 de zile sub 20%
 Poate atinge 40%
După 10 ani 50% dezvoltă ciroză
Hepatita alcoolică
tratament
 oprirea consumului de alcool
 prevenirea sau tratarea manifestărilor de sevraj
 promovarea nutriţiei
 aportul proteic şi caloric corespunzător per oral sau
intravenos
 administrarea de vitamine (grupul B, vitamina K) şi
minerale (K, Zn)
 Corticoterapia (Scor Maddrey> 32)
Ciroza alcoolică
 etapa finală de evoluţie a bolii hepatice alcoolice
 nu implică obligatoriu etapa de hepatită acută alcoolică
 cea mai frecventă formă etiologică de ciroză în statele
dezvoltate
 Elementul central = progresia fibrozei hepatice.
 datorată sintezei crescute de colagen de către fibroblaşti, miofibroblaşti
şi celulele Ito.
 histopatologic
 ciroză micronodulară
 Corpii Mallory la aproximativ 50%
Ciroza alcoolică
 Tabloul clinic este cel comun cirozelor hepatice
 Splenomegalia mai puţin importantă comparativ cu formele virale de
boală.
 Manifestările hemoragice frecvente
 Tulburările endocrine sunt mai frecvente
 Explorările paraclinice pot fi în limite normale în ciroza
compensată.
 Evoluţia şi prognosticul cirozei alcoolice mai bune comparativ
cu ciroza hepatică virală, cu condiţia esenţială a respectării
abstinenţei
Tratament
Medical
 Echipă multidisciplinară (psihologi, psihiatri, asistenți
sociali)
 Abstinența- ușor de recomandat, ieftin, raport cost
eficiență extraordinar, complianță redusă
 Tratament de inducere și menținere a abstinenței:
Disulfiram 250 mg seara (CI în stadii avansate)
Transplantul hepatic
 Pe lista de așteptare-după 6 luni de abstinență, în
absența atingerii altor organe, situație socioeconomică
stabilă
Tratament
Profilaxia primară se adresează populației generale

Profilaxia secundară pentru bolnavii cu risc

 Chestionare
 Consiliere
Caz clinic 1
 B, 45 ani, mediu rural
 Acuze: fără; adus cu forța
 Examen clinic: HMG cu margine rotunjită, S nepalpabilă
 Lab: GOT=56u/l, GPT=32u/l
GGT= 150u/l, BT; FA=N,
VEM=102
Ag Hbs, Ac anti VHC negativ
 Fibroscan F0 (5 KPa)
 Ecografie abdominală: hepatosteatoză importantă

 Diagnostic: Steatoză hepatică alcoolică

Caz clinic 2
 B, 65 ani, mediu rural
 Acuze: fără; adus cu forța
 Examen clinic: HMG cu margine ascuțită, S palpabilă în inspir
profund
 Lab: GOT=73 u/l, GPT=45 u/l, GGT= 100u/l, BT= 2,7 mg%, ,
FA=N, Ag Hbs, Ac anti VHC negativ, VEM=104; A=3,1 mg%;
IP=60%
 Ecografie abdominală: hepatomegalie cu contur neregulat și
structură neomogenă, splenomegalie 13/7 cm, fără lichid de
ascită
 Diagnostic: Ciroză hepatică alcoolică
Caz clinic 2
 Peste 2 ani....In UPU, adus de ambulanță
 Examen clinic: icter, HMG cu margine ascuțită, S palpabilă în
inspir profund, abdomen destins prin LA

 Lab: GOT=280 u/l, GPT=90 u/l

GGT= 160u/l, BT= 12 mg%,
FA=N, Ag Hbs, Ac anti VHC negativ,
VEM=110; A=2,1 mg%; IP=52%
 Ecografie abdominală

 Diagnostic: Hepatită acută etanolică. Ciroză hepatică

etanolică decompensată portal și parenchimatos
Ficatul Gras Non Alcoolic
(NAFLD)
DEFINIȚIE
• Spectru de afecțiuni caracterizat prin acumulare excesivă de
grăsime în ficat (acumularea excesivă de trigliceride în
celulele hepatice (> 5-10% din hepatocite)

• În absența consumului semnificativ de alcool:

• Sub 3 unități de alcool (bărbați)
• Sub 2 unități de alcool/zi (femei)

• Mai multe tipuri de leziuni

• Steatoză non-alcoolică
• Steatohepatită non-alcoolică (NASH)
• Fibroză
• Ciroză
PREVALENȚĂ
• Dificil de estimat
• Variații geografice și etnice (genetică, alimentație ......)
• Standardul de diagnostic (AST/ALT, US/alte tehnici
imagistice, Histo ......)
• Grupe de risc (obezi, diabetici, hipertensivi.......)
• Subtip lezional (NASH, NAFLD)
PREVALENȚĂ
• NAFLD-25% în populația
generală
• 30%- Orientul Mijlociu,
America de Sud
• 9% în Africa

• NASH-3% din populația SUA

• În statele dezvoltate devine
cm intâlnită afecțiune
hepatică ( obezitate)
• Va deveni principala indicație
de transplant pe glob in 2030
• 70-90% la diabetici, pacienți cu
obezitate morbidă
PREVALENȚĂ

• Grupe cu risc crescut (sd metabolic)

• Steatoza= manifestarea hepatică a sd metabolic
• Frecvența steatohepatitei nonalcoolice este direct
proporțională cu greutatea corporală
• 3%- normponderali
• 19%- obezi
• 50%- obezitatea morbidă
• Ficatul gras nonalcoolic
• 50% la diabetici
• 50% la P cu TG crescute/ dislipidemie mixtă
PATOGENIE

 Insulinorezistenţa (IR)
 Hormoni secretați de țesutul adipos
 Factori nutriționali
 Microbiomul intestinal
 Factori genetici
 DIAGNOSTIC
BIOPSIA HEPATICĂ

•considerată investigația de referință pentru evidentierea

steato-hepatitei sau a fibrozei (GOLD STANDARD)
•PROBLEME
•Erori de eșantionare
•Eventuale sângerări
•Morbiditate si chiar mortalitate (1/10000) în unele cazuri
•Aspecte
•Steatoză de regulă macroveziculară
•NASH: steatoză, degenerescență de balonizare, inflamație
•Fibroză
•Ciroză
•Indicații?
•Cu ce ne ajută? Nu avem tratament eficient..
TESTE BIOCHIMICE DIAGNOSTIC

•Modificări biochimice hepatice

• AST, ALT cu raport AST/ALT<1
•Uneori  GGT, FA

• Modificările caracteristice sdr metabolic (dislipidemie,

hiperglicemie, insulino-rezistență-HOMA-IR)
 SCORURI DE EVALUARE DIAGNOSTIC

Scorul de Fibroză al NAFLD

• Vârstă
• IMC
• Hipertrigliceridemie
• Trombocite
• Albumina
• GOT/GPT

Precizie - 85% pentru prezicerea fibrozei avansate, cu senbilitate de

90% și o specificitate de 60%
 DIAGNOSTIC

IMAGISTICA
• Evaluează steatoza / și fibroza
• Dificil de apreciat gradul inflamației
 Steatoza DIAGNOSTIC
Ultrasonografia

• Sensibilitate de la 60% până la 94% în

funție de gradul steatozei
• Influențată de prezența obezității
• Ieftină, accesibilă

Elastografia
impulsională (Fibroscan)
• Parametru de atenuare
controlată
Steatoza DIAGNOSTIC

Computer Tomografia

• Evaluarea steatozei hepatice similară cu US

• TC fără contrast evidențiază atenuarea densității hepatice în
raport cu splina (Indice de atenuare ficat-splină sub 0,8)

IRM
• IRM este superioară și mult mai precisă ca US în detectarea
steatozei incipiente
 Fibroza DIAGNOSTIC

Elastografia impulsională - Fibroscan

• Permite diferențierea gradului de
fibroză hepatică
• F3 sens 85%, spec 82%
• F4 92% sens și spec 92%
• Rezultate relativ mai slabe pt F2 -
F1
• Obezitatea reprezintă cel mai mare
inconveninent (sonda XL)
• Permite examinarea unei singure
porțiuni a ficatului datoriă poziției
intercostale
 ISTORIA
NATURALĂ

• Pacienții cu NAFLD
au mortalitate de 1,7
x mai mare
comparativ cu
populația generală
• Evenimente
cardiovasculare
cel mai frecvent
• Fibroză
avansată, ciroză
(10-29% din
NASH în 10
ani1)
• CHC (4-27% din
NASH1)
 TRATAMENT

• Dietă mediteraneană (crește

sensibilitatea la IN)
• Scădere în greutate
• Fără fructoză
 TRATAMENT
INTERVENȚIE RECOMANDARE
DIETA: Scădere în greutate Foarte recomandat • Scădere ponderală de 5-10% poate duce la
PUFA, dieta mediteraneană scăderea steatozei hepatice si inflamației

Cafea ? • Asociată cu prevalență redusă a NAFLD, poate

întârzia fibroza
Chirurgia bariatrică Recomandată • Poate îmbunătăți inflamația
• Agravarea fibrozei?
Tiazolidindione Recomandat doar în cazul • Există dovezi asupra pioglitazonei în pacienți
unor pacienți atent aleși non diabetici dupa confirmare
histopatologică a NASH
• Nu trebuie utilizat pe termen lung

Statine Nu este recomandat • Nu este terapie specifică pentru NASH

• Pot fi tulizate când se asociază dislipidemia
Acizi Grasi Omega 3 Nu este recomandat • Se utilizeaz pentru tratarea
hipertrigliceridemiei
Acid Ursodeoxicolic Nu este recomandat • Ameliorare biochimică și histologică?
Pentoxifilin Nu este recomandat • Ameliorare biochimică și histologică?
Inhibitori SRAA Nu este recomandat • Nu este terapie specifică pentru NASH
• Sunt utilizați doar când se asociază cu
hipertensiunea
Vitamina E Recomandat în pacienți atenți • Vitamin E 800 IU/zi
selectați • La pacienții cu NASH confirmată prin biopsie
hepatică
CONCLUZII

•Grup de afecțiuni cu prevalență în creștere

•Obezitate
•Dietă bogată în grășimi saturate, fructoză etc
•Asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovasculară
•Cazuri ce evoluează spre ciroză, CHC
•Diagnostic: steatoză (US), fibroză (non-invaziv), inflamație
•Tratament controversat ca indicații, metode terapeutice
•Dieta, scăderea ponderală, exercițiile fizice
•Vit E, tiazolinedione
 Tumoră malignă epitelială care are la origine hepatocitele
 Reprezintă 90% din tumorile hepatice primitive.
 Incidenţa depinde de zona geografică:
◦ mare- în Asia şi Africa, între 20-100 cazuri la 100 000 locuitori
◦ mică- în Europa de Nord şi America, între 2-5 cazuri la 100 000 locuitori

 B: F= 4:1 (țări cu incidență mare) și 2:1 în țări cu incidență scăzută

 Vârsta medie la diagnostic: 50-60 ani
 Alcool (%) HBV (%) HCV (%) Altele (%)
Europa
Vest 32 13 44 10
Centrală 46 15 29 10
Est 53 15 24 8
America de Nord 37 9 31 23
Asia
Asia Est 32 41 9 18
Asia-Pacific 18 22 55 6
Asia Sud-Est 31 26 22 21
Africa
Nord 13 27 44 16
Sud 40 29 20 11
Vest 29 45 11 15
 Carcinogeneză de novo Carcinom hepatocelular
Progenitor Expansiune bine puţin slab
hepatic monoclonală diferenţiat

Ciroză

Nodul displazic Carcinom hepatocelular

 Ciroza hepatică obişnuit atipic bine puţin

diferenţiat
slab

◦ factor de risc major; prezentă la 85-95% din pacienţii cu

CHC
◦ Carcinogeneza pe ficatul cirotic se explică prin procese
repetate de inflamație și regenerare care determină
creșterea turnoverului celular și acumularea de erori
genetice, pierderea controlului creșterii hepatocitare
 Hepatocarcinogeneza multistadială are loc prin 2
mecanisme
◦ expansiunea monoclonală a unui hepatocit
◦ progresia cirozei către CHC prin intermediul leziunilor
premaligne de tipul displaziei hepatocitare sau nodulilor
displazici
 Infecția VHB
Principalul FR în Asia și Africa (70% din cazurile de CHC)
◦ Mecanism indirect
◦ Mecanism direct carcinogenic
integrarea VHB în genomul gazdei interferă cu activitatea revers transcriptazică
a telomerazei și reglarea genenelor oncogene
Produce proteine virale cu capacitate oncogenă (HBX și proteine mutante pre-
S2/S)
Riscul de CHC la pacienții cu VHB este de 15-20 de ori mai mare
10-30 % din cazurile de CHC se dezvoltă pe ficat fără ciroză
Riscul anual de CHC este de 0.5% la pacienții cu infecție cronică virală B și
0.8% la cei cu hepatită cronică
Factori de risc: sexul masculin, viremia crescută, asocierea cu factorii de mediu
(alcool, aflatoxină)

 Infecția VHC
◦ Responsabil de 60-70% din cazurile de CHC (America de Nord, Japonia,
Europa)
◦ Risc major la pacienții cu CH dar CHC apare și la pacienții cu hepatită cronică
fibroză avansată
 Boala hepatică alcoolică
◦ efect indirect prin intermediul cirozei hepatice.
◦ 20% din cazurile de CHC in Europa și America; 10% din cazurile de
CHC din Japonia și Africa
 Micotoxine
◦ Aflatoxina produsă de Aspergillus flavus, care contaminează în special
cerealele depozitate în condiţii tropicale
◦ Nivelul aportului de aflatoxină se corelează cu frecvenţa CHC în Africa şi
Asia – 10 % din cazurile de CHC
◦ determină mutații ale genei supresoare p53
 Ficatul gras non alcoolic
◦ 10% din cazurile de CHC în America de Nord
◦ Oobezității și a insulinorezistenței- răspunsului inflamator cronic
persistent cauzat de nivelurile crescute de leptină asociate cu nivelurile
relativ scăzute ale adiponectinei
 Hemocromatoza
◦ Crește riscul de CHC de 20 de ori
 Patogeneza CHC nu a fost pe deplin elucidată până în
prezent.
 proces malign complex și heterogen, care are la bază o
gamă largă de modificări genetice și epigenetice, cât și
alterări specifice ale unor căi de semnalizare celulară
 Modificări genetice:
◦ Disfuncția telomerică
◦ Mutații ale genei p53
◦ Mutații somatice asociate infecției cu VHB
 Macroscopic:
◦ Solitar cu tumoră unică încapsulată sau cu limite discrete,
◦ multifocal (nodular) cu/fără formaţiune dominantă, însoţită de
noduli multipli;
◦ infiltrativ (difuz), greu de diferenţiat de ţesutul hepatic înconjurător.
 Microscopic
◦ arhitectura trabeculară -cea mai frecventă.
◦ arhitectura acinară
◦ arhitectura solidă (compactă).
◦ tipuri particulare de CHC:
 carcinomul fibrolamelar
 carcinomul cu celule clare/ gigante/ fuziforme
 asocieri de CHC cu colangiocarcinom.
 Intrahepatică
◦ Apar metastaze intrahepatice multiple prin intermediul vaselor
sanguine (celulele tumorale au afinitate pentru spaţiile vasculare)
sau prin invazie directă [17, 18].
 Extrahepatică
◦ invazie directă vena portă cu ramurile sale şi vena cavă
inferioară.
◦ sistemică -metastaze, frecvent osoase şi pulmonare.
◦ Extensie limfatică determină afectarea limfonodulilor din hilul
hepatic şi din lanţurile mediastinale sau cervicale.
◦ Afectarea peritoneului - ascită neoplazică.
◦ Fără simptome – tumoră mica depistată in programul de
supraveghere
◦ Simptome generale
 scădere ponderală, anorexie, stare generală alterată, senzaţie de
plenitudine epigastrică
◦ Durere
 epigastrică şi la nivelul hipocondrului drept, cu iradiere posterioară,
continuă şi de intensitate scăzută.
◦ Icter sclerotegumentar
◦ Hematemeză, melenă
◦ Examen obiectiv
 Ficat fara modificari sau mărit, consistenţă crescută, dură, neregulat,
sensibil / formaţiuni palpabile în hipocondrul drept sau epigastru.
 Ascită
 Hemoperitoneu (ruptura tumorii) cu debut insidios / abdomen acut
chirurgical
◦ Examen obiectiv
 Tablou de abces hepatic (necroza tumorală spontană) cu dureri
intense, febră, leucocitoză.
 Tablou de invazie vasculară (tromboză VP sau VCI)- durere
abdominală, ascită, HDS
 Hemoragie prin ruptura varicelor esofagiene/ invazie gastrică/
creșterea presiunii în sistemul port (invazie vasculară)
Examen obiectiv
Hemoragie prin ruptura varicelor esofagiene/ invazie
gastrică/ creșterea presiunii în sistemul port (invazie
vasculară)
Tablou de abces hepatic (necroza tumorală spontană) cu
dureri intense, febră, leucocitoză.
Tablou de invazie vasculară (Tromboză VP sau VCI cu
extensie în AD)- durere abdominală, ascită, HDS
Sindroame paraneoplazice
Eritrocitoza ( substanţelor eritropoetin-like)
Ginecomastia dureroasă ( secreţiei de estrogeni)
Hipercalcemia ( substanţelor parathormon-like / metastaze
osoase)
Hipoglicemie (30%)
consum crescut de glucoză (masă tumorală mare)

Hiperlipidemie / hipercolesterolemie
Hipertiroidism (secreţie inadecvată de TSH)
Modificări hematologice
• Anemie uşoară / eritrocitoză (1%)
• Leucocite crescute/ scăzute
• Trombocite crescute/ scăzute
• Tulburările de coagulare (scăderea activităţii fibrinolitice)

Modificări biochimice
- Testele funcţionale hepatice frecvent modificate

Markeri virali HBV şi HCV

Alfa-fetoproteina (AFP)
 Glicoproteină sintetizată de hepatocite în timpul vieţii fetale, care la adult scade
sub 20 ng/mL

 Sensibilitate scăzută

  la aproximativ 75% din pacienţii cu CHC

  şi persistenţa AFP > 200 ng/mL, sugerează CHC

 Specificitate scăzută:

 Crește și în tumorile gastrointestinale cu meta hepatice, Teratoamele testiculare

sau ovariene, hepatitele acute, cronice şi ciroza hepatică în absenţa CHC

 Utilitate clinică: se efectuează la depistarea imagistică unei tumori hepatice

si apoi pentru monitorizarea tratamentului
 Rol în supravegherea pacientului
◦ Interval de 6 luni
◦ Ecografie abdominală
◦ Aparat performant, medic cu experiență
◦ Categorii de pacienți:
 Ciroză hepatică clasa Child Pugh A și B indiferent de
etiologie
 Pacienții cu infeție virală B cu alți factori de risc: vârsta
avansată, viremie înaltă,
 Pacienții cu scor de fibroză F3 cu alți factori de risc
Rol în diagnostic
CHC are aspect variabil şi nespecific:
Tumorile mici (< 5 cm) tind să fie hipoecogene,
omogene
Tumorile mari sunt neomogene, cu zone hiper- şi
hipoecogene
Capsula este hipoecogenă (aspect “în ţintă”)
Faza arterială hepatică
CHC are aspect variabil: hipercaptant, mixt sau chiar hipocaptant

Faza venoasă portală este necesară pentru evaluarea permeabilităţii

venei porte şi a organelor abdominale

Faza tardivă
Spălarea agentului de contrast
CHC bine diferenţiat este omogen, în timp ce tumorile avansate
au intensitate heterogenă şi neomogenă
T1: aspect hipo-, izo- sau hiper-intens
T2: aspect hiper-, izo-, rar hipointens în cazul tumorilor avansate
Capsula este detectată în special pe imaginile ponderate T1, cu
aspect de halou periferic hiperintens
Explorări imagistice
- ecografia cu substanță de contrast-

 Faza arterială-hipercaptare
 Faza tardivă- spalarea
agentului de contrast lentă 00:20
și incompletă

00:25
3:13
Permite diagnosticul
morfopatologic al CHC
Sub ghidaj ecografic sau CT
Indicațiii:
CHC pe ficat cirotic cu aspect
imagistic atipic
Suspiciune de tumoră malignă-
ficat fără ciroză
 Nodul hepatic

<2cm >2 cm

Repetă eco peste 4 luni

TC/RM cu contrast†

Staționar În creștere 1 metodă cu aspect tipic (hipercaptare în faza arterială,

spălare în faza tardivă)

DA
Nu
‖
Biopsie neconcluzivă
Repetă Altă metodă : TC/ RM/ Ecografie cu contrast

1 metodă cu aspect tipic

Nu Da
Altă tumoră malignă/
benignă Biopsie CHC

*EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

 Numărul, dimensiunea și localizarea tumorii și extensia
tumorală
 Evaluare hepatică
◦ Exită boală hepatică? Etiologie? În ce stadiu?
 Statusul de performanță
 Evaluare în comisie multidisciplinară: gastroenterolog,
oncolog, radiolog, chirurg
 Tratamentul se adaptează în funcție de posibilitățile locale
și opțiunea pacientului
 CHC in ficat cirotic

Stadiu foarte precoce(0) Stadiu precoce (A) Stadiu intermediar (B) Srtadiu avansat (C) Stadiu terminal (D)
Stadiu Unic <2 cm Unic/ Multinodular, Invazie portală/ Insuficiență hepatică
prognostic Funcție hepatică bună* 2–3 LFH <3 cm nerezecabil det sec extrahepatice terminală
PS 0 Funcție hepatică bună Funcție hepatică Funcție hepatică PS 3–4
PS 0 bună bună
PS 0 PS1†–2

Unic
2–3 noduli
≤3 cm
Candidat
chirurgical
ideal
Transplant
Da Nu
candidate

Da Nu

Treatment§ Ablație Rezecție Transplant Ablație Chemoembolizare T. sistemic T. suportiv

Survival >5 ani >2.5 ani ≥10 luni 3 luni

*EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

 Transplantul hepatic
◦ Îndepărtează tumora hepatică împreună cu ficatul bolnav
◦ Indicaţii:
 ciroză hepatică decompensată, scor MELD > 18 aflați pe
lista de transplant
 până la 3 tumori de maxim 3 cm sau tumoră unică< 5 cm
 vârsta< 65 ani
 fără alte boli associate cu prognostic vital
◦ Supraviețuirea la 5 ani= 70% (similară celor fără CHC)
 Tratament chirurgical
◦ Rezecția segmentară/ atipică
◦ Indicaţii:
 Tumoră unică
 Funcție hepatică bună
 Volum hepatic restant suficient
 Fără alte boli asociate care contraindică intervenția chirurgicală
 CHC in ficat cirotic

Stadiu foarte precoce(0) Stadiu precoce (A) Stadiu intermediar (B) Srtadiu avansat (C) Stadiu terminal (D)
Unic <2 cm Unic/ Multinodular, Invazie portală/ Insuficiență hepatică
Stadiu Funcție hepatică bună* 2–3 LFH <3 cm nerezecabil det sec extrahepatice terminală
prognostic SP 0 Funcție hepatică bună Funcție hepatică Funcție hepatică SP 3–4
SP 0 bună bună
SP 0 SP1†–2

Unic
2–3 noduli
≤3 cm
Candidat
chirurgical
ideal
Transplant
Da Nu
candidate

Da Nu

Treatment§ Ablație Rezecție Transplant Ablație Chemoembolizare T. sistemic T. suportiv

Survival >5 ani >2.5 ani ≥10 luni 3 luni

*EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

 Induce necroza tumorală cu ajutorul agenților
chimici sau fizici

◦ Injectare intratumorala directa de alcool

◦ Ablatia prin curenti de radiofrecventa
◦ Coagularea cu ajutorul microundelor
◦ Radioterapia internă
 1990
 tehnica simpla, cost eficienta
 Materiale necesare
◦ Ace spinale 22 G
◦ Alcool 95 grade
◦ Anestezic local
 Risc de recidivă
 Indicații: tumoră < 2cm
Ablatia – curenți de RF
 2000,
 ghidaj CT sau mai rar ecografic
 Energia este transmisa in interiorul
tumorii cu ajutorul unui electrod,
prevazut la capatul distal cu mai
multe orificii prin care circula
continuu ser fiziologic pentru a
mentine o impedanta joasa;
 Curenti de inalta frecventa (375
KHz), cu putere cuprinsa intre 5 si 60
W aplicata pe o durata de cateva
minute
 CHC in ficat cirotic

Stadiu foarte precoce(0) Stadiu precoce (A) Stadiu intermediar (B) Srtadiu avansat (C) Stadiu terminal (D)
Unic <2 cm Unic/ Multinodular, Invazie portală/ Insuficiență hepatică
Stadiu Funcție hepatică bună* 2–3 LFH <3 cm nerezecabil det sec extrahepatice terminală
prognostic PS 0 Funcție hepatică bună Funcție hepatică Funcție hepatică PS 3–4
PS 0 bună bună
PS 0 PS1†–2

Unic
2–3 noduli
≤3 cm
Candidat
chirurgical
ideal
Transplant
Da Nu
candidate

Da Nu

Treatment§ Ablație Rezecție Transplant Ablație Chemoembolizare T. sistemic T. suportiv

Survival >5 ani >2.5 ani ≥10 luni 3 luni

*EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

 administrarea directă intraarterială a
medicamentelor citotoxice asociată cu
embolizarea pediculilor arteriali care
alimentează nodulul de CHC
 efecte citotoxice și ischemice asupra tumorii;
ședințele se pot repeta
Radioembolizarea-
 administrarea intraarterială de
microsfere de Yttrium 90-
iradiere din interior către
exterior
 se poate utiliza și la pacienții cu
TVP
 CHC in ficat cirotic

Stadiu foarte precoce(0) Stadiu precoce (A) Stadiu intermediar (B) Srtadiu avansat (C) Stadiu terminal (D)
Unic <2 cm Unic/ Multinodular, Invazie portală/ Insuficiență hepatică
Stadiu Funcție hepatică bună* 2–3 LFH <3 cm nerezecabil det sec extrahepatice terminală
prognostic PS 0 Funcție hepatică bună Funcție hepatică Funcție hepatică PS 3–4
PS 0 bună bună
PS 0 PS1†–2

Unic
2–3 noduli
≤3 cm
Candidat
chirurgical
ideal
Transplant
Da Nu
candidate

Da Nu

Treatment§ Ablație Rezecție Transplant Ablație Chemoembolizare T. sistemic T. suportiv

Survival >5 ani >2.5 ani ≥10 luni 3 luni

*EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

 Sorafenib (Nexavar®)-
◦ inhibă ţinte multiple tirozin-kinaze şi serin/treonin kinaze din celulele şi
vasele tumorale incluzând: 1-3, Raf-1 ( c-Raf), RET, CSF 1R, şi
factorii proangiogenetici TK (VEGFR-2/3 şi PDGFR-ß), determinând o
scadere a proliferării celulare şi a angiogenezei
Prevenție
Vaccinare anti VHB
Tratament antiviral
Reducerea consumului de băuturi alcoolice
Reducerea obezității și a sindromului metabolic

Tendințe
-Se vor modifica factorii de risc
 Vor scădea infecțiile virale
 Vor crește steatohepatitele metabolice
Adaptarea tratamentului în funcție de posiblitățile
locale și opinia pacientului