Radiologie și

imagistică medicală
Prof. dr. Ioana Lupescu
Revista profesioniștilor din Sănătate 2018 - 2019
Radiologie, Imagistică Medicală şi
Radiologie Intervenţională Fundeni
UMF„Carol Davila“

Conf. Dr. Bogdan

Valeriu Popa
Medic primar Radiologie
Philips introduce
Rezonanța Magnetică
și Imagistică medicală, doctor în științe
medicale, supraspecializare Radiologie
Intervențională

într-o nouă eră

Prof. Dr. Carmen Ginghină
Șeful Clinicii de Cardiologie, Institutul
de Urgență pentru Boli Cardiovasculare
“Prof. C.C. Iliescu”, UMF Carol Davila
Odată cu noua linie de echipamente, Philips aduce în
prim-plan tehnologia revoluționară BlueSeal de răcire a
magnetului, cu doar 7 litri de Heliu.

Prof. Dr. Claudiu Mărginean

Universitatea de Medicină
și Farmacie din Tîrgu Mureș

Prof. Dr. Cătălina Marina

Arsenescu

Institutul de Boli Cardiovasculare

„Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi,
UMF Gr. T. Popa Iași

Publicaţie adresată
cadrelor medicale
Distribuit în România prin:
S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza,
nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu
www.pmec.ro, Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226
 Sumar

„Tehnologia va înlocui
simțul clinic al medicului“
4
Conf. Dr. Bogdan Valeriu Popa

Ce trebuie să ştim despre

evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical
al potenţialilor donatori hepatici 10
Prof. Dr. Ioana G. Lupescu

Imagistica în cardio-oncologie
Prof. Dr. Carmen Ginghină 14

Evaluarea ultrasonografică
a bolii arteriale periferice
Prof. Dr. Cătălina Marina Arsenescu 16
Asist. Univ. Dr. Larisa Anghel

Ecografia fetală în România– o continuă

provocare pentru standardizare și instruire
20
Prof. Dr. Claudiu Mărginean

Cistouretrografia Micțională: indicații și beneficii

Dr. Miruna Călinescu 22

Provocări imagistice
în diagnosticarea și monitorizarea pacienților
Editor
Calea Rahovei, nr. 266-268,
Sector 5, Bucureşti,
ISSN 2286 - 3443
cu neoplasme colorectale 24
Electromagnetica Business Park,
Corp 60, et. 1, cam. 19
Dr. Cristina Maier
Tel: 021.321.61.23
e-mail: redactie@finwatch.ro

Radiologie şi imagistică medicală 2018 3

 Interviu
„Tehnologia va înlocui
simțul clinic al medicului“
Conf. Dr. Bogdan Valeriu Popa, medic primar Radiologie și Imagistică medicală, doctor
în științe medicale, supraspecializare Radiologie Intervențională, expert in chemoemboli-
zarea cu microsfere absorbabile.
D
octorul Popa Bogdan a avut
amabilitatea de a ne acorda,
între două operații la Spitalul
Clinic Sanador și Spitalul Cli-
nic de Urgențe Floreasca, un interviu în
care ne-a vorbit despre proiectele de la
nivelul Societății Romane de de Radiolo-
gie Intervențională, la care este membru
fondator și past-president, despre șansa
de a lucra și învăța în Japonia în perioada
sa de consolidare profesională și șansele
mult mai mari pe care le au medicii foar-
te tineri de azi în căutarea unei direcții în
carieră. Doctorul Popa Bogdan are mulți
ani de luptă, alături de alți confrați atrași
de tehnologiile medicale ale ultimelor de-
cenii, în scopul adăugării de ani vieții și
viață anilor pentru cei cu cancer hepatic
asociat cu ciroză. În final ne-a vorbit des-
pre mentorii domniei sale și despre tre-
cerea treptată, peste decenii, de la simțul
clinic la tehnologizarea medicinei, pe care
înaintașii săi n-au bănuit-o. Ceea ce ră-
mâne însă nealterat este jurământul de a
păstra intactă dedicarea față de pacient
care la medicii adevărați se transmite din
generație în generație, de la profesorii și
deschizătorii de drumuri în medicină spre
viitorul de mâine al medicinei românești.
Despre Societatea de Radiolo-
gie Intervențională, începuturi,
activități pentru recunoaștere,
împlicații, obiective imediate
A luat ființă în 2007, este o societa-
te tânără comparativ cu alte societăți
de profil, pentru că și radiologia
intervențională este o speciaizare relativ
4 Radiologie şi imagistică medicală 2018
nouă în România, cu încă prea puțini
practicanți, puțin peste 100 de membri,
dintre care o parte medici intervenționiști
tineri, ..dar și rezidenți în curs de forma-
re în această supraspecializare. Eu sunt..
fost președinte al societății, actualmente
vicepreședinte.
Am încercat să ne facem cunoscuți în
Europa, unde societățile echivalente sunt
mult mai dezvoltate si cu un numar mult
mai mare de membri. La sfârșitul lunii
septembrie voi participa la Lisabona ca
membru într-un board internațional („
Liver tumour board”), pentru elaborarea
unor ghiduri de tratament a tumorilor
hepatice prin chemoembolizarea cu mi-
crosfere absorbabile. Din acest grup de
lucru fac parte radiologi intervenționiști
cu mare experiență din Europa.
Tot legat de activitatea societății,
avem lucrări și comunicări științifice
la conferințele naționale și chiar
internaționale, unde o parte dintre noi
suntem cunoscuți. Un mare obiectiv pe
care ni l-am propus și este în curs de îm-
plinire este realizarea în România a ates-
tatului de studii complementare în ra-
diologie intervențională. Echivalent ter-
menului de ”competență”, cum se spunea
mai înainte. Orice medic care vrea să facă
manevre de radiologie intervențională
va trebui să dețină această atestare
dată de o echipă de medici radiologi
intervenționiști cu experiență. În acest
moment am trecut de faza de aprobare
de la Colegiul Medicilor, proiectul este
depus la Ministerul Sănătății și așteptăm
cu nerăbdare autorizarea lui oficială.
Despre elemente de atractivitate
ale muncii de radiolog, cu
particularizare pentru radiologul
intervenționist
Radiologia și Imagistica Medicală în-
seamnă o mare varietate de specializări
pe anumite domenii. Dacă discutăm de
termenul Angiografie, aceasta înseamnă
un diagnostic pus afecțiuniilor vascula-
re. Radiologia intervențională înseamnă
mult mai mult, înseamnă pe lângă dia-
gnostic și partea terapeutică: în foarte
multe situații, există posibilitatea ca radi-
ologul intervenționist, în aceeași ședință,
să trateze afecțiunea pentru care pacien-
tul s-a prezentat la spital.
www.revistamedicalmarket.ro
 Interviu
Să luăm doar un scurt exemplu: o he-
moragie digestivă.
Pacientul cu hemoragie digestivă va
ajunge la chirurgie și după ce i se face
o endoscopie, chirurgul și medicul gas-
troentrolog vor decide dacă tratamentul
poate fi endoscopic sau necesită un trata-
ment chirurgical. Există însă o categorie
de pacienți care nu sunt eligibili pentru
aceste gesturi medicale. Unii dintre ei
sunt pacienți cu o afectare hemoragică
foarte serioasă, cu valori foarte mici ale
hemoglobinei, datorită sângerării abun-
dente, pacienți care nu pot fi operați și a
căror stare însemna un risc vital. În astfel
de situații pacientul este adus în sala de
radiologie intervențională, se vizualizea-
ză sursa de sângerare digestivă, după care
tot radiologul (intervenționist) va opri
această sângerare printr-o manevră care
se numește embolizare supraselectivă ..
Efectul este spectaculos, este ca și cum
am închide un robinet; pacientul este su-
pus unei terapii de reechilibrare hidroe-
lectrolitică și după câteva zile pleacă aca-
să. Toate aceste lucruri se fac printr-o in-
cizie de câțiva mm și cu anestezie locală.
Deci și recuperarea este foarte rapidă.
A fost doar un exemplu. Sunt deci,
multe situații în care nu doar vizualizăm
cauza bolii ci o și tratăm. Acelașii lucru
se întâmplă și când vorbim de chemo-
embolizările hepatice, care reprezintă un
tratament nu doar o investigație radio-
imagistică.
Un alt exemplu comun de tra-
tament prin manevre de radiologie
intervențională este angioplastia translu-
6 Radiologie şi imagistică medicală 2018
minală percutană (PTA), care este o me-
todă endovasculară de tratare a stenoze-
lor arteriale. Embolizările de anevrisme,
de malformații cerebrale, reprezintă și
ele metode de tratament de o deosebita
acuratețe și care înlocuiesc gestul neuro-
chirurgical. Implantarea de filtre de venă
cavă pentru prevenirea tromboembolis-
mului pulmonar, la fel, reprezintă un tra-
tament necesar pentru prevenirea trom-
bembolismului pulmonar. Deci, acesta
este principalul element de atractivitate și
care ne situează într-un fel la granița din-
tre chirurgie și radiologie. Elementul de
atractivitate este faptul că poți să-ți și tra-
tezi pacientul nu doar să-l diagnostichezi.
Tot ce facem se bazează pe imagistică,
pe radiațiile X. Lucrăm cu niște instru-
mente specifice, care se numesc catetere,
pe care le introducem în vase de sânge al
căror diametru poate să fie uneori și de
1 mm. Este o procedură care presupune
aptitudini personale dar și condiții tehni-
ce deosebite ale aparaturii cu care lucrăm.
Experiența Japonia,
cum m-am dus, cum m-am întors
Aș putea vorbi câteva zile despre Japo-
nia. O să mă rezum aici doar la câteva idei.
Am stat în Osaka aproape 1 an. Am
plecat într-acolo ca tânăr medic specia-
list radiolog, într-o țară mult diferită de
România și de Europa. Am întâlnit oa-
meni deosebiți (cu care păstrez legatura
și acum!), niște profesioniști de la care am
învățat să practic chemoembolizările he-
patice, când la noi nu prea exista această
procedură în radiologie. Aveam deja o
bază în radiologie intervențională, făcu-
sem un stagiu de angiografie in Labora-
torul de Cateterisme al Spitalului Fundeni
condus de Profesorul Fotiade, stagiu care
mi-a asigurat un punct de plecare. Dar am
vrut mai mult, anume să mă specializez
în ceva ce nu se făcea în mod obișnuit la
noi și vroiam să învăț de la cei mai buni.
Am avut șansa de a mi se oferi o bursă de
specializare în Japonia, inițial de 3 luni
iar apoi, printr-un program de coope-
rare al guvernului japonez, prin agenția
JICA (Japan International Cooperation
Agency) am reusit sa ma intorc pentru
specializarea în procedura de chemo-
embolizare hepatică- am aflat ulterior că
am fost singurul cursant din istoria JICA
(până în acel moment) care a primit apro-
barea de a efectua și un al doilea stagiu de
perfecționare într-o universitate japoneză.
Am fost selectat să merg să lucrez împre-
ună cu profesorul Hironobu Nakamura în
Universitatea din Osaka, una dintre cele
mai prestigioase universități din lume.
M-am întors în România și am înce-
put încă din 1997 să practic aceste pro-
cedee. Ulterior, apărând și alte metode,
cum este chemoembolizarea cu micro-
sfere, le-am implementat și pe acestea în
România, cu succes.
Chemoembolizările cu microsfere
absorbabile pot fi realizate la pacienți cu
tumori hepatice primitive sau secundare,
vorbim de cancer hepatic și de metastaze
sau determinări secundare a altor localizări
de cancer. Pacienții care au tumori maligne
de ficat pot să beneficieze desigur în anu-
mite limite și indicații de acest tratament.
Trebuie menționat de la început că singu-
rul tratament curativ este rezecția chirur-
gicală, dacă pacientul are una sau două tu-
mori care pot să fie operate, atunci desigur
acesta este tratamentul de primă intenție.
De multe ori se întâmplă ca pacienții să
aibă și boli asociate, cel mai frecvent ciroza
hepatică de etiologie virală, când parechi-
mul hepatic care nu este tumoral, deci nu
este afectat de cancer, nu este un parechim
normal ci unul cirotic. Acești pacienți au
contraindicație chirurgicală. Aceasta este
grupa de pacienți cărora se adresează che-
moembolizarea cu microsfere. Se fac în ge-
neral mai multe cure de chemoembolizare
hepatică, 2, 3 sau 4, funcție de localizare,
dimensiune și numărul tumorilor. Rata de
succes este destul de mare. Toate studiile
arată un răspuns obiectiv care este de peste
www.revistamedicalmarket.ro
Distribuitor unic în România al Fluke Biomedical - Unfors RaySafe

RaySafe i3
Visualize your radiation exposure in real time.

- Gama de produse Raysafe contine:

- dozimetre multiparametru utilizate pentru verificarea echipamentelor de investigatii X-RAY.
- dozimetre personale cu inregistrare si vizualizare in timp real.

SCATTERED RADIATION

’’ The improvement in radiation protection has

been more than dramatic at the URMC. There
is no substitute for a constant and real-time
reminder of the dose being received.” Labib H. Syed, M.D., M.P.H.

’’
University of Rochester Medical Center
We feel better about our work and our safety.
Now that we see what RaySafe real-time dosimetry
does for us, we wouldn’t want to work at a place
that doesn’t have it.” Dawn Dowling, Technologist
Lawrence General Hospital

RONEXPRIM SRL, Str. Cotiturii nr. 5, sector 1, Bucuresti, tel. 021.314.35.99, 0730.01.66.63,
fax 021.313.62.44, email office@ronexprim.com, mu@ronexprim.com
 Interviu
80%, asta însemnând sumarizarea celor 3
tipuri de răspuns posibile: răspuns com-
plet, parțial și boală stabilă. Se cuantifică
în marea majoritate a studiilor rezultatul
chemoembolizărilor prin câțiva indicatori
foarte importanți, dintre care unul este
durata de viață, la 3 luni, 6 luni, un an sau
chiar mai mult. Aceste studii arată că tra-
tamentul endovascular al cancerelor hepa-
tice prin chemoembolizare hepatică are o
rată de succes importantă, are reacții ad-
verse minime și duce la prelungirea uneori
semnificativă a vieții pacienților, mai ales
la pacienți cu cancere în stadii incipiente.
Avem pacienți și de 4-5 ani care trăiesc
după ce au făcut acest tip de tratament.
Avem cazuri fericite în care pacientul vine
cu o tumoare incipientă, de 3-4 cm și după
două cure de embolizare vine la control și
găsim tumorile inactive. Perioada de recu-
perare este scurtă! Spitalizarea este de 24
de ore pentru că după o cură de chemoem-
bolizare, a doua zi pacientul pleacă acasă.
În cazul angioplastiei periferice, ast-
fel de procedee se aplică în stenoze sau
ocluzii limitate ale arterelor periferice,
cu rezultate foarte bune. Este o procedu-
ră răspândită peste tot în lume, care nu
comportă riscuri deosebite. Se pot face
angioplastii și pe vene dar angioplastia
venoasă este mai limitată. Pacienții se
adresează în principal pentru diagnosti-
cul și tratamentul bolii arteriale.
Generația de medici tineri, ce
perspective au, ce-i așteaptă...?
Prin pozitia de cadru didactic univer-
sitar al UMF Carol Davila București, am
contacte diverse cu generația tânără, de
studenți și medici radiologi. Studenților
de anul 4 la Medicină le predau specia-
litatea Radiologie și Imagistică Medicală
dar mă pot referi și la medicii rezidenți
carora le coordonez parcursul profesio-
nal în aceeași specialitate. De asemenea,
vor urma în curând medicii care se pre-
gătesc pentru a-și da atestatul în Radio-
logie Intervențională. Noua generație de
studenți și rezidenți, nu diferă compara-
tiv cu generațiile din urmă cu 5 sau 10 ani,
dar în comparație cu generația mea, sesi-
zez anumite diferențe. Dacă luăm cazul
unui medic rezident, acum el are posibi-
litatea să facă Radiologie Intervențională,
spre exemplu, deci situația este cu totul
alta față de aceea cu care eu m-am con-
fruntat în anii 90 pentru a deschide acest
8 Radiologie şi imagistică medicală 2018
drum. Acum calea este deschisă, de către
mine și alți colegi de-ai mei. Am studenți
dar și rezidenți care au venit direct la
mine, cu ocazia Conferinței Anuale de
Radiologie Intervențională, exprimându-
și deschis dorința de a îmbrățișa această
supraspecialitate. Asta înseamnă că sun-
tem pe drumul cel bun, că reușim să
atragem prin ceea ce facem și prin rea-
lizări, să creem modele de urmat. Acești
medici tineri peste ani ne vor lua locul și
vor duce această supraspecializare acolo
unde îi este locul în România și în Euro-
pa. Le pot spune acestor tineri medici că
această cale nu este una ușoară, că este
una din cele mai dificile supraspecializări
din Imagistică, pentru că ai nevoie de
cunoștințe solide de anatomie, de fiziolo-
gie, de imagistică, manualitate, stăpânire
de sine, organizare. Dar, în schimb, dacă
își vor alege această specialitate vor avea
și multe satisfacții. Nu poate să existe o
mulțumire mai mare ca aceea când vine
un pacient la tine sau un aparținător și
îți mulțumește pentru că i-ai salvat viața.
Aceasta este satisfacția maximă pentru
un medic!
Cum a evoluat specialitatea
Radiologie și Imagistică Medicală
în ultimele decenii?
Când eram student abia se instalase
primul CT la Institutul Clinic Fundeni,
prin anii 80.
Din fericire, în ultimele decenii , Ra-
diologia și Imagistica Medicală reprezin-
tă specialitatea care s-a dezvoltat cel mai
mult, sprijită de evoluția exponențială a
electronicii și tehnologiilor de vârf, care
au evoluat de la an la an. Azi putem sca-
na în câteva zeci de secunde tot corpul
uman. Navigăm prin vase de 1 mm pen-
tru a le investiga dar și pentru tratament.
Azi facem PET- CT, care ne ajută să des-
coperim insule de celule neoplazice în
stadii incipiente. Vedem ecografic cum
zâmbesc copiii în uterul mamei si putem
naviga cu instrumente minuscule prin
vasele creierului, tratând afecțiuni grave
de la acest nivel.
Reversul medaliei: când am ajuns în
Japonia, am avut cazul unui pacient cu
colică abdominală, care se prezentase la
medicul chirurg și care nici măcar nu l-a
palpat ci l-a trimis imediat la CT. Acest
mod de abordare este mult diferit față de
ceea ce se face vizavi de diagnosticarea
pacientului la noi, unde (mai) există o
importantă și tradițională școală de se-
miologie. La facultate profesorii ne-au
învâțat că poți să privești pacientul și să
ai diagnosticul în proporție de 30%. Am
fost învățat să pun un diagnostic pacien-
tului nu prin imagistică ci prin metode
clinice: palpare, percuție, ascultație, ges-
turi medicale foarte importante, care în
țările dezvoltate tehnologic, cum este
Japonia, nu se mai practică. Din mo-
mentul contactului cu Japonia, în urmă
cu 20 de ani, mi-am dat seama că acest
lucru va veni și către noi, mai devreme
sau mai târziu. Tehnologia va înlocui
simțul clinic. Deja ne bazăm foarte mult
pe imagistică, preponderent CT și RMN,
ca mijloace rapide de diagnostic. Am în
minte acum cazul unui pacient (nu din
România) căruia i s-a făcut un PET-CT
pentru fractură de os scafoid.
Modele de medici români,
dascăli, medici înaintași
cărora le urmăm pașii
Cu toții avem modele, încă din facul-
tate. Îmi amintesc de Profesorul Pompi-
liu Popescu de la Semiologie Medicală,
de Profesorul Iuliu Șuteu, medic militar,
un chirurg de excepție. Poate cel mai im-
portant mentor al meu a fost regretatul
Col. Dr. Alexandru Bucur, fost director
la Spitalul Clinic de Urgență Floreasca
o perioadă lungă de ani, de la care am
avut foarte multe de învățat-medicină,
devotament față de pacient dar și cultu-
ră, organizare, disciplină. Nu pot să nu-i
amintesc pe profesorul meu din Japonia,
Hironobu Nakamura și asistentul lui, dr.
Kaname Tomoda, cărora le datorez în
mare măsură ceea ce fac astăzi. Mento-
rii în medicină sunt foarte importanți
pentru că ei te formează în a practica o
profesie nobilă, cum este medicina, în
care lucrând cu ”material uman” și res-
ponsabilitatea este maximă. Medicul
trebuie să se dedice pacienților lui, pen-
tru care trebuie să facă tot ce medicina
și cunoștințele medicale permit să facă,
fără nici un rabat. Este singura meserie
adevărată care se practică sub jurământ.
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

Ce trebuie să ştim despre evaluarea

IRM în bilanţul prechirurgical
al potenţialilor donatori hepatici
Transplantul hepatic(TH) reprezintă singurul tratament curative pentru patologia hepatică
acută fulminantă şi cronică în stadiile terminale. TH este indicat: la pacienţii cu carcinoma he-
patocelular (CHC) care nu au suficientă “rezervă” hepatică pentru o intervenţie chirurgicală;
în patologia hepatică cronică: ciroza posthepatita C, B, ciroză alcoolică, ciroză autoimună,
ciroză criptogenică, hemocromatoză, boala Wilson; în patologia colestatică: ciroza biliară
primitivă, colangita sclerozantă primitivă; în patologia hepatică fulminantă acută: hepatita A,
B, C; hepatita non A, non B, toxine (medicamente, intoxicaţia cu amanita phylloides); în pato-
logia tumorală malignă: CHC, metastaze de tumori neuroendocrine, colangiocarcinom (CC).
Alte indicaţii ale TH sunt reprezentate de sindromul Budd-Chiari şi polichistoza hepatică.

preoperator, presupune realizarea de în particular pentru evidenţierea va-

Prof. Dr. Ioana
secvenţe standard în ponderaţie T1 riantelor anatomice (1,6-8).
G. Lupescu
FatSat, T1 cu TE (Timp de ecou) în Ca şi componentă oligatorie
Radiologie, Imagistică fază şi în opoziţie de fază pentru ex- a protocolului de rezonanţă mag-
Medicală şi Radiologie cluderea steatozei hepatice, difuzie netică, secvenţele de CPRM de tip
Intervenţională Fundeni (DWI) pentru detecţia eventualelor ssFSE cu TE lung (RARE) si TE
UMF „Carol Davila“ leziuni hepatice focalizate, T2, şi scurt (HASTE) realizate în inci-
secvenţe de colangiopancreatogra- denţe multiple oferă posibilitatea

D
onatorii hepatici vii re-
prezintă o alternativă a
transplantului de ficat
care poate înlocui cu suc-
ces transplantul hepatic ortotopic de
la cadavru.
În ultimii 10 ani s-a produs o
creştere lineară a numărului de
transplanturi hepatice (1-5,10).
Primul transplant hepatic efec-
tuat cu fragment de ficat de la do-
nator viu a fost realizat la copil
prin prelevarea segmentului lateral
al lobului stâng hepatic. Avantajul
major al donatorilor vii de ficat este
creşterea numărului de organe dis-
ponibile pentru transplant (10).
Imagistica prin rezonanţă mag-
netică (IRM) realizată la donator în
fie-RM (CPRM) în vederea analizei
căilor biliare intra--şi extrahepatice,
Schema 1
Variaţiile de drenaj ale ductului hepatic posterior drept:
drenaj în ductul anterior drept (1); în ductul hepatic stâng
(2), la nivelul bifurcaţiei (3), în porţiunea laterală a ductului
hepatic comun (4), în porţiunea medială a ductului hepatic
comun (5) (după Russell RCG-7).
evaluării arborelui biliar normal şi a
variantelor anatomice (Schema 1) şi
(Fig.1). (13,14).
Evaluarea parenchimului he-
patic la donatorul viu pentru ex-
cluderea steatozei este obligatorie
(9,11,12), o infiltraţie steatozică
egală sau mai mare de 30% contra-
indicând donarea de parenchim he-
patic (Fig.2).
Pentru evaluarea circulaţiei arte-
riale (Fig.3), portale şi a venelor he-
patice, precum şi în vederea realizarii
volumetriei hepatice (volum hepatic
total, volum hepatic drept şi stâng)
examinarea de elecţie este angiogra-
fia CT multislice, cu contrast iodat
non ionic, injectat iv.,în achiziţie 3D
multifazică, realizată în timp arterial,
venos şi parenchimatos (8). Raportul

10 Radiologie şi imagistică medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 SHIMADZU
SONIALVISION G4
Sistem multifuncțional
grafie și scopie
BEST IN CLASS

SAMSUNG
MEDISON RS85
Ecograf din gama high-end
pentru investigații vasculare,
obstretică-ginecologie,
abdomen, urologie,
pediatrie, neonatologie,
musculoscheletale

Funcția CEUS+ pentru identificarea cu substanță de contrast

a vaselor de sânge și a leziunilor

În România prin:
Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest;
Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893;
E-mail: support_sales@proton.com.ro;
Website: www.proton.com.ro
 Articole de specialitate

Fig.1 Fig.2

Variantă anatomică de arbore biliar-aspect de trifurcaţie Examinare IRM în pondeaţie T1 în opoziţie de fază şi în fază la un pacient cu steatoză hepatică difuză: scăderea seminificativă a
biliară intensităţii semnalului parenchimului hepatic în achiziţia T1 în opoziţie de fază în raport cu achiziţia T1 cu TE în fază
Înaltă în CPRM – achiziţie în plan coronal ssFSE TE lung
(săgeată)
nami H et al. Living related liver 24th ed. Arnold international Stu-
dintre greutatea grefonului hepatic transplantation in adults. Ann dents edition, 2004; 1094-113,
raportată la greutatea primitorului Surg, 1998; 227: 269-274. 8. Catalano OA, Singh AH, Uppot
trebuie să fie mai mare de0.8%.Vo- 3. Ikai I, Morimoto T, Yamamoto T et RN, etal.Vascular and biliary vari-
lumul restant al ficatului donatorului al. Left lobectomy of the donor: ants in the liver: Implications for
trebuie să fie de 30-40% din volumul operation for larger recipients in liver surgery.Radiographics, 2008,
hepatic total (predonare) pentru a living related liver transplantation. 28:359-378.
asigura supravieţuirea (12). Transplant Proc, 1996; 28: 56-58. 9. Chiang HJ, Lin LH, et al. Magnetic
Resonance Fat Quantification in
Living Donor Liver. Transplantati-
on Transplantation Proceedings,
2014, 46, 666-668.
10. Popescu I.et al. Transplantul he-
patic - indicatii, tehnica, rezultate
- analizauneiseriiclinice de 200
de cazuriChirurgia, 2010, 105 (2) :
177-186.
11. Araújo CCV, Balbi E, Pacheco-Mo-
reira LF, et al. Evaluation of living
donor liver transplantation: ca-
Fig.3 uses for exclusion. Transpl Proc,
2010;42(2):424–5.
Angio-CT în timp arterial (a) şi portal (b)-variante de circulaţie arterială şi portală intrahepatice:
12. Lupescu IG, Marica O, Grasu
artera hepatică dreaptă cu emergenţă din artera mezenterică superioară (a) şi aspect de trifurcaţie portală (b).
M.Imagisticatransplantului he-
Rezultatul imagistic al evaluării 4. Marcos A, Fisher RA, Ham JM et patic, in Transplantul hepatic sub
IRM în cazul donatorului trebuie al. Right lobe living donor living redactia I. Popescu, EdituraAcade-
să conţină: analiza aspectului pa- transplantation. Transplantation, mieiRomane, 2011,123-142.
renchimului hepatic (excluderea 1999; 686: 798-803. 13. Cucchetti A, Peri E, Cescon M, et
steatozei şi a leziunilor focalizate), 5. Marcos A. Right lobe living donor al. Anatomic variations of intra-
aspectul arborelui biliar cu listarea liver transplantation: a review. Li- hepatic bile ducts in a European
eventualelor variante anatomice, ver transpl, 2000; 6: 3-20. series and meta-analysis of the
alte procese lezionale descoperite 6. Huang TL, Cheng VF, Chen CL, literature. J GastrointestSurg
accidental în examinarea efectuată. Chen TY, Lee TY. Variants of bile 2011;15(4):623–30.
ducts: clinical application in the 14. Basaran C, Agildere AM, Donmez
Bibliografie potential donor of living-related FY, et al. MR cholangiopancrea-
1. Bassignani MJ, Fulcher AS, Szucs hepatic transplantation. Trans- tographywith T2-weighted pro-
RA, Chong WK et al. Use of ima- plant Proc, 1996; 28: 1669-1670. spective acquisition correction
ging for Living Donor Liver Trans- 7. Russel RCG. The gallbladder and turbo spin-echo sequenceof the
plantation. Radiographics, 2001; bile ducts In: Russell RCG, Williams biliary anatomy of potential living
21: 39-52. NS, Bulstrode CJK, editors. Baily liver transplant donors. AJR Am J
2. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsu- & Love Short Practice of surgery. Roentgenol 2008;190(6):1527–33.

12 Radiologie şi imagistică medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate
Imagistica în cardio-oncologie
Magnitudinea problemei a crescut: dacă până în anul 2014 se aprecia că supraviețuiesc 14,5 milioane
de oameni cu diagnosticul de cancer, acum se gândește că până în anul 2020 populația supraviețuitoare
va crește cu 31%. Această creștere acoperă toate tipurile de cancer – în proporții relativ asemănătoare.
Cancerul și bolile cardiovasculare pot coexista în proporții apropiate de-a lungul vieții bolnavilor.
Prof. Dr. Carmen Ginghină
Șeful Clinicii de Cardiologie,
Institutul de Urgență pentru Boli
Cardiovasculare “Prof. C.C. Iliescu”,
UMF Carol Davila
T
ratamentul antineoplazic poate
provoca disfuncție contractilă,
hipertensiune arterială, ischemie
miocardică, tromboembolism
pulmonar, aritmii; radio-terapia crește ris-
cul mortalității cardiovasculare prin spori-
rea riscului de boală cardiacă, trombembo-
lism pulmonar, boală vasculară.
În plus toxicitatea digitalică creşte prin
tratatmentul oncologic.
Cardiotoxicitatea agenţilor antiangioge-
nici diferă datorită
•• factorului endotelial de creştere vasculară,
•• familiei VEGF cu cele cinci izoforme,
•• aspecte particulare ale toxicităţii cardio-
vasculare a agentţilor antiangiogenici.
Noi am lucrat printr-o teză de doctorat
(Dr. Anca Maria Popară-Voica) la „deter-
minarea efectelor toxice ale chimioterapiei
asupra cordului”.
Obiectivul principal a fost evaluarea
impactului tratamentului antiangiogenic
asupra funcţiei cardiace şi a inducerii unei
hipertensiuni arteriale.
Obiectivele secundare au fost evaluarea
rolului unor parametrii ecografici şi biolo-
gici în depistarea precoce a disfuncţiei mi-
ocardice subclinice indusă de tratamentul
onclogic, caracterizarea profilului HTA in-
duse de agenţii antiangiogenici, studierea
impactului HTA asupra funcţiei ventricula-
re, evoluţia funcţiei arteriale în cursul trata-
mentului antiangiogenic.
S-au introdus în studiu pacienţii oncolo-
gici care urmează să înceapă tratament chi-
mioterapie specific cu agenţi antiangioge-
nici (bevacizumab sunitib şi sorafenib), cu
vârstă peste 18 ani, FE a VS ≥ 53% înaintea
tratamentului.
Doctoranda a privit critic principalele
14 Radiologie şi imagistică medicală 2018
limite ale studiului propriu:
•• numărul limitat de pacienti (45) şi pato-
logia oncologică în stadiul metabolic aso-
ciată cu o morbiditate şi mortalitate înaltă
care au determinat ca la ultima vizită (a
4-a) lotul studiat să se reducă la 18 pacienţi,
•• instalarea relativ precoce a toxicităţii cardio-
vasculare (majoritatea la vizita 2) ceea ce
nu e permis evaluarea relaţiei temoprale
între diferite efecte toxice ale chioterapiei.
•• folosirea doar a valorii medii a TA pe 24h
de peste 130-80 mmHg, măsurată prin
monitorizarea tip Holter,
•• fereastra ecografică dificilă la majorita-
tea pacienţilor şi existenţa morbidităţilor
asociate (care nu au permis achiziţia unor
imagini ecografice de foarte bună calitate).
Cauzele posibile ale disfuncției car-
diovasculare – se bazează pe definiția
“cardiotoxicității” – definiție clinică sau
aproximare paraclinică.
Ele se pot clasifica în două tipuri:
•• tipul I (produs în general de Doxorubicina)
•• și tipul II (indus de Transtuzumab).
Tipul I poate fi indus și deveni reversibil
aparent rapid dar reversibilitatea nu durea-
ză, efectul dozelor este cumulativ, reîncăr-
carea duce la disfuncție recurentă progre-
sivă, și ultrastructură este “deranjată” prin
apariția de vacuole miofibrilare.
Tipul II are o mare probabilitate de re-
facere, nu crește prin repetarea dozelor, nu
are efecte cumulative în timp, nu realizează
modificări ultrastructurale ale miocardului.
Dar se poate trece de la o formă la alta
fie secundar radioterapiei, metastazelor,
casexiei fie prin protecția cu IEC, statine,
dexrazoxan.
Detecția disfuncției miocardice se poate
face prin biomarkeri (BNP, troponina), eco-
cardiografie, rezonanță magnetică, medici-
nă nucleară, biopsie endomiocardică.
Se utilizează frecvent ecocardiografia în
mod special metoda Simpson modificată
dar dependentă de condițiile hemodina-
mice; calitatea adesea necorespunzătoare a
imaginii, vizualizarea inadecvată a apexului
VS îi scad valoarea. Se apreciază că evalua-
rea ecografică 3D este superioară dar mai
greu de obținut în practică.
Se consideră că reducerea fracției de
ejecție a VS este un fenomen care apa-
re tardiv și influențarea sa nu ar ameliora
prognosticul. Se apreciază că modificările
precoce ale funcției sistolice, folosirea para-
metrilor de deformare miocardică (strain,
strain rate, twist) permit depistarea modifi-
cărilor funcției miocardice mai devreme. O
reducere a twistului sistolic sau a untwistu-
lui diastolic indică disfuncția sistolică/dias-
tolică de VS.
De asemenea inversarea rotației apicale
este un marker de severitate a CMD.
În practică se folosesc parametrii
“combinați” pentru aprecierea modificării
funcției VS (de pildă: clinici plus fracția de
ejecție sau clinici plus FE plus e’ sau clinici
plus FE plus s’ și alții.
Există metode de monitorizare a
toxicității cardiace a terapiilor oncologi-
ce europene (EACVI) și americane (ASE)
și ghiduri de adminstrare a tratamentului
bolii canceroase (de asemenea europene și
americane).
Practic – toate aceste ghiduri se înscriu
în administrarea continuă a terapiei onco-
logice la bolnavii care au adesea o patologie
asociată care le crește riscul.
Concluziile studiului nostru se referă la
necesitatea monitorizării active a pacienţilor
ecografici care primesc tratament antiangi-
ogenic şi a colaborării strânse oncolog-car-
diolog.
Tratamentul antiangiogenic induce la
jumătate din pacienţi agravarea HTA pre-
existentă şi apariţia HTA de novo plus re-
ducerea parametrilor de funcţie sistolică a
ambilor ventriculi.
Totuşi disfuncţia cardiacă trebuie pri-
vită ca o consecinţă a toxicităţii miocardice
intrinseci a terapiei in discuţie, HTA pree-
xistentă fiind factorul permisiv/precipitant
major al cardiotoxicității acestei terapii.
Desigur – studiul tutror acestor factori
imagistici în cardio-oncologie este în plină
desfășurare și rezultatele sale sunt așteptate.
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

Evaluarea ultrasonografică
a bolii arteriale periferice
Ultrasonografia Doppler este o modalitate neinvazivă de diagnostic a bolii arteriale
periferice care permite diagnosticarea stenozelor arteriale prin vizualizarea directă a
plăcilor de aterom dar şi prin analiza aspectului undelor Doppler pulsat pre şi post-
stenotic. Pentru a realiza o evaluare Doppler corectă a arterelor periferice, medicul
trebuie să fie familiarizat cu anatomia arterelor dar şi cu toţi parametrii utilizaţi în ultra-
sonografia Doppler color şi pulsat.
în anul 2010, numărul pacienţilor dia-
Prof. Univ. Dr. Cătălina gnosticaţi cu boală arterială periferică a
Marina Arsenescu
crescut cu 29% în ţările cu venituri mici
Institutul de Boli Cardiovasculare / medii și cu 13% în ţările cu venituri
„Prof. Dr. George I.M. Georgescu” ridicate (3).
Iaşi, UMF Gr. T. Popa Iași Factorii de risc pentru boala arterială
periferică sunt vârsta peste 70 ani, fuma-
tul, diabetul zaharat, hipertensiunea ar-
terială, dislipidemia, boala renală croni-
Asist. Univ.
Dr. Larisa Anghel că iar dintre aceştia, fumatul şi diabetul
zaharat se asociază cu cel mai mare risc
de afectare a membrelor inferioare (4,5).
UMF Gr. T. Popa Iași Cea mai simplă metodă de screening
este măsurarea indicelui gleznă-braţ, care
se obţine făcând raportul dintre tensiu-
în studii epidemiologice şi intervenţio-
nale ca un marker pentru afectarea ate-
rosclerotică şi reprezintă un predictor
de morbi-mortalitate cardiovasculară.
De asemenea, ultrasonografia Doppler
arterială permite o evaluare vasculară
completă la diferite nivele şi este deseori
prima etapă în diagnosticul paraclinic.
Modalităţi recente de diagnostic precum
ultrasonografia 3D sau utilizarea agenţi-
lor de contrast, au permis îmbunătăţirea
performanţelor ultrasonografice, dar
utilizarea acestora este încă limitată.
Evaluarea ultrasonografică este singu-
ra modalitate neinvazivă de diagnostic a

A
teroscleroza este o boală sis-
temică a arterelor mari și mij-
locii care determină îngusta-
rea focală sau difuză a lume-
nului arterial ca urmare a acumulării de
material lipidic și fibros între intima și
media vasului. Boala arterială periferică
(BAP) este consecinţa arterosclerozei ar-
terelor mari situate distal de arcul aortic.
Îngustarea progresivă a vaselor arteriale
conduce la instalarea stenozelor, cu scă-
derea fluxului sanguin şi apariţia feno-
menelor de claudicaţie intermitentă.
Prevalența globală a bolii arteriale
periferice este între 3 și 12 % (1-3). În 2010,
202 milioane de persoane din întreaga
lume erau diagnosticate cu boală arte-
rială periferică (3). În Europa și America
de Nord, se estimează că aproximativ 27
de milioane de persoane sunt afectate,
cu un număr de aproximativ 413.000 de
cazuri noi anual (1). Din anul 2000 până
nea arterială la nivelul gleznei şi cea mai
mare valoare a tensiunii arteriale sistoli-
ce la nivelul braţului. Indicele gleznă-braţ
este o metodă cu o sensibilitate de 90 % şi
o specificitate mare, de 98% (5).
Ultrasonografia Doppler este de cele
multe ori primul pas în evaluarea bolii
arteriale periferice, fiind utilizată atât
ca modalitate de screening cât şi de di-
agnostic. Iniţial, severitatea stenozeler
arteriale era cuantificată în principal,
pe baza valorilor maxime ale velocităţi-
lor sistolice. În prezent, ultrasonografia
Doppler include atât ecografia în modul
B, cât şi utilizarea examenului Doppler
pulsat, color sau power Doppler în vede-
rea identificării, localizării dar şi cuan-
tificării extensiei şi severităţii leziunilor
vasculare. Ecografia în modul B este o
metodă fiabilă pentru măsurarea gro-
simii intimă-medie, care a fost studiată
în principal pentru arterele carotide.
Grosimea intimă-medie este validată
bolii arteriale periferice, nu necesită uti-
lizarea substanţei de contrast, pregătirea
pacientul înainte de studiu sau expunerea
la radiații (1,2). Ea este o metodă bună pen-
tru screening, diagnostic şi urmărirea
evoluţiei pacienţilor cu boală arterială pe-
riferică (6). Examenul Doppler Color per-
mite identificarea cu ușurință a arterelor
dar şi detectarea unor stenoze sau ocluzii
arteriale. Examenul Doppler pulsat poate
detecta cu uşurinţă viteza sistolică la ni-
velul arterelor şi permite evaluarea severi-
tăţii stenozelor pe baza analizei aspectului
undei în Doppler spectral (7).
Ecografia Doppler este utilizată de
obicei, ca primă metodă imagistică pentru
detectarea şi evaluarea severităţii stenoze-
lor carotidiene în porţiunea extracraniană.
Velocitatea sistolică maximă măsurată în
artera carotidă internă reprezintă primul
parametru utilizat în acest sens; ceilalţi pa-
rametri sunt reprezentaţi de viteza teledi-
astolică în artera carotidă internă dar

16 Radiologie şi imagistică medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate
şi de raportul dintre velocităţile sisto-
lice maxime din artera carotidă internă şi
cea din artera carotidă comună. Cu toate
că evaluarea ultrasonografică poate fi in-
fluenţată de calcificările severe carotidiene,
de tortuozitatea vaselor, de prezenţa leziu-
nilor suprapuse și de fluxul lent și turbu-
lent în cazul stenozelor severe, această me-
todă imagistică permite o estimare fidelă a
gradului stenozelor, precum și aprecierea
morfologiei plăcilor, atunci când este efec-
tuată de un examinator cu experienţă.
Evaluarea ecografică are un rol im-
portant şi în diagnosticul stenozelor de
arteră subclaviculară, mai ales în dife-
renţierea stenozelor de leziunile ocluzi-
ve, în determinarea direcţiei fluxului de
sânge în artera vertebrală dar şi pentru
evaluarea prezenţei concomitente a unei
stenoze de arteră carotidă.
Din punct de vedere al evaluării ul-
trasonografice a severităţii leziunilor
arteriale de la nivelul membrelor inferi-
oare, trebuie să precizăm că această me-
todă este consumatoare de timp. Practic,
evaluarea completă a axului arterial de la
nivelul membrelor inferioare poate dura
şi până la două ore, în funcţie de expe-
rienţa examinatorului. Cu toate acestea,
dacă medicul examinator este familiari-
zat cu anatomia arterelor şi cu aspectul
ultrasonografic al undelor în Doppler
pulsat, durata examinării se poate redu-
ce considerabil.
Evaluarea ultrasonografică este me-
toda de screening de primă intenţie
pentru detectarea stenozelor de arteră
renală de cauză aterosclerotică. Ea poate
fi utilizată pentru a evalua gradul steno-
zei și pattern-ul funcţional, care include
velocităţile fluxului în artera renală și
rezistenţa vasculară. Creșterea veloci-
tăţii sistolice maxime la nivelul arterei
renale principale asociată cu turbulenţa
poststenotică sunt cel mai frecvent uti-
lizate pentru a determina o stenoză de
arteră renală semnificativă și corespund
unei stenoze ≥ 60% determinată angio-
grafic, cu o sensibilitate de 71-98% și o
specificitate de 62-98% (8,9). Limitele eva-
luării ultrasonografice sunt reprezentate
de dificultatea vizualizării arterei renale
în întregime și riscul de a nu determina
cea mai înaltă valoare pentru velocitatea
sistolică maximă, în timpul scanării cu
Doppler-ul spectral. Arterele renale ac-
cesorii nu sunt în general bine examina-
te sau chiar identificate în cazul evaluării
ecografice.
18 Radiologie şi imagistică medicală 2018
Evaluarea prin ultrasonografie
Doppler arterială furnizează așadar in-
formaţii ample, despre anatomia artere-
lor şi fluxul de sânge. Rezultatele câtorva
metaanalize au arătat că examenul ultra-
sonografic are o sensibilitate de 85-90%
în a detecta o stenoză > 50% apreciată
angiografic, cu o specificitate de > 95%
(7,10)
. Aceste rezultate depind în mare mă-
sură de experienţa examinatorului, ceea
ce obligă la o calificare şi o formare pro-
fesională adecvate. Ecografia 2D şi exa-
menul Doppler color ajută la localizarea
leziunii, în timp ce gradul stenozei se
apreciază, în principal, pe baza analizei
spectrale a undelor Doppler şi pe calcu-
larea velocităţilor sistolice maxime şi a
raporturilor lor. Evaluarea ultrasonogra-
fică este de asemenea, foarte utilă pentru
evaluarea pacienţilor după angioplastie
sau pentru a monitoriza patenţa graf-
turilor de bypass (11). Având în vedere
toleranţa excelentă şi absenţa expunerii
la radiaţii, evaluarea ultrasonografică re-
prezintă metoda de elecţie pentru evalu-
area de rutină a pacienţilor în perioada
de urmărire.
Referinte
1. Aboyans V, Ricco JB, Bertelink ML,
et al. ESC Guidelines on the dia-
gnosis and treatment of periphe-
ral artery diseases, in collaboration
with the European Society for Vas-
cular Surgery (ESVS): Document
covering atherosclerotic disease of
extracranial carotid and vertebral,
mesenteric, renal, upper and lower
extremity arteries: the Task Force
on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Artery Diseases of the
European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2017; 00:1-60.
2. Creager MA, Belkin M, Bluth EI,
et al. 2012 2012 ACCF/AHA/ACR/
SCAI/SIR/STS/SVM/SVN/SVS Key
data elements and definitions for
peripheral atherosclerotic vascular
disease: a report of the American
College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task
Force on Clinical Data Standards
(Writing Committee to develop Cli-
nical Data Standards for peripheral
atherosclerotic vascular disease). J
Am Coll Cardiol 2012; 59: 294.
3. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et
al. Comparison of global estimates
of prevalence and risk factors for
peripheral artery disease in 2000
and 2010: a systematic review and
analysis. Lancet 2013; 382:1329.
4. Berger JS, Hochman J, Lobach I, et
al. Modifiable risk factor burden
and the prevalence of peripheral
artery disease in different vascular
territories. J Vasc Surg 2013; 58:673.
5. Tunstall-Pedoe H, Peters SAE,
Woodward M, et al. Twenty-Year
Predictors of Peripheral Arterial
Disease Compared With Coronary
Heart Disease in the Scottish Heart
Health Extended Cohort (SHHEC). J
Am Heart Assoc 2017; 6.
6. Vlachopoulos C, Xaplanteris P,
Aboyans V, et al. The role of vas-
cular biomarkers for primary and
secondary prevention. A position
paper from the European Society
of Cardiology Working Group on
peripheral circulation: endorsed by
the Association for Research into
Arterial Structure and Physiology
(ARTERY) Society. Atherosclerosis
2015;241:507–532.
7. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG,
Topol EJ, Creager MA. Patients
with peripheral arterial disease in
the CHARISMA trial. Eur Heart J
2009;30:192–201.
8. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Ma-
noharan G, Bartunek J, Heyndrickx
GR, Pijls NH, De Bruyne B. Assess-
ment of renal artery stenosis: side-
by-side comparison of angiography
and duplex ultrasound with pre-
ssure gradient measurements. Eur
Heart J 2008; 29:517–524.
9. AIUM practice guideline for the
performance of renal artery du-
plex sonography. J Ultrasound Med
2009; 28:120–124.
10. Collins R, Cranny G, Burch J, Aguiar-
Ibanez R, Craig D, Wright K, Berry E,
Gough M, Kleijnen J, Westwood M.
A systematic review of duplex ultra-
sound, magnetic resonance angio-
graphy and computed tomography
angiography for the diagnosis and
assessment of symptomatic, lower
limb peripheral arterial disease.
Health Technol Assess 2007;11:iii–
iv, xi–xiii, 1–184.
11. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex
ultrasound surveillance can be
worthwhile after arterial interven-
tion. Perspect Vasc Surg Endovasc
Ther 2007; 19:354–359.
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

Ecografia fetală în România–

o continuă provocare pentru
standardizare și instruire
Diagnosticul antenatal a căpătat sens, odată cu introducerea utilizării ultrasunetului în
practica medicală. După zeci de ani de ecografie antenatală, dezvoltarea aparaturii și
a cunoștințelor a condus la formarea unui concept al datelor pe care le poate furniza
ultrasunetul. Pentru practica curentă există trei direcții ce îmbunătățesc performanța di-
agnosticului ecografic fetal: ghidurile, instruirea continuă și aparatura. Dacă în ceea ce
privește evoluția foarte rapidă și necesară a aparaturii, utilizatorii pot avea doar o minima
implicare, ceilalți factori implicați sunt dinamici și importanți.
au suferit modificări, cu introducerea în cursuri de ecografie cu nivel de bază,
Prof. Dr. standard a unui nivel de examinare tot prin implicarea Comisiei de Specialitate
Claudiu Mărginean
mai complex . de Obstetrică Ginecologie a Ministerului
Chiar dacă pionierii ecografiei fetale Sănătății. Alături de aceste demersuri,
Universitatea de Medicină și din România au începuturile în anii ‚70, este de notat înființarea Asociației Ro-
Farmacie din Tîrgu Mureș cursurile de specialitate au fost orga- mâne de Medicină Perinatală și ulterior
nizate periodic abia după 1990. Aceste a SRUOG. Ambele societăți au susținut

S
ocietățile internaționale profesio-
nale de profil au introdus, cu pre-
cădere în ultimii 12 ani, ghiduri de
ecografie fetală, pentru a menține
un standard al examinării fetale. Tânăra
Societate Română de Ultrasonografie în
Obstetrică și Ginecologie (SRUOG) s-a
aliat acestor demersuri, ce a condus la
dezvoltarea propriilor ghiduri. În legă-
tură cu evoluția tehnologică, ghidurile
cursuri au avut marele merit al disemi-
nării cunoștiințelor de bază și practic au
schimbat obstetrica. Standardizarea pre-
gătirii pe 2 nivele s-a impus din anii ‚90,
cu obținerea unei competențe, ulterior
devenită atestat. Organizate la început
în una- două centre din țară , aceste cur-
suri au devenit o constantă după 2012, în
centrele tradiționale universitare de me-
dicină. În ultimii 5 ani s-au implementat
în curricula de pregătire a rezidenților
Congrese cu tematică în domeniu și au
promovat dezvoltarea acestui teritoriu
dinamic al ultrasonografiei. Anul aces-
ta, Congresul SRUOG a ajuns la a VI a
ediție, ce va avea loc în 16 și 17 mai, la
București, în deschiderea a două impor-
tante evenimente: A XIV-a Conferință
a Academiei Internaționale de Medici-
nă Perinatală și al XXXIV lea Congres
Internațional “Fătul ca și pacient”. An
după an, Cogresul SRUOG a fost tot mai
apreciat, culminând cu cel din 2017, când
la Tîrgu Mureș au fost prezenți peste 730
de participanți. Cursurile precongres și
sesiunile demonstrative live au fost de
folos, în încercarea de prezentare a stan-
dardelor actualizate. Ultimii 3 ani au adus
pentru instruirea din domeniu cursuri
organizate sub egida SRUOG , în diferite
centre universitare din țară. Scopul aces-
tor cursuri a fost aplicarea noilor tehno-
logii în practica curentă.
Efortul continuu de instruire a mem-
brilor comunității medicale ce practică
ecografia fetală este necesar. Menținerea
unui standard al practicii diagnosticu-
lui cu ultrasunete este facilitat de mun-
ca susținută a Societăților de profil din
România, ce organizează oportunități de
instruire.

20 Radiologie şi imagistică medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate
Cistouretrografia
Micțională: indicații și beneficii
Cistouretrografia micțională reprezintă investigația radiologică a tractului urinar prin care se depistează
și se caracterizează anomaliile uretrei și ale vezicii urinare, inclusiv a refluxului vezico-ureteral.
Dr. Miruna Călinescu
Medic primar Radiologie-
Imagistică Medicală,
Spitalul Clinic Sanador
P
rocedura se adresează atât
adulților cât și copiilor, fiind
mult mai des executată în cadrul
populației pediatrice.
Conform ghidurilor clinice ale Cole-
giului American de Radiologie (ACR) și
Societății de Radiopediatrie (SPR), proce-
dura este indicată în următoarele situații:
•• infecțiile de tract urinar (Prima indicație fi-
ind reprezentată de infecții repetate de tract
urinar cu germeni variați; se menționează
separat ca indicație de uretrocistografie re-
trogradă micțională, infecția unică de căi
urinare cu febră mai mare de 39 de grade
și cu alt germene decât E. coli);
•• disuria;
•• anomaliile congenitale ale tractului uri-
nar;
•• tulburările micționale;
•• obstrucția vezicală;
•• vezica neurogenă;
22
••incontinența urinară;
••evaluarea postoperatorie a tractului urinar;
••traumatismul tractului urinar;
••hematuria.
Această procedură este contraindicată
în cazul infecțiilor urinare active, netra-
tate și în cazul alergiilor la substanța de
contrast iodată.
Pregătirea pentru
examinare
Examinarea nu necesită o pregătire
specială, mai ales dacă nu este efectuată
cu sedare. La pacientul cu infecții uri-
nare repetate, de regulă, se recomandă
medicație profilactică stabilită de medi-
cul curant.
Sedarea pacientului este rareori necesa-
ră, caz în care pregătirea pentru examinare
este coordonată de medicul anestezist.
Tehnica examinării
Vezica urinară este umplută treptat cu
substanță de contrast radioopacă printr-
un cateter vezical, realizându-se intermi-
tent mai multe clișee radiografice cu vezica
urinară în diverse grade de umplere și în
Radiologie şi imagistică medicală 2018
repletie completă, utile pentru caracteriza-
rea vezicii urinare și identificarea unor po-
sibile patologii la nivelul ostiumurilor ure-
terale și a refluxului vezico-ureteral pasiv.
Se realizează apoi expuneri în timpul
micțiunii pentru caracterizarea uretrei
și identificarea patologiilor acesteia, de-
pistarea refluxului vezico-ureteral activ
(apărut în timpul micțiunii) și eventualu-
lui reziduu vezical postmicțional.
Efectuarea examinării necesită cola-
barea cu medicul chirurg (pediatru, uro-
log sau ginecolog) care montează catete-
rul vezical.
Examinarea durează de regulă 30-45
de minute.
Beneficii
Cistouretrografia micțională ofe-
ră informații detaliate despre aparatul
urinar necesare prevenirii deteriorării
funcției renale la pacienții cu infecții re-
petate de tract urinar și stabilește necesi-
tatea adminstrarii tratamentului medica-
mentos sau chirurgical.
Riscurile examinării
De regulă, nu există efecte secundare
ale expunerii la radiații X pentru acest tip
de examinare, investigația fiind efectuată în
scop diagnostic, cu respectarea normelor de
protecție radiologică, folosindu-se cea mai
mică doză de iradiere posibilă cu obținerea
celei mai bune imagini diagnostice.
Examinarea este în general sigură, exis-
tând totuși riscul unor reacții adverse de tip
alergic la substanța de contrast iodată.
Această investigație este disponibilă în
cadrul Spitalului Clinic Sanador, cel mai
mare spital multidisciplinar privat din țară.
Departamentul de Radiologie și Imagistică
Medicală din Sanador asigură gama com-
pletă a serviciilor medicale, cu o echipă me-
dicală de prestigiu și echipamente de ultimă
generație. Află mai multe pe www.sanador.ro
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

Provocări imagistice
în diagnosticarea și monitorizarea
pacienților cu neoplasme colorectale
Examinarea prin rezonanță magnetică este modalitatea imagistică care Radiologul trebuie
oferă cel mai înalt contrast pentru țesuturile moi. În stadializarea tu- să răspundă în cadrul
morilor rectale, IRM este superior ecografiei endorectale prin faptul că
permite vizualizarea atât a peretelui intestinal, cât și a structurilor ana-
raportului său la
tomice pelvine de vecinătate, oferind posibilitatea de a evalua atât ex- următoarele întrebări:
tinderea tumorii (relațiile topografice ale tumorii cu fascia mezorectală) 1. Există tumoră reziduală în peretele
cât și profunzimea invaziei în țesuturile învecinat (extensia tumorală intestinal?
2. Există răspuns complet la tratament?
la peretele pelvin posterior, lateral sau inferior.) Pentru invazia fasciei 3. Au fost sterilizate adenopatiile?
mezotrectale, sensibilitatea IRM este de 70-90%, iar specificitatea de
75-100%, find superioară examinărilor CT, în special în cazul tumorilor Evaluarea răspunsului
rectale joase. Pentru detecția tumorilor superficiale (T1) cea mai bună complet la terapie
sensibilitate și specificitate o are EUS – Bipat Radiology 2004. Studii recente au arătat dificultăți în
diferențierea prin examinările PET/CT a
În prezent se știe că aproximativ 50% din răspunsului complet de cel incomplet post
Dr. Cristina Maier zonele de fibroză postterapeutică conțin și radio-/chimioterapie neoadjuvantă, însă au
arii de recidivă tumorală. înregistrat rezultate preliminare încurajatoa-
Folosirea pe scară largă a IRM în eva- re pentru informațiile oferite de difuzia IRM,
Medic Specialist Radiologie luarea tumorilor rectale a dus la modifi- aceasta fiind capabilă să deceleze 9/10 cazuri
Medinst Diagnostic Româno-German carea protocoalelor terapeutice și la tre- de răspuns complet.
cerea de la rezecții extinse spre rezecții DWI (Diffusion Weighted Imaging)
locale, limitate sau la urmărirea în dina- este o secvență funcțională IRM recentă
Informațiile oferite de examinarea IRM mică a pacienților (abordare “wait and care oferă informații despre microstructura
contribuie la planificarea strategiei terape- see”). S-a observat astfel o rată similară de țesuturilor și despre integritatea membrane-
utice corecte, mai ales în stadiile avansate. supraviețuire a pacienților ypT0 (stadiu lor celulare și care joacă azi un rol din ce în ce
Tumorile superficiale, cu grad mic, fără T0 după radioterapie) care au beneficiat mai important în imagistica oncologică.
infiltrare ganglionară (T1/2N0) pot beneficia de rezecție rectală (rata de supraviețuire DWI investighează difuzia apei la ni-
direct de tratament chirurgical curativ, fără la 5 ani fără semne de recidivă de 85%), vel celular, oferind informații funcţionale
chimio- sau radioterapie în prealabil. Pentru comparativ cu cei care au fost monitorizați esențiale despre țesuturi. DWI caracteri-
restul pacientilor, în funcție de gradul tumo- (wait and see) - rata de supraviețuire la 5 zează leziunile infracentimetrice și modi-
ral, ghidurile internaționale recomandă exci- ani fără semne de recidivă de 83%. ficările intraparenchimatoase, înainte ca
zie locală, TME (excizie mezorectală totală) Prin urmare, în stabilirea deciziei te- acestea să fie vizibile în secvenţele conven-
sau chimio/radioterapie urmate de TME. rapeutice, rămâne de pus în balanță riscul ţionale (morfologice). DWI oferă evaluări
În cazul tumorilor rectale avansate, de recurență locală (7%), comparativ cu calitative şi cantitative (coeficientul aparent
chimio- și radioterapia preoperatorie pot morbiditatea și cu mortalitatea secundare de difuzie - ADC) – utile în diagnosticul
reduce masa tumorală, ceea ce permite chirurgiei (25%, respectiv 4%). diferenţial al leziunilor intraparenchima-
efectuarea unei excizii mai puțin extensive. A crescut astfel necesitatea unei eva- toase. În comparație cu un chist, o tumo-
Imagistica prin rezonanță magnetică luări imagistice cu rezoluție înaltă pen- ră va prezenta pe imaginile DWI restricție
are un rol important și în restadializarea tru cancerul rectal, integrată alături de de difuzie, deoarece membranele intacte
tumorilor rectale dupa chimio- și radio- examenul clinic, scopic și de biopsie în ale celulelor tumorale împiedică mișcarea
terapie, cu valoare predictivă negativă de protocolul de restadializare post radio-/ liberă a moleculelor de apă. Pe cartografia
90%, respectiv valoare predictivă pozitivă chimioterapie, cu avantaje pe termen lung ADC, tumorile prezintă valori scăzute ale
de 50% (Vliegen et al Radiology 2008). pentru pacient. coeficientului de difuzie și se evidențiază ca

24 Radiologie şi imagistică medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Prețuri promoționale ecografe
Ecograf portabil D8 doppler color /
alb negru, este o sondă cu scanare
convexă/liniară/microconvexă ce inclu-
de modulul ecografic. Poate transmite
datele ecografice prin semnal wireless
către Tabletă, SmartPhone realizând
astfel cel mai simplu și ușor sistem
de ecograf. Sonda este compatibilă cu
sistemele Android, Windows, IOS.
Aplicații: abdomen, părți moi, vascu-
lar, obstetric, ginecologie, urologie,
musculoscheletal, anestezie, chirurgie
generală, medicină militară, ICU, etc.
Specificații:
-Frecvențe sondă 2-11 MHz
-Adâncime scanare adjustabilă maxim
300 mm
-Monitor: se utilizează ecranul tabletei
sau a telefonului
-Procesare imagine: Wide-angle ima-
ging, Panoramic focusing technology,
Compatible with high and low speed
blood, Real-time Dynamic Aperture
Tissue Harmonic Imaging, Tissue Spe-
cific Imaging
- Doppler Color, Doppler Pulsat PW
-Stocare imagini: în memoria tabletei
sau a telefonului
-Alimentare baterie internă aproxima-
tiv 8 ore, Greutate: 280g

Ecograful portabil doppler color iuStar 160 este alegerea ideală pentru medicii ce doresc un doppler la preț avan-
tajos, dar fără a face rabat la calitate. Ecograful poate fi dotat cu sonde convexe, liniare, micro-convexe ce oferă
avantajul de a fi utilizat în diverse aplicații: interne, obstetrică-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie,
ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.
• Monitor 15”LED • Triplex
• 2 conectori • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială)
• Doppler Undă Continuă CW • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular)
• PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă)
• TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • iuScanTM (Optimizare Automată)
• Pulse Inversion Harmonic Imaging • iCentre ( Bază de date stocare și management pacienți)
• Imagistică Doppler Color • Zoom
• Power Doppler şi PD Direcţional • HDD pentru stocare imagini
• Doppler Undă Pulsată • Pachet software Masuratori & Calcule
• Duplex

Ecograf doppler stationar iuStar200 Diamond, ultramodern, interfata usor de folosit, soft 4D. Datorita tehnologiei
4D, ecograful iuStar200 Diamond este recomandat in investigare non-invaziva a dezvoltarii fatului.
Aplicatii ecograf doppler iuStar200 Diamond: interne, obstetrica-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie,
ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.
• Monitor LED inalta rezolutie 19 inch, • Modul 4D (se solicita la comanda)
rotatie 360° • Calcul automat şi masuratori parametri Doppler
• Procesare Quad beam-forming • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială)
• Triplex timp real • UniFlow TM (Optimizare acuratete vase)
• PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular)
• TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă)
• Pulse Inversion Harmonic Imaging • iuScanTM (Optimizare Automată)
• Imagistică Doppler Color • iCentre (Baza de date stocare si management pacienti)
• PD (Power Doppler şi PD Direcţional) • 4 conectori sonda
• PW (Doppler Undă Pulsată) • Hard disk 1Tb, 6 USB ports/ DVD-RW, Dicom
• CW (Unda Doppler Continuu) Pachet avansat 4D
• Anatomical M-mode • Sonda volumetrica V5-2 4D + soft 4D+ UniLive 4D, Auto OB (BPD, HC)
• Auto OB(BPD, HC) • Analiza dedicata screening structură sân şi pachet raportare

Ecograf doppler stationar iuStar300 Diamond, performante inalte, imagine excelenta, tehnologii noi pentru proce-
sarea imaginii, program 4D.
Aplicatii ecograf doppler iuStar300 Diamond: interne, ginecologie, obstetrica ginecologie, urologie, pediatrie, neu-
rologie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, medicina de familie, cardiologie, chirurgie, vascular
• Monitor 19inch LED cu brat • Doppler Undă Pulsată • iCentre (Baza de date stocare si
articulat • Calcul automat şi masuratori management pacienti)
• Panou tactil 11 inch parametrii Doppler • Hard disk 1Tb
• Platforma procesare imagine • Duplex / Triplex • 6 USB ports / DVD-RW / Dicom
Hybird beam-forming • UniCTTM (Imagistică Compusă Pachet dedicat cardio
• 4 conectori sonde Spaţială) • CW (Doppler Undă Continuă),Tissue
• Suport incalzitor gel • UniFlow TM (Optimizare acuratete Doppler TDI, Modul ecg, Anatomical
• PSI (Imagistică Specifică vase) M-mode
Pacientului) • UniViewTM (Reducere Adaptivă Pachet avansat 4D
• TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) aspect granular) • Sonda volumetrica V5-2 4D + soft
• Pulse Inversion Harmonic Imaging • UniFCITM (Imagistică Compusă de 4D+ UniLive 4D, Auto OB (BPD, HC)
• Imagistică Doppler Color Frecvenţă) • Analiza dedicata screening
• Power Doppler şi PD Direcţional • iuScanTM (Optimizare Automată) structură sân şi pachet raportare

4 MED APARATURA MEDICALA SRL • Mobil: +40729 307 206 • E-mail: office@4medbv.ro • Web: www.4medbv.ro • www.ecografe.eu
 Articole de specialitate

arii de intensitate mai scăzută a semnalului

comparativ cu țesuturile normale. Valorile
cantitative ale ADC pot ajuta la caracteri-
zarea leziunilor și au aplicații în evaluarea
răspunsului la terapie. Cartografia ADC și
imaginile DWI trebuie interpretate întot-
deuna în corelație cu imaginile anatomice
IRM convenționale. Fuziunea dintre imagi-
nile DWI şi T2-WI este capabilă să caracte-
rizeze atât tumorile maligne cât și relațiile
anatomice de vecinătate.
Mai multe studii au încercat integrarea
cartografiei ADC în evaluarea pacienților
cu răspuns complet. ADC (apparent di-
ffusion coefficient) calculează automat
magnitudinea difuziei intratisulare, cu
posibilitatea de a caracteriza la nivel infra-
milimetric, funcțional, țesutul de interes,
prin aplicarea de ROI (regions of interest)
în diverse porțiuni tisulare. Ariile cu ADC
scăzut (restricție crescută de difuzie) au ce-
lularitate crescută fiind potențiale regiuni
de recidivă tumorală, în timp ce ariile cu
ADC crescut (difuzibilitate crescută) sunt
cel mai probabil libere de recidivă/rest tu-
moral. ADC prezintă avantajul de a evalua
cantitativ restricția de difuzie și de a fi un
parametru reproductibil ce poate fi urmărit
în dinamică la examinari seriate IRM.
Un alt avantaj al protocoalelor IRM de
înaltă rezoluție îl reprezintă posibilitatea
de a evalua cu acuratețe crescută volumul
tumoral preoperator (volumetria RM),
important pentru pacienții cu răspuns in-
complet la terapia neoadjuvantă.
Combinarea protocolului de difuzie
RM cu secvențe T2 ponderate permite
creșterea sensibilității și specificității în
detecția respondenților compleți la trata-
mentul neoadjuvant chimio/radioterapic sau cu secventa de difuzie IRM pentru a (rotunzi, margini neregulate, structură he-
pentru pacienții cu cancer rectal avansat evidenția eventuale modificări de semnal/ terogenă), însă până la 60% dintre ganglio-
local. S-au comparat rezultatele protocoa- restricție de difuzie/creștere în dimensiuni nii cu diametru <5 mm pot conține celule
lelor ce includ doar secvențe T2 ponderate la nivelul peretelui rectal. tumorale. Astfel aproximativ 22% dintre
cu cele ale protocoalelor în care s-a folosit pacienții evaluați IRM și EUS și considerați
și secvența de difuzie. Adenopatiile complet respondenți au fost detectați his-
Răspuns complet topatologic cu implicare a ganglionilor me-
T2W T2W+DWI În cancerul rectal stadiu III (Tx N+), zorectali. Riscului de substadializare, prin
există un risc de 11% de recidive locale. De neraportarea ganglionilor de mici dimen-
Sensibilitate 28 64
aceea toți pacienții cu adenopatii locoregio- siuni, i se asociază în contrapartidă riscul
Specificitate 93 89 nale tumorale ar trebui să beneficieze de chi- de suprastadializare, respectiv tratament
PPV 50 62 mio-/radio-terapie preoperatorie și, ulterior excesiv (Guillern et al J Clin Oncol 2008).
NPV 83 90 intervenției chirurgicale, de chimioterapie. Sunt necesare metode imagistice robus-
Problema diagnostică este reprezentată de te pentru caracterizarea limfoganglionilor
(Lambregts et al Ann Surg Oncol 2011, Curvo Semedo imaginile limfoganglionare milimetrice pe- locali, criteriile morfologice fiind insufici-
et al Radiology 2012) rirectale, ce pot conține arii de însămânțare ente. FDG PET/CT are sensibilitate redusa
În cazurile suspecte cu fibroză extensi- tumorală, chiar dacă au dimensiuni reduse. (30-40%) în cancerul rectal pentru detecția
vă însă fără arii clare de restricție de difu- Criteriile de malignitate pentru adenopatiilor pelvine, cu specificitate 80-
zie, pacienții pot fi monitorizați endoscopic ganglionii regionali sunt morfologice 100%. Difuzia IRM este promițătoare, cu

26 Radiologie şi imagistică medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Ingenia Ambition 1.5T

Tehnologie revoluţionară
pentru servicii de înaltă calitate.
Ingenia Ambition, noul echipament Philips de Rezonanţă Magnetică, oferă
soluţii avansate pentru servicii medicale de cea mai înaltă calitate.
Pe baza tehnologiei revoluţionare BlueSeal, magnetul este adus la
temperatura optimă de funcţionare cu doar 7 litri de Heliu, simplificând
astfel procesul de instalare și crescând eficienţa în utilizare1.
Aplicaţia Compressed SENSE accelerează scanările cu până la 50%, atât
pentru aplicaţiile 2D, cât și pentru cele 3D2, iar imaginile achiziţionate sunt
de o înaltă claritate.
Philips Ingenia Ambition este dotat și cu VitalScreen, un ecran tactil care
oferă informaţii intuitive de poziţionare a pacientului, tehnologie care
contribuie semnificativ la reducerea timpului de pregătire a examinării.
Descoperiţi cele mai recente inovaţii
There’s always a way to make life better Philips, accesând următorul link:
www.philips.com/thenextmrwave
www.netforum.healthcare.philips.com
1. În comparaţie cu magnetul ZBO al sistemului Ingenia 1.5T.
2. În comparaţie cu scanările Philips realizate fără aplicaţia Compressed SENSE.
 Articole de specialitate
Fig.1a Fig.1b
Fig.1f
Fig.1g
Fig.1j
Fig.2a
Fig.2d Fig.2e
sensibilitate de 78%, însă cu specificitate de
56% (Sakurada et al Eur Radiology 2009).
Difuzia Whole Body permite evalu-
area metastazelor la distanță și a adenopa-
tiilor, în absența radiației ionizante, sau a
necesității injectării de substanță de contrast
iv, cu rezultate similare cu PET/CT. Are se-
sibilitate bună pentru detecția adenopatii-
lor patologice la dimensiuni reduse (sub 10
mm), însă prezintă și rezultate fals pozitive în
cazul adenopatiilor inflamatorii/infecțioase.
Post chimio/radioterapie este necesară
restadializarea statusului ganglionar pen-
tru o decizie terapeutică corectă. IRM cu
protocol de difuzie are rezultate foarte bune
pentru aceste situații, cu valoare predictivă
negativă de 100% (Lambregts Eur Rad 2010).
Post chimio-/radioterapie 95% dintre
ganglioni își reduc dimensiunile sub 5 mm,
iar 45% dispar complet. În practica zilnică
notam cu:
•• N0 lipsa de vizualizare a ganglionilor
mezorectali,
•• N+ ganglionii >8 mm sau ganglionii
rotunzi/cu margini neregulate/hetero-
geni, sau ganglionii =5mm cu criterii
morfologice de malignitate.
•• Nx restul situatiilor.
Sunt considerați suspecți ganglionii cu
restricție de difuzie, indiferent de dimensiune.
28 Radiologie şi imagistică medicală 2018
Fig.1c
Fig.1h
Fig.2b
Fig.2f
Concluzii
▶▶EUS este superioară RM pentru
stadializarea cancerului superficial
rectal
IRM este indicat pentru evaluarea inva-
ziei fasciei mezorectale, a extensiei la
peretele pelvin și în evaluarea adeno-
patiilor regionale
▶▶Restadializarea după chimio/radi-
oterapia neoadjuvantă reprezintă
cheia unui tratament personalizat
în beneficiul pacientului, examenul
IRM cu protocol de difuzie fiind me-
toda de elecție pentru identificarea
respondenților compleți la tratamen-
tul neoadjuvant, în scopul limitării
procedurilor chirurgicale extensive
▶▶Volumetria RM este utilă pentru eva-
luarea tumorii restante după trata-
mentul neoadjuvant
▶▶IRM prezintă avantaje clare compa-
rativ cu EUS în evaluarea statusului
ganglionar, în ciuda limitărilor curen-
te, fiind necesară standardizarea pro-
tocoalelor pentru reproductibiltatea
rezultatelor între diferite centre.
Fig.1e
Fig.1i
Fig.2c
Fig1. Pacient cu neoplasm rectal
stadiul IIIC (T3; N2; M0) confirmat bi-
optic, adenocarcinom mixt G2
a-d) imagini T2 ponderate în plan sagi-
tal, oblic axial și oblic coronal – masă tisulară
dezvoltată superior de joncțiunea anorectală,
lateral dreapta, cu minimă extensie la nivelul
grăsimii mezorectale și limfoganglioni me-
zorectali cu diametru de până la 10 mm;
e, f) restricție de difuzie la nivelul tumo-
rii rectale și a doi ganglioni mezorectali
g, h, i) priză de contrast moderată la ni-
velul tumorii rectale și al ganglionilor mezo-
rectali
j) reconstrucții curbe în planul adevărat
al rectului, cu evidențiere mai bună a fasciei
mezorectale
Fig. 2. Același pacient post chi-
mio-/ radioterapie – răspuns complet
cu dispariția masei tumorale rectale;
dispariția restricției de difuzie și re-
ducere în dimensiuni a ganglionilor
mezorectali; pacientul a beneficiat de
TME şi s-a confirmat histopatologic
absenţa ţesutului tumoral (pT0 pN0).
a-d) imagini T2 ponderate în 3 planuri
e) difuzie RM (b1000)
f) sagital T1 postcontrast
www.revistamedicalmarket.ro
DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI: Clariscan 0,5 mmoli/ml soluție injectabilă. Clariscan 0,5 mmoli/ml soluție
injectabilă în seringă preumplută. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: 1 ml soluție injectabilă conține 279,3 mg acid
gadoteric (sub formă de gadoterat megluminic) echivalent cu 0,5 mmoli. Tetraxetan (DOTA) 202,46 mg. Oxid de gadolinium
90,62 mg. FORMA FARMACEUTICĂ: Soluție injectabilă. Soluție limpede, incoloră până la ușor gălbuie. Indicaţii terapeutice:
Acest medicament este utilizat numai în scop diagnostic. Clariscan este o substanță de contrast indicată pentru mărirea
contrastului în procedura de Imagistică prin Rezonanță Magnetică pentru o mai bună vizualizare/delimitare. Adulți, vârstnici,
adolescenți și copii (0-18 ani): - leziuni la nivelul creierului, coloanei vertebrale și țesuturilor înconjurătoare; - IRM la nivelul
întregului corp. Utilizarea la nivelul întregului corp nu se recomandă la copii cu vârsta sub 6 luni. Numai la adulți: - leziuni sau
stenoze la nivelul arterelor non-coronariene (angiografie RM). Doze şi mod de administrare: Doze Adulți. IRM a creierului
și coloanei vertebrale Doza recomandată este de 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală. IRM
la nivelul întregului corp (inclusiv leziuni la nivelul ficatului, rinichilor, pancreasului, pelvisului, plămânilor, inimii,
sânului și sistemului musculoscheletic) Doza recomandată este de 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg
greutate corporală. Pentru angiografie: 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală pentru a furniza
un contrast adecvat din punct de vedere al diagnosticului. În cazuri excepționale, poate fi justificată administrarea unei a
doua injecții consecutive cu doza de 0,1 mmoli/kg greutate corporală, adică 0,2 ml/kg greutate corporală . Cu toate acestea,
dacă anterior începerii angiografiei, se anticipează utilizarea a două doze consecutive de Clariscan, utilizarea dozei de 0,05
mmoli/kg greutate corporală (adică 0,1 ml/kg greutate corporală) pentru fiecare administrare poate fi benefică, în funcție de
aparatul de imagistică disponibil. Grupe speciale de pacienți Insuficiență renală Clariscan trebuie utilizat la pacienții cu
insuficiență renală severă (RFG < 30 ml/min/1,73m2) și la pacienți în perioada perioperatorie transplantului hepatic numai
după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu și dacă informațiile de diagnosticare sunt esențiale și nu sunt disponibile
prin IRM fără îmbunătățire cu substanță de contrast. Dacă este necesar să se utilizeze Clariscan, doza nu trebuie să depășească
0,1 mmoli/kg greutate corporală. Nu trebuie să se utilizeze mai mult de o doză în timpul unei investigații. Din cauza lipsei de
informații cu privire la administrarea de doze repetate, injecțiile cu Clariscan nu trebuie repetate decât dacă intervalul dintre
injectări este de cel puțin 7 zile. Vârstnici (cu vârsta de 65 ani și peste) Nu se consideră necesară ajustarea dozei. La pacienții
vârstnici se impun precauții. Insuficiență hepatică La acești pacienți doza recomandată este similară cu cea utilizată pentru
adulți . Se impun precauții, îndeosebi în perioada perioperatorie transplantului hepatic. Copii și adolescenți (cu vârsta între
0-18 ani) IRM encefalic și spinal, IRM la nivelul întregului corp: Doza recomandată și maximă de Clariscan este de 0,1 mmoli/kg
greutate corporală. Din cauza funcției renale imature la nou-născuții cu vârsta de până la 4 săptămâni și sugarii cu vârsta de
până la 1 an, Clariscan trebuie utilizat la această grupă de vârstă numai după o evaluare atentă și cu o doză care să nu
depășească 0,1 mmoli/kg greutate corporală. Nu trebuie să se utilizeze mai mult de o doză pentru o investigație diagnostică.
Injecțiile cu Clariscan nu trebuie repetate, decât dacă intervalul dintre injectări este de cel puțin 7 zile. Utilizarea pentru IRM
la nivelul întregului corp nu se recomandă la copii cu vârsta sub 6 luni. Angiografie: Clariscan este contraindicat pentru
angiografie la adolescenți și copii cu vârsta sub 18 ani. Mod de administrare Medicamentul este indicat numai pentru
administrare intravenoasă. Viteza de administrare: 3-5 ml/min. Administrarea intravasculară a substanțelor de contrast
trebuie, pe cât posibil, realizată în timp ce pacientul stă în decubit dorsal. După administrare, pacientul trebuie ținut sub
observație cel puțin o jumătate de oră, deoarece experiența arată că majoritatea reacțiilor adverse au loc în această perioadă.
Medicament pentru utilizare la un singur pacient; orice cantitate de soluție neutilizată trebuie eliminată. Copii și adolescenți
(0-18 ani) La nou-născuți și sugari doza necesară trebuie administrată manual. Obținerea imaginilor Procedura IRM îmbunătățit
cu substanță de contrast poate fi inițiată imediat după administrarea substanței. Imagistică optimă: în 45 minute de la
injectare. Secvență optimă a imaginilor: T1-ponderate. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la acid gadoteric, meglumină sau
orice medicamente care conțin gadolinium. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: Clariscan se administrează
numai prin injectare intravenoasă. În cazul extravazării, pot fi observate reacții locale de intoleranță, care pot necesita
tratament local de scurtă durată. Trebuie respectate precauțiile obișnuite pentru IRM. Hipersensibilitate - Pot apărea reacții
de hipersensibilitate, inclusiv reacții care pot pune viața în pericol. Reacțiile de hipersensibilitate pot fi alergice sau non-
alergice. Acestea pot fi imediate sau tardive. Reacțiile anafilactice pot apărea imediat și pot fi letale. Reacțiile de hipersensibilitate
pot fi independente de doză, pot apărea chiar după administrarea primei doze de medicament și sunt deseori imprevizibile.
- Există întotdeauna risc de hipersensibilitate, indiferent de doza injectată. - Pacienții care au avut deja o reacție în timpul
administrării anterioare a unei substanțe de contrast cu conținut de gadolinium pentru IRM prezintă un risc crescut pentru o
altă reacție la administrarea ulterioară a aceluiași medicament sau a altor medicamente și, ca urmare, sunt considerați ca fiind
expuși unui risc crescut. - Injectarea de acid gadoteric poate agrava simptomele de astm bronșic preexistent. - Reacțiile de
hipersensibilitate pot fi agravate la pacienții tratați cu beta-blocante, îndeosebi în cazul de astm bronșic preexistent. - Înainte
de injectarea oricărei substanțe de contrast, pacientul trebuie întrebat cu privire la antecedentele de alergii, sensibilitate la
substanțe de contrast și astm bronșic, deoarece incidența raportată a reacțiilor adverse la substanțele de contrast este mai
mare la pacienții cu aceste afecțiuni, și trebuie avută în vedere administrarea preventivă de antihistaminice și/sau
glucocorticoizi. Dacă apar reacții de hipersensibilitate, administrarea substanței de contrast trebuie întreruptă imediat și,
dacă este cazul, trebuie instituit tratamentul specific. Astfel, trebuie menținut accesul venos în timpul întregii investigații.
Pentru a permite măsurile imediate de urgență, trebuie să fie disponibile medicamente adecvate (de exemplu adrenalină și
antihistaminice), tub endotraheal și aparat de ventilaţie asistată. Insuficiență renală. Înaintea administrării Clariscan, toți
pacienții trebuie investigați pentru depistarea disfuncției renale, prin obținerea analizelor de laborator. Au existat
raportări de fibroză sistemică nefrogenă (FSN) asociată cu utilizarea unor substanțe de contrast care conțin gadolinium la
pacienții cu insuficiență renală severă acută sau cronică (RFG < 30 ml/min/1,73 m2). Pacienții la care s-a efectuat transplant
hepatic sunt expuși unui risc deosebit de crescut, deoarece incidența insuficienței renale acute este mare în cadrul acestui
grup. Deoarece există posibilitatea de apariție a FSN la administrarea de Clariscan, acesta trebuie utilizat la pacienții cu
insuficiență renală severă și la pacienții în perioada perioperatorie transplantului hepatic numai după evaluarea atentă a
raportului risc/beneficiu și dacă informațiile de diagnosticare sunt esențiale și indisponibile prin IRM fără substanță de
contrast. Efectuarea hemodializei la scurt timp după administrarea Clariscan poate fi utilă pentru îndepărtarea Clariscan din
organism. Vârstnici Deoarece clearance-ul renal al acidului gadoteric poate fi modificat la vârstnici, este deosebit de
important să se investigheze pacienții cu vârsta de 65 ani și peste, pentru depistarea disfuncției renale. Copii și adolescenți
Nou-născuți și sugari Din cauza funcției renale imature la nou-născuții cu vârsta de până la 4 săptămâni și sugarii cu vârsta de
până la 1 an, Clariscan trebuie utilizat la această grupă de vârstă numai după o evaluare atentă. La nou-născuți și sugari doza
necesară trebuie administrată manual. Tulburări ale sistemului nervos central Similar altor substanțe de contrast care
conțin gadolinium, se impun precauții speciale la pacienții cu un prag convulsivant scăzut. Boli cardiovasculare La pacienții
cu boli cardiovasculare severe, Clariscan trebuie administrat numai după evaluarea atentă a beneficiilor, deoarece există
numai date limitate până în prezent. Pregătirea pacientului Pacientul trebuie să evite consumul de alimente cu 2 ore înainte
de efectuarea investigației. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Nu s-au observat interacțiuni
cu alte medicamente. Nu s-au efectuat studii referitoare la interacțiunile cu alte medicamente. Beta-blocante, substanțe
vasoactive, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniști ai receptorilor angiotensinei: aceste medicamente
determină scăderea eficacității mecanismelor de compensare cardiovasculară a tensiunii arteriale. Administrarea de
substanțe de contrast poate crește incidența reacțiilor de hipersensibilitate la pacienții tratați cu beta-blocante Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea: Sarcina Nu există date privind utilizarea acidului gadoteric la gravide. Studiile la animale nu au arătat
efecte nocive directe sau indirecte cu privire la toxicitatea asupra funcției de reproducere. Clariscan nu trebuie utilizat în
timpul sarcinii, cu excepția cazului în care starea clinică a femeii necesită utilizarea acidului gadoteric. Alăptarea Substanțele
de contrast care conțin gadolinium sunt excretate în laptele matern în cantități foarte mici. La doze clinice, nu se anticipează
efecte asupra sugarului determinate de cantitățile mici excretate în lapte și absorbite în proporție redusă din intestin.
Continuarea sau întreruperea alăptării timp de 24 de ore după administrarea de Clariscan trebuie să fie la latitudinea medicului
și a mamei care alăptează. Fertilitatea Nu există date clinice disponibile cu privire la efectele asupra fertilității. Efecte asupra
capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje: Pacienții tratați în ambulatoriu trebuie să aibă în vedere că poate
apărea greața atunci când conduc vehicule sau folosesc utilaje. Reacţii adverse: Reacțiile adverse asociate cu utilizarea
acidului gadoteric sunt, în general, de intensitate ușoară până la moderată și tranzitorii. Cel mai frecvent observate reacții
adverse sunt o senzație de căldură, de rece și/sau durere la locul injectării. În timpul studiilor clinice, cefaleea și parestezia au
fost observate foarte frecvent, iar greața, vărsăturile și reacțiile cutanate, cum ar fi eritem și prurit, au fost observate frecvent.
După punerea pe piață, cel mai frecvent raportate reacții adverse după administrarea acidului gadoteric sunt greața,
vărsăturile, pruritul și reacțiile de hipersensibilitate. În cazul reacțiilor de hipersensibilitate, cel mai frecvent observate au fost
reacțiile cutanate, care pot fi localizate, extinse sau generalizate. Aceste reacții apar cel mai adesea imediat sau uneori tardiv,
în acest caz apărând ca reacții cutanate. Reacțiile adverse imediate includ una sau mai multe reacții, care apar simultan sau
secvențial, cel mai adesea cutanate, respiratorii și/sau cardiovasculare. Fiecare semn poate fi un semn de avertizare al unui
început de șoc și, rareori, poate duce la deces. Au fost raportate cazuri izolate de fibroză sistemică nefrogenă (FSN) la
administrarea acidului gadoteric, cele mai multe la pacienții cărora li s-au administrat concomitent alte substanțe de contrast
cu conținut de gadolinium. Reacții adverse la copii și adolescenți Reacțiile adverse legate de acidul gadoteric sunt mai
puțin frecvente la copii și adolescenți. Frecvența preconizată a acestor reacții este aceeași cu cea a reacțiilor adverse raportate
la adulți. Raportarea reacţiilor adverse suspectate. Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea
medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului.
Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
national de raportare la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector
1, Bucureşti 011478- RO, Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497, e-mail: adr@anm.ro. Supradozaj: Clariscan poate fi
eliminat prin hemodializă. Cu toate acestea, nu există dovezi care să arate că hemodializa este indicată pentru prevenirea
fibrozei sistemice nefrogene (FSN). PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE: Lista excipienţilor: Meglumină, Tetraxetan (DOTA), Apă
pentru preparate injectabile Perioada de valabilitate: 2 ani. Flacoane Stabilitatea chimică și fizică în timpul utilizării a fost
demonstrată timp de 48 de ore la temperatura camerei. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul trebuie utilizat
imediat după deschidere. Dacă nu este utilizat imediat, timpul și condițiile de păstrare după deschidere și până la momentul
administrării reprezintă responsabilitatea utilizatorului și, în mod normal, nu trebuie să depășească 24 de ore la 2-8°C, cu
excepția cazului în care deschiderea a avut loc în condiții aseptice controlate și validate. Precauţii speciale pentru păstrare:
Flacoane: Acest medicament nu necesită condiții speciale de păstrare. Seringi preumplute: A nu se congela. Natura şi
conţinutul ambalajului: Flacoane din sticlă Flacoane din sticlă (tip I, incoloră) cu capacitatea de 10 ml (umplute cu 5 sau 10
ml) și 20 ml (umplute cu 15 sau 20 ml), închise cu dop din cauciuc halobutilic, prevăzut cu sigiliu din aluminiu și capac din
plastic colorat. Ambalate în cutie cu 1 și 10 flacoane. Flacoane din sticlă (tip I, incoloră) cu capacitatea de 50 ml (umplute cu
50 ml) și 100 ml (umplute cu 100 ml), închise cu dop din cauciuc halobutilic, prevăzute cu sigiliu din aluminiu și capac din
plastic colorat. Ambalate în cutie cu 1 și 10 flacoane. Flacoane din polipropilenă Flacoane din polipropilenă cu capacitatea de
50 ml (umplute cu 50 ml) și 100 ml (umplute cu 100 ml), închise cu dop din cauciuc halobutilic și capac din plastic cu filet, cu
inel de desfacere și inel de protecție. Ambalate în cutie cu 1 și 10 flacoane. Seringi preumplute Seringă din polimer: seringă
din policicloolefină, polimer complet transparent cu capacitatea de 20 ml (umplută cu 10, 15 și 20 ml), prevăzută cu etichetă
gradată per ml, cu capac pentru vârf și dop din cauciuc halobutilic atașat la piston. Ambalaje cu cutii care conțin 1 și 10 seringi
preumplute. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE
PE PIAŢĂ: GE Healthcare AS, Nycoveien 1-2, Oslo, NO-0485, Norvegia. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE
PIAŢĂ: 10507/2018/01-16; 10508/2018/01-06. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Data primei
autorizări - Ianuarie 2018. DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Ianuarie 2018.