Tratat de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatica Si Transplant Hepatic

Investete n oameni!
Proiect cofinanat din FSE POS DRU 2007 - 2013

AP: 3 Creterea adaptabilitii lucrtorilor i a ntreprinderilor,
DMI: 3.2 Formare i sprijin pentru ntreprinderi i angajai pentru promovarea adaptabilitii.
Titlul proiectului: Dezvoltarea Competenelor n Transplant
POSDRU/186/3.2/S/155295
Beneficiar: Academia de tiine Medicale
TRATAT DE CHIRURGIE
HEPATO-BILIO-PANCREATIC
I TRANSPLANT HEPATIC
DEZVOLTAREA COMPETENELOR N
TRANSPLANT
ACADEMIA DE TIINE MEDICALE
POSDRU/186/3.2/S/155295
CPP186 Competene pentru competitivitate n
domeniul medical transplant de organe,
esuturi i celule
Bucureti, B-dul I.C. Brtianu nr.1, sector 3

Tel.: 021 311 5380
Fax: 021 311 5381
E-mail: asmposdru2014@gmail.com
TRATAT DE CHIRURGIE
HEPATO-BILIO-PANCREATIC I TRANSPLANT HEPATIC
TEXTBOOK OF HEPATOBILIARY AND PANCREATIC

SURGERY AND LIVER TRANSPLANTATION
TRATAT DE CHIRURGIE
I TRANSPLANT HEPATIC
Coordonator:
IRINEL POPESCU
EDITURA ACADEMIEI ROMNE

Bucureti, 2016
Copyright Editura Academiei Romne, 2016

Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate editurii.
EDITURA ACADEMIEI ROMNE

Calea 13 Septembrie, nr. 13, sector 5
050 711, Bucureti, Romnia
Tel.: 4021-318 81 06, 4021-318 81 46
Fax:4021-318 24 44
E-mail: edacad@ear.ro
Adresa web: www.ear.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tratat de chirurgie hepato-bilio-pancreatic i transplant hepatic / coord.: Irinel
Popescu. - Bucureti : Editura Academiei Romne, 2016
ISBN 978-973-27-2592-4
I. Popescu, Irinel (coord.)
616-089
Redactor: Doina ARGEANU

Coperta: Mariana ERBNESCU
Tehnoredactare, imprimare i finisare: Tipografia CURTEA VECHE
Bun de tipar: 8.02.2016. Format: 8/61 86.
Coli de tipar: 95,5. Tiraj: 1000 ex.
C.Z. pentru biblioteci mari: 616.36/37089.8
C.Z. pentru biblioteci mici: 61
AUTORI
Aldoescu Sorin
Braoveanu Vladislav
Medic specialist chirurgie general Clinica Chirurgie

General II, Spitalul Clinic Dr. Ioan Cantacuzino,
Bucureti
Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

primar chirurgie general, Centrul de Chirurgie
General i Transplant Hepatic Dan Setlacec,
Institutul Clinic Fundeni, UMF Titu Maiorescu
Bucureti
Alexandrescu Sorin
Asistent universitar, doctor n medicin, medic primar
chirurgie general, Centrul de Chirurgie General i
Transplant Hepatic Dan Setlacec, Institutul Clinic
Fundeni, UMF Carol Davila Bucureti
Brezean Iulian
Bacalbaa Nicolae
Barto Adrian
Asistent universitar, medic specialist chirurgie general,

medic specialist obstetric i ginecologie, UMF Carol
Davila Bucureti
Medic specialist chirurgie general, Clinica Chirurgie 3,

Institutul de Gastroenterologie - Hepatologie Prof. dr.
Octavian Fodor, Cluj-Napoca
Barbu Sorin
Catrina Eduard

primar chirurgie general Clinica Chirurgie IV, Spitalul
Clinic Judeean de Urgen, UMF Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca
ef lucrri, doctor n medicin, medic primar chirurgie

general, Clinica Chirurgie General I, Spitalul Clinic
Dr. Ioan Cantacuzino Bucureti
Bininan Vasile
ef de lucrri, doctor n medicin, medic primar

chirurgie general Departamentul de Chirurgie
General, Spitalul Universitar de Urgen Elias, UMF
Carol Davila Bucureti

chirurgie general, Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen, UMF Iuliu Haieganu ClujNapoca
Blju Cristian
Medic specialist chirurgie general, Centrul de
Chirurgie General i Transplant Hepatic Dan
Setlacec, Institutul Clinic Fundeni, Bucureti
Botea Florin
Medic primar chirurgie general, doctor n medicin,
Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic
Dan Setlacec, Institutul Clinic Fundeni Bucureti
Boro Mirela
Medic primar, Imagistic Medical i Radiologie
Intervenional, Institutul Clinic Fundeni, UMF Carol
Davila Bucureti.

primar chirurgie general UMF Carol Davila
Bucureti, Clinica Chirurgie General II, Spitalul Clinic
Dr. Ioan Cantacuzino, Bucureti
Calu Valentin
Constantin Ciuce
Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar
chirurgie general i vascular, Clinica Chirurgie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen, UMF Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca
Constantin Vlad
chirurgie general, UMF Carol Davila Bucureti
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti
Ciurea Silviu Horia
Constantinoiu Silviu
Gheorghe Cristian

chirurgie general, Clinica Chirurgie General i
Esofagian, Centrul de Excelen n Chirurgia
Esofagului,
Spitalul
Clinic
Sf.
Maria,
UMF Carol Davila, Bucureti
Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar,

Clinica Gastroenterologie i Endoscopie Digestiv,
Institutul Clinic Fundeni, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti
Copescu Ctlin
Secia Chirurgie General Spitalul Ponderas Bucureti
Coriu Daniel
Confereniar doctor, medic primar hematologie, Clinica
Hematologie I, Institutul Clinic Fundeni, UMF Carol
Davila, Bucureti
Droc Gabriela
Confereniar universitar, doctor n medicin, Medic
primar ATI, Institutul Clinic Fundeni, UMF Carol
Davila Bucureti
Dorobanu Bogdan Mihail
Asistent universitar, doctor n medicin, medic primar
Draovean Radu
Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen,
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Dumitracu Traian
Dumitru Radu
Asistent universitar, doctor n medicin, Radiologie,
Imagistic Medical i Radiologie Intervenional,
Institutul Clinic Fundeni, UMF Carol Davila
Bucureti
Gheorghe Liana
Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar,
Clinica Gastroenterologie i Hepatologie, Institutul
Clinic Fundeni, Universitatea de Medicin i Farmacie
Giulea Cosmin
Medic specialist chirurgie general, Clinica Chirurgie
General, Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti
Grasu Mugur
ef lucrri, doctor n medicin, medic primar, Radiologie,
Bucureti
Grigorie Mihai
Medic primar chirurgie general, Centrul de Chirurgie
Institutul Clinic Fundeni Bucureti
Hrehore Doina
Ianceu Sorin
Medic specialist chirurgie general, Spitalul Municipal
Episcop Nicolae Popovici, Beiu
Iancu Cornel
chirurgie general, Clinica Chirurgie 3, Institutul de
Gastroenterologie - Hepatologie Prof. dr. Octavian
Fodor, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Ionescu Mihnea
Du Ciprian
primar chirurgie general, Clinica Chirurgie II Spitalul
Judeean Timioara, UMF Victor Babe Timisoara

primar chirurgie general, Centrul de Chirurgie General
i Transplant Hepatic Dan Setlacec, Institutul Clinic
Fundeni, Bucureti
Fulger Lazar
Ionescu Mihnea Ioan

chirurgie general, Clinica Chirurgie II Spitalul
Judeean Timioara, UMF Victor Babe Timioara
Medic rezident chirurgie general, Centrul de Chirurgie

Institutul Clinic Fundeni, Bucureti
Lic Gheorghe Ion
Matusz Petru

primar chirurgie general, Spitalul Clinic de Urgen
Bucureti, UMF Carol Davila Bucureti
Profesor universitar, doctor n medicin, Anatomie i

Anatomie clinic UMF Victor Babe Timioara,
medic primar chirurgie plastic i reparatorie
Lunc Sorinel
Martiniuc Alexandru

chirurgie general - Clinica II Chirurgie Oncologic,
Institutul Regional de Oncologie Iai, UMF Gr. T.
Popa Iai.
Medic rezident chirurgie general, Centrul de Chirurgie

Lungu Vasile

chirurgie general, Clinica Chirurgie General, Spitalul
Universitar de Urgen Elias, UMF Carol Davila
Bucureti
Medic specialist chirurgie general, Centrul de

Chirurgie General i Transplant Hepatic Dan
Setlacec, Institutul Clinic Fundeni Bucureti
Lupacu-Ursulescu Corina
ef lucrri, doctor n medicin, medic primar
radiologie-imagistic medical, Spitalul Clinic Judeean
de Urgente Sf. Spiridon, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai
Lupescu Ioana G.
Radiologie, Imagistic Medical i Radiologie
Intervenional, Institutul Clinic Fundeni, UMF Carol
Davila Bucureti
Lupacu Cristian Dumitru
Miron Adrian
Petrea Sorin
Medic specialist chirurgie general, Clinica Chirurgie
General I, Spitalul Clinic Dr. Ioan Cantacuzino,
Bucureti
Popescu Irinel
Popescu Mihai
Asistent universitar, doctorand, medic rezident ATI,
UMF Carol Davila Bucureti

chirurgie general, Clinica II Chirurgical, Spitalul
Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa,
Iai
Puia Ion Cosmin
Matei Emil
Medic specialist Imagistic Medical i Radiologie

Intervenional, Institutul Clinic Fundeni, Bucureti
Medic primar chirurgie general, Centrul de Chirurgie

Matei Mariana
Medic specialist chirurgie vascular i chirurgie
general, Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeean
de Urgen Cluj-Napoca
Mate Ioan Nicolae
primar chirurgie general, Clinica de Chirurgie
General i Esofagian, Centrul de Excelen n
Chirurgia Esofagului, Spital Clinic Sf. Maria, UMF.

primar chirurgie general, UMF Iuliu Haieganu,
IRGH Octavian Fodor, Cluj-Napoca
Rusu Gina
Sabu Dan
chirurgie general, Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Sibiu
Stnciulea Oana
Stroescu Cezar
urlin Valeriu
Vlcu Mihaela

chirurgie general, Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic
de Urgen Craiova, UMF Craiova

Clinica Chirurgie General II, Spitalul Clinic Dr. Ioan
Cantacuzino, UMF "Carol Davila" Bucureti
Toma Mihai
Asistent universitar, medic specialist Radiologie,
Bucureti
Tomescu Dana
primar ATI, Institutul Clinic Fundeni, UMF
Carol Davila Bucureti, profesor asociat USMF
N. Testemieanu, Chiinu, Republica Moldova
Tomulescu Victor
10
Zamfirescu Drago
Medic primar chirurgie plastic, estetic i
microchirurgie reconstructiv, doctor n medicin,
Clinica Zetta, Bucureti
Zamfir Radu
PREFA
Una din consecinele dezvoltrii medicinei contemporane este apariia specialitilor. ,,Specialistul
este cel care tie din ce n ce mai multe despre din ce n ce mai puine lucruri. Putem considera o astfel de
tendin fireasc i benefic? Desigur! Mai nti, pentru c nimeni nu mai poate acoperi ntregul volum de
cunotine al unor domenii foarte largi, precum ,,medicina intern sau ,,chirurgia general. n al doilea
rnd, pentru c cei care i aleg un anumit domeniu de specializare vor performa la un nivel mult mai
ridicat. Beneficiarii vor fi n primul rnd bolnavii, care vor fi tratai mai complet i mai eficient. Astfel,
ntr-o serie de sisteme naionale de sntate (cum sunt cele din SUA, Italia, Frana, rile Nordice) s-a
implementat specialitatea de chirurgie digestiv (denumit i gastroenterologic, gastrointestinal sau
colorectal, n funcie de ar), specialitate care include i interveniile chirurgicale din sfera hepato-biliopancreatic (HBP). Mai mult, n unele dintre aceste ri, aceast specialitate este singura care certific
capacitatea chirurgului de a efectua intervenii de acest tip.
n acest context, chirurgia HBP este una din acele ramuri ale chirurgiei generale care devine din ce
n ce mai bine definit ca specialitate de sine-stttoare. Un argument puternic este nfiinarea n cadrul
UEMS (Uniunea European a Medicilor Specialiti) a unei divizii de Chirurgie HBP care organizeaz
anual un examen pentru obinerea unei diplome europene. Editorul acestui volum are privilegiul s fac
parte, deja de mai muli ani, din corpul de examinatori care pregtete i administreaz acest examen.
Se tie c, n prezent, chirurgia HBP nu s-a desprins complet de chirurgia general, iar, la nivel
internaional, exist mai degrab compartimente de chirurgie HBP n cadrul unor servicii de chirurgie
general, dect servicii de sine-stttoare. Acestea au aprut nu ca urmare a unei reorganizri
administrative impuse, ci n mod natural, ca urmare a apariiei necesitii unui astfel de ramuri aparte a
chirurgiei, pe de o parte datorit creterii progresive i, putem aprecia, alarmante a patologiei oncologice
n sfera HBP, i pe de alt parte datorit creterii complexitii interveniilor chirurgicale de profil. Mai
mult, aceast complexitate a dus la dezvoltarea de tehnologii dedicate, cum sunt sondele de ecografie
intraoperatorie, bisturiul cu ultrasunete, sistemele de navigaie intraoperatorie virtual etc. Totodat,
abordul multidisciplinar al acestei patologii, care implic numeroase discipline, cum ar fi imagistica
medical, radiologia intervenional, oncologia, gastroenterologia, anestezia i terapia intensiv etc. la
rndul lor cu supraspecializri n sfera HBP, reprezint un argument suplimentar pentru individualizarea
chirurgiei HBP.
Pentru moment rmn, ns, cteva probleme de clarificat:
n ce msur cele trei componente (ficat, ci biliare i pancreas) vor rmne mpreun, dat fiind
c n multe servicii de chirurgie echipele de chirurgie hepatic i pancreatic sunt diferite?
Unde este locul transplantului de ficat care, n prezent, nu este inclus dect marginal n curricula
de pregtire de la UEMS a chirurgilor HBP (unde exist o divizie separat de ,,Transplant)?
Care va fi relaia ntre chirurgia HBP i chirurgia general n viitor?
n Romnia s-a conturat, n ultimii ani, dorina unor chirurgi, n special din generaia tnr, de a se
specializa n chirurgie HPB. n anul 2006 a fost nfiinat Asociaia Romn de Chirurgie Hepato-BilioPancreatic i Transplant Hepatic (ARCHBPT) sub patronajul lui Henri Bismuth i dup modelul din
11
Frana care, dup cum se vede, include i transplantul hepatic n aceast specializare. n ultimii ani,
Ministerul Sntii a acceptat introducerea unei forme de pregtire specific sub forma atestatului de
chirurgie hepato-bilio-pancreatic, cu durata de doi ani. Au fost acreditate mai multe centre de pregtire
din Bucureti i Cluj-Napoca.
Volumul de fa dorete s fie un instrument de lucru pentru aceia care deja au parcurs cei doi ani
de pregtire i sunt n faa examenului pentru obinerea diplomei, ct i pentru cei care se vor pregti n
viitor n aceast specialitate. Autorii aparin centrelor cu experien n chirurgia HBP din ntreaga ar. Cei
mai muli provin din Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic ,,Dan Setlacec al Institutului
Clinic Fundeni care asigur i coordonarea naional pentru pregtirea n aceast specialitate i unde s-a
acumulat cea mai mare experien din ar n acest domeniu. Se adaug, ns, autori din alte spitale din
Bucureti, Cluj-Napoca, Iai, Timioara, Craiova, Sibiu etc.
Dorina coordonatorului acestui volum a fost ca monografia s oglindeasc, att ct se poate, stadiul
la care a ajuns n prezent chirurgia hepato-bilio-pancreatic n Romnia (datorat n cea mai mare parte unor
chirurgi de chirurgie general) i s creeze premizele formrii noilor generaii de chirurgi care vor fi, de la
bun nceput, specializai n aceast ramur a chirurgiei.
Este un nceput care va trebui continuat i consolidat. Vreau s mulumesc tuturor celor care au
contribuit la apariia acestei cri pentru efortul pe care l-au depus. Sperm ca acest efort s corespund
ateptrilor cititorilor, a cror opinie o ateptm cu mult interes.
Bucureti, noiembrie 2015
12
Prof. Dr. Irinel POPESCU

Institutul Clinic Fundeni
CUPRINS
Capitolul 1
ANATOMIA FICATULUI, CILOR BILIARE I PANCREASULUI (Petru Matusz) . . . . . . . . . . . .
17
Capitolul 2
FIZIOLOGIA I EXPLORAREA N PATOLOGIA HEPATO-BILIAR (Liana Gheorghe)
......
60
Capitolul 3
IMAGISTICA N PATOLOGIA CHIRURGICAL HEPATO-BILIO-PANCREATIC
(Ioana G. Lupescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
Capitolul 4
ENDOSCOPIA N PATOLOGIA CHIRURGICAL HEPATO-BILIO-PANCREATIC
(Cristian Gheorghe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
116
Capitolul 5
RADIOLOGIA INTERVENIONAL N PATOLOGIA CHIRURGICAL HEPATO-BILIOPANCREATIC (Mugur Grasu, Radu Dumitru, Mihai Toma, Gina Rusu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
135
Capitolul 6
TRAUMATISMELE HEPATO-BILIO-PANCREATICE (Sorinel Lunc)
......................
150
Capitolul 7
ATREZIA BILIAR (Radu Draovean, Vasile Bininan, Constantin Ciuce)
.....................
166
Capitolul 8
ANESTEZIA I TERAPIA INTENSIV N CHIRURGIA HEPATO-BILIO-PANCREATIC
(Dana Tomescu, Mihai Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
176
Capitolul 9
ABCESELE HEPATICE (Gheorghe Ion Lic)
.............................................
193
Capitolul 10
CHISTUL HIDATIC HEPATIC (Dan Sabu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
207
Capitolul 11
TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI (Cristian Lupacu, Corina Lupacu-Ursulescu) . . . . . . . . . . .
221
Capitolul 12
TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI (Florin Botea, Irinel Popescu) . . . . . . . . . . .
239
Capitolul 13
METASTAZELE HEPATICE DE ORIGINE COLORECTAL (Sorin Alexandrescu, Irinel Popescu) . . .
267
Capitolul 14
METASTAZELE HEPATICE DE ORIGINE NON-COLORECTAL (Nicolae Bacalbaa) . . . . . . .
287
Capitolul 15
DISTRUCIA PRIN HIPERTERMIE A TUMORILOR HEPATICE (Mirela Boro) . . . . . . . . . . . . .
306
13
Capitolul 16
REZECIA HEPATIC (Florin Botea, Sorin Alexandrescu, Irinel Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
Capitolul 17
HIPERTENSIUNEA PORTAL (Vasile Bininan, Mariana Matei, Radu Draovean, Constantin Ciuce) . . .
344
Capitolul 18
AFECIUNILE CRONICE HEPATICE N STADIUL TERMINAL (Liana Gheorghe)
..........
365
Capitolul 19
COLANGITA SCLEROGEN (Eduard Catrina, Mihaela Vlcu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
383
Capitolul 20
INSUFICIENA HEPATIC ACUT (Dana Tomescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
390
Capitolul 21
PRELEVAREA HEPATIC DE LA DONATORUL DECEDAT (Radu Zamfir, Vasile Lungu, Valentin
Calu, Sorin Ianceu, Cristian Blju, Irinel Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
404
Capitolul 22
TRANSPLANTUL HEPATIC CU FICAT NTREG (Doina Hrehore, Sorin Alexandrescu, Mihai Grigorie,
Bogdan Dorobanu, Emil Matei, Florin Botea, Mugur Grasu, Radu Dumitru, Mihai Toma, Mirela Boro,
Gabriela Droc, Dana Tomescu, Vladislav Braoveanu, Irinel Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
415
Capitolul 23
TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU (Vladislav Braoveanu, Drago Zamfirescu,
Emil Matei, Mihnea Ioan Ionescu, Mugur Grasu, Dana Tomescu, Irinel Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
439
Capitolul 24
PANCREATITA ACUT (Vlad Constantin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
457
Capitolul 25
PANCREATITA CRONIC (Sorin Barbu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
473
Capitolul 26
CHISTURILE PANCREATICE (Silviu Horia Ciurea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
497
Capitolul 27
CANCERUL DE PANCREAS (Traian Dumitracu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
521
Capitolul 28
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PALEATIV AL CANCERULUI DE PANCREAS (Valeriu urlin) . . .
545
Capitolul 29
TUMORILE PERIAMPULARE (Cristian Lupacu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
552
Capitolul 30
TEHNICI DE REZECIE PANCREATIC (Cezar Stroescu, Alexandru Martiniuc, Irinel Popescu) . . .
574
Capitolul 31
ABORDUL MINI-INVAZIV N CHIRURGIA PANCREATIC (Oana Stnciulea, Traian Dumitracu,
Irinel Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
Capitolul 32
ICTERUL MECANIC (Silviu Constantinoiu, Ioan Nicolae Mate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
603
Capitolul 33
LITIAZA BILIAR (Victor Tomulescu, Ctlin Copescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
624
Capitolul 34
COLECISTITA ACUT LITIAZIC (Fulger Lazr, Ciprian Du) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
642
14
Capitolul 35
SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIE (Valeriu urlin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
649
Capitolul 36
ILEUSUL BILIAR (Ioan Nicolae Mate, Silviu Constantinoiu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
657
Capitolul 37
CHISTURILE CII BILIARE (Ion Cosmin Puia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
675
Capitolul 38
STENOZELE BILIARE BENIGNE (Iulian Brezean, Sorin Petrea, Eduard Catrina)
..............
682
Capitolul 39
FISTULELE BILIARE (Iulian Brezean, Sorin Aldoescu, Eduard Catrina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
690
Capitolul 40
LEZIUNILE IATROGENE ALE CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE (Adrian Barto, Cornel Iancu) . . .
697
Capitolul 41
TUMORILE MALIGNE ALE CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE (Bogdan Dorobanu, Traian
Dumitracu, Mihnea Ionescu, Irinel Popescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
705
Capitolul 42
CANCERUL DE COLECIST (Adrian Miron, Cosmin Giulea)
................................
723
Capitolul 43
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI (Oana Stnciulea, Daniel Coriu, Irinel Popescu) . . . . .
735
15
Capitolul 1
ANATOMIA FICATULUI, CILOR BILIARE
I PANCREASULUI
PETRU MATUSZ
Cunotine precise referitoare la anatomia
ficatului, cilor biliare i pancreasului, a vaselor
sanguine asociate precum i a drenajului limfatic
[1], dar i al anomaliilor i variaiilor anatomice
majore sunt eseniale pentru realizarea unor
intervenii chirurgicale performante la nivelul
acestor organe.
FICATUL
Ficatul (Hepar), cel mai mare organ glandular
al corpului, este situat intraperitoneal, asimetric la
nivelul spaiului infradiafragmatic al etajului
supramezocolic al cavitii abdominale, n loja
hepatic [2,3].
TOPOGRAFIE
Etajul supramezocolic are n constituia sa trei
loje distincte: loja hepatic, loja gastric i loja
splenic (lienal). Loja hepatic este delimitat:
superior, de faa inferioar a cupolei diafragmatice
care se muleaz pe faa diafragmatic (convex) a
ficatului; anterior, la dreapta i posterior, de
peretele abdominal antero-lateral i baza toracelui;
inferior, de flexura colic (hepatic) dreapt,
extremitatea dreapt a colonului i mezocolonului
transvers i ligamentul frenocolic drept; la
stnga, de stomac. Astfel delimitat, loja hepatic
comunic: la stnga i inferior cu loja gastric;
la stnga i superior cu loja splenic (lienal);
anterior de colonul transvers i de omentul mare
cu etajul inframezocolic al cavitii abdominale, iar
prin orificiul omental (hiatul lui Winslow) cu bursa
omental. Prin intermediul diafragmei, faa
diafragmatic a ficatului intr n raport cu pleurele
bazale, recesurile pleurale costodiafragmatice,
feele diafragmatice ale plmnilor i faa

diafragmatic (inferioar) a inimii i pericardului.
Reflexia peritoneului feei diafragmatice a
ficatului pe faa inferioar a diafragmei (la nivelul
foiei superioare a ligamentului coronar), duce la
formarea recesului subfrenic, mprit ntr-o parte
dreapt i una stng prin intermediul ligamentului
falciform. Reflexia peritoneului feei viscerale a
lobului hepatic drept pe faa anterioar a
rinichiului, glandei suprarenale drepte, pe
poriunea descendent a duodenului (D2) i pe
colonul i mezocolonul transvers, formeaz recesul
hepatorenal (component a recesului subhepatic)
(clasica pung a lui Morrison). Inseria omentului
mic la nivelul feei viscerale a ficatului i reflexia
ligamentului hepatoduodenal n jurul elementelor
pediculului hepatic, delimiteaz un spaiu prehilar
i un spaiu retrohilar. Prin intermediul spaiului
prehilar, recesul hepatorenal comunic anterior i
la stnga cu loja gastric, iar prin intermediul
spaiului retrohilar comunic posterior i la stnga,
cu vestibulul bursei omentale [4].
Ficatul se proiecteaz att pe peretele anterior,
ct i pe peretele posterior al trunchiului. Anterior
ficatul se proiecteaz: n ntreg hipocondrul drept,
n jumtatea superioar a epigastrului i n
poriunea supero-medial a hipocondrului stng.
Aceast poziionare face ca 3/4 din volumul
parenchimului hepatic s fie plasat n jumtatea
dreapt a etajului supramezocolic al cavitii
abdominale. Limitele proieciei anterioare a
ficatului sunt reprezentate [2,3,5,6]: superior, de
planul transvers situat la nivelul celui de-al cincilea
spaiu intercostal; la dreapta, de planul vertical
tangent la poriunea inferioar a toracelui; inferior,
de planul transvers situat la nivelul ultimei vertebre
17
[2,3,6]: superior, de planul transversal situat la

nivelul perechii a IX-a de coaste; lateral (la
dreapta), de planul vertical tangent la poriunea
inferioar a toracelui; inferior, de planul
transversal situat la nivelul perechii a XII-a de
coaste; medial (la stnga), de planul sagital care
trece prin procesele spinoase ale ultimelor trei
vertebre toracice (T10 T12).
MORFOLOGIE HEPATIC EXTERN
Figura 1. Proiecia organelor etajului supramezocolic pe

peretele anterolateral al trunchiului.
1. ficatul; 2. duodenul; 3. pancreasul; 4. stomacul; 5. splina.
toracice (T12); la stnga, de planul sagital plasat

la nivel medioclavicular stng.
Dac la nivelul hipocondrului drept i al
hipocondrului stng faa diafragmatic a ficatului
este n contact (i protejat) de arcurile costale i
structurile spaiilor intercostale, la nivelul jumtii
superioare a epigastrului, faa diafragmatic a
ficatului intr n contact direct cu peretele
abdominal anterior. Aceast zon triunghiular are
baza uor ascendent de la dreapta spre stnga, de
la nivelul cartilajelor costale IXX din partea
dreapt, la cartilajele costale VIIVIII din partea
stng. Laturile dreapt i stng sunt reprezentate
de poriunile antero-superioare ale rebodurilor
costale (adiacente unghiului infrasternal) [5].
Pe peretele posterior al trunchiului, ficatul se
proiecteaz pe o arie dreptunghiular delimitat
Forma fiziologic a ficatului variaz n funcie

de numeroi parametri morfologici (vrst,
constituie, curbura ultimelor ase perechi de
coaste, poziia corpului, gradul de umplere al
organelor nvecinate, poziia diafragmei) i
funcionali (aportul de snge arterial i portal,
drenajul venos caval, anastomozele i shunturile
vasculare intraparenchimatoase) [2]. Tendina
anatomitilor de a compara forma organelor cu
diverse forme geometrice, l-a determinat pe
Glisson n 1654 s compare forma ficatului in situ
cu segmentul superior al unui ovoid orientat
transversal i secionat de la dreapta la stnga i
dinspre inferior spre superior. Avnd n vedere
dezvoltarea cantitativ a parenchimului lobului
hepatic drept, Didanski n 1925 a clasificat ficatul
n dou tipuri morfologice [3]: ficat de tip ventropetal, n care lobul hepatic stng are dimensiuni
reduse, prezentnd o anteversie exagerat i o
suprafa de contact hepato-diafragmatic mare;
ficat de tip dorso-petal, n care lobul hepatic stng
este mai voluminos, prezentnd o anteversie mai
mic sau chiar retroversie i o suprafa de contact
hepato-diafragmatic mai mic (fig. 2).
Dimensiunile medii ale ficatului in situ sunt:
28 cm (2040 cm) n sens transversal, 8 cm (512 cm)
Figura 2. Piese de coroziune cu evidenierea tipurilor morfologice de ficat.

A. ficat ventro-petal; B. ficat dorso-petal.
18
n sens sagital i 10 cm (pn la 27 cm) n sens

vertical (la nivelul lobului hepatic drept) [3].
Greutatea ficatului variaz foarte mult n
decursul dezvoltrii ontogenetice. n sptmna
a X-a a dezvoltrii embrio-fetale, ficatul reprezint
aproximativ 10% din masa fetal (datorit
densitii crescute a capilarelor sinusoide i a
activitii hematopoetice intense) [4]. Raportul
dintre masa ficatului i cea a corpului scade
progresiv de la copil (la care reprezint
aproximativ 5% din greu masa corporal), la adult
(la care reprezint n medie 2% din masa
corporal) [7]. La omul viu, greutatea ficatului este
n medie de 1600 g la sexul masculin i 1400 g la
sexul feminin (cu 600700 g mai mult dect la
cadavru), acest fapt datorndu-se masei sngelui
stocat n reeaua funcional i nutritiv a ficatului
[3]. La vrstnic, ficatul sufer un proces de
atrofiere lent care duce la scderea uneori
semnificativ a masei sale (uneori pn la
jumtate).
Culoarea ficatului normal la omul viu este
brun-rocat, intensitatea culorii variind n funcie
de cantitatea de snge coninut (n concordan cu
activitatea sa funcional). Suprafaa organului,
acoperit majoritar de peritoneu, apare punctat
uniform datorit vizualizrii mezoscopice a
structurii sale lobulare.
Consistena ficatului este mai mare dect a
celorlalte organe parenchimatoase. Parenchimul
hepatic este puin elastic i friabil n cazul
traumatismelor. Plasticitatea crescut a parenchimului hepatic duce la apariia pe faa visceral a
organului a numeroase impresiuni datorit
contactului cu organele nvecinate. Studiile de
anatomie i anatomie patologic [8] au evideniat
prezena n 40% din cazurile autopsiate (la ficatul
in situ) de anuri superficiale pe faa diafragmatic
a ficatului nefixat. Extras din cavitatea abdominal, ficatul nefixat (ex situ) i pierde forma
caracteristic de ovoid secionat i se turtete [4].
ANATOMIA MORFOLOGIC
Situat la nivelul spaiului infradiafragmatic al
etajului supramezocolic, ficatul nvelit n mare
parte de peritoneul visceral i de tunica (capsula)
fibroas, este solidarizat i susinut de un sistem
ligamentar complex. El prezint din punct de
vedere descriptiv: (i) dou fee (diafragmatic i
visceral) i o margine (inferioar) i (ii) patru lobi
anatomici (drept, stng, ptrat i caudat).
SUPRAFAA FICATULUI
Ficatul prezint o fa diafragmatic i o fa
visceral, separate anterior printr-o margine
inferioar ngust. Posterior, limita dintre cele dou
fee nu este precis delimitat (mai ales pe o pies
proaspt recoltat, nefixat) [9].
Faa diafragmatic (Facies diaphragmatica)
este convex i este n cea mai mare parte n
contact cu concavitatea cupolei diafragmatice i
numai n mic parte cu peretele abdominal anterior.
Descriptiv, faa diafragmatic prezint patru pri
distincte: superioar, anterioar, dreapt i
posterioar (fr limite precise de separare ntre
ele) [2,3]:
Partea superioar (Pars superior), convex
n plan sagital, este acoperit n cea mai mare parte
de peritoneu, cu excepia unei mici zone
triunghiulare posterioare delimitat de foiele
divergente ale ligamentului falciform, zon care ia
parte la edificarea ariei nuda. Este situat n
principal inferior de cupola diafragmatic dreapt,
de centrul frenic i parial inferior de cupola
diafragmatic stng. Prin intermediul diafragmei,
vine n raport cu: pleura i baza plmnului (drept
i stng), cu inima i pericardul. Compresiunea
exercitat de baza inimii prin intermediul centrului
frenic determin impresiunea cardiac (Impressio
cardiaca).
Partea anterioar (Pars anterior), uor convex
att n plan sagital, ct i n plan transversal, este
tapetat aproape n totalitate de peritoneul visceral,
cu excepia zonei de inserie hepatic a ligamentului falciform (care separ pe faa diafragmatic lobul hepatic drept de lobul hepatic stng).
Prin intermediul poriunii anterioare a diafragmei,
vine n raport cu: arcurile condro-costale (VIX n
dreapta i VIIVIII n stnga), cu rebordurile
costale (unghiul infra-sternal) i procesul xifoidian
i cu poriunea superioar a peretelui abdominal
anterior. Unghiul infrasternal delimiteaz la nivelul
prii anterioare a feei diafragmatice trei cmpuri:
unul mijlociu (parieto-abdominal) i dou laterale
(toracice).
Partea dreapt (Pars dextra) convex,
tapetat de peritoneul visceral, este adiacent
cupolei diafragmatice drepte. Pe linia axilar
mijlocie rspunde coastelor VIIXI. La acest nivel,
n treimea superioar (nivelul coastelor
VIIVIII) intr n raport cu diafragma, pleura i
baza plmnului, n treimea mijlocie (nivelul
coastelor IXX) cu diafragma i recesul
costodiafragmatic, iar n treimea inferioar
19
(inferior de nivelul coastei X) numai cu diafragma

[6,9].
Partea posterioar (Pars posterior), concav
n plan transversal, este n majoritate neacoperit
de peritoneu. Concavitatea sa mbrieaz
proeminena corpurilor vertebrale T10 i T11 i a
stlpilor diafragmei. Poriunea extraperitoneal, de
form triunghiular, cu baza reprezentat de vena
cav inferioar, laturile (superioar i inferioar)
reprezentate de inseria foielor ligamentului
coronar i vrful la nivelul ligamentului
triunghiular drept [4] formeaz aria nuda [Area
nuda]. Poriunea peritoneal, mult mai redus, este
situat la stnga venei cave inferioare i este
reprezentat de parenchimul lobului caudat
prelungit de pe faa visceral; peritoneul de la acest
nivel se continu cu foia inferioar a ligamentului
coronar, cu poriunea superioar a omentului mic
[7] i cu ligamentul triunghiular stng. Poriunea
posterioar a feei diafragmatice prezint dou
anuri verticale distincte. Primul este anul venei
cave [Sulcus venae cavae], situat la dreapta
parenchimului lobului caudat prelungit de pe faa
visceral. Uneori, o punte de esut fibros
conecteaz cei doi versani ai anului, trecnd
posterior de poriunea retrohepatic a venei cave
inferioare, formnd ligamentul venei cave
(neomologat de Terminologia Anatomica [10]).
Cel de-al doilea an, reprezentat de fisura
ligamentului venos [Fissura ligamenti venosi],
este situat la stnga parenchimului lobului caudat;
el conine ligamenul venos [Ligamentum
venosum] (clasicul ligament venos al lui Arantius).
Faa visceral (Facies visceralis) este relativ
plan i orientat spre inferior, posterior i spre
stnga. Anterior este separat net de faa
diafragmatic prin intermediul marginii inferioare
a ficatului. Posterior se continu fr o limit
morfologic precis cu partea posterioar a feei
diafragmatice, astfel nct pe ficatul nefixat,
ambele suprafee (faa visceral i partea
posterioar a feei diafragmatice) sunt descrise
morfologic mpreun, i prezentnd un an
transversal (hilul hepatic) i dou anuri sagitale
(drept i stng), realiznd n ansamblu forma literei
H [2,7] (fig. 3):
anul transversal, cu o lungime de 57 cm
i o lime de 12 cm, reprezint hilul hepatic
(Porta hepatis) prin care trec elementele
pediculului hepatic. El separ lobul ptrat (situat
anterior) de lobul caudat (situat posterior). Pe
laturile anterioar i posterioar a hilului hepatic se
inser foiele omonime ale prii drepte a
20
Figura 3. Faa visceral i partea posterioar a feei

diafragmatice a ficatului.
1. hilul hepatic; 2. fosa vezicii biliare; 3. vena cav inferioar
plasat n anul venei cave; 4. lobul ptrat; 5. lobul caudat;
6. fisura ligamentului rotund; 7. ligamentul rotund; 8. fisura
ligamentului venos; 9. impresiunea duodenal;
10. impresiunea colic; 11. impresiunea renal;
12. impresiunea suprarenal; 13. tuberozitatea omental;
14. impresiunea esofagian; 15. impresiunea gastric.
omentului mic, pentru a constitui ligamentul

hepatoduodenal.
anul sagital drept are n poriunea
anterioar aspectul unei depresiuni ovalare i este
reprezentat de fosa vezicii biliare (Fossa vesicae
biliaris); aceasta se ntinde de la nivelul marginii
inferioare a ficatului (anterior), la procesul caudat
(care separ poriunea anterioar de poriunea
posterioar a anului sagital drept). Poriunea
posterioar a antului sagital drept (prezent mai
ales la nivelul prii posterioare a feei diafragmatice) este reprezentat de anul venei cave.
La dreapta anului sagital drept se plaseaz faa
visceral a lobului hepatic drept, iar la stnga sa
lobul ptrat (n poriunea anterioar) i lobul
caudat (n poriunea posterioar).
anul sagital stng, ngust dar adnc [11],
este reprezentat n poriunea anterioar de fisura
ligamentului rotund (Fissura ligamenti terretis)
la nivelul cruia se localizeaz poriunea visceral
a ligamentului rotund (descris explicit la
ligamentele hepatice). Fisura ligamentului rotund
se ntinde de la nivelul incizurii ligamentului
rotund al marginii inferioare a ficatului (anterior),
la marginea dreapt a hilului hepatic (care separ
poriunea anterioar de poriunea posterioar a
antului sagital stng). Poriunea posterioar a
antului sagital stng (prezent mai ales la nivelul
prii posterioare a feei diafragmatice) este
reprezentat de fisura ligamentului venos. La stnga

anului sagital stng se plaseaz faa visceral a
lobului hepatic stng, iar la dreapta sa lobul ptrat
(n poriunea anterioar) i lobul caudat (n
poriunea posterioar).
Faa visceral a ficatului, cu excepia fosei
vezicii biliare i a hilului hepatic, este acoperit de
peritoneul visceral. Faa visceral a lobului hepatic
drept prezint un numr de patru impresiuni:
duodenal (Impressio duodenalis), colic
(Impressio colica), renal (Impressio renalis) i
suprarenal (Impressio suprarenalis). La rndul
ei, faa visceral a lobului hepatic stng prezint o
tuberozitate, tuberozitatea omental (Tuber
omentale) i dou impresiuni: esofagian
(Impressio oesophageale) i gastric (Impressio
gastrica).
Marginea inferioar (Margo inferior) separ
faa diafragmatic de faa visceral. Are traiect
oblic ascendent de la dreapta la stnga,
proiectndu-se n regiunea epigastric. Prezint
dou incizuri: prima situat la dreapt i
reprezentat de incizura vezical (cistic), cea
de-a doua la stnga, reprezentat de incizura
ligamentului rotund (Incisura lig. teretis), nivel la
care se plaseaz baza ligamentului falciform cu
ligamentul rotund al ficatului.
STRUCTURILE DE SOLIDARIZARE,
SUSPENSIE I SUSINERE ALE FICATULUI
Ficatul este meninut n loja hepatic prin
structuri de solidarizare, suspensie i susinere [4]:
solidarizarea de peretele posterior este asigurat
de ligamentele coronare i triunghiulare i de
poriunea retrohepatic a venei cave inferioare;
suspensia ficatului este realizat de ligamentul
falciform i ligamentul rotund; susinerea
extrahepatic este realizat de blocul duodenopancreatic, rinichiul drept i flexura colic dreapt.
Suplimentar, presiunea negativ de la nivelul
recesului subfrenic i presa abdominal contribuie
la meninerea ficatului n loja frenic, permindui mobilizarea sincron cu dinamica respiratorie.
Ligamentele ficatului realizeaz solidarizarea
i suspensia ficatului de structurile parietale ale
etajului superior al cavitii abdominale.
Ligamentul falciform, principalul mijloc de
suspensie al ficatului, conecteaz ficatul de faa
inferioar a diafragmei i de suprafaa posterioar
a prii supraombilicale a peretelui abdominal
anterior. Are form triunghiular (sau de secer)
cu o margine abdomino-diafragmatic, o margine
hepatic i o margine liber ntins de la incizura

ligamentului rotund a marginii inferioare a
ficatului, pn la nivelul ombilicului; n baza sa se
localizeaz ligamentul rotund. Ligamentul
falciform este poziionat oblic, astfel nct foia
dreapt intr n contact cu peritoneul parietal al
feei posterioare a peretelui abdominal anterior i
posterior, ce se continu cu foia superioar a
ligamentului coronar, iar foia stng intr n
contact cu peritoneul visceral al lobului hepatic
stng i se continu posterior cu ligamentul
triunghiular stng [7,12,13]. La nivelul feei
diafragmatice a ficatului, se separ lobul hepatic
drept de lobul hepatic stng i se mparte spaiul
subfrenic ntr-un compartiment drept i unul stng
(fig. 4).
Figura 4. Ligamentele anterioare ale ficatului.

1. ligamentul falciform; 2. ligamentul rotund; 3. foia
superioar a ligamentului coronar.
Ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres

hepatis) reprezint restul fibrozat i obliterat al
venei ombilicale stngi (funcional n viaa
embrio-fetal). Localizat n cea mai mare parte n
marginea liber a ligamentului falciform, acesta
are trei poriuni [4]: parietal abdominal, n
contact cu faa posterioar a poriunii supraombilicale a peretelui abdominal anterior;
parieto-visceral, plasat n marginea liber a
ligamentului falciform; i visceral, plasat n
profunzimea fisurii ligamentului rotund al feei
viscerale a ficatului (n clasicul reces al lui Rex).
mpreun cu ligamentul falciform i ligamentul
venos (ligamentul lui Arantius), acesta face parte
din sistemul de suspensie al ficatului.
Ligamentul coronar (Lig. coronarium) are
dou foie, una superioar i alta inferioar. La
dreapta venei cave inferioare, distana dintre cele
dou foie ligamentare este mult mai mare dect n
21
stnga, iar suprafaa prii posterioare a feei

diafragmatice formeaz aria nuda (Area nuda),
nivel la care parenchimul hepatic este conectat la
diafragm prin tracturi conjunctive. Foia superioar
se continu cu foia dreapt a ligamentului
falciform. Foia inferioar din vecintatea marginii
inferioare a ariei nuda se continu cu foia dreapt
a omentului mic [12]. Extremitile dreapt i
stng ale foielor ligamentului coronar devin
convergente i formeaz ligamentele triunghiulare
(fig. 5).
peritoneul visceral care tapeteaz lobul caudat

(fig. 6).
Omentul mic (Omentum minus) este o
structur peritoneo-ligamentar care conecteaz
faa visceral a ficatului i hilul hepatic (Porta
hepatis) cu diafragma, poriunea abdominal a
esofagului, mica curbur a stomacului i poriunea
superioar a duodenului. Este o structur
bilaminar, foia anterioar depinznd de marea
cavitate peritoneal, iar foia posterioar fiind
dependent de bursa omental. Inseria hepatic a
Figura 5. Ligamentele posterioare ale ficatului.

1. ligamentul falciform; 2. foia superioar a ligamentului
coronar; 3. foia inferioar a ligamentului coronar;
4. ligamentul triunghiular drept; 5. ligamentul triunghiular
stng; 6. apendicele fibros al ficatului; 7. fisura ligamentului
venos; 8. ligamentul rotund; 9. aria nuda.
Figura 6. Omentul mic.

1. faa visceral a lobului hepatic stng; 2. curbura mic a
stomacului; 3. poriunea superioar a duodenului (D1);
4. ligamentul hepatogastric; 5. ligamentul hepatoduodenal.
Ligamentul triunghiular drept (Lig. triangulare dextrum) plasat la nivelul extremitii

drepte a prii posterioare a feei diafragmatice a
ficatului este mai larg dect cel stng [7,9,12].
Foia sa inferioar se continu cu peritoneul de la
nivelul impresiunii renale a feei viscerale a
ficatului. Separ spaiul subfrenic de spaiul
subhepatic. O condensare a fibrelor conjunctive de
la acest nivel, ntinse ntre ficat i rinichiul drept,
formeaz ligamentul hepatorenal (Lig. hepatorenale).
Ligamentul triunghiular stng (Lig. triangulare sinistrum) plasat la nivelul extremitii
stngi a prii posterioare a feei diafragmatice a
ficatului, este mai subire i mai scurt dect cel
drept i nu separ spaiul subfrenic de spaiul
subhepatic [3]. Foia sa superioar se continu cu
peritoneul parietal posterior diafragmatic. Foia sa
inferioar se continu cu segmentul vertical al
omentului mic, iar n poriunea medial cu
omentului mic are forma literei L, cu bara

vertical situat la nivelul fisurii ligamentului
venos i bara orizontal la nivelul hilului hepatic.
Extremitatea superioar a inseriei hepatice a
omentului mic se continu la stnga cu foia
inferioar a ligamentului triunghiular stng, iar la
dreapta cu foia inferioar a ligamentului coronar.
La nivelul extremitii inferioare, cele dou foie
devin divergente pentru a nconjura structurile
vasculo-ductale ale hilului hepatic [7]. Exist mari
diferene ntre descrierea clasic i cea actual a
structurii omentului mic. Actualmente, n structura
sa sunt descrise dou pri principale: ligamentul
hepatogastric (Lig. hepatogastricum) (clasica
pars flaccida) subire i translucid, ntins ntre
fisura ligamentului venos i mica curbur a
stomacului, constituind peretele anterior al
vestibulului bursei omentale; ligamentul
hepatoduodenal (Lig. hepatoduodenale) (clasica
pars vasculosa) ntins ntre hilul hepatic i
22
poriunea superioar a duodenului (D1) conine

elementele pediculului hepatic. Cele dou foie
(anterioar i posterioar) ale ligamentului
hepatogastric extinse spre dreapta, inserate pe
circumferina hilului hepatic, nconjoar
elementele pediculului hepatic i se reunesc la
nivelul marginii drepte (libere) a pediculului
hepatic. Ligamentul hepatoduodenal cu elementele
pediculului hepatic constituie peretele anterior al
orificiului omental (clasicul hiat al lui Winslow). n
mod accesor, n structura omentului mic intr
ligamentul hepatofrenic (Lig. hepatophrenicum)
care conecteaz ficatul de diafragm, i ligamentul
hepatoesofagian (Lig. hepatoesophageale) situat
ntre ficat i poriunea abdominal a esofagului;
aceste dou structuri ligamentare situate n
vecintatea marginii stngi a omentului mic au
structur fibroas (clasica pars condensa) ntre
foiele sale situndu-se ramurile nervului vag stng
i uneori o artera hepatic accesorie stng (din
artera gastric stng) [3,4]. Ocazional, o extensie
peritoneo-ligamentar pornit din flancul drept al
omentului mic ntins ntre faa visceral a
ficatului (adiacent fosei vezicii biliare) i flexura
dreapt (hepatic) a colonului, formeaz ligamentul hepatocolic (Lig. hepatocolicum).
NVELIURILE FICATULUI
Parenchimul hepatic, format n principal din
lame de celule hepatice, este nvelit de dou
membrane: tunica seroas (Tunica serosa),
reprezentat de peritoneul visceral hepatic i
tunica (capsula) fibroas (Tunica fibrosa), clasica
capsul a lui Glisson [9]. ntre cele dou structuri
se plaseaz o lam conjunctiv fin reprezentat de
tunica subseroas (Tela subserosa). Tunica
(capsula) fibroas (Tunica fibrosa) subire,
rezistent i inextensibil, trimite de la nivelul feei
sale profunde fine prelungiri care se extind n
parenchimul hepatic. La nivelul hilului hepatic,
tunica fibroas se ngroa semnificativ i d
natere plcii hilare. De la nivelul plcii hilare,
tunica fibroas se prelungete n interiorul ficatului
de-a lungul elementelor vasculo-ductale intrahepatice, formnd capsula fibroas perivascular
(Capsula fibrosa perivascularis). La nivelul feei
viscerale a ficatului, n afar de placa hilar, tunica
fibroas formeaz: placa vezicular, la nivelul
fosei vezicii biliare; placa ombilical, pe
traiectul poriunii ombilicale a ramurii stngi a
venei porte hepatice, n profunzimea fisurii
ligamentului rotund; placa aranian, n
profunzimea fisurii ligamentului venos. Structura

condensat a plcilor capsulei fibroase permite
decolarea structurilor vasculo-ductale fr a
produce o hemoragie parenchimatoas [4] (fig. 7).
Figura 7. Tunica fibroas a ficatului i derivatele sale.

1. placa hilar; 2. placa vezicular; 3. placa ombilical;
4. placa aranian; 5. capsula fibroas perivascular.
LOBII ANATOMICI
Din punct de vedere istoric, suprafaa ficatului
este mprit prin intermediul peritoneului
visceral i al structurilor ligamentare n patru lobi:
drept, stng, caudat i ptrat [7] (fig. 8).
Lobul hepatic drept (Lobus hepatis dexter),
cel mai mare dintre lobii hepatici, particip la
edificarea ambelor fee ale ficatului (diafragmatic
i visceral) i a marginii inferioare. La nivelul
feei diafragmatice, el este separat de lobul hepatic
stng prin intermediul ligamentului falciform
(superior) i a fisurii ligamentului venos (inferior).
Pe faa visceral, limita de separare este continuat
de fisura ligamentului venos i de fisura ligamentului rotund al ficatului. La limita dintre fisura
ligamentului venos i fisura ligamentului rotund al
ficatului, n partea dreapt se situeaz hilul hepatic
(Porta hepatis). n vecintatea limitei cu lobul
hepatic stng, n parenchimul lobului hepatic drept,
se edific dou proeminene separate prin
intermediul hilului hepatic: lobul caudat (posterior)
i lobul ptrat (anterior).
Lobul hepatic stng (Lobus hepatis sinister)
este mult mai mic n volum fa de lobul hepatic
drept. La nivelul feei diafragmatice este situat la
23
Figura 8. Lobii anatomici ai ficatului.

A. faa diafragmatic; B. faa visceral; 1. lobul hepatic
drept; 2. lobul hepatic stng; 3. lobul ptrat; 4. lobul caudat.
stnga ligamentului falciform, iar la nivelul feei

viscerale, la stnga fisurii ligamentului venos i a
fisurii ligamentului rotund al ficatului. Extremitatea stng a lobului hepatic stng prezint
apendicele fibros al ficatului (Appendix fibrosa
hepatis).
Lobul ptrat (Lobus quadratus), proeminen
a parenchimului feei viscerale, este delimitat: la
dreapta, de fosa vezicii biliare; posterior, de hilul
hepatic; la stnga, de fisura ligamentului rotund
al ficatului; anterior, de marginea inferioar a
ficatului. Lobul ptrat este situat anterior de
omentul mic, deci n marea cavitate peritoneal [3]
i are raporturi cu antrul i canalul piloric i cu
poriunea superioar a duodenului (D1). Dei
morfologic lobul ptrat este localizat n lobul
hepatic drept, funcional el aparine lobului hepatic
stng [7,14] (fig. 9).
Lobul caudat (Lobus caudatus), clasicul lob al
lui Spiegel, proeminen aproape vertical, este
situat posterior de omentul mic, la nivelul
vestibulului bursei omentale (cruia i formeaz
tavanul). n timp ce numai o mic poriune a
24
Figura 9. Faa visceral a ficatului cu evidenierea lobului

caudat.
A. pies anatomic; B. preparat de coroziune vasculo-ductal;
1. lobul caudat; 2. procesul papilar; 3. procesul caudat;
4. vena cav inferioar; 5. fisura ligamentului venos; 6. vena
hepatic stng; 7. poriunea transvers a ramurii portale
stngi; * ramuri caudate portale.
lobului caudat este evideniabil la nivelul feei

viscerale a ficatului (posterior de hilul hepatic), cea
mai mare parte a suprafeei lobului caudat este
situat la nivelul poriunii posterioare a feei
diafragmatice a ficatului (aria nuda), la stnga
antului venei cave. Lobul caudat vine n raport:
la dreapta, cu vena cav inferioar i cu anul
venei cave; posterior, cu corpurile vertebrale T10
i T11 i cu pilierul drept al diafragmei; la
stnga, cu poriunea abdominal a esofagului;
inferior, cu marginea superioar a pancreasului, cu
trunchiul celiac, plexul celiac i mica curbur a
stomacului [2,3]. Posterior de hilul hepatic, lobul
caudat prezint dou prelungiri: procesul papilar
(Processus papillaris) i procesul caudat (Processus caudatus). Dac strict din punct de vedere
morfologic se consider c lobul caudat aparine
lobului hepatic drept, funcional el reprezint un
volum de parenchim hepatic separat [7],
constituind poriunea posterioar a ficatului
(Pars posterior hepatis).
ANATOMIA FUNCIONAL
Studiile clasice de morfologie extern a
ficatului descriu pe suprafaa ficatului patru lobi:
drept, stng, ptrat i caudat. Aceast descriere este
exact pentru faa visceral a ficatului. Examinarea
feei diafragmatice evideniaz numai prezena
lobului hepatic drept i a lobului hepatic stng.
Aceast lips de concordan ntre cele dou fee
ale ficatului sugereaz caracterul neltor al
acestei descrieri bazat numai pe luarea n
considerare a prezenei variaiilor de morfologie
extern [2,3]. Chirurgia hepatic modern de
rezecie i transplant se bazeaz mai ales pe
aprecierea corect a anatomiei funcionale a
ficatului (arhitectura vasculo-ductal intraparenchimatoas) i mult mai puin pe lobarea
anatomic clasic a ficatului. n cazul organelor
parenchimatoase prevzute cu hil, prin care
ptrund sau prsesc organul elemente vasculare i
ductale, s-a descris un sistem de volume de
parenchim (lobi, diviziuni, sectoare, teritorii,
segmente, subsegmente) deservite de ramurile de
ordinul IIV ale elementelor vasculo-ductale.
Mrimea, deci i numrul acestor volume
segmentare, depinde de mrimea elementelor
vasculo-ductale recunoscute ca segmentare, sau
cu alte cuvinte, de nivelul din cadrul arborizaiei
luat arbitrar n considerare [2,3].
Ficatul prezint doi pediculi distinci: un
pedicul aferent i unul eferent. Elementele
pediculului aferent (vena port hepatic i artera
hepatic proprie) la care se asociaz elementele
sistemului de ducte biliare intrahepatice, se
ramific dup un model comun, avnd n principiu
un caracter terminal. Elementele pediculului
eferent (venele hepatice) dreneaz n poriunea
retrohepatic a venei cave inferioare. n
conformitate cu Couinaud [15], elementele
pediculilor hepatici (aferent i eferent) sunt
intricate ca degetele ncruciate a dou mini i n
acelai fel, n fisurile unei segementri, se gsesc
elementele principale ale celeilalte segmentri.
n decursul timpului, ncepnd din 1888 [16]
au fost descrise numeroase modaliti de mprire
segmentar a parenchimului hepatic, n funcie de:
(i) modul de diviziune al elementelor pediculului
aferent (portal sau glissonian) (Rex, 1888; Wendel,
1920; Nartens, 1922; Melnikoff, 1924; McIndoe i
Conseller, 1927; Hjorst, 1948; Healey i Schroy,
1953; Nettelblad, 1954; Couinaud, 1945 i 1957;
Reiferscheid, 1957; Ciobanu, 1958; Diaconescu,
1963; Platzer, 1988; Lanz i Wachsmuth, 1993);
(ii) modul de confluen al elementelor pediculului

eferent (Rapp, 1953; Gans, 1955; Couinaud, 1957;
Gupta, 1981; Platzer, 1982); (iii) al ambilor
pediculi (Gans, 1955) [3].
Figura 10. Alternana intraparenchimatoas a elementelor

pediculilor aferent i eferent.
VPH - vena port hepatic; VCI - vena cav inferioar;
A. fisura portal dreapt; B. fisura portal principal;
C. fisura ombilical; D. diviziunea lateral stng;
E. diviziunea medial stng; F. diviziunea medial dreapt;
G. diviziunea lateral dreapt.
1. vena hepatic dreapt; 2. vena hepatic mijlocie; 3. vena
hepatic stng; 4. poriunea ombilical a ramurii portale
stngi.
Fiecare dintre modalitile de segmentare ale

parenchimului hepatic opereaz cu dou noiuni
distincte: (i) pediculi principali i (ii) fisuri.
Elementele pediculului principal reprezint
unitile elementare de diviziune a elementului
anatomic (vascular sau ductal) luat n discuie.
Fisurile reprezint planurile paucivasculare de
separare dintre volumele de distribuie a
elementelor componente a doi pediculi principali
adiaceni i se caracterizeaz prin faptul c la
nivelul lor nu se gsesc ramuri importante ale
pediculilor luai n considerare. n acelai timp, pe
o mare parte a lungimii lor, conin poriunile
principale ale elementelor componente ale celuilalt
pedicul [9]. Avnd n vedere aceste principii, n
fisurile segmentrii bazate pe distribuia
intraparenchimatoas a elementelor pediculului
aferent se plaseaz elementele principale ale
pediculului eferent, iar n fisurile segmentrii
bazate pe distribuia intraparenchimatoas a
elementelor pediculului eferent se plaseaz
ramurile principale ale elementelor pediculului
aferent. Practica medical i chirurgical a impus
25
n decursul timpului omologarea i utilizarea att

n sfera anatomic ct i n cea chirurgical
segmentarea bazat pe distribuia intraparenchimatoas a elementelor pediculului aferent.
SEGMENTAREA DESCRIS DE COUINAUD
Dintre toate segmentrile parenchimului
hepatic descrise, s-a impus mai ales segmentarea
propus de Couinaud [17,18]. n urma unui amplu
studiu anatomo-chirurgical, bazndu-se n special
pe modul de diviziune intraparenchimatoas al
venei porte hepatice, autorul descrie organizarea
intraparenchimatoas a ficatului cu opt segmente
(uniti de volum parenchimatos de ordinul III),
grupate n cinci sectoare (uniti de volum de
ordinul II) i dou uniti de ordinul I (denumite de
autor: ficatul drept i ficatul stng). Cele opt
segmente au fost numerotate cu cifre romane de la
I la VIII (n sensul de deplasare al acelor de
ceasornic), ncepnd cu lobul caudat (segmentul I).
Criticat pentru denumirea segmentelor, nu i
pentru acurateea descrierii, Couinaud modific n
1957 denumirea segmentelor hepatice, mai
explicit, pe baza recomandrilor Comitetului
Internaional pentru Terminologia Anatomica
(Paris, 1955). Lucrrile mai recente ale lui
Couinaud individualizeaz lobul lui Spiegel ca
segmentul I, parenchimul poriunii paracavale i
procesului caudat ca segmentul IX. Particularitile
morfologice ale acestei segmentri sunt:
considerarea lobului caudat (segmentul I) ca sector
dorsal; includerea sectorului dorsal (lobul caudat
segmentul I) n ficatul stng; componena
unisegmentar (segmentul posterior II) a sectorului lateral stng; componena bisegmentar
(segmentul posterior III i segmentul anterior IV) a
sectorului paramedian stng; utilizarea pentru
volumele de ordinul I a termenilor de ficat drept
i ficat stng. Cele patru sectoare ventrale (dou
paramediane i dou laterale) sunt separate prin
intermediul a trei fisuri (scizuri n descrierea
autorului): (i) scizura portal dreapt, (ii) scizura
portal principal i (iii) scizura portal stng.
Primele dou, la nivelul crora se plaseaz vena
hepatic dreapt i vena hepatic mijlocie, au fost
preluate ca atare n Terminologia Anatomica din
1998 [10] sub denumirea de fisura portal
dreapt (Fissura portalis dextra) i fisura portal
principal (Fissura portalis principalis) (vor fi
descrise ulterior). Cea de-a treia fisur a suferit dea lungul timpului numeroase modificri de poziie
i coninut, avnd drept consecin modificarea
26
bazei de segmentare a parenchimului hepatic. n

descrierea lui Couinaud [18], denumit scizura
portal stng, ea reprezint proiecia pe suprafaa
ficatului a venei hepatice stngi. Descinde de la
nivelul poriunii superioare a flancului stng a
poriunii retrohepatice a venei cave inferioare, la
nivelul treimii superioare a inseriei ligamentului
falciform, iar apoi traverseaz n unghi de 45 faa
diafragmatic a lobului clasic stng, pn la
marginea inferioar; traverseaz apoi faa visceral
a lobului clasic stng pn la nivelul fisurii
ligamentului venos, a crei treime posterioar o
parcurge pentru a ajunge n final la nivelul
poriunii superioare a flancului stng a poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare. Astfel, n
segmentarea lui Couinaud, scizura portal stng
separ sectorul lateral stng (unisegmentar
segmentul posterior II) de sectorul paramedian
stng (bisegmentar segmentul posterior III i
segmentul anterior IV) (fig. 11).
Figura 11. Segmentarea descris de Couinaud.

A. scizura portal stng; B. scizura portal principal;
C. scizura portal dreapt; 1. sectorul dorsal (lobul caudat
- segmentul I); 2. sectorul lateral stng; II - segmentul
posterior; 3. sectorul paramedian stng; III - segmentul
posterior; IV - segmentul anterior; 4. sectorul paramedian
drept; V - segmentul anterior; VIII - segmentul posterior;
5. sectorul lateral drept; VI - segmentul anterior; VII segmentul posterior.
SEGMENTAREA OMOLOGAT DE NOMINA

ANATOMICA
n anul 1965, n urma Congresului Internaional de Anatomie de la Wiesbaden, au fost
omologate segmentele hepatice. Au fost introduse
n Nomina Anatomica [19] un numr de patru
segmente hepatice, cte dou pentru fiecare lob
hepatic. Astfel, pentru lobul hepatic drept au fost
omologate segmentul anterior i segmentul
posterior, iar pentru lobul hepatic stng au fost
omologate segmentul medial i segmentul lateral.
Particularitile morfologice ale acestei segmentri
sunt: lobul hepatic drept i lobul hepatic stng
sunt uniti de volum de ordinul I; segmentele
sunt uniti de volum de ordinul II; lobul ptrat
aparine lobului hepatic stng; lobul caudat
aparine ambilor lobi hepatici (drept i stng). Cele
patru segmente hepatice sunt separate prin
intermediul a trei scizuri: scizura dreapt, scizura
principal i scizura stng (incidental). Scizura
dreapt i scizura principal se regsesc n
Terminologia Anatomica din 1998 [10] sub
denumirea de fisura portal dreapt i fisura
portal principal (vor fi descrise ulterior). Scizura
stng (incidental), mult diferit de scizura
portal stng din segmentarea descris de
Couinaud, pornete de la nivelul poriunii
superioare a flancului stng a poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare, descinde pe
ntreaga nlime a inseriei ligamentului falciform,
pn la nivelul incizurii ligamentului rotund de pe
marginea inferioar a ficatului; se continu apoi pe
faa visceral a ficatului la nivelul anului sagital
stng. Separ parechimul segmentului lateral de
parenchimul segmentului medial (fig. 12).
SEGMENTAREA OMOLOGAT
DE TERMINOLOGIA ANATOMICA
n anul 1998, Comitetul pentru Terminologie
Anatomic al Federaiei Internaionale al
Asociaiilor de Anatomiti (IFAA) a adoptat
Terminologia Anatomica. n cadrul acesteia, pentru
ficat se omologheaz segmentarea hepatic, n
care lobii hepatici, prile, diviziunile i
segmentele hepatice sunt uniti separabile din
punct de vedere al dezvoltrii ontogenetice, din
punct de vedere funcional i chirurgical, i se
bazeaz pe distribuia intraparenchimatoas a
venei porte hepatice, a arterelor hepatice i a elementelor sistemului de ducte biliare intrahepatice.
Segmentele hepatice sunt numerotate n concordan cu segmentarea descris de Couinaud n
Figura 12. Segmentarea omologat de Nomina Anatomica.

A. scizura dreapt; B. scizura principal; C. scizura stng
(incidental); 1. segmentul anterior; 2. segmentul posterior;
3. segmentul medial; 4. segmentul lateral.
1957 [18], cu segmentul posterior lobul caudat

numerotat ca segmentul I, iar celelalte segmente
numerotate de la II la VIII n sensul de micare al
acelor de ceasornic. Parenchimul hepatic este
mprit n trei pri: partea posterioar a
ficatului, cu lobul caudat segmentul I; partea
hepatic stng cu dou diviziuni: lateral stng
(cu dou segmente II i III) i medial stng (cu
un singur segment segmentul IV); partea
hepatic dreapt cu dou diviziuni: medial
dreapt (cu dou segmente V i VIII) i lateral
dreapt (cu dou segmente VI i VII). n cazul
celor trei diviziuni cu dou segmente, segmentul
superior are localizare posterioar, iar segmentul
inferior are localizare anterioar. Terminologia
Anatomica [10] omologheaz pentru aceast
segmentare trei fisuri: fisura portal dreapt,
fisura portal principal i fisura ombilical
(fig. 13).
Fisurile hepatice. Cele patru diviziuni ale
ficatului sunt separate prin intermediul a trei fisuri
portale distincte: (i) fisura portal dreapt, (ii)
fisura portal principal i (iii) fisura ombilical.
27
Figura 13. Segmentarea omologat de Terminologia

Anatomic.
A. fisura portal dreapt; B. fisura portal principal;
C. fisura ombilical; 1. partea posterioar (lobul caudat;
segmentul I); 2+3. partea hepatic stng; 2.diviziunea
lateral stng; II - segmentul posterior lateral stng;
III - segmentul anterior lateral stng; 3. diviziunea medial
stng; IV - segmentul medial stng; 4+5. partea hepatic
dreapt; 4. diviziunea medial dreapt; V - segmentul anterior
medial drept; VIII - segmentul posterior medial drept;
5. diviziunea lateral dreapt; VI - segmentul anterior lateral
drept; VII - segmentul posterior lateral drept.
Fisura portal dreapt (Fissura portalis

dextra) reprezint planul paucivascular din punctul
de vedere al ramurilor elementelor pediculului
aferent al ficatului la limita dintre parenchimul
diviziunii laterale drepte (segmentele VI i VII) i
parenchimul diviziunii mediale drepte (segmentele
V i VIII). n planul su se situeaz vena hepatic
dreapt. Ea pornete de la nivelul poriunii
superioare a flancului drept al poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare, avnd un
traiect descendent curb, cu concavitatea orientat
antero-medial la nivelul feei diafragmatice pentru
a ajunge la marginea inferioar a ficatului (la
mijlocul distanei dintre fosa vezicii biliare i
extremitatea dreapt a marginii inferioare). Pe faa
28
visceral, ea pornete de la nivelul marginii

inferioare a ficatului intersectnd mijlocul
amprentei colice i ascensionnd pn la nivelul
marginii drepte a hilului hepatic, de unde
ascensioneaz spre anul venei cave. Descris
pentru prima dat de ctre Rex [16], fisura portal
dreapt a suferit numeroase modificri de descriere
n decursul timpului. Ele se datoreaz n principal
variaiilor morfologice de dezvoltare cantitativ ale
parenchimului diviziunii mediale drepte [20] i
mai ales de extensia sa pe faa diafragmatic a
ficatului a segmentului V. Couinaud [18] consider
c pe faa visceral a ficatului, fisura portal
dreapt se suprapune peste traiectul fisurii portale
principale. Ton That Tung [21] descrie traiectul
fisurii portale drepte ca fiind paralel cu marginea
extremitii drepte a ficatului, i la un lat de deget
anterior de aceasta. Dac la ficatul ex-vivo, planul
fisurii portale drepte este oblic n raport cu planul
frontal (40 [4]), la ficatul in-situ, fisura portal
dreapt este situat aproape n plan frontal [1,22].
Fisura portal principal (Fissura portalis
principalis) reprezint planul paucivascular din
punctul de vedere al ramurilor elementelor
pediculului aferent la limita dintre parenchimul
prii hepatice drepte i cel al prii hepatice stngi,
i de asemenea al diviziunii mediale drepte
(segmentele V i VIII) i parenchimul diviziunii
mediale stngi (segmentul IV). n planul su se
situeaz vena hepatic mijlocie. Fisura portal
principal pornete de la nivelul poriunii superioare a flancului stng al poriunii retrohepatice a
venei cave inferioare avnd un traiect descendent
curb, cu cancavitatea orientat antero-medial la
nivelul faei diafragmatice pentru a ajunge la
marginea inferioar a ficatului la nivelul incizurii
vezicale. Pe faa visceral, ea pornete de la nivelul
marginii inferioare a ficatului (anterior), trece prin
fosa vezicii biliare, prin hilul hepatic (avnd ca
reper nivelul de bifurcare a trunchiului venei porte
hepatice), pentru ca posterior s ajung la nivelul
flancului stng al poriuni retrohepatice a venei
cave inferioare, la nivelul de abuare al venei
hepatice stngi sau a trunchiului comun al venelor
hepatice stng i mijlocie. O meniune special
trebuie fcut raporturilor lobului caudat cu pasajul
posterior al fisurii portale principale la nivelul feei
viscerale a ficatului, situaie care trebuie corelat
cu originea ramurilor caudate ale venei porte
hepatice, cu arterele lobului caudat i cu ductele
biliare ale lobului caudat. n conformitate cu
Terminologia Anatomica [10]: (i) ramurile caudate
ale venei porte hepatice au originea numai din
poriunea transvers a ramurii stngi; (ii) arterele

lobului caudat iau natere: una din ramura dreapt,
alta din ramura stng a arterei hepatice proprii;
(iii) ductele biliare ale lobului caudat dreneaz:
unul n ductul hepatic drept, altul n ductul hepatic
stng. Lund n considerare mai ales distribuia
intraparenchimatoas a ramurilor venei porte
hepatice, se consider c poriunea posterioar a
fisurii portale principale trece la dreapta lobului
caudat, la nivelul flancului stng al poriuni
retrohepatice a venei cave inferioare [2,3,1719].
Luarea n considerare a distribuiei intraparenchimatoase mai ales a arterelor i a ductelor
biliare ale lobului caudat, n prezena unor ramuri
caudate cu originea dependent de ramura dreapt
a venei porte hepatice (variaie anatomic prezent
n peste 24% din cazuri [23]) permite considerarea
pasajului fisurii portale principale prin poriunea
mijlocie a lobului caudat. Kekis [20] ia n
considerare numai aceast situaie. Dei descris
de Rex n 1888 [16], lui Cantlie (1897) [24] i
revine meritul de a descrie cu claritate rolul fisurii
portale principale (,,linia lui Cantlie) de a separa
complet parenchimul deservit de ramura dreapt i
ramura stng a venei porte hepatice. Kekis [20]
atrage atenia asupra variabilitii de poziie a
fisurii portale principale n raport cu fosa vezicii
biliare i bifurcaia trunchiului venei porte
hepatice. Astfel, fisura portal principal trece n
27% din cazuri prin mijlocul fosei vezicii biliare,
n 65% din cazuri la stnga acesteia i n numai 8%
din cazuri la dreapta. Raportat la nivelul bifurcrii
trunchiului venei porte hepatice, Kekis [20]
evideniaz c fisura portal principal trece n
numai 10% din cazuri prin bifurcaie, n timp ce n
72% din cazuri la stnga, iar n 18% din cazuri la
dreapta bifurcaiei. Aceste variaii morfologice de
traiect ale fisurii portale principale se datoreaz n
principal dezvoltrii cantitative diferite a
parenchimului segmentelor diviziunilor adiacente
planului fisural. Planul fisurii portale principale
face cu planul transversal un unghi de 75 [18]
80 [25] deschis spre stnga.
Fisura ombilical (Fissura umbilicalis)
reprezint planul paucivascular din punctul de
vedere al ramurilor elementelor pediculului aferent
la limita dintre parenchimul diviziunii laterale
stngi (segmentele II i III) i parenchimul
diviziunii mediale stngi (segmentul IV). n
poriunea inferioar a planului fisurii ombilicale se
situeaz poriunea ombilical a ramurii stngi a
venei porte hepatice (din care au originea ramurile
laterale i mediale); n poriunea distal a acesteia
se conecteaz ligamentul rotund al ficatului. De

asemenea, n poriunea superioar a planului su se
plaseaz trunchiul venei hepatice stngi. Vena
sagital stng, unul din cei doi aflueni de origine
ai venei hepatice stngi [2,3,26] se plaseaz n
planul fisurii ombilicale, n plan superficial fa de
poriunea ombilical a ramurii stngi a venei porte
hepatice. Fisura ombilical pornete de la nivelul
poriunii superioare a flancului stng a poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare, descinde pe
faa diafragmatic a ficatului pe parcursul ntregii
nlimi a inseriei ligamentului falciform, i
ajunge pn la nivelul incizurii ligamentului rotund
de pe marginea inferioar a ficatului. De la acest
nivel ea se plaseaz pe faa visceral a ficatului la
nivelul anului sagital stng, unde parcurge iniial
fisura ligamentului rotund (pn la versantul stng
al hilului hepatic), iar apoi fisura ligamentului
venos (pn la flancul stng al poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare).
Prile, diviziunile i segmentele hepatice. n
conformitate cu Terminologia Anatomica [10],
parenchimul hepatic prezint dou pri anterioare:
partea hepatic stng i partea hepatic dreapt,
precum i o parte posterioar. Partea hepatic
stng (Pars hepatis sinistra) reprezint
parenchimul hepatic anterior situat la stnga fisurii
portale principale (,,linia lui Cantlie) i are n
componena sa dou diviziuni: diviziunea lateral
stng (Divisio lateralis sinistra) cu dou
segmente (segmentul II i segmentul III) i
diviziunea medial stng (Divisio medialis
sinistra) cu un segment (segmentul IV).
Parenchimul diviziunilor stngi este separat prin
intermediul fisurii ombilicale. Partea hepatic
dreapt (Pars hepatis dextra) reprezint
parenchimul hepatic anterior situat la dreapta
fisurii portale principale i are n componena sa
dou diviziuni: diviziunea medial dreapt
(Divisio mediales dextra) cu dou segmente
(segmenul V i segmentul VIII) i diviziunea
lateral dreapt (Divisio lateralis dextra) cu dou
segmente (segmentul VI i segmentul VII).
Parenchimul diviziunilor drepte este separat prin
intermediul fisurii portale drepte. Partea hepatic
posterioar (Pars posterior hepatis) reprezint
parenchimul lobului caudat care formeaz un
singur segment (segmentul I).
Segmentul I, segmentul posterior, lobul caudat
(Segmentum posterius; Lobus caudatus; Segmentum I) corespunde parenchimului lobului
caudat clasic [7]. Partea dreapt este plasat
posterior fa de poriunea superioar a
29
segmentului IV, iar cea stng este n raport cu

poriunile posterioare ale segmentelor II i III.
Arterele segmentului I provin n mod echilibrat din
ambele ramuri ale arterei hepatice proprii.
Ramurile portale au originea mai frecvent din
poriunea transvers a ramurii stngi, dar i din
ramura dreapt [23]. Terminologia Anatomica [10]
omologheaz numai ramurile portale cu originea n
ramura stng a venei porte hepatice. Drenajul
biliar se face de regul echilibrat spre poriunile
terminale ale celor dou ducte hepatice comune.
Drenajul venos se face prin mici vene caudate care
dreneaz n poriunea retrohepatic a venei cave
inferioare.
Segmentul II, segmentul posterior lateral
stng (Segmentum posterius laterale sinistrum;
Segmentum II) este centrat pe ramura portal
lateral superioar [11] i drenat de vena hepatic
stng n principal prin intermediul venei tansverse
stngi [26]. Vene accesorii pot drena fie n
poriunea distal a venei hepatice stngi, fie direct
n poriunea retrohepatic a venei cave inferioare
[7].
Segmentul III, segmentul anterior lateral stng
(Segmentum anterius laterale sinistrum;
Segmentum III) este centrat pe ramura portal
lateral inferioar [11] i drenat de vena hepatic
stng prin intermediul venei sagitale stngi [26].
Vena scizural, n cazurile n care este mai
dezvoltat, poate participa la drenajul acestui
segment [7].
Segmentul IV, segmentul medial stng
(Segmentum mediale sinistrum; Segmentum IV)
ocup n totalitate diviziunea medial stng. Este
deservit de regul de mai multe ramuri mediale cu
originea pe flancul drept al poriunii ombilicale a
ramurii stngi a venei porte hepatice; acest aspect
a fost determinant n omologarea ntregului
parenchim al diviziunii mediale stngi ca segment
unic [11]. Drenajul venos se realizeaz dominant
prin vena anterioar stng i vena posterioar
stng n vena hepatic mijlocie. n mod accesor,
vena scizural particip la drenajul segmentului IV
spre vena hepatic stng [26].
Segmentul V, segmentul anterior medial drept
(Segmentum anterius mediale dextrum; Segmentum V) plasat ntre poriunile anterioare ale
fisurilor portale principal i dreapt, este centrat
pe diviziunea inferioar a ramurii anterioare a
venei porte hepatice [11]. Drenajul venos se
realizeaz prin intermediul venei anterioare drepte
n vena hepatic mijlocie, i prin intermediul venei
30
antero-mediale drepte n vena hepatic dreapt

[26].
Segmentul VI, segmentul anterior lateral drept
(Segmentum
anterius
laterale
dextrum;
Segmentum VI) plasat la dreapta poriunii
anterioare a fisurii portale drepte este centrat pe
diviziunea inferioar a ramurii posterioare a venei
porte hepatice [11]. Drenajul venos se realizeaz
prin intermediul venei antero-laterale drepte i prin
afluentul inferior al venei transverse anterioare
drepte n vena hepatic dreapt [26].
Segmentul VII, segmentul posterior lateral
drept (Segmentum posterius laterale dextrum;
Segmentum VII) plasat la dreapta poriunii
posterioare a fisurii portale drepte este centrat pe
diviziunea superioar a ramurii posterioare a venei
porte hepatice [11]. Drenajul venos se realizeaz
prin intermediul afluentului superior al venei
transverse anterioare drepte, prin vena transvers
dreapt i vena postero-superioar dreapt n vena
hepatic dreapt [26].
Segmentul VIII, segmentul posterior medial
drept (Segmentum posterius mediale dextrum;
Segmentum VIII) plasat ntre poriunile posterioare
ale fisurilor portale principal i dreapt, este
centrat pe diviziunea superioar a ramurii
anterioare a venei porte hepatice [11]. Drenajul
venos se realizeaz prin intermediul venei
posterioare drepte n vena hepatic mijlocie, i prin
intermediul venei postero-mediale drepte n vena
hepatic dreapt [26]. n ultima perioad de timp
[7,27,28] parenchimul poriunii paracavale i
parenchimul procesului caudat, situate posterior de
segmentul VIII, au fost descrise ca segmentul IX
(n urma diviziunii sagitale a segmentului I
omologat de Terminologia Anatomica [10])
(fig. 14).
TERMINOLOGIA BRISBANE 2000
n anul 1998, Comitetul tiinific al IHPBA a
nominalizat Comitetul pentru Terminologie cu
scopul de a elimina confuziile de terminologie i
limbaj n cazul anatomiei ficatului i a rezeciilor
hepatice. n anul 2000, la Meetingul IHPBA de la
Brisbane, terminologia elaborat a fost aprobat i
omologat ca The Brisbane 2000 Terminology of
Liver Anatomy and Resections. Aceast terminologie se bazeaz pe distribuia intrahepatic a
arterei hepatice i a ductelor biliare. Terminologia
utilizeaz segmentele descrise de Couinaud, dar
Figura 14. Terminologia Brisbane 2000.

A. ficatul [hemificatul] drept; B. ficatul [hemificatul] stng;
1. seciunea posterioar dreapt; 2. seciunea anterioar
dreapt; 3. seciunea medial stng; 4. seciunea lateral
stng; 5. seciunea posterioar (lobul caudat).
numerotate cu cifre arabe, de la 1 la 9 (S1 fiind

clasicul lob al lui Spiegel, iar S9 fiind reprezentat
de parenchimul poriunii paracavale i procesul
caudat). Atributele Terminologiei Brisbane 2000
sunt: (i) este anatomic corect; (ii) termenii
anatomici i chirurgicali sunt concordani; (iii)
consecvena; (iv) auto-explicativ; (v) lingvistic
corect; (vi) precis; (vii) concis; i (viii)
traductibil [29]. Terminologia diviziunilor anatomice de parenchim se bazeaz pe structura
intern a ficatului. Astfel: (i) pentru diviziunile de
ordinul I se folosesc termenii ficat sau
hemificat (drept i stng); (ii) pentru diviziunile
de ordinul II se folosete termenul seciune; (iii)
pentru diviziunile de ordinul III se folosete
termenul segment. Diviziunile de ordinul I sunt
separate de planul intersecional median (sinonim
cu fisura portal principal). Fiecare hemificat are
n componen dou seciuni. n partea dreapt,
seciunea anterioar dreapt i seciunea
posterioar dreapt; n partea stng, seciunea
medial stng i seciunea lateral stng. Cele
Figura 15. Extensia diviziunilor de parenchim de ordinul II

n funcie de elementele vasculo-ductale aferente luate n
considerare. Norm anterioar.
A. segmentarea n funcie de distribuia intraparenchimatoas
a arterei hepatice i a ductelor biliare [seciuni];
B. segmentarea n funcie de distribuia intraparenchimatoas
a venei porte hepatice [sectoare]; Aa. seciunea anterioar
dreapt (segmentele 5 i 8); Ba. sectorul anterior
(paramedian) drept (segmentele 5 i 8); Ab. seciunea
posterioar dreapt (segmentele 6 i 7); Bb. sectorul posterior
(lateral) drept (segmentele 6 i 7); Ac. seciunea medial
stng (segmentul 4); Bc. sectorul medial (paramedian) stng
(segmentele 3 i 4); Ad. seciunea lateral stng (segmentele
2 i 3); Bd. sectorul lateral (posterior) stng (segmentul 2).
dou seciuni drepte sunt separate de planul

intersecional drept, iar cele dou stngi de planul
intersecional stng (sinonime cu fisura portal
dreapt, respectiv fisura ombilical) [28] (fig. 15).
Totui pentru diviziunile de ordinul II se
accept i termenul sector. Acest termen se
bazeaz pe distribuia intrahepatic a venei porte
hepatice [30]. Hemificatul drept conine sectorul
anterior (paramedian) drept i sectorul posterior
(lateral) drept, sinonime cu seciunea anterioar
dreapt i seciunea posterioar dreapt. Hemificatul stng conine sectorul medial (paramedian)
stng (cu segmentele 3 i 4) i sectorul lateral
(posterior) stng (cu segmentul 2).
31
ELEMENTELE PEDICULILOR HEPATICI

Elementele vasculare i ductale ale organelor
parenchimatoase prevzute cu hil sunt grupate n
pediculi. Majoritatea acestor organe conin n
structura pediculului att elementele aferente ct i
cele eferente. Pentru ficat, care: (i) primete snge
de la organele abdominale, (ii) l prelucreaz la
nivelul parenchimului i (iii) l dreneaz n
circulaia caval inferioar, organizarea vasculoductal duce la formarea a doi pediculi, unul
aferent i altul eferent. Elementele pediculului
aferent, care traverseaz hilul hepatic n sens
centripet, sunt reprezentate de: vena port hepatic,
artera hepatic proprie i elemente neroase
autonome. Elementele centrifuge ale pediculului
aferent sunt reprezentate de trunchiuri limfatice i
elementele sistemului de ducte biliare. Elementele
pediculului eferent (pedicul neomologat de
Terminologia Anatomica [10]), sunt reprezentate
de venele hepatice i trunchiuri limfatice (fig. 16).
Figura 16. Elementele pediculilor hepatici.

A. pediculul aferent; B. pediculul eferent; 1. vena port
hepatic; 2. artera hepatic proprie; 3. ductul coledoc; 4. vena
cav inferioar; 5. vena hepatic dreapt; 6. vena hepatic
mijlocie; 7. vena hepatic stng.
VENA PORT HEPATIC

Vena port hepatic vehiculeaz spre ficat,
snge venos ,,funcional de la organele digestive
(stomac, intestin subire, intestin gros i pancreas)
i de la splin. Caracteristicile morfologice de baz
ale venei porte hepatice sunt: (i) sistem venos
capilarizat la ambele capete; (ii) nu are arter
echivalent [3,31]. Avnd n vedere modul de
confluen i distribuie, venei porte hepatice i se
disting trei poriuni: (i) de convergen, (ii)
trunchiul, (iii) poriunea de divergen. Ea se
formeaz prin convergena i confluena la nivelul
32
feei posterioare a colului pancreasului (nivelul

vertebrei L2) a venei mezenterice superioare cu
poriunea terminal a venei splenice (clasicul
trunchi mezentericosplenic).
Trunchiul portal, ntins de la confluentul
portal pn n poriunea superioar a pediculului
hepatic (bifurcaia portal), are trei poriuni
distincte: (i) retropancreatic, (ii) retroduodenal i
(iii) intrapedicular [4]. n poriunea retropancreatic, trunchiul venos intr n raport:
anterior cu faa posterioar a colului pancreasului;
posterior cu fascia de coalescen retroduodenopancreatic a lui Treitz i prin intermediul acesteia
cu vena cav inferioar, pilierul drept al diafragmei
i nodurile limfatice paracavale; la dreapta cu
ductul coledoc; la stnga cu parenchimul feei
posterioare a corpului pancreasului. n poriunea
retroduodenal, trunchiul venos intr n raport:
anterior cu poriunea superioar a duodenului
(D1); posterior cu fascia de coalescen retroduodenopancreatic a lui Treitz i prin intermediul
acesteia cu vena cav inferioar; la dreapta cu
ductul coledoc; la stnga cu bifurcaia arterei
hepatice comune i prima parte a traiectului arterei
gastroduodenale. n poriunea intrapedicular,
trunchiul venos mpreun cu artera hepatic
proprie i ductul hepatocoledoc sunt coninute ntre
foiele ligamentului depatoduodenal. Trunchiul
venei porte hepatice constituie planul vascular
posterior al pediculului hepatic. Artera hepatic
proprie n traiectul su ascendent este plasat pe
flancul stng al feei anterioare portale, iar ductul
hepatocoledoc i poriunea distal a ductului cistic
pe flancul drept. Posterior, trunchiul venei porte
hepatice tapetat de foia posterioar a ligamentului hepatoduodenal realizeaz peretele
anterior al orificiului omental (clasicul hiat al lui
Winslow). n poriunea superioar a pediculului
hepatic, trunchiul venei porte hepatice se bifurc n
unghi obtuz 99100 [3] n: ramura dreapt i
ramura stng (elemente care formeaz poriunea
de divergen, majoritar intrahepatic). n traiectul
su ascendent, trunchiul portal primete venele:
prepiloric, gastric dreapt, gastric stng,
pancreaticoduodenal superioar posterioar,
paraombilicale i cistic.
Ramura dreapt (R. dexter) are un scurt
traiect intrapedicular (0,51 cm), dup care
traversnd extremitatea dreapt a plcii hilare,
ptrunde n parenchimul hepatic. Cu o lungime de
23 cm [7], continu intrahepatic direcia
trunchiului venos i n final se bifurc n: ramura
Figura 17. Distribuia intraparenchimatoas a venei porte

hepatice.
1. trunchiul venei porte hepatice; 2. ramura dreapt;
3. ramura anterioar; 4. ramura posterioar; 5. poriunea
transvers a ramurii stngi; 6. poriunea ombilical a ramurii
stngi; 7. ramurile laterale; 8. ramurile mediale; 9. ramurile
caudate; II-VIII. ramurile segmentare portale.
Figura 18. Pies de coroziune hepatic cu evidenierea a trei

ramuri caudate portale cu originea n poriunea transvers a
ramurii portale stngi.
1. trunchiul venei porte hepatice; 2. ramura dreapt;
3. poriunea transvers a ramurii stngi; * ramuri caudate
portale cu originea n poriunea transvers a ramurii stngi.
anterioar i ramura posterioar. Ramura

anterioar, destinat parenchimului diviziunii
mediale drepte, se bifurc n: ramura inferioar,
destinat segmentului V i ramura superioar,
destinat segmentului VIII. Ramura posterioar,
destinat parenchimului diviziunii laterale drepte,
se bifurc n: ramura inferioar, destinat
segmentului VI i ramura superioar, destinat
segmentului VII. Ramura posterioar, cu o
lungime i un diametru mai mare dect ramura
anterioar, continu direcia ramurii drepte [31].
Uneori din poriunea iniial a ramurii drepte iau
natere ramuri caudate (neomologate de
Terminologia Anatomica [10]).
Ramura stng (R. sinister), mai subire dar
mai lung dect ramura dreapt, are n componena
sa dou poriuni distincte: transvers i ombilical.
Poriunea transvers, cu o lungime de 4 cm [28], cu
direcie aproape orizontal n raport cu faa
inferioar a segmentului IV traverseaz extremitatea stng a plcii hilare i se ncurbeaz la
95125 [3] pentru a se continua cu poriunea
ombilical, lung de 2 cm [3] (plasat n
profunzimea fisurii ombilicale). De pe versantul
stng al poriunii ombilicale iau natere dou
ramuri laterale: una superioar, destinat segmentului II i alta inferioar, destinat segmentului III.
De pe versantul drept, au originea mai multe
ramuri mediale, destinate segmentului IV. Din
poriunea transvers a ramurii stngi iau natere
ramuri caudate (omologate de Terminologia
Anatomica [10]) (fig. 18).
Venele porte accesorii reprezint mici vene

care dreneaz spre ficat mici teritorii parietale
abdominale i parial unele viscere abdominale
situate n etajul supramezocolic. Prezint un
trunchi scurt i sunt capilarizate la ambele capete.
Sunt sistematizate n cinci grupe: (i) gastrohepatic,
(ii) cistic, (iii) hilar, (iv) al ligamentului falciform,
(v) paraombilicale [5,6,32].
Anastomozele porto-cave (porto-sistemice)
reprezint anastomoze ntre afluenii venei porte
hepatice i tributarele circulaiei venoase sistemice. n condiiile hipetensiunii portale, fluxul
venos portal retrograd duce la dilatarea anastomozelor porto-cave cu apariia unei simptomatologii specifice. Sistematizarea acestor anastomoze porto-cave evideniaz cinci grupe distincte
[5,32]: (i) anastomozele dintre vena rectal
superioar (sistem portal) i venele rectale mijlocii
i inferioare (sistem cav inferior); (ii) anastomozele dintre vena gastric stng i venele
gastrice scurte (sistem portal) i venele esofagiene
(sistem cav superior); (iii) anastomozele dintre
venele paraombilicale (sistemul portal) i venele
toracice laterale, toracoepigastrice, epigastric
superficial i epigastric inferioar (sistemele
cavale superior i inferior); (iv) anastomozele
dintre venele colice (sistemul portal) i venele
retroperitoneale (revale, suprarenale, testiculare/
ovariene, lombare, sacrate (sistem cav inferior)
(clasicele vene ale lui Retzius); (v) ductul venos
patent.
33
ARTERELE HEPATICE
Vascularizaia arterial hepatic este asigurat:
(i) n principal de axul arterial hepatic (arter
hepatic comun i arter hepatic proprie) i (ii) n
mod accesor de mici vase arteriale de la nivelul
etajului supramezocolic.
Artera hepatic comun cea mai frecvent
ramur a trunchiului celiac (clasicul trepied al lui
Haller) are un scurt traiect orizontal i spre
dreapta, anterior i inferior, paralel cu marginea
superioar a corpului pancreasului, pentru ca la
nivelul tuberculului omental s se bifurce n baza
pediculului hepatic n: (i) artera hepatic proprie i
(ii) artera gastroduodenal.
Figura 19. Distribuia intraparenchimatoas a arterei hepatice

proprii.
1. trunchiul arterei hepatice proprii; 2. ramura dreapt;
3. ramura anterioar; 4. ramura posterioar; 5. ramura stng;
6. ramura lateral; 7. ramura medial; 8. artera dreapt a
lobului caudat; 9. artera stng a lobului caudat;
II-VIII. ramurile segmentare arteriale hepatice.
Artera hepatic proprie ascensioneaz, la

nivelul pediculului hepatic, pe flancul stng al
trunchiului venei porte hepatice, avnd n dreapta
calea biliar principal i fiind acoperit de foia
anterioar a ligamentului hepatoduodenal. La 12 cm
inferior de hilul hepatic, trunchiul arterial se
bifurc n: (i) ramura dreapt i (ii) ramura stng.
Ramura dreapt (R. dexter), mai voluminoas
dect cea stng, descinde oblic superior i la
dreapta, pe faa anterioar a ramurii portale drepte,
trecnd la acest nivel posterior de ductul hepatic
drept. Se ataeaz traiectului intrahepatic al ramurii
portale drepte n contact cu faa anterioar a
acesteia, pentru ca dup ce traverseaz placa hilar,
s se bifurce n ramura anterioar i ramura
posterioar. Ramura anterioar, destinat
parenchimului diviziunii mediale drepte, d
34
natere: ramurii inferioare, destinate segmentului

V i ramurii superioare, destinate segmentului
VIII. Ramura posterioar, destinat parenchimului
diviziunii laterale drepte, d natere: ramurii
inferioare, destinate segmentului VI i ramurii
superioare, destinate segmentului VII. Din
poriunea iniial a ramurii drepte are originea
artera cistic (n aria triunghiului bilio-hepatic,
clasicul triunghi al lui Budde, i formnd limita
superioar a triunghiului bilio-vascular al lui
Calot). De asemenea, de la acest nivel ia natere
artera dreapt a lobului caudat, destinat uzual
poriunii paracavale i procesului caudat. Ramura
stng (R. sinister) descinde oblic ascendent i la
stnga, inferior de ramura portal stng, mpreun
cu care traverseaz placa hilar. La nivelul
unghiului dintre poriunea transvers i ombilical
se bifurc n ramura medial i ramura lateral.
Ramura medial, destinat parenchimului diviziunii mediale stngi (segmentul IV), descinde de
regul pe flancul drept al poriunii ombilicale a
ramurii portale stngi i are un mod de terminare
deosebit de variabil, dar n concordan cu modul
de distribuie al ramurilor mediale portale. Ramura
lateral, destinat parenchimului diviziunii
laterale stngi, nconjoar semicircular, dinspre
inferior spre superior faa posterioar a poriunii
transverse a ramurii portale stngi pentru a da
natere: ramurii laterale superioare, destinate
segmentului II i ramurii laterale inferioare,
destinate segmentului III. Din poriunea iniial a
ramurii stngi ia natere artera stng a lobului
caudat, destinat uzual clasicului lob al lui
Spiegel. Destul de frecvent ntre poriunile iniiale
ale ramurilor dreapt i stng ale arterei hepatice
proprii exist anastomoze macroscopice la nivelul
hilului hepatic [11,31]; de regul, ele nu sunt
funcionale la regim hemodinamic normal [31].
Arterele hepatice aberante. n urma unui
amplu studiu de disecie pe 200 de specimene,
Michels [33] a demonstrat c tipologia modal de
vascularizaie arterial a ficatului este prezent n
numai 55% din cazuri. Variaiile anatomice se
datoreaz unor complicate fenomene de anastomoz i resorbie, ale celor trei artere hepatice
primitive (vezi embriologia). n categoria arterelor
hepatice aberante, Michels [33] include arterele
hepatice drepte/stngi: (i) accesorii i (ii) de
supleere. Arterele aberante stngi au originea n
artera gastric stng, iar cele drepte cel mai
frecvent n artera mezenteric superioar.
Distribuia intraparenchimatoas demonstreaz c:
artera accesorie dreapt deservete diviziunea
lateral dreapt (segmentele VI i VII); ea este

asociat arterei hepatice proprii a crei ramur
dreapt deservete diviziunea medial dreapt
(segmentele V i VIII); artera de supleere
dreapt deservete partea hepatic dreapt, cu
diviziunile lateral dreapt i medial dreapt
(segmentele V VIII); ea este asociat arterei
hepatice proprii a crei ramur dreapt lipsete;
artera accesorie stng deservete diviziunea
lateral stng (segmentele II i III); ea este
asociat arterei hepatice proprii a crei ramur
stng deservete diviziunea medial stng
(segmentul IV); artera de supleere stng
deservete partea hepatic stng, cu diviziunile
lateral stng i medial stng (segmentele II
IV); ea este asociat arterei hepatice proprii a crei
ramur stng lipsete. Asocierea uneia sau
ambelor variaii morfologice la artera hepatic
proprie i-a permis lui Michels [33] s descrie 10
tipologii distincte (vezi variantele anatomice).
Hiatt i colab. [34], studiind vascularizaia arterial
n cazul unui numr de 1000 de transplante
hepatice ortotopice, evideniaz un numr de ase
tipologii morfologice: varianta modal i cinci
variante de origine a arterelor hepatice aberante
(accesorii i de supleere) (vezi variantele
anatomice). n timp ce studiul lui Michels se
centreaz pe distribuia intraparenchimatoas a
arterelor hepatice, studiul lui Hiatt i colab. [34]
clasific variaiile arteriale n funcie de origine.
n mod accesor, vascularizaia arterial
hepatic este realizat de mici vase arteriale de la
nivelul etajului supramezocolic, care i mresc
diametrul util n cazuri de patologie hepatic n
situaiile n care axul arterial principal este afectat.
n aceast categorie se ncadreaz colateralele
arteriale extrahepatice care deservesc carcinomul
hepatocelular de dimensiuni mari sau localizat
periferic [35]. Studiile clinico-chirurgicale ale lui
Kim i colab. [35] au evideniat ordinea frecvenei
vaselor colaterale arteriale care supleaz circulaia
arterial hepatic n carcinomul hepatocelular: (i)
artera frenic inferioar dreapt, (ii) ramurile
omentale, (iii) arterele suprarenale, (iv) arterele
intercostale inferioare i artera subcostal, (v)
artera cistic, (vi) artera frenic inferioar stng,
(vii) artera toracic (mamar) intern dreapt, (viii)
artera renal sau artera capsular dreapt, (ix)
ramuri ale arterei mezenterice superioare, (x) artera
gastric stng i artera gastric dreapt, (xi) artera
toracic (mamar) intern stng, (xii) arterele
lombare.
SISTEMUL DE DUCTE BILIARE

Sistemul de ducte biliare intra i extrahepatice
va fi descris n capitol distinct ,,Cile biliare.
VENELE HEPATICE
Sngele venos din sinusoidele hepatice
dreneaz iniial n venele centrale (Vv. centrales)
sau centrolobulare, apoi succesiv n venele
interlobulare (Vv. interlobulares) i venele
hepatice (Vv. hepaticae), i n final n poriunea
retrohepatic a venei cave inferioare. Dup
dimensiunile trunchiului i nivelul de drenaj,
venele hepatice sunt clasificate n: (i) venele
hepatice mari (dreapt, mijlocie i stng) ce
dreneaz la limita superioar a poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare (1/3
superioar); (ii) venele hepatice mici n care se
ncadreaz venele hepatice accesorii drepte i
venele lobului caudat, care dreneaz pe faa anterolateral a poriunii retrohepatice a venei cave
inferioare (n cele 2/3 inferioare).
Figura 20. Venele hepatice i afluenii lor.

1. vena hepatic dreapt; 2. vena hepatic mijlocie; 3. vena
hepatic stng; 4. trunchiul comun format de venele
hepatice mijlocie i stng; 5. vena antero-lateral dreapt;
6. vena transvers anterioar dreapt; 7. vena transvers
dreapt; 8. vena postero-superioar dreapt; 9. vena anteromedial dreapt; 10. vena postero-medial; 11. vena
anterioar dreapt; 12. vena anterioar stng; 13. vena
posterioar dreapt; 14. vena posterioar stng; 15. vena
transvers stng; 16. vena sagital stng; 17. vena fisurii
ombilicale; 18. venele caudate.
Vena hepatic dreapt (V. hepatica dexter)

prin dimensiunile trunchiului, a afluenilor i a
volumului de parenchim drenat, reprezint cea mai
important ven a sistemului eferent al ficatului
[3]. Cu o lungime de 1112 cm [4,28] i un
diametru n poriunea distal de 1,5 cm (jumtate
din diametrul poriunii retrohepatice a venei cave
35
inferioare), vena hepatic dreapt este plasat n

planul fisurii portale drepte (ntre diviziunile
medial i lateral dreapt). ncepe n vecintatea
extremitii drepte a marginii inferioare i se
termin pe flancul antero-lateral drept al poriunii
retrohepatice a venei cave inferioare. Poriunea
proximal a traiectului su este situat n
vecintatea feei diafragmatice, poriunea mijlocie
n plin parenchim hepatic este plasat anterior de
bifurcaia ramurii posterioare a venei porte
hepatice, n timp ce poriunea distal ajunge n
poriunea superioar a anului venei cave.
Majoritatea afluenilor de dimensiuni mari
dreneaz parenchimul diviziunii laterale drepte.
Astfel: vena antero-lateral dreapt i afluentul
inferior al venei transverse anterioare drepte
dreneaz segmentul VI; afluentul superior al venei
transverse anterioare dreapte, vena transvers
dreapt i vena postero-superioar dreapt
dreneaz segmentul VII. Aflueni de dimensiuni
mai reduse particip la drenajul parenchimului
marginal drept al diviziunii mediale drepte. Astfel:
vena antero-medial dreapt particip la drenajul
segmentului V; vena postero-medial particip la
drenajul segmentului VIII [26].
Vena hepatic mijlocie (V. hepatica intermedia), adevrata ax vascular a ficatului [4], este
situat n planul fisurii portale principale, ntre
partea hepatic dreapt i partea hepatic stng
(linia lui Cantlie). Datorit drenajului caval
frecvent printr-un trunchi comun cu vena hepatic
stng, a fost mult timp considerat ca un afluent
ordinar al acesteia [21]. Pe criterii de simetrie a
segmentrii hepatice a fost reconsiderat ca afluent
de acelai ordin cu venele hepatice dreapt i
stng. Trunchiul venos se formeaz prin
confluena venei anterioare drepte cu vena
anterioar stng. Punctul de confluen venoas
se proiecteaz pe faa visceral a ficatului la 12 cm
anterior de hilul hepatic [3]. Avnd o lungime
medie de 12 cm, are un pasaj anterior de bifurcaia
portei, descriind o dubl curbur: (i) prima n plan
sagital, paralel cu faa diafragmatic a ficatului;
(ii) cea de-a doua n plan transversal, cu concavitatea orientat spre dreapta [28]. n prima parte
a traiectului su, vena este plasat n plan
superficial (mai aproape de faa diafragmatic),
pentru ca n cea de-a doua parte s devin profund
(mai aproape de faa visceral). Poriunea
terminal, extrahepatic (cu un diametru mediu de
1 cm) este foarte scurt i greu abordabil
chirurgical. n jumtatea distal a traiectului su,
vena hepatic mijlocie primete vena posterioar
36
dreapt i vena posterioar stng. Vena

anterioar dreapt dreneaz majoritar parenchimul
segmentului V, iar vena posterioar dreapt
dreneaz majoritar parenchimul segmentului VIII.
Vena anterioar stng dreneaz poriunea
anterioar a segmentului IV, iar vena posterioar
stng dreneaz majoritar parenchimul poriunii
superioare a segmentului IV [3,26,36]. Corelarea
prezenei drenajului venos distinct al poriunilor
superioar i inferioar a segmentului IV cu ramuri
mediale superioare i inferioare ale venei porte
hepatice i arterei hepatice proprii au permis lui
Healey i colab. (1953), lui Reiferscheid (1957) i
Lanz i Wachsmuth (1993) descrierea n unele
segmentri a dou segmente (IVA i IVB) n
diviziunea medial stng [2,3].
Vena hepatic stng (V. hepatica sinistra).
Poriunea distal a trunchiului venei hepatice
stngi (cu un diametru de 1 cm), este situat n
poriunea superioar a fisurii ombilicale (conform
Terminologiei Anatomica [10]). n traiectul su
ascendent i posterior, trunchiul venos devine din
ce n ce mai superficial pentru a drena cel mai
frecvent printr-un trunchi comun cu vena hepatic
mijlocie n poriunea retrohepatic a venei cave
inferioare. Inseria ligamentului venos (ligamentul
lui Arantius) n poriunea sa terminal favorizeaz
reperarea intraoperatorie [28]. Poriunea proximal a trunchiului venos este plasat ntre
segmentul II i segmentul III n clasicul plan
scizural portal stng (conform segmentrii lui
Couinaud [18]). n principal, prin intermediul
venei transverse stngi se realizeaz drenajul
segmentului II, iar prin intermediul venei sagitale
stngi cel al segmentului III. Vena fisurii
ombilicale (vena scizural), de regul efilat,
plasat n planul fisurii ombilicale, n plan
superficial fa de poriunea ombilical a ramurii
stngi a venei porte hepatice particip la drenajul
venos al segmentelor II i III, precum i al poriunii
laterale stngi a segmentului IV [3,26,36]. Practic,
axul venos format de vena fisurii ombilicale i
poriunea distal a trunchiului venei hepatice
stngi, reprezint elementul venos component al
pediculului eferent al fisurii ombilicale [7].
Venele hepatice dreapte accesorii plasate n
imediata vecintate a prii posterioare a feei
diafragmatice i a feei viscerale a prii hepatice
drepte realizeaz n special drenajul parenchimului
posterior al segmentelor VI i VII. Dezvoltarea lor
cantitativ este direct proporional cu dezvoltarea
parenchimului prii hepatice drepte i invers
proporional cu dezvoltarea cantitativ a
afluenilor i trunchiului venei hepatice drepte.

Diametrul lor n poriunea terminal este n medie
de 0,5 cm. Se vars pe flancul postero-lateral drept
al poriunii retrohepatice a venei cave inferioare.
Matusz [11] evideniaz pe piese de coroziune
hepatic prezena: (i) venei hepatice dreapt
accesorie mijlocie n 3%, iar (ii) vena hepatic
dreapt accesorie inferioar n 21% din
cazuri.
Caracterul bogat anastomotic al afluenilor

venelor hepatice permite drenajul intraparenchimatos al sngelui venos dintr-un teritoriu
venos n altul [11]. n aceeai ordine de idei,
Platzer [37], studiind segmentarea venoas a
ficatului, descrie trei segmente venoase autonome
centrate pe cele trei vene hepatice mari i dou
teritorii de anastomoz: primul ntre teritoriul
venei hepatice drepte i vena hepatic mijlocie, iar
al doilea ntre vena hepatic mijlocie i vena
hepatic stng.
LIMFATICELE FICATULUI
Figura 21. Pies de coroziune hepatic cu evidenierea

venelor hepatice i a arterei hepatice proprii.
A. norm anterioar; B. norm posterioar; 1. vena hepatic
dreapt; 2. vena hepatic mijlocie; 3. vena hepatic stng;
4. vena cav inferioar; 5. vena hepatic dreapt accesorie.
Venele lobului caudat ncadrate n grupul

venelor hepatice mici, dreneaz direct n poriunea
retrohepatic a venei cave inferioare. Majoritatea
lor nu depesc 2 cm lungime i 2 mm diametru n
poriunea distal. Acestora li se asociaz i venele
hepatice mici care dreneaz poriunile posterioare
ale segmentelor IV i VIII. Numrul lor variaz
ntre 57. Una sau dou vene ale lobului caudat, de
dimensiuni mai mari se plaseaz n parenchimul
dintre lobul lui Spiegel i poriunea paracaval
[23].
Ficatul este cel mai mare productor de limf.

ntre 1/4 i 1/2 din limfa drenat de ductul toracic
provine de la nivelul ficatului. Limfa hepatic se
produce la nivelul spaiilor perisinusoidale
(spaiile lui Disse) i este drenat prin colectoare
din ce n ce mai mari, prin dou sisteme limfatice
hepatice distincte: (i) superficial, localizat n tunica
(capsula) fibroas a ficatului (capsula lui Glisson);
i (ii) profund, plasat n esutul conjunctiv care
nconjoar elementele triadei portale i venele
hepatice [32]. Limfaticele superficiale dreneaz
n patru direcii distincte [5,7,32]: (i) nodurile
limfatice paracavale, prin vase limfatice satelite
venei cave inferioare, de la nivelul prii
posterioare a feei diafragmatice, suprafeei lobului
caudat i prii posterioare a feei viscerale a
lobului hepatic drept; (ii) nodurile limfatice
frenice, prin vase limfatice care traverseaz aria
nuda, de la partea posterioar a feelor diafragmatice i viscerale; (iii) direct n ductul toracic,
fr pasaj prin grupe de noduri limfatice, de la
nivelul ligamentului coronar i triunghiular drept;
(iv) nodurile limfatice parasternale i retrosternale,
de la nivelul prii anterioare a feei diafragmatice
(de o parte i de alta a inseriei ligamentului
falciform); (v) nodurile limfatice hepatice i apoi
celiace, prin vase limfatice satelite venei porte
hepatice i arterei hepatice, din cea mai mare parte
a feei viscerale i a marginii inferioare; (vi)
nodurile limfatice paracardiace, prin vase limfatice
care trec prin hiatul esofagian i dreneaz limfa de
la nivelul prii posterioare a feei diafragmatice;
(vii) nodurile limfatice gastrice stngi, de la nivelul
prii posterioare a lobului hepatic stng; (viii)
direct n nodurile limfatice celiace, de la nivelul
prii anterioare drepte a feei diafragmatice; (ix)
accesor n nodurile limfatice celiace, de la nivelul
extremitilor (dreapt i stng) a poriunii
superioare a feei diafragmatice; (x) nodurile
37
EMBRIOLOGIA I ANOMALIILE MAJORE
Figura 22. Dezvoltarea ontogenetic a parenchimului hepatic.

A. dezvoltarea simetric a diverticulului hepatic n septul
transvers; B. dezvoltarea cantitativ mai accentuat a lobului
hepatic drept asociat cu debutul rotaiei stomacului i
duodenului; C. poziionarea final a ficatului i a stomacului;
1. ficatul; 2. stomacul; 3. pancreasul; 4. ligamentul falciform.
limfatice ale peretelui abdominal anterior, pe

traiectul ligamentului rotund, de la marginea
inferioar adiacent incizurii ligamentului rotund.
Limfaticele profunde urmeaz pe de o parte
traiectul venelor hepatice, prin trunchiurile
limfatice ascendente care dreneaz n nodurile
limfatice paracavale, iar pe de alt parte traiectul
elementelor pediculului aferent, prin trunchiurile
limfatice descendente care dup ce traverseaz
hilul hepatic, dreneaz n nodurile limfatice
hepatice [7,28].
INERVAIA FICATULUI
Inervaia ficatului este distinct, pe de o parte
pentru parenchimul hepatic, iar pe de alt parte
pentru tunicile seroas i fibroas. Parenchimul
hepatic este inervat prin structurile autonome
(simpatice i parasimpatice) provenite din
trunchiurile vagale (anterior i posterior) i plexul
celiac prin intermediul plexului hepatic (plasat ca
un manon n jurul arterelor hepatice). Peritoneul
(tunica seroas) i tunica (capsula) fibroas sunt
inervate din nervii intercostali inferiori [7] i
nervul frenic drept [31].
38
Dezvoltarea ontogenetic a ficatului debuteaz

n sptmna a 4-a de via embrio-fetal, odat cu
apariia diverticulului hepatic la nivelul
endodermului duodenal distal [32]. Diverticulul
hepatic va da natere ficatului, sistemului de ducte
biliare i mugurelui pancreatic ventral. Ficatul se
dezvolt rapid ntre sptmna a 5-a i a 10-a i
ocup cea mai mare parte a poriunii superioare a
cavitii abdominale. n sptmna a 5-a, lobii
hepatici drept i stng au volume egale, pentru ca
din sptmna a 6-a, lobul hepatic drept s aib o
dezvoltare cantitativ mai accentuat. Lobul caudat
i lobul ptrat se dezvolt ncepnd din sptmna
a 6-a din parenchimul lobului hepatic drept [38].
Odat cu rotaia duodenului i stomacului, ficatul
se deplaseaz de pe linia median spre dreapta, n
poziia definitiv n loja hepatic. Sistemul venos
embrio-fetal sumeaz trei categorii de vene: venele
viteline, venele ombilicale i venele cardinale.
Venele viteline vor da natere: (i) la nivel
infrahepatic venei porte hepatice; (ii) la nivel
intrahepatic capilarelor sinusoide; (iii) la nivel
suprahepatic venelor hepatice. La nivel infrahepatic, cele dou vene viteline flancheaz
duodenul primitiv i sunt conectate prin trei
anastomoze: (i) superioar intraparenchimatoas;
(ii) mijlocie retroduodenal; (iii) inferioar
preduodenal. Remodelarea sinusului venos cu
atrofierea cornului stng, duce la diminuarea
dimensiunilor venei viteline stngi i face ca
sngele prii stngi a ficatului i a organelor
cavitii abdominale s se recanalizeze spre
dreapta, prin vena vitelin dreapt. n urma unui
complex proces de remodelare vascular n luna a
treia de via intrauterin, poriunea cranial a
venei viteline stngi, poriunea caudal a venei
viteline drepte i anastomoza inferioar dispar
[39]. Poriunile restante ale sistemului venelor
viteline (poriunea cranial a venei viteline drepte,
anastomoza mijlocie i poriunea caudal a venei
viteline stngi) formeaz vena port hepatic. La
nivel suprahepatic poriunile craniale ale venelor
viteline i anastomoza dintre ele, printr-un proces
complex de reducie i remodelare, duc la
edificarea celor trei vene hepatice. Anastomoza
superioar (intraparenchimatoas) formeaz ductul
venos (ductul lui Arantius). Venele ombilicale
(dreapt i stng), n traiectul lor spre sinusul
venos, au iniial conexiuni cu sinusoidele hepatice
(componente ale sistemului venelor viteline).
Precoce n evoluia ontogenetic, poriunile
proximale ale ambelor vene ombilicale i poriunea

distal a venei ombilicale drepte dispar. Rmne
funcional n perioada embrio-fetal numai
poriunea distal a venei ombilicale stngi care
vehiculeaz sngele placentar spre ficat. Prin
intermediul ductului venos (canalul lui Arantius),
sngele venos ajunge la inim, iniial prin
intermediul venelor hepatice, iar apoi prin
intermediul venei cave inferioare. Dup natere,
vena ombilical stng i ductul venos, colabeaz,
se atrofiaz i se fibrozeaz, dnd natere
ligamentului rotund i ligamentului venos
(ligamentul lui Arantius) [32] (fig. 23).
Primordiul hepatic este deservit de trei artere
hepatice primitive, reprezentate de: (i) artera
hepatic stng, cu originea n artera gastric
stng, deservete diviziunea lateral stng; (ii)
artera hepatic mijlocie (principal), cu originea n
artera hepatic comun (din trunchiul celiac),
deservete diviziunile mediale (dreapt i stng);
(iii) artera hepatic dreapt, cu originea n
primordiul arterei mezenterice superioare,
deservete diviziunea lateral dreapt. n urma

unor complicate fenomene de anastomoz i
resorbie, poriunile intraparenchimatoase ale celor
trei artere se anastomozeaz, iar poriunile
extrahepatice ale arterelor hepatice laterale (stng
i dreapt) dispar; rmne numai artera hepatic
mijlocie, care devine artera hepatic proprie,
plasat n continuarea arterei hepatice comune
(ramur a plexului celiac). Persistena uneia sau a
ambelor artere hepatice laterale duce la apariia a
numeroase tipuri de variante anatomice, a cror
prevalen poate ajunge la 45% [33].
Figura 24. Arterele hepatice primitive.

A. artera gastric stng; B. artera hepatic comun; C. artera
mezenteric superioar; 1. artera hepatic stng; 2. artera
hepatic mijlocie (principal); 3. artera hepatic dreapt.
Figura 23. Dezvoltarea ontogenetic a venelor viteline i a

venelor ombilicale.
A. aspectul simetric al venelor viteline i ombilicale flancnd
duodenul primitiv; B. remodelarea venelor viteline i
ombilicale; C. formarea venei porte hepatice i meninerea
funcionalitii axului vascular format de poriunea distal a
venei ombilicale stngi - ductul venos - vena cav inferioar;
1. sinusul venos; 2. venele cardinale; 3. venele viteline;
4. vena ombilical stng; 5. vena ombilical dreapt; 5. vena
port hepatic; 6. ductul venos.
Anomaliile congenitale ale ficatului sunt

deosebit de rare, avnd o inciden raportat de
0,005% [40].
Agenezia, aplazia i hipoplazia lobar
hepatic sunt anomalii foarte rare a cror
difereniere necesit o investigare imagistic i
anatomopatologic complex. Agenezia lobului
hepatic drept este definit ca absena esutului
hepatic drept, cu prezervarea venei hepatice
mijlocii i stngi [41]. Ramura stng a venei porte
hepatice (i elementele asociate) au distribuie
uzual. Agenezia lobului hepatic stng este
definit ca absena esutului hepatic stng, cu
prezervarea venei hepatice mijlocii i drepte [42].
Ramura dreapt a venei porte hepatice (i
elementele asociate) au distribuie uzual.
39
Agenezia hepatic lobar (dreapt sau stng) se

datoreaz destruciei unui volum semnificativ al
mugurelui hepatic n cursul evoluiei ontogenetice
precoce. De regul, volumul de parenchim absent
este nlocuit de un esut fibros. n cazul aplaziei
lobare hepatice, lobul afectat are dimensiuni reduse
i structuri parenchimatoase i vasculo-ductale
anormale. n hipoplazia hepatic lobar, lobul
hepatic de dimensiuni reduse se asociaz cu
structuri normale [43].
esutul hepatic heterotopic a fost evideniat
de regul n vecintatea masei principale de
parenchim hepatic, la nivelul: peretelui vezicii
biliare, fosei ombilicale, glandelor suprarenale,
pancreasului i splinei [44]. Se produce datorit
detarii unui mic volum al parenchimului hepatic
primitiv care migreaz independent fa de
mugurele hepatic.
Lobul hepatic heterotopic supradiafragmatic reprezint o anomalie rar n cazul creia un
volum de parenchim hepatic este situat
supradiafragmatic (n cavitatea pleural sau
pericardic) [44]. Pediculul su vasculo-ductal
transdiafragmatic l conecteaz la masa principal
de parenchim situat n cavitatea abdominal. Se
datoreaz fie unei ascensionri accelerate a
primordiului hepatic (nainte de separarea cavitii
abdominale de cea toracic), fie ntrzierii
edificrii cupolei diafragmatice (n intervalul
sptmnilor 712 de dezvoltare) [32].
Lobul accesor Riedel, descris pentru prima
dat de Riedel n 1888, este o extensie de
parenchim hepatic normal de la marginea
inferioar a lobului hepatic drept, pn la nivelul
ombilicului, n dreapta vezicii biliare [45]. Apariia
sa se datoreaz dezvoltrii unei pri a mugurelui
hepatic n mezogastrul ventral, inferior de nivelul
septului transvers.
Ficatul plasat n partea stng a etajului
supramezocolic apare n situs inversus. Se
datoreaz tulburrii profunde a rotaiei organelor
abdominale n primele faze ale dezvoltrii
ontogenetice.
Ficatul n sindromul heterotaxic (Situs
ambiguus) cu asplenie, asociaz ficatul simetric
plasat pe linia median, cu lobii hepatici (drept i
stng) dezvoltai i cu aspectul de lob hepatic drept
(,,ficatul n caschet), cu plmni trilobai, atrii
simetrice bilaterale i locaia variabil a stomacului
i a venei porte hepatice. Apariia acestor anomalii
complexe debuteaz n ziua a 28-a a dezvoltrii
ontogenetice. La nivel abdominal, modificarea
aspectului morfologic normal se datoreaz n
40
principal unui defect primar de lateralizare a

organelor abdominale [46].
Ficatul bifid i ficatul polilobat se
caracterizeaz prin separarea volumelor de
parenchim (lobare) prin intermediul unor puni
fibroase [40] sau chiar prin prezena unor fisuri
(complete sau incomplete). n aceste situaii,
elementele pediculilor aferent i eferent nu sunt
alternante i asociate. Ficatul polilobat este
caracteristic vertebratelor inferioare [4].
VARIAIILE ANATOMICE MAJORE
Variabilitatea morfologic la nivel hepatic se
refer mai ales la elementele vasculare aferente
(vena port hepatic i arterele hepatice) i eferente
(venele hepatice), pe de o parte la nivel intrahepatic, iar pe de alt parte la nivel extrahepatic.
Variaiile vasculare intrahepatice se refer la
modul de ramificare a trunchiului venei porte
hepatice, al trunchiului arterei hepatice proprii i
modul de drenaj al venelor hepatice n poriunea
retrohepatic a venei cave inferioare.
Cele mai frecvente tipologii morfologice de
ramificare a trunchiului venei porte hepatice sunt
[11,47]: (i) absena bifurcrii trunchiului portal; (ii)
trifurcarea, n ramurile anterioar, posterioar i
stng; (iii); quadrifurcarea, n ramurile anterioar,
posterioar, medial i lateral (specific sindromului heterotaxic cu asplenie); (iv) bifurcaia
asimetric, n care ramura posterioar este prima
ramur care ia natere din trunchiul venos; (va i
vb) bifurcaia asimetric a ramurii drepte, n care
ramura anterioar este unisegmentar (pentru
segmentul V sau VIII), iar ramura posterioar este
un trunchi comun pentru celelalte trei ramuri
segmentare (pentru segmentele V sau VIII, VI i
VII); (via i vib) bifurcaia asimetric a ramurii
drepte, n care ramura posterioar este
unisegmentar (pentru segmentul VI sau VII), iar
ramura anterioar este un trunchi comun pentru
celelalte trei ramuri segmentare (pentru segmentele
VI sau VII, V i VIII) (fig. 25).
Principalele variaii anatomice majore ale
arterei hepatice proprii sunt datorate nivelului de
origine al ramurii mediale [11]: (i) trifurcarea
trunchiului arterei hepatice proprii, n ramura
dreapt, ramura medial i ramura lateral; n
aceast situaie, ramura stng este absent ca
entitate morfologic; (ii) originea ramurii mediale
din poriunea iniial a ramurii drepte.
Principalele variaii de drenaj al venelor
hepatice mari (dreapt, mijlocie i stng) n
Figura 26. Variabilitatea morfologic de drenaj a venelor

hepatice mari n poriunea retrohepatic a venei cave
inferioare.
Figura 25. Variabilitatea morfologic de ramificare a

trunchiului venei porte hepatice.
A. ramura anterioar; P. ramura posterioar; L. ramura
lateral; M. ramura medial; S. ramura stng; TA. trunchi
anterior; TP. trunchi posterior; II-VIII. ramuri portale
segmentare.
poriunea retrohepatic a venei cave inferioare se

ncadreaz cel mai frecvent n urmtoarele
tipologii morfologice [5,11]: (i) trunchi comun al
venelor hepatice mijlocie i stng, asociat cu
drenajul independent al venei hepatice drepte; (ii)
drenajul independent al celor trei vene hepatice;
(iii) trunchi comun al venelor hepatice mijlocie,
stng i stng accesorie, asociat cu drenajul
independent al venei hepatice drepte (fig. 26).
Variaiile vasculare extrahepatice se refer la
nivelul de origine, asociere i distribuie a arterelor
hepatice.
Principalele variaii anatomice majore de
distribuie ale arterelor hepatice aberante (accesorii
i de substituie) au fost clasificate de Michels [33]
n zece tipologii morfologice: (i) tipul modal
(omologat de Terminologia Anatomica [10]); (ii)
artera de supleere stng cu originea n artera
gastric stng; (iii) artera de supleere dreapt cu
originea n artera mezenteric superioar; (iv)
artera de supleere dreapt cu originea n artera
mezenteric superioar n asociere cu artera de
supleere stng cu originea n artera gastric
stng; (v) artera accesorie stng cu originea n

artera gastric stng; (vi) artera accesorie dreapt
cu originea n artera mezenteric dreapt; (vii)
artera accesorie dreapt cu originea n artera
mezenteric dreapt n asociere cu artera accesorie
stng cu originea n artera gastric stng; (viii)
arter de supleere dreapt n asociere cu arter
accesorie stng, sau arter de supleere stng n
asociere cu arter accesorie dreapt; (ix) trunchiul
arterei hepatice comune cu originea n artera
mezenteric superioar; (x) trunchiul arterei
hepatice comune cu originea n artera gastric
stng (fig. 27).
Principalele variaii anatomice majore de
origine ale arterelor hepatice aberante (accesorii i
de substituie) au fost clasificate de Hiatt i colab.
[34] n ase tipologii morfologice: (i) tipul modal
(omologat de Terminologia Anatomica [10]); (ii)
artera de supleere sau accesorie stng cu originea
n artera gastric stng; (iii) artera de supleere sau
accesorie dreapt cu originea n artera mezenteric
superioar; (iv) artera de supleere dreapt cu
originea n artera mezenteric superioar n
asociere cu artera de supleere stng cu originea n
artera gastric stng; (v) trunchiul arterei hepatice
comune cu originea n artera mezenteric
superioar; (vi) trunchiul arterei hepatice comune
cu originea n poriunea abdominal a aortei
(fig. 28).
CILE BILIARE
Bila, produsul de secreie extern a ficatului,
este drenat de la nivelul hepatocitelor, n lumenul
prii descendente a doudenului (D2) printr-un
sistem ductal complex asociat traiectului
elementelor pediculului aferent al ficatului (n
principal venei porte hepatice). Convenional, dup
localizarea topografic, sistemul de ducte biliare
este mprit ntr-o poriune intrahepatic i o
poriune extrahepatic (fig. 29).
41
Figura 29. Localizarea cilor biliare intra- i extrahepatice.

A - Cile biliare intrahepatice; B - Cile biliare extrahepatice.
CILE BILIARE INTRAHEPATICE
Figura 27. Variabilitatea morfologic de distribuie a

arterelor hepatice aberante.
Figura 28. Variabilitatea morfologic de origine a arterelor

hepatice aberante.
42
Cile biliare intrahepatice ncep la nivel

microscopic cu canaliculele intralobulare i
perilobulare [48]. Prima structur macroscopic,
recunoscut de Terminologia Anatomica [10] este
reprezentat de ductele bilifere interlobulare
(Ductus biliferi interlobulares). Modul de confluen a elementelor sistemului de ducte biliare
intrahepatice se realizeaz n principiu dup modul
de ramificare intrahepatic a poriunii de
divergen a venei porte hepatice, la al crui traiect
este asociat. Ele dreneaz bila spre ramurile
sistemului biliar intrahepatic, care reprezint
colectoarele biliare ale diviziunilor hepatice.
La nivelul prii hepatice drepte, cele patru
segmente (VVIII) prezint fiecare cte un duct
biliar segmentar (neomologate de Terminologia
Anatomica [10]). Ductul anteromedial drept (V) i
ductul posteromedial drept (VIII) conflueaz
pentru a forma ramura anterioar (R. anterior);
aceasta este calea de drenaj biliar a diviziunii
mediale drepte i are traiect aproape vertical [1].
Ductul anterolateral drept (VI) i ductul posterolateral drept (VII) conflueaz pentru a forma
ramura posterioar (R. posterior), care este calea
de drenaj biliar a diviziunii laterale drepte; are
traiect aproape orizontal [1]. Cele dou ramuri
(anterioar i posterioar) conflueaz pentru a
forma ductul hepatic drept (Ductus hepaticus
dexter); acesta are un traiect aproape vertical i o
lungime care variaz ntre 0,52,5 cm [3]. n
poriunea terminal a ductului hepatic drept
dreneaz ductul drept al lobului caudat (Ductus
lobi caudati dexter). n traiectul su intra-
parenchimatos, ductul hepatic drept i ramurile

sale de origine (anterioar i posterioar) sunt
situate, de regul, superior fa de ramurile
segmentor omonime ale venei porte hepatice
[49,50]. Poriunea terminal a ductului hepatic
drept, situat anterior de ramura dreapt a venei
porte hepatice i la stnga ramurii drepte a arterei
hepatice proprii [50], prsete hilul hepatic.
parenchimatos, ductul hepatic stng i ramurile

sale de origine (lateral i medial) sunt situate de
regul anterior fa de segmentele omonime ale
venei porte hepatice [3,49]. Poriunea terminal a
ductului hepatic stng, situat anterior de ramura
stng a venei porte hepatice [49,50], prsete
hilul hepatic i dup ce trece inferior de bifurcaia
venei porte hepatice conflueaz cu ductul hepatic
drept, extraparenchimatos, n poriunea superioar
a pediculului hepatic, pe versantul drept al feei
anterioare a trunchiului venei porte hepatice.
CILE BILIARE EXTRAHEPATICE
Figura 30. Sistemul de ducte biliare intrahepatice.

1. ductul hepatic comun; 2. ductul hepatic drept; 3. ramura
anterioar; 4. ramura posterioar; 5. ductul hepatic stng;
6. ramura medial; 7. ramura lateral; 8. ductul drept al
lobului caudat; 9. ductul stng al lobului caudat; II - VIII
ductele biliare segmentare.
La nivelul prii hepatice stngi, segmentele II

i III prezint fiecare cte un duct biliar segmentar.
Parenchimul diviziunii mediale stngi prezint o
mare variabilitate morfologic de segmentare i de
drenaj biliar, prezentnd un segment unic
(segmentul IV) i un singur duct biliar segmentar
[17,18], dou segmente (segmentele IVA i IVB) i
dou ducte biliare segmentare [51] i trei segmente
(segmentele IVA, IVB i IVC) i trei ducte biliare
segmentare [52]. Ductul posterolateral stng (II) i
ductul anterolateral stng (III) conflueaz pentru a
forma ramura lateral (R. lateralis); aceasta fiind
calea de drenaj biliar a diviziunii laterale stngi. La
nivelul diviziunii mediale stngi, ramura medial
(R. medialis) este format prin confluena a 13
ducte biliare segmentare mediale stngi. Cele dou
ramuri (lateral i medial) conflueaz pentru a
forma ductul hepatic stng (Ductus hepaticus
sinister); acesta are un traiect oblic i o lungime
mai mare dect ductul hepatic drept (1,53,5 cm)
[3]. n poriunea terminal a ductului hepatic stng
dreneaz ductul stng al lobului caudat (Ductus
lobi caudati sinister). n traiectul su intra-
n structura cilor biliare extrahepatice, se

disting att pe raiuni anatomice i funcionale, ct
i practice medico-chirurgicale, dou componente
distincte: o cale biliar principal i o cale biliar
accesorie [53]. De menionat c n poriunea
superioar a pediculului hepatic, ductul hepatic
drept i ductul hepatic stng prezint fiecare o
scurt poriune extrahepatic (descris anterior).
Ele conflueaz la nivelul confluentului biliar
superior, sub un unghi de 60105 [25], pentru a
forma ductul hepatic comun.
CALEA BILIAR PRINCIPAL
Calea biliar principal are n componena sa
ductul hepatic comun i ductul coledoc (ductul
biliar). n terminologia anatomo-chirurgical, cele
dou componente sunt denumite n ansamblu ca
ductul hepatocoledoc (fig. 31).
Ductul hepatic comun (Ductus hepaticus
communis) are originea imediat inferior de hilul
hepatic, pe flancul drept al feei anterioare a
trunchiului venei porte hepatice, n poriunea
superioar a ligamentului hepatoduodenal. Cu un
diametru mediu de 5 mm, ductul hepatic comun
msoar 4550 mm n lungime. Aceasta este
supus unei mari variabiliti morfologice
determinat, pe de o parte de nivelul confluentului
biliar superior, iar pe de alt parte de nivelul
confluentului biliar inferior (punctul de abuare al
ductului cistic i cel de continuare cu ductul
coledoc) [53]. Se termin cel mai frecvent la
nivelul flancului superior al poriunii superioare a
duodenului (D1). Are n ansamblu un traiect oblic
spre inferior, posterior i la stnga.
Ductul coledoc (Ductul biliar) (Ductus
choledochus; Ductus biliaris) reprezint componenta inferioar a cii biliare principale. Are
originea n punctul de confluen al ductului
43
Figura 31. Sistemul de ducte biliare extrahepatice.

1. ductul hepatic drept; 2. ductul hepatic stng; 3. confluentul
biliar superior; 4. ductul hepatic comun; 5. vezica biliar;
6. ductul cistic; 7. confluentul biliar inferior; 8. poriunea
retroduodenal a ductului coledoc; 9. poriunea retropancreatic
a ductului coledoc; 10. ductul pancreatic principal;
11. ampula hepatopancreatic; 12. papila duodenal mare.
hepatic comun cu ductul cistic. Cu o lungime

medie de 30 35 mm i un diametru de 56 mm
(diminuat n poriunea terminal). n traiectul su
descendent, ductul coledoc descrie o curbur cu
concavitatea orientat anterior i la dreapta trecnd
posterior de poriunea superioar a duodenului
(D1), posterior de capul pancreasului, pentru ca n
final s se termine mpreun cu ductul pancreatic
n ampula hepatopancreatic de la nivelul peretelui
medial al poriunii descendente a duodenului (D2)
[5,9].
n ansamblu, n cazul n care confluena ductului hepatic comun cu ductul cistic (confluentul
biliar inferior) se face la nivelul flancului superior
al poriunii superioare a duodenului (D1), calea
biliar principal are patru poriuni distincte
(ligamentar, retroduodenal, retropancreatic i
intraparietal), prima pentru ductul hepatic comun,
celelalte trei pentru ductul coledoc [5,53]
(figura 31), ce vor fi prezentate n continuare):
Poriunea ligamentar reprezentat de
ductul hepatic comun este plasat pe flancul drept
al feei anterioare a trunchiului venei porte
hepatice, fiind acoperit de lama anterioar a
ligamentului hepatoduodenal. n poriunea iniial
44
a traiectului su, ductul hepatic comun intersecteaz faa anterioar a ramurii drepte a arterei
hepatice proprii (n vecintatea originii sale i, de
asemenea, n vecintatea originii arterei cistice).
Treimea inferioar a flancului drept al ductului
hepatic comun este nsoit de traiectul paralel al
poriunii distale a ductului cistic cu care conflueaz
(confluentul biliar inferior) pentru a se continua cu
ductul coledoc. Flancul stng al ductului hepatic
comun este n raport cu artera hepatic proprie (n
cele 2/3 superioare) i cu artera gastroduodenal
(n 1/3 inferioar). Din poriunea iniial a arterei
hepatice proprii are originea artera gastric dreapt
(cu traiect descendent paralel cu flancul stng al
ductului hepatic comun, orientat spre mica
curbur a stomacului), iar din poriunea iniial a
arterei gastroduodenale are originea artera
supraduodenal (cu traiect oblic descendent spre
dreapta, n contact cu faa anterioar a ductului
hepatic comun), destinat feei posterioare a
poriunii superioare a duodenului (D1).
Poriunea retroduodenal reprezentat de
prima poriune a ductului coledoc, este plasat n
raport cu faa posterioar a poriunii superioare a
duodenului (D1); ntre cele dou structuri se
insinueaz artera gastroduodenal; poriunea
terminal se bifurc n arterele pancreaticoduodenale superioare (anterioar i posterioar).
Postero-medial, poriunea retroduodenal a
Figura 32. Elementele vasculo-ductale ale pediculului

hepatic.
1. trunchiul celiac; 2. artera gastric stng; 3. artera
splenic; 4. artera hepatic comun; 5. artera
gastroduodenal; 6. artera hepatic proprie; 7. trunchiul venei
porte hepatice; 8. ductul hepatic comun; 9. vezica biliar;
10. ductul cistic; 11. ductul coledoc; 12. ligamentul
hepatoduodenal; 13. peritoneul parietal posterior; 14. vena
cav inferioar; 15. poriunea superioar a duodenului (D1).
ductului coledoc intr n raport cu poriunea

proximal a trunchiului venei porte hepatice.
Posterior, prin intermediul fasciei de coalescen
retroduodenopancreatice a lui Treitz, rspunde
poriunii inferioare a orificiului omental (hiatul lui
Winslow).
Poriunea retropancreatic reprezentat de a
doua poriune a ductului coledoc, este plasat n
raport cu faa posterioar a capului pancreasului (i
uneori fiind nconjurat de parenchimul pancreatic). Faa posterioar a ductului coledoc vine,
n aceast poriune, n raport cu faa anterioar a
venei renale drepte i a venei cave inferioare (ntre
care se interpune fascia de coalescen retroduodenopancreatic a lui Treitz). Prin intermediul
parenchimului pancreatic, ductul coledoc este
flancat, la acest nivel, de arterele pancreaticoduodenale (superioar anterioar i superioar
posterioar). Artera pancreaticoduodenal superioar posterioar intersecteaz faa anterioar a
ductului coledoc la limita inferioar a poriunii
retropancreatice.
Poriunea intraparietal reprezentat de a
treia poriune a ductului coledoc penetreaz
peretele medial al poriunii descendente a
duodenului (D2) i mpreun cu ductul pancreatic
se deschide n ampula hepatopancreatic
(biliopancreatic) (Ampulla hepatopancreatica;
Ampulla biliopancreatica) (clasica ampul a lui
Vater), care se deschide n lumenul duodenal la
nivelul papilei duodenale mari (Papilla duodeni
major). n tunica fibromuscular, fibrele musculare
oblice i circulare formeaz un sistem sfincterian
complex cu rol important n dinamica fluxului
biliar. n poriunea iniial a cii biliare principale
(ductul hepatic comun), fibrele musculare oblice i
circulare formeaz un sfincter funcional, descris n
anatomica clasic drept sfincterul lui Mirizzi. n
poriunea terminal a cii biliare principale se
formeaz muchiul sfincter al ductului coledoc
(biliar) (M. sphincter ductus choledochi (biliaris))
(clasicul sfincter al lui Boyden), cu o component:
superioar, muchiul sfincter superior
(M. sphincter superior) situat n poriunea retropancreatic, i o component inferioar, muchiul
sfincter inferior (M. sphincter inferior) situat n
poriunea intraparietal. n jurul ampulei hepatopancreatice se situeaz muchiul sfincter al
ampulei (M. sphincter ampullae) (clasicul sfincter
al lui Oddi) [6,9,54].
n cazurile n care confluena ductului hepatic
comun cu ductul cistic se face superior de nivelul
flancului superior al poriunii superioare a
duodenului (D1), ductul coledoc va avea o scurt

poriune ligamentar; n cazurile n care aceast
confluen se va realiza la un nivel inferior, ductul
hepatic comun va avea o scurt poriune retroduodenal.
CALEA BILIAR ACCESORIE
Calea biliar accesorie are n componena sa
vezica biliar i ductul cistic. Cele dou componente alctuiesc aparatul diverticular care
colecteaz i concentreaz bila n intervalul dintre
perioadele digestive active.
Vezica biliar (Vesica biliaris; Vesica fellea)
este situat pe faa visceral a ficatului, n principal
la nivelul poriunii anterioare a anului sagital
drept reprezentat de fosa vezicii biliare (Fossa
vesicae biliaris) care are aspectul unei depresiuni
ovalare, zon netapetat de peritoneu. Cu un
diametru maxim de 4 cm, o lungime medie de
10 cm i un volum mediu de 50 cm3, vezica biliar
are aspect piriform, axul ei mare pornind de la
fundul la colul vezical, este orientat oblic spre
superior, posterior i de la dreapta la stnga.
Tunica mucoas (Tunica mucosa) a vezicii biliare
este neted n cazul n care aceasta este plin. Dup
evacuarea coninutului vezical, tunica mucoas se
cudeaz i formeaz plicele tunicii mucoase
(rugele) (Plicae mucosae; Rugae). Ele particip la
adaptarea volumului cavitii vezicale la coninutul
lichidian. Plicele de la nivelul colului vezicii
biliare se continu cu plica spiral de la nivelul
ductului cistic.
Figura 33. Calea biliar accesorie la nivelul feei viscerale a

ficatului.
1. faa visceral a lobului hepatic drept; 2. marginea
inferioar a ficatului; 3. fundul vezicii biliare; 4. corpul
vezicii biliare; 5. infundibulul; 6. colul vezicii biliare;
7. ductul cistic; 8. ductul hepatic comun; 9. ductul coledoc.
45
Din punct de vedere descriptiv, vezica biliar

are trei poriuni, fr limite precise ntre ele
[5,9,53], ce vor fi descrise n continuare:
Fundul vezicii biliare (Fundus vesicae
billiaris (felleae)) reprezint extremitatea anterioar care depete incizura vezical (cistic) a
marginii inferioare a ficatului. Acoperit de
peritoneul visceral, fundul vezicii biliare intr n
contact cu faa posterioar a peretelui abdominal
anterior; acest punct se proiecteaz la suprafaa
corpului n punctul n care marginea lateral a
muchiului drept abdominal ntlnete cartilajul
celei de-a X-a coaste din partea dreapt.
Corpul vezicii biliare (Corpus vesicae
billiaris (felleae)) reprezint poriunea principal a
vezicii biliare, situat la nivelul fosei vezicii
biliare. Superior, peretele corpului vezicii biliare
intr n raport cu placa vezical de care nu ader
strns. Inferior, tapetat de peritoneu, corpul vezicii
biliare intr n raport cu colonul transvers i cu
poriunea descendent a duodenului (D2)
(poriunea supramezocolic). Ultima poriune a
corpului vezicii biliare, mai ngustat, care face
trecerea spre col, este reprezentat de infundibulul
vezicii biliare (Infundibulum vesicae biliaris
(felleae)).
Colul vezicii biliare (Collum vesicae
billiaris (felleae)) reprezint extremitatea profund, mai efilat a vezicii biliare, cu traiect sinuos
(aspect de S italic) situat la nivelul extremitii
posterioare a fosei vezicii biliare, n vecintatea
flancului drept al hilului hepatic, nivel la care nu
ader de parenchimul hepatic i este plasat ntre
foiele poriunii superioare a flancului drept al
ligamentului hepatoduodenal. Superior, posterior
i spre stnga, colul vezicii biliare intr n raport cu
ramura dreapt a venei porte hepatice, iar inferior,
cu poriunea superioar a duodenului (D1). De la
stnga spre dreapta, colul vezicii biliare este
abordat de artera cistic (n suprafaa triunghiului
bilio-hepatic (triunghiul lui Budde) i care formeaz una dintre laturile triunghiului lui Calot).
Ductul cistic (Ductus cysticus) reprezint
segmentul ductal de legtur ntre calea biliar
principal i vezica biliar. n perioadele digestiv
inactive, bila circul din ductul hepatic comun, via
ductul cistic pentru a se acumula n vezica biliar.
n perioadele digestiv active, bila circul din vezica
biliar, via ductul cistic n ductul coledoc i apoi n
lumenul poriunii descendente a duodenului (D2).
Cu o lungime medie de 40 mm i un diametru
neuniform (1 3 mm [1]) (maxim 4 mm [9]) i un
traiect flexuos, ductul cistic are o direcie oblic
46
spre inferior, posterior i la stnga, fiind plasat n

flancul drept al ligamentului hepatoduodenal, n
contact cu faa anterioar a flancului drept al venei
porte hepatice i la dreapta ductului hepatic comun.
nsoete paralel traiectul descendent al poriunii
distale a ductului cistic cu care conflueaz
(confluentul biliar inferior) pentru a se continua cu
ductul coledoc.
VASCULARIZAIA I INERVAIA CILOR
BILIARE EXTRAHEPATICE
Vascularizaia cilor biliare extrahepatice
este deosebit de important deoarece, dei este
realizat din mai multe surse distincte, lezarea lor
duce la instalarea unei ischemii cronice cu stenoze
consecutive importante. Vezica biliar i ductul
cistic sunt vascularizate de artera cistic
(A. cystica). Ea are originea n poriunea iniial a
ramurii drepte a arterei hepatice proprii. Abordeaz
vezica biliar n mod constant la nivelul jonciunii
colului vezical cu zona infundibular a corpului
vezical. ntre aceste dou puncte, traiectul arterial
este supus unei mari variabiliti n raport cu faa
anterioar sau posterioar a ductului hepatic
comun. n contact cu peretele vezical, artera cistic
se bifurc ntr-o ramur medial i o ramur
lateral care se distribuie tuturor structurilor
parietale. Ductul hepatocoledoc are n poriunea
supraduodenal n principal o vascularizaie
arterial axial care provine din surse multiple: pe
de o parte ramura dreapt a arterei hepatice
proprii, artera cistic (surse superioare), iar pe de
alt parte artera gastroduodenal, arterele
pancreaticoduodenale superioare, arterele retroduodenale (surse inferioare). ntre cele dou surse,
de o parte i de alta a ductului hepatocoledoc, se
realizeaz dou structuri arteriale (,,artera de la
ora 3 situat la stnga i ,,artera de la ora 9
situat la dreapta ductului hepatocoledoc) din care
iau natere fine ramuri care abordeaz perpendicular peretele ductal [1,55]. Vascularizaia
neaxial, cu rol secundar, provine din artera
hepatic proprie [1]. n poriunea infraduodenal,
ductul hepatocoledoc este vascularizat de fine
ramuri cu originea n arterele retroduodenale [1,55]
(fig. 34).
Drenajul venos este satelit structurilor
arteriale i este tributar sistemului venos portal
hepatic. Venele pornite din peretele vezical au rolul
unor vene porte accesorii.
Drenajul limfatic al cilor biliare extrahepatice urmeaz dou curente principale care
ductul cistic; superior de faa visceral a

ficatului. De importan mai ales anatomic, el este
situat n plan frontal superficial. n plan profund, n
aria triunghiului ptrunde artera cistic (n traiectul
su de la nivelul de origine situat pe flancul lateral
al ramurii drepte a arterei hepatice proprii la colul
vezicii biliare).
Triunghiul bilio-vascular al lui Calot
delimitat: medial de poriunea superioar a
ductului hepatic comun; lateral de ductul cistic;
superior de artera cistic. De importan mai ales
chirurgical, el este situat n plan oblic profund fa
de triunghiul bilio-hepatic.
Figura 34. Vascularizaia arterial a cii biliare principale.

1. trunchiul celiac; 2. artera hepatic comun; 3. artera
gastroduodenal; 4. arterele pancreaticoduodenale superioare;
5. artera hepatic proprie; 6. artera de la ora 3; 7. artera de
la ora 9; 8. ramura dreapt a arterei hepatice proprii;
9. artera cistic.
descind prin pediculul hepatic [53]: curentul

limfatic medial, constant, pornit n principal de la
nivelul vezicii biliare, traverseaz nodul limfatic al
colului vezical, nodurile limfatice celiace i
lomboaortice, urmnd n sens invers traiectul
arterei hepatice proprii, arterei hepatice comune i
ductul coledoc (la nivel retropancreatic); acest
curent limfatic colecisto-pancreatic este considerat
ca fiind calea de drenaj limfatic principal a vezicii
biliare [53,56]; curentul limfatic lateral,
inconstant, dreneaz n nodurile limfatice lomboaortice. n poriunea superioar a pediculului
hepatic, acestor dou curente limfatice
extrahepatice li se altur dou curente limfatice
intrahepatice (unul drept i unul stng) [53].
Inervaia cilor biliare extrahepatice de
natur autonom (simpatic i parasimpatic)
provine din plexul celiac.
Figura 35. Reperele topografice ale arterei cistice.

A - Faa visceral a ficatului si elementele pediculului hepatic
(arteriale i ductale); B - Triunghiul bilio-hepatic;
C - Triunghiul bilio-vascular al lui Calot.
1. faa visceral a ficatului; 2. ramura dreapt a arterei
hepatice comune; 3. ductul hepatic comun; 4. artera hepatic
proprie; 5. artera cistic; 6. ductul cistic.
REPERE TOPOGRAFICE VASCULODUCTALE
Prin prezena ductului hepatic comun, ductului

cistic i arterei cistice, n vecintatea colului vezicii
biliare i a hilului hepatic, poriunea superioar a
pediculului hepatic primete o importan
topografic deosebit de mare, cu rol chirurgical
major [57]. La acest nivel se formeaz:
Triunghiul bilio-hepatic (clasicul triunghi al
lui Budde) delimitat: medial de poriunea
superioar a ductului hepatic comun; lateral de
Ficatul, vezica biliar i sistemul de ducte

biliare se dezvolt ncepnd din sptmna a 4-a,
sub forma diverticulului hepatic, n imediata
vecintate a mugurelui pancreatic ventral, din
endodermul duodenal distal [32]. Diverticulul
hepatic crete rapid i penetreaz n septul
transvers, unde d natere primordiului hepatic.
Poriunea superioar a mugurelui hepatic se divide
i d natere elementelor sistemului de ducte
biliare intrahepatice (iniial cu lumen plin i
47
canalizate secundar). Poriunea inferioar (mai

mic) a mugurelui hepatic se dezvolt i d natere
vezicii biliare (iniial fr lumen), iar pediculul
mugurelui hepatic va forma ductul cistic. Dup
canalizarea ductelor biliare intrahepatice, n jurul
sptmnii a 7-a, se produce i vacuolizarea vezicii
biliare, canalizarea ductului cistic i conectarea lui
la calea biliar principal (care se canalizeaz i
ea). Iniial, vezica biliar cu ductul cistic i calea
biliar principal sunt ataate la peretele anterior al
duodenului primitiv. Odat cu rotaia duodenului i
stomacului spre dreapta, ductul coledoc de
deplaseaz posterior de cadrul duodenal i de capul
pancreasului, iar poriunea sa terminal va penetra
parenchimul pancreatic i flancul stng al peretelui
poriunii descendente a duodenului (D2) [14,32,
58] (fig. 36).
Tulburarea procesului normal de dezvoltare
ontogenetic duce la apariia unor anomalii majore
ale cilor biliare:
Atrezia cilor biliare apare ca urmare a
eecului de canalizare a ductelor biliare intra
i/sau extrahepatice. Simptomul iniial al atreziei

biliare este icterul neonatal [59].
Agenezia vezicii biliare se datoreaz fie
distruciei n primele faze ale dezvoltrii
ontogenetice a poriunii inferioare a mugurelui
hepatic [14], fie eecului procesului de vacuolizare
a vezicii biliare n cea de-a 7-a sptmn de
dezvoltare [60].
Vezica biliar dubl se formeaz n situaiile
n care poriunea inferioar a mugurelui hepatic se
bifurc precoce, nainte de terminarea procesului
su de migrare [14].
Ectopia vezicii biliare la nivel intrahepatic,
la nivelul prii stngi a feei viscerale a ficatului,
ntre foiele omentului mic sau a ligamentului
falciform, la nivel retroperitoneal, retrohepatic,
retroduodenal sau retropancreatic apare datorit
migrrii neadecvate a primordiului vezicii biliare
ntre a 4-a i a 7-a sptmn de dezvoltare [60].
Absena ductului cistic se produce datorit
eecului de dezvoltare a pediculul mugurelui
hepatic [14]. n aceast situaie, vezica biliar
dreneaz direct n calea biliar principal.
Ductele biliare accesorii sunt de regul
elemente ale sistemului de ducte biliare
intrahepatice care se deschid direct n vezica
biliar [14], sau n calea biliar principal (la
nivelul pediculului hepatic) [53]. Apariia lor se
poate datora prezenei mai multor muguri ductali
prin diviziunea precoce a poriunii superioare a
mugurelui hepatic [53].
Figura 36. Principalele etape de dezvoltare ontogenetic a

cilor biliare.
A. Apariia diverticulului hepatic; B. Dezvoltarea
diverticulului hepatic i penetrarea n septul transvers;
C. Rotaia duodenului i stomacului spre dreapta cu
mobilizarea ductului coledoc n cadrul duodenal i rotaia
dorsal a mugurelui pancreatic ventral. D. Poziia definitiv a
ductului coledoc i conectarea ductelor pancreatice.
1. poriunea superioar a mugurelui hepatic; 2. poriunea
inferioar a mugurelui hepatic; 3. pediculul mugurelui
hepatic; 4. mugurele pancreatic ventral; 5. mugurele
pancreatic dorsal; 6. primordiul vezicii biliare; 7. ductul
hepatic comun; 8. ductul coledoc; 9. ductul pancreatic
accesor; 10. ductul pancreatic principal.
48
Variabilitatea morfologic a ductelor biliare

intrahepatice se refer mai ales la modul de
confluen diferit al celor patru ramuri biliare
(anterioar, posterioar, medial i lateral) pentru
a forma cele dou ducte hepatice (drept i stng)
[1,7,11,53,54,61,62]. Cele mai frecvente dintre
aceste tipologii morfologice sunt: (i) drenajul
ramurii posterioare n ductul hepatic stng, (ii)
drenajul ramurilor anterioar i posterioar n
confluentul biliar superior (cu absena ductului
hepatic drept ca entitate morfologic), (iii) drenajul
ramurii anterioare n ductul hepatic comun, (iv)
drenajul ramurii posterioare n ductul hepatic
comun, (v) drenajul ramurii anterioare n ductul
hepatic stng, (vi) drenajul celor patru ramuri
biliare n confluentul biliar superior (cu absena
ductelor hepatice ca entitate morfologic), (vii)
drenajul ramurii posterioare n ductul cistic, (viii)
drenajul ramurii anterioare n ductul cistic, (ix)
drenajul ductului hepatic drept n ductul cistic, (x)

drenajul ductului biliar al segmentului VI n ductul
cistic, (xi) drenajul ramurii posterioare n vezica
biliar (la nivelul colului), (xii) drenajul poriunii
proximale a ductului biliar al segmentului VI n
vezica biliar (la nivelul fundului) (fig. 37).
Figura 38. Variabilitatea morfologic a lungimii ductului

cistic i de localizare a confluentului biliar inferior.
Ductului cistic se abueaz n calea biliar

principal pentru a forma confluentul biliar inferior
[1,7,53,54,64]: (i) n unghi ascuit, (ii) dup un
lung traiect paralel, (iii) dup un traiect spiroid
anterior, (iv) dup un traiect spiroid posterior. Mult
mai rar [5,57], ductul cistic se poate vrsa n: (v)
poriunea terminal a ductului hepatic stng,
trecnd anterior de ductul hepatic drept, (vi)
poriunea terminal a ductului hepatic stng,
trecnd posterior de ductul hepatic drept, (vii)
poriunea terminal a ductului hepatic drept, (viii)
confluentul biliar superior (n aceast situaie cele
dou confluente biliare (superior i inferior) sunt
situate la acelai nivel, (ix) cu poriunea terminal
bifurcat (fig. 39).
Figura 37. Variabilitatea morfologic de confluen a

ramurilor biliare i de formare a ductelor hepatice.
Variaiile majore (extreme) ale localizrii

vezicii biliare fa de fosa vezicii biliare de pe faa
visceral a ficatului sunt reprezentate de: vezica
intraparenchimatoas [63] i vezica biliar tapetat
n totalitate de peritoneul visceral, corpul vezicii
biliare fiind conectat la faa visceral a ficatului
prin intermediul mezocistului.
Lungimea ductului cistic este apreciat n
funcie de localizarea confluentului biliar inferior
i raportul acestuia cu nivelul marginii superioare a
poriunii superioare a duodenului (D1). n funcie
de acest parametru, ductul cistic este clasificat n
trei tipuri morfologice [9,54,64]: (i) duct cistic
scurt, situaie n care confluentul biliar inferior este
plasat n 1/3 inferioar a poriunii ligamentare a
cii biliare principale, (ii) duct cistic cu lungime
mijlocie (modal) n care confluentul biliar inferior
este plasat la limita dintre poriunea intraligamentar i poriunea retroduodenal a cii
biliare principale, (iii) duct cistic lung n care
confluentul biliar inferior este situat n poriunea
retroduodenal a cii biliare principale (fig. 38).
Figura 39. Variabilitatea morfologic de abuare a ductului

cistic n calea biliar principal.
49
Uzual, poriunile terminale ale ductului

coledoc i ductului pancreatic principal se deschid
n ampula hepatopancreatic (care proemin n
lumenul duodenal prin papila duodenal mare).
Fa de acest aspect, s-au descris cteva variante
anatomice majore [5,53,54,64,65]: (i) duct comun
scurt, fr prezena ampulei hepatopancreatice i
cu prezena papilei duodenale mari, (ii) duct
comun lung, fr prezena ampulei hepatopancreatice i cu prezena papilei duodenale mari,
(iii) deschiderea comun a ductului coledoc i a
ductului pancreatic principal n lumenul duodenal,
fr formarea ampulei hepatopancreatice cu
prezena papilei duodenale mari, (iv) ductul
coledoc dreneaz n ductul pancreatic principal,
care ajunge singur n ampula hepatopancreatic, cu
prezena papilei duodenale mari, (v) deschiderea
separat a ductului coledoc i a ductului pancreatic
principal, fr formarea ampulei hepatopancreatice
i fr prezena papilei duodenale mari, (vi)
deschiderea unic a ductului coledoc n ampula
hepatopancreatic i cu prezena papilei duodenale
mari (n contextul unor anomalii pancreatice
majore) (fig. 40).
PANCREASUL
Pancreasul (Pancreas) este o gland
voluminoas cu secreie mixt anexat duodenului
(prin ductele i vasele pancreatice), situat
retroperitoneal, mulat pe coloana vertebral i pe
marile vase sanguine retroperitoneale [13,66].
TOPOGRAFIE
Regiunea pancreatic este o regiune abdominal profund, retroperitoneal, asimetric,
situat n raport cu peretele abdominal posterior:
posterior, corpul pancreasului se proiecteaz n
principal n raport cu corpul primei vertebre
lombare (L1), putnd ascensiona pn la nivelul
ultimei vertebre toracice (T12), sau cobor pn la
nivelul corpurilor vertebrelor L2L3; capul
pancreasului, situat n cadrul duodenal, paravertebral dreapta, descinde pn la nivelul celei
de-a treia vertebre lombare (L3); coada pancreasului,
situat paravertebral stnga, n vecintatea hilului
splenic se situeaz de regul la nivelul nlimii
ultimei vertebre toracice (T12); la dreapta,
flancul medial al poriunii descendente a duodenului (D2); la stnga, hilul splinei; anterior,
inseria rdcinii mezocolonului transvers pe
peretele abdominal posterior mparte topografic
pancreasul n dou poriuni distincte: una supramezocolic i alta, inframezocolic. Poriunea
supramezocolic, acoperit de peritoneul parietal
posterior, dependent de bursa omental intr n
raport prin intermediul bursei omentale cu peretele
posterior al stomacului. Poriunea inframezocolic,
acoperit de peritoneul parietal posterior dependent de marea cavitate abdominal, intr n raport
cu organele etajului inframezocolic al marii
caviti abdominale [5,9].
Pancreasul se proiecteaz att pe peretele
anterior, ct i pe peretele posterior al trunchiului.
Figura 40. Variabilitatea morfologic a poriunilor terminale ale ductului coledoc i ductului pancreatic principal.
50
Pe peretele anterior al trunchiului, pancreasul se

proiecteaz ntr-o suprafa dreptunghiular: n
parte n epigastru i n parte n hipocondrul stng.
Capul pancreasului se proiecteaz inferior, n
poriunea superioar dreapt a regiunii ombilicale
[67]. Limitele proieciei anterioare a pancreasului
sunt reprezentate [9,68]: superior, de planul
transvers care trece prin perechea a VIII-a de
coaste; la dreapta, de planul parasagital drept care
trece la 4 cm de linia mediosagital anterioar a
peretelui abdominal (linia alba abdominal);
inferior, de planul transvers care trece la 34 cm
superior de nivelul ombilicului; la stnga, de
planul parasagital stng care trece la 2 cm medial
de linia medioclavicular stng. Pe peretele
posterior al trunchiului, pancreasul se proiecteaz
pe o arie dreptunghiular delimitat [68]: superior,
de planul transversal situat la nivelul corpului
vertebrei L1 (putnd ascensiona o vertebr);
inferior, de planul transversal situat la nivelul
corpului vertebrei L2 (putnd cobor o vertebr).
Totui, parenchimul pancreatic este friabil n cursul

traumatismelor. Plasticitatea parenchimului pancreatic, mai sczut dect cea a ficatului, permite
organelor, vaselor i ductelor din jur s lase
impresiuni pe suprafaa organului.
Morfologic, pancreasul prezint patru poriuni
distincte: (i) capul, (ii) colul, (iii) corpul i (iv)
coada (fig. 41).
MORFOLOGIE EXTERN I RAPORTURI
Figura 41. Prile morfologice ale pancreasului.

A. Norm anterioar; B. Norm posterioar.
1. capul; 2. colul; 3. corpul; 4. coada; 5. procesul uncinat;
6. vena mezenteric superioar; 7. vena mezenteric
inferioar; 8. vena splenic; 9. punctul de confluen al
venelor mezenterice la nivelul feei posterioare a copului
pancreasului; 10. trunchiul venei porte hepatice.
Forma fiziologic a pancreasului este

neregulat. Aplatizat antero-posterior, pancreasul
are n componena sa dou poriuni (dreapt i
stng) conectate n unghi drept (deschis inferior)
prin intermediul colului (partea intermediar):
partea dreapt, mai voluminoas, cu axul mare
vertical, situat n concavitatea duodenal, este
reprezentat de capul pancreasului; el prezint o
prelungire orientat infero-medial, posterior de
vasele mezenterice i reprezentat de procesul
uncinat; partea stng, alungit, cu axul mare
transversal, reprezentat de corpul i coada
pancreasului.
Dimensiunile medii ale pancreasului in situ
sunt: lungime medie 15 cm (1322 cm), nlime
maxim 46 cm la nivelul capului, 23 cm la
nivelul colului i 12 cm la nivelul corpului i
cozii. Grosimea la nivelul capului pancreasului
este de 23 cm i 1,52 cm la nivelul corpului i
cozii [9,66]. Lungimea total a organului este mai
mare ex-situ (2030 cm) [66].
Greutatea parenchimului pancreasului este de
8090 g [1,9]. Dup vrsta de 50 de ani, odat cu o
uoar atrofiere a parenchimului, masa organului
scade. Culoarea pancreasului normal la omul viu
este roz-cenuie (n perioadele de repaus digestiv).
Ea devine roiatic n timpul activitii. Suprafaa
organului are un aspect lobulat. Consistena
parenchimului pancreatic este ferm, dar elastic.
Capul pancreasului (Caput pancreatis), cea

mai voluminoas parte a organului, este plasat n
dreapta planului mediosagital, anterior i la dreapta
coloanei vertebrale [7], n concavitatea cadrului
duodenal. De form relativ circular, el are o
circumferin i dou fee (anterioar i posterioar):
Circumferina, cu aspect concav, se muleaz
pe concavitatea intern a cadrului duodenal, de
care ader prin tracturi conjunctive, vase sanguine
i poriunile terminale ale sistemelor ductale biliopancreatice. La nivelul poriunii infero-mediale a
capului pancreasului se situeaz procesul uncinat
(Processus uncinatus), prelungire parenchimatoas
care se insinueaz posterior de vasele mezenterice
superioare. Superior de acesta, capul pancreasului
prezint un relief concav depresionat, reprezentat
de incizura pancreasului (Incisura pancreatis).
Faa anterioar, acoperit n cea mai mare
parte de peritoneul parietal posterior, este intersectat de partea dreapt a rdcinii mezocolonului
transvers. Aceasta mparte faa anterioar a capului
pancreasului n dou zone: zona supramezocolic, mai mare, care particip la alctuirea
51
Figura 42. Situaia retroperitoneal a pancreasului.

1. inseria mezocolonului transvers; 2. poriunea
supramezocolic a capului pancreasului; 3. poriunea
supramezocolic a poriunii descendente a duodenului (D2);
4. poriunea inframezocolic a poriunii descendente a
duodenului (D2); 5. poriunea inframezocolic a capului
pancreasului; 6. vena mezenteric superioar; 7. artera
mezenteric superioar; 8. faa antero-superioar a corpului
pancreasului; 9. faa antero-inferioar a corpului
pancreasului.
peretelui posterior al vestibulului bursei omentale,

i prin intermediul creia intr n raport anterior cu
poriunea piloric a stomacului. La nivelul acestei
zone se situeaz artera gastroduodenal, artera
pancreaticoduodenal anterioar superioar i
artera gastroomental dreapt [12]; zona inframezocolic, mai mic, care este acoperit de
peritoneul parietal posterior al marii caviti
abdominale, prin intermediul cruia intr n raport
cu ansele intestinului subire i colonul transvers.
Faa posterioar este solidarizat de
elementele vasculare retroperitoneale prin intermediul fasciei de coalescen retroduodenopancreatic a lui Treitz. n plan posterior de
aceasta, capul pancreasului corespunde poriunii
postero-inferioare drepte a cupolei diafragmatice
(cu pilierul drept). ntre aceste dou planuri se
situeaz: vena cav inferioar, vasele renale drepte
i poriunea terminal a venei gonadale drepte [7].
Faa posterioar a procesului uncinat intr n raport
n acelai plan cu flancul drept al poriunii
abdominale a aortei. n plan anterior fa de fascia
de coalescen retroduodenopancreatic a lui
Treitz, faa posterioar a capului pancreasului intr
n raport cu: poriunea retropancreatic a ductului
coledoc (care determin un an i uneori chiar un
canal n parenchimul glandular, pentru ca n final
s penetreze n peretele poriunii descendente a
52
duodenului (D2); artera pancreaticoduodenal

superioar posterioar i ramura posterioar a
arterei pancreaticoduodenale inferioare. O atenie
deosebit trebuie acordat la acest nivel prezenei
arterelor hepatice aberante drepte (accesorii sau de
supleere) [28], care avnd originea cel mai frecvent
n artera mezenteric superioar se orienteaz spre
flancul drept al pediculului hepatic trecnd: (i)
posterolateral de parenchimul capului pancreatic;
(ii) intraparenchimatos; (iii) prin anul determinat
de vena mezenteric superioar la nivelul feei
posterioare a colului pancreasului [69].
Colul pancreasului (Colum pancreatis) reprezint partea intermediar a organului (cu o lime
de 12 cm), care conecteaz capul de corpul
pancreasului. Fiind situat anterior de corpurile
vertebrale i de trunchiul venei porte hepatice,
reprezint poriunea cea mai anterioar a
pancreasului [7]. El prezint dou margini
(incizuri) (superioar i inferioar) i dou fee
(anterioar i posterioar):
Incizura superioar, mai etalat, conine:
poriunea superioar a duodenului (D1);
poriunea iniial a arterei gastroduodenale;
Incizura inferioar (incizura pancreasului),
la nivelul creia vasele mezenterice superioare
descind din plan retropancreatic n plan
prepancreatic;
Faa anterioar, acoperit de peritoneul
parietal posterior supramezocolic particip la
alctuirea peretelui posterior al vestibulului bursei
omentale i prin intermediul acesteia intr n raport
anterior cu poriunea piloric a stomacului [7,70];
Faa posterioar reprezint zona n care se
realizeaz confluena venei mezenterice superioare
cu poriunea terminal a venei splenice (clasicul
trunchi mezentericosplenic), pentru a forma
trunchiul venei porte hepatice.
Corpul pancreasului (Corpum pancreatis),
cea mai mare poriune a organului, se ntinde ntre
colul i coada pancreasului. Pe seciune sagital are
form prismatic triunghiular, cu trei fee (anterosuperioar, posterioar i antero-inferioar) i trei
margini (superioar, anterioar i inferioar):
Faa antero-superioar (Facies anterosuperior) acoperit de peritoneul parietal posterior
dependent de peretele posterior al bursei omentale,
prezint dou zone distincte: o zon dreapt,
proeminent spre bursa omental i reprezentat de
tuberculul omental (Tuber omentale) i o zon
stng, depresionat, reprezentat de impresiunea
gastric.
Figura 43. Raporturile anterioare ale corpului pancreasului.

1. faa antero-superioar; 2. faa antero-inferioar;
3. mezocolonul transvers; 4. bursa omental; 5. peritoneul
parietal posterior; 6. marginea inferioar a ficatului;
7. omentul mic; 8. stomacul; 9. omentul mare; 10. artera
splenic (lienal).
Faa antero-inferioar (Facies anteroinferior), cea mai ngust, este acoperit de

peritoneul parietal posterior al marii caviti
abdominale. Suprafaa sa are aspect depresionat,
determinat de compresiunea flexurii duodenojejunale, anselor jejunale i colonului transvers
(flexura splenic) [9].
Faa posterioar (Facies posterior) este
concav n poriunea dreapt prin contactul cu
corpurile vertebrale i pilierul stng al diafragmei;
poriunea stng mulat pe partea stng a
peretelui abdominal posterior, devine convex. Ea
este n contact cu fascia de coalescen retroduodenopancreatic a lui Treitz i prin intermediul
acesteia vine n raport (de la stnga la dreapta) cu:
rinichiul i glanda suprarenal stng;
poriunea abdominal a aortei, originea arterei
mezenterice superioare i plexul celiac; vena
renal stng care trece prin unghiul aortomezenteric (pensa aorto-mezenteric); vena
splenic care are un traiect orizontal, plasat ntr-un
ant (sau chiar canal) la nivelul parenchimului
glandular posterior; n poriunea mijlocie a feei
posterioare, vena mezenteric inferioar se
abueaz n vena splenic.
Marginea superioar (Margo superior) are
aspect sinuos, prezentnd n partea dreapt o
convexitate orientat superior, determinat de
prelungirea spre superior a tuberculului omental.

Ea intr n raport cu trunchiul i plexul celiac i
este satelit spre dreapta arterei hepatice comune i
spre stnga traiectului sinuos al arterei splenice
(lienale); aceasta are scurte poriuni care pot intra
n contact i cu faa posterioar a corpului
pancreasului.
Marginea inferioar (Margo inferior) intr
n raport n partea dreapt cu vasele mezenterice
superioare, elemente plasate la nivelul incizurii
inferioare a colului pancreasului; n partea stng
are aceleai raporturi ca faa antero-inferioar.
Marginea anterioar (Margo anterior)
separ faa antero-superioar de faa anteroinferioar a corpului pancreasului i ofer inserie
rdcinii mezocolonului transvers; foia superioar
a acestuia este dependent de peritoneul posterior
al bursei omentale, iar foia inferioar de peritoneul
parietal posterior al marii caviti abdominale [5].
Coada pancreasului (Cauda pancreatis), cu
aspect mai efilat i situat intraperitoneal [67], are
o lungime variabil i este orientat spre hilul
splenic, nivel la care intr n raport cu vasele
splenice. Este solidarizat de hilul splenic
prin intermediul ligamentului pancreaticosplenic.
SISTEMUL DUCTAL
Sucul pancreatic, produsul de secreie extern
al pancreasului, este drenat de la nivelul acinilor
pancreatici prin ductele intercalare, care se
continu la ordine de mrime cresctoare cu
ductele colectoare (intralobulare i interlobulare).
Acestea dreneaz n final n ductele pancreatice
(principal i accesor) care se conecteaz la lumenul
poriunii descendente a duodenului (D2). Fiecare
dintre cele dou ducte pancreatice are o poriune
intrapancreatic i o poriune intraparietal
(fig. 44).
Figura 44. Sistemul ductal al pancreasului.

1. ductul pancreatic principal; 2. ductul pancreatic accesor;
3. ductul coledoc; 4. poriunea descendent a duodenului
(D2); 5. papila duodenal mare; 6. papila duodenal mic.
53
Ductul pancreatic (Ductus pancreaticus)

(clasicul canal al lui Wirsung) reprezint ductul
excretor principal al pancreasului, avnd dou
poriuni distincte: Poriunea intrapancreatic
(intraparenchimatoas) strbate coada, corpul i
colul pancreasului n plin parenchim glandular, la
egal distan de marginile superioar i inferioar,
dar mai aproape de faa posterioar, dup care la
nivelul capului pancreasului se incurbeaz spre
inferior, posterior i la dreapta pentru a se altura
flancului stng al ductului coledoc; diametrul
lumenului su crete progresiv de la 1 mm la
nivelul cozii, 2 mm la nivelul corpului i 3 mm la
nivelul corpului pancreasului. Poriunea intraparietal penetreaz peretele medial al poriunii
descendente a duodenului (D2) i se deschide
mpreun cu ductul coledoc n ampula hepatopancreatic (biliopancreatic) (Ampulla hepatopancreatica; Ampulla biliopancreatica) (clasica
ampul a lui Vater); aceasta se deschide n lumenul
duodenal la nivelul papilei duodenale mari
(Papilla duodeni major). Fibrele musculare oblice
i circulare ale tunicii fibromusculare formeaz n
poriunea terminal a ductului pancreatic muchiul
sfincter al ductului pancreatic (M. sphincter
ductus pancreatici) (inconstant [6]), similar
muchiului sfincter inferior situat n poriunea
intraparietal a ductului coledoc.
Ductul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus accesorius) (clasicul canal al lui
Santorini), de dimensiuni mult mai reduse dect
ductul pancreatic, este localizat la nivelul capului
pancreasului (ntre punctul de inflexiune al
ductului principal i peretele medial al poriunii
descendente a duodenului (D2)) i prezint dou
poriuni: Poriunea intrapancreatic are un
traiect orizontal trecnd anterior de poriunea
intrapancreatic a ductului coledoc; Poriunea
intraparietal se deschide n lumenul duodenal la
nivelul papilei duodenale mici (Papilla duodeni
minor) situat la 23 cm superior de papila
duodenal mare.
VASCULARIZAIA I INERVAIA
Vascularizaia arterial a pancreasului este
deosebit de important n chirurgia hepato-biliopancreatic i splenic, fiind interconectat cu
organele nvecinate: pe de o parte, arterele capului
i colului pancreatic cu cele ale duodenului i
cilor biliare extrahepatice, iar pe de alt parte,
arterele corpului i cozii pancreasului cu cele ale
splinei i stomacului. Vascularizaia pancreasului
54
este asigurat din trei surse arteriale majore: artera

gastroduodenal (ramur de bifurcaie a arterei
hepatice comune), artera splenic (lienal) i artera
mezenteric superioar i o serie de arcade
anastomotice.
Figura 45. Sistemul arterial al pancreasului.

Sursele arteriale majore: A. artera gastroduodenal; B. artera
splenic (lienal); C. artera mezenteric superioar;
1. trunchiul celiac; 2. artera gastric stng; 3. artera hepatic
comun; 4. artera pancreaticoduodenal superioar
anterioar; 5. artera pancreaticoduodenal superioar
posterioar; 6. artera pancreaticoduodenal inferioar;
7. ramura anterioar; 8. ramura posterioar; 9. arcada
pancreaticoduodenal anterioar; 10. arcada
pancreaticoduodenal posterioar; 11. artera pancreatic
dorsal; 12. artera prepancreatic; 13. artera pancreatic
inferioar; 14. artera pancreatic mare; 15. artera cozii
pancreasului.
Artera gastroduodenal (A. gastroduodenalis), ramura de bifurcaie inferioar a arterei

hepatice comune, descinde iniial n raport cu
flancul stng al ductului hepatic comun n 1/3
inferioar a acestuia (poriunea ligamentar).
Ajuns la nivel retroduodenal (posterior fa de
poriunea superioar a duodenului (D1)) se bifurc
n cele dou artere pancreaticoduodenale superioare (anterioar i posterioar), care au traiect
descendent n raport cu feele omonime ale capului
pancreasului, la 12 cm la stnga flancului medial
al poriunii descendente a duodenului (D2). Artera
pancreaticoduodenal superioar posterioar
intersecteaz faa anterioar a ductului coledoc la
limita superioar a poriunii retropancreatice [6].
Artera mezenteric superioar d natere
la nivelul incizurii pancreasului, arterei pancreaticoduodenale inferioare (A. pancreaticoduodenalis inferior). Dup un scurt traiect
orizontal, anterior de vena mezenteric inferioar,
ea se bifurc ntr-o ramur anterioar (R. anterior)
i o ramur posterioar (R. posterior). Cele dou
ramuri descind pe feele omonime ale capului

pancreasului pentru a contribui la formarea
arcadelor pancreaticoduodenale.
Arcadele pancreaticoduodenale (anterioar i posterioar) constituie dou structuri
arteriale de conexiune, la nivelul capului pancreasului, ntre sistemul arterei gastroduodenale i
arterei mezenterice superioare: Arcada pancreaticoduodenal anterioar conecteaz, la
nivelul feei anterioare a capului pancreasului,
artera pancreaticoduodenal superioar anterioar
cu ramura anterioar a arterei pancreaticoduodenale inferioare; Arcada pancreaticoduodenal posterioar conecteaz, la nivelul feei
posterioare a capului pancreasului, artera
pancreaticoduodenal superioar posterioar cu
ramura posterioar a arterei pancreaticoduodenale
inferioare [5,7].
Ramurile pancreatice (Rr. pancreatici) ale
arterei splenice (lienale) destinate corpului i cozii
pancreasului sunt reprezentate de: Artera pancreatic dorsal (A. pancreatica dorsalis) cu
originea n poriunea iniial a arterei splenice
(lienale), se bifurc dnd natere: spre dreapta
arterei prepancreatice (A. prepancreatica) care
realizeaz n plan preglandular (n zona colului
pancreasului i a procesului uncinat) anastomoza
cu artera pancreaticoduodenal superioar
anterioar; spre stnga arterei pancreatice
inferioare (A. pancreatica inferior); Artera
pancreatic mare (A. pancreatica magna) cu
originea n poriunea mijlocie a arterei splenice
(lienale), descinde vertical pe faa posterioar a
corpului pancreasului i se anastomozeaz cu
ramuri ale arterei pancreatice inferioare i cu artera
cozii pancreasului; Artera cozii pancreasului
(A.caudae pancreatis), cu originea n poriunea
distal a arterei splenice (lienale) n vecintatea
originii arterei gastroomentale stngi, este
destinat parenchimului cozii pancreasului i
eventualelor spline accesorii; se anastomozeaz cu
artera pancreatic mare i cu artera pancreatic
inferioar.
Drenajul venos intraparenchimatos este satelit
structurilor arteriale. Drenajul venos principal este
tributar sistemului venei porte hepatice. Drenajul
parenchimului capului i colului pancreatic se face
pe de o parte superior spre trunchiul venei porte
hepatice (prin venele pancreaticoduodenale superioare), iar pe de alt parte inferior spre vena
mezenteric superioar (prin venele pancreaticoduodenale inferioare). Drenajul corpului i cozii
pancreasului se face majoritar spre vena splenic i
accesor spre trunchiul venei porte hepatice. Canale
venoase anastomotice, de dimensiuni reduse,

exist ntre venele parenchimului pancreatic i
venele spaiului retroperitoneal, drennd n venele
lombare; ele devin mai evidente n cazurile de
hipertensiune portal [7].
Drenajul limfatic al pancreasului pornit de la
nivelul septurilor interlobulare, dreneaz iniial n
grupele de noduri limfatice situate peri- i
retropancreatic (nodurile limfatice: pancreatice
superioare, splenice, pancreatice inferioare,
mezenterice superioare, pancreaticoduodenale i
pilorice) [71]. Studiile clasice de anatomie
evideniaz faptul c zona retropancreatic este un
loc de convergen a marilor curente limfatice ale
abdomenului provenite n principal de la nivelul:
intestinului subire, colonului ascendent, transvers
i descendent; n mod accesor exist curente
limfatice hepato-biliar, hastro-piloric, gastrocoronar, splenic i duodeno-pancreatice [72].
Studiile de anatomie funcional i clinic [66,73]
descriu patru teritorii de drenaj limfatic ale
pancreasului: teritoriul cefalic anterior i
superior, situat superior de nivelul papilei
duodenale mari, dreneaz n nodurile limfatice
interceliaco-mezenterice drepte; teritoriul cefalic
inferior dreneaz n nodurile limfatice interceliacomezenterice drepte; teritoriul cefalic posterior i
superior dreneaz iniial n nodurile limfatice
retrocoledociene i apoi n nodurile limfatice
interaortico-cave; teritoriul corporeo-caudal
dreneaz n nodurile limfatice interceliacomezenterice stngi (fig. 46).
Inervaia pancreasului, de natur autonom
(simpatic i parasimpatic), provine din plexul
celiac. Fibrele nervoase autonome ajung n
vecintatea organului pe calea plexurilor
periarteriale ale arterelor: hepatic comun,
splenic (lienal) i mezenteric superioar, iar
apoi la parenchimul glandular pe calea plexului
pancreatic.
Figura 46. Grupele de noduri limfatice peri- i

retropancreatice.
1. pancreatice superioare; 2. splenice; 3. pancreatice inferioare; 4. mezenterice superioare; 5. pancreaticoduodenale;
6. pilorice.
55

Parenchimul pancreatic se dezvolt din
endodermul primordiului duodenal ncepnd din
sptmna a 4-a, prin doi muguri pancreatici,
dorsal (mai voluminos) i ventral, la nivelul
mezenterului dorsal, respectiv mezenterului
ventral (fig. 47).
Odat cu rotaia spre dreapta a duodenului,
mugurele ventral se roteaz spre dorsal. Mugurele
Agenezia i hipoplazia pancreasului.

Absena congenital total a pancreasului se
datoreaz nedezvoltrii mugurilor pancreatici i se
asociaz cu alte malformaii majore. Hipoplazia
pancreasului se datoreaz absenei dezvoltrii
unuia dintre cei doi muguri pancreatici; se asociaz
cu tulburri funcionale (endocrine i exocrine)
majore, mai ales n cazul nedezvoltrii mugurelui
dorsal.
Figura 47. Principalele etape de dezvoltare ontogenetic a pancreasului.

A. Apariia mugurilor pancreatici;
B. Dezvoltarea mugurilor pancreatici i
penetrarea diverticulului hepatic n
septul transvers; C. Rotaia duodenului
i stomacului spre dreapta cu
mobilizarea mugurelui pancreatic
ventral i a ductului coledoc;
D. Fuzionarea parenchimului i ductelor
mugurilor pancreatici (ventral i dorsal).
1. poriunea superioar a mugurelui
hepatic; 2. poriunea inferioar a mugurelui hepatic; 3. mugurele pancreatic
ventral; 4. mugurele pancreatic dorsal;
5. primordiul vezicii biliare; 6. ductul
hepatic comun; 7. ductul coledoc; 8. fuzionarea ductelor pancreatice i a parenchimului celor doi muguri.
dorsal se roteaz n acelai sens astfel nct cei doi

muguri ajung n acelai plan frontal, la stnga
poriunii descendente a duodenului (D2), cu
parenchimul mugurelui ventral situat inferior de
cel dorsal. n prima faz, cele dou volume de
parenchim fuzioneaz fr s antreneze i fuziunea
ductelor pancreatice care le deservesc; acestea se
conecteaz independent la lumenul duodenal
[32,74]. Mugurele ventral va da natere procesului
uncinat i poriunii inferioare a capului pancreasului; mugurele dorsal va da natere poriunii
superioare a capului pancreasului, colul, corpul i
coada pancreasului. n a doua faz se produce
remodelarea sistemului ductal pancreatic: ductul
pancreatic (principal) (canalul al lui Wirsung) se
formeaz prin anastomoza celor 2/3 distale ale
ductului mugurelui dorsal cu ductul mugurelui
ventral (n totalitate); ductul pancreatic accesor
(canalul lui Santorini) se formeaz din 1/3
prodimal, atrofiat, a ductului mugurelui dorsal
[58].
Anomaliile majore ale pancreasului sunt:
agenezia i hipoplazia, ectopia, pancreasul inelar,
pancreasul divizat i locaia intraperitoneal.
56
Ectopia pancreasului, descris i ca

heterotopia pancreatic, pancreasul aberant sau
accesoriu, este definit ca esut pancreatic lipsit de
continuitatea anatomic i vascular cu corpul
principal al organului [75]. Localizarea esutului
ectopic pancreatic a fost descris la nivelul
submucoasei stomacului, duodenului, jejunului,
diverticulului Meckel, precum i n structurile
parietale ale vezicii biliare i parenchimului
splenic [14,75] i se datoreaz migrrii unor
poriuni ale mugurilor pancreatici n cursul rotaiei
duodenului i a mugurilor pancreatici i hepatic.
Pancreasul inelar se datoreaz lipsei de
migrare a extremitii distale a mugurelui
pancreatic ventral n timpul rotaiei duodenului i
stomacului spre dreapta; n timp ce mugurele
dorsal se roteaz i se plaseaz n plan frontal la
stnga poriunii descendente a duodenului (D2),
mugurele ventral va nconjura parial (75% din
cazuri) sau total (25% din cazuri) circumferina
duodenului [76], putnd duce la apariia de stricturi
i obstrucii duodenale [14]. Prevalena pancreasului inelar este de 1/12.00015.000 nounscui vii [76].
Pancreasul divizat este cea mai frecvent

anomalie congenital a pancreasului, cu o prevalen de 414% pe studii autoptice [77]. Dei cei
doi muguri pancreatici (ventral i dorsal) se roteaz
odat cu duodenul i stomacul i se plaseaz n
plan frontal la stnga poriunii descendente a
duodenului (D2), cele dou ducte pancreatice nu
fuzioneaz [76,77]. Partea superioar a capului
pancreasului, colul, corpul i coada pancreasului
(componente rezultate prin dezvoltarea mugurelui
pancreatic dorsal) sunt drenate de forma primitiv
a canalului lui Santorini, n lumenul poriunii
descendente a duodenului (D2) la nivelul papilei
duodenale mici; n aceast situaie, poriunea
distal a canalului lui Santorini nu este atrofiat.
Partea inferioar a capului pancreasului i procesul
uncinat (componente rezultate prin dezvoltarea
mugurelui pancreatic ventral) sunt drenate de
forma primitiv a canalului lui Wirsung, n
lumenul poriunii descendente a duodenului (D2),
la nivelul papilei duodenale mari; n aceast
situaie, canalul lui Wirsung are dimensiuni reduse,
sau chiar poate lipsi [77].
Chisturile congenitale ale pancreasului se
datoreaz unor anomalii de dezvoltare (stenozante
sau obliterante) ale ductelor pancreatice. Pot fi
unice sau multiple. Pot fi parte a tabloului
morfologic al bolii polichistice, cu afectare pancreatic, hepatic, renal, pulmonar i nervoas.
De regul, factorul genetic este determinant.
Pancreasul intraperitoneal apare n situaia
n care capul, colul i cea mai mare parte a corpului
pancreasului sunt tapetate att pe faa anterioar,
ct i pe faa posterioar de peritoneul cavitii
abdominale, i se asociaz cu malpoziia stomacului, splinei i a venei cave inferioare [78].
Pancreasul este un organ retroperitoneal secundar,
poziie pe care o ocup prin rotaia intraabdominal a organelor tubului digestiv. Nefinalizarea acestui proces de rotaie face ca o mare
parte a pancreasului s rmn ntre foiele
mezogastrului dorsal, i ntre faa posterioar a
pancreasului i peretele posterior al cavitii
abdominale s nu se produc procesul de
coalescen i apariia fasciei de coalescen
retroduodenopancreatic a lui Treitz.
care n cazul unei dezvoltri: (i) reduse nu se

plaseaz posterior de vasele mezenterice; (II)
moderate se insinueaz numai posterior fa de
vena mezenteric superioar, i (iii) mari se
insinueaz posterior de ambele vase mezenterice
superioare (ven i arter) (fig. 48).
n ceea ce privete variabilitatea ductelor
pancreatice [5,13,64,71,77,79,80] cele mai frec-
Figura 48. Variabilitatea morfologic a cozii pancreasului.

(i). dezvoltare redus; (ii). dezvoltare medie; (iii). dezvoltare
mare.
vente traiecte ale: ductului pancreatic principal

sunt: (i) descendent, (ii) vertical, (iii) sigmoid, (iv)
sinuos, (v) arcuat n bucl, (vi) confluent n Y
orizontal (ramura inferioar fiind ductul procesului
uncinat); iar ale ductului pancreatic accesor: (i)
bifid, (ii) efilat profimal (fr conexiune cu ductul
principal), (iii) efilat distal (fr drenaj n lumenul
duodenal), (iv) anastomozat cu ductul principal;
(v) sinuos, (vi) absent (fig. 49).

Variabilitatea morfologic a parenchimul
pancreatic se refer mai ales la lungimea cozii
pancreasului (i apropierea sa de hilul splenic) i
dezvoltarea cantitativ a procesului uncinat [71],
Figura 49. Variabilitatea morfologic a ductelor pancreatice.

A. tipurile morfologice ale ductului pancreatic principal; B.
tipurile morfologice ale ductului pancreatic accesor.
57
BIBLIOGRAFIE
1.
Blumgart LH, Hann LE. Surgical and radiologic anatomy

of the liver, biliary tract and pancreas. In: Blumgart LH
editor in chief. Surgery of the liver, biliary tract, and
pancreas. 4th ed. Volume 1. Philadelphia: Saunders,
Elsevier; 2007. p. 3-29.
2. Matusz P. Segmentarea hepatic. Timioara: Editura
Orizonturi Universitare; 1998.
3. Matusz P, Raica M, Mateescu R, Zhoi D, Mederle C.
Elemente de morfo-fiziologie hepatic. Timioara:
Brumar; 2000.
4. Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului. n:
Popescu I, sub redacia. Chirurgia ficatului. Volumul I.
Bucureti: Editura universitar ,,Carol Davila: 2004.
p.9-40.
5. Lanz T von, Wachsmuth W. Praktische anatomie. Bauch.
Zweiter Band, Sechster Teil. Berlin: Springer-Verlag;
1993.
6. Netter FH. Atlas of human anatomy. 6th ed. Philadelphia:
Saunders, Elsevier; 2014.
7. Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of
Clinical Practice. 40th ed. Edinburgh: Elsevier Churchill
Livingstone; 2008.
8. Macchi V, Feltrin G, Parenti A, De Caro R.
Diaphragmatic sulci and portal fissures. J Anat. 2003;
202(Pt 3):303-8.
9. Papilian V. Anatomia omului. Volumul II. Splanchnologia. ed. a 12-a. Bucureti: Editura Bic All; 2014.
10. *** FICAT. Terminologia Anatomica. International
anatomical terminology. Stuttgart, New York: Thieme;
1998.
11. Matusz P. Tipologii de desfurare spaial i interrelaii
morfologice privind elementele de angio- i bilioarhitectur hepatic, Tez de doctorat. UMF Timioara;
1994.
12. Agur AMR, Dalley AF. Grant`s atlas of anatomy. 13th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013.
13. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Clinically Oriented
Anatomy. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and
Wilkins; 2014.
14. Snell RS. Clinical anatomy by regions. 9th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2012.
15. Couinaud C. The paracaval segments of the liver. JHBPS.
1994;1(2):145-51.
16. Rex H. Beitrage zur morphologie der saugerleber.
Morphol Jahrb. 1888; 14:517-617.
17. Couinaud C. Lobes et segments hpatiques. Note sur
l`architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse
Md. 1954;62:709-12.
18. Couinaud C. Le foie. tudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson et Cie Editeurs; 1957.
19. *** IANC. Nomina Anatomica. Sixth Edition.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989.
20. Kekis P, Kekis B. Surgical anatomy of the liver. In: CCh
Karaliotas, ChE Broelsch, NA Habib Editors, Liver and
biliary tract surgery. Wien: Springer; 2006:17-48.
21. Ton That Tung. Les resections majeurs et mineurs du foie.
Paris: Masson et Cie diteurs; 1979.
22. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of
the liver. World J Surg. 1982; 6(1):3-9.
58
23. Hordovan EC. Arhitectura intraparenchimatoas a

sistemului vasculo-ductal al lobului caudat. Tez de
doctorat. UMF ,,Victor Babe Timioara; 2009.
24. van Gulik TM, van den Esschert JW. James Cantlie's
early messages for hepatic surgeons: how the concept of
pre-operative portal vein occlusion was defined. HPB
(Oxford). 2010;12(2):81-3.
25. Hjorstj OH. The topography of the intrahepatic duct
system. Acta Anat. 1951;11:599.
26. Masselot R, Leborgne J. tude anatomique des veines
sus-hpatiques. Anatomia Clinica 1978; 1:109-25.
27. Abdalla EK, Vauthey JN, Couinaud C. The caudate lobe
of the liver: implications of embryology and anatomy for
surgery. Surg Oncol Clin N Am. 2002;11(4):835-48.
28. Alexandrescu ST, Popescu I. Anatomia ficatului. n:
Popescu I, sub redacia. Transplantul hepatic. Bucureti:
Editura Academiei Romne; 2011. p.23-40.
29. Strasberg SM. Nomenclature of hepatic anatomy and
resections: a review of the Brisbane 2000 system.
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(5):351-5.
30. Strasberg SM. Terminology of liver anatomy and
resections: the Brisbane 2000 terminology. In: Clavien
P-A, Saar MG, Fong Y Editors. Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery.
Heidelberg: Springer; 2007. p. 313-7.
31. Champetier J. Le foie. In: Chevrel JP editor. Anatomie
clinique. Le tronc. Paris, Berlin, Heidelberg, New York,
Londres, Tokyo, Hong Kong: Springer Verlag; 1994.
p.389-405.
32. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The Developing
Human: Clinically Oriented Embryology. 10th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2015.
33. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper
abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia:
Lippincott; 1955.
34. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the
hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg. 1994;
220(1):50-2.
35. Kim HC, Chung JW, Lee W, Jae HJ, Park JH.
Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply
hepatocellular carcinoma to avoid complications of
transcatheter arterial chemoembolization. Radiographics.
2005;25 Suppl 1:S25-39.
36. Diaconescu N, Matusz P. Causal factors of the space
device variability of the hepatic veins (v. v. hepaticae).
Morphol Embryol (Bucur). 1988; 34(2):109-14.
37. Platzer W. Atlas der topographischen anatomie. Stuttgart:
Georg Thieme Verlag; 1982.
38. England MA. Life before birth. Second ed. London:
Mosby-Wolfe; 1996.
39. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH.
Larsen`s human embryology. 4th ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone, Elsevier; 2009.
40. Nan X, Lu-Nan Y. Bifid liver accompanied by
hepatolithiasis. Clin Anat. 2010; 23(8):902-3.
41. Chou CK, Mak CW, Lin MB, Tzeng WS, Chang JM. CT
of agenesis and atrophy of the right hepatic lobe. Abdom
Imaging. 1998; 23(6):603-7.
42. Wen YL, Masatoshi K, Hobyung C, Yasunori M,
Youichiro S, Hirokaza O, Masayuki K, et al. Agenesis of
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
the left lobe of the liver: Radiologic findings. Journal of

Medical Ultrasonics. 2001;28(4):181-3.
Pages A, Marty-Double C. Les Malformations Constitutionnelles du Foie et des Voies Biliaires Intrahpatiques.
Paris: d.Vria; 1972.
An J, Han J, Lee KS, Choi YS. Supradiaphragmatic
Heterotopic Liver Presenting as a Pleural Mass: A Case
Report. Tuberc Respir Dis. 2010; 69:191-5.
Gillard JH, Patel MC, Abrahams PH, Dixon AK. Riedel's
lobe of the liver: fact or fiction? Clin Anat.
1998;11(1):47-9.
Applegate KE, Goske MJ, Pierce G, Murphy D. Situs
revisited: imaging of the heterotaxy syndrome.
Radiographics. 1999; 19(4):837-52.
Covey AM, Brody LA, Getrajdman GI, Sofocleous CT,
Brown KT. Incidence, patterns, and clinical relevance of
variant portal vein anatomy. AJR Am J Roentgenol.
2004;183(4):1055-64.
Gunasegaran JP. Textbook of histology and practical
guide. Second ed. New Delhi: Elsevier; 2014.
Castaing D, Morino M. Anatomie du foie et des voies
biliaires. Encycl Med Chir. 1989;7001A10:3.
Guglielmi A, Ruzzenente A, Iacono C. Surgical
Treatment of Hilar and Intrahepatic Cholangiocarcinoma.
Milan: Springer; 2008.
Healey JE Jr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts
within the human liver; analysis of the prevailing pattern
of branchings and the major variations of the biliary
ducts. AMA Arch Surg. 1953;66:599 616.
Platzer W, Maurer H. On the segmental arrangement of
the liver. Acta Anat (Basel) 1966;63:8 31.
Champetier J. Les voies biliaires. In: Chevrel JP editor.
Anatomie clinique. Le tronc. Paris, Berlin, Heidelberg,
New York, Londres, Tokyo, Hong Kong: Springer Verlag;
1994. p.407-20.
Karaliotas CCh, Papaconstantinou T, Karaliotas ChC.
Anatomical variations and anomalies of the biliart tree,
vein and arteries. In CCh Karaliotas, ChE Broelsch, NA
Habib Editors, Liver and biliary tract surgery. Wien:
Springer; 2006:35-48.
Uflacker R. Atlas of vascular anatomy. An angiographic
approach. Bltimore: Williams and Wilkins; 1997.
Ito M, Mishima Y, Sato T. An anatomical study of the
lymphatic drainage of the gallblader. Surg Radiol Anat.
1991;13(2):88-104.
Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Dimofte G,
Epure O. Anatomia laparoscopic a ficatului i cilor
biliare extrahepatice. Jurnalul de Chirurgie, Iasi.
2005;1(1):92-102.
Dudek RW, Fix JD. Embryology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
Hartley JL, Davenport M, Kelly DA. Biliary atresia. The
Lancet. 2009;374(9702):1704-13.
Malde S. Gallbladder agenesis diagnosed intraoperatively: a case report. J Med Case Rep. 2010;
23(4):285.
Choi JW, Kim TK, Kim KW, Kim AY, Kim PN, Ha HK,
Lee MG. Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an
analysis of intraoperative cholangiograms in 300
consecutive donors for living donor liver transplantation.
Korean J Radiol. 2003;4(2):85-90.
62. Ivan C, Nica CC, Dobrescu A, Belic O, Matusz P, Olariu

S. Using Human Intrahepatic Bile Duct System Corrosion
Casts in Training of the Medical Students and Residents.
Mater Plast. 2015;52(1):48-50.
63. Guiteau JJ, Fisher M, Cotton RT, Goss JA. Intrahepatic
Gallbladder. J Am Coll Surg. 2009;209:672.
64. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. llustrated
Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus IV:
Organ
Systems.
http://www.anatomyatlases.org/
AnatomicVariants/AnatomyHP.shtml. Accesat 01.09 30.09.2015.
65. Vlad M. Carrefour-ul biliopancreatic.Bucureti: Editua
Modelism; 1999.
66. Bourgeon A, Hassen Kodja R, Chevrel JP. Le pancras.
In: Chevrel JP editor. Anatomie clinique. Le tronc. Paris,
Berlin, Heidelberg, New York, Londres, Tokyo, Hong
Kong: Springer Verlag; 1994. p. 321-35.
67. Iagnov Z, Repciuc E, Russu G. Anatomia omului.
Viscere. Bucureti: Editura Medical; 1958.
68. Diaconescu N, Rottenberg N, Niculescu V. Ghid de
anatomie practic. Timioara: Editura Facla; 1988.
69. Madhu YC, Harish K. Accessory right hepatic artery and
its implications for a surgeon. Indian J Surg,
2013;75(Suppl 1):492-4.
70. Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LW. Atlas of anatomy,
Second ed. Stuttgart, NewYork: Thieme; 2012.
71. Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Skandalakis JE,
McClusky DA. Gray`s & Skandalakis` Atlas of surgical
anatomy and embryology for general surgeons. Athens:
Paschalidis Medical Publications; 2009.
72. Dimulescu V, Niculescu V, Drgoi P. Anatomia
abdomenului. Volumul II. Timioara: Lito Institutul de
Medicin Timioara; 1976.
73. Donatini B. A systematic study of the vascularisation of
the pancreas. Surg Radiol Anat. 1990;12(3):173-80.
74. Mitchel B, Sharma R. Embryology. Edimburgh: Elsevier
Churchill Livingstone; 2005.
75. Kim JY, Lee JM, Kim KW, Park HS, Choi JY, Kim SH,
Kim MA, et al. Ectopic pancreas: CT findings with
emphasis on differentiation from small gastrointestinal
stromal tumor and leiomyoma. Radiology. 2009;
252(1):92-100.
76. Tadokoro H, Takase M, Nobukawa B. Development and
Congenital Anomalies of the Pancreas. Anat Res Internat.
2011; (2011):351217.
77. Yu J, Turner MA, Fulcher AS, Halvorsen RA. Congenital
anomalies and normal variants of the pancreaticobiliary
tract and the pancreas in adults: part 2, Pancreatic duct
and pancreas. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(6):154453.
78. Heuck A, Gmeinwieser J. Intraperitoneal pancreas and
malposition of the stomach, spleen and vena cava inferior.
RFo: 1988; 148(6):719-20.
79. Kamina P. Dictionnaire atlas d`anatomie. Paris: Maloine
SA; 1983.
80. Trkvatan A, Erden A, Trkolu MA, Yener . Congenital
variants and anomalies of the pancreas and pancreatic
duct: imaging by magnetic resonance cholangiopancreaticography and multidetector computed tomography.
Korean J Radiol. 2013;14(6):905-13.
59
Capitolul
FIZIOLOGIA I EXPLORAREA N PATOLOGIA

HEPATO-BILIAR
LIANA GHEORGHE
O larg gam de investigaii este utilizat n
explorarea afeciunilor hepato-biliare. Selecia lor
adecvat i cost-eficient este condiionat de
contextul clinic i de cunoaterea semnificaiei
modificrilor acestora. Aceste investigaii pot fi
grupate n urmtoarele categorii:
1. Teste biochimice i funcionale hepatice,
denumite colocvial i probe hepatice,
utilizate ca teste de screening pentru
identificarea i caracterizarea iniial a
afeciunilor hepatice; aceste teste sunt
cuprinse n lista (panelul) de teste sanguine
automatizate destinate evalurii strii
generale de sntate
2. Teste serologice i virusologice, utile
pentru diagnosticul cauzelor specifice ale
injurei hepatice
3. Evaluarea non-invaziv a fibrozei hepatice, destinat evalurii severitii i
prognosticului afeciunilor hepatice
4. Explorri imagistice
5. Biopsia hepatic
6. Tehnici endoscopice.
Acest capitol este destinat rolului explorrilor
de laborator i evalurii non-invazive a fibrozei in
patologia hepato-biliar (teste biochimice i funcionale hepatice, teste serologice i virusologice),
urmnd ca explorrile imagistice, endoscopice i
biopsia hepatic s fie abordate n capitole
distincte.
TESTE BIOCHIMICE I FUNCIONALE
HEPATICE (TBFH)
SAU PROBE HEPATICE
Se refer la testele de laborator de rutin care
reflect funcia de sintez hepatic (albumina
60
seric, timpul de protrombin/INR), funcia de

excreie hepatic (bilirubina), activitatea necroinflamatorie (aminotransferazele) i colestaza
(fosfataza alcalin, gama-glutamil-transpeptidaza).
O clasificare a testelor biochimice i funcionale
hepatice (TBFH) este prezentat n tabelul 1.
Reprezint investigaiile iniiale destinate
diagnosticului afeciunilor hepato-biliare n cazul
pacienilor simptomatici, iar includerea lor pe
scar larg n screeningul de laborator automatizat
a condus la diagnosticul precoce a numeroase
afeciuni hepato-biliare n stadiul asimptomatic
[1,2]. Prevalena TBFH anormale la screeningul
persoanelor sntoase asimptomatice este cuprins
ntre 6 i 8,9% [3].
Pe lng diagnostic, TBFH pot evalua
severitatea bolii hepatice i prognosticul acesteia,
iar determinarea lor secvenial ofer informaii
asupra evoluiei bolii i rspunsului la tratament
[4].
TBFH normale sau minim modificate nu
exclud prezena unei afeciuni hepatice semnificative, inclusiv a cirozei hepatice. n ciuda
tendinei de a ignora modificrile minore ale
TBFH, se recomand ca orice modificare s fie
investigat pn la confirmarea diagnosticului sau
a unei erori de laborator etc. [4].
Pe de alt parte, probele hepatice anormale nu
sunt specifice afeciunilor hepato-biliare, putnd fi
ntlnite in numeroase afeciuni i condiii nonhepatice (hepatopatia congestiv, ficatul de oc,
boala celiac, afeciuni musculare sau tiroidiene
etc.) (tabelul 2) [5].
Creterea numrului de pacieni i a complexitii interveniilor chirurgicale hepato-biliare,
determin confruntarea frecvent a chirurgului cu
pacientul cu teste hepatice anormale, a cror
Tabelul 1
Modificrile testelor funcionale hepatice n afeciuni extrahepatice
Test
Afeciune
Teste complementare pentru diagnosticul

diferenial
Albumina
Enteropatia cu pierdere de proteine

Sindromul nefrotic
Malnutriia
Insuficiena cardiac congestiv
Globuline, clearence-ul 1 AT
Proteinuria/24 h
Examen clinic
Examen clinic
Afeciuni osoase
Sarcina
Afeciuni maligne
Infarct miocardic
Afeciuni musculare
GGT, LAP, 5-NT*

GG 5-NT*
Electroforeza FALC (izoenzime)
MB-CPK*
Creatin kinaza
Hemoliz
Frotiu periferic, reticulocite, bilirubina

indirect/urinar
Tablou clinic, hemoculturi
Frotiu periferic, bilirubina urinar, electroforeza
hemoglobinei, medulograma
Fosfataza alcalin
Bilirubina
Sepsis
Eritropoeza ineficient
Timpul de protrombin
Antibiotice, anticoagulante, malabsorbia

lipidelor
Istoric, examen clinic, determinarea grsimilor

fecale (steatoree), rspunsul la administrarea de
vitamina K (test Koller)
*GGT-gama-glutamil transferaza, LAP leucin aminopeptidaza, 5-NT - 5nucleotidaza, FALC fosfataza alcalin, MB-CPK
creatin fosfokinaza miocardic; adaptat dup Moseley FH, 1996 [5]
Tabelul 2
Principalele cauze ale valorilor crescute ale aminotransferazelor
Cauze hepatice
Boala alcoolic hepatic
Steatoza i steatohepatita non-alcoolic
Hepatita autoimun
Hepatita cronic B,D,C
Hepatita medicamentoas i toxic
Hemocromatoza
Boala Wilson
Deficitul de alfa-1 antitripsin
Cauze non-hepatice
Infarctul miocardic si miocardite
Tromboembolismul pulmonar
Boala celiac
Hipertiroidie
Insuficiena suprarenalian
Miopatii (miozite, distrofia Duchenne, hipotiroidism, miopatia cronic indolor alcoolic)
interpretare corect i rapid este absolut necesar

pentru o decizie terapeutic adecvat. Identificarea
semnificaiei i cauzei TBFH anormale printr-o
abordare cost-eficien secvenial rmne o
provocare pentru practica clinic curent.
AMINOTRANSFERAZELE
(TRANSAMINAZELE)
Aminotransferazele (transaminazele) alanin
aminotransferaza (glutamicpiruvic transaminaza)
(ALT sau GPT) i aspartat aminotransferaza
(glutamicoxaloacetic transaminaza) (AST sau
GOT) sunt enzime hepatocitare eliberate n urma
injuriei hepatice. Reprezint cel mai specific

indicator al injuriei hepatocelulare (inflamaie,
necroz) [4].
n practic se consider necesar determinarea
ambelor aminotransferaze [4,6]. Astfel, la pacienii
cu steatoz hepatic, steatohepatit non-alcoolic
sau hepatit cronic C, nivelul ALT poate fi uor
crescut, n timp ce nivelul AST este persistent
normal. n mod contrar, la pacienii cu boal
hepatic alcoolic, AST poate crete fr a fi
acompaniat de creterea ALT. Aceste condiii pot fi
subdiagnosticate dac se determin numai una
dintre cele dou aminotransferaze.
61
Sensibilitatea i specificitatea aminotransferazelor pentru diagnosticul injuriei hepatice depinde

de definirea valorii limit (cut-off) a normalului.
Valorile normale ale ALT i AST sunt <30 UI/L,
pentru brbai i, respectiv, <19 UI/L pentru femei.
Nivelul aminotransferazelor crete n relaie cu
indexul de mas corporal (IMC), esutul adipos
abdominal, prnzurile hipercalorice sau administrarea de aminoacetofen _> 4 g/24 h. Consumul
de cafea pare s determine scderea nivelului
aminotransferazelor [4,7].
ALT este localizat predominant n ficat, n
timp ce AST este localizat ntr-o varietate de
esuturi i organe (ficat, cord, muchi scheletic,
rinichi, pancreas, eritrocit, creier). n timp ce ALT
se gsete exclusiv n citoplasm, AST este
localizat att citoplasmatic ct i mitocondrial;
eliberarea AST mitocondriale din hepatocite reflect injuria hepatocitar sever (puine laboratoare determin ns izoenzimele mitocondrial i
citoplasmatic ale AST) [6]. Prin urmare, ALT are
o sensibilitate i o specificitate superioar AST
pentru diagnosticul inflamaiei sau/i necrozei
hepatice [4]. Un nivel normal al ALT are o valoare
predictiv negativ de peste 90% pentru excluderea unei afeciuni hepatice semnificative.
n practic, clinicianul este confruntat cu
interpretarea valorilor aminotransferazelor n
urmtoarele situaii: 1. pacieni simptomatici sau
asimptomatici care prezint creteri uoare,
moderate sau severe; 2. pacieni cu afeciuni
hepatice cunoscute i aminotransferaze normale; 3.
pacieni cu hipo-aminotransferazemie; 4. interpretarea raportului AST/ALT; 5. creterea aminotransferazelor n afeciuni i condiii extrahepatice.
Aceste situaii clinice vor fi prezentate n
continuare.
1. Gradul creterii aminotransferazelor (uor,
moderat sau sever) poate orienta diagnosticul. Creterea uoar a aminotransferazelor (< 23 ori valoarea maxim a
normalului) este ntlnit frecvent la pacienii cu steatoz hepatic, steatohepatit
non-alcoolic i hepatite cronice virale.
Creterea moderat a aminotransferazelor
(de 23 pn la 5 ori valoarea maxim a
normalului) caracterizeaz hepatitele cronice virale, hepatita autoimun, hepatita
alcoolic, hemocromatoza, boala Wilson,
sindromul Budd-Chiari, boala celiac,
bolile infiltrative hepatice n timp ce
creterile severe (>510 ori valoarea
maxim a normalului) sunt ntlnite n
hepatitele acute/fulminante de etiologie
62
viral A, B (D), E, medicamentoas sau

toxic, n hepatita ischemic din ficatul de
oc sau asociate cu timpul crescut de
ischemie rece n transplantul hepatic. n
icterul obstructiv, aminotransferazele au,
uzual, valori <500UI/L, ajung la 1000 UI/L
n coledocolitiaza acut i, rareori, la 5000
UI/L n colecistita acut; aceste creteri sunt
tranzitorii i de scurt durat, fiind urmate
de o scdere rapid pn la valori normale.
2. n insuficiena hepatic fulminant, scderea nivelului aminotransferazelor reflect scderea numrului hepatocitelor
viabile i se asociaz cu un prognostic
rezervat [2,4]. De asemenea, din motive
necunoscute, pacienii cu boal Wilson
prezint valori uor sau moderat crescute
ale aminotransferazelor, chiar n formele
subacute/fulminante.
3. Este important de menionat c o serie de
condiii se asociaz cu hipo-aminotransferazemie. Astfel, pacienii n program de
hemodializ cronic se caracterizeaz
printr-un nivel sczut al aminotransferazelor, de regul < 20 UI/L [8,9]. Aceast
situaie prezint o importan particular
datorit proporiei crescute de pacieni
hemodializai infectai cu VHC; la aceti
pacieni, replicarea activ VHC este ntlnit frecvent n absena creterii aminotransferazelor.
4. Raportul AST/ALT poate fi util pentru
diagnostic. n hepatita alcoolic AST crete
de 210 ori peste valoarea superioar a
normalului, n timp ce ALT este normal sau
aproape normal; ca urmare, boala alcoolic
hepatic se caracterizeaz printr-un raport
AST/ALT > 2. n absena bolii alcoolice
hepatice, raportul AST/ALT are semnificaia
unei necroze hepatocelulare severe. Nivelul
redus al ALT in boala alcoolic hepatic se
datoreaz deficitului piridoxin-5-fosfatului,
un co-factor necesar pentru sinteza hepatic
a ALT.
5. Nivelul aminotransferazelor poate crete n
numeroase condiii extrahepatice: infarctul
miocardic, miocardite, tromboembolismul
pulmonar, miopatii (miozite, distrofia
Duchenne, miopatia cronic indolor
alcoolic), hipertiroidism, boala celiac,
insuficiena suprarenalian [10].
Principalele cauze ale creterii aminotransferazelor sunt prezentate n tabelul 2 [6], iar
abordarea pacientului cu ALT crescut n figura 1.
n mod uzual, se iniiaz evaluarea cu

Teste serologice de screening pentru hepatitele virale B / C
Negative
Considerai:
pentru diagnosticul ficatului gras non-alcoolic / bolii alcoolice hepatice
Negative
Brbai, femei post-menopauz:
Context trombofilic, afeciuni hematologice: Sindrom Budd-Chiari: teste de coagulare, RMN

Figura 1. Evaluarea pacientului cu aminotransferaze crescute.
63
TESTELE DE COLESTAZ (FOSFATAZA

ALCALIN I GAMA-GLUTAMILTRANSFERAZA)
Fosfataza alcalin (FALC) o enzim canalicular i gama-glutamil-transpeptidaza (GGT) o
enzim localizat n hepatocite i epiteliul ductelor
biliare sunt crescute n obstrucia biliar i n
numeroase afeciuni hepato-biliare; valorile
crescute ale FALC i GGT permit diferenierea
hiperbilirubinemiei de cauz hepato-biliar de alte
cauze non-hepatice.
Fosfataza alcalin
Sub denumirea de fosfataz alcalin (FALC)
este cuprins un grup de metaloenzime cu zinc
distribuite n majoritatea esuturilor i organelor,
fiind bine reprezentate n ficat, os, intestin, rinichi
i placent. FALC hepatic, osoas i renal sunt
codificate de aceeai gen, n timp ce izoenzimele
intestinal i placentar sunt sintetizate de gene
diferite. Activitatea FALC n ser este reprezenat
ndeosebi de izoenzimele hepatic i osoas. FALC
hepatic este localizat la nivelul membranei canaliculare i suprafaei sinusoidale a hepatocitelor
[2]. La pacienii cu afeciuni hepato-biliare, nivelul
crescut al FALC rezult din sinteza crescut a
enzimei hepatice ca rspuns la obstrucia biliar i
din regurgitarea n ser a izoenzimei hepatice din
hepatocitele injuriate. FALC hepatic este un
indicator sensibil al colestazei dar nu difereniaz
variatele etiologii ale acesteia, sau sediul intra- sau
extrahepatic.
Valorile FALC sunt crescute n mod fiziologic
n perioada neo-natal, la copii i adolesceni
(valori de pn la triplul valorilor normale la adult,
prin creterea FALC osoase ca urmare a activitii
osteoblastice) i n trimestrul al treilea de sarcin
(influx de FALC placentar n sngele matern); de
asemenea, nivelul tinde s creasc cu vrsta, pe
seama FALC hepatice la sexul masculin i pe
seama izoenzimei osoase la sexul feminin, n
perioada post-menopauzal (valori cu 50% mai
mari dect la adultul de vrst medie) [2,11].
n majoritatea laboratoarelor, determinarea
FALC face parte din bateria standard automatizat
de teste de laborator hepatice. Deoarece metodele
de determinare sunt variate, comparaia valorilor
obinute prin tehnici diferite nu este recomandat.
n practic, clinicianul este confruntat cu
urmtoarele situaii n interpretarea valorilor
FALC: 1. creterea valorilor FALC; 2. stabilirea
originii hepatice a FALC; 3. nivelul sczut al
64
FALC i 4. valori crescute ale FALC n absena

unei afeciuni hepato-biliare.
1. Valorile FALC sunt crescute n numeroase
afeciuni hepatice colestatice sau infiltrative. Creterea sever a FALC este
ntlnit n obstrucia biliar extrahepatic,
ciroza (colangita) biliar primitiv, colangita sclerozant primitiv i colestaza
medicamentoas [2,4]. Creterea moderat
a FALC este ntlnit n ciroza hepatic
colestatic. Creteri uoare-moderate izolate ale FALC sunt ntlnite afeciuni
infiltrative hepatice (amiloidoza), afeciuni
inflamatorii granulomatoase (tuberculoza,
sarcoidoza), afeciuni maligne, infecii
(sepsis, SIDA) [2,4]. FALC are o sensibilitate crescut pentru diagnosticul obstruciei biliare intra- i extrahepatice. Valorile
FALC pot fi normale n faza iniial a
obstruciei, cnd aminotransferazele sunt
dj crescute, dar rmn crescute aproximativ 7 zile dup rezolvarea obstruciei i
normalizarea aminotransferazelor i bilirubinei.
2. La pacienii cu creterea FALC, clinicianul
este confruntat adeseori cu necesitatea
stabilirii originii osoase sau hepatice a
acesteia. Dac determinarea izoenzimelor
FALC nu este posibil, stabilirea originii
hepatice sau osoase se realizeaz prin
efectuarea gama-glutamil-transpeptidazei
(GGT) sau 5-nucleotidazei (5-NC);
asocierea valorilor crescute ale acestor
enzime indic originea hepatic a FALC.
3. Pacienii cu boal Wilson fulminant
prezint un nivel sczut al FALC. De
asemenea, niveluri sczute ale FALC sunt
ntlnite n anemia pernicioas, hipotiroidie,
deficitul de zinc.
4. Valori crescute ale FALC n absena unei
afectri hepato-biliare sunt ntlnite la
pacienii cu limfom Hodgkin sau carcinom
renal.
Gama-glutamil-transpeptidaza
GGT reprezint o glicoprotein membranar
care catalizeaz transferul gruprilor -glutamil
ntre aminoacizi. Ea este bine reprezentat la
nivelul rinichiului, ficatului, pancreasului, intestinului i prostatei. n mod fiziologic, nivelul GGT
este crescut la nou-nscui i sugari i dup vrsta
de 60 de ani. GGT este crescut n majoritatea
afeciunilor hepato-biliare, reprezentnd un indi-
cator sensibil dar lipsit de specificitate al acestora

[12].
Urmtoarele consideraii cu privire la GGT
sunt relevante clinic:
1. Valori crescute ale GGT sunt ntlnite n
aproximativ acelai spectru de afeciuni
hepato-biliare ca i n cazul FALC, 5-NC i
leucin aminopeptidazei (LAP): afeciuni
colestatice hepatice, ficatul gras nonalcoolic (NAFLD), congestia venoas
hepatic, leziuni nlocuitoare de spaiu.
Cele mai mari valori ale GGT (de 1020 de
ori valoarea maxim a normalului) sunt
ntlnite n obstrucia biliar, cancerul
hepatic primitiv i metastatic. Valori
crescute ale GGT pot fi ntlnite n condiii
extrahepatice ca insuficiena renal,
infarctul miocardic, diabetul zaharat,
afeciuni pancreatice. Nivelul GGT este
inductibil, fiind crescut prin consumul de
medicamente (barbiturice, fenitoin) sau
alcool, n absena unei afeciuni hepatice i
chiar dac alte enzime serice (FALC) sau
bilirubina au valori normale.
2. n bolile colestatice hepatice, determinarea
GGT este util pentru a confirma originea
hepato-biliar a valorilor crescute ale
FALC [2,4,6].
3. GGT nu este un marker al bolii alcoolice
hepatice. Semiviaa de 28 de zile a GGT o
face ns util pentru diagnosticul consumului de alcool n antecedente, dar fr
valoare pentru detecia consumului recent;
scderea nivelului GGT n cursul abstinenei de la alcool are valoare diagnostic
superioar creterii enzimei.
4. Creterea izolat a GGT la pacienii care
nu consum alcool se poate datora steatozei
hepatice asociat cu obezitate sau hipertrigliceridemie [4,6].
5. Creterea izolat a GGT nu trebuie s declaneze o evaluare exhaustiv. Se recomand ca pacienii cu creterea izolat a
GGT, fr afectare hepatic la o evaluare
detaliat, sa fie reevaluai dupa ntreruperea
alcoolului, hepatotoxinelor i medicamentelor [13].
6. Valorile normale ale GGT se asociaz cu o
valoare predictiv negativ de peste 90%
pentru excluderea unei afeciuni hepatobiliare.
ALTE ENZIME HEPATICE

n terminologia nestandardizat a testelor de
laborator destinate explorrii hepato-biliare,
termenul de enzime hepatice este global utilizat
pentru bateria de teste enzimatice hepatice ce
cuprinde aminotransferazele (ALT, AST), enzimele
de colestaz (FALC, GGT), dar i 5- nucleotidaza
(5-NC), leucin-aminopeptidaza (LAP) i lactat
dehidrogenaza (LDH), chiar dac semnificaia
creterii valorilor acestora este diferit (necroinflamaie pentru ALT, AST, LDH, respectiv
colestaz pentru FALC, GGT, 5-NC, LAP).
5-nucleotidaza i LAP
5-NC este o fosfataz alcalin care are ca
substrat nucleotidele cu un fosfat n poziia 5 a
pentozei. Ea se gsete n toate esuturile, dar
numai enzima cu origine hepatic este responsabil
de nivelul seric. Nivelul seric al enzimei este
cuprins ntre 1-15 UI/L [6,11]. Utilitatea
determinrii 5-NC este limitat la diagnosticul
afeciunilor hepato-biliare n situaiile n care
FALC este crescut n mod fiziologic (copii,
sarcin) [2], dei n aceste situaii, determinarea
izoenzimelor FALC reprezint o metod mai bun
pentru diagnostic.
LAP este rareori utilizat n practic; determinarea ei are aceeai utilitate ca i GGT i 5-NC
(confirmarea originii hepatice a valorilor crescute
ale FALC).
Lactat dehidrogenaza (LDH) i LDH5
n marea majoritate a afeciunilor hepatobiliare valorile LDH sunt normale. LDH este util
mai degrab ca marker de hemoliz i infarct
miocardic acut. Creterea moderat a LDH
(aproximativ de dou ori valoarea maxim a
normalului) este ntlnit n hepatitele acute virale.
Valori sever crescute ale LDH caracterizeaz
hepatita acut indus de paracetamol i hepatita
ischemic, un raport ALT/LDH mai mic de 1,5
fiind considerat a avea valoare diagnostic pentru
aceste entiti. Izoenzima LDH5 este crescut n
mod specific n afeciuni hepatice, musculare i
maligne; determinarea ei are specificitate i
sensibilitate superioar determinrii LDH total
pentru diagnosticul afeciunilor hepatice.
PROTEINELE SERICE I ALBUMINA
Majoritatea proteinelor serice circulante sunt
sintetizate n ficat i reflect funcia de sintez a
acestuia.
65
Albumina
Albumina reprezint cea mai important
protein circulant sintetizat n ficat, responsabil
de 65% din presiunea coloid-osmotic (oncotic) a
plasmei. Ficatul este singurul loc de sintez a
albuminei, cu o capacitate de 1215 g/zi la adult.
Concentraia seric a albuminei este cuprins ntre
3.5 i 5 g/dl i depinde de sinteza hepatic i de
volumul plasmatic. Aproximativ 1 g de albumin
se pierde zilnic, n mod fiziologic, la nivel
intestinal. Timpul de njumtire al albuminei
circulante este de aproximativ 21 de zile. La
pacienii febrili sau dup traumatisme, timpul de
njumtire al albuminei se reduce la 7 zile [4,6].
Hipoalbuminemia rezult din scderea capacitii de sintez hepatice sau din creterea
volumului plasmatic. Concentraia plasmatic a
albuminei scade n afeciunile cronice hepatice,
fiind considerat un indicator de severitate.
Albumina seric face parte din criteriile clasificrii
Child Pugh, larg utilizat n practic pentru
evaluarea severitaii afeciunilor hepatice. Hipoalbuminemia poate fi ntlnit i n numeroase
condiii extrahepatice, reflectnd pierderile glomerulare sau gastrointestinale (tabelul 3).
Pre-albumina sau transtiretina (albumina
legat de iodo-tironine) reprezint un indicator
superior albuminei pentru aprecierea funciei de
sintez hepatic a proteinelor, ndeosebi n
insuficiena hepatic acut i aprecierea toxicitii
medicamentoase, datorit duratei de njumtire
reduse (1,9 zile) [2].
Globulinele
1. Sunt crescute frecvent i nespecific n
afeciunile hepatice cronice
2. Patternul acestora poate indica etiologia

bolii hepatice:
creterea imunoglobulinei G (IgG):
hepatita autoimun
creterea imunoglobulinei M (IgM):
ciroza (colangita) biliar primitiv
creterea imunoglobulinei A (IgA):
boala alcoolic hepatic.
FACTORII COAGULRII I TIMPUL
DE PROTROMBIN
Cu excepia factorului VIII, toi factorii
coagulrii sunt sintetizai de ctre ficat. Factorii
coagulrii care determin timpul de protrombin
au o durat de via scurt (ore), ceea ce i recomand pentru evaluarea injuriei hepatice acute.
1. Timpul de protrombin descris de Quick
msoar rata de conversie a protrombinei n
trombin dup activarea cascadei extrinseci
a coagulrii, n prezena unui extract de
tromboplastin tisular i a ionilor de calciu
(Ca++). Deficitul unuia sau mai multor
factori ai coagulrii sintetizai de ctre ficat
duce la prelungirea timpului de protrombin. Timpul de protrombin este util n
evaluarea severitii i prognosticului
afeciunilor hepatice acute, fiind o component esenial a scorurilor de severitate
n hepatita acut fulminant i hepatita
alcoolic (Maddrey Discriminant Function,
Scorul Glasgow pentru Hepatita Alcoolic,
Scorul Lille), precum i n scorurile
destinate aprecierii prioritii pentru
transplantul hepatic (scorul MELD).
Prelungirea timpului de protrombin cu 2
Tabelul 3
Cauze de hipoalbuminemie (Modificat dup Rosalki SB, McIntyre N, 1999) [6]
Sinteza deficitar
Malnutriie
Malabsorbie
Afeciuni hepatice
Afeciuni maligne
Pierderi crescute
Proteinuria (sindrom nefrotic)
Enteropatia cu pierdere de proteine (bolile inflamatorii intestinale)
Arsuri
Afeciuni dermatologice exudative
Creterea catabolismului
Status hipercatabolic (traumatisme, postoperator)
Hiperhidratarea
Afeciuni genetice (analbuminemia)
Afectarea distribuiei ntre spaiul intra- i extravascular
Afeciuni inflamatorii acute creterea permeabilitii vasculare
Blocarea sintezei
Afeciuni inflamatorii acute/cronice
66
2.
3.
4.
5.
6.
7.
secunde peste valoarea martorului este

considerat anormal. Din nefericire,
timpul de protrombin nu este un indicator
sensibil n afeciunile cronice hepatice. De
asemenea, specificitatea testului este redus
n prezena malabsorbiei (factorii II, VII i
X fiind dependeni de vitamina K).
International normalized ratio (INR) este
utilizat pentru standardizarea determinrilor
timpului de protrombin efectuate n variate
laboratoare
Factorul V nu este dependent de vitamina
K, iar msurarea lui poate face distincia
ntre disfuncia hepatic i deficitul de
vitamina K la un pacient cu timp de
protrombin prelungit.
Msurarea activitii factorului II (desgama-carboxiprotrombina) este, de asemenea, utilizat pentru evaluarea funciei
de sintez hepatic. Valori crescute sunt
ntlnite n ciroza hepatic, carcinomul
hepatocelular i la pacienii n tratament cu
warfarin, un antagonist de vitamina K
(administrarea de vitamina K corecteaz
aceste valori)
Timpul de protrombin i INR se coreleaz
cu severitatea bolii hepatice dar nu i cu
riscul de sngerare, datorit scderii concomitente a concentraiei factorilor anticoagulani (proteina S, C, antitrombina III)
i fibrinolizei la pacienii cu ciroz hepatic.
Prelungirea timpului de protrombin n
afeciunile colestatice hepatice se datoreaz deficitului de vitamina K i poate fi
corectat prin administrarea de vitamina K
510 mg (ruta oral este preferat, administrarea i.v. putnd determina reacii
adverse severe); corecia timpului de
protrombin dup administrarea de vitamina K cu minimum 30% la 24 de ore
reflect o funcie de sintez hepatic
normal.
Alte condiii asociate cu prelungirea
timpului de protrombin sunt: coagulopatiile de consum, deficitele congenitale ale
factorilor coagulrii sau medicamente ce
antagonizeaz complexul protrombinic.
BILIRUBINA SERIC
Metabolismul i determinarea bilirubinei (BR)

BR este un anion organic endogen rezultat din
degradarea hemoglobinei eliberate de eritrocitele
senescente (n proporie de 95%) i, ntr-o pro-
porie redus, din degradarea enzimelor coninnd

hem. Hemul este degradat de ctre hem-oxigenaz
n reticulul endoplasmic. n snge BR circul
strns legat de albumin.
Metoda van den Bergh este utilizat n
majoritatea laboratoarelor pentru determinarea
bilirubinei serice directe (conjugate) (BRD) i
totale (BRT); bilirubina indirect (neconjugat)
(BRI) reprezint diferena dintre BRT i BRD.
BRD reprezint fraciunea de BR care interacioneaz cu acidul diazo-sulfanilic (reactiv
Ehrlich) n decurs de 1 minut, n absena
alcoolului, n timp ce BRT reprezint BR care
interacioneaz cu reactivul specific n 30 de
minute de la adugarea de alcool. Determinat prin
metoda van den Bergh, concentraia seric normal
a BR este sub 1 mg/dl (17 mol/l). Aproximativ
30% din BRT este BRD (pn la 0,3 mg/dl sau 511
mol/l). BRI (liber sau neconjugat) este
liposolubil, nu trece filtrul glomerular i nu poate
fi detectat n urin. BRI este preluat de ctre ficat
printr-un transportor proteic specific, ataat unor
liganzi intracelulari i conjugat de ctre uridindifosfat (UDP)-glucuronil transferaza cu formare
de di- i monoglucuronid. BRD (conjugat) este
solubil n ap i poate fi detectat n urin. BRD
(conjugat) este excretat n bil prin transport
activ la nivelul membranei canaliculare. Prin
intermediul secreiei biliare, BRD ajunge n
intestin i i exercit rolul esenial n digestia i
absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. La
nivelul ileonului terminal i colonului este
deconjugat de beta-glucuronidaze cu formarea
BR neconjugate, apoi transformat n urobilinogen
de ctre bacteriile colonice i excretat n fecale. O
cantitate mic de urobilinogen este absorbit prin
intermediul circuitului entero-hepatic i excretat
n bil i urin. Urobilinogenii i derivaii colorai
ai acestora, urobilinele, sunt eliminai in fecale
determinnd culoarea acestora.
Din punct de vedere fiziopatologic, se
consider c o cretere a BRI este determinat de
supraproducie sau afectarea prelurii/conjugrii
hepatice, n timp ce creterea BRD se datoreaz
reducerii excreiei sau regurgitrii.
Hiperbilirubinemia poate rezulta din:
1. producerea excesiv de bilirubin;
2. reducerea prelurii, conjugrii sau excreiei
hepato-biliare a bilirubinei;
3. regurgitarea BR conjugate sau neconjugate
din ductele biliare sau hepatocitele afectate.
67
Icterul
Este aparent clinic la o concentraie a BR de
peste 3 mg/dl. Poate fi prima manifestare a unei
boli hepatice. Pacienii pot remarca, anterior
instalrii icterului conjunctival, urini nchise la
culoare sau/i scaune decolorate.
Condiiile asociate cu hiperbilirubinemie i
icter se clasific astfel [4]:
A. (Icter cu) hiperbilirubinemie neconjugat
(nivelul BRT nu depete 7 mg/dl)
A.1. Supraproducie (cantitatea de bilirubin neconjugat excede capacitatea de preluare i conjugare hepatic): hemoliz, eritropoez ineficient, resorbia hematoamelor
A.2. Defecte de preluare i stocare a
bilirubinei: sindrom Gilbert (hiperbilirubinemia idiopatic neconjugat)
B. (Icter cu) hiperbilirubinemie conjugat
B.1. Ereditar: sindrom Dubin-Johnson,
sindrom Rotor, deficitul proteinelor
transportoare
B.2. Colestaz:
intrahepatic (ciroz, colangita biliar primitiv, hepatita colestatic
sau medicamentoas)
obstrucia biliar extrahepatic:
coledocolitiaza, stenoze, neoplasm,
atrezia biliar, colangita sclerozant
C. (Icter cu) valori extreme ale bilirubinei
(reflect, de regul, mecanisme combinate).
Peste 30 mg/dl: are semnificaia unor mecanisme complexe, asociate: hemoliza, boala parenchimatoas hepatic, obstrucie biliar (excreia
urinar a BRD poate preveni creterea extrem a
valorilor bilirubinei; insuficiena renal contribuie
la hiperbilirubinemie)
Peste 60 mg/dl: este observat la pacienii cu
hemoglobinopatii (anemie falciforma etc.) care
dezvolt icter obstructiv sau hepatit acut.
TESTE FUNCIONALE HEPATICE
CANTITATIVE
Variai compui al cror metabolism este
exclusiv hepatic sunt utilizai pentru evaluarea
capacitii metabolice/funcionale hepatice. Aceste
teste au utilitate limitat i nu se efectueaz de
rutin n practic, fiind nlocuite prin variate
scoruri i teste non-invazive. Principalele teste
hepatice funcionale cantitative sunt prezentate n
tabelul 4.
68
Verdele de indocianin este ndeprtat din

circulaie prin preluarea exclusiv de ctre
hepatocite; de aceea cleareance-ul hepatic dup
administrarea unor doze mici de indocianin
apreciaz fluxul sanguin hepatic. Administrarea
unor doze mari de verde de indocianin are ca scop
saturarea procesului de preluare hepatic;
clearence-ul maximal al substanei reflect masa
funcional hepatic [2,4].
Testul respirator cu aminopirin este superior testelor funcionale standard n aprecierea
prognosticului pe termen scurt i mortalitii
pacienilor cu hepatit etanolic.
Clearence-ul la cafein (determinarea
nivelului cafeinei n snge/saliv) este destinat
evalurii capacitii funcionale hepatice la
pacienii cu afeciuni hepatice avansate; avantajul
su const n faptul c nu utilizeaz radiotrasor i
nu necesit colectarea aerului expirat.
Testul respirator cu 14C-galactoz are
valoare prognostic la pacienii cu insuficien
hepatic fulminant la care capacitatea de
eliminare a galactozei este redus; de asemenea, el
ofer o bun evaluare a prognosticului, competitiv
cu scorul Mayo, n cazul pacienilor cu ciroz
biliar primitiv. Testul este lipsit de utilitate
pentru aprecierea rezervei funcionale hepatice n
vederea rezeciei tumorilor maligne, deoarece
unele dintre tumorile hepatice maligne metabolizeaz galactoza.
Lidocaina este metabolizat prin demetilare
oxidativ la monoetil-glicin-xilidid de ctre
citocromul P450 [21]. Testul la lidocain este
utilizat n transplantul hepatic pentru evaluarea
funcionalitii grefei pre-transplant; el s-a dovedit
superior testului la indocianin sau testului la
galactoz n evaluarea non-funciei primare a
grefei post-transplant [22].
CUM INTERPRETM TESTELE HEPATICE
ANORMALE N PRACTICA CURENT?
UTILITATEA TESTELOR SEROLOGICE,
IMUNOLOGICE I VIRUSOLOGICE
SPECIFICE
ntr-o prim etap, evaluarea pacientului cu
teste hepatice anormale include anamneza
detaliat i examenul obiectiv minuios destinate
identificrii antecedentelor patologice (diabet
zaharat, obezitate, sindrom metabolic, boli inflamatorii intestinale, boal celiac, boli autoimune
tiroidiene etc.), factorilor de risc (istoric
medicamentos, consum de alcool > 2040 g/zi,
utilizarea unor substane toxice, extracte de plante,
Tabelul 4
Testele hepatice funcionale cantitative
Test
Semnificaia
Capacitatea de eliminare a galactozei

Eliminarea maxim a ICG
Capacitatea metabolic
Demetilarea aminopirinei
Clearence-ul cafeinei
Clearence-ul antipirinei
Funcia enzimatic microsomal
Clearence-ul galactozei
Clearence-ul sorbitolului
Clearence-ul ICG*
Clearence-ul BSP*
Perfuzia funcional hepatic
Metabolizarea lidocainei (formarea de

monoetilglicinxilidid)
Funcia enzimatic microzomal i perfuzia hepatic
* ICG (indocyanine green)

* BSP (bromosulfophtalein)
Modificat dup Rosen HR, Keeffe, 2000 [1].
ceaiuri etc., expunerea la hepatotoxine, expunerea

parenteral etc.) i semnelor evocatoare pentru o
afeciune hepato-biliar (denutriie evocnd o
afeciune de lung durat, angioame stelate, ascit,
icter, flapping tremor etc. sugernd stadiul avansat
al bolii hepatice) sau o etiologie specific
(hipertrofie parotidian, retracia aponevrozei
palmare asociate cu etiologia etanolic,
manifestri neurologice in boala Wilson,
hiperpigmentare cutanat sau atrofie testicular in
hemocromatoz etc.).
n prezena testelor hepatice anormale se
recomand evaluarea tipului (pattern-ului) injuriei
hepatice, caracterului acut vs. cronic (evoluie sub
sau peste 6 luni) i severitii modificrilor. Testele
hepatice anormale pot fi grupate n urmatoarele
patternuri: hepato-celular, colestatic, mixt i
hiperbilirubinemia izolat. Patternul hepatocelular
se caracterizeaz prin creterea predominant a
aminotransferazelor comparativ cu enzimele de
colestaz (FALC), n timp ce patternul colestatic se
caracterizeaz prin creterea disproporionat a
enzimelor de colestaz (FALC, GGT). Testele de
sintez hepatic i bilirubina pot fi modificate n
ambele patternuri, acompaniind modificrile
dominante. Hiper-bilirubinemia izolat se
caracterizeaz prin valori normale ale
aminotransferazelor i enzimelor de colestaz.
A. Patternul hepatocelular
Atunci cnd creterea aminotransferazelor
domin tabloul biologic, magnitudinea acesteia
poate oferi indicii asupra etiologiei injuriei
hepatice i ndruma ctre teste specifice pentru
confirmarea diagnosticului.
Creterea marcat a aminotransferazelor

(peste 1015 x N) este ntlnit n urmtoarele
situaii i trebuie completat cu testele serologice
enumerate:
Hepatita toxic (paracetamol, reacii idiosincrazice medicamentoase): teste toxicologice, inclusiv nivelul de paracetamol.
Hepatite acute virale (A, B, C, D, E;
herpes simplex virus; varicella zoster virus;
Epstein-Barr virus; cytomegalovirus) sau
reactivarea/suprainfecia unei hepatite
cronice virale (exemplu, hepatita B sau D):
serologia destinat screeningului hepatitelor
acute virale IgM anti-hepatita A; antigen
HBs, IgM anti-HBc i ADN VHB; anticorpi
anti-virus C i ARN VHC; IgM anti-VHD i
ARN VHD, iar n anumite cazuri, bazat pe
anamnez i factori de risc, anticorpii antiherpes simplex virus, anti-varicella zoster,
anti-CMV IgM i antigenul sau viremia
CMV, formula leucocitar i anti-EBV.
Hepatita alcoolic: anamneza pentru
consumul de alcool, chestionar CAGE,
GGT, hemograma (VEM crescut, leucocitoz).
Hepatita autoimun: electroforeza proteinelor serice pentru nivelul gamaglobulinelor, imunoglobulinele (n special
nivelul IgG), markeri serologici autoimuni,
de regul cuprini ntr-o baterie automatizat de teste serologice ce cuprinde
anticorpii antinucleari (ANA), anti-fibr
muscular neted (ASMA), anti-liver/
kidney micro-some (anti-LKM) tip 1, antisoluble liver antigen (anti-SLA).
69
Boala Wilson: nivelul seric al ceruloplasminei, determinarea cuprului seric i

urinar.
Hepatita/hepatopatia ischemic [14]:
anamnez pozitiv pentru condiii asociate
cu hipotensiune persistent, creterea ALT
i AST n domeniul >103 UI/l, nivelul
maxim al creterii aminotransferazelor la
23 zile dup episodul de hipotensiune,
scderea rapid a enzimelor dup corectarea
hipotensiunii.
Sindromul Budd-Chiari i boala venoocluziv hepatic: ecografia abdominal
doppler, angio-CT sau angio-RMN, teste
genetice (mutaia JAK) pentru evidenierea
sindromului mieloproliferativ etc.
Sindromul HELLP (hemolysis, elevated
liver enzymes, low platelets) i ficatul gras
acut de sarcin: context clinic, valori TA,
proteinurie.
Hepatita E la femei nsrcinate: test de
sarcin pozitiv sau context clinic, cltoria
in zone endemice (Africa, Asia, Orientul
Mijlociu, America Central), anticorpi antiHEV [15,16].
Infiltrarea malign a ficatului (frecvent
ntlnit n cancerul de sn, cancerul pulmonar cu celulel mici, limfom, melanom,
mielom).
Hepatectomia parial (context clinic i
anamnestic).
Sepsis: context clinic, hemoculturi pozitive.
Afeciuni musculare (polimiozit, alergtori de maraton etc.): creatin kinaza sau
aldolaza.
Dac toate aceste teste sunt negative i nu
reuesc s stabileasc diagnosticul, se recomand
biopsia hepatic (dac aminotransferazele nu scad)
[17] sau observaie clinic, cu repetarea testelor
hepatice la 34 luni, dac acestea scad la o valoare
mai mic de 5 N, iar pacientul este asimptomatic.
Creterea uoar-moderat a aminotransferazelor (<1015 N) se ntlnete n urmtoarele condii, ce pot fi confirmate prin teste
specifice:
Hepatitele cronice virale (B, C)
Boala alcoolic hepatic
Hemocromatoza
Steatohepatita non-alcoolic
Hepatita autoimun
Boala Wilson
Deficiul de alfa-1 antitripsin
Bolile vascular-congestive hepatice
70
Ductopenia
Infiltrarea malign a ficatului (frecvent
ntlnit n cancerul de sn, cancerul pulmonar cu celule mici, limfom, melanom,
mielom)
Afeciuni musculare (erori subclinice ale
metabolismului muscular)
Afeciuni tiroidiene
Boala celiac
Insuficiena suprarenalian
Anorexia nervoas
MacroAST (creterea moderat a nivelului
seric AST ca urmare a prezenei complexelor AST-imunoglobuline IgG).
Evaluarea iniial a pacienilor cu creteri
uoare-moderate ale aminotransferazelor cuprinde
teste pentru diagnosticul hepatitelor cronice virale
B i C (AgHBs, ADN VHB, anticorpi anti-VHC,
ARN VHC), hemocromatozei (feritina, capacitatea
de saturaie a transferinei), bolii alcoolice hepatice
(istoric pozitiv pentru consumul de alcool, AST/
ALT > 2, GGT crescut) i ficatului gras nonalcoolic (context clinic, sindrom metabolic,
steatoz la ecografie/CT/RMN). Dac evaluarea
iniial este neconcludent, se recomand
investigaii pentru (fig. 1):
Hepatita autoimun: electroforeza proteinelor serice, imunoglobuline, autoanticorpi (ANA, ASMA, anti-LKM 1, SLA)
Afeciuni tiroidiene: TSH, T3, T4
Boala celiac: HLA, anticorpi anti-endomisium i anti-transglutaminaz tisular
(anti-tTG)
Boala Wilson: ceruloplasmina, examen
oftalmologic pentru inel Kaiser-Fleischer,
cuprul seric i urinar
Deficitul de alfa-1 antitripsin: nivelul seric
i fenotipul alfa-1 antitripsinei
Insuficiena corticosuprarenalian: context
clinic (astenie, anorexie, scadere ponderal,
stare de ru), cortisol plasmatic prelevat
matinal (ora 8), corticotropina seric
(ACTH), testul de stimulare cu ACTH
Afeciuni musculare: context clinic (intoleran la efortul fizic, slabiciune sau dureri
musculare), creatin kinaza, aldolaza.
Pacienii la care diagnosticul nu este elucidat
prin aceste teste au, de regul, steatoz, steatohepatit non-alcoolic sau boal alcoolic hepatic. Biopsia hepatic este frecvent recomandat n
cazul n care toate aceste teste rmn neconcludente. Sugerm efectuarea unei biopsii
hepatice numai n cazul pacienilor cu amino-
transferaze persistent crescute peste 2 N.

Deoarece este improbabil ca biopsia hepatic s
modifice managementul acestor pacieni, ei trebuie
asigurai de caracterul inofensiv al acestor
modificri. Atitudinea preferat n aceste cazuri
este observaia medical atent, cu repetarea
testelor hepatice la 46 luni [18].
B. Patternul colestatic
Se caracterizeaz prin creterea FALC la valori
de minimum 4 N. Creterea FALC nu se
coreleaz cu sediul intra- sau extrahepatic al

colestazei. Valorile mai mici sunt nespecifice i pot
fi ntlnite n variate afeciuni hepatice: hepatite
virale, ciroza hepatic, boli infiltrative sau congestive hepatice. GGT este de asemenea crescut la
pacienii cu afeciuni hepatice i pattern colestatic.
Evaluarea iniial a pacienilor cu FALC
crescut (fig. 2) necesit confirmarea originii
hepatice a FALC prin efectuarea unor teste
adiionale (GGT, 5NC, LAP, bilirubina). Dac
ERCP(terapeutic)
Figura 2. Evaluarea pacientului cu FALC izolat crescut.
71
aceste teste sunt normale, originea cea mai

probabil a FALC crescute este osoasa (fracturi n
curs de consolidare, osteomalacie, hiperparatiroidism, hipertiroidism, boala Paget, sarcom
osteogenic, metastaze osoase); aceti pacieni
trebuie ndrumai ctre endocrinolog pentru o
evaluare adecvat (calciu, 25-hidroxi vitamina D,
parathormon, scintigrafie osoas). Creterea
izolat i persistent a FALC de origine hepatic
ridic suspiciunea unei boli colestatice (obstrucia
biliar incomplet, colangita biliar primitiv,
colangita sclerozant) sau infiltrative hepatice
(sarcoidoz, amiloidoz, metastaze hepatice).
Investigarea iniial a pacienilor cu FALC
crescut de origine hepatic presupune o ecografie
hepato-biliar pentru diagnosticul diferenial ntre
colestaza extra- (ci biliare dilatate) i intrahepatic (absena acestora). Exist ns o serie de
condiii/afeciuni n care acest diagnostic diferenial ecografic este dificil (exemplu, obstrucia
parial biliar, ciroza sau colangita sclerozant, n
care prezena fibrozei mpiedic apariia dilataiilor
biliare); n aceste cazuri este recomandat
efectuarea unei rezonane magnetice nucleare cu
contrast specific pentru cile biliare (colangioRMN). Evaluarea ulterioar depinde de caracterul
extra- sau intrahepatic al colestazei.
n colestaza extrahepatic, cauza obstruciei
este dificil de precizat ecografic, examenul CT sau
RMN fiind explorrile necesare pentru precizarea
diagnosticului etiologic n acest context. Principalele cauze de colestaz extrahepatic sunt:
Litiaza coledocian
Obstrucia coledocian malign (cancer de
pancreas, colecist, ampular sau de cale
biliar principal)
Colangita sclerozant primitiv cu stenoze
extrahepatice
Pancreatita cronic cu stenoza cii biliare
principale.
Colangiopatia HIV (SIDA).
Dac colestaza este acut, de cauz litiazic
sau malign, se recomanda colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) pentru
confirmarea diagnosticului i terapia endoscopic.
Dac colestaza este cronic sau pacienii au risc
crescut la ERCP, se recomand colangio-pancreatografia prin rezonan magnetic (MRCP) sau
CT. Dac ERCP sau MRCP/CT sunt neconcludente pentru diagnostic, se recomand efectuarea unei biopsii hepatice.
La pacienii cu colestaz intrahepatic, se
recomand testarea anticorpilor anti-mitocondriali
72
(AMA), a cror prezen este nalt sugestiv pentru

diagnosticul de ciroz (colangit) biliar primitiv
(CBP); biopsia hepatic este indicat pentru
confirmarea diagnosticului i stadializarea CBP.
Alte posibile cauze de colestaz intrahepatic sunt:
colagita sclerozant primitiv i secundar
(MRCP), colestaza medicamentoas (anamneza
medicamentoas, oprirea medicamentului incriminat), hepatite virale (teste pentru hepatita A, B,
D, C, E, CMV, EBV), colestaza de sarcin,
colestaza benign postoperatorie, boli infiltrative,
nutriia total parenteral (TPN).
Creterea GGT apare ntr-o larg varietate de
condiii clinice, care includ afeciuni hepatobiliare, afeciuni pancreatice, infarctul de miocard,
insuficiena renal, BPOC, diabetul zaharat,
etilism cronic, administrarea de barbiturice sau
fenitoin. GGT este o enzim foarte sensibil
pentru diagnosticul afeciunilor hepato-biliare dar
utilizarea ei este limitat de specificitatea redus.
Creterea izolat a GGT nu trebuie s declaneze o
investigaie extins; se sugereaz ca GGT s fie
utilizat n practic n situaii limitate (confirmarea
originii hepatice a valorilor crescute ale FALC sau
confirmarea abuzului de alcool n prezena AST
crescute sau AST/ALT > 2:1).
C. Hiperbilirubinemia izolat
Evaluarea iniial a pacienilor cu hiperbilirubinemie izolat const n determinarea fraciunilor bilirubinei BRD (conjugat) i BRI
(neconjugat). Creterea BRI rezult din supraproducie, preluare sau conjugare deficitar la
nivelul hepatocitelor. Creterea BRD se datoreaz
excreiei reduse n bil i regurgitrii pigmentului
din hepatocite n ser.
Evaluarea hiperbilirubinemiei neconjugate
include (fig. 3):
Evaluarea hemolizei: reticulocite, haptoglobina, examenul frotiului sanguin periferic; anemiile hemolitice care pot determina producerea excesiv de hem pot fi
ereditare, caracterizate prin BRT pn
la 5 mg/dl (sferocitoza, anemia falciform,
anemia prin deficit enzimatic de piruvat
kinaz sau glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz), sau dobndite (anemia hemolitic
microangiopatic, hemoglobinuria paroxistic nocturn, anemii hemolitice autoimune)
Evaluarea eritropoezei ineficiente: determinarea fierului, folatului, cobalaminei
(B12)
Figura 3. Evaluarea pacientului cu hiperbilirubinemie izolat.
Evaluarea deficitului de preluare i conjugare a bilirubinei (sindromul Gilbert,

Crigler-Najjar) n absena hemolizei, sindromul Gilbert este cea mai frecvent
afeciune genetic asociat cu hiperbilirubinemia neconjugat. Este ntlnit la
37% din populaie, mai frecvent la sexul
masculin 2-7:1, caracterizat prin hiperbilirubinemie uoar neconjugat cu valori ce
fluctueaz dar ramn < 6 mg/dl i apariia
icterului n condiii de stres, post alimentar
sau afeciuni intercurente. La adultul
sntos cu teste de hemoliz negative i
hiperbilirubinemie blnd neconjugat,
diagnosticul de sindrom Gilbert nu necesit
alte teste de confirmare. Se datoreaz
conjugrii deficitare a BRI ca urmare a
reducerii activitii uridin-difosfat (UDP)
glucuronosil-transferazei. Activitatea UDP
glucuronosil-transferazei poate fi indus

prin administrarea de fenobarbital.
Hiperbilirubinemia conjugat izolat este
ntlnit n dou condiii rare:
sindromul Dubin-Johnson i sindromul
Rotor (deficit de excreie a BRD din
hepatocite n ductele biliare, respectiv
deficit de recaptare a bilirubinei de ctre
hepatocite): este o hiperbilirubinemie
blnd cu 50% BRD i restul testelor
hepatice (FALC, GGT, ALT, AST) normale;
pacienii prezint icter blnd n a doua
decad de via.
EVALUAREA NON-INVAZIV
A FIBROZEI HEPATICE
Dei biopsia hepatic rmne metoda goldstandard pentru stabilirea diagnosticului m
afeciunile hepato-biliare, rolul acesteia n eva73
aceste variabile i coeficientul de regresie rezultat

din analiza multivariat, au evaluat acurateea de
diagnostic a acestor scoruri prin curbele AUROC i
calcularea valorilor cut-off pentru identificarea
pacienilor cu/fr fibroz semnificativ i au
validat aceste scoruri n diferite populaii de
pacieni [20]. O list a scorurilor non-invazive
bazate pe determinarea unor teste serologice de
rutin i variabilele utilizate de acestea este
prezentat n tabelul V. n momentul actual,
majoritatea acestor scoruri sunt disponibile on line
i permit o evaluare rapid, la patul bolnavului.
luarea severitii injuriei hepatice (n particular, n

evaluarea fibrozei hepatice) este controversat.
Principalele limite ale biopsiei hepatice constau n:
1. caracterul invaziv al acesteia; 2. morbiditatea
asociat (20% dintre pacieni prezint durere legat
de procedur, iar 0,5% complicaii majore ca
hemoragie sau hemobilie); 3. reprezentativitate
limitat, (fragmentul de puncie biopsie hepatic
reprezint 1/50,000 din masa hepatic); 4. erori de
eantionaj; 5. variabilitate inter- i intra-observator
chiar n sistemele de scorificare validate [19].
Metodele non-invazive de evaluare a injuriei/
fibrozei hepatice au nlocuit rapid n practic
biopsia hepatic ca urmare a caracterului noninvaziv, acceptabilitii i validarii n numeroase
afeciuni hepatice (hepatitele virale, ficatul gras
nonalcoolic i steatohepatita nonalcoolic, boala
alcoolic hepatic, bolile colestatice i metabolice
hepatice). Diagnosticul non-invaziv al fibrozei
hepatice trebuie fundamentat pe metode/markeri
uor de aplicat/obinut, larg disponibili, reproductibili i capabili s prezic cu acuratee
progresia fibrozei [20].
Explorrile destinate evalurii non-invazive a
fibrozei hepatice pot fi clasificate n:
markeri serologici de rutin
biomarkeri ai fibrozei
tehnici imagistice.
Cei mai cunoscui markeri utilizai n practic

pentru determinarea produilor de sintez sau de
degradare ai matricii extracelulare i msurarea
activitii enzimelor care guverneaz aceste
procese sunt: acidul hialuronic, colagenazele
serice i inhibitorii lor (TIMP) i citokinele profibrogenice (TGF1); dei accesul la aceste teste n
practica curent este limitat, ele sunt deja comercializate i disponibile n anumite laboratoare [26].
Principalele limite ale acestor biomarkeri sunt:
lipsa de sensibilitate n fazele iniiale ale fibrozei i
specificitatea limitat (sunt influenate de fibrogeneza din alte organe, precum i de insuficiena
hepatic i renal).
MARKERI SEROLOGICI DE RUTIN
TEHNICI IMAGISTICE
Utilizarea testelor de laborator de rutin

(raportul AST/ALT, trombocitele, timpul de
protrombin) pentru evaluarea fibrozei hepatice
reprezint cea mai simpl i larg rspndit metod
de evaluare a fibrozei hepatice [21,22]. n ultimii
ani, studii bazate pe un numr mare de pacieni au
identificat variabilele asociate independent cu
stadiul/severitatea fibrozei, au inclus n scoruri
Printre metodele validate i larg utilizate pentru

stadializarea fibrozei hepatice, elastografia tranzitorie (transient elastography TE) (FibroScan,
Echosens, Paris, France) (fig. 4) are deja un loc
bine definit n practica clinic, n particular n
hepatitele virale, boala alcoolic hepatic i ficatul
gras non-alcoolic, permind evaluarea noninvaziv, acurat i seriat a rigiditii hepatice
BIOMARKERI AI FIBROZEI
Tabelul 5
Metode (scoruri) noninvazive de evaluare a fibrozei hepatice la pacienii cu hepatita C
i variabilele incluse n acestea [21-25]
Scor
Variabile
Fibrotest
GGT, haptoglobina, bilirubina, apolipoproteina A, alfa-2 macroglobulina
Indexul Forns
Vrsta, GGT, colesterol, trombocite
APRI
AST, trombocite
Lok
AST/ALT, trombocite, INR
FIB-4
Vrsta, AST, ALT, trombocite
Hepascore
Vrsta, sex, alfa-2 macroglobulina, hialuronat, bilirubina, GGT
Fibrometer
Trombocite, timp de protrombin, macroglobulina, AST, hialuronat, vrsta, uree
ELF
Peptidul N-terminalal colagenului III, acidul hialuronic, TIMP-1, vrsta
HALT-C
Acidul hialuronic, TIMP-1, trombocite
74
Figura 4. Echipamentul FibroScan (Echosens, Paris, France).
(liver stiffness, LS) [27]. Mai multe metaanalize au

confirmat performana TE pentru diagnosticul
cirozei la pacienii cu boli cronice hepatice, cu o
valoare medie AUROC de 0,94 i o valoare cut-off
optim de 12,5 kPa [28], dei valori variate au fost
propuse n raport cu etiologia cirozei (de la 11 kPa
n infecia cu VHB, la 22,6 kPa n boala alcoolic
hepatic) [2931] (fig. 5). Datorit performanelor
excelente n variate afeciuni hepatice, TE este metoda recomandat pentru excluderea sau diagnosticul cirozei, prioritizarea pacienilor (ndeosebi cu infecie cronic VHC sau co-infecie
VHC-HIV) pentru terapia antiviral n raport cu
stadiul fibrozei, urmrirea efectului terapiei, dar i
Figura 5. Determinarea fibrozei hepatice (liver stiffness) cu FibroScan: (A) Principiul metodei; (B) Aspectul determinrii n
cazul fibrozei absente (F0), moderate (F2) sau severe (F4 + ciorz hepatic); (C) valorile cut-off pentru scala F0-F4.
75
pentru predicia hipertensiunii portale i complicaiilor acesteia (hemoragia variceal, ascita

etc.), carcinomului hepatocelular i a mortalitii n
ciroza hepatic [32,33]. Rata de deces sau
complicaii este de 9%, 19% i, respectiv 34% la
pacienii cu LS cuprins ntre 10-19,9 kPa, 20-39,9
kPa i, respectiv, > 40 kPa [33]. Rezultatul TE
trebuie interpretat ntotdeauna innd cont de riscul
supraestimrii LS prin factori ca activitatea aminotransferazelor, ingestia de alimente, colestaza
extrahepatic, congestia hepatic (insuficiena
cardiac congestiv), consumul excesiv de alcool.
n practica curent, aplicabilitatea TE poate fi
limitat de obezitate sau de experiena examinatorului, rezultate neconcludente putnd fi
obinute n pn la 15% dintre examinri. Tehnicile
alternative de elastografie ecografic: point shear
wave elastography (pSWE), cunoscut i ca
acoustic radiation force impulse imaging (ARFI)
(Virtual touch tissue quantification, Siemens) i
2D-shearwave elastography (2D-SWE) (Supersonic Imagine, France) au fost propuse pentru a
depi limitele TE [34]. Performanele pSWE/
ARFI au fost similare TE ntr-o metaanaliz
recent (113 studii, 1163 pacieni) [35], iar
rezultatele 2d-SWE sunt promitoare. Avantajul
major al acestor noi metode ecografice const n
implementarea tehnicii de msurare a LS n
ecografele disponibile comercial (nu este nevoie de
un echipament dedicat), precum i n posibilitatea
de selectare a regiunii de interes de ctre operator
n vizualizarea direct n modul B.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
76
Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med
2000; 342: 1266-1271.
Rosen HR, Keeffe EB. Evaluation of abnormal liver
enzymes, use of liver tests, and the serology of viral
hepatitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver
Disease: Diagnosis and Management. New York:
Churchill Livingstone 2000: 24-35.
Ruhl CE, Everhart JE. Upper limits of normal for alanine
aminotransferase activity in the United States population.
Hepatology 2012; 55:447.
Martin P, Friedman LS. Assessment of liver function and
diagnostic studies. In: Friedman LS, Keeffe EB, eds.
Handbook of liver disease. Philadelphia: Saunders
Elsevier 2012: 1-19.
Moseley FH. Evaluation of abnormal liver function tests.
Med Clin North Am 1996; 80: 888-889.
Rosalki SB, McIntyre N. Biochemical investigations in
the management of liver disease. In: Bircher J,
Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds.
Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford
University Press 1999: 503-521.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Dutta A, Saha C, Johnson CS, Chalasani N. Variability in

the upper limit of normal for serum alanine aminotransferase levels: a statewide study. Hepatology 2009;
50:1957 .
Zasuda K, Kunio O, Endo N, et al. Hypoamino-transferasemia in patients undergoind long-term hemodyalysis. Clinical and biochemical appraisal. Gastroenterology 1995; 109: 1295-130.
Rosen HR, Friedman LS, Martin P. Hepatitis C in renal
dialysis and transplant patients. Viral Hepatitis Rev 1996;
2: 91-110.
Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic
unexplained hypertransaminasemia may be caused by
occult coeliac disease. Hepatology 1999; 29: 654-661.
Friedman LS. Approach to the patient with abnormal liver
biochemical and function tests. UpToDate 2015.
Green RM, Flamm S. AGA Technical Review on the
Evaluation of Liver Chemistry Tests. Gastroenterology
2002; 123: 1367-1384.
Goessling W, Friedman LS. Increased liver chemistry in
asymptomatic patient. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;
3: 852-858.
Henrion J, Schapira M, Luwaert R, et al. Hypoxic
hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142
consecutive cases. Medicine 2003; 82:392.
Dalton HR, Hunter JG, Bendall R. Autochthonous
hepatitis E in developed countries and HEV/HIV
coinfection. Semin Liver Dis 2013; 33:50.
Scobie L, Dalton HR. Hepatitis E: source and route of
infection, clinical manifestations and new developments.
J Viral Hepat 2013; 20:1.
Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver
biopsy to investigate abnormal liver function tests in the
absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001; 35:195.
Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, et al. An assessment of
the role of liver biopsies in asymptomatic patients with
chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol 2000;
95:3206.
Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Practices of liver biopsy in
France: results of a prospective nationwide survey. For
the Group of Epidemiology of the French Association of
the Study of the Liver (AFEF). Hepatology 2000; 32:
477-481.
Martinez S, Carrion JA, Crespo G, Navasa M, Forns X.
Noninvasive assessment of liver fibrosis. In: Arroyo V,
Abraldes JG, Gines P, Sanchez-Tapias JM, Forns X,
Bataller R, Rodes J, eds. Treatment of Liver Diseases.
Barcelona: Ars Medica 2009: 413-424.
Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, KalbfleischJD,
MarreroJA, Conjeevaram HS, et al. A simple noninvasive
index can predict both significant fibrosis an cirrhosis in
patients with chronic hepatitis C. Hepatologz 2003; 38:
518-526.
Cales P, Oberti F, Machalak S, Hubert-Fouchart I,
Rousselet MC, Konate A, et al. A novel panel of blood
markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology
2005; 42: 1373-1381.
Fontana RJ, Goodman ZD, Dienstag JL, Bonkovsky HL,
Naishadham D, Sterling RK, et al. Relationship of serum
fibrosis markers with liver fibrosis stage and collagen
content in patients with advanced chronic hepatitis C.
Hepatology 2008; 47: 789-798.
24. Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L,

Martinez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis
C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive
model. Hepatology 2002; 36: 986-992.
25. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F,
Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers of liver
fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a
prospectiive study. Lancet 2001; 357: 1069-1075.
26. Rosenberg WM, Voelker M, Thiel R, Becka M, Burt A,
Schuppan D, et al. Serum markers detect the presence of
liver fibrosis: a cohort study. Gastroenterology 2004; 127:
1704-1713.
27. Castera L. Noninvasive methods to assess liver disease in
patients with hepatitis B or C. Gastroenterology 2012;
142: 1293-1302.
28. Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S, et al. Performance
of transient elastographz for the staging of liver fibrosis:
a meta-analysis. Gastroenterology 2008; 134: 960-974.
29. Nahon P, Kettaneh A, Tengher-Barna I, et al. Assessment
of liver fibrosis using transient elastography in patients
with alcoholic liver disease. J Hepatol 2008; 49:10621068.
30. Marcellin P, Ziol M, Bedossa P, et al. Non-invasive
assessment of liver fibrosis by stiffness measurement in
31.
32.
33.
34.
35.
patients with chronic hepatitis B.Liver Int 2009; 29: 242247.

Castera L, Le Bail B, Roudot-Thoraval F, et al. Early
detection in routine clinical practice of cirrhosis and
oesophageal varices in chronic hepatitis C: Comparison
of transient elastography (FibroScan) with standard
laboratory tests and non-invasive scores. J Hepatol 2009;
50: 59-68.
Castera L. Emerging roles for elastography in chronic
liver diseases. In: Gines P, Forns X, Fernandez J, Crespo
G, Sola E, Rodes J, Arroyo V, eds. Therapy in Liver
Diseases 2015. Barcelona: Elsevier 2015: 239-245.
Pang JXQ, Zimmer S, Niu S, Crotty P, Tracey J, et al.
Liver stiffness by transient elastography predicts liverrelated complications and mortality in patients with
chronic liver disease. PlosOne 9(4): e95776. doi:
10.1371/journal.pone.0095776.
Berzigotti A, Castera L.Update on ultrasoundimaging of
liver fibrosis. J Hepatol 2013; 58: 180-182.
Bota S, Herkner H, Sporea I, et al. Meta-analysis: ARFI
elastography versus transient elastography for the
evaluation of liver fibrosis. Liver Int 2013; 33: 11381147.
77
Capitolul
IMAGISTICA N PATOLOGIA CHIRURGICAL

IOANA G. LUPESCU
METODE DE EXPLORARE
IMAGISTIC I PUNCTE CHEIE
N INTERPRETAREA REGIUNII
HEPATO-BILIO-PANCREATICE
TEHNICI IMAGISTICE
Explorarea regiunii hepato-bilio-pancreatice
(HBP) se realizeaz actualmente utiliznd o
multitudine de metode imagistice noninvazive:
ecografia (Eco), metoda de prima intenie n
screeningul leziunilor focale i n monitorizarea
postchirurgical, computer-tomografia (CT) multislice, imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i
imagistica hibrid (PET-CT i PET-RM). Imagistica este indispensabil n bilanul preterapeutic
i n managementul la distan a diferitelor procese
lezionale localizate la nivelul regiunii HBP n
particular a celor maligne [112].
Ecografia reprezint metoda imagistic de
prim intenie n evaluarea regiunii hepato-bilio-
pancreatice. Ecografia clasic mpreun cu

Duplex-Doppler, color-Doppler, power-Doppler,
utilizarea sistemului ,,armonic (THI tissue
harmonic imaging) i evaluarea ecografic cu
contrast (Sonovue) permit obinerea unui cumul de
informaii extrem de utile pentru diagnostic [2,9].
Un bilan ecografic corect i complet poate trana
diagnosticul sau poate orienta pacientul spre o alt
metod imagistic. Ecografia poate fi utilizat ca
metod de ghidaj pentru puncia citologic/
bioptic n diferite procese lezionale ce implic
regiunea hepato-bilio-pancreatic (fig. 1), n drenajul
unor colecii cloazonate/abcese/ pseudo-chisturi
postpancreatit acut sau cronic [2,8].
Computer-tomografia (CT) reprezint cea
mai rapid i accesibil metod de explorare
hepato-bilio-pancreatic, utilizat n mod curent n
urgenele medico-chirurgicale i n bilanul
preterapeutic al unor procese lezionale de tip
expansiv [2,4,5,9]. Explorarea CT multislice a
regiunii HBP presupune dup evaluarea CT nativ,
o achiziie n mod spiral multifazic, cu contrast
Figura 1. Evaluare ecografic cuplat cu modul Doppler permite diferenierea ntre calea biliar dilatat i vena port
ntr-un caz de obstrucie biliar determinat de un nodul ecogen care ocup lumenul ductului hepatic comun (sgeat)
genernd n amonte dilataie de ci biliare.
78
iodat nonionic injectat i.v. (n faz arterial la

3035 s dup debutul injectrii, portal la 5070 s
i parenchimatoas la 35 min postinjectare) n
doz de 1,5 ml/kgc, n bolus, cu un debit de 2,5
3 ml/s (fig. 2). Reconstruciile multiplan (MPR),
tri-dimensionale (3D), Maximum Intensity
Projection (MIP) alturi de imaginile CT surs
post-contrast permit realizarea unui bilan lezional
complet, mappingul vascular i biliar, delimitarea
segmentaiei hepatice, precizarea variantelor
anatomice vasculare i biliare (fig. 3), precum i
evaluarea volumetric a parenchimului hepatic

(fig. 4) sau a unei tumori (fig. 5), cu elaborarea
unui plan chirurgical virtual, prin stabilirea
planurilor de rezecie chirurgical i aprecierea
volumului hepatic restant, fiind deosebit de
importante n chirurgia hepatic i indispensabile
n transplantul hepatic cu donator viu [5,7,14].
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM).
IRM permite un bilan i o caracterizare corect a
leziunilor HBP prin utilizarea de secvene adaptate
patologiei studiate i injectarea de contrast cu
Figura 2. Tehnica CT: cuprinde obligatoriu examinarea nativ i postcontrast multifazic, obligatorii fiind faza arterial tardiv i
portal ilustrate ntr-un caz de tromboz tumoral extensiv (sgei) de ramuri portale intrahepatice ce determin tulburri de
perfuzie n parenchimul hepatic adiacent.
Figura 3. Angio-CT este extrem de util pentru evaluarea anatomiei vasculare hepatice: reconstrucii MIP n plan coronal n
faz arterial: artera hepatic dreapt are originea n AMS (sgeat).
Figura 4. Volumetrie hepatic: trasarea conturului lobului drept hepatic n imaginile surs ale achiziiei CT volumetrice
postcontrast realizat n timp portal n cazul unui potenial donator de esut hepatic.
79
Figura 5. Volumetrie hepatic (a) i volumetrie tumoral (b).
specificitate celular-specific hepatocitului: GdEOB-DTPA-Primovist i Gd-BOPTA-Multihance

n doz de 0,1 ml/kgc [413,22]. n caracterizarea
proceselor focalizate intrahepatice, IRM prin
analiza semnalului intralezional pre-/postcontrast
(n ponderaie T1, T2, difuzie-DWI i n harta
ADC, T1 cu TE in-/out of phase, T2 EG, 3DT1
multifazic i 3D T1 n faz hepatobiliar) prezint
o acuratee egal sau superioar ecografiei
intraoperatorii (fig. 6, fig. 7). n patologia arborelui
biliar intra- i extrahepatic, colangiopancreato-
grafia-MR (CPRM) utiznd secvene de tip ssFSE

cu TE lung i scurt, multiplan de tip radiar permite
o cartografiere a variantelor anatomice (fig. 8) i o
ncadrare corect a leziunilor focalizate benigne i
maligne ce afecteaz cile biliare intrahepatice
(CBIH) sau extrahepatice (CBEH). Patologia de tip
vascular ce intereseaz artera hepatic, sistemul
port i venele hepatice mpreun cu vena cav
inferioar sunt explorate optim prin angio-RM
[7,22].
Figura 6. Tehnica evalurii IRM n caracterizarea maselor hepatice: achiziii n ponderaie T2 FS, T1 FS, T1 postinjectare de
GD-EOB-DTPA n faz arterial, portal i hepatobiliar ntr-un caz de carcinom hepatocelular (CHC) form macronodular.
Figura 7. Utilitatea secvenei de difuzie (DWI) i a hrii ADC (Apparent diffusion coeficient) n caracterizarea tumorilor
hepatice: aspect de CHC cu restricia apei (hiperintensitatea masei n DWI i hipointensitate n ADC) datorit celularitii crescute.
80
PUNCTE CHEIE N INTERPRETAREA

IMAGISTIC
Figura 8. CPRM ssFSE cu TE lung i TE scurt n cazul unui

potenial donator de esut hepatic - aspect de trifurcaie
biliar.
Imagistica hibrid
PET-CT
(Positron
Emission Tomography CT) i PET-RM sunt
superioare evalurii CT n detecia recurenelor
intra-/extrahepatice dup tratamentul chirurgical
sau dup proceduri intervenionale locale minim
invazive, n particular n cazul metastazelor
hepatice de exemplu din cancerul de colon.
Evaluarea metabolismului tumoral n PET-CT este
extrem de benefic n tumorile care capteaz FDG
permind totodat i monitorizarea rspunsului la
tratamentul aplicat. Cu ct tumora este mai
agresiv (tumori cu grading nalt) cu att captarea
de FDG este mai crescut [15].
n preterapeutic, la pacienii la care se

suspicioneaz un proces expansiv de regiune HBP,
rolul imagisticii secionale CT i IRM este acela de
a face un bilan complet al leziunii, n particular a
celor tumorale maligne prin aprecierea: localizrii
tumorii, a dimensiunilor, a numrului, a implicrii
structurilor vasculare i biliare de ctre tumor, a
existenei adenopatiilor sau a metastazelor extra
hepatice. De exemplu la pacienii cu CHC a cror
dimensiune este < 3 cm, sunt de utilizat procedurile
ablative. La pacienii cu CHC cu dimensiuni mai
mari de 5 cm tratamentul chirurgical reprezint
opiunea ideal. n formele multifocale/infiltrativinvazive de CHC i la pacienii cu metastaze
multiple diseminate n ntreg parenchimul, a cror
prognostic este nefast, tratamentul chirurgical nu
poate fi

Limbă

Tratat de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatica Si Transplant Hepatic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratat de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatica Si Transplant Hepatic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Investete n oameni!

Proiect cofinanat din FSE POS DRU 2007 - 2013

ACADEMIA DE TIINE MEDICALE

Bucureti, B-dul I.C. Brtianu nr.1, sector 3

TEXTBOOK OF HEPATOBILIARY AND PANCREATIC

EDITURA ACADEMIEI ROMNE

Copyright Editura Academiei Romne, 2016

EDITURA ACADEMIEI ROMNE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Redactor: Doina ARGEANU

Medic specialist chirurgie general Clinica Chirurgie

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

Asistent universitar, medic specialist chirurgie general,

Medic specialist chirurgie general, Clinica Chirurgie 3,

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

ef lucrri, doctor n medicin, medic primar chirurgie

ef de lucrri, doctor n medicin, medic primar

ef de lucrri, doctor n medicin, medic primar

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar,

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

Ionescu Mihnea Ioan

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar

Medic rezident chirurgie general, Centrul de Chirurgie

Lic Gheorghe Ion

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

Profesor universitar, doctor n medicin, Anatomie i

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar

Medic rezident chirurgie general, Centrul de Chirurgie

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar

Medic specialist chirurgie general, Centrul de

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar

Puia Ion Cosmin

Medic specialist Imagistic Medical i Radiologie

Medic primar chirurgie general, Centrul de Chirurgie

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic

ef de lucrri, doctor n medicin, medic primar

Asistent universitar, medic specialist chirurgie general,

Prof. Dr. Irinel POPESCU

feele diafragmatice ale plmnilor i faa

[2,3,6]: superior, de planul transversal situat la

Figura 1. Proiecia organelor etajului supramezocolic pe

toracice (T12); la stnga, de planul sagital plasat

Forma fiziologic a ficatului variaz n funcie

Figura 2. Piese de coroziune cu evidenierea tipurilor morfologice de ficat.

n sens sagital i 10 cm (pn la 27 cm) n sens

(inferior de nivelul coastei X) numai cu diafragma

Figura 3. Faa visceral i partea posterioar a feei

omentului mic, pentru a constitui ligamentul

reprezentat de fisura ligamentului venos. La stnga

hepatic i o margine liber ntins de la incizura

Figura 4. Ligamentele anterioare ale ficatului.

Ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres

stnga, iar suprafaa prii posterioare a feei

peritoneul visceral care tapeteaz lobul caudat

Figura 5. Ligamentele posterioare ale ficatului.

Figura 6. Omentul mic.

Ligamentul triunghiular drept (Lig. triangulare dextrum) plasat la nivelul extremitii

omentului mic are forma literei L, cu bara

poriunea superioar a duodenului (D1) conine

profunzimea fisurii ligamentului venos. Structura