TRATAT DE CHIRURGIE

Editia a II-a

Sub redactia:
Irinel POPESCU
Constantin CIUCE

Vol. II

ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
Coordonator: Dinn M. ANTONESCU

EDITURA ACADEMIEI ROMANE

Bucure�ti, 2012
 Copyright © Editura Academiei Romane, 2012
Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate editurii.

EDITURA ACADEMIEI ROMANE

Calea 13 Septembrie nr. 13, Sector 5
050711, Bucure�ti, Romania,
Tel: 4021-318 81 46, 4021-318 81 06
Fax: 4021-318 24 44
E-mail: edacad@ear.ro
Adresii web: www.ear.ro

Referenti �tiintifici: Acad. Constantin POPA

Prof. univ. dr. Nicolae GORUN, membru titular al Academiei de Stiinte Medicale
�i al Academiei Oamenilor de Stiintii din Romania
Prof. dr. Silviu DIACONESCU, membru titular al Academiilor de Stiinte
Medicale Romana �i Europeanii

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei
Tratat de chirurgie / sub red. lrinel Popescu, prof. dr. Constantin
Ciuce. - Ed. a 2-a. - Bucure�ti : Editura Academiei Romane, 2012-
vol.
ISBN 978-973-27-2185-8
Vol. 2 : Ortopedie-traumatologie / coord.: Dinu M Antonescu. -
2012. - ISBN 978-973-27-2211-4

I. Popescu, lrinel (coord.)

II. Ciuce, Constantin (coord.)
Ill. Antonescu, Dinu (coord.)

616-089

Redactor: Doina ARGESANU

Tehnoredactor: Luiza STAN
Coperta: Mariana $ERBANESCU
Graficii: Dan COJOCARU

Bun de tipar: 19.11.2012. Format: 8/61 x 86.

Coli de tipar: 120,5
C.Z. pentru biblioteci mari: 616-089(021)=59
C.Z. pentru biblioteci mici: 61
 AUTORI
Dinu M. Antonescu
Profesor universitar consultant, UMF ,,Carol Davila",
doctor in �tiinte medicale, FRCSEd., medic primar
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie �i
Traumatologie, Spitalul Foi�or, Bucure�ti
Adrian Badila
Medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de
Ortopedie �i Traumatologie Spitalul Universitar Bucure�ti
Razvan-Silviu Ci�ma�iu
Asistent universitar, UMF ,,Carol Davila", doctorand,
medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Foi�or, Bucure�ti
Catalin Cirstoiu
Conferentiar, UMF ,,Carol Davila", doctor in �tiinte,
medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de
Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Universitar,
Bucure�ti
1:,tefan Cristea
Profesor universitar, UMF ,,Carol Davila", doctor in
�tiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie �i Traumatologie Spitalul Sfantul
Pantelimon Bucure�ti
Oana Dima
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Munster,
Germania
Alexandro Dinu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Chirurgie ,,Arca Life", Bucure�ti
Calin Dragosloveanu
Doctor in �tiinte medicale, medie primar ortopedie­
traumatologie, Clinica de Ortopedie �i Traumatologie
Spitalul Foi�or, Buucre�ti
Razvan Ene
Asistent universitar, medic specialist ortopedie­
traumatologie, Clinica de Ortopedie �i Traumatologie
Spitalul Universitar, Bucure�ti
Marius Filip
Medic primar ortopedie-traumatolgie, Clinica de
Ortopedie �i Traumatologie Spitalul Universitar,
Bucure�ti
Florin Gro�eanu
Asistent universitar, doctorand, medic specialist
ortopedie-traumatologie, Clinic de Ortopedie �i
Traumatologie, Spitalul ,,Sfantul Pantelimon", Bucure�ti
Emil Haritinian
Asistent universitar, doctorand, medic specialist
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie �i
Traumatologie, Spitalul Foi�or, Bucure�ti
Olivera Lupescu
Sef de lucriiri, doctor in �tiinte medicale, medic primar
ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie �i
Traumatologie, Spitalul de Urgenµ Floreasca, Bucure�ti
Robert Manolescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Universitar,
Bucure�ti
Lucian Marinca
Asistent universitar, UMF ,,Carol Davila", doctor in
�tiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Spitalul Foi�or, Bucure�ti
Nicolae Mihailide
Doctor in �tiinte medicale, medic primar ortopedie­
traumatologie, Clinica de Ortopedie �i Traumatologie,
Spitalul Foi$Or, Bucure$ti
Ana-Maria Munteanu
Doctor in �tiinte medicale, medic primar anestezie
Terapie intensivii, Clinica de Ortopedie $i Traumatologie
Spitalul Foi�or, Bucure�ti
Cristian Nita
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica de
Chirurgie ,,Arca Life", Bucure�ti
5
Alexandru Nitulescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Research
Fellow, Centre for Spinal Studies and Surgery, Queen
Medical Centre, Nottingham University Hospital UK
Octavian Nutiu
Doctorand, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie �1 Traumatologie Spitalul
Universitar, Bucure�ti.
Gheorghe Panait
Profesor universitar consultant, UMF ,,Carol Davila",
doctor in �tiinte medicale, medic primar ortopedie­
traumatologie, Clinica de Ortopedie �i Traumatologie,
Spitalul Sfantul Pantelimon, Bucure�ti
Doina Mihaela Pop
Asistent universitar, UMF ,,Carol Davila", doctor in
�tiinte medicale, medic primar anatomie patologica,
Clinica de Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Foi�or,
Bucure�ti
Dan Popescu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Clinica
de Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Universitar,
Bucure�ti
Gheorghe Ion Popescu
Conferentiar, universitar, UMF ,,Carol Davila", doctor
in �tiinte medicale, medic specialist ortopedie­
traumatologie, Spitalul de Urgenta Floreasca, Bucure�ti
Mihai Viorel Popescu
Profesor universitar UMF ,,Carol Davila", doctor in
�tiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Foi�or,
Bucure�ti
6
Vlad Predescu
Sef de lucrari, doctor in �tiinte medicale, medic primar
ortopedie-tramatologie, Clinica de Ortopedie �i
Traumatologie Spitalul ,,Sfantul Pantelimon", Bucure�ti
Radu Radulescu
Conferentiar universitar UMF ,,Carol Davila", doctor in
�tiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie �i Traumatologie. Spitalul
Universitar, Bucure�ti
Cristian loan Stoica
Conferentiar Universitar, UMF ,,Carol Davila", doctor
in �tiinte medicale, medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Foi�or,
Bucure�ti
Drago� �chiopu
Medic specialist ortopedie-traumatologie, EuroSanity,
Bucure�ti
Sorin Tudor
Medic specialist ortopedie-traumatologie, Sanatoriul
Azuga
Alexandru Ulici
Sef de lucrari UMF ,,Carol Davila", doctor in �tiinte
medicale, medic primar chirurgie �i ortopedie­
pediatrica, Clinica de Ortopedie �i Traumatologie
Pediatrica, Spitalul ,,Grigore Alexandrescu", Bucure�ti
Traian Ursu
Sef de lucrari, UMF ,,Carol Davila", doctor in �tiinte
medicale, Master of Science, University of Aberdeen
UK, medic primar medic primar ortopedie-traumatologie,
Clinica de Ortopedie �i Traumatologie, Spitalul Foi�or,
Bucure�ti
 CUVANT-INAINTE

Succesul editiei precedente (Irinel Popescu - sub redactia Tratat de Chirurgie, Editura Academiei
Romane 2007-2009) ne-a determinat sa reinnoim eforturile de a prezenta celor interesati ultimele noutati
in domeniul chirurgiei. Rezultatul este o noua editie, programata sa apara, la fel ca �i cea precedenta, in
mai multe volume pe parcursul urmatorilor ani.
Intervalul de 5 ani scurs intre cele doua editii este in acord cu ritmul in care acumularea noutatilor
in medicina, obliga la un efort de sinteza.
Fata de editia precedenta, munca de coordonare a fost asumata de doi redactori, reprezentand
Centrele universitare din Bucure�ti �i Cluj-Napoca.
Au fost introduse doua volume noi, dedicate otorinolaringologiei �i oftalmologiei, discipline
chirurgicale care au lipsit din editiile precedente. Includerea lor in actuala editie acopera un gol care era
resimtit.
Ca �i in editiile precedente este sintetizata in primul rand ex perienta romaneasca, la care se adauga,
desigur, noutatile aparute pe plan international, unele deja aplicate �i la noi in tara, altele in curs de a fi
introduse.
Intr-un domeniu dinamic �i in permanenta schimbare, Tratatul se adreseaza medicilor rezidenti,
aflati in plin proces de formare profesionala �i, in egala masura �i tinerilor speciali�ti, care doresc sa-�i
continue pregatirea din rezidentiat �i sa ramana in contact cu ultimele noutati din domeniul disciplinei in
care lucreaza. in plus, Tratatul de chirurgie va fi util tuturor colegHor care �tiu ca in medicina trebuie sa
inveti toata viata �i ca procesul de informare profesionala nu se opre�te niciodata.
in efortul pe care 1-am intreprins am avut alaturi de noi pe multi dintre cei care au participat, in
calitate de autori sau redactori de volum �i la editia prececenta �i carora le multumim pe aceasta cale.
Multumiri speciale se cuvin Editurii Academiei Romane �i Domnului director general Dumitru
Radu Popescu, pentru suportul �i intelegerea pe care, la fel ca �i la editia precedenta, ni le-a oferit cu
multa generozitate. Doamnei Doina Arge�anu, colectivului tehnoredactional, pentru abnegatia �i
profesionalismul desavar�it. Lui Dan Cojocaru, a carui participare a asigurat continuitatea aspectului
grafic.

Prof. dr. Irinel Popescu

Prof. dr. Constantin Ciuce

7
 PREFATA

Necesitatea apari{iei unei noi edi{ii a ,, Tratatului de Chirurgie " publicat sub redac{ia Profesorului
Irinel Popescu, relativ curand dupa prima, nu poate sa fie decal imbucuratoare. Aceasta fnseamna ca
,, Tratatul" a raspuns unei necesita{i reale, a Jost bine primit de cititorii sai !ji repede epuizat, impunandu-se,
in special pentru noile serii de reziden{i, republicarea lui.
Cea de a doua edi{ie a volumului de Ortopedie !ji Traumatologie respecta, in mare, alcatuirea !ji
autorii primei versiuni. Adresandu-se nu unui specialist ortoped ci unui rezident dintr-o specialitate
chirurgicala, volumul trateaza, ca !ji eel al primei edi{ii, in special traumatologia, la care s-au alaturat
doua capitole frecvente !ji importante pentru diagnostic !ji prim-ajutor, infec{iile !ji tumorile aparatului
locomotor.
Fata de prima edi{ie s-a accentual, creandu-se cate un subcapitol aparte, asupra traumatologiei
copilului �·i asupra polifracturilor !ji politraumatismelor, din ce fn ce mai frecvente !ji mai grave. ln plus,
pentru a facilita optiunea terapeutica, s-au subliniat rezultatele obtinute din experienta proprie sau din
datele din literatura in diversele traumatisme ale aparatului locomotor !ji s-au pus la dispozitia cititorului
cele mai frecvent utilizate scale pentru aprecierea cat mai obiectiva a acestor rezultate. Capitolul
luxa{iilor a Jost completat cu instabilitatile articulare gleno-humerale, importante pentru diagnosticul !ji
tratamentul afectiunilor umarului. Capitolul tumorilor osoase a Jost completat cu ultimele nouta{i de
biologie moleculara, nu pentru ,, a .fz fn pas cu moda ", ci pentru ca cercetarile ultimilor ani au adus noi
posibilitati de a fntelege mai bine patologia tumorala !ji de a o diagnostica !ji trata. Un ultim capitol, care
a lipsit in editia precedenta, precizeaza particularitatile anesteziei !ji terapiei intensive fn interven{iile
ortopedice.
Toate aceste imbunatatiri aduse editiei anterioare au fast /acute de autori in speranta de a face
noul volum mai interesant !ji mai util celor care au imbrafi:jat sau sunt deci!ji sa fmbrafi!jeze dificila,
solicitanta !ji plina de responsabilitate cariera chirurgicala.

Bucure�ti, februarie 2012 Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

9
 CUPRINS

Cuvant-inainte.................................................................................................................................................... 7
Prefata................................................................................................................................................................. 9

Capitolul 1
FRACTURILE - GENERALITATI ..............................········ ........·······················......................................... 15
A. Fracturile la adult (Dinu M Antonescu, Drago§ Schiopu, Gana Dima) ............................................. l5
Etiopatogenie ...................................................................................................................................... 15
Anatomie patologicii ........................................................................................................................... 20
Vindecarea fracturilor ...... .......................... ........ .............................................. ......... .......................... 23
Simptomatologia fracturilor ................................................................................................................ 28
Imagistica fracturilor........................................................................................................................... 28
Clasificarea fracturilor ........................................................................................................................ 29
Evolutia clinicii �i radiologicii............................................................................................................. 32
Complicatiile fracturilor...................................................................................................................... 32
Tratamentul definitiv al fracturilor........ .............................................................................................. 40
B. Fracturile la copil - Generalitati (Alexandru Ulici) ........................ .-................................................... 71
Particularitatile morfo-functionale ale aparatului locomotor la copil ................................................. 71
Fracturi particulare ale copilului ......................................................................................................... 72
Clasificarea fracturilor ........................................................................................................................ 74
Simptomatologie ................................................................................................................................. 75
Complicatii.......................................................................................................................................... 76
Tratamentul fracturilor la copil .......................................................................................................... 76
C. Polifracturi. Politraumatisme - Principii terapeutice (Olivera Lupescu, Gheorghe Ion Popescu)...... 78
Definitia politraumatismului ............................................................................................................... 78
Scorurile traumatice ............................................................................................................................ 78
Fiziopatologia politraumatismului ...................................................................................................... 80
Bazele fiziopatologice ale tratamentului leziunilor osteo-articulare in politraumatisme .................... 83

Capitolul 2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR (Coordonator: Radu Radulescu) ............................................. 95
A. Fracturile scapulei (Radu Radulescu, Cristian Nita)........................................................................... 95
B. Fracturile claviculei (Radu Radulescu, Alexandru Dinu).................................................................... 114
C. Fracturile extremitatii proximale de humerus (Radu Radulescu)........................................................ 137
D. Fracturile diafizei humerale (Octavian Nufiu) .................................................................................... 160
E. Fracturile cotului (Adrian Badila)....................................................................................................... 180
F. Fracturile diafizare ale oaselor antebratului (Radu Radulescu, Robert Manolescu) ........................... 213
G. Fracturile extremitatii distale ale radiusului �i ulnei (Catalin Cfrstoiu, Razvan Ene) ......................... 232
H. Fracturile oaselor carpiene (Catalin Cfrstoiu, Dan Popescu) ............................................................. 246
I. Sindromul de compartiment al extremitatii superioare. Sindromul Volkman (Marius Filip)............. 263

Capitolul 3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE (Traian Ursu) .............................................................. 277
Anatomia functionalii .......................................... ..................................................................................... 277
Mecanisme de producere .......................................................................................................................... 279

11
 Examenul clinic........................................................................................................................................ 279
Investigatii imagistice............................................................................................................................... 282
Complicatii ............................................................................................................................................... 283
Primul ajutor ............................................................................................................................................. 283
Traumatismele coloanei cervicale ............................................................................................................ 283
Traumatismele primelor doua vertebre cervicale ..................................................................................... 285
Instabilitati atlanto-axiale ......................................................................................................................... 287
Fracturile axisului ..................................................................................................................................... 288
Spondilolistezisul traumatic al axisului .................................................................................................... 289
Fractura ,,in lacrima" ................................................................................................................................ 290
Traumatismele coloanei cervicale inferioare ................... ......................................................................... 290
Traumatismele coloanei toracolombare .................... ....... ......................................................................... 292

Capitolul 4
FRACTURILE BAZINULUI (Lucian Marinca) ........................................................................................... 297
Introducere...........................................................:.................................................................................... 297
Incidenta ..................................................... .............................................................................................. 297
Elemente de anatomie............................................................................................................................... 298
Mecanismul de producere. Clasificare...................................................................................................... 301
Examenul clinic........................................................................................................................................ 305
Examenul imagistic al fracturilor de bazin ............................................................................................... 306
Leziuni asociate ........................................................................................................................................ 309
Tratamentul fracturilor de bazin ............................................................................................................... 314
Complicatii tardive. Prognostic ................................................................................................................ 320

Capitolul 5
FRACTURILE ACETABULARE (Lucian Marinca).................................................................................... 323
Introducere................................................................................................................................................ 323
Elemente de anatomie............................................................................................................................... 323
Mecanismul de producere......................................................................................................................... 323
Clasificare................................................................................................................................................. 325
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare .......................................................................................... 326
Leziuni asociate ........................................................................................................................................ 333
Examenul clinic........................................................................................................................................ 334
Tratamentul fracturilor acetabulare .......................................................................................................... 334

Capitolul 6
FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR (Coordonator: Mihai Viorel Popescu) ..................................... 341
A. Fracturile capului femural (Mihai Viorel Popescu, Gana Dima) ........................................................ 341
B. Fracturile de col femural (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian) ................................................... 349
C. Fracturile de masiv trohanterian (Mihai Viorel Popescu, Emil Haritinian) ........................................ 364
D. Fracturile subtrohanteriene (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Ci§ma§iu) ................................... 375
E. Fracturile diafizare ale femurului (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Ci§ma:jiu).......................... 394
F. Fracturile de femur distal (Mihai Viorel Popescu, Drago§ $chiopu) .................................................. 415
G. Fracturile de rotula (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Ci§·ma§iu)................................................ 425
H. Fracturile platoului tibial (Mihai Viorel Popescu, Gana Dima).......................................................... 431
l. Fracturile diafizare ale tibiei �i fibulei (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nifulescu, Razvan-Silviu
Ci§ma§iu) ............................................................................................................................................. 444
J. Fracturile articulare ale gleznei (Mihai Viorel Popescu, Drago§ Schiopu, Razvan-Silviu Ci§ma§·iu) .......... 459
K. Fracturile �i luxatiile talusului (Mihai Viorel Popescu, Razvan-Silviu Ci§ma§·iu, Sorin Tudor,
Drago§ Schiopu) ................................................................................................................................. 472
L. Fracturile calcaneului (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nitulescu, Gana Dima, Razvan-Silviu
Ci§·ma§iu) ............................................................................................................................................ 490
M. Fracturile rnedio- �i antepiciorului (Mihai Viorel Popescu, Sorin Tudor) .......................................... 506

12
Capitolul 7
ENTORSELE (Cristian Joan Stoica)............................................................................................................. 519
Etiologie ................................................................................................................................................... 519
Anatomie patologica................................................................................................................................. 519
Fiziopatologie ........................................................................................................................................... 519
Examenul clinic ........................................................................................................................................ 519
Tratamentul entorselor recente ................................................................................................................. 520
Tratamentul entorselor vechi, cu instabilitate ........................................................................................... 520
Entorsa de glezna............................................. ......................................................................................... 520
Entorsa de genunchi.................................................................................................................................. 527
Capitolul 8
LUXATIILE (Stefan Cristea, Vlad Predescu, Florin Gro,5eanu, Gheorghe Panait) ..................................... 539
Generalitati ............................................................................................................................................... 539
Luxatia acromio-claviculara ..................................................................................................................... 540
Luxatiile stemo-claviculare ...... ..... ............ ....... .................................................. ..... ....... ....... ................... 543
Luxatiile scapulo-humerale ...................................................................................................................... 544
Instabilitatile articulare gleno-humerale ................................................................................................... 548
Luxatiile cotului........................................................................................................................................ 551
Luxatiile mainii ........................................................................................................................................ 553
Luxatiile degetelor .................................................................................................................................... 555
Luxatiile traumatice ale �oldului .............................................................................................................. 556
Luxatiile genunchiului .............................................................................................................................. 560
Luxatiile piciorului ................................................................................................................................... 561

Capitolul 9
INFECTIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE) (Cristian Joan Stoica).................................................... 565
Osteomielitele. Definitie........................................................................................................................... 565
Clasificare................................................................................................................................................. 565
Etiologie ............. ..... .......... ............................... .............. .............................. ............ ................................ 567
Epidemiologie................................................. .......................................................................................... 567
Patogenia infectiei .................................................................................................................................... 567
Anatomie patologica................................................................................................................................. 568
Simptomatologie....................................................................................................................................... 570
Examene particulare ................................................................................................................................. 572
Tratament.................................................................................................................................................. 574

Capitolul 10
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA (Calin Dragosloveanu, Nicolae Mihailide) .............................. 579
Introducere................................................................................................................................................ 579
Etiopatogenie ............................................................................................................................................ 579
Anatomie patologica................................................................................................................................. 579
Manifestari clinice .................................................................................................................................... 581
Diagnostic................................................................................................................................................. 582
Tratament.................................................................................................................................................. 587
Prognostic................................................................................................................................................. 596
Localizari mai frecvente ........................................................................................................................... 599

Capitolul 11
TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR............................................................................................... 619
A. Tumorile aparatului locomotor (Dinu M Antonescu, Oana Dima, Drago,5 $chiopu).......................... 619
Incidenta.............................................................................................................................................. 619
Oncogeneza......................................................................................................................................... 619
Clasificarea tumorilor osoase.............................................................................................................. 620
Sistemul de stadializare....................................................................................................................... 621

13
 Diagnosticul tumorilor osoase ....... . .................................................................................................... 624
Tratamentul tumorilor benigne osoase ................................................................................................ 627
Tratamentul tumorilor maligne ........................................................................................................... 628
Tumorile osoase benigne .................................................................................................................... 634
Tumorile maligne primitiv osoase ...................................................................................................... 649
Metastazele osoase .............................................................................................................................. 664
B. Actualitati in biologia tumorilor osoase cu implicatii diagnostice �i terapeutice (Daina Mihaela Pop)....... 676

Capitolul 12
PARTICULARITATI ALE ANESTEZIEI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA (Ana-Maria Munteanu)....... 681
Caracteristicile pacientilor - Examenul preanestezic ............................................................................... 681
Pozitia pacientului pe masa de operatie .................................................................................................... 683
Anestezie generala versus regionala ......................................................................................................... 683
Complicatii specifice ................................................................................................................................ 684
Complicatii comune - Particularitati in ortopedie .................................................................................... 686
Metode de reducere a transfuziei alogene in ortopedie............................................................................. 689

14
Capitolul 1
FRACTURILE - GENERALITA.TI
A. FRACTURILE LA ADULT
DINU M. ANTONESCU, DRAGOS SCHIOPU, IOANA DIMA
Fractura reprezinta o intrerupere sau o
discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvantul provine de la
latinescul ,,fractura".
ETIOPATOGENIE
Pentru producerea unei fracturi este necesara
existenta unor factori extrinseci �i a unor factori
intrinseci [1-5].
FACTORII EXTRINSECI
Fracturile sunt produse datorita actiunii unor
forte exterioare. Ca orice foqa �i cea care produce
o fractura, are o marime, o directie �i determina
schimbarea starii de mi�care sau de repaus a
osului asupra caruia actioneaza, sau il deformeaza.
Pentru producerea unei fracturi este importanta
marimea, durata �i directia foqelor care actioneaza
asupra osului ca �i modul in care osul este
solicitat. Exista o serie de factori favorizanti:
- varsta la care apar eel mai frecvent fracturile
(figura 1.1) este intre 20 �i 40 de ani, prin
activitatea lor oamenii fiind mai expu�i in aceasta
perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta
este cea a varstei a treia, datorita osteoporozei care
diminua rezistenta osoasa. Copiii, de�i sunt mai
frecvent supu�i traumatismelor, mai ales in
perioada jocurilor, fac mai rar fracturi datorita
elasticitatii mai mari a oaselor lor;
- o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai
frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este
frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse
pietonilor de' catre bara para�oc a autoturismelor, in
cadrul accidentelor rutiere (figura 1.2).
Epifiza distala a radiusului (figura 1.3) este un
sediu frecvent al fracturilor. In momentul unei
caderi, mainile sunt duse instinctiv in fata pentru a
proteja regiunea cefalica. La varstnici, in caderea
de la acela�i nivel, este frecventa fractura extremitatii
proximale femurale (fractura de col sau cea
pertrohanteriana) (figura 1.4).
Mecanismul de ac/iune al foqei exterioare
poate fi direct sau indirect [1-8].
Fracturile prin mecanism direct se produc in
urma �ocului direct al agentului contondent (al
foqei exterioare) asupra locului de impact
(figura 1.2). De cele mai multe ori, agentul
vulnerant determina leziuni ale tegumentului,
tesutului celular subcutanat, fasciei, mu�chilor �i
in final a osului segmentului de membru asupra
caruie actioneaza, producand o fractura deschisa.
Atat importanta leziunilor paqilor moi cat �i tipul
de fractura depind de marimea energie corpului
contondent. In aceasta categorie intra fracturile
deschise prin accident rutier cat �i cele prin arma
de foe (figura 1.5).
15
 femei
barba�i

::,
u
0

(!,/
"t:l
0
0
0
0
0

"'

Varsta

Figura 1.1. Incidenta fracturilor in functie de varsta �i sex.

Figura 1.2. Fractura gamba. Figura 1.3. Fractura extremitate distala radius.

A B
Figura 1.4. Fracturi ale extremitatii proximale ale femurului: A. fractura de col femural, B. fractura pertrohanteriana.

16
 A B
Figura 1.5. Fracturi prin arma de foe: A. prin glont, B. prin alice.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai
frecvente. Forta aplicata asupra segmentului de
membru determina o deformare a osului care se
fractureaza la distanta de locul de aplicare la
fortei. Dupa modul de actiune al acestor forte, se
pot descrie mai multe mecanisme indirecte de
producere a fracturilor:
- mecanismul de incovoiere ( flexie, indoire).
Forta este aplicata asupra unei extremitati a
diafizei in timp ce extremitatea opusa ramane
fixata. In aceasta situatie, exista o tendinta de a
accentua sau dimpotriva de a redresa curburile
unui os lung. Fractura apare la locul de maxima
curbura prin aplicarea unui cuplu de forte de
compresmne (in concavitate) �i tractiune (in
convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment, sau chiar
cominutiv, daca extremitatile fragmentelor princi­
pale se fractureaza la randul lor. 0 astfel de
fractura apare, de exemplu, la nivelul diafizei
tibiale a unui schior al carui picior ramane fix pe
schi (legatura nu se deschide automat) in timp ce
corpul cade inainte, sau Ia nivelul claviculei unui
biciclist care cade �i se izbe�te cu umarul de sol;
- mecanismul de torsiune. Forta, aplicata la
extremitatea unui os lung, determina o mi�care de
rotatie in jurul axului longitudinal, in timp ce
extremitatea opusa ramane fixa sau dimpotriva se
rasuce�te in sens contrar. La nivelul diafizei apare
o fractura spiroida mai scurta sau mai Iunga, care
�i ea se poate transforma intr-o fractura cu al
treilea fragment sau chiar cominutiva, daca
extremitatile fragmentelor fracturare se rup la
randul lor. 0 rasucire brutala a unui fotbalist pe
piciorul fixat la sol (cu crampoane) poate
determina o astfel de fractura spiroida a tibiei
(figura 1.7);

Figura 1.6. Fractura claviculei prin mecanism de incovoiere. Figura 1.7. Fractura spiroida a tibiei.

17
 - mecanismul de compresiune determina o
fractura tasare sau o fractura cominutiva a unui os
scurt. De exemplu, o lovitura verticala la nivelul
capului, ca in cazul plonjarii intr-o apa insuficient
de adanca, poate produce o fractura cominutiva a
corpului unei vertebre cervicale (figura L8 A).
Caderea in �ezut la o persoana cu un grad de
osteoporoza poate produce o fractura tasare a unui
corp vertebral toracal inferior sau lombar superior
(centrul traumatic) (figura 1.8 B). Caderea, in
picioare, de la inaltime, poate provoca o fractura
prin compresiune de calcaneu (figura 1.9);
- mecanismul de smulgere. 0 contractie
musculara violenta poate determina smulgerea
unui fragment osos cu insertia mu�chiului
respectiv. 0 contractie violenta a cvadricepsului
poate smulge spina iliaca antero-superioara cu
insertia dreptul�ui anterior.
Mecanismul de actiune poate fi mixt, cand
combina un mecanism direct cu unul indirect. 0
fractura de rotula produsa prin cadere cu fata
anterioara a genunchiului pe marginea trotuarului
(mecanism direct) este completata �i deplasata de
contractia violenta a cvadricepsului (mecanism
indirect) (figura 1. 10).
Factorii intrinseci sunt importanti in
determinarea susceptibilitatii la fractura a corpului
uman. Din ace�ti factori fac parte:
- Caf!.acitatea de absorbfie a energiei [8, 9, 4,
1, 2, 3]. In corpul uman, o parte a energiei aplicate
este absorbita de musculatura, (mai ales daca se
afla in stare de contractie) �i de celelalte tesuturi
moi, protejand osul. S-a calculat experimental
(Frankel �i Burstein) ca pentru producerea unei
fracturi de col femural este necesara o energie de
60 kg/cmp. In caderi, energia cinetica produsa este
cu mult mai mare �i totu�i colul femural nu se
fractureaza, datorita energ1e1 absorbite de
musculatura contractata (in mod reflex) �i a
deformarii partilor moi.
- Curba solicitare - deformare �i modulul lui
Young.

A B C
Figura 1.8. Fracturi prin compresiune a corpilor vertebrali:
A. colana cervicala, B. coloana toracala, C. coloana lombara.

Figura 1.9. Fractura cominutiva calcaneu prin compresiune. Figura 1.10. Fractura rotula prin mecanism mixt.

18
 Solidtare

Deformare
0
Figura 1.11. Curba solicitare - deformare.

Orice corp supus unei solicitari se deformeaza.
Initial deformarea este propoqionala cu solicitarea.
Aceasta relatie este valabila pana la o anumita
marime a solicitarii. Punctul A din grafic (figura
1.11), pana la care relatia de proportionalitate este
valabila, este numit limita de proportionalitate sau
limita de curgere. Intre punctele O �i A (din grafic)
este situata zona de elastica, de propoqionalitate, a
curbei solicitare - deformare, zona in care disparitia
solicitarii duce la disparitia deformarii. Modulul de
elasticitate sau modulul lui Young este raportul
dintre unitatea de solicitare �i unitatea de deformare.
El reprezinta o masura a rigiditatii materialelor. Osul
are �i el o anumita rigiditate �i o anumita limita de
deformare elastica. Aceasta este mai mare la copii, la
care osul este mai elastic �i scade la adult. Peste
limita de propoqionalitate, pentru o noua cre�tere a
solicitarii, apare o deformare mai importanta �i
ireversibila, chiar daca inceteaza solicitarea. Este
zona de deformare plastica (intre punctele A �i B in
figura 1.11). Punctul B reprezinta maximum de
solicitare pe care materialul o poate suporta (in cazul
nostru osul) ipaintea rupturii.
- Rezisten/a la oboseala sau la stres este un alt
factor intrinsec important. Cand un material este
supus la cicluri repetate de solicitare el se rupe la un
moment dat, chiar daca marimea fiecarui ciclu este
mult sub solicitarea de ruptura. Dupa fiecare repetare
a solicitarii se produce un efect cumulativ, care in
final va depa�i rezistenta materialului, determinand
ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseala (de
stres ), in special la nivelul metafizelor distale ale
metatarsienelor II sau III, la recrutii supu�i, rara
antrenament, unui mar� indelungat (figura 1.12).

A B
Figura 1.12. Calus dupa fractura de oboseala: A. a metatarsianului III,
B. a metatarsian II (cea mai frecventa localizare).

19
 - Densitatea. Rezistenta unui material, deci �i
a osului, este direct proportionala cu densitatea lui,
adica cu cantitatea de masa pe unitatea de volum.
Cand densitatea osoasa scade (prin osteoporoza la
varstnici), solicitarea necesara pentru producerea
unei fracturi este cu mult mai mica. Din acest
punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os
normal (cu densitate mare) datorita unor forte
exterioare importante, sau pe un os patologic (cu
densitatea scazuta printr-un proces patologic ca
osteoporoza, formatiuni tumorale, infectii osoase
etc.) datorita unei forte exterioare de mica valoare
(fracturi spontane) (figura 1.13 ).
A B
Figura 1.13. Fracturi pe os patologic: A. encondrom al primei
falange, B. osteoza hiperparatiroidiana Reklinghausen humerus.
ANATOMIA PATOLOGICA
LEZIUNILE OSOASE
Fracturile pot fi [8, 9]:
- incomplete. La adulti fisuri ce intereseaza o
singura corticala osoasa, pastrand astfel
integritatea osului (figura 1.14); la copii, datorita
priostului gros apare o fractura a corticalei numai
de partea convexa a osului, cele doua fragmente
ramanand in contact (mentinute de periost),
realizand fractura ,,in lemn verde" (figura 1.15A).
In caderea pe mana, copilul poate face o fractura a
metafizei radiale distale care se manifecta doar
printr-o deformare a corticalei (,,buckle" sau
,,tams fracture" a autorilor englezi) (figura 1.15B);
20
- complete, cand traiectul de fractura intrerupe
complet corticalele osoase, permitand, de cele
mai multe ori, aparitia deplasari fragmentelor
(figura 1.16).
Figura 1.14. Fisura a calotei craniene.
Traiectul de_ fractura poate fi (figura 1.17):
- transversal (figura 1.17 Aa, 1.17 B);
- oblic scurt [ambele pot fi produse printr-un
mecanism direct, de un corp contondent de mica
energie sau de un mecanism indirect de
incovoiere, (figura 1.17 Ab, figura 1.6)] sau
transverso-oblic, cand dupa un traiect transversal
fractura se continua cu un scurt traiect oblic
(figura 1.16);
- oblic lung (produs prin fncovoiere) (figura
1.17 Ac, figura 1.17 C);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect
de torsiune) (figura 1.7);
- fractura cu 3 fragmente (daca unul din
fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fractureaza la randul sau) (figura 1.17Ad);
- cominutiv (plurifragmentar) daca fractura are
mai mult de trei fragmente (figura 1.17Ae,
figura 1.5);
Fractura cominutiva poate apare prin mecanism
indirect (fractura secundara a extremitatilor unei
fracturi oblice sau spiroide sau fracura prin
compresiune a unui os scurt) sau mai frecvent,
printr-un mecanism direct, determinata de un corp
contondent de mare energie.
-fractura cu dublu eta} cand sunt doua fracturi
pe acela�i os, separand un fragment internmediar
(figura 1.17 Af, figura 1.17 D).
 A B
Figura 1.15. Fracturi caracteristice copilului: A. fracturii in ,,lemn verde"
a antebratului, B. deformare metafizarii.

Figura 1.16. Fracturii completii a ambelor oase ale gambei.

Intr-o fractura cu doua fragmente localizata - fncalecare, deplasare in axul lung al

metafizar se poate produce o telescopare a
fragmentului diafizar in eel metafizar, realizand o
fractura angrenata sau impactata (figura 1.17 Ag,
figura 1.17 E). Un astfel de tip de fractura este de
obicei stabil, nu se mai deplaseaza in continuare.
Deplasarea fragmentelor se produce initial sub
influenta agentului traumatizant �i este completata
sub actiunea contractiei grupelor musculare.
Exista mai multe tipuri de deplasari (figura 1.18):
- translafie sau deplasare ,,ad latum", in care
unul din fragmente se deplaseaza antero-posterior
sau latero-medial fata de celalalt;
fragmentelor, determinand scurtarea segmentului
de membru;
- unghiularea fragmentelor in diferite planuri,
realizand deformarea regiunii �i de asemenea o
scurtare;
- rotafia, deplasarea unuia, sau a ambelor
fragmente in jurul axului lor longitudinal. Decalajul
reprezinta deplasarea in rotatie inversa a celor
doua fragmente;
- deplasari complexe, frecvente, realizate prin
asocierea mai multor deplasari singulare (incalecare,
unghiulare �i decalaj, de exemplu).

21
 C. d. e. f. g.
A

D
Figura 1.17. Diferite tipuri de traecte de fractura: A - schema, a. fractura transversala, b. fractura oblica scurta, c. fractura
spiroida, d. fractura cu 3 fragmente, e. fractura cominutiva, f. fractura in dublu etaj, g. fractura angrenata; B - fractura
transversala, C - fractura oblica lunga, D - fractura in dublu etaj, E - fractura angrenata.

�D

$
a. b. C.
Figura 1.18. Tipuri de deplasari ale fragmentelor unei fracturi - schema:
&
d.

a. deplasare laterala; b. 'lncalecare; c. unghiulare; d. decalaj.

22
 Leziunile par/ilor moi [10, 5].
Anatomia patologica a fracturilor trebuie sa
descrie nu numai leziunile osoase ci �i pe acelea
ale partilor moi inconjuratoare.
In fractura deschisa, tegumentele prezinta solu­
tii de continuitate mai mult sau mai putin
importante, dar ele pot prezenta leziuni �i in
fracturile inchise.
In fracturile inchise leziunile tegumentare pot
fi clasificate in 5 categorii (dupa �koala elvetiana
AO):
1. :fara leziuni cutanate;
2. contuzie tegumentara localizata;
3. decolate tegumentara circumscrisa;
4. decolare tegumentara intinsa;
5. necroza cutanata prin contuzie, cu rise de
deschidere secundara a focarului de fractura.
$i celelalte parti moi (mu�chi, vase, nervi) pot
suferi leziuni in cursul unei fracturi inchise.
Tscheme a propus o clasificare a leziunilor partilor
moi ce survin in fracturile inchise, cu o mare
importanta prognostica. Gradul O �i 1 sunt produse
de corpi contondenti de energie mica sau moderata,
in care partile moi sunt putin traumatizate (de loc in
gradul O �i prezentand o abraziune superficiala sau
o contuzie superficiala in gradul 1). Gradele 2 �i 3
sunt traume de mare energie, cu abraziune
tegumentara profunda, contaminata, contuzie
localizata tegumentra �i musculara ce poate
determina un sindrom de compartiment (gradul 2),
sdrobire cutanata, leziuni musculare severe �i
sindrom de compartiment (gradul 3).
In fracturile deschise, aceia�i �coala AO,
clasifica leziunile cutanate in 4 categorii:
1. deschidere cutanata produsa dinauntru in
afara;
2. deschidere cutanata produsa din afara
inauntru, mai mica de 5 cm, cu marguinile
contuze;
3. deschidere cutanata din afara inauntru, mai
mare de 5 cm, cu contuzie importanta, cu
marginile devitalizate;
4. contuzie a intregii grosimi tegumentare,
abrazarea tegumentelor, decolare deschisa
extensiva, pierdere de substanta cutanata.
Musculatura din jurul focarului de fractura
poate suferii diverse leziuni, fie prin acfiunea
agentului vulnerant (mai ales in fractura deschisa),
fie determinate de deplasarea fragmentelor
fracturii. Leziunile musculare pot fi clasificate,
dupa tcoala AO, in 5 categorii:
1. :fara leziuni musculare evidente clinic;
2. leziuni circumscrise la un singur grup
(compartiment) muscular;
3. leziuni extinse la doua compartimente
musculare;
4. defecte musculare, dilacerari tendinoase,
contuzie musculara extinsa;
5. sindrom de compartiment, sindrom de
zdrobire cu o larga zona traumatizata.
Mu�chii sunt continuti in compartimente
inconjurate (inchise) de fascii. Un traumatism
muscular, prin edemul pe care il produce, poate
determina cre�terea presiunii in spatiul inchis la
compartimentului. Cand presiunea intracomparti­
mentala depa�e�te presiunea arteriolara, ea
determina comprimarea arteriolelor �i secundar
aparitia unui metabolism muscular anaerob.
Formarea de produ�i intermediari de catabolism
determina vasodilatatie �i cre�terea permeabilitatii
vasculare, cu exudat intratisular �i cre�terea
presiunii in compartiment. Se instaleaza un cerc
vicios care va duce la suferinta initial nervoasa, cu
paralizia grupului muscular inervat de nervul
ischemiat, apoi cu necroza musculara. Sindrornul
de compartirnent apare in special la nivelul
gambei �i al antebrafului.
Leziuni ale axe/or vasculare saul§i nervoase
principale pot fi de asernenea prezente in cadrul
fracturilor inchise sau deschise (leziunea nervului
radial intr-o fractura a diafizei hurnerale sau leziunea
arterei poplitee intr-o fractura supracondiliana
fernurala, de exernplu). Ele pot cuprinde:
1. absenta leziunilor vasculo-nervoase;
2. leziuni nervoase izolate;
3. leziuni vasculare izolate;
4. leziuni vasulare segmentare intinse;
5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, inclu­
zand arnputatii traurnatice subtotale sau
chiar totale (de obicei in fractura deschisa).
VINDECAREA FRACTURILOR
Aparitia unei fracturi initiaza o cascad! de
procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare
care poate duce la restaurarea osului traumatizat in
forma lui initiala [11, 12, 13, 4, 7, 8]. Brighton
(1984) sublinia ca vindecarea unui os fracturat nu
este o cicatrizare, dup! care ramane persistenta o
cicatrice formata de tesutul conjunctiv care
inlocuiette tesutul traumatizat, ci un proces de
23
 regenerare. In regenerare tesutul traumatizat este
inlocuit cu un tesut de acela�i fel, ne existand o
cicatrice. Cand, dupa o fractura, procesele
reparative inceteaza, tesutul osos nou format
inlocuie�te zona traumatizata, rara existenta unei
cicatrici, incat poate sa nu mai persiste nici o urma
a traumatismului initial.
Hunter a descris etapele clasice ale repararii
osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale,
etapa calusului dur �i etapa de remodelara a
calusului (etimologic calus provine de la cuvantul
latinesc callum care inseamna ingro�are, batatura).
Brighton adauga etapele de impact �i induqie. in
realitate, aceasta impaqire este mai mult didactica,
etapele suprapunandu-se �i intricandu-se
Etapa de impact define�te intervalul scurs din
momentul aplicarii foqei exterioare asupra osului
(cu absorbtia energiei de catre os) �i pana la
aparitia fracturii.
Etapa inflamatorie (denumita �i etapa hemora­
gico-hiperemica sau a calusului fibrino-proteic)
este initiata de aparitia mi�carilor anormale in
focarul de fractura. Aceste mi�cari reprezinta
stimulul care in�tiinteaza organismul despre
aparitia solutiei de continuitate osoasa �i il
determina sa declan�eze cascada reparatorie.
Aceasta etapa tine primele 7 zile, pana la aparitia
elementelor cartilaginoase.
Fractura determina leziuni ale vaselor osului,
maduvei �i periostului �i ale vaselor tesuturilor
moi inconjuratoare, rezultand o extravazare
sanghina la nivelul fracturii �i formarea unui
hematom. Organizarea acestui hematom, cu
formarea unei retele de fibrina, reprezinta primul
pas in repararea fracturii. Capetele fracturate,
lipsite de vascularizatia lor, devin necrotice.
Factori de cre�tere �i alte proteine eliberate de
celulele traumatizate, moarte �i de plachete in
hematomul fracturar, determina migrarea celulara
spre sediul fracturii. Celulele inflamatorii care
migreaza spre focarul de fractura cuprind
polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule
de asemenea elibereaza citokine care pot stimula
angiogeneza. Volumul patului vascular cre�te
repede dupa fractura, datorita vasodilatatiei �i a
angiogenezei. Factorul fibroblastic de cre�tere
pare de asemenea sa fie un mediator important al
. .
ang10geneze1.
Tesuturile necrotice sunt resorbite in aceasta
etapa. Celulele responsabile de rezorbtia osului
24
necrotic, osteoclastele, deriva din monocitete
circulante �i din precursorii monocitelor din
maduva osoasa. Stimulii care determina rezorbtia
osoasa nu sunt inca complet identificati. Cercetarile
experimentale au demonstrat existenta in
concentratii crescute a prostaglandinelor in focarul
de fractura. Ele determina cre�terea activitatii
osteoclastelor ca �i recrutarea de noi osteoclaste.
in aceasta perioada de organizare a
hematomului mediul in jurul focarului de fractura
este acid, ceea ce poate afecta comportamentul
celular in fazele precoce ale vindecarii. Pe masura
ce procesul reparator progreseaza pH-ul vireaza
progresiv spre neutralitate �i apoi chiar spre valori
u�or alcaline.
Etapa de inductie (a lui Brighton) incepe din
perioada de impact �i din cea inflamatorie �i
antreneaza formarea inductorilor �i a factorilor
humorali care dirijeaza regenerarea osoasa.
Etapa calusului moale (sau a calusului fibro­
condroid) se intinde intre 6 - 1 7 zile �i este
caracterizata prin cre�terea vascularizatiei �i a
celularitatii la nivelul focarului de fractura.
Celularitatea cre�te mai ales pe seama celulelor
mezenchimale tinere, pluripotente, provenite, pe
de o parte din tesuturile traumatizate, iar pe de alta
migrate spre sediul fracturii odata cu vasele
sanghine. Dupa Ollier �i mai recent Tonna �i
Cronike, celulele stratului profund periostal,
cambium, au un rol important in apantia
osteoblastelor cu formarea matricei osoase care
ulterior se mineralizeaza. Se pare ca celulele
periostale au un rol preponderent, mai ales in
vindecarea fracturilor la copii, la care periostul e
mai gros �i mai bogat in celule. Cu cre�terea in
etate, periostul devine mai subtire, contributia lui
la vindecarea fracturii fiind mai putin evidenta
(Macewen). Osteoblastele de pe fata endostala a
osului participa de asemenea la formarea osoasa.
Aceste celule mezenchimale pluripotente de la
nivelul focarului de fractura prolifereaza, se
diferentiaza �i determina apantia calusului.
Diferentierea celulara depinde de o serie de factori
locali cum ar fi gradul de oxigenare sau variatii ale
stresului mecanic. in locurile cu o buna vascula­
rizatie, deci cu o buna oxigenare, diferentierea se
face spre linia osteoblastica. Dimpotriva, acolo
unde persista un grad de hipoxie, cum ar fi intre
fragmentele fracturate, diferentierea se face spre
 condroblaste. in locurile in care predomina foqele
de presiune, diferentierea se face spre condroblaste,
iar acolo unde predomina tractiunea spre fibroblaste.
Osteoblastele nou formate vor secreta matricea
organica (substanta preosoasa) �i fibrele colagene.
Intre fragmentele de fractura se formeaza un calus
fibros cu insule cartilagionase. 0 anumita
stabilitate a fracturii este prezenta la sfar�itul
acestei etape, fragmentele nu se mai mi�ca liber,
scurtarea osului nu mai este posibila, persista
pericolul unghiularii.
Etapa calusului dur (calusul osos primitiv)
apare dupa 2-3 saptamani, cand calusul moale se
transforma in calus osos primitiv, fara structura
haversiana. Osul se formeaza atat prin osificare de
membrana (osificare intramembranoasa), cat �i
prin inlocuirea progresiva a tesutului cartilaginos
- osificare encondrala. Mineralizarea calusului
este rezultatul unei activitati celulare coordonate.
Celulele sintetizeaza o matrice cu o mare
concentratie de fibrile de colagen de tip 1, creand
conditiile necesare depunerii cristalelor de
hidroxiapatita in fibrele colagene. Dupa prepararea
matricei pentru mineralizare, condrocitele �i apoi
osteoblastele elibereaza in matrice vezicule
provenite din membrana celulara. Aceste vezicule
transporta proteaze neutre �i enzime, precum
fosfataza alcalina, care degradeaza matricea
bogata in proteoglicani (care inhiba mineralizarea)
�i hidrolizeaza ATP �i alti esteri-fosfati de mare
energie pentru a asigura precipitarea ionilor de
fosfor �i de calciu (initial un material mineral
amorf) �i conversia lor in cristale de hidroxiapatita.
Trabeculele osoase, subtiri, dezordonat dispuse,
apar initial la periferie, la nivelul extremitatilor
fracturare (calus de ancorare, de fixare). Pe masura
ce mineralizarea continua calusul evolueaza spre
focarul de fractura, ingloband fragmentele intr-o
masa fuziforma, un calus unitiv, care cuprinde o
cantitate din ce in ce mai mare de os nou format.
Cre�terea continutului mineral este in stransa
corelatie cu cre�terea rigiditatii calusului. Paralel cu
dezvoltarea calusului periferic se formeaza �i un
calus medular, endosteal, de o importanta mai mica.
Clinic, sediul fracturii devine stabil �i nedureros,
(vindecare clinica), iar radiografic trabecule sau os
cortical traverseaza focarul de fractura (vindecare
radiologica, care apare ceva mai tarziu decat cea
clinica). Totu�i, chiar in acest stadiu vindecarea nu
este completa. Calusul fracturar imatur este mai
putin rezistent decat osul normal, el ca�tigandu-�i
completa rezistenta in cursul remodelarii.
Etapa remodelarii (calusul osos definitiv) incepe
imediat ce este obtinuta consolidarea clinica �i
radiologica �i tine pe o perioada de cateva luni sau
chiar ani, pana osul redevine normal. Ea consta in
inlocuirea osului nou format cu os lamelar
haversian, resorbtia calusului in exces, nenecesar
�i refacerea canalului medular. Calusul este
remodelat prin rezorbtia osteoclastica a trabeculelor
prost plasate, neregulate �i formarea de lamele de
os haversian, dispuse dupa solicitarile mecanice la
care este supus osul. Sub influenta factorilor
mecanici, osul i�i reca�tiga, prin remodelare,
structura sa functionala.
Campurile electrice par sa influenteze remo­
delarea osoasa [4, 13]. Cand un os este supus
incarcarii, partea sa convexa devine electropozitiva,
iar cea concava electronegativa. Regiunile electro­
pozitive sunt asociate cu activitatea osteoclastica, iar
cele electronegative cu activitatea osteoblastica.
Schimbarile jirhitecturii osoase sunt asociate cu
schimbari ale incarcarii (legea Wolff) �i pot fi
explicate prin alterari ale campurilor electrice care
afecteaza comportamentul celular. Rezultatul final al
remodelarii este un os care, chiar daca nu �i-a
recapatat forma absolut normala, poate indeplini
functiile care i se cer.
Analiza consolidarii fracturilor demonstreaza
ca ea depinde de reglarea expresiei genelor in
celulele reparatorii. Formarea calusului inter­
fragmentar, a calusului osos primitive ca �i
remodelarea lui nu sunt posibile fara prezenta
celulelor precursoare osoase. in momentul
fracturarii, tesuturile locale au foarte putine celule,
nu contin nici un condroblast �i doar putine
osteoblaste. Vindecarea fracturii reprezinta un
fenomen de activare celulara. S-a calculat ca,
folosind numai celulele existente in momentul
fracturarii, pentru a realiza consolidarea osoasa ar
fi necesari intre 200 �i 2000 de ani. Dat fiindca
viata acestor celule este scurta, de 2 - 3 luni, se
impune multiplicarea numarului lor de mai multe
mii de ori, ca �i inlocuirea lor in tot lungul proces
al consolidarii osoase. Incercari de a pune in
evidenta factorii capabili sa induca proliferarea �i
diferentierea celulara, 1-au condus pe Urist la
separaea unei proteine necolagenice denumita
BMP (Bone Morphogenetic Protein). Actualmente
25
sunt cunoscuti o serie de factori de cre�tere,
citokine, elaborati de celulele osoase �i neosoase
�i care stimuleaza proliferarea, diferentierea �i
functia celulara:
- factorul II de cre�tere asemanator insulinei
(IGF-II, insulin-like growth factor II) stimuleaza
proliferarea celulelor osoase �i producerea
matricei cartilaginoase, ca �i sinteza colagenului
de tip I (colagenul predominant al tesutului osos);
- transforming growth factor-beta (TGF-beta)
apare in hematomul fracturar in primele 24 de ore.
El este prezent in trombocite, celulele mezen­
chimale, osteoblaste �i in condrocitele tinere �i
adulte ale calusului. El stimuleaza sinteza
colagenului de catre osteoblaste �i pare sa regleze
formarea cartilaginoasa �i osoasa in calus. Este de
asemenea un inhibitor al activitatii osteoclastelor.
in realitate TGF-beta este o suprafamilie de
peptide regulatorii ale cre�terii, care contine o
subfamilie de TGF-beta (betal, beta2, beta3,
beta4, beta5), o subfamilie de BMP (de la 2 la 10)
�i o subfamilie ,,inhibin-activin" (alpha, betaA,
betaB, substanta inhibitorie Mulleriana);
- factorul de cre�tere fibroblastic (Fibroblast
Growth Factor - FGF) are de asemenea un rol
important in proliferarea precursorilor celulari
mezenchimali ai condroblastelor �i osteoblastelor;
- factorul de cre�tere derivat din trombocite
(Platelet-Derived Growth Factor - PDGF) stimu­
leaza replicarea celulelor osoase �i sinteza
colagenului I. Functia lui principala este chemo­
tactica - atrage celulele inflamatorii la nivelul
focarului de fractura �i induce proliferarea celulor
mezenchimale;
- proteina morfogenetica osoasa (BMP - Bone
Morphogenetic Protein) cuprinde astazi 10 tipuri
din care tipurile 2 - 10 fac parte din suprafamilia
TGF-beta. Ea induce modificari fenotipice ale
celulelor mezenchimale locale in osteoblaste;
- interleukina 6 �i interleukina 11(IL6 �i IL11)
par a fi factori responsabili de cre�terea recrutarii,
de proliferarea �i diferentierea progenitorilor
osteoclastelor, ceea ce conduce la cre�terea rezorbtiei
osoase;
- interleukina 1 (IL 1) �i factorul de necroza
tumorala alpha (TNF-alpha - Tumour Necrosis
Factor-alpha) rnaresc resorbtia osoasa osteoclastica
prin efectul lor asupra unor osteoblaste intermediare
sau a unor celule stromale derivate din maduva �i nu
26
printr-un efect direct asupra osteoclastelor sau a
precursorilor lor.
Toate aceste citokine declan�eaza cascada de
evenimente locale care due la consolidarea fracturii.
Ele determina inflamatia locala, chemotaxia
celulelor mezenchimale pluripotente, proliferarea �i
diferentierea celulara, cre�terea celulelor cartilagi­
noase, invazia vasculara, formarea de os �i de
maduva osoasa ca �i remodelarea osului format.
Ele moduleaza de asemenea activitatea altar
factori de cre�tere �i stimuleaza propria lor sinteza
(feed back pozitiv).
Lane and Danis au descris un tip particular de
vindecare osoasa, in care calusul periferic,
periostal, nu apare [ 4, 5, 12, 8]. Acest tip de
vindecare osoasa este proprie fracturilor osului
spongios (bine stabilizate), sau fracturilor osului
cortical, rara cominutie, reduse anatomic �i stabil
fixate. Ei denumesc aceasta vindecare osoasa
,,vindecare de prima intentie" sau ,,sudura
autogena". Ea a mai fast denumita ,,vindecare
osoasa prim3:ra", sau de catre Perren �i
colaboratorii ,:vindecare osoasa directa". Schenk
�i Willenegger (1963) au descris histologic aceasta
vindecare osoasa directa. Acolo unde exista un
contact direct �1 stabil intre corticalele
fragmentelor osoase, osul lamelar se formeaza
direct peste linia de fractura, paralel cu axul lung
al osului, prin extensia directa a osteonilor. Un
grup de osteoclaste rezorb osul traversand linia de
fractura, osteoblastele care le urmeaza depun os
nou iar vasele sanghine urmeaza osteoblastelor.
Aceste formatiuni, osteoclaste, osteoblaste, vase
sanghine, care tree peste focarul de fractura forand
un nou osteon (osteon primar) au fast denumite
,,con taietor" sau ,,cap taietor". Acest tip de
vindecare a mai fast denumit �i ,,vindecare de
contact". Examinarea fracturilor osului cortical,
stabilizate prin intermediul unei placi cu
compactare, a demonstrat ca nu intreaga sectiune a
fracturii are un contact strans, existand zone in
care intre fragmentele osoase exista un interval
(spatiu) liber (,,gap") de deverse marimi.
Mecanismul, structura �i propoqia osului nou
format depinde de rnarimea acestui interval (,,gap
healing"). In intervalele de mici dimensiuni,
150 - 200 microni (aproximativ diametrul exterior
al unui osteon) celulele formeaza os lamelor
a�ezat in unghi drept pe axul osului. In spatiile
 mai largi, peste 200 microni �i pana la 1 mm,
celulele umplu defectul cu os nou format, care
sufera ulterior o remodelare haversiana, pentru a
restabili structura normala a corticalei osoase.
Conurile taietoare, constand din osteoclaste, vase
sanghine �i osteoblaste, traverseaza osul nou
format in spatiul interfragmentar, depunand os
lamelar.
Ilizarov a descris un alt tip de vindecare
osoasa, ,,histogeneza prin distractie". in cercetari
experimentale �i clinice, repararea osoasa este
indusa printr-o distracjie progresiva, gradata, a
osteotomiei sau a fracturii, dupa un interval de
,,inductie" de 5 - 7 zile. Pentru ca osteogeneza sa
apara, osteotomia sau fractura trebuie stabilizata,
pentru a evita existenta unor forte excesive de
forfecare sau distracjie.
0 serie de factori pot influenta vindecarea unei
fracturi [3, 4, 8].
Dintre factorii generali, varsta, are o mica
influienta. Daca copilul are o viteza mai mare a
consolidarii, ca �i capacitatea de a corecta unele
imperfecjiuni de reducere (unghiularea), la varsta
adulta consolidarea nu este incetinita decat dupa
80 de ani.
0 serie de boli generate (boli neurologice,
hipotiroidismul, arterite, lues, diabet) au fost
incriminate in aparitia intarzierilor de consolidare.
Denutrifia, un regim sarac in proteine �i saruri
de calciu ar putea de asemenea influenta negativ
vindecarea unei fracturi.
Mult mm importanti in favorizarea sau
dimpotriva in impiedicarea sau intarzierea
consolidarii sunt factorii locali.
Tipul /esutului osos, cortical sau spongios,
determina viteza consolidarii. Vindecarea unei
fracturi in tesut spongios sau cortical este diferita,
probabil din cauza diferentelor de marime a
suprafetei, a celularitatii �i a vascularizatiei
diferite. Fractura unui os spongios, mai ales cand
suprafetele sunt in contact stabil, se vindeca mai
rapid, fiira calus extern vizibil, probabil datorita
marii suprafete de os spongios pe unitatea de
volum, cea ce creeaza mai multe puncte osoase de
contact, bogate in celule �i bine vascularizate,
precum �i datorita osteoblastelor care vor forma
osul nou direct pe trabeculele existente.
Severitatea traumatismului influenteaza, prin
leziunile anatomo-patologice pe care le produce,
viteza consolidarii. Traumatismele severe cu
deschidere �i chiar pierdere cutanata, cu deplasari �i
cominutie a fragmentelor osoase, cu pierdere de
tesut osos �i cu descre�terea vascularizatiei la
nivelul focarului de fractura intarzie consolidarea
prin extensia tesuturilor traumatizate, cre�terea
volumului de tesut necrotic, impiedicarea migratiei
celulelor mezenchimale �i a invaziei vasculare.
Fracturile transarticulare consolideaza mai
greu din cauza enzimelor lichidului sinovial care
degradeaza matricea calusului fracturar initial �i
intarzie prima etrapa a vindecarii.
Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin
determinarea unei tulburari a vascularizatiei
intramedulare a segmentului intermediar �i a celei
periostale in cazurile cu leziuni severe ale parjilor
moi, sunt frecvent urmate de o intarziere sau
neconsolidare a fracturii proximale sau distale.
Un apart sanghin insuficient al focarului de
fractura, prin leziuni intinse ale paqilor moi sau prin
particularitati de vascularizatie osoasa locala (col
femural, scafoid carpian) poate in mod semnificativ
intarzia sau impiedica vindecarea fracturii.
Jnfec/ia, prin utilizarea unei parji din celulele
migrate in focar pentru eliminarea infectiei, prin
necroza, edemul tisular �i trombozele vaselor
sanghine, retardeaza sau impiedica vindecarea.
Factorii terapeutici sunt deosebit de
importanti. Reducerea fragmentelor cu diminuarea
sau chiar disparitia spatiului interfragmentar
creeaza conditii favorabile consolidarii. Cu cat
spatiul interfragmentar e mai mic cu atat volumul
tesutui reparator care trebuie sa vindece o
fractura este mai mic. incarcarea �i micro­
mi�carile fovorizeaza consolidarea fracturii.
Stabilizarea fracturii (ghips, tractiune, fixare
externa sau interna) poate favoriza vindecarea
prevenind ruptura repetata a tesutului reparator
de la nivelul focarului. Campurile electrice,
ultrasunetele, grefele osoase, matricea osoasa
demineralizata, maduva osoasa autologa, factorii
de cre�tere pot stimula vindecarea unei intarzieri
in consolidare sau a unei pseudartroze.
Dimpotriva o imobilizare inadecvata, o distractie
excesiva (prin tracjiune sau fixator extern),
manipulari repetate sau o intempestiva
mobilizare precoce a unei fracturi, ca �i o
deperiostare exagerata, o lezare importanta a
tesuturilor moi sau o stabilizare insuficienta in
cursul interventiei chirurgicale, pot interfera cu
consolidarea normala a unei fracturi.
27
 SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR
Existenta unei fracturi va determina aparitia
unor semne generale �i locale.
Semnele generate apar mai frecvent in fracturile
membrului inferior, in fracturile deschise, in
polifracturi sau in politraumatisme (fracturi
insotite de leziuni viscerale, craniene, toracice
etc.) Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate,
paloare, fenomene ce pot merge pana la o stare de
�oc in accidentele grave.
Semnele locale sunt reprezentate de:
Semne locale subiective cuprind durerea �i
impotenta functionala. In momentul producerii
fracturii pacientul resimte o durere locala violenta,
care ulterior diminua, persistand un fond dureros
care se exacerbeaza la orice incercare de mobilizare
a segmentului fracturat. Aceasta durere exacerbata
de mobilizare determina tendinta de a mentine
imobilizat membrul interesat, deci impotenta
functionala.
La inspectie se poate constata tumefactia zonei
interesate ca �i deformarea ei. Aparitia pozitiilor
vicioase se datoreaza deplasarii fragmentelor, care
determina �i scurtarea segmentului respectiv.
Tardiv, in ore sau zile, apare echimoza uneori
caracteristica (echimoza plantara numulara in
fracturile calcanelui, de exemplu).
La palpare se constata durere in punct fix,
circumferentiala. Pentru oasele situate subcutan
(ulna, tibie) se poate seziza intreruperea continuitatii
osului. Prin incercarea de mobilizare, in regiunea
fracturii, apare o mobilitate anormala, care se
insote�te ce crepitatii osoase, datorate frecarii
fragmentelor intre ele. Imprimarea unei mi�cari
fragmentului distal de fractura nu este urmata de
perceperea ei in segmentul proximal, din cauza
intreruperii continuitatii osoase. Acesta este semnul
netransmisibilitatii mi�carii.
Radulescu imparte semnele locale ale unei
fracturi in semne de probabilitate �i semne de
certitudine (siguranta). Semnele de probabilitate
sunt: durerea in punct fix, echimoza locala,
deformarea segmentului de membru �i atitudinea
vicioasa. Aceste semne pot fi provocate �i de alte
traumatisme fara fractura (contuzii, hematoame,
luxatii etc.) Semnele de certitudine atesta prezenta
unei fracturi. Ele sunt reprezentate de: mobilitatea
anormala, crepitatia osoasa, intreruperea continuitatii
28
osoase �i netransmisibilitatea mi�carilor. Semnele de
certitudine sunt prezente numai in fracturile
comptete cu deplasare. In fracturile incomplete ca
�i in fracturile angrenate aceste semne de
certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
de probabilitate.
IMAGISTICA FRACTURILOR
Examenul radiografic standard - fata �i profil -
este, in majoritatea cazurilor, criteriul absolut pentru
stabilirea existentei unei fracturi (figura 1.19A). El
pune in evidenta_, pe langa prezenta fracturii, sediul
ei exact, forma traiectului de fractura, prezenta �i
tipul deplasarilor. Radiografiile trebuie executate pe
filme mari, care sa cuprinda intreg segmentul de
membru, de fata �i de profil, cu articulatiile supra �i
subjacente (de multe ori, o fractura de col femural
asociata cu o fractura a diafizei femurale, poate trece
neobservata, daca filmul radiografic nu evidentiaza
�i extremitatea superioara a femurului). In cazuri de
incertitudine se vor executa radiografii oblice sau
chiar tomografii plane.
Din cauza posibilitatii de a nu diagnostica o
fractura a scheletului axial sau a bazinului, la
politraumatizati, mai ales la cei incon�tienti,
efectuarea unei radiografii de coloana cervicala �i
de bazin este obligatorie.
Tomografia computerizata (figura 1.19B) are o
valoare deosebita in diagnosticul fracturilor de
coloana vertebrala �i de bazin, in special de cotil.
Ea poate aprecia complexitatea reala a unei
fracturi ca �i existenta unor fragmente incarcerate
in articulatie, invizibile pe radiografia standard.
Reconstructia tridimensionala evidentiaza �i mai
complet importanta deplasarilor unei fracturi.
Tomografia computerizata a fost extinsa �i la
investigarea altor fracturi complexe, cum ar fi de
exemplu facturile calcaneului, ajutand la stabilirea
unui plan terapeutic.
Rezonanta magnetica este utila in diagnosticul
unei fracturi, numai pentru evidentierea unor
leziuni asociate ale sistemului nervos central (trau­
matisme craniene, fracturi de coloana vertebrala),
a unor leziuni ale paqilor moi, sau in diagnosticarea
unei fracturi de oboseala (figura 1.19 C) invizibile
pe radioagrafia standard.

Figura 1.19. Imagistica fracturilor; A - radiografie fata �i profil a unei fracturi de glezna, B - tomografie computerizata a unei
fracturi a peretelui posterior a cotilului, C - rezonanta magnetica care evidentiaza o fractura de oboseala a colului femural.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificarea unei fracturi, rezultat al unei
minutioase analize clinice �i imagistice a focarului
de fractura �i a tesuturilor inconjuratoare, trebuie
sa stabileasca marimea energiei traumatice care a
determinat intreruperea continuitatii osoase,
leziunile asociate ale paqilor moi, stabilitatea
fracturii dupa reducere, �i sa permita, in acela�i
timp, alegerea celui mai eficace tratament ca �i
monitorizarea rezultatelor �i compararea lor cu
cele ale altor statistici. Clasificarea se face dupa
mai multe criterii [3, 11, 4, 10, 8, 9].
In functie de lezarea fnveli:jului cutanat:
- fracturi inchise - cu pastrarea integritatii
tegumentelor,
- fracturi deschise - cu intreruperea continuitatii
tegumentare.
Clas{ficarea prognostica este legata de
stabilitatea sau dimpotriva, instabilitatea focarului
A
B C
de fractura �i aparitia unor complicatii, dupa
reducerea �i imobilizare:
- fracturi stabile - sunt fracturile care dupa
reducere �1 imobilizare (sau numai dupa
imobilizare ), prin aparate ghipsate sau ortopedice,
nu mai prezinta un rise de deplasare ulterioara.
Fracturile incomplete (fisuri, fracturi in lemn
verde la copii) sunt fracturi stabile. De asemenea,
fracturile transversale ale tibiei, odata reduse �i
imobilizate, sunt stabile, caci foqa musculara
determina o compactare a focarului de fractura.
Fracturile angrenate sunt de asemenea fracturi
stabile;
- fracturi instabile - sunt acele fracturi care
prezinta un rise important de deplasare secundara
dupa reducerea �i imobilizarea ghipsata. Este
necesara o manevra suplimentara, ortopedica sau
chirurgicala, care sa le asigure stabilitatea.
Fracturile oblice, spiroide, cominutive, reduse �i
imobilizate in aparat ghipsat (sau ortopedic) se pot
29
deplasa secundar sub ghips, datoritii contractiei
musculare, care face ca fragmentele fracturare sii
alunece intre ele. Pentru stabilizarea lor trebuie sii
se recurgii la extensia continua trans-scheleticii
(care contrabalanseazii contractia muscularii) sau
la interventia chirurgicalii (osteosintezii).
In functie de structura osului fracturat:
- fractura pe os siiniitos, produsii printr-un
traumatism violent asupra unui os cu o structurii
normalii;
- fractura pe os patologic. Orice proces pato­
logic care diminuii densitatea osoasii (osteoporozii)
sau inlocuie�te masa osoasii (proces proliferativ
benign sau malign, proces septic) sliibe�te
rezistenta mecanicii a osului. La un traumatism
minim, un astfel de os cu o rezistentii mecanicii
sciizutii, se poate fractura (figura 1.13).
Toate aceste clasificiiri sunt generale, utilizate
indiferent de regiunea anatomicii interesatii de
traumatism. Ele nu descriu variantele posibile ale
traiectului de fracturii �i ale deplasiirilor ce apar
in fracturile unei anumite regiuni anatomice
(fracturi de col femural, fracturi pertrohanteriene
de exemplu. Existii pentru fractura aceleia�i
regiuni anatomice o multitudine de clasificiiri,
cea ce face extrem de dificilii (dacii nu
imposibilii) compararea diferitelor studii �1
rezultate terapeutice.
Clasificarea AO. Asociatia pentru studiul
osteosintezei de la Berna (Elvetia) a propus o
clasificare codificatii, care poate sistematiza
totalitatea fracturilor [14]. Codificarea, efectuatii
dupii studiul a 150 000 de fracturi tratate prin
osteosintezii, u�ureazii crearea unui limbaj comun
pentru toate centrele de traumatologie ca �i studiul
pe calculator al fracturilor. De�i nu este incii
unanim admisa, imputandu-i-se un grad de
artificialitate prin extinderea oarecum fartatii la
toate localiziirile, clasificarea AO a inceput sii se
impunii. Toate studiile actuale, eel putin pe langii
alte clasificiiri, o utilizeazii.
Clasificarea se bazeazii pe un cod de 5 simboluri.
Primele douii simboluri definesc localizarea
fracturii. Prima cifrii reprezinta localizarea la
nivelul scheletului (figura 1.20). Fiecare segment
e definit de un numiir. Astfel, bratul e codificat 1,
anrebratul 2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5,
bazinul 6, mana 7, piciorul 8, centura scapularii 9.
30
A doua cifrii reprezintii localizarea la nivelul
osului (figura 1.21). Fiecare os lung a fast impiirtit
in trei segmente care au fast numerotate: epifiza
proximalii 1, diafiza 2, epifiza distalii 3. Numai
oasele gambei au 4 segmente, epifiza proximalii 1,
diafiza 2, epifiza distalii 3 �i regiunea maleolarii 4.
De exemplu, o fracturii codificatii 3 2, reprezinta o
fracturii a femurului (3), localizata diafizar (2); o
fracturii codificatii 4 4, define�te o fracturii la
nivelul gambei (4), in regiunea maleolarii (4).
Urmiitoarele trei simboluri, definesc diagnosticul.
Primul simbol, o literii, define�te tipul de fracturii
(figura 1.22), A - fracturii cu 2 fragmente, B -
fracturii cu 3 fragmente, C - fracturii cominutivii.
Al doilea simbol, o cifrii, define�te subdiviziunea
fieciiruia din cele 3 tipuri de fracturii (figura 1.23).
De exemplu, Al este o fractur:_ii cu 2 fragmente
(A), spiroidii, A2 o fracturii cu 2 fragmente oblicii,
A3 o fracturii transversalii. Existii �i subgrupele B1
(fracturii cu 3 fragmente prin torsiune), B2
(fracturii cu 3 fragmente prin incovoiere) �i B3
(fractura cu al· treilea fragment fragmentat) �i Cl
(fracturii spiroidii cominutivii), C2 (fracturii
bifacalii, etajatii) �i C3 (fracturii complexii
cominutivii,) nespiroidii. Existii �i o grupii D -
fracturii neclasificabila in grupele anterioare.
Fiecare subgrupii (Al, A2, A3; Bl, B2, B3; Cl,
C2, C3) poate fi subdivizatii la randul ei in alte trei
categorii, in functie de tipul de fractura. Pentru
femur �i humerus A1,1; A2,l; A3,1; �i Bl,1; B2,1;
B3,1; reprezintii o fracturii (de tip Al, A2, A3, sau
Bl, B2, B3) localizatii proximal, Al,2... �i Bl,2...
o fracturii localizatii in zona medie iar A1,3... �i
B1,3... o fracturii localizatii distal. Pentru gamba
A1,1... �i B1,1... reprezintii o fracturii a tibiei (de
tip Al, A2, A3, sau Bl, B2, B3) cu peroneu intact,
Al,2... �i Bl,2... o fractura a tibiei cu fractura
fibulei la alt nivel, iar Al,3; A2,3; A3,3 �i Bl,3...
o fractura de tibie cu fractura fibulei la cela�i
nivel. Clasificarea AO va fi amintitii la studiul
individualizat al fracturilor.
La sfar�itul examenului clinic �i imagistic
diagnosticul de fracturii va trebui sii precizeze
dacii este o fracturii inchisii sau deschisa, sediul ei,
tipul traectului de fractura, deplasiirile existente,
dacii fractura este stabilii sau instabilii �i
incadrarea intr-o clasificare (inclusiv cea AO).
 �
. .
1\_..,( (jJ
.. ..
''
''

. ..
• I

'

... - . •-- . - ,. -- .

".,.

.. ��.
,:•
, ' · .. -
■□- .□
"
,
,,,
..·.. ··. · ..··.'..•.
.

Figura 1.20. Codificarea regiunilor anatomice. Figura l.21;Codificarea localizarii la nivelul osului.

A
e .

a I. a2. a3,

bL b2. h3.

-• cL c3.
Figura 1.22. Tipuri de fracturi diafizare. Figura 1.23. Detalierea tipurilor de fracturi diafizare.
(Dupii Millier, Nazarian, Koch Classification AO des fractures).

31
 EVOLUTIA CLINIC,\ �I RADIOLOGIC\
Corect tratate, fracturile evolueaza spre conso­
lidare. Clinic, durerea �i edemul dispar, deficitul
functional se reduce progresiv �i la palpare, se poate
simti (pentru oasele situate subcutan) aparitia unui
man�on unitiv (calusul) care une�te cele 2 capete ale
fragmentelor fracturate. In functie de osul fracturat �i
de tipul de fractura, restabilirea integrala a activitatii
segmentului interesat are loc intre 4 �i 12 saptamani.
Radiologic, dupa aproximativ 10 zile, traectul
fracturar se large�te �i extremitatile fracturare se
estompeaza datorita rezorbtiei osoase (cea ce dupa
�coala AO nu se petrece in fracturile stabil
imobilizate). Dupa 3 - 4 saptamani, intre fragmente
apare un calus sub forma unui ,,nor". Densitatea
acestui calus cre�te treptat, formandu-se o
opacitate fuziforma sau globulara, care inglobeaza
�i une�te fragmentele fracturare. In timp, acest
calus se remaniaza, refacand, total sau partial,
forma �i structura initiala a osului.
COMPLICATIILE FRACTURILOR
in evolutia unei fracturi pot apare o serie de
complicatii immediate sau tardive, locale sau (�i)
generale [3, 11, 4, 7, 8, 9].
Complicatiile imediate generate sunt consecinta
traumatismului �i depind de violenta acestuia �i de
terenul accidentatului.
Embolia pulmonara grasoasa conduce la
hipoxie prin insuficienta respiratorie. Doua
mecanisme au fost suferate pentru explicarea ei.
Primul sustine embolizarea directa a globulelor de
grasime plecate de la nivelul focarului de fractura.
Al doilea mecanism incrimineaza aparitia unor
tulburari metabolice induse de traumatism, ceea ce
determina disocierea trigliceridelor circulante in
glicerol �i grasime, generand multiple particole de
grasime circulanta, care provoaca embolizarea
pulmonara. Clinic apar semne de hipoxie cu
tahipnee, anxietate, somnolenta sau chiar pierderea
con�tientei. Uneori apar pete�ii. Investigatiile
releva o scadere a presiunii partiale a oxigenului,
scaderea numarului de trombocite, multiple mici
opacitati pulmonare radiografic, cre�terea lipazei
serice, eventual globule de grasime in urina. Nu
exista posibilitati efective de profilaxie.
32
Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa o
fractura survenita la pacienti in etate, uneori
putand fi fatala.
Coagularea intravasculara diseminata poate
urma unui traumatism �i se datoreaza tulburarilor
aparute in mecanismele coagularii.
Exacerbarea unor afectiuni preexistente da
diabet, afectiuni pulmonare, retentie urinara
(adenom de prostata la varstnici), infectie urinara,
insuficienta coronariana etc.
Complicatiile locale imediate pot fi:
- Articulare. Articulatia vecina unui focar de
fractura poate reactiona printr-o hidartroza datorata
edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru
(de exemplu, o hidartroza a genunchiului intr-o
fractura diafizara femurala). Alteori, un fragment
ascutit poate intepa capsula articulara provacand o
hemartroza (fundul de sac subcvadricipital poate fi
intepat de fragmentul proximal al unei fracturi
supracondiliene femurale). in alte cazuri, traectul de
fractura se poate prelungi pana in articulatie (fractura
articulara) sau se poate insoti de luxatia extremitatii
articulare (fractura - luxatie) (figura 1.25).
- Nervoasr;;. Fragmentele fracturare pot trauma­
tiza sau chiar prinde intre ele un trunchi nervos din
vecinatate (de exemplu, leziunea nervului radial in
fracturile diafizei humerale ). In functie de
intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot
prezenta diferite aspecte anatomo-functionale
(Seddon, Sunderland).
1) Neurapraxia (etimologic nonactiune) a fost
definita de Seddon ca o pierdere temporara a functiei
de conducere nervoasa, cu pastrarea intacta a
axonilor nervului traumatizat. Demielinizari locale
determinate de compresiune par sa reprezmte
cauza obi�nuita.
L) Axonotmezis (Seddon) define�te intreruperea
.axonilor �i a tecii lor de mielina, dar 'cu pastrarea
tecuSchwann, a endo-, peri- �i epi- nervulm, ceea ce
favorizeaza re enerarea axonilor. Sunderland
su 1V1de axonotmexisul in trei categorii. Tipul 2 de
leziune nervoasa (tipul 1 corespunzand neurapraxiei
lui Seddon) dupa Sunderland este caracterizat prin
intreruperea axonilor cu degenerescenta lor dar cu
pastrarea endo nervului. Tipul 3 (Sunderland) se
caracterizeaza prin lezarea axonilor �i a endo
nervului, dar cu pastrarea perinervului. Tipul 4
(Sunderland) corespunde lezarii axonilor, a endo- �i
peri- nervului cu pastrarea intacta a epi- nervului.
Tipul 2 de leziuni nervoase survine mai ales dupa
compresiuni severe, prelungite, iar tipurile 3 �i 4
dupa traumatisme nervose cu corpuri contondente ne
ascutite sau pnn sectiuni nervoase incomplete.

Figura 1.24. Fracturi luxatii: A - de glezna,
B - fractura ulnei cu luxatia capului radial (fractura Monteggia).
Neurotmezis (Seddon) sau tipul 5 (Sunderland)
este caracterizat prin intreruperea completa a
continuitatii nervoase (axoni �i teci). El este
consecinta leziunilor nervoase prin dilacerare,
elongatie, zdrobire sau izbire.
- Vasculare. Complicatiile vasculare pot fi
produse prin traumatizarea arterei saua�i venei
principale de catre un fragment osos. Traumatismele
grave pot produce concomitent cu fractura
compresiunea, torsiunea sau elongatia axului
vascular.
Leziunile produse prin inteparea arterei (mai rar)
de catre un fragment osos sunt mai circumscrise ca
intindere. Ele se produc din exteriorul axului
vascular catre interior �i au trei stadii:
stadiul I penetrarea incompleta a
adventitiei, eventual mediei, cu fragilizarea
peretelui vascular;
stadiul II sectiunea incompleta cu
hemoragie importanta exteriorizata sau
inchistata;
A
B
stadiul III sectiunea completa cu
hemoragie exteriorizata sau inchistata �i
sindrom de ischemie acuta periferica.
Traumatismele produse prin impact
contondent, torsiune sau elongatie, determina
leziuni ale peretelui vascular pe o intindere
importanta. Refacerea prin sutura sau anastomoza
simpla este imposibila, impunandu-se utilizarea
grefei pentru restabilirea continuitatii. Si aceste
leziuni au trei stadii de gravitate:
stadiul I - ruptura intimei, care variaza de la
o simpla de�irare localizata ce se poate
cicatriza spontan, la o grava delabrare cu
tromboza locala �i rise de embolizare;
stadiul II - asociaza la leziunea intimei �i
ruptura mediei, cu retractia elementelor
interne �i medii ale peretelui arterial.
Aceasta ruptur. Subadventitiala evoluiaza
spre tromboza;
stadiul III - in traumatisme foarte violentese
realizeaza lezarea celor 3 tunici cu tromboza
sau hemoragie.
33
 Diagnosticul sindromului de ischemie acuta
periferica trebuie pus cat mai repede pentru a fi
urmat de refacerea axului vascular in timp util
(sub 6 ore) �i salvarea membrului. Diagnosticul se
bazeaza pe:
absenta pulsului la periferie,
atingerea nervoasa (eel mai susceptibil la
ischemie este tesutul nervos) caracterizata
prin durere in sectorul ischemic, anestezie,
paralizii;
tensiune dureroasa a maselor musculare
secundara ischemiei musculare;
semnele cutanate, (tegumente reci, palide,
flictene, zone de necroza), sunt tardive �i
denota existenta unui sindrom de ischemie
profunda, ireversibila.
Sindromul de compartiment reprezinta un
aspect paricular al leziunilor ischemice. El se
caracterizeaza prin cre�terea presiunii intr-un
spatiu fascial inchis (compartiment), cu compro­
miterea micro-circulatiei �i cu ischemie tisulara.
Aceasta determina necroza, rabdomioljza �i
manifestari sistemice, daca este netratat.
Orice cauza care determina o cre�tere a
presiunii intracompartimentale poate determina
aparitia unui sindrom de compartiment. Matsen
sugereaza urmatoarea lista etiologica:
I. Descre�terea marimii compartimentului
A. inchiderea defectelor fasciale.
B. Bandaj compresiv
C. Presiune extema localizata.
II. Cre�terea continutului compartimentului
A. Sangerare prin: 1. traume vasculare majore
2. tulburari de coagulare.
B. Cre�terea permeabilitatii capilare:
1. edem postischemic
2. exercitii
3. accident vascular cere­
bral �i eclampsie
4. traumatisme (in afara
celor vasculare)
5. arsun
6. medicamente admi-
nistrate intraarterial
7. chirurgie ortopedica
C. Cre�terea presiunii capilare:
1. exercitii
2. obstructie venoasa
D. Hipertrofie musculara
E. Sindrom nefrotic.
Ashton sustine ca eel putin doua mecanisme
conduc la instalarea unui sindrom de compartiment:
34
(1) vasoconstrictia activa a arteriolelor mici cand
presiunea transparietala scade fie datorita caderii
presiunii intravasculare fie datorita cre�terii
presiunii tisulare �i (2) colapsul pasiv al capilarelor
cand presiunea tisulara cre�te peste cea
intracapilara. Aceste mecanisme devin foarte
importante cand au loc intr-un compartiment inchis
de un tesut fascial inextensibil. Aceste doua
mecanisme due la aparitia unei hipoxii musculare
cu metabolism anaerob �i eliberarea de substante
asemanatoare histaminei care determina dilatarea
patului capilar si marirea permeabilitati perietale cu
exudat intracompartimental, aglutinare eritrocitara
�i descre�terea fluxului microcirculant. Edemul
intracompartimental �i intramuscular este progresiv
conducand la instalarea unui cerc vicios �i in final
la leziuni ischemice nervoase �i la necroza
musculara cu rabdomioliza, care determina
insuficienta renala �i instabilitate cardiaca.
Simptomatologia clinica este neclara �i poate
preta la confuzii, intarziind stabilirea diagnosticului,
chiar atunci cand medicul este avizat asupra
semnelor (PeJlegrini, Reid, Evarts, 1996). Clasic,
semnele sindromului de compartiment sunt:
- durerea este semnul eel mai precoce �i
constant. Ea este profunda, difuza, permanenta �i
dispropoqionat de intensa fata de severitatea
traumatismului. La copii, durerea care persista
dupa reducerea fracturii trebuie sa trezeasca
banuiala existentei unui sindrom de compartiment.
Durerea este exagerata de intinderea pasiva a
musculaturii din compartiment (de exemplu,
extensia degetelor in sindromul de compartiment
al antebratului);
- paloarea sau/�i cianoza nu sunt constante.
Extremitatea poate apare cianotica sau marmorata
precoce in evolutia sindromului, in timp ce paloarea
apare tarziu, daca survine o ocluzie arteriala;
- parestezia este un semn precoce, e localizata in
teritoriul nervilor periferici ce strabat comparti­
mentul interesat, e reversibila. Tulburarile senzitive
le preced pe cele motorii, dar existenta unor zone de
hipoestezie sau anestezie fixe, este tardiva;
- paralizia este semnul unui sindrom ischemic
deja instalat cu leziuni ireversibile.
- pulsul periferic este deobicei prezent. Leziuni
ireversibile pot aparea in extremitati la care se
palpeaza pulsul.
- masurarea presiunii intracompartimentale
este un element esential pentru diagnostic, <lat
fiind dificultatea unui diagnostic clinic, precoce de
certitudine. Cercetarile experimentale �i clinice au
 stabilit ca presiunea intr-un compartiment inchis
este sub 10 mmHg (5 - 8 mmHg) Cre�terea
presiunii la 20 mmHg indica prezenta unei
perfuzii inadecvate �1 a unui grad de 1schemie.
Valoarea absoluta a presiunii intracomparti­
mentale nu este un indicator fidel, deoarece
perfuzia tisulara intracompartimentala este
asigurata de presiunea locala de perfuzie. Aceasta
se poate afla scazand din presiunea diastolica
presiunea intracompartimentala. Fasciotomia este
indicata a la o presiune de 40 - 45 mmHg, la un
pacient cu o presiune diastolica de 70 mmHg, sau
cand diferenta de presiune este mai mica de
30 mmHg (sunt autori care considera indicatia sub
20mmHg).
Masurarii presiunii intracompartimentale i s-a
repro�at ca este o metoda invaziva, ca ar trebui
facuta o masurare continua, ca depinde pe pozitia
membrului afectat, ca are o curba de invatare �i ca
nu reprezinta un criteriu ,,gold standard" de
diagnostic. Cre�terea tranzitorie a presiunii
intracompartimentale poate duce sau nu poate
duce la ischemie tisulara. Ceea ce trebuie cu
adevarat prevenit este tocmai ischemia tisulara.
S-au propus o serie de alt� metode de diagnostic:
• Spectroscopia in infrarosu masoara mod1hciirile
in oxigenarea tisulara, prin variatia spectrului de
absorbtie al hemoglobinei in tesuturile oxigenate
�i cele neoxigenate adecvat. Este o metoda de
investigare directa a ischemiei tisulare, este
neinvaziva, rezultatele se pot compara cu cele ale
regiunilor netraumatizate, �i trebui sa tina cont �i
de raspunsul hiperemic determinat de traumatism
[58, 59].
• Ultrafiltrarea tisulara consta in introducerea
unui cateter in spatiul inerstitial al compartimentului
suspectat �i conectarea lui la un aspirator. Metoda
are un triplu avautaj: masurarea continua a
presiunii intracompartimentale, mic§orarea volumu­
lui fluidului interstitial ducand la scaderea
presiunii intracompartimentale �i testarea directa a
biomarkerilor tisulari [60].
� • Testarea biomarkerilor. Traumatismul determi­
na cre�terea biomarkeri)or inflamatiei. Masurarea
nivelului lor___§,fillghin �i mai ales a celui
intracompartimental poate face diferenta intre un
traumaflsm mmor �i unul major, cu descre�terea
perfuziei tesutului traumatizat. De�i actualmente
nu s-au descris biomarkeri specifici pentru
ischemia musculaturii scheletice, cercetarile ulte­
•
rioare pot aduce rezultate promitatoare [61, 62].
7 Studiu) undelor ultrasonice reflectate de
tesutul studiat ( Ultrasonic Pulsed Phas"e:I,ocked
Loop - PPLL) a aratat ca se pot detecta undele
determinate de deplasarea fasciei corespunzator
pulsului arterial �i ca se poate face diferenta dintre
presiunea intracompartimentala normala �i cea
crescuta [63].
- Interpozitia de paqi moi, de obicei mu�chi,
intre fragmentele fracturii, este o alta complicatie
imediata posibila. E impiedecata reducerea
ortopedica a fracturii �1 1mpune interventia
chirurgicala.
- Fractura deschisa este cea mai grava
complicatje_j�a [2, 6, 20]. Ea este localizata
eel mai frecvent la nivelul oaseloL_J@mbei (50%
din fracturile deschise). Mecanismul de producere
eel mai frecvent este eel direct, in care corpul
contondent distruge toate tesuturile din afara
inauntru, de la tegument la os. Mai rar
mecanismul de producere este eel indirect,
deschiderea fiind determinata de inteparea
tegumentulii'i de catre un fi:_c1gment os�!!Jrar.
. Clasificarea modema a fracturilor deschise
(Gustillo �i Anderson) se face in functie de
manmea energ1e1 absorbite de segmentul
traumatizat, de, importanta deschiderii cutanate, de
severitatea leziunnii partilor moi �i de gradul de
contaminare [2, 6, 20]. Se descriu fracturi deschise
de gradul I, II, III, acest ultim grad fiind la randul
lui divizat in subgrupele A, B .§�i C.
- Gradul I reprezinta o fractura deschisa
produsa de o foqa de mica energie, care determina
o fractura oblica sau transversa, �L.2.12kt.filLcuranata
su'2.) cm, rel�!!'�:'..l'Jilin.12oluata.
- Gradul II desemneaza o fractura deschisa
produsa de o foqa de energie medie, determinand
o fractura cominutiva cu o plaga cutanata de peste
2 cm, cu contuzia tegumentelor �i a musculaturii
vecine, cu o QOluare mai accentuata.
- Gradul IIIA reprezinta o fractura deschisa
produsa de o forta de mare energie, care determina
o fractura cu o cominutie__importanta, cu piedere
cutanata (dilacerari tegumentare, lambouri
devitalizate) �i devitalizare musculara cu o poluare
intensa.
- Gradul IIIB define�te o fractura deschisa
cominutiva, determinata de o foqa de mare energie
(ca �i in gradul IIIA), cu leziuni importante contuze
ale paqilor moi, cu smulgerea periostului �i
expunerea osului �i cu o poluare importanta.
- Grad�� est�deschisa de g_��dul
_!!lla care se asociaza leziuni ale axului vascular
principal care, pentru pastrarea membrului, 1mpun
�area chirurgicala.
35
 0 serie de autori au modificat clasificarea
Gustillo �i Anderson.
Grupul AO a propus o clasificare a fracturilor
deschise, gradand leziunile parj:ilor moi �i
utilizandu-o in combinatie cu sistemul propriu de
clasificare a leziunilor osoase. In leziunile partilor
moi sunt incluse, leziunile tegumentare, musculo­
�-¥i-¥asculo,,neoLOase (vezi capltolul
anatomie patologica). 'I.§.£gerne (Departamentul de
Traumatologie a Universitatii din Hanovra,
Germania) propune un scar al fracturilor deschise
care ia in considerare clasificarea AO a fracturilor,
pierderile de substanta osoasa, pierderile de
tesuturi moi (tegument �i mu�chi), leziunile
vasculo-nervoase �i prezenta sindromului de
compartiment, contaminarea cu carpi straini,
analiza bacteriologica �i timpul scurs intre
producerea fracturii �i inceputul tratamentului. Pe
baza punctelor acordate fiecarei leziuni se descriu
IV grade de fracturi deschise. Trafton utilizeaza o
clasificare a fracturilor deschise de tibie care
combina elemente ale clasificarii Gustillo
Anderson �i a celei propuse de Tscherne, definind
traumatisme minore, moderate �i majore.
Alti autori au aratat ca stabilirea tipurilor de
fractura deschisa dupa clasificarea Gustillo �i
Anderson este dificil de racut si este diferita, in
acelea�i cazuri, intre diferiti observatori. Nivelul
de concordanta intre observatori este de 60%, ceea
ce este caracterizat ca fiind ,,mediocru spre rau",
ca valoare obiectiva [32, 33].
In pofida acestor limite, clasificarea Gustillo­
Anderson a ramas cea mai frecvent utilizata, tipul
de fractura corelandu-se bine cu riscul de infectie
�i de aparit1e a altar comphcatii. Astfel, pentru
fracturile de tip I rata infectiei variaza intre 0% �i
2%, pentru cele de tip II intre 2% �i 5%, pentru
cele de tip IIIA intre 5% �i 10%, pentru fraturile
IIIB intre 10% si 50%, iar pentru cele de tip IIIC
i�S fil 50% [34]. Infectia poate comproinite
procesul de consolidare al fracturii, prin mai multe
mecamsme. Toxinele microbiene lizeaza fibrina
care apare intre fragmentele fracturii pnn
organizarea hematomului initial. De asemenea
este impiedicata eolimarizarea proteoglicanilor �i
a fibrelor colagene. Infectia mentine in focarul de
fractura un pH acid care impiedica --- depunerea
sarurilor fosfo-calcice.
In 2006, Bowen �i Widmaier au stabilit ca nu
numai tipurile de fractura deschisa ci �i
comorbiditatile existente sunt factori predictivi
36
semnificativi pentru aparitia infectiei. Ei au stabilit
un numar de 14 factori, intre care varsta peste 80
de ani, fumatul, diabetul, neoplaziile maligne,
insuficienta pulmonara, imunodeficienta sistemica
etc. a caror prezenta este favorizanta pentru
aparitia sepsisului. In functie de absenta acestor
factori (Clasa A), de prezenta a unuia sau a doi
dintre ei (Clasa B), sau a trei sau mai multi factori
(Clasa C), incidenta infectiilor dupa fractura
deschisa cre�te, de la 4% (din 174 pacienti
studiati) pentru Clasa A, la 15% pentru clasa B �i
la 31% pentru classa C [35].
Complica/iile tardive generate sunt reprezentate
de litiaza renala �i de osteoporoza, care pot apare
la cei care au suferit o imobilizare prelungita.
Complica/iil tardive locale pot fi numeroase.
- Calusul vicios (figura 1.25) se datoreaza de
cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El
poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta
unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari (din
cauza incalecarii fragmentelor) sau a unei rotatii
(decalaj).
Figura 1.25. Caius vicios dupa o fractura de diafiza femurala.
Daca a survenit o infectie, dupa o fractura
deschisa sau dupa o fractura operata, calusul poate
prezenta, radiografic, zone de condensare �i de
liza osoasa �i fistule cutanate prin care se scurge
puroi (calus osteitic).
- Intarzierea de consolidare reprezinta o
neconsolidare a fracturii in intervalul mediu de
timp in care ar fi trebuit sa se vindece� Ea se
�ta clinic prin mobilitate anonnala,
q_ureroasa �i caldura locala crescuta. Notiunea de
intarziere de consolodare include speranta ca
 prelungirea imobilizarii poate duce la vindecarea In functie de mobi)itate si distanta dintre
fracturii. fragmente, pseudartrozele pot fi:
-Pseudartroza (etimologic = falsa _<!_rticulatie) - stranse (figura 1.26), cu mobilitate redusa �i
reprezinta e�uarea vindecarii (sonsolidarii) distanta mica intre fragmente;
wcturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate - laxe (figura 1.27) cu mobilitate importanta �i
_rnwala, deobicei uednrei:oasa. chiar cu formarea unui tesut fibrosinovial
Cauzele neconsolidarii une1 fracturi pot fi intre fragmentele mai distantate (pseudartroze
biologice sau mecanice. fibrosi,noviale);
Cauzele biologice: - pierdere de substanta osoasa (figura 1.28),
- locale: cand fragmentele sunt separate de un interval
• infectia mare in care substanta osoasa este absenta.
{ In functie de situatia fragmentelor psudartrozele
• deteriorarea vascularizatiei de cauza
chirurgicala, traumatica sau sistemica; pot fi:
- sistemice: ) - axate
• varsta
J -dezaxate
Dupa cum exista sau nu prezenta o suparatie,
• malnutritia
psudartrozele se impart in:
• diferite boli - diabet - supurate
• anemie cronica - inchise
• deficienta Vitaminei D in functie de vascularizatia fragmentelor,
• medicatie, in special steroizi, AINS, pseudartrozele pot fi:
• fumatul datorita multiplelor efecte ale - hipervasculare, hipertofice; in jurul fiecarui
nicotinei fragmep.t exista o depunere importanta de
• medicatia antiacida - inhiba absorbtia Ca. calus, rara sa se realizeze un calus unitiv;
Cauzele mecanice: extremitatile fragmentele sunt__hi�ate,

instabilitate
• reducere imperfecta a fracturii, cauza de ca aspect de ,,laba de elefant" (figura 1.29)
- hipovasculare, atrofice, cu fragmente subtiri,
i
• fixare insuficienta efilate, :fara depuneri de calus (figura 1.30).
• fixare prea rigida - Redoarea articulatiilor vecine focarului de
• pozitia improprie a implantului. fractura (mai frecvent a articulatiilor subjacente)
Sunt descrise mai multe forme �0- se poate instala din cauza unei imobilizari
clinice. prelungite, cu intentie terapeutica, a fracturii.

Figura 1.26. Pseudartroza stransa. Figura 1.27. Pseudartroza laxa. Figura 1.28. Lipsa de substanta osoasa.

37
 Figura 1.29. Pseudartroza hipertrofica Figura 1.30. Pseudartroza atrofica
in ,,laba de elefant" a humerusului. a diafizei radiale.

- Necroza aseptica este urmarea lezarii, in presiunilor statice intermitente pe suprafata

momentul producerii fracturii, a unui pedicol articulara.
vascular care asigura irigatia unui fragment osos,
frecvent epifizar sau a unui os scurt. In timp, osul
necrozat se prabu�e�te �i determina aparitia unei
incongruente cu durere �i redoare articulara.
Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la
distanta de fractura, dupa un interval liber (12 -
24 luni), in care rezultatul tratamentului parea
optim. Necroza aseptica se dezvolta mai ales la
oasele ( epifize, oase scurte) care au o irigatie
asigurata de un pedicol vascular distinct (sau de
mai multi pedicoli) �i mai putin de periost �i de
tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod
particular susceptibile sa desvolte o necroza
osoasa:
- capul femural dupa o fractura de col (figu­
ra 1.31);
- scafoidul, la polul sau proximal
- corpul astragalului dupa o fractura a colului Figura 1.31. Necroza de cap femural, consecutiva
care lezeaza concomitent arteriolele care vin din unei fracturi de col femural operata (osteosinteza cu �uruburi).
sinus tarsi.
- Artroza articulatiilor vecine focarului de - Sindromul Durerii Regionale Complexe
(SDRC) (distrofia simpatica reflexa posttraumatica,
factura se poate datora:
sindromul algo-neuro-distrofic) poate apare ca o
• unei fracturi care a interesat suprafetele
complicatie a unei fracturi sau numai a unui
articulare;
traumatism, dar �i dupa interventii chirurgicale (ca
• unui calus vicios cu dezaxare, mai ales la artroscopii), infectii sau tromboflebite ale
membrul pelvin, unde tulbura repartitia uniforma a extremitatilor. 0 mare varietate de termeni a fost

38
folosita pentru a descrie si defini acest sindrom:
cauzalgie (minora sau majora), osteoporoza
dureroasa post-traumatica, atrofie Sudeck,
sindrom umar-mana etc. Veldman �i colaboratorii
(1993) intr-un studiu prospectiv pe 829 de cazuri
de distrofie simpatica reflexa, noteaza aparitia
sindromului in 65% din cazuri dupa traumatismre
(majoritatea fracturi), in 19% dupa operatii, in 2%
dupa un proces inflamator, in 4% dupa alti factori
(cum ar fi injectii intramusculare sau
intravenoase), iar in 10% din cazuri nu s-au putut
identifica factorii cauzali.
Numele de algodistrofie a fost introdus in 1916
de chirurgul francez Rene Leriche care a sugerat
drept cauza o cre�tere a activitatii sistemului
simpatic. Livingston sustine ca incitatiile algogene
determinate de leziuni tegumentare sau ale
celorlaltor structuri prevazute cu nociceptori
(vase, mu�chi, tendoane, fascii) sunt transmise
prin trunchiurile nervoase somatice pana la
ganglionii spinali, de unde, prelungirea centripeta
a ganglionilor spinali patrunde in maduva prin
radacinile posterioare, apoi in comul posterior al
maduvei, unde excita neuronii intermediari
medulari cu inducerea unei activari crescande a
sistemului eferent simpatic. Vasoconstrictia (care
rezulta) �i ischemia secundara tisulara pot stimula
nociceptorii cu reexcitarea maduvei spinarii,
determinand instalarea unui cerc vicios. Mai
recent a fost emisa teoria dupa care marirea
sensibilitatii receptorilor alfa-adrenergici pentru
catecolamine poate induce instalarea algodistrofiei.
Sudeck (1942) considera algodistrofia ca un
raspuns inflamator regional exagerat la un
traumatism sau la o interventie chirurgicala. Se
considera ca o serie de factori psihosociali
(instabilitate emotionala, depresie, anxietate) pot
favoriza aparitia algodistrofiei, fapt ce nu a putut
fi dovedit prin studiile efectuate (Bruehl �i
Carlson, DeGood, Cundiff �i Adams). Considerand
ca hiperactivitatea sistemului nervos simpatic este
la baza fiziopatologiei algodistrofiei, in ani 1940
s-a introdus termenul de distrofie simpatica
reflexa. in realitate, nici una din teoriile care au
incercat sa explice apatritia distrofiei simpatice
reflexe nu a putut fi dovedita. In 1993, cu ocazia
unei conferinte de consens, tinuta in Orlando,
Florida, pentru a nu evoca o anumita patogenie,
Asociatia Intemationala pentru Studiul Durerii a
redenumit algodistrofia, Sindromul Durerii
Regionale Complexe, caruia i s-au descris doua
tipuri, in functie de prezenta unei leziuni nervoase,
ca urmare a traumatismului cauzator [24]. Tipul I,
in care nu exita o leziune nervoasa demonstrabila
�i care se suprapune distrofiei simpatice reflexe �i
tipul II, in care exista o leziune nervoasa evidenta,
�i corespunde cauzalgiei.
S-au descris trei stadii de evolutie ale SDRC:
- Primul stadiu, precoce, apare in cadrul
primelor trei luni de la traumatismul initial �i se
manifesta prin durere, allodinie (durerea e
provocata de stimuli care in mod normal nu
determina durere) �i hiperalgezie ( durere dispro­
portionat de accentuta fata de intensitatea
stimului), care depa�esc limitele zonei traumatizate
�i care sunt mult exagerate fata examenul obiectiv.
Durerea, sub forma de arsura la nivelul extre­
mitatii, este exagerata de o serie de stimuli
exteriori sau emotionali. Ea poate fi asociata de
tumefactia �i- diminuarea amplitudinii mi�carii, la
nivelul extremitatii interesate. Hiperhidroza,
ro�eata, caldura locala crescuta (uneori extremitate
mai rece) �i tumefactia sunt frecvente in stadiul
precoce.
- Stadiu al doilea, distrofic, se desvolta dupa
3 luni �i se extinde pana la un an de la debutul
simptomelor. Majoritatea pacientilor prezinta
extremitatea interesata rece, edematoasa, cu pielea
lucioasa �i cu limitarea amplitudinii mobilitatii
articulare.
- Stadiul al treilea, atrofic, apare dupa 12 luni
�i este caracterizat prin instalarea progresiva a
unei atrofii a pielei (care e palida, subtire �i
uscata), �i a musculaturii, prin limitarea severa a
mobilitatii articulare din cauza fibrozei evolutive
�i prin contracturi care pot fi ireversibile.
Astazi, se crede ca pacientii nu parcurg,
secvential, cele trei stadii ale SDRC de tip I, ci ca
sindromul se manifesta in una din aceste trei forme.
Modificarile radiografice incep cu osteoporoza
,,patata" (descrisa de Sudeck) localizata la oasele
mici ale mainii sau piciorului �i caracterizata prin
focare multiple de osteotransparenta diseminata
(figura 1.32A). Scintigrafic exista o hipercaptare a
trasorului radioactiv in intreaga zona interesata
(figura 1.32B).
39
 A B
Figura 1.32. A. Osteoporoza patata intr-o algodistrofie postraumatica. B. Scintigrafie.
TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor poate fi impaqit in trei
etape, primul ajutor (in urgenta, la locul producerii
fracturii), tratamentul definitiv in centrul specializat
de ortopedie �i traumatologie �i tratamentul de
recuperare
Primul ajutor consta, in principiu, in masuri
ce limiteaza durerea �i previn aparitia unor leziuni
secundare, ulterioare aparitiei fracturii, produse de
mobilitatea excesiva a fragmentelor [3, 4, 6, 7]. 0
corecta imobilizare a segmentului fracturat are
scopul:
- de a preveni producerea unor leziuni ale
paqilor moi, in special vasculare �i nervoase �i a
evita transformarea unei fracturi inchise in fractura
deschisa;
- de a suprima sau diminua durerea;
- de a scadea incidenta emboliei grasoase �i a
�ocului;
- de a u�ura transportul pacientului.
Imobilizarea se poate realiza cu:
- mijloace improvizate; orice obiect rigid
(baston, umbrela, �ipca de lemn, etc), bine invelit
intr-un material moale (pentru a nu produce
leziuni tegumentare) poate servi ca mijloc de
imobilizare a unei fracturi. lmobilizarea membrului
superior la torace cu o e�arfa sau a celui inferior la
eel sanatos cu un bandaj (sau orice alt mijloc,
40
fular, cama�e, prosop etc.) pot de asemenea fi
eficace;
- mijloace conventionale: sunt in uz o serie de
atele standardizate. 0 atela ideala trebuie sa fie
u�oara, aplicabila in orice regiune anatomica
careia sa-i asigure o imobilizare eficace, u�or de
stocat �i transportat, radiotransparenta pentru a
ingadui examenul radiografic fara a o indeparta, �i
ieftina. S-au utilizat atelele Kramer (asemanatoare
unei scari din metal maleabil) care pot fi adaptate
cu u�urinta regiunii anatomice �i nu incurca foarte
mult examenul radiografic. Atela Thomas,
introdusa de Sir Robert Jones in timpul Primului
Razboi Mondial, a fost de asemenea mult utilizata,
mai ales in tarile de limba engleza. Atelele
gonflabile, cu avantajul de a se adapta u�or, a fi
eficiente �i confortabile, au neajunsul de a produce
o diminuare importanta a fluxului sanghin daca
sunt umflate la 40 mmHg (Ashton �i colab. 1966).
Ceea ce li se repro�eaza acestor atele este ca,
umflate sa fie eficiente devin periculoase pentru
circulatia sanghina, iar umflate mai putin devin
ineficiente (Harkess, Ramsey in Rockwood and
Green's Fractures in Adults, 1996). Scheinberg
(1974) propune ni�te atele din aluminiu maleabil
(SAM Structural Aluminium Malleable)
acoperite cu spuma de polietilen. Ele pot fi rulate
ca un bangaj in jurul membrului fracturat, pot fi
indoite longitudinal ca ni�te atele, pot fi adaptate
oricarei regiuni, sunt radiotransparente �i se pot
utiliza de mai multe ori fara sa se deterioreze.
Aceste atele sunt folosite actualmente de armata
americana �i de multe servicii de urgenta din
Statele Unite.
Odata imobilizat, pacientul trebuie transportat de
urgenta intr-un centru de ortopedie �i traumatologie.
in cadrul fracturilor ce insotesc
politraumatismele, o serie de masuri trebuie sa
asigure supravietuirea victimei pana la sosirea in
centrul specializat:
- A (airways) - dezobstructia cailor respiratorii;
- B (breathing) - asigurarea ventilatiei, a
schimburilor gazoase, a transportului sangelui
la �i de la tesuturi;
- C (circulation) - mentinerea circulatiei,
mentinerea functiei cardiopulmonare, controlul
hemoragiilor, combaterea �ocului;
- D (disability) - odata asigurate �i monotorizate
functiile vitale, se va asigura imobilizarea
provizorie a fracturilor.
Transportul urgent, dar in bune conditii a acestor
politraumatizati la centrul specializat este un factor
important pentru supravietuirea lor. El este
dependent de organizarea serviciilor de urgenta.
Tratamentul definitiv al fracturilor
in cazul unui fracturat sau polifracturat trebuie
�tiut ca o fractura a unui os lung, sau o fractura de
bazin, se poate insoti de o importanta pierdere
sanghina. Astfel, o fractura diafizara femurala se
poate insoti de o pierdere de 1 - 1,5 1 de sange. in
cazul polifracturilor se poate instala un �oc
hipovolemic, la care se poate supraadauga un �oc
neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri
necesita urgent transfuzii de sange sau cu
inlocuitori de plasma (plasma volume expanders).
De asemenea, trebuie avuta in vedere administrarea
de analgezice (atunci cand nu sunt contraindicate).
Concomitent trebuie efectuat un examen clinic �i
imagistic (radiografic �i in anumite circumstante
tomografic computerizat sau cu rezonanta
magnetica) atent pentru a stabili diagnosticul exact
al fracturii - fracturilor �i al eventualelor
complicatii.
in cazul politraumatismelor, primele ingrijiri
sunt asigurate de o echipa multidisciplinara
(reanimator, chirurg general, neurochirurg, ortoped,
dupa care se apeleaza dupa necesitati la alti
speciali�ti). Aceasta echipa va trebui sa recunoasca
leziunile ce pun in pericol viata �i cele ce vor
prejudicia in viitor functionalitatea membrelor.
Tratamentul se va institui dupa aceia�i regula ca �i
in cazul primului ajutor (A, B, C). Fractura -
fracturile vor fi tratate concomitent (de preferinta)
cu leziunile ce pun in pericol viata sau succesiv
(cand nu e altfel posibil).
Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii
este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmente­
lor in pozitia lor anatomica;
- imobilizarea, care realizeaza mentinerea
fragmentelor in pozitie de reducere pana la
consolidare;
- restaurarea functiei.
Reducerea �i imobilizarea fracturii se poate
realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale,
in functie de particularitatile fracturii �i ale
pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat -
ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna
insotit de tratamentul de recuperare functionala
pentru asigurarea restabilirii functiei membrului
traumatizat.
Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea �i
imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerande
[2--4, 6, 8, 9, 15].
Reducerea este necesara ori de cate ori exista o
deplasare a fragmentelor de fractura. in fracturile
cu o deplasare minima, atunci cand restabilirea
functiei este posibila fara o reducere anatomica
(fracturi extraarticulare) sau la copii care au o
mare putere de remodelare �i de corijare a
imperfectiunilor de reducere (cu exceptia
decalajului), mici deplasari pot fi acceptate.
Reducerea trebuie efectuata sub anestezie
(locala, regionala sau generala) pentru a suprima
durerea �i a obtine o relaxare musculara. Ea poate
fi efectuata:
- manual, prin manipularea fragmetelor, realizata
de obicei prin tractiune extemporanee urmata de
imprimarea asupra fragmentului distal a unor depla­
sari inverse celor produse de fractura �i eventual
urmarite pe ecranul de televiziune. Tractiunea
extemporanee (careia i se opune o contraextensie
realizata de un ajutor) trebuie sa fie progresiva, de
durata (cateva minute), urmarindu-se reducerea
fracturii dupa restabilirea normalitatii reperelor
anatomice (de exemplu, pentru fractura extremitatii
distale radiale se urmare�te relatia reciproca dintre
apofiza stiloida radiala �i cea ulnara);
- instrumental, cu ajutorul extensiei transsche­
letice.
41
 Extensia poate fi extemporanee (pe masa
ortopedica de exemplu, figura 33) urmata de
imobilizare (ghipsata) sau poate fi continua,
asigurand progresiv reducerea �i in acela�i timp �i
imobilizarea, pana la stabilizarea focarului de
fractura �i inceputul formarii calusului unitiv
(figura 1.34 A,B).
Jmobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se
poate realiza prin multiple mijloace [3, 7, 8, 9,
11]. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular
(figura 1.35) sau atela ghipsata.

Figura 1.33. Extensie extemporanee pe masa ortopedica

pentru reducerea unei fracturi de gamba.

A B
Figura 1.34. Extensie continua transscheletica pentru reducerea �i imobilizarea unei fracturi de femur:
A - schema, B - aspect radiografic initial �i dupa obtinerea reducerii.

a. b,

c. d.
Figura 1.35. Aparat ghipsat brahio-palmar Figura 1.36. Posibilitati de imobilizare a membrului superior: a. �i c. e�arfe,
pentru imobilizarea unei fracturi de antebrat. b. imobilizare prin atiimare, d. pansament toraco-brahial.
(Dupa D. Dandy Essential Orthopaedics and Trauma)

42
 Ca princ1pm, aparatul ghipsat trebuie sa
imobilizeze articulatia supraiacenta �i cea
subiacenta focarului de fractura. Materialele
modeme - ra�inile �i fibrele de sticla - nu au
inlocuit in totalitate aparatul ghipsat.
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul
diferitelor bandaje mai ales pentru membrul toracic
(de exemplu bandaj toraco-brahial) (figura 1.36).
Pentru a preveni instalarea redorilor articulare,
imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul
aparatelor ghipsate sau ortopedice (Sarmiento)
bine adaptate pe zona fracturii, cuprinzand regiunile
supra- �i subiacente fracturii, dar permitand
mobilizarea articulatiilor (gratie segmentelor mobile
articulare) �i impiedicand in acela�i timp rotatia �i
unghiularea la nivelul focarului de fractura
(figura 1.37).
Figura 1.37. Aparat gipsat femuro-gambier cu articulatie.
Imobilizarea mai poate fi asigurata, mai ales
pentru facturile membrului pelvin, prin tractiunea
(extensia) continua transscheletica, care realizeaza
concomitent �i reducerea progresiva a deplasarilor
focarului de fractura (figura 1.34 A,B). La copii �i
mult mai rar la adulti (�i numai in fracturile
membrului superior) se poate utiliza tractiunea
cutanata. Dezavantajul tractiunii continue consta
in imobilizarea prelungita la pat a pacientilor
(4 pana la 6 saptamani), in necesitatea urmaririi
axului membrului, zilnic clinic �i saptamanal
radiologic, cat �i in posibilitatea unei consolidari
vicioase. Astazi metoda este utilizata la adult mai
ales ca o imobilizare temporara (de a�teptare) pana
la interventia chirurgicala.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
e�ecului tratamentului ortopedic ca �i in acele
cazuri in care tratamentul ortopedic este incapabil
sa obtina reducerea sau sa o mentina (fracturile
colului femural cu deplasare, fracturile ambelor
oase ale antebratului la adult etc.)
Reducerea sangeranda (cu focar deschis)
are dezavantajul ca transforma o fractura inchisa
intr-una deschisa, deschizand uneori poarta
infectiei (in pofida masurilor de asepsie). in plus,
prin evidentierea fragmentelor fracturare, prin
deperiostarea lor, ea accentueaza devascularizarea
acestor fragmente, factor ce poate intarzia sau
chiar impiedeca consolidarea. Ea are insa
avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
in anumite fracturi (in special in cele diafizare
�i metafizare), reducerea se poate efectua �i
ortopedic (cu focar inchis) cu ajutorul tractiunii pe
masa ortopedica �i urmarirea sub ecranul de
televiziune, �rmand sa fie incredintata metodelor
chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
lmobilizarea chirurgicala a fragmentelor fracturii
- osteosinteza - se realizeaza cu ajutorul �uruburilor,
a placilor, a sarmei, tijelor.... denumite materiale de
osteosinteza.
Un material de osteosinteza (ca orice implant de
altfel) trebuie sa indeplineasca o serie de conditii:
rezistenta la coroziune
proprietati mecanice suficiente
buna compatibilitate tisulara
rezistenta la abraziune �i uzura
absenta modificarilor in cursul sterilizarii
u�or de uzinat �i ieftin.
Rezisten/a la coroziune. Mediul intern are
asupra implantelor acela�i efect ca apa marii
asupra metalului din care este construit un vapor.
Introducerea unui metal in organism poate
determina aparitia unor modificari electrochimice
care deterioreaza implantul �i duce la instalarea
unor efecte toxice asupra tesuturilor inconjuratoare.
Coroziunea galvanica este cea mai frecventa �i
se datore�te aparitiei unui potential de electrod. La
anod are loc o reactie de oxidare, un atom de fier
trece in solutie �i abandoneaza 2 electroni,
devenind incarcat cu 2 sarcini pozitive. Cei
2 electroni produc un curent electric. Ei se
combina la catod cu oxigenul, determinand
aparitia a 2 radicali hidroxilici - reactie de
43
 reducere.Ace�ti 2 radicali OH se asociaza cu ionii
de fier determinand aparitia ruginei. Anodul este
totdeauna sediul coroziunii galvanice. Cantitatea
de metal eliberata prin coroziune este in relatie
directa cu diferenta de potential determinata de
deplasarea electronilor.
Metalele se corodeaza in mod inegal. Aurul �i
platina elimina putini ioni, doar cand exista un
potential de electrod ridicat, ceea ce le face
rezistente la coroziune.Alte metale sau aliaje sunt
mai corodabile. Se poate intari rezistenta la
coroziune prin fenomene de pasivare. Adaugarea
de crom la fier, antreneaza formarea unui strat
protector de oxid de crom. Pentru ca acest strat
protector sa fie suficient de omogen �i
continuueste necesara o concentratie de crom de
minimum 12%. Metalele �i aliajele se pot ordona
intr-o ,,serie galvanica", de la metale rezistente
spre cele corodabile:
1. Platina
2. Titan pasiv
3.Aur...
7. Stelit
8. Inox 18/8 cu 3% Mo pasiv
9. Inox 18/8 pasiv
11.Aliaj 80 Ni, 20 Cr pasiv
17.Aliaj 80 Ni, 20 Cr activ
18. Titan activ
21. Plumb
25. Fe sau otel putin aliat
27. Zinc
18. Magneziu.
Doua metale diferite puse in contact formeaza
o pila. Coroziunea va apare pe seama metalului eel
mai corodabil (mai putin nobil, intr-o pozitie
inferioara in seria galvanica). Importanta
coroziunii va fi ca atat mai mare cu cat distanta
dintre metale in seria galvanica e mai mare.
Comportarea otelurilor inoxidabile e diferita dupa
cum se gasesc in stare pasiva sau activa. Nu se vor
utiliza niciodata metale diferite in cadrul unei
osteosinteze.Accidental, utilizand o �urubelnita de
otel si un �urub de otel inoxidabil, poate avea loc
un transfer de particole mai putin nobile pe capul
�urubului ceea ce va amorsa coroziunea.
Coroziunea prin lezarea filmului de pasivare se
poate produce prin loviri accidentale ale
materialului de osteosintaza sau printr-o polisare
proasta a implantului. Zona de leziune a filmului
de pasivare devine anodul corodabil. De obicei
44
filmul de pasivare se regenereaza spontan, cu atat
mai repede cu cat este mai gros �i mai continuu.
Coroziunea prin aerare diferentiata. Prezenta
oxigenului la catod accelereaza procesul de
coroziune la anod. Ori de cate ori in cursul
osteosintezei accesul oxigenului e favorizat in
anumite locuri �i diminuat in altele, zonele
deficiente in oxigen devin anod �i vor fi supuse
corozmnn.
Coroziunea sub tensiune. La nivelul zonelor in
care �uruburile sau placile sunt supuse unor
solicitari anormale de incovoiere (flexie) �i/sau
torsiune, apare in timp o fisura care se propaga
dealungul structurii cristaline a aliajului. Zona
fisurii devine anod �i coroziunea contribuie la
ruptura implantului.
Rezistenfa mecanica. Testarea rezistentei meca­
nice a implantelor arata ca ele se comporta
conform curbei de solicitare - deformare. Ruptura
apare cand limita de plasticitate este atinsa.
Incarcarea de ruptura este o caracteristica
importanta a unui implant. Un material (din care
este confectionat un implant) poate fi casant,
ruptura apare imediat ce este atinsa limita de
elasticitate, plasticitatea lui fiind nula. Ductilitatea
sau maleabilitatea caracterizeaza un metal (aliaj)
capabil de deformare plastica.
Solicitarile la care este supus un implant in
cursul consolidarii unei fracturi, nu trebuie sa
depa�easca limitele elasticitatii sale. Daca limita e
depa�ita implantul se deformeaza �i se rupe.
Otelurile inoxidabile depa�esc repede domeniul
elastic, dar au o mare rezerva de plasticitate, se
indoaie inainte de a se rupe. Aliajele pe baza de
crom - cobalt sunt mai dure �i mai rezistente, au
un domeniu elastic intins, in schimb aptitudinea de
a se deforma plastic e mica, se rup odata atinsa
limita de elasticitate. Implantele din titanium sau
aliaje de titanium au, de asemenea, o ductilitate
mai mica decat a implantelor din otel inoxidabil.
Forma implantelor este de asemenea foarte
importanta, ea poate provoca concentrari, in
anumite locuri, a solicitarilor la care el este supus.
Reacfia tisulara la implant. Implantarea unui
metal in organism determina reactii locale �i
generale (mai putin cunoscute).
Local apare o reactie de corp strain, o
inflamatie electrolitica determinata de coroziune.
Inflamatia aceasta sterila tinde sa izoleze
implantul, formand o membrana fibrosa, mai mult
sau mai putin groasa. Un metal este considerat
compatibil daca reactia fibroasa are o grosime sub
0,03mm la 6 luni de la implantarea la iepure sau
caine. In acela�i timp apar �i o serie de modificari
ale structurii osoase. Sub o placa osul haversian se
atrofiaza, corticalele se subtiaza, se spongializeaza
(Muller). Aceasta spongializare a fost pusa pe seama
scurtcircuitarii de catre placa a solicitarilor la care
este supus in mod normal osul, sau a necrozei
corticalei determinata de interceptarea circulatiei
periostale �i endomedulare. Rezistenta mecanica a
osului scade, dupa scoaterea materialului de
osteosinteza putand apare o refracturare.
Reactia generala la implant poate fi de natura
alergica, mai ales la sarurile de nichel, mai rar la
crom sau cobalt. Subiectii expu�i la aceste reactii
alergice pot fi depistati prin teste cutanate
(aplicarea unei placi sau a unui ,,timbru"
impregnat cu metal pe piele) sau prin testul de
transformare limfoblastica (limfocitele recoltate
de la pacient si cultivate in medii cu metale
elibereaza limfokine in caz de sensibilitate
alergica). Incidenta reactiilor alergice la nichel ar
fi de 1- 2% (fara sa existe statistici precise).
Cromul, nichelul, cadmiul ar avea posibilitatea
de a induce aparitia unor sarcoame (evidentiate pe
experiente pe animale ). Incidenta unor astfel de
tumori induse de un implant este extrem de joasa
la om, o dovada fiind numarul mare de implante
neextrase (milioane) fara a fi semnalata aparitia
unm sarcom.
Implantele utilizate astazi pentru osteosinteza
sunt bine standardizate si sunt fabricate din metale
sau aliaje de mai multe tipuri:
- oteluri inoxidabile austenitice, folosite din
1938. Ele contin in jur de 16- 18% crom, 8- 10%
nichel, 2 - 3% molibden (le mare�te rezistenta).
Prin ecruisaj (deformare plastica la rece) ca�tiga
proprietati mecanice foarte bune;
- aliaje pe baza de cobalt sau stellit. Ele se
caracterizeaza printr-un continut bogat in crom �i
cobalt, sunt rezistente la coroziune, dure, putin
deformabile �i sunt fabricate prin turnare sau
forjare. Un astfel de aliaj turnat este Vitalium care
contine 60 - 70% cobalt, 21- 30% crom �i 0,3 -
0,4 carbon. Este rigid (nu e ductil). Aliajul
prelucrat are o ductilitate mai mare.
- titanium sau aliaje din titanium au o mare
rezistenta la coroziune (o coroziune de 200 de ori
mai lenta decat a otelurilor), �i au o densitate mica
(sunt u�oare), de 2 ori mai mica decat a otelului.
Implantele din titanium pur au calitati mecanice
inferioare stellitului. Aliajele din titanium contin
6% aluminiu �i 4% vanadiu, au bune proprietati
mecanice �i omare rezistenta la coroziune.
lmplantele din titanium sau aliaje de titanium sunt
din ce in ce mai mult folosite.
- implante biodegradabile. Necesitatea de o
extrage materialul de osteosinteza metalic, printr-o
noua interventie chirurgicala cu riscurile ei
inerente �i cu dezavantajele ei economice, a
condus la cautarea unor meteriale biodegradabile.
Implantul biodegradabil trebuie sa asigure o fixare
stabila a fragmentelor de fractura pana la
consolidare �i sa se absoarba dupa aceea prin
procese biologice locale. In ultimii 30 de ani au
fost studiate implantele biodegradabile din acid
polilactic �i acid poliglicolic. Rezistenta mecanica
redusa �i timpul de rezorbtie variabil au facut ca
implantele biodegradabile sa fie utilizate numai
pentru fracturile maleolare, fracturile osteocondra­
le, fracturile capului radial �i ale olecranului ca �i
pentru diverne tipuri de fracturi la copii. Sunt
disponibile �uruburi, tije, placi din materiale
biodegradabile. Postoperator este indicata
imobilizarea ghipsata si este interzis sprijinul (in
fracturile membrului inferior). S-au descris reactii
de intoleranta (sinovite dupa implantari de tije
pentru fracturi osteocondrale ale genunchiului). in
afara rezistente mecanice scazute, implantele
biodegradabile pun probleme dificile de fabricare,
de sterilizare �i sunt mai greu manevrabile decat
implantele metalice.
Osteosinteza realizata cu ajutorul implantelor
poate fi rigida, ferma, suprimand orice mi�care in
focarul de fractura �i conducand la o consolidare
printr-un calus primar angiogen (de exemplu,
osteosinteza cu placa cu compactare), sau
dimpotriva poate fi elastica, permitand mici
mi�cari in focar, mi�cari tolerabile, care nu
impiedica formarea calusului (ci dimpotriva o
stimuleaza) �i care conduc la o consolidare prin
calus periostal cu osificare encondrala [ 16].
Osteosinteza cu �uruburi �i cu placa �i �uruburi
presupune reducerea chirurgicala (cu focar
deschis) a fracturii.
Suruburile (figura 1.38 A) sunt folosite pentru
mentinerea reducerii unor fragmente fracturare sau
pentru fixarea unor implante cum ar fi placile sau
tijele zavorate [2, 3, 6, 10, 5, 8].
45
 a.
b.
C.
d.
Figura 1.38 A. Diferite tipuri de §Uruburi: a - de corticala, b - de spongie, c pentru fracturile scafoidului, d - maleolar,
e de corticala autotarodant; B. - osteosinteza unei fracturi de col femural, doua §uruburi de spongie.
Ele sunt introduse in os, dupa forarea cu burghiul
a unui orificiu de dimensiuni adecvate, cu sau fara
realizarea unui filet prealabil. Suruburile
autotarodante au din constructie, la nivelul
varfului, o zona ce joaca rol de tarod $i care taie
filetul in os, pe masura ce $Urubul inainteaza.
Suruburile neautotadodante necesita, inaintea
in$urubarii, crearea unui filet in os, cu ajutorul
tarodului. Suruburile autotarodante au avantajul
unei manuiri mai simple $i a unui timp mai redus
de implantare. Pentru zone corticale subtiri, cum
ar fi oasele fetii, cercetarile experimentale au
dovedit ca aceste $Uruburi autotarodante au o priza
mai buna. Necesitatea, uneori, a reinserarii unui
$Urub autotarodant strica filetul initial, surubul
taindu-$i un nop filet, ceea ce-1 diminua
stabilitatea. in plus, inserarea unui $Urub
autotarodant intr-un os cortical dens $i gros
infunda partea taietoare scurta a $Urubului, cea ce
poate deteriora filetul osos $i miC$Ora stabilitatea
$Urubului.
In momentul implantarii unui $Urub iau na$tere
doua foqe, una axiala $i cealalta in lungul
circumferintei filetului. Din cuplul de torsiune
aplicat in timpul in$urubarii, 40% se transforma
intr-o foqa axiala (in lungul axei $Urubului), 50%
este utilizata pentru a invinge frecarea la nivelul
interfetei capului $Urubului $i 10% pentru a
invinge fracarea la nivelul filetului. Dat fiind ca in
momentul strangerii unui $Urub se produce o
46
A B
importanta forta axiala, nu este necesara o
in$urubare excesiva.
Suruburile au o constructie diferita, dupa cum
sunt utilizate pentru osteosinteza osului spogios
($uruburi de spongie) sau a celui cortical diafizar
($uruburi de corticala).
Suruburile de spongie au un diametru exterior
mai mare, un filet adanc $i un pas larg pentru a
pride bine in traveele osului spongios. Tarodarea
prealabila se poate limita numai la zona apropiata
corticalei prin care se introduce $Urubul, tarodarea
completa a traiectului fiind necesara numai la
tineri, care au un tesut osos spongios foarte dens.
Prinderea de catre $Urub $i a corticalei opuse
mare$te de 6 ori priza in os. Suruburile filetate
numai paqial, in zona opusa capului (florii)
$Urubului, realizeaza o compactare interfragmentara
(cu conditia ca partea filetata sa fie plasata dincolo
de traiectul de fractura). Surubul trebuie plasat in
mijlocul fragmentului osos, echidistant fata de
marginile fragmentului $i perpendicular pe planul
fracturii, altfel inducand o foqa de forfecare care
poate prejudicia reducerea. Este mai U$Oara
utilizarea $Uruburilor canelate care permit
directionarea exacta a pozitiei, initial cu ajutorul
bro$elor, pe care apoi sunt introduse $Uruburile.
Compresiunea realizata de un $Urub intereseaza o
mica suprafata in jurul florii $Urubului, ceea ce
explica de ce un singur $Urub nu e suficent pentru
a impiedica rotarea fragmentelor in jurul axei
�urubului. Este necesara plasarea unui al doilea
�urub, ceea ce realizeaza un mecanism de
compresiune care corespunde distantei dintre cele
doua �uruburi plus de doua ori compresiunea
realizata de un singur �urub (figura 1.38B).
Suruburile de corticala au un diametru exterior
mai mic, un filet mai putin adanc �i un pas mai
ingust (asemanator unui �urub pentru metal),
suficente pentru a se fixa in osul cortical diafizar
�i sunt filetate pe toata lungimea lor (cu exceptia
�uruburilor maleolare care sunt filetate numai
distal). Pentru a realiza o compactare
interfragmentara cu ajutorul unui �urub de
corticala, corticala dinspre capul �urubului trebuie
perforata cu un burghiu cu acela�i diametru ca �i
eel exterior al �urubului, pentru a realiza un
,,orificiu de alunecare", corticala opusa fiind
perforata cu un burghiu de diametrul centrului
�urubului �i apoi tarodata (inainte de in�urubare).
Pentru osul diafizar, pentru a se realiza o
imobilizare adecvata cu ajutorul �uruburilor,
lungimea traectului de fractura trebuie sa fie de eel
putin doua ori diametrul osului la nivelul fracturii
�i sa se utilizeze eel putin doua �uruburi.
Suruburile trebuie sa genereze o compactare
optima �i sa anihileze fortele care tind sa
determine deplasarea fragmentelor. Suruburile cu
compresiune au o eficacitate maxima cand sunt
plasate perpendicular pe suprafata focarului de
fractura (figura 1.39).

Figura 1.39. Utilizarea �uruburilor in fracturile diafizare oblice.

in fractura spiroida �uruburile vor trebui
plasate urmarind planul spiral al traiectului de
fractura, ceea ce are dezavantajul deperiostarii pe
o suprafata mai intinsa �i a interceptarii circulatiei
sanguine periostale. Pentru oasele incarcate axial
apare �i o forta de compresiune in lungul axei
lungi a osului, cea ce determina o forfecare a
traiectului de fractura. in aceste cazuri inclinarea
ideala a �urubului este cam la jumatate intre
perpendiculara pe suprafata fracturii �i
perpendiculara pe axul lung al osului.
Pentru ca �uruburile sa aiba o buna stabiltate in
tesutul osos, in timpul osteosintezei trebuie
folosite burghie �i taroduri perfect adaptate
dimensiunilor �urubului:

Dimensiunea:
�urubului, a burghiului, a tarodului, a orificiului de
alunecare
1,5mm 1,1 mm 1,5mm 1,5mm

2,0mm 1,5mm 2,0mm 2,0mm

2,7mm 2,0mm 2,7mm 2,7mm
3,5mm 2,5mm 3,5/1,25mm 3,5mm
4,0mm 2,5mm 3,5/1,75mm - (�urub maleolar)
4,5mm 3,2 mm 4,5mm 4,5mm
6,5mm 3,2 mm 6,5mm - (�urub de spongie)

47
 Osteosinteza cu �uruburi are dezavantajul ca nu
permite o incarcare precoce, deoarece nu tolereaza
aparitia unor cre�teri intermitente a solicitarilor la
nivelul contactului os-�urub, in momentul
incarcarii membrului fracturat. Sub incarcare
filetul osos se deterioreaza �i �urubul i�i pierde
definitive posibilitatea de fixare. In plus, intr-o
fractura diafizara oblica sau spiroida osteosinteza
cu �uruburi nu e suficienta pentru a ne dispensa de
o imobilizare ghipsata (figura 1 .40).
Figura 1.40. Fracturii oblicii lungii a diafizei femurale
imobilizatii prin osteosintezii cu �uruburi.
Pentru aceasta este necesara adaugarea unei
placi cu �uruburi peste focarul de fractura - placa
de neutralizare. Osteosinteza numai cu �uruburi,
Figura 1.41. A�ezarea pliicii in osteosintezele diafizare.
(Dupii Muller, Allgover, Schneider Willenegger Manual of Internal Fixation).
48
chiar cu �uruburi de compactare, �i-a limitat astazi
mult indicatiile.
Placile utilizate pentru osteosinteza au mai
multe functii [3, 5, 8, 10]:
- protectia sau neutralizarea unei fracturi deja
imobilizate cu ajutorul �uruburilor;
- sprijin al unei fracturi metafizo-epifizare
imobilizate cu �uruburi de spongie;
- compresiune a focarului de fractura;
- hoban, a�ezate pe fata osului supusa foqelor
de tractiune (figura 1.41).
Placile de neutralizare se utilizeaza Ill fracturile
cu fragment intermediar triunghiular �i in cele
spiroide, dupa ce au fost imobilizate prin
intermediul �uruburilor de compactare. in
fracturile cu fragment intermediar triunghiular
�uruburile de compactare pot fi introduse prin
orificile placii. Placa de neutralizare trebuie sa fie
adaptata perfect formei osului. Ea permite
mobilizarea precoce a mebrului traumatizat �i
incarcarea lui paqiala.
Placile de sustinere (consola, contrafort) sunt
utilizate in fr�cturile metafizare sau epifizare
(articulare) separare sau separare-infundare in care
fixarea cu �uruburi de spongie (cu compactare)
poate sa nu fie suficienta pentru a permite
stabilitatea focarului �i mobilizarea precoce.
Pentru a impiedeca alunecarea fragmentelor din
focarul de fractura, in placile de sprijin cu orificii
ovale, �urubul trebuie plasat in extremitatea
orificiului apropiata fracturii. Placile de sprijin au
forme adaptate regiunii in care sunt utilizate (placi
in ,,T", ,,L", placi consola condilare etc.)
 consolidare de tip primar (angiogen), rara faza
( intermediara cartilaginoasa. Ele pot fi utilizate pentru
fracturile diafizare, transverse sau oblice scurte.
Compactarea poate fi realizata in mai multe moduri:
� cu ajutorul compactorului (Muller). Placa
este fixata initial cu �uruburi pe unul din
fragmentele fracturii, la capatul opus al placii, pe
celalalt fragment, se fixeaza cu un �urub (ce
strabate una sau ambele corticale in functie de
rezistenta osului) dispozitivul de compactare �i
"'" n
n
dupa realizarea acesteia, placa este fixata �i pe al
doilea fragment �i compactorul indepartat (figura
n 1.43). In fracturile oblice, compactorul trebuie
n plasat pe fragmentul care face un unghi oblic intre
M linia de fractura �i suprafata osului pe care e
a�ezata placa, altfel compresiunea va determina o
deplasare, prin alunecarea fragmentelor (figura
Figura 1.42. Placi pentru regiunea epifizo-metafizara. 1.44 ). Datorita pozitiei excentrice a placii, foqa de
compactare este mai mare sub placa decat pe
Placile care realizeaza compactarea (compre­ corticala opusa, ceea ce poate determina aparitia,
siunea) fragmentelor au fost introduse in practica in timpul compactarii, a unui spatiu
osteosintezei de �coala elvetiana AO. Compresiunea interfragmentar pe suprafata ososa opusa placii.
interfragmentara se mentine mai multe saptamani, Pentru a prev,eni acest incident care poate miqora
nu mare�te rezorbtia sau necroza osoasa �i cre�te stabilitatea niontajului, placa trebuie pretensionata
stabilitatea cu ajutorul frecarii dintre fragmnente rara (indoita) pentru a realiza initial un contact al
sa aiba o influenta directa asupra biologiei vindecarii corticalei opuse �i in timpul compactarii a celei de
fracturii (B.Wittner �i U. Holz). Placile cu compre­ sub placa (figura 1.45);
siune realizeaza o fixare rigida a fragmentelor
fracturii, cu suprimarea mi�carilor in focar �i cu o

Figura 1.43. Compactare cu compactorul MUiler. Figura 1.44. Utilizarea compactorului

Millier in fracturile oblice.
(Dupa M tiller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual ofInternal Fixation)

49

Figura 1.45. Realizarea unei compresiuni uniforme.
- cu ajutorul placii pretensionate (indoite), fara
utilizarea compactorului. Placa pretensionata ia
contact cu osul numai la capetele ei �i ramane u�or
distantata la mijloc, la nivelul focarului de
fractura. Sunt in�urubate initial doua �uruburi, in
orificiile cele mai departate de focarul de fractura,
de la ambele capete ale placii. Prin introducerea
celorlaltor �uruburi �i apropierea pregresiva de
focarul de fractura, placa se aplica in final pe
suprafata corticalei �i determina o compresiune
interfragmentara (figura 1.46).
- cu ajutorul placii cu autocompactare (Dynamic
Compression Plate - DCP). Placa este astfel
construita incat introducerea �i strangerea
�uruburilor sa determine o compresiune axiala
interfragmentara (figura 1.47). Orificiile placii
sunt ovale �i pot fi comparate cu o poqiune a unui
cilindru oblic �i unghiulat. Capul �urubului
(introdus excentric) aluneca ca o bila pe partea
oblica a cilindrului. Practic, prin strangerea
�urubului, apare o mi�care a fragmentului osos
fata de placa (de ordinal a unui milimetru), ceea ce
determina compresiunea fracturii. 0 compresiune
suplimentara poate fi obtinuta cu ajutorul unui nou
�urub introdus excentric (inainte de a strange
complet pe primul). Compresiunea obtinuta cu
placa cu aut9compactare este mai mica decat cea
determinata de compactor. Placile cu auto­
compactare pot fi folosite ca placi de neutralizare,
de compresiune, cu rolul de hoban sau de consola
(sprijin).

00
I \

I \

I J I

I [ r ]�
I I I

Tilifi1
I .. I

) LQQQ,QQ I 2)
Figura 1.46. Compactare cu placa pretensionata. Figura 1.47. Placa cu autocompactare.
(Dupa Manual ofInternal Fixation).

50
 Placa poate actiona ca un hoban (figura 1.41)
(adica transforma fortele de tractiune in forte de
compresiune). Pentru ca placa sa indeplineasca
aceasta functie, trebuie intrunite patru criterii
(Wittner �i Holz):
- osul fracturat trebuie sa fie incarcat excentric
(cum este femurul de exemplu);
- placa trebuie a�ezata pe corticala solicitata in
tractiune;
- placa trebuie sa reziste la fortele de tractiune;
- osul trebuie sa fie capabil sa reziste la fortele
de compresiune rezultate din trasformarea de
catre placa a fortelor de tractiune.
Pentru diafiza femurala, de exemplu, placa
trebuie plasata pe corticala extema (solicitata in
tractiune), iar cortexul medial trebuie sa fie intact
(pentru a rezista la fortele de compresiune).
Utilizarea placilor are o serie de dezavantaje.
Contactul intins intre suprafata placii �i os (ca �i
deperiostarea acestuia) conduce la o importanta
interferenta cu reteaua vasculara periostala, iar
strabaterea medularei diafizare de catre �uruburile
care se fixeaza in cele doua corticale (cea de sub
placa �i cea opusa) antameaza �i circulatia
centromedulara. In fracturile plurifragmentare
reducerea anatomica este obtinuta cu pretul unui
traumatism tisular important. Adeseori ea nu se
poate obtine :fara deperiostarea fragmentelor, care
devin adevarate sechestre. Daca aspectul
radiografic imediat este perfect, riscul aparitiei
unor complicatii datorate acestui traumatism
tisular grav, ca infectii, neconsolidare, ruptura
placii, este foarte ridicat (figura 1.48).
Figura 1.48. Ruptura placii de osteosinteza.
Chiar in fracturile cu traiect simplu aportul
vascular este influentat negativ de placa. Sub
placa �i in imediata apropiere a fracturii, osul are o
zona critica, in care consolidarea este incetinita �i
slaba, din cauza interferentei cu reteaua vasculara.
Acesta este locul unde poate apare o refracturare a
osului dupa extragerea placii.
Muller a descris spongializarea corticalei sub
placa [10]. Multa vreme ea a fost atribuita scurt­
circuitarii solicitarii normale a osului de catre
placa. Osul nu mai suporta solicitarile normale �i
se rarefiaza. Studii mai recente (Gautier �i colab.,
1986) au aratat ca aceasta rarefiere osoasa apare
precoce postoperator ( osteoporoza temporara
precoce), la 2 - 4 luni dupa osteosinteza cu placa,
�i nu este indusa de reducerea solicitarii osului. 0
rarefactie osoasa precoce, chiar mai intensa, este
observata �i dupa utilizarea unor placi plastice,
suple. Rarefactia este legata de alterarea
vascularizatiei produse de aplicarea placii �i de
prezenta implantului, ceea ce induce o zona de
necroza osoasa care este remaniata, determinand
aparitia osteoporozei. Daca in aceste conditii apare
o infectie, se va sechestra complet osul necrozat
de sub placa.
Folosirea unei placi cu o sectiune dreptunghiulara
determina formarea unor pereti oso�i subtiri in
lungul placii. Aceste lamele osoase longitudinale
adauga o rezistenta suplimentara osului, dar ele
sunt partial deteriorate in cursul extragerii placii,
fragilizand osul �i determinand formarea unor
zone de concentrare a tensiunilor.
Cercetarile ultimilor decenii, luand mai mult in
considerare aspectul biologic al consolidarii
osoase, au incercat sa remedieze neajunsurile
osteosintezei cu placa, propunand noi solutii.
Pentru fracturile cominutive diafizare s-a renuntat
la reducerea deschisa, anatomica, a multiplelor
fragmente, recurgandu-se la o reducere indirecta
urmata de solidarizarea numai la zonele intacte
asupra �i subiacente focarului de fractura. Placa
trece ca o punte peste focarul fracturii cominutive
care nu mai este deperiostat - placa in punte
(Heitemeyer �i Hierholzer, 1985). Placa poate sa
fie modelata in a�a fel, incat sa prezinte o zona
mijlocie curba, care o departeaza de zona critica,
(focarul de fractura cominutiva), �i care poate
permite �i o eventuala osteoplastie cu autogrefe
spongioase - placa in val (Brunner �i Weber,
1985) (figura 1.49) [10, 5].
51

a b
Figura 1.49. a. Placa in punte. b. Placa in val.
Analiza mecanica efectuata de Gasser �i colab.
(1989) a demonstrat ca departarea placii de corticala
osoasa ofera �i un avantaj mecanic, marind braµil de
parghie dintre placa �i os.
Placa cu compresiune dinamica �i contact limitat
(Limited Contact Dymanic Compression Plate - LC­
DCP) a fost imaginata pentru a ameliora circulatia
periostala sub placa ca �i fragilitatea osului dupa
extragerea placii [5, 10]. Suprafata de contact dintre
placa �i os a fost mult redusa (prin prezenta unor
�anµiri transversale intre orificiile pentru �uruburi),
orificiile pentru �uruburi sunt repartizate uniform,
�urubul poate fi inclinat in orice directie la 40 grade,
placa (datorita �anµirilor de pe suprafata ce vine in
contact cu osul) este mai maleabila - poate fi cu
u�urinµ modelata. Imbunatatirea circulatiei
periostale este dovedita de osteoporoza (spongiali­
zarea) mult mai redusa, a corticalei de sub placa, in
osteosintezele efecutuate cu LC-DCP. in plus se
formeaza �i un calus in punte. Cercetarile
experimentale pe oi �i caine au demonstrat o cre�tere
a rezistentei zonei fracturate dupa consolidare. in
plus, sectiunea trapezoidala a placii face ca lamelele
osoase longitudinale sa fie mai groase �i prin aceasta
mai putin vulnerabile in momentul extragerii placii.
Pentru a reduce �i mai mult efectul nedorit al
contactului intim dintre placa �i corticala osoasa,
�coala AO a imaginat un sistem care de�i aplicat
intern, seamana mai mult cu fixatorul extern, a�a­
numitul ,,fixator cu contact punctiform" (Point
Contact Fixator - PC-Fix) (figura 1.50) [15, 19].
El consta dintr-o placa subtire care vine in
contact cu corticala osoasa numai prin mici puncte.
Suruburile, autotarodante, sunt unicorticale (nu
strabat medulara pentru a se fixa �i in corticala
52
opusa) �i au floarea (capul) astfel construita incat se
blocheaza in orificiile placii cu ajutorul unui filet fin.
Acest fixatorul intern a fost initial folosit in peste
1000 de fracturi de antebrat cu rezultate
promitatoare. Utilizarea fixatorului intern s-a extins
ulterior la osteosinteza fracturilor de humerus �i a
celor de extremitate proximala �i distala de femur �i
de tibie.
Dat fiind eficacitatea reducerii indirecte (prin
intermediul tractiunii partilor moi), a disparut
necesitatea unor incizii lungi, evitandu-se �i mai
mult indepartarea partilor moi de planul osos. Placa
poate fi introdusa sub mu�chi, prin mici incizii -
osteosinteza percutana. A luat na�tere sistemul mini­
invaziv de stabilizare a fracturilor (Less Invasive
Stabilization System - LISS) [26]. Initial sistemul
creat de �coala AO a fost destinat fracturilor
extremitatii distale femurale, apoi celor proximale
tibiale. Placile sunt confectionate dupa forma
anatomica a regiunii, existand implante pentru partea
dreapta sau stanga. Suruburile sunt autoblocabile (in
placa) �i unicorticale. Placa se introduce printr-o
incizie minima, cu ajutorul unui conductor care
serve�te �i dreP,t ghid pentru plasarea �uruburilor prin
mici incizii aditionale [5, 25, 26]. Aceasta tehnica de
fixare cu placa imita osteosinteza centromedulara, cu
diferenta ca implantul are o pozitie extramedulara.
Astazi, conceptul osteosintezei plaseaza biologia
inaintea mecanicei, ceea ce determina un abord mai
flexibil �i mai individualizat al fixarii interne, bazat
pe natura �i pe severitatea fracturii, deci pe
personalitatea ei.
Scoala AO a diversificat placile, creand placi cu
orificii in care este posibila utilizarea �uruburilor
clasice sau a celor autoblocante in placa (LCP -
Locking Compression Plate), precum �i placi blocate
poliaxial prin orificiile careia �uruburile, care pot fi
trecute in pozitii ce deseneaza un con de 30° in toate
directiile faµ de axa ortogonala a gaurii, se
blocheaza in placa cu ajutorul unor inele speciale sau
a unor piulite [27]. Tehnicile actuale de osteosinteza
cu placa dau preferinta metodelor mimim invazive,
MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosinthesis)
[28], MIPPO (Minimally Invasive Percutaneus Plate
Osteosinthesis) [29], TARPO (Transarticular
Approach and Retrograde Plate Osteosinthesis)
[30, 31]. Utilizata initial pentru fracturile complexe
extraarticulare ale femurului proximal cat �i a celui
distal, tehnicile MIPO �i MIPPO au fost astazi
extinse la toate fracturile complexe ale oaselor lungi
care nu se preteaza la ostosinteza centromedulara.
Tehnica TARPO este utilizata in tratamentul
fracturilor articulare ale femurului distal.
 Figura 1.50. Fixator intern cu contact punctiform - schema.
(Dupa Muller, Allgi.iwer, Schneider, Willeneger Manual ofInternal Fixation).
Osteosinteza cu placa este indicata in fracturile
ambelor oase ale antebratului la adult (figura 1.51)
(pentru a asigura armonia de lungime �i forma a
radiusului �i a ulnei, necesare mentinerii
mi�carilor de prono-supinatie), in fracturile
transversale sau oblice scurte ale humerusului �i in
fracturile epifizo-metafizo-diafizare ale oaselor
lungi. Placile au fost adaptate prin forma lor
pentru a putea fi utilizate in aceste regiuni (figura
1.42) sau modificate pentru a prinde in epifiza cu
ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U sau
V (lama-placa) (figura 1.52 a) sau cu un �urub.
Folosirea unui �urub de spongie care aluneca intr­
un tub al placii (�urub dinamic) se utilizeaza
pentru fracturile pertrohanteriene �i pentru cele
supra- sau supra- �i intercondiliene ale femurului
(figura 1.52B).
Astazi, datorita utilizarii placilor cu contact
limitat, cu forme adaptate regiunilor anatomice, cu
�uruburi unicorticale, cu blocare poliaxiala �i
implantate prin procedee mm1m invazive,
indicatiile osteosintezei cu placa s-au largit la
Figura 1.51. Osteosinteza cu placa
pentru fracturile radiusului �i a ulnei.
toate fracturile complexe ale oaselor lungi care nu
se preteaza osteosintezei centromedulare.
Osteosinteza centromedulara utilizeaza tije
Kiintscher (cilindru incomplet cu sectiune in
forma de trefla) sau tije elastice Rush sau Ender,
care, introduse in canalul medular, realizeaza
alinierea fragmentelor �i mentinerea lungimii
osului fracturat, rotatia fiind mai putin controlata
[3, 4, 5, 8, 10, 17, 18, 19).
Kiintscher a utilizat, incepand din 1940,
osteosinteza centromedulara a fracturilor stabile
femurale (fracturi transversale sau oblice scurte
din 1/3 medie) permitand incarcarea precoce �i
realizand o compresiune interfragmentara in
timpul sprijinului. In 1950 el introduce alezajul
care imbunatate�te fixarea, in special in ceea ce
prive�te rotatia. Alezajul s-a raspandit datorita
realizarii de catre Pohl a alezoarelor flexibile
montate la un motor cu rotatie lenta. Tot
Klintscher, in 1964, are ideea unui ,,detensor"
(detensionsnagel), un precursor al zavorarii.
A B
Figura 1.52. Osteosinteza unei fracturi pertrohanteriene cu:
A - lama placa, B - �urub dinamic (DHS).
53
 Rush, Ender, Hakethal au avut ideea utilizarii
mai multor tije elastice sau bro�e Kirschner
(Hakethal) pentru fracturile dia:fizare (Rush) sau
pentru sedii particulare ale unor fracturi (fracturi
pertrohanteriene Ender sau fracturi diafizare
humerale Hakethal). A. Firica propune utilizarea
tijelor elastice ,,in arc secant" pentru osteosinteza
fracturilor dia:fizare [20).
Tija Klintscher a fost initial introdusa prin
focarul de fractura (osteosinteza cu focar deschis)
Tija se introducea initial in fragmentul fracturar
superior, se exterioriza la capatul acestui
fragment, se reducea fractura �i tija era batuta in
fragmentul inferior. Utilizarea mesei ortopedice �i
a intaritorului de imagine (Roentgen-televizor) a
facut posibila osteosinteza centromedulara cu
focar inchis. Reducerea se face ortopedic, cu
ajutorul mesei, iar tija Kuntscher (sau tijele
elastice) se introduce printr-una din extremitatile
osului fracturat, sub controlul Rx-televizorului.
Pentru a realiza o imobilizare mai ferma �i a
controla mai bine rotatia, pentru tijele Klintscher,
se utilizeaza alezajul, care creeaza un canal
medular cu un diametru uniform pe o intindere cat
mai mare. Klintscher recomanda implantarea unei
tije cu un diametru cu 1 mm inferior diametrului
ultimului alezor utilizat. Reducerea ortopedica a
fracturii nu este totdeauna anatomica, dar poate fi
totdeauna obtinuta cu focar inchis, cu o marja de
5 grade in toate planurile.
Indicatiile osteosintezei centromedulare:
- fracturele transversale sau oblice scurte din
1/3 medie diafizara femurala sau tibiala
(figura 1.53);
Figura 1.53. Fracturii oblicii scurtii a diafizei femurale,
osteosintezii cu tijii Kuntscher.
54
- intarzieri in consolidare sau pseudartroze ale
acelora�i zone;
- fracturi diafizare humerale;
- fracturi diafizare de radius (mai rar) sau
ulna;
- fracturi deschise (grad I, II, IIIA mai rar
IIIB).
Contraindicatiile clasice ale ostosintezei
centromedulare:
- copii, dat fiindca distruge cartilajul de
cre�tere;
- infectii grave, patente;
- fracturile metafizo-diafizare;
- fracturile cominutive.
Zavorarea tijei Klintscher, intrevazuta initial
chiar de creatorul ei, este pusa la punct de Klemm
�i Schellmann (1970), perfectionata de Kempf �i
Grosse (1974) �i ulterior de �coala AO (1986) [17,
18, 19, 21, 22, 10, 5, 8]. Ea a permis extinderea
utilizarii tijei centromedulare in:
- fracturile metafizo-diafizare;
- in fracturile cominutive;
- in fracturile in dublu etaj.
Zavorarea poate realiza doua tipuri de montaje:
- montajul dinamic (figura 1.54a), in care
zavorarea intereseaza numai o singura extremitate
a osului fracturat, cea proximala sau cea distala,
extremitate care este mai apropiata de focarul de
fractura. Acest tip de montaj blocheaza rotatia
fragmentului zavorat care altfel era insuficient
controlata din cauza largimii canalului medular.
Zavorarea dinamica permite de obicei mobilizarea
�i incarcarea imediata asigurand o compresiune
interfragmentara intermitenta, de unde atributul de
dinamica. Este indicata in fracturile transversale
sau oblice scurte ale treimii proximale sau distale
( contraindicatii ale osteosintezei centromedulare
clasice) cat �i in pseudartrozele sau osteotomiile
de la acela�i nivel, cu un bun contact osos;
- montajul static (figura 1.54b), in care zavorarea
este atat proximala cat �i distala in raport cu focarul
de fractura. Acest tip de montaj neutralizeaza rotatia
�i telescoparea fragmentelor (figura 1.55). El permite
mobilizarea imediata dar nu �i incarcarea completa.
Este indicat in fracturile oblice lungi, spiroide, cu trei
fragmente, sau cominutive, in pierderile de substanta
osoasa, in osteotomiile de alungire, in chirurgia
reconstructiva dupa exereza larga a tumorilor
diafizare.

a. b.
Figura 1.54. Tija centromedulara zavoriita:
a - dinamic, b - static.
A B
Figura 1.55. Osteosinteza cu tija zavoriita:
A - dinamic, B - static.
Montajul static poate fi ,,dinamizat" in cursul
evolutiei unei fracturi, prin suprimarea zavorarii
celei mai indepartate de focarul de fractura.
Dinamizarea, prin compresiunea intermitenta de la
nivelul focarului de fractura, ar trebui sa grabeasca
consolidarea �i remodelarea calusului. Constatarile
clinice au demonstrat ca numeroase fracturi
nedinamizate au consolidat perfect. In plus,
anumite dinamizari intempestive au dus la o
telescopare tardiva a fragmentelor cu scurtarea
membrului. Astazi, in clinica, dinamizarea nu mai
este indicata decat in fracturile in care persista un
diastazis interfragmentar, deci in toate cazurile in
care exista pericolul evolutiei spre o pseudartroza
(in aproximativ 2% din totalitatea fracturilor
femurale tratate prin osteosinteza cu tije
centromedulara zavorata).
Avantajele osteosintezei centromedulare:
- dirninuarea agresiunii chirurgicale �i biologice
la nivelul focarului de fractura;
- respectul vascularizatiei periostale;
- respectul hematomului fracturar;
- consolidare prin intermediul unui calus
periostal asemanator cu eel din consolidarile
obtinute prin tratament ortopedic;
- evitarea unui traumatism suplimentar al
partilor moi de la nivelul focarului de
fractura care au fost deja agresate in cursul
traumatismului;
- scaderea incidentei infectiilor postoperatorii
care, in pofida tuturor masurilor de precautie
�i a antibioterapiei profilactice, este mai
ridicata in fracturile tratate prin deschiderea
focarului.
Dezavantajele alezajului �i ale osteosintezei
centromedulare:
- intreruperea masiva a aportului sanghin
intramedular; introducerea unei tije fara alezaj
distruge vasele centromedulare dar lasa intacte
vasele corticalei (Rhinelander, 1967, 1973; Eitel,
1980; Klein, 1990);
- alezajul inlatura suprafata endosteala a
corticalei osoase, bulversand arhitectura ei; el
conduce la pierderea imediata a aportului vascular
a unei parti a corticalei, ceea ce determina aparitia
unei necroze osoase care afecteaza 72% din
grosimesa corticalei (Sturmer 1986);
- alezajul actioneaza ca un ,,piston hidraulic" �i
determina o cre�tere importanta a presiunii
intramedulare. Inca Kuntscher, in 1962, mentiona ca
alezajul ar putea cre�te presiunea intramedulara,
mult peste presiunea diastolica, fara sa dea valori.
Wehner �i colab. (1966) gasesc valori de 160
mmHg, iar Danckwardt �i Lilliestrom (1969)
comunica cre�teri de 10 ori ale presiunii intrame­
dulare (fata de valorile normale de 30 mmHg), la
iepuri, in cursul alezajului. Sturmer �i Schuchar�t
(1979, 1980) publica valori de peste 1000 mmHg. In
plus alezajul cre�te �i caldura locala (in jur de 40 -
47 grade) la valori care nu par responsabile de
producerea unei necroze osoase. Cavitatea medulara
a fost asimilata cu cama�a unui piston in care
cre�terea presiunii depinde de mai multi factori:
• cat de mult poate scapa din continutul
medular; dat fiindca in mod normal
cavitatea medulara este ovala, ea permite
55
 scaparea continutului medular intre alezor
�i cortex;
• presiunea cu care se executa alezajul; cu cat
alezajul se realizeaza cu o presiune mai
mare, cu atat cre�te presiunea intramedulara;
o cre�tere a foqei de compresiune in timpul
alezajului de 1,8 ori, determina cre�terea
presiunii intramedulare de 4,7 ori;
• tipul alezorului; daca alezorul se umple cu
resturi osoase cre�te mult presiunea;
�anturi adanci ale alezorului scad presiunea
intramedulara in timpul alezajului;
• vascozitatea continutului; la inceputul
alezajului e mai mare datorita grasimii
intramedulare;
• segmentul canalului medular; presiunea
este mai mica proximal de fractura �i
cre�te distal datorita scaparii in timpul
alezajului a continutului medular prin
focarul de fractura;
- consecinte generale; in cursul alezajului
continutul canalului medular intra in circulatie �i
poate determina embolii grasoase. In plus se
elibereaza tromboxan, prostaglandine (in special
PG F2a) care determina bronhoconstrictie, agregare
trombocitara �i vasoconstrictie pulmonara. In cursul
osteosintezei centromedulare, in special la
politraumatizati cu componenta pulmonara, poate
aparea un sindrom de insuficienta respiratorie,
plamanul de �oc (ARDS - Adult Respiratory
Distress Syndrome).
Cre�terea presiunii intramedulare poate fi
evitata, sau eel putin redusa, prin renuntarea la
alezaj (tije centromedulare pline, utilizate rara
Figura 1.56. Osteosinteza unei fracturi
de ambe oase antebrat cu tije Rush.
56
alezaj in fracturile gambei), sau prin realizarea
unui alezaj concomitant cu un sistem de irigare -
aspiratie centromedulara (Sturmer �i Tammen,
1988). Presiunea negativa care se creeaza previne
infiltrarea resturilor de alezaj �i a grasimii
prevenind aparitia complicatiilor pulmonare. In
plus exista �i un efect de racire a corticalei.
Cercetarile experimentale au demonstrat ca exista
�i o influenta asupra vascularizatiei corticalei
osoase care ramane irigata in propoqie de 38,5%
fata de 27 ,6% cand se utilizeaza alezajul rara
irigatie.
In plus cercetarile clinice au demonstrat ca
inconvenientele alezajului sunt mai mult teoretice
decat practice (Kempf �i Jenny, 1990). Distrugerea
completa a vascularizatiei centromedulare, inceputa
deja de tija rara alezaj, nu intarzie consolidarea �i
nu are o consecinta necrotica evidenta daca
osteosinteza este realizata cu focar inchis, cu
conservarea vascularizatiei periostale. De asemenea,
riscul septic nu a crescut daca se pastreaza focarul
inchis.
Exista mai multe tipuri de tije centromedulare,
in afara tijelor Ktinscher clasice �i a celor cu
zavorare ( Grosse �i Kempf) la care am racut in
special referire in randurile de mai sus.
Rush utilizeaza, pentru toate fracturile diafizare
(figura 1.56), tije de diametru mic in comparatie
cu largimea canalului medular, cu o curbura
uniforma �i de diverse lungimi. Stabilitatea se
obtine utilizand proprietatile elastice ale tijelor
pentru a creea un mecanism asemanator unui arc
(spring-like mechanism).
Figura 1.57. Osteosinteza cu tije Ender
a unei fracturi Pertrohanteriene.
 Tijele elastice Ender au fost imaginate de cominutive, daca nu i se adauga un mijloc
autorul vienez pentru fracturile trohanteriene, suplimentar de stabilizare (un fixator extern in
frecvente la varstnici (figura 1.57). De lungimi conceptia autorului).
diferite, curbe, ele se introduc din regiunea
condiliana intema, traverseaza canalul medular �i
patrund in centrul capului femural, unde datorita
intretaierii eventaiului de tractiune cu eel de
compresiune densitatea osoasa este mai mare,
chiar �i la varstnicii cu osteoporoza. Se introduc
trei tije care in capul femural trebuie sa fie
divergente, in evantai, pentru a avea un mai larg
punct de sprijin. Se considera ca tijele Ender au
trei puncte de sprijin, la nivelul orificiului de
intrare, pe corticala diafizara extema �i in centrul
capului femural. Se introduc cu focar inchis dupa
reducerea ortopedica a fracturii ( cu ajutorul mesei
ortopedice) sub controlul intaritorului de imagine.
Daca exista un canal medular mai larg, se introduc
mai multe tije, pana se blocheaza in canalul
medular, chiar daca ultimele un ajung pana in
capul femural. Este permisa mobilizarea imediata
a pacientului. Osteosinteza cu tije Ender are toate
avantajele osteosintezei cu focar inchis, dar in
fracturile instabile ( cum sunt majoritatea fractu­
rilor pertrohanteriene) fractura i�i gase�te in timpul
mersului, propria stabilitate, telescopandu-se. Figura 1.58. Osteosinteza cu tije Ender in arc secant.
Aceasta face ca tijele sa migreze de cele mai multe
ori inferior, prin orificiul de intrare, deranjand Cuiul Gama (Kempf. Grosse, Taglang) s-a nascut
pacientul �i impiedicand mi�carile genunchiului. din insuficientele osteosintezei cu tije Ender,
Daca perforeaza tegumentul poate duce la aparitia inspirandu-se din tija ,,in Y" imaginata de Ktintscher
unei infectii. incercarile de a fixa tijele distal, la (figura 1.59). El se compune dintr-o tije
nivelul condilului femural, pentru a nu se centromedulara de diametru mare (12, 14, 16 mm),
exterioriza distal, a dus la migrarea lor superioara, u�or evazata in palnie �i unghiulata Ia extremitatea sa
perforand capul femural osteoporotic �i intrand in superioara, prevazuta cu un orificiu oblic care
articulatie. Astazi, tijele Ender sunt utilizate din ce permite introducerea cu u�urinta a unui �urub
in ce mai rar, la marii varstnici cu fracturi cervical [19]. Datorita posibilitatii zavorarii distale se
pertrohanteriene stabile [3, 22]. poate realiza un montaj static sau dimanic. Este
Prof. A. Firica [20] a extins osteosinteza cu tije folosit in toate fracturile regiunii trohanteriene cat �i
elastice la fracturile diafizare, propunand in fracturile subtrohanteriene instabile (figura 1.60).
realizarea unui montaj in arc secant ( de exemplu, Fracturile diafizare ale copilului, in rarele
pentru fracturile diafizei femurale se folosesc doua cazuri in care trebuie operate, pot fi stabilizate cu
tije elastice care se introduc, una din condilul ajutorul bro�elor Kirschner introduse sub cartilajul
femural intern spre colul �i capul femural iar de cre�tere, in arc secant sau paralele, realizand o
cealalta din condilul femural extern spre marele osteosinteza elastica stabila (Metaizeau) [23].
trohanter; tijele se intersecteaza in diafiza Pomind de la principiul osteosintezei cu tije
femurala in 2 puncte (figura I .58). Cercetarile de centromedulara Kuntscher �i al tijei centromedulare
fotoelasticitate ale autorului au demonstrat ca, zavorate s-au realizat o multitudine de tipuri de tije
gratie acestui sistem de osteosinteza, se realizeaza centromedulare care au intrat in practica ortopedica
incarcarea cea mai apropiata de normal a osului curenta (tije Russel �i Taylor, tije AO rara alezaj,
fracturat. Osteosinteza in arc secant este tije Seidel pentru humerus, tije Zickel, tije femurala
contraindicata in fracturile instabile �i mai ales retrograda etc.).

57
 Figura 1.59. Cui Gama.
Dificultatea de a alege intre osteosinteza cu placa
(in varianta ei modema) �i cea centromedulara se
pune mai ales pentru fracturile periarticulare.
Pentru majoritatea acestor fracturi, atat tija
centromedulara cat �i placa (miniinvaziva, cu
�uruburi blocante etc.) sunt rezonabile. Alegerea
trebuie facuta in functie de:
- abilitatea chirurgului de a le utiliza,
- existenta unei proteze articulare care impune
utilizarea placii cu �uruburi unicorticale,
- scurtimea fragmentului articular in care
placa pare a fi mai eficienta,
- prezenta extensiei diafizare a fracturii in care
tija centromedulara pare preferabila,
- prezenta fracturilor segmentare (cu dublu
etaj) in care, de asemenea, tija centomedulara
ar fi mai eficienta,
- in fracturile deschise extensia leziunilor
partilor moi este cea care este determinanata:
• plaga existenta poate fi un portal pentru
placa (?)
• localizarea �i extensia plagii poate determoina
un rise prea mare pentru placa �i tija
centromedulara sau char fixatorul extern trebuie
luate in discutie.
Osteosinteza pe principiul hobanului
Dictionarul explicativ al limbii romane
define�te hobanul ca o ,,coarda, de obicei din
sarma de otel, care serve�te la legatura aripilor cu
fuselajul unm av10n sau pentru sustinerea
58
Figura 1.60. Osteosintezii cu cui Gama
a unei fracturi pertrohanteriene.
catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el
realizeaza transformarea fortelor de tractiune in
forte de compresiune [5, 10]. Frederic Pauwels a
fost primul care a descris conceptul biomecanic al
hobanului. El a demonstrat, utilizand modele
fotoelastice, ca in diafiza femurala, din cauza
formei ei incurbate, sub incarcare axiala, apar
forte de compresiune in partea concava si de
tractiune in cea convexa. Adaugarea unui cablu de
otel (hoban) de partea convexa transforma fortele
de tractiune in forte de compresiune, in interiorul
diafizei existand numai forte de compresmne
favorabile consolidarii (figura 1.61). Cum
vindecarea unei fracturi necesita o stabilitate
mecanica �i este negativ influentata de existenta
fortelor de tractiune, este imperios necesara
neutralizarea acestor forte, pe toata durata
procesului de consolidare. Aceasta stabilitate
mecanica este cu atat mai necesara in fracturile
articulare care reclama o mobilizare precoce
pentru obtinerea unui bun rezultat functional.
Procedeul hobanului se utilizeaza in acele
fracturi in care exista forte puternice de tractiune
determinate de mu�chii care se insera pe unul din
fragmente. De exemplu, in fractura de rotula in
care contractia cvadricepsului determina
deplasarea fragmentelor (figura 1.62a,) sau in
fractura de olecran in care contractia tricepsului
brahial este cea care trebuie neutralizata
(figura 1.62b).
 50Kg 50Kg

50Kg

45Kglcm' t
Figura 1.61. Principiul hobanului.
(Dupa Muller, Allgi.iwer, Schneider, Willeneger Manual ofInternal Fixation).

a. b.

Figura 1.62. Osteosinteza dupa principiul hobanului, schema:

a - pentru o fractura de rotula, b - pentru o fractura de olecran.

Dupa reducerea fracturii �i imobilizarea ei cu 2 tendonul muschiului in imediata vecinatate a

bro�e paralele (sau eventual cu un serclaj de sirma inserj:iei lui pe fragmentul osos) �i se incruci�eaza
in cazul rotulei), hobanul este alcatuit dintr-o in ,,8" pe fata extema a osului (figura 1.63).
sarma care trece pe sub capetele bro�elor (sau prin

A B C
Figura 1.63. Osteosinteza pe principiul hobanului intr-o fractura de rotula:
A - fata, B - profit, C - intr-o fractura de olecran.

59
Similar, un fragment osos smuls de catre tendonul
sau ligamnetul care se insera pe el (marea
tuberozitate a humerusului smulsa de mu�chii ce
se insera pe ea, marele trochanter al femurului
smuls de fesierul mijlociu sau maleola interna
smulsa de ligamentul colateral intern al gleznei de
exemplu) poate fi ferm reata�at prin metoda
hobanului.
Daca intr-o fractura diafizara, placa este
a�ezata pe suprafata convexa a osului (unde exista
forte de tractiune) ea de asemenea actioneaza ca
un hoban (figura 1.41). Orice implant intern
(sarma, placa) sau extern (fixator extern) utilizat
pentru imobilizarea unei fracturi, poate fi aplicat
de partea fortelor de tractiune cu scopul de a le
neutraliza, indeplinind rolul unui hoban.
Pentru ca o osteosinteza dupa principiul
hobanului sa fie eficienta trebuie realizate mai
multe cerinte:
- osul sau/�i configuratia fracturii sa fie
capabile sa suporte compresiunea,
- corticala opusa sediului hobanului sa poate fi
pusa in contact,
- sa se realizeze o fixare solida pentru a se
opune fortelor de tractiune,
- indeplinirea acestor cerinte conduce la
efectuarea unei osteosinteze in care sunt
eliminate fortele de incovoiere (indoire) care
pot determina ruptura rapida, prin oboseala,
a materialului de osteosinteza. 0 sarma pusa
sub tensiune este foarte rezistenta, dimpotriva
se rupe u�or la cicluri repetate de indoire.
In conceptia scolii AO, hobanul care realizeaza
compresiunea in momentul aplicarii lui, ea
ramanand constanta in cursul mobilizarii articulare
(de exemplu, la nivelul maleolei interne), este un
hoban static. Daca dimpotriva, fortele de
compresiune cresc in cursul mobilizarii articulare
(rotula, olecran) hobanul este dinamic [5, 10, 15].
Osteosinteza cu fixator extern
Fixatorul extern este un dispozitiv, plasat in
afara tegumentului, care stabilizeaza fragmnetele
osoase prin intermediul unor fi�e sau a unor bro�e
care strabat pielea pentru a se fixa in os �i care
sunt conectate la exterior, la una sau mai multe
bare sau cercuri.
Fixatorul extern este campus dintr-un sistem de
ancorare a osului sub forma de fi�e (cu sau rara
filet) sau bro�e (Kirschner simple, filetate sau cu
oliva), din diferite articulatii �i din sistemeul de
60
ridigizare extern (tuburi, bare de carbon sau
cercuri) [3, 4, 7, 8, 10, 15].
Dupa Behrens, diversele tipuri de fixatoare
externe pot fi impartite in doua mari grupe:
- fixatoare cu fi�e,
- fixatoare cu cercuri,
- fixatoare hibrid (cercuri + fi�e).
Fixatoarele cu fiJe, la randul lor sunt impartite in:
- fixatoare simple, care permit aplicarea
independenta a fi�elor
- fixatoare cu clema de fixare, care impun
introducerea grupata a fi�elor.
Exista doua dimensiuni ale fixatoarelor cu fi�e,
dimensiunea standard, utilizata pentru tratamentul
fracturilor oaselor lungi, pentru artrodeze, alungiri
sau transport osos �i dimensiunea mica utilizata mai
ales pentru fracturile extremitatii distale radiale,
fracturile antebratului sau racturile copiilor.
Fixatoarele cu fi�e pot fi utilizate in 4 configuratii
de baza (figura 1.64):
- unilateral, uniplan (figura 1.64A), fi�ele find
solidarizate la unul sau doua tuburi (bare)
situate intr-un singur plan;
- unilateral, biplan (figura 1.64B), cand de
acei�i parte sunt introduse 2 randuri de fi�e,
fiecare rand in cate un plan �i solidarizat la
cate o bara care la randul lor sunt conectate
transversal intre ele;
- bilateral, uniplan (figuar 1.64C), cand se
folosesc fi�e transfixiante care sunt
solidarizate la fiecare din cele 2 capete la
cate un tub (bara);
- bilateral, biplan (figura 1.64D), cand la
sistemul transfixiant se adauga inca un rand
de fi�e solidarizate la un tub (bara), �i
conectate transversal la sistemul transfixiant.
Fixatoarele cu cercuri sunt constituite din cercuri
complete sau partiale, conectate intre ele cu bare fixe
sau articulate. Cercurile sunt ancorate la os cu
ajutorul bro�elor de 1,5 - 2 mm, bine tensionate.
Ilizarov a dezvoltat tehnica utilizarii fixatorului
extern cu cercuri in multiple domenii ale ortopediei,
fracturi (chiar cele produse de cop contondent de
inalta energie), pseudartroze inchise sau supurate,
pierderi de substanta osoasa (prin transport osos),
diformitati (unghiulare sau rotationale), inegalitati de
membre. Utilizarea precoce a membrului �i chiar
sprijinul pe el sunt permise �i incurajate. Ilizarov a
descris modaliatea de vindecare o osului sub
distractie (histogeneza de distractie - vezi capitolul
,,Vindecarea fracturilor").
 clemele solidarizate la un tub (bara). Fixatorul fara
fi�e este insa mai putin stabil.
Combinarea fixarii externe cu cea interna a
fost utilizata pentru a stabiliza fracturi cu o
cominutie importanta, mai ales situate la nivelul
extremitatii proximale sau distale tibiale.
Fragmentele articulare sunt fixate cu �uruburi �i
apoi solidarizate la diafiza, sarind peste zona
metafitara cu o cominutie importanta, prin
intermediul fixatorului extern. Se realizeaza astfel
o fixare stabila cu o minima disectie a partilor moi
�i fara utilizarea unor implante de mari dimensiuni
(placi) (figura 1.65).

Figura 1.65. Utilizarea fixatorului extern intr-o fractura

(Dupa Muller, Allgower, Schneider, Willeneger Manual
ofInternal Fixation).
Figura 1.64. Configuratii ale fixatoarelor exteme cu fi�e.
(Modificat dupa Rliedi, Murphy AO Principles of Fracture
Management).
Fixatoarele hibrid combina fixarea cu bro�e �i
cu fi�e. Ele sunt uilizate mai ales in fracturile
extremitatii proximale sau distale ale tibiei, cu
extensie diafizara, cu cominutie articulara minima
�i cu tesuturi moi compromise. Cercurile fixeaza
regiunea epifizara sau metafizara, iar fi�ele sunt
fixate in diafiza.
Fixatoarele Jara fi�e (care sa traverseze canalul
medular) au fost imaginate pentru a preveni
penetrarea canalului medular, reduciind in mare
masura posibilitatea aparitiei unei infectii profunde
[15, 19]. Fixatorul se fixeaza la os prin intermediul
unor cleme in forma de forceps de diferite tipuri �i
dimensiuni (pentru a se adapta la variatele regiuni
anatomice). Forcepsul penetreaza numai superficial
cortexul osului. Dupa ce un numar de cleme sunt
fixate pe os (minimum patru) fractura este redusa �i
cominutiva inchisa.
Avantajele fixarii externe constau in:
- minima alterare a vascularizatiei osoase,
- posibilitatea de a face manevre ulterioare
(ameliorarea axarii, compresiune, distractie)
fara interventie chirurgicala,
- posibilitatea de a mobiliza precoce articulatiile
supra- �i subjacente cat �i pacientul,
- utilizabila in fracturi deschise cu alterare
importanta a partilor moi �i in politraumatisme,
- posibilitatea de a urmari cu u�urinta starea
membrului, evolutia plagii �i de a realiza
interventii de chirurgie plastica,
- o alternativa mai sigura in cazul riscului de
infectie,
- posibilitatea de a fi utilizata in infectiile
osoase (fracturi sau peudartroze infectate).
Dezavantajele fixarii externe sunt legate de:
- fi�ele sau bro�ele penetreza partile moi,
- insertie meticuloasa a fi�elor (bro�elor) �i
necesitatea unor ingrijiri atente la nivelul lor
pe toata perioada de mentinere a fixatorului,

61
 - complicatii septice la nivelul fi�elor sau
bro�elor mai ales cand e utilizat pentru o
perioada mai indelungata,
- stabilitate limitata in anumite regmm
(femur),
- posibilitatea aparitiei unei fracturi la nivelul
unei fi�e,
- posibilitatea de refracturare dupa extragere,
- posibilitatea aparitiei unei redori articulare,
- stangenitor, nu totdeauna bine tolerat.
Fixatorul extern are multiple indicatii:
- indicatia cea mai frecventa o constituie
fracturile deschise severe, de tip II �i mai ales III
(figura 1.66) �i a fracturilor asociate cu arsuri grave.
Figura 1.66. Fractura deschisa de gamba dupa asanare,
fixare cu fixator extern �i grefare.
Fixatorul extern nu constitue unica posibilitate
de stabilizare a fracturilor deschise (exista astazi
tendinta de a fi utilizata din ce in ce mai larg
osteosinteza centromedulara) dar el permite
realizarea ei fara lezarea suplimentara a partilor
moi �i a vascularizatiei osoase �i a�a antamate de
traumatism. Utilizat in urgenta, el trebuie aplicat
de a�a maniera incat sa asigure o stabilizare ferma
dar sa nu impiedece realizarea imediata, sau in
cele 1 - 3 zile urmatoare, a procedeelor de chirurgie
plastica necesare pentru acoperirea focarului de
fractura;
- imobilizarea in urgenta a multiplelor farcturi
(inchise sau/�i deschise) in cazul polifracturatilor
sau a politraumatizatilor. Fixatorul extern poate
asigura o stabilizare mini-invaziva �i rapida a
multiplelor fracturi, fara sa adauge o agresiune
chirurgicala majora la traumatisml deja existent,
permitand controlul durerii, al sangerarii �i
u�urand ingrijirile. Utilizarea in urgenta a unui
fixator extern special in fracturile cu deplasare ale
bazinului este unanim acceptata;
62
- tratamentul unor fracturi articulare cominutive
(de exemplu, a extremitatii distale radiale) in care
prin tractiune, prin intermediul capsulei �i
ligamentelor (ligamentotaxis), se poate obtine
reducerea �i in continuare imobilizarea focarului;
- in asociatie cu fixare interna (minima, cu
�uruburi, a fragmentelor articulare) in fracturi
cominutive epifizo-metafizo-diafizare;
- solutie alternativa, in fracturile copiilor,
pentru a evita transfixierea cartilajului de cre�tere
de catre un implant centromedular;
- fracturile sau pseudartrozele infectate.
Fixatorul extern are o serie de indicatii care nu
sunt legate de traumatologie. El este utilizat in
imobilizarea cu compresiune a unor artrodeze
(genunchi, glezna), in alungirile de membre, in
corectia unor diformitati (asociate sau nu cu o
inegalitate de membre) in transportul osos pentru
rezolvarea unei lipse de substansa osoasa (de
exemplu, rezectii tumorale).
Tehnica chirurgicala de insertie a fi�elor sau/�i
bro�elor trebuie sa fie foarte riguroasa. Exista
pentru fiecare segment de membru ,,zone de
siguranW' in" care insertia nu risca sa produca
leziuni ale elementelor vasculo-nervoase principale.
Introducerea manuala sau cu motoare de joasa
viteza evita aparitia necrozei osoase, care poate fi
punctul de plecare a infeqiei sau a mobilizarii
fi�elor/bro�elor. in zona metafizara riscul de
producere a necrozei osoase prin arsura este mai
redus decat in zona diafizara. In metafiza sunt
preferabile fi�ele autotarodante. in diafiza fi�ele
trebuie sa prinda corticala opusa fara sa o
depa�easca prea mult.
Stabilitatea constructiei depinde ma1 multi
factori:
- distanta fi�elor/bro�elor:
• fata de focarul de fractura - cu cat sunt mai
apropiate stabilitatea e mai buna
• in fiecare fragment principal - fi�ele mai
distantate ofera o stabilitate mai buna
- distanta tubului (barei) conector fa�a de os -
cu cat e mai mica cu stabilitatea e mai mare
- numarul tuburilor (barelor) conectoare
doua ofera o stabilitate mai mare decat unul;
- tipul de configuratie - cea unilaterala, in
doua planuri, ofera o stabilitate mai mare decat
cea unilaerala, intr-un plan, de exemplu.
In fracturi, fixatorul poate fi aplicat dupa
reducerea deplasarilor existente (,,reduction first"
dupa �coala AO) sau dimpotriva fixatorul este
utilizat pentru obtinerea reducerii (,,fixator first"
dupa �coala AO). in acest ultim caz, se fixeaza cate o
pereche de fi�e in fiecare fragment principal �i se
solidarizeaza fiecare pereche cu cate un tub (hara)
scurt. Cu ajutorul tuburilor fragmentele sunt
manipulate (eventual sub ecranul intaritorului de
imagine) �i in momentul obtinerii reducerii ele se
solidarizeaza cu un al treilea tub (prin intermediul
unor cleme), stabilizandu-se reducerea (figura 1.61).
Figura 1.67. Utilizarea fixatorului extern pentru obtinerea
reducerii unei fracturi.
(Dupa Muller, Allgi:iwer, Schneider, Willeneger Manual
ofInternal Fixation).
Ingrijirile postoperatorii impun supravegherea
atenta a traectului cutanat a fi�elor. Fixatorul
extern este un mijloc eficient de reducere �i
imobilizare in urgenta a fracturilor deschise sau a
celor din cadrul politraumatismelor, dar
tratamentul definitiv cu acest dispozitiv este
grevat de serie de neajunsuri (volumul sau,
disconfortul pe care il produce, supravegherea
traectelor fi�eor/bro�elor, redoarea articulara,
intarzierea in consolidare etc.) Este indicata
schimbarea fixatorului cu o imobilizare interna.
Osteosinteza centromedulara, de preferat fara
alezaj, este considerata metoda cea mai indicata
pentru fracturile diafizare. Daca schimbarea
fixatorului se realizeaza in primele 2 - 3
saptamani �i daca nu exista semne de infectie la
nivelul fi�elor, introducerea unei tije
centromedulare se poate efectua in aceia�i �edinta
operatorie cu extragerea. Utilizarea unei tije
centromedulare este �i mai sigura daca fixatorul a
fost de tipul fara tije care traverseaza canalul
medular. Daca trecerea la o imobilizare interna se
realizeaza mai tarziu de 3 saptamani sau daca
exista semne de infectie la nivelul fi�elor, este
indicata scoaterea fixatorului, imobilizare ghipsata
pana la stingerea semnelor inflamatorii �i apoi
osteosinteza interna (eel mai frecvent tije
centromedulara). Pentru a evita complicatiile
legate de supuratia la nivelul fi�elor cu exteriorul,
supuratie ce poate interesa �i canalul medular, s-au
imaginat fixatoare externe cu fixare nepenetranta
in canalul medular (,,pinless"), conversia putandu­
se face cu fixatorul pe loc (nu se pierde
reducerea ), dupa care acesta este inlaturat.
Complicatiile ce pot surveni in cursul aplicarii
sau utilizarii fixatorului extern sunt legate de:
leziunile vasculo-nervoase ce pot apare in
cursul insertiei fi�elor/bro�elor; nervul
radial in treimea medie a bratului, ramura sa
motorie in treimea proximala a antebratului
si ramura sa sensitiva la nivelul pumnului
ca �i artera tibiala anterioara ti nervul
peronier comun sunt eel mai des interesate;
infectiile la nivelul traectului cutanat al
fi�elor sunt eel mai frecvent legate de
tensiunile tegumentare de la acest nivel sau
de necrozele osoase prin arsura produsa de
introducerea fi�elor/bro�elor. Ele apar cu o
incidenta de 30% din cazuri �i pot varia in
gravitate de la o inflamatie minora la o
infectie superficiala sau chiar la o
osteomielita;
transfixierea muschilor sau tendoanelor, cu
limitarea excursiei musculare, conducand la
limitarea mi�carii articulare sau expunand la
rupturi musculare sau tendinoase;
aparitia unui sindrom de compartiment, mai
ales la nivelul gambei �i in cazul utilizarii
de fi�e transfixiante;
intarzieri in consolidare ca urmare a unei
fixari prea rigide �i a unei utilizari
indelungate a fixatorului (saptamani sau
luni); incidenta poate atinge 20, 30 sau chiar
80% din cazuri;
reaparitia unei fracturi, dupa inlaturarea
fixatorului, din cauza formarii preponde­
rente a calusului endosteal �i in mult mai
mica masura a celui periostal.
Osteosinteza unei fracturi [3] trebuie sa
realizeze o reducere a fragmentelor, (anatomica
cand este vorba de suprafete articulare, pastrand
63
axul, lungimea membrului si o rotatie corecta in
fracturile diafizare) �i in acela�i timp sa menajeze
vascularizatia fragmentelor cat mai mult posibil.
Epifizele sunt bine vascularizate prin multiple
arteriole ce provin din cercul arterial articular.
Diafizele au o circulatie tributara a doua sisteme,
periostal �i centromedular. Distrugerea �i a
circulatiei periostale �i a celei centromedulare
poate duce la intarzieri in consolidare sau chiar la
pseudartroze �i poate favoriza aparitia infectiei.
Osteosinteza astazi trebuie sa fie ,,biologica", sa
respecte cat mai mult posibil vascularizatia
fragmentelor fracturare. Acolo unde este posibil se
prefera osteosinteza centromedulara cu focar
inchis, simpla sau zavorata, in functie de tipul �i
localizarea fracturii. Daca in fracturile diafizare
ale oaselor antebratului se impune reducerea
anatomica pentru a respecta armonia lor de
lungime �i de forma care asigura functionalitatea
normala (prono-supinatia), pentru celelalte fracturi
diafizare trebuie respectate axul, lungimea �i
rotatia, fara a fi necesara o reducere anatomica. in
fracturile cominutive epifizo-metafizare refacerea
suprafetei articulare �i fixarea cu �uruburi de
spongie (percutan) trebuie sa realizeze o
congruenta articulara perfecta (efectuata sub
control artroscopic), iar solidarizarea epifizei
refacute la restul diafizei se poate face cu ajutorul
unei placi (de preferinta prin tehnica mini
invaziva, pentru a evita leziuni ale paqilor moi �i
o deperiostare intinsa), sau cu un fixator extern cu
focar inchis, pentru a menaja circulatia multiplelor
fragmente ale fracturii.
Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic
sau chirurgical, cat �i modul de tratament chirurgical
indicat, trebuie sa tina cont de localizarea �i tipul
fracturii, de importanta cominutiei �i a deplasarilor,
de starea tegumentelor (chiar �i intr-o fractura
•Leziuni osoase :Ji de parfi moi
Energie mica - fracturi simple, stabile,
Energie medie - fracturi deschise, cominutive
Energie inalta - leziuni prin impu�care la mica
distanta, strivire
Energie maxima - contaminare masiva,
pierdere de parti moi
• Ischemie extremitati
Puls redus sau absent, dar cu perfuzie normala
64
inchisa) de varsta pacientului �i de posibilitatile �i
dorinta sa de cooperare.
Tratamentul complicafiilor. Cea mai grava
complicatie imediata a unei fracturi este fractura
deschisa. Adesea (in 17% din cazuri) se asociaza
�i leziuni care ameninta viata [8].
Primul ajutor specific pentru fractura deschisa
este acoperirea plagii cu un ,,pansament" cat mai
curat posibil.
in spital se va efectua:
- Resuscitarea �i intretinerea functiilor vitale.
- Tratamentul impus de leziunile viscerale cu
rise vital
- Concomitent, de preferinta, sau succesiv, daca
nu e posibil concomitent, dupa rezolvarea leziunilor
cu progniostic vital, se va trece la tratamentul
fracturii deschise. Aceasta impune in primul rand
efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractura
deschisa, asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC),
asocierea leziunilor nervoase (pentru gamba leziuni
ale nervului tibial posterior, nerecuoperabile, lasa un
picior fara sensibilitate plantara, expus sa faca ,,mal
perforant"). Aprecierea gravitatii fracturii este foarte
importanta pentru alegerea tratamentului �i a
�anselor lui de reu�ita. Exista astazi numeroase scale
care incearca sa defineasca gravitatea lezionala �i sa
stabileasca daca membrul poate fi pastrat sau daca
pastrarea lui este primejdioasa pentru organism sau
duce la un membru nefunctional, fiind preferabila
amputatia primara. Astfel, sunt PSI (Predictive
Salvage Index), LSI (Limb Salvage Index), NISSSA
(Nerve Injury, Ischaemia, Soft Tissue Injury, Skeletal
Injury, Schock, Age of Patient). Unul din scorurile
cele mai utilizate, care tine cont de aspectul lezional,
prezenta sau absenta �ocului, a ischemiei cat �i de
varsta pacientului �i in acela�i timp este u�or de pus
in practica, este MESS (Mangled Extremity Severity
Score).
Puncte
1
2
3
4
1
 Puls absent, parestezii, perfuzie capilara
in reunata
Extremitate rece, paralizie, sensibilitate abolita
Presiune sistolica totdeauna peste 99 mmHg
Hipotensiune tranzitorie
Hipotensiune persistenta
• Varsta
< 30 ani
30- 50 ani
> 50 ani
Un scor mai mare de 7 indica efectuarea unei
amputatii primare.
Clasic, tratamentul conservator, cu pastrarea
membrului, al unei fracturi deschise va incepe
totdeauna cu recoltarea din plaga, pentru a
evidentia germenul de contaminare, dupa care se
va initia un tratament antibiotic cu spectru larg
(beta-lactamina semisintetica + un aminoglucozid
sau cefalosporina + aminoglucozid). In zilele
urmatoare tratamentul antibiotic va fi ajustat dupa
indicatiile antibiogramei. Se va face, de asemenea,
profilaxia antitetanica.
Utilizarea antibioterapiei intr-o fractura deschisa
reduce riscul infeqiei cu 59% [34]. Utilitatea
culturilor obtinute inainte de debridarea plagi �i
dupa debridare este astazi pusa la indoiala, din
2 motive. Primul este redusa relevanta a acestor
culturi. Din 226 de germeni crescuti in culturile
obtinute inainte de debridare, numai 18 germeni
(8%) au determinat o infeqie �i din 106 pacienti
cu culturi negative, 7 (7%) s-au infectat [36].
Culturile efectuate dupa debridare nu sunt nici ele
mai semnificative. Doar 8 (25%) din 32 de
germeni ce au crescut in cultura au determinat
eventual infectia �i 10 (12%) din 86 pacienti cu
culturi negative s-au infectat [37]. Al doilea motiv
este reprezentat de constatarea ca majoritatea
infectiilor dupa fracturi deschise sunt cauzate de
bacterii nosocomiale. Din 38 de pacienti cu
fracturi deschise infectate, in 35 (92%) infectia a
fost determinata de bacterii achizitionate in
perioada spitalizarii. Majoritatea infectiilor
fracturilor deschise sunt cauzate de bacili Gram
2
3
0
2
0
2
negativi �i de stafilococi Gram pozitivi, de multe
ori meticilino-rezistenti [38]. Sunt autori care nu
mai recomanda recoltarile de rutina inainte �i dupa
debridare [34].
Antibioterapia trebuie instituita cat mai
precoce posibil dupa fractura deschisa. Un studiu
pe 1104 cazuri de fracturi deschise atesta ca rata
infectiei a fost de 4,7% cand antibioticele au fost
administrate in primele 3 ore de la accident �i de
7,4% cand administrarea s-a inceput mai tarziu de
3 ore de la fractura deschisa [39]. Conponentele
antibioterapiei sunt disputate. Unii autori
recomanda o combinatie intre o cefalosporina de
prima generatie �i un aminoglucozid [40] in timp
ce altii sustin utilizarea unei monoterapii cu
cefalosporina de prima generatie in fracturile
deschise de tip I �i II, �i asocierea aminoglucozidului
numai in fracturile de tipIII [41]. Monoterapia cu
Clindamicina [42] sau Ciprofloxacina [43] ar avea
o eficacitate similara cu cea a cefalosporinei de
prima generatie. Doar in fracturile de tip III sub
tratamentul cu ciprofloxacina apar mai multe
infectii (31%) decat sub administrarea de
cefalosporina �i aminoglucizid (7, 7%) [ 43]. Dura ta
optima tratamentului este de asemenea contro­
versata. Sunt autori care recomanda trei zile de
tratament initial, suplimentat inca trei zile cu
ocazia oricarei noi proceduri terapeutice [40]. Pe
baza unui studiu prospectiv, randomizat, dublu­
orb, care arata ca o zi de tratament cu antibiotice
este la fel de eficace pentru prevenirea infectiilor,
ca si un tratament de 5 zile, sunt autori care
recmanda 1 zi de antibioterapie [44]. Cea mai
65
 rationala pare administrarea antibioticelor pana la
24 de ore dupa inchiderea plagii [34].
Terapia locala cu antibiotice poate asigura o
concentratie ridicata la nivelul plagii, concomitent
cu o concentratie scazuta sistemica, ceea ce reduce
riscul efectelor secundare generale. Antibioticele
se pot administra local sub forma perlelor de
polimetilmetacrilat, ceea ce asigura o rata redusa a
infectiilor (31 cazuri de infectie din 845 tratati -
3,7%), fata de cei netratati local (29 infectii din
240 pacienti - 21,1%) [45]. Studii recente pe animal
propun introducerea in clinica a antibioterapiei
locale prin intermediul impregnarii cu antibiotice a
grefelor osoase sau a substituentilor de os [46, 47],
sau cu ajutorul tijelor centromedulare acoperite cu
antibiotice [ 48].
Tratamentul chirurgical propriu-zis va consta
din:
- Debridarea plagii cutanate, care cuprinde:
• debridarea mecanica - lavaj in jet cu
cantitati importante de ser fiziologic sau
solutie Ringer (solutiile iodate sau cu
detergenti este bine sa fie evitate din
cauza citotoxicitatii lor), indepartarea
corpilor straini din plaga. S-a preconizat
lavajul pulsatil, cu presiune joasa sau
inalta, fiecare cu avantajele �i
dezavantajele lui; nu exista dovezi clinice
asupra superioritatii uneia din cele doua
metode [34];
• debridare chirurgicala - indepartarea tesutu­
rilor neviabile, tegumente, mu�chi
(identificati dupa culoare, necontracti­
bilitate la excitatii mecanice, consistenta
flasca, nesangerare), tesut fascial delabrat
(este prost vascularizat);
• debridare osoasa - este controversata;
clasic eschilele m1c1 rara insertii
musculare trebuie indepartate pe cand
cele mari, cu insertii musculare trebuie
pastrate, pentru a nu mari pierderea de
substanta osoasa. in realitate, pastrarea
segmentelor nevascularizate, chiar mari,
mare�te riscul infectiei. Doppler-ul cu
laser poate fi un ghid pentru a judeca
fluxul sangvin al eschilelor osoase.
- Stabilizarea fracturii este indispensabila. Ea
reprezinta un factor important �i in prevenirea
infectiei. Indicatia tipului de osteosinteza este
legata de gradul deschiderii cutanate. in fracturile
de gradul I (Gustillo �i Anderson) se face
66
osteosinteza indicata de tipl de fractura (de obicei
tije centromedulara rara alezaj). in fracturile de
gradul III, in special B �i C, este indicat fixatorul
extern (figura 1.43). El asigura o reala stabilizare
osoasa. permite mobilizarea articulara, adauga un
minim traumatism partilor moi. Are dezavantajul
incomoditatii aparaturii exterioare �i a iritatiilor
sau chiar infectiilor din jurul fi�elor. in fracturile
de gradul II, �colile de traumatologie inclina fie
spre fixaztorul extern, fie mai recent spre
osteosinteza centromedulara cu tije zavorate :fara
alezaj sau chiar cu placa.
- Acoperirea focarului cat mai precoce posibil,
este dezideratul modem care reu�e�te sa previna
aparitia infectiei. in fracturile de gradul II �i III
plaga cutanata, eel mai frecvent, nu se sutureaza.
Orice sutura sub tensiune duce la noi devitalizari
cutanate. La 24 - 48 de ore de la debridare pot
aparea noi zone de tegument sau mu�chi
devitalizati, care au trecut neobservate la prima
toaleta chirurgicala. Ele impun reluarea exciziei
(urgenta amanata). Acoperirea focarului trebuie
asigurata in ll)aximum 3 zile. Amanarea acoperirii
peste aceasti perioada (clasic, ea se realiza in
decurs de 7 zile) cre�te considerabil riscul de
infectie �i de neconsolidare. Actualmente exista
tendinta de a realiza o inchidere imediata (in
decurs de 24 de ore) a focarului de fractra. Un
studiu retrospectiv pe 29 de fracturi deschise de
tibie tip IIIA �i IIIB demonstreaza ca acoperirea
imediata este asociata cu o rata scazuta a
infectiilor (0% fata de 27% in acoperirea tardiva),
o reducre a numarului de reoperatii (in medie 1,6
fata de 3,9) �i o scadere a timpului de consolidare
a fracturii (in medie 5,6 luni in comparatie cu
11,6 luni) [49]. Astazi se considera ca acoperirea
precoce a plagii, ingrijit �i atent debridate, este
sigura �i poate imbunatatii rezultatele [34].
Acoperirea poate fi realizata, in functie de
situatia locala, cu:
• sutura directa (rar)
• plastii musculare pediculate din vecinatate +
plastie piele libera despicata;
• plastii fascio-cutanate din vecinatate;
• plastii facio-cutanate sau mio-fascio-cutanate
de la distanta, prin procedee de microchirurgie.
Metoda optima de acoperire depinde de un
numar de factori care includ localizarea defectului,
marimea sa, leziunile asociate �i caracteristicile
pacientului precum cantitatea functiilor restante si
nivelul functional dorit.
 - Echilibrarea metabolica este importanta. Este
necesar un aport caloric suficient (40 Kcal sau 1 g
de proteine pe kilogram corp �i pe zi).
Se pot asocia o serie de tratamente
complementare. Unii autori propun utilizarea
grefei osoase precoce (intre 2 �i 12 saptamani de
la acoperirea fracturii), profilactice, care ar
determina scurtarea timpului de consolidare (in
medie la 45,7 saptamani fata de 57,4 saptamani)
[50, 51]. Studii aditionale sunt necesare pentru
recomandarea definitiva a utilizarii grefajului osos
precoce, profilactic [34]. S-a recomandat, de
asemenea, implantarea locala, in focarul de
fractura, a proteinei-2 osoase morfogenetice
umane, recombinate (rhBMP-2). Utilizarea
rhBMP-2 asigura o scadere a riscului de infectie
(21% fata de 40%), a necesitatii procedurilor
terapeutice secundare (9% fata de 28%), �i a
grerarii osoase (2% comparat cu 20%), o
vindecare mai rapida a plagii (83% fata de 65%
plagi vindecate la 6 saptamani) �i o consolidare
mai rapida a fracturii (20 desaptamini fata de 52)
[52, 53].
in caz de calamitati naturale sau razboi, cand
sunt multi pacienti cu fracturi deschise, se poate
aplica ,,metoda spaniola" utilizata de Trueta in
cursul Razboiului civil din Spania. Fracturile
deschise sunt debridate mecanic �i chirurgical,
transformate din plagi contaminate in plagi curate.
Peste palga se aplica un pansament gras �i un
ghips ocluziv, pacientul fiind transportat pentru
tratamentul definitiv intr-un centru din spatele
frontului, ce dispune de toate conditiile necesare.
Metoda spaniola a fost preluata de armata
americana in timpul Razboiului din Vietnam.
Tratamentul pseudartrozelor cauta sa creeze
noi conditii locale, mecanice �i biologice, care sa
asigure consolidarea. Pseudartrozele hipertrofice -
hipervasculare se datoreaza, de regula, unor
conditii mecanice neadecvate (osteosinteza nu a
reu�it sa asigure stabilitatea focarului). De obicei,
este suficienta o osteosinteza ferma, cu
compactare, pentru a asigura consolidarea. In
pseudartrozele atrofice - hipovasculare, pe langa
osteosinteza ferma, este necesar un aport biologic
(autogrera spongioasa sau corticospongiasa sau
factori de cre�tere) pentru a relansa procesul
consolidarii.
Tratametul calusului v1c10s cu dezaxare
importanta, peste 10 ° , care tulbura functionalitatea
articulatiilor subiacente (mai ales la membrul
inferior), consta in osteotomii de corectie. in felul
acesta se previn �i artrozele secundare.
Tratamentul Sindromului Durerii Regionale
Complexe (SDRC) de tip I este dificil. El
cuprinde:
- Medicatie antalgica. Combaterea durerii este
unul din scopurile principale ale tratamentului.
Sunt doua strategii in tratmentul antalgic. Cea mai
frecvent folosita prevede inceperea tratamentului
cu antalgice u�oare, eliberate fara reteta medicala
(over-the-counter) precum aspirina, AINS, �i
ajungand la opiacee, in functie de necesitati.
Administrarea de opiacee trebuie utilizata in cure
scurte pentru a preveni instalarea dependentei. A
doua maniera de administrare incepe cu antalgice
puternice, pentru o scurta perioada de timp �i
inlocuirea lor treptata cu antalgice mai u�oare, pe
masura ce durerea diminua in intensitate. AINS au
avantajul actiunii antalgice �i in acela�i timp
antiinflamatorii.
- Medicatia anticonvulsivanta �i antidepresiva
s-a dovedit utila in combaterea durerii neurogene.
Astfel se poate prescrie gabapentin sau pregabalin
(anticonvulsi;ante) sau amitriptilina (antidepresiv).
- Corticoterapia poate fi utila pentru reducerea
inflamatiei �i consecutiv reduerea durerii �i
imbunatatirea mobilitatii.
- Din medicatia antirezorbtiva osoasa se
prefera calcitonina pentru efectul ei antalgic
asociat. Se pot prescrie �i bifosfonati.
- Este indicat blocajul nervos prin injectarea
perinervoasa (a nervilor in teritoriul carora se
manifesta durerea) de substante anestezice locale.
Diminuarea durerii ar persista �i dupa trecerea
efectului anstezic. Nu exista pana in prezent
suficiente studii care sa ateste efectul benefic al
blocajului nervos.
- Blocurile intravenoase cu guanetidina sau
rezerpina nu �i-au dovedit eficacitatea [54]
- Kinetoterapia, fizioterapia (care cuprinde �i
stimularea electrica transcutana a nervilor), terapia
ocupationala, sunt procedee care nu trebuie sa
lipseasca din ingrijirea complexa a SDRC. Ele i�i
propun sa imbunatateasca sau sa restaureze
mobilitatea �i functionalitatea regiunii afectate �i
sa previna atrofia musculara. Kinetoterapia trebuie
aplicata gradat �i pacientul incurajat sa constate
progresele realizate. Pentru influentarea Sistemului
N ervos Central se poate recurge la ,,terapia cu
oglinda" (mirror therapy) in care kinetoterapia se
executa simetric, cu ambele membre, eel afectat
67
 fiind ascuns, iar eel sanatos reprodus intr-o
oglinda, astfel incat pacientul vede doua membre
care executa normal mi�carile. in timpul terapiei
durerea in regiunea afectata scade. Efectul s-ar
datora plasticitatii sistemului nervos central [55].
- Simpatectomia chirurgicala, chimica sau prin
radiofrecventa (intreruperea sistemului nervos
simpatic in regiunea afectata), utilizata ca ultim
remediu in formele rebele la tratament, este rar
utilizata �i nu exista dovezi clinice suficiente ale
eficacitatii ei [56].
- Administrarea unui anestezic de surta durata,
a�a cum este katamina, ar bloca receptorii
N-metil-D-aspartat (NMDA), care se gasesc �i in
sistemul nervos central �i in nervii periferici, �i ar
fi implicati in procesele de sensibilizare. Ketamina
se aministreaza in perfuzie, timp de 4 ore, in doze
subanestezice (40 - 80 mg), timp de 10 zile
consecutiv, sub supravegherea unui medic
anestezist. Disparitia completa a durerii apare la
83% din pacientii tratati, iar restul au o ameliorare
semnificativa a ei [57].
- Ca terapie complementara s-au propus
psihoterapia, tehnici de relaxare sau hipnoza.
Rezultate bune in tratamentul SDRC se pot
obtine cu conditia unui tratament instituit precoce,
ideal, in cursul primelor 3 luni de la aparitia
simptomelor. Daca tratamentul este tarziu aplicat,
tulburarile pot cuprinde intreg membrul �i
modificarile musculare, nervoase �i osoase devin
ireversibile. in aceste cazuri prognosticul nu mai
este favorabil.
Recuperarea functionala. Poate mai mult decat
in orice alta specialitate chirurgicala, recuperarea
functionala are o importanta maJora in
traumtologia aparatului locomotor. Cea mai
corecta �i stabila osteosinteza poate ramane fara
rezultatul functional dorit, daca nu este urmata de
o corecta �i atenta recuperare postoperatorie.
Indiferent de metoda ortopedica sau
chirurgicala de tratament al fracturii, imediat dupa
realizarea imobilizarii, trebuie sa inceapa
tratamentul de recuperare functionala. El se
realizeaza initial prin contractii izometrice ale
mu�chilor ce antreneaza articulatiile imobilizate in
aparat ghipsat �i prin contractii izotonice ale
mu�chilor ce mi�ca articulatiile ramase neimo­
bilizate. Cand nu a fost necesara imobilizarea
ghipsata, sunt mobilizate activ �i activ - asistat
articulatiile adjacente focarului de fractura, pe
masura ce vindecarea paqilor moi o permite. in
68
cazul unor deficite neurologice se vor utiliza atele
de imobilizare in pozitii fiziologice pentru a evita
instalarea contracturilor. Mobilizarea cat mai
precoce a pacientului este benefica. Cu cat un
pacient este mai in varsta cu atat trebuie mobilizat
mai repede. Incarcarea membrului inferior operat
va fi limitata �i progresiva in functie de tipul �i
stabilitatea osteosintezei �i de starea generala a
pacientului.
Tratamentul de recuperare se amplifica
progresiv, pe masura consolidarii fracturii, marind
gradat incarcarea membrului pelvin fracturat sau
utilizarea celui toracic. Se adauga procedee de
kinetoterapie, hidroterapie (mi�care in piscina),
ergoterapie. Tratamentul de recuperare functionala
completeaza �i desavar�e�te pe eel ortopedic­
chirurgical, u�urand recuperarea segmentara �i
generala ca �i reinsertia familiala �i sociala a
pacientului.
Tratamentul corect al fracturii trebuie sa duca
la consolidarea ei �i la recuperarea functiei
segmentului traumatizat. ,,E�ecurile - spunea Sir
Reginald Watson Jones - nu se datoreaza
osteoblastelor'ci mai ales chirurgului".
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D. L., Panait Gh.,
Popescu M., Purghel Fl., Stanculescu D., Stoica C.,
Cristea St., Elemente de Ortopedie �i Traumatologie,
Publistar, Bucure�ti, 1999.
2. Antonescu D., Fracturi generalitati, in Tratat de
Patologie Chirurgicala, sub redactia N. Angelescu,
p. 2301 - 2325, Edit. Medicala, Bucure�ti, 2001.
3. Antonescu D. Fracturi generalitati in Patologia
Aparatului Locomotor, Vol I sub Redactia D. Antonescu,
pg. 243 - 287, Editura Medicala. 2006.
4. Dee R., Hurst L. C., Gruber M. A., Kottmeier S. A.,
Principles of Orthopaedic Practice, Second Edition,
McGraw-Hill, Health Professioin Division, 1997.
5. Rliedi T. P., Murphy W. M., AO Principles of Fracture
Management, Theme, Stuttgart - New York, 2000.
6. Christian C. A., General Principles of Fracture
Treatment, fo, Campbell's Operative Orthopaedics edited
by S. Terry Canale, vol 3, p 1993 - 2041, Mosby - Year
Book, Inc. 1998.
7. Paton D. F., Fractures and Orthopaedics, second Edition,
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1992.
8. Rockwood Ch. A. Jr., Green D. P., Bucholz R.W.,
Heckman J. D., Rockwood and Green's Fracture in
Adults, Vol 1, 2, editia 4-a, Lippincott - Raven
Publishers, Philadelphia, New York, 1996.
9. Rockwood Ch. A. Jr., Wilkins K. E., Beaty J, H., Fractures
in Children, Vol 3, editia a 4-a, Lippincot - Raven
Publishers, 1996.
 I0. Millier M. E., Allgower M., Schneider R., Willeneger H.,
Manual of Internal Fixation, 3rd Editioin, Springer­
Verlag, Berlin, Heidelberg, 1992.
11. Dandy D. J., Essential Orthopaedics and Trauma, second
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, London,
1993.
12. Ochsner P.E., Osteosynthese et Osteogznese, in,
Conferences d'enseignement 1999, p. 1 - 18, Expansion
Scientifique Publications; Paris 1999.
13. Ostrum R. F., Chao E. Y. S., Basset C. A., Brighton C.
T., Einhorn Th. A., Lucas T. S., Aro H. T., Spector M.,
Bone Injury, Regeneration and Repair, in, Orthopaedic
Basic Science edited by Sh. R. Simon, p. 277 - 324,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994.
14. Millier M. E., Nazarian S., Koch P., Classification AO
des Fractures, Spriger-Verlag, Berlin, Heidelberg, New
York, London, Paris, Tokyo, 1987.
15. Bray T. J. Editor, Techniques in Fracture Fixation,
Gower Medical Publishing, New York, London 1993.
16. Meyrueis J. P., La fixation d'une fracture doit-elle etre
stable ou instable, statique ou dynamique? Conferences
d'enseignement 2002, p. 113 - 124, Elsevier, Paris, 2002.
17. Kempf I., L'enclouage centro-medullaire a foyer ferme
selon Kuntscher, in, Enclouage Centro-medullaire,
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 5 - 14,
Expansion Scientifique Frarn;;aise, Paris, 1990.
18. Kempf I., Grosse A., Taglang G., L'enclouage centro­
medullaire verrouille, in Enclouage Centro-medullaire,
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 23 - 37,
Expansion Scientifique Frarn;aise, Paris, 1990.
19. Kempf I., Grosse A., Taglang G., Le clou Gamma, in,
Enclouage Centro-medulaire, Cahiers d'enseignement de
la SOFCOT 39, p. 47 - 54, Expansion Scientifique
Frarn,:aise, Paris, 1990.
20. Firica A., L'osteosynthese stable elastique, Rev. Chir.
Orthop. 1981, 67, suppl. 2, p. 82 - 92.
21. Jenny G, Jenny J-Y, Amarti K, Complications septiques
de l'enclouage centro-medullaire verouille en traumarologie
in Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 81 - 90,
Expansion Scientifique Frarn;;aise, Paris, 1990.
22. Kempf I, Bitar S, Place et limites de la methode Ender
modifiee avec verouillage coulissant dans le traitement
des fractures trochanterienne du femur in Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT 39, p. 38 - 46, Expansion
Scientifique Frarn,:aise, Paris, 1990.
23. Metaizeau J.-P., Traitement des fractures diaphysaires de
l'enfant par embrochage centro-medullaire elastique
stable, in, Enclouage Centro-medulaire, Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT, p. 67 - 80, Expansion
Scientifique Frarn;;aise, Paris, 1990.
24. Stanton-Hicks M, Janing W et al., Reflex sympathetic
dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain, 1995,
63, 127-133.
25. Sirbu P, Mihaila R, Osteosinteza miniinvaziva cu placi
in fracturile oaselor lungi ale membrului inferior in
Antonescu D (editor) Patologia Aparatului Locomotor,
Vol II, Edit.Medicala, Bucuresti, 2010, 714 - 734.
26. Frigg R. Appenzeller A. et al. The development of the
distal femur Less Invasive Stalilization System. Injury
Int J Care Injured. 200 I, 32, 24 - 31.
27. Richter M. Droste P., et al., Polyaxially-locked plate
screws increase stability of fracture fixation in an
experimental model of calcaneal fracture. J Borne Joint
Surg.2006, 88B. 1257-1263.
28. Wenda K. Runkel M., et al. Minimally invasive plate
fixation in femoral shaft fractures. Injury. 1997,28,
suppl. I, 13-19.
29. Krettek C., Schandelmaier P., et al. Minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO), using the
DCS in proximal and distal femoral fractures. Injuy,
1997, 28, suppl. I, 20-30.
30. Krettek C., Miclau T., et al. Transarticular approach and
retrograde plate osteosynthesis (TARPO) for complex
distal intraarticular fractures. Techniques Orthop. 1999,
14, 219-229.
31. Krettek C., Schandelmaier P., et al. Transarticular joint
reconstruction and indirect plate osteosynthesis for
complex distal supracondylar femoral fractures. Injury,
1997, 28, suppl.l, 31-41.
32. Brumback RJ., Jones AL. Interobserver agreement in the
classificationof open fractures of the tibia. The results of
a survey of two hundred and forty-five orthopaedic
surgeons, J Bone Joint Surg. 1994, 76Am, 1162-1 I66.
33. Horn BD., Rettig ME. Interobserver reliability in the
Gustillo and Anderson classification of open fractures.
J Orthop Trauma. 1993. 7, 357-360.
34. Okike K., Bhattacharyya T. Trends in the management
of open fractures - a critica analysis. J Bone Joint Surg.
2006, 88-A, 2739-2748.
35. Bowen TR., Widmaier JC. Host classification predicts
infection after open fractures. Clin Orthop Relat Res.
2005, 433, 205-211.
36. Lee J. Efficacy of cultures in the mamagement of open
fractures. Clin Orthop Relat Res. 1997, 339,71-75.
37. Valenziano CP., Chattar-Cora D. et al. Efficacy of
primary wound cultures in long bone open extremity
fractures: are they any value? Acta Orthop Trauma Surg.
2002,122,259-261.
38. Carsenti-Etesse H., Doyon F.M et al. Epidemiology of
bacterial infection during management of open fractures.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:315-323.
39. Patzakis MJ., Wilkins J. Factors influencing infection
rate in open fracture wounds.Clin Orthop Relat Res,
1989;243:36-40.
40. Zalavras CG., Patzakis MJ., et al. Management of open
fractures. Infect Dis Clin North Am.2006;19:915-929.
41. Olson SA., Finkemeier CG., Moehring ND. Open
fractures. In Bucholtz RW., Heckman JD editors.
Rockwood and Greene's Fractures in adults. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.
p. 285-318.
42. Benson DR., Riggins RS., et al. Treatment of open
fractures: a prospective study. J Trauma. l983;23:25-30.
43. Patzakis MJ., Bains RS., et al. Prospective, randomized,
double-blind study comparing single-agent antibiotic
therapy, cirofloxacin to combinationantibiotic therapy in
open fracture wounds. J Orthop. Trauma 2000; 14:529-
533.
44. Dellinger EP., Caplan ES., et al. Duration on preventive
antibiotic administration for open extremity fractures.
Arch Surg 1988;123: 333-339.
45. Ostermann PA., Seligson D., et al. Local antibiotic
therapy for severe open fractures. A review of 1085
consecutive cases. J Bone Joint Surg. 1995; 77Br:93-97.
69
46. Lindsey RW., Probe R., et al. The effects of antibiotic­
impregnated autogenic cancellous bone graft on bone
healing. Clin Orthop Relat Res. 1993;91:303-312.
47. Beardmore AA .. Brooks DE., et al. Effectivenes of local
antibiotic delivery with an osteoinductive and
osteoconductive bone-graft substitute. J Bone Joint Surg.
2005; 87Am:107-112.
48. Darouiche RO., Farmer J., et al. Anti-infective efficacy
of antiseptic-coated intramedullary nails. J Bone Joint
Surg.1998;80Am:1336-1340.
49. Hertel R., Lambert SM., et al. On the timing of soft­
tissue reconstruction for open fractures of the lower leg.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119:7-12.
50. Blick SS., Brumback RJ., et al. Early prophylactic bone
grafting of high-energy tibial fractures. Clin Orthop
Relat Res. 1989;240:21-41.
51. Trabulsy PP., Kerley SM., Hoffman WY. A prospective
study of early soft tissue coverage of grade IIIB tibial
fractures. J Trauma. 1994; 36:661-668.
52. Govender S., Csimma C., et al. Recombinant human
bone morphogenetic protein-2 for treatment of open
tibial fractures: a prospective, controlled, randomized
study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint
Surg. 2002; 84-Am:2123-2134.
53. Swiontkowski MF., Aro TH., et al. Recombinant human
bone morphogenetic protein-2 in open tibial fractures. A
subgroup analysis of data combined from two
prospective randomized studies. J Bone Joint Surg.2006;
88-Am:1258-1266.
54. Perez RSGM., Kwakkel G., et al. Treatment of Reflex
Sympathetic Dystrophy (CRPS type I): A research
70
synthesis of 21 randomized cinical trials. J Pain
Symptom Manage. 2001; 21:511-526.
55. McCabe CS., Haigh RC. et al. A controlled pilot study of
utility of mirror visual feedback in the treatment of clompex
regional pain syndrome. Rheum. 2003; 42:97-101.
56. Stanton-Hicks M., Baron R., et al. Complex Regional
Pain Syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain.
1998; 14:155-166.
57. Goldberg ME., Dorosky R. et al. Multi-day low dose
ketamine infusion for the treatment of complex regional
pain syndrome. Pain Physicians. 2005; 8:175-179.
58. Shuler MS. et al., Near-infrared spectroscopy in lower
extremity trauma. J Bone Joint Surg. 2009; 91-A:1360-
1368.
59. Shuler MS, et al. Correlation between mscle oxygenation
and compartment pressures in acute compartment syndrome
of the leg. J Bone Joint Surg. 2010; 92-A:863-970.
60. Odland RM., Schmidt AH. Comartment syndrome
ultrafiltration catheters: report of a clinical pilot study of a
novel method for managing patients at risk of compartment
syndrome. J Orthop Trauma. 2011; 25:358-365.
61. Odland RM. et al. Use of tissue ultrafiltration for
treatment of compartment syndrome: a pilot study using
porcine hindlimbs. J Orthop Trauma. 2005; 19:267-275.
62. Shadgan B. et al. Diagnostic techniques in acute
compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma.
2008; 22:581-587.
63. Wiemann JM., et al. Noninvasive measurements of
muscular pressure using pulsed phase-locked loop
ultrasound for detecting compartment syndromes: a
preliminary report. J. Orthop. Trauma. 2006; 20:458-463.
 B. FRACTURILE LA COPIL - GENERALITA.TI
ALEXANDRU ULICI
PARTICULARITATILE
MORFO-FUNCTIONALE ALE
APARATULUI LOCOMOTOR LA COPIL
in patologia traumatica a aparatului locomotor
la copil se intalnesc o serie de particularitati care il
deosebesc de adult, datorita unor caracteristici
morfologice �i functionale specifice varstei.
Aceste caracteristici explica de ce este gre�it sa fie
considerat copilul ca un adult in miniatura.
Cea mai evidenta dintre particularitati este
elasticitatea osului conferita de tesutul conjunctiv
cu atat mai bine reprezentat, cu cat copilul este
mai mic ca varsta. Elasticitatea oaselor face ca
numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copii
decat la adulti, de�i frecventa mare a traumatismelor
este apanajul varstelor tinere.
0 alta particularitate consta in prezenta
cartilajelor de cre�tere care sunt interpuse intre
diafiza �i epifize �i care au un mare rol in
amortizarea �i atenuarea traumatismelor. Cartilajele
de cre�tere contribuie, prin cre�terea in lungime a
oaselor lungi, la procesul de remodelare a unui
focar de fractura. Remodelarea este insa dependenta
�i de actiunea foqelor musculare ce actioneaza
asupra unui os in cre�tere.
Gradul sporit de elasticitate �i remodelare a unui
focar de fractura la copil, face ca in anumite situatii
sa admitem unele imperfectiuni in reducerea
ortopedica.
Prin procesul de remodelare se pot corecta
angulatii cu o viteza de 10 grade pe an pana la varsta
de 8 ani la fetite �i 10 ani la baieti sau 5 grade dupa
aceasta varsta pana la terminarea cre�terii.
Astfel, se pot admite angulatii cuprinse intre
20 - 30 grade, chiar mai mari in cazul fracturilor
obstetricale de clavicula, humerus sau femur,
deoarece osul tinde sa-�i reia forma sa initiala prin
depunere de calus la nivelul concavitatii.
Fracturile prin incalecare, cu scurtari de pana
la 1-1,5 cm, se pot compensa; de asemenea
deplasarile laterale sau anteroposterioare pot fi
admise chiar daca depa�esc 1/2 din circumferinta
osului.
Nu sunt insa admise sub nici o forma rotatiile in
ax ale fragmentelor (decalajele), intrucat acestea nu
pot fi compensate, lasand o data cu cre�terea limitari
de prono-supinatie sau rotatie extema.
Cartilajele articulare, foarte groase la copii,
constituie �i ele un factor anatomic care elimina o
buna parte din intensitatea �ocului traumatic.
Frecventa mai redusa a fracturilor �i a altor
leziuni osteoarticulare in cazul copiilor, se
datoreaza �i greutatii reduse a acestora �i taliei mai
mici, ceea ce face ca impactul cu solul in urma
unui accident sa fie redus ca intensitate.
Masa musculara slab reprezentata nu determina
contractii violente, contractii care la adult, combinate
cu demineralizarea �i elasticitatea scazuta a osului
pot genera fracturi. Astfel, fracturile produse prin
contractii izometrice se intiilnesc exceptional de rar.
Periostul la copil este gros, bine vascularizat �i
are o rezistenta mecanica crescuta. Periostul asigura
cre�terea in grosime a oaselor, dar prin bogata sa
vascularizatie favorizeaza �i consolidarea rapida a
unei fracturi la copil �i prin rezistenta sa mecanica
favorizeaza aparitia unor fracturi particulare. in cazul
fracturilor subperiostale deplasarea fragmentelor
fracturare poate sa fie minima �i chiar insesizabila
datorita rezistentei mecanice crescute a periostului
care mentine cele doua fragmente intr-un contact
intim.
in raport cu adultul, copilul prezinta un mare
avantaj legat de consolidarea mult mai rapida a
unei fracturi, datorita proceselor metabolice mai
intense, care ii confera �i o capacitate plastica de
remodelare deosebita. Consolidarea unui focar de
fractura este cu atat mai scurta ca timp, cu cat
copilul este mai mic ca varsta.
Datorita particularitatilor morfo-functionale
specifice varstei tinere, calusul este de cele mai
multe ori hipertrofic �i numai cu totul exceptional se
intalnesc intarzieri in consolidare sau pseudartroze.
71
 FRACTURIPARTICULARE
ALE COPILULUI
Datorita elasticitatii deosebite a osului, grosimii
apreciabile a periostului �i prezentei cartilajului de
cre�tere, la copil se intalnesc des fracturi pe care
adultul nu le face:
Fractura in ,, fn lemn verde" destul de
frecventa, se produce printr-o flexiune
exagerata la nivelul unui os lung, care se
indoaie asemenea unei ramuri verzi, rupandu­
se la nivelul maximului de convexitate,
corticala de partea concavitatii ramanand
integra (figura 1.68).
Prima clasificare a acestor fracturi a fost fiicuta
de Salter �i Harris care au luat in studiu
extremitatea distala a femurului. Conform acestei
clasificari sunt descrise 5 tipuri de fracturi
decolare:
Figura 1.68. in cazul fracturilor ,,in lemn verde" o atentie
deosebita trebuie acordata deplasarilor fragmentelor. Cel mai
frecvent se intalne�te angulatia, dar nu de putine ori se
asociaza �i rotatia fragmentelor, ceea ce impune o reducere
minutioasa a acestor fracturi.
Fractura subperiostala este o fractura
completa, in care fragmentele osoase stau
cap la cap datorita periostului gros dar u�or
deta�abil in timpul traumatismului. Uneori,
contactul dintre cele doua fragmente
fracturare este atat de intim incat traiectul
de fractura nu este vizibil pe imaginea
72
radiografica. in acest caz medicul se gase�te
in situatia de a pune diagnosticul de fractura
retrospectiv la trei saptamani de la
producerea evenimentului traumatic cand
apare calusul.
Fractura prin tasare este tot o fractura
subperiostala in care exista o intrepatrundere
de substanta osoasa observata pe radiografie
prin turtirea metafizei. Mecanic este vorba de
o telescopare a diafizei, caracterizata printr-o
corticala densa, in metafiza, a carei structura
spongioasa ii confera o rezistenta mai scazuta.
Imaginea radiografica in caz de tasare este
tipica. Pe radiografia de fata apare imaginea
de ,,butoiaf' (figura 1.69), iar pe radiografia
de profil imaginea de ,,treapta de scara"
(figura 1.70).
Fracturile oblice asociate cu dezlipire
epifizara se produc la extremitatile unui os
lung, la care traiectul oblic al fracturii se
opre�te net la nivelul cartilajului de cre�tere
pe care JJU il poate traversa, dar violenta
traumatismului dezlipe�te epifiza de
metafiza.
Fractura prin decolare este produsa ca
urmare a unui traumatism violent care face
ca epifiza sa alunece pe cartilajul de
cre�tere in raport cu metafiza (figura 1.71).
Din punct de vedere mecanic este de fapt
vorba de o alunecare a metafizei pe epifiza
la nivelul cartilajului de cre�tere, epifiza
fiind ,,prinsa" in angrenajul articular.
Tipul I: metafiza aluneca la nivelul
cartilajului de cre�tere pe epifiza, in grade
variate, dar nu asociaza nici un alt traiect de
fractura, nici metafizar �i nici epifizar
(figura 1.71);
Tipul II: alunecarea metafizei asociaza un
traiect de fractura metafizar (figura 1.72);
Tipul III: alunecarea metafizei asociaza un
traiect de fractura epifizar (figura 1.73);
Tipul IV: se asociaza un traiect de fractura
metafizo-epifizar (figura 1.74);
 Figura 1.69. Imagine de ,,butuia�"- Figura 1.70. Imagine de ,,treapta de scara".

II HI
(

Figura 1.71. Fractura prin decolare Figura 1.72. Fractura prin decolare Figura 1.73. Fractura prin decolare
tipul I. tipul II. tipul III.

IV V VI
Figura 1.74. Fractura prin decolare Figura 1.75. Fractura prin decolare Figura 1.76. Fractura prin decolare
tipul IV. tipul V. tipul VI.

73
 Tipul V: apare in preajma terminarii
cre�terii, cand fiza tinde sa dispara, ceea ce
face ca alunecarea metafizara sa nu mai fie
posibila, dar se poate produce o tasare la
nivelul cartilajului de cre�tere (figura 1.75).
Pentru completarea acestei clasificari in
sensul aplicarii sale in toate cazurile de
decolare epifizara indiferent de osul lung
implicat in traumatism Mercer Rang �i
ulterior Oedgen au adaugat inca doua tipuri:
Tipul VI: a fost adaugat de Mercer Rang �i
consta intr-o decolare a pericondrului
(invelisul cartilajului de cre�tere) (figu­
ra 1.76);
Tipul VII: a fost adaugat de Oedgen �i este
aplicabila pentru oasele cu stiloida, constand
in asocierea oricarui tip descris anterior cu
fractura stiloidei osului respectiv.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Exista mai multe criterii de clasificare a
fracturilor. Cel mai frecvent folosite �i cele mai
utile sunt urmatoarele:
A. Dupa modul de producere
• fracturi directe (prin mecanism direct), la care
focarul de fractura apare chiar la locul de
actiune al agentului vulnerant;
• fracturi indirecte (prin mecanism indirect), la care
focarul de fractura apare la distanta de locul de
actiune a agentului vulnerant. Cele mai frecvente
mecanisme indirecte sunt reprezentate de:
prin flexiune - agentul vulnerant actioneaza
la capetele unui os lung exagerand curbura
fiziologica a acestuia. Cand rezistenta
mecanica la incurbare este depa�ita se
produce fractura.
prin torsiune - eel mai elocvent exemplu
este fractura spiroida a tibiei ce apare in
urma unui traumasm la schi.
- prin tractiune - se intalne�te relativ rar, in
unele cazuri de cadere de la inaltime cand
apare reflexul de prindere.
prin compresiune - este un mecanism
asemanator cu eel prin flexiune, dar in acest
caz foqa agentului este foarte mare �i nu se
mai pune problema cre�terii curburii
fiziologice a osului respectiv care este practic
zdrobit. Exemplul tipic este reprezentat de
fractura femurului la un pasager din drepta
�oferului in cazul unui accident de circulatie.
Coapsa accidentatului este prinsa intre bord �i
74
scaun transmitand la nivelul femurului o mare
parte din foqa impactului.
B. Dupa structura osului fracturat
fracturi ale osului normal;
fracturi pe os patologic. Orice leziune care
determina scaderea rezistentei osoase poate
determina aparitia unei fracturi, numita
fractura pe os patologic deoarece trauma­
tismul actioneaza asupra unui os in prealabil
bolnav. Caracteristic pentru aceste fracturi
este ca se produc, de obicei, in urma unor
traumatisme de intensitate mica sau
moderata, ceea ce va avea drept consecinta
directa o deplasare minima a fragmentelor
fracturare.
C. Dupa traiect
• Fracturi incomplete
prin tasare
,,in lemn verde"
prin infundare
subperiostale.
• Fracturi complete:
Transversale (figura 1.78)
Oblice (figura 1.79)
Spiroide (figura 1.80)
Cominutive. Fracturile cominutive presupun
prezenta a eel putin doua traiecte de fractura �i
a eel putin trei fragmente fracturare.
Consolidarea unei fracturi cominutive este net
mai rapida �i de mai buna calitate decat con­
solidarea unei fracturi simple (figura 1.81).
D. Dupa integritatea tegumentului
fracturi inchise
fracturi deschise. In cazul patologiei
traumatice osoase a copilului, spre
deosebire de adult se intalnesc doua tipuri
mari de fracturi deschise:
Fracturi deschise de la interior spre
exterior, in cazul carora deschiderea
tegumentara este punctiforma �i este
produsa de catre unul dintre fragmentele
fracturare. Acest tip de fractura deschisa
va beneficia de acela�i tratament ca �i o
fractura inchisa, dar va fi necesara
administrarea de antibiotice cu scop
profilactic.
Fracturi deschise de la exterior spre
interior, plaga tegumentara este anfractu­
oasa, fiind produsa de agentul vulnerant.
Acest tip de fractura este considerata de la
inceput ca fiind contaminata �i necesita
tratament chirurgical de urgenta.
 Figura 1.78. Fracturii transversala
a ambelor oase ale gambei.
Figura 1.80. Fracturii
spiroidii a diafizei femurale.
SIMPTOMATOLOGIE
Diagnosticul clinic se pune pe baza unor semne
de certitudine �i a unor semne de probabilitate.
Semnele de certitudine erau foarte importante i'n
perioada de dinaintea erei radiologiei, dar i'�i
pastreaza utilitatea in conditii de urgenta, la locul
accidentului, pana devine posibil un examen
radiologic. Mentionam ca diagnosticul de certitudine
nu este posibil in afara examenului radiografic.
Semnele de probabilitate sunt numite astfel
deoarece ele se intalnesc �i in alte afectiuni,
nefiind patognomonice pentru fracturi.
Semne de certitudine
mobilitate anormala. Trebuie avut in vedere
faptul ca mobilitate normala nu intalnim decat
in cazul unei articulatii.
Figura 1.79. Fracturii oblicii
a diafizei femurale.
Figura 1.81. Fracturii spiroidii
metafizo-diafizarii distalii humeralii,
operatii cu cerclaje, consolidatii.
• crepitatii osoase. Se percep ca ni�te cracmente,
foarte asemanatoare semiologic cu crepitatiile
pulmonare percepute la auscultatie. Crepitatiile
osoase pot sa lipseasca daca fractura nu este
completa sau daca in cazul unei fracturi
complete intre fragmentele fracturare s-au
interpus paqi moi care impiedica contactul
direct dintre fragmentele fracturare.
• intreruperea continuitatii osoase
netransmisibilitatea mi�carilor in segmentul
distal.
Semne de probabilitate
• durere
• echimoza
• deformarea regiunii
• scurtarea membrului lezat
• impotenta functionala.
75
 Diagnosticul de certitudine se pune pe baza B. Tardive
examenului radiologic care impune efectuarea de • Calusul vicios;
imagini radiografice din eel putin doua incidente • Retardul in consolidare;
(fata �i profil), fiind obligatorie captarea pe acela�i • Pseudartroza;
film atat a articulatiei supraiacente fracturii cat �i a • Redorile articulare.
articulatiei subiacente.
Complicatiile tardive sunt de cele mai multe
COMPLICA'fll ori consecinta unui tratament neadecvat, putand fi
incadrate de cele mai multe ori in categoria
Fracturile nu trebuie privite ca o afectiune iatrogeniilor. Dintre complicatiile tardive enumerate
izolata a osului deoarece frecvent apar complicatii cea mai grava este pseudartroza, deoarece aceasta
atat generale cat �i locale. afectiune nu este compatibila cu functia, iar ultima
Complicafii generate. Complicatiile generale consecinta a e�ecului tratamentului acesteia este
ale fracturilor la copil apar rar. Cu toate acestea nu amputatia (figura 1.82).
este exclusa aparitia unei trombembolii pulmonare
sau a unei embolii grasoase.
Complicafiile locale. Complicatiile locale se
clasifica, dupa momentul instalarii lor, in
complicatii imediate �i complicatii tardive.
A. !mediate
• Fractura deschisa. in patologia traumatica a
copilului se utilizeaza urmatoarea clasificare a
fracturilor deschise:
• Fracturi deschise dinspre interior spre
exterior, cu leziune cutanata punctiforma
produsa de catre unul dintre fragmentele
fracturare. Acestea sunt considerate ca fiind
aseptice �i sunt tratate ca orice alta fractura
inchisa;
• Fracturi deschise dinspre exterior spre
interior, cu leziune cutanata anfractuoasa
produsa de catre agentul vulnerant. Aceste
fracturi deschise sunt considerate de la
inceput ca fiind infectate �i necesita
tratament de urgenta.
• Leziuni nervoase. Cel mai frecvent afectati
nervi sunt nervul radial la nivelul �antului de Figura 1.82. Pseudartroza cu unghiularea fragmentelor
torsiune humeral, nervul median la nivelul a 1/3 inferioare a radiusului.
plicii cotului �i nervul sciatic popliteu extern la
nivelul capului peroneului. TRATAMENTUL FRACTURILOR
• Leziuni vasculare. Leziunile vasculare sunt LA COPIL
relativ rare, dar atunci cand se produc sunt cu
atat mai grave cu cat vasul lezat este de calibru Tratamentul fracturilor la copil este in primul
ma1 mare. rand ortopedic �i consta in reducerea in focar
• Leziuni musculare. Leziunile pot fi de la inchis a fracturii urmata de stabilizarea reducerii
,,simple" contuzii musculare pana la de�irari �i prin introducerea percutana de material de sinteza.
rupturi. Leziunile musculare se vindeca in final Materialul de sinteza folosit este reprezentat de
prin fibroza ce poate avea consecinta asupra tijele elastice pentru fracturile diafizare �i de
mobilitatii articulatiilor pe care ace�tia le bro�ele Kirschner �i de �uruburile canelate pentru
deservesc. fracturile metafizare.

76
 Tratamentul ortopedic este de ales in cazul
fracturilor copiilor datorita potentialului de
remodelare care permite chirurgului sa abdice de 1.
la principiul reducerii anatomice cu orice pret. Nu
trebuie uitat insa faptul ca rotatia fragmentelor 2.
trebuie redusa in totalitate, potentialul de
3.
remodelare fiind ineficient in cazul acestei
deplasari. 4.
Exista �i situatii in care se impune tratament
chirurgical in focar deschis: 5.
a. fracturile deschise (dinspre exterior spre
6.
interior) cu potential septic iminent;
b. fracturile intraarticulare care necesita
reducere anatomica ce nu poate fi obtinuta
prin reducere in focar inchis;
c. fracturile cu afectare vasculonervoasa;
d. e�ecul tratamentului ortopedic impune
convertirea catre interventia chirurgicala.
BIBLIOGRAFIE
Henri Carlioz, Remi Kohler, Orthopedie pediatrique �
Membre inferieure et bassin, Ed Masson, Paris, 2005.
Mihai Jianu, Vademecum in Ortopedia Pediatrica,
Ed Tridona, 2007.
Jean Claude Pouliquen, La Consultation en Orthopedie
Pediatrique, Ed Arnette, 2004.
f
Lynn T. Staheli, Practice o Pediatric Orthopedics,
Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Mihran 0. Tachdjian, Clinical Pediatric Orthopedics,
Ed. Appleton & Lange, 1997.
Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,
Ed. Wolters Kluwer Health/ Lippincot Williams &
Wilkins, 2010.
77
 C. POLIFRACTURI. POLITRAUMATISME
PRINCIPII TERAPEUTICE
OLIVERA LUPESCU, GHEORGHE ION POPESCU
Patologia traumatica actuala este dominata de
cre�terea energiei agentilor traumatici, ceea ce se
reflecta in cre�terea complexitatii traumatismelor,
afectarea cu preponderenta a grupelor de viata
active social �i cre�terea mortalitatii, traumatismele
severe fiind, in ultimii ani, una dintre primele trei
cauze majore de deces la persoanele sub 40 ani
[1].
Unul dintre aspectele prin care se concretizeaza
cre�terea complexitatii traumatismelor este
reprezentat _sfe asocierea, la ac�J�__pacient, a mai
multoLkziuni, situatie care se poate prezenta sub
mai multe forme:
1= Policontuzionat - atunci ciind exista mai
multe leziuni produse prin traumatism
dir�ct, rarJLfracturi
.;L Polifracturat - atunci ciind exista mai multe
fracturi, in special ale oaselor lungi
Politra,!Jmatizat, termen care reflecta o
gravitate majora a traumei, ce poate duce
chiar la pierderea vietii pacientului.
DEFINITIA POLITRAUMATISMULUI
Definitia cea mai des utilizata �i acceptata ca
fiind de referinta 1n literatura de specialitate este
cea stabilita de German Society of Trauma
Surgery, care descrie politraumatismul drept o
ASOCIERE de leziuni, _din care eel putin doua
5 com_]2jJJEJg_aup_q_t_e!]Jial vital (2) SAU u'!}S§_mai
/ {6 11J.[1L§LSaJLegal cu 16 [3].
In ceea ce prive�te aceasta definitie, trebuie
discutate urmatoarele:
Este vorba despre o asociere de leziuni, �i
nu despre o �nici cu potential vital,
chiar daca amb�J�J)_!l_!l viata pacientului in
pericol (de exemplu: o plaga cu afectare
vasculara majora, cu siingerare incoercibila
- pune viata pacientului in pericol prin
exsanguinare, dar nu este un politraumatism).
78
Aceasta distinctie este imp9_rtant de facut
int]Jlca._Lnziopatologia celor doua entitati
e.ste diferita, ceea cc:Jac� c�--�i trat;;i.mentul
�i pr()gnosticul lor sa fie... .diferite. Astfel,
daca in cazul unei leziuni unice ,,life­
threatening", in situatia in care tratamentul
este eficient, probabilitatea cea mai mare
este ca prognosticul sa fie favorabil �i
afectarea organica multipla este o exceptie,
i11-timp ce (a�a acum se va descrie in
sectiunea dedicata fiziopatologiei) in
situatia unui politraumatism, interactiunile
intre diferitele lanturiJi�i9.patologice due la
un prdgnostic7ncert, iar insuficienta
ornan1c� multipla .. (MSOF) este foarte
frecventa.
Descrierea severitatii unui traumatism se
realizeaza prin scoruri traumatice, existiind,
la ora actuala multe scoruri traumatice.
Aceste scoruri evalueaza gravitatea unui
traumatism prin imp�ctul sau _local �i
general �i unele dintre ek 9:u Ji_ valoare
prognostica. Faptul ca nu s-a realizat inca
un scor unic demonstreaza pe de o parte
complexitatea fenomenului traumatic, ce
afecteaza functionalitatea organismului nu
numai prin efectul sau direct, dar �i prin
efectele la distanta, asupra altor. organe �i
sisteme, dar �i existenta, inca, a numeroase
aspecte neclare i'n ceea ce prive�te
fiziopatologia politr�umatismului.
SCORURILE TRAUMATICE
In evaluarea severitatii traumatismului se
folosesc urmatoarele scoruri:
a. AJS (Abreviated Injury Scale) a fost
publicat pentru prima data in 1971, de catre
Association for the Advancement of Automotive
Medicine in Journal of the AMA, articolul
denumindu-se: ,,Rating the Severity of Tissue
Damage - The Abbreviated Injury Scale", cu
scopul initial de a descrie leziunile consecutive
accidentelor rutiere [4]. Scorul a fast reactualizat
ulterior de mai multe ori (ultima data in 1990) �i
descrie �aza anatomica severitatea afectarii
diferitelor partj ale comglui, Qrgaue 5i ::;jsteme, pe
o�de la 1 la 6, dupa cum urmeaza:
• 0 - fara leziune
• 1 - leziune minora
• 2 - leziune moderata
• 3 - leziune imeortanta (,,serious")
• 4 - leziune severa
• 5 - leziune critica
• 6 - gravitate maxima, poteB1ial letal (de
nesupravietuit). Codul AIS de_2 semnifica un
traumatism despre care nu exista suficiente date
pentru a fi codificat, cum sunt leziunile prin
strivire ale capului. Este de subliniat faptulca AIS
nu descrie absolut severitatea traumatismului, ci
mai .. degraba .. impactul acestuia . asupra' vietii
p<i_L'.i�Qll!ll!LiLgin acest punct de vedere diferenta
dintre AIS 1 �i AIS 2 este mult mai putin
alarmaiillioecafTnfre AlS 5 �i AIS 6.
b. ISS (lrJiJ:E!J!. SeveritJ!..Sco,:e) reprezinta suma
patratelor �ai ridicate valori ale j\IS (1-3)
in cele mai afectate trei regiuni ale corpului [2, 6,
7] impreuna �.11_.varsta paciei:itului, constituie un
bun indice de prognostic pentru mortalitatea post­
traumatica. Pentru a calcula I� este
Glasgow Coma Scale Tensiunea arteriala
(GCS) sistolica (TAS)
13-15 > 89
9-12 76-89
6-8 50-75
4-5 1-49
3 0
Odata stabilita valoarea codificata pentru
fiecare dintre ace�ti parametri, se calculeaza RTS
dupa cum urmeaza:
!!JS = 0,9368 GCS + O,7326 SBP + 0,2908 RR
(valori intre O �i 7,8408)
Valoarea obtinuta poate reprezenta un prognostic
�.un �ru supravietuirea pacie11tului, cu cat RTS
este mai mare, probabilitatea de supravietuire este
l!!fil-111are [10].
impartit in �ase regiuni: �_i_gat, fula (scheletul
fetei, nas, gura, ochi, urechi), torace (incluzand
coloana toracala �i diafragmul), a]?�nul
(organele abdominale, inculsiv cele pelvine �i
coloana lombara), e�tr.emitatile �i p�Jy11mlosos �i
paqile exteme ale corpului [8].
Pentru a calcula ISS, se iau, a�adar, valorile
cele mai mari ale AIS in cele mai afectate (trei)
regiuni ale corpului, a�a cum au fast descrise
anterior, (A, B �i C) �i se calculeaza
ISS = A 2 + B2 + C2 Scorul AIS variaza de la 1 la
75 (corespunzator valorii de 5 a AIS; daca pe una
dintre cele trei regiuni scorul AIS este de 6, atunci
ISS este automat stabilit ca fiind 75; din moment
ce o leziune descrisa cu un AIS de 6 este
considerata de nesupravietuit, in aceasta situatie
este discutabila eficienta masurilor medicale de
tratament ca �i incercarea de a evalua severitatea
leziunilor asociate). ISS poate fi corelat
aproximativ liniar cu mortalitatea, morbiditatea,
durata spitalizarii pacientului, dar are dezavantajul
ca orice eroare in evaluare prin AIS se reflecta
asupra ISS; 1e asemenea, fiind un scar stabilire pe
haze anatomice, nu descrie afectarea globala a
pacientului.
c.RTS
-= - Revised Trauma Score este un scar
functional, cu valoare in stabilirea prognosticului
letal, �i care se calculeaza functie de GCS
(Glasgow Coma Scale), tensiunea_sistolica (TAS)
�i alura respiratorie (AR).
Alura respiratorie (AR) Valoarea codificata
10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 l
0 0
d. � - reprezinta o metodologie de calcul
a probabilitatii de supravietuire, pe baza
urmatorilor parametri: RTS, ISS, varsta
pacientului �i mecanismul de producere
dupa formula:
Ps = 1 / (1 + e-b),
unde b = b0 + bl(RTS) + b2[ISS + b3(Age Index)].
Coeficientii b0-b3 au fast obtinuti pe criterii
statistice din baza de Major Trauma Outcome
Study (MTOS), [11, 12].
79
 Dezavantajele acestei metode sunt urmatoarele:
nu se refera la leziuni multiple ale aceleia�i
regiuni; pacientii intubati nu pot fi evaluati (nu se
pot codifica alura respiratorie �i raspunsul verbal),
nu tine cont de patologia pre-existenta, iar unii
autori au apreciat ca subevalueaza leziunile foarte
grave [13].
e. NISS �i ASCOT - reprezinta imbunatatiri
ale scorurilor clasice, care tind sa
compenseze dezavantajele mentionate
anterior [14, 15].
In ceea ce prive�te scorurile traumatice, se
poate concluziona faptul ca acestea trebuie sa
constituie instrumente utile in urmatoarele directii:
1. Sa aiba c�r£lccter 12r�dictiv pentru evolutia
Q!!fi�ptului, in special pentru �£_1:(,:!:!i!giJe
2. Sa permita comp;irnrea diferitelor modalitati
terapeutice
3. Sa reprezinte instrumente utile in triajul pre­
�i intraspitalicesc al pacientilor
4. Sa reprezinte instrumente pentru imbuna­
tatirea calitatii �i elaborarea masurilor de
preventie
5. Sa reprezinte lll�!rum�nte utile in cercetare
[13].
Aceea�i preocupare pentru a realiza o reflectare
corecta a leziunilor pe care am remarcat-o in cazul
scorurilor se regase�te �i in multiplele incercari de
a realiaza o definitie exhaustiva a politrau­
matismului, existand incercari de a cre�te precizia
definitiei - cum ar fi, definirea (propusa de Balogh
�i colab.) politraumatismului daca AIS este mai
mare decat 2 in eel putin doua regiuni ale corpului
[16].
FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMULUI
Fiziopatologia politraumatismului este deosebit
de complexa �i dificil de sistematizat. Dat fiind
faptul ca in acest text ne vom referi in special la
tratamentul leziunilor scheletului la politraumatizat,
nu vom face o prezentare exhaustiva a
fiziopatologiei politraumatismelor, ci ne vom
referi la aspectele esentiale, care sa explice o
anumita abordare terapeutica, pomind de la
premisa ca fiziopatologia reprezinta succesiunea
fenomenelor patologice in desfa�urarea lor in
absenta interventiei terapeutice.
80
Pentru a descrie elementele fiziopatologice de
baza in cazul politraumei, vom analiza
urmatoarele:
A. Epiderniologia mortalitatii la politraumatizati
(dat fiind faptul ca modalitatea evolutiva
cea mai severa in aceste cazuri este decesul)
B. Modalitatile de raspuns ale organismului
intr-o politrauma
C. Bazele fiziopatologice ale tratamentului
leziunilor osteo-articulare in politraumatisme.
A. EPIDEMIOLOGIA MORTALITA.TII
LA POLITRAUMATIZATI
Studiile publicate in literatura de specialitate au
aratat ca �sul la politraumatizati survine in trei
intervale de timp [17], cu cauze diferite:
Decesul imediat, la locul accidentului
(,,immediate . death"), datorat leziunilor
extreme din momentul accidentului
Decesul precoce (,,early death"), cu., doua
cauze majore: trauma cranio-cerebrala sau
hipoxia/l,ii.122volemia consecutive �ocului
hemoragic.
Decesul tardiv (ce apare la zile - saptamani
post-traumatic), �i est�Jesponsabil de pana
la 45% din decesele post-traumatice [18];
survine in sp1tal �i este de oblcei produs de
una din urmatoarele gmze:
Leziune_cereprala
Insuficienta respirntoritL:1.£Uta pnn ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome),
definita conform urmatoarelor criterii:
• Debut acut
• Factor rredispozanti
• Aspe£L_radiologic de infiltrat difuz
bilateral
• Hipoxemie refractara la tratament: raportul
Horowitz Pa0 2/Fi02 < 200 mmHg,
independent de nivelul PEEP (daca
raportul Horowitz este sub 300 vorbim
despre ALI =Acute Lung Injury)
• Absenta semnelor de insuficienta cardiaca;
valoarea PCWP (pulmonary capillary
wedge pressure) sub 18 mmHg [19].
_b.fectare organica multipla - descrisa clasic
drept MSQF (Multi System Organ Failure)
sau multiple organ failure (MOF), termenul
actualizat fiind Multiple organ dysfunction
syndrome (MODS), este definita ca
 alterarea functiei a doua sau mai multe
organe ale corpului la pacientii au afectiuni
acute (,,acutely ill") astfel incat este
necesara o interventie teraputica pentru
mentinertea homeostaziei. Cuantificarea
insuficientei organice multiple s-a realizat
de asemenea prin scoruri: scorul MOF
(Goris) scorul MODS (Marshall) sau scorul
SOFA (Sequentia!Organ Failure Assesment)
[20-23].
Referindu-ne a�adar la cele trei cauze de deces
cu impact epidemiologic major, constatam ca,
daca in ceea ce prive�te leziunea cerebrala
lucrurile sunt oarecum mai clare, elementele
fiziopatologice in ARDS �i MSOF au inca
aspecte neclare. MODS a fost indus la animale de
laborator prin injectarea de citokine pro­
inflamatorii, iar la pacientii care au decedat prin
,:\RDS, analiza microscopica a plamanului a aratat
cantitati foarte mari de .PM_NN (polimorfonucleare
neutrofile) �i alte celule inflamatorii in stare de
activitate sechestrate in microcirculatia pulmonara
[24]. Mai mult decat atat, inclusiv in hematomul
fracturar, la pacientii politraumatizati, s-au izolat
cantitati. mari de mediatori pro-inflamatori (IL-8),
ceea ce arata ca fenomenul aflat la baza ARDS �i
MODS este un sindrom inflamator. Teona-acceptata
astazi este aceea careia succesiunea de baza
a fenomenelor este urmatoarea:
J... Cre�terea post-traumatica a secretiei de
citokine �i alti mediatori pro-inflamatori
initiaza chemotactismul pentru neutrofile
� PMNN actjvate din circulatia sistemica se
lea,ga Ae. recegtorii · specifici din �elulele
endoteliale LA DISTANTA de organul
lezat initial, elibereaza. �nziwe �olitice
�radical.i_liberi (din lizozomi), ceea ce duce
l:1 .al!erarea endnteJiului-tinta
3 Alterarea endoteliului duce la cre�terea
permeabilitatii ciapilare �i la infiltrarea
parenchimului organului tinta cu lichid,
elemente plasmatice �i mediatorr-pro­
inflamaton, ceea c.e duce la compromiterea
organului respectiv; daca procesul se
petrece in mai multe organe, asistam la
afectarea multipla a organelor [4].
Din cele prezentate anterior, reiese ca
elementul fiziopatologic esential este un proces
inflamator sistemic, cu caracteristici particulare,
ce se declan�eaza ca raspuns la trauma initiala.
B. MODALITA..TJLE DE RA..SPUNS ALE
ORGANISMULUI INTR-O POLITRAUMA
In cazul unui traumatism izolat, cum este o
fractura, exista un raspuns fiziologic, la locul
leziunii, constand intr-o inflamatie acuta, care:
Limitegza procesele patologice
Actioneaza ca o bariera anti-j_pkqioasa
Va initia fenomenele specifice vindecarii;
intr-o prima etapa domina fenomenele
inflamatorii, dar ulterior, fenomenele
anabolice, de vindecare, voc deveni
�ute.
A�adar evolu.llih_ locala este conditionata de
echilibrul intre (c:nmuenele inflamatorii �i cele
antagoniste acestora.
�!1!�!1�!1.�tea. inflan�atiei depinde de severitatea
�ii; cand este vorba despre o trauma majora
(fracturi de oase lungi, fracturi de bazin, leziune
toracica grava, traumatism cranio-cerebral sever, �i,
mai ales, politraumatisme, cand se asociaza eel putin
doua dintre acestea), inflamatia nu. mai ramane
. localizata, ci este ygrba despre o n�actie sistemica la
agresiune (Reactia Sistemica Post Agresiva -
RSPA), care are urmatoarele componente:
1. componenta hjper-inflamatorie, numita SIRS
(Systemic Inflammatory Response Syndromef [25,
26];
2. componenta anti-inflamatorie, numita CARS
( Compensatory Anti-inflammatory Re;ponse
Syndrome).
1. Reactia inflamatorie sistemica (SIRS)
Factorii care influnteaza reactia inflamatorie
'
c---•---1--�. --------�--,-·------
post-traumatlca sunt:
•
Traumatismul (intensitate)
Factorii genetici
Starea pre-traumatica a organismului
Caracteristicile :111.tig§nice (incarcarea anti­
genica)
In generarea SIRS sunt implicate urmatoarele
tipuri de celule: PMNN, lllQ!lOcitele, macrofagele
tisulare, lim.fg_citele �i celulele parenchimafoase
[27].
Aceste celule sunt implicate in urmatoarele
lanturi fizio-patologice caracteristice SIRS:
1a. Eiiberarea de markeri_{m:otci;�) de faza
acuta (APP):
a. !J3P lipopolysaccharide-binding
protein - corelatia sa cu sepsis-ul este
discutabila [28]
81
 b. CRP - Proteina C Reactiva - secretia
sa hepatica este cytokine-dependenta;
nivelur sau seric nu are valoarea
prognostica pentru mortalitate, dar este
un foarte bun indicator al inflamatiei
[29, 30]
c. Procalcitonina - secretata de celulele C
ale tiroidei, dar �i de hepatocite �i o
serie de celule ale sistemului imun;
nivelele sale serice sunt corelate cu
severitatea sepsis-ului [24, 31]
d. Fibrinogenul
e. A!-ai:i!Hripsina, a2-macroglobulina,
ceruloplasmina, protrombina.
1b. Secretia de cytok�ne: cytokinele au structura
polipeptidica �i sunt responsabile de majoritatea
fenomenelor caracteristice inflamatiei. Cele mai
importante cytokinepro-mflamatorii �unt:
Cytokinele de faza hiper-acuta: TNFa
(cre�te permeabilitatea celulelor
endoteliale �i adezivitatea celulara, dar
nu este specific �i nu are utilitate
practica) [24] �i interleukina, IL-11?.
(nivele crescute la pacientii cu SIRS)
[32], care actioneaza 1-2 ore, �i
Cytokinele secundare-de faza subacuta:
• IL-6- este un marker foarte util
· fotrucat nivelul sau seric poate fi
corelat cu s�yerjj:atea trauma11s1nului,
...!fW, amploarea mfl���iei sistemice
�i rata mortalitatii (33, 34). Nivelul
seric al IL-6 cre�te imediat post­
traumatic, corelat cu ISS, �i se
mentine crescut un interval de timp
mai mare decfilL-1 �i TNFa [35]
• IL-8 (peptidul activator al
neutrofilelor NAP) - corelat cu
mortalitatea post-traumatica la copii
[36]
• Factorul de migrare a macrofagelor
(MMF)
• IL-12, 11-18, y-interferon.
1 c. Modificarea markerilor de activitate
celulara, in -special a sistemului HLA DR U, care
�inta un instrument util in monitorizarea
infectiei clinice �i a mortalitatii la pacientii cu �oc
septic [24], constituind, de asemenea, eel mai bun
marker al imunitatii in trauma, corelat cu
morbiditatea �i mortalitatea post-traumatica; cu cat
nivelul HLA-DR este mai mic, riscul de �oc septic
este mai mare [37].
5 IJ c- 5:0 P Tl c,,
82 /
Diagnosticul clinic de SIRS se pune atunci
cand eel putin doi dintre urmatorii parametri sunt
indepliniti:
I. Tah�ardie > 90/min
II. Tahipn�e >20/min sau hiuerventilatie, cu
scaderea PaCO 2 <32 mmHg
III. Temperatura cutanat�8 grd sau <36 grd
IV. Modificarea nr. de leucocite: leucocitoza
12 000/ml sau <4 000/ml sau ...?,:lQ¾
granulocite neutrofile tinere
Diagnosticul d�sis se pune astfel: doua
criterii de diagnostic al ,SIRS + bacteriemie/ focar
septic.
2. Componenta anti-inflamatorie
Numita CARS ( Compensatory Anti-
inflammatory Response Syndrome) componenta
anti-inflamatorie consta in producerea, de catre
organism, a unor mediatori anti-inflamatori, dintre
care cei mai importanti sunt: IL-4, IL-10, IL-13,
TGF-�, la care se adauga actiunea duala a7L-6
(pro- �i anti-inflamatorie) [38, 39]. Este foarte
important ca intre SIRS �i CARS sa existe un
echilibru, intruca� dadi procesele din CARS due
la o stare de hipo-inflamatie, se ajunge la o imuno­
supresie post-traumatica, ce cre�te susceptibili­
tatea la infectii [40, 41].
Aceste fenomene intermediate de substantele
anterior mentionate determina:
a. Activarea complementului seric [42, 43]
b. Activarea sistemului Kalicrein-Kinine,
bradikinina producand vasodilatatie, cre�terea
peifueabilitatii capilare �i inhibarea
trombocitelor [44]
c. Activarea sistemului plasminogen-plasmina,
cu actiune fibrinolitica
d. Activarea celor doua cai ale coagularii, atat
calea directa, cat �i cea indirecta; procesul
se autointretine la nivelul microcirculatiei,
ajungandu�se la Coa.gularea Intravasculara
Diseminata (CID) [45, 46] care agraveaza
leziunile orgamce intrucat obstructia
microcirculatiei agraveaza ischemia �i
leziunile hipoxice ale celulelor. Intr-o
prima faza cre�te generarea de trombina,
este inhibata fibrinoliza �i se observa
acumularea de trombi intra (dar �i extra)
vasculari (intra-alveolari, in ARDS),
precum �i cre�terea interactiunilor intre
leucocite �i celulele endoteliale. Aceasta
stare de hipercoagulabilitate este urmata
 de una de hipocoagulabilitate, datorita
epuizarii stocurilor de factori de coagulare
(prin incorporarea lor in trombi �i inhibarea
sintezei hepatice) [45, 46], ducand la o
coagulopatie de consum, care, impreuna
cu anomaliile funtionale trombocitare, se
soldeaza cu aparitia diatezei hemoragipare.
Mai mult decat atat, liza trombilor
agraveaza deficitul de factori de coagulare
e. Activarea proteazelor, cu liza celulara
directa [48]
f. Aparitia de radicali superoxid liberi
(consecutiv activarii NADPH-oxidazei) de
catre citokynele pro-inflamatorii, care
produc peroxidarea lipidelor membranare,
dezintegrarea membranelor celulare �i
distrugerea ADN-ului celulelor endoteliale
�i parenchimatoase [49, 50], interactioneaza
cu oxidul mtnc (NO) �i produc
citotox1c1tate �i vasodilatatie paralitica,
reflectata clinic drept ,,capillary leakage
syndrome", cu edeme generalizate
g. Alterari ale microcirculatiei cu vasoconstrictie
simpato-adrenergica initiala, urmata de
vasodilatatie ulterioara cytokine-NO mediata,
centralizarea circulatiei �i excluderea
organelor de sacrificiu, sludge �i tromboza
capilara extensiva [51]
h. Alterari neuro-endocrine �i metabolice -
cre�terea nivelului catecolaminelor,
hiperglicemia, alterarea metabolismului
glucidic, acidoza lactica (deficitul de haze/
nivelul lactatului seric reprezinta un marker
util pentru prognostic) [52, 53], faza initiala
fiind evident catabolica; daca evolutia este
spre vindecare, vor deveni preponderente
fenomenele anabolice, daca nu, se mentine
catabolismul pana la epuizare metabolica.
BAZELE FIZIOPATOLOGICE
ALE TRATAMENTULUI
LEZIUNILOR OSTEO-ARTICULARE
IN POLITRAUMATISME
Tratamentul leziunilor osteo-articulare la
politraumatizati prezinta o serie de particularitati
importante generate de elementele fiziopatologice
descrise anterior, ce descriu cascada de fenomene
generate de traumatism, �i anume: ,,First hit" -
leziunile imediate post-traumatice, urmate de
raspunsul inflamator local �i activarea raspunsului
inflamator s1stemic (,,trauma load") [ 1].
Ulterior, o serie de factori endogeni sau
exogeni pot declan§a, la randul lor, un raspuns
inflamator sistemic nefavorabil, ce cre�te
considerabil rata complicatiilor si§�� �i a
-lllill1ii.Jiiat11, fenomen descris . sub .. numele de
,,SECOND HIJ'", ce poate fi p��clus de:
��ctort exogeni (,,interventional load/
surgical load") [1]:
• Interventii chirurgicale laborioase, cu
delabrari tisulare importante,
sangerari masive, hipotermie
• Interventii chirurgicale/ non-chirurgicale
tardiv�1:112.Umuni neglij ate
• Transfuzii masive [54-56]
y- F actoiTeiiaogeiiTT,,antigenic load") [1]:
• Hipoxm prin episod de insuficienta
respiratorie
• Episoade repetate de instabilitate cardio-
circulatorie
• Leziuni de ischemie/reperfuzie
• Necrozarea unor tesuturi
• Contaminarea unui cateter (sanguin,
unnar etc.)
• l�tii [57, 58].
Avand in vedere aceste aspecte, contributia
ortopedului-traumatolog la stabilizarea hemodina­
inica a pacientului este reprezentata de stabilizarea
leziunilor osteo-articulare, dar in a�a fel incat
INTERVENTIA CHIRURGICALA SA NU
REPREZINTE UN ,,SECOND HIT"!
Din acest punct de vedere, trebuie respectate o
serie de cerinte:
Evaluarea pacientului politrau1E:_atizat se va
face totdeauna in echipa pluridisciplinara
(anestezie-terapie intensiva, chirurgie
generala, ortopedie, neurochirurgie, la care
se pot adauga alte specialitati, functie de
leziunile asociate), intrucat parametrii care
trebuiesc avuti in vedere sunt localizati la
nivelul mai multor organe �i sisteme
L- Abordarea pacientului politraumatizat se
face in conformitate cu ghidurile ATLS; se
va incepe cu evaluarea �i stabilizarea
primara, a carei prioritate este SALVAREA
\TIETII PACTENTULUI, in care se vor
executa, pe langa manevrele clasice de
resuscitare(atunc1 cand este cazul) toate
i��ntiile necesare de tip ,,life-saving",
cum ar fi:
• Decompresia unui pneumo-torax sau a
unei tamponade cazctia�-
83
 • Tratamentul unui hematom epidural
• Controlul unei sangerari masive intra­
toracice sau intra-ahdominale, inclusiv
in contextul unei fracturi de bazin [59-
61], sau cu 1tJta_JQQfilizare (fractura de
femur) inteaentii care limiteaza_ SIRS �i
scad mortalitatea precoce �i tardiva.
Dupa stabilizarea primara, pacientul va fi
reevaluat in aceea�i echipa pluridisciplinara
�i se va trece la adoptarea masurilor
necesare pentru a preveni leziunile carora se
datoreaza tablourile clinice descrise anterior
ca fiind responsabile de mortalitatea tardiva
3-c_m!gentului politraumatizat
, Efectuarea uneia dintre aceste gesturi
terapeutice sa va face astfel incat / numai
daca manevra teraputica nu reprezinta un
,,SECOND.
-•-~'-•-- HIT", adica se vor -•rn___rezolva
____
leziunile in ordinea gravitatii lor �i in
masura in care nu induc, la randul lor,
SIRS. Acest concept, de rezolvare
secventiala a leziunilor, pentru a evita/limita
aparitia unui ,,second hit" chirurgical se
nume�te DAMAGE CONTROL (termen
preluat din protocoalele US Navy, descriind
tehnicile de a mentine pe linia de plutire un
vas avariat) �i presupune efectuarea
interventiilor de salvare imediata cu minim
impact asupra organismului, pentru a
as1gura supravietuirea, urmand
rezolvarea definitiva a tuturor leziunilor sa
fie efectuata dupa stabilizare hemodinamica
�i imunoJogica [62-64].
Adoptarea unui protocol de tip DAMAGE
CONTROL permite evitarea, TRIADEI
LETALE" pentru pacientul politraumatizat:
HIPOVOLEMIE, l:IIPOTERMIE,
COAGUL£1r�TIE, printr-o interventie
chirurgicala adaptata starii pacientului
In concluzie, revenind la patologia osteo­
articulara, pentru ca tratamentul leziunilor
scheletului la un politraumatizat sa respecte
datele fiziopatologice unanim recunoscute
in acest moment, este necesar sa avem in
vedere urmatoarele aspecte:
C1. Evaluarea corecta a pacientului politrau­
matizat
C2. Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare din
punct de vedere al gravitatii acestora
84
C3. Aplicarea principiului tratamentului
secvential la tratamentul ortopedic, �i anume
DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO).
Evaluarea corecta
a pacientului politraumatizat
Exista � criterii pentru stabilirea starii unui
pacient, criterii ce reflecta fenomenele ce
influenteaza eel mai sever supravietuirea
pacientului: stabilitatea hemodinamica (semnele
de �oc), coagularea, temperatura cutanata �i
leziunile de parti moi, criterii prezen�in -t-abelul
de mai jos [65].
in functie de statusul pacientului, se va decide
incadrarea acestuia in una din cele patru categorii:
�l (I), de m;anita (borderline) (II), )nstabil (Ill)
�i in extrem[s (IV), pacientul fiind incadrat in una
dintre categorii daca indeeline�te trei din cele
patru criterii [66]
Din punct de vedere practic, exista un ,,portret
robot" al paci�ntului ,,border-line", reprezentat de
urmatoarele tipuri de p6Ii'fraume:
..--.
ISS>40 fara trauma toracica
ISS>20 in asociere cu trauma toracica cu
AIS>2
Leziuni multiple in asociere cu . trauma
abdominala sau pelvina cu semne de �oc
hemoragic la prezentare (Tas < 90 mmHg)
ca - Fractura bilaterala de femur
Semne �diologice de contuzie pulmonara
Hipotermie ( ,35grd)
Traumatism cranio-cerebral cu AIS 2: 3
in afara acestora, exista o serie de parametri cu
valoare predictiva a riscului de aparitie a
complicatiilor post-operatorii �i a MOD:
• Trombocit�000µL
• Raport Input/Output > 51/6h imediat post­
-
traumatic
• Debit urinar <50 ml/h
• Lactat >2,5 mmol/L
:::-==--,
• Exces de haze > 8 mmol/L
• Temperatura grd
• Necesarul transfuzional >3,lilora
Pa02/Fi02 < 250
• Varsta > 55 ani.
 Criterii utilizate pentru determinarea starii clinice
a pacienfilor politraumatizati �i referiri la ghiduri de tratament
Criterii Parametrii Stabil Valori limita Instabil In extremis

Tensiune arteriala ::::100 80 - 100 <::90 <::70

(mmHg)
Unitati de silnge 0-2 2-8 5 - 15 :C:15
primite in 2 h
Soc
Nivelul acidului val. normala con- 2.5 >2.5 Acidoza severa
lactic (mg/dL) form laboratorului

Deficit de baze val. normala con- Fara date Fara date >6-8
(mmol/L) form laboratorului

Clasif. ATLS I (fara �oc) II - III (�oc u�or) III-IV (�oc sever) IV (�oc sever)

Nr. trombocite >110 000/mm3 90 000-110 000 <7Q 000-9Q 000 <70 000/mm j

Factorii II �i V 90-100 70-89 50-70 <50

Coagulare (%)

Fibrinogen (g/L) >l c::l <l Coag. intravasc.

Diseminata
D-dimeri (µg/mL val. normala con- Anormal ' Anormal Coag. intravasc.
form laboratorului Diseminata
Temperatura �C (F) <33 (<91,4) 33-35 (91,4-95,0) 30-32 (86,0-89,6) <::30 (<::86,0)

Functie pulm. 350-400 300-350 200-300 <200

(Paoi/Fio2 )
(mm Hg)

Scoruri de trauma 1 sau 2 ::::2 2'.3 2'.3

toracica (AIS) (exemplu (exemplu 2-3 (exemplu fracturi (exemplu torace
abraziune) fracturi cos- instabil)
costale) tale seriate >3)
Leziuni de parfi
moi Scor de trauma 0 (contuzie) I-II (trauma torn- II-III (trauma to- IV (trauma to-
toracica (scor de cica u�oara) racica moderata) racica severa)
severitate a trau-
mei toracice)

Traumatism <::II (nu exista) <::Ill (u�or) III (moderat) >III (sever)
abdominal (els.
Moore)

Traumatism A (nu exista) B sau C (u�or) C (moderat) C (strivire,

pelvian (els. AO) rollover, abd.)

Extern AIS I-II AIS II-III AIS III-IV Leziune prin

(exemplu abraziuni) (exemplu rupturi (exemplu arsuri strivire
mu!- <30%) (exemplu arsuri
tiple >20 cm) >30%)
Trei din patru criterii trebuie indeplinite pentru a se 1ncadra intr-un anumit grad. Starea se poate schimba in funqie de resuscitare
sau sangerare aditionala: AIS -Abbreviated Injury Score, ATLS - Advanced Trauma L[fe Support.

85
 lerarhizarea leziunilor osteo-articulare
din punct de vedere al gravitatii acestora
Leziunile scheletice sunt frecvente la
politraumatizati, iar tratamentul optim al pacientului,
in final, presupune recuperarea functionala cat mai
apropiata de starea pre-traumatica, ceea ce
presupune rezolvarea tuturor leziunilor. Avand in
vedere cele descrise anterior, insa, este important sa
stabilim Q Qrdine in care treqtti���-_abQidate aceste
leziuni avand in vedere:
il_!1pl!_C:,1:Ul lor asupra supravieµiirii pacientului,
capacitatea lor de a genera SIRS in absenta
tratamentului
caracteristicilej1-JJ�IYenµeLchirurgicale care
este necesara pentru tratamentul lor
definitiv (sangerare, durata interventiei,
riscuri majore) care o fac sa fie un potential
,,second hit".
Din aceste puncte de vedere, fracturile cu cea
mai mare mortalitate (10% chiar in conditiile
aplicarii metodelor modeme de tratament) sunt
cele de inel pelvin, in special cele de tip B �i C
(Tile) la care- factorul letal este reprezentat de
hemoragie [67-�-
Este cunoscut faptul ca sursa majora de
sangerare, intr-o fractura complexa de bazin, este
intr-o mica proportie a cazurilor, arteriala [70, 71];
in marea majoritate a cazurilor, sangefarea este fie
venoasa, provenind din plexurile venoase, in
�pecTal cele . posterioare, ·11e·--provenind din
suprafetele osoasefracturate [72, 73].
De asemenea, se cunoa�te faptul ca sangerarea
este cu atat mai importanta cu cat fractura este mai
instabila [74] �i ca exista o serie de factori
favorizanti ai sangerarii:
--]� manrea volumului pelvisului, in special in
fracturile tip ,,open book"
existenta unor ,,spatii de rezerva" pentru
sangerare, cum sunt spatiile retro- �i sub­
peritoneal; astfel, studii pe cadavre (Grimm)
au aratat ca, in !imp ce la pelvisul normal,
infuzia de 8 1 lichid intra-pelvin duce la
cre�terea presiunii la 50 mmHg, la bazinul
fracturat aceasta valoare presionala nu se
atinge nici dupa 20 1 [74].
Din ace��rente, oprire��!l.Zs)Ifilii intr-
o farctura complexa de bazin poate fi considerata
o masura de resuscitare �i tratamentuTfracturii
instabile ds;...hazin face parte din categoria ,,life-
___....,&m»••�•N> •='M-•w>• •~-
saving measures" [75, 76].
86
In conformitate cu ghidul [2] traumatologilor
germani, exista o serie de leziuni ale aparatului
locomotor a caror tratament este inclus in
cate oria interventiilor de tip ,,life saving":
• Leziunile instabile de pelvis
• Sindromul de compal}iment
• Leziunile scheletului asociate cu leziuni
extensive de parti moi-fracturile deschise
�e (de grad inalt), fracturile/luxatiile
associate cu leziuni vasculare
• �turile.dia.fizei femurale
Din cele prezentate ante�, reiese ca:
- tratamentul leziunilor din lista de ma1 sus
reprezinta, la pacientul politraumatizat, o urgenta
vitala
- tratamentul afectiunilor aparatului locomotor
care nu se_ !ll�adI_�aza in listf! de mai sus trebuie
efectuat in a doua etapa, dupa evaluarea
secttpdara. [77]
Odata stabilite acestea, trebuie discutate doua
probleme:
a. Care este modalitatea (?pti��::i:bifu:are
in urgenta ,a fracturilor tip ,,life threatening"
mentionate anterior?
b. Car; este-;;;;mentul optim pentru a rezolva
leziunile aparatului locomotor in a doua
etapa?
Aplicarea principiului tratamentului secvential
la tratamentul ortopedic, �i anume
DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO)
Acest principiu, a�a cum s-a mentionat
anterior, reflecta necesitatea de a adapta
tratamentul la severitatea leziunii �i la statusul
pacientului politraumatizat, ceea ce presupune
alegerea metodg_��a prin ea insa�i
o sursa suplimentara de SIRS. Raportandu-ne la
cele doua probleme enuntate anterior, vom
prezenta:
1. Tratamentul fracturii instahile de bazin la
politraumatizat
2. Tratamentul fracturii de diafiza femurala la
politraumatizat
3. Tratamentul fracturilor/luxatiilor cu leziuni
extensivede.paf!i�oi.
I. Tratamentul fracturii instabile
de bazin la politraumatizat
Este �.arcat faptul ca in urg§IJii sunt
vizate fracturile instabile de bazin, intrucat rareori
cele stabile pot contribui intr-o masura
semnificativa la afectarea homeostaziei pacientului.
Daca, totu�i, fractura de bazin este stabila, dar
pacientul este instabil hemodinamic, sunt doua
variante [78]:
Exista o sursa majora de sangerare in afara
_bazinului, asceasta trebuie gasita §i realizata
hemostaza, sau
De�i fractura est�_ stabila, exista o sursa
majora de sangerare intra-pelvina (situatie
mai putin probabila), caz in care urgenta
este oprirea sangerarii (hemostaza directa,
packing, a]lgiografie), stabilizarea fracturii
fiind o proritate doar daca fragmentele
fracturare pot compromite hemostaza
realizata anterior.
In ceea ce prive�te tratamentul fracturii
instabile de bazin, tnitamentul definitiv al leziunii
ar putea necesita doua tipuri de interventii:
Leziunea posterioara- stabili� definitiva
se poate face fie prin abord direct, cu
pacientul in d�_cu�it ventral, fie, daca se
poate obtine reducerea cu focar inchis,
stabilizarea in decubit dorsal, sg_!L�11J:rol
RxTv
Leziunea anterioara - stabilizarea definitiva
presupune un abord anterior (P.e simfiza sau
ilio-inghinal, eel mai frecvent),
Chiar daca pacientul se incadreaza in categoria
,,1,Jabil", exista o serie de elemente care limi!eaza
stabilizarea definitiva per-primam:
Imposibilitatea pozitionarii in decubit
ventral pentru rezolvarea leziunilor
posterioare.
Durata reducerii �1 stabilizarii cu focar
inch1s a leziunilor posterioare se poate
JJE�J.1:mgi din motive logistice, iar calitatea
reduc:�rii poate avea de suferit datorita
dorlntei de a mic�ora durata interventiei.
Stabilizarea arcului anterior este o
interventie labborioasa, care poate constitui
ea insa�i un ,,second hit".
Din aceste motive, in urgenta se vor efectua de
rJilina procedeele de tip Damage Control, �i
anume:
Pelvic binder - pentru fracturile de tip
,:open book" - indicatia de aplicare a
binder-ului este precoce, chiar in etapa pre­
spitaliceasca, sau in eel mai rau caz la UPU
su conditia ca fractura sa nu fie produsa
prin compresie laterala, situatie in care
binder-ul poate inrautati leziunile [79]
1= Packing-ul, ce consta in hemostaza prin
me�are a spatiului in care se produce o
sangerare (eel mai frecvent spatiul
retroperitoneal unde are loc sangerarea din
plexurile venoase), DAR intotdeauna insotit
de stabilizarea fracturii, intrucat, in absenta
unui nelvis stabil, me�area nu poate fi
eficienta [60], [80]
'1_ C-cl -ul, pentru leziunile posterioare, �i
�'fil
cu ata mai mult mca leziunile sunt
bilaterale [81], [82]
�- fua!QJJJ-L extern, util daca exista eel putin
un element anatomic ne-lezat, de care sa il
solidarizam pe eel mobil (fie leziune
unilaterala, cu un -hemibazin integru, fie
leziuni anterioare, cu inelul posterior
intact). Fi_§_ele se pot monta fie in creasta
iliaca, fie §lll'!�:�-��labular (se considera
actualmente ca aceasta pozitionare este
tehnic mai dificil de realizat, _dar. confera o
mai buna stabilitate) [83], [84].
La acestea se pot adauga, doar in anumite
circumstante:
Stabilizarea prin Ot.IF a si._111fi��j J21}�iene
daca se efectueaza �i o laparatomie, pacientul
este stabil hemodinamic �i interventia nu
indepline�te conditiile necesare pentru a
reprezenta un ,,second hit", realizand astfel
rezolvarea tuturor factorilor de instabilitate
Stabilizarea cu focar inchis a leziunilor
posterioare prin �JJJJili.mi.ili�acrate, daca
deplasarea este minima/ se obtine o
reducere buna cu focar inchis �i exista
conditiile necesare pentru introducerea
�uruburilor (imagine radiologica optima,
masa radio-transparenta, pacient normo­
ponderal).
2. Tratamentul fracturii de diafiza femurala
la politraumatizat
Din punct de vedere istoric, tratamentul
fracturilor oaselor lungi, in special al fracturii de
femur la politraumatizati a parcurs trei etape: in
anii 1960, stabilizarea imediata a fracturilor
-
oaselor lungi la politraumatizati era asociata cu o
rata foarte mare a mortalitatii (pana la 50%), prin
insuficienta
-·--- ' respiratorie acuta secundara emboliei
gazoase, motlv pentru care initial se instituia o
�b_ilizare (atele, gipsuri sau extensie
continua), �i, dupa ! 0-::l4 zile, se practica
stabilizarea definitiva [85].
87
 in anii 1980, studii prospective (Bone) au
demonstrat beneficiul terapeutic al stabilizarii
precoce a fracturii de femur (ETC = Ed;!y Total
Care); s-a redus perioada de extensie continua la
un interval d� zile �i s-a trecut la tratamentul
chirurgical in primele 24 ore al tuturor leziunilor
osoase, obtinandu-se frecvent, prin cumularea
efectelor traumatizante ale chirurgiei cu efectele
SIRS, rezultate negative, cu cre�terea mortalitatii.
[86]
Ulterior, s-a adoptat o a treia conduita, cea care
se folose�te �i astazi, aceea de a adapta amploarea
�i momentul interventiei chirurgicale la statusul
pacientului, adica cea de tip DAMAGE CONTROL
ORTHOPAEDICS (DCO). Unul dintre promotorii
acestei metode, Pape, a subliniat o serie de
elemente deosebit de importante pentru stabilirea
tratamentului fracturii de diafiza femurala la
politraumatizati:
Fractura de diafiza femurala reprezinta o
urgenta chirurgicala (�i recomanda
stabilizarea acesteia in primele 8 ore, prin
termenul_�__de_ stabilizare intelengand fie
fixare _intkmile extema)
Vor fi tratate intai leziunile cu potential
vital �i imediat dupa aceea va fi efectuata
stabilizarea fracturii
Analiza pacientilor la care s-a practicat
metoda secventiala de stabilizare a
evidentiat un scor traumatic mai mare decat
lotul de pacienti la care s-a efectuat ETC, �i,
cu toate aceastea, propoqia complicatiilor a
fost aceea�i; acest lucru trebuie inteles
astfel: prezenta asocierilor lezionale
genere�_l:!!L rise crescut de complicatii,
care poate fi redus (intr-o oarecare masura)
prin aplicarea metodelor tip DCO
Incidenta ARDS s-a redus la pacientii cu
traumatism7macic prin folosir�O fata
de ETC [87], [88]
Incidenta MOF §i ARDS a fost constant mai
mica la pacientii cu DCO fata de cei cu
ETC
in alegerea tipului de stabilizare a fracturii de
diafiza femurala trebuiesc luate in considerare �i
urmatoarele elemente evidentiate de studii de
specialitate:
Modificarea markerilor pro-inflamatori
� stabilizarea centromedulara este
comparabila cu cea consecutiva unei
artroplastii totale de �old �i exista o
88
modificare suplimentara la pacientii cu
leziuni multiple [89]
Nu exista date care sa evidentieze o
incidenta crescuta a complicatiilor dupa
conversia de la fixatorul extern (FE) la
stabilizarea centromedulara (IMN) [62]
- Nivelul seric al IL-6 a crescut dupa
stabilizarea intramedulara per-primam, in
timp ce dupa EF urmata de stabilizare
centromedulara, IL-6 nu a crescut [90].
Daca se opteaza pentru stabilizarea
centromedulara, fie per primam, fie in timpul al
doilea, un alt element care trebuie precizat este
introducerea tijelor cu alezaj sau rara. In ceea ce
prive�te aceasta problema, urmatoarele date sunt
precizate in literatura de specialitate:
Stresul inflamator post-qperator este mai
redus la tijele ne-alezate fatii_dfLcels: alezate
]91], [92]
Embolizarea cu globule lipidice �i
modificarile inflamatorii post-operaotrii
sunt mai reduse la tijele nealezate [87]
Modificarile imunologice expresia
antigenelor HLA-DR pe PMNN periferice
�i eliberare"adeIL-10 sunt mai reduse la
tijele nealezate [93f
Nivelul elastazelor in fluxul venos central
(care reflecta activitatea PMNN) cre�te
dupa alezaj [94], [95]
Sistemele de tip RIA (Reamer-Irrigator­
Aspirator) au mic�orat incidenta compli­
catiilor [96].
In concluzie:
Tratamentul fracturii de diafiza femurala la
pohtraumatlzat1 trebuie privit C,L.Q_IJ1�J,ura
de resuscitare �i trebuie efectuat inyrgenta
La pacientii poliutraumatizati stabili
hemodinamic se poate discuta despre
stabilizare centromedulara, cu conditia ca
pacientul sa se mentina STABIL
HEMODINAMIC; metoda cu mai putine
riscuri sistemice este stabilizare cu tije ne­
alezate.
La pacientii politraumatizati la care este
asociata o trauma cerebrala, �i mai ales toracica,
datele din literatura evidentiaza reducerea
semnificativa a riscurilor daca se folose�te
DAMAGE CONTROL-UL, ADICA STABILI­
ZAREA INITJALA PRIN FIXARE EXTERNA,
URMATA DE STABILIZARE CENTROMEDU­
LARA [97].
 3. Tratamentul fracturilor/luxatiilor
cu leziuni extensive de par/i :noi
Este guvernat de acelea�i principii care
urmaresc tratamentul leziunilor ce ameninta viata
p_acie�tului (prin afectarea stabilitatii hemodi�amic�)
�1 m1qorarea impactului negativ al interventiei
chirurgicale asupra homeostaziei (�i a�a precar�) a
pacie?ntului. Din aceste motive, urmatoarele etape
trebme atent efectuate in tratamentul leziunilor
sch�letului asociate cu leziuni extensive de paqi
m01:
Hemostaza riguroasa
Durata sub 2-3 ore a interventiei
chirurgicale
Reducerea sangerarii intra-operatorii
Excizia tesuturilor clar necrozate
Evitarea delabrarilor tisulare intinse
suplimentare fata de cele produse d�
traumatism
Reducerea luxatiilor �i stabilizarea
articulatiilor cu metodele cele mai putin
invazive (de preferinta cu fixator extern) '
Reducerea fracturilor �i stabilizarea lor de
preferinta cu fixator extern; adaptat cazului,
se pot folosi �i alte modalitati de
osteosinteza, cu impact sistemic cat se' poate
de redus
Antibioterapie cu caracter curativ ca doza �i
durata de administrare.
�in cele prezentate anterior, reiese ca, functie
de 1mpactul lor sistemic, leziunile aparatului
locomotor la politraumatizat, se pot imparti in
doua categorii:
Leziuni care influenteaza hotarator homeo­
stazia, �i deci viata pacientului, �i care
necesita OBLIGATORIU tratament initial
chirurgical in urgenta, de tip DAMA GE
CONTROL, �i
Leziuni care nu necesita tratament chirur­
gical in urgenta, �i la care tratamentul se
poate face ulterior etapei de stabilizare
primara, dupa evaluarea secundara.
Putem a�adar vorbi despre timpul al doilea in
rezolvarea leziunilor aparatului locomotor, in care
trebuiesc efectuate:
Rezolvarea definitiva a fracturilor de tip
,,life-threatening" - descrise anterior (C3.
1,2,3)
Rezolvarea fracturilor �i luxatiilor care nu
se incadreaza in prima categorie, elementele
care trebuiesc discutate fiind:
tipul de rezolvare chirurgicala - va fi aleasa
modalitatea care ofera maximum de
stabilitate CORESPUNZATOR starii
pacientului
momentul celei de-a doua interventii care
trebuie ales astfel incat aceasta sii �u se
transforme intr-un ,,second hit".
Alegerea MOMENTULUI celei de-a doua
interventii trebuie sa tina seama de urmatoarele:
date clinice arata cre�terea frecventei
complicatiilor cand interventia s-a efect�at
intre zilele 2--4 [98]
- presiunea intra-craniana atinge valorile
maxime intre zilele 2-5 post-traumatic [99]
in primele zile post-traumatic (modificarea
poate sa persiste pana in ziua a 5-a) se
produce cre�terea permabilitatii capilare cu
acumularea de lichid interstitial [100], [101]
restabilirea balantei intra-extra-vascular nu
se produce mai devreme de ziua a 6-a [100]
faza initiala, de hiper-reactivitate imuna,
este urmata de o faza de anergie
imunoJogica, ceea ce predispune pacientul
la complicatii [102], [103]
eliberarea de cytokine pro-inflamatorii (in
special IL-6) este mai crescuta daca
stabilizarea unei fracturi cu impact major
s-a efectuat in zilele 2--4 fata de situatia cand
aceasta s-a efectuat in zil�le 6--8 [l 04],;
Dat fiind faptul ca diferitele procese descrise
anterior ocupa zilele 2-6, se poate concluziona ca
momentul celei de-a doua interventii trebuie SA
NU FIE IN NICI UN CAZ PANA IN ZIUA a 6-a
POST-TRAUMATIC, ceea ce nu inseamna ca
timpul al doilea trebuie sa fie in ziua a 6-a ci
DUPA aceasta. Aceasta este o recomandare
orientativa, �i se poate pune intrebarea care este
ziua precisa recomandabila? Raspunsul corect nu
se refera la o zi anume (determinata numeric post­
traumatic) ci alegerea momentului este guvernata
de evolutia pacientului.
Cu alte cuvinte, nu se va efectua o interventie
chirurgicala de stabilizare in timpul al doilea da�a
exista unul dintre urmatoarele semne de
ALARMA: balanta de fluide pozitiva (input -
output lichide >500 ml/zi), care nu se regleaza
dupa 2-3 zile; presiunea in caile aeriene >30 cmHg
(a�umulare de fluid in interstitiul pulmonar),
ox1genarea (PaOiFiO2) este modificata, iar
valorile trombocitelor nu reu�esc sa creasca peste
100 000/µL (sau exista alte semne de coagulopatie).
89
A doua interventie (daca e vorba de fixarea intema
primara) sau interventia de stabilizare va fi cu
certitudine un second hit daca aceste elemente nu
sunt in limite normale [66].
Studiile efectuate [ 105] au aratat ca elementele
care pot da un indiciu cu privire la incidenta
complicatiilor post-operatorii pentru o inerventie
efectuata in timpul II sunt:
Proteina-C-Reactiva
Neutrofil-elastaza
Nivelul lactatului/excesul de baze
Nr. Trombocitelor
Raportul PaOi/Fi02
In concluzie:
1. Fiziopatologia politraumatismului este
dominata de un raspuns inflamator
patologic din punct de vedere al intensitatii
$i generalizarii sale, care activeaza
mecanisme ce due la insuficienta organica
multipla ce afecteaza organele cheie, la
distanta de locul leziunii
2. Abordarea politraumatizatului presupune:
evaluarea statusului pacientului $i
incadrarea acestuia in una dintre
categoriile: stabil, borderline, instabil, $i
in extremis
ierarhizarea gravitatii leziunilor prin
prisma impactului asupra vietii
pacientului $i
aplicarea principiului Damage Control­
ului: se efectueaza in urgenta
interventiile de tip ,,life-saving" (cu scop
de oprire a sangerarii), dupa care
urmeaza etapa evaluarii $i stabilizarii
secundare (articolul 5)
3. Fractura complexa instabila de bazin,
fractura de diafiza femurala $i fracturile (in
special ale oaselor lungi) cu leziuni
extensive de parti moi au impact sistemic,
necesitand tratament chirurgical in urgenta
Daca pacientul este stabil hemodinamic
$i ramane astfel $i intra-operator, se
poate efectua de la inceput tratamentul
definitiv al acestor leziuni
Daca pacientul este borderline sau
instabil, se va efectua stabilizarea in
urgenta pe principiul DCOS, eel mai
frecvent fixare extema
4. Tratamentul definitiv al acestor fracturi $i
tratamentul celorlalte leziuni ale aparatului
locomotor se efectueaza dupa ce SIRS $i
90
efectele acestuia asupra organelor vitale se
atenueaza evident, pentru ca interventia
chirurgicala sa nu reprezinte un ,,second
hit" asupra hoemostaziei afectata primar de
traumatism.
5. ,,Filozofia" Damage Control-ului presupune
evitarea morbiditatii suplimentare la
pacientul traumatizat, produsa printr-un
tratament prea agresiv al traumei initiale,
consecutiv evaluarii eronate a statusului
pacientului.
BIBLIOGRAFIE
1. Keel M, Trentz 0. Pathophysiology of polytrauma.
Injury 2005;36:691-709.
2. AG Polytrauma der DGU and AG Unfallchirurgische
Leitlinien der DGU. Leitlinie Polytrauma 2002;
http://www.dgu-online.de/de/leitiinien/polytrauma.jsp.
Accessed September 15, 2008.
3. Baker SP, O'Neill B, Haddon Jr W, Long WB. The
injury severity score: a method for describing patients
with multiple injuries and evaluating emergency care.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care
1974;14:187-96.
4. "AAAM's Abbreviated Injury Scale". Association for the
Advancement of Automotive Medicine.
http://www.aaaml.org/ais/. Retrieved 2011-01-23
5. Copes WS, Sacco WJ, Champion HR, Bain LW,
"Progress in Characterising Anatomic Injury", In
Proceedings of the 33rd Annual Meeting of the
Association for the Advancement of Automotive
Medicine, Baltimore, MA, USA 205-218
6. Tamim H, Al Hazzouri AZ, Mahfoud Z, Atoui M, El­
Chemaly S. The injury severity score or the new injury
severity score for predicting mortality, intensive care unit
admission and length of hospital stay: experience from a
university hospital in a developing country. Injury
2008;39(1):115-20 [Epub 2007 Sep 18].
7. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Van Griensven
M, Krettek C, Pape HC. Polytrauma study group of the
german trauma society. Which AIS based scoring system
is the best predictor of outcome in orthopaedic blunt
trauma patients? J Trauma 2006;60(2):334--40.
8. http://www.trauma.org/index.php/main/article/383/
Retrieved 06.02.2012
9. Champion HR et al., "A Revision of the Trauma Score",
J Trauma 29:623-629, 1989
10. http://www.trauma.org/index.php/main/article/386/.
Retrieved 06.02.2012
11. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS: "Evaluating Trauma
Care: The TRISS Method", J Trauma 27:370-378;1987
12. http://www.trauma.org/index.php/main/article/387/.
Retrieved 06.02.2012
13. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, Giannoudis PV.
Predicting outcome after multiple trauma: which scoring
system? Injury 2004;35(4):347-58.
14. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE, Biffl WL. NISS
predicts post injury multiple organ failure better than the
ISS. J Trauma 2000;48(4):624-7.
15. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. Improved
predictions from a severity characterization of trauma
(ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score
(TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma
1996;40(1): 42-8.
16. Butcher N, Balogh ZJ. AIS>2 in at least two body
regions: a potential new anatomical definition of
polytrauma. Injury 201 l;(July).
17. Sears B, Stover M , Callaci, J . Pathoanatomy and
Clinical Correlates of the Immunoinflammatory
Response Following Orthopaedic Trauma J Am Acad
Orthop Surg 2009;17: 255-265
18. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR,
Trunkey DD: Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg
1980;140:144-150.
19. Neff MJ. The epidemiology and definition of the acute
respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am
2003;9:273-82.
20. Antonelli M, Moreno R Vincent JL, et al. Application of
SOFA score to trauma patients. Sequential organ failure
assessment. Intensive Care Med l999;25:389-94.
21. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. Serial evaluation of
the SOFA score to predict outcome in critically ill
patients. JAMA 2001;286: 1754-8.
22. Goris RJ, te Boekhorst TP, Neytinck JK, Gimbreve JS.
Multiple organ failure-generalized autodestructive
inflammation? Arch Surg 1985;120:1109-15.
23. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple
organ dysfunction score: a reliable descriptor of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638-
52.
24. Giannoudis PV: Current concepts of the inflammatory
response after major trauma: An update. Injury
2003;34:397- 404.
25. Ertel W, Keel M, Marty D, et al. Significance of
systemic inflammation in 1278 trauma patients.
Unfallchirurg 1998;10I :520-6.
26. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma. J Bone
Joint Surg (Br) 2004;86-B:313-23
27. Van Griensen M, Krettek C, Pape HC. Immune reactions
after trauma. Eur J Trauma 2003;29:181-92.
28. Rixen D, Siegel JH: Metabolic correlates of oxygen debt
predict posttrauma early acute respiratory distress
syndrome and the related cytokine response. J Trauma
2000;49:392-403.
29. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC:Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma: Can
they predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:
313-323.
30. Giannoudis PV, Smith MR, Evans RT, Bellamy MC,
Guillou PJ: Serum CRP and IL-6 levels after trauma: Not
predictive of septic complications in 31 patients. Acta
Orthop Scand 1998;69: 184-188.
31. Rankin JA: Biological mediators of acute inflammation.
AACN Clin Issues 2004;15:3-17.
32. Donnelly TJ, Meade P, Jagels M, et al. Cytokine,
complement, and endotoxin profiles associated with the
development of the adult respiratory distress syndrome
after severe injury. Crit Care Med 1994;22:768-76.
33. Gosling P, Dickson GR: Serum c-reactive protein m
patients with serious trauma. Injury 1992;23:483-486.
34. Mimasaka S, Funayama M, Hashiyada M, Nata M,
Tsunenari S: Significance of levels of IL-6 and IL-8 after
trauma: A study of 11 cytokines post-mortem using
multiplex immunoassay. Injury 2007;38: 1047-1051.
35. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJ, et al.: Increased
levels of interleukin-6 in sepsis. Blood 1989;74: I 704-
1710.
36. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, Strecker W, Kinzl L,
Bruckner UB: Is interleukin 6 an early marker of injury
severity following major trauma in humans? Arch Surg
2000;135:291-295.
37. Ditschkowski M, Kreuzfelder E, Rehmann V, et al.: HLA­
DR expression and soluble HLA-DR levels in septic
patients after trauma. Ann Surg 1999; 229:246-254.
38. Hensler T, Sauerland S, Bouillon B, et al. Association
between injury pattern of patients with multiple injuries
and circulating levels of soluble tumor necrosis factor
receptors, interleukin-6, and interleukin-IO and
polymorphonuclear neutrophil elastase. J Trauma
2002;52: 962-70.
39. Keel M, Bonaccio M, Steckholzer U, et al. Increased
plasma level of Type I (p55) and Type II (p75) TNF­
receptors following trauma. Swiss Surg 1995;5:241--4.
40. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS.
Crit Care Med 1996;24:1125-8.
41. Schroder Q, Laun RA, Held B, et al. Association of
interleukin-· 10 promoter polymorphism with the
incidence of multiple organ dysfunction following major
trauma: results of a prospective pilot study. Shock
2004;21(4): 306-10.
42. Fosse E, Pillgram-Larsen J, Svennevig JL, et al.
Complement activation in injured patients occurs
immediately and is dependent on the severity of the
trauma. Injury 1998; 29:509-14.
43. Mollnes TE, Fosse E. The complement system in
traumarelated and ischemic tissue damage: a brief
review. Shock I 994;2:301-10.
44. Sugimoto K, Hirata M, Majima M, et al. Evidence for a
role of kallikrein-kinin system in patients with shock
after blunt trauma. Am J Physiol 1998;274:1556-60.
45. Gando S, Kameue T, Matsuda N, et al. Combined
activation of coagulation and inflammation has an
important role in multiple organ dysfunction and poor
outcome after severe trauma. Thromb Haemost
2002;88:943-9.
46. Idell S. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition
in acute lung injury. Crit Care Med 2003;3 l(Suppl. 4):
213-220.
47. Abraham E. Coagulation abnormalities in acute lung
injury and sepsis. Am J Respir Cell Mol Biol
2000;22:401--4.
48. Kazzaz JA, Xu J, Palaia TA, et al. Cellular oxygen
toxicity.Oxidant injury without apoptosis. J Biol Chem
1996; 271:15182----6.
49. Kretzschmar M, Pfeiffer L, Schmidt C, Schirrmeister W.
Plasma levels of glutathione, alpha-tocopherol and lipid
peroxides in polytraumatized patients; evidence for a
stimulating effect of TNF alpha on glutathione synthesis.
Exp Toxicol Pathol I 998;50:477-83.
50. Shohami E, Beit-Yannai E, Horowitz M, Kohen R.
Oxidative stress in closed-head injury: brain antioxidant
91
 capacity as an indicator of functional outcome. J Cereb
Blood Flow Metab I 997;17:1007-19.
51. Bateman RM, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside
review: microvascular dysfunction in sepsis­
hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit
Care Med 2003;7: 359-73.
52. Singer M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W.
Multiorgan failure is an adaptive, endocrine-mediate,
metabolic response to overwhelming systemic
inflammation. Lancet 2004;364:545-8.
53. Feldman Z, Contant CF, Pahwa R, et al. The relationship
between hormonal mediators and systemic
hypermetabolism after severe head injury. J Trauma
1993;34:806-16.
54. Dunham CM, Damiano AM, Wiles CE, Cushing BM.
Posttraumatic multiple organ dysfunction syndrome­
infection is an uncommon antecedent risk factor. Injury
1995;26: 373-8.
55. Haga Y, Beppu T, Doi K, et al. Systemic inflammatory
response syndrome and organ dysfunction following
gastrointestinal surgery. Crit Care Med 1997;25:1994-
2000.
56. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, et al. Posttraumatic
inflammatory response, secondary operations, and late
multiple organ failure. J Trauma 1996;40:624-30.
57. Rotstein OD. Modeling the two-hit hypothesis for
evaluating strategies to prevent organ injury after
shock/resuscitation. J Trauma 2003;54(Suppl. 5):203-6.
58. Ertel W, Friedl HP, Trentz 0. Multiple organ
dysfunction syndrome (MODS) following multiple
trauma: rationale and concept of therapeutic approach.
Eur J Pediatric Surg 1994;4:243-8.
59. Collicott PE, Hughes I. Training in advanced trauma life
support. JAMA 1980;243:1156-9.
60. Ertel W, Keel M, Eid K, et al. Control of severe
haemorrhage using C-clamp and pelvic packing in
multiply injured patients with pelvic ring disruption.
J Orthop Trauma 2001;15:468-74.
61. Ertel W, Trentz 0. Causes of shock in the severely
traumatized patient: emergency treatment. In: Goris RIA,
Trentz 0, editors. The integrated approach to trauma
care. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag;
1995. p. 78-87.
62. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer
ME, Pollak AN: External fixation as a bridge to
intramedullary nailing for patients with multiple injuries
and with femur fractures: Damage control orthopedics.
J Trauma 2000;48:613-621.
63. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al.:
'Damage control': An approach for improved survival in
exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma
1993;35:375-382.
64. Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt
B, Nast-Kolb D: Damage control orthopedics in patients
with multiple injuries is effective, time saving, and safe.
J Trauma 2005;59:409- 416.
65. Townsend RN, Lheureau T, Protech J, Riemer B, Simon
D: Timing fracture repair in patients with severe brain
injury (Glasgow Coma Scale score <9). .T Trauma
1998;44:977-982.
66. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz 0: Timing
of fixation of major fractures in blunt polytrauma: Role
92
of conventional indicators in clinical decision making.
J Orthop Trauma 2005;19:551-562.
67. Dyer G, Vrahas M: Review of the pathophysiology and
acute management of haemorrhage in pelvic fracture
Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 602-613.
68. Pohlmann T, Bosch U, Gensslen A, Tscherne H. The
Hannover experience in management of pelvic fractures.
Clin Ortho Rel Rsrch 1994;305:69-80.
69. Tile M, Penna! GF. Pelvic disruption: principles of
management. Clin Orthop Rel Res 1980;151:56-64.
70. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et al. Arterial embolisation
is a rapid and effective technique for controlling pelvic
fracture haemorrhage. J Trauma 1997;43(September
(3):395-9.
71. Barlow B, Rottenberg RW, Santulli TV. Angiographic
diagnosis and treatment of bleeding by selective
embolisation following pelvic fracture in children.
J Pediatr Surg 1975; lO(December (6):939-42.
72. Dalal SA, et al. Pelvic fracture in multiple trauma:
classification by mechanism is key to pattern of organ
mJury, resuscitative requirements, and outcome.
J Trauma 1989;29(7): 981-1000.
73. Gordon RL, Fast A, Aner H, et al. Control of massive
retroperitoneal bleeding associated with pelvic fractures
by angiographic embolisation. Isr J Med Sci
1983;19(February (2: 185-8.
74. Burgess AR, et al. Pelvic ring disruptions: effective
classification system and treatment protocols. J Trauma
1990;30 (7):848--'56.
75. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Kuffer J. Anterior
versus posterior provisional fixation in the unstable
pelvis. A biomechanical comparison. Clin Orthop
1995;(January (310): 245-51.
76. Tscherne H, Regel G:Care of the polytraumatised
patient: JBJS:Vol. 78-B, NO. 5, Sept 1996.
77. Tscherne H, Regel G, Sturm JA, Friedl HP. Schweregrad
und prioritaten bei mehrfachverletzungen. Chirurg
1987;58:631-40.
78. Giannoudis P.V, Pape H.C: Damage Control
orthopaedics in unstable pelvic ring injuries Injury
(2004) 35, 671-677.
79. Routt M, Falicov A, Woodhouse E, et al. Circumferential
pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid.
J Orthop Trauma 2002;16:45-8.
80. Ertel W, Eid K, Keel M, et al. Therapeutical strategies and
outcome of polytraumatized patients with pelvic injuries-a
six-year experience. Eur J Trauma 2000;6:14-7.
81. Tscherne H, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Crush
injuries of the pelvis. Eur J Surg 2001;166:276-82.
82. Ganz R, Krushell R, Jakob R, et al. The antishock pelvic
clamp. Clin Orthop 1991;267:71-8.
83. Vrahas MS, Wilson SC, Cummings PD, et al.
Comparison of fixation methods for preventing pelvic
ring expansion. Orthopedics 1998;21:285-9.
84. Yang A, Iannacone W. External fixation for pelvic ring
disruptions. Orthop Clin North Am 1997;28:331-44.
85. Bradford DS, Foster RR, Nossel HL. Coagulation
alterations,hypoxemia, and fat embolism in fracture
patients. J Trauma 1970;10:307-21.
86. Bone L, Johnson K, Weigelt J, Scheinberg R. Early
versus delayed stabilisation of femoral fractures. A
prospective randomised study. J Bone Joint Surg Am
1989;7 l :336-40.
87. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R,
Grimme K, et al. Changes in the management of femoral
shaft fractures in polytrauma patients: from early total
care to damage control orthopedic surgery. J Trauma
2002;53:452-61.
88. Pape HC, Aufm Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm
JA, Tscheme H. Primary intramedullary femur fixation
in multiple trauma patients with associated lung
contusion:a cause of post-traumatic ARDS? J Trauma
l 993;34:540-8.
89. Pape HC, Schmidt RE, Rice J, van Griensven M, das
Gupta R, Krettek C, et al. Biochemical changes after
trauma and skeletal surgery of the lower extremity:
quantification of the operative burden. Crit Care Med
2000;28:3441-8.
90. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, et al. Impact of
intramedullary instrumentation versus damage control
for femoral fractures on immunoinflammatory
parameters: prospective randomized analysis by the
EPOFF Study Group. J Trauma 2003;55:7-13.
91. Pape H-C, Krettek C, Maschek HJ, Regel G, Tscheme H.
Fatal Pulmonary embolization after reaming of the
femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis.
J Orth Trauma 1996;10:429-32.
92. Pape HC, Tscheme H. Early definitive fracture fixation,
pulmonary function and systemic effects. In: Baue AE,
Faist E, Fry M, editors. Multiple organ failure. New
York: Springer; 2000. p. 279-90.
93. Smith RM, Giannoudis PV, Bellamy MC, Perry SL,
Dickson RA, Guillou PJ. Interleukin-IO release and
monocyte human leukocyte antigen-DR expression
during femoral nailing. Clin Orthop 2000;73:233-40.
94. Pape H-C, Regel G, Dwenger A: Influences of different
methods of intramedullary femoral nailing on lung
function in patients m multiple trauma. J Trauma
l 993;35:705-709.
95. Dawar-Abbas, Faisal M, Butt MS. Unreamed femoral
nailing. Injury 2000;3l :711-7.
96. Giannoudis PV, Tan HB, Perry S, et al. The systemic
inflammatory response following femoral canal reaming
using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device. Injury
2010;4l(Suppl. 2):S57-61.
97. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC.
Damage control: extremities. Injury 2004;35:678-89.
98. Pape H-C, Stalp M, van Griensven M, et al. H. Tscheme
..
Optimaler Zeitpunkt der Sekunda roperation bei.
Polytrauma Der Chirurg. 1999;70- II:1287-1293.
99. Giannoudis P, Veysi VT, Pape H-C, et al. When should
we operate on major fractures in patients with severe
head injuries? Am J Surg. 2002; 183:261-267.
I00. Lewis FR, Ellings VB, Sturm JA. Bedside measurement
of lung water. J Surg Res. 1979;27:250-253.
101. Kreutzfelder K. Adult respiratory distress syndrome as a
manifestation of a general permeability defect. In: Sturm
JA, ed. Posttraumatic Respiratory Distress Syndrome.
Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 1991:257.
I02. Keel M, Schregenberger N, Steckholzer U, et al.
Endotoxin tolerance after severe injury and its regulatory
mechanisms. J Trauma. 1996;41:430-438. 154.
103. Pape HC, Remmers D, Schedel I, et al. Levels of
antibodies to endotoxin and cytokine release in patients
with severe trauma. J Trauma. 1998;46: 907-913.
I04. Giannoudis )-'V, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory
serum markers in patients with multiple trauma: can they
predict outcome? J Bone Joint Surg Br 2004;86:313-
323.
105. Velmahos GC, Chan L, Chan M, et al. Is there a limit to
massive blood transfusion after severe trauma? Arch
Surg. 1998;133:947-952.
93
CapitoluI2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
COORDONATOR: RADU RA.DULESCU
A. FRACTURILE SCAPULEI
RADU RADULESCU, CRISTIAN NITA
NOTIUNI DE ANATOMIE
Scapula este un os lat, de forma triunghiulara,
situat la partea postero-superioara a toracelui. Pe
schelet acest os se intinde intre primul spatiu
intercostal �i coasta VIII-a. Osul este aplicat pe
torace, pe care-1 depa�e�te lateral, luand astfel
parte la formarea umarului �i la delimitarea axilei.
Prezinta � fete, trei _!!l_asgini �i t!_�!Q.Qg_hiuri.
Fata posterioara. Prive�te posterior �i lateral;
de pe ea se desprinde transversal o putemica lama,
spina scapulei, care imparte fata dorsala intr-o
fosa situata deasupra �i alta situata dedesubtul ei.
Aceasta spina se continua in poqiunea laterala
cu o prelungire libera, neaderenta de fata dorsala a
scapulei, numit�_cts;rQmion.
Spina scapulei are o forma triunghiulara
prezentand o fata superioara �i alta inferioara. Are
trei margini, una anterioara prin care adera de fata
dorsala a scapulei; alta laterala concava �i a treia
posterioara. Pe buza s�ig_ara a mar.ginii
IJ<)Sterioare_ se__ insera mu�hiul trapez iar pe cea
inferioara mu�chiul deltoid.
Acromionul continua lateral spina scapulei.
Prezinta o fata articulara pentru extremitatea
laterala a claviculei cu care se articuleaza. La
unirea acromionului cu buza inferioara a spinei
scapulei se formeaza unghiul acromionului.
Pe fata posterioara a scapulei se afla mu�chii
infra- �i supraspinos in fosele omonime, iar muschiul
trape� se afla dea�up_ra _mu�chiului supraspinos �i se
insera pe coloana vertebrala �i pe clavicula.
Fata anterioara. Prezinta o concavitate, fosa
subscapulara, strabatuta de creste oblice. Pe fosa
ca �i pe crestele oblice, se insera mu�chiul
subscapular, iar pe _!!!cl.rn_in�a antero-la1erala a fetei
se mai insera �i mu�chiul 4-in.ta.tantetior.
Muschiul i!�toid acopera o poqiune a mu�chiului
infraspinos, posterior �i lateral, o poqiune a
mu�chiului subscapular anterior; orig_inile sale
sunt d�Ja nivelul spinei scapulei, acromTonului �i
a fetei anterioare a claviculei.
Pe marginea laterala a scapulei se insera
mu�chii rotund mare �i rotund mic. Poate fi
palpata sub piele.
Pe marginea mediala se insera mu�chii
levator scapular �i mu�chiL.rn.mboizi, iar pe varful
S_f,ill)Ulei ( unghiul inferior) se insera inconstant
mu�chiul latissimus__dorsi.
Marginea superioara este subtire �i prezinta
intre acromion �i col, incizura scapulei pe unde
tree nervul suprasc.a_p_ular �i vasele spre muschiul
infraspinos. Medial de incizura se insera mu�chiul
omohioidian.
Unghiul medial este u�or rotunjit. Aici se
insera mu�chiul ridicator al scapulei.
Unghiul lateral este eel mai voluminos �i
prezinta doua elemente: glena �i procesul coracoid.
Glena este legata de restul scapulei printr-o
poqiune mai ingusta numita colul scapulei. Cavitatea
este putin profunda �i se prezinta ca un oval. La cele
doua extremitati ale cavitatii se gasesc rugozitati:
inferioara este tlllJerculul infoigJenoidian pentru
inseqia capului lung al_mu$h_iului triceps, iar cea
superioara este tuberculul supr'aglenoidian pentru
inseqia capului lung al inu�chiullli Qjf�_brahial.
Procesul coracoid. Este o prelungire
recurbata, a carei baza ocupa spatiul intre glena �i
95
incizura scapulei. Se proiecteaza in sus, inainte �i
lateral de la nivelul marginii superioare a scapulei.
Pe procesul coracoid se insera mu�chiul
pectoral mic, capu��icepsului �i_1pu�chit1l
CQr_acobrahial;
Plexul brahial �i artern axilara merg posterior
de tendonul mu�chiuiui pe�-tol}ll_._mic, care se
insera pe fata mediala a bazei procesului coracoid.
Medial de baza procesulul coracoid se afla
inci�-scapulara, acoperita de ligamentul transvers
scapular. Nery_1:1L�l:IPiascapular trece pri11__jpcizura
scapulara pe sub liga�Jransvers, iar artera
SU..PI.ll:s�apulara trecepe de��,!J_Qra J�mentului.
- N ervul dorsal scapular �i nervii accesori merg
impreuna cu ramurile profunde �i superficiale ale
arterei cervicale transverse, respectiv, paralel �i
medial de marginea vertebrala a scapulei.
Marea majoritate a functiilor umarului implica
mi�cari simultane ale humerusului �i scapulei cu un
ritm definit. Scapula este congruenta fata de coaste �i
stabilizeaza membrul superior pe torace. Scapula
face legatura intre membrul superior �i scheletul
axial prin glena, articulatia acromio-claviculara,
clavicula �i articulatia sterno-claviculara.
INCIDENTA
Fracturile scapulei nu sunt foarte frecvente, ele
intalnindu-se in 3-5%-din fracturile centurii
scapulare [23,32] �i O ,__Z5-_ p/ina_ la__ 1 % din toate
fracturile. Aceasta incidenta se datoreaza in mare
parte a_ti::ei caracteristici ale scapulei:
1. este un os plat bine protejat atat de situ�rea sa
posterior de cutTa toracica, caat �i prin faptul ca
este acoperit de musculatura pe ambele fete;
2. are margin.i_groase;
3. mob-lll°"tatea pe planurile musculare combinata
cu elasticitatea ajuta la ainortizarea �ocului.
Fracturile . ;�apulei sunt in general asociate
unor leziuni severe, ele facand parte din tabloul
unor p9.li!!:aume. De aceea tratamentul fracturilor
de scapula este in _g�11-�rntgrtopedic - C()!!�f!"Vator,
celelate leziuni care pun in pericol viata
pacientului primand din punct de vedere al
tratamentului. Consolidarea fracturilor este in
general rapida datorita vascularizatiei importante a
structurilor inconjuratoare. Evolutia postfractura
este in general favorabila, �_siunile__func,tionale
sunt minime, cu exceptia fracturilor cominutive ale
suprafetelor articulare sau fracturilor cu mare
deplasare.
96
MECANISME DE PRODUCERE
Unul dintre mecanismele intalnite in fracturile
de scapula este c�Limfrrect cu in�arca�_axiala a
membrului in extensie . maxima cand se produc
fracturi intrall_tti�ulare.-ale_glenei prin impactul
caEullli hl11:1:1�r�l cu suprafata articulara. Mai rar se
intalnesc fracturile produse prin mecanism direct
de mare energie prin e)(2.lozie sau arma de foe, ce
produc fractura de corp al scapulei, sau cad.ere pe
acromion sau proc:es _ coracoid, dar pot fi
incriminate �i alte mecanisme:
Contractia 1!!_usc11la.r� violenta involuntara a unui
si_l1gurJilU�chi sau a doi mu�chi_ania_goni�ti, fie in
urma unui �oc electric (terapeutic sau accidental)
sau in urma unei crize de epilepsie.
Avulsia unei insertii ligamentare.
Fractura de oboseala dupa traumatisme osoase
repetate sau contracturi musculare iterative.
Leziunile as.Qciate ale centurii scapulare, cutiei
toracice �i a paqilor moi sunt foarte frecvente
datorita intensitatii traumatismului, �i pot duce la
intarzierea diagnosticului de fractura a scapulei.
Cele mai ' frevente cauze de producere a
fracturilor de scapula sunt in 50% din cazuri
accidentele auto [12,19] �i 11-25% accidentele de
motocicleta, cu tablou lezional multiplu, de cele
mai multe ori.
SEMNE CLINICE SI SIMPTOME
Aceste fracturi afecteaza ambele sexe deopotriva,
iar varsta medie este intre 30--40 ani [1,30].
in cadrul examenului clinic trebuie cautata
marca traumatica pentru a putea localiza directia
traumatismului.
Pacientii prezinta g_yrerLPl<f�11nterolaterala
a umarului, echimoza laradacina mebrului toracic
�i impotenta · functionala paqiala, astfel ca
pacienfur~ ·a:aopfic·-clasica ,,QOZit1e umila",
caracteristica leziunilor membrului superior, cu
bratul in -�-d1Lctie h1__piept �i tinut nemi�cat. in
cazurile de fracturi de col al scapulei sau fracturi
de acromion, umarul apare turtit. In inspir foqat
apare . durerea in cazul fracturilor-de proces
coracoid prin acfiunea f!l:U�chiului pectQ_ral mic, �i
in cazul fracturilor de �l��capulei prin
actiunea mu�chiului dintat anterior. Trebuie
eliminate eventualele complicatii_y_as.cnlonervoase
�i pulmo11are �i aici amintim P.!l�JlmQloraxul care
poate aparea imediat sau tardiv.
 Mobilitatea articulara se studiaza numai dupa
efectuarea examenului radiologic. Clinic �i
radiologic se cauta Q.!fililll-_£1:ia acromioclaviculara
la ac�nivel. Fractura izolata de scapula poate fi
diagnosticata inca de la prezentare, dar in cadrul
politraumelor severe trebuie cautata suplimentar,
deoarece este descrisa ca facand parte din bilanµ.il
lezional in 80-95% din cazuri.
In fracturile de corp al scapulei este descris de
catre Neviaser [24] edemul profund al musculaturii
-���st�� dureros, � producand p��9�11!P-turi
de coafa a rotatorilor. In acest sindrom exista o
scii<lere a functru_Qafei_r-•--•
otatorilor
-•-n-- datorata
�-- inhibitiei
, superior de�a.
contractiei.. musculare prin hemoragia jutramusi;;u-
lc1Ja. Aceasta simptomatologie se amelioreaza in
caJ�yc1,-�iiQ!amani. Diagnosticul diferential intre cele
doua entitati se poate stabili prin obiectivarea
radiologica a fracturii scapulei �i prin observarea
edemului, care este mai mare decat in leziunea
coafei rotatorilor. Suplimentar se poate efectua RMN
pentru diagnosticul diferential.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURILOR DE SCAPULA
Leziunile asociate fracturilor de scapula sunt
descrise ca aparand intr-un procent de 35-98%,
multe dintre acestea necesitand o atentie mai mare
decat fractura in sine, datorita lor [3,11].
Unele studii [3,30] au demonstrat ca traumatis­
mul direct la nivelul scapulei �i fractura
consecutiva a corpului scapulei, ca rezultat al
traumatismului, se asociaza intr-un numar mare de
cazuri cu leziuni ale toracelui ipsilateral.
Contuziile pulmonare, care pot ameninta viata,
suntpreze.nte in 11% pana la 54% din ca;urile de
fracturi de scapula. Pot conduce la o scadere a
saturatiei de oxigen, necesitand intubarea
pacientului �i ventilatie asistata.
Alte studii au aratat ca fracturile de scapula se
asociaza in 11-38 % din cazuri cu pneumotoraxul
[1,3,21, 30], dintre care 27% pana la 54% prezinta
fracturi costale ipsilaterale.
Fracfurile qe clavicula sunt frecvent asociate
(23%-39%) fracturilor de glena sau col de scapula.
Leziunile .Q!exului bra_bial asociate fracturilor
de scapula sunt intalnite in 5-13% din cazuri
[1,3,11,30] �i de obicei este afectat JE!§£iru1ul
�rior, cu pmgnostic m:ost. Aceste leziuni sunt
posibile, se pare, datorita depresiunii umarului
combinata cu flexia gatului controlateral, ca �i
mecanism de producere [22].
Dintre pacientii cu leziuni de plex brahial
asociate fracturilor de scapula 57% au de
asemenea leziuni arteriale la nivelul toracelui
superior ipsilateral [25,28].
Se mai intalnesc asocieri cu fracturi de_ganiu
�i TCC inchise �i �re, in special la
nivelul coloanei toracice.
In concluzie, prezenta unei fracturi de scapula
pe o radiografie de torace indica necesitatea unei
examinari ��brului
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Fracturile apofizei coracoide nu trebuie confun­
date cu d�ctul de fuziune 11�ifizei COE!f�ene.
Osul acromiaLsupr_anumerar poate fi considerat
o fractura de acromion in jurul varstei ck_�_�ni,
aceasta fiind varsta de osificare completa a
centrelor de, osificare ale acromionului. 0
radiografie controlaterala arata in 60% din cazuri
prezenta bilaterala a anomaliei.
TRATAMENT
Unii autori considera ca 90% din fracturile de
scapula sunt tratate ortopedic, consolidand in
general fara sechele functionale man.
Pseudartroza este rar intalnita. Tratamentul
chirurgical este insa indicat in cazul leziunilor
osoase sau de parti moi severe, care nu au
prognostic bun pe termen lung. Prognosticul
fracturilor de scapula este bun, consolidarea
obtinandu-se in 6 pana 13: ___J�·--§�Jamani.
B:�CllQ�rarea functionala depinde de tipul de
fractura, in cazul fracturilor nonarticulare
rezultatul este bun, la fel �i in cazul fracturilor
articulare fara deplasare secupdara.
TRATAMENTUL
CONSERVATOR-ORTOPEDIC
Consta in imobilizare cat mai scurta pana la
ameliorarea simptomelor (2 pana la 6 saptamani),
intr-o__e.§arn,_b_ancl3:L Desault sau aparat gipsat
toraco-brahial in cazul fracturilor cominutive cu
97
subluxatia capului humeral. Dupa ameliorarea
simptomelor algice se initiaza kinetoterapia pasiva
pentru recuperarea functiei articulare. Dupa
consolidarea focarului de fractura se intensifica
kinetoterapia pana la recuperarea completa a
functiei articulare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor
articulare �i fracturilor cu deplasare juxtaarticulare,
fracturilor complexe sau celor asociate cu leziuni
de parti moL-Restaurarea congrueQ��rticulare �i
pastrarea capului humeral centrat in glena permit
reciiperarea precoce a pacientului �i ]2��vi1L�roza
:po�!�matica. Interventia chirurgicala trebuie sa
Figura 2.1. Radiografie de umar in incidenta AP a scapulei.
Pot fi efectuate radiografii in diverse incidente
care permit investigarea completa a fracturilor
scapulei. In urgenta, se efectueaza radiografii
standard de fata, l?E0il �ential (figura 2.2) �i de
£f0fil axilar (figura 2.3), care permit vizualizarea
glenei, a spinei, acromionului �i a procesului
coracoidian. Cand nu se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de fractura a scapulei, se
pot efectua incidente suplimentare: o radiografie
cu bratul in abductie �i rotatie extema care
vizualizeaza colul scapulei �i baza procesului
98
fie cat mai putin invaziva datorita inseqiilor
musculare de la acest nivel. Pastrarea tesuturilor
moi constituie un suport pentru umar, ligamentele
�i coafa rotatorilor fiind necesare pentru
stabilizarea ulterioara a articulatiei �1 recuperare
functionala.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Fracturile scapulei necesita diagnostic radiologic,
dar obiectivarea lor pe o radiografie de torace AP
(figura 2.1-Rx in incidenta AP a unei scapule
normale) nu este intotdeauna u�oara datorita
suprapunerii structurilor normale ale toracelui care
pot ascunde detaliile structurale ale scapulei.
coracoid sau o radiografie de fata cu tubul inclinat
la 30--45 ° , care permite vizualizarea acromionului
�i a spinei scapulei.
Este indicata realizarea UJ!ta_-_Uldiografii
controlaterale pentru comparatie.
Suplimentar pentru fracturile cominutive ale
glenei, a bazei procesului .koracoid, se poate
efectua un examenCf-plan �i cu recons!�3D.
Se mai pot efectua radiografii in incarcare
pentru fracturile procesului coracoid cat �i pentru
disjunctiile acromio-�ulare.
 Figura 2.2. Radiografie de umar
in incidenta laterala - scapula normala.
Aceste investigatii imagistice sunt insotite de o
radiografie de torace AP, pentru a exclude leziunile
pulmonare, fracturile costale �i epansamentul
pleural.
CLASIFICAREA
FRACTURILOR DE SCAPULA
Cele mai frecvente fracturi ale scapulei intalnite
in practica sunt fracturile colului (10%-60%) �i
corpului scapulei (49%-89%) [1,11,19,31].
Clasificarea lor este fie globala, fie specifica in
functie de localizarea anatomica. Cele din urma
sunt descrise mai frecvent �i autorii insista asupra
numeroaselor combinatii posibile.
Unii autori impart fracturile de scapula in trei
tipuri [33]:
1. fracturile corpului scapulei
2. fracturile iJ-pgfizclor incluzand procesul
coracoid �i acromionul
3. fracturile unghiului laterosuperior ce includ
colul scapuler�I glena�----.
Figura 2.3. Radiografie de umar in incidenta axilara.
Fracturile eel mai greu de tratat sunt cele din
tipul 3.
Alti autori au conceput o alta clasificare [30]:
Tipul I: fracturile procesului coracoid, acromion
�i fracturile mici ale corpului;
Tipul II: fracturile colului �i ale glenei;
Tipul III: fracturile mari ale corpului scapulei.
FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
Acest tip de fractura reprezinta aproximativ
10% din fracturile scapulei. Apar consecutiv
impactului dintre capul humeral �i glena. }deb_erg
[9, 10] a descris 5 tipuri de fracturi la acest nivel la
care Goss a adfugat tipul VI:
Ia. Fractura marginii anterioare a glenei
(figura 2.4);
lb. Fractura marginii posterioare a glenei (diferita
de avulsiile aparute in cadrul luxatiei scapulo­
humerale);
II. Fractura Ji:a_!lsversa sau obligi_�nei cu un
fragment triunghiular inferior de lasat �i asociata
cu subluxc1,1ia capului humeral (figura 2.5);
99
 Figura 2.4. Clasificarea fracturilor glenei tip I.

,,,....-/"'1

I�
( /

\
\
\ ;l
�....._:_/
/
/

/
f
/

Figura 2.5. Clasificarea fracturilor glenei tip II.

III. Fracturi oblice ale glenei ce se extind la V. C__2mbinarea tiJ2!:1:lui . IV cu �Q�Jh1ctura cu

�J;;�Qmed�� nu
cu fracturi acromioclaviculare sau cu disjunctii
acromioclaviculare (figura 2.6);
IV. F� care se exrind la
marginea mediala a scapulei (figura 2.7);
separare a jumatatii inferioare a glenei (figura 2.8).
VI. Fracturi cominutive ale glenei (figura 2.9).
Acesta clasificare omite fracturile osteocondrale,
dificil de diagnosticat.

100
Figura 2.6. Clasificarea fracturilor glenei tip III. Figura 2.7. Clasificarea fracturilor glenei tip IV.

Va Vb Ve
Figura 2.8. Clasificarea fracturilor glenei tip V.

101

FRACTURILE ACROMIONULUI
Intereseaza varful sau baza apofizei (figura 2.10)
produse printr-un meca"nIBID direct lateral sau
inferior prin contactul dintre capul humeral �i fata
inferioara a acromionului. Aceste fracturi se
asociaza cu ruptura coafei rotatorilor. Au fost
raportate cazuri de fracturi ale acromionului prin
contractia brusca a deltoidului. Clasificarea lor a
fost propusa de ghn [ 14].
Tipul I: Fracturi cu f!1ini�sare care pot
fi tratate ortopedic;
Tipul II: Fracturi cu de12!asare, dar care nu
reduc spatial subacromial;
Tipul III: Fracturi cu reducerea spatiului
subacromial (cu deplasarea inferioara a acromionului
sau superioara a glenei), ce necesita in cele mai
multe cazuri interventie chirurgicala.
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID
Reprezinta intre 3-7% din fracturile scapulei.
Este o fractura ce afecteaza varful �i baza
coracoidei asociata cu fracturi pluricostale. Aceste
fracturi au ca mecanism contractia brutala a
tendonului ��rahial/capatul scurt al bicepsului
102
Figura 2.9. Clasificarea fracturilor glenei tip VI.
sau pectoralul mic. Mai poate aparea in cazul
disjunctiilor acromio-claviculare sau prin tractiunea
ligamentelor coracQQ!ayiculare. In cazuri rare
fractura procesului coracoid poate fi produsa prin
traumatism direct al capului humeral in situatia unei
luxatii scapulo-humerale anterointeme, sau �i mai rar
printr-un traumatism direct la nivelul coracoidei. Se
asociaza cu disjunctie acromio-claviculara gradul II
Rockwood in care ligamentele coracoclaviculare
sunt integre. In fracturile izolate ale procesului
coracoid deplasarea este minima prin integritatea
ligamentelor coracoclaviculare. Eyres a descris
5 tipuri ale fracturii procesului coracoid: primele trei
tipuri sunt produse prin tractiuni ligamentare.
- Tipul I: fractura varfului procesului coracoid
- Tipul II: fractura corpului procesului coracoid
(figura 2.11)
- Tipul III: fractura bazei procesului coracoid
(figura 2.12).
- Tipul IV: traiectul de fractura se intinde
pana la marginea superioara a scapulei.
- Tipul V: traiectul de fractura se intinde pana
la glena �i are ca echivalent tipul III al clasificarii
Ideberg. Tipurile IV �i V antreneaza �i articulatia
acromioclaviculara �i pot creea un conflict cu
capul humeral.
 Figura 2.10. CT torace cu reconstruqie 3D - Fractura izolata de acronim.

Figura 2.11. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip II.

103

j
 Figura 2.12. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip III.
Ogawa [26] a recomandat alta clasificare bazata
pe localizarea focarului de fractura in raport cu
ligamentele coracoclaviculare: fracturi situate
proximal de ligamente �i fracturi situate distal de
ligamente.
Fracturile situate proximal de ligamentele coraco­
claviculare se asociaza de obicei cu disjunctia
acromio-claviculara, fracturi ale claviculei �i fracturi
ale extremitatii superioare a scapulei sau ale
glenei.
FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI
Reprezinta majoritatea fracturilor scapulei. Sunt
produse prin traumatism direct sau contractia
violenta a mu�chilor antagoni�ti intalnte in �ocurile
electrice sau in crizele de epilepsie (figura 2.13).
invelitul muscular al scapulei explica deplasarea
mica a traiectelor de fractura (figura 2.14). Traiectul
poate fi transversal (figura 2.15) �i intereseaza doar
fosele supra �i infraspinoase sau poate fi vertical,
fractura fiind transspinoasa. Fractura izolata a spinei
scapulei este rara.
,,Burst fracture" (fractura exploziva) este o
varietate rara, in care marginea laterala a scapulei
foarte deplasata poate afecta articulatia scapulo­
humerala.
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI
Sunt clasificate genenc de catre autori
anglosaxoni [7] in fracturi ale colului fara
104
asociere cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
acromio-claviculare �i fracturi ale colului
asociate cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
acromio-clavi�ulare.
Pentru autorii francezi reprezinta in jur de
25% din totalul fracturilor scapulei �i
intereseaza colul anatomic �i chirurgical (figu­
ra 2.16).
Fracturile colului chirurgical sunt situate la
unghiul superoextern al scapulei care cuprinde
cavitatea glenoida �i procesul coracoid.
Traiectul se intinde de la incizura coracoidiana
pana la tuberozitatea infraglenoidiana (figura
2.17). Unii autori considera aceasta ca �i
fractura articulara, deoarece modifica
raporturile normale pe care le are cavitatea
glenoidiana cu capul humeral. Daca fractura
este izolata deplasarea focarului este minima. In
situatia in care fractura se asociaza cu fractura
de clavicula cu sau fara leziunea ligamentelor
coracoclaviculare, fragmentul lateral se
deplaseaza sub greutatea bratului realizand o
scapula flotanta, foarte instabila prin leziunea
sistemului suspensor al scapulei (figura 2.18).
Fracturile de clavicula asociate sunt in 66% din
cazuri fracturi ale treimii medii. Fractura colului
anatomic este rara �i articulara. Cavitatea
glenoidiana este deplasata in jos de capul lung
al tricepsului �i de mu�chiul biceps brahial.
 Figura 2.13. Radiografie de umilr in incidenta AP - Fractura corpului scapulei.

Figura 2.14. Radiografie de umar in incidenta laterala Figura 2.15. Radiografie de umar in incidenta AP -
tangentiala - Fracturile corpului scapulei. Fractura de corp a scapulei.

105
 Figura 2.16. Clasificarea fracturilor colului scapulei - Schema.

Figura 2.17. Radiografie de umar in incidenta AP - Fractura de col a scapulei.

106
 Lig. coracoacromiale
Lig. acromioclaviculare
Acromion
Clavicula

.. .. .., ..
Procesul coracoid

Fosa glenoida
Lig. acromioclaviculare
Lig. coracoacromiale

Procesul coracoid

Figura 2.18. Complexul suspensor superior al umarului - Schema.

FRACTURILE-AVULSII ALE SCAPULEI - marginii laterale prin contractia brusca a

Sunt rare �i sunt produse prin tractiunea unei
insertii musculare sau ligamentare. Pot aparea la
nivelul:
- marginii superioare a scapulei �i sunt
produse prin contractia brusca a mu�chiului
omohioidian �i unghiular al scapulei. Fractura
poate fi izolata sau asociata cu fractura procesului
coracoid;
mu�chilor rotund mare �i mic, in tiru'p ce scapula
este fixata la cutia toracica prin mu�chiul dintat
anterior �i mu�chii romboizi; '
- fractura bazei acromionului prin contractia
brutala a mu�chiul deltoid. In cazul deplasarii
secundare exista riscul compromiterii functiei
coafei rotatorilor. Traiectul de fractura' 'de
asemenea, se poate prelungi pana la nivelul
suprafetei articulare a glenei;

107
 - tubercululului infraglenoidian prin contractia
capului lung al tricepsului brahial, cand bratul se
gase�te in abductie;
- fractura - avulsie la nivelul spinei scapulei
prin contractia fascicului superior al mu�chiului
trapez;
- avulsia varfului scapulei prin contractia
mu�chiului dintat anterior;
- fractura varfului procesului coracoid.
GRE�ELI DE DIAGNOSTIC
Cea mai mare gre�eala este investigarea
radiologica incompleta. Sunt necesare radiografii in
incidente AP, tangentiala scapulara, �ra �i
incidenµ __�� (prin incizura scapulara). Acestea
iri-iinele cazuri trebuie insotite de ex�n_CT.
Fracturile articulare se pot deplasa secundar �i
reducerea inchisa prin manevre exteme este de
cele mai multe ori fara succes.
Tratamentul chirurgical poate fi intarziat
datorita leziunilor asociate.
Nu trebuie neglijate radiografiile in incarcare
pentru obiectivarea articulatiilor acrom10-
claviculare.
LINIILE EPIFIZARE
Pentru a face un diagnostic diferential cu
anomalii de dezvoltare a scapulei, trebuie inteles
procesul de dezvoltare al scapulei �i de osificare al
centrilor ei.
Figura 2.19. Radiografie de umar 'in incidenta axilara - Os acromiale.
108
Corpul �i spina scapulei formeaza la nou­
nascut o masa compacta, osificata, in timp ce
procesul coracoid, acromionul, glena �i unghiul
inferior al scapulei sunt cartilaginoase.
intre 3 �i 18 luni apare centrul de osificare al
procesului coracoid, care poate fi bipolar. Baza
procesului coracoid impreuna cu 1/3 superioara a
glenei se osifica treptat intre 7 �i 10 ani �i se
alatura restului de coracoid pana la 16 ani.
Acromionul, la randul sau este format din
2-3 centri de osificare care fuzeaza in jurul varstei
de 19 ani �i se osifica pana la 25 ani. Persistenta
unui centru de osificare dupa 25 ani duce la
formarea a�a numitului os acromiale.
Restul scapulei este format dintr-un centru
situat la varful inferior al scapulei care apare in jur
de 15 ani �i se osifica in jur de 20 ani �i un centru
la marginea mediala a scapulei care apare in jur de
16 ani �i se osifica in jur de 25 ani.
OS ACROMIALE
Este cunosJ::ut ca un os separat, aparut prin
nefuzarea unui centru de osificare de la nivelul
acromionului.
Radiologic apare ca un focar de fractura care
incepe de obicei de la nivelul articulatiei acro­
mioclaviculare [2], are marginile rotunjite �i
pastreaza un spatiu uniform intre fragmente (figura
2.19). Cand este prezent, in 60% din cazuri este
bilateral.
�ntru stabilirea cu acuratete a diagnosticului este
necesara o radiografie in incidenta axilara laterala.
 HIPOPLAZIA GLENEI colului scapulei. Focarul de fractura se
poate reduce �i fixa cu �uruburi canelate sau
placa mulata cu �uruburi. Se reata�eaza
Radiologic poate fi confundata cu fractura prin
mu�chiul deltoid prin sutura transosoasa la
impactare a suprafetei articulare. Poate fi asociata
spina scapulei.
cu deformari ale acromionului �i ale capului
Abordul posterior Judet - prin dezinsertia
humeral, precum �i o retroversie importanta a
musculaturii fosei infraspinoase atunci cand nu
suprafetei articulare.
este necesara osteosinteza extensiva.
Evolutia este benigna, de obicei fiind descoperita
intamplator. Simptomatologia este redusa,
exarcebandu-se la intensificarea efortului fizic. MODALITATI DE OSTEOSINTEZA
Tratamentul este functional prin gimnastica
medicala �i recuperatorie. Osteosinteza se poate efectua cu placa �i
�uruburi, �uruburi de spongie, corticala sau de
maleola sau �uruburi canelate. Principala
FORAMINASCAPULARA dificultate este calea de abord care sa asigure un
capital osos suficient pentru a realiza o
osteosinteza ferma. Principalele regiuni cu capital
Rezulta din defectul de osificare dintre � �i
osos suficient sunt colul scapulei, apofiza
colul scapulei. Sunt de obicei de mici dimensiuni,
coracoida �i baza spinei scapulei cat �i marginea
bemgne �i bine delimitate.
laterala a corpului scapulei. Modalitatea de
osteosinteza depinde de tipul leziunii, de capitalul
osos �i bineinteles de experienta chirurgului.
CAI DE ABORD
PENTRU FRACTURILESCAPULEI
POSTOPERATOR
Scapula poate fi abordata prin:
Initierea mobilizarii depinde de stabilitatea
- Abord anterior cu pacientul in poz1t1e
montajului. in cazul montajelo_L�tabile, este
semi�ezanda - prin �antul deltopectoral; acest abord
suficienta imobilizarea in e�arfii, iar mobilizarea
permite reducerea si fixarea fracturilor de la nivelul
easiya ce altemeaza cu mi�carile active asistate
ill:§1:rnjyji_11nterosugerioare a _£l!YitatiL.,glengide,
sunt initiate precoce, astfel ca Ja.2,.. sii1?1lmani se
fracturile procesului coracoid �i fracturik-artirulare;
incepe kinetoterapia activa. Daca montajul nu este
- Ab=ord posterior cu pacientul in decubit
foarte stabil, se imobilizeaza .P.:Q,_ill1r.-un bandaj
ventral, pentru fracturile marginii posteroinferioare a
J2esault, iar kinetoterapia debuteaza l::1221\.p_tamani.
�i, fracturile colului scapulei. Acest abord poate
Ca �i in cazul tratamentului conservator,
fi executat in-��itati:
recuperarea este de lunga durata, progresiva �i
1. se practica o incizie verticala la nivelul
sustinuta pana la obtinerea unui rezultat ce permite
acromionului, dorsal pana_E:__p�xilar
desfii�urarea unei activitati normale.
posterior, se deta�eaza partial mu�chiul
deltoid, permitand astfel vizualizarea
articulatiei scapulo-humerale. Se patrunde in
TRATAMENTUL
�antul dintre mu�chiul infraspinos si mu�chiul
FRACTURILORSCAPULEI
r��!1�'L�ic prin dezinsertia partiala a
tendonului ii:ifraspinosului. Se practica
artrotomia la nivelul fetei_posterioare a colului FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
scapulei pentru a permite vizualizarea
suprafetei articulare. Decizia tratamentului chirurgical se ia numai
2. Se practica incizie in ,,L" inversat �i se dupa efectuarea unui examen CT (figura 2.20) �i
dezinsera mu�chiul deltoid de la nivelul spinei se intervine chirurgical numai in cazul fracturilor
sc�e continua cu o incizie verticala la cu deplasare mai mare de 5-10 mm, daca exista
mvelul portiunii tendinoase a mU§Chiului un decalaj interf@gJJlentar important, daca un
infraspinos care apoi se dezinsera �i de la fragment articular este responsabil de instabilitate
nivclul fosei infraspinoase permitand astfel, articulara sau daca exista incongruentKarticulara
vizual�rea marginii laterale a scapulei �i a in cazul fracturilor marginii cavitatii glenoide.

109
 Figura 2.20. Fractura cavitatii glenoide - CT.
In toate cazurile trebuie restabilita _c::_Q,qg�nta
scapulohumerala pentru a evita instabilitatea
gonica a articulatiei �i artroza posttraumatica.
Tipul I
In cazul fracturilor marginii anterioare a
cavitatii glenoide, cu deplasare, tratate ortopedic,
apare in timp instabilitate articulara. Totu�i
continuitatea dintre capsula, labrum �i focarul de
fractura este pastrata.
Se poate efectua un examen CT pentru evaluarea
marimii reale a fragmentului �i stabilirea pozitiei
capului humeral.
Cand fragmentul reprezin!�JtPlitrime din glena
�i fractura se asociaza cu instabilitate articulara,
unii autori, recomanda reducere deschisa �i fixare
�-l!!!.J>Urub. Altii recomanda tratamentul chirurgical
numai in cazul in care persista s,t.tblu�fil_ia capului
humeral dupa reducere inchisa.
Trebuie totu�i diferentiate fracturile tip I ale
glenei cu avulsiile de la nivelul marginilor glenei,
sau avulsia labrumului, care se intalnesc frecvent
in instabilitatea cronica a umarului �i care nu au
indicatie de interventie chirurgicala de urgenta.
Fracturile marginii posterioare sunt mult mai
rare �i tratamentul este acela�i ca in cazul fracturii
marginii anterioare.
Tipul II
Este o fractura transversa sau oblica cu
separarea fragmentului inferior al glenei �1
subluxatia capului humeral inferior.
110
Aceste fracturi necesita reducere deschisa �1
osteosinteza cu �uruburi.
Tipul III
Aceste fracturi implica treimea superioara a
glenei �i procesul coracoid �i se pot asocia cu
fracturile acromionului sau disjunctie acromio­
claviculara.
In cazul unei tre.Qt.� mai mari de _5 mm la
nivelul suprafetei articulare se recomanda
reducere deschisa �i fixare.
Ligamentele glenohumerale, in unele cazuri,
mentin redus focarul de fractura iar initierea
recuperarii precoce are rezultate bune.
In cazul fracturilor cu deplasare, reducerea
focarului de fractura este dificila. Se poate obtine
prin abordul anterior deltopectoral asociat cu
abordul prin portalul Neviaser catre articulatia
acromio-claviculara, cu rezectia extremitatii
laterale a claviculei, creand astfel spatiu pentru
introducerea �uruburilor.
Suplimentar se practica retensionarea a12<!!:atului
ligamentar acromioclavicular.
Tipul IV
Este o fractura cu un traiect orizontal ce se
extinde prin corpul scapulei catre marginea sa
mediala. In cazul aparitiei unei trepte la nivelul
suprafetei articulare prin deplasarea laterala a
fragmentului superior, este necesara reducerea
deschisa �i fixarea.
 Tipul V
Este o fractura ce combina tipul II �i tipul IV,
produsa de un traumatism violent. in cazul leziunilor
asociate se amana tratamentul chirurgical.
Cand se poate intervini chirurgical se practica
reducere deschisa �i fixare cu �uruburi.
Tratamentul conservator este indicat in cazul
fracturilor in care capul humeral nu se mentine
centrat in cavitatea glenoida.
Tipul VI
Sunt fracturi cu cominutie foarte mare pentru
care se recomanda tratamentul conservator prin
instituirea precoce a mi�carilor.
Figura 2.21. Modalitati de osteosinteza fracturilor acronimului.
FRACTURILE ACROMIONULUI
Aceste fracturi sunt rare, mult mai frecvente
fiind disjunctiile acromio-claviculare. Fracturile
acromionului sunt in general fiira deplasare, iar
traiectul de fractura este lateral de articulatia
acromio-claviculara, creand confuzia cu os
acromiale. in cele mai multe cazuri se trateaza
ortopedic prin repaus in e�arfii pentru 3 saptamani,
iar recuperarea se initiaza precoce.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
fracturilor cu deplasare, pentru a preveni patologia
secundara a coafei rotatorilor. Fracturile cu
deplasare necesita reducere �i fixare prin metoda
l;illhanului sau cu �uruburi (figura 2.21).
111
 Pentru fractura bazei acromionului cu deplasare
trebuie intervenit chirurgical, pentru a preveni
pseudartroza.
In postoperator aceste fracturi trebuie imobilizate
in e�ar:fa, relaxand astfel mu�chiul deltoid, care prin
contractiile [30, 32] sale poate deprima acromionul
�i intarzia consolidarea focarului de fractura.
Fracturile acromionului pot fi fixate prin metoda
hobanului, cu �uruburi Herbert's, iar in cazul
focarelor cu extensie spre spina�pulei se pot folosi
placi mulate �i �urubun(22f-
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID
Fracturile izolate ale procesului coracoid se
trateaza ortopedic. Cand se asociaza cu disjunctie
�io-claviculara eel putin gradul II Rockwood,
se recomanda reducerea �i -f:i!an::a ambelor Jeziuni
trarnmcromial.
Alte indicatii de tratament chirurgical sunt:
lezarea plexului brachial (elongare/ compre­
sie);
impiedicarea reducerii unei luxatii scapulo­
humerale anterioare;
fracturi cu deplasare a procesului coracoid
cu implicarea cavitatii glenoide.
FRACTURILE-AVULSII ALE SCAPULEI
Se trateaza ortopedic.
FRACTURILE CORPULUI
�I SPINE! SCAPULEI
in principiu se trateaza ortopedic �i se initiaza
precoce gimnastica medicala, dar in cazul
fracturilor cu deplasare este indicata reducere �i
osteosinteza. Pseudartroza este rara. Durerea
persista pana la vindecarea completa a focarului
de fractura. Rezultatul la distanta al acestor
fracturi este satis:facator.
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI
Reducerea �i osteosinteza este indicata daca
�.a�uJ?�J�tei articulare este mai mare de
40 ° , daca translarea mediala a glenei este mai
mare de 1 cm sau daca exista decalaj interfragmentar
mai mare de 1 cm. in cazul fracturilor de col care
asociaza �i fracturi de clavicula, fractura claviculei
112
este recomandat, a se reduce �i fixa prima prin
abord anterior transversal. Pentru fractura de col
se va practica reducere �i osteosinteza cu placa
mulata prin abord posterior sau abord lateral.
Fracturile nedeplasate sau cu deplasare minima se
trateaza ortopedic.
BIBLIOGRAFIE
1. Armstrong CP,Vanderspuy J. The fractured scapula:
importance in management based on a series of
62 patiens. Injury 1984; 15: 324-329.
2. Beswick DR, Morse SD, Barnes AU. Bilateral scapular
fractures from low voltage electrical injury: a case
report. Ann Emerg Med 1982;1l:12-13.
3. Fischer Rp, Flynn TC, Miller PW, et. al. Scapular
fractures and associated major ipsilateral upper-torso
injuries. Curr Concepts Trauma Care 1985;1:14-16.
4. Folman Y, El-Masri W, Gepstein R, et. al. Fractures of
the scapula associated with traumatic paralysis: a
pathomacanical indicator. Injury 1993;24:306-308.
5. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder
suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7:99-106.
6. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Surg
Aml992;74:299-305.
7. Goss TP. F,ractures of the glenoid neck. Gen Shoulder
Elbow Surg 1994;3:42-51.
8. Harris RD, Harris JH. The prevalence and semnificance
of missed scapular fractures in blunt chest trauma. AIR
Am J Roentgenol 1988;151:747-750.
9. IdebergR. Fractures of the scapula involving the glenoid
fossa. In: Bateman JE, Welsh RP, eds. Surgery of the
shoulder.Toronto: BC Decker; 1984:63-66.
10. Jdeberg R. Unusual glenoid fractures: a report on 92
cases. Acta Orthop Scand 1987;58:191-192.
11. Imatani RJ. Fractures of the scapula: a review of 53
fractures. J Trauma 1975;15:473-478.
12. Ishizuki M, Yamura I, Isobe Y, et. al. Avulsion fracture
of the superior border of the scapula: a report of five
cases. J Bone Joint Surg Am 1981;63:820-822.
13. Kohler A, Zimmer EA. Borderlands of the normal Early
Pathologic Scheletal Roentgenogram. NY: Gmne&Stratton;
1968.
14. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the
acromion process: a proposed classification system.
J Orthop Trauma 1994;8:6-13.
15. Laing R, Dee R. Fracture symposium. Ortho Rev
1984;13:717-720.
16. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R, et. al.
Compartment syndrome of the scapula. Ann Hand Surg
1992;11:383-388.
17. Mandhaven P, Buckingham R, Stableforth PG. Avulsion
injury of the subscapularis tendon associated with
fracture of the acromion. Injury 1994;25:271-272.
18. McAdams TR, Blevins FT,Martin TP,et. al. The role of
Plain Films and Computed Tomografy in the Evaluation of
Scapular Neck Fractures.I Orthop Trauma 2002;16:7-11.
19. McGahan JP,Rab GT. Fracture of the acromion
associated with axilary nerve deficit . Clin Orthop 1980;
147:216-218.
20. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a
retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma
1989;29:1488-1493.
21. McLennen JG, Ungersma J. Pneumotorax complicating
fractures of the scapula. J Bone Joint Surg Am
l 982;64:598-599.
22. Neer CS II. Fractures. In:RockwoodCA,Green DP, eds.
Fractures. Philadelphia: JB Lippincott; 1984:713-721.
23. Nevell ED. Review of over 2000 fractures in the seven
years. South Med J 1927; 20:644-648.
24. Neviaser J. Traumatic lesions:injuries in and about
shoulder joint. Instr. Course Leet 1956;13:187-216.
25. Nunley RL, Bedini SJ. Paralysis of the shoulder
subseqentto cominuted fractures of the scapula: rationale
and treatment methods. Phys Ther Rev 1960;40:442-447.
26. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, et. al. Fractures of the
coraciod process. J Bone Joint Surg Br 1997;79:17-19.
27. Ogden JA, Philips SB. Radiology of postnatal scheletal
development. Scheletal radiology 1983;9:157-169.
28. Stein RE, Bono J, Korn J, et. al. Axilary artery injury in
closed fracture of the neck of the scapula: a case report.
J Trauma 1971;11:528-531.
29. Tachdjian MO.Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB
Saunders; 1972:1553-1555.
30. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, et. al. The
significance of scapular fractures. J. Trauma 1985;
25:974-977.
31. Wilbur MC, Evans EB. Fractures of the Scapula: an
analysis of forty cases and review of literature. J Bone
Joint Surg Am l 977;59:358-362.
32. Wilson PD, ed. Experience in the Management of
Frcatures and Dislocations (Based on an Anaisysof 4390
Cases )by Staff of the Frcatures Service MGH , Boston.
Philadelphia: JB Lippincott; 1938.
33. Zdravkovic D, Damholt VV. Cominuted and severely
displaced fractures of the scapula.Acta Orthop
Scand1974; 45:60-65.
113
 B. FRACTURILE CLAVICULEI
RADU RADULESCU, ALEXANDRU DINU
Cu toate ca fracturile de clavicula sunt asociate
eel mai adesea cu fracturi simple, u�or de tratat �i
cu prognostic favorabil, exista inca numeroase
controverse cu privire la managementul acestor
leziuni.
ANATOMIA CHIRURGICALA
A CLAVICULEI
Privita din plan frontal, clavicula este un os
subtire, mai lat medial la nivelul articulatiei stemale
�i mult mai ingust lateral la nivelul articulatiei cu
scapula. In plan axial clavicula prezinta o 'forma
asemanatoare literei ,,S", convexitatea anterioara
fiind prezenta spre capatul medial �i cea posterioara
spre eel lateral unite printr-o arie tranzitionala de
forma cilindrica. Aceasta arie centrala reprezinta
practic veriga slaba din structura osului �i astfel
sediul predilect al fracturilor. In plan sagital se
identifica foarte clar dispunerea dinspre
anteromedial spre posterolateral a claviculei.
ANATOMIA LIGAMENTELOR MEDIALE
Extremitatea mediala, ingro�ata face parte din
alcatuirea articulatiei sternoclaviculare, articulatie
la care participa diverse ligamente, unele dintre
ele deosebit de importante in morfologia �i
comportamentul fracturilor.
Ligamentele capsulare
Ingro�arile specifice ale capsulei stemoclavi­
culare la nivelul fetelor anterosuperioara �i
posterioara sunt cunoscute �i sub denumirea de
ligamentele capsulare, ce reprezinta poate cea mai
putemica structura dintre mijloacele de contentie ale
articulatiei, responsabile de limitarea deplasarii
superioare a extremitatii mediale claviculare, sau,
indirect, de limitarea deplasarii inferioare a
extremitatii laterale a unei clavicule indemne.
114
Recent, s-a demonstrat faptul ca partea
posterioara a capsulei reprezinta cea mai importanta
structura de rezistenta ce se opune translatiei
anterioare �i posterioare a articulatiei stemocla­
viculare [ 18].
Ligamentul interclavicular
Aceasta structura ligamentoasa putemica
prezinta un traiect ce pome�te de la nivelul
extremitatii mediale a claviculei catre polul
superior al stemului �i sfar�e�te la nivelul
claviculei contralaterale. Ligamentul se relaxeaza
la mi�carile de ridicare ale umarului dar participa
la prevenire� deplasarii inferioare a extremitatii
laterale claviculare.
Ligamentul costoclavicular
Acest putemic ligament se intinde de la nivelul
fetei superioare a primei coaste �i fetei laterale
stemale pana la nivelul fetei inferioare a claviculei.
Ocazional, la nivelul 1/3 mediale claviculare se
gase�te o depresiune cunoscuta sub denumirea de
fosa romboida ce serve�te ca loc de insertie
ligamentara [43]. in cazul unei fracturi de clavicula,
fibrele anterioare respectiv posterioare ale liga­
mentului costoclavicular limiteaza rotatia superioara,
respectiv inferioara a extremitatii mediale.
ANATOMIA LIGAMENTELOR LATERALE
Ligamentele coracoclaviculare
Atat ligamentul conoid cat �i eel trapezoid
reprezinta ligamente bine dezvoltate, putemice, ce
se intind de la nivelul procesului coracoid al
scapulei la nivelul fetei inferioare a extremitatii
laterale a claviculei; ligamentul conoid aflat mai in
lateral inserandu-se la nivelul crestei osoase
specifice in timp ce ligamentul trapezoid, aflat mai
in medial, la nivelul tuberculului conoid. Aceste
ligamente detin un rol important in suspensia
centurii scapulare la clavicula.
Ligamentele acromioclaviculare
Capsula articulatiei acromioclaviculare formeaza
practic ligamentele acromioclaviculare, care la nivel
posterosuperior limiteaza deplasarea anteroposte­
rioara a extremitatii laterale a claviculei, fapt
demonstrat �i de un studiu recent de biomecanica.
Acest studiu a mai relevat �i incarcarea diferentiata a
ligamentelor coracoclaviculare atunci cand cele
acromioclaviculare sunt compromise, in sensul ca
ligamentul conoid se va opune sarcinii anterioare �i
superioare iar ligamentul trapezoid se va opune
sarcinii posterioare [51].
ANATOMIA MUSCULATURII
0 serie de mu�chi importanti i�i au originea
sau se insera la nivelul claviculei. La nivel medial
i�i au originea mu�chiul pectoral mare �i
sternohioid. Partea superomediala a claviculei
reprezinta �i originea sternocleidomastoidianului,
un mu�chi deosebit de important in fiziopatologia
fracturii. in cazul unei fracturi de 1/3 medie
aceasta origine este convertita intr-o insertie,
sternocleidomastoidianul devenind un ridicator al
extremitatii mediale claviculare. Suprafata
inferioara a claviculei serve�te ca punct de insertie
pentru mu�chiul subclavicular, in timp ce in partea
laterala fata anterioara a claviculei reprezinta locul
de origine al deltoidului anterior, fata postero­
superioara a claviculei servind ca loc de insertie
accesorie pentru trapez.
Un alt mu�chi important in anatomia
claviculei este platysma. Localizat in tesutul
subcutanat superficial fasciei cervicale mu�chiul
i�i are originea deasupra deltoidului �i marelui
pectoral �i traverseaza fata anterioara a claviculei
inainte de a se insera pe mandibula �i la nivelul
structurilor musculare �i cutanate periorale.
Datorita locatiei sale, sectionarea mu�chiului este
necesara in vederea interventiei chirurgicale la
nivelul paqii mediale a claviculei.
ANATOMIA NEUROVASCULARA.
Din punct de vedere chirurgical, relatiile
importante ale claviculei cu pachetul
neurovascular pot fi � impaqite in doua planuri,
anterior �i posterior. In plan anterior, principalele
structuri sunt reprezentate de nervii supraclavi-
culari, ramuri ale plexului cervical ce i�i au
originea intr-un trunchi comun la nivelul marginii
posterioare a sternocleidomastoidianului. Acest
trunchi se divide in continuare in nervii anterior,
median �i posterior, care apoi traverseaza
suprafata claviculei prin grosimea mu�chiului
platysma. 0 serie de autori au recomandat
localizarea �i prezervarea acestor nervi in timpul
interventiilor chirurgicale de la nivelul portiunii
mediane a claviculei [15].
Clavicula detine o functie importanta de
protector osos al plexului brahial, vaselor jugulare
�i subclaviculare. Astfel suprafata superioara a
1/3 medii claviculare formeaza marginea
inferioara a trigonului scalenic ce cuprinde plexul
brahial �i artera subclaviculara. Fractura �i
complicatiile chirurgicale de proximitate la acest
nivel sunt evidente.
BIOMECANICA
Rolul functional al claviculei a fost mult timp
dezbatut existand numeroase argumente in
sprijinul teoriei functiei minimale. Copii cu
disostoza cleidocraniala ( absenta congenitala a
claviculei) deseori nu prezinta disfunctionalitati
[62,76]. De asemenea, pacientii cu fractura
claviculara neconsolidata adesea nu prezinta
simptome sau acestea sunt minime, la fel cum �i
excizia chirurgicala a claviculei poate prezenta
rezultate functionale foarte bune [35,65,66]. De
altfel, tehnici chirurgicale vasculare in prezent
abandonate, recomandau osteotomia de excizie a
claviculei in vederea abordarii vaselor subcla­
viculare. Totu�i exista unele functii biomecanice
importante ale claviulei in special din punctul de
vedere al morfologiei �i fiziopatologiei fracturilor
survenite la acest nivel.
FUNCTIA SUPORTIVA
Intocmai ca o proptea a unei copertine,
clavicula este responsabila pentru fixarea centurii
scapulare �i ancorarea ei de stern �i cutia toracica.
Avand acest sprijin, umarul poate efectua mi�cari
de rotatie interna �i adductie fara a colapsa medial.
De asemenea, aceasta functie permite �i mu�chilor
toracohumerali sa-�i mentina distanta optima de
lucru. Functia de sprijin participa �i la postura
centurii scapulare. in cazul unei fracturi la nivelul
1/3 medii aceasta functie este compromisa �i poate
aparea scurtarea claviculei.
115
 FUNCTIA SUSPENSORIE
Centura scapulara este stabilizata impotriva
deplasarii inferioare de doua mecanisme, unul
dinamic �i unul static, in posterior trapezul actionand
ca un ridicator dinamic al scapulei, iar in anterior
fiind ancorata la clavicula prin intermediul liga­
mentelor coracoclaviculare. Aceste ligamente solide
permit claviculei mentinerea pozitiei in fata sarcinii
ce o tractioneaza in plan inferior. La fel ca in cazul
functiei de sprijin, pierderea functiei de sustinere
prezinta o importanta deosebita in eventualitatea
unei fracturi. Ligamentele stemoclaviculare �i
mu�chiul stemocleidomastoidian mentin segmentul
medial intr-o pozitie superioara, in timp ce
segmentul lateral se deplaseaza in plan inferior sub
greutatea bratului prin intermediul ligamentelor
coracoclaviculare.
BIOMECANICA FRACTURILOR
DE CLAVICULA
Articulatiile �i planurile musculare suporta
functiile normale ale claviculei, insa acelea�i
structuri reprezip.ta �i foqele de deplasare in cazul
unei fracturi. In cazul unei fracturi diafizare
Greutatea
bra(ulul
Figura 2.22. Fortele implicate in deplasarea fragmentelor in fractura de claviculii.
116
foqele implicate in deplasarea interfragmentara
sunt urmatoarele:
1. stabilizarea segmentului medial de catre
ligamentele stemoclaviculare;
2. deplasarea in plan superior a segmentului
medial pnn actiunea stemocleido-
mastoidianului;
3. deplasarea in inferior �1 medial a
segmentului lateral prin intermediul
mu�chiului pectoral mare;
4. deplasarea in inferior a segmentului lateral,
datorita greutatii bratului ce actioneaza prin
intermediul ligamentelor coracoclaviculare.
Mu�chiul trapez reprezinta o forta stabilizatoare
ce se opune deplasarii inferioare a segmentului
lateral.
In cazul fracturilor extremitatii laterale foqele
de deplasare sunt urmatoarele:
1. deplasarea in superior a segmentului medial
prin intermediul mu�chiului stemocleido­
mastoidian �i trapez;
2. deplasarea in medial al segmentului lateral
datorita tractiunii exercitate de mu�chii
pectoral mare, pectoral mic �i latissimus dorsi;
3. deplasatea in inferior a segmentului lateral
datorita greutatii bratului (figura 2.22).
M. stemocleidomastoidian
 Mu�chiul trapez reprezinta principalul
stabilizator al fracturilor de diafiza claviculara
contribuind la mentinerea unei functionalitati
rezonabile postcleidectomie, la fel cum
exacerbarea functiilor acestuia poate reprezenta un
factor determinant in aparitia unei pseudartroze.
La pacientii ce prezinta o functie compromisa a
mu�chiului trapez, cum ar fi cei cu leziuni ale
nervului accesor, pierderea stabilitatii claviculare
in cazul unei fracturi este extrem de incapacitanta.
MECANISMELE LEZIONALE
Traumatismul indirect
Mecanismul lezional eel mai frecvent descris
in cazul fracturilor de clavicula este reprezentat de
caderea pe bratul aflat in hiperextensie �i abductie
sau caderea pe umar sau mana. Studii recente insa
indica traumatismele directe ca fiind cauza
predominanta, aproximativ la 87% din pacienti
regasindu-se ca mecanism precipitarea directa la
nivelul umarului, la 7% lovitura directa la nivelul
umarului �i la numai 6% o cadere pe bratul aflat
in abductie [2]. Nu exista o corelatie intre sediul
fracturii �i mecanismul lezional [7,30].
Mecanismul lezional principal implicat in
depa�irea rezistentei osoase claviculei este
reprezentat de compresie [2,7,30], ce duce la
accentuarea curburilor fiziologice ale acesteia. In
majoritatea leziunilor acesta se produce printr-o
cadere sau lovitura directa la nivelul paqii laterale
a umarului. in cazul in care bratul nu se afla intr-o
abductie semnificativa in raport cu umarul, o
cadere pe brat ar avea ca rezultat o foqa de
tensiune �i nu de compresie.
Traumatismul direct
Datorita localizarii subcutanate a claviculei
exista o susceptibilitate inerenta la traumatismele
directe, susceptibilitate similara tibiei sau ulnei.
Traumatismul direct, contuz sau penetrant, se
produce independent de foqele musculare sau
pozitia bratului �i astfel toate regiunile claviculei
sunt vulnerabile.
Sporturile eel mai frecvent implicate in
producerea traumatismelor directe ale claviculei
sunt ciclismul �i ski-ul, fapt confirmat de
numeroase studii [22]. Un studiu recent al unui
grup de cercetatori japonezi asupra unui lot de
3103 fracturi sau dislocari ale extremitatii
superioare la practicantii de snowboard sau ski a
relevat faptul ca eel mai frecvent fracturat os al
schiorilor este clavicula (32% din cazuri), in
comparatie cu fracturile articulatiei pumnului
prezente la practicantii de snowboard, (62% din
cazuri) [67]. Aceasta diferenta a fost atribuita
tendintei de cadere mai frecventa in directie
antero-posterioara a practicantilor de snowboard,
ceea ce permite bratului aflat in abductie sa
absoarba mare parte parte din impact. Astfel,
studiul vine in sprijinul teoriei conform careia
fracturile de clavicula sunt mai frecvent rezultatul
unui traumatism direct decat al precipitarii pe
bratul aflat in abdutie.
FRACTURILE PATOLOGICE
Clavicula este vulnerabila fracturilor survenite
pe os patologic din diverse cauze, ea putand fi
sediul unei tumori primare sau unor al unor
metastaze [3], dar mult mai frecvent datorita
iradierii efectuate in scop terapeutic in cazul
carcinoamel@r de gat sau san �i la care scaderea
rezistentei claviculei se produce datorita osteitei
postiradiere.
FRACTURILE DE STRES
De�i fracturile de stres ale claviculei sunt
considerate o raritate, sunt consemnate diverse
cazuri prezente la subiecti ce desfa�oara o
activitate fizica intensa ce implica mi�cari ale
extremitatii superioare �i la care sediul de fractura
este situat la nivelul 1/3 medii in vecinatatea
articulatiei stemoclaviculare [61,74].
CLASIFICAREA FRACTURILOR
DE CLAVICULA
in prezent exista numeroase clasificari simple
sau complexe ale fracturilor de clavicula, care de�i
sunt utile in descrierea leziunii, prezinta un apart
limitat la stabilirea solutiei optime de tratament.
Probabil cea mai folosita clasificare este cea a
lui Allman [60], ce separa fracturile de clavicula
in trei grupe:
Grupa I: fracturile 1/3 medii (figura 2.23);
Grupa II: fracturile 1/3 laterale (figura 2.24);
Grupa III: fracturile 1/3 mediale.
117
 Figura 2.23. Fractura treime medie.

Figura 2.24. Fractura treime laterala.

118
 Clasificarea este utila in localizarea leziunii,
insa nu descrie deplasarea, cominutia sau
scurtarea, deosebit de importante in evaluarea
prognosticului �i tratamentului.
Neer, observand comportamentul aparte al
fracturilor extremitatii laterale a claviculei [37,38],
a propus o clasificare separata pentru acest grup
divizand grupul II al lui Allman in trei tipuri
distincte:
Tipul I in care ligamentele coracoclaviculare
sunt intacte (figura 2.25);
Tipul II in care ligamentele coracoclaviculare
sunt deta�ate de segmentul medial, dar cu
ligamentul trapezoid intact, ata�at segmentului
distal;
Tipul III in care fractura este situata
intraarticular la nivelul articulatiei acromiocla­
viculare.
La randul sau, Rockwood a creat doua
subdiviziuni distincte ale tipului II Neer
reprezentate de tipul II A in care atat ligamentul
conoid, cat �i eel trapezoid raman ata�ate
segmentului distal (figura 2.26) �i tipul II B
(figura 2.27) in care segmentul medial este instabil
datorita sectionarii ligamentului conoid [11].

Figura 2.25. Tip I. Fracturii 1/3 extemii a claviculei cu ligamentele Figura 2.26. Tip II A. Fracturii 1/3 extemii a claviculei
coracoclaviculare intacte. cu ligamentele coracoclaviculare ata�ate de fragmentul
distal.

Figura 2.27. Tip II B. Fracturii 1/3 extemii a claviculei cu ruptura ligamentului conoid
�i cu stabilitatea segmentului medial.

119
 Craig propune o clasificare care combina includerii unor leziuni mai neobi�nuite cum ar fi
clasificarile lui Allman �i Neer realizand astfel un decolarile epifizare sau fracturile periosteale (,,in
sistem care ofera mai multe informatii decat lemn verde") [53].
clasificarea lui Allman �i prezinta avantajul

Clasificarea lui Craig a fracturilor de clavicula

Grupul I - fractura 1/3 medii;

Grupul II - fractura 1/3 laterale;
Tipul I - cu minima deplasare �i respectarea zonei de insertie ligamentara
Tipul II - cu deplasarea liniei de fractura inspre medial fata de ligamentele coracoclaviculare
Tipul II A cu ligamentele conoid �i trapezoid ata�ate
Tipul II B cu avulsia ligamentului conoid, eel trapezoid ramanand ata�at
Tipul III - fracturile suprafetei articulare;
Tipul IV - fracturile periosteale (fractura in lemn verde prezenta la copii);
Tipul V - fractura cominutiva cu ligamentele ramase neata�ate proximal sau distal, ci unui fragment
inferior (a�a numita ,,placa coracoidiana" descrisa de Latarjet);
Grupul III - fractura 1/3 mediale;
Tipul I - cu minima deplasare;
Tipul II - cu deplasare (cu ruptura ligamentara);
Tipul III - intraarticulara;
Tipul IV - decolarea epifizara (prezenta la copii �i adolescenti);
Tipul V - cominutiva.

Robinson a propus propria sa clasificare include importante date utile prognosticului,

bazandu-se pe studiul a 1000 de cazuri [39] �i care cum ar fi gradul de extindere intraarticulara,
prezinta cateva avantaje, cum ar fi: gradul de deplasare sau gradul de cominutie
mentine diviziunea claviculei in trei este bazat pe un sistem numeric u�or de
poqiuni retinut

Clasificarea lui Robinson a fracturilor de clavicula

Tipul 1 - localizare mediala

A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
Bl - extraarticulara
B2 - intraarticulara
Tipul II - localizare mediana
A- aliniere corticala
Al - fara deplasare
A2 - cu angulare
B - cu deplasare
Bl - deplasare simpla sau cu segment in fluture
B2 - cominutiva
Tipul III - localizare laterala
A- fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
Bl - extraarticulara
B2 - intraarticulara

120
 Clasificarea prezinta insa �i unele dezavantaje
cum ar fi divizarea claviculei in cele trei
segmente, dupa unii autori mai mult de
convenienta' decat ca o reflectare a distributiei
' [39,63].
sediilor de fractura, neincluderea fracturilor
periosteale �i a decolarilor epifizare prezente in
clasificarea lui Craig �i faptul ca schema numerica
nu corespunde schemei folosite de Allman, Craig
�i Neer, tipul II de fractura devenind sinonim cu
fractura extremitatii laterale a claviculei.
La final ar trebui amintita �i calsificarea AO a
fracturilor diafizare, clasificare folosita destul de
frecvent in ultima perioada de timp, �i care se
bazeaza pe descrierea traiectului de fractura, care
poate fi [41]:
simplu (A)
Al spiroid
A2 oblic
A3 transversal
cu fragment intermediar (B)
Bl spiroid
B2 cu angulare
B3 cominutiv
complex (C)
C1 prezentand componenta spiroida
C2 bifocal
C3 plurifocal.
In ce prive�te incidenta fiecarui tip de fractura
proportia majoritara o detin fracturile diafizare ale
1/3 medii cu o incidenta de la 69,2% [39] in unele
studii pana la 76,2 % [63] in altele, acestea fiind
eel mai adesea cu deplasare sau cominutive.
Fracturile 1/3 laterale se intalnesc intr-o
proportie de 21% pana la 28%, in care raportul
celor fara deplasare se apropie de 3: 1, in timp ce
fracturile 1/3 mediale sunt extrem de rare (mai
putin de 3% din cazuri) marea majoritate fiind fara
deplasare [39,63].
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacientilor cu fractura de clavicula
�i in mod particular tinerii vor relata un episod de
cadere directa pe umar, cadere de la inaltime,
traumatism sportiv sau accident de circulatie. In
populatia adulta incidenta fracturilor de clavicula
scade pe masura inaintarii in varsta, de la 20 spre
50 ani, insa sufera o noua cre�tere incepand cu
decada a �aptea de viata [39]. La varste inaintate
traumatismele sunt in marea lor majoritate de
energie scazuta. De asemenea, fractura este mai
frecventa la barbati decat la femei pana la varsta
de 50 de ani, dupa care raportul se echilibreaza
EXAMINAREA
Fracturile de clavicula sunt u�or de diagnosticat
datorita localizarii subcutanate superficiale a
osului, examinarea initiala punand deseori
diagnosticul. Sediul aplicarii fortei traumatice este
marcat de escoriatii locale prezente la 10% din
cazuri. Pozitia antalgica nespecifica, comuna
majoritatii traumatismelor umarului (a�a-zisa
,,pozitie umila") este prezenta �i in cazul
fracturilor de clavicula �i define�te pacientul cu
trunchiul aplecat inainte �i de partea bolnava, cu
bratul lipit de torace �i antebratul sustinut cu mana
sanatoasa. Echimoza �i deformarea regiunii cu
�tergerea fosetelor supra �i subclaviculare sunt des
intalnite. Palparea poate decela prezenta durerii �i
mobilitatii anormale la nivelul focarului sau
prezenta eventualelor crepitatii osoase la acest
nivel. Torticolisul ipsilateral sau �ict
logi,� la partea intema sugereaza o fractura a
1/3 mediale, in timp ce fracturile cu deplasare ale
extremitatii laterale pot evolua ca o disjunctie
acromioclaviculara cu simptomatologia cara��teristi­
cK..Fracturile deschise de clavicula sunt extrem de
rare, insa modificarile pigmentare ale pielii sunt
frecvente �i trebuie identificate. Nu trebuie trecuta
cu vederea examinarea leziunilor asociate, in
special in cazul traumatismelor cu energie mare,
putand astfel coexista · fractµrL .ale .. scapulei
ipsilaterale sau ale coaste1or_ superioare care
explica necesitatea unei examinari Roentgenografice
a cutiei toracice.
Pneumotoraxul asociat fracturii de clavicula
apare intr-un procent de 3% din cazuri [47],
decelarea unei fracturi de scapula sau coasta
ipsilaterala indicand efectuarea unei radiografii
pulmonare �i atragand atentia asupra �tii
unei auscultatii puJmonare, de multe ori ignorata.
Acesta complicatie apare in cazul unei lezari a
d..Q!!llllJJi_pleural de catre fragmentul clavicular
intern, lezare ce poate conduce �i la aparitia unui
-�,-
emfizem subcutanat sau al unui hemotorax (1%
din cazuri).
Leziunea plexului brahial asociata fracturii de
clavicula est;-;:fe asemenea descrisa de numero�i
121
 autori. Cu toate ca o fractura cu deplasare poate
determina o atingere neurologica, leziunile
plexurilor nervoase sunt mai frecvente in cazul
disociatiilor scapulotoracice [4,58]. La pacientul
aflat in stare de con�tienta diagnosticul in acest
caz este pus in urma unei examinari neurologice,
semnele radiologice ce indica o astfel de
examinare fiind reprezentate de o fractura de
scapula cu deplasare sau �etelor
claviculare mai mare de 1 cm [52].
- Leziunile axului vascular sunt mai rare, insa
atunci cand exista ameninta integritatea membrului
superior sau pot pune in pericol viata pacientului.
Un studiu efectuat pe un lot de 167 de pacienti cu
leziune de artera subclavie a relevat faptul ca toate
leziunile 1J�le au fost acompaniate
de fracturi de clavicula [16]. Mai frecvent insa
fracturile se insotesc de o lezare a intimei arteriale
diagnosticul punandu-se in acesT caz ca urmare a
manifestarilor trombotice tardive [29, 73]. Aceste
date demonstreaza necesitatea examinarii pulsului
radial �i a presiunii arteriale la nivelul membrului
� �i contralateral sau dupa caz, ef�uarea unei
_lµgIQgrafii.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Diagnosticul fracturii de clavicula este de cele
mai multe ori stabilit in urma unei radiografii in
incidenta antero-posterioara, insa pentru vizualizarea
maibuna a traiectului de fractura �i a gradului de
deplasare, o radiografie in _!!J&idenµ oblic-a12icala
este deosebit de utila [29,47,77]. Pentru obtinerea
acestei incidente este necesara plasarea unei perne
sub scapula controlaterala ceea ce va impinge
scapula ipsilaterala spre caseta radiografica, iar
fascicolul va fi inclinat la un unghi de 20 grade in
vederea indepartarii claviculei de cutia toracica. De
multe ori utila in vederea evaluarii gradului de
deplasare, incidenta cu pacientul aflat in ortostatism
�i cu bratul lasat liber pe langa corp este dificil de
realizat in cazul traumelor majore.
De asemenea, examenul radiografic in incidenta
axilara se poate dovedi util in �e
fracturi intraarticulare �i in planificarea interventiilor
chirurgicale la care pastrarea integritatii procesului
coracoid reprezinta o conditie esentiala.
Examenul computer tomograf (CT) este
necesar in special in cazul fracturilor mediale sau
al celor cu localizare intraarticulara.
122
TRATAMENTUL FRACTURILOR
DE CLAVICULA
In trecut metoda recomandata de tratament
consta in imobilizarea focarului de fractura, insa
in prezent cunoa�tem faptul ca nu toate fracturile
de clavicula se vindeca fara evenimente, iar
tratamentul optim trebuie sa tina cont de
potentialul evolutiv.
FRACTURILE EXTREMITATII MEDIALE
Majoritatea autorilor descriu rezultate excelente
in urma tratamentului conservator, aceasta metoda
fiind �i cea recomandata in marea majoritate a
fracturilor de clavicula, marea majoritate a acestor
fracturi evoluand fara deplasare datorita Jitultiplelor
inseqii musculoligamentare ce J1Qli@riwaza
clavic°i:ila.Ja .. stern-· �i �rjm,L wasta. �lasarea
posterioara ce ameninta structurile neurovasculare
ar trebui tratata chirurgi�al [31,80] �i orice
suspiciune a unefastfel de deplasari recomanda un
examen CT. Segmentul medial al claviculei este, de
asemenea, �i sediul eel mai frecvent al fracturilor
patologice datorita proximitatii lui in raport cu capul
�i gatul. In cazul unor fracturi cu deplasare �i
interesare a nervului accesor trebuie luata in
considerare reducerea chirurgicala.
FRACTURILE DIAFIZARE
Fracturile segmentului median reprezinta tipul eel
mai des intalnit �i de-a lungul timpului s-au dezvoltat
numeroase tehnici conservatoare pentru obtinerea �i
mentinerea reducerii, dar �i multiple indicatii pentru
interventii chirurgicale. Aceste tendinte contra­
dictorii demonstreaza faptul ca fractura la acest nivel
ramane oarecum problematica.
IMOBILIZAREA
In momentul de fata metoda cea mai des
recomandata de tratament in cazul fracturilor
diafizare este reprezentata de cea nonchirurgicala,
conservatoare. Foarte multi autori declara chiar ca
in primele trei luni postfractura nu se justifica
interventia unui chirurg ortoped [14,71,83], dar �i
altii care descriu aceasta metoda ca avand
rezultate excelente numai in cazul fracturilor
survenite la copii.
 Figura 2.28. Fractura 1/3 medii.
Majoritatea autorilor care au optat pentru
tratamentul conservator au raportat o rata
excelenta de consolidare a fracturilor de clavicula,
insa trebuie precizat ca datele contin �i cazurile
pediatrice. De asemenea, exista studii care
demonstreaza faptul ca fracturile cominutive se
comporta la fel ca cele simple, folosind aceea�i
metoda de tratament [81].
Cu toate acestea exista evidente ca nu toate
fracturile diafizare evolueaza inevitabil catre o
vindecare rara evenimente, unele deceland un
procent de aparitie a pseudartrozei de pana la_12Ja
[82] (figura 2.28). Cel mai recent studiu efectuat
pe un lot de aproximativ 500 de subiecti cu
fractura diafizara a identificat cativa factori
predictivi independenti care ar cre�te riscul de
aparitie al pseudartrozei, printre ace�tia aflandu-se
varsta inaintata, sexul feminin, prezenta unui
diastazis interfragmentar semnificativ �i�tia
(figurile 2.27, 2.28) [79].
Exista in prezent mai mult de 200 de metode
diferite de imobilizare a claviculei, care apeleaza
insa toate la clasicul bandaj, gips, orteza sau
combinatii ale acestora, cum ar fi bandajul
Watson-Jones, bandajul Sayre, aparatul gipsat
_p�erdy, sau diverse alte metode de
contentie imaginate de Bohler, Parham sau
Velpeau. Exista insa �i studii care reclama
diferente intre metodele folosite, cum ar fi o rata
mai crescuta de tratament nesatisfacator in urma
imobilizarii in clasicul bandaj de forma cifrei 8,
Watson-Jones [68]. Ca o concluzie, metoda
optima de irhobilizare este cea care respecta eel
mai mult confortul pacientului �i necesitatile sale
functionale mai degraba decat aceea ce tine cont
de potentialul evolutiv.
REDUCEREA EXTERNA (INCHISA)
Hippocrate descria pericolul alterarii permanente
a morfologiei focarului de fractura ce poate
surveni la manipularea umarului, cu toate aceastea
recomandarea existand �i in prezent. Exista doua
metode descrise dintre care una s_t,Lr.efera la
si�_§l:_� care o pema este_l)la�intre scapulele
p�ntului, in timp c�umerii sunLg��@§.ati in
lateral �i superior �i cealalta la situatia in care,
medicul, aflat in spatele bolnavului a�ezat pe un
scaun, trage de umeri in sus, inapoi �i in afara,
contraextensia racand-o prin plasarea genunchiului
sau in regiunea interscapulara a acciclentatului. Nu
s-a demonstrat faptul ca aceste metode de reducere
folosite inaintea imobilizarii ar contribui la
vindecarea fracturii.
Imobilizarea trebuie mentinuta _±.,,_ pana la
§_J;jgtamani, iar intoarcerea la activitatea normala
se poate face la 12 saptamani 'de la traumatism, in
momentul definitivarii calusului.
123
 Figura 2.29. Reducere �i osteosintezii cu placii �i �uruburi a fracturii.
FIXAREA EXTERNA
Rapoartele existente in literatura cu privire la
metodele de fixare externa folosite in tratamentul
fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare sunt
extrem de rare. Indicatia este reprezentata de catre
fractu_r�cl�§fhlsa i11!�2lL.JJ_QJuata, fi=;ctura cu
clt�Q@§J!re $i rise crescut de necroza --
cutanata sau
��.t:�dartrozajrifectata [19].
REDUCEREA CHIRURGICALA
(DESCHISA)
in trecut exista teoria conform careia reducerea
$i fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara
reprezenta cea 1pai sigura cale spre dezvoltarea unei
pseudartroze. In prezent insa, numero$i autori
recomanda reducerea $i fixarea chirurgicala per
primam a acestor fracturi in anumite situatii
metodele de tratament divizandu-se in doua m�ri
grupe: �xare 5_entro�lara $i fix�rea cu placa $i
$Uf!:!bun.
Avantaje;e fi��edulare sunt repre­
zentate de s1mphtatea procedurii, expunere limitata
cu stre� minim asupra tesuturilor moi adiacente $i
rate satisfiicatoare de vindecare, procedura putandu­
se executa $i percutan. Diverse studii ceauanalizat
avantajele fixarii centromedulare cu bro$e Kirschner
sau cuie Knowles asupra tehnicilor conservatoare au
demonstrat o rata de consolidare situata intre_W $i
124
100% in cazul metodelor ch�rurgicale [20,50].
Indicatiile utilizarii fixarii mterne au fost
reprezentate de complicatiile neurovasculare cauzate
de deplasarea posterioara, angularea severa a
fragmentelor sau cowinutia ori · prezenta unei
patologii neur�musculare preexistente (boala
_
Parkmson sau epilepsie) ce contraindica mobilizarea.
Rezultate exceptionale au fost obtinute $i la
cazurile ce prezentau o scurtare mai mare de 2 cm
traume multiple, traume asociate ale extremitatii
inferioare sau umar balant. Materialul de
osteosinteza a fost extra�"ii�pr;ximati�tamani
postoperator fiira nici o complicatie infectioasa sau
aparitia unei fracturi iterative [46]. Exista insa $i
autori care, deceland o rata crescuta de complicatii in
cazul fixarii centromedulare, o recomanda numai
pentru fracturile cu deplasare importanta [78].
Avantajele fixarii cu placa $i $Uruburi constau in
fixarea rigida, compresia corticala $i control
antirotational care ar prevala in ciuda decolarii
crescute ale tesuturilor moi $i compromiterii
circulatiei periosteale. De asemenea, fixarea este
indeajuns de rigida pentru a permite pacientului sa
efectueze activitati U$oare zilnice. · Rata de
neconsolidare ar fi . depend� numarul de
c�� prinse inmontaj de ambele parti ale
-
focarulm de fractura, existand autori care reclama
fap�l ca daca sunt traversate mai putin de $ase
cort1cale, 3 din 7 fracturi nu c9nsolideaza [5] (figu­
ra 2.29). Daca insa sunt prinse in fixare mai mult de
$ase corticale, rata de consolidare ajunge la 100%.
 Pentru acest tip de fixare sunt disponibile o
serie intreaga de dispozitive printre care am putea
aminti placile in forma literei S, pozitionate
superior, ce urmaresc mult mai bine traiectul axial
al claviculei.
Un avantaj deosebit al metodelor chirurgicale
este reprezentat de posibilitatea unei mobilizari
precoce inca din timpul perioadei recomandate de
14 zile de imobilizare, pacientul putand renunta la
aceasta in vederea executarii unor mi�cari de
pendulare ale umarului �i de mobilizare activa a
cotului, in vederea prevenirii riscului de aparitie al
redorii articulare. Aceste m1�can vor fi
supravegheate pana in saptamana 6-8 postoperator.

Indicatiile pentru reducerea deschisa

�i fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare

Indicatii absolute
Scurtare � 20 mm
Fractura deschisa
Amenintarea integritatii cutanate cu focar ireductibil ortopedic
Afectare vasculara
Afectare neurologica progresiva
Fractura de os patologic cu deplasare �i paralizie de mu�chi trapez asociata
Disociatie scapulotoracica

Indicatii relative
Deplasare > 20 mm
Afectiuni neurologice preexistente
Boala Parkinson
Epilepsie
Traumatism cranian
Politraumatismele
Umarul balant
Intoleranta la imobilizare
Fracturi bilaterale
Fractura asociata a extremitatii superioare ipsilaterale

- --
Perioada lunga de inactivitate
A�ectul cosmetic al regiunii

Fracturile extremitatii laterale

TRATAMENTUL CONSERVATOR extensii a traiectului de fractura in interiorul

articulatiei acromioclaviculare (tipul III) sau
datorita artrozei posttraumatice. Pe de alta parte,
Recomandarile din literatura cu privire la
tipul II de fractura reprezinta leziuni instabile,
metoda optima de tratament in cazul fracturii
instabilitate rezultata din actiunea a-�
4 forte:
extremitatii laterale contin �i mai multe ' '
1. greutatea ,!mlp.:rlui;
�in cazul fracturii diafizare. Neer
2. tractiunea exercitata de marele pectoral,
a descoperit faptul ca de�i fracturile la acest nivel
rnicul pectoral �i latissimus dorsi;
sunt rare, aproximativ jumatate din cazuri
3. rotatia �pulei ce afecteaza numa1
evolueaza spre pseudartroza [25]. De asemenea,
'fragmentul distal;
tipul I de fractura este de trei ori mai frecvent �i
4. actiunea mu�chiului trapez ce exercita un
rezulta in urma unor traume mai putin severe cu
efect de deplasare spre_µo.sierioL�i su_perior
evolutie spre vindecare rapida. Aparitia unor
a segmentului medial.
simptome tardive este de obicei asociata unei

125
 Neer a descoperit faptul ca aceste leziuni sunt
rezultatul unor traume mai semnificative �i se
asociaza frecvent cu leziuni ale coastelor
adiacente �i coracoidei, o perioada lunga de
consolidare �i o rata crescuta de pseudartroza.
Exista insa �i studii care contrazic observatiile
lui Neer �i in care toti pacientii au fost tratati prin
imobilizare in bandaj Watson-Jones �i care au
relevat faptul ca rata aparitiei pseudartrozei in
cazul tipului II de fractura este de 22% rara insa ca
pacientul sa prezinte o compromitere importanta a
functionalitatii umarului. La 8 din 10. pacienti
pseudartroza a evoluat asimptomatic _sj_de�i
deforrnarea regiunii. a ·fostprezenta in majoritatea
cazurilor nu s-a decelat la examinare nici un semn
de instabilitate a focarului de fractura [76].
Singurul factor predictiv pentru apantia
pseudartrozei in cazul tipului II de fractura a fost
reprezentat de varsta inaintata a pacientului.
Astfel, se poate spune ca rata de consolidare
tardiva sau de dezvoltare a unui calu� vicios, in
cazul tipului II de fractura claviculara este mai
crescuta in conditiile unui tratament conservator,
msa pacientii raman asimptomatici �i cu
functionalitatea umarului pastrata.
Tipul I �i III de fractura beneficiaza exclusiv de
tratament conservator, iar metoda cea mai
recomandata de contentie este o simpla e�arfa de
sustinere a bratului intrucat greutatea bratului
reprezinta principala forta de deformare �i sursa de
disconfort. Bandajul se mentine pana la disparitia
simptomelor dureroase �i a crepitatiilor de la
nivelul focarului de fractura ce apar in timpul
ridicarii �i retractiei scapulei. Aceasta se produce
de obicei in 3 pana la 6 saptamani posttraumatic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
0 serie intreaga de autori recomanda
tratamentul chirurgical per primam in cazul tipului
II de fractura cu deplasare. Tehnicile utilizate sunt
cuiul Knowles sau S!�igJTiann transacromial,
metoda hobanului ( in care cerclajul se sprijina pe
2 bro�e trecute transacromioclavicular) sau fixarea
intema folosind cerclajul direct aplicat pe os.
Au fost descrise �i tehnici de reducere inchisa a
focarului de fractura �i plasarea unui �urub
coracoclavicular, tehnica in care numai baza
coracoidei este expusa, fara deschiderea focarului
de fractura [40] sau tehnici de transfer ale varfului
126
coracoidei impreuna cu insertiile adiacente, la
segmentul instabil [42]. Tipul II de fractura
prezinta rate crescute de consolidare �i in cazul
folosirii unei tehnici de reducere a diastazisului
coracoclavicular folosind o banda de dacron
trecuta in jurul bazei coracmdei �1 segmenfului
medial clayjcular____combinate _ .... £\L..... fixarea
fragmentului distal la cel_ttroximal [13]. Alegerea
teliriicii optime de reducere �i fixare chirurgicala
variaza in functie de traiectul fracturii, calitatea
capitalului osos �i nivelul cerintelor pacientului.
Astfel, fixarea directa a focarului de fractura rara
stabilizarea coracoclaviculara este recomandata in
cazul unei calitati bune a osului sau in cazul
fracturilor simple, in timp ce fixarea directa a
fracturilor cu stabilizare coracoclaviculara este
recomandata in fracturile extremitatii laterale
survenite la pacientii tineri sau in fracturile care
intereseaza insertia claviculara a ligamentelor
coracoclaviculare. Stabilizarea coracoclaviculara
cu sau fara excizia segmentului clavicular lateral
este indicata in cazul cominutiei, la pacientii in
varsta la care_ potentialul de vindecare a unui
fragment de dimensiuni reduse este scazut sau la
subiectii cu artropatie coracoclaviculara
preexistenta. De asemenea, tehnica se utilizeaza �i
in cadrul fracturilor aflate lateral de originea
ligamentului trapezoid sau la cele care intereseaza
originea ligamentului coracoclavicular.
Complicatiile prezente in cazul metodelor
chirurgicale sunt reprezentate de migratia
materialului de osteosinteza, aparitia fenomenelor
septice locale sau pseudartroza.
FRACTURILE ATIPICE
DECOLARILE EPIFIZARE
Datorita faptului ca osificarea cartilajului de
cre�tere de la nivel epifizar medial se poate
produce pana la varsta de 25 de ani, fracturile
extremitatii mediale pot fi �i de tipul decolarilor
epifizare. Acest tip de fractura apartine tipului IV
din grupa III de fracturi conform clasificarii lui
Craig. Astfel, diagnosticul de decolare epifizara
trebuie luat in considerare atunci cand exista o
lezare a extremitatii mediale la un pacient pana in
25 de ani, iar un examen CT este extrem de util in
cuantificarea gradului de deplasare. Datorita
riscului deosebit de remodelare defectuoasa
prezent in astfel de leziuni, dar �i datorita relatiei
de vecinatate cu mediastinul, tehnicile de reducere
sangeranda a acestor fracturi sunt abandonate in
favoarea metodelor conservatoare. Indicatia
chirurgicala se mentine numai in cazul
complicatiilor vasculare sau laringeale datorita
deplasarii posterioare.
De asemenea, trebuie luate in considerare �i
cazurile de coexistenta a unei fracturi diafizare
medii cu o decolare epifizara, prezente la
adolescenti, ceea ce impune o palpare atenta atat a
intregii lungimi a claviculei cat �i a articulajiilor
acromio- �i strenoclaviculare in vederea excluderii
leziunilor asociate [54].
FRACTURILE PERIOSTEALE
Fracturile periosteale prezente la nivelul
etremitatii laterale a claviculei se mai numesc �i
,,pseudodislocari" acromioclaviculare, corespunza­
toare tipului IV din grupa II de fracturi a
clasificarii propuse de Craig, �i pot fi intalnite
pana in a treia decada de viata. Similar decolarilor
epifizare, tratamentul este in majoritatea cazurilor
ortopedic, dar exista �i raportari de cazuri tratate
chirurgical, cu rezultate foarte bune, prin metode
de fixare centromedulara, la pacientii ce prezentau
o deplasare importanta a fragmentelor.
FRACTURI DIAFIZARE
CU DISJUNCTIE ACROMIOCLAVICULARA.
Datorita frecventei reduse de aparitie a acestui
tip de leziune, tratamentul este individualizat,
conditia primordiala reprezentand-o recunoa�terea
leziunii. Datorita severitatii acesteia, tratamentul
chirurgical al uneia sau ambelor leziuni ar avea
prioritate asupra tratamentului conservator.
De asemenea, au fost raportate cazuri de
fractura de clavicula cu disjunctie acromioclavi­
culara �i dislocare stemoclaviculara, prezente la
copii sau adolescenti, numite �i l�ziuni bip_Qlare
care au beneficiat de tratam� m:topedic, cu
rezultate bune, constand in instituirea unei suport
toracofombosacrat necesara sustinerii scapulare
[24,45].
UMARUL BALANT
Umarul balant este definit prin coexistenta unei
fracturi claviculare cu o fractura de col scapular
------�
(figura 2.30). In cazul unei fracturi simple de col
scapular, glena poate ramane in orientare
fiziologica datorita actiunii ligamentelor
coracoacromiale �i coracoclaviculare atas�ate unei
clavicule indemne, orientare pierduta in cazul unei
leziuni combinate [55].
Un studiu recent de biomecanica efectuat pe
cadavre, asupra conceptului lansat de Goss, de
complex superior de suspensie a umarului, a
fumizat date importante in intelegerea
fiziopatologiei umarului balant. Acest complex,
alcatuit dintr-o parte osoasa �i o parte ligamentara,
reprezentate de glena, coracoida, ligamentele
coracoclaviculare, extremitatea laterala a
claviculei, articulatia acromioclaviculara �i
acromion, devine instabil in prezenta unei separari
bifocale. Instabilitatea complexului, insemnand
deplasarea glenei, nu se produce decat in cazul
sectionarii ambelor ligamente, coracoacromial �i
coracoclavicular aparand astfel o separare a
tuturor wnexiunilor osoase �i ligamentare
existente intre glena cu articulatia glenohumerala
�i restul scapvlei cu scheletul axial.
Numeroasele studii efectuate asupra metodelor
de tratament in cazul acestui tip de leziune nu
converg spre o concluzie clara in ceea ce prive�te
metoda optima terapeutica, rezultate bune
obtinandu-se atat an cazul tratamentului ortopedic,
conservator, cat �i in cazul reducerii chirurgicale.
Tratamentul chirurgical consta in tehnici care
variaza de la reducerea �i osteosinteza cu placa �i
�uruburi sau centromedulara, solitara a claviculei
pana la reducerea �i fixarea intema atat a
claviculei cat �i a scapulei, dubla osteosinteza
fiind conform unor studii singura metoda care ar
reconstitui anatomia �i functia normala a umarului.
Reducerea chirurgicala trebuie luata in
considerare atunci cand:
exista o deplasare mediala a glenei mai
mare de 3 cm
existaodeplasare a claviculei ce intrune�te
criteriile dereducere chirugicala
coexista traume multiple ce necesita o
recuperare rapida a funcjionalitatii umarului
exista o rotatie a glenei mai mare de 40°.
Reducerea �i fixarea intema poatefi adresata
numai focarului clavicular, insa in cazul in care
colul scapular �i orientarea glenei nu-�i
redobandesc pozitia anatomica, tehnica trebuie
extinsa �i asupra scapulei.
127
 Figura 2.30. Fractura 1/3 medii a claviculei asociata cu fractura colului scapulei - umar balant.
COMPLICATIILE FRACTURILOR
DE CLAVICULA.
Complicatiile pot aparea atat ca rezultat al
fracturii in sine cat �i ca urmare
. . . . a. .tratamentului
.. -�··
� steia. . . plexului brahial. Astfel, cele doua leziuni se pot
a,r
Complicatiile secundare fracturii propriu-zise
sunt reprezentate de leziunea cutanata, leziunile
neu.rnyas.c.ulare, fractura iteqgiva, artroza post­
trauma!_i.ca, consolidarea vicioasa �i ps�ll_gfil.troza in
timp ce complicatiile secundare tratamentului sunt
reprezentate de migrarea materialului de osteo­
sinteza, s�sisul)ocal, dehiscenta plagii chirurgicale,
cicatricea hipertrofica �i fractt1rniterativa.
LEZIUNEA CUTANATA.
Stratul de tesut moale adiacent sediului leziunii
trebuie evaluat atent, observatie valabila in cazul
fracturilor de la orice nivel, intrucat atingerea
cutanata reprezinta o complicatie demna de luat in
consideratie avand in vedere pericolul exteriorizarii
focarului.
Dupa cum a mai fost mentionat �i anterior,
escoriatiile prezente in cazul fracturilor de
clavicula sunt decelate frecvent la fel ca �i
tumefactia sau hiperpigmentarea locala. Paloarea
regiunii insa reprezinta un semn ce nu trebuie sa
scape examinarii initiale intrucat reprezinta un
semnal al iminentei leziunii cutanate.
128
LEZIUNILE NEUROVASCULARE
Fracturile 0e clavicula sunt de cele mai multe
on rezultatul unor traumatisme de energ1e
crescuta, similar leziunilor prin tractiune a
produce �i separat [4], insa datorita relatiei de
vecinatate a claviculei cu prima coasta, mu�chii
��leni �i apertura toracica, in foartemulte situatii
fractura acesteia reprezinta cauza lezionarii
plexului brahial.
Diagnosticul este confirmat de un examen
� �i de elect�2giio.,g!"afie, im11gisJica punand in
evidenta fragmentul deplasat posterior.
Adesea insa leziunile plexului brahial apar
� dupa fractura claviculei in principal datorita
formarii unui �alus exuberant cu QQ!§1U11Liritant.
Sediul eel mai frecvent al leziunii se afla la nivelul
fasciculelor posterior si medial, iar prognosticul
dupa excizia chirurgicala a excesului de calu� este
ravciraEiTa�-
-- Le�area vaselor sangvine subclaviculare, �i in
mod particular al somponegtei venoase ramane o
complicatie rar intalnita.
Leziunea�ala se manifesta rar prin aparitia
unui hematom local, semnul clinic eel mai fecvent
intalnitfiindreprezentat 4.e abolirea pulsului radial
de_Q�tl�lL.ftfeCtaifC Persistent� pulsului sau 0
modificare minora a acestuia comparativ cu partea
contralaterala nu conduce automat la infirmarea
 diagnosticului de leziune vasculara datorita
existentei une1 bogate circulatii colaterale,
supleante, la acest nivel. Scaderea teinperaturii
cu!{t11ate �i Q9:!Cl1it�a.�mbrului superio�- de partea
leziunii, precum �i s�e deficitului s�zi.tiyo­
motor apar tardiv, Examenul eco- Doppler �i
arteriografia efectuate in urgenta precizeaza cu
exactitate sediul leziunii �i pot ghida astfel
interventia de reconstructie a axului vasculaL
@ Sind;omul de �����,is!21Qr�cic reprezinta o
alta complicatie a fracturii de clavicula, complicatie
rezultata in urma ��.�1Jlui�11cerii si __ f]l(arii
£)1irurgicale, a formarii unui calu$ hipertrofic vicios
sauaunor fragmente osoase libere. Simptomatologia
este fie �la, corespunzatoare unui accident
embolic, fie insidoasa, corespunzand unei asocieri in
diverse grade a unor simptome neurologice (dureri,
parestezii, disfunctionalitati ale m�inii), cu iradiere
pe teritoriul cubital sau median �i a unor sunptome
circiifatoriCarteriale (scad�rea temperaturii cutanate
�i paloarea membrului superior in momentul ridicarii
acestuia) sau venoase (edeme �i senzatie de greutate
in membru). �sia structurilor �­
vasculare produce ameliorarea simptomatologiei.
Diag�osticul este confirmat de examenul electro­
miografic, teste de evaluare a vitezei de conducere
nervoase �i examinarea angiografica, decompresia
realizandu-se prin rezectia fragmentului osos
neconsolidat, sau rezectia pnme1 coaste conform
procedeului Ross.
FRACTURA ITERATIVA
Nu se cunoa�te in prezent rata de producere a
unei fracturi iterative survenite in urma unei
vindecari cu succes a unei fracturi de clavicula,
existand insa rapoarte ce se refera la riscul crescut
de pseudartroza in urma acestei complicatii
[36,72].
ARTROZA POSTRAUMATICA
Fracturile intraarticulare pot reprezenta teoretic
cauza unei artroze posttraumatice fapt mai rar
intalnit in cazul fracturilor diafizare; aparitia insa a
unei astfel de simptomatologii la nivelul
articulatiilor acromioclaviculare sau stemoclavicu­
lare reprezinta in prezent un subiect controversat.
Un studiu relativ recent postuleaza chiar faptul ca
o scurtare asociata unei fracturi de clavicula
reprezinta o ,,artroplastie fiziologica" ce
protejeaza practic articulatia acromioclaviculara
[33]. Demonstratia este sustinuta de analiza unui
lot de 300 de pacienti cu artroza la nivelul
articulatiei acromioclaviculare din care numai
9 subiecti prezentau o fractura de clavicula
vindecata, in antecedente. Nici unul dintre ace�tia
msa, nu prezentau semne de degenerare
acromioclaviculara de partea fracturii, cu toate ca
la nivelul articulatiei contralaterale existau
modificari legate de varsta.
Injectarea locala de antiinflamatorii poate
produce ameliorarea simptomatologiei, msa
tratamentul curativ consta in excizia extremitatii
l�tera!e a claviculei.
CALUSUL VICIOS
Daca in trecut obiectivul principal al
tratamentului consta in restabilirea conturului osos,
calusul vicios fiind considerat o complicatie
nesemnificativa, responsabila doar de apectul
inestetic al regiunii ce se mentinea pana la momentul
declan�arii mecanismelor de remodelare osoasa, in
prezent s-a demonstrat faptul ca aceasta forma de
vindecare poate afecta negativ functionalitatea
umarului. Afirmatia este bazata pe observarea unor
loturi de pacienti ce au prezentat o functionalitate
scazuta a urnarului cu simptome dureroase la acest
nivel in urma scurtarii cu numai 2 cm a claviculei,
postfractura [27[�
Tratamentul efectuat in majoritatea cazurilor
de scurtare d�oasa, variind de la 0,9 la 2,2 cm a
fost reprezentat de osteotomia de extensie cu
�n�itia unei grefe prelevate din crea.staJfuica,
tratament cu rezultate excelente asu»ra
f!!11ctionalitatii umarului [23].
Calusul vicios, ca �i pesudartroza pot antrena
leziuni va�are reprezentate fie de stenoza
subclaviculara �i dilatatie consecuti�st­
§1\alQtica, fie de ulceratii mtimale responsabile de
complicatii tromboemboloce grave.
Exista o relatie bine demonstrata intre
consolidarea vicioasa �i sindromul de. defileu
cleidot,,Qracic, �lvarea chirurgicala a-�p;imei
entitati ducand la ameliorarea simptomatologiei
celei de-a doua.
PSEUDARTROZA
Pseudartroza reprezinta absenta semnelor de
vindecare a fracturii la 4 pana la 6 saptamani
posttraumatic ( figura 2.31 ). Incidenta acestei
129
complicatii se situeaza intre QJ_;LiiJ5% in cazul
fracturilor diafizare �i de pana l�t_.1Q% in cazul
fracturilor tip Il_l�1erale [21,25,37,38,62,76].
Pseudartroza hipertrofica prezenta in cadrul
fracturi� medie pare a fi mai
simptomatica �i cu un prognostic mai favorabil
decat cea atrofica, ce prezinta numeroase
dificultati in tratament.
Exista numeroase cauze dovedite sau ipotetice
asociate dezvoltarii pseudartrozei.
FRACTURA TIP II
Tipul II reprezinta un factor demonstrat
predispozant al aparitiei pseudartrozei. De�i
complicatia este evidentiata radiologic, in
majoritatea cazurilor insa, ramane asimptomatica,
existand rapoarte conform carora pana la 80% din
totalul fracturilor tip II ce evolueaza spre
pseudartroza prezinta simptome minime [63).
GRADUL DE DEPLASARE
Scurtarea sau deplasarea fragmentelor cu mai
mult de 2 cm se insote�te frecvent de neconsolidare,
o variabila importanta constituind-o �i deplasarea �i
interpozitia tesuturilor moi [6,82].
SEVERITATEA TRAUMEI
Rata de aparitie a pseudartrozei este direct
proportionala cu severitatea traumei initiale, greu
de cuantificat insa retrospectiv atunci cand
pacientul se prezinta in vederea rezolvarii
complicatiei [36].

Figura 2.31. Pseudartroza claviculara.

Factorii predispozanti evolutiei spre pseudartroza a fracturilor de clavicula

1 Tipul II de fractura
Sc11.rtaFe > 20 mm;
Deplasarea fragmentelor > 20mm;
Varsta inaintata;
· Trauma de seventate crescuta;
Fractura iterativa
Reduc���s]rnurgicala?

130
 FRACTURA ITERATIVA
Pseudartrozele dezvoltate in urma fracturilor
iterative reprezinta un fapt demonstrat in diverse
studii. Timpul scurs de la producerea fracturii
initiale pana la producerea celei iterative nu
reprezinta insa un factor cu potential predictiv [36].
DURATA IMOBILIZARII
Durata imobilizarii a fost considerata a fi mult
timp un factor favorizant in aparitia neconsolidarii,
multi autori recomandand mentinerea mijl_?acelor de
contentie mai mult de � saptamani. In prezent
insa, s-a demonstrat ca datorita dificultatii intalnite in
imobilizarea claviculei prin orice mijloc de
contentie, durata �i tipul imobilizarii nu reprezinta
factori semnificativi in dezvoltarea acestei
complicatii.
REDUCEREA ORTOPEDICA
Nu s-a demonstrat faptul ca o reducere
ortopedica inaintea imobilizarii ar afecta
vindecarea fracturilor diafizare, in ciuda faptului
ca unii clinicieni apeleaza la aceasta metoda in
speranta unei rate de vindecare mai buna �i mai
rapide data de indepartare a tesuturilor m01
interpuse [26,82].
REDUCEREA CHIRURGICALA
PERPRIMAM
De�i unii autori au postulat faptul ca reducerea
chirurgicala per primam ar reprezenta un factor
predispozantaparitietJ2§,�U�artrozei, apelarea la
teliiiicile.de-reducere-�i fixare deschisa a focarului
de frc1ct�clin-�caZll!_.deplasarilor importante
reprezinta .. o ... necesitate. Studii relativ recente
demonstreaza insa faptul ca rata de neconsolidare
este de numai 3% in cazul reducerilor
chirurgicale;daforata fo�priiirnl rand perfectionarii
mijloacelor de fixare [78].
TRATAMENTUL PSEUDARTROZEI
Tratamentul pseudartrozei reprezinta o
necesitate in cazul existentei durerii �i impotentei
functionale neexistand mc1 o indicatie de
lli!!lLment in cazul absentei simptom�tologiei. In
prezent exista catev�ment fiecare
cu avantajele �i dezavantajele sale.
9
STIMULAREA ELECTRICA SI
ULTRASUNETELE SI INTENSITATE JOASA
Literatura contine putine referiri la folosirea
stimularii electrice in tratamentul pseudartrozei
claviculei. Datorita insa rezultatelor excelente
obtinute in urma tratamentului chirurgical, exista
putine indicatii in prezent pentru folosirea
stimularii electrice sau oricaror altor metode in
vederea obtinerii consolidarii. Aceste tehnici ar
trebui luate in considerare numai at:unci · cand
i�t�i:y�11Ji�.(:llifllrgi�:i}a.�s!�}111p9�ioilaf70;75J.
GREFAREA OSOASA SI IMOBILIZAREA
Exista putine rapoarte cu privire la grefarea
osoasa fiira fixare. Datorita prezentei unor forte
importante..implicate in aparitia unei neconsolidari,
aceasta tehnica nu poate fi insotita de un grad
semnificativ de succes.
GREFAREA OSOASA SI FIXAREA CU SURUB
Perfectionarea metodelor de fixare intema au
indepartat treptat aceasta tehnica, existand insa �i
rapoarte favorabile recente cu privirea la folosirea
�urubgh!LHerbert �i interpozitia de grefii osoasa
[12,56].
GREFAREA OSOASA SI FIXAREA
CU PLACA SI SURUBURl
In prezent, decorticarea urmata de grefarea
osoasa §i fixarea cu placa �i �uruburi, re.preiinta
metoda cea mai <les .f2I2.sita in tratamentul
pseudartrozelor (:figurile 2.32, 2.33), metoda cu
rezultate favorabile in 100% din cazuri, conform
unelor studii. Rata de insucces insa in cazul unei
fixari deficitare ajunge pana la 50% [ 44,49].
Astfel, folosirea unei _Elaci cu 6 �uruburi de
corticala�e.corect �i evitare.a.p.ontarii articulatiei
acromoiclaviculare ar asjgyra.sucJ.:esuLinterventiei.
Ex}stitnumeroase studii cu privire la tipul �aca
folosit �i avantajele pe care le prezinta fiecare, din
carear merita amintite �i variante de placa inserata
131
anteroinferior ce nu ar necesita o reinterventie in
vederea ablatiei [17] sau folosirea a doua placi in
vederea unei fixari mai bune a grefei osoase. In
primul caz placa ar reprezenta un sprijin �i un
contrafort la tendintele de mobilizare a focarului mai
degraba deciit un element tensional. Importanta
neplasarii nici unui �urub cortical la nivelul focarului
de pseudartrQZii a fost de asemenea.�dem_pnstrata.
Avantajele acestei metode asupra tehnicilor de fixare
centromedulara ar fi reprezentate de o stabilitate
ctntirotationala imbunatatita, abilitatea folosirii unei
grefe interpuse �i absenta riscului de migrare al
grefonului.

Figura 2.32. Pseudartroza de clavicula. Osteosinteza cu placa.

Figura 2.33. Pseudartroza operata. Grefa �i osteosinteza.

132
 Scopul tehnicii este reprezentat pe langa
obtinerea unei consolidari ferme, corecte, �i de o
recapatare a functionalitatii umarului, functionalitate
dependenta de lungimea claviculei [8,48].
GREFAREA OSOASA
�I FIXAREA CENTROMEDULARA
0 fixare buna urmata de o rata crescuta de
succese terapeutice este reprezentata �i de fixarea
centromedulara.
Unii autori recomanda folosirea unei bro�e
Hagie modificata ca material de fixare al focarului
�i al grefei costale, considerand-o o metoda
deosebit de avantajoasa datorita avantajelor
reprezentate de disectia limitata a tesuturilor moi
adiacente, un aspect cosmetic local imbunatatit
sau posibilitatea de excizie a materialului de
osteosinteza sub anestezie locala [1].
Un studiu recent [10] compara ratele de succes
terapeutic obtinute prin fixarea cu placa versus
fixarea centromedulara, comunicand valori de
81,8% in cazul metodei de fixare cu placa �i de
88,9% in cazul fixarii centromedulare, autorii
recomandand a doua metoda ca fiind cea mai
--���==-""""''"'"=
buna in cazul neconsolidarilor de fractura de
clayicula. Trebui�-, mentionat insa �i faptul ca la
cazurile la care fixarea centromedulara nu a avut
un rezultat favorabil, reinterventia �i introducerea
unei placi cu �uruburi a furnizat o consolidare
solida.
La final, ar trebui mentionate �i doua metode
folosite indeosebi ca solutie de ultima intentie, in
cazul e�ecului tehnicilor prezentate mai sus, �i
care sunt reprezentate de f:X�iz(<,112artiala sau totala
a claviculei, tehnica discutabila daca se tine cont
d'efeomle moderne cu privire la rolul biomecanic
al acesteia sau folosirea unei grefe libere
vascularizate de la nivelul fibulei.
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI
FRACTURII DE CLAVICULA
MIGRAREA MATERIALULUI
DE OSTEOSINTEZA
Migrarea materialului de osteosinteza reprezentat
in special de bro�e sau alte materiale folosite in
cadrul fixarii centromedulare se poate produce in
maJontatea structurilor inconjuratoare. Astfel au
fost descoperite bro�e migrate la nivelul aortei
[32,34], mediastinului [64], plamanului [57,59]
sau la nivelul canalului spinal existand �i cazuri
rare cum ar fi exoftalmia produsa de migrarea unei
bro�e la nivelul orbitei contralaterale prin
intermediul faringelui [9]. Aparitia unor astfel de
complicatii cu implicatii medico-legale au facut pe
unii autori sa contraindice folosirea bro�elor in
fixarile centromedulare.
INFECTIA
Infectia aparuta in urma unui tratament
chirurgical al unei fracturi sau al unei pseudartroze
reprezinta o complicatie grava. Interventiile in
vederea reconstructiei osoase ca urmare a unei
infectii profunde sau osteomielite, in special
rezultate in urma unei interventii chirurgicale
avand ca scop cura pseudartrozei, �i in care
pierderea de capital osos este importanta, sunt
extrem de dificile.
Tratamentul unei astfel de complicatii consta in
indepartarea oricarui material de fixare interna �i
al grefei daca este cazul �i instituirea unei antibio­
terapii intravenoase pe o perioada de 6 saptamani.
In momentul disparitiei oricarui semn clinic de
infectie, se poate reinterveni chirurgical in vederea
restabilirii lungimii osului, acoperirea cu tesuturi
moi reprezentand o necesitate. in cazul unor
pierderi masive de masa osoasa se poate tenta
introducerea unei grefe vascularizate.
DEHISCENTA DE PLAGA
In ciuda pozitiei superficiale �i astfel a
potentialului de vulnerabilitate crescut, compro­
miterea masiva a partilor moi adiacente claviculei
este rara. In cazurile ce evolueaza cu dehiscenta de
plaga postoperatorie, tratamentul este reprezentat
de acoperirea defectului folosindu-se un flap local
adipofascial sau o portiune din insertia trapezului,
ambele tehnici furnizand rezultate foarte bune.
CICATRICEA HIPERTROFICA
Datorita localizarii la vedere a portiunii
mediale a claviculei, cicatricile hipertrofice de
aspect cosmetic precar reprezinta o complicatie ce
133
trebuie evitata, in special atunci cand se planuie�te
o reducere �i fixare intema cu placa �i �uruburi.
Tratamentul este reprezentat de excizia
cicatricii la momentul reinterventiei efectuate in
vederea ablatiei materialului de osteosinteza.
FRACTURA ITERATIVA
Fractura iterativa se poate produce la
indepartarea mijloacelor de fixare atat centrome­
dulare cat �i cele reprezentate de placa cu �uruburi,
recomandarile cele mai bune in vederea evitarii
unei astfel de complicatii fiind mentinerea pe loc a
materialului de osteosinteza pe o perioada de pana
la 18 luni �i contraindicarea practicarii sporturilor
de contact pe o perioada de pana la 2-3 luni dupa
indepartarea acestuia.
CONCLUZII
Fracturile de clavicula se vindeca in
majoritatea cazurilor rara evenimente, chiar �i in
cazul pacientilor necooperanti. Un aspect deosebit
de _i!!!I?ortant este reprezentat de informarea
_pacientului asqp_nu�eneficiiloLMQarei
metqde_deJratament in parte.
Exista insa �i fracturi de clavicula cum ar fi cele
diafizare cu deplasare sau scurtare importanta sau
tipul
---'"- II laterala, care necesita o atentie deosebita.
Atunci cand este considerat necesar, tratamentul
chirurgical trebuie sa ofere un sprijin serios ce se
opune fortelor de deformare, reprezentate in special
de greutatea bratului, iar in cazul dezvoltarii
pseudartrozei, grefarea osoasa �i fixarea cu Qlaca
re_p��:zj_11_!3.:_gidoda OQtima de trat�ment.
BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg (Am)
1967.
2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of
clavicular fractures. Figure - of - eight bandage versus a
simple sling. Acta Orthop Scand 1987.
3. Ballmer FT, Gerber C. Coracoclavicular screw fixation
for unstable fractures of the distal clavicle. A report of
five cases. J Bone Joint surg Br 1991.
4. Bernard RN Jr, Haddad RJ Jr. and chondroma of the
proximal clavicle. An unusual cause of pathologic
134
fracture-dislocation of the sternoclavicular joint. Clin
Orthop 1982.
5. Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, et al. The treatment
of nonunion fractures of the mid - shaft of the clavicle
with an intramedullary Hagie pin and autogenous bone
graft. Instr Courese Leet 1993.
6. Bosch U, Skutek M, Peters G, et al. Extension osteotomy in
malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998.
7. Bottiglieri G, Zorzi R, Brocchetta F, et al. [Blodless
treatment of the fractures of the clavicle using O -
shaped soft bandages]. Chir Ital 1982
8. Brighton CT, Pollick SR.Treatment of recalcitrant non­
union with a capacitively coupled electrical field: a
preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1987.
9. Brooks AL, Henning GD. Injury to the proximal
clavicular epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1972.
10. Cave AJE. The nature and morphology of the
costoclavicular ligament. J Anat 1961.
11. Copeland SM. Total resection of the clavicle. Am J Surg
1946.
12. Costa MC, Robbs JV. Nonpenetrating subclavian artery
trauma. J Vase Surg 1988.
13. Craig EV. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA
and Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia: WB
Saunders, 1990.
14. Day L. Electrical stimulation in the treatment of ununited
fractures. qin Orthop 1981.
15. Debski RE·, Parsons IM, Woo SL, et al. Effect of
capsular injury on acromioclavicular joint mechanics,
J Bone Joint Surg Am 2001.
16. DePalma A. Surgery of the shoulder. Philadelphia:
Lipincott, 1983.
17. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction
and internal fixation with bone grafting of clavicular
nonunion. J Trauma 1997.
18. Edelson JG. Clavicular fractures and ipsilateral
acromioclavicular arthrosis. J Shoulder Elbow Surg 1996.
19. EiffMP, Saultz JW. Fracture care by family phiysicians .
J Am Board Fam Pract 1993.
20. Eiff MP. Management of clavicle fractures. Am Fam
Physician 1997.
21. Fowler AW. Treatment of fractured clavicle. Lancet
1968.
22. Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH, et al. Type II
fractures of the distal clavicle: a new sugical technique.
J Shoulder Elbow Surg 1997.
23. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family
physicians. A review of 295 cases. J Fam Pract 1994.
24. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of
displaced middle - third fractures of the clavicle gives
poor results. J Bone Joint Surg Br 1997.
25. Hill JM. Closed treatment of displaced middle - third
fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint
Surg Br 1998.
26. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al. Elastic stable
intramedullary nailin of mid - clavicular fractures with a
titanium nail. Clin Orthop Relat Res 2003.
27. Jupiter JB, Leffert RD. Non - union of the clavicle.
Associated complications and surgical management.
J Bone Joint Surg Am 1987.
28. Jupiter JB, Ring D. Fractures of the clavicle. In: Iannotti
JP, Williams GR, eds. Disorders of the shoulder:
diagnosis and management. Philadelphia; Lipincott
Williams & Wilkins, 1999.
29. Katznelson A, Nerubay J, Oliver S. Dynamic fixation of
the avulsed clavicle. J Trauma 1976.
30. Kaye JJ Nance EP, Green NE. Fatigue fracture of the
medial aspect of the clavicle: an academic rather than
athletic injury. Radiology 1982.
31. Kempf FK, Schultze R. [Functional treatment of fractures of
the shoulder girdle]. Arch Orthop unfallchir 1968.
32. Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, et al. Anteroinferior
plating of midshaft clavicular nonunions. J Orthop
Trauma 2002.
33. Lange RH, Noel SH. Traumatic lateral scapular
displacement: an expanded spectrum of associated
neurovascular injury. J Orthop Trauma 1993.
34. Lazarus MD, Seon C. Fractures of the clavicle. Fractures
in adults, sixth edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2006.
35. Leese G, Belch JJ, Rickhuss P., et al. Post - traumatic
axillary artery thrombosis dissolution with low - dose
intra - arterial streptokinase. Injury 1993.
36. Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires
following fixation of the clavicle - report of two cases.
Acta Orthop Scand 1999.
37. Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in
operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1990.
38. Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment of mid -
shaft clavicular non - unions. J Bone Joint Surg Am
1985.
39. Matsumoto K, Miyamoto K, Sumi H, et. al. Upper
extremity injuries in snowbording and skiing: a
comparative study. Clin J Sport Med 2002.
40. Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the
shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone
Joint Surg Am 1943.
41. Mccaughan JS, Miller PR. Migration of Steinmann pin
from shoulder to lung. JAMA 1969.
42. Naidoo P. Migration of a Kirschner Wire from the clavicle
into the abdominal aorta. Arch Emerg Med 1991.
43. Naidu SH, Heppenstall RB, Brighton CT, et al. Clavicle
non - union; results of treatment with electridity, AO
dynamic compression plating and autogenous bone
grafting, and excision of the non - union in 43 patients.
Orthop Trans 1994.
44. Neer CS. Fractures of the distal clavicle weith
detachment of the coraco clavicular ligaments in adults.
J Trauma 1963.
45. Neer CS. Fractures of the distal theird of the clavicle.
Clin Orthop 1968.
46. Neer CS. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960.
47. Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ. A simple
technique for internal fixation of the clavicle. A long
term evaluation. Clin Orthop 1975.
48. Nordback I, Markkula H. Migration of Kirschner from
clavicle into ascending aorta. Acta Chir Scand 1985.
49. Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I. The
natural course of lateral clavicle fracture. 15 year follow­
up of 110 cases. Acta Orthop Scand 1993.
50. Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of
the clavicle. Clin Orthop 1994.
51. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid -
clavicle fractures in adults: end result study after
conservative treatment. J Orthop Trauma 1998.
52. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict
long - term sequelae after fractures of the clavicle based
on initial findings? A prospective study with nine to ten
years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004.
53. Nowak J, Mallmin H, Larson S The aetiology and
epidemiology of clavicular fractures. A prospective study
during two-year period in Uppsala, Sweden. Injury 2000.
54. O'Neill PJ, Cosgarea AJ, McFarland EG. Unusual
double clavicle fracture in a lacrosse palyer. Clin J Sport
Med 2000.
55. Orthopaedic Trauma Association. Fracture and
dislocation compendum. J Orthop Trauma 1996.
56. Paffen PJ, Jansen EW. Surgical treatment of clavicular
fractures with Kirschner wires: A comparative study.
Arch Chir Neer! 1978.
57. Pang KP, Yung SW, Lee TS, et al. Bipolar clavicular
injury. Med J Malaysia 2003.
58. Pedersen M, Poulsen KA, Thomsen F, et al. Operative
treatment of clavicular nonunion. Acta Orthop Belg 1994.
59. Prime HT, Doig SG, Hooper JC. Retrosternal dislocation
of the clavicle. A case report. Am J Sports Med 1991.
60. Quesada F. Technique for the roentgen diagnosis of
fractures of the clavicle. Surg Gynecol Obstet 1926.
61. Reichenbacher D, Siebler G. [Early secondary lesions of
the brachia! plexus - a rare complication following
clavicular fracture]. Unfallchirurgie 1987.
62. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult.
Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998.
63. Rockwood CA. Fractures of the outer clavicle in children
and adults. J Bone Joint Surg Br 1982.
64. Rokito AS, Asenberg DP, Gallagher MA, et al. A
Comparison of Nonoperative and operative treatment of
type II distal clavicle fractures. Bull Host Joint Dis 2003.
65. Rowe CR. An atlas of anatomoy and treatment of
midclavicular fractures. Clin Orthop 1968.
66. Rumball KM, Da Silva VF, Preston DN, et al. Brachial­
plexus injury after clavicular fracture: case report and
literature review. Can J Surg 1991.
67. Sadiq S, Waseem M, Peravalli B, et al. Single or double
plating for nonunion of the clavicle. Acta Orthop Belg 2001.
68. Sakellarides H. Pseudarthrosis of the clavicle. A report
of twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1961.
69. Sankarancutty M, Turner BW. Fractures of the clavicle.
Injury 1975.
70. Scapinelli R. Bipolar dislocation of the clavicle: 3D CT
- imaging and delayed surgical correction of a case.
Arch Orthop Trauma Surg 2004.
71. Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y, et al. External
fixation of the clavicle for fracture in non-union in
adults. J Bone Joint Surg Am 1988.
72. Scwarz N, Hocker K. Osteosynthesis of ireductible
fractures of the clavicle with 2.7 mm ASIF plates.
J Trauma 1992.
73. Shellhaas JS, Glaser DL, Dresner JA. Distal clavicular
stress fracture in a female weight lifter: case report. Am J
Sports Med 2004.
135
74. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh
displaced midshaft clavicle fractures. Injury 1999.
75. Spar I. Total Claviculectomy for pathological fractures.
Clin Orthop 1977.
76. Spencer EE, Kuhn JE. Biomechanical analysis of
reconstruction for sternoclavicular joint instability.
J Bone Joint Surg Am 2004.
77. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism
of clavicular fractures. A clinical and biomechanical
analysis. J Bone Joint Surg Br 1988.
78. Tse DH, Slabaugh PB, Carlson PA. Injury t the axillary
artery by a closed fracture of the clavicla. A case report.
J Bone Joint Surg Am 1980.
136
79. Weinberg B, Seife B, Alonso P. The apical oblique view
of the clavicle: its usefulness in neonatal and childhood
trauma. Skeletal Radio! 1991.
80. Wick M, Muller EJ, Kollig E, et al. Midshaft fractures of
the clavicle with a shortening of more then 2 cm
predispose to nonunion. Arch Orthop Trauma Surg 2001.
81. Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the
clavicle. J Bone Joint Surg Am 1983.
82. Williams GR, Naranja J, Klimkiewicz J, et al. The floating
shoulder: a biomechanical basis for classification and
management. J Bone Joint Surg Am 2001.
83. Wood VE. The results of total claviculectomy. Clim
Orthop 1986.
 C. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE DE HUMERUS
RADU RADULESCU
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta fracturilor de extremitate proximala
de humerus este strans legata de factorul varsta.
Cu cat varsta este mai inaintata cu a:tat gradul de
osteoporoza al scheletului este mai mare �i
predispozitia la acest tip de fracturi este crescuta.
Pacientii tineri (sub 50 de ani) sufera cu
preponderenta fracturi de diafiza humerala sau de
extremitate distala de humerus, urmare a unui
traumatism mai violent. Cei varstnici sufera, de
obicei, o simpla cadere de la acela�i nivel pe umar
sau mana cu cotul in extensie. Dintre toti pacientii
cu fracturi ale extremitatii proximale de humerus,
aproximativ 3/4 au varsta de peste 60 de ani.
Incidenta este mult crescuta la femei fata de
barbati datorita osteoporozei care apare mai
frecvent �i mai precoce (aproximativ 3/4 din
fracturi se produc la sexul feminin) [17]. Pe de
alta parte, cre�terea duratei medii de viata a dus la
cre�terea numarului de astfel de fracturi cu un varf
in jurul varstei de 80 de ani. La aceasta varsta,
repartitia pe sexe este de aproximativ 2: 1 in
favoarea femeilor. Din fericire peste 80% din
aceste fracturi sunt fara deplasare sau cu mica
deplasare �i pot fi tratate ortopedic. intr-un
studiu multicentric efectuat in Statele Unite s-a
constatat ca incidenta acestor fracturi este de 73 la
100 000 de locuitori, intr-un an [2,13].
ANATOMIE
Articulatia umarului, din care extremitatea
proximala a humerusului face parte, este o
articulatie sferoidala, cu eel mai mare grad de
mobilitate global. Ea se realizeaza intre capul
humeral mare �i cavitatea glenoida a scapulei,
disproportionat de mica astfel incat suprafata
articulara glenoidiana este de aproximativ 1/3
pana la 1/4 din suprafata articulara capului
humeral [19]. Din aceasta cauza contentia osoasa
in aceasta articulatie este deficitara. Capsula
articulara, la randul ei, este subtire �i laxa �i
contribuie foarte putin la stabilitate, permitand in
schimb o mare mobilitate articulara. Articulatia
umarului are un man�on muscular foarte bine
reprezentat �i este ceea ce se cheama o articulatie
cu ,,conducere musculara" in care amplitudinea
maxima a mi�carilor articulare este limitata de
intinderea grupelor musculare antagoniste.
Extremitatea proximala a humerusului este
formata din capul humeral, tuberculul mare
(trohiter), tuberculul mic (trohin) �i, intre ei, �antul
bicipital. La baza capului humeral, unde suprafata
articulara se _termina (deasupra clor doi tuberculi)
se constituie · colul anatomic. Locul in care diafiza
se continua cu epifiza proximala a humerusului
(sub cei doi tuberculi) poarta numele de col
chirurgical.
Capul humeral are forma unei treimi dintr-o
sfera cu raza de aproximativ 23 mm (cu limite
intre 19 �i 30 mm). Aceasta sfericitate este
imperfecta �i se regase�te numai in zona centrala a
capului, el fiind u�or turtit anteroposterior cu
aproximativ 2-4 mm astfel incat la periferie,
forma suprafetei articulare este eliptica. Capul
humeral este inclinat spre medial realizand
unghiul cervicodiafizar, dintre longitudinala
diafizei �i axa suprafetei articulare, de aproximativ
130° (cu limite intre 125 �i 140 de grade). De
asemenea, este rotat spre posterior sub un unghi de
retroversie, dintre linia biepicondiliana �i axa
suprafetei articulare, de aproximativ 20° (cu limite
intre 10 grade de anteversie �i 60 de grade de
retroversie) (figura 2.34).
Tuberculul mare este o proeminenta osoasa
care se gase�te in partea superioara �i posterioara a
epifizei humerale proximale �i serve�te ca insertie
mu�chilor supraspinos, infraspinos �i rotund mic.
El se gase�te intotdeauna distal de extremitatea
superioara a capului humeral cu aproximativ
8 mm (cu limite intre 3 �i 20 mm).
137
 •

.
l
''
'
'
, •, 5" retroversie

.•
:...._..,,
' •, '

,
130°-150°, /
,
,,

Figura 2.34. Anatomia humerusului proximal.

Tuberculul mic se gase�te pe fata anterioara a
epifizei, este mai mic decat tuberculul mare �i este
locul de insertie a mu�chiului subscapular.
�antul bicipital se gase�te tot pe fata anterioara
a epifizei, intre cei doi tuberculi �i adaposte�te
tendonul lung al bicepsului brahial. Este variabil
ca adancime �i lungime �i, impreuna cu ligamentul
tranvers dintre cele doua tuberozitati realizeaza un
tunel osteofibros (culisa bicipitala) in care aluneca
tendonul bicepsului in timpul mi�carilor de flexie­
extensie [7 ,8). Uneori, in fracturile epifizei
proximale de humerus, acest tendon se poate
inclava in focarul de fractura �i sa faca imposibila
reducerea prin manevre exteme.
Musculatura umarului este bine reprezentata �i
formeaza un man�on muscular periarticular [ 19).
Stabilitatea �i dinamica articulatiei scapulohumerale
depind de echilibrul dintre musculatura abductorie

138
�1 cea rotatorie. Musculatura rotatorie, cunoscuta
�i sub denumirea de ,,coafa rotatorilor" (rotator
cu.ff) este reprezentata de supraspinos, infraspinos,
rotund mic �i subscapular. Primii trei se insera in
ordine de sus in jos la nivelul tuberculului mare �i
aqioneaza, in principal, ca rotatori externi asupra
humerusului. Subscapularul se insera la nivelul
tuberculului mic �i este, in principal, rotator intern
al epifizei humerale proximale. Acest complex
rotator asigura stabilizarea capului humeral in
dreptul cavitatii glenoide �i faciliteaza actiunea
celorlalti mu�chi, mai ales in timpul abduqiei. Alti
doi mu�chi importanti la nivelul extremitatii
proximale a humerusului sunt deltoidul �i
pectoralul mare. Mu�chiul deltoid este principalul
abductor al umarului. El i�i are originea la nivelul
extremitatii laterale a claviculei, acromionului �i
extremitatii laterale a spinei scapulei �i inseqia la
nivelul tuberozitatii corespunzatoare de pe fa!a
laterala a diafizei humerale. Sub el se gase�te
bursa subdeltoidiana care se continua �i sub
acromion sub numele de bursa subacromiala.
Aceasta bursa seroasa (sinoviala) de mari
dimensiuni are tavanul aderent la fata inferioara a
acromionului, ligamentul coracoacromial �i
mu�chiul deltoid, iar podeaua este a�ezata pe
coafa rotatorilor externi �i tuberculul mare.
Aceasta formatiune poate fi lezata cu ocazia
fracturilor extremitatii proximale de humerus �i
poate suferi o hipertrofie generatoare de conflict
acromiohumeral. Mu�chiul pectoral mare are
"�---- Artera Clremnflexa
Figura 2.35. Plexul brahial �i artera axilarii (relatii de veciniitate cu capul humeral).
forma de evantai cu ongmea pe clavicula �i
coastele superioare �i inseqia pe buza laterala a
�antului bicipital. Are asupra humerusului aqiune
de adductie �i rotatie interna �i este raspunzator de
deplasarea mediala a diafizei humerale an
fracturile de col chirurgical de humerus.
Vascularizatia extremitatii proximale a
humerusului este asigurata in principal din doua
surse: a. circumflexa humerala anterioara �i a.
circumflexa humerala posterioara. A.circumflexa
humerala anterioara se desprinde din a.axilara la
marginea inferioara a m.subscapular, inconjoara
diafiza humerala pe la partea ei anterioara �i se
anastomozeaza cu a.circumflexa humerala
posterioara, ramura tot din artera axilara, care
ajunge la humerus impreuna cu n.axilar prin
spatiul patrulater humero-birondo-tricipital [12].
Din a.circumflexa humerala anterioara se
desprinde o ramura ascendenta care calatore�te de­
a lungul buzei laterale a �antului bicipital �i, sub
numele de a.arcuata, patrunde in interiorul capului
femural, imediat la marginea suprafetei articulare.
Studiile efectuate pe cadavre ca �i arteriografiile
practicate in 'iinele cazuri de fracturi au aratat ca
integritatea acestui ram vascular este esentiala
pentru viabilitatea capului humeral [l]. Fracturile
de col anatomic, cu traiectul de fractura situat
proximal de locul de patrundere intraosoasa a
a.arcuate, predispun la necroza avasculara a
capului humeral (figura 2.35).
Humerala Anterioara
Nervul Median
139
 Inervatia umarului este asigurata de ramuri ale
plexului brahial cu fibre nervoase provenite de la
nivel CS-Tl. in fracturile de extremitate proximala
de humerus cu deplasare pot apare leziuni ale
structurilor nervoase din vecinatate. N.axilar este pe
departe eel mai frecvent intersat in traumatismele de
acest nivel. El se desprinde din ramura posterioara a
plexului brahial �i, dupa ce trece pe sub m.
subscapular �i capsula artic.scapulohumerale, se
angajeaza in spatiul patrulater humero-birondo­
tricipital pe care-I traverseaza [3]. La ie�irea din
acest spatiu se divide intr-o ramura posterioara care
se distribuie paqii posterioare a m.deltoid �i o
ramura anterioara care inerveaza motor partea
anteromijlocie a mu�chiului. Acest nerv realizeaza
ca o coarda intre doua puncte relativ fixate (originea
de la nivelul plexului brahial �i distributia pe fata
profunda a mu�chiul deltoid). De aceea, orice
deplasari semnificative ale diafizei humerale
superioare sau capului humeral catre inferior (luxatii
scapulohumerale) pot duce la elongatia acestui nerv.
Rezultatul este instalarea unei impotente functionale
de abductie a braµilui (mu�chiul deltoid) �i aparitia
unei zone de hipoestezie cutanata in regiunea
deltoidiana. In situatii mult mai rare pot apare leziuni
�i la nivelul n.suprascapular, cu interesarea functiei
mm.supraspinos �i infraspinos sau la nivelul
n.musculocutan cu perturbarea foqei de contractie a
mm. coracobrahial �i biceps brahial.
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere poate fi direct sau
indirect. Mecanismul direct se traduce printr-o
lovitura directa la nivelul umarului (de obicei
dinspre lateral) sau prin caderea de la acela�i nivel
pe umar. Mecanismul indirect eel mai frecvent
este de cadere de la acela�i nivel pe mana cu cotul
in extensie [3]. $ocul se transmite axial prin
scheletul membrului superior pana la nivelul
extremitatii proximale a humerusului. Aici se
produce impactul intre capul humeral �i acromion
sau/�i marginea cavitatii glenoide. Aspectul
traiectului de fractura rezultat depinde de
predominenta unuia sau altuia dintre mecanisme,
de pozitia de rotatie in ere este surprins capul
humeral, precum �i de varsta pacientului (gradul
de osteoporoza). Pacientii tineri sunt de obicei
140
v1ctlma unor traumatisme cu energie inalta
(accidente de circulatie sau accidente sportive) �i
sufera fracturi cominutive, deseori asociate cu
luxatia capului humeral �i leziuni importante ale
paqilor moi. La vastnici, eel mai frecvent,
traumatismul este minor (cadere de la acela�i nivel
pe mana sau o rotatie extema foqata a braµilui) �i
fractura se produce datorita prezentei osteoporozei
senile. In politraumatisme sau polifracturi, fracturile
de extremitate proximala de humerus, chiar daca
sunt diagnosticate la prezentare, sunt tratate tardiv,
acordandu-se prioritate altor leziuni viscerale sau
osoase cu prognostic mai grav. Tumorile primare sau
mai ales metastatice de la nivelul extremitatii
proximale de humerus pot produce fracturi :fara
traumatism sau printr-un traumatism m1mm
determinand a�a numitele fracturi pe ,,os patologic".
De asemenea, electrocutia sau crizele de epilepsie,
prin contractiile musculare violente pe care le
genereaza pot produce fracturi-luxatii la acest nivel.
'CLASIFICARE
De-a lungul timpului au fost propuse o serie
intreaga de clasificari ale fracturilor extremitatii
proximale de humerus, avand la baza diferite
criterii: sediul fracturii, mecanismul de producere,
gradul de deplasare al fragmentelor, prognosticul
vascular al capului humeral etc. [15]. Prima
clasificare a fost imaginata de Kocher in 1896 �i
avea la baza criteriul anatomic (sediul fracturii)
[11]. Astfel, fracturile puteau fi de col anatomic,
epifizare �i de col chirurgical. Prin prizma
necesitatilor de ordin prognostic �i terapeutic din
momentul de fata, aceasta clasificare este foarte
simplista deoarece nu face diferenta intre
fracturile cu deplasare �i cele :fara deplasare �i nu
face nici o referire la fracturile cu traiecte multiple
(cu mai multe fragmente ). Alta clasificare
(Watson-Jones) imparte fracturile dupa mecanismul
de producere; fracturi prin abductie in care
fragmentele cervicocefalic �i diafizar sunt angulate
dupa un unghi obtuz deschis lateral �i fracturi prin
adductie in care se formeaza aceea�i angulatie dar
cu deschidere mediala [21]. Studii ulterioare au
aratat ca aceasta clasificare ridica o falsa problema
deoarece toate fracturile de la acest nivel au o
angulatie cu unghiul deschis spre anterior �i
incadrarea lor in categoria prm abductie sau
adductie depinde numai de pozitia de rotatie
extema sau respectiv intema in care se a�eaza
articulatia umarului in momentul examenului
radiologic. In 1934, Cadman face un salt calitativ
substantial propunand o noua clasificare care
recunoa�te existenta a 4 posibile fragmente
(figura 2.36) [5]. Pomind de la studiul nucleilor de
osificare care formeaza epifiza proximala a
humerusului, Cadman a descris 4 fragmente ce pot
rezulta in urma fracturii, delimitate de liniile de
confluenta ale acestor nuclei: capul humeral,
tuberculul mare, tuberculul mic �i diafiza
humerala. Conform acestui concept orice fractura
la acest nivel nu poate fi decat o combinatie intre
aceste posibile fragmente. Aceasta clasificare a
stat la baza clasificarii modeme enuntate de Neer
(1970) (figura 2.37) care preia conceptul celor
4 fragmente dar stabile�te �i inter-relatia dintre ele
[16]. Neer stabile�te legaturile dintre fortele
musculare care actioneaza asupra fragmentelor,
prognosticul fracturii (vascular �i functional) �i
standardizeaza indicatia de tratament. Aceasta
clasificare este cea mai folosita la ora actuala
pentru evaluarea fracturilor extremitatii proximale
de humerus. Acuratetea clasificarii depinde de
identificarea corecta a numarului de fragmente �i a
deplasarii acestora. Examenul radiologic din eel
putin doua incidente �i, deseori, TC-ul pot
IT
�
1 2
Figura 2.36. Tipuri de fractura a humerusului proximal (clasificarea Cadman).
raspunde acestui deziderat. Clasificarea Neer
diferentiaza fracturile fara deplasare de cele cu
deplasare pe criterii clare: fractura deplasata este
aceea in care distanta dintre fragmente este mai
mare de 1 cm sau/�i angulatia dintre fragmente
este mai mare de 45° . Astfel, intr-o fractura, chiar
daca avem mai multe traiecte de fractura, numai
{
cele care depa�esc criteriile enuntate mai sus sunt
considerate traiecte majore �i sunt luate in
considerare la stabilirea numarului de fragmente.
Dupa Neer, fracturile pot fi cu ,,un singur
fragment" (fara deplasare), cu doua fragmente (un
singur fragment este deplasat fata de celelalte
trei), cu trei fragmente (doua fragmente sunt
deplasate unul fata de celalalt �i fata de celelalte
doua) �i cu patru fragmente (toate cele patru
fragmente sunt deplasate unul fata de celalalt). In
fractura cu 4 fragmente se accentueaza asupra
prognosticului vascular nefast al capului humeral
care este fracturat la nivelul colului anatomic. Si
mai mult, clasificarea ia in discutie �i posibilitatea
luxatiei capului humeral fata de glena (fractura­
luxatie anterioara sau posterioara). in sfar�it, un
ultim criteriu luat in seama este asocierea cu
fractura capului humeral; aceasta se cuantifica in
functie de procentul din suprafata articulara
implicat in fractura. Este cu siguranta cea mai
utilizata clasificare atat in practica curenta cat �i in
studiile de evaluare a acestor fracturi [20].
10
141
 l fragment l fragmente Jfragmente 4 fragmente

'1o\)
n I

rr
Fncturi intra-articulare

Figura 2.37. Clasificarea Neer a fracturilor de extremitate proximala de humerus.

Ultima clasificare care mai trebuie amintita
este clasificarea AO (asociatiei de osteosinteza)
[10]. Ea reprezinta o extrapolare a clasificarii
generale AO pentru fracturile oaselor lungi, la
fractura de epifiza proximala de humerus.
Conform acestei clasificari exista trei tipuri
de fracturi: Tipul A delimiteaza fracturile
extracapsulare, cu doua fragmente, cu prognostic
vascular bun al capului humeral. in tipul B avem
de a face cu o fractura cu 3 fragmente, partial
intra-articulara dar cu prognostic vascular in
continuare bun. Fracturile de tip C sunt cu
4 fragmente, intracapsulare, cu rise major de
necroza avasculara. Conform clasificarii AO,
fiecare tip are subcategorii numerotate, in functie
aspectul traiectelor de fractura. Este o clasificare
greoaie care, de�i se dore�te foarte riguroasa, nu a
intrat in uzul curent.

142
 EXAMEN CLINIC
Tabloul clinic este dominat de durere �1
impotenta functionala la nivelul umarului. Durerea
este localizata mai ales in zona tuberculului mare
dar poate iradia de-a lungul membrului toracic sau
spre regiunea cervicala. Durerea este accentuata
de tentativa de mobilizare a umarului. Din acest
motiv pacientul are tendinta de a-�i autoimobiliza
fractura sustinandu-�i antebratul cu mana
controlaterala abordand atitudinea ,,umila"
caracteristica in traumatismele de la nivelul
umarului. Bratul este tinut departat de torace (in
u�oara abductie) dar poate fi apropiat de trunchi
fara tendinta de a reveni in abductie (diagnostic
diferential cu luxatia scapulohumerala anterioara.
Impotenta functionala este variabila (depinde de
tipul de fractura �i de gradul de perceptie a durerii)
�i poate varia de la imposibilitatea oricarei mi�cari
la nivelul membrului superior respectiv pana la
simpla limitare a abductiei active a bratului.
Umarul este de obicei marit de volum �i se pot
percepe crepitatii osoase la tentativa de
mobilizare, daca fragmentele fracturare sunt in
contact. Man�onul muscular foarte bogat al
umarului face greu accesibile palparii fracturile de
la acest nivel. Cand exista o fractura-luxatie
anterioara se observa �i palpeaza o proeminenta pe
fata anterioara a articulatiei umarului in timp ce
partea posterioara este aplatizata �i invers cand
luxatia asociata fracturii este posterioara. La
aproximativ 24-48 de ore, pe fata laterala a
toracelui �i fata mediala a bratului se constituie o
echimoza caracteristica (descrisa de Hennequin)
ce poate dura pana la 3 saptamani de la
traumatism. La persoanele in varsta, cu
osteoporoza senila, la care fractura a survenit in
urma unui traumatism minim, aceasta echimoza,
prin intinderea ei, este simptomul dominant care ii
indruma la medic. Atunci cand aceasta echimoza
se constituie imediat dupa traumatism, ea poate fi
semnul unei leziuni vasculare majore. De o
importanta majora este examenul vasculo-nervos
al membrului superior respectiv. Vasele axilare
pot fi lezate mai ales de fragmentul diafizar,
ascutit, atunci cand este tras spre medial (axila) de
m.pectoral mare. Din acest motiv este obligatorie
palparea pulsului la a.radiala, comparativ cu
partea controlaterala. Leziunile nervoase pot
interesa plexul brahial [20]. Examenul neurologic
al membrului superior poate decela modificari de
sensibilitate �i motilitate periferica. Cel mai
frecvent lezat este n. axilar �i deficitul sau poate
ramane nediagnosticat la inceput datorita
impotentei functionale antalgice. Leziunea acstui
nerv se caracterizeaza prin hipoestezie cutanata in
regiunea deltoidiana �i imposibilitatea abducjiei
bratului. Destul de frecvent, in zilele urmatoare
fracturii, decelam o subluxatie inferioara a capului
humeral (aspectul de ,,umar cazut") datorat unei
atonii a m.deltoid. Daca aceasta persista dupa
4 saptamani de la fractura trebuie sa luam in
considerare o paralizie a n.axilar. in cazuri rare, la
pacientii politraumatizati, care au suferit un
traumatism de energie inalta, se poate produce
chiar un pneumotorax datorita patrunderii diafizei
humerale in cavitatea toracica.
EXAMEN IMAGISTIC
Examenul radiologic este obligatoriu pentru
diagnosticul fracturilor de extremitate proximala
de humerus., Pentru a pune un diagnostic de
acuratete in ce prive�te numarul �i pozitia
fragmentelor implicate in fractura sunt necesare
radiografii din eel putin trei incidente: antero­
posterioara, laterala �i axilara. in pozitionarea
pacientului trebuie sa tinem cont ca scapula este
a�ezata oblic pe peretele toracic �i ca suprafata
cavitatii glenoide este inclinata anterior cu
aproximativ 35-40 ° ; prin urmare, umarul este
a�ezat oblic fata de toate cele 3 planuri (sagital,
tranversal �i frontal). Pentru incidenta antero­
posterioara, (figura 2.38) fata posterioara a
umarului afectat se a�eaza pe placa radiologica, iar
celalalt umar se inclina spre anterior cu
aproximativ 40 ° . Radiografia din aceasta incidenta
are avantajul ca poate fi efectuata in ortostatism,
in �ezut sau in clinostatism, fara a fi nevoie sa
desfacem bratul din imobilizare. Radiografia de
profil in plan scapular se executa cu placa
radiologica a�ezata pe fata anterioara a umarului
afectat, iar celalalt umar este inclinat 40 ° spre
anterior (figura 2.39). Tubul radiologic se a�eaza
oblic, dinspre posterior, cu directia razelor de-a
lungul spinei scapulei. Incidenta axilara este foarte
importanta in fracturile insotite de luxatia capului
humeral (pentru a vedea in ce directie s-a luxat
capul) sau in fracturile tuberculului mare, mai ales
cand fragmentele se ascund in spatele capului
humeral. Pacientul se a�eaza in decubit dorsal �i
143
bratul se departeaza u�or de trunchi la aproximativ
30 ° . Placa radiologica se aplica pe fata superioara
a umarului �i tubul se introduce de jos spre axila,
razele avand o directie verticala dinspre inferior
spre superior. Atunci cand fractura nu permite
aceasta u�oara abductie, se poate recurge la
varianta Velpeau, (figura 2.40) in care bratul se
pastreaza in bandaj, pacientul in ortostatism sau
a�ezat i�i inclina trunchiul spre posterior cu
aproximativ 45 ° . Placa radiologica se a�eaza
inferior �i tubul superior, razele avand tot directie
Figura 2.38. Radiografia de incidenta AP.
Figura 2.40. Incidenta axilara (Velpeau).
144
verticala dar dinspre superior spre inferior. in
ultimii ani, in fracturile cu mare cominutie, in
locul incidentelor radiologice multiple se prefera
TC-ul care poate sa realizeze �i o reconstructie
tridimensionala a extremitatii proximale humerale
[20). In situatii rare, mai ales in cele in care fractura
se insote�te de complicatii vasculonervoase, RM-ul
se poate dovedi de o mare utilitate pentru a vedea
raporturile fragmentelor fracturate cu paqile moi
inconjuratoare.
Figura 2.39. Radiografia de incidenta laterala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al fracturilor de
extremitate proximala de humerus se poate face cu
alte fracturi de la nivelul umarului, cu alte
afectiuni traumatice de parti moi de la acela�i
nivel �i cu unele afectiuni netraumatice. Alte
fracturi cum ar fi fractura de acromion, de
coracoida sau mai ales de unghi superolateral al
scapulei (glena) pot prezenta o simptomatologie
asemanatoare. Luxatiile de umar se insotesc de o
deformare caracteristica a regiunii �i pot fi
diagnosticate in cea mai mare parte a cazurilor, pe
criterii clinice [l]. Examenul radiologic corect
tran�eaza de obicei diagnosticul. in unele afectiuni
traumatice, cu simptomatologie asemanatoare unei
fracturi examenul radiologic este negativ. Aici ne
putem gasi in fata unei bursite acute hemoragice
subacromiale, a unei rupturi acute a coafei
rotatorilor sau a unei tendinite calcificate vechi
care a fost activata de traumatism. in aceste
situatii examenul RM este obligatoriu pentru
stabilirea diagnosticului. Fracturile pe os patologic,
aparute in absenta unui traumatism evident, pot
mima afectiuni inflamatorii �i pot fi indrumate
catre tratamente gre�ite (medicina fizica �i
recuperare medicala). Examenul radiologic, care
poate pune diagnosticul pozitiv, este obligatoriu �i
in aceasta eventualitate.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor de extremitate proximala
de humerus poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tocmai datorita imperfectiunii acestor metode de
tratament, de-a lungul timpului au fost imaginate
altele noi, in ideea de a le optimiza [3].
Tratamentul are etape diferite adaptate fiecarui tip
de fractura: reducere ortopedica, imobilizare in
aparate gipsate, bandaje, orteze, fixare percutana
cu bro�e K (procedeu miniminvaziv), reducere
deschisa �i osteosinteza interna rigida sau inlocuirea
protetica a capului humeral cu proteza metalica.
Decizia in ce prive�te alegerea tratamentului orto­
pedic sau chirurgical trebuie particularizata pentru
fiecare caz, in functie de varsta �i tipul de fractura
(dupa Neer). De asemenea, tratamentul chirurgical
este obligatoriu in cazul e�ecului tratamentului
ortopedic.
Tratamentul functional este indicat in
majoritatea fracturilor de humerus proximal
deoarece, din fericire, majoritatea lor sunt fara
deplasare (nu intrunesc criteriile lui Neer de a
avea o distanta interfragmentara mai mare de 1 cm
sau/�i o angulare interfragmentara mai mare de
45 ° ) [3]. 0 alta conditie a reu�itei tratamentului
ortopedic este stabilitatea fracturii (fracturile
angrenate). Capsula articulatiei umarului, laxa,
permite recuperarea unei mobilitati articulare
satisfacatoare chiar in coditiile unei reduceri
aproximative a fracturii. Persoanele in varsta, cu
osteoporoza �i cu tare biologice care cresc
considerabil riscul chirurgical pot beneficia de
tratament ortopedic chiar in fracturile cu
deplasare. Tratamentul consta in imobilizarea
umarului intr-un bandaj toracobrahial (Dessault,
Velpeau) pentru 7-14 zile, dupa care se incepe
reeducarea functionala. Mi�carile mainii �i ale
articulatiei pumnului se reiau imediat dupa
imobilizare pentru a impiedica redorile articulare
�i edemul periferic datorita proastei intoarceri
venoase. Dupa suprimarea imobilizarii se incep
mi�carile de pendulare ale umarului care, daca
fragmentele fracturare sunt in contact �i se mi�ca
,,in bloc", trebuie sa fie indolore. Daca dupa
tentativa de mobilizare a umarului se detecteaza
mobilitate la nivelul focarului de fractura (clinic
sau radiologic) se continua imobilizarea pentru
inca 2 saptamani �i apoi se reiau mi�carile. Dupa o
reevaluare clinica �i radiologica efectuata la
6 saptamani de la fractura care sa ne certifice
stabilizarea focarului de fractura (formarea calusu­
lui provizoriu), se incepe kinetoterapia activa.
Gimnastica de tonifiere a musculaturii �i abductia
activa a umarului pot incepe dupa 8-10 saptamani
de la fractura. Rezultatele functionale ale acestui
tip de tratament sunt foarte bune �i contrasteaza de
multe ori cu imaginea radiologica a fracturii (calus
vicios), dupa consolidare.
Reducerea ortopedica, inchisa, prin manevre
externe, a fost multa vreme singura metoda de
tratament a acestor fracturi cu deplasare
(tratamentul chirurgical era practic inexistent)
[20]. Dupa aparitia clasificarii Neer �i a criteriilor
de prognostic ale acesteia, este foarte important sa
cunoa�tem care fracturi se preteaza la tratament
ortopedic �i care trebuie tratate chirurgical de la
145
 inceput. Manevre intempestive de reducere inchisa
in fracturi nepotrivite acestei metode, pot duce la
cre�terea gradului de cominutie, la cre�terea
deplasarilor, compromiterea vascularizatiei capului
humeral �i la aparitia de complicatii vasculo­
nervoase de vecinatate. Clasic, fractura ,,prin
abductie" se reducea printr-o manevra de adductie
a bratului dupa a�ezarea unei pelote in axila, iar
cea ,,prin adductie" se reducea prin manevra
inversa, imprimandu-se bratului o mi�care de
abductie. A�a cum am aratat �i la clasificarea
fracturilor, aceasta impartire practic nu exista,
toate avand o angulatie anterioara. Este obligatoriu
ca dupa manevrele de reducere fractura sa fie
stabila (mi�care ,,in bloc"), altfel fiind necesar
tratamentul chirurgical (reducere deschisa �i fixare
interna). Verificarea stabilitatii fracturii se face
efectuand mi�cari sub control Rx-TV la sfir�itul
reducerii. in fracturile cu deplasare �i instabile, in
care reducerea extemporanee are �anse mici de
reu�ita, s-a propus reducerea lenta, progresiva cu
ajutorul unei tractiuni continui transolecraniene
sau a unui gips de atarnare (Caldwell) [15).
Tractiunea scheletica transolecraniana presupune
imobilizarea pacientului la pat intr-o postura
incomoda pentru aproximativ 2-3 saptamani,
motiv pentru care a fost practic abandonata.
Gipsul de atarnare are �i el inconvenientul
necesitatii mentinerii cvasipermanente a adductie sau extensie (dupa caz). La sfar�itul
ortostatismului �i a pozitiei in semi�ezut chiar �i in
timpul somnului, lucru care necesita o cooperare
chinuitoare din partea pacientului. De asemenea,
controlul reducerii este greu de realizat
ajungandu-se de multe ori la angularea
fragmentelor sau la constituirea unui diastazis
interfragmentar. Aceasta metoda, tot mai rar
folosita in ziua de azi, a ramas cu unele indicatii
limitate in fracturile de diafiza humerala.
Vom analiza in continuare conform clasificarii
Neer, care sunt posibilitatile de tratament ortopedic
in diferitele tipuri de fracturi.
Fractura de col anatomic cu doua fragmente
beneficiaza de tratament ortopedic numai atunci
cand este angrenata. Este o fractura intra-articulara
in care cei doi tuberculi raman ata�ati la
fragmentul diafizar �i, in bloc, se impacteaza in
spongia fragmentului cefalic. In aceasta situatie se
imobilizeaza umarul intr-un bandaj pentru
7-14 zile dupa care se incepe reeducarea
146
functionala precoce. in fracturile neangrenate
capul humeral este liber in articulatia umarului
:fara nici un ata� muscular, ligamentar sau capsular
�i nu poate fi actionat prin manevre externe.
Uneori el se rastoarna in articulatie �i prive�te cu
partea nearticulara spre cavitatea glenoida. in
ambele situatii, prognosticul vascular al capului
humeral este rezervat �i necesita eel mai frecvent
inlocuirea lui protetica [20).
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
este o fractura extraarticulara in care cei doi
tuberculi raman ata�ati la capul humeral �i prin
inseqiile musculare pe care le prezinta impiedica
deplasarea mare a fragmentului proximal.
Fragmentul diafizar este deplasat medial datorita
tractiunii m. pectoral mare. Fractura poate fi
angrenata �i prezinta o deplasare angulara cu
sinusul deschis anterior. Daca aceasta angulare
este mai mare de 45° , ea va duce la formarea unui
calus vicios care va limita nepermis de mult flexia
bratului. in aceasta situatie trebuie practicata o
reducere inchisa constand din dezangrenarea
diafizei din fragmentul proximal, reducerea
angulatiei �i reimpactarea fracturii in noua pozitie.
Pentru aceasta, dupa o prealabila anestezie
generala sau locoregionala, se practica o tractiune
in axul bratului urmata de o u�oara mi�care de
reducerii se verifica radiologic ameliorarea
deplasarii angulare �i reangrenarea fracturii. Daca
reducerea prin manevre externe nu este posibila,
eel mai probabil, avem de a face cu o interpozitie
de parti moi (mu�chi, capsula articulara sau
tendonul capului · lung al bicepsului). Aceasta
interpozitie este de obicei insurmontabila �i
necesita reducere deschisa �i fixare interna [3].
Fractura izolata de tubercul mare (trohiter) este
tot o fractura cu doua fragmente �i se asociaza
frecvent cu luxatia scapulohumerala anterioara
(5-15%) (figura 2.41) [6]. Fragmentul tubercular
se deplaseaza posterior �i superior fiind actionat
de mu�chii rotatori externi (supraspinos,
infraspinos �i rotund mic) care-�i au insertia la
nivelul lui. in cazurile asociate cu luxatie
scapulohumerala, reducerea luxatiei poate duce �i
la reducerea fracturii de tubercul mare. Reducerea
acestei fracturi dupa luxatie este obligatorie pentru
a asigura stabilitatea viitoare a umarului �i a
reduce incidenta recidivelor. Alteori fragmentul
tubercular se interpune intre glena �i capul humeral
luxat fiicand imposibila reducerea luxatiei [20].
lndiferent de situatie, este obligatorie reducerea
fragmentului tubercular deoarece consolidarea
fracturii cu tuberculul mare ascensionat sau/�i
deplasat posterior va duce la un conflict
subacromial care va limita abductia �i rotatia
externa a umarului. In fracturile fiira deplasare
(figura 2.42) se imobilizeaza umarul intr-o e�arfii
timp 14�21 de zile dupa care se incepe
kinetoterapia, cu evitarea mi�carilor active de
rotatie externa �i abductie pentru eel putin
6 saptamani. in fracturile cu deplasare se obi�nuia
imobilizarea membrului toracic pe un aparat de
abductie timp de 3 saptamani pentru a aduce
humerusul in dreptul fragmentului tubercular
deplasat posterosuperior. Acest tratament ortopedic a
fost practic abandonat in favoarea tratamentului
chirurgical, datorita discomfortului major pe care-I
creeaza pacientului pe parcursul duratei de
imobilizare.
Figura 2.41. Luxatie scapulohumerala anterioara
asociata cu fractura tuberculului mare al humerusului.
Fractura izolata de tubercul mic (trohin) este
tot o fractura cu doua fragmente dar mult mai rara
decat precedenta �i consta in desprinderea inseqiei
m. subscapular, uneori impreuna �i cu o mica
poqiune din suprafata articulara. Sub actiunea
m. subscapular, fragmentul se deplaseaza spre
medial �i destabilizeaza culisa bicipitala la
marginea ei mediala, fiicand posibila luxatia
tendonului capului lung al bicepsului. Frecvent
acest tip de fractura se asociaza cu luxatia
scapulohumerala posterioara �i fragmentul se
poate interpune intre capul humeral �i glena
fiicand imposibila reducerea inchisa a luxatiei. in
aceste situatii, trebuie dezinclavat chirurgical,
redusa luxatia �i apoi fixat la locul lui cu ajutorul
unui �urub. In celelalte cazuri reducerea luxatiei
reduce �i fragmentul tubercular �i tratamentul se
continua ortopedic prin imobilizarea umarului
intr-un bandaj toracobrahial pentru 3 saptamani
[20]. Dupa aceasta perioada se incepe kinetoterapia
de recuperare functionala cu evitarea rotatiei
externe a umarului pentru eel putin 6 saptamani.
Figura 2.42. Fractura fiira deplasare
a tuberculului mare al humerusului.
147
 Fracturile cu 3 fragmente constau intr-o
fractura de col chirurgical la care se asociaza
desprinderea tuberculului mare sau a tuberculului
mic. Cand se fractureaza tuberculul mare (situatia
cea mai frecventa), sub actiunea m. subscapular a
carui insertie a ramas intacta, fragmentul cefalic se
a�eaza in rotatie intema (suprafata articulara
prive�te spre posterior) (figura 2.43). In situatia de
fractura a tuberculului mic (mult mai rara),
actiunea rotatorilor extemi inserati la nivelul
tuberculului mare nu mai este antagonizata �i
capul humeral se a�eaza in rotatie extema
(suprafata articulara prive�te spre anterior). La
acestea se adauga deplasarea mediala a diafizei
humerale sub actiunea m. pectoral mare �i posibila
interpozitie a tendonului capului lung al m.biceps
in focarul de fractura (figura 2.44). Toate acestea
fac reducerea fracturii prin manevre exteme foarte
dificila �i extrem de instabila [3]. Pacientul nu
trebuie supus la reduceri iterative deoarece acestea
pot cre�te gradul de cominutie mai ales la
persoanele in varsta cu osteoporoza senila. In
varianta tratamentului ortopedic, vindecarea se
produce eel mai frecvent printr-un calus vicios
care poate fi acceptat numai la persoanele in
varsta cu necesitati functionale reduse.

Figura 2.43. Fractura de extremitate proximala de humerus

cu ,,3 fragmente" (col chirurgical �i tuberculul mare).

Figura 2.44. Capul lung al bicepsului interpus la nivelul focarului de fractura.

148
 Fracturile cu 4 fragmente (figura 2.45), tratate
ortopedic, ofera rezultate �i mai proaste decat cele
din grupul anterior. Riscul de pseudartroza,
necroza avasculara a capului humeral �i artroza
secundara de umar este foarte mare [6].
A�a cum am putut observa din cele enuntate
mai sus, tratamentul ortopedic-functional este
insuficient intr-o buna parte a fracturilor de
extremitate proximala de humerus. In virtutea
acestui fapt �i a tendintei generale de chirurgicalizare
a fracturilor, vom discuta in continuare care sunt
posibilitatile de tratament chirurgical ale fracturilor
din aceasta regiune. De-a lungul timpului s-au
imaginat mijloace de fixare (osteosinteza) din ce
in ce mai sofisticate, care sa respecte anatomia
osoasa locala �i sa asigure o fixare cat mai ferma a
focarului de fractura, in ideea unei recuperari
functionale precoce. In momentul de fata, odata cu
raspandirea conceptului de chirurgie minim­
invaziva, tendinta este de a realiza o osteosinteza
suficient de stabila cu aborduri chirurgicale
minime (cu o disectie cat mai limitata a paqilor
moi) �i cu folosirea unor implanturi de dimensiuni
cat mai reduse.
Reducerea inchisa �i fixarea percutana reprezinta
un procedeu din categoria minim invaziva �i poate
fi considerata o metoda intermediara intre
tratamentul ortopedic �i eel chirurgical [3].
Aceasta metoda presupune reducerea fracturii prin
manevre exteme �i fixarea cu bro�e Kirschner
introduse percutan prin focarele de fractura, totul
sub control Rx-Tv (figura 2.46). Initial tehnica a
fost folosita in fracturile instabile de col
chirurgical de humerus dar ulterior a fost extinsa
�i in fracturile cu 3 �i 4 fragmente. Atunci cand
reducerea prin manevre exteme a unor fragmente
nu este posibila se pot folosi bro�e Kirschner mai
groase sau cuie Steinman, introduse tot percutan,
drept ,,leviere" sau ,,impingatoare". Dupa o
reducere satisfacatoare se fixeaza fractura de col
chirurgical sau antomic la diafiza humerala cu
ajutorul a 2-3 bro�e Kirschner de 2-2,5 mm,
introduse percutan, oblic ascendent dinspre
tuberculul deltoidian al humerusului spre centrul
capului humeral. Daca �i tuberculul mic e
desprins, se introduce inca o bro�a K dinspre
corticala anterioara spre capul humeral. Si, in
sfar�it, daca tuberculul mare este �i el deta�at
(fractura cu 4 fragmente) acesta se fixeaza cu alte
doua bro�e K introduse oblic descendent dinspre
tuberculul mare spre corticala mediala a diafizei
humerale. Dupa introducere, toate bro�ele sunt
sectionate �i indoite subcutan pentru a fi u�or
accesibile extragerii. Umarul se imobilizeaza intr­
un bandaj Dessault pentru 3 saptamani dupa care
se incepe reeducarea functionala. Bro�ele de fixare
se mentin pana la stabilizarea suficienta a fracturii
(8-12 saptamani, in functie de gradul de
cominutie al fracturii �i de calitatea reducerii),
care sa permita o kinetoterapie activa. Aceasta
metoda este destul de greu de realizat tehnic,
presupune un grad ridicat de iradiere (toate
manevrele se fac sub control Rx-Tv) dar are un
procent mare de rezultate bune datorita impactului
minim asupra tesuturilor moi din jurul fracturii.
Reducerea deschisa �i osteosinteza intema pot
fi realizate, in majoritatea cazurilor, folosind
doua aborduri chirurgicale: transdeltoidian �i
deltopectoral [4].
Abordul transdeltoidian presupune o incizie
cutanata care pome�te de la fata anterolaterala a
acromionului �i coboara aproximativ 4-5 cm in
poqiunea mijlocie a m.deltoid, inspre distal.
Imediat subcutan se descopera m.deltoid ale carui
fibre se disociaza �i se descopera tuberculul mare
�i coafa rotatorilor extemi. In functie de mi�carile
de rotatie care se imprima bratului se pot aduce in
plaga diferite portiuni ale extremitatii proximale
humerale. Abordul are avantajul ca nu sectioneaza
�i nici nu dezinsera fibrele m.deltoid de la nivelul
inseqiei claviculare, lucru care s-ar rasfrange
negativ asupra recuperarii functionale postoperatorii.
Este un abord oarecum limitat datorita interdictiei
de a fi prelungit distal peste 5 cm din cauza
posibilitatii lezarii n.axilar la intrarea sa in
m. deltoid. Poate fi folosit pentru reducerea �i
fixarea fracturilor de tubercul mare sau ca �i cale
de introducere a tijelor centromedulare la nivelul
humerusului.
Abordul deltopectoral se practica incepand de la
extremitatea laterala a claviculei, urmeaza santul
deltopectoral �i se prelunge�te (dupa nevoie) pana
spre inseqia humerala a m.deltoid [3]. Dupa
sectiunea tegumentului se descopera �i ecarteaza
medial sau lateral (dupa caz) v.cefalica. Se patrunde
in spatiul deltopectoral, se descopera procesul
coracoid cu inseqiile adiacente �i extremitatea
proximala a humerusului. Daca abordul trebuie
extins mai distal spre diafiza humerala, se poate
practica sectiunea paqii superioare a tendonului
m.pectoral mare. Si acest abord are avantajul ca nu
intercepteaza fibrele musculare ale m.deltoid sau
inseqiile lor osoase [3].
149
 Figura 2.45. Fractura de extremitate proximala
de humerus cu ,,4 fragmente".
La fel ca pentru tratamentul ortopedic, vom lua
in discutie metodele de tratament chirurgical ale
diferitelor tipuri de fracturi de la nivelul
extremitatii proximale a humerusului.
Fractura de col anatomic cu doua fragmente
este o fractura destul de rara �i atunci cand este cu
deplasare �i neangrenata (nu beneficiaza de
tratament ortopedic) se poate tenta reducere �i
osteosinteza [20]. Oricum prognosticul vascular al
capului humeral este rezervat �i de aceea la
persoanele in varsta se prefera hemiartroplastia
umarului cu proteza cefalica Neer, de la inceput.
La tineri, inlocuirea protetica nu este oportuna �i,
de aceea, trebuie tentata reducerea ortopedica �i
fixarea cu bro�e K introduse percutan (aceasta
metoda nu agraveaza prognosticul vascular al
capului humeral) sau, daca reducerea prin
manevre externe e�ueaza, reducere deschisa �i
osteosinteza interna.
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
se insote�te foarte frecvent de o deplasare angulara
intre fragmentul proximal �i diafiza humerala.
Cum aratam �i mai sus (vezi tratamentul
ortopedic) calusul vicios este bine tolerat
functional dar dezideratul tratamentului (mai ales
la tineri) este acela de a realiza o reducere �i
mentinere convenabila a fracturii. Metoda de
pref�rat este aceea a reducerii inchise (prin
manevre externe) �i fixare percutana cu bro�e K
150
Figura 2.46. Osteosinteza percutana cu bro�e Kirschner.
(figura 2.47)." Atunci cand reducerea inchisa nu
este posibila (exista o mare instabilitate a
focarului, interpozitie de parti moi), fractura are
un traiect situat foarte proximal sau deplasarea
fragmentelor este completa (nu se mai gasesc in
contact) este necesara reducerea deschisa �i
osteosinteza cu placi cu �uruburi (figura 2.48) [3].
Ca mijloc de fixare se poate folosi lama-placa tip
AO sau, mai modern, placile modelate, adaptate
extremitatii proximale de humerus. Aceste placi
au forma de ,,L" inversat, ,,T" sau sunt latite la
partea superioara permitand introducerea unui
numar variabil de �uruburi in capul humeral, in
functie de aspectul fracturii �i anatomia osoasa
locala, pentru a obtine o fixare ferma. Alta
varianta de osteosinteza este cea centromedulara
cu ajutorul tijelor Ender (figura 2.49). Kuntcher
sau Sedel (tija cu aripioare distale), introduse pe la
nivelul tuberculului mare (abord transdeltoidian).
Avantajul acestei metode este deschiderea minima
a focarului de fractura �i astfel menajarea partilor
moi periosoase. Dezavantajul consta in perforarea
tuberculului mare �i a coafei rotatorilor extemi ca
�i cale de abord pentru introducerea tijelor �i
insuficienta blocare a mi�carilor de rotatie in
focarul de fractura. Pentru a contracara acest ultim
dezavantaj, osteosinteza centromedulara poate fi
dublata de un cerclaj de sarma, in forma cifrei 8,
plasat intre tuberculul mare �i corticala externa a
fragmentului diafizar. La persoanele in varsta cu
osteoporoza marcata, atat bro�ele K cat �i placile
cu �uruburi nu au priza osoasa suficienta pentru o
buna fixare, fiind de preferat o sutura osoasa cu
fire groase, nerezorbabile. Proximal, firul de
sutura se trece pe sub tendoanele rotatorilor
externi (supraspinos, infraspinos) care sunt mai
rezistente decat tuberculul mare, iar distal se
ancoreaza de corticala externa a fragmentului
diafizar printr-un orificiu transosos. In momentul
tensionarii suturii diafiza humerala se impacteaza
in spongia fragmentului proximal �i fractura se
stabilizeaza, cu pretul unei reduceri aproximative.

Figura 2.47. Reducere cu focar inchis Figura 2.48. Reducere cu focar deschis
�i osteosinteza cu bro�e Kirschner. �i osteosinteza cu placa cu �uruburi.

Figura 2.49. Fractura cu 2 fragmente

a colului chirurgical de humerus (tehnica Ender modificata).

151
 Fractura tuberculului mare (fractura cu doua
fragmente) (figura 2.50) cu deplasare trebuie
redusa �i fixata pentru a nu altera forta coafei
rotatorilor extemi �i a nu ingusta defileul
subacromial. In general, o deplasare de peste
10 mm a fragmentului tubercular nu este tolerabila
�i trebuie redusa chirurgical [6]. Printr-o cale de
abord transdeltoidiana se reduce fractura �i, daca
fragmentul este suficient de mare �i pacientul nu
prezinta osteoporoza, se fixeaza la humerus cu
unul sau preferabil cu doua �uruburi (figura 2.51).
Daca fragmentul este mic sau osul este
osteoporotic se prefera sutura cu fir nerezorbabil
de maniera prezentata mai sus. Atunci cand este
cazul, tendonul capului lung al bicepsului trebuie
dezinclavat din focarul de fractura �i repus in
Figura 2.50. Fracura tuberculului mare (reducere �i fixare deschisa).
152
culisa bicipitala, eventual practicandu-se o
tenodeza. Dupa interventie se imobilizeaza umarul
intr-o e�arfa pentru 3 saptamani, nefiind permise
decat mi�carile gravitationale. Urmeaza apoi
mobilizarea pasiva a umarului pentru a evita
redoarea. Abductia �i rotatia intema activa a
umarului nu sunt permise decat dupa 3 luni de la
operatie.
Fractura tuberculului mic (fractura cu doua
fragmente) cu deplasare se abordeaza prin �antul
deltopectoral. Ca �i in cazul tuberculului mare,
daca fragmentul este suficient de mare, se fixeaza
cu doua �uruburi, iar daca este mic, se extirpa �i
se reata�eaza tendonul m.subscapular la locul
de unde s-a desprins cu fire transosoase
nerezorbabile.
 Figura 2.51. Reducerea �i osteosinteza cu �urub,
a unei fracturi de tubercul mare cu deplasare.
Fracturile cu 3 fragmente beneficiaza aproape
intotdeauna de tratament chirurgical. Metoda de
electie este reducerea deschisa �i fixarea intema
[3]. Chiar daca fractura principala are loc la
nivelul colului chirurgical au fost raportate
aproximativ l 2�25% necroze de cap femural
consecutive acestui tip de tratament. Deschiderea
focarului in sine �i disectia paqilor moi reprezinta
un factor agravant pentru ischemia capului
humeral. De aceea la pacientii in varsta �i cu nevoi
functionale reduse se poate practica o
hemiartroplastie cu proteza Neer de la inceput. La
ceilalti, se prefera reducerea �i osteosinteza
deoarece numai in felul acesta se poate restabili o
relatie biomecanica normala a fragmentului
cephalic la diafiza �i mai ales la cei doi tuberculi
�i inseqiile lor musculare. Abordul deltopectoral
ofera o lumina buna asupra acestui tip de fracture.
Dupa reducerea deschisa, tipul de osteosinteza
depinde de calitatea osului �i varsta pacientului.
La tineri se prefera osteosinteza ferma cu placi cu
�uruburi, in timp ce la varstnici putem asocia
osteosinteza centromedulara unei suture
transosoase a tuberculului mare sau mic [5].
Uneori se poate practica pentru fixare �i
osteosinteza minima cu bro�e K, in ideea unei
interceptari minime a vascularizatiei capului
humeral (figura 2.52).
Figura 2.52. Reducere inchisa �i fixare cu bro�e Kirschner
percutane intr-o fractura cu ,,3 fragmente" la varstnici.
Fracturile cu 4 fragmente se abordeaza de o
maniera asemanatoare cu cele cu 3 fragmente.
Gradul de instabilitate �i mai ales riscul de
necroza a capului humeral este �i mai mare.
Reducerea deschisa �i osteosinteza intema cu placi
ofera un procentaj mare de necroza �i pseudartroza
[3]. Studiile efectuate pe loturi de pacienti supu�i
la diferite metode de tratament recomanda
reducerea deschisa �i osteosinteza minima cu
multiple bro�e K scurtate �i ramase subcutan
(figura 2.53). Prioritar se reduce fragmentul
cefalic la eel diafizar, se impacteaza �i se fixeaza
cu 2�3 bro�e K dupa care se aplica cei doi
tuberculi cu inseqiile adiacente sub fragmentul
cefalic �i se fixeaza cu alte bro�e introduse de
aceea�i maniera. Bro�ele se pastreaza aproximativ
6 saptamani pana la formarea unui calus
provizoriu care sa stabilizeze fractura dupa care se
extrag [10]. Datorita riscului crescut de necroza,
hemiartroplastia cu proteza Neer are o indicatie �i
mai larga ca in categoria anterioara de fracturi.
Hemiartroplastia cu proteza Neer reprezinta
inlocuirea capului femoral cu o proteza metalica de
aceea�i dimensiune cu capul humeral extras
(figura 2.54). Indicatia de electie se adreseaza
fracturilor cu rise mare de necroza (fracturile cu 3 �i
4 fragmente), cu mare cominutie sau la pacientii
varstnici cu osteoporoza importanta unde osteo­
sinteza nu este posibila [4].
153
 b
Figura 2.53. Fixarea cu brose percutane.
Rezultatele postoperatorii sunt bune in ceea ce
prive�te durerea, dar modeste in ce prive�te
recuperarea functionala a umarului. Acest
inconvenient se datoreaza dificultatii de reata�are
a musculaturii rotatorii a umarului �i frecventei
malpozitionarii capului protetic datorita
cominutiei fracturii �i lipsei reperelor anatomice.
Capul humeral protetic poate fi a�ezat prea jos,
prea sus sau intr-o retroversie exagerata. Conditia
esentiala a succesului acestei interventii este
corecta pozitionare a tuberculului mare �i
musculaturii adiacente precum �i consolidarea
acestora la diafiza humerala. Deplasarea
secundara a tuberculului mare face imposibila
recuperarea abductiei umarului �i favorizeaza
chiar subluxatia inferioara a capului humeral.
Implantarea protezei se face printr-un abord
deltopectoral extins. Tendonul capului lung al
bicepsului reprezinta reperul de demarcatie intre
cei doi tuberculi. Prin insertiile musculare ale
celor doi tuberculi sunt plasate fire groase
nerezorbabile de a�teptare. Capul humeral
fracturat este extras �i masurat. Pozitionarea
protezei se face in functie de ciiteva repere: intre
marginea superioara a insertiei m. pectoral mare �i
apexul capului humeral trebuie sa fie aproximativ
5-6 cm, retroversia protezei trebuie sa fie de
aproximativ 20 ° cu bratul in rotatie neutra
154
Figura 2.54. Hemiartroplastie de umar
cu proteza cefalica tip ,,Neer".
(antebratul este indoit pe brat la unghi drept �i
prive�te spre anterior. Dupa cimentarea protezei
trebuie reata�ati cei doi tuberculi la diafiza
humerala, la colul protezei �i intre ei. Fixarea se
face cu firele de a�teptare introduse initial,
preferabil trecute in jurul colului protezei deciit
prin orificiile cu care este prevazuta proteza.
Foarte importanta este plasarea tuberculului mare
la inaltimea potrivita, in dreptul centrului de
rotatie al capului humeral. Postoperator se
imobilizeaza umarul timp de 4-6 saptamiini
intr-un bandaj Dessault sau pe un aparat de
abductie (daca fixarea tuberculului mare pare
precara), dupa care se incepe mobilizarea pasiva
piina la aproximativ 3 luni de la operatie ciind ne
a�teptam la consolidarea tuberculului mare. Dupa
acest moment poate incepe kinetoterapia activa cu
reeducarea abductiei umarului.
COMPLICATII
Complicatiile vasculare se refera la leziuni ale
a. axilare. Aceasta poate fi lezata mai ales in
fracturile cu deplasare mare cauzate de
traumatisme cu energie inalta. La viirstnici,
datorita aterosclerozei �i pierderii consecutive a
elasticitatii peretelui vascular, aceste leziuni pot
apare chiar �i in urma unor traumatisme minime
sau chiar fracturi rara deplasare. Leziunea apare
eel mai frecvent proximal de emergenta
a. circumflexe humerale anterioare. Examinarea
pulsului radial comparativ cu partea controlaterala
devine obligatorie; cu toate acestea un puls radial
normal nu exclude leziunea vasculara deoarece el
se poate transmite printr-o circulatie colaterala.
Hipoestezia la nivelul membrului implicat in
traumatism poate fi un semn valoros de diagnostic
precoce. Este o complicatie grava deoarece intarzie­
rea diagnosticului �i mai ales a tratamentului poate
duce la compromiterea intregului membru toracic.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului ecografic Doppler sau arteriografiei
(figura 2.55). Dezobstructia sau grefa arteriala
trebuie practicate imediat dupa stabilirea
diagnosticului pentru restabilirea aportului sanguin
la nivelul membrului respectiv.
Complicatiile nervoase reprezinta leziunile
plexului brahial. Teoretic oricare din trunchiurile sau
ramurile plexului brahial pot fi lezate in cursul
fracturii [20]. Totu�i, eel mai frecvent este implicat
n. axilar cu rasunet la nivelul functiei m. deltoid �i
mi�carii de abductie a umarului. Daca deficitul
neurologic persista peste 8� 12 saptamani de la
traumatism trebuie practicata explorarea chirurgicala
a nervului. Mult mai rar pot fi lezati n. suprascapular
si n. musculocutan. De aceea inainte de orice
manevra terapeutica trebuie efectuat un examen
neurologic periferic pentru a diferentia un deficit
neurologic post-traumatic de unul iatrogen (cu
importante implicatii medico-legale).
Figura 2.55. Arteriografie la nivelul arterei humerale care
arata o intrerupere a continuitatii axului vascular.
Subluxatia inferioara a capului humeral care
apare dupa fracturile de extremitate proximala de
humerus se datoreaza hemartrozei, atoniei de
m. deltoid sau disfunctiilor de la nivelul coafei
rotatorilor. In marea majoritate a cazurilor
problema este temporara �i se datoreaza unui
fenomen de ,,stupoare" la nivelul n. axilar. Daca
aceasta subluxatie persista dupa 6 saptamani de la
fractura trebuie sa susp1c10nam o pareza sau
paralizie a acestui nerv. De asemenea, dupa
hemiartroplastia de umar se poate constata o
pozitie joasa a capului humeral protetic fata de
glena, fie datorita unei pozitionari defectuoase
(prea jos) a protezei, fie unei reinsertii e�uate a
tuberculului mare.
Necroza avasculara a capului humeral apare
mai ales dupa fracturile colului anatomic, fie ca
fractura cu doua fragmente (rar) fie dupa fracturile
cu 4 sau chiar cu 3 fragmente [20] (figura 2.56).
Procentul de necroza avasculara dupa aceste tipuri
de fracturi variaza fotre 5 �i 30%. Necroza poate
duce la randul ei la instalarea pseudartrozei sau/�i
a artrozei poS't-traumatice de umar. Din fericire o
mare parte a cazurilor cu necroza patenta de cap
humeral sunt asimptomatice sau paucisimptomatice
�i nu necesita sanctiune terapeutica, mai ales daca
cei doi tuberculi �i musculatura adiacenta se
gasesc in pozitie corecta �i umarul este echilibrat
din punct de vedere dinamic. Atunci cand artroza
este invalidanta, artoplastia totala de umar se
impune ca sanctiune terapeutica.
Figura 2.56. Necroza de cap humeral, cu deformare secundara,
dupa o fractura de col anatomic de humerus.
155
 Redoarea de umar este de cele mai multe ori
consecinta une1 recuperari functionale
insuficiente. Primul pas in tratamentul acestei
complicatii este relansarea unui program de
kinetoterapie sustinut �i corect condus. Daca
acesta nu da rezultate trebuie practicata o eliberare
chirurgicala (,,release") a formatiunilor
capsuloligamentare periarticulare. Manipularea
prin manevre externe sub anestezie nu este
recomandabila, mai ales la persoanele cu
osteoporoza deoarece poate duce la fracturi
iterative sau de vecinatate. De asemenea, redoarea
articulara poate fi provocata de materiale de
osteosinteza supradimensionate sau defectuos
plasate care fac ,,impingement" pe formatiunile
anatomice de vecinatate. Daca fractura este
consolidata, acestea trebuie extrase.
Pseudartroza nu este o complicatie foarte
frecventa in cadrul fracturilor de extremitate
proximala de humerus. Este o fractura care se
produce in os spongios cu o buna vascularizatie si
cu potential regenerativ bun. Cu toate acestea
exista un procent de cazuri care evolueaza catre
pseudartroza, aici fiind mentionate mai ales
fracturile cu 3 �i 4 fragmente �i cu cominutie �i
deplasare mare [6]. Pseudartroza dupa tratamentul
ortopedic recunoa�te drept cauze favorizante:
folosirea gipsului de atarnare in scop de reducere
care poate duce la instalarea unui diastazis
interfragmentar, interpozitia de parti moi cum ar fi
capsula articulatiei umarului, m. deltoid, tendonul
capului lung al m. biceps, redoarea de umar
preexistenta fracturii, o kinetoterapie prea
timpurie �i agresiva. Dupa tratamentul chirurgical
(reducere deschisa �i fixare interna) lipsa de
consolidare este favorizata de osteoporoza
humerusului cu imposibilitatea unei fixari
adecvate a fracturii, infectia iatrogena.
Tratamentul chirurgical al pseudartrozei trebuie
practicat numai cand pacientul prezinta dureri
sau/�i limitarea importanta a functiei umarului.
Atunci cand calitatea osului este buna metoda de
electie este cura chirurgicala a pseudartrozei, aport
de autogrefa corticospongioasa de la nivelul
crestei iliace �i osteosinteza ferma cu placa cu
�uruburi. Daca osul este osteoporotic se prefera o
osteosinteza centromedulara dublata de un cerclaj
cu sarma la nivelul tubercului mare. Atunci cand
fragmentul cefalic prezinta �i semne de necroza
sau pseudartroza are traiect intra-articular, se
practica ablatia capului �i hemiartroplastie cu
proteza Neer.
156
Calusul v1c10s este o complicatie foarte
frecventa. Din fericire exista o mare
neconcordanta intre imaginea radiologica �1
functia umarului, in sensul ca majoritatea
calusurilor vicioase sunt compatibile cu o functie
buna, cu conditia pastrarii supletii formatiunilor
moi periarticulare. Calusul vicios al tuberculului
mare duce la ,,impingement" la nivelul
acromionului daca deplasarea este superioara sau
la nivel glenoidian daca deplasarea este
posterioara [20]. in aceste situatii, trebuie
practicata osteotomia tuberculului mare, repunerea
�i fixarea lui in pozitia corecta la care se poate
asocia �i acromioplastie. Vindecarea cu angulare
anterioara mare la nivelul colului chirurgical va
duce la limitarea flexiei bratului pe umar. in
conditii de capital osos bun, trebuie practicata
osteotomia calusului, reducere �i osteosinteza
ferma cu placa cu �uruburi. Daca calusul vicios se
asociaza �i cu necroza capului humeral, insotite de
dureri �i limitarea functiei articulare, trebuie
practicata hemiartroplastia cu proteza Neer sau
chiar cu prot�za totala de umar daca exista �i
leziuni secundare la nivelul glenei. Rezultatele
posoperatorii ale acestor artroplastii sunt
inferioare celor practicate imediat dupa fractura,
datorita tesuturilor cicatriciale, retract1e1
musculaturii adiacente tuberculilor, factori care
limiteaza recuperarea mobilitatii umarului.
SCORURI
SCORUL CONSTANT
In ultimele 4 saptamani
Durerea
Severa 0
Moderata 5
U�oara 10
Absenta 15
Nivelul de activitate
Somnul nu este Da = 2 Nu = 0
afectat
Activitate Da = 4 Nu = 0
recreativa sau
sportiva
Munca fara Da = 4 Nu = 0
restrictii
 Pozitionarea bratului Rotatie intema
Pana la talie 2 Mana in lateralul 0
Pana la xifoid 4 coapse1
Pana la gat 6 Mana pe fesa 2
Pana la vertex 8 Mana pe articulatia 4
Deasupra capului 10 sacro-femurala
Mana la talie 6
Forja abductiei (kg) Mana pe vertebra Tl2 8
0 0 Mana interscapular (T7) 10
0,5-1,5 2
2-3 5 Se scade scorul umarului lezat din scorul
3,5---4,5 8 umarului indemn. in funcjie de diferenta intre cele
5-6 11 2 scoruri, rezultatul poate fi slab (>30 puncte),
6,5-7,5 14 satisfacator (21-30), bun (11-20) sau excelent
7,5-9 17 (<11).
9,5-10,5 20
11-12 23 SCORUL OXFORD
>12 25 ( OXFORD SHOULDER SCORE)

Mobilitatea umarului in ultimele 4 saptamani

Flexie 1. Cum ati descrie cea mai intensa durere de la

31-60 grade 2 nivelul umarului?
61-90 grade 4
91-120 grade 6 Absenta 4
121-150 grade Durere u�oara 3
8
151-180 grade 10 Durere moderata 2
Abducjie Durere severa I
31-60 grade 2 Durere insuportabila 0
61-90 grade 4
2. Aveti dificultati in a vii imbraca, datorita
91-120 grade 6
patologiei articulare a cotului?
121-150 grade 8
151-180 grade 10 Nicio dificultate 4
Dificultiiti minime 3
Dificultiiti moderate 2
Rotatie extema Dificultiiti extreme 1
Mana in spatele 2 Imposibilitate 0
capului, cotul in fata
Mana in spatele 4 3. Aveti dificultati in a vii urea in sau cobori din
capului, cotul in spate ma�ina sau din mijloacele de transport?
Mana pe varful capului, 6 Nicio dificultate 4
cotul in fata Dificultiiti minime 3
Mana pe varful capului, 8 Dificultiiti moderate 2
cotul in spate Dificultati extreme 1
Rotatie completa 10 Imposibilitate 0

157
4. Puteti sa folositi cutitul �i furculita in acela�i 10. Puteti sa va spalati �i �tergeti in ambele axile?
timp? Da, u�or 4
Da, u�or 4 Cu minima dificultate 3
Cu minima dificultate 3 Cu moderata dificultate 2
Cu moderata dificultate 2 Cu extrema dificultate 1
Cu extrema dificultate 1 Nu, imposibil 0
Nu, imposibil 0
11. Cat de frecvent a interferat patologia de la
5. Puteti face singur cumparaturile pentru casa? nivelul cotului cu activitatile zilnice (inclusiv
activitatile casnice)?
Da, u�or 4
Deloe 4
Cu minima dificultate 3
Putin 3
Cu moderata dificultate 2
Moderat 2
Cu extrema dificultate 1
Intens 1
Nu, imposibil 0 Total 0

6. Puteti cara o tava cu o farfurie de mancare? 12. V-a deranjat cotul noaptea?
Da, u�or 4 Nu, deloc 4
Cu minima dificultate 3 1 sau 2 nopti 3
Cu moderata dificultate 2 In unele nopti 2
Cu extrema dificultate 1 Majoritatea n9ptilor 1
Nu, imposibil 0 in fiecare noapte 0

7. Va puteti pieptana cu membrul afectat?

Da, u�or 4 BIBLIOGRAFIE
Cu minima dificultate 3 1. Baciu C. Aparatul locomotor (anatomie functionala,
Cu moderata dificultate 2 biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential).
Cu extrema dificultate 1 Ed. Medicala, Bucure�ti; 1981: 571-585.
2. Bengner, U., Johnell, 0., and Redlund-Johnel\, I.: Changes
Nu, imposibil 0 in the Incidence of Fracture of the Upper End of the
Humerus During a 3-Year Period: A Study of 2125
8. Cum ati descrie durerea ,,obi�nuita" de la nivelul Fractures. Clin. Orthop., 231: 179-182, 1988.
cotului? 3. Bigliani L.U., Flatow E.L., Pollok R.G.. Fractures of the
proximal humerus. In: Rockwood CA, Green DP,
Absenta 4 Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's
Durere u�oara 3 fractures in adults. 4th ed Philadelphia: Lippincott­
Raven, 1996:929-1024.
Durere moderata 2 4. Chapman MW. Fractures and Dislocations of the
Durere severa 1 Glenohumeral Complex. In: Chapman's Orthopaedics
Durere insuportabila 0 Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2001:203-221.
5. Codman, E.A. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus
9. Puteti sa va agatati hainele in garderoba/�ifonier Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial
cu membrul afectat? Bursa, pp. 262-293. Boston, Thomas Todd, 1934.
6. Denischi A. Fracturile extremitatii proximate a humerusului
Da, u�or 4 in Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Cu minima dificultate 3 Bucure�ti: Ed. Medicala; 1988: 332-338.
7. DePalma, A.F.: Surgery of the Shoulder, 3rd ed.,
Cu moderata dificultate 2 pp. 372--403. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Cu extrema dificultate 1 8. Hollingshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, Vol. 3. In
Nu, imposibil 0 The Back and Limbs, 3rd ed. Philadelphia, Harper &
Row, 1982.

158
9. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures m
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed.
Philadelphia; 2003.
10. Jakob, R.P., Kristiansen, T., Mayo, K., Ganz, R., and
Mhller, M.E.: Classification and Aspects of Treatment of
Fractures of the Proximal Humerus. In Batemen, J.E.,
and Welsh, R.P. (eds.): Surgery of the Shoulder.
Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
11. Kocher, T. Beitrage zur Kenntnis Einiger Praktisch
Wichtiger Fracturenformen. Basel, Carl Sallman Verlag,
1896.
12. Kristiansen, B., and Christensen, S.W. Proximal Humeral
Fractures. Acta Orthop. Scand., 58:124--127, 1987.
13. Lind, T., Kroner, T.K., and Jensen, J. The Epidemiology
of Fractures of the Proximal Humerus. Arch. Orthop.
Trauma Surg., 108:285-287, 1989.
14. Muller ME, Allgower M, Schneider R et al. Manual of
Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer Verlag; 1991.
15. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. The Comprehensive
Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
16. Neer, C.S. Displaced Proximal Humeral Fractures: I.
Classification and Evaluation. J. Bone Joint Surg.,
52A:1077-1089, 1970.
17. Rose, S.H., Melton, L.J., Morrey, B.F., Ilstrup, D.M.,
and Riggs, L.B. Epidemiologic Features of Humeral
Fractures. Clin. Orthop., 168:24--30, 1982.
18. Ruedi TP, Murphy WM, et al. AO Principles of Fracture
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
York, Georg Thieme Verlag; 2000.
19. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol I.
Moscow, Mir Publishers; 1988.
20. Warner J.P. Fractures of the proximal humerus. In:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1161-1209.
21. Watson-Jones, R. Fractures and Joint Injuries, 3rd ed.,
pp. 460-461. Baltimore, Williams & Wilkins, 1943.
159
 D. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
OCTAVIAN NUTIU
INTRODUCERE
Fractura diafizei humerale se intalne�te in
practica ortopedica relativ frecvent, insumand
aproximativ 3% din totalul fracturilor [10].
Incidenta acestui tip de fractura in populatia
generala este de 15 la l00 000 in decursul unui an
din care un procent de 2�10% il reprezinta
fracturile deschise. in procent de 60% fracturile
diafizei humerale sunt localizate la nivelul 1/3
medii diafizare, 30% intereseaza 1/3 proximala �i
10% se regasesc la nivelul 1/3 distale.
Mecanismul de producere al fracturii diafizare
humerale prezinta o mare variabilitate in raport cu
varsta �i sexul pacientilor, dar cu toate acestea s-a
constatat o distributie bimodala functie de varsta
' '
cu un varf al incidentei fracturii in a treia decada
de viata la barbati ca rezultat al traumatismelor
violente, de inalta energie, �i un alt varf de
incidenta localizat in a �aptea decada, unde 75%
din fracturi se intalnesc la femei ca rezultat al unei
simple caderi de la propria inaltime, fiind atribuite
osteoporozei. Majoritatea acestor fracturi se
vindeca in urma instituirii unui tratament
conservator adecvat, de�i nu putine sunt situatiile
in care tratamentul chirurgical reprezinta solutia
optima. Decizia corecta cu privire la tratamentul
optim (chirurgical sau ortopedic/conservator)
poate fi luata doar cunoscand amanuntit anatomia
regionala, tipul fracturii �i clasificarea acesteia,
indicatiile chirurgicale, tehnicile �i implanturile ce
pot fi folosite precum �i nivelul de activitate al
pacientului �i a�teptarile acestuia.
ANATOMIA
Diafiza humerala se intinde de la marginea
superioara a inseqiei m.pectoral mare in proximal
pana la creasta supracondiliana humerala distal
160
[41,43]. in sectiune transversala, diafiza humerala
este cilindrica proximal, devenind triunghiulara
distal pe masura ce se apropie de creasta
intercondiliana [20,41]. Scaderea diametrului
anteroposterior al diafizei humerale in zona distala
duce la ingustarea progresiva a canalului medular
�i chiar la disparitia acestuia la nivelul
metafizei distale humerale; aceasta particularitate
anatomica are implicatii practice in osteo­
sinteza centromedulara pentru fracturile diafizei
humerale.
Mu�chiul deltoid se insera la nivelul
tuberozitatii deltoidiene, localizata antero-lateral
in partea proximala a diafizei humerale. Suprafata
posterioara este acoperita de m. triceps humeral �i
serve�te ca origine pentru capetele medial,
respectiv lateral ale acestuia, care impreuna
delimiteaza �antul nervului radial. La nivelul
�antului radial se regasesc nervul radial impreuna
cu artera profunda brahiala. Septurile
intermusculare medial, respectiv lateral sunt doua
formatiuni fibroase <lure ce impart bratul in doua
compartimente: anterior �i posterior.
Compartimentul anterior contine trei mu�chi (m.
coracobrahial, m.biceps brahial, m.brahial), artera
brahiala, nervul median, nervul musculocutan'
toate aceste formatiuni ramanand in
compartimentul anterior pe intregul lor traseu, in
timp ce nervul ulnar se regase�te initial in
compartimentul anterior �i dupa ce penetreaza
septul intermuscular medial se pozitioneaza in
compartimentul posterior la nivelul cotului. Pe de
alta parte nervul radial se gase�te initial la nivelul
compartimentului posterior �i patrunde distal in
compartimentul anterior dupa ce perforeaza septul
intermuscular lateral [20] (figura 2.57).
Aportul sanguin la nivelul diafizei humerale se
realizeaza prin ramuri cu originea in artera
brahiala. Artera nutritiva patrunde pe fata mediala
a diafizei distal del/3 medie a acesteia [29].
 """"�------ trimchiul lateral
-. .,
......,

r,-'--- trunchiul medial

1-'--- trunchiul posterior
nervul ulnar
---- nervul radial

1//4f-!-lt-- nervul musculocutan

fascia
compartimentului ---- nervul median
posterior ---

septul
intermuscular
lateral ----ll&.I fascia compartimentului anterior
artera brahiata
septul intermuscular medial
mu9chiu! brahioradial mW}Chiul brahial

mu9chiul biceps
_____,__ fascia compartimentului anterior
nervul cutanat 1•ir---...-,;-;nu-- nervul median
antebrahial artera brahiala
lateral---
epicondilul medial
nervul radial

nervul ulnar

tendonul bicepsului
Figura 2.57. Elemente de anatomie vasculo-nervoasa a bratului
, .

Fortele musculare care actioneaza la nivelul MECANISM DE PRODUCERE

diafizei produc deplasari caracteristice in functie
de localizarea focarului de fractura, dupa c�m
urmeaza: o fractura situata proximal de insertia
m.pectoral mare determina deplasarea in abductie
�i rotatie interna a fragmentului proximal 'ca
urmare a tractiunii exercitate de mm.coafei
rotatorilor, in timp ce fragmentul distal este
deplasat medial de catre m.pectoral mare; daca
focarul de fractura se situeaza intre insertiile
m.deltoid �i m.pectoral mare fragmentul distal �ste
deplasat lateral sub actiunea m.deltoid in timp ce
fragmentul proximal este tractionat medial de
catre m.mare pectoral, latissimus dorsi �i rotund
mare; daca focarul de fractura este localizat distal
de insertia m.deltoid, fragmentul proximal se
pozitioneaza in flexie �i abductie in timp ce
fragmentul distal sufera o deplasare in sens
proximal.
1. Direct: forta cauzatoare se exercita direct la
nivelul bratului ca urmare a unei lovituri sau unui
accident rutier �i determina o fractura transversala
sau cominutiva.
2. Indirect ( eel mai frecvent): caderea de la
propria inaltime, avand cotul in extensie �i care
asociaza o componenta rotationala, determina de
regula o fractura spiroida sau oblica in special la
varstnici. S-au raportat (cu frecventa redusa)
fracturi de diafiza humerala rezultate in urma
contracturii musculare violente (efortul de
aruncare a unei greutati, skandenberg etc.).
3. Tipul fracturii este in relatie directa cu
'
tipul fortei aplicate:
Compresiune axiala: fracturi proximale sau
distale de humerus

161
 Arcuire: fracture transversala sau oblica scurta
a diafizei humerale
Torsiune: fractura spiroida a diafizei humerale
Torsiune �i arcuire: fractura cu traiect oblic
acompaniata adesea de prezenta unui fragment
intermediar.
METODE DE DIAGNOSTIC
1. ISTORIC/ANAMNEZA
Cel mai frecvent, fractura diafizei humerale este
cauzata de o simpla cadere sau un traumatism prin
torsiune la varstnici sau printr-un mecanism de inalta
energie (accidente auto, caderi de la inaltime, leziuni
produse de arme de foe) la tineri [15].
0 fractura de humerus produsa ca urmare a
unui traumatism minor la o persoana in varsta
trebuie sa ridice suspiciunea unei fracturi pe os
patologic �i sa determine o anamneza amanuntita
in vederea depistarii unui eventual cancer sau boli
sistemice.
Mecanismul de producere al fracturii trebuie sa
fie in concordanta cu aspectul radiologic al
focarului de fractura; este greu de crezut ca o
fractura spiroida de humerus ar putea fi cauzata de
un banal traumatism casnic, fiind mai degraba
marca violentei casnice in special in contextul
abuzului de alcool �i droguri. Alcoolismul,
fumatul, consumul de droguri, constituie factori de
rise pentru evolutia favorabila a fracturii atat din
perspectiva tarelor sistemice pe care le induc cat �i
datorita compliantei scazute a acestor pacienti.
2. EXAMEN CLINIC
Pacientii cu fracturi diafizare de humerus
prezinta tipic durere la nivelul bratului, tumefactie
�i deformarea regiunii afectate; bratul este scurtat
in comparatie cu membrul contralateral �i prezinta
mobilitate anormala insotita de crepitatii osoase la
o manipulare atenta. In cazul unei fracturi fara
deplasare toate aceste semne clinice devin mult
mai subtile [1,12].
Dupa cum s-a vazut multe din fracturile de
humerus in special la pacientii tineri sunt produse
ca urmare a unor traumatisme de energie inalta
fapt ce trebuie sa avertizeze medicul asupra
posibilitatii existentei de leziuni asociate: plagi
deschise, fracturi la diferite niveluri ale membrului
162
ipsilateral, sindrom de compartiment �i leziuni
neurovasculare la pacientii politraumatizati [4,6].
Obiectivul imediat al examenului clinic in cazul
unui pacient politraumatizat este de a identifica
leziunile amenintatoare de viata (rupturi arteriale,
hemo/pneumo-torax, luxatia scapulo-toracica) �i
abia dupa resuscitarea �i stabilizarea pacientului
atentia este indreptata asupra membrului afectat.
0 atentie deosebita trebuie acordata pentru
decelarea eventualelor leziuni neurovasculare in
special la pacientii politraumatizati care adesea
sunt confuzi/obnubilati sau chiar comato�i. Daca
se suspicioneaza o leziune vasculara sau
constituirea unui sindrom de compartiment se
recomanda efectuarea Eco-Doppler �i masurarea
presiunii intracompartimentale.
Documentarea prezentei sau absentei oricarei
leziuni nervoase (in special leziunea de nerv
radial) este extrem de importanta inainte de a
efectua orice interventie. Din punct de vedere
medico-legal se considera ca nervii sunt intacti
daca nu exista nici o specificatie in sens contrar.
In cazul in care clinic nu poate fi examinata
functia nervului (leziuni craniene, coma) este
necesara precizarea explicita a faptului ca
integritatea nervoasa nu poate fi determinata.
De asemenea este foarte importanta identificarea
prezentei plagilor la nivelul bratului intrucat
stabilirea diagnosticului de fractura deschisa
modifica mult algoritmul terapeutic. Examinarea
articulatiilor umarului �i cotului este obligatorie
pentru identificarea eventualelor leziuni asociate sau
conditii patologice preexistente traumatismului [40].
3. IMAGISTICA
Examenul radiologic standard pentru fractura
diafizei humerale consta in obtinerea a doua
incidente: antero-posterioara �i de profil care
trebuie sa includa obligatoriu articulatiile umarului
�i cotului; in acest fel putindu-se evidentia
traiectele de fractura cu extensie intraarticulara ce
ar putea sa interfere cu osteosinteza
centromedulara. Se recomanda ca cele doua
incidente sa se obtina mai degraba prin
repozitionarea pacientului decat prin rotatia in
jurul axului a membrului lezat. In fractura tipica a
diafizei humerale rareori este necesara obtinerea
unei alte incidente radiologice, exceptie facand
situatia in care se constata prezenta unui decalaj
important la nivelul focarului de fractura.
 Tomografia computerizata este rareori indicata
gasindu-�i utilitatea in special in cazul fracturilor
pe teren patologic, in aceasta situatie alaturi de
alte metode de investigatie paraclinica (RMN,
scintigrafie osoasa), determinand extensia proce­
sului tumoral.
In tarile dezvoltate in ultimii ani se folose�te pe
scara tot mai larga ultrasonografia in diagnosticul
fracturilor de humerus, avand dupa unele studii o
specificitate foarte ridicata (chiar 100%) [24].
CLASIFICARE
Pana in momentul de fata nu a fost elaborat un
sistem de clasificare unanim acceptat pentru
fracturile diafizei humerale. Clasic fracturile
diafizei humerale au fost clasificate pe baza mai
multor factori care au influentat tratamentul [13]:
1. Localizarea anatomica a focarului de fractura
-proximala
-medio-diafizara
-distala
2. Directia �i tipul focarului de fractura:
-transversa: cauzata de obicei de traumatisme
de energie joasa, consolidarea se obtine cu
dificultate, evolueaza frecvent spre
pseudartroza
-oblica: suprafata mare de contact intre
cele doua fragmente asigura de
-spiroida regula consolidarea :rara a fi nece­
sara interventia chirurgicala
-segmentara: dificil de redus �i mai ales de
mentinut corect aliniate, tratamentul ortope­
dic fiind urmat adesea de pseudartroza la
nivelul unuia sau chiar ambelor focare de
fractura
-cominutive: ridica reale probleme in
privinta tratamentului, atat ortopedic cat �i
chirurgical
3. Asocierea altor tipuri de leziuni:
a. lezarea tesuturilor moi - fractura inchisa/
deschisa
b. leziuni peri/intra-articulare
c. leziuni vasculo-nervoase
4. Aspectul intrinsec al osului fracturat:
-normal
-osteopenic
-patologic
0 clasificare populara �i frecvent folosita este
OTA (Orthopaedic Trauma Association), [35]
(figurile 2.58a, 2.58b) �i deriva din clasificarea
AO/ASIF [34] avand la baza un sistem alfa­
numeric. Humerusului i se atribuie cifra 1. fiind
divizat mai apoi in proximal (1.1), diafizar (1.2) �i
distal (1.3).
Traiectul de fractura este la randul sau
subampartit in trei tipuri:
,,A" -o fractura simpla cu doua man
fragmente: proximal �i distal
,,B" -fractura cu un fragment intermediar
(fragment in fluture/wedgefractures) la
care dupa reducere cele doua fragmente
principale proximal �i distal se afla in
contact
,,C" -fracturi complexe, cominutive, cu unul
sau mai multe fragmente intermediare
unde dupa reducere cele doua mari
fragmente (proximal �i distal) nu se afla
in contact.
Aceste tipuri principale sunt subimpartite in
grupuri in functie de pattern-ul fracturii (spiroida,
oblica, transversa) �i in subgrupuri in functie de
localizarea la nivelul diafizei (proximal, medio­
diafizar, distal). Astfel, o fractura spiroida a 1/3
medii diafiza humerala va fi clasificata conform
OTA dupa cum urmeaza: 1.2-Al.2.
ABORDURI CHIRURGICALE
ABORDUL ANTERO-LATERAL (figura 2.59)
Este indicat in majoritatea fracturilor 1/3
proximale �i medii ale diafizei humerale care
necesita osteosinteza cu placa. Pacientul este
pozitionat pe masa chirurgicala in decubit dorsal
cu bratul asezat pe un suport in abductie de
aproximativ 60 grade (23). Incizia cutanata este
centrata pe focarul de fractura �i se prelunge�te
proximal �i distal de acesta paralel cu marginea
laterala a m. biceps brahial. Reperul proximal al
inciziei este constituit de procesul coracoid, iar
distal incizia se inchieie anterior de creasta
supracondiliana laterala. In continuare disectia
avanseaza prin tesutul subcutanat �i intereseaza
planul fascial. Proximal se patrunde in �antul
deltopectoral la nivelul caruia se identifica �i se
protejeaza vena cefalica. In regiunea medio­
diafizara se patrunde intre m. biceps �i triceps
brahial evidentiindu-se m. brahial care prezinta un
adevarat plan intemervos la partea sa antero­
laterala (n. radial lateral/n. musculocutan medial)
la nivelul caruia este splitat longitudinal in lungul
fibrelor. Distal disectia continua de-a lungul fetei
anterioare a crestei supracondiliene laterale intre
m. brahial situat medial �i m. brahioradial lateral.
163
 Fnwtura dhdizara humerus, J,'radura diilfi.t:ani humt'rm, frnctl.11':a diafiz:iir.- humerus
-simpl.a('ll-A) eu fragment intf'nnediar ( l2-B) cump1na(l2-C)

2. oMk:a (> JO grade} 2. sub fonna de pana 2. segm-entara

tll-A2) 112-Bl) {t2�C?.)

3. transve-n-a (<lO �rad.e) J. cu fragment inkrmediar 3. rn ('tn11inu1ic im1}1:,rtant;;l:

(U-A.l) frartur-at (ll-BJ) 02-CI)
Osul: humerus (l) Segmentul. diafiza (tz)

Tipul

-simpla B-cu al 3-lea fragment C-cominutiva

(12-A) (fluturel (12-C)
(12-H)

Figura 2.58a. Clasificarea OTA Figura 2.58b. Clasificarea OTA

a fracturilor de diafiza humerala. a fracturilor de diafiza humerala.

164

focarul de fractur11
Figura 2.59. Abordul chirurgical antero-lateral pentru diafiza humerala.
in acest punct al disectiei n. radial se afla eel
mai aproape in zona abordului, la emergenta sa
din septul intermuscular lateral [9] fiind in pericol
de incarcerare sub capatul distal al placii.
Avantajele abordului constau in poz1t1onarea
favorabila a pacientului pe masa de operatie,
precum �i a chirurgului fata de pacient,
posibilitatea de a extinde proximal incizia �i a
aborda traumatismele umarului �i diafizei
proximale [2]. Dezavantajele abordului rezida in
dificultatea tehnica de a aplica o placa de-a lungul
crestei supracondiliene laterale, dificultatea
abordarii coloanei mediale humerale �i nu in
ultimul rand in aparitia unei cicatrici voluminoase.
m. brahial
m. bicep$
m. brnhial incizat
ABORDUL POSTERIOR
Abordul posterior este indicat in fracturile care
intereseaza 1/3 distala a humerusului, mai ales
daca prezinta o extensie intraarticulara la nivelul
cotului �i in majoritatea cazurilor in care exista o
leziune a nervului radial [28,37]. Pacientul poate fi
pozitionat pe masa de operatie in doua feluri: in
decubit lateral cu membrul afectat ridicat sau in
decubit ventral cu bratul in abductie de 90 grade
sprijinit pe un suport cu cotul flectat la 90 grade la
marginea mesei chirurgicale. Incizia cutanata se
practica pe linia mediana a fetei posterioare a
bratului incepand la 8 cm distal de acromion �i
165
sfar�indu-se in dreptul fosetei olecraniene [23]
(figura 2.60a).
Dupa disectia tesutului cutanat �i a fasciei
superficiale se identifica proximal spatiul dintre
capatul lung al tricepsului situat medial �i capatul
lateral al tricepsului situat lateral, spatiu in care se
patrunde prin disectie boanta; distal tricepsul va fi
incizat in lungul inciziei cutanate. Prin retractia
celor doua capete superficiale ale tricepsului se
patrunde in planul profund format din capatul
medial al tricepsului, proximal �i lateral de care se
afla nervul radial impreuna cu artera brahiala
profunda care se identifica �i se izoleaza [29]
(figura 2.60b).
Principalele avantaje ale abordului posterior
constau in posibilitatea evidentierii ambelor
coloane (figurile 2.60a- 2.60d) humerale, supra­
fata posterioara plata a humerusului, ideala pentru
aplicarea unei placi, usurinta osteosintezarii unei
fracturi diafizare cu extensie intraarticulara �i
posibilitatea evidentierii �i izolarii n.radial. In mod
paradoxal principalul dezavantaj este constituit
Figura 2.60a. Abordul posterior
pentru fractura diafizei humerale (planul superficial).
166
chiar de nervul radial care intersecteaza calea de
abord �i foqeza chirurgul sa fixeze placa sub nerv
(figura 2.61) avand ca rezultat situatia nedorita in
care nervul radial repauzeaza direct pe placa. Alte
limitari ale abordului constau in dificultatea �i
lipsa sigurantei abordarii humerusului proximal �i
pozitionarii nefavorabile pentru anestezierea
pacientului politraumatizat.
ABORDUL LATERAL
Abordul lateral extins consta in abordul lateral
al cotului prelungit proximal de-a lungul diafizei
humerale [33]. Confera o expunere foarte buna a
humerusului distal �i a nervului radial in poqiunea
sa distala. Incizia cutanata incepe proximal in
dreptul tuberozitatii deltoidiene �i se termina distal
in dreptul epicondilului lateral. Indicatia ideala o
constituie fractura distala a diafizei humerale
asociata cu leziunea nervului radial (fractura de tip
Holstein-Lewis) [21].
Figura 2.60b. Abordul posterior pentru fractura
diafizei humerale (expunerea focarului de fractura).
Figura 2.60c. Abordul posterior pentru fractura diafizei Figura 2.60d. Abordul posterior pentru fractura diafizei
humerale (osteosinteza cu placa �i �uruburi). humerale (sutura in planuri anatomice).

Figura 2.61. Raporturile nervului radial cu diafiza humerala.

167
 ABORDUL ANTERO-MEDIAL
Constituie o cale de abord extrem de rar folosita
in chirurgia ortopedica fiind indicata doar in
cazurile in care o fractura de diafiza humerala
asociaza o leziune de artera brahiala, nerv ulnar sau
nerv median [11, 27, 32]. Incizia cutanata incepe la
nivelul condilului medial �i se prelunge�te proximal
de-a lungul marginii mediale a mu�chiului biceps.
Principalul avantaj al abordului consta in expunerea
excelenta a structurilor vasculo-nervoase mediale
(a. brahiala, n. median, n. ulnar). Dezavantajul
abordului rezida din faptul ca intersecteaza
numeroase structuri vasculo-nervoase, acest lucru
racand foarte probabila lezarea lor accidentala.
METODEDE TRATAMENT
TRATAMENTUL ORTOPEDIC /
CONSERVATOR
Tratamentul ortopedic al fracturilor de diafiza
humerala a fost incununat de succes, de-a lungul
timpului numero�i autori raportand consolidarea
fracturilor intr-un procent important (�90% ),
folosind variate metode de imobilizare (atele,
aparate gipsate,orteze) [7, 10, 24, 39]. Rezultatele
excelente obtinute prin tratamentul ortopedic al
fracturilor de diafiza humerala se datoreaza mai
multor factori: toleranta functionala mare la
consolidare v1c1oasa axiala, angulara sau
rotationala (mobilitate mare la nivelul cotului �i
umarului), musculatura bine reprezentata cu aport
sanguin crescut, regimul de lucru rara incarcare �i
u�urinta in aplicarea dispozitivelor de imobilizare.
Intre cele mai utilizate tehnici folosite in
tratamentul conservator se regasesc ghipsul de
atarnare [7,8], aparatul gipsat brahio-antebrahial
cu epolet, aparatul gipsat toraco-brahial in
abductie [19, 24], e�arfe �i hamuri, tractiunea
continua transolecraniana.
0 mentiune aparte trebuie racuta pentru
imobilzarea functionala in orteza de tip Sarmiento
[38, 39], care �i in momentul de fata reprezinta
standardul de aur in tratamentul ortopedic al
fracturilor de diafiza humerala. Metoda a fost
propusa de catre Sarmiento in anul 1977 �i consta
in imobilizarea fracturii pentru o perioada medie
de 10 saptamani intr-o orteza manufacturata,
circumferentiala, ajustabila ce permite mobilizarea
168
umarului �i cotului. Dispozitivul functioneaza pe
principiul corectiei decalajului �i angularii la
nivelul focarului de fractura prin contractia
musculara activa coroborata cu alinierea realizata
prin compresia de catre tesuturilor moi �i sub
actiunea gravitatiei.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicatia chirurgicala
in marea lor majoritate fracturile simple,
izolate, neinsotite de complicatii pot fi tratate cu
succes de maniera conservatoare. Indicatia
chirurgicala se stabile�te in situatii specifice in
funqie de factori care tin de tipul fracturii, leziuni
asociate, particularitati individuale.
1. Indicatie dictata de tipul de fractura:
imposibilitatea obtinerii unei reduceri
adecvate cu focar inchis (scurtare >3 cm,
decalaj >30 grade, angulatie in focar
>20 grade)
- fract11rile segmentare deplasate
- fracturile pe os patologic
- fracturile cu extensie intraarticulara la
nivelul cotului sau umarului.
2. Leziuni asociate ce reclama tratramentul
chirurgical
leziuni vasculare
leziunea de plex brahial
fractura deschisa
fractura ipsilaterala la nivelul antebratului
fractura bilaterala de humerus
arsuri sau excoriatii/dermoabraziuni extinse
- redori preexistente la nivelul cotului,
umarului.
3. lndicatii chirurgicale ce tin de particularitatile
pacientului:
- politraumatizati (leziuni cranine, toracice)
pacienti necooperanti vis-a-vis de rigorile
impuse de tratamentul ortopedic
- pacienti obezi.
Cu exceptia leziunilor vasculare �i a fracturii
deschise, care constituie indicatii chirurgicale
absolute, restul factorilor enumerati constituie
indicatii chirurgicale relative.
Gradul de cominutie la nivelul focarului de
fractura nu constituie o indicatie chirurgicala per
se, exceptand situatiile in care asociaza �i alte
leziuni.
 Mijloace de osteosinteza
• Osteosinteza cu placa �i �uruburi
In ultimii ani s-a reconsiderat atitudinea fata de
acest mijloc de osteosinteza, numero�i autori
considerandu-1 la momentul actual standardul de
aur in osteosinteza fracturilor diafizei humerale [3,
4, 17, 30, 40]. Rezultatele obtinute sunt considerate
excelente: consolidarea se obtine in procentaj
foarte ridicat (>90%), asociaza un numar scazut de
complicatii, permite reluarea precoce a functiei
membrului superior (caz 1). Fracturile localizate
in 1/3 proximala �i 1/3 medie a diafizei humerale
sunt eel mai bine abordate folosind o incizie
antero-laterala; fracturile 1/3 distale diafizare
beneficiaza de un abord posterior.
Se pot folosi tipuri de placi variate, dar cea mai
constant utilizata este placa de 4,5 mm cu
Figura 1. Fractura treime distala diafiza humerala (fata).
CAZl
autocompactare [40]. Se recomanda fixarea ferma
a placii la diafiza folosindu-se minim 4 �uruburi
(strabat 8 corticale) atat la nivelul fragmentului
proximal cat �i distal. In situatia in care exista un
fragment intermediar, acesta se va fixa la unul
dintre fragmentele principale de fractura cu
�uruburi interfragmentare, fapt ce va cre�te mult
soliditatea motajului (caz 2). Rezultate excelente
(consolidarea fracturii in procent de peste 97%)
s-au obtinut folosind placi cu contact limitat
diafizar ' (LCD plate) [25, 3 I] sau placi
autoblocante (locking plate).
Scopul folosirii acestei tehnici consta in
obtinerea unui montaj suficient de stabil pentru a
pe;mite mobilizarea precoce a umarului �i cotului.
Figura 2. Fractura treime distala diafiza humerala (profil).
169
 Figura 3. Osteosinteza cu placa �i �uruburi cu compactare.
CAZl
• Osteosinteza centromedulara
De-a lungul timpului s-au folosit numeroase
mijloce de osteosinteza centromedulara la nivelul
diafizei humerale incepand cu tijele flexibile
(Ender, Rush; caz 3), continuand cu cele rigide, cu
posibilitati de zavorare atat proximal cat �i distal
(Russel-Taylor, Biomet), pentru ca in prezent sa
fie folosite tije de ultima generatie, expandabile la
capatul distal (Seidel; figura 2.62). A�teptarile
legate de acest tip de osteosinteza au fost foarte
mari mai ales din perspectiva rezultatelor
excelente obtinute in osteosinteza centromedulara
a diafizei tibiale sau femurale. De�i rapoartele
initiale au fost favorabile s-a dovedit ulterior ca
rezultatele clinice sunt net inferioare celor
obtinute in osteosinteza centromedulara tibiala sau
femurala, acest fapt datorandu-se patologiei
induse in locul de inseqie, fracturarii iatrogene a
diafizei sau pseudartrozei (figurile 2.63, 2.64)
[14].
170
Figura 4. Fractura este consolidata la 3 luni postoperator.
Principala critica adusa osteosintezei centro­
medulare (in special celei de tip elastic) o
constituie instabilitatea rotationala la nivelul
focarului de fractura fiind necesara post-operator
imobilizarea in aparate gipsate pe termen
indelungat cu rasunet negativ asupra reluarii
mobilitatii umarului �i cotului.
Tinand cont de morbiditatea destul de ridicata
asociata acestui tip de osteosinteza la nivelul
diafizei humerale recomandam utilizarea tijelor
centromedulare doar in anumite situatii cum ar fi:
fractura pe os patologic (figura 2.65), fractura
survenita la pacientii obezi, fracturile cominutive
sau segmentare deplasate (figura 2.66), leziuni
cutanate in dreptul focarului de fractura ce
contraindica inc1zia la acest nivel (arsuri,
dermoabraziuni).
Inseqia tijelor centromedulare se face pe doua
cai: anterograda respectiv retrograda.
Figura 1. Fractura medio-diafizara cu fragment intermediar. Figura 2. Rezultat postoperator, osteosinteza cu placa �i �uruburi.
Fragmentul intermediar fixat cu doua �uruburi.
CAZ2

171
 Figura 1. Fractura treime medie diafiza humerala. Figura 2. Osteosinteza centromedulara cu tije elastice.
CAZ3

Figura 2.62. Osteosinteza centromedulara Figura 2.63. Intarziere de consolidare (3 !uni postoperator).
cu tija expandabila distal tip Seidel. Fractura consolidata.

172
 Figura 2.64. Osteosinteza centromedulara. Figura 2.65. Fractura pe os patologic.
Diastazis la nivelul focarului de fractura. Osteosinteza centromedulara cu tija Ender.

I
Figura 2.66. Fractura cominutiva treime medie diafiza Figura 2.67. Distractie la nivelul focarului de fractura produsa
humerala. la nivelul implantarii tijei centromedulare.

173
Figura 1. Fractura transversala treime medie diafiza humerala.
CAZ4
Tehnica anterograda
Se practica o incizie cutanata de -2 cm imediat
inferior de coltul antero-lateral al acromionului. Se
patrunde transdeltoidian in lungul fibrelor
musculare, se incizeaza bursa subacromiala �i se
identifica tendonul m. supraspinos care este splitat
de asemenea in lungul fibrelor sale. Cu ajutorul
unei tepuse se practica un orificiu la nivelul marii
tuberozitati humerale (imediat lateral fata de
suprafata articulara); daca orificiul de intrare este
situat prea lateral exista un rise crescut de
fracturare a corticalei proximale laterale la insertia
tijei. Prin orificiul creat se introduce un ghid
metalic de-a lungul canalului medular dupa
reducerea prealabila a focarului de fractura sub
control fluoroscopic. Se alezeaza cu precautie
canalul medular �i se introduce tija
centromedulara cu I mm mai subtire fata de
dimensiunea ultimului alezor folosit. Se alege cu
mare atentie lungimea tijei intrucat implantarea
unei tije prea lungi poate sa duca la distractie in
focar (figura 2.67) (foarte prost tolerata la nivelul
humerusului) sau la impingement sub acromial
174
Figura 2. Impingement subacromial �i diastazis
la nivelul focarului de fractura secundare folosirii un
(caz 4 ). Studiile biomecanice au demonstrat
superioritatea tijelor zavorite static; zavorarea se
face folosind un dispozitiv de ochire proximal �i
in maniera ,,free hand" distal.
Tehnica retrograda
Pacientul este pozitionat in decubit ventral sau
lateral. Se folose�te un abord posterior lung de
5 cm proximal de varful olecranului pe linia
mediana. Se incizeaza m.triceps in lungul fibrelor
�i se patrunde pana la nivelul osului subiacent
unde se evidentiaza foseta olecraniana. Punctul de
intrare se situeaza in mod clasic la 2 cm proximal
de foseta olecraniana pe linia mediana; mai recent
s-a folosit un alt punct de intrre situat chiar la
marginea superioara a fosetei olecraniene ceea ce
permite o mai buna aliniere a tijei in canalul
centromedular �i cre�te bratul fortei in fragmentul
distal. In continuare se urmaresc aceea�i timpi
operatori ca �i la tehnica anterograda. Se
recomanda zavorarea tijei pentru a preveni
m1grarea distala a acesteia cu limitarea
consecutiva a extensiei la nivelul cotului.
Mobilizarea cotului trebuie inceputa precoce
pentru a preveni instalarea redorii de cot
(complicatie comuna a acestei tehnici).
• Osteosinteza cu fixator extern
Constituie modalitatea de fixare cea mm
precara insotita de o rata mare de complicatii,
fiind indicata in prezent doar ca mijloc de fixare
provizorie in situatiile care prezinta
contraindicatie absoluta pentru osteosinteza cu
placa sau tija centromedulara: fracturile deschise
de grad crescut (IIIB, IIIC), in clasificarea
Gustillo-Anderson, intens poluate sau chiar
infectate, in managementul lezional al pacientului
politraumatizat cand este necesara o fixare rapida
a focarului de fractura. Complicatiile sunt
frecvente mergand de la infectia tractului pinilor,
leziuni neuro-vasculare iatrogene, intarzieri de
consolidare �i pseudartroze sau chiar fracturi
iterative dupa inlaturarea fixatorului.
COMPLICATII
Pentru complicatiile generale �i locale comune
tuturor fracturilor a se vedea capitolul ,,Fracturile.
Generalitati". in capitolul de fata ne propunem
discutarea complicatiilor particulare legate de
fractura diafizei humerale.
1. LEZIUNEA NERVULUI RADIAL
Leziunea nervului radial se asociaza cu fractura
diafizei humerale in �18% din cazuri [36,37]
intalnindu-se eel mai frecvent in fractura 1/3 medii
a diafizei humerale [28], urmata de fractura oblica
a 1/3 distale (fractura Holstein-Lewis; caz 5) [21].
Frecventa aparitiei leziunii de nerv radial cre�te
direct proportionala cu energia traumatismului.
Din fericire majoritatea leziunilor sunt de tip
neuropraxie �i remisiunea se produce spontan
[18,28]. Tinand cont de numarul mare al situatiilor
in care functia nervului radial lezat posttraumatic
se reia in mod spontan, prezenta unei leziuni
izolate de nerv radial asociate fracturii diafizei
humerale nu constituie o indicatie chirurgicala
prin ea insa�1. Recomandam inst1tmrea
tratamentului ortopedic in prezenta unei leziuni
izolate de nerv radial; in situatia in care functia
nervului radial nu se reia la 3-4 luni de la
traumatism se recomanda explorarea chirurgicala
a acestuia. Avantajele atitudinii conservatoare
constau in faptul ca perioada de timp scursa de la
traumatism permite recuperarea dupa neuropraxie,
fractura poate fi consolidata �i tehnicile de
chirurgie reparatorie secundare adresate nervului
radial par sa fie superioare celor practicate in
episodul acut.
Exista cateva indicatii de explorare precoce a
nervului radial in prezenta unei leziuni la nivelul
acestuia: fractura deschisa a diafizei humerale, o
alta leziune ipsilaterala (leziuni vasculare, fractura
oaselor antebratului) sau de fiecare data cand
paralizia nervului radial se instaleaza in urma
tentativelor de reducere cu focar inchis sau
tratamentului chirurgical.
2. LEZIUNILE VASCULARE
De�i constituie o complicatie putin frecventa,
leziunea arterei brahiale se poate asocia cu
fractura diafizei humerale mai ales in 1/3
proximala �i distala a acesteia. Cel mai frecvent,
leziunea vasculara recunoa�te ca �i mecanism de
producere sectionarea vasului de catre
extremitatile taioase ale fragmentelor fracturare,
plagile impu�cate/penetrante, ocluzia secundara
edemului in cadrul unui sindrom de compartiment.
in majoritatea cazurilor (>50%) examinarea
clinica atenta stabileste corect diagnosticul de
leziune vasculara, multi autori consider/ind ca
efectuarea unei arteriografii constituie o pierdere
de timp in contextul urgentei imediate pe care o
reprezinta leziunea vasculara.
Fracturile complicate de o leziune vasculara
constituie o urgenta ortopedica; daca viabilitatea
membrului nu constituie un motiv de ingrijorare
(timpul de ischemie <6 ore) se recomanda
stabilizarea focarului de fractura ca gest
preliminar interventiei reparatorii adresate leziunii
vasculare; in situatia in care timpul scurs de la
producerea leziunii vasculare este mai mare de
6 ore sau viabilitatea membrului constituie un
motiv de ingrijorare se recomanda instituirea unui
�unt intraluminal provizoriu [26], stabilizarea
focarului de fractura printr-un mijloc de
osteosinteza, urmata de refacerea axului vascular
folosind o metoda adaptata tipului de leziune
vasculara.
175
 Figura 1. Fractura Hollstein-Lewis, Figura 2. Controlul postopertor, imediat
la un pacient in varsta de 29 de ani care asociaza o leziune de nerv. (lezi-unea nervoasa de tip neuropraxie).

Figura 3. Controlul la 3 ]uni postoperator. Figura 4. 6 ]uni postoperator.

Fractura este i'n curs de consolidare cu remiterea completa. Fractura complet consolidata.
CAZS

176

3. PSEUDARTOZA
Se considera ca o perioada de 4 luni este
suficienta pentru consolidarea fracturii diafizei
humerale [37,38,39] ca atare absenta consolidarii
focarului de fractura dupa aceasta perioada
stabile�te diagnosticul de pseudartroza. Fracturile
diafizei humerale evolueaza spre pseudartroza in
2-14% din cazuri [5]. Factorii favorizanti in
aparitia pseudartrozei sunt:
- localizarea: mai frecvente in 1/3 proximala �i
distala a diafizei humerale
- fractura cu traiect transversal
- distractia la nivelul focarului de fractura
- interpozitia tesuturilor m01 la nivelul
focarului
- redoarea de umar (cre�te stresul adresat
focarului de fractura)
- imobilizarea necorespunzatoare.
Tratamentul pseudartrozei are drept scop
obtinera consolidarii, alinierea corecta a membrului,
reluarea functiei �i eliminarea sepsisului atunci
cand este prezent.
S-au propus nenumarate solutii de tratament,
dar singurele care s-au impus in practica au fost
osteosinteza cu placa cu compactare �i aport de
Figura 1. Pseudartroza treime distala diafiza humerala
ca rezultat al unei osteosinteze insuficiente.
CAZ6
grefa (caz 6) autologa sau osteosinteza centrome­
dulara cu tija rigida cu alezaj.
In esenta o tehnica chirurgicala corecta trebuie
sa respecte urmatorii timpi: inlaturarea oricarui
implant preexistent, excizia zonei de fibroza din
focar, debridarea osoasa pana in tesut sanatos,
sangerand ( chiar daca presupune o rezectie de
pana la 3 cm), repermeabilizarea canalului medular,
realiniere prin corectarea diformitatilor, fixare
ferma cu compresie, grefa osoasa (de preferat
autologa).
CONCLUZII
Cea mai mare parte a fracturilor diafizei
humerale beneficiaza de tratamentul ortopedic
insotit de rezultate bune �i foarte bune.
Tratamentul chirurgical instituit in urma unei
indicatii corecte constituie solutia ideala in cazuri
selectionate.
Reducerea deschisa �i osteosinteza cu placa cu
compactare are o rata mare de succes in termenii
obtinerii copsolidarii, numarului scazut de
complicatii �i reluarii functiei membrului superior
in comparatie cu alte metode.
Figura 2. Acela�i caz. Osteosinteza robusta
cu placa cu compactare �i autogre:fa osoasa intercalara.
177
 Osteosinteza cu tija centromedulara zavorata
constituie o solutie utila pentru anumite tipuri de
fractura sau situatii clinice selectionate.
BIBLIOGRAFIE
1. Baciu CC. Aparatul locomotor (anatomie functionala,
biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential).
Ed. Medicala, Bucure�ti; 1981.
2. Baker, D.M.: Fractures of the Humeral Shaft Associated
With Ipsilateral Fracture Dislocation of the Shoulder:
Report of a Case. J. Trauma, 11:532-534, 1971.
3. Bell, M.J., Beauchamp, C.G., Kellam, J.K., and
McMurtry, R.Y.: The Results of Plating Humeral Shaft
Fractures in Patients with Multiple Injuries: The
Sunnybrook Experience. J. Bone Joint Surg., 67B:293-
296, 1985.
4. Bone, L.B.: Fractures of the Shaft of the Humerus. In
Chapman, M.W., and Madison, M. (eds.): Operative
Orthopaedics, vol. 1, pp. 221-234. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1988.
5. Boyd, H.B., Lipinski, S.W., and Wiley, J.H.:
Observations on Non-union of the Shafts of the Long
Bones, With a Statistical Analysis of 842 Patients. J.
Bone Joint Surg., 43A:159, 1962.
6. Brumback, R.J., Bosse, M.J., Commander, Bosse, M.J.,
Poka, A., and Burgess, A.R. Intramedullary Stabilization
of Humeral Shaft Fractures in Patients with Multiple
Trauma. J. Bone Joint Surg., 68A:960-969, 1986.
7. Caldwell, J.A.: Treatment of Fractures in the Cincinnati
General Hospital. Ann. Surg., 97:161-176, 1933.
8. Caldwell, J.A.: Treatment of Fractures of the Shaft of the
Humerus by Hanging Cast. Surg. Gynecol. Obstet.,
70:421-425, 1940.
9. Chesser TJ, Leslie II.Radial nerv entrapment by the lateral
intermuscular septum in trauma.I Orthop Trauma 2000.
10. Christensen, S.: Humeral Shaft Fractures: Operative and
Conservative Treatment. Acta Chir. Scand., 133:455, 1967.
11. Connolly, J.: Management of Fractures Associated with
Arterial Injuries. Am. J. Surg., 120:331, 1970.
12. Denischi A. Fracturile extremitatii distale a humerusului
Ill Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Bucure�ti: Ed. Medicala; 1988.
13. Epps, C.H., Jr., and Grant, R.E.: Fractures of the Shaft of
the Humerus. In Rockwood, C.A., Green, D.P., and
Bucholz, R.W. (eds.): Fractures in Adults, 3rd ed., pp.
843-869. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991.
14. Farragos AF, McKee MD. Coomplications of
intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft.
J Orthop Trauma 1999.
15. Fenyo, G.: On Fractures of the Shaft of the Humerus.
Acta Chir. Scand., 137:221-226, 1971.
16. Foster, R.J., Dixon, G.L., Bach, A.W., Appleyard, R.W.,
and Green, T.M.: Internal Fixation of Fractures and Non­
Unions of the Humeral Shaft: Indications and Results in
a Multi-Center Study. J. Bone Joint Surg., 67A:857-864,
1985.
17. Foster, R.J., Swiontkowski, M.F., Bach, A.W., and Sack,
J.T.: Radial Nerve Palsy Caused by Open Humeral Shaft
Fractures. J. Hand Surg. [Am.], 18:121-124, 1993.
178
18. Garcia, A., Jr., and Maeck, B.H.: Radial Nerve Injuries
in Fractures of the Shaft of the Humerus. Am. J. Surg.,
99:625-627, 1960.
19. Gilchrist, D.K.: A Stockinette-Velpeau for
Immobilization of the Shoulder Girdle. J. Bone Joint
Surg., 49A:750-751, 1967.
20. Hollinshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, vol. 3. New
York, Hoeber-Harper, 1958.
21. Holm, C.L.: Management of Humeral Shaft Fractures:
Fundamentals of Nonoperative Techniques. Clin.
Orthop., 71:132-139, 1970.
22. Holstein, A., and Lewis, G. B.: Fractures of the Humerus
with Radial-Nerve Paralysis. J. Bone Joint Surg.,
45A:1382-1388, 1963.
23. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures m
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed.
Philadelphia; 2003.
24. Hubner U, Schlicht W, Outzen S, et al. Ultrasound in the
diagnosis of fractures in children.JBJS Br 2000.
25. Jain R, Podworthy N, Hupe! TM . Influence of plate
design on cortical bone perfusion and fracture healing in
segmental tibia fracture. J Orthop Trauma 1999.
26. Johansen, K., Bandyk, D., Thiele, B., Hansen, S.T.:
Temporary Intraluminal Shunts: Resolution of a
Management Dilemma in Complex Vascular Injuries.
J. Trauma, 22:395-402, 1982.
27. Jupiter, J.B.: Complex Non-Union of the Humeral
Diaphysis: Treatment With Medial Approach, an
Anterior Pl<!te and a Vascularized Fibular Graft. J. Bone
Joint Surg.,-72A:701-707, 1990.
28. Kettlekamp, D.B., and Alexander, H.: Clinical Review of
Radial Nerve Injury. J. Trauma, 7:424-432, 1967.
29. Laing, P: The Arterial Supply of the Adult Humerus.
J. Bone Joint Surg., 38A:1105, 1956.
30. Mast, J.W., Spiegel, P.G., and Harvey, J.P.: Fractures of
the Humeral Shaft: A Retrospective Study of 240 Adult
Fractures. Clin. Orthop., 112:254-262, 1975.
31. McKee MD, Seiler J, the application of the limited
contact dynamic compression plate in the upper
extremity: an analysis of 114 cases . Injury 1995
32. McNamara, J.J., Brief, D.K., Stremple, J.F., and Wright,
J.K.: Management of Fractures with Associated Arterial
Injury in Combat Casualties. J. Trauma, 13:17-19, 1973.
33. Mills WJ, Hanel DP, Smith DG. Lateral approach to the
humeral shaft:An alternative approach for fracture
treatment. J Orthop Trauma 1996.
34. Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, J.:
The Comprehensive Classification of Fractures of Long
Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
35. Orthopaedic trauma Association Committee for coding
and Classification.Fracture and dislocation compendium.
J Orthop Trauma 1996.
36. Parkes, A.R.: A Report on Traumatic Ischaemia of
Peripheral Nerves with Some Observations on
Volkmann's Ischaemic Contracture. Br. J. Surg., 32:403,
1945.
37. Pollock, F.H., Drake, D., Bovill, E.G., Day, L., and
Trafton, P.G.: Treatment of Radial Neuropathy Associated
with Fractures of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
63A:239-243, 1981.
38. Sarmiento, A., Horowitch, A., Aboulafia, A., and
Vangsness, C.T., Jr.: Functional Bracing for Comminuted
Extra-articular Fractures of the Distal Third of the
Humerus. J. Bone Joint Surg., 72B:283-287, 1990.
39. Sarmiento, A., Kinman, P.B., Galvin, E.G., Schmitt,
R.H., and Phillips, J.G.: Functional Bracing of Fractures
of the Shaft of the Humerus. J. Bone Joint Surg.,
59A:596-601, 1977.
40. Schatzker, J.: Fractures of the Humerus. In Schatzker, J.
and Tile, M.: The Rationale of Operative Fracture Care,
pp. 61-70. New York, Springer-Verlag, 1987.
41. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol I.
Moscow, Mir Publishers; 1988.
42. Stewart, M.J.: Fractures of the Humeral Shaft. In Adams,
J.P. (ed.): Current Practice in Orthopaedic Surgery. St.
Louis, C.V. Mosby, 1964.
43. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, M., and Bannister,
L.H. (eds.): Gray's Anatomy, 37th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1989.
44. Zuckerman, J.D., Giordano, C., and Rosen, H.: Humeral
Shaft Nonunions. In Bigliani, L.U. (ed.): Complications
of Shoulder Surgery, pp. 173-189. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1993.
179
 E. FRACTURILE COTULUI
ADRIAN BADILA
ANATOMIE
Cotul este o articulatie neportanta avand trei
componente:
articulatia humero-ulnara (gynglimus - arti­
culatie in balama) intre trohleea humerala �i
incizura trohleara a ulnei
articulatia radioulnara proximala (trohoidala)
intre circumferinta articulara a capului radial
�i incizura radiala a epifizei ulnare proximate
articulatia humero-radiala (sferoidala) intre
capitulum �i fovea capului radial.
Toate aceste articulatii au capsula �i sinoviala
comuna.
CAPSULA
Aceasta se insera pe marginile suprafetelor
articulare, ingloband in cavitatea articulara fosetele
olecraniana, coronoidiana �i radiala, in timp ce
epicondilii humerali raman extraarticulari.
LIGAMENTELE
Ligamentele articulatie cotului sunt:
ligamentul colateral medial se insera pe
epicondilul humeral medial �i pe marginea
incizurii trohleare a ulnei. I se descriu trei
fascicule:
• anterior - intre epicondil �i marginea
mediala a apofizei coronoide (tensionat in
extensie, relaxat in flexie)
• posterior - intre epicondil �i marginea
mediala a olecranului (relaxat in extensie,
tensionat in flexie)
• transvers - intre olecran �1 apofiza
coronoida
ligamentul colateral lateral se insera
proximal pe baza epicondilului humeral
lateral, iar distal se indreapta catre suprafata
laterala a capului radial �i se scindeaza in
180
doua fascicule ce au traiect orizontal �i
inconjoara prin anterior �i posterior capul
radial pentru a se insera pe marginile
incizurii radiate ale ulnei. Fibrele superficiale
se intrepatrund cu originile flexorilor in timp
ce cele profunde fuzioneaza cu ligamentul
inelar al capului radial.
ligamentul inelar al radiusului se insera pe
marginile incizurii radiate ale ulnei �i
inconjoara circumferinta articulara a capului
radial.
EXTREMITATEA DISTALA
A HUMERUSULUI
Este aplatizata in sens antero-posterior �i
prezinta in lateral o eminenta sferica numita
capitulum ce se articuleaza cu fovea capului
radial, iar in medial trohleea humerala ce se
articuleaza cu incizura trohleara a ulnei. Pe
suprafata anterioara a paletei humerale se observa
foseta coronoida situata deasupra trohleei �i foseta
radiala deasupra capitulumului (in care patrund
apofiza coronoida si, respectiv, capul radial in
timpul flexiei). Pe suprafata posterioara exista
foseta olecraniana (pentru olecran in momentul
extensiei). Epifiza distala humerala prezinta in
medial epicondilul medial (numit �i epitrohlee), pe
care se insera mu�chii flexori �i supinatori �i pe a
carui fata posterioara se gase�te �antul nervului
ulnar, iar in lateral epicondilul lateral, pe care se
insera mu�chii extensori �i supinatori.
Structural epifiza distala a humerusului
prezinta doua coloane osoase formate din os
compact - una mediala �i una laterala, intre care
se afla o zona centrala in care osul este mult
subtiat datorita prezentei fosetelor coronoida,
radiala �i olecraniana la acest nivel. Aceasta zona
centrala fragila este cea mai susceptibila de a ceda
la traumatisme �i in consecinta va constitui sediul
predilect al traiectelor de fractura, iar pe de alta
parte, ea face vulnerabil �i complexul trohleo-
condilian articular subiacent. Rezistenta coloanelor
laterala �i mediala face ca acestea sa asigure priza
necesara pentru mijloacele de osteosinteza.
EXTREMITATEA PROXIMALA
A RADIUSULUI
Este reprezentata de capul radial. Acesta
prezinta o suprafata proximala articulara concava
- fovea capului radial ce se articuleaza cu
capitulumul humeral �i o suprafata articulara
circumferentiala ce se articuleaza cu incizura
radiala a ulnei. Colul radial este zona u�or mai
ingustata situata intre capul radial �i tuberoizitatea
radiusului pe care se insera bicepsul brahial.
EXTREMITATEA PROXIMALA A ULNEI
Este compusa din olecran �i apofiza coronoida
intre care se delimiteaza incizura trohleara ce se
articuleaza cu trohleea humerala. Pe fata sa
anterioara se gase�te tuberozitatea ulnara, locul
insertiei mu�chiului brahial. in lateral, se observa
/Jroximal
M. hrahiaJ
N. cutanal imtchmhial posterior
Jfcdia/
Cap ulnar 111.tlexor
ulm1r al carpului
'.\I. ancom,u
Figura 2.68. Musculatura cotului - vedere posterioara.
incizura radiala ce se articuleaza cu circumferinta
articulara a capului radial.
Epicondilii humerali �i olecranul formeaza in
flexie un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton [3],
in timp ce in extensie aceste trei repere osoase
sunt coliniare formand linia Hunter.
MU$CHII
La nivelul cotului exista 4 grupe musculare:
- anterior - flexorii cotului
- posterior - extensorii cotului
- medial - flexorii carpului �i degetelor �1
pronatorii antebratului
- lateral - extensorii carpului �1 degetelor �i
supinatorii antebratului.
Grupul anterior este format din:
- bicepsul brahial care se insera pe tuberozitatea
bicipitala a radiusului (n.musculocutan)
- brahialul, ce se insera pe coronoida
(n.musculocutan)
In paranteza este indicata sursa inervatiei.
Grupul posterior (figura 2.68) are drept unic
component tncepsul brahial inervat de nervul radial.
brahial
M. lung extensor radial al caqmlui
M. s,:urt extemm1· radial al carpului
M. extensor comun al degetelm·
'.\I. extenwr deget V
181
 Grupul medial este format din:
rotundul pronator (n. median)
flexorul radial al carpului (n. median)
flexorul superficial al degetelor (n. median)
palmarul lung (n. median)
flexorul ulnar al carpului (n. ulnar).
Toti i�i au originea pe epicondilul humeral
medial.
Grupul lateral este compus din:
brahioradial (n. radial)
lung extensor radial al carpului (n. radial)
scurt extensor radial al carpului (n. radial)
extensorul comun al degetelor (n. radial)
extensorul degetului V (n. radial)
extensorul ulnar al carpului (n. radial)
anconeul (n. radial).
Ultimii patru au o ongme comuna pe
epicondilul lateral. Mu�chii inervati de nervul
interosos posterior (ram al nervului radial) - de
exemplu, extensorul ulnar al carpului - au fost
considerati ca fiind inervati de nervul radial.
Posa cubitala este de forma triunghiulara cu
baza proximal �i este delimitata de rotundul
pronator medial, de brahioradial lateral �i de linia
ce une�te epicondilii humerali in proximal.
NERVII
Nervul median (figura 2.69) trece anterior de
articulatia cotului in partea sa mediala, patrunde intre
cele 2 capete ale rotundului pronator �i se a�eaza pe
fata profunda a flexorului superficial al degetelor.
N ervul radial trece anterior de articulatia
cotului in intervalul dintre brahial �i brahioradial
�i se divide in fosa cubitala in nervul radial
:\I. bnllllcmullal
l\l. rotund l)l'Olllltor
lntenititht intro c11petele
hunwral si ulmu· ttl m.nexur ulnar al ei1rpului
Figura 2.69. Musculatura cotului - vedere mediala.
superficial, ce coboara pe fata profunda a
brahioradialului �i nervul intersosos posterior, ce
patrunde in masa nervului supinator.
Nervul ulnar se gase�te in canalul omonim de
pe fata posterioara a condilului humeral medial. El
trece printre cele doua capete ale flexorului ulnar
al carpului �i patrunde in compartimentul anterior
al antebratului, unde este situat pe fata anterioara a
flexorului profund al degetelor.
VASELE
Artera brahiala este situata anterior de
mu�chiul brahial �i lateral de nervul median.
Artera brahiala, vena brahiala �i nervul median
patrund sub aponevroza bicipitala (vena eel mai
lateral, artera in mijloc �i nervul eel mai medial -
formula mnemotehnica VAN). Toate tree medial
de tendonul bicepsului. Superficial de aponevroza
bicipitala raman vena medio-cefalica, vena
bazilica �i nervul medial cutanat al antebratului.
Artera brahiala se divide in artera radiala (se
a�eaza intre r brahioradial situat anterior �i
supinator �i insertia rotundului pronator situate
posterior) �i artera ulnara (parase�te fosa cubitala
trecand sub capul profund al rotundului pronator).
In fosa cubitala, artera ulnara emite doua
colaterale: artera interosoasa comuna, ce se divide
in artera interosoasa anterioara �i artera
interosoasa posterioara, �i artera recurenta ulnara,
ce participa la formarea retelei articulare a cotului.
Tot in fosa cubitala se afla �i emergenta arterei
recurente radiale, care are o destinatie similara
celei ulnare.
M. biceps bmhiltl
,.
\ b rahiaa
I
M. trkeps brRhl11I
 l't'1Y.11mal
Medial
Ulna
M. flexorulnaral carpului
Figura 2. 70. Abord posterior transolecranian.
ABORDURI
ABORD POSTERIOR
Permite abordarea extremitatii distale a
humerusului (ofera lumina optima asupra paletei
humerale �i suprafetei articulare humerale).
Pacientul este pozitionat in decubit ventral, iar
bratul in abductie de 90° este sprijinit pe o masa
de mana, cu cotul flectat �i antebratul lasat sa
atarne peste marginea mesei.
Abordul (figura 2.70) este longitudinal medi­
an - se va incurba u�or astfel incat sa ocoleasca
varful olecranului. Se identifica �i se izoleaza
nervul ulnar. Se practica o osteotomie in V a
olecranului cu varful orientat distal. Se folose�te
motorul oscilant pentru cea mai mare parte a
osteotomiei, iar pentru partea profunda restanta se
folose�te osteotomul astfel incat suprafetele sa fie
u�or neregulate, ceea ce va facilita reducerea �i
fixarea in pozitie corecta a osteotomiei. Varful
olecranului este rabatat proximal cu decolarea
tricepsului brahial de pe humerus. Aproximativ o
patrime din humerus este astfel abordabila.
Disectia mai proximala poate leza nervul radial.
Olecnm osteotondzat
f'oseta olecrani11n11
!. .tteml
Trohlcea
01iglnea cmnuna
a m.extensori
M.anconeu
ABORD MEDIAL
Permite abordarea condilului �i epicondilului
medial �i a apofizei coronoide.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu
bratul in anteductie de 90-110°, cotul flectat la 90°
�i antebratul sprijinit pe o masa de mana situata
anterior de capul bolnavului. Alta pozitionare
posibila este cu bratul in abductie de 90° �i cotul
flectat la 90° cu membrul superior sprijinit pe o
masa de mana situata lateral de masa operatorie.
Abordul este medial (figura 2.71), centrat pe
epicondilul medial �i este u�or incurbat. Se identifica
�i se izoleaza nervul radial. Se patrunde in spatiul
dintre rotundul pronator (se retracta medial) �i
brahial (se retracta lateral). Nervul median trece
printre capetele rotundului pronator, deci tractiunea
asupra acestuia din urma trebuie sa nu fie brutala.
Nervul ulnar este rabatat distal. Se practica o
osteotomie a epicondilului medial �i acesta este
tractionat distal impreuna cu inseqiile proximale.
Tractiunea excesiva poate leza nervul median sau
nervul interosos anterior. Proximal se dezvolta
intervalul dintre brahial (retractat anterior) �i triceps
(retractat posterior). Profund sunt vizibile capsula
articulara �i ligamentul colateral medial. Incizia
capsulei permite abordarea articulatiei.
183
 Epkondilul medial osfl•otomizat
l'oswrior
Figura 2.71. Abord medial cu osteotomia epicondilului medial.
Lateral
M. brahioradial
R. ,u,..rftdola n. radial /
Dislul
R. prol\tnda 11.n1dial
M<!dial
Figura 2.72. Abord antero-lateral.
ABORD ANTERO-LATERAL
Permite abordarea condilului humeral lateral �i
extremitatii proximale a radiusului. Poate fi
prelungit cu abordul antero-lateral al bratului �i cu
abordul anterior al antebratului.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu
membrul superior in abductie pe o masa de mana
situata lateral de masa operatorie.
Abordul (figura 2.72) incepe pe marginea
laterala a bicepsului (la 5 cm deasupra plicii de
flexie), se incurbeaza u�or spre medial (pentru a
nu intersecta la 90 ° plica de flexie a cotului) �i
apoi urmeaza marginea mediala a brahioradialului.
Se identifica nervul cutanat lateral al antebratului
(ramura senzitiva a nervului musculo-cutan) ce
perforeaza fascia putin proximal de plica de flexie
�i lateral de tendonul bicepsului, devenind
superficial. Este retractat medial. Se patrunde in
spatiul dintre brahioradial �i brahial. in acest spatiu
184
M. biceps b1·allial
M. trkeps brahial
N. ulnar
"',. N. radial
l'mximai.
l\l. bmbial
este identificat nervul radial. Acesta se divide distal
in trei ramuri: nervul interosos posterior, ce patrunde
in mu�chiul supinator, ramura senzitiva, ce merge
sub brahioradial �i ramura motorie, ce se distribuie
scurtului extensor radial al carpului. Nervul este
rabatat lateral. Se patrunde intre brahioradial lateral
�i rotundul pronator medial. Se ligatureaza ramurile
recurente ale arterei radiale �i aceasta este rabatata
medial (este situata pe suprafata anterioara a
rotundului pronator).
Capsula anterioara este vizibila �i este incizata
longitudinal. Mu�chiul supinator poate fi incizat
lateral de tendonul bicepsului.
ABORDUL POSTERO-LATERAL
Permite abordarea capului radial.
Pacientul este in decubit dorsal cu antebratul
flectat la 90 ° �i pronat a�ezat pe abdomen.
 Anterior
Proximal
Posterior
Figura 2.73. Abord postero-lateral.
lncizia une�te epicondilul humeral lateral cu un
punct situat pe creasta posterioara a ulnei la
aproximativ 6 cm de varful olecranului. Se
dezvolta spatiul dintre extensorul ulnar al carpului
(mai anterior, inervat de nervul interosos
posterior) �i anconeu (mai posterior, inervat de
nervul radial) (figura 2.73). Acest interval este mai
u�or identificabil in poqiunea sa distala. Incizia
capsulei permite vizualizarea capului radial,
capitulumului �i a ligamentului inelar. 0 incizie
capsulara prea anterioara poate leza nervul radial.
0 incizie care depa�e�te distal ligamentul inelar
poate leza nervul interosos posterior, aflat la acest
nivel in masa mu�chiului supinator. Pronatia
antebratului indeparteaza acest nerv de incizie.
ABORDUL ANTERIOR
AL FOSEI CUBITALE
Permite abordarea structurilor vasculonervoase:
nervii median �i radial, artera brahiala. Este eel
mai rar folosit dintre abordurile de la nivelul
cotului.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu
bratul in u�oara abductie �i antebratul in supinatie
pe o masa de mana.
Incizia pome�te de pe marginea mediala a
bicepsului brahial la aproximativ 5 cm deasupra
plicii de flexie; la nivelul acesteia din urma este
incurbata lateral (astfel incat incizia sa nu fie
perpendiculara pe plica de flexie) �i apoi urmeaza
marginea mediala a brahioradialului (figura 2.74).
Se ligatureaza numeroasele vene superficiale. Se
identifica nervul cutanat lateral al antebratului in
spatiul dintre tendonul bicepsului �i brahial (el
M. extensor ulnar al carpului
Distal
M.anconeu
perforeaza fascia �i se indreapta superficial de
aceasta spre partea laterala a antebratului). Se
incizeaza fascia �i aponevroza bicipitala (structura
fibroasa transversala cu originea pe tendonul
bicepsului). lncizia celei din urma se practica cat
mai aproape de tendon; imediat profund de ea se
gase�te artera brahiala. Artera brahiala se divide in
artera radiala, ce se indreapta spre fa!a profunda a
brahioradialului �i artera ulnara, ce trece profund
de rotundul pronator. Nervul median este situat
medial de artera brahiala. Nervul ulnar se gase�te
in intervalul dintre brahioradial �i brahial. Daca se
dore�te �i abordarea articulatiei, se incizeaza
originea supinatorului de pe fa!a anterioara a
radiusului, bratul fiind in supinatie. Nervul
interosos posterior se gase�te in grosimea
mu�chiului supinator �i ocole�te colul radiusului
prin posterior.
BIOMECANICA
Cotul este o articulatie neportanta de tip
trohogynglimus. Mi�carile posibile in articulatia
cotului sunt flexie - extensie (0 - 140 ° ), prono­
supinatie (0 - 80 ° ) �i abductie - adductie (0 - 5 ° ).
Articulatia este structurata astfel incat sa favorizeze
mi�carea de flexie - extensie: extremitatea distala a
humerusului este angulata anterior la 20 - 30 ° fata
de diafiza, iar fosetele paletei humerale maximizeaza
flexia �i extensia.
Trohleea humerala este oblica �i spiralata astfel
incat flexia se realizeaza nu in jurul unei singure
axe, ci in jurul unui complex de axe. Cotul
prezinta un valgus fiziologic de aproximativ 10 ° .
185
 Proximal Figura 2.74. Abordul anterior al fosei cubitale.

N.median
M. biceps brahial-
A. hrahiala
\: brahiale
\M. brahial

Lateral ,\Jed/al
M. brahioradial
R. recurenta a.radii•la

R. mmu:ulare a; ra,liala
rotund pronator

Di.\tal

FRACTURILEPALETEIHUMERALE EXAMEN CLINIC

Pacientul prezinta dureri exacerbate de

EPIDEMIOLOGIE
Fracturile humerusului distal reprezinta 2% din
total fracturilor in populatia adulta. Sunt mai
frecvente in intervalul 12-18 ani pentru sexul
masculin, in timp ce la femei o incidenta mai mare
se inregistreaza dupa 40 de ani.
MECANISM
Caderea din ortostatism pe mana reprezinta
mecanismul eel mai frecvent intalnit. Accidentele
rutiere due frecvent la fracturi ale paletei
humerale, existand chiar o entitate clinica numita
,,cotul de portiera". Caderile de la inaltime se pot
solda �i ele cu astfel de fracturi, in timp ce
traumatismele directe - lovire cu un corp
contondent sau prin proiectil - sunt mai rar
implicate.
mobilizarea activa sau pasiva, impotenta funqionala,
limitarea mobllitatii cotului sau, dimpotriva
mobilitate anormala a acestuia. La inspectie cotul
este tumefiat, regiunea poate fi deformata �i poate
prezenta echimoze �i uneori plagi. La palpare se
observa intreruperea continuitatii osoase �i disparitia
raporturilor normale intre reperele osoase (triunghi
Nelaton, linia Hm:i1.er - vezi mai sus [3]), precum �i
crepitatii o�i mobilitate anormala. Deformatia
cotului se reduce, dar revine imediat ce tractiunile
inceteaza (s��Cooper [3]). Ki@isson [3] a
descris o echimoza liniara transversala pe fata
anterioara a cotului, ce se coreleaza sugestiv cu
fracturile paletei humerale.
Examinarea teritoriilor vasculare �i nervoase
(sensibilitate �i motilitate), precum �i a articulatiilor
umarului �i cotului sunt obligatorii. Nervul ulnar este
eel mai frecvent lezat in fracturile paletei humerale,
datorita traiectului sau in �antul epicondilului
�-
medial.

186
 EXAMEN PARACLINIC C2 -articulara simpla, metafizara cominutiva
C3 -articulara cominutiva.
Diagnosticul de certitudine este eel radiologic. Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele ce
Incidentele ___<_l,�___fajii �i <!� J?t:9_:fil evidentiaza indica osul �i segmentul acestuia. in Clasificarea
traiectele de fractura, numarul, dimensiunile �i AO, humerusului ii corespunde cifra 1, iar
deplasarea fragmentelor �i eventualele luxatii extremitatii sale distale cifra 3, a�adar o fractura
asociate. in general, cominutia descoperita supra- �i intercondiliana cu cominutie metafizara �i
intraoperator este notabil superioara celei estimate traiect articular simplu va fi clasificata ca 1 3 C 2.
pe baza examenului radiologic si, de aceea, este Jupiter �i Mehne [8] clasifica fracturile
indicat examenu!Q- Sectiunile �i r��ctia extremitatii distale a humerusului in:
3D descriu fractura mult mai fidel decat examenul 1. Fracturi intraarticulare
;id1ologic standard. A. Monocolumnare
Rezonanta magnetica este foalj:�J:<!Lutilizata, l .Mediala
fiind utila pentru evaluarea leziunilor partilor moi a. inalta
sau pentru identificarea unor fracturi tasari
b.Joasa
minime. Arteriograf!_a poate fi utila in urgenta
2.Laterala
atunci cand se suspicioneaza leziuni arteriale.
a. Inalta
Electromiografia este utilizata p�;t� diagnosticul
b.Joasa
�i ur�i;irea leziunilor neurologice, ea putand
aduce argumente in favoarea anumitor gesturi B. Bicolumnare
chirurgicale - explorarea traiectelor nervoase, 1. In T
eliberarea �i transpozitia nervului ulnar etc. a. inalta
b.Joasa
2. inH
CLASIFICA.RI 3. in lambda (A)
a. Mediala
Fracturile paletei humerale pot fi impartite in: b. Laterala
) - fracturi Sl!N1!90rn:li_l�ne
C. Capitelare
1 - fracturi supra �i intercondiliene
D. Trohleare
� - fracturi ale condilului medial
2. Fracturi extraarticulare intracapsulare
/ - fracturi ale col1_dj!:µlui lateral
A. Transcolumnare
( - fracturi al�<::_clPitulumului
3. Inalte
�- fracturi diacondiliene.
Asociatia pentru Studiul Fixarii Inteme (AO­ a. In extensie
ASIF) [4-7] ( figura 2.7 5) divide fracturile b. in flexie
extremitatii distale humerale in: c. in abductie
Tip A -fracturi extraarticulare d. In aductie
Al -avulsii epicondiliene 4.Joase
A2 - fracturi metafizaresimple (supracondi­ a. in extensie
liene) b. in flexie.
A3 - fracturi metafizare _comigutive (supra­ 5. Fracturi extracapsulare
condiliene cominutive) A.Ale epicondilului medial
Tip B -fracturi partial articulare (unicondiliene) B. Ale epicondilului lateral.
-B 1 - fracturi ale condilului lateral in plan Riseborough �i _ Radin [9] clasifica fracturile
sagital supra- �i intercondiliene iIL
B2 - fracturi ale condilului medial in plan tip I -fracturi fara deplasare
sagital tip II - fracturi.deJ2h1sate,. darfara �- al
B3 - fracturi in plan frontal ale unuia dintre frct_gll'l_�11_te1 or
condili tip III - fragtu.rLdepJasat\L cu decalaj al
Tip C - fracturi complet articulare (supra- �1 fr�g1!1�i;ttelor
intercondiliene) tip IV - frncturi intens .. coinimitjve cu
C 1 -articulara sJ!!!pla, metafizara simpla distructie intercondiliana importanta.

187
 13 - A fracturi extraarticulare

. A3 - metafizara
A I - avulsie apofizara A2 - metathara s1mpla
cominutiva

J 3 - B fracturi 1>artial articulare (unicondiliene)

Bl - s.agitnla
(, j
82 - sagitala B3 - frontala
condil lateral condil medial

13 - C fracturi articulare complete {bicondiliene)

Cl - articulara simpla C2 -articulnra simpla C3- articulnra l.'Ominutiva

metafizara simJlla meiafizara cominutiva metafi7,ara cominutiva

Figura 2.75. Clasificarea AO a fracturilor extremitatii distale a humerusului.

Mehne �i Matta [10] impart fracturile supra �i
intercondiliene in:
I- fracturi in T inalt
2 fracturi it1J�Jos
fracturi in Y
fracturi in H
fracturi in lambda medial
12. fracturi in lambda lateral.
Fracturile condilului medial [11] (figura 2.76)
se impart in:
fracturi tip I Milch - traiectul porne�te din
marginea mediala a metafizei �i trece prin
trohlee
fracturi tip II Milch - traiectul porne�te din
marginea mediala a metafizei �i trece prin
�antul capitulo-trohlean.
Tot clasificarea Milch [11] (figura 2.77) este
utilizata �i pentru fracturile condilului lateral:
fracturi tip I Milch - traiectul porne�te din
marginea laterala a metafizei �i trece prin
�antul capitulo-trohlean
fracturi tip II Milch - traiectul porne�te din
marginea laterala a metafizei �i trece prin
trohlee.
Fracturile c;apitulumului pot fi clasificate in:
fracturi tip I (Kocher - Lorenz [12])
fractura deta�eaza suprafata articulara
impreuna cu un strat subtire de tesut osos
fractura tip II (Hahn - Steinthal [12]) (figu­
ra 2.78) - suprafata articulara este deta�ata
impreuna cu un strat important de tesut
osos.
Fracturile epitrohleei se <livid tn:
grad I - fara sau cu minima deplasare
grad [I - deplasare la nivelul interliniului
humero-cubital
grad III - deplasarea intraarticulara a
fragmentului desprins
grad IV - asocierea luxatiei postero-externe
a cotului.

188
 Clasificarea Milch a fracturilor condilului medial Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral

F ract11ra i\Jilch tip I Fract11ra Milch tip II Fractura '\filch tip I 1-hrtura \tilth tip II

Figura 2.76. Clasificarea Milch a fracturilor condilului medial. Figura 2.77. Clasificarea Milch a fracturilor condilului lateral.

Figura 2.78. Reducere �i osteosinteza cu �uruburi a unei fracturi tip Hahn� Steinthal a capitulumului.

TRATAMENT fragmentelor, leziuni asociate (deschiderea focarului

de fractura, leziuni neurologice, leziuni vasculare,
Stabilirea indicatiei terapeutice se face in functie luxatii cot, fracturi etajate), varsta, nivel de
de o serie de factori: tipul de fractura, deplasarea activitate, stare de sanatate, calitatea osului etc.

189
 Tratamentul ortopedic
Este indicat in fracturile :fara deplasare sau in
fracturile e�culare cu mi11_i!)1a _Qg)lasare.
Consta in imobilizarea cotului in atela ghipsata,
aparat ghipsat circular sau orteza pentl]L2.Ld§ zile.
Acest interval poate fiJJielungit pan_a la 30 _µe zile,
dar riscul de redoare de cot cre�te exponential.
Atunci cand fractura este nedeplasata, redoarea
este consecinta ingro�arii §i retractiei capsulei,
umplerii c�ros a fosetelor �i calcificarilor
£eri�_rti,culare. Imobilizarea este de tip brahio­
palmar inalt. Unii autori sustin �i imobilizarea
umarului conform principiului de a imobiliza o
articulatie deasupra �i una dedesubtul focarului de
fractura. Se indica radiografii de control�la 3 zile
-------- =
�i apoi �a_pJ!manal. -
Daca fractura este cu deplasare, iar interventia
chirurgicala este contraindicata, se poate incerca o
reducere ortopedica prin tractiune asupra brapilui
flectatia-90° �i manipularea manuala ifragme�telor.
Anestez1a· permite O reducere -de--maTbuniC calitate,
cea mai putin traumatizanta pentru pacient fiind un
bloc interscalenic sau mediobrahial. 0 bro�a
tran�l�franiana poate facilita tracpunea. �ili­
zarea �i controlul mentinerii reducerii sunt similare
cu cele de mai sus.
Tractiunea continua transolecraniana este foarte
putin utilizata actualmente, numero�i autori
Watson Jones (14), Merle d' Aubigne [15] -
contraindicand metoda. Pierderea de viteza a
acestei metode se datoreaza rezultatelor submediocre
�i disconfortului la care este supus pacientul,
acesta fiind uneori atat de intens incat pacientul
cere abandonarea tractiunii. Tractiunea se face fie
l�nit, fie la planul patului, membrul superior
fiind sustinut de variate tipuri de atele �i chingi.
Este mentinuta pentru aproximativ 21 de zile cu
controale radiologice la 3 zile initial �i apoi
saptamanal.
3 Tratamentul �onal este indicat la pacientii
varstnici, cu necesitati functionale reduse in ceea
ce prive�te membrul superior, cu patologie
asociata ce contraindica interventia chirurgicala
sau osteoporoza face improbabila o osteosinteza
de calitate. Consta in imobiliz��entru cateva
zile a cotului in atela ghipsata pentru retragerea
edemelor �i ameliorarea simptomatologiei algice,
dupf-care se incepe reeoucarea·--progresiva a
cotului ��iJgic, fotre· �edintele de
kinetoterapie membrul superior fiind sprijinit
190
intr-o e�ar:fa. Brown [16] obtine prin aceasta
metoda o flexie medie de aproximativ 100° ,
asociata unui deficit de extensie de 10-45° .
Tratamentul chirurgical
Scopul tratamentuluLchirµrgical este de a
obtine o reducere anatomica_a_sup;afetei articulare
�i o osteosinteza ferma, care__ sa peymita
mobilizarea precoce, evita;;-�tfel aparitia redorii
de cot. Pentru a mentine mobilitatea cotului
trebuie re:facuta �i angularea anterioara a paletei
humerale fata de diafiza, iar anatomia fosetelor
trebuie restabilita (se va evita blocarea-
fosetelor cu
vreun mijloc de osteosinteza).
Aborduri
Abordul median posterior cu osteotomia
ole�lui (figura 2.70) este eel mai frecvent
utilizat. Altemativele sunt: splitarea tricepsului si
dezinsertia partiala a acestuia de pe olecran -
abordul Campbell [18], elevarea tricepsului de pe
humerus �i olecran - abordul Bryan - Morrey
[19], ridicarea unui pedicul format din triceps �i
anconeu - abordul TRAP (Triceps Reflecting
Anconeus Pedicle) [20] sau un abord lateral
extins. Robinson [21] considera ca abordul TRAP
este standardul de aur (,,gold standard") in
chirurgia fracturilor supra- �i intercondiliene.
McKee [22] afirma ca forta extensiei dupa abordul
de tip Campbell este similara celei post­
osteotomie a olecranului, in timp ce alte studii
[23] au aratat ca decolarea �i splitarea tricepsului
scad forta extensiei.
Reducere
Initial se practica reducerea epifizei, cu
refacerea anatomiei suprafetei _ articulare, iar
ulterior se va fixa epifiza ast:fel�fft�ut:lla diafiza.
Repunerea tuturor fragmentelor la locul lor
permite verificarea calitatii reducerii, dar uneori
fragmentele mici, mobile, greu de fixat sunt
eliminate. Unii autori [17] sustin eliminarea
cominutiei metafizare (a�a-numita osteotomie
intrafracturara de scurtare) pentru a obtine o fixare
de mai buna calitate. Acest lucru se obtine cu
pretul limitarii mobilitatii cotului, pentru ca, de�i
se poate incerca remodelarea fosetelor in osul
restant, acestea nu suplinesc pe deplin fosetele
anatomice.
 Osteosinteza
Fixarea initiala a reducerii se face cu bro�e, iar
cea definitiva cu �uruburi �i pliici cu �uruburi.
6steosinteza trebuie sa fie suficient de ferma,
astfel incat sa permitii mg,_�r�_a_�r��e a
co.tu}ui, riscul de_!�doare fiind important.
1. Fracturile _l,ll)icondiliene se fixeaza temporar
cu bro�e �i t1Jte1jor �µ §Uruburi (ideal cu �uruburi
canelate pe bro�ele deja introduse - avantajele ar
fi ca se �tie deja traiectoria �urubului �i ca nu
trebuie cautat un loc de insertie a �uruburilor pe
langa bro�e). Pentru ��µra 1L__s!11J?jlitatea
rotationala a fixarii, se va incerca, �mentul
este'su:fi�ient de mare, osteosinteza cu 2 �uruburi.
Surub�ril�vor fi de tip interfragmenta;-(numite de
obicei "de_�leola") pentru a asigu!_cl: o buna
compactare a focarului. Ele pot fi meta.lice sau din
materiale bioresorbabile.
Fracturile unicondiliene pot fi osteosintezate �i
dupa metoda hobanului, mai ales daca osteoporoza
face ca priza �uruburilor sa fie precara.
Fracturile cu mm1ma deplasare pot fi
osteosintezate cu �uruburi introdl!§.�_J2�rcutan sub
control RxTv. --- · general, ex1sta 2 fragmente _ distale mai_ mari,
2. Fracturile capitulumului vor fi fixate de
preferat cu bro�e sau �uruburi la marginea
suprafetei articulare, daca fragmentul are suficienta
masa osoasa extracartilaginoasa (figura 2.78).
Daca acest lucru nu este posibil vor fi folosite
bro�e filetate sau �uruburi fara floare ce vor fi
,,ingropate" in cartilajul articular. Bro�ele nefiletate
au tendinta de a migra �i de aceea nu sunt indicate.
Suruburile de tip Herbert (dublu filet, fara floare)
asigura o buna compactare a fragmentelor. Pentru
a evita o a doua interventie chirurgicala pot fi
utilizate bro�e �i �uruburi din materiale bioresorba­
bile.
In fracturile cominutive se poate practica
a_lJ_l;iJi.<!Jr_agmentelor.
3. Fracturile diacondiliene pun probleme
similare celor ale capitutumului, iar modul de
rezolvare este cvasiidentic: fixare cu bro�e sau
�uruburi inserate la marginea suprafetei articulare,
daca acest lucru este posibil, iar daca nu - bro�e
filetate, �uruburi fara floare, �uruburi de tip
Herbert ,,ingropate" in cartilaj. Minim 2 bro�e sau
f �iiruburi (eventual 1 bro�a + 1 �urub) sunt
necesare pentru o fixare de calitate a focarului.
Ablatia fragmentelor trebuie evitata, dar o
com_inutjeexploziva o poate �
4. Fracturile supracondiliene ( 3)
0 placa !!lulata pe versa�ern al paletei
humerale este osteosinteza utilizata in marea
majoritate a cazurilor. Exista placi premulate
pentru coloana externa sau interna a paletei
humerale. Ideal ar fi ca in fragmentul distal sa fie
introduse 2 �uruburi, iar in eel diafizar minim 3.
Bineinteles ca numarul de �uruburi din fragmentul
distal este conditionat de dimensiunile acestuia.
Fixarea cu i�Ll!LJL este considerata
insuficienta. Osteosinteza cu placa posterioara in
Y nece§!tii un set complet de astfel de placi,
gasirea unei placi de dimensiuni adecvate putand
fi o problema.
5. Fracturile SllQ@- �i intercondiliene
Prill!!!Lgest ii constituie reducerea anatomica a
s��ulare �i fixarea fragmentelor de la
acest nivel cu I - 2 bro�e. Daca spatiul o permite,
solidarizarea f�or epimare se va face cu
un �urub interfragmentar, iar placa se va a�eza
langa acesta, cu eel putin un �urub situat epifizar.
in majoritatea cazurilor, o placa mulata aplicata
extern este mijlocul de osteosinteza preferat. in
reprezentate de condilii humerali medial �i lateral.
u
$1.1rbiiCc:Hsfaf (Iaeaiar s�-- fie
tT -2)· -de -pe·····P1aca
trebuie sa aiba priza ferma in aceste 2 fragmente.
0 alta tactica de abordare a reducerii (mai
putin utilizata) este refacerea unei coloane �i
fixarea celorlalte fragmente la aceasta.
Daca exista o cominutie importanta sau daca se
considera ca osteosinteza cu o singura placa cu
�uruburi este insuficienta, se poate adauga o a
doua placa situata intern (figura 2.79). Grupul AO
- ASIF [5], precum �i �coala anglo-saxona, sustin,
pe baza unor studii biomecanice [24, 25],
utilizarea a 2 placi perpendiculare una pe alta -
o_:togg_nale(llna-situatii,211mdate.ral �i cealalta
direct medial sau una situata postero-medial �i
cealalta direct lateral), in timp ce �coala J'�eza
prefera ? J2lac;j paralele, una laterala �i una
�jala. Coloana laterala este incurbata anterior,
in timp ce coloana mediala este dreapta �i de acest
lucru trebuie tinut seama la mularea placilor.
La aplicarea .e_�terale, -��_ya pro�ja nervul
��9.ial, care intersecteaza marginea laterala a
humerusului la unirea treimii medii cu cea distala,
trecand din posterior spre anterior. Pe versantul
medial, va trebui protejat nervul ulnar, de multe
ori fiind utila t@Q_�E_()�iJi�jigJ_erioara a acestuia.
191
 Figura 2.79. Reducere �i osteosinteza cu 2 placi �i �uruburi
a unei fracturi supra- �i intercondiliene de paleta humerala prin abord transolecranian.
Se va verifica pozitionarea �uruburilor, astfel
incat niciunul sa nu proemine in [2_setel�etei
humerale, ceea ce ar limita mobilitatea cotului.
Placile utilizate pot fi placi standard, placi
autocompactante (DCP - dynamic compression
p'�--1..�.-: J2CP - limited contact dynamic
compression plate) sau placi autoblocante
autocompactante (LCP - locking compression
plate). In cazul primelor doua tipuri de placi,
acestea trebuie mulate, astfel incat sa corespunda
conturului osos al segmentului respectiv.
Strangerea �uruburilor face ca placa sa fie strict
aplicata pe suprafata osoasa, iar stabilitatea
montajului este determinata de forta de frecare
dintre placa �i os. Suruburile -Jr�l;2,11ie sa fie
bi£Qr.tii;;,�le.
Placile autoblocante autocompactante [ 49] au
gauri combinate: o jumatate a gaurii este
autocompactanta (in ea se introduc �uruburi
standard) �i cealalta jumatate este filetata (in
aceasta se introduc �uruburi cu cap filetat). Aceste
placi pot fi utilizate fie ca £!.��autocompactante,
fie c�m�erne, fie ca o combinatie a
acestor doua tehnici. Daca se introduc �uruburi cu
192
cap filetat in gaurile filetate, acestea se
autoblocheaza in placa, iar placa poate ramane la o
oarecare distanta de os �i �uruburile pot fi
unicorticale (rjgiditi!.t��--este.,.d.ata de
fixarea �uruburilor atat in placa cat �i intr-o
smgura corticala). Placa n1nreouTe-mu1ala foarte
exact, iar faptul ca ramane la distanta de os
prez�rvfcrrc-ulatia periosteala. Pot fi introduse
pr1;; tehnica M!PO Minimal Invasive
Percutaneous Osteosynthesis.
Minifixatoarele interne (PC-Fix Point
contact fixator �i LISS Less invasive
stabilization !)ystem) au la baza acela�i principiu -
blocarea �uruburilor in placa.
0 alta osteosinteza aplicabila in cazul
fracturilor supra- 9i int_ercondiliene este cea a
�uruburilorin triangulatie (3 �uruburigj"ormeaza
un triunghi cu baza distal), dar-;;easta nu este atat
de ferma ca cea cu placa �rµburi (figura 2.80).
0 ·;· treia alte7natfva in ceea ce prive�te
osteosinteza este placa in Y inversat aplicata
posterior, fiecare dintre cele 2 brate inferioare
is}gllr!_11d fixarea cc:;�a�hiTuC-iium-e:a1
respectiv
(figura 2.81).
 Figura 2.80. Reducere �i osteosinteza cu �uruburi in triangulatie
a unei fracturi supra- �i intercondiliene de paleta humerala prin abord transolecranian.

Figura 2.81. Reducere �i osteosinteza cu placa Ill Y

a unei fracturi supra- �i intercondiliene de paleta humerala prin abord transolecranian.

Alte opfiuni chirurgicale interval. Daca evolutia plagilor este favorabila

Os t e o s i n t e z a c u fi x a t o r e x t e r n
Este indicata in fracturile deschise tip III ale
paletei humerale. Fragmentele distale nu sunt
suficient de mari pentru a permite inserarea fi�elor
fixatorului �i, de aceea, acesta ponteaza cotul
fixandu-se in ulna _m:gximala. Fixatorul este,
indeob�te, �dru, monoplan. El este mentinut
intre 4 �i 6 saptamani. Riscul de redoare de cot
fiin.dimportant, se va scurta ��t posibil acest
dupa toaleta chirurgicala �i tratamentul antibiotic,
se poate decide convertirea lui in osteosinteza
intema dupa un interval de timp, dar decizia
trebuie luata cu mult discemamant, in functie de
particularitatile fiecarui caz, pentru a nu precipita
oinfu:;tie.
Fixatorul extern poate fi J!tilizat �i ca parte
componenta a os_t:e_osintezei mixte, in care el este
asociat cu osteosinteza i�tema minima (bro�e sau
�uruburi intrnduse pmulaf!)�fog!rului de fractura.

193
 Re z ect i a a r t r o p l a s t i c a
Este extrem de rar indicata in episodul
traumatic acut (teoretic in fracturile cominutive
aflate dincolo de orice posibilitate de osteosinte­
zare - lucru intalnit rarisim in practica), fiind
rezervata tratamentului r�dg_rilor (kJ,ot d1, . cauza
osoasa (chiar �i aceasta indicatie �i-o pierde in fata
ai=f�.PJ�stiei). Consta in modelarea unor suprafete
aproximativ congruente la nivelul paletei humerale
�i epifizei proximale a ulnei. Se_ desfiinteaza
!!1Cizura_.tmhk�ra-c1_:y:Jgei, iar la nivelul paletei
huIT1ef<1le se modeleaza o suprafata cu concavitatea
distal. Acest procedeu asigura mobilitatea cotului,
dar nu �i stabilitatea acestuia. In privintairrterpozitiei
de capsula, aceasta are sustinatori �i adversari.
,,- �•,•-,�----w-~,,••�0=>=="'""~~
Artroplastia totala de cot
Este foarte rar indicata per primam, fiind mai
degraba utilizata in tratamentul cq_rpplicatiilor
(redoare de cauza osoasa, ankiloza, artroza etc.).
Autorii americani [26, 27] sunt promotorii acestei
abordari, indicatia constituind-o pacienJii varstnici,
cu cerinte _fll!!91i.9nale redu�e__P�P-Jill...�brul
superior, cu patologie preexistenta la nivelul
cotului (poliartrita reumatoida, artroza etc.) �i, in
general, cu speranta de viata mai mica decat cea
estimata a protezei.
COMPLICATII
Complicatiile imediate constau in:
- deschiderea focarului de fractura - se
produce mai ales pe versantele medial �i lateral ale
paletei humerale, unde relieful osos este acoperit
doar de tegument �i tesut celular subcutanat
(necesita toaleta chirurgicala �i chimica minutioasa a
focarului de fractura, osteosinteza cu fixator extern
in functie de tipul de fractura, antibioprofilaxie
prelungita cu spectru larg, profilaxie antitetanica,
urmarire atenta a evolutiei plagii etc.)
- leziuni neurologice
- lezarea nervului ulnar - datorita traiectului
sau in �antul paletei humerale, unde se afla
in contact intim cu osul (necesita explorarea
traiectului nervului, neuroliza �i transpozitia
sa anterioara; daca exista o leziune
completa se va practica sutura acestuia de
catre chirurgia plastica sub microscop sau
grefarea ulterioara a acestuia)
194
- lezarea n��ui radial - se produce indeob�te
atunci cand exista un traiect de fractura cu
traiect ascendent pe versantul lateral al
treimii distale a ··11umerusului (necesita
explorarea -traiec�lci nervului �i neuroliza;
daca exista o leziune completa se va practica
sutura acestuia de catre chirurgia plastica sub
microscop sau grefarea ulterioara a acestuia;
daca acestea e�ueaza, se pot practica
transpozitii musculare)
- lezarea nervului median este foarte rara,
acesta fiind bine protejat de structurile
adiacente
- leziuni vasculare
- lezarea arterei brahiale este rareori intalnita;
constituie o urgenta imediata �i necesita
sutura bre�ei (daca leziunea nu este
c·ompleta), anastomoza termino7Jerminala
(in leziunile complete, in care capetele vin
cap la cap rara sa se tensioneze) sau grefa
vasculara (daca un segment arterial este
compromis sau daca capetele nu pot fi
aduse cap la cap)
- tromboza venoasa este rara - necesita
tratament anticoagulant; poate evolua catre
sindrom postrombotic. Trombembolia cu
punct de plecare in venele membrului
superior este exceptionala.
embolia grasoasa este o eventualitate mai
mult teoretica in fracturile membrului superior
- asocierea altor leziuni osteoarticulare (fracturi
de cap radial, fracturi ale extremitatii proximale a
ulnei, fracturi etajate ale humerusului, luxatii de
cot etc.) este frecventa
- sindromul de compartiment nu este
determinat de fractura paletei humerale, ci de
traumatismul care a provocat-o. Diagnosticul de
certitudine se pune prin masurarea presiunii
intracompartimentale. Cand apare simptomatologia
neurglogica (prima apare suferintc1 -�11zitiva �i
apoi cea motorie - fibrele motorii fiind mai
rezistente la.· ischemie), o parte din leziuni sunt
ireversibile. Necesita fasciotomii cu deschiderea
tuturor compartimentelor de la nivelul respectiv.
Con:iQlicatiikJardive sunt:
- calusul vicios se datoreaza unei reduceri
imperfecte sau unei osteosinteze insuficiente, care
a permis migrarea secundara a fragmentelor. Poate
determina o redoare de cot de cauza osoasa �i
evolutia catre artroza. Posibilitatile terapeutice
merg de la simpla modelare a calusului pana la
rezectia artroplastica �i artroplastia totala de cot.
 - pseudartroza - este rara, zona metafizara
fiind bine vascularizata. Cauzele posibile sunt
cominutia masiva, reducerea imperfecta, osteosinte­
za fragila, mobilizarea intempestiva sepsisul etc.
Faptul ca articulatia cotului este predispusa la
redoare, poate favoriza aparitia unei pseudartroze,
pentru ca blocarea articulatiei face ca foqele sa se
concentreze in focarul de fractura. Necesita avivarea
fragmentelor, aportul de grefii osoasa autologa,
osteosinteza ferma cu compactare.
- redoarea de cot este cea mai frecventa
complicatie. Limitarea extensiei este mai des
intalnita. Cauzele sunt multiple: reducerea neana­
tomica, materialele de osteosinteza ce blocheaza
fosetele paletei, osificarile heterotopice, imobilizarea
prelungita a cotului, kinetoterapia prost condusa,
artroza secundara,etc. Cotul este predispus la
redoare, simpla imobilizare prelungita determinand
retractia �i iugro�area capsulei �i umplerea
fosetelor cu material fibros. Cand este cauzata de
paqile moi, se poate indica kinetoterapie sub
supravegherea unui specialist de medicina fizica �i
recuperare sau se poate practica mobilizare
sangeranda �i apoi posturi alternative in flexie �i
extensie �i kinetoterapie pasiva (aparat de tip CPM
-cxiniinuous passive motion) �i activa. Manipul�rea
sub anestezie este contraindicata, riscurile fiind
aparitia de osificari heterotopice in paqile moi
traumatizate prin manipulare, inhibarea consolidarii
�i fractura iterativa. Daca este de cauza osoasa,
indicatia se pune in functie de necesitatile
pacientului: daca acesta efectueaza o activitate
fizica de foqa, se prefera un cot mai putin mobil,
dar stabil (pacientul este ,,lasat" cu redoare de
cot); daca pacientul are nevoie de mobilitate, fie se
va sacrifica partial stabilitatea in favoarea
mobilitatii printr-o rezectie artroplastica, fie se va
practica o artroplastie totala de cot, care asigura un
cot in acela�i timp stabil �i mobil, dar care face
necesara o limitare a activitatii fizice.
- artroza de cot - cotul este o articulatie ce
functioneaza in distractie, ca mai toate articulatiile
membrului superior, �i riscul de artroza este mai
redus. Se datoreaza reducerii imperfecte sau
leziunilor cartilaginoase traumatice. Tratamentul
artrozei simptomatice consta in artroplastie totala
de cot.
- osificarile heterotopice sunt rare. Exista chiar
o entitate clinica numita ,,osteomu) hrahial", care
este de fapt o osificare in mu::;chiul brahial.
Aparitia lor poate fi inhibata printr-o singura doza
de radioterapie [28] - dar riscurile depa�esc
posibilele avantaje sau prin tratament antinflamator
nesteroidian [29] - Indometacin.
Daca determina o redoare de cot, pot fi
excizate, profilaxia recidivelor practicandu-se prin
metodele mai sus mentionate. Interventiile
chirurgicale repetate la nivelul cotului cresc riscul
de aparitie a osificarilor.
- neuropatia nervului ulnar este consecinta
comprimarii nervului de dtre tesutul cicatrici�l
fibros, retractia tesuturilor adiacente, osificarilor
heterotopice, artrozei - osteofite etc. Pentru a evita
aceste probleme, unii chirurgi prefera transpozitia
anterioara de rutina a nervulu.i ulnar. Aceasta
neuropatie determina o simptomatologie motorie
�i senzitiva in teritoriul nervului ulnar, dar poate
contribui �i la accentuarea acuzelor algice la
nivelul cotului �i la agravarea redorii. Daca
simptomatologia este zgomotoasa sau daca se
agraveaza progresiv, se ia in considerare
oportunitatea unei transpozitii anterioare a
nervului ulnar. Neuropatia poate fi cauzata �i de
traumatizarea nervului in momentul producerii
fracturii; daca nervul este intact in urma explorarii
sale, evolutia sa va fi urmarita prin consulturi
neurologice periodice �i electromiografii. Uneori,
remiterea simptomelor poate dura mai mult de un
an. Evolutia nefavorabila poate necesita o noua
explorare a nervului, neuroliza �i transpozitia sa
anterioara.
- instabilitatea - se poate datora unei reduceri
imperfecte, pierderii de masa osoasa, pseudartrozei,
dezalinierii sau incongruentei articulare, dar mai
ales asocierilor lezionale: fractura paletei
humerale, fractura coronoidei �i/sau capului radial,
leziuni ale ligamentelor colaterale. Tratamentul se
adreseaza in general refacerii pe cat posibil a
elementelor stabilizatoare 1!Lcotului: ar,ofiza
coronoida, c_apul radial, ligamentele colaterale �i
se asociaza o osteosinteza extema cu fixator cu
balama, ce asigura stabilitatea dar �i mobilitatea in
flexie-extensie. Instabilitatea duce in timp la
compromiterea articulatiei; daca acest lucru s-a
produs, se poate practica o artroplastie cu proteza
totala de cot stabilizata.
- sindromul Volkmann de retractie ischemica a
musculaturn flexoare de la nivel�l antebratului
poate fi consecinta unei leziuni sau compr�siuni
arteriale, a unui sindrom de compartiment sau al
unui aparat ghipsat compresiv.
- infectia este rara �i este, de obicei, consecinta
deschiderii focarului de fractura, sau, �i mai rar o
complicatie a tratamentului chirurgical. Este
195
asociata traumatismelor de mare energie ce
deschid focarul, devitalizeaza �i contamineaya
microbian fragmentele. Este mai frecventa la
pacientii imunodeprimati. Tratamentul consta in
asanare, eventual repetata �i antibioterapie. In
majoritatea cazurilor, se poate lasa implantul pe
loc pana la consolidarea fracturii, dar asanarea
completa este obtinuta numai odata cu ablatia
materialului de osteosinteza. Sepsisul extins poate
necesita ablatia precoce a implantelor �i montarea
unui fixator extern.
- necrozele gl!gii operatorii sunt rare, datorita
vascularizatiei abundente. Pot fi rezolvate prin
epitelizare spontana (asepsia locala este mentinuta
prin pansamente sterile repetate), grefe cu piele
libera despicata sau lambouri: lambouri locale
rotationale, lambouri pediculate de vecinatate
sau lambouri microvascularizate cu anastomoze
arteriale.
- dehiscenta plagii este rara, avivarea marginilor
�i resuturare�7or- fiind suficienta, rareori fiind
necesare tehnicile de chirurgie plastica mai sus
mentionate.
- hematoamele sunt �i ele foarte rare, neexistand
cavitati sau spatii mari de clivaj care sa favorizeze
aparitia acestora. Daca nu se resorb progresiv, pot
fi drenate.
FRACTURILE CAPULUI RADIAL
EPIDEMIOLOGIE
Sunt cele mai frecvente fracturi ale cotului la
adult (la copii cea mai frecventa este fractura
supracondiliana). Reprezinta 56% din fracturile
antebratului proximal �i 20% din fracturile cotului.
In 50% din cazuri se asociaza cu alte leziuni
articulare. Sunt rare la copii, unde capul radial este
predominant cartilaginos.
MECANISM
Mecanismul de producere a fracturii consta in
incarcarea axiala a radiusului, cand capul radial
percuta capitulumul. Extensia �i valgusul
favorizeaza producerea fracturii. Traumatismul se
produce prin caderea pe mana, cotul fiind in
extensie. Mecanismul direct, in care agentul
traumatic actioneaza asupra capului radial este
mult mai rar intalnit.
196
EXAMEN CLINIC
Pacientul descrie dureri in zona de proiectie a
capului radial (mijlocul distantei intre epicondilul
lateral �i un punct situat pe creasta posterioara a
ulnei la 6 cm de varful olecranului) �i impotenta
functionala partiala cot. Mobilitatea in flexie­
extensie �i prono-supinatie este limitata. Cotul este
tumefiat �i poate prezenta echimoze de dimensiuni
variabile. Palparea capului radial este dureroasa,
ca �i incercarea de a realiza flexia sau prono­
supinatia pasiva (aceste manevre pot produce
crepitatii osoase). Fractura izolata a capului radial
nu destabilizeaza cotul, dar asocierea altor leziuni
(fracturi paleta humerala, apofiza coronoida sau
olecran, leziuni ligamente colaterale) induc o
instabilitate a cotului.
0 fractura :fara deplasare poate determina
acuze algice intense, datorita distensiei capsulei
articulare prin hemartroza.
Examenul clinic nu face decat sa ne orienteze
asupra zonei de interes, diagnosticul de certitudine
fiind eel radiologic.
EXAMENUL PARACLINIC
Examenul radiologic (doua incidente - fata �i
profil corect executate) este suficient pentru a
diagnostica �i clasifica fractura. Uneori sunt
necesare �i alte incidente, care sa des:fa�oare
intreaga circumferinta a capului radial �i sa
evidentieze fracturi parcelare �i/sau nedeplasate ce
nu sunt vizibile pe radiografiile standard:
radiografii de fata �i profil cu cotul in diferite
grade de pronosupinatie, radiografie de fata cu
cotul in u�oara flexie sau incidenta Greenspan et
Norman [30] (radiografie de profil, cu tubul
radiologic inclinat la 45 de grade catre exterior).
Paleta humerala �i diafizele radiusului �i ulnei,
precum �i articulatia radio-ulnara distala (ultima
pentru leziuni Essex Lopresti [31]) trebuie
vizualizate radiologic pentru a identifica
eventualele asocieri lezionale.
CLASIFICARE
Cea mai cunoscuta �i utilizata clasificare este
cea a lui Mason [32] (figura 2.82):
Tip I - fractura :fara deplasare
Tip II - fractura deplasata cu 2 fragmente
Tip III - fractura cominutiva deplasata
Tip IV fractura asociata cu o luxatie a cotului.
 Tip I - fradura fara Tip U - fractura deplasata Tip JU - fractura comloutiva Tip IV - fractura asociata
deplasare cu 2 fragmente
Figura 2.82. Clasificarea Mason a fracturilor capului radial.
Clasificarea propusa initial de Mason includea
primele 3 tipuri, mai multi autori [33, 34]
sustinand adaugarea tipului IV. Gerard [35] a
modificat �i el clasificarea lui Mason,
subimpaqind tipul II in IIA, in care fragmentul
separat este unic �i IIB, in care fragmentul separat
este cominutiv �i adaugand un tip V, definit ca o
combinatie intre o fractura tip IV cu tip II sau III.
Radin [36] propune subimpaqirea tipurilor I �i II
Mason in functie de marimea fragmentului: o
treime, jumatate sau doua treimi din capul radial.
Duparc [37] a propus o alta clasificare:
Tip I - fractura nedeplasata
Tip II - fractura separare cu 2 (tip IIA) sau mai
multe fragmente (tip IIB)
Tip III - fractura tasare angrenata (tip IIIA) sau
dezangrenata (tip IIIB)
Tip IV - fractura separare - tasare cu 3 sau mai
multe fragmente angrenata (tip IVA) sau
dezangrenata (tip IVB)
Tip V - fractura intens cominutiva a capului
radial
Clasificarea lui Hotchkiss [38] imparte
fracturile de cap radial in trei tipuri, fiecaruia
corespunzandu-i o anumita indicatie terapeutica:
Tip I - fracturi cu minima deplasare - tratament
ortopedic
Tip II - fracturi paqiale ale capului radial cu
deplasare, ce blocheaza mobilitatea cotului �i
fracturi ale intregului cap radial, ce sunt
reparabile - reducere �i osteosinteza
Tip III fracturi ale intregului cap radial, care
sunt ireparabile - ablatia capului cu sau fara
protezare.
Problema acestei clasificari este definirea vaga
a criteriilor ce diferentiaza fracturile reparabile de
cele ireparabile.
Clasificarea AO [4-6] (figurile 2.83, 2.84)
divide fracturile extremitatilor proximale ale
oaselor antebratului in:
A - fracturi extraarticulare
Al - ulna fracturata, radiusul intact
cu deplasare cu o luxatie a cotului
A2 - radiusul fracturat, ulna intacta
A3 - ambele oase fracturate
B - fracturi articulare (ale unui singur os)
B1 - ulna fracturata, radiusul intact
B2 - radiusul fracturat, ulna intacta
B3 - unul fracturat intraarticular, celalalt
fracturat extraarticular
C - fracturi intraarticulare ale ambelor oase
C1 - fracturi simple
C2 - unul cu fractura simpla, celalalt cu
fractura cominutiva
C3 - fracturi cominutive.
inaintea acestora trebuie adaugate cifrele 21 (in
clasificarea AO, antebratului ii corespunde cifra 2,
iar extremitatii sale proximale cifra 1).
TRATAMENT
Tratamentul ortopedic
Este indicat in fracturile tip I Mason. Cotul este
imobilizat intr-o atela ghipsata sau intr-o orteza
pentru 2-3 saptamani, apoi se incepe mobilizarea
progresiva, cu evitarea eforturilor fizice cu
membrul superior respectiv pana la consolidarea
fracturii - 10-12 saptamani.
in fracturile tip II Mason la pacientii varstnici,
daca fragmentul deplasat nu limiteaza mobilitatea
se indica tratamentul ortopedic. Herbertson �i
colaboratorii [39] afirma ca mai mult de 74%
dintre pacientii cu fracturi ale capului radial cu
fragmente mai mari de 30% din cap �i deplasate
mai mult de 2 mm au avut rezultate foarte bune la
peste 10 ani de la episodul traumatic.
Tratamentul functional
Consta in mobilizarea progresiva a cotului sub
tratament antalgic �i este indicat pacientilor cu
fracturi tip II sau III Mason, a caror patologie
asociata contraindica tratamentul chirurgical.
197
 21 • A rraeturi extraartieulare
(1
rrr,
A I • fractur11 ulna Al• fraesura radiat AJ • fr11d11ri ambf oase
radl$ lntait ulna 1ntllda

21 • B fraetura artieulara a pnui 011

82 • fraetura radla11 83 • fractnra anlealara

Bl • fraetur11 IIIDfl 11 unnio;+
r11:1Ji111 l11taet 11ln11 lnmeta
fraetura ntraartieulara
a eel.nlllllt

21 • C fraeturi artieutare ale ambelor oase

C2 • o fractur11 slmplll +
Cl • fr11et11rl simple C3 • 11mbele rraeturl
o fraetura cuml1111t1va eumlnutlve
Figura 2.83. Clasificarea AO a fracturilor extremitatiJor proximale ale oaselor antebraµilui.

Figura 2.84. Reducere �i osteosinteza a unei fracturi de cap radial.

198
 Tratamentul chirurgical
Reducere :ji osteosinteza
Este indicata in fracturile tip II �i uneori in cele
tip III Mason. In fracturile tip II este indicata
atunci cand fragmentul deplasat blocheaza prono­
supinatia sau flexia sau cand deplasarea risca sa
duca in timp la artroza. Consta in reducere �i
osteosinteza cu 1-2 mini�uruburi. Fragmentul este
de obicei impactat, iar ideal ar fi ca reducerea sa
fie practicata fara ca fragmentul sa fie complet
dezimpactat, astfel incat sa se profite de
stabilitatea angrenarii. Capul radial este acoperit
aproape in intregime de cartilaj articular �i, de
aceea, gasirea unei zone de aplicare a implantului
este dificila. Zona sigura este un arc de cerc de
90 de grade ce prive�te lateral cu antebratul in
pozitie neutra sau un arc de cerc de 90 de grade ce
prive�te posterior cu antebratul in supinatie
completa. Prin utilizarea �uruburilor resorbabile se
va evita o a doua interventie pentru ablatia
materialului de osteosinteza.
In fracturile tip III, osteosinteza este practicata
atunci cand fixarea obtinuta este ferma (situatia
ideala = 3 fragmente mari, fara tasari). Decizia
osteosinteza versus ablatie se ia in functie de mai
multi parametri: numarul �i dimensiunea fragmen­
telor, pierderea unor fragmente, existenta tasarilor,
calitatea osului, existenta unor fragmente cu
componenta osoasa foarte redusa, cominutia
colului, asocierea altor leziuni (luxatii cot,
leziunea ligamentului colateral medial, fracturi
apofiza coronoida sau paleta humerala, fractura tip
Essex-Lopresti etc.), varsta pacientului etc. Daca
asocierile lezionale fac cotul instabil se va incerca
pe cat posibil reducerea �i osteosinteza capului
radial. Reducerea fiind dificila, uneori se extrag
toate fragmentele, iar reconstituirea capului radial
se face pe masa operatorie. Reducerea astfel
obtinuta este fixata cu mini�uruburi sau bro�e
resorbabile �i intreg capul astfel reconstruit este
reata�at la col cu ajutorul unei miniplaci cu
�uruburi. Dezavantajele extragerii pe masa a
fragmentelor (devascularizare �i un grad de
instabilitate prin sectionarea tuturor ata�urilor
capsulare) sunt compensate de obtinerea unei
reduceri anatomice �i de osteosinteza ferma ce
poate fi astfel obtinuta.
Postoperator se va incepe mobilizarea progresiva
sau se va imobiliza cotul intr-o atela pentru 2-3
saptamani in functie de calitatea osteosintezei.
Rezecfia
In fracturile tip II Mason cu fragment deplasat
�i prea mic pentru a permite refixarea lui, se va
practica ablatia acestuia. In majoritatea fracturilor
tip III, se practica ablatia intregului cap radial (se
va reconstitui capul radial pe masa de instrumente
pentru a fi siguri ca nu a ramas vreun fragment
neextras) (figura 2.85). Postoperator cotul va fi
mobilizat precoce.
Artroplastia
Este indicata atunci cand dupa rezectia capului
radial, datorita altor leziuni asociate, cotul este
instabil. Capul poate fi inlocuit fie cu o proteza de
silicon (rezultatele slabe pe termen lung, fac ca
acestea sa fie in pierdere de viteza), fie cu o
proteza metalica. Acestea din urma pot fi
cimentate sau necimentate. Unele un cap mobil.
Rolul lor este de a stabiliza cotul.
FRACTURILE EXTREMITA'fll
,PROXIMALE A ULNEI
FRACTURILE OLECRANULUI
Epidemiologie
Fracturile olecranului reprezinta aproximativ
20% din fracturile antebratului proximal
Sunt mai frecvente la barbati pana in decada a 5-a
de viata �i la femeile varstnice. Incidenta la copii este
mai redusa decat la adulti, pentru ca forta ce ar putea
determina o fractura de olecran, produce mai
degraba o fractura supracondiliana la copii.
Mecanism
Fracturile produse prin mecanism indirect pot
fi:
- fracturi prin flexie fortata - in caderea pe
mana cu cotul in flexie, contractia tricepsului
brahial se opune flexiei fortate a cotului
- fracturi prin hiperextensie - in caderea pe
mana cu cotul in extensie, varful olecranului este
blocat in foseta olecraniana, iar forta ce se
transmite olecranului il poate fractura. Daca
energia traumatica nu s-a consumat ea poate
determina in continuare fractura coronoidei �i/sau
luxatia cotului.
- contractia violenta a tricepsului brahial poate
fractura varful olecranului.
199
 Figura 2.85. Ablatia capului radial.
Daca fractura este completa, dar aripioarele
olecraniene sunt indemne, fragmentul proximal nu
se deplaseaza. Daca traumatismul a dus �i la
de�irarea acestor aripioare, fragmentul proximal
ascensioneaza sub tractiunea mu�chiului triceps
brahial.
Olecranul este situat superficial �i astfel este
vulnerabil la �ocurile directe - caderi pe cot cu
acesta in flexie sau lovirea cu un corp contondent.
In aceste cazuri fractura este separare - infundare
- osul tasandu-se in zona de contact.
Examen clinic
Pacientul se prezinta cu dureri in zona olecra­
nului, tumefactie, echimoza sau hematom,
impotenta functionala paqiala cu imposibilitatea
extensiei active a cotului (in fracturile fara
deplasare extensia activa este posibila, dar
dureroasa). Olecranul este dureros la palpare, iar
mobilizarea pasiva a cotului in flexie-extensie
este, de asemenea, dureroasa. Tot la palpare se
observa discontinuitatea reliefului osos (este
200
descris un semn al creionului similar celui pentru
rotula - la trecerea in sens longitudinal a varfului
creionului peste olecran, acesta ,,scapa" in �antul
interfragmentar). Trebuie testata stabilitatea
cotului in toate planurile pentru a identifica
eventualele leziuni asociate ce pot modifica planul
terapeutic �i prognosticul.
Examenul paraclinic
Doua incidente radiografice (fata �i profil) sunt
suficiente pentru diagnosticarea fracturii �i
incadrarea ei in diversele clasificari. Computer
tomografia este indicata atunci cand exista �i alte
leziuni asociate - fracturi ale paletei humerale sau
ale apofizei coronoide. Exista programe
performante pentru CT, care permit reconstruqia
tridimensionala a extremitatii proximale a ulnei,
cu eliminarea digitala a paletei humerale. Astfel
fracturile epifizei ulnare proximale pot fi analizate
in eel mai mic detaliu. Uneori este utila
reexaminarea fracturii sub RxTV in sala, cu
pacientul anesteziat, inainte de incizie.
 Clasificari
Clasificarea AO [4---6] (figura 2.83) este comuna
pentru extremitatile proximale ale celor doua oase
ale antebratului �i a fost descrisa mai sus, la
clasificarile fracturilor capului radial.
Clasificarea Mayo [40] este utilizata in orientarea
indicatiei �i clasifica fracturile olecranului in functie
de 3 parametri- deplasarea fragmentelor, cominutia
�i instabilitatea ulno-humerala:
Tip I - fracturi nedeplasate sau cu minima
deplasare (tratament ortopedic)
I A- simpla (necominutiva)
I B- cominutiva
Tip II - deplasarea fragmentului proximal rara
instabilitatea cotului
I A- simpla (necominutiva) (hobanaj)
I B - cominutiva (placa cu �uruburi sau
eventual hobanaj)
Tip III - deplasarea fragmentului proximal
asociata cu instabilitatea cotului (tratament
chirurgical complex cu repararea variatelor
leziuni asociate)
I A- simpla (necominutiva)
I B- cominutiva.
Merle d' Aubigne [41] imparte fracturile olecra-
nului in:
fracturi ale varfului
fracturi ale partii medii
fracturi ale bazei
fracturi etajate
fracturi olecrano-coronoidiene.
Duparc [42] le divide in:
tip I- fractura separare cu traiect transver­
sal sau oblic scurt
tip II - fractura separare - 1nfundare in
care exista un fragment intermediar tasat
tip III- fractura cominutiva cu numeroase
fragmente, unele tasate.
Tratament
Cheia de bolta a tratamentului este refacerea
incizurii trohleare a ulnei. Leziunile asociate ce
determina instabilitatea cotului vor fi tratate �i ele-
sutura sau reinsertia ligamentelor colaterale,
osteosinteza sau protezarea capului radial, reducerea
�i osteosinteza fracturii paletei humerale.
Tratamentul ortopedic
Este indicat in fracturile nedeplasate sau cu
minima deplasare. Consta in imobilizarea in atela
ghipsata sau in orteza cu cotul la 90 ° de flexie
(vechea atitudine de a imobiliza cotul in u�oara
extensie pentru a relaxa tricepsul nu mai este de
actualitate) pentru 3 - 4 saptamani, apoi se incepe
kinetoterapia progresiva, evitandu-se eforturile
fizice cu membrul superior respectiv pentru IO -
12 saptamani.
Tratamentul chirurgical
In fracturile varfului olecranului se practica
reinsertia tricepsului brahial pe olecran. Micul
fragment poate fi excizat (se insera un �iret pe
extremitatea distala a tricepsului �i acesta este
trecut printr-un canal transosos �i suturat) sau, de
cele mai multe ori este folosit pentru a ranforsa
reinsertia (fie printr-un �iret, fie printr-un minihoban
ce reinsera fragmentul osos). Daca tricepsul este
prea retractat �i nu poate fi reinserat se va practica
o tenoplastie (cu lambou inversat sau in V-Y) sau
o avansare a tricepsului.
in fracturile simple sau cu cominutie redusa, se
va practica reducere �i osteosinteza dupa metoda
hobanului (figura 2.86). Abordul este posterior
median (uni-i autori prefera sa incurbeze u�or
incizia astfel incat aceasta sa nu se suprapuna
exact pe creasta posterioara a ulnei �i favorizeze
cicatrizarea, dar incizia mediana are avantajul de a
sectiona un minim de fibre nervoase). Reducerea
obtinuta este mentinuta cu un departator
Volkmann cu 2 dinti. Se introduc 2 bro�e prin
fragmentul proximal, astfel incat sa penetreze
corticala anterioara a ulnei imediat distal de
apofiza coronoida. Se foreaza un tunel transversal
in creasta posterioara a ulnei �i prin acesta �i in
jurul bro�elor se introduce o sarma in forma cifrei
8, ce se tensioneaza. Bro�ele sunt taiate, indoite,
rotite �i impactate in corticala. Noi folosim nodul
pentru a tensiona prin rasucire sarma, dar alti
autori folosesc 2 puncte de torsionare a sarmei
pentru tensionarea acesteia, unul situat medial �i
altul lateral. Unii autori utilizeaza 2 sarme, fiecare
trecuta printr-un tunel transversal separat.
Hobanul are avantajul de a transforma fortele
de tensiune in forte de compresiune la nivelul
focarului �i de a permite o mobilizare precoce a
cotului. Un montaj corect nu necesita imobilizare
postoperatorie. Unii chirurgi prefera o
imobilizarea postoperatorie mrrnma atela
ghipsata pentru 2-3 zile in vederea remiterii
edemului, diminuarea simptomatologiei algice �i
initierea cicatrizarii plagii. Kinetoterapia va fi
inceputa imediat, iar eforturile fizice vor fi evitate
pentru 6 saptamani.
201
 Figura 2.86. Reducere �i osteosinteza - hobanaj - a fracturii de olecran �i ablatia capului radial.
in tehnica hobanului bro�ele pot fi inlocuite de
un �urub centromedular. Uneori osteosinteza poate
consta intr-un singur �urub de tip Venables
introdus in axul ulnei.
in fracturile cominutive se prefera osteosinteza cu
placa (figurile 2.87, 2.88). Intraoperator cominutia o
depa�e�te pe cea estimata pe baza examenului
radiologic. Placa poate fi simpla, mulata pe conturul
olecranului (astfel incat sa permita introducerea de
�uruburi �i pe directia proximal - distal) sau tip
Maguet (cele 2 cro�ete proximale sunt folosite
pentru a prinde fragmentul proximal �i a compacta
focarul de fractura). Abordul este median posterior.
Reducerea este fixata temporar cu bro�e (introduse
astfel incat sa nu jeneze aplicarea placii sau
introducerea �uruburilor). Scopul reducerii este de a
reface raporturile intre olecran �i apofiza coronoida,
cu reconstructia incizurii trohleene a ulnei.
Cominutia intermediara va fi pontata de placa,
reducerea tuturor micilor fragmente nefiind strict
necesara.
Se aplica placa - portiunea proximala a ulnei
este plata posterior, dar aceasta suprafata se
transforma spre distal in creasta posterioara a
ulnei, ceea ce face necesara uneori mularea placii
pentru o mai buna aplicare a ei pe fata postero­
laterala sau pe cea posteromediala. Unii chirurgi
prefera sa pozitioneze placa chiar pe creasta - in
aceasta eventualitate, decolarile musculare �i
periosteale sunt minime, dar teoretic pot aparea
probleme de acoperire a implantului (in practica ,
acoperirea acestuia nu este, de cele mai multe ori,
o problema). Aplicarea placii direct pe fetele
202
postero-mediala sau postero-laterala a ulnei
proximale este mai putin utilizata.
Se introduc cat mai multe �uruburi in
fragmentul proximal �i minim 3 in fragmentul
diafizar. 0 placa mulata pe conturul osos spre
varful olecranului permite introducerea mai multor
�uruburi in directii diferite in fragmentul proximal
- cele proximale putand fi chiar perpendiculare pe
cele distale. Prin placa mulata se poate introduce
un �urub lung in axul diafizei, ce trece de focarul
de fractura - ideal ar fi ca acesta sa prinda �i o a
doua corticala - cea anterioara a ulnei. Acest
�urub este primul introdus, pentru ca introducerea
celorlalte ii poate bloca traiectul.
Daca se asociaza o fractura a apofizei
coronoide (a�a-numita fractura olecrano­
coronoidiana), aceasta poate fi abordata fie prin
focarul de fractura olecraniana, fie se decoleaza
tesuturile moi pe versantul medial al ulnei. Se
practica reducerea �i se mentine cu o pensa de os.
Fixarea se face cu un �urub sau un cerclaj.
Rareori, cand cotul este instabil, se poate
introduce o bro�a transolecranohumerala pentru
stabilizare temporara. La 3--4 saptamani se va
practica ablatia acestei bro�e.
Perioada de imobilizare postoperatorie ramane
la latitudinea chirurgului, in functie de cominutia
fracturii �i, mai ales, de calitatea osteosintezei - de
la 0 la 30 de zile. Asocierea fractura de olecran -
fractura apofiza coronoida face cotul instabil, iar
fixarea coronoidei nu este foarte ferma, de aceea
in aceste cazuri se va prefera o imobilizare de
3 saptamani sau mai mult.
 Figura 2.87. Reducere �i osteosinteza cu placa + bro�a pentru fractura cominutiva
a extremitatii proximale a ulnei + ablatie cap radial.

Figura 2.88. Reducere �i osteosinteza cu placa + �urub pentru fractura cominutiva

a extremitatii proximale a ulnei + ablatie cap radial.

Complicafii particularitatile fiecarui caz, tratamentul consta in

kinetoterapie, mobilizare sangeranda + kinetotera­
Complicatiile imediate sunt deschiderea focarului
pie, rezectia artroplastica (ultima este indicata in
de fractura (datorita pozitiei superficiale a
cazurile de redoare severa, cand pacientul prefera
olecranului), luxatia cotului �i lezarea nervului ulnar
un cot mobil cu pretul unei oarecare instabilitati)
(foarte rara). Se poate asocia cu fracturi ale
sau, ca altemativa la ultima, artroplastia totala de
coronoidei, fracturi ale capului radial, fracturi ale
cot.
paletei humerale, leziuni ale ligamentelor colaterale.
� pseudartroza este rara, zona fiind bine vascu­
Complicatiile tardive sunt:
larizata. Se poate datora reducerii defectuoase
� redoarea de cot este consecinta reducerii
degradarii montajului sau inceperii precoce �
incorecte, calusului vicios, imobilizarii prelungite
eforturilor fizice mari. Se rezolva prin avivare,
sau kinetoterapiei insuficiente. In functie de

203
apart de grera autologa �1 osteosinteza cu
compactare.
- calusul v1c10s este consecinta reducerii
aproximative sau degradarii montajului. Poate
determina redoare de cauza osoasa. Este dificil de
tratat, osteotomiile de olecran fiind rare.
- instabilitatea ulno-humerala este secundara
unui calus vicios, unei pseudartroze sau tratarii
incorecte a leziunilor asociate (fracturi paleta
humerala, coronoida, cap radial sau leziuni
ligamentare). Tratamentul se adreseaza cauze1.
Asocierea unei osteosinteze externe cu fixator
articulat poate fi utila in anumite cazuri.
- artroza de cot poate avea multe cauze:
reducerea imperfecta a suprafetelor articulare,
calusul vicios, instabilitatea de cot etc. Este rara �i
bine suportata, cotul functionand in distractie.
Daca tratamentele simptomatice nu au efectul
scontat, la pacientii varstnici se poate practica o
artroplastie totala de cot.
- osificarile periarticulare
- sinostoza radio-ulnara - poate apare atunci
cand fracturile ambelor oase ale antebratului sunt la
acela�i nivel, iar hematoamele perifracturare
comunica, mai ales daca se opteaza pentru
osteosinteza cu placi a ambelor fracturi. Profilaxia
acestei complicatii consta in disectia operatorie
limitata (astfel incat cele doua focare sa nu
comunice), evitarea punerii de grefe osoase in
spatiul interosos �i mobilizarea rapida a
antebratului (prono-supinatie cat mai precoce).
- complicatiile tratamentului chirurgical: necroze
�i dehiscente ale plagii, hematoame, infectii,
degradari ale montajului etc.
FRACTURILE CORONOIDEI
Fracturile izolate ale apofizei coronoide sunt
exceptionale, acestea racand parte in majoritatea
cazurilor din diverse asocieri lezionale: fracturi
luxatii ale cotului, teribila triada (fractura
coronoida, fractura cap radial �i luxatie cot),
fracturi olecrano-coronoidiene etc.
MECANISM
Prin caderea pe mana, paleta humerala percuta
�i fractureaza coronoida. Tipul de fractura este
partial determinat de unghiul de flexie al cotului in
momentul traumatismului: cotul in extensie -
fractura a varfului coronoidei, cotul in flexie de
204
45 ° - fractura a intregii coronoide, cotul in flexie
de 90 ° - fractura olecrano-coronoidiana.
Capsula anterioara poate smulge varful
coronoidei, atunci cand cotul este fortat in
hiperextensie, iar contractia mu�chiului brahial
poate smulge inseqia sa distala impreuna cu
apofiza coronoida.
EXAMEN CLINIC
Semnele care ne orienteaza asupra unei posibile
fracturi a coronoidei sunt: dureri la palparea
regiunii, instabilitate in plan sagital sau existenta
unei luxatii de cot. In enorma majoritate a
cazurilor, fractura coronoidei face parte dintr-un
complex lezional �i multitudinea de semne �i
simptome prezente �i intricarea lor, face ca doar
examenul radiologic sa poate diagnostica corect
fracturile �i tipul acestora.
EXAMENUL PARACLINIC
Radiografiile de fata �i profil pun diagnosticul
de certitudine. Incidentele oblice pot fi utile.
Examenul CT este util in fracturile complexe
pentru a identifica toate traiectele de fractura �i
pentru planificarea tratamentului.
CLASIFICARE
Regan �i Morrey [43] clasifica fracturile
apofizei coronoide in:
Tip I - fractura varfului coronoidei
Tip II - fractura deta�eaza mai putin de jumatate
din apofiza
Tip III - fractura deta�eaza mai mult de jumatate
din apofiza.
Aceste 3 tipuri sunt subdivizate in A - fara
luxatie cot �i B - cu luxatie de cot asociata.
Exista �i o clasificare anatomica in:
fracturi ale varfului coronoidei
fracturi ale bazei coronoidei
fracturi olecrano-coronoidiene
TRATAMENT
In fracturile tip I, cotul este stabil, iar tratamentul
este ortopedic: imobilizare pentru cateva zile
pentru remiterea simptomatologiei algice, urmata
de mobilizare progresiva a cotului.
 In fracturile tip 11 se practica reducere �i
osteosinteza. Reducerea nu trebuie sa fie neaparat
perfecta - rostul ei este de a reinsera capsula
anterioara �i de a reface bute-ul anterior pentru a
obtine un cot stabil. Abordul poate fi medial,
posterior median cu decolarea unui lambou medial
(cand este fracturat �i olecranul �i abordul permite
abordarea ambelor fracturi), postero-lateral sau
lateral (cand este fracturat �i capul radial �i
abordarea coronoidei se face prin focarul fracturii
radiale). In fracturile olecrano-coronoidiene,
apofiza coronoida poate fi abordata prin focarul de
fractura olecranian.
Fixarea se face cu �uruburi interfragmentare,
cerclaj sau sutura neresorbabila (aceasta va fi
trecuta transosos prin fragmentul coronoidian,
daca acest lucru este posibil sau prin tesuturile
moi ata�ate de acesta, daca exista o cominutie
importanta).
Daca exista o cominutie importanta, ce nu
permite osteosintezarea, se poate monta un fixator
extern articulat, care sa permita mobilizarea
concentrica a articulatiei. Fixatorul poate fi
monocadru monoplan, monocadru transfixiant
(mai greu de suportat pentru pacient) sau o
varianta articulata a fixatorului Ilizarov �i este
mentinut pentru 4 saptamani.
In unele cazuri, atunci cand cotul este stabil, se
poate opta pentru tratament ortopedic constand in
imobilizare in atela ghipsata sau orteza pentru 21
de zile.
Fracturile tip III beneficiaza de tratament
chirurgical. Problemele legate de abord �i
osteosinteza sunt similare celor de mai sus.
FRACTURILE MONTEGGIA
Sunt fracturi ale ulnei proximale asociate cu
dislocarea articulatiei radio-ulnare proximale. Au
fost descrise pentru prima data de Monteggia in
1814.
MECANISM
Mecanismul clasic al producerii leziunii
Monteggia anterioare consta in actiunea agentului
vulnerant asupra marginii posterioare a ulnei (fie
lovirea cu un obiect contondent, fie caderea cu
aceasta margine pe o muchie). Energia traumatica
produce fractura ulnei �1 in continuare luxeaza
anterior capul radial.
EXAMEN CLINIC
Pacientul se prezinta cu dureri �i impotenta
functionala completa cot. Acesta este tumefiat, iar
flexia-extensia �i pronosupinatia sunt blocate.
Capul radial poate fi palpat in plica cotului in
varietatea anterioara sau posterior in cea
posterioara. Palparea marginii posterioare ulnare
evidentiaza discontinuitatea acesteia, dureri la
palpare in punct fix �i crepitatii osoase.
EXAMENUL PARACLINIC
Radiografiile in doua incidente (fata �i profil)
pun diagnosticul.
CLASIFICARI
Cea mai cunoscuta �i utilizata clasificare este
cea a lui Bado [44] in functie de directia luxatiei
capului radial:
Tip 1 - luxatie anterioara
Tip 2 - luxatie posterioara
Tip 3 - luxatie laterala
Tip 4 - luxatie in orice directie asociata cu
fractura diafizara a radiusului.
Tipul 2 a fost subimpaqit in functie de
localizarea focarului ulnar de fractura:
Tip A - fractura la nivelul incizurii trohleare
Tip B - fractura metafizara imediat distal de
incizura trohleara
Tip C - fractura diafizara
Tip D - fractura cominutiva, care intereseaza
mai mult de o regiune Trillat [45] clasifica
fracturile tip Monteggia in functie de sediul
fracturii cubitale:
Tip I - fractura a diafizei ulnare asociata cu
luxatia capului radial indiferent de sensul
acesteia
Tip II - fractura epifizo-metafizara ulnara
asociata cu luxatia capului radial indiferent
de sensul acesteia
Tip III - leziune de tip I sau II asociata cu o
fractura de: col radius, diafiza radiala,
treimea inferioara a radiusului sau extremitate
distala humerus (4 subgrupuri).
205
 TRATAMENT
Asocierile intalnite mai frecvent sunt fractura
diafizara ulnara - luxatie anterioara sau laterala a
capului radial �i fractura metafizara proximala
uln�ra - luxatie posterioara cap radial.
In fractura diafizara, se practica reducerea
acesteia �i osteosinteza cu placa �i �uruburi
(3 �uruburi in fragmentul proximal �i 3 in eel
distal). Abordul este median posterior. Daca este
necesara �i abordarea luxatiei capului radial se va
decola un lambou lateral. Reducerea fracturii
asigura de obicei �i reducerea luxatiei. Se testeaza
intraoperator stabilitatea reducerii celei din urma.
Daca este stabila, este imobilizat cotul intr-o atela
ghipsata sau orteza pentru 2-3 saptamani. Daca
este instabila, fie se abordeaza chirurgical zona �i
se sutureaza ligamentul inelar, fie se fixeaza capul
radial in pozitie redusa cu o bro�a transhume­
roradiala, ce se mentine pentru 3 saptamani.
Daca odata cu reducerea fracturii nu se produce
�i reducerea luxatiei, se va verifica, in primul rand,
daca nu exista un eventual viciu de aliniere a
fracturii. Daca reducerea fracturii este corecta se va
aborda chirurgical �i luxatia capului radial (de obicei
ligamentul anular este rupt �i se interpune sau,
dimpotriva, este integru �i se opune reducerii).
in fractura metafizara, se practica reducere �i
osteosinteza fie cu o placa mulata pe conturul osos
al olecranului (pentru a putea introduce mai multe
�uruburi in fragmentul proximal), fie cu o placa tip
Maquet. Luxatia posterioara a capului radial este
insotita frecvent de fracturi ale capului radial �i
leziuni ale ligamentului colateral lateral, leziuni ce
trebuie tratate chirurgical.
COMPLICATII
Mai frecvente sunt luxatia sau subluxatia
reziduala a capului radial (daca este identificata
precoce - sub 3 saptamani se poate reduce �i fixa in
pozitie redusa cu o bro�a; daca este observata tardiv
solutia este ablatia capului radial +/- protezare) �i
redoarea de cot (tratamentul consta in kinetoterapie
sau mobilizare sangeranda �i kinetoterapie).
ALTE ENTITATI CLINICE
Instabilitatea rotationala posteromediala in
varus (,,varus postero-medial rotational instability"
206
b
in literatura anglo-saxona [46]) se datoreaza unei
fracturi a fatetei antero-mediale a apofizei coronoide,
careia i se asociaza fie o leziune a ligamentului
colateral lateral, fie fractura olecranului.
Fractura luxatie anterioara a olecranului [47]
(denumirea ,,clasica" - fractura luxatie transole­
craniana) consta in luxatia anterioara a celor 2 oase
ale antebratului (raporturile dintre acestea fiind
pastrate) �i fractura ulnei proximale (aceasta poate
varia de la o fractura simpla a olecranului la
fracturi cominutive ale acestuia, cu extindere spre
diafiza ulnara, �i fractura apofizei coronoide).
Fractura capului radial �i leziunile ligamentului
colateral lateral sunt rareori intalnite.
In fractura luxatie posterioara a olecranului, ce
poate fi considerata o leziune de tip Monteggia
posterioara, fracturii de olecran i se asociaza
luxatia posterioara a capului radial. In fata unei
astfel de asocieri trebuie cautate trei elemente:
fractura capului radial, fractura coronoidei �i
leziuni ale ligamentului colateral lateral al cotului,
toate 3 fiind frecvent prezente in cadrul acestei
entitati.
,,Teribila triada a cotului" (Hotchkiss [48])
consta in asocierea fractura de cap radial -
fractura coronoida - luxatie de cot.
Tratamentul acestor entitati se adreseaza
fiecarei componente in parte. De exemplu in
teribila triada a cotului se va practica reducerea �i
osteosinteza capului radial sau inlocuirea protetica
a acestuia (simpla ablatie duce la un cot instabil),
reducerea �i osteosinteza coronoidei, refacerea
ligamentului colateral lateral al cotului. La acestea
se poate asocia, in functie de particularitatile
fiecarui caz, refacerea ligamentului colateral
medial, fixarea temporara a articulatiei instabile a
cotului cu 1-2 bro�e transolecranohumerale sau
montarea unui fixator extern articulat.
,,Floating elbow" al autorilor anglo-saxoni [50]
este caracterizat de asocierea fracturii de paleta
humerala cu fracturi ale extremitatilor proximale
ale ambelor oase ale antebratului. Este consecinta
unor traumatisme de energie inalta, iar leziunile
tesuturilor moi sunt �i ele importante, fracturile
fiind adesea deschise. Tratamentul chirurgical se
adreseaza fiecarei leziuni in parte, conform
principiilor mai sus-enumerate.
 SCORURI DE EVALUARE A COTULUI 2. Aveti dificultati in a cara cumparaturile datorita
patologiei articulare de la nivelul cotului?
SCORULMAYO Nicio dificultate 4
(MAYO ELBOW PERFORMANCE SCORE) Dificultati minime 3
Dificultati moderate 2
Este completat de clinician. Dificultati extreme 1
Imposibilitate 0
Sectiunea 1 - Intensitatea durerii
Absenta 45 3. Aveti dificultati in a va asigura igiena corporala,
U�oara 30 datorita patologiei articulare de la nivelul cotului?
Moderata 15
Severa 0 Nicio dificultate 4
Dificultati minime 3
Sectiunea 2 - Mobilitate Dificultati moderate 2
Mobilitate > 100 grade 20 Dificultati extreme 1
Mobilitate 50-100 grade 15 Imposibilitate 0
Mobilitate < 50 grade 5
4. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita patolo­
Sectiunea 3 - Stabilitate giei articulare a cotului?
Stabil 10 Nicio dificultate 4
Instabilitate moderata 5 Dificultati minime 3
Instabilitate severa 0 Dificultati moderate 2
Dificultati extreme 1
Seqiunea 4 - Functie - prime�te
Imposibilitate 0
5 puncte pentrufiecare actiune
pe care o poate practica
Se poate pieptana 5 5. Aveti impresia ca problema cotului va ,,contro­
Poate manca 5 leaza viata"?
Se poate spala 5 Nu, deloc 4
Poate imbraca cama�a 5 Ocazional 3
Se poate incalta 5 In unele zile 2
Majoritatea zilelor 1
Maxim - 100 puncte Zilnic 0
> 90 puncte - excelent, 75-89 bun, 60-74
satisfacator, < 60 - slab 6. Cat de prezenta este problema cotului in mintea
dumneavoastra?
SCORUL OXFORD Deloe 4
(OXFORD ELBOW SCORE) Rareori 3
Parte din timp 2
Este completat de pacient.
Majoritatea timpului 1
1. Aveti dificultati in a ridica obiecte acasa (de Tot timpul 0
exemplu a arunca gunoiul) datorita patologiei
articulare a cotului? 7. V-a deranjat cotul noaptea?
Nicio dificultate 4 Nu, deloc 4
Dificultati minime 3 1 sau 2 nopti 3
Dificultati moderate 2 In unele nopti 2
Dificultati extreme 1 Majoritatea noptilor 1
Imposibilitate 0 In fiecare noapte 0

207
8. Cat de frecvent a interferat durerea de la nivelul 8. Durerea ce interfera cu somnul
cotului cu somnul? 11. Cea mai severa durere
Deloe 4 12. Durerea ,,obi�nuita"
Ocazional 3 Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16
In unele zile 2
Majoritatea zilelor 1 Functia cotului - intrebarile:
Zilnic 0 1. Dificultatea de a ridica obiecte
2. Dificultatea de a cara obiecte
9. Cat de frecvent a interferat patologia de la 3. Dificultatea de a-�i asigura igiena corporala
nivelul cotului cu activitatea profesionala sau cu 4. Dificultatea de a se imbraca
activitatile zilnice? Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16
Deloe 4
Putin 3 Domeniul psiho-social - intrebarile:
Moderat 2 5. Problema cotului ,,controleaza viata" pacientului
Intens 1 6. Prezenta problemei cotului ,,in mintea pacientu­
Total 0 lui"
9. Interferenta cu activitatea profesionala / acti­
10. Patologia de la nivelul cotului a limitat vitatile zilnice
activitatile d-voastra recreative? 10. Limitarea activitatilor recreative
Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16
Nu, deloc 4
Ocazional 3 Scorurile pentru fiecare domeniu se calculeaza ca
In unele zile 2 raport intre scorul obtinut de pacient in respectivul
Majoritatea zilelor 1 domeniu inmultit cu 100 �i scorul maxim posibil al
Tot timpul 0 domeniului respectiv (16 in toate cazurile).
Exemplu: pacientul a obtinut 12 puncte la intrebarile
11. Cum ati descrie cea mai severa durere de la din domeniul psiho-social - 12 x 100 = 1200 care se
nivelul cotului?
imparte la 16 = 75.
Absenta 4
Durere u�oara 3
SCORUL DASH (THE DISABILITIES OF THE
Durere moderata 2
ARM, SHOULDER AND HAND SCORE)
Durere severa 1
Durere insuportabila 0
Este completat de pacient [52].
12. Cum ati descrie durerea ,,obi�nuita" de la nivelul
1. Aveti dificultati in a deschide capacul unm
cotului?
borcan?
Absenta 4
Nicio dificultate
Durere u�oara 3
Durere moderata 2 Dificultati minime
Durere severa 1 Dificultati moderate
Durere insuportabila 0 Dificultati extreme
Imposibilitate
Scorul Oxford contine 12 intrebari, fiecare cu
5 raspunsuri posibile cotate cu punctaje de la 0 2. Aveti dificultati la scris?
(eel mai defavorabil) la 4 (eel mai favorabil raspuns) Nicio dificultate
[51]. Dificultati minime
Intrebarile sunt grupate in 3 domenii: Dificultati moderate
Durerea la nivelul cotului - intrebarile: Dificultati extreme
7. Durerea noctuma Imposibilitate

208
3. Aveti dificultati in a rasuci o cheie? 9. Aveti dificultati in a face patul?
Nicio dificultate Nicio dificultate
Dificultati minime Dificultati minime
Dificultati moderate Dificultati moderate
Dificultati extreme Dificultati extreme
Imposibilitate Imposibilitate

4. Aveti dificultati in a pregati masa? 10. Aveti dificultati in a earn o saco�a sau o
Nicio dificultate servieta?
Dificultati minime Nicio dificultate
Dificultati moderate Dificultati minime
Dificultati extreme Dificultati moderate
Imposibilitate Dificultati extreme
Imposibilitate
5. Aveti dificultati in a deschide o u�a grea?
Nicio dificultate 11. Aveti dificultati in a earn obiecte grele (peste 5
Dificultati minime kg)?
Dificultati moderate Nicio dificultate
Dificultati extreme Dificultati minime
Imposibilitate Dificultati moderate
Dificultati extreme
6. Aveti dificultati in a a�eza un obiect pe un raft Imposibilitate
situat deasupra nivelului capului?
Nicio dificultate 12. Aveti dificultati in a inlocui un bee situat
Dificultati minime deasupra capului?
Dificultati moderate Nicio dificultate
Dificultati extreme Dificultati minime
Imposibilitate Dificultati moderate
Dificultati extreme
7. Aveti dificultati in a desfa�ura activitati casnice Imposibilitate
sustinute (de exemplu, a spala pereti, podele)?
Nicio dificultate 13. Aveti dificultati in a va spala sau usca parul?
Dificultati minime Nicio dificultate
Dificultati moderate Dificultati minime
Dificultati extreme Dificultati moderate
Imposibilitate Dificultati extreme
Imposibilitate
8. Aveti dificultati in a desfa�ura activitati in curte
sau gradina? 14. Aveti dificultati in a va spala spatele?
Nicio dificultate Nicio dificultate
Dificultati minime Dificultati minime
Dificultati moderate Dificultati moderate
Dificultati extreme Dificultati extreme
Imposibilitate Imposibilitate

209
15. Aveti dificulta!i in a imbraca un pulover? 21. Aveti dificultati in a desra�ura activitati
Nicio dificultate sexuale?
Dificultati minime Nicio dificultate
Dificultati moderate Dificultati minime
Dificultati extreme Dificultati moderate
Imposibilitate
Dificultati extreme
Imposibilitate
16. Aveti' dificultati' in a folosi cutitul
' la masa?
Nicio dificultate 22. in ce masura problema umarului, a cotului sau
Dificultati minime
a mainii dumneavoastra v-a afectat viata sociala in
Dificultati moderate
cursul ultimei saptamani ?
Dificultati extreme
Imposibilitate Deloe
U�or
17. Aveti dificultati in desfa�urarea activitatilor Moderat
recreationale u�oare ( de exemplu: a juca carti, a Mult
tricota)?
Extrem
Nicio dificultate
Dificultati minime 23. in ce masura problema umarului, a cotului sau
Dificultati moderate a mainii dumneavoastra v-a afectat munca sau
Dificultati extreme activitatile cotidiene in cursul ultimei saptamani ?
'
Jmposibilitate r

Deloe
18. Aveti dificultati in desra�urarea activitatilor U�or
recreationale care implica o solicitare medie a Moderat
umarului, bratului sau mainii (exemplu, golf, Mult
tenis)? Extrem
Nicio dificultate
Dificultati minime 24. Cat de severe au fost durerile localizate la
Dificultati moderate nivelul umarului/bratului/mainii dumneavoastra in
Dificultati extreme ultima saptamana ?
Jmposibilitate
Absente
19. Aveti dificultati in desra�urarea activitatilor U�oare
recreationale care implica o mi�care libera a Moderate
bratului (exemplu, frisbee, badminton)? Severe
Nicio dificultate Extreme
Dificultati minime
Dificultati moderate 25. Cat de severe au fost durerile localizate la
Dificultati extreme nivelul umarului/bratului/mainii dumneavoastra in
Imposibilitate desra�urarea activitatilor specifice in cursul
ultimei saptamani?
20. Aveti dificultati in a va deplasa?
Absente
Nicio dificultate
U�oare
Dificultati minime
Moderate
Dificultati moderate
Dificultati extreme Severe
Imposibilitate Extreme

210
26. Ati simtit amorj:eli la nivelul umarului, bratului 3. Baciu CC. Aparatul locomotor (anatomie functionala,
sau mainii in eursul ultimei saptamani? biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential).
Ed. Medicala, Bucure�ti; 1981: 571-585.
Deloe 4. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. The Comprehensive
U�oare Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
Moderate 5. Muller ME, Allgower M, Schneider R et al. Manual of
Severe Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York:
Extreme Springer Verlag; 1991.
6. Ruedi TP, Murphy WM, et al. AO Principles of Fracture
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
27. A!i simtit slabieiune la nivelul umarului, bratului
York: Georg Thieme Verlag; 2000.
sau mainii in eursul ultimei saptamani? 7. Bernstein J, Monaghan BA, Silber JS, et al. Taxonomy and
Deloe treatement - a classification of fracture classifications. J
Bone Joint Surg (Br) 1997; 79 (5): 706-709.
U�oara 8. Jupiter JB, Mehne DK. Fractures of the Distal Humerus.
Moderata Orthopaedics 1992; 15:826.
Severa 9. Riseborough EJ, Radin EL. Intercondylar T fractures of
Extrema the humerus in the adult. J Bone Joint Surg 1969;
51A:130-141.
10. Mehne DK, Jupiter JB. Fractures of the distal humerus.
28. A!i simtit redoare (rigiditate) la nivelul umarului, In: Browner B, Jupiter JB, Levine A, Trafton P. Skeletal
bratului sau mainii in eursul ultimei saptamani? Trauma. Philadelphia: WB Saunders; 1991:1146-1176.
11. Milch H. Fractures and fractures dislocation of humeral
Deloe condyles. J Trauma 1964; 4, 592 - 607.
U�oara 12. Denischi A. Fracturile extremitatii distale a humerusului
Moderata in Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Severa Bucure�ti: Ed. Medicala; 1988: 332-338.
13. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow in:
Extrema Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
29. Cat de mult v-a fost influentat somnul de eatre Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
durerile de la nivelul umarului, bratului sau mainii 14. Watson Jones R. Fractures et lisieres articulaires
dumneavoastra in eursul ultimei saptamani? traumatiques. Neuchatel, Paris: Edit Delachaux et
Niestle; 1957.
Deloe 15. Merle d'Aubigne R, Meary R, Carlioz J. Fractures sus et
U�or inter-condyliennes recentes de l'adulte. Rev Chir Orthop
Moderat 1964 ;50, N ° 3, 279-288.
16. Brown RF, Morgan RG - Intercondylar T-shaped
Sever fraxctures of the humerus. Results in ten cases treated by
Extrem early mobilisation. J Bone Joint Surg 1971, 53B, N° 3,
425-426.
30. Va simtiti ineapabil, neinerezator sau mai putin 17. O'Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen M et al. Difficult
Elbow Fractures: Pearls and Pitfalls. Instructional Course
util din eauza problemei umarului, bratului sau Lectures 2003; 52:113-134.
mainii dumneavoastra? 18. Mckee MD, Wilson TL, Winston L et al. Functional
Deloe outcome following surgical treatment of intraarticular
distal humerus fractures through a posterior approach. J
U�or Bone Joint Surg 2000; 82A:1701-l 707.
Moderat 19. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of
Sever the elbow: a triceps sparing approach. Clin Orthop 1982;
Extrem 166:188-193.
20. O'Driscoll SW. The triceps-reflecting anconeus pedicle
(TRAP) approach for distal humerus fractures and
nonunions. Orthop Clin N Amer 2000; 31(1):91-10 I.
BIBLIOGRAFIE 21. Robinson CM - Fractures of the distal humerus in:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
1. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol I. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1083.
Moscow, Mir Publishers; 1988. 22. McKee MD, Kim J, Kebaish Ket al. Functional outcome
2. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in after open supracondylar fractures of the humerus. The
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed. Philadelphia; effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg 2000;
2003. 82B:646-651.

211
23. Pierce TD, Herndon JH. The triceps preserving approach to
total elbow arthroplasty. Clin Orthop 1998; 354:144-152.
24. Kirk P, Goulet JA, Freiberg et al. A biomechanical
evaluation of fixation methods for fractures of the distal
humerus. Orthop Trans 1990; 14:674.
25. Schemitsch EH, Tencer AF, Henley MB. Biomechanical
evaluation of methods of internal fixation of the distal
humersu. Jorthop Trauma 1994; 8:468-475.
26. Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as
primary treatment for distal humersu fractures in elderly
patients. J Bone Joint Surg 1997; 79A:826-832.
27. Ray PS, Kakarlapudi K, Rajsekhar C et al. Total elbow
arthroplasty as primary treatment for distal humeral
fractures in elderly patients. Injury 2000; 31:687-692.
28. McAuliffe JA, Wolfson AH. Early exc1s10n of
heterotopic ossification about the elbow followed by
radiation therapy. Orthop Trans 1995; 19:827.
29. Viola RW, Hanel DP. Early ,,simple" release of
postraumatic elbow contracture associated with heterotopic
ossification J Hand Surg 1999; 24:370-380.
30. Greenspan A., Norman A. The radial head, capitellum
view : useful technique in elbow trauma. AJR, 1982,
138, 1186-1188.
3I. Edwards G.S., Jupiter J.B. Radial head fractures with
acute distal radio-ulnar dislocation. Essex-Lopresti
revisited. Clin. Orthop., 1988, 234, 61-69.
32. Mason ML. Some observations on fractures of the head
of the radius with a review of one hundred cases. Br J
Surg 1959; 42:123-132.
33. Morrey BF. Radial head fractures - Morrey BF ed. The
Elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saunders,
1985:355.
34. Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of
fracture of the head of the radius. Ulster Med J 1952;
31:51-56.
35. Gerard Y, Schemberg F, Nerot C. Etude anatomo­
pathologique et therapeutique des fractures de la tete
radiale chez l'adulte - Rev Chir Orthop 1983; 69:657-
658.
36. Radin EL, Riseborough EJ. Fractures of the radial head.
J Bone Joint Surg, 1966, 48 A, 6, I055-1064.
37. Hutten D, Duparc J. Fractures de l'extremite superieure
des deux os de !'avant-bras chez l'adulte. I Radius.
Encycl Med Chi (Appareil Locomoteur), 14043, Al 0, 5,
1990, 12p.
38. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow.
In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman
JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults. 4th
ed Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929-1024.
212
39. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R et al.
Uncomplicated Mason type II and III fractures of the
radial head and neck in adults. A long term follow-up
study. J Bone Joint Surg 2004;86A:569-574.
40. Morrey BF Current concepts in the treatment of fractures
of the radial head, the olecranon and the coronoid.
J Bone Joint Surg 1995; 77A:316-327.
41. Merle d'Aubigne R. Affections traumatiques. Paris,
Ed. Flammarion, 1957.
42. Hutten D, Duparc J. Fractures de l'extremite superieure
des deux os de !'avant-bras chez l'adulte. II Cubitus.
Encycl Med Chi (Appareil Locomoteur), 14043, BIO, 5,
1990, Sp.
43. Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process
of the ulna. J Bone Joint Surg 1990; 71:1348-1354.
44. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop 1967;
50:71-76.
45. Trillat A., Marsan C., Lapeyre B. Classification et
traitement des fractures de Monteggia. A propos de 36
observations. Rev. Chir. Orthop., 1969, 55, 7, 639-658.
46. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow. in:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1036-1039.
47. Ring D. Fractures and dislocations of the elbow. In:
Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, �illiams & Wilkins, 2001:I041-1045.
48. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow.
In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman
JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults. 4th
ed Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929-1024.
49. Injury, Volume 34, Supplement 2, Pages 1-106
(November 2003) Locking Compression Plate - LCP - A
New AO Principle.
50. Chapman MW. Fractures and dislocations of the elbow
and forearm. In: Chapman's Orthopaedics Surgery. ya
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
200I:521-522.
51. Dawson, J., Doll, H., Boller, I., Fitzpatrick, R. The
development and validation of a patient-reported
questionnaire to assess outcomes of elbow surgery.
J Bone Joint Surg Br. 2008 Apr; 90-B: 466 - 473.
52. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of
an upper extremity outcome measure: the DASH
(disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected].
The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Am
J Ind Med. 1996 Jun;29(6):602-8. Erratum in: Am J Ind
Med 1996 Sep;30(3):372.
 F. FRACTURILE DIAFIZARE
ALE OASELOR ANTEBRATULUI
RADU RADULESCU, ROBERT MANOLESCU
Antebratul este regiunea membrului superior
cuprinsa intre articulatia cotului �i cea a pumnului
(articulatia radio-carpiana distala). Are un rol
important in asigurarea mobilitatii mainii prin
mi�carile de �inatie de la acest nivel �i in
orientE:1.:ea���Jeia in spatiu (figura 2.89a, 2.89b).
a Scheletul 'antebratului este alcatuit din doua
b posterioara a antebratului, cele doua oase fiind unite
Figura 2.89a, b. Fractura diafiza ambe oase antebrat-
Capitolul de fata trateaza fracturile diafizare
ale ambelor oase ale antebratului la adult,
fracturile izolate ale radiusului sau ulnei
neasociate altar leziuni capsulo-ligamentare, plus
fracturile izolate ale radiusului asociate unor
leziuni ale articulatiei radio-ulnare distale (fractura
Galeazzi) �i fracturile diafizei ulnare asociate unor
leziuni ale articulatie radio-ulnare proximale
(fractura Monteggia) (figura 2.90a, 2.90b).
ANATOMIE APLICATA
oase - radiusul �i ulna - care vin in contact la
extremitatile lor formand articulatiile radio-ulnare
proximala �i distala [17]. Rolul articulatiilor radio­
ulnare este extrem de important in realizarea
functiei normale a antebratului, complexele fibro­
cartilaginoase de la aceste niveluri reu�ind sa
asigure o buna stabilitate a acestor articulatii in
contextul asigurarii unei mobilitati corespunzatoare.
Articulatia radio-ulnara __]2,r�ala este
stabilizata predominant de ligamentul inelar al
capului radial iar cea radio-ulnara distala de
lig"amentele ra9io-ulnJ1Ie�!mar �i dors.al, precum
�i de complexul fibrocartilaginos t�ar
(discul articular). Lezarea acestor complexe fibro­
a�uce la cre�terea instabilitatii. Intre cele
doua oase se descrie membrana interosoasa, suport
pentru inseqia mu�chilor profunzi ai antebratului,
dar �i important stabilizator al arhitecturii osoase a
antebratului [6].
Membrana interosoasa este complet relaxata in
pronatie/supinatie maxima si tensionata atunci
cind mana se afla intre .12ronatie �i su�atie, in
pozitie neutra.
Regiunea diafizara a oaselor antebratului �i
membrana interosoasa serve�te ca punct de inseqie
pentru mu�chii profunzi ai lojelor anterioara �i
direct prin intermediul a trei dintre ace�ti mu�chi, cu
213
inseqia pe unul dintre oase �i originea pe celalalt -
mu�chiul rotund pronator, mu�chiul patrat pronator
�i mu�chiul supinator. Actiunea acestor mu�chi este
implicata in mecanismele patologice care apar in
cazul producerii fracturilor, in sensul deplasarii �i
apropierii celor doua oase ale antebratului prin
contractia lor; scazand astfel spatiul interosos �i
amplitudinea arcului radial lateral.
Efectul contractiei acestor grupe musculare
este opus, ducand la aparitia celor trei tipuri de
deplasari: decalajul rotational, deplasarea
longitudinala �i angularea fragmentelor. Actiunea
mu�chilor antebratului este dublata de cea a
bicepsului brahial, puternic supinator al radiusului,
care explica predominanta foqelor de supinatie­
rotatie externa la nivelul fragmentului proximal al
radiusului. Corectarea rotationala �i a deplasarilor
axiale in tratamentul fracturilor radiusului devine
astfel un imperativ, fiind insuficienta doar
refacerea lungimii antebratului.
DIGNOSTIC
MECANISME DE PRODUCERE
Fracturile ambelor oase ale antebratului sunt
frecvente atat la adulti cat �i la copii [17], ocupand
b
Figura 2.90a, b. Fractura diafizei ulnare asociate unei fracturi a olecranului.
214
locul doi dupa fracturile diafizare ale gambei intre
fracturile diafizare ale oaselor lungi.
Mecanismele de producere sunt variate, eel
mai frecvent implicat fiind mecanismul direct
(forta cauzanta actionand direct asupra
antebratului), favorizat de dispozitia relativ
superficiala a celor doua oase, fie prin mecanism
indirect, caz in care forta actioneaza prin
intermediul articulatiilor invecinate.
Printre cauzele cele ma1 frecvente se
evidentiaza accidentele rutiere in care probabil ca
mecanismul de producere este unul direct, prin
impactul cu suprafetele dure; lovirea cu obiecte
contondente cand se produc fracturile a�a-zise ,,de
aparare" - se descrie mai ales fractura izolata a
ulnei, cu sau rara implicarea articulatiei radio­
ulnare proximale; caderile de la acela�i nivel sau
de la alt nivel (precipitarile) - in care mecanismul
este predominant indirect; exagerarea foqata a
mi�carilor de prono-supinatie in care se produc
mai ales fracturi de tip spiroid.
Cauze mai putin frecvente includ plagile prin
impu�care, fracturile pe os patologic - destul de
rare la acest ni-vel, leziunile produse prin folosirea
necorespunzatoare a diverselor utilaje �i ma�ini
(flex, topor, malaxor), in care fracturile asociaza
importante leziuni ale paqilor moi �i ale
elementelor vasculo-nervoase ale antebratului.
 EVALUAREA FRACTURILOR
OASELOR ANTEBRATULUI
IN CAMERA DE GARDA [17]
TESUTURILE MOI
EVALUAREA NERVILOR PERIFERICI
SJ@_ngerea pumnului (nervul median §i ulnar)
Extensia degetului mare §i dorsiflexia
.. - (nervul
rad�
--
Abduqia degetelor in extensie (nervul ulnar)
Extensia/flexia falange1 distale a degetului
mare (nervii
� interoso§i pQ.sterior/anterior).
VASCULARIZATIA
LEZIUNILE
CAPSULO-LIGAMENTARE ASOCIATE
Ligamentului colateral medial/lateral al
cotului
Articulatia radio-ulnara proximala/distala
Evidentierea luxatiilor asociate
Evaluarea ligamentului anular al capului
radial
Membrana interosoasa.
LEZIUNILE OSOASE
Semne �i simptome
Fracturile diafizare ale oaselor antebratului sunt
rareori fara deplasare, de obicei foqa care produce
fractura actioneaza un timp §i cu o intensitate
suficient de mare pentru a deplasa fragmentele
fracturare. Pe de alta parte se adauga foqele
exercitate de grupele musculare de la acest nivel.
Ca atare simptomatologia este de obicei
zgomotoasa, facand diagnosticul evident inca din
stadiul clinic, §i include durerea, exacerbata de
tentativele de mobilizare a antebratului §i a mainii,
atitudinea umila a pacientului care sustine
membrul lezat cu eel de pe partea sanatoasa (semn
necaracteristic, intalnit in majoritatea traumatismelor
membrului superior), impoten/a func/ionala totala
cu imposibilitatea executarii mi§carilor de prono­
supjnatie, deformarea caracteristica a regiunii.
In fracturile fara deplasare simptomatologia
clinica este diminuata, pacientul putand de
exemplu sa execute mi§cari de prono-supinatie.
Examenul clinic evidentiaza semnele de
probabilitate sau/§i de certitudine a fracturilor
[17], cu decelarea la palpare a fntreruperii
continuita/ii osoase, mult mai evidenta in cazul
ulnei situata superficial, cracmente osoase - care
nu trebuie cautate in mod special, producand
pacientului un mare disconfort, grade diferite de
tumefac/ie a antebratului. Trebuie acordata o mare
importanta diagnosticului precoce al unui eventual
sindrom de compartiment, de multe ori tumefactia
importanta la acest nivel impietand asupra
statusului vascular al antebratului. Un antebrat
tensionat, tumefiat trebuie sa ne ridice intotdeauna
suspiciunea unui sindrom de compartiment. in
acest sens, unul dintre cele mai importante semne
clinice care SQg_�reaza cu . mare . probabilitate
�iagnosticul se ref�ra la prezenta durerii la nivelul
c1�§15i-ap.1fuf1nausfi de �2f!�J![!f!J:2c�Siva a degetelor.
In-·· fine, evaluarea neurologfoaatunctiilor
senzitive §i motorii ale nervilor median, radial §i
ulnar este obligatorie, cu toate ca incidenta
complicatiilor nervoase in fracturile inchise
diafizare la acest nivel este mica.
Imagistica (figura 2.91a, b)
Diagnosticul de certitudine este eel imagistic,
radiografia conventionala in minim doua incidente
( antero-posterioara §i laterala) fiind de obicei
suficienta pentru stabilirea diagnosticului. Radio­
grafia trebuie �Q.bli.£?Jltor�rticulatia
cotu�j_§i_a 1mmnului, in vederea diagnosticarii
eventualelor asociatii lezionale radio-ulnare
proximale §i distale.
Traumatismele de joasa §i medie energie
produc de obicei fracturi transverse sau oblice
scurte, cele de inalta energie producand fracturi
cominutive, polietajate, de multe ori asociate
instabilitatilor radio-ulnare.
in gen�ral diagnosticul radiologic este evident,
totu§i in unele cazuri sunt necesare incidente
suplimentare oblice ale articulatiilor radio-ulnare
proximale §i distale pentru _J:lif!g!_!2_sticarea
subluxatiilor sau a luxatiilor. Prelungirea unei linii
care trece prin centrul diafizei radiale, col §i capul
radial trebuie sa intersecteze in orice incidenta
cantrul capitulum-ului humeral.
Folosirea incidentelor particulare este indicata
§i in determinarea ahmamentului rotational al
oaselorfucturate, in acest sens o incidenta care sa
evidentieze
' tuberozitatea
,...- radiala a insertiei'
�ului ( tubul in rotatie ulnara de 20 ° ) fiind
extrem de utila in aprecierea decalajului rotational
al fragmentului distal.
215
 a b
Figura 2.91a, b. Fractura ambe oase antebrat.
Computer tomografia [22] poate fi de
asemenea folosita in diagnosticarea �tiilor
radio-ulnare proximale si distale la care imagistica
C011Y�r1Jionala nu poate preciza sau doar
suspicioneaza diagnosticul. Sunt descrise diverse
metode de diagnosticare a instabilitatilor radio­
ulnare, in care investigatia TC se efectueaza in
conditii ,,de stres", cu antebratul rotat, caz in care
gradul de subluxatie este maxim.
Ecografia antebratului se utilizeaza rar, in
vizualizarea membranei interosoase.
CLASIFICARE
Fracturile diafizare ale oaselor antebratului se
clasifica dupa nivelul focarului de fractura (diafiza
se subimparte in trei segmente - proximal, medial
�i distal); dupa tipul de fractura (transversa, oblica
lunga sau scurta, spiroida); dupa prezenta sau
216
absenta cominutiei sau a lipsei de substanta
osoasa; daca sunt inchise sau deschise �i daca sunt
deplasate sau nu.
Deplasarea fragmentelor fracturate se poate
face in sensul angularii fragmentelor, caz in care
poate fi divergenta sau convergenta, in sensul
decalajului (deplasarea de tip rotational) �i in
sensul ,,incalecarii" fragmentelor - deplasare de
tip axial, longitudinala.
Este obligatorie precizarea diagnostica a
coexistentei leziunilor asociate radio-ulnare
proximale sau distale, abordarea terapeutica
schimbandu-se in acest caz.
Clasificarea AO [15] este printre putinele care
face referire la fracturile diafizare ale ambelor
oase ale antebratului, importanta ei fiind destul de
redusa, limitata la studii �i cercetare.
Clasificarea AO subimparte fracturile diafizare
ale antebratului in trei tipuri (figurile 2.92, 2.93):
- tipul A - fracturi diafizare simple, cu traiect
unic de fractura
 AU A1.2 AU B1.1 BU 81.3 C1.1 Ct.2 C13

.;.;...t""'"

/,
\

'
�-
(

A2.1 A2.2 A2.3 82'1 B2.2 B:l.3 C:l.1 C:l.:l C2.3

A3.1 A3.2 A3.3 83.1 83.2 83.3 C3.1 C3.2 C3.3

Figura 2.92. Clasificarea AO a fracturilor antebratului.

- tipul B - cu 3 fragmente (a�a-zisele fracturi frecvente la copii, in care diagnosticul se

in ,,aripa de fluture")
- tipul C - fracturile cu mai mult de trei
fragmente, cominutive.
Fiecaruia dintre aceste trei tipuri i se descriu
trei grupuri in functie de implicarea unuia sau a
ambelor oase ale antebratului, trei subgrupuri �i
trei clase in functie de tipul de fractura �i de
implicarea articulatiilor radio-ulnare proximale �i
distale.
realizeaza clinic �i radiologic comparativ cu bratul
controlateral. T_ratamentul chirurg_ical este indicat
irr._ca�.!!LJi.r:ie. i malrotatii sauJu1gtJl<!!iLgi.�i mari de
'.2.0 ° , altfel reducerea sub anestezie �i imobilizarea
ghipsata fiind suficiente.
Fracturile pe os patologic sunt rare, de obicei
tumori benigne (chisturi osoase) sau metastaze
maligne. Tratamentul este de regula chirurgical,
paleativ sau curativ.

TIPURI PARTICULARE DE FRACTURA

Fracturile pe os patologic, fracturile
periprotetice, ce�i artroE�� cot
sau de pumn precum �i deformarile plastice �i
,,fracturile in ···-�verde" reprezinta tipuri
particulare de fractura, destul de rar intalnite in
practica ortopedica uzuala.
Deformarile plastice se refera la acel tip de
patologie in care nu exista semne radiologice de
fractura, cu corticalele osoase integre, mar
BIOMECANICA
Conformatia naturala a celor doua oase ale
antebratului, integritatea articulatiilor radio-ulnare
proximale �i distale precum �i existenta
membranei inter-osoase conditioneaza biomecanica
mi�carilor de prono-supinatie la nivelul
antebratului, orice modificare in anatomia acestui
complex osteo-articular ducand la alterarea
functionalitatii.

217

a.
Figura 2.93. Fracturile treimii proximale
ale ambelor oase ale antebratului, asociate luxatiilor.
Ulna este un os relativ drept, pe cand radiusul
are o forma mult mai complexa, avand doua arce,
unul posterior proximal �i altul lateral, distal.
Importanta refacerii anatomice a radiusului deriva
din rolul pe care il are acesta in mi�carile de
prono-supinatie ale antebratului, radiusul luand ca
punct fix ulna �i parcurgand astfel o mi�care de
rotatie in jurul unui ax ce trece pr�a distala
�ei �i prin capul radial. Rolul;rcuhtidistal al
radiusului (arcul lateral) este foarte important [0],
nerefacerea acestuia ducand la grave disfuncti-
218
onalitati in biomecanica antebratului cu limitarea
drastica a mi�carilor.
Membrana interosoasa joaca �i ea un rol deloc
de neglijat in stabilitatea complexului osteo-fibros
al antebratului. Se descrie o bandeleta centrala a
membranei interosoase, lata de aproximativ
3,5 cm, cu originea pe partea proximala a
radiusului �i insertie pe cea distala a ulnei, mai
ingro�ata decat restul membranei interosoase cu
rol major in asigurarea stabilitatii.
�asurarea mi�carilor de prono-supinatie se
reahzeaza cu cotul in flexie de 90 ° , pozitia neutra
fiind definita de dispunerea verticala a mainii;
pomind de la aceasta pozitie gradele de libertate
sun! de 90 ° pentru supinatie �i 85 ° pentru pronatie.
Intelegerea mecanismelor intime implicate in
desfa�urarea biomecanicii antebratului are o mare
importanta in tratamentul fracturiior diafizare ale
radiusului �i ulnei, refacerea anatomica fiind
esentiala in pastrarea unei functii cvasi-normale.
Se impune astfel din start un management agresiv
al tratamentului acestor fracturi, care sa satisfaca
principiile de baza ale pronosupinatiei [17]:
) - cele _do�a rarticulatii radio-ulnare sa fie mobile
t-
I - spatml mterosos trebuie sa fie liber
( - nu trebuie sa existe decalaj intre fragmente
curbura pronatorie a radiusului (arcul lateral)
s fie restabilita
- trebuie restabilita lungimea celor doua oase.
Se prefigureaza astfel tratamentul fracturilor
diafizare ale radiusului �i ulnei, atingerea obiecti­
velor primare ale tratamentului nefiind posibila in
cea mai mare parte a cazurilor prin adoptarea unui
tratament conservator, ortopedic.
TRATAMENT
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical,
medicul ortoped avand la indemana o gama
variata de metode de stabilizare a focarului de
fractura - imobilizarea gipasata, p!Ac::i c:;_µ_]_l!_ruburi,
o�t�psintez�medulara, fixatorul extern.
Alegerea metodei optime de tratament este
conditionata de o serie de factori care tin atat de
statusul biologic al pacientului cat �i de tipul de
fractura.
In conditiile unui pacient rara patologie majora
asociata care sa contraindice interventia chirurgicala
standardul de aur in tratarea fracturil�r diafizarea al;
antebratulm este osteosinteza cu JZlaca si suruburi
(figura 2.94) [l], urmata de mobilizare precoce.
 Figura 2.94. Osteosinteza cu placi �i �uruburi pentru fracturile ambelor oase ale antebratului.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL VERSUS
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Tratamentul chirurgical reprezinta a�adar
alegerea de prima intentie in fracturile diafizare
ale oaselor antebratului [17], tratametul ortopedic
putand fi luat in considerare in putine dintre
cazun.
Ca �i tip de fractura, fracturile fara deplasare
(foarte rare dealtfel la adult) artrebui sa fie
singurele tipuri de fractura care sa beneficieze de
pe urma. tratamentului ortopedic, toate celelalte
fiind cand1date·1a"oform�-�-m alta deosteosrnteza.
Reducerea deschisa cu fixarea interna, din
motivele de anatomie �i biomecanica discutate
mai sus reprezinta tratamentul de electie [3].
Indicatii pentru reducerea deschisa:
- fracturile deplasate ale radiusului :Ji ulnei la
adult
- fracturile deplasate ale radiusului (figura 2.95a,
2.95b)
- fracturile ulnei cu o angulatie mai mare de 10 °
- fracturile Monteggia �i Galeazzi
- fracturile deschise
- fracturile asociate sindromului de compartiment
- fracturile pe os patologic.
IMOBILIZAREA GHIPSATA
Fracturile nedeplasate diafizare ale oaselor
antebratului, rare dealtfel, pot fi tratate prin
imobilizare ghipsata brahio-antebrahio-palmara cu
cotul in flexie la 90 ° �i mana in poziti�_neutra de
pron·��pinatie. Mi�carea degetelor trebuie sa fie
libera. Gipsul va fi bine capitonat �i va avea un
carlig de agatare, situat proximal de focarul de
fractura pentru prevenirea angularii.
Imobilizarea trebuie mentinuta pentru apro­
ximativ 4-6 saptamani, controlul radiologic
saptamanal fiind obligatoriu pentru depistarea
d�pLasariloi:.s.ecundare. in acest caz, fractura, se va
trata ca o fractura deplasata inca de la inceput.
REDUCEREA INCHISA
CU IMOBILIZARE GHIPSATA
Reducerea inchisa cu imobilizarea ghipsata nu
este recomandata ca metoda de tratament [17],
diversele studii retrospective aratand o rata de
rezulatate nesatisfactoare la aproximativ 3/4 dintre
pacienti.
Dificultatea ob/inerii :Ji men/inerii une1
reduceri satisfacatoare prin metode Jnchise
const1tme . 0 . contnifodicatie a . ace�t:uf""Ciip. de
traiawe�·t: �;��.t��b�ie luat' in consider�re doar in
cazul contraindicatiilor tratamentului chirurgical.
Rezultate mai bune ale metodei inchise de
reducere au fost obtinute in fracturile treimii
distale ale oaselor antebratului.
Dezavantajele tratamentului ortopedic cu
reducerea inchisa a fracturii constau in perioada
mare de imobilizare, slabele rezultate functionale
obtinute (o malrotatie mai mare de 10 ° , ducand la
grave tulburari ale biomecanicii cu limitarea
mj§_c;�1jlQE de prono:- supinatie), o rata mare a
complicatiilor (dintre care redoarea articulara a
cotului, calusul vicios �i pseudartroza ocupa
primele locuri).
219
 a b
Figura 2.95a, b. Fractura izolata a radiusului.

TEHNICA REDUCERII INCHISE tumefactiei antebratului. Tratamentul anti­

Reducerea inchisa se practica sub anestezie, de
obicei anestezie generala care asigura �i o buna
relaxare �i sub control RxTV. �e practica
tractiunea pe degetele I-III cu cotul in___pozitie de
9�_amebratul in supinatie. Reducerea
ulnei se verifica palpator, radiusul insa nu este
accesibil palparii mai ales in 1/3 proximala.
Reducerea anatomica este singura acceptata. Se
imobilizeaza in ghips sau ra�ina sintetica. Se
practica radiografii antero-posterioare �i laterale in
vederea evaluarii reducerii.
inflamator �i pozitia procliva a membrului la care
se adauga reluarea precoce a mobilizarii degetelor
sunt esentiale. Pacientul va fi urmarit radiologic
saptamanal, la fiecare control se vor compara
radiografiile obtinute cu setul initial de radiografii.
Imobilizarea poate dura pana la 6-8 saptamani, o
schimbare a ghipsului putandu-se practica la
4 saptamani.
REDUCEREA DESCHISA.
CU FIXAREA INTERNA.

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI FIXAREA CU PLACA SI SURUBURI

Supravegherea pe toata durata imobilizarii este Reprezinta standardul in tratamenul actual al

extrem de importanta �i se adreseaza reducerii fracturilor inchise ale fracturilor diafizare ale

220
antebratului, fiind imaginate diverse metode de
osteosinteza, dintre care de-a lungul timpului
osteosinteza cu _plact �i �uruburi (i11J!L".�Fsele ei
vanante) s-a impus categoric datorita avantajelor
sale� putine alte oase beneficiind atat de mult de
acest tip de osteosinteza (figura 2.96a, 2.96b).
Evolutia placilor de-a lungul timpului a
cunoscut diverse variante pomind de la primele
placi semitubulare, trecand prin placile cu
compresie dinamica �i ajungand la placile
modeme cu compresie �i contact limitat [7], la fel
�i evolutia materialelor din care sunt confectionate
aceste placi.
Avantajele acestui tip de osteosinteza constau in
r;J��erea anatomica a focarului de fractura, in
��mpresTa~---asrgurata la nivelul focarului de
fractura care asigura vindecarea fracturii per
a b
Figura 2.96a, b. Osteosinteza cu placa pentru factura izolata a radiusului.
primam :fara formarea unui calus osos adiacent,
fenomen denumit vindecare
---� primara afracturii.
FIXAREA CU TUA
CENTROMEDULARA (figura 2.97)
Diverse tipuri de fixare intramedulara a
fracturilor diafizare ale antebratului au fost
folosite cu rezultate slabe insa, care deriva din
dificultatea reducerii � rnentinerii in pozitie
anatomica a fragmentelor fracturare.
Aceasta atitudine s-a modificat intrucatva in
momentul introducerii la sfar�itul anilor '50 a tijei
centromedulare ti�e [ 16], al carei design se
adreseaza anatomiei radiusului, fiind o tija cu
sectiu�_:triunghiulara care impi�cii.��---c,!.�plasarea
rotatTonala a fragmentelor.
221

Avantajele teoretice ale acestui tip de
osteosinteza includ o _plaga-.mai-mica-operatorie,
absenta decQlarii�eriostale.
Folosirea totu�i a acestui tip de ostesinteza este
destul de limitata la adult, indicatiile fiind
restranse, chirurgia pediatrica fiind cea care
beneficiaza cu predo�inanta.
Indicatiile osteosintezei centromedulare:
- fracturile segmentare
- �hise cu lipsa tesuturilor m01
sau cu lipsa osoasa
- fracturile pe os patologic
- po_!iJrau�sme
- e�ecul osteosintezei cu placa.
222
Figura 2.97. Osteosinteza
cu tije centromedulare.
COMPLICATIILE SI DEZAVANTAJELE
TIJEI CENTROMEDULARE
Majoritatea complicatiilor rezulta din alegera
gre�ita a dimensiunilor tijei centromedulare, atat
din punct al grosimii acesteia cat �i al lungimii.
Folosirea implantelor �avorate asigura un control
propriu al rotatiei fragmentelg_r,_Ql:lI� deza­
vantajul�inse_rt,j�i �uruburilor in ... Yeci11atatea
structurilor nervoase.
Un alt dezavantaj al osteosintezei centromedulare
este obligativitatea prezentei unui_inre1:rn.ificator de
1magme.
 GREFA OSOASA
Datele actuale sugereaza ca folosirea grefelor
osoase nu este recomandata in tratamentul de prima
intentie al fracturilor cominutive ale antebratului,
rezulatatele postoperatorii fiind identice.
Grefarea cu autogrefa din creasta iliaca se
adreseaza in special complicatiilor - pseudartroza -
�i fracturilor pe os patologic cu defecte osoase
consecutive.
TEHNICI CHIRURGICALE
PLACA CU COMPRESIE
Capitolul de fata face referire la tehnica
chirurgicala utilizata in tratamentul cu placa �i
�uruburi al fracturilor diafizare ale oaselor
antebratului.
Pozitia pacientului pe masa chirurgicala este in
decubit dorsal cu bratul in abductie la 90 ° pe o
masa de mana. Banda hemostatica se va utiliza ori
de cate ori este posibil.
Abordul
Timpul operator trebuie efectuat precoce, de
regula in primele 24--48 de ore.
Se practica douITn.cizii separate, pentru radius
�i pentru ulna. Abordul radiusului este recomandat
mu§chiul brahioradial
mu§Chiul flexor superficial al degetelor
Figura 2.98. Abord anterior antebrat (plan superficial).
sa fie facut printr-o incizie anterioara (figurile 2.98,
2.99, 2.100) tip Henry [8], abordul posterior de tip
Thomson fre°cveirt folosit in trecut mai ales pentru
fracturile treimii distale fiind abandonat treptat
[19] (figurile 2.101, 2.102).
Acoperirea cu tesuturi moi pe fata volara este
mai buna, forma osului este mai plata pe de o
parte, iar pe de alta parte in abordul posterior
exista rise de lezare a nervului interosos posterior
atat pe parcursul osteosintezei cat mai ales la
ablatia placii.
Pentru fracturile ulnei, abordul postero-medial
la marginea libera a acesteia permite fixarea cu
placa fie anterior fie posterior j'n firnctie dP.
preferintele chirurgului si de existeuta fragmente­
lor intermediare.
Reducerea �i fixarea fracturii
Expunerea fracturii se va face subperiostal,
expunerea extraperiostala prezentand dezavanta­
j ele unei reduceri mai aproximative. Se vor
expune numai, focarul de fractura �i suprafata pe
care trebuie aplicata placa.
In fracturile ambelor oase se vor expune
amandoua focarele de fractura �i se va realiza
initial o reducere �i o fixare temporara prin diverse
metode, ulterior acestui timp radiusul avand
P�ioritate in osteosinteza.
ramura superficiala a nervului radial
mu,chiul rotund pronator
223
 mu§chiul brahioradial
ramura supert·1c1a
. 1av a
mu�chiul flexor superficial al degetetor nervului radial
muschiul supinator deta�at de pe
mu�chiul flexor lung al policelui sertia lui radiala

periostul acoperind radiusul

artera radiala
mu�chiul rotund pronator

Figura 2.99. Abord anterior antebrat (plan intermediar).

mu§chiul brahioradial

mu�chiul rotund pronator (rasfrant)

mu�chiul flexor superficial
al degetelor

Figura 2.100. Abord anterior antebrat (plan profund).

224
i

mu,chiul scurt extensor

radial al.carpului

mufchiul abductor lung

mu§chiul lung extensor
al policelui
radial al carpului
mu,chlul scurt extensor
al policelui

mu§chiul extensor
comun al degetelor
Figura 2.101. Abord posterior antebrat (plan superficial).

lnsetfia mu,chiului
rotund pronator
mu�hful lung
abductor al policelul

muichiul scurt
extensor al polk:elui

mu,chlul suplr!ator

periostul acoperind radiusul

Figura 2.102. Abord posterior antebrat (plan profund).

225
 Este recomandata folosirea unei placi cu
compresie dinamica (eventual cu Qll11ac.Llimitat)
de --1,2 mm cu 6 preferabil 8 gauri in fracturile
transverse [22f�iaunor placi lungi in fracturile
commutive ori oblice lungi. Folosirea placilor
semitubulare nu este recomandata d_(::dff�atcin
fracturile ulnei.
b
Figura 2.103a, b. Fractura ambe oase antebrat operata cu placi cu �uruburi.
226
Fragmentele iI}!_�n:nediare se vor fixa ori de
cate ori este posibil cu �uruburi interfragmentare.
Mularea placii radiale previne pierderea
iatrogeiiica-a arcului radial �i este individualizata
fiecarui caz in parte, functie de conformatia
anatomica �i de nivelul fracturii (figura 2.103a,
2.103b).
 Sutura
Se vor sutura numai tesutul subcutanat �1
pie!,ea, fascia profunaa a antebratului fiind o
structura foarte densa a carei sutura creeaza un
compartiment Inchis care favorizeaza aparitia unui
sindrom ischemic sau a unei contracturi ischemice
tard{ve-= Sindromul Volkmann [10].
Se recomanda folosirea unui sistem aspirativ
atunci cand conditiile locale o permit.
Ingrijirea postoperatorie
Este adaptata fiecarui pacient, imobilizarea
post-operatorie nefiind necesara la pacientii
C,2Qll2Jianti. MoQili�i:lJ:t:e.IL-12recoce . a mainii,
�lui �i a c�_ll_l_1::1�!�avizata; In mod normal
b
Figura 2.104a, b. Fractura ambe oase antebrat operata, consolidate.
la 7-10 zile postoperator pacientul trebuie sa i�i
recapete mobilitatea initiala.
Ingrijiri speciale se vor acorda fracturilor
deschise, sau celor cominutive stabilizate cu
fixatoare exteme.
Rezultate
Rezultatele osteosintezei cu placa �i �uruburi
sunt mult superioare oricarei alte metode de
tratament [2], vindecarea cu ,,restitutio ad
integrum" Intalnindu-se per prim_gm In peste 90%
din cazuri (figura 2.104a, 2.104b). Rezultatele
depind mult de Ieziunile asociate ale paqilor moi,
de varsta crescuta a pacientului, de deschiderea
fracturii, de momentul tratamentului �i de
complicatiile survenite, fiecare dintre ace�ti factori
influentand In sens negativ vindecarea.
227
 COMPLICATIILE
FRACTURILOR DIAFIZARE
ALE OASELOR ANTEBRATULUI
INFECTJA
in ciuda tuturor masurilor luate pentru a
preveni aceasta de temut complicatie, unele dintre
fracturile deschise �i cateva dintre cele inchise
tratate prin reducere deschisa �i fixare intema se
infecteaza. Procentul este cuprins intre 2 �i 3%.
Rata mai mare apare la pacientii cu fracturi
deschise, cu leziuni importante ale parjilor moi.
Trebuie facuta diferentierea intre aparitia precoce
a infecjiei, la cateva_�ile �fectia
tardiva, in vederea atitudinii t�eutice de urmat.
--fueventualiatea infectiei-constituite, tratameiitul
presupune drenajul chirurgical al plagii, cu
-••<�---·- �·--·-�
debridare �i lay�LahU11dent. Cultura cu antibiograma
de la nivelul plagii este obligatorie, in vederea
instituirii tratamentlui antibiotic tintit.
in infectiile recente, ultimele studii arata ca
tratamentul infecjiei se poate face cu materialul de
oseosinteza pe loc, d�ridare chirurgicaliidrenaj �i
antibioterapie.
In infectiile vechi, cu degradarea materialului
de _sisteosinteza, ablatia �i substituirea acestuia cu
un -��cl_!9r extern se impune [9]. Aparitia pseud­
artrozei septice impune un management agresiv,
cu inlaturarea completa a osului necrotic �i
infectat, debridarea tesuturilor moi, drenaje
aspirative, instituirea sistemelor de instilatie �i
chiar lasarea deschisa a plagii. Principiul de baza
al tratamentului acestor infectii se refera la
obtinerea consolidarii, chiar_j_n wezenta infectiei.
.fl' ]2�fr£tele seg�ntare care pot rezulta se trateaza
/ prin �� osoasa, cu autogrefa din creasta iliaca, j
l numai dupa ce_i!!fectia a fost eradicata.
LEZIUNILE VASCULO-NERVOASE
Sunt rare in fracturile inchise ale antebratului
sau in cele deschise cu plagi minore [17], �i mult
mai frecvente in fracturile cu afectarea extensiva a
partilor moi, in plagile zdrobite cu distrugerea
masiva a tesuturilor moi sau in plagile impu�cate.
in cazul lezarii doar a unuia din cele doua
trunchiuri vasculare, celalalt fiind indemn ligatura
pn�;��ste_regula, trunchii:;1--vascular restant
reu�ind fara probleme sa asigure prin circulatia
228
colaterala �i prin arcad�lt:__ p_almare vascularizarea
igtregyllllJ!!!tebraj. Lezarea bilaterala se intalne�te
in traumatisme majore cu zdrobirea masiva a
paqilor moi, �i care asociaza leziuni cutanate,
musculo-tendinoase, �i osoase importante. Daca
reconstructia vasculara cu reimplantare nu este
pos1bili,-�mputatia este singi:;ra altemativa.
Manc1g�Q1�!1!1:l_! __ _l�:ziunilor JJ�rvoase include
sutura per primam atunci cand capetele lezate sunt
drepte, neanfractuoase, ori doar o sutura de
apropiere care. sa p;�vina retractia �i sa faciliteze
sutura ulterioara. Explorarea chirurgicala trebuie
sa fie precoce.
SINDROMUL DFCOMPARTIMENT
Poate sa apara in fracturile antebrajului fie
post-trauma, fie postoperator.
' Simptomatologia precoce include pierderea
sensibilitatii distal de nivelul focarului de fractura,
e�t-�gsia pasiva a degetelor insoti!_���durere,
functia alterata a musculaturii antebratului insotita
de c.i�I�I�_mofunda [13]. Prezenta pulsului la
artera;:,adiala nu exd1Jde_c:liagnosticul.
.::,t Masurarea presiunilor intracopartimentale
stabileste diagnosticul de certitudjne si ar treim sa
fie rutina.
Tratamentul este chirurgical �i presupune incizii
largi, decompresive (fasciotomii) de la plica
cotului �i pana la pumn. Sutura se realizeaza la
cateva zile �i necesita uzual grefe de piele.
Sindromul de compartiment postoperator are
ca �i cauza sutura fasciei profunde �i o proasta
hemostaza. Poate fi prevenit printr-o hemostaza
�' prin sutura doar a tesutului subcutan �i a
pielii �i prin asigurarea unui sis� de drenaj.
SINOSTOZA RADIO-ULNARA
Este o complicatie destul de rara.
Rise mai mare de aparitie in fracturile angulate
convergent tratate ortopedic in care scade spafiul
interosos sau in cele ttatate chirurgical in care
lungimea �uruburilor este prea,. mare. Apaie"cu o
frecventa · ma'i- mare la pacientii care au suferit
traumatisme putemice, prin zdrobire �i la pacientii
traumatizati cranio-cerebral [4].
Lungimea prea mare a �uruburilor folosite in
osteosinteza cu placa poate favoriza de aserrienea
aparitia osificarilor heterotopice.
 Tratamentul este chirurgical, cu rezultate destul
de slabe, fiinanece-sara osteotomia sinostozei,
asigurarea unui sistem bun de drenaj, reluarea
precoce a mi�carilor pasapenitor. Aplicarea unor
materiale de intel])ozitie pentru prevenirea
reformarii sinostozei ca �i iradierea postoperatorie
sunt discutabile.
FRACTURA ITERATIVA
Poate sa apara in fracturile tratate ortopedic,
dupa suprimarea imobilizarii, in fracturile tratate
prin osteositeza cu placa cu compresie si suruburi
atunci cand ablatiamaterialului de osteosinteza a
fost flicuta prea devreme [5]; de asemenea, se
poate produce fracturarea la marginile placii in
urma unui traumatism aditional.
Ideal ablatia placii ar trebui sa fie racuta�8
lum postoperator, extragerea materialului de
osteosinteza mai devreme de aceasta data prezentand
rise de refracturare. Ca altemativa poate fi utilizarea
placilor din materiale bioresorbabile.
ADERENTELE MUSCULARE
Pot apare subsecvent tratamentului ortopedica
sau chirurgical �i se traduc prin limitarea
mi�carilor la nivelul antebratului �i mainii.
Tratamentul presupune lizarea acestor aderente �i
alungirile musculare.
CALUSUL VICIOS
Apare mai frecvent dupa tratamentul ortopedic
decat dupa eel chirurgical �i se traduce clinic prin
deficitele rotationale prono-supinatorii la nivelul
antebratului [11]. Tratamenul este chirurgical �i
presupune osteotomii de corectie aplicate precoce,
nu mai tarziu de 6-12 luni de la producerea fracturii.
PSEUDARTROZA
.,,,
-Mai frecventa in tratamentul ortopedic, atunci
cand o reducere �i o stabilizare adecvat� nu sunt
obtinute, poate _ fi intalnita �i pe parcursul
tratamentului chirurgical mai ales· in asociere cu
infectia sau cand fixarea dupa fractunle descfiise
este insuficienta.
Metodele de tratament includ osteosinteza
ferma cu aport de grefon osos.
REDORILE ARTICULARE
SI CONTRACTURA PARTILOR MOI
Limitarea mi�carilor articulare (redoarea articu­
lara) este regula in tratamentul ortopedic al
fracturilor antebratului datorita imobilizarii prelun­
gite. Tratamentul c�t� i!} lqn�!()_ter_3:.p_i�_p_!"_�coce.
Contracturile partilor moi, ale membranei
interosoase, ale articulatiilor radio-ulnare se traduc
prin deficite rotationale, tratamentul fiind de
regula chirurgical (release).
FRACTURA DESCHISA.
Incidenta: se situeaza pe locul doi intre fracturile
deschise dupa cele de tibie.
Diagnosticul este evident clinic �i se completeaza
de eel radiologic. Uneori pot fi trecute cu vederea,
mai ales in fracturile deschise punctiform �i in cele
imobilizate la locul traumatismului. De aceea trebuie
acordata importanta crescuta examenului clinic.
CLASIFICARE [13]
Se folose�te clasificarea propusa de Gustilo �i
Anderson �i anume:
tm.l - plaga sub 1 cm cu poluare minima
tip II - P�_l!!ai �- 1 cm, rara
distrugeri extensive al�rilor moi
tip III - plaga mai mare _de� cu
expunerea osului �i/sau £ifilr_ugeri_extensive
ale Jesuturilor moi.
Tipul III se subimparte in:
I� - rmttem-uL frncturii permite -sutura
per primam
IIIB - fracturi �JJoluate, cu expunerea
periostului, care nu permit oacoperire
adecvata cu tesutu�i moi
IIIC - orice fractura deschisa care implica
l�xului vascular principal al membrului
respectiv �i care necesita reconstructie.
TRATAMENT
Principiile tratamentului chirurgical sunt acelea�i
ca in cazul tuturor fracturilor deschise, la care se
adauga cateva particularitati. Atitudinea generala
se axeaza pe toaleta extensiva a plagii, debridare
atenta chirurgicala, lavaj abundent (IO L de solutii
229
saline), urmata de reducerea deschisa �i fixarea
prin mijloace interne sau externe, totul sub
proteqie antibiotica timp de 7-10 zile in-- absenta
rn'
infectiei.
general [9, 15] se accepta ca sutura plagii �i
imobilizarea provizorie urmata de osteosinteza
interna cu placa �i �uruburi in absenta oricaror
semne de infectie la nivelul plagii constituie
standardul.
in cazul fracturilor cu distrugeri extensive ale
paqilor moi, intens poluate, atitudinea de prima
intentie o constituie fixc1t()JJJLS<xtern.
lndicatiile fixatorului extern
- Fractura deschisa cu pierdere d�Jesuturi moi
- Fractura deschisa cu pierdere de substanta
osoasa
- Plagi inten§ co.ntaminate
- Fractur1 metafizo-diafizare cu extensie intra-
articulara
- Pseudartroza septica.
-
FRACTURA GALEAZZI
Este un tip particular de fractura �za
radiala
-- asociata unei luxatii ' radio-ulnare distale.
Mecanismul eel mai probabil de producere este
prin cadere cu mana in extensie asociata cu o
pronatie maxima a antebrajului.
Simptomatologia variaza in functie de tipul
fracturii �i de deplasarea acesteia �i de gradul
luxatiei, in genereal apare s_curtarea radiusului �i
angulare pos!t;ro-laterafa. (Sub)luxatia se manifesta
la nivel�i- articulatiei radio-ulnare distale prin
proemi11e11ta <::ctp.Lilui ulnei.
Di;gnosticul este clinic �i radiologic, fractura
radiusului fiind de regula i!]-_113_distala sau medie �i
numai in cazuri exceptionale in treime�tPJ:()Ximala.
Tratamentul este chirurgical [13] �i consta in
tratarea ambelor leziuni.
A. Fractura radiusului este tratata prin reducere
deschisa �i fixare interna cu placa �i �uruburi
B. Dislocatia radio-ulnara distala se trateaza in
functie de stabilitatea articulatiei dupa fixarea
fracturii radiusului. Putem avea trei situatii:
Tip 1. Luxatia este red_!lgi3Lsfabila - eel mai
frecvent caz. Se trateaza la fel ca o
fractura izolate de radius.
230
Tip 2. Luxatia este reductibila dar�bila -
se cauta pozitia in care art. radio-ulnara
distala devine stabila (de__2.���-i in
S�inajie _ maxima) �i Se if!lO_�iljz:eaza
gipsat 4 saptamani sau daca stabilitatea
nu se poate obtine se fixeaza chirurgical
cu o bro�a sau �urub dJ�-�js, care
se extrag la 3 saptamani.
Tip 3. Luxatia este ireductibila - caz extrem de
rar, ireductibilitatea este data de
interpozitii tendoniere nediagnosticate.
Prognosticul acestor fracturi este bun 1n cazul
reducerilor anatomice, in cazul reducerilor imper­
fecte pot apare complicatii �i sechele functionale.
Tratamenul ortopedic da rezultate slabe intotdeauna.
-
FRACTURA MONTEGGIA
Fractura asociata a diafizei ulnare �i luxatia
capului radial este rara, aproximativ 5% din
fracturile oaselor antebrajului [17].
f2iafI!!:._ost�cul este clinic (durere, crepitatii,
edem) �i radiologic. Este importanta examinarea
articulatiilot-SllQ.t:a_: §i subiacente la orice fractura
de antebraj.
CLASIFICAREA �.Al)O
Tipul I - fractura _t1J11.eUa orice nivel, �i luxatia
anteno-a.ra a capului radial
· --Tipul II - fractura .Ylnei cu lux.Mie posterioara a
capului radial
Tipul III - fractura me1afizei ulnare cu luxatia
(antero)laterala a capului radial
Tip�l IV - fractura JLl 12roxiJAa.c.le a radiusului
�i ulnei cu luxatia capului radial.
Compticafiile . ... p.1:.ecoce numara: fractura
deschisa, leziunea nervului radial (in special
nervul interosos posterior, mai ales in tipul II �i Ill
Bado), ireductibilitatea capului radial, sindromul
de compartiment, leziunile vasculare, iar printre
cele tardive: infectia, sinostoza radio-ulnara,
calusul vicios, pseudartroza, contractura parjilor
moi, fractura iterativa, sindromul Volkman.
Tratamentul este chirurgical, rezultate bune se
obtin prin osteosinteza cu placa dupa reducerea
deschisa. in cazurile in care este posibil se prefera
reducerea inchisa inca din Camera de Garda a
luxatiei.
 BIBLIOGRAFIE
1. Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar
joint mechanics. J Hand Surg 1993;18A:492-498.
2. Anderson LD, Bacastow DW. Treatment of forearm
shaft fractures with compression plates. Contemp Orthop
1984;8(6):17.
3. Anderson LD. Compression plate fixation and the effect
of different types of internal fixation on fracture healing.
J Bone Joint Surg 1965;47A:191-208.
4. Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE, et al. Compression­
plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius
and ulna. J Bone Joint Surg 1975; 57A:287-297.
5. Bauer G, Arand M, Mutschler W. Post-traumatic radioulnar
synostosis after forearm fracture osteosynthesis. Arch
Orthop Trauma Surg 1991;110:142-145.
6. Beaupre GS, Csongradi JJ. Refracture risk after plate
removal in the forearm. J Orthop Trauma 1996;10:87-92.
7. Bowers WH. The distal radioulnar joint. In: Green DP,
ed. Operative hand surgery, 2nd ed. New York:
Churchill-Livingstone, 1988:939-989.
8. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression­
plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the
radius and ulna. J Bone Joint Surg 1989;71A:159-169.
9. Crenshaw AH. Surgical approaches. In: Crenshaw AH,
ed. Campbell's operative orthopaedics, 7th ed, vol 3. St.
Louis: CV Mosby, 1987:23-107.
10. DeLee JC. External fixation of the forearm and wrist.
Orthop Rev 1981;6:43-48.
11. Eaton RG, Green WT. Volkmann's ischemia: a volar
compartment syndrome of the forearm. Clin Orthop
1975;113:58-64.
12. Evans EM. Rotational deformity in the treatment of
fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg
1945;27:373-379.
13. Gustilo RB. Current concepts in the management of open
fractures. Instr Course Leet 1987;36:359-366.
14. Matsen FA. Compartmental syndromes. New York:
Grune & Stratton, 1980.
15. MuAliller ME, AllgoAliwer M, Schneider R, et al.
Manual of internal fixation, 3rd ed. Berlin: Springer­
Verlag, 1991:VII.
16. Orthopaedic Trauma Association, Committee for Coding
and Classification. Fracture and dislocation compendium.
J Orthop Trauma 1996;10(suppl 1):21-25.
17. Rockwood and Green's Fractures in Adults - 6th.
Edition 2001, Robert W. Bucholz. [et al.], Lippincott
Williams and Wilkins, 965-988.
18. Sage FP. Medullary fixation of fractures of the forearm: a
study of the medullary canal of the radius and a report of
fifty fractures of the radius treated with a prebent triangular
nail. J Bone Joint Surg 1959;41A:1489-1516, 1525.
19. Semiologie Ortopedica, Mihai Nicolescu. Ed. Universitara
Carol Davila, Bucuresti-2003, p.18-95, 149-160.
20. Smith H, Sage FP. Medullary fixation of forearm
fractures. J Bone Joint Surg 1957; 39A:91-98, 188.
21. Stem PJ, Drury WJ. Complications of plate fixation of
forearm fractures. Clin Orthop 1983;175:25-29.
22. Thompson JE. Anatomical methods of approach in
operations on the long bones of the extremities. Ann
Surg 1918;68:309-329.
231
 G. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE
ALE RADIUSULUI SI ULNEI
CATALIN CIRSTOIU, RAZVAN ENE
EPIDEMIOLOGIE
Fracturile distale de radius reprezinta aproximativ
20% din totalul fracturilor tratate la camera de
garda, cu o incidenta crescuta la copiii intre 5 �i
14 ani, barbatii pana la 50 ani �i, mai ales, femeile
peste 50 de ani, legat de caracterul traumatic al
fracturii la barbatii tineri �i de osteopenia sau
osteoporoza de involutie sau de menopauza.
La pacientii varstnici sunt intalnite frecvent
fracturi cu traiect extra-articular, in timp ce se
remarca o mare incidenta a fracturilor intra-arti­
culare la tineri. Exista, de asemenea, o diferenta
intre mecanismele lezionale la tineri �i la varstnici:
fracturile osteoporotice pot fi rezultatul unei
simple caderi de la propria inaltime, la tineri fiind
rezultatul unor accidente traumatice cu energie
cinetica importanta.
MECANISM DE PRODUCERE
Tasarea osului spongios metafizar este
dependenta de pozitia pumnului in momentul
traumatismului �i de gradul de osteopenie/ osteo­
poroza, recunoscand trei mecanisme principale:
l. Compresiune: Osul spongios este supus unor
forte convergente care genereaza fenomenele de
tasare �i cominutie in focar.
2. Avulsia: Este rezultatul unor tractiuni
ligamentare care pot produce fracturi parcelare,
marginale anterioare sau posterioare.
3. fnclinarea mainii: Foqele se exercita in
tractiune la nivelul focarului, determinand in general
fracturi extra-articulare �i cu mica cominutie.
DIAGNOSTIC
Anamneza furnizeaza elemente semiologice
importante: tipul, viteza �i foqa traumatismului,
pozitia pumnului in momentul producerii fracturii.
Inspectia este suficienta pentru a sugera
232
diagnosticul: deformarea in ,,dos de furculiW' a
articulatiei in cazul deplasarilor dorsale �i
deformarea spre anterior in cazul deplasarii
anterioare. Uneori se poate observa devierea
radiala sau proeminenta dorsala a extremitatii
distale radiale, descrisa de Dupuytren sau un
hematom la nivelul focarului de fractura. In cazul
fracturilor cu minima deplasare sau fara deplasare
se constata o articulatie tumefiata, dureroasa la
tentativa de mi�care a degetelor. Se poate observa
inegalitatea de lungime intre radiusul fracturat �i
ulna, fiindu-se cunoscut faptul ca leziunile
ligamentului radio-ulnar distal induc scurtarea
radiusului cu peste 5 mm fata de ulna intacta.
Importante sunt �i leziunile asociate: cutanate,
osoase, nervoase sau vasculare. Angularea dorsala �i
proeminenta palmara a fragmentului proximal se pot
asocia cu elongatia nervului median, care, in
prezenta hematomului din canalul carpian, poate
genera simptomele unui sindrom de canal carpian,
complicatia cea mai importanta, care va impune o
decompresiune nervoasa in urgenta. Leziunile
nervului median pot fi acute sau cronice. Obiectiv,
sensibilitatea �i motilitatea in teritoriul inervat de
median vor fi urmarite inainte �i dupa reducere �i
imobilizarea gipsata. Afectarea nervului median
poate fi �i secundara: contuzia directa, elongatia,
compresiunea in canalul carpian.
Un examen riguros presupune �i investigarea
cotului, umarului sau carpului ipsilateral, putandu-se
asocia fracturi ale capului radial, ale extremitatii
distale a humerusului sau fractura scafoidului.
0 atentie deosebita trebuie acordata �i paqilor
moi. Scurtarea radiusului comparativ cu ulna se
poate insoti de o plaga la nivelul fetei palmare a
marginii ulnare, acolo unde ulna bombeaza sub
piele. Un caz particular il reprezinta leziunea
tendonului lung al policelui produsa in momentul
traumatismului sau mai tarziu, spontan.
Examen radiologic. Se indica in momentul
suspiciunii unei fracturi a extremitatii distale de
radius sau ulna �i presupune o serie de incidente:
antero-posterioara, profil sau oblica, precum �1 -spatiul intre scafoid �i fateta semilunate
incidente speciale. -intreruperea liniei carpienelor.
Anteroposterior: Profil:
Fracturi extra-articulare: Fracturi extra-articulare:
-scurtarea sau cominutia la nivelul radiusului -inclinarea epifizei distale (figura 2.106)
(figura 2.105)
-extensia cominutiei metafizare
- fractura stiloidei ulnare
Fracturi intra-articulare: -deplasarea corticalei volare
infundare la nivelul fatetei semilunate -unghiul scafo-lunar.
(figura 2.109)

Figura 2.105. FEDR cu deplasare.

Figura 2.106. FEDR cu deplasare.

233
 Fracturi intra-articulare:
- infundarea fatetei palmare a semilunarului
- infundarea fragmentului central
- spatiul intre fragmentele dorsal �i volar.
Oblic: Pune in evidenta cominutia radiala sau
separarea �i infundarea stiloidei radiale.
In cazul fracturilor cominutive cu modificari
severe ale liniei bistiloidiene, inainte de abordarea
terapeutica, se recomanda efectuarea incidentelor de
faµ �i profil la nivelul articulatiei radio-carpiene
controlaterale pentru aprecierea unghiurilor normale.
Examen radiologic in tractiune. Este relativ
simplu, tractiunea efectuandu-se in axul antebratului
la nivelul degetelor doi, trei. Dupa cateva minute de
tractiune, :fara a incerca manevre de reducere foqata,
se efectueaza o radiografie de fata �i profil. Aceasta
evidentiaza in special traiectele de fractura
intrarticulare, radio-carpiene sau radio-ulnare distale,
cominutia anterioara sau posterioara in functie de
deplasare, reducerea obtinuta prin simpla tractiune �i
refacerea lungimii radiusului.
Examen CT. In tentativa de a imbunatati
masurarea congruentei articulare, unii clinicieni au
propus utilizarea CT - scan-ului pentru a pune in
evidenta fracturile cu traiect intra-articular, gradul
de tasare metafizara ca �i eel al cominutiei.
Aceasta metoda s-a dovedit net superioara
examenului radiologic clasic constituind un reper
important in luarea unei decizii terapeutice. Este
insa o metoda putin utila in urgenta, inaintea unui
gest chirurgical. Permite aprecierea imediata a
calitatii reducerii mai ales daca exista �i o
cominutie intra-articulara. De asemenea, se poate
folosi pentru reconstructia tridimensionala articulara
:fara insa o importanta practica deosebita prin
comparatie cu fracturile de bazin.
Artrografia. Esta o metoda putin folosita, a
carei sensibilitate este greu de apreciat. Substanta
de contrast se introduce medio-carpian, difuzia
fiind urmarita scopic. Astfel se pot pune in
evidenta leziuni ale ligamentelor scafo-lunar,
piramido-lunar �i a complexului triunghiular.
CLASIFICARE
Castaing. Fracturi prin compresiune-extensie
- Fracturi supra-articulare (Pouteau-Colles):
- cu deplasare posterioara (figura 2.106)
234
- cu deplasare postero-externa
- cu tasare axiala
- Fracturi cu fragment postero-medial:
- cu deplasare
- :fara deplasare
- Fracturi complexe:
- in "T" sagital
- cu componenta radiala
- cu componenta ulnara
- marginala postero-radiala
- in ,,T" frontal
- in ,,cruce"
- Fracturi :fara deplasare
Fracturi prin compresiune-flexie:
- fractura Goyrand-Smith
- marginala anterioara simpla
- marginala anterioara complexa.
Gartland �i Werley propun o clasificare ce are
in vedere cele trei componente importante ale
acestui tip de fractura:
- cominutia metafizara
- extensia intra-articulara
- deplasarefol fragmentelor.
Grup I: fracturi simple :fara implicarea suprafetei
articulare
Grup II: fracturi cominutive cu extensie articulara
:fara deplasare
Grup III: fracturi cominutive cu traiect articular
cu deplasare
Grup IV: fracturi extra-articulare nedeplasate.
Frykman stabile�te o clasificare ce implica
articulatiile radio-carpiana �i radio-ulnara.
Tip I: fracturi extra-articulare.
Tip II: fracturi extra-articulare cu fracturarea
stiloidei ulnare
Tip III: fracturi ce implica articulatia radio-
carpiana
Tip IV: III+ fractura stiloidei ulnare
Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare
Tip III: fracturi ce implica articulatia radio-
carpiana
Tip IV: III+ fractura stiloidei ulnare
Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare
Tip VI: V+ fractura stiloidei ulnare
Tip VII: interesare radio-carpiana �i radio­
ulnara
Tip VIII: VII+ fractura stiloidei ulnare.
Clasificarea AO pune accent pe severitatea
leziunilor osoase:
Tip A: fracturi extra-articulare. Subgrupele se
bazeaza pe angulatie �i cominutie
 Tip B: fracturi partial articulare. Subgrupele se
realizeaza in functie de prezenta fragmentelor
laterale, palmare sau dorsale.
Tip C: fracturi cu traiect complet articular.
Subgrupele se realizeaza in functie de gradul de
cominutie metafizara.
Clasificarile prezentate anterior pun accent pe
nivelul la care s-a produs fractura, deplasarea
fragmentului distal, gradul de afectare articulara,
precum �i prezenta sau absenta fracturii stiloidei
ulnare.
INDICATII DE TRATAMENT
Scopul tratamentului consta in reluarea normala a
mi�carilor articulatiei pumnului, fara durere sau
sechele functionale la distanta.
Este dificil de precizat indicatia terapeutica mai
ales ca posibilitatile de tratament sunt numeroase
iar alegerea lor depinde de foarte multi factori,
dificil de ierarhizat. Varsta pacientului, caracte­
risticile anatomice ale fracturii, calitatea osului,
co-morbiditatile, activitatea cotidiana a pacientu­
lui, dar �i viziunea chirurgului, reprezinta doar o
parte din acestea.
Exista o serie de parametrii ce trebuie urmariti
pentru aplicarea unui tratament eficient in cadrul
fracturilor extremitatii distale a antebratului:
PIERDEREA CONGRUENTEI ARTICULARE
Congruenta articulara ramane eel mai important
parametru radiologic privind functionalitatea dar
�i leziunile degenerative ce pot surveni ulterior, la
nivelul articulatiei. Un grad mare de incongruenta
articulara se insote�te frecvent de fenomene
radiologice de artroza.
INCLINAREA PALMARA
S-a constatat ca pierderea celor 11-12 grade de
inclinare palmara (figura 2.106) compromite
rezultatul functional, iar inclinarea reziduala
dorsala il influenteaza mai mult decat devierea
radiala, scurtarea radiala, sau afectarea radio­
ulnara distala. Motivul malfunctionalitatii este
insa multifactorial. Schimbarea inclinarii palmare
modifica mecanica radio-carpiana dar �i pe cea
radio-ulnara. Chiar �i un deficit de 10 grade
determina o deplasare dorsala a zonei de maxima
incarcare a radiusului, insotita de o tensionare a
ligamentelor radio-ulnare.
LUNGIMEA RADIUSULUI
Se observa o importanta corelatie intre
scurtarea radiusului (figura 2.105) �i pierderea
foqei. Scurtari de 2--4 mm sunt semnificative in
acest caz.
INCLINAREA RADIAL-\
In timp ce radiusul se scurteaza cu o aparenta
pierdere a inclinarii palmare se constata �i o
componenta rotationala, greu de evidentiat, dar cu
ecou asupra functionalitatii ulterioare.
DEZAXAREA CARPIENELOR
Afectarea ligamentara in cadrul acestor fracturi
are implicatii- asupra evolutiei. Cateva grade de
deschidere laterala a unghiului scafo-semilunar
datorata flexiei palmare a scafoidului pot fi
acceptate.
ANATOMIA REGIUNII
Poqiunea distala a radiusului consta in:
-metafiza
-fateta scafoidiana
-fateta semilunara
-notch-ul sigmoid.
Zona metafizara este acoperita cu corticala
dorsal �i palmar.
In marea majoritate a cazurilor (fracturile
Pouteau-Colles) (figura 2.106) se constata colapsul
cortical dorso-radial. Cea mai mare densitate
trabeculara se observa la nivelul corticalei anterioare
a ulnei. Distal, radiusul are un profil trapezoidal, in
timp ce stiloida radiala se rote�te palmar cu 15 grade
fata de axul radiusului, ingreunand astfel abordul
dorsal asupra acestei zone.
Radiologic, in incidenta antero-posterioara
tesutul osos cu cea mai mare densitate se afla sub
fateta semilunara a radiusului. Linia de forta trece
prin axul degetului III spre articulatia capito­
semilunara interesand radiusul la acest nivel. 0
zona cheie la nivelul epifizei distale a radiusului o
235
reprezinta fata antero-ulnara unde se insera
ligamentul radio-ulnar anterior distal. Deplasarea
acestui fragment se asociaza cu deplasarea
palmara a carpului dar �i cu pierderea rotatiei
antebratului.
Topografic se poate imparti jonctiunea radio­
ulnara distala in trei coloane:
- coloana radiala alcatuita din fosa scafoidiana
�i stiloida radiala; datorita inclinarii de 22 de
grade la impact, scafoidul percuta, impingand
lateral corticala radiala.
- coloana intermediara formata din foseta
semilunara �i notch-ul sigmoidian; este o zona critica
deoarece fracturile la acest nivel modifica atat
congruenta articulara cat �i functia radio-ulnara.
- coloana ulnara reprezentata de stiloida ulnara.
TRATAMENT
TRATAMENT FUNCTIONAL
Consta intr-o imobilizare gipsata de 10--15 zile,
urmata de mobilizare precoce sub tratament
antialgic. Are indicatii rare, la pacientii in varsta care
nu suporta anestezia sau imobilizarea indelungata,
putand fi responsabil de aparitia calusurilor vicioase.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Se realizeza dupa reducerea fracturii �i consta
in imobilizare gipsata sau in orteza, in functie de
varsta sau tipul fracturii ( figurile 2.107, 2.108).

Figura 2.107. FEDR cu deplasare redusa ortopedic.

Figura 2.108. FEDR cu deplasare redusa ortopedic.

236
 Aceasta metoda de tratament este indicata in
doua situatii:
- fracturile stabile
- pacientii varstnici la care beneficiul operator
nu este evident.
0 fractura care se insote$te de leziuni ligamentare
este considerata instabila. Se descriu o serie de
factori ce favorizeaza deplasarea secundara sub
aparat gipsat:
- deplasarea mare, initiala
- varsta pacientilor; fracturile pe oase osteope-
nice tind sa se deplaseze dupa imobilizare.
- extensia cominutiei metafizare.
TEHNICA REDUCERJI
0 reducere corecta a fracturii necesita in
primul rand o calmare a durerii pentru a invinge
spasmul muscular. Aceasta se poate realiza prin
anestezie locala, in focarul de fractura sau prin
sedare suplimentara intravenoasa.
Manevra de reducere incepe prin tractiune
longitudinala in axul antebratului urmata de
presiune exercitata cu ajutorul policelor asupra
fragmentului metafizar radial deplasat. Trebuie
evitata lezarea tegumentului mai ales la pacientii
varstnici cu tulburari vasculare sau metabolice
importante. Ulterior reducerea va fi confir­
mata prin examen radiologic sau sonografic
(figurile 2.107, 2.108).
Pozitia de imobilizare a radiusului este critica
dupa reducere. Aparatul gipsat trebuie pus in a$a
fel incat sa evite o revenire dorsala a zonei
metafizare prin colapsul corticalei dorsale. De
asemenea, se va evita o flexie palmara exagerata
care ar putea genera o presiune crescuta la nivelul
canalului carpian. Cand se asociaza $i un edem
masiv la nivelul focarului de fractura cre$te
semnificativ riscul de aparitie a sindromului de
canal carpian.
Pozitia optima de imobilizare a articulatiei
radio-ulnare este un subiect controversat. Odata ce
corticala palmara este refacuta, antebratul se
fixeaza in 30 de grade de supinatie. Aceasta
pozitie previne subluxarea dorsAala a segmentului
distal al ulnei fata de radius. In acela$i timp, o
supinatie completa se insote$te de subluxatie
palmara a radiusului. Scurtarea radiusului fata de
ulna apare cand se produce lezarea ligamentelor
radio-ulnare distale.
Dupa reducere $i imobilizare, controlate prin
examen radiologic, pacientul va fi reinvestigat
radiologic la 48 ore, 7, 14, 21 zile, imaginile fiind
comparate cu rezultatul dupa reducere pentru a
depista o eventuala deplasare sub aparat gipsat.
Acest tratament presupune o imobilizare de 21
de zile in aparat gipsat brahio-palmar, apoi inca 21
de zile in aparat antebrahio-palmar.
METODA SARMIENTO
Aceasta metoda revme asupra ideii de
compresie a unui focar de fractura prin mi$cari
axiale asupra tendoanelor adiacente, $i cre$terea
maselor musculare pe baza contractiei lor.
Principiul aplicat fracturilor de epifiza distala de
radius se bazeaza pe un aparat ce imobilizeaza
pumnul in supinatie permitand o �erie de mi$cari
ce asigura reducerea deplasarii. Insa, efectuarea
unui astfel de aparat gipsat este dificila $i, pentru a
fi eficient, trebuie realizat de o persoana cu
experienta.
TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICATJILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
Fracturile intra-articulare cominutive cu
deplasare (figurile 2.109, 2.110)
Fracturile deschise
Fracturi asociate ale oaselor carpului
Leziuni vasculare asociate
Leziuni nervoase asociate
E$ecul tratamentului conservator
Fracturi bilaterale
Absenta extremitatii contro-laterale.
Tratamenul chirurgical presupune mai multe
tehnici, dintre care enumeram:
Fixarea cu bro�e (Pinning )
Introducerea percutana a bro$elor asigura
mentinerea stabilitatii. Se realizeaza mini-invaziv
$i se bazeaza pe capacitatea de a reduce
fragmentul distal $i de a o mentine ulterior, prin
folosirea bro$elor Kirschner (figurile 2.111,
2.112). Stiloida radiala este fixata prima, realizand
concomitent refacerea corticalei laterale. Coloana
intermediara este fixata din portiunea dorsala
ulnara spre portiunea radiala proxi�ala. In final,
fragmentul tasat se poate fixa utilizand o bro$a
transversala. Rezultatele acestei tehnici pentru
fracturile extra-articulare sau articulare cu traiect
simplu sunt foarte bune.
237
 Figura 2.109. FEDR cominutiva. Figura 2.110. FEDR cominutiva.

Figura 2.111. FEDR operata (osteosinteza cu bro�e). Figura 2.112. FEDR operata (osteosinteza cu bro�e).

238
 Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea
asoc1em unui gips de imobilizare care sa
neutralizeze mi�carile de flexie-extensie ale
pumnului, fixarea cu bro�e fiind insuficienta
pentru a preveni deplasarea secundara.
Tehnica Kapandji (Pinning intra-focal)
Kapandji descrie o tehnica de fixare a
fragmentului distal prin introducerea bro�elor
direct in focarul de fractura, dorso-radial. Bro�ele
aE9.l_§_unt ridicate. �i directionate spre corticala
proximala de partea opusa (figura.TTT3). Astfel
fragmentul distal este blocat �i nu se mai poate
deplasa dorsal. Un dezavantaj este tendinta de
hipercoreqie a pozitiei fragmentului distal prin
deplasarea lui palmara.
Fixarea externa
Cu toate ca pinning-ul percutan, imobilizarea
gipsata, �i pinning-ul Kapandji raman tehnicile
utilizate in tratamentul fracturilor extra-articulare,
ele nu sunt capabile sa neutralizeze foqele axiale
datorate tensiunilor fiziologice ale flexorilor �i
extensorilor. Fixarea externa permite distractia la
nivelul articulatiei radio-carpiene anuland complet
tensiunea axiala (figura 2.114). Exista studii care
Figura 2.113. FEDR operata
(osteosinteza cu bro�e tip Kapandji).
demonstreaza superioritatea rezultatelor obtinute
prin reducere �i fixare externa fata de imobilizarea
gipsata. De asemenea, exista studii care sugereaza
ca fixarea externa, singura, nu ar fi suficienta
pentru mentinerea inclinatiei palmare a epifizei
distale �i ca, fixarea interna ar fi mult mai stabila.
Utilizarea autogrefei
In efortul de a permite o ablatie rapida a
fixatorului extern fiira a compromite corticala
dorsala s-a incercat utilizarea unei autogrefe
spongioase suplimentare. Astfel, dupa ablatia
fixatorului la 3 saptamani, doar la un numar foarte
mis de pacienti apare deplasarea secundara.
In felul acesta se demonstreaza eficienta
utilizarii autogrefei spongioase, in special la
varstnici. Ca alternative, au mai fost folosite �i alte
materiale cu rol deopotriva osteo-inductiv �i
osteo-conductiv: ciment sau substrat lichid.
Augmentareafixatorului extern prin pinning
Utilizarea pinning-ului percutan alaturi de
fixatorul extern s-a demonstrat a fi extrem de
eficienta in sfabilizarea montajului extern (figu­
ra 2.115). Ca o complicatie se constata leziuni
iatrogene ale nervului radial superficial.
Figura 2.114. FEDR operata
(fixator extern).
239
 Figura 2.115. FEDR operata
(osteosinteza mixta).

Aprecierea rezultatului functional dupa trata­ 3b - amplitudinea mi�carilor articulare ale pumnului
mentul fracturii de epifiza distala radiala scorul traumatizat:
international folosit este scorul Mayo. Mai mare decat 120 de grade
Scorul Mayo: 90-120 de grade
Sectiunea 1- intensitatea durerii: 60-90 de grade
Nici o durere 30-60 de grade
U�oara, ocazionala Mai putin de 30 de grade.
Moderata, tolerabila
Severa pana la intolerabila. Sectiunea 4 - foqa de prehensiune (% din normal):
100%
Sectiunea 2 - stare functionala: 75-99%
50-74%
A revenit la ocuparea fortei de munca
25--49%
regulat
0-24%.
Restrictionarea foqei de munca
Abilitate de a lucra dar �omer
In incapacitate de munca din cauza durerii. COMPLICATII

Sectiunea 3 - alege 3a sau 3b Diastazisul in focarul de fractura

3a - amplitudinea mi�carilor articulare (% din nor­ Acesta a fost implicat in tulburari de mi�care
mal): ale degetelor, rezultate functionale slabe, sechele
100% dureroase. Daca se insote�te de flexie palmara,
75-99% determina o scurtare relativa a tendoanelor
50-74% extensoare �i poate impiedica mi�carea completa,
25-49% activa �i pas1va a degetelor. 0 pierdere
0 2-4%. indelungata a flexiei combinata cu edemul

240
pumnului dupa fractura poate genera blocarea
completa a mi�carilor metacarpo-falangiene.
Aceasta complicatie survine mai ales atunci cand
nu se iau in calcul limitele fixatorului extern in
fracturile cu cominutie importanta. Nici chiar in
fracturile extra-articulare fixatorul extern nu
restabile�te complet cele 12 grade de inclinare
palmara. Studiile clinice indica faptul ca pierderea
inclinatiei palmare este egala dupa utilizarea
fixatorului extern fara grefaj, sau pinning.
Leziuni ale nervilor cutanati
Leziuni ale nervului radial superficial apar
dupa pinning percutan sau deschis. acestea tind sa
se vindece dupa un interval de 6 saptamani, dar
pot �i sa determine un sindrom dureros local.
Pentru a evita aceste leziuni este recomandabila
introducerea pinilor cat mai dorsal la nivelul
radiusului.
lnfectii pe traiectul pinilor
Sunt reduse ca incidenta �i pot varia de la
simple celulite la infectii profunde cu sau fara
afectare osoasa.
FIXAREA INTERNA SI EXTERNA
S-a demonstrat un beneficiu evident asupra
reducerii �i mentinerii sale prin introducerea
pinilor in fragmentul metafizar distal �i montarea
lor la fixatorul extern. Astfel, prin control direct
asupra fragmentului distal se evita pierderea
reducerii.
REDUCEREA DESCHISA
CU FIXARE INTERNA SI EXTERNA
Aceasta tehnica se considera a fi eficienta cand
fragmentele articulare sunt mici �i prea numeroase
pentru a fi fixate cu placa �i �uruburi. A fost
utilizata in special pentru fracturile cu cominutii
importante dorsale �i palmare. Tehnica permite
initial fixarea interna a fragmentelor palmare
cominutive, apoi montarea fixatorului extern pe
partea opusa placii.
Tehnica chirurgicala
Este folosita mai ales cand s-a montat fixatorul
extern �i inca persista incongruenta la nivelul
fatetei semilunare. Se practica o incizie de 5 cm.
Se izoleaza tendoanele flexoare, �i se expune
coloana intermediara. Fateta semilunara este
ridicata �i se fixeaza cu o placa cu �uruburi.
REDUCERE ARTROSCOPICA
SI FIXARE EXTERNA A FRACTURILOR
INTRA-ARTICULARE
Artroscopia este utila in vizualizarea unor
trepte de 1 mm sau peste, la nivelul suprafetei
articulare, ce nu pot fi evidentiate radiologic, dar
�i a unei mari varietati de leziuni subcondrale,
leziuni ale ligamentelor interosoase sau avulsii ale
fibrocartilajului triunghiular.
Studiile arata rezultate radiologice �i functionale
net superioare dupa reducere artroscopica �i fixare
extema comparative cu reducerea deschisa �i fixare
intema. In general se cosidera ca fracturile cu
cominutii metafizare extinse sau fracturile stiloidei
ulnare cu instabilitate radio-ulnara au indicatie de
reducere deschisa �i fixare intema. De tratament
artroscopic beµeficiaza fracturile articulare complexe
fara cominutie metafizara, in special cele cu tasarea
suprafetei articulare sau cele cu leziuni ligamentare
importante.
Momentul optim pentru interventia artroscopica
este intre 5 �i 15 zile pentru a evita extravazarea
lichidului de irigatie in partile moi.
REDUCEREA DESCHISA
CU FIXARE INTERNA
Sunt numeroase avantaje ale fixarii interne ale
fracturilor periarticulare incluzand fixarea directa
a fragmentelor articulare, mobilizarea timpurie
aarticulatiei, evitand gipsurile constrictive.
Osteosinteza cu placa �i �uruburi
aplicate dorsal (figura 2.116)
Are o serie de avantaje:
este o tehnica facila cunoscuta de
majoritatea chirurgilor
abordul evita structurile neurovasculare de
pe fata anterioara
placa se monteaza pe fata de compresiune
evitand tasarea.
Cu cat placa este montata mai distal pe fata
dorsala a pumnului, cu atat �uruburile distale
trebuie orientate oblic spre proximal pentru a evita
penetrarea in articulatie.
241
 Figura 2.116. FEDR operata (placa cu �uruburi).
Tehnica operatorie
Se practica o incizie centrata pe focarul de
fractura. Se sectioneaza retinaculul extensorilor cu
luxarea extensorului lung al policelui. Trebuie
pastrate toate fragmentele dorsale pentru refacerea
lungimii radiusului. In cazul unei incongruente
articulare reziduale se extinde disectia periostala
distal, evitand lezarea ligamentului scafo-semilunar.
In general este importanta refacerea suprafetei
articulare tasate utilizand grefe osoase. Se
urmare�te �i refacerea corticalei palmare :fara a se
deplasa anterior sub placa. Cand exista o
cominutie palmara severa poate fi necesara o
fixare suplimentara cu bro�e sau �urub prin
stiloida radiala la corticala proximala a radiusului.
Osteosinteza cu placa �i �uruburi aplicate
pe fata anterioara
Este dificil de efectuat fata de cea care
presupune fixarea placii dorsal tocmai prin faptul
ca incizia trece prin vecinatatea flexorului radial al
carpului, arterei radiale, insa, este preferabila ca
abord �i fixare in fracturile cu deplasare dorsala,
cu cominutie dorsala sau o parte din fracturile cu
traiect articular.
FRACTURI CU DEPLASARE METAFIZARA
Sunt fracturi produse de energii mici de obicei
putand fi stabile, :f'ara cominutie palmara sau
242
instabile, cu scurtarea radiusului $i pierderea
inclinarii palmare. Fracturile instabile se trateaza
prin reducere, deschisa $i fixare intema de obicei
cu placa $i $Uruburi.
FRACTURI CU INFUNDAREA
SUPRAFETEI ARTICULARE
Punctul critic in tratarea acestor fracturi consta
in cunoasterea mecanismului de producere $i
recunoa$terea fragmentelor fracturare. Odata
identificate fragmentele, decizia trebuie luata asfel
incat sa stabilizam fragmentele deplasate in
functie de marimea lor $i de gradul de deplasare.
Ca metode de tratament se pot utiliza reducerea $i
fixarea cu fixator extern, sau reducerea $i fixarea
intema cu bro$e in cazul fragmentelor mici; cu
placa in cazul fragmentelor cu extensie proximala.
Folosirea grefelor in fixarea extema a fracturilor
prin compresiune este importanta. Se redreseaza
poqiunea tasata, apoi se introduce grefa de obicei
dinspre palmar spre dorsal.
FRACTURI CU TRAIECT
INTRA-ARTICULAR
Pot fi:
- cu doua parfi: corticala radiala se reduce prin
tractiune longitudinala $i U$Oara deviere ulnara;
corticala radiala odata refacuta se fixeaza cu doua
bro�e percutan, cea de-a treia fiind introdusa
transversal subcondral pentru a fixa fragmentele.
- cu trei parfi: coloana radiala se reduce prima;
daca fateta semilunara se reduce prin tractiune se
introduc bro�e transversale care sa o sustina;
- cu patru parfi: este o situatie ce necesita
sustinerea suprafetei articulare cu grefe osoase sau
substitute de grefa osoasa; fixarea �i in acest caz
se face cu placa �i �uruburi, sau bro�e.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURA STILOIDEI RADIALE
Se asociaza cu o mare incidenta a leziunilor de
ligamente scafo-semilunare. Un �urub canelat sau o
bro�a Kirschner se folosesc pentru fixarea acestei
fracturi.
FRACTURA MARGINALA ANTERIOARA
Atitudinea in fata acestei fracturi depinde de
marimea fragmentului fracturat in comparatie cu
portiunea ramasa din fateta semilunara. Fragmentele
mari determina instabilitate radio-ulnara �i sunt greu
de redus, fiind fixate de preferat cu placi cu �uruburi.
Fragmentele mici pot fi suturate la radius.
FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA
Avulsia acestei porituni sugereaza mai degraba
leziuni ale ligamentelor inter-carpiene decat o
instabilitate radio-ulnara. Se utilizeaza fixatorul
extern pentru a stabiliza articulatia radio-carpiana
�i bro�aj percutan pentru reducerea instabilitatii
inter-carpiene.
FRACTURA STILOIDEI ULNARE
Apare in 60-70% din totalul fracturilor distale de
radius. S-a constatat ca o deplasare de peste 5 mm a
radiusului fata de ulna se datoreaza unei fracturi de
stiloida ulnara sau unei leziuni ligamentare
importante radio-ulnare. In prezent o fractura a bazei
stiloidei ulnare cu deplasare importanta a radiusului
fata de ulna necesita tratament (figura 2.105).
Tehnica: se practica o incizie longitudinala in
zona extensorului ulnar al carpului; ramurile
transversale ale nervului ulnar se pastreaza;
deseori extensorul ulnar ramane ata�at de
fragment ; acesta se fixeaza la ulna cu un �urub
canelat fara cap, daca fragmentul este mare sau cu
bro�e k, daca fragmentul fracturat este mic.
Ca alternativa ar fi imobilizarea gipsata cu
pumnul in supinatie. Fracturile in zona metafizara
distala a ulnei sunt foarte rare �i pot fi tratate
ortopedic.
COMPLICATII
FRACTURA DESCHISA
Este rar intalnita, in afara cazurilor in care
fractura este produsa prin energii foarte mari
ALGONEURODISTROFIA
Este probabil complicatia cea mai redutabila
dupa acest tip de fractura, agravand pognosticul
fracturii. Aparuta la un sfert din pacienti, se insote�te
de probleme vasomotorii, edeme trenante, durere la
nivelul degetelor �i focarului fracturar, redoare
articulara.
Diagnosticul sugerat de cortegiul de semne
clinice este completat de examinarea radiologica.
COMPLICATII NERVOASE
Pot fi clasificate in complicatii ce apar odata cu
fractura �i complicatii ce apar la distanta ca
urmare a edemului, a deformarilor castigate.
Nervul median: tardiv, pe un calus vicios,
apare sindromul de canal carpian al carui tablou
clinic este caracteristic, cu parestezii nocturne �i
cateodata diurne ce pot evolua chiar spre deficite
senzitive �i motorii, ce pot fi tratate medical sau
chirurgical.
Nervul ulnar: aceste complicatii apar mult mai
rar. Leziunile acute se observa in deplasari ale fatetei
semilunare sau in dislocatia radio-ulnara distala.
LEZIUNI TENDINOASE
Ruptura se produce frecvent la nivelul
extensorului lung al policelui unde, studiile
anatomice descriu o zona hipovasculara la nivelul
tuberculului Lister. lnteresant este faptul ca de
243
obicei aceste leziuni apar in fracturi cu minima
deplasare tratate ortopedic.
BOALA DUPUYTREN
lmobilizarea prelungita se presupune ca ar fi
trigger-ul pentru aceasta afectiune.
PSEUDARTROZA
Este relativ rara iar diagnosticul poate fi pus
radiologic sau computer-tomografic.
CALUSUL VICIOS
Rezultatul unei consolidari intr-o pozitie vicioasa,
poate fi articular sau extra-articular. Primul este
responsabil de conflictul radio-ulnar distal �i de o
modificare compensatorie a pozitiei carpienelor
generand astfel o incongruenta radio-carpiana.
Calusul vicios extra-articular datorat deplasarii
postero-mediale a fragmentului distal determina
modificarea fortelor presionale locale, cu uzura
precoce a suprafetelor articulare. Aparitia calusului
vicios se insote�te de aspectul inestetic al
pumnului, de o patologie nervoasa secundara �i de
leziuni tendinoase.
Tratamentul specific al calusului vicios consta
in osteotomia de corectie, ale carei indicatii se
bazeaza pe:
varsta pacientului
deformarea dorsala sau palmara �i gradul ei
limitarea functiei
durerea.
Deformarea distala a radiusului are trei compo­
nente:
pierderea inclinarii radiale
- pierderea inclinarii palmare
- pronatia fragmentului fracturat.
In functie de acestea se ia decizia asupra tipului
de osteotomie practicat.
SINOSTOZA RADIO-ULNARA DISTALA
Survine de obicei dupa montarea unui fixator
extern, fiind favorizata de introducerea unor bro�e
prea lungi. Este indolora, insa, blocheaza complet
prono-supinatia. Cura sa este chirurgicala, prin
rezectia sinostozei, urmata de o reeducare intensa
a mi�carilor �i terapie cu indometacin. Cateodata
poate recidiva.
244
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Este foarte rar, reprezentand sub 1 % din totalul
complicatiilor.
ARTROZA POST-TRUMATICA
Aparitia acestei artroze se datoreaza persistentei
calusului vicios intra-articular, dar �i unei trepte
mai mari de 2 mm la nivelul focarului de fractura.
Cominutia intra-articulara �i distructia cartilaginoasa
sunt a]ti factori determinanti ai artrozei care se
poate manifesta atat la nivel radio-carpian cat �i
radio-ulnar distal.
AFECTAREA RADIO-ULNARA DISTALA
Este secundara implicarii directe articulare, prin
traiectul de fractura, �i incongruentei reziduale dupa
consolidare. Poate aparea la cateva luni de la
momentul producerii fracturii, pacientii acuzand jena
dureroasa in special pe marginea ulnara, instabilitate,
limitarea mi�car,ii �i fortei de prono-supinatie.
BIBLIOGRAFIE
1. Abbott LC, Saunders JBdCM. Injuries of the median
nerve in fractures of the lower end of the radius. Surg
Gynecol Obstet 1933.
2. Adolfsson L, Jorgsholm P. Arthroscopically-assisted
reduction of intra-articular fractures of the distal radius.
J Hand Surg 1998.
3. Agee JM, Szabo RM, Chidgey LK, et al. Treatment of
comminuted distal radius fractures: an approach based
on pathomechanics. Orthopedics 1994.
4. Anderson R, O'Neil G. Comminuted fractures of the
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet 1944.
5. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA. Algodystrophy
following Calles' fracture. J Hand Surg 1989.
6. Bass RL, Blair WF, Hubbard PP. Results of combined
internal and external fixation for the treatment of severe
AO-C3 fractures of the distal radius. J Hand Surg 1995.
7. Batillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
the detection of occult fractures. J Trauma 1981.
8. Bohler L. Treatment of fractures, 4th ed. Baltimore:
William Wood, 1929.
9. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP. Open reduction
and internal fixation of displaced, comminuted intra­
articular fractures of the distal end of the radius. J Bone
Joint Surg I 989.
10. Bronstein AJ, Trumble TE, Tencer AF. The effects of
distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a
cadaveric study. J Hand Surg 1997.
11. Chapman DR, Bennett JB, Bryan WJ, et al. Complications
of distal radius fractures: pins and plaster treatment.
J Hand Surg 1982.
12. Christensen OM, Christiansen TG, Krasheninnikoff
M, et al. Length of immobilisation after fractures of the
distal radius. Int Orthop 1995.
13. Clancey GJ. Percutaneous Kirschner-wire fixation of
Colles' fractures. J Bone Joint Surg 1984.
14. Cole JM, Obletz BE. Comminuted fractures of the distal
end of the radius treated by skeletal transfixion in plaster
cast. An end-result study of thirty-three cases. J Bone
Joint Surg 1966.
15. Cooney WP, Berger RA. Treatment of complex fractures of
the distal radius. Combined use of internal and external
fixation and arthroscopic reduction. Hand Clin 1993.
16. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications
of Colles' fractures. J Bone Joint Surg 1980.
17. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH. External pin
fixation for unstable Calles' fractures. J Bone Joint Surg
1979.
18. Dias JJ, Wray CC, Jones JM, et al. The value of early
mobilization in the treatment of Calles' fractures. J Bone
Joint Surg 1987.
19. Fernandez DL. Fractures of the distal radius: operative
treatment. Instr Course Leet 1993.
20. Frykman GK, Peckham RH, Willard K, et al. External
fixators for treatment of unstable wrist fractures. A
biomechanical, design feature, and cost comparison.
Hand Clin 1993.
21. Gardner DC, Goodwill CJ, Bridges PK. Absence from work
after a fracture of the wrist and hand. J Occup Med 1968.
22. Gesensway D, Putnam MD, Nelson EW, et al.
Biomechanics of dorsal plating of the distal radius.
Orthop Trans 1996.
23. Green DP. Pins and plaster treatment of comminuted
fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint
Surg 1975.
24. Herndon JH. Distal radius fractures: nonsurgical treatment
options. Instr Course Leet 1993
25. Hoppenfeld S. Surgical exposures in orthopaedics: the
anatomic approach, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott,
1994.
26. Huch K, Hunerbein M, Meeder PJ. External fixation of
intra-articular fracture of the distal radius in young and
old adults. Arch Orthop Trauma Surg 1996.
27. Keating JF, Court-Brown CM, McQueen MM. Internal
fixation of volar-displaced distal radial fractures. J Bone
Joint Surg 1994.
28. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal
end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986.
29. Leung KS, Shen WY, Tsang HK, et al. An effective
treatment of comminuted fractures of the distal radius.
J Hand Surg 1990.
30. McClain EJ, Wissinger HA. The acute carpal tunnel
syndrome: Nine case reports. J Trauma 1976.
31. Melone CPJ. Articular fractures of the distal radius.
Orthop Clin North Am 1984.
32. Naidu SH, Capo JT, Moulton M, et al. Percutaneous
pinning of distal radius fractures: a biomechanical study.
J Hand Surg 1997.
33. Pennig D, Gausepohl T. External fixation of the wrist.
Injury 1996.
34. Putnam MD. Radial styloid fractures. In: Blair WF ed.
Techniques in hand surgery. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996.
35. Putnam MD, Walsh TM. External fixation for open
fractures of the upper extremity. Hand Clin 1993.
36. Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal end of the
radius treated by internal fixation and early function. A
preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1996.
37. Sanders RA, Keppel FL, Waldrop JI. External fixation of
distal radius fractures. Results and complications. J Hand
Surg 1991.
38. Stoffelen DV, Broos PL. Kapandji pinning or closed
reduction for extra-articular distal radius fractures. J Trauma
1998.
39. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, et al. Intrafocal
(Kapandji) pinning of distal radius fractures with and
without external fixation. J Hand Surg 1998.
245
 H. FRACTURILE OASELOR CARPIENE
CATALIN CIRSTOIU, DAN POPESCU
Carpul este un segment anatomic complex format
din opt oase �i articulatiile dintre ele ce transmit
mi�carile initiate de brat �i antebrat catre mana.
Impreuna cu articulatia radioulnara distala, acesta
permite mi�cari combinate de flexie-extensie �i
deviatie
, radioulnara care determina o rotatie , a mainii
in jurul axului longitudinal al antebratului.
ANATOMIE GENERALA
OASELE $1 ARTICULATIILE
Carpul este format din opt oase dispuse pe doua
randuri. In randul proximal, incepand de la police
spre degetul mic se gasesc patru oase: scafoiodul,
semilunarul, piramidalul �i pisiformul. Pe randul
distal se afla alte patru oase: trapezul, trapezoidul,
capitatul �i osul cu carlig. Aceste oase se articuleaza
intre ele, avand un rol important in mi�carile
purnnului. Ele au o form.a cuboidala, fiecare cu cate
o fata superioara �i una inferioara; o fata anterioara
(palmara) �i una posterioara (dorsala); �i o fata
laterala �i una mediala. Primele trei oase ale randului
proximal nu au inseqii tendinoase, ele avand rolul de
a transmite direct mi�carile din articulatia purnnului
catre randul doi. Scafoidul �i semilunarul se
articuleaza cu epifiza distala a radiusului, fiind
nevoite sa-�i adapteze pozitia la mi�carile transmise
de aceasta. In ceea ce prive�te pisiformul, acesta este
un os sesamoid, care nu apaqine direct primului rand
de oase carpiene. Pe el se insera tendonul flexorului
ulnar al carpului.
Randul doi de oase carpiene este mai stabil,
mi�candu-se ca un totunitar, form.and un arc rigid
pe care se articuleaza cele cinci metacarpiene.
Carpul prezinta doua fete: una dorsala, acoperita
de mu�chii extensori ai mainii �i degetelor �i una
anterioara (palmara), care formeaza �antul carpului.
Prin acesta din unna tree tendoanele mu�chilor
flexori ai mainii �i degetelor. Santul carpului are de
o parte �i de alta a sa doua eminente: cea laterala
246
este formata de tuberculul scafoidului �i tuberculul
trapezului, iar cea mediala din pisiform si carligul
osului cu carlig.
LIGAMENTELE PUMNULUI
Cele opt oase ale carpului sunt legate intre ele
�i de celelalte oase prin ligamente intrinseci �i
respectiv extrinseci. Ligamentele intrinseci sunt
alcatuite din fibre scurte ce leaga intre ele oasele
carpului unul de altul, dar �i randul proximal de
eel distal. 0 importanta deosebita in stabilitatea
carpului o are ligamentul interosos scafolunat, prin
cele trei componente ale sale: palmar, central �i
dorsal. Ligamentele extrinseci leaga oasele
carpului de radius, ulna �i metacarpiene.
Ligamentul transvers al carpului, care se intinde
pe fata palmara de la tuberozitatea scafoidului �i
marginea trapezului, pana la capitat �i osul cu
carlig, este considerat de asemenea un ligament
extrinsec, acesta adapostind tendoanele flexorilor.
VASCULARIZATIE
Aportul sangvin catre oasele carpului este
asigurat de ramuri din arterele radiala, ulnara,
interosoasa anterioara �i arcul palmar profund.
Prin intreruperea traumatica a acestora poate apare
una din complicatiile cele mai severe din cadrul
fracturilor carpului: osteonecroza. Datorita
dispunerii acestor vase, aportul de sange este
diferit de la un os la altul. Astfel, scafoidul,
capitatul �i aproximativ 20% din semilunar
primesc o singura sursa sangvina, riscul de
osteonecroza fiind foarte ridicat; in timp ce
trapezul, piramidalul, pisiformul �i 80% din
semilunar primesc aport nutritiv prin doua
suprafete nonarticulare �i au numeroase
anastomoze interosoase, osteonecroza aparand
foarte rar; in cazul fracturilor trapezoidului �i
osului cu carlig pot apare uneori fragmente
devascularizate.
 MECANISMELE DE PRODUCERE
A FRACTURILOR
Principalele doua mecanisme de producere a
fracturilor oaselor carpului sunt cele de
hiperextensie �i hiperflexie a articulatiei
radiocarpiene. Cea mai frecventa situatie este
aceea in care pacientul se sprijina in mana in
timpul caderii, intreaga greutate a corpului fiind
suportata de articulatia radiocarpiana in
hiperextensie. in acest caz, eel mai des se
factureaza scafoidul. La o dorsiflexie de peste
95 de grade, combinata cu o deviatie radiala de
10 grade, polul superior al scafoidului este fixat
de catre radius impreuna cu ligamentul
radioscafocapitat, in timp ce polul inferior este
translat dorsal de catre complexul trapezocapitat �i
astfel se produce fracturarea acestuia [12].
IMAGISTICA
EXAMINAREA RADIOGRAFICA
In cadrul traumatismelor carpului in care
suspicionam existenta unei fracturi, este obligatoriu
examenul radiologic. De asemenea, din punct de
vedere clinic, este dificil de apreciat daca leziunea
este localizata la nivelul carpului sau la nivelul
articulatiei radiocarpiene. Astfel, pentru a stabili un
diagnostic corect, sunt necesare eel putin doua
incidente: anteroposterioara �i laterala, care sa
cuprinda atat oasele carpului cat �i epifizele distale
ale radiusului �i ulnei. Pe langa aceste doua
incidente principale, atunci cand suspicionam o
fractura de scafoid, trebuiesc efectuate �i incidente
oblica radiala �i oblica ulnara.
ALTE TEHNICI IMAGISTICE
Artrografia, artroscopia, scintigrafia, CT-ul �i
RMN-ul ne pot fi de folos atunci cand examenul
radiologic nu poate stabili diagnosticul cu
certitudine. CT-ul poate fi folosit pentru a evalua o
posibila intarziere de consolidare sau o
pseudartroza; cat �i pentru o reconstructie
tridimensionala. Examenul RMN poate evidentia
osteonecroza sau rupturi ale ligamentului
scafolunat [13].
FRACTURILE SCAFOIDULUI
EPIDEMIOLOGIE
Intre fracturile membrului superior, fractura
scafoidului este a doua ca frecventa dupa fracturile
de epifiza distala de radius. Ea a fost descrisa
pentu prima oara in 1889 de catre Cousin �i
Destot. Se intalne�te predominant la persoanele
tinere, active, cu un varf al incidentei in decadele a
doua �i a treia de varsta. Dintre fracturile oaselor
carpului, fracturile de scafoid reprezinta aproximativ
doua treimi. Frecventa crescuta a acesteia se
datoreaza pozitiei particulare a scafoidului in
cadrul articulatiei pumnului.
ANATOMIE
Scafoidul este un os mic, sub forma de litera
,,S" sau de luntre (denumirea sa deriva din
cuvantul grecesc skaphos, care inseamna barca),
localizat eel mai lateral in primul rand de oase
carpiene. Se articuleaza proximal cu radiusul,
distal cu trapezul �i trapezoidul �i medial cu
semilunarul �i osul capitat. Deoarece peste 80%
din suprafata sa este acoperita de cartilaj articular,
capacitatea de vascularizatie periostala este scazuta,
ceea ce conduce la o rata crescuta a complicatiilor
de tipul pseudartrozei �i osteonecrozei. Scafoidul
are o forma neregulata, cu o concavitate pe
suprafata sa ulnara, unde se articuleaza cu osul
capitat �i o suprafata convexa in treimea
proximala a fetei radiale, unde se articuleaza cu
radiusul. De asemenea, la polul sau distal, pe fata
palmara, exista o proeminenta ce poarta denumirea
de tuberculul scafoidului (tuberculum ossis
scaphoideum). Scafoidul este dispus intr-un plan
de 45% fata de axele orizontale �i longitudinale
ale pumnului.
Scafoidul se poate palpa pe fata palmara,
deasupra regiunii tenare, anteromedial de procesul
stiloidian al radiusului, cu mana in hiperextensie.
BIOMECANICA
Prin localizarea sa scafoidul reprezinta o punte
de legatura intre epifiza distala a radiusului �i cele
doua randuri de oase carpiene. in cazul fracturarii
acestuia, intrega arhitectura a carpului este
afectata. 0 fractura instabila a scafoidului duce la
247
o disociere intre cele doua randuri de oase ale
carpului �i o instabilitate a acestuia.
VASCULARIZATIE
Aportul sangvin catre scofoid provine din doua
surse principale: un pedicul vascular din ramura
palmara a arterei radiale ce patrunde in os la
nivelul tuberculului �i vascularizeaza treimea
distala a scafoidului (reprezintand 20-30% din
sangele pe care il prime�te scafoidul) �i un pedicul
vascular din ramura dorsala a arterei radiale ce
patrunde prin mai multe orificii m1c1 si
vascularizeaza polul proximal al scafoidului.
Acesta din urma aduce apoximativ 70-80% din
aportul sangvin catre scafoid �i explica riscul mare
de osteonecroza a polului proximal daca reducerea
�i stabilizarea fracturii nu este corecta �i cat mai
rapida (vezi figura 2.117). Vascularizatia scafoidului
este mai slaba in zona mijlocie �i cea superioara �i
mai buna la baza sa �i la nivelul tuberculului.
Datorita acestor particularitati, riscul de pseudartroza
�i osteonecroza a scafoidului este mai crescut
decat in cazul altor oase, el fiind cu atat mai mare
cu cat sediul fracturii este mai proximal [41].
Figura 2.117. Vascularizatia scafoidului.
248
MECANISMELE DE PRODUCERE
AFRACTURII
Fractura de scafoid se produce eel mai frecvent
prin cadere cu mana in hiperextensie, cand stiloida
radiala exercita o presiune crescuta asupra
acestuia. Daca epifiza distala a radiusului rezista
traumatismului �i nu se fractureaza, ea love�te
scafoidul �i-1 fractureaza eel mai frecvent in
regiunea mijlocie sau in cea superioara, acolo
unde acesta este mai prost vascularizat ( vezi
figura 2.218).
In functie de foqa traumatismului se pot
produce fracturi simple, stabile, fara deplasare, sau
fracturi cominutive, cu deplasare. De asemenea,
mai pot apare fracturi izolate ale tuberculului sau
mici fracturi ale polului proximal prin avulsia
inseqiilor ligamentare. Alte mecanisme descrise
mai sunt cele de dorsiflexie �i deviatie radiala.
Uneori, fractura de scafoid se poate asocia cu
fractura epifizei distale a radiusului. La copii,
fracturile de scqfoid apar rar, deoarece in timpul
traumatismului prima care cedeaza este epifiza
distala radiala.
SEMNE CLINICE
De obicei, pacientul acuza dureri in regiunea
articulatiei radiocarpiene, dupa un traumatism prin
cadere cu mana in hiperextensie. Alte semne
clinice mai sunt: edemul, tumefierea regiunii �i
cogestia calda in jurul tabacherei anatomice.
Aceste semne sunt comune tuturor afectiunilor
traumatice ale carpului. Specific in fracturile
scafoidului este durerea vie la palparea tabacherei
anatomice �i a tuberculului. Uneori aceste
simptome pot fi mm1me la inceput, ele
accentuandu-se dupa 24 de ore de la producerea
traumatismului.
Exista cazuri in care semnele clinice sunt de
intensitate mica sau moderata, pacientul
neprezentandu-se la medic, fractura ramanand
nediagnosticata. Este importanta diagnosticarea
corecta a acesteia, pentru a evita riscul aparitiei
unor complicatii tardive ca pseudartroza �i artoza
degenerativa.
 Figura 2.118. Mecanismul de producere a fracturii prin cadere cu mana in hiperextensie.

EXAMENUL RADIOLOGIC inclinatie cubitala �i cu degetele semiflectate, ca �i

Datorita semnelor clinice putin sugestive,
diagnosticul fracturilor de scafoid se pune prin
examen radiologic (vezi figura 2.119). Este
necesara efectuarea de radiografii in patru
incidente: anteroposterioara, laterala, oblica
radiala �i oblica ulnara. Uneori, sunt necesare
efectuarea de radiografii comparative la nivelul
articulatiei radiocarpiene controlaterale, sanatoase.
Incidenta de eleqie, care pune in evidenta eel mai
bine intreg corpul scafoidului, este cea ,,in pozitie
de scris" (cu mana in u�oara flexie dorsala �i
cum ar tine un obiect de scris).
Daca exista suspiciunea clinica a unei fracturi
de scafoid, iar examenul radiologic este negativ,
se indica imobilizarea pe o atela gipsata provizorie
�i repetarea radiografiilor dupa 10 zile. Este
specific scafoidului existenta unor fracturi oculte,
vizibile radiologic dupa o perioada de 7-10 zile.
In diagnosticarea fracturilor de scafoid mai pot
fi folosite examinarea RMN sau CT cu technetiu
99 m [47].

Figura 2.119. Fractura de scafoid pe radiografia standard de fata.

249
 Este importanta deasemenea diferentierea
radiologica intre o fractura recenta �i o
pseudartroza de scafoid. Se poate intampla ca un
pacient cu o pseudartroza veche de scafoid,
nediagnosticata, sa sufere un traumatism acut la
nivelul articulatiei radiocarpiene. Diferentierea
radiologica intre o fractura recenta �i o
pseudartroza consta in faptul ca in cazul unei
fracturi acute, pe imaginea radiologica apare o
singura linie de fractura ce traverseaza osul, cu
intreruperea corticalei; in timp ce in cazul
pseudartrozei, apare resorbtie in dreptul focarului
de fractura, scleroza subcondrala �i o scurtare a
lungimii scafoidului [63].
CLASIFICARE
Dupa localizarea focarului de fractura:
in 80% din cazuri scafoidul se fractureaza la
baza
in 15% din cazuri se fractureaza polul
proximal
in 4% din cazuri se fractureaza tuberculul
in 1% din cazuri apar fracturi articulare
distale.
Herbert �i Fisher propun o clasificare a
fracturilor de scafoid ce poate ajuta in alegerea
tipului de tratament ce urmeaza a fi aplicat. Astfel,
ei clasifica fracturile de scafoid in:
Tipul A: Fracturi stabile
Caracteristici:
- fracturi incomplete (este intrerupta o singura
corticala)
- consolidare corecta �i rapida
- necesita tratament minimal
Tipul Al: Fracturile tuberculului
Tipul A2: Fracturi incomplete ale bazei
scofoidului
Tipul B: Fracturi instabile
Caracteristici:
- necesita imobilizare gipsata
- pot beneficia de tratament chirurgical (fixare
interna)
- intarzierea consolidarii este frecvent intalnita
Tipul B 1: Fracturi oblice distale
Tipul B2: Fracturi complete ale bazei, cu
deplasare
250
Tipul B3: Fracturi ale polului proximal
Tipul B4: Fracturi-dislocafii transscafo-perilu-
nate
Tipul B5: Fracturi cominutive.
Tipul C: intarzierea de consolidare
Caracteristici:
- marirea spatiului intre fragmente la nivelul
focarului de fractura
- dezvoltarea de chiste adiacente focarului de
fractura
- osteocondensare a polului proximal
Tipul D: Lipsa consolidarii
Tipul D 1: Unirea celor doua fragmente printr-
un fesut de fibroza (pseudartroza fibroasa)
Caracteristici:
- apare frecvent dupa tratamentul conservativ
- este relativ stabila
- deformare locala minima sau absenta
- de obicei evolueaza in timp spre pseudartroza
- necesita tratament chirurgical.
Tipul D2: Pseudartroza
Caracteristici:
- de obicei instabila
- deformare regionala progresiva
- dezvolta artroza in articulatia radiocarpiana
- necesita tratament chirurgical.
EVOLUTIE
Datorita particularitatilor vascularizatiei scafoi­
dului, evolutia ulterioara a fracturii este in stransa
corelatie cu sediul acesteia. Astfel, dupa
tratamentul corect al acesteia, �ansele ca aceasta
sa evolueze catre o vindecare buna sunt de 100%
in cazul fracturilor tuberculului �i a treimii distale
a scafoidului; 80-90% in cazul fracturilor bazei �i
doar 60-70% in fracturile de pol proximal.
�i timpul necesar vindecarii difera in funqie de
sediul fracturii. Astfel sunt necesare 4 pana la
6 saptamani pentru fracturile de tubercul;
6-8 saptamani pentru fracturile oculte �i pentru
fracturile stabile; 10-12 saptamani pentru
fracturile de baza de scafoid �i de treime distala; �i
chiar 12 pana la 20 de saptamani pentru fracturile
cominutive �i cele de pol proximal.
 FRACTURILE OCULTE
Pana la 30% din fracturile de scafoid fara
deplasare pot ramane nediagnosticate dupa o
prima examinare radiologica. Aceste fracturi
devin vizibile radiologic abia dupa 10 zile de la
momentul traumatismului. Atitudinea terapeutica
corecta este de imobilizare gipsata provizorie �i
repetare a examenului radiologic dupa 10 zile. Un
diagnostic de certitudine imediat se poate pune
doar pe un examen RMN.
TRATAMENT
In functie de tipul de fractura, exista mai multe
modalitati de tratament, atat ortopedic cat �i
chirurgical.
FRACTURILE OCULTE
La pacientii cu suspiciunea de fractura de
scafoid, la care controlul radiologic dupa 10-
14 zile de la traumatism este negativ, se suprima
imobilizarea gipsata. Pacientii la care se confirma
existenta unei fracturi prin examen RMN,
beneficiaza de imobilizare in aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4-6 saptamani. Se vor
efectua controale radiologice periodice, iar daca la
examenul radiologic la 45 de zile, inainte de
indepartarea gipsului, se observa inca un traiect de
fractura, se poate prelungi perioada de imobilizare
cu inca 2 saptamani.
FRACTURILE TUBERCULULUI
SCAFOIDULUI (TIPUL Al)
Sunt fracturi stabile ce reprezinta de fapt mai
mult o avulsie a paqilor moi. De aceea se
considera ca o imobilizare intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani este
suficienta in acest tip de fracturi.
FRACTURILE FARA DEPLASARE (TIPUL A2)
Pentru acest tip de fracturi exista posibilitatea
atat a tratamentului ortopedic cat �i a tratamentului
chirurgical.
Majoritatea autorilor opteaza pentru o imobilizare
in aparat gipsat brahioantebrahiopalmar ce cuprinde
�i prima falanga a policelui, cu articulatia
radiocarpiana in pozitie neutra �i policele in
abductie, pentru o perioada de 8-12 saptamani.
Rolul imobilizarii deasupra cotului este acela de a
impiedica mi�carile de pronatie-supinatie ale
antebratului �i pumnului. Se vor efectua controale
radiologice periodice �i se va scurta gipsul sub cot
la 4 saptamani. Sunt autori care contesta eficienta
imobilizarii peste cot �i a primei falange a
policelui.
Unii autori prefera tratamentul chirurgical, mai
ales in cazul persoanelor tinere, active. Se practica
o fixare percutana cu un �urub canulat, cu
compresie interfragmentara. Aceasta modalitate de
tratament permite o recuperare mai u�oara �i mai
rapida; �i scurteaza perioada de timp dupa care
pacientul poate relua munca �i activitatea sportiva.
FRACTURILE INSTABILE,
CU DEPLASARE (TIPUL B2)
0 fractur� cu deplasare este prin definitie o
fractura cu ci distanta intre cele doua fragmente de
eel putin 1 mm cu o angulatie scafolunata mai
mare de 60 de grade sau o angulatie lunatocapitata
mai mare de 15 grade, la examenul Rx sau CT.
Tratamentul corect al unei fracturi cu deplasare
este eel chirurgical.
Tratamentul ortopedic are indicatii !imitate,
cum ar fi: pacientii care refuza tratamentul
chirurgical; cei necomplianti; pacientii cu o
patologie asociata severa sau cei cu boli
metabolice. In aceste cazuri se practica o reducere
ortopedica �i imobilizare in aparat gipsat. Pentru a
reduce angulatia dorsolunata, se apasa palmar
tuberculul scafoidului combinat cu o presiune
dorsala asupra osului capitat �i o stiloidei radiale.
Se incearca astfel o apropiere a celor doua
fragmente la mai putin de 1 mm �i obtinerea unui
unghi scofolunat mai mic de 60 de grade.
Rezultatele obtinute prin acest tip de tratament
sunt modeste, procentul de pseudartroza fiind
foarte mare.
Tratamentul chirurgical consta in reducerea
percutana sau deschisa a focarului de fractura �i
fixare intema cu un �urub cu compresie (�urub
Herbert) (vezi figurile 2.120, 2.121) [44].
Postoperator se imobilizeaza intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani.
251
 Figurile 2.120, 2.121. Fractura de scafoid operata cu �urub Herbert.
FRACTURILE POLULUI PROXIMAL
(TIPUL B3)
Tratamentul de eleqie este eel ortopedic. Se
practica reducerea deschisa sau percutana a
focarului de fractura �i fixare cu �urub cu
compresie. Pot apare dificultati intraoperatorii
daca fragmentul din polul proximal este foarte
mic. Daca in timpul interventiei chirurgicale se
observa un inceput de osteonecroza a polului
proximal, se poate folosi o grefa osoasa.
INTA.RZIEREA DE CONSOLIDARE (TIPUL C)
La o parte dintre pacientii cu fracturi de scafoid
tratati ortopedic, la controlul radiologic la
8 saptamani, se observa o intarziere de consolidare
la nivelul focarului de fractura. Medicul este
obligat sa explice pacientului avantajele si
dezavantajele continuarii tratamentului ortopedic
fata de eel chirurgical. Daca pacientul opteaza
pentru continuarea tratamentului ortopedic, se
prelunge�te imobilizarea gipsata cu mca
4 saptamani. Daca �i la 12 saptamani intarzierea
de consolidare persista, se mai poate prelungi
imobilizarea cu inca 4 saptamani. Daca la
16 saptamani, fractura este in continuare
neconsolidata, este putin probabil sa ma1
252
consolideze. 'Acesta este momentul in care
tratamentul chirurgical devine singura optiune.
Se practica deschiderea focarului de fractura,
indepartarea tesutului de fibroza �i introducerea de
grefa spongioasa recoltata de la nivelul epifizei
distale a radiusului. Cele doua fragmente se
fixeaza cu un �urub cu compresie.
LIPSA CONSOLIDARII (TIPUL DI)
Este important de a face diferenta intre o
pseudartroza stabila �i una instabila. Pseudartroza
stabia este caracterizata de existenta unui tesut
fibros intre cele doua fragmente, o
simptomatologie minora �i pastrarea formei
anatomice a scafoidului; riscul de artroza este
scazut si este bine suportata de catre pacient (vezi
figura 2.122). Obtiunea pentru tratamentul
chirurgical apaqine de multe ori pacientului.
Tratamentul chirurgical consta in iudepartarea
tesutului de fibroza, introducerea de gre:fa
spongioasa de la nivelul epifizei distale a radiusului
(pentru defectele mici) sau de la nivelul crestei iliace
(preferabila datorita capacitatii sale osteogenice
superioare) �i fixare cu un �urub .Postoperator se
imobilizeaza intr-un aparat gipsat antebrahiopalmar
timp de 6 saptamani. Tratamentul chirurgical da in
majoritatea cazurilor rezultate bune.
 Figura 2.122. Pseudartroza stransa de scafoid.
PSEUDARTROZA INSTABILA
(TIPUL D 2)
Pseudartroza instabila conduce la o instabilitate
a intregului carp, cu colaps progresiv �i deformare
regionala. De asemenea apare un conflict intre
polul distal al scafoidului �i stiloida radiala �i
acesta duce la aparitia artrozei. Spre deosebire de
pseudartroza stabila, cea instabila este greu de
suportat de catre pacient �i singura optiune ramane
tratamentul chirurgical.
Cura pseudartrozei consta in avivarea celor
doua fragmente, folosirea unei grefe cortico­
spongioase de la nivelul crestei iliace sau a unei
grefe vascularizate de la nivelul epifizei distale a
radiusului sau a ulnei �i fixarea cu un �urub cu
compactare. Daca artroza radiocarpiana este
prezenta, uneori se practica �i stiloidectomie
radiala partiala.
Este importanta o refacere cat mai anatomica a
formei scafoidului pentru evitarea aparitiei
artrozei in articulatia pumnului.
Rezultatele postoperatorii sunt net inferioare
celor din pseudartroza stabila.
ALTE TEHNICI OPERATORII
- Excizia unei portiuni a scafoidului (atunci
cand fragmentul fracturat este foarte mic �i fixarea
acestuia este imposibila)
- Excizia intregului scafoid (in cazul unor
fracturi cominutive)
- Proteza de scafoid
- Artrodeza de pumn (in artrozele severe
radiocarpiene �i mediocarpiene dupa o pseudartroza
instabila netratata, cu dureri mari �i limitarea
severa a mobilitatii articulare). Artrodeza de pumn
duce la instabilitate �i deformare regionala a
pumnului �i afecteaza semnificativ buna
functionare a mainii, dar rezultatul pozitiv este
disparitia durerii.
Carpectomia partiala a primului rand de oase
(unii autori o prefera artrodezei de pumn) [56].
COMPLICA 'fIILE
FRACTURILOR DE SCAFOID
Cea mai frecventa �i cea mai severa dintre
complicatii este pseudartroza de scafoid.
0 alta complicatie frecventa este osteonecroza
scafoidului (Boala Preiser). Ea reprezinta o
complicatie tardiva a fracturii de scafoid, in
special a polului proximal. Rar ea poate aparea �i
in lipsa fracturii, prin lezarea ligamentului
scofolunat sau de cauza idiopatica (cunoscuta sub
numele de Boala Preiser) [5]. Simptomele tipice
sunt durerea �i impotenta functionala la nivelul
articulatiei pumnului. Diagnosticul pozitiv se
stabile�te pe baza examenului radiologic. Cand
253
acesta este neconcludent, se poate folosi examenul
RMN. Tratamentul este initial conservativ, cu
antiinflamatorii �i fizioterapie; apoi se poate
practica un tratament minim-invaziv, cu debridare
artroscopica �i foraje; urmand ca in cazul in care
acestea nu dau rezultatul scontat sa se foloseasca o
grefa vasculara [30].
Calusul vicios este intalnit in cazul fracturilor
consolidate fara o reducere corecta a celor doua
fragmente. Fragmentul proximal are tendinta de
deviere radiala �i supinatie fata de fragmentul distal.
In acest caz cre�te riscul aparitiei artrozei la nivelul
articulatiei pumnului [49]. Astfel se poate lua in
consideratie tratamentul chirurgical (osteotomii de
corectie) pentru restabilirea formei anatomice a
scafoidului �i evitarea aparitiei artrozei.
FRACTURILE SEMILUNARULUI
EPIDEMIOLOGIE
Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile
semilunarului ocupa locul al patrulea ca frecventa
dupa fracturile scafoidului, piramidalului �i
trapezului. De multe on, acestea raman
nediagnosticate, deoarece sunt greu vizibile la
examenul radiologic.
Unii autori au asociat fracturile nediagnosticate
de semilunar cu boala Kienbock's (o necroza
avasculara idiopatica a semilunarului) [3].
Osteonecroza semilunarului apare frecvent in
dislocatiile periscafolunate, cand este afectata
vascularizatia acestuia.
ANATOMIE
Este localizat in primul rand de oase carpiene,
fiind al doilea os dinspre radius. El se articuleza
proximal cu epifiza distala a radiusului, lateral cu
scafoidul, medial cu piramidalul �i distal cu osul
capitat �i osul cu carlig. Se afla localizat in fosa
lunata a radiusului �i este bine ancorat de o parte
�i de alta de scafoid �i piramidal de catre
ligamentele interosoase.
BIOMECANICA
fn timpul mi�carii, in articulatia radiocarpiana,
semilunarul este prins intre radius �i osul capitat �i
deviat ulnar. Capul proximal al osului cu carlig se
254
articuleaza cu semilunarul pe o suprafata vaiabila.
In timpul mi�carii, datorita acestei devieri ulnare
suprafata de contact dintre cele doua oase cre�te.
VASCULARIZATIE
Aportul sangvin catre semilunar este asigurat
de cele doua arcade palmara �i dorsala ce iriga
carpul. 0 mare parte din semilunar prime�te insa
aport vascular dintr-o singura sursa. De aceea, in
cazul unui traumatism ce afecteaza acest vas,
riscul de osteonecroza este foarte mare.
MECANISMELE DE PRODUCERE
A FRACTURII
Cel mai frecvent mecanism este eel de
hiperextensie, atunci cand in timpul caderii
pacientul se sprijina in mana. Semilunarul este
prins intre polul superior al osului capitat �i radius
�i impins ulnar catre piramidal. Daca forjele care
actioneaza sunt mari, se poate produce o fractura
transversala in-plan sagital.
Un alt mecanism este acela de avulsie a polului
dorsal al semilunarului de catre ligamentul
scafolunat in timpul unei dislocatii periscafolunate.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Fracturile semilunarului sunt greu vizibile
radiologic. Pe incidenta antero-posterioara, linia
corticalei palmare a stiloidei radiale intersecteaza
corpul semilunarului in zona in care se produc eel
mai frecvent fracturile transversale. Pe incidenta
de profil, se suprapun pisiformul �i o parte din
scafoid. Mai u�or de evidentiat sunt pe incidentele
oblice.
Atat fracturile, cat �i osteonecroza pot fi u�or
evidentiate la examenul CT cu tehnetiu 99 sau la
examenul RMN.
CLASIFICARE
Fracturile semilunarului se pot imparti in cinci
grupe:
- fracturi in plan frontal ale polului palmar cu
interesarea arterelor nutritive palmare
- fracturi osteocondrale ale suprafetei articulare
proximale fara afectarea importanta a vaselor
nutritive
 - fracturi in plan frontal ale polului dorsal
- fracturi transverse ale corpului
- fracturi in plan frontal ale corpului cu
interesare articulara.
TRATAMENT
Marea majoritate a fracturilor de semilunar
beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica o
imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru patru saptamani. Tratamentul chirurgical
este rar folosit, fiind dificila o reducere corecta �i
fixarea intema.
Fracturile fara deplasare �i fracturile prin
avulsia polului dorsal sau palmar au o evolutie
favorabila; in timp ce fracturile cu deplasare pot
evolua catre osteonecroza sau pseudoartroza.
Cura pseudartrozei necesita grefe osoase �i
fixare intema.
COMPLICATII
Cele mai frecvente complicatii sunt: osteonecro­
za, pseudartroza, instabilitatea carpului �i artroza de
pumn.
FRACTURILE
ALTOR OASE ALE CARPULUI
PIRAMIDALUL
Epidemiologie
Este eel mm frecvent intalnita fractura dupa
cea de scafoid.
Anatomie
Este eel de-al treilea os din primul rand de
carpiene. El se articuleaza proximal cu capul ulnei
prin intermediul unui disc articular, distal cu osul
cu carlig, lateral cu semilunarul �i prezinta o fateta
articulara pe fata anterioara pentru pisiform.
Mecanismele de producere a fracturii
Majoritatea fracturilor de piramidal sunt
fracturi prin avulsie, deobicei asociate cu leziuni
ligamentare. Mecanismul eel mai intalnit este eel
de hiperextensie asociata cu deviatie ulnara, cand
varful stiloidei radiale love�te poqiunea dorsala a
piramidalului. Un alt mecanism este acela de
dorsiflexie combinata cu deviatie ulnara, cand osul
cu carlig love�te zona posteroradiala a
piramidalului. Dislocatia piramidalului este rara,
datorita insertiilor ligamentare putemice.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe semnele �i simptomele
clinice (durere �i tumefactie regionala), dar mai
ales imagistic. Fracturile transversale ale corpului
piramidalului se evidentiaza u�or pe radiografia de
incidenta anteroposterioara, pentru celelalte tipuri
de fracturi fiind adeseori nevoie de incidente
oblice sau chiar de examen CT sau RMN [8].
Tratament
Tratamentul este de cele mai multe on
ortopedic. Acesta consta in imobilizare in aparat
gipsat antebrahiopalmar pentru 4 saptamani.
Tratamentul chirurgical cu fixare interna cu brose
Kirschner sau
r
�uruburi este rar folosit.
PISIFORMUL
Epidemiologie
Fracturile de pisiform sunt rare. Ele apar in
general in cursul desfa�urarii unei activitati sportive,
prin cadere pe mana in pozitie de dorsiflexie.
Anatomie
Este un os mic, situat pe fata anterioara a
piramidalului, cu care se articuleaza. Se palpeaza
usor, palmar, deasupra regiunii hipotenare. Pe el
se insera tendonul flexorului ulnar al carpului.
Mecanismele de producere a fracturii
Mecanismul principal este eel de cadere cu
mana in dorsiflexie. Pisiformul se poate fractura �i
prin traumatism direct, prin cadere cu mana in
hiperextensie, cand se love�te de piramidal. De
cele mai multe ori se produc avulsii sau fracturi
osteocartilaginoase la jonctiunea dintre cele doua
oase printr-un mecanism de compresie.
Diagnostic
Clinic, sunt prezente durerea �i tumefaqia in
regiunea pisiformului; uneori aparand parestezii
255
sau modificari de sensibilitate in teritoriul distal al
nervului ulnar. Acesta se imparte in ramuri
terminale chiar in apropierea pisiformului.
Din punct de vedere imagistic sunt necesare
incidente speciale: o incidenta de profil a
articulatiei pumnului cu antebratul in supinatie de
20-45 de grade sau o incidenta axiala de tunel
carpian.
Tratament
In fracturile fara deplasare se indica imobilizare
gipsata pentru 4 saptamani.
In fracturile cu deplasare se poate practica
excizia pisiformului, pentru evitarea incongruentei
in articulatia pisopiramidala. Absenta lui insa
conduce la expunerea arterei �i nervului ulnar,
astfel incat, la un nou traumatism pot apare leziuni
ale acestora. De aceea este de preferat pentru
inceput un tratament conservativ �i numai daca
apare pseudartroza sau incongruenta severa se
continua cu excizia acestuia.
TRAPEZUL
Epidemiologie
Fracturile trapezului sunt rare, ele intalnindu-se
intr-un procent de pana la 5% din totalul
fracturilor de oase carpiene.
Anatomie
Trapezul este primul os din eel de-al doilea
rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu
scafoidul, distal cu metacarpianul I �i medial cu
trapezoidul. Pe fata lui anterioara se gase�te un
�ant �i tuberculul trapezului (tuberculum ossis
trapezii); iar fata sa inferioara are forma de �a �i
imprima anumite caracteristici mi�carilor meta­
carpianului I �i policelui.
Trapezul se poate palpa in fundul tabacherei
anatomice.
Mecanismele de producere a fracturii
Majoritatea sunt fracturi prin avulsie, dar pot
apare �i prin traumatism direct. Uneori fracturile
tuberozitatii trapezului sunt insotite �i de fractura
carligului osului hamat, deoarece retinaculul
flexorilor este fixat pe marginea celor doua oase.
256
Diagnostic
Diagnosticul se pune in urma examenului
clinic �i radiologic. De obicei sunt suficiente
incidentele pentru scafoid. Pentru vizualizarea
fracturii tuberozitatii trapezului se folose�te
incideta axiala de tunel carpian.
Tratament
Tratamentul este ortopedic �i consta in
imobilizare gipsata pentu 4 saptamani.
TRAPEZOIDUL
Epidemiologie
Fracturile izolate de trapezoid sunt extreme de
rare, datorita localizarii sale ferite intre bazele
primelor doua raze.
Anatomie
Este al doilea os din randul doi de carp1ene.
Are o forma foarte neregulata. Se articuleza
proximal cu scafoidul, distal cu metacarpianul II,
medial cu osul capitat �i lateral cu trapezul.
Mecanismele de producere a fracturii
Fracturile trapezoidului apar de obicei asociate
cu traumatisme ale metacarpului II. Uneori apar ca
leziuni osteocondrale in articulatia dintre cele
doua oase.
Diagnostic
Fracturile trapezoidului se observa u�or pe
incidenta anteroposterioara. Fractura-dislocatie
apare ca o pierdere a contactului dintre baza
metacarpianului II �i trapezoid, acesta din urma
suprapunandu-se peste trapez sau capitat.
incidentele oblice sau examenul CT poate fi
uneori folositor.
Tratament
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical (in
cazul fracturilor-dislocatii).
OSUL CAPITAT
Epidemiologie
Fracturile de os capitat sunt rar intalnite; multe
dintre ele putand fi diagnosticate numai in urma
unui examen RMN.
 Anatomie
Capitatul (sau osul mare) este eel mai mare
dintre oasele carpului, el prezentiind un corp, un
col �i un cap. Se articuleaza proximal cu
semilunarul, distal cu metacarpienele II, III �i IV,
lateral cu scafoidul �i medial cu osul cu ciirlig.
Mecanisme de producere a fracturii
Se descriu trei mecanisme de producere a
acestor fracturi:
- Printr-un mecanism direct, o lovitura asupra
miiinii. In acest caz fractura de capitat se insote�te
de obicei �i de fracturile altor oase carpiene sau
metacarpiene.
- Sindromul scafocapitat, in care in urma
unui traumatism direct asupra stiloidei radiale se
fractureza intiii scafoidul, apoi �i capitatul, fiira a
se produce nici o dislocatie. in acest caz se produc
de cele mai multe ori fracturi cu deplasare ce
necesita reducere �i fixare intema, fiira de care va
aparea osteonecroza.
- Cadere cu mana in dorsiflexie, ciind marginea
posterioara a radiusului love�te osul capitat.
Diagnostic
De obicei diagnosticul se pune pe radiografia
de pumn de incidenta oblica (pentru scafoiod). Pe
aceasta se observa u�or fracturile de la nivelul
giitului capitatului �i fracturile cu deplasare.
Pentru fracturile fiira deplasare sunt necesare
uneori examen CT sau RMN.
Tratament
Tratamentul este ortopedic (imobilizare gipsata
pentru 4 saptamiini) in cazul fracturilor fiira
deplasare �i chirurgical in cazul celor cu deplasare
sau cu dislocatie. Este importanta o reducere
corecta a fracturilor articulare, pentru evitarea
aparitiei artrozei carpo-metacarpiene. Osteonecro­
za este frecvent intiilnita �i necesita tratament
chirurgical [2].
OSUL CU CARLIG
Epidemiologie
Fracturile osului cu ciirlig sunt relative rare. El
se fractureaza eel mai frecvent la nivelul
ciirligului. Alte sedii ale focarului de fractura mai
pot fi la nivelul polului proximal, corpului sau
suprafetei articulare distale.
Anatomie
Osul cu ciirlig are o forma piramidala, pe a
carei fata palmara se afla un ciirlig (hamulus ossis
hamati). El se articuleaza proximal cu
semilunarul, distal cu metacarpienele IV �i V,
medial cu piramidalul �i lateral cu osul capitat.
Ciirligul osului se poate palpa cu oarecere
dificultate sub pisiform.
Mecanisme de producere a fracturii
Cel mai frecvent apar in timpul desfii�urarii
unei activitati sportive, prin cadere pe miina in
care pacientul tine striins echipamente sportive ca
racheta de tenis sau biita de baseball. Sediul
fracturii este de obicei la nivelul bazei ciirligului.
Ele se produc prin mecanism direct sau prin
avulsie.
Unele fracturi se asociaza cu fracturi ale
metacarpienelor IV sau V; sau cu leziuni ale
tendonului flexorului degetului V.
Diagnostic
Semnele clinice cele mai frecvent intiilnite sunt
durerea �1 tumefactia in reginea ciirligului
hamatului, dar �i parestezii prin afectarea
ramurilor senzitive profunde ale nervului ulnar.
Diagnosticul se stabile�te pe radiografiile standard
in incidenta pentru scafoid (vezi figura 2.123).
Pentru evidentierea fracturilor ciirligului se
folose�te incidenta de tunel carpian. CT-ul sau
RMN-ul pot fi de folos pentru a confirma prezenta
unor fracturi fiira deplasare.
Uneori ciirligul hamatului se poate dezvolta
separat fata de corpul sau, ceea ce poate fi
interpretat gre�it ca o fractura.
Tratament
Tratamentul este de obicei ortopedic
(imobilizare in aparat gipsat pentru 4 saptamiini),
dar poate fi �i chirurgical in cazul pseudartrozei
sau a afectarii nervului ulnar (decompresia
canalului Guyon) [24].
257
 Figura 2.123. Fractura de os hamat.

Modem, pe plan international, in ultima 2. Cat de bine va mi�cati degetele ?

perioada, s-a impus scorul Michigan de urmarire foarte bine
a evolutiei locale in timp din punct de vedere al bine
durerii �i al functionalitatii dupa fracturile satisfiicator
carpului. Acesta este alcatuit din 37 de intrebari, la slab
care pacientul trebuie sa aleaga una din cele cinci foarte slab
variante de raspuns. Se recomanda utilizarea lui 3. Cat de bine va miscati articulatia
in timpul controalelor periodice la 6 saptamani, 3, pumnului?
6, 12 �i 18 luni postoperator. foarte bine
bine
satisfiicator
SCORUL MICHIGAN slab
foarte slab
1. Cat de bine va puteti folosi mana ? 4. Cata forta simtiti ca aveti in mana ?
foarte bine foarte bine
bine bine
satisfiicator satisfiicator
slab slab
foarte slab foarte slab

258
5. Cat de buna este sensibilitatea mainii oarecum dificil
dumneavoastra ? moderat dificil
- foarte bine - foarte dificil
bine 13. Cat de dificil este sa utilizati in timpul
- satisfacator mesei cutitul �i furculita ?
slab deloc dificil
foarte slab - putin dificil
6. Cat de dificil este sa folositi clanta de la - oarecum dificil
u�a? moderat dificil
deloc dificil foarte dificil
- putin dificil 14. Cat de dificil este sa carati o plasa de
oarecum dificil cumparaturi ?
moderat dificil deloc dificil
foarte dificil - putin dificil
7. Cat de dificil este sa apucati o moneda ? - oarecum dificil
deloc dificil moderat dificil
putin dificil - foarte dificil
oarecum dificil 15. Cat de dificil este sa spalati vasele ?
moderat dificil deloc dificil
foarte dificil putin dificil
8. Cat de dificil este sa tineti un pahar cu apa - oarecum dificil
in mana ? moderat dificil
- deloc dificil foarte dificil
putin dificil 16. Cat de dificil este sa va spalati pe cap ?
oarecum dificil deloc dificil
putin dificil
- moderat dificil
oarecum dificil
foarte dificil
moderat dificil
9. Cat de dificil este sa rasuciti o cheie intr-o
foarte dificil
incuietoare ?
1 7. Cat de dificil este sa va legati �ireturile la
deloc dificil
pantofi ?
putin dificil - deloc dificil
- oarecum dificil putin dificil
moderat dificil oarecum dificil
foarte dificil moderat dificil
10. Cat de dificil este sa tineti o tigaie in foarte dificil
mana? 18. Cat de frecvent nu va puteti face treaba
- deloc dificil datorita problemelor cauzate de mana sau
putin dificil de articulatia pumnului ?
oarecum dificil intotdeauna
- moderat dificil frecvent
foarte dificil cateodata
11. Cat de dificil este sa deschideti un borcan? - rareori
- deloc dificil niciodata
putin dificil 19. Cat de frecvent trebuie sa va scurtati ziua
oarecum dificil de lucru datorita problemelor cauzate de
- moderat dificil mana ?
foarte dificil intotdeauna
12. Cat de dificil este sa va inchideti la frecvent
cama�a sau la bluza ? - cateodata
deloc dificil rareori
- putin dificil - niciodata

259
 20. Cat de frecvent trebuie sa o lasati mai u�or 27. Cat de frecvent durerea resimtita in mana
cu munca datorita problemelor cauzate de sau pumn va fac nefericit ?
mana sau pumn ? intotdeauna
intotdeauna frecvent
frecvent cateodata
cateodata rareon
rareon niciodata
niciodata 28. Sunt satisfacut cu aspectul exterior al
21. Cat de frecvent nu va duceti munca la bun mainii mele.
sfar�it datorita problemelor cauzate de total de acord
mana sau pumn ? partial de acord
intotdeauna neutru (nici acord, nici dezacord)
frecvent partial dezacord
cateodata total dezacord
29. Aspectul exterior al mainii mele ma face
rareon
sa ma simt necomfortabil in public.
niciodata
total de acord
22. Cat de frecvent se intampla sa dureze mai
partial de acord
mult pana va indepliniti munca datorita neutru (nici acord, nici dezacord)
problemelor cauzate de mana sau pumn ? partial dezacord
intotdeauna total dezacord
frecvent 30. Aspectul exterior al mainii mele ma
cateodata deprima.
rareon total de acord
niciodata partial de acord
23. Cat de des aveti dureri la nivelul mainii neutru ( nici acord, nici dezacord)
sau pumnului ? partial dezacord
intotdeauna total dezacord
frecvent 31. Aspectul exterior al mainii mele interfera
cateodata cu activitatile sociale normale ale mele.
rareon total de acord
niciodata partial de acord
24. Va rugam descrieti intensitatea durerii pe neutru (nici acord, nici dezacord)
care o simtiti in mana sau pumn. partial dezacord
foarte u�oara total dezacord
u�oara 32. Sunteti satisfacut cu functionalitatea
moderata mainii dumneavoastra ?
severa foarte satisfacut
foarte severa partial satisfacut
25. Cat de frecvent durerea resimtita in mana neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)
sau pumn interfera cu somnul ? partial nesatisfacut
foarte nesatisfacut
intotdeauna
33. Sunteti satisfacut cu m1�carea degetelor
frecvent
mainii dumneavoastra ?
cateodata foarte satisfacut
rareon partial satisfacut
niciodata neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)
26. Cat de frecvent durerea resimtita in mana partial nesatisfacut
sau pumn interfera cu activitatile zilnice ? foarte nesatisfacut
intotdeauna 34. Sunteti satisfacut cu mi�carile pe care le
frecvent aveti in articulatia pumnului ?
cateodata foarte satisfacut
rareon partial satisfacut
niciodata neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

260
 - partial llesatisfacut
- foarte llesatisfacut
35. Sullteti satisfacut cu llivelul de putere pe
care il aveti Ill malla ?
foarte satisfacut
partial satisfacut
lleutru (llici satisfacut, llici llesatisfacut)
partial llesatisfacut
foarte llesatisfacut
36. Sullteti satisfacut cu llivelul de durere pe
care il resimtiti Ill malla ?
foarte satisfacut
partial satisfacut
lleutru (llici satisfacut, llici llesatisfacut)
partial llesatisfacut
foarte llesatisfacut
37. Sullteti satisfacut cu llivelul de
sellsibilitate pe care il aveti la malla ?
foarte satisfacut
partial satisfacut
lleutru (llici satisfacut, llici llesatisfacut)
partial llesatisfacut
foarte llesatisfacut.
Acest chestiollar poate fi completat �i onlille pe
site-ul www.orthopaedicscores.com
BIBLIOGRAFIE
1. Adams BD, Blair WF, Reagan DS, et al. Technical
factors related to Herbert screw fixation. J Hand Surg,
1988.
2. Adler JM, Shaftan GW. Fractures ofthe capitate. J Bone
Joint Surg, 1962.
3. Alexander AH, Lichtman DM. Kienbi:ick's disease.
Orthop Clin North Am, 1986.
4. Alexander VA, Seitz WH Jr. Current trends and uses of
external fixation in the hand and carpus. Curr Opin
Orthop, 1997.
5. Allen PR. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid:
Report oftwo cases. J Bone Joint Surg, 1983.
6. Amadio PC, Hanssen AD, Berquist TH. The genesis of
Kienbi:ick's disease: evaluation of a case by magnetic
resonance imaging.
7. Amadio PC, Taleisnik J. Fractures of the carpal bones.
In: Green DP, ed. Operative hand surgery. New York:
Churchill Livingstone.
8. Bartone NF, Grieco RV. Fractures of the triquetrum.
J Bone Joint Surg, 1956.
9. Bastillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
the detection ofoccult fractures.
10. Belsole RJ, Eikman EA, Muroff LR. Bone scintigraphy
in trauma ofthe hand and wrist.
11. Belsole RJ, Hilbelink DR, Llewallyn JA, et al.
Computed analysis of pathomechanics of scaphoid waist
fracture.
12. Berger RA. Anatomy and basic biomechanics of the
wrist. In: American Society for Surgery of the Hand, ed.
Hand surgery update. Rose- mont, IL: American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996.
13. Binkovitz LA, Ehman RL, Cahill DR, et al. Magnetic
resonance imaging ofthe wrist. Radiographies, 1988.
14. Biondetti PR, Vannier MW, Gilula LA, et al. Wrist:
coronal and transaxial scanners. Radiology, 1989.
15. Bishop AT, Beckenbaugh RD. Fracture of the hamate
hook. J Hand Surg, 1988.
16. Bizarro AH. Traumatology of the carpus. Surg Gynecol
Obstet, 1922.
17. Botte MJ, Gelberman RH. Modified technique for
Herbert screw insertion in fractures of the scaphoid.
J Hand Surg, 1987.
18. Boulas HJ, Milek MA. Hook ofhamate fractures: diagnosis
treatment, and complications. Orthop Rev, 1990.
19. Breitenseher MJ, Gaebler C. Trauma of the wrist. Eur J
Radio!, 1997.
20. Bryan RS, Dobyns JH. Fractures of the carpal bones
other than lunate and navicular. Clin Orthop, 1980.
21. Bunker TD, McNamee PB, Scott TD. The Herbert screw
for scaphoid fractures. J Bone Joint Surg, 1987.
22. Buterbaugh GA, Palmer AK. Fractures and dislocations
ofthe distal radioulnar joint. Hand Clin, 1988.
23. Cain JE Jr, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal
fracture-dislocation: classification and treatment. J Hand
Surg, 1987.,
24. Carroll RE, Lakin JF. Fracture ofthe hook ofthe hamate:
acute treatment. J Trauma, 1993.
25. Carter PR, Eaton RG, Littler JW. Ununited fracture of
the hook ofthe hamate. J Bone Joint Surg, 1977.
26. Carter PR, Malinin Tl, Abbey PA, et al. The scaphoid
allograft: a new operation for treatment of the very
proximal scaphoid nonunion or for the necrotic,
fragmented scaphoid proximal pole. J Hand Surg, 1989.
27. Cohen MS. Fractures ofthe carpal bones. Hand Clin, 1997.
28. Compson JP, Heatly FW. Imaging the position of a
screw within the scaphoid: a clinical anatomical and
radiological study. J Hand Surg, 1993.
29. Cooney WP. Herbert screw fixation of scaphoid
fractures. J Bone Joint Surg, 1998.
30. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Nonunion ofthe
scaphoid: analysis of the results from bone grafting.
J Hand Surg, 1980.
31. De Beer J DeV, Hudson DA. Fractures ofthe triquetrum.
J Hand Surg, 1987.
32. Destot EAJ. Injuries of the wrist: a radiologic study.
Atkins FRB, trans. New York: Paul B. Hoeber, 1926.
33. Dobyns JH, Linscheid RL, Cooney WP. Fractures and
dislocations of the wrist and hand. Then and now.
J Hand Surg, 1983.
34. Doffner RN, Emmerlung EW, Buterbaugh GA. Proximal
and distal oblique radiography of the wrist: value in
occult injuries. J Hand Surg, 1992.
35. Duppe H, Johnell 0, Lundborg G, et al. Long term
results of fracture of the scaphoid: a follow-up study of
more than 30 years. J Bone Joint Surg, 1994.
36. Fernandez DL. Technique and results ofexternal fixation
ofcomplex carpal injuries. Hand Clin, 1993.
37. Filan SL, Herbert T.T. Herbert screw fixation ofscaphoid
fractures. J Bone Joint Surg, 1996.
261
38. Flatt AE. Biomechanics of the hand and wrist. In: Evarts
CM, ed. Surgery of the musculoskeletal system. New
York: Churchill Livingstone, 1990.
39. Foucher G, Schuind F, Merle M, et al. Fractures of the
hook of the hamate. J Hand Surg, 1985.
40. Geissler WB, Freeland AE, Weiss PC, et al. Techniques
of wrist arthroscopy. J Bone Joint Surg, 1999.
41. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of scaphoid
bone. J Hand Surg, 1980
42. Haddad FS, Goddard NJ. Acute percutaneous scaphoid
fixation: a pilot study. J Bone Joint Surg 1998.
44. Herbert TJ. Internal fixation of the carpus with the
Herbert bone screw system. J Hand Surg, 1989.
45. Imaeda T, NakamuraR, Miura T, et al. Magnetic resonance
imaging in scaphoid fracture. J Hand Surg, 1992.
46. Jones RS, Kutty S. Intraarticular fractures of the hamate.
Injury, 1993.
47. Jonsson K, Jonsson A, Sloth M, et al. Computed
tomography of the wrist in suspected scaphoid fracture.
ActaRadio!, 1992.
48. Larsen CF, Matheisen FK, Lindequist S. Measurement
of carpal bone angles on lateral wrist radiographs.
J Hand Surg, 1991.
49. Lindstrom G, Nystrom A. Incidence of post-traumatic
arthrosis after primary healing of scaphoid fractures: a
clinical and radiological study. J Hand Surg, 1990.
50. Linscheid RL. Kinematic considerations of the wrist.
Clin Orthop, 1986.
51. Linscheid RL, Dobyns JH. Physical examination of the
wrist. In: Post J, ed. Physical examination of the
musculoskeletal system. Chicago: Year Book Medical,
1987.
52. Linscheid RL, Dobyns JH, Younge DK. Trispiral
tomography in the evaluation of wrist injury. Bull Hosp
Joint Dis Orthop Inst, 1984.
54. Milch H. Fracture of the hamate bone. J Bone Joint Surg,
1934.
262
55. Nakamura R, Horii E, Watanabe K, et al. Scaphoid
nonunion: factors affecting the functional outcome of
open reduction and wedge grafting with Herbert screw
fixation. J Hand Surg, 1993.
56. NeviaserRJ. Proximal row carpectomy for posttraumatic
disorders of the carpus. J Hand Surg, 1983
57. Nicholson CB. Fracture dislocation of the os magnum.
JR Naval Med Serv, 1940.
58. Ogunro 0. Fracture of the body of the hamate bone.
J Hand Surg, 1983.
59. Olsen N, Schousen P, Dirksen H, et al. Regional scintimetry
in scaphoid fractures. Acta Orthop Scand, 1983.
60. Parvizi J, Wayman J, Kelly P, et al. Combining the
clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures.
A prospective study with follow-up. J Hand Surg, 1998.
61. Patel N, Collier BD, Carrera GF, et al. High-resolution bone
scintigraphy of the adult wrist. Clin Nucl Med, 1992.
62. Prosser AJ, Brenkel IJ, Irvine GB. Articular fractures of
the distal scaphoid. J Hand Surg, 1988.
63. Rafert JA, Long BW. Technique for diagnosis of
scaphoid fracture. Radio! Tech, 1991.
64. Smith K, Helm R, Tonkin MA. The Herbert screw for
treatment of scaphoid fracture. Ann Chfr Main Membre
Superieur, 1991.
65. Smith P, Wright TW, Wallace PF, et al. Excision of the
hook of the hamate: a retrospective survey and review of
the literature. J Hand Surg, 1988.
66. Viegas SF, Patterson RM, Holkanson JA, et al. Wrist
anatomy: incidence distribution and correlation of anatomy
variations, tears and arthrosis. J Hand Surg, 1993.
67. Watson HK, Ashmead D 4th, Makhlouf MV.
Examination of the scaphoid. J Hand Surg, 1988.
68. Weeks PM, Vannier MW, Stevens WG, et a{ Three
dimensional imaging of the wrist. J Hand Surg, 1985.
69. Wozasek GE, Maser KD. Percutaneous screw fixation
for fractures of the scaphoid. J Bone Joint Surg, 1991.
70. Youm Y, Flatt AE. Kinematics of the wrist. Clin Orthop,
1980.
 I. SINDROMUL DE COMPARTIMENT AL EXTREMITATII
SUPERIOARE. SINDROMUL VOLKMANN

MARIUS FILIP

DEFINITIE in urmi de catre Richard von Volkmann [40].

Acesta a publicat in 1881, in Germania, un articol,
ulterior a fost tradus in engleza cu titlul ,,lschemic
�indromul de compartimett cu faza sa sechelara
Muscle Paralysis and Contractures" (,,Paraliziile �i
de E�!:i:3:�li£_tschemica - sindromul Volkmann, este o
c?ntracturile ischemice musculare" - trad. autor)
suferinta segmentara de parti moi (mu�chi in
�l care racea, pentru prima oara, legatura intre
special), 9.onsecutiva unui deficit ..de . .. . ..nerfuzie
.. ischemia musculara �i conditiile predispozant­
-.. �.?-Qguina �i a unei hipoxi tisulare.
cauzatoare generate de trauma, fractura, modalitate
Poate apare atat la pacienti tratati ambulator cat �i
de imobilizare �i efectele locale consecutive.
la cei spitalizati. 0 atentie marita trebuie acordata
Richard von Volkmann a evidentiat pentru prima
pacientilor tratati in ambulator la care monitorizarea
oara originea sindromului in factori legati de
segmentului imobilizat este mai dificila.
musculatura �i nu de nervi, cum se presupunea
Sindromul · se poate dezvolta, in special, dupa
pana atunci; a facut o legatura directa, insistand
traume, cu fracturi sau/�i zdrobiri, ale extremitatilor.
as�pr� ac�s�i luc�, intre bandajarea (imobilizarea)
Retractia i_schemiclLVolkmann este o complicatie
stnnsa �1 msufic1enta arteriala a segmentului
de maxirr?! ::£ELYitate, cu' deficit functio�al
afectat, ca elemente definitorii ale contracturii
semnificativ al segmentului afectat �i de eel� mai
consecutive.
multe ori permanent.
Edmund Leser [21], contemporan cu Richard
De aceea trebuie evitata cu orice pret, fiind
von Volkmann, descrie un model de laborator care
necesar sa se sublinieze medicilor probabilitatea
sa explice entitatea clinica descrisa de Volkmann.
deloc neglijabila, in managementul de zi cu zi al
Face propriile sale studii de ischemie pe animale
pacientului traumatizat, ca un sindrom
in 1884, descriind aspectele histopatologice ale
compartimental, respectiv un sindorm Volkmann
se poate instala pe nea�teptate. �ontra�turii musculare. Presupune ca hipoxia �i nu
msufic1enta arteriala (cum afirma Volkmann) ar fi
Sindromul Volkmann se define�te a fi o
la originea sindromului.
scleroza pro resiva a musculaturii, cu retractie
Ca atare de-a lungul timpului s-au conturat
consecutiva, apt care uce la o _Qozitie vicioasa
urmatoarele teorii: (1) teoria vas_culara �i (2) teoria
tipi�a de fkxie a cotului, pronatie a antebratului,
nervoasa (1888, Petersen) [35]. In realitate
flex1e a pu�nului, adductie a 12olicelui cu exm,,nsie
_ mecanismul de producere a sindromului
!1 art1culat11lor meta9arpofalangiene �i flexie a
compartimental este unul combinat - vascularo­
3:rticµlatiilor interfalagiene.
nervos, complex, variat �i cu particularitati pentru
Buna pregatire a medicului, monitorizarea atenta,
fiecare �az in part�. Insuficienta perfuzare sau
fermitatea in luarea deciziilor chirurgicale dar �i
compresmnea mecamca pe car�_<L�_:X,<eLGi.ti:i�demul,
completa �i corecta informare a pacientului pot salva
care suprima intoarcerea venoasa, poate genera
segmentul afectat de la sechelele grave, soldate cu
reflexe de origine arteriala s�u venoasa care produc
handicap major, specifice sindromului Volkmann.
tulburari capilare ce initiaza sindromul de
compartiment. Pe de alta parte reflexe nocive pot fi
INTRODUCERE g;�nerate �i de nervii traumatizati care, prin fibrele
simpatice pe care le contin, pot fi transmise tesutului
vascular. La antebrat medianul si cubitalul c�ntin cea
Definirea entitatii clinice de ,,sindrom de mai mare parte din fi�atice ale me�brului
compartiment" s-a racut cu mai mult de un secol superior.

263
 FIZIOPATOLOGIE
ANATOMOPATOLOGIE
Factorii care stau la baza producerii sindromului
de compartiment se impart in d�ua grupe: (1) factorii
�anti �i (2) factorii. declan�atori, �are la
_ sanguin in anastomozele capilare sa scada �i
randul lor pot fi de natura extema sau mtema.
-. --
,i_ F.JJctorii predispozauti sunt:
- trauma segmentului - fracturile, leziunile
acute arteriale sau de tesuturi moi;
- leziunile cronice tisulare sau vasculare
periferice - diabet, neuropatii, infectii;
- antecedente de trauma la segmentul
incriminat;'
- durata prelungita �i pozitionare vicioasa a
membrului la care se practica interventia
chirugicala;
- supradozajul:medicamentos;
- compresia extema a segmentului - imobilizarea
circulara rigida prea stransa, pansamentul circular
�nstrictiv, pantalom _pneumatici anti�oc, banda
ela�resiva, man�on compresiv tourniquet;
-_ tractiunea excesiva;
- arsurile;
-�lia, in special tipul ,,A";
- obezitate;
-.QQ11g_elljtal;
- inchiderea defectelor fasciale.
.l_ Factorii declan�atori sunt:
-=7iemoragia;
- �mul post-ischemic sau�qg�Jnfecti�s ��ut;
_
- r,eact1e t�lara post mu�catun msecte,
acarieni etc.;
- reperfuzarea;
- prezenta unei_fi�Jy:k�erio-venoase;
- lichide infiltrate perivenos.
l\lecanisniul de producere a sindromului de
compartiment este urmatorul - scaderea perfuziei
capilare sanguine, sub nivelul necesar supra­
vietuirii tisulare prin cre�terea presiunii intr-un
spatiu osieo:fascTaTetan� datorita unei acumulari
progresive de lichide.
Sindromul se poate dezvolta, de la declan�area
traumei intr-un interval de 30 minute pana la
1-2 ore'. Se poate dezvolta postoperator sau dupa
reducerea fracturii chiar �i-dupa 5-6 zile.
Aceasta situatie apare datorita (1) cre�terii
volumului intr-un spatiu�tan� sau prin (2)
mic�orarea acestui spatiu.
j:'._cre�tereavolumului este datorata (la)
hemoragiei, (lb) edemului post-ischemic, (le)
reperfuzarii sau unei (Id) fistule arterio-venoase.
264
�Mic�orarea spafiului poate fi cauzata de o (2a)
imobilizare circulara rigida prea stransa, (2b) pansa­
ment circular constrictiv, (2c) pantaloni pneumatici
anti�oc �i (2d) inchiderea defectelor fasciale.
Cre�terea presiunii locale depa�e�te presiunea
arteriolara musculara ceeace face ca fluxul
acesta sa fie �untat in compartiment. Ca urmare
scade perfuzarea capilara; persistenta acestui
fenomen un timp suficient produce ischemia
microcirculatorie �i necroza tisulara in
compartiment, cu acumulare intracelulara de �+
gtlciu �i un flux de lichide inspre tesutul muscular,
fapt care complica situatia existenta.
Situatia devine grava daca nu se iau masuri
prompte pentru stoparea cre�terii presiunii
intracompartimentale.
-:¥ In sindromul de compartiment leziunile tisulare
s� produc la nivelul tesutului muscular, vascular �i
a) Leziunile tesutului vasc��ar - se stadializea�a
incepand cu sim12le contuzn, cu spasm artenal
prelungit, p1'na la tromboze �i JJ!Pturi paryafe sau
totale artreriale-. Experimental, prin obliterarea
venoasa s-au provocat infarcte hemoragice
musculare, cu necroza a fibrelor musculare �i
scleroza consecutiva.
Pe masura ce wesiunea interstitiala persista la
¾-
valori ridicate se instaleaza distrugeri ale celulelor �(!;.l,;..
endoteliale fapt care cre�te permeabilitatea
peretelui vascular. Plasma trece in interstitiu �i
accentueaza presiunea intracomparhmentala �i sit,.,�
oncotica deja crescuta, fapt care face sa stimuleze
�1 mai mult extravazarea fluidelor. Se poate
produce =secundar �l O cre�tere a vascozitatii /v.r/J'.,
sanguine cu staza capilara [6]. Leziunile tesutului
vascular potenteaza cre�terea presiuni1 jnterstitiale
�i inrautatesc gradul de hipoxie tisulara.
- Leziunile tesutului muscular - se pot etapiza
astfel:
(1) faza initiala - se produce o infiltratie
echimotica care in jurul vaselor mici are
aspect histopatologic de extravazare
hemoleucocjtara; tesutul muscular are un
aspect mixt - numeroase focare cu leziuni
de necroza ·aseptica care altemeaza cu o­
tesut normal sau putin modificat;
(2) faza evolutiva - modificarile tisulare
necrotice devin preponderente �i fibrele
�sculare incep sa se . sclerozeze. Se
ins1aleaza rabdomioliza cii · eliberare de
mioglobinii care poate duce la disfunctii
renale acute (blocaj);
 Fiziopatologia sindromului de compartiment

Trauma

Afectarea vasculara
(Congestia microvasculara �i venoasa - scaderea perfuziei capilare)

Hipoxia

Moartea celulara �i eliberarea proteinelor

Edemul

Cre�terea presiunii intra-compartmentale

Afectarea celulara in progresie

Necroza musculaturii / nervilor

Deces Amputatie Handicap permanent

(3) faza retractilli___ - tesutl!! muscular se
transforma in tesut fibros �i apare retractia
ireversibila a muschilor afectati.
Leziunile tesutului nervos - apar pe
trunchiurile nervoase principale (de exemplu pe
median, cubital �i radial) care sunt palide �i au
aspect edematiat; in stadiile mai tarzii,
apar subtiati, de culoare cenu�ie sau ro�iatica.
Leriche a promovat teza reflexeL�patice
_vas_Q£Q!lstrictoare cu punct de plecare cfoar in
artera lezata, traumatizata �i a propus interventii
precoce de tip simpatectomie periarteriala sau
continua 4, 8 §i 12 ore (Rorabeck and Clarke)
[36]. In extremitatile unde s-a instalat ischemia,
nervii periferici mai conduc impulsuri inca 1 ora �i
supravietuiesc pana la 4 ore cu efect tranzitoriu,
reversibil; musculaturg mai raspuude )a stimuli
-�fectrici inca 3- ore �i e viabila, fara urmari
ireversibile, pana la 4 ore. Conducerea nervoasa
poate fi - m�d1hcata la O presiune/ 3 0 (V'Nt tit
intracompartimentala de 30 mml-ig pe o dqra,t� d�L 6 - 8 �
6-8 ore. Dupa 8 ore de ischemie totala apar
leziuni ireversiliileatat nervoase (axonotmesis) cat
�i mu�are (Hargens �i colaboratorii) [4, 7, 13]. >
8 cfUi

-
arteriectomie. '""" "'Celulele moarte elibereaza ,2.rostaglandine �i
Afectarea tisulara �i-funqionala a muschilor �i leu� care initiaza cascada �esului
nervilor este progresiva pe masura ce tamponada inflamator; se produc rafljcali fillJteroxizi ce

265
 genereaza agregarea neutrofilelor, constnct1e
vasculara �i tromboza (Hofmeister, 1998).
..j(. Astfel se creeaza un cerc vicios din care se poate
ie�(numai printr-o actiune ferma -j'ascotomia, care
scade presiunea ' intracom�enfufa � �i
reechilibreaza fj?i9J�Jocala.
Tesuturile traumatizate sau cu afectiuni
cronice, preexistente sunt �i mai sensibile la
ischemie.
Pornind de la acest aspect s-au facut studii care
sa defineasca exact timpul maxim posibil de
mentinere a man�onului tourniquet la interventiile
care-I impun [15, 16, 37]. S-a demonstrat �i este
de luat in considerare ca standard de practica
(SdP) ca aplicarea man�onului tourniquet nu
trebuie sa depa�easca 1 ½ ora. Dupa decompresie
�i permiterea vascularizarii segmentului pentru
j,::1_.nlinute, man�onul tourniquet poate fi reumflat
pentru inca 11/2 ora.
TIPURI DE SINDROM
COMPARTIMENTAL
Sindromul de compartiment poate fi descris in
functie de:
DESFA.SURAREA/ PROGRESIA
AFECTIUNII
Y Perioada de instalare, de ,,alarma", poate
�iat i!!1J1.§.J_ra1:1;matism, fractura sau dupa
efectuarea de manevre ortopedice de reducere �i
imobilizare, in special circulara a segmentului.
nJ.�1,;' � Durerea progresiva, neexplicabila ma�rales ca
trauma a incetat �i segmentul a fost imobilizat,
1)fa.i f;.oP'"
tt4V-/ este elementul de maxima suspiciune in instalarea
unui sindrom compartimental. Celelalte semne,
lipsa �ui, paloarea, edemul, tulburarile
nervoase periferice - �zii, senzatii de arsura,
hipotermia extremitatilor vin sa confirme posibila
prezenta a unei presiuni ridicate compartimentale.
Perioada de evolutie, de stare, continua cu
i)
& !'I/ acelea�i manifestari - �m, hipotermia segmentului
e: � !>
11 ,'A-�i a extremitatilor, cianoza, dar mai accentuate;
ff 1 ,'?� 'brl- pulsul este diminuat sau chiar disparut.
c I A- Nc9 Aceasta etapa apare la un interval variabil de la
debut, timp in care leziunile circulatorii �i
nervoase progreseaza la fel ca �i efectele ischemiei
musculare, fapt care genereaza instalarea unei
atitudini vicioase a extremitatilor, a degetelor.
266
;?,' Evolutia spre Perioada sechelara - sindromul
Volkmann caracterizata de fixarea segmentului �i
a extremitatilor in pozitie vicioasa, se face relativ
rapid, pe parcursul a dtiorva ]uni; retr�ctia scleroasa
amu�chilor duce la deformare �i impotenta
functionala completa.
MOMENTUL APARITIEI
Acut
Forma frecventa la CO£!i, la pacientii cu
fracturi supracondiliare de humerus sau in cazul
afectari arterei brahiale.
Subacut sau intarziat (paralitic)
Aceasta forma se poate intinde de la 3 la 6 luni
atunci cand nu mai poate fi vorba de recuperarea
spontana a mu�chilor �i nervilor. Pacientul
prezinta edem �i indurare a antebratului �i a mainii
sau parestezie sau anestezie a mainii �i degetelor.
Pot fi prezente modificari trofice. Paralizia
grupelor musculare este evidenta �i apare o
deformare progresiva.
LOCALIZARE
La membrul superior s-au descris forme in
zona (1) umarului [19], in zona (2) proximala a
bratului [3], la (3) antebrat �i (4) mana [1, 6, 8, 9,
10, 11, 34, 39].
CAUZA
Tipul I este cauzat de o leziune proximala a
arterei ce conduce la un sindrom de reperfuzare.
Tipul II este secundar unei traume directe �i
consecutiv unei presiuni crescute.
ORIGINE
Traumatica
Congenitala I Neonatala
Contractura ischemica congenitala Volkmann,
cunoscuta �i ca sindromul compartimental neonatal
este caracterizata de leziuni cutanate, contractura �i
neuropatie a membrului superior la nou-nascut, ce se
poate lesne confunda cu alte entitati patologice
precum fasceita necrozanta, gangrena neo-natala,
varicela __congenitala, necroza tesutului subcutanat
grasos �i epidermoliza buloasa.
Stadii ale sindromului de compartiment (S.C.)
Stadii S.C. Caracteristici
A. S.C. incipient Edem incipient al segmentului cu posibila dezvoltare a unui S.C.
Presiune excesiva a compartimentuluicare declan�eaza in cascada ischemia,
Bl. S.C. faza
edemul, �i anoxia celulara cu moartea lor. .
incipenta a formei
Necroza tisulara (mu�chi, nervi) inca nu este prezenta.
acute
Perioada de evolutie < 8 ore de la declan�are.
Necroza tisulara extinsa.
B2. S.C. faza tarzie
Incepe porcesul de inlocuire fibroasa a tesuturilor afectate.
a formei acute
Perioada de evolutie > 8 ore de la declan�are.
C. Sindromul Finalul S.C.
ischemic Tesutul
, muscular necrozat este inlocuit de tesut
, fibros.
Volkmann Se instaleaza contractura progresiva �i pierderea functiei.
D. S.C. cronic, Forma ce apare preponderent la sportivi in timpul exercitiilor fizice prelungite
�nt �i/sau excesive.
Presiune crescuta interstitiala in timpul exercitiilor, pierderea puterii sau a
sensibilitatii cu disparitia acuzelor la repaus.
Mai frecvent la membrul inferior.

Infectioasa DIAGNOSTIC
Hematologica
Griffiths (1940) [12], care considera ca
Hematoamele intramusculare, manifestari frec­ ischemia post-trauma este generata printr-un
vente in special in hemofilia A, pot determina spasm arterial, a stabilit clasicele 4 simptome
compresiune arteriala cu ischemia �i chiar gangrena specifice sindromului de compartiment - �
teritoriilor irigate sau compresiuni nervoase cu £Ulsului, paloarea, parestezia §i durerea, la care
leziuni ale nervilor periferici, in variate teritorii.ulterior s-au mai adaugat �i alte semne.
Contractura ischemica a musculaturii antebratului Ele sunt, in fapt, definitorii pentru sindromul
sau gambei constltu1e sechele frecvente ale de compartiment deja instalat, in dezvoltare, in
hematoamelor de la acest nivel (contractura evolutie [32] ceea ce face ca masurile terapeutice
Volkmann). Hemoragia in iurul sau in profunzimea sa fie intarziate �i cu rezultate nemutumitoare.
mu�chiului ileopsoas comprima nervul femural 1) �ul poate fi prezent chiar �i ,in perioada de
aroducand dureri cu iradiere la nivelul coapsei. instalare-evolutie a sindromului; explicatia este
Mi§carea de extensie in articulatia coxofemurala este data de faptul ca instalarea sindromului este
�ila, insa rotatia extema �i intema poate fi dependenta de gradientii de perfuzie tisulara
executata normal. arteriolari si capilari. Aceasta face ca pulsul sa
poata fi prezent concomitent cu instalarea unui
latrogena sindrom de compartiment. Lipsa pulsului denQ!!_o
diminuare semnificativa a gradientilor de perfuzie
S-au inregistrat cazuri dupa anestezie regionala
tisulara, inclusiv a muscularurii.
intravenoasa. Nu se cunoa�te precis mecanismul -
Deci, medicul examinator trebuie sa retina ca
lezare directa a vasului, vasospasm, cre�tere a , prezenta pulsului nu inseamna lipsa
presiunii osmotice tisulare; se poate incrimina fie sindromului de compartiment.
plasarea accidentala a acului, cateterului sau Paloarea este un alt semn relativ, atata timp
branulei, in afara axului vascular, fie o extravazare cat mai exista perfuzie tisulara distala. Nici
a solutiei perfuzate (exemplu: sange, manitol, r�mplerea capilara nu se schimba semnificativ
diazepam) [20], fie o reactie la aceasta. Inclusiv cat timp segmentul mai este hranit vascular; in
injectare intra-arteriala de fenobarbital a declan�at sc�inta musculaturii este progresiv­
un sindrom compartimental [22, 23, 31]. agravanta prin hipoxie.

267
 Parestezia, intr-un mod similar nu este
semnificativa atata timp cat alimentarea cu sange a
segmentului nu este compromisa total, chiar daca
tesutul nervos este mai sensibil la hipoxie decit eel
muscular (tesutul nervos periferic este compromis
dupa un interval de 2 ore de ischemie totala).
Parestezia poate fi considerata un simptom al
progres1e1 patologiei ischemice deoarece se
dezvolta progresiv odata cu evolutia sindromului.
Se recomanda examinarea neurologica a
segmentului, cu depistarea zonelor de hipoestezie
sau parestezie.
_Paralizia se instaleaza odata cu afectarea grava
a musculaturii; gradul de mobilitate pe grupe
musculare este un semn de evolutie a sindromului.
Limitarea progresiva a mi$carilor active este in
concordanta cu agravarea �i extinderea hipoxiei.
!
..
Durerea, in schimb, este simptomul relevant,
eel
., mai ,.sensibil", ,,df---alarma". Este generata
chiar de valori relativ mici ale tensiunilor
mecanice ce se dezvolta in musculatura afectata
chiar de la instalarea �i primele faze ale dezvoltarii
unui sindrom de compartiment. Ea este mai mare
decat ne-am a�tepta daca luam in considerare
gravitatea traumei suferite de segment.
¥ Durerea nu diminua semnificativ dupa imobi­
· 1izi"re, dimpotriva cre�te m mtensnate, devme vie,
genereaza o senzatie de constrictie a segmentului,
�ura; nici medicatia sau reiaxarea �1 chiar
iu]aturarea bau<lajului sau a imobilizarii circulare,
atunci cand acestea exista nu...r.���J!.w.ze.le.
DE RETINUT! Sindromul de compartiment se
pgqJg_dezvolta fn_prezentg,c.hiar ii a unei tracfiuni
fn ax neadecvate.
Alt motiv de alerta este cre�terea intensitatii
durerii pe parcursul scurgerii timpului dar �i faptul
durerea este generata chiar la minime mobilizari
ale segmentului. Rareori pacientul simte numai
furnicaturi �i parestezii ale degetelor.
Zonele neacoperite de aparatul gipsat se
. edematiaza pro_gresiv �i se insotesc constant de
�cia,{!oza §i de hipotermie locala.
Inlaturarea comp�unii externe este
obligatorie; orice bandaj circular (fa�a simpla sau
fa�a cu vata) sau imobilizare gipsata circulara
trebuie indepartata (fie se despica aparatul gipsat
pe toata lungimea sa, inclusiv stratul moale ce
intra in contact cu tegumentul, fie imobilizarea
este inlocuita cu o atela cu pat de vata suficient).
268
@Examinarea segmentu]ui eliberat de constrictie
evidentiaza edemul acestuia, _m:.ezenta flictenelor,
cu posibila aparitie a unor zon� de escare.
Palparea segmentului este esentiala chiar �i
atunci cand doar suspicionam dezvoltarea unui
sindrom; poate pune in evidenta un segment
tensionat, impastat, marit de volum, cu puls
diminuat sau absent �i extremitati reci.
Se recomanda, ca in orice examinare clinica
corecta, a se palpa comparativ segmentul opus, in
cazul ca acesta nu a fost �i el afectat de trauma.
Sindromul de compartiment poate apare �i in
lipsa unei compresii externe a segmentului (aparat
gipsat circular, fa�a circulara etc.):
- atunci cand exista o plaga deschisa asociata
cu o fractura. Fracturile deschise se pot asocia in
6-9% din cazuri (Blick �i colab./DeLee �i Stieh_Q
[2,5] cu un sindrom compartimental, incidenta
acestei asocieri fiind direct propoqionala cu
severitatea afectarii tesuturilor m01 tesut
subcutanat, mu�chi etc.
Mai exista �i alte semne sau date demne de luat
in seama, carer pot veni in completarea celor de
mai sus:
1. Flictene;
2. Investigatiile de laborator
a. un numar crescut de celule albe �i o rata
crescuta de sedimentare eritrocitara
indica o reactie inflamatoare severa;
b. valori crescute ale Potasiului datorate f<,
distructiei celulare;
c. valori scazute ale pH-ului datorate
a�ei;
tf (9ft
C<C.�J
3. Temperatura crescuta a pacientului dar �i
locala (nu extremitati) - semn posibil de
infectie post ischemie, necroza;
4. Durere intensa la mobilizarea extremitatilor,
chiar �i la mobilizare pasiva a de�telor.
PROGNOSTIC
Prognosticul este mai bun atunci cand
sindromul de compartiment nu se insoteste de
leziuni nervoase.
Evolutia poate fi favorabila la cazuri la care
depistarea instalarii sindromului s-a facut la timp,
iar masurile luate au fost prompte �i eficiente
(inlaturarea constrictiei, tratament eficient care
reechilibreaza motricitatea, monitorizare evolutie,
sanctiune chirurgicala decompresiva).
 Exista insa $i situatii in care in ciuda eforturilor
racute evolutia este progresiva, severa, cu retractii
marcate $i paralizii extinse.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se va face cu:
{j) - evolutia unei leziuni arteriale asoci�ta unei
fracturi, in cadrul unui traumatism inchis. Sunt
vizate de exemplu, artera sublcavie, artera
brahiala, femurala pe intregul ei parcurs, artera
poplitee etc. Sindromul de artera humerala__descris
de Leveuf este un caz particular produs de
afectarea directa (contuzie, ruptura partiala sau
completa) a arterei humera)e prin fragmentul
diafizar__al fracturii su racondiliene. Interventia
c 1rurgicala permite o,!:?tinerea de rezultate bune,
.s..u conditia sa se faca imediat dupa aparitia
J rimelor sim12tome;
- modificarile tisulare ireversibile ale flexorilor
fl_uµa supuratii, miozite cicatriceale posttraumatice
dupa distrugeri musculare, so)date win retractii;
- contracturile ,12ost paraljzii s;entrale;
- contracturile din boala Little (se in� de
exagerarea reflexelor, ceea ce m cazul muschilor
necrozati nu este cazul);
�a:
� a;aliziile simple de _.al sau _median, cu
:tl cu fenomene_j2regominant paralitice $i cu
posibilitatea corectarii pasive a atitudinii vicioase.
EXAMINAREA PE SEGMENTE
BRATUL
Sindromul compartimental al bratului este mai
putin intalnit comparativ cu eel al antebratului,
deoarece volumul ce ar declan$a o presiune
crescuta este mai mare.
'f Particular se inregistreaza durere la mobilizarea
umarului, la flexia-extensia cotului, tensiune in brat
l�are $i �dere afQ-1:t�L!P_usculare.
Umplerea capilara distala este buna $i pulsul la
radiala este prezent. Poate apare dar lllleste
obligatoriu instalarea paraliziei in brat $i mana.
Sunt trei $abloane clinice in functie de ce
compartiment este implicat.
Daca compartimentul anterior este implicat
1/ preponderent parestezia $i hipoestezia poate apare
pe intreg membrul superior $i mana. _Extensia
� a cotului este mai dureroasa decat flexia.
J.>ytem evidentia o diminuare a foqei JU.Jlliina $i
pumn deoarece radialul, medianul $i ulnarul
traverseaza acest compartiment (Leguit, 1982).
Daca compartimentul posterior este afectat mai
mult parestezia $i hipoestezia poate exista in zona
dorsala a mainii $i antebratului, in zona de
acoperire a nervului radial. J:lexia pasiva a cotului
este mai dureroasa decat extensia.
Extensia pumnului, adductia-abductia-extensia
degetelor pot slabite.
Daca este afectat $i mu$chiul deltoid atunci
abductia activa a umarului este limitata, iar
adductia pasiva este extrem de dureroasa.
Hipoestezia poate apare pe fata laterala a
membrului superior, corespunzator distributiei
nervului axilar.
ANTEBRATUL
Sindromul de compartiment la antebrat este
insotit frecvent de d_!lrere neproportionala cu
trauma $i in special la mobilizarea pasiva a
cie.geJ.e)or �i pmwului. Umplerea capilara este
buna, in genfaal $i pulsul prezent la radiala.
J,2acii com.partimentul volar este implicat pot
e�ezii $i o alterare a sensibilitatii in zona
palmei $i pe fata palmara a policelui ,..jndexului, a
degetului mijlociu �1a1nelarului. D�getul mic este
�putin_11fectat deoarece nervul ulnar este
mai putin afectat comparativ cu nervul median.
Degetele sunt tinute frecvent in flexie. Flexia­
extensia cotului sunt dureroase, dar ma1bine
tolerate decat mobilizarea degetelor $i a pumnului.
Cand compartimentul dorsal este implicat,
sensibilitatea degetelor $i a mainii este aproape
normala (Doyle, 1998) deoarece nervii interoso$i
posteriori nu au componenta senzoriala. Frecvent
se noteaza o diminuare \L.......��.nsieL..p.olicelui,
degetelor $i pumnului. Mana �i pumnul _§_unt in
general mentinute in extensie.
Flectarea degetelor provoaca dureri atroce.
Cand exista implicare compartimentului
lateral, ,,mobile wad" (literatura anglo-saxona),
sensibilitatea fetei dorsale a mainii este afectata.
Extensia pumnului diminua, flexia cotului $i a
pumnului este foarte dureroasa. Flexia degetelor
este mai bine tolerata decat a cotului �i pumnului.
MANA
Sindromul de compartiment la mana se
prezinta cu tumefire, tensiune la palpare, dureri la
269

mi�diri pasive a degetelor, diminuare a foqei
motrice a degetelor. 0 forma concava a palmei
poate fi asociata cu sindromul de compartiment.
Presiunea intracompartimentala este greu de
masurat la nivelul degetelor a�a ca decizia de
fasciotomie digitala este numai clinica (Naidu,
1994). Se recomanda totu�i masurarea presiunilor
in zona de maxima tumefiere, in zona tenara,
hipotenara, in zona interoso�ilor dorsali 1 �i 3 �i in
canalul carpial.
INVESTIGATII
1. Masurarea directa a presiunii intracomparti­
mentale.
2. Radiografii pentru a pune in evidenta
fracturile sau dislocarile articulare sau osoase.
3. Angiografia:
in faza acuta se justifica daca se
suspicioneaza leziuni de vase mari (rise
posibil - accentuarea presiunii intra­
compartimentale);
in faza instalata este utila pentru
planificarea transferurilor musculare.
4. C.T. cu substanta de contrast este o
investigatie esentiala in stabilirea extinderii �i
severitatii afectarii grupelor musculare �i, implicit,
in planificarea interventiilor viitoare �i a
prognosticului evolutiv (este un test complementar
clasificarii Tsuge) [19]. C.T.-ul cu substanta de
contrast poate inlocui o angiografie.
5. R.M.N. are o rezolutie imagistica superioara
�i nu necesita substanta de contrast.
Este, in mod particular utila pentru determinarea
traseului �i a compresiunilor nervoase.
6. Stimularea nervoasa directa este utila in
timpul interventiei chirugicale pentru a confirma
starea nervului investigat. Ajuta in alegerea
indicatiei optime intre neuroliza �i grefa nervoasa.
7. Monitorizarea parametrilor de reperfuzie -
prezenta mioglobinei in urina dupa o fasciotomie
intarziata pune in evidenta doua aspecte: (1)
mu�chiul deja a suferit schimbari ischemice
ireversibile �i (2) este necesar sa se ia masuri
pentru a preveni o deteriorare sistemica prin
sindromul de reperfuzie.
MASURAREA PRESIUNII
COMPARTIMENTALE
Masurarea presiunii in compartiment nu este
esentiala in mod obi�nuit; este doar o metoda care
270
1 �A
vine sa puna in evidenta, sa sublinieze simptomele
descoperite de medic. Se poate dovedi importanta
in monitorizarea evolutiei sindromului dar devine
esentiala atunci cand avem de a face cu un pacient
care nu raspunde la durere (in caz de trauma
craniana), care este sedat terapeutic (in politraume)
sau asistat (in come).
Mai relevanta decat valoarea presiunii
compartimentale in sine este raportul dintre
aceasta �i tensiunea arteriala, in fapt valoarea
sumata a presiunii diastolice cu 1/3 din valoarea
sistolica.
S-a definit indexul Delta-P (DP), de perfuzie
musculara neta, dat de urmatoarea formula:
DP= (T.A. diastolica - T.A. sistolica) -
� - Tensiunea Compartimentala
in esenta un index DP scazut inseamna o
perfuzare musculara redusa [14-16, 18] �i un
procent mai mare de complicatii sechelare chiar
dupa fasciotomie. Mentinerea valorilor tensiunii
arteriale in limite normale este extrem de
importanta; perioade de hipotensiune pot induce
--
modificari tisulare musculare chiar �i la valori mai
mici ale presiunii intracompartimentale. Concluzia
este ca v�i mari al�_LL�a efect
b�!l-£fic, protectiv (Whitesides �i colab.) [42--44],
(Matsen �i colab.), [23, 25-29].
Studii electrono-microscopice au evidetiat
modificari celulare ireversibile la valori ale
indexului DP de 20 mmHg, presiunea comparti­
mentala reducand perfuzia tisulara �i oxigenarea la
un grad care compromite metabolismul normal
aerobic celular. De aceea s-a definit ca sub valori
ale DP de 40 m�HgdeCOJPJ2r�Sla ch1:i=urgicala sa
fie conswerata standard terapeutic (SdT),
�.� astfel o ma�r�nru�ntru
cazurile cu trauma tisulara modesta.
t
In cazurile cu
�ent putemic -traumatiza �i in cele cu
simptomatologie clara de sindrom de comparti­
ment fasciotomia se justifica indiferent de valorile
presiunii compartimentale sau ale indexului DP.
Nu exista un acord privind presiunea
intracompartimentala exacta la care ar fi indicata
santiunea terapeutica chirurgicala (fasciotomia).
Se poate considera ca valoare normala a presiunii
intracompartimentale <10 mmHg iar presiuni de
30--40 mmHg, presiuni ,,de alerta", la care dupa
umiortopezi indicatia de fasciotomie ar fi optima.
Totu�i studii cu serii largi de pacienti au evidentiat
ca presiuni de pana la 45 mmHg nu genereaza
obligatoriu un sindrom de compartiment, dar ce
trece peste aceasta valoare dezvolta acest sindrom.
Ca atare se recomanda o monitorizare atenta a
evolutiei clinice �i a presiuni compartimentale la
valori ce depa�esc IO mmHg. La o diferenta de
20-30 mmHg dintre valoarea presiunii arteriale
diastoTice �i valoarea presiunii intracomparti­
mentale fasciotomia trebuie efectuata, ca metoda
unica de decompresiune a compartimentului.
Cu toate acestea, esentiala este examinarea �i
monitorizarea clinica iar daca semnele o indica,
fasciotomia este sanctiunea obligatorie, indiferent
daca presiunea a fost masurata sau nu, sau daca
corespunde sau nu valorilor recomandate mai sus.
Sechelele unui sindrom de compartiment sunt
devastatoare �i de aceea, in acest caz, o atitudine
poate aparent prea agresiva (fasciotomia) este
providentiala pentru salvarea segmentului.
TEHNICI DE MASURARE TISULARA
In principiu sunt folosite 4 tehnici de masu­
rare - tehnica de infuzie Whitesides [30, 42],
tehnica Stic [14, 41], cateterul Wick [45,46] �i
tehnica de cateterizare Slit [39].
Cele mai utilizate in practica ortopedica
intemationala sunt tehnica Whitesides �i Stic.
Tehnica de infuzie Whitesides, simpla �i practic
la indema oricarui medic, provine dintr-o metoda
propusa inca din 1880 de Landerer [30]. French �i
Price folosesc �i dezvolta aceasta tehnica in
diagnosticul sindromului cronic de compartiment.
Avantajul tehnicii Whitesides este ca folose�te
materiale ce se gasesc uzual in orice sectie de
spital, camera de garda, departament sau serviciu
de urgenta. Astfel sunt necesare: un manometru cu
mercur sau un tensiometru electronic cu
transductori specifici, doua tuburi de plastic de
perfuzie, doua ace de seringa de 18 Gauge, o
seringa de 20ml, un robinet de perfuzie cu trei cai
�i un flacon de ser fiziologic.
Zona de masurat se sterilizeaza corespunzator.
Se aspira in seringa ser fiziologic �i se ata�eaza
la capat robinetul de perfuzie cu trei cai. La acesta
se fixeaza cele doua tuburi de perfuzie, cea de-a
treia cale ramanand libera �i inchisa (figu­
ra 2.124).
Acul de 18 Gauge aflat in prelungirea unui tub
perfuzor se introduce in flaconul cu ser fiziologic;
se aspira din flacon ser fiziologic astfel incat sa se
umple aproximativ jumatate din tubul de perfuzie
la care acul de seringa este ata�at. Se rote�te
robinetul pana la blocarea tubului de perfuzor
umplut cu ser.
Al doilea tub de perfuzie se ata�eaza la
manometrul cu mercur. Se elimina serul din
seringa �i se aspira 15 ml de aer.
Se introduce acul de seringa in compartimentul
de masurat �i se deschide robinetul astfel incat
cele doua tuburi de perfuzor �i seringa sa
comunice liber (figura 2.125). Astfel, aerul din
seringa intra liber atat spre manometru cat �i spre
segmentul investigat.
Daca nu se exercita nici o presiune pe pistonul
seringii capatul coloanei de ser fiziologic din tub
va bomba inspre coloana de aer; daca se impinge
pistonul seringii �i se cre�te presiunea coloanei de
aer, capatul coloanei de ser incepe sa devina
concav. Nu trebuie marita exagerat presiunea
aerului in seringa deoarece introducere de ser
fiziologic in compartiment este daunatoare ! Se va
cauta o pozitie de echilibru a coloanei de aer in
a�a fel incat capatul coloanei de ser sa fie o
suprafata plata. Se cite�te valoarea indicata de
manometru ' care este valoarea presmm
intracompartimentale.
Sistemul Stic (producator Stryker) este de
volum mic, portabil, u�or manevrabil, facil de
echilibrat �i masuratorile se fac direct de pe scala
sa. Se poate ata�a la segmentul de masurat
permitand o monitorizare facila a presmm
intracompartimentale (figura 2.126).
MA.SURA.TORI �I LOCALIZARE.
UNDE ESTE OPTIMA
PLASAREA SONDEI DE MASURARE ?
Cele mai ridicate valori ale presiunii intra­
compartimentale se pot masura in apropierea
focarului de fractura �i pe o raza de 5 cm in jur;
valorile scad atat proximal cat �i distal de focar.
Dupa determinarea presiunii se face referire la
T.A. �i se stabile�te incadrarea in conditiile de
indicatie chirurgicala sau nu, tinand cont de
evidentele clinice mentionate mai sus.
TRATAMENT
Tratamentul se diferentiaza in functie de etapa
de evolutie a sindromului.
271
 Figura 2.124. Pregiitirea miisuriirii presiunii
intracompartimentale.
Trebuie instituit cu maxima promptitudine �i rara
ezitare, de cele mai multe ori ori avand succes dar
acest lucru nu exonereaza medicul curant de
cunoa�terea �i aplicarea masurilor ce prevm
instalarea sindromului compartimental �1 a
complicatiilor acestuia.
Tratamentul prevenitiv-profilactic cuprinde
mai mult metode de prevenire a posibilei instalari a
compresiei unui segment �i a suferintei sale tisulare.
Trebuie evitate manevrele de reducere ,,in forta"
�i in cazul fracturilor greu reductibile e preferabil
tratamentul chirurgical in locul celui ortopedic, care
poate deveni daunator pentru pacient.
Se interzic imobilizarile gipsate aplicate direct pe
tegument.
lmobilizarile circulare vor fi monitorizate atent �i
permanent, atat in unitatile sanitare cat �i in regim
ambulator, mai ales cele care necesita imobilizare
articulara in flexie sub 90 grd.
Se recomanda pozitionarea procliva a membrelor
imobilizate �i exercitii musculare, pentru a ajuta
circulatia venoasa, izometrice in zona de sub
aparatul gipsat �i active la nivelul degetelor.
272
Figura 2.125. Miisurarea presiunii intracompartimentale.
Figura 2.126. Aparat Stryker pentru
miisurarea presmnn.
Se va avea atentie maxima �i se va evita, pe cat
posibil, imobilizarea circulara, la pacientii cu
suferinte vasculare periferice cunoscute sau cu alte
episoade de hiperpresiune compartimentala in
antecedente.
Pacientul trebuie informat complet, corect �i in
tenneni clari, pe intelesul sau pentru a putea seziza
prompt posibila instalare a sindromului de
compartiment.
Tratamentul in perioada de instalare se face
prompt �i complet. lmobilizarile circulare, moi sau
rigide, vor fi inlaturate complet, membrul afectat
fiind lasat liber, in repaus pe atela, procliv.
Se continua monitorizarea segmentului �i daca
acuzele algice �i paloarea persista iar temperatura
periferica nu revine la normal se trece la aplicarea:
blocadei anestezice cervico-brahiale repetata,
la inceput zilnic, apoi la 2-3 zile, cu
rezultate bune atunci cand tulburarile sunt
numai de origine vasculara;
operatii vasculare - indicate in lezarea,
ruptura sau perforarea arterelor �i constau.
in: (1) degajarea arterei cu simpatectomie
 periarteriala, daca vasul nu W reia calibrul
�i bataile, (2) reconstructie vasculara (tot
mai sustinuta in prezent) �i (3) ligatura­
rezectie arteriala, in caz de tromboza.
Trebuie sa se tina cont �i de circulatia
colaterala �i de eventualul rise de producere
a cangrene1;
aponevrotomia anterioara de antebrat, propusa
de Jorge, in ,,zig-zag", inlesne�te circulatia �i
permite evacuarea eventualului hematom
(:figura 2.127). Se efectueaza in urgenta, cand
primele semne clinice (edemul, bombarea
aponevrozei, tulburararile circulatorii) arata
instalarea hematomului antebrahial.
Figura 2.127. Fasciotomia antebra!Jllui ,,in zig-zag".
Sunt autori care insista in efectuarea
fasciotomiei cat mai precoce garantandu-se
scaderea prompta a presiunii interstitiale,
refacerea vascularizatiei locale, eliminarea
metabolitilor produ�i in perioada hipoxica, prin
ciclul anaerob �i refacerea celulelor afectate in
aproximativ o saptamana (Whitesides, 1977;
Gelberman, 1981, Matsen, 1980, Halpern, 1979,
Hargens, 1979, McQueen, 1996, Ouellette, 1996,
Rorabeck, 1978, Sheridan, 1976, Happenstall,
1988) [17].
Tratamentul in perioada de evolufie se
aplica in functie de gravitatea tulburarilor
constatate �i poate :fi: (1) ortopedic sau (2)
chirugical.
In cazurile simple, cu leziuni vasculo-nervoase
moderate, se va incerca un tratament ortopedic, cu
corectare a pozitiilor vicioase prin aplicarea de
tractiuni continue progresive la nivelul
extremitatilor. Tractiunea aplicata este de durata �i
se poate face cu ajutorul unor dispozitive speciale
(Momsen, Mascabucau, Guibal, Martin etc.) sau
cu un aparat improvizat dintr-un gips brahi­
antebrahio-palmar de care se prind dorsal �i
palmar benzile de extensie �i contraextensie.
Atentie marita �i urmarire atenta a degetelor la
locul unde se aplica benzile de extensie caci pot
apare leziuni de tip ischemic. Tractiunea continua
este utila �i dupa interventia chirurgicala, in
completarea careia vine.
Cand sindromul se instaleaza in cazul fracturilor
incomplet reduse atunci se indica tratamentul
chirurgical, reducerea sangeranda �i controlul
leziunilor vasculo-nervoase. Efectul bene:fic al
interventiei reiese atat din inlaturarea reliefului osos
care poate :fi cauza traumatizarii pachetului vasculo­
nervos cat �i din decomprimarea compartimentului
prin abordul chirurgical practicat.
Daca sindromul de artera humerala este la
originea tulburarilor vasculo-nervoase atunci, tinand
cont de gravitatea leziunilor depistate, se practica
simpatectomia periarteriala sau arteriectomia.
Seddon recomanda extirparea nodulilor muscu­
lari necrozati pentru cazurile ce depa�esc faza
tratamentului conservator.
Tratamentul in perioada sechelara are ca rol
restabilirea, in masura posibiliului a functionalitatii
segmentului afectat, prin recrearea unui echilibru
intre mu�chii retractati �i parghia osoasa (aparent
prea lunga).
S-au efectuat, f'ara rezultate multumitoare,
alungiri tendinoase; blocurile cicatriceale care se
formeaza scad mult rezultatul operatiilor.
Reducerea parghiei osoase prin rezectia diafizelor
permite o functionalitate mai buna a segmentului.
Rezectia efectuata (2-3 cm) trebuie sa permita
extensia articulatiilor periferice, de exemplu extensia
concomitenta a pumnului �i degetelor.
Tehnica de coborare a capetelor proximale
musculare prin dezinsertia larga a muschilor flexori,
operatia Scaglietti-Gosset, aduce o ameliorare
functionala. Postoperator se imobilizeaza segmentul
operat, inclusiv degetele aduse in extensie, pentru
14 zile, dupa care se demareaza un program de
recuperare functionala sustinuta.
TEHNICI CHIRURGICALE
Decompresia, consecinta fasciotomiei, este meto­
da chirurgicala de electie ce se aplica indiferent de·
localizarea sindromului compartimental.
273
 Grupele musculare sunt invelite de fascia.
Fibrele de colagen din care este constituita fascia,
prin natura �i arhitectonica lor, creaza o structura
neelastica.
Aceasta face ca la membrul superior sindromul
de compartiment sa se dezvolte in urmatoarele
zone (1) deltoid, (2) brat, (3) antebrat �i (4) mana.
Unii autori sugereaza ca �i grupe musculare
izolate pot dezvolta acest sindrom - mu�chiul
anconeu, patrat pronator.
BRATUL
Are trei compartimente anatomice: (1) anterior,
(2) posterior �i (3) deltoid. Compartimentul anterior
este delimitat posterior de humerus, lateral �i
medial de un sept intermuscular �i anterior de
fascia brahiala.
ANTEBRAT
Fascia antebrahiala imbraca mu�chii antebra­
tului, circular la exterior �i-i desparte individual
prin septuri care ajung pana la os. Fascia se
ata�eaza la olecran �i la marginea posterioara a
ulnei. Portiunea transversa separa mu�chii
profunzi de cei superficiali �i este mai groasa
posterior �i in zona distala a antebratului.
0 sectiune transversala prin antebrat
evidentiaza trei compartimente - dorsal, palmar �i
lateral, ,,mobile wad" (literatura anglo-saxona),
format din brahio-radial, lung �i scurt extensor
radial al carpului. Aceste compartimente sunt
interconectate (spre de deosebire de gamba unde
nu comunica), ceea ce este un avantaj -
fasciotomia unui compartiment (palmar) poate
decomprima �i pe celelalte. Cu toate acestea este
mai bine ca fasciotomia sa se faca �i pentru
compartimentul profund �i nu numai pentru eel
superficial (However, Allen �i colaboratorii) [l].
Se va decomprima astfel atat compartimentul
flexorilor superficiali cat �i eel profund cu flexor
al degetelor profund, flexor lung al policelui �i
patrat pronator. Decompresia compartimentului
profund se va face daca presiunea se mentine
ridicata in acesta zona �i dupa decompresia volara;
ea scade intotdeauna presiunea �i in comparti­
mentul lateral (figura 2.127).
274
COMPLICATII
SINDROMULVOLKMANN
Este o consecinta a ischemiei tisulare ireversi­
bile, datorata:
- unor tehnici improprii de imobilizare;
- nemonitorizarii segmentului post-imobilizare;
- pacientului nu i se dau indicatiile necesare;
pacientul ignora indicatiile primite;
- cadrele medicale nu urmaresc evolutia
segmentului predispus;
- nedepistarii la timp a sindromului de
compartiment;
- ignorarea acuzelor pacientului;
- examinare clinica superficiala;
- atitudine incorecta medico-chirurgicala cu
intarziere a fasicotomiei (atunci cand este
cazul) sau cu efectuarea unei fascotomii
incomplete.
Sindromul Volkmann apare datorita cre�terii
presiuni in compartiment �i mentinerii ei pentru o
perioada suficienta de timp; ireversibil, anoxia �i
respectiv necroza tisulara se instaleaza. Mu�chii se
retracta �i genereaza o contractura ce se manifesta
pentru mai multe saptamani.
Pentru antebrat contractura se manifesta prin
flexie a cotului, pronatie a antebratului, flexie
radio-cubitala, adductie a pumnului, extensie
metacarpo-falangiana �i flexie a falangelor (figu­
ra 2.128).
Figura 2.128. Contractura Volkmann.
Contractura poate fi mai rigida sau ma1
elastica.
 in cazul unei rigiditati accentuate este de
retinut sanctiunea chirurgicala.
Cand contractura este elastica, recuperarea
fizica �i fizioterapia sunt solutii optime.
in cazul unei contracturi limitate la 1-2 degete,
se pun in evidenta corzile tendinoase contractate
care se diseca sau sectioneaza; alungirea tendoanelor
flexorilor poate completa interventia initiala.
Utilizarea tehnicii de alunecare musculara este
indicata in cazul unei degenerari mai severe, a
unei contracturi ce prinde 3--4 degete. in cazurile
cu urmari limitate, tehnica alunecarii musculare se
poate reduce doar la deta�area insertiei musculare
de pe epicondilul medial. Pentru cele mai putin
severe, cu o contractura moderata este frecvent
necesara frecvent deta�area insertiei radiale a
flexorilor antebratului. 0 alta varianta este �i
excizia musculaturii necrozate �i transferurile
tendinoase, la care se adauga, in cazurile severe �i
transferurile musculare (mu�chiul gracilis este
preferat frecvent in reconstructia antebratului).
CLASIFICARI
Seddon [33] clasifica ischemia in trei tipuri
dupa severitatea ei:
Grad I: Ischemie
Grad II: Contractura ischemica
Grad III: Contractura ischemica cu implicare
nervoasa.
Zancolli [38] propune patru grupuri in functie
de structurile implicate:
Tip I: Contractura mu�chilor antebratului cu
tesut muscular normal
Tip II: Contractura mu�chilor antebratului cu
tesut muscular paralizat
Tip III: Contractura mu�chilor antebratului cu
tesut muscular contractat
Tip IV: Tipuri combinate.
Tsuge [45] clasifica contractura ischemica in
trei categorii in functie de extindere, grupele
musculare implicate �i aspect:
Tl minora
T2 moderata
T3 severa.
BIBLIOGRAFIE
I. Allen MJ, Steingold RF, Kotecha M, et al. The
importance of the deep volar compartment in crush
injuries of the forearm. Injury 1985;16:l 73-175.
2. Blick SS, Brumback RJ, Poka A, et al. Compartment
syndrome in open tibial fractures. J Bone Joint Surg
l 986;68A:1348-1353.
3. Brumback RJ. Compartment syndrome complicating
avulsion of the origin of the triceps muscle: a case report.
J Bone Joint Surg 1987;69A:1445-1447.
4. Cheng SL, Rosati C, Waddell JP. Fatal hemorrhage
caused by vascular injury associated with an acetabular
fracture. J Trauma 1995;38:208-209.
5. DeLee JC, Stiehl JB. Open tibial fractures with
compartment syndrome. Clin Orthop 1981;160:175-184.
6. Eaton RG, Green WT. Volkmann's ischemia: a volar
compartment syndrome of the forearm. Clin Orthop
1975;113:58-64.
7. Feliciano DV. Use of prosthetic vascular grafts in civilian
vascular trauma. In: Flanigan DP, ed. Civilian vascular
trauma. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992:364--372.
8. Garber JN. Volkmann's contracture of fractures of the
forearm and elbow. J Bone Joint Surg 1939;21:154.
9. Geary N. Late surgical decompression for compartment
syndrome of the forearm. J Bone Joint Surg
1984;66B:745-748.
10. Gelberman RH, Gartin SR, Hergenroeder PT, et al.
Compartment syndrome of the forearm: diagnosis and
treatment. Clin Orthop 1981;16:252-261.
11. Gelberman RH, Zakaib GS, Mubarak SJ, et al.
Decompression of forearm compartment syndromes.
Clin Orthop 1978;134:225-229.
12. Griffiths D. Volkmann's ischemic contracture. Br J Surg
1940;28:239.
13. Hargens AR, Romine JS, Sipe JC, et al. Peripheral
nerve-conduction block by high muscle-compartment
pressure. J Bone Joint Surg 1979;61A:192.
14. Heppenstall RB. Compartment syndrome:
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Tech Orthop
1997;12:92-108.
15. Heppenstall RB, Balderston R, Goodwin C.
Pathophysiologic effects distal to a tourniquet in the dog.
J Trauma 1979;19:234--238.
16. Heppenstall RB, Sapega AA, Izant T, et al.
Compartment syndrome: a quantitative study of high­
energy phosphorus compounds using P-magnetic
resonance spectroscopy. J Trauma 1989;29:1113-1119.
17. Heppenstall RB, Sapega AA, Scott R, et al. The
compartment syndrome. An experimental and clinical
study of muscular energy metabolism using phosphorus
nuclear magnetic resonance spectroscopy. Clin Orthop
1988;226:138-155.
18. Heppenstall RB, Scott R, Sapega AA, et al. A
comparative study of the tolerance of skeletal muscle to
ischemia. J Bone Joint Surg 1986;68A:820-828.
19. Iftikhar TB, Kaminski RS, Silva I Jr. Neurovascular
complications of the modified Bristow procedure: a case
report. J Bone Joint Surg 1984;66A:951-952.
275
20. Johnathan J. Edwards, MD, David Samuels, MD, and
Eugene S. Fu, MD Department of Anesthesiology,
University of South Florida College of Medicine,
Tampa, Florida
21. Leser E. Untersuchungen uber ischamische
Muskellahmungen und Muskelkontrakturen. Samml Klin
Vortrage 1884;249.
22. Mabee JR, Bostwick TL, Burke MK. Iatrogenic
compartment syndrome from hypertonic saline injection
in bier block. J Emerg Med 1994; 12: 473-6.
23. Maor P, Levy M, Lotem M, Fried A.Iatrogenic
Volkmann's ischemia - a result of pressure-transfusion.
Int Surg 1972; 57: 415-6.
24. Matsen FA III. Compartment syndrome: a unified
concept. Clin Orthopl975;113:8-14.
25. Matsen FA III. A practical approach to compartment
syndromes: part I, definition, theory and pathogenesis.
Instr Course Leet 1983;32:88-92.
26. Matsen FA III, Krugmire RB Jr. Compartment
syndromes. Surg Gynecol Obstet 1979;147:943-949.
27. Matsen FA III, Mayo KA, Krugmire RB Jr, et al. A
model compartment syndrome in man with particular
reference to the quantification of nerve function. J Bone
Joint Surg 1977;59A:648-653.
28. Matsen FA III, Mayo KA, Sheridan GW, et al.
Monitoring of intramuscular pressure. Surgery
l976;79:702-709.
29. Matsen FA III, Winquist RA, Krugmire RB. Diagnosis
and management of compartment syndromes. J Bone
Joint Surg 1980;62A:286-291.
30. Matsen FA III, Wyss CR, Krugmire RB Jr, et al. The
effects of limb elevation and dependency on local
arteriovenous gradients in normal human limbs with
particular reference to limbs with increased tissue
pressure. Clin Orthop 1980;150:187.
31. Mubarak SJ, Carroll NC. Volkmann's contracture in
children: aetiology and prevention. J Bone Joint Surg
1979; 61B: 285-93.
276
32. Mubarak SJ, Hargens AR. Compartment syndromes and
Volkmann's contracture. Philadelphia: WB Saunders,
1981:113.
33. Mubarak SJ, Hargens AR, Owen CA, et al. The wick
catheter technique for measurement of intramuscular
pressure. A new research and clinical tool. J Bone Joint
Surg 1976;58A:1016.
34. Naidu SH, Heppenstall RB. Compartment syndrome of
the forearm and hand. Hand Clin 1994; I 0:13-28.
35. Petersen F. Ueber ischamische Muskellahmungen. Arch
Klin Chir 1888;37:675.
36. Rorabeck CH, Clarke KM. The pathophysiology of the
anterior tibial compartment syndrome: an experimental
investigation. J Trauma 1978;18:299.
37. Sapega AA, Heppenstall RB, Sokolow DP, et al. The
bioenergetics of preservation of limbs before
replantation. J Bone Joint Surg 1988;70A:1500-1513.
38. Seddon HS. Volkmann's ischemia. Br Med J
1964;1:1587-92.
39. Sundararaj JGD, Mani K. Management of Volkmann's
ischemic contracture of the upper limb. J Hand Surg
1985;10B:401-403.
40. Volkmann R. Die ischaemischen muskellahmungen und
kontrak-turen. Zentralbl Chir 1881;8:801.
41. Whitesides TE Jr, Haney TC, Hirada H, et al. A simple
method for tissue pressure determination. Arch Surg
1975;110:1311.
42. Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, Hirada H.
Tissue pressure measurements as a determinant for the
need of fasciotomy. Clin Orthop 1975;113:43-51.
43. Whitesides TE Jr, Heckman MM. Acute compartment
syndrome: update on diagnosis and treatment. J Am
Acad Orthop Surg 1996;4:209-218.
44. Whitesides TE Jr, Hirada H, Morimoto K. Compartment
syndrome and the role of fasciotomy: its parameters and
techniques. Instr Course Leet 1977;26:179-196.
45. Zancolli E. Classification of Established Volkmann's
ischemic Centratue and the program for its treatment. In:
Structural and Dynamic Basis of Hand Surgery. 2nd ed.
JB Lippincott: Philadephia; 1979. p. 314-24.
Capitolul 3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

TRAIANURSU

Traumatismele coloanei vertebrale asociaza de gravitatie �i de ineqie �i protejarea continutului

frecvent fracturi, leziuni discale �i ligamentare. canalului rahidian.
Leziunile neurologice sunt prezente la 40% din
pacientii cu fracturi cervicale �i 15-20% dintre cei
cu fracturi ale coloanei toracolombare. Cele mai
frecvente cauze ale traumatismelor coloanei
vertebrale sunt reprezentate de: accidente rutiere
45%, accidente de munca 20%, accidente de sport
15%, arme de foe 15%. Pentru pacientii de peste
75 ani cauza cea mai frecventa a traumatismelor
colo;nei vertebrale o reprezinta caderea de la
<ie<?.(?�i nivel in condi!iile prezentei osJeoporozei
(a�a-numitele fracturi de fragilitate). 5 pana la
10% din totalitatea fracturilor cu sau fara rasunet
neurologic sunt situate in aceasta categorie. Aici
se incadreaza �i afectiunile primare infectioase sau
tumorale ce se pot localiza secundar la nivelul
coloanei vertebrale unde ca urmare a unui
traumatism minor sau chiar fara, produc a�a­
numitele fracturi pe os patologic. Marea majoritate
a acestor leziuni sunt localizate la nivelul corpului
vertebral. Exista de asemenea o mica categorie de
factori predispozanti sau mai de graba agravanti
pentru traumatism �i ace�tia sunt diferitele stari de
instabilitate pre-existenta sau anumite malforma!ii Figura 3.1. Coloana vertebrala cu cele patru curburi.
congenitale [1-3].
�iile fiecarui partener in cadrul segmentului
motor:
ANATOMIA FUNCTIONALA Corpul vertebral - aggyra fonctiayatica de
transmitere a sarcinilor�reytajt-le inferioare. Prin
Coloana vertebrala este alcatuita dintr-o geometria �i dimensiunile corpului vertebral se
succesiune de e:]5 unita!i rigide, vertebrele �i influenteaza directia �i amplitudinea de mi�care a
23 unitati deformabile discurile intervertebrale segmentului.
formand segmente de mi�care. Coloana vertebrala Discul intervertebral - reprezinta elementul
prezinta 4 curburi fiziologice in plan sagital care determinant al capacitatii de mjscai:e_a:segmentului.
au rolul de a cre�te rezistenta coloanei de pana la Acesta controleaza spatiul intervertebral cu impli­
ULmi comparativ cu o coloana recttl:tme-(figu­ catii asupra mobilitatii segmentului �i tensiunii
ra 3 .1). Functiile coloanei vertebrale constau in: ligamentare necesara stabilitatii segmentului, alini­
sustinerea corpului in spatiu, rezistenta la foqele erii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului

277
intervertebral. Raspunde la solicitari axiale, de
incovoiere $i de torsiune.
Articulafiile zygapofizare - definesc axe de
mi$care $i asigura producerea mi$carilor in directii
preferentiale, diferite de la un segment la altul.
Impreuna cu discul intervertebral contribuie la
transmiterea fortelor de la un segment la altul.
Sistemul ligamentar - reprezinta aparatul pasiv
de sustinere $i de stabilizare a segmentului motor.
Spafiul dintre procesele spinoase §i transverse -
determina $i limiteaza diferitele tipuri de mi$care
in functie de particularitatile regionale;
Nervii spinali - tree prin orificiile intervertebrale
impreuna cu arterele segmentare; constituind
suportul arcului reflex, prin care controleaza
gradul de contractie musculara;
Mu§chii care deservesc un segment - sunt
mu$chii autohtoni scurti ai schemei lui Braus
inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari,
interspinosi, rotatori, multifizi.
In 1950, Junghans a introdus notiunea de
segment de mi§care ceea ce a permis o abordare
mai functionala a structurii complexe a coloanei
,__,--1,_,____ LJganientui 1111ar-l1,maver11
':!!!IIE=::i!::d-- Ugamentul intra-articular
�===:f--
ligow::ntul co::rlo 1r.on:;vc1:;
\1'/ili�,.,,tl�"i---1�- Sl.lp!lriOr
Liganientul radial
Figura 3.2. Stmctura anatomica a unui segment motor.
278
vertebrale. Un segment de mi$care este format de
discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,
articulatiile zygapofizare cu ligamentele aferente
metamerului medular cu perechea de nervi spinali
ce tree prin orificiile intervertebrale, spatiul dintre
procesele spinoase $i transverse. Notiunea a fost
imbunatatita de Schmorl, Schenk $i Roaf ce
adauga structurile vertebro-costale, musculare $i
vasculo-nervoase ce deservesc segmental $i care
devine segment motor. Segmentul motor are doua
roluri: static, antigravitational $i dinamic, de
mobilitate (figura 3.2).
Cu exceptia C2 $I S1 fiecare vertebra
deserve$te doua segmente motorii successive
reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ
axial, prin suprapunere de 23 de ori.
Aspectul anatomic specific fiecarei regiuni
vertebrale face ca traumatismele caracteristice
fiecarei zone sa fie discutate separat $i
deasemenea corelate cu structurile anatomice de
vecinatate ce pot fi implicate in procesul traumatic
[1,4,5].
\\llr-11--- Cartilajul articular
---- Ligamenlu,I radial
,,,____ Capsula articulara
 MECANISME DE PRODUCERE
Traumatismele coloanei vertebrale se produc
eel mai frecvent prin mecanism indirect 93% din
cazuri, directia �i sensul foqei agresoare putand fi
deduse prin interpretarea imaginilor radiologice.
Majoritatea traumatismelor sunt produse de un
cumul de forte. Gravitatea leziunilor este
determinata in primul rand de combinatia fortelor
�i in mai mica masura de ordinul de marime al
unei singure foqe.
y Hiperflexia solicita prin flexie-compresiune
coloana corpurilor �i a discurilor intervertebrale �i
determina fractura prin tasare cu diferite grade de
cuneiformizare anterioara a corpului vertebral
(figura 3.3).
Figura 3.3. Mecanismele de flexie �i extensie
�i tipul de leziuni vertebrale produse.
1) Hiperextensia este un mecanism caracteristic
de producere a leziunilor coloanei cervicale.
Hiperextensia solicita coloana arcurilor vertebrale
�i produce fracturi uni- sau bilaterale ale
elementelor osoase ale arcului.
Compresia solicita in ax vertical elementele
coloanei anterioare �i produce fractura la nivelul
centrului corpului vertebral cu deplasarea
centrifuga a fragmentelor.
Hiperflexia laterala produce leziuni prin
compresie in jumatatea concava a coloanei �i
leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea
convexa ce pot merge pana la dislocarea
articulatiei zygapofizare.
&Jj Forfecarea este rezultatul unui mecanism de
translatie ce deplaseaza in planuri paralele o vertebra
peste alta, distrugand unitatea segmentului. Apare
de obicei in accidentele rutiere care determina
mi�cari de hiperextensie urmate rapid de hiperflexie.
Poate determina forfecarea continutului canalului
medular.
1/ Torsiunea produce rotatia segmentului motor
�i determina fractura ,,in felie" a corpului.Yertebral
asociata cu dislocatii ale articulatiilor vertebrale,
leziuni medulare �i radiculare.
Indiferent de mecanismul de producere este
important de apreciat gradul de stabilitate al
fracturii. Notiunea de stabilitate in traumatologia
vertebrala a fast introdusa de Nicoll in 1962 �i
extinsa �i popularizata de Holdsworth in 1970.
Elementul principal care determina stabilitatea
unei fracturi sau luxatii vertebrale este integritatea
sistemului ligamentar posterior. Dupa Bedbrook
fracturile prin compresie, care determina o ta�are
mai mica_cl_e 1/� din inaltimea corpului vertebral
sunt considerate leziuni_stabile;� notiune-folosita
inca oarecum speculativ pe radiografiile de profil
deoarece complexitatea leziunilor poate fi cu mult
mai grava. Dupa Guy - leziunile ligamentare in
care se pastreaza integritatea ligamentului
longitudinal posterior sunt considerate stabile.
Fracturile cominutive cu deplasari mari �i
fracturile-dislocatie sunt considerate instabile �1
necesita stabilizare chirurgicala [ 1, 6, 7].
EXAMENUL CLINIC
Evaluarea pacientilor cu traumatisme ale
coloanei vertebrale incepe obligatoriu cu un istoric
amanuntit al accidentului care ofera informatii
despre mecanismul lezional. De multe ori insa
aceste date nu sunt disponibile. Este important de
�tiut daca: pacientul este pieton, pasager, �ofer,
este vorba de o cadere de la inaltime sau o strivire,
a fast aruncat, a lovit solul cu capul, deficitul
neurologic s-a instalat imediat sau nu, a fast
con�tient sau incon�tient imediat dupa producerea
traumatismului.
Examenul clinic se face simultan cu initierea
procedurilor de resuscitare dupa protocoalele
@,S (Advanced Trauma Life Suport). La inspectia
simpla se pot observa: escoriatii la nivelul fetei,
scalpului, gatului �i pozitia capului: torticolis sau
fixat cu ajutorul mainilor, pozitia inerta a
membrelor toracice �i/sau inferioare. Incontinenta
-
sfincteriana sugereaza o leziune medulara grava.
Aplatizarea maxilarului, fractura de piramida
279
 nazala indica actiunea unm mecamsm de
hiperextensie. Qtoragia, liguoreea asociate cu
hematomul_!!!9no sau binocular ascund o fractura
de baza de craniu. Ec�peretelui posterior al
faringelui este insotita de obicei de fractura
primelor doua vertebre cervicale. Prezenta
semnelor unui traumatism toracic sau abdominal -
durere la compresiune, hematom alaturi de marca
centurii de siguranta poate sugera �i prezenta unui
traumatism al coloanei toracolombare.
;x ..!,ru!da: hJ1�otensiune, hiQQkrmie, bradicardie -
sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu
leziune medulara deasupra lui T6.
Dupa imobilizarea coloanei cervicale, paci­
entul este intors in bloc in decubit lateral. Se cauta
prezenta de deformari, echimoze, escoriatii. Se
palpeaza �i se percuta toate procesele spinoase
notandu-se fiec��pta, dezaliniere sau largire a
spatiului interspinos. Pacientul con�tient, stabil
hemodinamic poate indica localizarea durerii
spontane sau provocate �i modificarile de sensi­
bilitate.
Tabelul 3.1
Glasgow Coma Scale (GCS)
Deschiderea ochilor
Spontan
La voce
La durere
Non raspuns
Raspuns verbal
Orientat
Confuz
Cuvinte inexistente
Sunete
Non raspuns
Raspuns motor
Asculta comenzile
Mi§care intentionata
Retrage la durere
Flexie la durere
Extensie la durere
Non raspuns
Scor posibil 3-15
Examenul �logic (tabelul 3.1) incepe cu
evaluarea starii de con�tienta utilizand GCS -
Glasgow Coma Scale �i continua cu aprecierea
sensibilitatii, motricitatii �i a �elor. GCS este
unul dintre indicatorii importanti in masurarea,
evaluarea generala a traumatismului. Descrisa in
197 4 de Teasdale �i Jennett are inca valoare
practica.
Examenul sensibilitatii apreciaza sensibilitatea
subiectiva, spontana de tip durere sau parestezie,
hipoestezie, anestezie cat �i cea provocata, epicritica
�i protopatica.
Tabelul 3.2
Examenul motricitatii
Forta
musculara
MO Paralizie totala
Ml Schita de contractie
M2 Mi§care posibila prin eliminarea
gravitatiei
M3 Mi§care posibila impotriva gravitatiei
nu impotriva unei forte opozante
M4 Mi§care posibila dar foyta opozanta o
contracareaza
MS Foyta normala
Examenul motricitatii sau S?ala MRC (Medical
Research Council) controleaza succesiv motilitatea
voluntara cat �i forta musculara. Forta musculara
se apreciaza pe-o scara de la 1 la 5 - considerand 1
absenta oricarei mi�cari �i -�!L.JJlllS.£ulara
normala.
--Similar cu aprecierea fortei musculare se face
4 apoi aprecierea gradului de sensibilitate tot dupa
3 scala MRC de sensibilitate de data aceasta care are
2 4 grade (de fapt 5 cu un 3+) dupa cum urmeaza:
1 - SO - absenta oricarei sensibilitati in aria
5
nervoasa afectata;
4 - S1 - recuperarea senzatiei de durere profunda;
3 - S2 - recuperarea senzatiilor de protectie
2 (atungere, durere superficiala �i termica);
1 - S3 - recuperarea senzatiilor de protectie cu
localizare precisa. Sensibilitatea la rece de regula
6
( sau hipersensibilitate);
5
4 - S3+ - recuperarea abilitatii de a recuno�te
3 prin palpare obiecte sau texturi; orice sensibilitate
2 sau hipersensibilitate la rece minima. In cazul mainii
1 recuperarea discriminarii a doua puncte aflate la mai
putin de 8 mm;
- S4 - sensibilitate normala.
Examenul functiei reflexe incheie examenul
neurologic. Pacientul in �oc spinal prezinta absenta
oricaror reflexe pentru 24 ore, dupa care apar
spasticitatea, clonusul �i reflexele patologice.
�ocul �inal este un deficit functional fiira substrat
anatomic; este considerat rezolvat in momentul in
care reflexele situate sub nivelul traumatismului
�sa functioneze (exemplu reflexul bulbo-

280
 cavemos). Prezenta J:�bulbo-cavemos la
un pacient care nu prezinta activitate motorie �i
reflexa exclude prezenta �ocului spinal �i lruhca
prezenta unei leziuni medulare. Reflexul bulbo­
cavemos se evalueaza la pacientul sondat prin
tractiune pe sonda Foley obtinandu-se astfel
contractia mu�chilor sfincterului anal (se apreciaza
prin tu�eu rectal). Cand reflaxul apare la un
pacient cu �oc spinal inseamna ca ne apropiem de
rezolvarea �ocului iar cand este prezent imediat
dupa traumatism ne indica prezenta de leziune
medulara.
Un alt indicator valoros pentru evaluarea unui
pacient cu traumatism vertebro-medular inclus in
a�a-numitele scan de evaluare a severitatii
traumatismelor medulare este clasificarea Frankel
H.L. descrisa in 1969 (scara) de evaluare a
deficitului neurologic �i care poate fi:
- A. paralizie completa;
- B. numai functie senzoriala sub nivelul
leziunii;
- C. functie motorie incompleta sub nivelul
leziunii;
- D. functie motorie acceptabila, buna sub
nivelul leziunii;
- E. functie normala.
Din aceasta scara de evaluare clasica a derivat
scorul ASIA (American Spinal Injury Association
score) care prezinta urmatoarele clase:
- A. Completa - fara functie motorie �i
senzitiva prezervata in segmentele sacrate S4-S5;
- B. Incompleta - paralizie motorie completa
dar cu prezenta unei oarecare sensibilitati minime
distal de nivelul leziunii �i care include sacral
segmentele S4-S5;
C. Incompleta - functie motorie prezervata
sub nivelul leziunii dar forta musculara este sub 3;
- D. Incompleta - functie motorie prezervata
sub nivelul leziunii �i forta musculara de peste 3;
- E. Normal - activitate motorie �i senzitiva
normala.
Tabloul clinic variaza de la absenta simpto­
melor, la dureri la baza gatului mergand pana la
paralizii/ plegii flasce sau spastice, anestezie
pentru toate tipurile de sensibilitate, atonie
vezicala �i rectala, tulburari neurovegetative -
staza bronhopulmonara, ileus paralitic, hiposudo­
ratie, tulburari trofice cu aparitie de escare.
;f Prezenta reflexelor patologice la un pacient
fara activitate motone voluntara presupune o
lez1une de neuron motor central, iar absenta lor in
acelea�i conditii presupune o leziune de neuron
�()!or periferic.
Reflexele patologice sunt:
(fl Babinski: prin atingerea cu acul a marginii
exteme plantare in mod normal produce
flexia halucelui, patologic produce extensia
ii rasfirarea degetelor - indica leziune
piramidala. Este un reflex nociceptiv in
cadrul reflexului de tripla flexiune, apare
prin eliberarea maduvei de influenta
piramidalului. Pana 11! 3 ani apare normal.
/?/
l:7 Oppenheim: extensia halucelui dupa
apasarea crestei tibiale, iar reactia apare la
(.J} fel ca la Babinski.
Triplaretractie: apare in leziunile de neuron
motor central, prin ciupirea pielii piciorului
sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului
apare flexia piciorului pe gamba, �ei pe
coapsa �i a coapsei p� abdomen.
�Jg11usul: rotulei sau piciorului unde
raspunsul normal este o singura contractie
iar patologic mai multe sau inepuizabil in
functie de gravitatea sindromului piramidal.
in cadrul patologiei traumatismelor coloanei
pot apare o multitudine de grade �i tipuri de
leziuni care se organizeaza in doua mari
sindroame post-traumatice medu1are cu deficit
motor complet �i cu deficit motor incomplet. in
faza initiala ambele s�pot manifesta sub forma
==---spinal [l, 8, 9].
�ocului
fjocul spinal este pierderea reversibila a tuturor
functiilor maduvei spinarii. Este un deficit
functional fara substrat anatomic obligatoriu cu
durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat
cand apar reflexele situate sub nivelul. ----- traumatis-
mului - reflexul bulbo-cavemos.
- "h���-~
Tabloul clinic imbraca urmatoarele aspecte:
paralizie totala a mu�chilor cu hipotonie
accentuata;
abolirea reflexelor cutanate �i osteotendi­
noase;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
atonie vezicala �i rectala;
tulburari neurovegetative: staza bronhopulmo­
nara, ileus paralitic, disparitia secretiei sudora­
le;
tulburari trofice manifestate prin aparitia
precoce a escarelor.
(�ocul neurogen are parametri cardiovasculari
�i apare cand exista o leziune medulara).
281
 '7' Sindromul de leziune medulara comp/eta este
reprezentat de al;>senta funf!iilor motorii voluntare
�i a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in
prezeta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat
acest reflex este absent nu se poate face
diagnosticul diferential intre �9cul SQinal �i
transectiunea medulara ca entitate anatomo­
patologica. Evolutia este lenta �i infausta.
Prognosticul de recuperare este nul. Dupa o
perioada variabila a fazei I acute, se instaleaza
faza II de automatism medular cand centrii
sublezionali fu�ti;;-neaza autonom, aparrellexele
patologice, in aceasta faza bolnavul tinde sa se
reabiliteze, iar durata de extindere a acestei faze
depinde de nursingul foarte riguros. Apoi urmeaza
faza a III-a sau terminala, cand incep sa dispara
progresiv reflexele automate, complicatiile
evolueaza rapid. Exista actualmente stimulatori
implantabili care sa mentina starea de activitate a
centrilor de automatism medular.
Sindromul de leziune medulara incompleta se
define�te prin persistenta unui grad :fimctional mai
mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90%
din lezmnile incomplete se-incadreaza intr-unul
din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
- S. de supresie medulara (Schneider) - apare
prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare
incluzand substanta alba �i cenu�ie. in general
pacientii au cvadriplegie cu membrele superioare
mai afectate decat cele inferioare. Senzitiv variaza
extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile
de control sfincterian �i chiar ambulatia (mai mult
de 50%)
Figura 3.4. Radiografie intr-un traumatism.
282
- S. de compresie medulara anterioara - se
caracterizeaza prin pierderea completa a functiei
motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul
leziunii. Prognostic de recuperare slab.
- S. de compresie medulara posterioara -
sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilita!ii
proprioceptive con�tiente, vibratorii, tactile
epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare.
- S. Brown-Sequard - apare ca urmare a unei
leziuni laterale �i se caracterizeaza prin deficit
motor de partea leziunii �i pierderea sensibilitatii
�i termosensibilitatii contralateral.
- S. de con medular apare prin lezarea
segmentului terminal al maduvei spinarii, �i se
caracterizeaza prin areflexie a aparatului urinar �i
digestiv �i motorie a membrelor pelvine.
- S. radicular - pune problema recunoa�terii
mecanismului de actiune �i al leziunii, discala etc
(paralizie izolata in sindromul de coada de cal) [ 1,
3, 10].
INVESTIGATII IMAGISTICE
Examenul radiologic este investigatia de rutina
in cazul traumatismelor coloanei vertebrale. El
precizeaza sediul leziunii �i ofera informatii
asupra gradului de instabilitate al coloanei. Pentru
coloana cervicala se incepe cu o incidenta de
profil,_ realizata cu bolnavul in decubit dorsal,
aceasta avand avantajul ca evidentiaza majoritatea
leziunilor traumatice.
 Dupa analiza radiografiei de profil se poate lua
sau nu decizia continuarii investigatiilor cu
incidente antero-posterioara, transorala pentru
vertebrele g.£2, pozitia ,,inotatorului" pentru
jonctiunea.-ClJl. In cazul in care imaginile
radiologice ridica suspiciunea de leziuni instabile
se continua investigatiile cu CT �i eventual RMN.
Criterii de instabilitate sunt considerate: angularea
corpului vertebral este 11 ° fata de cele adiacente,
translatie anterioara sau posterioara peste ,5 mm,
-imagine largita a procesului spinos, imagine
largita a fatetelor, hpsa de alipiere a procese]..or
�inoase, rotatia fatetelor, deplasarea laterala �
corpului vertebral. Prezenta unui criteriu de
mstabilitate obliga efectuarea unui examen CT al
zonei respective. Examenul CT permite aprecierea
gradului de migrare a · fragmentelor osoase in
canalul medular. Pe examenul CT exista cateva
repere care trebuiesc evaluate pentru o apreciere
corecta a gradului leziunii: raportuL.r.illyer este
raportul intre distanta de la apexul clivusului la
arcul posterior C1 �i distanta de la marginea
posterioara a foramen magnum la arcul anterior
C1 - in mod normal este sub 1 cm, distanta de la
apexul clivusului la procesul odontoid - normal
sub 1,2 cm, linia Wachenheim, djstanta i;itlas -
proces odontoid - normal nu trebuie sa depaseasca
�mm. De asemenea, exista cateva situatii care
pot ascunde leziuni severe de�i nu sunt prezente
criterii de instabilitate: cresterea spaj:iului
retrofaringian peste 3 mm in dreptul lui C3 �i
peste 8-10 mm in dreptul lui C4, fracturi prin
compresie ale corpilor vertebrali, avulsii, fracturi
fiira deplasare a corpului vertebral sau ale
elementelor posterioare. Pentru regiunea toraco­
lombara sunt necesare radiografii in incidentele
antero-posterioara �i laterala.
Mielografia este indicata in cazul pacientHor
care prezi ta leziuni neurologice inexplicabile
ill!J28. efecturea examenului radiologic �i T [1].
COMPLICATII
Complicatiile imediate sunt intalnite in general in
leziunile instabile. Sunt reprezentate de deficintele
neurologice aparute ca urmare a afectarii canalului
medular. Acestea pot fi insojite de leziuni viscerale
(faringiene, laringiene, esofagiene, splenice, jntes­
tinale), leziuni ale vaselor prevertebrale, hemato[Il
retroperitonea) cu i)eus paralitic.
Complicatiile tardive sunt consecinta fie a
consolidarilor vicioase fie a leziunilor neurologice
initiale. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatica
care este incadrata la notiunea de calus vicios, care
apare in special in cazurile tratate conservator �i
intr-o masura mai mica sub forma unei pierderi de
corectie secundara in cazurile operate.
PRIMUL AJUTOR
Cel mai important in cazul unui traumatism al
coloanei vertebrale este evitarea producerii de noi
leziuni. Aceasta presupune imobilizarea coloanei
vertebrale atat in timpul transportului cat �i in
timpul evaluarii pacientului. Imobilizarea
pacientului incepe de la locul accidentului,
folosindu-se guler cervical �i o plan�eta lunga
posteriora. Capul pacientului trebuie fixat cu o
banda frontala la plan�a doarece orteza cervicala
singura nu asigura stabilizarea leziunilor pe durata
transportului [1,4, 11].
TRAUMATISMELE
COLOANEI CERVICALE
-
Coloana cervicala reprezinta segementul eel
mai mobil al coloanei vertebrale. Mobilitatea
acestei zone este obtinuta insa cu pretul scaderii
sigurantei mecanice, de aceea coloanacervfcala
este segmental eel mai vulnerabil in cazul
traumatismelor.
Exista doua zone frecvent implicate in
traumatisme: Cl-C2 �i C5-C7 corespunzand celor
doua zone de tranzitie de la acest nivel. In 40%
din cazuri apar �i leziuni neurologice iar 1R-1Q%
din cazuri leziunile sunt omise dupa investigatia
radiologica. Mecanismele cele mai frecvent impli­
cate sunt: flexia ce produce leziuni ale complexu­
lui ligamerrtar posterior, dislocatia unilaterala,
fractura-dislocatie sau dislocatia bilaterala, com­
presia-produce cuneiformizarea corpului vertebral
sau fractura prin explozie a corpului vertebral,
extensia ce produce fractura arcului vertebral.
Din punct de vedere a) jncadrarii fracturilor
cervicale au existat de-a lungul timpului mai multe
clasificari dintre care amintim clasificarea
anatomica a .lfil.l!.ohler:
fracturi ale arcului anterior (corpului);
fracturi ale arcului posterior �i proceselor;
283
 luxati antero-posterioare �i laterale;
luxatii-fracturi;
leziuni ale paqilor moi.
O alta clasificare ce 'incearca sa lege elementele
anatomice de mecanismul de producere este a lui
Argenson (1997) �i anume urmatoarea:
A. Traumatisme prin compresie:
I. Compresie anterioara;
II. Fracturi cominutive;
III. Fracturi 'in picatura.
B. Traumatisme prin flexie-extensie distractie:
I. Entorse moderate - prin forfecare;
II. Entorse severe
III. Fracturi-dislocatie bilaterale.
C. Traumatisme prin rotatie:
I. Fracturi unifatetare;
II. Fracturi-separare a masivului articular;
III. Luxatii unilaterale.
Totu�i cea mai eficienta clasificare astazi se
baz;;��i pe recunoa�terea gradului de instabilitate
a leziunii �i 'in functie de acestiL., stab1hrea
conduitei terapeutice. Practic se 'incearca stabilirea
prin metode imagistice cat mai exact a
amplitudinii leziunilor �i a �J�!!le�t�lor anatom1ce
lezate [ 1, 3, 7].
APRECIEREA GRADULUI
DE INSTABILITATE IN LEZIUNILE
COLOANEI CERVICALE
Instabilitatea reprezinta incapacitatea coloanei
de a mentine raporturile intervertebrale normale la
solicitari fiziologice, ceea ce determina aparitia
durerilor, deformarilor sau complicatiilor
neurologice. La nivelul coloanei cervicale au fost
definite doua coloane de stabilizare (figura 3.5):
1. anterioara - formata din corpuri vertebrale,
discuriintervertebrale, ligamente longitudinale
anterior �i posterior.
-T-posterioara - ligament galben, complex
capsulo-ligamentar posterior �i ligament nucal.

Anterior Posterior

Ugamentul
intertrans11ers
....---- Ligamentul
Ugamentul capsular
longitud!nal
anterior ---
Jumatatea Ugemontul supraspinos
poslenoara si interspinos
a linelului flbros -----JI

anterioara
a iinelului libms

Ugamen!u!
longitudinal
poatenor

Figura 3.5. Coloanele coloanei cervicale.

284
 Tabelul 3.3
Tabet pentru stabilirea instabilitatii cervicale

Element clinic Punctai

Elemente anterioare distruse sau care nu pot functiona normal 2
Elemente posterioare distruse sau care nu pot functiona normal 2
Translatie relativa sagitala oe radiografie > 3,5 mm 2 -
Rotatie relativa a planului sagital > 11° 2
Semn clinic de elongare pozitiv 2
Deficit medular 2
Deficit radicular I
Inaltime discala anormala "';?l/3 1
Incarcare discala periculoasa anticipata 1

White �i Panjabi au demonstrat ca daca sunt Clasificare

rupte toate elementele de legatura dintr-o coloana
cu exceptia unuia singur, atunci elementele celei
de a doua coloane impreuna cu eel restant asigura
stabilitatea segmentului.
Pentru aceasta evaluare este necesar efectuarea
cat mai frecvent a rezonantei magnetice la
pacientii cu traumatisme cervicale la care poate ca
numai se suspicioneaza o leziune instabila la acest
nivel. Exista totu�i �i o evaluare clinica descrisa
tot de White �i Panjabi care spune ca atunci cand
scorul obtinut este de 5 sau mai mare putem
Se pot intalni 4 tipuri de discontinuitate la nivelul
�lui: tip I - fractura de arc posterior - eel mai
frecvent intalnita; tip II ..:::-fractiii-amasei laterale al
carei traiect trece prinJJ:IJ[afata articular.a, anterior
sau posterior de· ea(poate asocia fractura arcului
posterior de partea opusa), tip III - fractura
cominutiva p�p- exp)o�ie - Jef�erson - c�ru
_
fragmente dehm1tate pnn doua tra1ecte de fractura in
�rcul anterior �i doua in arcul posterior (figura 3.7),
tip -
IV -smulgerea inelului anterior. ·~

considera ca avem de a face cu o leziune instabila

(tabelul 3.3).
TRAUMATISMELE PRIMELOR DOUA
VERTEBRE CERVICALE
FRACTURILE ATLASULUI
Sunt rezultatul unei solicita_ri_axiale combinata
cu mecanism de flexie sau extensie in cadrul unor
traumatisme de inalta energie. In 25% din cazuri
fracturile atlasului sunt insotite de fracturi la alt
nivel al coloanei cervica'ie· in general nu
determina leziuni neurologice.
Diagnostic
Radiografia (figura 3.6) in incidenta laterala
poate pune in ev1denta fracturile de arc posterior
in timp ce incidenta transorala permite aprecierea
raporturilor maselor laterale fata cle suprafetele
�2. Translatia maselor laterale peste 6,9
p-im semnifica leziunea ligamentului transvers �i
1mpune etecturea unui examen computer .
tomograf. Tomografia computerizata mai permite ;::::,,,
explorarea inelului vertebral �i vizualizarea -b..
eventualelor leziuni de artera vertebrala, mai ales
in �racturile de la nivelul �antului arterei,
cons1derat un punct slab in strucmra vertebre1.

Figura 3.6. Radiografia unei fracturi de atlas, la care pe fata se observa asimetria
maselor laterale, iar pe profit semne indirecte de suferinta cervicala.

285
 �

���
A 8
Figura 3.7. Cele doua aspecte ale fracturii tip Jefferson.

Tratament necesara testarea stabilitatii .··C···

1-C2
··· ·· prin radiografii
· ···
in dinamica.
Fractura de arc posterior este considerata o
fractura stabila �i se va trata prin imobilizare
intr-un g_uler cervical timp de 6�12 saptamani
(figura 3.8). Pseudartroza este foarte rara in acest
tip de fractura. Fractura Jefferson �i fractura de
masa laterala !_!ra deplasare sunt considerate
leziuni �ile �i se trateaza cu imobilizare in
orteza cervicala sau halo-vesta, dar riscul de
pseudartroza este mai mare decat in cazul
fracturilor tip I (figurile 3.9, 3.10). Fracturile cu
deplasare, instabile necesita tractiune craniana in
Figura 3.8. Reducerea �i mentinerea unei fracturi cervicale
vederea reducerii timp de 6 sa,ptam_ani, urmata de inalte cu ajutorul potcoavei Crutchfield.

J1iire
imobilizare in balo-vesta pentru alte 6 saptamani
sau tractiune �i transarticulara Cl -C2 tip Daca aceasta nu s-a obtinut se recurge la fixare
�rl. Daca �tat pentru tratamentul transarticulara Cl -C2 Magerl (figura 3.11).
c�tor, dupa obtinerea vindecarii osoase este

Figura 3.9. Diferite tipuri de mentinerea Figura 3.10. Diferite tipuri de imobilizari
reducerii la pat sau in dispozitiv halo-vesta. in tratament conservator.

Figura 3.11. Tehnica lui Mager! de fixare transarticulara.

286
 Figura 3.12. Tehnica lui Gallie de art�odeza Cl-C2.
Fracturile_ prin smulgerea ine)u)qi anterior se
imobilizeaza in guler cervical pana la disparitia
durerilor 6-12 saptamani. Daca este asociata $i o
fractura a procesului odontoid se R,ra�!ica
artrodeza C 1 -G¼i fi.x,11;5:J��toid cu un
$Urub anterior.
�80% din cazuri pacientii cu fracturi de C1
prezinta d�uale [I, 7, 8].
RUPTURA IZOLATA
A LIGAMENTULUI TRANSVERS
Leziune destul de rara dar foarte grava prin
instabilitatea rezultata $i posibilitatea comprimarii
continutului medular intre dens $i arcul posterior
Cl.
Se produce printr-o cadere pe spate cu o
lovitura puternica in occiput. Spatiul normal intre
� $i arcul ___an� 3 mm pe
radiografia deprnfil, iar daca ligamentul se rupe
apare o subluxatie anterioara $i inteiyalul cre$te
@....l_Ji apoi la 10-12 _mm ceea ce dovede$te o
instabilitate grava a aparatului ligamentar
adiacent. Daca dintele este atrofic sau se
fractureaza (fractura salvatoare) ri.�cul de
compresiune devine mai mic.
Diagnosticul
Analiza mecanismului d_e producere, echimoza
peretelui anterior al faringelui si radiografia
permit orientarea cat mai precisa a diagnosticului
catre leziune. Imaginea radiologica ce arata un
spatiu mai mare de 5 mm pe pro�aza o
instabilitate grava ce se reduce prin extensie.
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are
evolutie imprevizibila $i atunci data fiind
instabilitatea creata de regula se op_er�1tza__d1ll)a
teh�iguui Gallie (figura 3.12) [1, 8, 12].
INSTABILITATI ATLANTO-AXIALE
Stabilitatea articulatiei atlanto-axiale este
asigurata de ligamentul transvers $i secundar de
ligamentele: aRical, �ii. Se descriu
doua _tipuri de instabilitate la acest nivel: _ in flexie -
apare prin leziunea ligamentelor transvers, apicale,
alare if accesorii $i instabilitatea rotationala care
�aza pe langa leziuni ligamentare si pe . cele
osoase. Instabilitatea atlanto-axiala in flexie poate
�imptomq.!ica sau poate determina durere la
nivelul gatului mergand pana la tetraplegie sau
sindrom Brown-Sequard. Diagnosticul pozitiv are
la baza mvestigatiile imagistice: _radiografii de
coloana cervicala de fata $i de Rrofil, JD flexie $i
extensie numai daca pacientul nu prezinta deficit
neurologic $i examen RMN. Examenul RMN
permite aprecierea integritatii ligamentului
transvers: o translatie sub 3 mm presupune un
ligament transvers integru in timp ce o translatie
peste 3-5 mm este su�estiva pentru o leziune a
ligamentului transve�s. - ..
Ca tratament se practica artrodeza Q-C2 tip
Gallie sau Brooks.
J,jlnstabilitatea atlanto-axiala rotationala se
/manifesta cu torticolis, durere, asimetrie faciala $i
prezenta unei curburi compensatorii cervicala
joasa sau atlanto-occipitala. Este important de
$tiut ca aceasta instabilitate poate aparea la copii $i
adultii tineri in urma qn_m proces inflamator in
re mnea faringiana. Radiografia in incidenta
laterala ara a orientare oblica a arcului posterior
£Ji cre§terea distantei atlas-proces odontoid. Pe
radiografia transorala se observa disparitia
spatiului articular C l-C2 $i una din masele laterale
pare mai mare $i mai spre medial, iar pe
-
radiografia de fata procesul spinos este rotat
inapoia masei laterale Cl - �Sudek [6, 10,
12].
287
 )

II Ill IV

Figura 3.13. Diferitele tipuri de subluxatie rotatorie.

In functie de integritatea ligamentului transvers determina o instabilitate locala acuta insotita de

instabilitatea atlanto-axiala rotationala poate fi d�
patru tipuri dupa Fielding �i Hawkins
I - cu ligament transvers intact,
II - s_u ligament transvers insuficient - distanta
' CLASIFICAREA
atlas proces odontoid - 3-5 mm
III - cu ligamente transve;se ;;i alat:,e rupte,
.
d1stanta atlas-proces odontoid > 5 mm, ambele
mase laterale sunt spre anterior, una apare in fata '
celeilalte,
IV - C..l!_ subluxatie posterioara a uneia sau
ambelor mase laterale (figura 3.13).
Ca tratament se practidi tractiunea pe halou -
_6 §3:?tal!lani pentru copii, 8 saptiimani pentru
adult1 urmata de imobilizare cu guler moale in
tipul I, rigid in tipul II §i pe halo-vesta 1n tjpurile
lII s� IV. Daca pacientul prezinta de la ds;lmt
deficit neurologic, nu mentine reducerea sau
simptomatologia persista in ciuda tratamentului
corect se practica fuziune Cl -C2 sau decompresia
arcului p�sterior C2 si fuziune �occipito-cervicala.
La termmarea tratamentului se vor efectua
obl�gatoriu radiografii in flexie-extensie pentru
venficarea stabilitatii [1].
FRACTURILE AXISULUI
Reprezinta 15% din totalul fracturilor cervicale
�1 in 25% din cazuri determina leziuni
neurologice. Mecanismul raspunzator este
incarcarea axiala la care se poate asocia
hiperfle�ie determinand �i o subluxatie anteriora
sau hiperextensie ceea ce determina subluxatia
' superioare �i hiperereflectivitate fi nivelul
posterioara.
Procesul odontoid impreuna cu )igamentul
transvers al atlasului, li amentele alare �i
· amentul a ical sunt rinci alii stab· · i ai
articulatiei atlanto-axiale. Fractura procesului
odontoid ca �i ruptura ligamentului transvers
leziuni neurologice. Aparitia fracturii permite
luxatia atlasului fata de axis.
Clasificarea (figura 3.14) cea mai utilizata in
practic� este Anderson �i D' Alonzo care impart
fractunle de axis in trei tipuri in functie ' de
localizarea traiectului de fractura:
• tip I - fractura oblica a varfului dinetelui
produsa, prin smulgerea inseqiilor
ligamentelor alare. Destul de rara iar in
urma traumatismului nu rezulta instabilitate
cervicala;
·• tipul II - este eel mai frecvent intalnit
traiectul de fractura fiind la jonctiune�
dintre procesul odontoid �i corpul axisului.
Este cea mai frecventa forma intalnita cu o
rata de pseudartroza de 36% la �le
tipuri de fracturi cu sau fara deplasare;
• · tipul III - este fractura bazei dintelui cu un
fragment spongios din corpul axisului, este
tipul-- care se vindeca fara interventie '
chirurgicala in 90% din pacienti.
DIAGNOSTIC
Pacientul prezinta durere occipitala sau
�ipitala, nu poate efectua mi�cari ample cu
<2pul si i�i sustine capul cu ambele maini. La
e�amenul neurologic prezinta parestezii �i
d1minuarea fortei musculare la nivelul membrelor
membrelor inferioare. Examenul radiologic (figura
3.15) in incidente antero-posterioara, laterala �i
transorala arata traiectul de fractura, _gradul de
d�plasare sau de angulare a fragmentetm" ;;i pozitia
dmtelui fata de masele laterale.

288
 Figura 3.14. Clasificarea fracturilor
axisului Anderson �i D'Alonzo.
TRATAMENT
Pentru fracturile tip · I �i III care sqnt
considerate fracturi stabile se aphca tratanient
conservator cu imobilizare in orteza cervicala
pentru--2=::8 saptamani; daca mecanismul de
producere a fast tractiun�a se practica de la
inceput artrodeza c1�c2. In fracturile tip II cu
deplasare peste 5 mm datorita riscului mare de
pseudartrnza, se prefera tratamentul chirur�cal,
respectiv artrodeza C l-C2 tip Gallie sau Brooks.
Acela�i tip se poate trata prin osteosinteza cu
�urub printr-o tehnica cu abord transbucal (figura
3.16). Daca este asociata �i o fractura a arcului
J?Osterior C1 se practica somatodeza anterioara
C1-C2 sau fixare transarticulara C l-C2 tip Mager!
[1, 10, 11].
Figura 3.16. Osteosinteza axisului. Cu �urub.
Figura 3.15. Exemplu de fractura tip II.
SPONDILOLISTEZISUL TRAUMATIC
' AL AXISULUI
Este produs in urma unui traumatism care
determina un traiect de fractura la jonctiunea pars
articularis - parte posterioara corp vertebral. De
obicei nu este insotit de deficit neurologic
deoarece in urma leziunii se mareste diametrul
canalului medular. Diagnosticul se pune pe baza
examenului radiologic: radiografii cu pacientul in
decubit lateral pentru ca in decubit dorsal
spondilolistezisul se poate reduce �i radiografii de
profil in flexie/extensie doar daca pacientul este
con�tient, cooperant, nu prezinta deficit neurologic
�i poate executa voluntar flexia capului. Examenul
CT cu reconstructie permite o vizualizare mai
ouna a fatetelor articulare �i este util mai ales in
tipurile IIA �i III.
Din punct de vedere al clasificarii se descriu
urmatoarele tipuri dupa Levine si Edwards:
- Tipaj_J_pr_esupune existenta unui traiect de
fractura la jonctiunea corp-pedicul ca urmare a
unui mecanism de incarcare axiala · asociat cu
hiperextensie; fractura nu este insotita de
deplasarea sau angularea fragmentelor.
- Tipul II asociaza aggularea fragmentelor
fracturate �i translatie minima C2-C3. In acest tip
de spondilolistezis nu se aplica' tractiune in scopul
reducerii pentru ca riscul . de leziurti !leurologice
este crescut.
289
 11
Figura 3.17. Fracturile de pedicul al C2.
- Subtipul IIA - fractura spanzuratilor - asociaza
traiecte de fractura la nivelul corpului �i pediculului,
cu spargerea zidului posterior care ramane ata�at la
pedicul determinand compresie medulara intre zidul
posterior �i inelul C1; poate fi insotit de leziuni ale
arterelor vertebrale daca traiectul de fractura
intereseaza foramen vertebrale.
- Tipul III asociaza C2-C3 uni- sau bilaterala �i
este produs printr-un mecanism combinat:
flexie/distractie care determina luxatia �i extensia
care determina listezisul; este insotit de leziuni
neurologice (figura 3.17).
Figura 3.18. Osteosinteza C2-C3 cu �uruburi pediculare.
Principii de tratament: in tipul I - se practica
imobilizarea cu guler 6-12 saptamani. In tipul II fara
deplasare se practica reducerea prin tractiune �i
imobilizarea cu halo-vesta 12 saptamani, iar daca
290
UA III
deplasarea este mai mare de 6-7 mm se aplica
tractiune 6 saptamani �i halo-vesta pentru alte
6 saptamani. in tipul III este recomandat de la
inceput tratamentul chirurgical, reducerea fiind
dificila �i riscanta prin metode ortopedice; se practi­
ca stabilizare cu placuta si �mruburi transpediculare
C2-C3 (figura 3.18) urmata de imobilizare cu guler
pentru 6-8 saptamani. Preoperator este recomanadat
evaluarea discului C2-C3 prin examen RMN.
in tipul I vindecarea se obtine in 98% din
cazuri cu conditia sa nu asocie!e fracturi de proces
odontoid sau de arc posterior. In 10% din cazuri se
observa tardiv leziuni degenerative la nivelul
discului C2-C3. in tipul II riscul de pseuartroza
este mai mare �i de aceea este indicat daca
deplasrea fragmentelor este peste 5 mm sa se
practice de la inceput fuziune anterioara C2-C3. In
tipul III se obtine vindecarea locala dar
prognosticul depinde de leziunile neurologice
initiale [1, 3, 11].
FRACTURA ,,IN LACRIMA"
Presupune un traiect de fractura in arcul
posterior al atlasului �i spondiloilstezis axis,
produs prin flexie in coloana cervicala joasa sau
estensie in coloana cervicala inalta.
Examenul radiologic arata pe radiografia de
profil pastrarea pozitiei corpului vertebral C2 fata
de C3 cu rotatia anterioara a fragmentului
fracturat; este o fractura stabila, fara deficit
neurologic care necesita imobilizare in guler
pentru 8 saptamani [1].
TRAUMATISMELE COLOANEI
CERVICALE INFERIOARE
Recunosc trei cauze majore: accidente rutiere,
cadere de la inaltime �i accidente de sport. Tabloul
 lezional este foarte variat de la leziuni ligamentare 2 - luxatia unilaterala a fatetelor,
pure prin mecanism de hiperextensie - whiplash �i 3 - luxatia bilaterala a fatetelor,
pana la fracturi - dislocatii grave cu complicatii 4 - luxatia anterioara a c�rp ului vertebral.
neurologice majore. Cheia succsesului in aceste Toate c�le mentionate mai sus sunt leziuni
leziuni este diagnosticul precoce urmat de masuri instabile care necesita tratament chirurgical.
de stabilizare a coloane1 cerv1cale cu scopul de a Traumatismele prin compresie-extensie
15rezervasau recupera functiile medulare. prezinta 5 grade de gravitate:
Sunt 6 mecamsme maJore 1mphcate in acest tip 1 - fractura de arc vertebral unilateral cu sau
de traumatisme: flexie/compresie, flexie/distractie, fara deplasare,
extensie/compresie, compresie verticala, flexie 2 - fractura de arc vertebral bilateral,
laterala �i extensfe/distractie. Aceste mecanisme
3' 4 - fractura cominutiva a lamelor vertebrale
sunt de altfel incluse in clasificarea lui Allen �i
cu deplasare �i
Ferguson din 1982 dupa cum urmeaza:
5 - luxatia anterioara completa a corp ului
flexie - compresie;
vertebral.
compresie verticala;
Tipurile 1 �i 2 sunt stabile �i necesita tratament
flexie - distractie; conservator .in timp ce tipurile 3, 4 �i 5 sunt
compresie - extensie; instabile �i presupun tratament chrirurgical pentru
flexie laterala. stabilizare.
Traumatismele prin flexie/compresie pot Mecanismul de distractie-extensie produce
produce 5 tipuri de leziuni: (figura 3.19):
1 - fractura corpului vertebral in suprafata 1 - fractura transversa a corp ului vertebral �i
antero-superioara, sau leziunea ligamentului longitudinal posterior;
2 - fractura corpului vertebral fara afectarea 2 - leziune de ligament longitudinal posterior
ligamentului longitudinal posterior, cu protruzia corp ului vertebral in canalul medular.
3 - fractura corpului vertebral cu traiect care Prin mecanism de flexie laterala se pot
strabate ambele platouri vertebrale dar fara depla­ produce doua tipuri de leziuni:
sare, 1 - fractura de corp �i arc vertebral fara
4 - fractura cu deplasarea in canal a fragmentului
deplasare �i
posterior, mai mica de 3 mm, 2 - cu deplasare.
5 - fractura cu deplasare in canal peste 3 mm
insotita de leziunea ligamentului longitudinal
post�rior �i subluxatia fatetelor articulare.
Tipurile 1 �i 2 sunt considerate stabile.
Compresia verticala determina trei tipuri de
leziuni:
1 - fractura la nivelul unui singur platou
vertebral, de obicei eel superior,
2 - fractura in ambele platouri vertebrale fara
deplasre sau cu deplasare minima �i
3 - fractura in ambele platouri vertebrale cu
deplasare �i leziunea ligamentului longitudinal
posterior.
Tipul 3 necesita interventie chirurgicala cu
decompresie �i stabilizare, in timp ce in tipurile 1
�i 2 este recomandat tratamentul conservator.
in cazul traumatismelor prin flexie-distractie
vectorul de forta actioneaza dinspre anterior
asupra coloanei 'cervi�ale aflata in pozitie de
flexie. Se pot produce 4 tipuri de leziuni:
1 leziunea ligamentului longitudinal
posterior, subluxatia fatetelor articulare, cre�terea
distantei interspinoase, Figura 3.19. Diferite tipuri de fracturi cervicale joase.

291
 Indiferent de mecanismul lezional este
important de stabilit gradul d0n�tabilitate al
coloanei lezate. White �i Panjabi definesc
instaoilitatea ca fiind pierderea capacitatii coloanei
vertebrale de a-�i mentine raporturile normale
intre vertebre ceea ce poate determina leziuni
medulare,ciiforajtati sau durere. Pentru stabilirea
gradului de instabilitate se acorda cate 2 puncte
pentru: angulare fragmente mai mare de 11 grade,
translare sagitala peste 3,5 mm, test de elongare a
nervulll,Lgozi,!iv sau�nta de leziuni medulare
�i cate 1 punct in caz de leziuni radiculare
prezente sau cre�terea spatiului intervertebral pe
imaginile radiologice; daca suma elementelor
mentionate depa�e�te _j�te coloana este
considerata instabila.
Tratamentul ortopedic se aplica pacientilor
care nu prezinta semne de instabilitate sau deficit
neurologic �i consta in imobilizare in orteza
cervicala timp de 6-12 saptamani. In aceasta
categorie se incadreazaTracturile prin compresie �i
fracturile izolate ale elementelor posterioare.
Tratamentul chirurgical are ca scop
prezervarea sau recuperarea functiilor medulare �i
stabilizarea coloanei. In afara de evaluarea
instabilitatii, urmatoarele au indicatie chirurgicala:
deficitul neurologic progresiv, bloc complet pe
mielografie prin hematom, fragmente discale sau
osoase la nivelul canalului medular �i in scopul
stabilizarii pentru a facilita tratamentul leziunilor
asociate. Nu este indicat in cazul pacientilor care
prezinta de la inceput deficit neurologic complet.
Tehnica folosita depinde de tipul leziunii �i de
experienta chirurgului. Se va face abord
anterolateral tip Robinson pentru leziunile
ligamentului longitudinal anterior, <291]2!!h!i sau
d� �i posterior�eziunile
elementelor posterioare �i ale ligamentului
longitudinal posterior sau combinate.
Se poate folosi fixarea cu placute �i �uruburi tip
Roy-Camille sau Magerl (figura 3.20), fixare la
nivelul fatetelor articulare tip Callahan, fixare la
nivelul spinoaselor tip Roger sau in cazul in care
sunt asociate �i leziuni ale coloanei toracolombare
fixare cu �uruburi transpediculare. Este important de
mentionat ca in cazul leziunilor instabile la care nu
se realizeaza fixarea leziunii cu implante metalice,
riscul de pierdere a corectie� 64%.
Complicatiile posibile in aceste leziuni sunt:
• pulmonare - cu pareze de mu�chi intercostali
�i diafragm - hipoxie, atelectazie, pneumo­
n1e,
292
• vasculare - tromboflebite, tromembolism
pulmonar - folosirea profilactica a anticoa­
gulantelor este controversata,
• gastro-intestinale de tip hemoragii digestive
mai ales in zilele 10-14 post-trauma �i mai
ales la pacientii care au primit preparate
cortizonice.
Figura 3.20. Artrodeza anterioara cu placa �i grefa osoasa.
Ca �i comp�i postoperatorii se pot inregistra
infectii - osteita, meningita, leziuni de esofag
(fistule, infectii; disfagie), leziuni de artera carotida -
mai ales in cazul abordului anterolateral.
Complicatiile de imobilizare de tip escare sunt
�i ele redutabile �i pot compromite rezultatul final
[1, 3, 7].
TRAUMATISMELE
COLOANEITORACOLOMBARE
Datorita particularitatilor anatomice �i biomeca­
nice ale acestei zone, patologia traumatica a coloanei
toraco-lombare este diferita fata de cea cervicala.
Coloana toracala prezinta o cifoza relativ rigida de
10-40 de grade in timp ce regiunea lombara are o
conformatie lordotica, mai mobila de aproximativ 60
de grade. Anatomic �i biomecanic se definesc trei
regiuni: toracala Tl -Tl 0, jonctiunea toracolombara
Tl 1-Ll �i lombara.
Datorita trecerii de la o regiune fixa la una
mobila, jonctiunea toracolombara este regiunea cu
eel mai crescut rise traumatic a�a numitul centru
traumatic; de la acest nivel frecventa scade in
ambele directii, regiunile eel mai putin implicate
fiind toracala superioara �i lombara inferioara.
Cauzele cele mai frecvente implicate in
producerea acestor leziuni sunt: accidentele ruti­
ere - 45%, caderile de la inaltime - 45%, accidentele
 sportive - 10%. Mecanismele de producere
actioneaza direct sau indirect - rotational sau eel
mai frecvent combinat.
Prima incercare de clasificare a acestor fracturi
folosita multi ani la rand, a fost facuta de Nicoll �i
a fost in fracturi stabile �i instabile.
Holdsworth a preluat �i extins clasificarea lui
Nicoll tinand cont de mecanismul de producere:
1. jlexie pura: ce determina cuneiformizarea
anterioara �i o fractura stabila;
2. prin jlexie §i rotafie: ce produce o fractura
luxatie instabila cu ruperea complexului
ligamentar posterior, separarea procesului
spinos, fractura parcelara a platoului superior
al vertebrei inferioare �i luxatia articulatiilor
inferioare ale vertebrei superioare;
3. extensia: ce produce eel mai frecvent ruperea
discului intervertebral �i a ligamentului
longitudinal anterior cu smulgerea unui mic
fragment osos din marginea anterioara a
vertebrei luxate; de regula se reduc spontan �i
sunt stabile in flexie;
4. prin compresie verticala: ce produce o
fractura a platourilor vertebrale, fragmentele
osoase deplasandu-se centrifug,
ligamentele raman de regula intacte; din cauza
cominutiei acest tip de fractura este instabil;
5. prin fo,fecare: ce duce la o fractura instabila
prin fracturarea proceselor articulare sau a
�pediculilor.
Stabilitatea coloanei toraco-lombare dupa Kelly
�i Whitesides se realizeaza prin doua coloane de
rezistenta in plan sagital: coloana anterioara care
actioneaza in compresie, formata din corpii
vertebrali, discuri intervertebrale, ligamente
longitudinale anterior �i posterior - suporta 70% din
greutatea corpului �i coloana posterioara care
actioneaza ca o banda de tensiune, formata din arcuri
vertebrale, articulatii intervertebrale, ligament
Anterioara
Figura 3.21. Cele trei coloane ale lui Denis.
galben, ligamente supra- �i infra-spinos - suporta
30% din greutatea corpului.
Denis a dezvoltat conceptul celor trei coloane
(figura 3.21) in leziunile de coloana toracolombara
folosind peste 400 de tomografii computerizate.
Coloana anterioara contine ligamentul anterior
longitudinal, jumatatea anterioara a corpului
vertebral �i poqiunea anterioara a inelului fibros.
Coloana mijlocie cuprinde jumatatea
posterioara a inelului fibros �i a corpului vertebral
�i ligamentul longitudinal posterior.
Coloana posterioara contine arcul neural,
ligamentul galben, capsulele articulare �i
ligamentele interspinoase. Denis a remarcat ca de
regula pentru a stabili ca avem o fractura instabila
eel putin o coloana trebuie sa fie afectata.
Este important de apreciat daca traumatismul a
produs instabilitatea coloanei toracolombare; in
caz de instabilitate, forte normal tolerate anterior
pot determina m1�can anormale. Daca
instabilitatea este de cauza osoasa �ansele de
vindecare �i respectiv de refacere a stabilitatii sunt
crescute; da�a instabilitatea este de cauza
ligamentara · riscul de evolutie spre instabiliate
iar cronica sunt crescute.
Se considera ca o pierdere de peste 50% din
inaltimea corpului vertebral sau o angulatie a
regiunii toraco-lombare mai mare de 15-20 de grade
duce la destabilizare sub actiunea greutatii corpului.
Evaluarea instabilitatii coloanei toracolombare
rezulta din sinteza examenului clinic �i a
investigatiilor imagistice.
Date despre tipul accidentului se pot obtine de la
pacient daca este con�tient sau de la apaqinatori.
Inspectia pacientului in decubit lateral cu coloana
cervicala imobilizata poate evidentia zone de
echimoze, edem, escoriatii, denivelari in treapta pe
linia proceselor spinoase sau marirea spatiului
interspinos. Pacientul con�tient poate da informatii
asupra caracterului �i sediului durerii.
Mijlocie Posterioara
293
 Examenul motricitatii �i al sensibilitatii este
important atat pentru localizarea leziunii
neurologice cat �i pentru monitorizarea evolutiei
acesteia. Examenul functiei reflexe ( cremasterian
- Tl2-Ll, anal - S2-S4, bulbo-cavemos - S3-S4)
�i a reflexelor patologice (Babinski sau
echivalente) orienteaza asupra existentei unui
sindrom de neuron motor central sau periferic.
Deficitul neurologic este eel mai frecvent
consecinta compres1e1 canalului medular prin
fragmente osoase protruzionate din zidul posterior;
mai rar sunt implicate edemul, ischemia, leziunea de
artera spinala anterioara sau de sistem venos
epidural.
Investigatia radiologica incepe dupa imobilizarea
coloanei cervicale sau dupa excluderea unei leziuni
cervicale cu imagini antero-posterioare �i laterale;
este important de urmarit modificarile la nivelul
mediastinului care pot sugera leziuni de vase mari
asociate cu fractura-dislocatie la nivelul coloanei
toracale.
Computer-tomografia vizualizeaza mai bine
arcurile vertebrale, articulatiile zygapofizare �i
canalul vertebral. Indicatia pentru investigatia CT
este reprezentata de: leziunile coloanei posterioare �i
deficitul neurologic fara leziuni osoase decelabile pe
radiografia standard.
RMN-ul permite vizualizarea edemului, hemato­
mului sau a chisturilor intramedulare �i permite
emiterea unui prognostic realist fajii de recuperarea
leziunilor medulare.
La ora actuala cea mai utilizata clasificare in
traumatologia spinala, toraco-lombara este cea
conceputa de Magerl care in 1994 a luat �i
denumirea de clasificarea AO, bazata pe notiunea
celor doua coloane de rezistenta la nivelul
coloanei vertebrale. Avantajul principal al acestei
clasificari este faptul ca permite o aprec1ere
corecta a severitatii leziunii �i a terapiei
corespunzatoare.
Figura 3.22. Fracturi tipul A Mager!.
294
Tipul A cuprinde leziunile coloanei anterioare
prin mecanism de compresie; sunt leziuni relativ
stabile datorita pastrarii integritatii elementelor
posterioare (figura 3.22). Prezinta trei subtipuri
principale:
• Al - leziune prin compresie a corpului
vertebral,
• A2 - leziune coronara a corpului vertebral
cu protruzia discului intervertebral,
• A3 - fractura explozie a corpului vertebral.
Leziunile de tip B sunt leziuni care afecteaza
ambele coloane de rezistenta. Tipurile B 1 �i B2
sunt produse prin hiperflexie:
• B 1 - sunt leziuni care afecteaza coloana
anterioara �i ligamentele coloanei posterioare;
• B2 - sunt leziuni care afecteaza coloana
anterioara �i elementele osoase ale coloanei
posterioare - arc, procese articulare, pediculi.
• B3 - sunt leziuni produse prin hiperextensie �i
afecteaza discurile intervertebrale din coloana
anterioara �i elementele osoase �i ligamentare
din coloana posterioara (figura 3.23).
Tipul C cuprinde leziuni ale ambelor coloane
de rezistenta, produse prin mechanism combinat
dar obligatoriu insotite de rotatie:
• flexie cu rotatie - C 1,
• extensie cu rotatie - C2
• flexie sau extensie cu translare rotatie - C3.
Sunt leziuni instabile.
Principala critica adusa acestei clasificari este
legata de faptul ca tipul A3 cuprinde diferite grade
de cominutie �i in functie de gradul de cominutie
se aleg tratamente diferite; din acest motiv in tipul
A3 se folose�te clasificarea McCormack care are
la baza examenul CT �i in functie de numarul de
fragmente fracturate din corpul vertebral se acorda
un numar de puncte - daca pacientul intrune�te
peste 7 puncte se recomanda reconstructia
coloanei anterioare.
 Figura 3.23. Tipuri B de fracturi Mager!.
TRATAMENT
Este indicat tratamentul conservator in
fracturile Al $i posibil A2, A3 $i B2. Pentru
fracturile B1, B3 $i C este indicat de la inceput
tratamentul chirurgical. in tipurile Al, A2 rara
dislocare $i A3 cu reducerea inaltimii corpului
vertebral de eel mult 1/3 din inaltime se
recomanda repaus la pat, antialgice, fizioterapie
pentru musculatura membrelor $i cea abdominala
$i mobilizare rapida dupa ameliorarea durerii.
in tipul A3 se recomanda reducere prin
hiperextensie $i imobilizare in corset cu 3 puncte
de sprijin pentru 3 luni (metoda Bohler) (figura
3.24). Reducerea se va face sub anestezie
generala; corsetul va avea puncte de sprijin la
nivelul stemului, simfizei pubiene $i vertebral;
acest tratament este indicat mai ales pentru
fracturile A3 cu localizare T9-L3; pe toata
perioada imobilizarii se recomanda fizioterapie $i
gimnastica respiratorie. Principala complicatie a
acestui tip de tratament este ileusul paralitic prin
compresia duodenului sau arterei mezenterice
superioare; se practica pozitionarea pacientului in
decubit lateral stang $i inseqia de SNG; daca
ileusul nu se remite dupa aceste manevre este
necesara indepartarea corsetului.
Tratamentul chirurgical are ca scopuri:
decompresia medulara, reducerea fracturii, stabi­
lizarea ei $i obtinerea fuziunii in zona afectata.
in cazul in care exista afectare medulara se va
administra 30 mg/kgc metilprednisolon in bolus $i
apoi 5 mg/kgc in urmatoarele 23 ore de la
traumatism, ca $i protocol de trauma.
Figura 3.24. Metoda Jui Bohler.
Tehnica chirurgicala folosita depinde de tipul
leziunii: in fracturile B $i C se va folosi un abord
posterior pe care se va face decompresie $i
stabilizare posterioara cu instrumentatie
segmentara; in fracturile de tip A este totu$i dificil
de exclus o eventuala leziune de elemente
posterioare $i se va practica refacerea corpului
vertebral cu sau rara implant metalic $i stabilizare
posterioara cu instrumentatie segmentara (figu­
ra 3.25); structura corpului vertebral poate fi
reracuta $i prin abord posterior cu grefa osoasa
introdusa transpedicular-dupa tehnica lui Daniaux.
Complicatiile cele mai frecvente sunt hemo­
ragiile masive in momentul decompresiei,
pozitionarile gre$ite ale $uruburilor transpediculare
5-24% din cazuri (spre lateral - montajul va fi
instabil, spre medial - leziuni ale continutului
canalului medular, spre caudal - leziuni radicu­
lare), efractii durale - necesita sutura $i
antibioterapie, infectii.
Este important ca mobilizarea pacientilor sa
inceapa din a doua zi postoperator, sa se practice
profilaxia complicatiilor trombembolice $i a
infectiilor urinare.
Pentru pacientii cu deficit neurologic restant
mobilizarea pasiva va incepe tot in a doua zi
postoperator pentru a preveni spasticitatea [1, 7, 8,
10, 11, 13].
295
 Figura 3.25. Exemplu de tratament chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
I. Chapman M.W., Szabo M.R., Marder R., Vince Kelly,
Mann A.R., Lane J.M., McLain R.F., Rab G., Chapman'
Orthopaedic Surgery, 3rd edition.
2. Gallie W., Fractures and Dislocations of the Cervical
Spine.
3. Levine A.M., Edwards C.C., Fractures ofthe Atlas.
4. Aebi M., Etter C., Cosica M., Fractures of the Dens:
Treatment with Anterior Screw Fixation.
5. Anderson L.D., D'Alonzo R.T., Fractures of the
Odontoid Process ofthe Axis.
6. Denis F., Armstrong G.W.D., Searls K., Matta L., Acute
Thoracolumbar Burst Fractures in the Absense of the
Neurological Deficit-a Comparison Betweenn Operative
and Non-Operative Treatment.
296
7. Mager! F., Seemann P.S., Stable Posterior Fusion of the
Atlas and Axis by Transarticular Screw Fixation.
8. McAfee P.C., Weiland D.J., Carlow J.J., Surviverships
Analysis ofPedicle Spinal Instrumentation.
9. Bohlmann H.H., Treatment ofFractures and Dislocations
oftheTthoracic and Lumbar Spine.
10. Grob D., Dvorak J., Panjabi M.M. et al., The Role of
Plate and Scr�w Fixation in Occipito- Cervical Fusion in
Rheumatoid Arthritis.
1 I. Grob D., Dvorak J., Panjabi M.M. et al., Posterior
Occipitocervical Fusion-Preliminary Report of a
NewTechnique.
12. Traynelis V.C., Marano G.D., Dunker R.O. et al.,
Traumatic Atlanto-Occipital Dislocation.
13. Weinstein J.N., Collalto P., Lehmann T.R.,
Thoracolumbar Burst Fractures Treated Conservatively:
A Long-Term Follow-Up.
Capitolul 4
FRACTURILE BAZINULUI
LUCIAN MARINCA
INTRODUCERE
La nivelul bazinului intalnim doua tipuri de
fracturi �i anume:
Fracturile bazinului, ce nu intereseaza
articulatia coxofemurala, rezulta de obicei in urma
unor traumatisme de mare energie, sunt asociate
cu hemoragii masive �i mortalitate ridicata;
Fracturi. ac�taj)ulare, care intereseaza compo­
nenta acetabulara a articulatiei coxo-femurale,
prognosticul acestora fiind in primul rand prog­
nosticul articular.
Aceasta terminologie este discutabila, acetabulul
facand parte integranta din bazin �i existand �i
posibilitatea ca cele doua tipuri de fracturi sa se
asocieze in cazul leziunilor grave.
Ea s-a incetatenit insa in limbajul ortopedic
datorita diferentelor existente intre cele doua tipuri
de fracturi din punct de vedere al mecanismului de
producere, evolutiei, complicatiilor, prognosticului �i.
tratamentului, diferente ce ne determina sa le·
tratam separat.
INCIDENTA
Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor
moderne, al motorizarii �i vitezei excesive. Pentru
a sublinia aceasta idee putem aminti ca in secolul
nouasprezece, Malgaigne [1] (figura 4.1), un
chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul
Hotel Dieu din Paris (figura 4.2) 10 fracturi de bazin
in decurs de 11 ani.
Cu toate ca prin masurile de prevenire a
accidentelor rutiere incidenta lor a scazut in
ultimii ani (in tarile in care aceste masuri au fost
aplicate), fracturile de bazin reprezinta astazi intre
0,3 �i 6% din totalul fracturilor �i apar cu o
incidenta de__ JO% in . cazlJLpolitraumatismelor.
Fracturile de bazin produse la tineri cu o structura
osoasa normala sunt rezultatul unor traumatisme
de mare energie, potential letale �i de aceea ele
frebuie privite in contextul posibilei asocieri cu
alte leziuni osoase sau viscerale din cadrul
politraumatismelor. In asemenea cazuri, fractura
de bazin �ste un marker al violentei
traumatismului suferit_d.e_pacient �i �al leziunilor
pjiij:jlor moi. Prima cauza a fracturilor de bazin o
constituie in continuare accidentele de circulatie,
fie ca este vorba de ocupanti ai vehicolului sau de
pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire,
caderi de la inaltime, accidente industriale etc.
Fracturile de bazin afecteaza cu precadere
barbatii adulti tineri, cu doua varfuri de frecventa
primul intre 15 �i 30 de ani �i un al doilea varf
intre 50 �i 70 de ani. Copiii prezinta o oarecare
elasticitate a bazinului, in timp ce femeile �i
batranii, prin stilul lor de viata sunt mai putin
expu�i traumatismelor de mare energie.
Fracturile de bazin cuprind un spectru larg de
gravitate, de la avulsionari benigne apofizare, la
fracturi luxatii majore echivalente ale unei
fiem1pelvectomn mterne Ji desigu.r G�Jnortalitatea
este in functie de
prevalenta fracturilor grave, instabile in seria
analizata �i de performanta serviciului de
traumatologie in care este tratat bolnavul. Pentru
fracturile de bazin instabile, mortalitatea in secolul
trecut era de 86% [2] �i chiar �i astazi ea atinge
10-20% in centre de traumatologie ce dispun de
dotarea tehnica �i umana necesara [3]. 0 gravitate
deosebita o prezinta fracturile deschise extern
tegumentar sau intern prin perforarea unor organe
cavitare din bazin - a�a-zisele fracturi deschise
oculte, a caror mortalitate ajunge la 50%.
297
 Figura 4.1. Joseph Francois Malgaigne
1806-1865.
ELEMENTE DE ANATOMIE
Bazinul este alcatuit din cele doua oase
nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei
pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor
doua articulatii sacro-iliace. Mi�carile fiziologice
din articulatia sacroiliaca sunt reduse fiind sub
6 ��=�latie �i sug__§_Jllil,Q�--d� rotaµ; in
timpul �sului. Rezistenta articulatiei este
deosebita, ea suportand fiira sa cedeze forte
' de
58Q.Q_� la cadavrul intact.
Stabilizarea dintre oasele care alcatuiesc bazinul
este in primul rand ligamentara, intr-o mica masura
musculara, cele trei oase neavand suprafetele aflate
in apozitie, fiind conformate astfel incat sa asigure o
stabilitate osoasa intrinseca.
Elementul _stabilizator ligamentar principal este
<2omplexul sacrn-i]E!£J29sterior (figura 4.3) care
este � putemic sistem ligamentar al COJPului
�n. Principala contributie o au ligamentul
mterosos posterosuperior �i ligamentul sacroiliac
posterior, aducandu-�i contributia �i ligamentele
lombosacral, iliolombar �i sacroiliac anterior.
Anterior, simfiza pubiana este alcatuita din cartilaj
hialin �i fibrocartilaj, inconjurate intr-un man�on
gros de tesut fibros. Ligamentul arcuat �i ata�ele
musculare inferioare, stabilizeaza suplimentar
simfiza. Cu toate ca sectionarea simfizei pubiene
determina un grad mic de instabilitate a bazinului
studii experimentale considera contributia l;
stabilitatea globala ca fiind reprezentata de simfiza
pubian�% �i de elementele posterioare 60%.
298
Figura 4.2. Hotel Dieu pe la 1860.
Simfiza pubiana se opune rotatiei exteme in
sprijinul bipodal �i rezista fortelor compresive in
sprijinul unipodal. Dintre structurile posterioare,
ligamentele sacr��terioare se opun rotatiei
�e in titfip ce liga111eI1t§le_in�osoase �i
sacroiliace posterioare, augumentate de cele
�mbare realize::i�a_o hobana ce se opune
rotatiei inteme.
Plan�eul pelvin, impreuna cu ligamentele
sacro-spinale �i sacro-tuberozitare pe care le
inglobeaza, i�i aduce �i el contributia ' la
stabilizarea bazinului.
Ligamentul sacrotuberozitar este situat inapoia
celui sacr()spinal, are o directie verticala �i se
opune forfecarii �i flexiei din articulatia
sacroiliaca. Ligamentul sacrospinal pome�te de �e
fata anterioara a sacrului �i are un traiect orizontal
spre spina ischiatica; se opune i!} principal rotatiei
exteme.
Sprijinul unipodal genereaza forte de tensiune
�i de forfecare posterior �i forte de c�mpresiune la
nivelul simfizei, de aceea sprijinul unipodal va
deplasa o fractura cu rotatie intema a bazinului in
timp ce sprijinul bipodal �i �ezutul vor genera
forte de tensiune la nivelul simfizei �i forte de
compresiune posterioare �i in consecinta ' vor
deplasa o fractura cu rotatie
' extema.
Pe langa functia de sprijin �i de transmitere a
greutatii corpului, bazinul este �i un continator al
viscerelor precum �i un loc prin care tree
importante structuri vasculo-nervoase (figura 4.4).
 ligamentul ilio lombar ligamentul ilio lombar

tendonul capalului lung

ligamentvl sacro tuberozitar al bicepsului

Figura 4.3. Elemente stabilizatoare ligamentare ale articulatiei sacroiliace.

Figura 4.4. Structuri vasculo-nervoase de la nivelul bazinului.

Datorita contactului intim pe care ii realizeaza
cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexurilor
nervoase lombosacral �i sacral, precum �i vasele
de sange, atat arteriale cat �i venoase, pot fi lezate
cu ocazia unei fracturi de bazin.
Elementele tractului urinar inferior sunt
deosebit de susceptibile la leziuni in cadrul
fracturilor de bazin. Vezica urinara este un organ
atat intra- cat �i extra-peritoneal, putand fi lezata
in oricare din aceste poqiuni.
-·---�---·-·--·-------
Structura bazinului. in plan frontal structura
bazinului a fast asemanata cu un arc gotic [4]
(figura 4.5), la care cheia de boltii este sacrnl,
aceasta structura prezentand o rezjstenta jntrioseca
fata de sustinerea greutatii necesara mersului.
Privite in plan transversal, structurile osterioare,
care sunt elementul stabilizator n ost
asemuite cu un pod suspendat [8] (figura 4.6),
ligamentele sacroiliace posterioare jucand rolul
cablurilor de sustinere ale podului.

299
 Figura 4.5. Structura de arc gotic a bazinului in plan frontal.

ligamentele interosoase §i sacroiliace posterioare

Spina iliaca posterio-superioara

Figura 4.6. Structura de pod suspendat a bazinului in plan transversal.

Figura 4.7. Structura de inel a bazinului.

300
 Privit global, in plan transversal (figura 4.7),
bazinul are o structura de inel ce nu este
extensibil. Consecinta este ca existenta unei
leziuni cu deplasare in artea antenoar� a inelului
face o ligatorie existenta unei leziuni posterioare.
Pe rad10grafo ,,vedem doar ceea ce cunoa§tem",
de aceea, avizati de existenta leziunii posterioare
trebuie sa o cautam pentru �-�£QJ2�Ii intre
structurile suprapuse din partea posterioara a
inelului pelvin.
Chiar §i in cazuri jn care ]eziunea posterioara
nu este evidentiabila rndiogra:6c, efectuarea
scintigrafiei arata hipfrfa12tm:ea de la nivelul
'fezill11ij p_osterioare.
MECANISMUL DE PRODUCERE.
CLASIFICARE
Primele clasificari au fost anatomice, descriind
localizarea focarului de fractura (figura 4.8). Se
descriau astfel leziuni anterioare, fracturi ale
ramurilor ilio- sau ischiopubiene, conjunctii sau
disjunctii ale simfizei pubiene §i leziuni posterioare
constand din fracturi ale sacrului sau ale partii
posterioare a aripii iliace sau disjunctii sacroiliace.
Urmatoarea etapa de dezvoltare a clasificarilor
a fost generata de con§tientizarea structurii de inel
a bazinului §i implicit a faptului ca leziunile
anterioare sunt intotdeauna insotite de leziuni
Figura 4.8. Clasificarea fracturilor bazinului dupa localizarea anatomica.
posterioare. Aceasta insotire a fost demonstrata
prin scintigrafie cu Tc [5], Gertzbein §i
Chenoweth ( 1977) aratand ca pe o serie de
pacienti ce prezentau leziuni anterioare aparent
izolate, scintigrafia prezenta intotdeauna o
hipercaptare in zona posterioara a bazinului.
Bucholz [6] (1981) a autopsiat 32 cazuri cu
fracturi de bazin §i a constatat ca leziuni anterioare
aparent fara deplasare erau insotite in fiecare caz
de leziuni posterioare nedetectabile radiografic,
constand din fracturi ale sacrului sau avulsionarea
ligamentelor sacroiliace anterioare. Aceste noi
concepte au dus la abandonarea unei intregi
literaturi despre fracturile de bazin izolate §i la
aparitia unor noi clasificari cum ar fi cea a lui
Penna! [7] sau cea a lui Bucholz, clasificare in
functie de mecanismul de__Q!Qduc�_re §i anume:
prin compreslune antero-pos_�erioara, compresiune
latero-laterala sau fgrfecare verticala.
Tile [8] este �eel . c�ii adauga la clasificare
11q"ffimea de stabilitate -i�t�I�is�_4rept-�ai;,a,�1tatea
bazin_t1lui fracturat de a suporta forje _fizig!()gice
fara o deplasare semnificativa §i _a __ clasificat
fracturile de hazin in: A._- stabile, B - instabile
rotational, dar cu stabilitatea verticala pastrata §i C
- in,stabile rotational __§i vertical. Clasificarea Tile
care asociaza localizarea anatomica, mecanismul
de producere §i gradul de stabilitate este o
clasificare didactica utilizata §i in prezent, motiv
pentru care o vom prezenta in continuare.
H
301
 �
y

Figura 4.9. Fracturi ale bazinului ce nu afecteaza structura inelului pelvin.

Ffigura 4.10. Fracturi cu minima deplasare ce nu afecteaza stabilitatea inelului pelvin.

CLASIFICAREA TILE TIPUL B- ROTATIONAL INSTABJLE,

TIPUL A- STABILE
Al - Fracturi ale bazinului_ce.nu afecteaza inelul
pelvin (figura 4.9). Sunt reprezentate de diverse
smulgeri apofizare in urma unor contractii musculare
yiQlente, fracturi d£3_!i_pa iliaca sau _:f;tactµ,ri
transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi
este ca nu intereseaza structura de inel a bazinului �i
nu afecteaza posibilitatile biomecanice de sustinere
�i transmisie a greutatii corpului.
A2 - Fracturi alejnelului pelvin (figura 4.10),
VERTICAL STABILE
Bl - Fractura in carte deschisa (open book
fracture) (figura 4.11)
Este o fractura produsa prin mecanism de
compresiune il.ntero-posterioara. Bazinul care are
o structura de inel putin deformabil cedeaza
anterior, continuarea actiunii agentului traumatic
duce la producere�turii sau h1xaJieL_§�Ero
iliace posterioare, realizand acest tip de fractura
----
dubla verticala.

cu minima deplasare ce nu aJecteaza_�tabilitatea

inelul pelvin.
Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian,
survenite de regula la varstnici, in urma unor
traumatisme de foarte mica energie (caderi in
casa) �i care nu compromit capacitatea bazinului
de a-�i indeplini in continuare- functia de sustinere
':1:_g��i corpului. Pacientii cu acest tip de
ffactura nu trebuie condamnati la re_paus la pat sau
diverse imobilizari gipsate ci li se va permite
reluarea activitatilor, pe masura ce lini�tirea
Figura 4.11. Fractura in carte deschisa.
durerilor permite acest lucru.

302
 B2 - Fractura cu pelvisul ce se suprapune
(incalecat) d�_!l£e.��ti parte ( O�!;!l{!,Jliaif.pelvis)
(figura 4.12)
Este o fractura produsa prin mecanism de
compresiune latero laterala, rezultand de regula o
fractura dubla verticala, hemibazinul fracturat
suprapunandu-se p_�ste restul bazinului.
Figura 4.12. Fractura cu pelvisul incalecat.
---
B3 - Fractura in maner de galeata - contra­
laterala (p_ucket handle)
Este o ..fracturij pradusa tot prin mecanism de
compresiune antero posterioara, la care insa
leziunea_�osterioara este de partea contralaterala
ieziunii ant�rioare.
TIPUL C-ROTATIONAL
SI VERTICAL INSTABILE
Cl - Fractura prin forfecare verticala
(vertical shear fracture). Rotational �i vertical
instabile (figura 4.13)
Sunt fracturi care in mecanismul de producere
cuprind �i o forj:a de forfecare verticala. Se produc
in ------..
cazul aterizarilor asimetrice.
�=""""""'"-....,.--""�
Figura 4.13. Fractura prin forfecare verticala.
C2 - Bilateral Aceea�i fractura la care insa
leziunea este bilaterala
C3 - Asociata cu o fractura acetabulara
in cazul fracturilor de tip ,,C'', bazinul �i-a
pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci �i pe cea
in plan vertical. Determinarea stabilitatii este
importanta prin prisma tratamentului ce trebuie
aplicat.
0 alta clasificare ceva mai complicata �i mai
putin didactica, dar se pare mai acceptata de cei ce se
ocupa cu tratamentul fracturilor de bazin este cea
propusa de Young �i �urgess in 1990. In aceasta
clasificare, stabilitatea fracturilor este judecata in
functie de tipul de fractura, directia de actiune a
forj:ei traumatice --�i - CUl1Qi:t�!�l"�l! .. anatomiei
ligamentare a bazinului. Clasificarea incearca sa dea
de asemenea o orientare terapeutica, descriind �i
leziunile cele mai frecvente ale parj:ilor moi asociate
fiecarui tip de fractura.
Are meritul de a cuantifica gravitatea
leziunilor din cadrul fiecarui mecanism de
producere, descriind leziuni anatomopatologice
specifice pentru fiecare treapta de gravitate.
fi'i FRACTURI PRIN
l!Y COMPRESIUNE LATERALA
;) Fracturi izolate de ram jlio sau .i§£.biQlllihian
sau fractura unilaterala a ambelor ramuri, asociate
sau nu cu conjunctia si� pubiene.
Q) Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral �i
frncJura prin compresiune de aceea�i parte a
sacrnlui (figura 4.14).
LCl
Figura 4.14. Fractura de tip LCl.
303
 Apar in urma unei forte ce comprima inelul
pelvin latero- lateral �i sunt de obicei stabile.
)_/ Ram ilio-ischio-pubian unilateral �i �ura
posterioara a aripii iliace _ru:__a_ceea�i parte (figu­
ra 4.15).

APl
Figura 4.17. Fractura de tip APL

Apar in urma unor traumatisme de energie joasa

s�erata (in timpul activitatilor sportive).
De obicei sunt stabile.
(}) Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau frauura
LC2
Figura 4.15. Fractura de tip LC2.
de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de
�, impreuna cu rupere::i_Jigfil!}J:;nt�JQI_sacro­
Apare in urma unor forte ce comprima inelul iliace anterioare �i a ligamentelor plan�eului
pelvin sacro tuberozitar �i sacro spinal (figu­
ypelvin latero-lateral �i sunt de obicei stabile.
Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte,
combinata cu o leziune de tip compresiune antero­
ra 4.18).

posterioara de partea opusa (figura 4.16).

AP2
Figura 4.18. Fractura de tip AP2.

LC3 Apar in urma unor traumatisme de mare

Figura 4.16. Fractura de tip LC3.
Apare in cazul victimelor prinse �i ,,rulate" intre
doua suprafete rigide. Sunt de obicei instabile.
GJ Diastazis al simfizei pubiene sau fractura a
----------------
FRACTURl PRIN -
COMPRESIUNE ANTERO-POSTERIOARA
.X!,Qfile (figura 4.19).
Apar prin comprimarea antero posterioara a
inelului pelvin in urma unei forte directe antero­
posterioare (figura 4.17).
(0 Diastazis al simfizei pubiene � cm sau
fractura verti_Q_ala a ramului ilio-ischio �i intinderea
ligamentelor sacro-iliace anterioare.
energie, sunt echivalentul fracturii in ,,carte
deschisa" (open book).
Sunt fracturi instabile.
ramului ilio ischio pubian, impreuna cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare �i _ii�te­
Apar in urma unor traumatisme de mare
energie, in urma carora h��bazinul fracturaf se
roteaza extern pana cand partea posterioara a aripii
i�contact cu part�a po��rioara a sacrului;
preiinta )rrcide:Q!a fel:l maiJ:idicata.a hemoragiilor
111ajgre.
Foarte instabile.

304

AP3
Figura 4.19. Fractura de tip AP3.
FRACTURI PRIN FORFECARE VERTICALA.
(VERTICAL SHEAR- VS)
Fracturile prezinta deplasare . verticala atat
anterior cat �i posterior (figura 4.20r.-Apar in urma
unor traumatisme ce prezinta �i o importanta
componenta vertical¼� de la inaltime,
�rice:-Sunt fracturi instabile.
vs
Figura 4.20. Fractura de tip VS.
FRACTURI PRIN MECANISME COMBINATE
(COMBINED MECHANICAL - CM)
Combinatie a diferitelor mecanisme de actiune
(figura 4.21).
Sunt fracturi instabile.
CM
Figura 4.21. Fractura de tip CM.
EXAMENUL CLINIC
Fracturile de bazin cuprind o gama larga de
gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaza
viata pacientului �i in afara disconfortului cauzat
de durere nu au o rasfrangere asupra starii
generale a acestuia ( exemplu, smulgeri apofizare),
pana la leziuni severe, care prin ele insele sau p�in
alte leziuni concomitente (toracice, abdominale
etc.) pun in pericol viata pacientului �i sunt
asociate
--- =
cu . o. . �--.,.mortalitate
• ·-,•,"�''"' __,,= fa ridicata.
��-- Din aceasta
cauza, examinarea pacientului cu fractura de bazin
trebuie adaptata de la caz la caz, neexistand reguli
universal valabile.
In cadrul examenului clinic al pacientului
traumatizat ne preocupam de starea generala a
acestuia, pri- vindu-1 in totalitate �i incercand sa
decelam �i sa acordam prioritate terapeutica
leziunilor c;are .. ii J)lllJ in pericoLviata, dupa
protocoale bi�� stabilite (spre exemplu mai
vechiul a,b,c, sau mai recentul _A11S [10] -
Acfy_qns:.edTI£L11111aLif"L�YJ!J2Qrt etc.).
ANAMNEZA
Examenul clinic incepe de cate ori este posibil
cu anamneza pacientului. Ne interesam (in cazul
unui pacient con�tient) de circumstantele
producerii traumatismului, de acuzele principale,
de zonele dureroase etc. Pe baza datelor obtinute,
putem incadra pacientul in una din cele doua mari
grupe epidemiologice [11]: fracturi datorate unui
traumatism de mare energie, eel mai adesea in
urma unor accidente rutiere, caderi de la inaltime
sau zdrobiri �i fracturi datorate unui traumatism de
mica ene!:,gie, simple caderi la domiciliu, de regula
in cazul pacientilor varstnici cu osteoporoza. Este
important sa aflam daca pacientul a urinat sau nu
dupa traumatism, data fiind frecventa mare a
eventualelor leziuni u!2!2gice asociate. La barbati,
prezenta sangelui la nivelul rp.eatull!L uretral
sugereaza o ru� uretra, in timp ce la femei,
prezenta sangelui provenind din uretra sau vagin
sugere�zTinai degraba o fractura deschisa oculta,
deschiderea fiind interna in . organele amintite.
--
Aceeati semnifi:catie poate sa o aiba �i prezenta
unei rectoragii chiar nesemnificative din punct de
vedere volemic insa cu consecinte dezastruoase in
cazul u�fracturi qeschise intem��arieste trecuta
cu vederea.
305
 INSPECTIA
- Plagile: toate plagile din zona bazinului mai
ales din zona perineului �i zona posterioara
sacroiliaca trebuie atent evaluate pentru a exclude
prezenta unei fracturi deschise.
- Diformitafi sau scurtari: in absenta unei
fracturi a oaselor lungT-aie membrului inferior,
prezenta unor diformitati de scurtare- sau· rotatie
interna
�-
sau externa a membrului se datoreaza
"'"""""•�--=�---
fracturii de bazin cu deplasare.
La inspectie pot fi remarcate �i alte semne
clinice cu o valoare relativa in epoca explorarilor
imagistice care au primit numele autorilor ce le-au
descris:
j) - Semnul Destot: hematom superficial deasupra
ligamentuluLi11_ghinal sau la nivelul scrotului sau
al coapsei;
;) - Semnul B.oux: o scadere a distantei dintre
marel�.....Jr9hanter �i spina pubiana de partea
afectata in fracturile prin com_presiune faterafa;
::y - Semnul �1!rle: o proeminenta_Q§Qasa, sau un
�fitom, sau sensibilit.c1:_t�_li:1:!.l!�.(:!!JJ rectal;
J- Leziunea Morel Lavallee: leziune inchisa de
de_zmanu�are ce apare de obicei deasupra marelui
trohanter sau in zona sacrala; ·te.sutul celular
subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta,
creand o cavitate ce se palpeaza subcutanat ca o
masa flui<la; exi�tenta acesteia prezmta riscuri de
infectle �i/sau vindecare dificila [12].
PALPAREA
Palpam cu atentie simfiza pubiana, creasta
iliaca, ramurile ilio �i ischio pubiene, zona sacro
iliaca cautand existenta eventualelor puncte
dureroase - durerea la palpare in punct fix putand
indica o fractura.
Putem sa cautam producerea durerii la distanta,
prin compresiunea sau indepartarea bimanuala a
crest� iliace, abductia sau adductia �oldului,
producand durere la distanta de locul palpat, la
nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului in
cazul existentei unei fracturi la nivelul respectiv.
Aceste manevre testeaza �i stabilitatea rotati­
onala a bazinului, putand simti in fimpuCpalparii
apropierea sau indepartarea hemi���i@hti testat.
Problema determinarii gradului de stabilitate al
bazinului este importanta prin prisma tratamentului
ce urmeaza a fi aplicat.
306
Pentru evaluarea stabilitatii verticale a bazinului,
putem face cu ajutorul unui asistent manevre de
tractiune pulsiune incercand sa vedem daca
h�azinul palpat cu o mana pe . creata iliaca se
deplaseaza in timpul manevrelor ·· de tractiune
pulsiune efectuate de asistentul ce manevreaza
membrul inferior. Toate aceste manevre se vor
face cu discemamant, QJ2Qr!!Initatea e�fJiiarii lor
fiind apr�ciata de la caz la caz.
EXAMENUL NEUROLOGIC
incepe cu cercetarea sensibilitatii �i motridtatii
membrelor inferioare precum �i a reflexelor
osteotendinoase de la acest nivel. Examenul
neurologic include �i examinarea sfincterului anal
pentru tonusul .§J29ntan �i capacitatea maxima de
contractie voluntara, prezenfasensiEififafii pe
dermatomerele p_erianale c.9n�§ntrice . SrSs.
examinarea cutelorperianale �i testarea reflexelor
cremasterian �i bulbocavemos.
EXAMENUL VASCULAR
incepe cu cercetarea prezentei pulsului
periferic la diverse nivele ale membrelor se face
ori de cate ori este gosibil laintt::mare.
TUSEUL RECTAL SI VAGINAL
Trebuie fiicute pentru a determina comunicarea
fracturii
- de bazin cu aceste §tfl1ct14'1., tuseu] rectal
' '
ne da relatii §i despre eventuala prezenta a unui
sindrom de coada de cal.
EXAMENUL IMAGISTIC
AL FRACTURILOR DE BAZIN
Examenul imagistic al fracturilor de bazin
trebuie sa clarifice tipul fracturii �i gradul de
instabilitate al acesteia. Examinarea incepe
intotdeauna cu incidenta ;mt�ro p,0sterioara - care
face parte �i din cele i.2:adiografii obligatorii (Rx
t2r.ace, Rx bazin fata, Rx coloana cervicala profil,
Rx abdomen) ce trebuiesc fiicute oncaru1
politraumatizat in cadrul protocolului ATLS.
Pe aceasta incidenta pot fi diagnosticate
majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea
mai detailata a fracturilor sunt utile §i alte Conturul anterior §1 posterior al articulatiei
incidente cum ar fi incidentele Qilljf�.I!!det pentru sacroiliace. Partea anterioara a articulatiei
fracturile .1!£.�Ji1lmlare sau incjtenJ�1�.-�e intrare §i sacroiliace se vede lateral in timp ce partea
ie§ire din bazin pentru fracturile de bazin. posterioara se vede medial. Interliniul articular
Exa�enul imag1st1c ·contnbuTeii la determinarea trebuie sa fie simetric si sa nu �-easci 5 IDE:.
gradului de instabilitate al fracturii respective, • Linia sacrogluteala
existand semne radiologice de _ in_stabjlitate • Conturul gaurilor sacrate
"�1:ticala: deplasarea craniam _ 3:__p_�@ib;g:jnului
fr3:s;!1:1r<1:!.J>�_)ncideJ1tg__ de ie§ir�_ dit:t bazin sau
deplasarea posterioara a hemibazinului fracturat
pe incidenta de intrare in bazin cu f�Lputin 1-
!_d_cm, existenta unei distante mai mari �..L cm
intre fragmentele fr::tc;tllJ:atS< posterior, fractura
procesuh!L!rnnsvers al celei de-a cincea y_�£1ebre
lombare [ 13] - pe el se prinde ligamentul ilioloinbar
s'au- avulsia ligamentului --s��;�spi;�T sau
sacrotuberozitar impreuna cu un fragment osos
desprins de pe sacru sau de pe coxal-spina 2 3
ischiatica sau tuberozitatea ischiatica.

INCIDENTA ANTERO-POSTERIOARA
ABAZINULUI

• arata osul iliac, osul sacrum, pubisul,

ischionul, capetele §i extremitatea femurala
Figura 4.22. Schema cu linii radiologice osteocondensate
proximala. vizibile pe incidenta anteroposterioara:
• pentru evidentierea mai buna a _ colurilor _ 1. linia iliopectinee, 2. linia ilioischiatica, 3. ,,U"-ul radiologic,
femurale, pacientul este pozitionat cu 4. domul (acoperi�ul) acetabular, 5. marginea anterioara a
acetabulului, 6. marginea posterioara a acetabulului, 7. aripa
picioarele in U§oara rotatie intema - 15 °, iliaca, 8. gaura obturatorie.
• raza centrala este direc;tiCJ)lrt1:iLve_rtical §i
median spre marginea superioara a simfizei
pubiene;
• in cazurile cu contractura severa in flexie a
§oldurilor, imaginea rezultata seamana cu
incidenta de intrare in bazin §i pentru a
obtine o incidenta antero posterioara intr-un
a�em�11eacaz:-pacientul trebuie pozitionat
CU§Oldurile flectate: . . .....·.. • ..•· .
Pe radiografie observam diverse linii condensate
ce au urmatoarea semnificatie (figurile 4.22, 4.23):
• linia ��ctinee: arata limitele coloanei
anterioare;
• linia ilioischiatica:
--•- arata
-a- limitele
. ·=~•, �coloanei
�..-.
-

posterioare;
• marginea anterioara a acetabulului;
• marginea posterioara a acetabulului;
• suprafata superioara a acetabulului, domul
acetabular care constituie suprafata portanta.
Figura 4.23. Fractura de bazin prin compresiune antero­
posterioara cu urmatoarele repere radiografice:
integritatea primei gauri sacrate, diastazis sacroiliac stang,
integritatea liniei sacrogluteale, disjunctie pubiana, --fractura
--
r�m ilio- �i ischiopubian stang.

307
 PROIECTII SPECIALE
PENTRU FRACTURILE DE BAZIN
Proiectia caudala
(Inlet View sau ved�rea de intrare in bazin)
(figura 4.24)
Demonstreaza eel mai bine configuratia de
inel a bazinului, ingustarea sa!l largirea
acestuia fiind imediat vizibile;
� .,,otodata proiectia evidentiaza eel mai bine
deplasarea posterioara a hemibazinului frac­
tll!,�t (figura 4.25) prin intreruperea_ liniei sacro­
·giuteale sau deschiderea simfizei pubiene.
--
,,_,,,, "'""'''~ �, •~,-,c,,,
�--...,., �-.. ..__
,,
Tubul de raze X incUnat 45 ° caudal
Figura 4.24. Schema cu modul de obtinere �i imaginea
rezultata in incidenta de intrare in bazin �la).
Figura 4.25. Fractura prin mecanism de forfecare verticala in
incidenta de intrare in bazin (caudala) cu:
fractura piiftii _g_osterioare a aripii iliace cu luxatie sacroiliaca de
partea dreapta, intreruperea lin�L��-�ea dreapta
care evidentiaza translarea posterioara a hemibazinului,lril£tura
��e ram ilio �µschiopubian.
308
Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X
este indre tat la 45 ° dins re cranial s re caudal,
paralel cu planul osului sacral, sacrumul 11nd
vazut cu corpul vertebral anterior �i lamina _sacrala
_posterior.
-�·
Proiectia cefalica
(OuJkl_Yiew sau vederea de ie�ire din bazin)
(figura 4.26)
Proiectia cefalica, numita �i exterioara sau
tangentiala, arata inelul anterior sµprm:w,s,.., pe
in�lw.:cposterior;
,,,,
Tubul de raze X inclinat 45" cranial
Figura 4.26. Schema cu modul de obtinere �i imaginea
rezultata in incidenta de ie�ire din bazin.
Figura 4.27. Fractura de bazin prin forfecare verticala in
incidenta de ie�ire din bazin pe care se observa:
conjunctia simfizei 2ubiene, fractura l_yxa,ti�_a_artic.ulatiei
sacrniliace
.. drepte, ascensionarea hemibazinului drept, sacrul
..... .�--i�intregime cu int�g�itateag�mil�rsacrate.
 Evidentiaza eel mai bine ascensionarea
verticala a hemibazinului fracturat
Deplasarile proximale s�u . distale ;u_e
I!QFl!!m!L�nterioare a . inclului sunt eel ma1
bine evidentiate in aceasta proiectie;
Sacrumul este vazut pe intreaga sa lungime cu
foramenele neurale evidente (figura 4.27).
f�lmica de radio�fiere: fasc!colul deraze X
este j11£lillat�, dinspre .0il!ill!L.§12re. c:_111nial,
perpendicular pe planul osului sacral.
INCIDENTE MAI RAR UTILIZATE
Radiografii in pozitii
de impin_gere-tragiune (/?11.sh::l?JJ/l)
Sunt utilizate pentru a obiectiva deplasarea
dinamica a bazinului �i pentru testarea unei
eventuale instabilitati verticale a hemibazinului
C,• - . .«-.. -• -s --��""""""""-
fracturat. Aceste proiectii sunt obtinute ca �i in
cazul examenului clinic de testare a instabilitatii
verticale, examinatorul impingand femurul pentru
o proiectie �i tragandu-1 pentru cealalta.
Pozitionarea pacientului este ca pentru radiografia
antero posterioara de bazin. Se poate executa �i
sub control cu Roe12_��n televizorul.
--
Proiectia laterala:
este ceruta in cazul in care se banuie�te o
fractura sacrala;
tehnica radiografiei este identica cu cea a
proiectiei laterale a regiunii lombare exceptand
faptul ca raza este centrata pe sacrum.
Figura 4.28. Imagine comparativa Rx �i CT care demonstreaza vizualizarea mai buna pe CT a leziunilor posterioare.
Tomografia computerizata
-
Radiografia antero-posterioara de bazin
evidentiaza doar 30% din fracturile sacrului [14]
,
fiind necesare pe langa incidentele speciale
descrise �i efectuarea unor examene imagistice
mai performante (CT sau RMN), care evidentiaza
m�ile posterioare ale bazinului �i
fracturile sacrale (figura 4.28).
Gill [15] recomanda utilizarea tomogi;wei
computerizate pentru: fracturi duble verticale ale
bazinului in care radiografia standard nu ofera
informatii suficiente care sa permita judecarea
stabilitatii bazinului, fracturi de bazjn cu §Xtensie
acetabulara, fracturi de lJ:aifa.. care. urme:;t.za a fi
tratate chirurgical.
Reconstructia tridim�p�io11Jl1a da o imagine
globala buna a fracturilor de bazin. Totu�i este
lipsita de detalii �i nepractica in urgentele majore.
LEZIUNI ASOCIATE
Fracturil� de bazin sunt de regula consecinta
unor traumatisme de mare energie, apar frecvent
in cadrul politraumatismelor, motiv pentru care
sunt deseori asociate cu alte leziuni care le
complica evolutia �i prognosticul.
Dupa cum au aratat Slatis �i Huittinen [16,17]
eel mai frecvent - in 85% din cazuri, sursa
�1!£�!1:1111 masive o constltme fragmentele
fracturate de_ os &§}}ongios. Dupa spongioasa
oaselor fracturate, a doua sursa de sangerare o
constituie pJe:Kul.�enos presacrat.
309
 Figura 4.29. Vase ce pot fi lezate cu ocazia fracturii.
LEZIUNILE VASCULARE
in cadrul fracturilor de bazin leziunile
vasculare sunt cele care genereaza cea mai mare
parte a deceselor din perioada j>Ost mmmatica
imediata, fiind in consecinta cele mai severe.
Sangerarea se poate produce prin ·-e.ftactia
arteriala sau venoasa a oricaruia din numeroasele
vase sangvine ce tree la acest nivel prin lacerarea
lor de catre fragmentele osoase fracturate (figura
4.29). Sangerarile prin lezarea unei artere de
calibru mediu sau mare cum ar fi iliaca interna nu
sunt uzuale, apar de obicei in cadrul fracturilor de
bazin deschise, eel mai frecvent in fracturile
produse prin mecanism de compresiune antero­
posterioara de tip JI . sau .JII. Cu o oarecare
frecventa, pot fi lezate artera gluteala superioara
sau ramurile anterioare ale arterei iliace interne.
Lezare� arterei gluteale superio�;e apa;e datorita
relatiilor ei stranse cu articulatia sacro-iliaca.
Lezarea arterei DlSin,uase interne apare prin
forfecarea ei de catre fascia piriformului, mai
rareori apare lezarea arterei sacrate laterale in
leziunile cu deplasare ale porjiunii posterioare a
inelului pelvin.
Gravitatea hemoragiei este deseori incorect
apreciata. In fracturile inchise sangele se
acumuleaza intr-un spatiu virtual, spatiul
retroperitoneal (figura 4.30) iar sangerarea se
opre�te in momentul in care presiunea de perfuzie
- de obicei presiunea arteriolara - este egalizata
de presiunea din hematom, fie prin scaderea
pnme1 fie prin cre�terea celeilalte, ..J2!in
mecanismul de tamponada. Nu trebuie uitat in
310
Figura 4.30. Hematomul retroperitoneal.
timpul manevrelor de reechilibrare volemica
faptul ca hipotensiunea nu este numai ocon.!ecinta
a s�ngerarii ci �i un mecanism de aparare.
H1potensiunea favorizeaza formarea cheagului de
fibrina �i face ca egalarea presiunii de perfuzie cu
presiunea din hematom, implicit oprirea sangerarii
sa se faca mai repede. Umplerea patului vascular
cu cantitati mari de solutii cristaloide inainte de
oprirea sangerarii are efecte contrarii [18], intr-un
asemenea caz, dupa o cre�tere pasagera a tensiunii
arteriale, urmand accentuarea sangerarii �i
prabu�irea consecutiva a tensiunii arteriale. In
cazul in care pacientul supravietuie�te
traumatismului, hematomul retroperitoneal poate
evolua spre inchistare, ducand la scleroza spatiului
retroperitoneal cu stenoza ureterala, sl?re resorbtie
sau se poate infecta.
SANGERAREA DIN ALTE SURSE
Nu trebuie uitat ca pana la 40% din pacientii cu
fracturi de bazin prezinta �i o alta sursa a
�agiei: externa, abdowinala, toraci�a, sau in
jurul oasel�r lungi fracturate, de aceea in
protocolul de evaluare �i tratament al acestor
fracturi nu trebuiesc omise �i aceste posibilitati,
mai ales in cazul pacientilor instabili
hemodinamic. Istoric, pentru diagnosticarea
hemoragiei intra-abdominale, lavaiul peritoneal
11;!1""' $Y
(sensibilitate 100%, specificitate 84%) [18] era
procedura standard in cele mai multe centre de
traumatologie �i constituie in continuare procedura
de electie in cazul pacientilor hemodinamic
instabili ce nu pot efectua examenul CT in conditii
de siguranta. Pentru pacientii hemodinamic stabili,
acesta a fost inlocuit in mare parte de examenul
g (sensibilitate 95%, specificitate 95%) in
Statele Unite, in timp ce in Europa investigatia de
electie o consti!tlie ecografia (sensibilitate 90%,
specificitate 95%).
&nLOACE DE OPRIRE � SA��Elu\.Rri]
In afara stabilizarii fracturii de bazin de care ne
vom ocupa la tratament �1 in afara l�J2<:rotomiei
�()f�torii de care se ocupa chirurgii, o metoda
modema chiar daca nu lipsita de riscuri in
tentativa de oprire a sangerarii prin efractie
arteriala din cadrul fracturilor de bazin o constituie
�ngiografia se�iva urmata de �mb()gzare (figura
4.31 ). Angiografia reu�e�te sa identifice sursa
sangerarii in 1.Q=l 5% din cazuri. Exista autori ce
propun e11:ibgliim:�1L ili;ag�i inteme �i altii ce
propun o embolizare mai selectiva.
A B
Figura 4.31. Angiografie selectiva urmata de embolizare.
Angiografie a arterei iliacei stangi, imaginea
initiala (A), cu iliaca extema intacta dar cu o
decolare a intimei iliacei inteme (vezi sageata), se
observa extravazarea substantei de contrast �i
imagine secventiala (B) care evidentiaza lezarea
arterei gluteale superioare (sageata inchisa) S-a
practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce
a fost urmata de oprirea hemoragiei �i stabilizarea
starii pacientului.
LEZIUNI UROLOGICE
Sunt cele mai frecvente leziuni asociate,
intalnindu-se in pana la 20% din fracturile de
bazin, motiv pentru care nu trebuie sa uitam,
atunci cand facem anamneza traumatizatului, sa
intn�Q!m daca acesta a urinat sau nu din momentul
traumatismului.
311
 Leziunile urologice se intalnesc cu precadere in
fracturile produse prin mecanism de comIJresiune
antero posterioara cu �tazis al simfizei pubiene
sau fracturi de rnm_j1Jg]2ubian in car�oate
produce ��x12lo_zia" vezicii (figura 4.32) �i in cele
prin mecanism de forfecare verticala in care
vezica poate fi dilacerata in urma violentei
traumatismului. In fracturile prin compresiune
latero-laterala � pelvisul ce se suprapune, vezica
poate fi intepata de fragmentele osoase fracturate
(figura 4.33).
Lipsa �nilor, insotite de uretroragie �i
prezenta globul_!Ji vezical semnifica o leziune de
uretra in-timp ce lipsa mictiunilor insotita de
uretroragie �i lipsa globuh.1r-vez1cc1l ne face sa ne
gandim la o leziune vezicala.
Y- Ruptura intra-peritoneala de-a lungul domului
vezical, necesita de obicei reparare chirurgicala.
Figura 4.32. Explozia vezicii pline
in urma compresiunii ante::9posterioare.
. Figura 4.34. Poqiunile uretrei masculine.
312
Ruptura extr& peritoneala a vez1c11 este mai
frecventa �i apare in urma laceratiei vezicii de
catre ramurile iliopubiene fracturate. Se poate trata
in cele mai multe cazuri POO�M�inar
suprapubian.
Datorita particularitatilor anatomice, leziunile
uretrei asociate fracturilor de bazin, sunt frecvente
la barbat, la care pot atinge o incidenta de 15% �i
rare la femeie.
Uretra masculina este impaqita in patru
poqiuni: pro�!filica, ce coboara de la colul vezical
fiind inconjurata de glanda prostata,
membranoasa, inconjurata de un man�on de
mu�chi neted la trecerea prin diafragmul uro­
g�al, bulboasa �i 12@j£lna (figura 4.34). Sediul
eel mai frecvent al leziunilor se afla la jonctiunea
dintre portiunile membr.anoasa �i bill� ale
uretrei (figura 4.35).
Figura 4.33. inteparea peretelui vezical
de un fragment osos fracturat.
Figura 4.35. Sediul predilect de producere a leziunilor.
 Uretra feminina este mai scurta �i relativ fixata
de peretele vaginal pe intregul parcurs, diafragmul
urogenital la femeie permitand o mai mare
mobilitate atat a vaginului cat �i a uretrei, ceea ce
face uretra feminina mai putin susceptibila
leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor
uretrale se afla la femeie l<1_niveh1l colului y_�zical.
In cazul in care, la un pacient cu fractura de
bazin suspicionam o ruptura uretrala, este necesar
sa efectuam o cistouretrografie retrograda, inainte
de a incerca sa trecem prin uretra o sonda Foley
� -� . - ------·-- Figura 4.36. Leziuni neurologice ce pot aparea in cadrul
pana m vez1ca. fracturilor de bazin.
La efectuarea acestei c�_etrografii retrograde
trebuie sa tinem cont ca posibila ie�ire a substantei
de contrast in spatiul Qeri vezical pqgi,t� 9JJ§!n!c::tiona
ef�c_!uarea ulterioara a ang!()gra,fi�i§.�1�s;tive.
1
LEZIUNI NEUROLOGICE

Datorita contactului intim pe care il realizeaza

elementele nervoase cu structura osoasa a

bazinului in cadrul fracturilor de bazin, pot aparea
leziuni asociate la nivelul radacinilor, plexurilor
lumbosacral L4-S 1 �i sacral §_rS4 , sau trunchiurilor
nervoase (figura 4.36). Radacina L 5 este situata pe
·s
fata anterosuperioara a corpufoi J �i a aripioarei
�rale. Radacinile nervoase _ _§ 1 �,si �2. au un
�!�E:1tru de 1/3-1/4 din diametruLg,�grjJ2L.til£rale
in timp ce diametrul radacinilor-�1__§1. S4 este de JL,§_
din eel .al ___gaurilor sacrale corespunzatoare. Prin
urmare riscul lezarii este mai mare pentru S 1 -S2
dec1Cpenfru-s;�s 4. Nervii parasimpatici primesc
contributii aela ramurile anterioare SrS5 �i
contribuie la buna functionare
, a rectului,
-. vezicii
urinare �i la _3:�gurarea functiei sexuale [19].
Lantul de ganglioni simpatici ai p)exului
hipogastric inferior i�i au traseul pe suprafata acestora, prin pozitionarea pe masa ortoeedica sau
anterglaterala a corpilor_Y,ert�JJI.il}i-L.sv - S1 �i se m tim12ul interven!iei chirurgi�ar1'.exi§tenta
extind caudal de-a lungul marginii mediale a �amenului neurologic J� intem&nL.�eli!:nina
gaurilor sacrale_§_:_;; 4. Posterior radacinile sacrale
trimit ramuri senzitive ce intra in alcatuirea
nervilor cluneali.
Denis a clasificat fracturile longitudinale ale
sacrul�i in functie de zona anatomic1t de localizare
�i anume: zona 1 - lateral de gaurile sacrale, zona
2 - prin giillr[le sacrale �i zona 3 medial de gaurile
sacrale (figura 4.37). Sunt mai frecvente fracturile
din-;� 1 (50%) insa incidenta complicatiilor
neurologice cre�te de la 6% pentru fracturile din
zona 1, la 28% pentru fracturile din zona 2 �i la
� pentru fracturile di� 3.
1�
Figura 4.37. Clasificarea Denis a fracturilor sacrate.
Leziunile rndiculare pot aparea in urma une
.s
lezari directe consecutive unei fracturi sacrate sau
igg_ir_ect, in urma tractiunilor consecutive deplasarii
fragmentelor fracturate, la nivelul radacinilor, - cele
mai periclitate fiind_Li§iS 1.
Nu este rara nici lezarea nervului femural, alti
nervi ce pot fi lezati fiind nervul obturator, nerv�l
�§inos sau nervulcutanat_femural lateral.
Este important ca functia acestor nervi sa fie
evafuata de indata ce este pos1bil in camera de
garda, deoarece este pos1bila lezarea iatrog�na a
eventualele discutii ulterioare.
LEZIUNI DIGESTIVE
Apar in mai putin de 1% din fracturile de bazin �i
pot consta din laceratii aJ�J..c.ctului, perforatii ale
intestinul�btire sau ale � gros, deseori
laceratiile rectale fiind insotite �i de2lagi 12eri_lli,;ale.
Prezenta rectoragiei ridica suspiciunea existentei
unei leziunfasociate a tubului digestiv, care
nefiind steril, agraveaza substantial 12rognosticul
frairuit'"de bazjn tnmsfQf.llland-o intr-o ,,fractura

313

C.-v r? j
 deschisa intern". in timpul tuseului rectal,
examinatorul poate palpa cu blandete sacrul,
pentru a cerceta asimetria S�!J__sJW..sibilitatea
acestuia. in cazul in care tu�eul rectal ridica
suspiciuni se poate recurge la examen radiologic
cu clisma baritata, iar atunci cand sunt prezente
Iacerap1 rectale, intra in discutie colostoroia de
derivatie, insotita de toaletagrimara UJkbtidarea
fracturilor ce comunica cu lacerarea rectala.
Tu��ul re5j:al,....mlµe aZa" �i st�;�� nervilor
sac-iali- foferiori �i poate confirma_ salJ infirma
prezent�ui sindro!!ks!�.�..isL�_cal.
Consecintele unei leziuni rectale omise este
contaminarea �i jpfectarea hematomului i:i;;;t[Qill)ri­
toneal.
Perforatia rectala este o leziune asociata
5,. c severa, care trebuie luata in consid�i in zilele
( fll"
�o-) urmatoare traumatlsmulm ]3i onc�nt cu
fractura de bazm �i febra neexplicata, leucocite ;<. In tratamentul de urgenta, problema
�cae sau sen;ibilitafeabdomfriaia.
LEZIUNI GINECOLOGICE
Pot consta din laceratii ale vagin1:1:lui ce rezulta unui pacient cu rise crescut.
in urma luxatiei simfizei pubiene sau fracturi ale
ramurilor puble��;-acestea se pot asocia �i cu
leziuni al�ineului sau ,9.:!�-�lui [20].
FRACTURI ASOCIATE
Nu trebuie uitat ca fracturile de bazin apar in
urma unor traumatisme de mare energie, existand
posibilitatea existentei unor fracturi asociate, a
caror simptomatologie sa fie mascata initial de
evolutia mai zgomotoasa a fracturii de bazin.
I!:ebuiesc evaluate sub acest aspect---�--,cu pr-·-
edilectie
coloana vertebrala �i fe murul.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR DE BAZIN
TRATAM_ENTUL DE RESUSCITARE
SI STABILIZARE A FUNCTIILOR VITALE
Spectrul de gravitate al fracturilor de bazin este
foarte variat, deaceea tratamentul va fi adaptat de
la caz la caz. Tratamentul se adreseaza_ initial
leziunilor asociat� ce pun in _12erkol -viata
t!:_.aumfl!gatulyj_ �i doer apoi fracturii_ru:UQ!iu-zise.
Prima dintre aceste leziuni cu rise vital o
314
constituie hemoragia �i �cul hemoragic. Spatiul
retroperitoneal este un spatiu virtual ce poate
acumula pana la _4 litri _ de sange. inainte ca
mecanismul de tamponada sa intre in actiune �i sa
()l)!:.t::.llSC}L___s�p_gerarea. Fracturile asoc(,1J�---.£U
h�!UQL�iL_seyere sunt in.��-2-�..Jegyla fra�_turi
j11s.tabile,..,,. .car.e... J2@L.Q�f>lasarea _ in continuare a
he_mibazinului _ fracturaf - c·eeace · duce - _ la-m�rirea
volum�atiului__ re�roperitoneaf�§i impf1c1t la
acumularea de noi �i noi cantitati de sange pana la
ap,aritia tamponadei (sau a decesului pacientului).
Sangerarea mas1va ce are loc in spatiul
n�troperitoneal poate duce li:t coagulopa!i_e de
consum �i /s3:u exanghinare. Decesul precoce in
fracturile de bazin se produce prin exan�!!_!�re,
iar decesul tardiv prin s�helele socului pi;:�lyngit,
�-�l_(}patie in urma t9m�l1J-i:iUm: ml!sive,
hipotermie, aci<loza, MSO__F.
principala este cea a stabilitatii hemodinamice.
Un pacient cu hemoglobina s!J:!J �g[<ll, tensiune
�___sW:olica scazuta la un eacient
t,ahicl!_rdic, trebuie sa atragii_��t�_1_1.fut�upra
Masurile de oprire a hemoragiei se iau de
urgenta �i anume: bandajul pelvin, fixatorul
�n, clema C, tamponamentuwel':,tn.
Fisele fixatorului extern se po!_ introduce
intre cele doua corticale ale iliacului la nivelul
crestei iliace cu �anse destul de mari de a
realizatraiecte false sau se pot introduce
supraacetabular, unde au o fixare mai ferma
dar �i un rise mai mare de infecfie �i interferare
cu tiexia �oldului.
0 scadere semnificativa a mortalitatii de cauza
nemoragica prin fracturi de bazin s-a produs la
•sfar�itul anilor '60, odata cu introducerea
stabilizarii fracturii de bazin prin fixator extern.
Wild [21] constata ca la nici unul dintre pacientii
sai nu au mai fost necesare transfuzii masive dupa
aplicarea fixatorului extern �i diminuarea
dramatica a sangerarii la pacientii ce necesitasera
transfuzii intre 12 �i 24 de unitati inainte .de
aplicarea acestuia (figura 4.38). Wild, la fel ca �i
Muller [22] au constatat de asemenea ameliorarea
durerilor pacie ntilor �i imbunatatirea posibilitatilor
de ingrijire. in ciuda incercarilor de a cre�te
diametrul fiselor de la 4 la 5 mm pentru a spori •­
rlgiditatea fixatorului, studiile biomecanice au
aratat ca fixat£iar�e externe existente nu reusesc
sa stabilizeze leziunea poslerioara in cazul in care
fractun1_Qiezinta �i instabilitate vertfoala.
 Figura 4.38. Fixatoml extern utilizat de Wild �i modalitatea de}nsertie anteroposterioara a fi�elor 'intre spinele iliace ant.
Figura 4.39. Schema cu clema Ganz �i radiografie a unui pacient cu clema instalata.
(1) De aceea incepand cu 1990 in unele centre se
folose�te clema Ganz [23], care ca o mengh_jna
uria�a incearca sa stabilizeze bazinul cu ajutorul ,4por
pini plasati posterior (figura 4.39). Folosirea ei
presupune integritatea partii posteri2are a iliacelor
-��- Plas�rea p!,nilor se .face l11,intersect@ diutre
linia ce}J,n�pjpa iliaca. antero�ra.�a
antero-inferioara �i linia ce continua mar inea
ijOSterioara a femuru m e aceea�1 parte.
- Astazi tratament�l ·definitiv al fracturilor de
bazin se face �riTufixator extern, acesta
prezentand in continuare o indicatie ma152ra m
urgenta nu pentru tratarea fracturii, ci pentru
stabilizarea bazinului cu scop de oprire a
s&ngerarii �i resuscitare a pacientului. La locul
. acc.identului stabilizarea bazinului se poate realiza
cu ajutorul gantalgpilef:::pneumatici anti,2oc (figu­
ra 4.40), sau in Jipsa acestora, daca traumatizatul
trebuie transportat in alta localitate chiar cu
ajutorul unui pantalon gipsat! Mai modern, se
practica strangerea . bazinului . int:r::LL...centura
�au chiar cu aiutorul unui cearceaf. La nivelul
centrului specializat, stabilizarea se face de reguUi
cu ajutorul unui fixator extern. Tentativele de a
interveni chirurgical �i de a opri sangerarea sunt
sortite e�ecului din cauza ca in majoritatea
cazurilor sursa sangeraru este suprafata
sQongioasa a oaselor fracturate sau plexul venos
presacrat d�resiune, in plus, deschiderea
spatiului retro-peritoneal duce rapid la pierderea
efectului de tamponada, agcyntuarea saugerarii �i
eventual la deces.
�ca insa me§ajul cavitatii pelvine
printr-o incizie � verticala subombilicala, ca
masura de stabilizare hemodinamica a
- ~ -� -----
pacientului. - -- --
315

Figura 4.40. Pantalonii pneumatici anti-�oc.
TRATAMENTUL PROPRIU-ZIS
AL FRACTURII DE BAZIN
�ste in functie de tipul acesteia.
In fracturile stabile .AL�Jnt_A2, tratamentul
consta din �pat pana la ameliorarea
durerilor, urmat de mobilizare Jl!"�esiva. Este o
mare gre�eala sa condamni un varstnic cu o
fractura de tip �2 lajmobilizare la pat sau sa il
imobilizezi in aparat gipsat pelvipodal doar pentru
ca are o ,,fractura de bazin".
Tratamentul fracturilor instabile � sau C
este nu numai in functie de tipul fracturii, ci
-- --� �0 __.,,.__
Figura 4.41. Tratament ortopedic constand din suspensie in hamac �i tractiune.
316
trebuie sa tina cont �i de performantele serviciului
�i ale chirurgului care trateaza pacientul �i nu in
ultimclrfmd de S!area -biofogica a pacientului.
Trebuie :facuta de asemenea o apreciere corecta a
leziunilor, fiind posibil, datorita reculului elastic al
fesutirrilor, ca O fractura cu marr·4epfasare �i
instabilitate la momentul p�oducerii sianara pe
.,..,,=··r·•=00s�-•-· � · > · •-0• s· ,',-;<, _ _ .. ,.·- -�-- � -• .,.,� � h.A-,,c,;se·-.,, ·•"� 'I ,_
I.l!<!iQgrafie cu o deplas�r� 111uh gia.i 111ica. Din
punct de vedere istor1c .. a �ii�t�t ·� ·p;�ioada de
tratament exclusiv ortopedic, ce consta din
suspensie in hamac, tractiuni �i diverse imobilizari
gipsate, a urmat, in anii '60, introducerea
fixatoarelor externe, epoca moderna fiind epoca
stabilizarii chirurgicale prin reducere �i
osteosinteza. Cu riscul de a repeta, subliniez ca
tratamentul trebuie adaptat posibilitatilor biologice
ale 12_acientului, ale serviciului �i ale chirurgului,
un tratament ,,modem", aplicat i!l�..pesiliL11utand
duce la_r�zultate dezastruoase.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Suspensia -in hamac a fost propusa de Sir
Ashley Cooper [24] �i a fost pusa la punct �i
perfectionata de Bohler [25] (figura 4.41 ). Pare un
tratament J2zi£ pentru fracturile in Qarte deschisa,
B1 metoda incercand sa anr22j,e._E!2gresiv �i sa
mentina in pozitie hemibazinul fracturat. Dintre
aceste fracturi se con'sidera astazi ca doar c�
undiastazis sau o deplasare mai mare de2,5 .cm
�ri�c�sita tratament, cele cu o deplasare m�i mica
fiind suficient de stabile.

Figura 4.42. Manevra Ross de reducere a fracturilor B2.
In fracturile de tip C la care se adauga �i un
element de instabilitate verticala, la suspensia Jn
hamac se adauga �i o tractiune supracondiliana in
-
axul membrului cu o greutate in jur de 15 kg pe
membrul afectat �i o contratractmne, mult mai
mica 3-4 k�. pe celalalt membru [26]. Membrele
inferioare sunt a�ezate pe atele Brown-Bohler
pentru a evita rotatia exterp_j,_i! ace,:i1m,a �i a
influen.ta_ --I�vo��-- focarul & fractura.
Tratamentul presupune imobilizarea la pat timp de
6 saptamani, urmata de imobilizare in pantalon
g1psat alte 6 saetapani; est�-·g;��d�-;uportat de
catre pacient atat prin durata lunga cat �i prin
dificultatile de ingrijire, daca ne gandim doar la
dificultatea de introducere a ploscai.
Fractur� cu, bazinul incalecat au �L,,el�un
-
--
grad de stabilitate. In aceste fracturi membrul de
........ "'
partea a§ctata apare mult scurtat.,}-4 cm, chiar
daca nu este vorba de o translare verticala.
Anomalia principala este una rotationala �i daca
este consicterat& 'necesara redy£Tr;;:-
aceasta se
poate face cu manevra descrisa _de Ross in 1957
(figura 4.42).
Figura 4.43. Schema, radiografie �i imagine clinica a tratamentului unei fracturi B 1 cu fixator extern.
Aceasta folose�te femurul drept brat de parghie
�i mu�chii abductori �i flexori ai §Oldului ca �i
elemente de tractiune. Cu �oldul in extensie, se
face abdugJia pr�gresiva, incercand si'derotam
hemibazinul fracturat, in acela�i timp apasand pe
ramul iliopubian.
Fixatoarele exteme au fast introduse in anii
'60, au cunoscut o epoca de glorie �i intra �i astazi
in discutie pentru tratarea fracturilor de bazin B 1,
cu diastazis sau deplasare mai mare de 2,5 cm.
Diametrul fi�elor se recomanda a fi de 5 mm
pentru cre�terea rigiditatii fixarii, dar chiar �i a�a,
neajunsul lor este acela ca nu reu�esc sa
stabilizeze leziunea..12Q§1erioara, de aceea in �azul
unei fracturi cu instabilitate verticala pe care ne
hotaram sa o tratam .. cu fixator extern, este
necesara imobilizarea pacientuluL.la- pat �i
aq�1!£ftrea unei tractiuni.
Modalitatea de introducere a fi�elor poate fi in
plan anteroposterior intre spina iliaca
anterosuperioara �i cea anteroinferioara (figura
4.38), fie, dupa cum propune�le, cu un gr�.,p de
1-2 fi�e introduse �meroposterior �i l!!l_alt grup
introdus prin creasta iliaca, aproape de -�l?ini1Jiaca
�.n!§rofilll)erioara, orientate la :J-5 ° fata de primul
gwp. 0 alta posibilitate consta din introducerea
fi�elor prin creasta iliaca, intre cele doua tablii ale
iliacului, profitand de zona tuberi;;ulu.lui.kfilerului
mijlociu care permite o buna priza a fi�ei
introdusa la a��st nivel (figura 4.43). Introducerea
fi�elor se face rara incizie, dupa penetrarea crestei
iliace, fi�a este lasata s�..: �i.�£.B.-�ingura
drumul intre cele doua tablii al�iliacului.
Abordul pof!1unii anterioare a fracturii este
r�atiy simplu, dupa reducere, fix_ar�::i s�_Qoate face
cu plac! �i �uruburi, placa fiind plasata fie pe fata
��oara, fie pe fata anterioara, fi�Jolu.sind doua
placi,_ la 9_0° una de cealalta (figura 4.44).
317
 Tratamentul modem al fracturilor de bazin
consta in reducere.§:___§ingeranda, urmata de
osteosinteza.
Abordul fracturii posterioare este ceva mai
delicat �i pana recent, au existat voci autorizate
(Connolly [27] 1989) care sfatuiau neviolarea
spatiului retroperitoneal al bazinului fracturat
datorita consecintelor dezastruoase potentiale.
Figura 4.44. Fixarea leziunii anterioare.
Fractura posterioara poate fi abordata anterior
sau posterior de articulatia sacroiliaca. Abordurile
------
posterioare deschise ofera o lumina buna asupra
fracturii insa in conditiile , unor tesuturi
' moi
�_atizate, complicatiile legate de dehiscenta
plagii sunt inacceptabil de frecvente. Suoate face
fixarea disjung:_i�i sacroiliace sau �_!-acturii
�ate cu doua bare ce ��za partile postenoare
ale iliacWJ,Jj [28] (figura 4.45).
0 metoda mai modema o constituie fixarea
r.ercutana cu 1uruburi sub control radiologic.
Figura 4.45. Fixarea posterioara cu bare sacrate schema �i imagine radiografica.
318
PericQ_lul este destul de mare de a intra in canalul
neural, de a leza plexurile nervoase sau de _a trece
anterior cl_�cru �i a realiza o fixare insuficienta
[29] (figura 4.46).
Gardner [30] �i col. au studiat incidenta
dismorfismului. sacrului �i a consecintelor
acestuia asupra introducerii $Uruburilor
iliosacrale pe _!!!!!1�!!tL_�J de l�--1!�£�p.ti
ti:�!IJJlatizati. Au constatat o incidenta a
acestuia de 44%, pacienti la care zona de
siguranta a segmentului superioar era mai
mica decat normal dar permitea totu�i
introducerea unui �urub oblic care sa treaca de
linia mediana fara a permite insa introducerea
unui �urub trans sacral. Zona de siguranta a
celui de-al doilea segment era destul de mare
incat sa permita plasarea unui �urub
transsacral.
Pe langa fixarea percutanata cu �uruburi a
fracturilor sacrate sau a disjunctiilor sacro­
iliace exista posibilitatea de a folosi aceea�i
fixare percut;ma pentru alte fracturi de bazin
sau acetabul [31] �i anume ram ilio-pubian sau
frnc!urjiJILarm.a iliaca (figura 4.47�ixarea
f
percutana cu �uruburi a ramului ilio-pubian �i
figura 4.48 fixarea unei fracturi posterioare de
aripa iliaca).
In fine, se pare ca abordul anterior ii fixarea cu
placute �i �uruburLar asigura O buna stabilitate �i
ar fi mai)ipsffcfe�iscuri (figura 4.49).
 lncidenta caudala

lncidenta anteroposterioara

lncidenta cefalica

Figura 4.46. Fixarea corecta �i posibile erori de plasare a �uruburilor percutane.

Figura 4.47. Fixarea percutanata cu �urub retrograd a unei fracturi de ram ilio-pubian.

319
 Figura 4.48. Fixarea percutanata cu un �urub retrograd a unei fracturi de aripa iliaca.
Figura 4.49. Fixarea: fractura dubla verticala pre �i postoperator.
COMPLICATII TARD IVE. PROGNOSTIC
Atunci cand tratam o fractura de bazin trebuie
sa ne intereseze nu numai complicatiile imediate
legate de �ocul hemoragic, tromboza venoasa
profunda sau emboha grasoasa, ci �i rezultatele la
distanta. Acestea pot fi apreciate cu ajutorul
scorului_Majeed [32]. Acesta atribuie 30 puncte
pentru durere, 20 puncte pentru reluarea activitatii
anterioare, 10 puncte pentru posibilitatea de a
�edea, 4 puncte pentru activitatea sexuala �i 36 de
,- puncte pentru mers.
/X) Rezultatele tardive sunt grevate de calusuri
'---� v�ase���_scurtari sau deformari ale membrului,
pseudartroze, entorse . sacroiliace cromce
a-�eroase. Acesto;a-- -ir--�;- adauga sechelele
leziunilor urologice sau neurologice asociate.
Tratamentul fracturilo-;: de bazin a facut
progrese indiscutabile in ultimii ani, dar ele
ramanand totu�i o provocare serioasa.
320
BIBLIOGRAFIE
1. Malgaigne, J. F.: A Treatise on Fractures. Philadelphia,
J. B. Lippincott, 1859.
2. Failinger MS,McGanity PLJ: Unstable fractures of the
pelvic ring J Bone Joint Surg Am 1992, 74A:781-791.
3. Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A et al.: The
Hannover experience in management of pelvic fractures.
Clin Orthop 1994; 305: 69-80.
4. Dommisse,G. F.: Diametric Fractures of the Pelvis.
J. Bone and Joint Surg. , 42.8(3): 432-443, 1960.
5. Gertzbein SD, Chenoweth DR,: Occult injuries of the
pelvic ring Clin Orthop 1977, 128: 202-207.
6. Bucholz RW,: The pathologic anatomy of Malgaigne
fracure dislocations of the pelvis. J Bone Joint Surg Am
1981; 63A: 400-404.
7. Penna! GF, Tile M, Waddel JP, Garside H,: Pelvic
disruption: assesment and classification, Clin. Orthop.
1980, 151:12-21.
8. Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed?
J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988.
9. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS,
Ellison PS Jr, Poka A, Bathon GH, Brumback RJ.: Pelvic
 ring disruptions: effective classification system and
treatment protocols. J Trauma. 1990 Jul;30(7):848-56.
10. American College of Surgeons Committee on Trauma:
Advanced Trauma Life Support Program for Physicians,
5th ed. Chicago: American College of Surgeons, 1993.
11. Gansslen A, Pohlemann T, Paul CH, et al.:
Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;
27(suppl 1):S-A13.
12. Tseng S, Tometta P III: Percutaneous management of
Morel-Lavallee lesions. J Bone Joint Surg Am 2006;88:
92-96.
13. Starks I., Frost A., Wall P., Lim J.: ls a fracture of the
transverse process of L5 a predictor of pelvic fracture
instability? J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:967-9.
14. Routt ML Jr, Simonian PT, Swiontkowski MF:
Stabilization of pelvic ring disruptions. Orthop Clin
North Am l 997;28:369-388.
15. Gill K, Bucholz R: The role of computerized
tomographic scanning in the evaluation of major pelvic
fractures J Bone Joint Surg Am 1984, 66-A , 34-39.
16. Slatis. P. , and Huittinen V.-M.: Double Vertical
Fractures of the Pelvis. A Report on 163 Patients. Acta
Chir. Scandinavica, 1972, 138: 799-807.
17. Huittinen, VM., Slatis, P: Postmortem Angiography and
Dissection of the Hypogastric Artery in Pelvic Fractures.
Surgery, 73: 454-462, 1973.
18. Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C.
Michael LeCroy, MD: Approach to the Polytraumatized
Patient With Musculoskeletal Injuries. J Am Acad
Orthop Surg 1999;7:154-165.
I 9. King J.: Impotence after fractures of the pelvis. J. Bone
Joint Surg. Am. 1975; 57-A, 1107-1109.
20. Siegel RS,: Vezico-vaginal fistula and osteomyelitis
J Bone Joint Surg [Am] 1971, 53-A, 583-586.
21. Wild JJ, Hanson GW, Tullos HS.: Unstable fractures of
the pelvis treated by external fixation. J Bone Joint Surg
[Am] 1982;64-A:1010-20.
22. Muller J, Bachmann B, Berg H.: Malgaigne fracture of
the pelvis: treatment with percutaneous pin fixation
J. Bone Joint Surg. Am. 60:992-993, 1978.
23. Ganz R, Krushell RJ,Jakob RP, et al: The antishock
pelvic clamp. Clin Orthop 1991; 267:71-78.
24. Cooper SA: A treatise on fractures and dislocations of
the joints, 1842, London, Churchill.
25. Bohler L: The treatment of fractures, 4th ed. Bristol,
John Wright & Sons.
26. Holdsworth FW: Fracture-dislocation of the pelvis,
J. Bone Joint Surg., 1948, 30B: 461-466.
27. Connolly JF.: Closed treatment of pelvic and lower
extremity fractures. Clin Orthop, 1989, 249: 115-128.
28. Tile M.: Acute pelvic fractures: Principles of
management J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:152-161.
29. Matta JM, Saucedo T: Clin Orthop , 1989; 242:83.
30. Gardner MJ, Morshed S, Nork SE, Ricci WM, Chip
Routt ML Jr. Quantification of the upper and second
sacral segment safe zones in normal and dysmorphic
sacra. J Orthop Trauma. 2010;24:622-9.
31. Giannoudis P. V., Tzioupis C. C.,. Pape H.-C, Roberts C.
S.: Percutaneous fixation of the pelvic ring. An update.
J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B: 145-54.
32. Majeed SA, Grading the outcome of pelvic fractures,
J. Bone Joint Surg, 1989; 718: 304-306.
321
r
Capitolul 5
FRACTURILE ACETABULARE
LUCIAN MARINCA
INTRODUCE RE
Fracturile acetabulare sunt relativ rare insa
intruciit ele afecteaza o articulatie majora a
membrului inferior care trebuie sa sustina
greutatea corpului, semnificatia lor clinica este
majora. Principiul de tratament pentru o astfel de
fractura este acela�i ca pentru orice fractura
intraarticulara cu deplasare de la nivelul
membrului inferior �i anume ca reducerea
anatomica este esentiala pentru a putea a�tepta o
functionalitate buna a �oldului pe termen lung. In
afara reducerii anatomice necesare restabilirii
congruentei articulare, un alt determinant major al
prognosticului articular este stabilitatea articulara.
In unele cazuri aceasta reducere anatomica poate
fi obtinuta prin tratament ortopedic insa de cele
mai multe ori pentru obtinerea ei este necesara
reducerea chirurgicala urmata de osteosinteza.
Pentru ca rezultatul functional sa fie bun in urma
tratamentului chirurgical, osteosinteza realizata
trebuie sa permita reluarea rapida a mi�carilor
active �i pasive ale �oldului. Optiunea intre
tratamentul ortopedic �i eel chirurgical trebuie sa
tina cont nu numai de tipul fracturii, de resursele
biologice ale pacientului ci �i de performantele
chirurgului �i ale serviciului in care este tratata
fractura respectiva.
ELEMENTE DE ANATOMIE
La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul
intregului schelet, tesutul osos este organizat in
travee osoase orientate dupa liniile de forta ce
actioneaza la nivelul respectiv. Aceasta organizare
este dictata de cerinta de a realiza maximum de
rezistenta cu minimum de material (figura 5.1).
S-au descris trei sisteme trabeculare:
I. sistemul sacro-ilio-cotiloidian (SIC) cu doua
fascicule: a anterior, ce se continua la nivelul
capului femural cu traveele evantaiului de
compresiune �i b posterior, ce se continua la
nivelul capului femural cu traveele evantaiului de
tractiune;
2. sistemul sacro ischiatic (SI) suporta
greutatea corpului in pozitie �eziinda;
3. sistemul sacro pubian (SP) neutralizeaza
fortele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.
La nivelul acetabulului, aceste travee osoase
sunt condensate in doua mase osoase pe care din
punct de vedere chirurgical le denumim coloana
anterioara sau ilio pubiana �i coloana posterioara
sau ilio ischiatica (figura 5.2).
MECANISMUL DE PRODUCERE
Porta traumatica se poate transmite la nivelul
acetabulului fie in lungul axului colului femural,
a�a cum se intiimpla in cazul unor leziuni cu
impact pe marele trohanter, sau in lungul axului
diafizei femurale, a�a cum se intiimpla in cazul
transmiterii fortei �-vulnerante
-~-•• -� in axul membrului
c-•--• ,,-,a_,:,"" ·•--�=-,-
CN "C S -•�·• •--�•=••e=-••=•••-•••~•-• . • ~
blocat pe pedala de friina in momentul
""'""-•-" CO ~••�7' 0, '"
accidentului sau prin impact la nivelul
genunchiului in cazul lovirii de tabloul de bord.
Zona de acetabul care se va fractura depinde pe
liinga axul in lungul caruia se transmite impactul, de
pozifia-de ... rntatie . interna .. sa_lLexterruL.1LC_apului
femural in cotil [1], @J!Q.Qllctia sau adductia_diafizei
fe11111r�J� in momen�.impac�lui (figura 5.3).
323
 posterioara

Figura 5.1. Sisteme trabeculare Figura 5.2. Coloana anterioara �i coloana posterioara.
la nivelul bazinului.

Rola\ie externa Rota1ie externa

25 grade maxin,a 50 grade
fractura de fractura de perete
coloana anterioara ', anterior ,
'

Rotatie neulra
fractura de
coloani'i anterioar.:.
si posterioara ...,
hemitransversa

Rotalie intema
20 grade fractura
transversala
sau de ambe
coloane

Rota\ie intema
maxima 50 grade
fractura transversala
,;;i de perete posterior _______,

Figura 5.3. Pozitia capului femural �i zona fracturata.

La nivelul acetabulului, nu toate zonele 0 fractura ce afecteaza in principal domul

acestuia au aceea�i importanta in transmiterea acetabular afecteza din punct �e y�c!�riJ�!]S!ional
greutatii corpului existand zone de importanta articulatia
½--,�����-•-�••- mai mult decat o alta fractura ce trece
e�••>••---'�""'""'"'•••"� """"""' �

majora - zone portante - mai ales domul aceta­ prin zonele neportante.
'�"" ,,,

bular �i zone neportante (figura 5.4). Datorit{-�ecanismului indirect de transmitere

Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare �i
prognosticul lor este in primul rand eel articular,
legat de gradul de afectare al suprafetei portante �i
de mentinerea raporturilor dintre aceasta �i capul
femural.
a foqei traumatice, de obicei nu exista leziuni
majore ale tesuturilor moi periarticulare, este insa
frecventa asocierea cu alte leziuni de la nivelul
membrului respectiv. Sunt frecvente leziunile
osteocondrale sau ale ligamentelor incruci�ate de

324
la nivelul genunchiului, fracturile femurului sau
cele de la nivelul piciorului.
Figura 5.4. Domul acetabular.
CLASIFICARE
Clasificarea larg acceptata actual a fracturilor
de bazin este cea propusa de Judet �i Letournel.
Figura 5.Sa. Robert Judet (1909 - 1980).
Ambii au pus bazele tratamentului chirurgical
al acestor fracturi [ 1] �i au comunicat impreuna
cea mai mare cazuistica de peste 900 de cazuri [ 1]
(figura 5.5).
Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor
fracturi �i cinci tipuri ce reprezinta asocieri ale
celor cinci tipuri principale (figura 5.6).
Cele cinci tipuri principale sunt:
A: fractura de p�@�osterior
B: fractura de coloana posterioara
C: fractura deperet_e_anterior
D: fractura de coloa_Qi:i_anterioara
E: fractura transyersala.
Cele cinci tipuri de fracturi asociate sunt:
F: fractura de coloana posterioara �i de perete
e._�ior
G: frac!!!raJran�versala �i deQeEe!e_QQ§terior
H: fr.1_ftQii!J11 ,,T"
I: fractura de c:_QJQf!nILante_rioara �i Ji�mitransversa
_
posterioara .,
J: fractura de ambe coloane.
Dupa ce vom descrie incidentele radiologice,
vom reveni asupra tipurilor principale de fracturi
din aceasta clasificare pentru a le descrie
principalele aspecte anatomice �i radiologice.
Figura 5.Sb. Emile Letournel (1927 - 1994).
325

Figura 5.6. Clasificarea Judet-Letournel.
EXAMENUL IMAGISTIC
AL FRACTURILOR ACETABULARE
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare
trebuie sa clarifice tipul fracturii �i gradul de
stabilitate sau instabilitate articulara. Examinarea
incepe intotdeauna cu incidenta antero­
posterioara, care reu�e�te sa puna diagnosticul de
fractura acetabulara �i in multe cazuri sa precizeze
�i tipul acesteia.
326
Pentru descrierea mai detailata a fracturilor
sunt utile �i alte incidente cum ar fi incidentele
oblice Judet.
0 alta examinare imagistica complementara
este tomografia computerizata, pe care o efectuam
mai ales cand ne propunem refacerea chirurgicala
a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau
acetabulului.
INCIDENT A ANTERO-POSTERIOARA
ABAZINULUI
• arata osul iliac, osul sacrum, pubisul,
ischionul, capetele femurale �i extre­
mitatea femurala proximala.
• pentru evidentierea mai buna a colurilor
femurale, pacientul este pozitional, cu
picioarele in u�oara rotatie interna - 15 °,
• raza centrala este directionata vertical �i
median spre marginea superioara a
simfizei pubiene;
Pe radiografie observam diverse linii condensate
ce au urmatoa:rea semnificatie (figura 5.7).
2 3
Figura 5.7. Incidenta antero-posterioarli:
1. linia iliopectinee, 2. linia ilioischiaticli, 3. ,,U"-ul radio logic,
4. domul (acoperi�ul) acetabular, 5. marginea anterioarli a
acetabulului, 6. marginea posterioarli a acetabulului, 7. aripa
iliacli, 8. gaura obturatorie.
• linia iliopectinee: arata limitele coloanei
anterioare;
• linia ilioischiatica: arata limitele coloanei
posterioare;
• marginea anterioara a acetabului;
• marginea posterioara a acetabului;
• suprafata superioara a acetabului, domul
acetabular care constituie suprafata portanta.

Figura 5.8. lncidenta oblicii obturatorie.
INCIDENTELE OBLICE JUDET
Sunt utile pentru descrierea mai corecta a
fracturilor acetabulare �i mai buna evidentiere a
paqilor anterioare �i posterioare ale cotilului.
Incidenta oblica obturatorie (figura 5.8) -
denumita astfel pentru ca arata gaura obturatorie
des:fa�urata.
Evidentiaza:
- linia iliopectinee
- coloana anterioara (iliopubiana) a bazinului
- marginea posterioara a cotilului.
Se obµne ridicand partea afectata a bazinului cu
45° �i directionand fascicolul de raze X vertical spre
�oldul afectat.
lncidenta oblica alara sau iliaca (figura 5.9)­
denumita astfel pentru ca arata aripa iliaca
des:fa�urata
Evidentiaza:
- linia ilioischiatica,
- coloana posterioara �i
- marginea anterioara a cotilului.
Se obtine ridicind cu 45° partea neafectata a
bazinului �i directionind fasciculul de raze X
vertical, spre �oldul afectat (figura 5.9).
Coloana ilio-ischiaticli
Figura 5.9. Incidenta oblicii alarii.
in cele trei incidenfe: antero-posterioara,
oblica alara �i oblica obturatorie am descris �ase
linii �i anume: iliopectinee, ilioischiatica, u-ul
radiologic, domul acetabular, marginea
anterioara �i marginea posterioara a cotilului.
Din analiza integritafii sau intreruperii
radiologice a acestor linii �i a integritafii sau
fracturarii ramului ischiopubian, putem formula
chiar un mic ghid de diagnostic asupra tipului de
fractura acetabulara dupa cum urmeaza:
linia iliopectinee intacta implica neafectarea
coloanei sau a peretelui anterior,
fracturile ce pot exista intr-un asemenea
caz putand fl de perete posterior, coloana
posterioara sau coloana posterioara �i
perete posterior. Daca marginea poste­
rioara a cotilului este intrerupta �i se
evidenfiaza un fragment din peretele
posterior, atunci avem de a face cu o
fractura de perete posterior. De o
fractura de coloana posterioara vorbim
327
 atunci cand linia ilioischiatica este
intrerupta. in cazul in care atat peretele
posterior cat �i linia ilioischiatica sunt
intrerupte putem diagnostica o fractura
de coloana posterioara �i de perete
posterior.
linia iliopectinee intrerupta, linia ilioischi­
atica intacta implica o fractura de perete
anterior sau de coloana anterioara. Pentru
a diagnostica o fractura de coloana
anterioara conditia este ca ramul
ischiopubian sa fie fracturat, altfel este
vorba doar de o fractura de perete anterior
linia iliopectinee intrerupta, linia ilioischi­
atica intrerupta, ramul ischiopubian intact
Avem de a face in acest caz cu o fractura
transversala. Daca exista �i un fragment de
perete posterior atunci diagnosticam o
fractura transversala �i de perete posterior.
linia iliopectinee intrerupta, linia ilioischi­
atica intrerupta, ramul ischiopubian fractu­
rat ne orienteaza spre o fractura in T, o
fractura de ambe coloane sau o fractura de
coloana anterioara cu hemitransversa
posterioara.
Vom trece in revista principalele caracteristici
anatomice �i radiologice ale fracturilor mai
frecvente din clasificarea Judet �i Letournel.
Figura 5.10. Fractura de perete posterior.
328
A. Fractura de perete posterior (figura 5.10)
Implica separarea prin fractura a unei poqiuni
.
dm suprafata articulara posterioara. Coloana
posterioara este in cea mai mare parte integra. De
obicei se asociaza cu luxatii posterioare ale
capului femural.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
intreruperea marginii acetabulare posterioare �i
eventual luxarea capului femural. Fragmentul
g��!11Ii1.t��te de obicei rotat la 90 °, peimaginea
radiologica aparand ,i�niruiL��[wiii!ui" (figu­
ra 5.11)
Pe incidenta oblica obturatorie se evidentiaza
mai bine deplasarea fragmentului fracturat in timp
ce in incidenta alara se observa integritatea
coloanei posterioare �i a peretelui anterior.
Fractura peretelui posterior este cea mai
frecventa varianta a fracturilor acetabulare de
aceea vom descrie �i o subclasificare a acest�i tip
de fractura in trei varietati �i anume: tipul 1 - cu
un singur fragment, tipul 2 - cu doua sau mai
multe fragmente, tipul 3 - cu un fragmentul
osteocondral deta�at din peretele posterior in
momentul traumatismului de capul femural care se
luxeaza �i infundat in substanta spongioasa alaturi
de locul sau de provenienta [2] (figura 5.12).
Figura 5.11. Semnul pescaru�ului.

Tipul 1
Tipul 2
Tipul 3
Figura 5.12. Subclasificarea fracturilor de perete posterior.
B. Fractura de coloana posterioara
(figura 5.13)
Implica fracturarea ischionului. Linia de
fractura pome�te de la marea incizura sciatica,
Figura 5.13. Fractura de coloana posterioara.
traverseaza suprafata retroacetabulara iese la
nivelul gaurii obturatorii �i se continua la nivelul
ramului ischiopubian care este fracturat. Are loc
deplasarea mediala a capului femural.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
intreruperea liniei ilioischiatice, deplasarea mediala a
coloanei posterioare, linia iliopectinee intacta. Pe
incidenta oblica obturatorie se observa coloana
anterioara integra �i fractura ramului ischiopubian.
Pe incidenta oblica iliaca se evidentiaza fractura
coloanei posterioare (figura 5.14).
C. Fractura de perete anterior
(figura 5.15)
Implica deta�area prin fracturare a unei m1c1
portiuni din portiunea anterosuperioara a aceta­
bulului.
Mare parte din coloana anterioara este neafectata
iar ramul ischio-pubian nu este fracturat.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
intreruperea in doua puncte a liniei iliopectinee �i
intreruperea marginii anterioare a acetabulului.
Capul femuial este subluxat anterior �i rotat
extern. Linia ilioischiatica este intacta.
Pe incidenta obturatorie se evidentiaza mai
bine fractura peretelui anterior ( figura 5.16) in
timp ce pe incidenta alara se confirma integritatea
coloanei posterioare.
Figura 5.14. Fractura de coloana posterioara in incidenta alara.
329
 Figura 5.15. Fractura de perete anterior.
D. Fractura de coloana anterioara
(figura 5.17)
Fractura prezinta mai multe subtipuri in functie
de locul de unde pome�te. Ea poate avea o origine
inalta, de la nivelul crestei iliace sau poate pomi
foarte jos, imediat deasupra domului acetabular.
Ramul ischiopubian este fracturat.
Figura 5.17. Fractura de coloana anterioara.
330
Figura 5.16. Incidenta obturatorie a fracturii de perete anterior.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
intreruperea liniei iliopectinee �i fractura ramului
ischiopubian. Incidenta oblica obturatorie
evidentiaza ll}ai bine fractura �i demonstreaza
deplasarea coloanei anterioare de catre capul
femural. Incidenta alara poate demonstra
extinderea fracturii la nivelul lamei quadrilatere.
Figura 5.18. Fractura transversala.
 E. Fractura transversala (figura 5.18)
Sunt fracturi ce intereseaza ambele coloane �i
sunt subclasificate in functie de nivelul traiectului
de fractura in: transtecale, juxtatecale �i
infratecale. De regula apar asociate cu o fractura
de perete posterior.
Pe radiografia antero-posterioara se poate
observa intreruperea liniei iliopectinee �i ilioischi­
atice, intreruperea marginii anterioare �i poste­
rioare a acetabulului. Incidenta oblica obturatorie
confirma integritatea ramului ilio �i ischiopubian,
iar incidenta alara evidentiaza deplasarea
suprafetei posterioare.
F. Fractura de coloana �i perete posterior
(figura 5.19)
Asocierea dintre o fractura de coloana
posterioara �i una de perete posterior imparte
coloana posterioara intr-un segment mai mare
de coloana posterioara �i un segment mai mic
de perete posterior asociat.
G. Fractura transversala �i de perete posterior
(figura 5.20)
Asocierea dintre o fractura transversala �i o
fractura de perete posterior combina aspectul
Figura 5.19. Fractura de coloana �i perete posterior.
uzual al fracturii transversale cu unul sau mai
multe fragmente separate de perete posterior.
H. Fractura in T (figura 5.21)
Este similara unei fracturi transversale la
care se adauga in plus o linie de fractura
verticala de-a lungul suprafetei quadrilatere �i
a fosei acetabulare ce separa coloana
anterioara de coloana posterioara. Exista in
acest caz �i fractura ramului ilioischiatic.
I. Fractura anterioara
�i hemitransversa posterioara (figura 5.22)
Fractura anterioara �i hemitransversa
posterioara combina o fractura de perete sau
coloana anterioara cu o componenta orizontala
transversala ce intretaie coloana posterioara la
un nivel inferior �i traverseaza marginea
posterioara a osului in vecinatatea spinei
ischiatice. in mod tipic, componenta anterioara
se situeaza 1a un nivel mai ridicat �i este mai
deplasata decat componenta posterioara.
Figura 5.20. Fractura transversala �i de perete posterior.
331
 Figura 5.21. Fractura in T.
J. Fractura de ambe coloane (figura 5.23)
Fractura de ambe coloane formeaza o
categorie aparte din cauza ca toate segmentele
articulare sunt deta�ate fata de osul iliac, care
la randul sau ramane ata�at de sacru. Zona
ramasa intacta din osul iliac depinde de
traiectul fracturii de coloana anterioara.
Aceasta zona este maxima atunci cand fractura
de coloana anterioara este situata anterior intre
spina iliaca antero-superioara �i cea antero­
inferioara. in cele mai multe cazuri insa,
fractura de coloana anterioara ajunge la
creasta iliaca. Cazul de afectare maxima a
osului iliac este in situatia in care fractura
coloanei anterioare sau a celei posterioare
ajunge la articulatia sacroiliaca. Fractura
transversala, transversala �i de perete
posterior, in T �i fractura anterioara �i
posterior hemitransversa implica ambele
I coloane acetabulare, dar nu pot fl definite ca
1: fracturi de ambe coloane intrucat o parte din
suprafata articulara acetabulara ramane
ata�ata de osul iliac intact.
332
Figura 5.22. Fractura anterioara �i hemitransversa posterioara.
Incidentele oblice Judet se folosesc �i pentru
masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire,
descrise de Matta [4], element de decizie
important in hotararea tratamentului ortopedic sau
chirurgical al fracturilor acetabulare.
Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire
Unghiul arcului de acoperire este definit ca
unghiul subintins 'intre o verticala ce trece prin
centrul de rotatie al acetabulului (care in cazul
unei articulatii concentrice coincide cu centrul
geometric al capului femural) �i o linie 'indreptata
spre locul unde fractura intersecteaza domul
radiografic al acetabulului.
Este o metoda utila de determinare a
oportunitatii tratamentului chirurgical, prin
determinarea marimii zonei intacte a domului
acetabular �i implicit a marimii suprafetei
portante. Unghiurile se obtin tras'ind o verticala
prin centrul geometric al capului femural,
intersectand domul acetabular �i o a doua linie ce
trece prin centrul geometric al capului femural �i
prin focarul de fractura.

Figura 5.23. Fractura de ambe coloane.
- unghiul arcului medial: se masoara pe o
radiografie antero-posterioara (figura 5.24);
- unghiul arcului anterior: se masoara pe o
radiografie oblica obturatorie (figura 5.25);
- unghiul arcului posterior: se masoara pe o
radiografie oblica iliaca (figura 5.26).
Pentru a putea trata ortopedic cu succes o
fractura acetabulara, toate cele trei unghiuri
trebuie sa fie mai mari de 45°.
Explorarea imagistica a fracturilor acetabulare
trebuie sa cuprinda �i examenul computertomografic
cu reconstructii tridimensionale, care aduce
informatii suplimentare �i ajuta la planificarea
actului operator.
Evaluarea stabilitatii articulare
Fracturile de perete posterior sunt cele mai
frecvente �i in ciuda aparentei lor simplitati,
operate due la o incidenta crescuta a artrozei
post-traumatice. in alegerea optiunii terape­
utice intre tratamentul ortopedic �i eel
chirurgical, elementul hotarator ii constituie
stabilitatea articulara. Traditional, dimensiunea
fragmentului fracturat de perete posterior
masurata pe CT a fost considerata ca fiind
predictiva asupra stabilitatii articulare.
Metodologia de masurare difera in functie de
diver�i autori, prin urmare �i manmea
fragmentului fracturat din peretele posterior
de la care fractura se considera a fl instabila
variaza intre 40% �i 65,7% [5-7] in functie de
metoda de masurare folosita. intre valorile
considerate ca predictive pentru o articulatie
stabila �i cele predictive pentru una instabila
exista o zona gri in care nu se pot face
previziuni �i chiar �i a�a, o parte din
articulatiile considerate stabile dupa analiza
imagistica s-au dovedit a fl instabile. Tornetta
[8] a examinat prin fluoroscopie dinamica 41
�fractnri acetabulare considerate ca
indeplinesc criteriile un!!! ....�····!!.�ent
conservator: unghiul de acoperire de eel p11tin
45°�{ congruenta articulara pe cele trei
incidente, o lungime de eel J.?.11tin 10 mm a
arcului subc.ondral pe CT �i o dimensiune a
fragmentului fracturat <!_e_ mai putin de 50%
din }!eretele posterior. A constatat ca 3 dintre
acestea erau de fapt instabile �i au fost
reorientate catre tratament chirurgical.
Evaluarea dinami�!.. _ll_ stabiHtatii acestor
fracturi prin fluoroscopie sub anestezie este
considerata ast��iutili\ �i poate p11n� o in�icatie
cl_e_!r::1tll11:1�!!L£Q!l��!:Y::t.tQLS.!! . r:�1:,i.!lt.at.f.ll.Uli bune
decat tratamentul chirurgical in cazul in care
fractura"·este stabila [9]. Instabilitatea dinamica
consta in evidentierea subluxaµei capului femoral
�videntiata prin- Iargirea spatiuiuTmedial sau
pierderea paralelismului suprafetelor articulare
ev1denµata pe oricare din incidentele antero­
posterioara sau oblice la manevrele de mobilizare
articulara.
LEZIUNI ASOCIATE
Fracturile acetabulare sunt deseori asociate cu
alte leziuni care le complica evolutia �1
prognosticul.
Din punct de vedere ortopedic nu trebuie sa
uitam sa examinam intreg membrul inferior, fiind
frecvent asocTate fracturi de femur, ��grave
de geimnchi sau fracturi
---·-�---
la nivelu!piciorului.
---·••'•·-·-----�----
333
 Figura 5.24. Unghiul arcului medial. Figura 5.25. Unghiul arcului anterior.
EXAMENUL CLINIC
Ne fumizeaza putine informatii asuprea
fracturii propriu-zise. Semnele de ascensionare ale
marelui trohanter sau durerile locale sunt desuete
inepocaexpTorarilor imagistice. Examenul clinic
trebuie sa deceleze �Csa ne atraga atentia asupra
alto:i:_ fracturi sau leziuni asociate care nu trebuiesc
omL�e. Examenul neurologic trebuie sa
consemneze �area pacientului la inte.rnare, �tiut
fiind ca leziunile nervului sciatic sunt frecvente
ta�.�:1 rmare
-�--•-�=<¼>=s~••=>•-----~-=- _,==-=
a traumatismul
3:. � uL��!.ILs2nsecutiv
interventiei chirurgicant·-sau manevrelor de
reducere ortopedice.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR ACETABULARE
Scopul urmarit este realizarea unei articulatii
congruente concentrice �i stabile. 0 articulatie
concentrica este�la careceritrul sferei in care
se inscrie cavitatea acetabulara este acela�i cu eel
in care-se inscrie capul femural. Daca dupa
reducerea u� fractui sau rracturi luxatii
acetabulare, aceasta reducere nu este concentrica,
este obligatoriu de efectuat o tomografie
computerizata, deoarece, cu mare probabilitate
cauza lipsei de concentricitate o constituie un
fragment osos blocat in cavitatea articulara.
334
Figura 5.26. Unghiul arcului posterior.
Succesul tratamentului presupune o articulatie
congrutm,ta � aQica exist�unor raporturi normale
int�pulJenrnral �i suprafata articulara acetabulara
pe care imagistic le vedem ca un paralelism intre
cele doua suprafete eel putin pe o zona suficient de
extinsa in zona portanta. Cealalta conditie a
succesului este · reprezentat de articulatia stabila.
Fragmentul fracturat trebuie sa fie· suficient de mic
pentru ca acetabulul ramas sa nu permita luxarea sau
subluxarea capului femural. Examenul sub
anestezie a stabilitatii articulare··a·
��-'-'-=....•_._.. ·-�····· devenit in
unele centre o investigaµe standard.
Tratamentul ortopedic intra in discutie �i in
cazul fracturilor cominutive, cu pof!iuni infundate
ale suprafetei articulare, la care acetabulul restant
mentine totu�i o articulatie stabila �i la care
tratamentul chirurgical nu ar reu�i sa refaca
satisfacator suprafata articulara. Artroza post­
traumatica in aceste cazuri este aproape sigma �i
in a�teptarea artroplastiei dupa consolidarea
fracturii nu este bine sa supunem pacientul
riscurilor inutile legate de tratamentul chirurgical.
Pe de alta parte, in cazul fracturilor cominutive,
insa in acela�i timp �i instabile, osteosinteza
acestora poate fi considerata ca pregatind un teren
mai bun pentru instalarea viitoarei proteze.
Realizarea chirurgicala a congruenfei articulare
este complicata de existenta fragmentelor
articulare infundate, in mod particular in cazul
fracturilor de perete posterior, motiv pentru
care reconstructia fracturii se realizeaza la
doua nivele: ridicarea fragmentelor osteocon­
drale infundate, plombarea cu grefa �i flxarea
cu mini �uruburi urmata de osteosinteza
fragmentelor mari ale fracturii [10]. Pentru a
imbunatati calitatea reducerii, pe langa
abordurile clasice: Kocher-Langenback descris
de Langenback in 1874 �i apoi de Kocher in
1907 pentru coloana posterioara, ilio-inghinal
descris de Letournel in 1960 sau iliofemural
dezvoltat �i modificat dupa Smith Petersen
1917 pentru coloana anterioara, Hirvensalo
[11] �i Cole [12] propun un abord anterior
preperitQ,neal prin in�izie mediana printre
clI"�.PtiL�hdo_minali care sa ofere ui:i._11£�'.-��J!!r�ct
asupra �.'!P!:�!�t�L_qy��r\b1tere,- abordulJJjo
anterior. Are dezavantajul ca trebuie ligaturata
corona _ mortis �i ca trebuie date la o parte
pachetul vascular __i!�c extern �i o_l!_turator
(flgura 5.27).
Siebenrock [15] propune reducerea la
vedere dinspre acetabul a fragmentelor articu­
lare prin luxarea capului femoral urmata de
repunerea acestuia (flgura 5.28). Rezultatul
tratamentului chirurgical depinde in primul
rand de acuratefea reducerii, dar chiar �i o
reducere perfecta nu constituie o garanfie a
obtinerii unui bun rezultat. Apoptoza
co�drocitara [16] poate fl un rezultatdlrea al
traumatismu]ui �i poate compromite rezultatul
la distanfa. Factori umorali sistemici [17]
existenfi in serul politraumatizatului pot de
asemenea compromite un rezultat chirurgical
radiologic foarte bun.
Ai:ti:uplastia en pro.teza totala de �old poate
fl luata in considerafie atat in cazuri acute, cu
predilectie la PJJ£ieutii varstnici cat �i ca un al
doilea timp dupa consolidarea ortopedica a
unei fracturi acetabulare.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Exista situatii in care dupa reducere se mentin
raporturi bune intre capul femural �i suprafata
portanta acetabulara �i in care tratamentul poate fi
ortopedic, constand din tractiune la planul patului
timp de 6 saptamani, urmat de mers cu sprijin
partial alte 6 saptamani. in cazul fracturilor cu
subluxatie centrala este necesara adaugarea pe
langa tractiunea in axul diafizei femurale, o a doua
tractiune in axul colului femural.
Figura 5.29 prezinta cazul unei paciente
intemata cu fractura acetabulara. Incidenta
obturatorie arata intreruperea liniei iliopubiene �i
fractura ramului ischiopubian, leziuni ce
sugereaza o fractura de coloana anterioara. De
asemenea, se observa intreruperea margmn
posterioare a acetabulului. Incidenta alara arata �i
intreruperea marginii anterioare a acetabulului.
Ambele incidente arata subluxarea capului
femural.
Tomografia computerizata a aceleia�i paciente
(figura 5.30) evidentiaza mai bine fractura
coloanei anterioare, cu un fragment intermediar
infundat precum �i fractura peretelui posterior.
Tomografia arata �i o buna centrare a capului
femural in acetabul in plan transversal.
S-a optat pentru un tratament ortopedic
constand din reducere �i stabilizare prin tractiune
continua.
Datorita subluxatiei capului femural, tractiunea
s-a fiicut in doua directii �i anume in axul
femurului cu ajutorul unei bro�e supracondiliene
�i in axul colului femural cu ajutorul unui �urub
trecut in axul colului.
Imaginea din figura 5.31 arata pacienta la pat
cu tractiunea instalata in lungul axului diafizei
femurale �i in axul colului femural (sagetile ro�ii)
�i controlul radiologic.
Se observa o reducere acceptabila a
subluxatiei, o congruenta buna intre cap �1
acetabul aparent fiira treapta (sageata albastra).
Evolutia clinica a pacientei pare sa fi fost
favorabila intrucat nu a revenit inca pentru
artroplastie (chiar daca nu poate fi exclusa
efectuarea unei artroplastii intr-un alt serviciu).
!ndicatiile tratamentului ortopedic ar putea fi
sintetizate dupa cum urmeaza:
• Fracturi cu minima deplasare cu treapta
articulara de sub 2-3 mm.
• Fracturi la care _§_y,12rafata domului
acetabular ramasa intacta dupa fractura
e�ickntiata prin cele -_tr_�i __JLQghim:L de
m��Jk,
acqQerire, care trebuie sa-fle fiecare mai
45°, este suficientttp_t;;!1!1Jl_a_asigura
o buna transmitt;;re,._a__greutatii corpului
• Fracturi in zone neportante - transversale
joase, unele fracturi de coloana anterioara
• Fracturi cu deplasare, transversale, de ambe
coloane, dar cu co�enta secundara.
Pacientii ce pre:nnti contraindicatii medicale
sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical:
ruptura de vezica, leziuni cutanate, iehra,
��
os�oroza etc.
335
 Figura 5.27. Abordul ilio anterior [13]. Figura 5.28. Abordul �i refacerea intraarticulara [14].

Figura 5.29. Incidenta obturatorie �i alara a unei paciente cu fractura acetabulara.

Figura 5.30. Tomografia computerizata a aceleia�i paciente.

336
Figura 5.31. Imaginea clinica a pacientei sub traqiune pe doua axe �i controlul radiografic sub traqiune.

Figura 5.32. Radiografii �i tomografii computerizate ale unui pacient cu fractura de perete posterior.

337
 Tratamentul chirurgical �i refacerea la vedere a fragmentelor impactate.
Durata de recuperare postoperatorie este de
Judet �i Letournel au revolutionat 3-6 luni in care mobilizarea cu carje poate
tratamentul fracturilor acetabulare �i au impus incepe la 2 zile postoperator daca leziunile
tratamentul chirurgical al acestora ca prima asociate o permit. Mersul fara sprijin pana la
optiune terapeutica. Tratamentul chirurgical al 8-12 saptamani, urmat de incarcare progresiva
fracturilor acetabulare este insa pretentios din in urmatoarele 2 saptamani.
punct de vedere tehnic $i prezinta numeroase
complicatii potentiale [18]. Scopul tratamentului
este de a realiza congruenta $i stabilitatea
articulara, rezultatele postoperatorii fiind strans
corelate cu calitatea reducerii [19]. Matta a
analizat procentele in care calitatea reducerii a
fost cu o dimensiune a treptei articulare de
0-1 mm (71 %), 2-3 mm (20%) �i peste 3 mm
(7%) in paralel cu rezultatele clinice bune �i
foarte bune la distanta care au fost in cele trei
grupe de 83%, 68% �i respectiv 50%. La un
interval de 6 ani, rezultatele pacientilor cu o
deplasare reziduala sub 1 mm sunt mai bune decat
cele ale pacientilor cu o deplasare reziduala de
1-3 mm [19]. Chiar $i in mainile celor mai
experimentati chirurgi, o reducere cu o treapta de
sub 1 mm se realizeaza in 55-75% din cazuri [20].
Figura 5.32 prezinta radiografiile $i tomografia
computerizata ale unui pacient cu fractura de Figura 5.33. Radiografie postoperatorie.
perete posterior. Pacientul a fost tratat prin
reducere $i osteosinteza (figura 5.33). Rezultatul Complicatii generale
radiologic postoperator este aparent bun in afara ale interventiilor chirurgicale
unei subluxari laterale reziduale a capului femural. • Infecfia
Rezultatul clinic nu a fost satisfacator, pacientul Este probabil cea mai devastatoare complicatie
necesitand o proteza totala de $Old la mai putin de a chirurgiei ortopedice. Incidenta infectiei poate fi
1 an de la operatie. minimalizata prin manipularea cu blandete a
Putem sintetiza indicatiile tratamentului tesuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu
chirurgical: antibiotice, hemostaza atenta $i drenajul aspirativ.
• Fracturi ce nu indeplinesc criteriile trata­
mentului ortopedic • Tromboflebita profunda
• Politraumatizati care au $i alte fracturi $i Cu corolarul ei sumbru - embolia pulmonara.
trebuie mobilizati Pentru profilaxia ei se folosesc mijloace fizice -
• Fracturi ce prezinta o reducere neconcentrica mobilizarea rapida a bolnavului, ciorapi elastici
• Orice corp liber intraarticular evidentiat prin sau fe$i elastice pe membrele inferioare, precum $i
CT mijloace farmacologice - diverse heparine sau
• Pentru prevenirea pseudartrozelor inhibitori de vitamina K (trombostop).
• Fracturi de perete posterior >50%.
Complicatii specifice
Fracturile de coloana anterioara se opereaza
ale fracturilor acetabulare
prin abord ilioinghinal, iliofemural, iliofemural
extins sau ilioanterior, iar cele de coloana • Paralizia de nerv sciatic
posterioara prin abord posterior Kocher­ Paralizia nervului este cauzata fie de
Langenback, la care se poate asocia luxarea traumatismul initial, fie in urma tractiunilor din
intraoperatorie a capului femural pentru o mai timpul interventi�i chirurgicale. :intr-u� studiu de
buna vizualizare a reducerii fragmentelor mari meta analiza, Giannoudis [21] arata ca rata

338
globala a paraliziilor de sciatic in fracturile
acetabulare este de 16,4%, ajungand la 40% in
cazurile asociate cu luxatia posterioara a
capului femoral. Dintre aceste paralizii, 8%
sunt iatrogene.
• Osificarile heterotopice
Apar rareori in cazul tratamentului ortopedic,
dar in cazul tratamentului chirurgical apar cu o
incidenta de pana la 90%, fiind deosebit de
suparatoare in 20% din cazuri. Ca factori de rise
suplimentari pentru osificari heterotopice sunt
traumatismele cranio cerebrale �i pacientii
politraumatizati.
Sunt mai frecvente dupa abordul iliofemural
largit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze
mici de radiatii administrate postoperator. Daca
sunt masive �i impiedica mi�carile �oldului se vor
exciza la 12-18 luni de la interventia chirurgicala
initiala, cand �ansele de recidiva sunt mai mici.
• Necroza avasculara de cap femural
Artera foveolara �i arterele circumflexe pot fi
lezate in timpul traumatismului ceea ce duce la
necroza de cap femural sau in timpul abordului
posterior Kocher-Langenback. Ramura profunda
a circumflexei femurale mediate traverseaza
posterior fata de tendonul oblicului extern �i
continua cranial anterior de ceilalti rotatori
externi. Incidenta necrozei avasculare variaza
in lucrarile publicate intre 3% �i 53% [22]. �i
aici in cazul unor chirurgi neexperimentati,
necroza iatrogena poate atinge valori mari prin
lezarea pachetului vascular al capului femoral
odata cu sectionarea rotatorilor externi sau
prin manevrarea excesiva a tesuturilor din
jurul pachetului vascular.
• Artroza post-traumatica
Este cauzata de modificarea anatom1e1 �i
biomecanicii de la nivelul �oldului. Este alterata
distributia presiunii pe suprafata articulara cu zone
de cre�tere excesiva a presiunii, ceea ce duce la
aparitia modificarilor artrozice. Pentru a ne a�tepta
la un prognostic bun, treapta articulara trebuie
redusa la sub 3 mm. Incidenta artrozei la 8,5 ani,
pe un lot de 350 pacienti comunicati de Letournel
a aratat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate
proaste �i 84% rezultate bune sau foarte bune. In
functie de calitatea reducerii, artroza post­
traumatica poate atinge chiar �i 30% in cazul
unor reduceri nesatisfacatoare.
Necesitatea unei artroplastii de �old
consecutive este in jur de 10-15% �i dupa cum a
aratat Mears [23] prezinta doua varfuri de
incidenta: primul in primii doi ani de Ia fractura,
iar eel de-al doilea la 10-15 ani de Ia aceasta. Este
de notat ca incidenta artroplastiei este mai mica
decat incidenta comunicata pentru artroza �i cea
pentru necroza de cap femoral.
BIBLIOGRAFIE
1. Letoumel E, Judet R,: Fractures of the acetabulum, 1993,
Berlin, Springer- Verlag.
2. Judet R, Judet J, Letournel E.: Fractures of the acetabulum:
classification and surgical approaches for open reduction,
1964, J Bone Joint Surg 46A: 1615-1647.
3. Baumgaertner MR: Fractures of the posterior wall of the
acetabulum, 1999; J Am Acad Orthop Surg 7:54-65
4. Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P:
Fractures of the acetabulum: A retrospective analysis.
1986, Clin Orthop, 205: 230-240.
5. Keith JE Jr, Brashear HR Jr, Guilford WB. Stability of
posterior fracturedislocations of the hip. Quantitative
assessment using computed tomography. J Bone Joint
Surg Am. l 988;70:711-4.
6. Calkins MS, Zych G, Latta L, Borja FJ, Mnaymneh W.
Computed tomography evaluation of stability in
posterior fracture dislocation of the hip. Clin Orthop
Relat Res. ]·988;227:152-63.
7. Moed BR, Ajibade DA, Israel H. Computed tomography
as a predictor of hip stability status in posterior wall
fractures of the acetabulum. J Orthop Trauma.
2009;23:7-15.
8. Tometta P. III: Non-operative management of
acetabular fractures. The use of dynamic stress views
J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:67-70.
9. Grimshaw CS,Moed BR. Outcomes of posterior wall
fractures of the acetabulum treated nonoperatively after
diagnostic screening with dynamic stress examination under
anesthesia. J Bone Joint Surg Arn. 2010;92:2792-800.
10. Giannoudis P. V., Tzioupis C., Moed B. R.: Two-level
reconstruction of comminuted posterior-wall fractures of the
acetabulum, J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:503-9.
11. Hirvensalo E, Lindahl J, Bi:istman 0: A new approach to
the internal ! xation of unstable pelvic fractures. Clin
Orthop Relat Res. 1993;297:28-32.
12. Cole JD, Bolhofuer BR: Acetabular fracture fixation via
modified Stoppa limited intrapelvic approach: Description
of operative technique and preliminary treatment results.
Clin Orthop Relat Res. 1994;305:112-123.
13. Sagi H. C., Afsari A., Dziadosz D.:The Anterior Intra­
Pelvic (Modified Rives-Stoppa) Approach for Fixation
of Acetabular Fractures Journal of Orthopaedic Trauma:
May 2010 - Volume 24 - Issue 5 - pp 263-270
14. Tannast M., K.rtiger A., Mack P. W., Powell J. N.,
Hosalkar H. S., Siebenrock K. A.: Surgical dislocation of
the hip for the fixation of acetabular fractures. J Bone
Joint Surg [Br] 2010;92-B:842-52.
15. Siebenrock KA, Gautier E, Ziran BH, Ganz R.
Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and
muscle protection in acetabular fracture fixation using a
Kocher-Langenbeck approach. J Orthop Trauma
1998;12:387-91.
339
16. Darryl D. D'Lima, md, Sanshiro Hashimoto, md, Peter
C. Chen, phd, Mmartin K. Lotz, md, and Clifford W.
Colwell jr., md: Cartilage Injury Induces Chondrocyte
Apoptosis 2001, J Bone Joint Surg Am, 83-A
SUPPLEMENT 2, PART 1, 19-21.
17. Eid K., Labler L., Ertel W, Trentz 0., Keel M.: Systemic
effects of severe trauma on the function and apoptosis of
human skeletal cells J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-
B:1394-400.
18. Tometta P.: Displaced acetabular fractures: Indications
for operative and nonoperative management; 2001, J AM
Orthop Surg, 9: 18-28.
19. Matta JM: Fractures of the acetabulum: accuracy of
reduction and clinical results in patients managed
operatively within three weeks after the injury, 1996, J
Bone Joint Surg Am, 78-A, 1632-1645.
340
20. Letoumel E: Acetabular fractures: Classification and
management. 1980, Clin Orthop, 151: 81-106.
21. Giannoudis P. V., Grotz M. R. W., Papakostidis C,
Dinopoulos H Operative treatment of displaced fractures
of the acetabulum. Ameta analysis J Bone Joint Surg
[Br] 2005;87-B:2-9.
22. Hougaard K, Thomsen PB.: Traumatic posterior
dislocation of the hip: pronostic factors influencing the
incidence of avascular necrosis of the femoral head.
Arch Orthop Trauma Surg 1986;106:32-5.
23. Mears DC, Velyvis JH, Chang CP. Displaced acetabular
fractures managed operatively: indicators of outcome.
Clin Orthop 2003;407:173-86.
Capitolul 6
FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
COORDONATOR: MIHAI VIOREL POPESCU
A. FRACTURILE CAPULUI FEMORAL
MIHAI VIOREL POPESCU, OANA DIMA
INTRODUCERE
Fractura capului femural apare exclusiv in
contextul unei luxatii de �old, reprezentand un caz
particular al acesteia. Luxatiile de �old sunt
rezultatul traumatismelor de inalta energie. In
peste 90% din cazuri ele se insotesc de leziuni
asociate [1]. Cele mai frecvente forme sunt cele
posterioare (9: 1 fata de cele anterioare).
Prognosticul este dependent de mai multi
factori, dintre care unii, precum amploare�
leziunilor �i afectarea vascularizatiei capului
femural nu pot fi influentate de tratamentul
aplicat. Pe de alta parte, m'omentul operator �i
acuratetea reducerii depind de diagnosticul corect
in urgenta. Complicatiile sunt frecvente: necroza
aseptica, leziunile nervoase, osificarile
heterotopice �i instabilitatea cu luxatie recidivanta.
Chiar in cazul evitarii aparitiei complicatiilor
precoce, prognosticul fracturilor - luxatie de cap
famural este in general infaust cu evolutia catre
artroza posttraumatica in 50% din cazuri.
MECANISMUL DE PRODUCERE
Ma�oritatea covar�itoare a luxatiilor �i
fractunlor-luxatie ale �oldului rezulta in urma
accidentelor rutiere de inalta energie, in alte cazuri
fiind implicate caderile de la inaltime, accidentele
industriale sau sportive.
0 meta-analiza, ce evalueaza rezultatele
tratamentului fracturilor de cap femural, arata ca
in 84% din cazuri pacientii fusesera victimele unui
accident rutier �i 11, 7% din pacientii cu luxatie de
�old prezentau �i o fractura de cap femural [8].
Factorii predictivi pentru aparitia �i tipul unei
frac�-dislocatii de �old sunt directia fortei �i
poz1tra capului femural fata de cavitatea acetabulara
(rezultatul pozitiei instantanee a capului la momentul
accidentului �i a anatomiei articulatiei precum �i a
geometriei femurului proximal).
Lu�atiile posterioare survin pe un �old in flexie �i
adduct1e cu incarcarea in ax a femurului implicat (de
exemplu, in deceleratiile bru�te rutiere, cand
genunchiul ocupantului vehiculului implicat love�te
tabloul ?e bord). Cu cat pozitia de flexie �i adductie
este mm accentuata, cu atat �ansele producerii unei
luxatii _rosterioare pure sunt mai mari [2]. Mai putina
adduct1e sau mai putina rotatie intema, favorizeaza
in schimb producerea de fracturi-luxatie asociind fie
fractura versantului acetabular posteri�r, fie fractura
prin forfecare a capului femural. In acest caz se
P:oduce o leziune de tip Pipkin in care fragmentul
dm cap ramane in acetabul, in timp ce fragmentul
care se afla in continuitate cu femurul se luxeaza
posterior.
Anteversia colului femural este un factor
determinant al pozitiei relative a capului fata de
acetabul. Retroversia colului echivaleaza cu o
poz1t1_e de rotatie intema a femurului �i
favonzeaza aparitia fracturilor - luxatie, sau in
cazul in care este mai accentuata - a luxatiilor
341
pure. De asemenea, extensia �oldului la momentul
accidentului favorizeaza aparitia unei fracturi­
luxatii a capului femural. Cu cat este mai redusa
flexia - cu atat este mai mare fragmentul deta�at
de la nivelul capului.
Luxatiile anterioare se produc in abductie
exagerata �i extensie (de exemplu, in accidentele
rutiere in care ocupantul unui vehicul se afla la
momentul impactului cu coapsa flectata, rotata
extern �i in abductie sau in accidentele de
motocicleta in care conducatourul are o pozitie de
abductie a coapsei).
CLASIFICAREA LUXA'fIILOR DE SOLD
SI A FRACTURILOR DE CAP FEMURAL
Luxatiile de �old sunt impaqite in luxatii
anterioare, posterioare �i centrale. Unii autori
considera ca luxatia centrala reprezinta de fapt
deplasarea mediala a capului femural in cadrul
unei fracturi acetabulare deplasate.
Cele anterioare - mai rare - se deosebesc dupa
localizarea anatomica: superioare, �i anume
subspinoasa sau pubiana, �i inferioare, respectiv
obturatorie, tiroida sau perineala. Luxatiile
anterioare asociaza mai frecvent leziuni prin
infundare a capului femural decat fracturi prin
forfecare [3].
Pentru luxatiile �i fracturile-luxatie posterioare
exista diferite scheme de clasificare.
Thompson �i Epstein incadreaza luxatiile
posterioare in cinci categorii, dupa leziunile
osoase asociate:
Tipul I: Luxatii pure sau asociate cu o fractura
minora
Tipul II: Luxatii asociate cu fractura cu un
singur fragment mare a peretelui posterior
acetabulular
Tipul III: Luxatie cu cominutia peretelui
acetabular posterior cu sau fara un fragment major
Tipul IV: Luxatie cu fractura fosei acetabulare
Tipul V: Luxatiile cu fractura capului femural
Acesta din urma a fost subclasificata in patru
tipuri de catre Pipkin (figura 6.1 ), �i anume:
Tipul I: Luxatie posterioara cu fractura capului
femural caudal de fovea centralis
Tipul II: Luxatie posterioara cu fractura
capului femural proximal de fovea centralis
Tipul III: Tipul I �i tipul II ce asociaza �i
fractura colului femural
342
Tipul IV: Tipul I, II, sau III care asociaza
fractura acetabulului.
0 alta modalitate de impaqire a luxatiilor este
cea care tine cont de stabilitatea lor. Astfel,
Stewart �i Milford, in functie de stabilitatea
postreductionala, impart luxatiile in:
Tipul I: Luxatii pure
Tipul II: Fracturi-luxatie ale acetabulului, care,
indiferent de numarul fragmentelor, prezinta
stabilitate dupa reducere
Tipul III: Fracturi-luxatie de acetabul cu
instabilitate evidenta
Tipul IV: Luxatii asociate cu fracturi ale
capului sau colului femural
Levin a folosit o clasificare integrativa bazata
pe cea de mai sus:
Tipul I: Luxatia reductibila �i stabila
Tipul II: Luxatia ireductibila, fara fractura
asociata
Tipul III: Luxatia instabila dupa reducere
Tipul IV: Luxatia care asociaza fractura
acetabulara ce necesita reparare
Tipul V: Luxatia care asociaza o fractura a
capului sau a,colului femural.
DIAGNOSTIC CLINIC SI IMAGISTIC
EXAMEN CLINIC
Simptomele �i semnele unei fracturi a capului
femural nu se pot delimita de cele ale luxatiei
coxofemurale. in orice luxatie trebuie cautate a�tiv
fracturile asociate.
Este obligatorie o evaluare completa cu
inventarierea leziunilor <lat fiind contextul
traumatic de inalta energ1e. Deseori apar
concomitent afectari traumatice abdominale,
toracice sau craniocerebrale. Decelarea leziunilor
amenintatoare de viata in cadrul politrauma­
tismului trebuie sa preceada evaluarea ortopedica.
Ele sunt mai frecvente in tipurile posterioare
datorita mecanismului de producere. Luxatia
coxofemurala izolata poate fi �ocogena prin ea
insa�i, iar in acest caz reducerea ei duce la remisia
�ocului. Examenul fizic al membrului pelvin
afectat trebuie sa includa palparea tuturor oaselor
lungi �i a articulatiilor, pentru decelarea
eventualelor fracturi de bazin, acetabul, cap, col
�i/sau diafiza femurala, leziuni ale genunchiului
(luxatie posterioara, leziuni ale pivotului central
sau fracturi patelare).
 Tipul I Tipul II

Tipul III Tipul IV

Figura 6.1. Clasificarea Pipkin.

Examenul clinic al extremitatii afectate poate ale genunchiului ipsilateral, fracturile de cap
pune in evidenta o u�oara scurtare. Pozitia femural, precum �i cele de diafiza femurala.
membrului pelvin sugereaza varietatea anatomica Luxatia posterioara cu fractura de diafiza femurala
a luxatiei. poate scapa neobservata deoarece lipse�te tabloul
in cele antero-superioare (iliace sau pubiene), clasic de flexie, rotatie intema �i adductie.
�oldul este in extensie �i rotatie extema. in Atitudinea vicioasa a �oldului poate fi mascata
varietatile inferioare (obturatorii, tiroide sau intrucatva de fractura concomitenta a capului
perineale) atitudinea vicioasa este de abductie, femural.
rotatie extema �i diferite grade de flexie. in
luxatiile antero-superioare, capul femural se poate
EXAMINARE IMAGISTICA
palpa in apropierea spinei iliace anterosuperioare,
in timp ce in cele antero-inferioare se poate palpa
Radiografia de bazin fata face parte din
in zona pubiana, respectiv obturatorie. in toate
evaluarea de rutina a bolnavului politraumatizat.
luxatiile anterioare este obligatoriu examenul
De cele mai multe ori aceasta este suficienta
neurologic �i vascular deoarece sunt periclitate
pentru stabilirea diagnosticului de luxatie
integritatea arterei, venei �i nervului femural, in
coxofemurala. Semnul cheie in interpretarea
special in formele superioare sau in cazul
acestui film este reprezentat de absenta
luxatiilor deschise.
congruentei articulare. De asemenea, dimensiunea
in luxatiile posterioare membrul afectat este
capului femural difera de cea a capului
aparent scurtat, rotat intern �i addus. Leziunile
contralateral (capul luxat anterior apare marit, pe
asociate musculoscheletice se intalnesc cu o
cand eel luxat posterior - mic�orat). in luxatiile
frecventa ridicata �i trebuie cautate cu grija.
posterioare capul apare de cele mai multe ori
Leziunea nervului sciatic se asociaza cu luxatiile
suprapus peste marginea posterioara acetabulara,
posterioare in 10%-14% din cazuri. in plus,
in timp ce in cele anterioare - medial de foseta
trebuie cautate activ leziunile asociate ligamentare
articulara (figura 6.2).

343
 Figura 6.2. Luxatie anterioarii, joasii, de �old.
inaintea oricarei incercari de reducere este
necesar ca fracturile asociate sa fie recunoscute.
Pe incidenta uzuala trebuie cautate activ leziunile
acetabulare �i femurale. Uneori nu poate fi exclusa
fractura de col femural fara deplasare �i atunci
este necesar sa se adauge incidenta radiografica de
profil. De asemenea, evaluarea radiografica
trebuie extinsa la regiunile adiacente daca exista
suspiciunea clinica a altar leziuni concomitente.
Alte studii imagistice sunt amanate pana la
reducerea luxatiei. Daca luxatia se dovede�te a fi
ireductibila este de preferat sa se obtina
preoperator o tomografie computerizata care
evalueza cu precizie structurile osoase pentru
cazul in care ar exista mici fragmente care trebuie
fixate sau indepartate in cursul interventiei.
Evaluarea postreductionala include cele
5 incidente standard pentru �old: bazin fata, cele
2 incidente Judet (oblice la 45 ° ) �i incidentele inlet
�i outlet. Trebuie urmarita reducerea concentrica a
�oldului, pentru decelarea fracturilor asociate �i a
fragmentelor intraarticulare. Includerea articulatiei
conrtalaterale pe cli�eu este necesara in aceasta
evaluare. Un semn ajutator este reprezentat de
egalitatea spatiilor articulare ale celor doua
�olduri. Orice marire a spatiului articular trebuie
sa ridice suspiciunea unor fragmente flotante in
cavitatea articulara sau a interpozitiei de parti moi.
Largirea persistenta a spatiului articular reprezinta
indicatie de artrotomie.
344
Evaluarea computer tomografica urmeaza celei
radiografice (figura 6.4). Aceasta poate decela cu
exactitate fragmente intraariculare de pana la
2 mm, fractuuile de cap femural, inclusiv pe cele
prin infundare, pe cele acetabulare, precum �i
incongruenta articulara restanta. S-a dovedit clinic
�i prin cercetari pe cadvru ca CT poate decela
leziuni osoase (fracturi ale capului femural
respectiv mici fragmente de ciment) care nu sunt
vizibile radiografic. in ceea ce prive�te evaluarea
reducerii, o diferenta de 0,5 mm intre acetabulul
anterior �i capul femural indica deja prezenta unei
subluxatii (figura 6.3). Studiul CT poate fi folosit
�i pentru stabilirea unei incidente radiografice de
urmarire a vindecarii fracturii perpendiculara pe
traiectul acesteia.
Tomografia computerizata este cruciala pentru
planificarea interventiei in cazul luxatiei ireducti­
bile, a reducerii incongruente sau a fracturilor
concomitente. Cunoa�terea numarului �i dimen­
siunii fragmentelor este foarte importanta pentru
obtinerea unei reduceri de calitate (figura 6.4).
Rezonanta magnetica urmeza sa-�i dovedeasca
utilitatea in aprecierea afectarii vasculare a capului
femural, obiectiv pentru care poate fi folosita �i
SPECT � disponibila numai in scopuri de
cercetare. RMN este utila postreductional pentru a
evalua integritatea labrum-ului �i pentru
aprecierea fragmentelor libere cartilaginoase.
Figura 6.3. Evaluarea CT postreductionala.

Figura 6.4. Fractura Pipkin IV.

345
 TRATAMENT
TRATAMENT ORTOPEDIC
Tratamentul luxatiilor coxofemurale incepe de
urgenta prin tentativa de reducere inchisa. Aceasta
este obligatorie chiar in leziunile asociate de tipul
fracturilor de cap femural sau de acetabul. in
general reducerea reu�e�te in fracturile Pipkin I �i
II. Uneori fragmentul se reduce anatomic.
Contraindicatiile reducerii inchise sunt constituite
de fracturile de col sau de diafiza femurala.
Nu sunt recomandate mai mult de doua
manevre de reducere, intrucat riscul de a produce
leziuni iatrogene la manevrele de reducere foqata
este foarte mare. De altfel se recomanda ca
manipularea extremitatii sa se faca prin tractiune
continua �i nu prin mi�cari bru�te. Dupa relaxare
musculara (de preferat sub anestezie generala in
sala de operatie) se folose�te una din manevrele
clasice de reducere - Stimson sau Allis in luxatiile
posterioare Stimson, Allis sau Bigelow pentru cele
anterioare.
Daca investigatia imagistica postreductionala
(cele 5 incidente radiografice �i CT-ul realizat cu
sectiuni de 2 mm) arata o reducere concentrica,
tratamentul ortopedic ramane singurul aplicat.
Aceea�i indicatie o prezinta �i fractura peretelui
posterior redusa stabil �i congruent, precum �i
fractura Pipkin I cu reducere congruenta �i Pipkin II
redusa anatomic �i spatiu articular congruent.
Micile fragmente intraarticulare de la nivelul foveei
care nu se interpun intre suprafetele articulare nu se
debrideaza, intrucat ele nu sunt flotante
intraarticular ca un corp strain, ci raman de cele mai
multe ori ata�ate de ligamentul rotund [4].
Stabilitatea reducerii se controleaza radiologic
prin incidenta de fata �i oblica obturatorie dupa
reproducerea clinica a mecanismului luxatiei
(pentru cele posterioare flexie, adductie �i rotatie
intema la care se adauga incarcarea in axul
femurului).
in schimb, luxatia ireductibila, cea care se
soldeaza cu reducere incongruenta sau cea care
asociaza leziuni osoase (altele decat cele de mai
sus), precum �i leziunea iatrogena a nervului
sciatic necesita tratament chirurgical.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical presupune reducerea
deschisa cu debridarea fragmentelor mici, in
zonele neportante, respectiv osteosinteza fragmen-
346
telor mari sau a fracturilor de col �1 diafiza
femurala asociate.
Reducerea deschisa cu debridare
0 luxatie ireductibila (prin impingement osos
sau prin interpozitie de tesuturi moi) necesita o
sanctiune chirurgicala urgenta, in care examenul
CT este util, insa trebuie amanat daca intarzie prea
mult tratamentul chirurgical. 0 luxatie redusa
incongruent, printr-un fragment osos sau parti moi
interpuse, se poate temporiza (cu exceptia aparitiei
de novo a disfunctiei nervului sciatic) [5], intrucat
vascularizatia capului nu mai este periclitata. in
eel de-al doilea caz se a�teapta investigatia CT
care indica cu acuratete numarul �i dimensiunea
fragmentelor interpuse. Astfel, avulsiile capului
femural de la nivelul foveei, fracturile inferioare
ale capului femural Pipkin I precum �i fragmente
acetabulare sau cartilaginoase necesita numai
debridare. in cazul fracturilor tip Pipkin 1 in
86,7% din cazuri se obtin rezultate bune sau
excelente prin excizia fragmentului [8].
Reducerea deschisa cu osteosinteza
In afara fracturilor acetabulare �i a celor de col
femural osteosinteza se adreseaza fracturilor
Pipkin II �i fracturilor prin infundare mari din
zona portanta.
In cazul fracturilor de col femural concomitente
cu o luxatie la un pacient tanar, reducerea �i
osteosinteza fracturii preced reducerea luxatiei
pentru fracturile fara deplasare �i o succed in cazul
fracturilor cu deplasare. La bolnavul varstnic
trebuie luata in calculartroplastia de �old datorita
riscului crescut de necroza aseptica a capului
femural [9].
Reducerea �i osteosinteza fracturilor de cap
femural se adreseaza cu precadere celor de tip
Pipkin II in care traiectul de fractura, aflandu-se
proximal de fovee, include zona portanta. Datorita
mecanismului de producere prin forfecarea
capului la impactul cu coloana acetabulara
posterioara cu femurul aflat in rotatie interna,
traiectul are in general o directie oblica intre 25-
450 fata de planul sagital iar fragmentul este
localizat anteromedial. Daca radiografiile �i CT
postreductionale arata reducerea perfecta a
fragmentului, leziunea se trateaza conservator, dat
fiind ca reducerea se va mentine cu ajutorul
ligamentului rotund. In schimb, daca fragmentul
nu este redus anatomic, se trece la reducerea $i
osteosinteza deschisa.
Se discuta inca abordul propice pentru aceasta
interventie. El se poate realiza pe cale posterioara,
anterioara sau, mai rar, laterala. Abordul posterior
presupune accesul prin bre$a capsulara produsa de
luxatie, prezentand avantajul unei mici agresivitati
vasculare $i locale, precum $i vizualizarea directa
a nervului sciatic. Acest abord nu lezeaza
suplimentar capsula $i implicit vascularizatia
anterioara a capului femural, in contextul in care
aceasta ar putea fi singura patenta dupa leziunile
posterioare $i ruperea ligamentului rotund. in
schimb, abordul posterior implica o vizualizare
deficitara a traiectului de fractura $i o manipulare
dificila a fragmentelor, necesitand uneori redislo­
carea $Oldului pentru realizarea osteosintezei. De
aceea, majoritatea autorilor prefera abordul
anterior Watson Jones sau Smith Peterson, care
permite accesul direct $i rapid la locul fracturii in
scopul debridarii focarului $i a osteosintezei
precise, prin manipularea femurului in rotatie
externa. Switonkowski a demonstrat ca abordul
anterior nu cre$te riscul necrozei aseptice fata de
eel posterior. Este de preferat o capsulotomie in
forma literei ,,T" cu ramura scurta paralela cu
insertia acetabulara $i cea lunga paralela cu colul,
in scopul unei agresiuni mm1me asupra
vascularizatiei. Al doilea dezavantaj al abordului
anterior este constituit de cre$terea riscului
aparitiei osificarilor heterotopice. Abordul lateral
este folosit rareori, in cazul fracturilor de tip
Pipkin IV in care este necesar accesul atat la
partea anterioara a articulatiei pentru fractura de
cap, cat $i in posterior, pentru fractura acetabulara.
Tehnica fixarii fragmentului de cap femural
trebuie sa fie una subcondrala. Se pot folosi astfel
$Uruburile Herbert, cele Acutrax sau un $Urub
obi$nuit la care capul se infunda subcartilaginos.
Se mai pot folosi pin-uri resorbabile sau sutura cu
fir. Este crucial ca materialul de osteosinteza sa nu
protruzioneze intraarticular. Este de asemenea
foarte importanta conservarea insertiilor tesutu­
rilor moi ale fragmentului pentru a-i mentine
vascularizaitia. Acest lucru este posibil in
abordurile anterioare, insa in cele posterioare, in
care fixarea se realizeaza cu $Oldul luxat, reduce­
rea este imposibila rara eliberarea ligamentului
rotund de pe fragment.
Fracturile mari prin infundare aparute in
contextul luxatiilor anterioare necesita de asemenea
reducerea anatomica datorita riscului crescut de
aparitie a artrozei posttraumatice la o suprafata
deprimata mai mare de 2 cm2 in zona portanta. Se
folose$te in acest caz ridicarea fragmentului
infundat cu grefare subiacenta (Mast [6]). in cazul
in care leziunea nu a fost recunoscuta initial se
poate face o osteotomie proximala de femur
pentru scoaterea zonei infundate din aria portanta
[7].
RECUPERAREA POSTOPERATORIE
Daca pentru luxatia izolata de $Old mai exista
controverse cu privire la momentul optim la care
sa se permita incarcarea (in functie de eventuala
valoare predictiva a RMN in aparitia necrozei
aseptice), in cazul fracturilor asociate ale capului
femural care au necesitat reducere deschisa $i
osteosinteza incarcarea este permisa la 10-
12 saptamani. Recuperarea in acest caz se incepe
cu reluarea mobilitatii pasive pe dispozitivul de
mobilizare pasiva continua imediat postoperator.
Mobilizarea activa este permisa la 6 saptamani. La
reluarea sprijinului incep $i exercitiile de
retonifiere a musculaturii $Oldului.
Evaluarea se poate face cu ajutorul scorului
Harris (vezi capitolul Fracturile de colfemural).
COMPLICA'fll
COMPLICATIILE !MEDIATE
Complicatiile neurologice de tipul afectarii
nervului sciatic sunt prezente in 19% din cazurile
de luxatie posterioara. Aceasta complicatie este
mai frecventa in cazul in care luxatia asociaza o
fractura a capului femural. Mai frecvent este
afectata portiunea peroniera a sciaticului, de aceea
evaluarea functiei nervului peronier trebuie sa faca
parte din evaluarea initiala. Daca pacientul se
prezinta cu disfunctie a nervului sciatic, reducerea
luxatiei devine imperativa. Pareza nervului se
remite in cca 70% din cazuri. Paralizia are un
prognostic mai prost. Tratamentul chirurgical
consta in transferuri de tendon la nivelul gleznei
iar eel conservator in orteza de glezna-picior.
Complicatiile iatrogene postreductionale apar
frecvent in acest tip de traumatism. Imediat dupa
347
reducere trebuie reevaluata functia neurologica �
in special a nervului sciatic. Daca a survenit o
disfunctie in urma tratamentului conservator, se
susp1c1oneaza angajarea sa intraarticulara la
momentul reducerii �i se recomanda explorarea
chirurgicala.
Daca in urma evaluarii imagistice postreductio­
nale se constata fragmente restante intraarticular �i
interventia de debridare se amana, atunci se
recomanda instaurarea tractiunii transscheletice. in
caz contrar uzura articulatiei prin fragmentul
interpus se produce rapid.
Conform unei meta-analize, complicatii septice
postoperatorii au aparut in 3,2% din cazuri [8].
COMPLICATIILE TARDIVE
Necroza aseptica a capului femoral
Necroza aseptica a capului femural apare in
2-40% din cazurile de luxatie, in special in cele
posterioare. Frecventa ei este coreleta cu timpul
scurs pana la reducere. In cazul in care reducerea a
avut loc in primele 6 ore, incidenta scade la pana
la 10%.
Mecanismul este multifactorial �i este reprezentat
de leziunea vascularizatiei capului femural �i a
ligamentului rotund, precum �i de modificari
ischemice secundare luxatiei, in lipsa unei leziuni
evidente. Acestea se pare ca apar in unna spasmului
arterial generat de traumatismul initial. Exista dovezi
ca mecanism predominant este eel de-al doilea, lucru
care explica evolutia favorabila in cazurile in care s-a
practicat reducerea urgenta a luxatiei.
Necroza se poate constitui la 2�5 ani dupa
traumatism �i in general apare in forma localizata,
motiv pentru care se preteaza osteotomiei
proximale de femur.
Complicatiile tardive intalnite in meta-analiza
citata [8] au fost necroza aseptica a capului
femural 11,8%, artroza post-traumatica 20%,
osificari heterotopice 16,8%.
Artroza posttraumatica
Artroza posttraumatica este o complicatie
frecventa a luxatiei de �old. Ea apare predominant
348
in formele posterioare, in special daca sunt
asociate cu fracturi, putand atinge o incidenta de
50% dupa fracturile-luxatie ale capului femural.
Cauzele dezvoltarii artrozei sunt multiple
incluzand leziunea cartilajului hialin, uzarea prin
al treilea fragment, incongruenta articulara dupa o
reducere imperfecta, precum �i necroza aseptica a
capului femural. Se pare ca �i reducerea deschisa
cre�te riscul aparitiei acestei complicatii, insa
acest lucru nu este inca demonstrat cu certitudine.
Osificarile heterotopice
Osificarile heterotopice constituie o complicatie
frecventa a luxatiilor de �old. lncidenta lor este
mai mare in luxatiile posterioare, in cazul in care
s-a practicat reducerea deschisa, mai ales pe cale
anterioara. Profilaxia consta in folosirea
Indometacinului sau a radioterapiei. Osificarile
heterotopice pot ingloba nervul sciatic ducand la
afectarea lui tardiva. Dat fiind ca �ansele cele mai
mari de recuperare sunt date de neuroliza precoce,
este necesara evaluarea functiei nervului la fiecare
control.
BIBLIOGRAFIE
I. Suraci AJ. Distribution and severity of injuries
associated with hip dislocations secondary to motor
vehicle accidents. J Trauma 1986; 26:458-460.
2. Letournel E Fractures of the acetabulum and pelvis.
Fourth Course and Workshop, Paris 1986.
3. DeLee JC, Evans JA, Thomas J. Anterior Dislocation of
the Hip and Associated Femoral-Head fractures. JBJS
1980; 62A: 962-964.
4. LaVelle DG. Fractures of Hip. Campbell's Operative
Orthopaedics 10th ed, St. Louis: Mosby; 2003. 2922- 2933.
5. Yornetta P. Hip Dislocations and Fractures of the
Femoral Head. Rockwood and Green's Fractures in
Adults 5th ed, Philadelphia 2001: Lippincott Williams &
Wilkins. 1947-1978.
6. Mast J. Fractures of the Acetabulum and Pelvis. Fourth
Course and Workshop, Paris 1986.
7. Ganz. Personal Communication, 1982.
8. Giannoudis PY, Kontakis G, Christoforakis Z.
Management, complications and clinical results of
femoral head fractures Injury 2009; 40: 1245-1251.
9. Leslie M.P., Jamali A, Wolinsky P Treatment of Femoral
Head Fractures Tech Orthop 2010; 25 155-159.
 B. FRACTURILE DE COL FEMURAL

MIHAi VIOREL POPESCU, EMIL HARITINIAN

ELEMENTE demonstrat ca indexul radiologic Singh se

DE ANATOMIE FUNCTIONALA coreleaza cu datele obtinute prin DEXA (dual­
energy X-ray absortiometry).
Unghiul cervico-diafizar al femurului la un
adult este de aproximativ 130 ± 7 ° , iar unghiul de
anteversie 10,4 ± 6,7 ° fara variatie semnificativa
intre sexe. Diametrul capului femural variaza intre
40 �i 60 mm, in functie de talia individului
Membrana sinoviala �i capsula articulara
acopera anterior colul femural �i posterior doar
zona cea mai proximala. Lungimea �i forma
colului femural variaza larg. Marele trohanter se
prelunge�te mult posterior, ceea ce localizeaza
capul femural in jumatatea anterioara a
extremitatii proximale a femurului atunci cand
este privit dinspre lateral. Acest aspect trebuie luat
in considerare pentru o fixare intema corecta [1].
Structura trabeculelor regiunii proximale
femurale (figura 6.1) a fost descrisa prima oara de
Ward in 1838. Conform legii lui Wolff,
trabeculele sunt orientate pe directia liniilor de
foqa la care este solicitat osul. Trabeculele
primare de tensiune �i compresiune sunt separate Figura 6.1. Structura trabeculara
la nivelul colului femural de o zona de os spongios a extremitafii proximale a femurului.
cu densitate mica, numita triunghiul lui Ward [2].
Testat mecanic, osul spongios de la nivelul Vascularizatia capului femural este asigurata
femurului proximal, are rigiditate crescuta la in primul rand de arterele epifizarelaterale (pana
nivelul trabeculelor, in special in zonele de la 4/5 din total), ramuri termina)e ak arterei
intersectie �i scazuta la nivelul triunghiului Ward circumflexe femural�ediale. La vascularizatia
�i regiunii intertrohanterice. capului femural mai participa artera metafiz�ra
Scaderea densitatii osoase este progresiva cu i_gforioara, ramura terminala a poqiunii ascendente
varsta, fiind un factor important in producerea a arterei circumflexe femurale laterale �i artera
fracturii de col femural. Scaderea densitatii osoase epifizara mediala a ligamentului rotund din
pare sa fie mai precoce la nivelul colului femural, sistemul arterial obturator.
la pacientii ce sufera fracturi la acest nivel. Fractura colului femural are un efect distructiv
asupra vascularizatiei c::p]:!lui~f�mura(Gradui de
Evaluarea densitatii osoase la nivelul extremitatii
proximale a femurul�i se poate face radiologic, �u deplasare-al fracturii se coreleaza, in general, cu
ajutorul indexului Singh (figura 6.2). Progresia severitatea afectarii vascularizatiei. S-a observat
este de la normal (gradul VI) cu trabecule de ca, dupa ce o fractura de col femural compromite
tensiune �i compresiune, primare �i secundare bine vasele retinaculare, artera ligamentului rotund
definite, pana la gradul I, in care mai raman doar ofera o sursa insuficienta de sange pentru
cateva trabecule primare de compresiune. S-a revascularizatia capului femural. Numeroase studii

349
arata ca reducerea optima a fracturii se asociaza cu
o incidenta mai mica a necrozei avasculare a
capului femural. Cre�terea presiunii intracapsulare
are un efect advers asupra circulatiei sangvine la
nivelul capului femural �i poate duce la moarte
celulara (sindromul de tamponada). Extensia �i
rotatia intema a �oldului cre�te semnificativ
presiunea intracapsulara prin limitarea volumului
capsular. Aceasta pozitie trebuie evitata in faza
preoperatorie a tratam'(11tului, incurajandu-se
pozitia de flexie �i rotatiie�tema.
'
'·,y'i
\/ \
1
Figura 6.2. Indexul Singh.
INCIDENT A �I MECANISMELE
DEPRODUCERE
Fracturile colului femural au o distributie
bimodala. Un grup foarte mic (3-5%) sunt pacienti
tineri ce au suferit traumatisme majore, de obicei
accidente rutiere sau caderi de la inaltime. Restul
fracturilor apar la pacienti in varsta �i aproximativ
90% din acestea sunt provocate de caderi de la
aceea�i inaltime.
350
Intr-un studiu efectuat pe o durata de 43 ani,
s-a aratat ca raportul dintre femei �i barbati este de
3,4:1 [4].
Acest tip de fractura se intalne�te mai frecvent
la populatia alba, decat la cea africana sau
japoneza. Acest lucru este explicat, eel putin
partial, de diferentele in geometria extremitatii
superioare a femurului.
Fracturile pe partea stanga sunt mai frecvente
decat cele pe partea dreapta, motivul fiind neclar,
dar fara legatura cu mana dominanta [5].
Fracturile de col femural produse prin
traumatisme majore (accidente de circulatie,
caderi de la inaltime) sunt pr,?duse prin incarcare
axiala, cu �oldul in abductie. In aceasta situatie se
poate produce fractura unui femur cu densitate
osoasa normala. In cazul in care �oldul este
pozitionat in adductie, de obicei se produce o
luxatie, asociata sau nu, cu fractura capului
femural sau a coloanei posterioare acetabulare.
Cel mai frecvent tip de traumatism (>90%)
asociat cu fracturile de col femural este caderea de
la acela�i nivel. Acest traumatism, de energie
redusa, nu VlJ.- produce, de obicei, o fractura in
conditiile unui col femural cu densitate normala.
S-au propus trei posibile mecanisme de
producere a fracturii la populatia in varsta:
1. Primul mecanism ar fi o cadere directa pe
regiunea laterala a marelui trohanter. Acest
mecanism poate explica impactarea in valgus pe
care o intalnim uneori.
2. A doua modalitate de producere ar fi rotatia
laterala asociata cu o cre�tere brusca a incarcarii.
Aceasta modalitate de producere a fost descrisa de
Garden �i explica cominutia posterioara observata
de Scheck in 70% din fracturile deplasate.
3. Al treilea mecanism posibil este transfor­
marea brusca a unei fracturi incomplete de
oboseala intr-o fractura completa. Freeman a
aratat ca eel mai mare numar de microfracturi
trabeculare apare in regiunea subcapitala �i ca
acest numar cre�te foarte mult odata cu scaderea
densitatii oso�se pana la nivele osteoporotice
(<0,5 g/cm3 ). In aceasta situatie, este posibil ca
fractura sa preceada �i de fapt sa determine
caderea. Aceasta ipoteza este sustinuta �i de
declaratiile unor pacienti, ce sustin ca durerea a
aparut inaintea caderii.
Riscul aparitiei fracturii la pacientii varstnici
poate fi diminuat prin mentinerea unei greutati
corporale �i a unui tonus muscular normal,
evitarea benzodiazepinelor cu actiune lunga,
reducerea aportului de cofeina �i alcool �i
renuntarea la fumat. Tratamentul cu estrogeni in
postmenopauza reduce riscul la femeile cu varsta
mai mica de 75 ani. Sunt, de asemenea, utili in
cresterea densitatii osoase J2ifosfonatii, calciul,
vitamina D ca �i terapia cu GH �i, dupa cum arata
studii mai recente, statine [6].
Alte modalitati de prevenire a fracturilor sunt
modificarile aduse mediului casnic �i in cazul
pacientilor cu rise crescut, proteJarea �oldurilor cu
pernite speciale.
CLASIFICARE
Pauwels a clasificat (figura 6.3) in 1928 fracturile
colului femural in functie de unghiul racut de
focarul de fractura cu orizontala ( clasificare
\
Figura 6.3. Clasificarea Pauwels.
Figura 6.4. Fractura de gradul I.
biomecanica). In cazul unui _tLng_hi n;iic (traiect de
fractura mai apropiat de orizontala) fQ�te_ de
C_2!!!P!e�l11JJe_din focar fa_yori,,:ea�--�5:1.11_�olidarea.
Pe masura ce traiectul de fractura se apropie de
verticala riscul de neconsolidare cre�te, prin
predominanta fortelor de forfecare [7].
Clasificarea Gauk11 ( cJimcQ-:rct<ii9Jggica)
i_111p<![te fracturile in _Qct!!1LGaJegorii, racind �i o
a11r:eciere_prognostica. Garden descrie pe incidenta
Rx AP, unghiul trabecular sau ,,indexul de
aliniere", intre trabeculele de compresiune
principale ale capului femural �i axul diafizei, cu o
valoare normala de 160 ° .
Gradul I (figura 6.4) este ofractura inco111pleta,
impactata in valgus, cu unglnui-trabecular crescut.
351
 �l II (figura 6.5) este o fractura completa,
fara deglasare, cu unghiul ----·-~·~---
------
trabecular - nemodificat.
Q@d!JlIII (figura 6.6) este o fractura_�()mpleta cu
deplasare �n varus. Fragmentele fracturate
sunt mentinute de sinoviala posterioara �derepliul
pectineo-foveal A!:P-Ami11i (retinaculul medial al lui
Weitbrecht) h1d�mn. La nivelul acestui repliu tree
vasele retinaculare _postero:inferioare asigurand o
modesta vascularizatie a capului femural.
Gradul IV (figura 6.7) este reprezentat de
fracturi complete, cu deplasare totala, cu disocierea
completa a capului de col. Radiologic traveele
osoase sunt paralele, dar decalate.
Prob�multe fracturi Garden I sunt, de fapt,
fracturi complete impactate in valgus. Fracturile
Figura 6.5. Fractura de gradul II.
Figura 6.6. Fractura de gradul III.
352
fara deplasare, fara impactare sunt rar intalnite.
Aceste fracturi Gll!� II constituie o categorie
separata, datorita riscului mare de d�plasare.
Studiile clinice nu au aratat o diferenta
semnificativa statistic a riscg1ui de _ necroza
avasculara a capului femuraJL. intre pacientii
inc��rati _ill .gradul III, respectiv IV Garden.
Acordul intre observatori folosind clasificarea
Garden completa este redus, msa aceasta
variabilitate scade foarte mult, daca se grupeaza
gradul I cu II, �i III cu IV. 0 altt�itica adusa
acestei clasificari este lipsa luarii in considerare a
inc:icl�ntei _ laterale, factori ca retroversia
accentuata �i comim1tia J)()Sterioara a colului fiind
iinportanti pentru prognostic.
 Figura 6.7. Fractura de gradul IV.
Clasificarea fracturilor AO/OTA inglobeaza
conceptele clasificarilor Garden �i Pauwels.
Avantajele acestei clasificari alfanumerice sunt
universalitatea �i specificitatea, in schimb
variabilitatea intre observatori, mai ales la nivel de
subgrup, este crescuta. S-a propus ca aceasta
clasificare sa fie folosita pentru a selecta conduita
terapeutica, insa studiile efectate pe cateva serii de
pacienti nu au reu�it sa-i confirme validitatea [7].
Fracturile de col femural asociate cu fracturi
diafizare femurale, ale capului femural, sau
fracturi acetabulare trebuie clasificate separat.
Cl<!§ificarea praf!ica evalueaza fracJurjle de col
femural astfel:
1. Fracturi de col femural fara deplasare.
Acestea includ atat fracturile intr-adevar
nedeplasate cat �i fracturile impactate in valgus.
Aceasta lipsa a deplasarii, determina un prognostic
mult mai bun din punct de vedere al neconsolidarii
�i al necrozei avasculare. in aceste fracturi,
principala sursa arteriala a capului femural este rar
intrerupta, explicand astfel prognosticul bun. Cand
se produce totu�i necroza avasculara a.. capului
femural, aceasta este maidegrabaJl1£t�rmin<1t�- de
famponada �11tracapsµlara [8].
2. Fracturi d!._.col femural cu dep�sare.
Includ 7oate fracturile ce prezinta un grad
detectabil de deplasare. Aceasta are importante
implicatii prognostice, deoarece este posibil ca
principala sursa de vascularizatie sa fie intrerupta
rezultind astfel un rise crecut atat de necroza
avasculara cat �i de neconsolidare. Daca
tratamentul fracturii este intarziat, lichidul sinovial
spala suprafetele focarului de fractura, influentand
negativ rata de consolidare.
3. Fracturile de col femural prin oboseala.
Acestea pot fi apar prin incarcare::i r:epetata a
osului J?l:!tQlogic (fracturi prin insuficienta in
artrita reumatoida, osteoporoza) sau a osului
normal ( fracturi prin stress, de exemplu la
recruti), fara sa fie asociate cu un eveniment
traumatic singular.
Devas a subclasificat fracturile de oboseala sau
stres in doua subgrupuri, transverse (de tensiune)
. . .
�1 pnn com12resmne.
Fracturile transverse pome�c ca o fisura in
partea. superioara a coJyJ11i femural �i devin
complete in zile sau saptamani. Acestsubgrupare
un rise semnificativ de deplasare.
Fracturile prin compresiune se ___frbserva
r::ic!iQgrnfic ca O C()l1ciens3:re .<h[llza.... !JL.Partea
i11ferioaraJL.colului. Nu prezinta rise .de cleplasare
(in absenta unui traumatism adaugat) astfel incat
tratamentul recomandat este sprijin partial pe
membrul pelvin afectat �i folosirea unei carje
pentru mers.
4. Fractura baz!�ervicala. In general aceste
fracturi sunt extracapsulare �i au un prognostic
bun. Totu�i o fractura bazicevicaHL.cu..deplasare
mate.22:ai�Je.?'.l:!CQmplexul...art.eri::iLei:1ff1�3:U�le!al.
De�i modalitatea de fixare interna va fi aleasa ca �i
pentru o fractura de masiv trohanterian, acest tip
de fractura trebuie vazut din punct de vedere
biologic ca o fractura de col femural cu rise de
necroza avasculara a capului _femural, fiind
necesara fixarea urgent?. �i capsulQtomie.
353
 5. Cazuri speciale. Anumite situatii asociate De asemenea, trebuie aflat daca pacientul a avut
cu un metabolism osos anormal modifica dureri in zona proximala a coapsei inaintea
indicatiile de diagnostic �i tratament. caderii, fapt ce ar putea sa ne sugereze o fractura
·a� I
IA . 7::�1!_ma�1!!3J
l!!�zta
pe os patologic.
Apare o sinovita severa, de�osoasa este
in general scazuta �i durerea cronica de la nivelul EXAMENUL FIZIC
�oldului poate masca o fractura de col femural.
Multe din fracturile de col femural la ace�ti Se constata scurtarea (sub 2 cm) �i rotatia
pacienti sunt fracturi de oboseala aparute pe un os extema a rneinlmiTui inferior, ce variaza cu gradul
�.9_rotic. Tratamentul, datorita . afectarii de deplasare a fracturii de col femural �i sunt in
concomitente a articulatiei, este in general general mai putin pronuntate comparativ cu
artr_gJ2las.tia totalit.de�old. fracturile pertrohanteriene. In special in cazul
1 Insuficienfa
'-1 fracturilor fara deplasare, fractura poilte fi @ulta
renaliij
\

�i sugerata doar de durere in regiunea .Pf()Ximala a

Pa-cientii ce necesita dializa pentru insuficienta
renala cronica au afectat metabolismul osos �i pot
suferi fracturi de oboseala ale colului femural.
Cand fracturile sunt cu deplasare tratamenttil este
artroplastia totala de �old. Fixarea intema a unei
fracturi �re, in conditiile unei osteo­
poroze severe nu este optima din punct de vedere
mecanic. De asemenea, factorii biologici pot sa
interfere cu procesul de vindecare.
DIAGNOSTIC
co_c1psei, inghinala sau, mai rar, zona laterala a
�oldului.
Regiunea trohanteriana trebuie examinata
pentru a descoperi eventualele leziuni ale pielii,
traumatice sau netraumatice, ce pot influenta
conduita chirurgicala.
La inspectie �i la palpare se poate obsef\T� o
proeminenta la baza triunghiului lui Scarpa,
determinat�d.e fragmentul di�tc1lifc�luluiJemural
rotat extern (semnul Laugier).
Exista mai multe semne clinico-radiologice de
ascensiune a marelui trohanter: �---,
marele trohanter se
---------- .

palpeaza deasupra liniei st1prasim:fj.zare Peter,

ANAMNEZA inclinarea liniei lui _§ghoemaker, triungh.iul lui
Bryant (figura 6.8) este mai mic pe partea �olnava.
In cazul unui pacient tanar ce a suferit un
traumatism cu energie mare, informatiile privind
evenimentul traumatic sunt utile in directionarea
evaluarii clinice �i imagistice. Totu�i, examenul
fizic �i radiologic sunt considerate esentiale in
directionarea evaluarii �i tratamentului.
Istoricul este mai important in situatia (mai
frecventa) a unei fracturi de col femural, de
energie mica, produsa la un pacient in varsta.. bi
ac�Ji__p.a�i�Qtj .. aprecierea ni\T�lu!ui de activitate
cffn perio_l!Qf.l precedent"R-fracturii esteutila pentru
alegerea. modalitatii .de. tratament: thare intema
sau artroplastie. Fracturile de col femural cu
deplasaredetermina instalarea imediata a durerii
la nivelul �oldului cu impotenta functionala totala.
in cazul fracturilor impactate sau fara deplasare
durerea este semnificativa, dar suntsituatiicand Figura 6.8. Triunghiul Bryant (dupa Gray's Anatomy).
pacientul poate sa co11tinue ___ mersul. Trebuie
stabilita cauza caderii pentru a elimina afectiunile Este importanta efectuarea unui examen
n
cardiace, neur fQgice. Prognosticul este _infl4.entat complet senzitiv, motor �i vascular al ambelor
de nivelul functional aL pac1entului precedent membre inferioare. Trebuie, de asemenea, efectuat
f.LC<:;identului, patologia asociata �i statusul mental. un examen fizic complet pentru a identifica alte

354
leziuni musculoscheletale. in special la populatia
In varsta trebuie cautate leziuni ale membrului
superior, cunosdndu-se ca acestea sunt relativ
frecvent asociate.
IMAGISTICA
Pentru pacientii ce au suferit un traumatism de
mare energie,�afie de �in anteroposte­
tj_9ara este un examen de rutina. Regiunea colului
femural trebuie urmarita llltotdeauna cu atentie.
Este de preferat ca radiografia sa fie efectuata cu
membrul inferior In rotatie interna. 1 11� fW s\--<.--;
in cazul unui traumatism de energie redusa
trebuie ceruta o radiografie AP de pelvis, cu
piciorul u�or rotat intern. Daca fractura este
sugerata de istoric �i de examenul fizic, dar
radiografia initiala nu este concludenta, trebuie
obtinuta o noua radiografie AP de pelvis cu
piciorul suficient de rotat intern.
0 estimare a osteoporozei, folosind indexul
Sin_gh este utila pentru aprecierea posibilitatii de
obtinere a unei fixari interne stabile.
0 radiografie de profil este utila pentru
aprecierea deplasarii In plan antero-:l)osterior cat �i
a cominutiei posterioare.
Tomografia computerizata este utila In aprecierea
unei fracturi de col femural nedeplasate, sugerata
de criterii clinice, dar neobiectivizata de
radiografia de bazin. in cazul unui traumatism de
energie lllalta examenul CT pune In evidenta �i
leziunile asociate. Este7iiaicat �i In anumite
situatii caiidaatorita simptomatologiei pacientului
nu putem obtine o radiografie de calitate. Cu
ajutorul acestei investigatii putem diferentia
fracturile pe os patologic de cele survenite pe un
os normal.
Scintigrafia ne poate oferi informatii In cazul
unei fracturi de oboseala sau nedeplasate ce pot sa
nu fie vizibile pe o radiografie obi�nuita.
�zonanta magnetica nucleara este examenul
de electie pentru diagnosticul unei fracturi oculte
de cap femural. De asemenea, este o investigatie
utila pentru aprecierea modificarilor vasculare de
la nivelul capului femural. Pentru observarea
acestor modificari dupa fixarea interna este
necesar ca dispozitivele folosite pentru fixare sa
fie din titan.
DIAGNOSTICDIFERENTIAL
in cazul unui pacient ce a suferit un traumatism
de energie Inalta, diagnosticul diferential al unei
fracturi de col femural trebuie sa includa fractura
bazinului, a acetabului, luxatia de �old postero­
supenoara, fracturile pertrohanteriene �i subtrohante­
riene, fracturile trohanteriene izolate �i contuzia
sau avulsia musculara fara fractura.
in· situatia �nui traumatism de joasa energie
lista diagnosticelor diferentiale ale unei fracturi de
col femural include: fracturile pertrohanteriene �i
subtrohanteriene, fracturile de bazin, fracturile
trohanteriene izolate, contuzia �oldului, bursitele
trohanteriene traumatice.
TRATAMENT
TRATAMENTUL INITIAL
Este important ca membrul afectat sa fie
imobilizat pe o atela pentru a-1 proteja de o
agravare a patologiei, precum �i pentru a reduce
disconfortul pacientului. Flexia moderata �i rotatia
externa a �oldului cresc volumul capsulei
articulare �i reduc astfel presiunea intracapsulara
putand Imbunatati perfuzia capului femural.
Aceasta pozitie se poate obtine cu ajutorul unei
perne puse sub genunchi.
FRACTURIDE COL FEMURAL
FARADEPLASARE
Fixarea interna este indicata pentru majoritatea
fracturilor de col femural fara deplasare. Se �tie ca
mobilizarea pacientilor scade rata de mortalitate.
Fixarea interna permite mobilizarea precoce
apacientilor, fara pierderea reducerii fracturii (cu
exceptia unor cazuri cu osteoporoza avansata).
Bentley a aratat ca procentul de deplasare sau
dezimpactare cu tratament conservator este Intre
10 �i 27%. Mai multe studii sustin realizarea
capsulotomiei Ill scopul scaderii presiunii intracapsu­
lare, crescute prin sangerarea din focarul de
fractura (tamponada).
Z) FRACTURIDE COL FEMURAL
CUDEPLASARE
Pentru majoritatea pacientilor cu densitate
osoasa normala este indicata reducerea deschisa
355
sau cu focar inchis urmata de f'ixare intema.
Artroplastiaeste rezervata pacientilor in varsta, cu
osteoporoza . imJ:>Qli.llntii §i/sau comin!:11!�. -��5are
fixarea intema are putine §anse sa reu§easca.
Trebuie luat in considerare ca in cazul e§ecului
fixarii inteme putem practica artroplastia de §Old,
ce are o rata redusa df...c:Qmplicatii. B�yizia
artroplastiei presupuneo-operatie mai co111plicatK,
urmata de re2:ultate inai proaste.
INDICATII TERAPEUTICE
Tratamentul chi[!!�gical este de electie, cu
exceptia pacientilor tarati ce nu pot suporta
interventia chirurgicala sau a �c;ientilorce nu ar
benefici; de un §oldfunctional cum ar .fi pacientii
imobilizati la pat. Principala alegere ce trebuie
racuta este intr� fi)(,a_!eil intema §i _ 11rt:roplastie.
Artroplastia este in special indicata in cazul
pacientilor c;u_o _speranta de viata redusa, boli
cronice severe (poliartrita reumatoida, insuficienta
renala cromca, Parkinson), fracturi pe os
patologic. Varsta cronologica avansala este o
indicatie discutabila. Indicatia de fixare intema
p;�tefi extinsa §i la pacient/ de r.este.ZQ de ani in
cazul in care ace§tia au o densitate osoasa buna,
sunt persoane active §i nu prezinta boli cronice. La
o persoana activa, dar la care fixarea intema nu ar
d.§,___ rezultate bune eSk___ge preferat o
hen1iartroplastie £!! proteza Qipolara.
MOMENTUL INTERVENTIEI
Numeroase studii arata ca reducerea unei
fracturi de col femural deplasate imbunatate§te
perfuzia capului femural, justificand astfel
necesitatea efectuarii acestei manevre cat mai
precoce. Alte studii indica faptul ca efectuarea
ORIF in urgenta scade riscul aparitiei osteonecrozei
[9]. Datorita influentei negative a tamponadei
ii:t!r?:.c:.a.12sulare asupra vascularizatiei capului
femural, se recomanda efectuarea c�p�ulotomiei
ante!joare §i osteosinteza in pri111�!�,§:=;§_ore.
PROTOCOL PENTRU LEZIUNILE ASOCIATE
Aproape toate fracturile de col femural cu
deplasare la pacientii tineri sunt urmarea unor
traumatisme ma]oi-e astfel incat, de obicei, sunt
asociate cu alte leziuni. Datorita riscului semni­
fic�c!e ne_QIQ;:::A a_yasculara §i de _alt�ativele
356
terapeutice limitate pentru aceasta complicatie,
reducerea §i fixarea fracturii d� col femural cu
deplasare este o urgenta. Din punct de vedere
ortopedic singurele manevre ce au prioritate fata de
aceasta sunt: fracturile�jneLpelvin asociate cu
s�ngerare. selI)llificativa, debridarea (nu §i stabili­
zarea) fracturilor deschise C01!!�l11jpate, reducerea
s1:1bJ_\!:1Ca!!ilor sau di�Jgc:::tJiiJ9r .coloaneic:eryicale.
TRATAMENTUL CONSERVATOR
Una din putinele indicatii pentru acest tip de
tratament este fractura de oboseala prin
com_pr�iune. Indicatia nu s� J)��!e���-J.ijentru
frac;tµ.ril�,,,,de-..=ohoseala Jra11.sverse sau ... Ee.1.1!ru
fr<1:c:tmile acute impactate,. deoa.rece ..existaJ111 rise
se111nificativ de deplasare §i de aparitie a necrozei
avasculare a cap11Jµifemµi:::al.
Tratamentul conservator in fracturile de oboseala
consta in limitarea activitatii pana la un nivel
nedureros, initial cu carje §i sprijin partial pe
membrul pelvin afectat. Dupa disparitia simptomelor
§i trecerea unui interval suficient de timp (6-12
saptamani) pentru consolidare se poate incepe
reluarea progresiva a activitatii obi§nuite.
Alta indicatie este reprezentata de pacientii ce nu
se ridica din pat, pacienti cu afectiuni psihiatrice,
pacienti terminali, 1a· care tinta..tratamentului este
ameliorarea suferintei folosind analgezice, astfel
incat sa poata tolera ingrijirile zilnice.
FIXAREA IN SITU
Indicatiile includ fracturile nedeplasate, fracturile
de oboseala §i fracturile impactate de col femural.
Fixarea intema §i capsulotomia anterioara
decompresiva trebuie racute cat mai precoce.
Radiografiile antero-posterioare §i de profil
trebuie evaluate cu atentie pentru a fi siguri ca
reducerea nu este indicata.
Sub coniic;1�=Tv se introduc trei ..5uruburi
paralele. Avantajele mecanice obtinute prin adau­
garea mai multor . implante sunt nesemnificative
(Hemefalk, Messner).
Printre complicatiile postoperatorii se numara
deplasarea fi:acturii §i plasarea pjnilorjntraarticular.
·· Pacientul trebuie ridicat din pat intr-un scaun
de 2-:3 gri. Re zi postoperator. Incepand cu a doua
sa�-� treia zi postoperator pacientul poate sa
11_1�<1,�g� cu carje sau cadru, cu sptiJi.1:1:p-artial
····· pe
membrul peJyj1Lafectat.
-----•-•-•" -�-�-
 Urmarirea pacientilor trebuie sa se faca pe distal) se gase�te de obicei anterior de capul
termen lung datorita riscului de aparitie a necrozei femural (fragmentul proximal). Se corecteaza
��ulare, ce poate sa nu fie manifesta doi sau aceasta deplasare, apoi membrul este readus in
chiar trei ani dupa fractura. rotatie intema. Reducerea este mentinuta provizoriu
Extragerea materialului de osteosinteza nu este folosind bro�e Kirschner de 2 mm, plasate central
in general indicata ... la pacientii in varsta. in colul femural, apoi este confirmativiziiaf, prin
lmplantele se pot scoate, dupa trecerea J111ui an de palpare �i radiologic antern�posterior§Tprofil.
la interventie�da�a pacientul nu poate.. sta-
pe
partea afectata din cauza durerii provocate de OSTEOSINTEZA FRACTURILOR
�uruburile proeminente �i fractura este consolidata
DE COL FEMURAL
(fapt conp.rmat clinic �i radiologic).
Se recomanda folosirea unui implant cu_ mai
REDUCEREA FRACTURILOR filUlti pini (Knowles, Gouffon) sau pi;:�forabil
CU DEPLASARE �uruburi canulate de spongie (Ace, Hansen,
AO/ASIF, Richards). Suruburile canulate (figu­
A. Reducerea cuJocax inchis ra 6.9) permit folosirea ghidurilor, putandu-se
utiliza astfel sisteme mai sofisticate pentru a
Se realizeaza f1exia �oldului �otat extern pana asigura plasarea paralela a implantelor. Paralelismul
la_�e grade, in u�oara abductie, apoi extensie absolut al implantelor nu este necesar, deviatii de
crescand treptat tractiunea �i rotatie interna. Ca
5-10 grade sunt bine tolerate.
varianta alternativa tractiunea se poate face cu
�oldul in extensie, u�oara abductie �i rotatie
extema. Dupa ce s-a refacut lungimea membrului,
se realizeaza rotatia intema pana cand axul colului
este aliniat cu capul femural.
Se verifica reducerea pe radiografii AP �i de
profil. Pe cli�eul AP trebuie observat daca s-a
refacut lungimea �i daca colul femural este redus
anatomic sau in u�oara hiper-reducere in valgus.
Pe radiografia de profil trebuie sa ne asiguram ca
nu exista deplasare nici anterioara (mai frecventa),
nici posterioara. Garden a demonstrat ca absenta
angulatiei (observata pe radiografia de profil) se
asociaza cu rezultate bune, iar o angulatie de peste
20 de grade este corelata cu o incidenta crescuta a
e�ecului.
Daca nu reu�im sa obtinem o reducere buna, in
Joe sa repetam manevrele de reducere intema cu o
foqa mai mare (riscand lezarea vascularizatiei
capului femural) este de preferat sa trecem la
reducerea deschisa. Figura 6.9. Suruburi canulate de spongie.

B. Reducerea cu focar deschis
Se folose�te abordul antero-lateral Wa,!son
Jones patrunzandu-se intre tenso�1Tfasciei lata �i
fesierul mijlociu. Se divide capsula articulara in
lungul axului colului. Se vizualizeaza fractura �i
se plaseaza un carlig de OS pe marele trohanter.
Soldul este rotat extern cu ajutorul mesei ortopedice.
Folosind carligul de os se face tractiune laterala,
dezimpactand fractura. Colul femural (fragmentul
Folosirea a mai mult de. trei. suruburi nu pare
sa ofere un plus de stabilitate.
Se recomanda ca varful �uruburilor sa ajunga
la aproximatiy_-2_1!1m de articlll<!ti�.-permitand
astfel ancorarea lor in osul dens subcondral.
Elementul critic pentru fixarea fracturii �i a
alegerii tipului de implant este densitatea osoasa
[1 OJ. Cea mai redusa densitate la nivelul colului
femural este la nivelul triunghiului_._Wiird.
Suruburile c�t�g central se ancoreaz�Jc1._11ivelul

357
corticalei laterale �i a capului femural. Ele
realizeaza compresie intrafragmentara, dar avand
decat doua puncte de fixare asigura o rezistenta
scazuta impotriva foqelor de forfecare aparute in
planul fracturii.
Plasarea unuia sau mai multor �uruburi la o
distanta de eel mult 3 mm de corticala inferioara a
' ---- �----�--·--·-�-- .... -···•s,-�
colului femural, es!e JQarte importanta pentru a
asigura stabili!_<:1-J�.<:l--_f9J�:irului la __Qll£i�11tii cu o
densitate�soasa ..... redusa. Aceste �uruburi,
considerate cu ;uport cortical, plasate in cortexul
posterior sau inferior sunt e�pJiak__pentru o
osteosinteza reu�ita [11].
Folosirea_J:>1:IS (figura 6.10) in acest tip de
fractura ar insemna posibilitatea utilizarii unui
singur tip de implant pentru fracturile extremitatii
proximale femurale. In studiile efectuate pe
cadavre s-a constatat ca este superior din punct de
vedere biomecanic. Totu�i, acest tip de implant
dizlocuie�te o cantitate mare de os_, poate afecta
vascularizatia capului femural, ne£�§i!a frecvent
u11 · �urub Sl!Plilll�ntar antirotator, costul__a durata
interventiei chirurgicale sunt mai mari in
compar�tie cu folosirea �uruburi canulate. In
concluzie, din punct de vedere clinic, utilizarea
DRS nu prezinta avantaje fata de :;mruburile
canulate [12].
Figura 6.10. DHS + �urub antirotator.
Dupa un studiu [16] tratamentul fracturilor de
col femural deplasate de col femural cu implanturi
358
centromedulare tip cui Gamma a <lat rezultate
bune in cazul pacientilor mai tineri, cu fracturi
mediocervicale bine reduse. In schimb la pacientii
mai in varsta de 60 de ani rata de e�ec a fost de
100%.
J�_ciet_§Lit_Qoi Meyers au propus folosirea unei
grefe os_2c1_s� vascularizate, plct§ataJ)_osterior, ca
tratament adjuvant in fracturile de col femural
pentru profilaxi� QSeudartrozei. in J2IC:?�nt acest
procedeu este rar folosit.
In cazul pacientilor osteoporotici s-a propus
folosirea CPPC (calcium phospate cement) ca
adjuvant al fixarii. Acest ciment se intare�te in situ
in absenta unei reactii exoterme, fiind foarte
rezistent la compresie, dar putin rezistent la fortele
de tensiune �i forfecare. Spre deosebire de PMMA
(polymethylmetacrylate) poate fi remodelat �i
inlocuit cu os. Rezultatele obtinute la studiile pe
cadavre sunt foarte bune, dar testele clinice sunt
inca in desfa�urare.
HEMIARTROPLASTIA
Artroplastia este indicata in tratamentul unei
fracturi de col femural la un pacient cu patologie
Qr� a articulatiei �oldului, S!()':'._�sos de
calitate proasta, speranta de viata scazuta,afectiuni
ce nu permit vindecarea normala a fracturii.
in acest fel se eliajna probkmele legate de
lipsa consolidarii, e�e�arii, necroza
avasculara, dar apar altele cum ar fi defixarea
protezei, eroziunea acetabulara, luxatia protezei.
Prima generatie de proteze utilizate a fost
reprezentata de proteze unipolare, din otel
inoxidabil, cum ar fi protezele Austin Moore �i
F. R. Thompson. Pentru a rezolva problemele
legate de defixare �i migrare au fost imaginate mai
multe strategii: o fixare geometric stabila ,,press
fit" intre os �i implant, favorizarea osteointegrarii,
folosirea cimentului.
Un studiu efectuat de Sonne-Holm pe 112 paci­
enti cu fractura de col femural la care s-a efectuat
hemiartroplastie cu proteza Moore necimentata �i
cimentata, examinati la 6, 12, 24 saptamani a
aratat rezultate functionale superioare in cazul
celor cimentate. Totu�i, la pacienti activi cu
proteze unipolare cimentarea se asociaza in timp
cu o eroziune acetabulara mai rapida �i cu un �old
dureros.
Studiile efectuate pe o perioada mai lunga dupa
hemiartroplastia cu aceste proteze de prima
generatie pun in evidenta rezultate nesatisfacatoare.
Principala complicatie este eroziunea acetabulara,
aceasta fiind mai accentuata la pacientii obezi �i la
cei cu un stil de viata activ.
In incercarea de a obtine o imbunatatire a
rezultatelor, incepand cu anii 1970 s-au introdus
protezele bipolare. Aceste proteze au un cap cu
dimensiuni intre 22 �i 32 de mm ce se articuleaza
cu un insert de polietilena (UHMW) acoperit la
randul lui de un cap metalic de diverse dimensiuni
pentru a se potrivi cu acetabulul. Avantajele
a�teptate de la acest tip de proteze sunt reducerea
frecarii intre capul protezei �i acetabul precum �i
amortizarea -�.252:��Hor de catre polie.tilena. O
analiza prospectiva [12] ce compara rezultatele
functionale obtinute cu proteze modulare uni �i
bipolare nu a reu�it sa demonstreze superioritatea
celor bipolare. Alt studiu prospectiv [13] sustine
avantajele protezelor bipolare la pacientii cu
varsta intre 69 §i 75 de ani.
Datorita rezultatelor asemanatoare obtinute cu
ambele tipuri de proteze �i al costului semnificativ
mai mare al celor bipolare multi chirurgi prefera
folosirea unei proteze modulare unipolare atunci
cand hemiartroplastia este tratamentul de eleqie
intr-o fractura de col femural.
Majoritatea protezelor modeme, atat uni cat �i
bipolare sunt modulare permitind alegerea
dimensiunii cozii, lungimii colului, offset-ul �i
dimensiunea capului.
Indicatiile actuale sunt: la pacientii in varsta
inactivi ii cu sperallta redusa de viata proteza
unipolara, la pacientii varstnici, dar cu nivel
moderat de activitate proteza cimentata Jlmolara,
iar la cei mai tineri o proteza totala modema,
modulara, necimentata, press-fit.
ARTROPLASTIA TOTALA DE $OLD
Este indicata in cazul unor pacienti in varsta
activi, cu fracturi deplasate de col femural, �i
patologie preexistenta a �oldului cum ar fi artroza
semnificativa, artrita reumatoida, boala Paget.
Rezultatele pe termen lung, precum �i indicatiile
precise pentru artroplastia totala de �old ca
tratament primar in fractura de col femural sunt
inca in studiu. Se recomanda folosirea unei cozi
cimentate, datorita rezultatelor bune pe termen
lung. Multi chirurgi prefera folosirea unei cupe
necimentate ce poate oferi o fixare mai buna
(sisteme hibrid).
Rata de luxatie a protezei este mai mare
comparativ cu artroplastia totala practicata pentru
coxartroza, probabil datorita amplitudinii mai mari
de mi�care a �oldului preoperator.
Un studiu [17] ce compara artroplastia �i
osteosinteza in fracturile deplasate de col femural
a avut urmatoarele rezultate:
la o urmarire de 10 ani un e�ec al
tratamentului a aparut in 46% din cazuri
dupa fixare intema comparativ cu 8,8% in
cazul artroplastiei
rata totala de mortalitate a fost de 75% la
10 ani, similara in cele doua grupuri
din punct de vedere functional �i al durerii
resimtite de pacient nu au existat diferente
intre cele doua metode (evaluarea s-a facut
la 5 �i la 10 ani)
pacientii la care s-a practicat osteosinteza au
avut dureri la nivelul �oldului �i diminuare a
mobilitatii la 4 luni mai importante decat
cei la care s-a practicat artroplastia.
Rezultatele au ramas mai bune pe toata
durata urmaririi in cazul pacientilor tratati
prin artroplastie.
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA
$I PREVENTIATROMBOZEI VENOASE
Valoarea antibioterapiei profilactice a fost
demonstrata de multiple studii. Este recomandata
folosirea unei cefalosporine de generatie I sau II,
cu 2 ore inainte de interventia chirurgicala. Nu
exista dovezi ca prelungirea tratamentului peste
24 de ore de la interventie ar fi benefica.
�---'----
Elementul principal in preventia trombozei
venoase profunde este mobilizarea precoce, dar
terapia medicamentoasa �i mecanica au un rol
1mr9rtant. Pentru majoritatea pacientilor, fara
-contraindicatii privind anticoagularea, tratamentul
de electie este heparina cu masa moleculara mica.
Terapia trebuie inceputa imecfiat dupf-1nternare,
dar nu exista un consens privind durata necesara.
S-a •demonstrat ca dispozitivele mecanice ce
realizeaza compresia secventiala a membrelor
infer1oare sunt un mlJ Ioc maepenaenfae'reducere
f
a riscului trombozei venoase prouncte:·-··· · · ·
RECUPERAREA
Pacientul trebuie mobilizat inca din prima zi
postoperator, atat dupa fixarea intema, cat �i dupa
359
artroplastie. Sprijinul total pe membrul pelvin �chiopatat
operat, in cazul fixarii interne este permis dup!J- • Deloe - 11 puncte
12 saptamani in cazul fracturilor cu deplasare, iar • U�or - 8 puncte
• Moderat - 5 puncte
�tru �kjmpactate sau �ITT�-depfasare dupa 6- • Sever - 0 puncte
S_gptamani
Recuperarea trebuie sa cuprinda retonifierea Sprijin suplimentar
musculaturii, antrenamentul mersului, instruirea • Deloe - 11 puncte
pacientului cu privire la folosirea-_cadrului �i a • Baston pentru o distanta mare - 7 puncte
carjelor �i a pozitiilor �i activitatilor ce pot luxa • Baston majoritatea timpului - 5 puncte
proteza • Carja - 3 puncte
• Doua bastoane - 2 puncte
Aspectele functionale ce trebuie evaluate sunt • Doua carje sau pacientul nu poate sa mearga - 0 puncte
prezenta durerii sau a �chiopatatului, mi�carile in
articulatia �oldului, mersul, statul a�ezat, urcatul Statul pe scaun
scarilor. • Confortabil pe un scaun obi�nuit pentru I ora - 5puncte
Pentru aprec1erea rezultatelor functionale se • Pe un scaun inalt 30 de minute - 3 puncte
poate folosi o scala de tipul celei realizate de • lnconfortabil, indiferent de tipul de scaun - 0 puncte
Harris.
Poate sa foloseasca transportul public
• Da -1 punct
URMARIREA POSTOPERATORIE • Nu - 0 puncte

Radiografiile postoperatorii urmaresc in cazul Urcat/Coborat scari

• Normal, fara utilizarea mainii curente - 4 puncte
fixarii interne: inci_�1::1_Lde_aliniere Garden, pozitia
• Normal, ClJ utilizarea mainii curente - 2 puncte
�uruburilor, eventuala prezenta a neconsolidarii • in orice fei - 1 punct
sau a. necrozei avasculare de cap femural, iar in • Imposibil - 0 puncte
situatia artroplastiei: diferentele de lungime ale
membreTor�-protruzia .. acetabulara, d.§fix.area sau incaltat/pus �osete
pozitia incorecta a cozii protezei �i �?,.litatea • Cu u�urinta - 4 puncte
cimentarii. • Cu dificultate - 2 puncte
• Imposibil - 0 puncte
Pacientii trebuie evaluati clinic la 10-14 zile
postoperator pentru a aprecia vindecare�agii
Absenta diformitatii (raspunsuri afirmative la
chirurgicale. Daca evolutia este favorabila,
toate intrebarile 4 puncte, raspunsuri
efectuarea unui nou set de radiografii nu este
afirmative 3 - 0 puncte)
obligatorie. Urmatoarele evaluari se fa� la 6 apoi • Mai putin de 30° de contractura DA NU
12 saptamani urmand ca in absenta simpto­ in flexie ireductibila
matologiei sa fie urmariti la 6 luni �i resp_ectiv 1 • Mai putin de I 0° de abduqie DA NU
ireductibila
an postoperator. • Mai putin de I 0° de rotatie DA NU
Evaluarea se poate face cu ajutorul scorului intema ireductibila in extensie
Harris [ 15]. • Diferenta de lungime a DA NU
membrelor mai mica de 3,2 cm
Durere
• Deloe sau pacientul o ignora - 44 puncte Amplitudinea de mi�care (valoarea normala
• Minima, ocazionala, fara afectarea activitatii - 40 puncte intre paranteze)
• U�oara, fara sa afecteze activitatile obi�nuite, rar durere • Flexie (140°)
moderata in contextul unor activitati neobi�nuite, • Abduqie (40°)
eventual pacientul prime�te aspirina - 30 puncte • Adduqie (40°)
• Moderata, tolerabila, dar exista un grad de limitare a • Rotatie extema (40°) ---------
activitatilor obi�nuite sau a activitatilor profesionale. • Rotatie intema (40°) ---------
Poate sa necesite ocazional medicatie analgezica mai
putemica ca aspirina - 20 puncte Amplitudinea de mi�care totala
• Importanta, limitare severa a activitatii - 10 puncte • 211-300° (5pct.)
• Impotenta functionala totala, durere in decubit dorsal, • 161-210° (4 pct.)
imobilizat la pat - 0 puncte • 101-160° (3 pct.)

360
 • 61-100 ° (2 pct.) In situatia e§.�C,!!lui fixarii cu pierderea
• 31-60 ° (1 pct) reducerii la un pacient activ, cu o calitate osoasa
• 0-30 ° ( 0 pct.) buna se practica reluarea reducerii �i fixare
Scorul amplitudinii de mi�care ---­ intema. Cand e�ecul fixarii se asociaza cu
Scorul Harris total ---- intarzierea consolidarii se poate ,_practica
----osteo-
Rezultat: <70 Nesatisfilcator 70-79 Satisfilcator 80-89 Bun !2.111ia deyalgizare.
90-100 Excelent La un pacient in varsta, cu densitate osoasa
redusa �i nivel redus de activitate indicatia de
electie este artroplastia bipolara sau cll_.J2mteza
COMPLICATII to.t:ililde. �oId.

NECROZA AVASCULARA INTA.RZIEREA CONSOLIDARII

Majoritatea pacientilor la care apare necroza
avasculara de cap femural prezinta dureri la nivel
inghinal, zona proximala a coapsei sau la nivelul
fesei, ce nu dispar complet dupa fixarea fracturii
sau se inrautatesc dupa o perioada de ameliorare.
Riscul de NACF este in general proportional
cu gradul dedepiasare al fracturii de col femural
apreciat pe radiografiile initiale. In ciuda
progreselor -tehnic-e ale osteosintezei el ramane la
30% pentru fracturile de col cu deplasare. 0
apreciere mai fidela a riscului __NACF poa_t�_fi
olJtinuta printr-o scintigr11fi� o,soasa.
Pacientii cu fractura de col femural �i stoc osos
normal au un rise mai mare duACF, deoarece
energia necesara pentru producerea fracturii este
mar mare
Modificarile structurii osoase: scleroza,
SI PSEUDARTROZA
Simptomatologia este reprezentata de durere la
nive!J.gghinal �i fesier, extensia �oldului dureroasa
�i durere la inc.fu:_care. Comparativ cu NACF
manifestarile clinice sunt mai precoce �i mai
severe. Radiologic (figura 6.11) se poate observa o
zona de mdiotrans.12arenta, tomografia compu­
terizata confirmand ab;;nta vindecarii.
Varsta avansata �i gradul de deplasare al
fracturii se coreleaza cu riscul de pseudartroza.
Progresele tehnice ale osteosintezei au scazut
riscul la 5-10%.
La un pacient tanar se recomanda refixare cu
aditie de ... grefa .. osoasa, preferabil vascularizata.
Qiteot�rma"-d�---·valgizare imbunatateste -conc:lltiile
mecanice de incarcare obtinandu-se
' rezultate bune.
---------�--"··�--<--.---� -

resorbtia trabeculara, microfracturile �i colapsul

subcondral, se observa mai precoce pe o tomo­
grafie computerizata comparativ cu o radiografie
§imp la.
Solutiile terapeutice includ: foraje decompre­
sive, proteza bipolara, artroplastia de �old,
eventual artrodeza �oldului.

ESECUL FIXARII

Un pacient cu o fixare instabila va acuza in

general dureri la nivel inghinal sau fesier.
Suspiciunea clinica esteverificata prin efectuarea
de radiografii sau CT ce pun in evidenta
deplasarea sau angularea fracturii, de .obicei
�Jl2£.,, 2S?,�1e,rjgr. Factorii ce influent�;z�riscur
t,J
de e�ec a� nxarii sunt varsta pacientului gradul de
deplasare preoperatorie al fracturii, densitatea
osoasa, cominutia, calitatea reducerii, tipul de
implant �i pozitia implantului. E�ecul fixarii
precoce postoperator este, de obicei legat de
cominutia colului femural. Figura 6.11. Pseudartroza dupa OS cu DHS.

361
 In cazul unui pacient in varsta, cu osteoporoza,
artroplastia este procedeul de electie.
ESECUL ARTROPLASTIEI (
Poate fi cauzat �e infectie, protrµ:zi§Ac;s::tflbulara,
<kfixare sau d.i§l9sare.
!!!fuctia superficiala se trateaza cu
antibioterapie �i debridare locala. In cazul unei
infectii profunde, in primele doua saptamani, la un
pacient cu o stare generala buna se practica o
debridare profunda, inchidere pe tuburi de dren �i
antibioterapie intravenoasa prelungita. Daca acest
tratament nu este suficient trebuie inlaturate
proteza �i cimentul, debridare, tuburi de dren,
antibioterapie prelungita.
Uzarea acetabulara determinata de protezele de
tip Austin Moore, Thompson a impulsionat
cercetarile privitoare la protezele bipolare. De�i
designul bipolar ar trebui sa reduca uzarea
acetabulara, studiile au aratat obtinerea unor
rezultate asemanatoare cu cele unipolare. In cazul
dezvoltarii eroziunii acetabulare simptomatice se
recomanda conversj�LOteza totala de �old.
Defixarea se observa in general r2-diologic
inaintea aparitiei simptomatologiei. Dupa
clasificarea radiologica facuta deJ:!filJis �i O'Neill
decimentarile componentei femurale pot fi
evidente (migrari ale componentei femurale sau a
�nei de ciment, fracturi sau fragmentari ale
cimentului, fracturi sau deformari ale protezei,
radiotranwarenta la interfata__£�ent�1rr2teza),
probabile sau posibile, functie de extensia zonei
de radiotransparenta de la nivelul interfetei
ciment-proteza [ 14].
in momentul cand incepe sa se manifeste clinic
prin dureri la nivelul coapsei sau fesier, se
recomanda revizia cu proteza totala de �old.
FRACTURI SUBTROHANTERIENE
su��IVELUL SURUBUigLOR
Diagnosticul este suspectat pe baza istoricului
�i simptomatologiei �i confirmat radiologic.
Factorii considerati implicati in acest fenomen
sunt gaurile de burghiu neumplute (ramase dupa
incercarea de plasare a unor �uruburi sau pini) in
regiunea subtrohanterica �i pini inserati dintr-o
pozitie prea distala.
Aceasta complicatie apare eel mai frecvent in
perioada postoperatorie precoce, practicandu-se
362
reluarea interventiei. Se lasa unul sau doua
�uruburi in pozitia initiala �i se fixeaza fractura
subtrohanteriana folosind un DHS suficient de
lung pentru a permite folosirea a patru �uruburi
distal de focar. Cand este posibil, trebuie adaugate
�uruburi de compactare, pentru a stabiliza
suplimentar fractura subtrohanteriana. Folosirea
grefei osoase este importanta in special cand
exista un defect osos semnificativ la nivelul
corticalei mediale.
ESCARE
Aceasta complicatie apare destul de frecvent la
pacientii ce au suferit o fractura de col femural.
Poate surveni, mai rar, la pacientii care dupa
cadere nu s-au putut ridica �i au stat o perioada
prelungita intr-o anumita pozitie . Mai frecvent,
apare in spital inainte, in timpul sau dupa
interventia chirurgicala �i ar trebui sa poata fi
prevenita.
Escarele de decubit se dezvolta mai frecvent la
femei in varsta:, la aproximativ o saptamana dupa
operatie, prelungesc durata spitalizarii �i sunt
asociate cu o mortalitate mai mare. Apar de obicei
la nivelul sacrului �i zonei post�rioare��lcaiului,
in special la membrul afectat. in general, aceste
leziuni ar putea fi prevenite monitorizand cu
atentie pacientul, intorcandu-1 �.eel mult dol.La ore
�i folosind peme longjtudinale sub membreastfel
inc1!_S.9:lcaiele sa nu_fie. ..in. contacL.�1L§f!!!eaua.
Paturi sau saltele speciale _pneumatice pot sa fie
utile pentru profilaxia acestei complicatii.
BIBLIOGRAFIE
1. Browner, B.D.; Jupiter, J.B.; Levine, A.M.; Trafton, P.
G. SKELETAL TRAUMA Basic Science, Management
and Reconstruction Saunders 2003.
2. Rockwood, C.A.; Green, D.P. Fractures in Adults 5th Ed
Lippincott Williams & Wilkins 2001.
3. Zetterberg, C.; Elmerson, S.; Epidemiology of hip fractures
in Goteborg, Sweden, 1940-1983 Clin Orthop 1984.
4. Rudolph, V. Predominence of left sided fractures of the
proximal fractures in a geriatric population Orthopedics
1994.
5. Edwards, C.J.; Hart, D.J. Oral statins and increased bone
mineral densityin postmenopausal women Lancet 2000.
6. Newman, K.J.H. Femoral neck fractures: AO screws,
DHS or hemiarthroplasty? Using the AO classification to
rationalise treatment. Int J Orthop Trauma 1994.
7. Swiontowski M.F. Intracapsular fractures of the hip J
Bone Joint Surg Am 1998.
8. Bonnaire, F.; Kuner, E.H.; Schenkelhalsfracturen beim
Erwachsenen: Gelenkerhaltende Operationen II. Die
Bedeutung des Operationspunkts und des lmplantats fur
die Genese des aseptischen Huftkopfnekrose.
Unfallchirurg 1995.
9. Ruedi, T. P.; Murphy, W.M. AO Principles of Fracture
Management AO Publishing 2000.
10. Lindequist, S.; Tornkvist H. Quality of reduction and
cortical screw support in femoral neck fractures. An
analysis of 72 fractures with a new computerized
measuring method J Orthop Trauma 1995.
11. Tornetta, P.; Bolton, J.; Trauma and Fracture Care
Residency Core Curriculum Lectures OTA 2004.
12. Wathne, R.A.; Koval, K.J. Modular unipolar versus
bipolar prosthesis: A prospective evaluation of functional
outcome after neck fracture J Orthop Trauma 1995.
13. Calder, S.J.; Anderson, G.H.; A subjective health
indicator for follow-up: A randomized trial after
treatment of displaced intracapsular hip fractures J Bone
Joint Surg Am 1995.
14. Chapman W.M.; Szabo R.M. et al. Orthopedic Surgery
3rd Edition Lippincott Williams&Wilkins 2001.
15. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after
dislocation and acetabular fractures: treatment by mold
arthroplasty. An end-result using a new method of result
evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969.
16. Mir R.H, Edwards P, Sanders R, Haidukewych G
Results of Cephallomedullary Nail Fixation for
Displaced lntracpsular Femoral Neck Fractures J Orthop
Trauma 2011.
17. Leonardsson 0, Sernbo I. Carlsson A., Akesson K.,
Rogmark C. Long-term follow-up of replacement
compared with internal fixation for displaced femoral
neck fractures: results at ten years in a randomized study
of 450 patients J Bone Joint Surg Br : (92): 406-12,
2010.
363
 C. FRACTURILE DE MASIV TROHANTERIAN
MIHAI VIOREL POPESCU, EMIL HARITINIAN
INCIDENTA
Numarul de fracturi trohanteriene este in
continua cre�tere (250000 pe an in Statele Unite),
estimandu-se o dublare a acestuia pana in 2040.
Incidenta este dependenta de sex �i de rasa, cu
variatii semnificative de la o tara la alta. Aproape
9 din 10 fracturi pertrohanteriene apar la pacienti
peste 65 de ani, �i aproape 3 din 4 fracturi survin
la femei [l].
Varsta medie a pacientilor cu fracturi
pertohanteriene este mai mare in comparatie cu cei
cu fracturi de col femural [2]. Incidenta fracturilor
cominutive, cu grad crescut de instabilitate este in
cre�tere, in paralel cu longevitatea populatiei �i in
relatie directa cu gradul de osteopenie. Fracturile
cu un grad ridicat de instabilitate apar la 16,6%
dintre femeile cu o densitate osoasa sub 0,6 g/cm.
ETIOLOGIE
Caderile la varstniciau multiple cauze: tulburari
de statica �i de mers, acuitate vizuala �i auditiva
scazuta, diverse medicamente.
Cummings [3] identifica mai multe conditii
necesare ca o cadere sa determine o fractura
pertrohanteriana. Prima"_cQnditie este c�tul
���.e_m:oduca �i:i:_:i_propierea r_egi�gi.L�ne.
Reactiile de protectie ale pacientilor, cum ar fi
extinderea mainilor pentru a reduce intensitatea
traumatismului sunt inadecvate. Tesuturile moi
din jurul �oldului nu reu�esc sa disipe suficient
energia caderii �i rezistenta osului fiind redusa se
produce fractura.
Cu cat pacientii sunt mai in varsta, cu atat
viteza lor de deplasare este mai redusa. Un pacient
de 65 de ani, datorita inertiei va cadea inainte,
sprijinindu-se pe maini �i genunchi, pe cand un
pacient de 85 ani, deplasindu-se mult mai incet va
avea tendinta sa cada intr-o parte �i este mai
364
probabil sa sufere o fractura la nivelul extremitatii
proximale a femurului.
Riscul producerii unor fracturi pertrohanteriene
este de 5 ori mai mare la pacientii cu boli cronice
[4].
Numai 7 pana la 15% dintre pacientii in varsta
au �i alte fracturi asociate cum ar fi fractura de
epifiza distala de radius, humerus proximal,
coaste, coloana vertebrala. In cazul pacientilor
tineri, la care fracturile pertrohanteriene apar in
conditiile unui traumatism cu energie mare,
intalnim frecvent fracturi asociate. La ace�ti
pacienti, fracturile pertrohanteriene sunt frecvent
cu deplasare marcata �i intalnim traiecte de
fractura cu ol5licitate inversata sau cu extensie
subtrohanteriana.
ELEMENTE DE ANATOMIE
FUNCTIONALA SI PATOGENIE
Regiunea intertrohanterica (intre micul �i
marele trohanter) reprezinta o zona de tranzitie
geometrica �i structurala de la colul femural la
diafiza femurala.
Calcarul femural (figura 6.12) este reprezentat
de o zona osoasa verticala densa in plan frontal
intre regiunea posteromediala a diafizei femurale
�i poqiunea posterioara a colului femural cu rol
important in transferul foqelor ce actioneaza la
acest nivel [5].
Unghiul cervico-diafizar al femurului la un
adult este de aproximativ 130 ± 7 ° , iar unghiul de
antetorsie 10,4 ± 6,7 ° fara variatie semnificativa
intre sexe.
Structura trabeculelor regiunii proximale (figu­
ra 6.13) a extremitatii proximale a femurului a fost
descrisa prima oara de Ward in 1838. Osul spongios
de la nivelul femurului proximal, are rigiditate
crescuta la nivelul trabeculelor (in special in zonele
de intersectie), �i scazuta la nivelul triunghiului
Ward �i regiunii intertrohanterice.
 Figura 6.12. Calcarul femural.
Evaluarea densitatii osoase la nivelul
extremitatii proximale a femurului se poate face
radiologic folosind indexulµi Singh. Progresia este
de la normal (gradu! VI) cu trabecule de tensiune
�i compresiune, primare �i secundare bine definite,
pana la gragyl_ I, in care mai raman doar cateva
trabecule primare de compresiune.
Exista o relatie directa intre indexul Singh �i
cre�terea riscului unui e�ec mecanic al fixarii
fracturii pertrohanteriene.
Fracturile de masiv trohanterian sunt numit �i
fracturi �xtracapajareal� ��xtremitatii proximale
femurale.
Pe langa foqele directe ce actioneaza asupra
�oldului pentru a produce o fractura pertrohante­
riana, un rol important este jucat de foqele indirecte
exercitate de mu�chi. Variatiile traiectului fracturii
pertrohanteriene depind de cantitatea de energie
inmagazinata inainte de fractura, de directia foqei,
precum �i de gradul de osteoporoza.
Ili9J2�Q9-Sul i�i are originea in fosa iliaca �i pe
procesele transverse ale vertebrelor lombare �i
insertia pe micul trohanter. J\_�Jtu_�.fil!.-I2I!plara
esJ� QL flexie�i _ro!3!ie_�xtcr.na__�ului. In
conditiile unei fracturi pertrohant�ri�m'.. simple,
iliopsoasul scurteaza membrul afectat. Actiunea
acestui muschi, in cazul unei fracturi pertrohante­
riene cominutive este_ de�depTasare· a .. micului
ti6Tiarjl�f12r9ximal �i" anteromedtctlj_I!lQL�Una cu o
por!lime variabila din cortexu! postero-medial. La
sportivi, o contractie violenta a acestui mu�chi
poate smulge micul trohanter. Abductorii majori
ai �oldului (fesierul mijlociu, fesierul mic �i
t�nso�i lata) determina scurtarea membru-
Figura 6.13. Structura trabeculelor
regiunii proximale.
lui afectat �i deformatie in varus. Muschii fesieri
mijlociu �i mic sunt responsabili de migrarea
proximala �i mediala a marelui trohanter cand
acesta este separat. Adductorii �oldului (adductor
lung, adductor scurt, poqiunea posterioara a
marelui addlfctor, gracilis) determina orientarea in
va1J1�___1!_.Jragmentului distal �i rc>t<!.tiA. -��tema.
Rotatorii extemi ai �oldului includ fesierul mare �i
rotatorii extemi scurti (pelvi-trohanterieni):
piriform, gemenii superior �i inferior, obturatorii
intern �i extern, patratul femural. Ace�ti mu�chi
pot mentine fragmentul proximal in rotatie extema
in timp ce fragmentul distal este manipulat.
Aspectul acesta trebuie luat in considerare pentru
a evita o reducere incorecta. Vastul lateral, de�i nu
actioneaza direct asupra �oldului, prin insertia sa
anterior �i de-a lungul crestei vastului poate juca
un rol important in unele fracturi cominutive
limitand deplasarea fragmentelor osoase.
Numeroase origini �i inseqii musculare din
regiunea intertrohanterica asigura o sursa vasculara
importanta in cazul unei fracturi. Astfel, daca nu se
practica o disectie excesiva, vindecarea unei fracturi
se face in conditii bune. Cantitatea de sange stocata
in focarul de fractura cominutiva este semnificativa
(intre �QO� 1 OQO ml).
CLASIFICAREA FRACTURILOR
TROHANTERIENE
Clasificarea Evans a fost publicata in 1949 �i
modificata de Jensen �i Michaelsen in 1975. Se
bazeaza pe posibilitatea obtinerii si mentinerii
365
reducerii prin manipulare inchisa �i tractiune In grupul 2 (figura 6.15) sunt incluse fracturile
scheletica. Evans a subliniat importanta restabilirii cominutive, cu un fragment postero-medial; cortexul
cortexului postero-medial pentru a obtine o lateral al marelui trohanter este in general intact.
reducere stabila. Fracturile din acest grup sunt in general instabile, in
Tipul ...le,. (fara deplasare) �i tipul IB (cu functie de dimensiunea fragmentului medial.
deplasare) sunt fracturi simple cu doua fragmente Fracturile din grupul 3 (figura 6.16) au un
�i sunt considerate stabile, putand fi reduse traiect ce intereseaza atat corticala mediala cat �i
anatomic in 94% din cazuri �i fiind urmate de o cea laterala. Acest grup include �i fracturile cu
deplasare secundara in doar 9% din cazuri. Tipul oblicitate inversa.
IIA cuprinde .. fracturile. cu trei fragmente, cu
separarea marelui trohanter. Reducerea acestor
fracturi duce frecvent la malpozitionari in plan
sagital. Tipul __!]B sunt fracturi c11 !r.�LJ!�E1ente,
cu separarea mic11luit�ohanter. Ele pot fi reduse
anatomic doar la 21% din pacienti, deplasarea
secundara aparand la 61%. Tipul __III incJude
fracturile cu patru fragmente. Doar 8% din aceste
fracturi comillutivepot fi reduse, iar deplasarea
secundara apare la 78% din pacienti. :P.rin�ipala
problema este refacerea cortexului medial.
Clasificarea Kyle imparte fracturile pertro­
hanteriene in patru tipuri. Cele . �e tip ) sunt
fracturi nedeplasate�-stabile, fara comirnitie (21%).
TipulILinclude fracturile stabile, cu cominutie Fig1,ra 6.15. Fractura din grupul 2.
minima, dar cu deplasare (36%). Fra.cturile de tip
III sunt irisfatiile ·cu o cominutie semnificativa
postero-mediala (28%). f[pul iv este mai rar
intalmt--(15%) fiind reprezentat de fracturi
instabile ce au �i o componenta subtrohanteriana.
Acest tip de fractura este eel mai dificil de fixat.
In clasificarea alfa-numerica AO/OTA,
fracturile de masiv trohanterian intra in categoria
3 lA. Aceste fracturi sunt impartite in trei grupuri,
fiecare grup fiind impartit in subgrupuri in functie
de oblicitatea treiectului de fractura �i de gradul
cominutiei.
.1
Figura 6.16. Fractura din grupul 3.

Criterii de instabilitate:
- cominutia cortexului postero-medial
- extensia subtrohanteriana
- fractura cu oblicitate inversata.

DIAGNOSTIC
Figura 6.14. Fractura din grupul I.

Grupul 1 (figura 6.14) cuprinde fracturile ANAMNEZA

pertrohanteriene simple cu doua fragmente, cu
traiectul de fractura extinzandu-se de la marele Majoritatea pacientilor relateaza o cadere de la
trohanter, la cortexul medial; fara afectarea aceea�i inaltime, la domiciliu. Este important de
cortexului lateral al marelui trohanter. aflat daca a survenit �i o pierdere a con�tientei.

366
 in fracturile de masiv trohanterian cu deplasare
durerea este mai as,:c�uam__�rativ - cu
fracturile de col femural.
Trebuie luat in considerare ca fractura
pertrohanteriana poate fi insotita de alte fracturi,
cum ar fi cea de cap humeral, radius distal, diafiza
femurala ipsilaterala.
Patol.£gi1:1:£re.e.�i�.!�1JJa a pacie11t.l!!1:Ii cu fractura
pertrohanteriana, in special cea cardiopulmonara,
este corelata direct cu mortalitatea postoperatorie.
Stabilirea nivelului de functionalitate precedent
fracturii, ne ajuta in stabilirea unor obiective
realiste privind recuperarea.
EXAMENUL FIZIC
Membrul inferior afectat este scurtat mai mult
de 2 cm, in adductie �i rotatie extema, cu atat mai
marcate cu cat gradul de deplasare al fracturii este
mai mare. Impotenta functionala este totala.
Frecvent, se observ�·echimoza locala in regiunea
posterolaterala a extremitatii proximale�acoapsei.
Crepitatii sau fragmente mobile pot fi descoperite
la palparea sau testarea amplitudinii mi�carilor
�oldului afectat, dar aceste manevre trebuie
evitate, in principiu, datorita durerii �i pentru a nu
agrava leziunile deja existente
Eventuala reducere a amplitudinii mi�carilor
�oldului contralateral este importanta, deoarece
poate sa complice pozitionarea pacientului pentru
interventia chirurgicala.
Trebuie cautate eventualele escare de la nivelul
sacrului, regiunii fesiere sau calcaielor, ce pot
influenta semnificativ evolutia pacientului.
IMAGISTICA
Examinarea radiologica standard include o
radiografie AP de bazin �i o radiografie laterala a
extremitatii proximale a femurului.
Radiografia AP ar trebui efectuata in timp ce
membrul inferior afectat este u�or_.J@£!:ionat �i
�intern. Pe acest cli�eu se observa_!�i.££tul de
fractura �i prezenta sau absenta. cominutiei
mediale. Trebme excluse leziunile bilaterale �i
procesele patologice ce pot influenta tratamentul.
De asemenea se poate face comparatia intre �oldul
afectat �i eel contralateral, ajutandu-ne sa
identificam fracturi impactate sau :fara deplasare.
La nivelul �oldului indemn se poate masura
unghiul cervico-diafizar �i ···gradul
--- ·· ·osteoporozei
--·
folosind indexuT���h.
Incidenta laterala permite evaluarea gradului
de deplasare �i a cominutiei posterioare.
Tomografia computerizata, eventual cu
reconstructie, este indicata destul de rar, in cazul
unei fracturi complexe, ce nu poate fi corect
evaluata pe radiografii standard.
Scintigrafia cu tehnetiu sau RMN sunt utile
cand suspectam o fractura pertrohanteriana, dar nu
putem sa o punem in evidenta cu ajutorul
radiografiilor standard. In primele doua, trei zile
de la producerea fracturii, in special la persoanele
in varsta este posibil ca scintigrafia sa dea
rezultate fals negative. RMN s-a dovedit [6] a fi o
mvestigat1e mai performanta in identificarea
fracturilor oculte, in special in primele 24 ore de la
traumatism. De asemenea, RMN poate identifica
alte procese patologice, cum ar fi fracturile pe os
patologic, metastazele sau necroza avasculara.
TRATAMENT
Scopul tratamentului pacientilor cu fractura
pertrohanteriana este mobilizarea precoce, cu
revenire cat mai rapida la nivelul functional
precedent fracturii.
-T Tratamentul conservator
-� Indicatiile acestm hp de tratament sunt: pacientii
non-ambulatori, septici, in stadii terminale, pacienti
cu fracturi vechi, asimptomatice �i cei cu patologie
preexistenta, cu rise mare de mortalitate in cazul
interventiei chirurgicale.
Exista <!_oua tipuri de tratament conservator:
mobilizare precoce :fara ... a Jncerca.sa pastram
�!1�1:QJJJiJ:t.•QQDJlJlla, �i teQtatiY?:..Q�--�-()btine �i a
mentine reducerea fracturii prin_-lliLctiune
-��
transscheletica, pana la consolidare.
---·
In primul tip, n�zervatpa.cientiJor Cll gnse mici
de a mai merge, pacientul este mobilizat precoce
dlii. pat intr-un scaun, ajutand astfel la prevenirea
complicatiilor legate de imobilizarea prelungita in
pat. Durerea este controlata cu _analgezice. In
aceasta abordare nu se incearca tratamentul
specific al fracturii �i se accepta deformarea ce
ramane invariabil.
Al doilea tip de tratament conservator, se
realizeaza printr-o tractiune cu ajutorul unui pin
Steinman_1Lj11sernLtibial proximal. �ea C =­
folosita pentru a mentine tractiunea este de 1c;
aproximativ jj% din greutatea corporala. Tractiu-
nea mentine a�ea �i previne angularea in varus
367
 sau scurtarea cu rotatie extema. Se efectueaza
rf!dio,grafii seriate pentru a controla reducerea. Se
mentine tractiunea_B2_saptamani, apoi se incepe
mobilizarea cu incarcare partiala,pana la consoli­
darea completa. Pentru a preveni complicatiile
legate de decubitul dorsal prelungit se pot folosi
saltele speciale pneumatice. Se asociazii un
program intensiv de recuperare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Momentul optim al interventiei chirurgicale
este inca un subiect in discutie. S-a demonstrat o
cre$tere a mortalitatii la 1 an, la pacientii cu
fracturi pertrohanteriene operati in primele 24 ore
de la intemare. Se recomanda ca pacientul sa fie
OSTEOSINTEZA FRACTURILOR
PERTROHANTERIENE
Fixarea extramedulara
in fracturile stabile de tip A 1 $i A 2.1 dupa
clasificarea AO se recomanda folosirea DHS
(dynamic hip screw). Aceste implante cu denumi­
rea generica de sliding hip screw (figura 6.17)
permit compactarea secundara a fragmentelor in
axul $Urubului, ce trebuie sa fie plasat �ntrul
capului femural la 1 cm de osul subcondral [7].
Daca $Urubul este in cadranul superior poate
surveni d�asarea surubului (cut-out) $i e$ecul
fixarii, in special la pacientii osteoporotici.
Pentru a evita malpozitionarea DHS, este
esentiala plasarea corecta a brosei ghid, ce trebuie

-
evaluat complet $i reechilibrat, in primele 12-
24 ore. In absenta , unor contraindicatii, majore,
trebuie sa fie operat in primele 48 de ore, in acest
punct existand un consens.
verificata fluoroscopic in doua planuri. Pentru a
aprecia precizia plasarii $Urubului se folose$te
formula TAD (Tip -Apex Distance) (figura 6.18).

REDUCEREA FRACTURII

in fracturile ce nu prezinta cominutie 22stero­

mediala (fracturi stabile tip I Evans) se poate in
general obtine o reducere a�mica. Aceasta se
obtine pnn traqiune longitudinfila, U$Oara
@1.uctie $i rotatie intema.
In fracturile instabile este dificil de obtinut o
reducere anatomica, astfel incat scopul este mai
degraba alinierea anatomica, neincercand sa
reducem $i sa stabilizam toate fragmentele.
Impactarea u!tc:_rt9ara a fracturii este realizata de
un implant cu compactare dinamica. Daca o
recfucerea cu focar inchis satisfiicatoare nu se
obtine dupa una, doua incercari se practica
reducerea cu focar deschis.
. ;J inaintea aparitiei montajelor de tip DHS
(dinamic hip screw), in fracturile instabile se
practicau osteotomii de deplasare mediala sau
va�izare, aceste tehnici nemaifiind necesare Figura 6.17. DHS.
pentru majoritatea fracturilor pertrohanteriene. Ele
pot fi utile in situatia unor complicatii cum ar fi Sunt disponibile in unghiuri intre 130 $i 150 °.
e$ecul _fi�arii sau pseudartroza, aparute dupa Pentru un implant cu un unghi standard de 135 ° ,
fracturi_pertrohanteriene. punctul de intrare este la 2 cm sub c.reasta vastului
Sarmiento recomanda pentru cre$terea lateral. Daca utilizam un implant cu un unghi mai
stabilitatii scoaterea unui ic osos cu baza laterala mare, punctul de intrare optim se deplaseaza cu
$i apexul medial, astfel incat p_lanul fracturii sa 5 mm distal pentru fiecare 5 ° in 12Jus.
- =� �•-so,,,0••�=��•

devina mai orizontal, d�LJ2l!lini chirurgi sustin Majoritatea fracturilor pertrohanteriene sunt
fixate cu un DHS cu placa cu 3 sau 4 gauri. Placi
-··-- ---
aceasta tehnica.

368
mai lungi, cu mai multe �uruburi nu imbunatatesc
stabilitatea fracturii, dar necesita o deperiostare
mai intinsa �i fac mai dificile alte interventii
ulterioare in regiune. Un studiu efectuat pe
cadavre nu a demonstrat nici o diferenta
semnificativa in stabilitatea fixarii intre placile cu
;l§i cele cu 4 �uruburi, folosite pentru fracturi
pertrohanteriene instabile cu 3 frag_mente [8].
Figura 6.18. TAD.
Se mai numesc dispozitive load-sharing pentru
ca preiau o parte din solicitari �i permit altei parti
sa se transmita prin focarul de fractura, care s-a
autostabilizat.
In general, nu se acorda importanta fragmente­
lor posteromediale, in special �ntii in varsta,
dar in cazul unui fragment mare la un· pacient mai
tanar este indicat sa se incerce fixarea. Daca
fragmentul nu este deplasat, se poate stabiliza
temporar cu ajutorul unui Verbrugge, apoi fixa cu
un �urub dinspre anterolat�ral spre �eromedial,
inainte de aplicarea placii. In cazul unor fragmente
deplasate, un cerclaj poate reduce un fragment
mare posteromedial intr-o pozitie in cate sa
susfina fragmentul cap-col.
In cazul unor fracturi cu grad ridicat de
instabilitate se poate asocia le! 12_!:JS o _pl��Jlpli­
mentara de stabilizare trohanteriana pentru a
preveni medializarea excesiva a diafizei. Fixarea
marelui trohanter poate fi imbunatatita cu ajutorul
unor �uruburi de dimensiuni reduse trecute prin
placa de stabilizare sau cu o hobana.
-�� cu <;!)Illpl,l:£J:�r!.J!�,!jala dinamica
pro1ectata de Medoff, perm1te 1mpactarea contro­
lata, atat in axul colului (la fel ca DHS), dar �i in
axul diafizei femurale, folosind o placa £ttdesign
.JQQdular. Este utila in fracturi pertrohantariene cu
grad ridicat de instabilitate �i in cele cu extensie
subtrohanteriana. Indicatiile sunt reprezentate de
fracturi pertrohanteriene instabile �i subtrohante-
riene [9]. Tehnica operatorie este asemanatoare cu
cea folosita in cazul DHS, dar durata interventiei
�i pierderile de sange sunt mai mari.
Fixarea endomedulara
Avantajele DHS (dynamic hip screw) sunt
combinate cu ccle ale dispozitivelor centrome­
dulare in implantele numite intramedullary hip
screw (!M!!S) (figura 6.19). Aceste montaje au
diverse denumiri comerciale, cum ar fi Gamma
nail, IMHS, PFN (proximal .frmural -�il),
principiulde fu�onare fiind acela�i. Principalele
indicatii sunt reprezentate de fracturile instabile
cominutive tip A 2.3 �i A 3 dupa clasificarea AO
[7]. Dispozitivul se introduce cu focar inchis,
deperiostarea este limitata la cea prodysa de
fractura, astfel incat, in princtpm, riscul
c2mplicatiilo�llli�.��fi��e mai
�da. Fortele exercitate asupra implantul sunt
mai mici decat in cazul DHS, fixarea fiind
schimbata de la nivelul corticalei laterale
centromedular, scazand astfel bratul de parghie al
greutatii coqmlui �i solicitarea la incovoiere.
Gomponenta centromedulara a implantului
limiteaza medializarea excesiva diafizara, in
fracturile instabile �i in cele cu oblicitate
inversata. Toate montajele folosite in prezent au o
orientare u�oara in valgus pentru a permite
introducerea pnn varful marelui trohanter. Cele cu
tija scurta, fara curbura in plan sagital pot fi
folosite atat la femurul stang cat �i la eel drept.
Variantele mai lungi (indicate in fracturi cu o
extensie subtrohanteriana importanta), trebuie sa
urmareasca curbura anterioara a femurului.
Zavorarea distala a acestora necesita control
fluoroscopic.
Fracturile stabile �i chiar unele instabile nu
neces1ta intotdeauna zavorare distala. Daca exista
instabilitate rotationala este indicat un �urub de
zavorare distala. In cazul unei cominutii
semnificative �i a posibilitatii aparitiei scurtarii,
este necesara insertia ambelor �uruburi de
zavorare distala.
Complicatii precum fractura diafizara a
femurului, sunt citate din ce in ce mai rar in
studiile recente [1O], iar rezultatele obtinute sunt
similare sau chiar mai bune fata de cele obtinute
cu DHS. 0 meta-analiza arata ca in prezent,
datorita imbunatatirii designului implantului �i a
experientei dobandite, s-a diminuat semnificativ
riscul de fractura diafizara femurala [12].
369
 Figura 6.19. Gamma nail.
Imbunatatirile aduse acestui tip de implant sunt
reprezentate de o re_c!llcere a valgusului, a
dimensiunilor �uruburilor folosite pentru zavorarea
distala, precum �i disponibilitatea unor tije mai
subtiri. Dispozitivele moderne tind sainlocuiasca
�urubul cu o lama cu profil linear sau - spiral
economisind capitallll osos.
DHS ramane implantul de electiein tratamentul
fracturiJor stabile, dar in cazul fracturilor instabile
cum ar fi cele cu extensie subtrohanterica sau
oblicitate inversata implantele d�Q_Gamma nail
reprez111ta o ()p£iune foa�e buna.
Concluzia unui studiu ce evalueaza rezultatele
tratamentului fracturilor 31 A2 cu DHS �i cui
gamma lung este ca Q!:!.§. ar trebui sa ramana
,,standardul de aur" pentru acest tip de fracturi
deoarece rezultatele sunt similare �i costurile sunt
mai reduse [11].
Osteosinteza cu tije elastice centromedulare a
jucat un rol important pana ia aparitia implantelor tip
DHS. Au fost reprezentate de tije flexibile introduse
condilo-cefalic retrograd (Ender). In prezent, datorita
complicatiilor frecvente(migrarea tijelor, e�ecul
fixarii, malrotatie externa, durere la nivelul
genunchiului) acest tip de implant este considerat
semiconservator, iar folosirea lui limitata la pacientii
in varsta, cu fracturi stabile, tarati ce nu ar suporta alt
tip de interventie.
Augmentarea fixarii cu ciment P._W,1A
(polymethyl metacrylate) se folose�te pentru a
stabiliza implantelein os _osteoporotic �i pentru a
370
suplini suportul cortical medial. Exista implante
de tip sliding hip screw special proiectate pentru a
fi folosite cu ciment, cum ar fi Alta hip bolt.
Cimentul fosfocalcic (calcium phosphate) este
biocompatibil, are proprietati mecanice similare
osului, putand fiincorporat �iin final remodelat.
De asemenea,intarirea cimentului se realizeazain
absenta unei reaqii exoterme.
Artroplastia
Reprezinta o alternativa a fixarii interne la un
pacientin varst( cu o fractura pertrohanteriana
�stabila, cominutiva, survenitain contextul unei
�oroze severe. 0 alta posibila indicatie a
artroplastiei este o fractura pertrohanteriana
aparuta la un pacient cu poliartrita reumatoida,
chiar daca �oldul respectiv nu este afectat.
in situatia unei fracturi pertrohanteriene
aparutain contextul unei afectiuni degenerative,
simptomatice a �oldului ipsilateral se recomanda
artroplastia totala. Hemiartroplastia este indicata
in cazulin careincercarea de a realiza fixarea
inferna e�ueaza datorita cominutiei sau a calitatii
proaste osoase.
· Protezarea �oldului respectiv permite mobilizarea
precoce a pacientului �i o recuperare rapida, dar
presupune o operatie mai ampla asociata cu un rise
crescut de complicatii cum.ar fi.lux�rs:JLWotezei sau
eel legate de agresivitatea interventiei.
Sunt necesare proteze speciale__s_einJocuiesc
calcarul (figura 6.20).
 Figura 6.20. Proteza de �old.

Rezultatele functionale ale tratementului pot fi

apreciate utilizand scara de evaluare Harris (vezi
capitolul Fracturile de colfemural). Figura 6.21. Fractura pretrohanteriana
cu oblicitate inversata.

SITUATII SPECIALE

A. FRACTURILE CU OBLICITATE
INVERSATA �I CELE CU EXTENSIE
SUBTROHANTERIANA

Fracturile pertrohanteriene cu oblicitate inversata

(figura 6.21) �i anumite fracturi pertrohanteriene cu
extensie subtrohanteriana (majoritatea fracturilor AO
31-A3) nu pot fi fixate corect cu un implant tip DHS,
deoarece �urubul acestuia (sliding screw) nu
�cteaza_ traiectul principal de fractura. Din
aceasta cauza, implantul nu realizeaza compactarea
in focar �i poate avea chiar un efect invers in cazul
fracturilor cu oblicitate mversata. 0 optiune
excelenta in aceste situatii este un implant cu o
componenta intramedulara tip Gamma najl__su
avantajele deja prezentate. Figura 6.22. DCS.
Alte optiuni terapeutice includ lama placa cu
un unghi de 95 ° si DCS (dynamic cnndylar screw)
(figura 6.22). B. FRACTURILE IZOLATE
Spre deosebire de un DRS cu unghi de 135 ° , ALE MARELUI TROHANTER
aceste implante stabilizeazifragmentul proximal
�i reduc potentialul de instabilitate rotationala sau Aceste fracturi (figura 6.23) sunt rare �i apar la
1fanslationala. De�i este considerata un dispozitiv batrani ca urmare a unui traumatism direct.
tip ,,load-bearing", rigid, lama placa ofera o Pacientii acuza dureri in regiunea laterala a
�abilitate rotationala mai buna si cantitatea de os �oldului �i fesier, ce se accentueaza in incarcare, �i
dislocuita este mai mica, in schimb DCS are in mobilizarea articulatiei. Echimoza in regiunea
avantajul pos1bilitatii introducerii �urubului pe o laterala a �oldului este rar prezenta.
brosa _ghid �i fixarii cu mai multe �uruburi in Evaluarea radiologica include o radiografie AP
fragmeutu) proximal. pelvis �i una de profil a �oldului afectat. Fracturile

371
cu deplasare sunt U$Or de recunoscut. Marele
trohanter este, in general, deplasat superior $i
129sterior. Deplasarea este data in principal de
mu$chii rotatorii extemi $i secundar de mu$chii
abductori. Fracturile nedeplasate de mare
trohanter pot fi dificil de recunoscut pe cli$ee
standard. In cazul suspectarii unei fracturi sunt
utile investigatii precum scintigrafia, CT, RMN.
Figura 6.23. Fractura izolata de mare trohanter.
in situatia unui pacient cu o fractura aparent
izolata trohanteriana este importanta excluderea
unei fracturi pertrohanteriene, fara deplasare.
RMN este investigatia ce ajuta la stabilirea
diagnosticului.
Tratamentul fracturilor izolate de mare trohanter
este in general conservator. De obicei, doar o
portiune a marelui trohanter este deta$ata, iar
functia abductorilor este pastrata. Durerea este
�elforata cu ajutorul analgezicelor nonnarcotice.
Mersul trebuie incurajat, cu folosirea initiala a
�nor dispozitive ajutatoare (cadru de mers, carje,
baston). Majoritatea pacientilor revin progresiv la
nivelul functional anterior accidentului.
Fractura izolata, dar cu deplasare mare a
marelui trohanter are indicatie chirurgicala, in
special la pacientii tineri, practicandu-se ancorarea
fragmentului $i a mu_§chilor abductori ata$ati cu
�uru2_u1:Lsau, cu O hobana.
C. FRACTURJLE IZOLATE
ALE MICULUI TROHANTER
Sunt mai frecvente la adolescenti, la care apar
secundar contracfieiv1ofen�a mU$Chiului iliopsoas
372
(figura 6.24), rezultand avulsia apofizei micului
trohanter. La pacientii in varsta fracttrra:avulsie a
rnigJJluL trohanter P!Hl�.,!1IQblema unei patologii
oculte maligne, fiind indicata efectuarea unui
examen RMN. Daca procesul tumoral este exclus,
tratam� este unul conservator fiind indicat
mersul cu sprijin intr-o carja $i gimnastica medicala.
Figura 6.14. Fractura izolata a micului trohanter.
D. PACIENILPOLIFRACTURATI
Stabilizarea precoce (in primele 24 de la
traumatism) a fracturilor femurale reduce morbidi­
tatea $i mortalitatea in randul pacientilor cu
traume multiple. in general sunt pacienti tineri, ce
au suferit un traumatism cu energie inalta,
fracturile fiind asociat cu lezarea importanta a
tesuturilor moi inconjuratoare.
' in cazul unor fracturi ipsilaterale pertrohante­
riene $i de diafiza femurala (aceasta asociere este
mai rara decat cea intre fracturi col $i diafiza
femurala) tratamentul poate fi un DRS cu o placa
lunga, daca cele doua fracturi sunt apropiate. in
situatia une1 asocieri a fracturii pertrohanteriene
cu o fractura diafizara femurala aflata la distanta,
fixarea devine mai complicata. Prioritara este
fixarea fracturii pertrohanteriene. Fractura diafizara
poate fi fixata cu o tija centromedulara zavorata
il}trQdusa retrograd (retro-nail), ce nu impj�dica
fqt9sirea"i5HS pentru fixarea fracturii pertrohante­
riene. Alte optiuni includ folosirea unui implant
tip IMHS (intramedullary hip screw), cu o compo­
nenta centromedulara lunga. 0 placa separata, tip
�p (dynamic compression plate) poate fi o
solutie pentru fixarea unei fracturi diafizare
femurale asociate.
 Daca fractura pertrohfil!teriana se asociaza cu
una supracondiliana ip�ilaterala, cele doua pot fi
tratate ca doua fracturi se.12arate.
,, ·""""·-*"•" ·
•. ,,,.,,�,.� · •
E. FRACTURI PE OS PATOLOGIC
Mai mult de 50% din fracturile pe os patologic,
produse la nivelul oaselor lungi sunt localizate la
nivelul extremitatii proximale a femurului. Trata­
mentul chirurgical este indicat pentru majoritatea
fracturilor pertrohanteriene produse pe os
patologic. Este contraindicat in cazul pacientilor
ce nu ar suporta anestezia �i interventia
,£liif!!rn!�ala �i a bolnavilor cu o speranta de viata
prea mica pentru a face o recuperare corespunza­
toare §i a profita astfel de beneficiilLfixarii
(mobilizare, ameliorarea durerilor).
Exista mai multe optiuni de tratament: DHS
eventual cu o augmentare a osteosintezei cu
ciment, IMHS (intramedullary hip screw) cu o tija
lunga de reconstructie, artroplastie cu proteza
cimentata (cu coada lunga daca exista-afectare
diafizara).
Fixarea profilactica se face in cazul unui
proces patologic cu diametru mai mare d_e_Q�m,
cu o implicare a mai mll!Lde �0% din diametrul
corticalei sau care determina dureri ce nu sunt
ameliorate de radioterapie. · ---·-· ·
INGRIJIRILE POSTOPERATORII
Dupa fixarea interna, mobilizarea pacientilor
incepe in prima zi postoperator (daca nu este
contraindicat din cauza comorbiditatilor). Pacientul
incepe sa mearga ajutat de carje sau de un cadru.
Rigiditatea fixarii ar trebui sa permita sprijinul
aproape total pe membrul pelvin operat, tinand
cont de faptul ca majoritatea pacientilor in varsta
au dificultati in mentinerea unui sprijin partial.
Consolidarea completa a fracturii ar trebui sa
apara in 3-5 luni.
Pentru-a'- scurta durata spitalizarii, pacientii
stabili pot fi ingrijiti in centre speciale de
reabilitare sau recuperarea poate fi continuata la
domiciliu, reducand astfel semnificativ costurile.
Pacientul trebuie sa revina la control la
2 saptamani pentru a confirma vindecarea rara
incidente a Qlagii operatorii. Evaluari clinice �i
radiologice trebuie racute la__§_�i la 12 saptamani
pentru a exclude complicatii mecanic��-a12recia
consolidarea.
COMPLICATII
,.,__,,
ESECUL FIXARII
Atat in cazul DHS cat �i al IMHS e�ecul fixarii
este caracterizat prin migrarea in __':'._arus a
fragmentului proximal cu -smulgerea �urubului din
capul_ fepmral (fenomenul de s;.Qt-out). Incidenta
e�ecului fixarii este de pana la 20% in cazul
fracturilor cu instabilitate marcata. Poate fi datorat
unei d�f��Ld� t�h11i.c,:tc,:li}g1rgicala, cum ar fi
.el�_S�.!�'1--�,K��ntrica a �urubului in_capul f�mural,
reducere de calitate proasta sau unei osteoporoze
marcate. Rareori e�ecul fixarii este datorat
smulgerii �uruburilor ce intra in gaurile placii.
0 optiune t�rapeuti_ca este revizia osteosintezei,
eventual cu augmentare cu ciment, i!!:_.§�al la
pacientii �i cu stoc osos bun, ��i:ti!9:L�rticular
indemn �i V_c!§CUlarizatie normala. La pacientii
varstnici cu osteoporoza este i��}lrtro_elastia
cll proteza unipolara, bipolara sau totala.
PSEUDARTROZA
0 intalnim la mai putin de 2% din pacientii
tratati chirurgical pentru o fractura pertrohanteriana,
datorita vascularizatiei bogate a osului spongios de
la acest nivel. Majoritatea pseudartrozelor apar
datorita e�ecului stabilizarii chirurgicale cu
smulgerea §mrub_ylui din �mural.
Diagnosticul de pseudartroza este suspectat la
pacientii cu durere rersistenta la niydh!L�gului,
la can�se observa radiolqgic absenta consolidarii
la±7 luni ��pa osteosinteza fra_cturii. Un examen
CT poate fi util pentru confirmarea diagnosticului.
Ca in orice pseudartroza trebuie -�xc�sa
posibilitatea unei infectii.
In unele cazuri cu stoc osos bun se poate repeta
Q§!�11tezc1. combinata cu osteotQ,ll!!�ie valgizare
�i s1di!i�-ge grera. La majoritatea pacientilor in
v�rs.t�- este indicata artroplastia.
INFECTIA
Infectiile sunt clasificate in superficiale �i
profunde. Infectia superficiala a plagii apare
precoce postoperator �i este caracterizata de
semne inflamatorii locale, patarea pansamentului
cu sau fara febra persistenta. Rata infectiilor este
mult mai mica in situatia folosirii antibioterapiei
373
 profilactice preoperatorii. Tratamentul presupune
antibioterapie, debridare �i drenaj urmate de
inchiderea secundara a plagii.
Infectia profunda poate deveni manifesta inainte
sau dupa vindecarea fracturii, chiar la cativa ani dupa
interventie. Diagnosticul unei astfel de infectii
tardive poate fi dificil. Simptomele includ durere
\ neexplicata la nivelul �oldului, scaderea amplitudinii
\ de mi�care �i probe inflamatorii crescute. Numarul
leucocitelor poate fi normal, iar febra poate sa
lipseasca. Aceste infectii necesita debridare
chirurgicala si antibioterapie. Daca fractura nu este
consolidata �i fixarea este stabila atunci implantul nu
trebuie indepartat.
ALTE COMPLICATII
Necroza avasculara de cap femural apare rar
dupa o fractura pertrohanteriana. Nu s-a stabilit nici
o corelatie intre localizarea implantului la nivelul
capului femural �i aparitia necrozei.
Alte complicaµi citate includ: migrarea �urubului
de compactare, lezarea arterei femurale profunde de
un fragment deta�at din micul trohanter, penetrarea
bro�ei ghid, intraarticular sau intrapelvin.
BIBLIOGRAFIE
1. • Browner, B.D.; Jupiter, J.B.; Levine, A.M.; Trafton, P.
G. SKELETAL TRAUMA BasicScience, Management
and Reconstruction Saunders 2003.
374
2. Rockwood, C.A.; Green, D.P. Fractures in Adults 5th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2001.
3. Cummings, S. R; Rubin, S.M.; Black, D. The future of
hip fractures in the United States: Numbers, costs and
potential effects of postmenopausal estrogen Clin.
Orthop. 1990.
4. Buchner, D.M. ; Koepsell, T.D.; Abrass, J.B.; et al.
Chronic illness as a risk factor for hip fracture: result of
a case-control study and review of the literature. In:
Apple, J.D.; Wilson, C., eds. Prevention of Falls and Hip
Fractures in the Elderly. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994.
5. Tometta, P.; Bolton, J.; Trauma and Fracture Care
Residency Core Curriculum Lectures OTA 2004.
6. Rizzo, P.F.; Gould, E.S.; Lyden, J.P.; et al. Diagnosis of
occult fractures about the hip. Magnetic resonance
imaging compared with bone-scanning J Bone Joint
Surgery Am 1993.
7. Ruedi, T. P.; Murphy, W.M. AO Principles of Fracture
Management AO Publishing 2000.
8. McLaughlin, S.; Wheeler, D.; et al. Biomechanical
evaluation of the dynamic hip screw with two- and four­
hole sideplates. J Orthop Trauma 2000.
9. Canale T. Campbell's Operative Orthopaedics Mosby 2003.
10. Bellabarba, C.; Herscovici, D., Ricci, W.M.. Percutaneous
treatment of peritrochanteric fractures using the Gamma
nail. Clin Orthop 2000.
11. Barton TM, Gleeson R, Topliss C, Greenwood R,
Harries WJ, Chesser TJ, A comparison of the long
gamma nail with the sliding hip screw for the treatment
of AO/OTA 31 A2 fractures of the proximal part of the
femur: a prospective randomized trial J Bone Joint Surg
Am 2010.
12. Bhandari M, Schemtsch E, Jonsson A, Zlovodzki M,
Haidukewych GJ, Gamma nails revisited gamma nails
versus compression hip screws in the management of
intertrochanteric fractures of the hip: a meta-analysis
J Orthop Trauma 2009.
 D. FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
MIHAI VIOREL POPESCU, RAzvAN-SILYIU CISMASIU
Regiunea subtrohanterica a fost definita ca
fiind portiunea cuprinsa intre micul trohanter �i un
plan orizontal de sectiune, care trece la 5 cm distal
de acesta, la nivelul diafizei femurale.
Fracturile subtrohanteriene in particular,
fracturile femurului in general, sunt eel mai adesea
intalnite la politraumatizati, consecinta a unui
traumatism-de inalta energie (accidente de ma�ina
sau motocicleta, accidente prin impu�care,
accidente industriale sau caderi dela inaltime). Cu
toate acestea, exista o categorie de astfel de leziuni
urmare a unor traumatisme de energie joasa, la
pacientii�ici sau pe os patologi;-: - tumori
primare sau secundare (metastaze ). In ,,secolul
vitezei" incidenta acestui tip de fractura a crescut.
Inainte de secolul XX, aceste fracturi erau mai
putin obi�nuite, dar aveau consecinte devastatoare
asupra pacientului, mai ales ca optiunile
terapeutice nu erau prea numeroase �i nici
standardizate. Primele forme de tratament au
cuprins imobilizarea gipsata asociata tractiunii.
Astazi tratamentul fracturilor subtrohanteriene
este a;ro'�1pe.eiclusi;�hi���g-1cai,-ft;��we· de-tipul
de fractura putandu-se opta pentru o osteosinteza
intra- sau extramedulara.
Gerhard
···-T�toric, Ktintscher, considerat parintele
osteosintezei centromedulare, a fost primul care a
dezvoltat tehnica fixarii interne a fracturilor de
diafiza femurala prin tija centromedulara, la
inceputul anilor 1940. Tot Ktintscher este eel care
a dezvoltat ideea unei tije centromedulare in ,,Y".
in 1967, Zickel a raportat conceperea unei tije
special destinate fracturilor subtrohanteriene,
sistem de fixare care era mai solid decat tija in
,,Y" �i care a devenit astfel mijlocul terapeutic eel
mai uzitat pentru aproape doua decenii [ 1-3].
Multi alti chirurgi au incercat sa i�i aduca
contributia in tratamentul fracturilor subtrohante­
riene femurale prin utilizarea a diferite tipuri de
fixare. Astfel, Kinast �i colaboratorii au raportat in
1989 rezultate bune pe un lot de 47 de pacienti cu
fracturi subtrohanteriene, tratati prin folosirea
pentru osteosinteza a unei lame-placa condiliara
de 95 ° [4]. Similar, Sanders �i Regazzoni au
studiat comportamentul fracturilor subtrohante­
riene pe un lot de 22 de pacienti tratati cu un DCS
cl_�25° , atragand atentia ca ... acest dispozitiv nu
trebuie folosit in fracturile cu grad mare de
collliiii1tie [5]. La feT, Pai a utilizat �i el DCS la
95° �i a obtinut o rata de consolidare a fracturilor
subtrohanteriene cu extindere la nivelul marelui
trohanter de 93,7% [6]. DHS cu deschidere mare a
unghiului a devenit popular in tratamentul
fracturilor intertrohanteriene intre 1970- 1980. Un
numar de autori au obtinut succese in tratamentul
fracturilor subtrohanteriene prin utilizarea acestui
dispozitiv, dar, cu toate acestea, a existat o rata
semnificativa de e�ec in seriile lui Waddell [7].
Anul 1986 aduce cu sine introducerea tijei- de
reconstructie de tip cefalo-medular Russell-Taylor
destinata cu precadere tuturor leziuniloµubtro­
hanteriene, cu exceptia acelora cu extensie la
mvelul fosetei pirjforme [8]. Osteosinteza cefalo­
�edulara s-a dovedit a fi ,,standardul de aur" in
lraiamentul fracturilor femurale cu extensie sub
_micul trohanter [9, 1 OJ.
EPIDEMIOLOGIE
Fracturile subtrohanteriene reprezinta aproxima­
tiv 10-30% din totalul fracturilor de la nivelul
�oldului.
Cu toate ca fracturile subtrohanteriene se
intalnesc la toate categoriile de varsta, totu�i se pot
distinge doua grupe ce constituie varfuri ale
incidentei acestui tip de fractura, �i anume:
a) prima grupa este reprezentata de perioada
de adolescenfa tardiva �i de adult tanar,
mecanismul de producere in cadrul acestui
grup fiind unul de inalta energie, eel mai
frecvent, consecutiv accidentelor rutiere,
determinand fracturi cu deplasare �i fracturi
cominutive. Fracturile subtrohanteriene
375
 consecutive unor traumatisme de inalta solicitare deosebit de putemice. Aceasta1Jructura
energie se asociaza frecvent cu m3urii face practic legatura intre arcul de solicitare al
multisistemice �i alte injurii osoase, ale capului femural �i treimea proximala a diafizei
pelvisului, ale coloanei vertebrale. femurale, realiziind transferul fortei de solicitare a
De asemenea, trebuie mentionate �i trauma­ corpului de la nivelul pelvisului �i �oldului catre
tismele prin impu�care, in marile aglomerari urbane, extremitatea inferioara a membrului pelvin.
statistic, acestea reprezentand 10% dintre fracturile Fortele de incarcare verticale de la nivelul capului
subtrohanteriene de inalta energie. femural determina un brat mare al momentului de
b) a doua grupii este constituita din membrii ai forta la nivelul femurului proximal, concentriind
populafiei varstnice, la care agentul cauza­ �.LJa _ niyelul corticalei_mediale �i post1ro­
tor poate fi determinat de simple caderi de ipe�le foqe puternice de compresiune, iar la
la acela�i nivel, de alunecari [11], deci nivelul corticalei laterale forte de intindere. Koch
traumatisme de joasa energie. Alterarea �i a calculat o fortii-de marimea 1100 N la nivelul
compromiterea stocului osos la persoanele ambelor corticale. Studiile de incarcare au
viirstnice, determina aparitia unui ,,os demonstrat ca solicitarea la ·compresiuiie a
slabit" pe care se produc a�a numitele
�rtic;2:lei mediale este s��nificativ mai putem�ca
fracturi pe ,,os patologic": deciit solicitarea la intindere de la nive�ul
- fie prin osteoporoza, corticalei laterale. De aici rezulta �i importanta
- fie prin dezvoltarea de metastaze osoase refacerii corticalei--�fa1e"""in c::1.dn.ir"ffacturilor
la pacientii purtatori ai unei tumori primare.
"sj!,tro 6aiiteri en e.
De obicei aceste fracturi subtrohanteriene Din punct de vedere structural, regiunea
prin joasa energie sunt fracturi transverse,
subtrohanteriana a femurului este constituita in
oblice sau spiroide, mai u�or de manageriat
principal din os cortical. De aceea, vascularizatia
din punct de vedere terapeutic.
�iunii este s�raca si de aici potentialul scazut de
Fracturile pe ,,os patologic" reprezinta intre
vindecare �i consolidare comparativ cu regiunea
17-35% din totalul fracturilor subtrohante­
intertrohanteriana.
nene.
Fracturile subtrohanteriene sunt considerate In fracturile subtrohanteriene musculatura
,,leziuni problema", ele combiniind multe dintre adiacenta a regiunii este capabila sa dezvolte forte
caracteristicile mai putin dezirabile ale fracturilor impresionante, care determina deplasarea frag­
intertrohanteriene �i respectiv fracturilor diafizare mentelor fracturare (figura 6.25).
femurale. Multe dintre fracturile subtrohanteriene
sunt cominutive, a�a inciit stabilizarea �i fixarea
intema este greu de obtinut cu ajutorul placilor �i a
�uruburilor. Totodata, structura predQ!!WJant
corticala a regiUllllSUbtrohanteriene duce implicit
-- vindecarea
la o cre�tere a timpului necesar piinli,Ja
�iiTI2r-" --- -
Fracturile deschise la nivelul acestei regiuni
sunt rare, fiind de regula rezultatul unor leziuni
penetrante. Tratamentul consta in debridare, lavaj
�i stabilizare imediata, de cele mai multe ori prin
fixare intema. Fixatorul extern se poate utiliza ca
�i metoda de temporizare in cadrul fracturilor
deschise cu grad mare de contaminare.

ANATOMIE TOPOGRAFICA
Figura 6.25. Forj:ele de deformare in fractura
SI BIOMECANICA subtrohanteriana a femurului.

Regiunea subtrohanteriana a femurului este o Astfel, fragmentul proximal este supus fortelor
portiune care concentreaza forte biomecanice de musculare de tractiune in:

376
 - �tie - prin m. fesier mijlociu �i mic;
- iotatie exter.na - prin mu�chii scurti rotatori
extemi ai �oldului
- � - prin m. iliopsoas.
Fragmentul distal este tras � 12roximal �i-in var de
catre adductori.
• Daca corticala medial a poate JLr�tituita
la lE:_()�ul interventiei chirurgi�,_ Q__placa
plasat�Jateral, va actiona c:,LQJ2anda. ...iILlensiune
pernil@nd compactarea in . c:ogcii!itL,LJJIS2!ejarii
incarfarii greutatii ··corporaleJ;;i
· ·· ·· niyeJglJnembrului
af�tat.
• Daca corticala�mediala nu poate fiJ�!Ic:11ta,
fortele de incovoiere se localizeaza al nivelul unei
mi�i zone a ··placii, ceea ce determina adesea
degradarea mecanica a montajului de fixare
intema prin ruperea . prin oboseala a placii
.
extramedulare, cu intarz1ere fo consolidare, calus-
�;3Tos, pseudartroza. _ fractura. Scurtarea coapsei difera �i ea in functie �i
Pana· ae curand refacerea corticalei mediale,
inteme constituia cheia de succes in tratamentul
fracturilor subtrohanteriene ale femurului.
Soliditatea �i mecanica dispozitivelor de fixare
intema centromedulara zavorate, la care s-a
adaugat �i tehnica de reducere inchisa, fara
deschiderea focarului, a determinat eliminarea
necesitatii reconstructiei corticalei mediale la
momentul chirurgiei [13-15].
Zavorarea tijei centromedulare intr-un os de
buna calitate, atat proximal, cat �i distal de locul
de fractura, asigura stabilitatea imediata a
focarului, pacientii putand fi mobilizati repede,
fara teama unei scurtari sau malrotatii. Tija
centromedulara e§k.p.JlZ.it!Qnata _pJ:actj.s:;�ltxul de
incarcare al membrului pelvin, preluand fiziologic
greutatea corporala �i fiind totodata mai eficienta
in a face fata fortelor de torsiune �i in�oiere
decatil.a_ca �i �uru�urile.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturilor subtrohanteriene de
femur este unul clinic �i radiologic.
DIAGNOSTICUL CLINIC:
SEMNE �I SIMPTOME
0 anamneza atenta aduce informatiile necesare
cu privire la tipul de traumatism, de joasa sau de
inalta energie �i cu pnv1re la modalitatea �1
mecanismul de producere.
in cazul fracturilor subtrohantericne cu
deplasare, simptomatologia se caracterizeaza prin
2l!E�re, grade variabile de diformitate, tumefiere �i
scu�r:ea coapsei, asociata unei angulatii
··· �i
· rotatii
anormale.
Durerea este vie la nivelul focarului de
fractura, fiind amplificata de incercarile de
mobilizare activa sau pasiva a coapsei afectate.
Impotenta functionala este totala, victima
traumatismului neavand capacit<lt:ea _de a ridica
membrul inferior afectat �i piciorul ipsilateral de
pe planul patului.
La inspecfie se constata tumefierea coapsei �i
un grad variabil de deformare - angulatia cea mai
frecvent intalnita est�!L..Y.mJ.1s, prin tractiunea
adductorilor asu� fragmentului ..distal. de
de gradul de anguTaIT·e al fragmentelor.
La_pajpare se inregistreaza o exacerbare a
durerilor din zona focarului de fractura.
Fracturile ,subtrohanteriene se pot insoti de
pierderi de sange remarcabile, pierderi care pot
conduce la scaderea perfuziei compensator la
nivelul celorlalte aparate �i sisteme. Ele pot induce
starea de �oc hemoragic, reechilibrarea
hemodinamica constituind o prioritate in astfel de
fracturi.
Examinarea neurovasculara este de asemenea
importanta, orice deficienta motorie sau senzitiva
necesitand a fi atent investigata, mai ales din
pnsma leziunilor asociatlve in cazul
traumatismelor de inalta energie (leziuni ale
coloanei).
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC - SEMNE
RADIOLOGICE
Examenul radiologic trebuie sa cuprinda
obligatoriu cele doua incidente ,,clasice": antero­
posterioara �i laterala, acestea putand preciza
sediul, dire9!a, forEJ.a traiectului de fractura �i
deplasarea fragmentefor_ fracturnre precum �i
eyentualul grad de cominufie· ::_ deformare ,,in
maner de . p1stof";· uneori sunt necesare �i
incidentele oblice. Avand in vedere posibilitatea
leziunilor asociate supra- �i su��afia
sau examenul radiologic trebuie sa cuprinda �i
art_ic�!atiile veci�:�qldul (rai!.9.&rafia de bazin:L�i
�nunch�ul.
377
 Examenul radiologic ofera de asemenea date
asupra calitatii osului pe care s-a produs fractura,
evidentiind un os osteoporotic sau patologic.
Examenul imagistic poate fi completat in cazurile
neconcludente, precum �i in cazul fracturilor pe os
patologic, de examen CT �i IMR (RMN) - permite
evidentierea leziunilor de parti moi.
CLASIFICARE
La ora actuala, nu exista o metoda de
clasificare a fracturilor subtrohanteriene femurale
unanim acceptata �i care sa aiba deci un caracter
universal.
A. Primele incercari de clasificare au apartinut
lui Boyd �i Griffin in 1949 [16], ace�tia
clasificiind fracturile jutertrohanteriene ale
femurului in 4 tipuri (figura 6.26):
tipul I: fractura lineara oblica intertrohante­
rica;
tipul II: fractura prezentiind cominutia
regiunii trohanterice;
tipul III: fractura cominutiva trohanteriana,
asociata cu o componenta subtrohanteriana;
Tipul I Tipul II
Figura 6.26. Clasificarea Boyd-Griffin.
Figura 6.27. Clasificarea Fielding.
378
tipul IV: fractura oblica inversa metafizara
cu extensie in regiunea suhtrnhanteriana.
B. 0 decada mai tiirziu Fielding �i Magliato
(1966) [17] sau Zickel [18] au incercat sa
realizeze un sistem util de clasificare al fracturilor
sub-trohanteriene, insa incercarile lor nu au trecut
proba timpului.
Clasificarea Fielding (figura 6.27) a folosit
drept criteriu localizarea traiectului primar de
fractura in raport cu micul trohanter:
• tipul I: linia de fractura la nivelul micului
t!Qhanter;
• tipul II: traiectul primar de fractura situat la
mai putin d� 22 5 cm fata de micul trohanter;
• tipul III: fractura cuprinsa intre 2,5 - 5 cm
mai jos de micul trohanter.
Dupa cum se poate remarca, Boyd �i Griffin
descriau acest tip de fractura (fractura
subtrohanteriana) ca o subcategorie in cadrul
leziunilor pertrohanteriene - tipul III -, foarte
dificil de manageriat terapeutic. Tipul IV
r
constituia o combinatie de fractura inter- �i
subtrohanteriana.
Tipul Ill Tipul IV
 a b
C.
I II
Figura 6.28. Clasificarea Zickel.
Clasificarea Zickel (figura 6.28) a adus in plus
fata de localizarea traiectului de fractura in raport
cu micul trohanter, alte doua criterii, �i anume,
gradul de oblicitate �i gradul de cominutie,
distingandu-se astfel trei 3 mari categorii, fiecare
cate doua 2 subcategorii:
• tipul I - fractura oblica scurta, incepand de
la nivelul micului trohanter
- subtipul A: lineara; necominutiva;
- subtipul B: cominutiva, cu fragment
intermediar;
• tipul II - fractura oblica lunga, pornind din
dreptul micului trohanter
- subtipul A: lineara, necominutiva;
- subtipul B: cominutiva, cu un al treilea
fragment reprezentat chiar de micul
trohanter
• tipul III - fractura transversa
- subtipul A: inalta;
- subtipul B: joasa.
C. La sfar�itul anilor 1978, Seinsheimer [ 19] a
realizat un sistem complex de subimpartire a
fracturilor subtrohanteriene, care are la baza
numarul fragmentelor fracturare principale,
localizarea �i respectiv forma traiectului de
fractura. Se pare ca aceasta clasificare ,,acopera"
foarte bine multitudinea de tipuri de fracturi
subtrohanteriene, ea fiind de altfel una dintre cele
mai citate clasificari �i implicit una dintre cele mai
uzitate.
Clasificarea Seinsheimer imparte fracturile
subtrohanteriene -in �egorii distincte (figu­
ra 6.29):
e. f.
d.
Ill
tipul I: frac�.2:.i fara deplasare sau �����-�ta
fi:_��rnum!and..mai�de-2 cm deplasa­
rea inter-fragmentara;
tipul II: fracturi_ _dublu ftagmentare (doua
fragmente)
• II A: fractura transy�fi cu_2 frag!!l�te;
• II B: fractura sp�ida cu doua �nte,
prezent.and micul trohagter ata�at . de
f�ntul proximal;
• II C: Jr,actufilllllioida cu doua fragmente,
prezentand micul trohanter ata�at la
fragmentul distal;
tipul III: fractura compusa din 3 fragmente
• Ill A: fractura spiroida cu 3 fragrnente, in
care micul trohanter este parte constitutiva a
c�-1!1J:reilea fragment, fragment ce
prezinta o prelungire de lungime variabila la
nivelul corticalei mediale;
• III B: fractura spiroida cu 3 fragmente a
treil}l!L.J.1IQXi.rnak_-.a femurului, cu un al
treilea fragment, fragmentul intermediar,
,,in fluture";
tipul IV: fractura cominutiva _c_omplexa cu
patru sau mai multe fragmente;
tipul V: fractura subtrohanteriana �1
------------
intertrohanteriana asociata, cuprinzand orice
fractura subtrohanteriana cu extensie la nivelul
marelui trohanter.
Tipul J.ll_ B de fracturi_ subtrohanteriene dupa
Seinscheimer, in seriile de pacienti studiate de
acesta, se asociaza cu un prognostic , evoll_l:tiv
sumbru �i cu un rezultat mai putin satis§£ll:!9LJa 8
d�n 9E�cienti.
-- - • ,0, �-�-, -•"--�--•�-""'- �"""'"""W ,c,-� ,, · •P,,X"���"
379
 Tlpul II
A B
Ill
IV
Figura 6.29. Clasificarea Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene.
D. Ca raspuns la tehnicile modeme de tratament a
fracturilor subtrohanteriene, cu tije centro­
medulare �i cefalo-medulare zavorate, a fost
dezvoltat un nou sistem de clasificare
clasificarea Russel-Taylor (figura 6.30) � sistem
care, prin prisma alinierii fragmentelor
intermediare de-a lungul tijei, nu tine implicit cont
de gradul de cominutie, accentul cazand pe
integritatea micului trohanter �i pe extensia liniilor
de fractura al nivelul marelui trohanter �i respectiv
la nivelul fosetei piriforme. Astfel, atunci cand
marele trohanter este implicat in fractura, un
sistem de fixare interna centromedular poate fi
utilizat cu succes, atat timp cat integritatea fosetei
piriforme postlezional este asigurata. Mai departe,
fracturile subtrohanteriene sunt subimpartite
funqie de raportul traiectului principal de fractura
deasupra sau dedesubtul micului trohanter.
Cominutia la un nivel situat dedesubtul micului
trohanter nu influenteaza practic gradul lezional
din punct de vedere al severitatii.
380
V
Clasificarea Russel-Taylor (figura 6.30):
tipul I: f�rezentand foseta piriforma
intacta, cu urmatoarele caracteristici:
• subtipul Ia: traiectul de fractura este
exclusiv sub micul trohanter (micul
trohanter ramane ata�at fragmentului
proximal), extinzandu-se diafizar distal
catre istm;
• subtipul lb: micul trohanter este deta�at de
fragmentul proximal;
tipul II: fracturi cu extensie la nivelul fosetei
piriforme:
• subtipul Ila: arhitectonica mediala stabila
(cortex postero-medial intact), micul
trohanter nefiind interesat de traiectul de
fractura;
• subtipul Ilb: interesarea corticalei mediale
inferior de micul trohanter; cominutia
fosetei piriforme �i a micului trohanter
asociata cu grade variabile de cominutie
diafizara.
 TlpullA Tipull 8

TipullA Tipulll 8

Figura 6.30. Clasificarea Russel-Taylor.

BU

Figura 6.31. Clasificarea AO-ASIF a fracturilor subtrohanteriene.

Tipul I de fracturi subtrohanteriene Russel­
Taylor se preteaza tratamentului chirurgical
folosind tije centromedulare de generatia I �i a II-a,
in timp ce tipul II de fracturi subtrohanteriene
Russel-Taylor are indicatie de reducere deschisa �i
fixare intema (ORIF) cu placa �i �uruburi sau
lama-placa in unghi fix de diferite grade.
E. In fine, un alt sistem de clasificare care �i-a
facut loc in randul clasificarilor utilizate de catre

381
chirurgii ortopezi in evaluarea fracturilor
subtrohanteriene este sistemul de clasificare impus
de AO-ASIF (Association for the Study of Internal
Fixation), sistem care imparte acest tip de fractura
a femurului in 3 grupe principale cu 10 subgrupe,
criteriul principal de clasificare fiind dictat de
aspectul radiologic al focarului de fractura
(traiectul de fractura �i gradul de cominutie).
Sistemul AO-ASIF nu tine seama de gradul de
deplasare al fragmentelor.
Confonn clasificarii AO-ASIF cele trei trei grupe
principale sunt reprezentate astfel (figura 6.31):
tipul A: fracturi subtrohanteriene cu doua
fragmente fracturare, fracturi ,,simple":
• A1: spiroida;
• A2: oblica;
• A3: transversa.
tipul B: fracturi subtrohanteriene cu fragment
intermediar ,,in fluture":
• B1: cu fragment intermediar spiroid;
• B2: cu fragment intermediar prin incovoiere;
• B3: cu fragment intermediar cominutiv;
tipul C: fracturi subtrohanteriene cominutive
complexe:
• C 1: fractura segmentara simpla;
• C2: fractura segmentara complexa, prezen­
tand o cominutie deosebita a fragmentului
interpus;
• C3: fractura spiroida, sub micul trohanter,
cu peste 3 fragmente intermediare �i Jara
extensie spre marele trohanter;
• C4: fractura spiroida complexa, cu multiple
fragmente neregulate (distale),micul troha­
nter fiind asociat unuia dintre fragmentele
proximale �i cu extensie catre marele
trohanter care, �i el, poate fi deta�at in
cadrul unui alt (al 2-lea) fragment proximal.
Tipuri particulare de fracturi
Exista trei ,,capcane" majore care pot concura
impotriva obtinerii unui bun rezultat terapeutic in
cazul fracturilor subtrohanteriene de femur.
Uneori, aceste tipuri particulare de fracturi sunt
foarte dificil de evidentiat deoarece nu sunt
identificabile pe radiografiile de rutina - este cazul
particular al politraumatismului, cand investigatiile
radiologice preoperatorii pot lipsi.
Tipurile de fracturi subtrohanteriene ,,problema"
sunt reprezentate de urmatoarele situatii:
1. fractura intertrohanteriana cu extensie a
a
focarului subtrohanterian, fara d�mina
depi;;��eafragmentelor la �cest-ultim
-
nivel;
��---·-··--·---�·-----��- ---
382
2. extensia ascunsa ajracturii .subtrohanteriene
la nivelulfos.f!.feJ.12irjfi2rme;
3. fractura subtrohanteriana asociata cu
fractura .. ipsilaterala._de ....colfeznY:ral Jara
cJr::plasare.
1. In cazul unei ft.<1.cturi. intertrohanteriene cu
extensia focarului fracturar la nivelul regiunii
subtrohanteriene, rara deplasarea fragmentelor la
acest nivel, problema este de obicei reprezentata
de alegerea inadecvata a sistemului de
osteosinteza. Majoritatea fracturilor intertrohante­
riene sunt tratate in mod tipic cu un DHS cu un
unghi dtLU5 ° . Astfel, neidentificarea extensiei la
nivel subtrohanterian a unei fracturi intertrohante­
riene poate determina alegerea unui dispozitiv
impropriu, �_carui pJaca Jaterala__este_prea __ scurta
pentru a ,,_,.traversa" peste _extensia subtrohanteriana
a fracturii.
2. Extensia la nivelul fosetei piriforme
descoperita la momentul perforarii corticalei
femurale in vederea fixarii tijei centromedulare
poate ridica de asemenea probleme. Conversia
catre o oste�-sinteza extramedulara poate-fi" o
afiemafivi demni de·I�afinseama. Dupa Russel,
extensia la acest nivel a unei fracturi distal de
micul trohanter nu mai constituie o contraindicatie
absoluta pentru folosirea pentru fixare a tijelor
centromedulare de a doua generatie.
3. Asocierea unei fracturi de col femural
ipsilaterale unei fracturi de diafiza femurala se
intalne�te in 5-6% din cazuri. Dintre acestea
aproximativ 30% nu sunt descoperite la prima
examinare �i investigare a pacientului. Daca
fractura de col este descoperita tarziu, dupa
fixarea printr-o tija centromedulara a fracturii
subtrohanteriene �i daca fractura de col femrual
este �i se mentine rara deplasare, atunci aceasta
din urma poate fi fixata ,,in situ" cu bro�e pe care
se pot introduce �uruburi canelate - de obicei
doua. Tija centromedulara promovata de Synthes
(Synthes USA, Paoli, PA) se prezinta cu un ghid
special de introducere al acestor bro�e pentru a
,,?_col�tija.
Conversia catre alte dispozitive mai adecvate
fixarii fracturii de col femural, precum DHS sau
tija cefalo-medulara poate fi periculoasa, mai ales
prin posibilitatea dezangrenarii fragmentelor
colului femural in timpul procedurii de
interschimbare, ceea ce conduce la cre�terea
riscului de necroza aseptica de cap femural.
 TRATAMENT
Pe parcursul ultimilor 30 de ani s-a conturat tot
mai clar tendinta de marginalizare a tratamentului
conservator la adulti, concomitent cu cre§terea
ponderii tratamentului chirurgical in managementul
fracturilor subtrohanteriene de femur.
A. TRATAMENTUL NON-OPERATIV,
CONSERVATOR-ORTOPEDIC
In cazul alegerii tratamentului ortopedic este
necesara o buna cunoa§tere a anatomiei §i
biomecanicii regiunii subtrohanteriene, aceasta
pentru ca fortele musculare putemice de la nivelul
§oldului §i coapsei conduc la deplasari previzibile
post-fractura. Mu§chiul iliopsoas §i mu§chii
abductori ai §Oldului determina f!�_xie, abductie §i
rotatie extema a fragmentului proximat,-Tar
tractiunea putemica a_ . mu§chilor adductori
£9fill�tls!I� _§_i�.. S!�12Jc1sare. i�-.-.v�rus a
fragmentlllui fradurardistal.
. Tractiunea trans-scheletica de 4-6 saptamani
urmata de imo5ilizareain aparat gipsat circular
constituie inca metocl� de __ ales . pentru _cele mai
multe fr?:£!1:1riJHJbtrohanteriene in copilarie §i in
adolescenta timpurie, dar §i la pacientii varstnici
care din considerente biologice nu sunt candidati
ai tratc1mentuluj�hirurg1cal. · -- · --- - ·
Tractiunea trans-scheletica poate fi indicata in
mod ocazional §i la adulti cu fractura subtrohante­
riana cu un grad mare de cominutie, ca metoda de
a§teptare, in lipsa implantului ad�cvat·-sau a
experientei operatorii. De§i aceasta metoda
elimina multe dintre complicatiile operatorii,
precum riscul anestezic, pierderile sangvine §i
infectia, totu§i ea nu este lipsita de propriile
dezavantaje:
timp indelungat de imobilizare §i de spita­
lizare;
dificultatea obtinerii unei alinieri acceptabile
prin.tractiune;
complica/ii PQ�t:ti::ictiune:
L - redoarea de genunchi;
)- pseudafti:2.�a_l12_varus;
Totodata, tractiunea continua este contraindi­
cata al pacientii :QQ!ifr.9-cturati, prec�m §i la
pacientii varstnici.
in cazul adultilor, tratamentul ortopedic se
realizeaza prin tractiune continua timp de
�saptamani, urmata de aparat gipsat circular
femuro-podal tip ,,spica cast".
Modalitatile de tractiune variaza in-· functie
·--'- de
, ,
greutatect corporala a pacientului §i de traiectul
focarului de fractura:
l la unii dintre pacienti §i-a demonstrat eficienta
atela semi-cir9lllara Thomson asociata
dispozitivului Pearson cu tractiune longitu­
dinala, cu genunchiul in semifelxie la 30 ° ;
altor pacienti Ii s-a asigurat·o-ouna aliniere
fragmentara printr-o tractiune Russel
modificata utilizand o bro§i!,_!:ibiala proximala;
2- daca este necesara flexia coapsei la mai mult
�e 4_2 ° sau daca este necesara o rotatie extema
pentru a asigura alinierea, o tractiune 90 °-90 °
printr-o bro§a femurala distala poate_ o
solutie (figura 6.32).
•
Figura 6.32. Tracfiunea continua 90 °-90 °]a nivel femural distal,
varianta de tratament ortopedic al fracturilor subtrohanteriene.
0 tractiune de 10- l_i_Jrn de obicei este
suficienta pentru a asigura o buna reducere a
fracturii la adulti. Dupa obtinerea alungirii §i
realinierii fragmentelor, gre.utaie.a .... aplicata in
trnc:t�une poate fi mic;§orat� progresiv.
Reduce�ea anato-�i�i . la nivelul focarului
fracturar nu se poate obtine prin tratamentul
ortopedic cu tractiune, insa trebuie urmarita
restabilirea lungimii membrului pelvin afectat §i o
aliniere cat mai ,,perfecta". in acest sens, nu se
accepta mai multc:l�... :?.:::7 ° de varus §i/sau JQ 0 de
angulatie antero-posterioara. 0 scurtare de
l.=L5 cm este tolerata de catre pacient, fara a
afecta rezultatele functionale.
In timpul tractiunii pacientul trebuie sa urmeze
un program de reabilitare destinat atat membrelor
superioare, cat §i membrului inferior controlateral
integru.
383
 B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Astazi, tratamentul chirurgical al fracturilor
subtrohanteriene cu deplasare se constituie ca
tratament de electie. De altfel, pe parcursul
ultimilor 40 de ani, fixarea intema a fracturilor
subtrohanteriene a fost tot mai larg acceptata in
randul tehnicilor chirurgicale, iar tipurile de
implant folosite au fost �i ele mult imbunatatite.
Dezideratele tratamentului chirurgical al
fracturilor subtrohanteriene sunt reprezentate de:
reducere anatomica, fixare intema stabila �i solida,
mobilizarea precoce a pacientului �i recuperarea
functionala rapida a membrului inferior.
Cu toate acestea trebuie mentionat faptul ca
fixarea intema a fracturilor subtrohanteriene nu
este u�oara, fiind mai degraba dificila.
Jndicatiile _.s;_hirurgicale pentru fracturile
subtrohanteriene sunt:
fracturile subtrohanteriene cu deplasare la
.=t_cil!lj,i;
fractura subtrohanteriana la un pacient
129Jjfrncturat;
majoritatea f��c_�ilor. deschise la acest
nivel (rare);
asocierea unor injurii peuro-vasc;ulare ce
necesita r�C:QTI§!ructie;
asocierea de leziuni ortopedice severe
ipsilaterale,
nealinierea fragmentelor dupa tentativa de
tratamenLc:gnservator;
fracturile subtrohanteriene pe os patologic;
fracturile �!QLotetice dupa artroplastia de
�old;
Cu toate ca nu exista contraindicatii absolute
pentru stabilizarea chirurgicala a focarului de
fractura subtrohanteriana, au fost totu�i enuntate o
serie de contraindicatii relative pentru fixarea
intema:
infectie activa;
fracturile deschise cu grad mare de
contaminare tip III B;
cominutie severa, cu pierdere de substanta
osoasa;
osteopenie severa;
fractura subtrohanteriana la un pacient
instabil hemodinamic sau politraumatizat
neechilibrat;
lipsa implantelor adecvate de fixare intema
sau lipsa de experienta chirurgicala.
384
In fracturile �lnchise �i unice
(izolate) actul chirurgical se recomanda a fi
efectuat in primele 48 de ore de la accident, in
urgenta imediata. Daca interventia se amana,
indicatia de tractiune continua temporara se
1mpune.
DISPOZITIVE �I TEHNICA
La ora actuala sunt folosite doua mari tipuri de
dispozitive de fixare intema a fracturilor
subtrohanteriene femurale:
tijele centromedulare zavorate
� placile cu §Uruburi.
1. Tijele centromedulare
Tijele conventionale tip Klintscher nu asigura o
buna fixare a fragmentului proximal in cadrul
fracturilor subtroha�teriene, datorita canalului
medular J��_de la acest nivel. Utilizarea tijelor
centromedulare Kuntscher este astazi limitata la
fracturile subtrohanteriene transverse sau oblice,
fara cominutie. Uneori chiar �i in astfel de cazuri,
scurtarea, derotarea sau migrare.=t tije(conduc la
rezultate inacceptabile. i� cadrul fracturilor
cominutive, folosirea accesorie a cerclajelor de
�!rm,a sau a unei placi cu �uruburi unicorticale
este necesara.
Avantajul fixarii centromedulare este acela ca
permite osului o incarcare cat mai fiziologica a
�jnilor, diminuand ri.���l..�����£ al implantului.
Neajunsurile tijelor conventionale au fost
eliminate odata cu introducerea sistemului de
zavorare a tijelor centromedulare.
Prima generatie de tije centromedulare
Odata cu introducerea tijelor centromedualre
zavorate la inceputul anilor 1980, indicatiile de
fixare intema inchisa a fracturilor proximale de
femur s-au extins [14,15]. Toate fracturile inchise
subtrohanteriene ale adultului pot fi practic fixate
cu tije centromedulare de prima generatie,
tinandu-se cont insa de traiectul fracturar �i de
gradul de cominutie.
Tijele cu sistem de zavorare proximala, precum
tijele Alta (Howmedica, Rutherford, NJ) pot fi
utilizate cu succes in cadrul fracturilor la nivelul
sau sub micul trohanter (figura 6.33).
 Figura 6.33. Radiografii in incidenta antero-posterioara
evidentiind o fractura subtrohanteriana pre- �i postoperator.
Postoperator, se remarca fixarea cu o tija
centromedulara standard de tip Alta cu zavorare
atat proximala - transversa -, cat �i distala.
Tijele zavorate - static sau dinamic - se pot
folosi �i ele la osteosinteza fracturilor subtrohante­
nene, functie de localizarea fracturii �i de
configuratia focarului fracturar. Prin zavorarea
statica atat proximala, cat �i distala, se asigura
stabilitatea rotationala �i se previne scurtarea
membrului pelvin i�at de fractui:a__subtroha­
nteriana.
- zavorarea dinamica se realizeaza proximal �i
confera o oarecare stabilitate rotj.lj:jonala, dar nu
asigura �ptinerea lungimii membrului.
- zavorarea distala este recomandata mai ales
fracturilor cu extensie diafizara, spiroide lungi �i
fracturilor diafizare femurale Winquist-Hansen
gr. II, III �i IV.
Tijele centromedulare asigura o mobilizare
precoce a pacientului, ceea ce determina o
reducere a gradului de complicatii postoperatorii
�i scurtarea implicita a spitalizarii.
Elemente de tehnica operatorie: interventia se
realizeaza cu pacientul fiein decubit dorsal, fiein
decubit lateral. Daca decubitul dorsal asigura o
reducere mai facila a fracturii, diminuand riscul
malrotarii fragmentelor, decubitul lateral permite
o mai buna expunere asupra fosetei piriforme, prin
indepartarea mu�chilor fesierii �i a grasimii prin
gravitatie din regiunea trohanterica.
lncizia tegumentara este logitudinala, centrata
pe marele trohanter, u�or incurbata spre posterior
de aproximativ 10 cm. Se diseca fascia lata �i se
reclina fibrele fesierului mare, evidentiind foseta
piriforma. Se introduce o te_pu�� Kiintscher la
nivelul fosetei, cu grija pentru a nu leza arcada
vasculara a bazei colului femural - rise ulterior de
osteonecroza asept1ca de cap femural, mai ales la
adolescenti -, tepu�a fiindinlocuita ulterior de o
bro�a Steinmann pe care se va aleza cu alezoarein
,,T" pentru a mari gaura pana la 7-9_!Pm_i.1lilmetru.
Se introduce apoi un ghidin ... canal, cu. atentie
pentru a ,,prinde" canalul fragmentului fracturar
distal, cu un control radiologicin ambele planuri.
Odata asigurati ca reducerea este realizata �i
ghidul se gase�tein canalul fragmentului distal se
poate incepe pregatirea canalului pentru
introducerea tijei, prin alezare �id. Procesul de
alezare trebuie i:ealizat Eentilcu alezoar�flexibile,
crescand progresivin diametru cu cate Q,� mm �i,
in final, trebuie sa asigure:
- 2.2_ mm in plus pentru JiieL�_§imple, cu
sectiune de ,,trefla" �i, respectiv,
l,? mm - 2 mm in plus pentru tijele
- zavorate.
in final, portiunea proximala a femurului
trebuie alezata pana la un diametru de�2_5 mm -
12_ mm pentru a asigura o introducere facila a
c_a.E�!.t:l�i p�xirp.�!!�i ce�nedulare, care
este mai gros.
Prin alezare sunt aduse la nivelul focarului de
fractura elemente medulare �i fragmente corticale
cu efect osteoinductiv. Procesul de alezare poate
determina �i o serie de efecte nedorite, precum:
385
 - necroza termica a corticalei _ interne,
dete��inand ��secutiv o���ticalaporoasa;
- cre�terea presiunii intramedulare in timpul
alezarii, cu favorizarea embolismului grasos.
Odata incheiat procesul de alezare se poate
introduce tija de lungime egala cu lungimea pe
care s-a alezat �i diametru corespunzator, cu
__c;_onvexJJ:Jtie.a_spre_aJ:Jterior, asigurandu-se reaxarea
rotationala a fragmentelor fracturare �i realinierea
prin tractiune a acestora, cu refacerea lungimii
me_l_l:1�1:YLt!:i prin control radiologic in.cele �oua
planuri. Se zavora�te apoi tija proximal �i distal,
utilizand dispozitivele de ghidaj sau prin metoda
,,free hand".
in tehnica de fixare inchisa a fracturilor
subtrohanteriene trebuie sa se tina seama de cateva
aspecte particulare:
• fragmentul prnximal este adesea :tk£tat �i
rgtat_.�xtem, facand dificila obtinerea
alinierii lui de catre chirurg +--+ qrifi.cj!_ll de
introducere al. tije(_ centromedulare trebuie
sa corespunda canalului femural;
• datorita pozitiei de flexie-abductie a
fragmentului proximal, alezarea acestui
fragment poate _fi excentrica �i poate
determina o 12_q�i1ionare .. deficitara, o
nealiniere la momentul introducerii tijei
centromedulare;
• in cazul zavorarjL_ statice, este indicata
initial ,,blocarea" distala a tijei
centromedulare �i realizarea unei
compactari pe tija a fragmentelor fracturare
inainte de zavorarea proximala, care sa
asigure un contact interfragmentar de peste
50%dm-·suprafata osoasa, a�a incat sa se
permita mobilizarea ,er����cientului;
• tijele de tip Grosse-Kempf (Howmedica,
Ruhterford, NJ) prevazute cu un �urub oblic
proximal de zavorare necesita pentru o
fixare adecvata un mic trohanter integru;
• tijele cu sistem de zavorare proximal
transvers, precum tija centromedulara Alta ,
poate fi pozitionata mai proximal �i
�uruburile de fixare pot fi introduse la
nevelul poqiunii mediale a colului femural,
ceea ce confera o excelenta stabilitate a
sistemului �i nu interfera cu integritatea
mecanica a capului femural sau cu aportul
sanguin la nivelul capului femural [20].
386
a. b.
Figura 6.34a. Prima generatie de tije centromedulare;
b. A doua generatie de tije centromedulare - tije de reconstructie.
A II-a generafie de tije centromedulare
Succesul inregistrat de prima generatie de tije
centromedulare in tratamentul fracturilor
subtrohanteriene complexe a condus la extinderea
indicatiilor fixarii inchise endomedulare pentru
acest tip dificil de leziuni. Odata cu largirea
indicatiilor catre fracturi ,,tot mai proximale" sau
fracturi subtrohanteriene cu extensie deasupra
micului trohanter, s-a inregistrat insa �i o cre�tere a
e�ecurilor legate de implant �i de �uruburile de
fixare proximale, mai ales in cadrul fracturilor cu
grad mare de cominutie. Toate aceste aspecte au
motivat dezvoltarea unei noi generatii de tije
centromedulare, care sa asigure o mai buna fixare
prin directionarea �uruburilor catre capul femural �i
care sa permita �i zavorarea di§tala. Aceste tq)uri de
implante au fost denumite §e de recon�ctie sau
tjj�_.centromedulare de generatia a doua, cefalo­
medulare. Structural, ele prezinta un perete
proximal mai gros, �uruburi proximale mai
putemice �i mai mari �i sunt prevazute cu sisteme
auxiliare de ochire proximala (figura 6.34).
Un astfel de exemplu il reprezinta tija Russel­
Taylor de reconstructie (Smith & Nephew Richards,
Memphis, TN).
French �i Tometta [21] au analizat rezultatele
obtinute pe o serie de 45 de fracturi subtrohante­
riene Russel-Taylor tip lb - rata complicatiilor
intra-operatorii a fost de 13,5%, intre acestea eel
mai frecvent intampinata fiind deformarea in
varus; cu toate acestea, rezultatele finale au fost
excelente: 100% vindecarea fracturilor cu o medie
a timpului necesar consolidarii de 13,5 saptamani;
Bose et al. [22] raporteaza experienta sa in
utilizarea tijelor Russel-Taylor pentru un numar de
 5 cazuri de fractura de col femural ipsilaterala
asociata cu fractura diafizara femurala �i 6 cazuri
de fractura subtrohanteriana femurala cominu­
tiva - consolidarea fracturilor s-a obtinut la toate
cazurile, de�i 3 pacienti au prezentat vicii de rotare
sau scurtarea membrului pelvin operat.
Indicatia de elecfie a tijelor centromedulare de
reconstructie sau de generatia a II-a este data de
.fractura subtrohanteriana fnalta, cu interesarea
micului trohanter, dar cu marele trohanter
maeinn, integru (pentru un astfel de tip de fractura
tijele centromedulare de prima genera_J:je�u
�u�eau as1gurarea unei fixan stabile).
Tijele cefalo-medulare (�urubul cefalic
pe tija centromedulara lunga) - tija Gamma
Aceasta categorie de implante reprezinta
practic categoria cea mai putemica de dispozitive
destinate fixarii fracturilor subtrohanteriene.
Avantajul acestui implant este acela ca folose�te o
incizie minima pentru introducere, opereaza cu
focar inchis �i, in plus fata de prima �i respectiv a
doua generatie de....tije centromedulare, este mult
mai stabil.
�ctic tija Gamma este urma�ul restilizat al
tijei Zickel (figura 6.35).
Figura 6.35. Tija Zickel.
Zickel a contribuit la realizarea unui real
progres in conceptul de tratament al fracturilor
subtrohanteriene femurale prin introducerea la
inceputul anilor 1970 a tijei sale armate, ce asigura
o zavorare proximala la nivelul capului �i colului
femural [2]. Tija Zickel s-a bucurat de mare
succes in tratamentul fracturilor sub-trohanteriene
acute sau in iminenta de producere, pe os
patologic [23-25].
Astazi, tijele Zickel nu mai sunt folosite, in
mare parte, datorita lipsei posibilitatii zavorarii lor
distale, fapt ce nu asigura o buna stabilizare
rotationala a fragmentului fracturar distal.
Totodata, a fost citata o incidenta crescuta a
refracturilor femurale la extragerea tijei Zickel,
probabil datorata geometriei tijei [26, 27].
Tija Gamma (figura 6.36) asigura, prin posi­
bilitatea zavorarii sale distale, o buna stabilitate
rotationala a fragmentelor fracturare �i prein­
tampina scurtarea membrului pelvin operat.
fr. pertrohanterlani
fUNb de zivortre
distal---------
Figura 6.36. Tija Gamma �i schitarea indicatiilor sale.
Tija Gamma reprezinta solutia optima pentru
fracturile sub-trohanteriene, cu extensie in foseta
.ui.rifilima �i interesarea marelui trabanter -
fracturi intertrohantero-subtrohanteriane.
Rodriguez-Alvarez et. al au publicat rezultatele
utilizarii tijei Gamma la o serie de 42 de pacienti,
din care 31 cu fracturi subtrohanteriene - toate
fracturile au consolidat, insa 16 pacienti au
prezentat scurtarea membrului pelvin operat (in
medie cu 1, 7 cm), 6 pacienti au prezentat
deformare in varus �i dintre ace�tia ultimii, trei
asociind �i rotatie extema - aparent, aceste
probleme au aparut urmare a lipsei zavorarii
distale a tijei Gamma.
lngrijirea postoperatorie
dupafzxare cu tije centromedulare
Dupa reducere inchisa �i osteosinteza cu tija
centromedulara, pacientii pot fi mobilizati
precoce, daca exista un stoc osos bun �i daca
387
exista un contact de eel putin 50% intre corticalele
fragmentelor fracturare principale, mersul fiind
permis cu sprijin partial �i incarcare progresiva,
initial cu ajutorul a doua carje ortopedice de mers,
inlocuite ulterior, la 3 saptamani, de o singura
carja purtata de partea neoperata, sanatoasa.
Sprijinul total este permis in momentul in care
controlul radiografic atat in incidenta de fata, cat
�i de profil, evidentiaza formarea unei punti
interfragmentare de calus. Vindecarea completa
necesita de obicei 12-24 de saptamani.
2. Placa cu �uruburi
Conceptul modem de folosire al placilor cu
�uruburi in managementul fracturilor subtrohante­
riene apaqine grupului AO-ASIF.
Initial, promovarea fixarii inteme a fracturilor
subtrohanteriene cu placa �i �uruburi a presupus in
mod obligatoriu o reducere anatomica �i o fixare
stabila a tuturor fragmentelor. Obtinerea vinde­
carii osoase primare este posibila:
daca se realizeaza inchiderea spatiilor
fracturare anatomic
daca se obtine o stabilizare-fixare rigida.
in cazul fract�rilor cominutive, care necesita o
disectie extensiva a paqilor moi pentru identifi­
carea �i reducerea anatomica a fragmentelor, s-a
inregistrat o incidenta crescuta a intarzierii in
consolidare, a pseudartrozei, a infectiei �i a
e�ecului mecanic al implantului. Astfel, eel putin
in cadrul fracturilor cominutive, altemativa
�duceyii Jiic::lii,se��T"fi� pare
mai atra�toare.
Prin · aprecierea rolului paqilor moi in fracturi
�i prin intelegerea procesului de reparatie a
fracturilor, tehnicile �i metodele de fixare intema
au evoluat in ultimul deceniu spre metoda fixarii
�jgl�ice a fracturilor. Scopul tratamentului
actual al fracturilor este obfinerea U7:!!i reduceri
stabile mai degraba decat o fixare rigida, cu un
nylnJ:!J!: lezional alparfilor 112g.L-�L'"ld.J:!J1-11Jinim de
implant.
Revenind la tratamentul fracturilor subtro­
hanteriene prin reducere deschisa �i osteosinteza
cu placa �i �uruburi (ORIF - Open Reduction
Internal Fixation), trebuie mentionat faptul ca
aceasta tehnica trebuie sa tina seama intotdeauna
�i de necesitatea reconstructiei la nivelul focarului
f�osoasa structurala sau morcelata.
In cazul dispozitivelor placa sau lama-placa cu
�uruburi destinate tratamentului fracturilor subtro-
388
hanteriene se urmare�te refacerea corticalei
postero-mediale, placa ocupand rolul unei benzi
laterale in tensiune, facilitand transmiterea foqelor
de compresiune la nivelul focarului de fractura �i a
�2!:J:icalei1.rn,dialereQruistruite. Totodata refacerea
C.QE!icalei postero-mediale red11-f�__ }:J§_CID de
deformare in varus a fragmentelor fracturare
principale.
Fracturile subtrohanteriene Russel-Taylor tip
II, cu extensie la nivelul fosetei piriforme, sunt
uneori dificil de tratat prin osteosinteza
centromedulara �i au indicafie relativa pentru un
dispozitiv de tip lama;:Dlaca sau �urub condilian
(�) la 95 ° :
Lama placa la 95 °
Lama placa la 95 ° (figura 6.37) se potrive�te eel
mai bine fracturilor subtrohanteriene ce intereseaza
atat micul, cat �i marele trohanter, permitand insertia
unui �urub accesor de spongie pentru o mai buna
stabilizare a fragmentului proximal.
Figura 6.37. Tehnica de reducere indirecta a fracturilor
subtrohanteriene cominutive, interesand micul �i marele
trohnater, utilizand o lama-placa la 95 °�i un distractorfemural.
Surubul cu autocompactare al �oldului -
DHS
Folosirea DHS cu placa lunga ca �i mijloc de
fixare al fracturilor subtrohanteriene a fost tentata
de unii dintre chirurgii ortopezi, in ciuda
recomandarilor de neutilizare a acestui tip de
dispozitiv in fracturile situate sub micul trohanter
[11, 28, 29]. Surubul cu autocompactare a �oldului
determina mai frecvent o fixare imperfecta fata de
lama-placa, permitand o alunecare a fragmentelor
fracturare principale, cu o u�oara medializare a
diafizei.
Aceasta metoda de fixare devine atractiva mai
ales in cazul:
fracturilor subtrohanteriene inalte
- fracturilor subtrohanteriene cu extensie in
regiunea intertrohanteriana.
Este importanta utilizarea acestor dispozitive
cu zavorarea �urubului de autocompactare pentru
a preveni derotarea acestuia �i instabilitate
consecutiva a fragmentelor proximal �i respectiv
distal la flexia �oldului (figura 6.38).
Surubul condilian de compactare - DCS
la 95 °
Surubul condilian de compactare DCS la 95 ° a
fost conceput pentru tratamentul fracturilor supra­
�i intercondiliene ale femurului, insa a fost adoptat
�i pentru fracturile femurului proximal. Ca �i la
celelalte dispozitive de fixare intema pe baza de
placa laterala, refacerea corticalei mediale este
importanta. Lipsa refaceri1 cort1cale1 postero­
!!lediale impune reconstructie c.!l_�BL,_osoasa
morc�!ata [30].
-fu cadrul tuturor dispozitivelor pe baza de placa,
nerefacerea corticalei postero-mediale impune
fixarea dubla, __ cu_ cz placa �i pe_ intern, pentru a
reduce riscul stress-u)lli laAhoseala a Elacii laterale.
lngrijirea postoperatorie
dupafixare cu placi �i �uruburi
Dupa fixarea intema cu lama-placa la 95 ° ,
DCS la 95 ° sau DHS mobilizarea pacientilor
trebuie sa se realizeze imediat ce statusul lor
biologic o permite. Daca s-a obtinut o fixare
stabila a fracturii subtrohanteriene la momentul
interventiei chirurgicale, mobilizarea cu ajutorul a
Figura 6.38. Sold normal versus �old cu fractura subtrohanteriana cu oblicitate inversata,
cu dislocarea micului trohanter �i rezultatul fixarii cu DHS dupa reducere deschisa.
doua carje ortopedice de mers se poate institui din
a doua sau a treia zi de la operatie. Functie de
modelul de fractura subtrohanteriana �i de
refacerea completa a corticalei mediale, incarcarea
progresiva a membrului pelvin operat poate incepe
la 4 sau 6 saptamani de la operatie, prin utilizarea
unei singure carje de mers purtate de partea
neoperata, sanatoasa. Sprijinul �i incarcarea totala,
fara restrictii, nu este permisa mai devreme de
12 saptamani, moment la care puntea osoasa a
calusului interfragmentar trebuie sa fie evidentia­
bila pe cele doua incidente a radiografiilor, fata �i
profil.
3. Fixarea externa
Fixatorul extern este utilizat rar in tratamentul
fracturilor subtrohanteriene femurale, indicatia de
baza a lui fiind fracturile deschise severe, in mod
particular gradu!J1U3, la pacientii polifracturati,
acest tip de fractura avand o incidenta scazuta in
regiunea subtrohanteriana.
Chiar in cazul polifracturatilor, fixatorul extern
este un mijloc initial de tratament al fracturilor
subtrohanteriene deschise, cu leziuni ale partilor
moi, fiind folosit pentru temporizarea interventiei
chir_t12:g1�ale. Odata solut10naf[.problema partilor
moi, fixarea intema programata la distanta poate fi
realizata.
Avantajele majore al fixatorului extern sunt
determinate de:
aplic3:r,_�rnpj9a;
dis�ctian1inin1aa partilor moi;
capacitatea . de mehtinere a lungimii
segmentufoi interesat d� fractura;
permite accesul la plaga
permite mobihzarea pacientului.
389
Dezavantajele fixatorului extern sunt:
pierderea s.tabilitatii �i functionalitatii
fi�elor fixatorului;
infectia la nivell!L.01:tficilor de intrare a
fi�elor;
redoarea.cle_genunchi prin b}gc::ire.a. 111eca­
nismului mu�chiu�driceps;
rise crescut de consolidare intiirziata sau de
neconsolidare - �udartroza
pierderea _r�_duceTirfr-acturii la momentul
ablatiei sale.
Fracturile deschise subtrohanteriene reprezinta
aproximativ 3-5% din totalul fracturilor acestei
regiuni. Localizarea cea mai frecventa a plagii este
anterioara sau laterala, insa poate prezenta orice
alta localizare. Ca in toate fracturile deschise,
lavajul abundent �i debridarea partilor moi inerte
de··ra nivelul plagii ramiin singurele metode
importante de preventie a infectiei. De'2r.i9:�rea
succesiv� poate fi necesara, iar de mu]te
. ori. plaga
...
este lasata c.le�schisa.
Daca se opteaza pentru fixarea interna imediata
a fracturii deschise �i daca ea este posibila, atunci
se va realiza su!1:1;ra inciziilor de abord, insa plaga
ci��hi�a nu se va sutura primar, ci doar per
secundam.
De�i fixarea interna se practica in multe din
cazuri, totu�i ea nu este indicata in toate tipurile de
fracturi deschise subtrohanteriene, iar un bilant
pertinent risc-beneficiu in folosul pacientului
trebuie avut intotdeauna in vedere.
-Avantajele fixarii interne imediate in
fracturile deschise subtrohanteriene sunt
reprezentate de facilitarea ingrijirii plagii deschise,
calmarea durerilor �i mobilizarea pacientului �i a
segmentului lezat.
- Dezavantajul major al fixarii interne imediate
este dat de risc,;l!lsi:esgut de infectie in contextul
unei disectii a partilor moi �i interferentei cu
aportui sanguii:i To·caT, ptoduse . prin· prezenta
implantului metalic in focar.
Ca �i protocol al managementului fracturilor
sugtrohanterTene deschise, pot fi conturate
urmatoarele atitudini:
fracturile subtrohanteriene deschisem
gradul I, II �i III A beneficiaza de fixare
interna imediata dupa debridarea partilor
moi de la nivelul plagii;
tratamentul fracturilor subtrohanteriene
deschise gradul I!LI? �i !!JC�d;pirule de
circumstante, a�a inciit unele dintre aceste
390
fracturi sunt mai sigur de tratat prin fixare
e�ma sau trac;ti1m.e.. tr3-:PI:.S.£.h�letica
CQ!!!.inua �i apoi conyersia. la fixarn. interna,
la distanta - procedeulsecvential.
EVOLUTIE �I COMPLICATII
• In ceea ce prive�te complicafiile legate de
tehnica de jixare a fracturilor subtrohanteriene,
cele mai frecvente sunt cele legate de pierderea
@ecoce a fixarii sau e�ecul)mplantului:
a) in cazul dispozitivelor cu placa �i �uruburi:
fie prin degradarea montajului placii
externe, in cazul utilizarii DCS sau lamei­
placa la 95 ° ;
fie prin fenomenul de ,,c_utting out" al
�uruburilor de compactare, atunci ciind osul
este osteoporotic �i exist3; .ill§.tabilitate
mediaia, in-cazul DCSsau DHS;
b) in cazultijelor centromed�i;�;�-
fie prin 2ierderea, eel mai adesea, a
zavorarii- st�tTce;
fie prin �inutia la nivelul situs-ului de
intrare la nivelul fosetei piriforme sau a
marelui trohanter;
fie prin utilizarea unei··--tije de diametru prea
m.J£, neadec:vat.
• Calusul vicios este caracterizat de regula prin
deformare in .Y£!:us, SQJJit¥� �i rotatie externa.
Tratamentul acestui tip de consolidare vicioasa
este unul complex, de multe ori necesitiind
osteotomie de corectie - de valgizare �i derotare,
cu reluarea fi;.arii interne.
• Consolidarea intarziata �i pseudartroza
Fracturile subtrohanteriene se vindeca de
obicei intr�.§Juni. Daca pacientul relateaza
prezenta de durere la incarcarea membrului operat
la 6 luni, atunci eel mai probabil exista o lipsa de
c�11solidare a focarului fracturar.
Pseudartroza se inregistreaza mai ales la
niv�-lul regiunii metafizo-diafizare. Daca fixarea a
fost una centromedulara, solutia in astfel de
situatii este o noua interventie chirurgicala, cu
extragerea vechii tije, alezarea canalului �i
introducerea unei tije recalibratecucel putin
2 mm mai groasa, care se va zavori static.
Procesul de alezare se considera ca aduce aport de
factori osteoinductori la nivelul focarului de
pseudartroza. Daca este necesara reducerea
deschisa, se realizeaza avivarea fragmentelor
fracturare neconsolidate prin indepartarea
tesutului fibros �i reconstructie su grefa osoasa cu
reaxarea fragmentelor �i refixarea interna.
,�ia este astazi o complicatie mai rara a
fracturilor subtrohanteriene femurale, odata cu
introducerea tehnicii de reducere inchisa �i
osteosinteza centromedulara.
Totu�i atunci cand apare, ea este frecvent
asociata fracturilor deschise. In aceste cazuri,
infectia se poate const1tm drept cauza a
neconsolidarii - probele inflamatorii (fibrinogen,
VSH �i CRP) ale pacientului trebuie urmarite in
dinamica la cei cu fracturi deschise. Pentru
diagnosticarea infectiei se pot folosi �i o serie de
teste mai performante precum analiza scheletului
prin scintigrafie cu Tc99m in tripla faza in tandem
cu testarea linieallie a celulelor sangvine. La
confirmarea infectiei se recurge la asanarea
focarului de infectie prin redeschiderea focarului,
lavaj, drenaj �i sutura secundara, cu stabilizare pe
fixator extern. De asemenea, se instituie tratament
antibiotic intravenos conform antibiogramei timp
de 6 saptamani.
STUDII CLINICE.
REZULTATE TERAPEUTICE
Din punctul de vedere al analizei rezultatelor
functionale, tratamentul fracturilor inter- �i
subtrohanteriene poate fi evaluat conform scorului
Harris pentru �old, mentionat intr-unul din
capitolele anterioare (vedeti capitolul: ,,Fracturile
colului femural ").
Prin prisma posibilitatilor de tratament
chirurgical a fracturilor subtrohanteriene anterior
mentionate, osteosinteza centro-medulara, cu
focar fnchis respectiv, osteosinteza extramedulara,
ce impune deschiderea focarului fracturar,
medicii ortopezi au imbrati�at una sau cealalta
dintre aceste atitudini terapeutice.
Analizand cele doua tehnici de fixare, comparatia
acestora evidentiaza avantajul osteosintezei
centromedulare (tabelul 6.1 ).
Dezavantajul, daca il putem numi astfel, al
reducerii �i osteosintezei centromedulara a
fracturilor subtrohanteriene il reprezinta faptul ca
aceasta este o tehnica solicitanta, care impune un
chirurg experimentat, cunoscator al grupelor
musculare ce actioneaza asupra fragmentelor
osoase �i, astfel, implicit a tehnicilor de reducere a
diformitatilor post-traumatice in diferite planuri.
Uneori zavorarea distala sub control fluoroscopic
a tijelor centromedulare lungi poate deveni
dificila, fiind interpretata ca un alt dezavantaj.
Cu toate' acestea, tehmca reducerii inchise �1
osteosinteze1 centromedulare a fracturilor
subtrohantenene reprezinta astazi alegerea_corecta
in tratamentul fracturilor subtrohanteriene.
In ultimele doua decenn pnn dezvoltarea tehnicii
minim-invazive de osteosinteza percutanata (MJPO)
sau a sistemului de osteosinteza ,,less invasion
stabilisation system" (LISS), se permite urmarea
principiilor tratamentului fracturilor cu focar inchis,
placa alunecand pe femur, fara a impune
deperiostare �i, dupa reducere, jucand practic rolul
unui ,,fixator intern" [31 ].

Tabelul 6.1
Tabel comparativ al celor doua tehnici de osteosinteza aplicabile in tratamentul fracturilor per- �i subtrohanteriene
Tehnica prin focar deschis Tehnica prin focar inchis
Trauma chirurgicala ++++ +
Hematomul fracturar Distrus Prezervat
Posibilitatea unei reduceri chiar �i Aliniere anatomica; vicii de
Reducere
anatomice alinirere rotationala
Fixare Rigida Stabila
Biomecanica osteosintezei Minimala Screening intraoperator
Importanta refacerii "calcarului" (suportului
Vindecarea fracturii Fixation centroamedulara
cortical medial)
Recuperare # posibilitatea Rate crescute de intarziere in consolidare Excelenta, posibilitatea sprijinului
sprijinului pe membrul inferior sau de non-consolidare interfera cu progresiv la mers pe membrul
operat recuperarea inferior operat
Complica(ii E�ecul implantului ±

391
 Astfel, o serie de studii realizeaza o comparatie a
rezultatelor tratamentului fracturilor trohanteriene �i
subtrohanteriene instabile prin osteosinteza
centromedulara, respectiv placa � tip Medoff
[32, 33]. Ekstrom arata ca nu exista diferente
semnificative statistic din punct de vedere al
rezultatului functional, precum �i al complicatiilor
intre grupul pacientilor cu fractura subtrohanteriana
tratat prin osteosinteza cu tija Gamma �i eel tratat
prin osteosinteza cu placa tip Meaoff.
Nu aceea�i situatie este intalnita in cazul
urmaririi rezultatelor comparative ale tratamentu­
lui fracturilor inter- �i subtohanteriene prin
osteosinteza centromedulara cu tija Gamma versus
lama-placa sau !)HS. Astfel, studiul realizat de
catre Rahme [34] sustine ca e�ecul implantului �i
rata reviziilor este mai ridicata in cazul lamei­
placa la 95 ° comparativ cu osteosinteza cu focar
inchis centromedulara. Saarenpaa [35] concluzio­
neaza in studiul sau comparativ cu privire la
tratamentul fracturilor sub-trohanteriene prin tija
Gamma versus DHS ca alegerea corecta a
atitudinii terapeutice trebuie sa tina seama de
personalitatea �i particularitatile tipului de
fractura. Astfel, in fracturile subtrohanteriene
instabile, clasificate eel putin Seinsheimer IIIA,
alegerea trebuie sa se indrepte catre osteosinteza
cu tija Gamma. Rata complicatiilor postoperatorii
in cazul fracturilor de tip Seinsheimer IIIA a fost
de aproximativ 4 ori mai mare (27% fata de 7%)
in grupul pacientilor cu osteosinteza de tip DHS.
In concluzie, alegerea tipului de tratament al
fracturilor subtrohanteriene trebuie sa se indrepte,
ori de cate ori este posibil, catre reducerea5n£hisa
�i osteosinteza la distanta cu tija centromedulara.
BIBLIOGRAFIE
CARTI
a. Heckmann J.D., Bucholz R.W. , ,,Rockwood, Green and
Wilkins' fractures in adults", 5·'h ed., LWW 2001.
b. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard
Marder, Kelly G. Vince, Roger A. Mann, Joseph M.
Lane, Robert F. McLain, George Rab, ,,Chapman's
Orthopaedic Surgery", 3rd ed., LWW 2001.
c. K.J. Koval, J.D. Zuckerman ,,Handbook of Fractures",
2nd ed., LWW 2002.
ALTE MATERIALE BIBLIOGRAFICE
SI ARTICOLE DE SPECIALITATE
1. Zickel RE. A new fixation device for subtrochanteric
fractures of the femur. Clin Orthop 1967; 54:115.
392
2. Zickel RE. An intramedullary fixation device for the
proximal part of the femur. J Bone Joint Surg 1976;
58A:866-872.
3. Bergman GD, Windquist RA, Mayo KA, et al.
Subtrochanteric fracture of the femur: fixation using the
Zickel nail. J Bone Joint Surg 1987; 69A:1032-1040.
4. Kinast C, Bolhofner BR, Mast JW, et al. Subtrochanteric
fractures of the femur: results of treatment with the 95°
condylar blade-plate. Clin Orthop 1989; 28:122-130.
5. Sanders R, Regazzoni P. Treatment of subtrochanteric
femur fractures using the dynamic condylar screw. J
Orthop Trauma 1989; 3(3):206-213.
6. Pai C-H. Dynamic condylar screw for subtrochanteric
femur fractures with greater trochanteric extension. J
Orthop Trauma 1996; I 0(5):317-322.
7. Waddell JP. Subtrochanteric fractures of the femur: a
review of 130 patients. J Trauma 1979; 19:585-592.
8. Taylor JC, Russell TA, LaVelle DG, et al. Clinical
results of 100 femoral shaft fractures treated with the
Russell-Taylor interlocking nail system. Orthop Trans
1987; 11:471(abst).
9. Smith JT, Goodman SB, Tischenko G. Treatment of
comminuted femoral subtrochanteric fractures using the
Russell-Taylor reconstruction intramedullary nail.
Orthopedics 1991; 14:125-129.
10. French BG, Tometta P. Use of an interlocked
cephalomedullary nail for subtrochanteric fracture
stabilization. Clin Orthop 1998; 348:95-100.
11. Trafton PG., Subtrochanteric-intertrochanteric femoral
fractures. Orthop Clin North Am 1987; 18:59-71.
12. Shelton ML. Subtrochanteric Fractures of the Femur.
Arch Surg 1975; 110:41.
13. Bostrom MPG, Lyden JP, Emberg JJ, et al. A
Biomechanical Evaluation of the Long Stem
Intramedullary Hip Screw. J Orthop Trauma 1995; 9:45.
14. Brien WW, Wiss DA, Becker V. Subtrochanteric Femur
Fractures: A Comparison Between the Zickel Nail, 95
Degree Blade Plate and Interlocking Nail. J Orthop
Trauma 1991; 5:458.
15. Wiss DA, Brien WW. Subtrochanteric Femur Fractures
Treated with Interlocking Nails. Clin Orthop 1992;
283:231.
16. Boyd H, Griffin LL. Classification and treatment of
trochanteric fractures. Arch Surg 1949; 58:853-866.
17. Fielding JW, Magliato HJ. Subtrochanteric fractures.
Surg Gynecol Obstet 1966; 122:555-569.
18. Zickel RE. Subtrochanteric Femoral Fractures. Orthop
Clin North Am 1980; 11:555.
19. Seinsheimer F. Subtrochanteric Fractures of the Femur. J
Bone Joint Surg Am 1978; 60:300.
20. Ziran BH, Sharkey NA, Smith TS, et al. Modified
Transverse Locking Nail Fixation of Proximal Femoral
Fractures. Clin Orthop 1997; 339:82.
21. French BG, Tometta P III. Use of an Interlocked
Cephalomedullary Nail for Subtrochanteric Fracture
Stabilization. Clin Orthop 1998; 348:95.
22. Bose WJ, Corces DA, Anderson LD. A Preliminary
Experience with the Russell-Taylor Reconstruction Nail
for Complex Femoral Fractures. J Trauma 1992; 33:71.
23. Bergman GD, Winquist RA, Mayo KA, Hansen ST.
Subtrochanteric Fracture of the Femur: Fixation Using
the Zickel Nail. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:1032.
24. Davis AD, Meyer RD, Miller ME, Killian JT. Closed
Zickel Nailing. Clin Orthop 1985; 201:138.
25. Sangeorzan BJ, Ryan JR, Salciccioli GG. Prophylactic
Femoral Stabilization with the Zickel Nail by Closed
Technique. J Bone Joint Surg Am I986; 68:99 I.
26. Ovadia DN, Chess JL. Intraoperative and Postoperative
Subtrochanteric Fracture of the Femur Associated with
Removal of the Zickel Nail. J Bone Joint Surg Am I988;
70:239.
27. Yelton C, Low W. Iatrogenic Subtrochanteric Fracture:
A Complication of Zickel Nails. J Bone Joint Surg Am
1986; 68:1237.
28. Asher MA, Tippett JW, Rockwood CA. Compression
Fixation of Subtrochanteric Fractures. Clin Orthop I976;
1 I7:202.
29. Johnson KD. Current Techniques in the Treatment
of Subtrochanteric Fractures. Techniques Orthop 1988;
3:14.
30. Malkawi H. Bone Grafting in Subtrochanteric Fractures.
Clin Orthop 1982; 168:69.
31. Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally
invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur.
Injury 2001; 32(Dec) (Suppl 3) : 14-23.
32. Ekstrom, Wilhelmina; Karlsson-Thur, Charlotte;
Larsson, Sune; Ragnarsson, Bjorn; Alberts, Karl-Akke -
Functional Outcome in Treatment of Unstable
Trochanteric and Subtrochanteric Fractures With the
Proximal Femoral Nail and the Medoff Sliding Plate.
Journal of Orthopaedic Trauma: January 2007 - Volume
21 - Issue 1 - pp 18-25.
33. Medel R., Ponzer S., Tornkvist H., Soderqvist A.,
Tidermark J. The standard Gamma nail or the Medoff
sliding plate for unstable trochanteric and
subtrochanteric fractures. A randomised, controlled
trial. J Bone Joint Surg Br.2005; Jan: 87(1):68-75.
34. Rahme, DM; Harris, IA. Intramedullary nailing versus
fixed angle blade plating for subtrochanteric femoral
fractures: a prospective randomised controlled trial.
Journal of Orthopaedic Surgery 2007;15(3):278-81.
35. I. Saarenpiiii . T. Heikkinen . P. Jalovaara. Treatment of
subtrochanteric fractures. A comparison of the Gamma
nail and the dynamic hip screw: short-term outcome in
58 patients. International Orthopaedics (SICOT) 2007
31: 65-70.
393
 E. FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI
MIHAI VIOREL POPESCU,
Fracturile diafizei femurale reprezinta principala
cauza de morbiditate �i mortalitate la pacientii
implicati in traumatisme de inalta energie -
accidente rutiere, accidente de munca sau accidente
sportive.
Morbiditatea este determinata de:
scurtarea membrului pelvin implicat;
alinierea deficitara a fragmentelor fracturare;
redoarea genunchiului
complicatii post-ingrijire a fracturii.
Mortalitatea, de�i mai putin frecventa, poate
rezulta mai ales la pacientii politraumatizati din:
fracturile deschise;
embolia grasoasa;
SDRA- sindromul de detresa respiratorie al
adultului sau
insuficienta multipla de organe.
Trebuie de asemenea retinut faptul ca, fractura
diafizara de femur are un potenfial §Ocogen,
determinat nu numai de violenta traumatismului,
ci mai ales de extravazarea sangvina - pierderile
de sange in focarul de fractura variaza intre 800-
1600 ml.
Atat morbiditatea, cat �i mortalitatea pot fi
diminuate prin reducerea prompta a fracturii �1
fixarea interna a acesteia.
Istoric, munca de pionierat in ceea ce prive�te
osteosinteza cu tija centromedulara intre anii
1930-1940 desfa�urata de Kiintscher ,,a
revolutionat" managementul fracturilor diafizare
de femur [1].
Odata cu introducerea tijelor centromedulare ca
�i material de osteosinteza bilantul tratamentului
fracturilor de diafiza femurala s-a imbunatatit
simtitor. inaintea Primului Razboi Mondial rata de
mortalitate a fracturilor femurale era destul de
ridicata, iar pacientii care supravietuiau prezentau
deficiente functionale importante.
De-a lungul timpului osteosinteza cu tija
centromedulara a suferit multiple imbunatatiri,
atat din punct de vedere al proiectarii tijelor, cat �i
din punct de vedere al tehnicii operatorii.
394
RAzvAN-SILVIU CISMASIU
Tehnicilor de inceput, de reducere deschisa �i
introducere retrograda prin focar a tijei
centromedulare li s-a repro�at o rata semnificativ
crescuta a infectiilor, insa, odata cu introducerea
tehnicii de reducere inchisa �i osteosinteza
centromedulara anterograda, infectiile au devenit
o problema rara, iar pacientii au putut fi mobilizati
precoce. Ulterior au intrat in tehnica operatorie
tijele zavorate, care au permis o buna stabilizare a
focarului de fractura, atat in fracturile de diafiza
proximala a femurului (chiar �i subtrohanterian),
cat �i in fracturile de diafiza distala femurala
(supracondilian). Prin cre�terea experientei in ceea
ce prive�te .- tehnica de osteosinteza cu tija
centromedulara zavorata a devenit aparent faptul
ca zavorarea tijei in fracturile femurale utilizand
tehnica corecta nu intarzie consolidarea �i ca
eliminarea �uruburilor la distanta de focarul de
fractura - dinamizarea tijei pentru a facilita
consolidarea - nu este in mod tipic necesara, nu
constituie o regula. Alte indicatii in sensul folosirii
tijelor centromedulare zavorate au venit din
constatarea faptului ca un numar de fracturi
femurale diafizare sunt ,,mai cominutive" decat
sunt recunoscute initial, necesitand in acest sens
fixarea cu �uruburi a tijei.
EPIDEMIOLOGIE
Fracturile diafizare de femur pot fi prezente la
orice varsta, de la fractura ,,obstetricala" a noului
nascut �i pana la fracturile marilor varstnici. Din
punct de vedere al frecventei, ele sunt mai des
intalnite la adolescenti �i adultii tineri, acestea
fiind de altfel categoriile de varsta mai expuse
traumatismelor de inalta energie. Fracturile
diafizei femurale sunt astfel secundare accidentelor
rutiere, accidentelor de munca, traumatismelor
prin impu�care sau celor prin cadere de la mare
inaltime.
 In politraumatisme, fracturile diafizare ale
femurului se intalnesc in 5-15% din cazuri,
asociate fiind altor injurii sistemice, dar �i osoase
(de bazin, de coloana vertebrala sau de extremitate
distala ipsilaterala). Leziunile ligamentare �i de
menisc la nivelul genunchiului ipsilateral sunt
prezente pana la 50% dintre pacientii cu fracturi
inchise de diafiza femurala [2,3].
0 categorie aparte in cadrul fracturilor de femur
il ocupa fracturile pe os patologic, �tiut fiind faptul
ca femurul in general, �i diafiza femurala in special,
reprezinta situs-ul unor metastaze neoplazice. Acest
tip de fractura apare mai ales la adulti, la nivelul
zone1 de rezistenta scazuta determinata de
jonctiunea metafizo-diafizara a femurului. Practic,
orice fractura femurala care este rezultatul unui
raport de disproportionalitate agent vulnerant­
fractura trebuie sa ridice suspiciunea de fractura pe
os patologic.
Ocazional, fractura de diafiza femurala poate fi
consecinta unei microtraume cu actiune femurala
persistenta - ,,fractura de stress". ,,Fractura de
stress" este citata mai ales consecutiv cedarii la
oboseala dupa intensificarea efortului fizic, fiind
tipica recrutilor militari sau atletilor. Majoritatea
pacientilor din aceasta categorie afirma
accentuarea recenta a gradului de antrenament
chiar cu putin timp inainte de ,,atacul" de durere la
nivelul coapsei. Ca �i localizare, sunt vizate zona
proximala �i treimea mijlocie a diafizei femurale.
Din punctul de vedere al mecanismului de
producere, fracturile de diafiza femurala pot
survem:
- fie prin mecanism direct - eel mai adesea
cominutive,
- fie prin mecanism indirect (exagerarea
curburii anatomice a femurului) - fracturile prin
inflexiune �i torsiune din accidentele sportive sau
din cadrul sindromului tabloului de bord.
ANATOMIE TOPOGRAFICA
�I BIOMECANICA
A. ANATOMIA
Femurul este eel mai lung os tubular al
organismului uman, fiind de altfel inconjurat de o
masa musculara importanta.
Diafiza femurala este in principal o structura
tubulara care, caracteristic, prezinta o u�oara
curbura cu convexitatea anterior �i care, distal, ,,se
pierde" in parti spre cei doi condili femurali,
medial �i respectiv lateral, in zona supra­
condiliana. Diafiza femurala are o forma
prismatica triunghiulara, prezentand trei fete
netede: anterioara, mediala �i laterala �i trei
margini: mediala, laterala �i posterioara. Marginea
posterioara este rugoasa, mai groasa �i mai
proeminenta, numindu-se ,,linia aspra". Aceasta
linie aspra serve�te drept loc de insertie mai
multor grupe musculare ce inconjoara femurul.
Proximal, linia aspra se trifurca:
buza mediala ia traiect catre micul
trohanter, continuandu-se in spirala cu linia
intertrohanterica de pe epifiza femurala
superioara,
ramura intermediara, mijlocie, a liniei
aspre, cea mai putin distincta, se indreapta
�i ea spre baza micului trohanter, asigurand
insertia m. pectineu - linea pectineea, iar
buza laterala se continua aproape vertical
spre superior, la baza marelui trohanter,
termini'l,ndu-se prin tuberozitatea gluteala,
insertia m. fesier mare.
Distal, linia aspra se bifurca, determinand o
suprafata triunghiulara numita fa/a poplitee, nivel
unde se intalne�te artera poplitee.
Fractura de diafiza femurala se define�te ca
fiind fractura produsa in segmentul cuprins intre
doua linii orizontale, cea superioara, la 5 cm distal
de micul trohanter �i respectiv, cea inferioara, la
5 cm proximal de tuberculul adductorului.
Diafiza femurala este supusa unor forte
musculare impresionante, care pot contribui la
deformarea coapsei dupa fractura (figura 6.39).
A. Abductorii: m. fesier mijlociu :ji mic se insera
pe marele trohanter �i realizeaza abductia
fragmentului proximal in fracturile subtrohanteriene
�i cele de diafiza proximala femurala.
B. Iliopsoasul: m. iliopsoas se insera pe micul
trohanter �i intervine asupra fragmentului
proximal din fracturile de treime superioara de
diafiza femurala, tractionandu-1 in flexie �i rotatie
externa.
C. Adductorii: realizeaza torsiunea fracturilor
diafizare de femur �i exercita o puternica incarcare
axiala �i in var asupra osului, ascensionand �i
tractionand spre medial fragmentul distal (ajutati
fiind �i de mm. ischio-gambieri).
D. Mu�chii gastrocnemianul: mm. Gastrocnemi­
ani au actiune asupra fragmentului de fractura
395
distal, mai ales in fracturile diafizare de treime
inferioara sau fracturile supracondiliene,
determinand angulatia acestuia in flexie
,,bascularea" fragmentului spre posterior.
Figura 6.39. Forte musculare cu actiune femuralii:
Forte musculare cu actiune asupra femurului: A. abductorii;
B. iliopsoasul; C. adductorii; D. originea gastrocnemianului.
Fortele mediale de angulare sunt amortizate de catre fascia
lata E. situata lateral, care se opune !or. Siturile potentiale de
injurie vasculara post-fractura sunt reprezentate de hiatusul
adductorilor �i de vasele perforante din femurala profunda.
E. Fascia lata: fascia lata se prezinta ca o
bandeleta in tensiune care incearca sa se opuna
foqelor de angulatie mediala exercitate de adductori.
Cunoa�terea deplasarii fragmentelor fracturare
in fracturile diafizare de femur prezinta implicatie
directa in managementul acestora, permitand
instituirea unor dispozitive de traqiune, care sa
corecteze deformarile determinate de agentul
vulnerant �i de fortele musculare.
Anatomia topografica a regiunii coapsei
imparte musculatura inconjuratoare a femurului in
trei compartimente distincte, �i anume:
1. compartimentul anterior cvadricepsul
femural, croitorul, psoas-iliacul �i m. pectineu;
continand: • elemente vasculo-nervoase: artera
�i vena femurala, nervul femural,
�i nervul femural cutanat lateral;
2. compartimentul medial mm. gracilis,
adductorul scurt, adductorul lung, adductorul
mare �i m. obturator extern;
continand: • elemente vasculo-nervoase: artera
�i vena femurala profunda, dar �i
396
artera, vena obturatorie �i nervul
obturator de-a lungul planurilor
musculare.
3. compartimentul posterior - semitendinosul,
semimembranosul, bicepsul femural, o poqiune
din adductorul mare;
continand: • elemente vasculo-nervoase: ramuri
ale arterei femurale profunde,
nervul sciatic �i nervul femural
cutanat posterior
Volumul de destindere al acestor trei comparti­
mente este unul permisiv, astfel incat sindromul
de compartiment la nivelul coapsei este mai putin
frecvent decat eel gambier [4]. Atunci cand se
intalne�te, sindromul de compartiment al coapsei
este consecinta unei fracturi femurale severe dupa
un traumatism de inalta energie, asociate altor
fracturi la nivelul aceleia�i extremitati [5,6].
Atitudinea, ca in fata oricarui sindrom de
compartiment, este fasciotomia larga in doua
aborduri, unul medial destinat compartimentului
omonim �i altul lateral, destinat compartimentelor
anterior �i posterior.
Fracturile de femur sunt �ocogene prm
pierderile de sange importante in focarul de
fractura, femurul prezentand un aport vascular
bogat. Fiind un os lung, femurul prezinta atat
vascularizatie periostala, cat �i endosteala.
Vascularizatia femurului este asigurata de regula
din prima sau a doua ramura din artera femurala
profunda de obicei fiind citat un singur vas
nutritiv principal care penetraza femurul proximal,
in vecinatatea linie aspre, vasul ramificandu-se
apoi in interior, prezentand arborizatii endosteale
atat proximale, cat �i distale. Circulatia endosteala
asigura aportul sanguin la 2/3 pana la 3/4 interne
din corticala osului, restul de 1/3 - 1/4 extema
fiind asigurata de vasele periostale care formeaza
o adevarata retea periosoasa [7].
Dupa fractura diafizara a femurului, modelul
circulator este complet inversat - aportul sanguin
endosteal este intrerupt, iar vasele periostale
prolifereaza adjudecandu-si rolul de sursa
principala, dominanta - modelul centrifug se
transforma intr-un model centripet de aport
sanguin. De aici �i implicatia practica, terapeutica
a acestui aspect: prezervarea circulatiei periostale
reprezinta o mare prioritate in tratamentul
chirurgical al fracturilor de diafiza femurala
pentru a asigura vindecarea acestora!
 B. BIOMECANICA
Femurul este eel mai mare os lung al corpului
uman fiind supus in timpul activitatilor fiziologice
cotidiene la forte de incarcare de cateva ori mai
mari decat greutatea corporala.
Diafiza femurala are o curbura cu convexitatea
anterior, cu o raza de 120 cm, corticalele sale fiind
supuse unor forte de compresiune - corticala
mediala, �i respectiv de tensiune - corticala
laterala. Odata cu inaintarea in varsta, femurul,
sufera o serie de modificari, la pacientii adulti
corticalele subtiindu-se, pe cata vreme diametrul
sagital de sectiune al osului cre�te. Astfel, foqa
necesara pentru producerea fracturii este mai mica
la pacientii varstnici.
Structura tubulara dreapta a diafizei femurale
se preteaza fixarii centromedulare. De�i pentru
reducerea inchisa �i fixarea centromedulara sunt
necesare truse speciale �i echipament de radio­
floroscopie, tijele centromedulare sunt relativ u�or
de introdus, fara a necesita o expunere prea larga.
Tijele centromedulare asigura realinierea
fragmentelor femurale diafizare �i, eel putin in
fracturile medio-diafizare femurale, tijele
centromedulare corecteaza in mod automat
alinierea fragmentelor daca ele tind sa umple
complet canalul femural.
Conditiile fiziologice de incarcare ale
femurului prin fortele musculare �i gravitationa]e
pledeaza �i ele pentru fixarea endomedulara. In
mod normal femurul este incarcat in compresiune,
incovoiere �i torsiune. Comparativ cu placile cu
�uruburi sau fixarea externa, s-a constatat ca tijele
centromedulare prezinta un centru de rezistenta
apropiat centrului de rezistenta al osului, fiind
supuse la incarcari mai mici [8]). Acest element
biomecanic face ca tijele centromedulare sa
cedeze mai putin probabil la oboseala decat
placile. In stabilizarea fracturilor prin tije
centromedulare, care permit contactul cortical al
celor doua fragmente fracturare, proximal �i
respectiv distal, expunerea osului la fenomenul de
incarcare determina o stimulare a capacitatii de
vindecare. Calusul fracturar este astfel in mod
progresiv incarcat, ceea ce accelereaza vindecarea
�i remodelarea osului. De asemenea, procesul de
,,stress shielding" (,,scutul protector" este
reprezentat de placa), precum �i osteopenia
corticala, de obicei intalnite la fixarea cu placa �i
�uruburi a fracturilor, sunt eliminate in cazul
osteosintezei cu tija centromedulara.
Un alt avantaj al osteosintezei centromedulare
este determinat de faptul ca tijele nu distrug
hematomul fracturar, aceasta permitand
continuarea aqiunii celulare �i a agentilor umorali
din primele faze ale procesului de vindecare a
fracturii �i de constituire a calusului. De
asemenea, s-a constatat ca in timpul procesului de
alezare elementele medulare depozitate la nivelul
focarului de fractura pot actiona ca �i factori
osteoconductivi �i chiar ca stimuli osteoinductivi
[9]. In osteosinteza centro-medulara, vasele
periosteale, care joaca un rol important in procesul
de vindecare al fracturii, sunt lasate indemne �i
contribuie astfel la proliferarea rapida a calusului,
care este remarcat de obicei dupa fixarea cu tije
centromedulare.
Un alt aspect al osteosintezei cu tija
centromedulara este acela al mobilizarii timpurii a
pacientului, cu beneficiile ce decurg de aici:
scurtarea perioadei de spitalizare, scurtarea
perioadei de disabilitate �i beneficii economice
atat pentru pacient, cat �i pentru spital. Practic
tehnica de fjxare endomedulara produce injurii
mm1me musculaturii coapsei, permitand
recuperarea prompta a functiei cvadricepsului �i a
ischio-gambierilor [10]. In plus, dispozitivele de
fixare centromedulara fiind dispozitive de preluare
a sarcinii, este practic posibila incarcarea de
timpuriu a greutatii pe membrul inferior operat,
chiar �i dupa fracturi cominutive [11,12].
Mobilizarea pacientilor astfel tratati se poate face
�i la 24 de ore de la interventia chirurgicala!
Datorita calusului fracturar bine remodelat in
fixarea cu tija centromedulara, prevalenta
refracturarii este mai mica decat in alte forme de
fixare. Calusul osos rezultat in urma acestui
procedeu de fixare este solid �i nu necesita
protectie dupa extragerea materialului de
osteosinteza in sensul folosirii de carje ortopedice
sau al interdictiei de incarcare a membrului pelvin
operat. In mod obi�nuit, extragerea tijei
centromedulare se face la 18 !uni de la interventia
primara, cazuri selectionate de adulti tineri putand
beneficia insa �i de o extragere sigura mai de
timpuriu, la 6 luni de la operatia initiala.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturilor diafizare de femur este
clinic �i radiologic.
397
 A. DIAGNOSTICUL CLINIC:
SEMNE �I SIMPTOME
Simptomatologia fracturilor diafizare de femur
este oarecum evidenta, pacientul con�tient prezen­
tand: durere, grade variabile de diformitate,
tumefiere �i scurtarea coapsei, consecinta unui
traumatism.
Durerea este vie la nivelul focarului de fractura,
fiind amplificata de incercarile de mobilizare activa
sau pasiva a coapsei afectate.
Impotenta functionala este totala, v1ctima
traumatismului soldat cu fractura diafizara de femur
neavand capacitatea de a ridica membrul inferior
afectat �i piciorul ipsilateral de pe planul patului.
La inspect ie se constata tumefierea coapsei �i
un grad variabil de deformare - coapsa ia aspectul
de ,,crosa" cu convexitatea antero-extema.
Scurtarea coapsei difera �i ea in functie �i de
gradul de angulatie al fragmentelor fracturare,
variind intre 2-8 cm - se realizeaza a�ezand
membrul sanatos simetric celui accidentat �i
masurand comparativ distanta spina iliaca antero­
superioara - varful rotulei.
La pa/pare se inregistreaza o exacerbare a
durerilor din zona focarului de fractura. Se poate
constata totodata �i mobilitatea anormala �i se
poate percepe uneori crepitatia osoasa, prin
palpare cu ambele maini, una localizata sub
focarul de fractura, iar cealalta la nivelul spatiului
popliteu.
Fracturile diafizei femurale sunt fracturi ce pot
inregistra pierderi importante de sange (800-
1600 ml) - fracturi �ocogene in primele ore �i
trombogene in primele zile -, facand necesara
transfuzia a 2-3 unitati de sange izogrup, izoRh.
Se citeaza la aprox. 40%, procentul pacientilor cu
fractura de diafiza femurala ce necesita transfuzie
la internare [ 13].
De asemenea, o examinare neurovasculara
atenta este indicata, chiar daca leziunile nervoase
�i vasculare (0,7-2% - Howard, Kluger �i Barr)
nu se asociaza frecvent fracturilor diafizare
femurale. Totu�i aceasta examinare este esentiala
mai ales in contextul instituirii tratamentului
ortopedic prin traqiune, atat inainte, cat �i dupa
realizarea acestuia. Chiar daca leziunile de nerv
femural, sciatic sau safen sunt infrecvente,
examinarea motorie �i senzitiva a gambei este
necesara. Diminuarea pulsului sau absenta
acestuia comparativ cu gamba controlaterala
indruma la o repozitionare printr-o tractiune u�oara
398
asupra membrului pelvin afectat. Daca �i in acest
context pulsul ramane slab perceptibil, un examen
Doppler color la nivelul arteri tibiale posterioare �i
a pedioaselor poate fi luat in considerare, alaturi de
consultul chirurgului vascular.
Fracturile diafizare ale femurului fiind
rezultatul unor traumatisme de inalta energie pot
prezenta �i leziuni asociate, leziuni ce trebuie
investigate. Examinarea clinica completa �i
sistemica a pacientului cu fractura de diafiza
femurala este regula.
In fracturile diafizare de femur s-a constat
asocierea unor leziuni ipsilaterale ale genunchiului
- leziuni de menisc, leziuni ligamentare. Aceste
mJurii pot ,,scapa" examinatorului deoarece
examinarea gradului de mi�care �i realizarea
testelor de integritate ligamentara nu sunt fezabile
in contextul fracturilor diafizare de femur - aceste
teste se pot efectua doar dupa stabilizarea
focarului de fractura.
De asemenea, au fost citate leziuni asociative la
nivelul colului femural (2,5-5%) sau la nivelul
genunchiului ipsilateral (tibie - ,,floating knee").
Fracturile, diafizare femurale de oboseala sunt
caracterizate subiectiv de catre pacienti prin
aparitia tipica a durerii asociate procesului de
incarcare - cei mai multi atleti raporteaza o
intensificare a gradului de antrenament cu putin
timp inainte de aparitia simptomelor.
in categoria simpto�elor corelate fracturilor prin
oboseala se includ urmatoarele semne: �chiopatat,
durere locala �i slabiciune, tumefiere sau edem ale
paqilor moi adiacente.
0 atentie sporita trebuie acordata fracturilor
deschise, care trebuie identificate �i clasificate
adecvat de obicei dupa clasificarea Gustillo­
Anderson. Se panseaza plaga cu un pansament steril,
care nu va mai fi indepartat decat in sala de operatie,
la realizarea toaletei plagii �i a debridarii acesteia.
B. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC -
SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologic trebuie sa cuprinda
obligatoriu eel putin cele doua incidente ,,clasice":
antero-posterioara �i laterala, pentru a putea
preciza sediul, directia �i forma traiectului de
fractura, precum �i deplasarea fragmentelor
fracturare �i eventualul grad de cominutie. Avand
in vedere posibilitatea leziunilor asociate supra- �i
subiacente, radiografia sau examenul radiologic
trebuie sa cuprinda �i articulatiile vecine: �oldul
(radiografia de bazin) �i genunchiul.
 Examenul radiologic ofera de asemenea date
asupra calitatii osului pe care s-a produs fractura,
evidentiind un os osteoporotic sau patologic.
Examenul imagistic poate fi completat in cazurile
neconcludente de examen CT �i IMR (RMN) -
permite evidentierea leziunilor de paqi moi.
In cazul fracturilor diafizare femurale prin
oboseala, modificarile radiografice devin distincte
la 2-12 saptamani de la instalarea simptomelor.
De obicei, fracturile de oboseala se inregistreaza
in procent de 30-70%, insa pe serii de pacienfi fn
urmarire. Senzitivitatea examenului radiologic in
astfel de situatii este relativ mica, de 15-35 % in
stadiile timpuri.
CLASIFICARE
Sistemele de clasificare cele mai utile s-au
dovedit a fi acelea cu implicatii prognostico­
terapeutice care, fie influenteaza in mod direct
decizia terapeutica, sugerand chirurgului tipul
tehnic de tratament, fie dicteaza bilantul
prognostic (prevad evolutia).
La ora actuala nu exista o clasificare a
fracturilor de diafiza femurala unanim acceptata.
A. CLASIFICAREA DESCRIPTIVA
Fracturile diafizare de femur pot fi: deschise
sau inchise;
Functie de ,,localizarea geografica"
fracturile de diafiza femurala sunt:
• de treime proximala,
• medio-diafizare sau
• de treime distala,
ultimele fiind catalogate �i cafracturi infraistmice,
datorita localizarii istmului canalului medular la
nivel mediodiafizar;
Funqie de geometria traiectului de fractura,
fracturile diafizei femurale pot fi:
• transverse,
• oblice sau
• spiroide;
Dupa angulatia fragmentelor, fracturile pot
fi angulate in var sau in valg ± prezentand
deformare rotationala;
Dupa gradul de cominutie, fracturile pot fi:
• segmentare (dubla fractura diafizara de
femur),
• cu fragment intermediar ,,in fluture" sau
• cominutive (eel putin 3 fragmente).
B. CLASIFICAREA WINQUIST- HANSEN
Clasfficarea Winquist-Hansen (1980) este una
din cele mai uzitate clasificari practice, cu rol
prognostico-terapeutic, fiind o clasificare ce
urmare�te stabilitatea fracturilor functie de gradul
de cominutie al acestora (figura 6.40).
C. CLASIFICAREA AO
Clasificare AO alfa-numerica (figura 6.41)
imparte fracturile de diafiza femurala (grupul 3.2)
in trei mari categorii: simple, cu fragment
intermediar �i complexe, fiecare categorie la
randul ei prezentand cate trei subcategorii, astfel:
• 3.2 A-fracturi diafizarefemurale simple:
Al: spiroida
A2: oblica (peste > 30° )
A3: transversa (sub< 30° )
• 3.2 B - fracturi diafzzare femurale cu fragment
intermediar:
B 1: cu fragment intermediar spiral
B2: cu fragment intermediar prin inco­
voiere
B3: cu cominutia fragmentului intermediar
• 3.2 C-fracturi diafizarefemurale complexe:
C1: spiroide, cu multiple fragmente
(1-2 fragmente intennediare; 2-3 fragmente
intermediare; 3 - peste 3 fragmente intennediare)
C2: segmentare = dubla fractura de
diafiza femurala
1. - 1 fragment intermediar segmentar;
2. - 1 fragment intermediar segmentar �i altul(ele)
asociat(e);
3. - 2 fragmente intermediare
C3: neregulate, cu fragmente multiple,
de diferite forme �i dimensiuni;
fiecare dintre aceste subcategorii avand trei tipuri
de localizari:
1. subtrohanterica;
2. medio-diafizara;
3. distal diafizara.
399
 Tipul Gradul de cominutie
Fractura segmentara dubla fractura a diafizei femurale
fractura minima sau fiira cominutie;
Gr. I fractura cu un mic fragment, reprezentiind piina in <25% din
grosimea diafizei femurale �i fiira a afecta stabilitatea fracturii
fractura prezentiind un fragment ce constituie intre 25-50%
Gr. II
(<50%) din grosimea diafizei femurale
fractura cu un fragment intermediar, care depa�e�te >50% din
Gr. III
grosimea diafizei femurale
fractura cu cominutie circumferentiala, fiira contact cortical la
Gr. rv
nivelul situs-ului de fractura

Tipull Tipul II Tipullll TipullV

Figura 6.40. Clasificarea Winquist-Hansen.

Figura 6.41. Diferite tipuri morfologice

de fractura diafizara de femur:
A. Fracturli transversli simplli a femurului,
Tipul AO 32-A3.2; fractura cu minima cominutie
(Winquist-Hansen Gr. I).
B. Fracturli simplli oblic-transversli, fiirli cominuµe a
femurului, (Winquist-Hansen Gr. 0), pe fondul existentei
unui fracturi femurale distale tratatii cu placa in urma cu
16 ani.
Tipul AO depinde de marimea unghiului (grade)
componentei oblice-transverse a fracturii.
C. Fracturli oblicli simplli,
Tipul AO 32-A2.2; (Winquist-Hansen Gr. 0).
D. Fracturli cu grad moderat de cominutie,
spiroidli,
Tipul AO 32-Al.2; (Winquist-Hansen Gr. I)
E. Fracturli spiroidli cu fragment intermediar, Tipul
AO 32-Bl.2 (fragment \'n ,,fluture"); (Winquist-Hansen
Gr. III).
F. Fracturli cominutivli complexli, cu fragmente
multiple, neregulate
Tipul AO 32-C3.l; (Winquist-Hansen Gr. IV).
G. Fracturli segmentarii,
Tipul AO 32-C2.l
H. Fracturli mediodiafizarli femuralli asociatli cu
luxatia genunchiului,
(Winquist-Hansen Grade I).

400
 D. CLASIFICAREA TSCHERNE �I OESTERN
(CLASIFICAREA GENERALA A LEZIUNILOR
PARTILOR MOI IN CADRUL FRACTURILOR
IN CHIS§.£ - ,,CLOSED FRACTURES")
Clasificarea Tscheme-Oestem incearca gruparea
fracturilor inchise in functie de leziunile parj:ilor
moi, astfel:
- p;r. C O = rara sau cu leziuni n�abile
indirecte ale parj:ilor moi;
- gr C I = abraziune superficiala cauzata de
un fragment osos din interior;
,gr. C II = contuzie profunda tegumentara
sau musculara prin trauma directa, incluzand aici
�i iminenta de sindrom de compartiment
gr. C III = contuzie tegumentara extensiva
..§i_injurii musculare potential severe, cuprinzand �i
m um vasculare, erecum � sindromul de
¾.
5:2,mpartiment _ecompensat.
E. CLASIFICAREA GUSTILLO-ANDERSON
(CLASIFICAREA GENERALA
A FRACTURILOR DESCHISE)
Clasificarea Gustillo-Anderson adresata fractu­
rilor deschise le subimparte astfel:
• Gr. I - plaga punctiforma sub < 1 cm;
• Gr. II - laceratie peste > 1 cm �i sub < 5-
10 cm, rara contaminare �i rara lambouri
extensive de parj:i moi, pierdere, avulsie sau
strivire (include �i fracturile deschise, de
orice tip, netratate �i avand sub 8h de la
producere);
• Gr. III - injurie severa a parj:ilor moi (peste
> 10 cm), cu contaminare prezenta sau
strivire, incluzand �i fracturile deschise, de
orice tip, netratate �i avand peste 8h de la
producere, se subimparte in:
• Gr. III A - acoperire adecvata a osului
prin parj:ile moi;
• Gr. III B - pierdere extensiva de parj:i
m01 cu deperiostare �1 expunerea
focarului;
• Gr. III C - plaga cu leziuni vasculare
asociate ce necesita reconstructie
vasculara.
La aceste clasificari ar mai fi de mentionat o
clasificare cu ordin istoric - clasificarea Provost
�i Morris a fracturilor diafizare femurale prin
oboseala (1969):
• gr. I - radiotransparenta liniar oblica a
corticalei mediale din diafiza femurala
proximala, cu reactie periostala prezenta;
• gr. II - fractura oblica spiroida deplasata la
nivel medio-diafizar femural;
• gr. III - fractura transversala a treimii
inferioare a diafizei femurale.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor diafizare de femur
prezinta doua valente:
1. una, referitoare la terapia generala adresata
pacientilor cu fractura diafizara de femur, in
contextul eel mai frecvent al politrau­
matismului - identificarea leziunilor ce pun
in pericol viata, s_gi}:>iJiz:meiLholnaYJJlui �i
ap_2,L___ refacerea jnJegi:itatii _structuriilor
osoase �i a a�elpi:ge mi�care.
U� aspect important fn cadrul stabilizarii
pacientului fl reprezinta §i compensarea
pierderilor sangvine la nivelul focarului de
fractura.
2. a doua, tratamentul local, care incepe
practic de la locul accidentului, costand in
combaterea durerii, imobilizarea temporara
pe atela Thomas a focarului de fractura �i
asigurarea in bune conditiuni a transportului
victimei catre unitatea sanitara care va
asigura tratamentul definitiv.
Istoric, Hippocrates a incercat tratamentul
fracturilor diafizare de femur in principal prin
reducere manuala �i imobilizare, el subliniind
totodata importanta mentinerii unei tractiuni
pentru a evita scurtarea membrului pelvin afectat.
De-a lungul timpului metodele de tratament au
evoluat de la atelele folosite in antichitate la
structurile rigidizate pe baza de ra�ini, bandaje
intarite prin clei �i pana la aparatele gipsate
inlocuite de structurile de imobilizare rigide pe
baza de polimeri. Ineficienta mecamca a
metodelor traditionale de tratament a putut fi
evidentiata odata cu introducerea examinarii
radiologice a scheletului al sfar�itul secolului
al XIX-lea. Un alt mare ortoped, Bohler (1957) a
perfectionat protocolul �i tehnica terap1e1
conservatoare a fracturilor diafizare femurale. Sir
Charnley arata ca daca consolidarea osoasa
sanatoasa se poate realiza in aproximativ 3 luni
prin tratament conservativ, totu�i recuperarea
401
integrala dupa fracturile de diafiza femurala va
dura eel putin 1 an. in zilele noastre insa, fracturile
diafizei femurale au fost mult chirurgicalizate,
tratamentul conservator fiind practic optiunea terape­
utica a contraindicatiilor tratamentului_cilirurgical.
TRATAMENTUL NON-OPERATIV,
CONSERVATOR- ORTOPEDIC
1. �iunea
Tractiunea a fost in mod traditional metoda
preferata de tratament permanent a fracturilor de
diafiza femurala. Tractiunea longitudinala poate fi
aplicata:
- fie ca trac/iune indirgr::ta, tggy111entara,
- fie ca tractiune trans-scheletica.
Tractiunea indirecta tegumentara (introdusa de
, ,,_,,.,.,,,e,-s»'"'--""""'�"""'"''
catre Chauliac - secolul al XIV-lea) prezinta
dezavantajul major de a nu oferi posibilitatea
aplicarii unor s�rcini suficient de putemice asupra
segmentelor distale, care sa asigure reducerea
fracturii. Chiar �i in cazul indeplinirii acestui
deziderat al unor forte suficient de mari necesare
reducerii apar o serie de consecinte nefaste ale
unui astfel de montaj, precum: deraparea tractiunii
tegumentare sau necrqz;itegumentara.
Astazi tracti�nea tegumentara serve�te drept
tehnica de imobilizare provizorie, de urgenta, pe
perioada transportului sau te.!llporara, pana la
momentul actµlgLc,;J1:iIJ:1E&ical q� reparatie.
0 indicatie inca valida ar fi fracturile-- diafizare
la copii. ' a) Ate/a Thomas cu dispozitiv Pearson
Tractiunea tegumentara in fracturile de diafiza
femurala se realizeaza prin intermediul unui
bandaj invelitor al gleznei �i calcaiului, cu
contratractiune inghinala. Rotatia membrului este
controlata prin benzi elastice circumferentiare la
nivelul coapsei. Acest montaj trebuie c�ntrolat
periodic, el avand un eftc.Llk banda asupra
circulatiei coapsei.
Trac/iunea continua trans-scheletica introdusa
de catre Steinamnn (1907) �i Kirschner (1909) a
imbunatatit bilantul fortelor de tractiune aplicate
fragmentelor de fractura. Prin introducerea in
Primul Razboi Mondial atelei Thomas gradul de
stabilizare-tractiune a fost marit, aceasta
continuand a fi folosita �i astazi. Pana inaintea
anilor 1970, diversele forme de tractiune continua
trans-scheletica: ate/a Thomas cu �zitivul
Pearson ata�at ce permite jlexia genunchiului,
402
dispozitivul de trac/iune scheletica Bohler-Braun,
tractiunea Russell, tractiunea Perkins tractiunea
Fisk, trac/iunea 90 °-90� reprezentau' fo�a cea
mai utilizata de tratament definitiv al fracturilor
diafizare de femur.
Tehnic, tractiunea trans-scheletica in fracturile
diafizare de femur se realizeaza prin introducerea
in conditii de sterilitate �i preparare antiseptica
tegumentara a unor bro�e (pins) percutan,
- fie la nivelul extremitatii distale a femurului,
- fie prin tuberozitatea tibiala,
acest montaj asigurand forta necesara axarii
fragmentelor fracturare. Dintre cele doua forme
prezentate, prima, cu bro�a trecuta supracon­
dilian,dinsQre medial spre lateral, este mai
putemica fata de a doua, cu bro�a percutana la
nivelul tuberozitatii tibiale, introduse din afara
spre inauntru, permitand o mai buna tractiune in
plan longitudinal. Fixarea bicorticala a bro�ei de
tractiune reprezinta un deziderat mecanic
obligatoriu. Tractiunea transcheletica supracon­
diliana a fost asociata redorii de genunchi dupa
consolidarea , focarului de fractura diafizara
femurala secundar traiectului bro�ei care determina
lezarea vastului medial �i respectiv lateral.
Tractiunea transcheletica tibiala proximala este
contraindicata in cazul unor leziuni ipsilaterale
asociate ale genunchiului. De asemenea, din punct
de vedere al evolutiei, s-a constatat ca fracturile
transverse sunt mai dificil e tratat prin tractiune
continua decat cele oblice [14].
Atela semi-circulara Thomas permite incarcarea
u�oara a coapsei �i sustinerea mediodiafizara a
femurului, prevenind prabu�irea gravitationala a
partilor moi �i a osului din decubitul dorsal.
Tractiunea este aplicata in plan longitudinal, cu
genunchiul in semiflexie la 30 ° �i glezna �i piciorul
sustinute de dispozitivul Pearson. Intreg montajul
poate fi suspendat prin corzi de tractiune ce sustin
gamba, constituind trac{iunea scheletica cu bala�s.
Variante ale acestui montaj: dispozitivul de
trac/iune scheletica Bohler-Braun.
b)Dispozitivul de trac/iune Neufeld
Tractiunea Neufeld (figura 6.42) presupune
incorporarea gambei �i a cuiului Steinmann
intr-un aparat de imobilizare circular tractiunea
fiind asigurata printr-un sistem de scri�eti, c�ea ce
permite o mai buna mobilizare timpurie a
genunchiului [15, 16, 17]. Acest fapt nu se asociaza
cu cre�terea ratei de neconsolidare a focarului de
fractura. Porta de tractiune logitudinala cff actiune
asupra aparatului circular de imobilizare se
transmite osului prin cuiul Steinmann incorporat.
Diferitele variante ale acestui dispozitiv de
tractiune permit mobilizarea pacientului �i cresc
potentialul asigurarii unei toalete pulmonare
adecvate mai ales la cei politraumatizati. Un
element ce il deosebe�te de celelalte dispozitive de
tractiune continua este faptul ca tractiunea
Neufeld ingaduie pacientului sa nu ramana intr-o
pozitie fixa de decubit dorsal.
Figura 6.42. Sistem de tractiune-suspensie cu scripeti.
Se remarca cele doua linii separate: una pentru traqiune,
cealalta pentru suspensie.
c) Tractiunea 90 °-90 °
Acest gen de tractiune este indicat in fracturile
de diafiza proximala de femur, mai ales in cele cu
extensie subtrohanteriana. Tehnic, tractiunea 90 ° -
90 0 (figura 6.43) se realizeaza prin suspendarea
gambei, in flexia genunchiului la 90 ° , printr-un
aparat circular �i/sau e�arfa de sustinere �i
tractiune exercitata asupra femurului distal printr-o
bro�a supracondiliana, intr-un sistem cu doi
scripeti. Contratractiunea este data de greutatea
corporala a pacientului in decubit dorsal.
Din motive constitutive (aparatul circular
gambier) tractiunea 90 ° -90 ° nu este indicata
pacientilor varstnici cu deficit circulator periferic.
Tractiunea continua trans-ss:_heletica are drept
scop primar restaurarea lungimii anatomice a
membrului pelvin prin reaxarea fragmentelor
fracturare �i se aplica in primele 24 de ore de la
producerea fracturii. Lungimea membrului inferior
poate fi recuperata dupa cateva zile de tractiune
continua (7-10.. zile). Monit()ri�c1f�cl. fctgiologica
este necesara.
Ffgura 6.43. Traqiunea 90 °-90 ° .
Se permite accesul catre eventualele plagi din regiunea
posterioara a coapsei sau regiunea fesiera.
in perioada in care acest tip de tratament era
considerat unul definitiv (perioada dinaintea anilor
1970), tractiunea se mentinea pana la aparitia
primelor semne clinico-radiologice de consolidare,
de obicei minimum 4-6 luni de tractiune continua
intraspitaliceasca. Dupa acest jnte[\T.c1l se realiza
conversia catre un aparat gipsat circular pelvi­
femuro-p2dal (,,spica cast") unilateral de incarcare.
Astfel, era permisa incarcarea progresiva a
membrului pelvin afectat de fractura, iar dupa alte
3-6 luni, cand radiografia arata deplina consoli­
dare a fracturii, aparatul gipsat era inlaturat.
Studiile clinice au aratat rate de consolidare a
fracturilor inchise de diafiza femurala tratate prin
tractiune continua de 97%, de�i consolidarea
intarziata a fost citata la mai mult de 30% din
cazuri, datorita distractiei continue a fragmentelor
fracturare. in ciuda acestui fapt rezultatele
anatomice �i functionale sunt criticabile.
Complicatiile consecutive tractiunii continue
sunt: redoarea de genunchi, s9urtarea membrului
pelvin, probleme de deformare 2::2!filionala, imobi­
lizarea �i spitalizarea prelungita cu consecintele
acesteia - e�(];re, probleme respiratorii, necrozele
tegumentare �i neconsolidarea sau pseudartroza.
403
 Toate acestea au determinat stabilirea indicatiilor
curente ale tractiunii continue trans-scheleti�e in
) l-a. absenta im2Jantelor sau lipsa asiguriirii
fracturile diafizare de femur:
mijloacelor de fixare interna;
2- imo/2ili:E:!!:J;. temporara, ce precede fixarea
/
1 internii;
� irifectia severa osoasa sau tesuturilor moi
adiacente ce fmpiediciifixarea chirurgicalii.
2. Aparatele de imobilizare circulara - ortezele
Sistemele de imobilizare circulara, odata foarte
populare �i folosite in mod curent in tratamentul
fracturilor diafizare de femur, sunt astazi suplinite
�i inlocuite de tehnicile de fixare intema.
Aparatele de imobilizare circulara permit
tratamentul ambulatoriu �i initierea timpurie a
mi�carilor articulatiei �oldului �i genunchiului,
minimizand astfel aparitia contracturilor articulare
sau a redorilor - sechele relativ frecvente dupa
tratamentul traditional de tractiune continua
urmata de imobilizare in aparat circular pelvi­
femuro-podal (,,spica cast"). Ca �i dispozitive de
sustinere exteme, ele permit incarcarea membrului
pelvin operat, ceea ce previne atrofia musculara �i
imbunatate�te gradual activitatea mu�chilor �i
articulatiilor �i maresc stressul la compresiune al
fragmentelor osoase, stimuland vindecarea
fracturii.
De�i mecanismul prin care aparatele de
imobilizare circulara mentin alinierea fragmentelor
fracturate nu este pe deplin cunoscut, se considera
totu�i ca ele intervin in principal prin descarcarea
paqiala a focarului de fractura prin intermediul
suportului circumferentiar asigurat de aparatul
,,total-contact". Majoritatea aparatelor de imobili­
zare circulara utilizate in tratamentul fracturilor
diafizare de femur pot prelua pana la 10-20% din
greutatea corporala �i reu�esc sa se opuna angulatiei
··
laterale condusa de musculatura coapsei.
Chiar daca aparatele de imobilizare circulara -
ortezele - nu au nici o indicatie absoluta in
tratamentul modem al fracturilor de diafiza
indicafii relative:
femurala, se pot evidentia totu�i o serie de
• aceastii metoda de suport extern se
potriveJte eel mai bine fracturilor de treime
distalii Ji fracturilor cominutive medio­
diafizare femurale ( fracturile treimii
proximate a femurului, precum �i fracturile
transverse sau oblice scurte sunt mai putin
404
responsive imobilizarii circulare datorita
stressului putemic �i tendintei de angulare);
• sistemele circulare pot fi de asemenea
folosite ca metodii complementara de
imobilizare la fixarea interna limitata a
fracturilor de diafiza femurala precum cea
cu tije centromedulare nezavorate, de
diametru mic +-+ in astfel de cazuri, rolul
aparatului circular de imobilizare este de
neutralizare a sarcinilor de rotatie ce
actioneaza asupra femurului, sarcini care
pot induce o proasta aliniere rotationala a
fragmentelor fracturare de la ' nivelul
coapsei.
Aparatele de imobilizare circulara se pot aplica
secundar tractiunii continue trans-scheletice dupa
6-8 saptamani de tractiune sau pot fi utilizate ca
tratament primar al fracturilor diafizare de femur
la 1-2 saptamani de tractiune. Eficienta unor astfel
de dispozitive este mai 'mare daca s� evidentiaza
constituirea timpurie a calusului pe radiografie �i
daca alinierea fragmentelor fracturare a fost
asigurata prin tractiune preliminara.
Rezultatele aparatului de imobilizare circulara
0
in fracturile de diafiza femurala sunt in stransa
corelatie cu experienta ortopedului in aplicarea
unor astfel de dispozitive. Cele mai multe studii
demonstreaza o rata consistenta de consolidare a
fracturilor, cu o perioada medie de constituire a
calusului - a puntii osoase interfragmentare - de
aproximativ 13-14 saptamani de la injurie [18].
Cu toate acestea, rezultatele anatomo-functionale
sunt inferioare tratamentului standard de 'fixare
intema a fracturilor diafizare de femur [19].
Principalele complicatii ale aparatelor de
imobilizare circulara cuprind: scurtarea
membrului pelvin afectat, angulatia in var prin
suprai'ncarcarea compartimentului medial al
genunchiului �i redoarea de genunchi.
Odata cu introducerea tehnicilor de fixare
intema, popularitatea ortezelor a scazut, ele fiind
astazi doar ocazional folosite.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Fixatorul extern
La inceputul secolului al XX-lea, Lambotte a
fost printre primii care a propus fixarea extema ca
�i tehnica terapeutica adresata fracturilor oaselor
lungi, metoda fiind ulterior imbunatatita de catre
Anderson in 1933, Stader in 1937, Haynes in 1939
�i Hoffmann in 1941. Istoric, tehnica fixarii
externe prin utilizarea bro�elor percutanate
proximal �i distal de fragmentele de fractura a
ca�tigat teren in stabilizarea fracturilor diafizare
de femur in timpul celui de Al Doilea Razboi
Mondial. De�i tehnica utilizarii fixarii externe in
tratamentul fracturilor diafizare de femur a fost
imbrati�ata de numero�i chirurgi pe parcursul
ultimilor 50 de ani, totu�i indicatiile curente sunt
relativ limitate.
Astfel, cele mai bune indicafii ale fixarii
externe fnfracturile diafizare de.femur sunt:
• fracturile deschise severe gr. III B, cu
�-··
c_ontarrzinare _medulq1:lLs.au..pierder.Lmuscula-
!?_ (acest gen de fracturi constituie
principala categorie beneficiara a fixarii
externe, utilizarea fixarii interne prin placa
sau tija centromedulara crescand semnifi­
cativ riscul de infectie al acestor pacienti
(figura 6.44) [20]);
• fracturile deschise grave !i£1II C, ce necesita
stabilizare rapida fnainte de reconstrucfia
vasculara;
• pacienfii politraumatizafi ,, in extremis ", care
nu pot tolera fixare interna chirurgicala.
Figura 6.44. Utilizarea fixatorului extern pentru stabilizarea
temporarii a unei fracturi diafizare de femur panii la
momentul fixarii inteme.
Utilizarea fixarii externe ca �i tehnica de
stabilizare temporara a fracturilor de diafiza
femurala nu exclude folosirea subsecventa a
fixarii interne. Nowotarski et al. a raportat un
studiu pe un lot de 54 de pacienti multiplu
traumatizati (ISS mediu = 29,4) la care a folosit
fixarea externa ca �i tehnica temporara de reaxare
�i stabilizare a fragmentelor fracturare [21] -
timpul mediu al interventiei de aplicare a
fixatorului extern a fost de 30 minute, iar
conversia catre fixare cu tija centromedulara s-a
realizat dupa o medie de --- 6,6 zile - tera_12ie
secventiala.
Principalele complicatii care au limitat
utilizarea fixatorului extern la femur sunt
determinate de stabilizarea inadecvata a focarului
de fractura �i problemele legate de traiectul
bro�elor dispozitivului de fixare externa.
Referitor la rigiditatea montajului fixarii
externe, un fixator mono�Jateral asigura
stabilitate medio-laterala, in timp ce unul
monoplan anterior confera stabilitate in plan
sagital. · Paradoxal, de�i fixatoarele biplane sau
circulare (Ilizarov) cresc gradul de stabilitate al
fragmentelor fracturare, ele sunt putin folosite
deoarece, pe de o parte impiedica accesul catre
coapsa pentru debridarea �i pansarea repetata
necesara in fracturile deschise de femur de gr. III,
iar pe de alta parte determina fixarea perforativa a
cvadricepsului �i a ischio-gambierilor.
In plus, rigiditatea fixarii externe depinde �i de:
- de diametrul fi�elor, care este indicat a fi de
eel putin 5 mm diametru
- deamplasamentul acestora, fi�ele fixatorului
ipgg9.Qlan trebuind a fi trecute la-d}�t�11frii"na de
alta_�L in plus, cate O fi�a cat mai f aproape cu
putinta de . focarul de fractiira atlf in fragmentul
oxi 111al ,�c a t §:il.ff i� J gjsfaL· ····· ....... -··
PE
Problemele legate de traiectul fi�elor sunt mai
des intalnite la nivelul femurului decat la nivelul
tibiei. Aceasta prevalenta este atribuita mu�chiului
vast lateral mobil, care trebuie sa alunece printre
fi�e (pins).
De asemenea, infectia la nivelul locului de
�e a fi�elor poate complica pana la 50%
dintre cazurile de fixare externa a fracturilor
diafizare de femur. Rata infectiei poate fi
diminuata prin eliberarea atenta a bandeletei ilio­
tibiale, prin asigurarea unor suprafete tegumentare
libere largi in jurul fi�elor �i prin utilizarea unor
f� de dia�J!J.Llnare.
Un alt impediment al fixatorului extern folosit
prelungit este reprezentat de injuriile aduse
cvadricepsului, avand drept consecinta directa
redoarea in articulatia genunchiului.
Dabezies et al., intr-unul dintre cele mai mari
studii pe serii largi de pacienti tratati prin fixare
405
externa pentru fracturi diafizare femurale
deschise, raporteaza ca �i complicatii: probleme
legate de proasta aliniere a fragmentelor
fracturare, infectia locurilor de intrare a fi�elor
fixatorului extern �i pierderea gradului de
mobilitate la nivelul genunchiului.
Murphy et al., in studiul sau comparativ privind
fixarea externa �i fixarea interna centromedulara a
fracturilor diafizare fnchise de femur, a prezentat
un bilant net superior pentru fixarea cu tija
endomedulara, chiar daca cele doua loturi nu erau
echivalente sub raportul severitatii leziunilor.
in concluzie: fixatorul extern nu constituie o
indi.c.atie de rutina7n tratamentul frnc1mi)or
inchise de diafiza femurala!
"'e;;lC�-':""C..,___
2. Placile cu �uruburi
Ca �i pentru celelalte tehnici deja prezentate,
entuziasmul fata de fixarea fracturilor diafizare de
femur cu placa �i �uruburi (figura 6.45) a scazut
simtitor la mijlocul anilor '70, odata cu
introducerea �i raspandirea tehnicilor moderne de
fixare centromedulara.
-
Figura 6.45. Fixarea intema a unei fracturi diafizare femurale
cu placa �i �uruburi: corticala laterala e�usa_fm:telor de
t@:ctiune, iar corticala mediala fortelor de compresiune; lipsa
��[<!f�J:US�Qi:ticalei medi;!J�RQat\'L£9ndl!£1eJl!.i��are
�Li!!ll?lantului.
Cu toate acestea se mentine un numar de
indicafii relative pentru folosirea placilor Ji
406
Juruburilor in fixarea fracturilor de diafiza
femurala:
• fracturile diafizare ferrzu�q_/_€L_s;__u extensie
metafizara proximala sau distala;
• fracturile medio-diafizare asociate cu
fractura de col femural ipsilateral sau
fracturile medio-diafizare asociate cu
fractura 8!!E!!!:-c_ondiliara ipsilaterala;
• existenfa unor iniurii. arte,jale ipsilaterale
majore - lezarea arterei femurale;
• lipsa suportului tehnic sau a echipa­
mentului necesar fixarii centromedularecu
focar fnchis.
Comparativ cu tehnica traditionala de tractiune
trans-scheletica continua �i cu tehnica de
imobilizarea circulara, placa de compactare
asigura refacerea anatomica a lungimii �i alinierea
fragmentelor femurului. Q_eschiderea fr>,camlui de
fractura permite vizualizarea directa a fragmen­
telor fracturare si faciliteaza obtinerea [ unei
reduceri ·anaiomice, iar utilizarea unor.. pfci de
compactare late, conform tehnicii AO, asigura o
fixare rigida .si solida. In studiul lor, Riemer �i
Butterfield et al. [22] evidentiaza aparitia
procesului de vindecare primara a osului �i
demonstreaza fezabilitatea unei recuperari relativ
timpurii a membrului inferior afectat printr-un
astfel de tratament.
Tehnica fixarii cu placa de compactare a
fracturilor de diafiza femurala prezinta insa �i o
serie de dezavantaj� distincte:
- prin abordul . extensiv necesar aplicarii unei
placi versus reducerea inchisa �i osteosinteza cu
tija centromedulara, injuriile asupra partilor moi �i
a osului sunt mai mari;
- sectionarea �i 4��insertia mu�chiului
cvadric�JJs.. 11���sara expunerii osoase conduce la
mJuria acestuia �i secundar la o posibila
contractura de genunchi;
- deschiderea focarului de fractura c�te riscul
cle_jnf�ctie, chiar daca rata aparitiei ac�steia poate
fi diminuata prin antibioterapie profilactica;
- devitalizarea fragmentelor fracturare in urma
procesului de deperiostare premergator reducerii �i
fixarii placii, precum �i ,,pierderea" hematomului
fracturar pot contribui la o intarziere a consolidarii
fracturii;
- in plus, chiar �i din punct de vedere
biomecanic, placile de compactare sunt inferioare
tijelor centromedulare - placile de compactare
sunt implante ce modifica distributia fortelor de
 incarcare, determinand prin preluarea sarcinilor de
incarcare scurtcircuitarea fragmentelor fracturare
la nivelul focarului, aceasta lipsa de solicitare a
fragmentelor fracturare principale avand un efect
n�_y__,:i§lll)ra ratei �i calitatii vindecarii osoase;
- ,,scutul protector" realizat de placa prin a�a­
numitul ,&tr£ss shielding" determinat de contactul
intim os-::.2,laca �i o�t�2P2IS,tZfL9L11J>m!t�1e placii
poate aparea de asemenea de rutina marind riscul
r,�f�acturarii dupa ablatia pl��!.L£ci� de
osteosinteza.
-Tnciuda acestor multiple dezavantaje ale
placilor de compactare, in perioada de aur a
osteosintezei cu placa �i �uruburi a fracturilor
diafizare de femur- anii1960-197 0 - autorii unui
studiu pe 126 de cazuri de fracturi cominutive de
diafiza femurala tratate cu placa cu compactare
dinamica (DCP), Rtiedi �i Ltischer [23 ], raportau
un bilant bun: 92% dintre pacienti au prezentat
rezultate excelente, msa 9% au inregistrat
pierderea fixarii datorita neconsolidarii, 9% au
necesitat grefe osoase pentru intarziere in
consolidare �i 6% au dezvoltat infectie. Ace�ti
autori recomandau autogrefe osoase de rutina
pentru fracturile diafizare femurale tratate prin
osteosinteza cu placa cu autocompactare. Odata cu
introducerea noilor tehnici de ,,reducere
indirecta", tehnici prin care se urmarea stabilizarea
focarului de fractura cu minim de disectie,
manipularea chirurgicala a fragmentelor �i
reducerea lor anatomica in cadrul fracturilor
cominutive, rezultatele au fost imbunatatite -
Riemer �i colegii [22] au prezentat un lot de
141 de fracturi diafizare de femur tratate printr-o
placa unica tip ASIF �i grefii osoasa spongioasa,
din care doar 10 placi au cedat �i doar un caz a
dezvoltat infectie; timpul mediu pana la
consolidarea osoasa a fost de 17-18 s!QtAmani.
De�i s-a obtinut orecuperare norrnafa__a-mi�carii in
articulatia genunchiului la majoritatea pacientilor,
totu�i reabilitarea a fost indelungata.
�afiile pentru osteosinteza cu placa
�i �uruburi la pacientii cu multiple injurii au fost
determinate de:
c_oagulopatii,
i11f�1ii tegumentare preexistente,
instabilitate cardiaca
l.�ziuni severe cefalice asociate cu presiune
intracraniana necontrolabila.i[11uctuanta.
Geissler et al. [24 ] au re;lizat un studiu
retrospectiv pe 71 de pacienti tratati cu placa de
compactare pentru fracturi diafizare femurale
acute - 69% au necesitat grefe osoase la
momentul fixarii placii, iar ca rezultate, 93 %
dintre fracturi au consolidat fiira alte complicatii.
Tehnic, implantarea placii necesita o atentie
deosebita �i meticulozitate. Intreg membrul pelvin
afectat este expus, iar creasta iliaca ipsilaterala
este de asemenea pregatita pentru eventuala
necesitate a unui grefon osos. Prin abord lateral se
incizeaza bandeleta ilio-tibiala la acelasi nivel cu
inc1zia tegumentara, iar vastul lateral se
sectioneaza la aproximativ Tern de finiaaspra. In
timpul reclinarii anterioare a vastului lateral, toate
perforantele sunt ligaturate. Dezins�rt,ia lllll§C:lllara
trebuie limitata la minimum necesar unei bune
red1:1,£�ri a fracturii �i aplicarii placii. Dupa caz, se
poate recurge la un distractor femural fixat prin
bro�e Schanz de 5 mm la nivelul fragmentelor
proximal �i distal, pentru refacerea lungimii �i
aliniere la momentul aplicarii placii. !d,_nia aspra
£Oate fi folosita drept reper pentru corecta aliniere
rotatigrrnJi!JLfragroentelor.Jracturare.diafizare.
�ntru fixare ,_ este indicat a se folosi o placa cu
compactare dinamica lata �i lunga- 10-12 .@_uri­
pentru a permite un minim de_ 4�5 �ufllburi (8-
10 corticale) de fiecare fragment, atat proximal,
cat si distal Daca aQ1ttomia foca111l1JLde_Jractura
�ermite, se introduce si un §Urub interfragmentar
mtre princi alele fra ment�1. roximal i distal,
cal],,,�� imbunij.g@SJ;.a sta 1lit<!lea rotatorie a
J?Jacii. Dupa fixarea placii se identifica orice
defect cortical - un defect cortical ma1 mare de
> 1cm, mai ales daca se localizeaza pe corticala
'i'iieciiala a femurulm, trebuie grefat cu grefii osoasa
§l?Ongioasa din creasta iliaca. Refacerea corticalei
mediale este importanta pentru a asigura
consolidarea §i a premtampin�ul de fixare a
implantului (figura 6.45).
Inaintea interventiei se realizeaza profilaxie
antibiotica, iar dupa interventie o atentie deosebita
trebuie acordata monitorizarii dezvoltarii une1
eventuale tromboze venoase profunde.
Pentru recuperarea postoperatorie nu este
necesara instalarea unui suport circular extern, se
incurajeaz� __ t;:]St;:.[citiileactive de ... mQbilizare,
incarcarea membrului pelvin operat fiind insa
amanata pana la aparitia primelor semne
radiologice de consolidare osoasa. Prin fixare
rigida, se produce vindecarea osoasa primara a
fracturii �i consolidarea apare la 3- 6 luni. Ablatia
materialului de osteosinteza nu este indicata mai
407
 devreme de 18-24 de saptamani, datorita riscului
de refracturare asociat extragerii pre timpurii a
placii �i �uruburilor.
in multe centre de traumatologie, tehnica
reducerii indirecte (nu se mai urmare�te o
reducere strict anatomica - expunerea corticalei
laterale cu disectia minima a partilor moi �i
folosirea tractiunii sau a distractorului de os pentru
reducere) a inlocuit tehnica standard de f'ixare cu
palca de compactare (ORIF - Open Reduction
Internal Fixation).
in cadrul acestor noi tehnici se realizeaza o
reducere in ax a fragmentelor, fara ca aceasta sa
fie perfecta, dar cu avantajul unei minime disectii
a tesuturilor moi �i cu pastrarea vaselor periostale
prin lipsa deperiostarii, ceea ce permite osului o
vindecare mai aproape de conditiile fiziologice.
De asemenea, trebuie mentionat ca aceste sisteme
noi de osteosinteza folosesc placi speciale �i
�uruburi unicorticale.
Less Invasive Stabilization System (LISS) a fost
folosit ca tehnica de osteosinteza minim-invaziva
cu placa percutanata in fracturile de Ji:eime medie
�i distala d��iafiza femurala [25-27].
· Alte tehnici minim-invazive de osteosinteza cu
:e.!t!£a gitate sunt:
1¥1JEU (Minimally Invasive Plate Osteo­
synthesis);
TARPO (Transarticular Approach and
Ret;ograde Plate Osteosynthesis).
3. Fixarea interna centromedulara
Tehnica osteosintezei inchise cu tija centrome­
dulara (figura ·"6.46) este poate procedeul
chirurgical care aduce cele mai previzibile
vindecari in tratamentul fracturilor de femur.
Fracturile de diafiza femurala sunt Jeziuni
invalidante, care insa, datorita acestei tehnici a
reducerii inchise �i osteosintezei cu tija centro­
medulara, pot beneficia de rezultate excelente, cu
rata de consolidare a fracturii de 95-99% �i o rata a
infectiei sub < 1% [6, 28, 29]. Neconsolidarea
fracturilor diafizare de femur dupa osteosinteza
centromedulara este rara (figura 6.47), tar
imbunatatirea tehnicii prin sistemele modeme de
zavorare proximala �i distala a condus la extinderea
indicatiilor acestei proceduri de fixare intema,
acestea cuprinzand �i fracturile cominutive severe
�i fracturile treimii superioare �i respectiv inferioare
de diafiza femurala [30].
408
Osteosinteza centromedulara asigura o fixare
stabila prin zavorarea endomedulara a tijei in os �i
reprezinta tratamentul ideal al fracturilor diafizare
deoarece nu necesita aparate de fixare extema
auxiliare sau ingrijiri postoperatorii speciale �i
permite mobilizarea timpurie la nivelul
articulatiilor adiacente �i incarcarea membrului
pelvin operat [31,32]. Osteosinteza centro­
medulara determina reducerea cazurilor de
neconsolidare �i pseudartroza �i de scurtare a
membrului pelvin fracturat, imbunata��functia
�i scurteaza spitalizarea, asigura scurtarea timpului
2ana ..la rel�area capacitatii_ de· .. munca �i, in
.Ke11eral, faciliteaza un proc:S rapid de vindecare al
fracturii [33, 34].
Conceptele de baza ale osteosintezei centro­
medulare enuntate de Ktintscher raman, in mare,
valabile �i astazi (Ktintscher, 1965):
1. osteosinteza �-eB!!'Sm::i�£l11lara trebuie a se
desfa�ura sub control flo�copic �i fara expune_rea
focarului de fractura, pentru a evita contaminarea;
tija trebuie sa fie suficient de solida pentru a
rezista stressului cauzat de contractia musculara,
de mi�carea irticulara �i de incarcarea greutatii
corporale, aceasta pentru a . �Y11\'.L!!l9JJTbarea �i
ruperea tijei
3. tija trebuie sa prezintL�Jlficienta elasticitate
pentru a se putea comprima pe perioada insertiei
ei in canal �i pentru a se putea apoi re-expansiona
pentru a fixa ferm fragmentele fracturare �i a
preveni rotatia acestora.
Initial, tijele concepute de Ktintscher au avut
pe sectiune o forma de -!EJJji, �anturile
longitudinale ale tijei, permitand refacerea
vascularizatiei endosteale. Fanta longitudinala cu
c;;� era 'pre;a:;�ta tija determina scaderea
rigiditatii tijei la torsiune, asigurand totodata
compresiunea circumferentiala pe parcursul
introducerii acesteia in canal. Limitarea principala
a sistemului centromedular Ktintscher era data de
rezultatele nesatisfacatoare inregistrate pentru
fracturile cominutive medio-diafizare �i fracturile
treimii proxiamle �i respectiv distale ale diafiz�i
femurale, unde canalul medular se evazeaza. In
astfel de fracturi, lipsa neutralizarii incarcarii
axiale �i rotationale genereaza scurtarea �i
nealinierea rotationala postoperatorie a fragmen­
telor fracturare. De-a lungul timpului tijele au
suferit o serie de ajustari de forma �i, de�i
Ktintscher �i altii au gandit un sistem de zavorare
cu �uruburi a tijelor centromedulare pentru acest
tip de fracturi diafizare, astfel de sisteme au
inceput sa fie folosite mai pe larg abia incepand cu
mijlocul anilor '80. Majoritatea tijelor zavorate au
o forma pe sectiune de trifoi �i sunt prevazute cu
un orificiu proximal �i doua orificii distale pentru
,,ancorarea" fragmentelor fracturare (figura 6.46).
Suruburile plasate doar in orificiul proximal -
pentru fracturile de treime proximala de femur -
sau doar in apropiere de focarul de fractura, distal
- pentru fracturile de treime inferioara de femur -
pot asigura o zavorare ,,dinamica". Datorita insa
�cului de instabilit11te axiala. si rotationala a
.i_cestui .· montaj se_Erefera zavorare_�_,,_g'aiica" in
toate f!ac!_llr�l� predispuse _ �a.. scurtare �1
malaliniere rotationala.
aspect important este �i alegerea tijei din
punct de vedere al dimensiunilor:
- pentru stabilirea_Jungimii tijei se masoara
fellllll}lljntact controlateral, dinic..�Lrncliografic;
- pentru stabilirea diametrului tijei se masoara
pe radiografia a11terCJ�J)().fl!�rioaradimewiunea
istmului medular al femurului.
Alegerea unei tije cu eel mai mare diametru
posibil pentru a putea fi introdusa in canal, in
vederea asigurarii stabilitatii axiale �i, mai ales,
rotationale, nu mai este atat de .£.titica pentru
stabilizarea focarului de fracturaodgitij. cu folosirea
tijelor zavorate.
Figura 6.46. Diferite tipuri de tije centromedulara:
A. poqiunea proximala, B. poqiunea distala. De la dreapta
la stanga: tija ASIF, tija Grosse-Kempf, tija Russell-Taylor,
tija Zimmer �i tija Alta (Smith & Nephew Richards,
Memphis, Tennessee).
Elemente de tehnica operatorie: interventia se
realizeaza cu pacientul fie in decubit dorsal, fie in
decubit lateral. Daca decubitul dorsal asigura o
reducere mai facila a fracturii, diminuand riscul
malrotarii fragmentelor, decubitul lateral permite
o mai buna expunere a fosetei piriforme, prin
indepartarea mu�chilor fesieri �i a grasimii prin
gravitatie din regiunea trohanterica.
lncizia tegumentara este logitudinala, centrata pe
marele trohanter, u�or incurbata spre posterior de
aproximativ 10 cm. Se diseca fascia lata �i se reclina
fibrele fesierului mare, evidentiind foseta piriforma.
Se introduce o tepu�a Klintscher la nivelul fosetei, cu
grija pentru a nu leza arcada vasculara a bazei
colului femural - rise ulterior de osteonecroza
aseptica de cap femural, mai ales la adolescenti -,
tepu�a Ktintscher fiind inlocuita ulterior de o bro�a
Steinmann pe care se va aleza cu alezoare in ,,T"
pentru a mari gaura pana la 7-9 mm diametru. Se
introduce apoi un ghid in canal, cu atentie pentru a
,,prinde" canalul fragmentului fracturar distal, cu
control radiologic in ambele planuri. Odata asigurati
ca reducerea este realizata �i s-a permis migrarea
ghidului in canalul fragmentului distal se poate
incepe pregatirea canalului pentru introducerea tijei,
prin alezare pe ghid. Procesul de alezare trebuie
realizat cu alezoare flexibile, crescand progresiv in
diametru cu cate 0,2 mm �i, in final, trebuie sa
as1gure:
0,5 mm in plus pentru tijele simple, cu
sectiune de ,,trefla" �i, respectiv,
- l--1�mm - 2 mm in plus pentru tijele
zavorate.
Prin alezare sunt aduse la nivelul focarului de
fractura elemente medulaLe !?.1 t.ra.g,,meute corhcale
cu e,fec.tgsteoinductiv [35-40]. Procesul de
alezare poate determina insa, pe langa modificarile
endovasculare, �i o serie de efecte m;,dorite,
precum:
----::- necroza termica a corticalei interne, determi­
nand consecutiv o corticala poroasa;
- cre�terea presiunii intrameduiare in timpul
alezarii, cu favorizarea embolismului grasos.
Odata incheiat procesul de alezare se poate
introduce anterograd tija de lungime egala cu
lungimea pe care s-a alezat �i diametru
corespunzator, cu convexitatea spre anterior,
asigurandu-se reaxarea rotationala a fragmentelor
fracturare �i realinirea prin tractiune a acestora, cu
refacerea lungimii membrului, urmarite printr-un
control radiologic in cele doua planuri. Se
zavora�te apoi tija proximal �i distal, utilizand
dispozitivele ajutatoare Sfilhla nevoie, pmLrehnica
,,free hand".
.----�-
409
 a b
Figura 6.47a. Fractura mediodiafizara femurala tratata cu tija centromedulara
zavorata dinamic. b. Radiografia la 4 saptamani de la operatie evidentiaza
scurtare prin ,,infundare" - gradul de cominutie al fracturii a fost subevaluat,
iar zavorarea statica a tijei ar fi prevenit aceasta complicatie.

Studii biomecanice �i clinice au demonstrat ca - pacienfi cu obezitate morbida.

tijele de 12 mm zavorate static cu doua �uruburi
distale pot sustine incarcarea greutatii corporale
dupa stabilizarea unor fracturi tip Winquist IV
[11,12].
4. ,,Retronailing"
Osteosinteza cu tije centromedulara retrograde
de la nivelul femurului distal a fost propusa pentru
prima data de Klintscher in 1970, pentru fixarea
fracturilor pertrohanteriene [41]. Ulterior, o mare
varietate de tije retrograde au fost popularizate de
catre Ender, Harris, Zickel, care au propus fixarea
elastica a fracturilor metafizare proximale �i
distale de femur [42--44]. In 1984, Swiontkowski
et al. a propus utilizarea unei tije Klintscher
standard introdusa retrograd printr-un portal extra­
articular pentru fixarea unei fracturi diafizare de
femur asociate unei fracturi de col femural
ipsilaterale [45].
Incepand cu anii 1990 au fost realizate diferite
tipuri de tije centromedulare pentru fixarea
fracturilor femurale prin tehnica retrograda,
intercondiliana (figura 6.48).
Indicafiile tiiei centromedulare re.trQgrade sunt
reprezentate de:
- =--pacienti cu multiple leziuni, care prezinta
fractura de f�ural ipsilaterala
---------------
asociata unei fractur(gjgfg;..r1nLde femur;
Exista �i o serie de indi_<::atii r�,@,tive:
pacienti cu fracturi acetabulare asociate
fracturilor de diafiza femurala, ce necesita
reducere deschisa �i fixare interna printr-un
abord transgluteal posterior sau ilio­
femural, cu rise de a dezvolta osificari
heterotopice gluteale, rise marit de
introducerea anterograda a tijei centro­
medulare pentru fractura diafizara;
pacienti cu leziuni arteriale majore
ipsilaterale asociate fracturii de diafiza
femurala, ce necesita o stabilizare rapida �i
adecvata;
genunchiul flotant cu fragturi ipsilaterale de
femur-�� tibie, la care printr-o singura
inc1Z1e se pot introduce atat o tija
centromedulara retrograda femurala, cat �i o
tija centromedulara tibiala anterograda;
pacienti cu fr�s:!Ur.�.�diafizara joasa �i artroplastie
de �old ipsilaterala.
Contraindicatiile metodei de osteosinteza
centromedulara retrograda femurala sunt
determinate de limitarile anatomice ale unei astfel
de fixari - fracturile de-=--treime�"'. pmximala
' � de
' -- -----..--�--
Qi_ii_t}��-!�JE:�ral� nu..P-QLfLstabilizate..ade.CY.aLprin
tija centromedulara retro�rada!
-,,, =�,N"'�=• ,�•= ,-�-•""'"�-v»,�- a=�,..,-,�'9'�=

410

Figura 6.48. Fracturii mediodiafizarii femoralii tratatii
prin fixare centromedularii cu retronail.
TIPURI PARTICULARE
DE FRACTURI DIAFIZARE DE FEMUR
Fracturile deschise de diafiza femurala sunt
rezultatul unor traumatisme de inalta energie �i se
asociaza frecvent cu leziuni ale altor organe.
lndicatia pentru fracturile deschise ramane
fixatorul extern, de�i rata de neconsolidare �i
intarziere in consolidare este sensibil mai ridicata
fata de osteosinteza cu tija centromedulara. Pentru
fracturile deschise gr. I �i II reducerea inchisa �i
osteosinteza cu tija centromedulara se considera a
fi o procedura sigura, prezentand rate acceptabile
ale infectiei (2%) - SQ!!_ditia: debridarea ,m:�l�bila
�J2l�gii iQ�intea osteosintezeL<;:�n1mlJledulare.
Fracturile prin impu�care sunt tot mai
frecvente mai ales in marile aglomerari urbane.
Gradul de cominutie in astfel de fracturi este
variabil, functie de poqiunea osoasa interesata de
glont, de tipul de proiectil �i de distanta de
impu�care.
Tratamentul unor astfcl__de fracturi de diafiza
femuraH'Leste__similiu:_celui-..diu...fi:acturile inchise.
nu este necesara debridarea traiectului de intrare al
--�ie�illurur··�i-��t��si�teza . stand�rd .... cu tija
centroll!ealllara pg�t�]:1 ciplicata. Rezultatele sunt
<::QrrlP<!Ia.!°Ji!�---c;ll_. cele ol:)Jill_l1J.�.. J11. Jn-!timentul
f!<1£!llrilgri_11c;hise [47-48].
Fracturile ipsilaterale ale colului femural
aso�i��.ra.cturilm:: diafizare femurale prezinta
o incidenta scazuta de 2,5-5% din totalul
pacientilor cu fractura de diafiza femurala [49].
Diagnosticul unor astfel de fracturi de obicei
este intarziat, adesea costatandu-se dupa fixarea
fracturii diafizare, fractura asociata de col.
In ceea ce prive�te tratamentul, optiuni terapeutice
ar fi:
osteosinteza cu tiia centromedulara �i fixarea
cu 3-4�uruburi a fracturii de col femural;
osteosinteza cu retronail _tl_fix area. fracturii
ipsilaterale a colului femural - mai facila
tehnic, constituidu-se de altfel ca una din
indicatiile absolute ale osteosintezei centro­
medulare retrograde.
Fracturile de oboseala ale varstnicilor se
datoreaza osteoporozei, altor comorbiditati
asociate, dar �i modificarilor de forma a femurului
odata cu inaintarea in varsta, cu subtierea
corticalelor �i largirea canalului medular.
Fracturile pe os patologic la nivelul diafizei
femurale sunt mai putin frecvente decat fracturile pe
os patologic ale extremitatii proximale a femurului.
Excluzand osteoporoza, majoritatea fracturilor pe os
patologic apar pe metastaze osoase.
Fixarea cu tije centromedulare este tehnica de
dorit.
Boala Paget poate constitui o alta cauza de
fractura pe os patologic. Fracturile aparu!e in stadiile
incipiente ale bolii Paget po! sangera excesiv. Cele
care apar mai tarziu in cursul evolutiv al bolii sunt
localizate mai ales subtrohanterian �i sunt de obicei
�le, tran.�,Yerse.
411
 Osteosinteza centromedualra este preferata,
de�i este tehnic dificTili�-o-sul 2agetic fiind dur, iar
deformarea angulara a osului nefacilitand
pozitionarea tijei a�a incat uneori osteotomii de
��e�tie pot_fi_necesare.
EVOLUTIE SI COMPLICATII
Injuriile nervoase nu sunt comune, nervul
�al �i nervul sciatic fiind protejati �o
anvelopa musculara consistenta de-a lungul
traiectului lor la nivelul coapsei.
Injurii nervoase ale sciaticului pot apare
consecutiv tractiunii excesive cu genunchiul in
extensie pe o atela Thomas sau consecutiv unor
manevre intraoperatorii - t�nsionarea �i injuria
nervului ru�mos de catre 012ritorul perinea! al
mesei operatorii.
Ref13:ctura este foarte rara - ablatia prea de
timpuriu a placii de osteosinteza a fracturii
femurale poate favoriza refracturarea.
lnfectia este astazi o complicatie rara (mai
putin de < I%) a fracturilor de diafiza femurala,
odata cu introducerea tehnicii de reducere inchisa
�i osteosinteza centromedulara.
Consolidarea intarziata �i pseudartroza
sunt mai frecvente mai ales dupa fracturile
deschise de diafiza femurala.
Rezolvarea terapeutica este reprezentata de
extragerea vechii tije, alezarea cu un_ umar mai
mare �i inlocuirea vechii tije cu o tija cu un
diametru mai mare. Studiile clinice au aratat ca
timpul pana la consolidare (29,5 saptamani in
medie) poate fi scurtat prin asoc_ierea __de grefe
osoase.
Calusul vicios este astazi rar, fiind intalnit
mai ales dupa tratamentul prin tractiune sau
imobilizare gipsata circulara. Fortele musculare
putemice de la nivelul coapsei induc eel mai
adesea scurtare, rotatie interna �i angulatie in var -
calus vicios rotational �i angular.
Redoarea de genunchi poate apare:
consecutiv 1mobilizarii indelungate, intalnite
in cazul tratamentului ortopedic sau
prin injuria�directa (pensarea perforativa) a
cvadricepsului in perioada de tractiune
continua trans-scheletica.
Chirurgicalizarea fracturilor diafizare ale
femurului a determinat o reducere semnificativa a
412
acestei complicatii prin mobilizarea precoce a
pacientului postoperator.
Alte complicafii citate sunt:
Sindromul de compartiment - este mai rar
intalnit la nivelul coapsei fata de gamba. Semnele
calsice ale sindromului de compartiment pot fi
puse in evidenta la pacientul con�tient, examinand
palpatoriu tensiunea compartimentului, efectuand
streching testul, urmarind distributia paresteziilor
�i 12ulsul distal comparativ la cele doua membre
inferioare. Whitesides et al. considera ca gradul de
alerta al chirurgului trebuie mentlnut faochter�nta
. de presiune intre presiunea sangvina diastolica �i
presiunea intracom artimentala mai mica de 30
mm g, moment . hotarator _. 12s:!.iiiu ---�fec.tuarea
i��c;J,�ciotomiilor [SO]. Fasciotomia este
larga, in doua aborduri, unul medial destinat
compartimentului omonim si altul lateral, destinat
compartimentelor ',mterior..§_i po�!erior.
Osificarile heterotopice sunt citate intre
complicatiile post-terapeutice ale fracturilor de
diafiza femurala.
Tratamentul este reprezentat de tratamentul
medicamentos cu Indometacin 75 mg zilnic timp
de 30 de zile, insa in cazurile de osificari
extensive, cu rasunet clinic, trebuie mentionata �i
posibilitatea exciziei lor chirurgicale.
STUDII CLINICE SI EVALUAREA
TRATAMENTULUI
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
diafizare, cu aplicabilitate atat asupra femurului,
cat �i a tibiei se poate realiza pe baza criteriilor
modificate mentionate de Klemm �i Borner [51]
(tabelul 6.2).
Tijele centromedulare dedicate membrului
inferior reprezinta un dispozitiv biomecanic _de
preluare a sarcinilor - greutatii corpului - in
ortostatism. Osteosinteza centromedulara cu focar
� este preferata osteosintezei cu placa �i
§.1:!_mburi datorita lipsei deperiostarii �i interferarii
minime a mediului biologic postfracturar de la
nivelul focarului - hematomului fracturar. Totodata,
tijele centromedulare tolereaza mai bine sarcinllein
incovoiere. �i de torsiune comparativ cu 2_lacile.
Osteosinteza centromedulara prin suprafata mare de
contact cortical determina mult mai putin osteopenie
corticala prin stress de ecranare (,,stress shielding"),
caracteristica placilor.
 Tabelul 6.2
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor diafizare

...
Rezultat Caracteristici/ parametrii analizati
Excelent: Aliniere radiologica normala
Amplitudine de mi�care a �oldului �i/ sau genunchiului normala

..
Lipsa atrofiei musculare secundare
Bun: Diformitate angulara < 5 °

.. Pierdere discreta, nesemnificativa a mobilitatii �oldului �i/ sau genunchiului

Atrofie musculara < 2 cm

..
Scurtare < 2 cm
Mediu: Diformitate angulara 5 ° -10 °

..
Pierdere moderata (25%) a mobilitatii �oldului �i/ sau genunchiului
Atrofie musculara > 2cm

...
Scurtare > 2 cm
Slab: Diformitate angulara > I 0 °
Pierdere severa a mobilitatii �oldului �i/ sau genunchiului

. Atrofie musculara marcata

Scurtare semnificativa

Astfel, osteosinteza centromedulara a devenit
practic standardul de aur in tratamentul fracturilor
diafizare de femur (d).
0 concluzie asemanatoare o realizeaza
Bostman [52] in studiul sau comparativ in ceea ce
prive�te complicatiile tratamentului fracturilor
diafizare de femur prin stabilizare pe tija
centromedulara, respectiv fixare cu placa.
BIBLIOGRAFIE
CARTJ
a. Heckmann J.D., Bucholz R.W., ,,Rockwood, Green and
Wilkins' fractures in adults", 5-th ed., LWW 2001.
b. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard
Marder, Kelly G. Vince, Roger A. Mann, Joseph M.
Lane, Robert F. McLain, George Rab, ,,Chapman's
Orthopaedic Surgery", 3rd ed., LWW 2001.
c. K.J. Koval, J.D. Zuckerman, ,,Handbook of Fractures",
2nd ed., LWW 2002.
d. Whittle, A.P., ,,Fracture of the lower extremity", p.3190-
3217 in Canale, S.T.; Beat, J.H. editors - Campbell's
Operative) rthopaedics, 11th ed., Philadelphia, Mosby 2008.
ALTE MATERIALE BIBLIOGRAFICE
1:,1 ARTICOLE DE SPECIALITATE
1. Ktintscher G., The intramedullary nailing of fractures.
Clinical Orthopaedics 1968, 60:5-12.
2. Zuckermann J.D., Koval K.J., Handbook of Fractures,T
nd
ed., LWW 2002.
3. Vangsness C., DeCampos J., Merritt P. et al., Meniscal
injury associated with femoral shaft fractures: an
arthroscopic evaluation of incidence., JBJS Br 1993,
75:207-209.
4. Tarlow S., Achterman C., Hayhurst J. et al., Acute
compartiment syndrome in th thigh complicating
fractures of the femur: a report of three cases., JBJS Am.
1986, 68:1439-1443.
5. Carlson D.A., Dobozi W.R., Rabin S., Peroneal nerve
palsy and compartiment syndrome in bilateral femoral
fractures., Clinical Orthopaedics 1995, 320:115-118.
6. Moore M.R.,. Grafin S.R., Hargens A.R., Compartiment
syndromeof the thigh complicating surgical treatment of
ipsilateral femur and ankle fractures., Journal of
Orthopaedic Trauma 1987, 1:71-73.
7. Rhinelander F., The normal microcirculaton of
diaphyseal cortex and its response to fracture., JBJS Am.
1968, 50:784-800.
8. Alho A., Stromsoe K., Ekeland A., Locked intramedullary
nailing of femoral shaft fractures., Journal Trauma 1991,
31:49-59.
9. Chester S., Hallfeldt K., Perren S., et al., The effects of
reaming and intramedullary nailing on fracture healing.,
Clincal Orthopaedics 1986, 212:18-25.
10. Hansen V., Harnes O.B., Nesse 0., et al., Muscle
function after plated and nailed femoral shaft
fractures.,Injury 1993, 24:531-534.
11. Brumback R.J., Toal T.R., Murphy-Zane M.S. et al.,
Immediate weight bearing after intramedullary nailing of
comminuted femoral shaft fractures., Presented at the
Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association,
October 9, 1998, Vancouver, Canada.
12. Brumback R.J., Toal T.R. Jr., Murphy-Zane M.S. et al.,
Immediate weight-bearing after treatment of a
comminuted fractures of the femoral shaft with a
statically locked intramedullary nailing., JBJS Am 1999,
81:1538-1544.
13. Lieurance R., Benjamin J.B., Rappaport W.D., Blood loss
and transfusion in patients with isolated femur fractures.,
Journal of Orthopaedic Trauma 1992, 6:175-179.
14. Chamley J., Fractures of the femoral shaft: The closed
treatment of common fractures. 3-rd ed., New York,
Churchill-Livingstone, 1974 : 166-196.
15. Browner B., Kenzora J., Edwards C., The use of modified
Neufeld traction on the management of femoral fractures in
polytrauma. Journal Trauma 1981, 21:779-787.

413
16. Gates D. J., Alms M., Cruz M. M., Hinged cast roller
traction for fractured femur: a system of treatment for the
third world. JBJS Br 1985, 67:750-756.
17. Mays J., Neufeld A., Skeletal traction methods. Clincal
Orthopaedics 1974, 102:144-151.
18. Sharma J., Gupta S., Mathur N. et al., Comminuted
femoral shaft fractures treated by closed intramedullary
nailing and functional cast bracing. Journal Trauma
1993, 34:786-791.
19. Webb L.X., Gristina A.G., Fowler H.L., Unstable
femoral shaft fractures: a comparison of interlocking
nailing versus traction and casting methods. Journal of
Orthopaedic Trauma 1988, 2:10-12.
20. Rooser B., Bengston S., Herrlin K. et al., External
fixation of femoral fractures: experience with 15 cases.
Journal of Orthopaedic Trauma 1990, 4:70-74.
21. Nowotarski P., Turen C., Scarboro J., Conversion of
external fixation to intramedullary nailing for femoral
shaft fractures in polytrauma patients., Presented at the
Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association,
October 9, 1998, Vancouver, Canada.
22. Riemer B., Butterfield S., Burke C. et al., Immediate
plate fixation of highly comminuted femoral diaphyseal
fractures in blunt polytrauma patients., Orthopaedics
1992, 15:907-916.
23. Rliedi T.P., Luscher J.N., Results after internal fixation
of comminuted fractures of the femoral shaft with DC
plates., Clinical Orthopaedics 1979, 138: 74 -76.
24. Geissler W.B., Powell T., Blickenstaff K. et al.,
Compression plating of acute femoral shaft
fractures.Orthopaedics 1995, 18:655-660.
25. Schandelmaier P, Partenheimer A, Koenemann B, Grun
OA, Krettek C: Distal femoral fractures and LISS
stabilization. Injury 32 (Suppl):S55-S63, 2001.
26. Schutz M, Muller M, Krettek C, Hontzsch D, Regazzoni
P, Ganz R, Haas N: Minimally invasive fracture
stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a
prospective multicenter study. Results of a clinical study
with special emphasis on difficult cases. Injury
32(Suppl):S48-S54, 2001.
27. Weight M, Collinge C: Early results of the less invasive
stabilization system for mechanically unstable fractures
of the distal femur (AO/OTA types A2, A3, C2, and C3).
J Orthop Trauma 18:503-508, 2004.
28. Clawson K., Smith R., Hansen S., Closed intramedullary
nailing of the femur. JBJS Am 1971, 53:681-692.
29. Winquist R., Hansen S., Clawson K., Closed
intramedullary nailing of femoral fractures. JBJS Am
1984, 66:529-539.
30. Benirschke S., Melder I., Henley M.B. et al., Closed
interlocking nailing of femoral shaft fractures:
assessment of technical complications and functional
outcomes by comparison of a prospective database with
retrospective review. Journal of Orthopaedic Trauma
1993, 7:118-122.
31. Kuntscher G: The Kuntscher method of intramedullary
fixation. JBJS Am 40: 17-26, 1958.
32. Klintscher G: Intramedullary surgical technique and its
place in orthopaedic surgery. My present concept.JBJS
Am 47:809-818, 1965.
33. Carr CR, Wingo CH: Fractures of the femoral diaphysis.
A retrospective study of the results and costs of
treatment by intramedullary nailing and by traction in a
spica cast. JBJS Am 55:690-700, 1973.
414
34. Johnson KD, Johnston DWC, Parker B: Comminuted
femoral-shaft fractures: treatment by roller traction,
cerclage wires and an intramedullary nail, or an
interlocking intramedullary nail. JBJS Am 66:1222-
1235, 1984.
35. Kessler SB, Hallfeldt KK, Perren SM, Schweiberer L:
The effects of reaming and intramedullary nailing on
fracture healing. Clin Orthop Relat Res 212:18-25, 1986.
36. Paley D, Young MC, Wiley AM, Fornasier VL; Jackson
RW: Percutaneous bone marrow grafting of fractures and
bony defects. An experimental study in rabbits. Clin
Orthop Relat Res 208:300-312, 1986.
37. Mizuno K, Mineo K, Tachibana T, Sumi M, Matsubara T,
Hirohata K: The osteogenetic potential of fracture
haematoma. Subperiosteal and intramuscular transplantation
of the haematoma. JBJS Br 72:822-829, 1990.
38. Einhorn TA: Enhancement of fracture-healing. JBJS Am
77:940-956, 1995.
39. Furlong AJ, Giannoudis PV, Smith RM: Heterotopic
ossification: a comparison between reamed and
unreamed femoral nailing. Injury 28:9-14, 1987.
40. Chapman MW: The effect of reamed and nonreamed
intramedullary nailing on fracture healing. Clin Orthop
Relat Res 355:S230-S238, 1998.
41. Kuntscher G., New method of treatment of
peritrochanteric fractures. Proc R Soc Med 1970,
63:1120-1121.
42. Ender J., Simon-Wiedner R., Die Fixierung der
trochantenm Bruche mit runden, elastichen
Codylennagein. Acta Chirurgica Austriaca 1970, 1:40.
43. Harris L., Closed retrograde nailing of peritrochanteric
fractures of the femur with a new nail. JBJS Am 1980,
62:1185-1193.
44. Zickel R., Fietti V., Lawsing J. et al., A new
intramedullary fixation device for the distal third of the
femur. Clincal Orthopaedics 1977, 125:185-191.
45. Swiontkowski M., Hansen S.T., Kellam J., Ipsilateral
fractures of the femoral neck and shaft: a treatment
protocol. JBJS Am 1984, 66:260-268.
46. Bergman M., Tornetta P., Kerina M. et al., Femur
fractures caused by gunshots: treatment by immediate
reamed intramedullary nailing. Journal Trauma 1993,
34:783-785.
47. Brien W.W., Kuschner S., Brien E. et al., The
management of gunshot wounds to the femur.
Orthopaedic Clinic North America 1995, 26:133-138.
48. Levy A.S., Wetzler M.J., Guttman G. et al., Treating
gunshot femoral shaft fractures with immediate reamed
intramedullary nailing. Orthopaedic Review 1993,
22:805-809.
49. Wiss D.A., Sima W., Brien W.W., Ipsilateral fractures of
the femoral neck and shaft. Journal of Orthopaedic
Trauma 1992, 6:159-166.
50. Whitesides T.E., Haney T.C., Marimoto O.K. et al.,
Tissue measurements as a determinant for the need of
fasciotomy. Clin Orthop 1975, 113:43-51.
51. Klemm, Klaus W.; Bomer, Martin, Interlocking Nailing
of Complex Fractures of the Femur and Tibia. Clinical
Orthopaedics & Related Research. 212():89-100,
November 1986.
52. Bostman 0., Varjonen L., Vainionpaa S., Majola A.,
Rokkanen P., incidence of local complications after
intramedullary nailing and after plate fixation of femoral
shafts. J. Trauma 1989, 2:639-645.
 F. FRACTURILE DE FEMUR DISTAL
MIHAI VIOREL POPESCU, DRAGOS SCHIOPU
ANATOMIA FUNCfIONALA
Dintre caracteristicile anatomice ale regiunii
femurului distal enumeram: zona de trecere de la
forma cilindrica a diafizei la cei doi condili
separati posterior de �antul intercondilian �i care
anterior se articuleaza cu patela la nivelul trohleei
femurale, reprezentand regiunea metafizo­
epifizara distala a femurului; conchlulm�l care
se extinde mai mult distal �i este mai convex decat
condil1:!.!_lateraCexplicand vajgg_�ul_f!_z}sil�g�de 5-
z��i care prezinta epicondilul medial �i tuberculul
adductorilor pe care se insera ligamentul colateral
medial, respectiv mu�chiul adductor mare;
condilul lateral care se extinde mai mult proximal
�i are un diametru mai mare 111ed10:}ateral decat
condilul medial �i care prezinta epicondilul lateral,
pe care se insera ligamentul colateral lateral;
forma trapezoidala a masivului condilian a carui
�_<1:r,gjl}�.-m�cliala face un unghi .sl�...� 0 cu planul
s�__gi_tal, iar cea laterala unul �...1_0 °; incizura
intercondiliana cu originea celor doua ligamente
incruci�ate ale genunchiului, anterior �i posterior;
vascularizatia este asigurata de anastomoza
arterelor articulare ale genunchiului, iar inervatia
este realizata prin ramuri ale nervilor sciatic,
femural, obturator [7,9].
INCIDENTA
Sunt clasificate fracturi ale femurului distal,
fracturile al caror traiect se situeaza pana la ! 0-
12 cm proximal de marginea superioara a condililor
(corespunde
r - - -- - -
_ posterior locului de bifurcare a liniei
�§iire ··-- --
Reprezinta 6-7% din totalitatea fracturilor
femurale [8]. Frecventa fracturilor femurului distal
cre�te cu varsta. Fracturile supracondiliene sunt
cele mai des intalnite - 45%, fiind urmate de cele
supra �i intercondiliene - 35%, respectiv unicondi­
liene - 20%.
Este importanta diferentierea fracturilor supra­
condiliene de cele diafizare distale deoarece
tratamentul �i prognosticul sunt considerabil diferite.
ETIOPATOGENIE
Fracturile femurului distal apar, de regula,
consecutiv unui traumatism de energie joasa la
persoanele in etate datorita prezentei osteoporezei
sau unui traumatism de energie inalta la tineri. La
pacientii cu proteza totala de genunchi, fractura
femurului _ distalp9ate . fi cauzata de lezarea
c:gr_t�x.ul:uL -�_t1._te_rior in-- ....tTrnpul interventiei
artmplastice · sau poate "!l_ secundara ___ efectului
ricli�_atde stres la interfata dintre O§ -�i metalul
rigid [6]. Alta cauza ar putea fi reprezentata de
fractura p�--2-�. p�tglQgic datorata unei leziuni
primare sau secundare.
Femurul distal are o forma ,,de palnie", fiind
predispus la fracturi datorita unei structuri de
tranzitie de la osul cortical d(a:fizar dur la eel
spongios metafizar care rezista la solicitari mai
mici �i datoritii gene.cariijn aceastrt _zona.a unor
forte semnificative.
Mecanismul de producere poate sa fie indirect
sau direct. Mecanismul indirect este eel mai
frecvent, fiind reprezentat de incarcarea axiala
asociata cu o mi�care de var/valg sau rotatie
( compresiune, incovoiere, torsiune) sau prin
smulgere (entorsa grad Ill). in aceasta categorie
intra �i sindromul ,,tabloului de bord", prin
accentuarea sau diminuarea curburilor femurului.
Deformarea regiunii are loc, initial, prin
deplasarea fragmentelor, iar ulterior prin aqiunea
grupelor musculare ale coapsei (figura 6.49).
angularea in varus prin traqiunea mu�chilor
adductori
rotafia posterioara a fragmeutuluLdistal prin
C()ntrnctia mu�chiului_g<!fil[_()Cnemian
scurtarea membrului pelvin prin actiunea
cvadricepsului �i a ischiogambierilor
415
 - tendinta condililor de a se indeparta �i rota
(daca exista �i fractura intercondiliana).
In fracturile intercondiliene deplasarea �i
rotatia fragmentelor are loc datorita insertiilor
musculare pe condilii femurali, contribuind la
incongruenta articulara.
Figura 6.49. Deplasarea fragmentelor
fracturii distale de femur.
Prin mecanism direct poate sa apara o fractura
deschisa la nivelul zonei de impact (accidente de
circulatie, arma de foe), ceea ce implica forte mari
cu leziuni de parti moi.
CLASIFICARE
A. Nu exista un sistem specific de stadializare.
Astfel, de-a lungul timpului, au aparut numeroase
clasificari, dintre care amintim: clasificarea Neer,
clasificarea Seinsheimer, clasificarea Schatzker.
Astazi este folosita in mod deosebit clasificarea
AO care determina un consens in diagnosticul
fracturii �i in trasarea principiilor de tratament.
Astfel, femurul este notat cu cifra 3, la fel ca �i
portiunea distala a acestuia. Clasificarea prezinta
trei mari tipuri A, B, C, fiecare fiind subimpaf!it in
Al, A2, A3, ... , iar acestea, la randul lor, prezinta
alte trei subtipuri (Al 1, Al2, A13, Bl1, ...) [4]:
416
A - extraarticulara (supracondiliana); B - partial
articulara (unicondiliana); C - complet articulara.
Fracturile extraarticulare se impart in:
Al - simple metafizare
A2 - metafizare cu fragment intermediar
A3 - metafizare cominutive
Fracturile partial articulare prezinta:
B1 - condil lateral (in plan sagital)
B2 - condil medial (in plan sagital)
B3 - fractura in plan frontal a condilului (Hoffa)
Fracturile comp/et articulare sunt:
C1 - simp)a articulaqi .inetafizar (model in T sau Y)
C2 - stll!l2la articulara, cor:riif!utiva metafizar
C3 - co111inuti�iCirticular �i metafiz.ar.
A1 AJ
C1 C2 C3
Figura 6.50. Clasificarea AO.
B. Anatomo-patologic, fracturile distale de
femur se impart in:
1. supracondiliene - in care traiectul de fractura
este in general situat la 5-6 cm de linia
articulara �i are o directie transversala sau
oblica de sus in jos �i dinapoi inainte;
fragmentul proximal poate duce . la J2�Iforarea
 fundului de sac subcvadricipital sau chiar a
tendonului mu�chiului cvadriceps �i
tegumentului, rezultand o fractura deschisa;
fragmentul distal, prm bascularea posterioara,
poate leza manunchiul vascglo�rvos popliteu
2. supra _$j)ntercondfffene (bicondiliene) - in
care traiectul de fractura este de forma literei
�,.Ys.auT
3. diafizo-meta:fjzQ--epifizare - sunt de regula
�pi.itT;e �i apar dupa traQm�ti_sm� de
energie inalta; se pot clasifica in doua tipuri
dupa gr_adul de cominutie �i_pnsibilitatile
�Il!Jl�Uti�af
4. 1!!!icondiliene - fractura separafie, in care
traiectul pome�te din scobitura intercondiliana
�i ajunge la corticala metafizara situata
deasupra condilului interesat (in plan sagital);
fragmentul condilian este ascensionat �i
basculat posterior; o forma particulara este
fractura Hoffa care consta in fracturarea partii
volutate a condilului femural in plan frontal, cu
ascensionarea fragmentului; fractura tasare
este foarte rara, aparand, de regula, in regiunea
antero-superioara a condilului [2,5].
C. Descriptiv, fracturile se pot imparti dupa:
• gradul de intrerupere: incomplete (fisuri
intereseaza o singura corticala) sau complete
(intereseaza ambele corticale, cu sau fara
deplasare)
• geometria traiectului: transversale (prin meca­
nism direct), oblice scurte (prin mecanism
indirect), oblice lungi (prin inconvoiere), spiroide
(prin torsiune), cominutive (prin compresiune
sau mecanism direct), tasare (prin compresiune)
• starea tegumentului: inchise sau deschise
• structura osului: pe os sanatos sau patologic
• afectarea articulatiei: extraarticulare (AO tip
A) sau intraarticulare (AO tip B, C)
• mecanismul de producere: direct, indirect sau
de stres.
in functie de prognostic exista 4���JiRuri de
fracturi: stabile (cele incomplete, transversale, angre­
nate) �i imtabile (cele oblice, spiroide, cominutive).
Fracturile extremitatii femurale distale se pot
asocia cu leziuni ale partilor moi (exemplu,
aparatul extensor), care dupa Scoala AO se pot
clasifica in [8]:
1. leziuni tegumentare fnchise (IC = closed
integumentum):
fantkziune (ICl)
contuzie localizata (IC2)
decolare circumscrisa (IC3)
decolare intinsa (IC4)
necroza cu deschidere secundara (IC5)
sau
leziuni tegumentare deschise (IO open
integumentum):
deschidere cutanata produsa dinauntru in
afara (101)
deschidere cutanata produsa din afara
inauntru, mai mica �__cm, cu margm1
contuze (102)
deschidere cutanata produsa din afara
inauntru, mai mare de 5 cm, cu margm1
devitalizate (103)
- contuzie a intregii grosimi tegumentare,
pierdere de substanta tegumentara (I04).
2. leziuni musculare (MT= muscle/tendon):
- tarileziune (MTl)
- circumscris (grup muscular) (MT2)
extensive (MT3)
avulsie, dilacerari tendinoase (MT4)
sindrom de compartiment (MTS).
3. leziuni vasculonervoase (NV= neurovascular):
- absente (NV1)
leziune nervoasa izolata (NV2)
leziune arteriala izolata (NV3)
leziune combinata neuro-vasculara (NV4)
amputatie subtotala/totala (NV5).
DIAGNOSTIC
A. EXAMEN CLINIC
Pot exista semne generale, ca anxietate,
agitatie, paloare mai ales in fracturile determinate
de traumatisme de energie inalta. Socul traumatic
�i eel hemoragic pot complica evolutia . starii
pacientului �u fractura deschisa sau polifracturat
sau politraumatizat.
Ca semne locale, din punct de vedere subiectiv,
pacientii prezinta g_l!�I� ..2l29ntana �i impotenta
functionala. In anamneza celor in etate se
regase�te de regula traumatismul d�as�energie,
prin cadere de la acela�i nivel, spre deosebire de
cei tineri la care predomina traumatismul de inalta
energie. Pentru ultimii exista frecvent leziuni
asociate, fiind necesara o evaluare _col!!l2Jeta a
121:1cientului.
Inspectia poate evidentia genunchiul tumefiat,
q�rea r_�giunii, _2��J:i��yicioasa irLy�lg/var a
gambei (atrage atentia asupra unei fracturi
417
unicondiliene), echimow extin�a in �patiul pppJjteu.
La palpare sunt prezente: durerea in punct fix,
mobilitatea anormala cu accentuarea durerii,
ne!ransrr1it�rea mi�carilor, limitarea marcata a
�lor 12asive �L-�ctb'e, c..r�JJi!�ti�.. 2.s2ase,
scurtarea variabila a membrului pelvin cu rotatia
extema a gambei �i piciorului. Revarsatul lichigian
intraarticular se pune in evidenta priJ�Jgg�!Jotul��ln.
Se cauta semne ale unei posibile fracturi deschise
sau ale unui sindrom de compartiment, ale unor
fracturi in alte zone. Este obligatorie examinarea
vasculara �i neurologica periferica atat la prezentare,
cat �ipt::parcursul intemarii [7,9].
B. EXAMEN IMAGISTIC
Pacientii cu fracturi distale de femur necesita
radiografii in eel putin doua incidente, �11J�ro­
i;,_osterioar�.. �i laterala, eventual �i ale intregului
membru pelvin �i ale bazinului ipsilateral pentru
prezenta de leziuni asociate (functie de etiologie),
precum �i radiografia membrului pelvin
contralateral, p�111 realizarea 12.lanz1i11g-ului
operator. Pot sa fie realizate incidente J;�ciale
oblice.
CT. plana sau tridimensionala este uneori
necesara pentru evidentierea exacta a fragmentelor
de fractura (,,personalitatea" fracturii). Afectarea
tesuturilor moi este cuantificata eel mai_J:,�ne prin
examen RMN (echografia este folosita mai rar).
Examenul eco-Doppler �i arteriografia sunt
obligatorii in cazul afectarii circul�t��ii.
Complicatiile fracturii femurale distale pot fi
imediate �i tardive, legate sau nu de aplicarea unui
anumit tip de tratament. in tabelul 6.3 sunt
enumerate principalele tipuri de complicatii
imediate �i tardive [2, 7].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Astazi, majoritatea fracturilor femurului distal
sunt rezolvate prin tratament chirurgical datorita
riscurilor potential severe ale imobilizarii la pat
pentru o perioada lunga de timp, cat �i pentru
rezultatele inferioare ale tratamentului ortopedic.
Tratamentul fracturilor im:Qtme reducere, imo­
bilizare �i recuperare precoce.
Scopul tratamentului acestui tip de fractura, ca
al oricarei fracturi juxtaarticulare la nivelul
membrului pelvin, este .5�b,ti11erea stabi_li!a. tii in
vedere<1. rt::§t�biJjrii functiei ambulatorii �i absentei
durerii. Initial, fixarea �i ulterior consolidarea
fracturii asigura stabilitatea. Fynctia este
recastigata prin mentinerea axelor anatomice �i a
lungimii !)2embrului, precum �i prin prevenirea
redonCarticulare. Prevenirea durerii se face, de
asemenea, prin refacerea anatomica a suprafetei
articulare �i prin restabilirea axelor normale,
evitandu-se astfel dezvoltarea artrozei [6].

Tabelul 6.3
Complicatii ale fracturii femurale distale .

Complicatii �te
• f!qcturik_geschise
leziunile .vasculare: artera :ji vena poplitee (produse de fragmentul distal)
lezi�nile nervoase: fn principal reprezentate de afectarea n§.lY..tL.{ui peronier comun
deschiderea articulafiei (se face de obicei de fragmentul proximal care fnfeapa fundul de sac subcvadricipital)
leziunile ligamt;Jl1CJL€..ILIJ1£IJJscale (relativ rare)
fixareE..iJ:t�t!:!bila, defectuoasa, cu al,;g§Ifi.q.JI.re:jita a implantului
reducerea incompleta

Complicatii tardive
fntiirzierea de consolidare
pseudartroza (mai ales supracondiliana)
calusul vicios
artroza posttraumatica
redoarea articulara
complicafii trombo-embolice
infecfia
ruperea implantului
e:jecul grefelor osoase.

418
 Afectarea suprafetei articulare necesita
reducerea anatomica pentru prevenirea artrozei
posttraumatice �i asigurarii u�cibun stoc osos
pentru o viitoare aJ!�pl�s_!te sau artrodeza.
Alegerea implantului este importanta in
cominutiile severe pentru a minimaliza afectarea
in plus a tesuturilor moi. Tinand cont de faptul ca
in aceasta regiune iau na�tere forte semnificative,
iar fixarea este dificila datorita canalului larg,
cortexului subtire �i prezentei osului spongios,
este necesara folosirea unui implant adecvat,
corespunzator acestor cerinte �i care sa asigure
posibilitatea reluarii mobilitatii precoce pentru a
obtine cele mai bune rezultate. Nici un implant nu
poate stabiliza toate tipurile de fractura. E�ecul
chirurgical este determinat in principal de fixarea
inadecvata a fracturii.
Dificil de tratat sunt �i fracturile femurului distal
care apar pe un genunchi protezat, deoarece proteza
poate interfera cu materialul de osteosinteza.
Exista factori care ,,personalizeaza" fractura,
influentand conduita terapeutica [7]:
gradul de deplasare
gradul de cominutie
gravitatea afectarii paqilor moi
leziunile neurovasculare asociate
gradul de osteopenie
politraumatismele
leziunile complexe ipsilaterale.
A. TRATAMENT ORTOPEDIC
Inainte de 1960, majoritatea fracturilor supra­
condiliene erau tratate ortopedic cu aparitia frecventa
a unor complicatii locale �i generale, in special la
pacientii in varsta. Dintre complicatiile loc�l� cele
mai frecvente erau reprezentate de calus_l,ll _yi�ios,
intarzierea consolidarii �i pseudartroza, incongruenta
articulara, redoa��a -�� genunchi.
Determinate de o imobili�c1:reprelungita, compli­
catiile generale ca tromboza venoasa profunda,
escarele, complicatiile respiratorii sau urinare, atrofia
musculaturii, acce11tuareaosteopSlIQzei modificau in
rau prognosticul fractuni. . ...
Indicatiile pentru tratament ortopedic ar fi
contraindicatiile tratamentului chirurgical. Acestea
tin de p��ie�t (varsta, osteoporoza avansata, pato­
logia asociata importanta, de chirurg (lipsa
experientei, lipsa instrumentarului de fixare
interna) �i de ti2_l!Lde fractyra (fara deplasare sau
incompleta, stghiliLangrenata la pacienti varstnici,
deschisa sever contaminata, infectata) [7]. Trata­
mentul fracturilor fara deplasare consta in
imobilizare ghipsata simpla cu control radiografic
prin aparat ghipsat imediat �i intre ziua a 5-a �i a
15-a pentru surprinderea deplasarilor secundare.
Tratamentul fracturilor cu deplasare se poate
realiza prin manevre de reducere inchisa adaptate
sediului �i tipului de deplasare, urmate de
imobilizare ghipsata cu sau fara dispozitive de
tractiune ajutatoare �i control radiografic.
lmobilizarea in aparat ghipsat pelvipodal se
face pentru 6-8 saptamani, cu sprijin la 3 luni de
la accident, dupa . verificarea .. radiologica a
consolidarii focarului de fractura.
CiJ Rezultatele obtinute prin folosirea tractiunii
transscheletice (figura 6.51) sunt modeste, neco­
respunzand a�teptarilor de azi. Prin aceasta meto­
da sunt dificile mentinerea lungimii membrelor �i
prevenirea deformarii in varus. De�i este
indepa!:!ll1 riscul chirurgical, pc1_c;ie11!t1l e�t�_ �:1(.pus
riscului i111()1Jili,;:_�.riipi::"'lungite. Dupa reducerea cu
focar inchis a fracturii se face --tractiune •-~"~~'
tr�11_s,s,cheletica prin tuberozitatea tibiei pe atela
Braun pentm 4-6 saptamani. Apoi, se imobi­
lizeaza in aparat g}psat pelvipodal pentru inca
6-8 saptamani.
Figura 6.51. Tractiune transtuberozitara.
De regula, extensia continua este folosita astazi
in a�teptarea__!r_atamentului chirurgical. Ca trata-
419
ment definitiv, cu riscurile expuse, se practica la
varstnicii cu osteoporoza marcata, la cei cu
contraindicatii chirurgicale, cu fracturi cominutive
severe sau in fracturile deschise grave [2,5].
Limitele pentru consolidarea vicioasa sunt
considerate [7,9]:
deviere medio-laterala de maxim_] °
deviere antero-posterioara de maxim 10 °
scurtare de maxim 1,5 cm
incongruenta articcl;;a, de m��l!!!.I.!!lm
B. TRATAMENT CHIRURGICAL
Anatomie chirurgicala: Femurul distal are o
forma ,,de palnie" �i operatorul trebuie sa tina
seama de aceasta atunci cand realizeaza planning-ul
preoperator, a�a incat implantul sa se potriveasca la
os. Abordul coapsei este unul lateral standard, cu
incizia fasciei lata �i acces la femur de-a lungul
septului intermuscular lateral, pe sub mu�chiul vast
lateral. Manunchiul vascular femural se ga�este
medial, iar alte structuri neuro-vasculare sunt
localizate posterior, a�a incat acestea nu sunt
intalnite in timpul actului chirurgical.
Pentru a obtine cele mai bune rezultate,
fracturile femurului distal necesita o reducere
anatomica �i o fixare intema stabila. Exista o rata
crescuta a complicatiilor, care, de regula, apar la
pacienti in varsta, cu multiple comorbiditati �i
osteoporoza. F·racturile cominutive severe sunt
dificil de tratat corect� obtinerea unei fixari
adecvate fiind atragatoare din punct de vedere
tehnic, insa trebuie sa se tina cont �i de o cat mai
mica lezare a tesuturilor moi.
Fiecare implant are limitele sale. Fixarea
stabila depinde de plasarea exacta a materialului
de osteosinteza. Daca cominutia sau tipul de
Tabelul 6.4
Indicatiile tratamentului chirurgical
- fracturi cu deplasare, instabile, extraarticulare
- fracturi cu deplasare, instabile, intraarticulare
- fracturi deschise
- fracturi ireductibile
- fracturi pe os patologic
- pacienfi polifracturafi
- leziuni vasculare asociate
- leziuni ligamentare ale genunchiului asociate
- leziuni ale membrului pelvin ipsilatera (floating
knee)
- fracturi periprotetice
- fn caz de qec al tratamentului ortopedic
- obezitatea
420
fractura compromite utilizarea unui implant
(stabilitatea este compromisa daca traiectul de
fractura intersecteaza punctul de intrare al
implantului), chirurgul ar trebui sa-�i indrepte
atentia spre un alt tip de dispozitiv (exemplu,
fixator extern).
Scopul tratamentului chirurgical este refacerea
anatomica a fracturii, fixarea stabila pentru
merifinerea axului �i mobilizarea rapida. Optiunile
includ fixarea extema sau interna. Cea din urma
poate fi intramedulara (tije flexjbile sau rigide
retrograde sau anterograde) sau extramedulara
(placi �i �uruburi, lam�plac<1 la 95° , bcsf
Ideal, interventia chirurgicala ar trebui
efectuata cat mai repede de la momentul internarii.
Daca se intarzie p_este 8_ ore, se recomanda
instituirea unei tractiuni transscheletice.
Prezentam in tabelele �6.l" �i 6.5 cele . mai
comune indicatii ale tratamentului chirurgical,
precum �i contraindicatiile fixarii interne [7,9].
Principiile AO pentru o interventie
chirurgicala de succes sunt reprezentate de
efectuarea unui plan preoperator bun, manevrarea
atenta a tesuturilor moi, reducerea anatomica (mai
ales a suprafetei articulare), refacerea lu:rigimii,
axului �i r_��tLeL111�rnbrului pelvin, urmate de o
fixare •.i11�,rna rigida, stabila, bi9cornpatigjla, cu
impactarea fracturii la .. pacientii
n
... osteoporotici.
Utiliiarea �felor osoase·i -preZenta defectelor
este benefica deoarece acestea r�fa£ stocul osos �i
scad incidenta complicatiilor _ci� Jipjntirz1ere in
consolidare. sau pseudartroza. �ararea leziunilor
ligamentare asociate se realizeaza ulterior.
Prin obtinerea unei osteosinteze bune,
postoperator se ·poate incepe mobilizan�arapida a
genunchiului, cu rol mai ales in prevenirea
aparitiei redorii articulare.
Tabelul 6.5
Contraindicatiile fixarii inteme
- infecfia activa
- fractura deschisa tip !JIB
- cominufia marcata
- osteoporoza severa
pacien{ii cu multiple leziuni
- lipsa condifiilor QPeratorului
- lipsa experienfei operatorului
 Ca elemente de tehnica chirurgicala pacientul
se pozitioneaza in decubit dorsal pe masa
ortopedica, cu izolarea intregului membru pelvin
�i abordul lateral standard care simplifica
reducerea metafizo-diafizara anatomica sau
abordul parapatelar medial/lateral in fracturile cu
traiect intraarticular. De asemenea, in cazuri
exceptionale, se poate fQlQ§j .Q_SJ�Qtomia
tuberozitatii tjbiale anterioare sau t_�notom!a in
,,Z" a tendonului patelar cu i:ec;on§1rnctie.
Deperiostarea trebuie sa fie limitata, cu o coaptare
�i compactare perfecte. Este foarte importanta
alegerea corecta a punctului de intrare:
transarticular la 1 cm anterior de insertia Figura 6.52. Osteosinteza cu �uruburi.
�ntului incrucT�at posterior in a)(ul canalului
f�I11l1Ial atat in plan a11t�rn-12osterior, c<'.!t §i medio­ A. Placile necesita o vizualizare directa a
lateral (pentru tija retro2;racta); in jumatatea focarului de fractura, refacerea axului femurului �i
anterioara a condililor, pararel cu suprafata ridica problema pierderii de sange, a deperiostarii,
articulara, la 1,5-2 cm de aceasta (la �urubul DCS a fixarii fragmentelor osteoporotice. Tehnica
sau dalta pentru lama placa monobloc la -95°). operatorie este obi�nuita, etapele fiind reducerea
Varful lamei/�urubului DCS trebuie sa ajunga la focarului de fractura �i fixarea intema, compresia
1-i cm de corticala mediala a condililor [8]. interfragmentara, prezervarea tesuturilor moi,
-Se poate reaTiza reducere �1 osteosinteza cu osteoplastia. Placile care nu se adapteaza )a forma
focar deschis sau inchis. distala a femurului trebuie mulate initial.
Tipurile de implante [1,3,6,7,8] folosite in Placa condiliana (figura 6.53) este o placa
tratamentul chirurgical clasic sunt reprezentate de dinamica, anatomica, cu o poqiune distala severe
placa §i §Uruburi, lama-placa la 95 °, DCS, placa ale condililor, suruburile putand fi introduse in
mulata. Acestea necesita deperiostare larga �i directii diferite.
deschiderea focarului de fractura,. fiind inferioare In prezent, metodele chirurgicale modeme
folosesc placile submusculare (L� = less invasive
biomecanic tiLelor centromedulare care se pot
stabilisation system, MIPO = minimally invasive
introduce cu focar inchis (elastice sau rigide, plate osteosynthesis, TARPO = transarticular
blocate introduse .riuterograd sau retrograd). In approach and retrograde plate osteosynthesis) care
cazuri selectate (A3, C2, C3) pot fi asociate cu necesita un planning preoperator corect �i largita ce
9steoplastie. Folosirea fixatorului extern plan sau permite trecerea �uruburilor de spongie. Este
circular are indicatii precise in tratamentul acestui indicata in cazul cominutiilor.
tip de fractura.

IMPLANT£ FOLOSITE IN OSTEOSINTEZA

EXTRAMEDULARA.INTERNA

�uruburile (figura 6.52) pot fi folosite in

fracturile condiliene izolate. Atat cele cu traiect in
plan frontal, cat �i cele cu traiect in plan sagital se
pot fixa s_u doua suruburi de spongie, partial
filetate, plasate perpendicular pe suprafata
focarulm de fractura (pentru realizarea compresiu­
nii). Reducerea inchisa se obtine mai u�or la
primul tip de fractura. Dupa 6 saptamani se reia
mersul cu incarcare partiala: 1a�-_qllQ��-:r~1uni cu
incarcare completa, dupa un prealabil control
'radiologic al consolidarii. Figura 6.53. Lama placa la 95 °.

421

Figura 6.54. DCS.
B. Osteosinteza cu placa condiliana
0 tehnica pretentioasa, insa cu posibilitatea
aparitiei calusului vicios. Nu necesita grefii osoasa.
Aceste ,,dezavantaje" sunt echilibrate de reducerea
ortopedica, conservarea hematomului din focarul de
fractura, pastrarea vascularizatiei osoase, cre�terea
incidentei consolidarii �i scaderea incidentei
infectiilor.
Lama placa la 95 ° (figura 6.53) este printre
cele mai folosite. Este indicata in fracturile joase
�i in cele supracondilare cominutive. Cominutia
intracondiliana reprezinta o contraindicatie relativa.
Ca avantaje, asigura fixarea stabila �i alinierea in
plan frontal �i sagital. Necesita o tehnica dificila �i
precisa.
DCS (dynamic condylar screw; figura 6.54)
are un ,,umar" voluminos �i poate i!!!:r� in_c.onflict
cu tractul iliotibial. Se adauga inca 1-2 �uruburi
prin gaurile distale pentru a asigura stabilitatea
rotationala. Fractura supracondiliana cominutiva �i
0
cea intercondiliana s1mplli reprezinta unele dintre
indicatiile�dispoziti�lui. C:oll1iJ1J1ti,tintrrtc-ondiliana,
fracturile foarte joase, fractur* }n�_plan frontal
�eprezintii cele mai importante contraindicatii ale
utilizarii acestui dispozitiv. Sunt mai u�or de
folosit tehnic, asigura stabilitatea in plan frontal �i
compresia fracturilor simple intercondiliene.
Un studiu [10] recent compara rezultatele
obtinute in tratamentul fracturilor de femur
distal AO/OTA 33-A, 33-Cl, 33-C2 prin osteo­
sinteza cu lama placa la 95 ° versus LCP.
Concluziile studiului sunt ca in lotul
pacientilor tratati cu placa LCP au survenit
mai multe complicatii (non-consolidare, calus
vicios, infectie) �i au fost necesare in mai multe
cazuri reinterventii. Trebuie luat in conside­
rare �i costul semnificativ mai mare al LCP
fata de o lama placa.
422
Astfel, in cazul fracturilor ce pot fl tratate prin
ambele metode (o fractura 33-B3 cu traiect
frontal nu poate fl tratata cu un dispozitiv tip
lama-placa convenµonal), autorii sugereaza ca ar
fl preferabila folosirea lamei placa.
IMPLANTE FOLOSITE
IN OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARA
Tija centromedulara anterograda cu alezaj
este folosita in fracturile supracondiliane cu extensie
in regiunea diafizara. Sunt contraindicate in
fracturile joase �i in cele cu extensie intracondiliana.
Avantajele tijei centromedulare ar fi incizia cu
expunere minima, fixarea percutanata, sangerarea
scazuta, tesuturile moi intacte. �i acest tip de
osteosinteza prezinta dezavantaje, cele mai
importante fiind intreruperea circulatiei endosteale
�i riscul emboligen.
Figura 6.55. Tija femurala retrograda.
Tija femurala supracondiliana retrograda
(figura 6.55), ca orice material de osteosinteza,
prezinta o serie de avantaje �i dezavantaje. Ca
avantaje ar putea fi enumerate osteosinteza tnchisa,
cu evitarea deperiostarii �i pastrarea hematomului
de la nivelul focarului de fractura, cu pierderi
sangvine reduse �i evitarea lezarii intinse a
musculaturii �i a tesutului subcutan. Materialul de
osteosinteza este supus unor forte de forfecare
minime datorita pozitiei centromedulare, asigurand
o buna stabilitate in plan frontal �i impiedicand
colapsul in varus. Se asociaza abordul facil la
pacientii supraponderali �i expunerea radiologica
minima (sistem de tintire proximala �i distala).
Rezultatele mai putin bune sunt legate de
posibilitatea aparitiei redorii de genunchi,
conflictului patelar (cand tija nu a fost perfect
pozitionata), sinovitei, metalozei, riscului septic
(datorita artrotomiei), extragerii dificile a tijei in
 cazul reviziei montajului (pseudartroza, sepsis),
consolidarii vicioase (in rotatie extema), artrozei
femuro-patelare.
Indicatii operatorii pentru tija retrograda ar fi
fracturile supracondiliene tip Al, A2, A3, cele
supra- �i intercondiliene tip B1, B2, C1, C2
(initial se stabilizeaza cu 1-2 �uruburi). Pacientii
care au suportat initial osteosinteza pentru o
fractura proximala de femur �i au in prezent
fractura ipsilaterala de femur distal sau cei cu
asocieri lezionale (fracturi de col, acetabul, gamba)
sau fracturi periprotetice necesita reducerea �i
osteosinteza cu acest tip de implant.
Printre contraindicatiile operatorii ale tijei
retrograde se numara flexia genunchiului mai
°
mica de 50 , fracturile deschise IIIB, cele supra- �i
intercondiliene C3 sau B3, prezenta leziunilor
tegumentare extinse la nivelul genunchiului.
Un studiu [11] ce compara rezultatele obtinute
folosind o lama placa sau o tija centromedulara
retrograda nu a gasit diferente semnificative
statistic din punct de vedere al consolidarii, al
complicatiilor sau al recuperarii functionale
postoperatorii.
Alt studiu [12] evalueaza osteosinteza cu DCS
(mini-open) versus tija centromedulara retrograda.
Pierderea de sange, timpul mediu operator �i
durata spitalizarii au fost mai reduse in grupul
tratat prin osteosinteza centromedulara, diferentele
fiind semnificative statistic. Din punct de vedere
al complicatiilor, nu s-au gasit diferente
semnificative statistic intre cele doua grupuri.
Tija condilo-cefalica elastica, tip Rush sau
Ender, introdusa in arc secant se folose�te rar,
pentru fracturi supracondiliene �i la pacienti
selectati, in varsta, cu patologie asociata ce
contraindica o interventie de anvergura. Necesita
refacerea initiala a condililor femurali. Se insera
imediat proximal de suprafata articulara. Nu
asigura o fixare adecvata.
C. Fixarea externa (figura 6.56) este indicata in
fracturile deschise tip IIIB �i IIIC sau in fracturile
cominutive severe, la pacientii politraumatizati, cu
arsuri severe. Necesita traversarea articulatiei.
Tratamentul fracturilor periprotetice, tinand
cont de clasificarea Lewis and Rorabeck, poate sa se
rezume la reducere_ �i Qsteosinteza sau poate sa
fosemne revizia protezei datorita defixarii acesteia
[6].
Conduita postoperatorie urmare�te pozitia
procliva a membrului pelvin operat, cu antibio­
terapie pana la indepartarea drenajului �i tratament
anticoagulant cu heparina cu masa moleculara
mica. Mobilizarea genunchiului trebuie sa fie
precoce daca fixarea �i calitatea osului este buna,
mai ales in cazul folosirii dispozitivelor
centromedulare, alaturi de contractiile initial
izometrice, ulterior izotonice ale musculaturii
membrului pelvin. Incarcarea se face progresiv la
6-12 saptamani postoperator, in functie de
calitatea osteosintezei �i a osului.
Figura 6.56. Fixator extern.
Urmiirirea postoperatorie presupune control
clinic prin urmiirirea recuperiirii functionale a
genunchiului �i radiologic, la 3 �i 6 luni, prin
formarea calusului �i consolidarea fracturii.
Redoarea de genunchi este cea mai frecventii
complicatie a fracturilor de femur distal. Daca
dupii 10 siiptiimani nu se obtine o flexie de 90 °, se
impune tratament fie prin mobilizarea genun­
chiului sub anestezie, fie prin artroliza
artroscopicii sau deschisii. Dupii consolidarea
fracturii, dacii etiologia este extraarticulara, se
poate ajunge, dupii extragerea implantului, pana la
mobilizare sangeranda.
Rata infecfiilor este de circa 5%, mai crescutii
dupii fracturile deschise. Se practica asanare cu
sau farii piistrarea materialului de osteosinteza,
fixator extern, tratament antibiotic intravenos,
ulterior oral in functie de antibiograma.
Calusul vicios se trateazii printr-o osteotomie
de corectie, artroplastie sau artrodezii.
Pseudartroza cu sau farii ruperea materialului
de osteosintezii necesitii osteoplastie cu sau fara
schimbarea implantului, in vederea obtinerii
stabilitatii focarului.
Evaluarea rezultatelor se poate face cu ajutorul
KSS (Knee Society Score), prezentat in cadrul
· capitolului ,,Fracturile platoului tibial".
423
 LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURI DESCHISE
Prezinta o incidenta de 5-10% din toate fracturile
supracondiliene [7]. De regula, apar la pacienti
tineri, cu traumatisme de inalta energie, fiind
asociate cu expunerea mecanismului extensor.
Este necesar tratament chirurgical de urgenta:
debridare �i lavaj abundent cu ser fiziologic 6-
10 1, urmate de debridari seriate pentru majoritatea
fracturilor tip III. Pentru stabilizarea focarului in
fracturile de tip I, II, IIIA se practica reducerea
deschisa �i fixarea intema, iar pentru cele de tip
IIIB �i IIIC se foloseste fixatorul extem/tractiunea
transscheletica, urmate de fixare intema in timpul
doi. In general, plaga se inchide secundar. Se
asociaza tratament antibiotic intravenos conform
antibiogramei.
LEZIUNI NEURO-VASCULARE
Leziunile vasculare reprezinta o complicatie de
2-3% din totalul acestor fracturi, iar cele nervoase de
1% [7 ,8]. Manunchiul vasculo-nervos este prins
intre hiatusul adductorilor �i arcada solearului. Daca
exista suspiciune se practica angiografie.
Ca tratament modem se practica refacerea
temporara a axului vascular urmata de reducerea �i
osteosinteza fracturii, apoi refacerea definitiva a
leziunii vasculare.
Se recomanda amputatia primara in fracturile
tip IIIC asociate cu leziuni ale nervului sciatic/
tibial posterior.
LEZIUNI LIGAMENTARE
Cel mai frecvent afectat este ligamentul incru­
ci�at anterior. Se prefera reconstructia ligamentului
incruci�at anterior in timpul doi, in general
artroscopic, folosind o autogrefa os-tendon-os, pana
atunci, pacientului recomandandu-i-se purtarea unei
orteze.
PROGNOSTIC
Rezultate bune sunt obtinute dupa o fixare
stabila, o axare anatomica �i o restaurare a
424
congruentei suprafetei articulare. Cu cat fractura este
mai cominutiva �i osul mai osteoporotic, ceea ce
duce la o reducere �i o osteosinteza de proasta
calitate, prognosticul este mai sumbru. Fracturile AO
tip C3 se complica frecvent cu redoare �i artroza
posttraumatica. Evolutia pacientilor cu fracturi
deschise este mai nefavorabila ca a celor cu fracturi
inchise. De asemenea, imbunatatirea prognosticului
este asteptata de la noile tehnici �i implante pnn
ca�tigarea experientei utilizarii lor [6].
BIBLIOGRAFIE
1. Albert J.M.: Supracondylar Fractures of the Femur,
Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, vol 5, no 3, 1997.
2. Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St.,
Stoica C., Panait Gh., Purghel F., Niculescu D., Barbu
D.: Elemente de ortopedie si traumatologie, Edit. UMF
Carol Davila, 1999.
3. Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell's Operative
Orthopaedics, Mosby, 2003.
4. Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO
des fracture� 1979.
5. Proca E. (sub red): Tratat de patologie chirurgicala, vol
III, Ortopedie, 1988.
6. Rabin S.I.: Supracondylar Femur Fractures, WebMD,
May, 2004.
7. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and
Green'fractures in adults, Lippincott Williams and
Wilkins, 2001.
8. Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture
Management, 2000.
9. Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott
Williams and Wilkins, 2002.
10. Vallier HA, lmmler W Comparison of the 95-Degree
Angled Blade Plate and the Locking Condylar Plate for
the Treatment of Distal Femoral Fractures J Orthop
Trauma 201 I
11. Hartin NL, Harris I, Hazratwala K Retrograde nailing
versus fixed-angle blade plating for supracondylar
femoral fractures: a randomized controlled trial. ANZ J
Surg 2006 76:290-4.
12. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A (Supracondylar
femoral fractures in elderly patients treated with the
dynamic condylar screw and the retrograde
intramedullary nail: a comparative study of the two
methods. Arch Orthop Trauma Surg; 2005 125:73-9.
 G. FRACTURILE DE ROTULA
MIHAI VIOREL POPESCU, RAZVAN-SILVIU CISMASIU
Fracturile de rotula sunt relativ frecvente,
complicatiile lor putand genera artralgii femuro­
patelare reziduale, laxitati de cvadriceps, redoare de
genunchi sau artroza degenerativa post-traumatica.
Scopul tratamentului chirurgical actual este de
reducere anatomica a suprafetelor articulare cu fixare
intema stabila, care sa permita mobilizarea precoce a
genunchiului �i totodata, evitarea acestor sechele
tardive.
EPIDEMIOLOGIE �I ETIOPATOGENIE
Fracturile de rotula reprezinta aproximativ 1%
din totalul fracturilor scheletului [1] �i se intalnesc
mai ales la adult, in intervalul de varsta cuprins
intre 20-50 de ani [2,3]. Raportul intre sexe este
favorabil barbatilor, fracturile de rotula fiind de
doua ori mai frecvente decat la femei: 2 : 1 [4,5].
Mecanismul ce determina producerea fracturilor
de rotula poate fi atat direct, cat �i indirect, insa
marea majoritate a fracturilor sunt consecutive
injuriilor directe: ,,spargerea" �i lezarea rotulei prin
cadere pe genunchi sau ca urmare a accidentelor
rutiere - ,,sindromul tabloului de bord". in cazul
traumatismelor de inalta energie, exista posi­
bilitatea asocierii fracturii de rotula cu luxatia
�oldului ipsilateral sau cu fracturi de col sau de
diafiza femurala de aceea�i parte.
Leziunile prin mecanism indirect apar prin
cadere de la acela�i nivel sau de la inaltime �i sunt
urmare a ruperii echilibrului dintre fortele care
solicita mecanismul extensor al genunchiului �i
rezistenta intrinseca a rotulei. Consecinta este
aparitia unei fracturi transversale de rotula,
extensia traiectului de fractura in parti realizandu­
se prin tractiunea musculara mediala �i laterala a
mu�chiului cvadriceps [6]. Spre deosebire de
fracturile prin mecanism direct, fracturile prin
mecanism indirect sunt insotite de leziuni mai
severe ale retinaculelor patelare.
Majoritatea fracturilor de rotula sunt transversale,
consecint a mecanismului de hipersolicitare prin
tractiune, traiectul de fractura putand fi localizat
fie in treimea medie, fie catre distal, spre varful
rotulei, aceasta ultima situatie fiind tipica pentru o
fractura polara de rotula prin avulsie. Gradul de
deplasare in cadrul fracturilor de rotula este strans
corelat cu leziunile partilor moi: atunci cand
aparatul fibros pre- �i latero-rotulian nu este rupt,
fractura este fiira deplasare, pe cand afectarea
retinaculelor patelare determina diastazisul inter­
fragmentar. Deplasarea ulterioara a fragmentelor
poate fi accentuata secundar prin distensie
articulara datorata hemartrozei.
Fracturile verticale sunt rare, fiind cauzate de
leziuni prin mecanism direct pe un genunchi a:flat in
semi:flexie. De obicei sunt fracturi fiira deplasare.
ANATOMIE �I BIOMECANICA
Rotula este eel mai mare os sesamoid din
organism, fiind invelita de fibrele tendinoase a
mai multor structuri rezultate prin coalizarea
tendonului mu�chiului cvadriceps, fasciei lata �i
bandeletei ilio-tibiale. Tendonul cvadricepsului se
insera la nivelul polului superior al rotulei, iar de
la nivelul polului inferior i�i are originea
ligamentul patelar ce se insera pe tuberozitatea
tibiala. Retinaculele extensoare medial �i respectiv
lateral reprezinta expansiuni aponevrotice longi­
tudinale putemice ale mu�chiului cvadriceps
(mu�chii vast medial �i vast lateral), combinate cu
fibre profunde din fascia lata. Retinaculele
extensoare ale rotulei au insertie la nivelul tibiei.
Integritatea sistemului retinaculelor in prezenta
unei fracturi de rotula permite prezervarea une1
extensii active la nivelul genunchiului.
Rotula prezinta o fata anterioara �i una
posterioara, articulara, acoperita la nivelul 3/4
superioare de cartilaj articular de o grosime
considerabila (5-10 mm). Cartilajul articular este
425
subimpaqit celor doua fatete, laterala �i mediala,
separate printr-o creasta verticala. Cele doua fatete
articulare corespund trohleei femurale. Functie de
aceste doua fatete Wiberg a definit trei tipuri de
rotula: tipul I, in care fatetele au ponderi egale de
suprafata �i tipul II �i III, caracterizate printr-o
dimensionare progresiva a suprafetei fatetei
mediale comparativ cu cea laterala [7].
Aceasta structura explica de ce majoritatea
fracturilor de rotula sunt intraarticulare.
Vascularizatia rotulei este asigurata in principal
de arterele geniculate, care formeaza o retea
anastomotica circumferentiala perirotuliana. Vasele
ce asigura irigatia intraosoasa patrund in rotula la
nivel poqiunii mijlocii a fetei anterioare �i la
nivelul la nivelul polului inferior. Cunoa�terea
vascularizatiei explica aparitia osteonecrozei de
rotula, mai ales a fragmentului proximal.
Biomecanic, articulatia femuro-patelara prezinta
o serie de caracteristici functionale la nivelul
genunchiului:
• cre�te lungimea bratului de parghie a
mu�chiului cvadriceps;
• asigura stabilitatea articulara sub sarcina,
distribuind mai uniform eforturile de
compresiune pe femur;
• permite transmiterea foqei mu�chiului
cvadriceps la tibie prin ligamentul patelar,
contribuind la mentinerea ortoatatismului;
• formeaza un scut osos pentru trohleea
femurala in timpul flexiei
• prin rotula se asigura nutritia suplimentara
a cartilajului articular al femurului distal.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturilor de rotula are la baza
examenul clinic �i radiologic.
A. DIAGNOSTICUL CLINIC:
SEMNE SI SIMPTOME
0 anamneza atenta aduce informatiile necesare
cu privire la tipul de traumatism, de joasa sau de
inalta energie �i cu privire la modalitatea �i
mecanismul de producere.
Simptomele �i semnele cele mai frecvente sunt
durerea, tumefzerea genunchiului �i impotenfa
funcfionala parfiala, prin scaderea fortei de extensie
426
a genunchiului. Un membru inferior in rotatie
patologica trebuie sa ridice suspiciunea prezentei
unei leziuni asociate.
In cazul fracturilor de rotula cu deplasare, la
inspecfie genunchiul apare marit de volum �i se
poate evidentia o echimoza intinsa. in trauma­
tismele recente, palparea subcutana a rotulei,
deceleaza un punct cu durere vie maximala �i o
depresiune ca un �ant transversal - ,,semnul
creionului" determinata de prezenta defectului
osos. Corelat, pacientul poate descrie senzatia de
cracment. Ulterior, prin aparitia revarsatului
articular hemoragic depresiunea se �terge fiind
inlocuita de o proeminenta.
Decomprimarea genunchiului prin punqie
scade presiunea intraarticulara, iar asocierea
injectarii locale de anestezic (10 ml de lidocaina
�i marcaina) pe aceea�1 cale contribuie la
diminuarea durerii.
Gradul de mobilizare al genunchiului este strict
dependent de severitatea leziunilor asociate ale
aparatului extensor �i se testeaza prin urmarirea
extensiei active:
efectuar�a unei extensii active complete
exclude leziunile retinaculelor patelare,
semn al unui aparat extensor indemn, insa
nu exclude fractura de rotula;
incapacitatea efectuarii extensiei active in
prezenta fracturii de rotula indica afectarea
atat a retinaculului medial, cat �i a celui
lateral.
Testarea mi�carilor active la nivelul genun­
chiului, in fracturile fara deplasare, poate indica un
tratament conservator sau unul chirurgical, functie
de integritatea mecanismului extensor.
B. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC -
SEMNE RADIOLOGICE
Examenul radiologic standard al unei fracturii
de rotula cuprinde radiografiile in incidenta de
fata, laterala �i axiala de rotula.
• Radiografia de fata poate fi greu de interpretat
datorita suprapunerii regiunii condiliene femurale.
Prezenta unei ,,patella bipartita" (8% din populatie)
poate fi sursa a unei interpretari gre�ite de fractura
de rotula. Diagnosticul diferential imagistic se
face tinandu-se cont de urmatoarele elemente care
pledeaza pentru o ,,patella bipartita":
pozitionarea supero-laterala
- marginile netede
 - prezenta bilaterala la mai mult de 50% CLASIFICARE
dintre indivizi.
La pacientii politraumatizati sau la cei ce prezinta Fracturilor de rotula sunt clasificate descriptiv,
o hemartroza importanta, posibilitatea existentei indicand tipul de fractura �i localizarea ei (figu­
leziunilor osoase asociate impune examinarea ra 6.57).
radiologica a intregului membru pelvin.
• Pe radiografia de profil se poate aprecia Fracturile de rotula fara deplasare
gradul de deplasare a fracturii �i congruenta
Fracturile transversale reprezinta in 50-80% din
suprafetei articulare a rotulei.
fracturile de rotula, fiind consecutive foqelor de
Pozitionarea joasa a rotulei sau ,,patella baja"
tractiune aplicate la nivelul aparatului extensor.
pot fi semn ale unei rupturi de tendon de
Traiectul transversal este localizat de obicei la
cvadriceps, dupa cum pozitionarea inalta a rotulei
nivelul poqiunii mijlocii a rotulei sau in treimea
sau ,,patella alta" poate indica o ruptura a
inferioara a acesteia. Dintre acestea 35% sunt fara
tendonului patelar. Pozitionarea rotulei pe un
deplasare.
genunchiul normal poate fi determinata prin
Fracturile stelate reprezinta 30-35% �i sunt
indicele Insall-Salvati, care raporteaza lungimea
consecinta ,,spargerii" rotulei prin mecanism lezional
diagonala a rotulei la lungimea tendonului patelar
direct. Dintre acestea, 65% sunt fara deplasare.
pe genunchiul in semiflexie de 30 ° . Normal acest
Fracturile marginale verticale reprezinta
indice este unitar, variatii de 20% ale acestui
12-18% din fracturile de rotula. Acestea sunt
indice fiind considerate patologice: un indice sub
urmare a injuriilor rotuliene directe �i intereseaza
0,8 echivaleaza cu o posibila ruptura de ligament
mai ales fateta laterala.
patelar, iar un indice peste 1,2 cu o posibila
ruptura a tendonului cvadriceps.
Fracturile de rotula cu deplasare
• Radiografia axiala, femuro-patelara poate
aprecia fracturile de rotula in plan vertical. Sunt considerate fracturile de rotula cu
Utilizata in mod primar pentru analiza sublu­ deplasare acele fracturi cu separare fragmentara
xatiilor rotuliene, radiografia axiala de rotula mai mare de 3 mm sau cu prezenfa unei
poate fi utila �i in evidentierea defectele incongruenfe articulare mai mare de 2 mm.
osteocondrale [8,9]. Studiile clinice au aratat ca aproximativ 30%
Alte mijloace imagistice de investigare precum dintre fracturile de rotula necesita tratament
CT, IMR (RMN) sau artrografia sunt rar utilizate chirurgical, iar 20% se caracterizeaza prin
pentru evaluarea acestor tipuri de fracturi. cominutie in grade variabile [10].

Fara deplasare Transverse Polare inferioare Multifragmentare

fara deplasare

Multifragmentare Verticale Osteocondrale

cu deplasare

Figura 6.57. Tipuri de fracturi de rotula dupa Harris.

427
 TRATAMENT
Decizia terapeutica in cadrul fracturilor de
rotula trebuie sa tina cont de geometria focarului
de fractura �i de elementele clinice intalnite in
ca<lrul examinarii genunchiului.
• Posibilitatile terapeutice sunt reprezentate de:
• tratamentul conservator;
• tratamentul chirurgical:
1. tehnici care folosesc principiul osteosinte­
zei dinamice sau hobanului
2. patelectomie partiala
3. patelectomie partiala asociata cu osteo­
sinteza
4. patelectomie totala.
A. TRATAMENTUL CONSERVATOR
Jndicafiile tratamentului conservator sunt
reprezentate de fracturile fara deplasare, care
presupune integritatea aparatului extensor [11,
12]. In astfel de situati se recurge la imobilizarea
genunchiul in extensie sau u�oara flexie pentru 4�
6 saptamani, intr-un aparat gipsat femuro-podal
circular. Exercitiile de extensie a membrului
inferior �i contractie isometrica a mu�chiului
cvadriceps se recomanda a fi initiate in primele
zile de la instituirea imobilizarii. Incarcarea
membrului pelvin afectat �i mersul cu sprijin
partial progresiv este inceput cat mai repede,
functie de toleranta pacientului.
Radiografiile de control sunt necesare pentru a
evalua vindecarea �i a identifica o posibila
deplasare secundara sub imobilizarea gipsata.
Figura 6.58. Osteosinteza clasica
a unei fracturi de rotula dupa principiul hobanului.
428
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Jndicafiile tratament chirurgical sunt fracturile
cu deplasare, adica cu disjunctie interfragmentara
mai mare de 3 mm sau cu treapta articulara de
minimum 2 mm �i cu pierderea capacitatii de
extensie a genunchiului. De asemenea, fac
obiectul chirurgiei rotuliene:
fracturile osteocondrale asociate cu corpi
intraarticulari liberi
fracturile marginale sau logitudinale cu
deplasare.
TEHNICI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
1. Procedeul hobanajului
In prezent procedeul eel mai utilizat in
tratamentul chirurgical al fracturilor de rotula este
reprezentat de metoda hobanajului (figura 6.58).
Acest procedeu se folose�te in fracturile de
rotula transversale cu fragmente mari, de obicei
fara sau cu grad minim de cominutie, �i consta in
plasarea paraiel longitudinala a doua bro�e
Kirschner sau a doua �uruburi subtiri canelate prin
cele doua fragmente, dupa reducerea deschisa a
fracturii, folosite drept suport pentru trecerea unui
fir metalic de sarma in forma cifrei ,,8". Principiul
de functionare are la baza capacitatea benzii
metalice anterioare in tensiune de a converti
fortele de tractiune ale cvadricepsului produse de
flexia genunchiului in forte de compresiune la
nivelul focarului de fractura, favorabile
consolidarii.
 Procedeul hobanajului permite reluarea rapida
a mi�carilor active la nivelul genunchiului, dupa o
imobilizare de protectie a vindecarii tegumentare
de numai 3-6 zile. La 6 saptamani de la operatie
se permite sprijinul partial �i incarcarea progresiva
a membrului pelvin.
Osteosinteza rotulei se mai poate realiza prin
semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu
concentric, indeosebi in fracturile cominutive, dupa
reducerea cat mai anatomica a acestora.
2. Patelectomia
Patelectomia parfiala
Indicatiile patelectomiei parfiale sunt reprezen­
tate de urmatoarele situatii:
- existenta unui mic fragment intermediar
cominutiv articular sau
- existenta unei cominutii polare severe a
rotulei, eel mai adesea inferioare.
Patelectomia polara se asociaza clasic cu
,,tunelizarea" patelei �i inserJ:ia ligamentului patelar
cu fire de sutura transpatelare pana in regiunea
proximala a patelei, avand grija a nu crea o ,,patella
baja".
Patelectomia totala
Patelectomia totala este un procedeu chirurgical
rar utilizat, rezervat fracturilor de rotula extensive, cu
o cominutie impresionanta, care nu se pot fixa
chirurgical. Refacerea retinaculelor medial �i lateral
la momentul patelectomiei este esentiala.
Complicatiile pe termen lung sunt reprezentate
de pierderea bratului de parghie al cvadricepsului,
cu artoza secundara.
Imobilizarea genunchiului dupa patelectomie
parJ:iala sau totala se realizeaza in flexie de 10 ° ,
intr-un aparat gipsat circular femuro-podal, timp
de 3-6 saptamani.
EVOLUTIE �I COMPLICATII
Complicatiile sunt reprezentate de:
• Infecµe - rara, consecinta unor fracturi de
rotula deschise, care impun debridari seriate,
asociate exciziei fragrnentelor fracturare neviabile,
refacerea aparatului extensor �i tratament antibiotic.
• Pierderea fixarii - incidenta sa este crescuta
in cazul osului osteoporotic sau consecutiv unui
deficit de tehnica operatorie, prin neasigurarea
unei compresiuni adecvate la nivelul focarului de
fractura.
• Pseudartroza - 2% din cazuri, se caracteri­
zeaza printr-o buna tolerabilitate �i functionalitate de
catre pacienti. La pacientii varstnici, care dezvolta
simptomatologie dureroasa secundara, patelectomia
parJ:iala poate fi solutia. Pacientilor tineri, activi li se
tenta un tratament chirurgical de rev1z1e a
osteosintezei.
• Refractura - 1-5% din cazuri.
• Osteonecroza (fragmentului proximal) -
asociata unui grad mare initial de disjunctie inter­
fragmentara este citata intre complicatiile fracturilor
de rotula. Atitudinea in fata unei asemenea
complicatii este de a�teptare �i observatie, revascula­
rizarea spontana a fragmentului putand apare �i la
2 ani de la eveniment.
• Artroza secundara post-traumatica - se
intalne�te la mai mult de 50% din pacientii cu
fractura de rotula [13], durerea femuropatelara
netratabila impunand avansarea tuberculului tibial
conform tehnicii Fulkerson sau Maquet.
• Redoare� de genunchi - este de obicei
secundara unei imobilizari indelungate.
• Pierderea gradului de extensie se intalne�te la
majoritatea pacientilor, in medie aceasta fiind de 5 ° .
• Instabilitatea patelara.
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
intraarticulare rotuliene se realizeaza conform
scorului Knee Society (KSS), prezentat in
capitolul ,, Fracturi!e platoului tibial".
Fiind vorba de fracturi intraarticulare, care in
cazul neglijentei sau tratamentului inadecvat pot
determina in timp dezvoltarea unei artroze secundare
post-traumatice, reducerea fracturilor de rotula
trebuie sa fie anatomica, practic sa respecte refacerea
,,perfecta" a suprafetei articulare, abaterea admisa la
ora actuala fiind de maximum 1-2 mm.
BIBLIOGRAFIE
CARTJ
a. Heckmann J.D., Bucholz R.W., Rockwood, Green and
Wilkins' fractures in adults, S-th ed., LWW 2001.
b. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard
Marder, Kelly G. Vince, Roger A. Mann, Joseph M.
429
 Lane, Robert F. McLain, George Rab, Chapman's
Orthopaedic Surgery, 3rd ed., LWW 2001.
c. K.J. Koval, J.D. Zuckerman, Handbook of Fractures, 2nd
ed., LWW 2002.
ALTE MATERIALE BIBLIOGRAFICE
�I ARTICOLE DE SPECIALITATE
1. Bostrom A. Fracture of the patella: a study of 422
patellar fractures. Acta Orthop Scand 1972; 143:1-80.
2. Ashby ME, Schields CL, Kariny JR. Diagnosis of
osteochondral fractures in acute traumatic patellar
dislocations using air arthrography. J Trauma 1975;
15:1032-1033.
3. Jarvinen A. Uber die Kneischeibenbriiche und jhre
Behandlung mit Besonderer Berocksichtigung der
Dauerresultate im Licht der Nachuntersuchungen. Acta
Soc Med Duodecim 1942; 32:81.
4. Nurnmi J. Fracture of the patella: a clinical study of 707
patellar fractures. Ann Chir Gynaecol Fenn 1971; 179:1-85.
5. Nummi J. Operative treatment of patellar fractures. Acta
Orthop Scand 1971; 42:437-438.
430
6. Heckman JD, Alkire CC. Distal pole fractures: a
proposed common mechanism of injury. Am J Sports
Med 1984; 12:424-428.
7. Wiberg G., Roentgenographic and anatomic studie son
the patellofemoral joint. Acta Orthop Scand 1941;
12:319-410.
8. Hughston JC. Subluxation of the patella. J Bone Joint
Surg [Am] 1968; 50:1003-1026.
9. Milgram JW, Rogers LF, Miller JW. Osteochondral
fractures: mechanisms of injury and fate of fragments.
AJR 1978; 130:651-658.
10. Lotke PA, Ecker ML. Transverse fractures of the patella.
Clin Orthop 1981; 158:180-184.
11. Braun W, Weidemann M, Ruter A, et al. Indications and
results of nonoperative treatment of patellar fractures.
Clin Orthop 1993; 289:197-201.
12. Larsen E, Lauridsen F. Conservative treatment of
patellar dislocations. Clin Orthop 1982; 171:131-136.
13. Nummi J. Fracture of the patella: a clinical study of 707
patellar fractures. Ann Chir Gynaecol Fenn 1971; 179:1-85.
 H. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL
MIHAI VIOREL POPESCU, OANA DIMA
INTRODUCERE
Fracturile extremiatii proximale ale oaselor
gambei cuprind doua mari clase de fracturi: pe
cele cu traiect intraarticular �i pe cele cu traiect
extrarticular.
Fracturile articulare sunt reprezentate de
fracturi ale platoului tibial sau ale condililor tibiali
ce afecteaza axul membrului, precum �i stabilitatea
�i mobilitatea articulatiei.
Fracturile nearticulare afecteaza axul membrului,
stabilitatea articulatiei �i foqa mu�chilor transarti­
culari.
Fracturile platoului tibial au urmatoarele
particularitati: sunt fracturi articulare, afecteaza o
articulatie care functioneaza in incarcare mare �i
prezinta o varietate mare a leziunilor, ceea ce
implica un spectru larg de optiuni terapeutice.
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial
este acela de a restabili congruenta articulara, axul
mecanic normal al membrului, precum �i stabilitatea
�i amplitudinea mi�carilor genunchiului [1].
INCIDENTA �I MECANISM
DE PRODUCERE
Fracturile de platou tibial reprezinta 1% din
fracturile care apar in populatia generala �i respectiv
8% din fracturile varstnicilor.
Platoul lateral este implicat in majoritatea
cazurilor (55-70%) fiind urmat de fracturile
biocondilene (10-30%) �i de cele ale platoului
medial (10-23%).
Kennedy �i Bailey in studii exeperimentale pe
cadavru [2] au determinat ca mecanismul de
producere al acestui tip de fracturi este reprezentat
de incarcarea axiala cu solicitare fie in valg
(fracturi ale condilului extern produse in accidentele
rutiere prin impactul pe fata laterala a
genunchiului ,,fracturile barei de protectie") fie in
var (fracturi ale condiluilui medial).
Sediul fracturii in plan sagital este determinat
de gradul de flexie al genunchiului (in flexie
traiectul aflandu-se posterior).
Unii autori considera ca ligamentul colateral
medial integru actioneaza ca o balama, foqand
condilul femural lateral in platoul tibial [3]. Altii,
dimpotriva, aduc contraargumentul incidentei mari
a leziunilor ligamentare documentate pe RMN.
Condilul femural actioneaza prin fote de
forfecare �i de compresiune producand in functie de
calitatea stocului osos diferite tipuri de leziuni: la
adultul tanar se produce separarea fragmentului
fracturat, pe cand la varstnicul cu osteoporoza se
produce infundarea sau separarea-infundarea
acestuia.
Magnitudinea foqei determina gradul cominutiei
�i al deplasarii. Fracturile produse prin traumatisme
de mare energie, cum ar fi incarcarea axiala prin
cadere de la inaltime sau prin accidentele rutiere,
sunt fracturi complexe, cu mare cominutie, �i
asociaza leziuni majore ale paqilor moi: cutanate
(fracturi deschise), ligamentare ale pivotului central
�i/sau ale ligamentului colateral lateral �i medial
(LCM, LCL), vasculare (vase poplitee, sindrom de
compartiment, tromboza venoasa profunda) sau
nervoase (de exemplu, ale nervului peronier).
Moore a introdus notiunea de fracturi-luxatii
iar Tscheme �i Lobenhoffer au dezvoltat-o in cea
de ,,complex knee trauma" [4] (leziunea a eel
putin doua din urmatoarele patru structuri:
man�onul de tesuturi moi al genunchiului,
complexul ligamentar, structurile osoase ale
femurului distal �i structurile osoase ale tibiei
proximale). Fracturile luxatii asociaza mai
frecvent leziuni ligamentare �i vasculonervoase,
pe cand fracturile ,,pure" sunt insotite in 2/3 din
cazuri de leziuni de menisc.
431
 CLASIFICARE
Prima incercare de clasificare a fracturilor de
platou tibial a fost accea a lui Hohl �i Luck [5].
Actual se folosesc clasificarea AO, Schatzker �i
clasificarea fracturilor-dislocatie a lui Moore.
Clasificarea AO/ASIF [6] este exhaustiva,
greu de reprodus �i cu o relevanta terapeutica
relativ redusa. Fracturile de tip A sunt acelea
metafizare, care nu implica suprafata articulara;
tipul B presupune traiect intraarticular insa unul
din fragmente este in continuitate cu diafiza '
pentru ca tipul C sa includa leziunile suprafetei
articulare cu disociatie metafizo-diafizara (figu­
ra 6.59). Fiecare tip este impaqit in trei subtipuri
in functie de traiect �i de cominutia fragmentelor.
Cea mai larg folosita clasificare, care grupeaza
leziunile atat dupa morfologie, cat �i dupa
mecanismul de prodcere �i care prezinta o
relevanta clinica importanta este cea lui
Schatzker [7]. Inspirata din clasificarea revizuita
a lui Hohl, ea include trei tipuri de fractura
produse prin mecanism de joasa energie �i alte trei
prin mecanisme de energie inalta (figura 6.60).
Astfel, tipul I este o fractura separare a
condilului lateral ce apare la adultul tanar cu os
spongios rezistent. Tipul II este o fractura
Bl 82
Cl C2
I Figura 6.59. Clasificarea AO.
432
separare-infundare a adultului in a patra decada de
viata, la care osul subcondral devine mai putin
rezistent, fiira sa prezinte insa osteoporo;a.
Tipul III este reprezentat de infundarea izolata a
platoului lateral la batranii osteoporotici. Poate fi
stabila sau instabila, in functie de localizare
dimensiuni, gradul de acoperire 'meniscala. Acest;
trei forme de leziune rezulta in urma unui
traumatism de joasa energie prin incarcare in valg
�i axiala.
Ultimele trei tipuri de fractura in clasificarea
Schatzker sunt rezultatul unor traumatisme de
energie inalta, asociate frecvent cu leziuni
importante ale tesuturilor moi (cutanate,
neurovasuclare). Tipul IV este reprezentat de
fractura condilului intern cu o structura mai
puternica decat a celui lateral. Ea apare prin
foqare in var �i incarcare axiala. Tipul V -
fractura bicondiliana este eel mai frecvent de
forma unei separari a condilului medial asociata
unei infundari sau separari-infundari a condilului
lateral. Continuitatea metafizo-diafizara este
pastrata, spre- deosebire de tipul VI care rezulta in
urma traumatismelor prin cadere de la inaltime sau
prin accidente rutiere �i are forma unei' fracturi
bicondiliene cominutive, care nu pastreaza
continuitatea intre metafiza �i diafiza.
Al
B3
C3

I II
IV V VI
Figura 6.60. Clasificarea Schatzker.
0 alta clasificare care isi poate dovedi
utilitatea in practica clinica este accea a
fracturilor-dislocatie descrise de Moore [8].
Aceste sunt fracturi instabile, cu o incidenta
crescuta a leziunilor asociate de tipul leziunilor
ligamentare, meniscale �i ale structurilor
neurovasculare (figura 6.61).
Tipul I este fractura separare in plan coronar
a condilului medial, insa traiectul poate implica �i
condilul lateral cu avulsia capului fibulei, a
insertiei ligamentelor incruci�ate sau a
tuberculului Gerdy. Reprezinta 37% dintre
fracturile-dislocatie. Se diagnosticheaza pe
radiografia de profil. Tipul II, este fractura
intregului condil (medial sau lateral), cu
particularitatea extinderii traiectului pana la
nivelul condilului opus. Asociaza leziunea
ligamentului colateral de partea opusa in jumatate
din cazuri. Reprezinta 25% din leziuni. Tipul III
este constituit de avulsia marginala a platoului
lateral asociata cu dezinseqii capsulare �i ale
ligamentelor incruci�ate (16% din fracturile­
dislocatie). Asociaza leziuni vasculonervoase in
30% din cazuri �i este in majoritatea cazurilor
instabila. Tipul IV - compresia marginala
asociaza in 3/4 din cazuri leziuni ale ligamentului
colateral de partea opusa �i a ligamentelor
I J ' .· J
(�;/
l, I
l I ll
III
incruci�ate. Este aproape intotdeauna instabila �i
reprezinta 12% din fracturile din aceasta clasa.
Tipul V este fractura cu 4 fragmente; reprezinta
10% din fracturile-dislocatie insa asociaza leziuni
neurovasculare in 50% din cazuri. Este o farctura
bicondiliana cu avulsia ligamentelor incruci�ate,
pierzandu-se continuitatea metafizo-diafizara;
ligamentele colaterale sunt de asemenea implicate.
DIAGNOSTIC
EXAMEN CLINIC
Pacientul se prezinta in general de urgenta cu
un traumatism produs intr-un accident sportiv,
prin caderi de la inaltime, prin incarcare in valg,
sau in urma unui accident rutier, cu un genunchi
tumefiat, cu sprij inul imposibil pe membrul pelvin
afectat. Este necesar sa deducem din istoric daca
traumatismul a fost produs prin forte de mare
energie, deoarece in acest caz este obligatorie
cautarea activa a leziunilor paqilor moi. Daca este
insuficienta colaborarea cu pacientul �i cu
apaqinatorii pentru a face o anamneza corecta,
tipul fracturii indica �i mecanismul de producere:
de regula fractura platoului lateral este consecinta
unui traumatism de energie mica.
433
 Ill
Figura 6.61. Clasificarea Moore a fracturilor dislocatie.
La examenul clinic se obiectiveaza limitarea
mi�carilor pasive �i active ale genunchiului
afectat, durerea in punct fix. Este obligatoriu
examenul parj:ilor moi periarticulare: decelarea
pulsului distal, examenul neurologic, determinarea
presiunii compartimentale (sau cautarea semnelor
indirecte de sindrom de compartiment: durere sau
tensiune la elongarea pasiva a grupelor musculare).
De asemenea, trebuie cautate contuziile profunde,
flictenele hemoragice, disparitia pliurilor cutanate.
Acestea sunt semne de decolare intema �i prezenta
lor impune fixarea extema temporara cu conversia
la fixare intema numai dupa refacerea man�onului
de tesuturi moi (Tscheme �i Lobenhoffer).
EXAMINAREA IMAGISTICA
De regula incidentele radiografice uzuale (fata �i
profil) sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul.
Daca suspiciunea nu s-a confirmat, se adauga o
incidenta oblica intema sau extema. Pentru stabilirea
gradului cominutiei �i pentru planificarea interventiei
este de mare ajutor radiografia in tractiune, intrucat
evalueaza reducerea prin ligamentotaxis. In cazul
suspiciunii de leziuni ligamentare se pot obtine
radiografiile de stres.
Tomografia computerizata, eventual in
tractiune, evalueaza gradul cominutiei articulare �i
este de un real folos in planificarea interventiei -
in special in cazul abordului percutan.
434
IV y
Rezonanta magnetica nucleara evalueaza atat
leziunile osoase, cat �i pe cele ale tesuturilor moi.
Kode, Liebaremann, Motta (1994) afirma ca CT �i
RMN sunt siimilare in determinarea configuratiei
fracturii, dar RMN este superioara in diagnosticul
leziunilor ligamentare �i de menisc.
Angiografia este obligatorie oricand exista
suspiciunea unei leziuni arteriale - puls distal
absent, mecanism de producere prin forte de inalta
energie (Schatzker IV,V,VI). Ultrasonografia nu
este suficienta in acest caz, intrucat nu poate
decela leziunile intimei.
PRINCIPII DE TRATAMENT
In reconstructiile extremitatii tibiale proximale
trebuie sa se tina cont de cateva particularitati
importante: panta antero-posterioara a platoului
tibial este in jur de 10 ° , platoul medial are o
suprafata mai mare �i este concav, spre deosebire
de eel lateral, mai sus situat (de aceea �uruburile
de sub suprafata articulara care tree dinspre lateral
spre medial pot protruziona in articulatie), prezinta
o suprafata mai mica �i este de forma convexa;
cartilajul articular are medial o grosmie de 4 mm
�i lateral de 3mm; tuberozitatea tibiala anterioara
se afla pe creasta tibiala anterioara, la �2,5-3 cm
de platou iar tuberculul Gerdy reprezinta insertia
tractului iliotibial. Fibula functioneaza ca arc
butant pentru masivul condilian; serve�te ca
inserj:ie musculara, ligamentara. In ceea ce prive�te
 meniscurile, ele sunt ata�ate de marginea platourilor
prin ligamentele meniscotibiale (ce pot fi lezate �i
trebuie inchise chirurgical dupa abordul subme­
niscal), eel extern acopera o suprafaµi mai mare a
platoului corespunzator. Suprafata articulara mediala
�i regiunea subcondiliana mediala sunt mult mai
putemice decat cele laterale (ca dovada frecventa
scazuta a fracturilor de platou medial, produse de
traumatisme de energie inalta).
Exista mai multi factori care ,,personalizeaza"
fractura influentand conduita terapeutica �i anume:
gradul de deplasare al fragmentelor, gradul
cominutiei, gravitatea afectarii partilor moi,
leziunile neurovasculare asociate, gradul de
osteopenie al pacientului, asocierea altor leziuni in
cadrul unui politraumatism sau leziunile complexe
ipsilaterale.
Scopul tratamentului este acela de a reda
pacientului o articulatie functionala, atat imediat,
cat �i tardiv. Pe termen scurt ar trebui obtinute
stabilitatea, mobilitatea, lipsa durerii. Pe termen
lung se urmare�te evitarea aparitiei artrozei
posttraumatice; acest scop necesita o buna
congruenta articulara, stabilitatea genunchiului �i
un ax normal al membrului inferior, cu o
distributie uniforma a tensiunilor intre cele doua
compartimente [9].
Alegerea intre tratmentul chirurgical �i eel
conservator trebuie sa tina cont de prezenta treptei
articulare, a instabilitatii �i a deviatiei de ax a
membrului pelvin.
In ceea ce prive�te deformarea suprafetei
articulare, exista autori care accepta o treapta de 4-
10 mm, precum �i, la polul opus, chirurgi care
recomanda reducerea anatomica (2-4 mm). Studiile
au aratat ca o treapta articulara de peste 3 mm
produce cre�tera tensiunii intraarticulare (raportul
dintre fortli �i suprafata pe carea ea se aplica)
ducand la o uzura mai rapida a cartilajului hialin.
Mitchell �i Shepard sustin ca reducerea anatomica
�i osteosinteza stabila asigura regenerarea
articulara. Nu s-a putut stabili o relatie inechivoca
intre inaltimea treptei articulare �i dezvolatarea
artrozei posttraumatice. Toti autorii sunt insa de
acord ca deformarea care duce la instabilitate
necesita tratament. De aceea, infundarea articulara
(care nu se reduce prin tractiune sau ligamentotaxis)
trebuie chirurgicalizata.
Studiile pe termen lung efectuate de Lansinger
in 1986 arata ca instabilitatea produsa de
deformarea articulara se coreleaza cu artroza
posttraumatica. Ea este o consecinta a infundarii
articulare, a deplasarii condililor �i/sau a rupturii
ligamentelor colaterale sau incruci�ate.
Devierea axului duce la incacrari comparti­
mentale anormale �i la modificarea dinamica a
axului membrului pelvin. Cauzele ei pot fi
deprimarea suprafetei articulare, deplasarea axiala
a condililor sau cominutia metafizara.
In principiu, in al�gerea tratamentului unei
farcturi de platou tibial trebuie tinut cont de mai
multe aspecte. Imobilizarea mai lunga de
4 saptamani duce la redoare articulara, in timp ce
osteosinteza asociata imobilizarii are drept
consecinµi o redoare �i mai accentuata; pe de alata
parte, cat timp mobilitatea este pastrata, se pot
face interventii reconstructive. Din toate aceste
motive se impune mobilizarea precoce. In ceea ce
prive�te deprimarea suprafetei articulare, frag­
mentele impactate nu pot fi reduse prin tractiune
sau manipulare iar zona infundata nu se ,,umple"
cu cartilaj hialin functional, motiv pentru care se
impune reducerea chirurgicala cu restabilirea
congruentei.
Schatzker recomanda urmatoarele principii
generale in tratamentul fracturilor de platou tibial:
- Fractura articulara cu instabilitate necesita
reducere deschisa �i osteosinteza.
- Congruenta articulara se poate restaura
exclusiv prin reducere deschisa �i osteosinteza.
- Reducerea anatomica este necesara pentru
regenerarea articulara.
- Daca reducerea deschisa �i osteosinteza
sunt indicate din punct de vedre al tipului de
fractura, insa exista contraindicatii generale,
atunci se practica tractiune cu mobilizare precoce.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Istoric, reducerea ortopedica cu imobilizare
ghipsata avea drept complicatii redoarea articulara
�i deviatiile de ax.
Actual se practica tractiune supramaleolara pe
atela Brown (figura 6.62) cu mobilizare precoce
sau orteze cu mobilitate controlata; acestea au ca
scop mentinerea axam membrului inferior
(toleranta de maximum 7 ° dezaxare in plan
frontal) �i pastrarea mobilitatii genunchiului. Ele
se pot aplica pana la 5-10 ° laxitate in valg-var.
Indicatii:
1. Fracturile fara deplasare sau incomplete
2. Fracturile stabile ale platoului lateral
3. Unele fracturi instabile la osteoporotici
435
 4. Osteoporoza avansata
5. Tare biologice asociate
6. Fracturile sever contaminate (Gustillo
Anderson III B)
7. Fracturile infectate
8. Fracturile de platou tibial asociate cu leziuni
vertebrale mielice
9. Lipsa de experienta a chirurgului.
Figura 6.62. Tractiune transscheletica continua.
Conduita ortopedica in cazul fracturilor cu
minima deplasare incepe cu aspirarea hemartrozei,
injectare de anestezic local �i examinarea stabilitatii.
Urmarirea se face clinic �i radiologic in saptamanile
1, 2, 3. Recuperearea presupune inceperea mobili­
zarii in saptamanile 1-2, cu scopul de a atinge 90 ° in
saptamanile 3--4; pacientul continua sa poarte orteza
timp de 8-12 saptamani, iar sprijinul este pennis
incepand cu saptamanile 4---6.
in fracturile cominutive recuperearea este mai
prudenta, cu mobilizare incepand cu saptamana
3-6 �i permiterea sprijinului la 8-12 saptamani.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical are cateva idicatii
absolute �i imediate, �i anume: fracturile deschise,
fracturile asociate cu sindrom de compartiment �i
fracturile cu leziuni vasculare asociate.
Prezinta inidcatii relative de tratament
chirurgical, putand fi temporizate pana la creearea
conditiilor optime pentru interventie urmatoarele
tipuri de fracturi: fracturile instabile ale platoului
lateral, fracturile deplasate ale platou medial
(majoritatea) �i fracturile deplasate bicondiliene
(majoritatea).
Una din situatiile care necesita temporizarea
este politraumatismul, �i anume, fie pentru
stabilizarea starii generale, fie in cazul in care sunt
necesare alte interventii - situatii in care fractura
se fixeaza extern, metoda ce permite tractiunea,
evita deplasarea posterioara a fragmentului distal
�i permite monitorizarea presiunii de compartiment.
436
De asemenea, este necesara amanarea fixarii
interne in fracturi izolate ale platoului tibial in
cazul afectarii severe a tesuturilor moi, pana ce
starea lor permite abordul chirurgical. in aceasta
situatie, daca temporizarea depa�e�te 1-2 zile,
trebuie instalata traqiunea pe atela Brown (altfel
fragmentele nu se mai dezimpacteaza u�or, la
3 saptamani necesitand deja osteotomie de corectie
datorita consolidarii rapide in zona metafizara).
TEHNICA CHIRURGICALA
Pregatirea pacientului in vederea interventiei
presupune pozitionarea sa in decubit dorsal �i
izolarea intregului membru pelvin cu asigurarea
flexiei genunchiului. Pentru fracturile unicondiliene
se folose�te in general abordul parapatelar medial
sau lateral in functie de localizarea leziunii. Pentru
cele bicondiliene se poate obtine o mai buna
vizualizare printr-o incizie pe linia mediana fie
prin tehnica lui Fernandez cu osteotomia
tuberozitatii tibiale anterioare, fie dupa tehnica
recomandata de Schatzker cu tenotomia in ,,Z" a
tendonului patelar �i reconstruqia sa ulterioara.
De retinut ca trebuie evitate inciziile curbe, cele in
,,S" �i cele triradiate. Incizia posterolaterala
(Georgiades) sau posterioara se folose�te pentru
fracturile in plan coronar sau in cele cu fragment
posterolateral.
in general, este de preferat reducerea prin
ligamentotaxis ori de cate ori se poate aplica, care
se realizeaza fie prin tractiune, fie cu ajutorul
distractorului femural. Este de preferat ca
mentinerea reducerii sa se realizeze cu ajutorul
forcepsului de reducere.
SCHATZKER I
Acest tip de fracturi, specific oamenilor tineri,
cu tesutul spongios rezistent, asociaza deseori
leziuni meniscale, daca fractura este cu deplasare;
meniscul extern poate fi rupt �i inclavat in traiect.
Investigatia preoperatorie pentru a confirma
aceasta suspiciune este rezonanta magnetica
nucleara. Daca leziunea este confirmata, este
recomandat ca tratamentul chirurgical sa includa
un timp artroscopic. Leziunea meniscului extern
poate fi suturata deschis, pentru ca apoi sa se
treaca la reducere deschisa �i osteosinteza. in
cazul in care meniscul nu este afectat, fractura este
abordabila prin reducere inchisa �i fixare percutana
(figura 6.63).
 Modalitatea de reducere presupune manevra de
var �i pe cea de tractiune in ax.
Osteosinteza se poate realiza percutan cu doua
sau trei �uruburi canelate de 6,5 sau 7 mm sau cu
placa in consola sau antialunecare pentru cazurile
in care exista cominutie inferioara a fragmentului.
Figura 6.63. Reducerea �i OS fracturii Schatzker I
cu �uruburi.
SCHATZKER II
Fracturile separare-infundare, care apar de
obicei la adultii in jur de 40 ani, sunt produse prin
forte de incovoiere �i incarcare axiala. Localizarea
in plan sagital este determinata de gradul de :flexie
al genunchiului in momentul accidentului; de
regula este centrala sau anterioara.
Abordul chirurgical presupune o incizie parapa­
telara extema cu artrotomie transversa submeniscala
sau transmeniscala (Perry) ce impune atentie la
pastrarea �i repararea meniscului. Acesta este o
structura ce trebuie prezervata avand un rol
important in transmiterea �i distribuirea corecta a
foqelor intraarticulare. El constituie de asemenea un
,,tavan" pentru suprafata articulara refacuta �i poate
preveni redeplasarea fragmentelor.
Tehnica de reducere presupune vizualizarea �i
ridicarea fragmentului infundat fie prin deschiderea
,,ca o carte" a fragmentului deta�at, fie printr-o
fereastra metafizara.
Este necesara plombarea defectului subarticular
rezultat in urma reducerii suprafetei articulare. Se
poate folosi in acest scop grefa osoasa clasica,
substituentii oso�i, precum hidroxiapatita sau
cimentul precum �i autogrefa osteocartilaginoasa din
capul fibular ce poate inlocui �i suprafata articulara
in cazul in care distructia ei a fost foarte mare.
Suprafata articulara redusa se poate sustine cu bro�e
(pana la integrarea grefei) sau folosind o placa cu
multiple orficii mici pentru �uruburi subcondrale.
Fixarea se face cu �uruburi cu �aibe daca
fragmentul separat nu este cominut sau cu placa �i
�uruburi (figura 6.64) daca exista cominutie sau
osteoporoza.
Figura 6.64. Reducerea fracturii separare-fofundare prin
'j
ridicarea fragmentului articular deprimat, grefare subiacenta
�i OS cu placa mulata. '
•
.•... .
- ..···· .·
' �
1· ..·.
.
d'
SCHATZKER III !�
Fractura prin infundare apare frecvent la
pacientii varstnici cu osteoporoza. Compresia
poate fi periferica sau centrala. Daca leziunea este
de dimensiuni mici �i genunchiul stabil, este de
preferat tratamentul conservator. In schimb, daca
fractura determina instabilitate, trebuie trecut la
tratamentul chirurgical.
Tehnica reducerii presupune ridicarea frag­
mentului impactat intr-un mod asemanator cu
fracturile Schatzker II. Astfel, clasic, se practica o
fereastra metafizara �i se ridica fragmentul cu
ajutorul unui impactor (figura 6.65a). Se poate
folosi metoda artroscopica ajutandu-ne de ghidului
tibial pentru reconstructia LIA [1 O]. De asemenea,
reducerea se mai poate practica indirect sub ecran
radioscopic.
Se trece la grefarea defectului subiacent
suprafetei articulare �i la fixarea cu �uruburi de 6,5
sau 7 mm sau cu ajutorul mai multor �uruburi
corticale, cu un traiect paralel cu platoul, imediat
sub acesta. De asemenea, se poate folosi placa cu
�uruburi (figura 6.65b).
Artroscopia are in acest tip de leziune un rol
diagnostic facandu-se inventarul leziunilor liga­
mentare �i meniscale, precum �i un rol terapeutic
'.1•;·
prin lavaj articular cu evacuarea hemartrozei �i a
debriurilor, meniscectomia paqiala sau sutura
meniscala. Aceasta metoda prezinta avantajele unei
Y:
bune vizualizari �i a unei mici morbidita!i [10]. insa
accidental poate produce sindrom de compartiment
prin extravazare pe calea traiectului de fractura,
motiv pentru care trebuie evitata irigarea sub
presiune (se poate practica un portal suplimentar de
evacuare superoextem sau o incizie distala, ce va fi
folosita ulterior pentru ridicarea fracturii articulare).
437
 a b
Figura 6.65. Reducerea infundarii prin fereastra metafizara, grefare �i OS cu placa mulata.
SCHATZKER IV
Fracturile condilului medial, cu o structura mai
rezistenta decat cea a condilului lateral, apar printr­
un mecanism de inalta energie, prin foqare in varus
cu incarcare axiala. Acest tip de fracturi prezinta
adesea un traiect la nivelul spinelor. De asemenea, se
asociaza frecvent cu leziuni de paqi moi necesitand
investigatii suplimentare, precum rezonanta
magnetica sau arteriografia. Sunt prezente astfel
leziuni ligamentare cu instabilitatea sau chiar leziuni
ale arterei poplitee (leziunile intimei pot �i ele
produce obstructii ale fluxului sanguin).
Tratamentul ortopedic duce intotdeauna la
rezultate nesatisfiicatoare.
Osteosinteza depinde de tipul de leziune. In
traumatismele de energie medie este suficienta
reducerea prin valg �i fixarea percutana. In
schimb, in cele produse prin mecanisme de
energie mare, ce asociaza leziunea LCL sau a
capului peronier, este necesara reducerea deschisa.
Se practica o inc1z1e mediana �i disectia
extraperiostala a fragmentului, pentra a nu-i
periclita vascularizatia. Osteosinteza necesita de
regula placa �i �uruburi (figura 6.66). Deta�area
eminentei intercondiliene presupune reinseqia ei
cu �urub, sarma sau fir de sutura. Prezenta unui
fragment posterointem necesita un al doilea abord
postero-intem.
SCHATZKER V, VI
Fracturile bicondiliene sunt eel mai frecvent de
forma fracturii condilului medial cu infundarea
celui lateral. Ele asociaza leziuni neurovasculare
438
importante. Fracturile cu disociere diafizo­
metafizara sunt rezultatul unui traumatism de
energie inalta, cum ar fi caderea de la inaltime sau
incarcarea axiala in extensie. Ele asociaza nu
numai leziuni neurovasculare, ci �i ale inveli�ului
de paqi moi, complicandu-se adesea cu sindrom
de compartiment. Clasic, tratamentul chirurgical al
acestor tipuri de fractura implica aborduri extinse,
cu reducerea- deschisa �i osteosinteza la vedere.
S-a constatat insa ca aceasta abordare se complica
eel mai adesea cu probleme legate de paqile moi
�i evoluau frecvent catre suprainfectare.
Figura 6.66. Reducerea �i osteosinteza fracturii
de tip Schatzker IV.
De aceea astazi se prefera reducerea prin tehnici
indirecte, cu ajutorul distractoarelor femurale sau al
penselor de reducere (figura 6.67). Suprafata
articulara se reduce prin fereastra corticala sau prin
fragmentul separat.
Osteosinteza se realizeaza de preferinta cu
�uruburi canelate pentru fixarea condililor [11, in
timp ce pentru refacerea continuitatii cu diafiza, cu
o atentie deosebita acordata axului mecanic, exista
mai multe optiuni. Placa laterala extraperiostala
(fixator intern) [12], cu sau fiira placa de mici
dimensiuni pe suprafata posteromediala (figu­
ra 6.68), sau fixatorul extern pe medial pentru cazul
in care exista cominutie importanta a condilului
respectiv. 0 alta varianta este reprezentata de
fixatorul extern monocadru recomandat de Marsh
(mai ales daca exista cominutie metafizara).
Fixatorul extern poate fi folosit �i in combinatie cu
�uruburile metafizare. Se poate folosi �i fixatorul
extern hibrid. 0 alta tehnica este aceea de
osteosinteza hibrid care presupune un montaj
complex ce asociaza fixator extern hibrid cu
�uruburi canelate, placi mici antialunecare sau placi
pentru fragmente mici.
B
Figura 6.67. Reducerea cu ajutorul pensei de reducere AO.
�-{/
____,....
-------
Figura 6.68. Reducerea �i OS fracturilor Schatzker V �i VI.
Fixatorul extern hibrid foloseste metoda
ligamentotaxisului (figura 6.69), insa fragmentele
infundate necesita reducere separata. Montajul
contine unul sau doua cercuri proximale care
sustin suprafata articulara �i doi pini distali pentru
a face legatura cu diafiza; ace�tia trebuie situati la
peste 10 mm de suprafata articulara.
Fixarea externa prezinta o suma de avantaje in
aceste tipuri de fractura. Insertia percutana are
avantajul unei devitalizari minimale. Bro�ele cu
oliva pot functiona in compresie daca sunt inserate
din contralateral. Fixatorul extern mentine axul �i
lungimea membrului pelvin �i ponteaza cominutia.
De asemenea, el permite ajustari postoperatorii �i
permite mobilizarea imediata. Dupii consolidarea
articularii permite mersul cu sprijin.
Un studiu [14] ce compara rezultatele
tratamentului in acest tip de fracturi (Schatzker V,
VI) folosind un fixator extern circular sau
osteosinteza cu placi �i �uruburi trage urmatoarele
concluzii:
- se poate obtine o reducere satisfiicatoare prin
ambele tehnrci
- rezultatele clinice sunt similare
- in cazul folosirii fixatorului extern durata de
spitalizare este mai redusa, recuperarea
functionala este mai rapida
- incidenta �i gravitatea complicatiilor sunt mai
mari in cazul unei reduceri deschise �i al unei
osteosinteze cu placi �i �uruburi.
0 meta-analizii [15] ce evalueaza folosirea
osteosintezei cu placa �i �uruburi, folosind
sistemul LISS (less invasive stabilization system),
in tratamentul fracturilor de platou tibial apreciaza
ca este o tehnica utila cu rezultate clinice
satisfiicatoare. Totu�i, incidenta complicatiilor
posteoperatorii este importanta [16].
439
 Figura 6.69. Fixatorul extern hibrid.

TRATAMENTUL in tipul IV fragmentul deprimat se ridica �i se

FRACTURILOR - DISLOCATIE
Tipul Moore I beneficiaza de reducere inchisa
in extensie �i fixare percutana cu �uruburi.
Tratamentul chirurgical se adreseaza �i leziunilor
capsuloligamentare asociate. Tipul II se reduce
inchis sau deschis �i se fixeaza tot prin tehnica
percutana; este de asemenea necesara repararea
structurilor ligamentare lezate. Tipul III se
abordeaza extern �i se fixeaza avulsia cu �uruburi.
fixeaza �i leziunile ligamentare se repara (ceea ce
cre�te durata imobilizarii postoperatorii. Tipul V
se trateaza ase;nanator tipurilor Schatzker V �i VI.
Evaluarea rezultatelor se poate face folosind
scorul Knee Society [ 13].
Acest scor are doua componente: scorul de
genunchi, ce se bazeaza pe parametrii clinici �i
scorul functional ce apreciaza perceptia
pacientului asupra functiei genunchiului in diverse
situatii.

Scorul de genunchi 100 pct. (maximum)

Durere - 50 pct. (maximum)
La mers Urcat/coborat scari
Deloe - 35 pct. Deloe - 15 pct.
Usoara sau ocazionala - 30 pct. Usoara sau ocazionala - 10 pct.
Moderata - 15 pct. Moderata - 5 pct.

Severa - 0 pct. Severa - 0 pct.

Amplitudine de mi�care - 25 pct. (maximum)

8 ° = 1 pct
Stabilitate - 25 ct. maximum)

Deduceri

440
 Deficit de extensie Contractura in flexie Malaliniere Durere in repaus

Rezultat:
80-100 Excelent
70-79 Bun
60-69 Satisfacator
<60 Nesatisfacator
Scorul functional
Mers- 50 pct. Scari Deduceri functionale
Nelimitat- 50 pct. Urcat si coborat normal Un baston - -5 pct.
>1 km- 40 pct. Urcat normal, coborat cu Doua bastoane - -10 pct.
ajutorul mainii curente
500 m- 1 km- 30 pct. Urcat �i coborat cu ajutorul Carje sau cadru
mainii curente de mers - -20 pct.
<500 m- 20 pct. Urcat cu ajutorul mainii
curente, coborat imposibil
Doar in casa- 10 pct. lmposibil - 0 pct.
Imposibil- 0 pct.

Daca totalul este un numar negativ, scorul este 0.

RECUPERAREA POSTOPERATORIE Extragerea materialului de osteosinteza se face la

Ca regula generala, mobilizarea dupa tratamentul
chirurgical trebuie facuta precoce iar incarcarea
tardiv.
In fracturile produse prin mecanisme de joasa
energie - Schatzker I, II sau III - se incepe
mobilizarea pe dispozitivul de mobilizare continua
pasiva la 2-3 zile postoperator. Incarcarea parj:iala
este permisa la 4-6 saptamani �i totala la 3 luni.
Extragerea materialului de osterosinteza se poate
face la 1 an.
In fracturile produse prin mecanisme de
energie inalta Schatzker IV, V, VI mobilizarea
precoce este regula, in masura in care starea
tesuturilor moi o permite. in schimb, incarcarea
incepe la 8-12 saptamani. Renuntarea la fixator
este o alegere personalizata pentru fiecare pacient.
Daca este nevoie se poate augmenta procesul de
vindecare prin grefare precoce la 4-8 saptamani.
2 ani. Dupa extragere, se recomanda sprijinul
auxiliar 4-6 saptamani �i reluarea activitatii
sportive la 4-6 luni.
COMPLICATII
FRACTURILE DESCHISE
Fracturile deschise sunt rare, la pacientii tineri.
Ele sunt produse prin traumatisme de inalta
energie fo general anterioare �i sunt asociate cu
expunerea mecanismului extensor.
Tratamentul antibiotic se face cu o cefalo­
sporina pentru fracturile deschise de tip I �i II, la
care se mai adauga un aminoglicozid pentru
fracturile de tip III. Plaga se inchide de preferinta
secundar. in centrele specializate se poate trece la
fixarea intema dupa debridare �i reducere deschisa
in cazurile de politrauma, in cele cu leziuni masive

441
ale membrului, in fracturile asociate cu leziuni
vasculare sau in fracturile deschise intraarticulare.
Daca tratamentul chirurgical nu se realizeaza
intr-un centru cu experienta mare, se recomanda
fixarea externa dupa debridare, cu pontarea
articulatiei pana la 3-6 saptamani.
LEZIUNILE VASCULARE
Leziunile vasculare sunt apanajul fracturilor
Schatzker IV,V, VI. Pot fi produse prin mecanism
direct (laceratie sau lezare prm fragmentele
fractuare), respectiv pnn mecamsm indirect
(intindere). Semnele clinice constau in scaderea
amplitudinii sau absenta pulsului periferic, prezenta
unui hematom in cre�tere, echimoza, edemul
progresiv, sangerarea arteriala persistenta sau leziuni
ale nervilor invecinati. Suspicunea unei leziuni
vasculare impune efectuarea unei angiografii,
intrucat leziunile intimei pot produce ischemie
periferica, fara a putea fi deceleate echografic.
Conduita in tratamentul fracturii depinde de
prezenta pulsului distal. Daca acesta este prezent,
se poate trece la fixarea fracturii cu repararea
vasculara in al doilea timp. in caz contrar, sau
daca timpul scurs de la momentul traumatismului
depa�e�te 6 ore, primeaza restaurarea fluxului
vascular. Vasele se repara insa numai dupa
reducerea fragmentelor cu ajutorul unui fixator
extern sau al distractorului femural. Se impune
fasciotomia la toti pacientii care au prezentat o
durata de ischemie mai lunga de 6 ore.
LEZIUNILE LIGAMENTARE
in substanta ligamentelor se temporizeaza. Meniscul
trebuie pastrat sau reparat, daca este posibil.
COMPLICATII TARDIVE
Cea mai frecventa �i una din complicatiile
redutabile este infecµa. Tratamentul consta in
antibioterapie pentru 3---6 saptamani iv, dupa
asanare. Mai utile sunt insa masurile care o evita.
Astfel, alegera momentului operator trebuie facuta
astfel incat starea inveli�ului de tesuturi moi sa fie
adecvata. Este de preferat disectia extraperiostala �i
limitata. Tehnicile de reducere indirecta
devitalizaeza mai putin fragmentele. Sunt de preferat
implanturile mici, eventual fixatoarele interne.
Pseudartroza se produce de regula la jonctiunea
meta-diafizara in fracturile de tip Schatzker VI, in
special acolo unde exista cominutie. Un montaj ce
aduce o stabilitate mecanica insuficienta favorizeaza
aparitia ei. De asemenea, prezenta infectiei poate
avea drept consecinta lipsa consolidarii.
Artroza posttraumatica reprezinta o compli­
catie redutabila a fracturilor de platou tibial. Ea poate
fi evitata printr-o reducere anatomica, o buna axare a
membrului pelvin, obtinerea unei bune stabilitati, o
distributie corecta sarcinii �i pastrarea viabilitatii
cartilajului [13].
Redoarea articulara este obi�nuita dupa fractu­
rile de platou tibial. Drept cauze poate avea
fibrozarea aparatului extensor, artrofibroza, precum
�i imobilizarea postoperatorie de peste 3-4 sapta­
mani. in general daca nu se recupereaza 90° de
flexie la 4 saptamani, trebuie intensificat programul
de kinetoterapie, astfel incat acest scop sa fie atins la
8-10 saptamani.

Incidenta leziunilor ligamentare se credea a fi

de 30% din fracturi. Investigatia prin rezonanta
magenetica nucleara a dovedit insa, ca aceasta este
mult mai mare, de cca 66%. De remarcat ca 1.
instabilitatea reziduala prin necunoa�terea acestor 2.
leziuni �i neglijarea lor terapeutica duce la
rezultate proaste. Diagnosticul acestor leziuni este 3.
greu de pus pe radiografiile in pozitie fortata, in
trucat instabilitatea se poate datora fracturii. RMN 4.
ramane de aceea de electie. Ea poate decela
leziuni ale ligamentelor colaterale, a meniscurilor,
5.
a ligamentului incruci�at anterior.
Ligamentul colateral medial se opereaza in 6.
faza acuta numai daca prezinta o avulsie. Leziunile
BIBLIOGRAFIE
Whittle AP, Wood GW: Fractures of Lower Extremity.
Campbell's Operative Orthopaedics, Mosby 2003.
Kenedy, Bailey: Experimental tibial plateau fractures.
JBJS 1968;50: 1552.
Koechlin, Nae! & Bonnet: Ligamentous lesions
associated with fractures of tibial plateau. ActaOrtop
Belgica 1983;49:751.
Tscherne H, Lobenhoffer P.: Tibial Plateau Fractures.
Management and Expected results. ClinOrthop 1993;
292:87-100.
Hohl, Luck: Fractures of the tibial condyle. JBJS Am
1956;38 1001-1008.
Muller, Nazarian, Koch: The comprehensive classification
offractures oflong bones. Springer, 1990.

442
7. Schatzker, Mc Broom, Bruce: Tibial plateau fractures:
the Toronto experience. 1968-1975 1979; 138:94-104.
8. Moore: Fracture dislocation of the knee. Clin Orthop
1981;156:128-140.
9. Watson JT, Wiss DA: Fractures of the Proximal Tibia
and Fibula. Rockwood and Green's Fractures in Adults
5th ed, Philadelphia 2001: Lippincott Williams &
Wilkins. 1801-1841.
I 0. Beaufils P, Hardy P, Cassard X and French Arthroscopic
Society: Arthroscopic Treatment of Intraarticular
Fractures of the Knee, EFORT Vol 5: 46-53, 2001.
11. Sirkin MS, Bono CM, Reilley MC, Behrens FF:
Percutaneous Methods of Tibial Plateau Fixation. Cin
Orth Rel Res 375:60-68, 2000.
12. Collinge C, Sanders R, Di Pasquale T: Treatment of
Complex Tibial Periarticular Fractures Using Percutaneous
Techniques. CinOrthRe!Res 375:69-77, 2000.
13. Insall JN, Dorr LO, Scott RD, Scott WN Rationale of the
Knee Society Clinical Rating System Clin Orthop 1989;
248: 13-14.
14. Hall JA, Beuerlein MJ, McKee MD Open reduction and
Internal Fixation Compared with Circular Fixator
Application for Bicondylar Tibial Plateau Fractures
J Bone joint Surg Am 2009; 91:74-88.
15. Smith TO, Hedges C, Schankat K. Hing CB A
systematic review of the clinical and radiological
outcomes of LISS plating for proximal tibial fractures
European Journal of Orthopaedic Surgery and
Traumatology 2009.
16. Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous
GS, Mavrogenis AF Complication after tibia plateau
fracture surgery Injury 2006; 37:475-484.
443
 I. FRACTURILE DIAFIZARE ALE TIBIEI SI FIBULEI
MIHAi VIOREL POPESCU, ALEXANDRU NITULESCU,
RAZVAN-SILVIU CISMASIU
EPIDEMIOLOGIE
Tratamentul fracturilor diafizare de tibie a
prezentat intotdeauna un interes deosebit pentru
traumatologi, explicat prin localizarea subcutanata
a tibiei, care face ca leziunile osoase �i ale
tesuturilor moi sa fie frecvent severe, iar incidenta
fracturilor deschise sa fie mare.
In SUA, la o populatie de 100 000 de locuitori
exista anual 26 de fracturi de gamba, barbatii fiind
mai frecvent afectati decat femeile. Media de
varsta este de aproximativ 37 de ani. Aceasta
indica o distributie preponderenta la tineri, astfel
ca riscul maxim de fractura ramane la populatia de
15-20. Ponderea fracturilor deschise de gamba
este de 24% din total.
MECANISMELE DE PRODUCERE
Dupa Court-Brown, conform statisticii de la
Edinburgh, exista cinci cauze ale fracturii diafizei
tibiale:
1. Caderile
2. Traumatismele sportive
3. Agresiunile sau traumatismele directe
4. Accidentele provocate de autovehicule
5. Fracturile produse de arme de foe.
Statistica cazurilor a demonstrat o rata a
incidentei de 37,5% a fracturilor tibiale la
pacientii care au suferit un traumatism rutier [ 1].
Pietonii cu fracturi tibiale prezinta o rata a
incidentei mai mica decat motocicli�tii.
Aproximativ 70% dintre pietoni prezinta fracturi
inchise de tibie de severitate C2 sau C3 Tscherne.
Motocicli�ii prezinta o incidenta mai crescuta a
fracturii deschise de tibie in comparatie cu
444
ocupantii autovehiculelor sau pietonii. Cele mai
multe fracturi produse de traumatisme rutiere sunt
severe, indiferent de tipul de pacient, cu leziuni de
tip Gustilo III la 65-75% dintre pacienti.
Dintre sporturile asociate eel mai frecvent cu
fracturile de gamba sunt citate fotbalul �i
sporturile de iarna. Cele mai multe fracturi sunt
generate de forte mici �i mecanisme indirecte.
Fracturile tibiale datorate unei agresiuni se
intalnesc mai frecvent la adultii tineri �i se
insotesc de leziuni severe ale paqilor moi.
Incidenta sindromului de compartiment la acest
tip de fracturi este de noua ori mai mare decat la
restul populatiei cu fracturi tibiale, subliniindu-se
importanta leziunilor paqilor moi.
CLASIFICARE
Fracturile diafizei tibiale pot fi clasificate dupa
mai multe criterii. Clasificarile cele mai simple s­
au referit la fractura deschisa sau inchisa, sau la
pozitie focarului de fractura in treimea superioara,
mijlocie sau inferioara a tibiei. Clasificarile
moderne incearca sa cuantifice gravitatea fracturii
in functie de afectarea paqilor moi �i de geometria
focarului de fractura.
In Europa, cea mai utilizata clasificare este cea
descrisa de AO, cu fracturi clasificate in trei mari
grupe, fiecare grupa divizata in noua subgrupe.
Tipul A descrie fracturile unifocale iar subdivi­
zarea acestei grupe se face pe baza orientarii
traiectului de fractura �i a integritatii fibulei. in
tipul Al toate fracturile sunt �i�oide, fracturile
oblice lungi sunt clasificate ca_f2, iar fracturile
transverse sunt clasificate A3.
 A1 B1
2 3
A2 82
2 3
A3 B3
2 2
Figura 6.70. Clasificarea AO a fracturilor de gamba.
Tipul B cuprinde fracturi cu un fragment
intei-�diar �i subdiviziuni asemanatoare:
fracturile_J:11 au un fragment intermediar s12iralat,
fracturile B2 au un fragment intermediar produs
prin forte.de �"c;;q_y9iere, iar fracturile B3 au un
fragment intermedi�L.£Q_minutiv. Tipul C
incadreaza fracturile complexe multifragmentare,
tipul C 1 cuprinzand fracturile cominutive spirale,
produse prin mecanism de toi-siiine� -C2 sunt
�ile._Jti.::...sau muJ..titQ!;ale,..-.iar C3 sunt restul
fracturilor care nu se incadreaza in primele doua
categorii (figura 6.70).
Fracturile deschise pot fi evaluate dupa mai
multe scale (Hannoer fracture scale, Cauchoix­
Duparc) dar clasificarea Gustilo �i Anderson este
singura retinuta in practica ortopedica. Ea
evalueaza gravitatea fracturii deschise in functie
de marimea leziunii partilor moi, a periostului, a
gradului de contaminare, �i a intervalului de timp
scurs pana la acordarea unui tratament de
specialitate. Tipul III este divizat in funqie de
leziunile periostale �i de necesitatea raparatiilor
prin chirurgie vasculara.
Fracturile inchise de gamba pot fi evaluate
folosind scala de gradare a leziunilor paqilor moi
C1
2
C2
C3
J 2 J
dupa Tscherne. Aceasta este bazata pe
cuantillcarea abraziunilor tesuturilor moi �i a
contuziilor tegumentare, a aspectelor radiologice
ale fracturilor, a prezentei leziunilor neuro­
vasculare 1T1ajore, ca �i de P!��el"l_ta sindromului de
compartiment.
Clasificarile fracturilor diafizare de tibie poate
sugera prognosticul bolii, poate stabili cu acuratete
conduita terapeutica �i faciliteaza transferul
informatiei. Ar trebui remarcat ca o serie de
factori de care depinde Sl,[_C:cesul terapeutic (starea
de sanatate a pacientului, statutul socia sau
experien!§:_ chirurgului, nu sunt cuprinse in
Clasillcaarile uzuale. In mod curent nici una dintre
clasificari nu respecta aceste criterii.
DIAGNOSTIC
A. EXAMENUL FIZIC
La pacientii cu starea de con�tienta pastrata
diagnosticul este de obicei evident, semnele de
probabilitate �i de certitudine ale fracturii
dezangrenate de tibie fiind u�or de evidentiat. La
445
pacientii incon�tienti principalele semne ale
fracturii raman cele de certitudine (palparea
discontinuitatii osoase, palparea cracmentelor in
focar, netransmiterea m1�cam, mobilitate
anormala etc.) �i acest diagnostic nu trebuie omis
la pacientii politraumatizati. De asemenea trebuie
precizat daca exista o maladie care .sa_predispuna
la fractura de tibie, �daca exist3: an!�c�dente care
sa ridice suspiciunea fracturii 2e os JJ_llli)logic in
conditiile unui traumatism minor. 0 patologie
neurologica asociata ridica probleme asupra
folosirii unui ap���!�at sau a�.i,ipra eficientei
programului de recuperare.
Examenul clinic trebuie sa elimie suspiciunea
unm sindrom de compartiment. in cadrul
traumatismelor prin zdrobire cu necroza
musculai.:a masiva trebuie monitorizata cu atentie
fll!tQtia..t:f.nala.
B. IMAGISTICA
Pentru diagnosticul radiologic al fracturilor
diafizare de tibie sunt suficiente incidentele
anteroposterioara �i laterala, ideal ar fi ca ele sa
inclucfa ":i:diculati.a _gleznei _s;i genunchiului pentru
excluderea fracturilor cu extensie articulara. CT,
�' angiografia sau examenul scintigrafic pot
fi utile pentru diagnosticul unei fracturi cu traiect
putin vizibil pe radiografiile clasice (fracturi de
stress sau fracturi cu complictii vasculare).
Dupa Rockwood �i Green exista un numar de
parametrii radiologici care ar trebui analizati:
1. Localizarea �i geometria fracturii
2. Traiectele de fractura care se extind
proximal �i distal catre articulatii
3. Prezenta liniilor _@_f[actura secundare
care se pot deplasa complicand
tratamentul chirurgical
4. Prezenta cominutiei, care indica o fractura
demaTta energie
5. Distanta pe care au parcurs-o fragmentele
de la localizarea lor initiala. Fragmentele
cu deplasare mare sugereaza ca au fost
lezate inseqiile musculare �1 ca
fragmentele sunt avasculare
6. Defectele osoase semnifica deficitul de
stoc osos
7. Calitatea osului. Daca exista osteopenie,
metastaze, sau o fractura precedenta
8. Osteoartita sau prezenta unei artroplastii
de genunchi
446
9. A_rumulare,£.1 de_��uturi. Aceasta
poate semnifica faptul ca fractura este
deschisa sau ca exista gangrena gazoasa,
fasceita necrozanta, sau alte mfuQfiL cu
a�bi.
Pentru simplitatea �i pretul de cost rezonabil,
examenul radiologic in doua incidente ramane in
continuare principala metoda paraclinica folosita
pentru investigarea fracturilor diafizare de tibie.
METODEDE TRATAMENT
TRATAMENTUL CONSERVATOR
Tratamentul nechirurgical sau conservator a
fost primul tratament utilizat in terapia fracturilor
diafizare de tibie sub forma a12._aratuluiz�ung
femuro podal iar mai recent ca aparat gipsat cu
spnJm patelar permitand mobilizarea
genunchiului. Mai modem, se folosesc aparatele
gipsate, sau ortez�fu�Ji2.nale, care per111i.t�tat
m21JiJiz:areag.e,nunchiului cat �i a retropi<::iorului.
1. lmobilizarea in aparat gipsat femuro-podal
Parintele imobilizarii in aparat gipsat lung dupa
reducerea fracturii este Bohler din Viena. El a
folosit aparate gipsafe-·bTiie mulate, despicate
ulterior in faza postacuta �i apoi aparat gipsat
circular pentru primele §ase saptaJl1ani. Bohler
utiliza aparatul gipsat dupa reducere extemporanee
sub anestezie a focarului de fractura sau dupa o
reducere prin !!:��jiune _continu/!_transcalcaneeana
de scurta durata.
In ciuda acestei politici terapeutice largi
raspandite in Europa, Dehne [2] a revazut
experienta cu imobilizarea in aparat gipsat
femuropodal cu �i fara tractiune prealabila �i a
concluzionat ca nu este necesara tractiunea
transscheletica premergatoare aparatului gipsat. A
evidentiat la 33% dintre pacienti o scurare a
�mhrnluLinfer-iGr--de--·-G�l putin 1,2 cm. Intr-un
material clasic, Nicoll [3], a revazut 674 de
fracturi, care au inclus 144 de fracturi deschise. 1
S-a evidentiat o durata medie a consolidarii de '"7
�aptamani, dar s-a observat ca mai mult de
20% dintre aceste fracturi au necesitat mai mult de
20 de saptamani ca sa consolideze �i 5% nu au
consolidat la 1 an. La fracturile deschise a
inregistrat 15,3% rata a infectiilor �i 60% rata a
intarzierii consolidarii. El a atras atentia asupra
redorii articulare care insote�te tratamentul
conservator (25% din cazuri).
 Figura 6.71. Exemplu de fractura de gamba tratata cu orteza funqionala Sarmiento.
2. TrataJ:!!�!ltlll cuaparaLgipsat
_cu sprijin patelar
Ideea folosirii unui aparat gipsat care sa
inlocuiasca man�onul femural cu un sistem de
sprijin pe condilii tibiali �i ligamentul patelar ii
apaqine lui Sarmiento care a imprumutat-o la
randul lui de la protezele pentru amputatii
transtibiale. Sarmiento [4] a introdus tratamentul
cu o astfel de cizma gipsata, sugerand ca aparatul
gjpyat femuropodal trebuie aplicat doar in prima
faza, pana la detumefierea gambei. Toti pacientii
tratati prin aceasta metoda au obtinut consolidarea
probabil cu pretul unui procentaj de calusuri
vicioase �i de redoare a gleznei. Bone [5] a
efectuat un studiu comparativ intre doua serii de
pacienti tratati prin osteosinteza centromedulara �i
aparat gipsat cu sprijin patelar. Concluziile
studiului au fost in favoarea tratamentului
chirurgical atat din punct de vedere al consolidarii
cat �i al calusului vicios, redorii articulare �i
recuperarii functionale.
Hoper [6] a realizat un studiu asemanator
concluzionand ca pacientii tratati ortopedic au
prezentat 27% deviatie in varus sau valgus, 9%
deviatie in antecurvat sau recurvat, �i 46% o
scurtare semnificatva a membrului inferior.
3. Tratamentul cu orteza functionala
Sarmiento [7] inlocuit aparatul gipsat cu o
orteza cu contact total care sa permita mobilitatea
genunchiului �i gleznei in conditiile unei incarcari
precoce (figura 6.71). El a constatat un timp
mediu de vindecare de 18,7 saptamani fara un
calus vicios sau redoare articulara notabila.
Importanta acestui studiu rezida in numarul mic de
complicatii ale acestui tip de tratament prin care a
ajuns foarte popular pentru sistemul de asigurari
din SUA. Studii ulterioare realizate cu ajutorul
ortezelor Sarmiento au evidentiat un procentaj
notabil al calusului vicios. Rezultatele acestui tip
de tratament ar trebui analizate in functie de
inc�drarea pacientilor dupa tipul de fractura.
In concluzie, dupa Court-Brown:
1. Tratamentul nechirurgical al fracturilor de
diafiza tibiala este asociat cu o incidenta
c�a a pseudartrozei �i a calusului
VICIOS,
2. Nu exista dovezi clinice ca vreunul dintre
metodele de imobilizare ar fi mai bun
decat altul.
""C's.,_--•-•••-�•-., �-,��.. •.
3. Tratamentului ortopedic trebuie utilizat
pentru fracturile de joasa energie la
pacienti tineri la care chirurgul se asteapta
sa intrerupa imobilizarea gipsata la 12
saptamani. Cu cat pacientii sunt mai
tineri, cu atat scade durata imobilizarii
gipsate �i �ansa redorii articulare
invalidante.
4. Fixarea interna combinata cu imobilizarea
suplimentara in aparat gipsat
Acest tip de tratament reprezinta o metoda de
tratament de tranzitie intre tratamentul ortopedic �i
eel chirurgical, justificat de efortul de a mic�ora
numarul de pseudartroze sau calusuri vicioase
caracteristice tratamentului conservator. Fixarea
447
 percutanata a fracturii _ cu c_�rclJ!L.de sarma sau
�uruburrctet�une perpendiculare pe focar urmate
de imomTizare in aparat gipsat este tipul principal de
metoda utilizata. In aceea$i categorie pot fi incadrate
fracturile tratate prin tractiune transscheletica
bipolara urmate de inglobarea pinilor in aparat gipsat
(mai frecvent utilizate la copii).
J) 0 alta tehnica care este folsita consta in
folosirea $Uruburilor interfragmentare pentru a
stabiliza fr<!ffilra oblica sau spirala $i apoi se
supfime11teaza fixarea CU ajutQ!]Il_!,lnUi aparat
�Dent $i Hadden [10] au tratat 54 de
pacienti cu aceasta tehnica $i au raportat 44 de
pacienti cu o reducere initiala excelenta, insa in
final 32% vindecandu-se cu un oarecare grad de
calus vicios.
Inco!Jll)raea_pinilor care fixeaza fragmente ale
fracturii in�ratul gipsat este o tehnica ocazional
{c:;l��itii�d� catre uni chirurgi pentruo;te��inteza
fracturilor de gambji ale .£opilului. Aceasta tehnica
a fost folosita la fracturile cominutive, pentru a
incerca prezervarea lungimii membrului pelvin
fracturat. Pana in momentul actual indicatia
acestui tip de tratament este incerta.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cele trei tehnici chirurgicale sunt reprezentate
de osteosinteza cu placa, osteosinteza centrome­
dulara $i fixare�extema. Acrual- osteosinteza
�entromedular�:C este-- metoda de electie in
tratamentul chirurgical, atunci cand se folose$te
tija centromedulara zavorata. Fixarea extema se
poate face cu fixator monoplan sau biplan,
uti!i2'::\tn�i ce sirlihat-]umatate din circumferinta
gambei. In ultima perioada a fost popularizat
fixatorul de tip Ilizarov, care folose$te cercuri $i
bro$e de diametru redus tensionatepentru
stabilizarea focarului de fractura, permitand
corectii postoperatorii. Combinatiile intre
osteosinteza centromedulara $i imobilizarea in
aparat gipsat sau intre osteosinteza minima $i
imobilizarea in aparat gipsat nu reprezinta metode
acceptate de majoritatea chirurgilor.
1. Tratamentul
cu tija centromedulara zavorata
Osteosinteza cu tija centromedulara zavorata
deriva din metoda de fixare endomedulara
imaginata de Kuntscher (figura 6.72), popularizata
448
de Lattes $i Merle D' Aubigne $i perfectionata de
Gross $i Kempf la forma actuala. Utilizarea tijelor
centromedulare zvorate a oferit posibilitatea de
fixare a tuturor fracturilor diafizare de tibie,
indiferent de localizarea lor.
Au existat unele controverse in privinta
importantei leziunilor medulare din momentul in
care Kuntscher a introdus tehnica alezajului.
Danckwardt-Lillestrom [11] $i Rhinelande au
demonstrat ca leziunile retelei vasculare
endomedulare sunt reversibile $i ca regenerarea
completa a maduvei osoase se fa£_�_la )5 _de
saptamani de la momentul alezarii. Recent, Klein
[12] a demonstrat ca alezarea tibiei canine
determina distrugerea circulatiei endomedulare in
proportie de 70% in timp ce 31% din cortex este
afectat in cazul introducerii unei tije :fara alezaj.
Din punct de vedere al fixarii mecanice a focarului
de fractura alezajul permite introducerea unei tije
cu diametrul mai mare (mai rezistentaJ, favorizand
o incarcare rn�coce. Din punct de vedere biologic,
materialul osos obtinut prin alezarea canalului
endomedul.ar�- are un efect osteoinductor $i
osteoconductor, stimuland formarea.calusului. Din
punct vedere .c!i2Jc s-a repro$at alezajului un
efect t�1m9necrntic $i o cre$Jer_� __:1_J2!��iunii
intramedulare.
•"' �. =• ·-a�,-,_, Pape [14] a demonstrat ca la
pacientii_uolitram;:natizati cu un !raumatism toracic
evident alezajul produce cre$terea riscului de
embolie pulmonara. Aceste date sugereaza ca la
padenturp�litraumatizat este utila folosirea unei
tije subtiri :fara alezaj.
S-a demonstrat ca circulatia este afectata in
prorportie de .-5.8.% la utilizarea unei tije subtiri
comparativ cu 72% la folosirea unei tije bine
calibrate pentru a umple canalul medular.
Christie [15] a folosit e�Titfia
transesofagiana pentru a investiga efectele alezarii
tibiale $i femurale. Lucrarea sa a demonstrat ca
92% dintre pacienti prezinta fenomene embolice
dupa alezare, cu manifestare clinica in cazul
alezarii femurale $i :fara. manifestari clinice in
cazul alezarii tibiei. Dupa. Friedl, osteosinteza
centromedulara de tibie cre$te riscul·e-mboliei
atiincCcTndf{actura tibiala se asociaza cu fractura
ipsilaterala de femur, $i traumatism torncics�ver.
Pentru evitarea acestei complicatii chirurgicale, se
stabilizarea cu un fixator �tern urmata de
conversie la-·osteosinteza centromedulara cand
padentul este echilibrat.
 A B
Figura 6.72. Osteosinteza centromedulara cu tija zavoriita static
A. Prepararea orificiului de intrare a tijei, B. introducerea tijei, C. radiografie postoperatorie.
in concluzie, Court Brown considera ca:
1. Tratamentul fracturilor de tibie fara alezaj
duce la o cre§tere importanta a timpului de
consolidare §i ca 20% dintre pacienti au
necesitat reluarea montajului pentru evitarea
pseudartrozei sau a calusului vicios.
2. Osteosinteza centromedulara cu alezaj
produce rezultate clinice mai bune in
tr�ta0�nt1;1l__ fra£mrilm::. inchise decat
osteosmteza fara alezaj. Acestlucru nu este
adevarat in tratamentul fracturilor deschise
tioiaieTe��' undeJezuJt,1tele osteosintezei
cu §i fara alezaj sunt similare.
3. Fracturile proximale tibiale sunt dificil de
tratat prin--osteosinteza centromedulara.
Chirurgul trebuie fie foarte atent pentru a
evita calusul v1c10s. Fixarea externa
reprezinta o alternativa terapeutica buna
pentru tratamentul acestor fracturi.
4. Osteosinteza centromedulara secundara poate
fi efectuata cu succes dar chirurgul nu trebuie
sa efectueze osteosinteza in prezenta unui pin
de tractiune sau in prezenµ vreunei infectii.
5. Durerea de genunchi este complicatia cea m31i
frecventa a osteosintezei centromedulare. In
majoritatea cazurilor aceasta durere este de
intensitate mica §i ····-
�i-�are dupa extragerea
tijei.
Limitele �i controverse fn osteosinteza centrome­
dulara
Unele fracturi diafizare sunt imposibil de
alezat. Astfel s-au intalnit cazuri la care eel mai
mic alezor nu a putut trece inferior in canalul
medular deoarece acesta era prea ingust. La aceste
fracturi s-a folosit stabilizarea cu fixator extern.
Daca se folosesc tije nealezate, rata complicatiilor
este mare, deoarece canalul medular al multor
adulti tineri masoara doar 7-8 mm diametru. 1/3
dintre pacientii cu fracturi tibiale au necesitat
alezaj pentru introducerea unei tije de 8 mm.
Tija centromedulara poate fi utilizata cu succes
pentru majoritatea fracturilor de diafiza tibiala,
chiar §i pentru cele situate la 5 cm proximal de
glezna. Actual exista implante care prezinta
orificiul distal de zavorare situat la 3 mm de capatul
tijei. La fracturile de pilon tibial, este posibila
fixarea fracturii cu §Uruburi interfragmentare pentru
a reconstrui metafiza §i fractura intraarticulara, ca §i
folosirea concomitenta a unei tije centromedulare
pentru a fixa diafiza la metafiza.
Fracturile metafizare _l)_roximale sunt relativ
rare. Sunt dificil de tratat prin osteosinteza
centromedulara §i consolideaza frecvent cu calus
vicios. Clasic se recomanda folosirea osteosintezei
cu placa §i §Uruburi sau cu fixator extern. Actual
exista posibilitatea folosirii tijelor prespinale cu
design modificat 12entru zavorarea. cu §Uruburi
oblice a fragmentului proximal.
Osteosinteza cu fixator extern este frecvent
folosita pentru fixarea initiala, urmand ca dupa
_,_,,,•<<"<~e•"-�"---.- "~""~,-- •-~•---'-• M,M�-" < ,"~" ""
extragerea fixatorului in faza postacuta 3�...$.e faca
osteosfoteza cu tija centromedulara. Dezavantajul
acestei tehnici este legat de riscul ridicat de
infe_ctie care poate s� aparaJa11iy�luL locului de
inseqie alfi§elor fixatC>rului extern.
2. Osteosinteza
cu tije centromedulare flexibile
In chirurgia pediatrica se folose§te osteosinteza
cu tije elastice (figura 6. 73) in arc secant aplicand
principiile osteosintezei �ice stabile. La adult
449
s-au folosit mult timp tije Ender cu rezultate
favorabile in fracturile stabile de tibie.
Figura 6.73. Osteosinteza cu tije centromedulare elastice
de tip Metaizeau 'in fractura de gamba la copil.
Complicatiile osteosintezei centromedulare
0 serie de complicatii ale osteosintezei
centromedulare deriva din conditiile tehnice de
realizare ale acesteia.
Ruperea implantului
Ruperea tijei �i a �uruburilor depind de
marimea tijei �i de tipul de metal din care este
construita. Ruperea �uruburilor de zavorare este
rar problematica pentru tratamentul fracturii.
Adesea chiar reduce o u�oara distractie �i
faciliteaza consolidarea prin compresie. Tijcle
rupte sunt asociate_ cu p§eudartroze, �i de aceea
este recomandabil sa se trateze orice suspiciune de
pseudartroza cu schimbarea tijei.
Necroza termica
Aceasta complicatie este rara dar severa.
Alezarea intermitenta :fara exercitarea unei
presiuni mari ar trebui sa nu produca leziuni
osoase termice, iar necroza termica este71ccidentul
�lgzarii cu instrumente neasct1!i!eJJiin aplicarea
unei forte de inaintare mari. Eriksson [24] a
demonstrat ca temperaturile situate_Reste 47 ° C pot
produce leziuni osoase, �i apreciaza ca nu ar trebui
folosita �<1llcl§:pllellrt1J1!!£� atunci can� se folose��
alezorul, deoarece evacuarea prin caldurii prin
intermediul circulatiei sanguine este suprimatr.-
"-·���·•- ,.-< �----
-,-�-�,--
Necroza osoasa se manifesta prin vezicule
cutanate"~a·~·rtru1e recoce 4µprt_�Lfhkurgical.
Apoi urmeaza Il!Oa[1:eaJesuturilQr moi �i a osului
cu osteomiehta secundara.
450
Complicafii osoase
Osteosinteza centromedulara poate determina
propagarea perioperatorie a traiectelor de fractura.
Aceasta este rar o problema terapeutica, atunci
cand se folosesc tije zavorate.
Alte complicatii tin de biologia pacientului in
egala masura cu dificultatile tehnice ale osteosinte­
ze1.
Durerea de genunchi
Aceasta comp1icatie frecventa este citata in
majoritatea studiilor. Durerea este situata la
nivelul polului proximal al tijei �i este asociata cu
activitatile curente. Aceste dureri s1/_ _remiLinsa
conform studiilor odata cu extragerea implantului.
Cauza durerii este necunos��
Complicafii n�e Ji vqg;_y_lare
Cea mai de temut complicatie a osteosintezei
tibiale este lezarea cu burghiul a arterei poplitee la
nivelul trifurcatiei arteriale. Evitarea acestei
complicatii se face prin respectarea cu meticulozitate
a tehnicii chirurgicale. Complicatiile vasculare
severe ale acestei tehnici sunt rare.
Rata complicatiilor de acest tip este foarte
variabila conform studiilor, intre 2 �i 50%. Court­
Brown a notat o incidenta de 2% a leziunilor de nerv
sural �i safen la introducerea �uruburilor de zavorare
distala dar nu a intalnit alte complicatii neiirologice.
Esteilificil de explicat marea �ariabilitate a
rezultatelor studiilor clinice. lncidenta complicatiilor
neurologice poate fi scazuta prin respectarea cu
acuratete a tehnicii chirurgicale, �i atentia chirurgului
trebuie indreptata catre evitarea tractiunii excesive,
care poate produce in mod cert leziuni neurologice.
3. Fixarea externa
Pentru stabilizarea fracturilor diafizare de tibie
sunt utilizabile toate tipurile de fixatoare,
monoplan, biplan sau circulare (figura 6. 74).
Pentru un fixator monoplan trebuie respectate
cateva reguli elementare pentru obtinerea
rigiditatii maxime a structurii compozite fixator
extem-tibie: pinii de la extremitatile fixatorului sa
fie situati cat mai distal de focarul de fractura,
pinii centrali sa fie 5it!!atL cat _mai_aproape de
focarul de fractura iar hara fixatorului sa fie
situata cat mai aproape de focarul de fractura.
Flxatoarele modeme prezinili--QillLiJ:utotarodanti
acoperiti cu hidroxiapatita, iar fixatoarele care se
aplica in urgenta fixeaza fractura pe principiul
riel1�ei elastice :fara sa !)?;ctlJQ!Q,s�ctss;_�ini (pinless
-�
E!!E!),
 a
Figura 6.74. Exemple de fixare extema a fracturilor diafizare de gamba.
Putine fixatoare externe sunt suficient de rigide
pentru a permite mobilizarea precoce cu sprijin.
Pacientul trebuie astfel sa se mobilizeze :fara a se
sprijini pe picior pana la evidentierea semnelor de
consolidare a fracturii. Cea mai importanta
complicatie asociata cu acest tip de tratament este
infectia locului de inseqie a pinului �i de aceea
pacientul trebuie sa-�i ingrijeasca cu atentie locul
de inseqie a pinilor cu dezinfectie locala
sistematica. Odata obtinuta cicatrizarea cutanata in
jurul pinilor, riscul de infectie scade dar este
necersara in continuare ingrijirea constanta a
pinilor pentru ca riscul de infectie persista. Spre
deosebire de osteosinteza centromedulara fixarea
externa este insotita frecvent de calus vicios �i de
pseudartroza �i de aceea chirurgul trebuie sa
supravegeze Rx alinierea �i consolidarea.
Dupa Court-Brown, fixarea cu fixator extern se
face utilizand cele mai simple configuratii posibile
:fara sa existe dovezi ca un anumit design este
superior. Pentru fracturile din treimea medie
fixatorul eel mai utilizat este eel monoplan. In
momentul conversiei trebuie avut in minte riscul
trimiterii infectiei in canalul medular. Fixarea
externa este asociata cu o incidenta crescuta a
calusului vicios �i a pseudartrozei. Aceasta explica
tendinta de utilizare a tratamentului secvential:
fixator extern �i apoi tija centromedulara. Cea mai
frecventa complicatie a fixarii externe este infectia
din jurul pinilor. Aceasta poate fi controlata printr­
o tehnica chirurgicala ingrijita �i pansamente
corect realizate.
4. Osteosinteza cu placa
Utilizarea osteosintezei cu placa �i �uruburi
(figura 6.75) presupune deschiderea focarului de
fractura careia i se asociaza o serie de dezavantaje:
• Riscul crescut de infectie
• Pierderea hematomului fracturar
• Distrugerea vascularizatiei periostale in plus
fata de cea endomedulara distrusa in
momentul fracturii.
• Fenomenul de osteobenie �i stress-shielding
produs de implant.
Acestea ' au determinat dezvoltarea
osteosintezei centromedulare cu focar inchis. Pe
de alta parte osteosinteza cu placa �i �uruburi cu
focar deschis (ORIF-open reduction internal
fixation) permite o buna vizualizare �i reducere
anatomica a fragmentelor �i o hxare rigida care
evolueaza de cele mai multe ori cu vindecare
osoasa primara (calus primar sau angiogen).
Promotorii osteosintezei cu placa �i �uruburi au
fast �coala� care considera ca o fractura trebuie
stabilizata cu �uruburi interfragmentare de
compactare �i protejata de o placa de neutralizare.
· Dezavantajele prin fixare cu placa �i �uruburi au
:facut sa se dezvolte noi tehnici care sa fie mai
putin invazive �i care sa asigure o fixare mai
elastica. LC-DCP �i LCP sunt tipuri speciale de
placi conce2ute pentru a minimaliza leziunile
periostale cauzate de contactul direct dintre ;elaca
�iost. Osteosinteza este considerata stabila
daca surnhurile de deasupra si cele de dedesuptul
J£ca�lui de fractura sa aiba o priza maximala in 6
. -1
�c,.)
u
2-se corticale. Importanta protejarii tesuturilor moi
a contribuit la aparitia unor tehnici de osteosinteza
minim-invaziva cu focar inchis (LISS,.,,fil MIPO)
care deschid o Qerspectiva mult mai biologica in
tehnica osteosintezei cu placa �i �urubiiri.
451
 Figura 6.75. Osteosinteza cu placa a unei fracturi metafizare de gamba.
Complicatiile fracturilor de gamba
Complicatii imediate
I. Fractura deschisa
Problematica fracturii deschise rezulta din
combinarea tratamentului unei fracturi de mare
energie cu leziuni extinse ale paqilor moi
perifracturare. De aici deriva importanta evaluarii
corecte a fracturii deschise �i conceperii unui plan
terapeutic realist. TJ1l:!.9-mentuJ trebuie _ instituit de
urgenta printr-o debridare extinsa in sala de
operatie conform politicii celor_,.,3-Ex":
�rea atenta a plagii,
excizia radicala a tesuturilor_ necrozate,
3 e�ilo� st��Ir1r·�i-�-fr;gmentelor
osoase curisc de sechestrare.
----�
Atitudinea fata de fragmentele osase trebuie sa fie
eclectica: fragmentele separate de insertiile lor
musculare �i �iostal�__potji indepartate daca nu
instabilizeaza grav focarul, in timp ce fragmentele
cu conexiune �sculara trebuie pastrate.
·stabifizarea-rocarului de fractura are rolul de
fixare a pozitiei partilor moi fata de focarul de
fractura, de facilitare a vindecarii acestora �i de
prevenire a infectiei plagii. O fixar�--�t��[a a
fracturii minimalizeaza durerea �i edemul
facilitand accesul la· pla_g_�J1�£-��J:.lL ..unor.J>roceduri
ult�ioare.
Stabilizarea pe fixator �em asigura o astfel
de fixare a focarului fracturar �i ea se poate
constitui ca o prima etapa in cadrul tratamentului
452
secvential al fracturilor deschise, fiind urmata de
fixarea intema ( eel mai adesea, centromedulara),
la un moment ulterior, cand situatia loco-regionala
este favorabila �i o permite. In pararel exista �i
optiunea tratamentului cu _fl2<-ator extern de la
inceput pana la obtinerea vindecarii.
in fracturile deschise de tip1!!J3 este de dorit
ca acoperirea focarului de fractura prin lambouri
l<:>_<;<!le__sau la distanta sa se realizeze i11J21:_jmeJe 3-5
zjle_de lajlccident.
2. Amputafia
Amputatia primara in fracturile deschise
constituie o indicatie destul de rara in ultimul timp
�i ea ar trebui realizata doar daca pastrarea
membrului traumatizat pune in pericol viata
pacientului. Amputatia primara in fracturile Illb
este necesara la 6-8% din cazuri, in timp ce
amputatia secundara, motivata de e�ecul
tratamentului conservator a crescut pana la 17%.
Lange [27] a raportat 22% rata amputatiei primare,
care a fost mai mare in fractura deschisa de tip Ill c.
Decizia de a efectua un tratament ablativ la un
pacient cu o fractura deschisa grava venit in
urgenta este dificila �i implica multa
responsabilitate medico-legala. Scorurile de
gravitate pot constitui un ghid de conduita in
luarea unei asemenea decizii. Lange [27] a
imaginat scorul MESS care are la baza urmatorii
parametri: leziunile scheletice, ischemia laJJ.iyclul
1:11embajlli lezatJocuJJli varsta.
Scorul MESS
A. Leziunile scheletale sau ale tesuturilor moi
Traumatism de joasa energie-intepare, fractura simpla, arma cu proiectil de viteza mica
Traumatism de energie medie (fracturi deschise sau multiple, luxatie)
Traumatism de energie inalta (arma de vanatoare de distanta mica, zdrobire, arma cu viteza
mare a proiectilului)
Traumatism de energie foarte inalta-cele de mai sus + contaminare severa, avulsia tesuturilor
�1
B. Ischemia rrg::mbrului
Puls r.edus sau absent, dar perfuzie normala
Absenta pulsului, p_a,r�§_t�_zie, dimii:1:1::1c1:1:ea llf!1J?1�r!i£�}lare
Memebr11�e, parc1Uzat, faritsensibilitate
C. �ocul
Presiunea sistolica mai mare de 9QmmHg
Hipotensiune tranzitorie
Hipotensiune persi.stenta
D. Varsta (ani)
�o
30-50
>30
Scor MESS punctaj total
* Scor dublu daca ischemia dureaza mai mult de 6 ore
Amputatia este indicata la un scor MESS>7
Lange afirma: ,,Inexperienta in evaluarea
acestor tipuri de traumatisme �i lipsa unui consult
multidisciplinar il obliga etic pe chirurg sa nu
realizeze amputatia priumara, facand nerealista
rfc;E£erarea membrului salvat". In concluzie, un
punctaj m� mare de 7 pe scala MESS inclina
balanta
---�·- catre amputatia
, primara.
3. Sindromul de compartiment
Una dintre cele mai redutabile complicatii
imediate ale fracturilor diafizare de tibie este
constituita de sindromul de compartiment. Dupa
McQueen [28] multe dintre fracturile diafizare de
tibie inchise sunt insotite de un sindrom de
compartiment, incidenta acestuia depinzand de
varsta, de sex �i de tipul de fractura. Frecventa
sindromului de compartiment este de 4,7% in
fracturile inchise, fata de 3,3% la fracturile deschise.
Semnele clasice ale sindromului de comparti­
ment pot fi puse in evidenta la pacientul con�tient,
examinand palpatoriu tensiunea compart1mentului,
str�ching testul, distributia paresteziilor �i �ul
distal comparativ. Anamnestic, este foarte
importanta evaluarea durerii locale dispropoqionat
de _Jna@ in comparatie cu marimea traumatismului.
La pacientul incon�tient se impune masurarea
1
2
3
4
1*
2*
3*
0
1
2
o
1
2
presiunii intracompartimentale prin unul dintre
sistemele paraclinice disponibile aparatul
Whiteside (figura 6.76). Gradul de alerta al
chirurgului trebuie mentinut 2entru o. diferenta de
presiune intre presiunea . diastolica �i -�siunea
intracompartimentala 111ai 111ic;� Q�}Q 111mHg.
Tratamentul sindromului de compartiment
necesita un tratament de urgenta maxima
reprezentat de fasciotomie. Depa�irea ,,intervalului
de aur" de-6�poate duce la modificari
musculare ireversibile la nivelul compartimentului
afectat (sindrom Volkmann al piciorului).
Fasciotomiile se efectueaza prin incizii largi
fascio-cutanate adresate compartimentul implicat,
uneori implicand aborduri atat mediale, cat �i
laterale in cazul . ··1;:iteresarii tut;:;-;;; celor
4 compartimente ale gambei.
.�.�,,,,_,_.,,,.,,.,,,,m,;,.--am,-
Dupa Court-Brown, sindromul de compartiment
poate fi asociat cu osteosinteza centromedulara a
fracturilor diafizare de tibie, aceasta fiind considerata
cea mai serioasa complicatie a acestuia. Fracturile
deschise nu asigura protectia pacientului fata de
aparitia unui sindrom de compartiment. El considera
ca fascieotomiile subtotale sunt pericu�ase, �i ca un
sindrom de compartiment ar trebui tratat pnn
decompresia celor 4 compartimente ale gamoei.
453
 Figura 6.76. Masurarea presiunii compartimentului anterior al gambei.

4. Sindromul algo-neuro-distrofic fixare eel mai adecvat. Corectia se poate obtine

prin osteotomii de deschidere sau de inchidere sau
Sindromul algo-neuro-distrofic, numit in
prin osteotomii de derotare. Deseori este- necesara
literatura anglo-saxona distrofie simpatica reflexa,
combmatia acestora pentru o corectie
poate reprezenta o complicatie a fracturilor
tridimensionala. Corectia calusului vicios de tibie
diafizare de tibie tratate conservator prin aparat
asociaza fibulotomie sau fibulectomie partiala.
gipsat. El se manifesta prin h�potroflil-1!!!!§.fUlara,
Folosirea fixatorului ;�tern permiter�alizarea
tulburari trofice cutanate, redoare articulara �i corectiei dorite ca �i realizarea unor corectii
osteoporoza regionala. Aspectul radiologic este postoperatorii. Tot peJixatorul extern se pot face
tipic, de osteoporoza _Qatata, insa simptomatologia alungiri de tibie daca scurtarea este mai mare de
cea mai i�portanta este reprezentata de durerea 2cm.
greu de controlat, ceea ce a :facut ca denumirea
moderna a afectiunii sa se transforme in
,,sindromul de durere regionala complexa".
Marea majoritate a sindroamelor algo-neuro­
distrofice se vindeca spontan odata cu reluarea
recuperarii. A fost demonstrata asocierea dintre
cronicizarea sindromului algo-neuro-distrofic �i
intarzierea reinsertiei sociale a pacientilor.

Complicatii tardive

A. Calusul vicios
Calusul vicios (figura 6.77) este considerat o
complicatie a fracturii diafizare de tibie care se
vindeca cu deviatie in angulatie sau rotatie. Dupa
unii autori termenul de calus vicios este atribuit
vindecarilor cu 5 ° de deplasare ang__ulara sau
rotatorie sau cu cm de scurtare a tibiei. Un calus
vicios juxtaarticular va avea o influenta asupra
aparitiei artrozei in articulatia adiacenta, �i anume,
cu cat este mai mare deviatia de ax cu atat cre�te
�ansa aparitiei artrozei post-traumatice.
Calusurile v1c1oase dureroase se trateaza
chirurgical - osteotomii de corectie, in timp ce la
pacientii asimptomatici, decizia unei osteotomii
este mult mai dificila. 0 osteotomie corect
realizata presupune un planning precis prin care se
poate stabili gradul de corectie �i mijlocul de
Figura 6.77. Exemplu de calus vicios dupa fractura de gamba
tratata ortopedic la copil.
B. Pseudartoza
Studiile clinice au aratat o durata medie de
consolidare a fracturilor diafizare de tibie de�
saptamani. Pornind de la acest aspect, pseudartroza
se define�te ca lipsa Jill:rn._i!,riLJ;filJ,lsului dupa o
perioada mai mare de 19 saptamani.
Definitia clasica a pseudartozei implica absenta
semnelor radiologice de progresie a calusului pe
parcursul ultimele 3 luni de analiza in cadrul unui
interval minim de 9 luni de la momentul chirurgical.

454
 1. Semnele clinice clasice de pseudartroza sunt:
durerea continua la nivelul focarului de
fractura asociata cu mi�cari patologice in
focarul de fractura,
tumefierea loco-regionala
cre�terea temperaturii cutanate.
fn cazul osteosintezei centromedulare, diag­
nosticul clinic al pseudartrozei este ill&_dificil,_tjia
l!!inimizand durerile �i �cand inexistente
mi�carile patologice la nivelul focarului fracturar.
Astfel, asocierea examenului imagistic este de
mare importanta. Daca radiografia nu poate uneori
evidentia clar absenta consolidarii, examenul CT
sau examenul scintigrafic pot fi folosite ca fonnici
auxiliare de investigare.
2. Cauzele principale determinante de pseud­
artroza sunt reprezentate de:
1. cauze mecanice determinate de:
• mobilitatea excesiva la nivelul focarului
de fractura, prin insuficienta de fixare
• o lipsa de substanta osoasa acociata cu o
distanta interfragmentara mare.
2. cauze biologice:
• Cauzele biologice sunt determinate in
principal de leziunile vasculare, care la
randul lor sunt influentate de amploarea
leziunilor partilor moi. Vascularizatia
Iocala joaca un rol primordial in
consolidarea fracturilor, astfel incat orice
factor care o compromite cre�te incidenta
pseudartrozei. Insuficienta vasculara
locala este influentata de:
sindromul de compartiment,
- infectia,
a. b. C.
Figura 6.78. Clasificarea Weber Cech:
a - ,,picior de elefant", b - ,,in picior de cal", c - oligotrofic, d - distrofic, e - necrotic, f - defect osos, g - atrofic.
fumatul,
diabetul zaharat,
afectiunile arterelor periferice.
Boli care interfera cu tum-over-ul osos
fiziologic, precum hiJ2f!.tP!!!!3!i!ofdismul
�i boala Paget sau bojile 11Jf!labolice, cu
implicatie directa asupra formarii
calususlui sunt �i ele incriminate in
pseudartroza.
3. Clasificarea pseudartrozelor
Functie de implicarea infectiei in determinarea
lipsei de consolidare a fracturii, pseudartrozele se
impart in pseudartroze .s.epJ:.ice sau aseptice.
Dupa stocul osos mobilizat, pseudartrozele
sunt calsificate in pseudartroze hiper_1rofice �i
hipotrofice. Astfel, pseudartrozele hipertrofice sau
oligotrofice se caracterizeaza prin formarea de
calus in incercarea de consolidare, in timp
pseudartrozele atrofice nu prezinta dovezi de
formare de calus.
Clasificarea Weber-Cech (figura 6.78) subdivi­
de pseudartrozt;le in functie de reactia lor biologica
�i in functie de deficitul local de capital osos.
4. Tratament
a) Pseudartrozele aseptice, fara dezaxare:
Osteosinteza centromedulara:
Folosirea osteosintezei centromedulare pentru
fixarea de prima intentie a fracturilor diafizare de
tibie a condus la o scadere considerabila a
incidentei pseudartrozei, dar in acela�i timp s-a
conturat �i ca o solutie terapeutica in tratamentul
neconsolidarii fracturii de la acest nivel.
u u
d. e. f.
n g.
455
 Osteosinteza centromedulara cu tija alezata a
inregistrat rezultate bune in tratamentul pseud­
artrozelor axate. Procedeul implica conversia unei
fixari extramedulare sau inlocuirea vechii tije
centromedulare cu o tija centromedulara de 1-
2 mm mai groasa, dupa alezarea prealabila a
canalului. Procesul de alezare se considera ca are
un rol osteoconductor �i osteoinductor la nivelul
focarului de pseudartroza prin mobilizarea
factorilor endosteali. Tija centromedulara poate fi
initial zavorata static pentru ca la un inteval de
6 saptamani sa fie dinamizata, prin extragerea
�uruburilor la distanta de focarul de pseudatroza,
�tiut fiind faptufcii foqele de compresiune de la
nivelul focarului inregistrafitconsecutiv incarcarii
partiale . a membruluil'e�ru stimuleaza
furmar���fe OS. Consolidarea. fracturii deperoneu
inaintea consolidarii fracturii tibiale sau mentinerea
integritatii peroneului presupune f!��J:!sit\ll�Jl osteo­
tomiei de peroneu penfru a permite dinamizarea.
. ·yn ·frafamentul pseudartrozei osteoplasJifL cu
grefa spongioasa asociata fixarii interne ramane
una dintre cele mai populare tehnici de tratament,
prin rezultatele bune inregistrate.
Una din tehnicile traditionale a tratamentului
pseudartrozelor dupa tratamentul primar nechirur­
gical este fibulectomia partiala sau excizia a 1-2 cm
din fibula pentru a permite mi�carile de compresiune
la nivelul focarului de fractura.
.1) Osteosinteza secundara cu placa sau fixarea
externa:
Studiile clinice arata ca placile cu compresiune
�mica .(D.CP), fara asocierea osteoplastiei, au
realizat obtinerea consolidarii in cazul pseudartro­
zelor hipertrofice dupa fracturile diafizare de tibie
tratate nechirurgical.
De asemenea, in tratamentul pseudartrozelor
poate fi folosita �i fixarea externa, fixatorul extern
putand produce compresia la nivelul focarului de
pseudartroza la fe� �i o placa cu compactare.
Pentru a permite compactarea, fibulectomia
partiala este adesea necesara. in pseudartrozele
qli��roflce se recomanda o perioada Q�_<!.L�!J:actie
dLlJ.nm pe zi pentru 7-10 zile. Aceasta este
urmata de recompresie cu o viteza la fel de mare
ca � a distractiei. Axarea cat mai ,,anatomica" a
fragmentelor fracturii este importanta pentru a
permite exercitarea fortelor de compactare.
Fixatorul extern de tip Il�arov este util in
tratamentul pseudartrozelor septice, unde se poate
456
practica transportul osos dupa excizia focarului de
pseudartroza.
b) Pseudartrozele aseptice cu dezaxare
in cazul pseudartrozelor cu dezaxare exista
doua tehnici utilizate:
• reducerea deschisa a pseudartrozei asociata
cu fixarea externa sau interna �i osteoplastia
cu grefa osoasa, daca exista un defect osos
rezidual sau daca pseudartroza este atrofica.
• alternativa o constituie fixatorul extern
Ilizarov, care permite corectia graduala a
diformitatii �i apoi practicarea distractiei
pentru a stimula regenerarea osoasa.
Ambele tehnici au condus la rezultate bune.
Dezavantajul reducerii deschise este
reprezentat de cre�terea riscului de infectie
secundara, in timp dezavantajele fixarii externe
sunt determinate de dificultatea suportarii unui
fixator extern circular voluminos pentru o
perioada lunga de timp �i de posibilitatea infectiei
locului de insertie a fi�elor.
Alte metode de tratament ale pseudartrozelor
J Stimularea electrica sau cu ultrasunete
produce modificari in procesul de formare a
calusului. Studiile efectuate au demonstrat
eficacitatea stimularii electrice in pseudartrozele
tibiale, existand insa unele contraindicatii:
dezaxarea, prezenta unui spatiu mai mare decat
jumatatea diamentrului osului la nivelul
pseudartrozei, pseudartroza chirurgicala.
J;
Injectarea la nivelul fpcarului de fractura de
maduva osoasa autologa recoltaJa w�J din
creasta iliaca este o procedura simpla care
promoveaza formarea calusului.
� Proteinele umane osteogenice recombinate
(OPl) �i-au demonstrat eficacitatea in experimentele
efectuate pe animale.
c) Pseudartrozele septice
Pseudartrozele septice sunt consecinta
fracturilor deschise de tip III cu o evolutie
nefavorabila. Cel mai frecvent agent microbian
incriminat este stafilococul patogen. Tehnicile
terapeutice combina asanarea riguroasa �i
,,oncologica" a focarului septic c�bilizarea
ferma a focarului prin fixator extern. in cazurile in
care este necesara exc1zia focarului septic
instalarea unui fixator �rov permite
realizarea transportului �i refacerea stocului osos.
In aceasta categorie pot fi incluse formele de
osteomielita cronica fistulizate, instabile mecanic,
tipul IV din clasificarea Cierny �i Mader.
Fracturile izolate tibiale. Reprezinta 22% din
totalul fracturilor gambei �i sunt mai putin severe
decat cele care afecteaza ambele oase. Ele survin
la pacientii mai tineri �i sunt asociate cu o
morfologie simpla a fracturii.
Prognosticul fracturilor izolate de tibie tratate
ortopedic este determinat de varsta �i de traiectul
de fractura. Conform studiului lui Jackson [33]
fracturile transverse i�i mentin reducerea in
aparatul gipsat spre deosebire de fracturile oblice
care nu respecta aceasta tendinta. De aceea se
sugereaza fixarea interna al acestor fracturi cu un
�urub interferagmnetar. Tratamentul nechirurgical
este grevat de 25% consolidare in varus. Totodata,
in cazul fracturilor oblice incidenta calusului
vicios cre�te la 60%.
Osteosinteza centromedulara �ifixarea externa
in fracturile izolate de tibie conduc la rezultate
bune.
Fracturile izolate ale fibulei. Sunt intalnite in
urmatoarele circumstante:
• fracturi ,,aparent" izolate:
- avulsii ale varfului peroneului asociate cu
rupturi ligamnetare ale genunchiului
- fracturi suprasindesmotice fibulare asociate cu
fracturile de glezna.
• fracturile izolate de fibula ,,adevarate", fara
asocierea unei componente auxiliare ligamentare
sunt surprinzator de rare.
Acestea sunt fracturi de joasa energie �i sunt
urmarea unei simple caderi sau lovituri directe
laterale. Tratamentul este de multe on
simptomatic, insa imobilizarea gipsata femuro­
podala sau o orteza poate facilita consolidarea �i
scade in acela�i timp durerea. Consolidarea
survine in 6-8 saptamani �i pseudartroza este rara
[34].
Fracturile survenite in vecinatatea colului
fibular pot cauza leziuni ale nervului peronier
superficial �i de aici �i complicatii la distanta in
tratamentul acestui tip de fracturi pnn
incorporarea nervului de catre calus osos.
Evaluarea tratamentului, discutii
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
diafizare, cu aplicabilitate atat asupra femurului,
cat �i a tibiei se poate realiza pe baza criteriilor
modificate mentionate de Klemm :ji Borner [35]
(tabelul 6.6).
Daca pentru regiunile metafizo-diafizare intra
in discutie osteosinteza extramedulara, cu placa �i
�uruburi, tratamentul de eleqie al fracturilor
diafizare este prin reducere inchisa �i armare pe
tija centromedulara.

Tabelul 6.6

Rezultat
.. Caracteristici/ parametri analizati

.
Excelent: Aliniere radiologica normalii
Amplitudine de mi�care a �oldului �i/sau genunchiului normalii
Lipsa atrofiei musculare secundare

Bun: .. Diformitate angularii < 5 °

.. Pierdere discretii, nesemnificativii a mobilitafii �oldului �i/sau genunchiului

Atrofie muscularii < 2 cm
Scurtare < 2 cm

Mediu:
... Diformitate angularii 5 ° -10 °
Pierdere moderatii (25%) a mobilitiifii �oldului �i/sau genunchiului

. Atrofie muscularii > 2 cm

Slab: .. Scurtare > 2 cm

Diformitate angularii > 10 °

.. Pierdere severii a mobilitiifii �oldului �i/sau genunchiului

Atrofie muscularii marcata
Scurtare semnificativii

457
 BIBLIOGRAFIE
1. Court-Brown C.M., McBirnie J., The epidemiology of
tibial fractures. J Bone Joint Surg 1995;77B:417-421.
2. Dehne E., Treatment of fractures of the tibial shaft. Clin
Orthop 1969;66:159-173.
3. Nicoll E.A., Fractures of the tibial shaft. A survey of 705
cases. J Bone Joint Surg 1965;46B:373-387.
4. Sarmiento A., A functional below-the-knee cast for tibial
fractures. J Bone Joint Surg 1967;49A:855-875.
5. Bone L.B., Sucato D., Stegemann P.M., et al. Displaced
isolated fractures of the tibial shaft treated with either a
cast or intramedullary nailing. J Bone Joint Surg
1997;79A:1336-1341.
6. Hooper G.J., Keddell R.G., Penny I.D., Conservative
management or closed nailing for tibial shaft fractures. A
randomised prospective trial. J Bone Joint Surg
1991;73B:83-85.
7. Sarmiento A., A functional below-the-knee brace for
tibial fractures J Bone Joint Surg 1970;52A.
8. Goetze 0., Subcutane drahtnaht bei tibia schragfrakturen.
Arch Klin Chir 1933;177:445-449.
9. Habemek H., Walch G., Dengg C., Cerclage for torsional
fractures of the tibia. J Bone Joint Surg 1989;718:311-313.
10. Dent J.A., Hadden W.A., Inter-fragmentary screw fixation
of fractures of the tibial shaft. Injury1987;18:28-32.
11. Danckwardt-Lillestrom G., Reaming of the medullary
cavity and its effect on diaphyseal bone. Acta Orthop
Scandl969;128(suppl):1-53.
12. Klein M.P., Rahn B.A., Frigg R., et al., Reaming versus
non-reaming in medullary nailing: interference with
control circulation of the canine tibia Arch Orthop
Trauma Surg 1990;109:314-316.
13. Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski M.F., et
al., Cortical blood flow in reamed and unreamed locked
intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep.
J Orthop Trauma] 994;8:373-382.
14. Pape H.C., Regel G., Dwenger A., et al., Influence of
thoracic trauma and primary femoral intramedullary
nailing on the incidence of ARDS in multiple trauma
patients. Injury 1993;24:82-103.
15. Christie J., The coagulative effects of fat embolisation
during intramedullary manipulative procedures. Tech
Orthopl996;11:14-17.
16. Court-Brown C.M., McQueen M.M., Quaba A.A., et al.,
Locked intramedullary nailing of open tibial fractures.
J Bone Joint Surgl991;73B:959-964.
17. Riemer B.L., DiChristina D.G., Cooper A., et al.,
Nonreamed nailing of tibial diaphyseal fractures in blunt
polytrauma patients. J Orthop Trauma! 995;9:66-75.
18. Court-Brown C.M., Will E., Christie J., et al. Reamed or
unreamed nailing for closed tibial fractures. J Bone Joint
Surg 1996;78B:580-583.
458
19. Blachut P.A., O'Brien P.J., Meek R.N., et al.,
Interlocking intramedullary nailing with and without
reaming for the treatment of closed fractures of the tibial
shaft. J Bone Joint Surg 1997;79A:640-646.
20. Uhlin B., Hammer R., Attempted unreamed nailing in
tibial fractures. A prospective consecutive series of 55
patients. Acta Orthop Scandl998;69:301-305.
21. Wiss D.A., Flexible medullary nailing of acute tibia shaft
fractures. Clin Orthop l 986;212:122-132.
22. Court-Brown C.M., Gustilo T., Shaw A.D., Knee pain
after intramedullary tibial nailing: Its incidence, etiology,
and outcome. J Orthop Trauma] 996;11:103-105.
23. Court-Brown C.M., Christie J., McQueen M.M., Closed
intramedullary tibial nailing Its use in closed and type I
open fractures J Bone Joint Surg 1990;72B:605-611.
24. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold
levels for heat induced bone tissue injury: A vital­
microscopic study in a rabbit. J Prosthet Dent
1983;50:101-107.
25. Georgiadis G.M., Ebraheim N.A., Hoeflinger M.J.,
Displacement of the posterior maleolus during
intramedullary tibial nailing. J Trauma! 996;41:1056-1058.
26. Court-Brown C.M., Quaba A.A., The relationship
between plastic surgery and orthopaedic trauma surgery.
In: Court-Brown M, McQueen M, Quaba A eds.
Management of open fractures London: Martin Dunitz,
1996:157-164.
27. Lange R.H., Bach A.W., Hansen F.T., et al., Open tibial
fractures witfi associated vascular injuries: prognosis for
limb salvage. J Trauma! 985;25:203-208.
28. McQueen M.M., Gaston P., Court-Brown CM., Acute
compartment syndrome: who is at risk? J Bone Joint
Surg Br 2000;82:200-203.
29. Whitesides TE, Haney T.C., Morimoto 0.K., et al.,
Tissue measurements as a determinant for the need of
fasciotomy. Clin Orthop 1975;113:43-51.
30. McQueen M.M., Christie J., Court-Brown C.M.
Compartment pressure after intramedullary nailing of the
tibia. J Bone Joint Surg 1990;72B:395-397.
31. Heckman M.M., Whitesides T.E., Grewe S.R., et al.,
Compartment pressure in association with closed tibial
fractures. The relationship between tissue pressure
compartments, and the distance from the fracture. J Bone
Joint Surgl994;76A:1285-1292.
32. McQueen M.M., Christie J., Court-Brown C.M.,
Compartment pressure after intramedullary nailing of
the tibia. J Bone Joint Surg 1990;72B:395-397.
33. Jackson R.W., McNab I., fractures of the shaft of the
tibia Ann J Surg 1959;97:543-547.
34. Rockwood & Green-fracture in adults 6-th edition.
Editors: W. Bucholz, Heckman, Court-Brown,
ed. Lippincott Williams & Wilkins 2001.
35. Klemm, Klaus W.; Borner, Martin, Interlocking Nailing
of Complex Fractures of the Femur and Tibia. Clinical
Orthopaedics & Related Research. 212():89-100,
November 1986.
 J. FRACTURILE ARTICULARE ALE GLEZNEI
MIHAI VIOREL POPESCU, DRAGOS SCHIOPU,
RAzvAN-SILVIU CISMASIU
Fracturile articulare ale gleznei constau in afecta­
rea maleolelor �i/sau plafonului tibial, mecanismele
de producere fiind asemanatoare. Prognosticul
depinde de obtinerea unei reduceri anatomice, de
evolutia leziunilor tesuturilor moi �i de compro­
miterea stabilitatii �i a mobilitatii gleznei. Tratamen­
tul corect al leziunilor paqilor moi are o deosebita
importanta in tratamentul acestui tip de fractura
tinand cont de particularitatile anatomice locale.
FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
EPIDEMIOLOGIE
Acest tip de fractura afecteaza plafonul mortezei
tibio-peroniere, fiind considerata fractura treimii
distale a tibiei cu extensie intraarticulara. Deoarece
este determinata de traumatisme de energie inalta,
este frecvent cominutiva, asociindu-se cu leziuni ale
paqilor moi. Reprezinta aproximativ 7-10% din
fracturile tibiei [1, 2].
MECANISM DE PRODUCERE.
CLASIFICARI
Mecanismul eel mai frecvent este eel indirect,
prin incarcare axiala, intalnindu-se predominant la
schiori, �oferi, la cei care cad de la inaltime. Forta
este de regula verticala, talusul lovind plafonul tibial
�i producand leziuni prin infundare �i separare. Sunt
importante pozitia piciorului in timpul impactului �i
directia foqei. Astfel, in flexie plantara, foqa este
directionata posterior, rezultand fie o fractura
cominutiva, fie un fragment mare posterior. In flexie
dorsala, foqa are directie anterioara, leziunile
prezentate mai inainte fiind localizate anterior. Daca
foqa are o componenta angulara apare extensia
metafizara a fracturii, gradul de cominutie fiind
diferit medial sau lateral. Peroneul poate sau nu sa
fie fracturat [3].
In literatura de specialitate sunt utilizate mai
multe clasificari, primele doua fiind cele mm
folosite:
A. Clasificarea AO (figura 6.79) noteaza
gamba cu cifra 4 �i extremitatea distala a tibiei cu
cifra 3. Dupa gradul de interesare articulara
prezinta trei tipuri �i noua grupe. Tipul A -
fracturile tibiei distale extraarticulare, care, dupa
definitie, sunt fracturi supramaleolare �i nu de
plafon tibial; sunt subimpaqite in: Al metafizara
simpla, A2 metafizara cu fragment in fluture �i A3
metafizara complexa. Tipul B - fracturile tibiei
distale cu interesare articulara partiala; prezinta
subtipurile: B1 prin separare, B2 prin separare �i
infundare si B3 cominutiva. Fracturile complet
articulare ale tibiei distale sunt de tip C, cu
subtipurile: C1 articulara �i metafizara simpla, C2
articulara simpla �i metafizara cominutiva, C3
articulara cominutiva [4].
B. Clasificarea Ruedi �i Allgower (figura
6.80) se bazeaza pe gradul de deplasare �i
cominutie al fracturii. Astfel, in tipul I fractura nu
prezinta o deplasare mare a fragmentelor
intraarticulare. In tipul II, deplasarea fragmentelor
este mare, cu incongruenta articulara moderata,
dar fara cominutie. Tipul III prezinta incongruenta
articulara mare, cu cominutie. Tipul IV, descris de
Maale �i Selingson, sunt fracturile spiroide ale
tibiei distale cu extensie articulara.
C. Din punct de vedere al mecanismului de
producere a leziunii, fracturile pilonului tibial sunt
clasificate ca tipul V Lange-Hansen.
D. Clasificarea anatomo-patologica cuprinde
patru tipuri:
- marginale anterioare, deplasate anterior �i
superior, de forma triunghiulara cu baza la
suprafata articulara; talusul se subluxeaza
frecvent anterior,
459
 anterioare, piciorul este alungit cu tumefactie
anterioara, iar in cele posterioare, piciorul este
scurtat, in equin, cu tumefactie in regiunea
ahiliana. Este necesara o evaluare atenta a
A A1 A.2 A3 tesuturilor moi inconjuratoare, precum �i a
statusului neuro-vascular. Prin deplasarea
fragmentelor fracturate �i presiunea pe tegumente
o fractura inchisa se poate transforma intr-una
deschisa secundar, prin necroza tegumentara.
Edemul apare rapid, fiind necesara reducerea �i
imobilizarea urgenta. Fiind determinate de
B traumatisme de energie inalta, este obligatorie o
evaluare completa a pacientului. Astfel, leziunile
asociate afecteaza in proportie de 30% membrul
'.
'
I •
l

pelvin de aceea�i parte �i de 5-10% ambele

I ,

l,,.:�
t ... __ ..."",t
C C1
Figura 6.79. Clasificarea AO.
membre pelvine sau coloana vertebrala (prin
C2 C3 aparitia unei fracturi prin compresiune).
B. Examenul imagistic
Pentru evaluarea gleznei afectate se fac
radiografii in incidentele antero-posterioara,
laterala �i pentru morteza. La acestea se pot
adauga incidentele oblice.
Este necesara �i radiografia gleznei normale in
vederea planning-ului preoperator. Datorita
componentei articulare, CT cu sau fara reconstruc­
tie este de un real folos pentru aprecierea zonelor
impactate, iar RMN este necesar pentru
evidentierea afectarii cartilajului articular. Angio­
grafia este practicata daca se suspicioneaza
afectarea vasculara [5].

Tipul I T1Pul II Tipul Ill TRATAMENT

Figura 6.80. Clasificarea Ruedi �i Allgower.
marginale posterioare, deplasate posterior �i
superior, de forma triunghiulara cu baza la
suprafata articulara; talusul se subluxeaza
posterior,
bimarginale, cu traiect in V sau Y,
inteme sau externe sagitale, numite fracturi
cuneene; sunt cele mai rare [5,6].
DIAGNOSTIC
A. Examenul clinic
Subiectiv, pacientul prezinta durere �i impoten!fl
functionala. Obiectiv, se observa echimoza �i
defonnarea regmnn: in fracturile marginale
Tratamentul trebuie sa tina cont de varsta �i
activitatea pacientului, de gradul de osteoporoza �i
cominutie osoasa, de leziunile tesuturilor mot
inconjuratoare.
A. Tratamentul ortopedic
Este indicat pentru fracturile nedeplasate,
fracturile deplasate necomplicate la pacientii cu
contraindicatii chirurgicale (lezarea severa a
tesuturilor moi), la pacientii necooperanti. Prezinta
o serie de dezavantaje, cum ar fi: lipsa examinarii
periodice a tesuturilor moi, pierderea frecventa a
reducerii, imposibilitatea reducerii anatomice.
Fracturile marginale anterioare se reduc
ortopedic, imobilizand piciorul in equin in aparat
ghipsat pentru 3 luni.

460
 Cele marginale posterioare se reduc prin manevra
,,de scos cizma" �i se imobilizeaza in pozitie de talus
in aparat ghipsat pentru aceea�i perioada de timp.
Sprijinul pe membrul afectat este pennis progresiv
dupa verificarea radiologica a consolidarii focarului
de fractura, in medie dupa 3 luni.
Fracturile bimarginale, frecvent cominutive, se
trateaza prin tractiune continua.
Rezultatele tractiunii transcalcaneene sunt medii
daca suprafata articulara tibiala nu este infundata.
Necesita imobilizare timp de 6 saptamani la pat,
urmata de imobilizare ghipsata inca 6 saptamani.
Astazi, se folose�te provizoriu pana la aplicarea
tratamentului chirurgical [6].
Prezenta subluxatiei in cazul unei fracturi
marginale adauga un grad de instabilitate, fiind
necesar tratamentul chirurgical.
B. Exista inca controverse asupra anumitor
aspecte ale tratamentului chirurgical: momentul
operator, folosirea placii sau fixatorului extern
pentru osteosinteza, rolul grefei osoase, rolul
artrodezei primare a gleznei.
Momentul operator este influentat de durata
scursa de la traumatism, conditia tesuturilor moi,
prezenta leziunilor asociate, a fracturii deschise
sau a afectarii vasculare. Frecvent este necesar
consultul interdisciplinar de chirurgie plastica sau
vasculara.
Tehnica chirurgicala presupune reducerea �i
ostesinteza fibulei, expunerea �i restaurarea
plafonului tibial, fixarea metafizei la diafiza cu
placa sau fixator extern, grefarea osoasa a
defectelor metafizare �i sutura plagii operatorii
[7]. Unii autori evita reducerea deschisa �i fixarea
interna a fibulei daca exista o cominutie severa a
acesteia. In unele cazuri, fixatorul extern permite
reducerea anatomica a fibulei �i centrarea talusului
sub tibie. Dupa 7-21 de zile, timp in care s-au
vindecat leziunile tegumentare, se pot reface
coloana mediala �i suprafata articulara [7].
Tratamentul provizoriu trebuie sa asigure
stabilizarea primara care este, de regula, obtinuta
cu ajutorul fixatorului extern, cu sau rara fixarea
fibulei; este indicat in prezenta unui edem local
marcat; ajuta la diminuarea durerii �i retragerea
edemului, u�ureaza schimbarea pansamentelor �i
vindecarea plagilor in fracturile deschise, previne
retractia tesuturilor moi care, altfel, ar ingreuna in
plus interventia chirurgicala. Scopul este de a
mentine alinierea �i lungimea �i nu de a obtine o
reducere perfecta a suprafetei articulare prin
ligamentotaxis. Va fi evitata distractia excesiva a
gleznei, deoarece ar putea aparea complicatii de tipul
sindromului de compartiment sau neuropatiei.
Chirurgia definitiva se va practica atunci cand
conditia tegumentului este optima (exemplu, cand
flictenele s-au epitelizat). Optiunile includ
reducerea deschisa �i fixarea interna, fixarea
externa cu sau rara ligamentotaxis, fixarea interna
limitata asociata cu fixarea externa, folosirea de
placi prin aborduri miniinvazive [1].
Alegerea tipului de material de osteosinteza se
face in functie de leziunile tesuturilor moi �i de
gradul cominutiei. Astfel, fixarea interna cu placa
in T sau L se poate face in fracturile rara cominutie
�i cu leziuni minime ale tesuturilor moi. Din pacate,
chiar daca se obtine o buna reducere �i osteosinteza
buna a fracturii, �i, consecutiv, o consolidare de
calitate, artroza posttraumatica se poate dezvolta
datorita afectarii cartilajului articular.
Fixatorul extern uniplan, circular sau hibrid
este folosit ca mijloc de osteosinteza pentru
fracturile cominutive severe, pentru fractura
deschisa sau ip cazul leziunilor tegumentare care
contraindica interventia chirurgicala. Poate
reprezenta tratamentul temporar pana la
vindecarea leziunilor tegumentare sau definitiv,
daca se obtine o reducere adecvata prin ligamento­
taxis. Se folosesc doua tipuri de fixatoare:
articulate sau nearticulate. Primele permit
mobilitatea gleznei in plan sagital, fiind folosite in
principal in prezenta leziunilor tesuturilor moi,
rara o afectare importanta a suprafetei articulare
(figura 6.81). Fixatoarele rigide asigura
consolidarea rara posibilitatea mobilizarii gleznei.
Reducerea este obtinuta prin folosirea de pini care
au �i rolul de a asigura stabilitatea osoasa.
Fixarea interna miniinvaziva a devenit o
optiune populara pentru pacientii care ar putea
beneficia de tratamentul chirurgical, dar care in
momentul consultului medical prezinta leziuni
traumatice tegumentare. In aceste cazuri sunt folosite
incizii minime pentru a asigura fixarea fragmentelor
�i refacerea suprafetei articulare (�urub transcutanat),
la acest tratament adaugandu-se un aparat gipsat sau
un fixator extern.
Exista inca in literatura de specialitate o serie
de controverse legate de noile tehnici aparute.
Astfel, placile pentru abord miniinvaziv au fost
introduse in ultimii ani. Ele incearca sa reduca
traumatizarea in plus a tesuturilor moi, precum �i
deperiostarea.
461
 Figura 6.81. Fixator extern articulat.
Cre�terea acuratetii reducerii suprafetei articu­
lare poate fi realizata prin folosirea CT-ului
intraoperator sau a artroscopiei [ 1].
Tratamentul chirurgical al fracturilor marginale
se recomanda in caz de e�ec al tratamentului
ortopedic, in redeplasarea fracturii sub aparatul
ghipsat, daca fragmentul este mai mare de 1/3 din
plafonul tibial. Dupa reducere inchisa sau
deschisa, fixarea se face cu �uruburi.
Artrodeza este sustinuta de putini autori ca
tratament initial al fracturii. Ea se practica dupa
consolidarea fracturii �i vindecarea leziunilor
tesuturilor moi, in prezenta artrozei posttrau­
matice, ca un procedeu de salvare, dupa ce alte
tratamente nu au avut rezultatele dorite. 0 alta
modalitate de tratament in acest stadiu este
artroplastia totala de glezna (figura 6.82).
Figura 6.82. Artroplastia de glezna.
Conduita postoperatorie presupune imobili­
zarea in atela, monitorizarea atenta a tesuturilor
moi, mobilizarea precoce cand calitatea
imobilizarii �i a osului o permit. Incarcarea
progresiva se face la 3 luni, dupa verificarea
radiologica a consolidarii focarului de fractura.
462
COMPLICATII
Fractura deschisa, leziunile neuro-vasculare,
prezenta de subluxatii sau luxatii ale piciorului,
necroza tegumentara constituie urgente chirurgi­
cale, facand parte dintre complicatiile imediate.
Complicatiile tardive cele mai frecvente sunt
artroza posttraumatica, intarzierea in consolidare,
pseudartroza, calusul vicios, infectia, redoarea
articulara, distrofia simpatica reflexa. Necroza
tegumentara primara sau secundara poate
determina deschiderea focarului de fractura, cu
influentarea negativa a prognosticului [3].
PROGNOSTIC
Rezultatul tratamentului depinde de severitatea
afectarii osoase �i a tesuturilor moi, de intervalul
de timp de la traumatism la prezentarea la spital
(mai ales in fracturile deschise), de comorbiditatile
�i complianta pacientului, de leziunile asociate �i
de experienta chirurgului.
In general, rezultate bune se obtin la 60-80%
dintre pacienti [ 1].
FRACTURILE MALEOLARE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente
leziuni ale membrului inferior. Dintre pacientii
consultati pentru leziuni de glezna doar circa 15%
prezinta o simptomatologie clinica specifica unei
fracturi [8].
 lncidenta cea mai mare se intalne$te la
persoanele in varsta $i de sex feminin fumatoare
cu indice de masa corporala crescut. ' ' $ilsau leziuni ligamentare specifice.
Ca procentaj din totalul fracturilor de glezna,
fracturile unimaleolare reprezinta 68%, cele
bimaleolare 25%, cele trimaleolare 5% iar cele
deschise 2%. In Statele Unite sunt ' estimate
250.000 de fracturi/an [2].
ANATOMIE �I BIOMECANICA
Tibia distala, fibula distala $i talusul formeaza
articulatia gleznei, considerata o trohleartroza. Ele
sunt unite prin capsula articulara $i ligamentele
inconjuratoare.
Complexul ligamentar lateral asigura stabilitatea
laterala a articulatiei. Este format din:
- ligamentul talofibular anterior - primul lezat
in entorsele laterale prin flexia plantara a gleznei,
- ligament calcaneofibular - este eel mai
putemic ligament lateral $i primul lezat in
entorsele laterale prin flexia dorsala a gleznei,
- ligamentul talofibular posterior.
Complexul ligamentar medial sau deltoid asigura
stabilitatea mediala a gleznei. Prezinta doua
componente:
- superficiala - prezinta fibre superficiale
talotibiale, naviculotibiale $i calcaneotibiale,
- profunda - este cea mai puternica poqiune a
acestui complex $i este alcatuita din fibre profunde
talotibiale anterioare $i posterioare.
Sindesmoza este reprezentata de articulatia
tibiofibulara distala, prezentand urmatoar�le
ligamente: tibiofibular anterior, tibiofibular posterior,
tibiofibular transvers, membrana interosoasa.
Regiunea gleznei este strabatuta de tendonul
achilian, tendoanele m.tibial posterior, mm.flexor
lung al degetelor $i al halucelui, tendoanele
m.tibial anterior, mm.extensorului lung al
halucelui $i al degetelor, tendoanele mm.peronieri
lung, scurt $i al treilea.
Dintre vasele regiunii fac parte arterele tibiala
anterioara $i posterioara, venele safena mare $i
mica, iar inervatia este asigurata de nervii peronier
superficial $i profund, tibial posterior $i sural.
Foqele care iau na$tere in articulatia gleznei
ajung pana la de 1,256 ori greutatea corpului in
timpul mersului normal $i de 5,5 ori in timpul
activitatii sportive (2). Valorile normale ale
extensiei $i flexiei sunt de 20° , respectiv de 40°.
Cel putin 10° de dorsiflexie este necesara pentru
un mers normal.
Foqele care actioneaza asupra gleznei, frecvent
multidirectionale, determina fracturi caracteristice
Datorita faptului ca portiunea anterioara a
corpului talusului este mai larga (forma
trapezoidala pe sectiune orizontala, fiind cu
2,5 mm mai mare anterior), dorsiflexia cre$te
suprafata de contact osos, imbunatatind astfel
stabilitatea. Insa, stabilitatea scade in timpul
flexiei plantare $i rotatiei inteme, astfel
explicandu-se vulnerabilitatea lezarii ligamentelor
cand piciorul se gase$te in pozitie de inversiune.
Stabilitatea intrinseca este data de conformatia
$i congruenta oaselor ce alcatuiesc articulatia iar
cea extrinse�a de prezenta complexului liga�e�tar
colateral medial $i lateral, de capsula $i de fortele
musculare dezvoltate in jurul gleznei [2].
A. Poqiunea mediala este alcatuita din maleola
mediala, fata mediala a talusului $i componentele
superficiala $i profunda ale ligamentului deltoid.
Leziunile acesteia apar, de regula, prin actiunea
fortelor de pronatie $i abductie. Eversiunea gleznei
lezeaza ligamentul deltoid superficial, iar daca
este severa $i 'ligamentul deltoid profund. Avulsia
poqiunii distale a maleolei mediale tinde sa apara
la pacientii in varsta, deoarece rezistenta
ligamentara poate fi mai mare decat cea osoasi'i.
Persistenta acestor forte determina $i interesarea
maleolei laterale distale, conducand fie la ruptura
sindesmozei, fie la fractura transversala a fibulei
distale.
B. Poqiunea laterala este alcatuita din fibula
distala, fata laterala a talusului $i ligamentele
colaterale laterale ale articulatiilor gleznei $i
subtalare. Lezarea maleolei laterale apare in
principal prin actiunea fortelor de rotatie externa $i
supinatie. Foqa de inversiune initial intinde
complexul ligamentar lateral sau determina
avulsia (fractura transversala) maleolei laterale.
Persistenta acestei forte determina actiunea
talusului 'asupra maleolei mediale, producind o
fractura oblica.
C. Leziunea maleolei posterioare apare prin
rotatie externa $i supinatie sau pronatie $i consta
in avulsia marginii posterioare a plafonului tibial
de catre ligamentului tibiofibular posterior.
MECANISME DE PRODUCERE
ALE FRACTURILOR. CLASIFICARI
Fracturile de glezna pot fi clasificate ca fracturi
unimaleolare, bimaleolare sau trimaleolare cand
463 i
este interesata �i portiunea posterioara a plafonului
tibial.
Exista multiple clasificari ale fracturilor de
glezna, cele mai folosite fiind cele descrise de
Lauge-Hansen, Pankovich, Danis-Weber, Tile sau,
mai recent, AO [9].
Clasificarea Lange-Hansen se bazeaza pe
mecanismul de producere al leziunii. Studiile au
fost realizate pe cadavru. Primul termen se refera
la pozitia piciorului in momentul traumatismului,
iar eel de-al doilea la directia fortei deformatoare.
Fiecare tip de fractura prezinta cateva stadii ale
leziunilor:
SUPINATIE-ADDUCTIE (figura 6.83):
1) Fractura transversa prin avulsie a fibulei
distale sub nivelul articulatiei sau ruptura
ligamentului colateral lateral
2) Fractura verticala a maleolei mediale.
Figura 6.83. Stadiile leziunilor in mecanismul de supinatie-adduqie.
Postertor
Antenor
Antefior
Posterim
Figura 6.84. Stadiile leziunilor in mecanismul de supinatie-rotatie extema.
464
SUPINATIE-ROTATIE EXTERNA (figura 6.84):
1) Ruperea ligamentului tibiofibular anterior
2) Fractura oblica/spiroida a fibulei distale la
nivelul sindesmozei
3) Ruperea ligamentului tibiofibular posterior
sau fractura maleolei posterioare
4) Fractura maleolei mediale sau ruptura
ligamentului deltoid.
PRONATIE-ABDUCTIE (figura 6.85):
1) Fractura transversa a maleolei mediale distal
de interliniul articular sau ruptura ligamentului
deltoid
2) Ruptura ligamentului sindesmotic sau
fractura-avulsie a insertiei (insertiilor) acestuia
3) Fractura oblica scurta sau orizontala a
fibulei deasupra nivelului articulatiei, frecvent cu
un fragment in fluture.
 Posterror
Anterior
Ve<!ere posterioara Vedere anterioara
Figura 6.85. Stadiile leziullilor
Ill mecallismul de prollatie-abductie.
PRONATIE-ROTATIE EXTERNA (figura 6.86):
1) Fractura transversa a maleolei mediale sau
ruperea ligamentului deltoid
2) Ruperea ligamentului tibiofibular anterior
+/- a membranei interosoase
3) Fractura oblica scurta a fibulei deasupra
nivelului articulatiei
4) Ruptura ligamentului tibiofibular posterior
sau fractura-avulsie a maleolei posterioare.
PRONATIE-DORSIFLEXIE (figura 6.87):
1) Fractura maleolei mediale
2) Fractura marginii anterioare a plafonului
tibial
3) Fractura supramaleolara a fibulei
4) Fractura marginala posterioara a plafonului
tibial.
Clasificarea Danis-Weber se bazeaza pe locali­
zarea fracturii fibulei fata de interliniul articular.
Tip A - fractura fibulei sub plafonul tibial; se
poate asocia cu fractura oblica sau verticala a
Antenor
Vedera posterioaiS Vedere anterioara
Figura 6.86. Stadiile leziullilor
Ill mecallismul de prollatie-rotatie extema.
maleolei mediale; corespunde tipului supinafie­
adducfie.
Tip B - fractura oblica sau spiroida la nivelul
sindesmozei; ligamentele sindesmotice anterioare
sunt rupte partial sau complet, dar cele posterioare
sunt intacte; se poate asocia cu fracturi ale
maleolei inteme �i posterioare; corespunde tipului
supinafie-rotafie externa.
Tip C - fractura fibulei deasupra sindesmozei;
ligamentele sindesmotice sunt rupte �i frecvent se
asociaza cu o leziune mediala; corespunde tipului
pronafie-abducfie.
Clasificarea AO noteaza gamba cu cifra 4,
aceasta fiind atribuita �i maleolelor. Subimparte
cele trei tipuri ale clasificarii Danis-Weber in
functie de leziunile portiunii mediale asociate:
Tip A - fractura fibulara infrasindesmotica
Al - izolata
A2 - cu fractura maleolei mediale
A3 - cu fractura posteromediala.
465

Figura 6.87. Stadiile leziunilor in mecanismul de pronatie-dorsiflexie.
Tip B - fractura fibulara transsindesmotica
Bl - izolata
B2 - cu leziune mediala (ligament sau maleola)
B3 - cu leziune mediala �i fractura posterola­
terala a tibiei.
Tip C - fractura fibulara suprasindesmotica
Cl - difizara simpla
C2 - diafizara complexa
C3 - fractura proximala a fibulei.
DIAGNOSTIC
A. Examenul clinic
Anamneza poate avea un rol important in
stabilirea diagnosticului leziunilor gleznei prin
raspunsurile aflate la urmatoarele intrebari adresate
pacientului: Prin ce mecanism a aparut leziunea? A
fost inversiune sau eversiune? A reu�it sa se mai
sprijine pe picior dupa accident? S-a auzit ceva in
momentul traumatismului? A mai existat anterior
vreun alt traumatism al gleznei? [8]
Subiectiv, pacientul prezinta durere �i
impotenta functionala. Examenul obiectiv incepe
cu inspectia gleznei pentru identificarea
echimozelor, tumefaqiei, deformarii regiunii �i
continua cu palparea zonei dureroase. Totu�i,
aparitia tumefactiei este dependenta de timp �i nu
este un indicator sigur al prezentei sau severitatii
leziunii. In general, leziunile mai severe sunt
466
I
insotite de tumefaqii mai importante. Prezenta
crepitatiilor se identifica prin palparea maleolelor
mediala �i laterala. Se evalueaza, daca este posibil,
amplitudinea mi�carilor de flexie plantara,
dorsiflexie, inversiune �i eversiune �i laxitatea
ligamentara prin inclinarea talara �i testul
sertarului. Se controleaza articulatiile supra �i
subiacenta zonei dureroase maxime. Fibula
proximala se palpeaza pentru a exclude o
potentiala fractura Maisonneuve.
Prezenta durerii la compresiunea exercitata la
eel putin 5 cm deasupra gleznei poate indica o
leziune a sindesmozei (squeeze test).
Se inspecteaza statusul neurovascular.
B. Examenul imagistic
Examenul radiologic cuprinde cele trei
incidente principale: antero-posterioara, laterala �i
pentru morteza. Radiografia antero-posterioara
trebuie sa cuprinda toata fibula daca exista
sensibilitate deasupra gleznei, sa evalueze maleolele
�i plafonul tibial, sa identifice fracturile osteo­
condrale de tibie �i/sau talus. Sunt de urmarit
congruenta articulara, lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei. Ultima se evalueaza dupa
formula Merle D' Aubigne: AB<BC/2 sau AB:=:BC/3
(figura 6.88). Pe radiografia laterala domul talusului
trebuie sa fie centrat sub tibie �i congruent cu
suprafata articulara tibiala (asimetrie = instabilitate).
Se identifica fracturile marginale anterioare sau
posterioare tibiale, fracturile talusului.

Figura 6.88. Repere pe radiografia de glezna antero-posterioara.
Incidenta pentru sindesmoza se face cu piciorul
rotat intern la 15-20 ° . Spatiile articulare dintre
talus, tibie �i maleole trebuie sa fie egale. Linia
tibiofibulara trebuie sa fie continua. Daca este
intrerupta ar putea semnifica scurtarea, rotatia sau
deplasarea laterala a fibulei. Unghiul talocrural
(format intre linia perpendiculara pe plafonul
tibial �i axul ce trece prin varful maleolelor) este
normal de 83 ° , corespunzand unei fibule de
lungime normala. Unghiul de inclinare talara
(format intre liniile paralele la suprafata tibiei
distale �i suprafata talara) are valori normale de
0 °+/-1,5 ° . Un test radiologic de stress in
inversiune la o glezna normala poate cre�te acest
unghi pana la 5 °.
Afectarea sindesmozei este prezenta daca
suprapunerea tibiofibulara BC este <10 mm pe
radiografia de fata �i < 1 mm pe incidenta de
morteza.
Cand se suspicioneaza instabilitatea gleznei se
pot efectua teste radiologice de stress: in
inversiune, in rotatie externa, sertar anterior [2].
De asemenea, este indicata o radiografie a
gleznei contralaterale pentru evidentierea prin
comparatie a eventualelor leziuni existente.
Alte investigafii care pot ajuta la stabilirea
diagnosticului sunt [2]:
- artrografia - testeaza integritatea capsulei �i
ligamentelor
- CT - folosita pentru fracturile cominutive,
procedeele reconstructive, corectarea calusului
vicios, fracturile osteocondrale
A
- RMN - pentru a evidentia leziunile acute sau
cronice ale tendoanelor �i ligamentelor, fracturile
de stress �i leziunile condrale
- artroscopia - utilizata in fracturile osteo­
condrale, in special mediale (ar necesita osteo­
tomia maleoiei mediale) sau in monitorizarea
reducerii fracturilor intraarticulare prin manipulare
cu bro�e K �i fixarea fragmentului cu �uruburi
canelate.
Diagnosticul diferential [8] se poate face cu
urmatoarele afectiuni:
• osteocondrita disecanta a talusului
• fractura metatarsianului V
• fractura procesului anterior al calcaneului
• fractura procesului lateral al talusului
• luxatia tendoanelor peroniere
• fractura cuboidului.
TRATAMENT
Tratamentul fracturii de glezna incepe cu
diferentierea unei leziuni stabile de una instabila.
In gen�ral, fractura maleolara fibulara sau tibiala
izolata �i nedeplasata este stabila. Pentru aparitia
instabilitatii, leziunea ligamentara sau fractura
trebuie sa intereseze atat partea mediala cat �i cea
laterala a articulatiei. Fracturile bi- sau
trimaleolare (fractura maleolei mediale, fractura
maleolei laterale �i fractura marginii posterioare a
plafonului tibial) sunt intotdeauna instabile �i sunt
tratate prin reducere deschisa �i fixare interna.
467
Toate fracturile maleolei mediale cu deplasare
sunt reduse �i fixate deschis pentru a restabili
congruenta normala a gleznei �i integritatea
ligamentului deltoid. Prezenta durerii la nivelul
maleolei mediale �i un spatiu medial liber de peste
5 mm pe incidenta mortezei conduc catre un
diagnostic prezumptiv de ruptura a ligamentului
deltoid daca este prezenta o fractura fibulara cu
deplasare (echivalenta). Acest tip de leziune se
trateaza ca o fractura bimaleolara.
Tratamentul initial include combaterea
medicamentoasa a durerii, gheata la nivelul zonei
afectate pentru 20 de minute la fiecare 2-3 ore in
primele 24 de ore �i apoi la 4-6 ore pana la
punerea gipsului, imobilizarea provizorie �i
pozitia procliva a membrului pelvin afectat cu rol
in reducerea tumefactiei.
Dupa reducere, glezna trebuie imobilizata in
aparat ghipsat intr-o pozitie neutra pentru a evita
scurtarea tendonului achilian. In general, sunt
necesare 4-6 saptamani de imobilizare pentru
vindecare. Cizmele ghipsate sunt de ales dupa ce
se retrage tumefactia astfel incat sa se poata initia
mersul intermitent. Daca zona de fractura nu este
dureroasa, semn de vindecare clinica, se poate
incepe reabilitarea gradata a gleznei. Daca nu sunt
prezente semne radiografice de vindecare a
fracturii dupa 8 saptamani este necesara o perioa­
da aditionala de 2-4 saptamani de imobilizare sau
alt tip de tratament adjuvant.
Dupa terminarea perioadei de imobilizare
trebuie inceputa recuperarea mobilitatii gleznei.
Intervalul de mobilitate �i forta se restabilesc rapid
la pacientii tineri �i indrumarea catre un
fizioterapeut nu este obligatorie. Pacientii trebuie
invatati sa acorde o atentie particulara atingerii
capacitatii de dorsiflexie. Pacientii in varsta, cu
afectiuni anterioare, necesita fizioterapie de
specialitate pentru restabilirea fortei �i intervalului
de mobilitate.
A. Tratamentul ortopedic
Scopul tratamentului este reducerea anatomica
a focarului de fractura, mentinerea acesteia pana la
vindecare �i reca�tigarea statusului functional.
Indicatiile acestui tip de tratament pot fi
fracturile nedeplasate sau stabile, fracturile
468
deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica
care se mentine rara manipulari repetate, precum
�i contraindicatiile unei interventii operatorii.
Trebuie tinut cont de faptul ca, de regula,
fracturile de tip Danis-Weber A sunt stabile, iar
cele de tip B �i C sunt instabile.
Tehnica reducerii consta in parcurgerea inversa
a mecanismului lezional al gleznei. Reducerea
fracturii trimaleolare se face prin manevra de
,,scoatere a cizmei".
Mentinerea reducerii se face prin imobilizare
ghipsata astfel:
• fracturile unimaleolare in cizma ghipsata
4-6 saptamani cu sprijin la 2 saptamani
• fracturile bimaleolare in cizma ghipsata
6-8 saptamani cu sprij in la 3-4 saptamani
• fracturile trimaleolare �i cele cu subluxatia
talusului in aparat ghipsat femuropodal 3
saptamani cu glezna in talus, apoi aparat
ghipsat gambieropodal pana la 3 luni cu
glezna la 90° cu sprijin la 6 saptamani
Mentinerea reducerii se urmare�te prin control
radiologic la 5, 10, 15 zile [5].
B. Tratamentul chirurgical
Scopul este de a obtine o reducere anatomica �i
o fixare stabila, cu posibilitatea inceperii cat mai
rapide a recuperarii functionale.
Indicatiile acestui tratament sunt:
- cand nu s-a reu�it reducerea inchisa
- cand reducerea presupune o pozitie anormala
a piciorului
- fracturile instabile
- fracturile deschise.
Tendinta actuala este ca fractura articulara
deplasata sa fie operata. Se considera ca interventia
trebuie :facuta inainte de aparitia edemului sau dupa
ce acesta s-a resorbit (1-7 zile). Este utila folosirea
antibioterapiei, toumiquet-ului, fixarea provizorie a
ambelor fracturi, testarea stabilitatii fixarii prin
mi�cari, osteosinteza definitiva, confirmarea radiolo­
gica a ambelor reduceri inainte de inchiderea plagii.
Tratamentul fracturilor de glezna poate fi
sistematizat in functie de clasificarea Danis­
Weber. Astfel, dupa obtinerea reducerii, fracturile
maleolei laterale tip A pot fi fixate cu hobana sau
�urub maleolar. Pentru fracturile tip B (figu-
ra 6.89) se pot folosi 1-2 �uruburi de
compresiune, placa de neutralizare semitubulara
fixata cu �uruburi. in fracturile tip C placa
semitubulara cu �uruburi este folosita eel mai des.
Este indicata �i folosirea osteosintezei centrome­
dulare cu bro�e Kirschner, asociata sau nu cu
cerclaje. Fractura de tip Maisonneuve nu necesita
fixare, existand riscul de afectare a nervului
peronier.
Figura 6.89. Osteosinteza maleolei peroniere.
Reducerea maleolei laterale determina reduce­
rea talusului �i a maleolei mediale. Spatiul liber
medial >2 mm impune explorarea regiunii mediale
pentru interpunerea de parti moi. Fracturile
maleolei interne aparute prin avulsie, izolate, cu
mm1ma deplasare pot fi tratate ortopedic.
Asocierea cu fractura maleolei laterale, necesita
insa fixarea cu hobana sau 2 �uruburi maleolare
(sau �urub �i bro�a), pentru controlul rotatiei
(figura 6.90). Fractura verticala a maleolei
mediale se fixeaza cu �uruburi maleolare
perpendiculare pe focarul de fractura. Se folosesc
�aibe sau o mica placa in ,,T" pentru neutralizarea
fortelor de forfecare verticala.
Fractura maleolei posterioare care intereseaza
>25% din suprafata articulara, asociindu-se frecvent
cu subluxatia posterioara a talusului (instabilitate),
necesita tratament chirurgical. Fragmentul este
adesea mai mare decat se vede pe imaginea de
profil, iar traiectul este orientat oblic. Fractura
include tipic �i incizura, zona unde fibula se
articuleaza cu tibia pentru a forma sindesmoza.
Vizualizarea plafonului tibial anterior reducerii
fibulei este dificila deoarece maleola posterioara
este frecvent ata�ata de fibula distala. Reducerea
fibulei �i dorsiflexia facuta de chirurg due la
reducerea maleolei posterioare. Fixarea interna se
realizeaza cu �uruburi introduse dinspre posterior
spre anterior sau mvers, care asigura �i
compresiunea sau placa �i �uruburi daca
fragmentul se extinde la nivelul tibiei distale.
Figura 6.90. Osteosinteza maleolei inteme.
Daca exista un diastazis tibio-peronier, acesta
trebuie redus �i fixat cu 1-2 �uruburi plasate chiar
deasupra sindesmozei, sau, mai rar, in leziunea
izolata se poate aplica tratamentul cu un aparat
gipsat peste genunchi �i bine mulat la nivelul
maleolelor pentru 3 saptamani �i apoi sub
genunchi pana la 3 luni, cu sprijin la 6 saptamani.
Este obligatoriu controlul radiografic la 5, 1O �i
15 zile de la reducere. in caz de redeplasare se
decide interventia chirurgicala. Surubul de
diastazis se pune clasic cu piciorul in dorsiflexie �i
trebuie sa fixeze �i nu sa comprime sindesmoza.
Directia este dinspre posterolateral catre antero­
medial. incarcarea se face la 6-8 saptamani dupa
scoaterea �urubului (se realizeaza la 4-6 sapta­
mani, pentru prevenirea unei eventuale sinostoze
tibio-peroniere).
COMPLICATJI
Complicatiile cele mai intalnite in practica sunt
reprezentate de [2,9]:
469
 • Pseudartroza apare mai frecvent la nivelul
maleolei mediale datorita interpunerii de tesuturi
moi. Alte cauze pot fi necomplianta la tratament,
incarcarea precoce, tratamentul incorect. Trata­
mentul include avivarea fragmentelor, fixarea
interna cu sau fiira grefii osoasa sau excizia
fragmentului.
• Calusul vicios se asociaza, de regula, cu
scurtarea �i malrotatia fibulei distale.
Tratamentul include alungirea fibulei �i/sau
osteotomie de derotare, prevenindu-se astfel
aparitia artrozei. E�ecul terapiei cu instalarea
leziunilor de artroza poate necesita artrodeza
gleznei.
• Necroza cutanata (dupa tratament chirurgi­
cal); se poate miqora riscul aparitiei prin
evitarea operatiei in perioada de edem, prin
scaderea timpului de tourniquet, prin manevrarea
blanda a tesuturilor �i folosirea implantelor de
marime apropiata fragmentelor, prin inchiderea
plagii fiira tensionarea tesuturilor �i folosirea
unui drenaj aspirativ.
• Infectia apare in mai putin de 2% din
cazurile de fracturi inchise. Incidenta cre�te la
diabetici, alcoolici, la cei cu fracturi deschise.
Tratamentul include asanare cu sau fiira pastrarea
materialului de osteosinteza, antibiotice conform
antibiogramei, cu sau fiira fixator extern.
Artrodeza este folosita ca ultim procedeu.
• Artroza posttraumatica apare datorita
leziunilor articulare din momentul traumatis­
mului sau consecutiv unei reduceri inadecvate.
Tratamentul include, ca ultime solutii,
artroplastia sau artrodeza.
• Distrofia simpatica rejlexa se previne
printr-o reducere adecvata �i o recuperare
precoce a functiei articulare.
• Sindromul de compartiment poate sa apara
imediat in perioada postoperatorie, fasciotomia
urmata de inchiderea secundara a plagii sau cu
ajutorul unei grefe tegumentare reprezentiind
tratamentul de electie.
• Sinostoza, frecvent nu prezinta simptoma­
tologie �i are ca etiologie prezenta �urubului de
diastazis.
• Fracturile osteocondrale sunt diagnosti­
cate prin examen RMN �i tratabile artroscopic
sau deschis.
FRACTURILE DESCHISE DE GLEZNA
Leziunile de dimensiuni mici au caracteristici
similare fracturilor inchise �i sunt tratate
corespunzator. Leziunile de dimensiuni mari
necesita un tratament complex, complicatiile fiind
mai frecvente �i rezultatele mai proaste. Este
necesar un tratament chirurgical de urgenta, care
consta in debridare �i lavaj abundent cu ser
fiziologic 6-10 1, asociat unui tratament antibiotic
adecvat, initial cu spectru larg, ulterior tintit
conform antibiogramei. Se practica reducere �i
fixare interna precoce daca plaga nu a fost intens
poluata sau fixator extern daca sunt necesare
reluari ulterioare (debridari seriate).
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evaluarea rezultatelor tratamentului dupa o
fractura de glezna se realizeaza de principiu pe
baza urmatorilor parametrii, conform urmatorului
tabel- tabelul'6.7 [10]:
1. Scorul de evaluare a rezultatelor functionale
- scorul Olerud :ji Molander [11];
2. Analiza gradului de mobilitate sub incarcare
a gleznei
3. Evaluarea rezultatelor anatomice la examenul
radiologic prin:
Largimea spatiului clar medial;
Dezvoltarea osteoartrozei post-traumatice;
Scorul Cede!! [12].
Scorul de evaluare propus de Olerud �1
Molander are la baza un chestionar de 9 intrebari
(tabelul 6 .7).
Scorul radiologic Cede!! [12] prezinta 4 grade,
definite astfel:
1. Anatomic = rezultat anatomic pentru maleolele
mediala, laterala �i, respectiv posterioara;
2. Bun = rezultat pentru eel putin bun pentru
fiecare dintre maleole, insa nu toate prezentiind
o reducere anatomica;
3. Slab = rezultat slab al reducerii uneia dintre
maleole, in timp ce celelalte doua maleole
inregistreaza un scor mai bun;
4. Nesatisfiicator = daca mai mult de o maleola
prezinta un rezultat slab.
 Tabelul 6.7
Scoring system devised by Olerud and Molendar (maximum 100 points)
PARAMETER DEGREE SCORE
1. Pain None 25
While walking on uneven surface 20
While walking on even surface outdoors 10
While walking indoors Constant and severe 5
0
2. Stiffness None 10
Stiffness 0
3. Swelling None 10
Only in evenings 5
Constant 0
4. Stair-climbing No problems 10
Impaired 5
Impossible 0
5. Running Possible 5
Impossible 0
6.Jumping Possible 5
Impossible 0
7. Squatting No problems 5
Impossible 0
8. Supports None 10
Taping, Wrapping 5
Stick or crutch 0
9. Work, activities of daily life Same as before injury 20
Loss of tempo 15
Change to simpler job 15
Severely impaired work capacity 0

Tabelul 6.8
Enumerarea parametrilor de evaluare a rezultatelor clinice �i radiologice in tratamentul fracturilor de glezna
Excelent Bun Moderat Slab
Scorul Olerund (puncte) 91-100 61-90 31 60 0 30
Gradul de pierdere a mobilitiitii sub
0-3 ° 4-10 ° 11-20 ° >20 °
inciircare a 2leznei(0)
Liirgimea spafiului clar
0 <1 <2 >2
medial(mm)
Anatomie
Artrozii post- scleroza/ chiste/ pensare pensare articulara
radiologicii absenta Rx osteofti
traumaticii articulara < 0,5* > 0,5*
Scorul Cedell anatomic bun scazut nesatisfacator
* pensare articulara = ingustarea spatiului articular dintre pilonul tibial �i domul talar, comparativ cu spatiul articular dintre
maleola mediala, respectiv laterala �i talus

BIBLIOGRAFIE 7. Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture

Management, 2000.
1. Panchbhavi K.V.: Pilon fractures, WebMD, August, 8. Steele M.P.: Ankle Fracture, WebMD, June, 2006.
2006. 9. Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell's Operative
2. Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott Orthopaedics, Mosby, 2003.
Williams and Wilkins, 2002. 10. Donken C.C.M.A., Goorden A.J.F., Verhofstad, M.H.J.,
3. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and Edwars M.J.; van Laarhoven C.J.H.M.: The outcome at
Green'fractures in adults, Lippincott Williams and 20 years of conservatively treated "solated" posterior
Wilkins, 2001. malleolar fractures of the ankle. JBJS Br.; 93-B,
4. Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO 12:1621-1625.
des fractures, 1979. 11. Olerud C., Molander H: A scoring scale for symptom
5. Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St., evaluation after ankle fracture. Acta Orthop Trauma surg
Stoica C., Panait Gh., Purghel F., Niculescu D., Barbu 1984; 103: 190-194.
D.: Elemente de ortopedie �i traumatologie, Edit. UMF 12. Cedell C.A.: Supination-outward rotation injuries of
Carol Davila, 1999. ankle fractures: a clinical and roentgenological study
6. Proca E.( sub red): Tratat de patologie chirurgicala, vol with special reference to the operative treatment. Acta
III, Ortopedie, 1988. orthop scand 1967; Suppl. 3+.

471
 K. FRACTURILE SI LUXA'fIILE TALUSULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, RAzvAN-SILVIU CISMASIU,

SORIN TUDOR, DRAGOS SCHIOPU

INTRODUCERE

Incidenta fracturilor de talus este de aproxi­

mativ 2% din totalul traumatismelor membrului
inferior, �i reprezinta 6-8% din fracturile de la
nivelul piciorului. Particularitatile acestor
fracturi sunt datorate functiei biomecanice
speciale a talusului, aportului sangvin deficitar,
precum �i frecventei mari a complicatiilor
imediate tardive.
ANATOMIE FUNCTIONALA.
Figura 6.92
Capul talusului (figura 6.93):
Este situat anterior �i se articuleaza cu: navicula­
rul, anterior, cu fateta anterioara �i mijlocie subtalara
a calcaneului inferior. Ligamentul calcaneonavicular
trece inferior �i il sustine ca un hamac.

Talusul (figura 6.91) este acoperit in proportie

de aproximativ 60% din suprafata sa de cartilaj [1]
�i nu prezinta insertii musculare pe suprafata sa
[2], dar compensator prezinta o multime de insertii
capsuloligamentare.

Figura 6.93. Capul talusului.

Densitatea osoasa este mai mare in portiunea

laterala a capului talusului decat in cea mediala.
Colul talusului (figura 6.94)
Nu participa la formarea nici unei articulatii �i
axul sau longitudinal este deviat medial aproxi­
mativ 15-20 de grade la adult. Reprezinta zona de
os cea mai vulnerabila la fractura.

Figura 6.91. Talusul.

Face parte din articulatia gleznei �i transmite

greutatea corpului spre ante- �i retropicior. Este
format din cap, col �i corp (figura 6.92).
Figura 6.94. Colul talusului.

472
 Corpul talusului (figura 6.95)
Este situat posterior �i are o forma trapezoidala
cu baza mare situata anterior �i se articuleaza cu:
tibia prin trohleea tali, maleola laterala prin
procesul lateral, fateta postero-laterala a calcane­
ului inferior �i maleola mediala.
Prezinta doua procese osoase:
Procesul lateral care are forma de ic, �i se
articuleaza cu fata posterioara a calcaneului
infero-lateral �i maleola laterala supero-lateral �i
procesul posterior care prezinta un tubercul
medial �i unul lateral separate printr-un �ant
pentru tendonul flexor lung al halucelui.
Figura 6.95. Corpul talusului.
Os trigonum, care este prezent in aproximativ
50% din picioarele normale, se dezvolta dintr-un
centru de osificare situat imediat posterior de
tuberculul lateral al procesului posterior al
talusului �i deseori fuzioneaza cu tuberculul lateral
sau raman separate.
A B
Figura 6.96
Conexiunea talusului cu structurile adiacente
se face doar prin capsula articulara, ligamente �i
prin membrana sinoviala.
De asemenea, vascularizatia talusului se face
prin intermediul structurilor fasciale, astfel incat
traumatismele asociate cu leziuni capsulare se pot
insoti de osteonecroza corpului talusului.
Aportul sangvin la nivelul talusului este
asigurat de cele trei artere principale ale gambei,
respectiv arterele tibiala posterioara �i anterioara,
precum �i din arterele perforante peroniere [3].
Vascularizatia capului �i colului provine din
ramuri din a. dorsalis pedis �i din ramuri din a.
sinus tarsi.
Vascularizatia corpului talusuluiare ca sursa:
artera canalului tarsian, ramura din artera tibiala
posterioara care iriga cea mai mare parte a corpului
�i care in canalul tarsian trimite 4-6 ramuri directe in
corpul talusului (figura 6.96A); artera deltoidiana,
ramura din artera canalului tarsian care iriga 25-50%
mediale �i care prin anastomozele intraosoase poate
iriga o zona mult mai mare; �i artera sinus tarsi,
ramura din artera perforanta fibulara �i din artera
dorsalis pedis aceasta irigand 12,5-25% laterale
(figura 6.96B) �i care formeaza anastomoze cu
arterele canalului tarsian [4].
Ramuri din artera tibiala posterioara iriga
direct tuberculul posterior [5].
473
 C
Figura 6.96. A. Vascularizatia talusului; B. vedere superioara; C. vedere laterala.
Weber a descris (figura 6.97) leziunile
vasculare care pot aparea in cursul fracturilor de
talus �i coreleaza tipul de fractura cu riscul de a
dezvolta necroza avasculara.
FRACTURILE DE COL DE TALUS
Coltart [6], pe un lot de 228 leziuni ale
talusului arata ca acest tip de fractura ocupa al
doilea loc dupa fracturile-avulsie ale acestui os.
Pennal [7] sustine ca aproximativ 30% din
fracturile talusului implica colul acestuia.
MECANISM DE PRODUCERE
Multi autori au aratat ca eel mai comun
mecanism de producere al fracturilor de col de
talus este eel de hiperdorsiflexie al piciorului pe
gamba. De�i in trecut era rezultatul celor mai
multe accidente aviatice, fiind denumit ,,astragalul
aviatorilor", in prezent acestea sunt rezultatul
accidentelor rutiere - mai ales a celor care implica
motociclete (figura 6.98) - sau a caderilor de la
inaltime. 50% dintre aceste fracturi de col �i corp
de talus se intalnesc in politraumatisme, fiind
rezultatul unor traumatisme de mare energie.
474
Penny �i Davis [8] au descris leziunile
progresive al6' talusului care apar in timpul acestei
hiperdorsiflexii.
Initial cedeaza ligamentele capsulare
posterioare, colul talusului fi.ind blocat pe
marginea distala anterioara a tibiei �i apare o linie
de fractura care pleaca de la acest nivel spre
portiunea nonarticulara subtalara. La continuarea
actiunii de dorsiflexie, calcaneul impreuna cu
restul piciorului incluzand capul talusului se
subluxeaza inainte.
in conditii de laborator, Petersen �i colab. [9]
au incercat sa reproduca mecanismul de producere
al fracturii de col de talus, prin producerea de
diferite grade de dorsiflexie pe cadavre, dar nu au
reu�it pana cand nu au aplicat �i o forta de
incarcare axiala in poqiunea plantara a piciorului.
Peterson �i Goldie [10] au demonstrat ca fracturile
fiira deplasare ale colului talusului nu intrerup
ramurile intraosoase ale arterelor sinusului tarsian
�i ale canalului tarsian care iriga corpul talusului.
in fracturile cu deplasare ale colului, ramurile din
artera dorsalis pedis �i din sinusul tarsian sunt
intrerupte, ceea ce con:firma observatia clinica prin
care numarul �i amplasarea osteonecrozelor post
fractura de col de talus este direct proportional cu
gradul de cominutie �i de deplasare a fragmentelor
[11,12].
Fara
necroza

Fractura de cap sau col fara deplasare

Necroza
rara

Fractura de col sau corp fara

deplasare

Necroza
frecventa

Necroza
este regula

Fractura - luxatie

Figura 6.97

475
 Figura 6.98
SEMNE SI SIMPTOME
Anamneza releva un traumatism de inalta energie
cum sunt cele rezultate in urma accidentelor aviatice,
rutiere sau cadere de la inaltime, avand o
predominenta mai mare in randul barbatilor de varsta
tanara. Durerea intensa insotita de tumefactia
importanta poate aparea chiar �i in cazul fracturilor
fara deplasare. Fracturile cu deplasare (atunci cand
se insotesc de subluxatii sau chiar luxatii) se insotesc
de deformarea accentuata atiit a gleznei cat �i a
mediopiciorului. in 25% din cazuri acestea sunt
fracturi deschise, �i au prognostic infaust fiind
insotite de infectie in majoritatea cazurilor. Controlul
neuro-vascular al piciorului este obligatoriu.
In cazul fracturilor cu deplasare, tegumentul
poate fi tensionat de catre fragment (figura 6.99),
devenind ischemic, necesitand reducere ortopedica
prompta pentru a preveni necroza �i consecutiv
infectia. In fracturile tip II Hawkins, in ciuda
deplasarii mari posteromediale al corpului
talusului, pachetul neurovascular tibial posterior
este indemn in timp ce in fracturile tip III acesta
este in pericol [13].
Figura 6.99
Aceste fracturi se insotesc de alte leziuni cum
ar fi fracturile de calcaneu (10% dupa Lorentzen)
476
[14], cu fracturi maleolare (19-28%), mai frecvent
maleola interna, sau diastazis tibio-peronier,
impunand necesitatea examinarii amanuntite in
cazul unui traumatism de glezna care a rezultat in
urma unui mecanism de hiperdorsiflexie.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Evaluarea radiologica initiala este necesara
pentru a identifica fractura �i gradul de deplasare
�i consta in iqcidentele antero-posterioare, oblice­
morteza - ale gleznei capabile sa arate alinierea
corpului talusului in morteza, in timp ce pe
incidenta laterala se poate observa traiectul de
fractura de la nivelul colului talusului. Fracturile
cu minima deplasare deseori nu se pot vizualiza in
aceste incidente.
Canale �i Kelly [15] au descris incidenta
(figura 6.100 A) care evidentiaza eel mai bine
intregul col al talusului in incidenta antero­
posterioara. Cu glezna in equin maxim, piciorul
este plasat pe caseta radiologica, pronat la 15
grade, iar directia fasciculului principal de raze
este situat la un unghi de 7 5 de grade fata de
orizontala. Acest tip de incidenta este foarte
folositoare in decelarea gradului initial al
deplasarii �i poate fi foarte folositoare in sala de
operatie pentru evaluarea reducerii (figu­
ra 6.100 B).
CT-scan la acest nivel este necesar deseori
pentru a vizualiza traiectul de fractura
intraarticular (figura 6.101), poate evidentia
fracturile cu minima deplasare sau dislocatiile
minore precum �i congruenta articulara dupa
reducere.
MRI - pune in evidenta fracturi fara delasare,
leziuni articulare �i ale partilor moi, �i aparitia
osteonecrozei (figura 6.102).
 A B
Figura 6.100
Figura 6.101
CLASIFICARE
Clasificarea Hawkins (1970) are la baza cele
trei tipuri de traiecte de fractura fiind cea mai
folosita in practica �i cu ajutorul careia se poate
face predictia gradului de osteonecroza [12].
Tip I
Este o fractura fara deplasare (figura 6.103 ), se
intrerup doar vasele ce intra in corp via colul
talusului dorsal �i a sistemului intra osos ce
traverseaza colul, iar riscul de osteonecroza este
de 0-13 %.
Figura 6.103
Figura 6.102
Tip II
Fractura cu deplasare cu subluxatia sau luxatia
articulatiei subtalare (figura 6.104), in care se
intrerup ramurile arteriale ale colului dorsal �i
ramurile ce intra inferior prin sinus tarsi �i canalul
tarsian lasand neperturbate vasele ce patrund
profund prin ligamentul deltoidian �i corpul
medial al talusului. Riscul de osteonecroza este de
20-50 %.
Figura 6.104
Tip III
Fracturile cu deplasare asociata cu luxatia
corpului talusului din ambele articulatii glezna �i
477
subtalara (figura 6.105) in care corpul talusului
este deplasat posterior �i medial intinzand �i
comprimand pachetul neuro vascular tibial
posterior, iar toate cele 3 surse majore sangvine
sunt rupte. Riscul de osteonecroza este 83-100 %.
Figura 6.105
Tip IV
Adaugata de Canale �i Kelly, reprezinta fractu­
rile asociate cu luxatia completa a corpului
talusului �i subluxatia sau luxatia capului talusului
din articulatia talo-naviculara (figura 6.106).
Figura 6.106
TRATAMENT
Datorita riscului complicatiilor post fractura de
col de talus (infecfia, intarzierea in consolidare sau
pseudartroza, calusul v1c1os, osteonecroza
corpului talusului, �i artroza articulatiei subtalare)
este necesara minimalizarea acestora prin
reducerea prompta (figura 6.107), perfect
anatomica, a fracturilor de col de talus.
478
A. Ortopedic
Indicatiile tratamentului ortopedic sunt:
fracturile fara deplasare tip I Hawkins trebuie sa
fie fara deplasare �i fara incongruenta subtalara
necesitand CT pentru confirmare.
Se practica imobilizare in aparat gipsat
gambiero-podal pentru 8-12 saptamani cu mers
fara sprijin pentru 6 saptamani. Se poate tenta
reducere ortopedica �i in fracturile tip II Hawkins
sub anestezie generala sau spinala cu genunchiul
flectat �i piciorul in pozitie de equin. Necesita
confirmare radiologica.
B. Chirurgical
Este rezervat fracturilor tip II-IV Hawkins.
Fracturile tip II-IV Hawkins necesita reducerea
prompta a corpului talusului pentru a reduce riscul
de necroza post presiune asupra tegumentului
adiacent. Reducerea precoce �i fixarea interna
restabile�te circulatia la nivelul tesuturilor moi, �i
permit reva�cularizarea osului, precum �i
mobilizare precoce.
Reducerea corpului talusului in morteza este
facilitata de pozitionarea in equin a piciorului �i de
tractiunea transcalcaneeana axiala �i poate
necesita uneori osteotomia maleolei mediale.
Alegerea abordului (figura 6.108) depinde de
prezenta �i locatia plagilor traumatice, starea
tegumentului �i tipul de fractura �i de prezenta
fracturilor adiacente.
Tratamentul chirurgical prin fixare posterioara
(figura 6.108) are avantajul evitarii lezarii
articulatiei talonaviculare, evita de asemenea
lezarea aportului sangvin dorsal de la nivelul
colului, dar nu permite vizualizarea directa a
reducerii. Se poate realiza prin abord
posterolateral sau posteromedial.
Tratamentul chirurgical cu fixare posterioara
prin abord postero-lateral care evita leziunea
pachetului neurovascular este recomandat pentru
fracturile Hawkins tip 2. Pacientul este a�ezat in
decubit dorsal sau lateral, se practica o incizie de
aproximativ 4 cm longitudinala imediat lateral de
tendonul Achilean protejand nervul sural situat
anterior, se identifica apoi procesul posterior prin
tendoanele scurt peronier �i flexor lung al
halucelui, �i se practica reducerea fragmentelor
prin flexia plantara �i abductia antepiciorului sub
control Rx urmata de fixare cu bro�e K trecute spong1e de 4 mm imediat lateral de procesul
prin zona nearticulara �i eventual osteosinteza pe posterior sau un �urub de 6,5 mm.
�uruburi canulate - se introduc 2 �uruburi de

Figura 6.107. Algoritm de tratament in fracturile de col de talus Hawkins tip I sau 2.

Figura 6.108

479
 Tratamentul chirurgical prin fixare posterioara
prin abord postero-medial este folositor pentru
luxatia corpului talusului, deoarece permite
osteotomia maleolei mediale (figura 6.109)
facilitand reducerea luxatiei corpului talusului sau
fixarea concomitenta a fracturii de maleola
mediala. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal
cu pozitionarea membrului afectat in forma de 4 �i
se practica o incizie longitudinala de 6 cm, iar
pentru reducera luxatiei corpului talusului se
plaseaza un cui Steinmann la nivelul calcaneului
daca este nevoie de tractiune axiala, iar daca nu se
reduce, se practica osteotomia maleolei la 30-45
grade fa!a de planul suprafetei articulare catre
unghiul medial al plafonului tibial evitand ruperea
Figura 6.109. Fractura col talus Hawkins II imagine radiologica de profit preoperator
�i postoperator prin care s-a efectuat reducere sangeranda prin abord posteromedial transmaleolar.
480
tendonului deltoidian, apoi se reduce fractura �i se
fixeaza cu 2 �uruburi din titan de 4 mm sau unul
de 6,5 mm urmata de osteosinteza maleolei
mediale cu un �urub de 4 mm.
Tratamentul chirurgical cu fixare anterioara
prin abord antero-medial (figura 6.110) este des
folosit, se poate combina cu osteotomia maleolei
mediale �i permite rezolvarea fracturilor
concomitente de maleola mediala. Incizia este
curbilinie situata imediat medial de tendonul tibial
anterior, se evita vena �i nervul safen, se diseca cu
grija in postero-inferior spre articulatia gleznei, se
identifica fractura colului �i se fixeaza cu �uruburi
de spongie de 4 mm.
Figura 6.110. Imagini intraoperatorii
cu abord anteromedial transmaleolar.
 Tratamentul chirurgical cu fixare anterioara prin
abord antero-lateral (figura 6.111) ofera o buna
vizualizare a colului lateral $i sinus tarsi. Se practica
printr-o incizie U$Or curbata la 2 cm anterior de
maleola fibulara spre baza celui de al 4-lea
metatarsian, urmata de incizia fasciei $i retinaculului
extensorilor evitand orice ramura a nervului peronier
superficial, apoi se diseca lateral de tendoanele
extensor lung al degetelor $i peronierului ce se
retracta medial expunand sinus tarsi $i colul, se
reduce fractura $i se practica osteosinteza.
Studii mecanice recente sugereaza ca decalajul
post reducere cu un singur dispozitiv mecanic
introdus anterior apare in zona contralaterala $i de
aceea abordul combinat anterolateral $i
anteromedial (figura 6.112) asigura: avantajele
ambelor aborduri, reducere anatomica $i fixare
rigida $i debridarea articulatiei subtalare.
Fracturile tip II Hawkins
Fracturile cu deplasare indiferent cat de mica,
concomitente cu subluxatia sau luxatia fatetei
posterioare ale articulatiei subtalare, in care
frecvent corpul talusului este inclinat in flexie
Figura 6.111. Abord antero-lateral prin care se evidentiaza fata laterala a colului talusului �i sinus tarsi.
Figura 6.112
plantara, apar ca urmare a ruperii ligamentului
interosos talocalcaneean. 0 deplasare mica de
2 mm poate altera semnificativ caracteristicile
contactului din articulatia subtalara, in special la
nivelul fatetelor anterioara $i mijlocie. Se poate
tenta reducerea ortopedica, urmata de imobilizare
in aparat gipsat gambiero-podal cu piciorul in
equin pentru 6 saptamani. De cele mai multe ori
reducerea nu se mentine, fiind necesara reducerea
sangeranda $i fixare interna, mai ales cand este
necesara obtinerea unei reduceri anatomice. Multi
autori recomanda incizie longitudinala anterolate­
rala imediat medial de tendonul tibial anterior,
aceasta permite un acces direct la focarul de
fractura pentru a vizualiza $i manipula ambele
fragmente [11, 16]. Odata obtinuta reducerea
confirmata radiologic, se fixeaza cu $Uruburi
canulate, urmata de imobilizare in aparat gipsat
gambiero-podal pentru 8-12 saptamani, :fara
sprijin total. Adelaar [17, 18] recomanda reducere
sangeranda cu fixare cu $Uruburi de 4,5 sau 6 mm,
printr-o incizie secundara posterolaterala.
Tratamentul acestor fracturi cu gre:fa vascula­
rizata din cuboid ar putea preveni necroza
avasculara [20].
481

Fracturile tip III Hawkins
Alaturi de fractura de col de talus �i luxatia
subtalara, in acest tip de fractura corpul talusului
este luxat din articulatia gleznei. In majoritatea
cazurilor, fragmentul corporeal este deplasat medial
�i rotat in jurul citorva din fibrele indemne ale
ligamentului deltoid. Aproximativ 25% din acest
tip de fracturi sunt leziuni deschise (deci urgenta)
primul pas in acest caz fiind toaleta fizico-chimica
�i debridarea plagii. In cazul fracturilor inchise,
deplasarea corpului produce tensiune extrema
�i/sau necroza tegumentara. Aceasta este adevarata
urgenta chirurgicala care necesita reducerea
prompta pentru a evita necroza tegumentara �i
consecintele dezastruoase ale acesteia. Reducerea
sangeranda se poate obtine fie prin abord
posteromedial, fie prin abord anteromedial.
Asocierea cu fractura de maleola mediala
faciliteaza uneori reducerea, deoarece maleola �i
fibrele ata�ate ale ligamentului deltoid pot fi
retractate distal, �i printr-o manevra de valg la
nivelul gleznei se patrunde in focarul de fractura cu
usurinta �i se poate derota �i reduce anatomic
fractura (de aceea se foloseste osteotomia de
maleola tibiala). Cele cateva fibre ale ligamentului
deltoid care raman ata�ate de talus nu trebuie
indepartate deoarece ele pot fi singurele care aduc
aport sangvin. Odata redusa fractura, se fixeaza cu
�uruburi canulate de compresiune plasate
perpendicular pe focarul de fractura. Pielea se
inchide per secundam la 5-7 zile, urmata de
im�bilizare in aparat gipsat gambieropodal.
In cazul prezentarilor tardive se poate practica,
cu rezultate bune, artrodeza primara tibio-talara
Blair [21].
Fracturile tip IV Hawkins
Se aplica principiile de tratament ca cele de
mm SUS.
COMPLICATII
A. Acute
Necroza tegumentara poate apare in fracturile
tip III, IV Hawkins �i poate fi minimalizata prin
reducerea prompta a corpului talusului.
Infecfia este frecventa in fracturile deschise �i
poate fi evitata prin: debridare precoce �i lavaj
482
abundent, fixare rigida, intarzierea inchiderii
plagii - antibioprofilaxie.
B. Tardive
• Necroza avasculara
• Pseudartroza
• Calus vicios
• Artroza posttraumatica.
1. Necroza avasculara
Incidenta depinde de gradul rupturii vasculare,
respectiv de tipul fracturii (vezi figura 6.97).
Astfel, fracturile tip I Hawkins prezinta rupturi
minime arteriale cu o rata a necrozei de 0-13%
tip II Hawkins prezinta ruptura moderata �
arterelor �i a canalelor vasculare cu o rata a
necrozei de 20-50%, in timp ce fracturile
Hawkins tip 3 �i 4 prezinta ruptura majoritatii
surselor cu o rata de necroza de 100%.
Variatia larga a raportarii incidentei necrozei
este probabil rezultatul diferentelor in metoda de
detectare �( in managementul , fracturii de talus.
Cateva studii raporteaza o rata mica a necrozei
dupa reducere sangeranda �i osteosintezaferma.
Absenta necrozei poate fi recunoscuta uneori
prin prezenta atrofiei subcondrale la nivelul
domului talusului la 6-8 saptamani - semnul
Hawkins. Diagnosticul pozitiv se pune pe examen
RMN. Daca procesul de necroza implica doar o
pof!iune din corpul talusului se permite mersul cu
sprijin total in prezenta unui aparat gipsat ce
neutralizeaza stress-ul in var-valg la nivelul
gleznei.
Necroza de corp de talus insotita de colaps
sever are ca posibilitati de tratament:
artrodeza tibio-calcaneeana in cazul in care
capul talusului nu poate fi salvat precedata de
talectomie (figura 6.113B), artrodeza peritalara in
scop de revascularizatie, artrodeza subtalara,
artrodeza tibiotalara, artrodeza tip Blair (figu­
ra 6.113A).
Artrodeza tip Blair este de preferat deoarece
prezerva inaltimea calcaneeana �i mentine arcul
longitudinal pemitand cateva mi�cari in postpicior.
De asemenea, se poate practica talectomie
simpla sau cu artrodeza tibio-calcaneeana precum
�i endoprotezarea articulatiei gleznei. Se poate
imobiliza orteza cu sprijin patelar.
 A B
Figura 6.113. A. Artrodeza tibiotalara tip Blair; B. Artrodeza tibiocalcaneeana.

2. Pseudartroza post fractura col talus mare de 2 mm al fragmentelor altereaza foqele de

contact subtalare.
Are o incidenta mai mare de 15%, �i scade
daca se foloseste reducere sangeranda �i osteo­
4. Artroza posttraumatica de glezna
sinteza interna.
�t
de articulaJie subtalara
3. Caius vicios Artroza subtalara (figura 6.115) simptomatica
poate fi tratata prin artrodeza subtalara sau tripla
Incidenta este mai mare de 27%, iar majori­
atrodeza in timp ce artroza tibiotalara poate fi
tatea sunt dezaxari deplasate dorsal �i in varus.
tratata prin atrodeza de glezna. Incidenta este de
Rezectia dorsala a proeminentei (,,beak") se
40-90%. Artroplastia de glezna presupune absenta
folose�te pentru calusul vicios simptomatic (figura
riscului de osteonecroza.
6.114). 0 angulare mai are de 3 grade duce la
scaderea mobilitatii articulare, iar o deplasare mai

Figura 6.114. Calusul vicios in varus poate fi tratat prin tripla artrodeza.

483
 Figura 6.115. Artroza subtalara postraumatica secundare unei fracturi de col de talus vicios consolidate.

FRACTURILE DE CORP DE TALUS

Reprezinta 10-25 % din totalul fracturilor de

talus. Sunt frecvent asociate cu fracturi maleolare.
Prin definitie sunt fracturi articulare.
B C
Figura 6.117. A - coronare; B - sagitale, C - orizontale.
MECANISM DE PRODUCERE

Cel mai frecvent sunt rezultatul traumatismelor
prin cadere de la inaltime, produse prin compresiune
axiala a talusului intre tibie �i calcaneu.
CLASIFICARE
Tip 2 sunt fracturi-separare prin forfecare (,,shear
fractures") (figura 6.117 A, B, C).
Tip 3 este fractura procesului posterior (figu­
ra 6.118).

Fractura corpului talusului se poate clasifica

dupa clasificarea Sneppen modificata de Delee:
Tipl este fractura domului transcondrala (figu­
ra 6.116). Figura 6.118

Tip 4 este fractura procesului lateral (figu­

ra 6.119).

Figura 6.119
Figura 6.116
Tip 5 este fractura cominutiva prin zdrobire
(,,crush fractures") (figura 6.120).

Figura 6.117 Figura 6.120

484
 A B
Figura 6.121. A. Necroza avasculara postraumatica; B. artroza subtalara �i tibiotalara.

TRATAMENT osteocondrala talara, dar aceasta nu influenteaza

semnificativ rezultatul functional [19].
Fracturile Delee tip 2 si tip 5 cu deplasare mai
mica de 2 mm se pot trata prin imobilizare in
aparat gipsat gambiero-podal pentru 6-8 sapta­
mani, iar in cazul in care deplasarea este mai mare
de 2 mm se practica reducere sangeranda �i fixare
intema.
In fracturile Delee tip 2a se poate practica
reducere sangeranda �i fixare intema cu �urub din
posterior.
in fracturile Delee tip 2b se poate practica Majoritatea pacientilor sunt tratati eronat pentru
reducere sangeranda �i fixare intema cu �urub prin entorse. Locatia caracteristica este domul talar
abord anteromedial sau anterolateral cu sau fiira anterolateral sau posteromedial. Leziunile laterale
osteotomia maleolei mediale. sunt tipic sub forma conica in timp ce leziunile
in fracturile Delee tip 2c se poate practica mediale sunt sub forma de a�chie.
reducere sangeranda �i fixare intema cu �uruburi
Herbert. Diagnostic imagistic
Pentru fracturile Delee tip 5 se poate practica Evaluarea radiologica este slaba.
talectomie, dar aceasta va compromite reconstru­ Diagnosticul pozitiv se pune prin CT care are o
ctiile ulterioare sau artodeza tibiocalcaneeana, �i sensibilitate de 100% pentru stadiile 2, 3, 4, 5.
chiar artrodeza tibiotalara Blair. Clasificare dupa Berndt �i Harty:
Stdl - implica o mica zona de compresiune
COMPLICATIILE subcondrala (figura 6.122).

Complicatiile post-fractura de corp de talus pot

fi:
Necroza avasculara (figura 6.121A), pseud­
artroza, calusul vicios, artrofibroza, artroza (figura
6.121 B).

FRACTURA TRANSCONDRALA
A DOMULUI TALUSULUI-DELEE TIP 1

Incidenta este de 0,09% din totalul trauma­

tismelor m�mbrului pelvin. in cazul fracturilor de
glezna in 17% din cazuri apare �i o leziune Figura 6.122

485
 Std2 - leziunea este partial deta�ata (figu­
ra 6.123).
Figura 6.123
Std3 - leziunea este complet deta�ata cu aparitia
unui crater la nivelul domului (figura 6.124).
Figura 6.124
Std4 -leziune complet deta�ata cu fragmentul
migrat din pozitia de origine (figura 6.125).
Figura 6.125
Std5 - defect radiolucent sau chist subcondral.
Tratament
Tratamentul este conservator in stadiile 1 �i 2 la
adulti �i in stadiile 1, 2, 3 pana la varsta de 18 ani.
Tratamentul ortopedic este controversat, se
poate incerca imobilizare in aparat gipsat pentru
leziunile tara deplasare acute.
Chirurgical, se practica exc1Z1a �i forajul
defectului ramas pentru a permite revascularizarea
486
�i metaplazia fibrocartilaginoasa, iar in cazul
leziunilor acute care implica eel putin 33% din
domul medial sau lateral se trateaza prin reducere
sangeranda �i fixare intema cu sau tara adeziv cu
fibrina sau cu bro�e absorbabile.
Artroscopic (figura 6.126):
Se practica debridare atroscopica �i micro­
fracturi pentru defecte mici in stadiile 3, 4 la adulti
�i la copii in stadiul 4.
Se poate face debridare artroscopica �i foraje
cu microfracturi pentru defectele mari �i se
grefeaza defectele mai mari de 1,5 cm urmata de
mers tara sprijin 4-8 saptamani cu reluarea
precoce a mobilitatH.
Complicatii: redoare de glezna �i artroza
posttraumatica in aproximativ 50% dupa Canale �i
Belding la 11 ani postoperator.
FRACTURA PROCESULUI
LATERAL - DELEE TIP 4
Anatomie
Procesul l�teral se articuleaza cu fibula distala
�i fata posterioara a calcaneului treimea laterala �i
serve�te ca punct de insertie pentru cateva
ligamente: ligamentele talofibular anterior �i
talocalcaneean lateral.
lncidenta este de 24% din totalul fracturilor de
talus.
Mecanism de producere prin dorsiflexie
fortata �i inversiune.
Clasificarea dupa Hawkins: se clasifica in
fracturi nearticulare, fracturi simple biarticulare,
fracturi cominutive biarticulare.
Semne �i simptome: sunt similare cu entorsa
de glezna cu care frecvent se confunda.
Evaluare radiologica: se face in incidenta
antero-posterioara, incidenta laterala, iar
sensibilitatea mai buna o are incidenta oblica
intema la 20 de grd. Cea mai mare specificitate �i
sensibilitate o are CT.
Tratament
in fractura rara deplasare se practica
imobilizare in aparat gipsat gambiero-podal 4-6
saptamani tara sprijin. in cazul fragmentelor mari
deplasate se poate practica reducere sangeranda �i
fixare intema, in timp ce pentru fragmentele mici
cominutive se practica excizia acestora.
Aceasta se face prin abord-anterolateral
modificat, printr-o incizie la 5 cm proximal de
articulatia gleznei incurbata imediat sub varful
fibulei.
 Figura 6.126. Imagini artroscopice care aratii fractura subchondralii.

Postoperator se practica imobilizarea in aparat gambiero-podal 6 saptamani :fara spnJm pe

gipsat gambiero-podal 2-3 saptamani cu mers :fara membrul pelvin afectat.
sprijin pentru 6 saptamani.
Complicatii: acestea pot fi artroza �i durerea
reziduala.

FRACTURA PROCESULUI
POSTERIOR - DELEE TIP 3

Anatomie
Procesul posterior consta din tuberculul
median �i eel lateral separate printr-un �ant pentru
tendonul flexor lung al halucelui. Tuberculul
lateral este zona de insertie pentru lig posterior
talofibular. Figura 6.127. Fractura tuberculului posterior.
Mecanism de producere: flexie plantara foqata
cu impingement contra plafonului tibial sau Tratamentul chirurgical este indicat atunci
dorsiflexie foqata cu avulsia tubercului prin cand e�ueaza tratamentul ortopedic �i se practica
ligamentul talofibular posterior. excizie la 4-6 luni de la fractura in timp ce
Evaluare imagistica: se face prin incidenta reducerea sangeranda �i fixarea intema se practica
radiologica laterala �i cea oblica la 30 grd. doar la fragmentele mari prin abord postero-lateral
Se face diagnostic diferential cu os trigonum, sau posteromedial.
care este prezent in 50% din cazuri.
Tratament:
Pentru fractura :fara deplasare se practica FRACTURA DE CAP DE TALUS
tratament ortopedic cu imobilizare in aparat gipsat (figura 6.128)
gambieropodal 4-6 saptamani rara sprijin pe
membrul pelvin afectat, iar pentru fragmente mari
deplasate se pratica reducere sangeranda �i fixare
intema. Fragmentele mici cominutive sunt excizate.

FRACTURA TUBERCULULUI POSTERIOR

(figura 6.127)

Este cunoscuta ca fractura Shephard.

Mecanismul de producere este prin inversiune
fortata.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este eel mai frecvent
folosit �i consta in imobilizare in aparat gipsat
Figura 6.128. Fracturii cap talus.
Incidenta este de 5-10% din totalul fracturilor
de talus.

487
 Mecanismul de producere este prin
compresiune longitudinala a piciorului flectat plantar
cu sau fara forte simultane de abduqie sau aductie.
Clasificare: pot fi fracturi prin separare (split
.fractures) sau prin compresiune in plan longitudinal
sau oblic.
Tratament
in fracturile fara deplasare se practica imobili­
zare in aparat gipsat gambiero-podal cu arc plantar
bine modelat 6-8 saptamani.
In cazul fracturilor - luxatie, se practica
reducere sangeranda �i fixare interna.
Pentru fracturile cu deplasare in care fragmen­
tul implica mai mult de 50% din suprafata
articulara se poate practica reducere sangeranda �i
fixare interna prin abord anteromedial, iar daca
fragmentul implica mai putin de 50% din
suprafata articulara se practica excizia fragmentu­
lui.
Complicatii
Artroza talonaviculara care necesita artrodeza
�i instabilitatea mediotarsiana.
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
retropiciorului se poate face cu ajutorul scorului
AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle
Society).

Durere (40 pct.)

• Deloc........................................................................................................................................... 40 pct.
• U �oara, ocazionala ..................................................................................................................... 3 O pct.
• Moderata, zilnica ....................................................................................................................... 20 pct.
• Severa, prezenta aproape in permanenta .................................................................................... 0 pct

Functie (50 pct.)

Limitare a activitaJii, suport adiJional
• Fara limitari, fara suport aditional .............................................................................................. 10 pct.
• Fara limitari ale activitatilor zilnice, limitare a activitatilor recreationale, fara suport
aditional ...................................................................................................................................... 7 pct.
• Limitare a activitatilor zilnice �i recreationale, baston ............................................................... 4 pct.
• Limitare severa a activitatilor zilnice �i recreationale, carje, cadru, fotoliu rulant, orteza ......... 0 pct.

DistanJa de mers
• Mai mare de 600 m ..................................................................................................................... 5 pct.
• 400-600 m .................................................................................................................................. 4 pct.
• 100-300 m ................................................................................................................................. 2 pct.
• <100 m ........................................................................................................................................ 0 pct.

SuprafaJa de mers
• Fara dificultati, indiferent de suprafata ...................................................................................... 5 pct.
• Dificultati pe teren accidentat, pante, scari ................................................................................. 3 pct.
• Dificultati majore pe teren accidentat, pante, scari ..................................................................... 0 pct.

Mers anormal
• Deloe, u�or.................................................................................................................................. 8 pct.
• Evident ........................................................................................................................................ 4 pct.
• Marcat......................................................................................................................................... 0 pct.

Flexie/extensie
• Normale sau limitare u�oara (30 ° sau mai mult) ........................................................................ 8 pct.
• Limitare moderata (15 °-29 ° ) ...................................................................................................... 3 pct.
• Limitare severa (<15 ° ) ................................................................................................................ 0 pct.

488
Jnversiuneleversiune
• Normale sau limitare u�oara (75%-100% normal) ..................................................................... 6 pct.
• Limitare moderata (25%-74% normal) ...................................................................................... 3 pct.
• Limitare severa (<25% normal) .................................................................................................. 0 pct.

Stabilitate glezna/retropicior (anteroposterior, varus-valgus)

• Stabila ......................................................................................................................................... 8 pct
• lnstabila ...................................................................................................................................... 0 pct

Aliniere (15 puncte)

• Buna, picior plantigrad, mediopicior bine aliniat ....................................................................... 15 pct.
• Satisfacatoare, picior plantigrad, se observa un grad de malaliniere al mediopiciorului,
asimptomatic ............................................................................................................................... 8 pct.
• Nesatisfacatoare, picior non-plantigrad, malaliniere severa, simptomatic ................................. 0 pct.

BIBLIOGRAFIE
1. Kerr R, Forrester DM, Kingston S. Magnetic resonance
imaging of foot and ankle trauma. Orthop Clin North
Ami 990;21(3):591-601.
2. Goss CM, ed. Gray's anatomy, 29th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger, 1973; Kelly PJ, Sullivan CR. Blood
supply of the talus. Clin Orthop 1963;30:37-44.
3. Peterson L, Goldie IF, Lindell D. The arterial supply of
the talus. Acta Orthop Scand l974;45:260-270.
4. Gelbennan RH, Mortensen WW. The arterial anatomy of
the talus. Foot Ankle I 983;4:64-72.
5. Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus. J
Bone Joint Surg 1970;52B:160-167.
6. Coltart WD. Aviator's astragalus. J Bone Joint Surg
l952;34B:545-566.
7. Penna! GF. Fractures of the talus. Clin Orthop
I 963;30:53-63.
8. Penny IN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocations
of the neck of the talus. J Trauma 1980;20:1029-1037.
9. Peterson L, Romanus B, Dahlberg E. Fracture of the
collum tali�an experimental study. J Biomech
l976;9:277-279.
10. Peterson L, Goldie IF. The arterial supply of the talus: a
study of the relationship to experimental talar fractures.
Acta Orthop Scand 1975;46:1026-1034.
11. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the
talus: long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone
Joint Surg 1978;60A:143-156.
12. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone
Joint Surg 1970;52A:991-1002.
13. Penny .IN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocations
of the neck of the talus. J Trauma 1980;20:l029-1037.
14. Lorentzen JE, Christensen SB, Krogsoe 0, et al.
Fractures of the neck of the talus. Acta Orthop Scand
1977;48:115-120.
15. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the
talus: long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone
Joint Surg 1978;60A:143-156.
16. Ebraheim NA, Mekhail AO, Salpietro BJ, et al. Talar
neck fractures: anatomic considerations for posterior
screw application. Foot Ankle Int 1996; 17(9):541-547.
17. Adelaar RS. Complex fractures of the talus. Instr Course
Leet 1997.
18. Adelaar RS. The treatment of complex fractures of the
talus. Orthop Clin North Am 1989;20:691-707.
19. Boraiah S., Paul 0., Parker R. J., Miller A. N., Hentel K.
D., Lorich D. G. Osteochondral lesions of talus
associated with ankle fractures Foot Ankle Int,
2009:(30):481-5.
20. Tang H., Han K., Li M., Zhang Q., Xie Y., Tang X., Xu
H., Mao N. Treatment of Hawkins type II fractures of
talar neck by a vascularized cuboid pedicle bone graft
and combined internal and external fixation: a
preliminary report on nine cases J Trauma,
2010:(69):El-5.
21. Shrivastava MP, Shah RK, Singh RP. Treatment of
fracture dislocation of talus by primary tibiotalar
arthrodesis (Blair fusion) Injury, 2005:(36):823-6.

489
 L. FRACTURILE CALCANEULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, ALEXANDRU NITULESCU,

OANA DIMA, RAzvAN-SILVIU CISMASIU

Fracturile �i fracturile-luxatie ale calcaneului �i insertii ligamentare �i tendinoase (figura 6.129)

continua sa reprezinte una dintre cele mai dificile avand un inveli� subtire de parti moi in jurul sau.
probleme ale chirurgiei ortopedice. Dintre toate
oasele tarsului, calcaneul este eel mai frecvent Marea tuberozitate
fracturat reprezentand 2% din totalul fracturilor. 0
Articulatia subtalara
analiza pe termen lung a fracturilor de calcaneu
demonstreaza clar handicapul fizic pe care aceasta
fractura il poate produce pacientilor.
Istoric, se credea ca fracturile cominutive sau
intraarticulare nu pot fi operate cu succes. Odata cu
dezvoltarea investigatiilor imagistice, in mod
particular a CT �i a tehnicilor de fixare chirurgicale
noi, s-a dovedit catratamentutchirurgical poate sa
inffoenteze. favorabiLprnglli1�tkuLgmltor, daca nu
Sustentaculum tali
tuturor fracturilor calcaneene.
· · ,,�- -� ""'" •�•� •k=••••-•

Articula\ia calcaneo-cuboidiana
'"•·•·<·'"-'"'�" ·•

Figura 6.129. Scheletul retropiciorului.

ANATOMIA FUNCTIONALA
A CALCANEULUI
Calcaneul are o forma complexa tridimensionala,
greu de restabilit chirurgical. Corelarea anatomiei
calcaneului cu imaginile CT, imaginile radiologice
�i abordurile chirurgicale faciliteaza chirurgului o
intelegere mai buna a tratamentului. Pentru
aceasta este utila descrierea anatomiei in plan
coronal, sagital, �i axial.
Calcaneul trebuie sa suporte greutatea corpului
�i sa permita in acela�i timp o locomotie eficienta.
Contribuie la constituirea arcului longitudinal
!<1:_ter§!Laj_12iciorului �i ofera un suportcle--sprijin
talusului, care transmite greutatea corpului.
Structural, calcaneul a fost descris asemanator
unui ou, cu suprafata dura �i interiorul moale.
Extern este alcatuit dintr-o corticala subtire, care
inconjoara osul spongios cu travee orientate dupa
liniile de forta. Este eel mai mare os al tarsului �i
prezinta numeroase articulatii cu oasele invecinate
Anatomia laterala este extrem de importanta
deoarece aceasta este zona care se expune in
timpul abordului chirurgical folosit pentru fixarea
fracturilor. Regiunea cea mai posterioara se
nume�te tuberozitate calcaneana. Anterior de
tuberozitate este situat corpul calcaneului. 0 mica
proeminenta pe fata plantara laterala a calcaneului
este procesul lateral al tuberozitatii �i acesta este
locul insertiei aponevrozei plantare �i al unor
mu�chi. De asemenea, lateral se gase�te �antul
tendonului peronierului lung, chiar dedesubtul
trohleei peroniere. in portiunea mijlocie laterala a
calcaneului se poate vedea marginea articulatiei
posterioare. Acest fapt este important deoarece in
osteosinteza fracturii intraarticulare portiunea cea
mai laterala a articulatiei posterioare trebuie
excizata, remodelata, reinserata sau fixata cu
�uruburi. Distal pe fata laterala se observa
suprafata articulara calcaneocuboidiana. Suprafetele
articulare anterioara �i mijlocie nu sunt vizibile in

490
timpul abordului chirurgical, de pe partea laterala
a calcaneului.
Bohler a descris unghiul care ii poarta numele;
acesfunghi este complementul unui unghi format de
doua linii. Prima linie este desenata de la partea cea
mai anterioara a procesului anterior calcaneean care
se conecteaza cu cea mai inalta pof!:iune a articulatiei
posterioare. 0 linie similara se deseneaza intre
acela�i punct al articulatiei posterioare �i punctul eel
mai superior al tuber�zitatii calcaneului. In mod
normal acest unghi masoara intre 25-40° (figu­
ra 6.130). Miqorarea acestui unghi pe radiografia de
profil a fost folosita pentru a determina scaderea
inaltimii calcaneului. Un alt unghi important este
unghiul lui Gissane care este format de portiunea
descendenta a fetei articulare posterioare si de
po��desc.endenta _auterioara a ca]caneului.
Acest unghi este situat sub procesul lateral al
talusului �i estemodificat in momentul fracturii prin
forte compresive (figura 6.130). Marimea normala a
acestui unghi este de aproximatiy��l00°. Pe fata
laterala a calcaneului se ata�eaza numeroase liga­
mente �i tendoane. De o importanta chirurgicala
particulara este pozitia tendoanelor peroniere in
relatie cu articulatia posterioara �i insef!:ia tendonului
lui Ahile la nivelul tuberozitatii calcaneene in
regiunea superioara �i posterioara. De asemenea,
sunt importante conexiunile ligamentare ale proce­
sului anterior al calcaneului care contribuie la
transmiterea fof!:elor care genereaza fracturile
calcaneene.
Structurile superioare care merita notate sunt
suprafata mare a fetei posterioare, pozitia
Figura 6.130. A- Unghiul lui Gissane
B,C - Unghiul Bohler.
sustentaculum tali �i a suprafetelor articulare
mijlocie �i anterioara. Aceste structuri sunt
importante pentru pozitionarea �uruburilor care
fixeaza articulatia posterioara �i a �uruburilor care
fixeaza portiunile mai anterioare ale calcaneului.
Suprafata articulatiei anterioare este de asemenea
vizibila pe fata superioara a calcaneului, ca �i o
mica portiune a articulatiei calcaneocuboidiene.
Suprafetele articulare posterioara, mijlocie �i
anterioara se articuleaza cu suprafetele
corespunzatoare ale talusului. Soeur �i Remy [I]
subliniaza condensarea osului cortical intre
suprafetele articulare �i descriu astfel ,,pof!:iunea
talamica superioara a calcaneului".
0 sectiune in plan coronal a calcaneului
demonstreaza ca sustentaculum tali se situeaza
imediat anterior suprafetei articulare posterioare.
Medial se noteaza proximitatea nervului plantar
medial, tendonului flexor halucis longus, a
tendoanelor flexor digitorum longus, a arterei �i
venei tibiale posterioare. Plasarea inadecvata a
�uruburilor de osteosinteza dincolo de cortexul
medial pune in pericol aceste structuri. Hansen [2],
in 1993, descriind biomecanica retropiciorului,
subliniaza ca functiile calcaneului sunt de brat de
pargie al complexului muscular format de
gastrocnemian, solear (triceps sural), �i de a asigura
suportul pentru mentinerea greutatii corporale �i a
boltei plantare, mai ales a coloanei laterale. Orice
fractura care duce la formarea de calus vicios
determina alterarea functiilor calcaneului �i implicit
mersul dificil, antalgic al pacientului.
491
 DIAGNOSTIC
EXAMEN CLINIC
Pacientii cu fracturi calcaneene sunt in mod
obi�nuit vazuti initial in regim de urgenta.
EXAMEN IMAGISTIC
Leziunile musculoscheletale �i viscerale sunt
asociate in poitraumatisme frecvent fracturilor
calcaneene �i pentru acest motiv radiografiile
dramatic odata cu dezvoltarea CT. De�i exam1-
narea minutioasa a radiografiilor poate fumiza
informatii esentiale despre fractura, examenul CT
este complementar examenului radiologic, mai
ales la pacientii care urmeaza sa fie candidatii
osteosintezei. Miric [3], la o examinare retrospectiva
a 220 de fracturi de calcaneu, concluzioneaza ca
ljnia primara de fractura nu poate fi determinata
cu acuratete cu ajutorul radiografiilor standard �i
de aceea recomanda efe<::tuarea . primara .. a CT
pentru investigereatuturnr fracturilor .calcaneene.

V
piciorului �i glezeni pot avea o prioritate scazuta.
Un 111inim 4�. !r�i raqiggi::11,fli�lill! necesare pentru
efectuarea examenului radiologic initial. Prima
radiografie include o incidenta anteroposterioara a
--L retropiciorului pentru a observa o eventuala
f:r�c:tura a articulatiei calcJL�oidiene. A_,iq_ua
radiografie include o incidem.a laterala a piciorului
pentru a evalua articulatia subtalara �i a masura
unghiul Bohler pentru a clasifica fractura. A treia
incidenta este cea axiala (Harris) a calcaneului
pentru a evidentia cre�terea diametrului
retropiciorului, scaderea inaltimii calcaneului �i
extinderea intraarticulara a fracturii. Cand este
posibil, se pot adauga radiografii suplimentare.
Compararea radiografiilor laterale intre piciorul
sanatos �i eel fracturat este utila. Radiografii ale
gleznei �i ale antepiciorului sunt de asemenea utile
datorita asocierii fracturilor distale ale fibulei �i
tibiei. Este important sa se efectueze radiografii
ale coloanei vetebrale lombare daca pacientul are
acuze subiective din cauza asocierii fracturilor
prin compresiune ale corpurilor vertebrale
lombare. Odata cu folosirea tot mai frecventa a CT Figura 6.131. Incidentele Broden.
�i datorita acuratetii imaginilor obtinute, examnele
radiologice efectuate in pozitii speciale sunt din ce Examenul CT
in ce mai rar folosite in scop diagnostic.
lncidentele Broden investigh�afata Efectuarea examenului CT bilateral este utila
articulara posterioara �i pot fi obtinute prin pentru examenul comparativ. Examenul. In.plan
examenul fluoroscopic in momentul efectuarii coronal este util pentru a vizualiza articulatia
actului chirurgical. Aceasta imagine este utila in posterioara �i pentru clasificarea consecutiva
investigarea intra �i postoperatorie, pentru a descrisa in paragrafele urmatoare.
vizualiza calitatea reducerii �i a osteosintezei. Efectuarea reconstructiei sagitale CT a devenit
Incidenta se obtine prin rotatia retropiciorului la 0 practica de rutina datorita raportului lui

45 ° �i prin inclinarea tubului radiologic la 10--40°
(din 10° In 10°) spre extremitatea cefalica pentru a
permite vizualizarea directa a articulatiei subtalare
(figura 6.131).
intelegerea anatomiei patologice a fracturilor
intraarticulare ale calcaneului a fost schimbata
Ebraheim [4] care a semnalat rota tia inainte a
fragmentului articular posterior. La aceste fracturi,
examenul coronal CT creeaza falsa impresie de
fractura cu deplasare minima de tip r. Realitatea
este ca majoritatea acestor fracturi ale suprafetei
articulare posterioare sunt rotate inainte �i

492
 infundate semnificativ. Radiografia de profil ajuta
in detectarea acestui tip de fractura.
Reconstructia tridimensionala este disponibila
pentru examinarea fracturilor calcaneului prin
folosirea CT spiral. Aceste imagini sunt dependente
de operator �i dificil de obtinut in unele institutii. De
aceea folosirea examenului CT tridimensional este
ocazionala, �i nu se practica de rutina.
Examenul RMN
Cu exceptia evaluarii posibile a partilor moi
aceasta investigatie nu pare sa dea informatii
suplimentare fata de examenul CT �i de accea nu
este folosita frecvent.
PRINCIPH DE TRATAMENT
FJ1A_(:IlJRILEEXIRAARIICULARE
ALKCALCANEULUI
£0
Sunt fracturile care nu implica traiecte de
fracfura' la nivelul articulatiei posterioare. Chiar
daca exista extensie periarticulara saujg @js:JJlatia
calcaneo. cuboidiana, acestea asimilate ca fracturi
extraarticulare. Aceste fracturi constituie aproxi­
mativ 30% din totalul fracturilor de calcaneu �i pot
surveni in portiunea posterioara, mijlocie sau
anterioara a calcaneului.
Mecanismele care creeaza fracturile extraarticu­
lare ale calcaneului sunt diverse �i variaza de la o
cadere minora la contractii musculare putemice.
� in contrast CJLfrad:ul:iti�articulare
care sunt cauzate de forte mai mari �rate de
caderea de la inaltime sau 'accfdent�le rutiere.
Simptomele. i�clud durerea localizata la o
regiune specifica a calcaneului. Totu�i, unii pacienti
prezinta dureri difuze la nivelul retropiciorului sau
marirea de volum la incercarea de mers cu sprijin
pe retropicior. De�i fracturile extraarticulare au un
J?.rognostic mar __bun decat cele intraarticulare,
�gnosticul precis si tratamentul adecvat sunt
!P2J2�£!�nte in n;iigLmalizarea co_!!!J2licatiilQ!" pe
ten:uen lung.
Principala investigatie imagistica este efectuarea
examenului radiologic cu incidentele laterala,
anteroposterioara �i axiala. Examenul CT poate fi
de asemenea util in evaluarea leziunilor subtile care
nu se depisteaza pe radiografiile standard.
I Clasificarea se face in functie de localizarea
fracturii. Astfel fracturile pot interesa portiunea
anterioara, medie sau posterioara a calcaneului, �i
includ fractura procesului anterior, a corpului
calcaneului, a sustentaculum tali, a tuberculului
peronier, a tuberculului calcaneal medial, �i fractura
tuberozitatii. Fracturile pot fi considerate cu sau fara
deplasare, in funqie de configuratia lor specifica.
Fracturile procesului anterior
Acestea rezulta tipic printr-un mecanism de
mversmne fortata similar cu entorsele
anterolaterale. Pe masura ce survine adductia �i
flexia plantara cre�te tensiunea la nivelul
ligamentului bifurcat care conecteaza procesul
anterior al calcaneului la navicular. Similar,
extensor digitorum brevis cu originea lateral de
ligamentul bifurcat poate de asemenea participa la
mecanismul de avulsie a procesului producerii
fracturii. Mai putin frecvent, o fractura-compresie
a procesului anterior calcaneean poate rezulta din
abduqia fortata a antepiciorului. Clinic pacientul
prezinta durere localizata la nivelul retropiciorului
fara deformare �i edem local. Semnele radiologice
pot fi subtifo, �i adesea fractura este dificil de
recunoscut pe o singura radiografie de profil sau
anteroposterioara. Incidentele oblice evidentiaza
eel mai bine procesul anterior al calcaneului. CT
poate fi util de asemenea in depistarea traiectelor
de fractura la acest nivel.
Prezenta rara a unui os peronier accesor poate
fi recunoscuta dupa margininle rotunjite compa­
rabil cu cele ascutite ale unei fracturi.
Tratamentul acestor fracturi este in primul rand
�Qmatic. Totu�i, pentru fragmentele mai mari,
osteosinteza trebuie avuta in vedere. Fracturile
care afecteaza mai putin de 25% din suprafata
articulara pot fi tratate nechirurgical prin imobili­
:z:are �i ..mers ..�rara. sprijin .JJana .. la ...consolidare.
Pentru fracturile mai mari de 25% din suprafata
articulara cu deplasare, trebuie practicat tratamentul
chirurgical c_ll.SJS!�osinteza (figura 6.TI2J.
Complicatii
Pseudartroza poate complica aceasta fractura.
La pacientii cu acest diagnostic, o perioada de
imobilizare cu mers rara sprijin poate da rezultate
bune. Daca simptomatologia nu se remite, se
impune tratamentul chirurgical cu osteosinteza �i
grera osoasa. �za trebuie considerata atunci
cand este prezenta artroza sau incongruenta
arti£!iliLi:a.
493

Figura 6.132. Osteosinteza fracturii procesului anterior al
calcaneului cu un mini�urub.
Fracturile corpului calcaneean
Acestea implica fracturi frecvente (20% dintre
fracturile calcaneului) situate la nivelul corpului
calcaneean dar fara a afecta articulatia posterioara
direct. Pacientii cu acest tip de fractura au un
prognostic mai bun decat cei cu fractura intraarticu­
lara, dar d�n:a arbitecturii calcaneene poate
duce la modificari articulare secundare.
Aceasta fractura rezulta de obicei dupa un
traumatism mai puternic sau un accident rutier.
Acest lucru este important deoarece pacientul
poate prezenta leziuni severe ale partilor moi
asociate sau leziuni ale sheletului axial. Clinic, se
distinge marirea de volum difuza a retropiciorului.
Gradul de diformitate poate fi dependent de gradul
deplasarii.
Tratamentul primar al fracturilor extraarticu­
l::!i:�_QS:_£i:tk_g,D�JL�s.teJlechirurgical. Gheata, P.ozitia
procliva, �i bandajul compresiv elastic ajuta la
scaderea edemului local �i la diminuarea
simptomatologiei. Cand semnele clinice se remit,
pacientul trebuie incuraE:t sa se mobilizeze fara
sprijin. Dupa 4-6 saptamani de mers fara sprijin,
pacientul incepe sa mearga cu sprijin partial �i
apoi sa progreseze catre mersul cu sprijin total in
masura in care acesta este tolerat. Aceasta se face
sub p_rntectia unei)mswilizari gipsate. Interventia
chirurgicala trebuie practicata atunci ca�d
modificarea structurii calcaneene duce la cre�terea
dimen�an frontal la scaderea severa a
inaltimii calcaneene sau sindr�onflict cu
tendonul peronier.
494
Problema terapeutica o constituie extensia
fracturii intraarticular fara ca aceasta sa fie
recunoscuta sau modificarea severa a arhitecturii
calca�eene. Examen� trebuie folosit pentru a
defim extensia fracturii. Chirurgul trebuie sa
suspecteze sindromul de compartiment calcaneean
atunci cand pacientul prezinta durere acuta insotita
de marirea de volum �arcata. Din cauza leziunilor
partilor moi asociate poate persista durerea
reziduala in jurul calcaiului �i a regiunii plantare.
Pseudartroza corpului calcaneean este rara, dar
trebuie avuta in vedere pentru diagnosticul
diferential. In acest cas trebuie efectuat examenul
CT in vederea elucidarii diagnosticului.
Fractura sustentaculum tali
Fracturile izolate ale sustentaculum tali sunt
considerate leziuni rare. Clinic, edemul local poate
surveni la nivelul regiunii retropiciorului cu o
zona maxima dureroasa in regiunea submaleolara
mediala. De asemenea, durerea poate fi reprodusa
la mi�carea pasiva a tendonului flexor hallucis
longus�La pa-cientii la care examenul radiologic
este negativ, examenul CT demonstreaza cu
acuratete leziunea sustentaculum tali.
Fracturile fara deplasare sunt tratate cu mers
fara sprijin �i imobilizare in aparat gipsat pentru
aproximativ 6 saptamani. Mersul cu sprijin este
permis apoi in masura in care este tolerat in mod
obi�nuit cu o gheata ortopedica. La frac�urile cu
deplasare, trebuie practicata reducerea inchisa.
Acesta poate fi efectuata prin manevra de inversie
�i flexie plantara cu presiune digitala pe
sustentaculum. Daca reducerea inchisa nu poate fi
efectuata, trebuie practicata reducerea chirurgicala
�i osteosinteza. Tratamentul nechirurgical este
preferat atunci cand este posibil.
Interventia chirurgicala poate fi practicata
printr-o incizie mica oblica situata in regiunea
mediala a retropiciorului. Pachetul vasculonervos
este identificat �i protejat, iar stabilizarea este
efectuata cu ajutorul unui �urub de 3 mm canelat.
Protocolul postoperator include o imobilizare
pentru a permite scaderea edemului local, urmata
de o perioada de mers cu sprijin partial protejat de
o gheata ortopedica. Pacientul trebuie sa mearga
fara sprijin pe retropicior pentru aproximativ
5-6 saptamani.
Complicatiile includ leziunile tendonului flexor
hallucis longus �i pseudartroza. Afectarea tendo-
 nului flexor hallucis longus poate rezulta din
stenoza tecii tendonului. Decompresia chirurgicala
este o optiune terapeutica buna in acest caz.
Tratamentul pseudartrozei include exc1zia
fragmentului sau practicarea osteosintezei daca
exista un fragment mare care se poate fixa.
Fracturile tuberozitatii calcaneene
Aceste fracturi rezulta prin traqiunea excesiva
(avulsia) a mu�chiului triceps sune sau prin
traumatism direct. Odata cu deplasarea fracturii
sau a tuberozitatii, · integntatea aparatului flexor
pc1ll!::J.r ::ii _p_is;_i()E!:1:11:1! ... este comIJromisa. Clinic,
pacientul prezinta edem marcat al retropiciorului
insotit de durere. Din cauza localizarii
subcutanate, deplasarea fragmentelor poate
compromite pielea cu leziuni cutanate potentiale.
De asemenea, clinic se poate evidentia scaderea
foqei flexiei plantare cu testul Thompson pozitiv.
Examenul imagistic care contribuie eel mai mult
la efectuarea diagnosticului este radiografia
calcaneului de profil care evidentiaza o fractura in
,,cioc deschis" sau fractura prin avnlsie a
tuberozitatii calcaneului (figura 6.133). Examenul
CT de obicei nu este necesar decat daca se
suspecteaza o fractura atipica care se extinde in
regiunea articulatiei subtalare.
Figura 6.133. Osteosinteza fracturii tuberozitare.
Fracturile cu...__deplasan.:..._minima sau fara
deplasare sunt tratate conservator. Piciorul �i
glezna sunt imobilizate intr-un aparat gipsat in
equin pentru aproximativ 6 saptamani. Mersul fara
�jjn §te ...fncurajat. 7xamene radiologice
repetate trebuie efectuate pentru a evalua
deplasarea secundara potentiala.
Daca este afectata integritatea continuitatii
aparatului flexor plantar, este necesara reducerea
�i fixarea intema. Daca deplasarea fragmentelor
produce tensiuni tegumentare excesive, trebuie
practicata interventia chirurgicala de urgenta
pentru a minimaliza riscul leziunilor cutanate.
Reducerea inchisa �i fixarea percutanata pot fi
efectuate cu ajutorul manevrei de flexie pl@tara �i
tractiune cu un carlig de o� Fixarea include
osteosinteza cu �uruburi multiple, cerclajul cu
sarma (Weber), fixarea cu pini Steinmann, sau
�uruburi mari de spongie. Piciorul este imobilizat
in equin pentru 6-8 saptamani �i in acest timp este
permis mersul fara sprijin. Un toe de mici
dimensiuni poate fi util la inceperea mobilizarii cu
sprijin. Supravegherea postoperatorie este
necesara pentru a depista deplasarile precoce.
Complicatiile includ necroza cutanata secun­
dara cre�terii tensiunii tegumentare sau a disectiei
chirurgicale extinse. Deplasarea secundara a
fracturii este posibila, iar nerecunoa�terea acestei
complicatii poate duce la compromiterea pielii,
discontinuitatea tendonului lui Ahile, �i alterarea
arhitecturii calcaneene.
FRACTURILE INTRAARTICULARE
ALE CALCANEULUI
Cave [5] a remarcat ca 75% din fracturile
calcaneului sunt intraarticulare. In experienta
recenta, 90% din complicatiile pe termen lung ale
fracturilor calcaneene sunt datorate fracturilor
intraarticulare.
Cea mai frecventa cauza a fracturii intraarti­
culare de calcaneu este -�aderea de la inaltime.
Tipic, aceasta leziune survine la barbatii in varsta
de 30-50 de ani care cad de la inaltimea de
2-3 metri. Fracturile intraarticulare ale calcaneului
pot fi produse �i de caderi de la o inaltime mai
mica, cum ar fi un scaun sau scari, mai ales la
pacientii osteoporotici sau in varsta. 0 alta cauza o
constituie traumatismele produse de �alele
�icule. In fracturile intraarticulare, .£alca­
neul este situat de .olli.c.ei1u eversie, in timp ce in
fracturile extraarticulare retropiciorul este situat in
l�!]lllne.
Cel mai frecvent, pacientul se prezinta in
serviciul de urgenta dupa o cadere de la inaltime
cu durere la nivelul retropiciorului �i a gelznei �i
cu edem marcat al retropiciorului. Leziunile
vasculare nu survin de obicei in fracturile
intraarticulare ale calcaneului. Fracturile deschise
insotite de leziuni cutanate de obicei pe partea
mediala pot produce leziuni ale pachetului
neurovascular posterior tibial.
495
 Din cauza edemului local masiv care poate contine portiunea laterala a fetei articulare
surveni, exista riscul sindromului de comparti­ posterioare �i cortexul dorsal al tuberozitatii.
ment, asociat cu fracturile intraarticulare ale Fragmentul tinde sa se roteze distal, coborand
calcaneului. Aproximativ 10% din toti pacientii cu portiunea anterioara plantar �i ridicand portiunea
fractura de calcaneu dezvolta sindrom de posterioara dorsal, asemanator unui cioc deschis
compartiment. Aproximativ 50% din ace�ti de pasare.
pacienti dezvolta elemente de degete in gheara
redori 'articulare �i disfunctii neurovasculare. in
aceste cazuri se impune monitorizarea presiunii
compartimentale la nivelul retropiciorului �i
tehnica fasciotomiei cand aceasta este necesara. Se
estimeaza ca aproximativ 50% dintre pacientii cu
fracturi calcaneene prezinta leziuni asociate [6]:
estimeaza ca I 0% prezinta fracturi ale coloanei
vertebrale lombare, 5% prezinta fracturi deschise,
�i 25% prezinta fracturi asociate ale membrelor
inferioare. In momentul traumatismului, chirurgul
trebuie sa evalueze simptomele dureroase ale zonei
lombare �i trebuie sa examineze cu atentie membrul
inferior care prezinta fractura de calcaneu pentru a
evidentia semnele altui traumatism.
Radiografiile initiale sunt realizate in incidenta
ateroposterioara, laterala, �i celelalte incidentele
calcaneene descrise anterior. Examenul CT este
efectuat la cei mai multi dintre ace�ti pacienti.
Figura 6.134. Clasificarea Essex-Lopresti:
CLASIFI CARE A. depresie articulara, B. ,.in cioc de pasare".

Clasificarea acestor fracturi este dificila din
cauza complexitatii �i cominutiei lor. Sistemele de
clasificare pot fi impartite in trei mari grope.
Prima grupa include clasificarile care prezinta
criterii imagistice ale radiografiilor fracturilor
calcaneene. Al doilea sistem de clasificare implica
utilizarea CT pentru definirea criteriilor. Al treilea
sistem este eel al OTA, care utilizeaza criterii CT
�i radiografice.
Clasificari bazate
pe examinarea radiografica standard
Essex-Lopresti a introdus in 1952 clasificarea
sa a fracturilor intraarticulare calcaneene. Aceasta
clasificare inca folosita in practica chirurgicala
identifica doua mari tipuri de fracturi calcaneene
(figura 6.134). Prima, numita fractura ,,in limba"
prezinta, pe langa traiectul tipic de fractura care se
extinde in plan axial de la regiunea plantara
mediala catre fata dorsala laterala, un al doilea
traiect de fractura secundar care se extinde de la
unghiul lui Gissane spre posterior. Aceasta fractura
produce un fragment posterior �i superior care
Al doilea tip de fractura este numit ,,cu
infundare articulara". Este tipul eel mai frecvent �i
prezinta o linie secundara de fractura care se
extinde de la unghiul lui Gissane �i circumscrie In
jurul portiunii posterioare a fetei articulare
posterioare un fragment de la marea tuberozitate
care contine articulatia posterioara a calcaneului.
Acest fragment a fost descris ca fiind fragmentul
talamic. Frecvent, acesta este infundat plantar de
unde �i termenul de fractura articulara cu
infundare (joint depression fracture).
Clasificarea Rowe [7] a divizat fracturile
clasificate de Essex-Lopresti in patru alte tipuri, in
functie de prezenta sau nu a cominutiei.
Clasificari care utilizeaza imagistica CT
in 1980, Crosby �i Fitzgibbons [l OJ descriu un
sistem de clasificare care utilizeaza imaginile CT
in plan coronal ale fetei articulare posterioare.
Acest sistem de clasificare s-a dezvoltat dintr-un
studiu retrospectiv al unei serii de pacienti care au
fost tratati cu mijloace neinvazive sau minim
invazive. Autorii divizeaza fracturile intraarticu­
lare in trei tipuri principale.

496
 Tipul I este o fractura cu minima deplasare sau
fiira deplasare a fetei articulare posterioare vizibila
in sectiunea CT coronala. Aceste fracturi prezinta
o deplasare mai mica de 2 mm sau infundare.
Tipul II sunt fracturile intraarticulare cu depla­
sare sau infundare mai mare de 2 mm �i cu doua
sau trei fragmente articulare.
Tipul III este fractura articulara cominutiva cu
deplasare.
in opinia autorilor clasificarii pacientii cu fractura
de tip I prezinta o evolutie buna f'ara tratament
chirurgical. Pacientii cu fractura de tip II sunt
candidatii intervenµei chirurgicale �i la pacientii cu
fractura de tip III se practica fie fixare, fie artrodeza
primara, in functie de experienta chirurgului.
Sanders a dezvoltat o clasificare similara bazatii
pe imaginile CT coronale ale articulatiei posterioare
care este mai complexa �i descriptiva. Fracturile de
tip I pot avea pana la 3 linii de fractura �i patru
fragmente dar prezinta deplasare minima. Fracturile
de tip II prezintii doua fragmente intraarticulare �i se
<livid in tipurile A, B, �i C, in funcµe de localizarea
fracturii, cu tipul A lateral, tipul B central, tipul C
medial. Tipul III prezintii trei fragmente de fractura
�i doua linii de fractura. Subtipurile A, B, �i C
subdivivizeaza de asemenea fracturile laterale,
centrale �i mediale. Tipul IV prezinta eel putin patru
fragmente �i trei linii de fractura cu deplasare
semnificativa (figura 6.135).
Figura 6.135. Clasificarea Sanders.
De Souza [11] a descris in 1993 modificarea
clasificarii precedente care utilizeaza criterii CT.
Acesta subliniaza existenta fracturilor cu patru
fragmente: fragmentul tuberozitar, fragmentul
sustentaculum tali, fragmentul talamic sau articular,
�i fragmentul anterolateral care include articulatia
calcaneocuboidiana. Autorul combina stadializarea
progresiei fracturii cu tipul de fractura vizualizat.
Stadiul A consta in doua fragmente ale fracturii:
tuberozitatea �i sustentaculum tali. Stadiul B implica
fractura intraarticulara. Stadiul C include un
fragment aditional anterolateral.
Clasificarea bazata
pe examenul radiologic standard �i CT
in 1996, OTA, in cooperare cu Societatea
Intemationalii a Osteosintezei Fracturilor, a
compilat un sistem de clasificare a fracturilor de
calcaneu. Astfel, fracturile de calcaneu se <livid in
trei mari tipuri: A-extraarticulare, B-fracturi
izolate ale corpului calcaneean, �i C-fracturi
intraarticulare. Diviziunea secundara se face in
functie de gradul cominutiei, de numarul de
fragmente �i de localizarea lor. Acest sistem este
complex �i n,µ a fost utilizat extensiv de catre
majoritatea chirugilor ortopezi.
TRATAMENT
Anatomia chirurgicala
0 intelegere tridimensionala a anatomiei
calcaneului �i a structurilor vecine este esentiala
pentru abordarea chirurgicala a osteosintezei
calcaneului. in timp ce folose�te abordul lateral,
chirurgul intalne�te in primul rand fragmentul
lateral fracturat �i trebuie sa disece cu atentie
pentru a evita leziunea poqiunii laterale a
suprafetei articulare posterioare. Este crucial ca
chirurgul sa revada sectiunile CT pentru
planningul preoperator pentru a determina
marimea fragmentului intraarticular �i localizarea
fracturii.
Cele mai multe fracturi intraarticulare ale
calcaneului prezinta un fragment medial stabil
care este constituit din din fetele articulare
anterioara �i mijlocie �i sustentaculum tali. Acest
lucru este important pentru efectuarea
osteosintezei pentru ca acest fragment
intraarticular este fixat la corpul calcaneului cu
placa laterala. Daca acest fragment este de
dimensiuni mici sau instabil, osteosinteza este
dificila sau imposibila �i artrodeza-reconstructie
este singura altemativa chirurgicala.
497
 Cotton �i Bankart [12], printre alti autori
clasici, descriu prognosticul rezervat �i descura­
jator al fracturilor articulare. Pacientii erau
informati in principiu ca vor dezvolta redoare in
articulatia subtalara cu durere tolerabila �i vor fi
capabili sa traiasca cu aceasta dizabilitate sau ca
fuziunea subtalara va fi efectuata secundar in
functie de simptomele pacientului. Odata cu
dezvoltarea CT �i imbunatatirea mijloacelor de
fixare intema in ultimii 15 ani s-a inregistrat o
tendinta catre tratamentul chirurgical. Datele
oferite de urmarirea pacientilor operati pe termen
lung demonstreaza ca prognosticul pacientilor s-a
imbunatatit, de�i functia este cu certitudine
anormala. intr-un studiu efectuat de Kundel [13]
care a revazut 193 de fracturi de calcaneu, s-a
demonstrat ca doar pacientii care au beneficiat de
reducere anatomica precisa au avut o evolutie
satisracatoare. Buckley [14] descrie de asemenea
experienta in privinta tratamentului conservator al
fracturilor de calcaneu. Astfel, pacientii cu fracturi
intraarticulare de tip I au avut o evolutie
favorabila cu tratament conservator. Metodele
tratamentului fracturilor intraarticulare ale
calcaneului pot fi grupate in trei tipuri principale:
Tratamentul fracturilor calcaneene
Tratament nechirurgical
- Fara reducere �i mobilizare precoce
- Reducere inchisa, imobilizare pe termen scurt
Tehnici miniinvazive
- Tehnica Essex-Lopresti cu manipulare cu pin �i
fixare
- Noi tehnici percutane
- Reducere inchisa limitata �i fixare externa
Tehnici chirurgicale ,,a ciel ouvert"
- Reducere deschisa �i fixare folosind un singur
abord lateral
- Reducere deschisa �i fixare utilizand un singur
abord medial
- Reducere �i osteosinteza folosind ambele
aborduri-lateral �i medial
- Artrodeza primara
Tratamentul conservator
Acest tratament presupune fie acceptarea
deplasarii fracturii �i tratamentul cu imobilizare �i
mers rara sprijin, 6-8 saptamani, urmat de mers cu
sprijin partial progresiv sau manipularea fracturii,
498
urmata de imobilizare �1 ap01 mers cu spnJm
partial progresiv.
Cel mai frecvent, nu este necesara mc1 o
tentativa de reducere daca deformarea initiala este
compatibila cu o funqie buna. Sunt prezente, daca
varusul retropiciorului sau proeminente osoase
sunt prezente, atunci reducerea inchisa scade
�ansele evitarii impingementului tendoanelor
peroniere. De asemenea, se considera ca mobiliza­
rea precoce se bazeaza pe faptul ca impactarea
osului spongios survenita in momentul fracturii
determina o stabilitate suficienta fracturii astfel
incat sa se permita aceasta mobilizare. Cand se
planifica un tratament conservator, mobilizarea
precoce este necesara pentru a diminua edemul �i
a preveni redoarea articulara.
Lance [15] a propus trei criterii pentru
selectarea pacientilor candidati la tratamentul fara
reducere �i mobilizare precoce:
1. Aspect clinic normal fara impingement al
tendoanelor peroniere
2. Fractura articulara rara deplasare
3. Fractura la un pacient varstnic sau la un
pacient cu contraindicatii chirurgicale.
Ace�ti pacienti sunt imobilizati initial in bandaj
elastic compresiv �i se mentine pozitia procliva a
piciorului (protocol Rice). Dupa cateva zile incepe
mobilizarea progresiva cu mers cu carje. Mobi­
lizarea cu sprijin progresiv se face la 6-8 sapta­
mani dupa momentul traumatismului. La pacientii
cu traumatisme multiple care necesita mers cu
sprijin partial pe extremitatea afectata, se poate
folosi o imobilizare in aparat gipsat cu sprijin
anterior (Griffin).
Reducerea inchisa prin manipulare a fost
descrisa istoric de Bohler care a folosit un
dispozitiv special pentru a practica reducere.
Calcaneul era manipulat folosind ambele maini, �i
apoi se practica o compresie suplimentara folosind
dispozitivul sub forma de menghina. Manevrele
excesive folosite pentru reducerea acestor fracturi
pot provoca insa necroza cutanata �i alte leziuni
ale partilor moi. Omoto [17] descrie o tehnica de
reducere cu potetial mai mic de leziune a partilor
moi. Astfel, se manipuleaza cu palmele
fragmentul tuberozitar in timp ce se practica
tractiune in ax a membrului cu genunchiul flectat
dupa ce pacientului i s-a administrat anestezie
generala sau rahianestezie. Un ajutor mentine o
contratractiune la nivelul coapsei. Daca metoda
folsita de Omoto nu da rezultate satisracatoare, cu
restaurarea inaltimii �i latimii calcaneului, se poate
practica tractiunea transscheletica cu un pin
introdus la �ivelul tuberozitatii calcaneene. in
acest caz, piciorul este suspendat folosind o
tractiune cu benzi adezive la nivelul degetelor.
codtrolul reducerii se face fluoroscopic. in timp
ce se mentine reducerea, se aplica o imobilizare
gipsata. Ablatia pinului se face dupa doua zile.
Aplicarea unei imobilizari in aparatul gipsat
favorizeaza redoarea articulara, care trebuie sa fie
acceptata de catre pacient cu acest tip de
tratament.
Utilizarea tratamentului conservator pentru
fracturile intraarticulare ale calcaneului se face din
ce in ce mai putin frecvent in practica chirurgicala. a b
Totu�i, unii pacienti refuza chirurgia sau nu sunt Figura 6.136. Tratamentul conservator al fracturilor calcaneeene.
candidati pentru chirurgie; pacientii varstnici, Manipulare �i imobilizare in orteza cu sprijin pe antepicior.
diabetici, cu boala arteriala periferica severa, sau
cei cu alte probleme medicale severe sunt cei la Tratament chirurgical
care se prefera tratamentul conservator. Ace�ti
pacienti sunt tratati cu bandaj compresiv �i Tehnicile chirurgicale miniinvazive
imobilizare pe atela gipsata fara sa se practice in Scopurile chirurgiei fracturii de calcaneu in
prealabil reducerea prin manipulare (figura 6.136). ordinea importantei sunt
Dupa 5-10 zile se inlocuie�te atela gipsata cu o 1. Reduce'rea ·�i fixarea fetei posterioare articu­
gheata ortopedica cu spijin pe antepicior. Aceasta lare ale calcaneului
metoda permite mobilizarea precoce a gleznei �i a 2. Corectia pierderii inaltimii �i a cre�terii
piciorului �i inspectia pielii. Multi dintre ace�ti latimii calcaneului
pacienti prezinta tulburari trofice cutanate care pot
3. Reducerea �i fixarea fracturilor suprafetelor
fi inspectate periodic �i tratate folosind gheata
articulare anterioare �i mijlocii �i a articula­
ortopedica cu imobilizarea intermitenta. Daca este
posibil, mersul cu sprijin este interzis pentru tiei calcaneocuboidiene.
6 saptamani. Daca aceasta restrictie nu este Tehnica chirurgicala Essex-Lopresti �i King
posibila, se accepta mersul cu sprijin partial
progresiv cu deplasarea secundara a fracturii. La Chiar �i deplasarile mici ale fracturilor articulare
pacientii cu fractura cominutiva a suprafetei produc modificari majore ale foqelor de stress.
articulare la care artroza este inevitabila mersul cu Odata cu cre�terea deplasarii fracturii rezultatele
sprijin este pennis in functie de simptomatologia tratamentului conservator au rezultate mai slabe.
dureroasa a pacientului. Dupa �ase saptamani, Essex Lopresti a facut o distinctie clara intre
kinetoterapia care include mobilizarea activa �i fracturile ,,in cioc de rata" �i cele cu depresie
pasiva este folosita daca pacientul nu reu�e�te sa articulara pura, prezentand drept candidate pentru
mearga cu sprijin partial. La 6-8 saptamani, cei osteosinteza miniinvaziva doar fracturile ,,in cioc
mai multi pacienti poarta un pantof ortopedic cu o de rata".
taloneta care prezinta o poqiune posterioara mai Fracturile ,,in limba" pot fi clasificate dupa
lata care sa permita mularea diformitatii retro­
Crosby ca tip II, Sanders tip IIA, B, C, sau OTA tip
piciorului. Ace�ti pacienti sunt urmariti pentru 6
73Cl.3. Este important de precizat ca aceste
luni pana la 1 an. Daca se dezvolta artroza
subtalara se practica examinarea CT �i se decide clasificari nu fac distinctia intre aceste fracturi �i cele
artrodeza subtalara. Reducerea prin manipulare articulare pure cu infundare. Aceasta tehnica este
este un procedeu terapeutic care se practica doar indicata doar pentru fracturile ,,in limba". Pacientul
in stadiile precoce ale traumatismului pentru a este a�ezat in decubit lateral, cu membrul afectat
preveni necroza cutanata �i pentru a reduce situat deasupra celui sanatos. Se aplica o banda
fragmentele cu deplasare mare. hemostatica pneumatica. Fluoroscopia se folose�te in

499
plan axial �1 anteroposterior pentru a controla
reducere �i fixarea. Un pin Steimann sau un pin
filetat Schantz este inserat in fragmentul ,,in limba".
Dupa relaxarea flexorilor plantari prin flexia
genunchiului �i flexia plantara, se reduce fragmentul
folosind pinul ca o parghie care se sprijina pe corpul
calcaneului (figura 6.137). 0 fotµ in valgus este
aplicata piciorului pentru a aduce suprafata articulara
posterioara la sustentaculum. Reducerea este
confirmata pe incidenta anteroposterioara �i daca
este adecvata, se insera doua bro�e care servesc la
osteosinteza cu �uruburi canelate. Reducerea
peretelui lateral calcaneean poate fi imbunatatita in
continuare folosind manipularea cu compresie. Cand
exista cominutie anterioara, se folosesc pini de
dimensiuni mici care sunt introdu�i sub control
radiologic pana la articulatia calcaneocuboidiana.
Daca incercarile de reducere inchisa nu dau
rezultate, se practica u�or conversia la osteosinteza
intema standard.
Tratamentul postoperator subliniaza necesi­
tatea mobilizarii precoce. Pacientul este imobilizat
intermitent intr-o gheata ortopedica �i se incepe
kinetoterapia gleznei �i a articulatiei subtalare de
trei ori pe zi. Daca se practica �i fixarea
articulatiei calcaneocuboidiene, pinii percutanati
se inlatura la 6-8 saptamani. Mersul fara sprijin
este continuat pana la 10 saptamani.
De�i aceste tehnici prezinta mai putine riscuri
pentru pacient, selectarea pacientului cu atentie
este cruciala pentru a obtine rezultate bune.
Reducere deschisa practicata pe un abord limitat
completata defixarea externa
Exista putine studii �i descrieri ale trata­
mentului pnn fixare extema cu sau fara
Figura 6.137. Radiografii intraoperatorii ale tratamentului chirurgical dupa metoda Essex-Lopresti.
500
osteosinteza deschisa concomitenta. Kuner [ 1 7]
descrie o tehnica in doi timpi in care folose�te un
fixator initial in special la pacientii cu leziuni ale
paqilor moi. Osteosinteza este practicata mai
tarziu. Kortman [ 18] descrie folosirea fixatorului
extern Ilizarov pentru a trata 16 fracturi articulare
ale calcaneului. Tehnicile chirurgicale deschise cu
expunere adecvata a fracturii par sa dea rezultate
mai bune decat tehnicile practicate pe un abord
limitat. Din acest motiv, majoritatea acestor
tehnici tind sa fie abandonate.
Tehnici chirurgicale deschise
Multiple studii in literatura anilor 1980 �i 1990
descriu numeroase tehnici de osteoainteza cu
rezultate pe termen lung care sunt bune la
majoritatea pacientilor cu fracturi intraarticulare
calcaneene. Cele mai frecvente metode de
reducere �i osteosinteza a calcaneului sunt
mentionate in tabelul.
Abordul lateral
in 1993; Bernirschke �i Sangeorzan au
raportat folosirea unui abord extins in fracturile
calcaneului. Inaintea publicarii acestui studiu, se
foloseau eel ma1 frecvent abordurile care
intersectau tendoanele peroniere, cu problemele
trofice tegumentare (mai ales necroza)
frecvente. in timpul studiilor experimentale,
Sangeorzan demonstreaza ca folosirea unei
incizii in ,,L" situata la mijlocul distantei dintre
tendonul Jui Ahile �i fibula proximal �i distal la
jonctiunea dintre pielea plantara �i dorsala,
creeaza un lambou cutanat viabil (figura 6.138,
tabelul 6.9).
 Figura 6.138. Abordul lateral Sangeorzan Incizie 1n ,,L" care creeaza un lambou cutanat viabil.
Tabelul 6.9
Clasificarea bordului
Abord lateral
Benirschke �i Sangeorzan
Sanders
Abordul medial
McReynolds
Burdeaux
Abord combinat-medial �i lateral
Stephenson
Johnson �i Gebhardt
Artrodeza subtalara primara
Autorii subliniaza necesitatea disectiei stricte
la interfata os-tesuturi moi dedesuptul tendoanelor
peronier; pe�tru a mentine vascularizatia
lamboului. Disectia peretelui lateral calcaneean se
face deci sub tendoanele peroniere cu incizia
ligamentelor calcaneofibulare pentru a permite
translatia tendoanelor peroniere deasupra fibulei
distale' �i a se permite expunerea suficienta a
articulatiei subtalare. Aceasta tehnica creeaza
pentru 'prima oara o expunre suficienta pentru
practicarea reducerii �i fixarii anatomice a
articulatiei subtalare. De�i actual aceasta tehnica
prezinta' numeroase modificari, abordul eel mai
folosit pentru osteosinteza fracturilor articulare.
Numero�i autori au publicat rezultatele favorabile
obtinute cu acest abord, de�i unele tulburari trofice
�i de vindecare sunt relativ frecvente. Momentul
optim al interventiei chirugicale este o problema
controversata.
Sanders sugereaza intarzierea momentului
interventiei chirurgicale la 2-3 saptamani de la
traumatism. Acesta considera ca edemul paqilor
moi trebuie sa se remita complet inaintea actului
chirurgical pentru a permite vindecarea cutanata
corespunzatoare. Acesta recomanda ,,testul pozitiv
al la presinea cutanata" inaintea practicarii
chirurgiei. Cel mai important fapt pare acela ca
pielea trebuie sa nu prezinte edem in momentul
chirurgiei pentru a permite o vindecare buna. Daca
pacientii pot fi examinati clinic in primele 24 de
ore, se poate efectua examnul CT �i se poate
practica interventia chirurgicala fara a depa�i 24
de ore de la momentul traumtismului (chirurgia
precoce este de preferat). Daca se intarzie dupa
acest interval dar pacientul este tratat
corespunzator cu pompa antiedem �i pozitie
procliva, atunci tratamentul chirurgical poate fi
efectuat la aproximativ 7 zile. Daca aceste
circumstante nu sunt disponibile, atunci se prefera
interventia, chirurgicala la 2 saptamani cand
edemul s-a remis complet. Tipul fixarii
chirurgicale variaza de la un autor la altul. Cele
mai multe sisteme de fixare utilizeaza placi de
dimensiuni m1c1 de morfologie variabila.
Fragmentele intraarticulare se pot fixa folsind un
�urub partial filetat de spongie, sau in unele cazuri
�uruburi de corticala. Placile Letoumel �i Sanders
sunt probabil eel mai folosite pentru osteosinteza
calcaneului (figura 6.139).
Abordul medial
McReynolds recomanda folosirea acestui abord
pentru osteosinteza fracturilor de calcaneu. Acesta
folose�te o incizie oblica mediala de 5-7 ,5 cm de­
a lungul axului tuberozitatii calcaneene pentru a
accesa fragmentul superior al fracturii articulare
pe care il deroteaza �i il fixeaza cu o agrafa.
501
 C.

Figura 6.139. Principiile tratamentului chirurgical-reconstructia axului calcaneean,

restabilirea congruentei articulare �i osteosinteza cu osteoplastie.

Abordul combinat-medial �i lateral

Stephenson [20] descrie folosirea acestei
tehnici. Acesta raporteaza rezultate bune, calitatea
fixarii $i vizualizarea articulatiei subtalare fiind
optime. Johnson descrie de asemenea experienta
sa cu tratamentul chirurgical practicat pe doua
aborduri cu osteosinteza minima. Acesta descrie
modificarea abordului medial care este mai
vertical $i folose$te un pin Steinmann care se
insera prin tuberozitate pentru a aplica o tractiune
longitudinala pana la reducerea fracturii.
Artrodeza subtalara primara
Multi chirurgi considera ca ar trebui permisa
vindecarea primara a fracturii $i dezvoltarea
artozei subtalare, pentru ca apoi sa se practice
artrodeza subtalara daca pacientul nu poate
suporta durerile $i calusul vicios. Totu$i, multi
dintre ace$ti pacienti dezvolta tulburari de tip
algoneurodistrofic dupa momentul fracturii $i din
acest punct de vedere, momentul precoce al
artrodezei subtalare este o optiune mai buna.
Sanders promoveaza artrodeza primara in
fracturile articulare de tip IV. Osteosinteza acestor
fracturi se poate incerca, dar daca nu este posibila
refacerea anatomica, se inlatura cartilajul articular
$i se practica osteosinteza cu un $Urub care trece
prin articulatia subtalara pentru realizarea
artrodezei (figura 6.140).
Mersul cu sprijin poate fi inceput dupa
saptamana a $asea cu rezultate bune pe termen lung.
De$i Thompson recomanda in 1973 tripla artrodeza,
multi chirurgi considera actual ca artrodeza subtalara
este suficienta pentru tratament.
Figura 6.140. Artrodeza talo-calcaneeana
cu reconstructia calcaneeana.
F o l o sirea g r efei osoase
pentru o s t e o sinteza primara
Necesitatea grefei osoase pentru tratamentul
chirurgical al fracturilor calcaneului este o problema
supusa controverselor. Fixarea intema minima sau
folosirea unei tehnici care nu impune fixarea face ca
grafa osoasa sa cresca stabilitatea. Totu$i, odata cu
folosirea tehnicilor de fixare recente, stabilitatea
fracturii este imbunatatita, :fara sa mai fie necesara
grefa osoasa. Actual sunt disponibili mai multi
substituenti oso$i care pot fi utilizati ocazional
pentru a inlocui grefa osoasa clasica. McCullen,
Fitzgibbons $i Otteberg folosesc aspiratia a 15 ml de
maduva osoasa din creasta iliaca ipsilaterala cu o
seringa cu heparina, produs pe care il amesteca cu
matrice osoasa demineralizata sau crutoane osoase
pentru a asigura un amestec care sa permita o gre:fa
osoasa de foarte buna calitate. Rezultatele sunt
asemanatoare cu cele ale folosirii autogrefei cu o
morbiditate mult mai mica la nivelul crestei iliace.

502
Thordason raporteaza folosirea cimentului osos
(fosfat tricalcic) pentru a asigura o fixare mecanica
mai buna a fracturilor de calcaneu. Aceasta tehnica
poate permite mobilizarea �i mersul cu sprijin
precoce.
Conduita postoperatorie
Actual, nu exista o conduita postoperatorie
standard. Cei mi multi autori sunt de acord asupra
imobilizarii �i a pansamentului cu bandaj
compresiv. Astfel unii chirurgi recomanda
inceperea mobilizarii active de la ziua a treia
postoperator utilizand anumite tipuri de orteze
temporare, in timp ce alti chirurgi recomanda
imobilizarea pentru 3 saptamani pentru a permite
vindecarea partilor moi. Perioada mersului fara
sprijin variaza intre 6 �i 12 saptamani. Fizioterapia
nu este un procedeu chirurgical utilizat frecvent
postoperator.
Bandaj compresiv cu imobilizare 7-14 zile (atelil gipsatil
scurtil optionalil)
Conversie la gheatil ortopedicil in ziua 14; se incepe
mobilizarea activil a articulatiei gleznei �i a articulatiei
subtalare
Mers raril sprijin panil la 6 silptilmani postoperator, apoi
mers cu sprijin partial progresiv
Mers cu geatil ortopedicil 6-8 silptilmani; poate fi nevoie
ocazional de o talonetil aditionalil groasil moale Plantizote
Fizioterapie folositil ocazional; nu se recomandil
mobilizarea pasivil a articulatiei subtalare
Intoarcerea la locul de muncil in functie de ocupatie, scutirea
de activitatile fizice excesive pentru aproximativ 3 !uni
Cei mai multi pacienti prezinta probleme legate
de marirea de volum a piciorului dependenta de
pozitia decliva. Aceasta nu este legat numai de
actul chirurgical ci �i de perioada lunga de mers
fara sprijin pe picior. Bandajul compresiv cu
presiune scazuta (20-10 mmHg) este un tratament
cu rezultate bune pentru aceasta complicatie.
Ace�ti ciorapi difera de cei obi�nuiti folositi dupa
actul chirurgical a caror functie este de a preveni
tromboza venoasa profunda. Pacientii trebuie
instruiti sa i�i puna ciorapii pe picior inainte de a se
da jos din pat de dimineata sau sa mentina o pozitie
procliva inainte de a-�i pune ciorapii. Spre deosebire
de ciorapii folositi postchirurgical, ace�tia nu se
poarta noaptea �i materialul textil al lor difera de
asemenea de eel al ciorapilor obi�nuiti.
Gheata ortopedica la care se adauga o taloneta
moale pentru a permite adaptarea la latimea marita
a retropiciorului este necesara la majoritatea
pacientilor odata cu inceperea mersului.
Complicatii
Complicatiile pot fi clasificate ca apartinand
fracturilor tratate chirurgical sau care apar la toate
fracturile de calcaneu. Tabelele 6.10 �i 6.11 enumera
principalele complicatii precoce ale fracturilor de
calcaneu.
Tabelul 6.10
Complicatii precoce ale fracturilor de calcaneu
Nechirurgicale
Complicatii cutanate: flictene sau edem masiv
Sindrom de compartiment
Leziuni neurovasculare-asociate cu leziunile
neurovasculare
Chirurgicale
Probleme legate de vindecarea plilgii : necrozil
cutanatil, dehiscenta plilgii
Infectie
Leziunea nervului sural
Leziuni neurovasculare ale pachetului v-n tibial
posterior -asociate de obicei cu fracturi deschise sau
cu reducere percutanil cu pin a fracturii
Tabelul 6.11
Complicatiile tardive ale fracturilor de calcaneu
Caius vicios
Cre�terea latimii calcaneului
Scaderea inaltimii calcaneului
Proeminente osoase inferioare
Impingement subfibular
Tendinita peronierilor
Artroza subtalaril
Leziuni neurovasculare
Sechelele sindromului de compartiment
Degete in ghearil
Redoarea medio �i antepiciorului
Modificilri trofice cutanate
Artrita calcaneocuboidianil
Algoneurodistrofia
Pseudartroza
Cele mai frecvente complicatii ale tratamentului
chirurgical sunt cele legate de vindecarea tesuturi­
lor moi �i infectia. Leziunile nervului sural survin
frecvent cand se folose�te abordul lateral excesiv.
Cu toate masurile de precautie luate de catre
chirurg, simptome ale leziunii nervului sural
survm la aproximativ 50% dintre pacienti.
Pacientii trebuie informati inaintea actului
chirurgical despre riscul leziunilor neurovasculare.
Necroza cutanata extensiva �i infectia profunda
pot fi dificil de tratat. Daca materialul de
osteosinteza nu mai este acoperit de partile moi,
trebuie extras aproape intotdeauna pentru a
permite vindecarea.

503
 I

Figura 6.141. Calus vicios pierderea inaltimii �i cre�terea latimii retropiciorului.

Foot F11Dct±on Index

Section,: lOOOoomf""'edbypat,era Name:___________ "i,J". __ IJate:
Occupation:____________
s�cli1111 2: TII be completed by paiiml
Ti:lli ques.noillllrre has been d.esi_gned m g:ii·e. your rhera.p1:.t io:fonna'tion as 10 bow your foot pain has affected )VW i�iliry
ro w1wnge in e,ery day iife. For the following question.,. we wou.id !ike yoo ro score eicb
p,,m) to l O (wor:st pdilo tmagiMble) 11:mt �;1 descril:>!,; 'rOIZI root ove:r ihe P""t WEEK l'�ase•
~·--·� -�
n� a SCi!.le from O (no
each 11·u.estfoi: and
pLau; a m.1mber from ()-JO m tllE coo:espou:lmg oor..
No Fain O l ' 3 4 6 7 8 9 10 Wont Pilii Ima..inablle

An:-'P.·ez- :,i] of the folio'irillg question.s �ta1·ed 1n y�Y.tr pj]lll and activitie'S over the past \\"EEK. how m1id ru:ffic1t:r did
you Mn� Di,abiliry Scale
No lJifjkrilty O l J 4 5 6 ll i'J' 10 So IJiffee�ll MlllHlit to do

Answer all the foilowillg qu�tiolE related to your pain and 01:tivitle·s ove-r lllil! past \VE.EK. How much ;;,f the
time did yon: Discbilirv Scde:
No�e ofthnime ·o l � 3 4 5 6 7 a 9 lO All ,;fine ti11u
15. Uie an as�is;3'!;e dEn·ice (1:ruie. walker. crutch-�s�
etc� indoors�
1�V. Use an a;;.sist."r.:e det·ke (cane: wsJ.ke!. cnm:hes,
et�) outdoors"

Section 3: To be completed by physical thenpistipro,'Uler SCORE:�rlOO= __�� (IDf�. l!.IDC '.')

SCORE: Initial__ S11bst,qnnt__ Subsequent__ Discharge__
Sam�r of lr@a!m,enl ses.,io11s.________
Diag11c0sis/ICD-!I Code: ___________

.¼pti!d rram Budmla!rM!lk E. Conrad KJ. F.ooch K Tu, fool functioo iJJi:k-.: A !ll<!il!CJre of fu« ;:iam m:l :li,abil.'iy J Cli!l
Epidanio!ogy. 4(6) 56!-7•}. 91
Figura 6.142. Foot Function Index.

504
 Complicatiile tardive sunt comune tratamentului
chirurgical �i nechirurgical. Cele mai frecvente
complicatii tardive sunt artroza subtalara (in situ sau
cu grefon din creasta) �i calusul vicios calcaneean
(figura 6.141). Cel mai frecvent examen paraclinic
efectuat pentru piciorul dureros dupa fractura de
calcaneu este CT. Cei mai multi pacienti prezinta
concomitent artroza subtalara, calus vicios �i
impingement subfibular concomitent. Cea mai
frecventa interventie chirurgicala practicata pentru
complicatiile tardive este artrodeza subtalara sau
tripla artrodeza combinata cu rezectia exostozelor.
De asemenea se practica rezectia agresiva a peretelui
lateral pentru a preveni continuarea impingementului
tendoanelor peroniere. Calusurile v1c10ase cu
modificari semnificative ale arhitecturii calcaneene
pot fi tratate cu osteotomie �i reaxare cu
osteosinteza.
Evaluarea tratamentului
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
calcaneene poate fi apreciata prin scorul functional
de picior ,,Foot Function Index" (FFI) descris de
Budiman-Mak [21]-figura 6.142.
Basile [22] publica un studiu retrospectiv
asupra rezultatelor ( subiective) ale tratamentului
chirurgical al fracturilor calcaneene intraarticulare
cu deplasare, conform caruia restaurarea unghiului
Bohler �i calitatea reducerii suprafetei articulare
subtalare reprezinta factori importanti de
prognostic asupra evolutiei postoperatorii.
BIBLIOGRAFIE
1. Soeur R, Remy R. Fractures of the calcaneus with
displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg
Brl975;57:413-421.
2. Hansen ST Jr. Biomechanical considerations of the
hindfoot New York: Springer-Verlag, 1993:145-151.
3. Miric A, Patterson BM. Pathoanatomy of intra-articular
fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg
Ami 998;80:207-212.
4. Ebraheim NA, Biyani A, Padanilam T, et al. A pitfall of
coronal computed tomographic imaging in evaluation of
calcaneal fractures. Foot Ankle Int1996;17:503-505.
5. Cave EF. Fracture of the os calcis: the problem. Clin
Orthopl963;30:64-66.
6. Thordarson DB. Calcaneal fractures. In: Mize! MS,
Miller RA, Scioli MW, eds. Foot and ankle, vol 2.
Rosemont, PA American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1998:215-227.
7. Rowe CR, Sakellarides HT, Freeman PA, et al. Fractures
of the os calcis: a long-term follow-up study of 146
patients JAMA 1963;184:920-923.
8. Soeur R, Remy R. Fractures of the calcaneus with
displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg
Br1975;57:413-421.
9. Paley D. Fractures of the calcaneus. In: Gould J, ed
Operative foot surgery, vol 29 Philadelphia: WB
Saunders, 1994:421-475.
10. Crosby LA, Fitzgibbons TC. Computerized tomography
scanning of acute intra-articular fractures of the
calcaneus: a new classification system. J Bone Joint Surg
Am l 990;72:852-859.
11. de Souza LJ. Fractures and dislocations of the foot. In:
Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, eds. Fractures and
dislocations vol 2. St. Louis: CV Mosby1993:1119-1217.
12. Cotton FJ, Wilson LT. Fractures of the os calcis. Boston
Med Surg J1908;159:559-565.
13. Kunde! K, Funk E, Brutscher M, et al. Calcaneal
fractures: operative versus nonoperative treatment.
J Trauma 1996;41:839-845.
14 Buckley R, Meek R. Comparison of open versus closed
reduction of intra-articular calcaneal fractures: a matched
cohort in workmen. J Orthop Trauma 1992;8:216.
15. Lance EM, Carey EJ Jr, Wade PA. Fractures of the os
calcis: treatment by early mobilization. Clin Orthop
1963;30:76-90.
16. Omoto H, Sakurada K, Sugi M, et al. A new method of
intra-articular fracture of the calcaneus. Clin
Orthopl983;177:104.
17. Kuner EH, Bonnaire F, Hierholzer B. Classification and
osteosynthesis technique of calcaneus fractures: external
fixator as temporary distractor Unfallchirurg
l998;6:320-327.
18. Kortmann HR, Wolter D, Bisgwa F, et al. Treatment of
calcaneus and mid-foot fractures using closed reposition
and fixation with the Ilisarov Fixator Unfallchirurg
1992;95:541-546.
19. Gardner AMN, Fox RH, MacEachern AG, et al.
Reduction of post-traumatic swelling and compartment
pressure by impulse compression of the foot. J Bone
Joint Surg Br 1990;5:810-815.
20. Stephenson JR. Treatment of displaced intra-articular
fractures of the calcaneus using medial and lateral
approaches, internal fixation, and early motion. J Bone
Joint SurgAm 1987;69:115-130.
21. Budiman-Mak E., Conrad, K.J., Roach K. The Foot
Function Index: A measure of foot pain and disability.
J. Clin. Epidemiology 1991; 4(6):561-570.
22. Basile, A. Subjective Results after Surgical Treatment
for Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures. J. Foot
Ankle Surg 2011, Dec. 6.
505
 M. FRACTURILE MEDIO- SI ANTEPICIORULUI

MIHAI VIOREL POPESCU, SORIN TUDOR

FRACTURILE NAVICULARULUI

Sunt traumatisme rare �i se pot diagnostica prin

excluderea altor leziuni concomitente ale medio­
piciorului.

ANATOMIE �I BIOMECANICA

Complexul talocalcaneonavicular este o articu­ Figura 6.143

latie tip sferoidal (,,socket-ball" joint), navicularul
este elementul eel mai inalt fiind considerat piatra de
bolta a arcului longitudinal medial.
Navicularul se articuleaza cu: talusul proximal,
cuneiformele distal �i cuboidul lateral.
CT este necesara caracterizarii fracturii.
MRI se efectueaza daca evaluarea radiologica
este negativa; fiind necesara evaluarea combinata
osoasa �i ligamentara.

MECANISM DE PRODUCERE CLASIFICARE ANATOMICA [2]

Traumatismul direct la nivelul fetei dorso­
mediale a piciorului consecutiv unor accidente
rutiere, caderi de la inaltime, sport, pot produce
leziunile sau indirect prin compresiune axiala
de-a lungul portiunii mediale a piciorului sau
prin avulsia capsulei in timpul entorsei de
glezna [l].
Fractura de stres poate aparea la sportivii care
alearga sau sar �i are rise crescut la pacientii cu
picior cav sau cu artrodeza calcaneo-naviculara.
A. Fractura- avulsie corticala (figura 6.144)
Are o incidenta este de 47% din totalul fracturilor
de navicular �i se produc prin flexia sau eversiunea
excesiva a mediopiciorului <land na�tere la avulsia
marginii dorsale a navicularului prin capsula talona­
viculara �i prin fibrele anterioare ale ligamentului
deltoidian �i ligamentului naviculo-cuneiform.

DIAGNOSTIC

A. Evaluare clinica
Piciorul este dureros, insotit de tumefactie dorso­
mediala.
Durerea este situata la nivelul fetei dorsomediale
sau la nivelul arcului medial.
B. Evaluarea imagistica se poate face prin
incidentele radiologice (figura 6.143) antero­
posterioara ( dorsoplantara), laterala �i oblice.
Figura 6.144. Fractura � avulsie corticala.
Tratament
Fragmentele mici simptomatice nonarticulare se
preteaza la excizie in timp ce in cazul fragmentelor
mai mari de 25% din suprafata articulara se practica
reducere sangeranda �i fixare intema.

506
 B. Fractura corpului
Incidenta este de 29% din totaul fracturilor de
navicular, fiind rezultatul unor traumatisme prin
energii mari.
Clasificarea Sangeorzan, sau O.T.A sunt cele
mai populare.
Tip 1 (figura 6.145)
Linia de fractura este transversala in plan
coronal cu doua fragmente: dorsal �i plantar
Cominutia este minima �i apare o deplasare
dorsala a fragmentului liber.
Marginea mediala a piciorului pare intacta pe
incidenta radiologica antero-posterioara.
Figura 6.145
Tip 2 (figura 6.146)
Este cea mai frecventa �i include fractura de
stres. Linia de fractura merge din dorso-lateral
spre media-plantar cu ruperea articulatiei
talonaviculare rezultiind doua fragmente: unul
medial �i altul lateral, iar fragmentele se
deplaseaza dorso-medial.
Figura 6.146
Fractura de stres apare la sportivii tineri pentru
diagnostic necesita examen MRI. Linia de fractura
este frecvent sagitala orientata in treimea mijlocie
�i poate fi completa sau incompleta. Tratamentul
fracturilor de stres consta in reducere siingeriinda
�i fixare intema cu sau rara grefare la fracturile
cominutive �i complete.
Tip 3 (figura 6.147)
Este fractura cominutiva cu deplasare �i se
insote�te de ruptura articulatiei navicularo­
cuneiforma; se asociaza frecvent cu fractura de
cuboid �i a calcaneului anterior.
Figura 6.147
C. Fractura tuberozita/ii (figura 6.148)
Are o incidenta de 20-25% din totalul fracturilor
de navicular �i sunt leziuni produse prin eversiune
fortata ce produce avulsia tuberozitatii prin
tendonul muschiului tibial posterior sau liga­
mentul deltoid.
Figura 6.148
Frecvent este parte in fractura prin zdrobire tip
,,nutcracker".
507
 Tratament
Fragmentele m1c1 simptomatice se pot trata
prin excizie cu reata�area tendonului posterior
tibial, iar pentru fragmentele mari se practica
reducere sangeranda �i fixare interna.
TRATAMENT
Tratamentul consta in artrodeza talo-naviculara
sau cuneo-naviculara cu sau fara aport de grera
osoasa.
Alte complicatii redutabile pot fi artroza care
necesita artrodeza selectiva �i pseudartroza care se
trateaza prin reducere sangeranda �i fixare intema
cu aport de grefa osoasa.

A. Ortopedic este indicat in:

Fracturile care nu induc instabilitatea medio­ FRACTURILE CUBOIDULUI
piciorului �i care au deplasari mai mici de 2 mm in (figura 6.149)
articulatia talo-naviculara, in fracturile de stres sau
in leziunile incomplete [3]. Leziunile izolate pot aparea in timpul activita­
Tratamentul consta in imobilizare in aparat
tilor sportive sau in traumatismele cu energie mare.
gipsat gambieropodal pentru 4�6 saptamani cu
Pacientii cu sindromul Ehler-Danlos au incidenta
mers cu sprijin total la 6 saptamani.
crescuta a fracturii � luxatie de cuboid [4].
B. Chirurgical
Principiile de tratament care trebuie urmarite
sunt: stabilizarea pozitiei navicularului �i lungimea
in arcul longitudinal insotita de pastrarea congruentei
articulare in articulatiile talo-naviculara �1 cuneo­
naviculara, �1 reinseqia tendonului tibialului
posterior.
lndicatiile pentru interventia chirurgicala sunt
fracturile complete sau cu deplasare.
Atitudinea chirurgicala este diferita, astfel daca
peste 60% din suprafata articulara navicularului se
poate reconstrui trebuie incercata salvarea articu­ Figura 6.149
latiei.
Daca mai mult de 40% din suprafata navicula­
ANATOMIE �I BIOMECANICA
rului nu poate fi reconstruita, se practica artrodeza
talo-naviculara, pentru a pastra alinierea piciorului
Cuboidul se articuleaza cu calcaneul proximal,
[3].
in cazul fracturilor de stres, rezultatele dupa navicularul �i cuneiformul III medial �i
osteosinteza sunt similare cu cele obtinute prin metatarsienele IV �i V distal, iar portiunea sa
tratament ortopedic [13]. plantara formeaza o zona din tavanul �antului
Abordul este dorsomedial �i se practica reducere peronier prin care trece tendonul peronier lung.
sangeranda �i fixare cu �urub de compresiune cu sau Formeaza coloana laterala impreuna cu calcaneul
rara distractie prealabila pe fixator extern, urmata de �i metatarsienele IV �i V.
aparat gipsat gambieropodal 6 saptamani cu mers cu
sprijin paqial progresiv la 4 saptamani. In fracturile MECANISM DE PRODUCERE
cominutive se pastreaza lungimea coloanei mediale
prin osteosinteza cu placa sau fixare prin fixator Mecanismul direct este neobi�nuit, �i se
extern. realizeaza prin traumatism pe fata dorso-laterala a
piciorului.
COMPLICATII Mecanismul indirect este eel mai frecvent �i
realizeaza leziunea prin zdrobire (,,nutcracker")
Osteonecroza [5] care apare prin abductia antepiciorului ce
Un rise crescut este la fracturile cu deplasare, produce impactarea cuboidului intre calcaneu �i
cominutive, sau post imobilizare inadecvata. Poate metatarsianele laterale. Flexia plantara extrema
duce la colapsul navicularului cu pierderea stabi­ poate produce entorsa izolata sau luxatia articulatiei
litatii mediale. calcaneo-cuboidiene.

508
 Figura 6.150
CLASIFICAREA O.T.A.
Grup A - extraarticulare
Grup B - partial articulare �i implica una din cele
doua suprafete articulare, fie articulatia calcaneo­
cuboidiana, fie metatarso-cuboidiana.
Grup C - intraarticulare implicand ambele
suprafete articulare cu semnificatia prabu�irii totale a
cuboidului.
Evaluare clinica: durere pe fata laterala a picio­
rului, edem, echimoza.
Evaluare radiologica: incidenta antero-poste­
rioara, laterala, �i oblice.
TRATAMENT
Ortopedic: este indicat in fracturile fara sau cu
deplasare mai mica de 2 mm, fracturile fara
luxatie �i la fracturile cu minima impactare �i fara
deplasare, se practica imobilizare in aparat gipsat
gambieropodal 4-6 saptamani cu mers cu sprijin
progresiv [11].
Chirurgical: este indicat in fracturile cu
deplasare mai mare de 2 mm, se poate utiliza un
fixator extern pentru refacerea coloanei laterale
(figura 6.150), asociat cu reducere sangeranda �i
fixare interna cu sau fara aport de grefa osoasa.
-ORIF indicat in fracturile cu deplasare , si
la fr cominutive
In cazul fracturilor de cuboid prin zdrobire este
foarte importanta reconstructia chirurgicala pentru
refacerea lungimii coloanei laterale �i a preveni
aparitia piciorului plat [14].
Complicapi: osteonecroza, artoza posttraumati­
ca, pseudartroza.
FRACTURILE CUNEIFORMELOR
ANATOMIE SI BIOMECANICA
Cele trei oase cuneiforme sunt situate in zona
mediana a coloanei mediale a piciorului, ele asi­
gurand suportul rigid pentru arcul medial longi­
tudinal. In ac-�la�i timp, ele constituie apexul arcului
transvers care asigura un tavan protector pentru
structurile musculotendinoase �i neurovasculare
plantare. Cuneifonnul medial are baza plantar �i
creasta dorsal, in timp ce cuneiformele median �i
lateral au baza dorsala �i creasta plantara.
Proximal fiecare cuneiform se articuleaza cu
porJ:iunea distala corespunzatoare a navicularului,
iar distal cu metatarsienele corespunzatoare.
Exista numeroase legaturi ligamentare intre
acestea �i formatiunile inconjuratoare.
Zona cea mai slaba din punct de vedere
structural este la nivelul cuneiformului medial cu
articulatia sa inclinata proximal cu navicularul �i
saracia relativa in ceea ce prive�te legaturile
intercuneiforme de la acest nivel.
MECANISM DE PRODUCERE
Acest tip de fracturi sunt rare, �i sunt eel mai
frecvent rezultatul traumatismelor directe de mare
energ1e.
CLASIFICAREA O.T.A.
Pentru clarificarea pozitiei cuneiformului lezat
acestea vor fi notate dupa cum urmeaza: 1 - medial;
2 - mijlociu; 3 - lateral.
509
 Grup A: fracturile extraarticulare
Grup B: fracturile se refera la leziunile care
implica una din cele doua suprafete mari
articulare, fie articulatia navicularo-cuneiforma fie
metatarso-cuneiforma.
Grup C: fracturile implica ambele suprafete
articulare.
DIAGNOSTIC
A. Evaluare clinica:
Durerea este localizata la nivelul regmnn
cuneiforme, care se accentueaza cu incarcarea totala.
B. Evaluare imagistica se realizeaza prin inci­
dente radiologice antero-posterioara (figura 6.151),
laterala �i oblica efectuate in incarcare daca este
posibil, sau prin C.T. cu sectiuni sagitale sau
coronate.
Figura 6.151
TRATAMENT
Este in functie de prezenta instabilitatii sau a
pierderii pozitiei osului individual, acestea
necesitand inerventie chirurgicala agresiva.
510
Stabilitatea relativa a cuneiformelor este foarte
importanta pentru functia de transmitere a
greutatii corpului. Reducerea ortopedica �i
mentinerea pozitiei este necesara pentru evolutia
satis:facatoare a acestor leziuni.
A. Tratamentul ortopedic are ca indicatii:
conditiile in care nu se poate pune in evidenta
instabilitatea mediopiciorului atat clinic cat �i
radiologic in incarcare unipodala cat �i in
incidentele de stres, �i nu se evidentiaza pierderea
lungimii arcului longitudinal medial.
Se practica imobilizarea in aparat gipsat
gambiero-podal pentru 6-8 saptamani [11], cu
reevaluare la 10 zile, urmata de mers cu spnJm
partial progresiv.
B. Tratament chirurgical (figura 6.152)
Indicatiile sunt neobtinerea reducerii anatomice
a suprafetelor articulare sau prezenta instabilitatii.
Se poate practica reducere inchisa �i fixare cu
bro�e Kirschner, reducere sangeranda �i fixare cu
�uruburi corticale, fixator extern [15].
Figura 6.152
COMPLICATfl
Pseudartroza mai ales a cuneiformului medial
este des intalnita, precum �i instabilitatea reziduala
a mediopiciorului.
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor
mediopiciorului se poate face cu ajutorul scorului
AOF AS (American Orthopaedic Foot and Ankle
Society).
 Durere (40 pct.)
• Deloe ............................................................................................................................................ 40 pct.
• U?oara, ocazionala ....................................................................................................................... 30 pct.
• Moderata, zilnica .......................................................................................................................... 20 pct.
• Severa, prezenta aproape in permanenta ...................................................................................... 0 pct.
Functie (45 pct.)
Limitare a activita/ii, suport adi/ional
• Fara limitari, fara suport aditional ................................................................................................ 10 pct.
• Fara limitari ale activitatilor zilnice, limitare a activitatilor recreationale, fara suport aditional . 7 pct.
• Limitare a activitatilor zilnice �i recreationale, baston ................................................................ 4 pct.
• Limitare severa a activitatilor zilnice �i recreationale, carje, cadru, fotoliu rulant ...................... 0 pct.
Tipul de fncal/aminte
Conventionala, ,,la moda", fara sustinatori plantari ........................................................................ 5 pct.
Confortabila, sustinatori plantari .................................................................................................... 3 pct.
Modificata, orteze ........................................................................................................................... 0 pct.
Distan/a de mers
• Mai mare de 600 m ...................................................................................................................... I 0 pct.
• 400-600 m .................................................... ............................................................................... 7 pct.
• I 00-300 m ................................................... ............................................................................... 4 pct.
• <100 m ......................................................................................................................................... 0 pct.
Supra/a/a de mers
• Fara dificultati, indiferent de suprafata ....................................... ·: ............................................... 10 pct.
• Dificultati pe teren accidentat, pante, scari .................................................................................. 5 pct.
• Dificultati majore pe teren accidentat, pante, scari ...................................................................... 0 pct.
Mers anormal
• Deloe, u�or ................................................................................................................................... 10 pct.
• Evident ......................................................................................................................................... 5 pct.
• Marcat .......................................................................................................................................... 0 pct.
Aliniere (15 puncte)
• Buna, picior plantigrad, mediopicior bine aliniat ......................................................................... 15 pct.
• Satisfacatoare, picior plantigrad, se observa un grad de malaliniere al mediopiciorului,
asimptomatic .................................................. .............................................................................. 8 pct.
• Nesatisfacatoare, picior non-plantigrad, malaliniere severa, simptomatic ................................... 0 pct.

FRACTURILE METATARSIENELOR
(figura 6.153)

Fracturile pot aparea oriunde la nivelul bazei,

diafizei, colului sau capului metatarsienelor.

ANATOMIE �I BIOMECANICA
(tabelul 6.12)

Metatarsianul I
Este mai scurt �i mai gros decat celelalte patru
Figura 6.153
metatarsiene, iar lipsa legaturilor cu metatarsia­
nul II face sa aiba o independenta �i o mare Capsula care inconjura articulatia tarso­
mobilitate. metatarsiana este baza de insertie pentru ligamente

511
putemice �i goase ce mentin pozitia
metatarsianului I. Tendonul tibial anterior se
insera pe fata plantara mediala a bazei primului
metetarsian, in timp ce tendonul peronier lung se
insera pe fata plantara laterala a bazei, ace�tia
exercitand o influenta semnificativa asupra
pozitiei capului primului metatarsian, tibialul
anterior producand ridicarea MT I, iar peronierul
lung producand flexia plantara a capului MT I.
Capul MT I se sprijina pe doua oase sesamoide
care asigura doua din cele �ase puncte de sprijin
ale antepiciorului. Raza I transmite o treime din
greutatea corpului, suprafetei de sprijin.
Metatarsianele II, III, IV (centrale)
Cele trei metatarsiene laterale confera cate un
singur punct de sprijin la nivelul suprafetei de
spijin a antepiciorului transmitand fiecare 8% din
greutatea corpului spre sol. Cele patru meta­
tarsiene sunt legate intre ele prin numeroase
structuri ligamentare. La baza fiecarui din cele trei
metatarsiene centrale exista cate o serie de cate
trei ligamente (dorsal, central, �i plantar) cu rol de
stabilizator �i de suport. Cele trei metatarsiene nu
au insertii motorii extrinseci, au rol doar de suport
structural, �i asigura originea pentru mu�chii
dorsali �i plantari interoso�i care se insera pe fata
mediala a falangelor proximale. Exista o rezistenta
relativa la mi�care la nivelul articulatiilor tarso­
metatarsiene II �i III ceea ce poate duce la aparitia
fracturilor de stres la acest nivel.
Tabelul 6.12
Metatarsianul I Metatarsianul V
Este mai scurt �i mai gros Mult mai mobil medial decat
lateral
Suporta 1/3 din greutatea Suporta 1/6 din greutatea
corpului corpului
Zone de inseqie tendinoase Ligamentele intermetarsiene
pentm tibialul anterior �i 2-3, 3-4, 4-5
peronieml lung Zona de inseqie pentm
tendonul peronier scurt
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul direct produce leziuni prin
caderea de corpuri grele peste antepicior sau pot fi
consecinta traumatismelor prin accident rutier �i
pot fi prin torsiune - apare in urma rasucirii
corpului atunci cand degetele sunt fixate sau
avulsie - mai frecvente la nivelul MT V.
Fracturile de stres apar in special la nivelul
colului MT II �i III �i zonei proximale MT V.
512
EVALUARE CLINIC.&..
Pacientii prezinta durere localizata, edem �i
impotenta functionala la nivelul zonei fracturate.
Trebuie neaparat evaluat piciorul din punct de
vedere neurologic �i vascular existand posibilitatea
aparitiei sindromului de compartiment.
Din punct devedere imagistic incidentele
antero-posterioara �i laterala trebuie completate cu
incidenta oblica, iar pentru evaluarea stabilitatii se
vor efectua incidente radiologice in stres.
CLASIFICARE
Cea mai utilizata clasificare este cea folosita de
O.T.A. pentru care fiecare dintre metatarsiene sunt
impartite in trei zone - metafizara proximala �i
distala �i diafizara, primul MT fiind notat T,
urmatorul N, MT III notat cu M, MT IV notat R,
iar metatarsianul V cu L.
Grup A - sunt fracturile diafizare simple �1
extraarticulare.
Grup B - Bunt fracturile partial articulare �i
fracturile in ,,aripa de fluture" ( wedge fractures).
Grup C - sunt fracturile complexe articulare
sau diafizare.
TRATAMENT
Reducerea anatomica este extrem de importanta
pentru mentinerea lungimii normale, a rotatiei, �i
inclinatiei razelor.
A. Metatarsian I (MT I)
in timpul mersului apar foarte mari la nivelul
MT I astfel incat este imperios necesar mentinerea
sa in pozitie nomala in relatie cu piciorul. Cea mai
buna cale de a determina tipul tratamentului este
functie de gradul de stabilitate apreciat pe
incidentele radiologice in stres. Deplasarea
manuala a MT I in articulatie sau in focarul de
fractura este semn de instabilitate �i necesita
reducere sangeranda �i fixare interna.
Tratamentul ortopedic are ca indicatie
fracturile fara semne radiologice sau clinice de
instabilitate �i cele fara pierderea lungimii osului.
Se practica imobilizare in aparat gipsat
gambiero-podal pentru 4-6 saptamani cu scoaterea
de sub presiune a MT I cu reluarea progresiva a
mersului.
 Tratamentul chirurgical este indicat in
prezenta oricaror semne de instabilitate pentru
restabilirea lungimii razei I, iar reducerea trebuie
sa fie anatomica.
Metoda de fixare a fracturii este dependenta de
tipul acesteia, astfel fracturile simple ale diafizei sau
cele articulare se pot fixa percutan cu bro�e, in timp
ce fixarea cu placi �i �uruburi este indicata (figura
6.154) pentru fracturile transversale sau minim
cominutive sau in cazul in care fixarea cu bro�e este
ins�ficienta pentru mentinerea reducerii.
In cazul fracturilor cominutive de la nivel
diafizar sau capului MT I sau ale fracturilor
deschise se va folosi fixatorul extern.
B. Fracturile MT II, III, IV
Fracturile metatarsienelor centrale sunt mult mai
frecvente decat cele ale MT I, ele putand fi izolate
sau concomitente cu alte leziuni majore. Majoritatea
acestor fracturi sunt tratate conservator.
Figura 6.154
Figura 6.155
Tratament conservator ,,in situ" are ca indicatii
fracturile in care apar mai putin de 10 grade
angulare in axul lung al MT �i mai putin de 4 mm
de translare a fragmentelor diafizare.
Tratamentul consta in aplicarea unui sustinator
plantar rigid cu reluarea mersului indata ce este
posibil.
Tratament ortopedic prin reducere ortopedica
are ca indicatii ( dupa Early) fracturile in care apar
mai mult de 10 grade angulare in axul lung al MT
�i mai mult de 4 mm de translare a fragmentelor
diafizare, dar :fara pierderea de lungime a MT.
Tratamentul consta in reducere ortopedica �i
imobilizare in orteza.
Tratamentul chirurgical (figura 6.155) este
necesar in cazul fracturilor cominutive sau a celor
deschise, fixarea se poate face fie cu bro�e, fie cu
placi sau fixator extern.
513
 C. Metatarsianul V (figura 6.156)
Figura 6.156
Fracturile MT V reprezinta cele mai frecvente
fracturi de metatarsiene. Acestea sunt rezultatul
unei inversiuni brutale (mers pe teren accidentat),
$i se impart in fracturile proximale ale bazei MT V
$i fracturile distale spiroide cunoscute sub
denumirea de ,,fracturile dansatorilor". Fracturile
proximale de MT V se impart la randul lor in
functie de localizarea focarului de fractura (figura
6.157) $i de prezenta simptomelor prodromale in
trei zone:
Zona I:
Fracturile sunt situate la nivelul tuberozitatii $i
implica articulatia metatarso-cuboidiana. La acest
nivel se afla insertia tendonului peronier scurt $i
fascia plantara.
Au ca mecanism de producere inversiunea
brusca a post piciorului pe incarcare axiala
tensionand brusc zona laterala a aponevrozei
plantare care se insera la nivelul bazei MT V sau
prin traumatism direct la acest nivel.
Sunt de regula fracturi stabile datorita
insertiilor aponevrozei plantare.
Tratamentul consta in sustinatori plantari cu
reluarea mersului imediat ce este posibil
Complicatii pot fi pseudartroza in general bine
tolerate $i nedureroase.
Zonal!
Este situata distal de tuberozitate $i cuprinde $i
4/5 din articulatie.
Acestea sunt considerate adevaratele fracturi
Jones.
Sunt leziuni rezultate ca urmare a aductiei
antepiciorului <land na$tere la fracturi cu sediul la
jonctiunea diafizo-metafizar proximal $i traiectul
514
de fractura se propaga de pe fata laterala a MT V
spre spatiul interdigital IV-V.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizare
in aparat gipsat 8-10 saptamani cu mers cu sprijin
total.
Conform unui studiu, tratamentul chirurgical
(osteosinteza cu $Urub) ofera rezultate mai bune,
obtinandu-se o consolidare mai rapida, un rise mai
mic de non-consolidare $i o revenire mai rapida la
activitatea sportiva [16].
Complicatii pot fi pseudartroza ca rezultat al
metodei de tratament.
Zona/II
Este situata distal de ligamentele proximale
pana la 1,5 cm pe diafiza.
Frecvent sunt fracturi de stres.
Cel mai frecvent sunt fracturi diafizare
proximale $i au ca mecanism de producere o forta
rotationala cu piciorul fixat in incarcare aflat in
flexie plantara.
Sunt fracturi spiroide sau oblice care se
propaga dinspre distal-lateral spre proximal­
medial.
Tratamentul consta in imobilizare in aparat
gipsat pentru 3 luni fara sprijin.
Complicatii pot fi pseudartroza ca rezultat al
metodei de tratament.
Interventia chirurgicala (figura 6.158) se
adreseaza tratamentului pseudartrozei din zona 3.
FRACTURILE FALANGELOR
Epidemiologie
Majoritatea acestor fracturi sunt rezultatul
folosirii de incaltaminte improprie.
Falangele razelor I $i V au cele mai vulnerabile
pozitii, deoarece ele formeaza marginile laterala $i
mediala ale antepiciorului distal.
Mecanism de producere
Fracturile falangelor sunt eel mai frecvent
rezultatul lovirii directe de un corp dur, in care
forta axiala se transmite de la nivelul varfului
falangei distale proximal. Traumatismele directe
pe fata dorsala a falangelor cauzate de caderea
unor obiecte grele pot produce fracturi
cominutive. Rar, la atleti sau la dansatori pot
aparea fracturile de stres situate la baza falangei
proximale ale degetului I.
Ir
m

, Artera nutritiva intramedulara

. �,..,-

Vasele metafizare

■ Fractura-avulsie a tuberozitatii

Fractura Jones
Fractura de stres diafizar

Figura 6.157

515
 C

Figura 6.158

Figura 6.159

516

Diagnostic
A. Evaluare clinica
Pacientii prezinta de obicei durere, edem
deformari variabile ale degetului afectat.
B. Evaluare radiologica
in incidentele radiologice antero-posterioare,
laterale �i oblice, precum �i in incidentele
efectuate centrat pe zona lezata, se pot identifica
leziunile. Pentru diagnosticarea fracturilor de stres
care nu apar pe incidentele radiologice se poate
folosi scintigrafia osoasa sau examenul MRI.
Clasificarea
Cea mai uzitata clasificare este cea descriptiva
in functie de localizare - proximal, mijlociu sau
distal, de tipul de fractura - angularea, deplasarea,
cominutia, implicarea articulara.
Tratament (figura 6.159)
Fracturile falangelor distale pot fi tratate prin
imobilizare in bandaj moale pentru 3--4 saptamani
sau sustinatori plantari rigizi. Fractura proximala
�i leziunile articulatiei interfalangiene ale degetu­
lui I trebuie tratate prin reducere sangeranda �i
fixare cu bro�e sau �uruburi, daca persista
incongruenta �i instabilitatea articulara, urmate de
imobilizare in bandaj moale pentru 2-3 saptamani
�i purtarea de sustinatori plantari rigizi.
BIBLIOGRAFIE
1. Main J, Jowett R. Injuries to the midtarsal joint. J Bone
Joint Surg 1975;57B:89-97.
2. Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Mosca V, et al.
Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular.
J. Bone Joint Surg 1989;71A:1504-1510.
3. Miller C., Winter W., Bucknell A., et al. Injuries to the
�1
midtarsal joint and lesser tarsal bones. J Am Acad
Orthop Surg 1998;6(4):249-258.
4. Main J., Jowett R. Injuries to the midtarsal joint. J Bone
Joint Surg l 975;57B:89-97.
5. Hermel M,Gershon-Cohen J. The nutcracker fracture of the
cuboid by indirect violence. Radiology l 953;60:850-856.
6. Cavanaugh, PR, et al. Pressure Distribution Patterns
under Symptom-free Feet during barefoot standing. Foot
Ankle,7:262-276,1987.
7. Dameron, TB, Fractures of the Proximal Fifth
Metatarsal: Selecting the Best Treatment Option. J Acad
Orthop Surg,3(2): 110-114,1995.
8. Holmes, James. AAOS Monograph "The Traumatized
Foot",pages 55-75,2002.
9. Lawrence, SJ, and Botte, MJ. Foot Fellow's Review:
Jones' Fractures and Related Fractures of the Proximal
Fifth Metatarsal. Foot & Ankle,14(6),358-365,1987.
10. Smith, JW, et al. The Intraosseus Blood Supply of the
Fifth Metatarsal: Implications for Proximal Fracture
Healing. Foot & Ankle,13(3),143-152,1992.
11. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, editors.
Rockwood and Green's fractures in adults. 6th ed.
Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
12. Hansen S. Poot injuries. In: Browner B, Jupiter J, Levine
A, et al., eds. Skeletal trauma, vol 2. Philadelphia: WB
Saunders,1998:2405-2438.
13. Potter NJ, Brukner PD. Navicular stres fractures:
outcomes of surgical and conservative management. Br J
Sports Med. 2006; 40:692-695.
14. Mihalich RM, Early JS. Management of cuboid crush
injuries. Foot Ankle Clin. 2006; 11:121-12615.0lson R,
Mendicino S, Rocket M. Isolated medial cuneiform.
fracture: review of the literature and report of two cases.
Foot Ankle Int. 2000; 21:150-153.
16. Mologne T. S.,Lundeen J. M.,Clapper M. F.,O'Brien T.
J. Early screw fixation versus casting in the treatment of
acute Jones fractures Am J Sports Med, 2005:(33):970-5.
517
r
Capitolul 7
ENTORSELE
CRISTIAN IOAN STOICA
Sunt traumatisme ale articulatiilor care intere­
seaza aparatul capsulo-ligamentar al acestora.
Entorsele sunt traumatisme articulare inchise in
care aparatul capsulo-ligamentar sufera leziuni de
distensie, elongatie, rupturi (paqiale, totale) sau
smulgere de pe inseqiile osoase, dar ele nu permit
deplasarea permanenta a extremitatilor articulare.
Entorsele sunt caracterizate prin doua elemente:
,)_.-leziunile capsulo-ligamentare de gravitate
� de la simpla distensie-elongatie la
ruptura sau smulgere
""---suprafata articulara sufera unele forte (care le
fac sa existe mi�ciiri normale depa�ind ampli­
tudinea maxima sau mi�carile anormaleL£u
nastrarea contactului articular normal.
Denumirea de entorsa aparJ:ine lui ,,Du'Verney"
( 1751) �i provine de la cuvantul latinesc ,,intorsus"
care inseamna sucit.
ETIOLOGIE
Teren -apar electiv la adulti in special sportivi
sau la copii care au ligamente suple �i elastice sau
la biitranii cu epifize fragile prin osteoporoza,
expu�i mai frecvent la fracturi.
Articulatii atinse frecvent sunt �na �i
�nchii.
Cauza determinanta este miscarea fortata care
� prima extremitatii articulare o mi�care de
_!!mplitudine exagerata, miscare anormala care
solicita �i destinde ligamentele. Intensitatea trau­
matismului variabila.
ANATOMIE PATOLOGICA
Leziunea ligamentara este caracteristica anato­
mica esentiala. Ea variaza de la simpla elongatie la
ruptura�ialii sau �la, dezinsertii, smulge�i
osoase.
Leziunile asociate pot fi capsulare, sinoyiale,
meniscale, tepdinoase, nervoase.
FIZIOPATOLOGIE
Leziunea ligamentara in functie de gravitatea ei
poate provoca instabilitatea articulara.
Inervatia bogata capsulo-ligamentare face ca
traumatismul sa declan�eze o reactie vasomotorie
1
aparand o vasodilatatie care dreneaza 8-10 zile.
Ea determina:
-durerea
-edemul
-li,igart:roza.
Hiperemia poate fi tranzitorie �j ajuta la
�efacerea conjunctiva a leziunilor sinoviale �i
capsulei ligamentare. Hiperemia poate persista �i
-
atunci antreneaza tulburari:
-sinoviale cu proliferarea sinovialei �i hidartroza
---
recidivanta
-vasodilatatie osoasa nalestereza �i osteo-
' ----------
poroza traumatica
-tulburarile vasomotorii pot ramane JqcaJjzate
dand un aspect de ,,artritad?osttraumatica"
sau se pot extinde 18: un intreg segment -
sindrom algo-distrofic ru2sttraymatic
-osteoporoza algica Sudeck-Leriche.
519
 EXAMENUL CLINIC
Trebuie sa recunoasca leziunile ligamentare
dar �i gravitatea lor - in functie de care este
indicat actul terapeutic. Existenta unei mi�cari
anormale reprezinta ,semnatma prezentei unei
entorse grave.
Examen complementar:
RadL(),grafic:
- standard - J}tta �i p!.:QfiLhilateral (acesta
poate fi normal sau existenta unor smulgeri
osoase)
- in pozitii fortate pentru a aprecia largirea
spatiului articular permisa de rupturi liga­
mentare,la glezna �i genunchi.
<>(__ Artrografie
_.,_ (opaca sau gazoasa)
A�pie
7- l\IBLLRMN
- Ex51men clinic sub anestezie.
TRATAMENTUL
ENTORSELOR RECENTE
Scop:
- tratarea ortopedica sau chirurgicala a leziunilor
ligamentare
- combaterea reactiei vasomotarii nocive pre­
lungite
- combaterea amiotrofiei musculare �i prevenirea
redorii articulare.
Tratamentele sunt in functie de gravitatea en­
torsei.
ENTORSA MINIMA USOARA
Entorsa minima u�oara in care nu este,- afectata
stabilitatea articulara:
- in functie de teren,sportiv,tanar:
- infiltratia locala cu novocaina �i hidro-
cortizon pentru a intrerupe cercul vicios al
tulburarilor vasomotorii si imobilizare cu
fa�e elastice;
- tratament fizioterapic cu curenti electrici
(diadinamice, ionizari cu novocaina etc.)
ultrasunete;
- imobilizare cu o fa§a elastica;
--
- intreruperea activitatii sportive, aproxi-
mativ 7-10 zile �i apoi reluarea progresiva;
- adult, fara activitate sportiva:
520
- imobilizare cu aparat ghipsat (calmeaza
durerea, combate tulburarile vasomotorii,
revarsatul articular se resoarbe - durata
imobilizarii 14 zile).
ENTORSA MEDIE
- imobilizare ghipsata 21-30 zile
- contractii musculare izometrice in timpul
imobilizarii
- tratament fizical,tratament de recuperare (dupa
suprimarea imobilizarii)
- reluarea progresiva a activitatii.
ENTORSE GRAVE CU COMPROMITEREA
STABILITATJI ARTICULARE
- Tratament conservator
- Imobilizare.,±;;&_ saptamani sau
- De preferat tratament chirurgical:
- explorare minutioasa a intregii articulatii
pentru a face un inventar al leziunilor
- cauta sa reconstituie anatomia normala
- reface tesuturile rupte
- dupa operatie - imobilizare ghipsata
4-6 saptamani
- contractii musculare izometrice
- recuperare la scoaterea aparatului ghipsat,
pentru a lupta impotriva amiotrofiei �i a
redorii articulare.
TRATAMENTUL ENTORSELOR VECHI
CU INSTABILITATE
- Tratament chirurgical de plastii ligamentare.
ENTORSA DE GLEZNA.
Entorsele de glezna sunt cele mai frecvente
50% din totalul entorselor. Se produc printr-un pas
gre�it, printr-un mecanism de torsiune.
Entorsele compartimentului lateral al gleznei
reprezinta cele mai frecvente leziuni musculo­
scheletale [32].
Cele mai multe dintre entorsele de glezna sunt
u�oare �i tree neobservate, dar aproximativ 20%
din pacienti dezvolta instabilitate cronica laterala
[4,22,23,34,39].
 Leziunile de la nivelul ligamentelor tibio­
fibulare (entorsa sindesmozei) sunt frecvent asociate
cu cre�terea duratei de recuperare iar in cazul
leziunilor mai grave se poate produce diastazis la
nivelul mortezei gleznei producand artroza secun­
dara [18].
ANATOMIE
Din cele trei ligamente ale gleznei, care
ranforseaza capsula tibio-talara ligamentul anterior
talo-fibular (LA TaF) �i eel calcaneo-fibular (LCF)
au cea mai mare importanta actionand in aceea�i
maniera pentru a se opune foqelor de inversiune
de la nivelul gleznei [33].
LATaF se tensioneaza progresiv in timp ce
glezna se mi�ca dorsiflexie spre flexie plantara, iar
LCF dezvolta rezistenta maxima in dorsiflexie
[13, 4 8].
In mod obi�nuit leziunile LCF apar cand o
foqa excesiva de inversiune este aplicata la nivelul
gleznei flectata plantar in timpul sprijinului total
sau partial al piciorului.
Figura 7.1. Mecanismul producerii entorsei de glezna.
Cronologic primul se rupe LATaF urmat de
ruptura LCF (figura 7.2) �i ultimul care se· rupe
este liga-mentul posterior talo-fibular (LPTaF) [l, 6,
17, 47]. Spectrul leziunilor variaza de la entorse
u�oare in care este implicat doar un ligament pana
la ruptura franca a ambelor ligamente.
Rar LPTaF este ultimul care cedeaza ceea ce
duce la luxatia gleznei.
Cele mai frecvente leziuni sunt cele ale LATaF
izolate, iar leziunile LCF sunt din punct de vedere
clinic inaparente [7, 4 7].
Figura 7.2. Ruptura ligamentelor fibulo-antragalean anterior
�i fibulo-calcanean.
Morteza gleznei este stabilizata anterior �i
posterior prin ligamentele tibio-fibulare (LTFA,
L TFP), ligamentul inferior transvers �i ligamentul
interosos.
LTFA se tensioneaza odata cu rotatia extema a
talusului iar, ambele ligamente tibio-fibulare se
elongheaza odata cu dorsiflexia gleznei [13, 14].
Spectrul lezional la nivelul mortezei poate
varia de la diastazisul minor la eel major.
Tabelul 7.1
Tipurile de ligamente
Ligamentele Ligamentul talo-fibular anterior (LA TaF)
laterale ale gleznei Ligamentul calcaneo-fibular (LCF)
Ligamentul talo-fibular posterior (LPTaF)
Ligamentele Ligamentul deltoid superficial:
mediale ale Lig. tibio-navicular
gleznei Lig. tibio-calcaneean
Lig. tibio-talar superficial
Lig. ,,tibiospring"
Ligamentul profund deltoidian:
Lig. tibio-talar anterior profund
Lig. tibio-talar posterior profund
Sindesmoza Lig. tibia-fibular antero-inferior
gleznei Lig. tibia-fibular postero-inferior
Lig. tnterosos distal
EVALUAREA CLINICA A ENTORSEI
ACUTE DE GLEZNA
0 evaluare clinica minutioasa este necesara
pentru a putea evita eludarea unor leziuni cum ar
fi [4 1]:
- Ruptura de tendon Achilean
- Luxatia tendonului peronier
- Leziuni severe ale mediopiciorului
- Diagnosticul diferential se poate face cu:
- Fracturile maleolare sau diafizare
- Fracturile de la nivelul fibulei
521
 - Fracturile procesului interior al calcaneului
- Fractura procesului lateral al talusului
- Fracturile osteochondrale ale talusului.
MECANISMUL DE PRODUCERE
Poate indica tipul de leziune:
- prin mi�carea de inversiune forj:ata (adductie
�i supinatie), cedeaza ligamentul peroneo­
astragalian anterior sau posterior �i peroneo­
calcanean. Daca traumatismul continua, se
forj:eaza �i ligamentul tibio-peroneu inferior -
largirea spatiului tibio-peronier. Cel mai
frecvent e localizat la ligamentul tibio­
astragalian anterior.
- prin mi�care de eversiune (abductie-pronatie)
forj:eaza ligamentul tibio-astragalian.
Un mecanism prin inversiune sugereaza o
entorsa laterala de glezna.
Un mecanism prin dorsiflexie sau rotatie
externa indica posibilitatea unei leziuni ale sindes­
moze1.
0 senzatie de ,,ruptura" sau ,,clone" combinata
cu durere care apare la incarcare, la fel ca �i
tumefactia rapida a gleznei, indica o leziune
severa.
Edemul �i echimoza care apar tardiv sunt
obi�nuite. In primele ore, edemul ramane localizat
ceea ce poate sugera diagnosticul.
Edemul care apare inframaleolar poate apare in
entorsa laterala, in timp ce edemul aparut mult mai
distal la nivelul sinusului tarsi sau al medio­
piciorului poate insoti entorsele mediotarsiene, sau
subtalare.
Durerea localizata este sugestiva dar nespecifica
pentru leziunile ligamentare individuale.
Palparea maleolei mediale pe toata suprafata
sa, precum �i a fibulei in intregime, a marginilor
articulatiei, a tendoanelor din zona gleznei, poate
confirma structura �i integritatea gleznei deceland
orice durere sau crepitatii.
Durerea situata proximal de articulatia gleznei
este caracteristica leziunilor de la nivelul sindes­
mozei. Mi�carile active �i pasive ale gleznei sunt
dureroase �i limitate in ambele tipuri de entorse
mediale sau laterale. Determinarea gradului de
mobilitate in articulatia gleznei nu determina
522
severitatea �i nici diagnosticul. Mobilitatea normala
la nivelul articulatiei gleznei este:
- dorsiflexie 20 grd.
- flexie plantara 50 grd.
- inversiune 20 grd.
- eversiune 5 grd.
Comprimarea gambei (squeeze test) �i verifi­
carea mobilita!ii plantare-dorsiflexie - ne arata
integritatea tendonului Achilean [31], iar testarea
functiei tendoanelor peronierilor se poate face prin
dorsiflexia active �i eversiune.
0 parte importanta a examenului clinic este
verificarea pulsului la artera pedioasa, precum �i
functia motorie �i senzitiva a gleznei �i piciorului,
sindromul de compartiment peroneal, ca �i leziunile
prin tractiune ale nervilor tibial posterior �i
peroneal au fost descrise in entorsele severe.
TESTE SPECIALE: TESTUL SERTARULUI
ANTERIOR SI TESTUL DE
INCLINARE A TALUSULUI
- Testele pentru evaluarea stabilitatii liga­
mentelor laterale ale gleznei include testul
sertarului anterior (TSA) prin care se masoara
deplasarea talusului in raport cu tibia [ 1, 16].
Principalul stabilizator al TSA este LATaF.
Leziunea LCF nu influenteaza TSA [37]. Cea
mai propice pozitie pentru efectuarea TSA
este cu glezna in 10 grade de flexie plantara,
care permite translarea maxima anerioara
[27] (figura 7.3). Acest test se poate face �i in
prezenta edemului, rara a induce un
disconfort supli-mentar, la fel ca �i testul
Lachmann pentru ruptura LIA de la nivelul
genunchiului. Se stabilizeaza gamba distal cu
o mana, �i se aplica o forj:a anterioara la
nivelul calcaiului folosind degetele in timp ce
policele ramane la nivelul gleznei peste talus.
0 deplasare de 3-5 mm fata de piciorul
contralateral, indica rupture LATaF.
- Testul de fnclinare a talusului (talar tilt test,
TTT), verifica ambele ligamente stabiliza­
toare LATaF �i LCF. Efectuat in 10 grade de
dorsiflexie, acesta verifica de asemenea
inversiunea ambelor articulatii tibio-talara �i
subtalara. Palparea cu policele de-a lungul
articulatiei permite estimarea inclinarii.
 Deplasarea cu eel putin 5 grade a talusului
indica ruptura ambelor ligamente LATaF �i
LCF [9, 10, 15]. Spre deosebire de TSA,
TTT este dificil de efectuat in acut datorita
durerii �i edemului. Daca laxitatea este anor­
mala TTT este bine de facut sub control
radiologic.
Figura 7.3. Testul sertarului anterior.
SIMPTOMATOLOGIE
-in entorsele prin inversiune - cea mai
frecventa simptomatologie e localizata pe
fata antero-extema a gleznei (tumefactii,
edem, echimoza; puncte dureroase - inainte
�i sub varful maleolei peroniere �i la mi�care
de adductie).
-In entorse prin eversiune -sunt localizate pe
fata intema a gleznei - tumefactii, edem,
echimoze �i puncte dureroase sub varful
maleolei tibiale.
-Cand sunt interesate ligamente tibio-peroniere
apare durerea inter-tibio-peronier
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
-Examenul radiografic se efectueaza in inci­
denta antero-posterioara �i laterala �i poate
evidentia leziunile osteochondrale, fracturile
avulsie de la nivelul distal al fibulei �i alte
fracturi ale maleolei tibiale. Se vor face
incidente in stres in functie de caz; daca TSA
�i TTT sunt negative atunci acestea nu sunt
necesare.
-in trecut, artrografia la nivelul gleznei a fost
folosita pentru determinarea rupturilor liga­
mentare.
-MRI este capabila sa demonstreze leziunile
antomice, dar pune in evidenta �i fracturile
osteochondrale de la nivelul talusului sau
leziunile ligamentului peronier.
DIAGNOSTIC �I CLASIFICARE
Leziunile ligamentare individuale sunt gradate
in u�oare, moderate sau severe, functie de tipul
lezional.
-Gradul 1
-ruptura minora la nivelul ligamentelor, cu
glezna perfect stabila
-Gradul 2
-ruptura paqiala a ligamentelor
-instabilitate u�oara la nivelul articulatiei
gleznei
-obi�nuit implica lezarea a doua ligamente.
-Gradul 3
-leziunea completa a doua sau trei liga-
mente
-instabilitate completa a gleznei.
Aceasta gradare este mult mai dificil de aplicat
la nivelul articulatiei gleznei deoarece implica
combinatii de leziuni ale capsulei cu rupturi
complete sau paqiale ale mai multor ligamente.
Black [3] a introdus conceptual de leziunii
ligamentare singulare sau duble, iar Singer �i Jones
[50] au introdus conceptual de leziuni stabile �i
instabile.
Leziunile stabile constau in ruptura completa
sau paqiala a ligamentului talo-fibular anterior
(LATaF) sau impreuna doar cu ruptura liga­
mentului calcaneo-fibular.
Leziunile instabile implica ruptura completa a
ambelor ligamente. in leziunile stabile TSA poate
fi u�or pozitiv (3-5 mm) in timp ce in leziunile
instabile TSA este intens pozitiv (>5 mm) �i TTT
este cuprins intre 5 �i 7 grade.
523
 Ice - gheata local pentru 15-20 minute in
primele 24-72 ore cu pauze de o ora �i jumatate
intre aplicatii.
Compression - imobilizarea in fa�a elastica
pana la remiterea edemului.
Elevate - pozitie procliva a membrului inferior
afectat.
Se incepe imediat dorsiflexia piciorului, majo­
ritatea pacientilor recuperand in 2--4 saptamani.
3. Entorsa laterala instabila de glezna
Imobilizare in aparat gipsat gambiero-podal
pentru 3--4 saptamani daca nu este posibil apli­
carea programului propus de Garrick (PRICE).
Pentru entorsele instabile insotite de fractura
avulsie se indica ORIF, folosind pentru fixare un
�urub cortical de 4 mm, urmata de imobilizarea in
aparat gipsat timp de o saptamana.
Complicafiile
Pot fi:
- lnstabilitate recurenta laterala
- Leziuni osteochondrale de talus
- Sinovita tibio-talara
- lnstabilitate subtalara
Suluxatia sau ruptura tendonului peronier.
4. Instabilitatea cronica laterala de glezna
Dupa una sau mai multe leziuni prin inversiune,
pacientul poate acuza in continuare durere, edem,
instabilitate funqionala asociata cu pivotarea sau
rasucirea gleznei �i piciorului.
Examenul fizic arata insuficienta peroneala
insotita de atrofia musculaturii gambei, durere la
palparea ligamentului lateral, edem local, laxitate
anormala demonstrata la testul sertarului anterior
�i la testul de inclinare a talusului (talar tilt test).
Pe incidentele radiologice standard se pot vizualiza
osificari la nivelul varfului maleolei laterale.
Pentru demonstrarea laxitatii se var efectua inci­
dentele radiologice in stres: TSA �i TTT.
Daca nu se confirma radiologic laxitatea,
atunci se face diagnostic diferenfial cu:
- Subluxatia peroneala
- Carpi liberi intraarticulari a caror simptoma-
tologie mimeaza instabilitatea de glezna.
- Osificari la varful maleolei tibiale.
Tratamentul conservator consta in intarirea
mu�chilor peronieri, kinetoterapie, imobilizare in
orteza specializata.
Tratamentul chirurgical, consta in metoda
Brostrom sau Chrisman Snook.
5. Entorsa de la nivelul sindesmozei
De�i de cele mai multe ori este diagnosticata ca
entorsa laterala de glezna, leziunile de la nivelul
sindesmozei se insote�te de recuperare prelungita,
osificarea sindesmozei, �i diastazis la nivelul
articulatiei gleznei reprezinta aproximativ 10% din
totalul entorselor de glezna �i reprezinta ruptura
ligamentului interosos.
Clinic apare edem supramaleolar care cuprinde
ulterior intreaga glezna, durere la nivelul liga­
mentului tibia-fibular anterior deasupra marginii
articulare a gleznei care se poate extinde �i in
posterior. Squeez test pozitiv, cu teste de instabilitate
negative.
Imagistic, 9iagnosticul se pune pe incidentele
radiologice standard (figura 7.4).
Figura 7.4. A�ezarea in rotatie intema a gleznei
pentru efectuarea radiografiei de fata.
Clasificare:
Tip I: subluxatie talara laterala dreapta
Tip II: deformare plastica a fibulei insotita
de Tip I
Tip Ill: deformare posterioara rotatorie a
fibulei �i talusului.
Tip IV: diastazis a tibiei �i fibulei cu depla­
sare superioara a talusului.
525
 Tratamentul pentru entorsele sindesmotice fara
deplasare �i fara fracturi poate fi imobilizarea in
aparat gipsat gambiero-podal pentru 6 saptamani
sau reducere ortopedica �i fixare cu un �urub de
diastazis care se pot scoate dupa 3 luni.
6. Entorsele ligamentului deltoid
Leziunile izolate ale ligamentelor mediale ale
gleznei sunt mult mai putin comune fata de cele
laterale. Ruptura acestora acompaniaza fracturile
maleolei fibulare datorita mecanismului de ever­
siune rotatie extema sau abductie, care sunt tratate
prin ORIF �i explorarea �i sutura ligamentului
deltoid afectat.
Leziunile izolate sunt rezultatul unor mecanisme
de rotatie extema sau eversiune insotite de durere
la nivelul compartimentului medial al gleznei �i
edem. Diagnosticul este pus radiologic �i clinic
facand diagnostic diferential cu ruptura tendonului
peronier posterior sau spring ligament.
Tratamentul este acela�i ca �i in cazul ligamen­
telor laterale.
Sechele
- Sindromul algo-distrofic.
- Instabilitate articulara - instabilitate �i nesi-
guranta la mers cu entorse repetate
- Se indica interventia chirurgicala - ligamento­
plastii cu tendonul scurtului peronier lateral.
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson KJ, Lecocq JF, Lecocq EA. Recurrent Anterior
Subluxation of the Ankle Joint: A Preliminary Report of
Two Cases and an Experimental Study. J Bone Joint Surg
[Am], 1952; 34:853.
2. Bassett FH III, Gates HS, Billys JB, et al. Talar
Impingement by the Anterioinferior Tibiofibular Ligament. J
Bone Joint Surg [Am] 1990; 72:55.
3. Black HM, Brand RL, Eichelberger MF. An Improved
Technique for the Evaluation of Ligamentous Injury in
Severe Ankle Sprains. Am J Sports Med 1978; 6: 276.
4. Boruta PM, Bishop JO, Braly WG, et al. Acute Lateral
Ankle Ligament Injuries: A Literature Review. Foot
Ankle 1990; 11: 107.
5. Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic Ankle
Sprains. Am J Sports Med 1991; 19:294.
526
6. Brostrom L. Sprained Ankles 1. Anatomic Lesions in
Recent Sprains. Acta Chir Scand, 1964; 128: 483.
7. Brostrom L. Sprained Ankles. VI. Surgical Treatment of
,,Chronic" Ligament Ruptures. Acta Chir Scand 1966;
132: 551.
8. Burks RT, Morgan J. Anatomy of the Lateral Ankle
Ligaments. Am J Sports Med 1994; 22: 72.
9. Cass JR, Morrey BF. Ankle Instability: Current Concepts,
Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc 1984; 59: 165.
10. Cass JR, Settles H. Ankle Instability: in Vitro Kinematics
in Response to Axial Load. Foot Ankle 1994; 15: 134.
11. Chrisman OD, Snook GA. Reconstruction of the Lateral
Ligament Tears of the Ankle: An Experimental Study and
Clinical Evaluation of Seven Patients Treated by a New
Modification of the Elmslie procedure. J Bone Joint Surg
[Am] 1969; 51: 904.
12. Colville MR, Grandel RJ. Anatomic Reconstruction of
the Lateral Ankle Ligaments Using a Split Peroneus
Brevis Tendon Graft. Am J Sports Med 1995; 23: 210.
13. Colville MR, Marder RA, Boyle JJ, et al. Strain
Measurement in Lateral Ankle Ligaments. Am J Sports
Med 1990; 18: 196.
14. Colville MR, Marder RA, Zarins B. Reconstruction of the
Lateral Ankle Ligaments: A Biomechanical Analysis. Am
J Sports Med 1992; 20: 594.
15. Cox JS. Surgical and Nonsurgical Treatment of Acute
Ankle Sprains. Clin Orthop 1985 ;198: 118.
16. Dehne E. Die Klinkik der Frischen und Habituellen
Adduktionssupinationsdistorsion des Fusses. Dtsch Z 1934;
242: 40.
17. Dias LD. The Lateral Ankle Sprain: An Experimental
Study. J Trauma 1979; 19: 266.
18. Edwards GS Jr, DeLee JC. Ankle Diastasis without
Fracture. Foot Ankle 1984; 4: 305.
19. Evans DL. Recurrent Instability of the Ankle: A Method
of Surgical Treatment. Proc R Soc Med 1953; 46: 343.
20. Evans GA, Hardcastle P, Frenyo AD. Acute Rupture of
the Lateral Ligament of the Ankle: To Suture or Not to
Suture? J Bone Joint Surg [Br] 1984; 66: 209.
21. Ferkel RD, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. Arthroscopic
Treatment of Anterolateral Impingement of the Ankle.
Am J Sports Med 1991; 19: 440.
22. Freeman MAR. Treatment of Ruptures of the Lateral
Ligaments of the Ankle. J Bone Joint Surg [Br] 1965; 47:
661.
23. Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The Etiology
and Prevention of Functional Instability of the Foot.
J Bone Joint Surg [Br] 1965; 47: 678.
24. Garrick JG. When Can I ...? A Practical Approach to the
Rehabilitation, Illustrated by Treatment of an Ankle
Injury. Am J Sports Med 1981; 9: 67.
25. Glasgow M, Jackson A, Jamieson AM. Instability of the
Ankle after Injury to the Lateral Ligament. J Bone Joint
Surg 1980; 62B: 196.
26. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and Late Repair
of Lateral Ligaments of the Ankle. Foot Ankle 1980; 1: 84.
27. Grace DL. Lateral Ankle Ligament Injuries: Inversion
and Anterior Stress Radiography. Clin Orthop 1984; 183:
153.
28. Green TA, Hillman SK. Comparison of Support Provided
by a Semirigid Orthosis and Adhesive Ankle Taping
Before, During, and After Exercise. Am J Sports Med
1990; 18: 498.
29. Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The Modified
Brostrom Procedure for Lateral Ankle Instability. Foot
Ankle 1993; 14: 1.
30. Harper MC, Keller TS. A Radiographic Evaluation of the
Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle 1989; 10: 156.
31. Hopkinson WJ, St. Pierre P, Ryan JB, et al. Syndesmosis
Sprains of the Ankle. Foot Ankle 1990; 10: 325.
32. Jackson DW, Ashley RL, Powell JW. Ankle Sprains in
Young Athletes: Relation of Severity and Disability. Clin
Orthop 1974; 101: 201.
33. Johnson EE, Markolf KL. The Contribution of the
Anterior Talofibular Ligament to Ankle Laxity. J Bone
Joint Surg 1983; 65A: 81.
34. Kannus P, Renstrom P. Current Concepts Review; Treatment
for Acute Tears of the Lateral Ligaments of the Ankle:
Operation, Cast, or Early Controlled Mobilization. J Bone
Joint Surg [Am] 1991; 73: 305.
35. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger 0, et al. Reconstruction of
the Lateral Ligaments of the Ankle for Chronic Lateral
Instability. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 581.
36. Kaye RA. Stabilization of Ankle Syndesmosis Injuries
with a Syndesmosis Screw. Foot Ankle 1989; 9: 290.
37. Larsen E. Experimental Instability of the Ankle: A Radio­
graphic Investigation. Clin Orthop 1985; 204: 193.
38. Laurin CA, Ouellet R, St. Jacques R Talar and Subtalar
Tilt: An Experimental Investigation. Can J Surg 1968; 11:
270.
39. Lofvenberg R, Karrholm J, Sundelin G, et al. Prolonged
Reaction Time in Patients with Chronic Lateral Instability
of the Ankle. Am J Sports Med 1995; 23: 414.
40. Louwerens JWK, Ginai AZ, van Linge B, et al. Stress
Radiography of the Talocrural and Subtalar Joints. Foot
Ankle Int 1995; 16: 148.
41. Marder RA. Current Methods for the Evaluation of Ankle
Ligament Injuries. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 1103.
42. Meislin RJ, Rose DJ, Parisien JS, Springer S. Arthroscopic
Treatment of Synovial Impingement of the Ankle. Am J
Sports Med 1993; 21: 186.
43. Moller-Larsen F, Wethelunc JO, Jurik AG, et al. Compa­
rison of Three Different Treatments for Ruptured Lateral
Ankle Ligaments. Acta Orthop Scand 1988; 59: 563.
44. Nitz AJ, Dobner JJ, Kersey. Nerve Injury and Grades II
and III Ankle Sprains. Am J Sports Med 1985; 13: 177.
45. O'Donoghue DH. Treatment of Injuries to Athletes, 3 rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1976.
46. Ottaviani RA, Ashton-Miller JA, Kothari SU, et al.
Basketball Shoe Height and the Maximal Muscular
Resistance to Applied Ankle Inversion and Eversion
Moments. Am J Sports Med 1995; 23: 418.
47. Rasmussen 0. Stability of the Ankle Joint: Analysis of
the Function and Traumatology of the Ankle Ligaments.
Acta Orthop Scand [Suppl] 1985; 211: 1.
48. Renstrom P, Wertz M, Incavo S, et al. Strain in the
Lateral Ligaments of the Ankle. Foot Ankle 1988; 9: 59.
49. Rijke AM, Jones B, Vierhout PA. Injury to the Lateral
Ankle Ligaments of Athletes: A Posttraumatic Follow-up.
Am J Sports Med 1988; 16: 256.
50. Singer KM, Jones DC. Ligament Injuries of the Ankle
and Foot. In: The Lower Extremity and Spine in Sports
Medicine, Vol. 1. St. Louis: CV Mosby, 1986; 475.
51. Taga I, Shino K, Inoue M, et al. Articular Cartilage
Lesions in Ankles with Lateral Ligament Injury: An
Arthroscopic Study. Am J Sports Med 1993; 21: 120.
52. Taylor DC, Englehardt DL, Bassett FH. Syndesmosis
Sprains of the Ankle: The Influence of Heterotopic
Ossification. Am J Sports Med 1992; 20: 146.
53. Watson-Jones R. Fractures and Joint Injuries, 4 th ed, Vol.
2. Edinburgh: Livingstone, 1955; 821.Copyright © 2001
by Lippincott Williams & Wilkins.
ENTORSA DE GENUNCHI
Entorsele genunchiului - 20% din procentul
entorselor. Sunt frecvent intalnite la sportivi sau in
accidente de ,'circulatie �i intereseaza ligamentul
colateral, ligamentele incruci�ate �i capsula menis­
cala.
Articulatia genunchiului este una din cele mai
frecvente articula!ii traumatizate din cauza structurii
lui anatomice, expunerii la forte exteme �i
solicitarilor functionale.
Entorsele de genunchi ca frecventa ocupa locul
doi, din totalul entorselor, dupa entorsele de glezna.
In 1968, Committee on the Medical Aspects of
Sports of the American Medical Association a
publicat ghidul - Standard Nomenclature of
Athletic Injuries. in ghidul respectiv notiunea de
entorsa include leziunea limitata la ligamente
(tesutul de ancorare intre oase) �i intinderea ca o
leziune musculara sau inseqiei lor tendinoase la
OS.
ANATOMIE SI BIOMECANICA
In general, axul mi�carilor in articulatia genun­
chiului este flexia �i extensia, dar de asemenea in
mod fiziologic mai intalnim: rotatie intema �i
extema, abduqie �i adductie (var �i valg), trans­
latie anterioara �i posterioara.
527
 Structura anatomica complexa a genunchiului
permite 6 grade de mobilitate: trei grade de rotatie
�i trei grade de translatie. Translatia antero­
posterioara de 5-10 mm, mediolaterala de 1-2 mm,
compresie - distractie de 2-5 mm. Mi�carile acestea
sunt !imitate de ligamente, capsula �i intr-o
masura oarecare de spinele tibiale intercondiliene.
Rotatiile sunt mai pronuntate decat translatiile.
Rotatia interna �i externa variaza de la minima
sau absenta in extensie pana la 20-30° in flexie.
Variatiile respective se datoreaza tensionarii struc­
turilor capsulo-ligamentare care este maxima in
plina extensie.
Flexia �i extensia normala al genunchiului sunt
variabile intre 0 �i 15° de hiperextensie �i 130-150°
de flexie [2].
Configuratia osoasa intrinseca a articulatiei
ofera un grad mic de stabilitate. Complexul tesu­
turilor moi din vecinatatea articulatiei genunchiului
asigura o stabilizare articulara in conditiile solici­
tarilor fiziologice.
El include stabilizatori pasivi cum ar fi liga­
mentele colaterale intern �i extern, meniscul intern
�i eel extern, ligamentul incruci�at anterior �i
posterior, capsula articulara, �i stabilizatorii activi
cum ar fi: mecanismul extensor, mu�chiul popliteu
�i mm. ishiogambieri cu extinderea lor capsulara.
In cazul solicitarii anormale care depa�e�te
capacitatea fiziologica a tesuturilor moi putem
intalni un �ir infinit de leziuni (figura 7.5).
Ele pot fi izolate sau combinate, partiale sau
complete asociate sau nu cu leziuni osoase.
Cunoa�terea mecanismului leziunii este extrem
de important.
Leziunile tabloului de bord pot cauza translarea
posterioara a tibiei cu leziunea ligamentului
incruci�at posterior.
Figura 7.5. Leziunile ligamentelor genunchiului.
528
Traumatismele prin hiperextensie ca la schiori,
jucatori de volleyball sau basketball implica des
leziunea ligamentului incruci�at anterior.
Solicitarea la nivelul genuchiului in fotbal cu
fortarea in valg cu flexie �i rotatie externa
provoaca leziunea ligamentului colateral intern,
meniscului intern �i al ligamentului incruci�at
anterior (triada nefasta O 'Donoghue) sau leziuni
complexe compartimentale interne sau externe cu
asocierea rupturii unui din ligamente colaterale, a
capsulei articulare, leziuni meniscale, �i al ambelor
ligamente tncruci�ate formand pentada nefasta
Trillat la care in leziunile compartimentului intern
se pot asocia dezinsertia mu�chilor din pes
anserinus, la eel extern se pot asocia dezinsertia
bicepsului �i ale bandeletei Maissait.
ISTORlCUL BOLII $I EXAMINAREA CLINIC�
Se ia in consideratie:
- pozitionarea genunchiului la momentul trau­
matismului,
- sprijinul podal,
- forta aplicata (actiune directa din extern sau
indirecta generata de energia cinetica a
pacientului),
- pozitia extremitatii dupa traumatism.
Trebuie de luat in atentie ca edemul sau
revarsatul intraarticular in primele 2 ore dupa
traumatism sugereaza o hemartroza, precum �i
edemul aparut peste noapte de obicei ne indruma
spre sinovita acuta posttraumatica.
Ambele membre pelvine se examineaza prin
comparatie. Se masoara circumferinta in portiunea
sa distala in comparatie cu coapsa normala la
nivelul zonei m. vastus medialis intrucat muscula­
tura, mai ales m. quadriceps suporta o atrofie reflexa
rapida in urma leziunilor severe din regiunea
genunchiului.
 Hemartroza este sugestiva pentru: -Hiperextensia -leziunea ligamentului incruci�at
-ruptura de ligament incruci�at anterior
-fractura osteocondrala -Transalarea posterioara a tibiei sub condil pe
-leziune periferica a porj:iunii vascularizate al genunchiul flectat - ligament incruci�at
meniscului posterior.
-leziunea stratului profund al capsulei articulare.
Revarsatul nonhematic sugereaza o sinovita TIPURI DE LEZIUNI
reactiva ce poate fi generata de leziunile meniscale
-Menisc izolat
degenerative sau proces cronic fara leziune acuta
-Dezinsertie
postraumatica. -,,Toarta de co�" -leziune Iongitudinala verticala
De mentionat mobilitatea comparativa articulara cu pastrarea insertiilor la capete cu/fara
in special extensia completa. Hemartroza sau luxatie intercondiliana
revarsatul intraarticular important poate limita -,,Limba de clopot" - Ieziuni oblic-Iongi­
extensia completa �i trebuie evacuat pentru a tudinale cu izolarea unei porj:iuni centrale
exclude leziune de menisc luxat intercondilian - meniscale
cauza cea mai frecventa a extensiei posttraumatice -,,Cioc de papagal" - leziune oblic-longi-
incomplete. Prezenta petelor de grasime in sangele tudinala
-Radiala
evacuat ne indica prezenta unei fracturi cu traiect
-Clivaj orizontal
intraarticular. -Ligamente Iaterale izolat
La palparea ligamentelor colaterale �i inserj:iilor -Ligament incruci�at izolat (rar)
lor osoase constatam sensibilitate dureroasa Ia -Leziune interna + LAE + menisc intern (eel
nivelul leziunii ligamentare. Evaluarea stabilitatii mai frecvent) = triada nefasta O'Donoghue.
articulare este mai u�or de efectuat la examinarea
efectuata imediat posttraumatic pana la instalarea SIMPTOMATOLOGIE
spasmului muscular involuntar de protectie. Mai
tarziu examenul clinic este mai dificil �i necesita -Tumefactie
anestezie care de preferinta va fi generala. Ca -hemartroza (poate fi absenta)
punct de reper primar se examineaza membrul -echimoze
-Durere in anumite puncte (proiectii ale zonelor
pelvin netraumatizat pentru a evalua Iaxitatea
afectate)
normala. -Mi�cari anormale:
-valgum - ligament intern in extensie
pana la capsula posterioara (figura 7.6)
-varus -ligament extern -in extensie pana
la capsula posterioara
-sertar anterior - incruci�at anterior (figu­
ra 7.7)
-sertar posterior -incruci�at posterior.

INVESTIGATIA RADIOLOGICA

Figura 7.6. Testul sertarului anterior �i al valgusului gambei.
Mecanism de producere
-Flexum valgum rotatie externa -leziuni com­
partiment intern -ligament �i menisc
Flexum varus rotatie interna -leziuni externe
Radiografiile standard de incidenta antero­
posterioara, laterala, �i axiala de rotula sunt
descrise de Hughston ca fiind cele de rutina. Sunt
de dorit, cand pacientul suporta pozitionarea,
folosirea incidentelor de tune! prin fosa inter­
condiliana �i in ortostatism. La copii smulgerea
portiunii osteocartilaginoase a spinelor inter-

529
condiliene este mai frecventa decat ruptura liga­
mentelor incruci�ate. La adulti uneori constatam
pastile osoase smulse din condilul femural sau
varful peroneului la inseqia ligamentelor colaterale.
Uneori putem vizualiza fragment osos in poqiunea
posterioara a tibiei in cazul dezinseqiei a liga­
mentului incruci�at posterior. Fragmente mici de-a
lungul interliniului articular lateral sau medial la
nivelul tibiei ne sugereaza o avulsie capsulo­
ligamentara in zonele respective (semnul capsular
lateral). Rar avem nevoie de efectuarea radio­
grafiei de stres cu conditia ca testul de stres se va
efectua cu blandete, exceptie fac leziunile la copii
pana la inchiderea cartilajlui de cre�tere �i in
fracturile platoului tibial, cazurile in care insta­
bilitatea aparenta se datoreaza mai degraba leziunilor
osoase decat celor ligamentare. In radiografiile de
stres in abductie se constata deschiderea mediala
al interliniului articular, deplasarea laterala a spinelor
intercondiliene sugereaza leziunea ligamentului
incruci�at posterior, �i deplasarea mediala suge­
reaza leziunea ligamentului incruci�at anterior [3].
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
(RMN/MRI)
Examinarea RMN este o tehnica valoroasa
pentru evaluarea articulatiei genunchiului. Prin
examinarea RMN putem obtine imagini deosebit
de clare a tesuturilor moi �i putem folosi ca
examenul alternativ al investigatiei artroscopice.
De�i diagnosticul de obicei este evident din
istoricul bolii �i examenul clinic, RMN poate
confirma diagnosticul suspect. De alte ori, cand
examenul clinic este imposibil din cauza durerii,
sau diagnosticul ramane dubios, examenul RMN
poate sa ne ajute la diagnosticul exact.
Un grad inalt de precizie a fost raportat pentru
detectarea leziunilor ligamentului incruci�at anterior
�i posterior.
in serii mari corelate cu datele investigatiilor
artroscopice, prin examenul RNM s-a obtinut o
rata de precizie de 95% la evaluarea starii
patologice a LIA [ 4]. Examinarea RMN este folo­
sitoare in leziunile acute a ligamentelor colaterale
combinate cu leziunile ligamentului incruci�at
anterior [5].
530
MENISCUL
-Punct dureros pe interliniu
-Manevre
-extensie brusca de�teapta durere -Bohler
-rotatia de�teapta durere (extern pentru
meniscul intern �i intern pentru meniscul
extern)
• Decubit ventral
• Flexia genunchiului la 90grade
• Apasarea tibiei pe condil �i rotatia
externa pentru meniscul intern
• Apasarea tibiei pe condil �i rotatia
interna pentru meniscul extern.
-Blocaj -imposibilitatea de a face extensia.
CLASIFICARI
Entorsa de genunchi se clasifica in trei grade
de severitate (acestea des se impart in entorse
u�oare, modeFate �i grave respectiv grd I, II �i III):
-Grad I -ruperea unui numar limitat de fibre
ligamentare cu durere locala �i fara
instabilitate
-Grad II -ruperea a mai multor fibre liga­
mentare cu afectare functionala mai
mare �i reactie articulara mai mare cu o
instabilitate slaba sau moderata
-Grad III -ruperea ligamentara completa cu
instabilitate secundara marcata.
Entorsa gradul III care se manifesta prin insta­
bilitate severa poate fi suplimentar impaqita in
dependenta de gradul de instabilitate demonstrata
la testul de stres.
in instablitatea:
-1 + suprafetele articulare se indeparteaza sub
5mm.
-2+ suprafetele articulare se indeparteaza intre
5�i 10mm.
-3+ suprafetele articulare se indeparteaza peste
10mm.
A fost elaborata o clasificare de catre ,,American
Orthopedic Society of Sports Medicine's Research
and Education Committee" [ 18) care incearca sa
combine examenul clinic cu datele constatarilor
intraoperatorii.
 Calsificarea aceasta imparte instabilitatile genun-
chiului in:
-nerotatorii -monoplane
-rotatorii (simple sau in doua planuri)
-combinate.
La randul lor instabilitatile monoplane se devid
in:
-anterioare
-posterioare
-mediale
-laterale.
. Gradul instabilitatii se bazeaza pe urmatorul
sistem de evaluare:
-implica laxitate normala;
-1+ translare anterioara pana la 0,5 cm;
- 2+ translare anterioara intre 0,5 �i 1 cm;
-3+ translare anterioara intre 1 �i 1,5 cm;
-4+ translare anterioara peste 1,5 cm.
TRATAMENT
-Prin artroscopie
-Sutura meniscala / transplant de menisc
-Entorse - u�oare: fa�a elastica, imobilizare
ghipsata 7-21 zile
-Entorse -medii: aparat ghipsat 21 zile (din ce
in ce mai putin agreat) / artroscopie cu mobi­
lizare rapida +/- orteza specializata in cazul
afectarii ligamentare colaterale
-Entorse - grave: tratament chirurgical artro­
scopic +/- deschis artrotomic; pentada -
tratament chirurgical
-Entorsa - veche: instabilitate - tratament
chirurgical - operatii plastice de refacere a
ligamentelor; transplantare musculara de
supleere a rolului tendoanelor (laba de
gasca).
Tratamentul in entorsa gradul I este simptomatic:
persoanele cu entorsa gradul I de obicei pot sa se
intoarca la activitatea lor normala timp de cateva
zile.
Entorsele gradul III pot necesita reparare
chirurgicala in afara cazurilor cu contraindicatii
specifice.
Scopul repararii ligamentare este restabilirea
structurii anatomice �i a tensionarii ligamentare
normale.
In entorsele gradul III rezultatele tratamentului
chirurgical de obicei sunt superioare celui conser­
vativ, mai ales in partea laterala.
Leziunile gradul III izolate al ligamentelor
colaterale pot fi tratate conservativ in circumstante
specifice cu rezultate comparabile repararii chirur­
gicale. Indicatia este discutabila in leziunile acute
al ligamentului colateral medial.
Entorsele gradul II cu leziuni locale �i reactie
articulara moderata �i :f'ara instabilitate demon­
strabila pot fi tratate conservativ, dar ligamentele
necesita protectie.
lntoarcerea la activitatea normala poate fi
temporizata pana la cedarea reactiei inflamatorii �i
reabilitare complecta. Orteza functionala cu limitarea
mobilitatii, prin bare de siguranta, poate oferi
protectie. Intinderea majora a structurilor ligamen­
telor colaterale eel mai des intalnim in portiunile
postero-mediala sau postero-laterala al genunchiului
�i pozitia de flexie al genuchiului detensioneaza
zonele respective. Intre 4 �i 6 saptamani orteza sau
atela este susgendata dar inaintea intoarcerii paci­
entului la activitatea intensa mobilizarea articulara
se completeaza prin program viguros de recuperare
pentru grupele musculare: cvadriceps, ischogam­
bieri, gastrochnemius, flexori �i abductori al
�oldului.
Colagenul imatur al ligamentelor in curs de
vindecare are puterea de rezistenta minima la
6 saptamani, �i rezistenta nu ajunge la cea maxima
pentru mai multe luni, iata de ce pacientii cu
entorse gradul II nu se reabiliteaza complet pana
la intoarcerea la activitatea maxima [1].
LEZIUNILE LIGAMENTULUI
INCRUCI�AT ANTERIOR
Acest ligament are originea in portiunea postero­
mediala a condilului femural extern �i se insera in
aria spinei tibiale interne.
Leziunile izolate sunt frecvente indeosebi prin
mecanismul de hiperextensie dar mai des intalnim
leziuni asociate al ligamentului colateral intern, de
menisc intern, capsual posetro-mediala �i chiar
leziunile ligamentului incruci�at posterior. La examen
radiologic rar putem sa constatam avulsii osoase
la nivelul insertiilot tibiale sau femurale. Este
necesar de mentionat ca concomitent cu leziunea
531
acuta a ligamentului incruci�at anterior coexista �i
alte leziuni: 60% meniscale, intre 10% �i 20%
fracturi osteocondrale �i in 20% alte leziuni
ligamentare asociate [10].
EXAMENUL CLINIC
Pacientul de obicei i�i aduce aminte meca­
nismul producerii traumatismului semnaliind la
nivelul genunchiului senzatie de pocnet sau
trosnitura (Popping sau snapping). De obicei in
urmatoarele ciiteva ore apare un revarsat intra­
articular.
Unicul semn clinic in leziunile acute al liga­
mentului incruci�at anterior poate fi testul Lachman,
semnul clasic al sertarului anterior nu e la fel de
relevant. Genunchiul traumatizat intotdeauna trebuie
sa fie comparat cu eel netraumatizat. In leziunile
vechi al ligamentului incruci�at anterior contractura
secundara se diminueaza �i alte semne clinice cum
ar fi pivot shift �i semnul sertarului anterior devin
mai evidente.
Testul sertarului anterior
Pacientul se afla in decubit dorsal pe masa de
examinare cu �oldul flexat la 45 ° �i genunchiul
flexat la 90 ° cu piciorul sprijinit in masa. Ne
sprijinim pe partea dorsala a piciorului pentru a-1
stabiliza �i ambele miiini ale examinatorului le
plasam in spatele genunchiului pentru a verifica
relaxarea ischiogambierilor urmiind ca partea
proximala al gambei sa fie u�or trasata (deplasata)
antero-posterior consemniind deplasarea tibiei fata
de femur. Testul se efectueaza in trei pozitii de
rotatie a gambei: pozitie neutra, 30 ° de rotatie
extema �i apoi intema. Rotatie intema de 30 °
tensioneaza ligamentul incruci�at posterior ce
poate ascunde testul sertarului altfel pozitiv.
Gradul deplasarii se face prin comparatie cu
genunchiul contralateral. Semnul sertarului cu
deplasare peste 6-8 mm mai mare deciit genunchiul
contralateral indica o leziune de ligament incruci�at
anterior.
Testul Lachman
Este eel mai sigur �i precis test pentru diagnosti­
carea insuficientei ligamentului incruci�at anterior
532
[11]. Il folosim ciind genunchiul este tumefiat �i
dureros. Pacientul se afla in decubit dorsal cu
membrul afectat din partea examinatorului,
extremitatea examinata va fi in u�oara rotatie
extema �i genunchiul intre extensie completa �i
flexie de 15 ° , femurul se fixeaza cu o miina, cu
alta impingem tibia proximala inaintiind-o. Policele
miiinii care fixeaza tibia trebuie sa fie pozitionat
din partea antero-mediala al interliniului articular
in a�a fel ca sa palpam translarea anterioara a
tibiei fata de femur [12].
TRATAMENTUL
- Daca spina tibiala anterioara nu este deplasata,
tratamentul consta in imobilizare, burlan
gipsat, pentru 6-8 saptamiini.
- Daca se constata factura cu un fragment
masiv din spina tibiala anterioara cu deplasare,
ea trebuie atent repozitionata prin abord
deschis (posibil �i endoscopic red.) �i fixata
cu �urub' care ofera rezultate bune in timp.
- Daca se constata avulsia insertiei anterioare a
ligamentului, el poate fi reinserat la os; sau
poate fi lasat necesitiind reconstructie tempo­
rizata bazata pe evaluarea instabilitatii.
Rezultatele tratamentului chirurgical imediat al
leziunilor poqiunii centrale al ligmentului incruci�at
anterior sunt discutabile �i sunt predispuse la e�ec.
In unele cazuri este posibil de a efectua repararea
directa, dar in general sfii�ierea �i subtierea
capetelor lezate o face inefectiva.
Repararea prin augmentare (care se pare ca da
rezultate mai bune) sau reconstructie secundara
poate fi posibila folosind ca exemplu:
a) o poqiune a ligamentului patellar �i o poqiune
din patella (folosita pentru ancorarea
capatului noului ligament);
b) poqiunea tractului iliotibial modelat intr-un
pedicul tubular �i ancorat cu un bloc osos;
c) folosirea semitendinosului, gracilis ori a
ambelor.
Leziunile asociate ale meniscului medial �1
ligamentului colateral intern dau prioritate in
tratament.
Orice instabilitate minora poate fi compensata
prin recuperarea intensiva a quadricepsului �i
folosirea rationala a ortezei mobile de genunchi;
daca exista orice instabilitate majora, trebuie luata
in vedere reconstruqia chirurgicala [13).
Majoritatea chirurgilor considera ca reconstructia
chirurgicala ofera rezultate la distanta mai bune.
Reconstructia chirurgicala imediata este rezervata
sportivilor tineri de performanta. Pentru restul
pacientilor conduita conservatorie cu terapie de
recuperare �i orteza mobila poate da rezultate
satisfacatoare. Pacientii care raman dupa tratament
conservativ cu o instabilitate inacceptabila pot
beneficia de tratament chirurgical amanat. Tehnica
de preferinta reprezinta reconstructie artroscopica
cu autogrefon os (rotula) - ligament (patellar 1/3
medie) - os (tuberozitatea tibiei) sau cu autogrefon
prelevat din ischogambieri sau m. quadriceps.
LEZIUNEA LIGAMENTULUI
INCRUCl$AT POSTERIOR
Ligamentul incruci�at posterior este un ligament
solitar �i gros care se extinde de la partea laterala a
condilului femural intern posterior inserandu-se
extraarticular in pof!iunea posterioara a platoului
tibial �i cu aproximativ 1 cm sub interliniul
articular. El se opune translarii posterioare a tibiei
fata de femur. De obicei se rupe in urma unei forte
aplicate spre posterior asupra pof!iunii proximale
a tibiei la fel cum se intampla in leziunile de
tablou de bord. Leziunile ligamentului incruci�at
posterior la fel le intalnim in faza finala a
leziunilor severe produse prin hiperextensie.
Tabloul clinic
Testul sertarului posterior va fi pozitiv la fel ca
�1 testul de prabu�ire (depresiune - sag test?),
demonstrand deplasarea posterioara a tibiei cu
genunchiul flexat la 90 ° prin comparatie cu
genunchiul contralateral. Ca �i la ligamentul incru­
ci�ator anterior ruptura poate fi la jonctiunea
osteoligamentara sau mai des in portiunea mediala
a ligamentului.
Testul sertarului posterior
Pacientul in decubit dorsal cu genunchiul in
flexie de 90 ° �i piciorul fixat de masa de
examinare a�ezandu-se pe el. Forta de translare
posterioara este aplicata contra tibiei proximale
(inversa fortei din semnul sertarului anterior)
policele sunt plasate pe ambele interlinii articulare
anterioare pentru a verifica proeminarea normala
cu 1 cm anterior al platoului tibial medial fata de
condilul femural medial.
Quadriceps active test
Pacient in decubit dorsal cu pozitionarea
membrului pelvin examinat la fel ca �i in testul
sertarului anterior. Pacientul efectueaza contractia
moderata a quadricepscului pentru a deplasa tibia
fara extensia genunchiului. In cazul insuficientei
ligamentului incruci�at posterior la contractarea
quadricepsului tibia se deplaseaza anterior cu
2 mm sau mai mult [14].
Tratamentul
Daca leziynea este netratata �i persista insta­
bilitatea, invalidizarea este remarcabila, �i artroza
des avanseaza cu viteza mare.
1 . Daca constatam fractura fara deplasare a
spinei tibilare posterioare care reprezinta
avulsia insertiei posterioare a ligamentului,
membrul pelvin trebuie mentinut in burlan
gipsat timp de 6-8 saptamani pana la
mobilizare. (De�i unii pledeaza pentru fixarea
interna indiferent de tipul leziunii).
2. Fractura spinei tibiale posterioare cu depla­
sare trebuie redusa �i fixata cu �urub cu
refacerea ulterioara a capacitatii functionale
a ligamentului
3. Ligamentul dezinserat trebuie reata�at la os.
intrucat majoritatea desinsertiilor sunt poste­
rioare, procedeele 2 �i 3 presupun abordul
posterior al genunchiului [15).
4. Repararea numai leziunii din portiunea
mediala nu are nicio valoare terapeutica
5. in prezent se recomanda in leziunile izolate
al ligamentului incruci�at posterior tratamentul
conservativ cu recuperare (al mecanismului
extensor in special) �i ortezarea genuchiului
la pacientii nesp01iivi. Reconstructia complexa
are valoare nedovedita.
533
 LEZIUNILE IZOLATE ALE
LIGAMENTELOR COLATERALE
Leziunea ligamentului colateral intern
in mod normal ligamentul acesta se opune
fortelor de valg la nivelul genunchiului. Din
ist�ric de obicei aflam aplicarea unei forte de
abductie cu o componenta torsionala.
Ligamentul Colateral Intern poate fi mai
degraba afectat in cazul unei forte aplicate intr-o
directie laterala decat cea rotationala (20].
Combinarea mecanismului de torsiune �i valg al
leziunii este cea mai tipica pentru leziunea care
include Ligamentul Colateral Intern �i Ligament
Incruci�at Anterior. Magnitudinea foqarii in valg
cauzeaza consecutiv leziunea stabilizatorului medial
primar (Ligamentul Colateral Intern) �i posibil al
stabilizatorului secundar (Ligamentul incruci�at
Anterior).
Examenul clinic
Releva durere la nivelul leziunii �i adesea un
oarecare revarsat intrarticular.
Prin comparatie cu partea contralaterala
constatam la valgus stres o laxitate exagerata la
nivelul articulatiei afectate avand semnificatia
unei leziuni complete. La testul de abductie sau
valgus stres test: pacientul se afla in decubit dorsal
pe masa de examinare genunchiul examinat se
plaseaza in afara marginii mesei de examinare
intr-o flexie de 30 ° una din mainile exami­
natorului este pozitionata in partea laterala a
genunchiului precum alta mana sustine glezna, se
aplica o abductie sau foqa de valg moderata (lina)
in timp ce a doua mana da o rotatie externa u�oara
a piciorului. Se reduce genunchiul in extensie
completa �i se repeta foqa de valg oscilanta cu o
u�oara mi�care de pivotare (6].
Mai rar, pentru confirmarea diagnosticului,
putem folosi radiografia de stres.
Entorsa u�oara
Se aplica bandaj elastic sau bandaj compresiv
tip Jones pacientul va folosi carje la mers pana la
cedarea simptomelor acute, revenind eel putin la
doua controale.
534
Leziuni izolate
Fara evidentierea rasucirii ,,rolling over" a
ligamentului medial: imobilizarea (POP fixation)
cu genunchiul in 45 ° de flexie pentru 8 saptamani,
sau folosirea ortezei mobile cu limitarea mi�­
carilor la (30 ° -60 ° ). Revine la control peste o
saptamana pentru a exclude leziuni meniscale
asociate.
Leziuni majore
Conduita conservativa (de exemplu orteza cu
limitarea mobilitatii pentru o perioada de
4-6 saptamani) in cazurile izolate �i necomplicate
da rezultate bune. Daca sub anestezie se constata
instablitate severa, este sugestiva leziunea capsulara
posterioara sau/�i implicarea altor structuri majore.
Se intentioneaza explorarea �i repararea liga­
mentului medial �i a capsulei postero-mediale.
Leziunile meniscale asociate trebuie evaluate cu
grija �i tratate �upa caz: daca este posibil meniscul
trebuie pastrat; �i in unele cazuri se reinsera sau se
repara. Daca ligamentul incruci�at anterior s-a
desprins sau e rupt el poate fi reinserat sau reparat,
sau se amana pana la restabilirea mobilitatii
genunchiului [7].
Leziunea ligamentului colateral extern
Ligamentul i�i ia originea de pe condilul
femural extern �i se insera pe capul peroneului �i
opune rezistenta la solicitarile in var ale genun­
chiului.
Leziuni izolate
le intalnim extrem de rar. Leziunea in varus
sau al stabilizatorilor laterali ai genunchiului se
intampla printr-o forta aplicate asupra poqiunii
mediale al genunchiului Cel mai des este o
combinatie a diferitelor grade a leziunilor compar­
timentului postero-extem, care include: tractul
iliotibial, tendonul popliteu tendonul bicepsului,
capsula postero-laterala �i complexul capsular
arcuat (ligamentul colateral extern, ligamentul
arcuat �i extenia m. popliteu).
La fel pot fi implicate �i ligamentele incruci�ate
in dependenta de foqa aplicata.
 Nu se exclud nici leziunile nervului peronier.
Se constata durere in partea laterala a genun­
chiului, uneori cu un oarecare revarsat intraarticular.
Leziuni severe
in leziunile severe este o laxitate anormala in
varus stres in comparatie cu genunchiul contra­
lateral.
Testul de adducfie sau varus stres test
Se efectueaza similar ca �i testul de abductie
numai ca o mana se aplica din partea mediala a
genunchiului �i foqam in varus. Examinarea se
efectueaza in flexie de 30 ° �i extensie completa.
Aditional, �oldul pacientului se pune in abductie
cu rotatie extema �i flexia genuchiului urmand ca
�i calcaiul membrului examinat sa fie pozitionat
peste genunchiul contralateral urmarim palpator
tensionarea bandeletei ligamentului colateral
extern in caz de leziunea lui constatam ca nu e la
fel proeminent ca �i din partea contralaterala [8].
Chiar in cazul lezarii complete a ligamenteului
colateral �i genunchiul se testeaza in extensie
tensionarea ligamentelor incruci�ate �i capsulei
posterioare intacte duce la constatarea instabilitatii
minime in abductie sau adductie. Precum pozitio­
narea genunchiului in flexie relaxeaza capsula
posterioara ce permite evaluarea leziunii ligamen­
telor colaterale cu constatarea unui grad mai mare
de instabilitate. Testul de stres in extensie cu
adductie �i abductie ce releva instabilitate impor­
tanta in varus sau valgus sugereaza leziunea
ligamentelor incruci�ate pe langa leziunea liga­
mentului colateral.
Tratamentul
1. Daca genunchiul clinic este stabil este
necesar numai tratament simptomatic
(exemplu, fa�a elastica �i mersul cu carje).
2. in caz de instabilitate este indicat tratamentul
chirurgical al ligamentului �i a capsulei
postero-laterale (daca este implicata), trata­
mentul conservativ poate fi indicat pentru
pacienti cu necesitati scazute �i laxitate
u�oara - include mersul cu sprijin total cu
imobilizarea membrului pelvin in orteza
femurogambiera mobila pe o perioada de
4-6 saptamani, in afara de cazurile certe de
fracturi f'ara deplasare care au tendinta de
consolidare, pentru care aplicam burlan
gipsat pentru o perioada de 6-8 saptamani
pana la mobilizare.
3. Daca constatam paralizia nervului peronier
comun ea se datoreaza posibil leziunii de
continuitate sau distrugerii complete a nervului
pe o arie extinsa. Daca ligamentul necesita
repararea lui, este momentul potrivit pentru
inspectia nervului. Unii autori pledeaza pentru
explorarea nervului in toate cazurile, indiferent
de necesitatea refacerii ligamentului colateral,
mentinand parerea ca aceasta da posibilitatea
decompresiei locale, ea facilitand vinde­
carea. In toate cazurile trebuie demarat
tratamentul pentru prevenirea piciorului equin.
Pentru leziunile de continuitate, vindecarea
de obicei se incepe pana-n 6 saptamani, dar
leziunily cu discontinuitate au prognostic
nesatis:facator [9].
4. Examenul radiologic adesea releva avulsia la
nivelul capului peroneului. Daca fragmentul
respectiv este de dimensiuni suficiente,
fixarea interna cu un �urub da rezultate
excelente.
Testele rotatorii
Semnul sertarului rotator anterior Slocum
Se inregistreaza gradul deplasarii anterioare a
tibiei fata de femur in pozitie de rotatie intema de
15 ° , rotatie extema de 30 ° �i pozitie neutra. Testul
sertarului anterior pozitiv in pozitie neutra care se
accentueaza in 30 ° de rotatie extema �i se
atenueaza in 15 ° de rotatie intema a tibiei indica
instabilitate rotatorie antero-mediala. Situatia
contrara indica instabilitate rotatorie antero-laterala.
Testul jerk al lui Hughston �i Losee
Pacientul in decubit dorsal, membrul inferior
este mentinut de examinator in timp ce genunchiul
este flexat la 90 ° �i tibia este rotata interior. La
examinarea genunchiului drept piciorul se prinde
cu mana dreapta �i tibia se roteaza intern in timp
ce cu mana stanga se aplica o foqa de valg asupra
535
poqiunii proximale a tibiei $i fibulei. La extensia
treptata a genunchiului se obtine o rotatie intema
cu foqa de valg. Cand testul este pozitiv poqiunea
laterala a tibiei se subluxeaza spontan anterior cu
senzatia de $OC brusc la aproximativ 30 ° de flexie.
LEZIUNI MENISCALE
Meniscurile ofera o congruitate mai mare intre
convexitatea condilului femurali $i platoul tibial
aplatizat. Ambele meniscuri medial $i eel lateral
au inseqie periferica $i au marginea centrala
libera. Ele sunt vascularizate numai in 1/3 periferica.
Leziunile care implica poqiunea vascularizata au
potential de vindecare mai mare. Meniscurile
raspiindesc $Ocurile asupra cartilajului subiacent
mai uniform ce minimalizeaza suprafata de
contact $i uzura. Ele sunt stabilizatoarele articulare
secundare devenind mai importante in genunchiul
cu deficit ligamentar.
Tabloul clinic
Leziunile pot fi secundare traumatismului sau
uzurii. Meniscul medial sufera mai des. Simpto­
mele includ senzatia de durere, edem, crepitatii $i
periodic blocaj. Examenul, de obicei, releva durerea
nespecifica la nivelul interliniului articular intern
sau extern $i uneori cerpitatii sau pocnituri pot fi
simtite prin torsionarea tibiei cu genunchiul flexat
la 90 ° (semnul McMurray). Examenul radiologic
are valoare minima dar poate exclude alte afectiuni,
artrografia de contrast a fost inlocuita de RMN.
Tratamentul
1. Genunchi in blocaj: Pledeaza in perioada
acuta pentru tratament chirurgical. Pana la
interventie poate fi prescris bandaj compresiv,
carje la mers, $i tratament antialgic. Tentativele
deblocarii genunchiului au valoare dubioasa.
2. In alte cazuri ciind istoricul $i simptoma­
tologia sugereaza o leziune recenta a meniscului:
Se trateaza conservativ. De tinut minte ca
dezin-seqia periferica poate consolida, $i multe
din leziunile articulare pot m1ma leziunile
meniscale piina la recuperarea completa. Trebuie
aplicat un bandaj compresiv, pacientul va folosi
536
ciirje la mers $i i se vor recomanda exercitii pentru
quadriceps. Pot fi necesare analgetice.
Daca leziunile articulare nu se rezolva timp de
2 saptamani, conduita obi$nuita consta in efec­
tuarea unei artroscopii de diagnostic cu procedee
corespunzatoare constatarilor intra-operatorii $i
posibilitatilor disponibile. In termeni generali
scopul este pastrarea oricarei parti din menisc ce
poate contribui la functionarea buna a genun­
chiului ( exemplu, excizia poqiunii centrale in
leziunile tip toarta de CO$, lasand marginea
periferica intacta). Cand meniscul este dezinserat
periferic, sau daca avem leziunea in poqiunea
periferica vascularizata (1/3 extema) a meniscului,
poate fi efectuata reinseqia sau repararea lui.
Meniscectomia totala de rutina s-a abandonat.
Efectuarea acesteia artroscopic, fara deschiderea
articulatiei: da posibilitatea mobilizarii imediate a
pacientului, $i poate scurta perioada convalescentei.
Repararea este eel mai bine de initiat in
primele patru saptamiini de la traumatism $i nu se
indica pentru leziunile cronice, orizontale sau de
clivaj.
3. Chistul meniscal: chistul se excizeaza. Multi
pledeaza pentru excizia meniscului implicat care
este rar lezat sau recizelarea lui artroscopica cu
indepartarea eventualei leziuni, daca este posibil
tehnic.
4. Leziunile orizontale de clivaj: simptoma­
tologia poate fi rezolvata numai prin fizioterapie,
$i meniscectomia poate fi eventual evitata [16].
LEZIUNILE CONDRALE
�I OSTEOCONDRALE
Cartilajul articular hialin este avascular $i nu
are capacitate intrinseca de a repara leziunile
superficiale. Leziunile profunde implica osul in
stratul subcondral, $i repararea extrinseca se
petrece primar printr-un strat de fibrina inlocuit de
tesut de granulatie care ulterior se transforma in
fibocartilaj. Leziunile repetate pot cauza mobili­
tatea anormala cu foqe de forfecare care poate
duce la desprinderea fragmentelor condrale $i
osteocondrale. Leziunile prin compresia cartilajului
pot duce la condromalacie.
 Tabloul clinic
De obicei leziunile condrale se manifesta prin
simptomatologie nespecifica care mimeaza leziunile
menscale. Radiografiile standart pot adesea arata
corpi liberi intraarticulari, daca fragmentul
osteocondral este suficient de mare. Incidenta de
tunel �i axiala de rotula pot fi utile. Fragmente
condrale pot fi vizualizate numai prin artrograma
de contrast �i RMN, ambele pot sa nu identifice
fragmentele condrale mici. Atroscopia a ramas
metoda cu acuratetea cea mai mare.
Tratamentul
Tratamentul eel mai acceptabil consta in
ablatia corpilor liberi intraarticulari, debridarea
zonei lezate, �i pinning-ul (microfracturi) osului
subcondral pentru formarea stratului de fibrina.
Mai rar fragmentul osteocondral care implica aria
de sprijin este destul de mare pentru a permite
reducerea lui �i fixarea interna. Exista �i alte
tehnici in defectele condrale, precum mozaico­
plastia, tehnica periostala, grefare cu auto- sau
allogrefa, artroscopic sau cu deschidere articulara.
INSTABILITATILE ROTATORII
Instabilitatile rotatorii includ: antero-mediala,
postero-mediala, antero-laterala, postero-laterala �i
combinate. Instabilitatile rotatorii descriu pozitia
finala a genunchiului la momentul examinarii ca
rezultat al leziunilor specifice.
lnstabilitatea antero-mediala presupune ca
portiunea anterioara �i mediala a platoului tibial
pivoteaza anormal ce permite portiunii respective
a platoului tibial sa aiba o translare anterioara
crescuta. Instabilitatea rotatorie antero-mediala se
define�te prin abductia, rotatia externa �i trans­
larea anterioara a tibiei, care la examen se percepe
prin deplasarea patologica a tibiei fata de femur.
in dependenta de magnitudinea fortei aplicate,
instabilitatea rotatorie antero-mediala implica
ruptura ligamentului incruci�at anterior, distrugerea
compartimentului postero-medial �i leziunea liga­
mentului colateral medial.
lnstabilitatea rotatorie antero-laterala cores­
punde ruperii ligamentului capsular lateral (lateral
capsular ligament), ligamentului colateral extern
�i ligamentului incruci�at anterior. Leziunea apare
prin fortare in varus �i rotatie interna. Stabilitatea
se verifica prin testele de pivot shift, MacIntosh,
jerk, instabilitatii rotatorii antero-laterale, Loose.
Testul MacIntosh: [19] se efectueaza cu genun­
chiul in extensie �i aplicarea unei forte de valg
asupra portiunii proximale a tibiei cu piciorul rotat
intern. In timpul flexiei genunchiului platoul tibial
extern va fi subluxat anterior pana in 20 °-40 ° de
flexie cand tibia se va reduce datorita tractiunii
spre posterior de catre tractul iliotibial.
Testul Jerk: spre deosebire de testul MacIntosh
se incepe cu genunchiul in flexie in timp ce se
aplica o forta de valg �i rotatie interna. Policele
impinge tibia spre anterior in timp ce genunchiul
se apropie de extensia completa (intre 20 °-40 ° de
flexie) se simte clicul de reducere. Fenomenul se
explica de subluxatia anterioara a platoului tibial
extern.
Testul imtabilitafii rotatorii antero-laterale
este modificarea testului MacIntosh care se
folose�te la pacientii cu coapse masive sau cu
dificultati de relaxare. Pacientul se culca pe partea
neafectata cu partea mediala a piciorului sprijinita
pe masa de examinare �i bazinul basculat cu aproxi­
mativ 30 ° spre posterior. De aici urmeaza rotatia
interna �i extensia genunchiului. La flexia Jui
pasiva se va obtine reducerea ce seamana cu testul
MacIntosh la 20 °-40 ° .
Testul Loose: examinatorul tine piciorul mem­
brului afectat in timp ce pozitioneaza alta mana
deasupra rotulei cu policele sub capul peroneului.
Se incepe cu genunchiul in flexie in timp ce se
aplica o forta de rotatie externa �i valg. La
extensia genunchiului piciorul se rote�te intern �i
tibia anterior subluxata se reduce atunci cand
genunchiul se apropie de extensia completa. in
testul pozitiv se poate simti subluxarea anterioara
a platoului extern.
lnstabilitatea rotatorie postero-mediala implica
deplasarea postero-mediala a tibiei �i a platoului
tibial intern. Leziunea apare prin hiperextensie �i
fortare in valgus cu afectarea ligamentului colate­
ral intern, ligamentului capsular medial, ligamentului
oblic posterior �i ligamentului incruci�at anterior.
537
Ligamentul incruci�at posterior va fi intact in acest
fel asigurand axul rotatiei in depalsarile postero­
laterala �i postero-mediala.
Instabilitatea rotatorie postero-laterala se
produce prin pivot shift inversat implicand capsula
postero-laterala, initial complexul arcuat �i liga­
mentul incruci�at anterior. In evaluarea instabilitatii
rotatorii postero-laterale testele cele mai des
folosite sunt: testul rotatiei externe in recurvat,
testul sertarului postero-lateral �i pivot shift inversat.
Testul rotatiei externe in recurvat: extremi­
tatile afectate se tin de degete cu membrele in
extensie. Un recurvat ce difera de membrul
contralateral va arata pivotarea posterioara a tibiei.
in situatia respectiva tuberozitatea tibiei va fi
folosita ca punct de reper, �i ea va avea o rotatie
externa. Cand toata tibia se deplaseaza in recurva­
tum, aceasta indica de asemenea (as well) �i
leziunea ligamentului incruci�at anterior.
Testul sertarului postero-lateral: se efectueaza
cu genunchiul in flexie intre 60 ° �i 90 ° cu piciorul
in rotatie externa. Cand testul sertarului posterior
este pozitiv platoul tibial extern se deplaseaza
posterior.
Testul pivot shift inversat: este alcatuit prin
aplicarea unei forte de valg catre un genunchi in
flexie cu piciorul in rotatie externa. La extensia
genunchiului platoul tibial extern se reduce din
pozitia sa postero-laterala, la momentul reducerii
se constata o deplasare vizibila.
BIBLIOGRAFIE
1. Campbell's Operative Orthopaedics ninth edition 1998
pag. 1155.
2. Chapman's Orthopaedic Surgery, 3rd Edition 46. Kettelkamp
DB, Johnson RJ, Smidt GL, et al. An electrogoniometric
study of knee motion 1n normal gait. JBone Joint Surg
1970; 52-A: 775.
3. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1163-1167.
4. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag. 8.
5. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag. 1167.
6. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1156.
538
7. Practical Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 334.
8. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1156.
9. Practical Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 334.
10. Chapman's Orthopaedic Surgery 2001 by Lippincott
Williams & Wilkins, 3rd Edition (79) Noyes FR, Bassett
RW, Grood, et al. Arthroscopy 111 Acute Traumatic
Hemarthrosis of the Knee. Incidence of Anterior Cruciate
Ligament Tears and Other Injuries. J Bone Joint Surg,
1980; 62A: 687.
11. Chapman's Orthopaedic Surgery 2001 by Lippincott
Williams & Wilkins, 3rd Edition 116.Torg JS, Conrad W,
Kalen V. Clinical Diagnosis of ACL Instability 111 the
Athlete. Am J Sports Med 1976; 4: 84.
12. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1157.
13. Practical Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 335.
14. Campbell's Operative Orthopaedics 9th edition 1998 pag.
1160-1161.
15. Practical Fracture Treatment -Ronald McRae;Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 335.
16. Practical Fracture Treatment - Ronald McRae; Max Esser
(Churchill Livingstone 4th edition 2002) pag. 336.
17. Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain: Part I.
History, Physical Examination, Radiographs, and Laboratory
Tests Walter.L. Calmbach, M.D., University of Texas
Health Science Center at San Antonio, San Antonio,
Texas Mark Hutchens, M.D., University of Texas at
Austin, Austin, Texas; Illustration by Christy Krames.
18. Rockwood and Green's Fractures fn Adults (4th edition
Copyright © 1996, by Lippincott-Raven Publishers).
Injures of the knee Giles R. Scuderi,W.Norman Scott and
John N.Insall. 319 American Orthopedic Society for
Sports Medicine Research and Education Committee,
1976.
19. Rockwood and Green's Fractures fn Adults (4th edition
Copyright© 1996, by Lippincott-Raven Publishers). 415
Maclntosch, D.L, and Galway,H.R.: The Lateral Pivot
Shift: Asymptomatic and Clinical Sign of Anterior
Cruciate Insufficiency. Presented at the Annual Meeting
of the American Orthopedic Association, Bermuda, 1972.
20. Rockwood and Green's Fractures fo Adults (4 th edition
Copyright© 1996, by Lippincott-Raven Publishers), 422.
Mont, M.A.: Classification of Ligament Injures. In Scott,
W.N. (ed.): Ligament and Extensor Mechanism Injures of
the Knee: Diagnosis and Treatmetn St.Louis, C.V. Mosby
Co./Y ear Book, 1990.
Capitolul 8
LUXATIILE
CRISTEA STEFAN, PREDESCU VLAD,
GROSEANU FLORIN, PANAIT GHEORGHE
GENERALITATI
DEFINITIE
Prin luxatie intelegem pierderea permanenta a
raporturilor dintre extremitatile osoase care
participa la formarea unei articulatii.
Luxatiile pot fi: complete, cand se pierde complet
contactul articular, sau incomplete - subluxatii
cand se pastreaza un contact partial intre suprafetele
articulare.
in articulatiile de tip sindesmoza (glezna) folosim
termenul de diastazis, in articulatiile de tip
diartroza (simfiza pubiana), folosim termenul de
disjunctie [1 ].
Luxatiile pot surveni in contextul unor afecµuni:
congenitale, i!]-flamatorii, infecµoase, tuberculoza,
poliomielita. In aceste cazuri vorbim de luxatii
patologice, spre deosebire de cele traumatice.
Luxatiile posttraumatice neglijate, pot avea
urmatoarele forme:
a. inveterate, cand reducerea a fast amanata
b. Ireductibile, cand reducerea nu mai poate fi
facuta decat chirurgical
c. Incoercibile, cand s-a pierdut dreptul de
domiciliu
d. Recidivante, sau habituale cand se repeta
dupa traumatisme minime sau se reduc la
fel de u�or.
ETIOPATOGENIE
Luxatiile posttraumatice sunt mai rare decat
fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe primul loc se
afla luxatia de umar. Incidenta maxima este a
barbatilor de 30-65 ani, la copii este frecventa
decolarea epifizara.
MECANISM DE PRODUCERE
Traumatismul intervine fie direct, in luxatii
deschise (rar), fie indirect, cand foqa actioneaza la
distanta.
Se produc leziuni, rupturi, dezinsertii capsulare.
Se adauga leziuni sinoviale, hemartroza, leziuni
ligamentare. Rezulta o bre�a capsulara prin care o
extremitate osoasa parase�te articulatia. Dupa acest
prim timp, intervine contractura musculara ce va fixa
segmentul intr-o pozitie caracteristica. Epifizele pot
prezenta smulgeri osoase sau fracturi osteocondrale.
in luxatiile deschise, necrozele cutanate dar �i
leziunile vasculare sau nervoase pot fi prezente.
SIMPTOMATOLOGIE
Totdeauna vor fi prezente durerea �i impotenta
functionala totala. Durerea este violenta, �ocogena,
impunand caracter de urgenta. Impotenta functionala
poate fi totala. Pozitia vicioasa se insote�te de o
scurtare aparenta. in tentativa de reducere intampi­
nam o rezistenta elastica, se incearca reducerea, iar
membrul revine elastic la pozitia initiala vicioasa.
Deformarea regiunii este caracteristica fiecarei tip de
luxatie.
Examenul clinic trebuie sa precizeze existenta
sau nu a complicatiilor vasculo-nervoase.
Examenul radiologic va stabili diagnosticul.
TRATAMENT
Tratamentul oricarei luxatii consta in reducerea
de urgenta �i imobilizare. Tratamentul se realizeaza
539
in trei timpi succes1v1: reducere, imobilizare,
recuperare a functiei articulare.
Reducerea se face sub anestezie, pentru
combaterea durerii �i pentru o relaxare musculara.
in functie de localizare se apeleaza la anestezie
locala, regionala sau generala [2,24].
Reducerea se realizeaza prin manevre blande,
graduale, bine codificate pentru fiecare tip de luxatie,
obligand epifiza luxata sa parcurga drumul invers
luxatiei. Reducerea se simte �i se aude in cazul
articulatiilor mari. in caz de imposibilitate de
reducere, prin interpunerea partilor moi capsulo­
ligamentare, sau a micilor fragmente osteoarticulare,
se intervine chirurgical reducand deschis.
Reducerea este o urgenta �i trebuie efectuata
pentru prevenirea complicatiilor locale sau
generale. Complicatiile generale sunt reprezentate
de �oc �i moarte subita, iar cele locale de: necroza
cutanata, leziuni ischemice, nervoase.
Imobilizarea se poate realiza prin aplicarea
unor bandaje ortopedice (umar), atele gipsate (cot,
glezna), sau tractiune transscheletica (�old).
Recuperarea funqionala, incepe precoce inca
din timpul imobilizarii prin efectuarea unor
contractii izometrice, hiperkinetice, continuand
apoi odata cu suprimarea imobilizarii prin mi�cari
pasive (Kineteck) �i active [3].
LUXATIILE MEMBRULUI SUPERIOR
LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA
Luxatia acromio-claviculara se intilne�te mai
frecvent la tineri �i se produce printr-un mecanism
indirect, prin cadere pe umar insotit de contractia
violenta a mu�chiului trapez �i stemocleido­
mastoidian.
Apar cu precadere in accidentele de sport sau
de munca.
Articulatia acromio-claviculara este definita ca
o articulatie plana la alcatuirea careia participa
extremitatea laterala a claviculei �i marginea
mediala a acromionului. Marimea medie a spatiului
articular variaza intre 9 �i 19 mm. Articulatia
prezinta un menisc care poate fi sub forma
completa de disc sau incompleta �i care sufera o
degenerare rapida devenind nefunctional, in jurul
decadei a IV-a de viata [ 4,24].
Articulatia este inconjurata de o capsula
articulara subtire intarita de fibrele ligamentelor
540
acromio-clavicular superior �i inferior. In plus
clavicula este unita cu procesul coracoid prin
ligamentele coraco-claviculare(conoid �i trapezoid),
elemente deosebit de puternice [6].
Figura 8.1. Schema disjunctiei acromio-claviculare [5].
Stabilitatea orizontala a claviculei este contro­
lata de ligamentele acromio-claviculare iar
stabilitatea verticala este controlata de ligamentele
coraco-claviculare.
Rata de mi�care a articulatiei acromio-clavi­
culare este de 20 °. In plus la o �levatie completa a
bratului, se produce �i o rotatie in sus a claviculei
de 40-50 ° .
Etiopatogenie
Cel mai frecvent luxatiile acromio-claviculare
se produc prin mecanism indirect, printr-o cadere
pe umar.
Rezultatul acesteia este o leziune a ligamentelor
acromio-claviculare, coraco-claviculare (figura 8.1)
sau o fractura a claviculei, ocazional o leziune a
ligamentelor sterno-claviculare.
Daca traumatismul este de intensitate mare, pot
fi lezati �i mu�chii deltoid �i trapez ata�ati de
clavicula.
Clasificare
Luxatiile acromio-claviculare se clasifica
astazi in �ase tipuri a�a cum au fost definite de
Rockwood �i Green [7].
1. Tipul I este mai mult o entorsa acromio­
claviculara. Se caracterizeaza prin:
- leziunea ligamentelor acromioclaviculare
fara deplasare a suprafetelor osoase;
- ligamentele coraco-claviculare, mu�chiul
deltoid �i trapez nu sunt afectati.
2. Tipul II este o subluxatie acromioclaviculara.
Cuprinde umatoarele leziuni:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulatia acromio-claviculara cu spatiul
marit �i u�oara deplasare in sus a claviculei
comparativ cu umarul contralateral;
 - leziune u�oara a ligamentelor coracoclavi­
culare;
- spatiul coraco-clavicular normal;
- dezinsertia paqiala a mu�chilor deltoid �1
trapez de pe clavicula.
3. Tipul III care este o luxatie tipica acromio­
claviculara, este caracterizata prin:
- ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
- articulatia acromio-claviculara dislocata �1
clavicula deplasata in sus;
- ruptura ligamentelor coraco-claviculare;
- spatiul coraco-clavicular mai mare decat la
umarul normal cu 25% pana la 100%;
- mu�chii deltoid �i trapez deta�ati de pe
clavicula distala.
4. Tipul IV prezinta:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulatia acromioclaviculara dislocata �1
clavicula deplasata posterior in interiorul mu�chiu­
lui trapez;
- ligamentele coraco-claviculare rupte;
spatiul coraco-clavicular mai mare decat la
umarul normal, in medie cu 100% pina la 200%
- mu�chiul deltoid �i trapez deta�ati de pe
clavicula distala.
5. Tipul V prezinta:
- ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
- articulatia acromio-claviculara dislocata �i
clavicula mult deplasata in sus spre baza gatului;
- ligamentele coraco-claviculare rupte, spatiul
coraco-clavicular marit fata de umarul contrala­
teral cu 200-300%;
- mu�chiul deltoid �i trapez deta�ati de pe
clavicula distala.
6. in tipul VI:
- ligamentele acromio-claviculare sunt rupte;
- articulatia acromio-claviculara dislocata �i
clavicula deplasata in jos, sub acromion sau sub
procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte sau
rupte;
- interspatiul coraco-clavicular mic�orat;
- mu�chii deltoid �i trapez intacti, de�irati sau
deta�ati de pe clavicula distala.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezinta durere insotita de
o impotenta functionala a umarului prm
diminuarea abductiei bratului.
1. in entorse, se constata la inspectie o
tumefiere �i echimoza a tegumentelor umarului,
2. in subluxatii �i mai ales in luxatii apare o
deformare in treapta de scara prin ascensiune
extremitatii exteme a claviculei, aceasta
deformare se reduce prin apasarea pe clavicula �i
reapare in urma lasarii compresiunii. Acesta este
semnul clasic ,,al clapei de pian".
3. in luxatiile de tip III, IV �i V clavicula
poate sa fie ascensionata cu 1-2 cm.
Diagnosticul pozitiv este u�or de stabilit pe baza
datelor clinice dar este necesar un diagnostic
diferential care trebuie :facut cu fractura
extremitatii exteme a claviculei sau cu contuzia de
umar. Pentru elucidare este obligatoriu un examen
radiologic din mai multe pozitii.
1. Imaginea radiografica de fata. Daca este
efectuata prin acela�i procedeu de expunere ca
pentru luxatia gleno-humerala duce la o imagine
greu de interpretat. intrucat unghiul inferior al
articulatiei acromio-claviculare se suprapune peste
acromion pentru o imagine corespunzatoare este
necesara o inclinare a tubului Rx cu 15° in sus.
2. Aditional unei imagini clare AP trebuie
avuta in vedere �i o radiografie in incidenta
axilara a umarului care va arata deplasarea
posterioara a claviculei �i va evidentia micile
smulgeri osoase.
3. Radiografia scapulara laterala dupa
metoda lui Alexander denumita ,,1magmea
umarului proiectata inainte". Pentru obtinerea
acestei imagini bolnavul este rugat sa impinga
puternic ambii umeri inainte.
Articulatia acromio-claviculara a umarului
normal i�i mentine integritatea in timp ce
articulatia afectata va fi cu acromionul plasat
inferior �i posterior sub capatul distal al claviculei.
4. Imaginea radiologica in pozitie fortata
(,,de stres"). Aceasta imagine este necesara pentru
a deosebi o leziune de tip II (subluxatie) de una de
tip III (luxatie).
Ea trebuie sa cuprinda radiografia ambilor
umeri �i va fi efectuata cand suspectam o luxatie
acromio-claviculara. Ea traduce in practica
leziunile ligamentelor coraco-claviculare.
Pentru a efectua aceasta radiografie bolnavul
va fi a�ezat in ortostatism cu bratele lasate liber pe
linga corp cu o greutate de 5 kg tinuta in maini
(figura 8.2).
Greutatile permit relaxarea musculaturii
extremitatii proximale �i diminua forta musculara
care ridica umarul.
541
 Evaluarea distantei coraco-claviculare se va
face comparativ cu umarul sanatos iar o diferenta
de 3-4 mm sugereaza numai o leziune moderata a
ligamentelor coraco-claviculare. 0 cre�tere a
spatiului coraco-clavicular de 40-50 % fata de
umarul normal sau o diferenta de 5 mm sunt
indicii clari pentru o leziune a ligamentelor
coraco-claviculare.
t---
Figura 8.2. Schema Rxgrafiei in pozitie fortata [5].
Complicatii
1. Complicafiile recente locale:
• asocierea de leziuni ale meniscului ceea ce
va duce in timp la leziuni degenerative articulare
�i instalarea artrozei acromio-claviculare;
• asocierea cu fracturi de vecinatate (col
humeral, glena, cap humeral)
2. Complicatiile locale tardive sunt cele mai
frecvente �i constau in :
a. luxatii sau subluxatii vechi;
b. redori articulare acromio-claviculare;
c. periartrita scapulo-humerala.
Tratament
1. in tipul I al leziunii - ligamentele coraco­
claviculare sunt intacte. De regula, dupa 7-10 zile
de repaus prin imobilizare in e�arfa simptomele
cedeaza, dar umarul trebuie protejat de alte
traumatisme pina are o rata normala de mi�care.
Aplicarea unei pungi cu gheata va reduce
disconfortul pacientului.
2. in tipul II - leziunea esentiala este
localizata la nivelul articulatiei acromio-claviculare.
Ligamentele coraco-claviculare ramin intacte sau
sunt partial lezate.
Uneori se poate asocia o dezinseqie paqiala a
deltoidului �i trapezului de pe clavicula cu
cre�terea durerii �i discomforului.
Pentru tratament se utilizeaza de rutina
imobilizarea umarului in e�arfa pentru 10-14 zile.
542
3. In leziunile de tipul III - este recomandat
tratamentul chirurgical prin fixare temporara
acromio-claviculara sau coraco-claviculara.
Tratamentul ortopedic este efectuat numai in
anumite circumstante �i consta in reducerea
luxatiei �i imobilizare 6-8 saptamani. Imobilizarea
se poate face cu bandaje adezive, elastice, sau
orteze preformate. In total au fost descrise peste
35 forme de imobilizare.
Daca sunt utilizate benzile adezive, ele trebuie
sa exercite o presiune continua pe suprafata
superioara a claviculei distale, pentru a permite
vindecarea ligamentelor.
Dezavantajul acestor metode consta in:
- leziuni tegumentare, escare;
- compresiuni axilare;
- necesitatea ajustarilor frecvente;
- pierderea reducerii prin interpozitia
tesuturilor moi;
- permit subluxatii ale claviculei cu durere �i
redoare articulara.
Pentru mentinerea reducerii mai sunt folosite:
- bandajul Robert-Jones;
- tratament functional, pnn imobilizarea
neglijenta (,,Sl.filful Neglect").
Bandajul Robert Jones se aplica astfel: se
reduce luxatia prin apasare in jos pe extremitatea
extema a claviculei �i ridicarea acromionului prin
apasarea de jos in sus pe cotul flectat la 90 °. Se
aplica apoi o pelota de tifon lipita deasupra
extremitatii exteme a claviculei �i alta sub cot
(figura 8.3).
Mentinand reducerea se trage sub tensiune o
banda lata de leucoplast peste cele doua pelote
trecand in ansa pe sub cot �i incruci�and capetele
peste pelota claviculara. Tensiunea benzii adezive
slabe�te, bolnavul va fi chemat de aceea la control
periodic �i se vor aplica noi benzi peste cele vechi.
Figura 8.3. Bandaj Robert Jones [5].
 ,,Skilful Neglect" (imobilizarea neglijenta) consta
in aplicarea unui bandaj compresiv care trece
peste extremitatea externa a claviculei �i care
cuprinde �i cotul pentru doua saptamini.
Chiar daca nu reduce complet luxatia claviculei
acest procedeu este aplicat mai ales la sportivi
care oricum vor suferi traumatisme repetate in
continuare la nivelul umarului, dar le va permite o
revenire rapida in activitate.
Rezolvarea chirurgicala a luxatiei acromio­
claviculare ofera o reducere anatomica �i permite
o imobilizare articulara ferma.
Dezavantajele sunt:
necesitatea anesteziei
infectia
calcifierile particulare
necesitatea imobilizarii in bandaj postoperator
atrofiile musculare
degenerarea artrozica
diminuarea mobilitatii umarului �i cotului.
Operatiile clasice au fost fiicute pe articulatia
acromio-claviculara �i sindesmoza coraco-clavicu­
lara sau pe ambele. Astazi cei mai multi autori
utilizeaza diferite combinatii ale acestor procedee.
Pentru fixarea acromio-claviculara se poate
folosi (figura 8.4):
artrosinteza cu bro�e Kirschner;
hobanaj - cu doua bro�e Kirschner �1 o
sirma prin cerclaj
�urub transacromio-clavicular.
Hobanaj + sutura
Cerclaj
Bosworth Bro§:aj Pfeminster
Figura 8.4. Schema intervenjiilor chirurgicale [5).
Asupra sindesmozei coraco-claviculare [8,9]
se pot efectua mai multe tipuri de interventii
chirurgicale:
reconstructia ligamentelor coraco-claviculare
cu ajutorul scurtei poqiuni a bicepsului cu
fascia lata, tegument, materiale sintetice din
dacron;
fixare coraco-claviculara cu un �urub
procedeu Bosworth, apoi sutura ligamentara.
transferul dinamic al musculaturii (operatia
Dewar-Barrington) care consta in excizia
varfului coracoidei impreuna cu tendoanele
ata�ate �i fixarea lui cu un �urub pe
extremitatea inferioara a claviculei
procedeul Weaver-Dunn consta in
dezinseqia ligamentului coraco-acromial de
pe acromion �i fixarea lui la corticala
superioara a claviculei �i artrosinteza cu o
bro�a transacromioclaviculara.
Noi am imaginat fixarea cu ancora
efectuand operatia Bosworth popularizata
de Rockwood. Recent aceasta se efectueaza
artroscopic de rutina.
Excizia extremitatii externe a claviculei se
face in cazuri cronice vechi.
4. in leziuni de tipul IV,V �i VI este indicat
acela�i tratament chirurgical.
LUXA'flltE STERNO-CLAVICULARE
Reprezinta pierderea permanenta a raporturilor
dintre extremitatea interna a claviculei, manubriul
sternal �i primul cartilaj costal. Luxatia sterno­
claviculara este o leziune rara datorita:
- structurii solide a elementelor articulare
(ligamente, capsula, disc articular);
- situatia topografica �i solicitarea functionala
redusa;
- �ocul traumatic este absorbit initial de
articulatia acromio-claviculara.
Mecanism de producere
Luxatia sterno-claviculara este rezultatul unui
traumatism violent prin cadere pe umar care este
deplasat mult inapoi.
Porta traumatica se exercita initial pe extremi­
tatea acromiala a claviculei, pe care o impinge
inapoi, rezistenta fiind data acum de extremitatea
sternala a claviculei care se deplaseaza inainte
(luxatia presternala) sau in sus (luxatia supra­
sternala) (figura 8.5a, b).
Luxatia retrosternala se produce printr-un
mecanism direct printr-o lovitura in directia
anteroposterioara pe clavicula interna. Este cea mai
grava dintre luxatiile sterno-claviculare deoarece
da compresiuni mediastinale, viscerale sau
vasculare [10,11] (figura 8.5c).
543
 a b
Figura 8.5. Mecanism de producere luxatie stemo-claviculara anterioara
�i posterioara (prin doua mecanisme) [5].
Clasificare
In functie de sensul deplasarii claviculei fata de
manubriul sternal s-au descris trei tipuri de luxatie
stemoclaviculara:
a. luxatia prestemala (anterioara)
b. luxatia retrostemala (posterioara)
c. luxatia suprastemala (superioara)
Simptomatologie
in toate tipurile de luxatii avem durere �1
impotenta functionala relativa a umarului.
La inspectie se descrie atitudinea umila a
bolnavului descrisa de Dessault, insotita de
deformarea regiunii stemo-claviculare �i proeminen­
ta osoasa a claviculei inteme in luxatia prestemala �i
suprastemala sau existenta unei depresiuni in luxatia
retrostemala. Ca leziuni asociate mentionam fractura
manubriului sternal, fractura de acromion, fracturi
costale �i luxatia acromio-claviculara.
Examenul radiografic pe incidenta de fata
releva asimetria de pozitie a extremitatii inteme a
claviculei �i suprapunerea paqiala peste manubriul
sternal. Foarte utila este �i radiografia de profil sau
tomografia computerizata.
Tratament
Tratamentul consta in reducerea luxatiei prin
compresiune cu policele pe extremitatea intema a
claviculei (luxatia presternala �i suprasternala)
asociata cu o tractiune pe umar in afara, inapoi �i
in sus. in luxatia retrostemala se incearca
reducerea ortopedica prin tractiunea claviculei
inainte prinsa intre police �i index, sau cu un bac.
Postoperator se face imobilizare in bandaj
Dessault pentru doua saptamani dupa care se vor
relua mi�carile active de recuperare functionala.
Revenirea in activitate se va face treptat la
6-8 saptamani de la operatie. Artrodeza sterno­
claviculara nu se mai practica deoarece contribuie
544
c
la limitarea marcata a mi�carilor articulatiei
umarului.
Cazurile vechi, neglijate, vor fi tratate functional
[12,24].
LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE
Luxatia se traduce prin pierderea contactului
permanent al capului humeral cu cavitatea glenoida a
omoplatului. Conformatia anatomica, ce pennite
acestei articulatii mi�cari de mare amplitudine, ne
explica de ce sunt cele sunt cele mai frecvente luxatii
intilnite in practica clinica, ele reprezentand 50--60%
din totalul luxatiilor. Se intalnesc la adult (20-50
ani), mai frecvent la barbati.
Sunt rare la copii unde acela�i traumatism
determina decolari epifizare sau o fractura de
clavicula, iar la batrani o fractura de humerus.
Biomecanica
Articulatia scapulo-humerala este o articulatie
sferoidala (enartroza) in care libertatea de mi�care
este de amplitudine maxima, iar aceasta �i mai
mult amplificata prin pariciparea celorlalte
articulatii ale centurii scapulare, interscapulo­
toracica, stemo-claviculara �i acromio- claviculara.
Capul humeral reprezentand o treime dintr-o sfera,
cu raza de aproximativ 30 mm, mai mare decit
cavitatea glenoida inconjurata de bureletul sau, nu
este decat partial in aceasta cavitate, dar sunt unite
printr-o capsula articulara intarita de ligamente �i
in special de tendoanele mu�chilor periarticulari.
Aceasta conformatie anatomica permite capului
humeral sa poata sa se rni�te in jurul unei infinitati
de axe, sa realizeze cele mai variate mi�cari, din
care 4 sunt principale: flexie-extensie, abductie­
adductie, circumductie �i rotatie.
Mi�carile centurii scapulare asociindu-se la
acelea ale articulatiei scapulo-hurnerale, cre�te
amplitudinea mi�carilor bratului, modificand
orientarea cavitatii glenoide. Mu�chii subscapular,
supraspinos, subspinos �i micul rotund au functie
comuna de a mentine capul humeral in mica
cavitate articulara a omoplatului. Controlul
executiei mi�carilor este realizat de man�onul
musculo-tendinos periarticular al acestor 4 mu�chi
cu insertii humerale, care se confunda cu capsula
articulara. in cadrul acestui complex anatomic,
laxitatea capsulei articulare (care permite
aproximativ 1 cm distanta intre suprafetele
articulare) autorizeaza o mare amplitudine �i
varietate de mi�cari.

Mecanism de producere
De obicei se produc printr-un mecanism
indirect, in urma unei caderi de umar, pe mina sau
cot, cu bratul in abductie de 90 ° �i in rotatie
externa. Uneori �i un traumatism direct asupra
partii posterioare a umarului este suficient sa
determine luxatie. Aceasta se explica anatomic
prin existenta unui punct slab in partea inferioara a
capsulei �i a ligamentelor articulare pe care capul
humeral il traverseaza, ocupind apoi secundar
pozitia sa definitiva [10].
Anatomie-patologica
Dupa pozitia capului humeral fata de glena se
descriu urmatoarele varietati clinice de luxatie.
a. Luxafii antero-interne. 95% dintre luxatiile
Figura 8.6. Schema luxatiei antero-interna
subcoracoidiana [5].
4. luxafia subclaviculara (rara) este o forma
particulara a celei dinainte in care capul
humeral ·se opre�te pe marginea inferioara a
claviculei.
5. luxafia intratoracica (exceptional de rara)
este o forma particulara a celei dinainte in care
capul humeral intra in torace, prin fractura
coastelor CIII - CIV
b. Luxatiile posterioare mai rare. Capul
humeral se luxeaza inapoia cavitatii

--
scapulo-humerale recente cu urmatoarele ---·
glenoide, ocupa regiunea subacromiala, sau

-
variante: de sub sl)ina omoplatului bratul fiind in
1. luxatia
' antero-interna extracoracoidiana rotatie interna.
(foarte rara), capul humeral se afla pe marginea c. Luxatii antero-inferioare (luxatie erecta) sau

------
anterioara a cavitatii glenoide realizind de fapt
o subluxatie, prin decolarea limitata a capsulei.
2. luxatia' antero-interna subcoracoidiana este
cea mai frecventa varietate (figura 8.6) ce
apare in urma unui �oc direct la partea
posterioara a umarului, sau dupa o contractura
musculara puternica in momentul caderii cu
bratul in abductie, rotatie externa �i retroductie.
Capul humera1IJJJ2�.£llJ'.l§JL.l�-qrticulara i11_2�rtea
sa anterioara �i inferioara �i migreaza in pozitia
subcoracoicliana inaintea gatului omoplatului,
integritatea ligamentului ___coraco-humeral �i a
musculaturii rol:atorilor externi ii fixeaza in
aceasta pozitie.
3. luxafia intracoracoidiana in care capul
humeral aluneca mai anterior �i medial fata de
coracoida.
subglenoidiana este rara - 1%, apare cand
traumatismul surprinde bratul in abductie
exagerata, capul humeral apare radiografic
situat subglenoidian in axila, humerusul
dirijat in abductie (in catarg).
d. Luxatii superioare in fracturile de acromion
sau coracoida
Aceste luxatii pot fi insotite de rupturi
musculare, in special ale subscapularului, de
dezinsertie ale capsulei �i bureletului glenoidian,
de fracturi ale capului humeral, ale celui
chirurgical �i ale tuberozitatilor, deplasate sub
actiunea contracturii musculare, fracturi marginale
anterioare sau posterioare ale glenei (care netratate
pot cauza recidive), fracturi de acromion, de
coracoida, de omoplat etc.

545
 Simptomatologie
Durerea �i impotenta functionala sunt semne
comune tuturor formelor de luxatie scapulo­
humerala __@.C.enta. In cazul eel mai frecvent al
luxafiei antero-interne bolnavul se prezinta cu
antebratul flectat sustinut cu mina �i antebratul de
partea sanatoasa �i cu impotenta functionala
aproape totala. La inspectie se constata umarul cu
aspect in epolet, relieful deltoidului fiind coborat
brusc prin lipsa capului in cavitatea glenoida �i
reliefarea lui sub mu�chiul pectoral in fosa
subclaviculara (figura 8. 7).
Figura 8.7. Umarul cu aspect in epolet [13].
Bratul apare�t �i rotat extern, cu cotul in
pozitie de abdugje. Axa n9rmala a brap..1lui care
trece prin--articulatia -ac;omio-claviculara este
deviata mult inauntru. La incercarea de a apropia
b-ratul de corp, acesta revine in abductie (semnul
abductiei elastice al lui Berger). La palpare se
constata lipsa capului in cavitatea glenoida �i
palparea lui in axila sau anterior sub planul
muscular urmand mi�carile de rotatie ale bratului.
·<f' in luxatia posterioara durerile sll11t accentuate,
dar semnele clinice sunt �terse �i forma umarului
pare uneori neg1ggifi<::�ta, luxatfa reu�1nd sa
ramin[ uneorr �eobservata. Doursi:int semnele
principaiein-a�easta variefiite-1reductihllitatea
rotafiei i�rne �i pa_lparea caoului sub unghiul
acromionului. Examenul radiografic obligatoriu in
toate cazurile inainte de a tenta reducerea, ne va
preciza atat varietatea clinica, cat �i leziunile
osoase asociate. In afara de radiografia de fata,
poate fi necesara o radiografie de profil, in special
pentru precizarea formelor posterioare.
in toate cazurile examenul clinic se va incheia
�i cu un examen neurologic �i al circulatiei
P.�L�rice�i ori�_adusa la
cu�o�tinta bolnavului inainte de reducere.
546
Diagnostic
Diagnosticul clinic pozitiv este u�or de pus pe
baza semnelor clinice �i radiografice. In luxatia
inferioara, abductia poate ajunge la 90 ° , iar in
forma erecta, capul humeral aluneca pe marginea
axilara a omoplatului, bratul poate sa ajunga la
180 ° in catarg sustinuta de mina sanatoasa �i orice
incercare de a cobori este foarte dureroasa.
Complicatii
Osoase - fracturi ale extremitatii superioare ale
humerusului (fractura-luxatie a capului humeral in
procent de 25%), col anatomic, col chirurgical sau
fractura marii tuberozitati, ale omoplatului,
fractura marginii anterioare a cavitatii glenoide in
care caz se creaza tipul de luxatie incoercibila, ce
se reface imediat dupa falsa reducere.
Vasculare - mai rare prin compresiune,
intepare, sectionare, sau prin rupturi vasculare, in
care caz se constata disparitia pulsului
Nervoase - mai frecvente, leziuni ale nervului
circumflex, leziuni tronculare sau leziuni radicu­
lare prin tractiune electiv pe C5-C6.
0 alta complicatie poate fi ruptura tendonului
lungii portiuni a bicepsului cauza de ireducti­
bilitate manifestata clinic prin dureri iradiate pe
fata anterioara a bratului.
Luxatia veche de la a carei producere au trecut
doua saptamini, este greu reductibila, inveterata,
iar dupa o luna devine ireductibila prin mijloace
ortopedice.
Evolutie
Luxatia redusa imediat �i corect nu da decit rar
complicatii, mobilitatea umarului putind fi
recuperata in totalitate dupa 4 saptamini. Este de
subliniat faptul ca luxatia predispune la recidiva
mai des la tineri.
Tratament
Reducerea ortopedica trebuie practicata de
urgenta. Reducerea este cu atat mai u�oara cu cat
luxatia este mai recenta. Nu vom face reducerea
luxatiei rara a cunoa�te exact sediul capului �i a
integritatii structurale osoase. La bolnavii
prezentati imediat dupa accident, reducerea
reu�e�te fara anestezie, mai ales la batrini sau la
cei cu musculatura hipotona. Reducerea, cu sau
fara anestezie generala, o vom practica dupa una
din urmatoarele procedee.
 Procedeul von Arlt. in cazurile recente
bolnavul sedat se a�eaza pe un scaun cu spatar
inalt, a carui margine capitonata sprijina axila, se
face o tractiune continua in jos a antebrajului,
pana cand musculatura relaxata permite, in
aproximativ 5-10 minute, cu o mi�care de rotatie
externa de 10-12 °· se reduce luxatia (figura 8.8).
Figura 8.8. Procedeul von Arlt de reducere a luxatiei [14].
Procedeul Hipocrate. Se a�eaza bolnavul in
decubit dorsal pe masa, calcaiul se plaseaza in axila
intre torace �i bratul in extensie, pe care operatorul
i1 prinde in treimea inferioara cu ambele maini, i1
trage treptat �i sustinut in ax �i u�oara adductie pana
cand se simte un clic, semnul trecerii capului peste
marginea gleznei (figura 8.9).
Figura 8.9. Procedeul Hipocrate de reducere a luxatiei [14].
Procedeul Mathes. Bolnavul este a�ezat in
decubit dorsal, se executa o tractiune pe membrul
in abductie de 90 ° �i contraextensie, o chinga
trecuta oblic sub axila bolnavului. in timp ce
operatorul efectueaza progresiv tractiunea pe brat,
un ajutor impinge capul humeral de sub coracoida
in afara (figura 8.10). indata ce capul se
mobilizeaza, operatorul cre�te putin cate putin
abductia �i cand capul humeral este in plan sagital
normal, o rotatie interna urmata de o mi�care de
anteductie reduce luxatia.
'
Figura 8.10. Procedeul Mathes de reducere a luxatiei [14].
Procedeul Djanelidze. Bolnavul se afla in
decubit dorsal la marginea mesei �i membrul
superior suspendat. Dupa 10-15 minute de
suspensie, cand contractura musculara se epuizea­
za se mare�te tractiunea, apucand antebratul flectat
al bolnavului �i apasandu-1 in jos pina la realizarea
reducerii (figura 8.11).
Procedeul Kocher - este indicat numai in
formele extra �i subcoracoidiene ale luxatiilor
antero-interne �i numai in cazuri foarte recente.
Bolnavul va fi a�ezat in decubit dorsal, cu umarul
la marginea mesei. Procedeul are mai multi timpi:
medicul apuca cu o mana regiunea pumnului, iar
cu cealalta cotul bolnavului flectat la 90 ° (figu­
ra 8.12).
Reducerea se obtine prin trecerea brajului in
anumite pozitii succesive, constituind cei patru
timpi ai metodei: 1 - adductia brajului �i tractiune;
2 - flexia cotului �i rotatia externa pina cand
antebratul ajunge in planul frontal, moment in care
se reduce spontan luxatia, moment periculos de
fracturi suplimentare humerale; 3 - anteductia �i
adductie; 4 - rotatia interna, ducand mina sanatoasa
pe umarul opus. Fiecare timp trebuie executat
lemnt, iar trecerea de la o pozitie la alta se va face
gradat. 0 atentie deosebita se va acorda timpului
al doilea de rotatie externa, deoarece se poate
produce o fractura spiroida a diafizei sau colului
chirurgical humeral [14,24].
547
 a. b.

Figura 8.11. Procedeul Djanelidze de reducere a luxatiei [14].

a. Trac;1iune c.Adduc\ie

/
/

b. Rotaiie extema

Figura 8.12. Procedeul Kocher de reducere a luxatiilor antero-interne recente de umar [5].

Indiferent de procedeul folosit, dupa reducere
�i control radiografic se va imobiliza umarul 1ntr­
un bandaj Dessault pentru 2 saptamani, dupa care
acesta va fi scos �i se va incepe tratamentul de
recuperare functionala, cu evitarea mi�carilor de
rotatie extema a bratului, timp de 2-3 saptamini.
De mentionat necesitatea imobilizarii in bandaj
pentru tineri aflati la prima luxatie, timp de
3 saptamani, la varstnici, in special cu luxatii
recidivante, imobilizarea va fi scurtata, in scopul
impiedicarii hipotrofiei musculare [12].
In cazul de ireductibilitate prin interpozitia
unui lambou capsular, a unui fragment osos (din
marea tuberozitate fracturata) a unui tendon (lunga
portiune a bicepsului) sau a bureletului, se va
interveni chirurgical �i se va repune capul humeral
dupa indepartarea obstacolului.
In luxatiile vechi, reducerea ortopedica mai
poate fi incercata pina la 4 saptamani, cu mare
atentie de a nu fractura humerusul, mai tirziu este
indicata doar reducerea singerinda.
INSTABILITA.TILE ARTICULARE
GLENO-HUMERALE
Pacientii cu instabilitate gleno-humerala pot fi
clasificati in urmatoarele doua grupe mari:
1. prima grupa, cuprinde pacienti cu trauma­
tisme in antecedente, cu o instabilitate unidire­
ctionala. Aceasta prezinta de regula o ruptura a
li�telor gl�112:Jrnmerale, la insertia lor pe
glegtmecum �i a liiJ:rrum\!ll!LK�noidian.

548
 Dezinserj:ia anterioara a labrumului glenoidian
�i a capsulei, este cunoscuta sub numele de leziune
Bankart. In aceste situatii este necesara interventia
chirurgicala pentru a obtine stabilitate.
Pentru a putea clasifica aceste leziuni se poate
utiliza schema TUBS ( dupa Matsen):
�ma;
unidirectional;
Bankaiilesion;
surgery usually necessary.
De regula pacientul este un tanar la care
instabiltatea a debutat printr-o cadere pe bratul
fixat in abductie �i rotatie extema.
2. a doua grupa cuprinde pacienti care nu au
in antecedente nici un fel de traumatism, deci cu
instabilitate atraumatica, ei sunt predispu�i spre o
instabilitate multidirectionala care poate fi
bilaterala. Ace�ti bolnavi pot fi instabili psihic.
Reabilitarea consta in primul rind in refacerea
coafei rotatorilor. Daca este necesara rezolvarea
pe cale chirurgicala, laxitatea capsulei inferioare
tre6uie tratatif printr-o interventie pe capsula.
Formula pentru acest grup este AMBRI (dupa
Matsen):
atraumatic;
multidectional;
bilaterala ;
reabilitation; �
inferior capsular �ift.
Pacientul tipic este un inotator de 15 ani a carui
umeri devin durero�i, iar la examinare gasim o
instabilitate multidirectionala. Stabilirea unui
diagnostic corect este un prim pas in tratamentul
instabilitatilor glenohumerale.
Este necesar sa determinam prezenta �i directia
instabilitatii inaintea initierii oricarui program de
tratament. Stabilirea corecta a diagnosticului de
instabilitate anterioara sau posterioara este dificila
daca nu a fast riguros documentata.
Cele mai multe probleme le pune pacientul care
se plinge de instabilitate repetata f'ara a avea o
luxatie stabila. In aceste situatii este important sa
excludem ale cauze ale episoadelor repetate de
instabilitate glenohumerala cum ar fi: sindromul de
impi�ement, conflict cu leziuni parj:iale s�u totale
ale coafei rotatorilor, afectiuni ale articulatiei
acromio-claviculare, instabilitatea scapulei, carpi
liberi intraarticulari, leziuni degenerative articulare
�i situatii mai putin frecvente cum ar fi subluxatia
recidivanta a lungii porj:iuni a bicepsului.
Istoricul stabile�te circumstantele episodului de
instabilitate, determinind activitatile care fac
umarul sa se luxeze, pozitia umarului in caz de
luxatie �i metodele necesare pentru reducerea ei.
De asemenea, se va stabili daca aceste episoade
sunt voluntare sau involuntare iar la examenul se
include o evaluare a starii deltoidului �i coafei
rotatorilor.
Generalizarea laxitatii ligametare este determi­
nata prin testarea hiperextensiei cotului peste 50°,
instabilitatii patelare, cre�terea flexibilitaµi policelui
peste 30°, instabilitatea glenohumerala contralate­
rala, hiperextesia articulatiei metacarpofalangiene
peste 60°, flexia pumnului permitand policelui sa
devina paralel ori sa atinga antebratul.
In cercetarea instabilitatii glenohumerale de un
real ajutor este faptul daca pacientul indica
anumite manevre specifice care reproduc simpto­
matologia caracteristica.
In realizarea acestor teste este important ca
pacientul sa fie relaxat pe cat posibil pentru
cercetarea stabilitatii statice (capsulare) �i nu
dinamice (mysculare).
Testele pentru evidentierea instabilitatilor
articulare sunt:
1. testul aprehensiuf!ti.. Se face cu pacientul
�ezand �i cu examinatorul in spatele lui. El
determina subluxatia anterioara. Examinatorul tine
bratul in abductie '90 ° caruia ii imprima o rot�tie
extema iar cu cealalta mina exercita o presiune
dinspre posterior spre anterior la nivelul umarului.
Daca pacientul resimte o deplasare a umarului
sau se contracta brusc de teama apartitiei depla­
sarii �i durerii, testul este pozitiv.
Pentru instabilitatea posterioara semnul
aprehensiunii se executa cu pac1entul tot in pozitie
�ezinda. Bratul in �ctie, cotul flectat la 90 °,
antebratul orizontal. Bratul este dus in antepulsie
�i rotat mtem in timp ce capul humeral este impins
cu cealalta mana spre posterior. Subluxatia
posterioara determina durere �i instabilitate.
2. testul pivotului (fulcrum test). Pacientul
este in supinatie cu bratul abdus la 90 °.
Examinatorul plaseaza una din miini pe masa de
examinare sub articulatia glenohumerala actio­
nand ca un pivot. Pacientul cu instabilitate
anterioara va prezenta o anumita teama la aceasta
manevra.
3. Semnul sertarului anterior, sertarul anterior,
descris de Gerber �i Ganz se executa cu pacientul in
decubit dorsal �i examinatorul la capul pacientului.
549
 Examinatorul prinde bra!Jll pacientului spre
axila �i il tine in abductie de 90°. Mana stanga a
examinatorului cuprinde omoplatul pe care il
fixeaza cu degetele 2 �i 3 pe spina �i cu policele pe
coracoida.
Mana dreapta imprima bra!Jllui o mi�care inainte,
se percepe o mobilitate care nu apare la umarul
contralateral.
Aceasta deplasare anterioara poate fi evidentiata
�i radiografic. Testul este similar cu manevra
Lachman la nivelul genunchiului.
4. Semnul sertarului posterior. A fost descris
tot de Gerber �i Ganz. Se face cu bolnavul in
decubit dorsal �i examinatorul la capul patului.
Pentru umarul sting, examinatorul prinde cotul
pacientului cu mina stinga �i duce bratul in
° aprehensiune [15]. El este util daca testul de
abductie
, de�90 .
Mana dreapta cuprinde omoplatul cu indexul �i
mediusul pe spina omoplatului �i degetul 5 in
spatele capului humeral. Policele este pe partea
extema a apofizei coracoide. Printr-o mi�care
coordonata, bratul pacientului este dus in adductie
�i rotatie intema in timp ce policele impinge
inapoi capul humeral.
Deplasarea posterioara a capului este evidenta
�i ea se reduce cu un discret resort. Radiografia
poate evidentia aceasta deplasare posterioara a
capului humeral.
5. testul manivelei (crank test). Pacientul sta
cu spatele catre examinator cu bratul pozitionat in
abductie la 90 ° �i rotatie extema. Examinatorul
trage inapoi de mana pacientului cu o mina in timp
ce stabilizeaza posterior umarul cu cealalta mana.
Pacientul cu instabilitate anterioara va deveni
anxios la aceasta manevra.
6. Sulcus test. Pacientul sta in picioare cu
bratul relaxat de aceea�i parte. Examinatorul trage
bratul in jos de articulatia radiocarpiana.
Instabilitatea inferioara este demonstrata daca
apar�d�esiun¥4nwior �i lateral de acromion.
Testul este pozitiv in caz de instabilitate
�ultidirectionala (figura 8.13).
7. Jerk test. Pacientul este in �ezut cu bra!Jll in
rotatie intema �i abductie 90°. Examinatorul
prinde cu putere cotul flectat �i impinge
humerusul spre glena.
In timp ce axul longitudinal al humerusului
este mentinut, bratul este deplasat orizontal peste
cap. In caz de instabilitate posterioara, acest test
produce o smucitura in timp ce capul humeral
aluneca in afara marginii posterioare a glenei.
550
Figura 8.13. Instabilitatea multidirectionala -
Sulcus test [13].
8. Testul aruncatorului. Este un test activ de
aprehensiune este indoielnic. Pacientul este in
decubit dorsal cu umarul la marginea mesei �i in
abductie de� 00°, �ersie 20° �i rotatie
extema.
�Umarul este in pozitia aruncatorului, lansa­
tQrnlui.
Pacientul este tinut deyumn �i invitat sa faca
gestul l�ii mingii, gest la care examinatorul se
opune. Pacientul resimte durereagobi�nuita.
9. Testul impingerii �i tragerii (push-pull
test). Pacientul este in supinatie cu umarul in afara
mesei de consultatie .bra!Jll este in abductie 90° �i
flexie 30°. Examinatorul trage in sus de mana
pacientului cu o mina, iar cu cealalta mina trage in
jos bratul.
La un umar normal, cu pacientul relaxat se va
permite un procent de translatie posterioara de
50%. Un grad mai mare de translatie sau
reproducerea simptomatologiei pacientului
sugereaza o instabilitate posterioara.
10. Testul resortului dinamic anterior al
umarului. A fost descris de Lerat �i colaboratorii,
se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal cu
bra!Jll in abductie de 60-80° �i antepulsie de 45°.
Pentru examenul umarului stang, examinatorul
prinde cu mina dreapta bratul, iar cu mana stanga
antebra!Jll aproape de cotul flectat la 90 °.
Examinatorul imprima bratului o mi�care de glena
in axul humerusului �i o impingere inainte.
Subluxatia capului humeral este perceptibila
sub forma unui resort, resort de ie�ire, iar
relaxarea presiunii, permite reducerea subluxatiei
care se traduce, printr-un resort de reintrare.
 11. Testul lui Neer. Neer descrie un test care
pune in evidenta instabilitatea anterioara prin
rotatia externa a bratului. Aceasta mi�care
determina durerea in cazul instabilitatii anterioare.
In plus, rotatia externa poate fi mai ampla de
partea afectata.
Instabilitatea multidirec{ionala este destul de
frecventa.de aceea toate directiile de instabilitate
sunt examinate de rutina chiar �i la pacienti cu
luxatie recidivanta clara.
Examenul radiografic ne ajuta in confirmarea
directiei instabilitatii glenohumerale. Imaginile
scapulara AP �i axilara pot releva fracturi sau
rotunjirea marginilor glenei.
Ace�ti pacienti pot prezenta defecte postero­
laterale ale capului humeral asociate cu
instabilitate gleno-humerala anterioara sau defecte
anteromediale asociate cu instabilitate posterioara.
Tratamentul chirurgical necesita o complexa
investigatie imagistica: ecografica, radiologica,
C.T., R.M.N., alaturi de examinarea calificata
clinica. Rezolvarea chirurgicala artrotomica, sau
artroscopica consta in repararea leziunilor
cauzatoare �i cauzate de instabilitate.
Din pacate artroscopic, se poate efectua doar
fixarea cu ancore a labrului, tip Bankart.
Artrotomic in functie de necesitati se poate
interveni pe structuri osoase scapular - Bristow­
Latarjet, osteotomie a glenei, sau la nivel humeral
- osteotomie de derotare Wagner, plombaj al
defectelor Hill Sacs.
Altminteri se poate stabiliza umarul prin
interventii asupra musculaturii - Matti Magnuson,
Putti Plat, sau asupra laxitatii capsulare - capsular
shift.
LUXATIILE COTULUI
Luxatiile cotului sunt reprezentate de o
deplasare permanenta a extremitatilor superioare
ale celor doua oase ale antebratului in raport cu
humerusul in articulatia humero-antebrahiala.
Dupa directia in care acestea se deplaseaza,
luxatia poate fi posterioara (cu varietatile postero­
externa �i posteo-interna) �i luxatia anterioara.
Cele mai frecvente sunt luxatiile posterioare.
Exista �i luxatii izolate de radius �i de cubitus,
precum �i luxatii divergente, cubitusul luxandu-se
inauntru, radiusul in afara, in care este interesata
obligatoriu �i articulatia radio-cubitala superioara.
Biomecanica [ 16, 17]
De�i nu realizeaza decat mi�carea de flexie­
extensie, in complexul functional al membrului
superior, cotul este o articulatie de mobilitate. Are
rol de a duce mai mult sau mai putin departe mana
de corp, prin intermediul antebratului, orientat in
cele trei planuri ale spatiului de catre umar.
In alcatuirea cotului participa trei articulatii:
humero-cubitala, humero-radiala �i radio-cubitala
proximala.
Articulatia humero-cubitala este cea mai
importanta, este o trohleartroza extrem de stransa
care asigura mi�carea de flexie-extensie activa a
cotului pe un arc de 140-145 °. Acest rol
functional se datore�te in special conformatiei sale
osoase, de aici surpriza clinica de a constata ca
luxatia cotului ocupa locul doi ca frecventa, dupa
luxatia umarului.
Capsula articulara invele�te toate cele trei
articulatii din complexul articular al cotului, iar
ligamentele laterale foarte puternice, in special
mai intern (Bardinet �i Cooper), impiedicand in
buna masura h:1xatiile laterale.
Etiopatogenia
Se produc prin cadere pe palma miinii.
Antebratul fiind in extensie �i supi.!l.atie fata de
.!2@t, in caz de dezvoltare insuficienta a coronoidei
�i olecranului, se favorizeaza luxatiile, de obicei
posterior �i exten, exceptional anterior �i intern.
Anatomie patologica
Prin hiperextensie, capsula anterioara impreuna
cu ligamentele laterale intern �i extern se rup,
apofiza coronoida aluneca pe sub trohlee, in foseta
olecranului �i extremitatea superioara a cubitu­
sului �i radiusului, pji_r[��idar contactul cu
paleta humerala, deplasandu-se posterior sau
postero-extern.
Simptome
Dupa accident, bolnavul acuza o durere vie,
remarca o deformare a cotului �i prezinta o impo­
tenta functionala totala. La inspectie, pozitia �i
aspectul membrului superior sunt caracteristice,
bolnavul i�i sustine antebratul cu mana sanatoasa,
fiind in semiflexie de 130-140 °, mana �natie
din cauza tensiunii bicepsului �i a rotundului
12ro11ator.
551
 Figura 8.14. Clinica �i radiografia luxatiei posterioare de cot [13].
in luxafiile posterioare - privit din profil,
antebratul pare mai scurt, iar inainte de aparitia
edemului se constata proeminenta olecranului sub
triceps, depa�ind posterior planul paletei humerale
(figura 8.14).
La palpare, se constata anterior proeminenta
transversala a trohleei humerale, iar posterior
olecranul ascensionat �i capul radial care ruleaza
sub mana in mi�carile de pronosupinatie. Varful
olecranului este situat deasupra liniei ce une�te
epitrohleea �i epicondilul, triunghiul lui Nelaton
fiind inversat �i olecranul constituind varful sau
superior (figura 8.15).
Figura 8.15. Reperele osoase normale
de pe fata posterioara a cotului [5].
Mi�carile active ale cotului sunt imposibile, iar
daca se incearca sa se mareasca flexia sau
extensia, manevra este foarte dureroasa �i
antebratul revine la pozitia initiala ca un resort.
Mi�carile pasive de pronatie �i supinatie nu sunt
limitate �i antebratul prezinta mi�cari anormale de
lateralitate.
in luxafia postero-externa, antebratul se afla in
pronatie, iar trohleea �i epitrohleea humerala sunt
evidente pe partea mediala a cotului.
552
in luxafia postero-interna, antebratul este in
supinatie, iar condilul �i epicondilul proemina la
partea externa a cotului.
in luxatiile anterioare, cotul se afla in extensie
�i bratul pare alungit cand luxatia este incompleta,
cotul se afla in flexie totala �i bratul pare scurtat la
partea sa anterioara cand luxatia este completa.
Deformatia cotului este accentuata, impotenta
functionala este totala, olecranul nu se mai
palpeaza la partea posterioara a cotului, in schimb
se poate palpa paleta humerala �i golul fosei
olecraniene. Mai frecvent ca in celelalte forme de
luxatie, nervul cubital poate fi lezat.
in toate formele de luxatii este obligatoriu
examenul neurologic �i al circulatiei prin
cercetarea sensibilitatii �i a pulsului la radiala.
De asemenea, este necesar un examen
radiografic al cotului de fata �i profil, pentru
precizarea diagnosticului �i depistarea eventualelor
leziuni osoase asociate (figura 8.14).
Diagnosticul pozitiv
Este u�or de pus pa baza semnelor clinice, in
primele ore dupa accident.
Diagnosticul diferential
Trebuie fiicut cu fractura supracondiliana a
humerusului, la care se mentin raporturile normale
intre cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondil
�i varful olecranului) �i sunt prezente mi�carile de
flexie �i extensie, precum �i crepitatia osoasa la
mi�carile de lateralitate. Diagnosticul este mai
dificil la copil din cauza tumefierii precoce a
cotului.
Complicatiile
Complicatiile luxatiilor cotului pot fi imediate,
altele tardive.

Figura 8.16a,b. Reducerea luxatiei posterioare a cotului [5].
Dintre complicatiile imediate amintim - fractu­
rile asociate ale olecranului, apofizei coronoide,
epitrohleei �i ale capului radial, leziunile vasculare
prin compresiune sau ruptura de artera humerala
determinata de paleta humerala deplasata anterior,
leziuni nervoase prin elongatia nervului median sau
cubital.
Dintre complicatiile tardive, cele mai frecvente
sunt osteomul postraumatic al brahialului anterior,
osificarile periarticulare, artroza posttraumatica �i
sindromul ischemic Volkmann.
Evolutie
0 luxatie simpla redusa la timp are un
prognostic bun. in 80% din cazuri recuperarea este
completa in timp de 2-3 saptamini.
Tratament
Reducerea luxatiei de cot trebuie facuta de
urgenta, ortopedic, sub anestezie generala sau
locala.
in luxatia posteriora, bolnavului in decubit
dorsal i se face o tractiune in axul antebratului, in
pozitia in care se gase�te de semiflexie, nu in
extensie completa �i contratractiune pe brat. Pe
masura ce se face tractiunea, se asociaza o
presiune blinda distala �i inainte aplicata cu
policele olecranului �i o flexiune a antebratului in
momentul in care se apreciaza ca apofiza
coronoida se gase�te in dreptul trohleei, moment
in care se simte reducerea (figura 8.16).
Dupa controlul clinic al reducerii, cotul se
imobilizeaza in flexiune de 90° pe o atela gipsata
posterioara pentru doua saptamini. Imediat se face
�i controlul radiografic al reducerii de fata �i
profil. Dupa scoaterea gipsului, sunt indicate
mi�cari active �i contraindicate mi�carile pasive
a b
sau fortate ca �i masajul care favorizeaza aparitia
calcificarilor periarticulare.
In luxatia anterioara, in timp ce un ajutor
mentine antebratul flectat, medicul face o tractiune
puternica pe extremitatea superiora a celor doua
oase pe care le trage in jos �i inapoi. In fracturile
asociate, de olecran, este indicata osteosinteza cu
hoban - Weber, Muler.
In luxa/ia deschisa se practica toaleta locala,
reducerea l4xatiei, inchiderea plagii articulare,
imobilizare pe atela gipsata �i tratament cu
antibiotice.
In luxa/ia complicata cu fractura �i inclavarea
epitrohleei se recomanda interventie chirurgicala,
cu degajarea, repunerea �i fixarea fragmentului
osos ce se opune reducerii luxatiei.
in luxatia de cot asociata cu fractura de cap
radial se reduce mai intai luxatia cotului �i apoi se
trateaza fractura prin rezectie de cap radial.
Osificarile articulare �i periarticulare nu vor fi
operate decat dupa maturizarea lor, radiografica,
ceea ce se intampla in general la un an. Operator
se intervine numai daca ele jeneaza mi�carile in
articulatia cotului. Prevenirea osificarilor sau a
recidivelor postoperatorii, se trateaza eficient cu
indometacin minim 6 saptamani.
in reducerea cotului sunt indicate interventii
mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei
[18].
LUXATIILE MAINII
Luxatiile radio-carpiene �i carpo-metacarpiene
sunt extrem de rare. Mai frecvent sunt luxa/iile
pure ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre
cele doua randuri ale oaselor carpiene, un loc cu
rezistenta ligamentara minima. Dupa Wagner
(1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de
553
vedere al soliditatii in doua blocuri, intre care
scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin
polii sai. In raport cu pozitia lui, linia de dislocare
va inconjura scafoidul in sus, in jos, sau il va
fractura, divizand polii sai la fiecare din cele doua
blocuri. Vor rezulta urmatoarele forme anatomo­
patologice �i clinice de luxatii.
1. Luxatia anterioara a semilunarului (figu-
ra 8.17)
2. Luxatia retro-lunara a carpului (figura 8.18)
3. Luxatia transscafo-perilunara
4. Luxatia anterioara a semilunarului asociata
cu fractura de scafoid
5. Luxatia retroscafolunara.
Figura 8.17. Luxatia anterioara a semilunarului [14].
Mecanismul
Este indirect prin cadere pe palma miinii aflata
in hiperextensie, adesea asociata cu o torsiune. Se
intalne�te la adulti intre 20-50 ani, mai frecvent la
barbati decat la femei.
Simptomatologia
Se traduce prin durere �i impotenta funqionala.
Tumefiere ro�ie calda pana la dublarea diametrului
Figura 8.18. Luxatia retro-lunara a carpului, schema [5].
554
antero-posterior al articulatiei. Carpul este scurtat,
mana este imobila, cu degetele in semiflexie. La
palpare blanda se poate examina ,,pragul" anormal
dorsal sau palmar al randului dislocat, cu mi�carile
de pronatie �i supinatie limitate. Aproape constant,
se constata semne de compresiune pe nervul
medial-hipoestezie, fumicaturi �i dureri vii.
Radiografia de fata �i profil va clarifica
diagnosticul.
Tratament
Reducerea trebuie realizata de urgenta, sub
anestezie, deoarece aceste luxatii devin rapid
ireductibile.
Reducerea ortopedica trebuie realizata de
urgenta sub anestezie. Ea se realizeaza prin
tractiune putemica in ax a mainii, facand presiune
asupra segmentului luxat in sensul invers de
producere. Urmeaza o imobilizare pe atela gipsata
antebrahio-metacarpiana timp de 5 saptamini, cu
mi�carile libere in articulatia degetelor.
Nu intotdeauna se poate reu�i o reducere
ortopedica, di!)- cauza interpozitiei fragmentelor de
ligamente rupte sau osoase smulse, preferandu-se
atunci reducerea sangeranda.
In luxatia anterioara a semilunarului se
incearca mai intii reducerea ortopedica prin
traqiune timp de citeva minute pe raza axelor I -
III concomitent cu o mi�care de flexie dorsala a
pumnului �i presiunea policelui pe semilunar.
Uneori numai presiunea spontana a tendoanelor
flexoare poate reduce semilunarul luxat, in spatiul
liber creat prin extensie continua bipolara. Dupa
reducere se face control radiografic �i se
imobilizeaza mana pe atela gipsata pentru 3
saptamani, in prima saptamana cu pumnul in
flexiune palmara de 40-45°.
In cazul cand nu se poate reduce ortopedic, se va
practica reducerea sangeranda, cu cre�terea
riscului de necroza aseptica secundara. In cazurile
vechi, cu tulburari functionale, se va incerca
repunerea sangeranda sau extirparea
semilunarului.
LUXA 'fIILE DEGETELOR
Luxafia metacarpo-falangiana a degetelor II�V
este rara �i intereseaza de obicei indexul, nivel la
care falanga falanga proximala este luxata dorsal.
Luxafia metacarpo-falangiana a policelui
completa sau incompleta este mai importanta prin
implicatiile functionale grave pe care le are asupra
prehensiunii. Se produce printr-o mi�care de
hiperextensie a falangei pe metacarpian in caderile
pe policele extins �i in abductie. Se produce o
ruptura a capsulei anterioare, iar in luxatiile
complete, falanga �i placa volara a sesameidelor
cu insertiile adductorului intern �i scurtului flexor
extern, se deplaseaza posterior pe fata dorsala a
metacarpianului.
Simptome
Policele este deformat in ,,Z", cu prima falanga
oblica pe metacarpian �i a doua flectata aproape
de unghi drept in luxatiile incomplete sau prima
falanga este perpendiculara pe metacarpian, iar a
doua mai putin flectata in luxatiile complete.
Figura 8.19. Schema �i clinica Luxatiei metacarpo-falangiene a policelui [5].
In ambele situatii, prin palpare se simte capul
metacarpianului proeminent pe fata palmara, iar
prin apasare, deformarea falangei luxate nu poate
fi redusa (figura 8.19).
Tratament
Luxatia nu poate fi redusa ortopedic decat prin
revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie,
reducerea se executa hiperextinzand falanga luxata
cu mana stanga a operatorului, in timp ce cu policele
mainii drepte se impinge progresiv prin apasare
dorsala catre distal, in axul metacarpianului, baza
falangei luxate, pe toata curbura antero-posterioara a
capului metacarpianului. Dupa reducere, policele se
imobilizeaza in flexie de 45-60 °, timp de 3
saptamini.
In luxatia metacarpo-falangiana ireductibila,
este necesara interventia chirurgicala de sectionare
a placii inter-sesamoide cu refacerea ei dupa
reducerea luxatiei.
In toate aceste leziuni ale mainii, imobilizarea
se va face pe atele gipsate, cu mana in pozitie mai
ridicata decat cotul, eel putin in primele 10 zile de
la accident. Nu este suficienta numai imobilizarea
articulatiei proximale �i distale fata de leziune,
deoarece actiunea musculara se exercita pe serii
articulare carpiene, metacarpiene �i falange. Atela
gipsata va fi antebrahio-metacarpiana sau
antebrahio-digitala, imobilizand doar degetul
afectat, celelalte ramanand libere.
555
 LUXATIILE TRAUMATICE
ALE �OLDULUI
Luxatiile traumatice ale �oldului pot fi definite
ca o pierdere completa a relatiilor normale dintre
capul femural �i cotil, raporturi atat de stranse din
punct de vedere anatomic �i biomecanic.
Anatomic, articulatia coxofemurala este de tip
sferoidal (enartroza), cu conducere ligamentara �i
trei grade de libertate de mi�care: flexie-extensie,
abductie-adductie �i rotatie intema -rotatie extema.
Spre deosebire de articulatia umarului, �oldul este
mult mai stabil �i asigura functiile caracteristice
membrului inferior de statica �i de mers. Stabilitatea
articulatiei �oldului este realizata de factori oso�i
(configuratia extremitatilor osoase), capsulo­
ligamentari �i musculari.
Capul femural, care reprezinta 2/3 dintr-o
sfera, cu diametrul de 40-56 mm, se articuleaza cu
acetabulul doua suprafete ale articulatiei, curbe
reciproc, fara a fi insa perfect paralele, datorita
faptului ca insa�i capul femural nu este o sfera
perfecta, avind mai multe diametre.
Cele doua suprafete articulare aproximativ
concentrice sunt unite de o capsula intarita de
ligamente foarte rezistente la tractiune
ligamentul ilio:femural (Bertin) cu cele doua
fascicole ilio-pertrohanterian, cu directie oblica,
cu rol de limitare a extensiei, rotatiei externe �i
abductiei; �i ilio-pretrohantinian, cu directia
aproape verticala, cu rol de limitarea extensiei,
deci rol in pozitia mentinerii ortostatice, eel mai
puternic din organism, rezista la forte de 3,5-
6 kN, ligamentul pubo-femural, ligamentul ischio­
femural, ligamentul inelar (sau zona orbicularis) o
condensare a fibrelor circulare profunde ale
capsulei, solidarizeaza cele trei ligamente de mai
sus �i ligamentul rotund intraarticular.
Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte
puternic, deoarece trebuie sa raspunda la o gama
mare de solicitari in toate planurile, ligamentele
actionind ca factor stabilizator, in sensul unui
control al mi�carilor. In pozitie de rectitudine,
acestea stau intr-o stare de tensiune. in momentul
fn care mi:jcarea de extensie se amplifica, datorita
dispozitiei lor spiralate, toate ligamentele se
tensioneaza prin accentuarea spiralarii, banda
verticala a ligamentului in Y Bertin-Bigelow find
tensionata eel mai mult. in aceasta situatie,
articulatia beneficiaza de doua caracteristici
556
mecanice, este impiedicata bascularea posterioara
a bazinului, lucru esential pentru ortostatism �i
spiralarea ligamentara, cre�te coaptarea articulara
prin aparitia unei forte cu directia mediala ce tinde
sa aplice mai bine capul femural in cavitatea
acetabulara.
in jlexie, toate ligamentele se relaxeaza, flexia
�oldului implicand o pozitie instabila a articulatiei.
Rolul de factor stabilizator activ al articulatiei
�oldului, al musculaturii periarticulare este strins
legat de directia actiunii rezultantei fortei lor, daca
directia rezultantei fortei este paralela cu directia
colului femural, prin contractie mu�chii vor aplica
mai bine capul femural in cavitatea acetabulara.
Indeplinesc aceste conditii de ,,cooaptori" ai
�oldului mu�chii pelvitrohanterieni scurfi
posteriori, precum �i mu:jchii fesieri mijlociu (ii
mic, cu o importanta componenta de coaptare. In
opozitie, ceilalti mu�chi (abductori, flexori - psoas
- iliac) au tendinta sa luxeze capul femural cu atit
mai mult cu cat pot exista insuficiente ale
plafonului cotilului congenital sau dobindite prin
traumatisme (fracturi marginale ale cotilului) �i
care pot fi evaluate prin coxometrie. In acest fel,
masurarea unghiului de acoperire (Wiberg) �i a
unghiului complimentar cefalo-acetabular medial,
care impreuna corespund suprafetei portante
cefalo-acetabulare, sau al unghiului de inclinatie
HTE (Hilgenreiner), aduc un plus de informatie
radiologica asupra stabilitatii osoase articulare
normale a �oldului.
Un parametru radiologic care indica o pozitie
normala a capului femural in acetabul este arcul
cervico-obturator al lui Shenton�
Determinarile coxometrice devin foarte impor­
tante in special dupa reducerea luxatiei traumatice
coxofemurale, eliminand astfel subiectivismul in
aprecierea uneori a reducerii.
Etiologie
0 luxatie traumatica de �old este tntotdeauna
consecutiva unui traumatism violent, a�a cum
rezulta din accidentele de circulatie, caderile de la
mare inaltime, accidentele in mine, cauze care
due uneon la aparitia !or in cadrul unui
politraumatism.
Mecanismul de producere
Este obi�nuit indirect, trraumatismul, cum se
intimpla in accidentele de circulatie, actioneaza in
axul coapsei ce se afla in flexie �i adductie,
forteaza capul femural sa se luxeze posterior in
fosa iliaca extema. 0 alta eventualite, in cazul
accidentelor in mine, luxatia se produce prin
actiunea traumatismului dinapoi-inainte. In
aceasta eventualitate, coapsa este flectata, msa
obi�nuit nu �i in adductie mare, capul femural se
luxeaza posterior, asociindu-i-se �i o fractura
partiala de sprinceana cotiloida.
Daca in momentul actiunii traumatismului
coapsa se afla in abductie accentuata, capul
femural se luxeaza anterior, iar daca coapsa este
numai in u�oara abductie, se poate produce o
luxatie centrala - o protuzie a capului in bazin, cu
fractura acetabulului .
In general, mecanismul de flexie fortata
prealabila a coapsei pe bazin, combinata cu o
rotatie intema �i adductie se intilne�te in luxatiile
posteriore, iar combinat cu rotatie extema �i
abductie se intilne�te in luxatiile anterioare.
Anatomie patologica
Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea
cotiloida decit rupand mai intai ligamentul rotund
sau smulgandu-1 cu un fragment osos din cap sau
cotil. Fiind in flexie fortata, destinde capsula prin
care capul femural iese, creand o bre�a la partea sa
inferioara. in functie de integritatea ligamentului
Bertin �i de contractia musculara, din aceasta
pozitie instabila capul femural se deplaseaza fie
inapoi cu asocierea unei mi�cari de adductie, fie
fnainte cu asocierea unei mi�cari fn_abducfie,
ligamentul reprezentind axul de mi�care.
a. b.
Figura 8.20. Schema luxatiilor tipice de �old [14].
Practic, dupa poz1t1a pe care o ocupa capul
femural luxat in raport cu cavitatea cotiloida,
luxatiile se impart in (figura 8.20):
luxafii posterioare, cele mai frecvente,
subdivizate in luxatii inalte sau iliace, capul
ascensioneaza inapoia cotilului, ocupind fosa
iliaca extema, �i luxatii joase sau ischiatice, capul
femural este in contact cu spina sciatica.
- luxafii anterioare - inalta, ilio-pubiana,
capul femural fiind situat inaintea ramurii
orizontale a pubelului (sub mu�chiul psoas -
iliac), sau joasa, luxafia obturatoare, capul
femural fiind situat inaintea gaurii obturatoare.
Leziunile asociate sunt frecvente - osoase,
fracturi ale sprincenei posterioare a cotilului,
fracturi ale femurului de aceea�i parte - cap col,
masiv trohanterian, sau diafiza, leziuni ale partilor
moi mu�chii - patrat crural, gemeni, tendonului
obturatorului intern adesea dilacerati, precum �i
leziuni ale nervului sciatic.
Simptomatologia
Subiectiv ,bolnavul are dureri vii in regmnea
�oldului �i impotenta functionala totala a
membrului inferior. Obiectiv, membrul inferior ia
o atitudine vicioasa, care variaza in raport cu
forma anatomo-patologica a luxatiei.
in luxafia posterioara inalta (iliaca) (figura
8.21) membrul este in extensie aproape completa,
in adducfie �i rotafie interna. Capul femural se
palpeaza in fosa iliaca extema, marele trohanter
ascensioneaza deasupra liniei Nelaton-Roser,
scurtarea poate atinge 6-7 cm, iar mi�carile de
abductie �i rotatie extema sunt imposibile.
C. d.
557
 Figura 8.22. Luxatie ischiatica (posterioarajoasa) [14].

Figura 8.21. Luxatie iliadi (posterioara foalta) [14].

In luxa/ia posterioara joasa (ischiatica) (figu­

ra 8.22) membrul inferior este in .flexie de 90 °,
rota/ie interna §i adduc/ie. Genunchiul atinge
coapsa membrului opus. Soldul este blocat, flexia
coapsei nu poate fi corectata decit prin accentuarea
lordozei lombare. Mi�carile de abductie �i rotatie
extema sunt imposibile. Capul femural se palpeaza
deasupra �i inapoia ischionului. Scurtarea membru­
lui poate atinge 3-5 cm �i se pune in evidenta
flectand �i coapsa sanatoasa la 90° pe bazin.
In luxa/ia anteriora fnalta (pubiana) (figu­
ra 8.23) membrul inferior este in reactitudine,
rotatie extema �i abductie accentuata. Capul
femural se palpeaza sub arcada femurala.
Scurtarea este doar de 1-2 cm. Mi�carile de
adductie �i rotatie intema sunt imposibile.
Figura 8.23. Luxatie pubiana (anterioara inalta) [14].
In luxa/ia anterioara Joasa (obturatoare)
(figura 8.24) membrul inferior este in pozitie de
Astazi, aceasta descriere ,,clasica" a luxatiilor
flexie accentuata a coapsei, abductie �i rotatie traumatice ale �oldului poate sa nu mai fie intilnita
extema. Genunchiul se proiecteaza in afara, iar pe in toate cazurile deoarece violenta traumatismului
fata
, interna se evidentiaza
, clar coarda mu�chilor asociaza luxatia �i unei fracturi a sprancenei
adductori. Membrul inferior este alungit �i cotiloide sau chiar transcotiloidiana, urmata de
bolnavii pot acuza dureri �i parestezii in partea modificarea pozitiilor vicioase descrise mai sus.
superioara �i intema a coapsei prin compresiunea Radiografia de fata a bazinului este
nervului obturator de catre capul femural luxat. obligatorie pentru edificarea diagnosticului �i

558
trebuie completata cu radiografii 3/4, 3/4 postero­
extema �i mai ales 3/4 postero-intema pentru a se
preciza deplasarea capului femural �i existenta
unei fracturi marginale de cotil.
Figura 8.24. Luxatie obturatorie (anterioarajoasa) [14].
Complicatiile [19]
Pot fi imediate, compresiunea nervului obturator
�i a nervului crural, elongarea nervului mare sciatic,
comprimarea vaselor femurale, retentie de urina,
fracturi ale sprincenei cotiloide, ale acetabulului sau
ale femurului, complicatii tardive - necroza capului
femural, coxartroza, osificarile posttraumatice, �old
instabil, luxatia inveterata.
Complicatiile nervoase �i vasculare trebuie
cunoscute de medic �i bolnav inainte de a se face
reducerea luxatiei.
Diagnosticul pozitiv
Este u�or de pus pe baza semnelor clinice
radiografice.
Diagnosticul diferential
Va fi facut cu contuzia sau entorsa �oldului in
care mi�carile sunt posibile toate, iar marele
trohanter se palpeaza pe locul sau, nedepa�ind
linia Nelaton-Roser.
In fracturile colului femural intalnim scurtarea,
durere �i impotenta functionala, rotatia extema a
membrului, iar confuzia cu luxatiile anterioare
poate fi inlaturarta prin palparea pozitiei capului
femural �i prin examenul radiografic.
Diagnosticul de varietate al luxatiei este u�or
de facut daca se va tine seama de atitudinea
vicioasa specifica fiecaruia.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenta,
deoarece a�a cum s-a constatat, frecventa
complicatiilor tardive necroza de cap femural �i
artroza cre�te proportional cu cre�terea timpului
de intarziere a reducerii luxatiei .
Pentru reducerea oricarei varietati de luxatie a
�oldului, trebuie sa se imprime capului femural un
drum invers celui parcurs in cursul trauma­
tismului, capul femural va fi adus sub cavitatea
cotiloida �i apoi va fi foqat sa reintre la locul sau.
Pentru majoritatea cazurilor este indicata
reducerea ortopedica sub anestezie generala sau
rahidiana. Bolnavul este a�ezat pe o masa sau
chiar mai jos pe o patura �i in timp ce ajutorul
imobilizeaza bazinul sau ambele miini, apasind pe
spinele iliace anterosuperioare, medicul apucand
intr-o mana coapsa deasupra genunchiului �i cu
cealalta gamba, flecteaza progresiv coapsa pe
bazin pana la un unghi de 90 °. Exercita apoi o
tractiune verticala, asociindu-i cand reducerea
intirzie, mi�cari de abductie �i rotatie extema in
luxatia posterioara sau intema in luxatiile
anterioare, pana ce se simte reducerea cu un
zgomot de resort caracteristic (figurile 8.25, 8.26).
�1
Figura 8.25. Procedeul Bohler
de reducere luxatie de �old [5,24].
559

Figura 8.26. Procedeul Enhalt
de reducere luxatie de �old [14].
Dupa reducerea luxatiei �i controlul radiografic
al acesteia, in luxatia simpla se recomanda
tractiune continua transscheletica (sau imobilizare
in aparat gipsat) timp de ]-4 saptamiini, apoi
tratament de recuperare funct10nala �i reluarea
mersului cu sprijin progresiv. Daca luxatia se
asociaza cu fractura de cotil, cu fragment mic,
tractiunea continua se va prelungi 4-6 saptamiini,
iar mersul cu sprijin nu va fi ingaduit decat
6-10 saptamani, este �i cazul luxatiilor posterioare
asociate cu fractura sprincenei cotiloide, in care
fragmentul revine la locul sau in momentul
reducerii. fu____cazurile in care acest fragment este
�i mare �i dupa reducerea luxatiei nu revine la
locul sau, este md1cata repunerea lui siingeranda �i
fixare cu �urub.
-rnterverttia chirurgicala este indicata, de
asemenea �i in luxatiile complicate cu fractura
Figura 8.27. Luxatie anterioara genunchi, clinica �i radiologia [13].
560
sprincenei cotiloide �i leziuni ale trunchiului
nervului sciatic.
Recent controlul artroscopic al �oldului este
necesar pentru lavaj articular, extragerea unor mici
fragmente osteo-articulare, sau repararea leziunilor
capsulare labrale cu ancore.
LUXATULE GENUNCHIULUI
Luxatiile genunchiului se intiilnesc la adult, cu
o frecventa de 2-3% din luxatii, la copii frecvente
fiind decolarile epifizare ale femurului sau tibiei.
Ele apar in urma unui traumatism direct foarte
putemic, in cadrul accidentelor de circulatie de
munca, de sport, uneori asociate cu alte le;iuni
importante - fracturi, plagi, rupturi vasculare.
Anatomia patologica [20,24]
Se <listing luxafii simple (anterioare sau
posterioare, interne sau exteme) �i luxatii mixte
(antero-externe sau postero-externe).
Luxatiile anterioare (figura 8.27) cele mai
frecvente se insotesc de rupturi ale capsulei
posterioare, ," ligamentelor incruci�ate, ale
mu�chilor gemeni �i de elongari ale nervului
sciatic popliteu extern. Platoul tibial se afla situat
inaintea condililor femurali, rotula aplicata pe fata
articulara a tibiei, ligamentele laterale ramaniind
intacte. Mecanismul de aparitie se realizeaza cand,
membrul inferior este fixat la sol �i corpul in
mi�care, foqa traumatica actioneaza la nivelul
extremitatii inferioare a femurului antero­
posterior, accentuind hiperextensia genunchiului
in recurvatum �i produciind alunecarea inapoi a
condililor femurali.
 in luxafia posterioara completa, leziunile
paf!ilor moi capsulo-ligamentare sunt acelea�i,
platoul tibial urea inapoia condililor femurali,
amenintind in special vasele poplitee. Leziunile
ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca in
luxatia anterioara, iar mecanismul de producere
este acela�i, dar forta traumatica se aplica pe
extremitatea superioara a tibiei.
Luxafiile laterale sunt mai rare �i cele mai
adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor
incruci�ate �i a unuia sau ambelor ligamente
laterale. Mecanismul este de fortare a gambei in
abductie sau adduqie, genunchiul fiind imobilizat
in extensie. Rotula se afla luxata pe condilul
femural extern.
Simptome
Bolnavul acuza dureri vii �i impotenta functio­
nala completa. Obiectiv prezinta o deformare
evidenta a genunchiului, ca o ridicatura, formata de
epifiza tibiala �i o depresiune suprajacenta in luxatia
anterioara. 0 deformare globala, cu gamba in
extensie �i aspect din profil ,,in baioneta" in luxatia
posterioara. Membrul poate fi scurtat cu 2----6 cm.
in luxatiile laterale, scurtarea este neinsemnata,
condilul tibial proemina (extern, mai rar intern), dind
forma de ,,baioneta" laterala membrului privit din
fata. Piciorul se rote�te pe partea luxatiei.
Radiografia de fata �i profil precizeaza varietatea
clinica a luxatiei �i leziunile osoase care se aociaza.
Complicafiile
Complicatiile vasculare sunt frecvente in
varietatea posterioara �i se traduc prin paloare,
racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa
�i tibiala posterioara, complicatille nervoase apar
in special in luxatiile anterioare, traduse prin
dureri, parestezii, anestezie cutanata.
Diagnosticul diferenfial
Se va face cu fracturile condililor femurali �i
ale tuberozitatilor tibiale.
Tratament
Luxatia se reduce de urgenta sub anestezie
generala sau rahidiana prin:
- tractiune lenta a tibiei pe femur insotita de o
flexiune progresiva a gambei �i o presiunemeanuala
directa pe partea proeminenta tibiala in luxatiile
anterioare.
- flexia gambei pe coapsa, urmata de tractiune
distala in axul coapsei, in luxatiile posterioare
- bolnavul in decubit lateral, gamba in flexie pa
coapsa �i coapsa pe bazin. Prin presiune pe condilul
extern �i pe rotula, concomitent cu cre�terea
abduqiei, prin aducerea gambei in extensie, se va
reduce luxatia externa. Manevre inverse pentru
reducerea luxatiei interne de genunchi.
Artroscopia poate fi utila, evaluand �i tratand
leziunile asociate.
Mentinerea reducerii se face prin imobilizarea
in aparat gipsat circular, cu genunchiul in
semiflexie de 15-20 °, timp de 2-3 saptamani, cu o
supraveghere atenta pentru a preveni eventualele
tulburari circulatorii �i nervoase, urmata de
recuperare functionala intensiva in urmatoarele
luni [21].
Complicatiilor luxatiilor de genunchi vor fi
rezolvate prin interventie chirurgicala, dupa cum
poate fi indic4ta �i sutura in urgenta a planului
capsulo-ligamentar intern [22].
LUXATIILE PICIORULUI [19,23]
Luxafiile periastragaliene
Se intalnesc in practica cu o frecventa variabila,
deoarece astragalul este puternic mentinut in scoaba
tibio-peroniera prin ligamentele tibio-calcaneene �i
peroneo-calcaneene In afara de ligamentele proprii
tibio- �i peroneo-astragaliene.
a. Luxafia tibio-astragaliana - din aceste
considerente anatomice, luxatia simpla a astragalului
cu intreg piciorul, fara asocierea unei fracturi
maleolare sau marginale ale pilonului tibial este
exceptionala . In eventualitatea ca s-a produs,
luxatia poate fi posterioara (figura 8.28), cand
corpul astragalului trece inapoia marginii posterioare
a tibiei �i piciorul apare scurtat sau anterioara,
cand corpul astragalului trece inaintea marginii
anterioare a tibiei �i piciorul apare alungit �i in
echin. Pot exista �i variantele de luxatie interna
sau externa.
Reducerea luxatiei trebuie efectuata de urgenta
sub anestezie, pericolul fiind reprezentat de
leziunile necrotice tegumentare prin compresine,
urmata de imobilizare in aparat gipsat pentru
30 zile.
561
 Figura 8.28. Luxatie postero-interna tibio-astragaliana [13].
Figura 8.29. Luxatie subastragaliana, schema, clinica, radiografie [5, 24].
b. Luxa/ia subastragaliana (dubla luxatie
astragalo-scafocalcaneeana) (figura 8.29). in acest
caz astragalul ramine in scoaba tibio-peroniera, in
timp ce restul piciorului se luxeaza inauntru sau
�ai rar in afara, inapoia sau inaintea astragalului.
In absenta interpozitiilor de fragmente osoase sau
tendinoase, reducerea de urgenta sub anestezie
este stabila �i de prognostic favorabil, evitandu-se
deschiderea secundara prin necroza tegumentara
de compresiune. Dupa reducerea ortopedica
(apucand calcaiul �i efectuand mi�carea de
descaltare a cismei prin tractiune in axul gambei)
se imobilizeaza in aparat gipsat de mer�, cu
piciorul la unghi drept pentru 4-6 saptamani.
c. Luxa/ia totala a astragalului (sau enuclearea,
cum o denume�te Broca) este exceptional de rara.
in fapt este o tripla luxatie, astragalul pierzind
toate conexiunile sale cu morteza tibio-peroniera,
cu calcaneul �i cu scafoidul (figura 8.30).
Astragalul, printr-un mecanism de inversiune
foqata �i flexie plantara, este expulzat pe fata dorsala
a piciorului �i inaintea scoabei tibio-peroniere,
comprimind tegumentele sau deschizandu-le �i
extinzandu-se in plaga. Ra.mas :fara conexiuni
562
ligamentare, se poate instala necroza ischemica
urmata de artroza secundara.
Tratament
Reducerea in aceste luxatii periastragaliene
trebuie efectuata de mare urgenta, sub anestezie,
prin tractiune divergenta pe calcaneu �i tibie,
pentru a obtine deschiderea spatiului dintre ele, in
care va fi impins cu policele, corpul astragalului.
Reducerea este urmata de imobilizare in aparat
gipsat, cu piciorul la unghi drept, :fara sprijin.
Daca nu se reu�e�te ortopedic, se va face
reducerea sangeranda.
Luxatia medio-tarsiana
(figura 8.31)
Se produce la nivelul interliniei lui Chopart.
Tarsul anterior se poate deplasa dorsal sau plantar
printr-o mi�care de flexie plantara, la care se
asociaza o torsiune in luxatiile paqiale �i printr-o
hiperflexie plantara in caderile pe varful piciorului
in luxatia plantara sau dorsala totala.
 Figura 8.30. Enucleerea astragalului [5,24].
LUXA'Ill TARSO..METATAllSIENE
(Clulflcarea Quenu).
• Spatulare
• Golwnno-spatldare
dom,.utera
32%
Figura 8.32. Luxatiile tarso-metatarsiene [5,24].
In luxatiile paqiale, scafoidul se luxeaza pe
fata dorsala a piciorului (luxatia dorsala paqiala),
sau spre planta (luxatia plantara paqiala).
Luxatia plantara totala cea mai frecventa se
insote�te de o deformare prin proeminenta pe fata
dorsala a piciorului a astragalului �i a
calcaneului.Piciorul apare scurtat, degetele
retractate dorsal in forma de gheara prin
tensionarea tendoanelor extensoare.Radiografia
este obligatorie pentru a stabili diagnosticul de
varietate al luxatiei.
Figura 8.31. Schema luxatiilor medio-tarsiene Chopart [5,24].
LJJIA1JI prffi,ffND
• Golumnare
12 %
Tratament
Reducerea luxatiei sub anestezie inainte de
aparitia edemului, :facuta prin tractiine de
antepicior pentru a reduce incalecarea, urmata de
o mi�care in sens opus deplasarii imprimata
antepiciorului.Imobilizarea in aparat gipsat pentru
4-6 saptamani.
Luxatiile tarso-metatarsiene
Luxatiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare
datorita ' complexitatii articulatiei Lisfranc. Ele
563
apar in urma unui traumatism important, direct
pentru luxatiile plantare, indirect pentru luxatiile
dorsale.
Clasificarea acestor luxatii se bazeaza pe
conceptia lui Quenu �i Kuss ( 1904) de a separa
antepiciorul in doua ansamble - spatulara externa,
formata de ultimele 4 metatarsiene �i columnara
interna corespunzand razei I prelungita posterior
de catre primul cuneiform �i regiunea tuberozitara
a scafoidului (figura 8.32).
Luxatia totala homolaterala, frecventa este
varietatea dorso-laterala-externa, cand traumati­
smul are punctul de aplicare pe partea interna a
primului metatarsian .
Luxatia totala divergenta, se caracterizeaza prin
deplasarea in sens contrar a coloanei �i a spatulei, cu
varietatile - divergenta, forma tarsiana pura �i forma
columno-spatulara. Piciorul apare scurtat, dar foarte
iatit la nivelul bazei metatarsienelor.
Luxafiile izolate ale metatarsienelor
Luxatiile izolate ale metatarsienelor a primului
metatarsian sau izolata plantar externa a celui de
al cincilea metatarsian.
Examenul radiografic de fata �i profil permite
diagnosticul atit al varietatii de luxatie, cat �i al
leziunilor osoase asociate.
Tratament
Reducerea sub anestezie generala sau rahidiana
de urgenta prin extensie manuala a metatarsianului
in axul piciorului, cu contraextensie aplicata pe
gamba �i presiune la baza metatarsienelor luxate
in sens invers deplasarii.
Imobilizare in aparat gipsat pentru 4 saptamani
in luxatiile simple �i de 6-8 saptamani in luxatiile
asociate cu fracturi ale metatarsienelor.
In caz de instabilitate poate fi necesara o fixare
temporara cu bro�a Kischner percutan.
BIBLIOGRAFIE
1. Adams C.J., Hamblen-Outline of Orthopedic, Eleventh
Edition, Ed. Churchil Livingstone, 1993.
564
2. Diaconescu S., Babalac C.-Laserul Ill tratamentul
afeqiunilor osteoarticulare, Ed. Militara, Bucure�ti, 1999.
3. Tomoaia Gh., Curs de traumatologie osteoarticulara,Ed.
Medicala Universitara "luliu Hatieganu", Cluj Napoca,
2004.
4. Williams P.L, Warwick R., Dyson M., Bannister L.H.­
Gray's Anatomy, 37, Aufl.Churchill, Livingstone,
Edinburg 1989.
5. Semiologie de Orthopedie et Traumatologie JL Lerat
Faculte de Medecine Lyon-Sud CD Sofcot 2005.
6. Frick H., Leonhardt H., Starck D.- Human anatomy Vols
1 und 2 Thieme, Stuttgart 1990.
7. Rockwood CH.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New
York 2006.
8. Georgescu N., Alexa 0., Cozma T., Ortopedie­
traumatologie, Litografia UMF la�i, 1996.
9. Gorun N., Entorsele, Ed. Medicala, Bucure�ti, 1972.
10. Antonescu D. - Patologia Aparatului Locomotor Sub
redactia Prof. Dr Dinu Antonescu Vol I Ed Medicala 2006.
11. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D.L., Panait GH.,
Popescu M., Purghel F., Stanculescu D., Stoica C.,
Cristea S.-Elemente de ortopedie �i traumatologie, Ed.
Publistar, Bucure�ti, 1999.
12. Budica C., Kinetoterapia in afeqiunile ortopedico­
traumtice.Ed. Fundatia Romania de Miine. 2005.
13. Campbells Operative Orthopedics - 2006.
14. Denischi A.; Medrea 0. Panait GH., Niculescu D.,
ortopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucure�ti, 1988.
15. Zaharia C., Ghiaur M., Popa M., Chirurgie generala
ortopedie, ed. Semne,Bucure�ti, 2002.
16. Panait Ghe. Ortopedie - Traumatologie Practica Sub
redaqia Prof.Dr. Panait Bucure�ti Publistar2002.
17. Popescu M., Trandafir T.-artrologie �i biomecanica, Ed.
Scaiul, Bucure�ti, 1998.
18. Burghele N., Faur M.-Traumatismele cotului, complicatii
�i tratament, Ed. Medicala, Bucure�ti, 1997.
19. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology,
vol 1-4 Elsevier 2005.
20. Insal N.J., Scott N.W. -Surgery of the Knee. Third
edition, Ed. Churghill Livingstone, 2001.
21. Niculescu GH., Ifhm M., Diaconescu S.-Chirurgia
taumatismelor osteoarticulare, Ed. Militara, Bucure�ti, 1987.
22. Baciu C., Dobre I., -Laxitatile posttraumatice ale
genunchiului, ed. Medicala,Bucure�ti, 1991. Fractures
and Dislocations Volume Three Part XII.
23. Terry R. Light - Instructional Course Lectures - AAOS
vol 55 - 2006.
24. Cristea St., Panait Ghe., Gro�eanu Fl. - Capit Luxatiile +
Tratat de chirurgie sub redaqia Irinel Popescu, Vol. X.
Ed. Academiei Romane, Bucure�ti 2009.
Capitolul 9
INFECTIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE)
CRISTIAN IOAN STOICA
lnfectiile osului sunt provocate de localizarea
la nivelul tesutului osos +/- articulatii (artrite) a
germenilor_e_i2geni, b11nali sau a germenilor specifici
precum:
,-- ~c�--- bacilul -Ko.ch, inclusiv cu spirochete,
fungi (micotice), J2a- r,azitare. Localizarea germenilor
banali duce la aparitia osteomielitelor, a bacilului
Koch, la aparitia tuberculozei osteoarticulare.
OSTEOMIELITELE
DEFINITIE
Semantica: osteon (os); mielo (maduva); itis
(inflamatie).
Oseomielita este rezulatul unui grup de conditii:
,, ... prezenfa bacteriilor :ji a raspunsului
inflamator responsabil de distrucfia progresiva a
osului."
Fears, RL, et al., 1998
,, ...proces supurativ al osului produs printr-un
organism piogenic"
Pelligrini, VD, et al., 1996
Osteomielita este deci inflamatia osului, a
maduvei
----- -� 2
=
o oase, produsa prin infectarea pe cale
hematogena cu un germen piogen (eel mai frecvent
_s!ctfiJ.9cocul), cutanat de predilectie, in metafiza
oaselor lungi (in special la copil �i adolescent).
Localizarea osoasa a germenilor piogeni poate
determina declan�area unui m:g_<;:es inJlarnator:
- ---"�
acut - osteomielita acuta sau
- cronic - osteomielita cronica.
Osteomielita acuta - reprezenta pana la aparitia
antibioticelor o afectiune de gravitate redutabila,
atingand o mortalitate de 25-40%. Dupa aparitia
antibioticelor, de�i frecventa ei nu a scazut (sau a
scazut initial cu o recrudescenta actuala) gra­
vitatea ei este cu mult mai mica, existand o
mortalitate de I%.
In SUA se produc anual 350 000 de fracturi ale
oaselor lungi, riscul de infectie variind functie de
topografia fracturii �i de tipul fracturii, deschise
sau inchise acesta fiind dupa Pantzakis �i colab. de
0, I% in fracturile deschise tip I pana la peste 25%
in fracturile deschise tip III aceasta ducand la
cre�terea costurilor de spitalizare cu J.0_=.50% necesi­
tand un buget suplimentar anual de 271 milioane $
pe an.
CLASIFICARE
Durata bolii, a constituit in trecut o clasificare
a osteomielitelor care erau impartite in functie de
durata simptomelor foarnte �i cronice.
Etiologia osteomielitei, ulterior a fost utilizata
pentru a dezvolta un alt sistem de clasificare:
Tu I - ..hema�na cand este consecutiva
bacteriemiei
Tip II - osteomielita cu prezenta calusului in
focar
Tip III - osteomielita_fara prezenta calusului in
f9£�(pseudartroza supurata)
Tip� - osteomielit�osttrau��tica sau post­
operatorie j!rafractura.
Sursa irifecfiei poate conduce la urmatoarea
clasificare:
- Osteomielit�togena cand la originea sa
se afla bacteriemia
565
 - Osteomielita urm contiguitate cand este Stadiul II - ost��mielita__ superficiala implica
secundara unui focar de infectie al tesuturilor doar corticala osului �i frecvent sunt
moi inconjuratoare rezultatul inocularii directe sau prm
- Osteomielita in prezenta insuficientei vas­ contigaj_tate.
culare. Stadiul III - ost�ta localizata in care
Weiland �i colab. [2] in 1984 au sugerat osteomielita implica atat corticala cat �i
folosirea unei alte clasificari care are la baza medulara oso1:1sa, cu osul inca stabil
gradul de implicare al osului: cfeoarece infectia nu cuprinde intregul
--�·=---~=-=-..--
Tip I - expune�ului fara infec_t:iJLJe$utului diametru.
moale Stadiul IV - osteomielita ------
difuza implica
Tip II - infecJie .c::orticala circllrnferentiala �1 a
intreagiCgros1me. osului cu pierderea
endosteala �ilitatii ca_o psey.d�.rtmzi.inf.s)_gtata.
Tip III - asocierea unui defect s�mental.
May, in 1989, elaboreaza o schema de
clasificare a infectiilor osoase de la nivelul tibiei
functie de �9,ly[ipe terapeutice:
Tip I - tibie l?i fibula intacta care poate suporta
incarcare totala �i nu necesita recon­
structie (recuperare in 6-12 saptamani)
Tip II - tibie .)ntacta care necesita grefare
os;asa pentru stabilitate �r�;;�-M este
capabila
•.,,,--.--
sa suporte incarcari axiale, ceea
�,

ce implica aportul
,-----·-�--,--_,,-de grefa (recuperare
in 3-6 luni)
Tip III - defect tibial mai mic de� cm in Ill IV

hmgime cu fibula intacta (recu�rare Figura 9.1. Stadiile osteomielitei dupa Ciemy �i Mader.
6-12 luni)
Tip IV - defect tibial mai mare Clasa fiziologica:
--�------6 cm in
lungime .ell: _fi21:1:!�.J!ltacta necesitand A - gazda normala
grefe_ cu QILJ::ru:tical, sinostoza tibio­ B - gazda compromisa sistemic (Bs)/compro­
fibJ!!ara sau �eza 2rin distracJie misa local (Bl)/compromisa local �1
(recuperare 12-18 luni) sistemic (Bls)
Tip V - defect tibial mai mare de 6 cm in C - gazda este atat de grav com12romisa incat
h!rud.me cu leziuniJ.��!lb�i, �i tratamentul radical necesar ar avea un
---�---·-'"-·----�... rise-
�ate _ necesita amputatia (tt:!.£llperare beneficiu inacceptabil.
peste 18 luni). Factori__!_iEEflici sau locali care afecteaza
sistemul imun, metabolismul, $i vasculariz_apa

----=·
Cea mai folosita clasificare este probabil cea a
lui Ciemy �i Mader care prin combinatia dintre locala:
stadiul anatomic $i clasa fiziologica stabile$fe Sistemic
s(Qdiul,J;.linic (figura 9.2), [3]: - Malnutritie
Stadiul anatomic (figura 9.1) - Insuficienta renala, hepatica
Stadiul I - osteomielita medulara pnn care - Diabet zaharat
germecii sunt cantonati la nivel medular, - Hipoxie cronica
a�a cum sunt osteomielitele hematogene - Bali autoimune
sau cele in prezenta tijelor intrame­ - Malignitate
dulare. - Varste extreme

566 /i {\ i

{
 -Local
-Limfedem cronic
-Compromiterea axelor vasculare principale
-Pjagi extensive
-Staza venoasa
-Artopatie obliteranta
-�europatie
-T�m -mai mult de 20 tigari/zi.
Tip anatomic
-------._______ Stadiu Clinic
Clasa fiziologica �
Figura 9.2. Tipul anatomic �i clasa fiziologica definesc
stadiul clinic (Cierny �i Mader).
Exemplu: IV Bs osteomielita tibia/a = infecpe
tibia/a difuza cu gazda compromisa sistemic.
Clasificarea Break-Down:
I. Medulara
-Nidus endosteal, implicare minima a tesu­
tll!ilor moi, fistula
IL Superficial
-Localizarea la suprafata osului, frecvent
secundara unui defect de parti moi
III. Localizata
-Sechestru localizat, frecvent asociat cu
fistula
-Structura osoasa stahj)ii chiar si dupa
�le
IV. Qifuza
-Proces permeativ, cgmbiuatia I/ II/ III,
-Structura osoasa instabila.
ETIOLOGIE
11) In osteomielitele hematogene de regula un
singur agent patogen este izolat din os.
La copii Staphilococcus aureus, Streptococcus
agalactiae, �i Escherichia coli sunt cei mai
frecventi izolati din sange sau os.
Totu�i, la copii peste un an, Stafilococcus
aureus, Streptococcus piogenes, �i Haemophilus
injluenzae sunt mai des isolati.
Incidenta infectiilor cu Haemophilus injluenzae
scade dupa varsta de patru ani, iar incidenta
osteomielitei cu acest germene este in scadere
datorita noului vaccin.
9 Organisme multiple sunt izolate din infectiile
osoase rezultate din inoculari directe sau prin
contiguitate, fitaphilococcus aureus ramane eel
mai frecvent izolat.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta infectiilor cu Staphilococcus aureus
a scazut, de la 55% la 31 % in ultimii 20 de ani.
Osteomielitele produse prin inoculare directa sau
contiguitate au crescut ca incidenta, fapt explicabil
prin cre�terea numarului accidentelor rutiere �i al
osteosintezelor centromedulare sau artroplastiei.
Osteomielitele au incidenta mare la persoanele
imunocompromise.
PATOGENIA INFECTIEI
SURSA DE INFECTIE
Osteomielita poate fi rezultatul bacteriemiei,
inocularii directe a microorganismelor in os, sau
prin contiguitate de la nivelul unui fo__£ar de
infectie situate in vecinatatea osului.
Osteomielita hematogena este frecvent canto­
nata la nivel �ar al oaselor lungi ale copiilor.
Cauzele cele mai frecvente ale osteomielitei
prin inoculare directa sunt leziunile penetrante
directe de la nivelul osului, �i cele nozocomiale.
Osteomielita prin contiguitate apare mai des la
pacientii cu boli vasculare severe.
Punctul de patrundere al stafilococului sau
poarta de intrare poate fi cunoscuta sau inaparenta.
Cunoscuta este in 1/4 din cazuri: foliculite;
furunculoza; plagi infectate; eroziune; panaritiu;
suprafata ombilicala pentru nou-nascuti; abces
mamar (sugar); perfuzii intravenoase prelungite,
limfagita de la cateter.
Inaparenta este posibila a fi ulterior localizata
ca: nazala, nazofaringiana etc.
Lucrari ale unor autori englezi �i francezi au
stabilit identitatea germenilor nazali �i a celor din
os la 3 din 4 cazuri cu poarta de intrare inaparenta.
567
 F ACTORII CARE TIN DE GAZDA
Trei grupe de pacienti au susceptibilitate mare
pentru osteomielita:
- Siclemie
- Boala iranulomatoasa cronica
- Diabet zaharat.
Primul pas in colonizarea . 9_<,1cteriilor este
procesul de adeziune la tesuturi sau alte biC>��!�­
riale [4]. Suprafata de adeziune a bacteriei depinde
de caracteristicile bacteriei, de interfata fluida, �i
substrat [5]. Odata anco!ata de suprafata, bacteria
incepe sa prolifereze �i sa secrete un strat subtire
inconjurand colonia in biofihp.
Leziunile osoase actioneaza ca substrat pentru
colonizarea bacteriana. Osul este o structura
compozita relativ ace)u)ara formata din cristale de
calciu hidroxiapatita �i matrice de collagen [6].
-Y. Leziunile matricei osoase se realizeaza pe
seama enzimelor :proteolitice secretate atat de
Qacterii cat �i a produ�ilor de degradare ai
celulelor distruse, pe seama ,hiQei:_te_miei locale �i
activarii osteoclastelor [1].
Celulele sunt distruse datorita exotoxinelor
bacteriene constituindu-se in mediu de cultura
bacterian, cre�te vascularitatea, apare leukocitoza,
edem, ceea ce duce la cre�terea presiunii intr-un
continut osos rigid provocand durere, tumefactie,
eritem.
ANATOMIE PATOLOGICA
Localizarea initial osoasa o fost diferit inter­
pretata:
Lannelongue descrie o localizare initial
metafizara intre cartilajul de cre�tere �i canalul
medular sau in oasele scurte �i plate in vacinatatea
punctelor de osificare secundara. Din aceasta
localizare se extinde spre cavitatea medulara a
osului (mielita) �i prin canalele Havers �i Volkman
catre spatiul superiostal.
Leveuf face referire la localizare initial corti­
cala in jurul arterei nutritive, de unde difuzeaza
spre maduva.
Trueta a facut studii numeroase a dispozitiilor
vasculare la diferite varste.
568
La copil§i a_dolescent (1-16 ani) - S�J?ilarele
�diacente c<1,!"1:ilajului de crestere - sunt ulti.mele
ramificatii ale ,2,rterei m1tritive. Aceste capilare
deseneaza o bucla aparenta �i se continua cu un
sistem de vene largi sinusoidale depozitare ale
activitatii hematopoetjce a osu)ui spougios. Aici
fluxul �anguin se incetine�te. Bacteriile piogene
gasesc aici un mediu foarte prielnic de dezvoltare.
Varsta la care se constituie acest sistem a fost
precizata de Trueta in cursul studiilor facute asupra
vascularizatiei epifizei superioare a femurului.
Cartilajul de conjugare reprezinta o bariera
vasc11lara dar ea apare spre � Juni odata cu
inceputul individualizarii cre�terii cartilajului �i
este definitiv instalat inainte de 18 luni, nelasand
decat conexiuni vasculare minime intre epifiza �i
metafiza. Sugarul devine copil din punct de vedere
vascular spJJ L2 luni.
��-piyelul acestor lacuri sangvine debuteaza
inf�_ctia. Apare o tromboza a venelor metafizare �i
prin difuziune de 1� ven�_ _se trombozeaza �i
ramurile .<1rt�rei __filltritive care poate fi chiar ea
_!ombozata. Prinderea extensiva a venelor meta­
fizare duce la formarea unui edem grecoce - care
traverseaza corticala metafi_zara prin canalele
Hawers §i Volkman �i . decoleaza periostul (in
primele 2-3 zile). Decolarea periostului antreneaza
intreruperea vascularizatiei corticale provenite din
_!!uxul periostal. Astfel, o portiune din corticala
osoasa va fi lipsita de vasg:ylarizatie prin: trom­
bC>z!.,,�murilor art�:�i _ �utritive �i intrerut?erea
·cl!2ulgJiei subperiostale.
Prezenta cartilajului de cre�tere impiedica la
copil comunicarea dintre v2sekmJ;1afizare �i cele
�pi_!!�are - ceea ce explica raritatea leziunilor
articulare la aceste varste.
La nou-nascut - bariera realizata de cartilajul
de cre�tere nu e inca constituita, ducand la artrite
cu distrug�re ��rticulara, luxat_iL..P.l:1:!21.Pgice sau
anchil_2ze, cu distrugeri ale cartilajului de cre�tere
cu tulburari grave �i definitive ale cre�terii. Apar
�olariJ?eriostale �se cu sechestrareaintregii
�iafize, dar g!�Jj_�-- circula�--R�!:,i.9_stale foarte
bogate se poate realiza o r_ejnt�rnrn_.J:il!Iijlleta a
��J1�strului.
 La adult odata cu disparitia cartilajului de
cre�tere, vasele epifizare �i metafizare sunt in
stransa conexiune. Periostul este fibros, strans
aderent de os. Aceasta explica: frecventele artritei
�i raritatea decolarilor periostului �i deci a
�echestrelor mari, importante.
Infectiile stafilococice ale osului evolueaza in
doua faze: 1. faza de infe�__g�lizata (cu
hemoculturi------
pozitive); 2. faza de localizare cu
claustrarea leziunilor (bariera osoasa, fenomenele
celulare �i abcesul osos).
OSTEOMIELITA ACUTA HEMATOGENA
Osteomielita acuta reprezinta Q_!!!.fuf!ie care se
�_i_qrizeaza prin puroi care se acompaniaza de
edem,
-- vasoc,:Q11strictie, ' �i tromboza vaselor mici.
La debutul bolii scade numarul vaselor mici
- ��-·-~-•=--
care ir.igi'i_.9sul prin extensia infectiei in tesuturile
incoriiuratoare.
La nivel metafizar arhitectura vasculara unde
capilarele nutritive formeaza curbe in unghi
ascutit predispune la stabilirea infeqiei secundare
unei bacteriemii. Astfel, bacteriile se cantoneaza
la nivelul portiunilo��le-ale-arteriolelor �i
_fn�- sa �e111l!ltiplice. Imediat la acest nivel se
acumuleaza sange �i cre�te numarul de leucocite
local, ceea ce duce la alterarea fluxului sanguin
local �i aparitia de necroza postpresionala a osului
inconjurator. Se formeaza astfel un material
purulent, care se poate mi�ca de-a lungul canalelor
haversiene �i ale canalului medular prin zonele de
mica rezistenta.
Cand P_?roi�l ajunge la nivel cortical acesta se
Y!_deplasa pe ��iost �i se formeaza �es
subr> eriosteal.
Germenele eel mai comun, implicat la toate
grupele de varsta este Staphylococcus Aureus [7],
el fiind raspunzator in proportie de 50-70% din
totalul infectiilor la copiii cu varste cuprinse intre
o luna �i 5 ani.
Pe locul doi se afla Streococcus hemolytic,
ambele grupe atat -A = cat si B .au fost depistati in
declan�area osteomielitei hematogene in special in
primele doua luni de viata.
in perioada neonatala, Haemophilus influenzae
poate produce ocazional osteomielita, dar este mai
�ba agentul patogen al artritelor.
Leziunile de la nivelul aportului sangvin
metafizar, produse prin elibererea toxinelor
bacteriene precum �i efractia periostului duce la
necroze partiale osoase.
Zona centrala este irigata de vasele metafizale
lezate. Aceste zone de os mort inconjurate de os
viabil sunt separate prin tesgL_Q§�granµlatie se
nume�te �ecl:1§,stru. Organismul raspunde prin
formarea de os nou care inconjoara sechestrul
formand involucrum.
OSTEOMIELITA CRONICA
NON-HEMATOGENA
Osteomielita acuta daca nu este tratata se
transforma in osteomielita cronica. Factorii gene­
rali care pot predispune la cronicizare sunt:
- Gradul de-neeroza a) aSIJ lui
- Starea de nutritie
-
�
- Tipul de germene
- Val:§!a 12acientului
Comorbiditati
GAbuzul medicamentos [7].
ermenul patogen este variabil, de cronicizarea
osteomielitei acute fiind responsabil de exemplu
Stafilococcus aureus, in timp ce pentru osteo­
mielitele cronice secundare fracturilor, factorii
�eni sunt pQlL,microbieni. in prezent, in aproape
1.Qo/o din osteomielitele cronice se identifica
bacteriile Gram negative [7].
Osteomielitele nonhematogene sunt secundare
transmiterii prin contiguitate de la nivelul
focarului de infectie. Agentii patogeni patrund in
os direct prin intermediul ]2!:e�elor de la nivelul
tesuturilor moi ca urmare a fracturilor deschise sau
ale interventiilor chirurgicale. La nivel osos bacteria
nu poate produce osteomielita prin ea insa�i.
Leziunile secundare interventiilor chirurgicale sau
traumatismelor pregatesc etapele infeqiei secun­
dare [8]. Atat periostul cat �i musculatura incon­
juratoare sunt lezate ceea ce duce la aparitia unor
zone ososase care sunt impropriu vascularizate.
Zonele osoase devitalizate prezinta colagen,
569
matrice proteica �i regiuni acelulare pe care se parte din ele se datoreaza germenilor patogeni de
poate andoca germenele patogen [9]. Problema spital cum ar fi S. aureus sau bacilii gram negativi
fundamentala in osteomie]ite)e
�·�-· --·- --·�-·--•-·,
cronice consta in (incluzand Pseudomonas aeruginosa). Agentii
faptul c!_segmentele osoase dev.is<eulctrizate lasa patogeni care produc infectie sunt cei care pot
zone ,,protejate" de Jesut n�cr9ti<,: __ <,;l:l__ SllpQI:t pentru coloniza tesuturile gazdei �i pot provoca leziuni,
dezvoltarea germenilor in conditiile unei exe:luderi riscul infectiei fiind direct proportional cu gradul
relative de la terapia antibiotica sistemica. de lezare al tesuturilor moi asociate cu fractura. In
fracturile deschise tip III B in care apare o zona
OSTEOMIELITELE POSTTRAUMATICE mare de pierdere de tesuturi moi �i care nu permite
o acoperire adecvata a zonei, rata infeqiilor este
Osteomielita posttraumatica este infeqia osoasa mai mare de 40%.
ca rezultat al traumatismului care permite agen­
Tabelul 9.1
tilor patogeni sa pat�nda !!L9S �i sa pr9_lif�:r��e_in Cei mai frecventi agenp patogeni care produc osteomielita cronica
te�tg:rit�_JrnMlJJA:!.tizate [10]. Tesuturile moi �i osul
Osteomielita acuta Staphylococcus aureus Nafcilin sau
traumatizate expun si!!"-uri cum ar fi colagenul hematogena oxacilina
pentru cu bacteria. De asemenea, tesuturile moi Posttraumatica �eus Cefotaxim sau
traumatizate compromit vascularizatia locala, ceea Streptococi Ceftizoxim sau
Bacili Gram negativi Ampicilin-sulbactam
ce duce la necroza tesuturilor �i a osului pre­ Infectie S. aureus Cefotaxim sau
dispozand la infectie [11]. Mai mult chiar dispo­ postoperatorie Bacili Gram negativi Ceftizoxim
zitivele specifice de fixare al acestor fracturi Infectie ale partilor S aureus Cefotaxim sau
mo1 Bacili Gram negativi Ceftizoxim sau
servesc ca un nou��e cultura pentru Streptococi Ampicilin -sulbactam
----�- patogen [11]. La pacientii cu leziuni
germenele Anaerobi
Plagi prin in\epare ale Pseudomonas aeriginosa gprofloxacin sau
posttraumatice factorii suplimentari care pot cre�te
piciorului S aureus Ceftazidim �i
susceptibilitatea la fectie sunt: gentamicin
-Hipotensiunea Dupa Cunha B., Dee R., Klein N., �i colab. JBJS 1997:317-344
-Debridarea inadecvata la locul de fractura
-Malnutritia
SIMPTOMATOLOGIE
-Aicoofism
-�---· ··· ,.,
-TJJcQl:lgism [12-14].
Traumatismul prin el insu�i poate interfera cu La copii cu osteomielita acuta hematogena,
raspunsul gazdei la infectie. Tesuturile lezate sau ace�tia pot prezanta semne,_,gc;ute.. de infectie cum
triggerii bacterieni de activare ai cascadei de ar fi febra, iritabilitate, letargie �i..s.emne..lo.c.ale de
activare a complementului duce la vasodilatatie j__nflamatie.
locala, edem al tesuturilor, migrarea PMNs la La adultii cu osteomielita hematogena primara
nivelul zonei lezate, �i cre�terea abilitatii fagocitelor sau recurenta simptomatologia este vaga constand
de a ingera bacteriile [15]. Traumatismul s-a in dE!��picifica insotita d�_..§1!£f�brilitate.
dovedit ca intarzie raspunsul inflamator al gazdei Semnele �i simptomele sunt variabile:
la agresiunea bacteriana, produce depresia imunitara -Nici unul
mediata celular, altereaza functiile PMNs, scade -Durere
chemotaxia, producerea de radicali liberi �i scade -Sensibilitate crecuta
capacitatea de distrugere a bacteriilor [16]. -Febra
Prezenta germenilor la nivelul plagilor nu este -Greµ.ui, varsaturi
suficienta pentru a produce infectia. Aproximativ -Eritem
60-70% din fracturile deschise sunt contaminate -Tumefactie
bacterian, dar un mic procentaj din acestea -Fistula
dezvolta infectii [ 11]. Din acestea se pare ca o -Fluctuenta.

570
 Multe au un indice mare de suspiciune.
Folosirea inadecvata a antibioticelor ascunde
semnele �i simptomele de osteomielita la debut.
A Trebuie obtinut un diagnostic rapid.Daca trata­
�entul este inceput in mai putin d� ore: sq�de
incidenta osteomielitei cronice �i scade distructia
o�a.
Debl,ltul este de cele mai multe ori brutal cu
semne generale infectioase: frison, cefalee, febra
35-40 grade, puls rapid, agitatie sau dimpotriva
prostatie, semne de deshidratare, facies vultos,
convulsii.
Local se constata:
-Inspectie:
-<jur�re vie, strict localizata comparabila cu
cea din fracturi
-piembrul in pozitie antalgica, imobilizat
(la copii)
-rar tumefactie I ro�eata
-Lf!!pare:
-durere metafizara circumferentiala bine
localizata-caldura locala
-adenopatie absenta
-de obicei ro�eata locala, ea apare mai tardiv.
Se va cauta poarta de intrare, care poate fi:
Q!ka, rinofaringiana, cutanata etc.
OSTEOMIELITA-FORME CLINICE
DUPA SIMPTOMATOLOGIE
1.Forma toxica:
a. manifestari Mlli!ale pe primul plan
b.adinamie, delir, prostratie
c.�grava.
2.Forma septica: predomina semne generale
cu febra mare, frison, evolutie mai gutin
grava decat cea toxica; hemocultura pozitiva.
3.Formapioenica: manifestari locale evidente;
formare de focare metastatice (pulmon, ficat,
pericard).
4.Forme atenuate: cu debut cu fenomene
generale atenuate.
-
OSTEOMTFUIA FGRME
A�O-CLINICE (CRONICE)
1. Osteomielita necrozanta :$i h:i,ll�ros,t(!�anta
(Trelat) (figura 9.3) - localizate frecvent la_ti.bie
sau alte oase lungi; apar la adolescenti �i adulti.
Se caracaterizeaza pnn intricarea a doua
procese:
-12roces periferic de hiperostoza de ongme
periostala, se formeaza o zona osoasa densa,
groasa
-proces central de necroza osoasa cu sau
fara suwratie.
�semnul pregnant este durerea: spontana,
intermitenta care se calmeaza imediat in repaos.
Durerea se intensifica - /o.JJ21�algica;
Gosselin o nume�te osteita nevralgica.
Palpare - osul ingro§at, suprafata nere�ta
dureroasa - hiperostoza periferica care cuprinde
toata diafiza.
Aparitia unor zone de distructie in interior,
geode, cu sau fara sechestre. Canal medular
ru.gust.
Evolutia est� in pusee, pana la urma se
exteriorizeaza supuratia 12rin "f,ls�li���e.
Figura 9.3. Osteomielita necrozanta §i hiperostazanta.
\2. Abcesul central ososl (abcesul Brodie)
(figura 9.4) - colectie supurata �i inchistata in
centrul osului �i poate fi:
-pnmar
-secundar unei osteomielite acute tratate cu
antibiotic.
Anatomie patologica:
-cavitate unica, rotunda, ovalara, �ata
W©¼�iiz�r
-contine JB,!!:QLfillhJ:ensiune
-fara sechestre sau sechestre foarte mici
-cavitate taps,tata de o me�mbrana infla-
matorie
-tesut osos ebumat.
Clinic exista durere cu exacerbari nocturne, se
extinde la diafiza, nu se calmeaza cu antialgice
obi�nuite. Semnele g1<nerale sunt absente. La
571
palpare, durere in punct fix, tegumentul subpra­
iacent poate prezenta un _ edem sau circulatie
s_glaterala, cu a�enopatie absenta.
Radiologic: geoda centra1a inconjurata de o
zona de condeuiare.
Evolutia este lenta �i de lunga durata.
Figura 9.4. Abces central osos Bradic.
3. Abcesul osifluent - periostita r;Llbumi®asa
Qllier - forma rara, intalnita la adult. Coleqie cu
punct de pl��_are osos care � dezvolta in partile
1;nui fiind limitata de. o membrana_pi9�paJg_oasa.
Continutul are �11lo<1re albastr2 geschis - puroi
�s. Osul la nivelul abcesului cu ingro�are peri-
ostala �i un sechestru unic superficial. Evolutie
lenta.
4. Osteita eburnanta (osteita cronica sclero­
zanta) - se intalne�te la adolescent �i adult.
Predomina procesele de.,.§flerozi_Qsoasa.
Clinic sunt descrise dureri ce evolueaza in
pusee iar la palpare ingro�are osoasa.
-
Radiologic:
1ngrosarea importanta a acorticelei
Z
- .nu mai e vizibila structura 2,sului
- canalul medular stramt.
5. Osteita cronica traumatica (figura 9.5) -
infectie cronica a osului produsa printr-o inoculare
directa: in contextul unor fracturi deschise sau
dupa interventii chirurgicale. Factori�izanti:
contuzii ale partilor moi, devascularizarea osoasa.
lnfectia e mai putin zgomotoasa localizata la
nivelul fracturii, periostul prezinta o reactie hiper­
ostozanta. Debut clinic: urmeaza unei�tii
iriiedfate posttraumatice sau postoperatorii. Radio-
572
logic, calus hipertrofic c� structura neomogena cu
ge2de �i condensari, cu sechestre sau chiar
pseudartroza.supurata.
Figura 9.5. Osteita cronica posttraumatica.
EXAMENE PARTICULARE
LABORATOR
Numarul leucocitelor poate fi crescut in osteo­
.-- ---
mielitele acute sau normal in cele cronice.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este
crescuta atat in osteomielitele acute sau cronice, �i
scade in conditiile unui tratament corespunzator.
Y.fili£re�te imediat dupa ���tigarea_g-iirurgicala.
Un VSH care are un trend descrescator sub trata­
ment corespunzator este un factor de prognostic
bun, dar nu are o sensibilitate specifica pentru a
exclude osteomielita acuta sau cronica.
Nivelul proE� reactiva este un alt indice
inflamator care cre�te in osteomielitele acute �i
cronice �i scade mai repede decat VSH in trata­
mentul adecvat.
La pacientii cu osteomielita trebuie moni­
torizati ace�ti trei parametri pe perioada
tratamentului.
-A.91.a
(Morrey BF, OCNA, 1975)
- Leucocitoza (25% din cazuistica)
- Deviere la stanga a formulei leucocitare
(65% din cazuistica)
- Hemocultura este pozitiva doar in 50%
din cazuri.
- Crorw:;
- Anemie moderata,
 �aVSH,CRP
- Posibila leucocitoza cu deviere la stanga a
formulei leucocitare
- Hemocultura este frecvent negativa.
EXAMEN IMAGISTIC
Examen radiologic
In osteomielitele hematogene, modificarile
radiologice reflecta in_general procesu) destructiv
dar aceasta nu mai devreme de ) 4 zj)e de boala.
Modificarile precoce sunt edemul tesutului moale,
ingrosarea �i/ sau ridicarea periost1:lui �i osteo­
penie fo,cala. Cel putin 50-70% din matricea
osoasa trebuie distrusa inainte ca incidentele
rndiologice sa evidentieze liza osoasa. In osteo­
mielitele prin contiguitate modificarile radiologice
sunt subtile, deseori se asociaza cu alte modificari
radiologice nespecifice ceea ce necesita o buna
corelare cu simptomatologia clinica si datele de
laborator pentru a o putea diagnastica.
La debutul bolii examenul radiologic este
ineficient modificarile aparand mai tarziu la 10
pana la �zile.
Examenul radiologic poate decela:
1-Tesut moale (raze moi):
�m, aparitia de noi planuri de tesut
moale radiologic
2 -Osos:
- t!iperemie,demineralizare
-Liza (cand mai mult de 40% din os este
"resorbit)
- �e periosteala
- �roza (apare tarziu).
Examen scintigrafic
-
Se poate face cu:
99MTc:
Scintigrafia cu Tecnetiu 99m polifosfonat
demonstreaza cresterea acumularii de izotop in
ariile cu flux sangvin crescut §i zonele de formare
de os nou reactiv. Are t��e (figur8: 9.6).
- Diagnostic
- Celulita: cre�te fazaj__ �i 2,fara �ari
in�
, 3
-Osteomielita: cre�te faza 1 �i 2, focal
cre�te
,--
faza 3
- Rezultate: 94% senzitivitate,95% specificitate
- Rosenthal 1992,Schauwecker 1992
- Rezultate fals pozitive
- Artrozagpti.ca
- Boli_JlSoase i!)flamatorii.
67Ga:
Arata acumulari in zonele cu concentratii
crescute de polimorfonucleare (PMN), macrofage
si tesut tumoral.
- Se ac"iimuleaza de asemenea in ariile
infectate sau neinfectate din pseudartroze
- Se leaga de proteinele serice exsudate
-Transferina,haptoglobina,albumina
- Rezultate: 81% sensibilitate,69% specificitate
- Schauwecker,1992
- Combinata cuTc
- Cre�te sensibilitatea,dar scade specificitatea.
lllln WBC:
- Folosirea combinata (Seabold,1989)
- ln/Tc:are o de acuratete 88%
- Ga/Tc: are o de acuratete 39%
- Apare o problema de preparare
- Cresc dozele de radiatii de la nivelul
splinei, 18-24 h intarzie;e
- La nivelul coloanei vertebrale este foarte
buna (Whalen,Spine 1991)
- 83% din cazuri este fals negativa
- Recomanda folosirea MRI.
Figura 9.6. Examen scintigrafic.
MRI/RMN
Rezonanta magnetica nucleara este un examen
:rara iradiere care permite vizualizare buna a
paqilor moi. In osteomielita acuta scade cantitatea
� grasime dio waduva__,osoasa �i creste concen­
tratia in apa din tesutul de granulatie in timp c� in
o�teomielita cronica apare ingrosarea corticalyi
ceea ce duce la un semnal scazut pe toate in9i­
�ntele (figura 9.7).
573
 - Celulita: apare :fara modificari ale maduvei
- Sensibilitate 92-100%
- Specificitate 89-100%
- Este excelenta pentru coloana (Modic, RCNA,
1986)
- sensibilitate de 96%
- specificitate de 92%
- acuratete de 94%.
Permite evaluarea extensiei infectiei la partile
mot.
;C Antil:noferapia se poate face _oral mai ales la
2aren�al sau local prin perle de ciment impreg­
-subsfante-bio�tc:,gradabile: polilactide-poliglicolid
Figura 9.7. Rezonanta magnetica.
PET
Cu ajutorul lui se poate identifica cu precizie
extesia osteomilitei cronice, cu o acuratete de 97%
[17], aceasta fiind mai mare la nivelul oaselor cu
maduva osoasa mai putin activa.
BIOPSIE ASPIRATIVA
In osteomielita 3£.utaa este necesara, �i doar in
10-15% da rezultate fals negative, iar in osteo­
mielita cronica cultura din fistula are 76% sensi­
bilitate �i 80% specificitate.
in 70% din cazurile biopsiei aspirative de la
nivelul fistulei releva antibiograma cu S. aureus �i
Ente,:00£a1s, iar in 30% Pseudomonas. Aviind un
mare grad de susceptibilitate.
Se va efectua in conditii totale de asepsie
evitiind astfel contaminarea probelor.
TRATAMENT
Tratamentul osteomielitelor necesita o abordare
-- ----
-
multidisciplinara, care consta in drenare, de-
bridarea
------ chirurgicala
----- a tesuturilor
' moi �i a osului,
574
acoperirea defectului restant �i un bun management
al spatiului mort, insotite de antibioterapie conform
antibiogramei. Urmatorii pa�i trebuie urmariti
indeaproape:
1. Preventia este cea mai buna
2. Interventia sa fie cat mai precoce
3. Obfinerea c!e cllltllri dinJ�IQfllpzime
4. Debriciag:_agfc:siva
5. Antibioterapie adecvata
6. Acoperirepi-ecoce
7. �tahiEz�!�()ptima.
Odata ridicata suspiciunea de osteomielita se
poate fa_ce��nc!i.�_J!liJlil:atL'!aJn_vedc:rea izolarii
unui agent pato�n �i a efectuarii de antibioterapie
conform antibiogramei.
adulti ca terapie adjuvanta celei ��erale
(administrarea � in monoterapie�te iokrzisa),
nate cu antilJiotic termorezistent (PMMA), gre:fa
osoasa sp�ngio�sa ���a cu antibiot1ct-sau
care elibereaza, �ul :fara a fi nevoie pentru
a mai fi scoase.
Interventia chirurgicala trebuie sa fie in functie
de stadiul clinic dupa clasificare�y agresiva,
cu sec�estrectomii �i l_a�dent (peste l_()__ti!ri
de solutii saline).
Este necesara consultarea colegului specialist
in boli infectioase in vederea stabilirii dozelor de
a.n.tibiQtic, modului de administrare �i duratei.
Spatiul ramas in urma debJidarilor trebuie
redus iaminim, aceasta re�i;;:di:i-se fie prin
procedee d�lastie cu grefe musculare uediculate
sau prin dispozitive de inchidere a plagii cu
vacuu� sauaiiere� urmeaza:
• Transfer �1:_E_'}U�chi
• Transfer rotational de mu�chi
• Grefe osoase spongioase
•PMMA
• Scurtare acuta
•T��sos
• Metal Trabecular
• Vacuum assisted closure (VAC).
�ec�L2§osJse poate trata prin:
• Gre:fa osoasa vascularizata
,,--
• Fibula pro-tibia
�,.,,,,, ' "�--�
• Autogre:fa masiva spongioasa
• Scurttre/alungire acuta
• Tr3:!1_3?.Q!1 oso�--
 Seleqie
Cultura antibiotidi
(sange /secretie/ os ) initiala

Schimbare sau confirmare

(bazata pe antibiograma)

Raspuns
slab Raspuns bun( dupa 48
ore de tratament)

Interventie chirurgicala
-DrenaJu1 _abc:f:_st!lui 14 zile de antibioterapie
- - - Alezaj pa�ral, urmata d\:_�8 zile
-;fsanare �-antibiote_!apie oral

4 saptamani de
antibioterapie

Opre�ti
tratamentul

Schema 9.1. Protocol terapeutic in osteomielita acuta sau in Ciemy-Maden tip I.

TRATAMENT ANTIBIOTIC Linezolid-ul, un antibiotic nou oral �1 mtra­

Durata medie a tratamentului antibotic in
majoritatea stadiilor de _£��mielita (<:;:i�l!LY­
Mader std.I, III, IV) este intre 4 �i 6 saptamani,
aceasta durata fiind rezultatul �udiilor pe anin1ale
�i observatiilor prin care revascularizarea osului
dupa debridare dureaza aprmuiii'ativ patiu'-sapta­
niani."-·tratamentul intravenos sau oral folosit in
anumite studii, (mai mult de 6 saptamani), nu au
aratat o imbunatatire, fata de cele. cu antibioterapie
. -
timp de 6 saptamani.
A.;;tibioticele care �i-au dovedit eficacitatea in
tratamentul oral al osteomielitei, sunt clirtdamicin,
rifampicin, cotrimox_azol, �i fluorochi���
r Cliruiamicin, o lincozamida este activa mai ales
pe bacteriile gram-pozitive, are o excelenta bio­
<lispo!!iliilitate �i este eel mai folosit antibiotic oral
dupa tratament intravenos timp de 1-2 saptamani.
venos cu sensibilitate crescuta pentru stafilococi
meticilin-rezistenti (MRS�) s-a dovedit eficace in
tratamentul osteomielitelor.
�i�- orala cu chinolone pentru bacteriile
gram �ative este des folosita, iar generatia a
tr;;i;-(levofloxacin �i gatifloxacin) au specificitate
crescuta pentru speciile de streptococi dar cu
acoperire mica pe germenii gram negativ, in timp
ce generatia a doua (ciprofloxacin �i ofloxacin) au
activitate scazuta pentrusterptococ, enterococ, �i
anaerobi.
Generatia a patra de chinolone (trovafloxacin)
prezinta o buna acoperire pentru strptococ �i
baccilii anaerobi, dar este toxica la nivelul
ficatului.
�ari de chinolone distrug cartilajul la
ani�inere, ceea ce le contraindica la copii �i
adolescenti.

575
 Debridare Bipsie �i Selectia initiala Acoperire
superficiala cultura a ABT locala cu ABT

Schimbarea sau confirmarea ABT conform

antibiogramei

Tratament antibiotic pentru

2 saptamani

Schema 9.2. Protocol terapeutic in osteomielita acuta sau in Ciemy-Maden tip IL

in stadiul I al osteomielitei la copii, tratamentul
se poate face doar cu �!illl?iotice, deoarece osul este
foarte vascularizat �i raspunde bine la tratament.
Stadiul I de osteomielita la adult este mai
considerat contaminat, astfel incat la gazdele tip__B
de�i se practica rezectie marginala (la mai putin de
5-mm) rata r�curentei este.Joarte mare, fiind
necesara o rezectie largita, in timp c,:�Jfl:._g9-J:dele
-,. r �,�.

refractar la terapie, tratamentul optim fiind eel de .�

tip A rezectia marginala este suficienta.
""
� tdC""

antibioterapie �i interventie chirurgicala.

Pacientul va efect��i::ient antimicrobial
p�r�!eral pentru 4 saptamani, fiind urmat a�
tratament oral.
In stadiul 3 de osteomielita se folosesc cure
scurte de antibioterapie de 2 saptamani, care urmeaza
Q!_!p_a debridare precoce a corticalei �i acoperir� cu
�sllllri moi.
In stadiile III �i IV de osteomielita se practica
antibioterapie pentru 4-6 saptamani de la data
ultimei debridari majore, fara de care rata de
recadere este foarte mare.
Atunci cand tratamentul chirurgical al osteo­
mielitei este impropriu, tratamentul oral supresiv
este o altemativa de folosit, in administrare orala
in vederea controlului bolii, pentru �ase saptamani.
Scopul acestuia este. de a lasa pe loc tesuturi
viabile sanatoase.
Debridarea osului se face pana cand apar zone
sangerande punctiforme - semn&p�ica - insotit
de lavaj abundent, peste 10 litri solutie salina.----Cu
--·
toate ca toate tesuturile necrotice au f�1 debridate
corespunzator,- patul de tesut restant trebuie
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR OSOASE
SI MANAGEMENTUL SPATIULUI MORT
(RESTANT)
Debridarea adecvata poate lasa in �un
defect osos mare, numit sp�ort.
Acest spatiu este o mare problema deoarece
este prost vascuJarizat, ceea ce e� 4n factor
predispozant pentru 12ersistel}1a infegiei.
Scopul tratamentului in acest caz il reprezinta
inlocuirea spatiului mort osos �i obtinere�_unui
tesut cicatriceal inconjurat de tesut vascularizat
iiahil, �i restabilirea continuitatii scheletice.
!) A fost folosita cu succes _gr,efa__ osoasa )jl:Jgra
vascularizata pentru umplerea golului ramas,
obtinute fie de la nivelul fibulei fie din�asta
iliaca.
0 tehnica altemativa este cea de a umpJ�lul
cu _grefa osoasa structurala, insotita de acoperirea
cu flaP.s::uriJi!;)ere saJ!ll�diculate.
Perlele din ciment impregnat cu antibiotic pot
fi folosite pentru sterilizarea �i mentinerea tempo­
rara a212_atiului mort.
Perlele sunt indepartate nu mai devreme de
�ptamani �i se inlocuiesc cu grefa corticala.

576
 Grefa corticala impregnata cu antibiotic a intrat
de curiind in uzul curent, aviind o eficacitate de
95%.
-J) 0 optiune suplimentara care poate grabi procesul
· de vindecare este sistemul de inchidere prin
vacuum asistat, care este un dispozitiv prin care se
aplica eresiuni negative peste s@rafata plagii, �i
ajyy_la inde12art':rea fluidelor.
STABILIZAREA OSULUI
Stabilizarea osului in focarul de osteomielita
este necesara, fiind preferat fixatorul extern fixarii
cu placi, �uruburi, sau tije centromedulare.
Fixatorul extern de tip Ilizarov per�econ­
structia defectelor segmentare �i a pseudartr�elor
infectate secundar dificil de tratat, aviind la baza
--- prin�------.'
tehnica osteogenezei distractie.
Are dezavantajul unei tehnici laborioase care
necesita un timp mare de aplicare a dispozitivului
in medie 8,5 luni - de aparitia infectiei la locul de
intrare a fi�elor.
ACOPERIREA DEFECTELOR
DE PA.RTI MOI
Acoperirea cu tesut moale este necesara pentru
tratarea osteomielitei.
Defectele de parti moi de dimensiuni mici pot
fi acoperite cu gr�J�Jis:..piclelib.era despicata.
In prezenta defectelor de parti moi de
dimensiu}l!_!P-ari, acoperirea cu lambouri mus­
culare pediculate se poate efectua �a sau mai
multe stadii.
Vindecarea a�a-zisa ,,secundara" trebuie evitata,
atiita timp cat tesutul cicatriceal care umple
defectul, poate deveni in timp avascular.
�1;:9_�icL���<!__£onmJeta a plagii trebuie_?�tinuta
orj_d�-��te crieste posibila.

Debridare Biopsie �i cultura Tratament initial

antibiotic

Asanare Schimbarea sau

Sechestrectomie confirmarea ABT

Managementul 6 saptamiini de antibioterapie

spatiului mort: dupa debridare chirurgicala
Perle cu ABT majora
Grefare osoast
Plastie mu�chi

Stabilizare:
Fixare extema Te opre�ti
Tehnica Ilizarov

Reiei tratamentul de
Acoperirea mai SUS
tesuturilor moi

Schema 9.3. Protocol terapeutic in osteomielita acuta sau in Ciemy-Maden tip III �i IV.

577
 BIBLIOGRAFIE
1. Johansson A, Flock JI, Svensson 0. Collagen and
fibronectin binding in experimental staphylococcal
osteomyelitis. Clin Orthop, 2001;382:241-6.
2. Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. The efficacy of free
tissue transfer in the treatment of osteomyelitis. J Bone
Joint Surg 1984;66A:181-193.
3. Ciemy G, Mader IT, Pennick H. A clinical staging system of
adult osteomyelitis.Contemp Orthop 1985;10:17-37.
4. Gristina A, Naylor P, Myrvik Q. Mechanisms of musculo­
skeletal sepsis. Orthop Clin North Am 1991;22:363-372.
5. Dankert J, Hogt AH, Feijen J. Biomedical polymers:
bacterial adhesion, colonization and infection. Crit Rev
Biocompat, 1986;2:219-301.
6. Mann S. Molecular recognition in biomineralization.
Nature, 1988;332:119-124.
7. Cunha B, Dee R, Klein N, et al., Bone and joint
infections. In: Dee R, Hurst L, Gruber M, et al., eds.
Principles of orthopaedic practice, 2nd ed. New York:
McGraw-Hill, 1997:317-344.
8. Morrissy RT, Haynes DW, Nelson CL. Acute hemato­
genous osteomyelitis:the role of trauma in a reproducible
model. Trans Orthop Res Soc, 1980;5:324.
578
9. Gristina AG, Oga M, Webb LX, et al., Bacterial colo­
nization in the pathogenesis of osteomyelitis. Science
1985;228:990-993.
10. McQuire WW, Spragg RG, Cohen AB, et al., Studies on
the pathogenesis of the adult respiratory distress
syndrome. J Clin Invest, 1982;69:543-553.
11. Tsukayama DT. Pathophysiology of posttraumatic osteo­
myelitis. Clin Orthop Rel Res, 1999;360: 22-29.
12. Evans RP, Nelson CL, Harrison BH. The effect of wound
environment on the incidence of acute osteomyelitis. Clin
Orthop, 1993;286:289-297.
13. Hoaglund FT, States JD. Factors influencing the rate of
healing of tibial shaft fractures. Surg Gynecol Obstet
1967;124:71-76.
14. Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia.
Clin Orthop 1995;315:176-191.
15. Allardyce RA, Wang Y, Rogers GR, et al., The destruction
of bone by neutrophils. Chin Med J, 1995; 108:708-709.
16. Hoch RC, Rodriguez R, Manning T, et al., Effects of
accidental trauma on cytokine and endotoxin production.
Crit Care Med, 1993;21:839-845.
17. Guhlmann A, Brecht-Krauss D, Suger G, et al., Chronic
osteomyelitis: detection with FDG PET and correlation
with histopathologic findings. Radiology, 1998; 206(3):
749-754.
Capitolul 10
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
CALIN DRAGOSLOVEANU, NICOLAE MIHAILIDE
INTRODUCERE
Tuberculoza este considerata astazi cea ma1
importanta boala transmisibila care intereseaza
prioritar populatia adulta productiva cu consecinte
sociale importante [1].
Anual se inregistreaza in lume peste 10 mili­
oane cazuri noi, din care aproape jumatate intens
contagioase, iar numarul deceselor se ridica la
2,9 milioane anual, mai mult decat malaria, SIDA
�i bolile tropicale la un loc. Cu toate acestea, boala
ramane inca cea mai neglijata problema de
sanatate [2].
In Romania, fata de 55,6 la suta de mii in 1985,
incidenta globala a crescut pana la 102,6 la suta de
mii in 1985, corespunzatoare degradarii standardului
economic �i social. Numarul absolut de surse de
infectie (BK pozitiv la examenul direct in sputa),
il depa�e�te pe eel din SUA la o populatie de 10 ori
mai mica. Din punct de vedere al incidentei,
Romania depa�e�te la mare distanta toate tarile din
Europa, iar din cele 217 tari ale lumii, Romania
este intrecuta numai de 10 tari.
De asemenea, a crescut incidenta la copii de la
7% in 1985 la 21% in 1995, cu un maxim de
45,5% injudetul Mure�.
Tuberculoza extrarespiratorie reprezinta un
procent de 15%, iar tuberculoza osteoarticulara
ocupa locul II cu 1,1%, dupa tuberculoza sistemului
ganglionar periferic cu 1,5% (adica un procent de
9% din totalitatea cazurilor de TBC extra­
respiratorie) [2, 3].
ETIOPATOGENIE
Intelegerea istoriei naturale �i consecutiv a
tabloului clinic �i a tratamentului TOA trebuie sa
se bazeze pe doua axiome fundamentale:
1. TOA este o boala infectioasa cauzata de
Mycobacterium tuberculosis.
2. TOA es,te o boala ortopedica deoarece Myca­
bacterium tuberculosis infecteaza sistemul
musculo-scheletal.
TOA este intotdeauna secundara unui prime
leziuni pulmonare care disemineaza pe cale
vasculara la os sau la tesutul sinovial. Aceasta
dezvoltare este evidenta la copil unde leziunea
osteo-articulara este intotdeauna subsecventa leziunii
primare pulmonare [4]. La adult, aceasta inlantuire
este mai putin evidenta; astfel in unele cazuri,
focarul osteo-articular este rezultatul diseminarii
dintr-o leziune primara pulmonara recenta, ca la
copil, in alte cazuri, diseminarea se produce de la
o leziune primara veche, din copilarie, �i in care
bacilii tuberculo�i raman viabili pentru multi ani
(stare de qviescenta); in cateva cazuri, TOA poate
fi rezultatul unei noi infectii exogene (procesul
este identic cu eel din primul caz), [5, 6].
NB. Numai 1/3 din bolnavii cu TOA au in
anamneza o suferinta pulmonara.
ANATOMIE PATOLOGICA
Chiar daca numarul de bacili in focarul de
tuberculoza osteo-articulara este redus, infectia
579
tesuturilor realizeaza necroza �i o reactie granulo­
matoasa care sunt suficiente de obicei pentru a
preciza originea tuberculoasa a bolii.
Modificarile histopatologice sunt acelea�i,
indiferent de tesutul in care este localizata
leziunea.
HISTOGENEZA
Aparitia BK in tesuturi este urmata imediat de
o reactie inflamatorie nespecifica cu edem �i
infiltrat neutrofil. Dupa un interval de 48 de ore,
leziunea este invadata de mononucleare cu potential
fagocitar important. Fagocitele mononucleare fago­
citeaza BK dupa care se grupeaza formand un
tubercul (nodul tuberculos). Dupa maturarea lor,
mononuclearele fagocitare se transforma in celule
epiteliale, a caror viata este de cateva saptamani.
Acest tubercul, denumit de Anderson tubercul
,,dur" (,,hard tubercle"), este format din limfocite
�i celule epiteliale. 0 alta parte din celulele
epiteliale sufera o a doua conversie �i devin celule
gigante multinucleate.
Experimental, formarea tuberculilor poate fi
indusa la animalele sensibilizate prin infectarea cu
bacili tuberculo�i atenuati sau omorati (extracte de
fractiuni lipidice bacilare sau preparate din inve­
li�ul ceros), [7].
NB. Tuberculul este expresia mecanismelor
locale de aparare ale organismului
El persista atata timp cat bacilii vii se gasesc la
nivelul tesuturilor. Tuberculul ,,dur" sufera adesea
un proces de necroza secundara, care debuteaza de
obicei in centrul sau, �i care inseamna de fapt
aparitia cazeumului �i ramolirea tuberculului cu trans­
formarea sa in tubercul ,,moale" (,,soft tubercle").
Mecanismul procesului de necroza este obscur,
dar pare sa aiba legatura cu multiplicarea bacililor
la nivelul tesuturilor. In eventualitatea unei reinfectii
la pacientii sensibilizati, necroza poate aparea
inaintea formarii tuberculului [8].
LEZIUNI HISTOLOGICE
Formarea tuberculului (foliculului tuberculos)
�1 apantia necrozei cazeoase reprezinta reactii
tisulare de raspuns ce apar in prezenta bacililor
tuberculo�i.
580
Foliculul este format din celule dispuse circular
ce se coloreaza in roz stralucitor cu eozina.
El este format din: celule epiteliale, celule
gigante �i limfocite.
- celule epiteliale (mononucleare, fagocitare
mature):
• au forma ovala, cu citoplasma roz­
stralucitoare �i marginile citoplasmatice
intunecate;
• nucleii sunt stralucitori, reniformi, iar
celulele sunt strans apropiate una fata de
cealalta;
• ele constituie, de fapt, stigmatul unui
granulom datorat unei reactii de hipersensi­
bilitate intarziata (Williams 1983 ), [9].
- celule gigante, sunt celulele multinucleate cu
protoplasma eozinofila:
• cele mai frecvent intalnite sunt celulele
Langhans, ale caror nuclei sunt aranjati
sub forma unui inel marginal;
• celulele gigante Langhans rezulta din
fuziu�ea celulelor epiteliale; examenul
electronomiscroscopic releva faptul ca
celulele gigante contin numerosi lisosomi,
mitocondrii, complexe Golgi �i reticuli
endoplasmatici.
- limfocitele sunt celule mici rotunde cu un
nucleu dens �i citoplasma putina:
• toate aceste celule formeaza foliculul tu­
berculos: celulele gigante situate central
inconjurate de celule epiteliale �i apoi
limfocitele ce formeaza o coroana la
periferie;
• foliculul dur sufera ulterior un proces de
necroza cazeoasa transformandu-se intr-un
folicul cazeos, moale, ce va fi ulterior
IDconjurat de o arie de scleroza.
Necroza cazeoasa are o consistenta granulara �i
o eozinofilie crescuta; cazeumul este format initial
din tesut necrotic �i celule epiteloide la care se
adauga resturi nucleare. Foliculii tuberculo�i pot
persista pentru o lunga perioada de timp. in final,
in necrozele vechi apar calcificarile.
NB. Deci, in functie de populatia in care
survin diferitele reactii tisulare, putem avea o
preponderenta fie a necrozei, fie a leziunilor
granulomatoase [10].
 LOCALIZARE ANATOMO-PATOLOGICA
Osteomielita tuberculoasa
Trebuie precizat de la inceput ca e nevoie
intotdeauna de un fragment osos mai mare pentru
ca examenul anatomo-patologic sa poata preciza
cu acuratete diferenta dintre osul infectat �i eel
normal. Fragmentele osoase foarte mici nu permit
un diagnostic precis (Lichtenstein 1975), [9].
Maduva oaselor lungi este uneori invadata de
foliculi tuberculo�i din care o parte pot fi sclerotici.
Trabeculele osoase sunt subfiri �i prezinta diverse
stadii de resorbfie. In alte cazuri, trabeculele
osoase sunt necrozate �i inconjurate de o zona
intinsa de liza [11].
Osteoartrita tuberculoasa
Marirea de volum a articulatiei
, datorata reactiei
, - Foliculul ,,dur" are o valoare diagnostica
inflamatorii este adesea prezenta. Membrana
sinoviala este ulcerata �i acoperita cu exudat
fibrinos. In vilozita!ile sinoviale se gase�te un
infiltrat cu numero�i foliculi duri �i moi, uneori
invadat de un proces accentuat de scleroza.
Uneori, dimensiunile reacfiei inflamatorii pot fi
considerabile. Ulterior, apare afectarea cartilajului
printr-un proces de granulafie tuberculoasa cu
punct de plecare la nivelul membranei sinoviale.
Abcesele reci
Materialul prelevat prin biopsie confine puroi
�i detritusuri necrotice. Peretele abcesului este
frecvent acoperit cu foliculi �i material necrotic.
Concluzii practice
- Este de preferat, atunci cand este posibil, sa
se recolteze atat os, cat �i mai ales tesuturi moi,
care pot fi examinate mult mai rapid (nu necesita
decalcificare).
- Acest lucru este valabil pentru leziunile
osteo-articulare; in leziunile strict osoase, tesuturile
moi din jur pot prezenta numai modificari infla­
matorii nespecifice.
- Biopsia trebuie practicata de un chirurg cu
experienta care trebuie sa fie capabil sa recolteze
numai tesuturi modificate de tuberculoza, nu �i
tesuturi sanatoase sau cu modificari nespecifice.
- Anatomo-patologul trebuie sa examineze
obligatoriu toate fesuturile prelevate prin biopsie.
- Exista posibilitatea ca examenul anatomo­
patologic sa fie negativ in contrast cu examenele
clinico-paraclinice �i bacteriologice.
- Prezenta folicului ,,moale" este caracteristica
absolut pentru tuberculoza, chiar in absenta altor
semne clinico-radiologice; foliculul ,,moale" este
de fapt o combinafie de granulom �i cazeum
format dintr-o zona centrala acidofila cu tesut de
granulafie �i necroza cazeoasa inconjurata de
celule epiteloide �i celule gigante Langhans. 0
coroana de limfocite il delimiteaza de tesuturile
din jur [12].
- Necroza cazeoasa izolata are o mare semni­
ficafie diagnostica, dar este dificil de pus in
evidenta histologic, mai ales in cazul cazeumului
lichid din abcesele reci.
scazuta, el putand fi intalnit �i in alte afecfiuni:
lepra, coccidiodomicoza, granuloamele datorate
contaminarii ftcu zirconiu, beriliu, corpi straini,
chist hidatic, boala Crohn, sarcoidoza; prezenta
unui folicul dur (care este de fapt un granulom
fara cazeum) are, totu�i, relevanfa, atunci cand
apare asociat cu alte semne de tuberculoza.
- Concluzia finala este ca diagnosticul histo­
logic nu este infailibil, existand cazuri la care
diagnosticul de certitudine in tuberculoza nu se
poate susfine pe baza sa [2, 13, 14].
MANIFEST.ARI CLINICE
ANAMNEZA
Anamneza are numai un rol orietantiv in
diagnosticul TOA, altfel spus, ,,ea ne face sa ne
gandim la tuberculoza osoasa".
• Se pot intalni mai multe situafii sugestive:
- bolnavi nevaccinafi BCG;
- bolnavi cu un status socio-economic precar,
cu o alimentafie saraca �i condifii de igiena
deficitare;
- bolnavi cu alte suferinfe anergizante: diabet,
alcoolism, HIV etc.;
- bolnavi contacti in focare active de TBC;
581
 -bolnavi ce urmeaza fiira rezultat tratamente
balneo-fizicale sau/�i cu A.I.N.S. pentru
presupuse suferinte reumatismale;
-bolnavi ce evolueaza in zone de rise crescut:
sanatorii TBC;
-bolnavi cu vechi focare de tuberculoza OA
stabilizate pentru o perioada lunga de timp.
• Limitele examenului anamnestic:
-nu se poate preciza obiectiv calendarul corect
�i calitatea vaccinarii BCG;
-dificultati de limbaj �i complianta la unii
bolnavi;
-fenomenul de migratie socio-geografica ce
face dificila stabilizarea focarului de TBC
activa [2].
EXAMENUL CLINIC
• Este practic imposibil de adunat laolalta toate
simptomele �i semnele clinice ale tubercu­
lozei OA, ele fiind variabile in functie de
localizare, de stadiul bolii, de varsta etc. In
acela�i timp, nu se poate spune ca exista semne
sau simptome specifice numai tuberculozei
OA.
• In cazul suferintei tuberculoase articulare se
poate face totu�i o relativa distinctie intre
semnele comune cu ale altor artrite nespe­
cifice in faza inflamatorie:
-redoare articulara;
-atrofie musculara;
-reactie sinoviala;
-hidartroza;
-sensibilitate la palpare �i impastare locala.
Semnele care sunt mai sugestive pentru
tuberculoza:
-tumefactia Jocala izolata;
-abcesul - frecvent rece �i insotit de dureri
moderate - cele profunde sunt greu de
diagnosticat;
-fistula -apare foarte rar;
-adenopatia proximala - dificil de examinat
la persoanele grase;
-adenopatia apare inghinal pentru suferinta
coxofemurala �i la coapsa pentru suferinta
genunchiului �i piciorului;
-diformitatea -cifoza;
-redoarea in flexie moderata a genun-
chiului datorata predominantei flexorilor
582
fata de extensori, aceasta fiind pozitia de
capacitate articulara maxima;
-�oldul - in flexie - adductie - rotatie
interna cu �oldul sanatos proiectat inainte
�i hiperlordoza lombara;
-mana - in flexie palmara, din acelea�i
motive ca �i la genunchi;
-cotul -in flexie cu antebratul in pronatie;
-umarul - bratul lipit de corp in rotatie
interna.
• Semnele generale ,,de impregnare bacilara"
sunt nespecifice �i variabile:
scadere in greutate;
-anorexia;
-paloarea;
-ochi sticlo�i;
-subfebrilitati vesperale;
-fatigabilitate.
DIAGNOSTIC
• Nu exista pana in prezent nici o modalitate
de a pune rapid �i cu o certitudine de 100%
diagnosticul de TOA [1, 15].
• Diagnosticul TOA presupune urmatoarele
stadii: anamnestic, clinico-paraclinic, radio­
logic, bacteriologic �i histopatologic; la acestea
s-ar mai putea adauga stadiul imuno-genetic,
ce cuprinde testele enumerate mai sus, dar
care nu au intrat in practica curenta.
Prin prelucrarea rezultatelor se pot obtine doua
situatii:
-bolnavul de tuberculoza - bolnavul cu tablou
clinico-paraclinic de tuberculoza confirmat
bacteriologic �i histologic;
-bolnavul suspect de tuberculoza - bolnav cu
un context clinico-paraclinic compatibil cu
tuberculoza, dar fiira confirmare histobacte­
riologica aceste cazuri vor fi observate 2 luni,
cu sau fiira tratament specific, dupa care se
tran�eaza diagnosticul.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Semnele radiologice constituie o parte impor­
tanta a diagnosticului prezumtiv in TOA �i sunt
adeseori in corespondenta cu stadiul inflamator
sau distructiv al bolii. Martini sugereaza o noua
clasificare in 4 stadii radiologice in functie de
gradul de dezvoltare al leziunilor [5].
• Stadiul I - corespunde localizarii sinoviale a
bolii
-nu exista leziuni osoase;
-poate aparea o u�oara osteoporoza locala
vizibila obligatoriu pe radiografii compa­
rative;
-inconstanta, largirea spatiului articular, tot
pe o radiografie comparativa;
• Stadiul II - corespunde localizarii osoase a
bolii
-aparitia uneia sau mai multor cavitati sau
eroziuni in osul juxta-cortical;
-u�oara ingustare a spatiului articular, pe
radiografii comparative;
• Stadiul Ill -intreaga articulatie este interesata
-apar numeroase geode osoase pe ambii
versanti articulari;
-spatiul articular este mult ingustat sau
chiar disparut;
-demineralizare locala importanta;
-tesuturile moi i�i pierd transparenta nor-
mala;
-totu�i articulatia i�i pastreaza arhitectura.
• Stadiul JV - accentuarea leziunilor din sta­
diul Ill
-apar modificari ale arhitecturii articulare
datorate unor modificari anatomice
grosiere.
N.B. In stadiul III �i IV apare frecvent
imaginea de ,,radiografie prost developata",
repetarea radiografiei va duce la aceea�i imagine.
Acest lucru se datoreaza suprapunerii osteo­
porozei difuze cu imaginea ingro�arii partilor moi
din interiorul �i din jurul articulatiei; indiferent de
regimul intensitatii radiatiei, nu se poate obtine o
radiografie de buna calitate. Cu privire la articulatiile
membrelor, radiografia standard computerizata
poate fi utila, mai ales in stadiul III, pentru a
preciza numarul �i marimea zonelor de liza.
N.B. Nu trebuie uitat ca tomografia compu­
terizata poate da erori de diagnostic, punand in
evidenta pseudocavitati acolo unde osteoporoza
localizata este normal prezenta: marele trohanter,
tibia proximala, tuberozitatile humerale, calcaneul
[16].
La sfar�itul examinarii radiologice, situatia
diagnostica va fi variabila, in functie de stadiul
lezional, dar semnele radiologice nu sunt niciodata
patognomice pentru TOA [17].
N.B. Coeficientul de rise diagnostic scade
invers proportional cu stadiul leziunii:
• in stadiul leziunilor radiologice inflamatorii,
TOA are acelea�i manifestari cu:
-artrita reumatoida;
-artrita subacuta cu piogeni;
-osteocondrita;
-tumori benigne epifizare;
• In stadiul cu leziuni osoase distructive cu:
-artrita cu piogeni;
-NACF (Necroza aseptica a capului fe-
mural).
EXAMENELE DE LABORATOR
Investigatiile uzuale de laborator nu au decat
valoare orientativa in diagnosticul tuberculozei.
Martini �i Lar'boani au aratat, pe 652 de cazuri, ca
nu se poate face diferenta pe baza valorilor VSH �i
hemoleucogramei, intre infectia tuberculoasa �i
cea cu piogeni, indiferent de stadiul de dezvoltare
al leziunilor. Clasic, se considera ca o cre�tere
moderata a VSH, un numar normal al leucocitelor
cu valori normale ale polimorfonuclearelor �i o
cre�tere a limfocitelor este tipica pentru tubercu­
loza, ceea ce nu corespunde realitatii [5].
TESTE IMUNOGENETICE
a) ELISA (enzime linked immunosorbent assay)
Este un test imunologic care urmare�te punerea
in evidenta a raspunsului serologic la antigelul
BCG tipizat la bolnavii cu TOA, tradus prin
cre�terea titrului anticorpilor specifici igG [18, 19].
b) Testele genetice
-PRLF
-PCR
-RLL
-TLR
Au fost prezentate in capitolul anterior.
Confirmarea diagnosticului:
• Singura metoda prin care se poate pune un
diagnostic de certitudine in tuberculoza este
izolarea BK din culturile prelevate din focar.
583
 • Nu exista leziuni histologice care sunt absolut
specifice tuberculozei; cu toate acestea, in
urma unui examen anatomo-patologic experi­
mentat, procentul de erori este foarte mic, el
reprezentand, de fapt, cheia diagnosticului,
pentru ca:
• TOA este paucibacilara iar �ansa de a vedea
BK prin examen direct pe lama este foarte
mica, iar cultivarea pe mediul Lowenstein
dureaza �i este de multe ori negativa (proba­
bilitatea de a nu preleva o poulatie de BK din
focar este destul de mare data fiind densitatea
lor scazuta).
BACTERIOLOGIA
Exista trei alternative pentru recoltarea produ­
sului patologic, pentru examenul bacteriologic:
recoltarea prin biopsie chirurgicala, prin punctie
biopsie sau articulara �i prin recoltare de la niveul
fistulei.
• in fata unei fistule, medicul are de obicei ten­
dinta instinctiva de a recolta pentru examenul
bacteriologic cerand frotiu, cultura �i antibio­
grama; rezultatele pot fi de doua feluri:
- culturi sterile la 24--48-72 ore, in aceasta
situatie trebuie reluata recoltarea �i foarte
probabil examenul histobacteriologic va fi
sugestiv pentru BK;
- rezultatul culturii e pozitiv pentru staphylo­
coccus aureus sau mai rar pentru gram­
negativ; este foarte important de retinut ca
un asemenea rezultat nu exclude originea
tuberculoasa a regiunii, el putandu-se
datora la aproape 55% din cazuri (Martini)
suprainfectiei tesuturilor moi din jurul
fistulei. in aceasta situatie, aprofundarea
examinarii poate tran�a diagnosticul.
Diagnostic bacteriologic
Trebuie precizat de la inceput ca nu este deloc
u�or de confirmat bacteriologic diagnosticul de
tuberculoza osteo-articulara, tinand seama de
faptul ca numarul de bacili Koch de la nivelul
focarului este extrem de mic (TOA paucibacilara),
[20].
584
Acest lucru se datoreaza, pe de o parte, fizio­
logiei particulare a bacilului Koch �i, pe de alta
parte, mecanismului fiziopatologic de instalare a
leziunii tuberculoase osteo-articulare.
Mycobacterium tuberculosis este o bacterie
strict aeroba necesitand o mare cantitate de oxigen
pentru multiplicare. Din acest motiv, multiplicarea
pulmonara a bacilului se face foarte rapid, astfel
ca leziunile pulmonare sunt foarte bogate in flora
bacilara.
in schimb, in TOA, ca �i in alte localizari
tuberculoase extrapulmonare, concentratia locala
de oxigen este foarte scazuta, ceea ce duce la o
rata foarte scazuta de multiplicare a bacililor �i,
deci, un numar foarte mic de mycobacterii la
nivelul leziunii.
In plus, metabolismul mycobacteriilor necesita
un pH local neuru. Puroiul din leziunea osteo­
articulara este alcalin, inhiband multiplicarea
bacililor. Pomind de la aceste constatari, se poate
deduce u�or ca e nevoie de mai multe prelevari,
efectuate la a{;.umite intervale de timp, pentru a
surprinde in culturi o populatie bacilara. Acest
lucru devine imposibil in cazul localizarilor
profunde. In cazul localizarilor superficiale, acest
lucru este perfect posibil, dar eel mai adesea se
produce o suprainfectie cu flora banala, ceea e
face mult mai dificila izolarea BK. Dupa Martini
numai 11% din 417 probe au fost pozitive la exa­
menul microscopic. Rezultatele culturilor efectuate
pe mediul Lowenstein sunt similare: numai 41%
din culturile prelevate de la 740 de cazuri au fost
pozitive, in contrast cu un procent de 65% pentru
prelevarile de la acela�i numar de cazuri dar din
focare de tuberculoza pulmonara [5].
De departe, eel mai frecvent bacil este Mycobac­
terium tuberculosis, in mod exceptional M bovis.
in ultimul timp, asistam la o modificare a tabloului
bacteriologic, in sensul cre�terii incidentei cazurilor
de boala datorate mycobacteriilor atipice. In TOA,
acest proces este mai putin important ca in
tuberculoza pulmonara.
Hutchinson �i Dickinson au aratat inca din 1985
ca in leziunile osteoarticulare pot fi gasite 4 tipuri
distincte de populatii bacteriene, asemanatoare cu
cele din celelalte leziuni tuberculoase cu alta
localizare [21].
 - bacili cu cre�tere continua, situati la periferia
leziunii, acolo unde pH-ul este apropiat de
eel neutru; multiplicarea este mai mult sau
mai putin intensa in functie de concentratia
de oxigen;
- bacili cu cre�tere lenta, se gasesc in cazeum;
- bacili cu cre�tere intermitenta, se gasesc in
cazeum; cre�terea lor este inhibata de doi
factori: mediul alcalin �i concentratia scazuta
de oxigen de la nivelul leziunii;
- bacili dormanti, bacili al caror metabolism
este absent, el putand fi reactivat atunci cand
conditiile de mediu devin favorabile.
NB. In TOA, populatia bacilara este foarte
saraca �i este formata predominant din bacili cu
metabolism redus sau dormanti.
Aceste constatari explica problemele speciale
legate de sensibilitateea bacililor la tuberculo­
statice.
Intr-o populatie bacteriana cu o sensibilitate
normala la antibiotice, rata de aparitie a mutantilor
rezistenti depinde de numarul bacililor. Aparitia
rezistentei este conditionata genetic, apare spontan
�i putin frecvent.
Probabilitatea de selectie a unui mutant rezistent
este de 1 la 105 pentru izoniazida �i streptomicina
�i 1/109 pentru Rifampicina. Numarul de bacili
din leziunea osteo-articulara a fost estimat la 106.
Din acest motiv, posibilitatea selectiei mutantilor
rezistenti in leziunile tuberculoase osteo-articulare
este foarte aproape de 0.
Rezistenta primara este datorata multiplicarii
bacililor initial multirezistenti �i reprezinta inca o
problema a chimioterapiei TOA. Nu trebuie uitat
insa ca TOA este o tuberculoza secundara celei
pulmonare, �i chiar daca incidenta multirezistentei
este mult mai mica decat in tuberculoza pulmonara,
riscul de aparitie a multirezistentei in TOA ce
urmeaza unei tuberculoze pulmonare cu bacili
mutanti este mult mai crescut. Altfel spus, o
tuberculoza osoasa ce survine dupa o tuberculoza
cu germeni multirezistenti este foarte probabil sa
dezvolte de asemenea multirezistenta la tuberculo­
statice [22].
Concluzii
• Numarul mic al bacililor din focarul de TOA
face dificil diagnosticul bacteriologic de
rutina.
• Pentru o mai buna acuratete, trebuie respec­
tate cateva masuri:
- prelevari repetate;
- combinarea mai multor metode de recoltare:
aspiratia cu pipeta sau seringa, tampona­
mentul �i biopsia;
- respectarea unor stricte reguli de asepsie
la recoltare;
- probele vor fi tinute la rece �i ferite de
lumina pentru a proteja viabilitatea ger­
menilor;
- evitarea tehnicilor de decontaminare pentru
bacteriile piogene, care pot distruge �i BK.
• Eficacitatea chimioterapiei standard este de
obicei regula in TOA, dat fiind faptul ca rata
germenilor mutanti este infinit mai mica
decat in tuberculoza pulmonara.
• Dat fiind faptul ca in leziunea tuberculoasa
osteo-articulara populatia bacteriana este
extrem de neomogena, cu predominanta
bacililor cu rata scazuta sau intermitenta de
multiplicare, tratamentul va fi mai lung decat
in tuberculoza pulmonara [22, 23].
OSTEOMIELITA TUBERCULOASA
Osteomielita tuberculoasa fara interesarea arti­
culara este bine cunoscuta in studii clasice. 0 data
cu introducerea tuberculostaticelor, incidenta ei a
scazut drastic, atat la copil, cat �i la adult [5, 9].
Epidemiologie
Incidenta osteomielitei tuberculoase este destul
de mica in ultimele comunicari, existand totu�i un
domeniu de variatie destul de mare intre diver�i
autori (3% Silva, Shaumugasundaram, pana la
19% Martini �i colab.). Este predominanta la
femei �i 90% din cazuri sunt la adulti.
Anatomie patologica. Localizari
Cea mai frecventa localizare este epifiza
oaselor lungi, iar in mod caracteristic, localizarea
trohanteriana este aproape in exclusivitate tipica
pentru oestomielita tuberculoasa.
585
 Focarul tuberculos este i'ntotdeauna localizat in
interiorul osului, de unde, prin transformarea
cazeoasa formeaza abcesul rece care, de obicei, se
exteriorizeaza printr-o fistula. Uneori, in a�a-zisa
,,tuberculoza juxtaarticulara" focarul tuberculos e
situat in vecinatatea unei articulatii [24, 25].
Deschiderea unui asemenea focar in articulatie
determina aparitia brutala a unei osteo-artrite, care
prin debutul violent poate fi u�or confundata cu o
artrita cu germeni banali.
La copil, osteomielita oaselor diafizare scurte
ale mainii sau piciorului prezinta o evolutie particu­
lara: datorita lipsei anastomozelor intre arterele
intraosoase, tromboza data de procesul tuberculos
duce la sechestrarea intregii diafize. Diafiza se­
chestrata este inconjurata apoi de os de neoformatie
produs de periost care ramane activ, realizand
imaginea radiologica de ,,spina ventosa". Ulterior,
diafiza sechestrata se dezintegreaza, formand un
adevarat abces rece care se evacueaza printr-o
fistula la exterior.
In alte situatii, cointeresarea cartilajului de
cre�tere poate da inegalitati de lungime cu alun­
girea, scurtarea sau angularea diafizei respective.
Chimioterapia poate opri acest proces. In
functie de momentul diagnosticului �i al inceperii
tratamentului, rezultatele sunt diferite:
- in stadiile initiale, diafiza sechestrata se
poate vasculariza cu refacerea integrala �i
i'nlocuirea cu OS sanatos;
- in stadiile avansate, zona distrusa este inlo­
cuita cu tesut fibros.
Diagnostic
Semne clinice
In cele mai multe cazuri, bolnavul este adus la
doctor de aparitia unei fistule sau mai rar de
prezenta unui abces. Examenul clinic deceleaza de
obicei prezenta unei supuratii cronice a osului.
Tumefactia �i impastarea locala sunt adesea
singurele simptome.
NB. Exista riscul confuziei cu osteomielita
stafilococica, mai ales pana la aparitia fistulei care
poate tran�a diagnosticul [2, 7].
Semne radiologice
Urmatoarele semne radiologice sunt sugestive
pentru osteomielita TBC:
586
a) spina ventosa
- apare la oasele diafizare scurte ale mainii
sau piciorului, la copil mai ales;
- are aspectul unei ingro�ari fusiforme a
diafizei, prin apozitia periostala;
- e foarte rara.
b) geoda
- e eel mai frecvent semn radiologic;
- au dimensiuni variabile �i sunt inconjurate
de o zona fina de scleroza;
- de cele mai multe ori, radiografia standard
nu arata decat o zona de ,,osteoporoza
circumscrisa", fiind necesara tomografia
computerizata pentru evidentierea clara a
leziunii.
c) sechestrul
- sub aspect radiologic descris de autori
francezi sub numele de ,,imagine de
zurgalau" ( clopotel sferic cu o bila in
interior) - ,,en grelot";
- el consta dintr-o cavitate ce contine un
sechestru.
NB. Sechestrul din tuberculoza e mic, spre
deosebire de eel din osteomielita care e mare.
d) imaginea cavitara
- are aspecte variabile, care preteaza adesea
la confuzia cu osteomielita stafilococica,
mai ales cand se asociaza cu reactia
periostala intensa, scleroza reactiva �1
chiar sechestrarea unei portiuni de os
cortical.
NB. Osteomielita tuberculosa nu e u�or de
diagnosticat �i necesita adesea confirmarea histo­
logica �i bacteriologica.
- leziunile juxtaarticulare necesita tomografie
computerizata din doua motive: pentru a
verifica integritatea articulatiei, pe de o
parte �i, pe de alta parte, pentru a fi siguri
ca este tuberculoza �i nu o artrita cu
germeni banali [25, 26].
Semne bacteriologice
Culturile pentru germeni banali sunt pozitive in
aproape jumatate din cazuri. Acest lucru se explica,
fie prin suprainfectia (incalzirea) abcesului
tuberculos, fie printr-un defect de recoltare care
angreneaza in proba recoltata germeni de pe piele.
Recoltarea trebuie facuta obligatoriu prin cateter.
 Reguli de diagnostic
• Osteomielita tuberculoasa nu este greu de
diagnosticat cu condi!ia ca medicul sa aiba
mereu in minte aceasta ipoteza diagnostica,
mai ales in fa!a unei supuratii osoase cronice,
a carei evolutie sub tratament antibiotic nu
este multumitoare. Trebuie luata in calcul
posibilitatea unei tuber-culoze suprainfectate,
a carei rezolvare impune obligatoriu asocierea
tratamentului tuberculostatic [9, 25].
• Trebuie intotdeauna prevenita deschiderea
unui abces juxtacortical in articulatie, ceea ce
transforma osteomielita TBC in osteoartrita
TBC �i intuneca prognosticul.
Tratament
In general, tratamentul consta din imobilizare
�i tratament tuberculostatic.
Tratamentul chirurgical se rezuma la:
- biopsie - rareori necesara, cu care ocazie se
face �i chiuretajul leziunii;
- drenajul abceselor voluminoase.
Rezultatul dupa chimioterapie este favorabil in
majoritatea cazurilor. Criteriile de raspuns favorabil
la chimioterapie sunt inchiderea fistulei, disparitia
semnelor inflamatorii �i remineralizarea zonelor
afectate, vizibila radiologic. Recaderile sunt foarte
rare. Persistenta fistulei dupa tuberculostatice ridica
adesea problema asocierii cu piogeni.
Concluzii practice
a) Ciind semnele clinice �i radiologice sunt
tipice pentru tuberculoza:
- se practica o biopsie chirurgicala pentru a
obtine un diagnostic de certitudine;
- se incepe tratamentul tuberculostatic �i
imobilizare.
b) Ciind semnele clinice sunt tipice pentru
osteomielita TBC iar semnele radiologice
sugereaza o osteomielita cronica cu piogeni:
- tuberculoza trebuie considerata o cauza
posibila;
- se practica o biopsie chirurgicala pentru a
tran�a diagnosticul;
- se incepe tratamentul tuberculostatic ,,de
proba" timp de doua luni, dupa care se
reevalueaza cazul.
c) Ciind semnele clinice �i radiologice sunt tipice
pentru o osteomielita cronica cu piogeni:
- se incepe tratamentul antibiotic conform
antibiogramei;
- se procedeaza la asanarea chirurgicala cu
care ocazie se recolteaza pentru examenul
histologic �i bacteriologic;
- se incepe tratamentul tuberculostatic in
eventualitatea unor rezultate pozitive.
NB. Posibilitatile de eroare in diagnostic pot fi:
• Diagnosticul unei osteomielite cronice cu
piogeni, cu culturi pozitive, fiira a se cere �i
examene specifice pentru BK.
• Interpretarea gre�ita a persistentei fistulei
dupa tratament antibiotic ca fiind un raspuns
defavorabil la tratament, fiira sa luam in
calcul posibilitatea unei tuberculoze supra­
adaugate. Chiuretajul fistulei �i insamiintarea
pentru BK plus examenul anatomopatologic
sunt absolut necesare [3, 5, 10, 14].
TRATAMENT
Doua axiome sunt importante in intelegerea
tratamentului TOA:
- TOA este o boala infectioasa cauzata de
Mycobacterium tuberculosis �i in consecinta
se trateaza cu chimioterapie antituberculoasa;
- TOA este o boala ortopedica �i se trateaza cu
mijloace specifice ca imobilizarea, tratament
chirurgical �i fizical. Acestea ramiin insa
numai apanjul luptei impotriva consecintelor
sechelare ale bolii.
CHIMIOTERAPIA
Medicamentele antituberculoase
Eficacitatea unui medicament antituberculos
depinde de urmatoarele conditii:
- realizarea unei concentra!ii mm1me inhi­
bitorii la nivelul focarului;
- realizarea unor concentratii serice �i tisulare
crescute;
- probabilitate de aparitie a bacililor mutanti
chimniorezistenti cat mai scazuta;
- toxicitate scazuta.
587
 • Medicamentele esentiale in tratamentul initial
al TOA sunt:
-Izoniazida (H, INH);
-Rifampicina (R, RMP);
-Pirazinamida (Z, PZM);
-Etambutolul (E, EMB);
-Streptomicina (S, SM).
• Medicamentele de rezerva, indicate numai
in caz de rezistenta sau intoleranta la cele
esentiale sunt:
-Etionamida �i Protionamida
-Cicloserina
-Kanamicina
-Capreomicina
-Neomicina
-Acidul paraamino-salicilic (PAS)
• Medicamente noi, recent intrate in arsenalul
terapeutic:
-Derivati de Rifampicina (Rifabutin, Rifa­
pentin)
-Fluorochinolone (ofloxacin, ciprofloxacin,
sparfloxacin)
-Aminoglicozide (Amikacin)
-Altele (Clofazimina), [7, 9].
Medicamente esentiale [l, 14, 24, 27, 28]
• Izoniazida (hidrazida acidului izonicotinic)
-Prezentare:
-comprimate de 100 mg sau 300 mg
- fiole de 10 ml continand 250 mg
(2,5%) sau 500 mg (5%) substanta
activa.
-Daza:
o 5 mg/kg in administrare zilnica 7/7 sau
15 mg/kg in administrare 2/7 sau 3/7;
-doza maxima 300 mg 7/7 sau 750 mg
(2/7).
-Acfiune:
-putemic bactericid fata de germem
aflati in curs de replicare;
-inactiv fata de germenii dormanti;
-probabilitatea de apant1e a unui
germen mutant rezistent este de 1/105.
-Efecte adverse:
-sunt rare �i nu 1mpun opnrea
tratamentului;
-hepatotoxicitatea - cre�terea transami­
nazelor �i a bilirubinei, adesea fara
semne clinice; este spontan regresiva;
588
-nevrita periferica -parestezii ale mem­
brelor inferioare; este cauzata de hipo­
vitaminoza B6 indusa de izoniazida la
bolnavi malnutriti, diabetici, alcoolici;
profilaxie - IO mg piridoxina/zi.
-reactii alergice - febra, eruptii cutanate;
sunt rare (sub 0,5%);
-altele -nevrita optica;
-tulburari psihice;
-anemie aplastica sau hemolitica;
-reactii lupoide, artralgii;
-ginecomastie.
• Rifampicina
-Prezentare:
-capsule sau comprimate de 150 mg sau
300 mg
-Daza:
-10 mg/kg pentru 7/7 �i 15 mg pentru
2/7
-doza maxima 600 mg 7/7 �i 900 mg
pentru 2/7.
-Acfiune
-bactericida extra �i intracelulara asupra
germenilor in curs de replicare rapida,
lenta sau intermitenta;
-probabilitatea de aparitie a unui mutant
rezistent este de 1/108;
- coloreaza urina in rosu la 6 ore de la
administrare.
-Efecte adverse:
• majore - sunt rare, dar impun, atunci
cand apar, oprirea tratamentului;
- hipersensibilizarea - apare in cazul
unui tratament intermitent, la doze
peste 900 mg;
-se manifesta prin dispnee, colaps vas­
cular, purpura trombocitopenica, anemie
hemolitica acuta, necroza tubulara cu
insuficienta renala acuta;
-hepatita toxica - apare mai frecvnet la
purtatorii de AgHbs;
-apare din pricina asocierii rifampicinei
cu hidrazida (s-a sustinut ca RMP acti­
oneaza ca inductor enzimatic crescand
nivelul metabolitilor toxici ai Hin).
• minore - nu necesita intreruperea
tratamentului;
-icterul non-hepatitic - testele hepatice
sunt normale;
 - apare la batrani, tarati, etilici in primele
saptamiini de la inceperea tratamen­
tului 7/7;
- se explica prin competitia dintre RMP
�i bilirubina in epurarea biliara;
- dispare spontan sau dupa ciiteva zile de
pauza terapeutica;
- sindromul pseudo-gripal (flu-like syn­
drom );
- apare in primele zile de tratament
intermitent in formele grave de tuber­
culoza;
- se manifesta prin cefalee, frison, febra,
curbatura ce apar la cca 6 ore de la
priza de medicament;
- are la baza un fenomen asemanator cu
reactia Herxheimer din sifilis (efectul
intens bactericid din primele zile de
tratament duce la eliberarea unei
cantitati de antigene �i mediatori respon­
sabili de aparitia simptomatologiei);
- tulburari gastro-intestinale - senzatia
de plenitudine gastrica, inapetenta,
varsaturi.
• Pirazinamida (amida acidului pirazinoic)
- Prezentare:
- comprimate de 500 mg sau 400 mg
-Doze:
- 30 mg/kg in administrare 7/7 �i 60 mg/kg
in administrare 2/7;
doza maxima 1,5 g pentru 7/7 �i 3,5
pentru 2/7.
-Actiune:
- actioneaza in mediu acid asupra baci-
lilor cu multiplicare lenta, din straturile
periferice ale inflamatiei cazeoase acute;
actioneaza �i intracelular;
- prezenta sa in regimurile de scurta
durata este obligatorie, pentru preve­
nirea recaderilor;
- are actiune rapid bacteriostatica �i lent
bactericida;
- nu actioneaza asupra M bovis;
- probabilitatea de aparitie a rezistentei
este 1/103.
- Efecte adverse:
- sunt mai frecvente deciit cele ale RMP
�i HIN dar sunt minore �i nu 1mpun
intreruperea tratamentului;
- hepatotoxicitate - rara;
- eruptii cutanate;
- congestie tegumentara �i rush (efect
vasodilatator comun derivatilor acidului
nicotinic);
- tulburari gastro-intestinale - gust nepla­
cut, greata, repulsie fata de medicament
(deseori nu poate fi suportat trata­
mentul peste 3 luni);
- artralgii - cre�te uricemia �i da feno­
mene pseudogustoase.
• Etambutolul
- Prezentare:
- comprimate de 400 mg
-Daza:
- 25 mg/kg in 7/7 �i 40 mg in 2/7.
NB. Daca tratamentul zilnic depa�e�te
doua luni, doza se va reduce de la
25 mg/kg la 15 mg/kg pentru a reduce
riscul toxicitatii oculare.
- doza maxima 2 g pentru 7/7 �i 2,5 g
pentru 2/7.
-Ac{iune:
- este predominant bacteriostatic;
- ri_§lcul de aparitie a rezistentei este de
1/103;
- actioneaza atiit extracelular, cat �i
intracelular.
- Efecte adverse:
- nevrita optica retrobulbara - se mani-
festa prin scaderea acuitatii vizuale,
discromatopsie pentru ro�u �i verde,
scotoame centrale, scaderea ciimpului
vizual periferic;
- este reversibila dupa intreruperea trata­
mentului;
- tulburari digestive - anorexie, greturi,
varsaturi;
- febra �i eruptii cutanate;
- artralgii;
- leucopenie.
• Strepcomicina
- Prezentare:
- pulbere pentru uz parenteral 1 g/flacon
-Daza:
- 15 mg/kg indiferent de regim;
- doza maxima - 1 g sau 0,75 g la viirst-
nici �i hipoponderali sub 50 kg;
-Actiune:
- actioneaza exclusiv extracelular (nu
traverseaza membrane le biologice);
- rata de aparitie a mutantilor rezistenti
este de 1/105;
589
 - nu se absoarbe digestiv (se adminis­
treaza numai parenteral)
- Efecte adverse:
- toxic al nervului acustico-vestibular in
administrarea zilnica prelungita peste
2 luni;
- sindromul vestibular-cefalee, greata,
voma, ameteli, tulburari de echilibru,
nistagmus �i tardiv ataxie;
- sindromul auditiv - tinitus;
- defect de perceptie al fracventelor inalte;
- surditatea partiala sau totala;
- parestezii circumorale;
- agravarea miasteniei gravis;
- nefrotoxicitate mai ales la varstnici;
- reaqii alergice (eruptii cutanate, febra).
Medicamente de rezerva [13, 29, 30]
Etionamida
- Foarte rar folosita datorita tolerantei digestive
mediocre �i hepatotoxicitatii ridicate;
- Dezvolta rapid rezistenta.
Cicloserina
- Este bacteriostatic iar la concentratii mm
mari bactericid;
- Rata de aparitie a mutantilor e mare [31];
- Aqioneaza atat extra cat �i intracelular; nu se
leaga de proteinele serice;
- Da reactii adverse neuro-psihice foarte frecvent
(pana la 1 0% ).
Kanamicina
- Aminoglicozid asemanator streptomicinei ca
mecanism de actiune, activitate antibacteriana
�i reaqii adverse;
- Este un antituberculos ,,de linia a doua".
Capreomicina
- Proprietati farmacologice �i antibacteriene
asemanatoare cu ale aminoglicozidelor;
- Putin folosita; utilitatea ei e legata de faptul
ca nu dezvolta chimiorezistenta incruci�ata
cu aminoglicozidele.
Viomicina
- Asemanatoare cu Capreomicina;
- Putin folosita (actiunea antibacteriana scazuta,
efecte adverse numeroase).
Acidul parnamino-salicilic (PAS)
- Folosit frecvent in trecut, s-a renuntat practic
la el dupa aparitia etambutolului;
- Singurul avantaj al PAS este capacitatea sa
de a preveni aparitia rezistentei secundare la
alte tuberculostatice mai active;
590
- Are insa un efect bacteriostatic modest �i este
greu tolerat digestiv;
- Actualmente in SUA exista o tendinta de rea­
bilitare a PAS datorita proliferarii cazurilor
de polichimiorezistenta la imunodeprimati.
Tiacetazona
- Folosit in asociere cu HIN in tarile din Africa
�i Asia;
- Da reactii adverse numeroase �i intense, mai
ales la bolnavii cu HIV.
Medicamente noi [32)
a) Derivati noi de rifampicina
• Rifabutina
- activitate bactericida mai intensa;
- penetratie tisulara crescuta;
- toleranta mai buna;
- rifapentina - se poate adminstra uni-
saptamanal.
b) Fluorochinolone (ofloxacina, ciprofloxacina,
pefloxacina, sparfloxacina, levofloxacina)
- este un grup de substante active asupra
unui spectru larg de bacterii Gram (+)
�i Gram (-), micoplasme, chlamidii,
micobacterii;
- actioneaza bactericid intra- �i extra­
celular;
- pot fi o solutie pentru cazurile de TOA
suprainfectata sau polichimiorezistenta.
c) Aminoglicozide
• Amikacina
- structura �i efecte adverse similare cu
ale kanamicinei.
d) Clofazimina
- utilizat in tratamentul infectiilor cu
M avium.
NB. Medicamentele antituberculoase se
administreaza in priza unica, matinala,
pe stomacul gol (cca 2 ore dupa micul
dejun, minim 2 ore inaintea mesei urma­
toare).
- adminstrarea sincrona este necesara
pentru a favoriza efectul bactericid
maximal la nivelul leziunii (streptomi­
cina se injecteaza i.m. imediat inainte
sau dupa priza orala).
Regimuri terapeutice
Un regim terapeutic reprezinta o asociere de
medicamente tuberculoase astfel alcatuite incat:
 - sa asigure o vindecare durabila �i intr-un
timp cat mai scurt;
- sa previna recaderile;
- sa anuleze riscul aparitiei chimiorezis-
tentei.
Majoritatea regimurilor modeme sunt ,,bifazice":
• faza initiala de ,,atac"
- intensiva, ce urmare�te distrugerea masiva
a masei de germeni in majoritate liberi
(extracelulari) care se inmultesc rapid �i
continuu in leziunile necrotico-cazeoase;
- in aceasta faza, numarul de germeni din
focar este foarte mare, ei sunt extrem de
vulnerabili la tratament dar in acela�i timp
un tratament eronat poate induce foarte
u�or chimiorezistenta.
N.B. Din aceste motive, in faza de atac e
nevoie de o tripla sau chiar cvadrupla asociere:
Hin si RMP care sunt bactericide �i PZM - SM
(EMB) pentru a potenta actiunea primelor doua �i
a preveni aparitia chimiorezistentei (pirazin­
bamida actioneaza �i asupra germenilor dormanti),
[33].
• faza de ,,continuare"
- care finalizeaza rezultatul terapeutic (ste­
rilizanta);
- in aceasta faza, leziunile sunt de regula
paucibacilare, astfel ca e suficienta o
asociere dubla (Hin + RMP);
- pentru consolidarea rezultatelor e necesar
ca aceasta faza sa dureze mai mult ca
prima, dar in adminstrare 3/7.
Regimurile terapeutice au fost standardizate
astfel:
• pentru faza ,,initiala" asocierea timp de
2-3 luni a Hin, RMP, PZM este suficienta la
care se poate adauga in cazurile mai grave
EMB sau SM. Adminstrarea se face zilnic, in
doze enuntate mai sus pentru 7/7;
- in faza de ,,continuare" asocierea Hin +
RMP in administrare 3/7 �i in doze
corespunzatoare se admninistreaza pana la
6 luni.
N.B. Insuccesele primului tratament au drept
cauza aproape in exclusivitate erorile terapeutice
(tratament incorect sau incomplet).
• retratamentul - primul tratament in caz de
recadere are inca �anse mari de vindecare cu
conditia:
- urmarirea atenta in primele 3 luni
- inceperea cu o formula ,,de acoperire" in
primele 2 luni 5 medicamente: RMP +
Hin + PZM + EMB + SM �i apoi 1 luna
4 medicamente: fara EMB;
- continuarea tratamentului inca 5 luni cu
3 medicamente: Hin + RMP + EMB in
administrare 3/7
N.B. Insuccesul primului retratament inseamna
inceputul tuberculozei ,,cronice" ce necesita
folosirea medicamentelor de ,,rezerva".
- chiar in aceste conditii rezultatele sunt
mediocre (sub 50% din cazuri recuperate),
[6].
Alegerea tratamentului
Regimul standard folosit se alege in functie de
urmatoarele criterii:
a) antecendentele terapeutice
b) tabloul bacteriologic
c) indicele de gravitate clinico-radiologica.
a) Anteceq.entele presupun:
- cazuri noi - germenii au chimiosensi­
bilitatea intacta ceea ce face posibila
inceperea tratamentului cu asociatii triple
sau cvadruple.
N.B. Rezistenta primara la Hin nu modifica
rata vindecarilor cu conditia ca tratamentul sa fie
inceput cu o tripla sau cvadrupla asociere [4].
• Retratament
- tratamentul se poate face standardizat
numai pentru primul retratament
- aparitia chimiorezistentei necesita tra­
tament individualizat
b) Tabloul bacteriologic - exista doua situatii:
• bacili prezenti pe frotiul din punctie,
fistula sau biopsie chirurgicala (cazuri
rare) - trebuie tratate energic, corect �i
strict supravegheat
- rise maxim de agravare sau de
dobandire a chimiorezistentei
• bacili absenti pe frotiu - cazuri pauci­
bacilare (mai frecvente)
- trebuie tratat corect, existand riscul
agravarii lor
c) Gravitatea clinico-radiologica - cazurile
grave, cu leziuni distructive intense trebuie
tratate la fel de intens �i de corect ca �i
cazurile pulmonare microscopic pozitive
[22, 34].
591
 Principii generale ale tratamentului
tuberculostatic 'in TOA
Principala problema in tratamentul tuberculozei
osoase nu este prescrierea medicamentelor, ci
asigurarea vindecarii pacientului. Pornind de la
aceasta premisa, trebuie respectate urmatoarele
pnnc1p11:
-trebuie incercata confirmarea bacteriologica
sau anatomo-patologica a diagnosticului
-acolo unde diagnosticul bacteriologic sau
anatomo-patologic nu este certitudine, ince­
perea chimioterapiei poate fi motivata de
semnele clinico-radiologice
NB. Dupa 2 luni de tratament ,,de proba"
trebuie reevaluat diagnosticul in funqie de
raspunsul terapeutic [35].
-este foarte important ca diagnosticul TOA sa
se faca in stadiile initiale ale bolii, inainte de
instalarea modificarilor anatomice
-inainte de inceperea chimioterapiei, trebuie
avute in vedere urmatoarele aspecte:
• existenta unei tuberculoze viscerale con­
comitente;
• existenta unor boli asociate care pot fi
cauza unor efecte adverse: alcoolism,
tulburari psihice, boli renale sau hepatice;
• asocierea cu alte medicamente al caror
metabolism poate fi influentat de tubercu­
lostatice: antidiabetice orale, anticoagulante,
contraceptive, digitalice;
• inainte de inceperea chimioterapiei, paci­
entului trebuie sa i se explice natura bolii
�i a tratamentului efectuat;
• data fiind penetranta scazuta a tubercu­
lostaticelor in focarele osoase, durata
tratamentului in TOA trebuie sa fie mai
mare (1 an-1,5 ani);
• nu trebuie spitalizati decat bolnavii care
nu se pot deplasa singuri;
• tratamentul tuberculostatic nu are rol
,,anatomic", nu poate reconstrui osul, ci
poate conserva numai leziunile existente
la nivelul inceperii tratamentului (de aici
importanta diagnosticului precoce) [9].
Rezistenta la tratament
Suspiciunea de rezistenta la tratament se poate
lua in discutie 1n conditiile persistentei semnelor
592
clinice �i radiologice sub tratament sau daca
simptomatologia se agraveaza dupa 4 luni de
tratament.
NB. Aceste criterii trebuie insa interpretate in
functie de fiecare caz in parte (de exemplu,
persistenta unei fistule sub tratament antitubercu­
los corect poate insemna la fel de bine o
suprainfeqie cu piogeni �i nu neaparat rezistenta
la tratament), [6].
Cauzele aparitiei rezistentei la tratament sunt:
-rezistenta primara - este foarte rara in TOA
�i apare exclusiv cand TOA este secundara
unei tuberculoze pulmonare multirezistente
-lipsa compliantei pacientului - tratamentul
este lung �i adesea greu tolerat dar in ciuda
acestor aspecte in afara de alcoolici �i de cei
cu tulburari psihice nici un bolnav nu-�i
intrerupe intentionat tratamentul; exista o
serie de motive mai mult sau mai putin
rezonabile cum ar fi: costul ridicat al trans­
portului pana la Dispensarul TBC teritorial,
probleme de familie, schimbarea adresei,
efectele adverse ale medicatiei etc.
-lipsa organizarii �i controlul tratamentului -
tratament inadecvat, subdozat, discontinuu,
insuficient ca durata.
Recidiva dupa tratament
Suspiciunea unei recidive apare atunci cand
semnele clinice �i radiologice sunt sugestive
pentru TOA, la un interval de luni sau chiar ani
dupa ,,vindecare".
Factorii favorizanti pentru aparitia recidivei
sunt:
-comuni cu cei pentru rezistenta: rezistenta
primara, tratament insuficient ca doza, durata
sau ritm de administrare.
-particularitati;
-tulburari vasculare;
-persistenta sechestrelor;
-persistenta bacililor ,,dormanti", rezistenti la
tuberculostatice �i care, in anumite conditii,
pot deveni activi [7].
Conduita terapeutica a recidivelor
�i a cazurilor rezistente
a) Investigarea standard clinica, radiologica �i
microbiologica a cazului;
b) Biopsie chirurgicala cu diagnostic histo­
patologic, bacteriologic �i antibiograma;
 c) Analiza cauzelor ce au dus la intreruperea
tratamentului (acolo unde e cazul);
d) Acolo unde recidiva sau multirezistenta sunt
confirmate sau sunt extrem de probabile:
- se va incepe o noua schema de chimio­
terapie;
- pacientul va fi informat asupra noului regim
�i al importantei compliantei la tratament;
pacientul va fi evaluat personal de catre
medic la fiecare doua saptamani pana la
terminarea chimioterapiei;
- dupa terminarea chimioterapiei, timp de
1 an pacientul va fi testat la fiecare 3 luni;
- in caz de rezistenta, schema de tratament
va fi adaptata conform antibiogramei.
e) Daca recidiva sau multirezistenta nu pot fi
confirmate prin investigatii:
- pacientul va fi monitorizat clinic �i radio­
logic lunar;
- in cazul aparitiei unor modificari radio­
logice, se va continua investigatia pentru
elucidarea diagnosticului.
Concluzii:
- Rolul factorilor bacteriologici sau anatomo­
patologici in aparitia recidivelor sau a multi­
rezistentei nu este bine demonstrat.
- Lipsa compliantei la tratament nu este, cum
se credea, o cauza principala de e�ec tera­
peutic.
- Controlul inadecvat al tratamentului, datorat
unei proaste organizari a retelei TBC este
principala cauza de aparitie a rezistentei sau
recidivei [3].
TRATAMENTUL
ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
Imobilizarea
Imobilizarea este necesara numai in prezenta
leziunilor distructive. In cazul leziunilor nedis­
tructive, explicatia o constituie sinovita tuberculoasa,
in care pentru calmarea durerii e necesara
imobilizarea.
NB. Imobilizarea peste 30--45 zile este dau­
natoare din doua motive: simptomele inflamatorii
nu dureaza mai mult de 30 de zile, deci nu
necesita o imobilizare mai lunga �i, pe de alta
parte, apare redoarea articulara cu compromiterea
functionalitatii articulare [2].
Corectia posibilelor diformitati reprezinta prin­
cipala indicatie a imobilizarii: aceasta corectie
reclama adesea un tratament treptat: extensie
continua transscheletica �i ghips sau ghipsuri
succesive. Durata imobilizarii este rareori peste
2,5-3 luni (dupa 3 luni, fibroza dezvoltata previne
aparitia recurentelor ).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este mult mai des
folosit pentru adulti decat pentru copii. La
articulatiile membrului inferior �i ale coloanei
vertebrale care lucreaza in incarcare, realizarea
unei fuziuni osoase solide, cu o buna stabilitate,
reprezinta un deziderat. La membrul superior,
scopul major al tratamentului este conservarea
mobilitatii �i prevenirea recidivelor.
NB. La coloana vertebrala �i membrul inferior
operatia de rutina este artrodeza; la membrul
superior este rezectia [8, 36].
Introducerea chimioterapiei a limitat riscurile
de diseminare ale interventiilor chiruricale.
Tipurile de interventii chirurgicale in TOA pot fi
rezumate astfel:
- drenajul abceselor;
- chiuretajul �i asanarea;
- echestrectomie;
- rezectia �i artrodeza.
NB. Chirurgia poate facilita penetrarea intra­
lezionala a antibioticului [24].
Debeaumont a demonstrat capacitatea chimio­
terapiei de a steriliza singura leziunile tuberculoase
ale coloanei vertebrale in interval de 6 luni.
Importanta tratamentului chirurgical in TOA
poate fi rezumata in trei puncte:
I. Diagnostic - biopsia chirurgicala este obli­
gatorie adesea pentru confirmarea diagnos­
ticului.
2. Drenajul abceselor - indicatia majora o
constituie abcesele mari care dau tulburari
respiratorii; chirurgia scurteaza timpul de
resorbtie �i vindecare �i completeaza diag­
nosticul.
3. Corectia diformitatilor - presupune corectia
cifozei din spondilodiscita �i artrodeza sau
artroplastia �oldului tuberculos. De fapt,
indicatiile chirurgicale vor fi discutate la
fiecare caz in parte.
NB. Nu vor fi tratate chirurgical decat cazurile
care sunt manifeste clinic, simptomatic �i functi-
593
onal; noi nu operam radiografii, ci oameni
(P. Decoutex, 1976) (imaginea radiologica nu are
importanta in alegerea deciziei terapeutice).
Fizioterapia
Fizioterapia poate fi luata in discutie numai
dupa disparitia semnelor inflamatorii. In leziunile
normo-distructive, kinetoterapia poate fi necesara
pentru recuperarea mobilitatii articulatiilor imobi­
lizate. La membrul superior, scopul tratamentului
fizical vizeaza recuperarea mobilitatii. La membrul
inferior, in absenta durerii, scopul tratamentului
fizical este sa recupereze mersul �i reinsestia
socio-ocupationala a pacientului [37].
Concluzii
Un pacient cu TOA in faza initiala, tratat corect,
va recupera un status functional foarte apropiat de
normal, dar totdeauna sub nivelul acestuia.
Un pacient cu TOA in faza distructiva va trebui
sa ramana cu sechele functionale cat mai mici fata
de gradul de handicap functional initial.
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC IN
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
Din punct de vedere practic, ,,step-by-step" se
procedeaza in felul urmator:
1) Primul punct �i poate eel mai important in
diagnosticul unei TOA este sa te gande�ti la ea, ca
la o posibila ipoteza diagnostica. Nu trebuie uitat
nici o clipa ca TOA exista �i poate ,,mima" tabloul
clinic al multor alte boli.
2) Urmatoarea etapa este punctia-biopsie cu ac
gros in cazul epansamentelor articulare �i cu ac fin
pentru examenul histopatologic.
Pentru tuberculoza vertebrala se practica
punctia ghidata fie sub Rx-TV dar mai ales sub
control CT. Se urmare�te atat punctia abcesului,
cat �i a focarului osos. Din fistule se recolteaza
obligatoriu prin cateterism.
3) Se procedeaza la examen direct pe lama
(frotiu), cat �i la insamantare pe mediul Loewen­
stein. Este obligatorie insamantarea �i pe medii
uzuale pentru germeni banali. Daca rezultatul
pentru germeni banali e negativ la 48 h, acesta
poate fi un argument pentru TOA.
594
Daca rezultatul e pozitiv pentru stafilococ sau
Gram (-) ne putem gandi la TOA suprainfectata,
mai ales in prezenta fistulei.
N.B. E bine sa se faca eel putin trei prelevari
diferite la doua zile interval, pentru a cre�te
probabilitatea diagnostica. Se vor respecta regulile
de asepsie iar probele vor fi ferite de lumina [22].
4) Se procedeaza la examenul histopatologic
care poate fi sugestiv sau nu pentru TOA. Daca
frotiul are eel putin un (+) sau daca examenul
histopatologic e (singur? probabil?) sugestiv pentru
TOA se incepe tratamentul tuberculostatic. Daca
pe frotiu sunt intre 3-9 BAAR, dar examenul
histopatologic e negativ, se considera obligatorie
trecerea la etapa urmatoare biopsia chirurgicala.
Un frotiu cu 1-3 BAAR se repeta. Chiar in ipoteza
unui frotiu pozitiv (+++), in cazul in care
examenul hiostopatologic nu e sugestiv pentru
TOA este bine sa se practice o biopsie
chirurgicala, pentru mai multa siguranta, cu
exceptia coloanei vertebrale, la care amploarea
interventiei depa�e�te beneficiul diagnostic.
5) Se prt;)leveaza 5-10 mg sange pentru
examenul ELISA. Un test ELISA pozitiv intens,
asociat fie cu identificarea de BAAR pe frotiu, fie
cu un examen histologic sugestiv pentru TOA,
poate constitui o motivatie pentru inceperea
tratamentului tuberculostatic. Testul ELISA se
repeta la 2 luni �i 6 luni. Pozitivarea lui la 2 luni
de la inceperea tratamentului motiveaza conti­
nuarea acestuia, iar scaderea valorii lui in
dinamica sau chiar negativarea lui la 6 luni indica
un raspuns favorabil la tratamentul antituberculos
�i deschide perspectiva tratamentului chirurgical
endoprotetic [19, 38].
6) Se efectueaza o biopsie chirurgicala.
Aceasta trebuie sa fie efectuata de un chirurg cu
experienta, care sa fie capabil sa recunoasca
tesuturile modificate de tuberculoza, evitand
confuzia cu tesuturile sanatoase sau cele cu
modificari nespecifice. Se recomanda sa se faca
prelevari din mai multe arii, recoltandu-se atat os,
cat mai ales tesuturi moi, care pot fi examinate
mult mai rapid (nu necesita decalcifiere). Acest
lucru este valabil pentru leziunile osteo-articulare,
deoarece in leziunile strict osoase tesuturile moi
din jur pot prezenta doar leziuni nespecifice.
Anatomo-patologul trebuie sa examineze obliga­
toriu toate fragmentele prelevate. Exista posibilitatea
ca examenul histopatologic sa fie negativ in
contrast cu examenele clinico-paraclinice �i bacteria-
logice. Acest lucru se datoreaza fie saraciei in BK
a focarului, fie faptului ca biopsia ,,nu a cazut" pe
leziune.
7) Dupa corelarea datelor obtinute pana in
acest moment, se pot obtine doua situatii:
- Bolnav cu diagnostic ,,sigur" de TOA, caz in
care se incepe tratamentul tuberculostatic
- Bolnav ,,suspect" de TOA, bolnavul la care
nu avem un examen histopatologic sugestiv
iar frotiul este negativ. Un rezultat negativ de
certitudine nu se poate a�tepta de la exa­
menul bacteriologic, mai devreme de 60 de
zile. in aceasta situatie se instituie un trata­
ment tuberculostatic de proba timp de 2 luni.
Se reevalueaza cazul la 60 de zile cand avem
�i rezultatul la culturi. in cazul in care acestea
s-au pozitivat se continua tratamentul. In caz
contrar, se intrerupe tratamentul. Raspunsul
clinico-radiologic favorabil �i/sau un test
ELISA pozitiv pot de asemenea sa motiveze
continurea tratamentului [7].
Este foarte important ca bolnavul sa se prezinte
la medic in stadiile incipiente ale bolii, inainte de
instalarea leziunilor anatomice. Tratamentul tuber­
culostatic in TOA are cateva particularitati care
sunt rezumate in continuare.
PROTOCOL TERAPEUTIC
IN TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA.
in incercarea de a standardiza tratamentul
TOA, se poate proceda dupa urmatorul protocol,
tinand seama in alegerea indicatiei de criteriile
mentionate mai sus �i anume: stadiul bolii,
vechimea bolii, localizare.
A. Pacient cu tuberculoza recenta, in stadiu
incipient, fara modificari ale arhitecturii articulare
(stadiul I, 2)
a) localizarea la nivelul membrelor
1. punctie-biopsie cu examen bacteriologic
�i histopatologic;
2. chimioterapie in cvadrupla asociere timp
de minim 1 an;
3. imobilizare ghipsata in pozitie functi­
onala pentru a evita pozitiile vicioase
maxim 2-3 luni;
4. biopsia chirurgicala �i sinovectomie in
cazul genunchiului (este bine sa se
efectueze sub protectie tuberculostatica
de minim 14 zile);
5. kinetoterapie precoce �i sustinuta (dupa
disparitia semnelor inflamatorii);
b) localizare la nivelul coloanei vertebrate
1. punctie-biopsie sub control kRx-Tv sau
CT ( examenul CT este obligatoriu pentru
un bilant lezional complet)
2. chimioterapie cvadrupla timp de 1 an
3. evita efortul fizic sustinut; nu este nece­
sara imobilizarea;
4. kinetoterapie precoce (dupa disparitia
durerii).
NB. Un pacient cu TOA in faza initiala, tratat
corect, va recupera un status functional foarte
apropiat de normal, dar totdeauna sub nivelul
acestuia [39].
B. Pacient cu tuberculoza in stadiu avansat, cu
distructii osteo-articulare mari (stadiul 3, 4)
a) localizare la nivelul membrelor
1. punctie-biopsie sau recoltare de la nivelul
fistulei prin cateterism;
2. chimioterapie intensa timp de 1,5 ani;
3. biopsie chirurgicala care se poate face o
data cu asanarea dupa eel putin 14 zile de
tuberculostatice;
• daca ,bolnavul e tanar �i desfa�oara acti­
vitati de forta se procedeaza la rezectia­
artrodeza pentru membrul inferior �i
rezectia-atroplastica pentru membru supe­
rior. in cazul tuberculozei juxtaarticulare
se procedeaza la chiuretaj �i plombajul cu
grefa osoasa [l];
• daca bolnavul este mai in varsta �i nu
desfa�oara activitati de forta, pentru
localizarea la nivelul �oldului sau genun­
chiului, o data cu biopsia chirurgicala se
practica asanarea focarului cu sechestrec­
tomie �i chiuretaj, dupa care se procedeaza
astfel:
- se continua tuberculostaticele neintre­
rupt, zilnic in cvadrupla asociere timp
de 6 luni;
- controlul clinic, radiologic �i de labo­
rator cu un bilant lezional atent in
vederea stabilizarii procesului tuberculos;
in cazul in care exista susupiciune (test
ELISA cu valori mari) se amana
interventia chirurgicala cu 3 luni fara
sa se intrerupa tratamentul tuberculo­
static;
- artroplastie cu proteza totala, cu profi­
laxie cu chinolone 5 zile postoperator;
- continuarea tratamentului tuberculo­
static timp de 1,5 ani.
595
 b) localizare la nivelul coloanei vertebrate
• fara fenomene neurologice:
- punctie-biopsie sub control Rx-Tv sau
mai bine CT (examenul CT obligatoriu);
- se recolteaza produs de la nivelul fistulei
(cand aceasta exista) obligatoriu prin
cateter, pe acela�i cateter efectuandu-se
ulterior fistulografia;
- se initiaza chimioterapia (timp de eel
putin 14 zile)
- daca rezultatul punctiei nu e conclu-dent
�i nu avem un diagnostic precis se proce­
deaza la un abord chirurgical al focarului
in vederea biopsiei;
- biopsia se poate face simultan cu operatia
Hodgson (debridare larga, sechestrectomie
�i somatodeza cu autogrefa iliaca) indi­
catiile operatiei Hodgson sunt:
• cifoza cu un unghi Cobb peste 40 gra­
de la adult;
• cifoza indiferent de unghiul Cobb la
copn;
• abcesul paravertebral gigant cu tulbu­
rari respiratorii �i/sau cardiace [40].
Posibilitatea fixarii metalice suplimentare, fie
anterioara, fie posterioara cu �uruburi transpedi­
culare supra- �i subfocale permite o mobilizare
precoce.
- in absenta fixarii metalice se face o imo­
bilizare la pat timp de 3 luni cu kineto­
terapie precoce pentru tonifiere musculara
�i conservarea mobilitatii membrelor;
- tratamentul antitrombotic cu heparine cu
greutate moleculara mica e obligatoriu pe
toata durata imobilizarii;
- se continua chimioterapia timp de 16-18
luni.
NB. Pentru valori ale unghiului Cobb sub
40 grade la adult sau pentru abcese paravertebrale
mici nu este indicata interventia chirurgicala �i
nici imobilizarea la pat.
• cu fenomene neurologice (morbul Pott)
- punctie-biopsie sub control CT (in aceasta
situatie sunt obligatorii examenul RMN,
cat �i angiografia vertebrala pentru a
preciza exact cauza paraplegiei);
- se incepe tratamentul tuberculostatic (in
prima saptamana poate aparea o deteriorare
reversibila a tabloului clinic fiira semni­
ficatie prognostica);
596
- examen neurologic pentru a preciza tipul
de paraplegie (paraplegia flasca are un
prognostic prost);
- se intervine chirugical cat mai rapid,
practicandu-se operatia Hodgson la care
se adauga decomprimarea anterioara a
canalului cu eradicarea totala a leziunilor
extradurale pentru a preveni dezvoltarea
ulterioara a fibrozei perifocale.
NB. Laminectomia cu abordul posterior al
canalului vertebral (operatia Seddon) este
considerata astazi depa�ita neavand nici o logica
folosirea unui abord posterior pentru rezolvarea
unui element compresiv situat antrior. In plus,
Laminectomia distruge adesea singurul element de
stabilitate al coloanei, restant dupa agresiunea
tuberculoasa, arcul posterior [33]:
- tratamentul antitrombotic, vasculotrop �i
neurotrop sunt obligatorii. De asemenea,
poate fi util tratamentul cu Dexamethazon;
- imobilizare eel putin 3 luni �i kineto­
terapie sustinuta;
- contirfuarea tratamentului tuberculostatic
timp de 1,5 ani.
PROGNOSTIC
ISTORIA NATURALA A TOA LA COPIL
Actualmente, TOA a copilului este mai putin
frecventa decat cea a adultului. Evolutia bolii la
copil este mult mai tipica �i se apropie foarte mult
de a�a-zisa ,,tuberculoza salbatica".
La copil, boala se dezvolta in trei stadii cu o
durata totala de 3-5 ani:
• Primul stadiu, corespunde unor leziuni la
nivelul membranei insertiei sinoviale (la
nivelul insertiei sale osoase) sau la nivelul
osului juxta-articular. Leziunile osoase apar
ca zone limitate de distructie osoasa
inconjurate de zone de decalcificare difuza.
Macroscopic, leziunile sunt mici �i nedis­
tinctive. Leziunile pot ramane limitate la
sinoviala pentru luni sau chiar ani [41].
• Al doilea stadiu este stadiul de distructie;
oricare ar fi durata primului stadiu, boala
progreseaza �i antameaza distrugerea intregii
articulatii. Cartilajul articular este de asemenea
 distrus. Aceasta distrugere apare radiologic
ca o diminuare a spatiului articular. Tesutul
sinovial este de asemenea afectat, iar sino­
viala hiperplastica poate umple articulatia.
Puroiul invadeaza articulatia, destinde capsula
$i ligamentele care sunt progresiv distruse.
Consecintele bio-mecanice ale acestui proces
destructiv sunt diformitatile $i abcesele.
Deformatiile anatomice sunt U$Or de explicat
prin consecintele mecanice ale distructiei
osteoarticulare. Extremitatile articulare i$i
pierd congruenta iar contractura musculara le
deplaseaza ducand la diformitati care devin
rapid permanente. Poate apare luxatia pato­
logica; puroiul colecteaza in abcese reci pline
cu cazeum. Abcesele evolueaza prin disocierea
musculaturii $i a fasciei profunde $i adeseori
fistulizeaza la distanta de focarul primar,
infectia secundara cu piogeni este foarte
frecventa. Aceasta infectie supraadaugata
ramane limitata pentru lung timp la nivelul
tesuturilor moi din jurul fistulei, dar tardiv
poate genera leziuni osteoarticulare. in era
a$a-zisei ,,tuberculoze salbatice", suprainfectia
leziunilor TBC ducea adesea la moartea
pacientului. in acest stadiu, apararea imu­
nitara a organismului este prabu$ita $i nu de
putine ori decesul survenea prin ca$exie sau
prin diseminare tuberculoasa, in perioada
pretuberculostatica [42].
• Stadiul al treilea este stadiul de reparatie; el
poate surveni spontan dupa 2-3 ani de
evolutie; semnele bolii dispar progresiv iar
starea generala a bolnavului se amelioreza.
Abcesele se resorb, fistulele se inchid iar
radiologic apar calcificarile. Vindecarea apare
in timpul celui de-al patrulea an de evolutie
$i poate avea doua aspecte anatomice.
• in majoritatea cazurilor apare fuziunea osoasa
ce previne aparitia altor diformitati de origine
mecanica $i chiar recurenta tuberculozei
(absenta articulatiei face imposibila reaparitia
artritei tuberculoase)
• Mult mai rar apare ankiloza fibroasa, care
este considerata ca un rezultat nesatisracator.
Redoarea fibroasa nu protejeaza articulatia de
agravarea ulterioara a diformitatilor $i lasa
deschisa posibilitatea recurentei artritei atata
timp cat raman bacili qviescenti in articulatia
distrusa.
De aici se poate deduce prioritatea chimio­
terapiei in tuberculoza copilului, care urmare$te,
de fapt, obtinerea unei fuziuni osoase intr-o
pozitie cat mai fiziologica, dupa o imobilizare de
4-5 ani a articulatiei bolnave.
NB. Acest tratament medico-ortopedic nu poate
preveni agravarea sechelelor ortopedice datorate
cre$terii, deoarece in cele mai dese cazuri leziunile
afecteaza cartilajul de cre$tere [ 43].
La adult, forma abcedanta este mult mai frec­
venta $i mult mai precoce decat la copil. Pe de alta
parte, diformitatile osoase rezultate sunt mult mai
mici decat la copil, deoarece nu se mai pune
problema cartilajului de cre$tere. in final, stadiul
de reparatie este mult incetinit iar fuziunea osoasa
nu survine niciodata spontan. Din acest motiv,
inainte de aparitia chimioterapiei, recaderile la
adult erau foarte frecvente. De aceea, prioritatea
terapeutica la adult este obtinerea unei ankiloze
osoase intr-o pozitie functionala, grabita adeseori
printr-o artrodeza extraarticulara chirurgicala
efectuata in stadiul de reparatie precoce.
PARTICULARITATI EVOLUTIVE
ACTUALE ALE TOA
Se poate pune urmatoarea intrebare: cum poate
modifica tratamentul tuberculostatic evolutia
naturala a TOA?
Rolul ,,anatomic" al chimioterapiei poate fi
rezumat in doua pozitii:
1. chimioterapia opre$te procesul destructiv la
stadiul anatomic de la inceperea trata­
mentului $i vindeca tuberculoza;
2. chimioterapia nu repara niciodata defectele
anatomice, ea nu are efect osteogenic, condro­
genic sau fibrogenetic. Ceea ce este distrus,
ramane distrus !
Astfel, daca tuberculostaticele vor fi adminstrate
inainte de a aparea leziunile osteoarticulare,
tuberculoza va fi vindecata $i se va obtine o
activitate ce va fi anatomic $i functional sub­
normala; inceperea tratamentului dupa instalarea
leziunilor vindeca tuberculoza dar cu pretul unor
diformitati osteo-articulare.
Din acest punct de vedere, se impun o serie de
masuri ortopedice care vizeaza evitarea aparitiei
unor diformitati osoase, justificand incadrarea
TOA in categoria bolilor ortopedice.
597
 ANKILOZA SPONTANA
DUPA CHIMIOTERAPIA LA ADULT
Am observat ca la copil ankiloza spontana
osoasa se produce frecvent dupa imobilizare +
chimioterapie �i este considerata satisfacatoare de
catre ortopezi pentru ca previne recaderile. Pe de
alta parte, ankiloza spontana este extrem de rara la
adult �i pentru acest motiv multi chirurgi proce­
deaza la efectuarea artrodezelor extraarticulare
pentru a ajuta articulatia sa consolideze. Odata cu
introducerea chimioterapiei, fuziunea osoasa spon­
tana a devenit extrem de rara la copil �i mult mai
frecventa la adulti. Dupa Martini, fuziunea
spontana se produce mult mai frecvent la nivelul
coloanei (67%), decat la nivelul membrelor (20%).
Fuziunea spontana apare foarte rar la nivelul
umarului �i al articulatiilor degetelor, dar aceste
localizari sunt extrem de rare. Frecventa fuziunii
spontane pare sa descreasca o data cu varsta �i
survine mai rar la bolnavii care primesc
Rifampicina. Un aspect foarte important este legat
de imobilizare; nu exista legatura intre durata
imobilizarii �i rata consolidarii osoase spontane.
Fuziunea osoasa se produce la fel, indiferent daca
bolnavul este imobilizat sau nu [9, 24].
Concluzia este una singura: ,, imobilizarile
prelungite folosite fn trecut, nu numai ca sunt
inutile, dar sunt :Ji daunatoare, complicand recu­
perarea ". Fuziunea spontana la adultii tratati cu
tuberculostatice dezvolta un alt model anatomic,
intricat cu chimioterapia.
BIOLOGIA CICATRIZARII
IN TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
Vindecarea in tuberculoza osteoarticulara este
aproape intotdeauna imperfecta �i relativa, a�a
cum este regula in inflamatiile cronice mediate
celular. In TOA, aceasta vindecare provizorie se
realizeaza prin claustrare. Claustrarea este procesul
prin care bacilul qviescent determina formarea
granulomului. Ulterior apare proliferare fibro­
blastica, comuna tuturor formelor de vindecare
locala, ce are drept scop formarea unei capsule
fibroase granular-epiteloida. Tesutul de vindecare
are un comportament dual; el este format din
limfo-plasmocite (celule rotunde) epiteloide �i
celule Langhans (macrofage). El se lasa infiltrat,
598
pe de o parte, de fibrobla�tii tineri, pe de alta parte,
stimuleaza transformarea fibrobla�tilor tineri in
epiteloide cu o putere antibacteriana mai mare,
datorata activitatii citokinice mai intense.
Citokinele sunt considerate regulatorii �i efectorii
procesului de eliminare a granulomului �i de
vindecare. Reamintim existenta moleculelor de
adeziune: adeziune ICAM �i VCAM, integrine �i
factori de reactie; IL, IFN, PAF, TNF care actio­
neaza in cicatrizare. Rezultatul este suma algebrica a
actiunilor pozitive �i negative ale complexului
citokinic in fa�a mediatorilor inflamatiei-cicatrizare:
bradikinine prostanoid-eicosanoide �i executorii
bactericizi, inductorii de citokine: radicalii toxici
de oxigen [2].
S-a detenninat astfel ca interferonul gamma
excita macrofagele sa raspunda cu eliberarea de
IL 1 �i TNF-alfa, stimulentii killingului celular.
Inter-leukina 6 (IL 6) este un produs al
monocitelor, epiteloidelor �i celulelor Langhans,
cu rol anti-bacterian in granulomul tuberculos.
Cercetarile, prospective pe loturi mari asupra
interferonului gamma au aratat ca substanta
reduce frecventa infectiilor clinice �i a incidentei
granuloamelor. Interferonul potenteaza killingul
patogenilor extra- �i intracelulari printr-un mecanism
oxigenodependent combinat cu producerea de
oxid nitric �i cu actiunea TNF. Din pacate, insa,
administrarea in clinica a interferonului, dupa
1990 nu a adus ameliorarea a�teptata dupa
rezultatele experimentale de laborator. Pe masura
ce bacilii claustrati in granulom sunt lichidati,
tesutul firos invadeaza �i inlocuie�te celulele gra­
nulomului: a aparut cicatricea tuberculoasa [38].
Procesul de cicatrizare este �i el realizat prin
citokine �i survine pe masura ce raporturile intre
substantele complexului citokinic lasa sa predomine
factorii de cre�tere. In cadrul acestei preponderente
relative, eel mai important este FGF (fibroblastic
growth factor). Proliferarea fibrobla�tilor se poate
face prin hiperplazie (din fibrobla�ti prezenti) sau
prin metaplazie (din alte tipuri de celule mezen­
chimale) inclusiv epiteloide, ceea ce presupune
aqiunea TGF (transforming growth factor). Ceea
ce este specific vindecarii granulomului tuberculos,
este cre�terea concentratiei de FGF acid care este
deosebit de FGF bazic care este factorul de
cre�tere in cicatrizarile normale. Specific pentru
FGF acid este geneza de fibrobla�ti cu caractere
embrionare, adica cu polimorfism �i pluripoten­
tialitate. Aceasta productie de fibrobla�ti agresivi,
,,pe picior de razboi", in care bataliile se succed �i
victoria trece dintr-o tabara in alta, determinand
prelungirea in timp a procesului de vindecare �i
cronicizare a bolii prin intrepatmnderea fenomenelor
de cicatrizare cu cele imonolice mediate celular.
In tuberculoza OA vindecarea este particulara,
dupa cum leziunea este sinoviala (articulara),
osoasa sau musculara. Prelungirea in timp a pro­
cesului de cicatrizare permite evolutia distructiva
a osului. Leziunea evolueaza in ciuda cicatrizarii
�i, in paralel cu aceasta, atata timp cat exista tesut
osos de invadat. Vindecarea osului se face prin
claustrare, care este frecvent imperfecta tolerand
persistenta distmctiei. Atunci cand leziunea s-a
inchis complet, se instaleaza osteoscleroza vizibila
radiologic [39].
In articulatie, vindecarea survine numai dupa
aparitia �i consumarea piartrozei care declan�eaza
cicatrizarea capsulo-sinoviala �i care definitiveaza
�i fixeaza pierderile articulare �i cartilaginoase
rezultate prin actiunea agregatului patogen. In
cazul articulatiilor, cicatrizarea survine mai
frecvent decat la os �i necesita un timp mai scurt,
soldandu-se intotdeauna cu ankiloza fibroasa sau
daca �i osul a fost distrus, cu osteoscleroza.
Localizarea musculara se cicatrizeaza mai greu
�i intr-un timp mai indelungat chiar �i decat osul.
Mu�chiul sarac in elemente mezenchimale reactive
performante se apara prost si cicatrizarea nu
survine decat cand toata masa musculara intere­
sata s-a necrozat �i s-a eliminat prin fistule.
Suprainfectarea cu lichefierea cazeumului (destul
de frecventa) grabe�te distructia musculara �i
extinde procesul lezional [25].
LOCALIZARI MAI FRECVENTE
TUBERCULOZA MEMBRULUI INFERIOR
Tuberculoza membrului inferior este mai frec­
venta decat cea a membruluie superior (31,3% in
statistica Spitalului Foi�or).
Dupa localizare, cea mai frecventa e tuberculoza
�oldului, urmata de genunchi, glezna �i picior.
Diagnosticul de tuberculoza se pune mult mai u�or
in cazul genunchiului, ceea ce explica numarul
mai mic de fistulizari.
Indiferent de localizare, scopul tratamentului
poate fi sistematizat astfel:
- in formele incipiente, nedistructive se urmare�te
vindecarea tuberculozei cu obtinerea unei
articulatii mobile �i nedureroase
- in formele avansate cu distructii importante
se urmare�te vindecarea tuberculozei cu obti­
nerea unei articulatii stabile �i nedureroase in
pozitie functionala.
In acest context, prevenirea sau corectarea
pozitiilor vicioase este absolut necesara, fie ca se
face conservator (fraqiune transscheletica sau
anestezie + aparat ghipsat), fie ca se face
chirurgical (artrodeze, osteotomii de corectie).
Tuberculoza �oldului
Reprezinta cea mai frecventa localizare a
tuberculozei, dupa coloana vertebrala.
Epidemiologie
In trecut, tuberculoza �oldului aparea cu
precadere la copil, cu procente ce variau fotre 15%
(Sorrel �i Dejerine) �i 21% (Roaf), [24].
In statisticile mai recente, incidenta a scazut
mult, pe fondul scaderii numarului de tuberculoze
la copil. Actualmente apare mai frecvent la adult,
cu procente intre 13% Schaumugasundaram �i
5,7% Lafond. Sunt unele statistici, cum ar fi cea a
lui Martini, care citeaza tuberculoza �oldului pe
locul 3 ca frecventa dupa coloana �i genunchi [9].
Patologie
Punctul de plecare poate fi membrana sinoviala,
acetabulul sau capul femural. Procesul tuberculos
cuprinde intreaga articulatie distrugand cartilajul,
osul, capsula �i ligamentele. Tinand seama de
faptul ca articulatia �oldului este supusa unei
presiuni foarte mari, ca un efect al combinarii
greutatii corpului cu gravitatia �i contractia
musculara, rezulta o deformare osoasa care are
rapid tendinta de a deveni fixa, �oldul ramane
flectat, eel mai adesea in adduqie �i rotatie
interna. Abcesul rece e frecvent, dar apare tardiv,
datorita faptului ca �oldul este o articulatie
profunda �i fistulizarea se produce mai greu; in
plus, examenul clinic deceleaza mai greu un abces
situat profund.
Abcesul rece migreaza in mai multe directii:
anterior pe fata antero-laterala a coapsei, posterior
pe sub musculatura fesiera, medial in zona
599
mu�chilor adductori sau intrapelvin atunci cand
abcesul i�i are originea la nivelul cotilului.
Fistulizarea se produce foarte rar [7].
In principiu, tuberculoza �oldului survine prin
diseminarea unui focar de osteomielita tuberculoasa
situat juxta-articular fie la nivelul marelui trohanter,
fie pe ileon, fie pe ischion. Deschiderea brusca a
unui focar de tuberculoza juxta-articulara in
articulatie poate realiza un tablou clinic zgomotos
ce poate fi confrundat cu artrita cu piogeni.
Actualmente, aceasta diseminare se produce mai rar,
deoarece oteomielita tuberculoasa e tratata in
stadiile incipiente. Chimioterapia bine condusa
opre�te procesul distructiv la stadiul din momentul
inceperii tratamentului. Din aceasta cauza e foarte
important diagnosticul precoce �i inceperea
tratamentului intr-un stadiu mai incipient al bolii,
atunci cand leziunile anatomice nu sunt atat de
avansate. Cea mai frecventa sechela este un grad
variabil de redoare care poate ajunge pana la
ankiloza fibroasa. Un grad moderat de redoare
poate fi acceptat cu conditia sa nu influenteze
functionalitatea �oldului.
Ankiloza osoasa spontana este �i ea destul de
frecventa �i poate fi considerata o forma accep­
tabila de vindecare, cu conditia sa nu se produca
in pozitie vicioasa. Vindecarea cu ,,restsitutio ad
integrum" este posibila atunci cand pacientul a
inceput tratamentul inaintea stadiului distructiv al
bolii.
Figura 10.1. Aspect radiologic al unei coxite tuberculoase la copil.
600
La copil, leziunile sunt similare cu cele ale
adultului cu precizarea ca interesarea acetabulului
se produce mult mai frecvent [32].
Leziunile distructive cotiloidiene explica prezenta
subluxatiei intra sau transacetabulare a capului
femural, caracteristica de altfel tuberculozei �oldului
la copil. Paradoxal insa, luxatia patenta survine
destul de rar. Dupa chimioterapie, spre deosebire
de adult, ankiloza osoasa spontana nu se produce,
iar diformitatile reziduale persista in absenta unor
masuri ortopedice prompte. Cele mai frecvente
diformitati restante sunt scurtarea femurului prin
interesarea cartilajului de cre�tere �i devierea
genunchiului in valgus pentru a compensa pozitia
vicioasa in adductie a �oldului de aceea�i parte.
NB. Sechelele tuberculozei �oldului la copil
sunt intotdeauna grave, mai ales ca se accentueaza
odata cu cre�terea [44].
Diagnostic
• Stadiul initial al bolii (debut)
Primul simptom este durerea localizata la nivelul
�oldului �i/say genunchiului, a carei intensitate
cre�te pe masura ce boala evolueaza, insotindu-se
de �chiopatare.
Examenul fizic deceleaza un grad variabil de
redoare articulara cu atrofia musculara regionala �i
adenopatie inghinala profunda. Adenopatia poate
fi pusa in evidenta u�or la copil sau la persoanele
slabe, �i mult mai greu sau chiar deloc la
persoanele corpolente.
 Radiologic (figura 10.1), pot fi intalnite urma­
toarele semne:
osteoporoza difuza, in caz de localizare
sinoviala;
- osteoporoza asociata cu una sau mai multe
geode, in caz de localizare osoasa;
- ingustarea spatiului articular.
NB. La copil, semnele clinico-radiologice sunt
mult mai putin pregnante ca la adult, in stadiile
incipiente ale bolii. Practic, ele nu devin evidente
decat in caz de fragmentare, aplatizare sau
condensare a capului femural.
In 1983, Shaumugasundaram a propus o noua
clasificare radiologica a a tuberculozei $Oldului,
valabila atat pentru adulti (A), cat $i pentru copii
(C), cu urmatoarele tipuri [9]:
- normal (C);
acetabul ,,migrator" (C.A.) - deplasarea
superioara a capului femural cu largirea
consecutiva a acetabului.
- subluxatia $Oldului (C);
- pseudo-Perthes (C);
- coxatrofica (A);
- ,,luxatia intracotiloidiana" - un cap femural
mic, intr-un cotil largit (aspect de mojar cu
pistil).
Autorul indian incearca prin aceasta noua
clasificare sa stabileasca o relatie intre durata
bolii, semnele clinice $i prognosticul diferitelor
tipuri radiologice.
Diagnosticul diferential in stadiul precoce se
face cu artrita subacuta cu piogeni, artrita reuma­
toida, boala Perthes.
NB. Aproape toti autorii sunt de acord ca in
stadiul precoce numai biopsia chirurgicala $i
examenul anatomo-patologic sunt capabile sa
confirme diagnosticul.
• Stadiul avansat al bolii cuprinde, din pacate,
peste 90% din bolnavi
Diagnosticul tardiv este cu atat mai regretabil
cu cat, a$a cum spuneam $i mai devreme,
tuberculoza se vindeca, dar leziunile anatomice
raman la stadiul din momentul diagnosticului.
Semnele clinice principale in acest stadiu al
bolii pot fi rezumate astfel:
- durere $i schiopatare marcata;
- atrofie musculara zonala importanta;
- pozitie vicioasa a $Oldului in flexie-adductie-
rotatie interna
- limitare importanta a mi$carilor in articulatia
$Oldului;
- stare generala alterata.
Semnele radiologice sunt:
- distructie osoasa importanta, cu numeroase
cavitati osteolitice atat la nivelul capului
femural, cat $i la nivelul cotilului;
- ingustarea sau disparitia spatiului articular;
- largirea acetabului cu tendinta de subluxatie
a capului femural;
- din cauza osteoporozei difuze $i a ingro$arii
partilor moi periarticulare, modificarile osoase
nu sunt intotdeauna U$Or vizibile radiologic
(fals aspect de ,,radiografie prost developata").
NB. Din cauza situatiei profunde a articulatiei
$Oldului, abcesele reci se exteriorizeaza tarziu $i
formeaza foarte rar fistule.
Din aceasta pricina, este foarte importanat
diagnosticul pozitiv precoce, cat $i diagnosticul
diferential cu artrita cu piogeni (nu putem bene­
ficia de recoltarea puroiului de la nivelul fistulei).
Biopsia chirurgicala ramane salutara in
precizarea diagnosticului. Nu trebuie uitat insa ca
$Oldul pe care se practica biopsia nu este un $Old
normal, iar 1eperele anatomice uzuale nu mai
exista din cauza interesarii partilor moi de catre
procesul tuberculos. in aceste conditii, biopsia
chirurgicala este departe de a fi o interventie
anodina, ce nu trebuie abandonata unui chirurg
fara experienta [45].
Tratament
Tratamentul complex al tuberculozei $Oldului
presupune: chimioterapia, tratamentul ortopedic $i
tratamentul chirurgical.
• Chimioterapia trebuie sa fie asociata, continua
$i de lunga durata (minim 12-18 !uni)
• Tratamentul ortopedic - presupune imobi­
lizarea ghipsata, ce urmare$te corectia sau
prevenirea pozitiilor vicioase.
In stadiile incipiente ale bolii sau in cazurile
vechi cu ankiloza fibroasa, imobilizarea ghipsata
este inutila [2].
In cazurile cu distructie osoasa importanta,
imobilizarea ghipsata este obligatorie $i se face
sub rahianestezie. Practic, exista trei situatii:
1) Diformitatea este total fixata din caza
ankilozei fibroase $i nu poate fi corectata
decat foarte putin; imobilizarea ghipsata nu
este absolut necesara pentru ca, pe de o parte,
nu se poate obtine o corectie importanta, iar,
pe de alta parte, riscul de agravare e foarte
m1c.
601
 2) Daca diformitatea se poate corecta complet
sub rahianestezie, se imobilizeaza soldul
intr-un aparat ghipsat Sarmiento pana sub
genunchi, in flexie de 20-30 grade $i rotatie/
abductie neutra timp de trei saptamani.
Genunchiul ramane liber $i se mobilizeaza.
Se paote permite mersul cu carje fara
incaarcare (sprijin).
3) Daca diformitatile nu se corecteaza decat
partial sub anestezie, se aplica o extensie
continua transscheletica timp de 30 de zile,
dupa care, dupa obtinerea corectiei se imobi­
lizeaza in ghips timp de 2-3 luni [46].
Practic, in stadiile incipiente ale bolii, chirurgia
nu-$i gase$te locul, cu excepjia biopsiei chirurgicale
$ilsau drenajul eventualelor abcese. Chimioterapia
$i tratamentul ortopedic sunt suficiente pentru a
obtine o vindecare de buna calitate, cu conditia ca
dupa imobilizare sa se inceapa un tratament fizio­
kinetic sustinut. Totu$i, ramane intotdeauna un
grad variabil de limitare a mi$carilor $Oldului, dar
care nu impiedica activitatea cotidiana.
In stadiile avansate ale bolii, imobilizarea
poate duce la ankiloza spontana, care daca se
produce fo pozitie functionala, e compatibila cu o
viata cvasi-normala. Cele doua eventualitati sunt
insa cazuri ideale. Din pacate, sunt posibile $i alte
directii evolutive: ankiloza in pozitie vicioasa,
redoare articulara importanta, dureri [47].
Pozitia vicioasa a $Oldului, chiar dupa vindecarea
procesului tuberculos, poate antrena modificari
degenerative la nivelul coloanei vertebrale, cat $i a
$Oldului controlateral.
Pentru ankiloza in pozitie vicioasa, se poate
face o osteotomie intertrohanteriana de corectie
sau o artroplastie de $Old cu proteza totala, in
cazul in care modificarile degerative articulare
sunt importante.
�oldul dureros rezidual cu sau rara pozitie
vicioasa ramane o problema dificila din punct de
vedere terapeutic.
Trebuie spus de la inceput ca indicatia chirur­
gicala majora o reprezinta $Oldul dureros cu sau
fara pozitie vicioasa. Foarte rar redoarea articulara
poate fi luata in discutie privind decizia interventiei
chirurgicale.
• Tratamentul chirurgical
Indiferent de tipul interventiei chirurgicale, trei
obiective sunt esentiale: obtinerea unui $Old mobil,
stabil $i nedureros.
602
Practic, din punct de vedere chirurgical exista
trei posibilitati: artrodeza $Oldului, artroplastia cu
interpozitie de material biologic $i artroplastia cu
proteza totala.
Artrodeza presupune desfiintarea terapeutica a
articulatiei $Oldului, cu rezolvarea problemei durerii
$i a pozitiei vicioase. Este o metoda verificata in
timp, ce permite pacientului desfa$urarea unor
activitati de forta, specifice in special zonei rurale
sau montante. Pe de alta parte, artrodeza $Oldului
este o operatie de amploare, dificila tehnic �i nu
intotdeauna cu $anse de reu$ita.
In plus, artrodeza presupune pierderea definitiva
a mobilitatii $Oldului, cu consecinte functionale
destul de importante. La ora actuala, artrodeza
ramane in arsenalul terapeutic dar sub rezerva unei
solutii imperfecte $i adesea de evitat.
Artroplastia cu interpozitie de material biologic
a fost propusa de $Coala indiana de la Delhi (Tuli,
Mukherjes $i Shanmugasundaram). Practic, tehnica
relativ simpla consta in interpozitia de sac amniotic
intre capul femural $i cotil, cu obtinerea unui �old
mobil $i indolor prin realizarea unei suprafete de
alunecare. Dezavantajele deloc neglijabile sunt
legate de gradul important de instabilitate a $Oldului
$i de posibilitatea dezvoltarii unui valgus secundar
al genunchiului, datorat pozitiei vicioase de adductie
a $Oldului. Metoda chirur-gicala respectiva ramane
insa in culise, fiind rezervata in exclusivitate
persoanelor cu activitate fizica extrem de redusa
sau cu o stare biologica precara, la care durerea
reprezinta pionul tabloului clinic [9].
Artroplastia totala reprezinta tratamentul modem
al tuberculozei $Oldului, cu rezolvarea celor trei
deziderate: mobilitate, stabilitate, absenta durerii.
Evident, interventia chirurgicala nu este deloc
lipsita de riscuri, cu atat mai mult cu cat se
intervine pe un $Old aflat in suferinta. Marea
problema in chirurgia tuberculozei sechelare a
$Oldului este legata de momentul interventiei:
cand se poate considera ca riscul recidivei
tuberculozei este eel mai mic?
Marea majoritate a autorilor sunt de acord ca
dupa 6 luni de tratament tuberculostatic, focarul
tuberculos este steril. La Spitalul ,,Foi$or" se
folose$te un protocol de tratament al tuberculozei
$Oldului, cu rezultate foarte bune in timp:
1) biopsie chirurgicala pentru confirmarea diag­
nosticului;
2) initierea tratamentului tuberculostatic timp
de 6 luni;
 3) controlul clinic, radiologic �i de laborator
(inclusiv imunologic Elisa) pentru evaluarea
stabilizarii bolii �i bilant lezional;
4) artroplastie cu proteza totala cimentata sau
necimentata in functie de varsta bolnavului,
de gradul leziunilor �i de calitatea stocului
osos;
5) tratament cu chinolone injectabile 5 zile
postoperator;
6) continuarea trtamentului tuberculostatic fara
intrerupere timp de minim 1 an [ 48].
Toate cazurile la care s-a procedat in acest fel
au avut o evolutie favorabila, fara recidive ale
procesului tuberculos.
Evident, artroplastia in �oldul sechelar tuberculos
este superpozabila cu artroplastia in coxartroza.
Echipa chirurgicala trebuie sa aiba in vedere
urmatoarele dificultati tehnice:
- partile moi sunt adesea fibrozate ceea ce face
disectia dificila �i sangeranda;
- statusul imunitar precar (bolnavi anergici) cu
susceptibilitate mare la infectiile cu germeni
banali;
- necesitatea unor interventii adiacente (teno­
tomii) pentru corectarea pozitiilor vicioase;
- hipotrofia musculara (secundara fie imobilizarii
indelungate, fie ankilozei sau artrodezei ante­
rioare) care cre�te riscul luxatiei postoperatorii
a protezei �i face dificila recuperarea;
- osteoporoza regionala �i/sau calitatea proasta
a stocului osos, pot determina mobilizari ale
componentelor protezei cu decimentarea
precoce a acestora;
- distructiile oasoase mari necesita reconstructii
cu grefe osoase, manevra laborioasa �1
grevata de riscuri;
- pret de cost ridicat al intregului tratament.
Departe de a idealiza tratamentul ortoplastic in
tuberculoza �oldului, trebuie spus ca nu exista
pana in prezent studii de lunga durata care sa poata
face o comparatie pertinenta intre artroplastia din
coxartroza �i cea din sechelele tuberculoase coxo­
femurale. Indiferent de rezultat, artroplastia cu
proteza totala de �old reprezinta, eel putin in
momentul de fata, altemativa favorabila [39].
Tuberculoza genunchiului
Epidemiologie
in marea majoritate a lucrarilor publicate,
tuberculoza genunchiului ocupa locul 3 ca frecvenµ,
dupa tuberculoza spinala �i cea coxo-femurala
(Sorrel-Dejerine 11%, Silva 8%, Roaf 16%). in
statistica Spitalului ,,F oi�or", genunchiul ocupa
locul 2 cu 15,68%, devansand tuberculoza coxo­
femurala (7,84%), [24, 46].
Nu exista o repartitie preferentiala pe sexe
semnificativa statistic. in ultimul timp s-a inregistrat
o scadere importanta a incidentei la copil.
Fiziopatogenie
Debutul bolii se produce eel mai frecvent la
nivelul membranei sinoviale �i mult mai rar in
osul juxta-articular: femur, tibie sau patela.
Leziunile sinoviale evolueaza lent, luni, chiar ani
ramanand cantonate la acest nivel.
Leziunile osoase evolueaza insa mult mai
rapid, ducand la ruperea cartilajului articular �i
invadarea articulatiei. Semnele clinice in acest
stadiu precoce sunt legate mai ales de reactia
sinoviala cu hipertrofie �i revarsat articular. Ulterior,
procesul infectios invadeaza �i distruge intreaga
articulatie, insotindu-se de contractura antalgica ce
induce diformitati descrise de autori clasici francezi
�i popularizate �i Ia noi in tara de dr. V. Climescu
[24, 44].
Astfel, in fazele initiale, contractura ischio­
gambierilor produce o pozitie vicioasa de flexie a
genunchiului, care insa poate fi u�or corectata prin
imobilizare ghipsata cu rahianestezie avand in
vedere faptul ca inca nu s-au produs modificari
anatomice majore ale osului sau articulatiei. Este
ceea ce autorii francezi denumesc ,,genunchi
unghiular simplu". Aceasta pozitie vicioasa perma­
nentizandu-se, poate antrena modificari anatomice
importante, mai ales la copil. Partea anterioara a
condililor femurali, din cauza flexiei permanente
nu mai este expusa conului de presiune exercitat
de platourile tibiale. Consecinta este hipertrofia
condililor anterior �i hipotrofia celor posteriori cu
subluxatia posterioara progresiva a tibiei. Aceasta
Iuxatie posterioara este grabita �i de distrugerea la
adult a portiunii posterioare a condililor femurali
de catre procesul tuberculos. In ambele cazuri,
subluxatia are tendinta de a se fixa, de a deveni
,,inveterata". Se realizeaza ceea ce se cunoa�te sub
denumirea de ,,genunchi unghiular simplu cu
dislocatie". Corectia lui este foarte dificila, uneori
imposibila prin masuri ortopedice [ 49].
Procesul distructiv continua iar contractura
vicioasa a bicepsului femural fixeaza genunchiul
in flexie adductie �i rotatie extema, agravata �i de
603
contractura fasciei lata. Se realizeaza o diformitate
cunoscuta sub numele de ,,genunchi unghiular
complex" descris la noi in tara de dr. V. Climescu.
Coreqia lui, exclusiv chirurgicala, este adesea
extrem de laborioasa. Abcesele reci sunt destul de
rare, ele aparand tardiv �i fistulizand destul de
dificil.
Chimioterapia poate opri evolutia bolii dar nu
poate vindeca diformitatile anatomice. Ankiloza
spontana survine frecvent la adult �i atunci cand se
produce in pozitie functionala poate fi considerata
o forma acceptabila de vindecare.
In cazurile cu leziuni strict sinoviale, chimio­
terapia uneori incetine�te doar evolutia bolii �i
chiar daca radiologic nu se decla�eaza leziuni
osoase, nu se poate vorbi de o refacere complet
anatomica, avand in vedere ca procesul bacilar
mai poate evolua un timp scurt chiar sub
chimioterapie.
La copil, ankiloza spontana se produce mult
mai rar, dar chimioterapia are rol important in
prevenirea lezarii cartilajului de cre�tere ce poate
sta la baza aparitiei inegalitatilor de membre
pelvine [41].
Figura 10.2. Aspect radiologic al unei sinovite tuberculoase a genunchiului in evolutie.
604
Diagnostic
In tarile in care prevalenta tuberculozei se mentine
mare, diagnosticul tuberculozei genunchiului se
face adesea precoce, intr-un stadiu nedistructiv. Acest
lucru se explica prin doua motive: pe de o parte,
evolutia lenta a sinovitei tuberculoase a genunchiului
�i, pe de alta parte, situarea superficiala a articu­
latiei, care face posibil diagnosticul clinic precoce.
Durerea insidioasa �i �chiopatarea sunt de obicei
primele semne. Schiopatarea este mai pronuntata
la copil. Din pacate, bolnavul in aceasta faza se
prezinta mai frecvent la reumatolog decat la
ortoped. Genunchiul este u�or marit de volum, cu
un deficit de flexie de 20-30 grade.
Examenul clinic deceleaza prezenta unui
revarsat articular cu o reactie sinoviala importanta
�i proeminenta fundurilor de sac subcvadricipitale.
Atrofia musculara �i redoarea articulara sunt de
asemenea prezente. Ganglionii inghinali profunzi
sunt hipertrofici �i atunci cand pot fi palpati sunt
de o mare importanta diagnostica.
Radiologic, in aceasta faza se poate pune in
evidenta eventual o osteoporoza regionala mai
pronuntata, ce necesita pentru diagnostic radio­
grafii bilaterale competitive (figura l 0.2).
 Ulterior, pot aparea eroziuni, zone minime de
osteoliza fie la nivelul patelei, fie la nivelul
condililor tibiali, insotite sau nu de pensarea
spatiului articular. La copil, semnele clinice sunt
adesea mai pronuntate ca la adult, dar din pacate
greu de diferentiat clinic de cele ale artritei
subacute cu piogeni sau ale monoartritei reumatoide
la debut. Cea mai buna metoda de diagnostic
ramane indubitabil biopsia sinoviala artroscopica
[39].
Evident ca in stadiile mai avansaste ale bolii
diagnosticul devine mult mai simplu. Articulatia
apare radiologic largita cu redoare in flexie, cu
limitare importanta �i dureroasa a mi�carilor.
Distructia articulara devine adesea importanta, iar
diformitatile trebuie atent analizate in vederea
stabilirii conduitei terapeutice.
Abcesele reci, ca �i fistulele sunt relativ rare la
nivelul genunchiului, ca de altfel in orice alt caz
de TOA, diagnosoticul precoce ramane esential,
inainte de instalarea leziunilor anatomice, cu atat
mai mult cu cat genunchiul fiind o articulatie
superficiala, este u�or abordabil chirurgical in
vederea examenului histopatologic [45].
Tratament
Obiectivele principale ale tratamentului tuber­
culozei genunchiului sunt legate de obtinerea unei
articulatii nedureroase, fara diformitati �i cu o
mobilitate cat mai normala. Mobilitatea devine
mai putin importanta functional in cazul in care e
dureroasa �i se insote�te de o limitare a extensiei
cu mai mult de 20 grade. Practic, pe langa
chimioterapie, dispunem de tratamentul ortopedic,
cat �i de eel chirurgical. Utilizarea !or trebuie
nuantata in functie de particularitatile fiecarui caz.
• Tratamentul ortopedic presupune imobili­
zarea intr-un ghips femuro-podal sau prin
extensia continua transscheletica la care s-a
renuntat in mare parte, datorita faptului ca
este greu tolerata de bolnavi.
in cazul tuberculozei incipiente, fara distructii
articulare importante, imobilizarea ghipsata nu
este necesara decat, poate, in doua situatii: durerea
care, in genere, dispare rapid �i tendinta genun­
chiului spre flexum. Pozitia vicioasa de flexie se
poate corecta cu ghips circular sub anestezie
generala timp de 30--45 zile.
in cazul tuberculozei cu distructii articulare
importante, imobilizarea devine mult mai 1mpor­
tanta, ea avand in mare doua roluri:
- calmarea durerii �i prevenirea/corectarea
pozitiilor vicioase;
- realizarea unei neutralitati mecanice la
nivelul genunchiului ce previne distrugerea
articulatiei prin efectul incarcarii �i al
contracturii musculare.
Imobilizarea poate realiza corectia pozitiilor
vicioase extemporaneu sub anestezie, sau progresiv,
prin ghipsuri succesive, in cazurile mai grave
(genunchi unghiular).
NB. Exista doua riscuri in cazul in care se
foqeaza excesiv corectia flexumului: luxatia pos­
terioara patenta a tibiei la adult cu genunchi
unghiular simplu �i fractura metafizara tibiala cu
recurvatum iatrogen la copil [13].
Genunchiul unghiular complex nu se poate
reduce ortopedic.
• Tratamentul ortopedic poate da rezultate
acceptabile, cu conditia ca momentul inceperii
lui sa nu fie tardiv, atunci cand s-au instalat
deja modificarile anatomice articulare irever­
sibile. Practic, rezultatele sunt variabile de la
bolnav la bolnav �i pot consta in:
- recup;rarea flexiei pana la 90 grade sau
chiar mai mult, cu o functionalitate accep­
tabila (se poate sta pe scaun);
- redoarea genunchiului, cu o limitare a
flexiei sub 90 grade, cu consecinte functi­
onale care pot fi totu�i tolerate in absenta
durerii;
- ankiloza fibroasa sau osoasa (rara).
• Tratamentul chirurgical trebuie adaptat fiecarui
caz in parte, avand in vedere ca schematic
principalele indicatii chirurgicale ar fi: prezenta
durerii, prezenta pozitiei vicioase �i a redorii
articulare importante. Ca un corolar al celor
spuse, practic trebuie operati acei bolnavi a
caror viata socio-profesionala nu se mai poate
desfa�ura in bune conditii din cauza suferintei
genunchiului.
Tratamentul chirurgical poate fi rezumat la
urmatoarele interventii: sinovectomia, emonda­
jul articular, osteotomia femurala supracondi­
liana, artrodeza �i artroplastia genunchiului.
- sinovectomia genunchiului tuberculos a
fost intotdeauna un subiect controversat;
unii autori, cum ar fi Wilkinson, au
raportat rezultate foarte bune dupa sino­
vectomie [10].
Al!i autori, cum ar fi Gupta, sustin ca rezultatele
dupa chimioterapie solitara sunt aproape identice
605
 In ciuda acestor dificultati, artroplastia genun­
chiului cu proteza totala ramiine solutia moderna
de ales in tratamentul tuberculozei genunchiului.
Nu exista piina 'in prezent studii ample care sa
cuantifice rezultatele artroplastiei de genunchi
dupa tuberculoza sechelara, dar, in mod cert, in
epoca ortopediei moderne, orice solutie chirurgicala
care atenteaza mai mult sau mai putin la
functionalitatea genunchiului ramiine un compromis.
La copil, tratamentul chirurgical devine mult
mai nuantat �i din pacate mult mai putin optimist.
Osteotomia de corectie, chiar efectuata deasupra
cartilajului de cre�tere, se insote�te de recurente
ale diformitatii, iar artrodeza se soldeaza adesea
cu rezultate dezastruoase. In plus, inegalitatea de
membre datorata interesarii cartilajului articular se
agraveaza cu cre�terea. Artroplastia nu este ope­
rationala la copil. Concluzioniind, se poate spune
ca, la copil, tratamentul chirurgical actual nu
dispune de o solutie satisracatoare [51].
Concluzii
Chimioterapia ramiine cheia de bolta a intregului
tratament. Stadiul bolii ramiine, de asemenea, un
criteriu important. Daca in stadiile incipiente,
nondistructive, imobilizarea nu e necesara iar
recuperarea mobilitatii e aproape de normal, in
stadiile avansate principalul scop e recuperarea
extensiei. Sunt posibile trei tipuri de rezultate
acceptabile din punct de vedere functional:
- extensie completa cu un grad variabil de
mobilitate �i o functionalitate acceptabila;
- redoare striinsa in extensie;
- ankiloza spontana in extensie [49].
Din punct de vedere functional se considera
acceptabil faptul ca bolnavul poate sta pe un scaun
sau pe WC.
Nu trebuie uitat rasunetul asupra coloanei
vertebrale, care devine cu atiit mai pregnant cu cat
genunchiul este fixat in pozitie vicioasa.
Din punct de vedere practic, pentru stadiile
nondistructive, managementul tuberculozei genun­
chiului comporta:
- suspiciunea diagnosticului de tuberculoza in
fata oricarei monoartrite insotite de hidara­
troza, rara context traumatic;
- punctie articulara �i biopsie chirurgicala
pentru confirmarea diagnosticului;
- initierea chimioterapiei;
- imobilizarea ghipsata intr-un aparat femuro-
podal numai daca genunchiul e dureros �i
prezinta o pozitie vicioasa de flexie; durata
30-45 de zile;
- inceperea tratamentului de recuperare dupa
suprimarea imobilizarii; sunt autori care
sustin ca tratamentul de recuperare trebuie
inceput imediat dupa disparitia durerii �i a
fenomenului inflamator.
Pentru stadiile cu distructii articulare importante:
biopsia chirurgicala e necesara pentru confir­
marea diagnosticului;
- se initiaza chimioterapia;
- se imobilizeaza genunchiul intr-un ghips
circular femuro-podal in extensie sub rahi­
anestezie cu relaxare musculara, fie direct,
fie progresiv pentru 2-3 luni;
- se incepe tratamentul de recuperare, centrat
pe refacerea tonusului muscular cvadricipital,
dupa scoaterea ghipsului;
- examen de bilant la 6 luni. In cazul persis­
tentei redorii articulare �i/sau dureri se decide
interventia chirurgicala care poate fi artro­
deza sau de preferat artroplastia;
- se continugi tratamentul piina la 12-18 luni de
la debut, dublat de eel putin 5 zile de profi­
laxie postoperatorie cu ciprofloxacin [14].
Tuberculoza coloanei vertebrale
fara interesare neurologica
Exista doua tipuri de leziuni distincte: tubercu­
loza corpilor vertebrali �i a discului intervertebral
cunoscuta sub numele de spondilodiscita sau
tuberculoza spinala �i o a doua localizare, mai
putin frecventa, numita tuberculoza arcului vertebral
ce implica lamele, pediculii �i apofizele articulare
�i/sau spinoase.
Spondilita tuberculoasa (tuberculoza spinala)
Coloana vertebrala este cea mai frecventa
localizare a TOA �i in acela�i timp cea mai
importanta, aviind in vedere posibila interesare a
axului neural. In plus, la copil, o data cu agravarea
cifozei in perioada de cre�tere pot apare serioase
suferinte neurologice �i respiratorii. In general, se
accepta de catre marea majoritate a autorilor ca
exista doua tipuri clinice de spondilodiscita. in
tarile in care incidenta TOA este foarte scazuta,
spondilodiscita imbraca o forma insidioasa, cu
leziuni nedistructive; in contrast, in tarile cu
incidenta mare a tuberculozei, spondilodiscita
evolueaza cu leziuni distructive �i nu rareori cu
implicatii neurologice [52], (figura 10.3).
607

Figura 10.3. Spondilodiscita tuberculoasll. L4 - L5•
Epidemiologie
Aproape toate statisticile privind TOA arata ca
localizarea vertebrala este cea mai frecventa, cu
frecvente variind intre 25% (Sorrel �i Dejerine �i
72% Shauzmugasundaram). Este mai frecventa la
barbati [9, 24].
Inainte de aparitia tuberculostaticelor, in a�a­
numita era a ,,tuberculozei salbatice", tuberculoza
spinala era mai frecventa la copii decat la adul!i.
Aceasta frecventa mai poate fi intalnita �i astazi in
tarile subdezvoltate cu incidenta globala ridicata.
E foarte dificil din punct de vedere statistic sa
se precizeze care este localizarea mai frecventa la
nivelul coloanei vertebrale, practic, orice vertebra
putand purta un focar tuberculos. In general, se
accepta totu�i ca segmentul T8-L3 este eel mai
frecvent afectat, iar primele doua vertebre C 1-C2
sunt afectate in mod exceptional. In peste 80% din
cazuri sunt afectate doua sau trei vertebre. Exista
�i situatii in care un focus tuberculos este despaqit
de alt focus situat la al nivel prin una sau doua
vertebre intacte [53].
608
,
Patologie
Localizarea initiala imbraca forma unei osteo­
mielite a corpului vertebral fara afectarea articulatiei
intervertebrale.
Aceasta leziune evolueaza pe o perioada scurta
de timp ca atare, osteomielita vertebrala solitara
fiind o leziune exceptionala. Procesul tuberculos
erodeaza rapid corticala corpului vertebral �i
patrunde in spatiul discal. Distrugerea discului
duce la scaderea distantei dintre corpii vertebrali
cu mic�orarea spatiului discal care radiologic
apare pensat. Infectia progreseaza de-a lungul
ligamentelor longitudinale anterior �i posterior.
Materialul cazeos poate migra la corpul vertebral
adiacent pe care, de asemenea, il infecteaza.
Exista �i o alta posibilitate evolutiva, dar cu totul
exceptionala: procesul tuberculos fuzeaza pe fata
anterioara a corpilor vertebrali �i un numar mare
de vertebre sunt rapid infectate. A fost citat un caz
in care 7 vertebre au fost interesate. Discurile sunt
distruse ulterior.
Focarul tuberculos transforma progresiv corpul
vertebral in cazeum, ceea ce produce colapsul, cu
prabu�irea platoului vertebral sub influenta gravi­
tatiei �i a contractiei musculare. Prabu�irea se
produce anterior, ceea ce explica aparitia cifozei.
Cifoza este mult mai pronuntata in regiunea
toracala sau toraco-lombara unde exista in mod
fiziologic un grad de cifoza. Cifoza este mai putin
pronuntata in zona cervicala �i lombara, unde
exista un mod normal un grad de lordoza.
Prabu�irea corpului vertebral nu duce, de multe
ori, deciit la anularea acesteia, cu consecinte
cosmetice mai putin pregnante.
Deplasarea posterioara a unui fragment vertebral
sau discal poate ingusta canalul vertebral, cu
consecinte neurologice.
Abcesele reci, ce se formeaza in focarul
tuberculos, au tendinta de a migra de-a lungul
liniilor de minima rezistenta anatomica, dupa cum
urmeaza:
a) in regiunea subcapitala migreaza anterior in
spatiul retrofaringian sau posterior in canalul
vertebral unde poate comprima trunchiul sau
maduva spinarii;
b) in regiunea cervico-toracica (C3-T3) abcesele
pot migra anterior in lungul stemo-cleido­
mastoidianului sau in regiunea laterala a
giitului;
c) in regiunea toracica, abcesele pot migra pe
sub ligamentul longitudinal anterior. In lezi­
unile toracice joase, abcesul poate migra
gravitational pe sub ligamentul medial arcuat
al diafragmului �i poate genera un abces
lombar posterior ce se poate exterioriza prin
trigonul lombar J.L. Petit. 0 alta varianta este
migrarea posterioara spre canalul inter-ver­
tebral, initial pe sub ligamentul longitudinal
posterior care rezista pentru o lunga perioada
de timp. in final, abcesul erodeaza acest
ligament �i patrunde in spatiul epidural cu
inevitabila compresie a maduvei spinarii.
d) in regiunea lombara, abcesul rece coboara
pe mu�chiul ileopsoas spre trigonul femural.
Foarte rar poate evolua spre posterior, exteri­
oriziindu-se prin trigonul lombar. Abcesul
poate evolua la fel de bine �i posterior spre
canalul vertebral unde compnma conul
medular �i ,,coada de cal" (cauda equina);
e) in regiunea sacrala abcesul migreaza spre
pelvis �i se exteriorizeaza in regiunea peri­
neala, sau posterior in regiunea fesiera treciind
prin marea incizura sciatica [29, 40, 54].
Abcesele exteriorizate sub forma fistulelor se
pot suprainfecta cu germeni piogeni, ceea ce poate
due� la ,,incalzirea" focarului tuberculos. in orice
caz, tuberculoza vertebrala se suprainfecteaza
mult mai rar deciit tuberculoza membrelor. La
copil, tuberculoza vertebrala evolueaza spontan
spre ankiloza osoasa in 3--4 ani. La adult, ankiloza
osoasa nu se produce inainte de aparitia chimio­
terapiei. La ora actuala, ankiloza osoasa vertebrala
intersomatica se produce chiar mai frecvent la
adult ca la copil.
x �ipala problema in evolutia tuberculozei
ramiine potentialul evolutiv aJ �ifozei. Daca la
adult cifoza restanta la sfiir�itul tratamentului
tuberculostatic 'ramiine stabila, la copil cifoza se
agraveaza cu cre�terea. Agravarea cifozei la copil
depinde de viirsta pacientului, numarul de vertebre
afectate �i localizarea leziunii [55].
Diagnostic
Primul simptom al tuberculozei vertebrale este
durerea, care poate fi localizata la nivelul zonei
afectate sau referita depinziind de radacinile
nervoase afectate (nevralgia cervicala sau inter­
costala, sciatalgia sau meralgia). Durerea are un
caracter insidios, mecanic, cu evolutie indelungata
�i atenuata de repaus. De altfel, durerea ramiine
unicul simptom pentru o perioada destul de lunga,
ceea ce explica adesea diagnosticul tardiv, atunci
ciind abcesele, cifoza sau suferinta neurologica
sunt intiilnite. Leziunile tuberculoase pot fi evi­
dentiate radiologic.
NB. Este obligatorie o radiografie a intregii
coloane fata �i profil pentru a detecta _()" eventuala
tuberculoza bifocala
Radiografia de profil este esentiala pentru diag­
nostic. La aceasta se adauga tomografia computerizata
pentru diagnosticul formelor incipiente �1 pentru
evaluarea marimii �i extinderii focarului. Clasificarea
radiologica a spondilodiscitei tuberculoase este
609
 oarecum asemanatoare cu cea a tuberculozei
membrelor:
- stadiul O - osteomielita tuberculoasa fara
interesarea discului;
- stadiul 1 - in tuberculoza vertebrala nu exista
acest stadiu, care corespundea in tuberculoza
membrelor localizarii sinoviale; coloana ver­
tebrala nu are sinoviala;
- stadiul 2 - corespunde spondilodiscitei inci­
piente, cand focarul tuberculos vertebral se
deschide in spatiul discal; pe o radiografie
plana, adesea leziunile osoase sunt extrem de
discrete, rezumandu-se la mici eroziuni ale
platoului vertebral cu pensarea spatiului
intervertebral.
NB. In acest stadiu este obligatorie efectuarea
unui exaiiien"LT care fie confirma prezenta
focarelor infectioase �i evalueaza dimensiunea �i
numarul lor, fie descopera un focar cavitar care
scapa adesea examenului radiologic conventional.
- stadiul 3 - corespunde unor leziuni mai avan­
sate, cu distrugerea discului intervertebral �i
distrugerea corpilor vertebrali adiacenti
(aspectul clasic de ,,leziune in oglinda");
- consecintele biomecanice constau in aparitia
unei cifoze sau in �tergerea lordozei fizio­
logice cu mai putin de 30 grade;
- stadiul 4 - este caracterizat prin leziuni care
due la deformari mai mari de 30 grade;
- apare distrugerea totala a discului, prezenta
sechestrelor �i distrugerea importanta pana la
disparitia corpului vertebral interesat (mai
frecventa la copil), [56-58].
Examenul radiologic efectuat corect �i siste­
matic face posibil un bilant lezional ce cuprinde:
- numarul de vertebre afectate �i localizarea lor
topografica;
- gradul cifozei;
- integritate arcurilor vertebrale;
- existenta unor focare tuberculoase verebrale
concomitente �i evaluarea stadiului lor de dez­
voltare;
- prezenta abcesului sau abceselor vertebrale
[58].
Examenul radiologic este variabil in functie de
localizarea focarului tuberculos care presupune
grade variabile de grosime a tesuturilor traversate
610
de razele Roentgen. in acest context, tuberculoza
localizata in regiunea corticala inferioara, toracala
inferioara �i lombara este relativ u�or diagnosti­
cata radiologic.
in contrast, tuberculoza sacro-lombara, cervicala
sau toracala inalta ridica adesea probleme de
diagnostic. De exemplu, pentru localizarea cervicala
superioara intervin o serie de dificultati diagnostice
legate de: anatomia vertebrala, care nu seamana cu
cea din alte regiuni ale coloanei, situarea verte­
brelor sub alte organe ce nu sunt radiotransparente
�i nu in ultimul rand frecventa extrem de redusa a
tuberculozei cu aceasta localizare.
Din acest motiv, tuberculoza cervicala superioara
face rareori obiectul unui diagnostic diferential cu
alte boli cu aceea�i localizare.
NB. Este obligatoriu ca pacientul suspect de
tuberculoza vertebrala sa fie investigat in directia
11_11ei concomitente cu o tuberculoza viscerala, cu
un abces paravertebral sau cu o complicatie
neurologica [59].
Aspectul /adiologic al abceselor paravertebrale
difera in functie de localizarea anatomica. in
regiunea cervicala, abcesul dezvoltat in spatiul
retrofarigian large�te zona respectiva pe o
radiografie de profil. in regiunea toracica, pe o
radiografie de fata, abcesul paravertebral imbraca
imaginea clasica de ,,cuiburi de randunica". in
regiunea lombara, umbra psoasului apare mai
opaca pe partea abcesului; totu�i, valoarea radio­
diagnostica a acestui semn e relativ scazuta, avand
in vedere ca e destul de greu de sesizat aceasta
diferenta, cu atat mai mult cu cat foarte frecvent
abcesul evolueaza bilateral.
Diagnosticul diferential pune in discutie bolile
care evolueaza cu interesarea spatiului intervertebral:
tumori, spondilodiscartroza, boala Scheuermann,
spondilita ankilopoetica, spondilita cu germeni
piogeni, cu Brucella sau Salmonella. Obtinerea
unui diagnostic de certitudine reprezinta o prioritate.
El se poate realiza adesea printr-o punctie biopsie
tintita sub Roentgen-TV [60].
Biopsia chirurgicala este o interventie deloc
anodina �i decizia efectuarii ei depinde de
localizarea �i extinderea leziunii, de gradul ei de
evolutivitate (radiografii succesive) �i, nu in
ultimul rand, de starea generala a bolnavului.
 Atunci cand leziunile distructive sunt importante
(a�a cum se intampla in tarile cu incidenta
crescuta a tuberculozei ca �i in Romania),
diagnosticul diferential e mult mai simplu, practic
alta cauza a distructiei osoase decat tuberculoza
fiind exceptionala. Biopsia chirurgicala in aceasta
situatie nu este deloc o operatie simpla �i adesea e
necesar sa se puna in balanta beneficiul obtinut
fata de riscul operator. Evident ca atunci cand
diagnosticul ramane dilematic, este imperios necesar
sa se procedeze la o biopsie chirurgicala, dar
obligatoriu efectuata de un chirurg cu experienta.
NB. Este citat ca fiind extrem de dificil
diagnosticul diferential cu chistul hidatic vertebral.
Este o eventualitate rara dar posibila. Hidatidoza
da totu�i leziuni chistice multiple ale corpului
vertebral, cu eroziuni ale proceselor transverse, ale
arcului posterior �i coastelor adiacente, in contrast
cu relativa conservare a spatiului discal. 0 colectie
fuziforma paravertebrala poate mima un abces
rece paravertebral. Biopsia chirurghicala pune in
evidenta un lichid puriform iar examenul histo­
patoloigc poate arata prezenta unor tuberculi
granulomato�i asemanaaori cu cei tuberculo�i dar
fara cazeum. Diagnosticul diferential nu poate fi
pus pe baza une singure biopsii decat foarte rar
[23].
Tratament
Principiile de tratament in tuberculoza verte­
brala fara complicatii neurologice sunt relativ
asemanatoare cu cele din tuberculoza membrelor.
Chimioterapia ramane cheia de bolta a strategiei
terapeutice. Alaturi de ea, tratamentul ortopedic �i
eel chirurgical i�i gasesc locul pentru cazurile bine
solutionate. In trecut, imobilizarea era considerata
esentiala �i consta in repaus absolut in pat ghipsat
sau in purtarea unui corset pentru o perioada
variabila de timp. Actualmente, se considera ca
imobilizarea prelungita este inutila �i nu influ­
enteaza gradul cifozei restante. In plus, agraveaza
hipotrofia musculara cu consecinte functionale
importante. Tratamentul chirurgical se poate rezuma
numai la evacuarea abcesului paravertebral �i
chiuretajul leziunii vertebrale sau poate fi radical
cu debridare larga, de asanare �i grefa masiva din
creasta iliaca (operatia Hodgson). Timpii operatorii
initiali sunt identici: abordul focarului, localizarea
leziunii �i evacuarea puroiului. in asanarea simpla
se chiureteaza sechestrele osoase �i discale. In
cazul operatiei Hodgson se rezeca toata zona
interesata in bloc �i se reconstruie�te cu o auto­
grefa masiva din creasta iliaca sau mai rar din
coasta, care sa ponteze vertebra afectata cu sprijin
in os sanatos �i bine vascularizat. Este obligatorie
fixarea intr-un os de calitate, in caz contrar rezultatul
operatiei fiind compromis de eventualitate unei
pseudartroze. Operatia se executa obligatoriu sub
protectia a eel putin doua saptamani de chimio­
terapie �i este urmata de imobilizare pentru eel
putin 3 luni pentru integrarea grefonului. Tehnicile
modeme de fixare cu instrumentatie segmentara
permit mobilizarea precoce cu un beneficiu functi­
onal extraordinar [39, 40, 53].
_Caile de abordare sunt variabile in functie de
localizarea leziunii. Astfel:
J• coloana-· cervicala superioara poate fi abordata
transoral. Pe aceasta cale, se poate proceda la
debridare �i ortrodeza intersomatica cu auto­
grefa. in timpul doi se poate practica �i o
artrodeza posterioara printr-un abord posterior;
-:) • coloana cervicala de la C3 la C7 poate fi
abordata anterior de stemoclejdomastoidian,
intre esofag �i artera carotida;
• jonctiunea cervico-toracica (C7-T4) este cea
mai dificila ·de abordat. Exista doua aborduri:
• Cauchoix �i Binet descriu o cale trans-stemo­
vertebrala cu disectia venei numite stangi.
• Kemp �i Jackson descriu un abord lateral
retrostemal.
Ambele aborduri sunt dificile din punct de
vedere anatomic regional, cat �i din punct de
vedere tehnic: corpurile vertebrale sunt de dimen­
siuni mici �i profund situate iar scolioza secundara
distrugerii vertebrale, fie ca e dextro- sau sinistro­
convexa, face foarte dificila debridarea �i grefajul
osos.
'1 • coloana toracala intre T4 �i Tl I se abordeaza
printr-o toracotomie transpleurala stanga.
Doua sau mai multe artere intercostale se
ligatureaza, iar aorta se retracta spre dreapta.
Postoperator e necesar un drenaiQleural;
611
 • regiunea Jgraco-lombara (Tl2-L2) se abor­
deaza prin ridicarea coa�l pe partea
stanga, rara deschiderea pleurei. Ridicarea
pilierului stang al diafragmei perm�una
lumina asupra focarului;
• regiunea lombara (L3-L5) se abordeaza prin
lombotomie retroperitoneala, care permite �i
controlul mu�chiului ileopsoas;
• regiunea sacro-lombara (L5-S1) se abordeaza
pe cale retro- sau transperitoneala in ambele
variante exista pericolul lezarii venei iliace
comune [61].
A. Tratamentul tuberculozei vertebrale Jara
distrucfie osteoarticulara (stadiul 0-11)
Tratamentul este reprezentat aproape exclusiv
de chimioterapie, avand in vedere ca leziunile
anatomice distructive inca nu s-au instalat. Punctia­
biopsie sub ecran devine cu atat mai importanta
pentru diagnostic cu cat nu exista indicatie
chirurgicala pentru aceste cazuri. Imposibilitatea
sustinerii diagnosticului poate reprezenta o indi­
catie pentru biopsia chirurgicala. lmobilizarea nu
este necesara.
B. Tratamentul tuberculozei vertebrale cu
distrucfie osteo-articulara (stadiul III-IV)
Marea intrebare in tratamentul formelor avansate,
distructive ale tuberculozei vertebrale, a fost
pentru o perioada lunga de timp urmatoarea: se
poate vindeca exclusiv cu chimioterapie sau este
obligatorie asocierea tratamentului chirurgical
(debridare + grefa focala)?
In 1961, un simpozion international SOFCOT
(Asociatia ortopezilor francofoni) a fost organizat
numai pe tema tuberculozei vertebrale, reunind
nume mari in domeniu, ca Debeyre �i Cauchoix
(Franµ), Hodgson (Hong-Kong), Kastert (Germania),
Ferrand (Algeria) �i altii. Concluzia a fost ca
tratamentul chirurgical combinat cu chimioterapia
da rezultate foarte bune in 84% din cazuri cu o
mortalitate de 1---4%. Ulterior, mai multi autori,
printre care Debeyre �i Weberin (Franta) �i
Konstam �i Blesovsky in tarile anglofone, �i-au
pus problema de mai sus: chirurgia este absolut
necesara? Un nou simpozion organizat in 1975 tot
sub egida din 1961: peste 85% din bolnavi s-au
vindecat dupa 12 luni de chimioterapie solitara, cu
612
o rata a decesului de 0,5-1%. Altfel spus, chirurgia
focala este necesara in tuberculoza vertebrala [62].
In fata acestor rezultate contradictorii, Consiliul
Britanic de Cercetari Medicale (Medical Research
Council) a procedat la un studiu clinic randomizat
de mare anvergura, efectuat in trei tari cu incidenµ
crescuta a tuberculozei: Hong-Kong, Coreea,
Zimbabwe.
A fost urmarit un numar foarte mare de bolnavi
(peste 500), iar rezultatele au fost inregistrate la
3,5 �i 10 ani �i analizate impreuna. Concluziile pot
fi rezumate astfel:
- rata de rezultate favorabile a fost aceea�i
(85-90%) indiferent de tipul de tratament
( chimioterapie �i imobilizare �i chirurgie);
- pierderea medie a inaltimii corpului vertebral
a fost aceea�i indiferent de tipul de tratament
(cu exceptia chirurgiei radicale);
- artrodeza intersomatica s-a produs mult mai
frecvent in cazurile tratate chirurgical, in
special in cazul chirurgiei ablative a focarului
tuberculos (93% pentru chirurgia radicala,
69% pentru debridare, 30% pentru tratamentul
conservator).
- cifoza a fost mai putin pronuntata la cazurile
tratate prin debridare chirurgicala; pentru
cazurile tratate chirurgical radical, practic nu
s-a inregistrat o cre�tere postperatorie a
gradului cifozei;
- fuziunea intersomatica se produce mai repede
dupa chirurgia radicala;
- nu exista o legatura directa intre tipul sau
durata imobilizarii �i rezultatul anatomic final;
cu alte cuvinte, imobilizarea nu este necesara;
- gradul de extensie al distructiei vertebrale a
fost singurul factor real de prognostic.
NB. Facand o sinteza, se poate spune ca
rezultatul tratamentului tuberculozei vertebrale
considerata ca boala infectioasa este acela�i, indi­
ferent de tratamentul folosit: chimioterapie cu sau
rara imobilizare �i tratament chirurgical [7, 24].
Daca se considera tuberculoza vertebrala o
boala ortopedica cu implicatii in anatomia coloanei,
rezultatul tratamentului tuberculostatic asociat cu
tratament chirurgical radical este sigur superior;
lipsa tasarii anterioare a corpului vertebral, lipsa
agravarii cifozei �i rata inalta de producere a
fuziunii osoase sunt determinante.
In alegerea tipului de tratament este esentiala
atat dotarea spitalului, cat �i experienta chirurgului:
chirurgia tuberculozei vertebrale nu se poate face
fiira riscuri decat in spitale dotate special �i de
catre chirurgi antrenati.
N.B. La copil, tuberculoza vertebrala distruc­
tiva merita o discutie aparte. Ea trebuie tratata
intotdeauna chirurgical datorita potentialului agravant
al cifozei o data cu cre�terea osoasa, cu consecinte
clinice imprevizibile [ 63, 64].
La adult, cifoza nu se agraveaza in timpul
chimioterapiei cu mai mult de 20-30 grade;
indicatia chirurgicala nu-�i gase�te utilitatea decat
pentru cifoze cu un unghi Cobb peste 40 grade,
cele mai mici fiind compative cu un rezultat
functional �i cosmetic acceptabil.
Concluzii practice
Atunci cand exista suspiciunea unei tuber­
culoze vertebrale fiira afectarea sistemului nervos
central, formal se poate urmari conduita de mai
JOS:
1. Pentru leziuni non-distructive (stadiul 0, I, II):
a) se va efectua o tomografie computerizata,
pentru un bilant lezional cat mai complet;
b) se practica o biopsie chirurgicala pentru a
exclude orice alt diagnostic;
c) se incepe chimioterapia in asociere cva­
drupla pentru primele 2 luni;
d) nu este necesara imobilizarea �i nici
tratamentul chirurgical;
e) tratamentul kinetic se incepe cat mai pre­
coce imediat dupa disparitia simptomelor
inflamatorii.
2. Pentru leziuni distructive (stadiul Ill-IV):
a) se va efectua o tomografie computerizata
�i eventual o punctie-biopsie sub CT sau
daca nu e posibil sub Rx-TV;
b) se va recolta produs de la nivelul fistulei
(cand aceasta exista) obligatoriu prin
cateter, pe acela�i cateter efectuandu-se
ulterior fistulografia;
c) se initiaza chimioterapia timp de
10-14 zile;
d) daca rezultatul punqiei nu e concludent
�i nu avem un diagnostic precis, se proce-
deaza la un abord chirurgical al focarului
in vederea biopsiei;
e) daca cifoza depa�e�te un unghi Cobb de
40 grade la adulti �i indiferent de gradul
cifozei la copil, se procedeaza la operatia
Hodgson (debridare larga �i autogrefii
focala din creasta iliaca). Beneficiaza, de
asemenea, de chirurgie abcesul paraver­
tebral gigant, cu tulburari respiratorii sau
cardiace;
f) imobilizare la pat 3 luni, cu kinetoterapie
precoce pentru tonifiere musculara �i
conservarea mobilitatii membrelor infe­
noare;
g) tratament antibiotic pe toata perioada
imobilizarii.
N.B. Exista autori care sustin fixarea metalica
suplimentara, fie anterioara (fixator intern), fie
posterioara cu �uruburi transpediculare supra- �i
subfocale, care permit dezambularea precoce [62].
N.B. Pentru grade ale cifozei la adult sub 40,
sau pentru 'abcese paravertebrale mici, nu este
indicata interventia chirurgicala �i nici imobilizarea
la pat.
N.B. Indiferent daca se intervine sau nu chirur­
gical, chimioterapia se continua pana la 12-18 luni
de la debut.
Morbul lui Pott (tuberculoza vertebrala
cu interesare neurologica)
Inca de la inceput, trebuie precizat ca, din
pacate, foarte des, morbul Pott este confundat cu
spondilodiscita TBC. Sir Percival Pott a descris in
1779 un tip de paraplegie insotit intotdeauna de
gibus. Morbul Pott inseamna in acceptiunea actuala
triada: gibus, abces paravertebral, paraplegie de
cauza tuberculoasa.
Epidemiologie
Este foarte dificil de estimat incidenta reala a
morbului Pott, rezultatele fiind variabile in diverse
statistici intre 5% �i 30%. Nu exista influente
legate de varsta sau sex [2].
Patologie
Modalitatea de debut �i tabloul clinic difera de
la un bolnav la altul. Instalarea paraplegiei, fie
613
spontan, fie dupa inceperea tratamentului tubercu­
lostatic, este greu de anticipat. De fapt, nu exista o
paralela intre gravitatea leziunilor anatomice,
debutul bolii �i gradul suferintei neurologice. Din
acest motiv, exista numeroase incercari de
clasificare a morbului Pott. Astfel, Menard a
folosit drept criteriu principal tipul de leziune
anatomica vertebrala, altii ca Sorrell �i Dejerine
timpul scurs de la debut sau etiologia (cum ar fi
Kassab �i Moula care sugereaza ca paraplegia
poate avea o origine mecanica, inflamatorie sau
degenerativa). Este foarte dificil de spus care din
aceste criterii sunt definitive, deoarece natura �i
evolutia leziunilor in morbul Pott sunt inca subiect
de controversa, motiv pentru care nu se poate
desemna o atitudine terapeutica rigida [24].
Hodgson �i Weber au sugerat, mai recent, o
noua clasificare, mai practica �i mai simpla ce
contine doua categorii:
1) paraplegia din timpul bolii active, care
survine ca o consecinta a evolutiei proce­
sului infectios vertebral. Este numita �i
paraplegia pottica ,,adevarata";
2) paraplegia posttuberculoasa, a�a-numita
paraplegie ,,de vindecare", care poate surveni
la cativa ani dupa vindecarea procesului
tuberculos verebral. Ea se datoreaza fie
cifozei reziduale, fie leziunilor durei mater
sau leziunilor vasculare.
Paraplegia ce survine in cursul bolii active
recunoa�te mai multe tipuri de leziuni, fie izolate,
fie eel mai adesea complexe, astfel incat este
foarte greu de spus care este factorul princeps in
geneza suferintei neurologice. De exemplu, para­
plegia poate avea o cauza mecanica, cum ar fi un
abces extradural ce comprima maduva. Acest
abces contine puroi �i sechestre discale �i osoase,
dar rolul lor in compresiunea medulara este incert.
In schimb, o comperesiune indubitabila �i
paraplegie consecutiva se produce in cazul unei
distructii importante, atat a corpului vertebral, cat
�i a arcului vertebral cu producerea unei tasari cu
subluxatie posterioara. La aceasta compresie data
de a�a-numitul ,,gibus intern" ce predomina in
canalul medular, se adauga presiunea intracanalara
crescuta, generata de eruptia puroiului �i a
microsechestrelor din abcesul focal al carui perete
614
se rupe in timpul alunecarii corpilor vertebrali
unul fata de celalalt (subluxatie patologica), [65].
Cauzele inflamatorii ale paraplegiei sunt
leziunile extradurale, descrise sub diferite denumiri:
granulom, tuberculom, peridurita, epidurmielita.
Din punct de vedere anatomic, leziunile sunt
cauzate de extensia procesului tuberculos in tesu­
turile extradurale. Leziunile durei mater sunt mult
mai rare �i corespund a�a-numitei ,,pahimeningite",
a carei existenta a fost contestata o lunga perioada,
dar care a fost ulterior confirmata histologic.
Localizarea directa a procesului tuberculos la
nivelul maduvei spinarii este exceptionala dar
grevata de un prognostic foarte prost.
NB. lndiferent de tipul lezional, mecanic sau
inflamator, suferinta vasculara reprezinta un factor
patogenic major in paraplegia pottica; tromboza
vasculara este mai rara, pe primul plan fiind
leziunile ischemice compresive, responsabile de
simptomatologia neurologica [33].
Gratie chimioterapiei, ca de altfel �i in celelalte
localizari ale T9A, survine vindecarea prin ankiloza
fibroasa sau osoasa (mai frecvent la copil ca la
adult). Totu�i, remisiuni complete ale paraplegiei
nu au fost obtinute cu regularitate, existand citate
cazuri in care remisiunile au fost incomplete sau
chiar absente, in ciuda lipsei unei compresii meca­
nice evidente radiologic. Greu de explicat, aceasta
paraplegie rebela poate fi pusa pe seama
trombozei vasculare �i atrofiei medulare generate
de fibroza durala �i/sau epidurala.
Diagnostic
Semnele clinice sunt extrem de variabile de la
un caz la altul. De exemplu, au fost citate cazuri in
care paraplegia a fost primul semn de debut al
unei tuberculoze vertebrale. Alteori, paraplegia
survine in contextul evolutiei unei spondilodiscite
cunoscute, chiar dupa foceperea chimioterapiei.
0 alta varianta este aparitia tardiva a para­
plegiei, dupa o perioada de vindecare relativa; in
fapt, paraplegia se datoreaza unei recrudescente a
procesului tuberculos.
NB. Exista cinci tipuri de sindroame neuro­
logice asociate morbului Pott vertebro-medular
[14]:
1. Parapareza spastica insotita de scaderea fortei
musculare la nivelul membrelor inferioare
dar fara sa impiedice mersul.
 2. Paraplegia spastica cu membre inferioare in
extensie.
3. Paraplegia hiperspastica cu membrele infe­
rioare in tripla flexie (coapsa pe bazin, gamba
pe coapsa �i piciorul in flexie plantara).
4. Paraplegia mixta flasca �i spastica.
5. Paraplegia flasca.
in primele patru tipuri de paraplegie, tulburarile
senzitive �i sfincteriene sunt minore, oricum mult
mai putin importante decat tulburarile motorii. in
schimb, in paraplegia flasca apar intotdeauna
tulburari senzitive cu hipo- sau anestezie �i tulbu­
rari sfincteriene. Paraplegia de origine periferica
este de obicei de tip flasc �i imbraca aspectul
sindromului ,,de coada de cal".
in cazurile in care paraplegia reprezinta semnul
de debut, este foarte important de stabilit daca in
umbra fenomenelor neurologice sta o tuberculoza
vertebro-medulara sau o alta boala. Investigatiile
obligatorii sunt identice cu cele necesare pentru
diagnosticul tuberculozei vertebrale fara afectare
neurologica. Paradoxal, examenul radiologic poate
arata la fel de bine leziuni minore ale corpilor
vertebrali sau distructii osoase importante cu sub­
luxatie secundara a corpilor vertebrali. Tomografia
computerizata �i examenul RMN sunt foarte utile
pentru a aprecia gradul de gravitate al leziunilor
osoase �i medulare. Nu rareori, putem avea surpriza
ca leziunile sunt mult mai grave decat o arata
examenul radiologic. Din acest motiv, paraplegia
survenita sub chimioterapie antituberculoasa nu
trebuie considerata intotdeauna o agravare a bolii,
ci consecinta unor leziuni anatomice care au
scapat unui examen clinico-radiologic de rutina �i
nu pot fi controlate de chimioterapia antituber­
culoasa [66].
in cazul in care paraplegia survine dupa o
perioada de timp in care s-a considerat ca procesul
tuberculos s-a stins, trebuie avute in vedere doua
alternative:
- o recadere a bolii, cu rede�teptarea focarului
tuberculos �i compresiune data de fibroza
reziduala;
- compresia maduvei data de a�a-numitul prag
sau ,,gibus intern", la care se adauga tulburarile
vasculare consecutive.
Dupa Laifa �i Kassab, urmatorii factori sunt
relevanti pentru prognosticul paraplegiei tuber­
culoase:
a) varsta pacientului - evolutia e mai buna la
copii �i tineri decat la adulti �i mai ales la
batrani, la care complicatiile legate de decu­
bitul prelungit sunt frecvente;
b) durata - se considera ca pacientii a caror
paraplegie depa�e�te 12 !uni au un potential
de recuperare foarte scazut sau chiar absent;
c) indicele de gravitate - pacientii cu para­
plegie flasca aproape intotdeauna sunt lipsiti
de �ansa recuperarii;
d) localizarea - marea majoritate a autorilor
sustin ca leziunile medio-toracice au un
coeficient de gravitate crescut, dar acest
lucru nu a fost confirmat;
e) gradul cifozei - pacientii cu cifoza severa
recupereaza mult mai putin decat cei a caror
cifoza are un unghi Cobb mai mic (sunt mai
putin gx:ave), [40].
Ace�ti factori sunt orientativi, dar sumarea lor
ne poate sugera un model de evolutie cu
consecinte terapeutice importante.
Tratament
Trebuie spus de la inceput ca problema
tratamentului paraplegiei pottice ramane deschisa
�i controversata. Daca toti autorii sunt de acord
privind importanta chimioterapiei, rolul trata­
mentului chirurgical suscita inca discutii [61].
Chimioterapia se incepe cat mai curand posibil
dupa stabilirea diagnosticului �i are o durata de
12 luni, respectand acelea�i reguli ca �i la
tuberculoza vertebrala fara interesare neurologica.
Tratamentul chirurgical are acela�i efect �i
acelea�i indicatii ca in tuberculoza vertebrala.
Marea intrebare este legata insa de rolul jucat de
decompresiunea chirurgicala a maduvei �i rada­
cinilor in paraplegia pottica. Marea majoritate a
autorilor este de acord ca decompresia chirurgicala
asociata cu chimioterapia da rezultate bune, cu
conditia ca elementul compresiv sa fie bine
documentat (fie un sechestru osos, o compresie
discala sau o subluxatie vertebrala cu compresiune
medulara).
615
 l_!!�icatia chirurgicala e bine sa fie pusa numai
daca, dupa cateva saptamani de chimioterapie, nu
se inregistreraza nici o ameliorare, ba chiar,
uneori, o agravare a paraplegiei.
I�entia chirurgicala de ales este operatia
Hodgson la care se adauga eradi�a�ala a
leziunilor extradurale pentru a preveni dezvoltarea
ulterioara a fibrozei perifocale.
NB. Laminectomia cu abordul posterior al
canalului ·vertebral (operatia Seddon) este astazi
considerata depa�ita, neavand nici o logica folosirea
unui abord posterior care se adreseaza unui
element compresiv situat anterior. In plus,
laminectomia distruge adesea singurul element de
stabilitate al coloanei, restant dupa agresiunea
tuberculoasa, arcul vertebral.
Rezultatele tratamentului complex sunt relativ
bune, 70�80% din cazuri prezentand remisiuni
complete, cu exceptia paraplegiei flasce care nu se
vindeca niciodata. Pattisson a aratat pe un lot de
89 de bolnavi cu paraplegie pottica tratati conser­
vator cu tuberuclostatice, ca la jumatate din cazuri,
in prima saptamana de la inceperea tratamentului,
se constata o deteriorare a tabloului neurologic.
Aceasta nu are nici o semnificatie prognostica �i
in nici un caz nu va constitui o motivatie pentru o
eventuala interventie chirurgicala [67].
Concluzii practice
Problema tratamentului paraplegiei pottice
ramane discutabila.
Daca rolul chimioterapiei este indubitabil,
valoarea tratamentului chirurgical ramane discu­
tabila. Daca un procedeu chirurgical da rezultate
--
intr-un caz, in alt caz dezamage�te. Marea
----
dilema
a chirurgului este sa aleaga intre cazurile care
beneficiaza de tratament conservator �i cele care
necesita interventie chirurgicala. Aceasta dilema
este simplificata de examenul CT, RMN �i angio­
grama vertebrala, care pot preciza exact cauza
paraplegiei. Atunci cand compresia mecanica este
·-=
demonstrata indicatia chirurgicala se impune de la
sine [32].
616
BIBLIOGRAFIE
1. Bernard L., Perronne C., Osteoarticular tuberculosis
today, Press Medicate, Mar. 1997, p. 308-10.
2. Bercea 0., Panghea P., Tuberculoza: diagnostic,
tratament, profilaxie, 1996, Editura Muntenia.
3. Didilescu C., Marica C., Tuberculoza in Romania,
Breviar epidimiologic, Editura II 1998, Ed. Curtea Veche.
4. Kosinsky M.A., Smith L.C., Osteoarticular tuberculosis,
Clinics in pediatric medicine & surgery, Oct., 1996.
5. Martini M., Ouahes M., Bone and joint tuberculosis: a
rewiew of 652 cases - Orthopedics (USA), Jun. 1988 11
(6), p. 861-6.
6. Meier J., Beekman, Mycobacterial and fungal infection of
bones and joints, Rheumatology, Ju. 1995, p. 329-36.
7. Richter-Turtur M., Raub H., Haussinger K., Tuberculosis
of bones and joint, Unfallchirurgie (Germany), Apr. 1993,
p. 192-9.
8. Childs SG., Osteoarticular mycobacterium tuberculosis,
Orthopaedic nursing, May 1996.
9. Shanmugasundaram T.K., Bone and joint tuberculosis,
1983, Kothandaram madras India.
10. Watts, Lifeso, current concepts rewiew, Tuberculosis of
bones andoint; Feb. 1996, AM. JBJS.
11. Lang S., Osteomyelitis a pathomorphologic overview­
radiologe, Oct. 1996.
12. Ariel B.M., Morphology of active tuberculous coxitis in
adults, Problemy tuberkuloza, 1996, p. 41-5.
13. Damade R., Pouchot J.,Osteoarticular tuberculosis, 1995,
Rev. Mee. Int., p. 228.
14. Eschard J.P., Leone I., Etienne I..C., Tuberculose osseuse
et articulaire des membres - Encyclopedie medico­
chirurgicale, Paris, 1993.
15. Puplampu B., Indices in the early diagnosis of
tuberculosis of the spine, West african journal of
medicine, Apr. 1998.
16. Hugosson C., Nyman R., Imaging of tuberculosis, Acta
radiologica, Jul. 1996, p. 512-6.
17. Abdelwahab I.F., Norman A., Santini L., Atypical
radiographic appearances of tuberculous granulomas of
bone, Canadian Radio!. J. (Canada), Apr. 1990, 41(2), p.
72-5.
18. Daniel T., Serodiagnosis of tuberculosis by ELISA, Am.
Rev. Resp. Dis., 1987, p. 933-836.
19. Mohan C., KumarA., Serodiagnostic of pulmonary and
extra pulmonary tuberculosis by enzyme linked imuno­
sorbent assay.
20. Pertuiset E., Liote F., Epidemiological aspects of
osteoarticular tuberculosios in adults, Press Medicale,
Mart. I 997, p. 311-5.
21. Dickinson FL, Multifocal skeletal tuberculosis: bone scan
appearances, Nuclear Medicine, Nov. 1996.
22. Pecak W., The role of bacteriologic tests for diagnosis of
tuberculosis, Pneumologia,Alergologia Polska, 1997, p.
360-3.
23. Motycka T., Arthroscopic synovectomy of synovial
tuberculosis of the Kneejoint, Arthroscopy, 1995, p. 111-2.
24. Sorrel-Dejerine, Tuberculouse osseuse ot osteo-articulaire,
Masson, Paris, 1932.
25. VohraR., Kang H.S., Tuberculous osteomyelitis, J.B.J.S.,
British volume, Jul. 1997, p. 562-6.
26. Jenks P.J., Stewart B., Images in clinical medicine
vertebral tuberculosis, New England, Journal of Medicine,
1998.
27. Yen H., Kong KH, Tuberculosis of the spine: outcome
rehabilitation, Spinal cord, Jul. 1998, nr. 36, p. 507-13.
28. Wimmer C., Ogon M., Conservative treatment of
tuberculous pondylitis, Journal of spinal disorders, Oct.
1997, p. 417-9.
29. Pande KC., An atypical presentation of tuberculosis of
the spine, Spinal Cord, Dec. 1996.
30. Spinner R.J., Sexton D.J., Periprosthetic infection due to
B.K., Journal ofArthroplasty, Feb. 1996, p. 217-22.
31. Vaiopoulos G., Velikas E., Tuberculosis of the sacroiliac
joint, European Spine Journal, 1997, p. 330-1.
32. Vidyasagar C. Spinal tuberculosis with neurocogical deficits,
National Medical Journal oflndia, Jan. 1996, p. 25-7.
33. Shanmugasundaram TK., Rajasekaran, Tuberculous lesion
of the lumbosacral region, Spine, May 1998, 23 (10).
34. MoujtahidM., Lamine A., Multifocal bone tuberculosis
recoram, 1995, p. 553-6.
35. Lorenzo J.P., Gotoff R.A., Concurrent gout and myco­
bacterium tuberculosis arthritis, Journal ofrheumatology,
Jan. 1997, p. 184-6.
36. Calin G., Tuberculoza osteo-articulara, 1996, Editura
Medicala.
37. Moujtahid M., Lamine A., Tuberculous osteitis in limbs,
revue du rhumatisme, May 1996, p. 344-8.
38. Stroebel A.B., Richardson H., Serologic Diagnosis of
bone and joint tuberculosis by ELISA; Journal of
infection disease (SUA), 1982, p. 280-3.
39. Hugh G., Watts M.D., Current concepts review - tuber­
culosis of bonesndoint, J.B.J.S., Feb. 1996, nr. 2, 78-A.
40. Hayes A.J., Chocksey M., Spinal tuberculosis in developed
countries, Journal of the royal collge of surgeons fo
Edinburgh, 1996, p. 192-6.
41. Gonzales J., Angullo G., Peripheral osteoarticular tuber­
culosis in children: tumor-like bone lesion, Journal of
pediatric orthopaedics part B., Oct. 1997, p. 274-82.
42. Denischi A., sub redaqia:Tratat de patologie chirurgicala,
1986, Ed. Medicala.
43. Rasoo M.N., govender S., Naidoo K.S. Cystic tuber­
culosis of bone in children, J..B.J.S., Ian. 1994, p. 113-7.
44. Chhiotan D., Micu E., Cicatrizarea in TOA, Editura
Medicala, 1996.
45. Reisis N., Dendrinos G., Hartofylakides G., Value of
tissue biopsy in bone and joint tuberculosis, Acta Orthop.,
Belg. (Belgium), 1989, 55(1), p. 12-6.
46. Ionescu Th., C. Dragosloveanu, ,,Tuberculoza osteo­
articulara" in ,,Tratament de patologie chirurgicala", Ed.
Medicala, 2002.
47. Priboianu M., Ionescu Th., Tuberculoza extrapulmonara
(capitolul TOA), Ed. Medicala, 1968.
48. Ionescu Th, Dragosloveanu C., Mihailide N., Tuberculoza
osteoarticulara, actualitati, Viata Medicala nr.42, 16 Oct.
1998.
49. Aulisa L., Lupparellis S., Surgery of osteoarticular tuber­
culosis, Rays, Apr. 1998.
50. Gupta RK., Kumar S., Problems in distinguishing spinal
tuberculosis from neoplasia on MRI-neuroradiology, May
1996.
51. Lee A.S., Cambell J.A.B., Tuberculosis ofthe Knee in
children, J. Bone joint surgery 1995, 77, p. 313-318.
52. Stemabach G., Percivall Pott: Tuberculous spondylitis,
Journal of emergency medicine, Jan. 1996, p. 79-83.
53. Nussbaum ES., Bergman TA., Spinal tuberculosis: A
diagnostic and management challenge, Journal of Neuro­
surgery, Aug. 1995.
54. Cantini F., Satvarani C., Tuberculous spondylitis, Clinical
and experimental rheumatology, May 1998, p. 305-308.
55. Altman G.T., Anterior and posterior fusion for children
with spinal tuberculosis, clinical orthopaedics, Apr. 1996,
p. 225-31.
56. Cotton A., Drouot MH., Spinal tuberculosis, Journal de
radiologie, Jun. 1996.
57. Morscher M., Infectous spondylitis in adults radiology.
58. Shanley D.J., Tuberculosis of the spine: imagine features,
American Journal of Radiology, Mar. 1995, p. 659-64.
59. Desai S., Early diagnosis of spinal tuberculosis by
MRI,JBJS, British volume, Nov. 1994, p. 863-9.
60. Guven 0., Cytological Diagnosis of vertebral tuberculosis
with fineneedle aspiration biopsy, JBJS AM., Feb. 1994,
nr. 76, p. 181-4.
61. Remiszewski P., Spinal tuberculosis, Ploski merkuriusz
lekarski, Jul. 1995, p. 53-5.
62. Nairn-UR-Rahman A., Neural Arch tuberculosis, British
Journal of neurosurgery, Feb. 1997, p. 32-8.
63. Papavasiliou V.A., Bone and joint tuberculosis in childhood,
Acta Orthop. Scand., Feb. 1981, p. 1-4.
64. Sobel E., Levitz S., Tuberculosis Pediatric Association,
1995, p. 83-90.
65. Kennedy N., ForsterD.M., Pott's paraplegia today, Lancet,
Jul. 1995.
66. Puhakka Kl., Lindeguist S., MRJ in musculosketal
tuberculosis, Ugeskrift for Iaeger, Mar. 1998.
67. Ghadoouane M., Moulay I., Role of surgery in the
treatment of pott's disease, R.C.O.R.A.M., 1996, p. 620-8.
617
 Capitolul 11
TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR
A. TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR
DINU M. ANTONESCU, OANA DIMA, DRAGOS SCHIOPU
Tumorile sunt clone de celule cu cre�tere �i
multiplicare aberanta, datorita unor mutatii ale
genelor _!,;_e_--£Qillrnle9-za _S.Jsc�j:g_re_a__J1Qrm_ala a
cdulelor [l]. Evolutia de la cre�terea normala la
malignitate este un proces progresiv de deteriorare
a AND-ului �i a genelor. Celulele tumorale devin
din ce in ce mai rezistente la semnalele reglatorii
exterioare. Controlul normal al proliferarii
celulare, care actioneaza la nivelul ciclului celular,
nu mai functioneaza pentru a orhestra functia �i
dezvoltarea armonioasa celulara, tisulara sau a
organului.
INCIDEN'fA
Tumorile maligne reprezinta, �i la noi in tara, a
doua cauza de mortalitate, dupa bolile cardio­
vasculare. Din totalitatea tumorilor maligne, cele
primitiv osoase reprezinta 1-2% [2]. Pe baza
datelor inregistrate in Romania, intre 1979 �i 1988
incidenta la barbati a fost de 3,67 la 100 000 de
locuitori, iar la femei de 2,20 cazuri la 100 000 de
locuitori. La o populatie de 22 000 000 s-au
inregistrat anual 1 400 cazuri noi localizate la
aparatul locomotor [2].
lncidenta neoplaziilor aparatului locomotor
este in cre�tere. 0 statistica a OMS precizeaza ca
incidenta osteosarcomului a fost de 0,8 cazuri la
100 000 locuitori in 1 984, pentru a atinge 2 cazuri
la 100 000 locuitori in 1989.
ONCOGENEZA
Este determinata de factori endogeni �i factori
exogern.
1.
Factorii endogeni sunt legati de alterari ale
g�!ului celular. normal. Celulele intra �i strabat
ciclul celular sub un strict control. Factorii care
initiaza diviziunea sunt stimuli extracelulari care
semnalizeaza celulelor ca este necesara formara de
noi celule de acela�i tip. Nu se �tie exact in ce
constau aceste semnale. Ele sunt citite de ADN-ul
nuclear care incepe sa produca proteine, enzime ce
stimuleaza diviziunea celulara. Cand nu mai sunt
necesare celulele noi, informatia exterioara se
transmite din nou celulelor prin intermediul
ADN-ului �i diviziunea celulara inceteaza.
Transformarea unei celule normale in celula
tumorala se poate realiza pe dou}i cai.
Prima cale se datoreaza unei tulbmari a
functiei portiunii din ADN responsabile de
cont;o1ajJhviziunii celulare sau/�i a portiunii din
ADN ce produce factorii ce stimuleaz:a diviziunea
(factori de cre�tere).�ste suficieni:i una din
aceste modificari sau sunt nt,cesare ambele, nu
este inca bine precizat. Se apreciaza ca pierderea
controlului diviziunii normale este mai
importanta. Modificarile ADN-ului nuclear se
datoresc mutatiilor. Alterarile ADN-ului sunt de
obicei minore - una sau cateva schimbari in
secventa nucleotidelor (mutatie punctiforma).
Mutatia intereseaza una din cele 2 alele ale unor
gene implicate in diviziunea celulara sau in
producerea de factori de cre�tere. Aceste gene care
prin mutatie capata o activitate cantitativa sau
calitativa anormala (hiperfunctionala) devin
oncogene. Transformarea se transmite dominant la
celuele fice. Aceste oncogene se numesc
protooncogene sau oncogene dominante [3].
I' A doua cale de oncogeneza implica mutatia
genelor care inhiha Ctefil�I�a celulara (gene supre-
619
d
soare). Genele supresoare actioneaza de maniera
recesiva. Ambele alele trebuie sa sufere mutatii, ca
sa se modifice fenotipul. Genele supresoare sunt
numite �i antioncogene sau oncogene recesive.
Cand oncogenele dominante sau genele
supresoare (oncogenele recesive) sunt prezente
numai in celulele neoplazice, se vorbe�te de un
defect somatic. Defectul somatic est tipul eel mai
obi�nuit de alterare a ADN-ului care duce la
aparitia unui neoplasm.
Cand oncogenele sau antioncogenele sunt
prezente in toate celulele individului, suntem in
prezenta unui defect genetic. Defectul genetic nu
pare frecvent sau nu este inca recunoscut cu
u�urinta. El se datoreaza de obicei mutatiei onco­
genelor recesive. 0 singura alela este modificata.
Tumora apare numai cand este alterata �i alela
adusa de celalalt parinte (cea sanatoasa). Defectul
genetic cre�te posibilitatea ca un subiect sa
dezvolte o neoplazie. 0 genii supresoare cu
importanta in neoplaziile scheletului este p53,
localizata in cromozomul 17. S-a dovedit ca
areasta genii este anormala la un numar de
condrosarcoame �i osteosarcoame. Ea este de
asemenea anormala in cancere de san, colon �i
plaman. Lipsa sau inactivitatea acestei gene
contribuie la aparitia a mai mult din 50% din
neoplasmele maligne umane. Functia normala a
genei p53 este de a opri diviziunea celulelor cu
alterari ale ADN-ului. Cand gena p53 este absenta
sau alterata, celulele cu ADN alterat continua sa se
multiplice. Daca alterarea ADN-ului permite o
diviziune celulara necontrolata, o neoplazie se
poate dezvolta [4]. Familiile in care se intalnesc
sarcoame la copii, tineri sau adulti pana la 45 de
ani, �i in care o ruda de gradul I a celui afectat are
un cancer �i o alta ruda de gradul I sau II are un
cancer pana la 45 de ani sau un sarcom la orice
varsta, sunt incluse in sindromul Li Fraumeni, in
care exista o alterare a antioncogenei p53. in
cadrul acestor familii, osteosarcoamele apar cu o
incidenta crescuta [5-8].
in multiple tumori osoase s-a demonstrat
prezenta alterarilor cromozomiale. In sarcomul
Ewing s-a descris, in 85 pana la 90% din cazuri, o
translocatie intre cromozomii 11 �i 22 { t(11 ;22)
(q24;q12)}, in care apare o fuziune a genelor EWS
- FLil. In restul cazurilor pot apare translocatii
intre cromozomii 21 - 22; 17 - 22; 7 - 22; sau 2 -
21 - 22. Liposarcomul se insote�te de o translocatie
intre cromozomul 12 �i 16. in fibromul condro­
mixoid exista un rearanjament al cromozomului 6
620
interesand bratul lung (q13 �i q25) �i bratul lui
scurt (p25). in osteosarcomul conventional au fost
gasite aberatii cromosomiale complexe, dar fara
alteratii specifice [9].
Cercetarile recente au aratat ca celulele
neoplazice sunt capabile sa realizeze, in timpul
replicarii ADN-ului, noi defecte ale acestuia.
Aceste alterari aditionale ale genelor pot schimba
comportamentul celulelor fice. Se poate explica
astfel de ce o tumora benigna se poate maligniza
sau dimpotriva poate apare o remisiune spontana a
unei neoplazii maligne.
Un rol important in producerea tumorilor
revine �i factorilor de cre�tere. Ace�tia sunt
produ�i sub directia ADN-ului nuclear. Ei se leaga
de receptorii specifici ai membranlor celulare �i
determina diviziunea celulara.
Pentru ca o__neoplaziesa. se <lezvolte, este deci
necesar:
- sa se piarda me�c1njsmuJrng_1,1J?:t<:>EJ1ormal al
diyiziµnii celulare care continua sa se desfa�oare
necontrolata,
- celulelepJ-0duse sa Sllpravietuiasca.
Cand aceste celule nu sunt capabile sa
influienteze tesuturile locale normale, · apare o
tumora benigna, neinvaziva. Cand celulele pot
invada tesuturile locale, dar nu se pot rasp�ndi la
distc1nta, tumora este inca benigna., dar local
1nvaziva - agresiva. Cand celulele neoplazice, pe
langa ca au capacitatea de a se diviza continuu,
pot parasi coJQ!lllL.initiala �i se pot Tocaifaa la
�nta �i forma in noul loc o al!ii �()lonie (o
metastaza), tumora este maligna.
Factorii extrin;�a·· �pot determina aparitia
neoplaziilor sunt:
-�iile_J.onizante. Ele produc mutatii ale
genelor; 3% din neoplasme apar dupa expunerea la
radiatii;
- toate substantele . Cl:l11cerigene, care sunt
probabil mutagene. Tutunul este un agent cance­
rigen. Carburile policiclice (gudroane), colorantii de
anilina, unele medicamente pot fi agenti cancerigeni;
- retrovirusurile care produc tumori actioneaza
ca protooncogene, producand stimulul necesar
pentru o diviziune celulara anarhica.
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE
Tumorile osoase se pot dezvolta din oricare din
multitudinea de tesuturi ce intra in alcatuirea
osului ca organ. Acestea sunt tumorile primitiv
osoase. Ele pot fi, din punct de vedere al Tumora cu celule gigante
comportamentului lor, benigne sau maligne. Pe de Tumora cu celule gignte
alta parte, osul poate fi invadat de metastazele Tumora cu celule gigante cu carac:cter malign
plecate de la carcinoamele viscerale.Metastazele
osoase mai sunt denumite �i tumori secundare, Tumori notocordale
pentru a le diferentia de cele primitiv osoase. Cordomul
_glasificarea tumorilor primitiv osoase, benig_ne
sau maligne, este deosebit de dificila. Organizatia Tumori vasculare
Mondiala a Sanatatii a doptat clasificarea Hemangiomul
histogenetica propusa de Schajowicz �i colab. Angiosarcomul
[i O].-Clasificarea se bazeaza pe identificarea
histologica a celulelor sau tesutului fundamental, Tumorile mu�chiului neted
� sau tesut care sunt Rroduse de tumora �i Leiomiomul
care sunt considerate a fi in directa legatura cu Leiomiosarcomul
ongmea e1.
Clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii Tumori lipogenice
cuprinde: Jjp_Q_m__ul
Tumori cartilaginoase Liposarcomul
Osteocondromul
Condromul Tumori neurale
Encondromul Neurilemomul
Condromu) pcr.iostal
Condromatoza multipla Tumori diferite
Condroblstomul Adamantinomul
Fibromul condromixoid
�ondrosarcomul Leziuni o_soase diferite (tumour like)
�l, p.rim.a.qi s�ar Chist anevrismal osos
Periferic Qhist osos simplu (solitar)
Dediferentiat Displazia fibroasa
Mezenchimal Histiocitoza cu celule Langerhans
Cu celule clare Boala Erdheim-Chester

Tumori osteogenice Leziuni articulare

Osteomul osteoid Condromatoza sinoviala.
2 Osteoblastomul
Osteosarcomul Enneking [11, 12, U a propus un sistem de
stadializare a tumorilor aparatului locomotor
Tumori_fj,brogenice (1981), care a fost adoptat de ,,American Joint
Fibromul desmoplastic Committee for Cancer Staging and End Results
Fibrosarcomul Reporting" (AJC).

Tumori fibrohistiocitice
Histiocitomul fibros benign SISTEMUL DE STADIALIZARE
Histiocitomul fibros malign
Se bazeaza pe interferenta a trei factori:
Sarcomul Ewing/tumora primitiva neuroectoder­ - gradul de agresivitate biologica a tumorii
mala notat C_!:!_G;
- localizarea anatomica a leziunii care este
Tumori 7!!:matoP!!_etice notata cu T;
Mielomul multiplu - absenta sau prezenta metastazelor este notata
Limfomul malign cuM.

621
 Agresivitarea biologica a_ tumorii (G) este
evaluata nu numai pe baz'a�aspectului histologic ci
�i a evolutiei clinice (rata de cre�tere, timp de
dedublare, Ill_�f!!Jle, temperatura etc.), a exame­
nului imagistic �i a niarkerITor biochimici. Pot fi
intalnite trei grade:
GO pciracterizeaza tumora benigna. La acela�i
aspect pistologic, in functie de evolutia clinica �i
de aspe.ctele ·paraclinice, trei tipuri de evolutii ale
tumorilor benigne pot fi intalnite.
1. Tumoruile benigne inactive, cctbne, latente
sunt:
- clinic asimptomatice, descoperite adesea
accidental, foarte rar legate de O fractura pe OS
patologic, 11�c:yolutive;
- rad�ologic, intraosoase, bine delimitate de o
zona de tesut ososscleros (asemanator corticalei),
rara sa d_eformeze sau sa ex,p51:11_si9neze osul;
- angi.Qgrnfic :fara reactie de angiogeneza
�--
sau peritumorala;
- scintigrafic - absenta sau discreta hipercaptare
a izotopului radioactiv;
- tomografia computerizata (TC) arata o densi­
- RM precizeaza lipsa extensiei tu111orale
inafaraswsufei �i i�fara con1�t1im�$_sos;
- histologic exista un raport egal celule
tl.11119rctle/rnatrice, cu distributie omogena a
acesteia, caracteristici citologice benigne, capsula
intacta de tesut fibros sau/�i os spongios, o zona
ing_l!.�t�tumorala de.te_s.t:1! reactiv me��11chi­
mal, inflamator �i vascular. Osul inconjurator este
rezorbitde osteoclaste. Zonelederezorl3fie osoasa
determina un aspect neregulat, ondulat, al osului
respectiv.
3. Tumorile benigne agresive sunt sim tomatice,
se manifesta prm urere �1 apantia formatiunn
tumorale aociata frecvent cu. o fractura SQontana.
Ele cres£_fctpid, adesea alarmant, pun tesuturile
moi.... in. tensjune sau iau un il:fil?.�£.t pseudo­
inflamator. Strabat repede osul cortical, penetreaza
intra
capsula inconjuratoare pr1n"p'reTungirLf.iigitiforme
tumorale�---·c"are'"· �rund direc.t . in j:esuturile
il1��£inate; ��a este gro;si,.ed�maioasa,
adesea inflamatorie;
- radiografic distrug osul cortical, exteriori-

tate omogena a tumorii care e�ine delimitata,
:fara intreruperea corticalei;
- rezonantamagnetica (RM) evidentiaza mai clar
incapsularea_perfecta tumorii, si lipsa sau aspectul
redus al reactiei inflamatorii peritumorale;
-Jli§tQlogic - raportul celule tumorale /matrice
este __scazut, matricea are un asp�£t.his!ologic
J!H:!iur, bjl)_�_s!if�rentiat, caracteristicele citologice
sunt benigne, tumora este i�ulata de un tesut
fibros matur sau de os cortical, nu exista sau este
prezenta o mm1ma reactie mezenchimala
proliferativa, infiltrat inflamator �i reactie de
neo�ogeneza in jurul tumorii.
2. Jumorile ben1gneactive sunt caracterizate:
- clinic, printr-o simptomatologie locala
mod�rata. Uneori apare o fractllrape os patologic.
Tumora cre§te continu, dar. lent,· -defurmeaza
corticaJQ, mmasa, ramane bine incapsulata �i are o
mica zo11lt[�l!ctiva i11iur;
- radiogm.fic, sunt limitate �os spongios mai
degraba decat de os cortical, aspectul mtenor este
neregylat, septat. Se observa frecvent e:x12.a11siunea
tumorii, osul ia un aspect ,,,§_uflat";
- angiografic se observa un strat subtire de
neoang1ogeneza peritumorala, dar :fara neoangioge­
neza semnificativiiintratumorala;
- s�afic - fixare crescuta a radiotrasorului;
- TC arata o tumora de densitate omogena, ne
depa�ind osu1�jur care armre neregulat, dar
intact;
-·-=
zandu-se _jil___J2�rtilsLj)lOI;p;t- aparea reactii
periog1�.le (triunghi Codman);
angiQWfic ap� o zona reactiva de
neovascularizatie in faza precoce arteriala �i o
hipervascularizatie intratumorala, in faza tardiva,
venoasa;
- scintigrafia arata o cre�tere
-···a captarii radiotra-
sorului;
- CT evidentiaza o tumora cu densitate neomo­
gena, cu �netrarea ca2sulei reactive, distrugerea
osului �i invadarea paqilor moi;
- RM pune ·in" ev1ctenfa mai pregnant digitatiile
care patrund prin capsula inconjuratoare, invadarea
paqilor moi adiacente, reactia vasculara peritumorala
(captare de gadolinium) �i distrugerea osoasa;
- histologic raportul celule !Jliporale/matrice este
1:!!�e (in favoarea celulelor tumorale), caracteristicile
citologice sunt benigne, matricea este diferentiata cu
diverse gr�S:i�--.. de maturitate, apa.r:.e _-.c:;,<..tinaerea
tumorala prin capsula inconjuratoare, zona reactiva
este importanta.
Cu toate caracteristicile cjtologice benigne,
comportamentul mvaz1v al acestor tulllQJ:U�.. apropie
mai mult de.turnonle mahgne cu �g��s1v1tate redusa,
decat de tumorile 1Jenigne. ln . plus, aceste hlmori
beni ne a esive ot determina, rar, aparitia de
metastaze la distanta, in specia pu monare.
Tumorile malig7?e cu agreszvzlate redusa sunt
notate cu G1. Ele se caracterizeaza clinic prin
cre�tere invaziva locala, relatiy_k.nt� -�ritia

622
 tumorii ce depa�e�te bariera corticalei o_soase, se
· extinde m partile moi cu inter�---129sibila a
axelor principale vasculo-nervoase;
- radiografic invadeaza corticala �i medulara,
determina r�aczji::::P,eriostale (triunghiul Cadrrian,
S](culi perp�ndicul�Ii_p�icala);
- angiografic este prezenta o reactie de
neoangiogeneza peritumorala si intratumorala;
- scintigrnficapare o hipercaptare mai extinsa
decat limitele radiografice ale tumorii;
TC evidentiaza o tumora cu densitate neomo­
gena, cu extensie extracapsulara �i distrugerea
corticalei;
- RM pune mai bine in evidenta extensia reala
� tumorii �i invadarea tesuturilor inconjuratoare;
- histologic proportia de celule tumorale �i
matriceale este aproximativ egala, cu o matrice
bine diferentiata �i de obicei matura, cu caractere
citologie de malignitate (pleomorfism, hipercro­
mazie), dar cu un_numaL.[ed:rnuk mitoze. Sunt
prezente zone de necroza, hemoragie �i invazii
vasculare intratumorale �i numeroase intreruperi
in continuitatea capsulei prin care tumora vine
direct in contact cu zona reactiva peritumorala. In
aceasta zona, noduli tumorali sateliti, izolati, sunt
aproape totdeauna prezenti. Rar, pot exista noduli
tull!().1:.::t_li }n_t�ut sanatos,dinc.olo.de20J1aJeactiva
peritumoralaC�k�s taze).
Tumorile maligne cu agresivitate biologica
ridicata sunt notate cu G2. Ele sunt caracterizate:
-Jili_nic, prin cre�tere rapida, distructiva, cu
penetrarea barierelor naturale �i aparitia frecventa
a fracturii spontane; ele se extind repede in partile
moi, invadeaza axele neuro-vasculare;
- rad10grahc, d1strugerea corticalei este rapida,
reaqia periostala este redusa;
- angiografic este prezenta o hipervascula­
rizatie intratumorala �i peritumorala;
- scintigrafic este prezenta o hipercaptare a
radiotrasorului, dep_asind limitele radiologice ale
tumorii: pot fi prezenti noduli tumorali
-(liipercaptare) in zone-__ sanatoase ale aceluia�i
compartiment (sf:JJU!!:_etastaze):
- CT arata distructia corticalei, extensia in
tesuturile moi, prezenta de noduli tumorali la
distanta;
- RM precizeaza cu acuratete extensia tumorala
in partile moi.
- histologic, raportul dintre celulele tumorale �i
cele matriciale este mare (in favoarea celulelor
tumorale), matricea este slab diferentiata, imatura.
Aspectele citologice atesta malignitatea (mitoze
abundente, anormale, abortive, invazie vasculara,
necroza, hemoragie �i distrugerea directa a
tesutului normal de catre celulele tumorale).
Tumora este slab sau deloc incapsulata, �i
pseudocapsula de tesut reactiv din jurul leziunii
este presarata cu tumori satelite. Noduli tumorali
izolati, in tesuturile sanatoase de dincolo de zona
��tiva (skip metastaze) sunt prezenti in
aproximativ 25% dm cazuri.
Sediul tumorii este important pentru precizarea
prognosticului �i pentru alegera procedeului
chirurgical.
Exista trei stadii ale sediului tumoral:
TO - reprezinta o tumora incapsulata, care nu
se 7xtinde dincolo de limitele capsulei �i ale
compartimentului de origine; este caracteristica
tumorilor beni�)J§c�!lte �i active.
Tl - tumora are o extindere extracapsulara, prin
continuitate sau nodului sateliti in zona reactiva, dar
atat tumora cat si zona peri�orala reactiva sunt
continute intr-un _compartiment anatomic cu
barierele intacte (intraosos, intraarticular etc.)
T2 - reprezinta tumorile care au distrus barierele
naturale ale compartimentului de origine, invadand
t�suturile iru.:.qniuratoare. Tumorile care ajung la
axele neurovasculare principale sunt extracomparti­
mentale.
--Metastazele, notate cu M, constituie al treilea
factor al sistemului de stadializare. Pentru sarcoame,
prezenta metastazelor, atat regionale (ganglioni
limfatici) cat �i la distanta (eel mai frecvent
pulmonare), au acela�i prognostic �i ambele sunt
desemnate__Erin M. Sunt astfel doua stadializari ale
metastazelor:
MO - indica absenta metastazelor regionale sau
la alstanta;
Ml - define�te prezenta lor.
Ace�ti 3 factori, G, T, �i M, sunt combinati
pentru a determina criteriile pentru . stl!diile
evolutive ale tumorilor benigne sau maligne.
Tumor1Te-� benigne sunt desemnate prin cifre
arabe:
Stadiul 1, latent, este caracterizat prin GOTOMO
Stagiul 2, activ,este desemnat prin GOTOMO.
St�Yl 3, agresiv, este GO, Tl sau T2, MO �i
rareori M 1. -
Tumorile maligne sunt numerotate cu numere
romane:
Stadiul I - sarcom cu malignitate joasa este
GlMO
623
 Figura 11.1. Formatiune tumorala maligna a extremitatii distale Figura 11.2. Fractura
femurale cu invazie in partile moi. pe os patologic.

Stadiul II - sarcom cu malignitate accentuata Durerea poate fi prezenta in tumorile benigne,

este G2MO dar�re de obicei �iv, cand tumora este
Stadiul III - cuprinde sarcoamele care au prezenta clinic �i determina compresiunea
metastaze, Ml. Din punct de vedere al agresivitatii tesuforiTordin jur sau a trunchiurilor nervoase. In
biologice, aceasta poate fi joasa, G1, sau inalta, G2. tumoiff��Jigne, durerea este aproape-constant
Fiecare din aceste trei stadii poate fi subimpartit prezenta (80% din cazuri), apare____p�ecoce,
in 2 subgrupe, A �i B, dupa cum tumora es�l intensitatea ei este progresiva, are -��<!£_<,?_rbari
(intracompartirrientala) sau dimpotriva T2, nocturne �i devine rez1stenta la antalgice.
(extracompartimentala). Tumefacfia este prezenta, uneori, in tumorile
Tabelul sinoptic al stadializarii sarcoamelor benigne care se dezvolta la suprafataoaselor
cuprinde [27): situate subcutan sau pe care le deformeaza (le
,,sufla") prin cre�terea sa lenta. poate multa
IA Gl Tl MO vreme reprezenta s1ngurul simptom al tumorii
IB Gl T2 MO benigne (de exemplu, osteocondromul). in
IIA G2 Tl MO tumorile maligne tumefactia insote�te frecvent
IIB G2 T2 MO durerea. Ea apare dupa ce tumora a depa�it
IIIA Gl-G2 Tl Ml compartimentul osos �i a invad.at-partiTe moi. Se
IIIB Gl-G2 T2 Ml poate insoti uneori de se�ne . pseudoii:ifl�matorii
(ro�eata, edem, caldura locala) ca in sarcomul
DIAGNOSTICUL TUMORILOR OSOASE Ewing-:-Rapiditate;; eyolu� tumefactiei "e"sie un
semn de agresivitate a tumorii (figura 11.1).
Fractura, aparuta dupa un traumatism minim
Se bazeaza pe datele anamnestice, examenele (fractura spontana), intr-un sediu indemn de orice
£!inice �i paraclinice, �i pe aspectele -�o­ acuze anterioare (mai frecvent in tumorile
_Q,1J.9JQgice. Numai din coroborarea tuturor acestor benigne), sau precedata de o simptomatologie
investigatii se poate pune un diagnostic corect al dureroasa mai mult sau mai putin importanta (mai
tipului de tumora �i al gradu11.!:i_d_e�esivitate, frecvent in tumorile maligne) poate fi un semn
care sa conduca la indicatia terapeutica adecvata �i revelator al tumorii (figura 11.2).
la un rezultat satisfacator [13]. Alterarea progresiva a starii generale poate
Varsta poate fi un criteriu orientativ. 0 tumora insoti durerea �i extensia rapida a tumorii, mai ales
cu celule gigante de exemplu, apare rar in-amte de in neoplaziile maligne.
�rtate. S�wing are o incidenta Prima investigatie paraclinica impusa de
maxima intre L.§.LJ O ani. Tumoru_�_.!!1_<1:!igne aceasta simptomatologie necaracteristica este
secundare sunt mai frecvente dupa 45 ani. efectuarea unei r2fliQgfl]jiL.£:..OllJJ£Ytfionale in

624
 incidenta de fata �i de profil [13]. in marea
majoritate a cazurilor ea poate confirma
diagnosticul de tumora. Clinicianul trebuie sa
analizeze:
- sediul anatomic la leziunii. El poate da
anumite indicatii asupra tipului de tumora. Sediul
�fizar sugereaza, la adult, o tumora cu celule
gigante, iar la un copil sau adolescent un
wndroblastom. Sed�4iafizar indica prezenta
unui sarcom__Ewing sau a unui adamantinom.
Metafiza este sediul multor tipuri de tumori
primitiv osoase (osteosarcom, fibrosarcom,
comdrosarcom etc.). Aripa iliaca sau scuama
omoplatului constituie frecventsediul unui sarcom
= �---·
Ewing (la copil) sau a unui condrosarcom (la
adult). Hemangiogml are preferinta pen�rpul
vertebral;
�caracterele radiologice �unii. Din
analiza !or se poate deduce de cele mai multe ori
�acterul !2EJign sau malign al tumorii.
l2) Jumora benigna se caracterizeaza printr-o zona
de _transrarer.ffi sau (mai rar) de condens!:1E�__osoasa
crescuta, de obicei unica, net delimitata de restul
osului. Zona de transparenta poate fi limitata de un
�u de scleroza osoasa. Imaginea >osjzolitica
poate fi omogena sau septata sau cu calcificari
intratum� (condrom) care ii da� �pect
neom�en. Corticala osoasa nu este intrerupta, ea
poate fi sub�ormata, ma�volum,
,,��ta", indicand o osteogeneza reactiva
periostala la o tumora. Tumora maligna se manifesta
predominent printr-o zona dG liza osoasa, fara o
limitar�regjsa, cu corticala �ata sau complet
distrusa. Frecvent se asociaza o reactie periostala
p-��c29e, caracterizata prin osific�penostului
decolat de tumora la extremitatea ei (triunghiul
Codman), prin spiculi perpeudiculari pe corticala
��arcom) sau prin fine l11mele penostale
peritumorale dispuse asemenea ,,foilor unui bulb
- -
.de ceapa" (sarcom �ng). Alteori, tumora
maligna se poate manifesta prin condensare
osoasa (sarcom osteoplastic, sarcom parosteal), cu
sau fara reactii periostale peritumorale. Exista, de
asemenea, forme mixte, in care se intrica osteoliza
cu osteocondensarea (osteosarcom mixt).
0 serie intreaga de investigatii paraclinice a
devenit astazi obligatorie pentru corecta evaluare a
tumorii �i pentru precizarea stadiului ei evolutiv.
VSH este nespecifica. Ea este crescuta in
tumorile maduvei osoase (mielom multiplu,
limfom osos), in sarcomul Ewing. in celelalte
tumori, benigne sau chiar maligne, VSH este de
obicei normala.
Fosfataza alcalina poate fi crescuta in 50% din
cazurile de osteo�m �i in proportie mult mai
mica in celelalte tumori maligne osoase.
Imunoglobulinele sunt marite i�m.
Scintigrafia cu Tc 99 [14] este foarte sensibila,
dar nespec1fica. Radioizotopul se concentreaza in
teritoriile de �eza �i in regiunile bogat
vascularizate. 0 scintigrafie normala indica de
obicei o tumora benigna latenta, calma. in
tumorile bepigne active �1--mai ales in cele
agresive ca �i in tumorile maligne exista o captare
intensa a radiotrasorului, evidentiind mai bine
decat radiografia clasica extensia reala a tumorii.
Zonele invecinate tumorii, in care fluxul circulator
este mai intens, pot mari zona de captare. in plus
scintigrafia poate evidentia prezenta localizarilor
a�nale (skip metastaze in neoplasmele maligne
primitiv osoase sau metastaze multiple in
carcinoamele viscerale) (figura 11.3).
Angiograjia aduce elemente importante in
spriJinul be�ignitatii sau sau malignitatii unei
tumori osoase. EaJ;rehuie.. efectuata seriografic �i
cu analiza timpului arterial, capilar �i venos.
in tumoril;b�gne singurele modificari
vasculare sunt de origine mecanica. Axul vascular
poate fi impins sau deviat de formatiunea tumorala
[15].
in tumorile maligne, angiografia est profund
modificata. Faza arteriala evidentiaza o_hipervas­
cularizatie �i o neoformare vasculara anarhica.
Apar vase an;rmale ca dispozitie, calibru,
raporturi. Unele vase principale se efileaza brusc,
realizand o imagine ,,in con". intreaga faza
arteriala este fugace, dispare rapid, dar tumora este
mai bine vizibila decat tesutul inconjurator. Faza
capilara se caracterizeaza prin difuzarea substantei
de contrast in toata zona tumoraf�--datorita
vascularizatiei abundente:·Apar lacuri vasculare -
�ace ce persista pe imagini succes1ve. Faza
venoasa apare precoce �i evidentiaza lacurile
sanghine prin -persistenta -·Tor anormala.
Tomografia Computerizata este deosebit de
utiTa pentru evidentierea distrugerilor osoase
provacate de tumora �i pentru precizarea situatiei
intra sau dimpotriva extracompartimentale.
Vizualizand foarte bine tesutul mineralizat, CT
descopera cu u�urinta distructii corticale minime,
calcificari �i osificari intratumorale (figura 11.4).
625
 a b
Figura 11.3. Osteosarcom al metafizei superioare humerale: a. imagine radiografica de fata, b. scintigrafie.

Figura 11.4. TC - condrosarcom al aripei iliace.

Rezonanta magnetica (figura 11.5) este o

metoda foarte sensibila, superioara TC in
precizarea exten�iei extracompar1Jgientale. De
asemenea ea vizualizeaza cu mult mai precis
invazia intraarticulara �i skip metastazele. �l
peritumoral schimba. semnalul tesuturjlor, putand
mari nereal zona invaziei tumorale. in plus, prin
RM se poate urinari rezultatul chimioterapiei
���olutiej tumorii �i se poate decela mult
.!!!_<1:i_precoce aparitia unei recidive osttera eutice.
Ultimul act in 1spensabil pentru diagnosticul
unei tumori osoase este bio�ia de la care se cere Figura 11.5. Osteosarcom al metafizei distale femurale RM:
precizarea na_!��orii �i aprecierea gradului ei a. seqiune sagitala; b. sectiune frontala, c. sectiune transversala;
de malignitate. d. piesa anatomopatologica.
--7.a biopsie, efectuata prin aspiratie pe un
ac sau, eventual pe un trocar), sub controlul Biopsia chirurgicala poate preleva un fragment
:r:_adiologic sau mai bine <1__J�,,_ are avantajul unei din�- (biopsie incizionala) sau tumora in
metode mai putin invazive �i a unui rezultat rapid intregime (biopsie e_2S£�ala). Biopsia excizionala
[16]. Ea are insa dezavantajul efectuarii numai a este7ndicata numai daca aspectele clinice �i
unui examen celular sau pe un foarte mic-fragment imagistice certifica prezenta unei tumorCbenigne.
tumoral. De cele mai multe on se poate preciza in tumorile mallgne;--6fopsfa exd:Zionala este
� beiiigna sau malign.Q a tumorii, fara a putea i,!Qgica. Ea lasa sa persiste tumorile satelite din
totdeauna stabili tipul_ e�act al tumorii [17]. · zona de reaqie, ducand cu frecventa foarte

626
 ridicata la recidive. Biopsia incizionala este
indicll:t�morile .su$p1,ctate de a fi maligne. Ea
preleveaza pe o cale bine aleasa (cea mai directa
pana la tumora �i in zona abordului chirurgical
·"···-�
pentru operatia definitiva) un fragmen_t__�1:1�oral
rnpr�zentativ, dst,.aJ;lrQx;iwMiY_,_1 cm3 • Materialul
prelevat se poate examina . imediat (biopsie
extemporanee). Dupa Campanacci [18], rezultatul
este exact in 9 din 10 cazuri. El se poate da rapid,
in ��Q_ minute, ceea ce permite continuarea
actului chirurgical definitiv (daca este cazul) [19].
Daca materialul nu se poate examina imediat
(tesut osos ce trebuie decalcifiat, de exemplu)
cavitatea restanta dupa biopsie se poate umple cu
burete hemostatic, ceara sau . ciment acrilic,
urmfod.§aji:i_tervetia chirurgicala definitiva sa fie
efectuata ulterior.
Biopsia poate fi grevata de o serie de
complicatii: Qs:1J1.oragi§_ intraoperatorie, h�moragie
postoperatorie, inta�ierea sau lipsa de cicatrizare
a plagii operatorii, fragiliEJ,rea osoasa cu rise de
fractura �i inft::�J!Qggperatorie (cea mai grava).
Examenul anatomopatologic va preciza natura �i
tipul tµmorii. In tumoril�gne, celulele �orale
prezinta caractere identice sau foarte apropiate de
cele ale celulelor de origine (citotipie) sau ale
tesutului ge origine (histotipie). In tumorile mligne
exista un �egal sau mai mare intre celulele
tumorale �i cel�ale. Celulele tumorale prezinta
un polimorfism
----- --� ----
�i inegalitate celulara, tahicromazie
nucleara, mitoze numeroase, unele atipice,
multipolare, abortive [20].
Ultima posibilitate de investigatie a sarcoamelor
osoase sau de parti moi este tomografia prin emisie
de pozitroni (f!i.T pozitron emission tomography).
Ea permite vizualizarea activitatii metabolice a
_tu_m_orii. In functie de trasorul folosit se poate
investiga metabolismul glucozei (fluorodeoxi­
glucoza), al aminoacizilor (metionina, tirozina), al
ADN-ului (fluorometyltimidina), al osului (fluorid)
�l care emite pozitronii, ce�i utilizat in
tumorile o�ase, este fluorodeoxiglucoza. Cu ajuto­
rul imaginilor obtinute se poate face o distinctie intre
tumorile cu mare malignitate, joasa maliggitate �i
tumorile benigne, realizandu-se stadializarea lor.
Este deasemenea posibil sa se ghideze biopsia catre
�--
zonele cele mai caracteristice (de metabolism mai
intens). In plus se poate monitoriza valoarea
chimioterapiei 12reoperatorii �i�paritia recidivelor.
Diagnosticul final trebuie sa cuprinda tipul
tumorii, incadrarea ei in stadiile evolutive �i
gradul ei de malignitate.
TRATAMENTUL TUMORILOR
BENIGNE OSOASE
Are principii generale d_� conduita, individuali­
zate in functie de-aspectu( evolutiv al tumorii.
Tumorile latente, sunt tinute in _obit� sau
tratate prin excizie intralezionala (atunci cand
slabesc r�zistenta mecanica a osului �i. predispun
f
la _=im1r1ti�unei fracturi __Qt::___os __ patologic In
trunorile active se ___indica aceia�i _excizie
�ezionala, cu inlaturarea 12-eretilor sclero�i ai
tumorii, asociata cu ��tante
�zante pentru a inde-2!_rta celulel�ante �i a
preveni recidiva. Tumorile agresive impun o
�3,cizie____marginala ��!:1-,-....larga, urmata de o
rec..onstructie, mai ales cand este interesata o
suprafata a,Iiiculara.
Stadializ;area diferitelor tumori benigne sau a
leziunilor asemanatoare (tumour like lesions) a
fost facuta de Enneking [11]:
Stadi11) .1, lfilent, �uprinsk fibromul nonosteoge­
netic (neosifiant), e12£_<1l1drQll1ul, chistul osos solitar,
osteocondromul, osteomul osteoid, displazia
f.!Q!Qasa, granulo111t1l eQ�inofil.
Stadiul 2.,_ activ, include encondromul, osteomul
osteoid, oste�blastomul, tumora cu celulegigante,
fibromul c���ixoid, chistulanevrismaf osos,
chistul osos solitar.
In stadiul 3, agresiv, sunt incluse tumora cu
celule gigante, osJeoblastomul, condroblastomul,
chistul anevrismal osos.
Tehnica exciziei intralezionale trebuie sa
cuprinda o deschidere larga a leziunii cu indepar­
tarea (chiµ�rea) atenta a �Q11Jii111,t:yl_1,_1L!.!1moral.
Excizia ·12eretilor cavitatii se efectueaza cu o freza
actionata de un motor. Este indicata folosirea unor
�te (azot lichid, �l, metilmetacrilat) care,
plasate in cavitatea restanta dupa chiuretare,
determina necroza celulelor restante. Efectul eel
mai necrozant il are azotul lichid. Zona de necroza
se poate extinde dincolo de peretii cavitatii, ceea
ce ar putea duce la o fractura. Cel mai simplu de
utilizat este fenolul, care are o actiune necrozanta
mai putin penetranta decat ' azotul lichid.
Metacrilatul de metil (cimentul osos) actioneaza
prin caldura degajata in C_l1:1!1:1-!J?�limerizarii �i prin
627
 efectul citotoxic al monomerului nepolimerizat
[21].
Cavitatea restan�a se umple cu auto sau allogrefe
[22] sau cu substituenti oso�i (hidroxiapatita, sulfat
de calciu, biovitroceramice). Metacrilatul de metil,
pe langa efectul necrozant, poate realiza si umplerea
cavitatii restante. Dupa G1telis, Wilkins �i Conrad
[21], cea mai eficienta metoda de a preveni
recidivele in tumorile cu celule gigante este
asocierea la excizia intralezionala a fenolului �i a
metacrilatului de metil.
JJ) Exciza in bloc, margina[a sau larga, indepar­
teaza tumora in totalitate, trecand fie prin zona
reactiva (excizie marginala), fie prin tesut sanatos
(excizie lm:ga). Aceste tipuri de excizii sunt
indicate in .tumorile agresiye sau in recidivele
tumorilor active �i impun o reconstructie a zonei
excizate. Pentru tumorile din zona genunchiului se
poate utiliza procedeul de rezectie - reconstructie
propus de Juvara �i imbunatatit de Merle
D' Aubigne. El consta in rezectia extremitatii ce
c_l!_J2fil!de tun:i�ra-�i utilizarea peiifru recontru�tie a
Ul}ei jumatati din e.riinzo-mefa.liza re�tanfa[23].
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
Trebuie efectuat de o echipa multudisciplinara
care sa cuprinda un oncolog chimioterapeut, un
�peut, un ortoped,depreferinta specializat in
chirurgia tumorilor osoase, un recuperator �i un
psiholog. Pana in eel de al 7-lea deceniu al secolului
trecut, singurul tratament al tumorilor maligne
osoase era aII1putatia sau qc:�articulatia. Rezultatele
erau descurajatoare. Pentru osteosarcom, supravie­
tuirea la 5 ani era de 20%. Asocierea radioterapiei, a
chimioterapiei, termoterapiei, imunoterapiei �i
hormonoterapiei, a imbunatatit in mod substantial
rezultatele tratamentului. Tratamentul chirurgical,
constand intr-un procedeu mutilant (amputatie,
dezarticulatie) sau conservator (rezectia tumorii cu
pastrarea membrului), in functie de o serie de
condi!ii locale §i generale, trebuie incadrat intr-un
program terapeutic complex, stabilit de echipa
!lll!ltidisciplinara �i individualizat in functie de
evolutia fiecarui caz in parte.
fiq_{jioterapja a fost prima utilizata in scopul de
a inlocui amputatia cu o terapie conservatoare
pentru membru. S-a utilizat initial radioterapia
cla§ica, apoi �rapia _iradianta de inalta energie
(-�
cobaltoterapia ). Dozele necesare pentru necroza
628
tumorii �i oprirea evolutiei ei sunt mari: 70 - 80 -
90 Gray (7000 - 8000 - 9000 rad). Radioterapia a
reu�it sa sterilizeze o parte din tumori �i sa opresca
tempo;ar evolutia, pentru o alta parte. Ca �i in
cazul tratamentului chirurgicar'izolat, supravie­
tuirea la 5 ani a ramas de 15 - 20% pentru
osteosarcom [24]. Prezenta frecventa a metasta­
zelor7a distanta (in spedal pulmonare) in
�½Aiagnosticului face--catratamentul cu
actiune numai locala sa fie insuficient. In plus
rad1oterapia clasica este insotita de o serie de
complicatii locale (necroza __cutanata, scleroza
retractila a paqilor mm-l<t_]'.L-24. de luni, �i dupa
2-3 ani fracturi imposibil de consolidat, ce impun
amputatia).
Terapia iradianta de inalta energie, gratie
aparaturii modeme, da posibilitatea c-9:lcularii mai
exacte a volumului tumorii (volum tinta) �i aplicarea
unor doze adecvate, cu mai putine complicatii
secundare [25, 26]. Utilizarea acceleratiei liniare
incepand din anii 1970, a imbunatatit distributia
<low de administrat iar existenta si�ulatorilor' a
pennis sa se planifice tratamentul, utilizand portale
multiple de rpenetrare a razelor. Mai recent,
combinatia dintre planificarea tratamentului bazata
pe computer �i imagistica modema a facut posibila
marirea cantitatii de iradiatii eliberate in tumora �i
mic�orarea dozei din tesuturile normale. Actual­
mente, terapia radianta cu intensitate modulata
(IMRT - Intensity-Modulated Radiation Therapy)
permite dozelor mari de radiatii sa abordeze de jur
fu:tJ2rejur volumul tumoral (tridimensional) �i sa
protejeze tesuturile adiacente.
Utilizarea protonilor in loc de fotoni (cum sunt
razele ,,X", initial utilizate pentru radioterapie),
sau a altar particule cu sarcina, permite distri­
buirea unei doze mici in regiunile tisulare normale
proximal de tumora, a unei doze mai:i,_Jllliforme,
_ in himora �i a uneLcLo�e ,:-;m, dincolq,,,de n,imora.
In plus, utilizarea protonilor reduce riscul de
aparitie a efectelor secundare din tc<rgpia radianta,
ceea ce Ii face indicati in special in tumorile
copiilor (sarcom Ewing):· pentru a fen tesuturile in
curs de dezvoltare de aceste efecte.
Una din proprietatile particulelor cu sarcina,
utilizata pentru evaluarea efectului biologic a unei
radiatii, este transferul liniar de energie (LET -
linear energy transfer), care este rata pierderii de
energie in tesuturi, de catre particule. Acest transer
liniar de energie influienteaza impactul biologic al
energiei depozitate in tesuturi. Fotonii razelor ,,X"
 sau ai razelor gama, protonii, ionii de helium, sunt
considerati radiatii cu transfer liniar de joasa
energie. Particulele grele cu sarcina (neon,
carbonul) �i neutronii stabili, sunt considerati
radiatii cu transfer liniar de inalta energie. Acest
transfer liniar de inalta energie este putin
influientat de oxigenarea tesuturilor, �i mai putin
sensibil la variatiile ciclului celular �i la repararea
A ADN-ului, ceea ce il face mai eficace.
f (1) De�i majoritatea chirurgilor prefera sa nu
• utilizeze terapia radianta preoperator, pentru a nu
influenta cicatrizarea tesuturilor dupa interventia
chirurgicala, SJmt autori [27] care o indica in
asociatie cu chimioterapia. Dozele sunt mai mici,
30 - 36 Gray pentru osteosarcom �i au fast reduse �i
mai mult in ultimii ani (17 Gray pentru osteosarcom)
f':-'i
(21/ Terapia radianta . ,ereoperatorie reduce volumul
tumorii �i uneori realizeaza o conversie a unei tumori
inoperabile spre 9 faza chirurgicala.
@ Terapia radianta postoperatorie este indicata
pentru a completa �i consolida rezultatul
intervent1e1 chirurg1cale, mai ales atunci cand
exista un dubiu asupra corectitudinei ablatiei
oncologice a tumorii [25]. Ea poate fi aplicata prin
metoda fascicolelor exteme sau J>rin aplicare
ea, pe_ campul operator (brahiterapie).
Intraoperator, se fixeaza cu material rezorbabil
niste catetere, spatiate la distante de---..!2.. cm �i
a�ezate in acelasi plan. La 5-6 zile postoperator,
cateterele sunt umplute cu substanta radioactiva.
Daza eliberata este de 45 Gray, la o distanta de
0,5-1 cm de la planul implantului. Tratamentul
este in general bine tolerat, complicatii ale plagii,
necesitand reo�ratia, sunt de obicei rare (in jur de
10%). Durata tratamentului este de 10-14 zile. Un
studiu randomizat care a urmarit evolutia locala in
cazul chirurgie'i si brahiterapei in comparatie cu
chirurgia singura, a demonstrat un mai bun c�ntrol
local in cazul tratamentului asociat (Harrison �i
colab. 1993, citat in [26]).
0 alta forma de aplicare a �erapiei radiante este
cea intraoperatorie, sub forma.., .JJPiji
�ni (Gieschen �i colab., 2001, c1tat m 26])
nu� de
sau a unei brahiterapii (Alektiar �i colab., 2000,
citat in [26]). Daza eliberata este de 10 - 16 Gray.
Metoda este indicata mai ales in sarcoamele
_p_elvisului, in care toleranta redusa la radiatii a
jesuturilor inconjuratoare normale, impune
mic�orarea dozei ce poate fi eliberata in tumora.
Terapia radianta ca terapie locala primara, fara
chjrurgie sau in combinatie cu o rezect1esubtottla,
este folosita pentru sarcoamele inoperabile, pentru
sarcoamele Ewing axiale sau localizate la
extrem1tat1, uncle chirurgia ar compromite grav
functia, ca �i pentru tumonle primare care
intereseaza p� superioara a sacrului, baza
craniului, invadand regiunea sinusurilor etmoidale
�i sfenoidale [26].
!:) f;himioterapia reprezinta baza fundamentala a
tratmentului modem al tumorilor mahgne pnmitiv
osoase. Ea utilizeaza o serie . de agenti care
actioneaza asupra celulelor in oiferite faze de
evolutie �i nu influienteaza celulele aflate in faza
·ae repaus a ciclului celular. Dupa modul lor de
actiune, citostaticele se grupeaza in:
1. Agentlalchilanti care realizeaza legaturi
stabile intre cele doua lanturi ale ADN-ului. In
momentul diviziunii celulare cele doua lanturi ale
ADN-ului nu se mai pot separa �i celula moare.
Din aceasta categorie eel mai frecvent utilizat in
tumorile maligne ososase sunt ciclofosfamida
(endoxanul), dacarbazina (DTIC) �i cisplatina.
2. Antimetabolitii inhiba competitiv sinteza
acizilor nucleici. Din aceasta categorie face parte
methotrexatul (antagonist al acidului folic).
3. Antibioticele cuprind doxornbicina, a�­
cina D, mitomicina, bleomicina etc.
4. _t\Jcaloizii din plante, blocheaza diviziunea
celulara �i aduc toate celulele tumorale in aceia�i
fazade evolutie, realizand un sincronism celular.
Din aceasta grupa fac parte v�tina �i
vincoleucoblastina.
Administrarea citostaticelor se face de prefe­
rinta pe cale generala, asociind mai multe droguri,
in doze mari, in functie de tipul anatomopatologic
al tumorii. Cura tine de obicei 3-5 zile �i se repeta
la 3 saptamani, dupa refacerea echilibrului
hematologic periferic. Utihzata preoperator
(terapia neoadrnvanta), ea i�i propune sa diminue
volumul masei tumorale, sa combata inflamatia
peritumorala, sa realizeze o necroza cat mai
completa a tumorii. In acela�i timp, ea actioneaza
�i asupra eventualelor meta lmonare
infrac mce [28]. Continuata postoperator (terapia
adjuvanta), ea i�i propune sa faca prafilaxia
recidivelor.
Toxicitatea cea mai mare a citostaticelor se
exercita asupra celulelor care se multiplica rapid. In
afara celulelor tumorale, cele mai sensibile la
actiunea citostaticelor sunt celulele maduvei osoase,
aie mucoasei tractului digestiv �i foliculilor pilo�i.
Efectele tox1ce cele mai frecvente sunt cele
629
 hematologice, afectand in ordine leucocitele,
trombocitele �i mai tardiv eritrocitele. In a 12-a - a
14-azi de la administrarea citostaticelor, apare
nivelul eel mai scazut de leucocite �i trombocite. in
general, la 21 de zile dupa administrare, prin
activarea celulelor hematogene aflate in stadiul GO �i
prin eliberarea de forme tinere in periferie, echilibrul
hern.atologic se reface. Toxicitatea legata de doza sau
de efecte cumulative poate determina grade diferite
de hipoplazie medulara, pana la_.J;lilncitopenie.
Alterarea celulelor mucoasei tubului digestiv
determina aparitia gretei §i a varsaturilor, diaree,
inapetenta,, s�ita, esofagita, colita. Cele mai
suparatoare sunt . varsaturile care . pot deveni
. incoercibile. Exista astazi posibilitati de prevenire a
accidentelor gastrointestinale (emetiral, metoclopra­
mid, antiserotonine - Zofran, Kitril). Alopecia,
datorita alterarii foliculilor pilo�i, este tranzitorie.
0 serie de efecte toxice apar tardiv prin
cumularea dozelor. Astfel poate surveni o toxicitate
cardiaca (ce duce la o insuficienta cardiaca),
1 hepahca, pulmnara (fibroza), renala, neurologica.
Tratamentul chirurgical, indiferent ca este
-. mutilant (am,e11tatie, dezarticulatie) sau c�tor
2
pentru membru, trebuie definit in functie de sediul
planului de diectie fata de tumora �iJa@ dS'.. barirele
de extensie tumorala [11, 12, 29].
Interventia chirurgicala poate fi efectuata:
- intracapsular, prin tumora, microscopic
existand leziuni tumorale la nivelul planulm de
disectie. Daca aceasta tehnica este acceptabila
pentni tumorile benigne, ea e_ste de neconceput
pentru cele maligne;
z..) - marginal, in zona reactiva extracapsulara,
peritumorala. Microscopic exista tesut de reactie
peritumorala, dar pot fi de ase�enea preze�te
microtumori satelite extracapsulare, ceea ce face �i
aceasta tehnica inacceptabila pentru tumorile
maligne;
3 - la distanta, larg, dincolo de zona de reactie,
in tesut sanatos Microscopic tesuturile planului de
disectie sunt normale. Exista insa pericolul
prezentei ,,skip" metastazelor. Este o metoda
frecventa de rezolvarechirurgicala a tumorilor
maligne osoase, m cadrul tratamentului complex,
care poate stapani, eel putin in parte, eventualele
,,skip" metastaze;
I,-; - radical, ablatia tumorii facandu-se cu intreg
compatimentul in care este situata, in tesut normal,
extracom.B2:E1imental. Dispare astfel posibilitatea
persistentei ,,skip" metastazelor. Este forma 1deala
630
de interventie chirurgicala pentru tumorile osoase
maligne, dar nu totdeauna posibila tehnic �i
totdeauna dificil de reconstruit dupa rezectie.
-·In lumina acestor ,,limite� chirurgiei
oncologice termenii de excizie �i rezectie au o
semnificatie deosebita (Enneking [11, 12])'. Excizia
poate fi intracapsulara, marginala saq__@ffia (la
distanta,) dar nu radicala (pentru ca lasa pe loc o
parte din compartimentul in care se afla tumora, cu
pencolul ,,skip" metastazelor), iar rezectia este
radicala, extirpand intreg compartimentul in care
este localizata tumora.
Luand in considerare numai procedeele
chirurgicle admise ��ntlll tul!!Ql_"ile mali@�rimitiv
osoase - excizia larga (intracompartimentala), ,,in
bloc" a tumorii in _pJi11 te�11_t_�anatos �i rezectia
radicala (extracompartimentala) - rezultatele proce­
deelor mutilante �i conservatoare s-au dovedit a fi
asemanatoate. Pentru a fi radical, procedeul mutilant
trebuie sa recurga la o dezarticulatie. in cadrul
exciziei la distanta, �i pentru amputatie �i pentru
procedeul conservator ramane riscul ,,skip"
metastazelor [�OJ.
Procedeele mutilante (amputatia, dezart1culatia)
au ramas astazi indicate in:
- turri�mari, invadand pachetul vasculo­
nervos;
infectii 12exsis1ente dupa biopie;
- inva<lare cutanata majora;
- tumorile ·zare au �erit o iradiere mai mare
de3JLGray pot fi excizate ,,in bloc", dar exista
riscul unor tulburari trofice progresive in evolutia
postoperatorie. Ele constituie o contraindicatie
relativa pentru l'rocedeele con�toare;
. - ti.imc>r1le. - complicafecu fracturi sunt de
asemen��Q._ contraindicatie relativf pentITI proce­
deele-· conservatoare. Cand prezinta deplasari
importante ale fragmnentelor �i cand nu se poate
exciza focarul de fractura impreuna cu hematomul
perifracturar procedeul mutilant se impune;
- varsta tanara este o indicatie discutabila
pentru procedeele mutilante, <lat fiind ameliorarea
posibilitatilor chirurgicale reconstrutive de astazi.
Delepine, pe 240 de sarcoame operate intre 1979 -
1984 a recurs numai in 4% din cazuri la amputatie
[31].
Excizia larga, ,,in bloc" a tumorii, in plin tesut
sanfilos, trebme sa inlature intreaga masa
tumorala, fara sa o vada, ca �i o amputatie.
Excizia larga sau rezectia radicala a intregului
compartiment trebuie urmata de reconstructia
 segmentului inlaturat pentru a obtine o functie
corecta. Aceasta reconstructie pune probleme mai
mult sau mai putin dificile, dupa cum se adreseaza
unei pierderi de substanta diafizara sau articulara
[12, 32, 33].
/ Inlocuirea diafizar�este cea mai u�oara. Ea se
poate realiza prin mai multe procedee [12]:
l)- utilizarea unui material de osteosinteza, tije
centromedulara blocata sau elaca fixata cu �uruburi
in zonele osoase indemne, · �i umplerea defectului
osos (in functie de marimea lui) cu autogrefe libere,
autogrefe vascularizate fara [34] sau cu procedee
vasculare microchirurgicale (peroneu cu pedicul
vascular recoltat �i implantat prin peocedee
microchirurgicale), allogrefa masiva;
.2.. - efectuarea unei osteotomii la nivelul
segmentului diafizar restant eel mai lung, la
distanta de locul pierderii osoase �1 transportul
progresiv al fragmentului rezultat prin osteotomie,
pana intra in contact cu celalalt segment diafizar.
Transportul se realizeaza cu ajutorul unui fixator
extern circular sau monocadru special
confectionat. La nivelul osteotomiei se realizeaza
o�ctie, iar defectul rezultat
prin indepartarea tumorii se umple prin transportul
progresiv al fragmentului rezultat din osteotomie,
consolidarea obtinandu-se prin compactare. Este
procedeul ,,liftului" imagiant de Ilizarov [35];-
;z - prote�zare din titan sau aliaje din titan,
_,,,,fixate in segmentele diafizare rezultate din excizia
tumorii;
1 - man�on de ciment acrilic sustinut de o tija
centromedulara, procedeu temporar utilizat frecvent
deeainpancci [18], pana la verificarea evolutiei
locale �i generale postoperatorii. Man�onul are
avantajul ca poate ingloba citostatice termostabile
(methotrexat, cisplatinum), ·constituind astfel o
chimioterapie locala postoperatorie,
] �constructia dupa o excizjdce a interesat o
epwza sau rezectia radicala a unui intreg
compartimant (de exemplu, femural), este mult
mai dificila. Ea se poate realiza printr-o artrodeza
(daca a fost indepartata o ajngura epifiza) folosind
auto �i eventual allogrefe (reconstructie tip
Juvara - Merle D' Aubigne sau tip Enneking
pentru tumorile din vecinatatea genunchiului),
allogrefe masive, sau temporar ciment acrilic,
toate armate printr-o osteosinteza stabila, de obicei
cu tije centromedulara [23]. Aceasta artrodeza are
dezavantajul suprimarii mobilitatii articulare, dar
odata constituita are o mare fiabilitate. $i in aceste
cazuri defectul osos poate fi umplut prin procedeul
,,liftului" a lui Ilizarov [35], ajungandu-se tot la o
artrodeza.
Pentru pastrarea mobilitatii se poate recurge la
o allogrera articulara masiva sau la o proteza
articulara, modulara sau personalizata [31, 36-38].
Problemele tehnice sunt ma(dificile la copii, cu
atat mai mult cu cat sunt mai mici, din cauza
i11egaH1itij membrnlor, determinata de sterilizarea
sau inlatllrarea unuill sau .a. a111l5eTor·caffiTaJe de
cre�tere din preajma articulatie1. Posibffitatea
epifiziodezei··. ·aceluia§i··cai-!iliii .. de cr��etre
· contralateral (cand a fost interesat doar unul singur
prin rezectia tumorala) sau utilizarea-unor..proteze
modulare cu posibilitate (meCa,!!iCa sau·�o­
�) de ,,cre§tere" (la 6 - 12 luni) rezolva astazi
aceste inegalitati ale membrelor (in special
pelvine) [39].
Chirurgia conservatoare este grevagi_de o serie
intreaga de complicatii. Cele�ate sunt les.ate
de:
--_trompoza venoas_a prnfupdL �j embolia
pulmonara (uneori fatala);
····· =1eziuni'ale trunchimiloL.nervoase;
- necroze cutanate secundare;
- infectiTsiiperficiale'"�i mai ales profunde care
frecvent impwi amputatia secundara. . .
Societatea Americana a Tumorilor Ososase
apreciaza ca 1/3 din pacientii care au suferit un
procedeu chirurgical conservator fac complicatii
imediate care i!1]..P!!!1.!Ll!�.�.�!':. mai muhe. interventii
chiru,rgtcaJe p�n!fll rezolvareaTor :············ ....
·· C,_gmplicatiile tw;dive depind de sediul tumorii
�i de tipul de reconstructie utilizat (auto- sau
allogrefa intercalata, allogrefa masiva articulara,
artrodeza cu auto- sau/�i allogrefa, endoproteza
sau compozit allogrefa-proteza). Cele mai
frecvente complicatii tardive sunt legate de
dificultatile de integrare ale auto sau allogrefelor
masive, cu aparitia pseudartrozelor si a degradarii
materialului de osteosiuteza. Cu cat zona grefata
este mai mare cu atat complicatiile sunt mai
f�nte. Enneking semnaleaza dificultatile de
integrare ale grefelor ce depasesc 12 cm lungime.
Tratamentul . cjtostatic influienteaz�t el �v
i�rea.
,c Protezele articulare masive, mai ales la nivelul
meriil,relor inferioare se · pot mobiliza in timp.
Cannoii.faporteaza 71 de mobilizari la 1001 cazuri
operate. Pot aparea de asemenea rupturi ale cozii
protezei sau deteriorari ale componentelor ei.
631
 De�i grevate de o incidenta importanta de
complicatii imediate sau tardive, interventiile
chirurgicale conservatoare aduc o reala
imbunatatire a calitatii vietii, in comparatie __cu
chirurgi2_1runilant�,1 Termoterapia nu este un
concept recent. Incercarile mai vechi, parasite
cand a aparut radioterapia, au fost reluate in anii
1960 - 1970, in special datorita lucrarilor lui G.
Hahn. Din anii 1980 a devenit posibila aplicarea in
practica medicala. _ Cjldµra are un efect citotoxic.
In vitro acesta este net incepand cu 42° . Efectul
--,=...-
depmde de:
- nivelul temperaturii;
- durata tratamentului - toxicitatea este cu atat
mai evidenta cu cat durata este mai mare;
- tipul de celula - celulele tumorale sunt mai
sensiliiledecat cele normale;
- mediul inconjurator al celulelor - mediul
acid �i hipoxia cronica sunt factori ce maresc
citotoxicitatea caldurii. Tumorile putin
vascularizate sunt mai sensibile la termoterapie.
Aplicarea termoterapiei se face prin:
- unde electromagnetice 12roduse, fie prin
implantarea direct in tumora a sursei electro­
�ice (metoda invaziva), fie prin crearea de la
distanta a unui camp electromagnetic ce
inglobeaza tumora (metoda nemvaz1va);
- ultrasunete;
- perfuzii de lichide calde �Uzolat
prin circulatie extracorporeala;
- hipertemie generalizata.
Termoterapia poate fi utilizata impreuna cu
terapia radianta, a carei aqiune o faciliteaza, ca �i
cu ch1m1oterapia citostatica. Utilizarea in clinica a
termoterapiei a fost aplicata pentru condrosar­
coame, tumori putin vascularizate �i in general
i
radio- �i chimiorezistente.
Terapia biologica in neoplasmele maligne face
apel la diver:;;i biomodulatori care influienteaza
raspunsul antitumoral al gazdei. Ace�ti
biomodulatori actioneaza prin:
- stimularea celulelor efectoare;
- inhibarea celulelor supresoare;
- cre�terea tolerantei gazdei la citostatice;
- alterarea membranei celulei tumorale;
- cre�terea mecanismului de aparare al gazdei;
- inducerea maturarii celulelor tumorale.
lmunomodularea nespecifica incearca sa
stimuleze capacitatea de aparare a organismului.
Ea se realizeaza prin vaccinarea BCG sau
utilizarea de extract de Corynebacterium parvum
sau (Decaris).
632
Imunomodularea specifica 1�1 propune sa
relizeze, fie o imunoterapie activa prin utilizarea
antigenului de celule tumorale formolizate, iradiate,
sau tratate cu enzime (persista riscul grefarii de
celule tumorale), fie o imunoterapie pasiva prin aport
de limfocite recoltate de la donatori (pacienti ce au
avut neoplasm �i s-au vindecat sau de la voluntari
inoculati cu celule tumorale).
Au mai fost folositi:
- anticorpii monoclonali care recunosc �i
distrug celulele tumorale (care sunt provenite toate
din aceia�i clona);
- unele citokine, cum este interferonul, care i�i
exercita actiunea antitumorala prin mai multe
efecte - antiviral, antiproliferativ, de supresiune a
actiunii unor oncogene, de activare a celulelor
,,Killer" �i pre-,,killer" etc. El este folosit mai ales
in limfomul mlign osos non-Hodgkinian �i in
mielomul multiplu;
- TNF (tumour necrosis factor), factorul de
necroza tumorala, este produs de macrofage �i are
un efect de distrugere a celulelor tumorale in vitro;
- interleukina 2 (IL2) este produsa in special
de limfocitele Tn (helper auxiliare). Ea va actiona
asupra propne1 celule producatoare (efect
autocrin) ca �i asupra altor limfocite T, activandu­
le �i determinand in special cre�terea activitatii
,,killer" a limfocitelor. IL2 a fost utilizata
experimental �i clinic in incercarea de a stimula
celulele T ale gazdei, pentru a eradica sarcoamele.
De�i unele din aceste incercari au dat rezultate
bune, nu s-a putut dovedi, pana in prezent,
eficacitatea utilizarii de rutina a IL2;
- terapia cu celule imunocompetente are ca
principiu izolarea unor subseturi purificare de
celule, cultivarea lor cu citokine in vederea
activarii in vitro �i reinjectarea la pacientul de la
care au fost recoltate. Celulele utilizate sunt
denumite conventional LAK cells (Lymphokine
Activated Killer cells);
- utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor
(CSP - colony stimulating factor), de fapt
interleukina 3 produsa de limfocite T activate de
antigen, determina o mai buna toleranta a gazdei
la doze mari de citostatice.
Locul terapiei biologice in tratamentul complex
al tumorilor maligne primitiv osoase nu este inca
bine precizat, aceasta fiind socotita mai mult ca o
terap1e de rezerva. atunci cand chimioterap1a nu i�i
vade�te intreaga capacitate scontata.
Strategia terpeutica trebuie stabilita de echipa
mu ti 1sciplinara �i individualizata in fiecare caz
 H f !O
in parte [18, 40, 29]. Tratamentul este bine
individualizat pentru osteosarcom, in celelalte
tu'inori maligne osoase fiind utilizat in fu� de
t:a'afo-�T chi�iosensibilitatea lor (de e�lu,
�rcomul $i li�omul sunt rezistenta
atat la terapia radianta cat $i la chimioterapie).
Chimioterapia preoperatorie (neoadjuvanta) este
obligatorie pentru osteosarcom, $i sarcomul Ewing.
Terapia preoperatorie dureaza 12 sam_amani. Pentru
osteosarcom eel mai utilizat este protocolul Tl O a lui raspuns bun la tratamentul preoperator, eel
Rosen [41], mai mult sau mai putin moclificat, care
�rinde perfuzii de rnethotrex�t in doze mari
(HDMTH), perfuzii de bleomicina, ciclofosfamida
actinomicina $i adriamicina.
In toata aceasta perioada preoperatorie este
necesara supravegherea evolutiei tumorii, pentru a
urmari regresia ei sau dimpotriva pentru a surprinde
o agravare, in pofida tratamentului efectuat.
Eficacitatea terapiei citostatice se manifesta prin
. aisgaritia sau diminuarea durerii, mic$orarea
volumulm tumorn, reducerea fenomenelor
mflamatorii pentumorale (cand e�ogic,
tumora din partile moi regreseaza; leziunile osoase
se limiteaza; se manifesta o tendinta de recalcifiere.
Captarea scintigrafica diminua dupa chimioterapia
11�torie (Delepine [42], Dubousset [24]).
Regresia tumorii se evidentiaza eel mai bine pe
rezonanta magnetica sau eventual pe tomografia prin
emisie de pozitroni.
Progresia tumorala, in pofida tratamentului,
este o i�ie de a recurge la tratamentul
chirur_gical, inaintea celor 12 saptamani $i in
general la amputatie sau dezarticulatie.
in a 12-a saptamana se practica �ia, de
preferinta conservatoare $i -reconstructia pierderii
de substanta osoasa.
Tumora extirpata va face obiectul unui examen �rmele de osteosarcom cu metastaze pulmonare
anatomo-patologic amanuntit. Se va cauta o
eventuala efractie t1!JllQrala, care nu a fost
constatata in timpul interventiei chirurgicale. in
felul acesta se va preciza daca limitele ablatiei
tumorii au fost bune $i se va · specifica caracterul
marginal sau larg al exereze1. Se va preciza, de
�emenea, proportia de zone necrozate $i de zone
inca active ale tumorii, stabilindu-se un procentaj
al. n�CJO�.�L tota\e din tumora. Se poate preciza
astfel, in functfo de gradul necrozei tumorale,
eficacitatea terapiei ne()adjuvante. Huvos (citat in
[43]) descrie 4 grade de necroza tumorala:
- gradul I - necroza sub 50%;
- gradul II - necroza intre 50 $i 90%
- gradul III - necroza pesie_90%
- gradul IV - necroza totala atumorii (100%).
Dupa Huvos, gradul I $i II denota cii tumora nu
a raspuns la tratamentul preoperator. Gradul Ill $i
IV arata prezenta unui raspuns bun la terapia
neoadjuvanta.
Aceasta apreciere a eficacitatii tratamentului
citostatic preoperator este importanta pentru
stabilirea conduitei posJoperatorii. In cazurile de
postoperator se vacontinua cu acelea§i droguri. in
cazurile in cai7 raspunsul nli'� a fost multumitor,
tratamentul postoperator va fi schimbat,
adaugandu-se de exemplu cisplatin.
Chimoiterapia postoperatorie va fi reluata rapid
(la 48 de ore de la operatie dupa unn autori, la
2 s�tamani dupa Rosen). Durata tratamentului
postoperator se intinde pe 42 de saptamani.
Daca anatomopatologic se deceleaza existenta
unor efractii tumorale sau daca excizia a fost
marginala, postoperator se poate utiliza terapia
]:ililianta. De asemenea ea se poate asocia
postoperator la cei care nu au raspuns multumitor
la chimioterapi.a neoadjuvanta. in aceste cazuri se
poate recurge $i la terapia biologica.
Metastazele .12ulmonare 11nice sau �n
numeroase beneficiaza de exer�za chirurgicala.
Rezultatele obtinute astazi, cu protocolul Tl 0,
ating o supravietuire cu remisiune completa de
Jl.%, la 3 ani. Dubousset obtine o supravietuire de
65% la 3 ani, ea atingand 78% la cei care au
raspuns bine la chimioteraia neoadjuvanta $i de
48% pentru cei care au raspuns insuficient [24].
Delepine obtine o supravietuire ,de 100% la 2 ani
$i de 94% la 30 de luni [44--47]. Rezultatele sunt
net superioare fata de supravietuirile de 20% la
5 ani, obtinute dupa tratamentul chirurgical singur.
in niomentul diagnosticului au un rrognos1:i£ mai
putin favorabil. Tra.tamentul este instituit cu
aceia$i schema. La I 0-15 zile de la excizia
tumorii ]lllilCipale, s�lizea�s,i,__ahlatia
metastazeloJ"_I!,ulmonare. Tratamentul citostatic
postoperator este modificat in functie de necroza
atat a tumorii osoase cat $i a metastazelor. $i in
atingerile osoase muihpie de la inceput (osteosar­
comatoza), din cauza diseminarii importante
initiale, prognosticul este mai putin bun.
Chimioterapia preoperatorie se instituie de aceia$i
maniera, exereza sau operatiile mutilante
adresandu-se multiplelor focare, in functie de
evolutia lor.
633
 Cele mai frecvente tumori osoase primitive vor
fi descrise in paginile urmatoare.
TUMORILE OSOASE BENIGNE
Osteomul este o tumora osoasa benigna, unica
sau multipla. Se dezvolta prin hiperpl<iZ!fl�sutufui
osos matur care poate avea aspect de tesut
�ios (osteom s on ios) sau de-fesut osos
compact, co 1ca o�t�()l11 COJlli)act).
Osteomul apare mai frecvent la sexul masculin,
la . varsta adulta. Este mai frecvent localizat la
nivelul oaselor craniului, oaselor fetei (orbita,
maxilar), (figura 11.6) la nivelul bazinului sau a
regiunii epimetafizare
~· .
a oaselor lungi [18, 40].
__,
Figura 11.6. Osteom al sinusului frontal drept.
Tabloul clinic se dezvolta insidios. Tumora,
multa vreme asimptomatica, determina adesea
apantia unor smrptome de . vecinatate, erin
compresiune. Prin impiedecarea drenajului sinusal
poate determina o sinuzita, ulterior J)oate defarma
peretii orbitei, sau aparea sub mucoasa bucala ori
la suprafata cutiei craniene. Exceptional poate
determina o simptomatologie intracraiiiana.
�ografic osteomul apare ca o opacitate
intensa, bine circumscrisa (figura 11.6). --­
�atamentul este chirurgical
-- �i consta in ablatia
farmatiunii.
Osteomul osteoid. Tumora benigna farmata din
tes�sos dur, �sat, care are in portrnnea
c_entmla un :onidus" (cuib) de farma �ida sau
sferica, de mici dimensiuni (1 - 3 cm) cu tesut
moale, de tip_ osteoid [10, 4�El repre�inta
aproximativ 11% din totalitatea tumorilor benigne
osoase �i 5% din totalitatea tumorilor primitiv
osoase [10]. Majoritatea pacientilor sunt copii sau
634
adulti tineri, in 70% din cazuri sub 2Juie ani._Este
�r intalnit la paciepti sub 5 ani sau 11este 40_ de
ani. Leziunea apare de 2 ori mai frecvent la sexul
masculin decat la eel Temenin.
Localizarea predominanta este la nivelul
corticalei oaselor lungi (femur, tibie, humerus), la
nivelul oaselor scurte (talus) �i la nivelul arcului
postenor al vertebreloi"Mai rar este localizat in
metafiza oaselor lungi (col femural) sau in corpul
vertebral t50, 51, 3].
Tabloul clinic este dominat de durerea cu
exacerbare noctuma �i care cedeaza laaspmna. Se
poate asocia atrofia muscufara a segmentului de
membru interesat, reactie sinoviala a articulatiei
din vecinatate, schiopatare. Localizarea la un os
superficial deterimna o tumefactie fuzifarmri�-
Localizarea vertebrala se manifesta prin q1:1rere "0
(cu aceia�i exacerbare noctuma �i dispritie la
aspirina), scolioza �i contractura m:usculara. Orice
scolioza rigida �i dureroasa la un-copil sau
aciofescent trebuie suspectata ca fond determinata
de un osteom osteoid (sau osteoblastom) sau de o
tumora intradurala [52]. Rar au fast semnalate
manifestari neurologice [52]. Ele constau, eel mai
frecvent, in radiculalgii care se pot insoti de
atrofie musculara, tulburari senzitive, deficit
motor, alterari ale reflexelor. Au fast deasemenea
descrise compresiuni medulare cu dureri in
centura, hi12oestezie in banda, hiperreflectivitate
de tip piramidal, pareze. Aceasta simptomatologie
se datoreaza reactiilor · de vecinatate pe care
tumora �termina: edem, scleroza osoasa,
congestie la nivelul gaurii de conjugare sau la
nivelul canalului rahidian [48, 50].
,W..adiologis:f farmatiunea apare ca o ingro�are
accentuata a corticalei diafiz� cu o zona clara
(nidus) in mjjloc (figura 11.7a, c). Uneori, in
conturul · acestei zone clare, exista o calcifiere,
realizand un aspect ,,in cocarda". ingrosarea
corticalei poate fi atat de accentuata, incat aco�ra
imaginea niduS11lui ps:; r;:igiagrnfiastandard.
-¾· Localizarea in tesutul spongios determina o
zona de transparenta mai mare, iar scleroza osoasa
se reduce mult, uneori avand farma unui inel
scleros in jurul nidusuluui.
La nivelul coloanei vertebrale, radiografia nu
evidentiaza imaginea clasica, ci arata prezenta
unei condensari importante �i a unei hipertrofii a
unui element al arcului posterior (lama, apofiza
articulara, pedicul) (figura 11.8a, b). Aceasta zona
de hipercondensare este asezata in apexul �i de
partea concava a curburii scoliotice [50].
 a b C

Figura 11.7. Osteom osteoid al corticalei diafizere tibiale: a. radiografie de fata; b. imagine radiografica la 1 an
de la ablatia tumorii �i reconstructia cu grefon iliac; c. detaliu (marit) al figurii 11.a pentru a vedea nidusul.

a b C

d e
Figura 11.8. Osteom osteoid al lamei vertebrale LS: a. radiografie de fata;
b. radiografie de profil; c. scintigrafie cu Technetiu 99, d. aspect TC, se vede nidusul;
e. aspect radiografic dupa ablatia lamei �i a pediculului 'ingro�at care miqora gaura de conjugare (sciatalgie).

635
 Scintigrafia cu Technetiu 99 difosfonat arata o
hipercaptare la nivelul osteomului (figura 11.8c).
Tomografia computerizata precizeaza prezenta
nidusului (cand el nu apare pe radiografia stanclard)
§i intinderea �i localizarea exacta a tumorii (figura
11.8 d). Nidusul se incarca cu substanta de contrast,
dupa admi�istrarea ei intravenoasa. El prezinta grade
variate de minerlizare (amorra, punctata, in inel, rar
complet dens). Scleroza inconjuratoare variaza de la
foarte intensa la absenta.
Pe rezonanta magnetica, in imaginile Tl,
nidusul are acela�i semnal ca �i mu�chiul.
Intensitatea semnalului cre�te in imaginile T2, dar
ramane scazuta. Un edem medular este prezent in
jurul nidusului in aproximativ 60% din cazuri.
Tesuturile moi din jurul tumorii sunt �i ele
edematiate in putin sub 50% din cazuri.
Comparabil cu alte metode, rezonanta magnetica,
pune cu acuratete diagnosticul �i in osteomul
osteoid localizat in tesutul spongios, mai dificil de
d·iagnosticat prin examenul radoiografic sau prin
tomografie computerizata.
1) (Iratamentaj_/ este de preferinta _c;girurgifal.
Tratamentul conservator cu AINS propus de unii
autori (pe baza existentei unor osteoame osteoide
cu regresiune spontata) trebuie sa fie indelungat
(minimum 1 an) �i are rezultate inconstante.
-"-) a.-Tratamentul clasic consta in extirparea
� nidusului impreuna cu o mica zona de tesut
--=�--�===-
a b
Figura 11.9. Osteom asteoid al pediculului drept al vertebrei L2:
a. radiografia de fata arata prezenta scoliozei toracolombare stangi; b. la I an de la ablatia osteomului scolioza s-a redresat spontan.
636
condensat din jur (figura 7b, Se). Daca dupa
ablatie defectul este mare �i slabe§te rez1stenta
mecanica a osului, se impune osteoplasti;.-
�Actualmente se prefera o tehnica mai putin
agresiva, forandu-se cu ajutorul unei freza o cale
de acces pana la nidus, care esfe�oi chiuretat �i
fenolizat. Metoda, neslabind rezistenta mecanica a
osului, nu mai impune o osteoplastie.
3;f:; Metode moderne de rad10logie invaziva fac
posibila extirparea nidusului pe cale percutana,
utilizand electrocoagularea prin rad10frecventa,
fenolul, laserul sau termocoagularea, sub controlul
to'inografiei computerizate. Sub anestezie generala
sau spinala (in functie de localizarea tumorii),
dupa localizarea nidusului prin sectiuni de 1 - 3
mm pe TC, un acces osos este realizat cu un
sistem coaxial de burghiu de 2 mm sau cu un ac
special, masura 11. Ablatia este efectuata
realizand o temperatura de 90 ° C, timp de 4 5
minute, cu ajutorul � electrod �de
radiofercventa, cu diametru de 1 mm. Metoda este
ind1cata mai ales pentru localizari greu �e.
·-rndepartare:1 nidusului duce la disparitia
durerii. In osteomul osteoid al coloanei vertebrale,
daca momentul operator nu este prea indepartat de
debut (sub 15 luni), scolioza regreseaza seontan
(figura 11.9). Daca inierventia chirurgicala a fost
tardiva, scolioza poate evolua pe cont propriu,
impunand masuri sp�c:@k_ -- ---de tratament.
--�--

Osteoblastomul este o tumora benigna
compusa m special din tesut osteoid §i os primitiv
(nelamelar), cu dimensiuni mai mari d� ale
o�ului osteoid, peste 1 cm (intre 1 �i 11 cm,
cu o medie de 3,2 cm). A fost denumit si osteom
osteoid
· gigant.
Mai putin frecvent decat osteomul osteoid, el
reprezinta 3% din tumorile benigne �i 1% din
totalitatea tumorilor primitive. Varsta medie a
pacientilor din multiplele statistici este de 20,4
ani, cu limite variind intre 6 luni �i 75 ani.
Propoftia barbati/femei este de 2 la 1.
Localizarea cea mai frecventa (34% din cazuri)
wJ(' �b este la nivelul coloanei vertebrale, interesand
apofizele transverse �i arcul eosterior mai frecvent
3ecat corpul vertebral. In 15% din cazuri se poate
localiza la nivelul craniului �i a fetei. 0 alta
localizare frecventieste la nivelu�i metafizo­
diafizare a oaselor )ungi (30%). Ca �i osteomul
�steo1d, localizarea poate fi intramedulara,
intracorticala sau periostala. Mana �i piciorul
(14%), coastele (4%), astragalul, pot fi de
asemenea interesate [51].
_Clinic, simptomatologia principala este o
durere surda, persistenta, fara exacerbare nostuma,
care nu cedeaza la aspirina. Evolutia este lunga,
putand trece luni sau ani pana la precizarea
diagnosticului. Localizarea vertebrala poate
determina scolioze �i Tenomene neurologice
radiculare
·-- -·
(50%) sau medulare.
Figura 11.10. Osteoblastom al vertebrei Tl I.
Co1v�-N,
-�
-� ,;,,t, -�---.,._�� ? .3 .:...--
erk Sc>O-�c-
Imaginea radiografica (figura 11.10) variaza in
functie de localizarea tumorii. Caracteristic, leziu�a
este litica, excentrica, bine circumscrisa �i incon­
Jmallide O subtire zon� osoasa, fara masa tumoraia
in paqile tnoi. Localizarea centrala apare ca o zona
litica, mai mare de 3 cm, inconjurata de scleroza.
Localizarea vertebrala se evidentiaza printr-o marire
de volum a structurii interesate de tumora, care este
continuta intr-un inveli� osos continuu.
Tomografia computerizata este o metoda utila
pentru precizarea dimensiunilor tumorii, a extensiei
ei, in special in localizarile vertebrale, in care
examenul radiografic este mai putin lamuritor.
Rezonanta magnetica evidentiaza modificarile
paftilor mm pentumorale ca �i extensia tumorii.
�intigrafia este foarte sensibila, dar
nespecifica. Ea arata o hipercaptare a izotopului
radioactiv in regiunea tumorala.
;I:: Biopsia, prin punctie sau cea incizionala, este
necesara pentru diagnostic.
f- Dupa stadializarea tumorilor benigne osoase
facuta de Enneking, osteoblastomul este o tumora
benigna activa {stadiul 2), cu un potential de cre�tere
mai mare decat al osteomului osteoid. El poate
evolua �i agresiv (stadiul 3), cu o expansiune locala
importanta �i cu tendinta de recidivare.
Tratarrientul este chirurgical �i i�i propune excizia
completa a tumorii. In stadiul 2 (tumora activa),
excizia intratumorala cu fenohzare sau crioterpie
poate fi eficace, dar este preferabila excizia
marginala. in tumorile agresive se recomanda
emzia larga. in multe localizari, in special in cele
vertebrale, ea nu este tehnic gosibila. Defectele 'K/
osoase trebuie reparate �i uueori este necesara� .
a;;-cierea unei stabilizari metalice. �
Procentul de recidive locale variaza intre 10 -
20%. Ele se datoreaza de cele mai multe ori unei
excizii inadecvate a leziunii initiale.
Condromul se dezvolta prin proliferarea tesutului
cartilaginos adult. El poate fi localizat central
(en�ondrom) sau priferic, la suprafata �sului, sub .
_ � "
J;IBrIOSt sau la mvelul zonelor de mserpe a -
tendoanelor sau ligamentelor (eccondrom, condrom -
periferic sau juxta. cortical) [49]. Condromul
reprezinta 25% 3in tumorile benigne �i 12% din
totalitatea celor primitiv osoase [9, 71]. El apare la
adultii de ambele sexe, cu localizare frecventa (peste
50% din cazuri) la mvelul oaselor tubulare ale
mainii [53] sau piciorului (mai rar). Poate fi
localizat �i la oasele lungi ale membrelor, cu
637
 predilectie pentru femur �i humerus. Ultima ca
frecventa este localizarea la nivelul trunchiului
(coaste, stern, bazin, omoplat).
Simptomatologia estre discreta. La nivelul
oaselor mainii �i piciorului se poate decela
pre�o-9e aparitia unei deformari osoase (osul apare
marit de volum). Alteori, primul simptom este o
fractura survenita dupa un traumatism minim
(fractura spontana). Aparitia durerii la nivelul unui
condrom, in absenta fracturii, treze�ft;:_suspiciunea
de malignizare.
Radiografic, (figura 11.lla,) condromul apare
ca o zona osteolitica net delimitata, policiclica.
Prin -�ltare, el deformeaza corticala, o ,,suffii"
�i ci subtiaza, mai ales in localizarile de la nivelul
oaselor tubulare ale mamii. In interiorul zonei de
osteoliza exista calcifieri. In localizarile de la
nivelul oaselor lungi, condromul se poate calcifia
�i chiar osifica, aparand ca o zona intens
radioopaca. Localizarea juxta�:1icala (figu­
ra 11.11 b, c) apare ca o formatim1e nodulara,
subperiostala, unica sau multipla, bin� limit�ta,
transparenta �i cu calcifieri in interior. In afara de
condromul solitar, pot ex1sta condroame multiple,
cu numar �i extensie variabila, tinzand sa se
locahzeze cu preponderenta intr-o iumatate de
corp (encondromatoza sau boala Ollier, maladie
ereditara cu transmitere recesiv autosomala).
Co-,.�� �//le
-�( _ c?..-ef._ 12z
r
Cvv,.d'cv----- ..,. C,--v< /J,_,_,
Si,,,,y{/',. /'·l/ 0-174'C C.c ·
a b
Figura 11.11. Condrom al oaselor mici ale mainii: a. encondrom al falangei I �i II al degetului III;
b. condromjuxtacortical (eccondrom) aspect de fata (a) �i de profil (b), al falangei I deget IT.
638
Condroamele multiple pot coexista cu
angioame cutanate sau/�i ale paqilor moi, in
cadrul sindromului Maffucci.
in general, examenul radiografic este suficient
pentru diagnostic, in special in localizarile de la
nivelul mainii. In celelalte localizari este indicata
o explorare imagistica mai complexa (TC).
Din punct de verere al stadializarii Enneking,
chondromul este o tumora benigna de obicei
activa (stadiul 2), mai rar latenta (stadiul 1).
· Tratamentul consta in excizia intratumorala
prin chiuretaj urmat de fenoT1zare-�1 umplerea
cavitatii restante cu auto- sau allogrefe sau cu
substituentLJ� · os (cand corticala osoasa
inconjuratoare este suficient de rezistenta) (figura
11.12). in localizari speciale (capul fibulei),
(figura 11.13), se poate face ablatia tumorii, fara
reconstructie. Pot apare recidive, mai ales pentru
condroamele membrelor sau ale trunchiului cu rise
de malignizare. Riscul de malignizare este foarte
scazut pentru condroamele mainii �i mai ridicat
pentru condroamele membrelor �i trunchiului ca �i
pentru maladi,a Ollier �i sindromul Maffucci [54].
(Vosteocondromul, �xostoza ostecartilaginoasa, c:;:wsro &1'r
sau exostoza solitara este o excrescenta osoasa
acoperita de un strat de cartilaj �i de unul fibros in
continuare___ QP p�riQS1ul osului ,,gazda. Tu!!!Q_ra
cre�te prin stratul cartilaginos.
C
 Figura 11.12. Encondrom al falangei II deget IV,
operat, prin chiuretaj �i plombaj cu vitroceramica.
Figura 11.14. Osteocondrom pediculat.
Osteocondromul este cea mai frecventa leziune
osoasa benigna, reprezentand 44% din tumorile
_ .e_,- benigne �i 20% din totalitatea tumorilor osoase.
-���,Apare cu o u�oara predominenta ma.£Q11lina (1,6/1)
- r-v~ �i la adultii tineri (in primele doua decenii de
viafa0stelocalizat in re,g;iunea metafizara a
oaselor lungi, in vecinatatea cartilajelor de cre�tere
fertile; 33% din leziuni sunt localizate in jurul
genunchiului [55]. Localizarea la nivelul oaselor
�te (omoplat, bazin) este mai rara. Osteo­
condromul poate avea o baza larga de implantare
(osteocondrom sesil) (figura 11.14) sau
dimpotriva, una ingusta (osteocondrom pediculat)
(figura 11.15).
Simptomatologia este saraca �i consta dintr-o
el:.:::a:::.-ta, aderenta de
t�ctie dura, ...;J=-1;;na=:e:::o=r::;;i�b�o?s::.
2lanul profund, fara modificari ale planurilor
Figura 11.13. Encondrom al capului fibulei.
Figura 11.15. Osteocondrom sesil.
�te, pe care le ridica. Crescand lent, nu
determina de obicei compresiuni ale axelor
principale vasculo-nervoase care pot fi impinse
�1/sau ridicate de tumora. Totu�i, sunt cazun m
care pot apare ?ureri si chj�r pareze (de nerv
peronier comun de exemplu, printr-un
9steocondrom al capului fibulei) prin compresiune
nervoasa. A�ezat in regiuni cu tendoane, poate
determina o iritatie cronica a acestora, prin
compresiunea · �i devierea lor. In vecinatatea
articulatiilor poate determina o miqorare a
amplitudinei mi�carilor.
Osteocondromatoza � exosotezele multiple
este o boala ereditara, cu transmisie dominant
autosomala �i cu penetrant� vanafola (figu­
ra 11.16).
639
 ,!_ladiografic, tumora apare ca o formatiune
osoasa, cu o baza de implantare pediculata (figu­
ra 11.14) sau sesila (figura 11.15), formata din
tesut spong10s �1 cu o compacta periferica, ce se
'continua cu compacta osulm gazda. Pentru
Cf precizarea raporturilor cu formatiunile vaculo­
nervoase este indicata tomograha computerizata
saumai ales rezonanta niagnetlca.
Din punct de vedere evolutiv, este o tumora
benigna de stadiul 1 sau 2 Enneking.
Tratamentul este necesar cand osteocondromul
determina tulburari functionale �i consta in
extiwarea tt1mom 7inpreuna cu baza ei de
implantare [56).
Malignizarea este posibila intr-un procent de
sub-� Pacientii cu exostoze multiple
( osteocondromatoza) au un rise mai ridicat de
malignizare, de I 0%, din cauza existetei mai
multor leziuni. TJansformarea maligna trebuie
sus ectata cand osteocondromul devine brusc
dureros, incepe sa crasca rapi �1 upa termmarea
cre�terii) �i stratul cartilaginos devine mai gros de
;::::
�m (figura 11.17).
Condroblastomul este o tumora benigna, cu
localizare epifizara, formata diiicelule considerate
condroblaste:-Condroblastele sunt celule rotunde
sau ovi!lare, �eau o citopla�ma densa,
eozinofilica.. Ariile celulare sunt inconjurnte_de o
Figura 11.16. Osteocondromatoza.
640
matrice eosinofilica, c_are poate contine calcificari
neregulate sau dispuse in forma de grilaj. Apare�in
marea majoritate a cazurilor intre 10 �i 20 de ani.
Are o incidenta de putin sub 1% din toate tumorile
pnm1tlv osoase, fiind mai putin frecvent decat
encondromul �i ostecondromul �i mai frecvent
decat fibromul condromixoid. Are o u�oara
preponderenta masculina (2-3/1) [25).
Localizarea tipica a condroblastomului este la
nivelul unei epifiza sau apofize, in vecinatatea
cartllaJulm de cre�tere (figura 11.18). In evolutia
� tmde sa d1trug�_cartilajul de conjugare �i sa se
extinda in metafiza. Localizarea ce mai frecventa
este la mvelul membrelor inferioare (72% din
cazuri, interesand epif1zele din jurul genunchiului
in 50% cazun). Femurul este interesat in 33% din
cazuri, localizarile la nivelul marelui trorumter
fiind de 3 ori mai frecvente decat cele din capul
femural. _Humerusul est interesat in 20% din
cazuri, eel mai frecvent tumora situandu-se la
nivelul capului humeral (90%). Aproximativ I 0%
din localizari sunt la nivelul oaselor mici ale
mainii �i piciorulm, talusul si calcaneul fiind _sedii
fr�cvente. Rar apare in osul nenumit al
acetabulului, coaste, stern, mandibula, craniu,
scapula �i rotula. Evolutiv, este o tumora activa
(stadiul 2 Enneking) sau chiar agresiva (stadiul 3).
Figura 11.17. Osteocondrom la metafizei superioare
humerale, malignizat.
 a b
Figura 11.18. Condroblastom agresiv al epifizei proximale tibiale:
a. aspect radiografic de profil; b. aspect al tomografiei computerizate.
. Simptomatologia se manifesta de obicei la
nivelul articulatiei vecine localizarii tumorale.
Exista o u�oara durere, in 30% din cazuri un
revarsat intraarticular (mai u�or de perceput la
genunchi). Localizata superficial, poate determina
prezenta unei formatiuni tumorale care se poate
palpa. Poate fi insotita de o limitare a mobilitatii
articulare.
Radiografic (figura 11.18) apare o zona de
o�a, localizata epifizar, cu tendint� de
invazie metafizara. Osteoliza este centrala sau mai
frecvent excentrica, �i limitata de o discreta
margine osteoscerotica. in formele ·excentrice,
corticala poate
"'
fi ,,suflata",
� subtiata,
--"�-
aproape
�pta. In 60% din cazuri apar calcifieri
intratumorale, mai mult sau mai putin accentuate.
In invaziile metafizare poate apare o reactie
£._eriostala (15 - 30% din cazuri), sub forma
laminata sau solida, dar nici odata cu aspect
malign de triunghi Codman sau ,,raze de soare". in
formele agresive este invadata articulatia �i apoi
epifiza vecina.
Tomografia computerizata §i/sau rezonanta
magnetica sunt necesare in formele care au
invadat metafiza �j jn farme)e agresive pentru a
preciza extensia tumorala.
--
Biopsia este necesara pentru-�izarea
diagnosticului.
Tratamentul consta in exc1z1e � intralezionala
-,---,---....·,----
prin chiuretaj sau marginala cand este posibil. Se
recomanda crioterapia sau -�olizarea.
�
Reconstructia dupa chiuretaj se face cu ajutorul
auto- sau allogrefelor sau cu ciment osos
(metacrilat de metil). La pacientii imaturi este
recomandata umplerea cavitatii restante cu ciment
�sos, care perimte continuarea cre�terii. La aduti,
fri'defectele mici este indicata osteoplastia iar in
cele mari utilizarea cimentului. Dupa o excizie
marginala reconstructia se face cu allogrefe.
_.Becidivele apar cu o frecventa de 11%-35%.
Factorii care predispun la recidiva sunt
dimensiunea mare a tumorii (peste medie, mai
mari de 3,7 cm), prezenta concomitenta a unui
chist anevrismal osos, �i localizarea la nivelul
pelvisului sau a extremita§iI prox1male femurale.
Dupa un plombaj osos, la recidiva se poate, dupa
chiuretajul ingrijit, sa se foloseasca pentru
reconstructie cimentul osos. Este preferabiJa im;a
excizia marginala �i reconstructia.
In 2% din cazuri poate determina metastaze
pulmonare.
Fibromul osos neosifiant (neosteogenetic)
apa�� prin proliferarea tesutului fibros din maduva
osoasa
,, �i este lipsit total de neoformatie osoasa.
Considerat de unii autori ca o dispalzie - defect
641
fibros cortical, este incadrat de majoritatea
autorilor in cadrul tumorilor osoase benigne -
fibrom neostegenetic.
Apare la copii �i adolescenti, fiind foarte
frecvent. Mirra �i colab. [40] considera ca un
fibrom neosifiant poate fi gasit la 30% pana la
40% din copiii intre 4 �i 8 ani. In 80% din cazuri,
este descoprit sub varsta de 20 de ani. Exista o
u�oara preponderenta �lina (1,4/1).
Localizarea sa este in metafiza oaselor lungi,
predominant la nivelul femurului (metafiza
distala) �i al tibiei (metafiza proximala) (figu­
ra 11.19). Urmeaza ca frecventa metafiza distala
tibiala �i cele doua metafize (proximala �i distala)
afibulei. Localizarea la membrul superior este
mai rara (humerus, radius, ulna). Leziunile sunt de
obicei solitare, dar exista �i cazuri cu leziuni
multiple.
Simptomatologia este absenta in majpritatea
cazurilor, fiind, de obicei, descoe�rit accidental,
9:! prilejul unei radiografii efectuate pentru o alta
�za. El poate deveni simptomatic daca leziunea
este suficient de mare (peste 1/2 din diametrul
osului pe ambele incidente, fata �i profil) �i
�be�te rezistenta mecanic� �sului, determinand
microfracturi sau fracturi de oboseala in zona
i�teresata. Rar, apar fracturi spontane.
a b
Figura 11.19. Fibrom nonosteogenetic al metafizei proximale tibiale: a. radiografie de fata; b. Rx de profil.
642
Imaginea radiografica este caracteristica: zona de
transparenta osoasa, localizata metafizar, excentric,
langa o corticala care este subtiata. Zona de liza are
un contur policiclic �i este limitata de un lizereu de
osteoscleroza (figura 11.19).
Din punct de vedere evolutiv este o tumora
benigna latenta (stadiul 1 Enneking).
Leziunile asimptomatice nu reclama tratament
ci -doar o �rmanre periodica radiografica.
Leziunile mari, care depa�esc 50% din grosimea
osului --,--�- _____
pe cele----doua incidente
,
(fata
'
�i profil), sau
c�u o lungime de peste 33 mm, slabesc
rezistenta mecanica a osului. Este, din aceasta
cauzii, --1ndicata chiuretarea �i plombajul cavitatii
restante cu auto- sau allogrefe sau cu -suhsffiuenti
�ios (figura 11.20).
Hemanf.{iomul osos este o tumora benig_na,
solitara, rareori multipla, dezvoltata prin
hiperplazia capilarelor sau arteriolelor maduvei
osoase. Incidenta este sub 1% din totalitatea
-�
tumorilor primitiv osoase.
Exista 4 variante histologice de hemangioame,
in functie de canalele vasculare din care este
formata tumora: cavernoase, capilare, arterio­
venoase §i venoase. Hemangioamele osoase sunt
eel mai frecvent de tip cavernos sau�lar.
 a b c
li H &
Figura 11.20. Fibrom nonosteogenetic al metafizei priximale tibiale a. aspect Rx preoperator)- 'G-" ?1tf�
b, c, aspect Rx postoperator dupa chiuretaj �i plombaj cu vitroceramica, fata (b) �i profil (c).L r11 :'::>IJ ll =

JV Localizarea cea mai frecventa este la nivelul
coloanei vertebrale (30 - 50%). Hemangiomul
este cea mai frecventa tumora benigna spinala, �Wctiv si chiar agresiv. Este cunoscuta
fiind mai des localizat la nivelul coloanei toracale
inferioare �i lombare superioare. De obicei solitar,
poate fi multiplu in 1/3 din cazuri. Intereseaza
corpul vertebral, rar se extinde sau se localizeaza
exclusiv la arcul posterior. Se poate extinde
extraosos la nivelul spatiului epidural sau regiunii 1) De cele mai multe ori este muta clinic, fiind
paravertebrale. A doua localizare ca frecventa este
la nivelul cafotei craniene (20%). Tumora se
dezvolta eel mai des in spatiile diploice ale oaselor
frontal �i parietal. Tumora poate fi expansiva
interesand in mai mare masura tablia extema.
Baza craniului �i oasele fetii sunt rar interesate.
Dintre acestea eel mai frecvent este afectata
mandibula. Celelalte localizari, oase lungi, oase
tubulare scurte, coaste, sunt foa� rare. Cel mai
frevent sunt interesate femurul, tibia, humerusul,
localizarea fiind de ob1ce1 metafizo-diafizara,
foarte rar epifizara. Frecvent hemangiomul se
dezvolta endomedular, dar localizari superficiale,
subperiostale, au fost de asemenea semnalate. Este
evidentiat clinic la varsta adulta, cu incidenta cea
mai mare in a 5-a decada de viata. Hemangiomul � Radiografic, locahzarea vertebrala se manifesta
este descoperit in 11% din coloanele vertebrale
autopsiate, dar din acestea, doar in 3,5% apare sub
30 de ani [57]. Hemangioamele subperiostale apar
mai frecvent la adultii tineri. Exista o
preponderenta feminina, cu o propoqie de 3/2.
Din punct de vedere evolutiy hemap)1iomul
poate imbraca fiecare din cele trei stadii Enneking,
expansmnea' �i �ea unei vertebre cu un
bemangiom initial latent, in cursul graviditatii.
Simptomatologia este in marea majoritate a
cazurilor absenta. Ea devine evidenta clinic, sub o
forma vaga, nespecifica, in 12% din cazuri.
Localizarea vertebrala poate in�faaca trei aspecte.
descoperita intamplator, cu ocazia unei investigatii
imagistice pentru alte cauzeJA doua forma este
cea dureroasa, determinand �aritia unei
simptomatologii locale, fiira fenomene neuro­
logice. --pA treia forma, foarte rara, determina
fenomene�de compresiune nervoasa, radiculara
sau medulad. Marirea de volum a corpului
vertebral interesat de un hemang10m activ,
evomnv, sau fractura pe os patologic pot
determina iugnstarea caua)ului rahidian �i aparitia
fenomenelor neurnlogice.
La nivelul craniului apare ca o tumefactie care
cre�te lent, �i care poate determina dureri locale.
In . hemangioamele oaselor extremitatilor,
principalul simptom este durerea locala. Uneori
poate aparea fractura pe os patologic.
prin cre�terea in volum a corpului vertebral
(hemangioni act1v), care apare deformt, rofungit
(figura 11.24a). Structura sa este modificata, fiind
formata din travee verticale de tesut osos mai
condensat, altemand cu zone mai ·�ectul
{- !:,(J/2.o'<.G,:,
- rt?.-r-rCTU /2.IJ, 643
este de ,,vertebra striata". Alteori structura tesutului
osos vertebral nu este atat de sistematizata,
altemanta de travee opace �i zone clare luand un
aspect de ,,fagure", de ,,zabrele", �ii", sau
,,mancat de molii" (figura 11.21). Cand rezistenta
corpului vertebral este mult diminuata, poate aparea
o fractura tasare (figura 11.22).
�ampanacci considera ca vertebra ,,striata"
reprezinta aspectul radiologic al hemangiomului
neevolutiv;-latent [18]. Dimpotriva, aspectul de
corp vertebral marit de volum cu structura de
,,fagure" sau de COfQ vertebral cuneiform prin
fractura-tasare 'reprezinta aspectul hemangiomului
proliferant, expansiv, activ sau c�iar agresiv, cu
posibile complicatii neurologice. Intre cele doua
tipuri radiologice exista toate gradele de trecere.
Figura 11.21. Hemangiom la corpului vertebral
T8 - aspect radiografic de ,,zabrele".
644
Localizarea la nivelul boltii craniene ia un
.J!Spect de ,,fagure" sau de ,,rozetii de catedrala"
(figura 11.23). Acest ultim aspect se caracte­
rizeaza prin existenta unei arii transparente, de
forma aproximativ rotunda, cu limite nete, cu
trabecule osoase ce formeaza o retea densa,
radiata, de la centru la periferie.
La nivelul scheletului membrelor, imaginea
radiografica nu este caracteristica. Hemangiomul
apare fie sub forma unei zone osteolitice unice, fie
sub forma unor zone · multiple, invecinate, cu
limite �terse. Corticala este frecvc:nt subtiata,
imeori ,,suflata", dar niciodata intrerupta. Uneori,
in zona de -·--
osteoliza, apar ______,---..
trabeculatii osoase ce
- ..
pot realiza aspecte de ,,fagure" sau ,,bule".
Figura 11.22. Hemangiom al vertebrei Tl2 cu prabu�irea corpului
vertebral �i ingustarea canalului medular - rise neurologic.
Figura 11.23. Hemangiom al calotei
craniene.
 Tomografia computerizata evidentiaza si
hemangioame mici, care nu pot fi decelate pe
radiografia standard. Imaginea hemagiomului
apare ca o zona litica bine cjrcumscrisa, care are
in interior zo�condensate punctate, care
reptrezinta trabecule osoase ingro�ate, vazute in
sectmne transversala. Tomografia computerizata
poate masura si djmensiunile canalului rahidain,
stabilind · existenta sau absepta stenozei cat �i
importanta ei, atunci cand zidul posterior al
vertebrei proemina. �nta magnetica ara!ii
o �tere de semnal atat in Tl cat si in T2. In
imaginile Tl semnalul se datore�te continutului
ridicat fo grasile al hemangiomului. In T2
semnalul de mare intensitate corespunde
vascularizatiei tumorii �i este tipic pentru
hemangiom. Scaderea intensitatii semnalului in
imaginile Tl se datoreaza scaderii propoqiei de
Figura 11.24. Hemangiom al corpului veretbral L4: a. radiografia de profil - corp marit de voulm;
b. arteriografie selectiva; c. embolizare;d. aspect Rx post operator (chiuretaj �i plombaj cu autogrefe iliace).
gras1me sau upei cowponente __vasc:µJM� mai
accentuate, ceea ce este caracteristic pentru
tumorileagres1ve si se intalne�te �i in vertebrele
tasate. Extensia epidurala �i compresiunea
eTementelor nervoase este bine evidentiata de
rezonanta magnetica.
&Angiografia selectiva atesta aspectul vascular
capilar sau cavemos al tumorii. Ea identifica de
asemenea artenola - arteriolele care alimenteaza
t�a (figura 11.24b).
Tratamentul hemagiomului vertebral asimpto­
matic, latent, sau chiar al celui ce determina dureri
locale, dar fiira fenomene neurologice , mai ales
daca verteora nu este marita de volum �i are doar
aspect ,,striat" �i nu ex1sta o ingustare a canalului
medular, este de expectat1va cu control periodic.
Dimpotriva, hemangiomul care determina
fenomene neurologice impune un tratament activ.
645
 A) Atitudinea terapeutica modema recurge la
-Gr11,,.,cu M0mbolizare preoperatorie (ceea ce reduce
-vi;;;,u'Gl!,tu' semnificativ sangerarea intraoperatorie $i diminua
1'&,rsn e, compresiunea · elementelor nervoase, daca exista,
pnn mic�orarea proeminentei tumorii), urmag, fie
de chiuretarea tumorii �i plombajul defectului cu
auto-, allogrefe sau substituenti oso�i (figu­
ra 11.24d), fie de vertebroplastie (introducerea
trascutana, transpediculara de ciment acrilic).
yerteropl.astia poate fi utilizata �i fara embolizare
prealabila. Ea este ideala in absenta compresiunii
medulare �i a interesarii arcului posterior sau a
pediculului - Poate fi utilizata �i inamtea
decompresiunii chirurgicale pentru a diminua
sangerarea �i a consolida corpul veretbral.
8) 0 alta metoda folosita �i in cazul complicatiilor
neurologice radiculare sau medulare, consta in
gr19 !Ml. injectarea intratumorala, sub controlul tomografiei
Ti
computerizate, a unei substante sclerozante (etanol)
care diminua simptomatologia sclerozeaza
tumora [58). In�rea de etanol se poate combina
cu vertebroplastia.
c) Sunt autori care sunt �i astazi partizani ai terapiei
RMic ?eMN4 radiante (utilizand radiatia de inalta energie - 40
Gray) care conduce, in 77% din cazuri, la rezultate
bune, chiar cu . disparitia fenomenelor de
compresmne medulara [59). Totu�i, terapia radianta
nu are un efect destul de prompt pentru a fi utilizata
in C_?mp1icatiile neurologice.
In hemangioamele calotei se recomanda
excizia marj?;inala cu rezultate bune, fara recidive.
C) Pentru .hemangioamele simptomatice ale
membre]m se recurge )a chipretaj �i plQp.baj cu sau
fara embolizare grealabila. In formele cu extindere
importanta, agresive, se ..recom_anda exc1zia
extratumorala, marginala, urmata de reconstructie.
_Tumora cu celule gigante (TCG) este o tumora
osteolitica, la limita intre benign �i malign, cu sediu
de o6icei epifizar. Ea este alcatuitadintr-o stroma
bogat vascularizata ( ceea ce ii confera macroscopic
aspectul de ,,crem-caramel"), formata din celule
mononucleare, fuziforme �i din celule gigante,
multinucleate, asemanatoare osteoclastelor, de unde
�i numle de osteoclastom
--------- folosit de unii autori [27,
60, 61].
TCG reprezinta 19% din tumorile osoase
benigne �i 9% din totalitatea tumorilor primitiv
osoase. Majoritatea survin intre 20 §i 40 de ani
(60-75% din cazuri). Este pOSibila, dar rara,
aparitia tumorii sub 20 de ani �i peste 70. Inainte
de 15 ani, aparitia ei este except10nala; in statistica
Institutului Rizzoli sunt raportate 6 cazuri (1,8%).
Localizarea la aceasta varsta este initial meta-
646
fizara, dar cu atingere secundara a epifizei. Exista
o u�oara preponderenta feminina (55-60% din
cazuri), mai accentuata la pacienti sub 20 de ani
(70% din cazuri).
Localizarea preponderenta este le nivelul
e ifizelor fertile ale oaselor lun i; 50-60% din TCG
surit oca 1zate m vecmatatea genuns;;biului. In ordine
descrescanda a frecventei celelalte localizari sunt:
eoifiza distala a radiusului �i a tibiei §i proximala a
fumurului si humerusului (cate 5-10% dm cazuri
pentru fiecare localizare), extemitatea distala a
humerusului, a ulnei �i fibulei (1-2% din cazuri)
metacarpiene, metatarsiene, falange. A doua
localizare, ca importanta, este la nivelur""oasel,9r
scurte si plate. Exista localizari rahid1ene (corp
'vertebral �i sacru, 4-12%), ale centurupefvine (aripa
iliaca �i ischion, 4%), la nivelul rotule1, calcaneului,
oaselor carpului �i tarsului (sub 1%).
Simptomatologia este initial saraca, datorita
dezvoltarii insidioase a tumorii. Apare o jena
aureroasa locala concomitent cu o tumefactie in
planurile superficiale libere. Fractura 12f os
patologic poate fi manifestarea inaugurala ( 10%
din cazuri).
Figura 11.25. Tumora cu celule gigante activa.
a metafizei proximate tibiale.
Radiografic, tumora apare ca o zona de
osteoliza epifizara, de obicei excentrica, largind
extremitatea osoasaA afectata si subtiind pana la
disparitie corticala. In interiorul zonei de osteoliza
pot ex1sta se turi arcuite, <land as ectul unor bule
. e sapun figura 11.2 . rezent� acestor septuri
Iilliica o TCG lent evolutiva. Dimpotriva, in
formele agresive, aceste septuri lipsesc. Formele
 <_1gresive ajung sa distruga corticala �i sa invadeze
partile moi.Tomografia computenzata (figura
TI:275) �i rezonanta magnetica precizeaza mai net
limitele tumorii.
Evolutia TCG este tipica pentru cele 3 stadii
descrise de Enneking. TCG poate imbr�caoTorma
eyolutiva calma, latenta (stadiul 1),., activa (sta­
diul 2) sau agresiva (stadiul 3), cu spargerea
corticalei, mvadarea partilor moi �i metastazare
riulmonara (2%). lndderent de evolutia chmco­
radiologica, caracterele histologice, in toate cele
trei stadii, sunt de tumora benigna.
Recidivele apar in diversele statistici in proportii
variabile, intre 20 �i 60% din cazuri, in medie in
3� Maj_oritatea rec1divelor (80 - 90%) apar in
primii 2 sau 3 ani dupa tratament, dar ele se pot
mamtesta tard1v, chiar dupa 10 ani. Recidivele sunt
cu atat mai frecvente cu cat alura evolutiva a TCG e
mai rapida. In formele · 1atente recidivele survm m
7% din cazuri, pentru a atinge 26% din cazurile de
tumori active �i 41% din cele a resive.
� cimentului cu cartilajul articular, ceea ce ar
i l'/�1v,l:::,u lft.-i 7;;/-J-J Tratamentul este chirurgic{, fiind individualizat
in functie de stadiul evolutiv al tumorii.
--1-) In 'formele latente ·sau active,_ chiuretajul
intralez1onal al tumorii lomba·u1 cu auto sau
allogrefe (cu sau fara grefe masive e sustmere
sau mijloace m�lice de armare) este tratamentul
clasic incUcat (figura 11.26). Incidenta recidivelor
dupa aceasta tehnica de excizie tumorala este
ridicata (27 - 55%, Dahlin 1970, Eckardt 1986,
Waldram 1990, Gitelis 1993, citati in 29,
McDonald 1986, [62]). 0 serie de autori au
adaugat la chiuretajul intralezional, frezarea
peretilor cavitatii restante cu o freza cu mare
Figura 11.26. Tumora cu celule gigante activa a epifizei proximale tibiale: a. aspect radiografic preoperator,
b,c. aspect la 3 ani postop (chiuretaj, fenolizare, plombaj autogrefe iliace).
turatie. Frezarea, pe langa un efect termic,
realizeaza �i o mai buna excizie a tumorii.
Incidenta recidivelor dupa aceasta tehnica a scazut
la 12 - 25% [63].
Pentru a reduce procentul de recidive s-a recurs
la utilizarea cimentului acrilic sau/�i la o serie de
substante chimice. Introducerea cimeniului acriiic
in cavitatea rezultata dupa chiuretaj, realizeaza o
necroza termica a eventualelor celule tumorale
res]!..nJe [64, 65]. Fata de utilizarea grefelor,
p1ombajul cu ciment acrilic ofera avantaiul lipsei
-zonei de recoltare a autogrefelor �i a eventualei
patologn asocfate, ostabilitate mecanica imediata,
un c�us �i o tehnica U$Or de realizat. in plus,
prezenta in cimentul acrilic a sulfatului de bariu,
relizeaza o masa opaca, u�or de diferentiat de osul
inconjurator, ceea ce face rapid vizibila ariaritia
unei eventuale recidive tumorale (figura 11.27c).
Tiezavantajul metodei ar consta in dificultatile de
extragere in cazul recid1velor �1 contactul direct al
pred1spune la aparitia une1 degeneran precoce a
acestuia (dezavantaj mai mult teoretic �i inca
nedovedit).
(3 Terapia adjuvanta mai cuprind_e fenolul, azotul
lichid, apa oxigenata, sau coagularea cu un
fascicol de argon.
Fenolul, in solutie 5%, utilizat dupa chiuretaj -
frezaj, realizeaza o necroza celulara pe o adancime
de 1.::2..._mm. Incidenta recidivelor dupa chiuretaj,
frezaj, fenolizare �i plombaj cu ciment acrilic a
scazut la 5-17% (Gitelis 1993, O'Donnell 1994,
Quint 1998, citati in [29]).
647
 In criochirurgia cu ajutorul azotului lichid, acesta
se introduce in cavitatea rezultata dupa chiuretaj -
-.&za1, s1 se lasa sa se evapore. Precedeul este repetat
de 2 - 3 ori, protejand tesuturile vecine prin irigare
cu o solutie calduta de ser fiziologic. Azotul lichid
realizeaza o necroza celulara pe o adancine de
1-2 mm. Rata de recidive a scazut in diversele
statistici intre 2 - 12% [66, 67].
� Folosirea unui laser cu ar2on ar realiza o
necroza celulara pe a adanc1me de 2 - 3 mm.
Recidivele apar intr-un procent de numai 7%.
C) In_ cazurile agresive cu distrugerea suprafetei
articulare sau in recidive, se 1mpune o chlrurgie
ma1 agresiva, exc1zia marginala sau larga, care
te6uie urmata de reconstructie (auto- �i allogrefe,
procedeul mvara - Merle D 'Aubigne pentru
tumorile din jurul genunchiului, proteze) (figu­
rile 11.28, 11.29).
Terapia radianta �i embolizarea sunt rezervate
acelor cazun care nu pot fi operate, fie din cauza
Iocahzam tumorii ( contraindicatie astazi rara) fie
din cauza conditiilor generale ale pacientului. A
fost publicata o stransa corelatie intre radioterapia
�lasica (de jos voltaj) �i _ a.12aritia sarcomului
(Campanacci 1987, 68). Studiile recente, dupa
terapia radianta de megavoltaj, arata o buna
toleranta a acesteia si nu releva aearitia
osteosarcomului postiradiere (Benett 1993,
Malone 1995, Nair 1999, citati in 26). Totu�i
studii pe termen lung inca lipsesc. Terapia
radianta de inaltvoltaj se aplica in doze intre ce
variaza intre 35 - 70 Gray. Recidevele apar cu o
frecventa de 10 - 15%.
Metastazele pulmonare sunt tratate, cu
rezultate bune, prm rezeche larga.

a b C

Figura 11.27. Tumora cu celule gigante activa a epifizei distale femurale: a. aspect radiografic preoperator;
b. tomografie computerizata preoperator; c. aspect radiografic la 2 ani, de fata, dupa chiuretal �i plombaj cu ciment acrilic.

Figura 11.28. Tumora cu celule gigante agresiva a epifizei distale radiale:

a. aspect preoperator; b. radiografie de fata dupa excizia marginala �i reconstruqie cu grefon peronier.

648
 a b
Figura 11.29. Tumora cu celule gigante agresiva a epifizei proximale tibiale:
a. aspect radiografic, profil �i fata, preoperator; b. radiografie (fata �i profil) la 10 ani dupa operatia .luvara Merle D' Aubigne.

TUMORILE MALIGNE cele uzuale. Palparea deceleaza o masa tumorala

PRIMITIV OSOASE ferma, aderenta de planul profund osos. Uneori, pe
fondul unei dureri preexistente apare o fractura pe
os patologic. E;volutia se face spre invadarea
---
Osteosarcomul este tumora maligna pnm1tlv
Rartilor moi �i a tegumentel�_J:lI!land_@iermina
osoasa a carei celule produc tesut osos sau eel
·'---:� ulceratie cutanata �i ulterior o suprainfectie (figura
gutin ote_2id. Tumora poate contine �i alte tesuturi,
11.30). 0 complicatie grava o prezinta invadarea
fibroide, condroide, etc., dar tesutul osos sau
osteoid este totdeauna prezent �i reprezinta unUI v_<!§. mare cu hemor;:igii importante, uneori
fatale.
· semnatura a:-natomopatologica a osteosarcomului.
Osteosarcomul este cea mai frecventa tumora
maligna primitiv osoasa intalnita la tineri.
Incidenta tumorii variaza intre 2 �i 4,8 cazuri pe
an, la un milion de locuitori. Jumatate din
osteosarcoame apar in a doua decada a vietii �i
75% intre 8 si 25 de ani. Inainte de 8 ani �i dupa
25, incidenta osteosarcomului este foarte scazuta.
La varste inaintate ostesarcomul este secundar
malignizarii unei boliP� unei terapii
radiante. Incidenta este u�or mai crescuta la sexul
masculin (5,2 ca�uri la un milion de locuitori pe
an la barbati fata de 4,5 la femei).
Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul
femurului (42%, cu 75% localizari in metafiza
distala), tibiei (19% cu 80% localizari in metafiza
proximala) �i humerusului (10% cu 90% localizari Figura 11.30. Osteosarcom
in metafiza proximala). Urmeaza ca frecventa al metafizei distale humerale ulcerat.
localizarea la nivelul inelului pelvin osos (8%), a
calotei �i maxilarelor (8%). Exceptional pot exista In osteosarcomul cu malignitate accentuata
localizari multiple, fie simultane, fie aparand (G2), in momentul diagnosticului, 80% din cazuri
succesiv, la un scurt interval de timp (osteosarcom prezinta metastaze pulmonare infraclinice �i
multicentric, osteosarcomatoza) [18, 24, 49, 10]. infraradiologice. Evolut1a se face spre exitus in
§imptomatologia se caracterizeaza prin dureri 1-2 ani, prin metastaze pulmonare ·devenlte clinic
locale, cu exacerbari nocturne, rebele la antalgi- �1 rad10logic ev1dente.

649
.-.:::,
�� "'1Yr<.ArCA,__,_,__,,_ '<-47•• ,o,�
 Figura 11.31. Osteosarcom osteolitic
al metafizei distale femurale.
Figura 11.33. Osteosarcom condensant.
Radiografic, osteosarcomul se poate prezenta
,1<-
sub forma -�osteolitica, osteoformatoare sau mixta.
Forma osteolitica se caracterizeaza printr-o zona
de liza osoasa cu contur �ters, neregulat, situata
metafizar, care distruge carticala (figura 11.31). In
jurul lizei osoase apare, de obicei, o reactie
periostala sub forma de ,,spiculi oso�i" infipti
perpendicular pe corticala. Uneori aceasta reactie
periostala este intensa, fiind descrisa ca avand un
aspect de ,,raze de soare" sau ,,foe de ierburi
uscate" (figura 11.32). La periferia tumorii,
periostul decolat se osifica luand aspectul unui
pintene periostic (triunghiul Codman). In formele
osteoformatoare, zona interesata are o densitate
crescuta, osul apare ebumat (figura 11.33), iar in
� dezvolta reactie periostala (figura 11.34).
Formele mixte se caracterizeaza prin altemanta de
650
Figura 11.32. Reactie periostala sub forma
de ,,foe de ierburi uscate" �i triunghi Codman.
Figura 11.34. Osteosarcom condensant cu reactie cu reactie periostala.
zone opace �i zone �i zone osteolitice, inconjurate
de aceia�i reactie periostala (figura 11.35).
Examenele de laborator pot evidentia o cre�tere
a fosfatazei alcaline (50% din cazuri). Scaderea ei
dupa chimioterapie este un bun indicator al
eficacitatii. VSH poate fi crescuta in cazurile cu
zone importante de necroza tumorala.
Biopsia, prin punctie sau cea chirurgicala,
confirma diagnosticul de osteosarcom.
Pentru stadializarea osteosarcomului (dupa
Enneking) sunt necesare efectuarea scintigrafiei, a
arterio&]:fiei, a tomografiei computerizate �i a
rezonantei m(!g;netice.
Tratamentul osteosarcomului este astazi bine
codificat (vezi ,,Partea generala") [44, 11, 12].
Chimioterapia neoadrnvanta (preoperatorie) se
bazeaza pe_ doze mari de methotrexat asociat cu
alte citostatice. Daca raspunsul este favorabil,
tumora descre�te in volum, durenle se atenueaza
�ativ sau dispar, f()_�fa_taza_�alina
(ridicata) descre�te, scwJigrnfia arata o captare
mai put@-==riitensa. R:e�zonanta magnetica (�i
eventual tomografia prin emisie de pozitroni)
confirma eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante
[21, 28, 30, 43].
Figura 11.35. Osteosarcom mixt.
Dupa 12 de saptamani de chimioterapie
urmeaza _a_��erator (figurile 11.36 �i 11.37).
Alegerea intre �cizie )arga sau amputatie depinde
de posibilitatea de a pastra in jurul tumorii o zona
a b
Figura 11.36. Osteosarcom al diafizei tibiale (localizare rara): a. radiografie de fa!a preoperator;
b. radiografie de fa!a �i profil, la 3 ani, dupa excizie la distanra, larga �i reconstructie cu autogrefon peronier �i iliac.
�-�"-
de ,.,t�ormal, nereactiv, in- toate directiile �i in
special spre a�!llyasculonervos principal, care sa
permita efectuarea unei excizii largi, ,,in bloc",
urmata de reconstructie (vezi ,,Partea generala").
in cazul in care nu se pot realiza margini
adecvate de tesut sanatos care sa treaca la distanta
de tumora �-de-ll_)(Ul vasculonenros:--sau nu �e
poate asigura o acoperire tegumentara adecvata, se
impune fil!lllli.tatia sau chiar clezarticulatia.
Chimioterapia adiuvanta (postoperatorie) va fi
stabilita in functie de gradul de necroza tumorala
realizat de chimioterapia neoadjuvanta (Huvos).
Pacientii cu un raspuns bun (gradul III - IV
Huvos) vor continua aceia§i chimioterapie [41, 44,
47]. La cei cu un r�l!!l�_insuficient (gradul I - II
de necroza tumorala) se va aplica alta schema
terapeutica.
Utilizand acest protocol, supravietuirea la 5 ani
a crescut de la 20% (inainte de chimioterapie) la
85%. Rezultatul supravietuirii depinde �i de
localizarea _______i!lli!tomica a __ Qst�Q§�rcomului,
indlfere�t- -daca procedeul chirurgic�Lutilizat a
constat i�)(cjzie larga sau amputatie. in statistica
de la ,,Memorial Sloan-Kettering Cancer" New
York, rata supravietuirii a ati11� 93% in leziunile
localizate in metafiza pr():,c_i_rriala humerala, 91% in
lo�aJJzarile tibiale �i · 65% pentru localizarile
distale femurale, dupa 36 de - luni, interval fara
recidive �i fara metastaze.
651
 a b
Figura 11.37. Osteosarcom osteolitic metafiza distala femurala: a. aspect de fata �i profit preoperator;
b. aspect radiografic la 6 ani de la excizie larga, la distanta, �i reconstructie cu proteza tumorala personalizata.
Dupa excizia larga, recidiva tumorala locala a
survenit cu o frecventa intre 15 - 20% [39]. Odata
cu ca�tigarea experientei �i cu imbunatatirea
tehnicii chirurgicale (respectarea stricta a
marginilor), incidenta recidivei locale a scazut
pana la 5% [7, 12, 38, 69]. c_�nc!_nu se utilizeaza
chimioterapia pre �i postoperatorie, in stadiul II B,
rec1d1vele sunt supenoare rate1 ae 23%.
Chimioterapia postoperatorie poate elimina
evolutia extensiei microscopice a tumorii dincolo
de margmile exc1z1e1.
Alte protocoale preoperatorii utilizeaza alaturi
de citostatice �i terapia radianta limitata. Eilber
recomanda o iradiere de 37 - 40 Gray, asociata cu
chimioterapia intraarteriala. Un grad important de
necroza tumorala se poate obtine prin acest
protocol, ca �i o scadere a incidentei recidivelor
[12].
Daca pacientii se prezinta de la inceput in
stadiul III, se va recurge la o lunga terapie
preoperatorie, pentru influientarea metastazelor
pulmonare. in timpul amputatiei sau exciziei largi
/1L' /..t ''
'
·seva recurge �la ablatia segmentului pulmonar
ce contine metastaza (unica). Metastazele aparute
tard1v, in timpul chimioterapiei postoperatorii sau
dupa terminarea tratamentului,__vor beneficia de
acela�i tratament chirurgical urmat de o noua cura
de citostatice de��
3 - 6 luni. In acest fel s-a obtinut
�i in aceste cazuri o supravietuire de 45% la 5 ani.
Sarcomul parosteal sau juxtacortical este eel
maClrecvent un osteosarcom care ia na�tere din
652
tesutul periostal sau periosos, se dezvolta la
suprafata osului �i de obicei nu invadeaza canalul
medular. Are un grad de_gialignitate scazutJQl) �i
o �Y.2..l}lJie len):a, cu metastazare tardiva. Survine
cu o incidenta mai rara decat cea a
osteosarcomului clasic (central), cu o distributie
egala sau u�or mai mare la sexul feminin, �i la
persoane intre 20 �i 30 de ani. Apare rar inainte de
terminarea cre�terii. Este localizat exclusiv la
mvelul metahzelor oaselor lungi, cu o neta
preferinta pentru femur (2/3 din cazuri). Sediul eel
mai frecvent este la nivelul fetei posterioare a
metafizei femurale distale [70-72].
·."- Clinic se manifesta ca o masa tumorala dura,
boseJata, indolora initial. Eyolutia esj_�_)enta,
durerea este modesta �i. apare tardiv.
····· Radiologic, apare ca o masa densa eburnata,
extrao��asa, cu contur neregula(- boselat,
localizata in vecinfilatea une1 metafize (figura
11.38). La nivelul bazei sale de implantare,
tumora se confunda cu corticala condensata. De la
baza de implantare, evoiutia se face spre
inconjurarea-metafizei �i/sau spre diafiza �T mutt
mai rar spre epifiza. in -cii;:;r-inconjurarii
o
metafizei, masiiunica sau noduli multiplii apar
totdeauna fuzionati cu corticala. Cand tumora se
extinde spre diafiza, ea ramane separata de
corticala diafizara prjntr-un strat - subtire,
radiotransparent.
--In timp, evolutia se face spre invazie corticalei
(care apar_� ex_c-9-yata de masa tumorala aplicata pe
ea) �i in final a osului metafizar.
 a b
Figura 11.38. Sarcom parosteal al metafizei distale femurale: a. aspect radiografic de fafa; b. de profil.
Evolutia clinica este lunga, pe parcursul a 5 -
15 ani, cu tendinta marcata d�Jecidi_yaJocala dupa
extirpare, uneori tardiva (la 10 ani de la ablatia
iiiifiaTa). Metastazele pot aparea
·•· la 20 de ani de la
debut.
Tratamentul consta in. exti_l])area ,,in bloc" a
tumorii cu portiunea metafizara interesata �i cu o
reconstructie prin grefa-artrodeza (figura 11.39)
sau proteza modulara, in functie de localizare.
tl O tumora cartilaginoasa maligna, cu o
a b
Figura 11.39. Sarcom parosteal al metafizei superioare
tibiale: a. radiografie de fafa; b. radiografie la 7 ani de la
operatia Juvara Merle D 'Aubigne.
Chimioterapia este asociata in caz de invadare
��ii' sau daca histologic se dovede�te prezenta
unui grad mare -�·�.!1:1alignitate (921170-72].
Condrosarcomu} este o tumora maligna primitiv
osoasa formata din celule produ��!9are de cartilaj.
In funqie de agresivitatea tumorii, condrosar-
comul se poate clasifica in trei grade de malignitate:
- gradul I ,, malignitate scaz.uta,
- gradclII - malignitat�t1Kdie,
-_gradul III - maligni!at� Jidicata. Gradarea
este bazata pe aspectul histologic al tumorii, de la
tumori ce seamana mai mult cu cartilajul normal
(gradul I), avand eel mai mic rise de metastazare,
pana la tumori cu anomalii celulare accentuate, cu
malignitate ridicata (gradul III) �i cu mare rise de
metastazare [40, 73-75].
agresivitate �i cu rise de metastazare cbiar mai
accentuate decat condrosarcomul de gradul III,
este condrosarcomul dediferentiat (�e,diferentierea
se tefine�te ca proprietatea unor celuk ..Q�,.J!.-�i
pierde caracterul lor specifl.£, de a se intoarce la
stadiul de evolutie embrionara). Condrosarcomul
g�cJjfqentiat apare intr-o leziune cartilaginoasa
benigna sau cu grad redus de malignitate.
Histologic el se prezinta ca o arie sarcomatoasa de
�le fuziforme maligne (ce nu par de origine
cartilagi.!!oasa), adiacent unei arii de condrocite
,�Qnlaziee, inconjurate de o matrice de cartilaj
hialin. El este eel mai malign condrosarcom �i are
eel mai mare rise de metastazare [76, 77, 73, 75].
Un alt tip de condrosarcom diferentiat pe baza
examenului histologic, este _eel cu celule clare
[78]. El este considerat ca fii111r"as12ectul malign al
condroblastomului. Este localizat mai frecvent la
nivelul extremitatii proximale humerale sau
653
 femurale, intereseaza epifiza sau metafiza �i apare
mai ales la adultii tineri (20 - 50 de ani). Este un
concirosarco111.de malignitate redusa (gradull}:--
Tot pe baza examenului anatomopatologic este
izolat �i condrosarcomul mezenchimal [73-75]. El
este constituit din noduli cu aspect cartilaginos in
conjurati de o stroma cu· ce]ule rotunde, .-.!lU,Ci,
nedifeLentiate. Nakashima �i colab., pe o statistica
de 111 pacienti cu condrosarcom mezenchimal,
comunica un procent de 60% supravietuiri la 5 ani
�i de 25% la 10 ani.
Dupa cum se dezvolta intr-un os sanatos sau pe o
J(J,. ifA IJll leziune preexistenta, condrosarcomul este clasificat
5&c,;,/t-1 /:,Aft it1 .,pi:iyi_ar �i �Ul}�ar. Cel secundar apare prin
malignizarea unei lezi1mi cartil!!ginoase preexistente,
care poate fi un e�om, ost�Q'1QD<lt:Qm, . fibrom
condromixoid, o condromatoza sinoviala sau chiar
un condroblastom. Riscul eel mai mare de malig­
nizare ii au �condroame)e multiple sau
�droamele _!gultjple (maladia Qllier). Pentru
encondroamele multiple, Schwartz �i colab. dau o
incidenta a malignizarii de 25% la varsta de 40 de
ani [73].
in functie de localizare la nivelul osului,
condrosarcomul poate fi central sau pe..ti_feric.
Condrosarcomul central apare in cani!lul medular
iar eel periferic se dezvolta la . suprafata osului.
Condrosarcomul periferic este eel mai frecvent
secundar unui osteocondrom. Condrosarcomul
secundar central se dezvolta eel mai frecvent pe
un encondrom.
Ca frecventa, osteocondromul urmeaza dupa
osteosarcom, avand o incidenta de 17 - 22% din
totalitatea tumorilor maligne primitiv osoase.
Apare mai frecvent la barbati (raportul
barbati/femei fiind de 1,5 /1 pana la 2/l), ih a 4-a
- a 6-a decada de varsta. Este rar la copii. Varsta
mediei de aparitie este de 46 ani [18].
Localizarea cea mai frecventa este la nivelul
oaselor bazinului [79]. Alte localizari frecvente
sunt la nivelul extremitatii superioare a femurului
�i a humerusului �i la nivelul scapulei.
Sunptomatologia este saraca, manifestata prin
durere locala.Tumefactia poate fi de multe ori
primul semn clinic. in' localizarile pelvine pot
apare semne de compresiune va.gs:ulara, nervoasa
�au ...Yifil;erala prin tumon de mari dimensiuni, care
au evoluat, o relativ lunga perioada de timp,
asimptomatic. E1ffi!l)euele de laborator sunt
normale. Rareori cre§te VSH. Examenul
radiologic evidentiaza o zona de � liza os.oasa cu
654
localizare metafizara mai mult sau mai putin bine
delimitata, cu contur policiclic neregulat, cu
subtierea nereg!!lata a corticalei. Leziuni
endocorticale, a caror adancime atinge 2/3 din
grosimea corticalei normale, pot diferentia
condrosarcomul de encondrom (cu exceptia
localizarilor la nivelul mainii). In anumite portiuni
.cortica]a este distrusa �i tu01ora pgate invada
partile . . moi ... invecinate. In interiorul �onei de
o
oteolizft existi s��ie de pete op3:c;e_fteterrr{l!!ate
de calcifierile intratumorale (figura 11.41).
Condrosarcomul l?eriferic apare radiografic ca o
masa lobulara, proiectata pe un os plat sau lung,
cu ex.tensie in partile moi, incluzand pe alocuri
insule de calcifieri (figura 11.40a).
Scint_igrafia arata o hi,Qercantare intensa a
radiotrasorului �i evidentiaza extensia tumorii in
canalul medular. Tomografia computerizata
eviaent1a�mai precis distrugerile corticale
(figura 11.40b). Ea poate ghida biopsia prin
punctie �i investiga existenta eventualelor
metastaze pulmonare. Rezonanta magnetica este
metoda cea mai fidela pentru stabilirea extensiei
intramedulare �i extraosoase a tumorii, cat �i a
raporturilor ei cu axele vasculo-nervoase
principale (figura 11.40c).
�a este neces?-ra pentru diagnostic.
�!,l�_b10psie poate stabili diagnosticul �i chiar
clasificarea histologica �i gradul. de mahgnitate.
Cand diagnosticul h1sfologic e.s.te incert, biopsia
c�.lJjJJJ.ra.Lcala se impune. '·Ei.gl\!tig condrosarco­
mului depinde de gradul de malignitate
histologica. In general ea este mai lenta decat a
osteosarcomului. Timpul de dublare �asei
tumorale este de 176-336 zile, fata de
osteosarcom, care are��tirnp de _4:t:1:�lare de
nuinai 32 zile.
Tratamentul de eleqie pentru condrosarcom
este excizia larga, ,,in bloc" a masei tumorale �i a
unei zone de tesut sanatos foconjurator. Ablatia
este urmataci'e reconstructie cu autogrefa (figu­
ra 11.41), allogrefa sau proteza (figura 11.42) in
functie de localizare. �
in cazuri �e, excizia larga, la distanta, nu poate
fi facuta �i este necesar�utatia. Excizia
�la ar putea fi utilizata in condrosarcoamele
··cu grad mic_ d£1 roaligaitat� (gradul I), de volum mic,
localizate periferic sau central cu mult tesut sanatos
in jur. Excizia marginala nu pune la adapost de
recidivele locale, a caror incidenta este direct
proportionala de gradul histologic al tumorii.
e,,/4 ;... / ct f ,A, - � z,>-..<_ (.,' 1..
C, Z-
 a b

Figura 11.40. Condrosarcom al ramurei ilio-pubiene: a. aspect radiografic;

b. aspect tomografic computerizat; c. aspect al rezonantei magnetice.

a b
Figura 11.41. Condrosarcom al metafizei superiore humerale:
a. aspect preoperator; b. excizie larga �i reconstructie cu autogrefa peroniera, aspect Rx la 1 an de la operatie.

655
5
a b
Figura 11.42. Condrosarcom al metafizei distale femurale: a. aspect Rx preoperator;
b. aspect Rx de fatii, la 2 ani, de la excizia largii a tumorii �i reconstructie cu protezii totalii personalizatii.
Condrosarcomul conventinal este chimio- �i
radiorezistent. Chimioterapia �i terapia radianta pot
fi eficace in condrosarcomul dediferentiat �i in eel
mezenchimal. In condrosarcomul conventional,
cclmitoterapia este indicata in situatii parti�ulare,
neabordabile (rare), inoperabile (condrosarcoame
pelvine voluminoase) sau dupa excizii marginale.
Doze �ri (peste 60 Gray) pot opri tem_R,9rar (cativa
ani) cre�terea unui condrosarcom inoperabil sau
n_�rdabil. In exciziile _warginale, iradierea elimina
sau eel putin intarzie recidivele local�cazurile
unor resturi tumorale minime, microscopice.
Supravietuirea pacientilor cu condrosarcoame
este evaluata la 10 ani. Prognosticul depinde de
�tQ_logica �i de �udinea
ablatiei chirurgicale. Pacientii
---------2----- ' tineri par sa aiba un
prognostic mai nefavorabil decat cei in varsta.
Condrosarcomul de gradul I, corect �i complet
indepartat, se poate vindeca. Cel incorect tratat
recidiveaza local �i miqoreaza rata de
supravietuire. Condrosarcomul de grad II, III are
un prognostic sever. Datele Institutului Rizzoli
(Bologna[ ca �i cele ale Clinicii Mayo, indica o
supravietuire la 10 ani de 80% pentru pacientii cu
condrosarcoame de gradul I, fata de numai 31%
pentru cei cu condrosarc;ame de gradul III [73].
656
Fibrosarcomul este o tumora maligna primitiv
osoasa care se dezvolta ·dinfibroblastele retelei
haversiene sau ale stratului superficial al
periostului �i ale carei celule se diferentiaza
exclusiv fibroblatic �i produc fibre reticulare �i
colagene [32, 33, 80, 1]. Este o tumora rara, de 5
ori mai putin frecventa decat osteosarcomul, cu o
incidenta intre 2 � 6% din totalitatea sarcoamelor
osoase. Survine cu o incidenta egala intre femei �i
barbati sau cu o u�oara predominenta masculina.
Exceptionala inainte de pubertate, poate apare
intre 15 �i 70 de ani, mai frecvent in a 3-a decada
de viata [18]. Sediul de electie il constitue oasele
lungi, spre extremitatea unei diafize sau in
metafiza. Aproximativ 50% din fibrosarcoame
sunt localizate in jurul genunchiului (femur distal
sau tibie proximal), alte 20% la radacina
membrelor. Factorii predispozanti (prezenti in jur
de 30% din cazuri) constau in preexistenta unei
maladii Paget, a unei d1splaz11 fibroase, a
osteomielitei cromce, m±ractulm osos, fibromului
desmoplastic sau a unui tratamet radiant anterior.
Simptomatologia este dominata �urere.
_ Tumefactia este initial absenta �i apare mai rapid
in fibrosarcoamele cu malignitate inalta, prin
invazia partilor moi. Fractura spontana, pe os
patologic, este frecventa.
 Figura 11.43. Fibrosarcom al metafizei distale femurale.

a b
Figura 11.44. Fibrosarcom al metafizei proximate femurale: a. fractura pe os patologic;
b. radiografie la 2 ani de la excizia larga �i reconstruqie cu proteza modulara.

Radiografic (figura 11.43), aspectul dominant Scintigrafia, tomografia computerizata, rezo­

este de osteoliza masiva, cu limite $terse, cu
intreruperea corticalei $i invazia parj:ilor moi.
Reactia periostala este de obicei absenta [84, 97,
98].
Histologic se caracterizeaza printr-o proliferare
de celule fusiforme, fibroblastice, intre care se
gasesc fibre colagene. Campanacci diferentiaza
3 grade de malignitate crescanda de la gradul I la
III. Bertoni descrie fibrosarcoame bine sau mediu
diferentiate $i fibrosarcoame slab diferentiate care
au un grad ridicat de malignitate [81].
nanta magnetica evidentiaza extinderea tumorii,
fara sa poata preciza forma anatomopatologica.
Diagnosticul este totdeauna anatomopatologic,
stabilind concomitent $i gradul histologic de
malignitate.
Tratamentul de electie este eel chirurgical
constand intr-o excizie larga, ,,in bloc", la distanta
de tumora, in plin tesut sanatos, urmata de
reconstructie [45, 82] (figura 11.44).
In fibrosarcomul cu extensie masiva
extracompartimentala, in special in cele cu

657
 malignitate ridicata, se impune amputatia sau chiar
dezarticulatia [12, 80].
Chimioterapia a fost utilizata pre �i postoperator,
cu acelea�i scheme ca pentru osteosarcom.
Rezultatele nu sunt inca bine codificate, dar par
inferioare celor obtinute in osteosarcom.
F1brosarcomui este considerat o tumora
radiorezistenta. Cobaltoterapia, in doze mari (66 -
70 Gray, Perez), este indicata ca masura paleativa
in formel�erafole.
Prognosticul depinde de gradul de malignitate
histologica. In fibrosarcoamele de malignitate
ridicata supravietuirea la 10 ani este de 20% - 28%.
5 Sarcomul Ewing este denumit dupa numele
celui care 1-a izolat (James Ewing, 1921), dat
fiindca originea celulelor care il compun este inca
disputata. Cercetari actuale de microscopie
electronica, de imunohistochimie �i mai ales de
citogenetica (existenta unei translocatii reciproce
interesand cromozomii 11 �i 22) �u ..racm ca
originea celulelor sa fie considerata astazi
neuroectodermica [83]. Pe acelea�i haze sunt unite
inf�coamelor Ewing, tumora neuro­
ectodermala (PNET) a osului (sarcomul Ewing),
tumora Askin cu localizare toraco-pulmonara �i
tumora-=rie"uroectodermala localizata la nivelul
nervului ulnar, descrisa de Stout.
Sarcomul Ewing reprezinta 5 - 7% din totalitatea
tumorilor osoase primitiv maligne, ocupand la
,· copil locul al doilea dupa osteosarcom.
,, f,; v,.,,,. Yfu:.sta de aparitie variaza intre 10 �i 15 ani,
1· 0
Exista o �ndere11ta masculina, cu un raport
1,5/1 intre baieti �i fete [67].
Localizarile de prediletie sunt la nivelul oaselor
lungi, cu sediul diafizar sau metafizo-diafizar �i la
�lul oaselor plate. Mirra [40], pe o serie de
528 de cazuri. da o incidenta de 25% pentru
femur, 12% pentru tibie, 10% pentru humerus, 6%
pentru peroneu, 15% pentru bazin, 8% pentru
coaste, 6% pentru omoplat.
Simptomatologia are ca manifestare principala
durerea localizata, pasagera sau permanenta,
moderata sau accentuata, diu a c!�r �i nocturna,
i;
iradiata (in localizarile verte rale). Ea poate fi
insotita de revarsat pleural (localizari costale) sau
de tulburari urinare sau rectale (localizari pelvine).
)C Fractura pe OS patologic, aparufii<lupa un
traumatism de mica intensitate, est una din
modalitatile de debuCTumefactia, de consistenta
dura sau elastica, aderenta de planul osos, este
frecvent prezenta la primul examen, in cazul
localizarii la oasele superficiale. Fenomenele
infljjllliltorii locale (caldura locala crescuta,
658
ro�eata, circulatie venoasa accentuata), insotite de
de un puseu febril, sunt adesea asociate.
Figura 11.45. Sarcom Ewing.
Radiografic, sarsomul Ewing apare sub forma
une1rarefactii osoase neomogene, cu localizare
�-�afi�ra, cu 1imit_e imprecise, c�e_r§lpi�aza
�1 d1��g�__£Q!:!:1cala. Reactia periostala este
prezenta, formand un tesut osos dispus sub forma
delamele paralele (ca foile hulbului de ceapa),
intr::a7:reimeain cazuri (figura 11.45). Invadarea
partilor moi este rapid importanta, aparand sub
forma unei opacitati necalcifiate care impinge
tesuturile vecine.
Scintigrafia releva o hipercaptare mai mult sau
mai putin intensa. Tomografia computerizata
precizeaza intinderea fomorii la n.J.Velul osului, iar
rezonanta m_f!gnetica evidentiaza mai bine
extmderea m partile moi �i raporturile cu organele
de vecinatate (localizari rahidiene, pelvine) �i cu
axele vasculo-nervoase principale.
Biopsia, de preferinta chirurgicala (fiind
necesare fragmente de marime suficienta care sa
permita �i studii imunohistochimice �i
citogenetice) evidentiaza existenta unor celule
mici, poliedrice, de 10 - 15 µ cu nucleu rotund sau
oval, prevazut cu o cromatina fina �i cu un nucleol
mic. Celulele sunt dispuse intr-o stroma
intercelulara saraca.
Tumora Ewin� are o evolutie agresiva, _ de o
mare malignitate. In seri"ile cele mai vechi evolutia
era, la 3 ani, mortala, in majoritatea cazuril;r,
supravietuirea la 5 ani ajungand doar la 3 - 4%.
Dupa introducerea terapiei radiante �i a
amputatiei, supravietuirea la 5 ani a atins 10 -
15%. Utilizarea chimioterapiei a imbunatatit net
 prognosticul, ajungandu-se la supravietuiri de
75%, la 5 ani [45, 46, 84]. Marimea tumorii in
mo111�ntul diagnosticului este . un i... semn de
prognostic. Tumori egale sau-mafm1c cfe8 cm au
un procent de recidive mai mic �i o fu"wa�etuire
la 3 ani mai importanta (82%), fata de tumorile
-mai mari de 8 cm care au un rise de recidiva
postterapeuti£a mai mare �i un £!:_Ocent
semnificativ mai mic de supravietuire (64%) la
3 ani. Sediul tumorii influenteaza, de asemenea,
prognosticul. Supravietuirea atinge 76% pentru
localizarile la oasele lungi, fata de 43% pentru
localizarile la oasele plate [84].
Tratamentul asociaza astazi chimioterapia,
chirugia �i treapia radianta de voltaJ inalr.
· Chimioterapia utihzeaza scheme pre �1
postoperatorii asociind 3 sau 4 �astatice.
Chimioterapia postoperatorie este modil�ata sau
nu in functie de raspunsul la chimioterapia
preoperatorie, evidentiat anatomopatologic prin
procentul de necroza tumorala.
Radioterapia este eficace, �arcomul Ewing /
fiind o tumora radiosensibila. Dozele utilizate seq
sffueaza intre 55 �i 60 Gray, pana la 70 Gray. Din a..1 ::,,c
cauza dozelor nd1cate, teraprn radianta expune la -
multiple riscuri, din care, cele mai importante sunt
sterilizarea cartilajelor de cre�tere fertile (cu
inegalitati de membre, cifoze, scolioze sau
cifoscolioze, hemiatrofii ale bazinului cu luxatii de
�old), fracturi pe osul iradiat cu consolidare
incerta �i, mai ales aparitia unor sarcoame induse
ckJLadiere (9% din cazuri).
�ia [80] realizeaza, eel mai frecvent,
exereze ]argi, la distanta, in plin tesut sanatos
(fi"gurile 11.46, 11.47, 11'.48).

a b
Figura 11.46. Sarcom Ewing al omoplatului in zona subspinoasa: a. aspect Rx preoperator;
b. aspect Rx la 5 ani dupa chimioterapie �i scapulotomie subtotala (pastrarea unghiului supero-extem).

a b C

Figura 11.47. Sarcom Ewing al diafizei femurale la un pacient de 17 ani: a. aspect radiografic fata �i profil:
b. piesa de excizie larga; c. reconstructie cu allo- �i autogrefe �i osteosinteza cu lama placa lunga.

659
5
?-- 16?
/lcl -j. p·
-JM·
r-oL;;,J.
V"-
a b
Figura 11.48. Sarcom Ewing al metafizei superioare femurale:
a. aspect Rx; b. reconstructie cu proteza totala tumorala.
�
Ablatia unor zone osoase in parte sau in tota)jtate
(clavicula, omoplat, pero_oeu, ileon, ischion, pubis)
nunecesita totdeauna o reconstructie (figura 11.46).
Dimpotnva, locahzanle diafizare (femur, tibie)
impun r�tructia cu auto sau allogrefe (in pierderi
de subsatnj:a osoasa sub 8 - 10 cm) (figura 11.47)
sau cu autogrefe cu pedicul vascular cand lipsa de
sub� osoasa depa�e�te 10 cm. U�area
protezelor articulare (figura 11.48), sau pentru copii
de varsta mica a protezelor de ,,cre�tere", in pofida
rezultatului functional imediat bun, este inca grevata
de complicatii mecanice (fracturi ale cozii protezei,
migrari, mobilizari).
Majoritatea protocoalelor terapeutice actuale
utilizeaza o chimioterapie de inductie asociind
.1� citostatice pentru a reduce volumul tumorii �i
a preveni metastazele. Tratamentul se continua cu
exc1z1a chirurgicala larga, la distanta a tumorii
(sau mai rar radioterapie de voltaj inalt), urmata de
chimioterapie tim..&Jl� 8-10 luni. Chimioterapia a
imbunatatit net prognosticul, supravietuirea }a
5 ani atingand in unele protocoale 75-85%. In
unele cazurie este posibila �ablatia chirurgicala a
metastazelor pulmonare.
Lim(omul malig]1 9s0s este un limfom non­
Hodgkinian care poate fi primitiv osos (localizare
u�asa) sau poate interesa osul secundar, in
cadrul unui limfom malign diseminat.
El reprezinta 1-3% din limfoamele extra­
ganglionare �i 2-3% din tumorile maligne primitiv
660
osoase. Intereseaza ambele sexe, avand o u�oara
predominanta "masculina [18]. Este o tumora a
varstei adulte �i a celei inaintate, aparand in
majoritatea cazurilor dupa 25-30 de ani. Este
localizata metafizar, cu extindere de obicei
diafizara, cu predilectie la nivelul femurului
(figura 11.49), tibiei, - peroneului, bazinului ( figura
11.50) �i omoplatului [18].
§i_!!1J)!_()l1_lct_t:_0Jc;igia este dominata de durere,
�factie sa11 i:lp__ariti?frnc,;_turii pe os patologic.
Iocalizarea la nivelµl coloanei vertebrale poate
determina manifestari neurologice.
Radiologic se manifesta prin prezenta unor
zone de . osteoliza patata, cu margini �stompate
(figurile 11.49, 11.50). Adesea osul apare ca ,,ros
de molii". Mai rar osteoliza conflueaza intr-o zona
litica omogena. Qorticala este intrerupta.
Incadrarea in sistemul de stadializare tumorala
(Enneking) nu poate fi facuta fara tomografie
�mputerizata �i rezonanata magnetica.
(fa Limfomul diseminat este tratat de ortoped numai
in cazul _ unei fracturi pe ospatologic, printr-o
osteosinte� _ ad�p!§l!!__!iQµJ!!! _ge fractura, zonei
anatomice interesate �i importantei defectului osos
(figura 11.51). Este recomandata chimioterapia,
eventual asociata cu terapia radianta locala sau/�i a
g�nglionilor regionali _ interesati. In cazul unei
localizari unice, tatamentul local (chirurgical) poate
consta intr-o excizie larga urmata de reconstructie
(figura 11.52).
Figura 11.49. Limfom malign osos al diafizei femurale. Figura 11.50. Limfom malign osos al ramurii ilio-pubiene.

a
Figura 11.51. Limfom malign diseminat cu localizari ganglionare, splenice �i la extremitatea inferioara a tibiei:
a. radiografie preoperatorie; b. aspect radiografic postoperator (plombaj cu cimnet �i osteosinteza cu tije Ender).

Figura 11.52. Reconstructie cu proteza totala Kent dupa un limfom malign osos al extremitatii superioare femurale.

661
 Limfomul malign pnm1tlv osos a fost tratat
mai mult prin radioterapie. Procentul ridicat de
recidive sau persistenta locala dupa radioterapie
(30 - 40%) a facut sa se incerce un tratament
complex cu citostatice pre si postoperator, asociat
cu exereza1arga, la distanta a tumorii, cu sau fara
reconstructie, in functie 'de sediu. Amputatia este
rar indicata. Ea este mai frecventa dupa sechelele
radioterapiei
Prognosticul este diferit in functie de extensia
afectiunii. Daca leziunea osoasa este . o simpla
�estare a unui limfom malign diseminat,
prognosticul este acela al bohi sistem1ce. Pentru
localizirile primitiv osoase au fost comunicate
JJJ-Pravietuiri peste 50% la 5 ani.
(:!J/Mielomul multiplu (Bola/a Kahler) este o proli­
ferare maligna de plasmocite [85]. Tumora
determina aparitia unei imunoglobuline monoclonale
(componenta M}. Prezenta tumorii, a_m:.odusilor ei ca
�i raspunsul gazdeictetermina disfunctia unor organe
�i sisteme.
�elomul multiplu este o afectiune a
varstnicilor �i cre�te ca incidenta odata cu varsta.
�de varsta in momentul diagnosticului este
de 64 de ani. Boala este rara sub 40 de ani.
Incidenta anuala este in jur de 3 - 4 cazuri noi la
100 000 locuitori, foarte asemanatoare in multe
tari de pe glob. Exista o preponderenta masculina.
Propoqia barbati/femei este de 3/2. Rasa neagra
este afectata cu o incidenta dubla fata de cea alba.
Mielomul multiplu reprezinta 3% din totalitatea
tumorilor maligne primitiv osoase.
Mielomul se caracterizeaza prin prezenta de
tumori osoase circumsacrise, multiple, cu tendinta
ipvadanta, care se-Tocaliz�aza de p_r�gil�g:�_Jn �le
cu activitate hematopoetica. Tumorile detenm,na liza
�sa, atat pnn proliferarea celulara cat �i prin
activarea osteoclastelor de citokinele secretate de
celulele mielomatoase (interleukina 1, fa�l de
necroza tumorala a si �).
JC Simptomatologia este dominata de sindromul
osos (durere, fractura, deformare osoasa, tumori
osoase):-Ta care se adauga un sindrom visceral,
mai mult sau mai putin complet. Durerile osoase
reprez1nta simptomul eel mai frecvent (70 - 80%
_din cazuri). Fractura pe os patologic este
frecventa. Deformarile osoase apar fie datorita
rezistentei mecanice scazute din cauza osteopeniei
(incurbari ale oaselor lungi), fie _ din cauza
f�urilor (cifoze prin tasari vertebrale, calusuri
vicioase), fie din cauza neregularitatilor produse
662
de prezenta formatiunilor tumorale (stern in val).
Tumorile pot fi palpate la nivelul oaselor
subcutanate.
�ndromul visceral cuprinde:
1 - sindromul renal, manifestat prin hipercalce­
mie, hiJ2eruri�e, P-roteinurie (imunoglobulina
monoclonala). Insuficentarenala apare in 25% din
cazuri. Ea se datore�te insuficientei tubulare prin
supraincarcarea cu lanfori u�oare de imunoglo­
buline, ca �i printr-u� efect toxic =di'i=ect sau
indirect ale acestor lanturi;
j_ - §iDdromul uew:ologic determinat de
hipercalcemie (care produce slabiciune, depresie,
confuzie), de infiltratii �le nervilor cu amiloid
(sindrom de canal carpian, polineuropatii) sau de
compresiune radiculara sau medulara prin fracturi
vertebrale;
3 - si11dromul pulmonar se datoreaza unei
susceptibilitati gi}ip_!:e la infectii determinate frecvent
de streptococ, stafilococ aurn,sau Klebsiella;
t.,_ sindromulhematoP9etic se manifesta prin
aneJ:llie (80% din cazu�i), de obicei normocroma,
legata de inlocuirea maduvei hemaTopoetice prin
celule tumoraie �i de inhibitfa hematopoezei de
catre factorii tumorali. Rar pot aparea fenomene
�gipare produse de trombocitopenie sau de
aderarea trombocitelor la proteina M;
� sindromul amiloid, prezent in 10 - 15% din
cazuri, cu infiltratii�mJ1schilor, tendoanelor,
nervilor periferici, cat �i infiltratii periarticulire cu
proteina M.
Radiologic exista o faza de latenta in care, de�i
sgntigrafia poate arata o hjner9!l)tare, radiografia
este negativa. Cand tesutul mielomatos infiltreaza
�i subtiaza structurile osoase, radiologic apare o
.9steoporoza difuza cu subtierea corticalelor
(frecvent la nivelul coloaneI vertebrale).
In fazele mai avansate, tesutul mielomatos, pe
!?-nga · infiltratia difuza a seatiilor medulare,
formeaza noduli diseminati. In aceasta faza apar
aspectele radiografice caracteristice mielomului
multiplu, cu zone osteolitice rotunde (os mancat
de carii), uneori confluente, determinand in final
arii osteolitice extinse (figura 11.53). La craniu se
pot observa frecvent aceste zone osteolitice
rotunde, inegale, uneori confluente (figura
11.53a). Coloana vertebrala prezinta o osteo­
poroza difuza cu cuneiformizari ale co112(lor
vertebrali (figura 11.53d) sau cu aspect de lentila
biconcava a acestora. in contextul acestei
osteoporoze grave, se observa zone osteolitice
care pot fi localizate in corpii vertebrali, pediculi,
arcul posterior, sau in coaste. Corticalele
vertebrelor �i a coastelor sunt subtiate. Zone de
osteoliza apar �i la nivelul bazinului. (figura
11.53b). In oas�ngi, sunt _Ae asemenea
prezente, osteoporoza, zonele osteolitice, subtierea
corticalei, �i eventual fracturi sau deformari
2.§illlSe.
Examenele de laborator pun in evidenta un
grad de anemie normocroma �i eventual
trombocitopenie, cre�terea VSH, prezenta uneori
de plasmocite in sangele periferic, �i adesea valori
miirite ale calciului, ureei, creatininei, acidului
U,!!£..!!1 ser. Electroforeza �i masura:t:.ea imunoglo­
bulinelor_serj,ce este importanta pentru detectarea
�i caracterizarea mielomului multiplu. Imunoelectro­
foreza este mai sensibila, evidentiind cre�terea
imunoglobulinei monoclonale (componenta M).
Aceasta componeneta M serica poate fi o IgG
(55% din cazuri), o IgA (25%), IgD (1 %), iar 20%
din pacienti au numai lanturi proteice u�oare in ser
sau in urina. 0 mostra din urina recoltata timp de
24 de ore este necesara pentru masurarea
proteinuriei. Electroforeza �i imunoelectroforeza
urinara evidentiaza �i ea tipul 1munoglobulinei
monoclonale. Testul caldurii pentru identificarea
proteinei Bence Jones este insuficient (este fals
negativ in 50% din cazuri) in cazul protejnuriei cu
lanturi usoare.
7f 11tnctia stem.ala sau din creasta iliaca releva
prezenta de plasmocite in proportii variable (intre
5 % �i 100% din celulele medulare).
Scintigrafia pune in evidenta multiplele
localizari ale bolii. Tomografia computerizata este
importanta pentru evaluarea diferitelor leziuni
osoase localizate �i a complica�iilor lor locale
(mecanice, compresiune de vecinatate etc.).
Rezonanta magnetica evidentiaza focarele osoase
de infiltratie mielomatoasa difuza, in special la
nivelul coloanei vertebrale. Tomografia compute­
rizata �i rezonanta magnetica sunt deosebit de utile
la bolnavii cu dureri osoase dar fara modificari
radiologice.

a b

C d
Figura 11.53. Leziuni osteolitice in mielomul multiplu: a. calota; b. bazin; c. clavicula; d. coloana.

663
 0 forma clinica patic1:1lara este pli:i§!HQ__citomul
sau mielomul solitar, in care exista doar o singura
leziu�--os-oasa. El apare la o varsta mai tanara,
locauzarea este frecvent vertebrala, �i poate da
complicatii . neurologice�I�-�er �i in urina este
frecvent absenta orice proteina monoclonala.
Diagno�!!f.1:tl este mai dificil din cauza lipsei
se�nclor d_�_Jc1J2.orator. Bi()p�ia este cea care il
precizeaza.
Tratamentul mielomului multiplu este de
domeniul hematologului sau al oncologului �i
consta in cl:mrlwterapie sistemica indelungata care
asociaza de obicei mai multe citostatice �i un
glucocorticoid. La c�jmiQ!erapia citostatica, in
functie de gravitatea cazului, se adauga _!r�nsplan­
tul medular. Bisfosfonatii sau Denosumab
(anticorp monocfonal umna) sunt utilizati pentru a
combate gradul important de _9steoporoza.
Eritropoetina se administraza in anemiile severe.
-,;-· Ortopedul intervine in cazu� fracturilor aQ!rute
pe os patologic, de cele mai multe ori prin
efectuarea unei osteosinteze, asociind uneori
_fiment�,;crilic, pentru a p_e -rmJt_e_re_lua= r= ,,_ea rapida a
= - impun,
functiei. Localizarile vertebrale
:-
in cazul
complicatiilor �eu;o]o_gice, efectuarea unei
decompresiuni �i stabilizarea segmentului
vertebral afectat. r1asmocitomul solitar va fi tratat,
in cadrul cJlimioterapiei sis�mice, printr-o
rezectie larga �i recop.§tructie sau stabilizare in
fiinct1e de localizare. In cazurilLlno erabile sau
neabordabile se va recurge a �a ra ianta, care
va fi utilizata �i in cazul exci� marginale.
-=. .. .
METASTAZELE OSOASE
Sunt tumori maligne secundare dezvoltate in
t� osos, pomind de la o tumora primitiva care
difuzeaza pe cale sanguina sau limfatica. Punctul
de plecare este de cele mai multe ori un carcinom
visceral. Aparitia metastazelor constitue o
complicatie de extrema gravitate, ea indicand
difuziunea neoplasmului.
Metastazele reprezinta cea mai frecventa
leziune maligna osoasa la adult, dupa 45 de ani
0,/V""- (90% din cazuri). Dimpotriva, tumorile osoase
secundare sunt exceptionale sub 20 de ani [18].
Aproximativ 75% din totalitatea tumorilor
maligne osoase sunt metastatice. Metastazele
osoase reprezinta a treia localizare (dupa plaman
�i ficat) a celulelor carcinomatoase pomite din
neoplasmele viscerale [86].
664
Incidenta metastazelor ososase este dificil de
determinat cu exactitate. Datele statistice sunt
derivate din trei tipuri de studii: necroptice,
scintigrafice �i clinice, intre ele existand o marcata
variabilitate (Galaska, 1986, citat in [86]). Datele
necroptice releva ca metastazele osoase survin
intre 7 �i 72%, luand in considerare toate carci­
noamele. Procentele sunt similare la femei (la care
predomina neoplasmul mamar) �i la barbati (la
care predomina neoplasmul prostatic).
Supravegherea scintigrafica a neoplasmelor
viscerale poate indica mai exact frecventa
metastazelor osoase. Pe un studiu efectuat pe 1143
de pacienti, scintigrafia a fost anormala in 61%
din cazuri; 2/3 din tumorile mamare, pulmonare
sau prostatice au avut o scintigrafie anormala. In
contrast cu datele de necropsie �i cu cele clinice,
scintigrafii anormale au aparut �i in 50% din
cazurile de neoplasm colorectal �i uter (Bonnheim,
1986, citat in [86]).
Studiile clinice prospective au aratat ca
neoplasmele cu riscul eel mai mare de a determina
metastaze osoase sunt: Erostatic (32,4% din
cazuri), mamar (21,9%), renal (16,4%), tiroidian
(11,7%) �i pulmonar (10,9%).
Studiile efectuate in ultimii ani au incercat sa
elucideze procesul complicat al metastazarii. El
este determinat de o serie de factori biochimici
locali, dar �i de factori genetici care pot favoriza
(oncogene) sau dimpotriva impiedica sau miqora
(antioncogene) potentialul de metastazare al unei
tumori maligne [32, 33].
Metastazarea se poate imparti didactic in mai
multe etape:
separarea celulelor tumorale din tumora
.c.-
primitiva,
- patrunderea in circulatia sanguina sau
limfatica,
- raspandirea in organism,
- migrarea catre organul tinta [86, 87].
Celulele tumorale, odata ajunse in cavitatea
medulara, vor influienta celulele osoase adiacente.
Mecanismul prin care celulele tumorale afecteaza
functia celulelor osase este legat de metabolismul
osos, realizand o decuplare intre procesul de
r�ie �i de formare osoasa.
Osteoliza tumorala poate fi determinata printr-un
efecf direct de rezorbtie osoasa exercitat de
celulele tumorale. S-au gasit celule tumorale pe
margi:Osului rezorbit, fiira sa existe osteoclaste
(Galaska, [86]). Mecanismul eel mai frecvent insa,
este eel de rezorbtie osteoclastica.
In metastazele condensante (neoplasm de
prostata eel mai frecvent) osul nou format (sub
influenta asupra osteoblastelor a factorilor de
cre�tere TGF, FGF, BMP, secretati de celulele
tumorale) se depune pe suprafata osului trabecular
preexistent;· fara sa he precedat de o rezorbtie
osoasa osteoclastica. �i in aceste cazun se produce
;;-decuplare a procesului normal de rezorbtie -
formare osoasa.
Clinic, simptomul eel mai frecvent al
metastazelor osoase es�erea (peste 50% din
cazuri). Initial este o durere locala, de tip
reumatismal, care progresiv devine intensa,
profunda, cu recrudescenta noct�e nu
mai cedeaza la repaus �i calmante. In unele cazuri,
durerea locala . se insote§te de o durere iradiata
(metastaza vertebrala cu compresiune radiculara).
Fractura aparuta dupa un traumatism minim, pe os
patologic, poate fi uneori simptomul revelator al
unei metastaze. Mai rar, pentru oasele superficiale,
se poate palpa o formatiune tumorala.
Investigatia radiologica cuprinde radiografiile
i
standard, de fata �i profl, radiografiile m"Rrite
sau/�i tomografii plane. Pentru ca o leziune osoasa
sa fie ev1dentfamla radiografic, ea trebuie sa aiba
un diametru superior a 10 mm �i modificarea
concentratiei de calciu sa depa�easca 40%.
Se descriu trei aspecte radiografice mai
frecvente: metasztaze ..,,_Qsteo)jtice, in care
dezvoltarea metastazei duce la disparitia unei zone
osoase; metastaze osteopl9stice, in care leziunea
apare sub forma unei condensari osoase �i
a b
Figura 11.54. Metastaze osteolitice, stari de prefractura: a. metastaza de neoplasm pulmonar in metafiza distala femurala;
b. metastaza de origine necunoscuta cu localizare subtrohanteriana �i extindere meta-epifizara.
metastaze mixte care contin cele doua tipuri de
leziuni [88].
Metastazele osteolitice (figura 11.54) sunt cele
mai frecvente (70% din cazuri). Radiogra�re
o lipsa de substanta osoasa, cu disparitia structurii
trabeculare, :fara modificari ale dimensiunilor
osulm. Limitele zonei de liza se pierd treptat in
tesutul osos sanatos. Nu exista reactii periostale �i
_de obicei nu apar formatiuni tumorale in partile
moi. Localizarea poate fi centrala sau periferica,
�oape de compacta, cu disparitia ei. Leziunea
poate fi unica sau multipla, sub forma unor mici
zone rotunde de osteoliza, izolate sau confluente.
Formele osteop)astice (8% din cazuri) sunt
determinate de obicei de neoplasmele cu evolutie
lenta, mai frecvent eel prostatic (figura 11.55),
mai rar carcinomul mamar, intestinal, pulmonar
sau al vezicii urinare. Aceste metastaze sunt
�izate la scheletul trunchiului (vertebre toraco­
lombare sau bazin). Pe intinderi variate, uneori
foarte mari, tesutul osos se densifica, trabeculele
se ingroa�e, ochiurile spongioasei dispar. Initial
metastaza COI).densanta apare sub forma unor zone
rotunde sau ovalare, omogene, de intensitate
crescuta, in care structura trabeculara dispare sau
este greu de evidentiat. Ele pot conf]ua iu timp
(dand aspect de vertebra� de marmura san Jjfde�,
cand sunt localizate )a cgrpu) ;:¥ertebral). Forma
osului este de obicei pastrata, uneori insa osul
interesat apare de dimensiuni mai mari, deformat.
Metastazele mixte (22%) realizeaza combina­
rea celor doua leziuni, prezentand un aspect
lacunar asociat cu plaje de condensare osoasa
(figura 11.56).
665
 Figura 11.55. Metastaze condensante ale bazinului Figura 11.56. Metastaze mixte ale bazinului
in carcinomul prostatic. (carcinom mamar).

Scintigrafia osoasa este mai sensibila decat Metastazele sunt localizate de predilectie in
rndiografia. Ea este pozitiva �i la P.acienti la care nu anumite regiuni ale scheletului. Coloana
apar imagini radiografice. 0 modificare cu 5-10% a vertebrala este interesata in 70 - 80% din cazuri
concentratiei de calciu este suficienta pentru ca (figura 11.58). Urmeaza ca frecventa bazinul (20 -
leziunea sa apara scintigrafic. Pot exista scintigrafii 56%), c_oastele si stemul (15 - 47%), femurul, in
fals negative cand leziunile sunt sub 2-3 mm special extremitatea sa superioara (40%),
diametru. Scintigrafiile fals pozitive pot fi date de omoplatul (16%), craniul (20%).
alte procese ce perturba echilibrul dintre rezorbtia �i
formarea osoasa. Scintigrafia poate fi efectuata �i cu
trasori specifici pentru tumora primara, de exemplu
cu Iod radioactiv (! 131 ) pentru metastazele osoase ale
neoplasmului tiroidian [88].
Tomografia c2mputerizata permite evidentierea
tridimensionala a intinderii metastazei �i a
distrugerilor provocate de ea.. Rezonanta ma&e�ica
(figura 11.57) este deosebit de utila in metastazele
vertebrale pe care le poate diferentia de o tasare prin
osteoporoza sau un proces infectios. De asemenea,
ea pune cu acuratete in evidenta relatia dintre
�taza �i maduva spinarii [88].
Investigatiile de laborator pot evidentia
cre�terea VSH, a fosfatazei alcaline (mai ales in
metastazele condensante), a hid;oxjgrolinei (in ser Figura 11.57. Metastaza vertrebrala
�i in urina) a hipercalcemiei. In neoplasmele cu cu compresiune medulara.
activitate secretorie se poate evidentia o . fosfataza
acida marita (carcinomul prostatic) sau prezenta Metastazele vertebrale intereseaza, in ordine
acidului vanilmandelic (simpatoblastom la copii). descrescanda a frecventei, coloana torcala,
Cre�terea markerilor tumorali in sange (CA 15-3 lombara �i cervicala. Metastaza vertebrala unica
pentru cancerul mamar, PSA pentru eel prostatic, este mai rara (19%), de obicei existand localizari
ACE pentru neoplasmele digestive etc.) este un plurifocale. Cea mai frecventa este forma
semn de prezenta a tumorii �i poate ajuta la osteolitica. Leziunile pot fi localizate in corpii
stabilirea punctului de plecare al metastazei, cand vertebrali, spre peretele posterior, cu extindere in
acesta nu este cunoscut. pediculii vertebrali, arcul posterior, apofiza
Biopsia poate confirma prezenta metastazei �i spinoasa. Radiografic poate aparea �tergerea unui
uneori indica punctul ei de plecare. pedicul (vertebra chioara) (figura 11.58) sau a

666
��4�- - ��.,l_/
� 'l�
ambilor (vertebra oarba). La nivelul corpului
vertebral, imaginiile osteolitice apar ca zone
radiotransparente cu contur �ters. Corpul poate
avea un aspect ,,ciuruit". in timp apare o tasare a
corpului vertebral cu cuneiformizarea lui (la
nivelul coloanei toracale), cu aplatizarea in
totalitate (coloana lombara) sau chiar cu disparitia
lui in intregime (coloana cervicala). Discurile
intrevertebrale sunt respectate. In forma
condensanta, in corpul vertebral apar zone de
· opacnate crescuta, sau mai frecvent, tot corpul
este mteresat, realizand aspectul de vertebra de
_,,marmura" sau de ,,filde�"- Localizarea poate fi
limca, dar mai frecvent este multipla. Formele
mixte realizeaza un aspect 1n mozaic, pagetoid,
floconos.
Metastazele au anumite caracteristici determi­
nate de tumora primara care le-a generat,
caracteristici ce pot ajuta in stabilirea punctului lor
de plecare.
Carcinomul mamar este un neoplasm osteofil.
El este principalul provocator la metastazelor
osoase la sexul femenin (2/3 din toate metastazele
osoase). Aspectul radiologic este predominant
osteolitic [49]. Localizarea intereseaza frecvent
· �l�ana toracala �i lombara, bazinul, femurul,
coastele, humerusul, sternul, craniul. Coloana �i
bazinul totalizeaza 1/2 din metastaze.
Carcinomul prostatic este primul ca afinitate
osoasa pentru sexul masculin. Metastazele apar
deobicei dupa 60 de ani �i pot reprezenta semnul
revelator. Localizarea de predilectie este la nivelul
bazinului �i coloanei lombare (80% din cazuri).
a b
Figura 11.58. Metastaza vertebrala: a. vertebra ,,chioara" L3; b. aspect CT.
Metastazele sunt difuze, frecvent condensante, rar
osteolitice. Ele sunt bine influentate de tratamentul
hormonal.
Carcinomul renal are �i el o mare osteofilie.
Metastazele sunt localizate la nivelul humerusului,
coloanei, bazinului, coastelor, oaselor piciorului,
calotei craniene, sternului. Ele pot reprezenta
prima manifestare clinica a carcinomului. De
obicei, sunt metastaze solitare, ce determina
leziuni osteolitice cu localizare metafizara sau
diafizara �i cu evolutie rapida. Neoplasmul
tiroidian este osteofil in 50% din cazuri.
Metastazele sunt de obicei unice, cu aspect
osteolitic, cu evolutie lenta, uneori luand aspect
pseudochistic ( osteoliza situata central, os
,,suflat", in vecinatatea epifizei). Localizarile mai
frecvente sunt la nivelul calotei cramene,
sternului, coloanei, femurului, humerusului,
baznului. Scintigrafia cu !' 31 permite identificarea
metastazelor osoase ale neoplasmului tiroidian.
Carcinomul pulmonar metastazeaza la nivelul
scheletului in proportie de 10 � 30%. Varsta medie
de aparitie a i;_netastazelor este de 57 de ani, mai
frecvent la barbati. Se localizeaza de predilectie la
oasele plate (craniu, coaste, bazin). Pot fi
interesate �i oasele lungi, uneori cele ale mainii
(metacarpiene �i falange), sau coloana vertebrala.
Radiografic pot imbraca aspectul de metastaze
mixte.
Diagnosticul unei metastaze osoase se poate
face in doua s1tuat11 total diferite: metastaza poate
aparea in cursul evolutiei unui carcinom cunoscut,
sau ea poate fi semnul revelator al acestuia.
667
 Cand metastaza apare in cursul evolutiei unui
neoplasm cunoscut, ea trebuie diagnosticata �i
fratata precoce, inaintea aparitiei fracturii pe os
patologic. Orice durere osoasa, persistenta, la un
· neoplazic, trebuie sa oblige la cautarea unei
eventuale metastaze, chiar daca ea nu este
evidenta radiografic. Scintigrafia cu technetm 99,
tomografia computerizata, rezonanta magnetica,
sunt deosebit de utile pentru depistarea ei. in al
doilea rand, trebuie precizat daca o leziune osoasa
la un neoplazic cunoscut este sau nu o nietastaza.
0 tasare vertebrala, de exemplu, survenita la peste
60 de ani la purtatoarea unui neoplasm mamar
(chiar operat cu ani in urma) poate fi o metastaza
sau o tasare pe fond osteopo"i-otic. Clinic,
radiografic, scintigrafic (daca localizarea e unica)
aspectele sunt asemanatoare. Rezonanta magnetica
poate face diferenta, sau in extremis biopsia
transpediculara.
� Prezenta unei metastaze revelatoare obliga la
cautarea neoplasinului cauzator. La barbati,
metastazele cele mai frecvente sunt plecate de la
nivelul prostatei (30,8%), ...plamanului (20,9%),
r�lui (8,8%), sau ficatului (6,6%). Pentru
femei, localizarile cele mai frecvente sunt cele
�are (16,7%) sau renale (16,7%). Metastazele
osteolitice sunt mai frecvente in carcinomul
bron�ic, renal �i mamar, cele condensante in
carcinomul de postata, cele pseudochistice in
hipernefrom sau carcinom tiroidian.
Cautarea tumorii primitive trebuie efectuata prin
exam�n clinic atent. Existenta unei hepatomegalii, a
unei hipertrofii de prostata, a unei leziuni mamare
neidentificate pana atunci, poate fi orientativa.
Examenul clinic, radiografic pulmonar (prezenta
unei opacitati izolate sau a unei atelectazii) �i osos,
examenul de labortor (markerii tumorali),
scintigrafia, permit gasirea punctului de plecare al
metastazei in 52% din cazuri [89). Efectuarea unei
ecografii abdomino-pelviene asigura descoperirea
punctului de origine in inca 10,4% din cazuri [89).
Celelalte mvestigatii paraclinice (urografie, tranzit
baritat, endoscopie gastrica sau colorectala,
tomografie computerizata pulmonara �i abdomi­
nala, fibroscopie bron�ica, scintigrafie tiroidiana,
mamografie etc.) permit descoperirea neoplasmului
originar in inca doar 2,4% din cazuri [89).
Biopsia osoasa (prin punctie sau chirurgicala),
mai ales urmata de �ilizarea unor �hnici de
668
imunohistichimie, permite orientarea mai ales in
hepatocarcinoame, melanoame, neoplasme tiroidi­
ene �i prostatice. In 25% din cazuri, cu toate
investigatiile efectuate, punctul de plecare eoate
ramane necunoscut.
Tratamentul metastazelor osoase trebuie sa fie
complex, realizat de o ec!Epa multidisciplinara, ca
�i tratamentul tumorilor maligne primitiv osoase.
El cuprinde, in primul rand chimioterapia cu
�atice (alese de oncolog) in functie de tumo�a
primitiva �i de tratamentul efectuat initial. In
anumite neoplasme se adauga un tratament
hormonal (neoplasm prostatic, neoplasm mamar).
Ovarectomia, castrarea la barbati, hipofizectomia
au valoarea unui tratament hormonal. Terapia
radianta in metastazele unice poate fi utilizata
izolat sau, de preferinta, in asociere cu tratamentul
cfilrurgical (la 2 saptamani postoperator). Dozele
medii sunt de 30 Gray in 10 �edinte. Unii autori
[90] sustin utilizarea dozelor mici (8 Gy). in
metastazele multiple se pot face iradieri hemi­
corporeale, 6 - 7 Gray pentru jumatatea superioara
a corpului �i 7'- 8 Gray pentru cea inferioara, intr­
o �edinta sau in 2 �edinte, la 2 - 3 saptamani
interval. Efectul principal il constituie scaderea
durerilor care apare intre 1 - 14 zile, fiind uneori
(5 - 50% din cazuri) completa. Terapia radianta
poate avea efecte iatrogene, greata, vjrsaturi,
�e �i uneon chiar toxicitate medulara.
Complicatiile, mai rare in iradierea jumatatii
inferioare a corpului (2%), apar mai frecvent (4 -
32%) in iradierile jumatatii superioare [90).
X Medicatia antiosteolitica W propune sa inhibe
osteoliza osteoclastica declan�ata de procesul
tumoral. Din aceasta medicatie fac parte
calcrtonina, antiinflamatoriile nesteroidiene (care
inhiba prostaglandinele) corticoizii �i mai ales
bisfosfonatii (clodronatul, pamidronatul etc.) �i
anticorpii monoclonali um�mi (Denosumab).
Terapia durerii are un rol important in
tratamentul metast�zelor osoase [86, 91). OMS a
propus o grupare a medicatie antalgice in 4
categorii:
- antalgice neopiacee de tip paracetamol, acid
salicilic etc.,
- antalgice opiacee slabe de tip codeina,
dehidrocedeina etc., sau pentazocin,
- antalgice opiacee puternice administrate per
os (morfina),
 - antalgice opiacee putemice pe cale subcu-
tana, transcutana extradurala, intradurala,
intracerebro-ventriculara.
Analgeticele nu trebuie administrate ,,la
nevoie" sau ,,la c;ererea" pacientului, caci in aceste
cazuri necesita doze mari �i lasa intervale libere
dureroase. El� trebuie �dmiuistr te orm unui
_ {]. �
orar m:.estab1ht, care tme cont e ura a lor de
· actiune �i care duce la prevenirea aparitiei durerii
[91]. In =dureri neuropatice detern'iinate de
compresiunea sau invadarea unui traect nervos
central sau periferic, se vor asocia corticoizi
(reduc edemul perineural) �i antideprimante
triciclice (tip amitriptilina 25 - 75 mg/zi). In
durerile fulgurante se pot asocia cu rezultate bune
anticonvulsivante (de tip carbamazepina).
in acest complex terapeutic trebuie integrat
tratamentul chirurgical. El nu poate influenta
speranta de viata a pacientului cu metastaze
osoase, dar ii poate ameliora net calitatea vietii pe
care o mai are de trait [56, 90]. Tratamentul
chirurgical se adreseaza atat metastazelor care nu
au determinat aparitia unei fracturi cat si cazunlor
de fractura pe os patologic.
Prin modificarea arhitecturii osoase metasta­
zele slabesc rezistenta mecanica a osului �i
predispun li;! apantlg,,, fr_,acturu. Ele reprezinta o
stare de prefractura. 0 serie de criterii sunt astazi
acceptate ca reprezentand un rise important de
_aparitie a fraturii [50]:
- 2ersistenta sau accentuarea durerii locale in
pofida terapiei radiante,
- existenta la nivelul unui os lung a unor zone
osteolitice mici q mm sau mai putin), multiple;
ele slabesc rezistenta osului �i predis12un la
aparitia fracturii, chiar daca nu se poate evidentia
radiografic o zona osteolitica importanta;
- o metastaza solitara mai mare de 2,5 cm,
o metastaza osteolitica can( intereseaza mai
mult._de 50% din circumferinta osului,
- o interesare metastatica a extremitatii proxi­
male a femurului asociata cu o fractura izolata a
micului trohanter.
in toate aceste cazuri se impune un tratament
�ativ care, in functie de localizarea metastazei,
va consta, fie dintr-o osteosinteza care sa previna
aparitia fi::acturii (metastaze metafizare, diafizare),
fie dintr-o inlocuire protetica (metastaze epifizare)
[92-96].
in cazurile in care fractura s-a produs,
tratamentul cforurg1ca! 1§1 propune sa reahzeze o
r�§tlhilire imediata �i cat mai completa a functiei,
pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientului.
Contraindicatiile chirurgiei metastazelor sunt
legate de o speranta de viata mai mica de
4 saptamani, o stare generala proasta care
reprezinta un obstacol pentru · a iptxrventie
,chirugicala, o completa deteriarare ruintala [56].
r Doua tehnici chirurgicale sunt mai des folosite
in chirurgia metastazelor. Una este reprezentata de
o osteosinteza preventiva sau curativa, iar cealalta
de rezectie �i reconstructie 12rotetica [9�
in cadrul osteosintezei preventive sau curative,
utilizarea metodelor centromedulare (tije
�her, tije blocate, tije Rush, Ender etc.)
raspunde eel mai bine cerintelor in focalizarile
diafizare �i metafizare (figura 11.59). Ostesinteza
cu 12laca 9i 9uruburi are indicatii mai restranse, din
cauza posibilitatilor de degradare a montajului,
datorita, fie continuarii procesului de osteoliza
tumorala, fie suparsolicitarii materialuli de
ostesinteza cu aparitia rupturii de oboseala (in
absenta consolidarii fracturu).
in fracturiJe metafizare poate fi indicata
ostesinteza cu· iamiplaca (figura 11.60a), sau cu
surub dinamic (DHC, DCS). in aceste cazuri este
necesara indepartarea tumorii prin chiuretaj (in
metastaze exciza intratumorala este admisa dat
fiindca neoplazia est deja diseminata) �i umplerea
cavitatii cu ciment acrilic (eventual impregnat cu
citostatice termostabile methotrexat sau
cisp!atin). 1;Jtilizarea cimentului acrilic as1::ura de
la mceput un s1stem ng1d format din trei
componente, os, ciment acrilic metal. In plus,
temperatura degajata in cursul polimerizarii are un
efect termic asupra celulelor tumorale restante.
Cimemtul are §i un efect hemostatic umpland
cavitatea restanta dupa chiuretare, iar prin
soliditatea mecanica pe care o confera montajului,
se opune migrarii materialului de osteosinteza.
Cimentul poate fi utilizat �i in osteosinteza
centromedulara (figura 11.60b).
Pentru localizarile metastatice epifizare se
poate recurge la exereza �i inlocuire protetica.
Precedeul este utilizat mai ales in localizarilede la
nivelul 9oldului [97] dar a fost extins �i la
localizarile humerale proximale sau la cele din
vecmatatea cotului. In localizarile ce intereseaza
capul �i colul femural (in care osteosinteza nu este
posibila), se poate utiliza hemiartroplastia cu
proteza cefalica (figura 11.61) sau de preferat
artroplastia cu proteza totala.
669
 Figura 11.59. Osteosinteza centromedulara in
metastazele diafizare: a. metastaze litice centrale de
neoplasm mamar, osteosinteza preventiva;
b. fractura mediodiafizara de neoplasm mamar;
c. osteosinteza curativa (de confort) cu tije Kuntscher.

a b C

Figura 1 J.60. Metastaze metafizare sau metafizo­

epifizare: a. ostesinteza cu lama placa �i ciment
arcilic pentru o fractura pe metastaza de neoplasm
renal; b. metastaza osteolitica metafizo-epifizara
tibiala superioara, stadiu de prefractura, chiurataj,
plombaj cu cimnet �i armare cu tije Kuntscher.

a b

Figura 11.61. Metastaza de carcinom

digestiv: a. radiografie de fata, fractura po
os patologic bazicervicala; b. excuzie larga
�i reconstructie cu proteza cefalica, modulara.
a b

670
 Alegerea tipului de tratament chirurgical, in
fieCare caz in parte, depinde de o-- serie de
elemente [95]:
� Tipul tumorii primitive. In tumorile cu o
evolutie rapida (neoplasm bron�ic de exemplu),
care las�pacientului o speranta de viata limitata,
nu se va urmari consolidarea fracturii. in functie
de localizare este indicata rezectia reconstructie
sau osteosinteza falosind �i ciment acrilic.
Dimpotriva, in tumorile cu o evolutie lenta(cancer
mamar de exemplu), procedeul chirurgical utilizat
trebuie sa asigure o stabilitate mecanica de lunga
durata �i chiar · obtinerea consohaam fracturii. 0
�eosinteza centromedulara zavorata static este de
preferat in localizarile diafizare.
2. Stadiul evolutiv a) bolii neoplazice. In cazul
metastazelor unice, o ablatie extralezionala cu o
reconstructie protetica va fi mai indicata, spre
deosebire de pacientii cu diseminari metastatice
multiple, difuze, la care este mai indicata
osteosinteza de confort.
3. Caracterele anatomo-radiologice ale atingerii
metastatice osoase. Osul care prezinta o metastaza
trebuie evaluat in totalitate pentru a decela
eventualele leziuni situate proximal sau/�i distal de
fratura sau de metastaza evidenta radiologic
(prefarctura). Ex1stenta unor leziuni etaJate de-a
lungul diafizei unui os lung, va impune o
osteosinteza centromedulara sau in caz de inlocuire,
utilizarea unei proteze cu o coada lunga (eventual
pana in epifiza opusa celei rezecate).
4. Localizarea leziunii este im ortanta pentru
ale erea eutic. Extremitatea superi­
. oara a femurului �i mai putin diafiza femurala sunt
sedn de predilectie pentru fracturile pe metastaze.
Din cauza so)icitiirilol'.-mecanice importante la care
este supusa extremitatea superioara femurala (sau
diafiza femurala), se impune o osteosinteza stabila
(cu ciment acrilic) sau o inlocmre proteiica
ireprosabila din punct de vedere mecanic. La
membrul superior, in leziunile humerale d�i,
tipul 6steosintezei va fi dictat de imperativele locale,
de exemplu o osteosinteza centromedulara pentru
metastaze etajate pe aceia�i piesa osoasa.
in cazul metastazelor vertebrale, indicatiile
chirurgicale s-au inmult1t in ultimii ani, datorita
progreselor inregistrate de chirurgia spinala.
I_nterventia trebuie efectuata precoce, inaintea
aparitiei complicatiilor neurologice �i�tata
tipului de leziune metastatica [98].
Metastazele situate in jumatatea anterioara a
corpului vertebral antreneaza o instabilitate de tip
mecanic, cu dureri ce se intensifica in ortostatism
�i la efort �i se calmeaza in decubit. In acest caz
este indicata chirurgia anterioara cu rezectia
corpului vertebral �i reconstructia cu ,,cu�ti"
metalice (de titanium), urmate de solidanzarea
vertebrelor supra �i subiacente celei rezecate cu
placi sau alta instrumentatie anterioara (figura
11.62). Cano metastaza este localizata in J,?t[!ea
posterioara a corpului vertebral, .durerile sunt
moderate, fiira caracter mecanic, frecvent insotite
de"'r'adiculalgii. Riscul neurologic este important
pnn extensia tumorii in canalul medular.
Intervent1a chirurg1cala se impune pentru a
inlatura riscul neurologic. Abordul anterior
realizeaza rezectrn yertebrei �i a tesutului tumoral
cu eliberarea sacului dural, urmata de
reconstructie cu cu�ca de titanium �i stabihzarea
�-- . -,--�-,-,.- .
regmnu cu o mstrumentat1e antenoara.
-
Cand 'speranta de viata a pacientului este
�sa sau starea generala nu permite o interventie
de anvergura, cum este rezectie unui corp
vertebral, sau in cazul metastazelor multiple la
diferite nivele ale rahisului, se utilizeaza
vertebroplastia [99]. Pe cale transpediculara, sub
ghidaJui intaritorului de imagine, se patrunde in
corpul vertebral �i se injecteaza ciment acrilic,
care mfarindu-se va determina o marire a
rezistentei mecanice a vertebrei, cu prevenirea
prabu�irii ei �i cu ameliorarea neta a durerilor
ifigura 11.64).
Localizarile metastatice la nivelul arcului
posterior nu determina instabilitate vertebrala,
durerile sunt moderate �i diagnosticul este u!1e�ri
�iv, in faza complicatiilor neurologice. In
aceste cazuri se impune abordul posterior, cu
laminectomie �i indepartarea tesutului tumoral,
degajarea sacului dural, �i stabilizarea regiunii cu
ajutorul instrumentatiei segmentare sau a placilor,
care solidarizeaza 1-2 etaje vertebrale, deasupra �i
dedesubtul laminectomiei.
Rezultatele chirurgiei metastazelor osoase
asigura in 78% din cazuri disparitia durerii, in
20% diminuarea ei importanta �i doar in 2% ea nu
este influentata sau dimpotriva, agravata. in 35%
din cazuri interventia chirurgicala asigura o
functionalitate normala postoperatorie. in celelalte
cazuri, functia poate fi u�or limitata (45%) sau
chiar sever alterata (19%). Doar o mica parte din
pacienti (6%), nu recupereaza postoperator,
ramanand in fotoliu sau chiar la pat. Dar �i in
aceste cazuri se realizeaza o ingrijire mai u�oara �i
eel putin o diminuare a durerilor [93, 94].
671
 a b C

d e f
Figura 11.62. Metastaza in corpul vertebral L3: a, b. radiografic aspect normal;
c, d. rezonanta magnetica arata interesarea corpului vertebral; e, f. rezectia corpului L3, reconstructie cu ,,cu�ca", osteosinteza cu placa.

a b C d e
Figura 11.63. Metastaza de carcinom manar in corpul vertebral L3: a, b, c. rezonanta magnetica arata colapsul corpului vertebral
cu proeminenta zidului posterior in canalul medular; d, e. aspect postoperator dupa rezectia corpului vertebral, osteoplastie cu
autogrefa peroniera �i costala �i osteosinteza cu placa.

672
 a b
Figura 11.64. Dubla localizare metastatica intr-un carcinom bron�ic cu tasari ale corpilor vertebral:
a. abord transpedicular cu acul de injectare a cimentului; b. vertebroplastia celor doi corpi vertebrali cu ciment acrilic.
Supravietuirea postoperatorie a variat in
diversele statistici intre 5,7 luni, 11 luni, 12 luni �i
pana la 15,4 luni [94, 100]. Ea depinde in special
de tipul tumorii primitive (6 luni pentru neoplasmele
ORL, digestive �i bron�ice, 18 luni pentru cele
mamare, de prostata �i rinichi �i, uneori, pana la
10 ani pentru cele de tiroida).
BIBLIOGRAFIE
1. Springfield SD., Bolander EM., Friedlaender EG., Lane
N., Molecular and Celular Biology of Inflamation and
neoplasia. in Simon RS (ed), Orthopaedic Basic Science,
AAOS, Port City Press, 1994, 221-276.
2. Ionescu Th. Problematica actuala a tumorilor maligne ale
aparatului locomotor. Teza de doctorat, UMF Carol
Davila Bucure�ti, 1994.
3. Womer BR., Clin. Orthop. 1991, 262, 12-21
4. Simon AM., Nachman J., J. Bone Joint Surg., 1986,
68A, 458-461.
5. Li PF., Fraumeni JFR., Ann. Inem. Med.,1969, 71, 747-751.
6. LI PF. et al. Caner Res., 1988, 48, 5358-5360.
7. Medrea 0. et al., Rev. Ortop. Traum. 1991, 1, 33-38.
8. Porter Ed. et al. J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 883-886.
9. J-L Huret ed., Atlas of Genetics and Cytogenetics in
Oncology and Haematology, vol. 10, 2006.
10. Schajowicz F., Tumors and tumors like lesions of bones
and joints. Spriger Verlag, New Zork, Heidelberg,
Berlin, 1981.
11. Enneking FW., Clin. Orthop. 1986, 204, 9-24.
12. Enneking FW., (ed) Limb salvage in Musculoskeletal
oncology. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh,
London, Melbourne, 1987.
13. Antonescu D., Tumorile Aparatului Locomotor in Tratat
de Medicina Intema, sub redaqia Radu Paun,
Reumatologie, Vol. II, p. 1483 -1573, Edirura medicala,
Bucure�ti, 1999.
14. Simon AM., Kirchner PT., J. Bone Joint Surg., 1980,
62A,758 -761.
15. Antonescu D., Roventa Nicolina, Stoica C., Eid A.,
Cristea St., Medrea 0., Tumori vasculare benigne -
posibilitati terapeutice. Comunicare Soc de Ortopedie
Bucure�ti 1995.
16. Adam Ph. et al., Rev. Chir Orthop. 2006, 92, suppl.
3S109-3Sll0.
17. Thomine JM., Forest M., La biopsie osseuse. in
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
d'enseignem'ent, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
1994, 11-26.
18. Campanacci M., Tumori delle ossa e delle parti moli.
Aulo Gaggi Editore, Bologna, 1981
19. Ashford RU. et al., J. Bone Joint Surg., 2006, 88B,
1207-1211.
20. Forest M., Anatomie pathologique des tumeurs osseuses,
in SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
d'enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
1994, 1-10.
21. Gitelis S., Wilkins R., Conrad II ue:, Benign Bone
Tumours in Pritchard JD. ed Instructional Course
Lectures, vol 45, 1996, American Academy of
Orthopaedic Surgeons, p 425-446.
22. Glancy GL. et al., Clin. Orthop. 1991, 262, 28-33.
23. Antonescu D., Popescu M., Marinca L., J. Bone Joint
Surg., 1995, 77B, suppl. II, 209.
24. Dubousset JF., Kalifa C., Mlika N., Traitement actuel du
sarcome osteogene, in SOFCOT Tumeurs Osseuses,
Conferences d'enseignement, Expansion Scientifique
Francaise, Paris, 1994, 27-52.
25. Heron JF., Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 168-172
26. DeLaney Th.F. et al. Cancer Control. 2005, 12, 27-35.
27. Eckardt JJ., Grogan IT., Clin. Orthop., 1986, 204, 45-58.
28. Ishida T., Takami M., Int. Orthop. 1992, 16, 59-63.
29. Simon AM., Springfield D., (ed) Surgery of Bone and
Soft-Tissue Tumors. Lippincot - Raven, Philadelphia
New York, 1998.
30. Simon AM., J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 306 309.
31. Delepine N. et al. Biomed. and Pharmacother., 1990, 44,
217-119.
32. Stanculescu D., Orban H., Tumorile aparatului locomotor -
conceptii actuale. Edit. Tehnica, Bucure�ti, 1997.
673
 33. Stanculescu D., Tumorile osului in Patologia Aparatului
Locomotor, ed D. Antonescu, Edit. Medicals., Bucure�ti,
2006, 612-637.
34. Leung PC., Int. Orthop., 1992, 16, 63-65.
35. Touchiya H. et al. J. Bone Joint Surg., 1997, 79B. 403 -
407.
36. Cannon RS., J. Bone Joint Surg., 1997, 79B, 497-499.
37. Langlais F., Chirurgie conservatrice apres resection de
tumeur maligne primitive du membre inferieur. in
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
d'enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
1994, 211-232.
38. Morris HG. et al. Int Orthop. 1994, 18, 90-93.
39. Finn HA. et al., Clin. Orthop. 1991, 262, 108-118.
40. Mirra MJ., Bone Tumors. Diagnosis and Treatment. JB
Lippincot Company, Philadelphia, 1980.
41. Delepine N. et al. Bull. Cancer, 1989, 76, 913-916.
42. Delepine G. et al., Rev. Chir. Orthop. 2006, 92, suppl,
3Sll2.
43. Lane MJ. et al. Clin Orthop, 1986, 204, 93-110.
44. Delepine N., Desbois JC., Delepine G., Ann. Pediatr.
Paris, 1989, 36, 639-942.
45. Delepine N., Delepine G., Desbois JC., Biomed. and
Pharmacother., 1990, 44, 249-252.
46. Delepine N., Desbois JC., Delepine G., Ann. Pediatr.,
Paris, 1990, 37, 579-581.
47. Delepine N. et al., Biomed and Pharmacother., 1990, 44,
243-246.
48. Bouyala MJ., L'osteome osteoYde chez l'enfant.
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences d'enseignement,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1994, 125 -
142.
49. Lichtenstein L., Bone Tumours. CV Mosby Comp. St
Louis, 1977.
50. Haentjens P., Casteleyn PP., Opdecam P., Acta Orthop.
Belbica, 1993, 59, suppl I, 6-11.
51. Healey HJ., Ghelman B., Clin. Orthop. 1986, 204, 76 -
85.
52. Antonescu D., Stoica C., Ursu T., J. Bone Joint Surg.,
1995, 77B, Suppl. II, 157.
53. Ebelin M., Tumeurs de la main. in SOFCOT Tumeurs
Osseuses, Conferences d'enseignement, Expansion
Scientifique Francaise, Paris, 2004, 67-84.
54. Dujardin F. et al. Rev. Chir. Orthop. 1997, 83, 160 -
163.
55. Carlioz H., Maladies exostosante in SOFCOT Tumeurs
Osseuses, Conferences d'enseignement, Expansion
Scientifique Francaise, Paris, 1994, 113-124.
56. Broos P. et al. Acta Orthopaedica Belgica, 1993, 59,
suppl. I, 52-54.
57. Bernard P., Dubousset JF., Seringe R., Rev. Chir.
Orthop. I 996, 82, suppl. I, I 49-149.
58. Rastogi S. et al., J. Bone Joint Surg., 2006, 88B, 1212 -
1223.
59. Guedea F. et al., Int. Orthop., 1994, 18, 77-79.
60. Goldring RS. et al. Clin. Orthop. 1986, 204, 59-75.
61. Tomeno B., Forest M., Tumeurs a cellules geantes. in
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences d'enseignement,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1994, 142 -
162.
62. Mc Donald JD. et al., J. Bone Joint Surg., 1986, 68A,
235-239.
674
63. Bini AS., Gill K., Johnston OJ., Clin. Orthop. 1995, 321,
245-249.
64. Gouin F. et al., Rev. Chir. Orthop. 2006, 92, suppl.,
3Sl11-3S 112.
65. Remedios ED., Saifuddin A., Pringle J., J. Bone Joint
Surg., 1997, 79B, 26-30.
66. Malawer MM. et al., Clin. Orthop. 1991, 262, 42-57.
67. Malawer MM., Principles of Orthopaedic Oncology. in
Principles of Orthopaedic Practice R. Dee ( ed),
McGraw-Hill New York, 1997, 225-316.
68. Campanacci M. et al., J. Bone Joint Surg., 1987. 69A,
106-110.
69. Simon AM., J. Bone Joint Surg., 1988, 70A,307-311.
70. Campanacci M. et al., J. Bone Joint Surg., 1984, 66A,
313-321
71. Okada K. et al., J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 336 -
339.
72. Tomeno B., Languepin A., Forest M., Charpantier Y.,
Sarcomes juxtacorticaux. in SOFCOT Tumeurs
Osseuses, Conferences d'enseignement, Expansion
Scientifique Francaise, Paris, 1994, 95-112.
73. Campanacci M., Guerra A., Les chondrosarcomes,
traitement chirugical. in SOFCOT Tumeurs Osseuses,
Conferences d'enseignement, Expansion Scientifique
Francaise, Paris, 1994, 53-76.
74. Healey HJ., Lane MJ., Clin. Orthop. 1986, 204, 119 -
129.
75. Springfield SD., Gebhard CM., McGuire HM.,
Chondrosarcoma: A review. in Prichard JD. (ed)
Instructional Course Lectures, vol 45, American
Academy of Orthopaedic surgeons, 1996, 417-424.
76. Anract Ph., Tomeno B., Forest M., Rev. Chi. Orhop.
1994, 80, 669-673.
77. Anract Ph., Traitement chirurgical conservateur des
tumeures malignes osseuses du genou chez l'adulte. in
SOFCOT Tumeurs Osseuses, Conferences
d'enseignement, Expansion Scientifique Francaise, Paris,
2002, 49-76.
78. Laporte C. et al., Rev. Chir. Orthop. 1996, 82, 691 -
694.
79. Deloin X. et al., Rev. Chir. Orthop. 2006, 92, suppl.,
3S112-3S113.
80. Carnesale GP., Tumors, in Campbel's Operative
Orthopaedics, ed. Terry Canale. ninth edition, Mosby
1998, p. 643-768.
81. Pana I., Voinea A., Roventa Nicolina, Filipescu G.,
Gorun N., Vladareanu M., Tumorile osului. Edit.
Academiei, Bucure�ti, 1984.
82. Hsu WR. et al., J. Bone Joint Surg., 1997, 79B, 36-39.
83. Filip G., Tomeno B., Les sarcomes d'Ewing in SOFCOT
Tumeurs Osseuses, Conferences d'enseignement,
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1994, 77-94.
84. O'Connor MI. et al. Clin Orthop. 1991, 162, 78-87.
85. Goodman AM., Clin. Orthop, 1986, 204, 86-92.
86. Bontoux D., Alcalaz M., (ed) Cancer secondaire des os.
Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1997.
87. Nazarian S., Rev. Chir. Orthop. 1997, 83, 109-13.
88. Maldague B. et al., Acta Ortop. Belgica, 1993, 59, suppl.
I, 4-7.
89. Maillefert JF. et al. Sem Hop. Paris, 1993, 68, 372-375.
90. Lempidakis M., Portout D., Resbent M., Acta Ortop.
Belgica, 1993, 59, suppl. I, 73-76.
91. Devoghel JC., Lilbrecht D., Acta Orthop. Belgica, 1993,
59,suppl. I, 45-48.
92. Duparc J., Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, suppl I,
17-20.
93. Gebhart M. et al., Acta Orthop. Belgica,1993,59,suppl.
I,31-35.
94. Katzner M., Schvinght E., Babin SR., Acta Orthop.
Belgica,1993,59,suppl. I,42-45.
95. Lemaire R., Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, suppl. I,
12-16.
96. Loquet E. et al., Acta Ortop. Brlgica, 1993, 59, suppl. I,
79-81.
97. Goutallier D., Acta Ortop. Belgica, 1993, 59, supp!I, 28
-31
98. Neyt J., Samson I., Hoogmartens M., Acta Orthop.
Belgica, 1993,59,suppl. I,83-87.
99. Laredo JD., Rev. Chir. Orthop., 2006, 92, 2Sl53 -
2Sl55.
100. Harrington DK., J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 110 -
112.
675
 B. ACTUALITATI IN BIOLOGIA TUMORILOR OSOASE
CU IMPLICA'fll DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE
DOINA MIHAELA POP
Neoplaziile sistemului musculo-scheletic sunt
considerate un grup heterogen de leziuni cu
preponderenta tipurilor benigne. Pana in prezent
clasificarile acestor tumori se raporteaza la
descrierea histologica. Totu�i tipurile histologice
tumorale prezinta variatii individulale �i pot fi
asociate cu evolu!ii clinice diferite in cadrul
aceluia�i grup. Etiologia tumorilor maligne nu este
cunoscuta in profunzime dar se �tie ca transfor­
marea maligna este o consecin!a a acumularii
multiplelor modificari genetice celulare response­
bile de initierea �i progresia tumorala. Chiar �i in
sindromul cancerului familial, aparitia sarcoame­
lor survine ca urmare a unor mutatii dobandite.
Anomaliile cromozomiale pot fi analizate folosind
tehnici speciale cum sunt bandarea cromozomiala,
kariotiparea spectrala multicolora (SKYIm-FISH),
hibridizarea genomica comparativa (CGH), hibridi­
zarea in situ cu fluorescenta (FISH) sau RT-PCR
(Reverse Trasncriptase-Polymerase Chain Reaction).
In cursul transformarii canceroase se pot astfel
identifica alterarile genetice care stau la baza
biologiei procesului neoplazic.
Printre modificarile fundamentale care au loc
in fiziologia celulara �i care determina fenotipul
malign este �i abilitatea de a invada �i metastaza.
Metastazarea tumorala in os sau in alte tesuturi se
desfasoara in etape, incepand cu cre�terea tumorii
la sediul primar. Urmeaza eliberarea celulelor in
torentul circulator sistemic �i limfatic. Celulele
tumorale care supravietuiesc se cantoneaza in
microvascularizatia unui organ tinta de unde
invadeaza organul tinta [1]. In acesta cascada
metastatica un rol esential ii are tesutul gazda care
accepta tumora �i ii faciliteaza dezvoltarea. Pentru
a se putea dezvolta in os, celulele tumorale trebuie
sa poata sa stimuleze rezorbtia osoasa care este
mediata de osteoclaste. Eliberarea de factori de
cre�tere din matrice, ca urmare a lizei osoase, are
676
efect de stimulare a cre�terii tumorale �i de
intretinere a acestui cerc vicios. Astfel, este
asigurata progresia tumorala. Totu�i mecanismele
moleculare care controleaza aceste procese sunt
inca neclare.
Examinarea histologica �i profilul expresiei
genice in tumorile primare umane au aratat o mare
heterogenitate celulara [2]. Numai daca dam ca
exemplu variabilitatea expres1e1 receptorilor
estrogenici, Her2/neu sau p53 in celulele tumorale
la sediul primar �i in metastaze, care se exprima
procentual de la 1% la 90%, constatam ca profilul
expresiei geriice tumorale nu poate oferi markeri
de diagnostic �i prognostic suficient de relevanti
pentru practica clinica [3]. De�i se pot astazi
identifica prin analiza transcriptomului tumoral,
un mare numar .de gene variate, exprimate in
diferite cancere osoase invazive, aceasta nu tine
cont de rolul proteinelor produse de o gena �i nici
de semnificatiile lor funqionale. Este important de
ata�at profilului genie identificat in tumori, tinte �i
cai moleculare, predictive pentru dezvoltarea �i
progresia tumorala [ 4]. Acesta este domeniul
proteomicii care, daca poate surprinde interactiunile
moleculare complexe care caracterizeaza anumite
tipuri tumorale in comportamentul lor de a coloniza
�i distruge osul, pot contribui la elaborarea unor
terapii eficiente.
Identificarea componentelor proteomului can­
cerului osos, responsabile de capacitatea celulelor
tumorale de a invada micro mediul tisular osos sau
altfel spus, dintr-o perspectiva terapeutica, a
biomarkerilor specifici, este esentiala pentru
stabilirea !intelor terapeutice. Astfel, comparand
plasma pacientilor cu osteosarcom �i cu
osteocondrom, serum amiloid protein A (SAA) a
fost identificata ca semnatura proteomica plasmatica
discriminativa pentru osteosarcom �i detectia sa
precoce la pacientii cu rise pentru osteosarcom [5].
Acesta este numai un exemplu. Repertoriul
profilurilor proteomice care pot identifica pacientii
 cu rise de cancer osos se extinde pe masura ce noi
molecule care controleaza procesele biologice
esentiale in dezvoltarea neoplaziei vor fi descoperite.
Osteosarcomul care este cea mai frecventa
tumora maligna osoasa a copilului, nu beneficiaza in
zilele noastre, pentru diagnostic �i clasificare, decat
de datele oferite de histopatologie si de studiile
imagistice [6]. Patogeneza moleculara in aceasta
neoplazie se clarifica in ultimii ani datorita studiilor
atat pe model animal cat �i a sindroamelor asociate
cu un rise crescut de osteosarcom la om �i a
osteosarcomului sporadic. Cunoa�terea genelor
supresoare tumorale, oncogenelor �i cailor
moleculare implicate in dezvoltarea �i progresia
osteosarcomului contribuie in primul rand la
stabilirea prognosticului iar in viitor la stabilirea
tintelor terapeutice.
Oncogenele sunt derivate din proto-oncogene
care la randul lor sunt implicate in progresia
ciclului celular prin intermediul proteinelor pe
care le codifica. Transformarea oncogenica are loc
datorita unor mutatii activatoare sau translocatii,
prin amplificare sau ca urmare a unei fi dereglari
cu efect de cre�tere a transcriptiei genei. Dintre
oncogenele cu rol in aparitia osteosarcomului,
doua au fost intens studiate, MDM2 (mouse
double minute 2) �i p53. Proteina genei MDM2
poate lega �i inactiva p53, inhiba transcriptia lui
p53 �i este de asemenea implicata in degradarea
proteinei [7]. MDM2 afecteaza �i calea RB
(retinoblastoma) prin legarea pRB (retinoblastoma
protein) cu efecte activatoare [8]. Astfel, activarea
oncogenica a MDM2 pe de o parte, activeaza pRB
ducand la diviziune celulara, iar pe de alta parte,
inhiband transcriptia �i functia genei p53,
altereaza mecanismele celulare de reparatie a
ADN. In osteosarcom, supraexpresia MDM2 se
coreleaza cu un prognostic prost �i cu o rata
crescuta de recidiva �i metastazare [9]. De
asemenea, s-au observat frecvent �i alterari ale
genelor MYC, FOS si RAF. Acestea pot surveni
izolat sau in combinatie, cu sau fara deletii ale p53
�i RB. �i alte anomalii genetice au fost descrise in
osteosarcoame sau in boli asociate cu rise de
osteosarcom.
Identificarea unor proteine celulare pnn
metoda imunohistochimiei, unele cu rol bine
stabilit cum este survivina (inhiba apoptoza
legandu-se de procaspaze) sau in curs de
elucidare, precum annexin 2 sau ezrin (care par sa
se coreleze cu prognosticul in osteosarcoame),
sunt raportate de mai multe studii actuale [10-12].
Validarea acestor rezultate printr-un numar mai
mare de cazuri va reprezenta un mare progres in
diagnosticul osteosarcomului.
De�i diagnosticul tumorilor osoase se bazeaza
inca pe recunoa�terea parametrilor histologici �i
coroborarea lor cu datele clinice �i imagistice,
contributiile imunohistochimiei, citogeneticii �i
biologiei moleculare la caracterizarea acestor
tumori ofera nu numai noi markeri diagnostici �i
prognostici dar �i posibilitatea reclasificarii
tumorilor osoase dupa noi criterii �i descrierea de
entitati noi, a�a cum s-a intamplat in domeniul
tumorilor de paqi moi.
Fara sa trecem in revista toate tumorile osoase, ne
vom opri asupra unor aspecte particulare generatoare
de controverse �i incertitudini diagnostice �i
prognostice, care sunt pe cale de a fi clarificate cu
mijloacele biologiei moleculare �i citogeneticii.
Osteosarcoamele de joasa malignitate, parosteal
�i central, sunt tumori cu subtile anomalii histologice
�i cu un profil genetic simplu, in comparatie cu
osteosarcoam�le de malignitate inalta, de tip
conventional, care sunt genetic tumori complexe, cu
numeroase aberatii cromozomiale. Acest profil
genetic simplu le apropie de liposarcoamele bine
diferentiate. Osteosarcoamele de joasa malignitate �i
liposarcoamele bine diferentiate par sa aiba o
histogeneza comuna, dintr-o celula stem
pluripotenta, capabila sa se diferentieze in functie de
factorii de mediu, in fenotip osteoblastic sau
adipocitar [13]. Citogenetic, ele prezinta secvente
amplificate ale bratului scurt al cromozomului 12
care implica oncogenele MDM2 �i CDK4 [14].
Expresia celor doua proteine corespunzatoare poate
fi identificata imunohistochimic, reprezentand deci
un criteriu de diagnostic pozitiv in osteosarcomul de
joasa malignitate. Comparatia, osteosarcom de joasa
malignitate - liposarcom bine diferentiat, se extinde
�i la comportamentul biologic similar al celor doua
tipuri de tumori, caracterizate prin agresiviate locala,
recidive dupa rezectie incompleta �i rise de
dediferentiere.
Evaluarea histopatologica a raspunsului la
chimioterapie in osteosarcoamele de malignitate
inalta este mult imbunatatita prin stabilirea unui
profil al expresiei genelor implicate in remodelarea
osoasa, osteogeneza �i osteoclastogeneza [15].
Astfel, expresia redusa a osteoprotegerinei, un
inhibitor al osteoclastogeneziei, se coreleaza cu un
raspuns slab la chimioterapie. Alti markeri, HER2 �i
677
P-glycoprotein, sunt reputati a avea valoare
prognostica [16]. Supraexpresia ezrin-proteinei a fost
corelata cu potentialul metastatic in mai multe
cancere dar in special in osteosarcom. Ezrin-protein,
codificata de gena vil2, este supraexprimata in
clonele cu potential metastatic [17]. Expresia ezrinei
poate fi evaluata �i imunohistochimic, ea fiind un
factor prognostic independent, corelat cu
supravietuirea in osteosarcom [18].
Condrosarcoamele conventionale pot surveni
in cavitatea medulara sau pe suprafata osului. De�i
au caracteristici histologice similare, din punct de
vedere molecular �i citogenetic, condrosarcoamele
centrale sunt diferite de cele periferice [19].
Condrosarcoamele centrale bine diferentiate sunt
tumori peri-diploide, prezentand anomalii ale
regiunii cromozomiale 9p21 �i in cazurile de
condrosarcom mediu �i slab diferentiat (02-03),
pierderea cromozomului 13q. Condrosarcoamele
periferice sunt tumori aneuploide, cu numeroase
aberatii cromozomiale nespecifice. Progresia
crondrosarcomului central de la joasa la inalta
malignitate se caracterizeaza prin aparitia
aneupliodiei, modificarii ale p53 �i cre�terea
expres1e1 mai multor metaloproteinaze-MM
1,2,9,12,13-cathepsina B �i L �i PDOFR alfa [19].
Studii imunohistochimice, pe de alta parte, au
validat valoarea discriminativa a tenascinei �i a
markerului de proliferare Ki-67 in diagnosticul
tumorilor cartilaginoase benigne ( encondrom),
tenascin pozitive, versus condrosarcom [20].
Condrosarcoamele mezenchimale, care pot fi
confundate cu o alta tumora cu celule mici
rotunde, sarcomul Ewing, mai ales atunci cand
componenta cartilaginoasa a primelor scapa
biopsiei, exprima factorul transcriptional Sox9
care joaca un rol major in stadiile precoce ale
diferentierii condrocitare [21]. Expresia acestui
marker poate diferentia cele doua entitati,
histologic similare in componenta cu celule mici.
Familia tumorilor sarcomului Ewing include in
prezent un grup de tumori maligne ca rezultat al
studiilor citogenetice. Aceste tumori au in comun
anomalii citogenetice similare, constand din
translocatia compensata t(l1;22)(q24;q12) cu
variantele sale �i formarea unei gene de fuziune,
EWS/ETS, in 90% din cazuri. Aceasta semnatura
citogenetica se identifica in sarcomul Ewing, PNET
(tumora neuroectodermala primitiva), tumora Askin
�i alte variante histologice de sarcom Ewing,
excluse pana acum din aceasta famile de tumori
[22].
678
Tumora cu celule gigante a osului este un
exemplu de neoplazie osoasa cu origine incerta �i
comportament biologic impredictibil, necorelat cu
histologia. Studii recente au adus contributii atat in
ceea ce prive�te histogeneza tumorii, a biomarkerilor
specifici, cat �i a factorilor prognostici. Acest tip
tumoral este definit de o componenta celulara
mononucleara neoplazica �i de o componenta
reactiva histiocitara �i osteoclastica. Celulele
mononucleare exprima mai multi markeri
osteoblastici printre care fosfataza alcalina,
colagenul de tip I, sialoproteina osului �i
osteocalcina [23]. P63, a carei expresie
imunohistochimica, nucleara, este gasita in mai mult
de 70% dintre tumorile cu celule gigante, devine un
marker deosebit de util in diagnosticul diferential cu
alte leziuni osoase care au o componenta
osteoclastica importanta, cum sunt chistul osos
anevrismal, granulomul cu celule gigante sau chiar
condroblastomul [24]. Recidivele dupa curetaj sunt
descrise in mai mult de jumatate dintre cazuri. in
acele tumori care expnma imunohistochimic
h-TERT (humqn telomerase reverse transcriptase),
recidivele survi°n precoce [25].
Adamantinomul este singura tumora primara
epiteliala a osului. Citogenetic, trisomiile 7, 8 �i
12 sunt prezente in adamantinom �i in displazia
osteofibroasa. Cele doua entitati mai au in comun
profilul citokeratinelor exprimate (CKl9),
expresia oncoproteinelor c-jun �i c-fos �i a
proteinelor matricei osoase, fibronectina �i
osteonectina [26]. Aceste rezultate au condus la
ideea histogenezei comune pentru adamantinom �i
displazia osteofibroasa.
in lumina noilor descoperiri citogenetice �i
moleculare, natura neoplazica a chistului osos
anevrismal primar, initial descris ca un proces
reactiv, nu mai poate fi contestata. Mai multe
translocatii implicand cromozomul 17, raportate in
chistul anevrismal, sunt la originea unei gene de
fuziune, care afecteaza oncogena USP6 �i genele
CDHl 1, TRAP150, ZNF9, Osteomodulin �i
COLlAl [27]. Aceste modificari genetice nu sunt
prezente �i in chistul osos anevrismal secundar,
care ramane o leziune reactiva.
Progrese importante s-au facut �i in intelegerea
histogenezei displaziei fibroase. Aceasta leziune,
caracterizata prin oprirea maturarii osoase, cu
forme clinice solitare �i asimptomatice dar �i
severe �i generalizate, sugereaza ca mecanismele
moleculare implicate au legatura cu procesul
 fundamental al diferentierii celulei mezenchimale.
Aceasta observatie a condus la ideea existentei unor
gene care joaca un rol major in modularea
diferentierii celulare in osteocite mature, capabile sa
produca os lamelar. Mutatii activatoare ale genei
GNAS1 ( Guanine Nucleotide binding protein, Alpha
Stimulating activity polypeptide 1), care este
implicata in semnalizarea prin proteinele G, au fost
descrise la pacientii cu sindrom McCune Albright �i,
�e asemenea, in forme izolate de displazie fibroasa.
In displazia fibroasa, mutatiile afecteaza lantul alfa al
subunitatii heterotrimeri�e a proteinei' G, cu
substitutia histidinei, cisteinei sau serinei cu arginina
in pozitia 201. Aceste substitutii sunt cauzate de
mutatiile unei singure nucleotide: la nivelul exonului
8 al genei Gsa, localizata pe bratul lung al
cromozomului 20 la 20q13.2-3. Rezultatul final al
mutatiilor mentionate este proliferarea �i diferenti­
erea precursorilor osteoblastici, prin intermediul
niveleor crescute de cAMP [28]. Faptul ca celule
stromale din displazia fibroasa exprima markeri
osteoblastici (osteonectina, osteocalcina) �i ca se
inregistreaza nivele crescute de interleukina-6 sunt
date cu valoare diagnostica [29].
Tumorile primare osoase sunt rare comparativ
cu metastazele osoase de cancere epiteliale. Dupa
plaman �i ficat, osul se afla pe locul al treilea
pentru frecventa metastazelor. Unele cancele sunt
extrem de osteofile. Printre acestea, carcinoamele
mamare �i adenocarcinoamele de prostata dau
metastaze osoase la 60-70% dintre pacienti [30].
Mecanismele care stau la baza implantarii
celulelor canceroase in os, a dezvoltarii lor �i
supravietuirii in mediul tisular osos, fac obiectul
multor studii a caror idee centrala este capacitatea
celulelor tumorale de a interfera axa
RANKL/RANK/OPG. In conditii fiziologice
integritatea tesutului osos depinde de balanta
rezorbtie osteoclastica - osteoformare. Proteinele
RANK (receptor activator of NF-KB), RANKL
(RANK!igand), precum �i osteoprotegerina (OPG)
sunt critice prentru diferentierea, activarea �i
supravietuirea osteoclastelor care controleaza
rezorbtia osoasa, via un sistem de semnalizare
cuplat cu osteoblastul. Celulele tumorale pot
cre�te productia de RANKL de catre osteoblaste
sau precursorii lor, cu efecte osteoclast-inductive.
Dar RANKL pare sa aiba �i efecte paracrine pe
celulele canceroase, intrucat receptorul sau,
RANK, este exprimat pe membrana celulelor
canceroase, atat la sediul primar (prostata, glanda
mamara) cat �i in metastaze [31]. De�i raportul
RANKL/OPG este in general crescut de prezenta
celulelor canceroase in os, acest fapt favorizand
liza osoasa, in alte cazuri, OPG este produsa in
exces de catre celulele stromale peritumorale, cu
efecte contrarii, osteogene [32]. Studii in vitro au
demonstrat ca celulele canceroase pot produce ele
insele OPG, posibil �i cu efecte autocrine.
Nivelele sanguine ale OPG sunt crescute la
pacientii cu adenocarcinom de prostata in stadiu
avansat. Crescuta este �i expresia sa tisulara in
metastazele osoase, comparativ cu metastazele
ganglionare [32]. Ca �i OPG, RANKL poate fi
secretat direct de catre celulele canceroase in os'
iar expresia sa in cancerul de prostata se coreleaza
cu dezvoltarea metastazelor osoase [33]. De
asemenea, RANKL este pozitiv in majoritatea
carcinoamelor mamare invazive, sugerand ca
stroma tumorala ar putea avea un rol in inducerea
expresiei RANKL [34].
Interesant din punct de vedere al dezechili­
brului sisfemului RANKL/OPG este �i
mecanismul implicat in osteoliza din mielomul
multiplu. in timp ce metastazele osoase de tumori
solide sunt mixte, inducand atat distructie osoasa
cat �i osteoformare, mielomul multiplu este
exclusiv osteolitic, atat prin cre�terea rezorptiei
osoase cat �i prin scaderea osteoformarii. Astfel,
nivelele serice ale osteocalcinei �i fosfatazei
alcaline specific osoase, markeri ai osteoformarii
sint scazute [35]. La fel ca �i in metastazele osoas�
de tumori solide, expansivitatea celulelor tumorale
din mielom se datoreaza �i factorilor de cre�tere
loc�li, care includ IL-6, IGF-1, VEGF, TNFa [36].
In concluzie, fie ca vorbim despre cancerul
primar osos, fie despre eel metastatic, este nevoie
de o intelegere mai profunda a diferitelor etape de
dezvoltare neoplazica �i a relatiei cu tesutul gazda,
pentru gasirea unor terapii tintite �i eventual
personalizate. Interactiunea dintre celulele cance­
roase �i osteoblaste, osteoclaste, celule stromale,
precursori hematopoietici, sistemul imun �i
matricea osoasa este extrem de complexa �i
versatila. Noile strategii terapeutice trebuie sa faca
saltul de la traditionala chimioterapie, avand ca
tinta directa celula tumorala, la noi terapii, care sa
exploateze �i contrihutia diferitelor celule �i
elemente stromale din micromediul tisular la
dezvoltarea tumorala.
679
 BIBLIOGRAFIE
1. I.J.Fidler, The pathogenesis of of cancer metastasis: "the
seed and soil" hypothesis revised, Nat Rev Cancer
3(2003)453-458.
2. G.P Gupta & j. Massague, Cancer metastasis: building a
framework, Cell 127(2006)679-695.
3. J.E. Talmadge, Clonal selection of metastasis within the
life history of a tumor, Cancer Res 67 (2007)11471-
11475.
4. S.Bhattacharyya, S Byrum& E.R.Siegel et al., Proteomic
analysis of bone cancer: a review of current and future
developments, Expert Rev Proteomics 4(2007) 371-378.
5. Y.Li, T.A. Dang& J. Shen et al., Identification of a
plasma proteomic signature to distinguish pediatric
osteosarcoma from benign osteochondroma. Proteomics
6(2006) 3426-3435.
6. M.J Klein& G. P. Siegal, Osteosarcoma: anatomic and
histologic variants, Am J Clin Path I 25(2006)555-581.
7. J.D Oliner, J.A. Pietenpol & Thiagalingam et al.,
Oncoprotein MDM2 conceals the activation domain of
tumor suppressor p53, Nature 362(1993)857-860.
8. D.S. Haines. The mdm2 proto-oncogene, Leukemia
lymphoma 26(1997)227-238.
9. M.Ladanyi, C Cha& R. Lewis et al., MDM2 gene
amplification in metastatic osteosarcoma, Cancer Res
53(1993)16-18.
10. K.W. Hunter, Ezrin, a key component in tumor
metastasis, Trends Mol Med 10(2004) 201-204.
11. J.M Gillette, D.C Chan& S.M Nielsen-Preiss, Annexin 2
expression is reduced in human osteosarcoma
metastases. J Cell Biochem 92(2004) 820-832.
12. S.K Chiou, M.K Jones & A.S. Tamawski, Survivin an
antiapoptosis protein: its biological roles and
implications for cancer and beyond, Med Sci Monit
9(2003) PI25-PI29.
13. K.D. Bunting & R.G Hawley, Integrative molecular and
developmental biology of adult stem cells, Biol Cell
95(2003) 563-578.
14. J.S. Wunder, K. Eppert& S.R. Burrow et al., Co­
amplification and overexpression of CDK4,SAS and
MDM2 occurs frequently in human parosteal
osteosarcomas, Oncogene 18(2000) 783-788.
15. M.B. Mintz, R. Sowers& K.M Brown et al., An expression
signature classifies chemotherapy-resistant pediatric
osteosarcoma, Cancer Res 65(2005) 1748-1754.
16. K.Scotlandi, M.C. Manara& C.M Hattinger et al.,
Prognostic and therapeutic relevance of HER2
expression in osteosarcoma and Ewing's sarcoma, Eur J
Cancer 41(2005)1349-1361.
17. C.Khanna, J Khan, P. Nguyen& J Prehn et al.
Metastasis-associated differences in gene expression in a
murine model of osteosarcoma. Cancer Res 61(2001)
3750-3759.
18. M.S.Kim, W.S Song&W.H Cho et al. Ezrin expression
predicts survival in stage IIB osteosarcomas. Clin Orthop
Relat Res 459(2007)229-236.
19. J.V.Bovee, AM Cleton-Jansen& A.H. Taminiau et
al.Emerging pathways in the development of
chondrosarcoma of bone and implication for targeted
treatment, Lancet Oncol 6(2005) 599-607.
680
20. M.L Ranty, C. Michot & F. Le Pessot et al. PAS
inclusions, immunoreactive tenascin and proliferative
activity in low grade chondrosarcomas, Pathol Res Pract
199(2003) 29-34.
21. B.M Wehrli, W Huang & B De Crombrugghe et al.Sox9,
a master regulator of chondrogenesis, distinguishes
mesenchymal chondrosarcoma from other small blue
round cell tumors, Hum Pathol 34(2003) 263-269.
22. A.L Folpe, J.R Goldblum & B.P Rubin et
al.Morphologic and immunophenotypic diversity in
Ewing's family tumors: a study of 66 genetically
confirmed cases. Am J Surg Pathol 29(2005) 1025-1033.
23. A. Murata, T Fujita & N.Kawahara et al.Osteoblast
lineage properties in giant cell tumors of bone, J Orthop
Sci 10(2005) 581-588
24. C.H. Lee, I. Espinosa & K.C Jensen et al. Gene
expression profiling identifies p63 as a diagnostic marker
for giant cell tumor of the bone. Mod Pathol
21(2008)531-539.
25. A.E Horvai, M.J Kramer & J.J Garcia et al.Distribution
and prognostic significance of human telomerase reverse
transcriptase(hTERT)expressionin giant cell tumor of
bone. Modem Pathol 21 (2008) 423-430.
26. M. Maki & N. Athanasou, Osteofibrous dysplasia and
adamantinoma: correlation of proto-oncogene product and
matrix protein expression, Hum Pathol 35(2004) 69-74.
27. A.M Oliveira, A.R Perez-Atayde& P.Dal Cin et
al.Anevrysmal bone cyst variant taranslocations
upregulate USP6,TRAP150 and OMD genes, Oncogene
24(2005) 3419-3426.
28., M. Riminucci, B. Liu& Corsi et al.., The histopathology
of fibrous dysplasia of bone in patients with activating
mutations of Gs alpha gene: site-specific patterns and
recurrent histological hallmarks. J Pathol 187(1999) 249-
258.
29. P.J Marie, Cellular and molecular basis of fibrous
dysplasia, Risto! Histopathol 16(2001)981-988.
30. T.Yoneda, A. Sasaki & G.R. Mundy, Osteolytic bone
metastasis In breast cancer, Breast Cancer Res Treat
32(1994)73-84.
31. G.Chen, K.Sircar & A. Aprikian et a/..,Expression of
RANKL/RANK/OPG in primary and metastatic human
prostate cancers markers of disease stage and functional
regulation, Cancer 107(2006)289-298.
32. N.J. Horwood, l Elliott & T.J. Martin, et al..,
Osteotropic agents regulate the expression of osteoclast
differentiation factor and osteoprotegerin in in
osteoblastic stromal cells, Endocrinology
139(1998)4743-4746.
33. J.M. Brown, E. Corey & Z.D.Lee et al.., Osteoprotegerin
and RANK ligand expression in prostate cancer, Urology
57(2001) 269-279.
34. C.van Poznak, S.S. Cross & M. Saggese et al.
Expression of osteoprotegerin(OPG), TNF related
apoptosis inducing ligand(TRAIL) and RANKL in
human breast tumours, J Clin Pathol 59(2006) 56-63.G.
35. U.Heider, C.Fleissner & I.Zavrski et al.Bone markers in
multiple myeloma, Eur J. Cancer 42(2006) 1544-1553.
36. T. Hideshima, C. Mitsiades & G. Tonon et al..,
Understanding multiple myeloma pathogenesis in the
bone marrow to identify new therapeutic targets, Nat
Rev Cancer 7(2007) 585-598.
Capitolul 12
PARTICULARITA.TI ALE ANESTEZIEI
IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
ANA-MARIA MUNTEANU
CARACTERISTICILE PACIEN'flLOR -
EXAMENUL PREANESTEZIC
Chirurgia ortopedica ofera anestezistului
posibilitatea de a efectua toata gama de tehnici
anestezice (anestezie generala, neuraxiala, bloc
regional periferic) asupra unor pacienti de toate
varstele, cu o varietate mare de terenuri biologice.
Exista cateva caracteristici ale pacientilor �i
procedurilor care predispun la complicatii
specifice, ce ar trebui cunoscute, recunoscute,
prevenite �i tratate, astfel rolul anestezistului se
extinde dincolo de blocul operator, in cadrul mai
larg al ,,medicinei perioperatorii". El incepe de la
examenul preanestezic.
Pacientii care se prezinta pentru protezare
articulara (de �old, genunchi, umar, cot) apartin
eel mai frecvent populatiei varstnice, cu afectari
articulare degenerative care limiteaza capacitatea
de efort �i cu multiple co-morbiditati (obezitate,
cardiomiopatie HTA sau/�i ischemica, arteriopatie
periferica, diabet zaharat, insuficienta respiratorie
cronica, insuficienta renala cronica, ciroza etc.),
cu polimedicatie, cu ASA II-IV.
intr-o situatie �i mai sensibila se afla pacientii
cu fracturi de extremitate proximala de femur, la
care deseori traumatismul prin cadere este un
epifenomen al unei alte patologii (cardiovasculara,
neurologica, etc), pe fondul osteoporozei. Ace�ti
pacienti sunt hipovolemici �i anemici din cauza
hematomului perifractura, cu dureri ce pot
precipita ischemia cardiaca, hipoxemici �i agitati
probabil prin embolie grasa, uneori cu atelectazii,
infectii, insuficienta cardiaca. Reanimarea �i
operarea lor rapida (in primele 12 h) cu mobilizarea
postoperatorie precoce scad rata complicatiilor �i
durata de spitalizare [ 1].
A doua categorie de pacienti candidati la
protezarea articulara o reprezinta cei cu artrite
inflamatorii din bolile de colagen autoimune
(poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoietica)
�i sechelele TBC secundar osos. Ace�ti pacienti au
frecvent modificari anatomice �i functionale care
influenteaza tipul anestez1e1, fiind preferate
blocurile nervoase periferice ori de cate ori este
posibil.
in poliartrita reumatoida exista lipsa de
mobilitate a coloanei cervicale sau/�i artroza
articulatiei temporomandibulare, cu rise de luxatie
occipito-cervicala cu leziune medulara la extensia
coloanei cervicale - necesitand intubatia fibrosco­
pica. in spondilita coloana cifotica �i ,,sudata" prin
osificarea ligamentelor face imposibila anestezia
spinala, iar intubatia orotraheala prin laringo­
scopie este de asemenea imposibila deseori,
necesitand fibroscopie; aceste anomalii produc
dificultati �i pentru pozitionarea pacientului pe
masa. Abordul venos este deseori dificil. De
asemenea, ace�ti pacienti prezinta �i modificari
functionale sistemice:
• Hematologice (anemie normocitara normo­
croma in cadrul sindromului inflamator
cronic, trombocitopenie, disfunctie plachetara
dupa tratamentul cu AINS)
• Cardiovasculare (miocardita, pericardita,
vasculita, insuficienta aortica prin fibroza
valvulara);
• Pulmonare (infiltrat pulmonar, lichid pleural,
fibroza interstitiala, insuficienta respiratorie
er. restrictiva);
681
 • Endocrine (corticodependenta cu 1muno­
depresie);
• Dermatologice (piele subtire, atrofica, cu
rise de necroza a plagii).
Chirurgia ortopedica de rezectie tumorala
(hemipelvectomiile pentru tumori de bazin,
osteosintezele extinse sau protezarile articulare
pentru fracturile pe os patologic) intervine ca un
gest uneori eroic la pacienti care se afla la capatul
unui lung �ir de �edinte de radioterapie, chimio­
terapie, cu resurse biologice limitate.
in ortopedia pediatrica sunt frecvente inter­
ventiile pentru diformitati ale membrelor �i ale
coloanei vertebrale. Interventiile de artrodezare
posterioara a coloanei vertebrale pentru scolioza
se desfa�oara de obicei la adolescenti dar �i la
adulti. Preoperator toate cazurile necesita
explorarea functiei pulmonare prin spirometrie,
deoarece este deseori prezenta o afectare
pulmonara de tip restrictiv. Aceasta se manifesta
la efort in scoliozele cu unghi Cobb peste 50 °; in
cazurile grave cu unghi 70-100° scad capacitatea
vitala �i FEVl (cu raport FEVl/CV normal 2:
80%), apare insuficienta respiratorie manifesta in
repaus, cu hipoxie �i hipercapnie prin hipoventi­
latie, shunt �i, ulterior, cu afectare de cord dreapta
(necesita evaluare cardiologica echoDoppler
preoperatorie �i monitorizare invaziva intraopera­
toriu). 0 restrictie sub 40% este predictiva pentru
suport ventilator postoperator; sub 35% reprezinta
o contraindicatie pentru interventia chirurgicala.
Chirurgia ortopedica majora electiva ofera
avantajul de a putea pregati din timp pacientul
pentru operatie, incercand compensarea cat mai
completa a disfunctiilor existente; in acela�i timp
ea nu este o chirurgie efectuata pentru o maladie
vitala ci are un scop functional, beneficiul obtinut
fiind lipsa durerii, mobilitate mai buna, respectiv o
calitate mai buna a vietii. in acest context, raportul
beneficiu / rise trebuie sa fie foarte bine cantarit,
deoarece la pacientii cu comorbiditati importante
impotenta functionala duce deseori la subesti­
marea riscului real al interventiei. Mortalitatea in
chirurgia protetica variaza intre 0,4% in protezarea
primara �i 4,6% in reviziile protetice �i osteo­
sintezele pentru fracturile extremitatii proximale
de femur; in acest ultim caz mortalitatea dupa un
an de la interventie cre�te la 30%. Principalele
determinante sunt varsta avansata �i patologia
asociata, in special cardiaca [2].
in clasificarea interventiilor chirurgicale in
functie de rise elaborata de ACC/AHA [3] ortopedia
682
protetica ocupa un rise intermediar sau maJor (in
interventiile care implica pierderi sangume
deosebite, ca reviziile, rezectiile tumorale).
in acest context un consult pre-anestezic
efectuat din timp (4-6 saptamani anterior inter­
ventiei) este esential, atat pentru efectuarea de
examene complementare interdisciplinare, pentru
tratamentul dezechilibrelor sistemelor de organe,
pentru demararea strategiei de economie sanguina,
cat �i pentru informarea pacientului �i familiei
asupra modificarilor stilului de viata pe care le
impune interventia.
Deoarece ace�ti pacienti nu pot efectua efort
fizic din cauza limitarii locomotorii, este greu de
apreciat toleranta lor la efort, rezerva cardiaca �i
pulmonara. De aceea, la pacientii cu istoric de
angor, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, sau
cu factori de rise (diabet zaharat etc.) se pune
problema de a aprecia rezerva cardiaca prin
ecografie cardiaca de stress sau scintigrafie de
perfuzie. in acest context, nici un studiu nu a
demonstrat ca la pacientul stabil, testarea invaziva
sau revascularjzarea miocardica (chirurgicala sau
percutana) anterioara interventiei ortopedice ar
modifica riscul complicatiilor cardiace [4, 5]. In
schimb s-au dovedit utile beta-blocarea periopera­
torie titrata pentru un ritm cardiac intre 60-80/min
�i urmarirea postoperatorie pentru diagnosticarea
ischemiei cardiace (dozarea troponinei I) �i
adaptarea tratamentului anti-ischemic �i a gradului
de mobilizare.
Se poate optimiza functia respiratorie prin
tratamentul eventualelor infectii respiratorii,
fluidificare de sputa, oprirea fumatului cu
6 saptamani minim inaintea interventiei �i pro­
gram de gimnastica respiratorie pentru antrena­
ment muscular, importante mai ales pentru cifo­
scolioze, spondilite, BPOC.
Este utila depistarea �i tratarea altor focare de
infectie latente (urinar, dentar, cutanat etc.) care
solicita sistemul imunitar.
Este obligatorie depistarea �i tratarea anemiei
(prezenta la 24-44% din pacientii candidati la
protezare), [6], conceptul actual considerand
anemia ca o contraindicatie pentru interventia
chirurgicala electiva [7] (vezi ,,Managementul
sangelui").
Tehnicile de scadere a sangerarii �i cele de
recuperare a sangelui autolog sunt posibile in
ortopedie �i sunt cu atat mai cost-eficiente cu cat
speranta de viata a pacientului este mai mare.
 Monitorizarea intraoperatorie este dictata de
terenul pacientului �i de amploarea interventiei �i
sangerarii, fiind in general cea standard in
protezarea primara, respectiv invaziva in reviziile
protetice complexe sau rezectii-reconstructii
tumorale extinse. in chirurgia spinala este util sa
cuprinda potentiale evocate senz1tlvo-motorii,
BIS, TOF �i PA invaziva (in vederea hipotensiunii
controlate). in plus, in formele grave cu
hipertensiune pulmonara poate fi nevoie �i de
monitorizarea debitului cardiac �i a presarcinii.
Deoarece sangerarea poate ajunge frecvent la
1 volum sanguin, trebuie monitorizata nu numai Hb,
ci �i numarul de trombocite �i coagularea. Abordul
venos trebuie sa poata compensa pierderile.
POZITIA PACIENTULUI
PE MASA DE OPERATIE
Pozitia pe masa depinde de patologie �i de
calea de abord (decubit dorsal, ventral, lateral,
semi�ezand, uneori pozitii aproape acrobatice).
Pozitia poate induce limitari functionale sau
complicatii prin leziuni de decubit, uneori mai
mari decat cele pentru care se efectueaza
interventia. De aceea, timpului de instalare pe
masa trebuie sa i se acorde importanta cuvenita,
deoarece nerespectarea lui poate compromite
rezultatul final al interventiei.
Pe masa chirurgicala normala pacientul se
poate situa in urmatoarele pozitii operatorii:
- Decubitul dorsal este utilizat in majoritatea
interventiilor pentru membrul superior �i inferior;
- Decubit dorsal in ,,�ezlong" utilizat pentru
chirurgia umarului �i coloanei cervicale, in care
sediul operatiei este mai sus decat cordul,
predispune la embolism aerian, care produce
colaps circulator �i devine fatal la peste 5 ml/kgc
aer.
- Decubitul lateral se utilizeaza pentru proteza
de �old, osteosinteza fracturilor de trohanter �i
chirurgia coloanei pe cale antero-laterala. Aceasta
pozitie produce hipoventilatia plamanului inferior,
modificarea raportului V/Q, hipoxemie, dureri
cervicale prin manipularea defectuoasa a capului,
leziuni cutanate de decubit (pubiene, fese, cot).
Exista riscul compresiei n. sciatic popliteu extern,
elongarii sau compresiei radacinilor plexului
brahial (prin hiperabductia bratului), leziuni
nervoase prin sprijin pe suportul de brat (n. cubital
daca membrul superior e in supinatie). In mod
corect este nevoie de o pema sub cap, de un sul
sub umarul inferior, fixarea membrului inferior in
flexie �i eventual o pema intre picioare. Bratele se
instaleaza pe doua suporturi separate �i se
controleaza ca eel inferior sa nu fie comprimat
(puls radial, SaO2 normala). Suportul pubian,
fesier �i dorsal se capitoneaza cat mai bine.
- Decubitul ventral este utilizat in chirurgia
coloanei prin abord posterior, abordul umarului,
fracturilor de acetabul, fosei poplitee, tendonului
lui Achille. Pozitia induce scaderea returului
venos prin compresia venei cave inferioare �i/sau
vaselor iliofemurale, cu diminuarea debitului
cardiac; cre�terea presiunii in venele para­
vertebrale �i turgescenta canalului medular pot
cre�te sangerarea la acest nivel. Daca nu exista
compresie abdominala repercusiunile respiratorii
sunt minime. Riscurile decubitului ventral sunt
compresia oculara cu cecitate prin ischemie
retiniana, descrisa mai ales dupa hipotensiunea
controlata, leziuni ale pavilionului urechii sau
nasului prin necroza ischemica de presiune,
durerile cervtcale, leziuni de plex brahial, leziuni
ale n. cubital la cot, deplasari ale leziunilor /
fracturilor instabile de rahis, cu sechele
neurologice. 0 sonda IOT flexometalica previne
riscul obstructiei prin cudarea sondei.
Masa ortopedica permite tractiunea membrelor
inferioare, fie cu ajutorul unor ,,ghete", fie cu
bro�e trans-osoase. Se utilizeaza pentru reducerea
fracturilor de femur, bazin sau chirurgia rahisului,
in toate cele trei decubitusuri (dorsal, lateral,
ventral). Exista riscul compresiei n. ru�inos �i a
organelor genitale exteme, cu formare de
hematoame �i leziuni cutanate. In plus, este
extrem de non-confortabila pentru bolnavul non­
anesteziat.
ANESTEZIE GENERALA.
VERSUS REGIONALA.
Majoritatea interventiilor ortopedice la nivelul
membrelor pot fi rezolvate cu anestezie regionala.
Pentru efectul scontat este nevoie de o buna
stapanire a tehnicii (care nu este eficienta in 100%
din cazuri), timp pentru instalare �i o buna
cooperare cu echipa chirurgicala, din punct de
vedere al sincronizarii �i anticiparii extinderii
interventiei. Valoarea INR �i numarul de
trombocite trebuie sa fie normale.
683
 in cazul anesteziei neuraxiale, ca �i in cazul
blocurilor regionale profunde, este necesara
respectarea unui interval de timp intre punctie
(spinala/epidurala sau bloc), instalarea �i/sau
scoaterea cateterului peridural �i medicatia
anticoagulanta sau antiagreganta, pentru a evita
riscul de hematom spinal sau intratisular:
• in cazul folosirii Heparinei i.v. pentru
anticoagulare: prima doza se administreaza la
1 h dupa punctia durala; cateterul peridural se
scoate la eel putin 2 h de la ultima doza;
• in cazul LMWH punctia durala se efectueaza
la 12 h de la ultima doza profilactica de
LMWH, sau 24 h de la ultima doza curativa
de LMWH, administrarea primei doze dupa
punctie se face la minim 6 h in punctia
atraumatica �i 24 h daca LCR a fost
hemoragic. Scoaterea unui cateter peridural se
va face la 10-12 h dupa ultima doza de
LMWH �i poate fi urmata la 2 h de
urmatoarea doza;
• In cazul folosirii antiagregantelor plachetare
punctia durala se va efectua la 7 zile dupa
oprirea Clopidogrelului (Plavix) �i 14 zile
de la oprirea Ticlopidinei (Ticlid). AINS �i
aspirina nu cresc riscul de hematom spinal
administrate singure [8].
• Nu se va folosi cateter peridural asociat cu
dabigatran, apixaban, rivaroxaban. Acestea
se vor administra la minim 6 h dupa punctia
durala.
Nu s-a demonstrat superioritatea absoluta a
unui tip de anestezie fata de alt tip (generala
versus regionala), comorbiditatile preoperatorii ale
pacientului fiind mai importante in determinarea
complicatiilor postoperatorii decat managementul
anestezic [9]. Subiectul este inca in dezbatere.
Exista lucrari care sustin avantajul anesteziei
regionale in anumite aspecte: scaderea incidentei
complicatiilor TVP [10, 11], scaderea sangerarii
[12], scaderea complicatiilor respiratorii �i chiar a
mortalitatii [13], evitarea manipularii unei cai
respiratorii dificile. Cu toate acestea exista �i
meta-analize care nu gasesc nici o diferenta in
morbiditate, mortalitate �i durata spitalizarii intre
cele doua metode de anestezie [14].
Cu siguranta anestezia regionala ofera
avantaje, mai ales in varianta executarii ei sub
ghidaj ecografic (care cre�te rata de succes �i
scade rata complicatiilor).
Pentru chirurgia membrului inferior se poate
folosi rahianestezia asociata cu cateter epidural
684
sau un bloc paravertebral. Pentru chirurgia
genunchiului se poate combina un bloc sciatic cu
un bloc de n. femural. Pentru analgezia dupa
chirurgia de genunchi se poate utiliza un bloc de
n. femural sau instilarea intra-articulara de
anestezic local �i morfina.
Pentru chirurgia gleznei se poate bloca n.
sciatic in fosa poplitee �i n. femural (safen) pe
partea mediala sub genunchi. Pentru chirurgia
piciorului fara garou se practica un bloc de glezna
care intereseaza n. tibial posterior, n. safen,
n. peroneal profund �i n. sural.
Pentru membrul superior se pot bloca plexul
brahial sau ramurile lui terminale, la diferite
nivele: blocul interscalenic ofera analgezie de la
umar (inclusiv) la mana; abordul supraclavicular
blocheaza bratul, antebratul �i mana; abordul
infraclavicular blocheaza cotul, antebratul �i
mana, abordul axilar sau mediohumeral blocheaza
antebratul �i mana.
Complicatiile cele mai frecvente ale anesteziei
spinale sunt: hipotensiunea prin blocaj simpatic,
cefaleea (3% cu ace 25G pencil-point), durerile
lombare dupa fo'losirea xilinei 5%, retentia de urina.
Complicatiile blocurilor regionale sunt: paralizia
n. frenic ipsilateral (bloc interscalenic), pneumoto­
raxul (bloc supraclavicular), injectarea accidentala
intravasculara cu toxicitate nervos centrala
(convulsii), leziuni nervoase tranzitorii (luni), rareori
permanente. Frecventa lor variaza intre 0,2-14% in
cazul folosirii neurostimulatorului �i scade sub 1%
prin folosirea ecoghidajului.
0 complicatie asociata cu artroscopia de umar
sub anestezie regionala (bloc interscalenic), care
se efectueaza in pozitie sezand, este hipotensiunea
cu bradicardie cu progresie la stop cardiac prin
asistola, probabil prin declan�area reflexului
cardio-inhibitor Bezold-Jarisch ca raspuns la
scaderea intoarcerii venoase, in conditiile unui
ventricul hipercontractil. Pentru prevenirea ei se
recomanda administrarea de beta-blocante,
anxiolitice �i volemice [15].
COMPLICATII SPECIFICE
SINDROMUL DE IMPLANTARE
DE CIMENT
Cimentul de metilmetacrilat are rolul de a fixa
suprafata protetica la os �i se folose�te pentru
protezele de �old �i de genunchi. Se amesteca
pudra de metilmetacrilat cu un monomer lichid,
are loc un proces de polimerizare, formandu-se o
pasta ce se solidifica in 7-10 minute, in cadrul
unei reactii exoterme (70°C) ce expandeaza
cimentul. Presiunea care se dezvolta in canalul
femural depa�e�te 500 mrnHg, producand embo­
lizarea in circulatia venoasa femurala �i in cordul
drept (vizibila ecocardiografic) a particulelor de
grasime, maduva, ciment, aer; temperatura ridicata
produce vasodilatatie, scaderea RVP.
Eliberarea de tromboplastina tisulara poate
amorsa procesul microtrombotic la nivel pulmonar
�i produce eliberarea de substante vasoactive.
Clinic sindromul se manifesta ca hipoxie (prin
cre�terea shuntului pulmonar), hipotensiune,
aritmii (inclusiv blocuri cardiace pana la stop),
hipertensiune pulmonara �i scaderea debitului
cardiac. De�i eel mai frecvent aceste manifestari
sunt produse de cimentarea femurului, ele pot
aparea �i la cea a cotilului precum �i la cea a
genunchiului.
Pentru a minimaliza efectul post-cimentare
sunt disponibile mai multe strategii:
- din punct de vedere al tehnicii chirurgicale,
presiunea in canal poate fi scazuta prin efectuarea
unui orificiu distal in femur sau introducerea unui
tub de dren anterior cimentarii, precum �i prin
spalarea cu ser sub presiune a canalului urmata de
aspirarea lui, pentru a-I curata de detritusuri. La
pacientii foarte fragili cardiovascular este de
preferat evitarea cimentului, folosindu-se o
proteza necimentata, dar aceasta varianta nu este
intotdeauna posibila din cauza osteoporozei
avansate.
- din punct de vedere anestezic este utila
cre�terea FiO2 anterior cimentarii, o analgezie foarte
buna, mentinerea volemiei pentru a asigura DC �i a
scadea stimularea simpatica, monitorizarea in acest
scop a PVC �i PA invazive, eventual a RVP �i DC,
la pacientii cu rezerva redusa sau in cazul protezarii
de �old sau genunchi bilaterale. In acest caz a doua
cimentare se poate efectua numai daca prima s-a
petrecut fara incidente (presiunea in a. pulmonara nu
a crescut peste 300 dyne•s•cm-5). La nevoie este util
suport catecolic.
EFECTELE GAROULUI
Garoul hemostatic este folosit la radacina
membrului pentru a asigura un camp chirurgical
,,curat", cu vizibilitate crescuta, in scopul scurtarii
timpului operator. Se umfla la o presiune
superioara celei arteriale cu maxim 100 mmH la
membrul superior �i la maxim 350 mmHg la
coapsa, dupa ce membrul respectiv a fost golit de
sange cu ajutorul unei bande Esmarch, manevra ce
,,arunca" in circulatie aproximativ 500 ml sange.
Pentru a fi eficient garoul trebuie sa aiba o largime
de 0,4 ori circumferinta membrului.
Ischemia produsa asupra nervilor induce dureri
dupa 30-60 minute (care indue HTA �i sunt
refractare la opioide) �i parestezii �i/sau pareze
(neuroapraxie reversibila) dupa 2,5 h la 350 mmHg.
La nivel muscular apar leziuni mecanice sub garou
iar in aval, dupa 90 minute incepe sa apara
necroza musculara, fara alt rasunet clinic decat o
u�oara scadere a fortei musculare �i o cre�tere a
CPK. La nivel arterial poate produce tromboza in
situ sau embolie distala prin leziune de aterorn. La
nivel venos precipita formarea unei tromboze
venoase. La nivel cutanat sub garou pot aparea
flictene �i distal necroza plagii e mai frecventa.
Din toate aceste cauze utilizarea Jui este
contraindicata la pacientii cu arteriopatii
periferice, tromboze venoase, neuropatii, sepsis
sau ischemie tisulara, sickle-cell anemia. Variatiile
de RVP �i DC sunt bine suportate de pacientii fara
cardiopatii decompensate [16].
La dezumflarea garoului, mai ales daca se face
brusc, poate aparea hipotensiune datorata
eliberarii in circulatie a produ�ilor de metabolism
anaerob din zona din aval de garou, ce sufera un
sindrom de reperfuzie, cu acidoza, hiper-K,
cre�terea PEtCO2 �i VCO2. Microembolii de
fibrina, ciment, aer, maduva, pot sa intre in
circulatie producand hipotensiune; in cazul unei
flebite pre-existente trombusul respectiv poate
produce embolie pulmonara.
Regulile de utilizare ale garoului sunt: dezum­
flarea lui lenta, gradata, la fiecare 90-120 minute, cu
pauza 5-10 minute pana la urmatoarea re-umflare;
asigurarea unei volemii suficiente anterior dezum­
flarii; injectarea antibioprofilaxiei cu eel putin
IO minute anterior umflarii �i necesitatea trombopro­
filaxiei postoperatorii la interventiile pe membrul
inferior.
Protezarile de genunchi bilaterale simultane sunt
bine suportate de subiectii fara patologie cardio­
vasculara. La cei cu rezerva cardiaca redusa
incidenta complicatiilor cardiace (aritmii, infarct
miocardic ac.), pulmonare (hipoxie, tromboembo-
685
lism), neurologice (confuzie mentala prin embolie
grasa) �i mortalitatea postoperatorie sunt sensibil mai
mari, fiind de preferat operatia secventiala, la
interval de cateva saptamani/luni [17, 18].
PREVENIREA COMPLICATIILOR
NEUROLOGICE IN CHIRURGIA SPINALA
In chirurgia spinala montarea unei Instru­
mentatii segmentare pentru alinierea coloanei
implica fixarea de �uruburi pe pediculii vertebrali,
apoi fixarea a doua bare �i alungirea (distractia)
coloanei. Ambele manevre au rise de leziune
medulara cu paraplegie/ tetraplegie, fie prin
traumatism direct, fie prin compresie, fie prin
elongatie exces1va sau ischemie. Incidenta
complicatiilor majore in absenta monitorizarii
variaza, in functie de autor, intre 0,72% �i 4% [19,
20], fiind mai mare in cifoze, leziuni medulare
pre-existente �i cazuri congenitale.
Testul de trezire intra-operatorie (,,wake-up
test") a fost introdus de Stagnara �i Vauzelle in
1973 [21] �i consta in superficializarea anesteziei
pana la trezirea pacientului, care trebuie sa
inteleaga �i sa raspunda comenzii de a mi�ca
mainile �i picioarele, pentru a certifica absenta
leziunii spinale, dupa care pacientul este
readormit. Implica o preanestezie minima cu
benzodiazepine, anestezie cu substante cu cinetica
rapida (sevofluran, propofol, remifentanyl) �i este
de dorit monitorizarea starii de con�tienta cu BIS.
Are dezavantajul de a fi un mod de monitorizare
neurologica discontinuu, nu poate fi repetat de
multe ori deoarece poate fi neplacut pentru pacient
�i riscant in cazul unei rezerve cardiace reduse, nu
localizeaza exact momentul leziunii, prezinta
riscul de detubare accidentala sau mi�care pe masa
cu deraparea instrumentatiei, precum �i un rise
psihologic la unii pacienti.
Monitorizarea intraoperatorie a potentialelor
evocate somatosenzitive (SSEP) [22] consta in
stimularea unui nerv periferic senzitiv sau mixt �i
captarea potentialelor de la diferite nivele ale caii
ascendente de transmisie prin maduva spinala,
deasupra sediului interventiei. Din punct de vedere
anestezic interzice folosirea halogenatilor
deoarece ace�tia impiedica dezvoltarea/inregistra­
rea potentialelor EEG. Fata de "wake-up test"
metoda are avantajul unei desfa�urari continue,
ceea ce permite localizarea exacta in timp a
actiunii nocive �i corectarea ei, evitand astfel
leziunea definitiva. Monitorizarea SSEP are
686
dezavantajul de a testa numai integritatea coloanei
posterioare medulare, fiind citate cazuri cu test
negativ care totu�i au dezvoltat paraplegie
postoperatorie [23].
In 2000, Macri introduce testarea potentialelor
evocate motorii (MEP) obtinute la nivel muscular
periferic (EMG) dupa stimularea electrica
transcraniana a cortexului motor parietal [24].
Dezvoltarea acestei tehnici permite o monitorizare
continua neurofiziologica iar combinarea
monitorizarii ambelor tipuri de potentiale are o
predictibilitate pozitiva/negativa superioara fiecarei
metode folosita singura. Incidenta complicatiilor
neurologice scade cu eel putin 60% [25].
Din punct de vedere anestezic monitorizarea
MEP implica obligativitatea de a nu folosi agenti
halogenati �i nici curare. Gradul de decurarizare este
indicat sa fie certificat prin monitorizare cu TOF
(,,Train-of-Four"). Opioidele �i dexmetetomidina nu
influenteaza MEP iar Etomidatul �i Ketamina cresc
amplitudinea potentialelor. Cel mai frecvent este
utilizata anestezia totala intravenoasa continua
(TIVA) cu Propofol ± Ketamina �i Remifentanyl.
In cazul , producerii leziunii neurologice
administrarea de metilprednisolon in primele 8 h
(doza 30 mg/kg plus 5,4 mg/kg//h timp de 48 h,
conform studiului NASCIS III) are o eficienta
extrem de controversata, nu este recomandata ca
terapie standard [26, 27].
COMPLICATII COMUNE -
PARTICULARITATI IN ORTOPEDIE
COMPLICATIILE TROMBOEMBOLICE
Trombozele venoase apar mai frecvent in
ortopedie decat in chirurgia generala, in medie la
40-50% din protezele de �old �i de genunchi in
absenta profilaxiei cu heparine ( 40-80% tromboze
distale �i 10-20% proximale). in 50% din cazuri
ele nu au semne clinice; embolia pulmonara clinic
manifesta apare in 4-10% �i este fatala in 0,2-5%
din cazuri. La factorul de rise major pe care il
reprezinta interventia chirurgicala se adauga
factorii de rise reprezentati de terenul pacientului;
ace�tia sunt descri�i in tabelul 12.1; actiunea lor
este cumulativa. F olosind metodele actuale de
profilaxie s-a estimat ca incidenta evenimentelor
tromboembolice simptomatice pe perioada spitali­
zarii este de 1: 100 in protezele de genunchi �i
1 :200 in cele de �old [28].
 Tabelul 12.1
Factorii de rise tromboembolic
Factorii de rise tromboembolic in chirurgia orto_l)edicii ma_jorii electivii
• Chirurgia
• Neoplazia (x6) cu/fara tratam. Rx /chimio-/hormonal
• Antecedente de TVP/EP
• Obezitatea
• Varice membrul inferior
• Pilula contraceptiva estrogenica
• Boala acuta medicala
• Afeqiune inflamatorie colon
• Boli mieloproliferative
Recomandarile de profilaxie ale ACCP
(American College of Chest Physician) din 2012
pentru pacientii de chirurgie ortopedica majora
cuprind folosirea uneia din urmatoarele metode:
LMWH, fondaparinux, dabigatran, apixaban,
rivaroxaban (in proteze de �old �i genunchi, nu in
fracturi de �old), heparina non-fractionata in doza
mica, AVK doza ajustata la INR = 2-3, aspirina
(toate grad 1B) sau compresie mecamca
intermitenta (CMI) (grad IC) pentru minim 10-
14 zile. Este sugerata folosirea preferentiala a
LMWH �i asocierea ei cu CMI pe durata
spitalizarii. Este recomandata extinderea profila­
xiei la 35 zile (2B) la cei cu rise mare
tromboembolic �i respectiv renuntarea la profila­
xie farmacologica (folosirea numai a CMI) la cei
cu rise hemoragic major. Pacientilor care nu
doresc sa se injecteze li se va prescrie preferabil
dabigatran sau apixaban. Nu se recomanda filtrul
de cava profilactic, nici screeningul de rutina
Doppler inainte de externare. Pentru pacientii cu
leziuni izolate distale de membru inferior ce
necesita imobilizare, ca �i pentru pacientii dupa
artroscopie care nu au istoric de TVP,
tromboprofilaxia nu este indicata [29].
EMBOLIA CU GRASIMI
Se manifesta in primele 12-72 h de la fractura
sau chirurgia femurului sau bazinului. De�i
procesul de embolizare apare in toate fracturile,
simptomatologia apare numai la 10% din pacienti,
la care mortalitatea este de 10-20%. Are loc o
migrare in sangele venos de chilomicroni ce
obstrueaza fizic capilarele �i produc o eliberare de
amine vasoactive �i prostaglandine ce lezeaza
endoteliul vascular mai ales la nivel alveolar
pulmonar �i cerebral. Diagnosticul este pozitiv
daca sunt intrunite 5 puncte din urmatorul index:
INDEXUL SCHONFELD de diagnostic
pozitiv al emboliei cu grasimi
• Imobilizarea / pareza
• Varsta avansata
• Trombofilie congenitala/dobandita
• Fumatul
• Cateter venos central
• Modulatori selectivi ai receptorilor pentru estrogeni
• Insufic.cardiaca / resp.ac
• Sindr. nefrotic
• Hemoglobinuria paroxistica
• 5 puncte = rash pete�ial in jumatatea
superioara a corpului - e patognomonic (rar)
• 4 puncte = infiltrat alveolar difuz
• 3 puncte = hipoxemie (PaO2 :S70 mmHg cu
FiO2 100%)
• 1 punct = confuzie, febra, tahicardie, tahipnee.
Embolia cu grasimi este considerata principala
cauza de alterare neurologica, de la confuzie la
delir sau coma. La pacientii geriatrici cu fracturi
de extremitate proximala de femur confuzia �i
delirul apar la aproape 50% din cazuri �i se
asociaza cu cre�terea mortalitatii [30].
Tratamentul consta din suport ventilator (CPAP)
�i eventual corticosteroizi (cu efect incert) [31].
SANGERAREA
Sangerarea intraoperatorie poate fi minima in
cazul folosirii garoului hemostatic sau poate fi
catastrofica �i greu de controlat in rezectiile
tumorale de bazin sau in protezele articulare de
revizie. Deoarece vasele de pe suprafata osoasa
sectionata nu pot fi ligaturate, sangerarea continua
�i postoperator in primele 48-72 h, ajungand nu
rareori, in total, la 1 volum sanguin.
Studiul OSTHEO din 2003 pe 3996 artroplastii
de �old �i de genunchi operate in 225 spitale din
Europa Comunitara arata ca pierderile de sange
medii calculate au fost de 1994 ml in APTS,
respectiv 1934 ml in APG �i de 2875 ml in
artroplastiile de revizie de �old, respectiv 2528 ml
in reviziile de genunchi [32].
In chirurgia de artrodezare a coloanei
vertebrale (scolioze, TBC, traumatisme) pierderea
intraoperatorie se situeaza intre 1000-3000 ml, iar
cea postoperatorie intre 500-1500 ml [33].
Cantitatea de sange intra �i postoperatorie ce
urmeaza a fi pierduta pentru fiecare tip de
procedura �i echipa chirurgicala trebuie sa fie
cunoscuta �i re-evaluata periodic ( anual sau mai
des, in functie de frecventa repetarii acelui tip de
687
interventie �i de evolutia curbei de invatare a
tehnicii de catre echipa).
Calcularea pierderii de sange
Este de dorit nu estimarea, ci calcularea
pierderii, deoarece ele difera semnificativ. In
studiul OSTHEO pierderea calculata este de 2,5
ori mai mare decat cea estimata de anestezist
(mediana 750 ml vs.1944 ml).
Calculul pierderilor sanguine se poate face prin
mai multe metode, dintre care cea mai utilizata
este formula lui Gross [34]:
Pierderea de sange (ml)= VSE
(Hct initial - Hct final) / Hct mediu,
unde: VSE = Volum sanguin circulant estimat
(VSE= 70 ml/kgc in medie)
Hct mediu= (Hct initial+ Hct final) /2.
De exemplu, daca pacientul are 72 kg, deci VSE =
72 x 70 ml ::::: 5000 ml, un Hct initial de 34% �i
unul final de 28%, el a pierdut:
5000 ml *(0,34-0,28) I { (0,34+0,28)/2 }= 967 ml
La acest volum se adauga sangele transfuzat,
�tiind ca I unitate MER cre�te Hb cu 1 g% �i Hct
cu 3% in medie.
In studiile clinice, in protezele primare de �old
sau genunchi este nevoie de 0-4 U iar in cele de
revizie de minim 4-6 U, dupa majoritatea
autorilor.
Studiul OSTHEO concluzioneaza ca probabi­
litatea transfuziei in proteza primara de �old �i de
genunchi variaza in functie de Hb initiala a
pacientului �i de masa sanguina, care difera in
functie de sex, fiind mai mare la sexul masculin.
Probabilitatea de transfuzie a unui barbat cu Hb
peste 13 g% este sub 20% iar a unei femei cu Hb
12 g% este de maxim 40% dar scade la 20% la Hb
14 g%.
Rashiq et al. [35] au incercat sa elaboreze un
scor care sa evalueze riscul transfuzional al
pacientului cu proteza de �old, in functie de datele
clinice �i de laborator preoperatorii: varsta, gen,
greutate, Hb, ASA �i tipul artroplastiei: primara
sau de revizie. Ei au validat urmatorul model de
predictie (tabelul 12.2) care utilizeaza elemente
clinice, fiind u�or de aplicat.

Calcularea riscului transfuzional in chirurgia ortopedica (RASHIQ et al. 2004)

Tabelul 12.2
Variabilele de prediqie a riscului transfuzional in chirurgia protetica a �oldului [34]
Variabila Valoare Scor
Sub 65 0
Varsta (ani) 65-70 20
Peste 80 30
Masculin 0
Sex
Feminin 20
Sub 60 65
61-70 40
Greutatea(kg) 71-80 25
81-90 20
Peste 90 0
Sub 120 140
121-130 95
Hb g/dl 131-140 40
141-150 35
Peste 150 0
I sau II 0
Clasa ASA
lII �i peste 15
Nu 0
Chirurgie de revizie
Da 25
PUNCTE
RISC
0-100 Sub 10%
TOTAL 100-150 10-30%
150-200 30-50%
200 �i Peste
peste 50%

688
 METODE DE REDUCERE
A TRANSFUZIEI ALOGENE
IN ORTOPEDIE
Descoperirea antigenului Australia (1963), a
virusului hepatitei B (1968) apoi a virusului HIV
(1983) �i virusului hepatitei C (1989) a schimbat
radical atitudinea fata de prescrierea produ�ilor
labili de sange, chiar daca in ultima decada
metodele de screening viral au evoluat
considerabil in tarile dezvoltate. Constrangerile
etice, juridice �i economice derivate din riscurile
transfuzionale au impus re-evaluarea prin metode
�tiintifice, de epidemiologie clinica �i statistica
biomedicala, a indicatiilor transfuziei. Devine din
ce in ce mai clar faptul ca exista o relatie cauzala
intre transfuzia alogena �i cre�terea morbiditatii,
mortalitatii �i costurilor spitalizarii [36].
In privinta costurilor transfuziei alogene, in
Romania 1 U MER se factureaza cu echivalentul a
40 USD, comparativ cu 200-300 Euro in alte tari
UE. Cifrele de mai sus nu iau in calcul decat o
parte din costurile directe, nu �i pe cele indirecte.
In total, costul unei unitati de sange este mult mai
mare; el include [37]: costul donarii, costul
producerii componentelor sanguine pentru
transfuzie, costul logisticii �i prepararii transfuziei
in spital, costul administrarii �i monitorizarii
transfuziei, costul tratamentului efectelor adverse,
costul tratamentului bolilor transmisibile, al
despagubirii victimelor bolilor transmisibile post­
transfuzionale, al pierderii productivitatii acestor
pacienti; costul organizarii �i mentinerii sistemului
national �i international de hemovigileneta.
Cea mai mare parte din costurile indirecte nu
provin din tratamentul complicatiilor cronice
(extrem de rare in ultimul deceniu, la fiecare
1 000 000 transfuzii apar 28 cazuri de hepatita
cronica; 5,5 cazuri de ciroza; 2,1 de carcinom
hepatocelular �i 1,7 cazuri de HIV) [38], ci din eel
al complicatiilor imediate ale transfuziei (reactii
febrile, hemolitice, imunosupresie, plaman de �oc
post-transfuzional TRALI), ce apar cu frecventa
de 1:5 000-1:10 000 transfuzii, prelungesc durata
de spitalizare �i cresc mortalitatea. Studiile care
includ toate costurile ajung la un pret de 1 400-
1 600 USD/ unitate sange [39].
Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a
identificat managementul sangelui ca fiind o
problema importanta de sanatate publica, adoptand
in 2010 o rezolutie in favoarea identificarii tuturor
factorilor de rise ce pot fi modificati pentru a evita
transfuzia, in cadrul unui Protocol de Management
al Sangelui centrat pe pacient [40], avand ca scop
economisirea maximala a sangelui autolog.
Acest proces presupune o abordare multimodala,
in cadrul unui protocol institutional cu mai multe
etape. Primele lucrari de consens sunt ,,The
Seville Consensus Document on Alternatives to
Allogenic Blood Transfusion" din 2006 [41] �i
Consensul ACCP privind ghidul de practica a
metodelor de conservare a sangelui in chirurgia
cardiaca din 2007 [42], bazate pe meta-analizele
studiilor existente. In anii urmatori (2011)
majoritatea societatilor de anestezie �i chirurgie
din Europa, SUA �i Australia preiau conceptul �i il
extind [43- 45].
Sunt recunoscute trei directii (piloni) de
posibila actiune: 1. Cre�terea cantitatii de masa
eritrocitara; 2. Mic�orarea pierderilor sanguine;
3. Optimizarea rezervelor fiziologice de compensare
a anemiei pentru mentinerea pragului transfuzional
eel mai redus suportat de pacient. Fiecare din
aceste trei directii se poate aplica in perioada pre,
intra- �i postoperatorie, rezultand un protocol
multimodal de economisire a sangelui autolog �i
evitare a transfuziei alogene.
1. Cre�terea Hb se poate realiza prin:
• Depistarea anemiei �i a cauzei ei
• Tratamentul anemiei in functie de cauza (fier,
acid folic, vit. B12, eritropoietina)
• Contraindicarea chirurgiei elective pana la
elucidarea cauzei �i tratamentul anemiei
• Corelatia optima intre momentul regenerarii
Hb �i momentul chirurgical
• Evitarea excesului de solutii volemice intra- �i
postoperator
• Stimularea eritropoiezei perioperator cu
eritropoietina
• Evitarea de medicamente care favorizeaza
anemia (toxice medulare).
2. Mic�orarea pierderilor sanguine
• Oprirea medicatiei anticoagulante �1 antiagre­
gante
• Mic�orarea pierderilor iatrogene (analize repetate
inutil)
• Solutii chirurgicale
- Tehnici minim invazive, hemostaza minutioasa
- Pozitionare corecta pe masa operatorie
• Solutii anestezice
689
 - Evitarea hipotermiei
- Hipotensiune controlata MAP = 50--60 mmHg
- Evitarea excesului de volemice
- Tratamentul coagulopatiei �i trombocitopeniei
de dilutie
- Farmacologice: acid tranexamic (TXA), acid
epsilon-aminocaproic (EACA), desmopresina
(DDAVP), F VIIa (NovoSeven)
• Formularea planului de management al sangelui
specific pacientului: calcularea probabilita!ii de a
fi transfuzat, in functie de patologia sa �i de
performantele echipei chirurgicale
• Recoltarea de autotransfuzie programata preope­
ratorie, afereza plachetara, plasmafereza etc.
• Tehnici de autotransfuzie: cell saver, dispozitive
de retransfuzare a drenajului postoperator
• Profilaxia ulcerului de stres.
3. Cre�terea tolerantei la anemie pentru
mentinerea unui prag transfuzional restrictiv:
• Depistarea �i tratarea altor disfunctii (cardio-
vasculare, respiratorii, infectii etc.)
• Optimizarea debitului cardiac
• Optimizarea ventilatiei �i oxigenarii
• Monitorizare tintita
• Scaderea consumului de oxigen
- Tratamentul durerii
- Tratamentul frisonului, febrei
- Tratamentul infectiei
• Mentinerea unui prag transfuzional restnctiv:
transfuzia trebuie sa se bazeze nu atat pe cifra
Hb (exista limite largi de tolerabilitate intre
6-10 g%), ci pe existenta factorilor de rise ai
pacientului �i semnele clinice de hipoxemie la
un pacient normovolemic (tahicardie, hipotensiu­
ne, dispnee, aritmii, modificare ST) sau datele
de monitorizare invaziva (cre�terea extractiei
de 0 2 peste 50%, SvcO2 sub 60%, anomalii noi
de cinetica ventriculara), [ 46]. La pacientii
ortopedici s-a studiat mortalitatea la 30 zile
prin infarct miocardic �i s-a demonstrat ca ea
nu se coreleaza cu anemia, ci cu comorbidi­
tatile preexistente operatiei (cardiovasculara,
cerebrovasculara, pulmonara, neoplazica) [ 4 7].
ANALGEZIA POSTOPERATORIE
Este deosebit de importanta in ortopedie,
deoarece periostul are o inervatie foarte bogata,
operatiile pe os fiind extrem de dureroase; dintre
toate, scorurile cele mai mari apar dupa chirurgia
690
genunchiului. Este necesara o evaluare sistematica
a durerii postoperatorii �i tratament multimodal,
care sa combine mai multe medicamente �i mai
multe cai de administrare:
Pe cale i.v., se pot combina paracetamol +
AINS (la intervale fixe) ± clonidina + opioide
(preferabil PCA) ± ketamina.
Deosebit de utila este combinarea caii de
administrare i.v. cu anestezia regionala (epidurala
sau diferite blocuri) cu anestezic local ± opioid.
BIBLIOGRAFIE
1. Orosz, G M, Magaziner , J and Hannan, EI. Association
of timing of surgery for hip fractures and patient
outcomes. JAMA. 2004, Vol. 291, 1738-43.
2. Parviz, J, Pour, A E and Keshavarzi, N R. Revision total
hip arthroplasty in octogenarians: A case-control study.
J Bone Joint Surg. 2007, Vol. 89, 2612-18.
3. Eagle, K A, Berger, P B and Callkins, H. ACC/AHA
guideline update for perioperative cardiovascular
evaluation for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol.
2002, Vol. 39, 542-53.
4. Fleischer , u A, Beckman, J A and Brown , K A.
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll
Cardiol. 2007, Vol. 50, el59-e241.
5. Poldermans, D, Bax, J J and Schoufen, 0. Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying
Stress Echo Study group. J Am Coll Cardiol. 2006, Vol.
48, 964-69.
6. Spahn, DR. Anemia and patient blood management in
hip and knee surgery: a systematic review of the
literature. Anesthesiology. 2010, Vol. 113(2), 482-95.
7. Goodnough, L T, Maniatis, A and Earnshaw, P.
Detection, evaluation and management of preoperative
anemia in the elective orthopaedic surgical patient:
NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011, Vol. 106, 13-22.
8. Horlocker, T T, Wedel, D J and Rowlingson, J C.
Executive Summary: Regional Anesthesia in the Patient
Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy
American Society of Regional and Pain Medicine
Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth
Pain Med. 2010, Vol. 35, 102-105.
9. Sieber, F E and Pauldine, R. Geriatric Anesthesia. [book
auth.] Miller R D. Miller's Anesthesia 7th Edition.
Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier, 2009.
10. Mauermann, W J, Shilling, A M and Zuo, Z. A
Comparison of Neuraxial Block versus General
Anesthesia for elective Total Hip replacement: A Meta­
Analysis. Anesth Analg. 2006, Vol. 103(4), 1018-1025.
11. Hu, S, Zhang , Z Y and Hua , Y Q. A comparison of
regional and general anaesthesia for total replacement of
the hip or knee: A Meta-Analysis. J Bone Joint Surg.
2009, Vol. 91, 935-942.
12. Modig, J. Regional anesthesia and blood loss. Acta
Anesthsiol Scand Suppl. 1998, Vol. 32, 44-48.
13. Rodgers, A, Walker, N and Schug, S. Reduction in
postoperative mortality and morbidity with epidural or
spinal anesthesia. Results from overview of randomised
trials. BMJ. 2000, Vol. 321, 1-12.
14. Macfarlane, A J R, Prasad, G A and Chan, V W. Does
regional anaesthesia improve outcome after total hip
arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009,
Vol. 103 (3), 335-345.
15. Kahn, R L and Hergett, M J. Beta-adrenergic blockers
and vasovagal episodes during shoulder surgery in the
sitting position under interscalene block. Anesth Analg.
1999, Vol. 88, 378-81.
16. Girardis, M, Milesi, S and Donato, S. The Hemodynamic
and Metabolic Effect of Tourniquet Application During
Knee Surgery. Anesth Analg. 2000, Vol. 91, 727-31.
17. Mantilla, C B, Horlocker, T T and Meding, J B.
Frequency of myocardial infarction, pulmonary
embolism, deep vein thrombosis and death following
primary hip or knee arthroplasty. Anesthesiology. 2002,
Vol. 96, 1140--46.
18. Ritter, M A, Harty, L D and Davis, K E. Simultaneous
bilateral, staged bilateral, and unilateral total knee
arthroplasty. A survival analysis. J Bone Joint Surg Am.
2003, Vol. 85 (8), 1532-37.
19. MacEwen, G D, Bunnell, W P and Sriram, K. Acute
neurological complications in the treatment of scoliosis:
A report of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint
Surg . 1975, Vol. 57A, 404--408.
20. Wilber, R G, Thompson, G H and shaffer, J W. Post­
operative neurological deficits in segmental spinal
instrumentation. J Bone Joint Surg. 1984, Vol. 66A,
1178-1187.
21. Vauzelle, C, Stagnara, P and Jouvinroux, P. Functional
monitoring of spinal cord activity during spinal surgery.
Clin Orthop. 1973, Vol. 93, 173-178.
22. Schwartz, D, Drummond, D and Schwartz, J.
Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery:
A multimodality approach. Seminars in Spine Surgery.
1997, Vol. 9, 2: 97-111.
23. Schwartz, D M, Auerbach, J D and Dormans, J P.
Neurophysiologic detection of impending spinal cord
injury during scoliosis surgery. J Bone Joint Surg. 2007,
Vol. 89A, 2440-9.
24. Macri, S, De Monte, A and Greggi, T. Intra-operative
spinal cord monitoring in orthopaedics. Spinal Cord.
2000, Vol. 38, 133-39.
25. Ouraishi, NA, Lewis, SJ and Kelleher, MO.
Intraoperative multimodality monitoring in adult spinal
deformity; analysis of a prospective series of one
hundred two cases with independent evaluation. Spine.
2009, Vol. 34(14), 1504-12.
26. Sayer, FT, Kronvall, E and Nilsson, OG.
Methylprednisolone treatment in acute spinal cord
injury: the myth challenged through a structured analysis
of published literature. Spine J. 2006, Vol. 6 (3), 335--43.
27. Bracken, MB. Steroids for acute spinal cord injury.
Cochrane Database Syst Rev. 2012, Vol. 18,
1:CD001046.
28. Januel, Jean-Marie, Chen, G and Ruffieux, Christiane.
Symptomatic In-Hospital Deep Vein Thrombosis and
Pulmonary Embolism Following Hip and Knee
Arthroplasty Among Patients Receiving Recommended
Prophylaxis . JAMA. 2012, Vol. 307(3), 294-303.
29. Yngve, F Y, Francis, C W and Johanson, N A.
Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence­
Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012, Vol.
141, 2785-3255.
30. Furlaneto, ME and Garcez-Leme, LE. Impact of delirium
on mortality and cognitive and functional performance
among elderly peeople with femoral fractures. Clinics.
2007, Vol. 62, 542-52.
31. Miller, R D and et al. Miller's Anesthesia 7th Edition. p
2243--4, 2301-2 : Churchill Livingstone, 2009. ISBN
9780443069598.
32. Rosencher, N, Kerkkamp, H E and Macheras, G.
Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European
Overview (OSTHEO) study: blood management in
elective knee and hip arthroplasty m Europe.
Transfusion. 2003, Vol. 43(40), 459-89.
33. Cha, C, deible, C and Muzzonigro, T et al. Alogenic
Transfusion Requirements After Autologous Donation in
Posterior Lumbar Surgery. Spine. 2002, Vol. 27, 99-104.
34. Gross, JB. Estimating allowable blood loss: corrected for
dilution. Anesthesiology. 1983, Vol. 58, 277-280.
35. Rashiq, S, Shah, M and Chow, A K. Predicting Alogenic
Blood Transfusion Use in Total Joint Arthroplasty.
Anesth Analg. 2004, Vol. 99, 1239--44.
36. Shander, A, Fink, A and Javidroozi, M. Appropriateness
of allogenic red blood cell transfusion: the international
consensus conference on transfusion outcomes. Transfus
Med Rev. 2011, Vol. 25, 232-46.
37. Shander , A, Hofman, A and Gombotz, H. Estimating the
cost of blood: past, present and future directions. Best
Practice & Research Anaesthesiology. 2007, Vol. 21,
2:271-189.
38. Marcucci, C, Madjdpour, C and Spahn, DR. Allogenic
blood transfusions: benefit, risks and clinical indications
in countries with a low or high human development
index,. Br Med Bull. 2004, Vol. 70, 15-28.
39. Mohandas, K and Aledorf, L. Transfusion requirements,,
risks and cossts for patients with malignancy.
Transfusion. 1995, Vol. 35, 427.
40. Sixty-Fourth World Health Assembly, Resolution
WHOA 63,12. Agenda item 11.17 on availability, safety
and quality of blood products. [Online] 2010.
http://who/int.gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_Rl 2-
en.pdf.
41. Leal-Nova! , R, Munoz, M and Paramo, J A. Spanish
consensus statement on alternatives to alogeneic
transfusions: the "Seville Document". TATM. 2006,
Vol. 8, 4.
42. Ferraris, V P and Spiess, B D. Perioperative blood
transfusion and blood conservation in cardiac surgery:
the society of thoracic surgeons and the society of
cardiovascular anesthesiologists clinical practice
guideline. Ann Thorne Surg. 5 Suppl, 2007, Vol. 83.
43. Hofman, Axel, Farmer, Shannon and Towler, Simon.
Strategies to preempt and reduce the use of blood
products: an Australian perspective. Curr Opin
Anesthesiol. Feb, 2012, Vol. 25, 1.
691
44. Shander, A and Javidroozi, M. Strategies to reduce the
use of blood products: a US perspective. Curr Opin
Anesthesiol.2012, Vol.25, 50-58.
45. Theusinger, 0 M, Felix, C and Spahn, DR. Strategies to
reduce the use of blood products: a European
perspective.Curr Opin Anaesth.2012, Vol.25, 59-65.
46. ASA Task Force on Perioperative Blood Transfusion and
Adjuvant Therapy. Practice guidelines for perioperative
692
blood transfusion: un updated report. Anesthesiology.
2006, Vol.105(1), 198-208.
47. Mantilla, CB, Wass, CT and Goodrich, KA. Risk for
perioperative myocardial infarction and mortality in
patients undergoing hip or knee arthroplasty:the role of
anemia.Transfusion.2011, Vol. 51(1), 82-91.