2018 - Miron L - Elemente de Nursing in Cancer (Ed. 2) - PSW PDF

sub coordonarea
Lucian MIRON
ELEMENTE DE NURSING
ÎN CANCER
EDIŢIA A II-A
Editura “Gr.T. Popa” UMF Iaşi
2018
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Eugen Carasevici

Prof. Univ. Dr. Eugen Târcoveanu
Editura “Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura “Gr. T. Popa” este acreditată CNCSIS – Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice
din Învăţământul Superior.
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii “Gr.T. Popa” Iaşi. Nicio
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin niciun mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopierea, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi

str. Univeristăţii nr. 16, cod 700115, Tel. 0232 301678
AUTORII CONTRIBUITORI
Prof. Dr. Lucian Miron

Disciplina de Oncologie Medical şi Radioterapie
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore .T. Popa” Iaşi
Medic primar Oncologie Medicală
Clinica de Oncologie Medicală Institutul Regional de Oncologie Iaşi
Prof. Dr. Ioana Dana Alexa

Disciplina de Medicină Internă - Geriatrie
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore.T. Popa” Iaşi
Medic primar de Medicină Internă și Geriatrie-Gerontologie
Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon” Iaşi
Prof. Dr. Cristina Gavrilovici

Disciplina de Deontologie Medicală şi Bioetică
Medic primar pediatrie
Spitalul Clinic de Urgențe pentru copii “Sf. Maria” Iaşi
Prof. Dr. Ingrith Crenguţa Miron

Disciplina de Pediatrie
Medic primar pediatrie
Spitalul Clinic de Urgențe pentru copii “Sf. Maria” Iaşi
Şef lucrări Dr. Cătălin Dănăilă

Disciplina de Hematologie Clinică
Medic primar de Hematologie
Clinica de Hematologie, Institutul Regional de Oncologie Iaşi
Şef lucrări Dr. Angela Dăscălescu

Disciplina de Hematologie Clinică
Medic primar de Hematologie
Clinica de Hematologie, Institutul Regional de Oncologie Iaşi
Şef lucrări Dr. Mihai Vasile Marinca

Medic primar de Oncologie Medicală
Clinica de Oncologie Medicală, Institutul Regional de Oncologie Iaşi
Şef lucrări Dr. Tudor-Ștefan Rotaru
Disciplina de Deontologie Medicală și Bioetică
Psihoterapeut specialist, Doctor în psihologie
Cabinet Individual de Psihologie Rotaru T. Tudor-Ștefan
Asist Univ. Teodora Alexa-Stratulat

Disciplina de Oncologie Medicală şi Radioterapie
Medic specialist de Oncologie Medicală
Asist. Univ. Dr. Bogdan Gafton

Medic primar de Oncologie Medicală
Asist. Univ. Dr. Simona-Ruxandra Volovăţ

Medic specialist de Oncologie Medicală
Dr. Vlad Afrăsânei

Doctorand - Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore .T. Popa” Iaşi
Medic rezident Oncologie Medicală
Dr. Marius Păduraru

Doctorand - Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore .T. Popa” Iaşi
Medic rezident Oncologie Medicală

Dedicăm această lucrare tuturor celor care se luptă cu cancerul

precum şi celor implicaţi în îngrijirea acestora.
Prefaţă 2018
Cancerul tinde să devină o problemă planetară implicând nu numai o profundă

suferință umană ci și o presiune în creştere asupra sistemelor de sănătate. Patologia
oncologică impune cunoştinţe solide din toate ramurile medicinii bazate pe noţiuni de
biologie tumorală, genetică şi imunologie. Tratamentul cancerelor a evoluat spre modalităţi
terapeutice şi metode tot mai complexe. Deşi progresele terapeutice au marcat o creştere
semnificativă a ratelor de supravieţuire, noile terapiile revoluţionare asociază şi un spectru
crescut de toxicităţi care reclamă o supraveghere şi o terapie paliativă complexă.
Noţiunea de „nursing” defineşte actual „o profesie în domeniul sănătăţii profilată pe
îngrijirea persoanelor, familiilor şi comunităților acestora astfel încât să poată atinge,
menține sau recupera sănătatea optimă și calitatea vieții pacienţilor”. Asistentele medicale
pot fi diferențiate de alți furnizori de servicii medicale prin activitatea acestora în ceea
privind prepararea și administrarea tratamentelor medicale. În mod special, în domeniul
oncologiei, rolul asistentelor medicale este mai complex prin implementarea măsurilor de
administrare, supraveghere a efectelor secundare a tratamentelor și urmăririi pacienţilor. În
epoca medicinii personalizate sau a medicinii de precizie, asistenta medicală este implicată în
utilizarea clinică a noilor medicaţii moleculare ţintite, a testelor genetice, imunoterapiei,
anticipând rezultatele, monitorizând continuu și sprijinind luarea deciziilor terapeutice.
Asistentele medicale interacţionează, de asemenea cu pacientul în fiecare fază a
tratamentului şi în fiecare segment de îngrijire făcând observaţii critice care vor ghida
deciziile terapeutice. Aplicând protocoalele de tratament la indicaţia medicului, asistentele
medicale vor monitoriza continuu pacienţii atente la complicaţiile şi efectele secundare
neaşteptate, oferind în acelaşi timp susţinere pacienţilor şi familiilor acestora.
Astfel, asistenta medicală devine o primă linie de comunicare cu pacientul. Ideal,
pacientul și familia trebuie să aibă încredere să contacteze asistentele medicale pentru a
afla detalii despre programul de tratament. Relația cu pacientul devine una esențială iar
calitatea acesteia poate juca un rol terapeutic extrem de important.
De la ediţia precedentă, conţinutul capitolelor a fost actualizat pentru a reflecta noile
progrese în domeniul geneticii, biologiei moleculare, a medicaţiilor moleculare ţintite şi a
imunoterapiei. Sperăm că această lucrare va fi utilă asistentelor medicale din serviciile de
oncologie pentru a-şi ameliora nivelul profesional prin identificarea unei surse de
informaţie care să contribuie la scăderea erorilor în practica nursing-ului oncologic cu
accentul pe siguranţă şi practica bazată pe dovezi.
În final doresc să mulţumesc tuturor celor care au contribuit la editarea acestei
lucrări care este destinată asistentelor medicale, medicilor, tuturor celor care participă la
îngrijirea pacientului oncologic!
Iaşi, Noiembrie 2018 Prof. Dr. Lucian Miron

Prefaţă la ediţia 2006
Cancerul este o boală redutabilă afectând pe mulţi dintre noi, direct sau indirect. Una
din trei persoane a avut, are sau va avea cancer! Cu mijloacele actuale, în toate cancerele,
pentru toate stadiile se pot obţine supravieţuiri pe termen lung la 50% din pacienţi. Oncologia
– ştiinţa cancerului – este o ramură clinică care se particularizează mai ales prin operarea ca
o activitate interdisciplinară.
Neoplazia a devenit o componentă importantă (fie şi numai emoţională!) a muncii
oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese ale acestui
domeniu.
Explozia progresului tehnico-ştiinţific în ultimii cincisprezece ani a permis succese
fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este
astăzi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumoră, pentru fiecare stadiu, sunt disponibile
strategii particulare de tratament.
Practica oncologică se găseşte acum într-o perioadă de modificări majore, deoarece
progresul biologiei moleculare celulare şi a geneticii determină un impact continuu asupra
multiplelor aspecte ale practicii oncologice, incluzând: depistarea, prevenţia, diagnosticul şi
tratamentul. În ultimele două decenii, au apărut numeroase cunoştinţe noi în diagnosticul şi
îngrijirea bolii maligne.
Totuşi, există situaţii clinice în care rareori se poate oferi o speranţă de prelungire a
supravieţuirii. În aceste cazuri, misiunea personalului de îngrijire oncologică este să ofere
un timp mai lung de control a simptomelor, cu oprirea evoluţiei bolii şi îngrijiri
corespunzătoare, fără a se afecta calitatea vieţii. În ultima decadă au survenit modificări
majore în asistenţa spitalicească şi ambulatorie a pacienţilor cu cancer. Îngrijirile paliative
care vizează obţinerea unei bune calităţi a vieţii sunt la fel de importante pentru pacient, ca
şi tratamentul curativ.
Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui
pacient cu cancer. În acelaşi timp, asistenta medicală care lucrează în domeniul oncologiei
este obligată să-şi actualizeze permanent bagajul de cunoştinţe pentru a face faţă asaltului de
informaţii.
Aceasta va participa tot mai mult în protocoalele de cercetare, experimentând noi
medicaţii dar şi efectele secundare cărora trebuie să ştie să le facă faţă, confruntată cu
probleme complexe care necesită rezolvarea într-un timp de spitalizare cât mai scurt.
Managementul şi administrarea îngrijirii pacientului individual nu vor mai fi efectuate
în relaţie cu circumstanţele ci în acord cu standardele naţionale şi internaţionale. Îngrijirile
pacientului oncologic necesită atenţie, rigoare şi competenţă !
Aceşti factori au crescut complexitatea cunoştinţelor necesare pentru îngrijirea optimă
a pacienţilor cu cancer. Informaţiile sunt în creştere şi trebuie să învăţăm să le utilizăm mai
eficace !
Din acest motiv, educaţia şi perfecţionarea continuă a întregului personal de îngrijire
a pacienţilor cu cancer va impune noi aptitudini pentru pacient. Educaţia şi formarea nu sunt
sinonime: formarea înseamnă să poţi avea competenţa de a munci, iar educaţia presupune să
continui să munceşti conform standardelor. Asistentele viitorului vor dobândi noi abilităţi şi
îşi vor continua activitatea într-un domeniu al cunoaşterii în continuă expansiune. Pacienţii
viitorului vor avea acces la o varietate de surse de informare (ex. Internet) iar profesioniştii
sanitari vor trebui să ţină pasul cu acestea.
Ca urmare a acestor evidenţe, învăţământul de nursing a luat un avânt substanţial.
Nursing-ul oncologic este o componentă obligatorie a programelor actuale de învăţământ iar
persoanele implicate trebuie să prezinte cunoştinţele solide ale unei practici reale în îngrijirea
pacientului cu cancer !
Scopul principal al acestei lucrări este acela de a asista asistenta medicală în îngrijirea
clinică şi la domiciliu a pacientului cu cancer. Informaţiile sunt prezentate într-o formă
accesibilă, uşor de consultat.
În acelaşi timp, am încercat să identificăm ansamblul de acte infirmieristice necesare
îngrijirilor paliative fie că sunt de natură tehnică, relaţională sau educaţională, să le grupăm
în termeni de competenţă sau de activităţi, punând mai ales accentul pe practica nursing-ului
şi pe problemele care necesită intervenţie rapidă. Datorită noutăţii domeniului în ţara noastră
am făcut apel la reputate manuale de nursing şi de terapie paliativă în cancer, încercând o
adaptare convenabilă la realităţile sistemului nostru sanitar. Citările bibliografice asociate
fiecărui capitol reprezintă şi o incitare la a fi consultate!
Şi în viitor, asistenta medicală în domeniul oncologic va continua să exploreze câmpul
cercetării oncologice şi lărgirii cunoştinţelor, va continua să-şi îmbunătăţească rezultatele în
îngrijirea pacientului cu cancer.
Această lucrare este dedicată pacienţilor noştri cu cancer şi familiilor lor care ne
învaţă, prin puterea exemplului, să ne bucurăm de fiecare zi, profitând de fiecare oportunitate
de a împărţi cu ei această bucurie!
L.M.
CUPRINS
SECŢIUNEA I. ONCOLOGIE GENERALĂ ÎN PRACTICA NURSINGULUI

1. Concepte de baza cancer: fenotipul malign .................................................................. 15
2. Epidemiologia cancerelor ............................................................................................. 29
3. Factorii de risc în cancer ............................................................................................... 39
4. Prevenția şi screeningul neoplaziilor ............................................................................ 49
5. Diagnosticul în oncologie. Stadializarea cancerelor ..................................................... 73
6. Markerii tumorali ..........................................................................................................81
SECŢIUNEA II. PRINCIPIILE TRATAMENTELOR IN CANCER

7. Tratamentul chirurgical .................................................................................................. 89
8. Radioterapia ............................................................................................................... 117
9. Chimioterapia citotoxică: principii, mecanisme de acţiune, efecte secundare,
căi de administrare ..................................................................................................... 133
10. Rolul asistentei medicale în administrarea chimiotrapiei citotoxice .......................... 149
11. Hormonoterapia în cancer .......................................................................................... 183
12. Terapiile biologice țintite ............................................................................................ 191
13. Imunoterapia cancerului ............................................................................................. 203
14. Terapiile alterantive și complementare în cancer ....................................................... 237
15. Nursing la copii cu cancer .......................................................................................... 243
16. Îngrijirea pacienților vârstnici cu afecțiuni oncologice .............................................. 265
17. Transplantul de celule stem hematopoietice. Îngrijirea pacientului cu transplant
de celule stem hematopoietice .................................................................................... 273
18. Transfuzia de sânge şi produse sanguine: indicaţii, complicaţii ................................. 285
19. Catetere venoase centrale ........................................................................................... 297
SECŢIUNEA III. NURSING IN PRINCIPALELE CANCERE UMANE

20. Cancerele pielii și melanomul malign ......................................................................... 307
21. Cancerele capului şi gâtului ........................................................................................ 315
22. Cancerele bronho-pulmonare ..................................................................................... 329
23. Cancerele digestive ..................................................................................................... 339
24. Cancerul mamar .......................................................................................................... 361
25. Cancerele genitale feminine ....................................................................................... 373
26. Cancerele genito-urinare ............................................................................................ 379
27. Sarcoamele de părți moi și osteosarcoamele .............................................................. 403
28. Tumorile cerebrale ...................................................................................................... 409
29. Cancerele neuroendocrine .......................................................................................... 423
30. Hemopatiile maligne .................................................................................................. 429
31. Limfoamele maligne şi boala Hodgkin ....................................................................... 445
32. Mielomul multiplu (Plasmocitomul) .......................................................................... 455
33. Mielosupresia ............................................................................................................. 461
SECŢIUNEA IV. URGENŢELE ONCOLOGICE
Urgențele oncologice...................................................................................................475
34. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară ................................................... 477
35. Sindromul de hipertensiune intracraniană .................................................................. 481
36. Compresiunea medulară ............................................................................................. 485
37. Tamponada cardiacă neoplazică ................................................................................. 491
38. Hipercalcemia ............................................................................................................. 497
39. Hiperkaliemia ............................................................................................................. 501
40. Urgențe metabolice. Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic ............ 503
41. Insuficiența renală acută postchimioterapie ............................................................... 507
42. Sindromul de liză tumorală ......................................................................................... 509
43. Urgențele hematologice. Sindromul de coagulare intravasculară diseminată ............. 513
44. Boala tromboembolică ................................................................................................ 519
SECŢIUNEA V. PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI SIMPTOMELOR ÎN CANCER

45. Alopecia ..................................................................................................................... 525
46. Anorexia şi caşexia .................................................................................................... 529
47. Anxietatea şi depresia ................................................................................................ 531
48. Ascita malignă ........................................................................................................... 535
49. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea) .............................................................................. 539
50. Constipaţia ................................................................................................................. 543
51. Diareea ....................................................................................................................... 547
52. Dispneea ..................................................................................................................... 551
53. Delirul (confuzia mentală) ......................................................................................... 555
54. Durerea în cancer ........................................................................................................ 559
55. Greţurile şi vărsăturile ................................................................................................ 569
56. Limfedemul ................................................................................................................ 575
57. Infecţiile şi sângerările ............................................................................................... 583
58. Mucozita ..................................................................................................................... 595
59. Neuropatia periferică .................................................................................................. 599
60. Plăgile (Fistule, escare) .............................................................................................. 603
61. Îngrijirea stomelor ...................................................................................................... 611
62. Sindromul palmo-plantar ............................................................................................ 613
63. Sughiţul ...................................................................................................................... 617
64. Sexualitatea şi cancerul ............................................................................................... 619
65. Xerostomia (gura uscată) ............................................................................................ 625
SECŢIUNEA VI. INGRIJIRILE PALIATIVE SI STAREA TERMINALA

66. Probleme nutriționale la pacientul cu cancer .............................................................. 627
67. Îngrijirea pacientului cu cancer în stare terminală ...................................................... 651
SECŢIUNEA VII. ASPECTE DE PRACTICA A NURSINGULUI

68. Implicarea asistentei medicale în studiile clinice ....................................................... 657
69. Etica în nursingul oncologic ...................................................................................... 679
ANEXE
Anexa I. Calcularea suprafeţei corporale ........................................................................... 689
Anexa II ............................................................................................................................. 690
1. Agenţii alkilanţi: indicaţii, farmacocinetică, toxicitate
2. Agenţii antimetaboliţi utilizaţi în clinică
3. Citostaticele antibiotice antitumorale utilizate în clinică
4. Agenţii citostatici inhibitori de topoizomerază
5. Citostatice cu acţiune pe fusul de diviziune
Anexa III. Agenţii hormonoterapici utilizaţi ȋn practica clinică curentă, ȋn funcţie
de tipul de neoplazie, farmacocinetica şi toxicitatea fiecărui compus .............. 700
Anexa IV. Clasificare terapiei moleculare ţintite ............................................................... 703
Anexa V. Imunoterapia cancerului - terapia cu inhibitori checkpoint ............................... 707
Anexa VI. Codificarea tumorilor maligne ......................................................................... 709
Capitol 1. Concepte de baza cancer: fenotipul malign | 15
Capitol 1
CONCEPTE DE BAZA CANCER: FENOTIPUL MALIGN
Lucian Miron
Cancerul a devenit, treptat, cea mai importantă patologie ce atrage după sine o serie
de consecințe ce implică atât o profundă suferință umană dar și o presiune în creştere asupra
sistemelor de sănătate. Cancerul continuă să rămână şi la început de mileniu, o provocare
pentru medicina modernă, determinând circa 20% din decesele umane pe întreaga planetă
(1).
Oncologia (oncos=masă, volum) sau cancerologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul
unei largi varietăţi de tumori maligne comportând un potenţial variabil de letalitate. Celulele
canceroase se pot dezvolta în orice structură a organismului şi la orice vârstă. Caracteristica
esenţială a acestora constă în capacitatea de a se multiplica necontrolat, de a infiltra şi
distruge ţesuturile din vecinătate prin invazie directă, iar pe de altă parte de a se răspândi în
organism prin intermediul vaselor limfatice, sangvine, pe suprafaţa seroaselor, perineural
etc.
Termenul de neoplazie (în latină neo = nou şi plasis = formaţiune, tumoră) este utilizat
adesea ca sinonim cu acela de tumoră (tumor = tumefacţie, umflătură) malignă (2).
Locul cancerului în patologia contemporană

Concept I:
Cancerul tinde să devină prima cauză de mortalitate umană devansând bolile
cardio-vasculare.
Cancerul este un grup de boli caracterizat de creşterea necontrolată, invazia şi
diseminarea celulelor de la sediul iniţial sau sediu primar în alte părţi ale organismului.
Cancerul este termenul utilizat pentru a denumi un grup mare de boli ce exprimă
caracteristici comune reprezentate de fiecare localizare de organ din care se formează,
devenind o componentă importantă a patologiei umane, a doua cauză de deces după bolile
cardio-vasculare (circa 25%); o dată cu creşterea duratei medii de viaţă, peste jumătate din
populaţie ar putea fi diagnosticată cu o formă de cancer într-un anumit moment al vieţii.
Anual, numărul persoanelor cu tumori maligne creşte cu 8 milioane în ţările occidentale
(Europa şi America de Nord), procentul de morţi prin cancer fiind în jur de 20% (1).
Odată cu creşterea duratei medii de viaţă se estimează că peste jumătate din populaţie
ar putea fi diagnosticată cu o formă de cancer într-un anumit moment al vieţii.
Sunt trei componente majore care explică creșterea anuală a numărului de cancere în
țările mai puțin dezvoltate economic:
• creșterea generală a populației mondiale;
• procesul de îmbătrânire a populației lumii;
• asocierea factorilor de risc din țările dezvoltate la cei deja existenți în țările cu
resurse medii și scăzute.
O persoană din trei de sex feminin şi una din două de sex masculin are probabilitatea
de fi diagnosticată cu cancer pe parcursul vieţii.
În anul 2013 au fost înregistrate 15 milioane de cazuri noi de cancer, 8,2 milioane de
decese prin cancer în anul 2012 şi 32,6 de milioane de persoane cu cancer în viaţă la 5 ani
de la diagnostic în lumea întreagă . Luând în considerare o creştere anuală a incidenţei şi
mortalităţii de 1%, se apreciază că în anul 2030 vor fi 25.4 milioane de cazuri noi, 16.4
milioane de decese anual şi 75 milioane persoane cu cancer în viaţă.
16 | Capitol 1. Concepte de baza cancer: fenotipul malign
Riscul de a dezvolta cancer înainte de 75 de ani se poate apropia de 35% (peste 1 la

3) în unele țări.
Dintre acestea, 57% (8 milioane) din cazurile de cancer noi si 65% (5,3 milioane) din
decesele de cancer au avut loc în regiunile mai puțin dezvoltate ale lumii (3).
Ce este cancerul ?
Numeroase definiţii ale cancerului au fost propuse de-a lungul timpului reflectând
nivelul cunoaşterii şi interpretarea datelor. Nici una nu este ideală, neputând poate cuprinde
complexitatea fenomenelor biologice şi diversitatea caracteristicilor clinice ale bolii
canceroase.
Cancerul este un termen generic care defineşte o familie complexă de boli (peste 100
de cancere au fost caracterizate) definite prin creşterea necontrolată, invazia şi diseminarea
celulelor de la nivelul sediului de origine în alte părţi ale organismului. În fapt, cancerul
serveşte ca termen „umbrelă” pentru o familie numeroasă de boli (între 150- 200) diferite ca
natură, rată de progresie, leziuni, tratament şi rezultate, care se pot dezvolta – teoretic – din
orice structură a organismului. Numeroase definiţii ale cancerului au fost propuse de-a
lungul timpului reflectând nivelul cunoaşterii şi interpretarea datelor. Nici una dintre acestea
nu este ideală, neputând poate cuprinde complexitatea fenomenelor biologice şi diversitatea
caracteristicilor clinice ale bolii canceroase.
Pentru clinician, cuvântul cancer sugerează evoluţia unei tumori ce invadează local şi
poate disemina la distanţă (metastaza) în orice sediu din corpul uman, determinând o
varietate enormă de aspecte clinice.
Pentru anatomopatolog cancerul evocă un ţesut de neoformaţie, cu caracteristici
morfologice particulare, ce infiltrează structurile normale din care ia naştere.
Pentru biolog, cancerul reprezintă un grup relativ redus de boli determinate de defecte
moleculare similare în funcţionarea celulară, rezultând defecte comune prin alterări ale
genelor celulare.
Datorită acestor sensuri multiple, o definiţie ideală, comprehensivă, a cancerului este
în continuare dificil de formulat (4).
Concept II:
Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizate prin dezvoltarea unui
ansamblu de trăsături care reprezintă fenotipul malign. Acest include proliferarea
necontrolată, capacitatea de invazie locală, angiogeneză şi metastazare.
Fenotipul malign
Ca şi condiţie patologică şi fiziopatologică, noţiunea de tumoră malignă pune
problema definirii criteriilor ce caracterizează orice proliferare anormală, indiferent de
ţesutul de origine.
Peyton Rous, pionier al virusologiei tumorale afirma în anul 1911: „Tumorile distrug
omul într-un mod unic și îngrozitor, ca o creştere a cărnii din propria carne, creştere care
devine proliferantă, violentă, devastatoare şi de necontrolat. Aceasta este cea mai concretă
şi formidabilă patologie umană care în ciuda a mai mult de 70 de ani de studii
experimentale rămâne puţin înţeleasă”.
Una dintre cele mai populare definiţii ale cancerului a fost formulată în 1951 de
oncologul britanic R. A. Willis: "O masă anormală de ţesut a cărei creştere se produce în
exces faţă de normal, este necontrolată şi neconcordantă cu cea a ţesuturilor normale, şi
care continuă în acelaşi mod progresiv chiar după încetarea stimulului care a
determinat-o".
Definiţia pune accentul pe una din caracteristicile esenţiale ale fenotipului malign,
autonomia (independenţa faţă de stimulii fiziologici de creştere), deşi tumorile rămân totuşi
dependente de organismul-gazdă prin nutriţie şi aport sanguin (1,5).
Progresele explozive în domeniul biologiei celulare şi moleculare au condus la ideea
că la nivel biologic şi molecular, cancerul este un termen generic care defineşte o gamă
extrem de largă de boli caracterizate prin alterarea proceselor de creştere şi proliferare
celulară.
Dezvoltarea unui cancer necesită mai multe evenimente independente. Deşi mutaţiile
sunt specifice în funcţie de tipul de cancer şi individ, consecinţele acestor mutaţii este
dezvoltarea fenotipului malign exprimat de majoritatea cancerelor. Comun tuturor
cancerelor este capacitatea acestor boli de a dezvolta fenotipul malign. Un progres
semnificativ în definirea cancerului a fost reprezentat în anul 2000, când Hanahan şi
Weinberg identificat şase capacităţi (hallmarks) ale cancerului definite ca „proprietăţi
distinctive şi complementare care permit creşterea tumorii şi diseminarea metastatică”.
Aceste capacităţi includ:
1. semnalizare proliferativă susţinută;
2. sustragerea (insensibilitatea) la supresorii creşterii;
3. capacitatea de invazie şi metastazare;
4. imortalitatea replicativă (replicare nelimitată);
5. inducţia angiogenezei ( capacitatea de a forma neovascularizaţie);
6. rezistenţa la moartea celulară (1,5).
În anul 2011, în urma noilor achiziţei în domeniul biologiei tumorale, aceiaşi
cercetători au mai inclus alte două capacităţi noi:
- eludarea (scăparea) distrugerii imune;
- reorganizarea metabolismului energetic.
şi două condiţii favorizante (enabling characteristics) care fac posibilă ca celulele tumorale
să achiziţioneze „inima” capacităţilor ce contribuie la fenotipul malign:
- instabilitatea genomică şi mutaţiile;
- inflamaţia cronică (5).
Cancerele diferite exprimă fiecare dintre aceste „capacităţi” diferit. Aceste proprietăţi
pot fi dobândite pas cu pas, devenind mai evidente în stadiile variate în cursul progresiei
cancerului. Privite separat, nici una dintre aceste trăsături singure nu este specifică
cancerului. Majoritatea acestor proprietăţi, separat pot fi de asemenea identificate în alte boli
iar unele pot fi exprimate în cursul răspunsurilor fiziologice adaptative.
În concluzie, fiecare din cele opt trăsături ale fenotipului malign contribuie distinct
calitativ şi sunt integrate în una dintre cele mai letale patologii umane!
Relaţia dintre celulele tumorale şi celulele stromei dictează iniţierea şi progresia
tumorală.
În final, cancerul poate fi privit ca o creştere anormală de celule cauzată de
modificări multiple în expresia genelor conducând la dereglarea balanţei dintre
proliferarea şi moartea celulară, evoluând în final spre o populaţie celule care invadează
ţesuturile, metastazează în sedii la distanţă cauzând o morbiditate semnificativă şi, dacă nu
este tratat determină moartea gazdei (4).
Celulele care formează o tumoră au originea într-o singură celulă precursoare care se
multiplică activ şi formează o clonă. Celulele din clona neoplazică în formare acumulează
o serie de modificări genetice şi epigenetice ce conduc la modificări fenotipice, sunt supuse
selecţiei şi, în final, o populaţie a celulelor clonate acumulează suficiente modificări
fenotipice pentru ca acel teritoriu să devină un cancer.
Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie biologică, adică

evoluţia unei tumori de la debut şi până la decesul gazdei fără intervenţia medicală), ce
depinde de sediul anatomic al tumorii primare, căile anatomice de răspândire, de viteza cu
care celulele canceroase diseminează în organism (metastazează), mecanismele de apărare
ale gazdei şi alţi factori coexistenţi.
Concept III:
Cancerul este o boală a mutaţiilor la nivel celular. Progresia de la un ţesut normal
spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de factori genetici
ereditari precum şi de modificările genetice somatice.
Cancerul reprezintă o patologie cu mecanisme genetice si epigenetice. Progresia de la
un ţesut normal la cancer invaziv are loc în circa 5 până la 20 de ani şi este influenţată de
factori genetici ereditari ca şi de modificări genetice somatice. Dezvoltarea cancerului este
un proces multistadial caracterizat de acumularea unui număr de mutaţii genetice, proces
numit oncogeneză. Alterările genetice pot lua forma mutaţiilor (modificarea secvenţei
codului ADN), deleţii (pierderea unei secvenţe de ADN), amplificări (copii multiple ale
aceleiaşi secvenţe de ADN), dar şi modificări epigenetice (modificări în statusul de metilare
a ADN, rezultând în activarea sau supresia unor gene în regiune).
Etapele carcinogenezei sunt: iniţierea (o mutaţie rămâne nereparată este ireversibilă
şi este transmisă celulelor fiice), promoţia (reprezintă proliferarea clonală a celulelor deja
iniţiate) şi progresia tumorală unde celula malignă achiziţionează tot setul de capacităţi
maligne.
Evenimentul-cheie pentru celulele care proliferează este acela de a efectua copii
extrem de fidele ale celor 3 milioane de baze ale ADN ( faza S) a le împărţi în cromozomii
perechi egal în celulele fiice.
Dereglarea controlului ciclului celular reprezintă una din „emblemele cancerului”.
Pierderea mecanismelor normale de control a ciclului celular reprezintă paradigma
esenţială a transformării maligne şi dintre acestea pierderea a cel puţin unuia din
mecanismele esenţiale de reglare a ciclului celular şi unor căi reglare în vasta majoritate a
cancerelor umane.
Progresia cancerului este derivată din acumularea unor modificări genetice şi
epigenetice. Astfel, unele modificări oncogenice contribuie la instalarea creşterii
necontrolate şi pierderea senescenţei. Alte modificări genetice determină creşterea
necontrolată prin activarea semnalelor stimulatorii de creştere şi a căilor de transducţie.
Unele oncogene determină creşterea necontrolată prin alterarea punctelor de control a
ciclului celular.
Proliferarea necontrolată poate fi determinată prin dereglarea nivelelor factorilor de
transcripţie ADN. Alte modificări genetice (în afara celor ce determină creşterea
necontrolată) sunt necesare pentru instaurarea fenotipului malign. Procesele de invazie şi
metastazare includ cascade multifazice ce implică căi de reglare pozitive şi negative. Invazia
cancerului şi angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate. Instabilitatea genică
predispune la diseminarea malignă. Instabilitatea poate avea loc atât la nivel macrosomal
(cariotipul cromosomial) cât şi la nivel microsomal (secvenţa ADN, copiere, fidelitatea
reparării).
Cancerul poate fi considerat o alterare a sistemelor care controlează şi reglează
diviziunea celulară, determinând apariţia unor generaţii de celule cu modificări fenotipice
progresive, care se multiplică continuu şi anarhic. Ca urmare, una dintre problemele
esenţiale ale oncologiei este elucidarea mecanismelor prin care celula normală este
transformată în celulă malignă, scăpată de sub controlul proliferării normale şi a limitării

teritoriale.
Dezvoltarea cancerelor necesită numeroase evenimente.
Studiile epidemiologice au demonstrat că apariţia neoplaziilor este rezultatul
agresiunii unor agenţi carcinogeni extrinseci (chimici, fizici sau virali), asociaţi în măsură
mai mare sau mai mică cu acţiunea factorilor endogeni asupra genelor codificate de ADN.
Modificări în secvenţa ADN pot avea consecinţe severe pentru celulă şi progenitorii
săi. Cancerul este o boală care implică alterări (mutaţii) ale structurii şi expresiei genelor la
nivel celular.
Majoritatea agenților care determină cancerul (carcinogenii) sunt agenţi care
determină alterări ale secvenţei ADN numite mutații (mutageni). Astfel, cancerul, similar
cu toate bolile genetice rezultă din cumularea alterărilor ADN celular. Celulele tumorale
conţin un număr mare de alterări genetice variind de la mutaţii subtile ( modificări ale unei
sigure perechi de baze) spre alterări mai consistente precum deleţiile și translocaţii
cromozomiale. Datele actuale sugerează că cancerul este o boală a genomului la nivel
celular.
Dovezile actuale indică că un anumit tip de cancer provine dintr-o singură celulă care
suferă mutaţii ce conduc la fenotipul malign. Fenotipul malign conferă un avantaj de creştere
şi supravieţuire faţă de celulele normale.
1. Mutaţiile somatice rezultă din leziunile genetice care nu sunt reparate şi permit
modificarea funcţiilor celulare. Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale şi datorate factorilor
de mediu.
2. Mutaţiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt moştenite şi manifestă
tendinţă familială.
ADN-ul celular deţine informaţia genetică codificată pentru realizarea caracterelor
specifice unui organism. Unitatea fundamentală de informaţie ereditară este gena. Gena este
un segment de ADN care determină un caracter (o genă → o proteină → un caracter).
Modificarea structurii unei gene normale, numită mutaţie, produce o variantă genică
(„alelă”), normală sau modificată (anormală).
Cancerul se dezvoltă ca urmare a mutaţiilor la nivelul genelor care controlează
proliferarea şi moartea celulară (pentru ca o celulă normală să se transforme într-una
canceroasă sunt necesare în medie şase mutaţii). Aceste gene pot fi separate în două categorii
majore: oncogenele şi genele supresoare ale creşterii tumorale.
I. Oncogenele sunt gene a căror acţiune este de a stimula proliferarea celulară
normală; sunt gene necesare pentru a menţine masa corporală. Versiunile normale,
nemutante se numesc proto-oncogene, iar variantele lor activate - oncogene celulare (c-
onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor mutaţii cu câştig de funcţie. În tumorile
maligne, oncogenele sunt prezintă mutaţii cu câştig de funcţie. Pentru a iniţia cancerogeneza,
multe oncogene necesită un eveniment suplimentar de obicei o altă mutaţie. Aceste gene
stimulează continuu şi exagerat celula, conducând la creşterea ei necontrolată şi la
transformarea malignă. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singură
alelă mutantă (activată) este suficientă pentru modificarea fenotipului celular. În prezent,
sunt cunoscute peste 100 de oncogene (ex. K-ras, myc, fos, jun). Transformarea celulei
normale într-una malignă necesită o serie de mutaţii ale oncogenelor care contribuie la
neoplazie când funcţia acestora este alterată. Oncogenele promovează creşterea autonomă a
celulelor canceroase, iar corespondentul lor celular normal este reprezentat de proto-
oncogene. Oncogenele sunt gene dominante la nivel celular, iar mutaţia (cu câştig de funcţie)
a unei singure alele poate avea o contribuţie semnificativă la tumorigeneză, o singură alelă
mutantă (activată) este suficientă pentru modificarea fenotipului celular. Actual sunt mai
multe sute de oncogene umane implicate ca proto-oncogene care au potenţialul de a fi
convertite în oncogene. Oncogenele reprezintă „motorul” cancerului! Cancerul este
rezultatul supra activării oncogenelor!
Activarea oncogenelor în celulele somatice se poate realiza prin mai multe
mecanisme:
- mutaţii punctiforme cu câştig de funcţie (15% din cancere, ex. genele
RAS,RAF, BRAF);
- translocaţii cromozomiale;
- amplificare genică - producerea mai multor copii ale genelor (ex. MYC, ERB);
- inserţia virală în genomul –gazdă a unor oncogene fără corespondent uman ( ex.
Antigenelevirale HPV tip 16, E6 şi E7).
Clasificarea oncogenelor
Proto-onogenele funcţionează normal într-o mare varietate de procese biologice. În
funcţie de nivelul celular la care acţionează proteinele codificate de acestea, oncogenele pot
fi clasificate în mai multe categorii:
- oncogene care codifică factorii de creştere celulari (ex. PDGFᵦ-platelet
derivated growth factor, FGF 4-fibroblatic growth factor type 4);
- oncogene care codifică receptorii factorilor de creştere (ex. EGFR, PDGFR,
VEGFR);
- oncogene care codifică proteine de semnalizare intra-celulară: tirozin-kinaze
(ex. SRC, ABL) serin-treonin-kinaze (AKT1, RAF1, MOS, P1M1) sau GTP-
aze (RAS);
- oncogene care codifică factori de transcripţie, codificaţi de genele MYC, FOS,
JUN;
- oncogene care codifică proteine de remodelare a cromatinei (ex. MLLT1);
- oncogene care codifică reglatori ai ciclului celular (ex. ciclina D);
- oncogene care codifică inhibitori ai apoptozei (ex. gena BCL2 care codifică o
proteină mitocondrială).
Fiind gene dominante, majoritatea mutaţiilor responsabile de activitatea oncogenelor
survin la nivelul celulelor somatice, mutaţiile germinale fiind probabil incompatibile cu
dezvoltarea embrionară.
II. Genele supresoare de tumoral (GST) sunt gene care acţionează în sens opus
oncogenelor deoarece inhibă proliferarea (prin oprirea ciclului celular) sau promovează
apoptoza celulelor normale. - gene ale căror funcţii sunt pierdute în cursul carcinogenezei.
GST determină inhibarea proliferării celulare. GST sunt gene recesive la nivel celular
deoarece ambele alele trebuie să fie inactivate (mutaţii cu pierderea funcţiei) pentru a se
produce transformarea malignă. Versiunile mutante GST din celulele canceroase au
activitatea pierdută. Ambele copii alele trebuie să fie inactivate înainte ca funcţia genei
supresoare de tumori să fie pierdută, rezultând absenţa unei proteine normale. Aceasta
înseamnă că două evenimente sau mutaţii trebuie să se producă în prima şi apoi în a doua
alelă. Mutaţiile cu pierderea funcţiei acestor gene conduc la proliferarea şi creşterea celulară
necontrolată şi la apoptoza ineficientă (4). Studiile citogenetice au permis identificarea mai
multor mecanisme de inactivare a celei de-a doua copii a unei gene supresoare în cancerele
ereditare:
- deleţii
- recombinări somatice – prima dovadă a existenţei acestui fenomen la nivelul
celulelor somatice;
- pierderea unui cromozom asociată cu duplicarea cromozomului restant.

- pierderea unei copii funcţionale a unei gene supresoare a creşterii tumorale a
fost denumită pierderea heterozigozităţii (loss of heterozygosity, LOH).
Pierderea heterozigozităţii este mecanismul cel mai frecvent de inactivare a
celei de-a doua alelele produse prin moştenirea unei gene supresoare a creşterii
tumorale mutante.
III. Genele supresoare ale creşterii tumorale (GST) codifică proteine cu funcţii
extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex. APC,
NF1) sau proteine nucleare ( p53, Rb1, VHL, WT1, TM, BRCA1 etc).
IV. Genele de reparare ale ADN-ului (genele de stabilitate ale ADN)
Repararea ADN este o importantă linie de apărare împotriva mutaţiilor determinate
de carcinogeni şi mecanisme endogene. Dacă mutaţiile ADN nu sunt reparate înaintea
replicării celulare, acestea pot contribui la carcinogeneză. Repararea diferitelor tipuri de
mutaţii ale ADN este efectuată prin cinci mecanisme diferite:
- repararea într-un singur timp (one step repair) implicate în repararea direct;
- repararea prin excizia nucleotidelor (nucleotide excision repair – NER);
- reparare prin excizia bazelor (BER);
- repararea defectelor de împerechere (mismatch repair) ce include şi sistemul
poly (ADN –ribose) polimeraza (PARP);
- repararea prin recombinare (recombinatioal repair).
Genele de stabilitate ale ADN („gene îngrijitor”- caretaker)codifică proteine
implicate în menţinerea stabilităţii genomului, repararea ADN şi prevenirea acumulării
mutaţiilor. Alterarea acestor gene conduce indirect la transformarea malignă prin
instabilitate genomică (fie prin creşterea frecvenţei mutaţiilor genomice fie prin apariţia
instabilităţii cromozomiale).
Genomul celular este vulnerabil la influenţele unei mari categorii de factori exogeni
şi endogeni. Actual, sunt recunoscute mai mult de 100 de forme distincte de leziuni ADN,
de la modificarea bazelor la rupturile intra-catenare. Mutaţiile şi alterările celulare
identificate în celulele canceroase reprezintă numai o fracţie din cele care survin în cursul
vieţii umane, deoarece marea majoritate sunt înlăturate de unul din multiplele mecanisme de
reparare.
Repararea leziunilor ADN reprezintă o barieră importantă împotriva mutaţiilor
determinate de carcinogeni şi de anomaliile endogene. Dacă leziunile ADN nu sunt reparate
înaintea procesului de diviziune (replicare) celulară, aceasta poate contribui la
carcinogeneză. Studiile structurale ale reparării ADN au identificat cinci căi majore de
reparare a ADN în celulele normale şi maligne:
- repararea prin excizia nucleotidelor (NER) – corectează leziunile nucleotidelor
induse de radiaţiile UV;
- repararea prin excizia bazelor (BER):
- repararea erorilor de împerechere (MMR)- corectează erorile care apar în cursul
replicării ADN, erorile de împerechere ale bazelor, inserţiile scurte sau deleţiile.
Sistemul MMR elimină mutaţiile unice la nivelul bazelor purinice şi
pirimidinice şi leziunile prin inserţii deleţii care pot surveni la nivelul ADN în
cursul replicării ADN. Genele MMR precum MSH2, MLH1 sunt mutate în
sindromul Lynch;
- recombinarea secvenţelor terminale omoloage (HR) sau neomologe (NHR) în

cazul rupturilor dublu catenare (DSB); DSB apar după radioterapie,
chimioterapie. Genele BRCA1 şi NBS1 sunt implicate în acest tip de reparare.
- sinteza ADN translezională.
Instabilitatea genomului la nivel ADN se realizează prin mutaţii somatice (mai rar) şi
modificări epigenetice mai frecvent ale genelor de reparare a ADN, conducând la deficienţa
proceselor de reglate de aceste gene şi creşterea leziunilor ADN nereparate şi, după replicare
la creşterea frecvenţei mutaţiilor somatice.
Celulele mamiferelor utilizează primele cinci căi de reparare pentru a menţine
integritatea genomică. Aceste căi de reparare nu sunt constitutiv activate în celule dar sunt
controlate foarte precis. Când una din căi este întreruptă, o alta parţial poate compensa
funcţia, mai ales dacă este supraactivată. Defectele în majoritatea acestor căi determină
predispoziţia la cancer (5). Căile de reparare al ADN-ului conţin numeroase gene supresoare
care sunt mutate atât în cancerele familiale cât şi ȋn cele sporadice. Mutaţiile care afectează
diferite căi de reparare sunt asociate cu sindroame de cancere familiale specifice (ex.
sindromul Lynch 2, sindromul ataxie-teleangiectazie, etc).
Mutaţiile ADN în celulele mamiferelor sunt frecvente şi poate fi cauzate de factori
multipli. Pentru a menţine integritatea genomică, celulele utilizează sistemele de reparare
ale ADN şi punctele de control (cell-cycle checkpoints) care asigură ca rupturile lanţurilor
de ADN să fie reparate înainta ca celula să progreseze în ciclul celular.
Genele de reparare ale ADN-ului afectează proliferarea sau supravieţuirea indirect
prin influenţarea capacităţii organismului de a repara leziuni neletale în alte gene
incluzând proto-oncogenele, genele supresoare tumoral şi genele care reglează apoptoza.
Sunt necesare mutaţii succesive ale genelor celulare pentru a da naştere unui cancer.
Aceste mutaţii nu necesită apariţia într-o anumită ordine dar trebuie să afecteze tipuri
specifice de gene pentru ca malignitatea să apară. Deoarece sunt necesare mutaţii multiple
pentru ca un cancer să se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere creşte pe măsură ce o
persoană devine tot mai vârstnică. Mutaţiile genetice pot fi moştenite, dar mai frecvent
survin după expunerea la variaţi agenţi cancerigeni. Mutaţiile care contribuie direct la
cancerogeneză se numesc mutaţii driver (conducătoare) iar mutaţiile rezultate ca urmare a
instabilităţii genice induse de cancer se numesc mutaţii întâmplătoare.
ADN-ul celular deţine informaţia genetică codificată pentru realizarea caracterelor
specifice unui organism. Unitatea fundamentală de informaţie ereditară este gena. Gena este
un segment de ADN care determină un caracter (o genă → o proteină → un caracter).
Modificarea structurii unei gene normale, numită mutaţie, produce o variantă genică
(„alelă”), normală sau modificată (anormală)(2,3).
Modificările epigenetice se referă la modificarea ereditară a funcţiei genelor care nu
implică o modificare a secvenţei ADN. Modificările epigenetice precum: metilarea ADN,
acetilarea histonelor sau imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la
creşterea necontrolată (5).
Carcinogeneza este definită ca procesul multistadial prin care o celulă normală

dobândeşte proprietăţi ce permit dezvoltarea fenotipului malign, ca rezultat al interacţiunilor
multiple între factori exogeni şi endogeni (genetici, hormonali, imunologici, metabolici).
Carcinogeneza este cascada de evenimente ce conduc la transformarea unei celule normale,
adesea clonogenă (stem), în malignă.
Carcinogenul poate fi definit ca un agent a cărui administrare la animalele de

experienţă determină o incidenţă semnificativ crescută statistic a neoplaziilor, de unul sau
mai multe tipuri histologice, faţă de animalele neexpuse (1,3).
Carcinogeneza este datorată mutaţiilor genetice şi epigenetice (modificarea expresei
genelor) Mutaţiile genice apar prin deleţii, duplicări, invesii, inserţii.
Cancerul este o boală a genomului celular care se manifestă prin alterări ale cantităţii
sau expresiei temporale sau localizării produselor oncogenelor şi genelor supresoare de
tumori.
Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea unui
număr de mutaţii genetice, proces numit oncogeneză. Alterările genetice pot lua forma
mutaţiilor (modificarea secvenţei codului ADN), deleţii (pierderea unei secvenţe de ADN),
amplificări (copii multiple ale aceleiaşi secvenţe de ADN), dar şi modificări epigenetice (
modificări în statusul de metilare a ADN, rezultând în activarea sau supresia unor gene în
regiune).
Cancerul poate fi considerat o alterare a sistemelor care controlează şi reglează
diviziunea celulară, determinând apariţia unor generaţii de celule cu modificări fenotipice
progresive, care se multiplică continuu şi anarhic. Ca urmare, una dintre problemele
esenţiale ale oncologiei este elucidarea mecanismelor prin care celula normală este
transformată în celulă malignă, scăpată de sub controlul proliferării normale şi a limitării
teritoriale.
Dezvoltarea cancerelor necesită numeroase evenimente.
Studiile epidemiologice au demonstrat că apariţia neoplaziilor este rezultatul
agresiunii unor agenţi carcinogeni extrinseci (chimici, fizici sau virali), asociaţi în măsură
mai mare sau mai mică cu acţiunea factorilor endogeni asupra genelor codificate de ADN.
Modificări în secvenţa ADN pot avea consecinţe severe pentru celulă şi progenitorii
săi. Cancerul este o boală care implică alterări (mutaţii) ale structurii şi expresiei genelor la
nivel celular (2,6).
Concept IV:
Metastazarea reprezintă unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului,
fiind responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice şi a deceselor prin cancer.
Metastazarea transformă cancere dintr-o boală sistemică care necesită tratamente
sistemice.
Metastazarea este procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din
tumora primară în alte compartimente (organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau
transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un alt organ sau ţesut
cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul din fenomenele
biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea eşecurilor
terapeutice şi a deceselor prin cancer. Metastazarea este procesul de răspândire (diseminare)
a celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente (organe, ţesuturi, umori) ale
organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un
alt organ sau ţesut cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul
din fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea
eşecurilor terapeutice şi a deceselor prin cancer. În organismul normal, celulele normale îşi
menţin locaţia în organism şi nu migrează. Migrarea celulelor în alte părţi ale organismului
prin fenomenul de metastazare reprezintă principala cauză de deces în cancer. Procesul
metastazării este complex şi implică multiple etape cunoscute sub numele de „cascada
metastatică”. În cursul acestui proces, celulele se detaşează de la nivelul tumorii primare
devenind înalt mobile şi migrează către vasele de sânge şi limfatice pe care le intravazează
şi circulă. Celulele neoplazice parcurg secvenţele sau etape precum: detaşarea din tumora
primară, invazia ţesuturilor de vecinătate, supravieţuirea şi transportul prin vasele sangvine
(citemia malignă), formarea coloniilor secundare în ţesuturi şi organe la distanţă de tumora
primară. Parcurgerea acestor etape este posibilă datorită dereglărilor biologie (ex. activitatea
şi nivele enzimelor implicate în invazie, sau aderarea intercelulară) care permit invazia
locală, intravazarea în vasele sangvine şi limfatice, citemia malignă şi extravazarea din
lumene vasculare în parenchimul ţesurilor la distanţă, formarea de colonii secundare sau
creşterea de leziuni micrometastatice în tumori macroscopice (7).
O tumoră poate metastaza prin mai multe mecanisme:
1. Extensia locală: celulele îşi pierd legăturile cu celulele similare şi migrează către
structuri şi ţesuturi de vecinătate a tumorii. De exemplu, cancerul ovarian este cunoscut ca
invadând organele locale precum trompele uterine, vezica urinară şi intestinul şi
însămânţează întreg peritoneul de la cupolele diafragmatice la fundul de sac Douglas.
2. Diseminarea limfatică: dacă celulele tumorale infiltrează vasele locale limfatice,
pot călători ocolind ganglionii limfatici sau colonizându-i şi pot crea sedii metastatice.
Carcinoamele tind să disemineze limfatic (cancere limfofile – ex.: cancerul mamar care
colonizează precoce ganglionii axilari, mediastinali şi la distanţă sau boala Hodgkin).
3. Diseminarea hematogenă: dacă tumora invadează local vasele de sânge, celulele
tumorale pot călători la distanţă pe calea vaselor în corp spre organe la distanţă. Cancerul
bronho-pulmonar metastazează predominant hematogen. Diseminarea limfatică şi
hematogenă are loc frecvent simultan. Cancerele ţesuturilor conjunctive numite sarcoame
metastazează mai frecvent pe cale hematogenă, determinând metastaze pulmonare.
1. Căile majore de metastazare sunt spre: os, pulmon, ficat, creier, ganglioni limfatici
etc.
2. Incidenţa metastazelor înregistrate variază intravitam şi postmortem; metastaze
nedecelabile în cursul vieţii sunt descoperite la autopsie, ceea ce sugerează
necesitatea utilizării de teste de diagnostic mai eficiente.
3. Metastazele dovedesc o tendinţă de afinitate tisulară şi de organ:
- localizare rară pe: miocard, splină, musculatura scheletică, în ciuda
vascularizaţiei;
- frecvenţa localizării bilaterale în organe perechi: glanda suprarenală, în
cancerul mamar şi bronşic;
- frecventa localizare într-un anumit organ: hipofiză, în cancerul mamar;
- frecventa localizare de predilecţie într-un sistem:
 metastazele osoase sunt obişnuite pentru cancerele: pulmonar, mamar,
renal, prostatic, reprezentând 55% din total;
 metastazele pulmonare în cancerele de sân, tiroidă, rinichi, totalizează
mai mult de 50%, urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom;
 metastazele hepatice sunt diseminări ale cancerului gastric, colo-rectal,
pancreatic, dar şi ale cancerului mamar şi pulmonar;
 metastazele cerebrale sunt mai des solitare şi reflectă existenţa unui
neoplasm pulmonar (70%), mamar sau melanom malign;
 metastazele cu punct de plecare necunoscut – sediile primare cele mai
frecvente rămân: pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi (8).
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puţin ineficient, fapt
demonstrat de observaţiile clinice şi experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu
anticorpi marcaţi a arătat că mai puţin de 0,001% (1 din 10 000) din totalitatea celulelor
maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc şi devin capabile să formeze tumori secundare

metastatice. De asemenea, studiile efectuate au indicat că, deşi metastazele au o origine
clonală (provin dintr-o singură celulă), nu toate celulele sunt capabile să parcurgă toate
etapele necesare pentru a da naştere tumorilor metastatice. Etapa considerată a fi cea mai
importantă pentru eficacitatea metastazării este supravieţuirea celulelor tumorale în
circulaţia limfatică sau sangvină. Relativ puţine celule ajung la organul-ţintă după ce au
supravieţuit sechestrării iniţiale şi distrucţiei circulatorii precum şi altor interacţiuni potenţial
letale puse în acţiune de organismul gazdă.
Înţelegerea bazelor moleculare ale metastazării reprezintă un moment crucial pentru
dezvoltarea şi utilizarea clinică a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii
metastazelor şi, implicit, vindecării pacienţilor (3).
Clasificarea tumorilor maligne

Au fost elaborate mai multe clasificări ale tumorilor maligne: etiologice,
embriogenetice, topografice, clinice. Clasificarea tumorilor pe baze etiologice şi
patogenetice nu este aplicabilă în stadiul actual al cunoştinţelor. Prin clasificarea
internaţională a bolilor (ICD-O) fiecare localizare a cancerului are un număr de cod care
trebuie precizat în dreptul diagnosticului, pentru o mai bună urmărire epidemiologică.
În prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt:
- aspectul macroscopic;
- extensia tumorală;
- evoluţia biologică (benignă, malignă);
- histogeneza;
- histopatologia;
- sediul anatomic (localizarea);
- gradul de diferenţiere.
Multe din aceste criterii conduc la clasificări limitate, fără caractere practice.
În clinică, cele mai utilizate clasificări sunt:
Clasificarea macroscopică − are în vedere că:

- tumorile situate la nivelul învelişurilor ecto- sau endodermice pot prezenta
forme vegetante, ulcerate, infiltrative, mixte (ulcero-vegetantă sau ulcero-
infiltrativă);
- tumorile viscerelor şi ale organelor parenchimatoase pot fi la rândul lor de aspect
nodular; chistic, cavitar, schiros, encefaloid, masiv compact.
Clasificarea în funcţie de extensie
a. extensia microscopică:
- tumori neinvazive (intraepiteliale) – carcinoamele în situ fără invazia
membranei bazale (ex. clasic este cel al colului uterin);
- tumori microinvazive cu invazie incipientă dincolo de membrana bazală – se
aplică carcinoamelor cu invazie limitată a corionului;
- tumori franc invazive sunt cancerele comune cu invazie dincolo de membrana
bazală.
b. extensia macroscopică clinică este adaptată fiecărui organ. Se utilizează
clasificarea pe stadii sau, când este posibil, clasificarea TNM.-UICC (1,9).
Clasificarea biologică
În funcţie de evoluţie, tumorile se pot grupa în cele două mari categorii expuse:
benigne şi maligne. Distincţia este de interes major, practic şi teoretic. Tumorile benigne
sunt bine diferenţiate, cu creştere lentă, neinvazive, încapsulate, rar recidivante, fără să
determine metastaze. Tumorile maligne sunt puţin diferenţiate, cu creştere rapidă, invazive,
neîncapsulate, recidivante şi metastazează fiind responsabile de tulburări din ce în ce mai
importante ce culminează cu decesul gazdei (10).
În realitate, această distincţie practică este artificială, nici unul din caracterele enunţate
nefiind absolute şi suficiente pentru a caracteriza o tumoră benignă sau malignă. Caracterul
specific de malignitate al unei tumori este fără îndoială capacitatea de a forma metastaze.
Uneori, trebuie să se admită că nu se poate întotdeauna separa cu certitudine o tumoră
benignă de una malignă câtă vreme există şi forme ce nu se pot încadra strict într-una din
cele două categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate „de graniţă” sau cu
potenţial scăzut de malignitate („borderline”). De asemenea, există forme ale tumorilor
maligne de prognostic favorabil datorită diagnosticului la momentul debutului evoluţiei
acestora precum cancerele in situ sau pre-invazive (intra-epiteliale). Aceste anomalii,
frecvente la nivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posedă caracteristicile
citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia.
Evoluţia naturală ulterioară se face către apariţia unei invazii profunde, în absenţa unui
tratament anterior (11).
Clasificarea histogenetică
Este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor şi reprezintă elementul de bază
pentru majoritatea clasificărilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilită în funcţie de
caracterele lor histopatologice, tumorile fiind grupate în raport cu originea lor tisulară
(ţesutul normal de origine) care le conferă forma histopatologică. În general, se admit 2 mari
categorii de tumori maligne: tumorile solide şi hemopatiile maligne.
Tumorile sunt clasificate şi denumite în funcţie de ţesutul din care se formează
(localizare), comportament, histologie şi grad de stimulare a celulelor normale (diferenţiere),
tipurile principale fiind:
- carcinoame (derivate din epiteliile de înveliş), cele mai frecvente (85-90%);
aproximativ 855 din cancere au originea în celulele epiteliale şi sunt clasificate
drept carcinoame. De exemplu, cancerele cu originea în ţesutul glandular
(mamar, colo-rectal, prostată etc.) sunt denumite adenocarcinoame;
- sarcoame (derivate din ţesuturile conjunctive, muşchi, oase);
- limfoame şi leucemii (derivate din ţesuturile hematopoietice);
- astrocitoame/glioblastoame (derivate din celulele ţesutului nervos);
- tumori germinale.
Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, avându-
şi originea în cele 3 straturi embrionare primare: ectoderm, mezoderm, endoderm. Obişnuit,
tumorile păstrează anumite caracteristici ale ţesutului de origine, care permit identificarea
microscopică a acestuia. De asemenea, terminologia utilizată cuprinde numele ţesutului de
origine (ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite tumori cu filogenie neclară se
utilizează eponime precum: boală Hodgkin, sarcom Ewing (12).
Bibliografie
1. Miron L - Oncologie generală. Ediţia III-a, Editura „Gr.T. Popa” Iaşi 2016
2. ASCO-SEP® Medical Oncology Self-Evaluation Program. 6th edition 2018: 25-54.
3. Pecorino L. Molecular biology of cancer. Mechanisms, targets, and therapeutics. 3td edition, Oxford
2016: 1- 19.
4. Stephens FO, Aigner KR, eds. Basics of oncology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2009: 3-16.
5. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011;144:646–674.
6. Harrington L, Bristow RG, Hill RP, Tannock JF. Introduction to cancer biology. In In Tannock I, Hill R,
Brisow R, Harrington L (eds). The basic science of oncology. 5-th edition Medical Mc Graw Hill
Education Medical 2013
7. The basic science of oncology. 5 th edition Medical Mc Graw Hill Education 2013: 1-4.
8. Capasso A, Wong KM, Eckhardt SG. Biology of normal and tumour cells (Self-suficiency and
insensitivity to anti proliferative signals, apoptosis, limitless replicative potential. In Giampaolo T, Sessa
Cristina, Scarpa A, Banerjee Susana (eds). ESMO Handbook of translational research. 2nd edition,
ESMO Handbook Series 2015: 12-27.
9. Hanahan D, Weinberg R. Hallmarks of cancer: an organizing principle for cancer medicine. In DeVita
Jr. Lawrence TS, Rosenberg SA.(eds) DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice
of Oncology. 10th edition. Wolters Kluwer 2015: 24-44.
10. Weinberg A. The nature of cancer. in Weinberg RA-The biology of cancer. Second edition.GS Garland
Science 2014: 31-69.
11. Grumalolato L. Aaronson SA.Oncogenes and signal transduction. In Mendelsohn J, Gray JW, Howley
PM, Israel MA, Thomson CB (eds) The molecular basisis of cancer. Elsevier Sanders, Philadelphia
2014:19-34.
12. Schultz AW. Molecular biology of human cancers – An advanced student’s textbook. New York:
Springer, 2007: 1-23.
Capitol 2. Epidemiologia cancerelor | 29
Capitol 2
EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR
Simona Volovăţ
Cancerul este una dintre principalele cauze ale morbidității și mortalității la nivel
mondial, cu aproximativ 17,5 milioane de cazuri noi în 2015. Se estimează că numărul
cazurilor noi va crește cu aproximativ 75% în următoarele două decenii. Cancerul este a
doua cauză principală de deces la nivel global și a fost responsabil pentru 8,7 milioane de
decese în 2015. La nivel global, aproape 1 din 6 decese se datorează cancerului (1).
• Aproximativ 70% din decesele cauzate de cancer apar în țările cu venituri mici și
medii.
• Aproximativ o treime din decesele cauzate de cancer se datorează celor 5 riscuri de
conduită și dietetice principale: indicele de masă corporală crescută, scăderea consumului
de fructe și legume, lipsa activității fizice, consumul de tutun și consumul de alcool.
• Fumatul este cel mai important factor de risc pentru cancer și este responsabilă
pentru aproximativ 22% din decesele cauzate de cancer.
• Cancerele induse de virusurile cancerigene, cum ar fi hepatita și virusul papiloma
uman (HPV), sunt responsabile pentru până la 25% din cazuri de cancer în țările cu
venituri mici și medii.
• Prezentarea în stadiu tardiv, diagnosticul și tratamentul inaccesibil sunt frecvente.
În 2015, doar 35% dintre țările cu venituri mici au raportat că au servicii oncologice
disponibile în sectorul public. Mai mult de 90% dintre țările cu venituri mari au raportat
servicii de tratament, comparativ cu mai puțin de 30% din țările cu venituri mici (2).
Epidemiologia cancerului este studiul distribuției și factorilor determinanți ai

probabilității dezvoltării cancerului. Epidemiologia cancerului poate fi utilizată pentru a
identifica evenimente care cresc sau diminuează incidența cancerului la anumite populații.
Epidemiologia este ştiinţa care studiază frecvenţa, distribuţia (în funcţie de sex,
vârstă, profesie, spaţiu, timp etc.), precum şi determinanţii bolilor (cauze, factori de risc
individuali şi colectivi, condiţii de răspândire) în populaţia umană (1).
Din punct de vedere practic epidemiologia studiază bolile în relaţie cu populaţia şi
scopul său este prevenţia sau controlul bolilor sau problemelor de sănătate. Informaţiile
obţinute din studiile epidemiologice pot fi utilizate pentru a explica cauzele şi mecanismele
unor boli, a evalua consistenţa ipotezelor etiologice dezvoltate clinic/experimental, a stabili
riscurile de cancer, a furniza date pentru dezvoltarea şi evaluarea procedurilor preventive,
programelor de screening şi a măsurilor de sănătate publică.
Cercetarea epidemiologică include mai multe aspecte:
• demonstrarea variaţiilor incidenţei geografice şi temporale;
• corelarea incidenţei în diferite comunităţi cu prevalenţa agenţilor de mediu şi
factorii sociali;
• compararea grupurilor de persoane cu şi fără cancer;
• înlăturarea agenţilor suspecţi (prevenţia primară) şi observarea rezultatelor;
• observaţii cantitative care testează aplicabilitatea la om a modelelor şi
mecanismelor prin care este produsă boala (1,2).
Schematic, după obiectivul principal, epidemiologia este divizată în 3 categorii:
1. descriptivă – studiul distribuţiei cancerelor în populaţie
2. analitică – studiul relaţiilor cauzale a unor factori de mediu cu cancerele
30 | Capitol 2. Epidemiologia cancerelor
3. experimentală – verificarea ipotezelor identificate prin primele două modalităţi

de studiu, prin:
- experimente pe modele animale;
- studii terapeutice;
- observaţie clinică;
- acţiuni de sănătate publică.
Registrul de cancer presupune acumularea și centralizarea datelor (istoricul
pacientului, diagnosticul, tratamentul etc.) cu privire la diverse tipuri de cancer. Există
două tipuri principale de registre oncologice: registre spitalicești și teritoriale (naționale)
(1).
I. Epidemiologie descriptivă
Epidemiologia descriptivă urmăreşte identificarea proceselor epidemiologice, şi
ulterior măsurarea şi descrierea acestora. În acest scop se generează ipoteze, care ulterior
sunt testate utilizând studii analitice.
Studiile descriptive oncologice au rolul de a înregistra cazurile noi de cancer, descriu
evoluția fenomenului epidemiologic si determina criteriile de distribuție a bolii in populația
implicata. Mai recent, obiectivele de studiu ale epidemiologiei au inclus date de eficienţă a
tratamentului, de supravieţuire, precum şi diverse modele de evidenţă şi de urmărire a
acestor pacienţi. Investigaţiile statistice se bazează pe registrele naţionale, regionale şi
instituţionale de cancer. Sunt urmărite trei categorii de informaţii diferite: numărul
persoanelor afectate de boală, lungimea perioadei de timp studiate (în general, un an) şi
caracteristicile populaţiei studiate. Aceste informaţii permit obţinerea unor nivele
(procente) cu o dimensiune dinamică (unitatea de timp). În studiile descriptive este
esenţială monitorizarea tendinţelor în frecvenţa bolii, care poate fi cuantificată cu ajutorul a
diferiţi indicatori; în principal, sunt utilizate incidenţa, prevalenţa şi mortalitatea.
Indicatori de morbiditate: Incidenţa

Incidenţa măsoară probabilitatea dezvoltării bolii (riscul de cancer) şi compară ratele
acesteia între populaţii; este cel mai bun indicator al frecvenţei cancerului, foarte sensibil
în practica diagnostică şi/sau depistare.
Figura 2.1. Ratele de incidenţă standardizate cu vârsta ale tuturor localizărilor neoplazice (excepţie:
cancerele cutanate non-melanice), bărbaţi (GLOBOCAN 2012)
Figura 2.2. Ratele de incidenţă standardizate cu vârsta ale tuturor localizărilor neoplazice (excepţie:
cancerele cutanate non-melanice), femei (GLOBOCAN 2012)
Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală
într-o anumită perioadă de timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual ca număr de
cazuri la 100.000 de persoane. La copii (cancerele fiind foarte rare), incidenţa se exprimă
ca număr de cazuri la 1.000.000 de persoane.
Număr de cazuri noi de cancer într-o populaţie

Incidenţa = × 100.000
Populaţia totală în acel moment* / interval de timp
* în general, numărul de cazuri noi se împarte la numărul total de persoane calculat la mijlocul
anului respectiv
Cele mai frecvente cinci cancere umane sunt: cancerele bronho-pulmonare (13%),
mamar (11%), colo-rectal (10%), gastric (8%) şi prostată (7%). Cancerele de plămân,
mamar,acolo-rectal şi prostată reprezintă aproape 50% din toate canceele diagnosticate
(1,3).
Indicatori de morbiditate: Prevalenţa

În mod curent, prevalenţa reflectă răspândirea unei boli într-o populaţie şi este
utilizată pentru a planifica distribuţia resurselor şi serviciilor de sănătate (creşte odată cu
incidenţa şi cu durata bolii în comunitate, şi descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de
vindecare. Cancerele cu mortalitate redusă, şi cele în care metodele terapeutice actuale
permit o prelungire importantă a supravieţuirii, prezintă o prevalenţă mare, care însă
asociază costuri de îngrijire crescute.
Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoane cu cancer (cazuri noi
şi preexistente) aflate în viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o
perioadă definită de timp (prevalenţa periodică), şi se exprimă ca număr de cazuri la
100.000 de persoane (1,4).
Număr total de cazuri de cancer într-o populaţie

Prevalenţa = × 100.000
Populaţia totală în acel moment* / interval de timp
* în general, numărul de cazuri se împarte la numărul total de persoane calculat la mijlocul anului
respectiv
Mai simplu, valoarea prevalenţei unui cancer poate fi aproximată înmulţind

incidenţa cancerului respectiv cu durata medie a bolii(1,5,9).
Indici de mortalitate
Informaţiile cu privire la mortalitate sunt obţinute în general de la serviciile de
evidenţă a populaţiei, având ca sursă certificatele de deces completate de medic.
Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese prin cancer la 100.000 de
persoane pe an.
Număr total de decese prin cancer într-o

populaţie
Mortalitatea = × 100.000
Populaţia totală în acel moment* / interval
de timp
* în general, numărul de decese se împarte la numărul total de persoane calculat la
mijlocul anului respectiv
Figura 2.3. Rate de mortalitate standardizate cu vârsta ale tuturor localizărilor neoplazice
(excepţie:cancerele cutanate non-melanice), bărbaţi (GLOBOCAN 2012)(1,5).
Figura 2.4. Rate de mortalitate standardizate cu vârsta ale tuturor localizărilor neoplazice (excepţie:
cancerele cutanate non-melanice), femei (GLOBOCAN 2012)(1,9).
Creşterea constantă a numărului de decese prin cancere în numeroase ţări este

dependentă de o serie de factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice), diagnostici
(facilităţi adecvate) şi terapeutici (tratamentul oncologic disponibil)(5).
II. Elemente de epidemiologie analitică

Această ramură a epidemiologiei identifică și cuantifică factorii de risc responsabili
pentru apariția diverselor tipuri de cancer, utilizând mai multe tipuri de studii.
Culegerea datelor epidemiologice se poate face prin:
1. Anchete epidemiologice retrospective – au fost capabile să demonstreze, de exemplu,
creşterea reală a frecvenţei cancerului bronho-pulmonar şi a celui mamar, respectiv
scăderea incidenţei cancerului gastric. Rezultatele studiilor retrospective trebuie privite
însă cu reţinere, deoarece elementele urmărite sunt înregistrate neuniform şi
nestandardizat, şi pot determina erori semnificative de interpretare a rolului şi
importanţei anumitor factori pentru afecţiunea studiată.
2. Anchete epidemiologice prospective – au rolul de a identifica grupele cu risc crescut de
apariţie a cancerului, pe diferite localizări, în funcţie de factori de risc diverşi; de fapt,
depistarea în masă (screening) şi diagnosticul precoce se rezumă la identificarea şi
precizarea grupelor de populaţie cu risc crescut (6).
Epidemiologia analitică se bazează pe studii de tip caz-control şi de cohortă. De
asemenea, studiile moleculare şi genetice includ elemente atât de tip caz-control cât şi de
cohortă pentru a dezvolta înţelegerea rolului variaţiilor genetice şi mutaţiilor în dezvoltarea
cancerelor.
Studiile de tip caz-control examinează în paralel date (chestionare, istoric medical,
specimene biologice) colectate atât de la persoane diagnosticate deja cu cancer („caz”), cât
şi de la persoane cu caracteristici demografice similare, dar fără boală („control”); pot fi
atât retro-, cât şi prospective.
Studiile de cohortă sunt în general prospective, şi necesită observarea unei populaţii
fără boală, definite prin caracteristici (sau expuneri), care survin înainte de apariţia
neoplaziei de cercetat, pentru perioada de timp necesară (teoretic) apariţiei bolii în acea
cohortă.
Criteriile pozitive privind asocierea epidemiologică a unui anumit cancer cu o cauză
posibilă sunt următoarele:
• Există studii asupra unor factori potenţial protectori faţă de efectul agentului cancerigen
(având în vedere faptul că evidenţe privind experimente cu agenţi cancerigeni pe om nu
pot exista).
• Puterea asocierii (cuantificarea riscului relativ) este suficient de mare.
• Există o asociere temporală (expunerea a precedat boala).
• Gradientul de risc este pozitiv (există o relaţie directă între creşterea riscului şi creşterea
nivelului expunerii).
• Pe baza pe cunoştinţelor clinice şi experimentale actuale, există atât un sens biologic,
cât şi unul epidemiologic al asocierii respective.
• Specificitatea asocierii este satisfăcătoare (cancerul studiat se datorează clar
cauzei/cauzelor respective)(7).
III. Epidemiologia experimentală

Această ramură a epidemiologiei include trialurile clinice pentru a evalua
eficacitatea și toxicitatea unui tratament înaintea aprobării acestuia de către FDA (Food
and Drug Administration) și EMA (European Medicine Agency). Aceste trialuri pot fi:
- Studii de faza I – reprezintă o primă fază de testare pe subiecți umani a unui
medicament cu eficiența demonstrată pe animale, în care sunt colectate date legate
de doza optima și siguranța administrării medicamentului la subiecții umani.
- Studii de faza II – reprezintă o evaluare mai extinsă, pe un număr mai mare de
pacienți, a unui medicament care a fost evaluat în trialuri de faza I, pentru a
acumula date mai solide cu privire la eficiența unui tratament administrat unui
grup specific de pacienți.
- Studii de faza III - au o putere statistică superioară și compară eficiența unui
medicament nou cu cel al tratamentului standard pentru o populație specifică de
pacienți. Tratamentul este administrat după ce pacienții sunt randomizați pe unul
dintre brațele de tratament și scopul este de a obține date cu privire la
supraviețuirea fără progresie sau supraviețuirea generală (1,5).
Tendinţe actuale de evoluţie a cancerelor în lume

Evoluţia cancerelor în Europa
Există diferenţe importante în incidenţa şi mortalitatea generală şi specifică de organ
prin cancere în Europa, unde survin circa 1/3 din cazurile noi de cancer din lume şi circa
1/4 dintre decese. Circa 60% din cancere sunt în ţările cu nivel mediu şi scăzut economic,
mai ales deoarece în aceste regiuni declararea cazurilor nu este suficient de strictă. În 2006,
în Europa s-au estimat 3.191.600 cazuri noi de cancer (excluzând cancerele cutanate non-
melanice) şi 1.703.000 decese prin cancer.
Cele mai frecvente forme sunt: cancerul de sân, colo-rectal, bronho-pulmonar şi
prostatic. Cancerul bronho-pulmonar a fost cea mai importantă cauză de deces prin cancer,
in special la sexul masculin, urmat de cel colo-rectal, mamar şi gastric.
Tendinţe epidemiologice europene în ultimii ani:
• Cancerul de prostată a înlocuit cancerul bronho-pulmonar de pe primul loc la bărbaţi,
urmat de cancerul colo-rectal pe locul al treilea.
• La femei, cancerul mamar reprezintă cel mai frecvent cancer, urmat de cel colo-rectal şi
uterin.
Ratele de mortalitate sunt mai crescute pentru țările din centrul şi estul Europei în
ciuda ratelor de incidenţă scăzute, fapt ce reflectă in principal diagnosticul mai tardiv,
putȃnd fi influenţat şi de mijloacele terapeutice disponibile (9).
Figura 2.5. Incidența și mortalitatea cancerelor în Europa de Est
Figura 2.6. Incidența și mortalitatea cancerelor în Europa (9).
Epidemiologia cancerului în România

Incidenţa şi prevalenţa cancerului în România se află în general sub media
europeană, cu excepţia cancerului de col uterin, pentru care România se află pe primele
locuri (30 de cazuri noi la 100.000 de femei), situaţie explicată prin deficienţele
programului naţional de screening.
Numărul de pacienţi cu cancer înregistraţi în România la sfârşitul anului 2017 a fost
de aproximativ 750.000 pacienţi (prevalenţă 1,6%ooo) şi 48000 decese prin cancer, dintre
care 4.467 erau copii cu vârste mai mici de 14 ani. În fiecare an sunt depistate aproximativ
78.000 de cazuri noi de cancer, din care 165 apar la vârste sub 14 ani. În ultimele decenii,
România a înregistrat modificări profunde şi în structura mortalităţii prin cancer (48.000

decese anual, adică 13-14% din total), care a crescut rapid, ocupând locul doi după bolile
cardiovasculare (200,96%ooo, şi respectiv 762,07%ooo).
Principalele localizări ale bolii neoplazice la toate grupele de vârstă, la sexul
masculin (49,8% din totalul cazurilor noi diagnosticate), sunt plămânul, colonul şi rectul,
stomacul şi prostata; la sexul feminin (51,2% din toate cazurile noi diagnosticate),
principalele localizări sunt sânul, colul uterin, colonul şi rectul, şi plămânul. Primele cauze
de mortalitate prin cancer la sexul masculin au fost: cancerul bronho-pulmonar, gastric,
colo-rectal, prostatic şi hepatic, iar la sexul feminin cancerul mamar, colo-rectal, uterin,
cervical şi gastric.
În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara noastră este într-o continuă creştere,
mai pregnantă în mediul urban, datorită:
• scăderii mortalităţii generale;
• creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei;
• ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de deces şi acurateţei
raportărilor statistice;
• creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer datorită schimbării
continue a condiţiilor de viaţă şi muncă.
Figura 2.7. Incidența și mortalitatea cancerelor în România
Aplicarea noţiunilor de epidemiologie în practica nursingului

Asistentele medicale cu pregătire în oncologie vor trebui să se implice în toate
aspecte prevenţiei şi controlului cancerului. Asistentele vor avea un rol major în
dezvoltarea mijloacelor eficace de a educa, preveni si depista cancerele precoce.
Epidemiologia ajută la cunoaşterea factorilor de risc în cancer şi de a înţelege rolul
factorilor genetici. Asistentele sunt implicate frecvent în a depista şi a interpreta factorii de
risc (fumat, obezitate, etc) pentru pacienţi şi familiile acestora. Cunoscând noţiunile de
prevenţie primară, secundară şi terţiară asistentele vor putea interpreta participarea unor
factori d risc individualizaţi. O parte dintre asistente vor fi implicate directe în acţiuni de
screening, de implementarea unor programe de educaţie publică şi evaluare.
Prevenţia cancerelor şi depistarea precoce continuă să reprezinte o prioritate pentru
profesioniştii implicaţi în lupta contra cancerelor printre care asistentele medicale vor
continua să joace un rol în dezvoltarea, managementul şi succesul programelor de control a
cancerelor (10,11).
Bibliografie
1. Marinca M. Volovăţ S. Epidemiologia cancerelor umane. In Miron L (ed) Oncologie generală. Ediţia
III-a, Editura “Gr. T. Popa” Iaşi 2016: 33-51.
2. Hewitt, M, Greenfield, S, Stovall, E, et al. From cancer patient to cancer survivor: Lost in transition.
National Academies Press, Washington DC, 2006
3. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB et al. Cancer treatment and survivorship statistics, CA Cancer J
Clin. 2014; 64 (4):252.
4. Ma X, Yu H. Epidemiologic methods. In DeVita Jr. Lawrence TS, Rosenberg SA. (eds) DeVita,
Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice of Oncology. 10th edition. Wolters Kluwer
2015: 120-127.
5. Negut A. Epidemiology and prevention. In ASCO-SEP®-Medical Oncology Self-evaluation program.
6th Edition. 2018 American Society of Clinical Oncology Inc.2018: 1-24.
6. Febringer G, Hung RJ, Liu G. Cancer epidemiology. In Tannock I, Hill R, Bristow R, Harrington (eds)
The basic sicence of onclogy. 5th edition, McGraw Hill 2013: 51-72.
7. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2013,
National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2013/, based on November
2015 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2016
8. Edgren G., Liang L., Adami H. O., Chang E. T. (2012). Enigmatic sex disparities in cancer
incidence. Eur. J. Epidemiol. 27, 187–19610.1007/s10654-011-9647-5
9. GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC) Database, http://www-dep.iarc.fr/
10. Mukesh Verna. Cancer epidemiology. Humana Press, Springer; 2013. 1689-1699 p.
11. Stranne SK, Lichter AS, Deborah Kamin Y. Oncology and health care policy. in Niderhuber JE,
Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Elsevier
Saunders 2014: 302- 308.
Capitol 3. Factorii de risc în cancer | 39
Capitol 3
FACTORII DE RISC ÎN CANCER
Lucian Miron
Cauzele majorității cancerelor umane rămâne nedefinită, totuși studiile

epidemiologice au condus la identificarea unui număr crescut de dovezi care sugerează
contribuția unor factori extraconstituționali sau de mediu, în special asociați „stilului de
viață” care participă la etiologia neoplaziilor. Acești factori sunt numiți factori de risc. În
literatura epidemiologică, un factor de risc este definit ca „un eveniment bine-definit sau o
caracteristică care a fost asociată cu creșterea ratelor de apariție a unei boli
subsecvente”; astfel, termenul este limitat la pacienții care nu prezintă boala (1).
Opinia că agenții mediului înconjurător sunt cauza principală a cancerelor umane
este derivată din următoarele observații epidemiologice:
• Deși incidența generală a cancerelor este constantă la nivelul tuturor țărilor
în lume, incidența unor tipuri specifice de cancer poate varia de mai multe
sute de ori.
• Există diferențe considerabile între incidența unor tumori în sânul
populațiilor unei singure țări.
• Populațiile de emigranți își asumă incidența cancerului a noului mediu de
viață după una sau două generații.
• Incidența cancerelor într-o populație se poate schimba rapid (2).
Studiile epidemiologice, experimentale și clinice au condus la identificarea unui
număr mare de factori etiologici ai cancerului; în funcție de natura lor, aceștia se pot
împărți în:
• exogeni, din mediul înconjurător (responsabili pentru 90% din cancerele
umane);
• endogeni, proprii organismului: genetici, imunologici, endocrine și metabolici.
În funcție de posibilitatea aplicării strategiilor de prevenție, aceștia se împart în:
• modificabili: comportamentali, de mediu;
• nemodificabili: biologici (vârstă, sex), genetici.
Au fost demonstrate asociații între factorii exogeni(de mediu) și frecvența
cancerelor.
Principalii agenți asociați cu o incidență și mortalitate crescută prin cancer, într-o
proporție semnificativă din punct de vedere statistic, sunt:
Tabel 3.1. Aprecierea procentuală a numărului total de decese atribuite cauzelor cancerului.
Factor de risc Procentaj
• Fumatul 30%
• Alimentația ( dieta) și obezitatea 35%
• Modul de viață sedentar 5%
• Factorii ocupaționali 5%
• Istoricul familial de cancer 5%
• Virusurile și alți agenți biologici 5%
• Factori perinatali și ai creșterii 5%
3%
• Factorii reproductivi
3%
• Alcoolul
3%
40 | Capitol 3. Factorii de risc în cancer
• Statusul socio-economic 2%
• Poluarea mediului 2%
• Radiațiile ionizante 1%
• Medicații și proceduri medicale 1%
• Sare, alți aditivi alimentari și contaminate 3%
• Factorii geofizici
aprecieri Harvard Center for Cancer Prevention (3).
Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaționali,

dietă, expuneri medicale). Nu este cunoscută o cauză unică a cancerelor (cu o singură
excepție, aceea a cancerelor pulmonare a căror etiologie este în relație cu fumul de țigară în
80% din cazuri), dar se presupune acțiunea concomitentă a mai multor factori exogeni.
Deși mărimea contribuției carcinogenilor umani rămâne de stabilit precis, un număr
crescut de studii epidemiologice indică roluri importante pentru diferite categorii de agenți
chimici, radiații, metale, fibre care se găsesc în mediul individual.
Actual, se admite că aproximativ 80-90% din cancerele umane se datoresc acțiunii
factorilor de mediu extern și modului de viață. Unii cercetători au sugerat că mai mult de
50% din cancerele umane ar putea fi prevenite prin acțiunea asupra factorilor exogeni.
Factorii de mediu și, în special stilul de viață care include și exercițiul fizic, fumatul,
comportamentul reproductiv sunt patru factori care joacă un rol decisiv în carcinogeneză.
Analiza extensivă a cauzelor cunoscute ale cancerelor efectuată în urmă cu mai mult
de două decade în urmă de către Doll și Peto a relevat că 50% până la 70% din cancerele
umane ar pute fi teoretic prevenite (4).
Factorii exogeni
Factorii exogeni pot fi grupați în cinci categorii:
a. Factori ai „stilului de viață”(45%)- 6 factori lifestyle confirmați precum: nutriția,
fumatul, consumul de alcool, obezitatea, exercițiul fizic, factori reproductivi.
b. Factori de mediu ambiental (4%) include 4 factori confirmați: aflatoxina, erionit,
radon, radiațiile solare.
c. Factorii ocupaționali, relație cu mediul profesional (4%)-35 de factori confirmați
precum: 4-aminofenil, benzidina, benzen, vinil clorid, etilen oxid, gazul azot
iperita, arsenic, cadmiu, crom, nikel, beriliu , azbest, siliciu, talc, uleiuri minerale,
praf de rumeguș, gaze de coxificare, industria de coloranți, acid sulfuric, etc.
d. Factori medicamentoși și iatrogeni (2%) -18 factori confirmați: substanțele
citostatice citotoxice (clorambucil, ciclofosfamida, melfalan, metil-CCNU; MOPP,
mileran thioepa treosulfan), imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina), hormoni
(estrogeni nesteroidieni și steroidieni, contracepive orale, tamoxifen), altele
(metoxipsoralen, analgezice mixte),
e. Factorii biologici (4%) - 9 factori precum: Helicobacter pilory, virusul hepatitei
B, hepatitei C, Human Papilloma Virus (HPV) tipurile 16,18, 33, HTLV-1,2,
paraziți ( Opisthorchis viverrini, Schistosoma haematobium)(3,5).
Factori de risc ai „stilului de viață”

Fumatul
Fumatul este implicat în aproximativ 30% din toate decesele prin cancer, în special
în țările dezvoltate, riscul de cancer pulmonar la fumători fiind de 10-20 de ori mai mare
comparativ cu populația generală. Legătura dintre fumat și cancer a fost documentată
epidemiologic încă din anii ’60, când s-a observat o incidență mai mare de neoplasme
bronho-pulmonare și ORL la fumători. Deși inițial acest obicei era atribuit sexului
masculin, în prezent numărul fumătorilor este aproximativ egal la ambele sexe.
Cancerele puternic asociate cu fumatul: bronho-pulmonar, oro-faringian, laringian,
esofagian, de vezică urinară (relație directă), precum și cele pancreatice, renale și gastrice.
Cancerele probabil asociate cu fumatul: leucemia mieloidă acută, cancerul de col
uterin, colo-rectal, prostata (mai ales la populația afro-americana) și hepatic. Relația intre
fumat si cancerul mamar rămâne controversata.
Mecanism de acțiune: 81 de substanțe carcinogene certe au fost identificate în
fumul de țigară; carcinogenii din fumul de țigară intră în contact direct cu mucoasa
tractului respirator, determinând un proces inflamator local și modificări funcționale ale
celulelor ciliate (nu se mai realizează îndepărtarea mucusului de la suprafața tractului
respirator), alterând și bariera naturală a organismului. Ulterior, aceste substanțe trec
printr-un proces de activare metabolică din care rezultă forme reactive care se leagă de
ADN, formând produși covalenți care urmează a fi procesați. Elementul cheie care poate
influența susceptibilitatea de a dezvolta un cancer în această situație este variabilitatea
individuală (3,6).
Dieta (alimentația)
Există în prezent numeroase controverse cu privire la legătura dintre dietă și
dezvoltarea unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin,
prostată.
a) Dieta bogata in grăsimi (3)
- Legătura cu cancerul mamar sau de colon este controversată, reducerea consumului de
grăsimi nefiind corelată cu o scădere a incidenței cancerului (6).
- Datele actuale arată o corelație mai puternică cu apariția cancerului de prostată, prin
creșterea sintezei de testosteron.
b) Consumul de carne roșie
- O analiză IARC (International Agency for Research on Cancer) (5) a demonstrat
corelația între consumul de carne roșie sau procesată și dezvoltarea cancerului de
colon. Deși mecanismul nu este complet cunoscut, se presupune că eliberarea unor
factori carcinogeni prin prepararea cărnii la temperaturi înalte joacă un rol cheie.
c) Consumul de fructe, legume și fibre
- Deși datele mai multor studii caz-control indică consumul de fructe și legume ca fiind
un factor protector împotriva apariției cancerului, studiul de cohorta EPIC (6) efectuat
pe 500.000 persoane relevă doar o asociere slab-pozitivă între cele două.
- Acest lucru este aplicabil și în cazul cancerului de colon, unde majoritatea studiilor
epidemiologice au observat doar un mic beneficiu pentru consumul de fructe, legume
și fibre în modificarea incidenței cancerului de colon.
- Deși beneficiul consumului de fibre este documentat în prevenția bolilor
cardiovasculare sau a diabetului, influența asupra carcinogenezei este încă incertă
datorită rezultatelor contradictorii în studii epidemiologice.
d) Dulciuri și alimente cu index glicemic ridicat
- Faptul că insulina și IGF (Insulin growth factor) sunt implicate în proliferarea celulară
a stat la baza mai multor studii care au evaluat corelația dintre indicele glicemic și
incidența cancerului. Datele actuale nu sugerează clar o astfel de asociație.
- Există, însă, o corelație între diabetul zaharat și unele localizări maligne (pancreas,
endometru, hepatic).
e) Consumul de pește (acizi grași omega-3)

- Mai multe review-uri sistematice și studii prospective au evaluat relația dintre
consumul sau suplimentarea de omega-3 (pește) și riscul de cancer. Rezultatele au fost
contradictorii, ne-existând până în prezent date clare cu privire la rolul protector al
acestora.
f) Vitamine și minerale
- Vitamina D – studiile cu privire la relația dintre consumul de vitamina D și riscul de
cancer au rezultate contradictorii, deși unele studii ar sugera un beneficiu în prevenția
cancerului colorectal.
- Calciu – studii observaționale arată o legătură benefică între consumul de calciu și
scăderea riscului de cancer de colon. Cu toate acestea, sunt nevoie de studii
suplimentare pentru confirmarea acestui beneficiu.
- Vitamina E –până în prezent, nu s-a dovedit beneficiul vitaminei E în prevenția
cancerului, așa cum a fost sugerat de mai multe studii și meta-analize.
- Vitamina B, folați – rolul lor în prevenție este încă incert. Unele date asociază
consumul de alimente bogate în vitamina B sau folați cu un risc redus de cancer
colorectal, însă aceasta corelație a fost observată în special la consumatorii de alcool.
Alimentația poate interveni în procesul de carcinogeneză prin:

- asigurarea unei surse de carcinogeni sau co-carcinogeni prin prelucrare / conservare a
unor alimente;
- favorizarea formării de carcinogeni: transformarea nitraților și nitriților (concentrație
ridicată în unele alimente sau în apa potabilă) în nitrozamine (ex. Helicobacter
pylori)(3).
Sedentarismul și obezitatea
Includerea activității fizice în rutina zilnică (minimum 30 minute pe zi) poate
contribui la prevenția primară și secundară a cancerelor colorectale și de sân, având și un
rol modest în scăderea riscului de neoplasm uterin și prostatic.
Asociația dintre obezitate și variate cancere este complexă, mecanismele
fiziopatologice – perturbări endocrine (ex. rezistența la insulină), modificări metabolice
(ex. sindrom X metabolic) etc. – rămânând însă puțin înțelese.
Câștigul ponderal este asociat cu un risc crescut de a dezvolta mai multe tipuri de
cancer. Grupul de lucru International Agency for Research on Cancer (IARC) a corelat
obezitatea cu apariția neoplasmului gastric și eso-gastric, colorectal, endometrial, ovarian,
pancreatic, hepatocelular, de căi biliare, renal, tiroidian, precum și neoplasmul mamar la
femeile in post-menopauză (6).
Alcoolul
Consumul de etanol este în relație cu vârsta: mai mare la adult și în descreștere la
vârstnici; de asemenea, bărbații consumă băuturi alcoolice mai frecvent și în cantități mai
mari. În Europa, limita recomandată a consumului de etanol este de 14 unități de alcool pe
săptămână, echivalentul a 6 pahare de 175 ml de vin sau 6 beri de 500 ml cu 4% alcool (7).
Medicamente
Studiile epidemiologice au urmărit stabilirea unei relații între chemoprevenția prin
vitamine și antioxidanți și incidența neoplaziilor (16). În unele studii, incidența
neoplaziilor a fost chiar mai mare în grupul ce utiliza vitamine sau suplimente nutritive (β-
caroten, acid retinoic, isotretinoin etc.), astfel încât se recomandă ca suplimentele
vitaminice să utilizate cu prudență în chemoprevenție.
Dintre clasele de medicamente suspectate, medicația citotoxică antineoplazică

(citostaticele) implică probabil cel mai crescut risc de cancer secundar. Circa 25% dintre
pacienții chimiotratați ce dezvoltă un al doilea cancer pot prezenta și un sindrom de
susceptibilitate genetică (Li-Fraumeni, neurofibromatoza etc.).
Malignitatea asociată cel mai frecvent cu alte cancere secundare (osteosarcoame și
sarcoame de părți moi) pare să fie retinoblastomul.
Cu toate acestea, exista in prezent posibilitatea utilizării unor medicamente pentru
prevenirea apariției diverselor forme de cancer, la pacienții care prezintă leziuni pre-
maligne sau cu potențial malign. În chemoprevenție sunt aprobate următoarele terapii:
- -Tamoxifen – previne apariția neoplasmului mamar invaziv la pacientele cu LCIS
(carcinom lobular in situ)
- Aspirina/AINS – previne apariția neoplasmului colorectal la pacienții cu risc crescut
(polipoza colonică), prin inhibarea ireversibila a ciclooxigenazei-2 (care determina
scăderea sintezei prostaglandinelor, inhibând creșterea celulara)(3,7).
Agentii infecțioși
Cancerele datorate factorilor infecțioși (în marea lor majoritate virusuri, dar și
bacterii sau paraziți) reprezintă 28% dintre cazurile înregistrate în țările puțin dezvoltate, și
mai puțin de 8% în cele dezvoltate. Propusă ca și concept de către Amedee Borell, și
demonstrată încă din 1909 de W. Ellerman și O. Bang (transmiterea leucemiei aviare prin
filtrare acelulare), carcinogeneza virală a fost ulterior confirmată epidemiologic ca
mecanism valabil atât în cazul neoplaziilor hematologice, cât și al tumorilor solide.
Virusurile umane cu proprietăți oncogene alcătuiesc un grup foarte heterogen, cu câteva
trăsături comune precum prezența în structura lor a unui acid nucleic (ADN sau ARN),
producerea unor infecții permanente în formă latentă clinic și capacitatea de a imortaliza
celulele-gazdă prin integrarea în genomul acestora. Virusurile oncogenice se pot clasifica
în două mari categorii: virusuri ADN (sau oncodnavirusuri) și virusuri ARN (numite
inițial oncornavirusuri, iar actual retrovirusuri oncogene) (6,8).
Radiațiile
Carcinogeneza fizică este implicată în etiologia a 5% din cancerele umane.
Cel mai bine cunoscuți carcinogeni fizici sunt radiațiile (ionizante, ultraviolete și
altele, componente ale mediului înconjurător), și azbestul (3,6).
Factorii endogeni
Factorii endogeni sunt reprezentați de terenul genetic, statusul imunologic și factorii
endocrini.
Factorii genetici și epigenetici
Cancerul este o boală cu mecanism genetic la nivel celular. Un anumit tip de cancer
provine dintr-o singură celulă, care suferă mutații ce conduc în final la fenotipul malign,
acesta conferind un avantaj de creștere și supraviețuire față de celulele normale (2,4).
Progresia de la un țesut normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20 de ani și
este influențată de factori genetici, ereditari sau nu (modificările genetice
germinale/somatice), dar și de mecanisme epigenetice.
Factorii genetici sunt reprezentați de:
1. Mutațiile somatice – non-familiale (leziuni genetice datorate factorilor de mediu care,
rămase nereparate, permit modificarea funcțiilor celulare).
2. Mutațiile germinale – moștenite (ereditare), manifestă tendință pregnantă de agregare
familială.
Sunt necesare mutații multiple (uneori moștenite, sau mai frecvent survenind după
expunerea la variați agenți cancerigeni) ale unor tipuri specifice de gene celulare (dar nu
într-o anumită ordine) pentru a da naștere unui cancer; riscul de a dezvolta o neoplazie
crește pe măsură ce persoana înaintează în vârstă.
Terenul genetic (ereditatea) intervine în etiologia cancerelor umane în circa 5-10%
din cazuri, în aproximativ 50 de tipuri tumorale putând fi distinse forme ereditare sau cu
predispoziție genetică. Astfel, pentru unele cancere există dovezi concludente ale
participării factorului familial, iar altele survin la indivizi cu anumite defecte genetice ce îi
fac susceptibili la agenți carcinogeni (7).
Mutațiile germinale moștenite
Numai o minoritate de cancere (5-10%) sunt datorate unei singure mutații genetice
moștenite. Aceste mutații sunt mutații ale liniei germinale și sunt moștenite de la ovul sau
spermaozoid.
Informațiile genetice ajută la identificarea persoanelor cu risc crescut de cancere
ereditare și oferă posibilitatea strategiilor de screening/prevenție (sfat genetic).
În cazul neoplaziilor care apar la vârsta copilăriei, a fost identificată localizarea
cromozomială a unor gene cu mutații a căror transmitere conduce la apariția tumorii la
descendenți: neuroblastomul (tumoră cerebrală) și nefroblastomul (tumoră renală
embrionară, tumora Wilms) – transmitere autosomal dominantă în 20-40% din cazuri;
retinoblastomul (tumoră oculară) – transmitere autosomal dominantă în circa 40% din
cazuri.
Un alt exemplu de boală ereditară cu transmitere mendeliană dominantă (cu rată de
penetranță de 80% la membrii familiei), considerată o afecțiune premalignă, este polipoza
adenomatoasă familială (PAF); cancerele colo-rectale pot surveni la aproape toți pacienții
cu PAF netratați, care prezintă o predispoziție marcată și pentru dezvoltarea de sarcoame
de părți moi și os.
Cancerul de sân a fost mult timp considerat un cancer familial, mai ales la purtătorii
de mutații ale genelor BRCA1 și BRCA2. Studiile genetice au relevat asocierea cancerului
mamar cu alte neoplazii (ovar, endometru, colon, sarcoame de părți moi, tumori cerebrale,
leucemii).
Sindromul Li-Fraumeni constă în asocierea familială a unor cancere de sân, tumori
cerebrale, sarcoame de părți moi, leucemii – legate de deleția genei supresor p53 (17q21–
q22), numită „gardianul genomului” datorită rolului în semnalarea defectelor ADN și
inducerea apoptozei.
Un alt sindrom predispozant familial cunoscut este cel al neoplaziei endocrine
multiple tip II (MEN II), implicând moștenirea unei gene mutate numită RET care conduce
la un risc crescut de cancer tiroidian de tip medular (5,6).
Marea majoritate a mutațiilor genetice care conduc la cancere sunt datorate
modificării genelor somatice care se dezvoltă pe tot parcursul vieții. Aceste mutații nu sunt
moștenite de descendenți, nu se transmit ereditar! Aceste mutații ale DN sunt datorate
factorilor exogenoși precum radiațiilor sau carcinogenilor sau radicalilor oxidativi în cursul
metabolismelor aerobiotice.
Modificările epigenetice (ex. metilarea ADN, acetilarea histonelor, imprintarea
genelor) se referă la alterări ale funcției genelor (ce nu implică însă modificarea secvenței
ADN), contribuind la creșterea necontrolată. Susceptibilitatea pentru un cancer este
modificată și de variabilitatea (polimorfismul) genelor implicate în metabolizarea
xenobioticelor, repararea ADN și supresia tumorală.
Ex. Genele glutation S-transferazei sunt implicate în metabolismul unor substanțe
xenobiotice precum pesticidele și solvenții (3,6).
Factorii imunologici
Organismul uman dispune de numeroase mecanisme de apărare capabile să limiteze
apariția și creșterea celulelor tumorale. Unele din aceste mecanisme au apărut odată cu
pluricelularitatea și sunt proprii mecanismelor de control a diviziunii celulare. Dintre
acestea se pot menționa procesul de apoptoză implicat în eliminarea celulelor senescente
sau a celulelor supuse unui stres fiziologic, precum și mecanismele de repararea a ADN-
ului. Pe lângă mecanismele specifice celulelor sau țesuturilor, mamiferele dispun de o linie
de apărare suplimentară reprezentată de sistemul imun.
Sistemul imun (SI) este o rețea anatomică și funcțională complexă de celule și
țesuturi care operează sincron pentru a preveni / neutraliza agresiunile biologice (non-self)
asupra organismului (self) . Sistemul imun poate fi foarte larg caracterizat ca având două
brațe majore: sistemul imun moștenit (înnăscut) și sistemul imun dobândit (adaptativ).
Răspunsul imun poate inhiba sau, dimpotrivă, promova dezvoltarea cancerului.
Frecvența anumitor tumori este mai mare în cursul diferitelor situații clinice asociate unui
deficit imunitar de tip celular, care poate fi:
- primar, cu origine genetică (sindrom ataxie-telangiectazie, sindrom Wiskott-Aldrich etc.)
– asociază în special hemopatii maligne; sindromul Down (trisomia 21) reprezintă o
situație particulară, deoarece asociază o incidență redusă a tuturor neoplaziilor, cu
excepția leucemiei și cancerului testicular.
- dobândit (sindromul imunodeficienței imune dobândite [SIDA], tratamentele
imunosupresoare) – este mai frecvent, și asociază incidența crescută a unor neoplazii
(LMNH, cancere cervicale, cancere cutanate); rolul acestor deficite este atestat de
frecvența ridicată a tumorilor și/sau prezența localizărilor multiple, de exemplu în
cazurile cu SIDA sau la persoanele în vârstă.
Sistemul imun participă la dezvoltarea inflamației care joacă un rol esențial în
procesele de carcinogeneză și în generarea tulburărilor de nutriție la pacienții cu cancer
(8,9,10)
Inflamația
Inflamația este un răspuns fiziologic la infecții, corpi străini, traumatisme, agresiuni
chimice și alte iritații și în faza acută joacă un rol protector inclusiv împotriva cancerelor.
Inflamația cronică, însă poate determina mutații ale ADN celular și promovarea cancerelor.
Inflamația cronică semnifică infiltrarea cronică tisulară cu o varietate de celule inflamatorii
care determină o varietate de factori bioactivi (citokine ) cu rol promotor tisular. Status
inflamator cronic promovează carcinogeneza. O varietate de celule ale sistemului imun
moștenit și dobândit servesc în a promova progresia tumorală prin variate mijloace.
Virtual, toate tumorile conțin celule imune inflamatorii (10).
Cancerele pe parcursul evoluției lor sunt constant confruntate cu răspunsuri
inflamatorii pe măsură ce invadează țesuturi și metastazează. Una din consecințele
importante ale inflamației cronice este elaborarea de semnale proinflamatorii. Aceste
semnale sub forma citokinelor și chemokinelor sunt capabile să inițieze răspunsuri imune
de tip înnăscut sau dobândit. În unele circumstanțe, aceste răspunsuri inflamatorii și imune
pot potențial elimina așa numita „supraveghere imună”.
Inflamația este un răspuns imun care facilitează capacitatea de achiziționa
capacitățile esențiale ale cancerului. De exemplu, celulele inflamatorii pot elibera factori
de creștere și enzime care promovează angiogeneza și invazia. De asemenea, celulele
inflamatorii eliberează radicali liberi de oxigen care sunt mutagenici (10).
Hormonii
Hormonii pot juca un rol în stimularea și creșterea tumorilor hormono-sensibile
(care exprimă receptori hormonali – sân, prostată, endometru).
Estrogenii sunt recunoscuți ca factor etiopatogenic al cancerului mamar și
endometrial.
Rolul terapiei de substituție hormonală (TSH), utilizată extensiv pentru tratarea
simptomelor postmenopauzale și profilaxia osteoporozei, este controversat în prezent.
Astfel, riscul asociat utilizării estrogenilor pe termen scurt (mai puțin de 9 ani) ar fi minim,
crescând însă de 1,5-2 ori după tratamente continui timp de 15-20 ani. Există o asociere
evidentă între terapia estrogenică „netamponată” cu progesteron și creșterea riscului de
cancer endometrial, însă unele date sugerează că tratamentul ciclic – preparate estrogenice
în doze reduse, urmate de progestine – la femeile în postmenopauză, nu ar crește acest risc.
Factorii de risc care au fost asociați cancerului de sân în studiile clinice includ vârsta
în momentul menarhei, la prima sarcină și la menopauză; aceste date sugerează de
asemenea rolul estrogenilor și prolactinei în apariția cancerului mamar, dar și a celor de
endometru sau ovar (prin expunerea mai îndelungată a organului-țintă la acțiunea
hormonilor). Producția hormonală crește treptat în apropierea menarhăi și va începe să
descrească după prima sarcină, ceea ce probează un efect protector al sarcinii.
Mai multe studii epidemiologice au indicat că utilizarea contraceptivelor orale nu
influențează semnificativ riscul de cancer mamar. Totuși, se menționează o ușoară creștere
a acestui risc la unele subgrupe de femei: cele care au utilizat contraceptive timp
îndelungat înaintea vârstei de 25 de ani / primei sarcini, sau continuă să le utilizeze la
vârste de peste 45 ani, precum și femeile cu menarhă precoce și cele cu istoric familial de
cancer mamar (18).
Administrarea de dietilstilbestrol (DES) în cursul perioadei precoce a sarcinii (cu
intenția de a preveni avortul spontan) se asociază cu un risc de aproximativ 1,5 ori mai
mare pentru dezvoltarea de cancere mamare, sau adenocarcinoame vaginale la
descendente.
Medicația antiestrogenică (tamoxifen, raloxifen) a demonstrat capacitatea de a
scădea riscul de dezvoltare a cancerului mamar, însă reprezintă un risc crescut pentru
carcinoamele endometriale.
Testosteronii
Testosteronul și dihidrotestosteronul sunt implicați în dezvoltarea cancerului de
prostată. De asemenea, incidența crescută a tumorilor germinale testiculare la rasa neagră a
fost asociată cu nivele mai crescute ale testosteronului la mame în timpul sarcinii.
Criptorhidia (necoborârea testiculului în scrot în cursul dezvoltării intrauterine, sau
în primele 3 luni după naștere) este asociată cu un risc foarte crescut pentru cancere
testiculare. Corecția chirurgicală a criptorhidiei (orhiopexie în primii 2 ani după naștere,
sau orhiectomie ulterior) determină scăderea acestui risc într-o mică măsură.
Factorul metabolic-stresul oxidativ
O explicație a creșterii incidenței cancerului în paralel cu înaintarea în vârstă este
acumularea mutațiilor și scăderea capacități de reparare a ADN; o alta, mai puțin
probabilă, dar nu mai puțin importantă, este cea legată de leziuni celulare endogene,
produse de substanțele oxidante acumulate prin procesele catabolice.
Metabolismul normal al xenobioticelor generează carcinogeni: amine aromatice,
nitrozamine, quinone, aldehide și mai ales radicali liberi de oxigen (RLO), a căror
concentrație variază cu dieta, activitatea fizică, activitatea metabolică. Speciile (radicalii)
reactive de oxigen pot determina leziuni (mutații) extensive ale ADN celular.
Dintre RLO (apă oxigenată [H2O2], superoxid [O2–], hidroxil [OH–], ozonid [O3−],
peroxid [O22−], dioxigenil [O2+] etc.), radicalii OH– sunt cel mai frecvent implicați în
lezarea ADN și mutageneză, însă au o semiviață scurtă. Anionul superoxid (O2–), produs
prin peroxidarea lipidelor sau prin procesele de ardere respiratorie din neutrofile, poate de
asemenea juca un rol mutagen și prezintă o semiviață mai lungă decât radicalii OH– (7).
Unele condiții fiziopatologice pot crește riscul de dezvoltare a unui cancer. În
particular, inflamația cronică implică mai mulți factori procarcinogeni, cum ar fi creșterea
sintezei de RLO de către celulele inflamatorii, sau a celei de proteaze, citokine și factori de
creștere de către alte tipuri de celule. În acest context, se discută riscul de cancer legat de
procesele de reparare și regenerare tisulară (ex. procesul de remodelare din ciroza hepatică
sau din rinichiul polichistic).
Celulele prezintă mecanisme multiple de a se proteja față de leziunile oxidative prin
activitatea genelor „de reparare”care includ și enzime precum: superoxid-dismutaza,
catalaza, glutation-peroxidaza, glutation S-transferaza. Totuși, s-a apreciat că genomul
uman suferă aproximativ 10.000 de „leziuni oxidative” pe zi; unele dintre acestea pot
persista, ca și defectele mecanismelor de reparare a ADN, și se vor acumula în timp. În
cursul proceselor de reparare, bazele oxidate lezate sunt secretate în urină.
O dietă cu restricții calorice și/sau proteice poate încetini leziunile oxidative ale
ADN și reduce rata formării neoplasmelor la rozătoare, rezultate similare fiind obținute
prin suplimentarea dietei acestora cu antioxidanți (vitamina E, vitamina C) și carotenoizi
(ß-caroten), de unde și ipoteza conform căreia un anumit tip de dietă ar putea scădea și
riscul de cancere umane.
ADN și reduce rata formării neoplasmelor la rozătoare, rezultate similare fiind
obținute prin suplimentarea dietei acestora cu antioxidanți (vitamina E, vitamina C) și
carotenoizi (ß-caroten), de unde și ipoteza conform căreia un anumit tip de dietă ar putea
scădea și riscul de cancere umane (6,10).
În concluzie:
 În general, numărul de persoane care mor prin cancer pretutindeni în lume va

crește continuu, datorită creșterii speranței globale de viață și adoptării de către
țările mai puțin dezvoltate a “stilului de viață occidental”.
 Studiile epidemiologice au demonstrat că factorii de mediu concretizați în așa-
numitul „stil de viață” sunt implicați în etiologia a 80% din totalitatea cancerelor
umane – de aici ipoteza că acestea ar putea fi prevenite.
 În cazul a numeroase cancere, factorii exogeni și endogeni interacționează atât de
strâns, încât contribuția fiecăruia este dificil de individualizat. În unele cazuri,
implicarea anumitor carcinogeni determină mutații caracteristice; în altele, absența
acestor „markeri genetici” și dovezilor epidemiologice conduc către preponderența
proceselor endogene.
 Fumatul rămâne cauza numărul unu a cancerelor umane (30% din toate
neoplaziile; rolul alimentației în riscul de cancer este substanțial, iar infecțiile sunt
de asemenea componente importante ale acestui risc (10-15%).
Bibliografie
1. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF. SEER Cancer statistics
review, 1975–2013. Bethesda, National Cancer Institute; 2015.
2. Stephens FO, Reinhard Aigner K. What Is Malignancy? In: Basics of Oncology. Berlin, Heidelberg:
Springer Berlin Heidelberg; 2009. p. 3–16.
3. Miron L. Oncologie generală. editia IIIa Editura "Gr.T. Popa" Iasi 2016: 51-68.
4. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011 Mar 4;144(5):646–74.
5. Capasso A, Wong K, Eckhardt Sg. Biology of normal and tumour cells (Self-suficiency and
insensitivity to anti proliferative signals, apoptosis, limitless replicative potential). In: Giampaolo T,
Sessa C, Scarpa A, Banerjee S, editors. ESMO Handbook of translational research. Second. ESMO
Handbook Series; 2015. p. 12–27.
6. Hanahan D, Weinberg R. Hallmarks of cancer: an organizing principle for cancer medicine. In: DeVita
J, Lawrence T, Rosenberg S, editors. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice
of Oncology. 10th ed. Wolters Kluwer; 2015. p. 24–44.
7. Pecorino L. Molecular biology of cancer : mechanisms, targets, and therapeutics. 3rd ed. Oxford
University Press; 2015.
8. Weinberg RA. The nature of cancer. In: Weinberg RA, editor. The biology of cancer. Second. Garland
Science; 2014. p. 31–69.
9. Hsu PP, Sabatini DM. Cancer cell metabolism: Warburg and beyond. Cell. 2008 Sep 5;134(5):703–7.
10. Schultz A. Molecular Biology of Human Cancers - An advanced Student’s Textbook. New York, NY:
Springer; 2007. 1-23 p.
Capitol 4. Prevenția şi screeningul neoplaziilor | 49
Capitol 4
PREVENȚIA ŞI SCREENINGUL NEOPLAZIILOR
Bogdan Gafton
Cancerul a devenit, treptat, cea mai importantă patologie și atrage după sine o serie de
consecințe ce implică atât o profundă suferință umană cât și o presiune constantă asupra
sistemelor de sănătate.
Tendința actuală este de a se pune accent pe măsurile preventive, pornind de la
modelul de dezvoltare liniară a cancerului, ceea ce presupune că o intervenție într-o etapă
inițială poate reduce mortalitatea, morbiditatea și costurile. Corespunzător fazelor istoriei
naturale a cancerelor, sunt identificare trei nivele de prevenţie: primară, secundară şi terţiară
(1).
1. Prevenţia primară are ca scop principal reducerea frecvenţei cancerelor prin
identificarea şi, eventual, suprimarea unor factori de risc extrem de diverşi, incluzând
stilul de viaţă, obiceiuri alimentare, factori de mediu, profesionali, hormonali şi genetici,
cu pondere diferită de la un individ la altul şi de la o neoplazie la alta.
2. Prevenţia secundară presupune identificarea şi tratamentul unor leziuni precanceroase
sau cancere în stadii precoce, fără expresie clinică, a căror eradicare poate suprima
evoluţia spre neoplazie invazivă şi metastazantă. Prevenţia secundară detectează boala
după debutul patogenezei sale şi include, pe de o parte, screening-ul sau depistarea
precoce (căutarea unor leziuni premaligne), şi pe de altă parte diagnosticul precoce
(diagnosticul bolii în faza asimptomatică sau cu simptome minime, inclus parţial şi în
prevenţia terţiară).
3. Prevenţia terţiară se poate aplica tumorilor invazive, şi este definită uzual ca prevenţia
recidivei loco-regionale şi/sau a bolii metastatice după terapia iniţială cu intenţie curativă,
sau ca şi tratamentul cancerelor deja avansate (invazive), dar asimptomatice sau fără
complicaţii. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice şi scăderea
morbidității. Particular în oncologie, prevenţia terţiară include intervenţia chirurgicală,
dar şi terapii adjuvante (chimio-, radio-, hormonoterapia), cu scopul prelungirii
intervalului liber de boală şi eventual, a supravieţuirii. Unii autori includ în termenul de
prevenţie terţiară şi măsurile de reabilitare care pot conduce la ameliorarea calităţii vieţii.
Experţii OMS promovează menţinerea calităţii vieţii pacienţilor ca obiectiv al
prevenţiei suferinţei (combaterea durerii, a manifestărilor şi complicaţiilor bolii, şi a
efectelor secundare ale tratamentului), concepute ca „nivelul 4” al prevenţiei cancerului
(„prevenţia cuaternară”) (1,2).
I. Prevenția primară
Clasificarea factorilor de risc
Principali FR care modulează dezvoltarea cancerelor pot fi clasificaţi ca:
• FR modificabili – comportamentali sau ambientali (de mediu):
la nivel individual: tabagismul, alcoolismul, alimentaţia dezechilibrată, expunerea solară,
obezitatea, absenţa exerciţiului fizic, expunerea la hormoni exogeni, elemente de
risc din viaţa sexuală şi reproductivă şi/sau unele infecţii virale/bacteriene sau
infestaţii parazitare;
la nivel colectiv: expunerea la agenţi cancerigeni la locul de muncă sau în mediul general
(substanţe chimice, radiaţii ionizante sau ultraviolete, câmpuri electromagnetice
etc.).
50 | Capitol 4. Prevenția şi screeningul neoplaziilor
• FR nemodificabili (în stadiul actual al cunoştinţelor medicale):

genetici (predispoziţia genetică, mutaţiile dobândite; ereditatea);
constituţionali (sexul, rasa, înaintarea în vârstă) ;
biologici (statusul imunitar, metabolic sau cel hormonal endogen)(3).
Tabel 4.1. Proporţiile deceselor prin cancer ce pot fi atribuite diferiţilor factori de risc
Factori sau clase de factori de risc Procentul deceselor prin cancer (estimare)
 Tutun 25 – 40%
 Alcool 2 – 4%
 Dietă (inclusiv obezitate) 10 – 70%
 Comportament reproductiv şi sexual 1 – 13%
 Ocupaţie 1 – 8%
 Poluare 1 – 5%
 Factori iatrogeni (medicamente) 0,5 – 3%
 Factori geofizici 2 – 4%
Efectele acestor FR asupra carcinogenezei umane, foarte frecvent cumulative şi

sinergice, sunt în relaţie directă cu durata şi extensia cantitativă a expunerii.
Susceptibilitatea individuală
Susceptibilitatea la FR poate fi definită ca:
• Riscul relativ de a dezvolta cancer la persoanele expuse la un anumit FR, comparativ cu
cele neexpuse.
• Factorul de hazard care induce acelaşi nivel de răspuns carcinogen la grupuri
populaţionale sau experimentale diferite, expuse la acelaşi FR.
• Perioada de timp în care se dezvoltă efectul (neoplazia) în diferite grupuri expuse în mod
egal la aceiaşi FR. În acest caz, un subgrup populaţional este mai susceptibil decât altul,
dacă debutul este semnificativ mai precoce în primul subgrup faţă de al doilea.
Factorii care influenţează riscul individual de cancer includ:
• Variabilitatea individuală a expresiei enzimelor ce metabolizează substanţele chimice
implicate în carcinogeneză.
• Lezarea ADN şi a sistemelor genetice de reparare a acestor leziuni, care afectează
capacitatea de a induce apoptoza şi de a reduce rata mutaţiilor.
• Prezenţa unor modificări specifice, moştenite, ale genelor ce codifică diverse proteine
reglatorii implicate în creşterea, diferenţierea şi senescenţa celulară.
• Susceptibilitatea „dobândită” ca o consecinţă a unor evenimente patologice cunoscute a
creşte riscul de cancer – diverse infecţii (EBV, HPV, HVB etc.), antecedente neoplazice,
boli inflamatorii cronice (colita ulceroasă)(4).
Metodologia profilaxiei
Studiile epidemiologice au demonstrat că aşa-numitul „stil de viaţă” al fiecărui individ
este implicat în până la 80% din totalitatea cancerelor. Scopul prevenţiei primare este
reducerea incidenţei cancerelor (teoretic, cu un procent similar) prin controlul sau
îndepărtarea FR respectivi, sau prin creşterea rezistenţei individuale la aceştia (imunizare
sau chemoprevenţie).
Prima etapă în prevenţia primară este identificarea expunerilor relevante şi evaluarea
impactului acestora asupra riscului de boală, atât la nivel individual cât şi populaţional.
Odată stabilită legătura sa cauzală cu neoplazia respectivă, este importantă identificarea unor
metode de a reduce/elimina această expunere.
Prevenţia primară se poate concentra pe întreaga populaţie a zonei geografice
respective (strategii populaţionale) ca şi spre subpopulaţiile sau indivizii cu risc crescut

(strategii de grup sau individuale).
• Strategiile individuale sau de grup sunt orientate spre protecţia indivizilor mai
susceptibili la FR. În general, campaniile de prevenţie primară ţintesc populaţiile de risc
(ex. pacienţii cu transplant de organ sunt susceptibili la cancere cutanate non-melanice,
ceea ce implică necesitatea de a reduce expunerea acestora la radiaţiile solare). Deşi pot
aduce mari beneficii, aceste strategii au deseori un impact minor asupra reducerii
frecvenţei absolute a bolii (în populaţia generală), datorită faptului că
indivizii/subgrupurile cu risc crescut reprezintă adesea doar o fracţiune redusă din
întreaga populaţie.
• Strategiile populaţionale nu necesită identificarea indivizilor cu risc crescut, având astfel
avantaje mai mari la nivel global. Deoarece implică evaluarea unor grupuri populaţionale
mari, această strategie poate necesita însă fonduri substanţiale (în mare majoritate din
surse publice), aducând beneficii relativ puţine în comparaţie cu costurile sociale şi
economice.
Acţiunile de prevenţie urmăresc reducerea mortalităţii prin neoplazii, via reducerea
incidenţei acestora, şi în acest sens reprezintă o componentă esenţială care trebuie integrată
în orice plan regional/naţional de control al cancerului, făcând necesară implicarea activă a
mai multor factori de decizie [5, 6].
Fiecare individ trebuie să acţioneze responsabil pentru prevenirea cancerelor.
INSERT 1. „CODUL ANTICANCER” AL ORGANIZAŢIEI EUROPE AGAINST CANCER
1. Nu fumaţi. Dacă sunteţi fumător(fumătoare), întrerupeţi fumatul cât mai repede. Dacă nu puteţi opri
fumatul, nu fumaţi în prezenţa nefumătorilor.
2. Evitaţi obezitatea.
3. Întreprindeţi activitate fizică în fiecare zi.
4. Creşteţi consumul zilnic de legume, fructe proaspete; mâncaţi frecvent cereale; limitaţi consumul de
alimente conţinând grăsimi din sursă animală. Dacă consumaţi alcool (bere, vin, băuturi tari) limitaţi
consumul la două băuturi pe zi dacă sunt sunteţi bărbat şi una pe zi dacă sunteţi femeie; mâncaţi de cel puţin
cinci ori pe zi.
5. Evitaţi expunerea excesivă la radiaţiile solare (important în special la copii şi adolescenţi. Indivizii care au
tendinţa de a se arde la soare mai curând decât a se bronza vor întreprinde măsuri active de protecţie pe tot
parcursul vieţii.
6. Aplicaţi cu stricteţe măsurile de protecţie şi reglementările de evitare a expunerii la substanţele carcinogene
cunoscute. Urmaţi toate măsurile de igienă şi securitate privind substanţele care ar putea cauza cancere.
7. Consultaţi un medic dacă remarcaţi prezenţa unui nodul, unei plăgi care nu se vindecă (inclusiv la nivelul
cavităţii orale), unui nev pigmentar care îşi schimbă forma/dimensiunile/culoarea, oricărei hemoragii
anormale.
8. Consultaţi un medic în prezenţa unor simptome precum: persistenţa unei tuse, unei modificări a vocii
(disfonie), unei tulburări de tranzit intestinal sau urinar, a unei pierderi ponderale susţinute inexplicabile.
9. După vârsta de 50 ani trebuie să participaţi la screening-ul cancerului colo-rectal, în cadrul unor programe
cu asigurarea procedurilor de calitate.
10. Participaţi la programele de vaccinare împotriva hepatitei B.
În particular pentru femei:
11. După începerea vieţii sexuale, efectuaţi regulat (cel puţin anual) un control ginecologic, cu efectuarea de
frotiuri cito-vaginale Babeş-Papanicolau. Participaţi la campaniile de depistare în masă a cancerului de col
uterin; după vârsta de 25 ani trebuie să participaţi obligatoriu la screening-ul cancerului cervical, conform
European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Screening.
12. După vârsta de 50 ani trebuie să participaţi la screening-ul cancerului mamar, conform European
Guidelines for Quality Assurance in Mamography Screening.(5).
Ideal, bărbaţii nu trebuie să bea şi să fumeze, trebuie să aibă o dietă hipolipidică dar
bogată în fibre vegetale, să evite consumul neraţional de medicamente şi examenele
radiologice prea dese, precum şi expunerea excesivă la soare. Femeile ar trebui să urmeze
aceleaşi recomandări, dar şi sugestiile de a avea măcar o sarcină la vârstă tânără (sub 30 ani)
şi de a nu întreţine relaţii sexuale cu parteneri multipli.
Cauzele de cancer evitabile prin profilaxie

Factorii majori de risc care pot fi evitaţi aparţin de patru mari categorii: fumatul, infecţiile,
substanţele chimice (inclusiv hormonii) şi alimentaţia.
Fumatul
Mortalitatea şi morbiditatea indusă de fumat (nu numai prin cancer) este uriaşă. Se
apreciază că peste 500 milioane de fumători trăiesc actual cu boli datorate fumatului, printr-
o varietate largă de leziuni moleculare şi la nivelul unui număr mare de organe-ţintă.
Fumatul determină instabilitate genică şi facilitează carcinogeneza la diferite nivele
(iniţiere, promoţie, progresie), reprezentând de departe cel mai important carcinogen la care
este expus organismul uman.
Fumatul contribuie la etiologia unei multitudini de cancere. În afară de cancerele
bronho-pulmonare, de sferă ORL (75%) şi vezică urinară (50%), fumatul este implicat şi în
cancerele de esofag (50%), pancreas (25%), col uterin (20%), rinichi (15%) şi măduvă
osoasă (10%); afectează inclusiv evoluţia ulterioară a cancerelor diagnosticate în stadii
precoce, rezecabile.
Au fost dezvoltate intervenţii care să reducă amploarea fenomenului fumatului,
incluzând:
• creşterea accesului la terapiile de sistare a fumatului – forme diverse de preparate ce
conţin nicotină (gumă, patch, inhalatoare, spray nazal) şi terapii comportamentale şi-au
demonstrat eficacitatea, la costuri reduse;
• diseminarea informaţiilor privind riscurile fumatului pentru sănătate;
• restricţiile privind fumatul în locurile publice şi la locul de muncă;
• anunţuri şi avertismente, mesaje penetrante imprimate pe pachetele de ţigări;
• legislaţie şi regulamente care limitează accesul tinerilor la produsele din tutun şi
expunerea acestora la fumul de ţigară;
• campanii anti-fumat (inclusiv conferinţe ştiinţifice, grupuri de suport, sfaturi din partea
personalului medical, promovarea mijloacelor farmacologice de combatere a addicţiei la
nicotină) (6,8,9).
Infecţiile
Numărul dovezilor privind implicarea factorului infecţios în etiologia cancerelor au
crescut spectaculos în ultimii 15 ani.
Au fost întreprinse eforturi considerabile, utilizând componente variate ca ţinte
moleculare, pentru a dezvolta vaccinuri în scopul prevenirii infecţiilor cu agenţi infecţioşi
oncogeni specifici (HPV, HBV) sau al creşterii răspunsului imun faţă de epitopi specifici.
În prezent, numeroase ţări – între care şi România – desfăşoară campanii de vaccinare
anti-HPV la fetele şi femeile tinere. Totuşi, dat fiind costul actual al vaccinărilor, raportul
cost/beneficiu al acestor strategii de prevenţie este încă nefavorabil, în special pentru că
eventualele beneficii ale vaccinării vor deveni evidente doar după o lungă durată de timp,
eficacitatea acesteia în prevenţia cancerului de col uterin fiind deocamdată incertă (9, 10).
Alimentaţia
Se estimează că nutriţia, lipsa activităţii fizice şi obezitatea sunt responsabile pentru
30% din cancere. În ţările cu statut economic precar, la carcinogeneză contribuie deficienţele
alimentare, în timp ce dezechilibrul dintre activitatea fizică şi aportul energetic, expunerea
la carcinogeni şi creşterea cantităţii de zaharuri şi grăsimi din dietă sunt implicate etiologic
în ţările dezvoltate.
Un număr de studii susţin ipoteza că dietele hipercalorice, cu conţinut crescut de
grăsimi şi conţinut scăzut de fructe şi legume cresc riscul de cancer de colon, dar şi de alte
neoplazii. De asemenea, un număr de ingrediente alimentare cu rol potenţial carcinogen pot
acţiona în stadii variate ale iniţierii şi promoţiei. Pe de altă parte, restricţia calorică şi efortul
fizic au demonstrat scăderea riscului de apariţie a cancerelor pielii, pancreasului şi colonului.
Aceste informaţii, precum şi alte date suplimentare, privind de exemplu rolul
constituenţilor naturali alimentari şi vitaminelor, au condus la ideea conform căreia
modificarea dietei ar putea fi o modalitate de a preveni cancerul.
INSERT 2. RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE PENTRU PREVENŢIA CANCERULUI
1. Activitate fizică constantă (18-27 ore/săptămână); poate fi definită şi în termeni de echivalente metabolice
(Metabolic Equivalent of Task, MET), concept fiziologic care exprimă raportul între consumul energetic în
timpul unei activităţi fizice şi rata metabolismului bazal.
2. Menţinerea indexului de masă corporală (IMC) la valori între 18,5-25; fluctuaţiile greutăţii corporale nu
trebuie să depăşească 5 kg.
3. Consumul a 400-800g/zi de vegetale crude sau uşor preparate şi două fructe; consumul a 600-800g/zi de
cereale integrale, rădăcinoase, seminţe.
4. Evitarea cărnii roşii şi zahărului rafinat; înlocuirea sării cu alte condimente.
5. Limitarea consumului de grăsimi la 15% din aportul energetic, şi preferarea grăsimilor polinesaturate.(9).
Elemente de dietă şi „stil de viaţă” care ar reduce riscul de cancer sunt:

• conţinutul bogat în fibre vegetale din legume, fructe proaspete şi cereale integrale (cancer
de colon), sau în soia (mai ales seminţele) (cancer mamar);
• conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostată), vitaminele A, C
şi E (cancer oral, bronho-pulmonar, colo-rectal, mamar, de faringe, esofag, pancreas şi
vezică urinară);
• suplimentarea cu o doză zilnică modestă de vitamina A (25.000UI/zi) poate scădea
apariţia cancerelor cutanate epidermoide pe leziuni de keratoză actinică. O doză zilnică
redusă de calciu poate scădea prevalenţa polipilor colonici maligni cu 20%; de asemenea,
administrarea zilnică de doze reduse (325 mg/zi) de aspirină reduce riscul de cancer de
colon;
• legumele bogate în indol, numite şi crucifere (ex. varză, conopidă, broccoli), scad riscul
de cancer de colon, dar ar putea creşte riscul de cancer gastric;
• exerciţiul fizic regulat (cancer de colon); obezitatea este asociată cu un risc crescut de
cancer mamar la femeile cu vârste de peste 40 de ani (9,11,12).
Medicamentele
Un număr de substanţe chimice din medicamente sunt cunoscute a juca un rol în
etiologia cancerelor, însă acest rol este foarte redus şi riscul este în general depăşit de
beneficiile tratamentului. Pacienţii trebuie totuşi informaţi despre aceste riscuri, decizia lor
(consimţământul informat) în privinţa tratamentului (ex. citostatice citotoxice) fiind foarte
importantă.
Aceste medicaţii includ:

• Majoritatea citostaticelor (mai ales din clasa agenţilor alchilanţi) – o a doua malignitate
hematologică (ex. leucemie), dar şi tumori solide.
• Hormonii – cancer mamar (anticoncepţionale orale, terapii de substituţie hormonală) şi
cancer endometrial (estrogeni, tamoxifen).
Reducerea utilizării terapiei de substituţie hormonală şi a contraceptivelor orale
implică scăderea ratei de incidenţă a cancerului mamar. Două studii au raportat o legătură
între scăderea recentă a incidenţei cancerului mamar şi reducerea utilizării terapiei de
substituţie hormonală la femeile aflate la menopauză. De asemenea, în 2007, rezultatele unui
studiu amplu au arătat scăderea ratelor incidenţei cancerului mamar cu 13% din 2001 până
în 2003, din această cauză.
În toate studiile, scăderea incidenţei s-a produs însă doar la femeile cu vârsta peste
50 de ani şi a fost semnificativă în cazul tumorilor cu receptori pentru estrogeni pozitivi,
adică acel tip de tumoră a cărei creştere poate fi stimulată prin folosirea adiţională de
hormoni estrogeni.
• Substanţele imunosupresive – limfoame, cancere cutanate (ciclosporina),
hepatocarcinoame şi tumori mezenchimale (azatioprina).
• Dietilstilbestrol (cancer vaginal), săruri de arsenic (cancere de piele, ficat, tub digestiv,
plămân, vezică urinară, rinichi, sistem limfo-hematopoietic), metoxipsoralen în asociaţie
cu lumina ultravioletă (carcinoamele scuamoase cutanate), fenacetina (tumori uroteliale)
etc.
Au fost dezvoltate mai multe strategii pentru a limita expunerea la carcinogenii din
medicamente:
• Precauţii în procesul de producţie pentru a limita expunerea muncitorilor la componentele
active.
• Reglementări de manipulare a substanţelor citotoxice de către personalul medical şi
sanitar mediu.
• Informarea şi educarea pacienţilor şi medicilor despre riscurile medicaţiilor (potenţial)
carcinogene.
• Respectarea cu stricteţe a indicaţiilor terapeutice şi prescrierea riguroasă a
medicamentelor; evaluarea, urmărirea şi tratarea efectelor secundare; prescrierea de
medicaţii alternative.
Riscul carcinogenic al medicamentelor depinde de doză, calea de administrare şi
durata de expunere; pacienţii pot răspunde diferenţiat la expuneri similare, în funcţie de
vârstă, sex, particularităţi genetice, status nutriţional, starea generală de sănătate etc (9).
Factorii de risc ocupaţionali
Expunerea la carcinogenii ocupaţionali este o cauză bine stabilită pentru unele
cancere, care ar putea fi prevenite dacă se aplică regulile de protecţia muncii. Cei mai
cunoscuţi dintre aceşti carcinogeni sunt anilina (colorant implicat în geneza cancerelor de
vezică urinară, piele, laringe, cavitate nazală, ficat, precum în sarcoame de părţi moi,
leucemii, limfoame) şi azbestul (utilizat în trecut ca material de construcţie, determină
mezotelioame maligne pleurale, peritoneale, şi cancere bronho-pulmonare). Alţi carcinogeni
ocupaţionali dovediţi sunt dioxina, radonul, fumatul, formaldehida, siliciul, aditivii
alimentari, coloranţii, erbicidele şi pesticidele, sângele infectat, câmpurile electro-magnetice
etc.
În anumite circumstanţe este dificil de probat că un anumit factor de la locul de muncă
are rol cauzal pentru dezvoltarea cancerului.
The International Agency for Research on Cancer (IARC) a evaluat expunerea

potenţială la agenţii exogeni, stabilind clasificarea lor în carcinogeni sau non-carcinogeni
umani (pe baza datelor chimice şi fizice), această încadrare în una dintre cele 5 grupe de mai
jos fiind actualizată periodic:
• Grupa 1: carcinogeni umani definiţi;
• Grupa 2A: carcinogeni umani probabili;
• Grupa 2B: carcinogeni umani posibili;
• Grupa 3: neclasificabili ca şi carcinogeni umani;
• Grupa 4: probabil non-carcinogeni umani.
Reglementarea expunerii la factorii ocupaţionali este o strategie eficace ce poate fi
implementată prin înlocuirea carcinogenilor în diverse materiale şi procese, obligativitatea
purtării echipamentelor de protecţie, şi/sau monitorizarea clinico-biologică periodică a
muncitorilor (10).
Chemoprevenţia
Observaţia că anumite substanţe (unele dintre ele constituenţi naturali ai dietei) ar
scădea sau bloca carcinogeneza la animale au condus la ideea conform căreia administrarea
anumitor substanţe chimice ar putea fie preveni, fie încetini progresia cancerului; acestea
sunt testate in vitro şi pe animalele de experienţă, iar studii clinice la om sunt în curs.
Teoretic, blocarea fazelor de iniţiere, promoţie sau progresie tumorală ar putea fi
obţinută cu agenţi ce scad activarea metabolică a xenobioticelor, ameliorează detoxifierea
acestora sau previn legarea carcinogenilor de ţintele lor celulare. Aceşti agenţi pot include:
suplimente de dietă, vitamine, hormoni/antihormoni, şi alţi agenţi sintetici utilizaţi în scop
terapeutic (aspirină, oltipraz etc).
Chemoprevenţia cancerului poate fi definită ca orice intervenţie farmacologică cu
nutrienţi specifici sau diferite categorii de substanţe chimice în scopul de a inhiba/reversa
carcinogeneza, a reduce incidenţa anumitor cancere sau preveni dezvoltarea unei tumori
invazive sau a metastazelor.
În unele situaţii, agenţii de chemoprevenţie sunt de asemenea utilizaţi în cancere deja
manifeste, în asociere cu chimioterapia sau chirurgia.
Chemoprevenţia cancerului se bazează pe două concepte fundamentale, derivate din
studiile experimentale şi epidemiologice:
1. Carcinogeneza este un proces biologic „cronic”, multistadial, caracterizat prin
acumularea şi evoluţia alterărilor genetice, epigenetice şi fenotipice pe parcursul
unei perioade lungi de timp (10 până la 20 de ani).
2. Expunerea la carcinogeni este difuză, afectând suprafeţe mari de epiteliu; leziuni
similare, însă în etape diferite de dezvoltare, predispun întreaga regiune
anatomică la dezvoltarea unor cancere multiple independente (conceptul
„carcinogenezei în câmp”, descris iniţial în 1950 în cancerele sferei ORL).
Aceste modificări pot fi detectate la nivel macroscopic (leucoplakie orală, polipi
colonici), microscopic (metaplazie, displazie) şi/sau genetic şi molecular (pierdere sau
amplificare genică, hiper- sau hipoexpresie de receptori membranari). Studii recente au
depistat alterări genetice profunde în ţesuturi normale histologic la indivizi cu risc crescut
de cancerizare (ex. marii fumători), aducând dovezi puternice în favoarea cancerizării în
câmp (10).
Clasificarea agenţilor de chemoprevenţie
În prezent, sunt utilizate – mai mult sau mai puţin curent – şapte clase de agenţi de
chemoprevenţie (clasificare inexactă, deoarece unii aparţin mai multor clase, având
mecanism mixt de acţiune):
1. Antimutageni şi blocanţi de carcinogeni: acid elagic, izocianaţi organici, compuşi

organo-sulfuraţi, oltipraz, dihidroepiandrosteron (DHEA) etc.
O parte dintre aceşti compuşi sunt organici (conţinuţi, de exemplu, în plantele
crucifere), alţii sunt semisintetici sau sintetici. Mecanismul de acţiune implică proprietăţile
lor antioxidante, inhibarea activităţii CYP450-2E1, inhibarea formării de adducţi cu ADN
etc.
2. Agenţi antiproliferativi: retinoizi, ß-caroten
Retinoizii sunt analogi sintetici sau naturali de vitamina A, substanţă liposolubilă care
joacă un rol cheie în reglarea diferenţierii şi proliferării epiteliilor şi ţesutului conjunctiv
normal, dar şi a ţesuturilor neoplazice. Activitatea retinoizilor este intens studiată datorită
capacităţii lor de a reversa/încetini in vitro creşterea celulelor preneoplazice şi neoplazice
(cancerele de sferă ORL, plămân, col uterin, prostată, vezică urinară, sân, piele, leucemia
acută promielocitară).
3. Agenţii hormonali şi antihormonali:
- contraceptive orale. Scad riscul de cancere endometriale şi ovariene.
- modulatori selectivi de receptor estrogen (SERM), blocanţi estrogenici puri (tamoxifen,
raloxifen). Scad riscul de apariţie a cancerului mamar controlateral.
- inhibitorii de aromatază (anastrazol, exemestan, letrozol). Pot preveni cancerul mamar
la femeile în postmenopauză.
- antiandrogeni (finasterid). Inhibă enzima testosteron-5α-reductaza, scăzând astfel
producţia de dihidrotestosteron (DHT) şi prevenind hiperplazia stromei prostatei.
- analogii de hormoni tropi hipofizari (GnRH) (goserelin, buserelin). Inhibă ovulaţia şi
reduc producţia de hormoni steroizi; ar putea reduce riscul de cancer de sân, ovar şi
endometru.
4. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): aspirina, piroxicam, celecoxib, sulindac
Ciclooxigenaza-2 (COX2) este supraexprimată în polipii colonici, dar şi în leziunile
hiperplazice de sân, carcinomul ductal in situ şi cancerele mamare invazive. Inhibitorii de
COX2 sunt studiaţi, singuri sau în asociere cu alte substanţe, în chemoprevenţia cancerului
de colon la persoanele cu istoric de polipoză adenomatoasă familială (PAF).
5. Inhibitorii histon-deacetilazei (HDI): benzamide, valproat, vorinostat etc.
Histon-acetilarea reprezintă un moment important al organizării structurii spaţiale a
ADN şi a expresiei genice, determinat de către două clase de enzime: histon-
acetiltransferaza (HAT) şi histon-deacetilaza (HDAC). Alterarea procesului de acetilare a
histonelor a fost implicată în dezvoltarea mai multor neoplazii (gastrice, colo-rectale,
hepatice, glioblastoame multiforme, leucemii, sindroame mielodisplazice). S-a demonstrat
că HDI determină re-exprimarea genelor inactivate prin procesul de acetilare şi induc
blocajul creşterii celulare, diferenţierii şi apoptozei pe celulele de cancer de colon în cultură.
6. Statinele: atorvastatin, simvastatin
Sunt o clasă de substanţe utilizate mai ales în cardiologie, pentru a reduce nivelele
lipidice via inhibiţia 3-OH-3-metilglutaril-coenzimă A (HMG-CoA) reductazei. S-a
demonstrat însă, pe celule în cultură, că inhibiţia acestei enzime reduce şi proliferarea
celulară şi induce apoptoza. Utilizarea statinelor a fost asociată cu reducerea cu 47% a
riscului de cancer colo-rectal.
7. Antioxidanţii: compuşi organo-sulfuraţi, unele vitamine (A - retinol, C, E) şi
minerale (seleniu, zinc, cupru, fier, magneziu), ß-caroten, acid elagic, oltipraz, anumiţi
agenţi antiinflamatori etc.
Un număr de agenţi discutaţi deja mai sus prezintă capacitatea de a „curăţa” radicalii
oxidativi (RLO) cu potenţial mutagen, acţionând ca antioxidanţi. Retinoizii (derivaţii
naturali/sintetici de vitamină A) şi ß-carotenul (un membru a clasei carotenoizilor) sunt cei

mai bine studiaţi agenţi în chemoprevenţia umană, dar şi alte substanţe au dovedit activitate
împotriva RLO. De exemplu, unii micronutrienţi minerali sunt cofactori esenţiali pentru
enzimele antioxidante. Vitamina C inhibă nitrozilarea aminelor secundare implicate
etiologic în cancerele de stomac, esofag şi nazofaringe. Dietele bogate în vitamina E ar putea
contribui la scăderea riscului de cancer de colon, mai ales la femeile cu vârste mai mici de
65 de ani. Până în prezent, studiile intervenţionale prospective nu au confirmat însă aceste
date (9).
Tabel 4.2. Clasificarea chimică şi farmacologică a principalilor agenţi de chemoprevenţie

Antimutageni şi agenţi blocanţi:
N-acetil-L-cisteină, S-alchil-L-cisteină, oltipraz, fenacetil izocianat, acid elagic, DHEA, fluasteron
Antiproliferative:
Retinoizi/carotenoizi: ß-caroten, acid 13-cis-retinoic, vitamina A, all-trans-N-(OH-fenil)-retinamid
(4HPR)
Antihormoni: finasterid, tamoxifen
Antiinflamatoare: aspirina, carbenoxolon, curcumin, ibuprofen, piroxicam, sulindac
Inhibitori de proteinkinaze C: carbenoxolon, tamoxifen, acid 18-ß-glicerrhetinic, 4HPR
Alţii: calciu
Antioxidanţi:
Antiinflamatoare (a se vedea mai sus)
Antioxidanţi: N-acetil-L-cisteină, ß-caroten, curcumin, acid elagic, acid fumaric
Enzime metabolice de fază II (a se vedea antimutagenii şi agenţii blocanţi)
Thioli: N-acetil-L-cisteină, S-alchil-L-cisteină, oltipraz.
Alţii: Retinol, vitamina C, vitamina E
Cele mai importante rezultate publicate în studiile de chemoprevenţie implică:

• Cancerele sferei ORL
Cercetarea chemoprevenţiei cancerelor epidermoide de sferă ORL a folosit în primul
rând micronutrimentele. Retinoizii şi ß-carotenul par să prezinte efecte preventive asupra
leziunilor premaligne de cavitate orală sau căi aero-digestive, dar studiile randomizate fie nu
au demonstrat o eficacitate semnificativă, fie au ridicat probleme semnificative cu privire la
efectele secundare; din aceste motive, nu sunt utilizaţi în practica clinică curentă.
• Cancerele bronho-pulmonare
Unii cercetători au demonstrat o reducere a metaplaziei epiteliului bronşic la marii
fumători şi diminuarea recidivelor în cancerul bronho-pulmonar după administrarea de
carotenoizi. În alte studii, administrarea de beta-caroten (30 mg/zi) plus retinol (25.000
UI/zi) la muncitorii expuşi la azbest şi fumători nu a demonstrat avantaje, unele date
sugerând chiar un risc crescut de carcinogeneză pulmonară pentru această combinaţie.
Chemoprevenţia cu retinoizi şi carotenoizi la fumători rămâne un subiect controversat.
• Cancerul mamar
Chemoprevenţia cu tamoxifen 20 mg/zi, timp de 5 ani, a fost asociată cu reducerea
riscului de cancer mamar primar (controlateral) cu 47% la pacientele cu cancer mamar în
antecedente, şi cu 49% la femeile sănătoase de peste 35 ani din grupa de risc crescut.
Potenţialul retinoizilor în prevenirea tumorilor receptor estrogen (RE)-negative prezintă
implicaţii clinice importante în managementul cancerului mamar.
• Cancerele cutanate
Datele actuale sugerează rolul acizilor trans-retinoici (ATRA) administraţi topic în
reversarea leziunile cutanate premaligne (ex. keratoza actinică, care prezintă o rată de
transformare de 5%). Seleniul şi beta-carotenul sunt evaluate în prevenţia cancerelor
cutanate secundare.
• Cancerele de col uterin
Rezultatele studiilor randomizate privind reducerea gradului de displazie cervicală
după administrarea de retinoizi (10-30 mg/zi) nu sunt concludente.
• Cancerul colo-rectal
Numărul de polipi la pacienţii cu PAF s-a redus după administrarea de celecoxib, fără
o reducere consecutivă a mortalităţii; beta-carotenul nu a redus incidenţa adenoamelor
colonice. A fost evidenţiat şi rolul protector al calciului şi vitaminei D asupra mucoasei
digestive, cu reducerea riscului de cancer colo-rectal. Folaţii, vitamina B6 (piridoxina) şi
vitamina B12 par a reprezenta un important factor de reducere a riscului cancerului de colon
şi, posibil, al altor cancere (ex. sân, pancreas). O meta-analiză recentă a arătat că folaţii din
alimente (dar nu şi cei din suplimentele nutritive) asociază scăderea riscului de cancer colo-
rectal.
• Cancerul de prostată
Dovezi recente sugerează că stresul oxidativ ar putea juca un rol în etiologia
cancerului de prostată. Mai mulţi antioxidanţi alimentari (lycopen, vitamina E, seleniu) sunt
în curs de cercetare în chemoprevenţia cancerului de prostată. Utilizarea sosului de roşii (ce
conţine lycopen şi alte fitochimicale), dar nu şi de lycopen singur, este susţinută de
rezultatele studiilor pe animale indicând inhibarea carcinogenezei prostatice.
Studiile clinice privind efectele de chemoprevenţie ale unor substanţe chimice au
obţinut rezultate contradictorii.
În acelaşi timp, în paralel cu continuarea acestor cercetări, cea mai prudentă atitudine (şi
singura susţinută de date clinice certe) referitor la utilizarea acestor agenţi pentru prevenţia
cancerelor este de a se recomanda consumul alimentelor bogate în microelemente şi fibre
vegetale (legume, fructe şi cereale) [13-15].
II. Prevenția secundară

Screening-ul (engl. to screen = a căuta) cancerului presupune o acțiune de sănătate
publică, coordonată, la un nivel general, precum efectuarea unui test sau a unei examinări,
la un grup de indivizi asimptomatici (aparent sănătoși), cu scopul de a identifica leziuni
preneoplazice sau neoplazice în stadii incipiente. Prin urmare, srenning-ul nu este o acțiune
de diagnostic și își propune reducerea mortalității prin cancer (deoarece majoritatea
neoplaziilor sunt curabile în stadii incipiente), reducerea suferinței induse de neoplaziile
avansate și tratamentul acestora și reducerea costurilor generale de tratament (întrucât
tratamentul neoplaziilor în stadii avansate generează costuri mari). Screning-ul face parte
din cadrul prevenției secundare (1,2).
I. Condiţiile de depistare
În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3
categorii de condiţii, care privesc caracteristicile cancerului, testele de screening disponibile,
şi evaluarea programelor de screening.
A. Caracteristicile unui cancer propus pentru screening
Deşi majoritatea cancerelor prezintă un prognostic mai bun atunci când sunt
diagnosticate precoce în istoria lor naturală, această observaţie nu este suficientă pentru a
justifica screening-ul pentru orice cancer la o populaţie asimptomatică. Mai mult, din
nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului datorită, în principal, absenţei unor
teste eficiente.
Cum se poate decide dacă un anumit cancer trebuie, sau poate fi, depistat printr-o
activitate de screening?
În 1968, J. Wilson şi G. Jungner au publicat 10 criterii pentru un program de screening
eficace, adoptate ulterior de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi revizuite în anul
2003:
1. Neoplazia căutată trebuie să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică (prin
incidenţă şi consecinţe) la populaţia vizată.
Mortalitatea este cea mai frecventă şi mai serioasă consecinţă a unei boli (mai ales în
neoplazii), eficienţa screening-ului măsurându-se în general în termenii beneficiului în
ani-viaţă salvaţi. Dacă boala are o evoluţie lentă, sau survine numai la populaţia vârstnică,
rata de mortalitate este o măsură mai puţin relevantă a gravităţii sale.
2. Etapele istoriei naturale a cancerului respectiv trebuie să fie bine studiate şi clar
identificate.
3. Neoplazia trebuie să aibă o perioadă de latenţă asimptomatică (preclinică) recognoscibilă,
sau un stadiu simptomatic de boală precoce detectabil.
Oportunitatea de „fereastră” pentru depistarea precoce implică testarea populaţiei la risc
la intervale de timp mai scurte decât perioada preclinică detectabilă (PPD) a bolii.
4. Trebuie să existe un tratament acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală precoce, iar
rezultatele acestui tratament trebuie să le depăşească pe cele obţinute în boala avansată.
Depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere în cancerele de sân, col uterin,
colon, melanom malign, şi mai puţin adecvată pentru cancerele de plămân, prostată,
tiroidă, vezică urinară, stomac, uter, ovar, sferă ORL, testicul, limfoame maligne.
5. Trebuie să fie disponibile teste sau metode de examinare corespunzătoare inclusiv pentru
leziunile premaligne sau borderline
6. Testul sau examinarea utilizată trebuie să fie acceptabile atât pentru populaţie (sigure,
non-invazive) cât şi pentru profesioniştii din domeniul sanitar implicaţi în activitatea de
screening (simple, reproductibile).
7. Trebuie să existe o strategie unitară de screening (metodologie, vârstă de debut, intervale
de testare) al populaţiei vizate.
8. Trebuie să fie alocate resurse umane/financiare adecvate la nivel naţional.
Sunt necesare facilităţi diagnostice (şi de tratament) şi o compensare a timpului şi
volumului de muncă depus. Pentru a se respecta calitatea metodelor/testelor de depistare,
medicii trebuie să fie informaţi asupra condiţiilor de aplicare, precum şi a performanţelor
şi limitelor acestora.
9. Riscurile şi inconvenientele derivate din activitatea de screening, atât cele fizice cât şi
cele psihologice, trebuie să fie depăşite de beneficiile testării.
10. Costurile screening-ului, atât cele sociale cât şi cele financiare (incluzând însă şi costurile
diagnosticului cert de boală şi tratamentului pacienţilor diagnosticaţi) trebuie să fie cât
mai reduse (16).
Mai exact, costurile depistării precoce a unor pacienţi oncologici ar trebui echilibrate
din punct de vedere economic în relaţie cu costurile posibile ale îngrijirii medicale, în cazul
în care pacienţii respectivi ar fi diagnosticaţi după apariţia simptomelor (în stadii mai
avansate de boală).
INSERT 3. CONDIŢIILE DE SCREENING ALE UNUI CANCER
Prevalenţă mare, morbiditate şi mortalitate crescută;

Frecvenţă crescută a formelor cu istorie naturală lungă (în special etapa preclinică);
Etapă premalignă/asimptomatică/non-metastatică detectabilă;
Existenţa unor teste de screening fezabile, sensibile, specifice şi cost-eficiente;
Posibilităţi de ameliorare a rezultatelor terapeutice (cel puţin pentru stadiile iniţiale)..
Recomandările şi programele de screening trebuie să fie bazate pe dovezi ştiinţifice

solide (rezultate ale unor studii clinice randomizate) şi să fie fezabile atât din punct de vedere
practic, cât şi economic:
• să permită o rată crescută de participare din partea populaţiei eligibile;
• trebuie să fie cost-eficiente, regiunea geografică implicată trebuind să poată asigura
resurse suficiente pentru a aplica recomandările optime de screening (şi inclusiv pentru
urmărirea, diagnosticul şi tratamentul cazurilor depistate);
• trebuie să fie monitorizate extern şi evaluate regulat;
• modul de organizare a programelor de screening trebuie să fie sensibil la necesităţilor
logistice, ale pacienţilor, dar şi la cele ale profesioniştilor din domeniul sanitar implicaţi
în activitatea de depistare (4).
B. Validitatea testelor de screening (17)

Posibilitatea de depistare precoce presupune existenţa unor teste evaluate prin
intermediul următoarelor proprietăţi:
• acceptabilitate de către pacient
Gradul de invazivitate a unui test, şi în general orice disconfort este un obstacol major
în repetarea examinării.
• sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numiţi „adevăraţi
pozitivi”) dintr-o populaţie de adevăraţi bolnavi.
Se consideră că un test are sensibilitate bună când numărul de „adevăraţi pozitivi” este
mare, şi respectiv „falşii negativi” sunt puţini, într-o populaţie care are boala ce ar trebui
depistată.
• specificitate − semnifică probabilitatea ca un test să fie negativ într-o populaţie fără boală.
Într-o populaţie, indivizii sănătoşi al căror test este negativ reprezintă „adevăraţii
negativi”, iar cei cu teste pozitive reprezintă „falşi pozitivi”. Un examen este caracterizat
printr-o bună specificitate când nivelul de „adevăraţi negativi” este crescut, şi acela de „falşi
pozitivi” este scăzut, într-o populaţie fără boală. În practică, ameliorarea sensibilităţii unui
anumit test este de obicei obţinută în detrimentul specificităţii testului respectiv, şi invers.
• valoare predictivă (pozitivă sau negativă) – reprezintă estimarea procentului de indivizi
bolnavi dintre cei cu teste pozitive (respectiv fără boală şi cu teste negative).
În timp ce sensibilitatea şi specificitatea sunt fixe, deoarece evaluează o populaţie de
bolnavi sau sănătoşi, valorile predictive depind de prevalenţa bolii în populaţia supusă
investigaţiei.
• randament − depistarea trebuie să atingă un raport satisfăcător între numărul leziunilor
descoperite şi cel al pacienţilor examinaţi.
• fezabilitate – posibilitatea de a implementa un program planificat (4).
Tabel 4.3. Parametrii standard de performanţă a unui test de screening

Status de boala preclinică
Prezent Absent Total Sensibilitate = A / AB
Depistare pozitivă A B SP Specificitate = A / BN
Depistare negativ C D SN Valoare predictivă pozitivă = A / SP
AB BN Valoare predictivă negativă = D / SN
A, adevăraţi pozitivi; B, falşi pozitivi; C, falşi negativi; D, adevăraţi negativi.
AB, adevăraţi bolnavi; BN, indivizi fără boală; SP, bolnavi cu depistare pozitivă; SN, bolnavi cu depistare negativă.
INSERT 4. CARACTERISTICILE UNUI TEST DE SCREENING „IDEAL”
Sensibilitate şi specificitate crescută;

„Costuri” convenabile (psiho-social şi financiar);
Invazivitate minimă, absenţa riscurilor, simplitate, reproductibilitate;
Posibilitatea utilizării ca test „de masă” (număr mare de persoane);
Conducerea la un tratament precoce, reducând mortalitatea specifică prin cancer..
Potențialul nociv al testelor screening

Teste de screening pot avea efecte negative asupra indivizilor testați și asupra
sistemului de sănătate.
Există riscul ca testele de screening să pună în evidență o neoplazie în stadiul incipient
fără a se reduce mortalitatea. În acest caz, durata aparentă a supraviețuirii (timpul de la
diagnostic până la deces) pare să fie mai lungă, fără a se modifica rata supraviețuirii cu
adevărat. Această prelungire aparentă (nu reală) a supraviețuirii se numește „lead-time bias”
și crește durata de timp în care pacientul este conștient de patologia sa, crește costurile de
tratament și expune pacientul la terapii cu efecte adverse, multiple testări invazive, fără a
exista un beneficiu real de supraviețuire față de situația în care neoplazia ar fi fost
diagnosticată în etapele simptomatice.
Un alt exemplu, îl poate constitui cancerul de prostată, o neoplazie cu evoluție
impredictibilă. Există situații în care acest cancer poate rămâne asimptomatic o perioadă
lungă de timp și acesta să nu reprezinte cauza de deces, fiind adesea întâlnit la persoane
vârstnice. Acest fenomen poartă denumirea de „lenght bias”, consecința extremă fiind un
supradiagnostic, expunând pacientul la riscurile unor investigații mult mai invazive și la un
tratament care nu ar fi fost necesar dacă nu s-ar fi utilizat testele de screening.
În concluzie, testele de screening pot atrage un efect negativ asupra participanților
prin:
- rezultate fals pozitive;
- efectul potențial dăunător al testelor (expunerea la radiații ionizante, necesitatea
efectuării unor teste invazive precum biopsiile);
- aplicarea unor tratamente care nu are fi fost necesare;
- creșterea costurilor prin aplicarea de teste suplimentare și tratamente inutile.
De aceea, înainte de implementarea testelor de screening este imperios necesar ca
subiecții să cunoască beneficii și riscurile și acestea să fie bine documentate prin studii
prospective ce se adresează în special grupului populațional vizat (țineți cont că populația
din România este puțin studiată și că majoritatea recomandărilor se fac pe baza studiilor
desfășurate în alte țări, cu alt stil de viață și cu o altă patologie oncologică) (18, 19)
C. Evaluarea eficacităţii programelor de screening

Rezultatele pozitive ale depistării precoce se translează în:
• reducerea nivelelor de mortalitate
• ameliorarea calităţii vieţii supravieţuirilor
Cancerele diagnosticate în stadii localizate necesită tratamente mai puţin agresive,

mutilante şi costisitoare faţă de tumorile avansate, diagnosticate tardiv.
• identificarea leziunilor premaligne (tratabile profilactic) sau tumorilor in situ (operabile
conservator), cu scăderea incidenţei cancerelor invazive.
Tabel 4.4. Testele de screening frecvent utilizate (în cadrul unor programe naţionale)
Neoplazie Test de screening
Cancer mamar Autoexaminare şi examen obiectiv medical al sânilor
Mamografie [echografie mamară] [examen IRM al sânilor]
Cancer de prostată Tuşeu rectal
Ecografie transrectală (TRUS)
Dozarea antigenului prostatic specific (PSA)
Cancere colo-rectale Identificarea de hemoragii oculte în materiile fecale (test Hemoccult®)
Colonoscopie [recto-sigmoidoscopie]
Cancer de col uterin Frotiu citodiagnostic cervico-vaginal (testul Babeş-Papanicolau)
Depistarea precoce poate fi efectuată ca:

• depistare de masă (screening polivalent populaţional), care poate fi inclusă într-o
evaluare generală a stării de sănătate; comportă obligatoriu un examen clinic general, ca
acţiune ţintită pe localizări (sân, col uterin, prostată).
• depistare individuală de către medicul de familie, în cadrul unei consultaţii motivate;
prezintă dezavantajul imposibilităţii desfăşurării de metode şi teste caracteristice unei
acţiuni sistematizate, şi rezultatele nu trebuie generalizate [20, 21].
Metode de optimizare a testelor de screening
Unele metode de maximalizare a beneficiului programelor de screening sunt:
• aplicarea optimă a testelor de depistare; sensibilitatea unui test clinic depinde de
priceperea cu care acesta este efectuat (manualitate, experienţă);
• focalizarea programelor de screening pe grupele de mare risc (ex.: bărbaţi în vârstă de
50-60 ani, fumători, pentru cancerele bronho-pulmonare; femei cu antecedente familiale,
pentru cancerele mamare);
• stabilirea unui interval optim între testări, în funcţie de istoria naturală a neoplaziei
respective;
• identificarea dificultăţilor şi pregătirea acţiunii de screening, ce presupune o bună
informare a publicului (prin mass-media sau prin campanii naţionale); participarea slabă
a populaţiei-ţintă este datorată:
- fricii de boală sau de o eventuală intervenţie chirurgicală consecutivă diagnosticării
acesteia
- blocajelor psihologice şi comportamentale faţă de anumite examinări (palparea
sânilor, examen ginecologic, tuşeu rectal, radiografii etc.)
- obstacolelor socio-economice (populaţia din medii defavorizate este mai puţin
accesibilă, în condiţiile în care reprezintă adesea grupul cu riscul cel mai crescut).
Progresele în acest domeniu sunt încă insuficiente deoarece informaţia nu a fost bine
adaptată, fiind bazată numai pe noţiunea de risc, în loc să fie focalizată pe valorizarea
individului; mesajul mass-media nu este bazat pe aspectul educativ, util publicului, ci spre
subiectele de senzaţie, considerate mai spectaculoase (21-23).
II. Tehnicile şi rezultatele depistării precoce în unele cancere

În prezent, se consideră că screening-ul este cu adevărat eficient pentru cancerul de
col uterin, cancerul mamar, cancerele colo-rectale. Un beneficiu relativ poate fi atribuit și în
cazul cancerelor bronho-pulmonare, cancerului de prostată sau melanomului malign dar în

aceste situații există un dezacord între autori.
Cancerul de sân
Cancerul mamar este principala cauză oncologică de deces la sexul feminin. Detecţia
sa precoce este esenţială deoarece este capabilă să modifice progresia naturală a bolii şi, mai
mult, permite intervenţii chirurgicale conservatorii. Procedurile actuale de screening în
cancerul mamar includ:
1. Autoexaminarea sânilor
Este cea mai simplă, dar şi cea mai controversată metodă. Mai multe studii sugerează
că femeile care îşi autoexaminează atent sânii pot descoperi tumori de mici dimensiuni.
Problema majoră este aceea că autoexaminarea este practicată corect de numai 2-3% dintre
femei, chiar după un instructaj corespunzător.
Factorii cu impact negativ asupra autoexaminării sânilor includ: teama de boală,
subiectivismul, natura intimă a gestului, disconfortul produs, frica de amputaţia sânului.
Instruirea în vederea autoexaminării trebuie să prevadă aceste obstacole şi să familiarizeze
femeia cu propria anatomie.
Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu menstrual, şi
medicul de familie / specialist trebuie consultaţi în privinţa oricărei anomalii. Se vor
identifica modificările de ansamblu ale sânului (simetrie, formă, dimensiuni etc., în relaţie
cu reperele anatomice normale – marginile coastelor, aria glandulară, şanţul submamar şi
vârful axilei), şi de asemenea modificările tegumentelor şi/sau regiunii mamelonare
(culoare, infiltraţie, retracţie, secreţii anormale). Se va insista asupra principiilor şi tehnicii
execuţiei (bilateralitatea, examinarea tuturor celor 5 cadrane ale glandei, presiuni adecvate,
evidenţierea anomaliilor ţesuturilor subjacente şi regiunilor ganglionare) şi a necesităţii de a
se aloca un timp adecvat acestui examen.
Din păcate, studiile arată că autoexaminarea sânilor duce la identificarea a numeroase
leziuni benigne cu o creștere a ratelor de biopsiere dar fără a induce un diagnostic precoce
și o reducere a mortalității (9,11).
2. Examenul clinic al sânilor
Examinarea de către personalul medical antrenat are un rol important în cancerul
mamar datorită eficacităţii şi simplităţii sale, fiind fiabilă şi fezabilă cu condiţia ca regulile
inspecţiei şi palpării să fie bine cunoscute şi corect aplicate.
Examinarea clinică a sânilor va fi însoţită de obţinerea unei anamneze detaliate şi va
consta din inspecţia şi palparea sânilor şi ariilor ganglionare regionale (axilară,
supraclaviculară).
Examinarea clinică corectă şi atentă poate depista între 14 şi 21% dintre tumori, datele
actuale pledând pentru impactul său pozitiv asupra mortalităţii prin cancer mamar.
3. Examenul mamografic
Examinarea sânului cu raze X este o metodă de screening bine stabilită, cu o fiabilitate
şi eficacitate excelentă, capabilă să depisteze cancere mamare oculte, cu circa 2 ani înainte
de a deveni simptomatice sau detectabile la palpare.
Mamografia poate diagnostica un cancer în 85-90% din cazurile când acesta este
prezent, şi are o specificitate de 91-95% la femeile sănătoase. Aceasta înseamnă că
examinarea va rata 10-15% dintre tumorile mamare, în timp ce 5-9% dintre femeile ce
efectuează o mamografie vor avea un rezultat pozitiv fără a avea în realitate un cancer
mamar.
Atât sensibilitatea cât şi specificitatea mamografiei cresc direct proporţional cu vârsta

pacientei, pentru că sânul capătă un caracter mai fluid (radiotransparent) pe măsură ce se
încarcă cu grăsime şi ţesutul glandular se atrofiază. Screening-ul mamografic al femeilor cu
vârste cuprinse între 30-35 şi 50 de ani a fost mult timp controversat, datorită aspectului
radiologic de „sân dens” la femeile tinere. La acestea, ecografia mamară poate de multe ori
oferi date mai complete decât mamografia, deşi sensibilitatea şi specificitatea sa sunt net
inferioare. Mai mult, majoritatea neoplaziilor apărute înainte de 50 de ani pot avea o evoluție
rapidă, agresivă, astfel încât pot apărea neoplazii clinic manifeste în intrevalele dintre
examinări.
În concluzie, screening-ul cancerului mamar prin mamografie sau prin asocierea
mamografiei la examenul clinic a dus la o reducere a mortalității cu până la 20%-30% și în
ciuda disensiunilor cu privire la vârsta inițierii mamografiei ca test de screening, ghidurile
americane recomandă efectuarea unei mamografii de la vârsta de 40 de ani, în fiecare an
(11).
4. Examinarea sânilor prin imagistică în rezonanţă magnetică (IRM)
Examenul IRM al sânilor este o metodă sensibilă (75%) în depistarea cancerelor
mamare oculte, în curs de evaluare (ca metodă de screening) la femeile cu risc crescut de a
dezvolta cancer mamar. Pare să prezinte o specificitate de 95%, în special la femeile
purtătoare de mutaţii BRCA, la care poate depista de două ori mai multe cancere decât
mamografia (deşi unele cancere care sunt depistate prin mamografie nu sunt identificabile
pe IRM).
Datorită limitelor de accesibilitate şi costului crescut, examenul IRM al sânilor nu este
un instrument de screening uzual la femeile cu risc mediu de cancer mamar. În prezent,
examenul IRM şi mamografia sunt privite ca metode complementare de screening (cu o
sensibilitate combinată de circa 95%) la femeile tinere cu risc crescut. În acest context,
ghidurile American Cancer Society (ACS) recomandă efectuarea anuală a IRM la femeile
din categoria de risc crescut de apariție a cancerului mamar, care:
• au mutaţii la nivelul genelor BRCA-1, sau BRCA-2 (în special subgrupul cu aspect de
„sân dens” mamografic);
• au rude de gradul I cu mutaţii BRCA-1 sau -2, dar care nu au fost testate;
• au un risc cu 20-25% mai mare de a dezvolta un cancer de sân, folosind modelele standard
de stabilire a riscului;
• au efectuat radioterapie la nivelul toracelui, între vârstele de 10-30 ani (ex. pentru boala
Hodgkin);
• sunt purtătoare sau au o rudă purtătoare a unei mutaţii a genelor TP53 sau PTEN
(sindroamele Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba).
De asemenea, IRM ar putea detecta precoce un proces neoplazic la nivelul sânului
controlateral (la pacientele cu cancer mamar în antecedente), care scapă examenului fizic
sau mamografiei. Într-un alt studiu, IRM a fost superioară mamografiei în detecţia
carcinomului ductal in situ, în mod special a tumorilor mai agresive din punct de vedere
biologic (7,9).
Recomandările actuale de screening în cancerul mamar prevăd ca periodicitatea
examenelor să fie următoarea:
• în absenţa factorilor de risc, şi între vârstele de 20-40 de ani: autoexaminare lunară,
examen clinic anual, mamografie şi/sau ecografie mamară la 2-3 ani;
• în prezenţa factorilor de risc, sau după vârsta de 50 de ani: examen clinic şi mamografie
anual. Nu există o limită superioară de vârstă pentru practicarea mamografiei.
Beneficiile scontate prin aplicarea măsurilor de depistare precoce în cancerul mamar

sunt cel puţin trei:
• creşterea probabilităţii de vindecare;
Screening-ul determină creşterea probabilităţii de vindecare în special la femeile cu
vârste de peste 50 ani, 40% din cancerele mamare putând fi identificate mamografic în
acest subgrup.
• liniştirea pacientelor (confort psihic);
• un posibil beneficiu în termeni economici, prin depistarea bolii în stadiile ce necesită
proceduri terapeutice şi îngrijiri postoperatorii limitate, cu costuri minime pentru sistemul
sanitar (11).
Cancerul de col uterin

Rolul depistării precoce este bine stabilit în cancerul de col uterin, mortalitatea prin
acest tip de cancer scăzând cu circa 70% în ultimii 30 de ani în ţările cu programe de
screening eficiente, fiind cel mai de succes screening dintre toate neoplaziile.
Deși există mai multe teste de screening propuse, în ultimul timp, cele mai frecvente
sunt testarea citologica - frotiul citologic cervico-vaginal Babeş-Papanicolau (Pap-test),
testarea HPV (identificarea infecției dar și a serotipului) și combinații ale acestor teste.
Utilizarea acidului acetic glacial poate crește sensibilitatea testului prin identificarea mai
ușoară a leziunilor premaligne și ghidarea biopsiilor (12).
Tabel 4.5. Recomandări generale, după ghidurile American Cancer Society, American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology și American Society for Clinical Pathology Screening (10)
Categoria de risc Recomandări Comentarii
Vârsta < 21 ani Nu necesită screening Indiferent de istoricul activității sexuale
Vaccinatea înainte de debutul vieții sexuale este eficientă,
sigură și cost eficientă
Screeningul la această categorie de vârstă nu este eficient din
punct de vedere al prevenției și este dăunător prin evaluări
inutile și supratratament
Vârstă 21-29 ani FCD la fiecare 3 ani Testarea HPV nu se recomandă la această categorie de vârstă
deoarece infecția este frecventă la acest grup
Vârsta 30-65 ani Testare FCD+HPV la Cotestarea (FCD+HPV) este de preferat deoare:
fiecare 5 ani sau FCD 1. Reduce intervalul testărilor și potențialul dăunător
singur la fiecare 3 ani al testărilor mai frecvente
2. Este cel puțin la fel de eficientă ca testarea FCD la
fiecare 3 ani
3. Crește șansa de a identifica formele mai rare de
adenocarcinom sau ale leziunilor sale precursoare
Vârstă > 65 ani Nu necesită urmărire dacă Pacientele cu istoric de CIN2+ în ultimii 20 de ani necesită
ultimele două testări continuarea monitorizării.
combinate sau ultimele
trei testări citologice au
fost normale.
Femeile histerectomizate nu necesită urmărire prin screening
Femeile vaccinate pentru HPV necesită monitorizare ca și cele nevaccinate
FCD frotiu cito-diagnostic (test Papanicolau), HPV – Human Papilloma Virus, CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia
Orice test pozitiv, HPV sau citologic, necesită o monitorizare particularizată, adaptată
gradului de displazie sau de serotipul HPV identificat(12).
Cancerele colo-rectale
În cea mai mare parte a lumii, cancerele colo-rectale (CCR) reprezintă cea de-a doua
cauză de deces prin neoplazii la ambele sexe, absenţa unor semne clinice specifice
conducând frecvent la diagnosticarea în faze avansate/metastatice.
Cunoaşterea distribuţiei topografice tumorală este utilă în alegerea opţiunii de
screening, 75% din CCR fiind situate deasupra unghiului splenic, 60% deasupra joncţiunii
recto-sigmoidiene (vizibile prin sigmoidoscopie), şi doar 10% dintre tumori fiind accesibile
la tuşeul rectal.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
• persoanele cu istoric personal şi/sau familial de CCR;
• persoanele cu sindroame genetice (polipoza adenomatoasă familială [PAF], cancerul
colo-rectal ereditar non-polipozic [HNPCC]), care în absenţa tratamentului chirurgical
profilactic prezintă un risc foarte crescut de cancer;
• persoanele cu boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boală Crohn), mai ales dacă
au fost diagnosticate la vârste tinere;
• persoanele cu polipi adenomatoşi şi viloşi sporadici; polipii viloşi se pot transforma
malign în 1/3 din cazuri.
Opţiunile potenţiale de screening pentru CCR includ:
• evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing, FOBT);
• [recto-/sigmoido-/]colonoscopia;
• colonografia tomografică computerizată (colonoscopia virtuală);
• examinarea digitală rectală (tuşeul rectal);
• irigoscopia cu bariu în dublu contrast;
• testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale.
Alegerea unei strategii specifice de screening va fi bazată pe preferinţa pacientului,
categoria de risc, contraindicaţiile medicale, cooperarea pacientului şi resursele disponibile.
Cele mai larg acceptate sunt FOBT şi/sau colonoscopia, însă fiecare opţiune prezintă
avantaje şi dezavantaje care pot varia în funcţie de localizarea leziunii, factori individuali ce
ţin de pacient, şi experienţa practică.
Se poate utiliza FOBT cu guaiac (Hemoccult, metoda clasică), însă actual sunt
disponibile teste de generaţie nouă (Hemoccult-sensa) sau imunohistochimice (Heme-select,
utilizând anticorpi mono-/policlonali care detectează porţiunea de globină intactă din
hemoglobina umană), care par să aibă o mai bună sensibilitate, fără ca aceasta să fie în dauna
specificităţii.
Practicarea anuală a FOBT a demonstrat reducerea riscului de CCR cu 16% şi o
reducere a mortalităţii, dar determină şi mai multe rezultate fals-pozitive faţă de testarea
bianuală. De asemenea, testul înregistrează şi o proporţie mare de rezultate fals-negative,
întrucât aproape toţi polipii de colon şi peste 50% din cancerele colo-rectale nu sângerează.
Mai ales la grupele de risc crescut, FOBT trebuie asociat altor teste de screening cum
ar fi tuşeul rectal sau examenul baritat cu insuflare de aer (beneficii limitate), dar mai ales
sigmoido-/colonoscopia. De asemenea, este posibilă identificarea mutaţiilor ADN specific
asociate carcinogenezei (ex. mutaţiile protooncogenei K-ras) în celulele descuamate în
materiile fecale, prin reacţii de polimerizare în lanţ (PCR). Colonografia computerizată
(colonoscopia virtuală) este o nouă tehnologie considerată extrem de promiţătoare, dar nu a
fost încă studiată ca tehnică de screening în populaţie.
În Uniunea Europeană se preconizează actual ca programele de screening

implementate să utilizeze testele de depistare a hemoragiilor oculte în materiile fecale, şi
colonoscopia ca metodă de urmărire a cazurilor pozitive. Alte metode de screening (teste
imunologice, recto- şi/sau sigmoidoscopia flexibilă nu sunt recomandate în prezent pentru
screening-ul populaţional (9).
La persoane fără factori de risc, screening-ul CCR va debuta de la vârsta de 50 ani,
prin examen rectal anual, FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 10 ani. Studii mai recente
arată că beneficiile screening-ului sunt semnificative dacă vârsta de debut este redusă la 40
de ani. O parte dintre ghiduri au adoptat deja această modificare (26).
La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colo-
rectale, diagnosticate înainte de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce, constând
în tuşeu rectal şi FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 5 ani.
La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC, sau boală inflamatorie
intestinală) screening-ul se va începe foarte precoce, de la 30-35 de ani sau la o vârstă cu
circa 5-10 ani mai mică decât cea la care a fost diagnosticată cel mai recent o rudă de gradul
I, prin FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 1-2 ani; consultaţia poate include şi consiliere
genetică (la cei cu sindroame genetice) (9,10).
Cancerul de prostată
Cancerul de prostată (CP) este foarte frecvent (11%), şi a doua cauză de deces prin
cancer (9%) la sexul masculin (2,6 milioane cazuri noi pe an în Europa).
Screening-ul CP se efectuează prin dozarea antigenului prostatic specific (PSA), tuşeu
rectal (TR) şi ecografie endorectală (TRUS).
PSA este o serinprotează sintetizată de epiteliul prostatic şi secretată în lichidul
seminal. Nivelul PSA seric poate fi crescut şi în inflamaţii/infecţii ale prostatei, retenţie
urinară, hiperplazia benignă de prostată (adenom periuretral, HBP) şi după tuşeu prostatic.
Pragul optim de la care se recomandă efectuarea biopsiei este controversat: utilizând
valoarea-limită „standard” – de 4,1 ng/ml – a PSA total, pot fi diagnosticate prin biopsie
30% dintre tumori; dacă se utilizează fracţiunea liberă (free PSA) sau se adaugă şi TR, se
pot diagnostica 50-60% dintre CP. Actual se consideră că, la o valoare serică a PSA total de
0-2 g/l, probabilitatea de a avea CP este de 1%; dacǎ PSA >10µg/l, această probabilitate
creşte până la 50%.
La bărbaţii de rasă albă, cu istoric familial de CP negativ şi o speranţă de viaţă >10
ani, depistarea precoce va începe de la vârsta de 50 ani, prin dozarea anuală a PSA, TR şi/sau
TRUS. Pentru cei ce prezintă un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rudă de
gradul I cu CP, vârsta de iniţiere a supravegherii este de 40-45 ani, prin examinări anuale ale
PSA, TR şi TRUS.
Puncţia-biopsie prostatică după creşterea PSA sau identificarea de modificări la TR
(noduli sau induraţia prostatei) a condus la diagnostic în 15-25% din cazuri, comparativ cu
5% la bărbaţii cu vârste similare fără modificări la TR. Totuşi, eficacitatea şi metodologia
screening-ului este departe de a fi clar definită: circa 20% dintre bărbaţii cu CP pot fi
diagnosticaţi prin TR singur, 45% vor avea TR normal, dar valori ale PSA crescute, şi restul
vor prezenta anomalii ale ambelor teste. Triplul screening (PSA+TR+TRUS) are însă o
sensibilitate şi specificitate de peste 90%. Mai mult, screening-ul pentru CP nu a demonstrat
o ameliorare a supravieţuirii specifice de boală (obiectivul esenţial al oricărei acţiuni de
screening). Dozarea PSA la bărbatul sănătos a condus la creşterea incidenţei CP
(supradiagnostic), însă efectul screening-ului şi intervenţiei terapeutice precoce asupra
mortalităţii prin CP rămâne incert (9,10).
Cancerele cutanate şi melanomul malign

Biologia particulară a melanomului malign (MM) implică existenţa unei lungi
perioade premaligne/preclinice (mai ales în tumori superficiale – 70% din MM),
caracterizată de modificări ce pot fi uşor recunoscute de un clinician antrenat. Aceste
caracteristici, ca şi prognosticul bun după excizia chirurgicală (în stadii localizate), sunt
argumente puternice în favoarea acţiunii de depistare precoce în MM, care prezintă un
impact favorabil asupra mortalităţii prin această boală.
Recomandările actuale de screening în MM stipulează o examinare completă a
tegumentelor şi mucoaselor la fiecare 3 ani; la persoanele cu risc (antecedente familiale,
leziuni precanceroase sau cancere cutanate în antecedente, expuneri intense şi prelungite la
soare) examinarea va fi efectuată mai frecvent (anual). Până în prezent un singur studiu clinic
a evidenţiat valoarea autoexaminării ca metodă de depistare precoce. Pentru alte cancere
cutanate (spino-/bazocelulare), experţii nu au căzut până în prezent de acord asupra unui
ghid de screening.
Tabel 4. 6. Caracteristicile MM şi leziunilor cutanate benigne (nevi pigmentari etc.)

Melanom malign Leziuni benigne
Mărimea: peste 1 cm, cu creştere în dimensiuni sub 1 cm, cu dimensiuni stabile
Culoarea: variabilă, aspect de frunză de toamnă cafenie, palidă (cu înaintarea în vârstă)
Suprafaţa: dură, rugoasă, supradenivelată, ulcerată netedă, aspect moale, catifelat
Conturul: neregulat rotund, ovalar
Pielea din jur: prelungiri pigmentare, aspect eritematos limita netă, halou alb
Senzaţie: prurit, apăsare absente
Localizarea: în special torace posterior, scalp întreg corpul (zone expuse la soare)
Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi păroşi exces de expunere la soare a pielii de
giganţi, leziuni actinice, aspect de predispoziţie tinereţe şi istoric familial de leziuni şi
la „arsuri de soare” imagini simetrice
Ţinând cont de faptul că evoluţia în dinamică a leziunilor cutanate este mult mai
importantă decât aspectul acestora la un moment dat, elementele esenţiale ale screening-ului
MM au fost sintetizate în „regula ABCDE” (30, 31).
INSERT 5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL MM: REGULA „ABCDE”
A – asymmetry – formă asimetrică, suprafaţă neregulată, cruste, ulceraţii, sângerări

B – border – margini neregulate
C – color – culoare neomogenă, brun-maronie închisă, cu zone depigmentate
D – dimension – diametru > 1 cm, creştere recentă > 5 mm
E – elevation – supradenivelare > 1 mm
Cancerul testicular
Recomandările de screening al cancerului testicular prevăd ca toţi bărbaţii cu vârste >
15 ani (şi în special între 25-35 de ani) să practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună,
în timpul sau imediat după un duş cald, urmărindu-se eventualele modificări sau noduli la
nivelul scrotului, testiculului, epididimului şi cordonului spermatic; în aceste cazuri, trebuie
consultat un medic specialist. Raritatea bolii pune în discuţie valoarea altor proceduri mai
agresive (precum biopsia testiculară) în practica clinică (32).
Cancerul bronho-pulmonar
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) este actual cea mai frecventă neoplazie la nivel
mondial.
Teoretic, prevenţia primară (neiniţierea/abandonarea fumatului) poate conduce la
eliminarea CBP; deşi eficiente, aceste măsuri prezintă însă probleme semnificative de
implementare.
La marii fumători (>10 pachete-an), de la vârste peste 45 de ani, este raţională
efectuarea unei radiografii toracice anual, în absenţa altor investigaţii/markeri specifici. Cu
toate acestea nu există date care să susţină că o asemenea conduită ar putea determina o
reducere a mortalităţii prin CBP.
Deşi screening-ul nu este recomandat la indivizii asimptomatici, chiar cu risc crescut
(fumat, antecedente patologice sau expunere ocupaţională), aceştia pot solicita să fie supuşi
unor investigaţii în scop de diagnosticare precoce a CBP, de către o echipă multidisciplinară,
inclusiv prin utilizarea computer tomografiei (CT) spirale de mare rezoluţie (33).
Cancerul ovarian
Cancerul ovarian (CO) este o neoplazie frecventă, ale cărei rate de supravieţuire sunt
determinate de stadiul bolii la momentul diagnosticului (circa 80% din CO fiind
diagnosticate în stadii avansate, cu prognostic nefavorabil), până în prezent nu sunt
disponibile metode de screening populaţional pentru această neoplazie.
Tehnicile imagistice, incluzând ecografia abdominală/endovaginală, au fost studiate
extensiv, ca şi markerul seric CA125 (inclusiv rata sa de modificare în timp). Nici una din
aceste metode, singure sau în asociaţie, nu este suficient de specifică pentru a servi ca test
de screening, chiar şi la o populaţie selecţionată în funcţie de vârstă. Studii recente, utilizând
proteomica serică pentru screening-ul CO, au obţinut însă rezultate promiţătoare în acest
sens.
Ca prevenţie primară, majoritatea experţilor recomandă ovarectomia profilactică după
vârsta de 35 de ani la femeile cu risc familial crescut de CO (deleţii ale genelor BRCA1/2,
sindrom Lynch etc.), care au născut deja sau nu doresc copii (9).
Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizată în Europa, deoarece nu
mai este o afecţiune frecventă în aceste zone.
Screening-ul prin studii radiologice şi endoscopice este utilizat însă în Japonia la
persoanele cu risc crescut, dovedind un beneficiu în depistarea neoplaziei gastrice în stadii
curabile.
Cancerul hepatic
La persoanele cu risc crescut de hepatocarcinom (ciroză hepatică, purtători de virus
hepatitic tip B/C) se recomandă o supraveghere periodică a valorilor AFP, însă această
abordare nu este larg acceptată ca test de screening şi nu modifică supravieţuirea.
Cancerul de tiroidă
La persoanele cu istoric de iradiere a regiunii cervicale în copilărie/tinereţe (ex. pentru
boală Hodgkin) trebuie întreprinse controale clinice periodice ale glandei tiroide. Nu se
recomandă scintigrafia tiroidiană sistematică în scop de screening.
Concluzii
• Scopul principal al epidemiologiei este furnizarea de informaţii necesare unei prevenţii
eficace. Pentru cancerele asociate „stilului de viaţă”, factorii de risc, deşi cunoscuţi, nu
sunt întotdeauna suficient de bine caracterizaţi pentru a permite măsuri preventive
eficace la nivel populaţional. Educaţia publicului larg, asociată cu eforturi susţinute de
profilaxie primară şi screening, sunt însă măsuri recomandate chiar şi în cazurile când
cauza cancerului nu este bine cunoscută (până la 66% din cazuri).
• Datele actuale susţin necesitatea unor programe naţionale comprehensive care să se
extindă de la prevenţia primară şi screening la tratamentul bolii canceroase, reabilitare
şi terapie suportivă. Este necesar un sistem fiabil de supraveghere a cancerelor, care să
furnizeze date de incidenţă şi mortalitate studiate pe o perioadă de lungă durată pentru
aceeaşi regiune.
• Profilaxia cancerului este bazată pe înţelegerea etiologiei şi patogenezei neoplaziilor
specifice de organ.
• Prevenţia primară activă a cancerelor a determinat rezultate convingătoare în cancerul
mamar (chemoprevenţia cu tamoxifen şi raloxifen), de col uterin (vaccinarea anti-HPV)
şi carcinomul hepatocelular (vaccinarea anti-HVB).
• Chemoprevenţia a demonstrat, de asemenea, unele rezultate în: keratoza actinică
(diclofenac), leucoplakia orală şi neoplaziile intraepiteliale cervicale (retinoizi), polipii
adenomatoşi colonici (calciu, aspirina, celecoxib), displazia gastrică (terapia anti-H.
pylori, antioxidanţii).
• Screening-ul (depistarea precoce) oferă cel mai mare potenţial de reducere a deceselor
prin cancer (în special de sân, col uterin, colon şi rect), însă nu poate fi aplicat eficient
tuturor subiecţilor şi în orice neoplazie.
• Într-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaţiile cu risc crescut,
vârstele cele mai expuse, localizările tumorale cele mai frecvente şi accesibile la
examene de depistare simple şi puţin costisitoare.
• Metodele de screening disponibile actual includ: examenul clinic (cancer de piele, col
uterin, cavitate orală), citologia (cancer de col uterin), mamografia (cancer mamar),
testul de depistare a hemoragiilor oculte în materiile fecale, sigmoido-/colonoscopia
(cancer colo-rectal), dozarea de markeri tumorali (ex. PSA pentru cancerul de prostată).
Nu a fost încă identificată o metodă eficace de screening în cancerul bronho-pulmonar.
• Eforturile de prevenţie trebuie dirijate spre cancerele pentru care există şi mijloace
terapeutice mai eficace, ducând la o creştere a supravieţuirii.
• Este esenţial ca personalul sanitar (şi în primul rând medicii de familie) să-şi ajute
pacienţii să înţeleagă importanţa depistării precoce şi să contribuie prin educaţie sanitară
la acţiunile de prevenţie primară
Bibliografie
1. Kushi, L.H., et al., American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer
Prevention: Reducing the Risk of Cancer With Healthy Food Choices and Physical Activity. CA: A
Cancer Journal for Clinicians, 2009. 56(5): p. 254-281.
2. White, M.C., et al., Cancer Prevention for the Next Generation. Journal of Adolescent Health, 2013.
52(5, Supplement): p. S1-S7.
3. Zorbas, H., Healthy lifestyles and the primary prevention of cancer summed up. Med J Aust, 2016.
7(204).
4. Goossens, M.C. and J. De Greve, Individual cancer risk as a function of current age and risk profile. Eur
J Cancer Prev, 2010. 19(6): p. 485-95.
5. Spratt, J.S., The primary and secondary prevention of cancer. J Surg Oncol, 1981. 18(3): p. 219-230.
6. Cerhan, J.R., et al. State-specific trends in lung cancer incidence and smoking--United States, 1999-2008.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2011. 60(36): p. 1243-1247.
7. Parkin, D.M., F.I. Bray, and S.S. Devesa, Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J
Cancer, 2001. 37 Suppl 8: p. S4-66.
8. Pisani, P., et al. Donaldson, M.S., Nutrition and cancer: A review of the evidence for an anti-cancer
diet.
9. Gafton B, Miron L. Prevenţia şi screening-ul neoplaziilor. In Miron L (ed) Oncologie generală ediţia III-
a , Editura Gr. T. Popa Iaşi 2016: 153-178.
10. Negut A. Epidemiology and prevention. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-Evaluation Program.
6th ed. 2018: American Society of Clinical Oncology, Inc.2018:1-24.
11. Marmot, M.G., et al., The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Brit J
Cancer 2013, Vol 108: 2205–2240.
12. Saslow, D., et al., American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,
and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early
Detection of Cervical Cancer. CA: a cancer journal for clinicians, 2012. 62(3): p. 147-172.
13. Losina, E., et al.Screening, P.D.Q. and B. Prevention Editorial, Testicular Cancer Screening (PDQ(R)):
Health Professional Version, in PDQ Cancer Information Summaries. 2002, National Cancer Institute
(US): Bethesda (MD).
14. Wood, D.E., et al., Lung cancer screening. J Natl Compr Cancer Netw, 2012. 10(2): p. 240-65.
Capitol 5. Diagnosticul în oncologie. Stadializarea cancerelor | 73
Capitol 5
DIAGNOSTICUL ÎN ONCOLOGIE. STADIALIZAREA CANCERELOR.
Mihai Marinca
I. Diagnosticul oncologic
Carcinogeneza (procesul ce include transformarea malignă a unei celule și
proliferarea ulterioară a țesutului tumoral) parcurge mai multe etape, dintre care cele mai
multe nu prezintă o expresie clinică (perioada de latență, silențioasă); semnele şi
simptomele care conduc la diagnostic apar relativ târziu în evoluția bolii.
Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmărește stabilirea cu certitudine a
prezenței bolii, permițând tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor.
Istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor, examenele de laborator,
studiile imagistice pe localizări, diagnosticul histopatologic, stadializarea şi evaluarea
factorilor prognostici reprezintă etapele (teoretic consecutive) ale procesului diagnostic în
oncologie.
Orice eroare sau întârziere în stabilirea diagnosticului de cancer prezintă
repercusiuni nefavorabile pentru pacienți. Viaţa acestora depinde în foarte mare măsură de
precocitatea diagnosticului şi de corectitudinea sa, care sunt la rândul lor condiționate atât
de comportamentul bolnavului cât şi de gradul de instruire al personalului medical.
Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului ține atât de capacitatea de a
asista medicul în identificarea de semne și simptome sugestive (prin anamneză, dar și prin
examen clinic atunci când se impune), cât și de a efectua corect și la timp manevrele
diagnostice recomandate (recoltare de probe biologice, instruirea și poziționarea
pacientului pentru explorarea imagistică etc.).
Tabel 5.1. Principiile și etapele diagnosticului în oncologie

Diagnosticul oncologic
Certitudinea
Principii Precocitatea
Formularea completă
Anamneza și examenul clinic (diagnosticul clinic)
Etape Evaluarea imagistică (diagnosticul imagistic)
Explorările biologice (diagnosticul paraclinic)
Diagnosticul clinic
Cancerul poate debuta cu o mare varietate de semne și simptome, însă nici unele
dintre acestea nu sunt specifice cancerului. Întârzierea prezentării la medic poate avea
cauze multiple între care: aspectul anodin al semnelor clinice (inițial inaparente sau
nespecifice) precum şi frica pacienţilor de a fi diagnosticați cu cancer. American Cancer
Society a alcătuit o listă de simptome care ar trebui să atragă însă atenția asupra unui
posibil diagnostic oncologic, pe care le-a denumit cele 7 simptome „de alarmă” ale
cancerului:
1. modificări ale tranzitului intestinal obișnuit, tulburări funcţionale digestive sau
urinare;
2. modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau
„aluniță”);
3. o plagă care nu se vindecă, o tumefacție care nu dispare;
74 | Capitol 5. Diagnosticul în oncologie. Stadializarea cancerelor
4. orice pierdere de sânge neobișnuită (hemoragii digestive, urinare, hemoptizii,

metroragii);
5. un nodul palpabil sau o indurație în sân sau oriunde altundeva;
6. tulburări permanente de deglutiție;
7. persistența disfoniei sau tusei iritative.
De reținut! Caracterul indolor al leziunilor canceroase (absența durerii) este una
dintre cauzele principale de întârziere a diagnosticului.
Semnele clinice ale cancerului pot fi directe (observarea și/sau palparea unei
tumori/leziuni maligne – tumoră primară, adenopatii, metastaze) sau indirecte. Semnele
indirecte sunt mai frecvente şi au un caracter funcțional, fiind de obicei cele care determină
pacientul să se prezinte la consultație:
• scurgerile anormale: secreții cu aspect hemoragic, seros, purulent la nivelul
vaginului, rectului, foselor nazale, cavității bucale etc.;
• semnele de invazie/compresiune diverse: mediastinale (ex. sindrom de
compresiune de venă cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescența
jugularelor, ectazii cutanate venoase), neurologice (semne de focar: tulburări de
vedere, crize convulsive, pareze; nevralgii, sindrom de hipertensiune
intracraniană etc.), intestinale (tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, etc.),
urinare (disurie, polakiurie, nicturie etc.), respiratorii (dispnee, tuse etc.);
• sindroamele paraneoplazice (endocrine, hematologice, neurologice, osteo-
articulare, dermatologice şi altele): grupuri de semne și simptome mimând boli
diferite, ce apar la distanță de tumora primară, fără relație directă (adică nu prin
invazie, compresie, ocluzie, distrucţie locală); sunt datorate unor substanțe
biologic active, secretate de tumoră sau de către organism ca răspuns la
prezența acesteia;
• semnele sistemice nespecifice: febră prelungită, transpirații profuze, scăderea
ponderală, anorexie, prurit; sunt determinate de asemenea de substanțele
biologic active eliberate de tumoră, și sunt de cele mai multe ori expresia unei
boli maligne în stadii avansate.
De reținut! Orice suspiciune clinică de malignitate trebuie elucidată cu ajutorul
mijloacelor de diagnostic paraclinice, invazive şi/sau neinvazive. Examenul microscopic
este esențial pentru diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul imagistic
Dezvoltarea tehnicilor imagistice (radiografie, angiografie, urografie, scintigrafie,
ecografie, tomografie computerizată [CT], rezonanță magnetică [IRM], tomografie cu
emisie de pozitroni [PET-CT]) a ameliorat considerabil identificarea unor formațiuni
tumorale viscerale, osoase, de părți moi sau la nivelul sistemului nervos central.
De reținut! Interpretarea imaginilor radiologice poate susține suspiciunea clinică,
însă nu poate înlocui examenul histopatologic pentru confirmarea diagnosticului de cancer.
Odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în
definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice. Anomaliile identificate fiind în
general sugestive (în contextul unei malignități cunoscute), în această etapă nu mai
necesită adeseori biopsierea pentru confirmare histologică. De altfel, în orice moment al
evoluției bolii, imagistica (ecografie, CT) este extrem de utilă pentru efectuarea de
prelevări biopsice ghidate din organele profunde.
Tabel 5.2. Diagnosticul imagistic în oncologie

Metoda Utilizare în oncologie
Examinare cu raze X fără substanțe de Torace (leziuni pulmonare/mediastinale), abdomen (suspiciune de
contrast (radiografia simplă) ileus, ocluzie, perforație), oase (primul examen în caz de acuze
suspecte), sân (screening, diagnostic)
Examinare cu raze X cu substanțe de Torace (esofag, tiroidă), abdomen (extensia neoplasmelor gastro-
contrast/dublu contrast (radiografia cu intestinale, posibil a doua neoplazie, limite ale endoscopiei, fistule)
bariu)
Angiografia Diagnostic: angiosarcoame, tumori neuroendocrine,
neovascularizaţie tumorală
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizației anatomice, infiltrarea
neoplazică a vaselor mari
Urografia intravenoasă (UIV) Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinară, anatomia ureterului, posibile
fistule
Examenul computer-tomografic (CT) Diagnostic şi preoperator: indicații multiple; ghidarea biopsiei
cu/fără substanță de contrast (intravenos,
angiografic, intratecal)
Imagistica în rezonanță magnetică Diagnostic şi preoperator: indicații numeroase, în special
(IRM) localizări la nivelul SNC, sistemului musculo-scheletic şi
pelvisului
Scintigrafia Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori şi metastaze osoase
(technețiu: 99Tc), cancer tiroidian (131I)
Ecografia externă (abdomino-pelvină, Diagnostic, pre-/intraoperator: indicații multiple; ghidarea
transtoracică, de părți moi, vasculară biopsiei
etc.) şi internă (endorectală,
endobronșică, transvaginală etc.), cu/fără
substanță de contrast
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET, În special în evaluarea unor posibile leziuni metastatice sau
PET-CT) recidive
99Tc, technețiu-99; 131I, iod-131
Diagnosticul paraclinic
Examinările paraclinice non-/minim invazive vor fi selecționate în ordinea
necesității clinice la momentul respectiv și importanței informațiilor pe care le oferă.
Testele biologice şi de laborator utilizate în oncologie includ (pe lângă examinările funcției
hematopoietice, hepatice, renale, evaluarea echilibrului hidro-electrolitic sau testele de
coagulare), o categorie particulară de teste de interes în anumite neoplazii: markerii
tumorali.
Markerii tumorali
Biomarkerii sunt substanțe prezente în sau produse de tumora însăși, sau de
organismul-gazdă ca răspuns la prezența tumorii; pot fi proteine tisulare (proteine
oncofetale, hormoni cu secreție normală non-ectopică), enzime specifice de țesut, alte
antigene asociate tumorilor, oncogene şi produșii lor etc.). Markerii tumorali pot fi
utilizați (mai puțin în cadrul diagnosticului inițial, cât mai ales în urmărirea pe termen lung
a pacienţilor) pentru a identifica prezența de celule tumorale în organism, pe baza
măsurării nivelelor de marker în sânge sau secreții. Un marker tumoral este deci o
moleculă (sau familie de molecule) care apare (sau reapare) în concentrații crescute la o
persoană cu un cancer nou-diagnosticat, în curs de tratament sau recidivat.
Tabel 5.3. Rolurile markerilor tumorali

Rol Exemple
Diagnostic βHCG (boala trofoblastică gestaţională); IgG, IgM, IgA
(mielom multiplu)
Depistare precoce (screening) PSA în cancerul de prostată
Urmărirea răspunsului la un tratament βHCG, LDH şi AFP (cancer testicular)
Prognostic LDH (melanom malign); AFP (hepatocarcinom)
De obicei, valorile mari ale unui marker tumoral la
diagnostic se corelează cu un prognostic nefavorabil.
Urmărirea pe termen lung a unui pacient cu AFP (cancer de testicul sau de pancreas); CA15.3 (cancer
remisiune a bolii şi depistarea recidivei mamar); CA125 (cancer de ovar)
βHCG, gonadotropina corionică umană; Ig, imunoglobuline; PSA, antigen specific prostatic; LDH, lactat-
dehidrogenaza; AFP, alfa-fetoproteina; CA, cancer antigen.
De reținut! Până în prezent nu au fost identificați markeri tumorali „ideali” şi nici

unul dintre cei utilizați în prezent nu prezintă specificitate de organ sau pentru o singură
neoplazie. Un exemplu pentru lipsa completă de utilitate a oricărui marker tumoral este
cancerul bronho-pulmonar.
Valorile unui marker tumoral sunt considerate patologice numai după repetarea
determinărilor (ex. cel puțin 4 determinări în cancerele ovariene), dar nu se recomandă
luarea unei decizii terapeutice în funcție numai de acestea.
Diagnosticul histopatologic
Obținerea certitudinii malignității pe baza examenului histopatologic (sau cel puțin
citologic) – confirmarea prezenței cancerului – este un principiu de bază în oncologie.
Apariția unei a doua neoplazii (în același/alt organ) trebuie reconfirmată histopatologic, dar
și diferențiată de o metastază sau o recidivă a primului cancer, în special când survine la
distanță în timp de acesta.
Metode de obținere a materialului tisular/celular:
- puncție-citologie din colecții lichidiene puncționabile (pleurezie, ascită, LCR);
- aspirație/periaj/raclaj al epiteliilor descuamate (piele, vagin, col uterin, mucoasă
bronşică);
- puncția aspirativă cu ac fin (fine-needle aspiration biopsy, FNAB);
- biopsia cu ac special (core-biopsy);
- biopsia incizională (recoltarea chirurgicală a unui fragment de tumoră);
- biopsia excizională (rezecarea unei formațiuni tumorale parțial sau în totalitate,
dar fără a lua în considerare limitele de siguranță oncologică);
- piesa operatorie (rezecția radicală a uni tumori +/– ganglionii regionali).
Dacă examenul microscopic nu este tranșant, iar datele asupra originii tumorii
primare sunt incerte, histopatologul va urmări în primul rând posibilitățile sugerate de
simptomele şi semnele pacientului. În cazul în care comportamentul clinic al unei neoplazii
este atipic sau ridică suspiciuni asupra diagnosticului inițial, examenul histopatologic va
trebui repetat și/sau completat cu alte investigații (imunohistochimie, biologie moleculară,
teste genetice).
II. Stadializarea cancerelor

Stadializarea este procesul de stabilire a extensiei anatomice loco-regionale şi la
distanță a unei tumori maligne, finalizat prin includerea pacientului într-un grup relativ
omogen pentru care tratamentul şi prognosticul sunt similare.
Stadializarea impune disciplină în documentarea malignității și ajută la înțelegerea

biologiei tumorale. Clasificarea corectă pe stadii (uzual, de la I la IV) a unui cancer este
esențială, deoarece stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor
prognostic (supravieţuire) şi predictiv (decizie terapeutică, rezultatele terapiei).
Scopurile stadializării
Furnizarea unei descrieri precise și standardizate a extensiei macro- şi microscopice
a bolii maligne poate servi următoarelor obiective:
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică;
b. furnizează date prognostice importante;
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapiei;
d. ușurează schimbul de informații dintre diferiți medici/centre de tratament;
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane (studii clinice terapeutice, studii
epidemiologice şi de istorie naturală a bolii).
Metode de stadializare
Stadializarea definește creșterea şi progresia unei tumori la un moment dat în timp;
în acest scop sunt utilizate trei metode diferite:
Stadializarea clinico-imagistică
Se bazează pe anamneză, examinarea fizică şi datele de laborator, explorări
imagistice şi/sau evaluarea endoscopică.
Anamneza şi examenul obiectiv pot furniza informații asupra localizării şi
dimensiunii unei tumori palpabile, posibilei diseminări în ganglionii limfatici regionali
şi/sau în alte organe la distanță, ca şi asupra rapidității cu care aceasta a progresat.
Testele/metodele imagistice și/sau de para utilizate sunt aceleași ca și în etapa diagnostică,
rezultatele lor realizând în general concomitent identificarea tumorii(lor) și caracterizarea
extensiei acestora. În unele neoplazii (ex. cancerul testicular), valorile anumitor teste de
laborator (markeri tumorali) sunt de asemenea incluse între criteriile de stadializare a bolii
neoplazice.
Stadializarea chirurgicală
Reprezintă explorarea directă a extensiei bolii prin diverse proceduri/intervenții
chirurgicale. Protocolul operator va trebui să descrie atât tipul de intervenție, cât şi
mărimea tumorii, rapoartele sau invazia de organ, vas, trunchi nervos etc., observații
despre ganglionii limfatici, precum şi opinia chirurgului privind radicalitatea intervenției
(dacă rezecția nu este completă, trebuie precizată dimensiunea tumorii restante).
Stadializarea patologică
Se realizează prin intermediul procedurilor de biopsie/rezecție chirurgicală şi
subsecvent a examenului histologic, imunohistochimic, de biologie moleculară, genetic etc.
Din punct de vedere a clasificării stadiale, rezultatele histopatologice trebuie să
includă informații despre aspectul şi dimensiunile tumorii, limitele de siguranță oncologică
ale piesei operatorii (margini de rezecție libere sau nu, distanța de la tumoră la marginile
cele mai apropiate), tipul histologic, gradul de diferențiere, agresivitate (profunzimea
invaziei, afectarea ganglionilor limfatici, diseminarea la distanță), precum şi alte
caracteristici cu rol prognostic/predictiv specifice fiecărui tip tumoral.
Sisteme de stadializare
În decursul timpului au fost elaborate diferite sisteme de stadializare, a căror
perfecționare continuă şi astăzi, dar se recomandă a fi utilizate numai cele relevante (12).
Orice sistem de clasificare stadială va urmări:

• precizarea localizării şi dimensiunilor tumorii (proliferarea);
• relația tumorii cu țesuturile şi organele învecinate (invazia locală);
• interesarea ganglionară loco-regională (adenopatii);
• interesarea altor organe la distanță (metastazare pe cale limfatică, hematogenă
sau prin contiguitate).
Clasificarea TNM (se aplică numai carcinoamelor, care reprezintă însă majoritatea
tumorilor solide) se bazează pe descrierea tumorii primare (Tumor, T0-T4), a diseminării
la ganglionii regionali (Node, N0-3) şi a diseminării la distanță (Metastasis, M0-1). Este
administrată, prin consens, de către două mari organizații: American Joint Committee on
Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (16,17,18).
Orice localizare neoplazică poate fi, teoretic, inclusă în 2 tipuri (etape) de
stadializare TNM:
a. Stadializarea clinică (preterapeutică, cTNM) se bazează rezultatele examenului
clinic şi explorărilor imagistice, endoscopice sau chirurgicale privind
localizarea, dimensiunile şi extensia tumorii primare, adenopatiilor şi/sau
metastazelor decelabile prin aceste metode („vizibile”, macroscopice).
b. Stadializarea patologică (post-intervențională, histopatologică, pTNM) este
bazată pe date obținute prin biopsierea/rezecția chirurgicală a formațiunii(lor)
tumorale şi examinarea microscopică.
Tabel 5.4. Notații folosite în clasificarea TNM (cTNM/pTNM)

Categorie Notație Semnificație
T – tumora primară Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovada existenței tumorii primare
Tis – carcinom in situ
T1, T2, T3, – stadii consecutive de creștere şi invazie a tumorii
T4 primare
N – ganglioni regionali Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluați
N0 – nu există metastaze ganglionare regionale
N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade,
localizări, număr
M – metastaze la distanţă M0 – nu există metastaze
M1 – metastaze la distanță prezente
Notă: extensia tumorii primare în primele stații de drenaj limfatic ale tumorii este numită
adenopatie regională (N1/2/3); interesarea oricărui alt ganglion se consideră însă metastază la
distanță și se notează cu M1lym; alte categorii M1 pot fi adnotate după cum urmează: pulmon –
M1pul; măduva osoasă – M1mar; os – M1oss; pleură – M1ple; ficat – M1hep; peritoneu – M1per; creier –
M1bra; suprarenale – M1adr; piele – M1ski; alte – M1oth.
Grupe de stadializare TNM (gruparea pe stadii)

În atribuirea unui stadiu TNM intervin mai mulți factori, cum ar fi sediul anatomic
(inclusiv rapoartele tumorii cu organele din jur), particularitățile de extensie clinică
(vascularizație, drenaj limfatic), tipul histologic (carcinoame!). Deși criteriile exacte
variază cu fiecare localizare de organ, tumorile invazive pot fi în general clasificate
(didactic) în patru stadii (alcătuite din maxim 24 de combinații rezultate din cele 4
categorii T, 3 categorii N şi 2 categorii M), carcinomul in situ fiind catalogat suplimentar
ca stadiu 0.
Tabel 5.5. Gruparea pe stadii TNM (16)

Stadiu Invazie Interesare Metastaze Operabilitate Supraviețuire pe
locală ganglionară la distanță termen lung
I (ex. T1-2 N0 M0) Nu Nu Nu Da 70-90%
II (ex. T1-3 N0-1 M0) Da Da Nu Da (uneori 45-55%
incomplet)
III (ex. T2-4 N1-3 M0) Da Da (>3cm sau Nu Da/Nu (în 15-25%
(>5cm) fixe) funcție de
organ)
IV (ex. T1-4 N1-3 M1) Da/Nu Da/Nu Da Nu 1-5%
Principii de stadializare TNM

Sistemul TNM se bazează pe un set de reguli generale, aplicate tuturor localizărilor
tumorale:
1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate microscopic (histologic, sau cel puțin
citologic); cazurile nedemonstrate astfel trebuie raportate separat.
2. Pentru fiecare localizare tumorală trebuie descrise, dacă este posibil, cele două
clasificări: clinică (cTNM) şi patologică (pTNM). Odată stabilite, stadializarea
şi clasificarea TNM rămân nemodificate în toate înregistrările medicale
referitoare la pacientul respectiv.
3. Gruparea pe stadii se face după desemnarea categoriilor cT, cN şi cM şi/sau pT,
pN şi pM. Stadiul clinic este esențial în alegerea şi evaluarea tratamentului, în
timp ce stadiul patologic furnizează cele mai precise date pentru evaluarea
prognosticului şi eventual alegerea terapiei adjuvante.
4. Dacă există dubii privind încadrarea un caz în categoria T, N sau M, se va alege
categoria cea mai joasă (adică forma mai puțin avansată), pentru a oferi
pacientului cea mai bună șansă la un tratament potențial curativ/mai eficient.
5. În cazul tumorilor multiple simultane în același organ, se va atribui categoria
generală T a celei mai avansate dintre ele, iar numărul tumorilor va fi indicat în
paranteze [ex. T2(m) sau T2(5)]; multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
În cazul tumorile bilaterale în organe pereche (ovar, sân), sau bilobate (tiroidă,
ficat, prostată), fiecare tumoră trebuie clasificată independent.
6. Definirea categoriilor TNM şi stadializarea pot fi restrânse/extinse în scopuri
clinice sau de cercetare, cât timp cât nu sunt schimbate definițiile de bază
recomandate. De exemplu, orice categorie T, N sau M poate fi divizată în
subgrupuri (ex. T1a, T1b etc.) (17,18).
Alte sisteme de stadializare corespondente circulă în paralel cu clasificarea TNM.

Astfel, mai vechile clasificări Dukes (în cancerele colo-rectale) şi Clark (în
melanoamele maligne) sunt utilizate şi în prezent în clinică. În cancerele ginecologice (col
uterin, corp uterin, vagin şi vulvă), La Fédération Internationale de Gynécologie et
Obstétrique (FIGO) şi-a păstrat propria clasificare, care ține cont numai de tumora
primară; din acest motiv, UICC și-a adaptat propriul sistem la cel propus de FIGO,
publicând ambele clasificări (19).
În limfoamele maligne, clasificarea Ann Arbor din 1971 (cu modificările ulterioare)
rămâne de utilitate în boala Hodgkin şi limfoamele non-hodgkiniene (LMNH). Alte
clasificări sunt utilizate în hemato-oncologie pentru mielomul multiplu (clasificarea Durie-
Salmon), leucemiile acute mieloide (clasificarea LAM) şi limfoide (clasificarea FAB) etc.
În concluzie, stadializarea cancerului joacă un rol esențial în practica oncologică,

prin anticiparea evoluției bolii şi/sau selectarea metodelor de tratament. În ciuda
deficiențelor inerente, sistemul TNM realizează o legătură esențială între cercetarea
științifică şi practica medicală.
Bibliografie
1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011;144(5):646-74.
2. Stephens FO, Reinhard Aigner K. What is malignancy? In: Basics of Oncology. Berlin, Heidelberg:
Springer; 2009:3-16.
3. DeVita VTJ, Lawrence TS, Rosenberg SA (eds). Principles & Practice of Oncology. 10th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
4. Abraham J, Gulley J, Allegra C (eds.). The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 4th ed.
5. Macià F, Pumarega J, Gallén M, Porta M. Time from (clinical or certainty) diagnosis to treatment onset
in cancer patients: the choice of diagnostic date strongly influences differences in therapeutic delay by
tumor site and stage. J Clin Epidemiol. 2013;66(8):928-39.
6. Miron L. Terapie oncologică. Opţiuni bazate pe dovezi. Iasi: Editura Institutul European; 2008.
7. Casciato DA, Territo MC. Manual of Clinical Oncology. New York: Wolters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins Health; 2012.
8. Govindan R, Morgensztern D. The Washington Manual of Oncology. Washington University (Saint
Louis); 2015.
9. American Cancer Society. http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/signs-and-symptoms-of-cancer
10. Blagden SP, Charman SC, Sharples LD, Magee LRA, Gilligan D. Performance status score: do patients
and their oncologists agree? Br J Cancer 2003;89(6):1022-7.
11. Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, et al. Abeloff’s Clinical oncology. 2014..
12. Miron L, Marinca M. Diagnostic, Stadializare. Markeri tumorali. In Miron L, Marinca M (eds).
Oncologie generală. Ediţia II-a. Editura” Gr.T. Popa” Iaşi 2012: 131-146.
13. Tobias J, Hochhauser D. Staging of tumors. In Tobias J, Hochhauser D (eds) Cancer and its
management. 7 th edition, Wiley Blackwell 2015:44-9.
14. Zakotnick B, von Halteren H. Staging procedures. In Schmoll J, Veer LV, Vermorkrn J, Schrijvers D
(eds) ESMO Handbook of cancer diagnosis and treatment evaluation. Informa Healthcare. 2009:37-47.
15. Daniil C, ed. Metode si tehnici uzuale în roengendiodiagnostic. Iasi: Polirom, 1999.
16. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind CH, ed. TNM Classification of malignant tumours.
International Union Against Cancer (UICC). 8th ed. New York: John Willey & Sons, 2017:1-15.
17. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook, 8th ed. New York: Springer,
2016: 1-26.
18. Mackillop WJ, et al. The role of cancer staging in evidence-based medicine. In Pollock RE, ed. UICC
Manual of Clinical Oncology. 8th ed. New York: Willey-Liss, 2008:215-223.
19. Gospodarowicz M, Grome P, O’Sullivan B, et al. Staging of cancer. Eur J Cancer 2007;5(5):7-14.
20. American Joint Committee on Cancer. The AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd ed, 2016.
Capitol 6. Markerii tumorali | 81
Capitol 6
MARKERII TUMORALI
Miron Lucian
Markerii tumorali sunt molecule cu caracteristici divergente a căror caracteristică

este aceea că pot indica prezenţa unui cancer sau a malignităţii. Sunt substanţe – prezente
în mod normal în organism, sintetizate de tumora însăşi sau produse de gazdă ca răspuns la
agresiunea tumorală – care pot fi măsurate în sânge sau secreţii şi utilizate în principal
pentru monitorizarea evoluţiei bolii (rolul prognostic) şi a răspunsului la tratament (rolul
predictiv), dar şi pentru a asista în determinarea prezenţei tumorii (1).
Un biomarker reprezintă o caracteristică care poate fi măsurată obiectiv şi evaluată
ca indicator a unui proces biologic normal, proces patologic sau ca răspuns farmacologic
la o intervenţie terapeutică (2).
Termenul de marker tumoral a fost utilizat pentru prima dată în 1975 de Heberman,
care a definit caracterele ideale ale unei astfel de substanţe:
- aplicare facilă: dozaj simplu, reproductibilitate a rezultatelor, cost redus;
- detectabilitate (existenţa unei metode de dozaj): permite evidenţierea unei
diferenţe cantitative semnificative între valorile la subiecţi normali şi la cei cu
neoplazii;
- sensibilitate: permite recunoaşterea tuturor pacienţilor cu neoplazii (există un
număr redus de „fals negativi”);
- specificitate: permite excluderea cazurilor negative şi indică localizarea primară
(specificitate de organ);
- corelare cu masa de celule tumorale: permite „cuantificarea” eficienţei terapiei,
monitorizarea bolii reziduale (dozări repetate) şi detecţia precoce a recidivei sau
metastazării.
Nu există markeri tumorali care să fie specifici pentru cancer. Valorile crescute ale
unui marker pot fi datorate bolii maligne dar şi unei boli benigne. Valorile normale ale
unui marker nu exclud prezenţa unui neoplasm sau a recidivei tumorale şi, în general
valorile markerilor tumorali serici sunt relativ crescute în neoplazia precoce.
Valorile unui marker tumoral trebuie interpretate în contextul datelor clinice şi de
laborator, particular trebuie evaluate în dinamică. Rezultatele obţinute prin utilizarea
diferitelor metode de dozare a markerilor tumorali nu sunt obligatoriu comparabile!
Un marker trebuie să aibă următoarele caracteristici:
- valoare predictivă pozitivă şi negativă crescută;
- să poată fi evaluat standardizat şi automat;
- să fie acceptat de pacienţii supuşi la test;
- valoare validată de studii clinice prospective.
Caracteristicile markerului tumoral ideal

Caracteristicile principale ale unui marker ideal sunt:
- să prezintă o acurateţe de 100% în diferenţierea dintre celulele normale ale
organismului şi cele maligne;
- din punct de vedere biologic, testul de depistare a markerului nu trebuie să dea
nici un rezultat fals pozitiv şi/sau fals negativ, cu alte cuvinte să posede o
valoare predictivă pozitivă şi o valoare predictivă negativă egale cu 100%;
82 | Capitol 6. Markerii tumorali
- să posede capacitatea de a depista toate tumorile în stadiile microscopice;

- să prezinte valoare prognostică (să permită anticiparea evoluţiei naturale a bolii)
şi predictivă (să indice capacitatea de răspuns a pacientului la tratament);
- să prezinte specificitate de organ;
- să fie eliberat de către celulele maligne într-un mediu uşor accesibil precum
serul sau urina (fără să necesite o prelucrare laborioasă);
- să aibă un preţ de cost accesibil.
Aşa cum s-a arătat, validitatea markerului tumoral depinde de o serie de parametri
pe care acesta trebuie să-i prezinte, precum:
1. Sensibilitatea – desemnează raportul dintre numărul de pacienţi cu rezultat pozitiv şi
numărul de pacienţi la care a fost efectuat testul (acest număr cuprinde pe cei cu
rezultate adevărat pozitive şi cele fals negative); prin pacienţi se înţelege persoane cu
cancer.
număr de rezultate adevărat pozitive
Sensibilitate =  × 100
număr de rezultate (adevărat pozitive + fals negative)
2. Specificitatea - reprezintă raportul dintre numărul de subiecţi sănătoşi, cu rezultat

negativ, şi numărul de subiecţi sănătoşi la care s-a efectuat testul pentru markeri (acest
număr de subiecţi grupează rezultatele cu adevărat negative şi rezultatele fals pozitive).
număr rezultate adevărat negative
Specificitate =  × 100
număr de rezultate (adevărat negative + fals pozitive)
Valoarea predictivă pozitivă reprezintă probabilitatea prezenţei bolii maligne la cei

cu teste pozitive.
Valoarea predictivă negativă reprezintă probabilitatea ca valori negative ale
testului să corespundă absenţei tumorii.
Aceste caracteristici sunt importante pentru că permit o alegere optimă a testelor
disponibile, în funcţie de patologie.
De exemplu, pentru a se susţine (din punct de vedere biologic) un diagnostic clinic
se procedează la alegerea unui marker cu sensibilitate ridicată. Pentru un diagnostic de
excludere, se preferă un test cu specificitate crescută (13).
Clasificarea markerilor tumorali

Markerii tumorali serici pot fi împărţiţi în numeroase clase în funcţie de natura lor
biochimică; evident, această listă (Tabel 2) nu poate fi exhaustivă, pentru că permanent
sunt propuşi noi markeri pentru practica clinică.
Tabel 6.1. Clasificarea markerilor tumorali serici “clasici”

Produşii celulari „specifici” (proteine tisulare):
1. Proteine oncofetale:
- alfa-fetoproteina (AFP): hepatom, teratoame, adenocarcinoame;
- antigenul carcinoembrionar (CEA) – tumori germinale, embrionare, adenocarcinoame mamare,
digestive, plămân, ficat, vezică, genitale;
- proteina S-100 – tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom;
- factorul VIII – hemangiom, sarcom Kaposi;
- alfa-1/beta-1-antitripsină – hepatom;
- gonadotropina corionică (HCG) – tumori trofoblastice, testicul.
2. Hormoni cu secreţie normală non-ectopică:

- tiroglobulina – cancer tiroidă, mielom, sân;
- tirocalcitonina – neoplaziile multiple endocrine;
- mioglobuline – sarcoame;
- SP1 – placenta;
- transferina – hepatom;
- antigenul specific prostatic (PSA) − cancer de prostată;
- beta2-microglobuline – mielom, limfoame;
- surfactant – cancer bronşiolo-alveolar.
3. Imunoglobulinele – limfoame, mielom.
4. Enzime specifice de ţesut:
- fosfataza acidă prostatică;
- neuron-specific-enolaza (NSE) – neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici, melanom,;
- izoenzima Reagan (fosfataza alcalină placentară – PLAP) – cancer de sân, ovar, seminom;
- gamma-glutamil-transpeptidaza (γGTP) – metastaze hepatice, obstrucţii biliare.
Alte antigene asociate tumorii (glicoproteine, markeri de grup sau ai unor tumori individualizate):
- CA.15-3 – sân, plămân, ficat, ovar;
- CA.19-9 – adenocarcinoame digestive;
- CA.72-4 (TAG-72) – stomac, colon, plămân, sân, ovar, prostată;
- CA 125 – ovar, sân, plămân, pancreas;
- CCYFRA 21-1- diagnosticul diferential al cancerului bronho-pulmonar non-microcelular,
monitoriyarea tratamentului, depistrea recidivei
- NKI/C3 sau MIB-5 – melanom.
Oncogene şi produşii lor finali:
1. Factori de creştere:
- sis cu omologul lanţului β PDGF (Platelet Derivated Growth Factor) în sarcomul simian, leucemia
mieloidă cronică;
- int-2 cu EGF (Epidermal Growth Factor) – în tumori mamare la şoarece.
2. Receptori celulari:
- erb-A cu receptor al hormonului tiroidian în eritroblastoza aviară, hepatom;
- erb-B cu receptor EGF în boli mieloproliferative;
- HER 1-2 cu receptori EGF în cancerul mamar;
- frs cu receptor CSF (Colony Stimulating Factor) în sdarcoamele feline.
- /B-RAF melanom malign, cancer pulmonar, cancer e colon
3. Proteinkinaze:
- src cu tirozinkinaza în sarcomul Rous;
- abl cu tirozinkinaza în limfom cu celule B, leucemie mieloidă cronică;
- mos cu tirozinkinaze în sarcom murin Moloney.
4. GTP (guanozin-5-trifosfat) legat la:
- H-ras cu treoninkinaza – sarcoame, carcinoame, leucemii;
- K-ras – limfoame, leucemii, carcinoame;
- N-ras – neuroblastom.
Rolul markerilor tumorali serici

Succesul terapiei antitumorale depinde cel mai mult de precocitatea diagnosticului.
Prin urmare, este necesară dezvoltarea unor metode fiabile şi simple pentru a identifica
tumorile în stadiile incipiente, ceea ce reprezintă fundamentul cercetării markerilor
tumorali biologici.
Utilizarea markerilor în clinică are câteva aplicaţii foarte importante:
- depistarea precoce (screening) (ex. PSA în cancerul de prostată, calcitonina în
carcinomul medular tiroidian forma familială; valoarea limitată a unui marker în
screening este datorată lipsei de sensibilitate pentru boala invazivă precoce sau
pentru leziunile maligne care nu au specificitate pentru malignitate;
- diagnostic – foarte rar (ex. AFP în hepatocarcinom, HCG în coriocarcinom);
- stadializare (ex. AFP, HCG şi LDH în tumorile germinale testiculare);
- selectarea proceselor patologice “cu risc înalt” care produc markeri tumorali
tisulari, în stadiile precoce;
- prognostic şi predicţia răspunsului la tratament, supravegherea eficacităţii
terapeutice, monitorizarea clinică a evoluţiei bolii;
- măsurarea ţintelor terapeutice intratumorale (nouă abordare a farmacologiei
clinice) (11).
Tabel 6.2. Markeri tumorali serici uzuali în practica clinică

Principalii markeri utilizaţi
Markerul Cancer Valori Alte patologii/ Creşteri nespecifice Timpul de înjumătăţire.
normale cancere Normalizarea valorilor
după tratamentul
chirurgical
CA 15-3 Mamar (monitorizare Ovarian Ciroza hepatică 5-7 zile. Normalizare:
postoperatorie, Uterin Hepatite 30 de zile
monitorizarea Pancreatic
tratamentului) Colo-rectal
Bronho-
pulmonar
CA 125 Ovar (monitorizarea Mamar Ciroza hepatică 5-10 zile. Normalizare:
tratamentului, diagnostic Colo-rectal Hepatite 10-90 zile
diferenţial cu tumori Pancreas Pancreatită
benigne sau maligne la Bronho- Endometrioză
femeia în pulmonar Serozite
postmenopauză) Perioada menstruală
Sarcină
AFP Ovar Boli hepatice benigne 4-5 zile
Alfa feto-proteina Testicul
Hepatic
βHCG (gonado- Ovar 1-2 zile
tropina corionică Testicul
umană) Coriocarcinom
(specificitate 100%)
ACE (antigen Colo-rectal Gastric Tabagism Normalizare: 8-30 zile
carcino-embrionar) Tiroidian medular Ovar Patologie benignă:
Hepatic respiratorie,
Bronho- digestivă,
pulmonar insuficienţă renală
Mamar
Pancreas
CA 19-9 Colo-rectal Stomac Pancreatită 2 zile. Normalizare 10-
Pancreas Mamar Colecistită 30 zile
Ovar Ciroză
NSE (neuron Bronho-pulmonar Patologie benignă
specific enolaza) anaplazic cu celule mici respiratorie
Neuroblastom Feocromocitom
LDH Tumori germinale, Rol numai prognostic.
melanom malign
PSA (prostate Prostată Mamar Permanent: prostatite, 3 zile. Normalizare: 5-
specific antigen) Colo-rectal adenoame 15 săptămâni
Pancreas Tranzitor: după tuşeul
Bronho- rectal, după ejaculare, după
pulmonar rezecţie transuretrală
FAP (fosfataza Prostată Idem PSA
acidă prostatică)
Tiro-globulina Tiroidian diferenţiat Patologie tiroidiană
benignă
Cinetica markerilor tumorali

Adeseori, cinetica concentraţiilor markerilor tumorali este mai importantă decât
valoarea absolută. Prin urmare, o creştere rapidă a concentraţiilor serice, într-un anumit
interval de timp, poate avea valoare clinică superioară unei valori unice, chiar mult
crescute. În anumite situaţii creşterea unui concentraţiei unui marker poate diferenţia o
patologie benignă, caracterizată de augmentări tranzitorii şi limitate, de o boală malignă,
caracterizată de creştere rapidă sau lentă, dar persistentă a concentraţiei markerului
respectiv.
Valoarea prognostică a unui marker depinde şi de componenţa antigenică a celulelor
tumorale. De exemplu, anumite metastaze ale aceleiaşi tumori primare nu secretă
antigenele tumorale datorită pierderii unor caracteristici iniţiale. Prin urmare, exprimarea
markerilor tumorali în lichidele biologice depinde de producţia, secreţia, eliberarea sau
timpul de înjumătăţire al antigenelor tumorale, vascularizaţia tumorii etc.
Interferenţe în dozarea markerilor serici
Dozarea anumitor markeri poate fi influenţată de anumiţi factori, precum:
- disfuncţii hepatice şi renale care modifică formarea urinei sau bilei;
- momentul chirurgical (eliberare acută în timpul manipulării chirurgicale) sau
chimio şi/sau radioterapia (liză celulară);
- anumite medicamente (ex. antiandrogenii pot inhiba sinteza de PSA în cancerul
de prostată);
- anumite manevre medicale (tuşeul rectal, biopsiile) pot induce eliberarea
tranzitorie a markerului prin microleziuni ale organului respectiv;
- dificultăţi tehnice (ex. existenţa în ser a anticorpilor împotriva reactivilor
specifici utilizaţi la dozare, proasta conservare a eşantioanelor).
În anii ’70 dezvoltarea tehnicilor imunohistochimice, de immunoadsorbed assay
(ELISA), şi descoperirea anticorpilor monoclonali a condus la creşterea acurateţei
detectării şi măsurării de noi markeri, cum ar fi antigenele de suprafaţă celulare (ex.
CA125, CA15.3). Mai recent, studiile genetice ce au identificat oncogenele şi genele
supresor tumorale, ca şi dezvoltarea tehnicilor moleculare (tehnologia de recombinare
ADN, reacţia de polimerizare în lanţ a polimerazei [RT-PCR], secvenţierea automată etc.)
au contribui la înţelegerea utilizării markerilor tumorali la nivel molecular. Noile metode
de genomică şi proteomică precum microarray, matrix assisted laser desorption/ionisation
– time of flight (MALDI-TOF), mass spectroscopy vor contribui nu numai la descoperirea
de noi markeri dar şi a noi metode de cuantificare a acestora (12).
Abordarea „-omică”
Tehnologiile “omice” implică genomica (studiul genomului), transcriptomica
(studiului ARNm) şi proteomica (studiul tuturor proteinelor organismului). Dintre acestea,
transcriptomica (determinarea profilului expresiei genetice) este cea mai utilă în practică.
Această abordare implică măsurarea multiplelor specii de ARNm, prin două tehnici:
microarray (cipuri genetice) sau reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-
PCR) multiplex.
Principala utilitate clinică o reprezintă determinarea prognosticului la pacienţii care
sunt diagnosticaţi cu neoplazii. Deşi au fost raportate “semnături genetice” pentru câteva
tipuri de neoplazii, cancerul mamar este cel mai studiat, două profiluri fiind incluse în
practica clinică în această neoplazie: MammaPrint® şi OncotypeDX® (11,13).
În concluzie, cea mai mare utilitate a markerilor tumorali este reprezentată de

supravegherea postoperatorie şi monitorizarea tratamentului la pacienţii cu boală avansată.
Totuşi, atunci când utilizăm markerii tumorali, trebuie amintite anumite aspecte
particulare:
 Cu excepţia bolii trofoblastice (HCG), nici un marker nu este crescut în ser la toţi
pacienţii, chiar şi în prezenţa bolii avansate. Prin urmare, în anumite situaţii trebuie
utilizaţi şi markeri „de linia a doua”.
 Decizia de schimbare/reintroducere a terapiei nu va fi bazată numai pe modificarea
singulară a valorii unui marker tumoral, ci şi pe o nouă determinare, precum şi
criterii clinice şi/sau imagistice suplimentare.
 Creşteri tranzitorii ale concentraţiilor pot fi observate după introducerea unei noi
metode terapeutice (datorită apoptozei sau necrozei induse de terapie şi nu
progresiei bolii).
 Bolile benigne pot induce creşteri ale valorilor markerilor tumorali.
 Aceste creşteri pot fi trecătoare sau persistente, dar sunt rareori de magnitudinea
celor observate în contextul bolii maligne.
 Impactul determinat de măsurarea seriată a markerilor tumorali (precum şi
intervalele de dozare) în ceea ce priveşte rezultatul terapiei nu este clar, însă
această abordare rămâne un standard în multe neoplazii.
 Mulţi dintre markerii disponibili în prezent nu satisfac criteriile bazate pe dovezi
ale utilităţii clinice. Printre aceştia sunt incluşi CA 19-9 în cancerul de pancreas,
SCC în carcinoamele scuamocelulare, NSE, cromogranina şi calcitonina în
tumorile neuroendocrine şi citokeratinele specifice în diferite tipuri de carcinoame
(11,14).
Rolul asistentei medicale în recoltarea markerilor tumorali

Asistentele medicale joacă un rol cheie în testările diagnosticului deoarece acestea
răspunde investigaţiile diagnostice, colectarea iniţială a probelor biologice şi îşi asumă
responsabilitatea pentru transportul la timp şi în siguranţă a probelor de laborator.
Asistenta medicală este chemată să recolteze markerii tumorali în circumstanţe de
diagnostic, supraveghere periodică.
Indicaţia unui marker este un moment important în diagnosticul, screening- ul,
supravegherea terapeutică a unui pacient cu cancer.
Asistenta medicală trebuie să cunoască utilitatea markerilor tumorali în
managementul cancerului.
Colectarea markerilor tumorali va fi avea următoarele principii:
- explicarea pacienţilor a procedurii înainte de a se începe recoltarea markerilor
tumorali
- recoltarea în timp optim
- colectarea utilizând o tehnică corectă care minimalizează risc de contaminare
- recoltarea utilizând o tehnică corectă, cu echipament corect şi container adecvat
- completarea documentaţiei, etichetarea eprubetelor
- transport şi stocarea adecvată a probelor
Bibliografie
1. Lister S, Doughterty L (eds) The Royal Marsden Manual of Cancer nursing procedures. Wiley
Blackwell 2019: 4- 12.
2. Miron L. Oncologie generală. ediţia III-a Editura "Gr. T. Popa" Iaşi 2016: 197-2016.
3. Duffy M, Demir A, Bonfrer J. Biomarkers in oncology. In: Schmoll H, editor. ESMO Handbook of
cancer diagnosis and treatment evaluation. Geneva: Informa; 2009: 13–20.
4. Fowler BA, Fowler BA. Chapter 2 – Historical Development of Biomarkers. In: Molecular Biological
Markers for Toxicology and Risk Assessment. 2016: 17–37.
5. Brooks JD. Translational genomics: the challenge of developing cancer biomarkers. Genome Res. 2012
Feb;22(2):183–187.
6. Hayes D. Evaluation of tumor markers. In: Chang AE et al, editor. Oncology – An evidence-based
approach. New York, NY: Springer New York; 2006: 106–11.
7. Stephens F, Aigner K, editors. Basics of oncology. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin; 2009.
8. DeVita VTJ, Lawrence TS, Rosenberg SA, editors. Principles & Practice of Oncology 10th Edition.
10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
9. Lu Y, Madu C. Chapter 46 – Prostate cancer biomarkers. In: Biomarkers in Toxicology. 2014. p. 771–
83.
10. Lynch HT, Drescher K, Knezetic J, Lanspa S. Genetics, biomarkers, hereditary cancer syndrome
diagnosis, heterogeneity and treatment: a review. Curr Treat Options Oncol. 2014 Sep;15(3):429–42.
11. Pavlou MP, Diamandis EP, Blasutig IM. The long journey of cancer biomarkers from the bench to the
clinic. Clin Chem. 2013 Jan;59(1):147–57.
12. Verma M. The Role of Epigenomics in the Study of Cancer Biomarkers and in the Development of
Diagnostic Tools. Adv Exp Med Biol. 2015;867:59–80.
13. Govindan R, Morgensztern D, Washington University (Saint Louis M). S of M. The Washington
Manual of Oncology, 2015. 495 p.
14. Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB (Michael B., Tepper JE, Abeloff MD.
Abeloff’s clinical oncology. 2014: 2092 .
15. Abraham J, Gulley J, Allegra C, editors. The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 5th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer 2018.
16. Casciato DA, Territo MC. Manual of clinical oncology. Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins Health; 2012: 928.
17. Karp DD, Falchook GS. Handbook of targeted cancer therapy and immunotherapy. Wolters Kluwer
2018.
Capitol 7. Tratamentul chirurgical | 89
Capitol 7
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Lucian Miron
Chirurgia oncologică reprezintă aplicarea principiilor tratamentelor chirurgicale la

pacienţii cu cancer. Aceste principii sunt derivate din adaptarea procedurilor chirurgicale
standard la situaţiile particulare survenite în tratamentul pacienţilor cu cancer.
Chirurgia reprezintă cel mai vechi tratament al cancerelor, până recent, singurul care
asigură vindecarea la unii pacienţi cu cancer. Actual, chirurgia îşi menţine locul de cel mai
important tratament loco-regional al cancerelor. Tratamentul chirurgical continuă să ofere
singura speranţă de vindecare pentru majoritatea pacienţilor cu tumori solide maligne. De
asemenea, intervenţia chirurgicală poate oferi o paliaţie optimă la pacienţii cu boală malignă
avansată. Chirurgia rămâne tratamentul de elecţie în cancerele pentru care nu există
alternative mai eficace şi mai sigure.
Tratamentul chirurgical este actual utilizat în asociaţii cu alte forme de tratament.
Tratamentul multimodal a condus la tratamente mai conservatorii, la mai puţine intervenţii
radicale pentru unele cancere precum cel mamar. De asemenea, există o tendinţă de creştere
a unor intervenţii agresive majore pentru alte cancere. Rezecţiile complexe de pancreas şi
ficat pot fi practicate actual cu risc mai redus datorită creşterii tehnologiei şi tehnicităţii
actului chirurgical oncologic (1).
Definiţie: Tratamentul chirurgical rămâne metoda terapeutică loco-regională

primară a majorităţii tumorilor solide. În unele cazuri, rămâne singura şansă de vindecare.
Se apreciază că la > 90% din pacienţii cu cancer se efectuează unele tipuri de proceduri
chirurgicale în scop diagnostic, tratament sau îngrijirea bolii şi complicaţiilor acesteia.
Chirurgia oncologică joacă un rol important în tratamentul multimodal al cancerului:
diagnostic, profilactic şi terapeutic.
Scopul major al terapiei chirurgicale este rezecţia în totalitate a tumorilor şi
metastazelor regionale şi a maximaliza conservarea funcţiei şi formei organului, în măsura
posibilului. Rezecţiile curative implică extirparea tumorii împreună cu margini de ţesut
sănătos şi a ganglionilor regionali (status R0). Acest tip de rezecţie oferă şansele cele mai
mari de vindecare şi informaţiile histologice cele mai precise pentru prognostic.
Rolul chirurgiei în cancer

În lumina acestor date, obiectivele chirurgiei în cancere sunt:
1. tratarea unor leziuni cu un înalt potenţial de transformare malignă – rol profilactic;
2. stabilirea diagnosticului de certitudine şi a tipului histologic de malignitate – rol
diagnostic;
3. stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii – rol în stadializare;
4. tratamentul major al tumorilor maligne – rol terapeutic:
a. cu intenţie de radicalitate oncologică, în boala localizată sau în cea cu extensie
loco-regională - rol curativ;
b. în scop citoreductiv în formele avansate;
c. în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează viaţa
pacienţilor, vizând ameliorarea calităţii vieţii.
5. tratamentul recidivelor tumorale şi rezecţia metastazelor;
6. cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic;
90 | Capitol 7. Tratamentul chirurgical
7. în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă.

Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele în
puseu evolutiv. În cancerele evolutive trebuie aplicate metodele terapeutice capabile să
diminueze faza acută a bolii maligne pentru realizarea unei intervenţii chirurgicale ulterioare
(2,3).
A. Rolul profilactic al chirurgiei

Rezultatele dezamăgitoare ale chirurgiei în tumorile maligne în stadii avansate, la
momentul diagnosticului, au impus eforturi de identificare a leziunilor cu potenţial de
progresie spre malignitate. Chirurgii oncologi trebuie să fie educaţi în spiritul recunoaşterii
leziunilor cu risc crescut de evoluţie spre tumori maligne.
Atunci când leziunile cu potenţial de transformare malignă sunt diagnosticate,
chirurgia profilactică ce poate preveni dezvoltarea ulterioară a malignităţii, cu prognostic
vital.
Situaţiile în care chirurgia poate juca un rol profilactic sunt:
- criptorhidia – asociată cu un risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin
efectuarea orhiopexiei la vârste cât mai precoce;
- polipoza colonului, colita ulcerativă şi sindromul familial Linch II sunt asociate cu risc
crescut de cancer de colon;
- mastectomia profilactică poate fi uneori propusă la femeile cu risc crescut de cancer
mamar, deşi această procedură nu este recomandată de numeroşi terapeuţi. Mastectomia
profilactică este propusă în următoarele situaţii: a) noduli multipli persistenţi la nivelul
sânului, b) aspect histologic de boală fibrochistică severă (mastopatie cu risc) la
examenul bioptic, c) istoric familial de cancer mamar, d) istoric personal de cancer
mamar la un sân asociat cu noduli suspecţi sau boală chistică la sânul celălalt (4).
B. Rolul diagnostic al chirurgiei

Rolul diagnostic al chirurgiei este major şi constă din obţinerea de ţesut tumoral în
vederea examenului histologic. Examenul histopatologic este singurul care conferă
certitudinea diagnostică de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice să necesite, de
multe ori, intervenţia chirurgului.
Există mai multe metode prin care se pot obţine ţesuturi suspecte pentru examenul
histopatologic incluzând: biopsia aspirativă, biopsiile incizionale şi cele excizionale.
a) Puncţia-biopsie cu ac subţire (fine needle aspiration biopsy -FNAB) presupune
introducerea unui ac subţire la nivelul ţesutului suspect şi aspirarea materialului pentru
examenul histologic. Este cea mai simplă metodă diagnostică şi este uşor de efectuat.
Aceasta implică aspirarea de celule şi fragmente tisulare. Puncţia aspirativă are o valoare
crescută numai în prezenţa unui rezultat pozitiv şi nu exclude prezenţa malignităţii în
cazurile cu rezultat negativ, care vor necesita o biopsie excizională. Mai mult, nu trebuie
întreprinse rezecţii chirurgicale majore doar pe baza unei biopsii aspirative.
b) Puncţia-biopsie cu ac gros presupune obţinerea unui nucleu tisular prin introducerea
unui ac special cu lumen mai mare pentru efectuarea prelevării ţesuturilor prin puncţie
bioptică: Vim-Silverman, TruCut sau High Speed Drill. Această posibilitate de prelevare
tisulară se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sânului, prostatei, uterului,
sfera ORL, ficat, os şi ţesut moale, vezică urinară, cavitate peritoneală. Cantitatea de material
tisular prelevat pe ac gros este suficientă pentru diagnosticul histologic al majorităţii tipurilor
tumorale.
c) Biopsia incizională presupune extirparea unui fragment tumoral (sub formă de pană)
pentru examenul histopatologic la parafină. Biopsia incizională este adesea necesară pentru
diagnosticul maselor tumorale mari, care reclamă proceduri chirurgicale majore chiar pentru
excizia locală. Biopsia incizională este adesea de preferat pentru diagnosticul tumorilor de
părţi moi şi al sarcoamelor osoase.
d) Biopsia excizională presupune îndepărtarea completă a formaţiunii tumorale
suspecte, astfel încât marginile de rezecţie să fie în ţesut sănătos. Biopsia excizională este
posibilă când tumora are dimensiuni de 2-3 cm putând fi extirpată astfel încât să nu
interfereze cu excizia largă impusă de intervenţia chirurgicală definitivă. Biopsia excizională
se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient pentru diagnosticul histopatologic
şi evaluarea markerilor histopatologici. Biopsia excizională este de preferat celei incizionale,
când este posibil, deoarece extirparea întregii zone asigură ţesut suficient pentru examenul
anatomo-patologic.
e) Biopsia exfoliativă (de suprafaţă) reprezintă modalitatea prelevării directe prin
recoltarea secreţiilor, brasaj şi examinarea celulelor (citologie) (ex. frotiul cito-vaginal în
cancerul de col uterin, spălăturile bronhoscopice după periajul endobronşic în cancerul
bronho-pulmonar).
f) Procedurile invazive permit accesul în zonele care sunt normal inaccesibile. Astfel,
endoscopia digestivă superioară, colonoscopia şi laparoscopia sunt exemple de proceduri
care permit accesul spre zone în care se pot practica una sau mai multe tipuri de biopsii (1,2).
C. Rol de stadializare (bilanţ preterapeutic)

Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice, definirea
precisă a extensiei reale a bolii maligne constituind a doua etapă obligatorie după cea
diagnostică.
Exemple ale rolului chirurgiei în stadializarea neoplasmelor sunt:
 Biopsierea ganglionilor loco-regionali în cancerele de sân, colon, testicul, vezică
urinară, cu intenţie în primul rând prognostică. De exemplu, statusul ganglionilor axilari în
cancerul mamar reprezintă cel mai important factor prognostic după stadiul bolii, la femeile
în premenopauză.
 Biopsia ganglionului-santinelă este utilizată pentru stadializarea unor tumori precum
melanomul malign, când ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat în apropierea
leziunii maligne sau a locului de excizie a tumorii. O gammacameră detectează răspândirea
izotopului, localizând ganglionul principal de drenaj care fixează cea mai mare parte a
izotopului. Dacă tumora a diseminat, aceasta se va produce iniţial în ganglionul santinelă.
Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disecţia tuturor ganglionilor regionali
dacă acesta nu se demonstrează a conţine celule maligne.
 Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului şi echipamentului video pentru a
vizualiza structurile interne prin tehnici minim-invazive. Laparoscopul este plasat în
cavitatea peritoneală printr-o incizie minimă. Acesta este principalul instrument pentru a
privi în abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru diagnostic, stadializare şi
tratamentul tumorilor din cavitatea abdominală, inclusiv cancerul esofagian, cancerul
gastric, hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale şi limfoamele.
 Laparotomia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice;
exemplul cel mai bun îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de
stadializare este structurată în timpi bine codificaţi, cu recoltarea de biopsii multiple de pe
faţa abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice. Laparotomia exploratorie pentru
biopsierea ganglionilor celiaci este utilă în stadializarea cancerului esofagian şi implicit în
stabilirea oportunităţii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanţul

limfoamelor şi permite marcarea zonelor care trebuie iradiate (5).
D. Rolul terapeutic al chirurgiei

Chirurgia rămâne mijlocul terapeutic cel mai important în vindecarea cancerelor.
Această afirmaţie este însă valabilă numai pentru tumorile localizate la organul de origine
sau la ţesuturile din jur. Din nefericire, circa 70% din pacienţi se prezintă cu micrometastaze
în afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin afectare ganglionară loco-
regională este un indicator al prezenţei bolii micrometastatice nedetectabile. În aceste situaţi,
chirurgia nu mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesară asocierea altor proceduri
terapeutice adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei în cancere este unul esenţial şi poate fi:
1. tratamentul curativ, radical al tumorilor primare, singură sau în asociaţie cu alte
proceduri terapeutice adjuvante;
2. scop cito-reductiv, în formele avansate (de reducere a masei tumorale);
3. paliativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgenţe oncologice);
4. rezecţia chirurgicală a metastazelor;
5. de bilanţ postterapeutic;
6. scop de reconstrucţie şi reabilitare (6).
Mai multe tehnici chirurgicale speciale sunt utilizate în tratamentul anumitor cancere.
E. Chirurgia urgenţelor oncologice

Pacienţii neoplazici cu urgenţe necesită o intervenţie chirurgicală. Acestea implică
tratamentul hemoragiilor, perforaţiilor, drenajul abceselor, dezobstrucţia sau decomprimarea
organelor vitale, tratamentul insuficienţelor respiratorii în cancerul laringian sau tiroidian, al
perforaţiilor în cancerele digestive, hemoragiilor din cancerele ORL.
Fiecare categorie de urgenţe chirurgicale este unică şi necesită o abordare
individualizată. La aceasta se adaugă particularităţile pacientului oncologic care poate
prezenta: neutropenie, trombopenie, febră, risc de infecţii etc.
F. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare

Tehnicile chirurgicale de reconstrucţie au progresat astfel încât pot fi propuse şi
pacienţilor cu cancer ce au suferit mutilări şi amputări.
Chirurgia reparatorie a devenit o parte integrantă a chirurgiei oncologice. Diversele
plastii utilizează lambouri cutanate sau marele epiplon.
Reconstrucţia sânului după mastectomie, închiderea fistulelor vezico-vaginale,
reconstrucţiile cervico-faciale în chirurgia ORL, reconstrucţiile osoase sunt exemple ale
acestui domeniu.
Pierderea funcţiilor, mai ales a extremităţilor, poate fi adesea reabilitată prin proceduri
chirurgicale. Acestea includ liza contracturilor sau transpoziţii musculare pentru a restaura
funcţia musculară ce a fost compromisă prin chirurgie radicală sau radioterapia prealabilă
(7,8).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului oncologic tratat chirurgical

Pacientul chirurgical oncologic necesită măsurile de nursing asemănătoare cu cele
utilizate la orice pacient chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medicală din sectorul de
chirurgie oncologică trebuie să fie familiarizată cu problemele specifice şi complicaţiile

datorate tratamentelor cancerului şi a procesului evolutiv al acestor boli.
Pregătirea pacientului înainte de intervenția chirurgicală

Anamneza cu identificarea:
- intervenţiilor chirurgicale anterioare, comorbiditățile preexistente, existenta
alergiilor, medicația prezenta, expunerea in trecut la chimio-radioterapie,
antecedentele heredo-colaterale
Examenul clinic
- antecedentelor cardio-vasculare – factorii de risc cardiac: antecedentele de AVC,
angina pectorală, infarct miocardiac acut, insuficienta cardiaca, boala cronica de
rinichi si diabetul zaharat.
- factori de risc pentru complicațiile tromboembolice sunt terapia hormonala,
imobilizarea, utilizarea inhibitorilor angiogenici, a thalidomidei, obezitatea.
- istoricul utilizării chimioterapiei cardiotoxice (doxoubicina, ciclofosfamida, 5-
florouracil).
- aparatul respirator – sunt factori de risc pentru complicații respiratorii – anemia,
hipotermia, anestezia, analgezia poate duce la hipoxie si infarct miocardic.
- cancerele de tractusului aero-digestiv cresc riscul de aspiraţie si pneumonie
postobstructivă.
- chimioterapia neoadjuvantă (bleomicina, metotrexatul, agenții alchilanți) împreuna
cu iradierea toracica sunt asociate cu pneumonita interstițiala și fibroza pulmonară.
- hematologic - anemia, coagulopatiile, malnutriția, bolile de ficat, rinichi sau
medulare, chimioterapia sau radioterapia recente cresc riscul complicațiilor
intraoperatorii.
- gastrointestinal - coagulopatiile, malnutriția, bolile de ficat, rinichi sau medulare.
- aparatul excretor - este necesară restabilirea preoperator a echilibrului electrolitic și
acido-bazic al organismului.
- endocrinologic - în intervențiile pe tumori neuroendocrine se recomandă
administrarea iv de octreotide, control glicemic, și optimizarea funcției endocrine
(9).
Efectele cancerului şi ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaţiilor

postchirurgicale.
În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei
medicale, precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii
şi altor probleme gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia
complicaţiilor postoperatorii (sângerări, fumat, consum de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată,
complicaţiile potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă
ureche” şi va pune întrebări care nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta
pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregăti
pacientul pentru intervenţie.
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a
deficitelor existente (a se vedea capitolul „Tratamentul durerii in cancer”).
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja

pacientul să-şi exprime teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului
“cancer” şi “chirurgie” determină uitarea tuturor instrucţiunilor preoperatorii.
Fiecare din aceste intervenţii este particularizată în funcţie de momentul intervenţiei
chirurgicale:
A. Preoperator
Motivele spitalizării într-un serviciu de chirurgie
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat într-un
serviciu de chirurgie pot fi: chirurgia diagnostică, chirurgia curativă, chirurgia paliativă,
chirurgia urgenţelor oncologice (ocluzie, hemoragii etc.), chirurgia reparatorie şi chirurgia
metastazelor.
Măsuri generale
Un serviciu de chirurgie oncologică prezintă puncte comune cu orice serviciu de
chirurgie generală, iar îngrijirea pacientului chirurgical nu diferă de aceea a unui pacient
oncologic supus unei intervenţii chirurgicale, dar la acestea se adaugă în mod special nevoia
de suport psihologic al celor care se confruntă cu această boală care induce teama
(anxietatea).
Bilanţul preoperator
Este prescris de medic, care va avea în vedere elementele diagnostice reunite şi
eventualele alte boli asociate (insuficienţa cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune etc.)(9).
Îngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentrează asupra reducerii

anxietăţii şi a creşterii calităţii vieţii.
Anxietatea este un simptom frecvent şi mai sever la pacienţii care nu sunt informaţi
corect asupra intervenţiei chirurgicale. Asistenţii medicali pot contribui la reducerea
anxietăţii prin explicarea rolului intervenţiei chirurgicale, încercând să clarifice anumite
detalii despre sediul, tipul de intervenţie şi extensia actului chirurgical, avertizând despre
modificările de imagine corporală. Răspunsurile clare, sincere fac parte din buna comunicare
cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietăţii.
În faţa acestei anxietăţi, îngrijirea pacientului cu cancer nu poate rămâne un gest pur
tehnic.
Contribuind la sporirea stării de confort psihologic a pacientului în perioada
preoperatorie se va contribui la scăderea traumatismului fizic şi psihologic asociat actului
chirurgical.
Asistentul medical va avea succes în abordarea pacientului oncologic chirurgical dacă
îşi va elabora un plan de îngrijire individualizat, ţinând cont de nivelul de cunoştinţele şi
nivelul de pregătire a pacientului. Acest plan va include informaţii specifice despre
procedurile chirurgicale şi comportamentul postoperator aşteptat de la pacient. Învăţarea
tehnicilor de tuse controlată, respiraţie profundă şi exerciţii motorii permise, ca şi utilizarea
unor echipamente ajutătoare fac parte din acest plan terapeutic.
Asistenta medicală din serviciile oncologice (inclusiv chirurgicale) trebuie să aibă
capacitatea de a asculta şi a înţelege ceea ce comunică pacientul, dincolo de întrebările
aparent banale. Personalul medical mediu nu va precupeţi efortul de a informa pacientul şi
de a repeta ceea ce a fost spus deja de medic sau de alţi colegi (în ceea ce priveşte tratamentul,
desfăşurarea sa, examenele necesare), de a sublinia clar ceea ce este posibil şi de a sugera
ceea ce nu este.
Calitatea vieţii pacientului cu cancer şi comportamentul său în cursul şederii în spital

este determinat în parte de calitatea îngrijirilor şi relaţiilor stabilite (10).
Ziua preintervenţiei
În ziua preintervenţiei, pacientul va fi examinat de medicul anestezist, care consultă
foaia de observaţie şi practică un examen clinic după care va da instrucţiunile de
premedicaţie şi va stabili ora intervenţiei. Se va prescrie un somnifer pentru ca pacientul să
doarmă liniştit în ciuda anxietăţii preoperatorii.
Infirmiera va acorda îngrijirile de igienă (îmbăiere), se va verifica câmpul operator
(raderea suprafeţelor piloase, dezinfecţie) sub supravegherea asistentei medicale. Se va lua
o cină uşoară (supă şi desert).
Pregatirea pacientului in perioada perioperatorie

Pacientului i se va comunica ora intervenţiei şi va fi pregătit: va primi premedicaţia
indicată, îşi va înlătura protezele dentare.
În timp ce pacientul este în sala de operaţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia
patului, curăţenia camerei şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat:
- dacă este necesar se va monta oxigenoterapia (manometru, umidificator,
tubulatură, sondă nazală);
- aspiraţia digestivă;
- stativ de perfuzie;
- alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei;
- un vas de colectare a urinelor;
- antisepsia tegumentara – spălarea pacientului de doua ori cu soluție de 4% gluconat
de clorhexidină 4%, îndepărtarea bijuteriilor, epilarea, profilaxia antimicrobiană în
funcție de tipul de intervenție chirurgicală, menținerea câmpurilor operatorii
sterile.
Întoarcerea din sala de observaţie
Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate:
tensiunea arterială, respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de
conştienţă, şi chiar în starea de somnolenţă pacientul poate să pună asistentei întrebări cu
privire la reuşita intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut bine.
Asistenta va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti
pacientului ca şi familiei că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiile dorite.
Chiar dacă aspectele de boală după intervenţia operatorie se dovedesc mai grave decât
se prevăzuse anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine optimistă pentru a nu
amplifica starea de nelinişte a pacientului (9).
Îngrijirea pacientului in perioada postoperatorie

Postoperator, asistenta medicală va supraveghea:
- toate constantele vitale, în particular respiraţia;
- perfuziile recomandate de medic;
- pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară).
Se reţine că necesităţile imediate ale pacientului în faza postoperatorie sunt
preponderent fizice.
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistentă în faza postoperatorie
imediată şi tardivă sunt:
a. îngrijirea plăgii operatorii şi prevenirea complicaţiilor la nivelul plăgii;
b. problemele pulmonare: riscul de infecţii;

c. combaterea disfuncţiilor urinare (retenţia urinară postoperatorie);
d. combaterea complicaţiilor digestive;
e. riscul tromboembolismului venos/ pulmonar;
f. combaterea durerii;
g. evitarea tulburărilor nutriţionale;
h. evitarea complicaţiilor datorate imobilizării prelungite;
g. urmărește vindecarea plăgilor operatorii, buna evoluție a grefoanelor.
Restabilirea tranzitului intestinal depinde de hidratare, de compresiune, activitatea
fizică, dieta, utilizarea medicației antiemetice sau narcotice și tipul de intervenție
abdominală, gastrointestinală sau pelvină.
Educarea și informarea pacientului și aparținătorilor - îngrijirea plăgilor, activitatea
fizică, nutriția corespunzătoare, stabilirea medicației la externare, stabilirea următoarelor
controale de specialitate. Evaluarea stabilității cardiopulmonare și a hemodinamicii –
semnele vitale, saturația în oxigen, monitorizarea greutății, efectuarea toaletei pulmonare în
vederea scăderii riscului de apariție al atelectaziei și pneumoniei - cea mai comuna
complicație respiratorie postoperatorie este atelectazia și reprezintă totodată și cea mai
comună cauză de apariție a febrei în primele 48ore. Pneumonia este cea mai frecventă
infecție nosocomială.
Managementul durerii - cronica - medicație preoperatorie, acută legată de intervenție.
Efectuarea profilaxiei trombembolismului pulmonar și a trombozei venoase profunde
- acestea sunt responsabile de 5%-10% din decesele intraspitalicești, sunt fatale pentru 1 din
4 pacienți operați.
Integritatea tegumentară sau vindecarea inciziilor - curățarea inciziei și închiderea
acesteia folosind cleme sau fire de sutură.
Nutriția - scăderea ponderală și malnutriția afectează în mod negativ evoluția
postoperatorie și supraviețuirea - impactul se bazează pe starea preexistentă și procedura
chirurgicală, se recomandă control glicemic moderat (140-180 mg/dl), inițierea timpurie a
nutriției favorizează.
Principalele probleme și stabilirea obiectivelor

- Riscul apariției leziunilor legate de poziția pacientului. Obiective - pacientul nu va avea
complicații legate de poziția perioperatorie, evidențiate de lipsa modificărilor
tegumentare, parestezii sau anestezie.
- Insuficiența respiratorie. Obiective - pacientul trebuie să prezinte toaleta pulmonară
eficace, murmur vezicular fiziologic bilateral și un nivel al saturației în oxigen adus la
cel anterior intervenției chirurgicale, fără atelectazie sau pneumonie.
- Mobilitatea fizică. Obiective - pacientul trebuie să prezinte aceeași abilitate de mișcare
ca cea anterioară procedurii chirurgicale.
- Nutriție dezechilibrată. Obiective - pacientul trebuie să prezinte un aport adecvat de
calorii și proteine, ce trebuie să fie mai mare decât pierderile.
- Apariția durerii acute sau cronice. Obiective - pacientul trebuie să prezinte un
disconfort ce poate fi manageriat cu un minim efect asupra activităților zilnice.
- Complicații legate de vindecarea plăgilor chirurgicale. Obiective - pacientul trebuie să
prezinte o evolușie favorabilă a inciziilor, fără eritem, echimoze, edeme sau supurații.
- Riscul complicațiilor tromboembolice.
- Riscul unei slabe relații de comunicare medic-pacient-aparținători. Obiective - aceștia

trebuie să demonstreze că au înțeles evoluția bolii, tratamentul chirurgical, evoluția
postoperatorie, planul ulterior de îngrijire.
Planificare și implementare
- Intervenții pentru scăderea riscului leziunilor perioperatorii - schimbarea poziției
pacientului, menținerea antisepsiei mediului, câmpurilor chirurgicale și administrarea de
antibiotice.
- Intervenţii pentru îmbunătăţirea ventilaţiei respiratorii - pacientul trebuie să renunțe
la fumat cu cel puțin o săptămână înaintea intervenției chirurgicale, optimizarea
tratamentului pentru astm bronșic, BPOC și al insuficienței cardiace congestive,
ascultație pulmonară periodică, spirometrie la nevoie, evaluarea saturației în oxigen și
administrarea oxigenoterapiei când este necear.
- Intervenții pentru îmbunătățirea mobilității fizice a pacientului - mobilizarea timpurie,
terapie fizică și ocupațională, echipament medical durabil pentru a susține reabilitarea
fizică.
- Intervenţii pentru ameliorarea durerii acute sau cronice - asigurarea medicației
adecvate, inclusiv pentru facilitarea mobilizării fizice și toaletei pulmonare, măsuri
nonfarmacologice (repoziționarea pacientului, masaj, activități distractive).
- Intervenții pentru îmbunătățirea aportului nutrițional - inițierea timpurie a nutriției
enterale, administrarea nutriției parenterale dacă nu pot fi îndeplinite nevoile calorice
ale pacientului pentru o perioadă de 7-14 zile, stabilirea unui orar al meselor și gustărilor,
ținând cont și de preferințele pacientului.
- Intervenții pentru prevenirea pierderii integrității tegumentare - schimbarea
pansamentelor la fiecare 48 ore, a tuburilor de dren, utilizarea produselor de îngrijire a
pielii, schimbarea lenjeriei de pat cu menținerea acesteia uscate.
- Intervenţii pentru îmbunătățirea complianței pacientului - informarea pacientului și
aparținătorilor cu privire la intervenția chirurgicală, evoluția postoperatorie și planul de
tratament, încurajarea exprimării dorințelor, nevoilor, planurilor de viață și obiectivelor
acestuia (9).
Intervenţiile practice postoperatorii

a. Îngrijirea plăgii operatorii
Îngrijirea plăgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator.
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii la nivelul plăgii la un pacient
oncologic reprezintă primul abord. Astfel deficitul de vascularizaţie al teritoriului cutanat
unde s-a practicat incizia (ex. regiune anatomică iradiată în prealabil), reducerea oxigenării
şi nutriţiei tisulare amână şi face dificil procesul de vindecare a plăgii. Mielosupresia indusă
de tratamentele chimioterapice sau radioterapice creşte riscurile de sângerare, infecţii şi
hipoxie tisulară la locul sediului cu intervenţia chirurgicală. Alţi factori asociaţi care cresc
riscul de complicaţii pot fi diabetul zaharat şi obezitatea (creşte riscul de dehiscenţă a plăgii
şi evisceraţie, mai ales la nivelul plăgilor peretelui abdominal).
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaţie postoperatorie ale cărei
semne clinice includ tumefacţia tegumentelor, creşterea temperaturii locale şi durerea la
nivelul plăgii. Asistenţii medicali vor urmări apariţia edemului, decolorarea pielii, vor
asigura funcţionarea sistemelor de drenaj.
Infecţia plăgii poate surveni la 3-4 zile după chirurgie. La apariţia simptomelor şi
semnelor de infecţie (tahicardia, febra, inflamaţia plăgii, durerea locală şi leucocitoza) se vor
monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore şi de asemenea culoarea, mirosul,
consistenţa plăgii operatorii şi funcţionarea drenajului. Se va observa leucocitoza şi starea
inflamaţiei locale. Se va păstra locul de incizie curat şi uscat, se vor administra antibiotice
conform recomandărilor şi se va efectua îngrijirea specifică a plăgii.
Dehiscenţa plăgii operatorii abdominale şi evisceraţia determină semne şi simptome
ce includ apariţia unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza
modificările la nivelul inciziei. În caz de dehiscenţă se va semnala faptul chirurgului şi se va
pregăti pacientul pentru reintervenţie. Repausul la pat este strict necesar, iar peste plagă şi
viscerele extraabdominale trebuie plasate pansamente şi câmpuri sterile (10).
b. Prevenirea complicaţiilor pulmonare
Monitorizarea pulmonară este un obiectiv postoperator major. Intervenţiile la nivel
toracic sau abdominal superior predispun pacientul la complicaţii pulmonare, mai ales dacă
pacientul prezintă antecedente de mare fumător sau bronhopneumopatie cronică obstructivă
sau în cazul imobilizării prelungite, prezenţei durerii abdominale sau distensiei.
Mielosupresia secundară tratamentelor chimio- şi radioterapice creşte riscul de infecţii
pulmonare/hemoragii şi hipoxia tisulară.
Atelectazia (colapsul unui lob/segment pulmonar) poate fi anunţată de tahipnee,
tahicardie moderată şi diminuarea murmurului vezicular în aria afectată. Asistentul va
urmări respiraţia şi celelalte semne vitale ale pacientului în primele 48 de ore după
intervenţie. Se va asista pacientul în exerciţii de tuse voluntară şi de respiraţie, eventual cu
administrarea unui analgezic în prealabil.
Pneumonia de aspiraţie şi pneumonia bacteriană sunt complicaţii postoperatorii
grave. Semnele şi simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apariţia de
spute hemoptoice şi auscultaţie pulmonară sugestivă. Asistentul medical va supraveghea
modificarea semnelor vitale la fiecare oră, va semnala medicului dacă sputa devine
purulentă/hemoptoică. Se vor administra antibiotice conform prescripţiei.
Embolismul şi infarctul pulmonar pot surveni între zilele 7-10 după chirurgie şi
reprezintă o urgenţă medicală. Semnele şi simptomele patognomonice includ: tahicardia,
tahipneea cu febră variabilă, adesea dispneea şi anxietatea, hemoptizia şi durerea pleuritică.
Se vor urmări semnele vitale la fiecare 4 ore pentru semnalarea cât mai precoce a apariţiei
dispneei şi anxietăţii, caz în care se va anunţa imediat medicul. Se va menţine repausul strict
la pat, în poziţie Fowler, se va administra oxigen şi terapia anticoagulantă prescrisă de medic
(9,10).
c. Supravegherea excreţiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaţii urinare
reprezintă un obiectiv major. Mielosupresia secundară chimio-/radioterapiei creşte riscul de
infecţii urinare, hemoragii şi hipoxie tisulară. Astfel, în cancerele de col uterin, invazia
parametrelor (stadiul II) expune porţiunea distală a ureterelor la obstrucţie şi determină
instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficienţă renală. Reducerea capacităţii
vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradică) favorizează complicaţiile
urinare.
Retenţia urinară trebuie suspectată dacă pacientul prezintă o diureză redusă cantitativ
semne de distensie urinară. Se va urmări diureza şi se va înregistra cantitatea de lichide
consumate. Se va semnaliza oliguria (cantitate de urină < 500ml/24h). Se va urmări distensia
vezicii urinare asociată cu durerea abdominală inferioară. Se va insera o sondă urinară la
indicaţiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimată cât mai curând posibil.
Infecţia tractusului urinar se prezintă cu febră, disurie şi dureri lombare. Se va

înregistra diureza şi aportul de lichide, observând modificările şi caracteristicile urinare. Se
vor monitoriza semnele vitale la fiecare 4 ore în caz de febră. Se va observa prezenţa şi
caracterul durerii. Se va menţine o diureză crescută de minim 3l/24h (dacă nu sunt alte
indicaţii !). Se vor administra antibiotice în funcţie de indicaţiile medicului.
Insuficienţa renală reprezintă o complicaţie serioasă şi probabilă (a se vedea capitolul
Urgenţe oncologice”). Semnele şi simptomele includ oliguria, hipertensiunea şi semne de
supraîncărcare lichidiană. Se va înregistra consumul de lichide şi diureza, se va observa
apariţia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea arterială orar (risc de hipertensiune). Se vor
administra diuretice (Furosemid), se va supraveghea restricţia de lichide conform
prescripţiilor medicale.
d. Supravegherea simptomelor digestive
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii gastro-intestinale la pacientul
oncologic care a fost supus intervenţiei chirurgicale reprezintă un alt obiectiv important de
urmărire postoperatorie. Procedurile chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea
complicaţiilor, mielosupresia secundară chimioterapiei postoperatorii sau radioterapiei
creşte riscul de infecţii gastro-intestinale, sângerări şi hipoxie tisulară. Întârzierea reparării
tisulare datorată malnutriţiei prin evoluţia bolii canceroase împiedică vindecarea normală a
plăgii operatorii.
Ileusul paralitic prezintă ca semne şi simptome de alarmă absenţa sunetelor intestinale
şi distensia abdominală. Se va menţine sonda de aspiraţie nazo-gastrică până la apariţia
sonorităţii la auscultaţia abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, împreună cu distensia
şi sensibilitatea abdomenului). Se va asista pacientul prin schimbarea poziţiei la fiecare 2
ore pentru a creşte mobilitatea şi a scădea durata riscului şi/sau durata ileusului paralitic
Ocluzia intestinală postoperatorie se manifestă prin vărsături, distensie şi durere
abdominală, absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Se va monitoriza prezenţa
vărsăturilor (numărul, caracterul), durerea şi/sau distensia abdominală. Se vor înregistra
frecvenţa şi caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele intestinale. Dacă ocluzia
intestinală a fost diagnosticată se va instala o sondă de aspiraţie nazo-gastrică pentru
decompresiune.
Peritonita poate surveni secundar datorită bridelor de sutură internă după chirurgia
abdominală. Semnele şi simptomele includ: durerea abdominală, anorexia, vărsăturile, febra,
frisoanele, oliguria, semnele de ileus paralitic, hipotensiunea, tahicardia şi tahipneea. Se vor
monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore, se va urmări diureza şi cantitatea
de lichide consumate, de asemenea nivelul şi caracterul drenajului, observând semnele de
infecţie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare,
antibiotice şi oxigenoterapie conform prescripţiilor medicale (10).
e. Prevenirea riscului de tromboză venoasă/ pulmonară
Coagulopatiile şi tendinţa la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea şi tromboza sunt asociate cu sinteza anormală de factori de coagulare
care determină ca unii pacienţi să prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasă şi
pulmonară.
Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale şi pelvine (cancerul de
prostată) predispun pacientul la tomboză venoasă profundă.
Intervenţiile asistentei:
- încurajarea pacientului pentru mobilizare precoce şi reducerea timpului de stat la pat
pentru a preveni tromboza venoasă profundă şi embolismul pulmonar;
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparină pentru a reduce

complicaţiile venoase la anumiţi pacienţi;
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenţială la nivelul picioarelor pentru a stimula
reîntoarcerea venoasă şi a preveni stagnarea sângelui.
Intervenții pentru scăderea riscului de trombembolism venos - medicație profilactică
– heparină sau heparină cu greutate moleculară mică, compresiunea extremităților declive,
mobilizarea timpurie a pacientului.
Tabel 7.1. Profilaxia trombembolismului venos pentru pacienții cu cancer asupra cărora s-a
intervenit chirurgical
Heparină nefracţionată 5000 U 2-4 ore preoperator și odată la 8 ore după intervenție, sau 5000
U 10-12 ore preoperator apoi 5000 U o dată pe zi după intervenție
Dalteparină 2500 U 2-4 ore preoperator și 5000 U o dată pe zi după intervenție sau
5000 U 10-12 ore preoperator apoi 5000 U o dată pe zi după intervenție
Enoxaparină 20 mg 2-4 ore preoperator si 40 mg o dată pe zi după intervenție sau 40

mg 10-12 ore preoperator apoi 40 mg o dată pe zi după intervenție
Fondaparină 2,5 mg de patru ori pe zi , începând cu 6-8 ore postoperator
f. Combaterea durerii
Unele plăgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptată în
funcţie de natura tumorii, de anestezie şi de intervenţia chirurgicală practicată. De aceea,
prescripţiile postoperatorii vor conţine şi medicaţia destinată calmării durerii (analgezice).
Asistenta medicală va cunoaşte această medicaţie, tipul de administrare (orar sau la cererea
pacientului) individualizată în funcţie de prescripţiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezenţa durerii
postoperatorii. Alţi factori precum anxietatea, factorii de mediu şi condiţia generală fizică
influenţează percepţia durerii. Semnele şi simptomele de durere acută postoperatorie includ:
paloarea tegumentară, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, midriaza, creşterea tonusului
muscular, vărsăturile şi poziţia antalgică. Se va proceda la evaluarea nivelului de durere
înaintea administrării analgezicelor şi se va urmări eficacitatea (răspunsul durerii) la
medicaţia administrată. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS
(nu se va lăsa pacientul să sufere!), în doze adecvate şi la intervale orare fixe (alte informaţii
privind controlul durerii şi medicaţia recomandată sunt prezentate în Capitolul privind
“Durerea”).
g. Prevenirea tulburărilor nutriţionale
Tulburările de nutriţie datorate intervenţiei operatorii cresc riscul de întârziere a
vindecării plăgii, infecţie a plăgii, pneumonie şi creşterea morbidităţii. Procedurile
chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul sindroamelor de dumping, malabsorbţie şi
modificările de tranzit intestinal.
Intervenţiile asistentei medicale pentru combaterea tulburărilor nutriţionale sunt
prezentate în Capitolul 66.
h. Complicaţiile datorate imobilizării prelungite

Intervenţia chirurgicală necesită o perioadă de imobilitate la pat; după unele proceduri
chirurgicale se recomandă anumite activităţi specifice post-operatorii. De exemplu,
pacientele care au suferit o mastectomie trebuie instruite cu privire la exerciţiile braţului
pentru recuperarea completă a motilităţii normale.
Restricţii de motilitate pot fi recomandate în unele proceduri reconstructive.

De asemenea, procedurile de terapie ocupaţională, kinetoterapie necesită consultul
unui specialist pentru a iniţia recuperarea pacientului (9,10).
Particularităţile de îngrijire chirurgicală în principalele cancere umane

I. Nursing-ul pacientelor cu cancer mamar tratat chirurgical
Cancerul mamar reprezintă una din neoplaziile umane majore alături de cele bronho-
pulmonare, colon, rect, uter şi prostată. Este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin,
reprezentând circa 32% din toate cancerele feminine, responsabilă de 18% din decesele prin
neoplazii (locul I între cauzele de moarte prin cancer la femei); incidenţa brută în Uniunea
Europeană este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei. Cancerele mamare sunt în
mare majoritate adenocarcinoame cu originea în canalele galactofore. Decizia terapeutică
este în funcţie de clasificarea TNM şi tipul de intervenţie chirurgicală poate fi:
- mastectomia simplă;
- mastectomia radicală cu disecţie axilară;
- tumorectomia cu disecţia axilară.
Îngrijirea după mastectomie şi disecţia axilară
La întoarcerea din sala de operaţie pacienta este instalată în decubit dorsal, cu braţul
de partea operată sprijinit de o pernă specială.
Îngrijirile postoperatorii – în sarcina imediată de supraveghere a asistentei medicale
vor fi: menţinerea pansamentului curat şi uşor compresiv, asigurarea eficacităţii drenajului
aspirativ prin 1 sau 2 tuburi (supravegheat şi contabilizat regulat) prin golirea recipientului
de colectare (pungii) la fiecare 2 ore sau când se acumulează circa 100 ml de lichid,
menţinerea perfuziei la braţul controlateral, supravegherea durerilor (calmate conform
prescripţiilor) şi a apariţiei complicaţiilor precoce (hematoame, scurgeri hemoragice prin
tubul de dren) care vor fi semnalate chirurgului. Dacă pacienta nu prezintă vărsături, va primi
o alimentaţie uşoară chiar în seara intervenţiei. Mobilizarea precoce permite pacientei
operate să-şi facă singură toaleta, ajutată de infirmieră.
Pansamentul se va reface între 2 şi 5 zile dacă nu survin complicaţii; acesta va fi un
pansament uşor compresiv pentru a evita hematoamele de perete şi limfocelele (colecţiile
limfatice). Asistenta medicală va ţine cont de reacţiile pacientei în cursul efectuării
pansamentului (descoperirea mutilării, refuzul de a-şi privi cicatricea), explicând scopurile
îngrijirii, încercând să găsească cuvinte liniştitoare şi reconfortante. Tuburile de dren sunt
suprimate între zilele 5-7 iar firele de sutură în ziua 10-a.
Indiferent de tipul intervenţiei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune
psihologică în aşteptarea examenului histopatologic, în funcţie de care se va hotărî
tratamentul adjuvant.
Pacienta va fi informată asupra datei precise a rezultatului histopatologic şi conduitei
ulterioare. Odată ce buletinul histopatologic este formulat, pacienta va fi trimisă pentru
luarea în evidenţă la cabinetul oncologic cu fişa ONC.1 completată. Se vor lua măsuri pentru
trimiterea piesei histologice pentru dozarea receptorilor estrogenici şi progesteronici (RE,
RP) şi a altor markeri imunohistochimici.
După consultarea Comisiei Oncologice se va decide strategia terapeutică
postoperatorie şi de urmărire în ambulator. Radioterapia complementară este adesea mai
uşor acceptată decât chimioterapia, care între altele determină alopecie (cu impact psihologic
puternic).
Supravegherea complicaţiilor
Limfedemul sau “braţul gros” este astăzi mai rar, kinetoterapia precoce şi continuă
putând preveni în mare măsură apariţia acestuia. Limfocelul axilar este o colecţie de limfă
în groapa axilară, care dacă nu cedează spontan devine jenantă şi dureroasă şi trebuie
puncţionată aseptic.
Educaţia cu privire la măsurile de prevenire a limfedemului include următoarele
recomandări:
- se va informa personalul medical că injecţiile, probele de sânge sau tensiunea
arterială să nu fie prelevate de la braţul de partea intervenţiei;
- nu se vor monta perfuzii la braţul afectat;
- nu se vor purta brăţări sau bandaje articulare care să stânjenească circulaţia;
- se va asigura ca podoabe precum inelele şi alte bijuterii nu sunt prea strânse;
atenţie la microtraumatismele ungveale (risc de panariţii şi erizipel!);
- se va păstra curată pielea braţului afectat şi se va unge cu cremă hidratantă;
- se vor purta mănuşi de cauciuc la muncile casnice (spălat cu detergenţi), se va
proteja pielea braţului de injurii, arsuri, nu se va expune braţul la lumina solară
excesivă;
- se va comunica imediat medicului dacă pielea braţului devine inflamată, destinsă,
lucioasă, roşie, caldă şi dureroasă.
Pregătirea externării pacientei
În principiu, externarea va avea loc în ziua a 10-a după operaţie. Fiecare membru al
echipei de îngrijire are un rol în momentul externării. Asistenta poate ajuta sfătuind pacienta
în privinţa reintegrării sociale, explicând interesul urmăririi unui program de reeducare
funcţională a umărului şi furnizând sfaturi practice pentru a diminua riscul de limfedem al
braţului. Asistenta va informa cu privire la îngrijirile cicatricii operatorii, cu conservarea
unei bune supleţe a acesteia, şi despre posibilităţile de reparare estetică (utilizarea unei
proteze sau o eventuală reconstrucţie mamară).
În cazul unui tratament postoperator este necesară administrare acestuia în clinică sau
ambulatorul oncologic sub subravegherea şi îndrumarea medicului oncolog. Se va insista
asupra importanţei supravegherii, care va trebui să fie regulată şi consecventă pentru
asigurarea depistării la timp a unei recidive.
II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical

(a se vedea Capitolul 25)
Particular, în România, cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziie
majore ale sexului feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin
neoplaziile feminine, ocupând locul al II-lea după cancerul mamar.
Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Infecţia virală cu
Human Papilloma Virus (HPV), deşi este necesară, nu este suficientă ca agent cauzal.
Datorită depistării precoce bazate pe frotiul cito-vaginal Babeş-Papanicolau, diagnosticul în
stadii tardive este rar în ţările dezvoltate. Tratamentul chirurgical reprezintă principala
modalitate terapeutică în formele localizate de boală.
Îngrijirea după intervenţii minime la nivelul colului uterin (conizaţia uterină)

O conizaţie (exereza limitată a colului uterin) poate fi propusă după obţinerea unui
frotiu vaginal suspect de cancer. Conizaţia constă din exereza pe cale vaginală a unui con de
ţesut cervical urmat de examenul anatomo-patologic. Acest gest chirurgical cu scop
diagnostic reprezintă şi un tratament al cancerului de col în stadiu precoce (stadiu 0:

carcinom in situ) şi a displaziilor severe, când anatomopatologul precizează că rezecţia a
avut loc în ţesut sănătos.
Deîndată ce pacienta se trezeşte după anestezie, aceasta se poate alimenta. Infirmiera
va efectua toaleta vulvară sterilă. Este posibilă o hemoragie postoperatorie, necesitând un
meşaj de 24 ore. Pacienta va părăsi spitalul după 2-4 zile de spitalizare şi va fi prevenită
asupra faptului că va avea sângerări vaginale persistente până la cicatrizarea completă, iar o
hemoragie ceva mai importantă este posibilă în momentul căderii escarei (către zilele 8-10
postoperator), obligând uneori la reinternare în spital pentru tratament.
Nursing-ul după histerectomia totală simplă

Histerectomia totală simplă conservând ovarele este practicată în stadiile I de cancere
uterine. Îngrijirea pacientelor este identică cu aceea după tratamentul chirurgical după
fibrom. Înaintea ieşirii din spital, femeia histerectomizată va trebui să primească indicaţii
clare şi precise.
Dacă ovarele sunt conservate, pacienta – chiar dacă nu prezintă menstre – poate suferi
un sindrom premenstrual: senzaţie de tensiune la nivelul sânilor, mastodinie (dureri
mamare), balonări abdominale etc. Dacă hormonii feminini sunt secretaţi normal nu se vor
înregistra bufeuri, creştere ponderală sau alte complicaţii datorate menopauzei. Relaţiile
sexuale rămân posibile normale şi normale, la interval de o lună după intervenţie.
Îngrijirile infirmieristice după intervenţii uterine lărgite (histerectomie totală cu

limfadenectomie sau exereză ganglionară pelvină)
Intervenţiile chirurgicale mai largi, cuprinzând 1/3 superioară a vaginului
(colpectomie), parametrele laterale (spaţiul celulo-grăsos cuprins între peretele pelvin şi
uter) şi exereza ganglionilor pelvini (limfadenectomie) în aşa-numita intervenţie tip
Wertheim, impune măsuri de asistenţă speciale.
La întoarcerea din blocul operator pacienta va menţine timp de 5 zile o sondă vezicală
care colectează într-o pungă sterilă.
Postoperator, după suprimarea sondei urinare, asistenta medicală va trebui să
recunoască retenţia urinară funcţională instalată insidios. Va întreba pacienta asupra
existenţei unei eventuale disurii, despre existenţa unei dureri surde (jenă) pelvină, despre
caracterul şi cantitatea urinelor. Se va recomanda pacientei să urineze în poziţie mai curând
şezândă decât alungită deoarece golirea vezicii poate să fie incompletă în cursul unei
micţiuni în decubit dorsal.
Când se constată prezenţa unui glob vezical prin palparea abdominală, asistenta
alertează medicul care va instala o sondă urinară iar ulterior va încerca să obţină o reeducarea
musculaturii vezicale (detrusorului) prin clamparea sondei. O altă metodă de reeducare a
vezicii urinare o reprezintă practicarea de sondaje repetate până ce vezica îşi redobândeşte o
contractilitate şi sensibilitatea normală.
Complicaţiile colopohisterectomiei lărgite cu limfadenectomie sunt dominate de
posibilitatea apariţiei limfocelului şi a fistulelor urinare.
Limfocelul este un revărsat limfatic închistat în cavitatea peritoneală, putând antrena
în caz de volum important o compresie vezicală sau ureterală. Drenajul aspirativ prin două
tuburi bilaterale lăsate pe loc la momentul intervenţiei până la reducerea scurgerilor în flacon
< 15 cm3 nu poate preveni întotdeauna instalarea limfocelului. Se va practica urografia
intravenoasă de control sau examenul ecografic pelvin sistematic până în ziua 10, pentru a
depista un limfocel asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezică şi rinichi. Uneori,
pacienta sesizează dificultatea de a urina, prezenţa durerilor lombare sau frecvent iliace, o
constipaţie care impune un tuşeu vaginal sau o ecografie care relevă colecţia pelvină.
Această colecţie pelvină va trebui drenată chirurgical!
Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin de obicei precoce şi se
manifestă prin pierdere de urină prin vagin. Acestea prezintă o expresie radiologică pe
urografia intravenoasă. Tratamentul postoperator va fi radioterapia (RT) dacă ganglionii
pelvini au fost invadaţi.
Prepararea externării
După tratamentul cancerelor de col uterin este necesară o supraveghere regulată pentru
a depista precoce recidiva sau o complicaţie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea
pacientei să ducă o viaţă cotidiană acceptabilă inclusiv în plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent în consecinţa terapiei, este în relaţie
cu o schelă obiectivă (vagin îngust, mucoasă atrofică) sau un traumatism psihologic. Prin
atitudinea sa prietenoasă, asistenta poate ajuta pacienta să-şi exprime neliniştea şi neplăcerile
legate de activitatea sexuală. Asistenta poate relua sfaturile medicului asigurând că
raporturile sexuale pot fi reluate după cicatrizarea completă (circa după o lună), iar un
tratament local simplu poate diminua suferinţa datorată tulburărilor de troficitate a mucoasei
vaginale.
III. Nursing-ul pacienţilor cu cancere digestive tratate chirurgical

Cancerele digestive sunt în creştere constantă ca frecvenţă de mai multe decenii, în
special în ţările cu nivel socio-economic crescut. Totuşi, în cadrul acestui grup heterogen de
neoplazii, unele prezintă aspecte de istorie naturală diferită (ex. scăderea incidenţei
cancerelor gastrice şi de colon).
Deşi există situaţii preneoplazice caracteristice, factori de risc bine cunoscuţi,
diagnosticul precoce al cancerelor digestive rămâne puţin performant, marea majoritate fiind
descoperite tardiv. Tratamentul chirurgical rămâne mijlocul terapeutic principal în toate
cancerele digestive.
Chirurgia cancerelor esofagiene

Cancerul esofagian survine la vârstele adulte, la marii fumători şi consumatori de
alcooluri tari. Prognosticul cancerelor esofagiene este sumbru, cu o supravieţuire la 5 ani de
10%.
Îngrijirile preoperatorii
Sunt indispensabile la aceşti pacienţi care de mai multe luni suferă de disfagie,
dispepsie severă, regurgitaţii, tulburări nutriţionale. În aceste situaţii asistenta va evalua
starea de nutriţie a pacientului (în caz de denutriţie se va proceda la realimentare de preferinţă
per os; substituenţii nutritivi se vor administra pe cale enterală sau parenterală). Se vor
corecta anemia şi perturbările coagulării (vitamina K), frecvente la pacienţii alcoolici.
Pregătirea respiratorie poate fi necesară la marii fumători (aerosoli, antibiotice, kinesiterapie
zilnică pentru prevenirea infecţiilor bronho-pulmonare). În timp, cicatrizarea plăgilor
abdominale şi toracice dureroase determină efori de tuse şi suprainfecţie bronşică
postoperatorie. Nu se va neglija igiena buco-dentară şi pregătirea colică îngrijită dacă se
preconizează o esofagoplastie intestinală.
Îngrijirile postoperatorii
Se vor supraveghea constantele biologice (ionograma, hemoleucograma), respiraţia,
drenajul, perfuziile şi sondele. Se va monta o sondă de aspiraţie în stomac în cursul
intervenţiei chirurgicale pentru evacuarea secreţiilor şi gazelor; când este lăsată o sondă de
jejunostomie, se va supraveghea cantitatea de aspirat din vasul de colecţie. La ridicarea
sondei de aspiraţie, pacientul va putea bea; în prima săptămână se va propune o alimentaţie
lichidiană (risc de disfagie şi de fistule !). Se va introduce progresiv o alimentaţie
semilichidă, evaluată cât mai precis caloric, completată cu nutriţie enterală (a se vedea
Capitolul 66 „Probleme nutriționale la pacientul cu cancer”). Când pacientul se hrăneşte
exclusiv oral suficient se poate retrage sonda de jejunostomie (cicatrizarea spontană a
stomei), se va preconiza externarea pacientului.
Chirurgia cancerelor gastrice

Cancerele gastrice reprezintă a doua localizare în ordinea frecvenţei după cancerele
colo-rectale, dar care prezintă un prognostic nefavorabil, cu nivele de supravieţuire la 5 ani
de 13%.
Chirurgia curativă implică o gastrectomie parţială sau totală cu extirparea ganglionilor
sateliţi şi eventual sacrificiul organelor vecine (colon transvers, lob drept hepatic, pancreas).
Tratamentul chirurgical poate fi şi paliativ, când se lasă pe loc o parte din tumora inoperabilă
şi se efectuează gastrostomie sau gastrojejunostomie.
Îngrijirile pacientului după gastrectomie totală şi anastomoză gastro-jejunală
Pacientul operat prezintă o incizie verticală epigastrică suturată cu agrafe şi fire de
sutură. Pentru a se evita ca această sutură să nu fie supusă unei tensiuni importante, aceasta
se va efectua în poziţie semişezândă. O sondă de aspiraţie gastrică pe cale nazală menajează
suturile şi permite supravegherea aspectului cantitativ şi calitativ a lichidului gastric.
Aspirarea va fi blândă, evitând ca sonda să se colabeze pe mucoasă (eventual presiunea este
reglată la valori cuprinse între 20-30 cm H2O).
A doua zi postoperator, asistenta va practica proba pensării sondei gastrice timp de un
sfert de oră şi va nota senzaţia pacientului după câteva înghiţituri de apă, eventual apariţia
durerilor, vărsăturilor. Odată ce apar gazele intestinale, sonda se va pensa (clampa) un timp
mai lung (1h din 3) şi se va creşte aportul hidric (250 ml de bulion, de exemplu). Când apare
primul scaun (obişnuit către ziua 3 postoperator) este permis clampajul definitiv al sondei şi
suprimarea perfuziei în aceeaşi zi. Acum se poate stabili un regim alimentar de către
asistenta-dietetician. Astfel, iniţial, vor fi permise lichidele: băuturi dulci, supe şi lactate
repartizate în 5-7 prânzuri pe zi. Alimentaţia semi-lichidă se va introduce din zilele 5-6.
Ulterior se introduc alimente solide, mai bogate în energie.
Complicaţiile postoperatorii imediate pot fi:
- hemoragia intraperitoneală (durere abdominală, apărare abdominală, scăderea TA, puls
accelerat, sânge pe tubul de dren);
- hemoragia digestivă (scăderea TA, facies palid, prezenţa sângelui în lichidul gastric);
- hematomul peretelui (zonă dureroasă la nivelul cicatricii, cu schimbarea coloraţiei);
- abcesul peretelui abdominal (infecţie localizată la nivelul inciziei, cu temperatură locală
crescută, durere, inflamaţie);
- peritonită (febră, durere, contractură abdominală, degradarea stării generale);
- fistule digestive (apariţia de serozităţi la nivelul liniei mediane abdominale, modificarea
aspectului lichidului de drenaj).
Complicaţiile pe termen mediu pot fi:
- sindromul dumping: bolul alimentar ajunge brusc în intestin (astenie, lipotimie, paloare,
transpiraţii);
- sindromul stomacului redus (senzaţia de plenitudine gastrică, dureri abdominale după

mese, somnolenţă);
- gastrita bontului gastric (prin iritaţia mucoasei cu dureri epigastrice)
- scădere ponderală (după o stare satisfăcătoare, fără relaţie cu regimul alimentar/apariţia
metastazelor).
Pregătirea externării din spital:
- durata medie de spitalizare este de 2-3 săptămâni;
- asistentele dieteticiene şi medicale, cu colaborarea familiei, vor contribui la instruirea
pacientului pentru readaptarea alimentară;
- alimentaţia pacientului va rămâne fracţionată, deoarece bolul alimentar trebuie să fie de
volum redus;
- alimentaţia va rămâne adaptată nevoilor energetice a persoanei gastrectomizate (200
cal/kg/zi) dar va fi repartizată în 5-7 prânzuri/zi. Toate alimentele vor fi reintroduse
progresiv, în funcţie de preferinţele personale, cu restricţii pentru alimentele
condimentate;
- se va reaminti permanent că o bună masticaţie uşurează munca stomacului.
Chirurgia cancerelor colo-rectale

Cancerele colo-rectale sunt printre cele mai frecvente cancere ale adultului la ambele
sexe, ceea ce justifică eforturile actuale privind mijloacele de prevenţie, depistare precoce şi
tratament a leziunilor precanceroase (ex. polipii adenomatoşi). Tratamentul chirurgical
reprezintă tratamentul esenţial şi exereza curativă este în funcţie de localizarea tumorală.
Cele mai frecvente tipuri de intervenţie sunt:
a. pentru colon:
- hemicolectomia (exereza cecum-ului, colonului ascendent+transvers drept)
- colectomia (exereza colonului transvers)
- hemicolectomie stângă (exereza 2/3 stângă a transversului până la linia recto-
sigmoidiană)
- colectomie segmentară înaltă stângă (amputaţia unghiului colic stâng)
- sigmoidectomia (exereza sigmoidului)
b. pentru rect:
- amputaţia abdomino-perineală (amputaţia rectului şi canalului anal)
- intervenţia Hartmann (amputaţia rectului)
- recto-sigmoidectomia (amputaţia rectului sigmoidian şi anastomoză colo-
rectală cu rectul înalt).
Când tumora este inextirpabilă sau când pacientul nu este operabil, chirurgul se
limitează la practicarea unei derivaţii pentru materii fecale prin colostomie simplă la nivel,
sau prin anastomoză internă. În caz de urgenţă, când cancerul debutează prin complicaţii
(ocluzie, perforaţie) se realizează o intervenţie în doi timpi (colostomie de derivaţie, apoi
rezecţie).
Intervenţia chirurgicală trebuie realizată pe un colon curat pentru a diminua riscurile
septice. Golirea colonului se poate obţine obişnuit printr-un regim fără reziduuri, spălături
evacuatorii; se va administra un antibiotic cu spectru larg (contra germenilor florei colice)
încadrând actul operator pe perioade scurte de timp. Pacientul va trebui informat asupra
eventualităţii instituirii unei stome temporare (pentru protejarea unei anastomoze) sau
definitive.
Îngrijirile postoperatorii
Sunt aceleaşi cu ale oricărei chirurgii digestive, nu prezintă elemente specifice şi ca
atare nu vor fi detaliate aici.
Complicaţiile frecvente:
- Fistulele precoce (ziua 3-4) în peritoneul liber sunt grave şi impun o reintevenţie de
urgenţă pentru spălarea (lavajul) peritoneal, drenaj şi colostomie (a se vedea Capitolul
60).
- Fistulele tardive (ziua 8-10) în peritoneul cloasonat necesită în funcţie de momentul
apariţiei o spălare peritoneală (irigare) sau o reintervenţie. Poate fi propusă utilizarea
unor protectori cutanaţi (tip inel Kaya) în scopul vindecării sau prevenţiei leziunilor
cutanate şi în toate cazurile pentru a permite o bună etanşeitate a pungii de colostomă.
Aparatele de retenţie pentru anusul iliac nu trebuie să neglijeze aspectele de estetică în
alegerea dispozitivului de colostomă; unii pacienţi nu sunt jenaţi de contactul cu
plasticul pe piele, alţii preferă un sac tip buzunar. Unii pacienţi doresc un sac colector
opac, alţii unul transparent. Când nu există o personal medical mediu specializată în
stomaterapie, asistenta de salon va informa pacientul despre particularităţile fiecărui tip
de aparat, tipul de sac utilizat, modul de procurare a acestuia, modalitatea de întreţinere
etc.
Educarea pacientului cu stomă reprezintă o sarcină delicată dar foarte importantă;

majoritatea pacienţilor manifestă iniţial o reacţie de respingere (“lucrul ăsta murdar”)
datorită adaptării la un tip nou de igienă personală.
Ocluziile pot fi fie precoce, frecvent (în relaţie cu fistule puţin importante), fie tardive
(în relaţie cu bride constituţionale). Apariţia acestora reclamă supravegherea tranzitului
intestinal şi, în caz de permanentizare, reintervenţie chirurgicală.
Pregătirea externării din spital
În ciuda colostomiei, pacientul trebuie să-şi asume o viaţă personală şi socială de
calitate. Aceasta este posibil numai dacă aparatul de colecţie a materiilor fecale este ideal.
Aparatul trebuie să fie:
- perfect adaptat mărimii stomei;
- etanş la mirosuri şi la scurgerile materiilor fecale;
- uşor de utilizat;
- nealergic, cu o aderenţă perfectă la piele, confortabil, să nu producă zgomote penibile!;
- dacă este posibil cu un cost acceptabil, ţinând cont de necesitatea înlocuirii periodice;
- o stomă bine efectuată dar cu un aparat puţin adaptat poate determina în termen mai
scurt sau mai lung la leziuni peristomale;
- în principiu, o colostomă utilizează sacii închişi dar asistenta va recomanda un sistem
viabil evitând manipulări repetat în caz de diaree.
Asistenta medicală va explica îngrijirile locale:

 igiena stomei şi a pielii peristomale se face simplu cu apă şi săpun cu o mănuşă
de toaletă sau un burete. Antisepticele locale precum alcoolul, eterul sunt
interzise !;
 pielea va fi atent ştearsă şi uscată (fără a freca ci prin tamponaj blând) înainte
de a monta sacii de colostomă;
 dacă stoma este localizată la nivelul unei zone acoperite de păr este preferabil
de a nu se rade pielea. Pacientul poate recurge la creme depilatoare sau la
foarfece.
Irigarea colică este o metodă eficace pentru colostomiile stângi (materiile fecale sunt
aproape identice cu cele emise natural), autorizând supresia sacilor colectori. Această
tehnică constă în a educa colonul prin eliminarea materiilor fecale la fiecare 2 sau 3 zile cu
ajutorul unei spălături cu apă caldă. Pacientul trebuie să dispună de timp (circa 1 oră) şi de
o instalaţie sanitară adecvată. La început, asistenta medicală va face irigarea, apoi aceasta
învaţă pacientul să realizeze singur operaţiunea cu ajutorul unui irigator care se găseşte în
comerţ. În intervalul dintre irigaţii, pacientul va acoperi stoma cu o compresă simplă sau o
pungă minimă. Se va recomanda ca pacientul să poarte asupra sa un sac colector autocolant
în caz de apariţie a diareii.
Un material de educaţie sanitară (livret al pacientului enterostomizat) va ajuta la
familiarizarea pacientului şi familiei cu această situaţie nouă, inclusiv precizând unele adrese
utile (asociaţiile de colostomizaţi, firmele care comercializează sacii de colostomă etc.).
IV. Nursing-ul pacienţilor cu cancere de cap-gât trataţi chirurgical

(a se vedea capitolul cancerelor sferei ORL)
Cancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL),
ale căilor aeriene şi digestive superioare, globului ocular şi anexelor sale, reprezentând o
varietate largă de boli maligne cu originea în celulele mucoasei tractului aero-digestiv
superior. 90-95% din cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de
diferenţiere.
Cancerele ORL reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, o incidenţă brută de
48,9 cazuri la 100.000/an şi o mortalitate de 30,b8 cazuri/100.000/an în ţările Uniunii
Europene (72.000 cazuri noi şi 50.000 decese/an în 2000 în UE).
Alegerea modalităţii de tratament a pacienţilor cu carcinoame epidermoide ale capului
şi gâtului depinde de stadiul bolii, de statusul general de sănătate a pacientului. În majoritatea
cazurilor, în stadiile I sau II, chirurgia sau radioterapia este tratamentul iniţial de elecţie.
Cancerele laringiene pot fi luate ca exemplu. Acestea reprezintă 30% din cancerele
căii aero-digestive superioare. Sunt cancere epidermoide care survin la marii fumători cu
vârste de peste 50 ani.
Extensia tratamentului chirurgical depinde de localizarea tumorii şi de extensia sa,
fiind mai mult sau mai puţin mutilant. Se pot efectua:
- cordectomie (exereza unei corzi vocale), care lasă uneori o voce slabă şi detimbrată;
- laringectomia parţială, care conservă respiraţia, dar provoacă o disfonie reziduală mai
mult sau mai puţin importantă;
- laringectomia totală, care necesită o traheostomie definitivă.
Nursing în laringectomiae totală

Adeseori, pacientul cu laringectomie totală prezintă o stare generală alterată, care
poate pune următoarele probleme de îngrijire:
- se va corecta denutriţia; uneori este necesară restabilirea echilibrului hidro-electrolitic
compromis; hiperalimentarea este realizată pe cale orală şi/sau parenterală, dar este
necesar adesea să se obţină cooperarea pacientului şi a familiei, care trebuie să înţeleagă
de ce este importantă modificarea obiceiurilor alimentare cotidiene;
- se va acorda o atenţie specială focarelor infecţioase, în particular dentare, pulmonare,
urinare etc.;
- se va iniţia kinesiterapia respiratorie, favorizând drenajul bronşic şi expectoraţia.
În cursul pregătirii preoperatorii asistenta medicală devine un partener privilegiat, care

va reaminti pacientului şi familiei că:
• după intervenţie, respiraţia se va face prin traheostomă;
• alimentaţia orală nu va fi posibilă decât după cicatrizare;
• comunicarea se va face în scris, până la învăţarea “vocii esofagiene”;
• asistenta medicală contribuie la buna cooperare cu pacientul, familiarizându-l cu
unele proceduri pe care va trebui să le înveţe (aspiratorul traheal, igiena canulei de
traheostomă), propunând un eventualul contact cu un vechi pacient laringectomizat,
cu vocea reeducată.
Îngrijirile post-operatorii:
Pacientul revine din sala de operaţie cu:
- o canulă de traheostomie de tip Krishaber clasic de argint care ulterior se
înlocuieşte cu una de plastic (preferabilă din punct de vedere a igienei);
- o sondă nazo-gastrică;
- unul sau două tuburi de dren aspirativ;
- o perfuzie intravenoasă (I.V.).
Se va instala pacientul cât mai confortabil posibil în ciuda acestei “tubulaturi”. În
primele 24h, supravegherea postoperatorie va fi constantă, cu o atenţie particulară pentru
respiraţie:
- se va evita obstrucţia canulei – este periculoasă şi angoasantă pentru pacient, care devine
agitat şi cianotic; igiena canulei se va realiza pe partea internă şi va fi aseptică;
- se va umidifica aerul inspirat cu ser fiziologic în aerosoli, eventual asociat cu mucolitice;
- în caz de secreţii vâscoase se pot utiliza instilaţii intratraheale, administrte în continuu
în prima zi; ulterior aceşti aerosoli pot fi spaţiaţi (3-4 administrări/zi);
- se vor aspira secreţiile bronşice ori de câte ori este necesar, cu asepsie.
Pacientul se va ridica din pat a doua zi după intervenţie. Pansamentul se va schimba o
dată pe zi şi va fi uşor compresiv; se va schimba canula de argint cu una de plastic a treia zi,
apoi zilnic în cursul pansamentului.
Pacientul este alimentat pe sonda nazo-gastrică până la cicatrizarea completă (ziua a
7-a de la intervenţiile simple). Când nici o scurgere sangvinolentă nu mai apare la nivelul
traheostomiei, sonda poate fi suprimată. Alimentaţia va fi prezentată iniţial mixat, apoi tăiată
în bucăţi foarte mici, în final revenindu-se la o alimentaţie normală; efortul de deglutiţie va
fi astfel progresiv şi fără durere.
Infecţiile bronho-pulmonare sunt frecvente la aceşti pacienţi! Asistenta medicală va
supraveghea temperatura pacientului, aspectul şi mirosul secreţiilor. Se vor recomanda
examene bacteriologice ale secreţiilor bronşice (eventual antibiogramă).
Faringostoma (fistula faringiană) se manifestă prin apariţia de salivă la nivelul plăgii
şi este datorată slăbirii suturilor faringiene. Cu ajutorul pansamentelor compresive,
dezinfecţiei minuţioase a traiectului fistulei şi menţinerii alimentaţiei enterale pe sondă se
poate obţine închiderea spontană a fistulei. În caz contrar, se va recurge la sutura chirurgicală
sau plastie reconstructivă.
Pregătirea externării
Faringectomia este o mutilare cu consecinţe fizice, psihologice şi socio-profesionale
care trebuie evaluat în cursul spitalizării.
În primele zile, pacientul este foarte dependent de echipa de îngrijire, nu poate vorbi
şi are senzaţia că nu poate respira ceea ce generează teamă, nervozitate şi agitaţie. Adoptarea
unei atitudini calme, pline de răbdare, oferirea de explicaţii simple („respiraţia se face prin
traheostomă”), sfătuirea pacientului să se exprime în scris sunt factori care contribuie la
readaptarea pacientului laringectomizat.
Asistenta medicală va ajuta pacientul să-şi dobândească o autonomie rapidă, pentru a-
şi asigura singur igiena corporală şi alimentaţia după ablaţia sondei nazo-gastrice.
Asistenta medicală va instrui pacientul:
- să inspire prin trahee;
- să expectoreze prin traheostomă;
- să-şi schimbe canula, să-şi fixeze şireturile canulei la nivelul gâtului, să-şi pună
o compresă (babetă) de tifon pentru protecţie.
La început, aceste gesturi efectuate în faţa unei oglinzi pot cauza stângăcii, iritare,
descurajare, necesitând răbdare, perseverenţă pentru a deveni, treptat gesturi de rutină
zilnică. Reeducarea vocală este indispensabilă; se va face în centre specializate, cu personal
specializat. Pacientul laringectomizat va învăţa vocea esofagiană al cărei principiu este
expirarea (eructaţia) controlată a aerului.
Asociaţiile pacienţilor cu cancer (Societatea Română de Cancer, Liga de Luptă Contra
Cancerului) care pot asigura un sprijin în aceste situaţii, consiliere juridică şi procurarea de
material de schimb pentru traheostomie.
V. Nursing-ul pacientului cu cancer bronho-pulmonar tratat chirurgical

Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezintă principala cauză de deces prin neoplazii
în numeroase ţări industrializate şi în curs de dezvoltare, continuând să rămână o problemă
prioritară de sănătate publică. Reprezintă 12,8% din tumorile maligne şi 17,8% din decesele
prin cancer în lume.
Chirurgia reprezintă singura şansă de supravieţuire în cancerele bronho-pulmonare
localizate. Tipul histologic trebuie stabilit după intervenţia chirurgicală, în funcţie de:
- extensia loco-regională şi în special, mediastinală; extensia metastatică viscerală;
- explorarea funcţională şi spirometria iniţială – permit prezicerea gradului de
extensie a intervenţiei (tipul de exereză chirurgicală depinde de sediul anatomic
şi extensia tumorală, se va realiza prin toracotomie postero-laterală şi poate fi o
lobectomie sau o pneumectomie, întotdeauna completate de limfadenectomie
mediastinală) şi compatibilitatea cu o funcţie respiratorie satisfăcătoare;
- starea cardio-vasculară;
- vârsta pacientului.
Îngrijirile infirmieristice postoperatorii
În plus faţă de sarcinile obişnuite, asistenta medicală va fi antrenată în următoarele
activităţi:
- supravegherea tuburilor de dren - în cursul lobectomiei, pacientul va avea 1-2 tuburi de
dren toracic prin sifonaj în vas închis. Când pleura se acolează la plămân, scurgerea
lichidului de drenaj se opreşte şi chirurgul va proceda la suprimarea tuburilor. Dacă
reexpansiunea pulmonară nu este satisfăcătoare, tuburile se racordează la un sistem de
aspirare blândă cât timp este necesar. Se va efectua o radiografie toracică pentru a aprecia
reexpansiunea plămânului restant. După pneumectomie nu se va efectua drenaj, sau
acesta va avea ca singură funcţie aprecierea presiunii intratoracice. Drenajul nu va fi

niciodată aspirativ (risc de deplasare a cordului şi de torsiune a vaselor mari).
- educarea respiratorie prin kinetoterapie - este indispensabilă şi ajută pacientul să respire
eficace, să tuşească şi să scuipe în ciuda durerii. Utilizarea aerosolilor cu fluidifianţi este
complementară.
- combaterea durerii - în general prin injectarea de antialgice. Durerea dispare după
suprimarea tubilor de dren. Mobilizarea precoce este de dorit şi reluarea alimentaţiei
normale este posibilă chiar a doua zi după intervenţie.
- alte îngrijiri paliative - tratamentul CBP inoperabile este în esenţă unul paliativ.
Îngrijirile au ca scop principal confortul (calitatea vieţii) pacientului. Tratamentele
simptomatice (antiinflamatorii, antialgice) sunt uneori asociate unei radioterapii paliative
cu scop antialgic (în metastazele osoase), care combat simptome precum: dispneea sau
sindromul de compresiune medulară (iradierea toracică).
VI. Nursing-ul pacientului cu cancere genito-urinare tratat chirurgical

(a se vedea capitolul 26)
Cancerul renal
Mai mult de 80% din cancerele renale sunt carcinoame ale parenchimului renal adult.
Se întâlnesc, de asemenea carcinoame cu celule clare ale rinichiului. Carcinoamele renale se
întâlnesc la adultul de ambele sexe cu vârste de peste 40 de ani. Nefrectomia este singurul
tratament chirurgical.
Îngrijirile postoperatorii nu sunt specifice şi constă din:
- controlul aportului lichidian parenteral adaptate în funcţie de diureză (aspiraţie digestivă,
diureză, drenaj) şi datele biologice.
- supravegherea urinelor: diureză, aspect, electroliţi urinari, urocultură etc.
- supravegherea drenajului şi pansamentului plăgii de lombotomie care este verificată în
ziua a 7-a, când se scot firele.
Cancerele de vezică
Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului urinar;
reprezintă circa 4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul 7 între cancerele
masculine. Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 23%ooo cazuri/an, iar mortalitatea
de 10%ooo cazuri/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste > 65 ani. CVU cuprinde un
spectru de neoplazii ce pot fi grupate în: superficiale (75%), invazive (20-25%), sau cu
metastaze la distanţă (5-10%).
Tratamentele chirurgicale oncologice în vezica urinară în cancerul de vezică urinară
sunt: rezecţia endoscopică tumorală, cistectomia parţială sau totală, chirurgia urologică
paliativă.
Rezecţia endoscopică
Rezecţia se face în cursul unei cistectomii sub anestezie peridurală sau rahianestezie.
Chirurgul utilizează un cistoscop-rezector care fragmentează tumora, ce va fi evacuată pe
tubul rezectorului. Un filtru steril culege fragmentele care sunt trimise la laboratorul de
anatomie patologică.
Îngrijirile postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor

Pacientul care a suferit o rahianestezie trebuie să rămână în decubit (culcat) timp de
24h şi i se va monta o perfuzie cu 2l de soluţie izotonică pentru a preveni cefaleea. Pacientul
operat poartă o sondă vezicală cu flux dublu adaptată la un sistem de irigaţie continuă în
circuit închis.
În cursul perioadei de observaţie, asistenta medicală:
- va verifica permeabilitatea sondei;
- va supraveghea curgerea regulată ai lichidului de irigaţie;
- va contabiliza şi va nota cantitatea de lichid perfuzată şi diureza: bilanţul ieşirilor
(diureza) care trebuie să fie totdeauna pozitiv deoarece este lichidul de irigaţie +
urina pacientului.
Perturbarea unuia dintre aceste criterii se poate datora cudurii accidentale a sondei /
tubulaturii sau prezenţei de cheaguri în vezică sau pe sondă.
În acest caz se va proceda la un „decalotaj”; dacă bilanţul rămâne negativ după lavaj,
se va avertiza chirurgul. Decalotajul presupune oprirea imediată a irigării, injectarea rapidă
intravezical de 30-50 ml de ser fiziologic; se reaspiră imediat şi energic lichidul de spălătură
şi se va urmări ca volumul aspirat să fie egal cu cel injectat, repetarea procedurii până ce
lichidul de lavaj revine fără cheaguri şi este de culoare roz. În timpul decalotajului, asistenta
va supraveghea faciesul pacientului, pentru a preîntâmpina o reacţie vagală, mai ales la
pacienţii în vârstă. În acest caz, va opri manevra şi se va alerta chirurgul care va proceda la
schimbarea sondei.
Asistenta medicală va supraveghea, de asemenea:
• coloraţia urinelor – cu cât lichidul de reîntoarcere a irigaţiei este mai sangvinolent, cu
atât debitul de spălare trebuie să fie mai rapid deoarece riscul de cheaguri sangvine este
mai mare. Din contra, cu cât lichidul de întoarcere este mai limpede, cu atât debitul
lavajului trebuie să fie mai lent. O atenţie particulară trebuie acordată când debitul de
întoarcere trece brusc de la roşu la clar: acesta poate fi un semn că lavajul trece peste un
cheag şi trebuie procedat de urgenţă la un nou „decalotaj” de control.
• diureza – va fi măsurată prin pozitivitatea bilanţului lichidian al ieşirilor din volumul de
lichid de irigaţie vezicală.
• semnele de durere - durerea va fi calmată cu un antalgic minor, dar dacă pacientul
reclamă dureri spasmodice violente (datorate fie prezenţei unui corp străin pe sondă, fie
obstrucţiei printr-un cheag de sânge sau reziduu) este necesar un lavaj de control sub
supravegherea chirurgului; se va administra un antispastic mai puternic.
• temperatura – o infecţie urinară trebuie întotdeauna avută în vedere şi se va proceda la
antibioterapia sistematică care va fi adoptată după controlul citobacteriologic repetat al
urinelor.
În zilele următoare:
- Mobilizarea pacientului din pat, pentru prevenirea accidentelor tromboembolice.
- Pacientul trebuie să bea abundent pentru a-şi creşte diureza şi a permite irigarea vezicii
cât mai rapid posibil (3-4 zile).
- Îngrijirile sondei urinare se vor efectua de 2 ori/zi (toaletă externă atentă, antiseptic
puternic). Operaţiunea va putea fi efectuată chiar de pacient cu ajutorul compreselor
sterile puse la dispoziţia sa.
- Sonda urinară va putea fi înlăturată la oprirea irigării intravezicale sau a doua zi, în
funcţie de decizia chirurgului. Asistenta va urmări reluarea corectă a micţiunilor şi va
explica pacientului necesitatea reeducării sfincterului uretral după ce a purtat o sondă
mai multe zile prin exercitarea micţiunilor incomplete. Această metodă foarte eficace
constă în a întrerupe voluntar jetul urinar de mai multe ori pe zi în cursul micţiunii. Un
examen citobacteriologic a urinelor de control va fi practicat a doua zi după ablaţia
sondei. Absenţa mutilării şi cicatricii după rezecţia endoscopică este reconfortantă

pentru pacientul confruntat cu diagnosticul de cancer vezical. Externarea pacientului va
fi preconizată astfel în condiţii mai bune. Controlul chirurgical va fi programat după 14
zile.
Intervenţiile chirurgicale mai extinse constă din cistectomia parţială (când leziunea
tumorală este de dimensiuni mai reduse) sau cistectomia totală (intervenţie mult mai „grea”)
care necesită o reabilitare fiziologică micţională şi uneori sexuală precum şi îngrijiri
postoperatorii mult mai laborioase. Cistectomia totală poate fi urmată de reconstrucţia
imediată a unei noi vezici urinare.
Îngrijirile postoperatorii vor presupune supravegherea perfuziei, asigurarea aspiraţiei
digestive, două sonde ureterale (dreaptă şi stângă), o sondă uretrală, mai multe sisteme de
dren la nivelul plastiei. Supravegherea urologică presupune menţinerea permeabilităţii
sondei ureterale prin asigurarea unei diureze crescute (2,5l/24h). Complicaţiile infecţioase
vor fi urmărite prin examen citobacteriologic al urinelor. Pacientul necesită susţinere
psihologică specială deoarece incontinenţa urinară după ablaţia vezicii reprezintă o problemă
suplimentară.
Pregătirea externării
Echipa de îngrijire a pacientului va încuraja şi ajuta pacientul în vederea reeducării
vezico-sfincteriene. Obiectivul principal va consta din obţinerea unei continenţe diurne.
Micţiunea va trebui să redevină un act voluntar programat în timp. Această reeducare
presupune trei aspecte esenţiale:
a. Învăţarea golirii neovezicii – grefonul este un simplu rezervor fără fibre musculare:
pacientul va învăţa să-şi golească voluntar această „vezică” prin contracţii abdominale în
apnee (acelaşi procedeu ca şi defecaţia). Asistenţa medicală va realiza sondaje
postmicţionale regulate pentru a evalua reziduul urinar, explicând pacientului că urinele
stagnante favorizează infecţiile bacteriene. Progresiv, învăţarea golirii complete a
rezervorului permite suprimarea sondelor.
b.Întocmirea un catalog micţional – se va stabili împreună cu pacientul orarul
micţiunilor: iniţial la fiecare 30 de minute, ulterior la fiecare oră, până se atinge intervalul
normal de 3 sau 4 ore. În paralel, se vor cuantifica cantitatea de lichid consumată zilnic
(minim 1,5 litri/zi) şi pierderile urinare, iar valorile vor fi notate în foaia de observaţie.
c. Reeducarea sfincterului uretral – poate fi tonificat prin gimnastică perineală, prin
contractura voluntară a muşchiului ridicător anal; kinetoterapeutul va cere pacientului să-şi
contracte sfincterul în jurul unui deget introdus în canalul anal şi a menţine această
contractură cât mai lung timp posibil. Aceste exerciţii vor fi învăţate de pacient şi repetate
de mai multe ori pe zi.
VII. Nursing-ul pacientului cu cancere endocrine tratat chirurgical

Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin şi beneficiază cel mai frecvent
de tratament chirurgical. Tumorile tiroidiene se manifestă sub forma unui nodul pe care
clinicianul îl va diagnostica fiind “cald” sau “rece” în funcţie de captarea sau nu a iodului
radioactiv. Nodulul “cald”, biologic activ, este rar şi în general benign. Numai guşa
multinodulară justifică explorarea chirurgicală sistematică (se poate canceriza în 10% din
cazuri şi poate deveni compresivă, necesitând o exereză).
Tumorile maligne primitive care se prezintă sub forma nodulilor reci sunt în general
carcinoame. Corpul tiroidian poate conţine mai mulţi noduli carcinomatoşi diseminaţi în
unul sau cei doi lobi. Principalele forme histologice sunt:
- carcinoame foliculare – mai mult sau mai puţin diferenţiate, cu evoluţie clasic lentă, de
prognostic bun; metastazele interesează ganglionii limfatici, dar mai ales scheletul şi
pulmonul;
- carcinoame papilare – de prognostic bun chiar dacă invazia ganglionară este precoce,
frecvent afectând ganglionii supraclaviculari şi rareori organele la distanţă;
- carcinoame nediferenţiate (anaplazice) cu prognostic nefavorabil; tratamentul
chirurgical este o tiroidectomie totală / subtotală (dreaptă sau stângă), cu abord cervical.
Îngrijirile infirmieristice postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor

Pacientul va reveni în salon cu un pansament compresiv al gâtului şi cu un tub de dren
(tip Radon) sau cu un tub mai mic prin pansament. Asistenta medicală va supraveghea în
particular respiraţia şi pansamentul, deoarece hematomul sufocant, postoperator, deşi rar
este foarte grav !
Pacientul va suferi când va înghiţi, durerea fiind mai intensă în primele 48h. Va trebui
să primească tratament antalgic cu tablete anestezice (masticaină) şi băuturi cu gheaţă. Igiena
bucală va trebui să fie riguroasă. Alimentaţia va fi semi-lichidă şi autorizată a doua zi după
intervenţie.
Ablaţia chirurgicală a glandelor paratiroide va antrena o hipoparatiroidie secundară
responsabilă pentru hipocalcemie. Se va proceda deci la dozarea zilnică a calcemiei pentru
a depista hipocalcemia şi instituirea tratamentului substitutiv (vitamină D + calciterapie).
Simptomele precoce de hipocalcemie ar putea antrena simptome precum: tetanie, crampe
musculare, parestezie.
Dacă pansamentul devine de aspect “cartonos” va fi refăcut după 24h în acelaşi timp
cu ablaţia drenului şi jumătate din numărul agrafelor, în caz contrar după 48h. Celelalte
agrafe sunt înlăturate în ziua 4 şi firele se vor scoate cu începere din ziua 7.
Momentul confruntării pacientului cu diagnosticul de cancer

Actul chirurgical practicat la pacienţii oncologici implică aşteptarea rezultatului
examenului anatomo-patologic cu frică (anxietate). Medicul va fi cel care va comunica
rezultatul acestui examen şi va explica pacientului necesitatea unei terapii adjuvante
postoperatorii şi a unei supravegheri regulate şi prelungite.
“Adevărul” trebuie comunicat fiecărui pacient în funcţie de interesul, pregătirea şi
dorinţa lui şi a familiei sale. Medicul nu este singur în acest rol dificil. Membrii echipei de
îngrijire, inclusiv asistenta medicală, vor participa prin răspunsuri la întrebările pacientului
şi o atitudine încurajatoare în funcţie de competenţă.
Echipa multidisciplinară care se ocupă de pacientul cu cancer va trebui să menţină un
circuit eficace a informaţiei între membrii săi (medic, asistentă, infirmiere, asistenţi sociali,
kinesiterapeuţi).
Din punct de vedere a intervenţiilor chirurgicale, în oncologie trebuie subliniat că
operaţiile sunt frecvent mutilante. Pacientul necesită după intervenţie o relaţie puternică pe
plan afectiv, de încredere şi speranţă. La aceste necesităţi, echipa de îngrijire va răspunde în
funcţie de resursele psihologice, de experienţa în faţa bolii, şi de nivelul de empatie
manifestat de membrii săi.
Rigoarea profesională, experienţa dar şi sentimentul de compasiune intervin
indisolubil în acţiunile terapeutice curative şi paliative.
Urmărirea pe termen lung după chirurgie

Urmărirea pe termen lung a pacientului oncologic după chirurgie depinde de mai mulţi
factori, incluzând: tipul de intervenţie, stadiul cancerului şi condiţia medicală generală a
pacientului (alte boli coexistente). De cele mai multe ori, după chirurgie, pacientul este
preluat de serviciile de radioterapie şi/sau oncologie medicală pentru continuarea
programului terapeutic.
În general, riscul de recidivă scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi
mai frecvente în primele luni, până la un an, după care devin mai rare (9,10).
Bibliografie
1. Rosenberg SA. Surgical oncology: general issue. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA,
DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of
oncology. 9th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins 2011: 268-276.
2. Rais-Bahrami S, Pinco PA, Niederhuber GE. Surgical interventions in cancer. In Niderhuber JE,
Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. 5th edition
Elsevier Saunders 2014: 372-392.
3. Surgical oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payne M, Morris-Stuff G ( eds) Oxford Handbok
of Oncology , 4th edition, Oxford University Press 2015: 31- 46.
4. Traugott A, Rebecca Aft L Principles and practice of surgery in cancer therapy. In Govindan R,
Morgenstern D (eds) The Washington Manual of Oncology. 3rd edition, Wolters Kluwer 2015: 22-34.
5. Hosoya Y, Lefor AT. Surgical oncology: laparoscopic surgery. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS,
Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles
and practice of oncology. 9th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins 2011: 277-288.
6. Ajithkumar T, Barett A, Hatcher H, Cook N, eds Oxford desk references oncology. Oxford University
Press 2011:38-40.
7. Sabel SM, Diehl KM, Chang AE. Principles of surgical therapy in oncology. In Chang AE et al.(eds)
Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 58- 72.
8. Miron L. Principiile chirurgiei oncologice. In Miron L, (ed) Oncologie generală. Ediţia III-a. Editura
„Gr.T. Popa” Iaşi 2016: 245-264.
9. Parks L. Surgical therapy. In Newton S, Hickey M, Brant JM (eds) In Mosby’s Oncology nursing
advisor. A comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017: 163-167
10. Davidson GW. Nursing implications of surgical treatment. In Itano JK Brant JM, Conde FA, Saria MG
(eds) Core curriculum for oncology nurses. 5th edition, Elsevier 2016: 204-211.
Capitol 8. Radioterapia | 117
Capitol 8
RADIOTERAPIA
Lucian Miron
Radioterapia (RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau
parţială a unei tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de bază al radioterapiei este
de a administra o doză tumoricidă de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat,
protejând ţesuturile normale adiacente tumorii. Prin radiaţie se înţelege producerea şi
propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu anumite caracteristici.
Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea printr-
un mediu (1).
Primul tip de radiaţii aplicat în practica clinică (mai întâi în diagnostic şi apoi în
tratament) au fost radiaţiile Roentgen (radiaţii X) descoperite de către Wilhelm Roentgen
(1845-1923) care, în 1895 anunţa descoperirea unui nou tip de radiaţii ce permitea
“fotografierea invizibilului”. La doar câteva luni după descrierea radiaţiilor X de către
Roentgen, Emil Grubbe a propus folosirea radiaţiilor în tratamentul cancerului şi a iradiat o
pacientă cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost, astfel cea de-a doua metodă de
tratament a tumorilor maligne după chirurgie. Rezultatele radioterapiei în primele sale
decade de dezvoltare au fost modeste şi marcate de efecte numeroase efecte secundare
severe, în special cutanate (dermatite, epilarea tegumentelor). Ameliorarea rezultatelor şi
diminuarea efectelor secundare s-a produs treptat, prin descoperirea tubului Coolidge în
1920 şi mai ales după apariţia instalaţiilor de radioterapie cu radiaţii de mare intensitate
(aparate de cobaltoterapie, acceleratori liniari) după 1950.
Potenţialul deplin al RT a fost atins ulterior o dată cu progresele rapide ale tehnicilor
de iradiere, fracţionării şi calculului dozei în volumele tumorale ţintă. Astăzi, RT se aplică
în peste 50% din totalitatea cancerelor, contribuind la vindecarea a circa 40-50% din
pacienţii cu cancer (2).
Noţiuni de fizică a radiaţiilor

Radiaţiile X şi γ sunt fac parte din spectrul electromagnetic al radiaţiilor alături de
undele radio, infraroşii şi ultraviolete. Radiaţiile sunt imaginate ca mici pachete de energie
numite fotoni. În urma impactului unui fascicul de radiaţie cu un ţesut energia fotonilor este
cedată acestuia, producându-se ejectarea electronilor orbitali din atomi, ceea ce determină
formarea de ioni, de unde şi termenul de radiaţii ionizante. Aceşti ioni sunt compuşi instabili,
toxici capabili să producă distrucţii la nivelul unor structuri vitale şi moartea celulelor.
Cantitatea de energie cedată de către un fascicul de radiaţie unui ţesut se apreciază
prin calculul dozei absorbite care reprezintă cantitatea de energie absorbită raportată la
unitatea de masă. În prezent, unitatea de măsură utilizată este Gray-ul (1 Gy este egal cu
energia absorbită de 1 Joule/Kg). Dozele necesare pentru tratamentul unei tumori maligne
sunt stabilite de către medicul radioterapeut în funcţie de mai mulţi factori, dintre care cei
mai importanţi sunt:
• Tipul histologic şi gradul de diferenţiere: cu cât tumora este mai nediferenţiată cu atât este
mai radiosensibilă (cu atât doza utilă va fi mai scăzută) şi invers.
• Aspectul macroscopic: leziunile vegetante răspund la doze mai reduse decât tumorile
infiltrative sau ulcerate.
• Volumul tumoral: cu cât o tumoră este mai voluminoasă, cu atât doza tumoricidă este mai
crescută.
118 | Capitol 8. Radioterapia
• Organele critice: prezenţa unor organe sensibile la acţiunea radiaţiilor în apropierea

tumorii limitează dozele aplicate (3).
Elemente de radiobiologie
Prin acţiunea radiaţiilor sunt perturbate funcţii celulare importante precum apoptoza,
semnalele de transducţie şi sistemul lipid-peroxidazelor. Rupturile dublu-catenare ale ADN
sunt printre cele mai critice leziuni induse de radiaţiile ionizante, care, dacă nu sunt corect
şi prompt reparate, conduc la moartea celulei.
Deoarece organismul uman prezintă un conţinut bogat de apă, energia absorbită
conduce la producerea unor reacţii în lanţ care se finalizează cu producerea unor radicali
liberi şi intermediari multiplu-reactivi ai apei care lezează numeroase componente celulare
(proteine, lipide, ARN, ADN).
Efectele clinice ale RT apar la capătul unui proces multistadial, complex, care poate
fi împărţit din punct de vedere didactic în trei etape:
a. etapa fizică (10-16 sec) – apar fenomene de ionizare;
b. etapa fizico-chimică (10-12 sec) – cuprinde două mecanisme distincte:
- acţiune directă – rupturi simple sau duble ale lanţurilor ADN;
- acţiune indirectă – formarea radicalilor liberi ai apei;
c. etapa biologică – are trei componente:
- etapa biochimică (10-6-10 sec.) – apariţia reacţiilor de oxido-reducere;
- etapa celulară (4-14 zile) – apariţia modificărilor genetice şi
fenomenelor de moarte celulară;
- etapa tisulară şi organică (4 zile -1 lună) – modificări vizibile clinic.
Radiosensibilitatea unui ţesut este proporţională cu numărul celulelor aflate în ciclul
de diviziune. Din acest motiv, radioterapia este mai eficace împotriva tumorilor cu creştere
rapidă, de dimensiuni reduse şi bine oxigenate, dar şi asupra ţesuturilor sănătoase cu rată
crescută de multiplicare (ex. piele, tract gastro-intestinal, folicul pilos)(4).
Clasificarea metodelor radioterapeutice

A. Radioterapia externă:
a. radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV);
b. radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV;
c. radioterapie de mare energie:
i. telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaţii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV;
iii. ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu
etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
i. endocavitară (col uterin);
ii. endoluminală (bronşii);
iii. intraluminală (intravasculară);
b. interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;
C. Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o
moleculă care se fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene)(5).
A. Radioterapia externă
Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o
distanţă oarecare de acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă poate fi:
• Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei
doze corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cu
chimioterapia.
• Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală
radicala în scopul de a îmbunătăţi rezultatele acesteia.
• Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii
pacientului ci doar îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor
simptome date de evoluţia cancerului.
În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea
la care se găseşte volumul-ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-
150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt folosite, împreună cu fasciculele de electroni, în
cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a energiei este cedată la o
profunzime mică. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1
MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia
fascicolului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai
mică (5,6).
B. Brahiterapia (curieterapia)
Constă în utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate fie în ţesutul ţintă
(curieterapia interstiţială), sau în contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele
utilizate sunt materiale radioactive care emit în jur (prin dezintegrare) radiaţii γ cu energii
cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca metodă unică sau asociată cu
radioterapia externă.
C. Radioterapia cu izotopi (metabolică)
Utilizează izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezintă afinitate de fixare
selectivă a acestora. Dezintegrarea subsecventă a izotopilor şi eliberarea de radiaţii
determină efectele clinice terapeutice urmărite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopică includ: administrarea I.V. de
Stronţiu-89 pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostată, Iod-131 oral
pentru tratamentul cancerelor tiroidiene diferenţiate şi a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32
este utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame mieloproliferative (7).
Organizarea serviciilor de radioterapie

Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi,
cabinete pentru consultaţii clinice şi spaţii special amenajate în care sunt amplasate aparatele
de radioterapie. Aceste instalaţii sunt montate în încăperi special construite în funcţie de
caracteristicile surselor radioactive astfel încât radiaţiile emise să nu se poată răspândii în
afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidenţa unor legi speciale şi sub
supravegherea autorităţilor de control în domeniul radiaţiilor nucleare.
În aceste incinte nu pot lucra decât medici radioterapeuţi, fizicieni medicali şi asistenţi
operatori radioterapie special pregătiţi în domeniul radioterapiei şi radioprotecţiei.
Personalul care lucrează în aceste laboratoare este considerat expus profesional la radiaţii
ionizante, iar doza de radiaţie la care este expus este măsurată lunar cu ajutorul unor
fotodozimetre individuale. Este interzis accesul sau munca în aceste medii controlate a
femeilor însărcinate. Asistentele medicale care lucrează în aceste servicii sunt scoase din
mediu imediat după confirmarea unei sarcini. De asemenea, în serviciile cu risc înalt de
iradiere personalul va fi rotat periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaţii, iar timpul
de lucru va fi scurtat (2,3).
Efectele secundare ale radioterapiei

Ţesuturile organismului sunt structuri complexe alcătuite din mai multe tipuri de
celule care depind unele de altele din punct de vedere funcţional. Numărul de celule ale unui
ţesut oarecare este menţinut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe cere
reglează moartea şi regenerarea celulară. Sensibilitatea unui ţesut la iradiere depinde de
organizarea tisulară, cinetica celulară şi gradul de diferenţiere a celulelor. În funcţie de aceşti
trei parametrii ţesuturile se clasifică în trei categorii:
a. Ţesuturile de clasă I – leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
b. Ţesuturile de clasă II – asociate cu morbiditate moderată.
c. Ţesuturile de clasă III – leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Probabilitatea de distrugere a unui ţesut (normal sau tumoral) creşte odată cu doza
aplicată, iar pentru doze egale radiosensibilitatea unui ţesut şi efectele secundare variază în
funcţie de tipurile celulare din care este format. Celulele tumorale radiosensibile sunt
distruse la doze mai mici decât celulele normale, datorită ratei de multiplicare mai crescute
la nivelul acestora şi ineficienţei mijloacelor de reparare celulară. Rezultatele radioterapiei
depind de „raportul terapeutic” care reprezintă diferenţa dintre efectul letal al radiaţiei la
nivelul tumorii şi toleranţa tisulară, adică diferenţa dintre probabilitatea de control a tumorii
şi complicaţiile terapiei. Toleranţa la iradiere a ţesuturilor normale se defineşte ca doza de
radiaţie care determină o probabilitate acceptabilă a complicaţiilor (8).
Tabel 8.1. Efectele acute ale radioterapiei (2).

Ţesut normal Efecte acute Simptome şi semne Tratament Efecte acute
Piele/fanere eritem eritem talc eritem
descuamare prurit steroizi topici descuamare
uscată/ umedă durere antibiotice topice uscată/ umedă
epilare (suprainfecţii) epilare
Mucoasa oro- mucozită disfagie igiena orală mucozită
faringiană hipersecreţie gel xilocaină,
odinofagie, analgezice
halitoză cu antibiotice pentru
suprainfecţii suprainfecţii
Esofag esofagită disfagie xilocaină esofagită
odinofagie analgezice
antibiotice
Plămân pneumonită tuse, observaţie pneumonită
dispnee corticosteroizi în
durere pleurala stări grave
Intestin gastroenterită greţuri, antiemetice gastroenterită
vărsături antidiareice
crampe dieta
diaree
Vezica urinară cistită disurie analgezice locale cistită
polakiurie
Rect proctită tenesme anticonstipante proctită
analgezice
Măduvă osoasă citopenie astenie transfuzii, citopenie
hemoragii reducerea timpului
neutropenie febrilă şi volumului de
iradiere
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori după
aplicarea unor doze tumoricide se clasifică în funcţie de momentul apariţiei în trei clase:
a. Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat după tratament în special la
nivelul ţesuturilor cu multiplicare rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa
digestivă (diaree, dureri abdominale, vărsături), ţesut hematopoietic (anemie, neutropenie,
pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri vindecarea leziunilor acute este incompletă
fiind urmate de sechele permanente (Tabel 8.2). Deşi în prezent, prin utilizarea noilor
mijloace de radioterapie, reacţiile cutanate şi mucoase sunt mai rare şi mai puţin severe,
supravegherea pielii rămâne o sarcină importantă a asistentei medicale care îngrijeşte
pacienţii iradiaţi (2,9).
b. Efectele intermediare. Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general
permanente.
c. Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă.
Efectele tardive ale radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel
mai devreme la câteva luni sau mai târziu după iradierea iniţială. Acestea urmează unor
reacţii subacute, specifice fiecărui organ sau ţesut lipsite de manifestări clinice şi se
manifestă prin necroză, fibroză, ulceraţie, formare de fistule sau insuficiente de organ (tabel
8.1). Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificări sunt alterările stromei
vasculo-conjunctive, urmate de perturbări trofice şi scăderea numărului celulelor
parenchimatoase (funcţionale) şi înlocuirea acestora cu ţesut conjunctiv fibros. Tratamentele
complicaţiilor tardive postradice disponibile sunt puţin eficace. O clasă particulară de efecte
tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind încriminată în producerea unor
cancere secundare ce survin după un interval liber de la iradiere (leucemii acute,
mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung după radioterapie sunt
mai severe la copil şi se manifestă prin tulburări de creştere care au la bază modificări osoase,
cartilaginoase, endocrine şi ale sistemului nervos central (10).
Tabel 8.2. Efectele tardive ale radioterapiei (2)

Ţesut normal Efecte tardive Doza maximă tolerată (Gy)
Creier Necroză 50
Ochi (cristalin) Cataractă 10
Ochi (retină) Retinopatie 50
Glandă salivară Xerostomie 32
Mandibula Osteoradionecroză 60
Măduva spinării Paralizie 50
Plămân Pneumonită/ fibroză 17
Inimă Pericardită 45
Esofag Strictură 55
Ficat Hepatită 30
Rinichi Nefrită 25
Intestin subţire Stricturi 45
Tratamentele de asociaţie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitentă)

cresc riscul complicaţiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaţiilor digestive
este mai important dacă pacientul a suferit una sau mai multe intervenţii chirurgicale
anterioare (10).
Rolul asistentei medicale în radioterapie

Asistenta medicală joacă un rol activ și critic în evaluarea răspunsului fizic al

pacienților la radioterapie, precum și răspunsul psihosocial al pacientului și al familiei la
procesul de radioterapie.
Rolul asistentei medicale în cursul radioterapiei externe – aspecte generale

Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapiei trebuie să cunoască,
pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor
secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie să fie pregătită să ofere
pacienţilor informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând să crească complianţa
acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele radioterapiei. Principalele informaţii pe
care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de iradiere sunt:
1. cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai
mare de a dezvolta tumori;
2. tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros;
3. este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei de
radioterapie;
4. pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de
iradiere pentru anturaj;
5. pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie
să coabiteze cu alte persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrarea
radionuclidului;
6. explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul
radioterapeut în momentul planificării radioterapiei;
7. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe de
tratament;
8. să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit după terminarea
tratamentului;
9. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare
10 zile.
Evaluarea pacientului
I. Factorii care influențează comunicarea
- Bariere în comunicare (limba vorbită, deficiențe de auz, tulburări de vedere)
- Factorii socioculturali
- Stadiul dezvoltării cognitive
- Simptome acute (durere, dispnee)
II. Anamneza și examenul fizic
- Antecedente personale și heredocolaterale de neoplazii
- Tratamentele urmate până în prezent pentru afecțiunea oncologică
- Comorbidități
- Prezența dispozitivelor medicale implantabile (defibrilator automat, pacemaker,
pompă de insulină)
- Rezultatele analizelor de laborator (hemoleucograma completă, markeri tumorali)
evaluărilor imagistice (computer tomograf) și anatomia patologică
- Simptomele și condiția medicală actuală (sarcină)
- Greutate
- Medicația curentă.
III. Evaluare psihosocială

- Necesitatea pacientului de a fi transportat și îngrijit pe parcursul tratamentului
- Informarea pacientului despre tratamentul pe care îl va urma
IV. Identificarea factorilor ce pot influența apariția efectelor adverse
- Câmpul ce iradiere (țesuturile ce urmează să fie iradiate)
- Relația timp-doză-volum (durata tratamentului, fracționarea dozelor, volumul de
țesut iradiat)
- Radiosensibilitatea țesutului
- Statusul nutrițional
- Complianța pacientului la tratament
- Particularitățile pacientului
Planificare si implementare
Proceduri pentru maximizarea protecției împotriva radiațiilor
- Minimizarea expunerii (utilizarea principiilor United States of Environmental
Protection Agency, 2013).
- Instalațiile de radioterapie sunt prevăzute cu un sistem de securitate care să retragă
sursa automat de lângă pacient și se păstrează în siguranță în timp ce personalul
medical și vizitatorii sunt prezenți.
- Fluidele emise de corpul pacientului și sângele acestuia vor deveni radioactive.
- Toate ustensilele, lenjeriile sau hainele care au fost în contact cu fluidele emise de
corpul pacientului vor fi colectate și spălate în condiții speciale.
- Pacientul trebuie sa tragă apa de 3 ori la toaletă după fiecare utilizare pentru a dilua
urina, materiile fecale sau voma ce sunt radioactive.
- Precauțiile personalului medical: utilizarea echipamentului de protecție, măști,
halate, mănuși.
- Măsurarea ratei de expunere la radiații la 1 metru distanță de pacient și la intrarea în
salon.
- În eventualitatea unei contaminări sau pierderea unei surse de radiații trebuie anunțat
medicul radiolog sau medicul de medicină nucleară.
- Minimizarea timpului petrecut în salon de către personalul medical și a vizitatorilor.
- Păstrarea unei distanțe minime (1,8 m) vizitatori/ personal – pacient.
- Accesul interzis al copiilor și a femeilor însărcinate în salon atunci când sursa
radioactivă este prezentă.
Evaluarea în funcție de zona de iradiere

• Pielea
- Afectarea integrității tegumentelor
- Imagine distorsionata a corpului
• Cap și gât
- Afectarea mucoasei orale
- Dezechilibru nutrițional ← subnutriție/cașexie determinate de către mucozită,
xerostomie, disgeuzie, carii dentare
- Mobilitate fizică redusă ← articulația temporomandibulară determintă de trismus
- Afectarea comunicării verbale ← determinată de afectarea corzilor vocale,
mucozită, xerostomie
• Sistem nervos central

- Risc crescut de accidentare ← hipertensiune intracranială determinată de radiații
- Distorsionarea imaginii corpului← alopecie
• Torace
- Dezechilibru nutrițional – subnutriție/cașexie ← determinate de esofagită
- Risc crescut de infecții ← leucopenie
- Risc crescut de sângerare ← trombocitopenie
- Respirații ineficiente ← pneumonită de iradiere, fibroză sau ambele
- Scăderea debitului cardiac ← cardiotoxicitate
- Mobilitate fizică redusă ← articulația scapulohumerală – fibroză indusă de radiații
• Abdomen
- Dezechilibru nutrițional – subnutriție/ cașexie ← gastrită, greață, vărsături
- Diaree
- Durere abdominală acută ← hepatită de iradiere
- Scăderea lichidului intracelular ← nefrită de iradiere
• Pelvis
- Diaree
- Scăderea debitului urinar ← cistită de iradiere
- Disfuncții sexuale
Tabel 8.3. Efecte secundare ale radioterapiei

Efecte adverse Efecte adverse la
Regiunea Asistență medicală
imediate distanță
Pielea Eritem, pigmentare, Fibroză, atrofie, Se spală tegumentele cu săpun pentru
descuamare uscată, telengiectazii, afectarea piele sensibilă și se utilizează creme cu
descuamare umedă, pigmentării, vindecare extract de gălbenele sau acid hialuronic.
alopecie lentă a traumatismelor, Protejarea pielii de agenții mecanici,
carcinogeneză chimici, termici, traumatisme sau de
razele UV
Măduva Mielosupresie (în
osoasă special leucopenie,
trombocitopenie)
Coloana Semnul Lhermitte: Monitorizarea creșterii și dezvoltarea la
vertebrală afectarea creșterii în copii
înălțime la copii Evaluarea neurologică și senzitivă.
Cap și gât mucozită Mucoase palide, Evaluare stomatologică pre-tratament
Mucoase telengiectazii Evitarea chimicalelor, agenților termici,
mecanici, iritanți pentru mucoase.
Gargara cu apă salină cu bicarbonat
Perierea dinților de minimum 2 ori pe zi
Glande Xerostomie Xerostomie, carii Evaluare semnelor de hipotiroidism
salivare dentare
Dinții Carii dentare
Limba, papile Disgeuzie
gustative
Laringe Laringită
Tiroida Hipotiroidism
Mandibula Osteoradionecroză
Efecte adverse Efecte adverse la

Regiunea Asistență medicală
imediate distanță
Torace Pneumonită radică Pneumonită radică, Evaluarea respirației
Plămâni fibroză
Cord Pericardită, pancardită,

infarct miocardic
Esofag Esofagită, disfagie Strictură, fistulă
Abdomen Diaree, malabsorbția Obstrucția intestinului Antidiareice și antiemetice
Intestin grăsimilor, greață și subțire Evaluarea statusului nutrițională
subțire vărsături Strictură Hidratare adecvată
Stomac Gastrită, greață,
vărsături
Pelvis Cistită de iradiere Fibroză Evaluarea funcției renale
Vezică Analgezice
urinară
Intestin gros, Diaree, greață, Ulcerația intestinelor, Antidiareice
rect vărsături, inflamația inflamație
hemoroizilor, tenesme
rectale
Ovare Menopauză prematură Insuficiență ovariană Planning familial
Prezervare de ovule
Testicule Azoospermie
Vagin Inflamație, uscăciune, Uscăciune, stenoză,
dispareunie dispareunie
Penis Inflamație Disfuncție erectilă,
stenoză uretrală
General Fatigabilitate Carcinogeneză Strategii de reducere a oboselii
I. Îngrijirea pacientului în curs de iradiere a sistemului nervos central

La nivelul sistemului nervos central (SNC) se pot dezvolta tumori din celulele proprii
de susţinere (astrocite, oligodentrocite, ependimocite) sau din celule migrate (limfoame
cerebrale primitive, metastazele unor tumori solide, infiltrate leucemice). Indiferent de
originea lor, aceste proliferări maligne se manifestă clinic prin câteva sindroame:
a. semne neurologice de focar - variază în funcţie de localizarea şi mărimea leziunilor
şi se manifestă prin deficite motorii sau senzitive periferice însoţite de crize
epileptice;
b. sindrom de hipertensiune intracraniană - se manifestă prin cefalee intensă, vărsături
în jet, somnolenţă, confuzie;
c. diverse tulburări psihice şi de personalitate.
A. Complicaţiile acute ale iradierii SNC

Hipertensiunea intracraniană
Hipertensiunea intracraniană (HIC) este un sindrom clinic datorat creşterii de volum
a creierului (prin dezvoltarea unei tumori sau prin edem cerebral) în condiţiile în care acesta
se găseşte în interiorul cutiei craniene care este inextensibilă.
Iradierea creierului determina apariţia edemului cerebral. Dacă tumora a fost extirpată
sau este de mici dimensiuni acest edem poate fi asimptomatic. Dacă tumora pentru care se
face radioterapie este de dimensiuni mari, edemul cerebral provocat de iradiere accentuează
simptomatologia dată de aceasta.
Hipertensiunea intracraniană se manifestă prin următoarele semne clinice:
• cefalee frontală;
• greaţă şi vărsături incoercibile;
• diplopie;
• tulburări de echilibru;
• stare de obnubilare sau comă.
La aceste simptome se adaugă cele datorate hernierii unor structuri cerebrale prin
marea gaură occipitală (hernia amigdalelor cerebeloase) sau prin recesusurile meningelui.
Acestea sunt complicaţii severe, deseori fatale, care trebuiesc prevenite prin tratamentul
corect al hipertensiunii intracraniene.
Tratament:
a. Tratament medical al edemului cerebral:
• administrarea I.M. de dexametazonă 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon
120 mg, apoi 20 mg la 6 ore;
• depleţie osmotică cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dacă diureza nu creşte (N=150
ml/m2/h) se renunţă;
• diuretice – furosemid 0,5 mg/kg în bolus I.V., apoi se repetă;
b. Tratamentul convulsiilor:
• diazepam 10-20 mg;
• lorazepam 2-4 mg I.V. repetat până cedează convulsiile;
• fenitoin 25-50 mg/min până la doza totală de 15-18 mg /kg; dacă persistă, se
administrează fenobarbital 10 mg /kg (are efect mai bun în epilepsia focală);
c. Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziţia corpului şi favorizarea
respiraţiei;
d. Asigurarea oxigenării;
e. Corectarea coagulării;
f. Decompresie chirurgicală.
B. Efectele intermediare ale radioterapiei SNC

a. Sindromul somnolenţei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului şi se manifestă
prin somnolenţă, anorexie iritabilitate fără semne neurologice de focar. Sindromul este
întâlnit după iradierea integrală a SNC la copii în cadrul tratamentului leucemiilor acute
limfoblastice, se datorează fenomenelor de demielinizare tranzitorie şi, în cele mai multe
cazuri, dispare spontan după 2-5 săptămâni de evoluţie.
b. Semnele neurologice de focar. Apar după tratamentul tumorilor primitive ale SNC datorită
fenomenelor edematoase şi de demielinizare peritumorale.
C. Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare după iradierea întregului encefal, după un interval de 6
luni până la 2 ani de la terminarea radioterapiei, ca o consecinţă a modificărilor
degenerative de la nivelul vaselor sangvine şi ţesuturilor de susţinere ale creierului,
manifestate prin fenomene de atrofie corticală difuză şi dilatarea ventriculilor cerebrali.
Sindromul se caracterizează prin diminuarea progresivă a capacităţilor intelectuale
(tulburări ale atenţiei, memoriei) care evoluează până la demenţă severă, la care se adăugă
tulburări de echilibru, tulburări sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau
comă. Fenomenele sunt mai frecvente şi mai grave când radioterapia se asociază cu
chimioterapie intratecală, în special cu metotrexat. Dexametazona 4 mg x 4/zi
administrată profilactic poate preveni apariţia simptomelor.
b. Necroza postradică. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent în primii 5
ani după tratament. Factorii predispozanţi sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata
tratamentului, doza mare pe fracţiune, vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, asocierea
RT cu CHT. Se manifestă prin sindroame nespecifice de focar (deficit senzitivo-motor,
deficite neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind
administrarea corticosteroizilor, exereza chirurgicală a ariilor de necroză sau crearea unui
drenaj ventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaţii rare, riscul cumulativ
de dezvoltare pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar 0,8%.
II. Iradierea măduvei spinale şi a plexurilor nervoase periferice

a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaţie rar întâlnită ce poate apare după o perioadă de
latenţă de 1-29 luni după radioterapie, observată mai ales după iradierea „în manta” a
pacienţilor cu boală Hodgkin. Sindromul Lhermitte este cel mai frecvent întâlnit şi se
caracterizează prin senzaţie de descărcare electrică de la măduvă spre extremităţi ce apare
la mişcările de flexie a gâtului. Tratamentul acestei complicaţii constă în administrarea
unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se remite spontan, cu restitutio ad
integrum în câteva săptămâni.
b. Mielopatia tardivă. Se manifestă prin parestezii, dureri şi senzaţii de căldură în teritoriul
corespunzător segmentului medular iradiat. Tratamentul constă în administrarea de
corticosteroizi, obţinându-se remisiuni în 50% din cazuri.
c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar întâlnit, care apare în urma iradierii
plexurilor mari nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatiei tranzitorie.
Rolul asistentei medicale

Pacienţii cu tumori cerebrale au nevoie de îngrijiri speciale în timpul iradierii, ţinându-
se cont de următoarele aspecte:
1. pacienţii trebuie să fie supravegheaţi continuu deoarece pot fi confuzi, agitaţi sau
pot prezenta tulburări psihice şi crize epileptice;
2. iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales în cazul iradierii întregului
encefal;
3. în cazul RT postoperatorii este necesară supravegherea voletului cranian pentru
semne de HIC;
4. menţinerea unui climat calm în jurul pacientului (13).
III. Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului

În grupul tumorilor capului şi gâtului sunt incluse un număr mare de neoplazii cu
incidenţă crescută mai ales în rândul bărbaţilor (Tabel 8.4). Radioterapia are un rol deosebit
de important fiind aplicată în scop curativ, adjuvant sau paliativ.
Tabel 8.4. Incidenţa principalelor localizări cale cancerelor capului şi gâtului.

Localizare Incidenţă / 100 000
Limbă mobilă
Cavitate orală Gingivo-alveolar 9,5
Planşeu bucal
Rinofaringe 03-08
Amigdală palatină
Orofaringe Bază limbă 1,5
Văl palatin
Hipofaringe 9,6
Laringe 6,3
Parotidă
Glande salivare Submaxilare 0,62
Submandibulare
Sinusurile paranazale 0,75
Deoarece în tratamentul curativ al acestor tumori se folosesc doze mari, efectele

secundare acute şi tardive sunt frecvent întâlnite şi pot fi uneori severe ceea ce necesită o
atenţie deosebită.
Evaluarea pacientului înainte de iradiere:
• Se va aprecia starea generală şi nutriţională a pacientului prin determinarea indicelui de masă
corporală.
• Efectuarea unui bilanţ stomatologic atent urmat de asanarea cavităţii bucale cu minim două
săptămâni înainte de începerea iradierii.
• Interzicerea fumatului care este un factor iritant suplimentar.
• Evitarea alimentelor fierbinţi şi picante.
• Efectuarea unei gastrostome de alimentare pentru pacienţii cu indice de nutriţie mic care
necesită doze mari de iradiere.
Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul
bazal al mucoasei aero-digestive începând cu săptămâna II de iradiere. Se manifestă clinic
prin eritem, edem al mucoasei, ulceraţii acoperite de membrane care determină durere,
odinofagie interferând astfel cu nutriţia pacientului. Efectele mucozitei pot fi amplificate
prin suprainfecţia fungică sau bacteriană. Tratamentul acestei complicaţii este dificil şi
trebuie asociat unei igiene corespunzătoare a pielii şi mucoaselor iradiate (Tabel 8.5).
Tabel 8.5. Tratamentul topic al radiomucozitelor.

Soluţie bicarbonat de sodiu 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluţie salină 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi
Benadril soluţie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocaină 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon cremă 1% Aplicaţii pe pielea iradiată
b. Inflamaţia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare în timpul

tratamentului şi dispar în câteva zile. Se pot administra aspirină sau antiinflamatoare
nesteroidiene.
Efectele tardive
a. Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor apare
ca urmare a distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan după o lună de la
încetarea tratamentului, prin regenerarea celulelor gustative.
b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei parotide,
şi se manifestă prin secreţia unei salive vâscoase, aderente. Tratamentul constă în prevenirea
suprainfecţiilor fungice sau bacteriene, administrarea preparatelor de „salivă artificială”
(Salivart, Xero-LubeMoi-stir) şi substanţelor stimulante ale glandelor salivare (bromhexin,
pilocarpină).
c. Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la
terminarea tratamentului, prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat. Se manifestă
prin durere, eritem şi edem local iar diagnosticul se precizează imagistic.
d. Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare. Fibroza muşchilor masticatori se
manifestă prin trismus de diferite grade. Exerciţiile de întindere a masticatorilor pot prevenii
această complicaţie (13).
Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului cu radiodermite şi

radiomucozite:
• Se evită spălarea tegumentelor iradiate cu substanţe iritante alcoolice şi ştergerea acestora.
• Se evită aplicarea parfumurilor pe bază de alcool.
• Aplicarea unor pomezi de tipul biafină sau vitamină a.
• Se evită expunerea regiunii iradiate la soare.
• Se evită contactul pielii iradiate cu îmbrăcăminte aspră sau iritantă.
• Se recomandă folosirea aparatelor de ras electrice.
• Se interzice fumatul şi consumul de alcool.
• Se recomandă consumul alimentelor semisolide şi hipercalorice.
• Se evită extracţiile dentare timp de 6 săptămâni de la terminarea tratamentului.
• Aplicarea pe dinţi a unor geluri bogate în fluor.
• Efectuarea exerciţiilor de alungire a muşchilor masticatori de 2-3 ori pe zi în timpul iradierii
şi în primele 4 săptămâni după terminarea tratamentului (14).
IV. Îngrijirea pacienţilor cu tumori toracice

Radioterapia are un rol bine stabilit în tratamentul tumorilor bronho-pulmonare şi a
celor mediastinale (timoame maligne, limfoame, neoplasme esofagiene). Efectele secundare
pulmonare depind de doza aplicată, modul de fracţionare şi de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acută de iradiere. Se manifestă ca un proces pneumonic (febră, tuse cu
expectoraţie, dispnee şi hemoptizie). Apare la 1-3 luni după RT cu doze mai mari de 20 Gy
aplicate unui întreg plămân sau doze de 40 Gy aplicate în volume mai mici. Aceste efecte
sunt accentuate în cazul asocierii CHT concomitente. Tratamentul constă în administrarea
de corticosteroizi şi antibiotice pentru prevenirea suprainfecţiei bacteriene.
b. Esofagita acută. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50
Gy. Se manifestă prin disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debutează la 2 săptămâni
de la debutul iradierii, mai ales în cazul asocierii chimioterapiei. Opţiunile terapeutice sunt
limitate şi constă în administrare de Sucralfate, blocante H2, omeprazol, antiacide şi
metoclopramid.
c. Fibroza pulmonară. Se dezvoltă insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat
devenind manifestă după 1-2 ani de evoluţie. Simptomatologia este proporţională cu
extinderea fibrozei, fiind minimă dacă aceasta afectează mai puţin de 50% din parenchimul
unui pulmon. Nu există un tratament specific, deosebit de importantă fiind evitarea

suprainfecţiilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagită acută care
apar la peste 6 luni de la tratament. Tratamentul se adresează cazurilor severe şi constă în
dilataţii endoscopice (14).
V. Îngrijirea pacienţilor cu iradiere la nivelul pelvisului

Radioterapia are indicaţii largi în tratamentul tumorilor pelvine, indiferent de
aparatul/sistemul căruia îi aparţine organul afectat (vezică urinară, prostată, testicul; col/corp
uterin, ovar; rect, canal anal).
a. Cistita acută. Este o complicaţie frecvent întâlnită în practică. Se manifestă prin
disurie, polakiurie, hematurie. Apare la 2-4 săptămâni de iradiere. Tratamentul este dificil
(antispastice, Oxibutin sau Urispas).
b. Cistita radică. Este un efect tardiv care debutează după 2-3 ani de la iradiere prin
micşorarea de volum a vezicii urinare manifestată prin disurie şi polakiurie.
c. Stricturile ureterale. Radioterapia poate agrava evoluţia unor stricturi apărute după
manevre urologice în special în cancerul de prostată. Tratamentul constă în rezecţie
endoscopică.
d. Rectita acută. Este frecvent întâlnită în special la nivelul peretelui anterior al
rectului, mai ales în cazul tratamentelor asociate (radioterapia în doze > 45 Gy asociată cu
chimioterapia cu 5-FU). Se manifestă prin episoade de diaree acută care poate alterna cu
episoade subocluzive la care se adaugă, în unele cazuri, iritaţii ale orificiului anal şi a
tegumentelor din jur. Tratamentul este dificil şi constă în corticoterapie şi clisme cu
antiinflamatoare nesteroidiene şi vitamină A (15).
Îngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui:

Esofagita acută • Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbinţi
• Administrarea alimentelor în formă semisolidă
• Administrarea profilactică de Sucralfate
• Administrarea inhibitorilor H2 şi ai pompei de protoni
• Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid)
Pneumonita acută • Interzicerea fumatului
• Tratamentul corect al afecţiunilor bronho-pulmonare (BPOC,
astm bronşic)
• Tratamentul corect al suprainfecţiilor
• Administrarea preparatelor bronhodilatatoare
• Administrarea corticosteroizilor (Prednison 30mg/zi)
Stricturile esofagiene • Dilataţii endoscopice
• Administrare de prokinetice (Metoclopramid 30mg/zi)
Fibroza pulmonară • Interzicerea fumatului
• Oxigenoterapie
• Drenaj postural
• Administrare de bronhodilatatoare (inhalaţii cu albuterol)
• Administrare de Vitamină E şi pentoxifilină
e. Sterilitatea definitivă. Apare la 3 luni după iradierea ovarelor cu doze mai mari de
12-15 Gy pentru femeile cu menstră prezentă şi 4-5 Gy la femeile în premenopauză.
f. Fistulele recto-vaginale. Sunt complicaţii grave ale RT, mai frecvente după
brahiterapie, foarte dificil de tratat.
g. Vaginita acută. Se manifestă prin eritem al mucoasei vaginale, mucozită confluentă,

dispareunie care se remit în 2-3 luni după tratament. Unele cazuri se pot complica cu
ischemie, ulceraţii şi necroză care pot necesita 4-8 luni pentru o vindecare completă (16).
Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru tumori pelvine:

Aparat uro-genital • Hidratare orală pe toată perioada iradierii - ingestia a mai mult de
2l lichide pe zi
• Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb x
3/zi)
• Administrare de antiseptice urinare
• Administrare de α-blocante (Cardura, Proscar)
Aparat genital • Igienă locală
• Schimbarea zilnică a lenjeriei
• Meşaj intravaginal în cazurile complicate hemoragic
• Montarea unei sonde vezicale à demeure în cazurile cu
incontinenţă urinară
• Tratament topic vaginal cu gel sau soluţie Daktarin
Aparat digestiv • Igienă locală.
• Evitarea alimentelor bogate în fibre (fructe).
• Evitarea alimentelor iritante.
• Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi după toaletă locală.
• Tratarea diareii cu Imodium 4mg, până la 6 tb/zi.
VI. Îngrijirea copiilor iradiaţi

Copii reprezintă un grup aparte de pacienţi neoplazici care beneficiază de tratament
iradiant. Dozele terapeutice necesare la copii sunt mai mici decât cele aplicate adulţilor.
Sechelele după RT se manifestă clinic tardiv, severitatea lor fiind mai mare dacă aceasta este
aplicată în perioadele de creştere accelerată.
a. Sechelele osteo-cartilaginoase. Distrugerea cartilagiilor de creştere apare la doze
mai mari de 20 Gy şi determină dezvoltarea asimetrică a oaselor. Aceste sechele nu pot fi în
general remediate, de aceea este necesară o planificare atentă a RT în scopul de a evita pe
cât posibil iradierea acestor cartilaje fertile. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este
necesară informarea corectă şi completă a aparţinătorilor şi obţinerea unui consimţământ
scris înainte de începerea tratamentului.
b. Tulburările endocrine. Apar datorită iradierii diferitelor glande endocrine. O atenţie
deosebită trebuie acordată glandei hipofize (secretantă a hormonului somatic de creştere)
care este iradiată în cazul tumorilor cerebrale (ependimom, gliom). De asemenea, iradierea
tiroidei cu doze mai mari de 25 Gy determină scăderea secreţiei de TSH. Diagnosticarea
acestor deficienţe şi suplinirea lor promptă este importantă pentru a evita diferitele sechele
neuropsihice şi somatice care apar consecutiv iradierii glandelor endocrine în copilărie (16).
Concluzii
• Radioterapia (RT) este disciplina specializată în utilizarea radiaţiilor în scopuri
terapeutice, ca modalitate de control loco-regional al cancerului (şi altor boli non-
maligne).
• Principiul de bază al RT este administrarea unei doze tumoricide de radiaţii într-un
volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile normale adiacente tumorii.
• RT este utilizată la mai mult de 50% din pacienţii cu cancer, fie ca tratament definitiv
sau (neo)adjuvant, în asociere cu chimioterapia sau/şi chirurgia, în scop curativ, pentru
conservarea organului, sau ca paliaţie a unor simptome.
• Procesul de planificare a tratamentului şi controlul calităţii sunt esenţiale pentru
siguranţa şi eficacitatea RT.
Bibliografie
1. Morgan MA, Ten Haken RK, Laurence TS. Essential of radiation therapy. In DeVita Jr. Lawrence TS,
Rosenberg SA.(eds) DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice of Oncology.
10th edition. Wolters Kluwer 2015: 136-157.
2. Marinca M. Principiile şi indicaţiile radioterapei. In Miron L, (ed) Oncologie generală. Ediţia III-a.
Editura „Gr.T. Popa” Iaşi 2016: 265-280.
3. Pecorino L. Principles of conventional cancer therapies. in Pecorino L ed Molecular biology of cancer-
mechanisms, targets, and therapeutics..4th edition Oxford 2016: 13-15.
4. Harding SM, Hill PR, Bristow RG. Molecular and cellular basis of radiotherapy. In Tannock I, Hill R,
Bristow R, Harrington (eds). The basic sience of onclogy. 5th edition, McGraw Hill 2013: 333-356.
5. Hill RP, Bristow RG. Tumor and normal tissue response to radiotherapy. In Tannock I, Hill R, Bristow
R, Harrington (eds) The basic sience of onclogy. 5th edition, McGraw Hill 2013: 357-3926.
6. Elaine Zeman M, Schreiber EC, Tepper JE. Basics of radiation therapy. In Niederhuber JE, Armitage JO,
Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE.eds Abeloff’s Clinical Oncology. Elsevier Saunders. 2014: 393-
422.
7. Dyk P, Robinson CG, Bradley JD, Roti, JR, Mutic S. Principles and practice of radiation therapy. In
Govindan R, Morgensztern D eds. The Washington manual of oncology. Third edition.Wolters Kluwer
2015: 35-50.
8. Tobias J, Hochhauser D. eds Cancer and its management.Wiley Blackwell 2015: 60-80.
9. Lee SP. Radiation oncology. In Casciato DA,Territo MC. eds. Manual of clinical oncology. 7th edition.
Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2012: 37-52.
10. Pollock J. Basic principles of radiation oncology. In Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ. Eds. The
Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 3 th edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins,2010: 54-558.
11. Kacso G. Principiile şi indicaţiile radioterapiei. In Nagy V, ed. Principii de cancerologie generală. Curs
pentru studenţi. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, 2007: 106-117.
12. Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B. Principles of radiation oncology. In Chang AE, ed. Oncology - an
evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 41-57.
13. Wilson PF, Bedford JS. Radiobiologic principles. In Hope RT, Phillips TL, Roach III M. eds. Leibel and
Philips, eds. Textbook of Radiaition Oncology. Elsevier Sanders 2010: 3-30.
14. Friedman DL, Constine LS. Late effects of cancer treatemnt. In Haplperin EC, Constine LS, Tarbell
NJ, Kun LE. eds. Pediatric Radiation Therapy. 5th edition, Wolters Kluwer Lippincott &Wilkins 2011:
353-396.
15. Hansen EK, Roach III M. eds. Hanbook of evidence-based radiation oncology. Springer 2007: 493-495.
16. Drapek L. Radiation therapy. In Newton S, Hickey M, Brant JM (eds) In Mosby’s Oncology nursing
advisor. A comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017: 168-171.
17. Russel ML. Nursing implications of radiation therapy. In Itano JK Brant JM, Conde FA, Saria MG (eds)
Core curriculum for oncology nurses. 5th edition, Elsevier 2016: 204-211.
Capitol 9. Chimioterapia citotoxică: principii, mecanisme de acţiune, efecte secundare, căi de administrare | 133
Capitol 9
CHIMIOTERAPIA CITOTOXICĂ: PRINCIPII, MECANISME DE ACŢIUNE,

EFECTE SECUNDARE, CĂI DE ADMINISTRARE
Lucian Miron
Cancerul reprezintă un grup de boli caracterizat de creşterea necontrolată, invazia

locală şi diseminarea celulelor de la nivelul sediului de origine spre alte părţi ale
organismului. Fenomenul de metastazară transformă cancerul dintr-o boală de organ în boli
sistemice care pentru a fi tratate eficient necesită tratamente sistemice. Chimioterapia
citotoxică a fost unul din primele tratamente sistemice în cancer (1).
Chimioterapia reprezintă tratamentul sistemic medicamentos al cancerului care se
bazează pe utilizarea unor substanţe care interferă metabolismul şi ciclul celular,
determinând moartea celulei.
Termenul de chimioterapie (CHT) a fost iniţial utilizat la începutul secolului XX,
referindu-se la posibilitatea teoretică de a utiliza substanţe cu spectre de toxicităţi specifice
împotriva microorganismelor (bacterii). Chimioterapia citotoxică rămâne o componentă
integrală a terapiilor sistemice atât în tumorile solide cât şi hemopatiile maligne (2).
Scopul principal al tratamentelor cu agenţi chimioterapici este de a preveni ca celulele
canceroase să se multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în final să ucidă gazda.
Majoritatea citostaticelor îşi exercită efectele asupra proliferării celulare şi creşterii
tumorale. Chimioterapia cancerului se bazează pe principiul toxicităţii selective, conform
căruia o substanţă anti-tumorală ucide selectiv celulele maligne, fără a afecta celulele
normale, însă acest principiu nu este respectat în totalitate de nici unul dintre citostaticele
citotoxice disponibile până în prezent. Deoarece multiplicarea celulară este o caracteristică
a majorităţii celulelor normale şi canceroase, citostaticele îşi exercită efectele toxice asupra
tuturor celulelor cu o rată rapidă de diviziune, inclusiv măduva osoasă, celulele germinale
sau celulele mucoaselor. O caracteristică esenţială a chimioterapiei clasice este de fapt
absenţa specificităţii absolute asupra celulei maligne (3).
Administrarea medicaţiei citotoxice de către un personal fără experienţă poate
conduce la compromiterea efectului benefic al CHT şi refuzul pacientului de a mai urma
acest tratament care poate reprezenta ultima sa şansă (4).
Principiile chimioterapiei
Utilizarea chimioterapei este bazată pe conceptul chineticii celulare care include ciclul
celular, timpul, fracşia de creştere şi dinamica tumorală.
Celulele aflate în diviziune parcurg mai multe faze, care se regăsesc atât la celulele
normale cât şi la cele maligne.
Agenţii chimioterapici ai cancerului acţionează în special asupra fazelor ciclului
celulelor (G1, S, Go şi M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datorează în
principal faptului că tumorile maligne tind să se dividă mai rapid decât celulele ţesuturile
normale şi prezintă o fracţie mai mare de celule aflate în ciclul celular reproductiv decât
acestea. În general, agenţii chimioterapici sunt mult mai eficace în fazele proliferative ale
ciclului celular (3).
Într-adevăr, o tumoră creşte în fazele definite de modelul Gompertz:
- faza lentă: pierderi celulare crescute, necroză;
- faza exponenţială: creştere foarte rapidă, accelerată:
- faza de platou: creştere încetinită.
134 | Capitol 9. Chimioterapia citotoxică: principii, mecanisme de acţiune, efecte secundare, căi de administrare
Agenţii chimioterapici acţionează asupra fazei de creştere exponenţială.

Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a-şi dubla
volumul. Cinetica tumorală variază în funcţie de histologie:
- tumorile embrionare: 30 de zile;
- sarcoame 40 de zile;
- cancerele epidermoide: 60 de zile;
- cancerele glandulare: 80-90 de zile.
Metastazele prezintă un timp de dedublare de două ori mai crescut decât tumora
primitivă (4).
Clasificarea citostaticelor
Agenţii chimioterapici pot fi clasificaţi după următoarele criterii:
- proprietăţile chimice sau mecanismul de acţiune;
- sursa (ex. produse naturale sau de sinteză);
- mecanismul diviziunii celulare (2).
Clasificarea citostaticelor după sursă şi mecanismul de acţiune
În funcţie de modul de obţinere, de mecanismul de acţiune şi de structura lor
biochimică, agenţii chimioterapici sunt împărţiţi în mai multe clase. (a se vedea tabelul din
Anexa II. „Clasficarea agenţilor chimioterapici citotoxici”)
Tabel 9.1. Clasificarea citostaticelor utilizate actual în oncologie (5)

1. Agenţi alchilanţi
Nitrogen muştari Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin,
Bendamustin
Oxazofosforine Ciclofosfamida, Ifosfamida
Derivaţi de etile-amine Trietilenthiofosfamidă (Thiotepa)
Alchilsulfonaţi Busulfan
Triazene Dacarbazină (DTIC), Temozolamid
Derivaţi de nitrozuree Carmustin, Lomustin, Streptozotocin
Săruri metalice Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin, Satraplatin, Picoplatin
Altele Trabectedin
2. Antimetaboliţi
Antagonişti de acid folic Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat, Piritrexim,
Pralatrexed
Analogi purinici 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina,
Allopurinol, Fludarabin
Analogi adenozinici Cladribină, Pentostatin
Analogi pirimidinici Cladribină, Pentostatin
Fluoropirimidine 5-Fluorouracil, Uracil-ftorafur, Floxuridină
Uree substituită Hidroxiuree
3. Produşi naturali
A). Antibiotice antineoplazice
Antibiotice ce interferă cu transcripţia Dactinomicina (Actinomicina D)
Antracicline şi analogii antraciclinelor Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin,
Amrubicin, Valrubicin, Mitoxantron
Antibiotice cu acţiune parţial alchilantă Mitomicina C
Antibiotice radiomimetice Bleomicina
B) Inhibitori de topoizomerază
Inhibitori de topoizomerază I - derivaţi de Irinotecan, Topotecan
Camptothecin
Inhibitori de topoizomerază II - derivaţi din Etoposid, Teniposid
epipodofilotoxină
- antracicline
C) Compuşi cu acţiune pe microtubulii fusului

de diviziune
Inhibitorii mitotici - alcaloizi de Vinca Vincristină, Vinblastină, Vindesină, Vinorelbină,
Vinzolidină
Stabilizatori ai polimerilor microtubulari - Paclitaxel, Docetaxel, Cabazitaxel
taxani
Inhibitori mitotici Ixabepilone, Eribulin
D). Enzime, retinoizi şi agenţi anti-tumorali L-Asparaginază; Glucarpidaza, Isotretionoin, Bexaroten;
diverşi Hexametilmelamină; Mitotan (Op’-DDP); Procarbazină
I. Agenţi alchilanţi
Agenţii alkilanţi sunt un grup divers de compuşi chimic capabili să formeze legături
moleculare cu acizii nucleici, proteine şi numerose alte molecule cu greutate mică.
Aceşti compuşi sunt electronofili (avizi de electroni) sau generează radicali
electronofili in vivo ce se legă covalent de regiunile moleculare încărcate pozitiv. Aceste
molecule polarizate pot interacţiona cu cu regiunile bogate în electroni (electronofobe) ale
majorităţii moleculelor celulare, inclusiv cu bazele ADN, şi formează astfel monoadducţi
sau punţi (crosslinks) între două catene/puncte ale unei catene de ADN. Agenţii alkilanţi
prezintă capacitatea de a forma compuşi ataşaţi de ADN (aducţi ADN) prin legături
covalente prin intermediul unei grupări alkil. Obişnuit, agenţii alkilanţi ţintesc poziţia N7 a
rezidurilor de guanină (ex. clorambucil). Agenţii alkilanţi bifuncţionali (compuşi cu 2
grupări grupări reactive, ex. ciclofosfamida) formează legături intra- şi intercatenare
încrucişate în molecula ADN alterându-i structura dublu-heliocoidală, previne separarea
lanţurilor de ADN şi interferă cu replicarea ADN. Agenţii bifuncţionali sunt mai eficace ca
cei monofuncţionali. Efectul citotoxic apare datorită interacţiunii dintre radicalii
electronofilici şi ADN prin reacţii de substituţie, legături intercatenare sau rupturi catenare,
în final cu inhibarea sau replicarea neadecvată, alterarea informaţiei codate în ADN şi
moartea celulei. Exemple de agenţi alkilanţi sunt: ciclofosfamida, ifosfamida,
dacarbazina,temozolamid (2,5).
Sărurile de platină (analogii de platină)
Sărurile de platină pe lângă capacitatea de a forma legături (aducţi) ADN intracatenare
la nivel guanine-guanina (G-G) precum agenţii alkilanţi clasici prezintă capacitatea de a
forma şi legături intracatenare încrucişate, deşi în mai mică măsură. Blocând mecanismele
metabolismului ADN precum replicarea şi transcripţia, legăturile intracatenare sunt înalt
citotoxice. Studiile recente au atras atenţia asupra mecanismelor de reparare implicate în
leziunile ADN post chimioterapie cu săruri de platină. Procesele de reparare implică genele
din familia PARP iar utilizarea unor inhibitori de PARP (olaparib) în asociaţie cu
chimioterapia ar creşte eficacitatea sărurilor de platină (3,4,5).
II. Antimetaboliţi
Antimetaboliţii sunt un grup de compuşi cu greutate moleclară mică care, îşi exercită
funcţia datorită simlarităţii structurale sau funcţionale cu metaboliţiii naturali implicaţi în
sinteza acizilor nucleici. Fiind analogi structurali ai metaboliţilor implicaţi în sinteza ADN
şi ARN, acţionează prin competiţie cu aceştia pentru un sediu catalitic sau regulator al unor
enzime-cheie, sau prin substituirea lor şi încorporarea în ADN sau ARN, în faza de sinteză
(S) a ciclului celular. Inhibând enzime critice implicate în sinteza acidului nucleic sau
devenind incorporate în acidul nucleic determină codificări incorecte. Ambele mecanisme
determină moartea celulei prin inhibare sintezei de ADN. Blocând sinteza ADN,
antimetaboliţii sunt foarte activi pe celulele cu creştere rapidă şi sunt în totalitate ciclo-fazo
S specifice (4,5). (tabel 9.1).
III. Derivații naturali

Produşii naturali sunt grupaţi împreună nu datorită mecanismelor lor de acţiune ci
deoarece sunt derivaţi din surse naturale. Grupa include citostatice uzuale, produşi de
extracţie vegetrală, produşi de fermentaţie ai speciilor variate de fungi Streptomyces şi
produse bacteriene (9). Sunt incluse 3 subgrupe:
- antibioticele antitumorale
- blocanţii de topoizomerază-1 şi -2
- citostaice cu acţiune asupra microtubulii fusului de diviziune.
A. Antibiotice antitumorale
a) Antracicline: doxorubicina (Adriamicin®), epirubicina (Farmorubicin),
daunorubicin, idarubicin.
Mecanismul de acţiune al antraciclinelor este complex şi implică:
- intercalare între bazele perechi ale ADN (alkilant – like).
- inhibitori de topoisomerase II: antraciclinele formează un complex ternar clivabil
cu ADN-topoisomerase II care prinde lanţurile de ADN.
- generarea de radicali liberi de oxigen care lezează macromoleculele prin cicluri de
oxidare REDOX cu peroxidarea lipidelor membranare ceea ce explică toxicitatea
cardiacă a acestor compuş.
b) Non-antracicline: mitomicina C, mitoxantron (Novantrone), actinomicina D
(dactinomicin), bleomicina (5).
B. Inhibitorii de topoizomerază
Inhibitorii de topoizomeraza 1
Antitopoizomerazele I (acţionează la nivelul unei singure catene de ADN) şi II
(derivaţii din epipodofilotoxine, dar şi antraciclinele).
Topoizomeraza 1 este o enzimă nucleară care relaxează lanţul torsionat al ADN ului
catalizând legăurile monocatenare tranzitorii ale ADN ului stabilizand puncte de legătură ale
ADN.
Topoizomeraza 2 eliberează ADN-ul torsionat prin inserţia de legături stabile
intercatenare stabilizand ADNul în configurația de helix.
Reprezentantanţi ai inhibitorilor de topoisomerază 2 sunt:
- etoposide (VP16);
- tenoposide (VM26) and
- antraciclines (doxorubicin, epirubicin (4,5).
C. Citostatice cu acţiune pe fusul de diviziune.
Includ antimitoticele (acţionează asupra fusului de diviziune prin legarea de proteinele
microtubulilor, împiedicând diviziunea celulară în faza M a ciclului celular).
Se clasifică în a) derivaţii de Vinca şi b) taxanii
a) Derivaţii alcaloizii Vinca rosea sunt:
- flvincristină;
- vinblastina;
- vinorelbina;
- vindesina;
- Citotoxicitatea Vinca alkaloides este în principal legată de depolimerizarea
microtubulilor determinand blocarea celulelor în faza G şi M a ciclului celular.
Derivatii de Vinca previn formarea de microtubuli prin depolimerizare. Microtubuli

sunt componente integrante ale aparatului fusul mitotic în cursul fazei de metafază a mitozei
celulare care conţin polimeri de tubulina (proteină contractilă).
b) Taxanii: paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel, Nab-paclitaxel (3,4,5)
IV. Enzime, retinoizi şi alţi compuşi

Acestea sunt reprezentate, de exemplu, de L-asparaginază (care degradează L-
asparagina din sânge împiedicând astfel proliferarea limfoblaştilor), retinoizi (ex. bexaroten,
isotretinoin) şi alţi compuşi cu mecanisme de acţiune diverse (mitotan – inhibitor steroidian
adrenocortical, procarbazină etc.).
Chimioterapia prezintă două mari dezavantaje în practica clnică:
- toxicitatea secundară
- fenomenul de chimiorezistenţă
Toxicitatea
Agenţii chimioterapici citotoxici reprezintă una dintre cele mai importante toxicităţi
dintre medicaţiile umane. Ţesuturile normale în diviziune sunt particular vulnerabile,
incluzând celulele măduvei hematopoietice, foliculului pilos şi celulele mucoase. Alte forme
de toxicitate survin fără relaţie cu creşterea celulară şi sunt specifice agentului citostatic.
Efectele secundare se pot subîmpărţi în acute, subacute şi cronice. Cunoaşterea şi tratarea
acestora este precedată de o abordare metodică de evaluare a fiecărui pacient. Înaintea
începerii tratamentului este necesară evaluarea factorilor de risc, care să permită
individualizarea unui program terapeutic adaptat în funcţie de stadiul bolii.
Chimioterapia este un tratament sistemic, care determină un număr mare de efecte
secundare variate asupra organismului, toxicitate inerentă datorită insuficientei specificităţi
a citostaticelor pentru celulele tumorale. Aceste efecte toxice limitează atât doza, cât şi ritmul
de administrare al citostaticelor, şi le pot compromite eficacitatea (6).
A. Toxicitatea acută
Toxicitatea hematologică
Mielosupresia asociată chimioterapiei a reprezentat efectul secundar limitant major al
toleranţei la tratament. Cu excepţia bleomicinei, asparaginazei sau vincristinei, marea
majoritate a citostaticelor sunt mielosupresive. Consecinţele mielosupresiei (anemia,
neutropenia, trombocitopenia) sunt reducerea dozelor de citostatice sau creşterea intervalelor
de administrare a chimioterapiei, cu efect negativ asupra calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a
răspunsului la tratament. Cel mai frecvent se constată apariţia leucopeniei cu neutropenie,
mai rar a trombopeniei şi anemiei. Mielosupresia comportă un risc vital în cazul instalării
trombopeniei <1000 celule/mm3 (hemoragii), neutropeniei <500 celule/mm3 (neutropenie
febrilă şi şoc septic) sau aplaziei medulare propriu-zise.
Factorii de creştere hematopoietici eritrocitari (eritropoietine), granulocitari (G-CSF)
şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizaţi, în scop preventiv, împreună cu tratamentul
citostatic, pentru a accelera producerea de eritrocite şi respectiv neutrofile şi a reduce astfel
simptomele sindromului anemic şi riscul de infecţii . Prognosticul aplaziei medulare poate
fi ameliorat, în unele cazuri, prin: (i) utilizarea precoce, empirică, de antibiotice cu spectru
larg pentru neutropenia febrilă, (ii) utilizarea factorilor de creştere hematopoietici, şi (iii)
administrarea de sânge integral sau derivate (concentrat leuco-plachetar, masă
eritrocitară)(5,6).
Toxicitatea mucoasă
Este manifestată mai frecvent ca stomatită (după metotrexat, 5-fluorouracil etc.), şi
mai rar ca o alterare a gustului, xerostomie, esofagită.
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi
ulcerative ale mucoasei bucale. Tratamentul poate fi specific sau simptomatic, însă
abordarea de bază este în primul rând profilactică (7).
Toxicitatea digestivă
Atât emeza, cât şi tulburările de tranzit intestinal sunt alte forme clinice de manifestare
ale toxicităţii acute la nivelul mucoasei tractului digestiv (8).
Greţurile şi vărsăturile (emeza) sunt adesea asociate chimioterapiei. Acestea pot
induce pacientului un stress suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul
tratamentului. Scopul terapiei antiemetice este să prevină cele 3 tipuri de emeză provocate
de chimioterapie:
- acute: debut la 24 ore după chimioterapie;
- tardive: debut la 24 ore după chimioterapie;
- anticipative: debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie.
Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenţialul emetogen al
citostaticelor din protocolul utilizat. Clasificarea citostaticelor în funcţie de potenţialul
emetogen include 3 grupe:
a) risc emetogen crescut (emeză la >75% dintre pacienţi): cisplatin, ifosfamidă,
carmustin, ciclofosfamidă (doză >1500mg/m2), dacarbazină;
b) risc emetogen moderat (emeză la >50-75% dintre pacienţi): citarabină, carboplatin,
oxaliplatin, ifosfamidă, doxorubicin, ciclofosfamidă;
c) risc emetogen redus (emeză la 25-50% dintre pacienţi): topotecan, irinotecan,
procarbazină, mitoxantron, paclitaxel, etoposid, metotrexat), şi fără potenţial
emetogen: bleomicină, busulfan, vincristină, hidroxiuree.
Această încadrare este utilă pentru a stabili un regim antiemetic la pacienţii care
primesc chimioterapie pentru prima oară sau în tratamente subsecvente [6,7].
Diareea (definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor
fecale, manifestată în cazuri foarte severe ca incontinenţă fecală) şi, mai rar, constipaţia,
sunt alte forme de toxicitate digestivă postchimioterapie.
Principalele cauze ale diareii în cancerul avansat sunt numeroase, dar
chimioterapicele ca 5-fluorouracil, mitomicina C, metotrexat, doxorubicina, citozin-
arabinozida, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de sindroame diareice care pun
adesea în pericol administrarea şi rezultatele terapiei (8,9).
Reacţiile de hipersensibilizare şi anafilactice
Anumite citostatice pot induce reacţii de hipersensibilizare cu/fără răspuns anafilactic,
de obicei cu debut imediat, motiv pentru care trebuie administrate de un personal sanitar
mediu antrenat, în permanent contact cu oncologul medical, de preferinţă în timpul zilei.
Anamneza este importantă, însă un istoric prealabil de alergie nu este obligatoriu predictiv
pentru reacţia alergică la chimioterapie.
Citostatice ca paclitaxel sau asparaginaza, dar şi unii anticorpi monoclonali
(ibritumomab tiuxetan) au riscul cel mai crescut de reacţii de hipersensibilizare.
Antraciclinele, bleomicina, cisplatin, carboplatin, docetaxel, melfalan, sau anticorpii
monoclonali umanizaţi (trastuzumab, rituximab) prezintă un risc scăzut/moderat de apariţie
a unor reacţii alergice la momentul administrării sau ulterior acesteia (10).
Toxicitatea cutanată
Administrată în doze terapeutice, medicaţia antineoplazică determină în mod
excepţional efecte toxice la nivelul pielii.
Reacţiile de fotosensibilizare reprezintă aspectul unor injurii chimice a tegumentelor
şi se manifestă prin eritem, vezicule, hiperpigmentare şi descuamare. Pot surveni după
administrarea de dacarbazină, 5-FU, metotrexat, vinorelbină, procarbazină; bleomicina
poate fi asociată cu hiperpigmentare cutanată, ca şi busulfan (2,5).
Alopecia (totală după antracicline sau etoposid, parţială după taxani etc., dar
reversibilă) rămâne un motiv de suferinţă mai puţin fizică, cât mai curând psihologică, în
special pentru femei.
Sindromul mână-picior (eritrodisestezia palmo-plantară, EPP) a fost semnalat în
trecut după perfuzia continuă cu 5-fluorouracil, dar apare relativ frecvent şi după citostatice
mai noi, cum ar fi capecitabina, doxorubicina clasică sau liposomală. EPP este o reacţie
toxică medicamentoasă care debutează ca o erupţie cutanată descuamativă a palmelor şi
suprafeţei plantare a tălpilor, asociată cu parestezii, putând ajunge în situaţii severe până la
eroziuni şi ulceraţii profunde cu impotenţă funcţională totală.
Toxicităţi cutanate mai rar observate după administrarea de doxorubicină liposomală
includ: rash, ulceraţii, dermatită, depigmentare, eritem multiform, psoriazis, urticarie şi
necroză.
Extravazarea citostaticului (în special doxorubicină, actinomicină D, melfalan,
paclitaxel) la locul administrării determină necroză atonă, a cărei severitate şi extensie
depinde de cantitatea extravazată, dar necesită de cele mai multe ori grefă cutanată.
Toxicitatea vasculară
Tromboembolismul este o complicaţie frecventă la pacienţii cu cancer. Riscul crescut
de tromboză este datorat eliberării de către tumoră a unui factor tisular cu efect procoagulant,
responsabil pentru declanşarea cascadei de coagulare extrinsecă. De la manifestarea cea mai
frecventă (tromboza venoasă acută, TVA) până la cele mai severe (tromboza venoasă
profundă, TVP, şi embolia pulmonară, EP), boala tromboembolică reprezintă o problemă
asociată în primul rând bolii neoplazice, dar şi administrării chimioterapiei (risc de TVP de
2-30%). Alţi factori particular favorizanţi la pacientul oncologic sunt: repausul la pat
prelungit, utilizarea cateterelor centrale intravenoase sau intra-arteriale, intervenţiile
chirurgicale prelungite (TVP 10-50%, EP 1-15%), radioterapia (TVP 3-8%),
hormonoterapia.
Astfel, numeroşi agenţi chimioterapici determină frecvent flebită chimică şi TVA:
mecloretamina, antraciclinele, nitrozureele, mitomicina C, 5-fluorouracil, dacarbazina şi
epipodofilotoxinele; L-asparaginaza inhibă sinteza proteică (inclusiv a factorilor de
coagulare sau a antitrombinei III), determinând fie hemoragie fie tromboză, în special la
pacienţii cu tulburări ale hemostazei.
Tratamentul empiric cu heparine scade riscul de tromboză, fără a induce un risc de
hemoragie suplimentar, în absenţa altor factori de risc; nu este necesară monitorizarea
timpilor de sângerare şi de coagulare în cursul tratamentului.
Toxicitatea specifică de agent
Pentru diferiţi agenţi, calea de detoxifiere şi eliminare (hepatică, renală) sau o afinitate
particulară pentru un anumit ţesut determină o toxicitate (în general cronică) dependentă de
doza-cumulativă (totală) de citostatic:
- hepatică (metotrexat în doze mari);
- renală (cisplatin, metotrexat în doze mari);
- cardiacă (antracicline: cardiomiopatie; 5-fluorouracil: spasm coronarian);
- pulmonară (bleomicin);
- neurologică (vincristină, cisplatin, oxaliplatin, taxani);
- otică (cisplatin) etc.
Tabel 9.2. Efectele secundare ale chimioterapiei (5).

Efecte secundare imediate (acute)
• Durerea la locul perfuziei
• Durerea venoasă
• Senzaţia de rece de-a lungul venei
• Eritem cutanat de-a lungul şi adiacent venei
• Eritem facial
• Eritem generalizat
• Hipotensiune
• Reacţii de hipersensibilizare
• Anafilaxia
• Gust şi miros anormal
Efecte secundare pe termen scurt
• Anorexia
• Greaţa şi vărsăturile
• Stomatita, mucozita
• Posibila recidivă a reacţiilor cutanate la radioterapie
• Durere la nivelul tumorii sau a articulaţiilor vecine
• Senzaţie de rău
• Sindrom gripal incluzând febra
• Cistita chimică
• Hematuria
• Urina roşi/ urina verde
• Constipaţia
• Diareea
Efecte secundare pe termen lung (cronice)
• Supresia măduvei osoase hematogene
• Alopecia
• Reacţiile cutanate: rash, inflamaţie, pigmentare, fotosensibilitate
• Modificări ale unghiilor
• Fibroza pulmonară
• Tromboflebita
• Insuficienţa cardiacă congestivă
• Disfuncţia hepatică
• Toxicitatea renală
• Tulburările sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni
cromozomiale
• Probleme neurologice: neuropatia periferică, astenia musculară,
diminuarea auzului, ileus paralitic, atonia vezicii urinare
• Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, în general, diminuate prin limitarea
dozei totale de citostatic, acolo unde pragul toxicităţii tardive este cunoscut (ex. doxorubicina
are o doză-prag pe viaţă de 450 mg/m2, în timp ce pentru epirubicină aceasta este dublă)
(6,7,8).
B. Toxicitatea tardivă
Carcinogeneza secundară (apariţia celui de-al doilea cancer)
Leucemia mieloidă acută poate apare după chimio-radioterapie concomitentă, sau ca
urmare a chimioterapiei cu agenţi alchilanţi (ex. mielomul multiplu); administrarea de
epipodofilotoxine (etoposid) a fost asociată de asemenea cu apariţia leucemiei acute non-
limfocitare, refractare chiar şi la un tratament intensiv. Acest eveniment advers este mai
evident, după intervale de timp variabile (5-30 ani) la supravieţuitorii unui cancer
diagnosticat la vârste tinere (ex. limfoame, tumori germinale).
De exemplu, incidenţa maximă a leucemiei acute la pacienţii vindecaţi de boală
Hodgkin se regăseşte la 5-7 ani după tratament, cu un risc actuarial de 6-12% în decurs de
15 ani. Prezenţa unui sindrom anemic cronic la aceşti pacienţi trebuie să atragă atenţia asupra
posibilităţii evoluţiei unui sindrom mielodisplazic sau unei leucemii.
Toxicitatea cardiacă
Este frecvent cronică (alterări cronice ale fibrei miocardice, asociate cu insuficienţă
cardiacă congestivă) şi, mai rar, acută (injurii directe, cu disritmii).
Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, epirubicin,
daunorubicin), a căror patogeneză este parţial mediată de radicalii liberi, prin perturbarea
funcţiilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncţie cardiacă acută, particular
supraventriculară, sau tahiaritmii (administrarea în bolus), inclusiv la pacienţi
asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu alte modificări ECG, inclusiv modificări ale
segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventriculară şi atrială. Aceste efecte
acute pot surveni la peste 40% dintre pacienţii ce primesc doxorubicin şi sunt frecvent
tranzitorii.
Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este în relaţie cu doza totală cumulativă de
antracicline, astfel, riscul de a dezvolta cardiomiopatie clinic semnificativă este de 7% la
doze de 550 mg/m2, de 15% la 600 mg/m2 şi de 30-40% la 700 mg/m2 de doxorubicin. Alţi
factori de risc includ iradierea mediastinală (reduce dozele-prag totale acceptabile şi poate,
de asemenea, accelera procesul de aterogeneză, conducând prematur la cardiopatie
ischemică cronică dureroasă) şi vârsta avansată.
Dozele foarte mari de ciclofosfamidă şi ifosfamid utilizate în protocoalele de
transplant pot contribui la cardiomiopatia dilatativă; 5-fluorouracil este asociat cu apariţia
durerilor precordiale prin mecanism coronarotoxic (spasm) (7,8).
Disfuncţia gonadică
Unele citostatice (în special alchilanţii) determină (mai ales la bărbaţi) alterarea
funcţiilor de reproducere, cu:
- azoospermie (frecvenţă până la 100% din cazuri, uneori reversibilă după
terminarea terapiei; impune prelevarea şi conservarea prealabilă a spermei la
pacienţii tineri);
- amenoree secundară (survine la 3-4 luni după chimioterapie; recuperarea este
variabilă şi depinde de vârsta la care a fost început tratamentul citostatic – la
femeia tânără, poate ajunge la peste 50% din cazuri).
Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii născuţi din părinţii cu
neoplasme vindecate cu chimioterapie.
Toxicitatea pulmonară
Toxicitatea la nivelul aparatului respirator este datorată leziunilor (directe sau
indirecte) atât endoteliale, cât şi epiteliale (pneumocitare), datorate agenţilor citotoxici
(bleomicina, mitomicina C, busulfan, derivaţii de nitrozuree). Prezentarea clinică se poate
încadra în 3 categorii majore: pneumonita/fibroza pulmonară (cea mai frecventă),
pneumonita de hipersensibilizare şi edemul pulmonar non-cardiogen, însă acestea nu sunt
reciproc exclusive.
Toxicitatea neurologică
Se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza
cea mai frecventă de neurotoxicitate la pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi
de Vinca, cisplatin, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, procarbazină, doze mari de
metotrexat, ifosfamidă, citarabină, agenţi biologici (interferoni, interleukină-2, thalidomidă).
Toxicitatea neurologică periferică poate surveni după administrarea alcaloizilor de
Vinca, ce pot determina manifestări de tipul polinevritei şi sindroamelor pseudo-ocluzive.
Derivaţii de platină determină o neurotoxicitate periferică importantă, de tip cumulativ.
Manifestările neurologice de tip central (manifestări convulsive) observate după
vincristină sunt rare. Administrarea de 5-fluorouracil şi citarabină în doze crescute poate fi
responsabilă de sindroame cerebeloase uneori ireversibile. Administrarea intratecală de
metotrexat poate fi responsabilă (după administrări repetate) de arahnoidită, iar
administrarea i.v. de metotrexat simultan cu radioterapia determină uneori atrofie corticală
cu dilataţie ventriculară şi apariţie tardivă de calcificări în substanţa albă.
Toxicitatea endocrinologică
După tratamentul cancerului pot surveni disfuncţii endocrine. De exemplu,
menopauza precoce poate apare la pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate
fi considerată un semn de eficacitate a chimioterapiei. Riscul este în relaţie cu vârsta, mai
mare la femeile cu vârste peste 30 ani la momentul tratamentului (9,10).
Chimiorezistenţa
Rezistenţa la citostatice reprezintă obstacolul major în calea succesului terapeutic şi
unul din motivele majore ale discordanţei observate între chimiosensibilitate a modelelor
experimentale şi eşecurile clinice. Rezistenţa la un anumit citostatic este o combinaţie de
caracteristici dintre un anumit citostatic, o anumită tumoră şi o anumită gazdă pentru care
citostaticul este ineficient în a controla tumora fără o toxicitate excesivă.
Chimiorezistenţa poate fi:
a) temporară (conjuncturală) – celulele nu posedă mecanisme proprii de rezistenţă, însă
medicamentul nu poate atinge ţinta celulară (8);
b) permanentă – celulele tumorale dispun de mecanisme biologice proprii de rezistenţă
(condiţionare genetică), care poate fi:
- intrinsecă (de novo, constituţională, primară, naturală) – se referă la rezistenţa
(non-responsivitatea) iniţială (înainte de orice tratament) a unei tumori (ex.
cancerele renale, melanomul malign);
- secundară (câştigată) – cel mai secundară unor mutaţii apărute în urma expunerii la
un citostatic, după un tratament iniţial de succes.
A. Mecanismele rezistenţei la citostatice

Există trei categorii de bază (cinetică, biochimică, farmacologică) ale rezistenţei la
chimioterapie, ale cărei mecanisme generale sunt prezentate în Tabelul 9.3.
Tabel 9.3. Mecanismele generale ale rezistenţei la citostatice (9).

Mecanisme celulare şi biochimice
 Descreşterea acumulării de citostatic: descreşterea influxului sau creşterea efluxului;
perturbarea circulaţiei intra-celulare a citostaticului
 Scăderea activării metabolice, sau creşterea inactivării citostaticului sau a metaboliţilor
intermediari
 Creşterea reparării leziunilor ADN, proteinelor şi membranelor induse de citostatice
 Alterarea (cantitativă şi calitativă) a ţintelor citostaticelor
 Modificarea nivelelor de cofactor sau a nivelelor de metaboliţi
 Alterarea expresiei genelor: mutaţii ADN, amplificări, deleţii; alterarea transcripţiei,
translaţiei sau procesării post-transcripţie; alterarea stabilităţii macromoleculelor
Mecanisme relevate numai in vivo
 Existenţa barierelor farmacologice şi anatomice (sanctuarele tumorale)
 Interacţiuni gazdă-citostatic: creşterea inactivării sau scăderea activării citostaticului în
ţesuturile normale; creşterea relativă a sensibilităţii la citostatice a ţesuturilor normale
(toxicitate)
 Interacţiuni gazdă-tumoră
Principiile asocierii chimioterapicelor

Utilizându-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate principiile asocierilor
moderne ale chimioterapicelor. Polichimioterapia trebuie să îndeplinească trei importante
obiective ce nu pot fi obţinute prin monochimioterapie:
a) să determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minimă pentru gazdă, pentru
fiecare citostatic din asociaţie;
b) să ofere un spectru de acţiune care să includă şi subpopulaţiile chimiorezistente dintr-
o tumoră;
c) să prevină sau să întârzie apariţia unor noi clone celulare citostatic-rezistente.
Alegerea unui scheme de CHT este condusă de următoarele principii:
1. în asociaţiile citostatice se aleg cei mai activi agenţi în monochimioterapie, de
preferinţă acele citostatice ce induc remisiunea completă;
2. se aleg citostatice cu mecanisme diferite de acţiune pentru a obţine efecte aditive /
sinergice asupra tumorii;
3. se aleg citostaticele cu toxicitate diferită pentru a permite asocierea în doze optime
sau aproape optime ale fiecărui citostatic;
4. citostaticele trebuie administrate în doze şi scheme optime;
5. citostaticele se vor administra la intervalele optime de timp, intervalele dintre cicluri
vor fi cât mai scurte posibil dar fără a determina toxicitate asupra ţesuturilor
sensibile;
6. se vor asocia, pe cât posibil, citostatice cu mecanisme diferite de rezistenţă, pentru
a minimaliza instalarea rezistenţei încrucişate(8).
Locul chimioterapiei în tratamentul multimodal

După 50 de ani de dezvoltare terapeutică, citostaticele şi-au demonstrat utilitatea prin:
- capacitatea de a vindeca singure un număr de cancere: leucemii acute, limfoame, boală
Hodgkin, cancere ale sferei ORL la adult;
- capacitatea de a contribui la vindecarea unor cancere, în asociaţie cu radioterapia şi
chirurgia, în stadii precoce de boală (cancere de sân, ovar, osteosarcoame);
- capacitatea de a creşte speranţa de viaţă a pacienţilor cu tumori maligne în stadii
avansate (cancere de pulmon, sferă ORL) (9).
Aplicaţiile clinice ale chimioterapiei

Chimioterapia are în prezent următoarele forme clinice:
(1) Primară, de inducţie – pentru tratamentul bolii avansate sau pentru cancerele pentru care
nu există un alt abord terapeutic eficace.
(2) Neoadjuvantă – pentru pacienţii cu boală localizată pentru care există forme de terapie
loco-regională (chirurgia, radioterapia, sau ambele), dar acestea nu vor fi complet
eficace.
(3) Adjuvantă – asociată tratamentelor loco-regionale cu scop radical, pentru combaterea
apariţiei micrometastazelor.
(4) Instilarea directă în sediile sanctuar sau perfuzii directe de organ sau regiuni ale
organismului afectate direct de cancer (10,11).
Tabel 9.4. Indicaţiile chimioterapiei neoadjuvante (preoperatorii) (5).

A. Cancerele în care chimioterapia este modalitatea terapeutică iniţială şi în tumorile
localizate:
 Limfoamele cu celule mari (agresivitate crescută)
 Limfoamele Burkitt
 Boala Hodgkin la copii şi adult
 Tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar
 Cancerele bronho-pulmonare small cell
 Limfoamele SNC
B. Cancerele în care chimioterapia neoadjuvantă permite o chirurgie mai puţin
mutilantă:
 Carcinoamele anale
 Carcinoamele de vezică urinară – 30% răspunsuri complete histologice
 Carcinoamele laringiene
 Osteosarcoame, sarcoame de părţi moi – permite atitudini conservatoare,
aprecierea răspunsului tumoral după CHT (factor prognostic de decizie
ulterioară)
C. Cancerele în care studiile clinice indică un posibil rol al chimioterapiei
neoadjuvante în viitor:
 Cancerele bronho-pulmonare non-small cell
 Cancerele mamare – în stadiile local-avansate (IIIA şi IIIB) permite un
control local preoperator mai bun
 Cancerele esofagiene
 Cancerul nazo-faringian
 Alte cancere O.R.L. – poate determina răspunsuri histologice complete şi
prelungirea supravieţuirii
 Cancerul pancreatic
 Cancerul gastric
 Cancerul de prostată (hormonoterapia)
 Cancerul de col uterin
Scopurile chimioterapiei sunt:

- curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singură sau în asociaţie cu
alte modalităţi terapeutice.;
- control: când vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizată pentru
controlul bolii (oprirea extensiei) sau ameliorarea calităţii vieţii (prevenirea unor noi
probleme şi simptome);
- paliativ: când nici vindecarea nici controlul malignităţii nu este posibil, CHT poate fi
utilizată pentru reducerea dezvoltării tumorii şi a simptomelor secundare şi, posibil de
creştere a calităţii vieţii sau beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performanţă,
diminuarea durerilor, creştere ponderală) (5,12).
Indicaţiile chimioterapiei - Chimioterapia este utilizată în următoarele circumstanţe:

1. pentru a vindeca anumite neoplazii (a se vedea mai jos);
2. pentru paliaţia anumitor simptome la pacienţii cu cancer diseminat, când beneficiile
potenţiale depăşesc efectele nefavorabile ale tratamentului;
3. tratamentul pacientului asimptomatic în următoarele circumstanţe:
a. când cancerul este agresiv şi tratabil (ex. leucemia acută, cancerul pulmonar cu
celule mici);
b. când tratamentul este dovedit a scădea rata de recidivă şi creşte intervalul liber de
boală sau supravieţuirea generală (cancere de colon stadiu III, cancere mamare
stadiile I-II, sarcoame osteogene);
c. pentru a permite o intervenţie chirurgicală conservatorie în locul uneia mutilante,
prin CHT neoadjuvantă singură sau în asociaţie cu radioterapia (ex. cancere de
laringe, esofag, carcinoame anale, osteosarcoame)(13).
Utilizarea CHT în tratamentul neoplaziilor trebuie să ţină cont de contraindicaţii:
a. Contraindicaţii absolute:
- bolile neoplazice în stadiul terminal;
- administrarea la gravide (numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru
de sarcină);
- bolnavii denutriţi, caşectici, comatoşi sau cu funcţie hematologică deprimată;
- pacienţii cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenţie chirurgicală cu intenţie de
radicalitate sau radioterapie curativă;
- insuficienţa medulară recentă.
b. Contraindicaţii relative:
- în situaţii în care boala neoplazică este asociată cu grade severe de insuficienţă renală,
hepatică sau cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcţie de valoarea
constantelor biologice);
- asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecţii severe sau tulburări psihice;
- chimiorezistenţa tumorii;
- în caz de asociere cu boala neoplazică a unor afecţiuni care pot fi agravate de
administrarea citostaticelor (ex.: fibroza pulmonară poate fi agravată de administrarea
bleomicinei);
- copii de vârste sub 3 luni;
- persoanele vârstnice, debilitate;
- pacienţii necooperanţi;
- depresie psihică sau lipsă de cooperare;
- indicele de performanţă 3- 4 (IK <70%);
- anemie < 8g%, hiponatremie (14).
Aceste contraindicaţii impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu
altele.
Indicaţiile şi rezultatele chimioterapiei sunt prezentate în tabelul 9.5
Tabel 9.5. Eficacitatea globală a chimioterapiei citotoxice în diverse cancere (5).

I. Neoplazii cu posibilitate de vindecare numai prin chimioterapie citotoxică
Leucemie limfoblastică acută Neoplazie testiculară
Leucemie mieloblastică acută Tumoră Wilms
Leucemie mieloidă cronică Rabdomiosarcom embrionar
Leucemie limfatică cronică Sarcom Ewing
Boală Hodgkin Carcinom pulmonar microcelular (boală
Coriocarcinom limitată)
II. Neoplazii în care tratamentul multidisciplinar intensiv cu polichimioterapie +/-
radioterapie este susceptibil să amelioreze supravieţuirea fără boală şi adesea şi
supravieţuirea generală
Tumoră Wilms Limfoame cu grad crescut de malignitate
Rabdomiosarcom embrionar Neoplazii testiculare
Sarcom Ewing Carcinomul colo-rectal
Osteosarcom Carcinom anal
Meduloblastom Carcinomul esofagian
Neuroblastom Carcinom bronho-pulmonar non-microcelular
Boala Hodgkin Unele cancere ORL
Carcinom de col uterin
III. Neoplazii în care tratamentul chimioterapic primar este în măsură să scadă
numărul intervenţiilor chirurgicale mutilante în faza local-avansată
Carcinom mamar Carcinom laringian
Osteosarcom Carcinom de vezică urinară
Sarcom de părţi moi Carcinom anal
Carcinom esofagian
Medicaţia citostatică clasică cuprinde acei compuşi care administraţi la animalele de

experienţă sau la om prezintă capacitatea de a împiedica proliferarea tumorală; aceştia
interferă cu metabolismul şi mecanismele vitale ale celulei, determinând citoliză (moartea
celulei) (15).
Creşterea exponenţială a dezvoltării tratamentelor sistemice în cancer, personalizarea/
terapii moleculare ţintite, imunoterapia tesstae în sute de trialuri clinice în ultimii ani au creat
iluzia că într-un viitor apropiat s-ar putea renunţa la chimioterapia citotoxică. Deşi foarte
posibil acest fapt într-un viitor incert, chimioterapia rămâne în prezent o obţiune terapeutică
la care nu se poate încă renunţa!
Bibliografie
1. Pecorino L (ed) Molecular biology of cancer-mechanisms, targets, and therapeutics. 4th edition, Oxford
2016: 1-22.
2. Tredaniḗl J. Cancer drugs- a practical approach to drugs avaible to us. Eska Publishing 2015: 21- 186.
3. Toumeh A, Skeel RT. Classification, use and toxicity of clinicallly useful chemotherapy and molecular
targeted therapy. In Khleif SN, Rixe O, Skeel RT (eds) Skeel’s handbook of cancer therapy. 9th edition,
Wolters Kluwer 2016: 667-846.
4. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, (eds). DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer -
Principles and practice of oncology. 10th edition, Philadelphia: Wolters Kluwer 2015: 174-236.
5. Miron L. Principiile şi indicaţiile chimioterapei antineoplazice. In Miron L.(ed) Oncologie generală.
Editura „Gr.T. Popa” Iaşi 2016: 281-318.
6. Collins JM Cancer Pharmacology. In Niderhuber JE, Armitage GO, Dorowshow JH, Kastan MB, Tepper
JE (eds). Abeloff’s Clinical Oncology. 5th edition Elsevier Saunders 2014: 434-484.
7. Lyman GH, Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M, ed. Oxford Handbook of oncology. 4th edition,
Oxford University Press, 2015: 83- 109.
8. Tobias J, Hochhauser D (eds) Cancer and its management. 7th edition, Willey Blackwell 2015: 81-112.
9. Casciato DA. Cancer chemotherapeutic agents. In Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of clinical
oncology.7th edition Wolters Kluwer/Lippincott Williams&Wilkins 2012: 53-124.
10. Boemer LM, Sara Butler K, Janelle Mann. Principles of cancer therapy. in Govindan R, Morgensztern D
(eds) ed. The Washington Manual of Oncology. 3nd edition, Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015: 54-78.
11. Skeel R. Biologic and pharmacologic basis of cancer chemotherapy. In Khleif SN, Rixe O, Skeel RT
(eds) Skeel’s Handbook of Cancer Therapy. 9th edition, Wolters Kluwer.2016: 1-17.
12. Dy GK, Ajei AA. Principles of chemotherapy. In: Chang AE, ed. Oncology - an evidence-based
approach. New York: Springer, 2006: 14-40.
13. Miron L, Miron I, ed. Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Iaşi: Editura Kalos, 2005: 3-75.
14. Freter CE, Perry MC. Principles of chemotherapy. In: Perry MC, ed. The chemotherapy source book. 4th
edition, Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 2008: 30-36.
15. Wilkes GM, Barton-Burke M, ed. Oncology Nursing Drug Handbook. Sudbury: Jones and Bartlett
Publishers, 2009: 2-329.
Capitol 10. Rolul asistentei medicale în administrarea chimiotrapiei citotoxice | 149
Capitol 10
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA CHIMIOTRAPIEI

CITOTOXICE
Lucian Miron
Asistenta medicală implicată în administrarea substanţelor chimioterapice citotoxice

(CHT) va trebui să beneficieze de un antrenament special, să fie familiarizată cu tehnica de
administrare a fiecărui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare, precauţiile şi
tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. În administrarea CHT se vor
avea în vedere aşa-numitele “Cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic”:
1. Existenţa unei echipe specializate: tratamentul chimioterapic corect necesită prezenţa
unei echipe specializate multidisciplinare, pacienţii urmând a fi trataţi numai după
investigarea completă şi doar dacă există accesul total la serviciile clinice şi de
laborator.
2. Existenţa unei responsabilităţi definite: CHT citotoxică trebuie prescrisă, preparată şi
administrată de medici, personal mediu şi farmacişti specializaţi. Toate aspectele
tratamentului chimioterapic trebuie să fie subiectul unor proceduri şi standarde
controlate de medicii seniori.
3. Existenţa unor protocoale scrise: prescrierea tratamentelor standard sau în contextul
studiilor clinice trebuie bazată pe protocoalele vizate de medicii seniori. Copiile
protocoalelor trebuie să fie accesibile întregului corp medical, prescrierea unor
tratamente în afara lor trebuind autorizată de medici seniori cu mare experienţă.
4. Prescripţii clare: prescripţiile trebuie să fie clare, detaliate şi trebuie să specifice:
• data începerii tratamentului;
• identitatea pacientului;
• numele şi dozele medicamentelor administrate;
• schemele de administrare;
• timpul, frecvenţa şi/sau durata administrării.
5. Existenţa unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie să fie preparate
de un personal specializat, preferabil în farmacia spitalului. Toate dozele trebuie să
specifice:
• data preparării şi momentul expirării;
• identitatea pacientului;
• numele medicamentului, numele şi volumul diluţiei;
• doza şi modul de administrare;
6. Existenţa unui personal antrenat în administrarea medicaţiei: medicii şi personalul
mediu trebuie să fie familiarizaţi cu agenţii chimioterapici, dozele şi schemele de
administrare.
7. Evaluarea pacienţilor la debutul tratamentului: valorile hematologice şi biochimice
trebuie verificate înaintea începerii CHT. Acestea, împreună cu evaluarea toleranţei
pacientului la terapia prescrisă, trebuie să reprezinte baza eventualelor modificări ale
tratamentului.
8. Informarea pacienţilor asupra tratamentului: pacienţii trebuie să fie informaţi adecvat
în scris şi verbal pentru a aprecia în mod real beneficiile, dar şi riscurile tratamentului.
9. Instrucţiuni clare pentru aparţinători: pacienţii şi rudele lor trebuie instruiţi asupra
administrării CHT orale şi a altor medicamente (antiemetice; acid folinic după
150 | Capitol 10. Rolul asistentei medicale în administrarea chimiotrapiei citotoxice
metotrexat etc.) după externare. Pacienţii trebuie atenţionaţi asupra apariţiei efectelor
secundare neaşteptate sau a infecţiilor.
10. Comunicarea cu medicul de familie: medicul de familie trebuie informat prompt în
momentul începerii CHT Obiectivele tratamentului, detaliile relevante şi efectele
secundare posibile trebuie explicate, informaţiile trebuind actualizate permanent (1).
I. Regulile generale de administrare a citostaticelor citotoxice

1. Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste înregistrate, care au
beneficiat de un antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând
uzanţele şi procedurile specifice instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat
consimţământul informat şi clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea
pacientul asupra medicaţiei şi efectelor sale secundare. Trebuie evaluată experienţa
anterioară a pacientului cu substanţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere şi
dorinţa de a urma CHT. Trebuie comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard
de administrare a medicamentului şi cu literatura de referinţă. Se recalculează doza şi
se compară cu prescripţia şi cu eticheta produsului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex.
HLG, funcţia renală, funcţia hepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea
administrării acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea
confortului pacientului).
5. Se asigură calea corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform
prescripţiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecţie care să includă mănuşi chirurgicale, un
halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu
manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă. Mănuşile trebuie schimbate după
fiecare utilizare, în caz de înţepare, ruptură, vărsarea medicamentului sau după 30
minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea citostaticelor.
Nu se atinge substanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unică folosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor
instituţiei. Se verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ
cu prescripţia medicului, pentru numele pacientului, numărul de identificare, cale de
administrare, agent chimioterapic, doză, volum, timp de perfuzare şi dată de expirare.
Multe instituţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul se
administrează într-un mediu sigur, fără grabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în
foaia de observaţie a pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit CHT pentru
primele 48h care urmează îndepărtării citostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sânge, vomă, excremente) ale pacienţilor
care au primit CHT în ultimele 48h, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi halat
de unică folosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot
imediat şi sunt distruse conform reglementărilor oficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă / ser fiziologic timp de cel
puţin 5 minute.
Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie
realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei (1).
II. Căile de administrare a chimioterapiei

a) Intra-arterială - permite administrarea de concentraţii crescute direct în tumoră şi
prezintă avantajul diminuării efectelor secundare sistemice. Această metodă de
tratament poate fi utilizată în localizări precum: ficat, colon, rect, cap şi gât,
sarcoamele şi melanoamele extremităţilor.
b) Intrapleurală - revărsatele pleurale sunt complicaţii frecvente ale unor cancere
precum: cancer pulmonar, cancer mamar, limfoame, cancere ovariene. Agenţi
chimioterapici precum bleomicina, mecloretamina, tetraciclina pot fi administraţi în
cavitatea pleurală după aspirarea lichidului, pentru a preveni refacerea acestuia.
Această procedură poate fi repetată timp de mai multe zile.
c) Intraperitoneală - este un mijloc de a obţine o concentraţie crescută de substanţe
citotoxice în contact direct cu seroasa peritoneală, ce posedă un clearance scăzut faţă
de circulaţia sistemică. Substanţele cu greutate moleculară crescută şi lipofilie scăzută
prezintă un avantaj farmacologic. Cancerele ovariene şi unele cancere digestive cu
diseminare peritoneală fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a cărei utilizare
rămâne încă experimentală. Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel,
Tiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor este crescută când metastazele peritoneale au
dimensiuni reduse (diametru sub 1 cm).
d) Intravezical - instilarea directă a agenţilor chimioterapici în vezica urinară
e) Intrarahidian - majoritatea agenţilor chimioterapici nu sunt capabili să traverseze
bariera hemato-encefalică. Pentru a atinge depozitele tumorale din interiorul SNC se
recurge la puncţia lombară; agenţii anticanceroşi se administrează direct în spaţiul
intratecal (sau intraventricular). Metotrexat, citarabina, thiotepa şi interferonul sunt
cele mai frecvent utilizate pentru această cale.
f) Topică - anumite citostatice au fost încorporate în creme şi unguente pentru
tratamentul leziunilor maligne cutanate (cancere bazo-celulare, epidermoide şi
limfoamele T cutanate). Cel mai frecvent utilizat este 5-FU, preparat pentru cremă în
concentraţii cu 5%. Aplicările pot continua timp de cel puţin 4 săptămâni (până la
apariţia eritemului, veziculelor sau ulceraţiilor).
g) Orală - o varietate de agenţi anti-canceroşi sunt administraţi pe cale orală (mai uşor de
utilizat, convenabilă economic, neinvazivă şi uneori, mai puţin toxică). Scopul acestei
modalităţi terapeutice este de a obţine o durată de expunere mai lungă la medicament
şi reprezintă o modalitate comodă de administrare în condiţii de ambulator la cei cu
status biologic depreciat. Utilizarea chimioterapei orale a crecut în ultimii ani odatată
cu apariţia unor preparate orale (capecitabina, vinorelbina, etc).CHT orală poate juca
un rol în tratamentul limfoamelor non-hodgkiniene, cancerelor de sân, cancerelor de
ovar şi a celor bronho-pulmonare cu celule mici. Toleranţa digestivă este strict legată
de produsul utilizat. Cel mai frecvent utilizate citostatice sunt: VP-16,
hexametilmelamina, lomustin (CCNU, Nipalkin), idarubicina, capecitabina.
Mai mulţi factori vor fi evaluaţi înaintea admiistrării orale:
- disponibilitatea citostaicului în forma orală;
- statusul funcţional al tubului digestiv;
- prezenţa greţurilor, vomismentelor sau disfagiei;
- nivelul de conştienţă al pacientului;

- capacitatea pacientului de a adera la doza şi a înţelege scgema de uilizare;
- costul şi regimul de rambursale a preparatelor citostaice orale.
Calea orală nu poate fi utilizată în următoarele cazuri:
- pacienţii nu sunt capabili să continue terapia (rar);
- dozele pot fi accidental omise;
- tabletele pot provoca greaţă intolerabilă;
- pacienţii prezintă dificultate de înghiţire a tabletelor / capsulelor (2).
Modalităţi speciale de administrare a chimioterapiei

a. Chimioterapia în perfuzie continuă
Se administrează timp de 48-120h, cu sisteme de pompă programabilă care permit
menţinerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenţii citotoxici şi totodată o
ameliorare a toleranţei pacientului la efectele secundare imediate ale chimioterapicelor
(mai ales la toxicitatea hematologică). Această modalitate este indicată în tumorile cu o
cinetică lentă şi puţin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate în perfuzie continuă
sunt: 5-FU, C-DDP, VP-16, ADR, Citarabina.
b. Chimioterapia intra-arterială
Constă în administrarea chimioterapicelor direct în artera nutritivă a tumorii, după
introducerea unui cateter intra-arterial. Această modalitate permite creşterea concentraţiei
intratumorale a produselor citotoxice, cu expunere minimă sistemică la efectele secundare.
Cele mai frecvente localizări neoplazice în care se foloseşte CHT intra-arterială sunt :
- metastazele hepatice (cancere de colon): perfuziile intra-arteriale cu 5-FU
sau fluoxoruridina (FUDR) în perfuzie continuă;
- tumorile hepatice primitive (chemoembolizarea cu Doxorubicin şi Lipiodol);
- sarcoamele extremităţilor, osteosarcoamele;
- tumorile cerebrale recidivate (CHT intracarotidiană cu BCNU şi CDDP);
- tumori pelvine (cancere de col uterin şi vezică urinară).
Studiile clinice privind CHT intra-arterială demonstrează procente semnificativ
crescute ale răspunsului local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemică a
citostaticelor, dar nu au relevat încă avantaje substanţiale în ceea ce priveşte supravieţuirea
generală. Toxicitatea poate fi crescută.
Dispozitive de acces venos

Îngrijirea şi întreţinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezintă una dintre
cele mai importante responsabilităţi ale unei asistente medicale. Numărul DAV inserate va
continua să crească în viitor, ca rezultat al modalităţilor terapeutice tot mai complexe şi al
îmbătrânirii demografice la nivel mondial.
În anii ’40, terapia intravenoasă (I.V.) era limitată la administrarea soluţiilor saline şi
de dextroză prin ace de oţel plasate în periferie. Pe măsură ce terapiile I.V. au avansat din
ce în ce mai mult, a apărut necesitatea perfuzării unor vene mai mari şi mai rezistente,
pentru a putea suporta concentraţii crescute de substanţe active.
În 1949 au fost utilizate pentru prima dată catetere venoase centrale pe termen scurt,
cu cale de abord subclaviculară sau jugulară. Materialul din care erau fabricate aceste
catetere (polietilenă sau clorură de polivinil) era foarte rigid şi asocia un risc crescut de
tromboză.
În anii ’70 au apărut cateterele Broviac, Hickman şi Groshong şi a fost inventată

tehnica de tunelizare. Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai
elastic şi cu biocompatibilitate crescută.
Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite începând din anii ’80, iniţial
pentru pacienţii oncologici, urmate de cateterul venos central cu inserţie periferică
(CVCIP). Adaptarea DAV şi descoperirea de noi strategii pentru diminuarea complicaţiilor
rămâne în continuare un obiectiv important. Pacientul oncologic prezintă risc crescut
pentru multe dintre complicaţiile asociate utilizării DAV, necesitând o atenţie sporită sub
acest aspect.
Tabel 10.1. Tipuri de dispozitive de administrare venoasă a chimioterapiei

Tipul de cateter Avantaje Dezavantaje
Catetere venoase periferice • Inserate la pat • Necesită înlocuire frecventă
– ≤3cm, inserate într-o venă • Ieftine • Pot apare flebite, extravazare, dureri
periferică, pe termen scurt • Incidenţă redusă a infecţiilor
Catetere de linie mediană • Inserate la pat • Nu sunt linii venoase centrale (nu
– 10-13cm (adulţi), inserate • Permit prelevarea de sânge trebuie utilizate pentru
într-o venă din fosa • Lumen simplu / dublu perfuzarea continuă de agenţi
antecubitală, menţinute 2-4 • Nu necesită studii Rx de verificare vezicanţi / soluţii hiperosmotice)
săptămâni • Flebită
• Risc crescut de tromboză dacă sunt
plasate pe subclavie
CVCIP • Inserate la pat, de către o asistentă • Dacă nu este posibil ghidajul
– plasate într-o venă din fosa special pregătită echografic, rata de eşec al inserării
antecubitală, cum ar fi vena • Reducerea riscului de pneumotorax este de 20-60%; pacientul trebuie să
bazilică, cefalică sau mediană şi hemoragie, posibil şi a celui de prezinte vene palpabile şi vizibile în
(vena bazilică este preferată de infecţie fosa antecubitală
obicei datorită dimensiunilor • Utile când terapia I.V. depăşeşte 6 • Fluxul prin cateter poate fi prea
şi traiectului său mai rectiliniu) zile redus pentru anumite protocoale
terapeutice
• Flebită mecanică
• Nu este posibilă întreţinerea de
către pacient
Catetere centrale fără • Inserate şi uşor de extras la pat • Durata depinde de tolerarea DAV
tunelizare, pe termen scurt • Prezintă până la 5 lumene separate de către pacient şi de apariţia
(ex. Arrow) • Pot fi înlocuite pe un fir-ghid complicaţiilor
– fabricate dintr-un material • Risc crescut de infecţie datorită
mai rigid, care facilitează lumenelor multiple (mai ales în
inserţia (de obicei în vena cazul abordului pe jugulara internă /
subclaviculară, jugulara internă femurală la adulţi)
sau femurală) • Suturile trebuie menţinute pe toată
durata folosirii cateterului
Catetere fără tunelizare Hohn • Inserate la pat • Necesită de obicei inserare de către
• Pot fi menţinute 6 săptămâni chirurg
• Lumen larg, simplu / dublu • Fără tunelizare
• Creşterea incidenţei complicaţiilor
dacă sunt menţinute > 6 săptămâni
Catetere tunelizate (Broviac, • Tunelizarea asigură distanţa între • Necesită, în cele mai multe
Cook, Hickman) locul de inserţie şi cel de instituţii, inserarea de către un
– cateterele au un traiect pătrundere în venă, ceea ce scade chirurg, într-o sală de operaţie
subcutan înainte de a intra în riscul de infecţie dedicată şi sub sedare
vena-ţintă • Manşonul din Dacron fixează • Cateterul poate fi stricat la
cateterul şi scade migrarea extragere
microbiană în tunel • Pot apare modificări de imagine
• Manşonul antimicrobian eliberează corporală
Tipul de cateter Avantaje Dezavantaje

ioni de argint la locul de inserţie al
cateterului, după plasarea acestuia
• Poate fi utilizat perioade indefinite
de timp dacă nu survin complicaţii
• Lumen simplu / dublu / triplu
• Există kit-uri de reparare a
stricăciunilor exterioare
Catetere tunelizate • Valva specială permite spălarea cu • Necesită inserarea de către un
(Groshong) cantităţi de lichid mai mici, şi chirurg
– prezintă un capăt distal cu utilizarea în acest scop de ser
valvă, care rămâne închisă fiziologic în locul heparinei
dacă nu se aplică o presiune; • Valva previne refluarea sângelui în
valva se deschide spre înăuntru cateter
la aspirare şi spre în afară la • Nu necesită clampaj
infuzarea prin cateter, • Există kit-uri de reparare
prevenind refluxul sângelui în
vârful acestuia
Port-uri implantabile • Pot fi plasate la nivel toracic sau în
• Necesită inserarea într-o sală de
– rezervoare auto-sigilabile fosa antecubitală operaţie, sub sedare
plasate într-un buzunar • Poziţie în întregime subcutanată• Costuri crescute de plasare şi
subcutanat, la care este ataşat • Complianţă crescută a pacientului extragere
un cateter inserat într-o venă dacă acul poate fi extras în • În cazul spălării neadecvate se pot
centrală intervalele dintre administrări produce frecvent ocluzii
• Necesită spălare minimă după • Disconfort datorită acelor multiple
utilizare în timpul accesării port-ului
• În prezenţa infecţiei, malnutriţiei
sau extravazării substanţei pot
surveni necroză cutanată şi erodarea
pielii de către cateter
Catetere de afereză / • Calibrul mare permite flux crescut • Utilizare frecvent restrânsă pentru
hemodializă (± tunelizare) pentru afereză şi dializă afereză şi dializă
– catetere centrale cu diametru • Menţinerea permeabilităţii
mare, esenţial pentru afereză / cateterului poate necesita cantităţi
hemodializă mari de heparină
Indicaţii:
- pacienţi cu limitarea accesului venos periferic;
- terapii complexe incluzând antibiotice, produşi sangvini, perfuzii nutritive;
- chimioterapie, hemodializă sau afereză;
- necesitatea recoltărilor repetate pentru analize
- prevenirea leziunilor tisulare / venoase
- confortul şi preferinţa pacientului.
Tehnici de inserare
A. Plasarea unui DAV central se realizează printr-o venă mare (jugulara internă /
externă, subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizează de
obicei vena bazilică, cefalică sau mediană. Ideal, vârful unui cateter central ar
trebui să fie plasat la intrarea venei cave superioare în atriul drept; acesta nu
trebuie plasat şi nici nu trebuie să i se permită migrarea în inimă. Cateterele
poziţionate incorect pot determina pneumotorax, perforare cardiacă şi alte
complicaţii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomandărilor
instituţiei în ceea ce priveşte sterilitatea (bonetă, mască, halat, mănuşi sterile şi un
câmp steril mare) pentru a diminua rata de infecţii hematogene.
B. Detalii semnificative: afectare cutanată (ex. arsuri, dermatită), mastectomie sau

disecţii radicale ale regiunii cervicale în antecedente, inserare anterioară de DAV,
istoric de intervenţii chirurgicale toracice, antecedente de radioterapie,
mielosupresie, rezultatele testelor de coagulare (1,2).
Complicaţii legate de cateter

A. Ocluzia
- permeabilitatea cateterului trebuie menţinută în permanenţă !
- poate fi parţială (infuzie posibilă, dar aspirare de sânge imposibilă sau – mult
mai rar – invers) sau completă (imposibilitatea aspirării de sânge, infuzare
foarte lentă / imposibilă)
1. Ocluzia trombotică (59%)
a) tromb intraluminal ← spălare inadecvată / forţată a cateterului, presiune
intratoracică crescută (vărsături, strănut, tuse)
b) tromb mural (de obicei la punctul de inserţie a cateterului) ← pacienţi cu
risc prin stază venoasă (deshidratare, hipotensiune, imobilizare, boli
pulmonare, insuficienţă cardiacă), coagulopatii, traumatism al venei pe
care a fost plasat DAV
c) teacă de fibrină (reacţie de apărare împotriva „corpului străin”) ← orice
cateter este teoretic acoperit în întregime de fibrină la 4-5 zile de la
inserţie.
d) „coadă” de fibrină ← aderarea fibrinei la capătul cateterului; permite
uneori infuzarea substanţelor, dar împiedică aspirarea sângelui
2. Ocluzia mecanică / non-trombotică (41%)
a) poziţionare incorectă sau migrarea cateterului ← canularea unei vene
inadecvate / vărsături sau tuse în exces (dureri de gât, dureri sau gâlgâieli
în urechea homolaterală)
b) sindromul de pensare a cateterului (între coasta I şi claviculă) ← inserare
prea intern faţă de linia medioclaviculară (modificări de flux prin cateter
odată cu schimbarea poziţiei pacientului, posibil fracturarea parţială /
totală a cateterului cu trombi intraluminali potenţial fatali)
c) precipitate chimice ← reziduu lipidic, incompatibilităţi medicamentoase,
cristalizarea substanţei perfuzate în lumenul cateterului
Tabel 10.2. Precipitate chimice pentru curăţirea dispozitivelor

Precipitat Agent de îndepărtare
Reziduu lipidic Etanol 70% sau Hidroxid de sodiu
Medicament cu pH scăzut (pH 1-5) Acid clorhidric 0,1%N
Medicament cu pH crescut (pH 9-12) Bicarbonat de sodiu (NaHCO3)
Fosfat de calciu Acid clorhidric 0,1%N sau Cisteină clorhidrică
B. Infecţii
1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/sau purulenţă
a) la locul de inserţie – la ≤ 2cm de locul de inserţie a cateterului, în
absenţa bacteriemiei
b) în tunel – la > 2cm de locul de inserţie a cateterului central cu tunelizare
c) la nivelul „buzunarului” subcutanat – în cazul port-urilor implantabile
(poate determina erodarea port-ului prin piele)
2. diseminate – cele mai severe complicaţii ale DAV la pacienţii oncologici =

bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură
pozitivă şi simptome sugestive (febră, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă
sursă aparentă de infecţie hematogenă cu excepţia cateterului, sau oricare
dintre următoarele:
 cultură semicantitativă/cantitativă pozitivă, acelaşi microorganism fiind
izolat atât din sânge cât şi dintr-un segment al cateterului
 culturi sangvine cantitative simultane cu un raport ≥ 5:1 (DAV vs.
periferie)
 diferenţă temporală > 2h între pozitivarea culturilor din DAV faţă de cele
periferice
- agenţi etiologici frecvenţi: stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus,
bacili Gram-negativi aerobi şi Candida albicans
- factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea
deficitară, manipularea frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte
a cateterului, lumene multiple, tipul cateterului şi locul de inserare,
diagnosticul pacientului, malnutriţia, medicamente imunosupresive
- cauze posibile: contaminarea capătului cateterului, nerespectarea
tehnicilor de asepsie, tromboză, lipsa cunoştinţelor necesare întreţinerii
cateterului, lichid de infuzie contaminat, însămânţare hematogenă de la
un alt situs de infecţie
- evaluare: trebuie să fie atentă şi frecventă, eventual utilizând şi o scală
de flebită; în cazul suspiciunii de infecţie, se vor realiza culturi din
cateter şi din periferie
- tratament: la pacienţii neutropenici (neutrofile ≤ 500/mm3) se vor
administra antibiotice I.V. şi îngrijiri locale atente.
- prevenţie: diverse forme de manşoane şi bandaje, impregnate sau nu cu
substanţe cu acţiune microbiană, se află sub investigaţie în prezent.
Tabel 10.3. Scala de evaluare a flebitei

Grad Criteriu clinic
0 Fără simptome
1 Eritem ± durere la locul de inserţie
2 Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
3 Apariţia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
Apariţia de dungi pe piele
4
Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm
Secreţii purulente
C. Alte complicaţii
1. Embolie gazoasă
- prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite
pătrunderea aerului în sistemul vascular
- îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie
Trendelenburg, administrarea de oxigen şi anunţarea imediată a medicului
2. Flebită
- îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese
calde, eventual extragerea cateterului
3. Pneumotorax
- îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică,
eventual administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracenteză de
evacuare
4. Sângerare la locul de inserţie (hematom)
- datorită unei inserări forţate a cateterului sau la pacienţi cu
trombocitopenie / coagulopatii
- îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
5. Extravazare
- datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de agenţi vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de
potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina) şi substanţe
vasopresoare (dopamina)
6. Fracturarea cateterului
- internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului dincolo de
limita de rezistenţă a acestuia
7. Deplasarea cateterului
- apare mai frecvent în cazul unui DAV nou
- îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală a cateterului
- se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau
infuziilor prin seringi < 10 ml
- pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale de reparare
9. Alte complicaţii: – aritmii cardiace
- endocardită
- osteomielită (1,2).
Catetere intravenoase
Management-ul pacientului
A. Evaluare
1. Aspect – tip de cateter, număr de lumene, integritate, loc de inserţie
2. Funcţionalitate – infuzare, aspirare, acuze ale pacientului
Tabel 10.4. Criterii de selecţie a cateterului

1. Pacientul necesită terapie pe termen scurt, sau lung?
2. Ce modalităţi terapeutice vor fi utilizate?
3. Pacientul necesită terapie intermitentă, sau continuă?
4. Câte lumene sunt necesare?
5. Pacientul prezintă limfedem, mastectomie, cicatrici postoperatorii cervicale/toracice,
fracturi osoase?
6. Pacientul are un istoric de tromboză, probleme legate de cateterizare, terapie
anticoagulantă sau tulburări de coagulare?
7. Pacientul poate tolera procedura de inserare a DAV respectiv?
8. Pacientul prezintă risc crescut de infecţie?
9. Care este istoricul de alergii al pacientului?
10. Pacientul prezintă anomalii cardio-vasculare, cum ar fi un pace-maker?
B. Întreţinere
1. Spălare
- alegerea între heparină şi serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter
inserat; heparina poate determina producerea unei trombopenii
- frecvenţa şi cantitatea de lichid sunt în conformitate cu reglementările
instituţiei; frisonul sau hipotensiunea în timpul/după spălarea cateterului pot
semnifica o bacteriemie şi trebuie raportate imediat medicului
- tehnica pulsatilă permite un flux turbulent, important pentru menţinerea
permeabilităţii cateterului
- tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV în timp ce se menţine
presiunea în seringă, minimalizează refluxul sanguin şi în consecinţă riscul de
ocluzie
- utilizarea de valve cu presiune pozitivă împiedică refluxul sanguin
- presiunea de infuzie nu trebuie să depăşească 25 psi
2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infecţiilor, stabilizarea cateterului)
- respectarea tehnicilor de asepsie
- există bandaje transparente (permit verificarea locului de inserţie; multe sunt
antiacvatice), permeabile la umezeală (necesită schimbări mai puţin frecvente)
sau dimpotrivă nu se vor utiliza unguente topice (favorizează colonizarea
cateterului cu Candida spp.)
3. Curăţarea cateterului
- spălarea mâinilor înainte de schimbarea bandajului; tehnici de asepsie
- precedată de o preparare a pielii regiunii respective cu alcool etc.
- trebuie să includă un agent antiseptic (clorhexidină, iodură de povodone)
4. Extragerea cateterului (doar pentru cele fără tunelizare)
- de către o asistentă competentă, după prescripţia medicului
- factori de risc:
 embolia gazoasă – pacientul va trage aer în piept pentru a crea
presiune pozitivă în cavitatea toracică
 sângerarea – se va apăsa un tampon steril pe locul de unde a fost
extras cateterul
- material necesar: kit de îndepărtare a firelor de sutură, mănuşi sterile,
tampoane sterile 4x4, pensă hemostatică sterilă, agent de curăţare
- se va inspecta vârful cateterului şi se va măsura lungimea acestuia, pentru
asigurarea că a fost extras intact
- dacă vârful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culturi de la acest
nivel
C. Parametri diagnostici
- după cum s-a menţionat, este esenţială poziţionarea corectă a cateterului
înaintea utilizării acestuia (verificată imagistic şi documentată în foaia de
observaţie a pacientului); un studiu cu colorant este util în determinarea
existenţei unor scurgeri, rupturi sau trombi
D. Diagnostice care pot fi stabilite de asistenta medicală
1. Ocluziile trombotice de cateter
– intervenţii
 terapie trombolitică locală (după verificarea radiologică a poziţiei corecte
a cateterului)
 terapie trombolitică sistemică (pentru un tromb intravascular mare); uneori

poate fi necesară extragerea cateterului
2. Ocluziile non-trombotice de cateter
– intervenţii
 cateterele greşit inserate / care au migrat pot fi uneori repoziţionate
(eventual după extragere)
 în cazul sindromului de pensare a cateterului (diagnosticat radiologic sau
prin studiu cu colorant) se solicită pacientului să-şi ridice braţele deasupra
capului şi se spală cateterul cu pacientul în poziţie ortostatică; necesită
extragerea cateterului în cele mai multe cazuri
3. Potenţialul infecţios
– intervenţii
 evaluarea locului de inserţie (semnele de infecţie pot lipsi la un pacient
neutropenic !)
 întreţinerea cateterului conform regulilor de asepsie
 recoltarea de hemoculturi, eventual extragerea cateterului în funcţie de
tipul şi localizarea acestuia, severitatea bolii pacientului şi
microorganismul implicat
 instruirea pacientului / familiei asupra întreţinerii cateterului (3)
III. Rolurile asistentei în administrarea chimioterapiei anti-canceroase

Rolul asistentei medicale în administrarea CHT poate fi sintetizat în următoarele
scopuri:
1. A furniza informaţii sumare despre chimioterapie şi efectele sale la nivelul de
înţelegere a pacientului, familiei şi prietenilor săi; să combată unele concepţii false.
2. Să acorde timp pacienţilor pentru a se obişnui cu ideea chimioterapiei şi
semnificaţiei sale; pentru a răspunde neliniştilor şi anxietăţii acestora.
3. Să administreze “profesionist” chimioterapia, fără disconfort sau injurii.
4. Să cunoască şi să anticipeze efectele secundare şi toxicităţile posibile, să aplice un
plan de intervenţii care să le minimalizeze sau să le evite.
5. Să implice pacientul în planificarea, execuţia şi evaluarea intervenţiilor; să
încurajeze discutarea evenimentelor şi sentimentelor neobişnuite.
6. Să încurajeze familia şi prietenii să participe în îngrijirea pacientului la domiciliu sau
în hospice; să susţină căutarea de soluţii la efectele secundare şi la dilemele apărute.
7. Să identifice problemele actuale şi potenţiale la pacienţii la care acestea nu pot fi
rezolvate prin intervenţiile personalului de îngrijire, să se consulte cu membrii
echipei pluridisciplinare.
8. Să asigure pacienţilor o viaţă cât mai normală în timpul terapiei, luând în
consideraţie ceea ce constituie individualitatea stilului de viaţă a fiecăruia (3).
Obiectivele învăţământului despre chimioterapie includ:

• să reînnoiască cunoştinţele despre tratamentele cancerului
• să înţeleagă protocoalele de tratament şi să primească indicaţiile
medicului oncolog
• să recunoască şi să semnaleze efectele secundare ale tratamentului
cancerului
• să cunoască mijloacele de diminuare a efectelor secundare
IV. Efectele secundare ale chimioterapiei
A. Toxicitatea acută locală

Extravazarea chimioterapicelor
Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în ţesutul
subcutanat a citostaticului. Citostaticele vezicante sunt capabile să determine necroză sau
induraţii subcutane. Citostaticele iritante determină inflamaţie sau durere la locul
extravazării. Morbiditatea extravazării depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea
de extravazat, concentraţia sa şi timpul până la diagnostic şi tratament.
Debutul simptomelor poate apare imediat sau după câteva zile de la administrarea
medicamentului. Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaţia de disconfort,
arsură şi eritem. Durerea, edemul, induraţia, ulceraţia şi necroza survin mai târziu.
Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de
venopunctură, locul puncţiei venoase, tehnica administrării citostaticului, prezenţa
sindromului de cavă superioară, neuropatia periferică, utilizarea concomitentă a unei
medicaţii care determină somnolenţă, alterarea statusului mental, agitaţia pacientului,
vomismentele, tusea care determină schimbarea bruscă a poziţiei membrului perfuzat.
În cursul extravazării accidentale, unele citostatice determină distrucţia severă a
ţesuturilor; motiv pentru care continuarea administrării intravenoase trebuie să se
desfăşoare cu mare prudenţă. Injectarea intradermică a acestor citostatice este
contraindicată, utilizarea vechilor tipuri de canule lăsate pe loc trebuie descurajată.
Siguranţa maximă este oferită de liniile de cateterism central sau sistemele port
implantabile; pentru perfuziile I.V. unice se pot utiliza în paralel catetere “fluturaş” cu
debit rapid.
Incidenţa extravazării substanţelor vezicante (ex. Mecloretamina) este semnalată în
1-6% din cazuri pentru chimioterapia periferică. Extravazarea poate apare şi la cateterele
centrale, plasate prin metode chirurgicale, prin dislocarea cateterului, defecţiuni ale
cateterului central, deplasarea sau migrarea cateterului din venă.
Semnele clinice mai frecvente sunt: durerea sau senzaţia de arsură la locul
injectării, eritemul, tumefacţia regiunii, incapacitatea de a obţine returul venos la aspiraţie
şi modificarea ritmului perfuziei. Oricare dintre aceste simptome trebuie luate în
consideraţie ca simptom de extravazare până la proba contrară.
Ca regulă generală, în caz de accident de extravazare, poziţia cateterului trebuie
controlată prin aspiraţie în cursul administrării. La pacienţii cu durere, cu eritem şi
tumefacţie paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei, administrarea va fi oprită imediat,
chiar dacă canula pare poziţionată corect. În caz de dubiu, se montează o nouă linie de
perfuzie !
Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală)
trebuie evitate, deoarece un accident de extravazare poate conduce la distrucţia articulaţiei.
Sunt preferabile venele de calibru mare de la mijlocul antebraţului. Nu se recomandă
puncţia venelor uşor perforate anterior. Sunt necesare condiţii de calm, linişte şi luciditate.
Dacă se suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri:
1. Măsuri generale
- se întrerupe imediat injecţia/perfuzia agentului citostatic
- se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea
- se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc
- se suprimă acul intravenos (dacă este periferic)
- se alertează medicul
- se aplică în general local rece (gheaţă sau comprese reci) pentru majoritatea
citostaticelor, cu excepţia alcaloizilor de Vinca şi Etoposid, în cazul cărora se
aplică căldură locală şi hialuronidază
- se prepară şi se administrează antidotul (conform tabelului de mai jos)
subcutanat, în jurul extravazatului utilizând un ac de calibru 25G
- la pacienţii cu flictene sau paravazate mari se recomandă aspirarea cu un ac
hipodermic de calibru 16, din mai multe sedii
- se ridică imediat membrul perfuzat, se menţine astfel până la 48 ore şi se
continuă administrarea antidotului, se documentează incidentul şi dacă este
necesar se fotografiază regiunea afectată
- se discută necesitatea altor intervenţii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de
alte specialităţi
- se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident
şi se face apel la ghidul de măsuri specifice fiecărui medicament; fotografierea
zonei lezate poate fi utilă în monitorizarea la interval de 24 ore, 1 săptămână şi
2 săptămâni.
Se instruieşte pacientul cu privire la regiunea afectată, se asigură analgezia locală şi
sistemică şi se planifică supravegherea periodică (1,3).
Tabel 10.5. Antidotul specific medicaţiei citostatice extravazate

Doxorubicin, Actinomicin D, a) numai ca tratament imediat: 1-3 ml Carbonat hidrogenat de sodiu
Epirubicin, Mitomicin C 8,4% chiar prin cateterul lăsat pe loc (atenţie: numai cantităţi mici !)
b) aplicare locală de Dimetiltiosulfat (DMSO) în piele în toată aria
paravazată la fiecare 3-4 ore, cel puţin 3/zi
c) se aplică local cuburi de gheaţă intermitent (1h x 3/zi).
d) injectare de Dexrazoxane 1000 g/m² la 3-6 ore de la extravazatul cu
antracicline
Vincristină, Vinblastină, a) infiltrarea ariei paravazate cu Hialuronidază (Hyalase) 150-300 UI în
Vindesină, Vinorelbină: 3,5-7ml NaCl.
b) aplicarea de căldură uscată, blândă, local
c) nu se aplică corticosteroizi !
Etoposid, Teniposid a) singură aplicare de căldură uscată local, blândă
b) posibil, infiltrare cu Hialuronidază 150-1500 UI S.C. în ţesuturile
înconjurătoare, cu 3 ml NaCl 9%o.
Paclitaxel, Docetaxel a) aplicaţii reci, cu bucăţi de gheaţă, fără Hialuronidază
b) aplicare topică de DMSO (3 ori la fiecare 45 minute)
Irinotecan, Topotecan a) aplicaţii reci timp de 15-20’ la fiecare 4-6h timp de 3 zile,
imobilizare.
b) documentarea exactă a întregului incident (fotografie !)
c) excizia chirurgicală a leziunii la pacienţii cu necroză.
2. Măsuri profilactice
Următoarele măsuri generale privind venopunctura şi perfuzia sunt menite să scadă
riscul de extravazare:
- se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oţel sau
catetere de polietilen
- se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor
- dacă venopunctura nu este reuşită se va repeta la braţul opus, iar dacă trebuie
utilizat acelaşi braţ, atunci se va alege o zonă proximală de locul primei puncţii
(asigurarea că nu este aceeaşi venă!)
- se începe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa

permeabilitatea venoasă
- se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere,
arsură, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca să nu mişte braţul cu perfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea « în Y »
a liniei de perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificând continuu
permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruat de
cheaguri de sânge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de
infiltraţie; nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate
creşte, mai ales în venele mici, şi poate favoriza extravazarea.
- la pacienţii cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita
perfuziile la braţul drept (presiunea venoasă crescută)
- după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic
(spălare)
Tehnica manipulării substanţelor citostatice, măsuri de urgenţă în caz de

extravazare
1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de personal special pregătit,
într-o încăpere cu această unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi
riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi
de aer laminari verticali) cu guri de aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de
ventilare este lăsat pornit 24h pe zi, 7 zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui
efectuat regulat, conform indicaţiilor fabricantului. Ideal, hota ar trebui ventilată spre
exterior de către un aparat care să funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie aşezată
într-o încăpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În
încăpere trebuie să existe un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic.
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se prepară
medicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza
contaminarea. Acest material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la
încheierea preparării medicamentelor după fiecare tură sau la sfârşitul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a
farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind
compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la lumină şi stabilitatea substanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică
folosinţă, de cel puţin 0,2mm grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare
oră, sau imediat dacă au fost găurite sau rupte. Persoanele cu alergie la latex pot utiliza
mănuşi de clorură de polivinil sau de latex hipoalergenic.
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi
manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material care nu lasă scame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau
ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de
purificare activă a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de
perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului
din seringă sau din linia de perfuzie, sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau
racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează sub hotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului
includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane
sterile de tifon sau burete în jurul gâtului fiolei în timpul extragerii acului.
Aerosolizarea poate fi de asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui dispozitiv
special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolei se face după îndepărtarea
lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-
un tampon de tifon cu/fără alcool şi ruperea în direcţie opusă manipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta
trebuie să includă menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei, avertizare ca
medicaţie antineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică.
Seringile care conţin chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi
fără ace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul
vărsării medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un
personal antrenat, iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate
incidentele trebuie raportate imediat supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia
muncii. Trebuie să existe la îndemână truse speciale pentru astfel de cazuri, care să
conţină: 1 halat impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de şoşoni, 2
perechi de mănuşi protective, 1 pereche de mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de
protecţie, 1 mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete
absorbante cu o faţă din plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2
bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru
colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 70° pentru curăţarea suprafeţei pătate
(consultaţi nr. 4-11 din cap. „Reguli de îndepărtare a citostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale
sau containere impermeabile, astfel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora.
Trebuie evitate temperaturile extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului
trebuie să existe la vedere etichete care să identifice conţinutul ca fiind periculos. În
timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele speciale.
Reguli de îndepărtarea a citostaticelor extravazate

1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi
medicamentele rămase nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform
uzanţelor şi regulilor instituţiei.
2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se îndepărtează intacte pentru a preveni
aerosolizarea, scurgerile sau vărsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt
îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-
o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea
corespunzător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie
în ultimele 48 ore trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi
într-o pungă impermeabilă cu o etichetă de avertizare distinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi
chirurgicale duble, fără talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără
scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic,

închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii consultaţi nr. 12 din
Cap. „Reguli de preparare a citostaticelor”).
6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampon de tifon, cele >5ml fiind îndepărtate cu
materiale absorbante.
7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane
de tifon absorbante.
8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un
container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă
de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând
mănuşi chirurgicale duble, fără talc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici pregătiţi în

acest sens. Personalul calificat cunoaşte simptomele şi semnele extravazării,
medicamentele care au proprietăţi vezicante sau iritante, tehnicile de administrare a
agenţilor vezicanţi şi antidoturile recomandate în caz de extravazare.
Tratamentul extravazărilor de citostatice rămâne controversat; se sugerează că o
trusă de extravazare purtată de personalul care administrează chimioterapice ar trebui să
conţină: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2 seringi de 10 ml şi 2 de 5 ml, 10 ml de apă
sterilă, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de seringă de 25G şi 4 de 19G, 2 x 2 comprese de
tifon, bandă de hârtie, tampoane cu alcool, şi 150 ml hialuronidază depozitată într-un
frigider aflat în apropiere. Se recomandă ca cititorul să urmeze uzanţele şi regulile
instituţiei pentru managementul extravazării diferitelor substanţe.
Tabel 10.6. Agenţi chimioterapici vezicanţi şi iritanţi

AGENT VEZICANT AGENT IRITANT
Cisplatin (dacă extravazează >20ml din soluţia Bleomicină
0,5 mg/ml)
Dactinomicină-D Carboplatin
Daunorubicină HCl Carmustină (BCNU)
Doxorubicină HCl Cisplatin
Epirubicină HCl Ciclofosfamidă
5-Fluorouracil (vezicant slab) Dacarbazină
Idarubicină Daunorubicina (posibil)
Mecloretamină HCl Doxorubicina liposomală (Caelix)
Mitomicină-C Etoposid
Mitoxantron HCl 5-Fluorouracil
Paclitaxel Ifosfamidă
Vinblastină Irinotecan
Vincristină Melfalan
Vinorelbină Pentostatin
Plicamicină
Streptozocin
Teniposid
Topotecan
Tabel 10.7. Administrarea agenţilor vezicanţi

Tehnica celor două seringi:
1. Alegeţi o venă corespunzătoare.
2. Montaţi o nouă linie intravenoasă, utilizând un ac pentru venele scalpului (25 sau 23G).
3. Realizaţi accesul venos dintr-o singura încercare.
4. Spălaţi linia I.V. cu 8-10 ml de soluţie salină. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă şi orice semn de
infiltraţie. Verificaţi să nu existe edem, eritem sau durere la locul puncţionării sau absenţa apariţiei
sângelui în seringă.
5. După ce aţi realizat accesul venos, schimbaţi seringa cu una de chimioterapie.
6. Realizaţi diluţia chimioterapicului, conform instrucţiunilor.
7. Injectaţi lent şi cu minimă rezistenţă.
8. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă la fiecare 1-2 ml injectaţi.
Tehnica standard:
1. Alegeţi un loc corespunzător pentru abordul venos. Soluţia pentru administrare intravenoasă nu trebuie să
conţină aditivi.
2. Canula utilizată pentru accesul venos trebuie să fie de minim 20G pentru a asigura un retur sangvin şi o
curgere a fluidului adecvate.
3. Fixaţi canula fără a obstrucţiona locul abordului.
4. Pensaţi tubulatura şi evaluaţi apariţia sângelui în seringă.
5. Testaţi vena cu 50-100 ml pentru a asigura desfăşurarea adecvată şi rapidă a perfuziei.
6. În timp ce fluidul de perfuzie continuă să picure, injectaţi lent agentul vezicant pe linia venoasă.
7. Nu lăsaţi agentul vezicant să extravazeze!.
8. Nu clampaţi tubul, decât pentru a evalua apariţia sângelui în seringă.
9. Evaluaţi apariţia sângelui in seringa la fiecare 1-2 ml injectaţi.
10. Spălaţi acul cu ser fiziologic la terminarea injecţiei.
Tabel 10.8. Antidoturi recomandate în caz de extravazare perivenoasă

CLASA/AGENŢII ANTIDOTUL LOCAL
PROCEDURA SPECIFICĂ
SPECIFICI RECOMANDAT
Agenţi alchilanţi Tiosulfat de sodiu Amestecaţi 4-8 ml de tiosulfat de sodiu 10%, USP, cu
Cisplatina 1/6 sau 1/3 M 6ml de apă distilată pentru preparate injectabile, pentru
Mecloretamina HCl obţinerea unei soluţii 1/6 sau 1/3 M.
Injectaţi pe canula I.V. câte 2ml pentru fiecare mg de
mecloretamină sau pentru fiecare 100mg de cisplatin
extravazat. Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat.
Mitomicina-C Dimetilsulfoxid Aplicaţi la fiecare 6h 1,5 ml de soluţie la locul
(DMSO) soluţie 50-99% extravazării perivenoase, timp de 14 zile. Lăsaţi să se
usuce; nu acoperiţi.
Agenti intercalanti ADN Comprese reci Aplicaţi imediat, lăsaţi compresele timp de 30-60
Doxorubicina HCl minute, apoi alternaţi 15 minute cu comprese, 15
Daunorubicina HCl minute fără, timp de 1 zi. Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5ml
Amsacrinab Dimetilsulfoxid de soluţie la locul extravazării perivenoase, timp de 14
(DMSO) soluţie 50-99% zile. Lăsaţi să se usuce; nu acoperiţi.
Alcaloizi de Vinca Comprese calde Aplicaţi imediat comprese calde timp de 30-60 minute,
Vinblastina Hialuronidază apoi alternaţi 15 min. cu comprese, 15 minute fără,
Vincristina timp de 1 zi. Amestecaţi 150U hialuronidază cu 1-3ml
Vinorelbina soluţie salină. Injectaţi I.V. pe canulă 150 U
hialuronidază (Wydase®, altele) - câte 1 ml pentru
fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în ţesutul
subcutanat.
Epipodofilotoxinea Comprese calde Aplicaţi imediat comprese calde timp de 30-60 minute,
Etoposid Hialuronidază apoi alternaţi 15 minute cu comprese, 15 minute fără,
Teniposid timp de 1 zi. Amestecaţi 150 U de hialuronidază cu 1-3
ml soluţie salină. Injectaţi I.V. pe canulă 150 U
hialuronidază (Wydase®, altele) – câte 1 ml pentru
fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în ţesutul
subcutanat.

Taxani Pungă cu gheaţă Aplicaţi o pungă cu gheaţă timp de 15-20 minute, de
Paclitaxel Hialuronidază cel puţin 4 ori pe zi, în primele 24 ore. Amestecaţi 300
U hialuronidază cu 3ml soluţie salină. Injectaţi I.V. pe
canulă 150 U hialuronidază (Wydase®, altele) - câte 1
ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în
ţesutul subcutanat.
a Tratament indicat numai în cazul extravazărilor perivenoase importante (de exemplu, doze de cel puţin
jumătate din doza totală planificată pentru cura respectivă).

b Amsacrina este un chimioterapic în curs de investigare.
Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după administrarea

chimioterapiei, pot apare reacţii anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care
urmează descrie procedurile recomandate de către Societatea de Îngrijire Oncologică
pentru prevenirea şi tratarea acestor reacţii:
1. Evaluaţi antecedentele alergice ale pacientului şi notaţi, anterior administrării
chimioterapicului, tensiunea arterială, pulsul şi frecvenţa respiratorie iniţiale.
2. Luaţi în considerare premedicaţie profilactică cu corticosteroizi, antihistaminice şi/sau
antipiretice, la pacienţii la care suspicionaţi o potenţială hipersensibilitate (pentru
administrarea premedicaţiei este nevoie de recomandarea medicului).
3. Informaţi pacientul despre posibilitatea apariţiei reacţiei de hipersensibilitate şi despre
necesitatea de a raporta imediat oricare dintre următoarele simptome:
a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fără wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaţie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameţeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
Atenţionaţi pacientul că este necesar să informeze personalul medical care se va ocupa
de el în viitor despre reacţiile de hipersensibilitate şi despre premedicaţia uzuală
administrată.
4. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână echipamentul de urgenţă (ex. oxigen, balon de
ventilaţie, echipament pentru intubaţie) şi că pacientul are montată o linie venoasă.
Obţineţi de la medici informaţii despre medicamentele care trebuie administrate în caz
de urgenţă. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână medicamentele de urgenţă, menţionate în
Tabelul 4.
5. Înainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o incidenţă
crescută a reacţiilor de hipersensibilitate, puteţi efectua un test prin scarificare, un test
intradermic sau o doză-test (toate aceste proceduri necesită recomandare din partea
medicului):
a) Observaţi pacientul după administrarea dozei-test pentru a decela apariţia unei
reacţii locale pozitive şi/sau a unei reacţii sistemice; dacă testul este pozitiv,
anunţaţi medicul. Reacţia sistemică poate apărea în cel mult o oră după
administrarea dozei test.
b) Dacă nu apar semne ale reacţiei de hipersensibilitate, administraţi doza iniţială.
c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observaţi cu atenţie

pacientul pentru a decela apariţia dispneei, a înroşirii feţei sau a unei
modificări a semnelor vitale.
d) Dacă suspectaţi o reacţie de hipersensibilitate, opriţi administrarea, menţineţi
linia venoasă, administraţi medicaţia de urgenţă conform indicaţiilor prealabile
ale medicului, rămâneţi cu pacientul şi cereţi unui alt membru al personalului
medical să anunţe medicul.
6. În cazul apariţiei unei reacţii localizate de hipersensibilitate:
a) Observaţi şi evaluaţi simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.
b) Administraţi difenhidramină şi/sau hidrocortizon, în funcţie de recomandarea
medicului.
c) Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 oră şi în funcţie de
starea pacientului.
d) Dacă pacientul este considerat sensibilizat, evitaţi administrarea ulterioară a
medicamentului. Totuşi, dacă medicamentul este esenţial pentru schema
terapeutică, reacţia de hipersensibilitate poate fi prevenită administrând
premedicaţie cu antihistaminice şi corticosteroizi; poate fi indicată o tehnică de
desensibilizare.
e) În cazul apariţiei unei reacţii alergice locale la doxorubicină sau daunorubicină
pe traiectul venei, opriţi administrarea şi spălaţi vena cu soluţie salină.
[1] Evaluaţi prezenţa manifestărilor imediate ale extravazării perivenoase,
pentru a stabili dacă este vorba de o reacţie alergică locală sau de
extravazare.
[2] Dacă nu suspectaţi o extravazare perivenoasă, continuaţi administrarea
de soluţie salină şi observaţi dacă reacţia alergică diminuă.
[3] Dacă reacţia nu diminuă, administraţi 25-50 mg de hidrocortizon
şi/sau 25-50 mg de difenhidramină I.V., după recomandarea
medicului, urmate de ser fiziologic în bolus.
[4] După remiterea reacţiei alergice locale, administraţi medicamentul
mult mai lent.
[5] Monitorizaţi pacientul pentru a observa apariţia unor episoade
repetitive de reacţii alergice locale; poate fi de preferat schimbarea
locului de administrare intravenoasă.
[6] Dacă medicamentul trebuie readministrat ulterior, aveţi în vedere
premedicaţia cu antihistaminice şi glucocorticoizi; perfuzarea lentă
şi/sau volume mai mari de fluide.
7. Suspectaţi o reacţie generalizată de hipersensibilitate/reacţie anafilactică în cazul
apariţiei unuia sau a tuturor semnelor/simptomelor următoare (de obicei, acestea survin
în primele 15 minute de la debutul perfuziei/injecţiei):
a) Simptome: prurit generalizat, senzaţie de constricţie toracică, agitaţie, ameţeli,
greţuri, crampe/dureri abdominale, anxietate, frisoane, senzaţie de
arsură/parestezii
b) Semne obiective: urticarie localizată sau generalizată, înroşirea pielii
(angioedem al feţei, gâtului, pleoapelor, mâinilor, picioarelor), dispnee cu /
fără wheezing, hipotensiune, cianoză
c) Tratament:
[1] Este imperativ să acţionaţi imediat; poate fi necesară efectuarea
simultană a mai multor gesturi.
[2] Opriţi imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului.

[3] Rămâneţi cu pacientul; alt membru al personalului medical trebuie să
anunţe medicul şi echipa de urgenţă sau, dacă este cazul, să telefoneze
la salvare.
[4] Administraţi pe linia venoasă ser fiziologic / alte soluţii pentru
umplerea patului vascular.
[5] Administraţi medicaţia de urgenţă, conform recomandărilor prealabile
sau a indicaţiilor medicului: adrenalină 0,1-0,5 mg (soluţie 1:10000) în
bolus intravenos, repetaţi la fiecare 10 minute dacă este necesar; doza
pediatrică este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalină în administrarea
subcutanată este de 0,2-0,5 mg; pacienţii pediatrici pot primi 0,01
mg/kg; dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dacă este
necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi Tabel 4)
[6] Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal.
[7] Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 2 minute până la stabilizarea
acestora, la fiecare 5 minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15
minute până la stabilizare.
[8] Menţineţi permeabilitatea căilor aeriene, urmărind accentuarea
edemului căilor respiratorii superioare. Dacă este necesar, administraţi
oxigen. Anticipaţi necesitatea resuscitării cardio-respiratorii.
[9] Susţineţi emoţional pacientul şi familia pacientului.
[10]Administraţi alte medicamente de urgenţă, în funcţie de situaţie:
• antihistaminice (difenhidramină clorhidrat [Benadryl®] 25-50
mg I.V.) pentru blocarea reacţiilor ulterioare antigen-anticorp.
• corticosteroizi (Solu-Medrol® 30-60 mg I.V., Solu-Cortef® 100-
500 mg I.V., dexametazonă 10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea
bronhoconstricţiei şi disfuncţiei cardiace.
• aminofilină 5mg/kg I.V. în 30 de minute, pentru efectul
bronhodilatator.
• vasopresoare (dopamina 2-20μg/kg/min) pentru tratarea
hipotensiunii.
8. Notaţi tratamentul administrat şi răspunsul pacientului în foaia de observaţie.
9. Evitaţi în viitor administrarea agenţilor chimioterapici care produc
anafilaxie/hipersensibilitate. Dacă, totuşi, medicamentul este necesar pentru schema
terapeutică, echipa medicală poate să propună şi să discute următoarele opţiuni:
a) Desensibilizare condusă de medic.
b) Premedicaţie cu antihistaminice şi/sau corticosteroizi.
c) O diluţie mai mare a substanţei.
d) Creşterea timpului de perfuzare.
e) Înlocuirea cu un medicament similar (ex. utilizarea Erwinia L-asparaginazei în
loc de E. coli).
Tabel 10.9. Medicaţia şi echipamentul de urgenţă în reacţiile de hipersensibilitate/anafilacticea

MEDICAMENT CONCENTRAŢIE ADMINISTRARE
Adrenalină Soluţie 1:10000 i.v. La adulţi: 0,1-0,5 mg bolus i.v., repetat la fiecare 10
Soluţie 1:1000 subcutanat minute în funcţie de necesităţi.
Doza pediatrică: 0,01 mg/kg subcutanat sau 0,2-0,5
mg la fiecare 10-15 minute.
Difenhidramină 25-50 mg Bolus i.v., pentru blocarea reacţiilor ulterioare
clorhidrat antigen-anticorp.
Steroizi Bolus i.v., pentru ameliorarea bronhoconstricţiei şi a
Solu-Medrol® 30-60 mg disfuncţiei cardiace
Solu-Cortel® 100-500 mg
Dexametazonă 10-20 mg
Aminofilină 5 mg/kg Perfuzie i.v. în 30 minute, pentru efectul
bronhodilatator
Dopamină (Intropin) 2-20 μg/kg/min i.v., pentru tratarea hipotensiunii
a Trebuie să aveţi pregătite şi alte medicamente de urgenţă (bicarbonat de sodiu, furosemid, lidocaină, naloxon
HCl, nitroglicerină sublingual), precum şi echipamentul de urgenţă, care include: butelie de oxigen, aspirator
de secreţii, catetere, balon de ventilaţie.
EXTRAVAZAREA AGENŢILOR CITOTOXICI (CHIMIOTERAPICELOR)

PREVENŢIA EXTRAVAZĂRII
Chimioterapicele pot fi împărţite, din punct de vedere al efectului asupra sistemului

venos, în iritante, vezicante şi non-vezicante.(Tabel 10.10).
Tabel 10.10
CHIMIOTERAPICE CHIMIOTERAPICE NON-
CHIMIOTERAPICE IRITANTE
VEZICANTE VEZICANTE
1. BENDAMUSTIN 1. AMSACRIN 1. ASPARAGINAZĂ
2. BORTEZOMIB 2. CISPLATIN > 0,4 mg/ml 2. BLEOMICINĂ
3. BUSULFAN 3. DACTINOMICINĂ 3. CARBOPLATIN
4. CARMUSTIN 4. DAUNORUBICINĂ 4. CLADRIBINĂ
5. CISPLATIN < 0,4 mg/ml 5. DOXORUBICINĂ 5. CICLOFOSFAMIDĂ
6. DACARBAZINĂ 6. EPIRUBICINĂ 6. CITARABINĂ
7. DAUNORUBICINĂ LIPOZOMALĂ 7. IDARUBICINĂ 7. ESTRAMUSTINĂ
8. DOXORUBICINĂ LIPOZOMALĂ 8. MITOMICIN C 8. ETOPOSID FOSFAT
9. DOCETAXEL 9. MITOXANTRONĂ 9. FLUDARABINĂ
10. ETOPOSID 10. OXALIPLATIN 10. 5 FU DILUAT
11. 5 FU NEDIULAT 11. PACLITAXEL 11. IFOSFAMIDĂ
12. FOTEMUSTINĂ 12. VINBLASTINĂ 12. IRINOTECAN
13. GEMCITABINĂ 13. VINCRISTINĂ 13. METOTREXAT
14. MELFALAN 14. VINDESINĂ 14. NIMUSTINĂ
15. STREPTOZOCINĂ 15. VINORELBINĂ 15. PEGASPARAGAZĂ
16. TENIPOSID 16. PEMETREXED
17. TREOSULFAN 17. PENTOSTATIN
18. TRIMETREXAT 18. RALTITREXED
19. TIOTEPA
20. TOPOTECAN
MANAGEMENTUL EXTRAVAZĂRII CHIMIOTERAPICELOR
A. Măsuri generale în cazul extravazării chimioterapicelor iritante

1. Se opreşte perfuzia/injecţia/infuzia imediat
2. Pregătiţi trusei de urgenţă utilizat în caz de extravazare
3. Se pun mănuşile sterile
4. Se înlocuieşte seringa sau dispozitivul de infuzie cu o seringă de 5 ml de unică
folosinţă şi aspiraţi încet cât de mult din chimioterapicul extravazat este posibil
! Atenţie !! Nu aplicaţi presiune la nivelul ariei de extravazare!!!
5. Scoateţi branula în timp ce aspiraţi chimioterapicul
6. Dacă apat vezicule/papule, încercaţi sa le aspiraţi cu o seringă sterilă de 1 ml şi o
canulă s.c.; schimbaţi instrumentele după fiecare încercare de aspirare.
7. Ridicaţi membrul afectat şi imobilizaţi-l
8. Aplicaţi măsurile specifice în funcţie de chimioterapicul extravazat (vezi
subpunctul E)
9. Documentaţi incidentul în foaia de observaţie
10. Informaţi pacientul şi aparţinătorii acestuia în legătura cu incidentul şi oferiţi
instrucţiuni vis a vis de tratamentul necesar
11. Control periodic al membrului afectat
B. Măsuri generale în cazul extravazării chimioterapicelor vezicante

1. Opriţi injecţia/infuzia imediat
2. Pregătiţi kit-ul utilizat în caz de extravazare
3. Puneţi-vă mănuşi sterile
4. Înlocuiţi seringa sau dispozitivul de infuzie cu o seringă de 5 ml de unică folosinţă
şi aspiraţi încet cât de mult din chimioterapicul extravazat este posibil
! Atenţie!! Nu aplicaţi presiune la nivelul ariei de extravazare!!!
6. Dacă apat vezicule, încercaţi sa le aspiraţi cu o seringă sterilă de 1 ml şi o canulă
s.c.; schimbaţi instrumentele după fiecare încercare de aspirare.
8. Aplicaţi măsurile specifice în funcţie de chimioterapicul extravazat (vezi
subpunctul E)
9. Asiguraţi un management optim al durerii
11. Informaţi pacientul şi aparţinătorii acestuia în legătura cu incidentul şi oferiţi
instrucţiuni vis a vis de tratamentul necesar
13. Solicitaţi un consult chirurgical în maximum 24 de ore de la incident
C. Măsuri generale în cazul extravazării chimioterapicelor non-vezicante

1. Opriţi injecţia/infuzia imediat
2. Pregătiţi kit-ul utilizat în caz de extravazare
3. Puneţi-vă mănuşi sterile
4. Înlocuiţi seringa sau dispozitivul de infuzie cu o seringă de 5 ml de unică
folosinţă şi aspiraţi încet cât de mult din chimioterapicul extravazat este
posibil
5. !Atenţie!! Nu aplicaţi presiune la nivelul ariei de extravazare!!!
9. Informaţi pacientul şi aparţinătorii acestuia în legătura cu incidentul şi
oferiţi instrucţiuni vis a vis de tratamentul necesar
D. Indiferent ce agent citotoxic s-a extravazat, este important să nu:

- aplicăm comprese umede
- aplicăm comprese cu alcool
- aplicăm un pansament ocluziv
- realizăm manevre de tip "flushing"
E. Măsuri specifice unor chimioterapice:

1. Pentru Cisplatin, Amsacrin, Dactinomicină, Daunorubicină, Doxorubicină,
Epirubicină, Idarubicină, Mitomicină C şi Mitoxantronă:
- aplicaţii topice cu DMSO (99%) o dată la 8 ore fără a aplica presiune la locul
leziunii, timp de minimum 7 zile
- leziunea NU va fi acoperită cu pansament
- după fiecare aplicaţie topică cu DMSO, se va menţine o compresă uscată rece
la situsul lezat timp de minimum 1 oră
- aplicarea compreselor reci poate fi făcută de mai multe ori pe zi, în reprize de
câte 15 minute
2. Pentru Daunorubicina şi Doxorubcina lipozomale, este necesară aplicarea unei
comprese reci imediat după extravazare, apoi aplicarea compreselor reci de mai
multe ori pe zi, timp de minimum 15 minute
3. Pentru Daunorubicină, Doxorubicină, Epirubicină, Idarubicină, se poate de
ademenea administra Dexrazoxane 1000 mg/m2 i.v. în primele 6 ore după
extravazare, urmate de 1000 mg/m2 i.v în ziua 2 şi de 500 mg/m2 i.v în ziua 3.
4. Pentru Paclitaxel, Vinblastină, Vincristină, Vindesină şi Vinorelbină, se va
administra hialuronidază s.c. până la 1500 UI în jurul zonei afectate (în funcţie de
extensia extravazării), preferabil cu analgezie locală prealabilă; pentru
extravazarea Vinblastină, Vincristină, Vindesină şi Vinorelbină, această manevră
va fi urmată de aplicarea locală de căldură (sticlă de apă încălzită, compresă caldă)
de 4 ori pe zi timp de 20 de minute până la rezoluţia semnelor şi simptomelor.
Tabel 10.11. Antidoturi recomandate în caz de extravazare perivenoasă

Agenţi alchilanţi Tiosulfat de sodiu 1/6 sau 1/3 M Amestecaţi 4-8 ml de tiosulfat de sodiu
Cisplatina 10%, USP, cu 6ml de apă distilată pentru
Mecloretamina HCl preparate injectabile, pentru obţinerea unei
soluţii 1/6 sau 1/3 M.
Injectaţi pe canula i.v. câte 2ml pentru
fiecare mg de mecloretamină sau pentru
fiecare 100mg de cisplatin extravazat. Apoi
injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat.
Mitomicina-C Dimetilsulfoxid Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5 ml de soluţie la
(DMSO) soluţie 50-99% locul extravazării perivenoase, timp de 14
zile. Lăsaţi să se usuce; nu acoperiţi.
Intercalatori ADN Comprese reci Aplicaţi imediat, lăsaţi compresele timp de
Doxorubicina HCl 30-60 minute, apoi alternaţi 15 minute cu
Daunorubicina HCl comprese, 15 minute fără, timp de 1 zi.
Amsacrinab Dimetilsulfoxid Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5ml de soluţie la
(DMSO) soluţie 50-99% locul extravazării perivenoase, timp de 14
zile. Lăsaţi să se usuce; nu acoperiţi.
Alcaloizi de Vinca Comprese calde Aplicaţi imediat comprese calde timp de
Vinblastina Hialuronidază 30-60 minute, apoi alternaţi 15 min. cu
Vincristina comprese, 15 minute fără, timp de o zi.
Vinorelbina Amestecaţi 150U hialuronidază cu 1-3ml
soluţie salină. Injectaţi i.v. pe canulă 150 U
hialuronidază (Wydase®, altele) - câte 1 ml
pentru fiecare 1 ml infiltrat. Apoi injectaţi
antidotul în ţesutul subcutanat.
Epipodofilotoxinea Comprese calde Aplicaţi imediat comprese calde timp de
Etoposid Hialuronidază 30-60 minute, apoi alternaţi 15 minute cu
Teniposid comprese, 15 minute fără, timp de 1 zi.
Amestecaţi 150 U de hialuronidază cu 1-3
ml soluţie salină. Injectaţi i.v. pe canulă
150 U hialuronidază (Wydase®, altele) –
câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Apoi
Taxani Pungă cu gheaţă Aplicaţi o pungă cu gheaţă timp de 15-20
Paclitaxel Hialuronidază minute, de cel puţin 4 ori pe zi, în primele
24 ore. Amestecaţi 300 U hialuronidază cu
3ml soluţie salină. Injectaţi i.v. pe canulă
150 U hialuronidază (Wydase®, altele) -
câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Apoi
aTratament indicat numai în cazul extravazărilor perivenoase importante (de exemplu, doze de cel puţin
jumătate din doza totală planificată pentru cura respectivă).

bAmsacrina este un chimioterapic în curs de investigare.
Prevenția extravazării
1. Aplicarea chimioterapiei trebuie efectuată de către personal medical bine pregătit,
fără grabă.
2. Anamneza cu privire la:
- Afecțiuni cardiovasculare
- Congestie venoasă superioară
- Polineuropatie preexistentă
- Medicație cronică: antidepresive, anxiolitice, sedative, antiemetice
- Antecedente de radioterapie
3. Instruirea pacientului
- Informarea pacientului despre medicația administrată
- Imobilizarea brațului pe parcursul perfuziei
- Raportarea efectelor adverse: durere, senzație de arsură sau usturime, edem și
eritem.
4. Accesul i.v
- Alegerea unui abord adecvat, altul la fiecare administrare
- Abord de preferat: venele mari de la nivelul antebrațului
- De evitat: partea dorsală a pumnului, încheietura mâinii, cotul.
- Ar trebui evitate puncționăriile multiple, în special distal de venele deja
puncționate
- A nu se folosi venele puncționate pentru cel puțin 24 de ore
- Utilizarea unor branule subțiri. Atenție! a nu se folosi canule de oțel.
- A se lua în considerare utilizarea abordului venos central.
5. Poziționarea
- Aspirare sânge
- Spălarea trebuie să fie posibilă fără rezistență
6. Aplicare
- A nu se utiliza pompe pentru abordul periferic
- Durata perfuzării: cel puțin 3 minute sau 5 ml pe minut
- Aspirarea a 1-2 ml de sânge după fiecare perfuzie cu un agent citotoxic
- A nu se administra daca se percepe rezistență la perfuzie
- Monitorizare atentă
7. Substanțe vezicante
- Evitarea abordului periferic pentru administrarea continuă
- In cazul perfuzării a mai mult de 2 substanțe vesicante, se perfuzeaza mai întai
cea cu volumul mai mic; între perfuzii se spala vena cu ser fiziologic.
8. Accesul venos central
- Monitorizare regulată a poziției cateterului
- Efectuarea venogramei în supiciunea de tromboză
- Selectarea locului de inserție lateral de linia medioclaviculară
Tabel 10.12. Măsuri în caz de extravazare

Tipul de substanțe Măsuri generale Conduită în caz de extravazare
Non- Asparaginaza 1. Oprirea perfuziei ! Atenție
vesicante Bleomicina 2. Pregătirea kit-ului de extravazare 1. A nu perfuza nimic pe linia
Carboplatin 3. Aplicarea mănușilor sterile venoasă respectivă
Ciclofosfamida 4. Îndepărtați acul perfuzorului cu o 2. A nu aplica comprese umede
Citarabina seringă de 5 ml și aspirați lent 3. A nu aplica comprese cu alcool
Etoposide cât mai mult posibil din substanța 4. Fără fașă ocluzivă
Fludarabina extravazată
5-FU diluat ! A nu se aplica presiune pe zona cu
Ifosfamida extravazarea
Irinotecan 5. Îndepărtați branula
Metotrexat 6. Ridicați membrul și imobilizați-l
Pemetrexed 7. Informați pacientul și aparținătorii
Pentostatin 8. Evaluarea pacientului în mod
Tiotepa regulat
Topotecan
Iritante Cisplatin < 0,4 mg/dl 1. Oprirea perfuziei 1. Dimetil sulfoxid (DMSO) topic
Tipul de substanțe Măsuri generale Conduită în caz de extravazare

Dacarbazina (! La 2. Pregătirea kit-ului de extravazare - Aplicați dimetilsulfoxid
lumina solară) 3. Aplicarea mănușilor sterile (99%) la fiecare 8 ore fără a
Doxorubicina 4. Îndepărtați acul perfuzorului cu o aplica presiune
liposomală seringă de 5 ml și aspirați lent - Nu acoperiți pielea
Docetaxel cât mai mult posibil din substanța - Continuați administrarea
Etoposide extravazată pentru minimum 7 zile.
5-FU nediluat ! A nu se aplica presiune pe zona cu 2. Răcire imediată
Gemcitabina extravazarea - Aplicați gheață, bine
Trimetrexate 5. Îndepărtați branula împachetată pentru cel puțin
6. Dacă se formează vezicule, 1 oră
aspirați cu o seringă de 1 ml. - Aplicați de mai multe ori pe
Utilizați seringi noi la fiecare zi, pentru cel puțin 15
aspirare. minute.
7. Ridicați membrul și imobilizați-l
8. Aplicați măsurile speciale
9. Informați pacientul și aparținătorii
10. Evaluarea pacientului în mod
regulat
Vesicante Cisplatin > 0,4 mg/dl 1. Oprirea perfuziei 1. Dimetil sulfoxid (DMSO) topic
Doxorubicina 2. Pregătirea kit-ului de extravazare - Aplicați dimetilsulfoxid
Epirubicina 3. Aplicarea mănușilor sterile (99%) la fiecare 8 ore fără a
Mitomicina C 4. Îndepărtați acul perfuzorului cu o aplica presiune
Oxaliplatin (! Atentie: seringă de 5 ml și aspirați lent - Nu acoperiți pielea
a nu se răci zona) cât mai mult posibil din substanța - Continuați administrarea
extravazată pentru minimum 7 zile.
Paclitaxel ! A nu se aplica presiune pe zona cu 2. Răcire imediată
Vinblastina extravazarea - Aplicați gheață, bine
Vincristina 5. Îndepărtați branula împachetată pentru cel puțin
Vinorelbina 6. Dacă se formează vezicule, 1 oră
aspirați cu o seringă de 1 ml. - Aplicați de mai multe ori pe
Utilizați seringi noi la fiecare zi, pentru cel puțin 15 minut
aspirare. 3. Dexrazoxana
7. Ridicați membrul și imobilizați-l - Administrați 1000 mg/m2 i.v
8. Aplicați măsurile speciale în primele 6 ore de la
9. Tratarea durerii extravazare
10. Informați pacientul și - Repetați tratamentul în ziua 2
aparținătorii (1000 mg/m2 i.v) și ziua 3
11. Evaluarea pacientului în mod (500 mg/m2 i.v)
regulat 4. Hialuronidază s.c
12. Solicitați consult chirurgical (în - Injectați 1500 UI în zona
primele 24 de ore) extravazării
- Analgezie locală
5. Căldură locală
- De 4 ori pe zi, timp de 20 de
minute
Managementul reacțiilor legate de administrarea terapiei sistemice antineoplazice
Majoritatea terapiilor anticancer sunt caracterizate de riscul reacțiilor infuzionale, a

căror incidenta poate creste odată cu administrarea concomitenta a diferiților agenți.
Reacțiile infuzionale sunt fie reacții alergice la proteine non-self (in general
răspunsuri alergice mediate de imunoglobulinele E (Ig E)), fie reacții non-imunologice.
Factori de risc - factorii de risc cunoscuți pentru apariția reacțiilor anafilactice sunt
vârsta, comorbiditățile precum bolile respiratorii cronice, bolile cardiovasculare, bolile
atopice. Administrarea concomitenta de beta-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie

a angiotensinei pot de asemenea creste acest risc.
În neoplaziile cu risc crescut de liza tumorală sau reducerea volumului tumoral la
inițierea chimioterapiei sau în cazul terapiilor țintite, trebuie avută în vedere administrarea
de rasburicază și hidratarea intensa (I, A).
Semne și simptome - Acestea variază de la pacient la pacient. Manifestările tipice
includ simptome cutaneomucoase în 90% din cazuri (prurit, urticarie, eritem), respiratorii
în 40% din cazuri (wheezing), circulatorii in 30%-35% (hipotensiunea arterială) și
simptomele digestive (grețuri, vărsături, durere, diaree). Cu cât se instalează mai repede
reacția alergică, cu atât va fi mai severă.
Un efect advers caracteristic Oxaliplatinului este disestezia laringofaringiană,
caracterizată prin dispnee, dificultăți în deglutiție sau vorbire și o senzație ciudată în limbă
și/sau faringe. Sindromul colinergic legat de administrarea Irinotecanului apare în primele
24 ore de la administrare și este caracterizat prin emeză, diaree, diaforeză, durere
abdominală, hiperlacrimare și uneori rinoree.
Rețeaua Europeană a Medicamentelor pentru Alergii a definit două categorii de
reacții apărute în timpul administrării medicamentelor:
- imediate, reacții care apar după 1-6 ore după ultima administrare, tipic igE
mediate;
- reacții care pot să apară oricând de la 1 oră după administrarea inițială a
medicamentului până la câteva zile. Ele sunt adesea asociate cu un mecanism
alergic întârziat dependent de limfocitul T.
Tabelul 10.13. Terminologia comuna pentru reactiile adverse

Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4 Gradul 5
Reactii legate Reactii de mica Este indicata terapiaNu raspunde rapid la Consecinte Moarte
de intensitate, sau intreruperea medicatia amenintatoare
administrare trecatoare, nu administrarii, dar simptomatica. Risc de viata. Este
este indicata raspunde prompt la crescut de recurenta a indicata
oprirea tratamentul simptomatologiei dupa interventia
perfuzarii sau o ameliorare initiala,
simptomatic. Medicatia urgenta
interventie de profilactica este este indicata
specialitate indicata pentru 24 h spitalizarea pentru
urmarirea evolutiei
Sindromul Reactii de mica Este indicata terapia Nu raspunde rapid la Consecinte Moarte
eliberarii de intensitate, sau intreruperea medicatia amenintatoare
citokine trecatoare, nu administrarii, dar simptomatica. Risc de viata. Este
este indicata raspunde prompt la crescut de recurenta a indicata
oprirea tratamentul simptomatologiei dupa interventia
perfuzarii sau simptomatic. Medicatia o ameliorare initiala, urgenta
interventie de profilactica este este indicata
specialitate indicata pentru 24 h spitalizarea pentru
urmarirea evolutiei
Reactii Eritem sau Este indicata terapia Nu raspunde rapid la Consecinte Moarte
alergice rash, febra 38 sau intreruperea medicatia amenintatoare
C, nu este administrarii, dar simptomatica. Risc de viata. Este
indicata raspunde prompt la crescut de rceurenta a indicata
interventia tratamentul simptomatologiei dupa interventia
simptomatic. Medicatia o ameliorare initiala, urgenta
profilactica este este indicata
indicata pentru 24 h spitalizarea pentru
urmarirea evolutiei
Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4 Gradul 5

Anafilaxie Bronhospasm Consecinte Moarte
simptomatic cu sau fara amenintatoare
urticarie, este indicata de viata. Este
interventia parenterala, indicata
edem sau angioedem interventia
alergic, hipotensiune urgenta
Management
1. Pregătirea
- Înaintea administrării oricărui medicament, pacientul trebuie să fie interogat cu
privire la istoricul medical, reacții alergice anterioare, si tratamente concomitente.
- Dacă premedicația se administrează oral, personalul medical trebuie să se asigure
că pacientul a luat medicația.
2. Observația
- Sunt esențiale recunoașterea rapidă a simptomelor și intervenția medicală imediată.
- Înaintea unei reacții imediate unii pacienți se pot simți ciudat sau pot exprima
nevoia de a urina sau defeca. Aceste simptome trebuie luate în serios iar pacientul
trebuie evaluat prin măsurarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.
3. Management
- Se oprește administrarea medicației (V, C).
- Se menține accesul intravenos și se verifică nivelul stării de conștiență,
permeabilitatea căilor aeriene și stabilitatea hemodinamică.
- În caz de hipotensiune pacientul va lua poziția Tredelenburg, în caz de dispnee
pacientul va fi ridicat, iar dacă este inconștient, va fi pus într-o poziție de
recuperare.
- Dacă este necesar se va administra oxigen.
- Dacă starea pacientului îndeplinește cele 3 criterii ale anafilaxiei, se va administra
imediat epinefrină (adrenalină) 0.01 mg/kg, (1 mg/ml diluție până la maxim 0,5
ml), intramuscular. Se poate repeta la fiecare 5-15 min. Dacă se mențin
hipotensiunea severă și instabilitatea cardiacă se poate adm. epinefrină iv.
- Se recomandă administrarea rapidă a 1-2 L de soluție salină cu o rată de 5-10 ml
/kg în primele 5 minute.
- Combinarea antihistaminicelor, antagoniști H1 si H2 este superioară utilizării lor
separat. Difenhidramina (25-50 mg) poate fi administrată lent iv în asociere cu
ranitidina (50 mg diluate în 5% dextroza, injectată până la un volum de 20 ml).
- În caz de bradicardie se recomandă atropină 600 micrograme iv.
- Glucagonul 1-5 mg iv infuzie 5 minute urmată de infuzie (5-15 micrograme /min)
se poate utiliza pentru a combate efectele cardiovasculare în cazul pacienților
tratați cu beta –blocante.
4.Post-reacție
- Monitorizarea semnelor vitale.
- După o reacție severă se recomandă monitorizare atentă timp de 24 de ore.
- Tratament simptomatic: - antihistaminice; - corticosteroizi; - antipiretice.
- După ameliorarea simptomatologiei se poate continua perfuzia la un ritm de
administrare redus cu 50% și se titrează în funcție de tolerabilitate.
Tabel 10.14. Măsuri în caz de reacție anafilactică

Recunoașterea promtă
Oprirea infuzarii
Mentinerea accesului iv
ABC
Determinarea nivelului de consienta
Evaluarea semnelor vitale
In caz de hipotensiune-pozitie Tredelenburg
Oxigenoterapie la nevoie
In cazul suspectarii anafilaxiei

Epinefrina 0.2-0.5 mg (1 mg/ml) im. Sepoate repeta la 5-15 min
Solutie salina normala 1-2 L adm cu o rata de 5-10 ml/kg in primele 5 minute. Cristaloizii si
coloizii in bolus de 20ml/kg, urmat de administrare lenta
H1/H2 antagonisti- Difenidramina 50 mg iv plus ranitidina 50mg iv
In caz de bradicardie –atropina 600 micrograme iv
In caz de hipotensiune- Dopamina 400 mg in 500ml cu o rata de 2-20 micrograme/kg/min
sau Vasopresina 25 U in 250ml , cu o doza de 0.01-0.04 U/min
In caz de tratament cu beta-blocanti Glucagon 1-5 mg iv infuzie peste 5 min
Doza echivalenta de corticoizi 1-2 mg/kg iv la fiecare 6 ore ( Metilprednisolon)
In cazul suspectarii sindromului eliberarii de citokine

Grad 1- reducerea ratei de infuzare
Grad 2- reducerea ratei /oprirea acesteia pe termen scurt
Tratament
- antagonisti H1/H2 difenhidramina 50 mg iv plus ranitidina 50 mg iv
- corticosteroizi cu o doza echivalenta de 1-2mg/kg iv la fiecare 6 ore
- readministrarea solutiei perfuzabile
Grad ¾
- se opreste perfuzia
- antagonisti H1/H2 difenhidramina 50 mg iv plus ranitidina 50 mg iv
- corticosteroizi cu o doza echivalenta de 1-2mg/kg iv la fiecare 6 ore
- readministrarea solutiei perfuzabile este descurajata in caz de reactii severe
Se monitorizeaza semnele vitale. In caz de reactie severa-observare 24 ore
REACTII ANAFILACTICE
Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după administrarea
chimioterapiei, pot apare reacţii anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care
urmează descrie procedurile recomandate de către Societatea de Îngrijire Oncologică
pentru prevenirea şi tratarea acestor reacţii:
Evaluaţi antecedentele
Bibliografie
1. Miron L, Ciuleanu E T. Administrarea agentilor chimioterapici in cancer.-Ghid de buzunar. Editura

„Grigore T. Popa” Iasi 2013:180 -238
2. Khleif SN, Rixe , Skeel RT (eds) Skeel’s Handboolk of Cancer Therapy. Wolters Kluver 2016:78-102.
3. Neton S, Hickey M, Brant JM (eds). Mosby’s Oncology Nursing Advisor-A Comprehensive Guide to
Clinical Practice. Elsevier 2017: 206-220.
4. Abraham J, GulleyJL (eds) The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Wolters Kluwer 2018, 578-
596.
5. Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH (eds) Cancer Nursing. 7th edition jones and Barlett Publishers 2011:
390-504.
Instilațiile intravezicale
Administrarea intravezicală a chimioterapiei și a agenților imunoterapeutici, livrată
în vezică prin intermediul unui cateter uretral (Fig. 1), este modalitatea primară de
tratament pentru reducerea riscului de recurență și progresie, precum și eradicarea
carcinomului in situ (Cis).
Personalul medical care efectuează terapia intravezicală trebuie să fie educat, să
demonstreze competența și să înțeleagă implicațiile cancerului vezical non-invaziv
muscular și tratamentul acestuia. Acesta ar trebui să cunoască aspectele legate de sănătate
și siguranță, referitoare la manipularea agenților citotoxici și imunoterapeutici.
Imunoterapia și medicamentele citotoxice utilizate în terapia intravezicală (1):

 Bacillus Calmette-Guérin (BCG): este o imunoterapie care folosește o tulpină viu
atenuată de Mycobacterium bovis utilizată ca terapie și profilaxie împotriva
tumorilor cu risc crescut și recurențe la pacienții cu cancer de vezică urinară non-
invaziv muscular.
 Mitomicina C intravezicală este un antibiotic citotoxic care inhibă sinteza ADN în
celulele canceroase ale vezicii urinare. Poate fi administrat imediat după o rezecție
transuretrală a tumorii vezicii urinare (TUR-V), în absența perforării.
 Valrubicin (Valstar) este o opțiune pentru pacienții care nu sunt candidați pentru
cistectomie și au boală care nu a răspuns la BCG.
 Epirubicina, gemcitabina, doxorubicina (adriamicina) sunt agenți citotoxici care
pot fi utilizați ca terapii pentru forma superficiala a cancerului vezicii urinare.
Toți pacienții trebuie să aibă posibilitatea de a discuta toate aspectele tratamentului
înainte de începerea tratamentului și de a li se furniza informații scrise. Pacienții trebuie să
fie conștienți de toate efectele secundare potențiale, inclusiv când și cum să solicite sfatul
medicului pentru ca aceste reacții adverse să fie investigate și tratate.
Asistentele sunt cheia comunicării informațiilor pacientului pentru o terapie
intravezicală optimă. Acest lucru este deosebit de critic cu BCG, unde trebuie remarcate
simptomele imediate, astfel încât doza să poată fi redusă înainte de apariția efectelor
secundare majore.
Evaluarea pacientului
 Identificarea pacientului (Nume și CNP), alergii la medicamente, reacțiile la
ciclurile anterioare de tratament intravezical;
 Siguranța administrării medicamentelor: pacientul potrivit, calea dreaptă, timpul
potrivit, doza potrivită și medicamentul potrivit;
 Evaluarea puls și temperatură care trebuie luate înainte de procedură;
 Evaluarea simptomelor constituționale ale stării generale;
 Evaluarea capacității de reținere a soluției intravezicale pentru timpul de așteptare

dorit. Anticolinergicele pot fi prescrise dacă pacientul se plânge de spasme ale
vezicii urinare.
 Efectuarea unei analize a urinei înainte de instilare. Dacă bacteriura și / sau
hematuria sunt prezente, iar pacientul este simptomatic este necesar amânarea
instilației și trimiterea culturii urinei pentru identificarea și sensibilitatea tuturor
microorganismelor. Hematuria microscopică sau prezența de leucocite izolate la un
pacient asimptomatic nu trebuie să excludă tratamentul;
 Efectuarea inspecției zonei perineale a pacientului și evaluarea durerii (regiunea
dorso-lombară sau regiunea pelvină) înainte, în timpul și după instilaţie;
 Evacuarea completă a vezicii urinare înainte de instilarea medicamentelor pentru o
concentrație maximă de medicamente în vezica urinară.
 Documentarea numărului lotului, data de expirare și instrucțiunile post procedură
și de predare (atât verbale cât și scrise). În plus, documentare cu numele
personalului care verifică agentul chimioterapeutic și data expirării (4).
Tratamentul intravezical- agentul este introdus în vezică prin intermediul unui
cateter de unică folosință și trebuie reținut în interiorul vezicii pentru 2 ore.
Contraindicații pentru administrarea terapiilor intravezicale

Pacientele care sunt gravide sau care alăptează, pacineți cu antecedente de
tuberculoză activă sau anterioară sau care sunt imunosupresați nu trebuie să primească
medicamente chimioterapeutice.
BCG intravezical este contraindicat în următoarele condiții:

 în termen de 14 zile de la TUR-V;
 după cateterizarea traumatică;
 dacă pacientul are hematurie vizibilă;
 dacă sunt gravide sau care alăptează;
 în caz de tuberculoză activă;
 dacă în prezent sunt în tratament cu imunosupresoare și / sau supresoare de
măduvă osoasă și/sau radioterapie;
 în prezența unei infecții urinare;
 orice alergii anterioare sau reacții adverse la BCG.
Mitomicina C intravezical este contraindicat în următoarele condiții:

 în decurs de 14 zile de la TUR-V dacă s-a menținut perforația vezicii urinare;
 antecedente de hipersensibilitate la Mitomicina C;
 dacă pacientul este trombocitopenic;
 dacă pacientul are tulburări de coagulare sau o creștere a tendinței de sângerare
asociată cu alte cause;
 orice alergii anterioare sau reacții adverse la Mitomicin C (5,6,7).
Prepararea agentului:
A. BCG
 Doza pentru tratamentul intravezical cu BCG este un flacon suspendat în 50 ml
soluție salină (0,9% soluție injectabilă).
 BCG trebuie utilizat în decurs de 2 ore de la dizolvare. Soluția neutilizată este
aruncată ca deșeu biologic periculos după 2 ore.
 Prepararea suspensiei BCG trebuie făcută folosind tehnica aseptică.

 Toate echipamentele, consumabilele și recipientele care intră în contact cu
BCG sunt manipulate și eliminate ca materiale biologic periculoase.
 Persoanele responsabile cu amestecarea agentului trebuie să poarte măști
special de chimioterapie sau mănuși duble și să ia măsuri de precauție pentru
evitarea contactului BCG cu leziuni ale pielii. Dacă prepararea nu poate fi
efectuată într-o cameră de biosensibilizare, atunci trebuie utilizate o mască și
mănuși pentru a evita inhalarea și expunerea accidentală.
 Evitați expunerea BCG la lumina directă a soarelui (5).
B. Mitomicina C
 Doza pentru Mitomicina C este de 40 mg dizolvată în 20 ml de ser fiziologic.
Dizolvarea ar trebui să aibă loc într-un cabinet biologic de siguranță sau într-
un dispozitiv cu sistem închis de transfer de droguri.
 Prepararea Mitomicinei trebuie făcută folosind tehnica aseptică. Persoana
responsabilă de amestecarea agentului trebuie să poarte mănuși de
chimioterapie / mănuși duble și să ia măsuri de precauție pentru a evita
contactul cu pielea, deoarece mitomicina este vezicantă.
 Alcalinizarea urinei cu 1,3 g bicarbonat de sodiu pe cale orală noaptea
dinainte, dimineața și cu 30 de minute înainte de tratament sau combinația de
soluție de bicarbonat de sodiu cu Mitomicina pentru instilație intravezicală
poate ajuta la ameliorarea eficacității medicației și pentru scăderea recurențelor
tumorilor vezicii urinare.
 Toate echipamentele, consumabilele și recipientele care intră în contact cu
agenții citotoxici trebuiesc manipulate și eliminate ca deșeuri de chimioterapie
(7).
C. Gemcitabina
 Doza de 2000 mg se diluează în 50 ml clorură de sodiu 0,9% și se păstrează în
vezică timp de 1 până la 2 ore. Dozele se administrează săptămânal timp de șase
săptămâni consecutive [8].
Procedură
 Cateterizarea sterilă cu cateter 14 Fr drept sau 14F cudat (la bărbați).
 Se introduce agentul pe flux gravitațional sau prin injecție ușoară și se evaluează
pacientul pentru durere.
 Se îndepărtează seringa sau flaconul de medicamente cu tubulatura intactă. Se
strange cateterul închis și îndepărtarea se face folosind tifon steril pentru a
absorbi orice picătură.
 Odată ce cateterul este îndepărtat, se aruncă în mod corespunzător. Se
inspectează zona perineală pentru eventuale scurgeri și se reevaluează pentru
durere.
 Se instruiește pacientul să încerce să păstreze tratamentul timp de 1 până la 2 ore
(9).
Educarea pacientului
Un rol fundamental al asistentei medicale este educarea pacientului. Înainte de
începerea oricărei terapii intravezicale, pacienții trebuiesc informați despre mecanismul de
acțiune al terapiei lor și orice reacții adverse care pot apărea. Sunt incluse în această
educație planurile și urmărirea post-proceduală.
Limitarea consumului de lichide, a băuturilor cu cafeină și utilizarea diureticelor cu
4 ore înainte de procedură, dacă este posibil.
Precauții după procedură:
 Să nu folosească toaletele publice;
 După fiecare golire a vezicii urinare, să adăuge 2 căni de dezinfectant nediluat în
toaletă, să închidă capacul și spălarea toaletei să se facă dupa 15-20 minute.
Repetare timp de 6 ore;
 Creșterea aportului de lichide pentru a dilua urina;
 În caz de incontinență urinară: spălarea imediată a hainelor în mașina de spălat,
dar nu spălate cu alte haine;
 Dacă dezvoltă febră peste 38,5 ° C sau frisoane să se adreseze medicului curant
sau serviciului de urgență.
 Pacienții activi sexual, este necesar folosirea prezervativului în timpul actului
sexual de-a lungul întregului curs de tratament (10).
Bibliografie:
1. Babjuk, M., Oosterlinck, W., Sylvester, R. et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial
carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol. 2011; 59: 997–1008
2. Badalament RA, Farah RN: Treatment of superficial bladder cancer with intravesical chemotherapy.
Semin Surg Oncol 13:335-341, 1997.
3. Stenzl, A., Cowan, N.C., De Santis, M. et al. Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder
cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol. 2011; 59: 1009–1018.
4. Roper N, Logan WW, Tierney AJ. The Roper-Logan-Tierney Model of Nursing: Based on Activities of
Living. [Internet]. 1st ed. Edinburgh: Elsevier Health Sciences; 2000.
http://books.google.co.uk/books?id=RJ21IkAZQQ4C.
5. Spencer BA, McBride RB, Hershman DL, et al. Adjuvant intravesical bacillus calmette-guerin therapy
and survival among elderly patients with non-muscle-invasive bladder cancer. J Oncol Pract
2013;9:92–8. http://www.jop.ascopubs.org/content/9/2/92.short.
6. Biering-Sørensen F, Bagi P, Høiby N. Urinary tract infections in patients with spinal cord lesions:
treatment and prevention. Drugs 2001;61:1275–87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11511022.
7. Maffezzini, Massimo et al. (2001) Systemic Absorption and Pharmacokinetics of Single-dose Early
Intravesical Mitomycin C After Transurethral Resection of Non-muscle-invasive Bladder Cancer. JNCI
J Natl Cancer Inst 93(8): 597-604. doi: 10.1093/jnci/93.8.597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.03.036
8. Jones G, Cleves A, Wilt TJ, Mason M, Kynaston HG, Shelley M. Intravesical gemcitabine for non-
muscle invasive bladder cancer. Cochrane Database SystRev (2012) 1:CD009294.10.1002/14651858.
CD009294.pub2
9. Griffin JG, Holzbeierlein J. Side Effects of Perioperative Intravesical Treatment and Treatment
Strategies for These Side Effects. Urol Clin North Am es E-mail: jgriffin3@kumc.edu; 2013;40:197–
210. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23540778.
10. Washburn, D. (2007). Intravesical Antineoplastic Therapy Following Transurethral Resection of
Bladder Tumors: Nursing Implications From the Operating Room to Discharge. Clinical Journal of
Oncology Nursing, 11 (4), 553-559.
Capitol 11. Hormonoterapia în cancer | 183
Capitol 11
HORMONOTERAPIA ÎN CANCER
Lucian Miron
Hormonoterapia reprezintă tratamentul cancerelor hormono-dependente (hormono-

sensibile) prin suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea acţiunii acestora la nivel
celular.
Hormonii şi antagoniştii celulari sunt agenţi anticanceroşi activi care includ derivaţi
steroidieni (estrogeni, progestine, androgeni, corticoizi şi derivaţii lor), compuşi
nesteroidieni sintetici cu activitate steroidiană sau antagoniști steroizi, inhibitori de
aromatază, analogi hipotalamo-hipofizari şi hormoni tiroidieni (1).
Hormonoterapia este un mijloc important şi eficace pentru a opri evoluţia tumorilor
ce provin din ţesuturi a căror creştere este controlată de către hormoni sexuali (cancerul
mamar, prostatic, endometrial) sau peptidici (tumorile neuroendocrine, carcinoide,
tiroidiene). Unele efecte sunt mediate direct la nivel celular, prin legarea compusului de
receptori citoplasmatici specifici sau prin inhibarea sau stimularea producţiei sau acţiunii
hormonilor. Pot, de asemenea, acţiona prin stimularea sau inhibarea acţiunii factorilor de
creştere naturali autocrini şi paracrini (ex. EGF, TGFα şi ᵦ) (3).
Statusul receptorilor hormonali reprezintă cel mai relevant factor predictiv pentru
hormono-responsivitate (endocrino-sensibilitate).
Hormonii pot fi clasificaţi în general în două grupe mari:
a) Nesteroidieni (aminoacizi, peptide şi polipeptide) care obişnuit acţionează pe receptori
celulari localizaţi membranar (deoarece sunt hidrosolubili şi nu pot pătrunde
intracelular) care activează al doilea mesager molecular precum monofosfatul ciclic-
adenozid (cAMP) sau Ca pentru a media acţiunea lor. Exemple: hormoni tiroidieni,
epinefrină, oxitocină.
b) Steroidieni care se leagă direct de receptori intracelulari pentru a media acţiunea lor.
Cancerul mamar şi de prostată sunt dependente de hormonii steroidieni estrogeni şi
androgeni, pentru creşterea şi viabilitatea lor. Alte exemple de hormoni steroizi includ
glucocorticoizii, mineralocorticoizii şi progestinele precum progesteronul.
Bioavabilitatea hormonilor steroidieni depinde de o multitudine de factori incluzând
sinteza, transportul în sânge, accesul la ţinta celulară, metabolismul în ţesutul-ţintă şi
expresia receptorilor în celula ţintă (2).
Principiile hormonoterapiei
Reducerea sau blocarea acţiunii hormonilor sau a legării acestora de receptorul
celular specific rezultă în inhibarea proliferării celulare şi/sau promovarea morţii celulare
programate (apoptoza).
Terapiile hormonale pot fi aditive sau supresive (ablative, hormonoprivative);
supresia hormonală se poate obţine prin castrarea chirurgicală (ovarectomie/orhiectomie),
castrarea medicamentoasă sau prin radioterapie.
Chirurgia hormonosupresivă este eficace în cancerele mamare (ovarectomie) şi
prostatice (orhiectomie subcapsulară). Alte proceduri chirurgicale hormonosupresive (ex.
hipofizectomia şi adrenalectomia), sunt astăzi abandonate, fiind înlocuite cu tratamente
medicamentoase la fel de eficace. De exemplu, cancerul mamar ce prezintă receptori
estrogenici şi progesteronici pozitivi (RE+ >50 fmoli/mg proteină, RPg+) are o mare
probabilitate de a răspunde la terapia antiestrogenică cu tamoxifen, fulvestrant sau
inhibitori de aromatază.
184 | Capitol 11. Hormonoterapia în cancer
Tabel. 11.1. Clasificarea hormonoterapicelor antitumorale după mecanismul de acţiune (a se

vedea și tabelul „Hormonoterapia” din anexă).
I. Hormonoterapie supresivă - ovarectomie chirurgicală, radiologică
- orhiectomie
II. Hormonoterapie aditivă a. competitivă:
- modulatori selectivi de receptor estrogeni: tamoxifen,
raloxifen, toremifen.
- inhibitori de receptori androgenici: bicalutamida,
enzalutamida, flutamid, nilutamid
- antagonişti de receptor estrogen: fulvestrant
- antiandrogeni: fluoximesteron
- estrogeni: dietilstilbestrol
- androgeni: testosteron propionat
- progestine: medroxiprogesteron acetat, megestrol acetat
b. privativă:
- agoniţşii de LHRH: goserelin, leuprolid, triptorelin
- antagoniştii receptor GnRH: degarelix
- inhibitorii de aromatază: letrozol, aminoglutetimid,
anastrazol
- inhibitor ai biosintezei de androgeni: abiraterone acetat
III. Hormonoterapie frenatorie - hormonii tiroidieni: levotiroxina, liotironina
- hormonii somatostatinici
- analogi somatostatinici: octreotid acetat , octrotid LAR
- corticosteroizii: dexametazonă, prednison (3)
(A se vedea tabelul din Anexa III).
Tabel 11.2. Tumorile hormono-sensibile şi mijloace terapeutice hormonale

Tumora Mijloace terapeutice hormonale
Cancer mamar - ovarectomie
- analogi de LH-RH (goserelin)
- antiestrogeni (tamoxifen, toremifen)
- inhibitori de aromatază (aminoglutetimid, anastrazol etc.)
- progestine (megestrol)
Cancer prostatic - orhiectomie
- analogi de LH-RH (buserelin, goserelin, leuprorelid)
- antiandrogeni: (flutamidă, enzalutamid)
- estrogeni (dietilstilbestrol)
Cancer endometrial - progestine (megestrol)
Tumori neuroendocrine (carcinoid) - analogi de somatostatin (octreotid)
Leucemii limfocitare şi limfoame - glucocorticoizi (prednison)
Tamoxifen, cel mai cunoscut SERM, se comportă ca un blocant de receptor la

nivelul ţesutului glandular mamar dar ca un agonist în uter, şi ficat. Ca rezultat, tamoxifen
este un antiestrogen foarte eficace în cancerul mamar care exprimă RE dar prezintă
dezavantajul creşterii proliferării endometrului şi riscului de cancer de corp uterin.
Tamoxifen continuă să fie un tratament hormonal important pentru prevenţia şi
tratamentul cancerului mamar.
Tamoxifen este utilizat în linia I de tratament la pacientele cu cancer mamar cu RE+

şi RPg+, determinând rate de răspuns de 60-70%. Administrarea sa (în special pe durate
mai mari de 5 ani) a fost incriminată în apariţia adenocarcinoamelor endometriale
secundare. Doza standard este de 20mg/zi, iar durata optimă depinde de studiile clinice: ca
tratament preventiv, durata de administrare este de 5 ani iar ca tratament adjuvant în
cancerele mamare invazive durata de 10 ani determină rezultate mai bune (comparativ cu 5
ani) (12).
Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greţuri, vărsături (fenomen „flare up”, care
apare în primele 2 săptămâni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme,
leziuni cervicale şi scăderea densităţii osoase.
Generaţia a II-a de antiestrogeni este reprezentată de toremifen (Fareston®),
raloxifen, fulvestrant (Faslodex®) etc.
Toremifen prezintă o afinitate crescută pentru RE, dar şi efecte citostatice pe
celulele RE–. Efectele secundare sunt asemănătoare cu tamoxifen, minus riscul de
cancerogeneză uterină. Administrarea de tamoxifen în adjuvanţă a resdus rata recidivelor la
distanţă cu aproximativ 41% şi rata deceselor cu 34%.
Fulvestrant este un antagonist pur, care prezintă o afinitate de 100 de ori mai mare
pentru RE fa’a de tamoxifen ce inhibă complet expresia RE, determinând atât blocarea, cât
şi accelerarea degradării şi pierderea acestora din celulă. Se administrează intramuscular, la
femeile în postmenopauză, în cazul progresiei/recidivei în timpul sau după terapia
antiestrogenică. Doza de 500mg este actual considerata ca standard. Efectele secundare
sunt reprezentate de simptome constituţionale, incluzând bufeuri, edeme periferice, greţuri
şi vărsături (3).
Antiandrogenii
Antiandrogenii sunt utilizaţi în terapia carcinomului de prostată metastazat, cu efecte
secundare minime: ginecomastie, diaree, toxicitate hepatică reversibilă. Sunt împărţiţi în
două mari categorii: steroidieni şi nesteroidieni („puri”).
Antiandrogenii steroidieni (ciproteron acetat [Androcur®]) suprimă
gonadotropinele prin efect de feedback şi scade nivele de testosteron fiind şi puternici
inhibitori ai ataşării nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii nesteroidieni (flutamid, bicalutamid [Casodex®]) sunt compuşi
progestaţionali ce exercită efecte duale: de blocare a receptorului citosolic de androgen.
Anti-andogenii non-steroidieni ca flutamida sau bicalutamid nu prezintă activitate
gonoadotrofinică sau hipotalamică de a suprima prin feedback nivelele de testosteron,
motiv pentru care în general nu sunt indicaţi în monoterapie în prima linie de tratament al
cancerului de prostată hormono-sensibil (14).
Bicalutamid este activ la pacienţii cu cancere prostatice avansate, dar fără efectele
secundare digestive ale flutamid; are T1/2 de 6 zile, fapt ce face posibilă administrarea
intermitentă.
Enzalutamid este un nou anti-antiandrogen non-steroidian. Enzalutamid leagă cu o
afinitate de 7 ori mai mare receptorul androgenic decât antiandrogenii bicalutamid şi
flutamid. Aproximativ 30% din pacienţii care au răspuns iniţial la hormonoterapie şi
ulterior au progresat vor răspunde la terapia ulterioară cu antiandrogeni.
Estrogenii
Estrogenii au fost folosiţi mult în trecut în tratamentul cancerelor mamare
metastazate la femeile în postmenopauză (dietilstilbestrol [DES], estradiol, clorotrianisen
[Tace®]), şi în cancerele de prostată metastazate (clorotrianisen, poliestradiol

[Estradurin®], Estramustin [Estracyt®, combinaţie de estrogen cu alchilant]) (16).
Utilizarea acestora este restrânsă în prezent, în primul rând datorită efectelor secundare
cardiovasculare.
Progestinele
Progestinele exercită asupra axului hipotalamo-hipofizar o acţiune indirectă
(inhibarea prohormonilor gonadotrofinici hipofizari) şi una directă (inhibarea proliferării
celulare). Au demonstrat o activitate importantă în cancerele mamare (liniile II şi III de
tratament) şi endometriale (17) şi au de asemenea unele rezultate în tumorile ovariene şi
prostatice; au fost utilizate, dar cu rate de răspuns modeste (16%), şi în terapia cancerelor
renale metastatice. Progestinele determină stimularea poftei de mâncare. Efectele
secundare sunt feminizarea (mai puţin ca DES), obezitatea, unele efecte cardiovasculare.
Preparatele uzuale sunt medroxiprogesteron acetat (Farlutal®, Provera®) şi megestrol
acetat (Megace®).
Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhibă cancerul mamar este
necunoscut, deşi dovezile experimentale şi clinice evidenţiază inhibiţia hormonilor
gonadotrofinici hipofizari şi producţia crescută de estrogeni, precum şi blocarea RE (dar la
concentraţii de 1000 ori mai crescute decât estrogenii). Androgenii sunt utilizaţi astăzi în
tratamentul cancerelor mamare doar în mod excepţional, datorită rezultatelor modeste şi
efectelor secundare importante (virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii).
Un efect favorabil este cel anabolizant. Preparatele disponibile sunt testosteron propionat
(Testosterone®), metiltestosteron (Oreton®), fluoximesteron (Halotestin®)(4).
Hormonoterapia privativă
Hormonoterapia privativă determină blocarea surselor de hormoni prin suprimarea
stimulilor hipofizari (analogii Gn-RH), fie prin blocarea sintezei hormonilor la nivel
suprarenal (inhibitorii aromatazici).
Inhibitorii funcţiei hipofizare şi gonadice (analogi Gn-RH/antagoniştii Gn-RH)

Analogii Gn-RH (practic ai LH-RH) determină o formă de castrare chimică, ce poate
fi reversibilă dacă se aplică o perioadă limitată de timp (de obicei mai puţin de un an) (18).
Aceştia determină în 10-30% din cazuri o fază iniţială de stimulare (fenomenul de “flare
up”: bufeuri, exacerbarea durerii la pacienţii cu boală diseminată osos etc.) ce durează 1-2
săptămâni, ulterior producându-se inhibiţia şi supresia sensibilităţii hipofizei. Scăderea
nivelului testosteronului şi estrogenilor este la nivelul celui post castrare (1). Indicaţiile
analogilor Gn-RH sunt cancerele de prostată avansate şi cancerele mamare avansate la
femeile în premenopauză. Analogii LH-RH disponibili sunt: leuprolid acetat (Lupron®),
goserelin acetat (Zoladex®), buserelin, triptorelin.
Antagoniştii de receptor GnRH: degarelix au avantajul de a inhiba axul hipotalamo-
hipofizar fără apariţia fenomenului de „flare-up” (5).
Inhibitorii suprarenalei şi inhibiţia aromatazei

Androgenii circulanţi secretaţi de suprarenală sunt convertiţi în estrogeni sub
acţiunea enzimei aromataza, ce se găseşte nu numai în suprarenale, ci şi în alte ţesuturi
(ovar, glanda mamară, muşchi, ţesut adipos). Inhibitorii de aromatază (IA) pot fi
steroidieni (exemestan) sau nesteroidieni (anastrazol, letrozol) determină o
suprarenalectomie chimică şi, în acelaşi timp, blocarea aromatizării periferice a

estrogenilor.
Abiraterone acetat (Zytiga®) este un antiandrogen steroidian, inhibior al sintezei de
androgeni utilizat în asociaţie cu prednison în cancerul prostatic metastatic rezistent la
castrare (hormono-rezistent). Ca mecanism de acţiune, abiraterone este un inhibitor
selectiv şi ireversibil a CYP17, enzimă-cheie a sistemului citocromic P450 care joacă un
rol important în sinteza androgeni şi estrogeni. Doza stabilită de abiraterone este de 1000
mg/zi ( 4 tb de 250mg/zi). Toxicitatea principală este datorată excesului de
mineralocorticoizi inclusiv hipokaliemia, hipotensiunea şi retenţia de fluide). Blocarea
CYP17 determină creşterea nivelelor de ACTH care cresc nivelele de steroizi, inclusiv
corticosteron şi deoxicorticosteron (8). Administrarea de corticosteroizi este modalitatea
principală de tratament a efectelor secundare.
Hormonoterapia frenatorie
Hormonii tiroidieni
Se administrează după tiroidectomia pentru carcinom tiroidian, cu scopul de a inhiba
secreţia hipofizară de TSH (care reprezintă un factor de creştere pentru carcinoamele
tiroidiene) şi totodată în scop substitutiv (5).
Analogii somatostatinici
Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, pasitreotid) sunt utilizaţi în
tratamentul tumorilor neuroendocrine (pe baza identificării receptorilor pentru
somatostatin în 80-90% dintre acestea), mai ales al celor care se manifestă prin sindromul
carcinoid; reprezintă tratamentul de elecţie pentru pacienţii cu tumori carcinoide (3).
Doar un număr limitat de pacienţi au prezentat regresie tumorală parţială după
tratament, şi numai câteva cazuri remisiune completă. Totuşi, mulţi pacienţi (70-90%)
prezintă boală stabilă, cu ameliorare simptomatică a sindromului carcinoid (diaree, flush
etc.), şi reducerea la jumătate a secreţiei urinare de acid 5-hidroxi-indolacetic (5-HIAA) în
50-70% din cazuri.
Cel mai eficace analog de somatostatin este octreotid, disponibil în două forme: cu
eliberare rapidă (octreotid acetat [Sandostatin®]) şi cu eliberare lentă (Octreotid LAR®
[Long Acting Repetable]).
Corticoterapia
Corticosteroizii prezintă indicaţii multiple în oncologie, cum ar fi:
 includerea în protocoalele de tratament citostatic în leucemii şi limfoame (efect
limfolitic);
 paliaţia sindroamelor febrile paraneoplazice (efect antiinflamator);
 paleaţia metastazelor cerebrale şi sindrom de compresiune de venă cavă
superioară (efect antiedematos şi antalgic);
 ameliorarea hipercalcemiei neoplazice (metastaze osoase) şi paraneoplazice;
 prevenţia şi tratamentul greţurilor şi vărsăturilor (efect antiemetic sau de
potenţare a medicaţiei antiemetice);
 tratament de susţinere (efect anabolic).
A se vedea tabelul cu hormonoterapia din anexa(5).
Hormonorezistenţa
Unul dintre obstacolele majore în calea eficacităţii hormonoterapiei este fenomenul
de hormonorezistenţă. Rezistenţa la terapiile hormonale este de 2 tipuri: hormonorezistenţa
de novo/intrinsecă şi hormonorezistenţa dobândită. Rezistenţa la hormonoterapie semnifică
absenţa de răspuns la o terapie hormonala iniţială, progresia boli după tratamentul

hormonal sau progresia bolii după un răspuns iniţial. Există mecanisme de rezistenţă
generale şi mecanisme specifice fiecărui tip de terapie hormonală.
Mecanisme de rezistenţă primară:
- Mutaţii la nivelul căilor de proliferare hormono-independent de tumorale cu sau
fără pierderea receptorilor hormonali
- Calea de hormono-dependenţă există dar este neresponsivă la tratament datorită
mutaţiilor la nivelul receptorilor
- Stimularea creşterii tumorale pe calea unor alte căi de semnal hormono-
independente (ex. existenţa unor interferenţe cu căile de semnal ale altor factori de
creştere).
Mecanisme de rezistenţă dobândită:
- Selecţia clonală
- Creşterea producţiei de receptori hormonali
- Creşterea afinităţii receptorului pentru hormon
- Alterarea interacţiunilor hormon-receptor
- Inducţia de enzime metabolice care reduc nivelul intracelular de hormon
antagonist (6).

Asistenta medicală va trebui să cunoască şi să identifice problemele legate de
hormonoterapie particularizate la pacientele cu tratament endocrin şi la bărbaţii trataţi.
Problemele pacientei care urmează tratament endocrine

Numeroase femei sunt familiarizate cu modificările hormonale în organism datorită
modificărilor determinate de ciclul menstrual.
Pentru numeroase paciente cu cancer, ameliorarea simptomelor face hormonoterapia
foarte bine acceptată. Pentru altele, în special cele cu hormonoterapie adjuvantă în cancerul
mamar, efectele secundare sunt mai frecvent dificil de acceptat şi aceste probleme pot fi
uşor subestimate de personalul de supraveghere.
Menopauza – studiile actuale demonstrează că circa 70% din pacientele cu cancer
mamar cu vârste < 65 de ani, tratate chimioterapic adjuvant vor prezenta simptome de
menopauză. Chimioterapia va suprima funcţia ovariană şi pentru marea majoritate a
pacientelor se instalează menopauza definitivă. Menopauza indusă de chimioterapie va
prezenta aceleaşi efecte: bufeuri, transpiraţii nocturne, hiposecreţie vaginală şi alte
probleme asociate menopauzei normale. La unele paciente aceste simptome pot deveni mai
intense. Hormonoterapia adjuvantă cu inhibitori de LH-RH (ex. Leuprolid) şi Tamoxifen
utilizaţi frecvent ca tratament adjuvant determină frecvent aceste simptome. Experienţa
menopauzei este foarte diferită pentru fiecare femeie.
Alte probleme în faţa pacientelor cu tratament hormonal sunt: bufeuri, transpiraţii
nocturne, infertilitate, modificări de comportament (stări depresive), creştere ponderală,
sângerări vaginale, modificări de sexualitate.
Probleme bărbatului cu tratament hormonal sunt similare cu cele ale femeii cu
preponderenţa: alterărilor de sexualitate, bufeurilor, infertilitate.
Strategiile de abord a problemelor pacienţilor cu tratament hormonal oncologic sunt
redate în tabelul 2.
Tabel 11.3. Strategiile de intervenţie la problemele induse de tratamentele hormonale

Problemă Intervenţie
Bufeuri (hot flushes) - reducerea factorilor declanşatori (ex. alcool, mâncarea condimentate,
băuturi fierbinţi)
- reducerea fumatului
- exerciţii fizice moderate
- practicarea unor exerciţii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B şi E
- metode de medicină complementară ( ex. homeopatie, acopunctură)
- hormonoterapie de substituţie numai la indicaţia medicului
- Clonidină
Creştere în greutate - schimbarea modului de viaţă după diagnosticul de cancer
- încurajarea exerciţiilor fizice adecvate
- regim alimentar ( în funcţie de recomandările dieteticianului)
Dificultăţile sexuale feminine
Vagin uscat/ dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginală
- recomandări de a nu se renunţa la viaţa sexuală pentru a preveni
îngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate să nu fie recomandată datorită
absorbţiei estrogenilor)
- sugestia ca femeia să adopte o poziţie superioară pentru creşterea
confortului
Vagin ihtiozic - tratarea infecţiilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianţilor externi, precum: Senselle, Replens, K-Y-jelly
Dificultăţi sexuale masculine
Incapacitatea de a avea erecţie - administrarea unor injecţii la baza penisului cu Fentolamină /
Papaverină
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi
administrate şi prin aplicaţie intra-uretrală
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimează procesul
natural al creării şi menţinerii unei erecţii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventuală a unei
proteze peniene
Erecţia parţială - utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziţii coitale (ex. plasarea unei perne sub lombele
partenerei pentru ca prin ridicarea pelvisului să se faciliteze
penetrarea)
- masajul penisului – crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore
creşte presiunea în penis
(a se vedea şi Capitolul 40)
Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic.
Pentru a convinge pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medicală va furniza
elemente despre:
• toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice ale
acestora:
• supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboză,
hipercalcemie, alterarea funcţiei hepatice, virilizare, creştere ponderală);
• consecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial,
social şi profesional. Se pot observa modificări a caracterului pacientului de la
apatie depresie, modificări de imagine corporală, impotenţă cu pierderea libido-
ului. Femeile vor trebui informate că sarcina şi alăptarea nu sunt recomandate în
timpul tratamentului(5,6).
Concluzii
Terapia endocrină poate determina o bună paleaţie a simptomelor în cancerele
mamare şi de prostată. Endocrinoterapia (terapia hormonală) este în general utilizată ca un
mijloc paliativ, netoxic, bine tolerat, cu rezultate bune în controlul simptomelor în tumorile
cu receptori hormonali prezenţi.
Hormonoterapia determină, în general, efecte mai puţin toxice decât chimioterapia,
ceea ce o face mult mai uşor de acceptat de către pacient. Efectele secundare ale
hormonoterapiei sunt tolerabile şi tratabile, dar pacientul trebuie informat despre posibila
existenţă a acestora şi măsurile care trebuiesc luate. Asistenta medicală trebuie să cunoască
aceste efecte secundare pentru a le explica pacientului şi familiei.
De asemenea, este important de menţionat, că după un timp variabil de răspuns la
hormonoterapie, boala revine inevitabil, cu sau fără tratament.
Bibliografie
1. Renie PS, Leblanc E, Murphy LC. –Hormones and cancer. In Tannock I, Hill R, Bristow R, Harrington
(eds) The basic sience of onclogy. 5th edition, McGraw Hill 2013: 469-500.
2. Toumeh A, Skeel RT. Classification, use and toxicity of clinicallly useful chemotherapy and molecular
targeted therapy. In Khleif SN, Rixe O, Skeel RT (eds) Skeel’s Handbook of Cancer Therapy. 9th
edition, Wolters Kluwer 2016: 667-846.
3. Miron L.Alexa-Stratulat Hormonoterapia cancerelor. In Miron L (ed) Oncologie generala. editia III-a,
Editura „Gr.T. Popa”Iasi 2016: 343-358.
4. Hayes E, Lewis-Wambi JS-Mechanismas of endocrine resistence in breast cancer: an overview of
proposed roles of noncoding ADN. In Breast Cancer Reserch 2015: 17-40.
5. Goetz MP, Erlichman Ch, LoprinziCL. Kohli M. Hormonal agents. In In DeVita Jr. Lawrence TS,
Rosenberg SA.(eds) DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice of Oncology.
10th edition. Wolters Kluwer 2015: 278-288.
6. Schiff R, Osborne K, Fuqua AW. Clinical aspects of estrogen and progesterone receptors. In: Harris
JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, ed. Diseases of the breast. Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010: 408-429.
Capitol 12. Terapiile biologice țintite | 191
Capitol 12
TERAPIILE BIOLOGICE ȚINTITE
Mihai Marinca
În ultimele două decade, cercetarea în domeniul biologiei moleculare a condus la o

mai bună înțelegere a evenimentelor care conduc la dezvoltarea cancerului, prin
identificarea oncogenelor, a genelor supresoare de tumori şi prin noțiunile de imunologie
tumorală. Interferarea unor căi specifice moleculare prin care celulele maligne proliferează
şi supraviețuiesc se poate realiza prin medicații denumite „terapii moleculare țintite”
(targeted therapies) deoarece vizează expresia genelor (receptori sau alte proteine) și/sau
mecanisme celulare (reglarea creșterii și controlul ciclului celular, apoptoza şi
angiogeneza) necesare în mod particular celulei tumorale. Un alt avantaj atractiv al unor
terapii antineoplazice „specifice” este faptul că acestea nu implică toxicitatea semnificativă
a chimioterapiei asupra țesuturilor normale.
Aceste molecule pot fi utilizate ca monoterapie, sau în combinație cu alte metode
terapeutice (în particular chimioterapia sistemică), pentru a crește eficacitatea
tratamentului. Totuși, deși au fost considerate un timp drept o soluție viabilă în sensul
posibilității de vindecare a cancerelor, o limită importantă a eficienței acestor terapii derivă
din capacitatea celulei neoplazice de a se adapta prin dobândirea de noi mutații de
rezistență și/sau activarea altor căi biologice în locul celor inhibate terapeutic (1).
I. Clasificarea țintelor moleculare

Un element important în tratamentul personalizat al cancerului îl reprezintă
caracterizarea moleculară a tumorii, pentru a identifica ținte potențiale terapeutice, precum
și markeri predictivi ai răspunsului la terapiile țintite.
Actual, există un număr în continuă creștere de „ținte moleculare”, clasificate în
funcție de proprietățile genetice sau funcţionale în: produși ai genelor activate, translocații,
factori de creștere şi receptori ai acestora, căi aberante de semnal de transducţie, căi ale
apoptozei, factori ce controlează angiogeneza și/sau metastazarea, micromediul tumoral,
proteine dereglate, mecanisme de reparare a ADN şi mecanisme epigenetice aberante (2).
Cele mai promițătoare ținte moleculare sunt cele integral responsabile pentru
susținerea creșterii şi supraviețuirii tumorale. Orice agent (potențial) care inhibă selectiv
aceste ținte critice poate prezenta un impact clinic major. Cu toate acestea, în cursul
evoluției către boala metastatică (uneori influențate și de tratamentele administrate) apar
frecvent mutații noi, cu activarea altor căi de semnalizare sau modificarea statusului
receptorilor de suprafață, justificându-se astfel necesitatea de a rebiopsia și retesta
molecular o boală metastatică.
II. Medicația biologică în cancer

Categoriile de medicații moleculare mai frecvent utilizate actual includ în principal
anticorpi monoclonali şi așa-numitele „molecule mici” (inhibitori tirozinkinazici şi
multikinazici), care vizează:
• blocarea semnalizării celulare induse via receptor sau a căii de transducţie
intracelulare;
• inhibarea angiogenezei;
• inhibarea proteasomului;
• inhibarea histon-deacetilazei, demetilarea ADN etc. (terapia epigenetică);
192 | Capitol 12. Terapiile biologice țintite
• inducția apoptozei şi diferențierii;

• alte strategii.
Anticorpii monoclonali (desemnați prin sufixul „-mab”) acționează extracelular, prin
blocarea interacțiunii ligand-receptor (atât prin legarea de ligand cât şi prin blocarea
receptorului), prezentând o înaltă specificitate; necesită administrare intravenoasă, mai rar
subcutanată (ex. trastuzumab).
Moleculele mici (desemnate prin sufixul „-ib”), interacţionează direct cu domeniul
kinazic intracelular al receptorului, ca inhibitori competitivi ai legării de ATP; sunt
disponibile în forme de administrare orale.
Strategiile de terapie genică, imunoterapia (modularea răspunsului imun) şi
vaccinurile sunt alte modalități de abordare biologică a anumitor neoplazii (2,3); vor fi
discutate în capitole separate.
Semnalizarea intracelulară
În majoritatea formelor de cancer sunt modificate una sau mai multe căi de
semnalizare intracelulară, astfel încât celula tumorală își dezvoltă toate capacitățile
fenotipului malign (definite de Hanahan & Weinberg). Activarea acestor căi de semnal se
realizează fie extracelular (prin atașarea unui ligand la domeniul de legare extracelular al
receptorului său, rezultând în fosforilarea domeniului intracelular, tirozin-kinazic, al
acestuia), fie intracelular (prin supraexpresia sau inițierea unei activități aberante a uneia
dintre proteinele care alcătuiesc aceste căi de semnal).
Proiectele de secvenţiere genomică au dus la identificarea unor căi de semnalizare
alterate frecvent în aproape fiecare localizare oncologică, multe dintre acestea putând fi
actual identificate și tratate cu inhibitori specifici. (A se vedea tabelul din ANEXA V).
a) Receptorii factorului de creștere epidermal (epidermal growth factor receptors,

EGFR)
Este alcătuită din 4 receptori tirozin-kinazici (TK): erbB1 (HER1, EGFR), erbB2
(HER2), erbB3 (HER3) și erbB4 (HER4), implicați în special în proliferarea celulară și
progresia tumorală, dar și în metastazare sau inhibiția apoptozei. Supraexprimarea acestor
receptori poate fi întâlnită în neoplasmele mamare, colorectale, ovariene, prostatice,
pulmonare, pancreatice și renale; inhibarea lor determină răspunsuri favorabile și
prelungirea supraviețuirii unui mare număr dintre pacienții cu boală metastatică care
prezintă alterarea activității EGFR.
În funcție de localizarea tumorii primare, pentru inactivarea EGFR sunt disponibili
atât inhibitorii tirozinkinazici (TKI), cât ți anticorpi monoclonali (MoAb) (Tabel 12.1) (4).
Tabel 12.1. Terapii țintite contra familiei de receptori EGFR

DCI DC Tip Țintă celulară Indicații principale Doză zilnică
Erlotinib Tarceva® TKI EGFR Neoplasm bronho- 150 mg p.o.
pulmonar 100 mg p.o.
Neoplasm pancreatic
Gefitinib Iressa® TKI EGFR Neoplasm bronho- 250 mg p.o.
pulmonar
Afatinib Giotrif® TKI EGFR, HER2, HER4 Neoplasm bronho- 40 mg p.o.
pulmonar
Osimertinib Tagrisso® TKI EGFR ± T790M Neoplasm bronho- 80 mg p.o.
(mutație de rezistență pulmonar
la alți TKI)

Trastuzumab Herceptin® MoAb HER2/neu (domeniu Neoplasm mamar 8→6 mg/kg i.v.
IV) Neoplasm gastric q3w sau 600 mg
s.c.
Pertuzumab Perjeta® MoAb HER2/neu (domeniu Neoplasm mamar 840→240 mg i.v.
II) q3w
Lapatinib Tykerb® TKI HER1, HER2/neu Neoplasm mamar 1250 mg p.o.
Neratinib Nerlynx® TKI HER1, HER2/neu Neoplasm mamar 240 mg p.o.
Cetuximab Erbitux® MoAb EGFR Neoplasm colo-rectal 400→250 mg/m2
Neoplasme de sferă ORL i.v. qw
Panitumumab Vectibix® MoAb EGFR Neoplasm colo-rectal 6 mg/kg i.v. q2w
Vandetanib Caprelsa® TKI EGFR, VEGFR, RET Neoplasm tiroidian 300 mg p.o.
medular
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; TKI, inhibitor de tirozin-kinază; MoAb,
anticorp monoclonal; EGFR, receptorii factorului de creștere epidermal; VEGFR, receptorii factorului de
creștere vascular endotelial; p.o., per os; i.v., intravenos; s.c., subcutanat; q3w, la 3 săptămâni; q2w, la 2
săptămâni; qw, săptămânal.
Majoritatea acestor medicații beneficiază de un marker predictiv pentru răspunsul la

tratament (ex. mutațiile activatoare în exonii 19 sau 21 ai genei EGFR pentru erlotinib,
gefitinib, afatinib și osimertinib; amplificarea receptorului HER2 pentru trastuzumab,
pertuzumab, lapatinib sau neratinib; mutația genei RAS pentru cetuximab și
panitumumab), fiind utile doar la pacienții care exprimă acești markeri la testarea
preterapeutică. Pe de altă parte, orice pacient care prezintă o alterare a receptorilor EGFR
(sau a oricărei alte căi biologice acționabile la nivelul celulei tumorale) trebuie să
beneficieze de cel puțin o medicație moleculară țintită pe parcursul terapiei active pentru
boala sa.
Cele mai frecvente reacții adverse pentru inhibitorii EGFR sunt rash acneiform (în
99% din cazuri, pe față/mâini/piept, are aspect caracteristic acneiform, papulo-pustulos),
eritem multiform, prurit, piele uscată, paronikie, xerostomie, stomatită, diaree (toxicitate
doză-limitantă!), emeză, anorexie.
În ceea ce privește inhibitorii HER2, cele mai frecvente efecte secundare sunt rash,
diaree, eritrodisestezie palmo-plantară (EPP, sindromul mână-picior), mucozită și
neutropenie febrilă. De asemenea, trebuie menționată potențiala cardiotoxicitate
cumulativă (cardiomiopatie), motiv pentru care nu se asociază cu alte medicamente
cardiotoxice (ex. antracicline).
Ambele categorii de medicație pot determina reacții acute de hipersensibilizare la
momentul administrării (febră, frison, prurit, rash, hipotensiune, bronhospasm, dispnee,
wheezing, angioedem şi chiar stop cardiac). Din acest motiv, în multe cazuri este necesară
o premedicație cu corticosteroizi și difenhidramină și/sau antihistaminic. Medicul și/sau
asistenta medicală trebuie să urmărească atent pacientul la inițierea tratamentului (în
special perfuzabil), să recunoască și să intervină prompt în cazul instalării reacției
alergice/șocului anafilactic (oprirea perfuziei, hemisuccinat de hidrocortizon, eventual
adrenalină, oxigenoterapie și alte măsuri de suport vital) (2,4,5).
b) Calea PTEN/PI3K/Akt/mTOR
Calea omologului de fosfatază şi tensină (PTEN) / fosfoinozitol-3-kinazei (P13K) /
serin-treoninkinazei Akt / mammalian target of rapamycin (mTOR) joacă un rol central în
diferite funcții celulare (supravieţuire, proliferare, progresia în ciclul celular şi
neovascularizaţie). Hiperactivarea aberantă a acestei căi este frecvent selectată în cursul
carcinogenezei, promovând supraviețuirea și proliferarea celulară. Akt funcționează ca un
nod cardinal spre care converg în aval semnale implicând receptori tirozinkinazici bine
cunoscuți (HER2, VEGF, c-Kit, PDGF şi IGF-1), care la rândul lor recrutează P13K şi
subsecvent Akt la nivelul membranei. Activarea Akt promovează supraviețuirea prin
inhibarea transcripției şi proteinelor proapoptotice (ex. p53, Bax şi caspaza-9) şi stimulează
sinteza proteinelor şi creșterea celulară prin activarea căii rapamicinei (mTOR) (7).
O serie de inhibitori de tirozinkinază și alte molecule mici sunt dezvoltate împotriva
diverselor componente ale căii PI3K/Akt/mTOR, unele fiind încă în faza de cercetare
(inhibitori Akt), altele (inhibitori PI3K și mTOR) deja aprobate pentru uz clinic (marea
majoritate în hemopatii maligne, dar și în unele tumori solide) (Tabel 12.2). Întrucât
PI3K/Akt/mTOR este frecvent conectată cu alte căi de semnalizare și este frecvent
implicată în apariția rezistenței la tratament, în prezent sunt studiate combinații terapeutice
între aceste molecule și inhibitori EGFR, HER sau MEK.
Tabel 12.2. Terapii țintite contra căii de semnalizare PI3K/Akt/mTOR

Buparlisib n/a TKI pan-PI3K Cancer mamar studii în curs
Copanlisib Aliqopa® TKI pan-PI3K Limfom folicular recidivat 60 mg i.v. qw
3/4
Taselisib n/a TKI PI3Kα Cancer mamar studii în curs
Cancer bronho-pulmonar
Idelalisib Zydelig® TKI PI3Kδ Leucemie limfatică cronică 150 mg p.o. bid
Limfom folicular
Afuresertib n/a TKI Akt1-3 Hemopatii maligne studii în curs
Cancer ovarian
Cancer gastric
Ipatasertib n/a TKI Akt1-3 Hemopatii maligne studii în curs
Glioblastom multiform
Cancer mamar triplu-
negativ
Cancer prostatic
Miransertib n/a TKI Akt1-3 Tumori solide studii în curs
Perifosina n/a alkilPL mPL (inhibă Hemopatii maligne studii în curs
interacțiunea Akt cu Glioblastom multiform
fosfolipidele Cancer colorectal
membranare)
Temsirolimus Torisel® rapalog mTORC1 Cancer renal 25 mg i.v. qw
Everolimus Afinitor® rapalog mTORC1 Cancer renal 10 mg p.o.
Cancer mamar
NET pancreatice
Vistusertib n/a rapalog mTORC1, mTORC2 Tumori solide avansate studii în curs
Gedatolisib n/a TKI mTORC1, mTORC2, Cancer bronho-pulmonar studii în curs
pan-PI3K Cancer mamar
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; n/a, nu se aplică; TKI, inhibitor de tirozin-
kinază; alkilPL, alkilfosfolipid; mPL, fosfolipide membranare; NET, tumori neuroendocrine; p.o., per os; i.v.,
intravenos; s.c., subcutanat; bid, de 2 ori pe zi; qw, săptămânal.
Inhibitori căii PI3K/Akt/mTOR pot avea reacții adverse diverse: hematologice

(neutropenie, anemie, trombocitopenie), digestive (anorexie, emeză, diaree, alterarea
gustului), cutaneo-mucoase (mucozite, rash maculo-papular, acnee, modificări trofice
ungveale), metabolice (hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipofosfatemie), imunologice,
dispnee, astenie, reacții la locul injectării. Majoritatea acestora (cu excepția celor
hematologice) sunt în general de intensitate redusă, însă pot ocazional altera sever calitatea
vieții pacientului (2,4).
c) Calea RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK
Calea serin-treoninkinazei RAF / mitogen-kinazei extracelulare (MEK) / kinazei
extracelulare de semnal (ERK) / proteinkinazei activate de mitogeni (MAPK) este
supraactivată în diferite cancere (tiroidian, hepatic, pancreatic, colorectal, ovarian,
prostatic, mamar, renal, bronho-pulmonar, melanom, leucemie acută mieloidă).
Odată ce ligandul extracelular (TGF-α, EGF, VEGF, PDGF-α etc.) se leagă de
receptorul corespunzător, calea RAF/MEK/ERK/MAPK este activată şi transmite (prin
autofosforilare) semnale de la suprafața celulei către nucleu, determinând modificări în
transcripție, metabolism şi remanierea citoscheletului; aceste semnale sunt implicate în
reglarea proliferării, diferențierii, supraviețuirii, angiogenezei, şi mai puțin a motilității,
aderării celulare şi metastazării. Există diverse izoforme de kinaze RAF (A, B, şi C) iar
unele molecule țintite au demonstrat efecte inhibitorii notabile asupra uneia sau mai
multora dintre acestea în diverse neoplazii. Cascada de semnalizare intracelulară este
activată intrinsec de mutații BRAF, RAS și KIT; prezența (BRAF, c-Kit) sau absența
acestor mutații (RAS) are rol predictiv (alegerea terapiei moleculare țintite) și prognostic.
Activitatea inhibitorie asupra căii de semnal este accentuată în situația asocierii
inhibitorilor BRAF si MEK (ex. dabrafenib și trametinib, vemurafenib și cobimetinib,
encorafenib și binimetinib); de asemenea, răspunsurile obținute sunt de durată mai lungă,
datorită întârzierii apariției rezistenței prin blocarea duală, la nivele diferite, a transmiterii
semnalului intracelular către nucleu.
Tabel 12.3. Terapii țintite contra căii de semnalizare RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK

Vemurafenib Zelboraf® TKI BRAF V600E, Melanom malign 960 mg p.o.
V600K
Dabrafenib Tafinlar® TKI BRAF V600E, Melanom malign 150 mg p.o. bid
V600K Neoplasm bronho-
pulmonar
Encorafenib Braftovi® TKI BRAF V600E, Melanom malign 450 mg p.o.
V600K
Trametinib Mekinist® TKI MEK Melanom malign 2 mg p.o.
Neoplasm bronho-
pulmonar
Cobimetinib Cotellic® TKI MEK Melanom malign 60 mg p.o. 21/28
Binimetinib Mektovi® TKI MEK Melanom malign 45 mg p.o. bid
Sorafenib Nexavar® TKI RAF, VEGFR, Hepatocarcinom 400 mg p.o. bid
PDGFR Cancer renal
Cancer tiroidian folicular
Ulixertinib n/a TKI ERK Tumori solide studii în curs
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; n/a, nu se aplică; TKI, inhibitor de tirozin-
kinază; VEGFR, receptorii factorului de creștere vascular endotelial; PDGFR, factorul de creștere derivat din
plachete; p.o., per os; bid, de 2 ori pe zi.
Printre efectele secundare relevante ale inhibitorilor BRAF și MEK se numără

carcinomul scuamos cutanat, retinopatia, reacții dermatologice (rash, fotosensibilitate,
sindrom Stevens-Johnson) și de hipersensibilizare, cardiomiopatie sau scăderea fracției de
ejecție, prelungirea intervalului QT, mai rar hepato- sau nefrotoxicitate (4,8).
d) Mutațiile KIT și Bcr-Abl

Translocaţia specifică între cromozomii 9 şi 22, t(9:22) – din care rezultă
cromozomul Philadelphia (Ph1) – fuzionează genele Bcr şi Abl conducând la o proteină
himerică cu funcție de tirozinkinază activă ce dirijează proliferarea necontrolată a celulelor

mature din leucemia mieloidă cronică (LMC). Această proteină, ca şi receptorul pentru
factori de creștere granulocitari CD117 (c-Kit, codificat de gena KIT) –implicat în
oncogeneza tumorilor gastro-intestinale stromale (GIST) sau a dermatofibrosarcoma
protuberans – pot fi eficient inhibate de o serie de molecule țintite.
Tabel 12.4. Terapii țintite contra receptorului c-Kit și proteinei de fuziune Bcr/Abl
Imatinib Glivec® TKI c-Kit, Bcr/Abl Leucemia mieloidă cronică 400 mg p.o
GIST
Dasatinib Sprycel® TKI c-Kit, Bcr/Abl, Src, Leucemia mieloidă cronică 100 mg p.o.
PDGFRβ Leucemia limfoblastică acută
Nilotinib Tasigna® TKI c-Kit, Bcr/Abl, PDGFR Leucemia mieloidă cronică 400 mg p.o. bid
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; TKI, inhibitor de tirozin-kinază; GIST,
tumori gastro-intestinale stromale; PDGFR, receptorul factorului de creștere derivat din plachete; p.o., per os;
bid, de 2 ori pe zi.
Efectele secundare acute ale terapiei sunt retenția de fluide, febra, frisonul,
congestia nazală, diareea, astenia, rash-ul cutanat, tusea, durerea abdominală, iar cele
cronice sunt anorexia, astenia, scăderea ponderală şi depresia; neutropenia şi
trombocitopenia apar numai la doze mari (dar pot fi severe), iar toxicitatea cardio-
vasculară (inclusiv fenomene tromboembolice, insuficiență cardiacă sau aritmii) este rară
şi aproape întotdeauna reversibilă (2,4).
e) Kinaza limfomului anaplastic (anaplastic lymphoma kinase, ALK)

ALK este o tirozinkinază identificată inițial la pacienții cu limfom anaplazic cu
celulă mare (ALCL), care face parte din familia receptorilor pentru insulină (rolul său
fiziologic fiind însă mai puțin cunoscut). Intracelular, ALK poate activa căile
RAS/MEK/ERK și PI3K/Akt/mTOR, stimulând proliferarea celulară și supraviețuirea
tumorală. Ulterior a devenit o țintă moleculară, fiind identificată la pacienții cu NSCLC,
dar și cu tumori miofibroblastice și neuroblastom. Este activată intrinsec de o translocaţie
cromozomială cu gena EML4, ce apare la aproximativ 3-5% din adenocarcinoamele
pulmonare, în particular la pacienți tineri și nefumători (5,9).
Tabel 12.5. Terapii țintite contra proteinei de fuziune ALK/EML4

Crizotinib Xalkori® TKI ALK, ROS1, MET Cancer bronho-pulmonar 250 mg p.o. bid
Ceritinib Zykadia® TKI ALK Cancer bronho-pulmonar 750 mg p.o
Alectinib Alecensa® TKI ALK, ROS1 Cancer bronho-pulmonar 600 mg p.o. bid
Brigatinib Alunbrig® TKI ALK, ROS1 Cancer bronho-pulmonar 180 mg p.o.
Lorlatinib n/a TKI ALK, ROS1 Cancer bronho-pulmonar 100 mg p.o.
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; TKI, inhibitor de tirozin-kinază; p.o., per os;
bid, de 2 ori pe zi.
Printre efectele secundare ale inhibitorilor ALK se numără hepatotoxicitatea,

pneumonita, diareea sau constipația, greața și vărsăturile, prelungirea intervalului QT,
scăderea acuității vizuale, mialgia, hipofosfatemia și neutropenia. Similar cu alte terapii
țintite, rezistența la tratament apare frecvent după o durată medie a tratamentului de 10
luni, sau mai lungă la pacienții tratați (și) cu inhibitori de generația II (ex. alectinib) sau III
(lorlatinib) (9).
f) Ciclul celular și repararea ADN

Kinazele ciclin-dependente-4 și -6 (cyclin-dependent kinase-4/-6, CDK4/6) sunt
cunoscute pentru rolul important pe care îl joacă în trecerea celulei din faza G1 în faza S a
ciclului celular. Aceste kinaze sunt influențate de activitatea ciclinelor de tip D, a căror
expresie poate varia la rândul ei în funcție de diverse semnale mitogenice extracelulare
(activarea căilor PI3K/Akt/mTOR, RAS/RAF/MEK/ERK sau β-catenin-Tcf/LEF).
Împreună, CDK4 și CDK6 formează un complex activ, cu rol în inhibarea funcției Rb
(proteină supresor tumorală implicată profund în controlul ciclului celular). Selectarea
pacienţilor pentru inhibarea CDK4/6 este esențială; anomalii ale complexului ciclina D-
CDK4/6 au fost identificate frecvent în cancerele mamare, de sferă ORL, bronho-
pulmonare, esofagiene, melanoame maligne, glioblastoame și limfoamele cu celule în
manta. Mai multe astfel de molecule au fost deja aprobate pentru utilizare în cancerul
mamar metastatic cu receptori estrogenici pozitivi și HER2/neu negativ, în combinație cu
hormonoterapia, pe baza rezultatelor spectaculoase obținute în ameliorarea răspunsului
tumoral obiectiv și supraviețuirii.
Poli(ADP-riboza)polimerazele (PARP) sunt o familie de enzime de reparare a
ADN, bine conservate filogenetic. Cea mai bine reprezentată este PARP-1, o enzimă
nucleară activată de ruptura lanțurilor de ADN, ce joacă un rol-cheie în repararea leziunilor
monocatenare prin procesul de excizie a bazelor-perechi. Liniile celulare cu defecte ale
genelor BRCA-1 şi BRCA-2 sunt în mod particular sensibile la inhibarea PARP
comparativ cu cele cu BRCA normal (wild type), datorită acumulării leziunilor ADN
monocatenare după inhibarea PARP ceea ce determină apariția de rupturi duble ADN
(double strand breaks, DSB) în cursul fazei S a ciclului celular. DSB ar putea fi reparate
prin recombinare omologă, dar aceasta este dependentă de funcționalitatea BRCA, pierdută
într-o proporție semnificativă de cancere (prin mecanisme epigenetice sau mutații
ereditare), ceea ce crește populația de celule potențial sensibile la terapia cu inhibitori
PARP.
Tabel 12.6. Terapii țintite cu acțiune pe CDK și enzimele de reparare a ADN

Palbociclib Ibrance® moleculă mică CDK4/6 Cancer mamar 125 mg p.o. 21/28
Ribociclib Kisqali® moleculă mică CDK4/6 Cancer mamar 600 mg p.o. 21/28
Abemaciclib Verzenio® moleculă mică CDK4/6 Cancer mamar 150 mg p.o. bid
Olaparib Lynparza® moleculă mică PARP-1/-2/-3 Cancer ovarian 400 mg p.o. bid (cps)
Cancer mamar sau 300 mg p.o. bid (tb)
Niraparib Zejula® moleculă mică PARP-1/-2/-3 Cancer ovarian 300 mg p.o.
Rucaparib Rubraca® moleculă mică PARP-1/-2/-3 Cancer ovarian 600 mg p.o. bid
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; CDK, kinază ciclin-dependentă; p.o., per os;
bid, de 2 ori pe zi; cps, capsule; tb, tablete.
Toxicitățile cele mai frecvent întâlnite in cadrul tratamentului cu inhibitori CDK 4/6
sunt cele hematologice (neutropenie), digestive (inapetență, diaree, grețuri și vărsături),
ulcerații bucale, neuropatia periferică și astenia.
Inhibitorii PARP pot determina mai frecvent (> 30% dintre pacienți) efecte
secundare hematologice (anemie, neutropenie, trombocitopenie), digestive (diaree, greață
și vărsături), dureri abdominale sau musculo-scheletale, infecții de tract respirator superior,
afectarea funcției renale, astenie și fatigabilitate.
g) Angiogeneza
Angiogeneza reprezintă un proces complex, multistadial, cu rol esențial în creșterea
şi metastazarea tumorilor. Factorii de creștere a celulei endoteliale (VEGF) şi receptorii
acestora (VEGFR) joacă un rol central în proliferarea, migrarea şi supraviețuirea celulelor
endoteliale. De asemenea, semnalele induse de PDGFR-β în pericite permit maturarea,
menținerea şi supraviețuirea vaselor de neoformaţie deja constituite. În prezent, sunt
disponibile medicații ce blochează funcția VEGF, VEGFR-1, -2, -3 şi PDGFR-α şi -β, iar
efectele clinice au arătat că acești receptori reprezintă ținte terapeutice importante.
O altă categorie de medicații cu efecte antiangiogenice sunt inhibitorii MET,
tirozinkinază asociată factorului de creștere hepatocitar (HGF/SF) și secretată de celulele
mezenchimale (fibroblaşti și celulele musculare netede) și tumorale. Acesta acționează prin
activarea căilor de semnalizare RAS/RAF/MEK//ERK și PI3K/AKT/mTOR, precum și
prin comunicarea (crosstalk) cu alte căi de semnalizare precum cele ale VEGFR, EGFR și
WNT. Mutații MET au fost întâlnite în tumori renale (c-MET este necesar pentru
supraviețuirea tumorilor renale cu celulă clară ce prezintă mutații VHL), de sferă ORL,
cancere bronho-pulmonare non-microcelulare, digestive și mamare (5).
Tabel 12.7. Terapii țintite anti-angiogenice

DCI DC Tip Țintă celulară Indicații principale Doză (mg/zi)
Bevacizumab Avastin® MoAb VEGF Cancer colo-rectal 5/ 7.5/ 10/ 15
Cacner bronho-pulmonar mg/kg i.v.
Cancer mamar q2w/q3w
Cancer ovarian
Cacner renal
Ramucirumab Cyramza® MoAb VEGFR-2, RET, c- Cancer colo-rectal 8 mg/kg i.v. q2w
Kit, PDGFR-α/-β, Cancer gastric sau de
FGFR-1/-2 JGE 10 mg/kg i.v.
Cancer bronho-pulmonar q3w
Aflibercept Zaltrap® RS VEGF-A/-B , P1GF Cancer colo-rectal 4 mg/kg i.v. q2w
Sunitinib Sutent® TKI VEGFR1-3, PDGFR, Cancer renal 50 mg p.o. 28/42
c-Kit, Flt-3, CSF-1R Cancer tiroidian
GIST
Tumori neuro-endocrine
Axitinib Inlyta® TKI VEGFR-1/-2/-3, Cancer renal 5 mg p.o. bid
PDGFR-β, c-Kit
Sorafenib Nexavar® TKI VEGFR-2/-3, Hepatocarcinom 200 mg p.o. bid
PDGFR-ß, CRAF, Cancer tiroidian folicular
RET, CSF-1R
Vandetanib Caprelsa® TKI VEGFR-1/-2/-3, Cancer tiroidian medular 300 mg p.o.
EGFR, RET, Src
Pazopanib Votrient® TKI VEGFR-1/-2/-3, c- Cancer renal 800 mg p.o.
Kit, PDGFRβ Sarcoame de părți moi
Cabozantinib Cabometyx® TKI VEGFR-1/-2/-3, Cancer renal 60 mg p.o.
AXL, Flt-3, KIT, Cancer tiroidian 140 mg p.o.
MET, RET, ROS1
DCI, denumire comună internațională; DC, denumire comercială; TKI, inhibitor de tirozin-kinază; RS, receptor
solubil; MoAb, anticorp monoclonal; EGFR, receptorii factorului de creștere epidermal; VEGFR, receptorii
factorului de creștere vascular endotelial; PDGFR, receptorii factorului de creștere derivat din plachete; FGFR,
receptorii factorului de creștere fibroblastic; P1GF, factorul de creștere derivat placentar; JGE, joncțiune
gastro-esofagiană; p.o., per os; i.v., intravenos; q3w, la 3 săptămâni; q2w, la 2 săptămâni; bid, de 2 ori pe zi.
Inhibitorii angiogenezei pot crește riscul de sângerare (prelungesc timpul de

protrombină), perforații digestive și îngreunează procesul de vindecare a plăgilor. Alte
efecte secundare pot fi hematologice (în special limfopenie, ocazional neutropenie, anemie
şi trombocitopenie), digestive (diaree, greață, vărsături, anorexie şi constipație; posibile

creșteri ale amilazei, lipazei şi transaminazelor, sau rareori pancreatită), cutaneo-mucoase
(sindrom mână-picior, alopecie, prurit, mucozită, modificarea culorii părului),
hipertensiune arterială, fatigabilitate, neuropatie senzitivă, hipofosfatemie, proteinurie
(2,4,5,6).
h) Alte abordări terapeutice biologice

Deși în prezent există mai multe direcții noi și extrem de promițătoare în terapia
cancerului (cea mai interesantă fiind fără îndoială imunoterapia), „moleculele inteligente”
continuă să reprezinte o parte importantă a tratamentului pentru o mare parte dintre
pacienți, și de asemenea un subiect de cercetare activă, extrem de dinamică. O serie de alte
componente ale celulei sau căi de proliferare, supraviețuire sau metastazare ale celulei
tumorale reprezintă ținte potențiale sau deja definite pentru multiple molecule aflate în
diverse stadii de cercetare sau aprobate deja pentru utilizarea clinică în diverse indicații
(Tabel 12.8) (2,5,6,7,9,14,15,16).
Tabel 12.8. Alte terapii biologice antineoplazice

Ținta celulară/moleculară Exemple de medicații
Inhibarea proteasomului bortezomib, carfilzomib
Terapiile epigenetice (agenții de demetilare, inhibitorii de decitabina, 5-azacitidina
histon-deacetilază) vorinostat, acizi hidroxaminici, benzamide
Inductorii de apoptoză oblimersen, obatoclax mesilat
Inhibitorii proteinei de șoc termic (Heat Shock Protein 90, geladanamycin, tanespimycin, alvespimycin
HSP90)
Inhibitorii kinazelor Src dasatinib
Agenții de diferențiere isotretinoin, acid transretinoic, bexarotene
Inhibitorii cicloxigenazei-2 (COX-2) celecoxib, sulindac
Medicații anti-matrice extracelulară cilengitide, marimastat, prinomastat
Celulele stem retinoizi, polifenoli, terpenoizi, inhibitori de
sumoilare etc.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu terapii biologice

Îngrijirea pacienţilor care primesc terapii biologice se concentrează atât asupra
educării pacientului, a aparținătorilor şi a personalului medical, cât şi asupra evaluării
specifice a rezultatelor şi posibilelor efecte secundare ale tratamentului.
A. Plan de tratament
1. Informarea pacientului asupra existenței opțiunii unui regim terapeutic care
conține şi o componentă de bioterapie. Trebuie cunoscute: diagnosticul, sediile
de boală, scopurile terapiei, comorbidităţile şi informații asupra
medicamentelor care vor fi administrate
2. Explicarea planului de tratament şi a scopului acestuia
a. multe regimuri terapeutice utilizează terapiile biologice în asociere cu
chimio- şi/sau radioterapia sau după transplantul medular, pentru a amplifica
reacția gazdă-contra-tumoră
b. agentul biologic selectat, doza, orarul de administrare şi terapiile
concomitente sunt determinantele componentelor planului de nursing
c. cele mai multe regimuri de bioterapie nu permit administrarea concomitentă
de corticosteroizi, deoarece ar putea interfera cu efectele proinflamatorii ale
agentului biologic respectiv
3. Evaluarea statusului cognitiv, psihologic, emoțional și socio-economic al

pacientului şi familiei sale pe parcursul terapiei
a. frecvent, aceste terapii biologice nu au rezultate evidente decât la câteva luni
după administrare
b. pacientul poate de asemenea suferi alterări neurologice care să îi afecteze
înțelegerea asupra terapiei şi abilitatea de a-i depăși efectele secundare
c. evaluarea inițială a statusului mental
d. evaluarea factorilor culturali şi a conceptelor despre sănătate
e. evaluarea structurii sociale curente care includ asistența la domiciliu şi
statusul ocupaţional
f. evaluarea strategiilor anterioare folosite de familie
g. determinarea răspunsului la boală şi a stării emoționale
h. evaluarea abilității de îngrijire de sine în special importantă dacă tratamentul
va fi administrat în regim ambulator
i. evaluarea aderenței la tratament în special dacă pacientul va urma tratament
molecular per os şi pentru a identifica posibilele obstacole pentru o
complianță bună
j. evaluarea situației financiare – posibilitățile materiale ale pacientului de a
urma terapia
k. confirmarea asigurării medicale a pacienţilor, pentru că rambursarea
costurilor este inconsecventă şi poate depinde de boală, doza de medicament
sau mediul în care acesta este administrat
4. Intervenții legate de deficientul de cunoaștere
a. evaluarea dificultăților de învățare ale pacientului
b. observarea capacității de învățare
c. explicarea stadiului bolii
d. asigurarea că pacientul recunoaște nevoia de medicație şi că înțelege
tratamentul
• explicarea diferenței dintre chimioterapie, radioterapie şi terapie
moleculară
• descrierea efectelor adverse potențiale ale tratamentului molecular
• creșterea aderenței la tratament
B. Administrare
1. Trebuie urmate precauțiile generale în timpul administrării agenţilor
bioterapeutici, deoarece aceștia nu sunt clasificați ca pericol biologic. Unele
instituții au decis însă aplicarea acelorași măsuri de siguranță ca şi în cazul
administrării citostaticelor
2. Agenții biologici se administrează prin scarificare, pe cale intradermică,
intravenoasă, intravezicală, intraabdominală, intrapleurală sau intralezională (de
obicei, asistenta nu administrează singură medicația pe aceste ultime două căi)
3. Prepararea soluției şi pregătirea locului de injectare conform standardelor
corespunzătoare
a. unii agenți terapeutici conțin microorganisme vii sau substanțe biologic
active care trebuie ferite de extreme termice şi nu trebuie agitate
b. pentru prepararea soluției injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia
respectivă, alți diluanți putând fi incompatibili cu substanța respectivă sau
determinând pierderea viabilității acesteia (ex. apa sterilă şi serul fiziologic
obișnuit conțin conservanți în a căror compoziție intră şi cantități mici de
alcool, care pot omorî microorganismele dintr-un vaccin BCG sau pot
inactiva citokinele
c. pentru pregătirea pielii la locul de injectare nu este permisă folosirea de
alcool, din același motiv; se indică utilizarea de acetonă
4. Testare cutanată pentru reacții de hipersensibilitate întârziată
a. se prepară şi se administrează agenții, ulterior urmărindu-se posibila apariție
a unor reacții cutanate
b. se descriu cu exactitate reacțiile locale, incluzând măsurarea acestora,
desenarea sau fotografierea lor
C. Efecte secundare
1. Asigurarea pacientului că efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de
scurtă durată şi reversibile în totalitate după întreruperea tratamentului. Acestea
sunt puțin probabil amenințătoare de viață şi pot fi remise prin modificarea
terapiei
2. Pregătirea pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni
prompt şi eficient în cazul apariției acestora. Variabilitatea efectelor propriu-
zise sau a severității lor se datorează mai degrabă variațiilor individuale ale
pacienţilor (ex. imunocompetență, localizarea bolii) decât medicamentului
respectiv sau a dozării acestuia
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apărea imediat după administrarea
unui agent biologic sunt astenia şi simptomele pseudo-gripale
a. astenia: aproape toți pacienții aflați sub terapii biologice vor prezenta grade
variate de astenie, care pot influența semnificativ calitatea vieții
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febră, frison, cefalee, rinită,
artralgii şi mialgii. Febra şi simptomele asociate trebuie evaluate cu atenție,
pentru a face diagnosticul diferențial între toxicitatea legată de terapia
biologică şi o complicație infecțioasă a bolii
c. alte efecte adverse: reacții cutanate, edeme, stress emoțional, anorexie,
diaree
d. reacția severă de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezintă cel mai frecvent
motiv de întrerupere a terapiei, dar este rară
4. Intervenții pentru a minimiza interacțiunile cu medicamentele şi alimentele
a. educarea pacientului şi a familiei despre potențialele interacțiuni şi
prescrierea de instrucții specifice cu privire la alimentele comune
b. obținerea listei de medicamente personale
D. Percepția pacientului şi familiei asupra tratamentului
a. obiectivele tratamentului – diagnostic, terapeutic, paliativ sau investigaţional
b. necesitățile tratamentului – durata spitalizării, vizitele clinice de follow-up,
testele necesare pentru diagnostic şi obligațiile financiare
c. efectele adverse așteptate ale terapiilor țintite
d. însușiri de autoîngrijire
e. obiectivele pacientului
• anunțarea unui cadru medical asupra simptomelor semnificative
• utilizarea de strategii preventive împotriva efectelor adverse obișnuite
• identificarea de strategii utile în ameliorarea/îndepărtarea simptomelor, şi
aplicarea lor independentă.
În concluzie, terapiile moleculare țintite reprezintă o a patra modalitate de

tratament a cancerului, care s-a dezvoltat în paralel cu tehnologia ADN şi manipularea
mecanismelor sistemelor imune; sunt din ce în ce mai răspândite, încât asistenta medicală
trebuie să prezinte cunoștințele necesare manipulării acestora.
Administrarea agenţilor bioterapici implică integrarea echipei multidisciplinare, în
care asistenta medicală poate fi coordonator. Cunoștințele asistentelor şi înțelegerea științei
administrării terapiilor biologice precum şi experiența asistente medicale antrenate în
îngrijirea pacienţilor ce primesc acești agenți va contribui la succesul viitoarelor modalități
terapeutice.
Bibliografie
1. Miron L. Terapiile biologice In Miron L, Marinca M (eds) Oncologie generală. Ed. II. Editura Gr.T.
Popa Iaşi 2012: 254-275.
2. Rahma OE, Kunk PR, Khleif SN. Biologic basis of molecular targeted therapy. In Skeel’s handbook of
cancer therapy. 9th ed., Wolters Kluwer 2016:17-62.
3. Borghaei H, Robinson MK, Adams GP, Weiner LM. Monoclonal antibodies. In DeVita Jr. Lawrence
TS, Rosenberg SA (eds) DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of
Oncology. 10th ed. Wolters Kluwer 2015: 300-307.
4. Brezezniak C, Carter C, Thomas A, Giaccone G. Signal transduction inhibitors of HER family. In
Giaccone G, Soria JC (eds) Targeted therapies in oncology. 2nd ed. CRC Press 2014: 17-50.
5. Karp DD, Falchook GS (eds.) Handbook of Targeted Therapy. Wolter Kluwer Health 2015.
6. Del Conte G, Sessa C. Antivascular agents. In Giaccone G, Soria JC (eds) Targeted therapies in
oncology. 2nd ed. CRC Press 2014: 315-324.
7. Wagner S, Janet Dancey E. Inhibing the phosphoinositetide 3-kinase/AKT/Mammalian Target of
Rapamycin Pathway. In Giaccone G, Soria JC (eds) Targeted therapies in oncology. 2nd ed. CRC Press
2014:81-114.
8. Robert L, Ribas A. BRAF and MEK inhibitors. In Giaccone G, Soria JC (eds) Targeted therapies in
9. Rao A, Solomon B. Anaplasic lymphoma kinase. In Giaccone G, Soria JC (eds) Targeted therapies in
10. Kummar S, Murgo AJ, Tamaszescki E, Doroshow JM. Therapeutic targeting of cancer cells: era of
molecularly targeted agents. In Niderhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE
(eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Elsevier Saunders 2014: 423- 433.
11. Scimmer AD, Tannock IF. Dicovery of anticancer drugs. In Tannock I, Hill R, Bristow R, Harrington
(eds) The basic science of oncology. 5th ed. McGraw Hill 2013: 393-418.
12. Weiner LM, Surana R. Monoclonal antibody for the treatment of cancer. In Mendelsohn J, Gray JW,
Howley PM, Israel A, Thomson CB (eds) The molecular basis of cancer. Elsevier Saunders 2014: 683-
694.
13. Triozzi PL. Principles of biologic therapy. ASCO-SEP Medical Oncology Self-evaluation program. 5th
ed. 2016 American Society of Clinical Oncology Inc. 2016: 71-91.
14. Boehmer LM, Butler SK, Mann J. Principles of systemic cancer therapy. In Govindan R, Mogenstern D
(eds) The Washington Manual of Oncology. 3th ed, Wolters Kluwer 2015: 54-78.
15. Targeted and biological therapies. In Cassidy J, Bisset D, Spence RAJ, Payne M, Morris-Stiff G (eds)
Oxford Handbook of Oncology. 4th ed. Oxford University Press 2015: 179-196.
16. Tredaniel J. Monoclonal antibodies in oncology. In Tredaniel J (ed) Cancer drugs - a practical approach
to drugs available to us. ESKA Publishing 2015: 231-294.
17. Susan Vogt T. Nursing implications of targeted therapies and biotherapy. In Itano JK, Brant JM, Conde
FA, Saria MG. Core curriculum for oncology nursing. 5th ed. 2016: 252-267.
Capitol 13. Imunoterapia cancerului | 203
Capitol 13
IMUNOTERAPIA CANCERULUI
Lucian Miron
Sistemul imun (SI) este o reţea anatomică şi funcţională complexă de celule şi

ţesuturi care operează sincron pentru a preveni / neutraliza agresiunile biologice asupra
organismului.
Imunoterapia utilizează activarea sistemului imun pentru a lupta contra cancerului!
Imunoterapia presupune utilizarea unor agenţi biologici care acţionează asupra
mecanismelor naturale de apărare ale organismului împotriva tumorii, şi/sau substanţe
implicate în diferenţierea, proliferarea şi activitatea celulelor imune.
Sistemul imun este capabil să identifice celulele canceroase care exprimă antigene.
Imunoterapia a fost studiată de mai multe decenii ca armă terapeutică împotriva unor
tumori solide, mai ales melanom şi cancer renal. Numai foarte recent, înţelegerea mai bună
a „imuno-supravegherii” şi progresele în metodele moleculare au condus la terapii imune
mai eficace şi au relansat conceptul de imunoterapie în cancer (1).
Răspunsul imun
Sistemul imun protejează împotriva microbilor patogeni, menţinând în acelaşi timp
toleranţa faţă de „self”.
Sistemul imun poate fi caracterizat ca având două braţe majore: sistemul imun
moştenit (înnăscut) şi sistemul imun dobândit (adaptativ).
Sistemul imun înnăscut (moştenit) reprezintă „prima linie” de apărare a
organismului împotriva patogenilor care răspund precoce şi nespecific la infecţii şi include:
macrofagele, celulele dendritic şi natural killer şi NK care funcţionează în parte prezentând
antigenele sistemului imun adaptativ. Sistemul imun moştenit acţionează foarte rapid
împotriva patogenilor („trage mai întâi şi apoi întreabă”), nu este „ educat” şi nu este
selectiv. Celulele sistemului imun dobândit (macrofage, celule dendritice, şi celulele
natural killer (NK) exprimă receptori cu care recunosc molecule conservate (motive
nelimitate ale ADN) ale microbilor dar nu şi ale ţesuturilor umane. Stimularea acestor
receptori declanşează o cascadă de evenimente care includ producţia de citokine, activarea
citotoxicităţii celulare, creşterea sintezei de acid nitric şi activarea sistemului complement.
Aceste evenimente promovează eliminarea sau liza microbilor patogeni şi promovează
recrutarea şi altor celule imune.
Fragmentele microbiene sau celulare care rezultă din distrucţia produsă de răspunsul
imun dobândit sunt captate de celulele prezentatoare de antigen (ex. macrofage, celulele
dendritice, celulele B) care procesează aceste antigene şi le prezintă sistemului imun
adptativ, în specila celulelor T şi celulelor B, producătoare de anticorpi. Aceste celule
exprimă o mare diversitate de receptori antigenici ( receptorul celulei T (TCR) sau a celulei
B (BCR) generate de rearanjarea întâmplătoare a TCR sau, respectiv a segmentelor genei
imonoglobulinelor (Ig)(2).
Sistemul imun adaptativ (dobândit) constă din mecanisme umorale şi efectorii care
permit generarea unui repertoriu foarte divers de celule T şi B, mult mai specific şi mai
larag comparativ cu sistemul imun moştenit. Sistemul imun adaptativ este mediat de
limfocite şi răspunde cu specificitate înaltă la patogeni. Celulele-cheie ale sistemului imun
dobândit sunt celulele T citotoxice (CTC),celulele T helper (care exprimă un marker
cunoscut ca CD 4), limfocitele T citotoxice (CTL) care sunt identificate prin markerul CD8
şi celulele B care produc anticorpi. Sistemul imun dobândit este un sistem „educat” în
204 | Capitol 13. Imunoterapia cancerului
sensul că poate învăţa, este specific şi are o acţiune selectivă şi nu generală! Funcţiile
majore ale sistemului imun adaptativ sunt: diversitatea, specificitatea şi memoria.
„Memoria” este capacitatea sistemului imun de a răspunde rapid la un patogen care a
fost recunoscut anterior, asigurând o reacţia rapidă, specifică. O caracteristică importantă a
acestui sistem este capacitatea de a recunoaşte „self-ul” de „non self” şi a proteja ţesuturile
proprii de acest atac, capacitate care se numeşte „ self-toleranţă”.
Imunitatea adaptativă poate fi divizată în 2 elemente-cheie, ambele implicând
celulele T helper (LyTh CD4+) (3).
Celulele imune
O mare varietate de celule hematologică şi nehematologică sunt implicate în
imunitatea moştenită şi dobândită. Următoarele joacă un rol important răspunsul imun
antitumoral (1,2).
Celulele T joacă un rol central în imunitatea adaptativă ca efectori şi ca reglatori.
Activarea celulelor T include dimerizarea receptorului celulei T (TCR), moleculele
accesorii CD4 sau CD8 şi modularea semnalului de către CD3. Celulele T sunt produse
pornind de la progenitorul hematopoietic din măduvă, care suferă o diferenţiere în timus
înainte de a fi eliberat ca celulă T matură. Aproximativ 95% dintre LyT produse vor fi
sechestrate şi vor muri în timus. Acest proces strict de selecţie face ca celulele T să fie
capabile să recunoască molecula MHC self şi abrogă posibilitatea de reactivitate
autoimună.
Celule T recunosc antigenul via receptorul celulei T (TCR) care este principalul
mecanism de activare a celulelor T. Celule T sunt co-reglate prin multipli receptori cu rol
fie co-stimulatori fie co-inhibitori. Receptorii cu rol co-inhibitori se numesc şi checkpoint
imuni. Peptidul MHC este prezentat de către celula dendritică şi se leagă de receptorul
celulei T (TCR) în asociaţie cu antigenul constituind „semnalul 1” de activare a
limfocitului T. Acesta nu este însă suficient de puternic pentru activare celulei T şi este
necesar un al doilea semnal („semnal 2”, sau semnal „costimulator”. Un antigen numit
CD28 de pe celula T leagă fie un antigen B7-1 sau B7-2 de pe suprafaţa APC realizând
semnalul 2”. CTLA-4 este receptor costimulator de pe celulele T activate (şi pe celulele T
regalatorii) care legând liganzii costimulatorii B7-1 şi B7-2 de pe suprafaţa celulelor
dendritice. Când CTLA se leagă de antigenele B7-1 sau B7-2, celulele T sunt inhibate
sugerând că CTLA-4 se comportă ca un mecanism de protecţie a self-ului pentru a preveni
autoiminuitatea. Molecula CTLA-4 a fost considerată ca un checkpoint (3).
Celulele T citotoxice CD8+(CTL) – exprimă pe suprafaţa celulară molecule CD8
(LyTc CD8+) produc citokine efectorii interferoni (IFN) gama şi transformă celulele
infectate sau transformate malign prin secreţia de perforine, granzyme sau FAS-L/ FAS-
mediatoare ale morţii celulare. CTL poate liza direct epitopi legaţi de MHC clasa I şi,
acesta devine cel mai important mecanism de imunitate antitumorală.
Majoritatea celulelor T poate fi activate pe parcursul a 3 faze: activare (numită şi
priming), expansiune şi contracţie.
Celulele T helper – exprimă pe suprafaţa celulară molecule CD4 (LyTh CD4+)
LyTh răspund la stimularea antigenică prin eliberarea de citokine variate (ex. IL-2)
care sunt esenţiale pentru activarea CTL, inducţia macrofagelor (Th1), promoţia
răspunsurilor umorale (Th2) şi schimbarea subseturilor de celule B ce susţin activarea
CTL şi producţia de anticorpi. Antigenele sunt recunoscute prin intermediul receptorului
celulei T (TCR), care, spre deosebire de Ig de la suprafaţa celulelor B sau receptorul BCR,
este fixat de membrana celulară. Legarea acestuia este asociată cu transmiterea unui
semnal către nucleu; răspunsul celulei, poate fi, conform programului genetic, de activitate
citotoxică sau eliberare de citokine (1,2).
Celulele T reglatorii ( Treg) naturale şi induse (nTreg şi iTreg)
Reprezintă o populaţie de LyT heterogenă, „educată” la nivelul timusului, şi înalt
specializată pentru funcţia supresivă. Prompovează activitatea imunosupresivă în condiţii
inflamatorii şi previn autoimunitatea prin secreţia de citokine ( ex. IL-10) şi a factorului
transformant al fibroblastelor (TGF) beta sau prin expresia receptorilor inhibitori precum ai
ligantului pentru moartea programată-1 (PD-L1).Aceste celule fac legătura între
mecanismul central şi cel periferic ale toleranţei pentru self, în sensul selecţiei negative
intratimice a celulelor T autoreactive, pe de o parte, şi al controlului acestora în periferie pe
de altă parte. Celulele LyTreg servesc ca reglatori negativi ai imunităţii mediate celular,
jucând un rol important în reglarea autoimunităţii (2,3).
Celulele T cu memorie
Sunt subpopulaţii de LyTh şi LyTc care supravieţuiesc momentului agresiunii şi îşi
menţin memoria antigenică. Deşi sunt generate consecutiv expunerii iniţiale la Ag, acestea
pot rămâne dormante perioade lungi de timp; pot fi însă rapid activate după o modificare
antigenică subsecventă, şi contribuie astfel la promptitudinea RI secundare (2,3).
Celulele B (LyB) producătoare de anticorpi sunt implicate în răspunsul tumoral
adaptativ şi, de asemenea servesc ca celule prezentatoare de antigen (APC). îşi au originea
în măduvă; când sunt stimulate de antigen (fie direct, fie indirect), LyB sunt activate
specific – prin interacţiunile cu LyTh – şi se diferenţiază în plasmocite formatoare de Ig
(Ac), ce pot recunoaşte Ag native (2,3).
Anticorpii sunt compuşi dintr-o regiune variabilă, care se leagă la antigen, şi una
constantă (Fc), care determină izotipul imunoglobulinei ce se fixează de diferite tipuri de
receptori (RFc) (ex. RFc „activatoare” pentru IgG – RFcγ IIB).
Teoretic, orice substanţă administrată ca Ag determină un răspuns sub forma
producţiei de Ac. Toate LyB exprimă iniţial IgG şi IgM pe suprafaţa lor, acestea acţionând
ca Ag legate de receptor. După stimularea antigenică, primul anticorp produs este IgM. Pe
modele tumorale murine s-a demonstrat că Ac reprezintă efectorii majori implicaţi în
rejetul tumorilor (apoptoză), însă interacţiunile Ag-Ac pot avea şi efect contrar
(proliferarea celulară)(3).
Citotoxicitatea LyB este mediată prin complement (CMC) sau, pentru IgG, în
particular prin mecanisme ADCC: Anticorpii joacă un rol important anti-tumoral fapt
demonstrat şi de eficacitatea clinică a anticorpilor monoclonali specifici pentru moleculele
asociate tumorii (1).
Celulele dendritice (DC, celulele Langerhans) sunt celule înalt specializate şi,
totodată, cele mai importante celule prezentatoare de antigen (APC) ale sistemului imun,
implicate in echilibrul delicat al celulelor T din imunitatea tumorală. CD sunt larg
distribuie în sistemul imun derivate din precursorii medulari imaturi. Una dintre funcţiile –
cheie care diferenţiază DC de alte APC „profesioniste” precum macrofagele şi celulele B
este capacitata acestora de a activa celule T naive (1,3).
Iniţial, DC sunt imature, dar după capturarea Ag migrează în ganglionii limfatici şi
suferă un proces de maturare în sensul supraexpresiei moleculelor MHC de clasa I şi II,
împreună cu moleculele co-stimulatorii. Activarea eficientă a celulei T depinde de
achiziţionarea antigenelor tumorale de către APC şi de prezentarea subsecventă a
peptidelor în combinaţie cu moleculele MHC de pe suprafaţa lor pentru a fi recunoscute de
celulele T.
Celulele natural killer (NK) sunt o populaţie relativ mică (<10%) de limfocite
circulante distincte de celulele T şi B care iau parte la răspunsul imun înnăscut.
Mecanismele citotoxice ale NK sunt similare cu ale CTL dar nu necesită recunoaşterea
moleculelor MHC ci presupune liza non-MHC restricţionată. MHC clasa I trimite un
semnal inhibitor către NK prin receptorii NK inhibitori. Pierderea MHC de clasă I de către
celulele tumorale determină atacul celulelor asupra celulelor maligne care au scăpat
recunoaşterii de către celulele T. Celulele NK exprimă receptorii Fc şi astfel mediază
citotoxicitatea celulară mediată de anticorpi (ADCC). Când sunt activate celulele NK
produc interferon-gamma. Interferonii şi IL-2 stimulează activitatea antitumorală a NK.
Spre deosebire de CTL care pot distruge multiple celule, NK trebuie să se reactiveze prin
stimulare de către IL-2 înainte de acţiona pe noi ţinte deci nu prezintă „memorie” a
răspunsului imun.
Macrofagele care derivă din monocitele din sângele periferic sunt mediatori
potenţial importanţi ai imunităţii anti-tumorale. Odată activate, pot liza preferenţial
celulele tumorale, dar nu şi pe cele normale (in vitro). Ca şi NK, macrofagele exprimă
receptori Fcγ şi pot fi direcţionate împotriva celulelor tumorale opsonizate cu anticorpi tip
IgG, exercitând o citotoxicitate anti-tumorală (inhibiţia sintezei ARN şi declanşarea
apoptozei).
Există, probabil mai multe mecanisme prin care macrofagele ucid celulele-ţintă, ce
sunt esenţial aceleaşi cu cele implicate în bolile infecţioase (ex. mecanisme de tip
antibody-dependent cellular cytotoxicity [ADCC], eliberarea de enzime lizozomale,
citokine [TNFα], radicali liberi de oxigen, oxid nitric).
Ex. TNF ucide celulele tumorale fie prin efectul citotoxic direct, fie prin cel
antiangiogenic – acţionează selectiv asupra neovascularizaţiei tumorale, determinând
tromboză vasculară şi necroză ischemică (reacţie Schwartzman-like). Unii factori
angiogenici tumorali (ex. VEGF) potenţează răspunsul celulelor endoteliale la TNF.
Celulele supresoare mieloide (MDSC) au fost identificate de unii cercetători în
populaţia mieloidă imatură prezentă în tumori (micromediu) şi organele limfoide. Acestor
celule li s-a atribuit un rol inhibitor a funcţiilor celulelor T şi în imunosupresia asociată
tumorilor. MDSC au fost descrise în numeroase tipuri de tumori solide dar sunt în
continuare puţin definite, fără a exprima markerii celulelor mieloide şi limfoide mature
(liniaj negativ)(3).
Agenii biologici imunoterapici
Una dintre capacităţile esenţiale ale celulei maligne este şi aceea de a evita (evada)
controlul sistemului imun. Tumorile maligne pot declanşa un răspuns imun prin stimularea
producţiei de factori imuni care promovează angiogeneza, invazia şi metastazarea.
Imunoterapia presupune utilizarea unor agenţi biologici care acţionează asupra
mecanismelor naturale de apărare ale organismului împotriva tumorii, şi/sau substanţe
implicate în diferenţierea, proliferarea şi activitatea celulelor imune.
Practic, terapia biologică desemnează un grup heterogen de mediatori imuni
normali în organismul mamiferelor sau care stimulează activitatea antitumorală a
mecanismelor endogene de apărare ale gazdei. Numeroase citokine, anticorpi monoclonali
şi terapii celulare au fost dezvoltate pentru tratamentul cancerului şi sunt aplicate în
clinică (2,3).
Principii de imunoterapie antitumorală

Răspunsul imun poate fi activat pentru a media destrucţia tumorii prin unul sau mai
multe mecanism.
Acesta include creşterea efectorilor imuni şi modificarea celulelor tumorale pentru a
creşte susceptibilitatea la efectorii imuni.
Sunt două modalităţi generale de abord ale imunoterapiei:
a) imunoterapia „pasivă” sau „adaptivă” care implică prepararea de anticorpi şi
celule în afara organismului (ex vivo) urmată de administrarea acestora la pacient;
b) imunoterapia „activă”- utilizarea de mijloace care să realizeze o stimulare (in
vivo) a răspunsului imun intrinsec fie nespecific cu citokine sau specific prin
anticorpi sau vaccinuri.
Agenţii biologici pot fi utilizaţi de asemenea pentru a media un efect antitumoral
prin mecanisme efectorii neimune. Unii dintre aceştia sunt administraţi nu pentru a
promova un răspuns tumoral ci pentru a ameliora efectele secundare ale terapiilor
anticanceroase şi ale progresiei cancerului.
Agenţii biologici includ citokine produse de celulele nonimune care nu activează
direct mecanimele imune efectorii. De exemplu, eritropoietina recombinată umană
utilizată în tratamentul anemiei. Denosumab este un anticorp monoclonal complet care
vizează ligantul RANK, o proteină care acţionează un prim semnal în activarea
osteoclastelor în procesul metastazării osoase şi prevenirii evenimentelor scheletice
negative induse de acest proces la pacienţii cu metastaze osoase, mielom multiplu şi
tumorilor osoase cu celule gigante (4).
I. Imunoterapia pasivă sau adaptativă

Agenţii biologici utilizaţi în clinică sunt variante obţinute genetic ale proteinelor
naturale sau molecule similare acestora din punct de vedere biochimic (6).
Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt un grup divers de proteine mici, solubile
eliberate de celulele imune şi neimune care sunt distribuite în organism. Citokinele sunt
secretate de limfocite care pot activa sau inactiva funcţiile, activitatea şi diviziunea
celulelor aflate în aval pe lanţul de reglare.
Celulele imune pot juca un rol atât în imunitatea dobândită cât şi în cea adaptativă ca
molecule reglatorii şi efectorii. Sunt implicate într-o varietate de procese biologice.
Citokinele sunt active în concentraţii foarte mici şi pot acţiona local (autocrin şi paracrin)
sau la distanţă (endocrin)(1,3).
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine descrise iniţial în 1957, de către Isaacs şi
Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral, care protejează împotriva altor infecţii
virale.
Interferonii alfa şi beta (interferonii de tip I) sunt produşi de numeroase tipuri de
celule şi interferonii gama ( interferonii tip I) produs în principal de limfocite, mediază o
varietate de efecte biologice.
Mecanismele de acţiune ale IFN sunt:
- efectul direct antiviral;
- creşterea expresiei antigenelor majore de histocompatibilitate (MHC) şi a
antigenelor tumorale asociate (modificator biologic al răspunsului imun);
- efectele antiangiogenice şi de stimulare a apoptozei (1).
Două tipuri de interferoni recombinaţi au fost reţinuţi de practica medicală:

interferon-alfa 2a şi interferon-alfa 2 b. Sunt cunoscute 3 clase majore de IFN: alfa (α),
beta (β) şi gamma (γ).
IFN-α este a fost indicat în tratamentul leucemiei mielocitare cronice, melanomului
malign (atât în tratamentul adjuvant, cât şi în terapia bolii metastatice), limfoamelor non-
Hodgkin cu grad scăzut de malignitate, mycosis fungoides, mielomului multiplu, leucemiei
cu celule păroase, cancerului renal, sarcomului Kaposi asociat SIDA, condyloma
acuminatum (injectare intralezională). Efectele secundare ale IFN-α pot fi severe, şi includ:
febră, mialgii, edeme (sindromul pseudogripal), în relaţie cu doza administrată. Sunt patru
tipuri de toxcitate: simptomele constituţionale, neuropsihiatrice, hepatice şi hematologice.
Sindromul pseudogripal ( flu-like) precuz: febra, frisoane, astenie, mialgia.
IFN-β pare să aibă proprietăţi similare cu cele ale IFN-α deoarece acţionează pe
acelaşi receptor. Este utilizat însă doar în tratamentul sclerozei multiple, şi există puţine
date cu privire la activitatea sa anti-tumorală.
IFN-γ prezintă o activitate antitumorală mult mai slabă, dar o gamă mai largă de
proprietăţi imunobiologice decât IFN-α (activează monocitele şi macrofagele, reglează
expresia receptorului Fc şi creşte expresia MHC şi a antigenelor asociate tumorii). A fost
utilizat în profilaxia infecţiilor din bolile cronice ale polimorfonuclearelor.
Iniţial, datorită efectelor pleiotropice, interferonii au fost evaluaţi în majoritatea
tumorilor solide. În cea mai mare parte, utilizarea interferonilor în cancere a fost înlocuită
de medicaţii mult mai active. Indicaţia interferonului ca tratament adjuvant al melanomului
malign de risc crescut a fost abandonată! (1,9).
Produse de interferon în practica clinică sunt:
- Interferon alfa 2a (Roferon –A®)
- Interferon alfa 2b (Intron-A®)
- Peginterferon alfa 2a (Pegasis®)
- Peginterferon alfa2b (PegInterferon®)
- Interferon alfa-n3 (Aferon-N®)
- Interferon beta -1a (Avonex®)
- Interferon beta1b(Btaseron®)
- Interferon alfa-1 (Infergen®)
- Interferon gamma -1b (Actmmune®)(9).
Interferonii se administrează prin injecţii subcutane ceea ce determină un clearance
plasmatic de aproximativ 24 de ore. Nu se recomandă administrările intra-venoase
(datorită clearanceului rapid) şi nici calea orală (datorită distrugerii de enzimele digestive).
Dozele se calculează pe greutate sau suprafaţă corporală), se începe cu o doză de încărcare
după care se trece la o doză de întreţinere.
Efectele secundare acute sunt: febra frisoane,crampe musculare sindrom
pseudogripal cu cefalee, mialgii, stare de rău transaminite şi neutropenie.
Efectele cronice: astenia este simptomul cel mai frecvent (70-100% din pacienţi),
anorexia (40-70%) şi toxicitatea neurologică (somnolenţă, confuzie, letargie, convulsii,
modificări de status cognitiv, neuropatie periferică, tulburări extrapiramidale) iar depresia
este foarte frecventă!
Interleukina-2 (IL-2) este o citokină produsă de limfocitele T (LT) activate care,
după ce se leagă de un receptor specific de suprafaţă limfocitului T (factori de creştere ai
celulelor T), menţine şi activează proliferarea acestora. IL-2 este un factor de creştere
pentru celulele T care se leagă de receptorul celulei T (TCR) stimulând secreţia de IL-2 şi
expresia receptorilor IL-2 (CD25).
IL-2 recombinata (Aldesleukin) a fost aprobat în tratamentul pacienţilor cu carcinom

renal metastatic şi melanomul malign pe baza administrării high dose (600000UI/Kg+ 720
000ui/Kg x3/zi). Răspunsurile obiective apar la o minoritate de pacienţi (15%) dar 5%
dintre aceştia prezintă un răspuns complet, menţinut timp de luni şi chiar ani fără alte
tratamente . Toxicitatea după high dose este severă: şoc septic febril, hipotensiune,
scăderea funcţiei renale, hiperbilirubidemie, rash şi astenie profundă. Administrarea
subcutană a unor doze mai reduse sunt mai bine tolerate dar fără un beneficiu clinic cert.
IL-2 a fost administrat şi în asociaţie cu IFN-alfa. Ratele de răspuns nu au fost mai mari
faţă de cele obţinute cu fiecare agent separat. Asocierea Aldesleukin cu un vaccin
anticanceros la pacienţii cu melanom metastatic a determinat rezultate promiţătoare. Alte
studii care evaluează factorii predictori de răspuns la IL-2 şi noi indicaţii sunt în curs. Mai
recent, studiile s-au concentrat asupra rolului IL-2 în menţinerea toleranţei imune (10).
Factorii de creştere stimulatori ai coloniilor (CSF)
CSF sunt citokine potente care afectează direct hematopieza şi prezintă numeroase
implicaţii în îngrijirea pacienţilor cu cancer.
Factorii de stimulare ai coloniilor sunt o familie de glicoproteine care intervin în
diferenţierea, proliferarea şi activarea celulelor din liniile hematopietice. G-CSF pot fi
secretaţi de o varietate de celule precum: celulele stromale ale măduvei, celulele epiteliale,
macrofagele, celulele endoteliale, alte celule imune (ex. celulele NK). G-CSF acţionează la
nivelul diferitelor celule mieloide în momente diferite ale fazelor de diferenţiere şi
proliferare.
Numeroase citokine afectează direct sau indirect hematopoieza. Actual, sunt utilizate
în clinică citokine ca factori de creştere hematopoietici utilizaţi pentru profilaxia
neutropeniei febrile la pacienţii trataţi cu chimioterapice itotoxice sau ca mobilizatori ai
progenitorilor hematopizei pentru transplant.
Factorii de stimulare ai coloniilor numiţi şi factori de creştere mielocitari mai frevent
utilizaţi actual sunt:
- factorii de stimulare ai coloniilor granuocitare (G-CSF)
- factorii de stimulare ai coloniilot macrogfagice (GM-CSF)
- eritropoietinele (EPO)
- Interleukina 2 (IL-2)
- agoniţtii receptorului de trombopoietin (TPO)
- factorul de creştere ai keratinocitelor (1,10)
Factorii de creştere ai coloniilor granulocitare (G-CSF)
Factorul de creștere stimulator al granulocitelor (G-CSF) este produs de către
macrofage, limfocite, fibroblaşti şi celule endoteliale. Ca acţiune, stimulează producţia şi
eliberarea granulocitelor în măduvă şi creşte capacitatea lor de mobilizare în periferie. G-
CSF prezintă funcţii esenţiale precum arderea oxidativă, degradarea, fagocitoza şi
chemotaxia granulocitelor. Stimulează şi mecanismele ADCC ale granulocitelor. Ca
reglator al activităţii granulocitelor, G-CSF joacă un rol în răspunsul imun înnăscut dar şi
exercită efecte imunoreglatorii şi pentru sistemul imun adptativ. G-CSF exercită efecte
anti-inflamatorii, determinând diferenţierea Th2şi interacţiunile celulă prezentatoare de
antigen-limfocit T în sensul dezvoltării toleranţei imune.
Sunt patru forme de G-CSF în practica curentă:
- Filgrastim (Neupogen)
- Pegfilgrastim (Neulasta)
- Tbo-filgastrim (Granix)
- Filgastrim-Sandoz (Zarzio)(1,10).
Filgrastim (G-CSF recombinant) poate fi utilizat pentru a scădea riscul de

neutropenie febrilă secundară tratamentul chimioterapic citotoxic. Prezintă un timp de
înjumătăţire plasmatic de 3,5 ore şi, uzual se administrează SC zilnic pentru timp de mai
mult de 2 săptămâni până în la obţinerea nivelului normal sau aproape normal al
neutrofilelor. Deoarece, filgrastim stimulează celulele mieloide pentru a se divide şi
deoarece celulele în diviziune sunt foarte sensibile la acţiunea chimioterapicelor citotoxice.
Există şi o formă pegilată de G-CSF recombinant numită pegfilgrastim, care prezintă un
timp de înjumătăţire plasmatic variabil de la 15 la 80 de ore permiţând administrarea unei
singure doze per ciclu de chimioterapie şi nu zilnic. Pegfilgrastim nu trebuie administrat cu
14 zile înaintea şi la 24 de ore după chimioterapia citotoxică. Studiile de siguranţă au
demonstrat date similare între filgrastim şi pegfilgrastim. Dintre efectele secundare mai
frecvente sunt : dureri osoase uşoare până la moderate, (la 20% din pacienţi, controlate cu
analgezice), reacţii locale cutanate la locul injecţiei. Mai rar pot surveni: febra, diareea,
edeme, dispnee, rash cutanat, spenomegalie (cu risc de ruptură!) şi reacţii de
hipersensibilizare. Factorii de creştere recombinanţi G-CSF şi GM-CSF sunt utilizaţi ca
profilaxie a neutropeniei febrile şi în transplantul de celule stem hematopoietice.
Capacitatea acestora de a modula răspunsul imun este în studiu (1,10).
Factorii de creştere ai coloniilor macrofagice (GM-CSF)
Factorii de creştere granulocitari macrofagici (GM-CSF) stimulează neutrofilele şi
monocitele-macrofagice şi promovează proliferarea dezvoltarea progeniturilor seriei
eritroide, megakariocitice şi eozinofilice. Sunt produşi de celulele stromale medulare,
endoteliale şi fibroblaste, ca şi de celulele T şi monocite-macrofage. Limfocitele T activate
produc cea mai mare cantitate deGM-CSF.
Saragramostin (GM-CSF recombinant) se poate administra intravenos (IV) dar ,
preferabil, subcutan (SC). Uzual, sargramostin este iniţiat la 1-3 zile după terminarea
chmioterapiei, în administrare zilnică până la recuperarea post-nadir, în medie 2 săptămâni.
Deşi este bine tolerat, sunt consemnate efecte secundare precum: durere, inflamaţie la
locul injecţiei, dureri osoase, mialgii, altralgii şi subfebrilitate. Rar au fost raportate:
greţuri, vărsături, edeme, dispnee, pericardită, pleurită, embolie pulmonară, slenomegalie
şi reacţii de hipersensibilizare. Administrarea saragramostin ca monoterapie la pacienţii cu
cancer de prostată sau melanom‚ malign a demonstrat activitate antitumorală prin
stimuarea DC. Administrarea adjuvantă de GM-CSF a demonstrat ameliorarea intervalului
fără boală (DFS) la pacienţii cu melanom malign cutanat cu risc crescut, complet rezecat.
Capacitatea saragramostin de a activa ADCC este testată în studii clinice unde a fost
administrat în asociaţie cu anticorpii monoclonali (9).
Agenţii stimulatori ai eritripoiezei
Agenţii stimulatori ai eritropoiezei (ASE) acţionează direct asupra celulelor stem
pluripotente eritopoietice acţionând asupra progenitorului mieloid şi eritrocite în fazele
tardive ale eritropoiezei.
Eritropoietina (EPO) are o poziţie unică printre celelate citokine deoarece este
secretată aproape în totalitate de ficat, rinichi şi foarte puţin de măduvă. Producţia de
eritropoietină este invers corelată cu capacitatea celulelor roşii de a transporta oxigen.
Astfel când capacitatea de legare a oxigenului este crescută, secreţia de EPO scade iar
creşterea secreţiei de EPO se produce când nivelele sunt scăzute (efect de feedback
negativ). Supraproducţia de EPO se traduce prin eritrocitoză care poate fi observată la
pacienţii cu tumori renale care determină condiţii de hipoxice renală sau la tumorile care
secretă în exces eritropoietină în cadrul unui sindrom paraneoplazic.
ASE se recomandă a fi utilizaţi totuşi pentru a evita transfuziile de sânge dar la

dozele cât mai reduse posibil iar utilizarea trebuie restricţionată la pacienţii cu tratament
paliativ. EPO pot fi prescrise numai în cadrul unui protocol de monitorizare a pacienţilor
cu cancer (1,10).
Anticorpii monoclonali
Terapiile cu anticorpi monoclonali (AcMo) sunt terapii ţintite care utilizează
anticorpi sintetizaţi pentru a se lega specific de factori solubili din sânge sau molecule de
suprafaţă (antigene), a căror funcţie normală o blochează, ceea ce conduce la eliminarea
acestor ţinte (situate particular pe suprafaţa celulelor maligne) prin mecanisme imune.
Terapia imună adaptativă prin utilizarea anticorpilor monoclonali a reprezentat un progres
major în imunoterapia cancerului.
Deoarece majoritatea lor sunt versiuni de anticorpi umanizaţi, himerici, sau murini
(de şoarece), aceştia prezintă riscul de reacţii transfuzionale, incluzând urticarie,
hipotensiune sau, rareori, anafilaxie.
Mecanisme de acţiune
Anticorpii monoclonali care se leagă de antigenele celulare de suprafaţă pot
determina distrugerea celulelor tumorale prin:
- citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi (ADCC);
- citotoxicitatea dependentă de complement (CDC);
- alterarea semnalelor de transducţie (transmitere) în celulele tumorale;
- eliminarea antigenelor critice de pe suprafaţa celulară.
De asemenea, aceşti anticorpi pot fi utilizaţi ca vectori pentru radioizotopi, toxine
sau citostatice, cu toxicitate sistemică minimă.
În prezent sunt utilizate în practica clinică, trei clase principale de anticorpi
monoclonali: neconjugaţi, conjugaţi şi radio-imunoconjugaţi (1,3).
Anticorpii monoclonali neconjugaţi care ţintesc direct tumora
Anticorpii monoclonali neconjugaţi (împotriva receptorilor sau a liganzilor acestora)
afectează direct căile de semnal prin inhibarea interacţiunilor ligand-receptor. Pot stimula
indirect mecanismele de apărare ale gazdei, precum citotoxicitatea celulară mediată de
anticorpi (ADCC) sau liza mediată de complement, având astfel activitate antitumorală.
Obstacolele majore ale acţiunii AcMo rămân:
- antigenicitatea tumorală heterogenă;
- fracţiunea redusă din AcMo injectaţi care se leagă de tumoră;
- incapacitatea AcMo de a penetra în masele tumorale solide voluminoase;
- legarea AcMo de antigene precirculante (legarea încrucişată a AcMo).
Rituximab (MabThera®, Rituxan®) este un anticorp himeric uman/murin direcţionat
împotriva CD20 o proteină transmembranară exprimată pe limfocitul B malign şi normal.
CD20 este exprimat în 90% din cazuri pecelulele B din limfoamele non-Hodgkin şi în grad
mai redus pe leucemiile limfide cronice (LLC).
Obinutuzumab (Arzerra) este un anticorp monoclonal umanizat de tip II anti
CD20 cu acţiune mai eficientă de tip ADCC, mai puţin potent în a induce CMC. În studiile
preclinice, obinutuzumab a demonstrat o eficacitate mai crescută în a induce moartea
aceluiaşi ADCC cu o reducere a CMC comparativ cu rituximab. Este indicat în tratamentul
leucemiei limfoide cronice (LLC) în asociaţie cu clorambucil. Se administrează IV în zilele
1,2,8 şi 15 (ciclul 1) Ciclurile 2 la 6 sunt administrate IV la fiecare 28 de zile.
Oftatumumab este anticorp monoclonal IgG1 împotriva proteinei CD20.
Oftatumumab ţinteşte un epitop diferit de rituximab şi de alţi anticorpi anti CD20.
Oftatumumab este administrat IV săptămânal în primele 8 doze, ulterior la fiecare 4
săptămâni pentru ultimele 4 doze. Doza iniţială este redusă la 300ng pentru a evita reacţiile
adverse severe infuzionale, pentru ca dozele ulterioare să fie de 2000mg. Reacţiile
infuzionale sunt serioase, motiv pentru care se recomandă o premedicaţie orală sau
intravenoasă cu antihistaminice, acetaminofen oral şi corticosteroizi odată cu fiecare doză.
Efetul secundar cel mai serios pentru oftatumumab este riscul de infecţie.
Leucoencefalopatia multifocală este rară dar serioasă.
Alemtuzumab (MabCampath®) este un anticorp monoclonal IGg1, himeric
direcţionat împotriva CD52 o glicoproteină transmembranară exprimată pe suprafaţa a
95% din LB şi LT, NK monocite, macrofage şi pe ţesuturile reproductive masculine.
Funcţia CD52 este necunoscută. Efectul citotoxic se produce prin liză celulară mediată de
complement şi inducţia apoptozei. Este indicat în tratamentul leucemiei limfatice cronice
cu celule B în eşec la fludarabină, sau leucemia prolimfocitică cu celule T, limfoamelor T
cutanate şi limfoamelor cu celule T.
Ca efecte secundare hematologice, limfopenia apare de regulă, iar neutropenia,
anemia şi trombocitopenia sunt frecvente şi deseori severe (grad III-IV). Principala
complicaţie este însă dezvoltarea infecţiilor oportuniste (pneumonii cu Pneumocystis
carinii [P. jirovecii], Herpes zoster), la 10-15% din pacienţi.
Trastuzumab este până în prezent anticorpul cu cel mai mare efect în tratamentul
tumorilor solide. Trastuzumab este un anticorp umanizat IG1 care ţinteşte domeniul
extracelular al HER2 ( cunocut şi sub numele de ErbB2), un membru al familiei
receptorilor tirozinkinazici (TK).
Mecanismul exact de acţiune al trastuzumab nu este exact cunoscut, dar se pare că
blocarea acestui receptor pe suprafaţa celulei tumorale previne transmiterea semnalelor de
creştere HER-2-dependente şi inhibarea potenţialului metastatic. Mecanismele imune
efectoare numite ADCC şi CMC sunt considerate a juca un rol central.
Trastuzumab este aprobat pentru tratamentul cancerelor mamare Her2 pozitive,
cancerul gastric şi de joncţiune gastro-esofagiană. Este administrat cu doza de încărcare
iniţial urmată de administrarea săptămânală. În cancerul mamar a apărut şi administrarea
subcutanată.
Receptorul HER-2/neu este supraexprimat în 20-30% dintre cancerele mamare,
blocarea sa determinând rate de răspuns de 20% la aceşti pacienţi. Trastuzumab apare
eficace şi cancerele gastrice avansate care supraexprimă HER-2 (23%), în asociaţie cu
chimioterapia. Toxicitatea terapiei anti-HER este în general redusă: administrarea este
asociată cu hipotensiune şi dispnee, iar riscul de anafilaxie creşte odată cu repetarea
dozelor, ceea ce impune necesitatea unei testări prealabile.
Efecte secundare sunt reduse. Disfuncţia cardiacă poate fi însă problematică.
Disfuncţia cardiacă poate surveni la 15% din pacienţii trataţi cu trastuzumab şi paclitaxel şi
la 5% din pacienţii trataţi cu trastuzumab singur. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru
funcţia ventriculară stângă.
Pertuzumab (Omnitarg®) este un anticorp anti-pan-Her-2 care inhibă direct
dimerizarea receptorului Her-2/neu, independent de nivelul de expresie a acestuia; este
studiat în prezent în tratamentul cancerelor mamare rezistente la trastuzumab şi lapatinib].
Pertuzumab ţinteşte dimerizarea domeniului extracelular (subunitatea II) a HER2 şi
blochează astfel dimerizarea ligant-dependentă cu alţi membri ai familiei HER, inclusiv
receptorul EGF (EGFR), HER3 şi HER4. Pertuzumab a fost prima moleculă abrobată în
tratamentul neoadjuvant al cancerului mamar capabilă să obţină răspuns patologic complet
după un tratament neoadjuvant în tumorile mamare HER2 pozitive.
Pertuzumab se administrează IV , după o doză „ de încărcare” iniţială, apoi la fiecare

3 săptămâni (1,3,9). Semiviaţa Pertuzumb este de aproximativ 3 săptămâni. Cele mai
frecvente efecte secundare în combinaţie cu trastuzumab şi docetaxel sunt: diareea,
neutopenia, greţuri, astenia, rash şi neuropatia periferică. Deşi disfuncţia cardiacă poate
surveni, în asociaţie cu trastuzumab şi docetaxel, frecvenţa disfuncţiei sistolice ventriculare
stângă nu este semnificativ mai crescută. Alte reacţii adverse semnificative sunt reacţiile de
hipersensibilizare şi anafilaxie.
Panitumumab (Vectibix®) este un anticorp monoclonal (IgG2) care se legă de
domeniul extracelular al receptorului factorului de creştere epidermal (EGFR) prevenind
activarea sa. Aceasta determină blocarea cascadei de semnal biologic intracelular
dependente de acest receptor; de asemenea, activează calea complementului determinând
citotoxicitatea celulară mediată de anticorpi (ADCC).
Este aprobat pentru tratamentul cancerului de colon metastatic EGFR pozitiv, cu
oncogena K-ras non-mutantă (wild type), refractar la tratamentele cu fluoropirimidine,
oxaliplatin, şi irinotecan la pacienţii. Doza recomandată este de 6mg/kg la fiecare 14 zile.
Toxicitatea severă (de grad 3-4) constă în astenie, durere abdominală, diaree, constipaţie,
emeză, hipomagneziemie, efecte cutanate (rash, eritem acneiform, dermatită, prurit,
descuamaţie/exfoliere, fisuri), pronikie (9).
Cetuximab (Erbitux®) este un anticorp monoclonal himeric (uman/murin) tip IgG1
dezvoltat prin tehnologia ADN-ului recombinant, ce are ca ţintă domeniul extracelular al
EGFR. Gena K-ras codifică guanozintrifosfatul care funcţionează ca activator a protein-
kinazei mitogen-activatoare (MAPK) de semnal în aval de EGFR; mutaţiile acesteia în
multiple tipuri tumorale (ex. colon, bronho-pulmonar) sunt asociate cu un prognostic
nefavorabil. Cetuximab este indicat, în asociere cu chimioterapia, pentru tratamentul
pacienţilor cu cancer colorectal metastatic care prezintă gena K-ras de tip „sălbatic” (non-
mutant, wild type) şi care exprimă EGFR, precum şi în tratamentul pacienţilor cu cancer cu
celule scuamoase al capului şi gâtului (în asociere cu radioterapia pentru boala local
avansată, sau în asociere cu chimioterapia pe bază de platină pentru boala recurentă şi/sau
metastatică). Este activ şi în linia I de tratament a cancerelor bronho-pulmonare non-
microcelulare scuamocelulare avansate, în asociere cu chimioterapia. În toate indicaţiile, se
administrează o dată pe săptămână, doza iniţială utilizată fiind de 400 mg/m² de suprafaţă
corporală, iar fiecare dintre dozele săptămânale ulterioare de câte 250 mg/m². Toxicitatea
include un posibil rash cutanat acneic sever, în general reversibil după întreruperea
tratamentului, şi poate fi marker-ul unui bun răspuns la terapie. De asemenea, cetuximab
poate determina reacţii acute de hipersensibilizare la momentul perfuziei (febră, frison,
urticarie, prurit, rash, hipotensiune, bronhospasm, dispnee, wheezing, angioedem şi chiar
stop cardiac); din acest motiv, pretratamentul cu antihistaminice (difenhidramina) este
standard; alte efecte secundare (mai rare) pot fi fotosensibilizarea, hipomagneziemia şi
(foarte rar) toxicitate tardivă pulmonară şi cardiacă (1,9).
Blinatumomab (Blincyto) este un anticorp umanizat bispecific direcţionat contra
receptorii CD19 de pe celulele B şi CD3 de pe celulele T, stimulând recunoașterea
celulelor B de către celulele T aligne. Acest mecanism conduce la creşterea producţei de
citokine care determină liza celulelor B. Este aprobat la pacienţii cu LLA Ph negativi
refractare sau LLA cu celule precursoare B şi boală reziduală minimă, determină rate de
răspuns de 80% cu o durată a răspunsului de 6,7 luni (1,9).
Epratuzumab este un anticorp monoclonal umanizat care leagă glicoproteina CD22
exprimată pe suprafaţa celulelor B din limfoamele non-hodgkiniene foliculare. În asociaţie
cu rituximab determină la pacienţii cu limfoame foliculare netratate determină rate de

răspuns de 88%. A fost studiat şi la pacienţii cu lupus şi LLA.
Elotuzumab este un anticorp monoclonal IgG1 umanizatoare ţinteşte o proteină
limfocitară activatoare (SLAM7) care se găseşte primar pe celulele NK şi de mielom dar
nu pe alte celulele normale. Este utilizat în tratamentul mielomului multiplu rezistent la
prima linie de tratament, în asociaţie cu lenalidomida şi dexametazonă. Ascual este studiat
şi în linia I-a de tratament (smoldering mieloma), dar şi mielomul recidivat sau refractar
(1,3).
Anticorpii conjugaţi
Agenţii conjugaţi rezultă prin legarea unui anticorp sau proteine de o toxină sau un
radioizotop. Această clasă de agenţi conferă specificitate prin localizarea citotoxicităţii
direct pe ţinta celulară de interes.
Ingineria genetică a făcut posibilă obţinerea de „gene de fuziune” ce asociază
porţiunea citotoxică a genelor bacteriene (ex. toxina difterică sau exotoxina speciilor de
Pseudomonas) sau antibiotice antitumorale cu liganzi-ţintă (ex. citokinele IL-2, TGF-α),
aceste proteine himerice localizându-se specific la nivelul celulelor care exprimă receptori
de înaltă afinitate.
Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg®) este un anticorp anti-CD33 conjugat cu un
antibiotic antitumoral (calicheamicin) direcţionat către linia mieloidă. După internalizarea
complexului antigen-anticorp, calicheamicin este eliberat în celule unde determină rupturi
ADN dublu-catenare şi moartea celulei. Este utilizat în leucemia mieloidă acută (LAM)
recidivată.
Brentuximab vedotin anticorp conjugat cu un drog care constă dintr-un anticorp
monoclonal himeric bentuximab care ţinteşte proteina membranară CD30 legată de o
porţiune dintr-un agent antimitotic numit monometil auristatin E ( (MMAE desemnat sub
numele de „vedotin”) care este responsabilă de activitatea antitumorală. Anticorpul
monoclonal se ataşează de CD30 de pe suprafaţa celulelor maligne, eliberând MMAE, care
este responsabilă de activitate antitumorală. Brentuximab vedoin este aprobat în
tratamentul limfoamelor maligne non-hodgkin cu celule mari şi boala Hodgkin.
Tratamentul cu brentuximab vedotin este bine tolerat cu efecte secundare tratabile inclusiv
neuropatia sensitivă.
TDM-1 (Ado-trastuzumab emtasin, Kadzyla) este o combinaţie între anticorpul
monoclonal trastuzumab legat de un agent citotoxic antitubulină, emtansine. Acesta
combinație a demonstrat activitate la pacienţii cu cancer mamar metastaic Her2 pozitiv
care sunt în progresie după tratamentul iniţial cu trastuzumab. Printre efectele secundare
semnificativ sunt: trombocitopenia a fost raportată ca şi insuficienţa hepatică, toxicitate
cardiacă.
Inotuzumab ozogamicin este un anticorp monoclonal umanizat direcţionat contra
CD22, conjugat cu ozogamicin, un agent citotoxic din clasa calicheamicin. Deoarece
CD22 este exprimat în 90% din cazuri din limfoproliferările B, inotuzumab a fost studiat la
pacienţii cu LAL cu rezultate promiţătoare. Reacţiile adverse observate sunt: creşterea
bilirubinei, febră, hipotensiune şi boala venoocluzivă (17% din cazuri) la pacienţii
transplantaţi cu celule stem (1,3).
Anticorpii radioimunoconjugaţi şi imunotoxinele (imunoconjugatele, toxinele
himerice)
Agenţii biologici au fost utilizaţi pentru a administra toxine sau radiaţii împotriva
celulelor maligne în opoziţie cu mecanismele de activare imună.
Exemple de anticorpii radioimunoconjugaţi:

90
Y-Ibritumomab tiuxetan (Zevalin®) este un anticorp murin marcat cu ytriu
radioactiv, utilizat la pacienţii cu limfom malign non-Hodgkin (LMNH) folicular CD20+,
rezistent la terapia cu rituximab (9).
Imunotoxinele
Denileukin diftitox (Ontak®) este un exemplu de proteină de fuziune „IL-2/toxină
difterică” recombinată, foarte activă în neoplaziile solide ale căror celule exprimă
receptorul IL-2 şi limfoamele maligne T cutanate (în special mycosis fungoides), unde
induce apoptoza. Denileukin diftitox este o imunotoxină recombinantă contând din
fusiunea dintre IL-2 şi domeniul activ al toxinei difterice. Toxina difterică este activată şi
blochează sinteza proteică ceea e conduce la apoptoză. Este indicat în tratamentul
pacienţilor cu limfoame T cutanate, CD25 pozitive persistente sau recidivate. Sindromul de
eliberare de citokine poate fi responsabil de apariţia sindromului capillary leak. Pot apare
şi tulburări vizuale (9).
Anticorpii imuni inhibitori checkpoint (blocada checkpoint)
Organismul utilizează molecule numite inhibitori checkpoint pentru a controla
intensitatea şi durata răspunsurilor imune, minimalizând distrugerile provocate ţesuturilor
sănătoase. Unele tumori produc unele dintre aceste molecule şi, astfel inhibă răspunsurile
imune împotriva tumorii.
Imunoterapia a fost relansată ca armă terapeutică eficace contra cancerului în anul
2013, când au fost identificaţi receptorii de tip checkpoint care au determinat rezultate fără
precedent. Studiul relaţiei dintre celula prezentatoare de antigen (APC)dendritică şi
limfocitul T au condus la identificarea unor noi categorii de receptor care manipulaţi ar
putea conduce la un răspuns terapeutic util. Astfel, micromediul tumoral poate exprima
liganzi pentru receptorii inhibitori exprimaţi pe celulele T efectorii numiţi „checkpoints”
imuni. Activarea eficientă a celulei T depinde de achiziţionarea de antigene de către APC
şi de prezentarea subsecventă a peptidelor în combinaţie cu moleculele MHC de pe
suprafaţa lor pentru a fi recunoscute de celulele T. O celulă T trebuie să primească două
seturi de semnale de la APC pentru activare: un semnal antigen-specific pentru
recunoaşterea complexului antigen-MHC de pe suprafaţa APC către TCR şi un al doilea
(semnal 2) mediat de interacţiunea dintre CD28 de pe celula T cu CD80 (B7.1) sau CD86
(B7.2) de pe suprafaţa APC (8).
CTLA-4 a fost primul receptor de tip exprimat exclusiv pe celulele T reglează
amplitudinea activării precoce a celulei T.CTL-4 reglează negativ activarea celulelor T, în
faza precoce a răspunsului imun legând competitiv fie CG28 cu CD80 sau CD86.
Rezultatul este scăderea activării celulelor T native şi cu memorie în ţesuturile limfoide
având ca rezultat scăderea funcţiei efectorii a celulelor T (8).
Ipilimumab (Yervoy®) este un anticorp uman globulinic (IgG1) citolitic direcţionat
împotriva antigenului limfocitic 4 ( CTLA-4). Ipilimumab a fost primul checkpoint care
blochează CTLA-4 de pe celulele T determinând activarea celulelor T care a determinat
creşterea supravieţuirii melanoamele maligne metastatice.
Toxicitatea principală (dermatită, colită etc.) este mediată prin mecanism autoimun,
şi poate fi letală în unele cazuri.
Efecte secundare includ: rash, colită, diaree, hepatită, pancreatită şi hipofizită (10).
Terapia anti-receptor de moarte programată (PD-1) şi ligantul său (PD-L1)
O altă ţintă terapeutică promiţătoare este reprezentată calea checkpoint PD-1/PD-L1.
Receptorul de moarte programată (PD-1) este un alt modulator tip checkpoint, o proteină
de pe suprafaţa celulelor T activate care serveşte ca un reglator negativ al celulelor T. PD-1
are doi liganzi PD-1 şi PD-2 , ambii membri ai familiei de proteine transmembranare B7
prezintă expresie diferită. PD-L1 este exprimat pe numeroase celule incluzând celulele T,
celulele B, monocite şi APC uri şi celule epiteliale şi este stimulat ca răspuns la citokinele
proinflamatorii precum IFNϪ şi IL4. PD-L2 este exprimat numai pe APC şi pe celulele
normale, necanceroase. Ligantul pentru PD-1 este PD-L1 sau PD-L2 care când sunt
cuplate determină inactivarea celulelor T. Dacă CTLA-4 este implicat în fazele precoce ale
activării celulelor T, PD-1 acţionează în fazele tardive ale răspunsului imun funcţionând
pentru a preveni efectele distructive ale celulelor T în periferie. Intracţiunea PD-1 cu
liganzii săi corespondenţi, PD-L1 (B7-H1) şi PD-L2 (B7-H2) conduce la inhibarea acţiunii
celulelor T efectorii (1,3).
PD-1 este un receptor imun inhibitor de tip checkpoint exprimat pe celulele T
activate, celulele B, NK şi alte limfocite care rămân active în stări inflamatorii precum
cancerul. PD-L1 este un ligant pentru PD-1 și acționează ca supresor al activității imune
prin legarea PD-1. Legarea PD-1 cu PD-1 inhiba proliferarea celulelor T, producția de
citokine, și activitatea citolitica care conduce în final la inactivarea funcțională a
limfocitelor T. Prin supraexpresia PD-L1 si altor mecanisme de rezistenta imuna
adaptativă, tumorile devin capabile să blocheze răspunsul imun anti-tumoral (1,3).
Tabel 13.1. Imunoterapia cu checkpoint inhibitori (1)

Molecula Ținta Indicaţii
1 Nivolumab PD-1 Melanom, cancere pulmonare non-microcelular
Cancer renal metastatic
Cancere uroteliale
2 Pembrolizumab PD-1 Cancere bronho-pulmonare.
Cancere capului gâtului, melanom
Cancere MSI pozitive
3 Atezolizumab PD-L1 Cancere bronho-pulmonare non microcelualare
Cancere uroteliale
4 Avelumab PD-L1 Cancere uroteliale
Cancere cu celule Merkel
5 Durvalumab PD-L1 Carcinoamele uroteliale avansate chimio-refractare
(A se vedea tabelul din Anexa V. Imunoterapia).
Expresia PD-L1 este crescută în multe tipuri de celule canceroase şi este frecvent
corelată cu un pronostic nefavorabil şi un răspuns predictiv la anticorpii monoclonali PD-
1/PD-L1. Cu toate acestea, tumorile cu expresie redusă de PD-1 de pe suprafaţa celulelor
pot, de asemenea răspunde la anticorpii anti PD-1 sugerând că valoarea predictivă a
expresei PD-L1 nu poate fi uniform aplicabilă tuturor tipurilor de cancer.
După modelul inhibiţiei checkpoint-ului CTLA4, blocarea PD-1/PDL-1 şi PD-1/PD-
L2 a devenit o modalitate foarte promiţător de imunoterapie. Terapia axului PD-1/PD-L1
poate fi efectuată blocând fie receptorul PD-1 (nivolumab, pembrolizumab, pidilizumab),
fie ligantul PD-L1 (atezolizumab, avelumab) (tabel 13.1).
Nivolumab este un anticorp monoclonal uman IgG4, anti PD/1 care acţionează ca
un imunomodulator care blochează selectiv interacţiunea dintre receptorul PD-1 cu cei doi
liganzi ai săi de moarte programată, PD-1 şi PD-L2, întrerupând semnalul negativ care
reglează activarea şi proliferarea celulelor T. Nivolumab a fost aprobat în tratamentul
melanomului malign metastatic în asociere cu ipilimumab. Nivolumab determină rate de
răspuns de 40% ca primă linie de tratament în melanoamele maligne cutanate metastazate
care nu prezintă mutaţia B-RAF. Ratele de răspuns obiectiv şi timpul până la progresie a
bolii a fost mai crescut la pacienţii cu melanom malign avansat netrataţi prealabil aufost
mai crescute cu nivolulmab şi ipilimumab decât cu ipilimumab singur (61% versus 11%).
Nivolumab este aprobat şi în tratamentul carcinoamelor epidermoide bronho-
pulmonare care au progresat după prima linie de tratament pe bază de platină (1,3).
Nivolumab se administrează I.V. în 60 de minute la fiecare 2 săptămâni până la
progresia bolii sau până la apariţia unei toxicităi neacceptabile. Spectrul de toxicitate este
comparabil cu pembrolizumab (a se vedea mai jos).
Pembrolizumab este un anticorp monolclonal IG4 izotip kappa împotriva PD-1.
Anticorpul leagă foarte selectiv PD-1 blocând axul PD-1-PD-L1/PD-L2. Pembrolizimab
determină rate de răspuns de 24% şi, rate de supravieţuire la un an de 68% şi 74% (în
funcţie de doza) la pacienţii cu melanom malign metastatic care au progresat după
ipilimumab sau după un alt inhibitor BRAF dacă pacienţii prezintă mutaţii BRAF.
Expresia PD-1 la nivelul tumorii este un marker predictiv pentru răspunsul la tratamentul
cu Pembrolizumab, absenţa expresiei PD-1 nu exclude prezenţa unor răspunsuri.
Pembrolizumab este aprobat în tratamentul cancerelor bronho-pulmonare
nonmicrocelulare. Se administrează I.V. în timp de peste 30 minute până la progresia bolii
sau până la apariţia toxicităţii severe. Cele mai frecvente efecte adverse sunt: astenia,
pruritul, rash, diaree şi artralgia. Circa 10% din pacienţi exprimă toxicitate de grad 3 sau 4.
Efecte secundare precum: hiptiroidita, hepatita şi pneumonita sunt mai rare decât în cazul
tratamentului cu ipilimumab (1,10).
Atezolizumab este un anticorp monoclonal, inhibitor checkpoint care ţinteşte PD-
L1. Tratamentul de primă linie cu atezolizumab determină răspunsuri durabile la pacienţii
cu cancere uroteliale metastatice care nu au fost eligibili pentru tratamentul cu cisplatin
(rate de răspuns de 24% din care 7% răspunsuri complete; răspunsurile au fost rapide,
survenite la un interval median de aproximativ 2 luni şi acestea au fost durabile.
Pe lângă melanomul malign şi cancerele bronho-pulmonare non mirocelulare,
blocanţii checkpoint au demonstrat eficacitate şi în tumori precum: cancerele bronho-
pulmonare microcelulare (15% rată de răspunsuri (RR) obiective), carcinomul renal (25%
RR), cancer urotelial (25% RR), cancerele capului şi gâtului (12%-25% RR) cancerul
gastric (20% RR), carcinomul hepatocelular (20% RR), cancerul ovarian (15% RR),
cancerul mamar triplu negativ (20% RR), cancerul colo-rectal deficient în microsateliţi
(60% RR) şi boala Hodgkin (65%-85% RR) (1,3).
Efectele secundare ale inhibitorilor checkpoint anti PD-1 şi PDL-1
Utilizarea anticorpilor monoclonali care blochează moleculele co-inhibitorii
checkpoint, oarecum anti-CTLA-4 şi PD-1 pot servi pentru a stimula un răspuns imun
bazal de celule T specifice care comută sistemul imun spre atacul antitumoral. Totuşi, un
dezechilibru în funcţionarea moleculelor checkpoint poate conduce la un dezechilibru al
toleranţei imune şi un răspuns imun necontrolat. Rezultatul este apariţia unor efecte
secundare manifeste clinic de tip autoimun-like/inflamator care determină efecte secundare
colateral la nivelul organelor, sistemelor şi ţesuturilor, incluzând: tegumentele, gastro-
intestinal, hepatic, pulmonar, mucoaselor şi sistemul endocrin. Aceste efecte adverse sunt
cunoscute sub numele de „evenimente adverse imuno asociate”.
În general, toxicitatea anticorpilor anti-PD-1/PDL-1 sunt mai puţin severe
comparativ cu anticorpii anti-CTLA-4 în termenii efectelor adverse de grad 4-4 ( 7%-12%
la pacienţii trataţi cu monoterapie cu anti-PD-1/PDL-1 comparativ cu 10%-18% cu agenţi
anti CTLA-4)(1,3).
Între efectele toxice particulare ale moleculelor checkpoint sunt:
a) Efecte generale: astenia, pirexia, frisoane.
b) Efecte dermatologice: rash cutanat (maculopapular, papulopustular, sindrom

Sweet, dermatită foliculară sau foliculară), rash, prurit, vitiligo ( la 34% din
pacienţii trataţi cu nivolumab, şi 39% cu pembrolizumab)
c) Efecte digestive: diareea, colita (după anti-CTLA-4 la 6-8 săptămâni de la debutul
tratamentului)
d) Toxicitate endocrină: hipofizita, hipotiroidism, hipertiroidism, tiroidita şi
insuficienţă cortico-suprarenală.(descrisă în special după anticorpii anti CTLA-4.
e) Toxicitatea hepatică se manifestă cel mai frecvent prin creşterea asimptomatică a
valorilor transaminazelor AST şi ALT (la anti CTLA-4 în 10% din cazuri şi anti-
PD-1/PDL-1 la 5% din pacienţi); hepatita (cu aspecte radiologice de
hepatomegalie, edem periportal şi limfadenopatie periporetală) apare după terapiile
anti-CTLA-4 (la 8-12 săptămâni de la tratament) dar nu şi după terapiile anti-PD-
1/PDL-1.
f) Toxicitate pulmonară - pneumonita, definită ca inflamaţia parenchimului pulmonar
( clinic dispnee,tuse, febră şi dureri toracice) survine la <10% din pacienţii care au
primit tratament anti-PD-1/PDL-1 singură sau în combinaţii la pacienţii cu cancere
bronho-pulmonare.
Toxicităţi mai rare sunt:
g) Simptome neurologice: mielite transverse, neuropatie enterică, meningită aseptică)
mai ales după ipilimumab.
h) Toxicitate oculară: uveita (după combinaţii de anti-PD-1 şi anti-CTLA4, ca şi la
ipilimumab singur).
i) Toxicitate renală: nefrită interstiţială (monoterapie cu anti PD-1 şi combinaţie de
nivolumab şi ipilimumab), insuficienţa renală acută ( după asociaţia de nivolumab
şi cisplatin).
j) Toxicitatea pancreatică - creşterea valorilor lipazei după anti-CTLA4 şi anti PD-
1/PDL-1.
Tratamentul efectelor secundare se bazează, în principal, pe doze mari de
coricosterizi (8).
Tabel 13.2. Toxicităţi mai frecvente ale blocanţilor checkpoint

Toxicităţi mai frecvente (>10%):
 Ipilimumab ( anti CTLA4): diaree, rash cutanat, prurit, astenie, greţuri, varsaturi.
Scăderea apetitului şi dureri abdominale
 Nivolumab ( anti-PD1): astenie, rash cutanat, prurit, diaree şi greţuri.
 Pembolizumab ( anti-PD1): diaree, greţuri, prurit, rash, artralgie şi astenie
Toxicităţi rar (<10%) care ameninţă viaţa:
 Colită şi riscul d perforaţie gastro-intestinală
 Pneumonită incluzând pneumonita acută interstiţială cu sindrom acut respirator
 Reacţie anafilactică cu şoc
 Diabet zaharat tip 1 cu comă ceto-acidozică
 Reacţii cutanate severe cu sindrom Stevens Johnson
 Anemie hemolitică sau trombocitopenie imună şi risc hemoragic
 Neutropenie cu risc de sepsis
 Encefalopatie şi sechele neurologice
 Sindrom Guillain Barre şi risc respirator
 Mielită şi sechele motorii
 Miocardită şi insuficienţă cardiacă
 Insuficienţă corticosuparenală şi şoc ipovolemic
 Pleurezie şi pericardită
 Nefrită
După Champiat S, et al Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative
position paper. Ann Oncol 2016, 27: 559-574 (8).
Rolul asistentei medicale în administrarea imunoterapiei este acelaşi ca în cazul

administrării terapiilor biologice (a se vedea capitolul 11).
II. Imunoterapia adaptativă

Imunoterapia adaptativă este modalitatea terapeutică prin care celule cu reactivitate
antitumorală sunt administrate la un organism purtător de tumoră, şi mediază direct sau
indirect regresia tumorii respective. Sfera sa de aplicare în oncologie apare actual din ce în
ce mai limitată, datorită succeselor înregistrate de terapia moleculară ţintită (tabel 13.3).
Tabel 13.3. Principalele modalităţi de imunoterapie a cancerului

1. Stimularea reacţiilor imune nespecifice
a) Stimularea celulelor imune efectorii
Interleukina 2 (IL-2), melanom, cancere renale
b) Blocarea factorilor reglatori
- antiCTLA-4 (melanom)
- anti-PD-1 ( melanom, cancer pulmonar)
2. Imunizarea activă pentru a creşte reacţiile antitumorale (vaccinuri anticanceroase)
3. Transferul pasiv de celule imune activate cu activitate antitumorală (imunoterapie adaptativă)
după Rosenberg SA, in DeVita- Cancer principles and practice of oncology. ed 10 th, 2015 p161 (9).
Imunoterapia activă – vaccinoterapia

În terapia cancerului, scopul imunoterapiei active (vaccinarea) este reprezentat de
generarea sau amplificarea răspunsului imun împotriva celulelor tumorale. Majoritatea
tumorilor exprimă antigene specifice tumorale care pot deveni ţinte specifice pentru
sistemul imun. Acestea sunt reprezentate de proteine exprimate doar într-un anumit stadiu
al diferenţierii celulare (ex. AFP, CEA), sau exprimate în cantităţi reduse în celulele
normale, dar la un nivel superior în cele tumorale, cum sunt factorii de creştere, receptorii
lor şi proteinele codate de oncogene.
Tabel 13.4. Mecanisme de acţiune ale vaccinoterapiei (3)

Vaccin Avantaje Dezavantaje
Celule tumorale Pot fi procesate pentru a amplifica prezentarea Sunt necesare linii celulare tumorale
integrale antigenelor autologe sau alogenice pentru a identifica
Toate antigenele specifice tumorale antigenele specifice tumorale
semnificative sunt, virtual, exprimate
Nu este necesară definirea antigenelor
Celule tumorale Aceleași avantaje Aceleași dezavantaje
modificate genetic Pot fi modificate în vederea co-expresiei Sunt necesare culturi celulare tumorale ex
moleculelor imunostimulatorii vivo
Sunt scumpe, cronofage
Peptide Sunt posibile amplificări ale epitopilor Sunt necesare cunoștințe despre epitopi
Sunt ușor de produs și sunt stabile Restricții HLA
Diferite peptide pot fi combinate între ele sau
cu molecule imunostimulatorii
Celule dendritice Sunt celule prezentatoare de antigen puternice Sunt necesare culturi celulare ex vivo
Producția pe scară largă este fezabilă Sunt scumpe și cronofage
Pot fi combinate cu antigene specifice tumorale Nu există o tehnică optimă pentru
sub multiple forme încărcarea antigenelor
Nu totdeauna exista un răspuns imun spontan împotriva antigenelor specifice

tumorale sau, dacă există, acesta nu poate inhiba proliferarea celulelor tumorale, deoarece
acestea au dobândit multiple mecanisme de eludare a sistemului imun. Pentru a fi eficient,

răspunsul imun trebuie să fie dirijat împotriva antigenelor specifice tumorale („self”),
tranziţia de la toleranţa imună la imunogenicitate fiind esenţială.
Atingerea scopului unui vaccin antitumoral (generarea unui răspuns imun eficient
antitumoral şi unei memorii imunologice de lungă durată) necesită deci îndeplinirea
următoarelor condiţii:
- direcţionarea componentei celulare a sistemului imun către antigenele specifice
tumorale;
- alterarea toleranţei faţă de „self”;
- combaterea mecanismelor tumorale de eludare a sistemului imun.
Vaccinarea terapeutică (vaccinurile anti-tumorale)

Utilizarea vaccinurilor în cancere a fost experimentată de mai mult de un secol.
Teoria supravegherii imune şi rezultatele reinjectării extractelor tumorale, bine
demonstrate pe modele animale, au motivat strategiile de vaccinare umană. În ultimii 10
ani, au fost caracterizate numeroase antigene tumorale umane (antigene asociate tumorilor,
TAA), precum şi răspunsul imun umoral şi celular la acestea.
Iniţial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent
adjuvant, în speranţa că unele TAA vor determina un răspuns imun eficace.
Alte opţiuni sunt stimularea expresiei antigenului-ţintă (în asociere cu antigenele
de tip MHC) de către celula tumorală, pe baza transfecţiei de material genetic utilizând
virusuri recombinate, sau transferul unor gene care codifică TAA, pentru a scădea
toleranţa imună.
O altă modalitate de abord este administrarea de celule efectorii activate sau a
unor celule prezentatoare “încărcate” cu antigen specific. Eficacitatea acestora poate fi
crescută dacă sunt manipulate genetic să exprime antigene, citokine sau molecule co-
stimulatorii (terapia genică ex vivo). Astfel, pentru activarea eficientă a celulelor efectorii
pot fi utilizate celulele dendritice autologe, care exprimă molecule co-stimulatorii (ex.
CD80 sau MHC clasa I şi II).
Rezultatele vaccinoterapiei sunt, până în prezent, dezamăgitoare la pacienţii cu
cancer. Mai multe vaccinuri antineoplazice, potenţial eficace, sunt însă evaluate actual în
studii de fază III.
Vaccinarea profilactică (vaccinurile de prevenţie a cancerului)

Pentru cancerele iniţiate sau promovate de virusuri, este posibil ca un vaccin derivat
din aceste virusuri inactivate sau preparat din antigene virale să prevină debutul bolii
maligne. Au fost întreprinse eforturi considerabile pentru a dezvolta vaccinuri pentru a
preveni infecţiile cu agenţi oncogenici specifici.
Printre primele vaccinuri testate au fost şi cele anti-virus Epstein-Barr (EBV).
Recenta introducere a vaccinării anti-human papiloma virus (HPV) pentru a
preveni cancerele de col uterin asociate acestei infecţii, reprezintă prima aplicare de succes
a unui vaccin în profilaxia cancerelor. În prezent, numeroase ţări (între care şi România)
desfăşoară campanii de vaccinare anti-HPV la fetele şi femeile tinere. Totuşi, în ciuda
prezenţei epitopilor HPV înalt imunogeni în cancerele de col uterin, vaccinarea este
ineficace în tratamentul pacientelor cu boală deja existentă.
Virusul HVB (implicat în etiologia hepatocarcinomului) şi virusul HTLV-1
(asociat leucemiei cu celule T a adultului) ar putea fi de asemenea ţinta unor vaccinări.
Până în prezent, evoluţia vaccinării preventive antineoplazice a demonstrat doar

capacitatea sistemului imun de a controla dezvoltarea cancerelor viral-induse [1].
Celule T cu receptor antigen himeric (CAR)

În ultimii ani au fost făcute progrese în dezvoltarea terapiei cu celule T care exprimă
un receptor antigen himeric (CAR).
Utilizarea celulelor T CAR implică următorii paşi:
- pacienţii sunt supuşi la leukafereză şi celulele lor T sunt expansionate şi activate
ex vivo şi tratate genetic prin transducerea unei gene care exprimă CAR.
- celulele T sunt expansionate şi, ulterior după limfodepleţie, pacienţii primesc o
perfuzie de celule T modificate
- celulele T modificate care exprimă CAR se leagă de CD 19 care este pe suprafaţa
celulelor B normale şi maligne. Celulele T modificate CAR vor ucide acele
celule care exprimă CD19.
Cel mai important dezavantaj al celulelor T care exprimă CAR este aceea că poate
crea o condiţie potenţial fatală numită „sindromul de eliberare de citokine” şi
neurotoxicitate.
Celulele T redirecţionate CAR prezintă afinitate pentru antigenul CD19 de
diferenţiere de pe suprafaţa celulelor B astfel, acestea demonstrează activitate în
tratamentul hemopatiilor maligne de tip B.
Terapia cu celule T CAR a determinat rezultate promiţătoare în leucemia limfoidă
acută în recidivă după remisiunea obţinută după tratament. Celulele T redirecţionate CAR
către antigene exprimate pe suprafaţa celulelor T (1).
Sipuleucel-T
Sipuleucel T este un vaccin din celule imune autologe desemnate să stimuleze
sistemul imun la pacienţii cu cancer de prostată avansat rezistent la terapia hormonală.
Sipuleucel-T este preparat din celule mononucleare periferice (PBMC) izolate din
leucafereza practicată în săptămânile 0, 2 şi 4. PBMC sunt cultivate ex vivo cu PA2024, o
proteină de fuziune componentă a fosfatazei acide prostatice (PAP) şi GM-CSF timp de 2
zile şi apoi reinfuzată pacientului. Produsul final include o varietate de limfocite inclusiv
celule B şi T (1,3).
Rolul asistentei medicale in monitorizarea efectelor secundare ale imunoterapiei

În cadrul evaluării iniţiale asistenta medicală trebuie să urmeze următorii paşi:
Anamneza care va consemna:
Statusul bolii: localizarea neoplasmului şi stadiul bolii;
Obiectivele tratamentului: linia de tratament;
1. Biomarkerii care indică sensibilitatea la terapia ţintită: imunohistochimia pentru
a determina receptorii existenţi, hibridizarea fluorescentă in situ ( test FISH)
pentru a determina numărul de copii ale genelor, alte teste de diagnostic care
măsoară nivelul de proteine, gene sau mutaţii specifice (exemplu: testul mutaţiei
cobas 4800 BRAF V600E pentru a ajuta în selectarea pacienţilor cu melanom ale
căror tumori prezintă mutaţia V600E pentru tratamentul cu vemurafenib);
2. Medicaţia personală – în special aceea care este contraindicată în asociere cu
terapiile moleculare: medicaţiile care sunt metabolizate pe citocromul CYP 450 -
warfarina, aspirina, steroizii, antiinflamatorii non steroidiene (AINS),
medicamentele care alterează procesul de gândire, coagularea, imunosupresoarele,

tratamentele antihipertensive, preparatele din plante (,,naturiste”);
3. Bolile cronice asociate care pot fi exacerbate de efectele adverse ale terapiilor
moleculare ca: bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, bolile neurologice,
psihiatrice, bolile pulmonare, psoriazisul;
4. Istoricul de terapii antineoplazice şi răspunsul la acestea;
5. Alergii (11).
Aspecte generale ale toxicității imunoterapiei
• Efectele adverse ale imunoterapiei apar de obicei în câteva săptămâni până la 3
luni de la inițierea terapiei cu inhibitorii checkpoint ai sistemului imun.
• Rolul biopsiei tisulare în diagnosticul toxicității nu este stabilit, dar poate fi utilă în
cazul toxicității de grad înalt (3-4) unde există incertitudinea diagnosticului si
managementul poate fi modificat de rezultatul biopsiei (8).
Selecția pacienților și evaluarea inițială
• Înainte de începerea tratamentului trebuie evaluată susceptibilitatea pacienților de
a dezvolta efecte adverse.
• Evaluarea trebuie să includă istoricul pacientului şi antecedentele familiale,
examenul clinic obiectiv, prezența afecțiunilor autoimune, analizele sangvine
uzuale și examinarea imagistică.
• Dozarea hormonului tiroidian (triiodotironinei-T3) este necesară doar în cazul
suspiciunii unei funcții tiroidiene anormale cu valoarea tiroxinei (T4) normală.
• Hemoleucograma, analizele hepatice, funcția renală, electroliții, glucoza, lactat
dehidrogenaza (LDH), viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), testele
pancreatice, funcția tiroidiană , funcțiile glandei suprarenale, hormonul gonadotrop
sunt recomandate să fie evaluate înainte de începerea imunoterapiei.
• Imagistic sunt recomandate: scanarea CT (torace, abdomen și pelvis) și IRM
cerebral; pentru monitorizarea răspunsului la tratament; CT-ul trebuie repetat la
fiecare 12 săptămâni, iar IRM-ul cerebral trebuie repetat doar dacă sunt prezente
modificări.
• Pacienții cu antecedente de boală autoimună sau care sunt tratați în prezent pentru
o afecțiune autoimună prezintă riscul de agravare a efectelor adverse (EA) în
timpul tratamentului cu inhibitorii checkpoint ai sistemului imun.
• Pacienții care au dezvoltat efecte adverse după tratamentul cu ipilimumab prezintă
riscul de a dezvolta efecte adverse după tratamentul cu anti-PD1, și invers.
• Pacienții trebuie informați înainte de inițierea tratamentului asupra potențialelor
efecte adverse ale imunoterapiei și sfătuiți să înștiințeze medicul curant în cazul
apariției.
• Odată apărute efectele adverse, trebuie adoptată o atitudine promptă pentru
suprimarea acestora.
• La pacienții care urmează tratament pe termen lung (> 6 săptămâni) cu
medicamente imunosupresive sau cu infliximab trebuie luată în considerare
profilaxia pentru Pneumocystis carinii.
• Rezultatul clinic al pacienților tratați cu inhibitorii punctului de control al
sistemului imun nu este afectat de utilizarea agenților imunosupresivi pentru
gestionarea toxicității imunoterapiei (8,11).
Toxicitatea cutanată
Asistenta medicală va constata prezența toxicității cutanate.
• Efectele adverse cutanate apar cel mai frecvent la pacienții tratați cu inhibitori ai
CTLA4 (ipilimumab) și anti PD-1 (nivolumab) și PDL-1 (pembrolizumab,
atezolizumab) se dezvoltă de obicei la începutul tratamentului.
• Cele mai frecvente afectări cutanate includ: erupțiile cutanate, pruritul și vitiligo.
• Vitiligo apare mai frecvent la pacienții tratați pentru melanomul malign.
• Efecte adverse mai rare: alopecia areata, stomatita, xeroza cutanată,
fotosensibilitatea, exacerbarea psoriazisului, reacții cutanate psoriziforme sau
lichenioide.
• Din punct de vedere histologic reacțiile cutanate pot fi clasificate în:
a) tulburări cutanate inflamatorii;
b) leziuni buloase (flictene);
c) modificarea keratinocitelor;
d) modificarea melanocitelor (12).
Se vor exclude alte afecțiuni ale pielii cum ar fi: infecția, efectele altor medicamente
sau atingerea cutanată în cadrul unei boli sistemice.
• Severitatea afectării cutanate și starea generală a pacientului trebuie evaluate atent
prin examenul fizic al tegumentelor și mucoaselor.
• Pentru excluderea urgențelor dermatologice cum ar fi: erupția cutanată cu
eozinofile, simptome sistemice (DRESS), dermatoza neutrofilă febrilă acută
(sindromul Sweet), sindromul Stevens-Johnson sau necroliza epidermică toxică
(TEN) este nevoie de investigații biologice ce includ hemoleucograma, probele
hepatice și probele renale.
• Pentru stabilirea severității erupției macropapulare este utilizată sistemul Criteriilor
de Terminologie Comună pentru Evenimentele Adverse (CTCAE) versiunea 4.0
 Gradul 1: macule sau papule care acoperă < 10% din suprafața corporală,
asociată cu sau fără prurit, arsură, senzație de constricție;
 Gradul 2: macule sau papule care acoperă 10 – 30 % din suprafața
corporală cu sau fără simptome;
 Gradul 3: macule sau papule care acoperă > 30% din suprafața corporală;
 Gradul 4: macule sau papule care acoperă > 30% din suprafața corporală
însoțite de eritem, purpură și dermatită exfoliativă (13);
Conduita în cazul erupției (rash) cutanate
Rash-ul cutanat este unul dintre cele mai frecente simptome. Acesta poate fi
clasificat în 4 grade:
• Gradul 1 – tratamentul cu inhibitorii checkpoint ai sistemului imun poate fi
continuat; se recomandă tratament simptomatic cu emoliente topice cutanate,
antihistaminice orale și/sau corticosteroizi topici cu acțiune moderată;
• Gradul 2 – tratamentul poate fi continuat dar dacă nu se observă o ameliorare după
o săptămână, tratamentul trebuie întrerupt până când afectarea cutanată revine la
gradul 1 și va fi aplicat tratament local cu emoliente, antihistaminice orale,
corticosteroizi topici cu acțiune puternică;
• Gradul 3 – necesită întreruperea imediată a tratamentului până când afectarea
cutanată revine la gradul 1 când va fi aplicat tratament local cu emoliente,
antihistaminice orale, corticosteroizi topici cu acțiune puternică, cu luarea în
considerare de administrare a corticosteroizilor sistemici (0.5 – 1 mg/kg);
• Gradul 4 – tratamentul trebuie întrerupt permanent iar pacientul trebuie internat de

urgență și consultat de către un medic dermatolog. Se va administra
metilprednisolon I.V. (1-2 mg/kg), doza reducându-se treptat pe măsură ce
simptomele se ameliorează;
Reacțiile adverse la nivelul pielii sunt printre cele mai frecvente AE observate de
pacienții tratați cu anticorpi monolonali (MoAb) care inhibă CTLA4 (ipilimumab la 43% -
45% dintre pacienți) sau PD-1 (nivolumab și pembrolizumab în aproximativ 34%) și de
obicei se dezvoltă la începutul (în primele câteva săptămâni de la inițiere).
Reacțiile adverse severe ale pielii sunt rare și, de obicei, nu necesită reducerea dozei sau
întreruperea tratamentului (13).
Tratament
Tramentul va fi prescris de medic. Pentru efectele adverse (EA) cutanate de grad 1-
2, tratamentul se poate continua poate continua. Se a încep cu emolienții topici,
antihistaminice în cazul pruritului și / sau al cremelor topice (ușoare) ale corticosteroizilor.
Imunoterapia se va întrerupe în cazul persistenței EA.
Pentru EA cutanate de grad 3, se va întrerupe imunoterapia și se va începe
tratamentul imediat cu emolienți topici, antihistaminice și creme de corticosteroid de înaltă
rezistență, adică Clobetisol / temovat.
În cazul EA cutanate de grad 4 se renunța la imunoterapie se va începe
corticoterapia. (metilprednisolon1-2 mg / kg (metilprednisolon i.v.) (8,13).
Endocrinopatii induse de imunoterapie
Asistenta medicală va avea în vedere și afectarea endocrină în cursul imunoterapiei:
a. Afectarea glandei tiroide
• Incidența disfuncției glandei tiroidiene variază între 1-5% la pacienții tratați cu
ipilimumab (3 mg/kg) la 5-10% la cei tratați cu agenți anti PD-1 sau PD-L1,
ajungând la 20% în cazul imunoterapiei combinate (ipilimumab 3 mg/kg plus
nivolumab 1mg/kg).
• Disfuncția glandei tiroide poate fi identificată prin dozarea TSH și a FT4, dozare
ce trebuie repetată înaintea fiecărei administrări sau cel puțin o dată pe luna (în
cazul administrărilor la 2 săptămâni).
• Substituția cu hormoni tiroidieni poate fi recomandată in cazul hipotiroidismului
subclinic, pacienților ce prezintă fatigabilitate sau alte acuze sugestive pentru
hipotiroidism.
• În cazul pacienților simptomatici, tratamentul cu inhibitorii punctului de control al
sistemului imun trebuie întrerupt și inițiat tratamentul cu beta-blocante (propanolol
sau atenolol) până la remiterea simptomelor.
• Rar, poate fi nevoie de carbimazol sau steroizi împreună cu întreruperea
tratamentului cu checkpoint ai sistemului imun.
• Terapia hormonală de substituție este de lungă durată.
Atât hiper- cât și hipotiroidismul au fost raportate, deși tulburările hipotiroidiene
sunt mai frecvente decât hipertiroidismul. Acesta din urmă sunt adesea tranzitorii și pot
preceda hipotiroidismul (8,13).
b. Hipofizita
• Inflamația lobului anterior al glandei pituitare.
• Incidența hipofizitei este de 1% pentru ipilimumab 3mg/kg, 16% pentru
ipilimumab 10mg/kg și de 8% în cazul combinației dintre ipilimumab și
nivolumab, fiind foarte rară la cei tratați cu anti-PD1 și anti-PD-L1.
• Cefaleea și afectarea vederii necesită evaluare imediată și diagnostic diferențial cu

metastazele cerebrale, boala leptomeningeală, boala cerebrovasculară și hipofizita.
• O glandă pituitară mărită de volum la IRM, asociată cu nivele sangvine scăzute ale
TSH, ACTH și/sau FSH/LH indică hipofizita ca fiind cel mai probabil diagnostic.
• Pacienții pot prezenta hipotiroidism și/sau hipocorticism și nivele scăzute ale
testosteronului.
• Tratamentul cu inhibitorii checkpoint al sistemului imun trebuie întrerupt dacă
apare toxicitate de grad 2 sau mai mare și trebuie inițiat tratament de substituție
hormonală.
• În caz de cefalee sau alte probleme neurologice se recomandă o doză crescută de
corticosteroizi;
• În majoritatea cazurilor, tratamentul cu inhibitorii punctului de control al
sistemului imun poate fi continuat fiind necesară substituția hormonală pe termen
lung.
Înainte de introducerea terapiei anti-CTLA4, hipofizita, o inflamație a lobului
anterior al glandei pituitare, a fost extrem de rară. Incidența hipofizitei este mai mare la
asociațiile de imunoterapice: pentru asociația ipilimumab și nivolumab de 16% .
Hipofizita este foarte rară la pacienții tratați cu anti-PD-1 și anti-PD-L1 (12,13).
c. Diabetul zaharat de tip 1- reprezintă un efect advers posibil după imunoterapie.
• Se vor monitoriza valorile glicemiei la pacienții tratați cu imunoterapie pentru a
decela apariția unui diabet zaharat de novo; pacienții cu diabet zaharat tip 2
prezintă risc de cetoacidoză!
• Rolul corticosteroizilor în doză mare folosiți pentru prevenirea distrugerii celulelor
beta pancreatice este neclar și nu este recomandat!
• Tratamenul cu inhibiori checkpoint ai sistemului imun poate fi reluat după ce
pacientul a fost stabilizat prin tratamentul cu insulină (12,13).
d. Hepatotoxicitatea
• Hepatita apare la 5-10% dintre pacienții care primesc monoterapie (ipilimumab,
nivolumab sau pembrolizumab) și la 25-30% dintre cei tratați cu ipilimumab
3mg/kg și nivolumab 1mg/kg.
• La toți pacienții trebuie evaluate semnele și simptomele pentru hepatită prin
măsurarea transaminazelor serice și nivelul bilirubinei înainte de fiecare ciclu de
tratament.
• Afecțiunile concomitente, medicamentele administrate (incusiv alcoolul) și cauzele
infecțioase trebuie excluse dar inițierea tratamentului nu trebuie amânată în
așteptarea rezultatelor serologice dacă nu este identificată o altă cauză evidentă.
• Biopsia hepatică poate ajuta în diagnosticul diferențial în cazurile severe de
afectare hepatică.
Hepatita apare la 5% -10% (dintre care 1% -2% este gradul 3) de pacienți în timpul
tratamentului cu ipilimumab, nivolumab și pembrolizumab la dozele aprobate ca
agenți unici și în ~ 25% -30% (din care ~ 15 % este gradul 3) dintre cei tratați cu
asocierea ipilimumab, în doză de 3 mg / kg și nivolumab 1 mg / kg.
Conduită
 În forma moderată (gradul 2), cu transaminaze şi bilirubina totală moderat
crescute – terapia cu inhibitorii checkpoint ai sistemului imun trebuie temporizată
și măsurarea transaminazelor și a bilirubinei de 2 ori pe săptămână;
 Pentru gradul 2 persistent mai mult de 1-2 săptămâni impune tratament cu
metilprednisolon în doza 1 mg/kg/zi, dacă starea se îmbunătățește tratamentul cu
inhibitorii punctului de control al sistemului imun poate fi reluat după reducerea

treptată a dozelor de corticosteroizi;
 Dacă starea generală se înrăutățesțe sau dacă simptomele nu se ameliorează se
recomandă creșterea dozelor de metilprednisolon la 2 mg/kg/zi și întreruperea
definitivă a imunoterapiei;
 Gradul 3 sau 4 – tratament cu metilprednisolon la 1-2 mg/kg/zi și întreruperea
definitivă a imunoterapiei;
 Dacă nu există răspuns la corticosteroizi în primele 2-3 zile se recomandă
adăugarea micofenolatului de mofetil (1000 mg, de 2 ori pe zi);
 Linia a 3-a de tratament este reprezentată de globuline anti-timocite (GAT) și
tacrolimus;(12,13).
e. Toxicitatea gastrointestinală
Toxicitatea gastrointestinală la anticorpii anti-CTLA-4 (ipilimumab).
• Cele mai frecvente manifestări ale toxicității sunt: diareea, durerile abdominale,
hematochezia, slăbirea ponderală, febra, vărsăturile, ulcerațiile orale, leziuni
anale și manifestările extradigestive.
• Toxicitatea digestivă reprezintă cel mai frecvent efect advers al terapiei cu agenți
anti-CTLA4. O treime din pacienți prezintă diaree și între 8% și 22% prezintă
colită.
• Anomaliile biologice cele mai frecvente sunt: anemia, creșterea nivelului seric al
proteinei C-reactive și niveluri scăzute ale albuminelor serice.
• Coprocultura pentru identificarea de bacterii patogene și pentru toxina de
Clostridium dificile și metastazele gastrointestinale trebuie eliminate la fiecare
pacient cu diaree semnificativă.
• Diagnosticul de enterocolită poate fi confirmat prin sigmoidoscopie flexibilă.
• Leziunile endoscopice ale colitei induse de imunoterapie sunt eritemul, pierderea
desenului vascular, eroziunile și ulcerațiile.
• Au fost raportate simptome la nivelul tractului gastrointestinal superior (disfagie și
epigastralgii) și leziuni vizibile endoscopic (ulcerații esofagiene, gastrită,
duodenită).
• Diareea severă se referă la diareea de gradul 3 sau 4, dar și la pacienții cu diaree de
gradul 1 sau 2 care asociază deshidratare, febră, tahicardie sau hematochezie.
• La pacienții cu diaree severă sau diaree de gradul 2 persistentă se recomandă
sigmoidoscopie flexibilă sau colonoscopie (12).
Conduită
 Pacienții cu diaree non-severă trebuie tratați cu antidiareice (de exemplu
loperamid), suplimentare de fluide și reechilibrare hidro-electrolitică, dacă este
necesară. Terapia anti-CTLA4 poate fi continuată1.
 Pacienții cu diaree persistentă (gradul 2) sau diaree severă (diaree de gradul 3-4
sau diaree de gradul 1-2 cu simptome alarmante) trebuie să întrerupă terapia anti-
CTLA4 și să primească corticosteroizi sistemici (1-2 mg/kg pe zi, iv).
 La pacienții care răspund la corticosteroizi i.v. în decurs de 3-5 zile, se poate face
trecerea pe terapia orală și apoi redusă doza treptat în 8-12 săptămâni. Pacienții
care nu răspund la corticosteroizi în decurs de 3-5 zile trebuie să primească
tratament cu infliximab, dacă acesta nu este contraindicat.
 O singură doză de infliximab (5mg/kg) este, în general, suficientă. Unii pacienți
pot avea nevoie de a doua doză de infliximab la 2 săptămâni după prima
administrare.
 Pentru pacienții care dezvoltă o perforație a colonului, cu sau fără abces intra-
abominal, se recomandă efectuarea unei colectomii de urgență, colectomia
subtotală cu ileostomie și sigmoidostomie.
 Nu a fost identificat un biomarker predictiv pentru colita indusă de ipilimumab.
Pentru hepatita de gradul 2, se vor monitoriza valorile AST / ALT (de 1-2 ori pe
săptămână). Când nu există o îmbunătățire de peste o săptămână, pornește (metil)
prednisonul (0,5-1 mg / kg). Taper în decurs de câteva săptămâni, sub supravegherea
atentă a AST / ALT și a bilirubinei.
Pentru hepatita de gradul 3, se va întrerupe imunoterapia și se va începe imediat
cortico terapia (cu metilprednisolon 1-2 mg / kg. Când nu există o ameliorare la 2-3 zile, se
va adăuga micofenolat de mofetil (MMF) (1000 mg 3 x zilnic). Imunosupresie imediată
timp de 4-6 săptămâni, sub supravegherea atentă a AST / ALT și a bilirubinei.
Pentru hepatita de gradul 4, ee va întrrupe definitiv imunoterapia, pacientul va fi
sppitalizat și va iniția tratamentul cu (metil cu prednisonul 2 mg / kg i.v. Adăugați MMF
dacă nu se observă nici o îmbunătățire în 2-3 zile. Consultați medicul hepatolog dacă nu
aveți nici o îmbunătățire sub dublu imunosupresie. Alte medicamente imunosupresoare
care trebuie luate în considerare sunt ATG și tacrolimus. Se va continua urmări pacientul
în decurs de 6 săptămâni, sub supravegherea strictă a testelor hepatice (13).
Diareea apare la 27% -54% dintre pacienții cu cancer tratați cu ipilimumab.
În cele mai multe serii, aproximativ o treime dintre pacienți prezintă diaree, în timp
ce frecvența colitei variază de la 8% la 22%.
Toxicitatea la gastro/intestinală este una dintre cele mai frecvente și este cea mai
severă (gradul 3 sau mai mare) după tratamentul cu anti-CTLA4. Diareea este, de obicei,
primul efect secundar care conduce la întreruperea tratamentului cu anti-CTLA4.
Perforația intestinală poate apare la 1% -1,5% dintre pacienții cu melanom cărora li sa
administrat ipilimumab; acesta poate ajunge la 6,6% dintre pacienții cu carcinom cu celule
renale, iar 1,1% dintre pacienți mor de complicații legate de enterocolita indusă de
ipilimumab (13).
Toxicitatea gastrointestinală și anticorpii anti-PD1 (nivolumab,pembrolizumab)
• Cele mai frecvente simptome sunt diareea, greața/vărsăturile și durerile
abdominale cu o mediană a intervalului de timp de la inițierea tratamentului până
la apariția simptomelor de 3 luni.
• Rezultatele endoscopice au arătat mucoasă normală sau inflamație ce a variază de
la eritem ușor până la inflamație severă și rezultatele histologice includ
expansiunea laminei propria, aplatizarea vililor, neutrofile intraepitelială și
apoptoză crescută la nivelul glandelor criptice.
• Au fost descrise patru modele diferite de efecte adverse gastrointestinale induse de
anticorpii anti-PD-1: colită acută similară cu cea indusă de anticorpii anti-CTLA4,
colită microscopică, implicarea tractului gastrointestinal superior și pseudo-
obstrucție.
Toxicitatea gastrointestinală a combinației de anticorpi anti-CTLA4 și anti-PD-1
• Diareea și colita debutează mai devreme și sunt mai frecvente în folosirea
asocierii agenților anti-CTLA4 și anti-PD1 decât cu ipilimumab.
• În cazul terapiei combinate pot fi observate pancreatita și enterita la examinarea
CT, ce necesită întreruperea imunoterapiei și inițierea tratamentului
imunosupresor.
La pacienții cu diaree mai puţin severă (gradul 1), imunoterapia va putea f

continuată.. Se va prescrie tratamentul cu medicamente antidiareice (de exemplu,
loperamidă) (8).
În cazul diareei de gradul 2, ICPi trebuie întrerupt și pacientul trebuie să înceapă cu
corticosteroizi în funcție de gravitatea și de alte simptome (fie budesonidă, fie
corticosteroizi orali 1 mg / kg).
Gradul 3,4 (>7 scaune/zi) se va spitaliza pacientul.
Întrerupeți definitiv inhibitorul de punct de control. Durata și magnitudinea sunt
importante pentru a determina necesitatea spitalizării. Tratament: steroizi în doză mare:
120 mg metilprednisolonă IV pe zi.
Predominantă a prednisonului, de peste 1 lună. În caz de persistenţă a diareii (de
exemplu 72 ore) se va utiliza tratamentul cu infliximab 5 mg / kg (13).
f. Pneumonia indusă de terapia imună
• Apariția unui simptom respirator nou ar trebui să determine efectuarea unei
evaluări pentru a exclude toxicitatea pulmonară. Toți pacienții care prezintă
simptome pulmonare trebuie evaluați prin tomografie computerizată (CT).
• Pneumonita tinde să apară mai târziu decât celelalte efecte adverse ale
imunoterapiei, la câteva luni după inițierea tratamentului.
• Modificările radiologice ale pneumonitei includ: opacități cu aspect de sticlă mată,
organizare criptogenică cu aspect de pneumonie și aspect de pneumonie
interstițială, precum și caracteristicile pneumonitei de hipersensibilitate.
• În general, nu este necesară biopsia pulmonară pentru conduita ulterioară a
pacientului, aceasta fiind utilă în cazul în care există dubii radiologice sau clinice
cu privire la etiologia infiltratelor pulmonare.
• Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar este utilă pentru identificarea infecțiilor și
este recomandată în orice pneumonie simptomatică.
• Incidența pneumonitei este mai mare, posibil de 1,5-2 ori mai frecventă, la
pacienții cărora li se administrează terapie anti-PD-1 în comparație cu monoterapia
cu ipilimumab, raportată în mai multe studii cu melanom.
• Timpul până la apariția pneumonitei a variat de la 9 zile la 19,2 luni, cu un timp
median până la debut de 2,8 luni și a avut tendința să apară mai devreme la
pacienții care au primit terapie combinată (2,7 versus 4,6 luni).
• Incidența pneumonitei a fost mai mare la imunoterapia combinată față de
monoterapie (10% față de 3%)(8).
Conduită
 În cazul pneumonitei imune documentate sau suspectate, tratament imunosupresor
trebuie inițiat imediat.
 Dacă infecția nu poate fi exclusă, se recomandă administrarea antibioticelor cu
spectru larg per os sau i.v. în paralel cu tratamentul imunosupresor în cazul
pneumonitei de grad ≥3.
 În pneumonita de gradul 1 - 2, tratamentul constă în corticosteroizi cu administrare
orală - prednison 1 mg/kg zilnic sau echivalent. Pacienții trebuie evaluați clinic
inițial la fiecare 2-3 zile, evaluare radiologică în cazul pneumonitei de gradul 2 și
întreruperea tratamenului cu inhibitorii punctului de control al sistemului imun.
 După recuperare, doza de corticosteroizi trebuie redusă treptat în 4-6 săptămâni,
iar reintroducerea inhibitorului punctului de control imun trebuie amânată până
când doza zilnică de corticosteroizi este ≤ cu 10 mg prednison administrat per os.
 În cazurile de pneumonită moderată până la severă (gradul 3 – 4), pacientul trebuie

internat în spital și tratamentul trebuie să includă doze mari de corticosteroizi i.v.
(metil) prednisolon 2-4 mg/kg/zi, iar terapia imună trebuie întreruptă definitiv.
 În cazul în care starea pacientului nu se ameliorează sau nu există ameliorări
imagistice după 2 zile, este recomandată adăugarea infliximabului, micofenolatului
de mofetil sau a ciclofosfamidei.
 Doza de corticosteroizi trebuie să fie redusă lent și treptat, în interval de 6
săptămâni sau mai mult pentru prevenirea recurențelor.
Pneumonita interstițială acută / sindromul leziunii alveolare difuze (DADS) este cel
mai acut, care pune viața în pericol.
Organizarea pneumoniei inflamatorii, precum și o granulomatoză pulmonară
asemănătoare sarcoidoză au fost descrise și pot determina dificultăți în diagnosticarea
diferențiată cu evoluția bolii.
Rar, pneumonita se agravează în ciuda imunosupresiei și poate fi fatală din cauza
infecției sau a bolii progresive.
În cazul pneumonitei de gradul 1 și 2 se va întrerupe tratamentul, se va exclude
infecția și se va administra prednison de 1-2 mg / kg pe cale orală, timp de 4-6 saptămâni.
În cazul pneumonitei de gradul 3 și 4, se va întrerupe tratamentul, pacientul va fi
spitalizat se va iniția rapid corticoterapia în doză mare (metil prednison de 2-4 mg / kg
i.v.)(13).
g. Toxicități rare induse de terapia imună
Toxicitatea neurologică
• Incidența toxicității neurologice este de 3,8% la pacienții cărora li s-au administrat
inhibitori tip checkpoint ant- CTLA4 și de 12% la pacienții cărora li s-au
administrat asocierea dintre anticorpii anti-CTLA4 cu anticorpii anti-PD1.
• O serie de evenimente neurologice au fost descrise cu debut ce variază de la 6 la
13 săptămâni.
• Manifestările neurologice includ: polineuropatia, paralizia nervului facial,
demielinizarea, miastenia gravis, sindromul Guillain- Barre, leucoencefalopatia
posterioară reversibilă, mielita transversă, neuropatia enterală, encefalita și
meningita aseptică.
• Când apar simptome neurologice este recomandat consult neurologic cât mai
precoce.
• Pentru simptome neurologice ușoare (de grad 1), terapia imunologică trebuie
întreruptă până când este descoperită cauza efectelor adverse.
• Pentru simptome neurologice moderate este recomandată administrarea de
prednisolon 0.5-1 mg/kg.
• În cazul unei toxicități neurologice semnificative este recomandată administrarea
unor doze mai de corticosteroizi – prednisolon oral (1-2mg/kg) sau echivalentul
i.v.
• Plasmafereza sau administrarea de imunoglobuline i.v. pot fi necesare în
tratamenul miasteniei gravis sau a sindromului Guillain Barre.
Incidența AE asociate cu neuro este raportată ca 1%. Timpul la debut a variat de la 6
la 13 săptămâni (8,13).
O serie de evenimente neurologice au fost descrise, incluzând polineuropatia,
paralizia nervului facial, demiyelinizarea, miastenia gravis, sindromul Guillain Barré,
leukoencefalopatia reversibilă posterioară, mielita transversală, neuropatia enterică,
encefalita și meningita aseptică.
h. Toxicitatea cardiacă
• Efecte adverse cardiace au fost raportate după tratamentul cu ipilimumab,
pembrolizumab și nivolumab. Incidența toxicității cardiace este mai mare în
combinația ipilimumab-nivolumab comparativ cu nivolumab în monoterapie.
• Odată apărute efectele adverse cardiace este recomandat consult cardiologic.
• Pentru tratarea efectelor adverse cardiace se instituie rapid terapie cu
corticosteroizi în doză mare (1-2 mg/kg).
• Dacă nu se observă o ameliorarea a simptomatologiei sub tratamentul cu
corticosteroizi se indică terapiei imunosupresoare cu infliximab, micofenolat de
mofetil și globulină anti- timocite.
Incidența efectelor adverse (AE) cardiace este <1%, incluzand: miocardită,
pericardită, aritmii, cardiomiopatie și afectarea funcției ventriculare după tratamentul cu
ipilimumab, pembrolizumab și nivolumab.
Toxicitatea cardiacă este mai mare la combinația dintre ipilimumab și nivolumab
(0,27%) comparativ cu nivolumab în monoterapie (0,06%). Doza mare de corticosteroizi a
fost utilizată cu succes pentru a trata efectele secundare cardiace și ar trebui instituită rapid
dacă se suspectează AE cardiace induse de imunoterapia cu checpoint inhibitori.
i. Toxicitatea reumatologică
• Mialgiile sau artralgiile ușoare sau moderate apar la 2%- 12% dintre pacienți și
apar mai des în urma tratamentului cu agenți anti-PD1;
• Au mai fost descrise: vasculita, polimiozita, miozita și arterita temporală;
• Pentru simptome ușoare sau moderate, este recomandată analgezia cu paracetamol
sau și/sau AINS;
• Simptomele moderate răspund la prednisolon în doză de 10-20 mg/zi;
• Pentru simptome severe, este recomandată consultarea unui medic reumatolog,
utilizarea corticosteroizilor în doză mare.
• Afecțiunile mialgice ușoare sau moderate și artralgiile apar la 2% -12% dintre
pacienți și sunt mai frecvente la agenții imunoterapici anti-PD-1. Vasculita,
polimiozita, miozita și arterita temporală au fost, de asemenea, descrise. Pentru
simptome ușoare sau moderate, se recomandă analgezia cu paracetamol și / sau
AINS. În plus, simptomele moderate pot răspunde la prednisolon la o doză de 10-
20 mg / zi sau echivalent. Simptomele severe ar trebui să determine consultarea
unui reumatolog și luarea în considerare a utilizării unor doze mari de
corticosteroizi și agenți de blocare a factorului de necroză tumorală (TNFa) (12).
j. Toxicitatea renală
• Incidența toxicității renale este de < 1% în cazul monoterapiei cu ipilimumab sau
cu agenți anti-PD1, de 4,9% în asocierea ipilimumabului cu nivolumab și de 5,1%
în cazul terapiei secvențiale ipilimumab/nivolumab.
• Înainte de fiecare perfuzie cu inhibitorii checkpoint ai sistemului imun trebuie
determinate nivelurile serice ale sodiului, potasiului, creatininei si ureei.
• Conduita inițială este reprezentată de oprirea medicamenului nefrotoxic,
excluderea infecției, a obstrucției tractului urinar și corectarea hipovolemiei.
• În caz de disfuncție renală semnificativă, imunoterapia trebuie oprită și
administrarea sistemică de corticosteroizi ((metil) prednisolon 0.5- 2 mg).
• În cazul disfuncției renale severe trebuie consult nefrologic.
• Biopsia renală poate fi utilizată pentru clarificarea unui diagnostic diferențial
dificil.
Disfuncția renală este rară cu două tratamentul cu ipilimumab și terapii anti PD-1
care apar la <1% dintre pacienții tratați (13).
În cazul nefritei, excludeți mai întâi alte cauze ale insuficienței renale. Întrerupeți
sau întrerupeți definitiv ttx în funcție de gravitatea insuficienței renale. Opriți alte
medicamente nefrotoxice. Pornește (metil) prednisonul 1-2 mg / kg. Luați în considerare
biopsia renală pentru a confirma diagnosticul.
Incidența este mult mai mare cu combinația de ipilimumab plus nivolumab,
ajungând la 4,9%, cu 1,7% din toxicitatea de gradul 3 până la 4.
În mod similar, terapia secvențială cu ipilimumab urmată de nivolumab este asociată
cu o incidență ridicată de 5,1%, din care 2,2% dintre cazuri au dezvoltat nefrită de gradul 3
până la 4 (8).
k. Toxicitatea oculară
• Toxicitatea oculară apare la <1% dintre pacienți tratați cu imunoterapie și se
manifestă prin: inflamație oculară (keratita ulcerativă periferică, uveita și
sindromul Vogt-Koyanagi-Harada), inflamație orbitală (oftalopatia asociată
afecțiunilor tiroidei), inflamația orbitală idiopatică (sclerită, miozită, neurită,
dacriadenită) și afectarea retinei și coroidei (neovascularizația coroidală și
retinopatia asociată melanomului);
• În caz de episclerită și uveită anterioară se recomandă tratament topic cu
corticosteroizi, iar în cazul inflamației oculare severe și a inflamației orbitale
administrare de corticosteroizi sistemici; în caz de neovascularizație coroidală este
indicat factorul de creștere endotelial anti-vascular (VEGF) intravitreal (13).
l.Toxicitatea hematologică
• Toxicitatea hematologică se manifestă prin: anemie aplastică letală, anemia
hemolitică autoimună și purpura trombocitopenică imună//
• Tratamenul optimal al efectelor adverse hematologice este necunoscut.
Administrarea tratamenului cu corticosteroizi în doze mari și a altor medicamente
imunosupresoare trebuie efectuată în strânsă colaborare cu un medic hematolog
(8,13).
Reacții adverse infuzionale induse de anticorpii monoclonali și de terapia imună

• Alemtuzumab
- Anticorp umanizat anti-CD52.
- Reacții severe în 3% dintre cazuri.
- Semne și simptome de debut: cefalee, erupție cutanată, pirexie, greață , urticarie,
prurit, insomnie, frisoane, fatigabilitate, dispnee, disgeuzie, disconfort toracic,
tahicardie, vertij, durere.
- Profilaxie: corticosteroizi (metilprednisolon 1g) în primele 3 zile. Antihistaminice
și antipiretice.
- Conduită: Grad 1/2: se întrerupe sau se încetinește ritmul de administrare al
perfuziei; tratament simptomatic. Grad 3/4: se oprește perfuzia și se administrează
tratament simptomatic agresiv. Tratamentul poate fi reluat cu un ritm de
administrare mai lent, cu excepția cazului în care reacția este severă (8,13).
• Atezolizumab
- Anticorp umanizat anti-PD-L1.
- Reacții severe în 1%-2% dintre cazuri.
- Semne și simptome de debut: frisoane, prurit, eritem, dispnee, edeme, vertij, febră,
durere.

tratament simptomatic agresiv. Se oprește definitiv tratamentul (12).
• Bevacizumab
- Anticorp umanizat anti-VEGF.
- Semne și simptome de debut: dispnee, eritem, urticarie, modificări ale tensiunii
arteriale, durere toracică, greață, vărsături.
- Profilaxie: prima administrare a perfuziei în 90 de minute. Următoarele
administrări în 30-60 de minute.
administrare mai lent, cu excepția cazului în care reacția este severă (13).
• Blinatumomab
- Anticorp care se leagă de celulele T anti CD19/CD3
- Sindrom de eliberare de citokine în 44%-67%
- Semne și simptome de debut: pirexie, astenie, cefalee, hipotensiune arterială,
greață, coagulare intravasculară diseminată.
- Profilaxie: cu o oră înaintea perfuziei – dexametazonă 20 mg i.v. Antipiretice în
primele 48 de ore ale administrării.
perfuziei; tratament simptomatic. Grad 3: se oprește perfuzia și se administrează
tratament simptomatic agresiv. Tratamentul poate fi reluat cu 9 µg/zi. Se poate
crește la 28 µg/zi după 7 zile. Gradul 4: se oprește definitive (12).
• Brentuximab
- Anticorp himeric anti-CD30.
- Reacții adverse apar la 11%-15% dintre pacienți.
- Semne și simptome de debut: cefalee, erupție cutanată, durere de spate, vărsături,
frisoane, greață, dispnee, pruriy, tuse.
- Profilaxie: Premedicație în caz de reacții adverse anterioare: paracetamol, un
antihistaminic și corticosteroid.
perfuziei; tratament simptomatic. Grad 3: se oprește perfuzia și se administrează
tratament simptomatic agresiv. Tratamentul poate fi reluat cu ritm de administrare
mai lent. Gradul 4: se oprește definitive (13).
• Cetuximab
- Anticorp himeric anti-EGFR.
- Reacții adverse apar la 90% dintre pacienți de la prima perfuzie. Grave 2%-5%.
- Semne și simptome de debut: eritem facial, erupție cutanată, febră, urticarie,
frisoane, bronhospasm, dispnee, greață, vărsături, modificări tensionale, angină,
infarct miocardic.
- Profilaxie: Prima doză se administrează într-un ritm lent. Premedicație cu
corticosteroizi + antihistaminice.
• Daratumumab
- Anticorp umanizat anti-CD38.
- Reacții adverse la 40%-50% dintre pacienți, majoritatea de intensitate ușoară-
moderată. 82%-95% apar de la prima perfuzie.
- Semne și simptome de debut: congestie nazală, frisoane, tuse, rinită alergică,
iritație la nivelul gâtului, dispnee, greață. Mai puțin frecvente: bronhospasm,
hipertensiune arteriala și hipoxie.
- Profilaxie: Cu 1 oră înainte de fiecare perfuzie: corticosteroizi ( (metil)
prednisolon i.v 100 mg sau echivalent) + antipiretice orale (paracetamol 650-1000
mg) + antihistaminice cu administrare orală sau i.v (difenhidramină 25-50 mg).
După a doua perfuzie, se poate reduce doza de corticosteroizi i.v
((metil)prednisolon 60 mg). Post-perfuzie: corticosteroizi oral 20 mg
(metil)prednisolon, 2 zile după perfuzie.
perfuziei; tratament simptomatic. Perfuzia poate fi reluată cu un ritm de
administrare de 50% Grad 3: se oprește perfuzia și se administrează tratament
simptomatic agresiv. Dacă reacția adversă se ameliorează la gradul 2, tratamentul
poate fi reluat cu un ritm de administrare de 50%. Reacție adversă de gradul ≥3 la
următoarea perfuzie, se întrerupe definitiv. Gradul 4: se oprește definitive (12,13).
• Ipilimumab
- Anticorp umanizat anti-CTLA-4.
- Reacții adverse la 2%-5% dintre pacienți, mai frecvent după prima administrare.
- Semne și simptome de debut: prurit, erupție maculopapulară, tuse, dispnee,
frisoane, eritem facial, dureri abdominale, toracice sau de spate.
perfuziei; tratament simptomatic. Perfuzia se reia cu monitorizarea atentă. Grad
3/4: se oprește perfuzia și se administrează tratament simptomatic agresiv. Se
întrerupe definitiv administrarea (8,13).
• Nivolumab
- Anticorp umanizat anti-PD1.
- Reacții adverse apar la 5% dintre pacienți.
- Semne și simptome de debut: eritem facial, urticarie, angioedem.
- Profilaxie: antipiretice și antihistaminice.
perfuziei; tratament simptomatic. Grad 3/4: tratament simptomatic agresiv. Se
întrerupe definitiv administrarea (8,13).
• Ofatumumab
- Anticorp umanizat anti-CD20
- Reacții adverse apar la 61% dintre pacienți. Apar mai frecvent la prima perfuzie.
- Semne și simptome de debut: Bronhospasm, afectare cardiacă, frisoane, tuse,
diaree, dispnee, fatigabilitate, eritem facial, hipertensiune, hipotensiune arterială,
greață, durere, edem pulmonar, prurit, pirexie, erupție cutanată.
- Profilaxie: Cu 30 de minute până la 2 ore înainte de adminstrarea perfuziei:
paracetamol 1 g oral, antihistaminice oral sau i.v (difenhidramină 50 mg sau
cetirizină 10 mg), corticosteroizi i.v (prednisolon).
perfuziei; tratament simptomatic. Perfuzia se reia cu cu administrare de 50%.
Gradul 3: se oprește perfuzia și se administrează tratament simptomatic agresiv.Se

reia perfuzia cu 12 ml/h. Gradul 4: Se întrerupe definitiv administrarea (13).
• Panitumumab
- Anticorpi umanizați anti-EGFR.
- Reacțiile adverse apar la 4% dintre pacienți.
- Semne și simptome de debut: frisoane, dispnee, eritem facial, modificări ale
tensiunii arteriale, pirexie, tahicardie, vărsături, anafilaxie, angioedem,
bronhospasm.
- Profilaxie: Prima perfuzie se va administra în 60-90 de minute. Urmatoarele
administrări în 30 de minute.
perfuziei; tratament simptomatic. Perfuzia se reia cu cu administrare de 50%. Grad
3/4: Se întrerupe definitiv administrarea (13).
• Pembrolizumab
- Anticorpi umanizați anti-PD1.
- Reacțiile adverse apar la 3 % dintre pacienți.
- Semne și simptome de debut: pirexie, frisoane.
perfuziei; tratament simptomatic. Perfuzia se reia cu cu administrare de 50%. Grad
3/4: Se întrerupe definitiv administrarea (13).
• Rituximab
- Anticorp himeric anti-CD20.
- Reacții adverse apar la 77% dintre pacienți de la prima perfuzie. 10% sunt reacții
severe.
- Semne și simptome de debut: febră, frisoane, erupții cutanate, dispnee,
hipotensiune arterială, greață, rinită, urticarie, prurit, astenie, angioedem,
bronhospasm.
- Profilaxie: ritm de administrare lent al perfuziei. Premedicație: Paracetamol și
difenhidramină.
• Trastuzumb
- Anticorp umanizat anti-HER2.
- Reacții adverse 20%-40% la prima perfuzie.
- Semne și simptome de debut: frisoane, febră, modificări ale tensiunii arteriale,
bronhospasm, prurit, dispnee, wheezing, aritmie, angioedem.
- Profilaxie: Doza de încărcare administrată în 90 de minute. Administrările
ulterioare în 30 de minute.
tratament simptomatic agresiv. Tratamentul poate fi reluat cu un ritm mai lent de
administrare, cu excepția cazului în care reacția este severă (13).
Bibliografie
1. Triozzi PL. Principles of biologic therapy. ASCO-SEP-Medical Oncology Self-evaluation program. 5th
Edition. 2016 American Society of Clinical Oncology Inc.2016, pg 71-91.
2. Hopner S, Reither C Ochsenbein.- Principles of tumour immunology and immunotherapy. Avoiding
immune destruction- Immunotherapy. in ESMO Handbook of translational research, 2nd edition,
ESMO Press 2015; 28-43.
3. Miron L, Funinghina IG. Imunologia şi imunoterapia cancerelor. In Miron L.(ed) Oncologie generală.
ediţia III-a, Editura „Gr. T. Popa” Iasi, 2016, 370-398.
4. Pecorino L. Molecular Biology of cancer. Mechanisms, targets, and therapeutics. 3td edition, Oxford
2015: 1- 19.
5. Hormicsko K, Speiser DE, Micheilin O. Avoiding immune destruction-Immunotherapy .in ESMO
Handbook of translational research, 2nd edition, ESMO Press 2015; 92-102.
6. Thannock J, Hill R, Bristow, Harrington L (eds) The basic science of oncology. 5th edition Mc Graw
Hill Education Medical 2013: 501- 528.
7. Chen J, Jiang CC, Jin L, Zhang D. Regulation of PD-1: a novel role of pro-survival signaling in cancer.
Ann Oncol 2016, 27: 409-416.
8. Champiat S, Lambotte O, Barreau E, Belkhir R, et al Management of immune checkpoint blockade
dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Ann Oncol 2016, 27: 559-574.
9. Borghael H, Robinson MK, Adams GP, Weiner LM. Monoclonal antibodies In DeVita Jr. Lawrence
TS, Rosenberg SA.(eds) DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice of
Oncology. 10th edition. Wolters Kluwer 2015: 300-307.
10. Rahma OE, Kunk PR, Khleif SN. Biologic basis of molecular targeted therapiy. In Khleif SN, Rixe O,
Skeel RT (eds) Skeel’s Handbook of Cancer Therapy.9th edition, Wolters Kluwer 2016: 17-62.
11. Roselo S, Basco L, Garcia Fabregat, Cerevantes A.et al. Management of infusion reactions to systemic
anticancer therapy:ESMO Clinical practice, 2017, Ann Oncol.Vol 28, Suppl 4.
12. Naldo J, Page DB, Li BT, Connel LC, Schndler K, Laculure ME. Toxicities of the anti-PD-1 and anti
PD-L1 immune checkpoint antibodies. Ann Oncol 2015; 26: 2375-2391.
13. Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, Kerr KM. et al. Management of toxicities from immunotherapy:
ESMO Guidelines Comitee. Ann Oncol 2017; 28, Suppl 4: iv119-vi142.
Capitol 14. Terapiile alterantive și complementare în cancer | 237
Capitol 14
TERAPIILE ALTERANTIVE ȘI COMPLEMENTARE ÎN CANCER
Simona Volovăţ
Terapiile alterantive reprezintă acele terapii indicate în locul tratamentului standard

demonstrate stiintific (chimioterapia, chirurgia, radioterapia etc.)
Terapiile complementare sunt acele terapii care vin să completeze tratamentul

standard, uneori pentru a ajuta în managementul simptomelor cauzate fie de boala
oncologică, fie de tratament (1).
Utilizarea remediilor complementare şi medicinei alternative reprezintă o decizie
frecventă la pacienţii oncologici – până la 75% din aceştia vor folosi cel puțin un remediu
naturist pe parcursul evoluţiei bolii (48). Uneori, o parte din pacienţii cu cancer decid chiar
să abandoneze tratamentul medical optând pentru remedii „naturiste” fără rezultate probate
științific precum: diete naturiste, remedii pe bază de plante, medicații homeopatice,
suplimente multi-vitaminice, etc. Toate urmăresc un efect de „cura miraculoasă”. Uneori,
pacienţii îşi administrează aceste tratamente în asociaţie cu tratamentele convenţionale.
Termenul de „cură miraculoasă” (sinonime: terapie alternativă, cură neortodoxă, naturistă,
neprobată ştiinţific, discutabilă, non-tradiţională, complementară, holistică, etc.) este cel pe
care medicina oficială în general şi oncologia în particular îl rezervă practicării metodelor
terapeutice care nu răspund în mod precis şi punctual la următoarele criterii de validare
clinică (2):
- tratamentul trebuie să-şi demonstreze efectele terapeutice pe un număr semnificativ
de pacienţi cu tumori maligne documentate histologic;
- evaluarea eficacităţii terapeutice trebuie măsurată la intervale de timp prestabilite;
- rezultatele trebuie publicate în reviste ştiinţifice acreditate (evaluarea rezultatelor de
către un comitet de experţi şi peer rewier);
- rezultatele trebuie să fie reproductibile de către alţi cercetători;
- documentaţia clinică (teste de laborator, probe histologice, imagistice, etc) trebuie
să fie disponibile pentru verificare;
- eficacitatea terapeutică trebuie validată de studiile clinice de fază III ( cu un braţ cu
pacienţi netrataţi comparat cu un altul cu pacienţii trataţi convenţional) (2);
Utilizarea terapiilor complementare sau alternative a cunoscut o creştere începând cu

anii 1970. Pacienții oncologici sunt printre cei mai frecvenți consumatori ale acestor
terapii, frecvent pentru a ameliora simptome precum astenia fizică, grețurile și vărsăturile
sau constipația, asociate tratamentului oncologic. Unii pacienți consideră utilizarea acestor
terapii pentru a stimula sistemul imun într-un mod natural, în dorința de a ajuta organismul
să lupte cu boala oncologică.
Una din marele probleme cu privire la aceste terapii complementare și alternative o
reprezintă faptul că există foarte puţine studii pe subiecţi umani care pot oferi informații
satisfăcătoare cu privire la eficiența reală a acestora. În ultimii ani s-a încercat integrarea
acestor terapii în studii clinice, fără prea mult succes.
Nivelul de evidenţă științifică cu privire la terapiile alterantive și complementare
este scăzut, luând în considerare “golden standard-ul” actual considerat de cercetători,
precum studiile randomizate dublu-orb. Cu toate acestea, unii cercetători contestă această
238 | Capitol 14. Terapiile alterantive și complementare în cancer
abordare în evaluarea terapiilor alternative și complementare datorită complexității

acestora (3).
Terapiile alterative se bazează pe teorii și practici dezvoltate înaintea terapiilor
convenționale (medicina modernă) și includ medicina tradițională chineză, acupunctura și
homeopatia.
1. Medicina traditională chineză

- Diagnosticul clinic și tratamentul este bazat pe teoriile yin-yang și cele cinci elemente,
în care echilibrul între yin și yang este vital în menținerea stării de sănătate.
- Orice afecțiune este considerată un dezechilibr al acestor forțe.
- Nu existî studii științifice care să ateste validitatea sau eficacitatea acestor practici în
oncologie.
2. Acupunctura
- Acupunctura a fost folosită în tratamentul unor probleme medicale variate, precum și
în tratarea efectelor secundare terapiilor convenționale.
- Aceasta presupune introducerea unor ace la nivelul dermului în situsuri specifice, în
scop terapeutic.
- Teoria care stă la baza acupuncturii sugerează că stimularea diverșilor centri energetici
determină corecția fluxului de energie (“qui”) ți determină vindecarea.
- În prezent, nu există date științifice care să susțină această teorie, efectul acupuncturii
fiind raportat însă superior placebo-ului în unele studii [4].
- Din punct de vedere medical, acupunctura poate determina eliberarea
neurotransmițătorilor, serotoninei și a peptidelor opioide.
- Impactul acupuncturii asupra tratamentului toxicității digestive post-chimioterapie a
fost studiat, cu unele rezultate favorabile (5,6).
3. Homeopatia
- Remediile homeopatice topice sau orale au fost utilizate în tratamentul diverselor
afecțiuni, bazându-se pe principiul că dacă o substanță în cantitate mare poate
determina o boală, acceași substanță în cantitate mică poate duce la vindecarea
acesteia.
- Tratamentul homeopatic presupune administrarea unor substanțe în doze mici,
crezându-se că efectul teraputic este mai puternic cu cât substanța este mai diluată.
- Remediile homeopatice include plante precum arnica, belladonna, musetel, nux
vomica sau iedera (6).
- Datele științifice sunt discordante cu efectele presupuse ale homeopatiei, din punct de
vedere al principiilor curente de farmacologie, chimie și fizică. Studiile clinice nu au
demonstrate eficiența homeopatiei atunci când a fost comparată cu placebo. Remediile
homeopatice sunt considerate sigure, din moment ce conțin cantități foarte reduse (sau
unelor absente) de substațe active farmacologic.
- Homeopatia este contraindicată femeilor însărcinate sau care alăptează și, în prezent,
nu sunt raportate interacțiuni cu medicamente, plante sau alimente.
4. Masajul terapeutic
- Masajul terapeutic include diverse variante de manipulare în scop terapeutic al
țesutului muscular (ex. masajul suedez).
- La pacienții oncologici, masajul a fost frecvent contraindicat conform teoriei
răspândirii cancerului secundar vasodilatației și activării circulației prin masaj. Datele
științifice actuale contrazic această teorie și masajul nu este considerat a influența
evoluția bolii oncologice.
- Datele științifice recunosc beneficiul masajului terapeutic din punct de vedere al
îmbunătățirii calității vieții. O meta-analiză Cochrane subliniază beneficiul pe termen
scurt în ceea ce privește ameliorarea stării generale și a unor simptome fizice (durere
localizată, depresie, anxietate, stress, oboseala) (8,9).
- Utilizarea masajului terapeutic în prevenția limfedemului de braț este importantă și
este recomandată pacientelor cu limfadenectomie și/sau iradiere axilară.
- Masajul terapeutic nu este recomandat a fi efectuat la nivelul tumorilor solide
palpabile, iar presiunea trebuie adaptată la pacienții cu sindrom mână-picior, cu
metastaze osoase (pentru a reduce riscul de fractură pe os patologic) sau la cei cu
tendință de sângereare (10).
5. Terapiile energetice
- Terapiile energetice implică utilizarea câmpurilor de energie (bioeneregie sau terapii
eletromagnetice) ca și metodă de tratament. Bioenergia nu a fost până în prezent
dovedită științific, iar terapiile eletromagnetice includ aplicarea unor curenți
eletromagnetici sau a unor magneti în scop terapeutic.
- Reiki este o tehnică japoneză care presupune circularea energiei prin terapeut, nu
dinspre terapeut, în scopul ameliorării blocajelor spiritual, fizice sau emoționale.
Tehnica presupune aplicarea palmelor în diverse poziții la nivelul corpului, fără să
implice manipulari directe sau masaj pe zona țintită.
- Studiile clinice sugerează beneficii în tratarea durerii și oboselii folosind tehnica Reiki.
6. Intervenţii pentru minte-corp

- Intervențiile minte – corp implică tehnici dedicate îmbunătățirii capacității mentale de
a influența funcțiile corpului și simptomele apărute. Printre tehnicile cele mai utilizate
se numară meditația, hipnoza, terapia prin muzică, grupuri de suport, terapia cognitivă
și aromaterapie.
- Meditaţia “mindfulness” este o abordare individuală care presupune concentrarea pe
prezent, tehnici de acceptare și conștientizarea lumii interioare și exterioare. Interesul
pentru meditație la pacienții oncologici derivă din dorința de a aborda într-o maniera
integrate tratamentul oncologic, aspectele sociale, psihologice și fiziologice (10).
- Studiile clinice arată o ameliorare a nivelului de stress şi anxietății la pacienții care
practică meditaţia, contribuind la creșterea calității vieții, reducerii simptomelor legate
de stress și a tulburărilor de dispoziție (11).
- Aromaterapia utilizează uleiurile esențiale, fie aplicată direct pe corp, adăugată în
cursul băilor sau inhalată prin diverse sisteme de difuzare ca și metodă complementară
în îmbunătățirea calității vieții. Aceasta este frecvent combinată cu masajul pentru
efect sinergic.
- Dovezile științifice sunt limitate, unele studii menționând efectul relaxant al acestei
terapii, ameliorând anxietatea, depresia și, în unele cazuri, durerea (8).
7. Terapia prin mişcare

- Terapia prin mișcare include tai chi, hatha yoga, qi gong și terapia prin dans. Aceste
tehnici combină activitatea fizică cu tehnici de respirație, meditație sau relaxare.
- Studiile sugerează beneficii posibile pentru diverse afecțiuni care includ durerea și
oboseala, ameliorând în același timp mobilitatea. Terapia prin mișcare poate duce la
reabilitare cardiovasculară (normalizarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace),
contribuind la reducerea anxietății și a depresiei (13).
8. Terapia prin nutritie

- Terapia prin nutriție include o varietate de alimente utilizate atât în scop
chemoprofilactic cât și sub forma unor diete utilizate în prevenția cancerului sau
încorporate în strategiile de tratament. Exemplele includ dieta macrobiotica, dieta
vegană, terapia Gerson, vitamine, antioxidanți (vitamina C, vitamina E, beta-carotenii),
seleniu și coenzima Q10.
- Asocierea unei diete adaptate pe parcursul tratamentului oncologic poate fi benefică în
ameliorarea efectelor secundare post-chimioterapie, precum grețurile și vărsăturile,
tulburările digestive sau astenia.
- Administrarea medicației antioxidantă poate fi benefică în prevenția primară și
secundară a neoplaziilor, precum cancerul mamar (14).
- Administrarea betacarotenilor a fost asociată cu un risc mai mare de neoplasm
bronhopulmonar, iar vitamina E poate crește riscul de neoplasm de prostată și
adenoame colorectale [15].
- Co-admministrarea medicației antioxidante în același timp cu chimioterapia poate
compromite tratamentul oncologic, prin reducerea efectului citotoxic. Mai mult, o serie
de vitamine pot interacționa cu ciclosporinele, statinele, medicația cardiologică,
anticoagulantele etc. și utilizarea lor în asociere cu tratamentul de lungă durată trebuie
facută cu precauție.
- Utilizarea diverselor preparate pe bază de plante, fie sub formă de ceai, capsule,
tincturi, extracte, trebuie facută cu prudență și doar după recomandarea medicului,
datorită posibilelor interacțiuni cu medicația curentă sau a efectelor secundare
gastrointestinale, renale și hepatice (16).
Terapiile alternative și complementare reprezintă o categorie diversă și din ce în ce

mai utilizată de către pacienții oncologici, în special în ameliorarea efectelor secundare a
tratamentului oncologic. Asistenta medicală joacă, pe lângă medicul curant, un rol
important în educarea pacienților cu privire la potențialele efecte negative sau
contraindicații. Este necesară cunoașterea acestor terapii alternative pentru o mai bună
integrare a acestora în tratamentul complex al pacientului oncologic.
Bibliografie
1. Deng GE, Cassileth BR, Cohen L, Gubili J, Johnstone PAS, Kumar N, Vickers A. Integrative
Oncology Practice Guidelines. Journal of the Society for Integrative Oncology. 2007;5(2):65–84.
2. Fonteyn M, Bauer-Wu S. Using qualitative evaluation in a feasibility study to improve and refine a
complementary therapy intervention prior to subsequent research. Complementary Therapies in
Clinical Practice. 2005;11(4):247–252.
3. Miron L, Teodora Alexa-Stratulat. Tratamentele paliative în oncologie. In Miron L (ed) Oncologie
generală, ediţia III-a, Editura “Gr.T. Popa” Iaşi, 2016: 399-430.
4. Posadzki P, Moon TW, Choi TY, Park TY, Lee MS, Ernst E, et al. Acupuncture for cancer-related
fatigue: A systematic review of randomized clinical trials. Support Care Cancer. 2013;21:2067–2073.
5. Bao T. Use of acupuncture in the control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Natl Compr
Cancer Netw 2009; 7: 606–612.
6. Acupuncture as a complementary therapy in chemotherapy-induced nausea and vomiting. Proc (Bayl
Univ Med Cent). 2009; 22(2):138-141.
7. Natural Medicines. J Med Libr Assoc. 2016;104(4):371–374.
8. Fellowes D., Barnes K., Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with
cancer. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2004;(2):p. CD002287.
9. Ernst E. Massage therapy for cancer palliation and supportive care: A systematic review of randomised
clinical trials. Support Care Cancer. 2009;17:333–337.
10. Walton T. Medical conditions and massage therapy: A decision tree approach. Philadelphia,
PA:Lippincott Williams & Wilkins
11. Bränström R, Kvillemo P, Moskowitz JT. A randomized study of the effects of mindfulness training on
psychological well-being and symptoms of stress in patients treated for cancer at 6-month follow-
up. Int J Behav Med. 2012; 19(4):535-542.
12. Foley E, Baillie A, Huxter M, Price M, Sinclair E. Mindfulness-based cognitive therapy for individuals
whose lives have been affected by cancer: A Randomized controlled trial. J Consult Clin
Psychol. 2010; 78:72–79.
13. Lee MS, Choi TY, Ernst E. Tai chi for breast cancer patients: A systematic review. Breast Cancer Res
Treat. 2010; 120: 309–316.
14. Harris H. R., Orsini N., Wolk A. (2014). Vitamin C and survival among women with breast cancer: a
meta-analysis. Eur. J Cancer, 2014: 1223–1231.
15. Albanes D., Virtamo J., Taylor P.R., Rautalahti M., Pietinen P., Heinonen O.P. Effects of supplemental
beta-carotene, cigarette smoking, and alcohol consumption on serum carotenoids in the Alpha-
Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Am. J. Clin. Nutr. 1997;66:366–372. doi:
10.1093/ajcn/66.2.366.
16. Gardner Z, McGuffin M. American Herbal Products Association. Botanical Safety handbook 2nd
edition. 2013
Capitol 15. Nursing la copii cu cancer | 243
Capitol 15
NURSING LA COPII CU CANCER
Ingrith Crenguţa Miron
Deşi cancerele reprezintă a doua cauză de deces la copii (12% din decese), acestea
sunt relativ neobişnuite la vârstele tinere. Incidenţa cancerelor pediatrice este în creştere. Din
fericire, terapiile moderne determină rate de supravieţuire la 5 ani de 75%. Tratamentul
copiilor cu cancer trebuie efectuat în centre înalt specializate de echipe pluridisciplinare.
Leucemia şi limfoamele reprezintă aproape jumătate din totalitatea cancerelor pediatrice
urmate de tumorile sistemului nervos central (SNC). Mortalitatea pentru cancerele SNC
depăşeşte în prezent aceea pentru leucemiile limfoblastice acute (1).
Nursingul în pediatrie contribuie esenţial la succesul diagnosticului, tratamentului şi
vindecării copiilor cu cancer.
În oncologia pediatrică, asistentele medicale au un rol esenţial în succesul
diagnosticului, tratamentului şi recuperării pacienţilor suferind de cancer. Acestea fac parte
din echipa pluridisciplinară colaborând cu medicul pediatru, asistentul social, psihologul şi
personalul didactic (2).
Cancerele pediatrice, diagnosticate precoce și tratate în centre specializate au șansa de
a se vindeca în proporţie de circa 70%. Cu toate acestea, atunci când posibilitățile de
tratament curativ (de la intervenții chirurgicale, radioterapie, chimioterapie și chiar
transplant) se epuizează, iar boala nu regresează, rămân doar măsuri paliative când
vindecarea nu mai este posibilă (3).
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește îngrijirile paliative "ca o abordare
care urmărește îmbunătățirea calității vieții pacienților și a familiilor acestora, care se
confruntă cu probleme legate de bolile care amenință viața. Realizată prin prevenirea și
ameliorarea suferinței, identificarea, evaluarea și tratarea durerii și a altor probleme ale
ordinelor fizice, psiho-sociale și spirituale " Îngrijirile paliative în pediatrie sunt cele care
încearcă să îmbunătățească calitatea vieții copilului prin ameliorarea durerii și a altor
simptome fizice, precum și susținerea nevoilor, așteptărilor spirituale și psihosociale ale
copilului și familiei, in în momentele de suferință (4).
Cancerele copilului reprezintă unul din cele mai importante capitole de patologie
pediatrică.
Tumorile maligne solide reprezintă circa 30% din toate cazurile de cancer la copil.
Incidența crescută a copiilor diagnosticați cu cancer a condus la modificări în
tratamentul și prognosticul bolii, precum și în îngrijirea medicală a acestora (5).
Cancerele copilului – epidemiologie, generalităţi

Apariţia cancerului la copil provoacă un impact emoţional mult mai puternic decât la
vârsta adultă. Şi din acest motiv, îngrijirea copilului cu cancer devine mult mai dificilă în
contextul emoţional profund. Cancerele pediatrice sunt relativ rare, 1 caz pediatric din 650
din cancerele ce survin înaintea vârstei de 15 ani. Totuşi, în ciuda progreselor majore în
diagnostic şi tratament din ultimii 40-50 ani, cancerul rămâne o problemă semnificativă de
sănătate şi o cauză majoră de deces la copilul cu vârste >1 an în ţările dezvoltate. Ratele de
supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80%, apreciindu-se că după anul
2000 un pacient din 1000 tineri adulţi de vârste cuprinse între 20-29 de ani vor supravieţui
unui cancer din perioada copilăriei.
244 | Capitol 15. Nursing la copii cu cancer
În ultimele decade au fost înregistrate progrese importante în tratamentul cancerului

copilului. Ratele de supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80 %,
apreciindu-se că după anul 2000 un pacient din 1000 tineri adulţi cu vârste cuprinse între 20-
29 de ani vor supravieţui unui cancer din perioada copilăriei (6).
Tumorile maligne ale copilului se deosebesc net de cele ale adultului atât prin natura
lor cât şi prin prognosticul acestora. Cele mai frecvente neoplasme diagnosticate la pacienţii
pediatrici sunt: leucemia acută, limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin şi tumorile
primare ale sistemului nervos central (35%). Dintre tumorile care survin preponderent la
vârstele pediatrice, cele mai frecvente sunt: neuroblastomul (15%), nefroblastomul (tumora
Wilms), sarcoamele de părţi moi (mai ales rabdomiosarcomul - 10%), osteosarcomul şi
sarcomul Ewing (8%), retinoblastomul (5%) şi alte tumori diverse incluzând
hepatoblastomul, tumorile germinale şi melanomul malign (17%)(7).
Anumite tipuri de cancere sunt particulare copilului şi nu sunt decât foarte rar,
poate niciodată, observate la vârsta adultă.
Tratamentul tumorilor pediatrice a beneficiat din plin de abordul pluridisciplinar şi
eficacitatea progresivă a asociaţiilor citostatice citotoxice, care au permis diminuarea
ponderii terapiilor locale: chirurgia şi radioterapia. Au fost întreprinse progrese importante
în diagnosticul şi tratamentul cancerelor copilului, traduse în creşterea ratelor de vindecare
cu peste 50% pentru majoritatea cancerelor copilului cu începere din anii ’70. Relativ
spectaculoase, acestea se asociază însă cu efecte secundare pe termen lung, cu apariţia
sechelelor şi în special cu creşterea riscului de cancere secundare.
Înfiinţarea centrelor specializate de oncopediatrie a determinat o mai bună îngrijire de
specialitate şi psihologică a copilului, anturajului, au facilitat aplicarea progreselor
terapeutice, devenind modele de strategie pentru întreaga oncologie.
Complicaţiile datorită evoluţiei bolii canceroase şi tratamentului prezintă un impact
biologic foarte important asupra copilului bolnav de cancer (8).
Asistentele medicale pediatrice reprezintă factorii esenţiali care contribuie la succesul
tratamentului şi vindecarea copiilor cu cancer. Ca membru a echipei pluridisciplinare de
îngrijire, asistenta medicală lucrează cu medicii, asistenţii sociali, psihologi, educatori, cadre
didactice specializate şi alţi specialişti ce asigură asistenţa complexă a copilului şi familiei
sale.
Asistentele care îngrijesc copiii cu cancer trebuie să intervină prompt în situaţiile
critice medicale precum şi să asigurare susţinerea psihologică a copilului şi familiei sale.
Adeseori, asistenta medicală specializată în oncologia pediatrică funcţionează ca un
coordonator a asistenţei medicale al copilului asigurând comunicarea între membrii echipei.
Asistenta cu pregătire în oncologie pediatrică îşi asumă roluri multiple şi creează
oportunităţi diverse în asistenţa medicală, educaţie şi cercetarea ştiinţifică. Pacienţii
pediatrici sunt îngrijiţi şi urmăriţi în circumstanţe diverse: spital, ambulator şi domiciliu,
asistenta medicală jucând un rol esenţial în fiecare din aceste locuri (9).
Implicarea asistentelor medicale in tratamentul cancerelor pediatrice

Tratamentul copilului cu cancer a evoluat spre un set de modalităţi terapeutice şi
metode. Deşi progresele terapeutice au marcat o creştere semnificativă a ratelor de
supravieţuire, acestea au determinat şi larg spectru de toxicităţi care reclamă o supraveghere
şi terapie suportivă. Asistentelor medicale pediatrice cu nivel crescut de cunoştinţe şi
experienţă le revine un rol crucial în implementarea măsurilor de supraveghere a
tratamentelor chirurgicale, radioterapice, chimioterapiei şi medicaţiilor biologice ale
cancerelor.
Rolurile asistentele medicale pediatrice sunt diverse şi privesc asistenţa medicală,

educaţia şi cercetarea.
Asistentele medicale care lucrează în secţiile de oncologie pediatrică trebuie să se
menţină permanent la curent cu progresele terapiei cancerului şi cu tehnologia cea mai
avansată. sistenta medicală este confruntate în secţia hemato-oncologică din spital cu noi
terapii, cu situaţii de urgenţă medicală care sunt mai puţin frecvente în ambulator. În unităţile
de terapie specializate, asistenta medicală face parte din echipa care oferă asistenţă medicală
şi tehnologică înalt specializată (5,10).
Rolul asistentei medicale în radioterapie

Copiii sunt mult mai sensibili și mai vulnerabili la radioterapie decât adulții. Deoarece
țesuturile copiilor prezintă un conțin crescut de apă, acestea absorb mai intens radiațiile.
Copiii foarte mici sunt și mai vulnerabili, prin urmare la acțiunea radioterapiei iar
radioterapia nu este recomandată în general la copii sub vârste mai mici de 4 ani. Pe termen
scurt și lung, efectele radioterapiei sunt esofagita la pacienţii care primesc radioterapie pe
torace greață / vărsături în cei care primesc radioterapie la nivelul abdomenului superior;
mucozită, uscăciunea gurii sau pierderea simțului gustului la aceștia care beneficiază de
radioterapie la nivelul capului și gâtului.
Rolul asistentelor medicale în radioterapie implică identificarea și gestionarea
efectelor secundare, educație, sprijinirea copiilor și a familiei acestora. Radioterapia formare
definiția radioterapiei, scopul radioterapia, efectele secundare așteptate ale radioterapiei,
efecte de radioterapie etc. ar trebui direcționate către eliminarea opiniilor negative și a
credințelor false despre radioterapie în public.
Datorită grețurilor, vărsăturilor, anorexiei, mucozitei și reacțiilor cutanate în timpul
radioterapiei, copilul nu poate primi substanțele nutritive de care are nevoie. În plus,
radioterapia craniană [≥15 Gy și în special în zona hipotalamică sau chirurgia cu radioterapie
poate reprezenta un risc pentru obezitate, așa cum este documentat la copiii tratați cu
tratament pentru cranio-faringiom. O oboseală excesivă poate interfera și cu alimentația
copilului. Alimentele pot gusta în mod diferit în timpul radioterapiei, astfel încât este posibil
ca vechii favoriți să fie abandonați și să fie explorate alimente noi. Colaborarea cu
departamentul de nutriție în această perioadă poate oferi o oportunitate pentru a aborda
profesionist problema nutriției. Pentru a preveni toxicitatea pielii, devine adesea necesar să
se observe pielea pentru eritem, eroziuni, ulceraţii și flictene. Locația expusă la radiații nu
trebuie expusă la căldură, la rece, la razele solare și la loțiuni parfumate, iar benzile adezive
ar trebui evitate) (11).
Rolul asistentei medicale in administrarea chimioterapiei citotoxice la copil

Ca experte în administrarea protocoalelor de chimioterapie (CHT) complexe (ex. în
leucemiile acute, limfoamele maligne), asistentele medicale trebuie să fie specializate în
manipularea citostaticelor citotoxice, să cunoască efectele secundare imediate şi tardive, să
respecte normele de protecţie ale personalului manipulant. Asistentele care îngrijesc copiii
cu cancer trebuie să trateze competent efectele secundare ale medicaţiei citotoxice, precum
greţurile, vărsăturile, durerea, mucozitele şi anorexia.
Cunoaşterea extensivă a efectelor secundare ale chimioterapiei face posibilă
prevenirea aparținătorilor asupra efectelor secundare ajutând să înţeleagă ceea ce se poate
întâmpla în spital sau la domiciliu. Asistentele din clinică vor comunica informaţiile cu
privire la restricţiile specifice şi modificările în activitatea copilului bolnav şi familiei (12,
13).
Procedurile invazive precum injecţii, puncţii, biopsii sunt dureroase şi pot provoca
suferinţa copilului, asistenta medicală va trebui să fie familiarizată şi cu proceduri de
algeziologie. Utilizarea unor proceduri de sedare înaintea unor proceduri invazive este
necesară. Ca o consecinţă a chimioterapiei intensive, este necesară administrarea unor
produse de sânge, frecvent necesară pentru combaterea efectelor hematogene.
Aceste produse sunt administrate de asistenta care are cunoştinţe cu privire la reacţiile
posibile şi este expertă în tratamentul efectelor secundare în relaţie cu produsele de sânge.
Familiile care au copii cu cancer, care după tratamentul din spital se reîntorc la
ambulatorii sau domiciliu unde continuă adesea tratamente ambulatorii. Asistenta medicală
devine un ajutor major pentru copii şi familia acestora. O dată ce tratamentul este terminat,
familiile continuă să solicite sfaturile asistentei ca sursă majoră de informaţii pentru nevoile
lor medicale (5,14).
Îngrijirea efectelor secundare ale tratamentelor oncologice
Managementul efectelor secundare ale tratamentelor oncologice reprezintă unul din
aspectele de rutină ale activităţii asistentei medicale pediatrice în secţiile de oncologie. Cele
mai frecvente simptome includ: infecţia, sângerarea, anemia, tulburări de nutriţie, greaţa,
vărsăturile, mucozita şi durerea. În serviciile de hemato-oncologie pediatrică, asistenta
medicală va fi confruntată cu următoarele probleme ale copilului cu cancer tratat oncologic:
1. Mielosupresia şi infecţiile consecutive

Chimioterapia şi radioterapia determină mielosupresie. Anumite malignităţi care
metastazează în măduvă ( ex. leucemii, limfoame, neuroblastoame, sarcoame determină
scăderea numărului de celule precursoare medulare. Când efectul mielosupresiv devine
sever, copiii devin predispuşi la infecţii, anemie sau sângerări în funcţie de linia sangvină
afectată (leucopenie, trombocitopenie). Infecţia secundară neutropeniei poate pune în pericol
viaţa pacientului. După CHT sau în cursul RT, măduva nu poate produce un număr adecvat
de neutrofile pentru a asigura protecţia contra infecţiilor. Pacientul cu valori absolute de 500
polimorfonucleare/mm3 este considerat neutropenic (în aplazie). Copiii cu perioade
prelungite de neutropenie ( mai mult de 7 zile) sunt consideraţi de risc crescut şi pot dezvolta
una sau mai multe infecţii secundare. Copilul neutropenic nu va prezenta simptomele şi
semnele normale de infecţie. Febra poate reprezenta singurul semn că infecţia este prezentă.
Asistentele de pediatrie monitorizează răspunsul la tratament şi anticipează complicaţiile
induse de mielosupresie precum: infecţiile, sângerările şi astenia. Asistenta medicală joacă
un rol important în monitorizarea temperaturii şi în minimalizarea riscului de infecţie la
aceşti copii prin luarea unor măsuri de asepsie în serviciu. Educarea familiilor cu privire la
semnele şi simptomele asociate cu complicaţiile asociate mielosupresiei ca şi raportarea
acestor simptome ca parte importantă a monitorizării copiilor cu tratamente oncologice (15).
Majoritatea infecţilor la copilul neutropenic sunt determinate de flora endogenă, iar
profilaxia adecvată este cea mai bună apărare. Se recomandă spălarea mâinilor înainte şi
după contactul cu fiecare pacient ce minimalizează riscul de transmisie microbiană şi este
cea mai bună metodă de prevenţie a infecţiilor nosocomiale. În prezent, terapiile cu factorii
de creştere granulocitari (G-CSF, GM-CSF) au contribuit la scăderea duratei perioadei de
neutropenie după chimioterapia citotoxică. Utilizarea acestor agenţi la copiii cu perioade
scurte de neutropenie nu este în general indicată.
Anumiţi microbi sunt particulari periculoşi la copilul imunosupresat (virusuri:
Varicela zoster, Herpes simplex, Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, adenovirus, virus
rubeolic, viroze respiratorii; bacterii Gram-negative: Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spiralis; bacterii Gram-pozitive:
stafilococi coagulazo-pozitivi – S. aureus, S. pneumoniae, streptococ alfa-hemolitic,

streptococi hemolitici de grup A-alfa, enterococ; fungi: Candida spp, Aspergillus spp,
Mucormycosis (16).
Intervenţiile asistentei
• Când copilul neutropenic prezintă febră sunt necesare recoltarea de hemoculturi de la
nivelul cateterelor periferice şi centrale, precum şi culturi ale altor lichide ale
organismului (exsudat faringian, urină, secreţii din plăgi, plăgi, locul de ieşire a
cateterului la nivelul pielii).
• Antibioticele cu spectru larg pot fi administrate la recomandarea medicului.
Antibioterapia este modificată pe baza rezultatelor hemoculturii, uroculturii şi
sensibilitatea microorganismelor izolate.
• Asistenta medicală pediatră care îngrijeşte copilul spitalizat cu febră şi neutropenie este
implicată direct în monitorizarea semnelor de şoc septic. Semnele vitale trebuie
monitorizate direct la interval de cel puţin 4 ore datorită variaţiilor de temperatură (foarte
mari, foarte scăzută), frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiraţiilor, presiunea sangvină şi
diureza.
• Deoarece hipotensiunea este un semn tardiv de şoc la copil, perfuzia periferică va fi
trebuie monitorizată frecvent. Timpul de recolorare tardiv a patului capilar ungveal
(recolorarea mai lentă a unghiei după pensarea uşoară) şi tahipneea sunt semnele precoce
de şoc iminent.
• Nivelul de conştienţă a copilului bolnav va fi supravegheat de asistentă, care va semnala
simptome precum: iritabilitatea, somnolenţa sau absenţa de reacţie la stimuli. Se va
contraindica măsurarea temperaturii rectale şi utilizarea supozitoarelor cu antitermice la
copilul neutropenic !
• Igiena cavităţii bucale şi perineale va fi practicată regulat la ore fixe. Dacă copilul este
febril (temperatură > 38,5°C) se vor recomanda recoltarea de culturi şi tratament
antitermic cu Acetaminofen (17).
• Pacienţii şi copiii trebuie educaţi cu privire la prevenirea infecţiilor. Toţi membrii familiei
trebuie sfătuiţi să se spele frecvent pe mâini pentru a scădea riscul răspândirea agenţilor
patogeni. Asistenta va instrui pacienţii asupra perioadei de neutropenie susceptibilă să
apară după CHT. Aceştia vor învăţa că dacă este suspectată febra, părinţii vor măsura
temperatura pe cale orală sau axilară, dar niciodată rectal. Dacă temperatura copilului
este de 38°C la 3 determinări în decurs de 24 ore sau cu valori de peste 38,5°C, părinţii
vor alerta imediat asistenta sau medicul şi nu trebuie să administreze antitermice fără
indicaţii. Infecţia cu virus Varicela zoster poate reprezenta un risc potenţial la copilul
care primeşte tratament oncologic care nu a prezentat antecedente de varicelă. Părinţii
trebuie să fie precauţi dacă copilul lor a fost expus la varicelă şi asistenta medicală trebuie
să prevină părinţii cu privire la acest pericol. Părinţii trebuie să anunţe când prietenii,
colegii de clasă, vecinii prezintă varicelă. Persoanele infectate sunt contagioase timp de
1-2 zile înaintea erupţiei cutanate (exantem) vezicular şi pe durata erupţiei. Dacă copilul
imunocompromis vine în contact cu o persoană infectată sau este expus în spital la
Varicela zoster se va administra profilactic imunoglobulină anti-Varicela zoster 15 U/Kg
I.M., doza maximă 625 U) în primele 96 ore. Expunerea directă este definită ca un contact
cu o persoană infectată, cel puţin timp de 1 oră, expunere intraspitalicească sau contact
faţă în faţă cu o persoană sănătoasă infectată sau pacient. Durata exactă a protecţiei
conferite de imunoglobulina anti-Varicela zoster este necunoscută. Dacă o altă expunere
survine după un interval de peste 3 luni atunci se va readministra imunoglobulina (18).
Personalul medical de îngrijire care nu a prezentat în antecedente varicelă ar trebui

vaccinat. După ce un individ prezintă infecţie variceloasă, virusul persistă într-o formă
latentă. Imunosupresia indusă de chimio- sau radioterapie poate reactiva acest virus.
Leziunile veziculare survin de-a lungul unui dermatom senzorial. Erupţia leziunilor este
precedată de durere sau prurit cutanat. Poate surveni afectarea oculară, pneumonia, hepatita,
meningita şi encefalita (varicela progresivă diseminată). Spitalizarea copilului infectat cu
virus Varicela zoster se va face într-un loc strict izolat timp de cel puţin 28 de zile după
expunere.
Îngrijirea copiilor cu infecţie cu variceloasă necesită atenţie strictă constând dintr-o
igienă bună, hidratare, controlul febrei şi tratamentul pruritului. Îngrijirea acestor copii
trebuie continuată pentru a evita infecţia diseminată sau secundară infecţiei bacteriene.
Copilul tratat chimioterapic prezintă imunosupresie şi risc crescut de infecţie cu varicela şi
va fi tratat cu Acyclovir intravenos (I.V.). Tratamentul pacienţilor care prezintă zona zoster
este similar cu acela al pacienţilor cu infecţie variceloasă.
Infecţia cu Pneumocystis carinii nu este patogenică la persoanele sănătoase, dar poate
deveni periculoasă la persoanele cu imunosupresie. Profilaxia infecţiei se poate efectua cu
trimetoprim- sulfametoxazol (Biseptol) în doză de 150mg/m2 de trimetoprim, la 12 ore, 3
zile consecutive, timp de 2 săptămâni. La persoanele alergice la trimetoprim sau cu supresie
medulară, profilaxia se va face cu Dapsonă, în doză de 2mg/kg ( maxim 100mg /zi) oral o
dată pe zi.
Virusul sinciţial respirator şi citomegalovirusul sunt alte infecţii potenţiale care pot
pune viaţa copilului cu cancer în pericol, în special la pacienţii cu transplant de măduvă
osoasă. Alte infecţii respiratorii includ adenovirusuri şi influenza, dar acestea nu determină
infecţii mai severe la copilul cu cancer faţă de aţi pacienţi cu imunitate normală.
Nutriţia corectă reprezintă un component important în prevenirea infecţiei.
Tratamentele cancerului determină anorexie, greţuri, vărsături ceea ce face dificil consumul
de alimente. Alimentarea nu trebuie să fie niciodată forţată la copil; când este cazul se va
recurge la sonda de gastrostomă sau nutriţia parenterală totală, respectând tehnicile sterile
pentru a preveni infecţia (16).
2. Administrarea vaccinurilor
Administrarea vaccinurilor din extracte vii sunt contraindicate la copil datorită
potenţialului serios advers la gazda imunocompromisă. Astfel, vaccinuri precum:
poliomielitic, variolic, rubeolic nu sunt recomandate la copii care au primit CHT sau RT
decât după minim 6 luni după ce tratamentul imunosupresiv a fost administrat. Gradul de
imunosupresie, durata sa variază de la pacient la pacient.
Alte vaccinuri de rutină precum: diftero-tetano-pertussis, Haemophilus influenzae tip
b conjugat, şi hepatitic B pot fi administrate în siguranţă în schema standard deşi imunitatea
copilului cu cancer după tratamentele oncologice este redusă. Copiii cu vârste de 24 de luni
sau mai vârstnici care sunt diagnosticaţi cu boală Hodgkin trebuie vaccinaţi cu vaccin
antipneumococic şi antimeningitic, deoarece prezintă un risc crescut de infecţii cu aceste
bacterii (17).
3.Hemoragiile şi anemia
Copiii cu cancer prezintă un risc crescut de hemoragii şi anemie datorită
trombocitopeniei sau coagulopatiilor. Anemia poate surveni fie prin pierderi de sânge sau
prin scăderea producţiei de celule roşii prin supresia medulară datorată tratamentului
cancerului sau invazia măduvei osoase de celulele tumorale în procesul metastazării. Copiii
cu risc de sângerare (valori ale trombocitelor < 100.000 mm3) trebuie urmăriţi atent şi
manevraţi cu precauţie până ce riscul de sângerare diminuă. Totuşi, hemoragiile interne
spontane nu apar decât la valori ale trombocitelor < 100.000mm3.
Asistentele medicale vor educa familia să nu administreze medicaţii antiinflamatorii
precum: Ibuprofen, Aspirină, produse pe bază de Aspirină. Febra şi durerea uşoară se pot
trata cu Acetaminofen. Temperatura copilului cu risc de hemoragie nu va fi luată rectal. Se
recomandă spălarea pe dinţi şi periajul cu periuţe moi pentru a evita sângerările dentare. Nu
se vor folosi lamele de ras la bărbierit (la adolescent!). Tinerele adolescente pot utiliza
contraceptivele orale sau preparatele hormonale care suprimă menstrele abundente.
Practicarea sporturilor violente (fotbal, bicicletă, patine cu rotile) este contraindicată.
Puncţiile venoase şi alte proceduri invazive (ex. puncţia lombară şi puncţia aspirativă
osoasă) trebuie practicate cu precauţie când nivelul plachetelor este redus (18).
Dacă copilul prezintă epistaxis, părinţii trebuie instruiţi asupra unor manevre simple
care încearcă să oprească sângerarea (pensarea între index şi police a nasului timp de 10
minute, poziţia ridicată a capului). Dacă sângerarea continuă/dacă survin hematuria,
hematemeza, rectoragia, copilul va fi transportat de urgenţă la spital.
Dacă copilul este internat în spital cu trombocitopenie, intervenţia asistentei include
măsuri precum: prevenirea leziunilor, inspecţia lichidelor şi secreţiilor organismului pentru
a evidenţia sângele, monitorizarea semnelor vitale şi perfuziei periferice şi administrarea
transfuziilor de plachete sau sânge.
Copiii pot deveni anemici şi ca o consecinţă a mielosupresiei provocate de CHT.
Copiii sunt foarte rezistenţi şi tolerează nivele reduse ale hemoglobinei. Astfel, semnele şi
simptomele anemiei (paloare, cefalee, dispnee, astenie, ameţeli, tahicardie, sufluri cardiace)
sunt prezente la valori reduse ale hemoglobinei. Transfuzia de concentrate eritrocitare este,
în general recomandată când valorile hemoglobinei scad < 7g%.
Transfuzia de sânge, concentratele leucoplachetare pot determina reacţii
posttransfuzionale manifestate prin: febră, reacţii urticariene, senzaţii de furnicătură, prurit,
până la reacţii mai severe ce includ dispnee, tulburări respiratorii, hipotensiune.
În aceste situaţi, transfuzia de sânge trebuie întreruptă şi se va institui perfuzia cu ser
fiziologic. Se vor administra antihistaminice sau steroizi la indicaţia medicului, care trebuie
anunţat imediat. Familiile şi pacienţii preferă să-şi limiteze transfuziile dacă situaţia nu este
o urgenţă sau dacă copilul nu este un potenţial donator de măduvă osoasă pentru transplant.
Utilizarea donatorilor cunoscuţi, eventual din familie ar putea reduce incidenţa reacţiilor
secundare dacă aceştia sunt compatibili (19).
4. Greaţa şi vărsăturile
Agenţii chimioterapici sunt emetogeni iar greţurile şi vărsăturile pot afecta grav
echilibrul hidro-electrolitic la pacientul pediatric, chiar şi cu medicaţie antiemetică. Unii
pacienţi trataţi cu citostatice precum Cisplatin/Carboplatin prezintă greţuri şi vărsături
tardive mai multe zile după administrarea agenţilor citostatici. Asistenta medicală va
monitoriza diureza şi consumul de lichide şi va nota şi semnala orice discrepanţă care indică
deshidratarea sau hiperhidratarea.
Pacienţii care primesc RT toracică, abdominală, pelvină sau pe axul cranio-spinal pot
prezenta greţuri, vărsături anorexie şi diaree. Terapia antiemetică şi antispastică poate fi
recomandată pentru a trata simptomele. Anumiţi pacienţi care prezintă greţuri / vărsături
anticipatorii pot beneficia şi de alte tehnici non-farmacologice. Asistenta medicală educă
pacientul şi familia cu privire la regimul de viaţă şi la metodele non-farmacologice (20).
Mucozita
CHT şi/sau RT pot determina ulceraţii pe suprafaţa mucoaselor sau a tubului digestiv,
extrem de dureroase. Ulceraţiile care survin la nivelul cavităţii orale (stomatita) au aspecte
edematoase, eritematoase şi ulcerative; aceste leziuni se pot extinde spre esofag. Anorexia
survine datorită durerii extreme cauzată de mâncare şi băutură; după vindecarea leziunilor,
copilul va începe să mănânce şi să bea normal.
Controlul stomatologic al copilului care primeşte CHT sau RT este important.
Tratamentul cariilor, igiena orală riguroasă este esenţială o dată ce survine mielosupresia.
Igiena orală meticuloasă este o măsură de profilaxie a stomatitei. La copiii cu vârste mici,
igiena gingivală este păstrată cu un tampon cu soluţie salină înfăşurat pe un deget. Copii mai
vârstnici vor utiliza periuţa de dinţi; se vor utiliza soluţii saline, ape de gură.
Asistenta medicală va îngriji copilul cu mucozită instituind un regim de igienă orală
riguroasă, monitorizând hidratarea şi încurajând copilul să aleagă alimentele cele mai bine
tolerate. Prevenţia infecţiei şi tratamentul durerii sunt obiectivele principale în tratamentul
mucozitei orale, prin utilizarea antisepticelor orale, a anestezicelor topice, debridarea
mecanică şi variaţi alţi agenţi.
Hidratarea poate ajuta la menţinerea igienei orale. Anorexia va fi asociată
simptomatologiei orale. Cura următoare de chimioterapie va necesita modificarea dozelor
pentru a preveni alte episoade similare (18).
5. Tulburările de nutriţie
Afectarea stării de nutriţie la copilul cu cancer este foarte frecvente. Boala canceroasă
dar şi efectele secundare ale terapiei (greţurile, vărsăturile, anorexia, stomatita, disfagia şi
modificarea gustului) afectează consumul caloric normal. Utilizarea corticoizilor (ex.
prednison, dexametazonă) determină creşterea poftei de mâncare şi o dorinţă crescută de
consum a alimentelor sărate. Corticoterapia determină (prin retenţie hidrică) creşterea
greutăţii şi risc de scădere a toleranţei la glucide (diabet zaharat). Alimentaţia copiilor cu
terapie cortizonică va fi supravegheată de către asistentă, care va verifica greutatea la fiecare
vizită.
Când necesităţile metabolice depăşesc necesarul caloric, copilul va beneficia de un
aport caloric administrat între mese. Metode pentru a creşte necesarul caloric implică aportul
de produse cu conţinut proteic (snack-uri) sau soluţii proteice gata preparate). Mesele
frecvente în cantităţi reduse sunt mult mai bine tolerate dacă copilul prezintă greaţă. Dacă
copilul va continua să piardă în greutate sau curba creşterii staturale este stagnantă, se va
apela la sfaturile unui dietetician. Se poate ajunge la nutriţia parenterală totală sau plasarea
unei sonde de alimentaţie gastrică pentru a preveni un sindrom de malnutriţie sever (22,23).
6. Durerea
Durerea datorată bolii – dar mai ales tratamentelor – reprezintă simptom cel mai
frecvent raportat. Unul din rolurile cele mai importante ale asistentei medicale pediatrice
este aprecierea şi tratamentul durerii copilului cu cancer. Tratamentul paliativ al durerii
implică stabilirea unor măsuri eficace de combaterea durerii, incluzând strategii non-
farmacologice precum şi medicaţia antalgică când este necesar.
Persistă o serie de concepţii false (neadevăruri) care pot împiedica tratamentul eficace
a durerii la copil. Unele dintre aceste „mituri” sunt:
- incapacitatea copilului de a simţi durerea datorită lipsei de maturaţie a
sistemului nervos;
- un copil nu poate comunica localizarea şi intensitatea durerii;
- copiii nu-şi amintesc evenimentele dureroase;
- este totdeauna posibil să se determine dacă copilul simulează, exagerează

durerea sau prezintă cu adevărat durere;
- copiii comunică imediat senzaţia de durere medicului sau asistentei medicale;
- dacă copilul nu se plânge de durere atunci nu are durere.
Dacă vreun membru al echipei de îngrijire crede în cel puţin unul din aceste
neadevăruri cu privire la percepţia durerii la copil, tratamentul antalgic va fi inadecvat.
Percepţia durerii de către copil este influenţată de stadiu dezvoltării cognitive, mediul
socio-cultural şi relaţiile părinte-copil. Aceste influenţe sunt importante pentru a evalua
durerea şi a dezvolta strategiile de tratament adecvate. O altă importantă caracteristică este
aceea că copilul care suferă de o boală cronică precum cancerul este mult mai dezvoltat
cognitiv decât copii de aceeaşi vârstă. Copiii cu cancer sunt adesea mai avansaţi în
cunoaşterea tratamentului medical şi mult mai anxioşi cu privire la efectele sale.
Copiii cu vârste < 4 ani sunt mai puţin capabili să înţeleagă detaliile tehnice ale unor
proceduri medicale (ex. puncţia lombară, biopsia medulară). Copiii mici sunt în stadiul
preoperaţional al dezvoltării comunicării percepţiilor lor asupra durerii, diferită de aceea a
copiilor mai vârstnici. Copilul preşcolar percepe adesea durerea legată de tratament şi nu
înţelege de ce tratamentul este necesar. Ca urmare, la copilul foarte tânăr, utilizarea
medicaţiei antialgice este mai important decât încercarea de a explica importanţa procedurii.
Copii cu vârste de 7-11 ani încep să dezvolte aptitudini de înţelegere mai ample şi sunt
capabili să înţeleagă situaţii pe care copiii cu vârste mai reduse, preşcolarii, sunt în general
incapabili să înţeleagă. Fiecare efort trebuie efectuat trebuie efectuat pentru a preveni
experienţele dureroase inutile, care sporesc disconfortul.
Copiii cu vârste > 12 ani încep să dezvolte capacităţi mai avansate. Aceştia sunt
capabili să înţeleagă diferenţa între durerea provocată de boală şi cea determinată de efectele
tratamentului.
Adolescenţii pot crea dificultăţi mai evidente echipei de îngrijire deoarece adesea
pacienţii îşi exprimă reacţiile la durere prin izolarea de alţii sau prin tendinţa de a deveni
deprimaţi. Adoptarea unei atitudini de discuţii deschise cu privire la boală şi tratamentul său
reprezintă o modalitate de a creşte cooperarea. Aceste dialoguri permit dezvoltarea unor
atitudini eficace care ajută tratamentul.
Relaţia copil-părinte influenţează direct percepţia de către copil a durerii în funcţie de
vârsta sa. Părinţii stresaţi de teama de boala copilului lor sunt incapabili să-şi controleze
emoţiile şi anxietatea, inducând un efect detrimental asupra capacităţii de a coopera în
eliminarea efectelor dureroase ale tratamentului. Intervenţiile precoce sunt esenţial în
dezvoltarea mijloacelor de comunicare. Susţinerea părinţilor influenţează pozitiv capacitatea
copilului de a-şi controla experienţele dureroase (22).
7. Durerea în relaţie cu boala sau tratamentul

Asistentele medicale trebuie să posede cunoştinţe despre patofiziologia durerii din
cancer sau asociată tratamentelor din cancer, trebuie să fie familiarizate cu treptele de abord
terapeutic a durerii conform scalei OMS (Capitolul "Durerea") pentru fiecare copil cu cancer
şi să stăpânească cunoştinţe despre analgezicele şi narcoticele utilizate în durerea pediatrică.
Echipe interdisciplinare de tratament a durerii sunt utilizate în numeroase centre oncologice
pediatrice, cu rol de consultant şi oferă expertiză în tratamentul durerii din cancer.
Managementul farmacologic al durerii apelează la preparatele actuale. Se va lua în
considerare calea de administrare. Se vor evita injecţiile I.M. ca o alternativă a căii I.V.;
actual sunt disponibile preparate opioide orale cu eficacitate comparabilă. Medicaţia
antiinflamatorie nesteroidiană, acetaminofen, codeina şi morfina sunt de preferat. Ajustarea
dozelor este imperativă – dozele trebuie titrate pentru a creşte nivelul de analgezie şi
minimalizarea efectelor secundare.
Durerea provocată de tratament
Procedurile invazive sunt cele mai dureroase evenimente traumatice trăite de copiii
cu cancer. Procedurile agresive precum CHT cu doze mari (high-dose) sunt de asemenea
surse majore de durere şi disconfort pentru copii. Deşi procedurile în relaţie cu durerea
reprezintă experienţe de scurtă durată, aceasta este asociată cu teamă şi anxietate. S-a stabilit
că puncţiile medulare aspirative şi puncţiile lombare sunt printre cele mai dureroase
evenimente percepute de copii.
Conferinţa de Consens asupra tratamentului durerii a stabilit următoarele proceduri de
management durerii cauzată de procedurilor agresive de tratament:
1. copilul şi părinţii trebuie pregătiţi cu metode specifice indicate de asistenta medicală
pentru ca părinţii să ajute copilul să fie liniştit;
2. tratamentul durerii şi anxietăţii trebuie să fie maxim ca procedură iniţială, pentru a
reduce dezvoltarea simptomelor de anxietate anticipativă;
3. colectivul responsabil pentru procedurile invazive trebuie să cunoască tratamentul
farmacologic a durerii acute şi anxietăţii;
4. monitorizarea adecvată şi echipamentele de resuscitare trebuie să fie pregătite;
5. personalul trebuie să demonstreze competenţă şi să întrerupă o procedură invazivă
foarte dureroasă;
6. copilul trebuie evaluat pentru a se stabili eficacitatea tratamentului în reducerea
durerii şi anxietăţii;
7. în camera de tratament trebuie creată o atmosferă cât mai plăcută posibilă (23).
Tratamentul farmacologic a durerii la copil va include analgezicele şi sedativele. Sunt

utilizate mai multe tipuri de medicaţii; majoritatea asociază analgezicele opioide cu
benzodiazepine pentru combaterea anxietăţii şi sedării.
Responsabilităţile asistentei medicale în sedarea pacienţilor în cursul procedurile
invazive cuprind:
I. Înaintea procedurilor invazive:

- asigurarea echipamentului de resuscitare şi de urgenţă;
- se vor evalua: greutatea, înălţimea copilului, istoricul boli şi a alergiilor
medicamentoase;
- se vor urmări constantele vitale: puls, tensiune, culoarea tegumentelor şi
mucoaselor, timpul de recolorare a unghiei la compresiune;
- se va stabili un plan de sedare incluzând: medicaţie, doze, calea de
administrare, ordinea de administrare;
- se vor întreprinde măsuri de pregătire psihologică a copilului şi părinţilor cu
privire la procedura de administrat);
- se va aplica un pulsoximetru;
- se va administra sedarea conform indicaţiilor medicale.
II. În timpul procedurii:
- se va menţine contactul verbal şi psihic cu copilul;
- se vor urmări ventilaţia continuă a copilului şi se vor monitoriza valorile
pulsoximetrului;
- se va urmări culoarea tegumentelor (piele, culoarea unghiilor, buze,

mucoase) la interval de 2-3 minute;
- în caz de incidente se vor iniţia intervenţii adecvate pentru copil sau părinţi;
- se vor consemna în foaia de observaţie: procedura aplicată, medicaţia,
dozele, toleranţa copilului la procedura aplicată, semnele vitale şi valorile
oximetriei.
III. După aplicarea procedurii până la recuperare:
- se va menţine poziţia copilului pentru a asigura ventilaţia şi a preveni
aspiraţia
- se va continua monitorizarea stării generale a copilului cu oximetrul de puls
- se va continua observarea culorii tegumentelor, mucoaselor a culorii
ungveale la intervale de 2-3 minute,
- se va aprecia frecvenţa cardiacă, respiratorie, reactivitatea copilului la
fiecare 5 minute până ce copilul se linişteşte şi frecvenţele cardio-
respiratorii revin la valorile stării de dinaintea sedării.
- se va evalua eficacitatea planului de tratament pentru durere, anxietate în
asociaţie cu copilul, părinţii şi alţi îngrijitori; se va planifica individualizat
planul de tratament pentru alte proceduri ulterioare
- se va informa copilul, părinţii în ceea ce priveşte urmărirea periodică şi
planul terapeutic ulterior.
- se vor consemna în foaia de observaţie: semnele vitale, culoarea,
responsivitatea, statusul general de sănătate, eficacitatea tratamentului,
planul de tratament ulterior, eficacitatea tratamentului şi planificare
urmăririi şi măsurile de îngrijire medicală.
O experienţă traumatică a copilului cu ocazia primei proceduri aplicate poate afecta
capacitatea copilului de a coopera la procedurile medicale ulterioare.
Pentru reducerea durerii prin diferite proceduri (injecţii intravenoase, puncţii,
implantarea de catetere) la copil este recomandat a se utiliza extensiv anestezice locale topice
- crema EMLA (lidocaină/ pilocarpină în raport de 1:1), care poate obţine o anestezie la o
profunzime de 5mm la suprafaţa tegumentelor cu durata de acţiune de 4 ore. Un strat subţire
(2 mm) este mai eficace decât aplicarea unui strat mai gros. Pentru procedurile mai invazive
precum aspiraţia medulară sau puncţia lombară, anestezia cea mai completă survine la 90-
120 minute de la aplicare cremei EMLA.
Participarea părinţilor este de ajutor mai ales pentru copiii de vârstă preşcolară.
Părinţii care sunt prezenţi în cursul procedurilor invazive trebuie să primească mai întâi de
la asistenţă medicală informaţiile care să-i ajute să înţeleagă necesitatea cooperării. Cu
ocazia procedurilor minore precum puncţia venoasă, părinţii pot ajuta la imobilizarea
braţului sau pot încuraja copilul în cursul procedurii. În cursul procedurilor mai invazive (ex.
puncţia biopsie aspirativă, sau puncţia lombară) părintele se poate aşeza lângă copil, astfel
ca să poată fi văzut, să poată vorbi cu copilul. Părinţii care nu suportă acest rol şi nu preferă
să însoţească copilul în timpul procedurii din sala de tratament pot fi înlocuiţi de alt adult
dar vor primi asigurări că copilul este bine tratat.
Tehnicile de stimulare tactilă (mângâiere) sau de relaxare pot fi utilizate pentru a
diminua durerea asociată manevrelor medicale.
8. Accesul venos
Pacienţii cu tratamente prelungite sau intensive necesită montarea unor dispozitive de
acces precum cateterele venoase centrale, flexule etc. Acestea folosesc la administrarea
produselor sangvine şi a fluidelor intravenoase, chimioterapiei, nutriţiei parenterale, altor
preparate (reinfuzia de celule stem medulare în cadrul transplantului medular). Mai multe
tipuri de căi de acces venos sunt disponibile actual precum: catetere externe (Hickman,
Broviac sau catetere implantabile subcutan Silastic Infusaport sau Portcat). Asistentele
însărcinate cu îngrijirea copiilor cu catetere venoase permanente trebuie să cunoască
complicaţiilor secundare ale acestora (riscul de infecţii, hemoragii, tromboză şi defecte ale
cateterului). Atât pacienţii cât şi aparţinătorii trebuie educaţi cu privire la regulile de îngrijire
a cateterelor externe bazate pe reguli instituţionalizate bine cunoscute. Instrucţiunile trebuie
să includă discuţii detaliate cu privire la tehnicile sterile, spălarea cu ser fiziologic şi heparină
când (ritmul de spălare) şi, când este necesară, suprimarea acestora. Manipularea corectă
este imperativă în prevenirea infecţiilor. Situaţiile standard care impun înlocuirea cateterelor
includ: hemoculturi pozitive la 72 ore de la terapia antimicrobiană bazată pe testele de
susceptibilitate sau evidenţa infecţiilor locale, ocluzia cateterelor neresponsivă la manevrele
chimice sau trombolitice de dezobstrucţie sau o infecţie deja documentată care determină un
şoc septic. Când antibioticele sunt administrate pe un cateter cu două sau trei căi se va
proceda la injectarea prin rotaţie a fiecărei căi pentru a evita colonizarea microbiană
persistentă care poate deveni o sursă persistentă de infecţie. Când infecţia este tratată şi
cateterul venos nu este înlăturat, durata terapiei va fi stabilită în funcţie de durata bacteriemie
sau fungemiei ca şi de statusul imun al pacientului. Administrarea parenterală de antibiotice
se face obişnuit timp de 7-10 zile după prima hemocultură negativă la pacientul
imunocompetent şi de 10-14 zile la pacientul imunocompromis (23).
Administrarea chimioterapiei
Înţelegerea şi cunoaşterea efectelor secundare specifice CHT este esenţială pentru
îngrijirea copiilor cu cancer. Majoritatea instituţiilor solicită asistente medicale cu o formare
specială, absolvente ale unui curs de manipulare a substanţelor citostatice. Cursurile pentru
asistentele medicale vor include principiile generale ale CHT, clasificarea şi acţiunile
specifice, efectele secundare, acţiunea agenţilor specifici, menţiunile speciale (ex.
interacţiuni cu alţi agenţi), noţiuni de mânuire specială a acestor medicaţii. Asistentele
medicale în oncologie trebuie să fie certificate şi să demonstreze competenţă după
parcurgerea unui asemenea curs.
Măsurile specifice de administrare a CHT sunt bine stabilite şi sunt descrise în
Capitolul 9. Măsurile de prevenire a efectelor secundare, incidentelor în timpul perfuziei
sunt descrise în Capitolul privind „Rolul asistentei medicale în administrarea chimioterapiei
citotoxice”.
Amintim câteva aspecte precum:
- administrarea citostaticelor ar trebuie efectuată pe catetere cu trei căi;
- perfuzia se va opri imediat dacă survin semne de infiltraţie sau iritaţie locală
(durere, eritem, tumefacţie);
- agenţi citostatici precum vincristina, vinblastina, mitomicina C şi Doxorubicina
prezintă probleme semnificative clinice când extravazează în ţesutul subcutanat;
- când survine extravazarea, perfuzia este imediat oprită şi se va încerca aspirarea
medicamentului rezidual; dacă aspiraţia nu se poate efectua se va schimba tubul
şi sediul de puncţie;
- presiunea directă la locul extravazării nu se va efectua;
- aplicarea antidoturilor specifice (atunci când este posibil) se va efectua conform

tabelului din Anexă;
- când există un antidot acesta se va instila prin cateter;
- dacă cateterul a fost a fost înlăturat, asistenta va injecta antidotul în ţesutul
subcutanat de la locul extravazării utilizând un ac de calibru 25G;
- compresele calde (vincristină, vinblastină) sau reci (doxorubicină) vor fi
administrate vor fi aplicate timp de 20 minute, de 4 ori în 24 ore; braţul afectat va
fi menţinut ridicat timp de 48 ore;
- asistenta va urmări locul extravazării în ceea ce priveşte: induraţia, eritemul,
pruritul şi necroza;
- dacă extravazarea agentului chimioterapic survine la un pacient cu o cameră
implantabilă (cateter subcutan), prima senzaţie resimţită va fi de arsură înainte ca
tumefacţia locală să se dezvolte;
- când pacientul prezintă disconfort, se vor aplica măsurile menţionate mai sus;
verificarea radiologică a poziţiei cateterului, care prezintă o extremitate metalică
(radioopacă) ce permite localizarea;
- o altă complicaţie relativ frecventă la anumite chimioterapice este reacţia
anafilactică care este o reacţie alergică. Anafilaxia poate apare la administrarea:
L-asparaginază, Bleomicin, epipodofilotoxine (etoposid, teniposid) şi
carboplatin;
- asistenta care administrează aceste citostatice va preveni pacientul asupra acestor
reacţii posibile şi va fi pregătită pentru tratamentul imediat;
- când se administrează aceste citostatice, asistenta medicală va supraveghea atent
apariţia reacţiilor locale prurit, eritem,); reacţiile sistemice sunt caracterizate de
dispnee, bronhospasm, wheezing, tuse, greaţă, transpiraţii, tahicardie, cianoză şi
anxietate. Anafilaxia severă poate conduce la hipotensiune şi şoc;
- medicaţia de urgenţă şi dispozitivele disponibile pentru combaterea anafilaxiei
trebuie pregătite. următoarele medicaţii trebuie incluse în trusa de urgenţă:
Difenilhidramină 1mg/kg corp I.V. în bolus (maxim 50 mg), Adrenalină,
1:10.000, 0,1 mg/kg I.V. (maxim 1 mg per doză). Este necesară o mască şi tub de
oxigen dacă este necesară ventilaţia asistată (24).
Îngrijirea copilului la domiciliu

Planificarea îngrijirii copilului la domiciliu va începe când acesta este externat din
spital.
Asistenta medicală pediatrică trebuie să fie familiarizată cu resursele disponibile
pentru a asista copilul şi familia la domiciliu. Coordonarea îngrijirilor între spital şi domiciliu
este esenţială. Unele familii primesc ajutor prin spitale, unele asociaţii neguvernamentale de
hospice sau organizaţii de îngrijire la domiciliu. Asistentele de îngrijire la domiciliu sunt
profesioniste care posedă tehnici de nursing şi îngrijire paliative pentru numeroase probleme
de pediatrice. Copii cu cancer necesită supraalimentaţie, administrarea I.V. de antibiotice,
tratamentul durerii şi susţinere psiho-socială. Coordonarea îngrijirilor de asistenţă
domiciliară se va face de către medicul pediatru.
Asistenta de oncologie pediatrică va fi aceea care iniţia primul contact cu familia şi
va informa cu privire la diagnosticul, tratamentului, planul de tratament şi necesităţile
specifice ale copilului la domiciliu. Se va ţine cont de răspunsurile la anumite întrebări
despre posibilităţile şi limitele de îngrijire la domiciliu. După un contact iniţial, o asistentă
poate vizita periodic copilul şi familia în spital şi ar putea informa echipa de îngrijire din
spital despre necesitatea anumitor intervenţii specifice (25).
Problemele de urmărire pe termen lung a copilului cu cancer tratat (urmările

bolii şi tratamentului)
Urmărirea supravieţuitorilor pe termen lung

Urmărirea pe termen lung a unui pacient după terapia unui cancer la vârsta primei
copilării este foarte importantă din mai multe motive. Efectele secundare ale terapiilor
agresive oncologice pot apare tardiv, la vârstele mature. Cunoaşterea acestor efecte permite
echipei de urmărire din care face parte şi asistenta medicală dezvoltarea unor strategii pe
termen lung în urmărirea copiilor şi adolescenţilor diagnosticaţi cu cancer şi promovarea
unor conduite pentru a minimaliza aceste complicaţii.
Asistentele care îngrijesc copiii supravieţuitori de lungă durată care au avut cancer
trebuie să înţeleagă efectele pe termen lung ale terapiilor oncologice aplicate şi trebuie să
cunoască standardele de creştere şi dezvoltare normală a copilului.
Asistentele medicale experimentate sunt capabile să urmărească efectele fizice, să
evalueze dezvoltarea copilului şi să sugereze teste de screening pentru efectele secundare în
relaţie cu cancerul sau tratamentul său. Un aspect major al rolului asistentei este educarea
familiei cu privire la efectele secundare psihologice sau psiho-sociale ale copilului cu cancer.
Scopul principal al urmăririi pe termen lung a unui copil vindecat de cancer este
confirmarea remisiunii cancerului şi monitorizarea toxicităţii tardive. Complicaţiile tardive
trebuie să includă evaluarea toxicităţii secundare, a efectelor adverse la nivelul diferitelor
organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine, gonade, măduvă osoasă, oase şi
ţesuturi moi, ce ar fi susceptibile să afecteze calitatea vieţii copiilor vindecaţi de cancer. Nu
trebuie omise efectele psihologice, inserţia socială, performanţa şcolară, relaţiile cu familia
şi prietenii.
Urmărirea pe termen lung a copiilor supravieţuitori ai leucemiilor limfoblastice acute
şi tumorilor cerebrale a permis observaţii considerabile privind complicaţiile specifice
tardive precum: a doua neoplazie, cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-
cognitive şi efectele neuropsihice.
Urmărirea pe termen lung a unui copil care a fost vindecat de un cancer trebuie să
înceapă cu un bilanţ foarte atent bazat pe examenul fizic. Asocierea unor investigaţii de
laborator şi imagistice se va face în funcţie de categoria de risc conferită de tipul de terapie
urmat şi de efectele secundare tardive preconizate. Evaluarea sistematică va trebui să ţină
cont de tipurile de terapii urmate (chimio-radioterapie) precum şi de simptomele clinice
identificate pe următoarele aparate şi sisteme:
a. Tegumentele şi ţesutul muscular
Efectele terapiei oncologice la nivelul muşchilor, oaselor, ţesuturilor moi şi pielii va
include: inspecţia ţesuturilor iradiate, aprecierea asimetriilor de creştere ce predispun la
probleme osoase precum scolioza sau inegalitatea dezvoltării membrelor. Copiii iradiaţi la
vârste precoce dezvoltă frecvent anomalii de creştere (ex.: atrofie, hipoplazie) ce pot fi
candidate pentru intervenţii chirurgicale corective sau cosmetice. Evaluarea adaptării şi
reeducării după amputaţie este necesară pentru asigurarea reabilitării funcţionale optime.
Această evaluare trebuie să includă un consult ortopedic, kinetoterapeutic şi al unui
protetician.
b. Dentiţia
Chimio- şi radioterapia pot afecta dentiţia şi necesită proceduri stomatologice dificile
de refacere. Uscăciunea cronică a mucoasei bucale (xerostomia) datorată disfuncţiei
glandelor salivare după radioterapie este asociată cu risc crescut de gingivită şi carii. Copiii
cu asemenea probleme trebuie să fie foarte atenţi cu igiena dentară şi profilaxia cariilor,
igiena orală riguroasă oferind cea mai bună oportunitate de menţinere a statusului dentar.
Copiii care au primit radioterapie la nivelul ariei mandibulare prezintă un risc crescut de
carii dentare, oprire în dezvoltare a dinţilor şi calcificare dentară incompletă. Examenul
complet al cavităţii orale cu ocazia fiecărei vizite este esenţial la copiii care au efectuat
radioterapie la nivelul mandibulei.
c. Modificările osoase
Creşterea osoasă nu este direct afectată de chimioterapia singură, totuşi utilizarea
prelungită a Metotrexatului şi corticosteroizilor poate determina osteoporoză, durere osoasă
şi creşterea riscului de fractură. Asistentele mediale pediatrice vor fi atenţionate cu privire
la riscul complicaţiilor musculo-scheletale la copii după tratamentul cancerului.
Copiii supravieţuitori care au fost supuşi radioterapiei osului sau cartilajelor necesită
observaţie strictă a oaselor iradiate pentru a depista anomalii precum: cifoza spinală sau
scolioza, diferenţa de dezvoltare a membrelor (mers şchiopătat), sau desfigurări faciale.
Deoarece oasele iradiate sunt mai fragile, supravieţuitorii prezintă un risc crescut de fracturi
osoase, limitări funcţionale sau prezintă o tendinţă de vindecare mai lungă după infecţii.
Osteoporoza poate surveni mai frecvent.
d. Tiroida
Dintre endocrinopatiile care survin frecvent la copiii chimiotrataţi (tumori hipotalamice,
chiasmatice), hipotiroidia este cea mai frecventă (18%). Funcţia glandei tiroide trebuie
evaluată la fiecare copil care a fost supus radioterapiei capului şi gâtului. Mărirea de volum a
glandei (hiperplazia) şi palparea unor nodului tiroidieni la examenul fizic sunt cele mai
frecvente semne de hipotiroidism. Funcţia tiroidei este determinată uzual prin anumite teste de
sânge ce permit determinarea nivelelor hormonilor tiroidieni stimulanţi. Ecografia tiroidiană
poate obişnuit caracteriza structura şi mărimea nodulilor glandulari tiroidieni. Scintigrafia
tiroidiană poate detecta nodulii “calzi” potenţial canceroşi şi poate determina necesitatea de
biopsie aspirativă a unui nodul suspect de malignizare.
Iradierea contribuie la exacerbarea disfuncţiilor endocrine.
e. Gonadele
O modalitate uşoară pentru a preciza dacă producţia de hormoni sexuali (testosteron
şi estradiol) a fost afectată de terapiile oncologice este evaluarea dezvoltării puberale prin
examen fizic. La copilul în postpubertate creşterea hormonilor stimulatori ce controlează
funcţia testiculară şi ovariană indică injuria gonadică. Injuria ovariană poate surveni după
iradierea cu doze mari a abdomenului şi sau chimioterapia cu asociaţii citostatice pe bază de
agenţi alkilanţi. În general, fetele sunt mai susceptibile să-şi menţină funcţia ovariană
normală după doze foarte mari de agenţi alkilanţi comparativ cu băieţii. Disfuncţia ovariană
se poate prezenta cu blocarea dezvoltării puberale, amenoree şi infertilitate. Fetele ce au
prezentat perioade menstruale fără utilizarea terapiei hormonale sunt probabil fertile.
Agenţii alkilanţii induc oligospermie fără a afecta însă sinteza de testosteron. De
asemenea, este posibil ca pubertatea normală să survină la băieţii care sunt infertili după
CHT.
Iradierea testiculară sau cerebrală poate determina insuficienţă gonadică la băieţi, unii
dintre aceştia necesitând terapie de substituţie cu testosteron pentru a evolua spre pubertate
şi a prezenta o funcţie sexuală normală. Efectuarea unui examen a spermei (spermogramă)

este cea mai bună metodă de a aprecia fertilitatea potenţială la băieţi (24).
f. Hipofiza
Lezarea hipofizei după radioterapia cerebrală reprezintă o complicaţie frecventă pe
termen lung, care afectează creşterea şi dezvoltarea puberală normală. Testele de screening
de laborator sunt preconizate obişnuit la copii care sunt supuşi radioterapiei capului şi
gâtului, datorită deficienţei hormonilor de creştere şi altor hormoni pituitari. Uneori, aceste
teste endocrine nu sunt clar anormale, motiv pentru care trebuie făcut apel la alte teste
stimulative care să releve deficienţa hormonală. Copiii supuşi radioterapiei craniene trebuie
monitorizaţi foarte atent pentru disfuncţii pituitare, astfel încât aplicarea la timp a unei
medicaţii hormonale să poată optimiza dezvoltarea staturală şi menţinerea metabolismului
normal. Asistentele medicale pediatrice vor evalua/documenta creşterea prin măsurarea
periodică a înălţimii şi greutăţii la fiecare vizită. Modificările creşterii trebuie raportate la
evaluarea anterioară. Medicul endocrinolog va fi consultat de îndată ce anumite anomalii
sunt suspectate.
Iradierea craniană perturbă axul hipotalamo-pituitar determinând disfuncţii endocrine
multiple. Secreţia gonadotrofinelor hipofizare (GH) este particular radiosensibilă şi
disfuncţia acestor hormoni este cea mai frecventă anomalie postradioterapie. RT craniană
poate afecta progresia pubertară normală. Asocierea pubertăţii precoce şi deficienţa GH
poate avea un efect profund asupra înălţimii finale atinse de aceşti copii, motiv pentru care
urmărirea adecvată este esenţială. Greutatea excesivă este o complicaţie recunoscută a
anumitor neoplazii pediatrice, particular tumorile supraselare şi leucemia acută
limfoblastică. Obezitatea este particular-frecventă la pacienţii cu craniofaringioame, un
studiu recent demonstrând obezitatea severă demonstrată de index-ul de masă corporală
(BMI). Etiologia este multifactorială deşi pare asociată cu leziunile hipotalamice.
Asistentele care îngrijesc copii supravieţuitori după radioterapia craniană şi
administrare de Metotrexat intrarahidian la vârste tinere trebuie să fie avizate cu privire la
posibilele efecte tardive ale acestui tratament. Funcţia intelectuală şi motorie este lezată
datorită interferenţei cu dezvoltarea neuronală înainte de maturarea cerebrală completă.
Tulburări de memorie pot surveni la copii care primesc doze crescute de iradiere cerebrală.
Copiii cu vârste > 3 ani prezintă riscul cel mai crescut pentru asemenea complicaţii.
Controlul periodic al acestor copii va include un examen neurologic cu testarea funcţiilor
cognitive efectuate de specialistul neurolog pediatru. Asistentele vor cere relaţii cu privire
la performanţele şcolare deoarece problemele pot surveni la citit şi rezolvare problemelor de
matematică (25).
g. Aparat cardio-vascular
Antraciclinele (Doxorubicina şi Daunorubicina) pot determina leziuni cardiace
ireversibile. Dozele cumulative de antracicline trebuie riguros şi examenul ventriculului
stâng se va face periodic ca parte a supravegherii medicale periodice.
Cele mai frecvent utilizate teste de screening pentru depistarea injuriei cardio-
vasculare după terapia oncologică includ electrocardiograma şi echocardiografia. Stress-ul
cardiac ar putea fi mai bine depistat prin scintigrafia cu Thaliu, utilizând achiziţia pe porţi
multiple (Multi Gated Acquisition – MUGA), ce ar putea depista mai precoce anomaliile
cardiace la pacienţii cu teste cardiace normale. Monitorizarea Holter pe perioade mai lungi
de timp poate identifica tulburări de ritm datorate sistemului conductor a inimii. La pacienţii
cu disfuncţii cardiace severe se poate preconiza biopsia musculară cardiacă, dar datorită
naturii invazive, aceasta este rezervată pacienţilor cu boală cardiacă severă.
h. Aparat respirator
Radiografia toracică este una dintre cele mai frecvente investigaţii imagistice pentru
urmărirea modificărilor pulmonare determinate de chirurgie şi radioterapie, fiind de
asemenea utilizată pentru urmărirea recidivei.
Majoritatea modificărilor pulmonare structurale sunt asimptomatice, iar eventualele
disfuncţii pulmonare după terminarea terapiei oncologice pot fi evidenţiate prin testele
funcţionale de capacitate pulmonară (spirometrie) şi modificări gazoase (difuziune).
Pacienţii trataţi cu Bleomicin şi radioterapie prezintă frecvent anomalii ale funcţiei
pulmonare (fibroză) care cel mai frecvent sunt asimptomatice. Supravieţuitorii cu disfuncţie
pulmonară subclinică nu trebuie să fumeze, datorită riscului de injurie aditivă precum şi
riscului de cancer pulmonar. Copiii care au fost supuşi transplantului medular prezintă un
risc pe termen lung de a dezvolta toxicitate pulmonară tardivă şi vor trebui evaluaţi periodic
pentru simptomele şi semnele care sugerează o compromitere a funcţiei respiratorii. Aceşti
copii când devin adulţi trebuie sfătuiţi să rămână nefumători şi vor trebui trataţi agresiv cu
ocazia oricărei suferinţe respiratorii. Asistenta pediatrică va evalua simptomele respiratorii
precum: dispneea, scurtarea respiraţiei, tusea sau febra. Radiografii toracice şi evaluarea
testelor respiratorii vor fi întreprinse periodic la aceşti indivizi (26).
i. Aparat genito-urinar
Agenţii cunoscuţi a determina leziuni renale sau ale vezicii urinare includ: Cisplatin,
Ifosfamida şi Ciclofosfamida. Asistentele trebuie să fie prevenite cu privire la efectele toxice
urinare şi vor monitoriza pacienţii pentru semnele de toxicitate de vezică urinară (Hematurie)
precum cistita hemoragică după terapia cu Ifosfamidă au Ciclofosfamidă.
Evaluarea tensiunii arteriale, analiza urinei şi biochimia sangvină uzuală sunt suficiente
pentru aprecierea funcţiei vezicale şi renale. Hipertensiunea arterială este adesea o
descoperire nespecifică după injuria renală. Proteinuria şi hematuria pot fi determinate de
injuria vezicii urinare după chimioterapie cu Ifosfamidă, Ciclofosfamidă sau radioterapie.
Ureea şi creatinina sanguină sunt indicatori convenabili de apreciere a funcţiei renale şi de
pierdere a unor electroliţi. Lezarea cronică a tubilor renali se poate manifesta prin pierderi de
potasiu şi magneziu ce pot fi depistate prin supravegherea electroliţilor urinari, ce pot surveni
frecvent după terapia cu Cisplatin. Funcţiile renale trebuie evaluate prin examenele biochimice
(ureea, creatinina) cu ocazia fiecărei reveniri pentru cură.
j. Sistemul gastro-intestinal
Mai multe citostatice precum: Metotrexat, 6-mercaptopurina, Clorambucil,
Daunorubicina şi Doxorubicina sunt asociate cu toxicitate hepatică pe termen lung.
Asistentele medicale vor fi prevenite cu privire la posibilitatea dezvoltării: hepatitei, fibrozei
hepatice şi cirozei. Toxicitatea gastro-intestinală este cauzată mai frecvent de asocierea
chimio- şi radioterapiei.
Evaluarea problemelor gastro-intestinale implică urmărirea unor modificări de tranzit
intestinal, mai ales prin blocaje (aderenţe). Semnele şi simptomele care trebuiesc urmărite
sunt: durerea abdominală, greţurile, vărsăturile, diareea, constipaţia şi hemoragia digestivă
(hematemeza, melena). Uneori, simptomele cronice necesită explorare chirurgicală pentru
evaluare completă şi corecţie. Dozele mari de radioterapie externă abdominală pot cauza
leziuni cronice ale mucoasei intestinale, determinând pierderi de sânge şi malabsorbţie.
Gastro-enteritele radioinduse sunt cel mai bine evaluate prin proceduri endoscopice. Rareori,
chimio- şi/sau radioterapia sau complicaţiile de tipul bolii grefă contra gazdă (graft-versus-
host) pot induce injurii hepatice, ce pot fi detectate prin modificarea valorilor testelor
hepatice. Pacienţii cu injurii cronice pot fi monitorizaţi periodic prin ecografie sau biopsie
hepatică.
k. Infecţiile
Pacienţii care au primit produse de sânge trebuie testaţi pentru infecţii cu virusuri
precum VHB, VHC şi HIV, ce pot fi transmişi prin produsele de sânge insuficient testate.
Pacienţii cu persistenţa anomaliilor hepatice după chimioterapie trebuie testaţi şi pentru
virusurile hepatitice. Dintre acestea, virusul hepatitei C este cel mai susceptibil de a fi
identificat; infecţia cronică survine la majoritatea pacienţilor expuşi. Circa 25% din pacienţii
cu hepatită C vor dezvolta probleme serioase hepatice: infecţie cronică, ciroză hepatică,
cancer (hepatocarcinom). Din aceste motive, pacienţii cu teste pozitive pentru hepatita C vor
fi testaţi anual pentru monitorizarea efectelor adverse ale infecţiei cronice. Pentru protejarea
ficatului de alte injurii se recomandă imunizarea contra hepatitei A, B şi restricţia
consumului de alcool. Pacienţii cu splenectomie datorită procedurilor de stadializare (ex.
boala Hodgkin) prezintă un risc crescut de infecţii sanguine cu bacterii încapsulate, care
obişnuit sunt distruse de splină. În cursul urmăririi pe termen lung a pacienţilor
splenectomizaţi, riscul de infecţii trebuie avut permanent în vedere şi precauţiile sunt cu atât
mai intense la aceştia cu ocazia bolilor care evoluează cu febră.
l. Tulburări neurologice
Sistem senzorial periferic
Tumorile cerebrale ocupă primele locuri în patologia malignă a copilului.
Supravieţuitorii tumorilor cerebrale tratate prezintă adesea astenie, vertigo sau probleme
senzoriale în funcţie de localizarea primară a tumorii. Copiii trataţi cu derivaţi de Vinca (ex.
Vincristină, Vinblastină) sau Cisplatin pot prezenta neuropatie reziduală manifestată ca
slăbiciune musculară, senzaţie de furnicături sau amorţeală. Cu ocazia examenului
neurologic trebuie evidenţiate deficienţe care ar putea să interfere cu activităţile funcţionale
zilnice.
Aceşti pacienţi ar putea, de asemenea beneficia de programe de reabilitare conduse de
fizioterapeuţi şi de terapii ocupaţionale. Copiii iradiaţi cerebral sau în regiunea gâtului
prezintă un risc crescut de cataractă şi trebuie monitorizaţi de către un oftalmolog care poate
preconiza o chirurgie corectivă, dacă cataracta afectează semnificativ vederea. Copiii cu
tumori oculare şi tumori faciale prezintă un risc crescut de a dezvolta probleme vizuale (ex.
keratoconjunctivită, retinopatii) după radioterapie şi trebuie urmăriţi zilnic de un oftalmolog.
Copiii trataţi cu protocoale cu Cisplatin (ex. tumorile germinale) sau cu tratamente cu
antibiotice aminoglicozidice (ex. Tobramicin, Gentamicin) sau cu radioterapie craniană sunt
susceptibili de leziuni ale senzorului otic (perturbări senzoneurale). Iniţial, este afectat numai
auzul pentru sunetele cu frecvenţă înaltă, dar tratamentul cu doze crescute cu agenţii
menţionaţi poate conduce la pierderea auzului şi pentru cuvintele conversaţiei curente.
Audiograma este testul cel mai frecvent utilizat pentru monitorizarea auzului şi se va
recomanda în asociaţie cu timpanograma. Timpanograma evaluează mobilitatea membranei
timpanice, ce poate fi redusă în prezenţa unor colecţii lichidiene minime în urechea medie
sau a cicatricelor după radioterapie. Pacienţii cu colecţii lichidiene reduse pot beneficia de
timpanotomie. Copiii cu pierderi severe de auz ar putea beneficia de proteze auditive cu
amplificatoare electronice. Diagnosticul tulburărilor auditive este important pentru a se
asigura că aceste intervenţii (practicate în timp util) vor conserva şi maximiza auzul.
m. Sistem neuro-cognitiv
Dificultăţile privind performanţa şcolară şi comportamentul pot reprezenta primele
semne ale problemelor de memorie şi de învăţare la copii trataţi de cancere. Testările
neobişnuite sunt importante pentru a defini disabilităţile specifice, astfel încât să se poată
preconiza programe de învăţare în sisteme şcolare speciale, chiar în secţiile de onco-pediatrie
(şcolile de spital).
n. Cancerele secundare
Monitorizarea pentru prevenirea dezvoltării celei de-a doua neoplazii este un scop
important în urmărirea pe termen lung. Atât radioterapia, cât şi mai multe categorii de
citostatice induc un risc crescut de cancere metacrone. Din aceste motive, examenul clinic
periodic efectuat de clinicianul informat despre istoricul pacientului, examenul fizic atent,
evaluarea biochimică sangvină şi urinară trebuie efectuate anual la toţi pacienţii
supravieţuitori ai unor cancere în copilărie. Istoricul va urmări sa evidenţieze cele 7 semne
clasice “de alarmă” a unui cancer precum:
 modificări de tranzit digestiv sau urinar;
 leziune cutanată care nu se vindecă;
 orice hemoragie sau pierdere non-fiziologică de sânge;
 orice modificare cutanată sau nodul la nivelul sânului;
 modificarea în dimensiuni sau formă a unei pete pigmentare cutanate;
 tulburări permanente de deglutiţie;
 modificarea caracterului tusei sau disfonia (33).
Modificările cutanate şi ale ţesuturilor moi trebuie evaluate prompt. Pielea şi ţesuturile
iradiate trebuie examinate atent şi monitorizate în timp pentru a evidenţia orice modificare
susceptibilă de cancer cutanat. Anomaliile identificate la examenul fizic vor orienta spre alte
investigaţii de laborator sau imagistice. Participarea la acţiunile de screening pentru adulţi
este recomandată mai ales la copii supravieţuitori de cancer. În unele cazuri, testele de
screening trebuie iniţiate precoce deoarece supravieţuitorii prezintă risc crescut de a dezvolta
o a doua neoplazie la vârsta adolescenţei. De exemplu, examenul periodic a sânului femeilor
ce au supravieţuit unui cancer tratat cu radioterapie toracică trebuie iniţiată la o vârstă mult
mai tânără şi la intervale mult mai scurte decât pentru populaţia generală, datorită riscului
de cancer secundar. Pacienţii trebuie să fie cu atât mai avizaţi dacă prezintă şi un risc familial
de cancere (ex. digestive, ginecologice), motiv pentru care screening-ul la copii trebuie
iniţiat mai rapid şi mult mai frecvent ca al adulţilor cu cancer.
Practicarea anumitor obiceiuri alimentare şi de comportament (evitarea fumatului, a
consumului de alcool, dieta bogată în fibre vegetale, evitarea expunerilor intense la radiaţiile
solare) cresc şansele menţinerii vindecării. Dezvoltarea comunicării cu medicul de familie
care cunoaşte riscurile efectelor secundare ale terapiilor oncologice şi prezentarea la
controlul clinic periodic riguros sporesc şansele de a surprinde un eventual cancer la distanţă
în stadii precoce, când poate fi vindecat.
Promovarea creşterii normale şi dezvoltării copilului

Terapia cancerului prezintă potenţialul perturbării creşterii şi dezvoltării normale a
copilului. Asistenta pediatră trebuie să continue observaţia dezvoltării copilului după oprirea
tratamentului anticanceros. Evaluarea greutăţii, înălţimii se va face documentat comparativ
cu curbele standardizate la intervale de timp regulate. Copilului cu vârste < 3ani trebuie să i
se evalueze circumferinţa craniană la intervale anumite. Modificare greutăţii sau întârzierea
creşterii trebuie urmărite îndeaproape. Fiecare modificare de percentil sau a creşterii sau
pierderea greutăţii cu 5% trebuie evaluată.
Asistenta pediatră de domiciliu va supraveghea dezvoltarea copilului la fiecare vizită
la domiciliu. Ajutorul familiei este necesar pentru a asigura dezvoltarea normală la
domiciliu. Depistarea precoce a oricărei perturbări a creşterii sau dezvoltării va permite o
intervenţie precoce. Reluarea activităţii şcolare este una din cele mai importante momente
ale copilului cu cancer.
Fiecare efort nu trebuie precupeţit pentru a asigura reîntoarcerea copilului în sala de

clasă. Importanţa reîntoarcerii copilului cu cancer la şcoală este subliniată de majoritatea
studiilor. Vizitele la şcoală efectuată de asistenta de urmărire, discuţia cu profesorii, cu
colegii de clasă sunt metode frecvent utilizate. Dezvoltarea sistemului şcolilor de spital
pentru copii din secţiile de oncologie reprezint o bună metodă de a continua educaţia acelor
copii pentru care intensitatea programului de tratament nu permite reîntoarcerea la şcoală.
Reintegrarea copilului suferind de cancer în programul de învăţământ reprezintă
unul din scopurile principale ale echipei de îngrijire pediatrică.
Asistenta medicală pediatrică va fi vigilentă ajutarea copilului să se reîntoarcă la
şcoală când este posibil (34).
Concluzii
Progresele înregistrate de terapiile oncologice în ultimii 30 de ani au crescut numărul
pacienţilor de vârsta pediatrică vindecaţi de cancere. Creşterea numărului de supravieţuitori
a condus la apariţia unei populaţii expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor
oncologice. Aceste efecte adverse tardive includ probleme medicale şi psiho-sociale diverse
ce pot afecta supravieţuirea şi sănătatea fizică şi mentală.
Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate în funcţie de tratamentul
urmat şi de vârsta de debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate
face pe baza investigaţiilor de laborator individualizate în funcţie de problemele anticipate
de clinician pe baza istoricului de boală şi terapeutic al pacientului.
Dezvoltarea unei relaţii stabile cu medicul terapeut (care cunoaşte istoricul bolii,
riscurile efectelor secundare şi recomandările evaluărilor de screening) va ameliora şansele
de depistare a unui eventual cancer secundar în stadii precoce, curabile.
Clinicienii care preiau în urmărire copiii ajunși la maturitate, supravieţuitori ai unor
cancere din copilărie trebuie să cunoască factorii clinici şi socio-demografici care predispun
la morbiditatea asociată neoplaziei şi să ia măsurile adecvate pentru a menţine şi ameliora
status-ul de sănătate.
Asistentele medicale trebuie să continue pe mai multe căi menţinerea competenţei
profesionale.
Participarea la diferite cursuri de paliaţie, îngrijire a pacientului cu cancer de educaţie
medicală continuă, să participe la studiile clinice. Asistentele medicale pediatrice trebuie să
aibă un comportament colegial ca şi relaţii de înţelegere a suferinţei copiilor şi părinţilor.
Prin intermediul acestor relaţii, rolul asistentei în oncologie este unul esenţial în creştere
permanentă.
Asistentele care se ocupă cu copiii cu cancer în secolul 21 trebuie să se concentreze
asupra menținerii calitatea vieții acestor copii și părinții lor. Asistentele ar trebui să sprijine,
de asemenea, pacienții cu cancer și familiile acestora atât în spital, cât și la domiciliu cu
rolurile lor ca educație, consiliere, îndrumare, evaluare de sănătate, facilitarea îngrijirii
medicale, aplicarea abilităților tehnice, și oferirea de consiliere emoțională.
Bibliografie
1. World Health Organization. Cancer. 2017. Available from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/
2. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. vailable from:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-047079.pdf
3. Hudson MM, Link MP, Simone JV. Milestones in the curability of pediatric cancers. J Clin Oncol.
2014;32:2391–2397.
4. Centers of Disease Control (CDC) Cancer among Children. Available from:
https://www.cdc.gov/cancer/dcpc/data/children.htm
5. Hocchenberry MJ, Kline Nancy E. Nuring suport of child with cancer. In Pizzo PA, Poplack DG (eds)
Principles and practice of pediatric oncology. 6th edition Wolters Kluwer/Lippincott Wiliams & Wilkins
2011: 1256-1287.
6. Centers of Disease Control (CDC) Cancer among Children.. Available from:
https://www.cdc.gov/cancer/dcpc/data/children.htm
7. Hudson MM, Link MP, Simone JV. Milestones in the curability of pediatric cancers. J Clin Oncol.
2014;32:2391–2399.
8. Day S, Hollis R, Challinor J, Bevilacqua G,Bosomprah E. Baseline standards for paediatric
oncology nursing care in low to middle income countries: position statement of the SIOP PODC Nursing
Working Group. Lancet Oncol. 2014; 15:682.
9. Simon C. Pain in Children with Cancer. In: Tomlinson D, Kline NE, editors. Pediatric
oncology nursing: Advanced clinical handbook. Berlin: Springer Science & Business Media. 2010;529-
544.
10. Poirier P. Nursing-led management of side effects of radiation: Evidence-based recommendations for
practice. Nursing: Research & Reviews. 2013; 3: 47-57.
11. Challinor, Julia. Nursing Implications for Patients Receiving Radiotherapy. Oncopedia leased on
Oncopedia: https://www.cure4kids.org/ums/ oncopedia/case_detail/?id=631
12. Lowis S.P., Goulden G.N., Oakhil A. – Acute complication. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R.
(eds) - Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 623- 649.
13. Drezer Z.E., Julie Blatt, Blayer A. – Late Effects of Childhood Cancer and its Treatment. în: Pizzo P.A.,
Poplack D.G. (eds): Principles and Practice of Oncology, 4th Edition, Lipincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia 2002:1431-1461
14. Hocckenberry MJ., Kline Nancy J. – Nursing support of the child with cancer. În Pizzo P.A., Morrissey
L. Nursing Implications for Patients with Fever and Neutropenia, Oncopedia #463:
https://www.cure4kids.org/ums/oncopedia/case_ detail/?id=463
15. Hudson M.M., Fouladi Maryam, Ching-Hon P. – Complications in Long-Term Survivors of Childhood
Cancer. În: American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 677-
675.
16. Parsons SK, Fairclough DL, Wang J, Hinds PS. Comparing longitudinal assessments of quality of life
by patient and parent in newly diagnosed children with cancer: The value of both raters’ perspectives.
Qual Life Res. 2012;21:915–23.
17. Yilmaz MC. Evidence-Based Practices for Managing Mucositis. International Journal of Hematology
and Oncology. 2007; 17: 241-246.
18. Maloney AM. Gastrointestina Tract. In: Tomlinson D, Kline NE (eds). Pediatric oncology nursing:
Advanced clinical handbook. Berlin: Springer Science & Business Media. 2010; 359-369
19. Perry E. Nursing Implications for Patients with Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting.
Oncopedia #506: https://www.cure4kids.org/ ums/oncopedia/case_detail/?id=506
20. Nelson MB, Forte K, Freiburg D, Hooke MC, Kelly KP, et al. Pediatric oncology nursing: Scope and
standards of practice. Glenview: Association of Pediatric Hematology/Oncology Nurses. 2007.
21. International Society of Oncology Pharmacy Practicioners Standards Committee. ISOPP standards of
practice. Safe handling of cytotoxics. Journal of oncology pharmacy practice: official publication of the
International Society of Oncology Pharmacy Practitioners. 2007; 13: 1.
22. Jacobson JO, Polovich M, McNiff KK, LeFebvre KB, Cummings C, et al. American society of clinical
oncology/oncology nursing society chemotherapy administration safety standards. J Clin Oncol. 2009;
27: 5469-5475.
23. Brundige K. Trombocytopenia. In: Tomlinson D, Kline NE (eds). Pediatric oncology nursing: Advanced
clinical handbook. Springer Science & Business Media. 2010; 179-174.
24. Simon C. Pain in Children with Cancer. In: Tomlinson D, Kline NE (eds) Pediatric oncology nursing:
Advanced clinical handbook. Berlin: Springer Science & Business Media. 2010;
25. Ingrith Miron Tulburările de nutriţie la pacientul pediatric. In Miron L (ed) Nutriţia şi cancerul. Editura
„ Gr. T. Popa” Iaşi: 181-204.
26. Rodgers C, Gonzalez S. Nutrition and Hydration in Children with Cancer. In: Tomlinson D, Kline NE
(eds). Pediatric oncology nursing: Advanced clinical handbook. Berlin: Springer Science & Business
Media. 2010; 515-528
27. Day S, Hollis R, Challinor J, Bevilacqua G, Bosomprah E. Baseline standards for paediatric oncology
nursing care in low to middle income countries: position statement of the SIOP PODC Nursing Working
Group. Lancet Oncol. 2014; 15: 682.
28. Tomlinson D, Kline NE (eds). Pediatric oncology nursing: Advanced clinical handbook. Berlin: Springer
Science & Business Media. 2010.
29. Brundige K. Neutropenia. In: Tomlinson D, Kline NE, (eds). Pediatric oncology nursing: Advanced
clinical handbook. Berlin: Springer Science & Business Media. 2010; 173-178.
30. Monica Dragomir – Oncopediatrie pentru medicul de familie. Editura Universitară „ Carol davila”
Bucureşti 2004: 5-117.
31. Monica Dragomir- Terapia paliativă în oncopediatrie. Editura Universitară „ Carol Davila” Bucureşti
2004:5-175.
32. Neugut A.I., Rheingold S.R., Meadows A.T. – Second Cancers among Long-Term Survivors of
Childhood Cancer. În American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans
2004: 669-676.
33. Pinkeron R., Philip T., Beatrice Fervevers (eds): – Evidence-based Paediatric Oncology. BMJ Books
London 2002.
34. Robinson L.L., Bahtia S. – Late Effects among Survivors of Leukemia and Limphoma during Childhood
and Adolescence. Br. J. Haematol. 2003: 122: 345 –359.
35. Schwartz C.L., Hobbie W.L., Constine L.S. – Algorithms of Late Effects by Disease. În Schwartz C.L.
(ed) - Survivors of Childhood Cancer: Assesment and Management, Mosby Year Book, Inc, Sf. Luis
MO, 1994:7-79.
36. Stevans M.C.G., Calaminus G. – Other organ sequelae. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) -
Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 667-683.
Capitol 16. Îngrijirea pacienților vârstnici cu afecțiuni oncologice | 265
Capitol 16
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR VÂRSTNICI CU AFECȚIUNI ONCOLOGICE
Ioana Dana Alexa
La nivel mondial se înregistrează o îmbătrânire demografică prin creșterea rapidă a

populației vârstnice. Această creștere este consecința creșterii duratei de viață datorate, pe
de o parte, scăderii bolilor infecțioase și, pe de altă parte, creșterii eficienței terapeutice în
afecțiunile acute cu potențial letal (infarctul acut de miocard, accidentul vascular cerebral
etc.).
Creșterea populației vârstnice se asociază cu creșterea incidenței bolilor cronice și a
patologiei oncologice, ceea ce duce la creșterea necesarului de servicii medicale și de
îngrijire centrate pe pacientul vârstnic, cu toate particularitățile acestuia.
Pacienți vârstnici cu neoplazii sunt întâlniți frecvent în toate clinicele medicale, în
cadrul îngrijirilor la domiciliu, în căminele de bătrâni și în secțiile de paliație. Din acest
motiv, asistenta medicală trebuie să cunoască o serie de elemente caracteristice acestui
eșalon de vârstă pentru a reuși construirea unei relații profesionale armonioase, bazată pe
încredere și respect reciproc față de vârstnic și familia acestuia (1).
Evaluarea geriatrică
Evaluarea geriatrică reprezintă un proces diagnostic complex, de obicei
multidisiciplinar, care se ocupă de identificarea şi soluţionarea tuturor problemelor
medicale, psiho-sociale şi funcţionale ale persoanelor vârstnice fragile; are drept scop
elaborarea unui plan terapeutic multidimensional şi individualizat pe termen lung.
Evaluarea geriatrică se deosebeşte de evaluarea medicală obişnuită prin următoarele
aspecte:
• se adresează preponderent persoanelor vârstnice fragile;
• investighează nu numai problemele medicale ci şi problemele psihologice, sociale,
de inserţie în mediul familial şi în societate, gradul de dependenţă şi aşteptările
privind calitatea vieţii;
• coordonează şi armonizează consulturile interdisciplinare datorate multiplelor şi
diverselor afecţiuni concomitente ale vârstnicului, evitând, în limita posibilităţilor,
polipragmazia şi iatrogenia:
• va fi parte componentă a planului terapeutic individualizat, bazat atât pe metode
nefarmacologice (nutriţie corespunzătoare, kinetoterapia necesară, susţinerea
familială şi socială etc.) cât şi farmacologice (medicaţie strict necesară, adaptată
posibilităţilor funcţionale şi financiare ale vârstnicului);
• acest plan terapeutic va trebui să asigure o calitate a vieţii vârstnicului similară cu
aşteptările acestuia şi a familiei sale, asigurându-se astfel complianţa terapeutică.
Evaluarea geriatrică se poate face:
• în clinica de geriatrie – varianta optimă, numită şi evaluare geriatrică
comprehensivă (Comprehensive Geriatric Assessment, CGE) deoarece beneficiază
de echipa geriatrică multidisciplinară, formată din specialişti cu foarte multă
experienţă în domeniu şi grad înalt de pregătire profesională;
• în ambulatorul de geriatrie;
• în secţiile medico-chirurgicale, cu ocazia unui episod acut, în vederea evaluării
complete a unui vârstnic aflat eventual pentru prima dată la un consult medical;
266 | Capitol 16. Îngrijirea pacienților vârstnici cu afecțiuni oncologice
• în secţii de reabilitare neuro-motorie (post-AVC, post-fractură, post-IMA) în

vederea reevaluării gradului de dependenţă şi a estimării variantelor terapeutice
existente în vederea păstrării la niveluri cât mai bune a independenţei şi a QoL;
• la domiciliu, mai ales în cazul pacienţilor vârstnici la care se ia în considerare
instituţionalizarea.
În Europa, programele de evaluare geriatrică contribuie major la păstrarea QoL
vârstnicului, la scăderea costurilor de îngrijire şi spitalizare şi la scăderea ratei de
instituţionalizare (1,2).
Componentele evaluării geriatrice:

• medicală;
• funcţională: activităţile de zi cu zi (activities of daily living – ADL), activităţile
instrumentale de zi cu zi (Instrumental activities of daily living – IADL);
• cognitivă – testul de evaluare a capacităților mentale (Mini Mental State
Evaluation -MMSE);
• afectivă - testul de evaluare a riscului de depresie (Geriatric Depression Scale -
GDS);
• socială;
• nutriţională - testul de evaluare nutrițională (Mini Nutritional Assessment - MNA);
• zmbientală.
Realizarea evaluării geriatrice se face de către o echipă multidisciplinară în cadrul
serviciilor de geriatrie (2).
Echipa multidisciplinară în geriatrie

Este esenţială pentru managementul complex al pacienţilor vârstnici fragili, cu
numeroase problem - boli concomitente, numeroase recomandări generate de numeroşi
doctori care nu se cunosc între ei, cu diverse grade de dizabilitate, cu probleme de inserţie
socială şi familială – şi care nu pot fi rezolvate de o singură persoană.
Membrii de bază ai echipei multidisciplinare sunt:
Medicul:
• este preferabil să fie geriatru sau să posede solide cunoştinţe de geriatrie
• efectuează bilanţul comorbidităţilor şi a medicaţiei recomandate şi este responsabil
de revizuirea schemelor terapeutice pentru a preveni polifarmacia şi iatrogenia
• iniţiază consultaţiile interclinice atunci când sunt necesare; primeşte rezultatele şi
integrează diagnosticele şi tratamentele recomandate în planul terapeutic general al
pacientului
• interacţionează pozitiv cu pacientul şi membrii familiei acestuia
• controlează periodic rezultatele planului terapeutic, asigurându-se de complianţa
pacientului
Asistenta medicală:
• ajută medicul să realizeze evaluarea geriatrică globală;
• participă activ la educarea pacientului şi a membrilor familiei acestuia în vederea
aplicării normelor nefarmacologice din planul terapeutic;
• participă activ la aplicarea în practică a planului terapeutic propus;
• reprezintă veriga de legătură între pacient şi echipa pluridisciplinară.
Asistentul social:
• evaluează şi gestionează serviciile sociale necesare acoperirii nevoilor vârstnicului;
• asigură finanţarea programelor sociale în care este înscris fiecare pacient evaluat;
• reprezintă veriga de legătură între vârstnic şi sistemul de asigurări de

sănătate/primărie/comunitate.
Psihologul
• evaluează statusul psihologic al vârstnicului – este nevoie de experienţă de lucru
cu această categorie de vârstă;
• pe baza acestei evaluări propune un plan de îngrijiri psihologice care pot viza doar
vârstnicul sau pot cuprinde şi membrii familiei sale;
• activitatea sa este deosebit de importantă la vârstnicii cu tendinţă la: tulburări
cognitive, depresie, tendinţe suicidare.
Farmacista:
• furnizează medicamentele prescrise pe reţetă şi furnizează informaţii despre
acestea pacientului;
• este veriga de legătură între pacient şi medicul prescriptor pentru desfăşurarea
armonioasă a tratamentelor medicamentoase (mai ales în contextul polifarmaciei);
• identifică şi rezolvă toate problemele legate de reţetă şi medicamente.
Nutriţionistul:
• participă la evaluarea stării de nutriţie;
• participă la elaborarea dietei pacientului în conformitate cu necesităţile bolii
cardiovasculare, a factorilor de risc şi a comorbidităţilor precum şi în conformitate
cu dorinţele şi posibilităţile pacientului şi a familiei sale;
• participă activ la educarea vârstnicului şi a familiei sale în sensul respectării
principiilor dietetice şi a cunoaşterii rolului lor şi a consecinţelor nerespectării
acestora;
• identifică şi rezolvă prompt, competent şi amical derapajele alimentare şi orice
problemă legată de alimentaţia vârstnicului.
Kinetoterapeutul:
• evaluează starea de sănătate fizică a pacientului, ţinând cont de boala
cardiovasculară de bază şi de prezenţa comorbidităţilor, precum şi capacităţile
acestuia de a face efortul fizic recomandat;
• evaluează şi generează un plan de recuperare în cazul afecţiunilor invalidante
(AVC, post-fractură, post-infarct de miocard) cu scopul de a preveni
decondiţionarea fizică şi osteoporoza;
• realizează împreună cu pacientul un plan de activităţi fizice pe care vârstnicul le
poate efctua şi care îi fac plăcere.
Pacientul şi familia sa:
• colaborează strâns cu echipa multidisciplinară în realizarea planului de îngrijire pe
termen lung;
• se preocupă îndeaproape de respectarea normelor non-farmacologice şi a
tratamentelor medicamentoase, având grijă să comunice permanent cu membrii
echipei în cazul derapajelor de orice fel sau în cazul în care planul de îngrijire nu
mai corespunde nevoilor sale.
Alţi membri asimilaţi echipei multidisciplinare:
- persoanele de îngrijire la domiciliu;
- persoanele ce asigură îngrijirile paliative la domiciliu;
- psihiatrul/neurologul.
Scopul echipei multidisciplinare este elaborarea unui plan terapeutic complex,
adaptat profilului medical şi psiho-social al pacientului şi al cărui scop final este:
• păstrarea/creşterea independenţei şi scăderea gradului de handicap;
• regresia fragilităţii;
• combaterea malnutriţiei;
• creşterea calităţii vieţii conform aşteptărilor personale;
• creşterea aderenţei la planul terapeutic;
• responsabilizarea membrilor echipei care supraveghează desfăşurarea planului
terapeutic la domiciliu (3).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului vârstnic neoplazic

1. Participă activ la evaluarea geriatrică atât prin realizarea testelor cât și prin
comunicarea frecventă cu pacientul. Efectuarea testelor geriatrice se poate face de orice
asistentă medicală sau de personal specializat în geriatrie. Gerontic nursing este un termen
propus de Gunter și Estes în 1979 pentru a defini asistența medicală acordată persoanelor
în vârstă de către asistenta medicală calificată în acest domeniu. Astfel, în majoritatea
țărilor dezvoltate economic, apare poziția de asistentă medicală de geriatrie. Aceasta are
pregătire și experiență profesională în domeniul geriatriei și gerontologiei și face parte
integrantă din echipa multidisciplinară care este responsabilă de abordarea terapeutică și
supravegherea complexă a persoanelor vârstnice cu diverse patologii.
2. Participă activ la implementarea planului terapeutic și are un rol cheie în educarea
pacientului și a familiei acestuia în ceea ce privește elementele cheie ale planului terapeutic
(ex: necesitatea schimbării modului de alimentare, necesitatea luării la timp a
medicamentelor, etc.).
3. Supraveghează complianța terapeutică a pacientului în timpul spitalizării și la
domiciliu și semnalează eventualele abateri precum și soluțiile existente pentru a le
remedia (3).
Comunicarea cu pacientul vârstnic cu patologie oncologică

Există mai multe tipuri de comunicare interpersonală iar asistenta medicală trebuie
să le cunoască și să le folosească pe toate. Astfel:
1. Comunicarea formală (terapeutică) va avea drept scop adunarea de date asupra
pacientului și a stării acestuia (medicală, socială, culturală, spirituală) care să ajute
asistenta și echipa să înțeleagă stadiul actual al bolii sale și modul cum se reflectă boala în
activitatea zilnică a pacientului. Prin acest mod de comunicare asistenta își va completa
informațiile despre: vârsta, statusul marital, orientarea culturală, etnia, gradul de educare,
domeniile de interes, antecedentele patologice ae bolnavului, așteptările acestuia și părerile
despre calitatea vieții pe care ar trebui să o aibă la acest moment al vieții.
Este foarte important să începeți comunicarea cu pacientul vârstnic prin a vă
prezenta - pacientul trebuie să știe cu cine stă de vorbă și ce rol veți juca pe parcursul
spitalizării sale. Vă veți adresa pacientului cu numele de reverență (doamnă, domnule) și
nu veți folosi apelative deplasate considerate prietenoase dar care, în realitate sunt
jignitoare (bunica, bunicul, etc). Ex: Doamna X, numele meu este Maria Y și voi asistenta
dvs din timpul zilei.
Este esențial să ascultați ce vă spune pacientul cu înțelegere și simpatie, nu dați
semne de plictiseală sau de nerăbdare, mai ales față de persoanele care au discursuri lungi
și dezlânate. Țineți minte că vârstnicii suferă de izolare socială și familială și simt nevoia
să comunice mai mult decât tinerii sau adulții (3).
2. Comunicarea informală (socială) cuprinde subiecte de conversație care nu au
legătură cu boala și care au ca scop stabilirea unei relații amicale cu pacientul, care astfel
redevine o persoană reală (cu bucurii, probleme, realizări din viață) și nu rămâne un simplu
caz medical de rezolvat. Acest tip de comunicare funcționează bilateral, asistenta poate
împărtăși amintiri, povești din propria viață dar fără a depăși pragul propriei intimități. În
acest fel se realizează o "umanizare" a relației cu vârstnicul, cu scopul de a-i câștiga
încrederea și a-i respecta sfaturile și indicațiile terapeutice - să respecte dieta, să-și ia
medicația, să-și facă exercițiile, etc. Acest tip de comunicare devine deosebit de important
în cazul pacienților spitalizați pe termen lung sau în repetate rânduri în aceiași secție,
situații în care personalul medical devine familia extinsă a vârstnicului.
3. Comunicarea non-verbală reprezintă un ansamblu comportamental care vă ajută
să vă faceți înțeleși și acceptați de persoana vârstnică:
- vorbiți întotdeauna cu o voce calmă, joasă, prietenoasă, care să încurajeze
pacientul să vorbească cu voi; vorbitul tare, cu un ton ascuțit îl va face să vă
evite!;
- purtați întotdeauna uniforma de spital - aceasta transmite vârstnicului semnalul:
sunt asistentă medicală, puteți avea încredere în mine!;
- dialogul cu vârstnicul se va face, de preferat, de la același nivel cu pacientul, de
la o distanță convenabilă care să-l ajute să vă poată vedea și auzi, eventual
stabilind un contact fizic cu acesta. Ex: așezați-vă pe un scaun, la marginea
patului și țineți pacientul de mână (dacă credeți că pacientul acceptă acest gest);
- în cursul discuției folosiți gesturi simple, priviți pacientul în ochi și aveți
răbdare, mai ales la pacianții cu probleme de comunicare sau de memorie (1).
Situații particulare de comunicare des întâlnite la persoana vârstnică:

a. Pacient cu tulburări auditive
• se va sta la același nivel și destul de aproape pentru ca pacientul sa poată citi de pe
buze (acei care reușesc);
• se vorbește cu o voce joasă și fără a ridica vocea!;
• se folosesc gesturi sau imagini ajutătoare acolo unde este cazul;
• se pun întrebări clare și, pe cât posibil scurte, abordând câte un singur subiect
odată.
b. Pacientul cu afazie
• se pun întrebări clare și, pe cât posibil scurte;
• folosiți comunicarea non-verbală - mai ales pentru calmarea anxietății!;
• puneți întrebări simple legate de comfortul pacientului;
• lăudați orice încercare de a vorbi cu dvs și sub nici o formă nu corectați încercările
pacientului de a comunica cu dvs!.
c. Pacientul cu demență - când comunicați cu acest tip de pacienți trebuie să vă amintiți
următoarele:
- au capacitatea de atenție limitată - nu vă enervați dacă observați că nu vă mai
urmărește în timp ce încercați să comunicați cu el;
- nu se poate concentra decât pe un singur lucru odată și nu poate urmări situații
complexe;
- au frecvent stări de confuzie.
În comunicarea cu un astfel de pacient va trebui să încercați să interpretați
comportamentul (agitat, iritabil, uneori folosind un limbaj agresiv), să identificați sursa
nemulțumirii acestuia pentru a fi remediată. De mare ajutor poate fi comunicarea non-
verbală (2).
Identificarea stărilor negative la pacientul vârstnic cu patologie oncologică

Unul din rolurile cheie ale asistentei medicale este identificarea stărilor sufletești
negative ale pacientului vârstnic cu patologie oncologică: frica de boala necruțătoare,
anxietatea, senzația de neajutorare în fața bolii, pierderea locului în relațiile cu cei din jur,
tendințele suicidare. În realizarea acestui obiectiv asistenta va sta de vorbă cu pacientul (la
dorința acestuia și în prezența familiei) încercând să identifice următoarele teme:
• atitudinea pacientului față de boala neoplazică - exprimarea fricii sau a
preocupărilor triste este un pas înainte în stabilirea măsurilor de îngrijire;
• pacientul consideră că și-a pierdut controlul asupra propriei vieți;
• pacientul și-a pierdut încrederea în propriile puteri și își exprimă îngrijorarea față
de viitorul său;
• pacientul preferă să se izoleze de membrii familiei sale sau/și de prieteni;
• pacientul își exprimă dorința de a participa la planul de îngrijiri sau manifestă
dorința de a-și lua soarta în propriile mâini - a pierdut speranța și refuză orice
îngrijire;
• pacientul prezintă manifestări de agresiune, mânie, lipsă de cooperare;
• pacientul are tulburări alimentare, de concentrare, tulburări de somn;
• pacientul renunță la posesiunile lui și le dă altora;
• pacientul începe să consume alcool sau medicamente care îi alterează starea de
conștiență;
• pacientul împărtășește dorința de suicid.
Planul de îngrijiri al asistentei medicale

• stabiliți o relație de încredere prin care să încurajați pacientul:
- să ia decizii în legătură cu sine;
- să participe la activitățile de auto-îngrijire - toaletă corectă, vestimentație
corectă și curată, utilizarea de accesorii, la femei utilizarea de cosmetice -
aceste amănunte le conferă încredere în propria persoană și în capacitatea de a
lupta cu tumora;
- să-și amintească evenimente care demonstrează valoarea umană și
profesională avute în timpul vieții - aceste date le reface respectul față de sine
și încrederea în forțele proprii.
• implicați familia în procesul de acceptare a cancerului ca boală - aceasta va crește
încrederea pacientului că își poate relua locul avut anterior în mijlocul rudelor și
prietenilor;
• explicați vârstnicului implicațiile bolii neoplazice și discutați în amănunt
modalități de ameliorare a calității vieții și a activităților de zi cu zi (2).
Rolul asistentei medicale în ameliorarea complianței terapeutice

Reprezintă modul în care pacientul respectă indicaţiile medicamentoase şi de
modificare a stilului de viaţă recomandate de medic. Lipsa complianţei este cauza numărul
1 de eşec terapeutic. Nedepistată, lipsa de complianţă creează dubii privind eficienţa
terapeutică şi generează internare în spital, proceduri inutile de diagnostic şi schimbări de
tratament ceea ce va duce în final la creşteri incredibile ale costurilor.
Cauzele necomplianţei pot fi schematizate astfel:
- cauze de ordin fizic:
o tremurăturile, tulburările de echilibru, leziunile artrozice la membrele
superioare pot face dificilă administrarea medicaţiei (ex: utilizarea
nebulizatoarelor, deschiderea fiolelor, măsurarea dozelor sau numărarea de

picături);
o tulburările de memorie, deosebit de frecvente, pot fi cauza administrării
incorecte a medicaţiei (uită să-şi administreze o priză sau o categorie de
droguri, mai ales în tratamentele cu multe medicamente);
o tulburările de vedere;
o tulburările de micţiune (ex: administrarea de diuretice la un pacient cu
adenom de prostată).
- cauze de ordin funcţional:
o reţeta recomandată depăşeşte posibilităţile financiare;
o nu-şi poate procura toate medicamentele de la o singură farmacie din
apropierea locuinţei; pacientul întrerupe tratamentul cu totul sau îşi va
administra numai acele medicamente pe care şi le cumpără uşor;
o are cu medicul o relaţie nesatisfăcătoare şi nu respectă indicaţiile
terapeutice;
o nu a înţeles importanţa respectării indicaţiilor terapeutice (3).
Posibilităţi de compensare a complianţei reduse:

- stabilirea unei relaţii bazată pe respect reciproc între pacient şi personalul medical;
- educaţia pacientului şi anturajului în legătură cu importanţa respectării indicaţiilor
medicale; aceasta se va face verbal şi scris, pe înţelesul pacientului;
- schema terapeutică recomandată va fi pe cât posibil simplificată, clar formulată
(scrisă pe carnetul pacientului), accesibilă financiar;
- vizite regulate la domiciliu ale asistentei medicale;
Creşterea complianţei duce la creşterea duratei vieţii şi reducerea preţului de cost.
Asistenta medicală, prin comunicarea cu vârstnicul, se va familiariza cu următoarele

aspecte:
• pacientul vă relatează din proprie inițiativă dorința sau neputința de a urma planul
terapeutic recomandat de echipa multidisciplinară (ex: Nu voi putea urma
niciodată aceste recomandări! Sunt prea multe și prea complicate!);
• pacientul vă relatează existența de conflicte între anumite elemente ale planului
terapeutic și propriile lui păreri sau dorințe în domeniu (Nu sunt în stare să mă
lipsesc de sare la masă/un pahar cu vin/o țigară);
• în urma comunicării cu vârstnicul sesizați că evoluția sa este spre agravarea
simptomelor și nu spre ameliorare - aflați motivul;
• întrebați dacă lipsește de la consultațiile medicului de familie și dacă da, aflați
motivul;
• la analiza medicației recomandate observați că în flacoane există mai multe pastile
decât ar trebui să fie.
Odată identificată non-complianța, planul de intervenție al asistentei medicale va
conține:
• identificați motivul/motivele necomplianței terapeutice și încercați, singură sau
prin intermediul echipei să le rezolvați;
• păstrați un comportament prietenos, chiar dacă vârstnicul este non-compliant din
motive cu care nu sunteți de acord - rolul asistentei este să convingă vârstnicul de
necesitatea respectării recomandărilor și nu să judece atitudinea acestuia!;
• invitați pacientul să participe la realizarea planului terapeutic - în felul acesta el vă

va semnala domeniile în care nu poate garanta complianța terapeutică;
• subliniați în repetate rânduri, dar cu blândețe importanța respectării recomandărilor
medicale pentru o evoluție favorabilă a patologiei oncologice (3).
Concluzii
• Patologia neoplazică a crescut semnificativ în rândul persoanelor vârstnice.
• Îngrijirea vârstnicilor cu patologie oncologică trebuie să țină cont de
particularitățile medicale, psihologice, sociale, culturale induse de înaintarea în
vârstă.
• Îngrijirea pacientului vârstnic cu patologie oncologică se bazează pe evaluarea
geriatrică, care, de preferat, se va face de echipa multidisciplinară geriatrică.
• Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului vârstnic neoplazic se referă la
participarea activă la realizarea evaluării geriatrice atât prin completarea testelor
cât și prin comunicarea frecventă cu pacientul, participarea activă la
implementarea planului terapeutic și la educarea pacientului și a familiei acestuia
și supravegherea complianței terapeutice a pacientului în timpul spitalizării și la
domiciliu, semnalizând eventualele abateri precum și soluțiile existente pentru a le
remedia.
• Asistenta medicală trebuie să cunoască și să folosească toate tipurile de
comunicare cu pacientul vârstnic oncologic în vederea stabilirii unei relații bazate
pe încredere și respect reciproc.
• Informațiile culese în urma unei bune comunicări cu pacientul vor fi comunicate
echipei multidisciplinare pentru a fi integrate în planul terapeutic.
• Asistenta medicală face parte integrantă din implementarea planului terapeutic în
viața pacientului, educarea pacientului și a familiei asupra beneficiilor acestuia,
asigurând astfel o cât mai bune complianță terapeutică.
Bibliografie
1. Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology 8th Edition, Fillit, Rockwood and
Young (eds), Elsevier, 2016
2. Flaherty E, Hyer K, Fulmer T. Team Care. In: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 2009,
Chp.26:310-315
3. Alexa ID. Patologia cardiovasculară şi comorbidităţile – necesitatea abordării multidisciplinare. În:
Aursulesei V, Mitu F, Alexa ID (eds), Patologia cardiovasculară la vârstnic, 2016:666-672.
4. Williams P, Basic Geriatric Nursing, Elsevier, 2016.
Capitol 17. Transplantul de celule stem hematopoietice. Îngrijirea pacientului cu transplant
de celule stem hematopoietice | 273
Capitol 17
TRANSPLANTUL DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU TRANSPLANT DE CELULE STEM
HEMATOPOIETICE
Angela Dascalescu
Introducere
Transplantul de celule stem hematopoietice reprezintă reconstituirea hematopoiezei
prin transferul celulelor stem hematopoietice pluripotente şi este o modalitate de tratament
eficientă pentru o gamă vastă de afecţiuni hematologice, imunologice, maligne (1).
Conform definiţiei Asociatiei Europene de Transplant Medular (EBMT),
transplantul medular reprezintă perfuzia cu celule stem hematopoietice administrate unui
pacient după regimul de condiţionare (tratamentul ce precede transplantul ce constă in
chimioterapie şi/sau radioterapie cu scop mieloablativ) cu scopul de a înlocui complet sau
parţial hematopoieza acestuia cu cea formată din celulele transplantate (1).
Surse de celule stem hematopoietice

Pentru transplantul allogen de celule stem hematopoietice – allotransplantul – sursa
de celule stem o reprezintă donatorul care poate fi înrudit –frate sau neînrudit compatibil în
sistemul HLA. Transplantul singeneic reprezintă transplantul de celule stem de la
geamănul monozigot identic.
Pentru transplantul autolog de celule stem hematopoietice – autotransplantul - sursa
de celule stem este pacientul. (1,2)
Cordonul ombilical poate fi sursa de celule stem, în special în transplantul pediatric,
mai ales atunci când nu există donator înrudit sau neînrudit compatibil şi transplantul
reprezintă o urgenţă.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai întâi verificată prin
determinări serologice şi moleculare pentru confirmarea unei histocompatibilităţi de 6/6
sau 5/6 a HLA–A, –B şi –DR. În prezent, intervalul de timp necesar pentru găsirea unui
donator compatibil depinde în mare parte de etnie şi de statutul social al gazdei.
Probabilitatea de a găsi un donator compatibil într-o familie depinde de numărul de fraţi şi
poate fi mai scăzută de 25% (în cazul a 2 fraţi gemeni) sau mai mare de 90%, în familiile
cu 5 sau >5 fraţi. Formula pentru a calcula şansele unei anumite persoane de a găsi un frate
donator HLA-compatibil este:
1–(0,75) N , unde N este numărul potenţial de fraţi compatibili donatori.
Odată cu înfiinţarea Registrului Internaţional al Donatorilor, posibilitatea de a alege

între milioane de donatori potenţiali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate
internaţionale a crescut enorm.
Măduva alogenică este obişnuit administrată în una sau două pungi de perfuzie cu
măduvă ABO compatibilă (asemănător cu transfuzia de sânge total) administrat într-un
volum de 500 ml până 2 litri, în 2-4 ore. Măduva osoasă poate fi manipulată pentru
îndepărtarea celulelor roşii dacă donatorul este ABO incompatibil. Sau se pot îndepărta
limfocitele selectate pentru a reduce riscul fenomenului de grefă-contra-gazdă (GCG).
274 | Capitol 17. Transplantul de celule stem hematopietice. Îngrijirea pacientului cu transplant
de celule stem hematopoietice
Aceste volume mai reduse de 200-600ml sunt administrate în 2-4 ore. Efectele secundare
ale măduvei sunt datorate reacţiilor alergice (frison, febră, prurit), supraîncărcare volemică
(edem, tahicardie, hipertensiune) sau, rareori hemoliză intravasculară (anafilaxie,
hemoglobinurie). Transplantul de PBSC este de asemenea utilizat la pacienţii alogenici.
Donatorul va fi pregătit prin administrarea factorilor de creştere hematopoietici care
„mobilizează” celulele periferice ca pregătire pentru citafereză. PBSC vor fi colectate de la
donatorul sănătos, cu ace periferice în vena antecubitală.(3,4)
Scopul transplantului de celule stem hematopoietice

1. Reconstituirea hematopoiezei dupa un tratament potential curativ, dar mieloablativ
format din chimioterapie sau chimioradioterapie (terapie in doze mari) folosit in
terapia afectiunilor maligne.
2. Inlocuirea unei hematopoieze cu afectiuni congenitale sau dobandite cu o
hematopoieza normal şi un nou sistem imun.
Efectul terapeutic al transplantului allogen nu este doar cel al regimului de
conditionare ci si cel grefa-contra-boala effect mediat de sistemul imun al donatorului ce
contribuie substantial la potentialul curative al procedurii, dar este grevat de toxicitate
importanta asupra tesuturolor normale ale pacientului prin efectul grefa contra gazda. Nu
exista efect grefa contra boala in transplantul singeneic si in autotransplant.
Pacienţii vor primi înaintea transplantului de celule stem hematopoietice tratament
de condiţionare ce constă în chimioterapie în doze mari ce distruge hematopoieza şi
sistemul imun al pacietului. După încheierea tratamentului de condiţionare celulele
recoltate din măduva osoasă sau din sângele periferic sunt administrate intravenos
pacientului. Celulele obţinute de la donator pot fi administrate proaspete imediat după
recoltare sau după crioprezervare în azot lichid la -170°C şi dezgheţare. În cazul
autotransplantului cu celulele recoltate de la pacient sunt iniţial crioprezervate şi apoi
administrate după administrarea chimioterapiei de condiţionare.
Măduva alogenică este obişnuit administrată în una sau două pungi de perfuzie cu
măduvă ABO compatibilă (asemănător cu transfuzia de sânge total) administrat într-un
volum de 500 ml până 2 litri, în 2-4 ore. Măduva osoasă poate fi manipulată pentru
îndepărtarea celulelor roşii dacă donatorul este ABO incompatibil. Sau se pot îndepărta
limfocitele selectate pentru a reduce riscul fenomenului de grefă-contra-gazdă (GCG).
Aceste volume mai reduse de 200-600ml sunt administrate în 2-4 ore. Efectele secundare
ale măduvei sunt datorate reacţiilor alergice (frison, febră, prurit), supraîncărcare volemică
(edem, tahicardie, hipertensiune) sau, rareori hemoliză intravasculară (anafilaxie,
hemoglobinurie). Transplantul de PBSC este de asemenea utilizat la pacienţii alogenici.
Donatorul va fi pregătit prin administrarea factorilor de creştere hematopoietici care
„mobilizează” celulele periferice ca pregătire pentru citafereză. PBSC vor fi colectate de la
donatorul sănătos, cu ace periferice în vena antecubitală.
După o perioadă de de mielosupresie profundă (aplazie medulară) cu durată
variabilă în jur de 7-25 de zile apare grefarea cu reconstituirea leucocitelor, trombocitelor
şi a eritrocitelor. Imunosupresia este necesară după transplantul allogen pentru a preveni
boala grefă contra gazdă şi rejetul (respingerea de către sistemul imun al primitorului)
grefei. (5)
Indicaţiile transplantului de celule stem hematopoietice

În funcție de patologie și de statusul bolii exista indicașite fie de autotransplant fie
de allotransplant. Există patologii în care în diferite etape ambele tiri de transplant sunt
indicate. Cele mai importante indicații de transplant sunt ilustrate în tabelul 17.1. (4,5,6,7)
Tabel 17.1. Indicațiile transplantului

PATOLOGIA ALOTRANSPLANT AUTOTRANSPLANT
Leucemia acută mieloblastică DA (prima remisiune la pacienţii cu Uneori:leucemia acuta
risc crescut de recădere sau dupa promielocitara RC2
obţinerea RC2 la recădere)
Leucemia acută limfoblastică DA (prima remisiune la pacienţii cu Rar (nu şi-a dovedit eficienţa)
risc crescut de recădere sau dupa
obţinerea RC2 la recădere)
Leucemia granulocitară cronică DA (în cazul lipsei de eficienţă a Rar (nu şi-a dovedit eficienţa)
tratamentului în faza cronică, faza
accelerată sau blastică)
Boli mieloproliferative cronice DA (în cazul lipsei de eficienţă a Nu
tratamentului)
Sindrom mielodisplazic DA Nu
Leucemia limfatică cronică DA (rar, la pacienţii cu risc crescut) Nu
Limfomul difuz cu celulă mare b Rar Da (la recădere)
Limfomul hodgkin Rar Da (la recădere)
Mielomul multiplu Rar Da
Anemia aplastică Da Nu
Hemoglobinuria paroxistică Da Nu
nocturnă
Sdr. de imunodeficiență Da Nu
congenitale
Tumori cu celule germinale Nu Da
Sarcom ewing Rar Da
Neuroblastom Nu Da
Tumora wilms Nu Da
Thalasemia Da Nu
Anemia fanconi Da Nu
Boli autoimune Nu Da (în anumite situaţii)
Complicaţiile transplantului de celule stem hematopoietice

1. Toxicitatea chimioterapiei folosite în tramentul de condiţionar
Toxicitatea chimioterapiei în regim de doze foarte mari este diferită de aceea a
dozelor clasice. Toxicitatea secundară este crescută, dependentă de profilul toxic al fiecărui
agent terapeutic (Tabel 17.2).Toxicitatea acută şi subacută cea mai frecventă cuprinde
greţuri, vărsături, mucozită, diaree, confuzie mentală, convulsii, cefalee, eritem cutanat,
acidoză, hipotensiune, toxicitate cardiacă şi instalarea bolii veno-ocluzive (BVO), cu icter,
hepatomegalie, creştere ponderală rapidă (cu începere de la ziua 10 la ziua 25) după
administrare.Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataractă, osteoporoză,
toxicitate cardiacă, renală, hepatică şi de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu
potenţial letal includ şi riscul celei de a doua malignităţi, atât pentru tumori solide cât şi
pentru hemopatii maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani după transplant. (4,5,6)
Tabel 17.2. Toxicitatea agenţilor chimioterapici în regim de high-dose

Toxicitate extra-
Citostatic (doză) Alte toxicităţi
medulară doză-limitantă
BCNU (300-600 mg/m ) Pneumonită interstiţială
2 Insuficienţă renală, encefalopatie, G/V,
(Carmustin) BVO
Busulfan (12-16 mg/kg) Mucozită, BVO Convulsii, rash, G/V, hiperpigmentare,
pneumonită
Ciclofosfamidă (120-200 mg/kg) Cardiomiopatie Cistită hemoragică, SSN-ADH, G/V,
pneumonită interstiţială
Citarabină (Ara-C) (4-36 mg/m2) SNC, ataxie, mucozită Edem pulmonar, conjunctivită, rash,
febră, hepatită
Cisplatin (150-180 mg/m2) Insuficienţă renală, Acidoză tubulară renală, ototoxicitate,
neuropatie periferică hipomagneziemie, hipokaliemie
Carboplatin (600-1500 Ototoxicitate, insuficienţă Hepatită, hipomagneziemie,
mg/m2) renală hipokaliemie, neuropatie periferică
Etoposid (600-2400 Mucozită G/V, hepatită, febră, pneumonie
mg/m2)
Ifosfamidă (12-16- mg/m2) Encefalopatie, insuficienţă Cistită hemoragică
renală
Melfalan (140-200 mg/m2) Mucozită G/V, hepatită, SSN-ADH, pneumonită
Mitoxantron (30-75 mg/m2) Cardiomiopatie Mucozită
Paclitaxel (Taxol) (500-750 mg/m2) SNC, ataxie, neuropatie Anafilaxie, mucozită
periferică
Thiotepa (500-800 mg/m2) Mucozită Rash intertriginos, G/V, hiperpigmentare
Fludarabină (90-180 mg/m2) SNC, tulburări vizuale, G/V, sindrom de liză tumorală,
neuropatie periferică imunosupresie
G/V = greţuri, vărsături; BVO = boala venoocluzivă; SSN-ADH = sindromul C secreţiei neadecvate de ADH;
SNC = sistemul nervos central.
Adaptat după Karanes Ch. În Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.
2. Complicaţii post allotransplant

a. Infecţiile: mielosupresia severă şi deficitul imun datorat reconstituirii imune
tardive şi bolii grefă contra gazdă vor determina infecţii de intensitate variabilă în
perioada precoce şi tardivă posttransplant, inclusiv infecţii grave potenţial fatale.
Germenii implicaţi pot fi bacterii Gram pozitive sau Gram negative, virusuri,
fungi. Cele mai importante cauze de deces prin infecţii posttransplant sunt
pneumonia cu CMV (citomegalovirus) şi infecţiile fungice invazive (aspergiloza).
b. Boala grefă contra gazdă acută – la mai puţin de 100 de zile postransplant poate
afecta pielea, ficatul, intestinele.
c. Boala grefă contra gazdă cronică – peste 100 de zile posttransplant poate afecta
multiple organe: piele, unghii, scalp, mucoasa cavităţii bucale, ochi, organele
genitale, tractul gastrointestinal, ficat, plămân, muşchi, fascii, articulaţii,
hematopoietica , altele.
d. Boala venoocluzivă hepatică – apare în general în primele 14 zile posttransplant
este caracterizată de triada hepatomegalie, ascită, icter. Apare creştere retenţie de
fluide şi creştere progresivă în greutate.
e. Mucozita, greaţa şi anorexia sunt rezultatul toxicităţii protocoalelor de
chimioterapie urmate de transplant. Mucozita sema nifestă prin leziuni la nivelul
cavităţii bucale şi diaree cu diferite grade de severitate. Pacientul necesită adesea
nutriţie parenterală pentru susţinerea echilibrului caloric. Datorită mucozitei,
nutriţia enterală nu se poate aplica, motiv pentru care nutriţia totală parenterală
este menţinută până ce pacientul se poate alimenta per os.
f. Alte complicaţii: endocrine (infertilitate, menopauză precoce, hipotiroidism),
cataractă, al 2 lea neoplasm, limfom post reactivare de EBV (virus Ebstein-Barr),
tulburări psihologice.6,7
3. Complicaţii postautotransplant
a. Infecţiile – asemanătoare cu cele postalotransplant, apar mai frecvent în perioada
precoce posttransplant.
b. Toxicitatea DMSO (crioconservant dimetilsulfoxidul) – apare după dezgheţarea
celulelor stem hematopoietice şi se manifestă prin înroșirea feței, furnicaturi in
orofaringe și gust puternic în gură (gust de usturoi). Rareori, apar: bradicardie,
dureri abdominale sub forma de crampe, diaree, encefalopatie / convulsii și
insuficiență renală. Pentru a evita riscul de encefalopatie, care apare la doze mai
mari de 2 g / kg / zi de DMSO, infuziile de celule stem mai mari de 500 ml sunt
programate in 2 zile, iar viteza de perfuzare este limitata la 20 ml / min.
c. Sindromul de grefare – apare mai frecvent după autotransplant, incidenţa variază
între 5-25%. Manifestările clinice sunt: febra, eritem cutanat, edem
pulmonar,retenţie de lichide, alterarea funcţiei hepatice sau renale, encefalopatie
tranzitorie.
Rolul aistentei medicale în transplantul de celule stem hematopoietice

a. Aspecte administrative
Particularităţile nursing-ului pacienţilor cu transplant de măduvă osoasă (TMO)
impun tratarea acestora într-un mediu şi de către un personal medical specializat. De
asemenea, atât pacientul cât şi aparţinătorii pot necesita suport psihologic pe parcursul
acestui proces.
1. Servicii spitaliceşti – paturile trebuie grupate într-un segment separat al unui serviciu
de hematologie sau de oncologie („sectorul steril”); personalul medical superior şi
mediu, de asistenţă socială, nutriţioniştii trebuie antrenaţi în problemele speciale
implicate de TMO şi ale pacientului transplantat. Trebuie să existe acces non-stop la
farmacie, laboratoare, serviciul de radiologie şi centrul de transfuzii, şi de asemenea
la servicii de terapie intensivă (sau cel puţin este necesară instruirea personalului în
noţiunile elementare privind acordarea îngrijirilor specifice de terapie intensivă).
Raportul asistente-pacienţi variază în funcţie de tipul de transplant şi de îngrijirile
necesare, dar ar trebui să fie, în medie, de 1:3.
2. Servicii ambulatorii – pot fi acordate într-un sector special, sau de către un personal
specializat într-un serviciu ambulatoriu. După TMO, pacienţii trebuie monitorizaţi
îndeaproape pentru un anumit interval după externare pentru diagnosticarea
complicaţiilor legate de transplant (ex. boala grefă contra gazdă, pneumonia cu
citomegalovirus). Metodele noi de transplantare, cum ar fi transplantul cu
condiţionare redusă şi transplantul de celule stem periferice (TCSP), determină
reducerea numărului de zile de spitalizare şi în consecinţă acordarea unei importanţe
din ce în ce mai mari acestor servicii.(6)
Tabel 17.3. Cunoştinţe necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienţilor cu TMO
Tip de informaţie/îngrijire Administrare, efecte secundare, siguranţa manipulării
Dispozitive de acces vascular (catetere Întreţinere, defecţiuni
venoase central simple sau cu tunelizare)
Înţelegerea TMO Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem,
afereză
Terapie intensivă Sepsis, insuficienţă cardiacă, sindrom de detresă
respiratorie, pneumonie, bronşiolită obliterantă, insuficienţă
hepatică, insuficienţă renală, hemoragie digestivă
Complicaţiile transplantului Greţuri, vărsături, astenie, infecţii, sângerări, toxicitate de
organ, boală grefă-contra-gazdă , complicaţii tardive
Măsuri suportive Medicaţie, profilaxia infecţiilor, capacitate de evaluare a
mucozitei , transfuzii, suport nutriţional
Suport psihosocial (pacient / familie) Anxietate, depresie, tulburări de comportament
b. Îngrijiri specifice pacientului din compartimentul de transplant de celule stem

hematopoietice
1. Îngrijirea pacientului cu mucozită
- Se îndrumă pacientul în îngrijirea adecvată a cavitaţii bucale de cel puţin 4 ori/zi.
- Se vor menține buzele hidratate pentru a preveni lezarea şi infecţia acestora.
- Pacientul va fi educat cu privire la efectuarea corectă a spălaturilor bucale; daca
există resturi dentare sau afecţiuni periodontale, se va încuraja utilizarea
preparatelor pentru spălături bucale pe bază de clorhexidina de 2-3 ori/zi până la
apariţia leziunilor de la nivelul cavităţii bucale.
- Se vor folosi preparate anestezice topice (dacă pacientul prezintă
discomfort/durere acută); se pot utiliza cuburi de gheata pentru a hidrata mucoasa
si a reduce discomfortul şi anlgezice administrate sistemic.
- Se recomanda evitarea cu stricteţe a produselor comerciale de clătire a cavităţii
bucale ce conțin alcool într-o proporție ridicata,deoarece acesta exarcerbează
uscăciunea mucoasei si durerea la acest nivel.
- Evitarea protezelor dentare nepotrivite.
- Încurajarea administrării de alimente şi lichide reci urmăreşte reducerea
traumatismului şi discomfortului.
- Ridicarea extremităţii cefalice a patului reduce riscul de aspiraţie, atunci când
mucozita severă împiedică deglutiţia.
- Administrarea sistemică sau topică de corticosteroizi sau spray local, orofaringian,
cu epinefrina se va lua in considerare daca pacientul prezintă riscul obstrucţiei prin
edem a căilor respiratorii superioare.
- Monitorizarea numărului de trombocite şi efectuarea de testelor de coagulare
pentru a evalua riscul de sângerare; se vor administra cuburi de gheaţă sau lichide
reci pentru a opri sângerările orale minime.
- Sunt interzise alimentele/băuturile fierbinţi.
- Se recomanda consumul alimentelor cu textură moale care sunt ușor de mestecat si
înghiţit.
- Se recomandă clătirea cu soluţii carbogazoase pentru înlăturarea detritusurilor
mucoase din cavitatea orală. (8,9)
2. Îngrijirea cateterului venos central la pacientul transplantat

A. Principii generale
- Se va utiliza o tehnică aseptică ori de câte ori este accesat CVC.
- Se vor purta mănuși sterile atunci când se efectuează pansamente și când se
manipuleaza cateterul.
- Se vor monitoriza temperatura, pulsul, tensiunea arterială, frecvența respiratorie și
saturații de oxigen la cel puțin 12 ore pentru a detecta aparitia posibilelor infecții.
- Nu este permis să intre aer în cateter. Toate seringi și seturile de administrare
intravenoasă trebuie să fie amorsate cu atenție, pentru a preveni embolia gazoasa
- Conectorii de acces cu seringa fără ac, atunci când CVC nu este conectat la
perfuzie, mențin cateterul inchis. Cu excepția cazului în care instrucțiunile
producătorului pot varia, conectorii se schimba la fiecare 7 zile sau la fiecare 200
de utilizări.
- Riscul de contaminare a cateterului crește cu fiecare întrerupere a sistemului
închis. Când dispozitivul dop /conector de acces este îndepărtat din cateter, acesta
va fi înlocuit cu un nou dop/conector acces fără ac, steril, pentru a preveni infecția.
- În cazul în care cateterul are o clemă integrată, aceasta va ramane in pozitia
,,închis,, atunci când capacul CVC este îndepărtat și în toate celelalte momente, cu
excepția cazului când se administrează sau se retrag fluide. Prinderea clemei
trebuie sa se faca întotdeauna în zona desemnată și niciodată în zona îngroșată
aproape de zona central a CVC. Clema va preveni intrarea aerului și sângerările.
Prinderea repetata a clemei departe de zona special destinata poate duce la
deteriorarea cateterului.
- În cazul unei rupturi cateter sau tăieturi accidentale a CVC, acesta clemă
clampeaza temporar cateterul pana la îndepărtare sau reparare, pentru a preveni
hemoragia, embolia gazoasa și infecția.
- Întotdeauna CVC se fixeaza ferm pe piele, departe de locul de ieșire cu bandă de
leucoplast, pentru a preveni tensiunea sau dislocari accidentale, și pentru a limita
miscarea "încoace și încolo" care creste riscul de infectie a locului de insertie
B. Accesarea cateterului
- Înainte de utilizarea pentru administrarea de medicamente sau fluide terapeutice,
trebuie verificată funcționarea cateterului. Semnele de ocluzie de cateter, parțială
sau completă, trebuie tratate cu seriozitate. Ignorând semnele timpurii, se pot
dezvolta probleme grave - blocarea completă sau tromboză.
- Un CVC este sigur de accesat în cazul în care: cateterul poate fi spălat cu ușurință,
se aspira sânge şi pacientul nu prezintă nici un disconfort în timpul perfuziei și nu
există nici o alta complicație.
- O evaluare corectă a cateterului implică observarea locului de ieșire și zona din jur
deoarece acest lucru poate dezvălui orice semne de tromboză, scurgeri, infectii etc.
- Acolo unde este posibil, nu se utilizeaza seringi mai mici de 10 ml pentru
injectarea pe cateter, pentru a preveni o presiune excesivă exercitată asupra
lumenului care ar putea provoca ruperea lui. Seringile mici exercita o presiune mai
mare.
- Când se simte rezistență la injectare, indiferent de dimensiunea seringii, nu se va
forţa cateterul.
- Se utilizeaza spălarea prin tehnica "push-pauză", oprindu-se pentru scurt timp după
aproximativ fiecare ml de lichid. Tehnica de "push-pauză" provoacă turbulențe în
interiorul cateterului, care ajută la indepartarea oricaror resturi și previn ocluzia
lumenului.
C. Toaleta locului de inserție al CVC

- Toaleta trebuie efectuată folosind o tehnică aseptică.
- Sângele, exudatele sau alte resturi pot fi îndepărtate ușor prin curățarea cu clorură
de sodiu 0,9% sterilă, înainte de curățarea cu solutii antiseptice.
- Ca orice plăga chirurgicala, locul de ieșire al CVC trebuie lăsat în repaus timp de
1-2 zile, fara a se indeparta pansamentul, de rutina, pentru a inspecta locul de
insertie. Indepartarea frecventa a pansamentului, expune pacientul la un risc
crescut de infecție.
- Pansamentul corect post-inserare este un pansament uscat si complet sigilat cu un
pansament transparent. In cele mai multe cazuri, acest pansament va absorbi orice
scurgeri, dar nu necesita schimbare. În mod ideal, această pansament ar trebui să
fie lăsat în repaus timp de 1-2zile. În cazul în care există o hemoragie excesivă și
pansamentul este umed, trebuie schimbat.
- Dacă sângerarea este excesivă pansamentul trebuie schimbat de fiecare dată cand
se umezeste și înlocuit cu un pansament absorbant sau mai gros.
- Ca un principiu general, în cazul în care se utilizează un pansament, acesta trebuie
inspectat în mod regulat și reînnoit imediat ce devine umed, murdar sau se
desprinde.
- Principalele opțiuni pentru pansamente sunt: pansament transparent ocluziv,
schimbat la fiecare 7 zile, sau pansament steril uscat, schimbat cel puțin două ori
pe săptămână.
- CVC tunelizate, dupa 21 zile de la inserție, odata ce țesuturile s-au fibrozat și în
absența exudatului sau semnelor de infecție, nu mai necesita pansarea locului de
ieșire.
- Un disc cu gel de clorhexidina poate fi plasat în jurul locului de ieșire a CVC
pentru a reduce contaminarea microbiană dar locul trebuie să rămână vizibil.
- Pacientii cu CVC tunelizate pot fi externati ca fiind purtatori de cateter. În aceste
cazuri,educatia pacientului în ceea ce privește recunoașterea și raportarea de
complicatii este de mare importanță.
- Acolo unde este posibil, îngrijirea în spital ar trebui să vizeze promovarea
independenței în îngrijirea CVC tunelizat, dar legătura cu echipa de ingrijire este
obligatorie.
D. Baie, duș, înot
- Pacientul nu trebuie să scufunde locul de ieșire al CVC în apa de baie.
- Dacă pansamentul transparent este intact, pacientul poate face duș.
- Se poate face duș cu scoaterea pansamentului, după 21 de zile, după cum urmează:
o elimină pansamentul uscat (dacă este cazul), imediat înainte sau după duș;
o usucă locul de ieșire al CVC imediat după duș folosind tifon steril și
tehnica non-touch;
o dezinfectează locul de iesire şi aplică noul pansament (dacă este cazul).
- Pacienţii purtători de CVC, odată externaţi, nu vor practica înotul.
c. Monitorizarea şi urmărirea pacientului în cursul administrăririi grefonului de

celule stem hematopoietice
1. Proceduri preadministrare grefon
- Pacientul va fi instruit cu o zi înainte, să nu mănânce şi să nu bea nimic în ziua
procedurii.
- Se verifică dacă pacientul a semnat consimţământul informat.
- I se aduc la cunoştinţă posibilele efecte adverse şi simptome şi i se explică faptul
că trebuie să semnaleze imediat orice posibilă apariţie a acestora.
- În lipsa unei alte indicaţii, cu 2 ore înainte de administrarea grefonului, se va
începe hidratarea pacientului cu ser glucozat 5%, cu ritmul de 250 ml/ora.
- Se verifica nivelul calciului seric şi dacă e nevoie se administrează calciu gluconic
în perfuzie.
- Se verifică nivelul potasiului seric care trebuie sa fie peste 3,2 mmoli/l.
- Se inregistrează funcţiile vitale înainte de începerea infuzării.
- Se administrează premedicaţia cu 15 min înainte de administrarea grefonului:
Paracetamol 1 g per os, HHC 100 mg iv, Loratadina 1 tb, Calciu gluconic 1 fiola
iv.
2. Dezgheţarea grefonului
- Pentru grefonul înghetat este necesara dezgheţarea.
- Se pune în funcţiune baia termostatată cu apă sterila la 37 grade Celsius cât mai
aproape de patul pacientului.
- Fiecare pungă se dezgheaţă separat, agitându-se uşor, pentru a nu se fisura
accidental pungile încă îngheţate.
- Încălzire rapidă, în circa 2-3 minute a fiecărei pungi.
- Punga dezgheţată se transportă în rezerva pacientului, în câmp steril absorbant.
- Urmatoarea pungă se dezgheaţă numai dupa ce s-a terminat de infuzat punga
anterioara.
3. Administrarea grefonului
- Se asigură pacientului o pozitie comodă, în decubit dorsal.
- Pacientul este conectat la monitor şi se monitorizeaza: TA, puls, respiraţie,
saturaţie O2, temperatura.
- Celule stem vor fi livrate într-o pungă de perfuzie sau seringă.
- Se pregateşte o perfuzie cu ser fiziologic racordată cu perfuzor la cateterul venos
central al pacientului.
- Două asistente vor verifica separat datele de identificare ale pacientului şi
concordanţa acestora cu datele de pe eticheta produsului ce urmeaza sa fie infuzat.
- Pentru produsul livrat in punga de perfuzie, se dezinfectează portul de intrare a
pungii de produs cu o compresă sterilă şi soluţie dezinfectantă şi se montează
perfuzorul.
- Se ataşează perfuzorul la portul cateterului cel mai apropiat de pacient şi se începe
infuzarea.
- Se reglează ritmul administrării astfel încât fiecare pungă cu produs sa fie
administrat în 5 – 10 min.
- Se spală perfuzorul cu ser fiziologic după fiecare pungă de produs administrat.
- Pungile cu produs de infuzat se administrează succesiv.
-
- Celule stem se infuzează, în funcţie de toleranța pacientului. Dacă pacientul

prezintă frisoane, bradicardie, hipertensiune arterială sau alte simptome, se fixează
un ritm mai lent al perfuziei, nu mai mic de 10 ml/min.
- Pe linia de perfuzie de pe care se infuzeaza celulele stem nu se va perfuza decat ser
fiziologic. Pacientul va avea pregatită o a doua linie pentru alt tip de medicaţie.
- Pacientul poate primi ingheţată sau bomboane pentru supt pentru a atenua gustul
neobișnuit în timpul infuziei de celule stem.
- Se monitorizează și se noteaza semnele vitale la fiecare 15 minute pe parcursul
infuzării.
- După terminarea perfuziei, toate materialele folosite se aruncă in cutia destinată
deşeurilor periculoase.
4. Supravegherea eventualelor reactii si efecte adverse:
A. Reacţii adverse date de DMSO
- Reacţii anafilactice – se resusciteaza pacientul şi apoi se poate continua infuzarea
grefonului.
- Bloc atrioventricular, stop cardiac sunt accidente grave care, însa, apar foarte rar.
- Frisoane – se fixeaza un ritm mai lent al perfuziei, nu mai mic de 10 ml/min.
- Bradicardie - se fixeaza un ritm mai lent al perfuziei, nu mai mic de 10 ml/min.
- Hiper sau hipotensiune - se fixeaza un ritm mai lent al perfuziei, nu mai mic de 10
ml/min.
- Febra.
- Dispnee (10).
- Insuficienţă respiratorie.
- Greaţă, vărsături, crampe abdominale şi diaree.
- Congestia feţei.
- Cefalee – apare la cca 70% dintre pacienţi.
- Encefalopatie.
- Convulsii.
- Halena cu miros de usturoi.
B. Alte reacţii:
- Hemoglobinurie – se vor lua măsuri de alcalinizare a urinii.
- Urini roşiatice – determinate de efectul colorant al crioprezervantilor.
5. Ingrijiri dupa infuzarea grefonului:
- În primele 24 ore după infuzie, pacientul va fi hidratat cu 2000 ml ser fiziologic şi
2000 ml ser glucozat 5%, alternând cele 2 tipuri de seruri de hidratare.
- Se monitorizeaza și se noteaza semnele vitale la 30 de minute postinfuzare, şi apoi
din oră în oră în primele 4 ore după administrare.
- Pacientul va fi informat că ar putea să prezinte hematurie cauzată de hemoliza
intravasculară.
d. Educarea pacientului şi a familiei

Este necesară o instruire aprofundată a pacientului şi familiei sale în privinţa
procedeului efectiv de TMO, a autoîngrijirii şi riscurilor pe care acesta la implică.
Asistenta medicală are un rol important mai ales în procesul de educare asupra
îngrijirii pacientului, de asemenea putând fi necesară învăţarea de către aceasta a unor
metode de comunicare cu pacienţii pediatrici, cu cei care vorbesc o altă limbă sau care
prezintă particularităţi din punct de vedere cultural, psihologic sau religios, pentru a le
facilita accesul la informaţii referitoare la tratamentul pe care îl urmează.
e. Suport social şi psihologic

Asistenta trebuie să fie capabilă să evalueze sumar starea psihologică a pacientului.
Uneori pot apare probleme care să necesite asistenţă din partea unui psiholog, psihiatru sau
asistent social (anxietate, depresie, abuz de substanţe, non-complianţă, tendinţă la suicid).
f. Modalităţi terapeutice complementare şi alternative

Asistenta trebuie să obţină o listă completă a produselor vegetale, suplimentelor
vitaminice sau oricărei alte medicaţii fără prescripţie medicală utilizată de pacient,
deoarece unele dintre acestea pot fi periculoase în contextul TMO (hemoragii,
infecţii).Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greţii, stress-ului şi
anxietăţii la pacienţii cu TMO, ca şi meloterapia, terapia prin relaxare, divertismentul şi
exerciţiul fizic. Acupunctura nu prezintă beneficii clare.
Bibliografie
1. Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. The EBMT Handbook. Haematopoietic stem cell
Transplantation, ESH 2012 p 157-230
2. Provan D., Singer C.J., Baglin T., I. Dokal Oxford Handbook of Clinical Haematology, Oxford
University Press, 2010, p 387- p 448
3. Treleaven J. Barrett A.J. Hematopoietic Stem cell Tranplantation in Clinical Practice, Elsevier, 2009
4. Appelbaum F.R., Forman S.J., Negrin R.S., Blume K.G., Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation,
4th Edition, 2004 Blackwell Publishing, p.316-p330, p. 461-p478
5. Maziarz R.T., Schubach Slater S., Blood and Marrow Transplant Handbook Comprehensive guide for
patient care, Springer 2015 p29- p98, p.145-149
6. Armoogum J, Riccharson A, Ames J, A suvey of the supportive care needs of informal caregivers of
adult bone marrow transplant patients, Support Care Cancer, 2013; 21:977-86
7. Margolin K, Synold T, Lonngmate J, Doroshow JH. Methodologic guidelines for the design of high
dose chemotherapy regimens, Biol Blood Marrow Transplant. 2001;7; 414-32
8. Bearman Si, Appelbaum FR, Buckner CD, Petersen FB, Fisher LD, Clift RA et al Regimen related
toxicity in patients undergoing bone marrow transplantation. J Clin Oncol.1988;6;1562-8
9. Boer CC, Correa MEP, Miranda ECM, de Soza CA. Taste disorders and oral evaluation in patients
undergoing hematopoietic stem cell transplant. Bone Marrow Transpl.2009,45,705-11.
10. Appelbaum FR. Hematopietic cell transplantation. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-evaluation
Program. 6th edition. ASCO. 2018: 495-506.
Capitol 18. Transfuzia de sânge şi produse sanguine: indicaţii, complicaţii | 285
Capitol 18
TRANSFUZIA DE SÂNGE ŞI PRODUSE SANGUINE: INDICAŢII,

COMPLICAŢII
Cătălin Dănăila
Produsele derivate de sânge cuprind:

- produsele sanguine labile, obţinute prin separarea primară a elementelor din
sânge și
- produsele sanguine stabile (sau medicamentele derivate din sânge) care sunt
derivate din plasmă prin fracţionare.
Produsele sanguine labile sunt:

- concentratele eritrocitare,
- concentratele trombocitare,
- plasma proaspata congelata şi
- concentratele granulocitare.
Produsele sanguine stabile sunt:

- fracţiunile coagulante,
- imunoglobulinele umane şi
- albumina (1).
I. Generalităţi
Donarea şi colectarea de sânge

 Donarea de sânge este un act benevol, altruist, şi neremunerat.
 Procesul de selectare a donatorilor are două scopuri esenţiale :
 protejarea sănătăţii donatorului cu eliminarea oricărui risc potenţial pentru
acesta, în procesul de donare de sânge; cât şi
 protejarea primitorului faţă de orice risc de transmisie a unor agenţi
infecţioşi cu minimalizarea riscului altor efecte adverse.
 Potenţialii donatori trebuie să îndeplinească câteva condiţii prealabile de vârstă, greutate,
semne vitale, valoarea hemoglobinei.
 Prelevarea sângelui se va face în condiţii de asepsie, în recipiente de plastic sterile
conţinând anticoagulant. Volumul de sânge prelevat trebuie măsurat şi trebuie amestecat
treptat cu anticoagulantul în timpul colectarii.
 Frecvenţa de donare acceptată este de 450-500 ml de sânge o dată la opt săptămâni.
 După recoltare, sângele este testat pentru antigenul de suprafaţă al virusului hepatitei B
(AgHBs), anticorpi anti virusului hepatitei C, HIV-1, HIV-2, HTLV-I, testul serologic
pentru sifilis, nivelul transaminazelor.
 Sângele şi componentele sale nu trebuie eliberate pentru administrare decât după ce toate
testele pentru agenţii infecţioşi sunt negative, ceea ce poate antrena un interval de până
la 24 de ore între colectare şi transfuzie (1,2).
286 | Capitol 18. Transfuzia de sânge şi produse sanguine: indicaţii, complicaţii
II. Grupele sanguine, leucocitare și trombocitare
A. Sistemele de grupe sanguine eritrocitare
1. Sistemul ABO
 Defineşte antigenele prezente pe suprafaţa eritrocitelor, leucocitelor şi numeroase
ţesuturi (ţesutul conjunctiv, sistemul nervos central).
a) Fenotip şi genotip
 Există patru fenotipuri clasice : A, B, AB şi O.
 Există trei gene A, B şi O care codeaza glicozil-transferaze responsabile de transferul de
zaharuri pe substanţa H :
 Gena O codează o enzimă nefuncţională. Pacienţii cu genotip OO (fenotip
O) exprimând antigenul H netransformat.
 Gena A codează o enzimă responsabilă de glicozilarea antigenului H în
antigen A. Pacientii cu genotip AO, OA sau AA (fenotip A) exprimă
antigenul A.
 Gena B codează o enzimă responsabilă de glicozilarea antigenului H în
antigen B. Pacienţii cu genotipurile BO, OB sau BB (fenotip B) exprimă
antigenul B.
 Pacienţii cu genotip AB sau BA (fenotip AB) exprima ambele antigene A
şi B.
 Absenţa antigenului H determina fenotipul excepţional Bombay, subiect (hh).
b) Anticorpii sistemului ABO
 Sunt anticorpi naturali şi regulaţi, prezenţi în mod constant la toţi indivizii cu acelaşi
grup. Apar la copil înainte de 6 luni în afara oricărei imunizări.
 Subiectul are, in serul sau anticorpi dirijaţi impotriva antigenelor pe care nu le posedă :
 Grup A : prezenţa de anticorpi anti-B.
 Grup B : prezenţa de anticorpi anti-A.
 Grup O : prezenţa de anticorpi anti-A şi anti-B.
 Grup AB : absenţa anticorpilor anti-A şi anti-B.
 Aceşti anticorpi sunt IgM. In vitro, sunt aglutinanţi dar putin hemolizanţi. In vivo, sunt
prezenti in titru ridicat (> 64) şi hemolizat (hemoliza intravascular)(3).
Fenotip Genotip Antigene Anticorpi Frecvenţa

A AA, AO A anti-B 45 %
B BB, BO B anti-A 9%
AB AB A şI B Nici unul 3%
O OO Nici unul anti-A şi anti-B 43 %
c) determinarea grupului ABO

 Grupul este determinat cu ajutorul a două probe diferite care utilizează metode de
aglutinare a eritrocitelor de către anticorpii specifici :
 Proba globulară - detectează, cu ajutorul de seruri test, expresia antigenelor
ABO. Se utilizează anticorpi anti-A, anti-B, anti-AB şi eritrocite obţinute
de la pacientul la care se determina grupul sanguin.
 Proba plasmatică - determină, cu ajutorul eritrocitelor test (A,B), prezenţa

si natura anticorpilor naturali regulaţi din plasma pacientului la care se
determina grupul sanguin.
 Aceste două determinări trebuie să dea rezultate concordante care definesc fenotipul.
d) Reguli transfuzionale de compatibilitate ABO
 Dacă se transfuzează eritrocite purtătoare de antigen A (sau B) la un pacient cu anticorpi
anti-A (sau anti-B), are loc o hemoliză acută intravasculară.
 O transfuzie este identică pe plan immunologic atunci când donatorul şi primitorul au
acelaşi grup ABO.
 Unele transfuzii nu sunt identice imunologic dar pot fi compatibile (în absentţa
anticorpilor corespunzatori) :
 Donator O (donator universal) şi primitorii A, B sau AB.
 Donator A sau B şi primitor AB (primitor universal).
 De regulă, se transfuzează in izogrup ABO (4).
2. Sistemul Rhesus
a) Antigenele sistemului Rhesus
 Este sistemul cel mai frecvent implicat în accidentele de allo-imunizare.
 Există 5 antigene clasice care sunt, în ordinea imunogenităţii : D (RH1), C (RH2), E
(RH3), c (RH4), e (RH5).
 Este denumit Rhesus pozitiv un subiect care posedă antigenul D (RH1, 85 %) şi Rhesus
negativ un subiect care nu posedă antigenul D (RH-1, 15 %).
 Expresia antigenelor Cc (RH2,4) şi Ee (RH3,5) este codominantă.
 Aceste antigene sunt asociate în mod diferit pe membrana eritrocitară, creind numeroase
fenotipuri dintre care, cele mai frecvente sunt : DCce (RH1,2,-3,4,5 : 34%), DCe
(RH1,2,- 3,-4,5 : 20 %).
b) Anticorpii sistemului Rhesus
 Nu sunt anticorpi naturali .
 Sunt anticorpi imuni dobândiţi de subiecţii care nu posedă antigenul, fie după o
transfuzie, fie după o imunizare feto-maternă (anticorpi neregulaţi).
c) Determinarea grupului in sistemul Rhesus
 Nu va fi considerat definitiv decât după ce au fost realizate două determinări suscesive
plecând de la două prelevări.
 Se utilizează seruri imune anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e. Se pun serurile în prezenţa
eritrocitelor de la pacientul la care se face gruparea pentru o reacţie de aglutinare la 37°C
(proba globulară). Se obtine astfel fenotipul eritrocitar.
 La un nivel minim, se realizează numai fenotipajul D.
d) Căutarea anticorpilor neregulaţi : căutarea de aglutinine neregulate.
 Inainte de orice transfuzie, trebuie realizată sistematic căutarea anticorpilor neregulaţi.
 Se pun împreuna : serul de la pacient (primitorul) cu un panel de eritrocite cu structură
antigenică cunoscută, printr-o metodă de aglutinare la 37°C (proba serică).
 Se pot astfel descoperi anticorpi anti-D (subiect D-), anti-E (subiect E-), anti-c (subiect
c-), anti-e (subiect e-) anti-C (subiect C-)(5).
e) Reguli transfuzionale in sistemul rhesus
 Este interzis să se transfuzeze sânge Rhesus pozitiv (D+) la un subiect negativ (D-).
Există riscul de allo-imunizare (achiziţia unui anticorp anti-D).
 Se poate transfuza sânge Rhesus negativ (D-) la un primitor Rh+ (D+).
 În practică se transfuzează iso-Rhesus.
 Este preferabil să se transfuzeze sânge fenotipat compatibil (în Cc şi Ee). Acest lucru
este indispensabil in urmatoarele circumstanţe :
 Subiecţi politransfuzaţi cronic.
 Subiecţi de sex feminine susceptibile de a fi gravide sau cu mai multe sarcini
în antecedente.
3. Sistemele imunogene, altele decât sistemele ABO şi Rh

a) Sistemul Kell
 în acest sistem, numai antigenul Kell (KEL1) are o importanţă transfuzionala;
 90 % din populaţie este Kell negativa.
 apariţia la subiecţii K -, după transfuzie sau sarcină de anticorpi anti-K este frecventă.
Anticorpii anti-k (KEL2) sunt mai rari.
 Trebuie realizată deci o prevenire a alloimunizarii la subiecţii cu risc. Problematica este
similara cu sistemul Rh şi determinarea fenotipului Kell face parte din determinarea
fenotipului eritrocitar standard.
 La subiecţii cu risc se va transfuza sânge compatibil în sistemul Kell.
b) Celelalte sisteme au mai putina importanţa în practica curentă
 Este vorba de sistemele Duffy, Kidd, MNSs, P şi Lewis.
 Imunizările sunt mai rare.
 Se supraveghează apariţia anticorpilor neregulaţi în cadrul acestor sisteme la pacienţii
politransfuzaţi.
B. Grupele leucocitare şi plachetare
1. Antigenele sistemului HLA

 Antigenele HLA sunt ubiquitare in organism :
 Leucocitele (mai ales limfocitele) şi trombocitele posedă pe membrane lor
antigenele HLA de clasa I : HLA-A şi HLA-B (intr-o proporţie mai mică
HLA-C). Acestea sunt dealtfel prezente pe cvasi-totalitatea celulelor
nucleate din organism.
 Ag HLA de clasa II (în special DR) sunt absente pe trombocite şi nu sunt
prezente decât pe limfocitele B, limfocitele T activate şi celulele
prezentatoare de antigen (monocite/macrofage, celule dendritice).
 Anticorpii anti-HLA apar după :
 transfuzia de concentrate eritrocitare (nedeleucocitate), de trombocite, de
leucocite.
 sarcina.
 grefa de organ.
 Anticorpii anti-HLA pot fi responsabili de :
 Ineficacitate transfuzională pentru transfuziile trombocitare.
 Reacţii de tip frisoane-hipertermie.
 Edem pulmonar acut.
 Căutarea de anticorpi anti-HLA este recomandată :
 înaintea unei prime transfuzii de concentrate trombocitar la toate persoanele
care au fost expuse la un risc de allo-imunizare.
 după o prima transfuzie de trombocite.
 în prezenţa unei simptomatologii evocatorii de allo-imunizare anti-HLA.
 Deleucocitarea sistematică a produselor sanguine din 1998 a permis o diminuare a

incidenţei allo-imunizarilor anti-HLA (6).
2. Antigenele plachetare
 Principalul sistem imunogen cu rol în transfuzia trombocitară este sistemul PLA1/PLA2
(allele ale genei codante pentru receptorul GPIIIa pentru factorul von Willebrand)
 Antigenul PLA1 este un antigen comun, prezent la 97,5 % dintre subiecţi.
 Antigenul PLA2 este prezent la 30 % dintre subiecţi,
 Subiecţii PLA2/PLA2 reprezintă 2,5 % din populaţie. Acesti subiecţi pot dezvolta (dupa
o transfuzie sau o sarcină) allo-anticorpi anti-PLA1.
III. Produsele sanguine
a. Concentrate eritrocitare
 Preparare :
 se obţin după centrifugarea sângelui integral
 sunt deleucocitate după un interval de 6 ore pentru a permite leucocitelor
să-şi desfăşoare activitatea bactericidă
 la fiecare unitate se adaugă 50-100 ml conservator pentru a
 permite conservarea lor pe un interval mai lung
 asigura o fluiditate mai mare a produsului pentru o administrare mai
rapidă in caz de urgenţă
 Prezentare :
 pungi de 250 ml
 conţin 16 g/dl de Hemoglobină
 Conservare – 42 de zile la 4oC
 Indicaţii : în anemii, bazându-se pe natura anemiei :
 Izolata sau asociata cu un deficit volemic (hemoragie acuta).
 In functie de rapiditatea sa de instalare si evolutia sa imediata.
 Se are in vedere nivelul Hb (< 7 g/dL) pentru subiectii fara antecedente dar
se moduleaza in functie de toleranta cardiovasculara si neurologica,
posibilitatea unui tratament etiologic si raportul risc/eficacitate al
transfuziei.
 Etiologia anemiei
b. Concentrate trombocitare
b.1. Concentrate trombocitare standard (STS)
 obţinute din donarea de sânge total prin centrifugare şi separare
 durata optimă de conservare – 5 zile la 22oC sub agitaţie continuă pentru a evita formarea
de micro-agregate
 volumul unei unităţi – 25-60 ml
 unitate conţine minimum 0,5x1011 trombocite
 la administrare se verifică compatibilitatea de grup ABO cu pacientul
 respectarea grupului Rh (antigenul D) datorită prezenţei de eritrocite reziduale
b.2. Concentrate trombocitare unitare (de afereză) (CTU)
 obţinute de la un singur donator, prin procesul de afereză ceea ce permite :
 reducerea expunerii la riscuri virale
 reducerea riscului imunizărilor
 reprezintă echivalentul a 4-10 unităţi standard deci eficacitate mai mare
 conservarea – aceeaşi ca pentru CTS

 respectarea compatibilităţii ABO şi Rh
 Aceste concentrate pot fi, dupa necesitate – deleucocitate, iradiate, negative pentru
citomegalovirus (CMV)
 Indicaţii
 Tratament preventiv al hemoragiilor :
 In cursul trombocitopeniilor centrale : nivelul prag de 10.000/mmc
(a fi modulat in functie de prezenta unor factori de risc).
 Cu ocazia unui gest invaziv daca cifra trombocitara este sub
50.000/mmc (se recomanda o cifra peste 100.000/mmc pt
interventiile in oftalmologie si neurochirurgie)
 Tratament curativ al hemoragiilor in cursul unei trombocitopenii centrale
(eficacitatea este mai mica in cazul trombocitopeniilor periferice).
 In cursul unei trombocitopatii in cazul unor interventii aggressive/invazive.
 Indicaţia se bazeaza pe ultima numaratoare de trombocite a pacientului si
greutatea acestuia.
c. Concentrate granulocitare unitare
 Preparare
 Citafereza leucocitelor de la un singur donator
 Volumul unei unităţi este de 300 ml
 Conţine 2,5-5 x 1010 granulocite
 Conservare la peste 4oC
 Durata de viaţă scurtă de aproximativ 10 ore
 Necesita respectarea compatibilităţii sistemelor ABO, Rh si sistemul HLA
 Indicaţii
 Infecţii severe la un pacient neutropenic care nu răspunde la antibioterapia
corespunzătoare
d. Plasma
 Preparare
 Din sange total prin centrifugare şi separare
 O unitate de plasma rezultă prin amestecul plasmei de la mai mulţi donatori
 Plasma rezultată este congelată in maximum 6 ore de la obţinere pentru a
conserva factorii coagulării
 Este tratată cu solvenţi-detergenţi care inactivează virusurile incapsulate ca
HIV, virusurile hepatitei B şi C
 Plasma proaspată congelată se prezintă în pungi de 300 ml
 Se conserva la -30oC timp de un an
 In momentul utilizării se decongelează la 370C şi se utilizează în următoarele 2 ore
 Plama “securizată” este plasma eliberată după o “carantină” de 4 luni, interval în care
serologia la donator trebuie să rămână negativă
 Indicaţii
 Coagulopaiti de consum grave cu prabusirea nivelurilor tuturor factorilor
coagularii (CIVD…)
 Hemoragii acute cu deficit global de factori ai coagularii
 Deficit complex rar in factori ai coagularii atunci cand factorii deficitari
corespunzatori nu sunt disponibil.
IV. Actul transfuzional
a. Pregătirea transfuziei:
 Examenul clinic medical înainte de un gest invaziv putând necesita o transfuzie
 Definirea indicaţiei şi modalitatea transfuziei : probabilitate, volum (număr de unitaţi)
 Căutarea antecedentelor
 situaţiile cu risc de allo-imunizare (sarcini, transfuzii, grefe).
 reacţii transfuzionale.
 Informarea pacientului (sau a reprezentantului legal) referitor la :
 natura transfuziei, posibilitatea de transfuzie programată autologă
 riscuri transfuzionale (un consimţamânt scris nu este obligatoriu).
 Prescrierea examenelor pre-transfuzionale :
 Grup ABO şi Rhesus D (RH1) : dubla determinare pe două probe distincte.
 Fenotipare completă la nevoie (Rhesus complet (CcEe), Kell şi uneori Kidd,
Duffy, MNSs).
 Căutarea de aglutinine neregulate datând de cel putin 72 ore de la transfuzie.
 Serologii virale : HIV (cu acordul pacientului), VHC şi nivel transaminaze (1).
* Rolul asistentei medicale
- recoltarea probelor sub prescripţie medicală
- etichetarea probelor
- completarea documentelor de solicitare a analizelor
- recuperarea rezultatelor.
b) Prescrierea transfuziei
 Prescrierea transfuziei se realizează de către un medic prescriptor.
 Se realizează verificarea elementelor bilanţului pre-transfuzional (informare pacient,
bilanţ pre-transfuzional).
 Se face prescripţia individuală care trebuie să cuprindă :
 Identificarea pacientului, serviciului, medicului prescriptor (nume,
semnătura).
 Data si ora
 Indicaţia transfuziei,
 Natura (transformarea/calificare)
 numărul de unităţi CE solicitate. La adult, transfuzia unei unităţi de CE
corecteaza nivelul Hb cu aproximativ 1 g/dl. Prescripţia medie este de de 2
CE.
 Natura CT : CTS sau CTU.
 Cantitatea dorita :
• 1 unitate la 10 kg greutate pacient, sau
• 0,5-0,7 x 1011 trombocite la 7 kg de greutate.
 Carea de grup validă şi rezultatele căutarii de aglutinine neregulate sunt alaturate
prescripției.

- trimiterea documentelor de solicitare a produselor sanguine către punctul/centrul de
transfuzie după verificarea exactităţii datelor
c) Eliberarea produselor
 Prescriptia semnata de medic.
 Rezultatele examenelor imuno-hematologice : cautare anticorpi neregulati, testul de

compatibilitate.
 Protocolul transfuzional (in functie de antecedente sau contextual clinic : produse
iradiate, deleucocitate, CMV-…)
 Se trimite fisa de distributie nominala
 Se indica ora de distributie
- recepţionarea produselor sanguine cu verificarea:
 condiţii de transport
 modul de prezentare a produselor
 integritatea produselor
 data de expirare
 concordanţa intre grupele anguine preparat/primitor
 prescripţia
 fişa de distribuţie
 în aşteptarea transfuziei produsul poate fi ţinut la frigider între +2oC şi +8oC, nu
mai mult de 6 ore (3).
d) Realizarea transfuziei
 Transfuzia trebuie realizată în primele 6 ore de la sosirea produselor în serviciu.
 Verificările pre-transfuzionale ultime la patul bolnavului :
 Controlul concordanţei de identitate (prescripţie, fişa de distribuţie a
produsului şi grupul sanguin al pacientului), şi a grupelor sanguine (carte
de grup si grup indicat pe punga cu produs)
 Control ultim al compatibilităţii ABO printr-o probă pe sângele pacientului şi cel din
punga (concordanţa profilelor de aglutinare de către serul anti-A, anti-B şi anti-A/B).
 Transfuzia ca şi eventualele complicaţii sunt notate în foaia de observaţie a pacientului.
 Sângele va fi administrat în condiţii de perfectă asepsie, cu ajutorul unor perfuzoare
dotate cu filtru pentru reţinerea microagregatelor leuco-plachetare ce se formează în
cursul stocării.
 Administrarea se va face sub monitorizare clinică atentă, mai ales în primele 15 minute,
pentru depistarea primelor semne ale unei potenţiale reacţii secundare severe. Debitul de
administrare în acest interval va fi de 5 ml/min.
 O unitate de sânge se administrează în interval de 1 – 2 ore, fără a depăşi 4 ore, acest
fapt crescând riscul proliferării bacteriene în recipientul de administrare.
 Nu se va introduce în recipient nici o altă medicaţie cu excepţia serului fiziologic,
albuminei, fracţii proteice plasmatice. Nu se va adăuga la sânge soluţie Ringer lactat sau
alte soluţii conţinând calciu, acestea putând declanşa coagulare.
 Înainte de administrare, sângele trebuie încălzit la temperatura corpului, fără a depăşi
38°C, pentru a evita producerea de aritmii sau stop cardiac.
 În cazul pacienţilor cu decompensare cardiacă, administrarea sângelui se va face cu
prudenţă, mai lent şi, de preferat cu retragerea unui volum echivalent din sângele
pacientului, eventual administrarea de diuretice (3,4).
- ultimul control pretransfuzional la patul pacientului – verificarea compatibilităţii
ABO
- un ultim control al identităţii pacientului ce trebuie transfuzat, datele grupelor la
pacient si punga de preparat
- asigurarea prezenţei unui medic în apropiere pe tot parcursul transfuziei

- verificarea temperaturii produsului de transfuzat (trebuie să fie la teperatura camerei
- determinarea parametrilor vitali la pacient – puls, tensiune arterială, temperatura
- identificarea unei cai venoase optime
- branşarea aseptica a produsului sanguin la calea venoasă
- demararea transfuziei cu viteza redusă in primele 10 minute apoi viteza in funcţie
de indicaţii
- - supravegherea periodică a transfuziei, debit, locul de abord venos, traiectul venos
- supraveghere puls, tensiune, temperatură, apariţia unor eventuale incidente
transfuzionale imediate.
- la sfârşitul transfuziei spălarea tubulaturii cu ser fiziologic (100 ml) cu rol de a evita
pierderile de produs sanguin şi de a evita reacţiile adverse intre produsul sanguin şi
medicamentele administrate ulterior.
e) Supravegherea imediata cuprinde
 Supravegherea randamentului transfuzional prin hemogramă (nesistematic).
 Supravegherea accidentelor transfuzionale imediate sau întârziate (hemolize, infecţie,
allo-imunizare).
 Supravegherea complicaţiilor pe termen lung : încarcare cu fier (hemocromatoza
secundară), infecție virală (3).
V. Accidente transfuzionale
 Transfuzia de sânge şi derivate sanguine antrenează multiple complicaţii potenţiale

(imune, de supraîncărcare, metabolice, infecţioase).
 Riscul de complicaţii este redus pe fiecare unitate administrată, dar cumulativ, în special
pentru pacienţii politransfuzaţi.
 Chiar dacă sunt relativ rare, clinicianul trebuie să le cunoască, să limiteze cât mai mult
apariţia, şi importanţa lor, şi să aprecieze pentru fiecare caz în parte, raportul între risc
şi beneficiu.
 Recţiile adverse pot fi clasificate din punct de vedere al mecanismului de producere în
imune şi nonimune, sau din punct de vedere al momentului de apariţie în acute şi
întârziate.
 Toate aceste complicaţii trebuie declarate în 48 ore de la producere în reţeaua de
hemovigilenţă (4).
1. Intoleranţa transfuzională - manifestări:
• hipertermie cu sau fara frisoane,
• agitatie,
• senzatie de caldura,
• dureri lombare sau mai ales toracice (senzatie de constrictive),
• hipotensiune chiar colaps, mai rar hipertensiune,
• greturi, varsaturi, diaree,
• bufeuri de caldura,
• dispnee,
• tahicardie
• paloare,
• senzatie de prurit sau urticarie,
• sangerari (in special la locul de injectie (4).
2. Intoleranta transfuzionala – atitudinea asistentei medicale

 Oprirea imediata a transfuziei si chemarea medicului
 Mentinerea unei cai de abord venos functionale cu o perfuzie de ser ;
 Examen clinic inclusiv parametrii vitali – tensiune, frecventa cardiaca si respiratorie,
temperatura, examen urina ;
 Retinerea pungii de produs transfuzat si tuburilor de sange disponibile pentru controale
in hemovigilenta ;
 Initierea de masuri terapeutice immediate (carucior reanimare) ;
 Transmisia unitatilor de sange in laboratoarele de bacteriologie, imunohematologie cu
probe de la pacient, si informarea responsabililor spitalului si centrului de transfuzie.
 Ansamblul observatiilor vor face obiectul comunicarii in 48 ore catre reteaua de
hemovigilenta (Fisa de incident transfuzional : FIT).
3. Complicaţii imediate (1-6 ore)
 Imunologice
 Febrile, non-hemolitice
 Alergice /Anafilactice
 Reactia hemolitica transfuzionala
 Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)
 Non-Imunologice
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Contaminarea bacteriana
 Hemoliza prin alterare la cald, la rece, fluide hipotonice
 Embolism
a. Reacţii alergice
• 1% din transfuzii – reactie urticariana
– deobicei, nu este gasita nici o cauza
– Rar deficit de IgA cu anticorpi anti-IgA, anticorpi anti-haptoglobina (la
Japonezi)
• se opreste sau se incetineste ritmul transfuziei
• Se administreaza antihistamine iv e.g clorfeniramina 10-20 mg
• Daca nu apare nici o progresie a manifestarilor, dupa 30 min se poate continua
transfuzia
• Preventie : administrarea profilactica de antihistamine/corticoizi
• Reactiile de tip anafilactoid/anafilactic mai severe sunt rare
b. Reactii transfuzionale febrile nonhemolitice
• Definitie : cresterea temperaturii cu 1.5 - 2 o C si/sau frisoane
• Incidenta 0.5% per unitate transfuzata
• Cauze
– alloimmunizare la antigene HLA in cursul sarcinii, transfuzii anterioare
– generarea de citokine in timpul conservarii produsului transfuzabil e.g.
trombocite
– contaminare bacteriana a produsului transfuzabil
• Importanta:
– diagnostic diferential cu ABO, RTH
– posibilitatea de sepsis de la unitatea infectata:
• » trombocite 1:100,000
• » eritrocite 1:3.5 milioane (4).
c. Reacţii imunohematologice
• Rare, de ordinul 1/30 000 unitati de sange, dar grave
• Datorate aproape exclusive unui conflict immunologic intre antignele prezente pe
membrane hematiilor transfuzate si anticorpii prezenti in plasma pacientului.
• Astfel, aceste accidente sunt provocate fie prin nerespectarea compatibilitatii in
sistemul ABO (prin eroare grosolana de procedura), fie prin nerecunoasterea unei
allo-imunizari necautate.
• Riscul major este un soc cu colaps care apare in minutele sau orele care urmeaza
transfuzia, adesea complicat cu CIVD, insuficienta renala sau respiratorie acuta.
• Un icter hemolitic poate surveni precoce (a doua zi) uneori cu rasunet renal, sau
tardiv in a 5-6-a zi (ceea ce semnifica reactivarea unui anticorp).
• alte cazuri sunt mai putin dramatice : simpla ineficacitate transfuzionala ceea ce
trebuie sa antreneze o ancheta imunologica.
• Pe plan clinic, instalarea este bruscă cu febră cu sau/fără frisoane. E asociază
nelinişte, greţuri, vărsături, dureri toracice şi lombare, dispnee, tahicardie,
flush facial, hipotensiune până la stare de şoc. Complicaţiile majore sunt şocul,
insuficienţa renală acută, coagularea intravasculară.
• La apariţia simptomatologiei care semnează complicaţia, se demarează măsurile de
tratament al complicaţiei, în paralel cu investigaţiile paraclinice.
- oprirea transfuziei
- menţinerea unei căi venoase accesibile cu o perfuzie de ser fiziologic
- raportarea accidentului transfuzional
- verificarea identităţii donatorului şi primitorului la patul bolnavului
- recoltarea unei probe de sânge pentru testări
- compararea culorii plasmei sau serului pre- şi post-transfuzie : apariţia
culorii roz semnifică hemoliza
- realizare test Coombs direct pentru verificarea prezenţei de Ig pe eritrocite
- căutarea Hb libere în urină
- determinarea haptoglobinei şi a bilirubinei indirecte la 5-7 ore de la
transfuzie
- tratarea rapidă simptomatică – corectarea hipotensiunii prin hidratare (+/-
dopamină), pentru evitarea insuficienţei renale cu administrare ulterioară de
diuretice de tip Manitol (100 ml souţie 20% în 5 min sau Furosemid 40-120
mg), tratarea coagulopatiei.
- se trimite in mod systematic laboratorului de bacteriologie un esantion din
sangele transfuzat si de la pacient (entru eliminarea unui accident infectios).
- Aceste accidente sunt provocate fie de o eroare în procedura vizând
respectarea compatibilitatii ABO, fie de o nerecunoaştere a unei
alloimunizări)(5).
d. Accidente de supraincarcare
• Aproximativ 1% din transfuzii sunt complicate de incarcare circulatorie
• dispnee, ascensiune tensională, crepitante, SaO2
• risc de incarcare volumica/detresa respiratorie in special la copii mici si pacientii in
varsta
• complicatia poate fi evitata prin supravegherea echilibrului hidric cu administrarea
de diuretice in caz de necesitate
• verificarea strii pacientului şi valoarea Hb între transfuzii
4. Complicaţii tardive
 Reactii hemolitice post-transfuzionale tardive
 purpura post-transfuzionala
 boala grefa contra gazda transfuzionala
 infecţie virala – infectie parazitară ? prioni
 imunosupresie
 încarcare martiala la pacientii politransfuzaţi (6).
Bibliografie
1. Wang JK, Klein HG. Red blood cell transfusion in the treatment and management of anaemia: the search
for the elusive transfusion trigger. Vox Sang 2010; 98:2.
2. Consensus conference. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988; 260:2700.
3. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84:732.
4. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in
adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37:3124.
5. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, et al. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion
in adult critically ill patients. Br J Haematol 2013; 160:445.
6. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell
Transfusion Thresholds and Storage. JAMA 2016; 316:2025.
Capitol 19. Catetere venoase centrale | 297
Capitol 19
CATETERE VENOASE CENTRALE
Cătălin Dănăilă
Cateterismul venos reprezintă introducerea în sistemul venos, pe cale transcutanată

sau prin abord chirurgical, a unui cateter de dimensiuni variabile.
Scopulul cateterismului poate fi un:
- scop diagnostic (monitorizarea unor parametrii – de exemplu presiunea venoasă
centrală);
- scop terapeutic (alimentaţie parenterală, hidratare, chimioterapice, transfuzii).
De ce este nevoie de o cale venoasă centrală (CVC) ?

• Capitalul vascular este limitat.
• Venele periferice au calibru mic, flux sanguine scăzut şi se distrug cu uşurinţă.
• Administrarea de fluide cu osmolaritate crescută sau medicatii agresive
pentru peretele venos poate duce la distrugerea progresivă a capitalului venos.
• Administrarea frecventă de sânge şi produse de sange – necesită vene de
calibru mai mare.
• Administrarea concomitantă de multiple medicatii.
• Prelevarea frecventă de sânge pentru analize.
• Masurarea presiunii venoase centrale.
• Hemodializa.
Tipul de CVC utilizat depinde de:

• starea pacientului;
• durata anticipata a tratamentului.
Tipuri de CVC:
• CVC introduse periferic;
• CVC netunelizate;
• CVC tunelizate;
• CVC cu camera implantată.
298 | Capitol 19. Catetere venoase centrale
A. CVC introduse periferic

 Utilizate pentru tratament pe termen mediu sau lung
 Pot avea lumen simplu sau dublu
 Se inseră percutan în
- vena basilară
- vena cephalică
 Extremitatea distală ajunge în vena cavă superioară
 Poate fi inserată de asistentele de reanimare special pregătite
Aspecte practice:
 perfuzarea de fluide şi prelevarea de sânge din aceste CVC cu lumen subtire poate
fi mai dificilă;
 perfuzarea este mai lentă şi au risc crescut de obstrucţie rapidă;
 la fiecare schimbare de pansament trebuie masurată porţiunea externă a CVC pentru
a verifica dacă cateterul nu are tendinţă să iasă din venă;
 pansamentul actionează ca o masură antibacteriană şi serveşte la fixarea cateterului;
 pe intervalele în care nu sunt utilizate, cateterele trebuie spalate cu soluţie de
heparină şi închise.
B. CVC netunelizate
 Utilizate pentru tratamente pe termen scurt
 Introducerea se face percutan în :
 vena subclaviculară;
 vena jugulara internă;
 vena femurală.
 Poate avea de la 1 la 4 lumene sau căi de intrare
 Lungimea obisnuita este de 15-20 cm
Aspecte practice:
• pot fi inserate rapid – se inseră la patul pacientului de către un medic;
• nu sunt flexibile şi se pot fisura uşor;
• pot ieşi mai uşor sau ajunge în altă venă;
• au rata cea mai mare de infecţii;
• schimbare periodică a pansamentului necesită masuri antiseptice;
• CVC neutilizate trebuie spălate cu heparină şi închise.
C. CVC tunelizate
 Utilizate pentru tratamente de lungă durată
 Se inseră chirurgical (la blocul operator)
 Cateterul are trei porţiuni : una externă, o porţiune subcutanată ce se află într-un tunel
subcutanat până intră în vena jugulară (porţiunea intravenoasă)
 Nu necesită pansamente după cicatrizarea locurilor de inserare, cu exceptia pacienţilor
imunodeprimaţi
 Firele de sutură se scot după 7-10 zile
 Porţiunea externă a cateterului poate fi reparată
Tipuri de catetere tunelizate :
Cateter Hickman Cateter Broviac - pediatrie
Cateter Groshung
D. CVC cu camera implantabilă

 Utilizat pentru terapii de lunga durata (oncologie/hematologie)
 Implantate chirurgical
 Au o capsula metalică sau din plastic
 Cateterul din silicon este plasat in vena cavă superioară
 Pansamentul este necesar pana la cicatrizarea locului de inserţie
 Este un cateter legat la un rezervor.
 Cateterul este un CVC pentru ca este plasat la nivelul toracelui in vena cava superioara
la varsarea in atriul drept.
 Cateterul este tunelizat sub piele inainte de a intra în vena subclaviculară.
 Rezervorul sau cutia este poziţionată sub grasimea subcutanata şi fixată la peretele
toracic.
 Cutia este utilizata pentru a realiza o perfuzie cu ajutorul unui ac special.
Avantaje:
• menţinerea capitalului venos;
• riscuri infectioase mai mici comparativ cu un cateter extern;
• posibilitatea de a perfuza cantitati mari de medicamente pe aceeaşi cale fără risc de
alterare a vaselor;
• perfuzie continuă sau discontinuă mai confortabilă asigurand un acces mai uşor şi
mai rapid;
• permite tratamente ambulatorii în condiţii de siguranţă;
• permite, realizarea de recoltări sanguine pt analize, administrarea de produse
sanguine, alimentaţie parenterală;
• păstrarea calităţii vieţii pacientului (băi şi duşuri posibile, confort estetic), dispariţia
spaimei de « înţepături », durata de viata lunga a dispozitivului.
Utilizare cateter cu camera implantabilă

 Materiale necesare
• Ac Huber de dimensiuni corespunzatoare (ac îndoit la un unghi de 900, comprese cu
betadină, seringa de 10 ml cu sr fiziologic, seringa de 5 ml cu 100 unitati/ml
Heparina, manuşi sterile
• Spălarea mâinilor
• Localizarea septului cutiei prin palpare
• Punerea mănuşilor sterile
• Cuplarea acului cu o tubulatură în care se introduce ser fiziologic apoi se lasă

sistemul cuplat
• Curăţarea pielii de la centru în jurul cutiei cu compresele betadinate. Se face o
miscare circulara dinăuntru în afară
 Introducere ac
• Fixarea camerei implantabile şi septului între două degete, punând pielea sub
tensiune.
• Se împinge ferm acul, perpendicular pe piele şi sept până când atinge fundul camerei
 Stabilirea funcţionalităţii
• Stabiliţi că acul este plasat corect in cameră prin aspirarea de sânge, apoi introduceţi
10 ml soluţie ser fiziologic.
• Dacă acul rămâne pe loc pt tratamente, se va acoperi cu un pansament ocluziv
transparent. Nu se va acoperi cu vată sau comprese.
• Dupa ce sângele este recoltat sau/şi medicaţia administrată, cateterul va fi spălat cu
10 ml ser fiziologic şi 5 ml solutie Heparina 100 unităţi/ml
Complicaţii legate de CVC
A. Complicaţii ale inserţiei cateterelor

 Punctie arteriala accidentala - în cazul în care survine o puncţie arterială şI trece
neobservată, sângele se va scurge în spaţiu extravascular antrenând circulaţia spre
extremitatea distală de locul puncţiei.
 Hematom local – Formarea unui hematom local, sub piele, poate duce la alterarea
circulaţiei în extremitatea distală şI poate antrena o compresiune asupra tendoanelor şi
ligamentelor.
 Extravazari – Scurgeri extravasculare a soluţiilor injectate în ţesuturilor din jurul venei.
Consecinţele depend de natura fluidului extravazat – de la simpla jenă/durere până la
necroză. Manifestările pot surveni la tivelul toracelui anterior, zona claviculară, în jurul
camerei implantate sau in lungul tunelului subcutanat în timpul sau imediat după
perfuzie. Cel mai adesea accidentul apare în cazul cateterelor periferie. In caz de
suspiciune, Perfuzia este oprită imediat şi este chemat medicul.
 Infecţii – Germenii gram pozitivi de pe piele reprezintă cauza a peste 50% din infecţiile
de cateter. Incidenţa creşte în cazul cateterelor cu multiple lumene. Infecţiile sunt mai
rare în cazul cateterelor cu cameră implantabilă decât în cazul celor tunelizate.
Semen/Simptome : eritem, edem, durere pe traiectul cateterului, febră, frisoane
inflamaţie şi scurgeri purulente la locul de intrare/ieşire. De impune scoaterea cateterului
şI antibioterapie.
 Flebite – Inflamaţii ale venelor. Alterarea endoteliului vascular apare ca rezultat al
traumatismului venos intern sau extern la implantare. Se poate datora puncţiei venoase,
injectării unor substnţe caustice (clorura de potasiu sau unele antibiotice).
Semne/Simptome : eritem, edem şi dureri la locul de inserţie. Dificultate în injectarea
fluidelor. Traiectul venos poate deveni vizibil, roşu. Cel mai frecvent cu cateterele
centrale introduce periferic.
 Pneumotorax – se asociază, de regulă, cu cateterele introduce în vena subclaviară.
B. Complicaţii sistemice
 Infecţii – cele mai frecvente sunt infecţiile stafilococice şI fungice. Semne/Simptome:
frisoane, febră, culturi pozitive.
 Tromboza venoasă profoundă - alterarea endoteliului vascular datorită prezenţei

cateterului duce la depozitarea de fibrină la locul distrugerii celulare. Trombusul se poate
limita la peretele venos sau poate obstrua vasul. Accidentul poate apare cu orice cateter,
dar este mai rar în cazul venei subclaviare. Semne/simptome: edem la nivelul gâtului şi
braţului de partea căruia este pus cateterul, apariţia unei circulaţii colaterale la nivelul
toracelui anterior.
 Embolie pulmonară - intrarea unui corp străin sau a unei bule de aer în circulaţia
pulmonaryă. Semne/simptome: instalarea brutala a unei dureri toracice, substernale cu
dispnee, tahicardie, hipotensiune, cianoza. In absenţa unei contraindicaţii, pacientul va fi
poziţionat in decubit pe partea stangă cu picioarele mai ridicate.
 Sdr. de venă cavă superioară - Se datorează compresiunii pe vena cavă superioară.
Ccidentul se poate instala lent sau brutal. Rar poate fi fatal. Adesea este determinat de o
masă tumorală sau un ganglion marit de volum ce comprimă vena. Adesea este un pacient
cu neoplasm bronşic sau limfom, cancer de sân. Semne/Simptome: Dispnee, tuse,
dilatarea venei jugulare, edem progresiv al extremităţii superioare, gat, facies, dilatiarea
venelor superficiale la extremitatea cefalică. Se plasează pacientul în poziţia Fowler şi se
anunţă imediat medicul.
C. Complicaţii mecanice
 Migrarea varfului cateterului - Uneori, in timpul introducerii cateterului, vârful poate
migra in vena jugulara, venele accesorii sau atriul drept. Dupa inserţie, cateterele sunt
intotdeauna controlate radioscopic (sunt radio-opace). Ocazional, vârful poate migra
datorită volumului sanguin care tranzitează camerele inimii. Semne/simptome: tuse
seacă, iritativă, greţuri/vărsături. Migrare în vena jugulară: dureri in falcă, dinţi sau
ureche. Migrarea în atriul drept : dureri toracice, dispnee, palpitaţii, aritmii.  trebuie
verificată suspiciunea de migrare.
 Ruperea sau alterarea cateter – Cateterul poate fi deteriorate sau chiar rupt datorită:
presiune excesivă în timpul spălării cateterului, utilizarea de ace lungi, clamparea
necorespunzătoare a cateterului, utilizarea de foarfece sau obiecte ascuţite la nivelul
cateterului (ex schimbarea pansamentelor), utilizarea necorespunzătoare au ghidului în
tipul inserţiei.... Ruptura/fisurarea cateterului in porţiunea externă poate duce la embolie
aerica. Ruperea în porţiunea internă poate trece neobservată permiţând fuga de lichide cu
edem sau necroze tisulare în cazul fluidelor caustice.
 Ocluzia cateterului - poat fi mechanică, trombotică, fibrinoasă.
Riscul infecţios
 Riscul infectios constituie problema majora a CVC, tinand cont si de accesul direct la o
vena de calibru mare care permite raspandirea germenilor
 Tehnica aseptică corectă trebuie utilizată pentru a preveni infecțiile.
 Metoda preferabilă este de a utiliza o tehnică sterilă oricând este posibil.
 Modalităţi de infectare
• Colonizarea extraluminală a cateterului – avându-şi adesa originea în germenii cutanaţi.
• Colonizarea intraluminală a cateterului – cu origine în manipulare şI soluţii
administrate.
 Cauze favorizante
• Durată de inserţie prelungită.
• Manipulări frecvente.
• Utilizarea de catetere cu materiale trombogene.
• Barieră sterile de protectţie inadecvată la locul deinserţie cateterului.

• Tehnica sterilă de inserţie inadecvată.
 Germeni frecvent implicaţi : staficlococi coagulazo-negatvi, stafilococul auriu, bacilli
gram negative, candida albicans.
 Măsuri de prevenţie
• Restrângerea indicaţiilor şi duratei de utilizare : se va prefera administrarea orală
sau enterală, scoaterea materialului de îndată ce nu mai este necesar.
• Respectarea absolută a unei igiene riguroase (la inserţie şi manipulare).
• Curăţarea apoi dezinfecţia înainte de inserţie.
• Depilare numai dacă este necesar.
• Reducerea manipulărilor.
• Inserţia va fi programată şi realizată de un chirurg experimentat.
• Alegerea abordului : subclaviar > jugular intern > femural (de evitat).
• Fixarea solidă a cateterului la piele.
• Acoperirea punctului de inserţie cutanat cu un pansament.
• Reînoirea periodică a pansamentului.
 Semne de infecţie de cateter
• Pe un CVC inserat periferic
 Examen regulat al locului de inserţie
 Observarea venei perfuzate
 Hipertermie ?
• Pe un CVC
 Mai dificil de supravegheat
 Inflamatie a punctului de inserţie şi semne bacteriologice ?
 Inflamatie dureroasă a traiectului subcutanat
 Supuraţie locală
 Hipertermie ?
 Supravegere şi întreţinere
• Supravegherea cateterului cel puţin o dată pe zi (cu palpare).
• Spălarea igienică sistematică a mâinilor înainte de orice manipulare.
• Manipulare cu comprese.
• Respectarea unui sistem închis  se vor limita şi grupa, pe cât este de posibil,
manipulările.
• Schimbarea tubulaturii la fiecare 72 ore cu excepţia situaţiilor când este murdară
sau au fost administrate lipide, sânge şi derivate (mai repede).
• Se va evita stagnare sânge în tubulatură.
• Limitarea racordurilor şi prelungirilor inutile.
• Rampe şi robinete : acelaşi ritm de schimbare ca pentru tubulaturi.
• Nu se va păstra nici un flacon de perfuzie mai mult de 24 ore.
Reguli de utilizare a CVC

 Dupa inserţia cateterului, se va aplica un pansament steril ocluziv sau un pansament
transparent ocluziv peste punctul de inserţie.
 Se va aspira sânge pe fiecare lumen pentru a verifica functionalitatea şi poziţionarea
corectă.
 Înainte de utilizare se va verifica obligatoriu pozitionarea CVC prin examen radioscopic
şi radiografic.
 Fiecare lumen al cateterului va fi inchis printr-un dop specific.
 Se vor utiliza numai sisteme fără ac pentru a acesa o cale venoasă centrală.
 Dispozitivele de perfuzie vor fi folosite pentru toate perfuziile.
 Cateterele trebuie închise (clampate) atunci cand se scoate dopul sau atunci cand nu este
utilizat.
 Clatirea (Flushing) cateterelor
 Fiecare lumen este tratat ca un cateter separat
 Dopurile de la catetere sunt curăţate energic cu alcool
 Se vor utiliza pentru injecţii de medicamente sau clătirea cateterelor numai
seringi de minim 10 ml
 Nu se vor utiliza seringi mai mici de 10 ml pentru că acestea crează o
presiune prea mare cu risc de fisură sau rupere a cateterelor
 Dacă un cateter nu este menţinut perfuzat continuu, trebuie închis după clătire şi spălare
cu soluţie de Heparină
 Copii cu > 10kg si adulti – soluţie cu 100 unitati Heparina/ml
 Nou-născuţii şi copii < 10kg – 10 unităţi Heparina/ml
 Pentru alte situatii se respecta protocolul
 Se va clampa cateterul in timp ce se perfuzează ultima ½ de ml de solutie de spalare
 Evaluarera locului de inserţie a cateterului si determinarea lungimii portiunii externe a
cateterului se realizează la fiecare schimbare de pansament
 Schimbarea tubulaturii de perfuzie se realizeaza la fiecare 72 ore
 Dopurile şi elementele de legatură se schimbă la fiecare – 3-7 zile, în funcţie de
protocolul local
 Schimbarea pansamentului de la cateter
 Se utilizeaza ethnică sterilă
 Se schimbă oricând este umed, murdar sau desprins
 Se schimbă la 7 zile dacă este pansament transparent
 Se schimbă la 48 ore dacă se folosesc comprese
 Curăţarea pielii în jurul punctului de inserţie se face prin miscări circulare
dinăuntru în afară. Se va curăţa şi cateterul cu alcool
 Pentru recoltările de sânge
 Prima probă de sânge aspirată se aruncă (cu excepţia hemoculturilor)
 Se recoltează proba pentru analize
 Se clăteşte cateterul cu 10 ml soluţie fiziologică
 Se spală cu soluţie de heparină şi se inchide cateterul
 Monitorizarea complicaţiilor
 Infecţii
 flebite
 septicemie sau reactii pirogene
 Embolism gazos
 Thromboza/occluzie
 Extravazare
 Alterare cateter
Sfaturi pentru pacient

 Spălarea corectă a mâinilor şi utilizarea tehnicii sterile.
 Procedura de schimbare a pansamentului şi frecvenţa.
 Procedura de clătire a cateterului şi inchiderea sa.
 Observarea cateterului şi a punctului de inserţie

 Medicul trebuie chemat în caz de:
 febra;
 frisoane, dispnee, ameţeli;
 durere, roşeaţă, edem, sau scurgeri la punctul de inserţie;
 rezistenţa la injectare, durere sau reflux în timpul clătirii;
 ruptura sau fisurare cateter;
 sângerare excesivă la locul inserţiei;
 modificări în lungimea porţiunii externe a cateterului;
 edem al gâtului, feţei, piept sau braț.
Scoaterea cateterului trebuie realizată în caz de :

• Se urmăreşte politica instituţiei
• Pentru cateterele percutane subclaviculare sau jugulare, se plasează pacientul în
poziţie Trendlenburg şi este pus să facă manevra Valsalva
• Se scoate cateterul şi se aplică compresiune locală cu pansament ocluziv
• Se verifică cateterul dacă este întreg
• Se dă cateterul la laboratorul bacteriologic
Bibliografie
1. Zmijjewski PA, Hazard-Jenkins HW. Central venous access device. In Abraham J, Gullez JL.(eds) The
Bethesda Handbook of Clinical Oncology.5th edition Wolters Kluwer 2018: 578-586.
2. Loprinzi CL, Moynihan TJ. Symptom management. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-evaluation
3. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, Milanovich S, Garrett-Mayer
E, Winters BD,Rubin HR, Dorman T, Perl TM: Eliminating catheter-relatedbloodstream infections in
the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32:2014 –20.
4. Higuera F, Rosenthal VD, Duarte P, Ruiz J, Franco G, Safdar N:The effect of process control on the
incidence of central venous catheter-associated bloodstream infections and mortality in intensive care
units in Mexico. Crit Care Med 2005; 33:2022–7.
5. Miller MR, Griswold M, Harris JM 2nd, Yenokyan G, Huskins WC, Moss M, Rice TB, Ridling D,
Campbell D, Margolis P,Muething S, Brilli RJ: Decreasing PICU catheter-associated bloodstream
infections: NACHRI’s quality transformation efforts. Pediatrics 2010; 125:206 –13.
6. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H,Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R,
Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C: An intervention to decrease catheterrelated bloodstream
infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725–32.
7. Schulman J, Stricof R, Stevens TP, Horgan M, Gase K, Holzman IR, Koppel RI, Nafday S, Gibbs K,
Angert R, Simmonds A, Furdon SA, Saiman L, New York State Regional Perinatal Care Centers:
Statewide NICU central-line-associated bloodstream infection rates decline after bundles and checklists.
Pediatrics 2011; 127:436 – 44.
8. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA,
Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ, Prevension Epicenter
Program: A multicenter intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections. Infect
Control Hosp Epidemiol 2006; 27:662–669.
9. Boorman D: Today’s electronic checklists reduce likelihood of crew errors and help prevent mishaps.
ICAO J 2001:17–20-36.
Capitol 20. Cancerele pielii și melanomul malign | 307
Capitol 20
CANCERELE PIELII ȘI MELANOMUL MALIGN
Mihai Marinca
Deși cancerele pielii (CP) sunt printre cele mai frecvente boli maligne (incidență în
creștere), determină mai puțin de 0,1% din totalitatea deceselor prin cancer, frecvența și
prognosticul depinzând de forma histologică:
- carcinoame spinocelulare (scuamocelulare, CSC) și bazocelulare (CBC)
(95%);
- melanoame maligne cutanate (MMC) (5%) sau cu alte localizări (coroidian, de
mucoase)(1).
Factori de risc
1. Radiațiile solare (ultraviolete, UV) reprezintă factorul major de risc

carcinogenic – 90% din CP se dezvoltă pe suprafețele cutanate expuse la soare,
în special la persoane cu fototip de risc: ten deschis, păr blond/roșcat, ochi
albaștri/verzi, cu tendință la arsuri solare (fără predispoziție la bronzare).
2. Radiațiile ionizante terapeutice (pentru acnee, hirsutism) – creșterea incidenței
CP cu 20%
3. Imunosupresia (ex. după transplant renal)
4. Inflamația cronică, traumatismele minore: cicatrici după arsuri
termice/electrice, vaccinări, drenajul osteomielitei
5. Leziunile cutanate premaligne: keratoza actinică, prezența de nevi displazici
(atipici), creșterea numărului de nevi benigni etc.
6. Factorii ereditari: xeroderma pigmentosum, sindroame familiale cu nevi
congenitali, istoricul familial de melanom (10% dintre pacienți)
7. Infecțiile virale: CSC sunt frecvent asociate infecțiilor cu HPV (human
papiloma virus) subtipurile 16 și 18 (2).
Prevenție
Prevenția primară este realizată prin educarea publicului, prin încurajarea reducerii
expunerii la soare și la alți factori de risc (mai ales la persoanele cu fototip de risc).
Leziunile pielii cauzate de radiațiile UV (chiar și în zilele noroase) sunt cumulative de-a
lungul anilor. Se vor evita expunerile la soare prelungite, brutale, sau bronzarea artificială
cu lămpi de UV. Expunerea solară (plajă) trebuie să fie progresivă, eventual cu purtarea de
îmbrăcăminte de protecție, pălării sau șepci. Aplicarea repetată a cremelor solare cu un
coeficient de protecție (factor-ecran) de cel puțin 30 (în funcție de ten) este eficientă. Este
necesară în special limitarea expunerii copiilor la soare, mai ales în mijlocul zilei și pe
suprafețe reflectante (plajă, apă, zăpadă).
Prevenția secundară constă tratamentul oricărei leziuni suspecte (cu potențial de
transformare malignă) descoperite prin autoexaminare sau examen dermatologic, la
momentul identificării acesteia. Urmărirea zonelor suspecte la persoanele cu keratoze sau
cu leziuni cutanate multiple se face prin fotografiere medicală (distanță de 20-30 cm,
lumină uniformă, incluzând o riglă gradată)(3,4).
308 | Capitol 20. Cancerele pielii și melanomul malign
I. Carcinoamele cutanate non-melanice
Carcinoamele bazocelulare (CBC) reprezintă tumorile maligne cele mai frecvente

ale pielii (75-84%), constituind 10-13% din totalul neoplaziilor și stărilor precanceroase;
sunt diagnosticate de regulă la vârste avansate, dar pot surveni și la tineri. Sunt leziuni de
culoarea pielii, albe sau roz care pot fi ferme, bine circumscrise, ulcerate sau neulcerate. În
stadiile avansate apar adenopatii regionale, însă metastazarea la distanță este extrem de
rară.
Carcinoamele spinocelulare (CSC) apar mai frecvent la vârstnicii cu leziuni de
keratoză solară sau arsenicală, radiodermită cronică, leziuni papulare premaligne induse de
virusuri (HPV); sediile frecvent afectate sunt: spatele, fața, gâtul (leziuni unice sau
multiple). Au aspect de nodul cutanat ferm, indurat sau infiltrativ, ce poate ulcera; pot
asocia adenopatii și metastazează ceva mai frecvent decât CBC (5).
Prognostic
Carcinoamele cutanate non-melanice (CSC, CBC) sunt neoplazii cu prognostic bun
datorită evoluției lente și posibilităților de diagnostic precoce. În leziunile limitate,
vindecarea definitivă poate fi obținută în 80-90% din cazuri după primul tratament
(chirurgical). În formele avansate, supraviețuirea la 5 ani este de 55-60%, nu numai
datorită recidivelor locale, dar și prin metastaze regionale sau la distanță (6).
Principii de tratament
Scopul tratamentului constă în exereza completă a tumorii cu minime consecințe
funcționale și cosmetice posibile. Chirurgia reprezintă principala modalitate terapeutică,
excizia tumorii (sub anestezie locală) cu margini negative de aproximativ 4-6 mm fiind
suficientă. În cazul în care nu au fost obținute margini de siguranță, se recomandă reexcizia
largă a cicatricii postoperatorii. Ganglionii de drenaj regional trebuie examinați și extirpați
când există adenopatii. Chirurgia plastică poate fi necesară pentru a acoperi defectele
produse de excizia tumorii. Radioterapia se poate utiliza în adjuvanţă (pentru leziunile
nerezecate complet) sau pentru tumorile/recidivele de mari dimensiuni, inoperabile.
Chimioterapia are un rol extrem de limitat, cu viză paliativă, în CP non-melanice avansate;
CBC metastatice pot beneficia de o terapie biologică țintită activă pe calea de semnalizare
intracelulară Hedgehog, numită vismodegib (Erivedge®) (7).
Urmărirea pe termen lung

Pacienții cu leziuni maligne cutanate non-melanice necesită o urmărire riguroasă de
către oncolog sau dermatolog. Recidivele tumorii inițiale pot apărea mai ales în primii doi
ani după tratament, însă posibilitatea dezvoltării unei alte neoplazii cutanate (de orice tip)
este foarte mare în cazul unor astfel de antecedente, mai ales pe pielea expusă la soare
(„cancerizare în câmp”).
Supravegherea include examenul clinic în totalitate a tegumentelor (și mucoasei
cavității bucale la fumători și alcoolici), examenul keratozelor cu lupa și în lumină
puternică, dermatoscopia, palparea ariilor ganglionare regionale.
II. Melanomul malign
Melanomul maligne (MM) este un neoplasm al melanocitelor sau al celulelor care se

dezvolta din melanocite. Survine cel mai frecvent la nivelul pielii, dar și pe mucoase
(bucale, ano-rectale, vaginale) sau structurile anexe ale ochiului (melanom coroidian). Deși
considerat o boală puțin frecventă (9 cazuri/100.000 locuitori anual în UE), incidența MM
este în creștere. Circa 70% dintre pacienți cu MM au avut un nev cutanat preexistent la
locul tumorii primare. Nevii congenitali cresc riscul de MM; nevii continuă să se formeze
în cursul vieții adulte, totuși numai 1 din 500.000 de nevi vor maligniz (1).
Diagnostic
Examinarea întregii suprafețe corporale (inclusiv axila, scalpul, zonele interdigitale,
cavitatea orală, regiunea anală și genitală) este un pas esențial în depistarea MM.
Examinarea ganglionilor limfatici este obligatorie.
Semnele clinice care sugerează melanomul sunt:
• creșterea de volum, modificarea culorii (inclusiv depigmentarea), senzației sau
aspectului suprafeței (în special ulcerarea) unui nev cutanat preexistent;
• leziune pigmentată plană sau discret supradenivelată față de planul cutanat, cu
limite neregulate, sau slab delimitată, cu aspect de “hartă geografică” (melanom
superficial);
• nodul cutanat pigmentat intens cu suprafața convexă și limite nete, asociată
uneori unei secreții sero-hematice (melanom nodular);
• prezența adenopatiei regionale (frecvent).
Biopsia leziunii primare este singurul examen prin care se poate stabili diagnosticul
cert de MM. Întotdeauna este de preferat biopsierea excizională, în funcție de localizarea și
mărimea leziunii suspecte; se vor evita biopsiile incizionale sau prin “ciupire”,
criochirurgia și electrodesicația. Biopsia ganglionilor limfatici palpabili (suspectați a fi
invadați) se poate realiza prin puncție-aspirație cu ac fin. Prezența mutației somatice BRAF
V600 trebuie testată la toți pacienții cu boală în stadiul IV, ca factor prognostic și mai ales
predictiv pentru terapia țintită cu inhibitori BRAF (2).
! Regula ABCDE pentru suspiciunea diagnostică:

• asimetrie (asymmetry, A);
• margini neregulate (border, B);
• culoare (color, C): neomogenă, mai frecvent brun-maroniu închis, cu zone
depigmentate;
• diametru (dimension, diameter, D) > 5 mm;
• supradenivelare > 1 mm și/sau creștere în dimensiuni > 1 cm (elevation /
enlargement, E).
Stadializare
Mai multe sisteme de stadializare sunt în uz curent, cea mai frecvent folosită fiind
clasificarea TNM dezvoltată de AJCC/UICC și actualizată în anul 2016. Stadializarea MM
se face în și funcție de nivelele Clark și Breslow (gradul invaziei în straturile pielii).
Tehnica ganglionului-santinelă (identificarea primei stații de drenaj limfatic a
tumorii, cu un radioizotop și/sau un colorant vital) are o mare importanță în stadializarea
corectă a MM. Evaluarea imagistică pentru boala metastatică trebuie luată în considerare
începând cu stadiul IB, sau la orice pacient cu simptome sugestive pentru metastaze la
distanță (3).
Factori prognostici
• Stadiile I și II: nivelele de invazie Clark și Breslow (cel mai important),
prezența ulcerației, localizarea (trunchi > extremități) și sexul (masculin >
feminin).
• Stadiul III cu ganglioni limfatici pozitivi: numărul ganglionilor, localizarea
acestora.
• Stadiul III cu metastaze cutanate „în tranzit” +/– ganglioni pozitivi: localizarea
și numărul metastazelor, afectarea ganglionilor regionali.
• Stadiul IV: natura, localizarea și numărul metastazelor viscerale (4,5).
Tratament
A. Tratamentul melanomului localizat (stadiile I și II)

Excizia largă a leziunii primare reprezintă principala modalitate terapeutică în MM
precoce, localizate. Extensia rezecției chirurgicale depinde de invazia în profunzime a
leziunii primare, limitele oncologice de siguranță recomandate fiind de:
– 0.5-1 cm pentru leziunile cu grosime < 1 mm;
– 1-2 cm pentru leziunile cu grosime de 1-4 mm;
– > 2 cm pentru leziunile cu grosime > 4 mm.
Marginile de rezecție trebuie controlate histopatologic; dacă se evidențiază
infiltrarea lor cu melanocite atipice, hiperplazice, este indicată reintervenția.
Limfadenectomia de rutină sau iradierea ganglionilor limfatici regionali nu sunt
indicate. Radioterapia poate fi considerată în cazurile cu limite de rezecție inadecvate
(când re-excizia nu este practicabilă), precum în cazul unor melanoame ale capului și
gâtului.
Chimioterapia adjuvantă nu este eficace și nu se recomandă. Studii recente au
demonstrat avantaje de supraviețuire în urma administrării de terapii biologice țintite
(inhibitori BRAF și MEK) sau de imunoterapie (inhibitori PD-1) în perioada
postoperatorie, limitarea principală fiind reprezentată de prețul de cost și de posibilele
efecte secundare autoimune. În melanoamele ulcerate se poate avea în vedere și
administrarea de interferon-alfa (IFN-α), timp de 12 luni, însă toxicitatea acestui tratament
este mare (1,5).
B. Tratamentul bolii extinse loco-regional (stadiul III)

Intervenția chirurgicală cu viză curativă va include rezecția largă a tumorii primare,
excizia eventualelor metastaze „în tranzit” și limfadenectomia completă a ganglionilor
pozitivi (palpabili sau identificați prin tehnica ganglionului-santinelă) la toți pacienții
operabili.
Metastazele „în tranzit” sau tumorile primare inoperabile ale extremităților pot fi
tratate prin perfuzie de membru izolat utilizând melfalan sau factor de necroză tumorală
(TNF); acest tratament rămâne controversat și trebuie rezervat numai centrelor cu dotare
corespunzătoare și experiență în acest sens. Ca alternativă, în aceste cazuri se poate utiliza
radioterapia.
Terapia adjuvantă întâmpină aceleași constrângeri ca și în stadiile precoce (1,2).
C. Tratamentul bolii metastatice (stadiul IV)

Alegerea tratamentului la pacienții cu boală metastatică trebuie individualizată,
întrucât depinde de factori multipli incluzând comorbiditățile, statusul de performanță,
profilul molecular (mutația genei BRAF), sediul și numărul metastazelor, intervalul liber
de boală și preferințele pacienților. Secvența terapeutică optimă nu este precizată.
Terapia moleculară țintită este standard pentru pacienții cu MM metastatice care
prezintă mutații BRAF V600 (50% din cazuri) și constă în inhibitori BRAF (dabrafenib
sau vemurafenib). Combinația acestora cu inhibitori MEK (trametinib, respectiv
cobimetinib) ameliorează rezultatele comparativ cu monoterapia.
Imunoterapia este o strategie importantă atât în linia I, cât și în liniile subsecvente de
tratament, indiferent de statusul BRAF. Pot fi utilizați inhibitorii checkpoint pentru
blocarea PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) și agenți anti-antigen 4 de pe limfocitul T
(CTLA-4) (ipilimumab). Blocada duală anti-PD-1 și anti-CTLA4 (nivolumab plus
ipilimumab) este de asemenea o opțiune importantă în linia I de tratament; determină
răspunsuri pe termen lung, dar cu o toxicitate crescută față de monoterapie, ceea ce impune
o supraveghere foarte atentă a pacienților (a se vedea capitolul „Efecte secundare ale
imunoterapiei”).
Chimioterapia citotoxică poate fi considerată în linia III sau IV de tratament a MM,
după imunoterapie și terapiile anti-BRAF/MEK. Deși ratele de răspuns obiectiv sunt
reduse (10-20%, cu durata medie de 3 la 4 luni, din care răspunsuri complete 1-2%), unii
pacienți pot înregistra beneficii durabile, cu o toxicitate relativ redusă și mai ales
predictibilă. Mai multe citostatice au demonstrat o activitate modestă în melanoamele
metastatice, dar dacarbazina rămâne singurul standard în mono- sau polichimioterapie (cu
cisplatin, vincristină, taxani). Temozolomida, un alkilant oral de a doua generație (prodrog
al dacarbazinei) este recomandat în tratamentul metastazelor cerebrale de MM.
Chirurgia metastazelor limfatice sau viscerale poate fi adecvată pentru anumite
cazuri cu status bun de performanță și manifestări izolate ale neoplaziei.
Radioterapia paliativă trebuie luată în considerare în situația metastazelor cerebrale
și osoase localizate (4,6).
Prognostic
În cazul în care este depistat precoce (leziune premalignă, sau leziune malignă
limitată la piele), MM poate fi vindecat prin rezecție chirurgicală radicală (97%
supraviețuire la 5 ani, 59% dacă s-au rezecat ganglioni limfatici pozitivi). În ciuda
progreselor terapeutice recente, prognosticul pacienților cu MM metastatic rămâne însă
nefavorabil: media de supraviețuire variază între 10-12 luni (sub 15% la 5 ani); la 5-10%
dintre pacienți se pot însă obține actual supraviețuiri de lungă durată (peste 10 ani) cu
terapiile moderne (imunoterapie, inhibitori BRAF).
Urmărirea bolii localizate sau loco-regionale

Urmărirea recidivei și/sau leziunilor noi se face prin examene clinice periodice și pe
baza semnelor și simptomelor sugestive. Nu există recomandări actuale cu privire la
frecvența acestora, și nici date care să susțină monitorizarea prin teste de sânge sau
examinări imagistice (7).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea cancerelor cutanate

Asistenta medicală trebuie să îndeplinească un dublu rol în abordarea cancerelor

pielii: în primul rând, să susțină și să educe pacienții oncologici și pe cei apropiați lor în
cursul tratamentului, și în al doilea rând să desfășoare activități și campanii de informare a
populației care să determine o reducere a incidenței și mortalității prin aceste cancere, de
altfel printre cele mai ușor de prevenit prin evitarea factorilor de risc exogeni. De
asemenea, asistenta medicală trebuie să reprezinte o sursă de informații pentru alți
specialiști implicați în managementul cancerelor cutanate, fiind un element central al
echipei multidisciplinare (8).
1. Modificarea imaginii corporale

Deoarece cancerele pielii survin frecvent în regiuni vizibile ale corpului (față, cap,
gât), tratamentul acestora poate avea un impact negativ asupra imaginii corporale a
pacientului, statusului emoțional și interacțiunilor sale sociale. Ca urmare, asistenta
medicală va informa pacientul despre percepția modificărilor cosmetice și planul de
tratament, ca și despre alte modificări survenite după tratament, va încuraja abordarea
proactivă a acestora.
2. Alterarea integrității cutanate datorate bolii sau tratamentelor
Leziunile maligne cutanate (în special CBC/CSC) pot ulcera în evoluție, iar
chirurgia, alte tratamente locale (ex. crioterapia) și radioterapia provoacă de asemenea
leziuni cutanate. Igiena cutanată și tratamentul efectelor secundare reprezintă cheia
rezolvării problemelor.
Scopul intervențiilor asistentei este:
- promovarea igienei cutanate și a tratamentelor topice, inclusiv
antiseptice/antibiotice;
- menținerea integrității cutanate până la vindecare;
- disconfortul minim al pacientului datorită leziunilor cutanate;
- prevenirea și tratarea suprainfecțiilor (9).
3. Pregătirea asistentei în administrarea terapiilor moleculare țintite (dabrafenib,
trametinib, etc.), imunoterapiei (nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab) și
chimioterapiei citotoxice (dacarbazină, carboplatin, vincristină, paclitaxel) - a se
vedea secțiunile respective.
4. Modificarea obiceiurilor și stilului de viață a pacientului ca sursă de disconfort
Expunerea neprotejată la substanțe chimice, radiații și la razele de soare reprezintă
factorul major în dezvoltarea cancerelor cutanate. Expunerea poate fi limitată prin precauții
care vizează modificarea unor obiceiuri sau a stilului de viață (ex. utilizarea unor creme
protectoare față de razele solare cu factor de protecție minim 30, începând de la vârsta de
18 ani, scade riscul de cancere cutanate cu 78%). Această expunere trebuie evitată de
asemenea în timpul și după unele tratamente oncologice (radioterapia, chimioterapia).
Intervențiile asistentei vor consta din măsuri de educație despre prevenție și
depistare:
- expunerea minimă, sau cel puțin protejată la factori de risc exogeni;
- acoperirea leziunilor preexistente cu un minimum de îmbrăcăminte și folosirea
cremelor de protecție;
- urmărirea clinică atentă a acestor leziuni, din perspectiva modificării lor în
timp (regula ABCDE); sublinierea necesității prezentării la medic în prezența
oricărei modificări cutanate preexistente sau nou-apărute, întrucât tratamentul
la timp reprezintă principala modalitate de rezolvare a problemei. cu efecte

cosmetice minime;
- ajutarea pacientului în a-și modifica stilul de viață prin elaborarea unui plan
individual de protecție la expunerea la agenții de risc când este posibil.
Planul de educație a pacientului cu un cancer cutanat ca cuprinde:

• învățarea pacientului și familiei despre tehnica îngrijirii și igienei tegumentelor
în timpul tratamentului.
• asistarea pacientului și familiei acestuia în măsuri de autoexaminare / prevenție
care să limiteze expunerea ulterioară la situații și agenți de risc crescut (creme
protectoare, îmbrăcăminte, alte practici preventive).
• învățarea tehnicilor de autoexaminare cutanată și sfatul privind prezentarea la
medic în caz de depistare a recidivelor cutanate. Tumorile recidivate și noi
tumori cutanate primare survin cel mai frecvent în primii 5 anii după diagnostic.
• sublinierea importanței examenului medical preventiv la frații, surorile și copiii
pacienților cu MM (10).
Bibliografie
1. Hedge UP, Agarwala SS. Skin cancers and melanoma. In Abraham J, Gulley JL (eds) The Bethesda
Handbook of Clinical Oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 279-305.
2. Chmielowski B, Wagner Jr RF, Ribas A. Skin cancers. In Chmielowskki B, Terroto M (eds) Manual of
clinical oncology. 8th edition 2017: 400-419.
3. 3.Dae Won Kim, Gershenwald JE. Melanoma. In Kantajian HM, Wolff RA The MD Anderson
Manual of Medical Oncology. Third edition 2016 : 857-874.
4. Gangandhar TC, Schutcher LM.-Melanoma. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self –Evaluation
Program. 6th edition. 2018: 359-375
5. Miron L. Cancerele pielii şi melanomul malign. In Miron L Bild E, Ingrith Miron, Curescu Ş (eds) .
Elemente de nursing in cancer. Editura „Gr.T. Popa” Iaşi 2004: 151-155.
6. Burmeister B.H., Smithers B.M., Poulsen M.G. – Skin and Melanoma Cancer. În: Pollock R.E. - UICC
Manual of Oncology. 7th Edition, Wiley & Sons, 1999: 325-340.
7. Leffell D.J., Carrucci J.A. – Management of Skin Cancer, În DeVita V.T. Jr. Hellman S., Rosenberg
S.A. (eds.) - Cancer - Principles and Practice of Oncology. 6th Edition, Lipincott, Williams &
Wilkinson, Philadelphia, 2001: 1976-2004.
8. Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12,
Lamarre, Paris 2004: 196-202.
9. Barbara Smelko. Skin cancers. Newton S, Hickey M, Brant JM. Mosby’s oncology nursing advisor –
a comprehensive guid to clinical practice. 2 tn edition. Elsevier 2017:157-161.
10. Rubin KM. Skin cancer. In Itano JK, Brant JM, Conde FA, Saria MG (eds) Core curiculum for
oncolgy nusrsing.5th edition Elsevier 2017: 132-138.
Capitol 21. Cancerele capului şi gâtului | 315
Capitol 21
CANCERELE CAPULUI ŞI GÂTULUI
Lucian Miron
Cancerele capului şi gâtului (CCG) se referă la un grup heterogen de tumori maligne

care provin din epiteliul mucoaselor tractusului aero-digestiv superior. CCG includ
neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.), ale căilor aeriene şi digestive superioare,
ale globului ocular şi anexelor sale; reprezintă o varietate largă de boli maligne cu originea
în celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior.
Cancerele O.R.L. reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, şi 3% din toate
cancerele umane diagnosticate, cu o incidenţă brută de 48,9 cazuri la 100.000/an şi o
mortalitate de 30,8 cazuri/100.000/an în ţările Uniunii Europene (1)
Principalele cancere se dezvoltă în subsediile anatomice următoare:
Sediu Cod Sediu Cod

Buze C00.9 Baza limbii C21
Limbă C02.9 Gingii nos C03.9
Planşeu bucal C04.9 Palatul nos C05.9
Gura, regiuni suprapuse C06.8 Gura nos C06.9
Parotidă C07 Glande salivare mari nos C08.9
Amigdale C09.9 Orofaringe C10.9
Nazofaringe C11.9 Sinus piriform C12
Hipofaringe C13.9 Inel Waldayer C14.2
Buze, cavitate orală, faringe, regiunile multiple suprapuse
Cavitate nazală C30.0 Urechea mijlocie C30.1
Sinus nazal C31.9 Glotă C32.9
Supraglotă C32.1 Laringe C32.9
Etiologie
Factorii etiologici includ: fumatul. Alcoolul, virusurile precum human papilloma virus
(HPV) şi virusul Epstein Barr (EBV).
Fumatul de ţigarete şi consumul crescut de alcool sunt factorii majori de risc.
Consumul crescut de alcool creşte riscul de 2-6 ori, iar fumatul creşte riscul de 5-25 ori, în
funcţie de sex, rasă şi cantitatea de ţigări fumată. Asocierea fumatului cu consumul de alcool
creşte riscul de cancere O.R.L. de 15-40 ori.
Fumatul de pipă şi prizarea tabacului sunt asociate cu cancerele cavităţii orale.
Oprirea fumatului şi consumului de alcool, cei doi factori de risc principali pentru
cancerele ORL reprezintă principala componentă a oricărui program de prevenţie!
Teoria “cancerizării în câmp” este un concept care se bazează pe expunerea prelungită
a mucoaselor orale şi faringiene la cancerigenii din fumul de ţigară. Circa 20% dintre
supravieţuitorii cancerelor sferei O.R.L. vor dezvolta un al doilea cancer la nivelul capului
şi gâtului (2).
Histologie
90-95% din cancerele O.R.L. sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de
diferenţiere.
Diagnostic
Clinic, simptomele variază în funcţie de topografia tumorală:
316 | Capitol 21. Cancerele capului şi gâtului
 cavitate bucală: glosodinie, senzaţie de corp străin determinată de o

tumefacţie/mică ulceraţie ce sângerează în cursul traumatismelor minore;
 orofaringe: odinofagie;
 hipofaringe: disfagie iniţial intermitentă ulterior permanentă;
 laringe: disfonie, dispnee laringiană, spute hemoptoice (2).
Stadializare
Stadializarea se bazează pe informaţiile clinice sau obţinute după chirurgie.
Stadializarea clinică este importantă deoarece tratamentul multor pacienţi constă în
radioterapie. Aceasta se bazează pe examinarea clinică şi informaţiile furnizate bazate pe
examinarea computer tomografică şi/sau RMN. Toate cancerele primare trebuie
documentate histologic.
În 2017, sistemul TNM (AJCC/UICC), ediţia 8-a a fost revizuit pentru a reflecta noile
achiziţii de stadializare, strategii terapeutice şi pentru aprecierea mai exactă a rezultatelor
tratamentului cancerelor de buză, cavitate orală, orofaringe (ICD-0 C.01, C.05.0/1, C.09.0,
C.10.0/2).
Prognostic
Cel mai important factor prognostic la pacienţii cu cancere O.R.L. sunt: dimensiunea
iniţială a tumorii, extensia regională/ la distanţă. Diferenţierea histologică a carcinoamelor
epidermoide este mai puţin importantă. Un factor major de risc este existenţa în antecedente
a unui alt cancer în sfera O.R.L.
Continuarea fumatului de ţigări şi consumul de alcool expun mucoasa la carcinogeni
cunoscuţi (3).
Tratamentul cancerelor O.R.L.

Pentru fiecare caz trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, ţinând cont de
statusul de performanţă al pacientului. Statusul de nutriţie a pacienţilor trebuie corectat şi
menţinut.
• Tumorile rezecabile
Tratamentul standard actual în tumorile O.R.L. depinde de localizarea tumorii primare
şi de extensia (stadiul) bolii.
Chimioterapia (CHT) adjuvantă (post-rezecţia chirurgicală completă) nu a demonstrat
un beneficiu. Asocierea concomitentă a chimio-radioterapiei cu cisplatin monoterapie,
urmate de chirurgie a demonstrat un beneficiu în termenii supravieţuirii fără semne de boală
şi a supravieţuirii generale în comparaţie cu radioterapia singură postoperatorie.
CHT de inducţie (neoadjuvantă) nu a demonstrat un beneficiu asupra supravieţuirii
generale şi a supravieţuirii fără semne de boală, reducerea metastazelor la distanţă părând să
fie singurul impact obţinut (posibil - permite conservarea organului în cancerele avansate
laringiene/ale hipofaringelui, ce ar necesita laringectomie totală), ceea ce are un impact
favorabil asupra supravieţuirii fără boală şi a supravieţuirii generale. Decizia de a amâna
chirurgia şi de a administra RT singură este bazată pe răspunsul la CHT de inducţie
(Cisplatin, 5-Fluoruracil)(1).
• Tumorile nerezecabile
Radioterapia reprezintă modalitatea principală de tratament. Aceasta determină
toxiităţi acute precum: mucozita, edemul, şi xerostomia; alte toxicităţi includ: hipotiroidism,
sindrom Lhermite, induraţia părţilor moi pe termen lun, fibroza şi osteonecroza.
Chimio-radioterapia concomitentă / alternantă reprezintă un standard. Această
modalitate este superioară radioterapiei singure ca rate de răspuns, supravieţuire fără semne
de boală şi supravieţuire generală, dar este asociată cu toxicitate crescută. Pentru pacienţii
cu stare generală depreciată, trebuie considerată radioterapia singură (1).
Tratamentul unor localizări O.R.L. mai frecvente

I. Cancerele cavităţii bucale
Elementele esenţiale pentru diagnostic sunt:
• ulceraţia sau prezenţa unui nodul infiltrativ la nivelul suprafeţei mucoaselor, adesea
asociate cu durere şi sângerare minimă;
• adenopatie submandibulară şi/sau laterală, cu frecvenţă variabilă în funcţie de localizare.
Examen clinic.
1. Cancerul buzelor
În tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II şi III), chirurgia şi RT determină rezultate
echivalente şi alegerea metodei de tratament depinde de rezultatele cosmetice scontate şi de
rezultatele funcţionale.
Chirurgia este utilizată pentru leziunile de mici dimensiuni (< T2) ale buzei inferioare
dacă rezultatul cosmetic la închiderea buzelor este acceptabil. Leziunile mai mici de 1cm
diametru ar putea fi tratate prin chirurgie singură dacă comisura nu este afectată; în caz
contrar se va opta pentru RT, inclusiv pentru brahiterapie.
2. Cancerele limbii
Cancerele limbii sunt reprezentate în 75% din cazuri de carcinoamele limbii
anterioare (2/3 anterioare). Incidenţa este mai crescută la bărbaţi (raport B/F: 3/1). Vârsta
medie de debut este de 60 ani.
În leziunile de mici dimensiuni ale porţiunii mobile a limbii se preferă excizia largă
locală transorală. În leziunile mai mari de T1 (> 2cm), atât chirurgia cât şi RT determină
rezultate acceptabile. Se poate recurge fie la brahiterapie singură (implante interstiţiale), fie
la asociaţia cu RT externă.
În tumorile T2 cu infiltrare minimă se preferă RT pentru conservarea funcţiei.
Chirurgia este rezervată pacienţilor cu recidivă după RT. Limfadenectomia cervicală
profundă poate fi luată în considerare când s-a utilizat anterior brahiterapia primară.
În tumorile profund infiltrative cele mai bune tratamente sunt: chirurgia, RT sau
asociaţia acestora. În leziunile în stadiul IV, opţiunile terapeutice cuprind RT paliativă;
numai la anumiţi pacienţi se poate discuta asocierea chirurgiei (glosectomie totale, uneori şi
laringectomie) cu RT postoperatorie.
II. Cancerele orofaringelui
Cancerele cavităţii orale includ: buzele, limba (2/3 anterioară) , planşeul bucal,
mucoasa bucală, gingia, palatul dur şi palatul moale şi trigonul retromolar.
Cancerele orofaringelui reprezintă circa 1% din totalitatea tumorilor maligne şi
aproximativ 15% din neoplaziile capului şi gâtului (O.R.L.). Elementele sugestive de
diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt:
• odinofagie cu otalgie reflexă frecventă;
• mobilitatea redusă sau deviaţia limbii;
• prezenţa unei neoformaţii vegetante sau a unei ulceraţii sângerânde cu
marginile dure sau o infiltraţie submucoasă profundă de consistenţă dură;
• adenopatie latero-cervicală în lanţul ganglionar jugular (nivelul II)(2,3).
Tumorile de mici dimensiuni sunt tratate prin chirurgie singură.
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversând
mandibula; exerezele pe căile naturale nu permit decât rareori un gest oncologic radical.
Intervenţia de bază constă în bucofaringectomie transmandibulară; această

intervenţie poate fi lărgită către limbă sau către vălul palatin şi necesită uneori recurgerea la
lambouri miocutanate, cel mai frecvent din marele pectoral. După chirurgia de exereză,
iradierea externă posterioară se realizează sistematic, atât pe patul tumoral cât şi pe ariile
ganglionare.
RT externă exclusivă este metoda terapeutică de elecţie în carcinoamele orofaringiene
T1-T2, mai ales când sunt infiltrative; volumele-ţintă includ ariile ganglionare cervicale
bilaterale (doze totale minime de 50Gy), iar tumora primitivă va primi o doză suplimentară
până la 65-75Gy, în funcţie de talie şi aspect macroscopic. Tumorile extinse la limbă, cu
infiltraţie premandibulară profundă, reprezintă o contraindicaţie a RT exclusive.
Chimioterapia este administrată când marginile de rezecţie sunt pozitive sau în cazul
metastazelor ganglionare. Radioterapia adjuvantă cu cetuximab este în curs de studiu clinic.
III. Cancerele cavităţii nazale şi sinusurilor feţei
Majoritatea tumorilor sinusurilor paranazale se prezintă ca boală avansată şi ratele de
vindecare sunt reduse (sub 50%). Afectarea ganglionară este rară (20%). Elementele
sugestive pentru diagnosticul de cancer a foselor nazale sau a sinusurilor feţei sunt:
• prezenţa epistaxisului, rinoree, obstrucţie nazală;
• tumoră vegetantă sau ulcerată vizibilă rinoscopic;
• deformarea şi tumefierea faciesului sau a zonei alveolare superioare;
• opacifierea cavităţii şi distrucţia peretelui osos la examenul radiologic.
În tumorile sinusurilor paranazale şi ale foselor nazale de mici dimensiuni, chirurgia
radicală urmată de RT postoperatorie (mai ales când marginile de rezecţie sunt strânse)
reprezintă tratamentul de elecţie. Pentru tumorile sinusului etmoid şi sfenoid se preferă RT
externă singură. Pentru tumorile local-avansate, RT preoperatorie va fi sau nu urmată de
ablaţia chirurgicală în funcţie de răspunsul tumorii şi accesibilitatea tehnică.
Pentru tumorile avansate nerezecabile, RT externă este tratamentul standard actual.
CHT neoadjuvantă poate fi recomandată înaintea altor modalităţi terapeutice susceptibile să
modifice vascularizaţia tumorală, dar aceasta nu este considerată un standard, cu excepţia
prezenţei bolii metastatice, unde rolul său este paliativ (1,2).
IV. Cancerul de laringe
Cancerele laringelui (CL) reprezintă 0,4% din cancere la bărbaţi şi femei.
Elementele esenţiale pentru diagnosticul clinic de cancer laringian includ:
• disfagia progresivă asociată cu odinofagie în localizările supraglotice şi
dispnee în formele avansate
• prezenţa rară a adenopatiilor latero-cervicale ca prim simptom
• evoluţie progresivă tăcută şi lentă până la afonie şi obstrucţie respiratorie
• predominanţa netă a sexului masculin (20:1), fumători şi consumatori de
alcool.
1. Cancerele supraglotice
Semne şi simptome:
- disfagie;
- durere otică;
- modificări ale tonului vocii;
- adenopatii latero-cervicale;
- pierdedere ponderală;
- aspiraţie.
Tratament
Tumorile supraglotice mici pot fi tratate prin laringectomie parţială (1/3 superioară a
cartilajului tiroid şi conţinutul său, ce include corzile vocale false ca şi epiglota şi pliurile
aritenocricoglotice). Laringectomia supraglotică orizontală este tehnica cea mai indicată.
Tumorile supraglotice cu extensie la glotă trebuie tratate prin laringectomie totală
(extirparea completă a laringelui, a valeculelor, a cartilajelor cricoidiene, urmată de
reconstrucţia căii digestive separat de cea respiratorie prin tubulizarea faringelui şi
anastomozarea sa la trahee – stoma) urmată de RT postoperatorie. Toate funcţiile laringelui
sunt abolite. Laringectomia totală este indicată în tumorile avansate (T2-T3) şi în cadrul
intervenţiilor de “salvare” pentru cancerele restante după RT.
În tumorile avansate (T3), RT externă singură constituie alternativa de elecţie.
2. Cancerele glotice
Glota reprezintă sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene simptomatice.
Aproximativ 60% sunt diagnosticate în stadiul T1 şi 20% în T2. Păstrarea motilităţii corzii
vocale presupune prezenţa invaziei numai la nivelul submucoasei; invazia profundă
determină imobilizarea corzii vocale. Corzile vocale adevărate sunt sărace în vascularizaţie
limfatică, fapt ce va determina o raritate a prezenţei adenopatiilor latero-cervicale.
Semne şi simptome:
- senzaţie de uscăciune;
- disfonie;
- dificultate la înghiţire;
- dispnee;
- stridor;
- iritare faringiană:
În carcinoamele laringiene in situ, opţiunea terapeutică poate alege între: chirurgie
(cordectomie, hemilaringectomie verticală), vaporizarea cu laser sau RT (doze totale de
65Gy în 6 săptămâni pe un câmp limitat exclusiv la regiunea glotică fără iradierea
ganglionară profilactică).
Ratele de vindecare a cancerelor laringiene glotice sunt: T1=90%, T2=80%, T3=50%
şi T4=40%. Prezenţa adenopatiilor regionale determină scăderea drastică a supravieţuirii.
3. Cancerele subglotice
Cancerele subglotice sunt rare, reprezentând circa < 10% din toate cancerele
laringiene. Tind să fie puţin diferenţiate şi cu expresie clinică tardivă (cancere silenţioase),
fapt ce determină ca peste 70% din tumorile acestor regiuni să fie diagnosticate în stadiul
T3-T4. Etajul subglotic este racordat amplu la circulaţia limfatică şi incidenţa metastazelor
latero-cervicale este 20-30%.
Semne şi simptome:
- dispnee;
- hemoptizie;
- stridor.
Tratament
Tratamentul va include laringectomie totală, asociată cu disecţia ganglionilor
regionali.
Asocierea RT (chirurgie + RT) în doze de 60-65Gy în 6-7 săptămâni se recomandă în
boala avansată.
Vindecarea în stadiile T1 şi T2 este de aproximativ 70% din pacienţi. Majoritatea
recidivelor survin la nivelul gâtului. Ratele de vindecare pentru tumorile avansate sunt de
40%.
Decizia terapeutică în cancerele laringelui reprezintă un teren dificil deoarece

opţiunea va avea în vedere echilibrul între riscul vital şi conservarea funcţiei. Tendinţa de a
oferi pacienţilor un tratament conservator poate fi asociată cu un risc crescut de recidivă.
Defectul de vascularizaţie a regiunii, expune laringele la un risc major de condrită şi necroză
după RT postoperatorie. Alterările tisulare împiedică un control corect clinico-endoscopic
pentru a surprinde precoce recidiva.
Radioterapia externă este utilizată frecvent în tratamentul tumorii primare şi a
ganglionilor limfatici.
Radioterapia cu intensitate modulată (IMRT) este asociaă cu o toxicitate mai reusă
prin limitarea expunerii la radiaţii a ţesuturilor sănătoase din vecinătatea tumorii.
Strategia terapeutică actuală în cancere laringiene trebuie să ţină cont de următoarele
principii:
 RT este cu atât mai eficace cu cât integritatea (vascularizaţia) organului este mai mare
şi tumora mai redusă în dimensiuni.
 Carcinoamele infiltrative sunt mai puţin curabile prin RT.
 RT este contraindicată în cazurile de invazie a cartilajului.
 Intervenţia chirurgicală parţială funcţională (conservatoare) asociată cu RT
postoperatorie determină rezultate asemănătoare cu chirurgia radicală mutilantă.
 Efectele secundare ale iradierii capului şi gâtului este asociată cu: stricturi esofagiene,
limitarea mişcărilor normale ale gâtului şi necesitatea efectuării traheostomei.
 Chimioterapia de inducţie cu trei cicluri de chimioterapie ( regim cu trei citostatice –
docetaxel/ /cisplatin / 5-fluorouracil) ameliorează supravieţuiea compartiv cu
cisplatin/5-fluorouracil singur.
 La pacienţii cu cancere nerezecabile, chimio-radioterapia cu doze crescute de cisplatin
ameliorează semnificativ supravieţuirea comparativ cu radioterapia singură.
 În cancerele laringiene local-avansate (T2 la T4 de volum redus), controlul loco-regional
şi conservarea laringelui sunt ameliorate semnificativ prin chimioterapie cu cisplatin
concomitent cu radioterapia comparativ cu chimioterapia de inducţie.
 Cetuximab (anti-EGFR) asociat la radioterapie creşte supravieţuirea comparativ cu
radioterapia singură în formele local-avansate.
 Chimio-radioterapia cu doze mari de cisplatin este standardul de tratament postoperator
adjuvant la pacienţii cu margini de rezecţie sau extensie extracapsulară sau adenopatii
prezente.
 Tratamentul poate vindeca dar lasă pacientul cu un faringe nefuncţional.
 Pacienţii care continuă să fumeze în timpul radioterapei prezintă un nivel redus la
răspunsurilor şi o durată mai redusă a supravieţuirii. Pacienţii trebuie sfătuiţi să
abandoneze definitiv fumatul înainte de a încep radioterapia (1).
Terapii sistemice
• Utilizarea chimioterapiei ORL se bazează pe ideea că neoplasmele scuamo-celulare al
capului şi gâtului prezintă o sensibilitate asemănătoare la chimioterapie.
• Citostatice care au demonstrat eficacitate În sfera ORL sunt: cisplatin /carboplatin, 5-
fluoruracil, metotrexat, bleomicina, docetaxel, paclitaxel şi gemcitabină. Cea mai bine
studiată asociaţie de chimioterapie este cisplatin şi 5-fluorouracil. Alte asociaţii au
demonstrat rezultate similare cu cisplatin şi 5-fluorouracil cu răspunsuri anti-tumorale
cu efecte paliativ importante dar fără impact semnificativ asupra supravieţuirii.
• Asociaţia cisplatin/gemcitabină creşte suravieţuirea comparativ cu cisplatin/5-
fluorouracil ca primă linie de tratament în cancerulnazofaringian metastaic sau recidivat.
• Inhibitorii receptorului factorului epidermal de creştere (EGFR) incluzând anticorpii

monoclonali (cetuximab) şi inhibitorii tirozinkinazici (gefitinib, erlotinib, afatinib)
determină rate de răspuns marginale în în boala recidivată după chimioterapia
convenţională dar cu obţinerea status-ului de boală staţionară. Asocierea cetuximab la
chimioterapia cu cisplatin (sau carboplatin) şi 5-fluorouracil se poate obţine un modest
avantaj de supravieţuire.
• Imunoterapia cu inhibitori checkpoint a fost studiată şi în cancerele ORL recidivate.
Studiile de fază III au demonstrat un avantaj de supravieţuire pentru anticorpii
monoclonali anti PD-1 (nivolumab) şi anti PD-L1 (pembrolizuab) după progresia la
chimioterapia de primă linie cu săruri de platină. Deşi ratele de răspuns anti-tumoral au
fost modeste totuşi au fost durabile iar în prezent sunt aprobaţi pentru utilizarea în
tratamentul curent. Nivolumab şi pemrolizumab au fost aprobate pentru tratamentul
carcinoamelor scuamocelulare ale sferei ORL metastatice refractare la chimioterapia cu
săruri de platină.
• În cazurile de recidivă locală, se poate recurge la chirurgie, radioterapie sau ambele.
• Riscul de recidivă poate fi diminuat printr-un control periodic care este motivat suficient
în cazurile ce nu au beneficiat de terapii radicale.
• În carcinoamele laringiene recente în stadiul T3N0, după 3 cicluri de CHT primară se
poate opera o împărţire a pacienţilor: cei ce vor beneficia de o intervenţie conservatoare
pentru că sunt responsivi la CHT şi RT şi cei nu sunt responsivi şi trebuie propuşi pentru
intervenţie radicală (3).
Cancerul rinofaringelui - carcinoamele nasofaringiene

Cancerele rinofaringelui sunt diferite epidemiologic de neoplasmele căilor aero-
digestive superioare. Acestea survin într-un context diferit de consumul de alcool şi tabagic
şi se asociază frecvent cu o infecţie cu virusul Epstein-Barr (EBV) reprezentând al doilea
cancer uman cu etiologie virală presupusă după cel hepatic.
Prezentarea clinică a acestei neoplazii este foarte diversă, cel mai frecvent sub forma
unei mase tumorale cu creştere rapidă la nivelul gâtului. Elementele sugestive pentru
neoplasmul nazofaringian includ:
• semne de obstrucţie nazală şi dificultate în respiraţia nazală
• hipoacuzie
• adenopatii cervicale superioare (nivelele II şi V), adesea bilaterale şi posterioare
(75%)
• semne neurologice şi/sau radiologice de invazie a bazei craniului, pareză de
nervi cranieni (frecvent perechile II-VI şi IX-XII), cefalee cronică.
• otită medie recurentă, tinitus, durere şi epistaxis
• nivele crescute de IgA anti-capsida virală EBV, ce reprezintă un marker tumoral
şi un factor prognostic!
Histologie
Clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) împarte carcinoamele nazo-
faringiene în trei tipuri:
- tipul I: carcinomul scuamos cheratinizat - cu potenţialul cel mai crescut de
diseminare loco-regională (60% ganglioni regionali clinic pozitivi) şi potenţial
redus de metastazare;
- tipul II: carcinomul scuamos nekeratinizat - potenţial crescut de metastazare;
- tipul III: carcinom nediferenţiat (limfoepiteliom), cu potenţial crescut de
diseminare metastatică (80-90% ganglioni clinic pozitivi în tipurile I şi III).
Principii generale de tratament

Chirurgia nu este uzual fezabilă datorită considerentelor anatomice şi nu este
recomandată.
Radioterapia (RT) determină rezultate bune (rate de control local: T1-T2=70-90%;
T3-T4=30-65%) şi rămâne standardul de tratament pentru stadiile precoce (stadiile I-II) de
cancere. Carcinoamele nazofaringiene prezintă o trăsătură unică în sfera carcinoamelor
sferei O.R.L.: sunt chimiosensibile! Indicaţiile chimioterapiei (CHT) în carcinoamele
nazofaringiene sunt: cazurile cu metastaze generalizate sau cu recidivă când RT nu mai este
posibilă şi în asociaţiile terapeutice în formele local-avansate ale tipurilor histologice OMS
II şi III.
Strategia terapeutică
Standardul de tratament (în funcţie destadiu) este radioterapia singură pentru stadiul I
şi chimio-radioterapia cu cisplatin urmată de trei cicluri de chimioterapie adjuvantă cu
cisplatin/5-fluorouracil pentru stadiile II la IVB ce cancere nazofaringiene. Cisplatin
/gemcitabina este o combinaţie activă pentru tratamentul cancerului de nazofaringe recidivat
sau metastatic mai eficient decât tratamentul cu ciplatin /5-fluorouracil.
RT în doze mari reprezintă tratamentul de elecţie al cancerelor nazofaringiene, atât
pentru tumora primară cât şi pentru adenopatiile cervicale. Tratamentul chirurgical este
indicat pentru adenopatiile care nu regresează după radioterapie sau care reapar după
răspunsul complet clinic. Dozele de RT şi limitele câmpurilor de iradiere sunt stabilite
individual în funcţie de mărimea, sediul tumorii primare şi adenopatiilor. Etalarea prelungită
a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se preferă dozele
crescute în intervale scurte de timp.
În tumorile în stadiul T1N0 sau T2N0 se recomandă RT singură.
În tumorile T3-T4 N0 sau cu orice T şi N+ se recomandă: RT + CHT (cisplatin) urmat
de tratament chimioterapic adjuvantă cu 3 cure de cisplatin + 5-fluorouracil.
Prognostic
Timpul mediu de supravieţuire fără recidivă la 5 ani variază între 30-75%. Asocierea
virusului Epstein-Barr cu carcinomul nazo-faringian determină un prognostic mai bun al
carcinoamelor scuamoase cu keratinizare (susceptibilitate crescută pentru răspunsul la RT).
Tumorile de mici dimensiuni se vor trata chirurgical sau radioterapic.
Urmărirea pacienţilor cu cancere ale sferei O.R.L.
Cu excepţia carcinoamelor nazofaringiene şi a tumorilor glandelor salivare,
majoritatea recidivelor survin în primii 2-3 ani de tratament; după 3 ani creşte riscul celei
de-a doua localizări neoplazice (plămân, altă localizare O.R.L.), ce devine principala cauză
de morbiditate şi mortalitate.
Asocierea chimioterapiei la RT conduce la creşterea ratelor de răspuns comparativ cu
monoterapia secvenţială dar nu a demonstrat o ameliorare a supravieţurii comparativ cu
cisplatin/5-fluorouracil.
Excepţia este asocierea cetuximab la chimioterapia cu cisplatin/5-fluorouracil care a
demonstrat un beneficiu de supravieţuie comparativ cu fcisplatin/5-fluorouracil.
Reiradierea cu sau fără chimioterapie concomitentă poate determina supravieţuiri pe
termen lung pentru un subgrup selectat de pacienţi,
Pacienţii cu cancere ale sferei O.R.L. trataţi cu intenţie curativă trebuie urmăriţi prin
examene clinice la fiecare 1-3 luni, în cursul primului an după tratament, la fiecare 2-4 luni
în cursul celui de al doilea an, la fiecare 3-6 luni, în cursul anilor III-V şi la fiecare 6-12 luni
după 5 ani. Rezultatul examenului clinic O.R.L. va orienta şi alte investigaţii precum
examenul CT, IRM, ecografia, endoscopie cu biopsie, puncţia aspirativă cu ac fin, inclusiv
endoscopia O.R.L. Radiografia pulmonară anuală de control este controversată. Nivelul TSH
trebuie verificat (dacă tiroida a fost iradiată) la 12 luni, apoi la 2 şi 5 ani.
Prevalenţa crescută a abuzului de alcool şi fumat la aceşti pacienţi creează premisele
dezvoltării celei de a doua neoplazii şi a altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice, etc.).
Îngrijirea pacienţilor cu iradiere a sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.)
Înainte de începerea tratamentului:

• se va aprecia starea generală şi nutriţională a pacientului;
• se va efectua un bilanţ stomatologic atent: se vor efectua tratamente stomatologice
de extracţie a dinţilor stricaţi, îngrijirea cariilor dentare, extragerea protezelor şi
lucrărilor dentare cu metal, toaleta gingiilor, asanarea tuturor focarelor infecţioase
dentare;
• dacă pacientul este în continuare fumător se vor explica rezultate nefavorabile ale
tratamentului şi necesitatea imperioasă de a renunţa la fumat imediat!
Principalele complicaţii a iradierii tumorilor O.R.L. sunt:
 disfagia – este importantă supravegherea greutăţii pacientului. O alimentaţie semi-
lichidă adaptată gusturilor individuale ajută deglutiţia. Se va recurge la o sondă
nazală cu calibru fin care este utilă în disfagiile severe pentru a sigura o alimentaţie
suficientă.
 problemele bucale precum gura uscată, mirosul neplăcut a gurii (halena), mucoasa
inflamată dureroasă – necesită o igienă riguroasă: spălături bucale (gargară) regulate
şi frecvente cu antiseptice, eventual antiinflamatorii şi analgezice. Candidozele
bucale, frecvent asociate cu radiomucita, vor fi tratate cu antifungice uzuale.
 cariile dentare – frecvente în decursul RT. Prevenţia acestora presupune periajul
energic al dinţilor cu paste de dinţi fluorurate.
 în cursul iradierii laringiene, se poate produce un edem care poate provoca tulburări
respiratorii sau pot accentua pe acelea preexistente. Acest edem este tratat în general
cu corticoizi şi antibiotice. Foarte rar, este necesară o traheostomie! (4).
Tratamentul complicaţiile radioterapiei O.R.L.

1. Edemul laringo-faringian apare în timpul RT şi se reduce treptat, în câteva luni.
Diferenţierea între edemul tardiv şi recidivă este sugerată de apariţia ulceraţiei şi infiltraţia
profundă (necesită confirmare bioptică).
2. Mucozitele acute – întinderea şi gravitatea leziunilor depinde de o multitudine de
factori: infecţie, leziuni preexistente, mărimea câmpului de iradiere, doza şi fracţionarea
dozei, asocierea cu CHT concomitentă / secvenţială şi sensibilitatea proprie a bolnavului.
Simptomele şi semnele clinice apar în cursul iradierii (la circa 2 săptămâni, după 20
Gy) sau imediat după CHT (Metotrexat şi 5-FU). Leziunile variază de la eritem şi peteşii
până la ulceraţii acoperite de membrane, posibil confluente. Se vindecă în 2-4 săptămâni de
la terminarea tratamentului, persistând xerostomia şi disgeuzia. Este necesar diagnosticul
diferenţial cu infecţia herpetică şi candidoza. Candidoza orală are forme clinice acute
pseudomembranoase, cu eritem şi edem şi forme cronice asemănătoare cu leucoplazia.
Prevenţia constă în asanarea buco-dentară, cu 14 zile înainte de tratament, regim
igieno-dietetic, spălături bucale frecvente cu bicarbonat de sodiu sau ser fiziologic, după
mese, menţinerea pH oral normal.
Xilocaina gel se aplică înainte de mese. Ulceraţiile se tratează cu suspensie de

tetraciclină, gel dentar cu clorhexidin, antibioterapie. Anestezicele topice (lidocaina
vâscoasă, difenilhidramina) pot combate disconfortul oral.
Îngrijirea cavităţii bucale:
- se examinează atent cavitatea bucală;
- se tratează cariile, bolile gingiei, infecţiile cronice;
- înainte de începerea RT se extrag dinţii compromişi, pentru a preveni stomatita;
- utilizarea periuţei de dinţi ca instrument mecanic de curăţire după fiecare masă
şi înainte de culcare.
Pentru clătirea cavităţii bucale nu se folosesc soluţii alcoolice, doar clorura de sodiu
0,8% (izotonică, neiritantă) alternativ cu soluţie de bicarbonat de sodiu.
3. Fibroza de ţesuturi moi şi muşchi
Fibroza postradioterapică la nivelul ţesuturilor gâtului, a muşchilor maseteri şi a
articulaţiei temporo-mandibulare, care împiedică deschiderea gurii, se asociază cu
xerostomie.
Prevenirea este parţial posibilă printr-o planificare corectă a RT, evitarea supradozării,
reducerea progresivă a câmpurilor, dozimetrie corectă. Se va evita asocierea cu un
chimioterapic cu toxicitate pe mucoasă sau se va reduce doza totală în aceste cazuri.
4. Necroza şi fistulele
Osteoradionecroza mandibulei este o complicaţie redutabilă, produsă prin leziuni
microangiopatice endoostale, produse de iradierea peste 45 Gy în asociere cu infecţia şi
invazia tumorală a osului. Apare la 1-3 ani de la iradiere şi se poate complica cu fracturi
patologice. Examenul radiografic şi CT pun în evidenţă osteoporoză pătată, îngroşarea
corticalei şi a traveelor spongioasei; apariţia osteolizei şi a sechestrelor indică apariţia
osteomielitei (5).
Tratamentul preventiv este posibil prin extracţia tuturor dinţilor modificaţi, cu
închiderea primară a mucoasei, înainte de RT (extracţia postradioterapie numai în cazuri
excepţionale), sub antibioterapie profilactică operatorie. Planificarea RT are un rol deosebit
în evitarea supradozării la nivelul osului.
Tratamentul osteoradionecrozei simptomatice este dificil şi uneori ineficace şi constă
în sechestrectomie şi acoperirea defectului osos (3).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu cancere ale capului şi

gâtului
Există o puternică legătură între apariţia cancerelor capului şi gâtului şi fumat, la care
se adaugă consumul excesiv de alcool. Supravieţuirea pacienţilor care renunţă la fumat şi
consumul de alcool imediat după diagnosticare este semnificativ mai mare decât a celor care
continuă. Deoarece renunţarea la aceste obiceiuri nu este uşoară, este necesară o
monitorizare atentă a acestor pacienţi, la care se adaugă o informare corectă asupra
importanţei deosebite pe care o are încetarea fumatului şi abuzului de alcool. Neoplaziile
capului şi gâtului prezintă, în general, o evoluţie lungă, iar necunoaşterea unor informaţii
elementare legate de aceasta poate duce la frică, anxietate şi uneori la abandonarea
tratamentului.
Rolul asistentei medicale se va focaliza asupra rezolvării următoarelor probleme:

1. Educaţie sanitară şi schimbarea stilului de viaţă
Conduită terapeutică:
• Anamneza exactă a stilului de viaţă anterior diagnosticării, insistând asupra
identificării noxelor la care pacientul a fost expus.
• Informarea pacientului asupra consecinţelor pe care le are continuarea fumatului
şi consumului de alcool (creşterea riscului de recidivă locală, accentuarea
efectelor secundare ale tratamentului).
• Examenul cavităţii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie şi
eritroplazie).
• Îmbunătăţirea igienei cavităţii bucale prin educaţie sanitară.
• Instruirea pacienţilor pentru a putea detecta eventualele adenopatii metastatice şi
prezentarea rapidă la medicul curant.
• Comunicarea clară şi explicită a diagnosticului, evaluarea capacităţii de
înţelegerea a pacienţilor şi ajustarea conţinutului în funcţie de acesta. În cazul în
care frica sau anxietatea împiedica bolnavul să asimileze informaţiile oferite se
recomandă stabilirea unei a doua întrevederi după un interval de câteva zile.
• Informarea pacienţilor asupra posibilităţilor terapeutice şi efectelor secundare ale
acestora (4).
Rezultate:
• Îndepărtarea factorilor etiologici care au contribuit la apariţia fermei respective
de cancer (renunţarea la fumat, consumul de alcool).
• Educarea pacienţilor pentru a fi capabili să detecteze recidivele locale /
regionale într-o fază cât mai precoce şi a respecta calendarul controalelor locale
de către specialist (5).
2. Suportul acordat pacienţilor în vederea acceptării sechelelor rezultate prin evoluţia bolii
sau aplicarea tratamentului.
Tumorile capului şi gâtului pot determina, prin evoluţia lor schimbări radicale în
anatomia şi fiziologia organismului, unele sechele fiind greu de suportat de către pacienţi
(traheostome, rezecţii ale maxilarelor, edentaţii totale). Efectelor generate de evoluţia
tumorii li se adaugă efectele secundare uneori definitive (fibroze, alopecie, xerostomie).
• Pregătirea pacienţilor prin explicarea cauzelor şi efectelor unor modificări
înainte de instalarea lor.
• Prezentarea posibilităţilor de remediere integrală sau parţială a acestor efecte
(proteze, laringofoane).
• Introducerea pacienţilor în cadrul unor grupuri de suport constituite din
persoane cu probleme similare.
• Educarea şi informarea familiilor.
Rezultate:
• Creşterea complianţei şi aderenţei pacientului la tratamentul propus.
• Obţinerea consimţământului asupra tratamentului, după o prealabilă informare
a pacientului şi a familiei acestuia.
3. Combaterea tulburărilor nutriţionale
Frecvent, simptomul dominant prin care se manifestă tumorile cu această localizare
este disfagia, ce poate determina o scădere uneori importantă a aportului alimentar, şi în
consecinţă o degradare a stării generale. Efectele secundare ale tratamentelor aplicate în
această sferă (xerostomie, greaţă, vărsături) pot agrava deficitele ponderale.
• Aprecierea posibilităţilor pacientului de a-şi asigura un minim de principii
alimentare prin evaluarea gradului de disfagie precum şi monitorizarea aportului
alimentar.
• Evaluarea nutriţională generală a pacientului prin calcularea indicelui de masă
corporală şi evaluarea valorilor serice ale lipidelor, proteinelor totale şi
albuminei.
• În cazul disfagiei complete este necesară instituirea unei căi artificiale de nutriţie
(gastrostomă, jejunostomă, sondă nazo-gastrică, alimentaţie parenterală totală).
• Evaluarea şi combaterea greţii, vărsăturilor, diareii şi xerostomiei. Xerostomia
poate interfera şi cu alte activităţi (gust, înghiţit, vorbit) şi poate determina
accentuarea cariilor dentare, stomatite şi reflux gastro-esofagian.
• Combaterea unor simptome frecvent întâlnite, precum astenia fizică şi durerea
apărută ca efect secundar al terapiei sau ca urmare a evoluţiei locale sau la
distanţă a tumorii. De asemenea, mucozita este unul dintre cele mai frecvente
efecte secundare ale terapiei cancerelor sferei O.R.L., susceptibilă să scadă
calitatea vieţii pacientului prin durere. Nu trebuie uitat că durerea poate fi bine
controlată sau eliminată !
Rezultate:
• Menţinerea unei nutriţii adecvate prin administrarea unor alimente hipercalorice
preparate în formă lichidă sau semisolidă.
• Instituirea unor căi artificiale de alimentaţie.
• Controlul efectelor secundare ale tratamentelor ce interferă cu alimentaţia
(greaţă, vărsături, diaree).
4. Îngrijirea pacienţilor cu dispnee
Tumorile cervicale sau adenopatiile masive comprimă traheea, determinând dispnee,
wheezing şi stridor. Traheostoma determină scurtarea traiectului căilor aeriene superioare şi
creşterea vâscozităţii mucusului, ceea ce induce dispnee şi tuse.
• Monitorizarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor şi identificarea wheezing-
ului şi stridor-ului. Efectuarea traheostomiei de urgenţă în cazul instalării
insuficienţei respiratorii acute.
• Măsuri de facilitare a eliminărilor mucusului:
- administrare de mucolitice;
- hidratare corespunzătoare.
• Umidifierea aerului.
• Igiena canulei de traheostomă şi instruirea pacienţilor traheostomizaţi în
întreţinerea acestora.
• Se vor încuraja exerciţiile de expectoraţie a mucusului, drenajul postural,
consumul unei cantităţi adecvate de lichide pentru a preveni dificultăţile
respiratorii prin creşterea vâscozităţii mucusului.
Rezultate:
• Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare.
• Însuşirea de către pacient şi familie a informaţiilor legate de modul de întreţinere
a traheostomei.
• Combaterea efectelor clinice şi psihologice ale pierderii aparatului fonator (6).
Planul de educaţie şi urmărire a pacientului va cuprinde:

 Informaţii şi susţinere pentru combaterea durerii, a simptomelor mai frecvente,
îngrijirea traheostomei, aportul nutriţional, întreţinerea eventualului tub de
alimentaţie, îngrijire dentară, xerostomiei, suprimarea fumatului şi integrarea
socială.
 Informarea pacientului şi familiei despre urmărirea pe termen lung şi
eventualele urgenţe care pot surveni. Se va asista şi se va sfătui familia în
legătură cu îngrijirile la domiciliu şi posibilităţile de recuperare.
 Punerea în contact a pacientului cu asistentele psiho-sociale sau cu unele
organizaţii de sprijin a bolnavilor cu cancer (6).
Bibliografie
1. Baxi S, Pfister DG. Head and neck cancers. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self Evaluation. 6th
edition 2018: 217-246.
2. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG. Cancer of the head and neck. In DeVita V.T. Jr., Hellman
S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 10th Edition, Wolter Kluwer 2015:
422-473.
3. Joshi NP, Adelstein DJ, Burkey B. Head and neck. In Abraham J, Gulley JL. (eds) The Bethesda Hanbook
of clinical oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 1-25.
4. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12,
Lamarre, Paris 2004: 124- 139.
5. Scarpa R. Head and neck cancers. In Susan Newton, Margaret Hickley, Jeannie Brant T.(eds) Mosby’s
Oncology Nursing Advisory- a comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier edition
2017: 93-104.
6. Elen Carr- Head and neck cancers. In Itano Joanne K, Brant JM, Conde FA, Saria MG. (eds) Core
curriculum for oncology nursing. 5th edition Elsevier 2017: 139-152.
Capitol 22. Cancerele bronho-pulmonare | 329
Capitol 22
CANCERELE BRONHO-PULMONARE
Lucian Miron
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezintă principala cauză de deces prin neoplazii

în lume si este cea mai frecventă malignitate umană, determinând circa 1/3 din toate decesele
prin cancer şi este cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la bărbaţi şi femei.
Incidenţa brută a CBP în Uniunea Europeană este de 52,3%ooo iar mortalitatea de
48,7 cazuri la 100.000 cazuri pe an. La bărbaţi, ratele de incidenţă şi mortalitate sunt de
79,3%ooo şi de 78,3%ooo, iar la femei de 21,6 şi 20,5%ooo (1).
Etiologie
1. Fumatul reprezintă cauza principală a 85-90% din CBP; riscul este de 30 ori mai
crescut la fumători, în relaţie cu doza cumulativă de ţigarete fumate, evaluate în număr de
pachete-an fumate. 1 din 7 persoane care fumează mai mult de 2 pachete/zi mor prin CBP.
Incidenţa CBP începe să crească la persoanele care cumulează 10 pachete-an fumate. După
abandonarea fumatului, riscul de CBP scade (după 15 ani - nivel egal cu al nefumătorilor,
numai la cei care au fumat <20 ani). Unele adenocarcinoame, în special la femei, nu sunt în
relaţie cu fumatul.
2. Azbestul – cauza majoră a mezoteliomului pulmonar; expunerea la azbest creşte de
asemenea riscul de cancer pulmonar mai ales la fumători (de 3 ori faţă de fumătorii neexpuşi
la azbest).
3. Expunerea la radiaţii – creşte mai ales riscul de CBP microcelular, atât la fumători
cât şi la nefumători.
4. Alte substanţe – arsenicul, nichelul, componentele de crom, clorometileter şi
poluanţii din aer.
5. Alte cauze – bolile cronice pulmonare, cicatricile pulmonare (post tuberculoză)
cresc riscul de CBP.
CBP prezintă două tipuri majore terapeutice: CBP non-microcelulare (non-small cell,
CBPNM) (75-80%) şi CBP microcelulare (small cell, “în bob de ovăz”, CBPCM) (20-25%)
(1,2).
I. Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (CBPNM, non-small-cell, CBPNM)

reprezintă un ansamblu heterogen format din cel puţin 3 tipuri histologice distincte,
incluzând carcinomul scuamos (sau epidermoid), adenocarcinomul şi carcinomul cu celule
mari (nediferenţiat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate împreună deoarece prezintă
biologie, aspecte clinice şi terapie similare.
Examen clinic
O minoritate de pacienţi se prezintă cu leziune pulmonară asimptomatică. Semnele
clinice şi simptomele pot fi împărţite în patru categorii determinate de:
• creşterea tumorală locală: tuse, spută, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing,
pneumonită cu febră şi tuse productivă;
• extensia regională: disfonie, obstrucţie traheală, disfagie, dispnee, pareză de
frenic, pleurezie, pericardită, sindrom de compresiune de cavă superioară;
• diseminarea metastatică: dureri osoase, fracturi patologice, obstrucţie traheală,
hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale;
330 | Capitol 22. Cancerele bronho-pulmonare
• sindroamele paraneoplazice: hipercalcemie, hipercoagulabilitate, ginecomastie,

dermatomiozită, hipocratism digital, sindrom Eaton-Lambert.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CBP sunt:
- tuse seacă sau productivă (uneori cu striuri sangvinolente), hemoptizie, dispnee,
dureri toracice;
- cadru clinic de bronhopneumopatie cu rezoluţie lentă;
- aspect radiologic caracteristic (opacitate sau atelectazie) cu sau fără pleurezie
(adesea hemoragică)
- sindrom Pancoast-Tobias
- sindrom de compresiune de venă cavă superioară;
- sindroame paraneoplazice (2).
Diagnostic
Diagnosticul de CBP e bazează pe examenul citologic sau histologic obţinut prin ţesut
tumoral obţinut prin biopsie transbronşică sau biopsie transcutană.
Suspiciunea clinică şi imagistică (radiografie toracică, computer tomografie (CT)
toracică) trebuie certificată prin examenul histologic (de preferat) sau măcar citologic
(bronhoscopie)!
Căutarea metastazelor se face numai în funcţie de simptomatologia clinică, prin
ecografie abdominală şi/sau CT, rezonanţa magnetică nucleară (IRM), mediastinoscopie
pentru clarificarea operabilităţii. Scintigrafia osoasă se recomandă în prezenţa durerii osoase,
a creşterii nivelului calciului seric sau a fosfatazei alcaline.
Determinarea markerilor tumorali AFP, CEA nu este rezonabilă, deoarece aceştia sunt
nespecifici şi nu au valoare diagnostică şi în urmărire (2).
Stadializarea CBPNM
Sistemul actual de stadializare (ediţia 8-a) TNM este bazată pe analiza a mai mult de
94000 de cazuri de cancere bronho-pulmonare.
Studiile actuale au precizat factorii cu rol prognostic cei mai importanţi:

- status-ul de performanţă reprezintă şi un factor de apreciere a capacităţii de a primi
tratament chimio-radioterapic;
- pierderea ponderală > 10% în ultimele 6 luni înaintea diagnosticului este asociată cu
prognostic nefavorabil;
- prezenţa simptomelor sistemice;
- valorile crescute ale LDH seric şi scăzute ale hemoglobinei (Hb) reprezintă elemente de
prognostic nefavorabil;
- sex: femeile tind să prezinte un prognostic mai bun;
- histologie: pacienţii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezintă un
prognostic nefavorabil faţă de pacienţii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-
alveolare;
- factorii predictivi indică care dintre pacienţi vor prezenta un beneficiu după un anumit
tratament. În CBP, statusul mutaţiilor EGFR este utilizat pentru a prevedea care dintre
pacienţi vor beneficia după tratamentul cu inhibitorii tirozinkinazici (TKI), particular
răspunsul tumoral şi timpul până la progresie a bolii (3).
• În majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibilă numai printr-o rezecţie chirurgicală
completă, dar aceasta este posibilă numai la 15-20% dintre pacienţi. Majoritatea
pacienţilor cu CBPNM sunt diagnosticaţi în stadii avansate loco-regional (IIIB) şi

metastatice (IV). Stadiile localizate (I, II şi IIIA) sunt considerate ca operabile şi trebuie
tratate cu chirurgie în primă intenţie. Procedura chirurgicală standard este lobectomia
sau bilobectomia (rezultate echivalente cu pneumectomia); rezecţia segmentară prezintă
un risc substanţial de recidivă locală.
• Radioterapia (RT) toracică, considerată ca tratament standard pentru CBP inoperabile,
local-avansate determină un impact limitat asupra supravieţuirii şi remisiuni pe termen
lung în numai 10% din cazuri.
• Chimioterapia (CHT) adjuvantă (postoperatorie) este un standard actual numai la
pacienţii cu stare generală bună, fără alte boli asociate.
• CHT paliativă în stadiul metastatic se poate administra numai la pacienţii cu un bun
status de performanţă (OMS 0-1, IK >70%) şi la cei ce prezintă comprehensiune psiho-
socială pentru acest tratament .
• Pacienţii cu status de performanţă depreciat (IK <60%), cu pierdere ponderală şi
comorbidităţi asociate la momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil,
cu o speranţă de viaţă de 5-7 luni, ce nu poate fi prelungită prin CHT sau RT; în aceste
situaţii se recomandă tratamentul simptomatic.
• În stadiile local-avansate inoperabile şi nerezecabile (stadiul IIIB) dar fără metastaze la
distanţă (majoritatea pacienţilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe bază de
Cisplatin (2 până la 4 cicluri) şi radioterapie cu ameliorare a supravieţuirii numai la
pacienţii cu stare generală bună şi fără pierdere importantă ponderală. Chimioterapia
neoadjuvantă şi radioterapia secvenţială sau concomitentă, cu chirurgie subsecventă,
au determinat rezultate promiţătoare (4).
Tratamentul în funcţie de stadiu

• Tratamentul stadiilor I şi II de CBPNM presupune rezecţia chirurgical dacă pacientul
este candidat şi radioterapia dacă pacientul nu este candidat pentru radioterapie.
Tumorile de vârf pulmonar (Pancoast Tobias) constă din chimio-radioterapie
concomitentă urmată de rezecţie chirurgicală (2,4).
• Chimioterapia adjuvantă constă în asociaţii cu cisplatin în stadiile II şi IIIA de boală,
după rezecţia chirurgicală.
• Tratamentul stadiului III de CBPNM este unul dintre cele mai controversate! Opţiunile
terapeutice includ chirurgia sau radioterapia şi chimioterapia
• În stadiile IIIA (non-bulky) se va opta pentru fie chirurgie şi/sau radioterapie şi terapie
sistemică (chimioterapia). Combinaţii posibile includ chirurgia urmată de chimioterapie
adjuvantă (cu sau fără radioterapie), chimioterapie neoadjuvantă (sau chimio-
radioterapie) urmată de chirurgie sau chimioterapie şi radioterapie fie concomitent (la
pacienţii cu status de performanţă optim) sau secvenţială.
• Stadiile IIIA (N2)-„bulky disease” şi stadiile IIIB sunt, în general considerate
nerezecabile cu tratamentul de elecţie chimio-radioterapia. Chimioterapia şi radioterapia
este tratamentul de elecţie pentru pacienţii cu boală inoperabilă (bulky), stadiile IIIA sau
IIIB. Studiile randomizate au demonstrat o ameliorare a supravieţuirii pe termen lung cu
chimioterapie iniţială urmată de radioterapie comparativ cu radioterapia singură.
• În stadiul IV, chimioterapia creşte supravieţuirea în CBPNM ( la 1 an cu
aproximativ10% la pacienţii nerezecabili chirurgical şi cu 35 la 40% la cei cu boală
rezecabilă.
• Chimioterapia poate reduce simptomele şi ameliora calitatea vieţii şi este recomandată
tuturor pacienţilor cu un status de performanţă (PS) bun (0-1).Chimioterapia cu
asociaţiile duble (dubleţi) de platină este considerată standard de tratament şi

administrată tipic, 4 sau 6 cicluri de chimioterapie la pacienţii cu status bun de
performanţă. Pacienţii vârstnici cu stare generală bună şi fără comorbidităţi tolerează
bine chimioterapia şi au aceiaşi şansă de supravieţuire ca şi pacienţii tineri (1, 2).
• Principalii factori predictivi pentru răspunsul la tratament este status-ul favorabil şi
boala redusă ca volum (non-bulky) Factorii favorabili includ: absenţa pierderii
ponderale, sexul feminin, valorile normale ale LDH şi absenţa metastazelor osoase şi
viscerale.
• Toţi pacienţii cu CBPNM şi histologie non-epidermoidă vor fi testaţi pentru mutaţiile
EGFR şi ALK. Pacienţii cu mutaţii EGR vor primi tratament cu inhibitori trozinkinazici
(TKI) în linia I-a de tratament. Este demonstrat că tratamentul cu TKI este superior
chimioterapiei în termenii ratelor de răspuns (RR) tumoral şi timpului până la progresie
a bolii (PFS).
• Sunt disponibili actual EGFR –TKI de generaţia I-a, reversibili gefitinib şi erlotinib, de
generaţia II-a ireversibili afatininb şi EGFR –TKI de generaţia III-a, osimertinib.
• Afatinib este un inhibitor EGFR şi HER2 aprobat pentru tratamentul de primă line a
pacienţilor cu CBPNM metastatic cu tumori care prezintă mutaţii activatoare ale EGFR.
• Osimertinib este un EGFR TKI de generaţia a III-a activ în CBPNM cu tumori care
prezintă o mutaţie de rezistenţă numită T790 M. Mutaţia T790 M apare după progresia
la tratamentul cu EGFR TKI prealabil. Osimertinib este indicat la pacienţii cu CBPNM
cu EGFR mutant în special la cei cu mutaţia „de rezistenţă” EGFR-T790M (2).
• Pacienţii cu CBPNM care prezintă tumori cu mutaţia EML-ALK vor fi trataţi cu
inhibitorii de ALK: generaţia I-a, crizotinib, generaţia II-a ceritinib, alectinib şi
brigatinib. Crizotinib este considerat un standard de tratament la pacienţii cu tumori care
prezintă mutaţiile „de fuziune” ALK şi ROS1. Studii recente au demonstrat că inhibitorii
de ALK de generaţia II-a (cediranib, alectinib şi brigatinib) determină rezultate mai bune
( inclusiv penetrarea barierei hemato-encefalice). Terapiile meníonate sunt indicate la
paceníi cu mutaíi GFR, ALK ;i ROS1. Numărul mutațíilor identificate în CBP continuă
să crească cu identificarea de noi mutaţíi descrise: BRAF, HER2, AKT1, APC, ᵦ-
catenin, FLT3, IDH1, JAK2, KIT ,KRAS, OTH1, NRAS, PI3CA, PTEN şi genele p53
(2).
• Terapiile ţínite pe aceste mutaţíi sunt în curs de investigaţíe (3,4).
• Bevacizumab, anti angiogenetic ( doza de 15mg/kg la fiecare 3 săptămâni) prelungeşte
supravieţuirea când este administrat în asociere cu carboplatin/paclitaxel la pacienţii
eligibili cu CBPNM non-epidermoid.
• Terapia „de menţinere”cu pemetrexed şi/sau bevacizumab a demonstrat creşterea
supravieţirii generale (OS) şi a timpului până la progresie (PFS) la pacienţii cu histologie
non-scuamoasă (4).
• Recent, imunoterapia cu inhibitori checkpoint a demonstrat beneficii în CBP.
Pembrolizumab (inhibitor PD-1) este considerat un standard de tratament ]n prima linnie
la pacienţii cu CBPNM metastatice cu tumori care nu prezintă mutaţii EGFR, ALK,
ROS1 dar care exprimă PDL-1 >50%. Alături de pembrolizumab, nivolumab (anti PD-
1) şi atezolizumab (anti PDL-1) au fost aprobaţi în tratamentul CBPNM metastatic după
progresia la prima linie de terapie (1,2).
Tratamentul simptomatic activ

- în toate stadiile bolii este importantă combaterea simptomelor secundare terapiilor

oncologice (greaţa, vărsăturile, anemia) şi a altor simptome în relaţie cu boala (durerea,
dispneea, ataxia şi confuzia mentală);
- tratamentul antiemetic este esenţial şi trebuie administrat înainte şi după CHT, în funcţie
de potenţialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazează pe medicaţia
antiserotoninergică de tip Ondansetron (Zofran®, Osetron®) şi Granisetron (Kitril®);
- anxietatea este o problemă frecventă la pacienţii cu cancer;
- administrarea tratamentelor oncologice trebuie să ţină seama de păstrarea calităţii vieţii la
nivelul maxim posibil (2,3).
Prognostic
Cancerul bronho-pulmonar rămane principala cauza de deces prin cancer in lume.
Stadiul clinic reprezintă cel mai important factor pronostic. Supravieţuirea este foarte
semnificativ influenţată de stadiul bolii la momentul diagnosticului:
 Stadiul I supravieţuirea la 5 ani este de la 60% la 80%;
 Stadiul II supravieţuirea la 5 ani este de la 25% la 50%;
 Stadiul III rata de supravieţuire la 5 ani este de la 10% la 40%;
 Stadiul IV, rata de supravieţuire la 5 ani este mai redusă de 5% (2).
Factorii de prognostic nefavorabili includ:
- pierderea ponderală;
- statusul ponderal;
- metastazele osoase, hepatice şi leptomeningiale;
- valorile crescute ale LDH (3).
Urmărirea pacienţilor
Urmărirea optimă postterapeutică a pacienţilor cu CBPNM prin evaluare radiologică
este controversată. La pacienţii trataţi cu intenţie curativă se vor efectua anamneza şi
examenul fizic la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi, ulterior, la fiecare 6 luni (4).
II. Cancerul bronho-pulmonar microcelular
Cancerul pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) este o formă
distinctă şi înalt agresivă de tumoare pulmonară reprezentând 10-15% din totalitatea
cancerelor pulmonare diagnosticate. CBPMC este distinct clinic, biologic şi terapeutic faţă
de celelalte subtipuri histologice de CBP. CBPMC prezintă frecvent caracteristici de
diferenţiere histopatologică d celulă neuroendocrină şi asociază frecvent sindroame
paraneoplazice (5).
Cancerele pulmonare small cell prezintă o istorie naturală agresivă, cu o mare
capacitate de diseminare în ganglionii regionali şi la distanţă (metastaze cerebrale,
suprarenale, pulmonare, hepatice, cutanate mult mai frecvente). Supravieţuirea la 5 ani de
5% la 10%. Fără tratament, supravieţuirea este de 2-4 luni. CBPCM diferă de asemenea de
CBPNM prin sensibilitatea sa foarte crescută la chimio- şi radioterapie, principiile de
tratament ale acestei clase de tumori fiind semnificativ diferite.
Stadializarea
Deşi stadializarea TNM este valabilă şi pentru CBPMC, un alt sistem stadial
simplificat este utilizat frecvent în practica clinică:
• stadiu limitat: extensia tumorală limitată numai la aria care poate fi cuprinsă
într-un câmp de iradiere toracică – hemitorace ± ganglionii regionali (inclusiv
mediastinali, controlaterali hilari şi supraclaviculari homolaterali).
• stadiu extins: extensia tumorală controlaterală dincolo de limitele stadiului
limitat, incluzând ganglionii la distanţă şi orice altă metastază (creier, os,
măduvă osoasă etc.) . Asocierea iradierii toracice la ICP poate fi luată în
considraţie la pacienţii cu CBPMC cu boală extinsă care au răspuns la
chimioterapie (5).
Factori prognostici
Ca şi în cazul CBPNM, CBPMC prezintă factori de pronostic majori: stadiul bolii,
statusul ponderal (PS), nivelul LDH şi sexul. Dacă pacientul prezintă un status de
performanţă iniţial nefavrail, după tratament simptomele dispar rapid cu ameliorare a
calităţii vieţii. Comorbidităţile asociate cu disfuncţii majore de organ întunecă prognosticul,
pacientul fiind incapabil să tolereze chimioterapia (5).
Tratament
CPMC prezintă o chimiosensibilitate inţială remarcabilă ca şi o radioresonsivitate
crescută dar boala rezistentă la tratament se dezvoltă frecvent.
Chirurgia este rareori (1%) indicată în stadiile limitate de CBPCM
Chimioterapia (CHT) reprezintă principala armă terapeutică în toate stadiile de

CBPCM. Problema importantă rămâne aceea că, deşi, adesea tumora regresează sub CHT,
recidiva este foarte frecventă. Astfel, deşi tratamentele actuale obţin un răspuns favorabil în
80% din cazuri, mai puţin de 10% supravieţuiesc după 2 ani. Chimioterapia cu cisplatin/
carboplatin şi etoposid rămâne standardul de tratament la pacienţii cu CBPMC cu durata
optimă de 4-6 cicluri.
 Stadiul localizat: asocierea precoce a CHT şi RT reprezintă standardul actual de practică
pentru majoritatea pacienţilor cu CBPCM cu boală limitată la un hemitorace. Chimio-
radioterapia concomitentă şi radioterapia toracică conferă un avantaj de supravieţuire şi
probabilitate potenţială de vindecare la pacienţii cu CBPMC cu boală limitată la torace.
Iradierea craniană profilactică (ICP) reduce incidenţa metastazelor cerebrale
simptomatice, prelungeşte timpul până la progresie a bolii şi creşte supravieţuirea cu 5%
atât la pacienţii cu boală limitată dar şi la cei cu boală extinsă care au răspuns la
tratament.
 Rezultatele chimoterapiei de linia II-a sunt modeste. Pacienţii cu boală „refractară” care
progresează după un interval mai redus de 6 luni de la prima linie sunt trataţi cu
citostaicul topotecan (5,6).
• Stadiul diseminat: CHT cu cisplatin-etoposid (6 cicluri) reprezintă standardul actual.

Iradierea craniană profilactică a fost preconizată în formele localizate de boală,
aflate în remisiune completă. pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele
anaplazice cu celule mici sunt înalt metastazante şi la nivelul SNC: 10% din pacienţi prezintă
metastaze cerebrale la debutul bolii şi 25% din pacienţi le dezvoltă pe parcursul evoluţiei
(5,6).
Rezultatele tratamentului
Supravieţuirea generală mediană la pacienţii cu CBPMC-boală limitată (BL) este de
la 15 la 20 de luni. CBPMC cu boală extinsă (BE) tratată este de 8 la 12 luni. Dacă nu este
tratată, supravieţuirea mediană este de la 6 la 12 săptămâni. Supravieţuirea la 2 ani în BL

este de la 20% la 40% iar pentru BE este de <5% (5).
Urmărire
Nu există nici o evidenţă că urmărirea pacienţilor asimptomatici cu CBPCM este
necesară. Examenele speciale sunt indicate numai când situaţia clinică o impune (6).
Rolul asistentei în îngrijirea pacienţilor cu cancer pulmonar
Asociată terapiilor sistemice apar o serie de simptome precum durerea din metastazelor
osoase, dispneea determinată de pleurezie şi menţinerea unei analgezii adecvate.
Implicarea asistentei medicale

Asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme:
1. Alterări ale schimburilor gazoase datorită pierderii funcţiei tisulare
Pacienţii cu CBP prezintă perturbări ale funcţiei respiratorii prin pierderea de ţesut
pulmonar normal. Tumorile pulmonare determină compresiunea ţesuturilor vecine, cu
obstrucţia căilor aeriene, pleurezie, sindrom de cavă superioară, pneumonie obstructivă,
embolism pulmonar, perturbarea severă a difuziunii oxigenului în ţesuturi.
Intervenţiile asistentei vor consta în:
- monitorizarea respiraţiei pacientului (dispnee, wheezing, stridor, tuse iritativă
frecventă, hemoptizie, anxietate, dispnee etc.);
- urmărirea simptomelor de infecţie pulmonară (tuse productivă, frisoane, febră,
transpiraţii);
- urmărirea status-ului de oxigenare a pacientului (pulsoximetria, culoare
mucoaselor, unghiilor, presiunea gazelor sangvine);
- administrarea oxigenului umidifiat pentru scăderea saturării în oxigen (conform
prescripţiilor), menţinerea fluidităţii sputei pentru a putea fi expectorată
(hidratare adecvată, fluidifiante bronşice, aerosoli etc.);
- administrarea bronhodilatatoarelor în spray cu dozator / nebulizator de aerosoli
în caz de wheezing şi obstrucţie a căilor respiratorii. Se monitorizează
tahicardia sau hipertensiunea ca indicatori ai efectelor adverse ale terapiei;
- se va ajuta pacientul pentru a găsi poziţia optimă în pat pentru a uşura respiraţia
(obişnuit semişezând, cu toracele aplecat înainte);
- administrarea de opioide, anxiolitice şi antibiotice, conform prescripţiei
medicale, pentru a facilita respiraţia;
- pregătirea pacientului pentru toracocenteză, asistarea evacuării pleurale cu
materialele necesare, supravegherea pacientului după evacuarea pleurală;
- administrarea CHT / RT conform indicaţiilor stricte, combate efectele toxice
imediate ale acestora;
- educarea pacientului pentru abandonarea fumatului în timpul tratamentului şi
ulterior;
- supravegherea pacientului şi îl încurajează în timpul tratamentului (7).
Obiective urmărite:
• respiraţie fără efort;
• frecvenţă respiratorie de <20/minut;
• culoare normală a mucoaselor şi unghiilor;
• saturaţie în oxigen > 95%;
• auscultaţie pulmonară clară (8).
2. Alterarea funcţiei cardiace ca urmare a tulburărilor respiratorii

Bolile pulmonare (infecţii, toxicităţile medicaţiei antineoplazice) determină frecvent
iritabilitate cardiacă , în particular aritmii atriale. Compresiunea cardiacă prin tumoră sau
pericardită neoplazică compromite de asemenea funcţia cardiacă.
Intervenţiile asistentei medicale în aceste situaţii includ:
- va monitoriza funcţia cardiace cu ocazia fiecărei vizite;
- va ajuta la efectua electrocardiogramei;
- va verifica strict balanţa hidrică (aportul şi excreţia), va supraveghea perfuziile
cu săruri;
- va măsura frecvenţa cardiacă atunci când pacientul este sub tratament cu
bronho-dilatatoare (va atenţiona medicul în caz de disritmii cardiace)(8).
Obiective urmărite:
• menţinerea unui frecvenţei cardiace şi tensiunii arteriale normale;
• absenţa edemelor;
• culoarea normală a tegumentelor şi mucoaselor, temperatură normală.
3. Durerea asociată tumorii pulmonare sau procedurilor chirurgicale
CBP poate determina durere prin invazia şi compresiunea ţesuturilor înconjurătoare
sau prin apariţia metastazelor. Procedurile chirurgicale (ex. simpatectomia chirurgicală) pot
fi asociate cu durere la locul inciziei, asigurarea unei analgezii adecvate este importantă (8).
Controlul durerii se va face conform indicaţiilor de la capitolul de terapii paleative.
4. Scăderea toleranţei la efort, astenia, oboseala datorită scăderii oxigenării
tisulare şi toxicităţii tratamentelor.
Oxigenarea tisulară deficitară poate surveni când tumorile pulmonare împing sau
obstruează căile ventilatorii sau structurile circulatorii. Tratamentele cancerului pot, de
asemenea contribui la astenia pacientului. Intervenţiile asistentei vor urmări recomandările
de la Capitolul 22.
5. Risc de traumatisme şi leziuni cutanate datorită asteniei generale, modificărilor
mentale suferite de pacient, hipercalcemiei care apare în cursul metastazelor osoase, altor
complicaţii precum: sindromul de compresiune de cavă superioară sau a sindromului
paraneoplazic de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic (Capitolul 40). Intervenţiile
asistentei medicale sunt prezentate în aceste capitole.
6. Riscul crescut de infecţii datorită obstrucţiei căilor aeriene, leziunilor
postradioterapie sau mielosupresiei indusă de chimio- sau radioterapie.
Pacienţii care primesc CHT sau RT prezintă scăderea globulelor albe (leucopenie),
care creşte riscul infecţiilor. Pe fondul anoxiei, pneumopatiile obstructive sunt complicaţii
frecvente la pacienţii cu CBP. Intervenţiile asistentei în această problemă vor urmări
sugestiile din capitolele privind implicarea asistentei în tratamentele radio- şi chimioterapic).
7. Tulburările de nutriţie datorate anorexiei sau greţurilor şi vărsăturilor.
Pacienţii cu CBP prezintă frecvent anorexie în relaţie fie cu evoluţia bolii, fie cu
tratamentul. Cei care sunt în curs de tratament prezintă frecvent greaţă şi vărsături, care scad
toleranţa la alimente. Intervenţiile pentru aceste simptome sunt prezentate în capitolul de
nutriţie. Obiectivele constă în menţinerea şi ameliorarea stării de nutriţie urmând sugestiile
din capitolul menţionat şi eliminarea sau controlul greţurilor şi vărsăturilor (vezi
Tratamentul emezei) (8).
8. Cunoaşterea efectelor secundare ale terapiilor, diagnosticului şi complicaţiilor CBP.
Pacienţii şi aparţinătorii acestor nu sunt în general familiarizaţi cu procedurile
diagnostice şi modalităţile de tratament ale CBP, iar furnizarea acestor informaţii îi ajută să
facă alegerile adecvate. Ca urmare, asistenta medicală va instrui pacientul şi familia despre
procedurile diagnostice, procedurile chirurgicale şi îngrijirea postoperatorie – prezenţa

tuburilor de dren, poziţia optimă după lobectomie/pneumectomie –, ca şi posibilele efecte
secundare ale CHT sau RT.
Pacienţii care au fost operaţi necesită supravegherea plăgii operatorii, a cateterului
pleural,tratamentul durerii şi pansamentul plăgii, exerciţii respiratorii şi creşterea nivelului
activităţii fizice.
Pacienţii care sunt în curs de radioterapie vor prezenta reacţii cutanate, esofagită,
astenie şi tratamente specifice asociate câmpului de iradiere.
Pacienţii în curs de chimioterapie citotoxică, terapii moleculare țintite (gefitinib,
erlotinib, afatinib), imunoterapie (nivolulmab, pembrolizumab) vor avea susceptibilitatea de
a dezvolta efectele secundare asociate categoriei de medicaţii ( a se vedea fiecare capitol
corespunzător).
De exemplu, pentru chimioterapie se va avea în vedere riscul de neutropenie,
nefrotoxicitate (pentru regimurile cu cisplatin), greţuri, vărsături, neuropatie periferică, etc.
Majoritatea terapiilor moleculare ţintite determină: rash cutanat, diaree sau ambele (9).
Planul de supraveghere a pacientului va cuprinde:

 Va fumiza pacientului şi familiei instrucţiuni detaliate pentru îngrijirea plăgii
postoperatorii (dacă este cazul) inclusiv semnele şi simptomele de infecţie.
 La pacienţii care au primit chimio- sau radioterapia trebuie monitorizaţi şi
instruiţi pentru managementul toxicităţilor asociate tratamentului, inclusiv
mielosupresia, greţurile şi vărsăturile, diareea, constipaţia, stomatita, esofagita,
astenia, dispneea şi neuropatiile.
 Învaţă pacientul şi familia să identifice efectele secundare ale chimioterapiei,
radioterapiei şi chirurgiei precum şi măsurile cele mai adecvate de autoîngrijire.
 Va iniţia oxigenoterapia la domiciliu, dacă estre necesar. Va furniza informaţii
despre companiile care asigură mijloace de oxigenoterapie, va instrui pacientul
şi familia despre măsurile de siguranţă în utilizarea oxigenoterapiei, în special
evitarea fumatului şi altor mijloace de combustie când oxigenul este în uz.
 Datorită progresiei rapide a bolii, în special în cancerele bronho-pulmonare
microcelulare, se vor identifica şi mobiliza sursele de susţinere emoţională,
psihic, social şi financiar pentru pacient. Îngrijirea în instituţii specializate în
îngrijiri paliative (hospice) este adesea de preferat la pacienţii diagnosticaţi în
stadiul IV de boală. Îngrijirile paliative la domiciliu devin din ce în ce mai mult
efectuate de organizaţii specializate care acceptă să preia îngrijirile acestor
pacienţi (10).
Bibliografie
1. Tanoue L, Detterbeck F. Lung cancer- a practical approach to evince based clinical evaluation and
management. Elsevier 2019.
2. Riess JW, Gandara DR. Lung cancer.In ASCO –SEP®- Medical evaluation self-evaluation program. 6th
edition. ASCO 2018: 179- 209.
3. Berzezniak C, Cheringal J, Thomas A. Non-small cell lung cancer. In Abraham J, Gulley LJ (eds) In The
Bethesda Handbook of clinical oncology 5th edition Elsevier 2018: 26-42.
4. Detterbeck Fc, Decker RH, Tanoue DL Non small cell lung cancer. În DeVita, V.T. Jr, Lawrence TS,
Rosenberg SA. (eds.) - Cancer: principles & practice of oncology. 10 th edition Wolters Kluwer 2015:
495-436.
5. Wee CE, Stevenson JP. Small-cell lung cancer. in Abraham J, Gulley LJ (eds) In The Bethesda
Handbook of clinical oncology 5th edition Elsevier 2018: 43-50.
6. Pietanza MC, Krug LM, Wit AJ, Kris MG, Rudin CM, Travis WD. Small cel land neuroendicrine tumors
of the lung.In DeVita, V.T. Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA. (eds.) - Cancer: principles & practice of
oncology. 10 th edition Wolters Kluwer 2015: 436-559.
7. Vemmer J. – Lung cancer. În Shelton Brenda K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing. The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Wiliams &
Wilkins, Philadelphia 2004: 241- 256.
8. Miron L., Mihăescu T. – Cancerul bronho-pulmonar: aspecte de practică clinică şi tratament. EditDan,
Iaşi, 2002
9. Christiansen CH. Lung cancers. In Newton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology nursing
10. Flannery M. Lung cancer. In Itano JK,Bbrant JM, Conde FA, Saria MG. (ed) Core curriculum for
oncology nursing. 5th edition, Elsevier 2016: 81- 90.
Capitol 23. Cancerele digestive | 339
Capitol 23
CANCERELE DIGESTIVE
Bogdan Gafton
Cancerele gastrointestinale (CGI) includ: carcinoamele (tumori epiteliale) tractului

digestiv (cancerele esofagului, stomacului, colunului, rectului, anusului), cancerele
organelor anexe (pancreas şi ficat) dar și neoplazii rare cu origine non-epitelială: sarcoame
(exemplu: GIST – tumorile gastroinstestinale stromale), limfoame (în special cu localizare
gastrică) sau tumori neuroendocrine. Mortalitatea prin cancerele colorectale este 9,2%, prin
cancere gastrice 8,2% iar prin carcinom hepatocelular 8,2%. Mai mult, deși incidența
majorității neoplaziilor este în scădere, incidența carcinomului hepatocelular este în creștere
(1). Incidenţa, stadiul, tratamentul şi prognosticul fiecărei localizări depinde de localizarea
tumorii primare.
A. Cancerul esofagian (C.15)
Cancerul esofagian (CE) ocupă locul 19 printre cele mai importante neoplazii umane.
Aproximativ 50-60% din pacienţi se prezintă cu boală local –avansată sau metastatică
incurabilă. În ultimii ani s-au înregistrat progrese importante în tratamentul CE.
Epidemiologia
Cancerele esofagiene prezintă o incidenţă şi o mortalitate diferită în ţările Comunităţii
Europene, fiind mai frecvente la bărbaţii olandezi și femeile din Marea Britanie. Diferențele
de incidență reflectă stilul de viață diferit și asocierea cu prevalența factorilor de risc. Din
punct de vedere histologic, cancerul esofagian prezintă două subtipuri: carcinomul scuamos
– forma cea mai frecventă (aproximativ 90% dintre cazuri) și adenocarcinomul. Incidența
adenocarcinomului este în creștere, în asociere cu modificarea stilului de viață, obezitatea și
refluxul gastroesofagian (2).
Factorii de risc (3)

• Refluxul gastro-esofagian este recunoscut ca unul dintre cei mai importanți factori de
risc, în special pentru adenocarcinomul esofagian. În condiții de reflux cronic,
epiteliul esofagian suferă o metaplazie de tip scuamos datorită iritării acide cronice,
cunoscută ca esofag Barett. Nu este clar dacă medicația antireflux poate reduce riscul
de apariție al cancerului esofagian. Acești pacienți necesită monitorizare endoscopică
și aplicarea tratamentului chirurgical dacă se identifică displazia de grad înalt.
• Consumul cronic de alcool, fumatul și mai ales asocierea acestora.
• Infecţia cu Human Papiloma Virus (HPV) este asociată cu carcinoamele
scuamocelulare.
• Obezitatea. Creșterea IMC (indicele de masă corporală) este asociată cu creșterea
incidenței cancerului esofagian, cel mai probabil prin boala de reflux gastroesofagian
adesea asociată.
• Infecția cu H. pylori este asociată cu o reducere a riscului de cancer esofagian
deoarece infecția cronică induce gastrită atrofică, ulterior reducerea acidității.
• Alte condiţii patologice au fost de asemenea asociate cu un risc crescut de apariţie a CE:
- sindromul Plummer-Vincent;
- achalazia;
340 | Capitol 23. Cancerele digestive
- esofagita caustică;
- alimentele contaminate cu fungi (Geotrichum candidum, Fusarium spp. şi
Aspergillus spp.).
Diagnosticul clinic (4)

Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer esofagian sunt:
• disfagie progresivă, hemoptizie, emeză, inapetență, pierdere ponderală involuntară,
senzaţie de presiune retrosternală, durere iradiată interscapular în timpul deglutiţiei
(precoce)
• paralizia corzii vocale drepte, paralizia diafragmatică, tuse, regurgitaţie (tardiv)
• semne radiologice (umplere incompletă, amputaţia tranzitului)
• semnele endoscopice specifice
Examenul fizic furnizează puţine date în afara caşexiei sau hepatomegaliei.
Bilanţul tumoral include:

- esofago-gastro-fibroscopia cu biopsie – confirmă diagnosticul și stabililește
oportunitatea stentării esofagiene pentru a permite alimentarea pacientului;
- tranzitul esofagian baritat – stenoză neregulată, lacună sau imagine de adiţie – din
ce în ce mai rar folosită; rămâne utilă pentru confirmarea fistulelor eso-traheale sau
eso-bronșice;
- computer tomografia (CT) toracică – extensia peri-esofagiană; metastazele
pulmonare; adenopatii aortice, traheo-bronşice şi în ganglionii paraesofagieni;
- endoscopia cu ultrasunete (EUS) și ultrasonografia endobronșică (EBUS)– pot
completa examenul CT (profunzimea invaziei poate fi determinată cu mai mare
acurateţe, depistarea tumorii recidivate se poate face în stadii precoce) și permite
biopsierea ganglionilor regionali pentru o mai bună stadializare;
- tomografia prin emitere de pozitroni (PET-CT) utilă mai ales în stadilizarea
pacienților candidați la chirurgie cu scopul identificării metastazelor oculte [5].
Stadializarea clinică şi patologică

Cea mai recentă clasificare TNM a tumorilor esofagiene utilizată în Europa este aceea
UICC (6).
Prognostic (7)
Factori prognostici in CE sunt:
- prezenţa invaziei ganglionare (în special a ganglionilor celiaci – M1a, depistată prin
EUS);
- prezenţa metastazelor la distanţă;
- tipul histologic;
- pierderea ponderală.
Tratament
Scopul tratamentului (ex. curativ sau paliativ) este adaptat gradului de extensie
tumorală și statusului clinic al pacientului. Pentru pacienții candidați la tratamentul curativ,
obiectivul principal îl reprezintă păstrarea funcționalității organului și evitarea chirurgiei
extensive. Deoarece tratamentul multimodal chimio-radioterapia poate induce răspuns
complet la 49% dintre pacienții cu carcinoame scuamoase și 23% la cei cu adenocarcinoame,
această modalitate a devenit opțiunea standard pentru majoritatea pacienților cu tumori

local-avsante (8).
Stadiul I de boală: se va considera terapia endoscopică (pentru TisN0), sau terapia
combinată chimio-radioterapică.
Stadiul II şi III: se va considera chimio-radioterapia urmată de chirurgie în absența
unui răspuns complet.
Stadiul IV: chimioterapia (cu sau fără terapie biologică) sau terapia paliativă
(simptomatică) şi de susţinere (supportive care).
Chirurgia
Scopul chirurgiei poate fi vindecarea definitivă sau paliaţia simptomelor. Chirurgia
rămâne un mijloc important în tratamentul cancerului esofagian cu extensie locală sau loco-
regională şi reprezintă cea mai bună şansă pentru vindecare, paliaţia disfagiei şi controlul
local al bolii. Supravieţuirea generală la 5 ani la pacienţii cu intervenţii chirurgicale variază
de la 5% la 20%. La pacienții tratați anterior cu radio-chimioterapie, tratamentul chirurgical
imediat are mai puține complicații (în special fistule) decât intervenția tardivă (3).
Opţiunile chirurgicale includ o varietate de rezecţii largi a tumorii primare (toate
implicând o lărgime mai mare de 5 cm a marginilor de rezecţie şi limfadenectomie
regională), precum:
- esofagectomie transtoracică,
- esofagectomie transhiatală,
- esofagectomie toracică totală,
- esofagectomie radicală în bloc,
- rezecţie endoesofagiană endotoracică,
- laringo-esofagectomie (pentru cancerul esofagian cervical) precum şi
- esofagectomia deschisă transhiatală sau esofagectomia trans toracică
- esofagectomia minim-invazivă.
Rezecţia mucoasă endoscopică mucoasă este utilizată pentru a trata tumori foarte
mici.
Radioterapia
• Radioterapia poate fi combinată cu chimioterapia și chirurgia pre operator sau post
operator;
• Radioterapia poate fi utilizată cu chimioterapia. Chimio-radioterapia definitivă
reprezintă tratamentul stadiilor local-avansate inoperabile.
• Radioterapia poate fi utilizată cu intenţie paliativă pentru a combate obstrucţia
tumorală, durerea, hemoragia şi a combate disfagia severă (atât radioterapia externă,
cât mai ales brahiterapia)
Chimioterapia
Oncologii pot utiliza agenţi precum: carboplatin și paclitaxel în asociere cu
radioterapia. În boala metastatică se pot utiliza agenţi în diferite combinaţii cu: cisplatin,
docetaxel, paclitaxel, epirubicină, irinotecan, oxaliplatin, 5-FU sau capecitabină. Protocoale
de chimioterapie cu: cisplatin şi 5-FU sau docetaxel, oxaliplatin şi 5-FU (FLOT) ameliorează
supravieţuirea generală. Tumorile de joncțiune gastro-esofagiană pot beneficia de terapii
moleculare, discutate mai târziu, în capitolul de cancer gastric (2).
B. Cancerul gastric (C.16)
Cancerul gastric (CG) reprezintă a cincea neoplazie umană în privința incidenței și a

treia cauză de mortalitate prin cancer. Deşi incidenţa cancerului gastric (CG) a scăzut în
ultimii 60 de ani ca urmare a refrigerării alimentelor, creșterii disponibilității alimentelor
proaspete, reducerea conservării prin sărare și afumare, numărul indivizilor diagnosticaţi cu
adenocarcinom a regiunii proximale gastrice sau a joncţiunii gastro-esofagiene a crescut
semnificativ în ultimii 15 ani ca urmare a creșterii incidenței obezității și bolii de reflux
gastro-esofagian. Incidența variază foarte mult din punct de vedere geografic. În Japonia,
Europa de Est şi America de Sud, în special în Chile şi Costa Rica, incidenţa cancerului
gastric este epidemică. În Japonia și Coreea, incidenţa CG este cea mai ridicată (100/%ooo)
şi reprezintă prima cauză de deces prin cancer, fiind cauzată de consumul crescut de pește
afumat. În aceste țari, programele de screening sunt intense iar diagnosticul este făcut mai
frecvent în stadii incipiente (2).
Epidemiologie
CG apare între vârstele de 55 şi 80 de ani şi este rar la vârstele de mai puţin de 30 de
ani. Cancerul gastric apare mai frecvent la bărbaţi, raport B/F= 1,7-2/1 (de la 4% la sexul
feminin în Danemarca, la 18% la sexul masculin în Portugalia). Oricum, odată diagnosticat
cancerul, mortalitatea este aproximativ identică pentru cele două sexe.
Etiologie şi factori de risc (9)

Principalii factori asociaţi cu risc crescut de cancer gastric sunt:
1. Sexul – incidența la bărbați este dublă față de cea la femei;
2. Fumatul;
3. Consumul de alcool;
4. Nutriţionali:
- consumul crescut de nitraţi. ex: apă de fântână, bogată în nitraţi prin
descompunerea organismelor în sol
- dieta bogată în alimente sărate și afumate
- dieta săracă în legume și fructe;
- obezitatea.
5. Factori sociali:
- condiţie socio-economică precară
6. Factori iatrogeni:
- intervenţii chirurgicale anterioare pe stomac, în special pentru ulcer gastric
(valabil doar în cazul cancerelor apărute la intervale >5 ani de la intervenţia
operatorie, pentru a nu se confunda cu recidiva locală a unui cancer nerecunoscut
intraoperator). Tipul intervenţiei nu influenţează riscul relativ.
- incidenţa crescută a Helicobacter pylori izolat de la indivizi asimptomatici sau
simptomatici cu gastrită indică un posibil rol în iniţierea injuriei mucoase şi
dezvoltarea ulterioară a unei gastrite cronice atrofice. Infecţia cu H. pylori este
detectată în 90% din neoplaziile de tip intestinal şi în 32% din leziunile de tip
difuz, în special în regiunea gastrică distală; este asociată şi cu limfomul gastric.
- utilizarea cronică a antagoniştilor receptorului H2 determină în timp supresia
secreţiei acide gastrice şi predispoziţia mucoasei spre degenerescenţa malignă
(consum de cel puţin 5 ani înainte de apariţia cancerului). Rolul acestora în
cancerogeneză este controversat.
7. Leziuni premaligne:
- displazia mucoasei ( grad 3)
- polipii hiperplazici (> 75% din polipii gastrici)
- gastrita cronică atrofică
- anemia pernicioasă
- indivizi cu grup sangvin A II (cancer gastric predominant de tip infiltrativ, mai
rar exofitic)
- metaplazia intestinală (leziune premalignă obişnuită în localizările cancerului
gastric; apare pe 80% din piesele de rezecţie în Japonia)
8. Factori genetici (predispoziție familială):
- anomalii ale genei p53, observate în > 60% din cancerele gastrice
- alterarea genei APC în >50% din adenocarcinoamele bine diferenţiate
- amplificarea oncogenei c-met în cancerul gastric avansat
Histologie
Peste 90% din cancerele gastrice sunt adenocarcinoame care pot fi clasificate ca de
tip intestinal (bine diferențiat) sau difuz (nediferențiat) după clasificarea Lauren (10).
Diagnostic (11)
Elementele sugestive pentru cancerul gastric sunt:
• semne clinice – diverse şi nespecifice: dureri minime (jenă, disconfort) epigastrice
şi/sau intestinale, pierdere ponderală, anorexie, vărsături, eructaţii, hematemeză,
senzaţia de plenitudine epigastrică precoce;
• semne fizice – masă tumorală palpabilă, adenopatie supraclaviculară stângă,
noduli subcutanaţi periombilicali, hepatomegalie (semne obiective pentru un
stadiu foarte avansat);
• semne radiologice – pierderea mobilităţii peretelui gastric, defecte de umplere
(imagini lacunare), alterări ale mucoasei cu imagine de ulceraţie şi zonă extinsă
de rigiditate a peretelui gastric;
• semne gastro-fibroscopice – prezenţa unei tumori de diferite aspecte (vegetantă,
ulcerată, linită plastică);
• alte semne – hemoragie ocultă în materiile fecale, anemie hipocromă
hiposideremică, achantosis nigricans şi/sau dermatomiozită.
Stadializare
Stadializarea clinică este esenţială pentru a determina extensia bolii şi a stabili
strategiile terapeutice. Stadializarea clinică şi patologică TNM şi gruparea pe stadii a
carcinomului gastric utilizate actual în practica clinică sunt cele sugerate de Uniunea
Internaţională Contra Cancerului (UICC) [6].
Prognostic (12)
Cancerul gastric este o boală tratabilă dar rareori curabilă! Supravieţuirea pacienţilor
depinde de stadiul bolii la momentul diagnosticului. Supravieţuirile la 5 ani au crescut de-a
lungul timpului. Prognosticul cancerului gastric rămâne nefavorabil în ciuda eforturilor
actuale de ameliorare diagnostică şi terapeutică: media de supravieţuire la 5 ani nu depăşeşte
20%. Cel mai important element prognostic este diagnosticul precoce al bolii (stadiul bolii
la diagnoști). Alți factori asociaţi cu prognostic nefavorabil sunt:
- vârsta avansată;
- statusul clinic depreciat;

- localizarea proximală;
- pierderea ponderală >10%;
- aspectul de linnitus plastica;
- grad de diferenţiere scăzut sau tumoră nediferenţiată;
- > 4 ganglioni regionali invadaţi;
- tumori aneuploide (diagnosticate prin citometrie de flux);
- tipul rezecției gastrice, marginile de rezecție.
Analiza multifactorială relevă infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei)
şi prezenţa metastazelor ganglionare ca fiind cei mai semnificativi factori prognostici.
Tratament
Exereza chirurgicală este elementul terapeutic major. CG poate fi vindecat prin
rezecţia gastrică a tumorilor cu margini de rezecţie fără tumoare (R0), fapt care poate fi
realizat în numai 50% din cazuri datorită stadiului avansat la momentul chirurgiei.
Gastrectomia poate fi totală sau parţială. Gastrectomia proximală sau totală este indicată în
CG proximal. Gastrectomia subtotală se practică în tumorile distale. În condiții speciale,
tumorile minim invazive T1a pot fi excizate endoscopic.
Terapia sistemică a adus multiple avantaje în ultimul timp. Chimioterapia
perioperatorie (înainte și după chirurgie) a adus beneficii în privința supraviețuirii generale
la pacienții cu tumori local-avansate. Traialurile MAGIC si FLOT4-AIO au arătat beneficiile
unei astfel de abordări (13,14). Această abordare este larg acceptată în Europa, în timp ce în
America se preferă o abordare chirurgicală inițială urmată de radioterapie adjuvantă iar în
Asia se preferă tratamentul chirurgical urmat de chimioterapie adjuvantă.
În boala metastatică, tratamentul chimioterapic și biologic reprezintă principalele
arme terapeutcie. Combinații de chimioterapice (asocieri de două sau trei chimioterapice) s-
au dovedit superioare monoterapiei. Citostatice mai frecvent utilizate sunt cisplatinul,
capecitabina sau metabolitul principal 5-fluorouracilul, taxanii precum docetaxel sau
paclitaxel (sau forma legata de albumină – nabpaclitaxel), irinotecanul.
Terapia biologică a devenit o componentă importantă a terapiei sistemice. Pacienții
cu tumori ce supraexprimă Her2-neu pot beneficia de urma adiției la chimioterapie a
trastuzumabului (15). În plus, pacienții ce au progresat după prima linie de tratament pot
beneficia de adiția ramucirumabului (antiangiogenic) la paclitaxel (16).
Tratamentul suportiv reprezintă o componentă majoră, ameliorarea calității vieții fiind
un deziderat major în cadrul acestei patologii atât la pacienții cu potențial curabil (recuperare
dificilă după gastrectomie) cât mai ales la cei cu boală incurabilă (durere, cașexie, greață,
vărsături, etc.).
C. Cancerele colo-rectale (C18-C20)
Cancerul de colon include: cancerele colonului ascendent, transvers, descendent şi

sigmoid. Cancerele rectale se pot dezvolta oriunde între joncţiunea recto-sigmoidiană şi
canalul anal.
Cancerele colo-rectale (CCR) reprezintă este al treilea mare cancer uman la bărbaţi
şi femei (incidență) și a doua cauză de mortalitate prin cancer, în fiecare an înregistrându-se
în S.U.A. şi Europa circa 1 milion de cazuri noi şi 500.000 decese (în 2000), ceea ce
corespunde la 10-15% din toate neoplaziile diagnosticate. Incidenţa brută în Uniunea

Europeană este de 53, iar mortalitatea de 30 cazuri la 100.000 locuitori. Prevalenţa mondială
a acestui cancer depăşeşte 3,5 milioane CCR anual, cu un număr de decese de circa 400.000
pe an (1).
Factorii de risc și factori protectivi

Vârsta - riscul de a dezvolta CCR creşte cu vârsta şi este de circa 5% la bărbaţi şi
femei de-a lungul vieţii. 90% din CCR apar la vârste de peste 50 de ani.
Dieta – s-a observat creşterea riscului de CCR când conţinutul în fibre vegetale era
scăzut în dietă; consumul crescut de grăsimi, glucide rafinate este asociat cu riscul crescut
de CCR. Probabil că cel mai important impact îl au consumul de carne roșie și carne
procesată.
Stilul de viață – cancerul de colon este mai frecvent la indivizii sedentari. Obezitatea
este asociată cu creșterea riscului de cancer colo-rectal.
Polipii – relaţia dintre polipi şi cancer este binecunoscută; polipii adenomatoşi sunt
cei cu potenţial malign. Polipii colo-rectali de mici dimensiuni (< 1 cm) nu sunt asociaţi cu
creşterea incidenţei CCR; cei > 1cm sunt asociaţi cu incidenţe crescute de 4-7 ori pentru
polipoza multiplă. Sindroamele polipozice familiale (sindromul Gardner, Turcot, Peutz-
Jeghers) sunt asociate cu risc foarte crescut de CCR.
Bolile inflamatorii intestinale – 1% din pacienţii cu CCR prezintă un istoric de colită
cronică ulcerativă. Riscul creşte odată cu vârsta: 3% la 15 ani de la debutul colitei, 5% la 20
ani şi 9% la 25 ani; riscul cumulativ este de 2% la 10 ani, de 8% la 20 ani şi de 18% la 30
ani. Boala Crohn creşte riscul de CCR de 1,5-2 ori.
Factorul genetic – 15% din toate CCR survin la pacienţii cu istoric familial de CCR
la rudele de grad I. Sindroamele polipozice familiale reprezintă o asociaţie de boli ereditare
asociate cu prezenţa polipilor adenomatoşi şi riscul crescut de cancer colo-rectal. Acestea
includ sindromul familial de polipoză adenomatoasă (FAP), cancerele ereditare non-
polipozice (HNPCC) şi sindromul adenoamelor plate (FAS – flat-adenoma syndrome).
Sindromul LYNCH II este un sindrom ereditar autosomal dominant (cu penetranţă familială
de 90%) caracterizat prin multiple carcinoame colonice şi extradigestive (sân, ovar, uter,
pancreas, stomac). Sindromul LYNCH I include cancerele colice non-polipozice, sincrone şi
metacrone ce survin la tineri (vârste mai mici de 50 ani) la cel puţin trei subiecţi din aceeaşi
familie, minim două generaţii succesive.
Fumatul – creşte riscul relativ de CCR după 20 de ani la bărbaţi şi femei. Fumatul pe
o perioadă mai mare de 20 ani a fost asociat cu o creştere a riscului relativ de adenoame de
dimensiuni mari.
Inhibiţia directă şi pe calea inactivării ireversibile a ciclooxigenazei de către medicaţia
antiinflamatorie nesteroidiană şi după consumul de aspirină a fost implicată în scăderea
riscului de CCR la cei cu FAP (17).
Alţi factori - istoricul personal/familial de neoplazie (sân, endometru, ovar) cresc
riscul de a dezvolta CCR. Expunerea la azbest, diabetul zahart de tip 2 şi infecţiile virale cu
papiloma virusuri sunt implicate în apariţia CCR.
Histologie
Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom (90% din cazuri). Alte forme
sunt carcinoamele neuroendrocrine, scuamoase, adenoscuamoase și forme nediferențiate
(18).
Diagnostic clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul clinic de CCR sunt:
- pentru colonul drept: durere abdominală, melenă, masă abdominală palpabilă;
- pentru colonul stâng: tulburări de tranzit, constipaţie, dureri, modificări ale
calibrului materiilor fecale;
- pentru rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectală palpabilă.
Pacienţii în stadii avansate de CCR pot prezenta pierdere ponderală, hepatomegalie,
icter, anemie. Examenul fizic include obligatoriu:
- tuşeul rectal;
- aprecierea stării generale;
- evaluarea prezenţei adenopatiilor periferice;
- evaluarea hepatomegaliei.
Diagnostic paraclinic
- Evaluarea generală include: bilanţ hematologic, biochimic (creatinină, uree, proteine
totale, teste hepatice), radiografie toracică.
- Rectoscopia şi colonoscopia permit vizualizarea tumorii, biopsierea sa şi examenul
histologic, precum şi căutarea unei a doua leziuni (polip).
- Clisma baritată este evocatoare în prezenţa unei lacune neregulate, ulceraţii, stenoze.
Examenul în dublu contrast este important pentru diagnosticul leziunilor mici şi al
polipilor.
- Examenul computer tomografic cu substanţă de contrast al pelvisului şi abdomenului
identifică prezenţa metastazelor hepatice sau intraperitoneale şi evaluarea nivelului de
penetraţie a peretelui colic.
- Examenul PET-CT (computer tomografia prin emisie de pozitroni) a devenit esențial în
stadilizarea pacienților cu stadiul IV CCR ce sunt candidați la chirurgia cu potențial
curativ.
- Examenul imagistic prin rezonanță magnetică (IRM) a devenit o evaluare absolut vitală
în diagnostic dar mai ales în stadializare. În cancerul de rect, invazia mezorectului poate
fi evaluată optim prin examenul IRM. Diagnosticul diferențial al leziunilor secundare
hepatice necesită, uneori, aportul IRM.
- Ecografia endoscopică – permite evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, în special
rectale. În cancerele rectale combinaţia dintre tuşeul rectal şi ecografia endorectală
poate preciza indicaţia de operabilitate şi defini grupul de pacienţi ce va beneficia de
chimio-radioterapie preoperatorie.
- Markerii tumorali au un rol diagnostic redus, dar o valoare crescută în monitorizarea
recidivei. Antigenul carcinoembrionic (ACE) este cel mai cunoscut marker pentru
monitorizarea evoluţiei CCR şi pentru detecţia precoce a recidivei locale şi a
metastazelor hepatice, dar este prea puţin sensibil şi nespecific pentru a fi utilizat în
depistarea precoce. Creşterea valorilor serice ale ACE este corelată cu diferenţierea
histologică, stadiul şi afecţiunea viscerală. Alţi markeri precum CA19-9 şi TAG-72 sunt
utilizaţi pentru a completa CEA.
- Diagnosticul molecular – permite stabilirea tipului biologic. Identificarea mutațiilor N-
ras, K-ras, B-raf precum și MSI (instabilitatea microsatelitară) ghidează deciziile
terapeutice în cadrul terapiilor sistemice, în special al celor biologice (19,20).
Stadializare
Se recomandă utilizarea cu prioritate în stadializare a sistemului TNM (AJCC/UICC) [6].
Tratament
Chirurgia poate fi utilizată în multiple situații, de la diagnostic (biopsie), tratamentul
cu potențial curativ al bolii localizate dar și al bolii metastatice (metastazectomii în situații
particulare) până la tratamentul paliativ al bolii (tratamentul ocluziei intestinale, a
hemoragiilor active). Chirurgia este modalitatea terapeutică principală în CCR ce poate oferi
curabilitate. Radicalitatea intervenţiei chirurgicale presupune exereza largă a segmentului
intestinal afectat tumoral şi a segmentului de drenaj limfatic. Excizia chirurgicală a tumorii
primare cu disecţia ganglionilor reprezintă tratamentul iniţial (21).
Radioterapia este o componentă vitală a tratamentului multimodal, mai ales în
tratamentul cancerului rectal local avansat. Iradierea preoperatorie aduce beneficii
semnificative în privința reducerii riscului de recidivă locală chiar dacă beneficiul pe
supraviețuirea generală nu este clar demonstrat (22).
Chimioterapia adjuvantă este recomandată pentru stadiile T2-4,N1-2,M0 (stadiul
III), unde reduce rata de recidivă (63% vs. 58%), ameliorează supravieţuirea absolută cu 10-
15%, cu un beneficiu net de 8%. Pentru stadiul II (fără invazie ganglionară regională - N0),
adjuvanța poate fi rezonabil oferită pacienţilor cu caracteristici de risc crescut precum:
obstrucţia intestinală, perforaţia peretelui intestinal, tumori puţin diferenţiate, cu invazie
venoasă/limfatică/perineurală. În general, dacă nu este contraindicații, pentru tratamentul
adjuvant al stadiului II se utilizează o fluoropirimidină (capecitabina, 5-FU) iar pentru
stadiul III o fluoropirimidă în asociere cu oxaliplatin (sare de platină). Durata tratamentului
adjuvant variază de la 3 luni la 6 luni, în funcție de stadiul bolii, factorii de risc asociați,
statusul clinic sau toleranța pe parcursul tratamentului (23).
Tratamentul formelor metastatice de cancere colo-rectale
Succese fără precedent au fost înregistrate în tratamentul CCR avansate inoperabile
sau metastatice. Supravieţuirea mediană a crescut de la 6 luni cu terapia suportivă la
aproximativ 30 de luni prin utilizarea tuturor agenţilor activi. Datele actuale susţin un profil
molecular şi un răspuns la tratament diferit pentru colonul stâng de cel drept în funcţie de
agenţii utilizaţi. Determinarea profilului molecular pentru RAS, BRAF şi statusul
MMR/MSI la momentul diagnosticului este actual obligatorie pentru selecţia unui tratament
optim. Chirurgia sau metodele de ablație locală (ablație cu microunde, prin radiofrecvență)
pot fi considerate în stadiul IV de boală pentru metastazele unice limitate la ficat sau
pulmonare. La pacienţii cu boală în stadiul IV, curabilitatea poate fi încă obținută la o treime
din pacienții cu extensie sistemică limitată (boală oligometastatică). Alți factori ce trebuie
luați în considerare, în afară de încărcătura tumorală la momentul diagnosticului bolii
metastatice, sunt: scopul tratamentului (vindecarea sau paliația), statusul clinic,
comorbiditățile (19).
Citostaticele utilizate actual în diverse combinaţii terapeutice includ: 5 –fluorouracil
(5-FU) oxaliplatin, irinotecan, capecitabina şi trifluopiridina. Dintre terapiile moleculare:
terapiile anti-VEGF: bevacizumab, aflibercept şi ramucirumab (anticorp monoclonal
umanizat care blochează activarea receptorului VEGFR-2). Dintre terapiile ant-EGFR
(numai când statusul RAS este sălbatic - wild type) sunt: cetuximab, panitumumab. Dintre
imunoterapia cu inhibitori ai receptorului de moarte priogramată (PD-1) pembrolizumab este
aprobat la pacienţii cu CCR metastatice cu status dMMR/MSH care au progresat la
tratamentul cu fluoropirimidine, oxaliplatin şi irinotecan (19).

Asistenta medicală va educa pacientul despre semnele şi simptomele care pot fi semne
de complicaţii şi/ sau boală progresivă:
- pierderea ponderală, astenia;
- sângerarea rectală;
- durerea abdominală/ distensia abdominală;
- modificările tranzitului intestinal;
- modificările respiratorii (dispneea) în relaţie cu ascita, metastazele pleurale sau
pleurezie.
D. Cancerul hepatic (C.22)
Cancerul hepatic, prin forma sa principală – carcinomul hepatocelular (CH) este al

V-lea cancer uman mai frecvent cancer şi a treia cauză de deces prin cancer în lume, cu o
incidenţă anuală de aproximativ un milion de cazuri noi pe an, şi totodată una dintre cele
mai letale neoplazii, cu un indice de mortalitate de 94%. Incidenţa CH este în creştere rapidă
în Europa datorită hepatitei cu virus C (HV) şi steatozei hepatice alcoolice (NASH).
Supravieţuirea la 5 ani este de 12%. Nu este încă clar impactul noilor terapii antivirale pe
rata de mortalitate prin CH dar se anticipează o reducere a incidenței CH și secundar o
reducere a mortalității (1,24).
Factorii de risc(25)
- ciroza datorată infecţiei cronice cu virusul hepatitei B/C sau cea indusă de alcool
(incidenţă 5% /an). Aproape 50% din cazurile de CH sunt diagnosticate în relație
cu hepatita virală B și 25% în relație cu hepatita virală C;
- intoxicaţia cu aflatoxină (toxină produsă de Aspergillus flavus), ce se regăsește
adesea în cerealele contaminate: orez, grâu, boale de soia, alune;
- fumatul de ţigarete;
- consumul cronic de alcool (40-60g de alcool pe zi);
- obezitate și diabetul, tratamentul cu insulină.
Histologie
Tumorile hepatice primare ale adultului sunt: carcinomul hepatocelular (cu origine în
hepatocit), colangiocarcinoamele – 10% (cu origine în celulele epiteliate ale ductelor
biliare), sarcoame (mai frecvent angiosarcoame – cu origine în celulelel endoteliale) și
hepatoblastoame – 5% (origine mezenchiamală, mai frecvente la copii) (26).
Stadializare
Scopurile stadializării constă din a previziona un pronostic şi de a asista dezvoltarea
unui plan terapeutic. Nu există un consens privind utilizarea unui sistem unic de stadializare.
În practica clinică sunt utilizate mai multe sisteme de stadializare dar cel care a câștigat mai
mult teren este stadializare BCLC:
- sistemul de stadializare TNM a fost criticat deoarece nu evaluează boala
hepatică de bază, care este evident un factor major de prognostic;
- sistemul Okuda;
- sistemul Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
- scorul Cancer Italian Liver Program (CLIP);
Stadializarea BCLC este cea mai utilizată pentru că e singura care integrează atât
prognosticul oferit de gradul de extensie al bolii oncologice cât și al bolii de bază (ciroza).
În acest mod, se pot lua cele mai bune decizii pentru obținerea rezultatelor optime la fiecare
pacient în parte (27).
Diagnostic
Carcinomul hepatocelular este frecvent asimptomatic şi este descoperit incidental sau
descoperit în cazul screening-ului pacientului cu ciroză hepatică. Siptomele sunt obişnuit
semnul unei boli avansate (durere, simptome asociate cirozei), majoritatea simptomelor fiind
datorate cirozei asociate CH.
Nu există simptome specifice; diagnosticul este precizat fie în stadiile avansate, fie
fortuit, în cursul unui examen ecografic sau din alte motive. Apariţia multicentrică şi
metastazele intrahepatice sunt tipice; metastazele extrahepatice (adenopatii, osoase,
pulmonare) sunt rare în CH, metastazele osoase sunt mai frecvente în colangiocarcinom.
Elementele sugestive de diagnostic pentru cancerele hepatice sunt:
- clinic: durere abdominală, localizată la nivelul hipocondrului drept şi epigastrului,
hepatomegalie; în fazele avansate: tumoră epigastrică palpabilă şi icter;
- biologic: nivele crescute de alfa-fetoproteină (AFP), creşterea transaminazelor,
fosfatazei alcaline şi γ-glutamil-transpeptidazei (γGT), hiperbilirubinemie;
- imagistic: aspecte caracteristice de scintigrafie hepatică, imagini ecografice,
tomografice (CT) şi în rezonanţă magnetică (IRM) caracteristice (24).
Tratament (24)
Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu hepatocarcinom localizat,
la pacientul asimptomatic cu funcţie hepatică conservată, dar numai o minoritate dintre
pacienţi sunt candidaţi. Cele mai bune rezultate se obţin în stadiile BCLC foarte incipient și
incipient. Condițiile necesare obținerii de rezultate favorabile sunt:
- mai puțin de 3 tumori, toate sub 3cm în diametrul maxim, fără invazie în vasele și
căile biliare principale;
- o singură leziune, nu mai mare de 5cm;
- pacienţii trebuie să prezinte rezervă hepatică adecvată (definită prin nivel de
bilirubină < 2,0mg/dl, albumină serică de circa 3,5g/dl, absenţa ascitei, lipsa
disfuncţiilor neurologice şi status excelent nutriţional).
Transplantul hepatic este indicat în stadiile iniţiale (T1-T2), cu 1 nodul < 5cm sau >
3 noduli, dar < 3cm, mai ales la pacienţii cu ciroză moderată, dar este limitat de numărul mic
de donatori de organe. La pacienții cu hepatite virale, transplantul hepatic se practică numai
dacă s-a putut obține vindecarea hepatitei virale. În această situație, transplantul hepatic
obține rezultate superioare chirurgiei deoarece vindecă și boala de bază (ciroza).
Proceduri loco-regionale
• Ablația prin radiofrecvență, crioablație sau microunde reprezintă alternativele
chirurgiei cele mai des utilizate. Pot oferi șanse de vindecare similare chirurgiei dar
fără pierderi masive de țesut sănătos. Din acest motiv sunt preferate la cei cu funcții
hepatice deficitare, pacienți la care este vitală salvarea a cât mai mult țesut hepatic
sănătos.
• Chemoembolizarea transarterială a arterei hepatice (TACE) s-a dezvoltat ca o
alternativă la ligatura arterială. Asocierea embolizării cu chimioterapie aduce
rezultate superioare.
• Injectarea percutană intratumorală cu etanol 95% sub control ecografic determină

o asociere de efecte distructive (deshidratare celulară şi necroză de coagulare).
Această intervenţie este indicată la pacienţii cu un număr scăzut de leziuni, fiecare
cu un diametru < 3cm, deşi chiar şi leziunile mai mari pot fi tratate prin injectări
repetate. Această metodă este practicată din ce în ce mai rar.
• Alte modalităţi de tratament paliativ constă în: RT intraoperatorie, distrucţia
tumorală prin hipertermie cu laser, RT interstiţială, coagularea cu aburi.
Chimioterapia sistemică
Terapiile sistemice pentru CH sunt indicate în boala avansată care nu beneficiază de
loco-regional sau cu boală metastică.
Chimioterapia clasică este asociată cu rate de răspuns scăzute (20%) dar nu
ameliorează supravieţuirea și nu ar trebui utilizată.
Sorafenib (inhibitor multikinazic cu proprietăţi anti-angiogenetice care ţinteşte RAF-
1, BRAF, VEGFR1,2,3 şi PDGFR-ᵦ) aprobat pentru tratamentul CH avansat nerezecabil
chirurgical sau care a progresat după intervențiile ablative (administrare orală, doză 400mg
x 2 zi). Ratele de răspuns sunt de la 2% la 3% iar 70% din pacienţi menţin boala staţionară.
Efectele secundare care includ astenia, diareea, hipertensiunea, toxicitate medulară, eritem
palmo-plantar apar în 45% din din pacienţi. Cel puţin 30% din pacienţi necesită reducerea
dozelor (27).
Lenvantinib a fost aprobat pentru prima linie de tratament sistemic, cu aceleași
indicații ca și tratamentul cu sorafenib, pe baza unui studiu de fază III ce a arătat
noninferioritatea față de sorafenib (28).
Regorafenib, nivolumab, ramucirumab, cabozantinib determină rezultate favorabile
în CH avansate care progresează după sorafenib și sunt aprobate pentru această indicație
(29,30).
Tratamentul paliativ
Tratamentul paliativ trebuie luat în considerare la mai mult de 50% din pacienţii cu
CH. În absenţa posibilităţii de vindecare, scopul tratamentului CH este ameliorarea
supravieţuirii şi calităţii vieţii.
E. Cancerul pancreasului exocrin (C.25)
Cancerul pancreasului exocrin (CP) este a patra cauză de deces prin cancer, cu rate
de supravieţuire la 5 ani de 5% deoarece 80% din cazuri sunt diagnosticate în stadii avansate
(31).
Histologie
Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinomul (90%) cu origine ductală, în
general slab diferenţiat; foarte rar se întâlnesc carcinoame epidermoide (pentru care
diseminarea metastatică pulmonară este tipică), extrem de rar este întâlnit
chistadenocarcinomul mucinos (care este mai frecvent la sexul feminin, fiind o tumoră cu
creştere lentă ce se dezvoltă preferenţial la nivelul corpului şi cozii pancreasului). Circa 60-
70% din cazuri prezintă CP localizat la nivelul capului pancreatic.
Factorii de risc
Cancerul pancreatic (CP) rezultă din acumularea mutaţiilor genetice dobândite. Alţi
factori de risc includ:
- fumatul;
- vârsta;
- pancreatitele cronice, cel mai frecvent induse de consumul de alcool;
- obezitatea şi diabetul zaharat tip 1 și tip 2;
- pancreatita cronică şi fibroza chistică;
- factorul genetic (mai puțin de 10% din cazuri): sindroamele familiale precum
polipoza familială adenomatoasă (FAP), sindromul Lynch II, alterări genetice :
mutaţia BRCA 2, PALB2, STK11 (sindrom Peutz Jaghers), PRSS1 şi SPINK1
(31).
Diagnostic clinic
În fazele precoce nu există simptome clinice. Elementele sugestive pentru
diagnosticul de cancer pancreatic avansat sunt:
• durerea abdominală cu localizare mezogastrică;
• simptome vagi sau absente;
• 10% din pacienţi prezintă debutul unui diabet zaharat;
• icter obstructiv progresiv, coexistând cu dilatarea căilor biliare extrahepatice şi
hepatomegalie;
• scădere accentuată ponderală involuntară;
• saţietatea precoce;
• semne imagistice tipice (32, 33).
Examene diagnostice
Deoarece diagnosticul precoce este elementul esențial al curabilității cancerului de
pancreas, o multitudine de metode au fost propuse pentru screeningul cancerului de
pancreas, din păcate fără rezultate încurajatoare. După debutul simptomatologiei, cel mai
frecvent, diagnosticul este ghidat de următoarele investigații:
- Examenul prin tomografia computerizată (CT) - realizează o investigaţie de înaltă
definiţie a tumorii şi a structurilor înconjurătoare (poate detecta tumori cu
dimensiuni de 1-2 cm, cu o sensibilitate de 95%). CT spirală realizează cea mai
bună investigare a invaziei tumorale vasculare;
- Imagistica prin rezonanță magnetică are o fidelitate înaltă în identificarea
criteriilor de operabilitate (invazie vecină) dar și în diagnosticul leziunilor
secundare (metastaze hepatice, osoase);
- Ecografia - limita rezoluţiei ecografice pentru carcinoamele pancreatice este de
1-1,5 cm. O formaţiune tumorală cefalică poate fi detectată şi prin semne
indirecte, cum ar fi dilatarea canalului hepatic comun. Sensibilitatea ecografiei în
diagnosticul cancerului de pancreas este de aproximativ 70%. Ecografia
endoscopică prezintă o acurateţe diagnostică superioară, realizând şi o evaluare
mai bună a gradului de invazie a venei porte;
- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - poate evidenţia
strictura malignă a canalului biliar. Cu ocazia explorării se poate plasa un stent
(proteză) pentru protecţia împotriva colangitei, sau la pacienţii chimioradiotrataţi
cu nivele crescute de bilirubină;
- Angiografia - este indicată înaintea reintervenţiilor chirurgicale pentru
identificarea variaţiilor anatomice ale arterei hepatice sau în aprecierea
posibilităţilor de disecţie a venei porte;
- Laparoscopia - este utilă pentru stadializare şi formularea planului de tratament.
Aproximativ 25% din pacienţii despre care se crede că ar avea tumori rezecabile
sunt descoperiţi la laparoscopie cu boala extinsă intraabdominal. Rata

laparoscopiilor fals negative este < 10%. Principala sa indicaţie sunt pacienţii cu
cancer pancreatic descoperit radiologic la care investigaţia CT nu poate aprecia
extensia bolii (34,35).
Stadializare
Stadializările AJCC şi TNM sunt greu de aplicat, necorelate cu tratamentul sau
prognosticul. Adenopatiile regionale nu pot fi determinate fără laparotomie exploratorie, iar
pTNM doar în cazul pacienţilor care au suferit o pancreato-duodenectomie. La toţi ceilalţi
este posibilă numai stadializarea clinică bazată pe investigaţiile imagistice. Cel puţin 50%
din pacienţi se prezintă cu boală metastatică (6,35).
Prognostic
Factorii prognostici semnificativi sunt:
- volumul tumoral;
- gradul de diferenţiere;
- marginile piesei de rezecţie;
- conţinutul ADN tumoral (36).
Tratament
Rezecţia chirurgicală cu intenție curativă reprezintă tratamentul de elecţie la
pacienţii cu tumori suspecte. Procentul de rezecabilitate cu intenţie curativă este sub 20%, şi
chiar mai mare în cazul intervenţiilor mai agresive sau a determinării preoperatorii atente a
rezecabilităţii (intervenţia chirurgicală aduce un beneficiu de supravieţuire doar pacienţilor
cu boala localizată sau dacă marginile piesei de rezecţie sunt găsite negative la examenul
microscopic). Pancreato-duodenectomia extinsă (operaţia efectuată pentru
adenocarcinomul localizat la nivelul capului pancreasului - Whipple, 1935), se realizează în
doi timpi (este posibilă realizarea operaţiei şi într-un singur timp): timpul I – întreruperea
circuitelor fiziologice ale bilei şi alimentelor prin plastie biliară şi gastrojejunostomie, şi
timpul II (la 3 săptămâni distanţă) – rezecţia duodenului şi a capului pancreasului, cu
implantarea bontului pancreatic în jejun prin pancreato-jejunostomie. Mortalitatea
perioperatorie a scăzut astăzi de la 30% la 2%.
Pentru a creşte intervalul liber de boală, chirurgia se efectuează ca parte a
tratamentului multimodal. Tratamentul preoperator (chimioterapia sau chimioradioterapia)
poate crește șansele de rezecabilitate la pacienții cu tumori considerate inițial nerezecabile.
În plus, la pacienții care au beneficiat de chirurgie cu intenție curativă, chimioterapia
adjuvantă poate crește semnificativ șansele de vindecare (35).
Chirurgia paliativă se adresează pacienţilor icterici, cu ocluzie gastrică, cu dureri
intense, cu boală nerezecabilă sau metastatică, la care supravieţuirea medie este de 4-10 luni
în funcţie de extensie.
1. Obstrucţia căii biliare: intervenţia poate fi diferită în funcţie de indicele de
performanţă al bolnavului:
a. by-pass biliar - la pacienţii cu un indice de performanţă foarte bun, la care
intraoperator se descoperă ca tumora este nerezecabilă. Mortalitatea şi morbiditatea
perioperatorie sunt mari, dar are avantajul unei durate mai mari a decompresiunii biliare
obţinute.
b. dilataţia cu stent - la pacienţii cu indice de performanţă scăzut, în boala local
avansată sau chiar în prezenţa metastazelor microscopice care ar permite o supravieţuire mai
lungă. Morbiditatea şi mortalitatea sunt mici, spitalizarea este foarte scurtă, dar o complicaţie
frecventă este recidiva ocluziei. Rezultatul depinde de calitatea pereţilor canalului biliar
(absenţa fibrozei). În cazul eşecului plasării stent-ului se poate proceda la o colecisto-
jejunostomie laparoscopică.
2. Obstrucţia duodenală: invazia duodenală apare la 25% din pacienţi. Unii autori
susţin practicarea by-pass-ului profilactic, la toţi pacienţii.
3. Controlul durerii: poate fi obţinut prin chimioablaţia plexului celiac sau prin
injectarea de etanol 95% efectuată intraoperator sau percutan (35,37).
Radioterapia poate prelungi sau/şi îmbunătăţi calitatea vieţii la unii pacienţi cu
adenocarcinom de pancreas nerezecabil. Supravieţuirea medie obţinută este de 6-10 luni.
Principalele modalităţi de administrare a dozelor de radiaţii sunt:
• RT preoperatorie cu doze de 45-50Gy în asociere cu chimioterapia, trebuie luată
în calcul în cazul cancerelor pancreatice potenţial rezecabile. Radiochimioterapia
preoperatorie îmbunătăţeşte procentul de rezecabilitate al leziunilor avansate
(60% au fost complet rezecate la 1-1,5 luni după terminarea terapiei).
• RT postoperatorie poate elimina boala reziduală microscopică din patul tumoral
sau de la nivelul adenopatiilor regionale. Folosirea RT adjuvante a fost limitată
de morbiditatea sa, suprapusă celei perioperatorii. Depăşirea dozelor de 45-50Gy
prezintă un risc crescut de enterită severă, ocluzie sau sângerare gastrointestinală.
• Chimioterapia sistemică este aplicată în tumorile pancreatice local avansate
nerezecabile la pacienţii cu status de performanţă bun în asociere cu RT, sau în
cancerele metastatice ca paliaţie. Adenocarcinomul pancreatic este una dintre
tumorile solide cele mai dificil de tratat, puţini agenţi demonstrând o eficienţă mai
mare de 10%.
Printre citostatice relativ eficace sunt Gemcitabina (rate de răspuns de 24% cu durată
medie de 18 săptămâni), în monoterapie sau în asociere cu o sare de platină (oxaliplatin,
cisplatin) sau cu nab-paclitaxel, protocolul FOLFIRINOX (acid folinic, 5-fluorouracil,
irinotecan, oxaliplatin) este standardul de tratament pentru pacienții cu tumori avansate și
protocolul cu cele mai bune rezultate în tratamentul adjuvant (31).
Urmărire
Datorită absenţei unui tratament curativ, urmărirea se va face numai în funcţie de
semne şi simptome.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea cancerelor digestive
Asistentele medicale joacă un rol important în educarea pacienţilor cu malignităţi

gastrointestinale în cunoaşterea procesului de diagnostic şi urmărire a pacientului, planul de
tratament şi efectele secundare potenţiale.
Asistenta medicală care îngrijeşte pacienţii cu cancere digestive va fi confruntată cu
următoarele probleme care necesită intervenţii adecvate:
1. Potenţial de alterare a tranzitului intestinal datorită modificărilor chirurgicale

în anatomia normală şi în funcţia gastro-intestinală. Prezenţa sondelor de gastro-
/jejunostomie reprezintă un impediment major care reaminteşte permanent pacientului boala
severă. Montarea drenajului biliar este o măsură paliativă de combatere a icterului.
Insuficienţa pancreatică datorată fie tumorii, fie rezecţiei pancreatice, cauzează steatoree şi
necesită tratament de substituţie cu enzime orale odată cu alimentaţia. Cancerele colo-rectale
determină alterări majore în eliminarea materiilor fecale. Prezenţa anusului iliac reprezintă
o alterare majoră a imaginii corporale. Prezenţa sondelor, drenajelor, colostomei impune
pacientului un anumit regim de viaţă, igienă personală şi cunoştinţe care trebuie aplicate
pentru menţinerea funcţionalităţii şi securităţii individuale. Ocluziile intestinale intrinsece
sunt frecvente în cancerele digestive, mai ales în cancerele gastrice (ocluzii înalte) sau
colorectale (ocluzii joase). Mai mult, prin extensia peritoneală (carcinomatoză peritoneală),
practic orice neoplazii poate conduce la ocluzie intestinală extrinsecă. Fistulele se manifestă
frecvent în evoluția cancerelor digestive avansate și se soldează cu exteriorizarea
conținutului digestiv în alte organe: trahee sau broșii, vezică urinară, vagin, piele. Alte ori,
fistulele apar ca o consecință a chirurgiei. Fistulele se pot închide spontan (cu ajutorul
tratamentului medicamentos) sau chirurgical.
Intervenţiile asistentei vor consta din:
- montarea și supravegherea sondelor nazo-gastrice;
- administrarea și monitorizarea nutriției enterale, parenterale și pe gastrostomă;
- monitorizarea frecvenţei scaunelor şi a consistenţei acestora;
- va administra la recomandarea medicului agenţii antidiareici, antivomitivi,
antalgici;
- va recomanda tipuri de dietă alimentară bogate în fibre şi agenţi de volum care să
absoarbă lichidul şi să confere consistenţă materiilor fecale;
- va educa pacientul în îngrijirea colostomei:
a. va recomanda tipul de colostomă; ileostomele drenează intermitent şi
neprevizibil, necesitând un inel pentru purtare şi îngrijirea specială a pielii
din jur. Stoma la nivelul colonului sigmoid este exact invers: pacientul nu
necesită un inel de purtare., iar fecalele sunt stimulate la intervale de timp
planificate prin instilarea fluidului în stomă;
b. educarea eliminării materiilor fecale va depinde de localizarea
colostomei;
c. gradul dezechilibrului hidro-electrolitic va depinde de localizarea stomei
(ileostomele determină tulburări electrolitice şi nutriţionale mai severe).
d. unele colostome sunt permanente; altele pot fi suprimate după vindecarea
intestinului rezecat. Majoritatea sunt reversibile la aproximativ 2-5 luni
după chirurgia iniţială.
- va evalua simptomele şi semnele de ocluzie intestinală, perforaţie tumorală sau a
aderenţelor (dificil de tratat), durere abdominală/sensibilitate, distensie, absenţa
materiilor fecale, absenţa zgomotelor intestinale, greţuri/vărsături, hipertensiune,
tahicardie, confuzie, amilază/lacticdehidrogenază crescute.
2. Alterarea stării de nutriţie datorită: alimentaţiei necorespunzătoare cu necesităţile,
anorexia, saţietatea precoce, distensia abdominală, evoluţia bolii, tratament şi creşterea
necesităţilor metabolice.
Pacienţii cu tumori gastro-intestinale prezintă, în general pierderea poftei de mâncare
ca rezultat a invaziei tumorale în structuri sau lumenul intestinal sau ca o consecinţă a
tratamentului (chirurgie, CHT şi/sau RT) sau creşterea presiunii abdominale prin ascită.
Toate acestea fac dificilă menţinerea unei nutriţii adecvate.
Intervenţiile generale ale asistentei medicale la pacienţii cu cancere gastro-intestinale
pentru a menţine funcţia GI şi aportul adecvat de lichide şi nutriţie constă din:
- verificarea periodică a tranzitului intestinal;
- evaluarea factorilor care contribuie la alterarea tranzitului intestinal în sensul fie

a diareii (chimioterapia cu 5-FU) sau constipaţia (tratamentul durerii cu opioide);
- managementul adecvat al durerii sau constipaţiei;
- evaluarea complicaţiilor diareii (ex. deshidratarea, tulburări electrolitice);
- evaluarea complicaţiilor constipaţiei ( greţuri, vărsături, sindrom oclusiv);
- administrează la indicaţia medicului medicaţia pentru normalizarea funcţiei
intestinale;
- administrarea medicaţiei antalgice şi a medicaţiei care combate disfagia,
odinofagia, etc;
- instruirea pacienţilor pentru consumul de lichide;
- administrarea lichidelor intravenoase;
- educarea pacienţilor pentru un consum adecvat caloric;
- evaluarea modificărilor de greutate corporală;
- supraveghează administrarea nutriţiei enterale sau parnerale când acestea sunt
indicate.
3. Durerea este un simptom frecvent în cancerele gastro-intestinale şi rămâne o
problemă importantă de îngrijire. Creşterea tumorilor digestive provoacă determină
obstrucţie sau compresiuni asupra nervilor, vaselor de sânge sau alte organe. Durerea poate
fi de asemenea asociată cu tratamente variate. Cancerele pancreatice sunt adesea refractare
la tratamentul tradiţional a durerii prin invazia plexului celiac. Procedurile neurolitice pot fi
de ajutor în această situație.
Asistenta va urmări dacă durerea este controlată adecvat și va urmări efectele
secundare ale medicației antalgice pentru a oferi pacientului un confort optim.
4. Riscul de deshidratare datorat anorexiei, greţurilor, vărsăturilor, diareii,
constipaţiei şi creşterii pierderii lichidiene şi de electroliţi de la nivelul tubului digestiv sau
al colostomei.
Orice zonă obstruată la nivelul tubului digestiv poate interfera cu capacitatea
pacientului de a menţine ingestia normală, digestia şi eliminarea materiilor fecale.
Intervenţiile asistentei în caz de obstrucţie vor consta în:
- observarea semnelor de deshidratare: mucoase uscate, pierderea turgor-ului
cutanat;
- observarea abdomenului (distensie, absenţa garguismentelor intestinale), flatus şi
mişcări;
- monitorizarea ingestiei de lichide prin monitorizarea greutăţii, cantităţii de lichide
perfuzate I.V., excreţiei (urină, secreţii biliare, excreţii de drenaj);
- va furniza pacienţilor informaţii cu privire la sistemul de drenaj, la recunoaşterea
simptomelor precoce de obstrucţie a protezelor (reducerea cantităţii de bilă
eliminată, accentuarea icterului, durere abdominală), procedurile de „curăţire” a
acestora de către pacient la domiciliu. Deşi studiile sunt limitate, stent-urile biliare
pot fi curăţite cu ser fiziologic steril sau apă sterilă;
- menţinerea permeabilităţii drenajului, accesului venos, sondelor urinare;
- va administra hidratare I.V. cu suplimentare de electroliţi, ca şi orice formă de
nutriţie enterală sau parenterală recomandată de medic; pacientul va menţine o
hidratare P.O. adecvată.
5. Limitarea toleranţei la efort, exprimată clinic prin astenie, letargie şi stare de rău
este exprimată frecvent la pacienţii cu metastaze hepatice de la neoplasmele digestive
(frecvent) sau cu tumori primare hepatice (rar). Biologic, insuficienţa hepatică se manifestă
prin acumularea în sânge a derivaţilor de amoniac (normal detoxifiaţi prin conversia în uree),
ca rezultat al absorbţiei inadecvate la nivelul tractului gastro-intestinal, ceea ce conduce la

disfuncţii psihice, în ultimul stadiu rezultând encefalopatia hepatică.
Intervenţiile asistentei în caz de insuficienţă hepatică:
- va evalua nivelul toleranţei la activitatea fizică, gradul de astenie acuzat de pacient,
letargia, senzaţia de rău;
- va evalua gradul de desfăşurarea a activităţilor minime precum igiena personală;
- va încuraja repausul în caz de astenie importantă;
- va recomanda o dietă săracă în proteine;
- va încuraja prânzurile frecvente cu cantităţi reduse de carbohidraţi;
- va administra suplimente vitaminice (vitamina A, complex B, C şi K).
6. Lezarea integrităţii cutanate este datorată pruritului secundar icterului colestatic,
statusului imun compromis, edemului şi stării de nutriţie nesatisfăcătoare. Integritatea
cutanată poate fi alterată datorită procedurilor chirurgicale sau în jurul tubilor de dren şi
colostomiilor.
Intervenţiile asistentei constă în:
- asigurarea integrităţii şi igienei cutanate, scop în care pacientul şi familia vor fi instruiţi.
- evaluarea gradului de disconfort în relaţie pruritul şi edemul
- se va consemna extensia edemului, se vor aplica măsuri de ridicare a extremităţilor
când este posibil.
- unghiile degetelor de la mâini vor fi păstrate cât mai scurte posibil.
- se va instrui pacientul pentru a nu utiliza săpunuri şi loţiuni pe bază de alcool; pot
fi utilizate loţiuni emoliente.
- se vor aplica creme protectoare în jurul drenajelor sau stomelor ce pot fi iritante
pentru piele.
7. Riscul de leziuni şi sângerare datorită alterării mecanismelor de coagulare şi a
nivelului de cunoştinţă datorită deteriorării funcţiei hepatice (ficatul joacă un rol important
în metabolismul proteic şi a factorilor de coagulare, protrombinei şi vitaminei K).
Intervenţiile asistentei constă în:
- prevenirea injuriilor pielii care să provoace sângerare prin măsuri de precauţie
(capitolul 13)
- supravegherea apariţiei unor simptome precum: anxietate, balonare epigastrică,
astenie,tahicardie, dispnee ce indică semne de sângerare gastro-intestinală;
- se vor observa fecalele şi conţinutul vărsăturilor pentru culoare, consistenţă şi
cantitate (testare pentru sângerare ocultă);
- administrarea vitaminei K conform prescripţiilor;
- încurajarea consumului de alimente cu conţinut mare de vitamină C, pentru
stimularea absorbţiei vitaminei K;
- se va aprecia nivelul conştienţei şi reorientarea pacientului dacă este necesară;
- se va institui supravegherea consumului de lichide şi excreţia, aprecierea nivelului
electroliţilor pentru a preveni deshidratarea şi hipokaliemia;
- se va restricţiona consumul de proteine şi se va monitoriza nivelul amoniemiei.
8. Respiraţie ineficientă este datorată limitării mişcărilor cutiei toracice, ascitei,
hiperamoniemiei cu tulburări ale stării de cunoştinţă. Lezarea parenchimului hepatic prin
cancere primare sau metastatice hepatic lezează funcţia prin obstrucţie biliară şi plasează
pacientul în situaţia de risc pentru insuficienţă hepatică, icter, ascită, edeme secundare cu
alterarea funcţiei respiratorii prin pleurezie, hiperamoniemie hepatică.
Intervenţia asistentei va consta în:

- va ajuta pacientul în identificarea celor mai confortabile posibile;
- va asista pacientul în menţinerea mobilităţii maxime şi în organizarea perioadelor
de repaus;
- se va monitoriza statusul respirator al pacientului şi administrarea de oxigen
conform indicaţiilor medicului;
- va explica în ce constă procedurile de paracenteză şi va asigura susţinerea
emoţională;
- menţinerea poziţiei declive, limitarea mişcărilor în timpul procedurii de
paracenteză este esenţială pentru prevenirea perforaţiilor intestinale;
- utilizarea unor ace de paracenteză corespunzătoare (tip Cauldwell) pentru
minimalizarea riscului de perforaţie;
- prepararea tubulaturii şi vaselor de colectare a lichidului, a anesteziei cu xilină a
peretelui abdominal;
- în timpul evacuării este necesară supravegherea semnelor vitale mai ales dacă se
evacuează cantităţi importante de lichide (poate surveni hipotensiunea);
- se va efectua o radiografie abdominală pe gol după procedura de paracenteză.
9. Riscul crescut de infecţii/ leziuni cutanate datorită nutriţiei deficitare, prezenţei
plăgilor, a tubilor de dren, altor proceduri invazive sau chirurgiei. Pacienţii cu neoplasme
gastro-intestinale ca toţi pacienţii cu cancer prezintă un risc crescut de infecţii datorită
posibilităţii crescute a plăgii operatorii cu floră bacteriană intestinală, determinând infecţii.
Riscul de infecţii este crescut şi de utilizarea tratamentelor oncologice precum chimioterapia
şi radioterapia care inhibă funcţia imună.
Intervenţia asistentei va consta din:
- instruirea pacientului în administrarea oricărui tip de intervenţie, sau pregătirea
intestinală care necesită internarea preoperatorie;
- pacienţii cu colostomii beneficiază de o pregătire diferită;
- pacienţii „fragili”/debilitaţi sunt incapabili să tolereze pregătirea intestinală
(clismă) şi necesită spitalizare preoperatorie pentru a obţine o curăţire adecvată a
intestinului;
- monitorizarea pacientului după chirurgie pentru depistarea semnelor precoce de
incluzând monitorizarea infecţiilor aparatului respirator, urinar, supravegherea
infecţiilor pe tuburile de dren sau alte mijloace invazive (tuburi de dren, catetere
I.V.), căutarea trombozei venoase profunde;
- scopul este ca pacientul să nu prezinte: pneumonie, infecţie urinară, fistulă,
tromboză venoasă profundă sau septicemie.
10. Modificarea imaginii corporale în relaţie cu modificările anatomice, prezenţa
tubilor de dren şi / sau a stomelor. După chirurgia tumorilor gastro-intestinale se produc
modificări în funcţia şi excreţia conţinutului intestinal, ca şi în alte circuite gastro-intestinale
precum bila. Sondele de gastrostomie/jejunostomie montate pentru decompresie/nutriţie fac
dificilă tolerarea acestor modificări de către pacient.
Intervenţiile asistentei medicale vor consta din:
- va explica – înaintea intervenţiei sau procedurii chirurgicale – necesitatea şi scopul
acesteia, care sunt efectele secundare şi cum va proceda pacientul pentru a o
suporta;
- se va încuraja pacientul să-şi exprime teama sau anxietatea; se va coopta pacientul
şi familia în acţiunea de îngrijire şi control;
- se va încuraja participarea şi altor membri ai echipei de îngrijire.

11. Disfuncțiie sexuale sunt frecvente la pacienții diagnosticați cu cancer de rect sau
canal anal. Invazia directă a tumorii sau procedeele terapeutice locale (chirurgie,
radioterapie) pot contribui la acest deficit. Disfuncțiie sexuale pot fi asociate și cu impactul
psihologic al bolii sau al imaginii corporale (spre exemplu la pacienții cu stome). Medicația
modernă poate rezolva o serie de cazuri cu disfuncție sexuală.
12. Insuficiența hepatică este o complicație severă ce apare mai frecvent în
carcinoamele hepatocelulare sau metastazele hepatice cu puncu de plecare gastric,
pancreatic, colonic. Rolul asistentei este să observe apariția sindromului și să ajute pacientul
în menținerea calității vieții.
13. Monitorizarea efectelor adverse induse de terapia sistemică. Chimioterapia, cât
și terapiile mai noi – terapiile biologice prezinta numeroase efecte adverse ce necesită
monitorizarea pacientului și pregătirea acestuia. Asistenta medicală este responsabilă de
administrarea medicației pregătitoare cu efect antialergic și antiemetic. În anumite situații în
care administrarea se face cu ajutorul unor dispozitive medicale cum ar fi un port-a-cath,
asistenta este responsabilă de stabilirea funcționalității acestuia. Administrarea
chimioterapicelor se face în ordinea prescrisă de medic, în ritmul stabilit de acesta (pentru
mai multe detalii, vezi capitolul dedicat administrării terapiilor sistemice)(37).
Bibliografie
1. IARC. GLOBOCAN. 2018; Available from: http://globocan.iarc.fr/.

2. Lordick, F., et al., Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up†. Annals of Oncology, 2016. 27(suppl_5): p. v50-v57.
3. ASCO-SEP 6th ed. 2018: American Society of Clinical Oncology, Inc.
4. Harris, C., B. Croce, and S. Munkholm-Larsen, Esophageal cancer. Annals of Cardiothoracic Surgery,
2017. 6(2): p. 190-190.
5. Bruzzi, J.F., et al., PET/CT of Esophageal Cancer: Its Role in Clinical Management. RadioGraphics,
2007. 27(6): p. 1635-1652.
6. TNM Classification of Malignant Tumours 8th ed.; Available from: https://www.uicc.org/resources/tnm.
7. Tustumi, F., et al., PROGNOSTIC FACTORS AND SURVIVAL ANALYSIS IN ESOPHAGEAL
CARCINOMA. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva : ABCD, 2016. 29(3): p. 138-141.
8. Shapiro, J., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or
junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2015.
16(9): p. 1090-1098.
9. Yusefi, A.R., et al., Risk Factors for Gastric Cancer: A Systematic Review. Asian Pac J Cancer Prev,
2018. 19(3): p. 591-603.
10. Smyth, E.C., et al., Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up†. Annals of Oncology, 2016. 27(suppl_5): p. v38-v49.
11. Thrumurthy, S.G., et al., The diagnosis and management of gastric cancer. BMJ : British Medical Journal,
2013. 347.
12. Park, J.-M., et al., Prognostic Factors for Advanced Gastric Cancer: Stage-stratified Analysis of Patients
who Underwent Curative Resection. Cancer Research and Treatment : Official Journal of Korean Cancer
Association, 2006. 38(1): p. 13-18.
13. Cunningham, D., et al., Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable
Gastroesophageal Cancer. New England Journal of Medicine, 2006. 355(1): p. 11-20.
14. Al-Batran, S.-E., et al., Perioperative chemotherapy with docetaxel, oxaliplatin, and
fluorouracil/leucovorin (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine (ECF/ECX)
for resectable gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma (FLOT4-AIO): A multicenter,

randomized phase 3 trial. Journal of Clinical Oncology, 2017. 35(15_suppl): p. 4004-4004.
15. Bang, Y.J., et al., Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for
treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3,
open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2010. 376(9742): p. 687-97.
16. Wilke, H., et al., Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously
treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind,
randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2014. 15(11): p. 1224-35.
17. Giovannucci, E., Modifiable risk factors for colon cancer. Gastroenterology clinics of North America,
2002. 31(4): p. 925-943.
18. Fleming, M., et al., Colorectal carcinoma: Pathologic aspects. Journal of Gastrointestinal Oncology,
2012. 3(3): p. 153-173.
19. Van Cutsem, E., et al., ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic
colorectal cancer. Annals of Oncology, 2016. 27(8): p. 1386-1422.
20. Vega, P., F. Valentín, and J. Cubiella, Colorectal cancer diagnosis: Pitfalls and opportunities. World
Journal of Gastrointestinal Oncology, 2015. 7(12): p. 422-433.
21. Labianca, R., et al., Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up†. Annals of Oncology, 2013. 24(suppl_6): p. vi64-vi72.
22. Kapiteijn, E., et al., Preoperative Radiotherapy Combined with Total Mesorectal Excision for Resectable
Rectal Cancer. New England Journal of Medicine, 2001. 345(9): p. 638-646.
23. André, T., et al., The IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy)
Collaboration: Prospective Combined Analysis of Phase III Trials Investigating Duration of Adjuvant
Therapy with the FOLFOX (FOLFOX4 or Modified FOLFOX6) or XELOX (3 versus 6 months)
Regimen for Patients with Stage III Colon Cancer: Trial Design and Current Status. Current Colorectal
Cancer Reports, 2013. 9(3): p. 261-269.
24. Vogel, A., et al., Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up†. Annals of Oncology, 2018. 29(Supplement_4): p. iv238-iv255.
25. Janevska, D., V. Chaloska-Ivanova, and V. Janevski, Hepatocellular Carcinoma: Risk Factors, Diagnosis
and Treatment. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 2015. 3(4): p. 732-736.
26. Wittekind, C., [Pathology of liver tumors]. Zentralbl Chir, 2000. 125(7): p. 587-91.
27. Llovet JM, R.S., Mazzaferro V, et al, SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in advanced
hepatocellular carcinoma. N Engl J Med., 2008. 359(4): p. 12.
28. Bruix, J., et al., Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib
treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 2017.
389(10064): p. 56-66.
29. Contratto, M. and J. Wu, Targeted therapy or immunotherapy? Optimal treatment in hepatocellular
carcinoma. World Journal of Gastrointestinal Oncology, 2018. 10(5): p. 108-114.
30. Ducreux, M., et al., Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up†. Annals of Oncology, 2015. 26(suppl_5): p. v56-v68.
31. Siriwardena, A.K. and A.M. Siriwardena, Pancreatic cancer. BMJ : British Medical Journal, 2014. 349.
32. Holly, E.A., et al., Signs and symptoms of pancreatic cancer: a population-based case-control study in
the San Francisco Bay area. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004. 2(6): p. 510-517.
33. DiMagno, E.P., Pancreatic cancer: Clinical presentation, pitfalls and early clues. Annals of Oncology,
1999. 10(suppl_4): p. S140-S142.
34. Cascinu, S., et al., Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Annals of Oncology, 2010. 21(suppl_5): p. v55-v58.
35. Cleary, S.P., et al., Prognostic factors in resected pancreatic adenocarcinoma: Analysis of actual 5-year
survivors11No competing interests declared. Journal of the American College of Surgeons, 2004. 198(5):
p. 722-731.
36. Watanapa, P. and R.C.N. Williamson, Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the
past two decades. BJS, 1992. 79(1): p. 8-20.
Capitol 24. Cancerul mamar | 361
Capitol 24
CANCERUL MAMAR
Simona Volovăţ, Lucian Miron
Cancerul mamar (CM) este una din neoplaziile umane majore alături de cele
bronho-pulmonare, colon, rect, uter şi prostată, reprezentând circa 30% din toate cancerele
umane.
Cancerul mamar este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin, reprezentând
circa 32% din toate cancerele feminine, responsabil de 18% din decesele prin neoplazii
(locul I între cauzele de deces prin cancer la femei). Incidenţa brută în Uniunea Europeană
este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei (1).
Epidemiologie
CM reprezintă 20% din totalitatea neoplaziilor la femeile din Europa. Este cel mai
frecvent cancer la femeile din Europa, S.U.A., Australia şi numeroase ţări din America de
Sud. Incidenţa CM este în creştere cu o rată de 1-2% anual în numeroase ţări şi se
apreciază că în prima decadă a mileniului III aproape 1 milion de femei vor dezvolta boala
în întreaga lume. Incidenta este crescuta la femeile peste 40 ani si peste 50% din cazuri
sunt intalnite la femeile peste 60 ani (2).
Etiologie
Numeroşi factori de risc au fost asociaţi cu dezvoltarea CM. În ciuda acestor date,
66-75% din cazurile cu CM nu prezintă nici unul dintre factori de risc cunoscuţi (a se
vedea tabelul de mai jos).
Tabel 24.1. Factorii predictivi pentru riscul de cancer mamar (3).

Factor Riscul relativ
Istoric familial de cancer mamar
Rude de gradul I 1,8
Rude de gradul I cu cancer mamar la premenopauză 3,0
Rude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauză 1,5
Rude de gradul I cu cancere mamare bilaterale 9,0
Rude de gradul I cu cancer mamar bilateral la postmenopauză 4,0-5,4
Istoricul menstrual (vârsta în ani)
Menarha înaintea vârstei de 11 ani 1,7-3,4
Menarha după vârsta de 17 ani 0,3
Menopauza înaintea vârstei de 45 de ani 0,5- 0,7
Menopauza la vârstele de 45-54 ani 1,0
Menopauza după vârsta de 55 de ani 1,5
Menopauza după vârsta de 55 de ani cu > 40 de ani–menstruali 2,5-5,0
Ovarectomie înaintea vârstei de 35 de ani 0,4
Cicluri menstruale anovulatorii 2,4-4,0
Istoricul sarcinilor
Sarcina la termen înaintea vârstei de 20 de ani 0,4
Prima sarcină la termen la vârste de 20-34 de ani 1,0
Prima sarcină la termen după vârsta de 35 de ani 1,5-4,0
Paciente nulipare 1,3-4,0
362 | Capitol 24. Cancerul mamar
Tabel 24.2. Factorii ce scad riscul de cancer mamar (protectivi)

- vârsta tânără la momentul primei naşteri
- activitatea fizică
- menopauză artificială înainte de 35 de ani
- lactaţie prelungită
- consumul crescut de ulei de peşte şi bogat în fibre
- - consumul de fitoestrogeni
Factorii genetici
Cancerele mamare ereditare reprezintă 8% din toate CM. Riscul major pentru
dezvoltarea CM este asociat cu mutaţiile a două gene supresoare numite BRCA-1 şi
BRCA-2.
BRCA-1 este localizată pe braţul lung al cromosomului 17(q21). Deoarece aceasta
genă este foarte mare (22 exoni), mutaţiile pot apare în diferite situs-uri. BRCA-1 este o
genă dominantă autosomală şi a fost asociată cu o creştere a riscului pentru cancer mamar,
ovar, prostată şi posibil colon. Datele sugerează că femeile cu mutaţii de BRCA-1 prezintă
în 85% şansa de a dezvolta cancerul mamar, riscul fiind maxim la femeile în
premenopauză (1,2).
Histologie
Examenul histopatologic furnizează diagnosticul de certitudine, studiul şi descripţia
morfologică precisă a tumorii fiind elemente diagnostice extrem de importante.
Carcinoamele mamare iau naştere din unitatea structurală reprezentată de ductele
glandulare (mari, mijlocii şi mici).
Carcinom ductal in situ (CDIS) 8500/2 Carcinom ductal invaziv 8500/3

Carcinom lobular in situ (CLIS) 8520/2 Carcinom lobular invaziv 8520/3
Carcinom intraductal + CIS 8522/2 Carcinom ductal+lobular 85223
Carcinom mucinos 8480/3 Carcinom invaziv papilar 8503/3
Carcinom tubular 8211/3 Boala Paget 8540/3
Carcinom medular nos 8510/3 Carcinom nediferenţiat 8020/3
Simptomele şi semnele iniţiale

Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer mamar sunt:
a. pentru CM precoce: prezenţa unei tumori mamare unice (< 2 cm) de consistenţă
dură, cu limite difuze, mobilă, nedureroasă, asociată sau nu cu îngroşarea tegumentului
suprajacent, retracţia minimă a mamelonului, secreţia sero-hematică la nivelul
mamelonului şi prezenţa adenopatiei axilare homolaterale, mobilă şi nedureroasă.
b. pentru stadiile avansate: tumoră mamară cu dimensiuni mai mari de 3 cm fixată
la peretele toracic, asociind edemul pielii, infiltraţia, chiar ulceraţia acesteia, coexistând
aproape întotdeauna cu adenopatii axilare, uneori şi supraclaviculare, frecvent fixe.
Trăsăturile sugestive de tumoră mamară malignă includ:
- masă palpabilă, dură, nedureroasă mamară care poate fi fixată la peretele
toracic;
- secreţii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (datorate leziunii locale);
- retracţia (aspect de ”coajă de portocală”), edemul, ulceraţia tegumentelor;
- prezenţa adenopatiei axilare/supraclaviculare de consistenţă dură, edemul
braţului de aceeaşi parte cu tumora (3).
Diagnostic
Suspiciunea clinica trebuie completata cu examene imagistice de tipul mamografiei
si ecografiei mamare, radiografiei toracice, ecografiei abdomino-pelvine, scintigrafiei
osoase si, cand este necesar, examen compulter tomografic al toracelui si abdomenului.
Diagnosticul patologic cu ac fin sau cu ac gros trebuie obţinut înaintea oricărei proceduri
chirurgicale. Se recomandă obţinerea gradului de diferenţiere tumorală (grading),
descrierea tipului histologic sau a invaziei vasculare şi a marginilor de rezecţie.
Determinarea receptorilor estrogenici (RE) şi receptorilor progesteronici (RPg) prin
imunohistochimie este necesară, ca şi a receptorilor Her2/neu, pentru orientarea terapeutică
(4).
Stadializare
Clasificarea clinică (preterapeutică) si patologica recomandabilă este aceea ce
utilizează sistemul TNM care imparte in patru stadii in functie de dimensiunea tumorii,
prezenta si numarul ganglionilor invadati si prezenta sau nu a metastazelor la distanta.
Stadiul I este definit de o tumora pana in 2 cm fara invazie ganglionara sau
metastaze
Stadiul II presupune o tumora intre 2 si 5 cm, cu adenopatii pozitive ipsilaterale
mobile si fara metastaze
Stadiul III este definit de tumori de peste 5 cm, cu invazie axilara importanta,
adenopatii supraclaviculare, extensie la nivelul peretelui toracic sau la nivelul pielii sau
cancerul mamar de tip inflamator.
Stadiul IV presupune prezenta metastazelor la distanta (1,2).
Prevenţie
Până recent, nu a fost cert dacă orice măsură preventivă ar fi eficace în reducerea
incidenţei CM. Două studii utilizând modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici
(SERM) au demonstrat că tratamentul profilactic cu SERM reduce ratele de incidenţă a CM
pe termen scurt.
Femeile cu risc crescut (prin riscul familial, vârstă, factori estrogeni) care au fost
tratate cu Tamoxifen 20 mg/zi prezintă procente de apariţie a CM invazive reduse cu 45%
comparativ cu pacientele tratate cu placebo (1,2).
Tratament
Tratamentul CM variază în funcţie de tipul, stadiul şi sensibilitatea hormonală. Cele
trei modalităţi de tratament includ: chirurgia, radioterapia (RT) şi tratamentele sistemice –
chimioterapia (CHT), hormonoterapia (HT) şi terapiile biologice. Alegerea tratamentului
pentru CM este influenţată de: stadiul bolii, nivelul receptorilor RE şi RPg, vârsta
pacientelor şi statusul menopauzal.
Chirurgia este importanta in tratamentul iniţial al cancerelor localizate ale sânului.
In stadiile mai avansate, chirurgia poate fi efectuata dupa un tratament neoadjuvant. Scopul
chirurgiei este de a înlătura tumora existentă, de a preciza stadiul şi de a furniza informaţii
prognostice. Se practică două tipuri majore de chirurgie: mastectomia şi terapia
chirurgicală conservatorie, cu sau fără disecţia ganglionilor axilari şi/sau biopsia
ganglionului santinelă.
(1) Mastectomia reprezintă înlăturarea întregului sân. Aceasta este întreprinsă la
femeile cu tumori mamare mari, cu boală multifocală sau care nu au indicaţii de terapie
conservatorie.
(2) Intervenţiile conservatorii (tumorectomie / lumpectomie, cvadrantectomie /
segmentectomie) reprezintă rezecţia limitată a tumorii cu margini de rezecţie în ţesutul
sănătos, lăsând sânul intact.
(3) Explorarea ganglionilor axilari este necesară la pacientele cu CM invazive.

Disecţia ganglionilor axilari stabileşte stadiul bolii şi ghidează recomandările terapeutice
(3).
Rolul radioterapiei în managementul carcinomului mamar s-a extins cu începere din
anii ’70. RT este astăzi frecvent utilizată în asociaţie cu diferitele terapii primare după
biopsia excizională. În aceste circumstanţe, se recurge la RT pe întregul sân cu o
suplimentare (boost) pe patul tumoral prin RT externă sau implanturi radioactive
(brahiterapie). RT poate fi de asemeni administrată după mastectomie la pacientele cu risc,
la un interval de până la 6 luni postoperator, fiind foarte eficace în scăderea ratei de
recidivă locală în câmpurile de iradiere. Indicaţiile RT adjuvante sunt:
- margini de rezecţie pozitive (rezecţie incompletă);
- tumori >2 cm [T3] cu G2-G3;
- invazia pielii sau a musculaturii adiacente;
- invazia a ≥ 4 ganglioni axilari;
- creştere tumorală difuză în mai mult de un cadran;
- boală reziduală postchirurgical;
- orice tip de chirurgie conservatorie a sânului (5).
RT reduce riscul de recidivă locală cu 70%, şi astfel prelungeşte supravieţuirea
absolută cu 10%. Recidivele locale şi metastazele la distanţă sunt frecvent tratate paliativ
cu succes prin RT, aceasta fiind foarte eficace în tratamentul leziunilor osteolitice sau în
prevenirea fracturilor osoase.
Chimioterapia – CM este responsiv la toate clasele majore de citostatice: agenţi
alkilanţi, antimetaboliţi, inhibitori ai fusului de diviziune şi antibiotice antitumorale. Deşi
numeroşi agenţi citostatici prezintă o activitate crescută în monochimioterapie, asocierea
acestora (polichimioterapia) este net superioară în termenii duratei răspunsului şi
supravieţuirii generale a cazurilor responsive.
Monochimioterapia poate fi administrată numai la unele paciente vârstnice (>70
ani), care sunt hormonorezistente. Cele mai frecvente protocoale de CHT sunt enumerate
mai jos (Tabel 24.3). În general, antraciclinele trebuie incluse în protocoalele
polichimioterapice.
Tabel 24.3. Chimioterapicele şi protocoalele uzuale în tratamentul CM (6).

Monochimioterapia
- antracicline (Doxorubicina (ADR) şi Epirubicin)
- Ciclofosfamid (CTX)
Protocoalele de CHT acceptabile în adjuvanţă sunt:
- taxani (Paclitaxel şi Docetaxel)
-5-Fluorouracil (5-FU)
- CMF x 6 cicluri (preferabil oral) la pacientele cu N0
- Capecitabina
- AC/EC x 4 = CMF x 6, la grupa cu 1-3 ganglioni
- Vinorelbina (VRB)
invadaţi
Polichimioterapia
- CAF x 4 = CMF x 6, la persoanele cu > 3 ganglioni
- CMF – CTX. MTX, 5 FU
invadaţi
- AC – ADR, CTX
- AC/EC x 4 urmat de Paclitaxel/Docetaxel x 4
- EC – Epirubicina, CTX
- AC/EC x 4
- AC-T – ADR, CTX, Paclitaxel
- F-V – 5-FU, Vinorelbina
-Protocoale pe baza de saruri de platina
1. Chimioterapia adjuvantă
Scopul tratamentului sistemic adjuvant este eradicarea micrometastazelor oculte
(boala minimă reziduală), prezente la momentul diagnosticului la 25-30% din pacientele cu
ganglionii axilari negativi (N0) şi la 75% din pacientele cu ganglioni axilari pozitivi (N+).
Majoritatea pacientelor cu CM invazive vor avea un beneficiu după CHT sistemică
adjuvantă. Datele meta-analizelor recente (~30.000 paciente), au determinat următoarele
concluzii:
a) polichimioterapia adjuvantă poate reduce riscul anual de deces cu 20%, şi determină o
ameliorare absolută la 10 ani cu 7-11% la femeile mai tinere de 50 ani; scăderea
riscului de recidivă cu 23,5% (p<0,00001);
b) avantajul polichimioterapiei este evident atât în premenopauză cât şi în
postmenopauză;
c) statusul receptorilor hormonali poate afecta eficacitatea CHT adjuvante: remisiunea
completă patologică (pCR) este de 4 ori mai crescută la pacientele cu tumori sărace în
RE faţă de tumorile mamare cu RE+;
d) standard actual – asociaţiile CMF, AC/EC±5-FU (FAC/FEC), 3-6 luni, în funcţie de
factorii de risc prezenţi;
e) beneficiile CHT adjuvante trebuie judecate la fiecare pacientă în funcţie de efectele
potenţiale adverse. Antraciclinele sunt citostatice care provoacă căderea părului
(alopecia) rapidă, ceea are un efect deosebit de traumatizant asupra pacientelor.
Efectele secundare pe termen lung ale antraciclinelor, precum disfuncţiile cardiace şi
leucemia, trebuie avute în vedere atunci când se discută CHT adjuvantă (6).
2. Chimioterapia neoadjuvantă (primară sau preoperatorie)

CHT neoadjuvantă a pacientelor cu CM reprezintă o strategie relativ nouă, cu
implicaţii importante în tratamentul CM. Conceptul îşi are originea în experienţa
acumulata în tratamentul CM local avansat inoperabil, unde tratamentul sistemic şi în
special CHT a fost utilizată cu mulţi ani înaintea terapiilor locale cu scopul de a creşte
controlul local şi a ameliora supravieţuirea.
3. Tratamentul cancerului mamar metastatic

Există şi un mic subgrup de paciente care se pot bucura de prelungirea supravieţuirii
prin CHT agresivă. Acest subgrup trebuie identificat la timp, pentru a se putea iniţia acest
tratament. Scopul tratamentului în boala local-avansată/metastatică este paliativ şi
urmăreşte ameliorarea calităţii vieţii şi prelungirea supravieţuirii. Supravieţuirea mediană a
pacientelor cu CM metastatic este de 18-24 luni, dar unele pot supravieţui perioade lungi
de timp.
În stadiul metastatic, chimioterapia este utilizata la pacientele care prezinta un subtip
biologic agresiv (absenta receptorilor hormonali, prezența receptorilor HER2) sau care
prezintă criză viscerală, situație clinico-biologica care pune viața pacientei în pericol, fiind
necesar un control tumoral rapid obținut prin mono- sau poli-chimioterapie.
La pacientele cu receptori hormonali pozitivi, hormonoterapia (HT) reprezintă
tratamentul iniţial de elecţie în boala metastatică, iar în cazul tratamentului adjuvant,
aceasta este inițiată după o eventuală chimioterapie neo-/adjuvantă.
HT adjuvantă este indicată între 5 si 10 ani în funcție de agresivitatea tumorii și
stadiul clinic și se poate realiza cu Tamoxifen sau inhibitori de aromatază, în funcție de
statusul menopauzal al pacientelor. La pacientele în premenopauză cu risc crescut de
recidivă, hormonoterapia se poate realiza în unele cazuri cu inhibitori de aromatază
asociați supresiei ovariene cu un agonist de hormoni gonadotropi – GnRH (1,2).
HT paliativă trebuie luată în considerare la pacientele cu cancer mamar metastatic
(CMM) cu receptori estrogeni supraexprimați, în cazul în care nu prezintă criza viscerală.
Tabel 24.4. Decizia terapeutică optimă în cancerul mamar avansat: chimioterapie sau
hormonoterapie
Terapia endocrină Chimioterapia
RE şi/sau RPg pozitivi RE şi/sau RPg negativi
Răspuns prealabil la hormonoterapie Progresie rapidă după terapia endocrină
Interval lung până la recidivă Interval fără recidivă scurt
Criză viscerală* absentă Criza viscerală* prezentă
*Criza viscerală este definită ca prezenţa bolii evolutive în organele vitale cu risc de disfuncţie de organ.
Metastazele pulmonare sau hepatice nu sunt o contraindicaţie la hormonoterapie dacă evoluţia şi
progresia tumorală în aceste organe este minimă.
adaptat după Johnson S., în International Handbook of Breast Cancer. Euromed Communications Ltd. 2002
Pacientele cu boală metastatică cu risc crescut includ pacientele cu boală rapid

progresivă, pacientele cu metastaze viscerale, pacientele cu hormonorezistenţă sau cu RE
şi RPg– .
Tratamentul acestor paciente va consta din chimioterapie iniţială. Se preferă
protocoale care sa contina antracicline (AC, EC) sau taxani (Paclitaxel, Docetaxel). Alte
citostatice utile în monochimioterapie în boala metastatică sunt: Vinorelbina, 5-FU în
perfuzie continuă, Capecitabina, saruri de platina (Carboplatin sau Cisplatin, in special la
pacientele cu tumori triplu negative sau mutatie BRCA). Tratamentul in boala metastatica
va continua până la apariţia bolii progresive (BP) sau a toxicităţii.
Terapii ţintă
Circa 25% din pacientele cu cancer mamar prezintă tumori care supraexprimă
Her2/neu.
Trastuzumab (Herceptin®) este un anticorp monoclonal umanizat recombinat ce
ţinteşte receptorul factorului de creştere Her2/neu). Tratamentul cu Trastuzumab în CM
metastatic determină rate generale de răspuns de 21%, cu o durată medie de 9,1 luni.
Administrarea de Paclitaxel + Trastuzumab reprezintă o strategie terapeutică indicata în
CM metastatice ce prezintă o supraexpresie a oncogenei Her2/neu.
Alti agenti care tintesc receptorul Her2 sunt Pertuzumab, TDM-1 (trastuzumab
etamsine), Lapatinib. Acesti agenti sunt utilizati in combinatie cu chimioterapia sau
hormonoterapia (1,2).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu cancer mamar
Asistenta medicală îşi asumă un rol foarte important în tratamentul cancerului

mamar (CM), fiind implicată în toate etapele diagnostice, de screening, terapeutice şi de
urmărire a pacientelor. Principalele probleme cu care se confruntă asistenta medicală în
îngrijirea pacientelor cu CM sunt:
1. Cunoaşterea sechelelor şi deficitelor datorate diagnosticului şi tratamentului.

Problema: intervenţiile multiple şi sursa informaţiilor ar putea inhiba deciziile
pacientei.
Intervenţia:
- se va începe educarea pacientei şi se va încuraja participarea la un grup de
susţinere;
- se vor furniza informaţii despre secvenţa tratamentelor, dar informaţiile mai
detaliate vor fi efectuate cu ocazia următoarei intervenţii;
- utilizarea multiplelor forme de educaţie (materiale demonstrative, imagini

video)(7).
Scopul dorit: pacienta va înţelege intervenţiile terapeutice şi va putea lua decizii în
cunoştinţă de cauză (informate).
2. Potenţial de leziuni tisulare asociate evoluţiei tumorii şi tratamentului.
Problema: leziunile tisulare cauzate de boală sau de terapii pot determina durere şi
alterarea imaginii corporale prin amputarea sânului şi alopecia indusă de chimioterapice.
Disecţia ganglionilor axilari şi RT contribuie la apariţia limfedemului braţului de partea
tumorii mamare. Frecvenţa acestei probleme tinde să scadă o dată cu aplicarea procedurilor
conservatorii şi a examinării ganglionului-santinelă, dar tehnica de îngrijire (limitarea
riscului de infecţie, stimularea returului venos prin masaj, măsuri de precauţie) trebuie
cunoscută, iar durerea în relaţie cu tratamentul trebuie tratată rapid.
Intervenţiile asistentei în caz de limfedem (braţ gros):
- limitarea riscului de infecţii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive
şi a presiunii excesive sau a constricţiei la braţul de aceiaşi pate cu tumora;
- facilitarea întoarcerii venoase: exerciţii fizice moderate, ridicarea braţului când
este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice
conform indicaţiilor medicale;
- anunţarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul;
- asigurarea că pacienta şi-a însuşit măsurile de precauţie, regulile de
monitorizare şi faptul că trebuie să se prezinte imediat la medic când survin
simptomele (eritem cutanat, tumefacţie, durere la nivelul braţului)(7).
3. Durerea datorată evoluţiei bolii sau tratamentului.
Problema: evoluţia tumorii (ulceraţia, infiltrarea tegumentelor), chirurgia sau RT pot
altera pielea, muşchii sau nervii provocând durere acută sau cronică.
Intervenţiile asistentei medicale – cunoasterea tratamentelor antalgice si a efectelor
secundare
Scopul intervenţiilor: eliminarea sau controlul durerii.
4. Perturbări importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului.
Problema: Chirurgia poate determina amputarea sânului, iar CHT şi RT induc
modificări evidente ale imaginii corporale (alopecie, câştig ponderal etc.) care pot
traumatiza psihic pacienta. Efectele secundare ale tratamentului cauzează modificări
vizibile şi suferinţă imediată. Îngrijirea acestor efecte secundare este prezentată în tabelele
24.5, 24.6, 24.7.
Intervenţia asistentei în aceste situaţii va consta din:
- explicarea beneficiilor tratamentului;
- asigurarea că unele modificări sunt reversibile (alopecia);
- posibilitatea unor măsuri de ameliorare a imaginii corporale: chirurgie plastică,
nutriţionist, grupuri de susţinere psihologică (10).
5. Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilităţii de recidivă
- încurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului;
- se vor iniţia testări psihologice şi măsuri educative;
- se va proceda la reinserţia profesională a pacientei; pacienta şi familia vor
demonstra abilităţi de comportament în cursul diagnosticului şi tratamentului.
6. Posibilitatea apariţiei unor perturbări ale comportamentului sexual sau intimităţii,
prin modificările psihologice determinate de boală sau de tratament
- evaluarea funcţiei sexuale prin anamneză şi identificarea obstacolelor în cale

intimităţii şi funcţiei sexuale;
- educarea pacientei despre posibilităţile de tratament a perturbărilor sexuale
existente;
- se va face apel la terapia sexuală de către specialiştii ginecologi, endocrinologi
etc.
Planul de tratament - majoritatea terapiilor în CM sunt aplicate în sistem ambulator
şi intervenţiile de combatere a efectelor secundare sunt comune celorlalte malignităţi.
a. Chirurgia – îngrijirea pacientei cu chirurgie mamară este prezentată în Capitolul
7.
b. Radioterapia (a se vedea Capitolul de „ Radioterapie”) presupune probleme de
îngrijire a pielii, asteniei şi altor efecte secundare.
c. Chimioterapia: – necesităţile şi efectele secundare diferă în funcţie de scopul
terapiei şi agenţii utilizaţi.
- educarea pacientelor şi familiilor acestora asupra efectelor secundare
frecvente şi intervenţiilor necesare pentru combaterea acestora;
- asigurarea aplicării corecte a tuturor prescripţiile de combatere a
efectelor secundare.
Tabel 24.5. Efectele secundare ale chimioterapiei în cancerul mamar

Efect secundar Cauză Îngrijire
Alopecia Cele mai multe citostatice determină un grad Utilizarea hipotermiei şi a bandajelor
de alopecie, ce depinde de doză, T1/2 al la nivelul scalpului în scop preventiv
medicamentului şi durata tratamentului şi de este controversată, datorită relativei
obicei începe la 2 săptămâni după lipse a dovezilor de eficienţă a acestor
administrarea CHT. Părul creşte înapoi în metode.
aprox. 3-5 luni. - încurajarea pacientei (alopecia este
Adriamicina determină pierderea totală a reversibilă!)
părului în 100% din cazuri. 50% dintre
pacientele trataţi cu protocolul CMF vor
dezvolta alopecie.
Modificări ale gustului CHT modifică reproducerea mugurilor Consultarea unui nutriţionist.
gustativi.
Absenţa sau alterarea gustului poate
determina o scădere a aportului alimentar.
Totuşi , cele mai multe femei câştigă în
greutate în timpul CHT, datorită inactivităţii.
Oboseală Cauzele oboselii sunt în general Monitorizarea atentă a nivelului Hb şi
necunoscute, dar aceasta poate fi în relaţie eventual administrarea de
cu anemia, stress-ul emoţional şi alterarea eritropoietină dacă acesta scade sub
ritmului nictemeral. 9.0g%.
Există unele dovezi asupra
eventualului rol benefic pe care
exerciţiul fizic moderat l-ar juca
asupra oboselii legate de CHT.
Greţuri şi vărsături Determinate de stimularea nervului vag de Premedicaţie cu inhibitor de 5-HT3
către serotonina eliberată de celule ale (ondansetron, granisetron, dolasetron)
tractului digestiv superior. şi dexametazonă.
Se include un antiemetic precum:
metoclopramid (Reglan), droperidol,
compazin, dexametazonă sau
lorazepam (Ativan)
Mucozite Cauzată de distrugerea mucoasei orale, ce Educarea pacientei în vederea
determină un răspuns inflamator. profilaxiei infecţiilor.
Măsuri pentru obţinerea confortului

local.
Neutropenie Datorită supresiei celulelor stem Educarea pacientelor.
hematopoietice. Monitorizare şi tratament prompt în
Risc infecţios maxim la o valoare a cazul apariţiei febrei sau altor semne
neutrofilelor <500/mm3 (de obicei la 7-14 de infecţie.
zile după CHT)
Neuropatii periferice Determinate de o degenerare neurală Dacă este severă poate necesita
(taxani) periferică. modificarea dozelor de citostatic.
Reacţii de Cauza exactă nu este cunoscută. Este în Premedicaţie: corticosteroizi, blocanţi
hipersensibilitate legătură cu conservantul, cremafor. H2 şi antihistaminice.
(taxani)
Tabel 24.6. Efectele secundare ale Tamoxifen

Efect secundar Îngrijire
Simptome de menopauză: bufeuri de căldură, Deoarece utilizarea substituţiei hormonale este în cel mai
uscăciune vaginală bun caz controversată, iar cunoştinţele în privinţa
tratamentului bufeurilor sunt limitate, asistentele trebuie să
dovedească sensibilitate pentru această problemă, să caute
soluţii pentru minimalizarea simptomelor şi să ajute
pacientele să le accepte şi să le suporte mai uşor. Strategiile
comportamentale (tehnicile de relaxare, modificările de
dietă şi exerciţiul fizic) pot reduce severitatea bufeurilor. În
plus, unele antidepresive (clonidina, venlafaxina) s-au
dovedit eficiente în acest sens. Utilizarea de soia şi alte
suplimente pentru ameliorarea simptomelor menopauzale
este în curs de studiu.
Risc crescut de carcinom endometrial şi Riscul pare limitat la femeile în postmenopauză (aprox.
evenimente tromboembolice 1%). Femeilor cu istoric de tromboză / sub tratament cu
warfarine nu trebuie să li se administreze Tamoxifen.
Subţierea părului, ciclu neregulat, pierderi ale Trebuie evitată sarcina.
memoriei Femeile în premenopauză trebuie să folosească mijloace
contraceptive de tip barieră.
Posibil previne pierderea de material osos şi Trebuie încurajate evaluarea periodică a densităţii osoase,
osteoporoza aportul crescut de calciu şi exerciţiile fizice cu greutăţi.
Tabel 24.7. Efectele secundare ale inhibitorilor de aromatază

Efect secundar Îngrijire
Simptome de menopauză: bufeuri de De obicei nu sunt la fel de pronunţate ca după administrarea de
căldură, uscăciune vaginală tamoxifen.
Greţuri şi vărsături moderate Rare şi în general se ameliorează în timp.
Mialgii / artralgii Rare, dar pot fi severe, necesitând întreruperea medicaţiei.
Osteoporoză şi pierdere de material osos Există un risc de 8% de a apărea fracturi în cursul tratamentului
cu inhibitori de aromatază. Se recomandă monitorizarea atentă
anuală a densităţii osoase.
Căderea părului Rară. De obicei este uşoară şi se ameliorează în timp.
Prevenţia alopeciei
Cancerul reprezintă principala neoplazie a sexului feminin, iar agenţii citostatici cu
eficacitate crescută în această boală determină foarte frecvent căderea părului (alopecia).
Alopecia afectează semnificativ psihologic sexul feminin, reprezentând o problemă
importantă de imagine corporală (a se vedea capitolul „Alopecia”, pag. 525).
Pierderea părului nu reprezintă o consecinţă a evoluţiei bolii, ci un efect secundar a
tratamentului anticanceros. Dacă ablaţia unui sân, supresia ovariană (prin radioterapie) pot
fi disimulate, purtarea unei peruci aminteşte, în fiecare moment, de boală şi complică viaţa
cotidiană, fiind resimţită de către pacientă ca o proteză şi alterându-i reintegrarea socială.

De aceea, este preferabil a se preveni apariţia alopeciei( a se vedea capitolul „
Alopecia”)(9,10).
Principalele produse ce determină alopecie:
- doxorubicina (Adriamicina);
- epirubicina (Farmorubicina);
- ciclofosfamida (Endoxan).
În majoritatea cazurilor, aceste chimioterapice sunt folosite uzual în protocoalele de
tratament la femeile ce prezintă CM (tratament adjuvant şi primar, asociat sau nu cu RT).
Riscul de apariţie a alopeciei este major când:
• numărul de cure este crescut (în principal, fiecare se realizează la un interval de
trei săptămâni);
• posologia este importantă; din contra, căderea părului este redusă, aproape
absentă, atunci când doza de Adriamicină sau de Farmorubicină este mai mică de
50 mg/administrare.
De asemenea, trebuie precizat că bolnavii prezintă căderea părului axilar, de la
nivelul gambelor şi uneori, alopecia genelor, sprâncenelor şi a părului pubian.
Cum să prevenim problemele legate de alopecie:
Mult timp, doar certitudinea opririi căderii părului odată cu terminarea tratamentului
constituia un argument pozitiv; pacientele prezentau însă alopecie timp de mai multe luni.
Prevenirea apariţiei alopeciei se bazează pe următorul principiu: vasoconstricţia vaselor
celulelor germinale ale părului reduce concentraţia produselor chimioterapice la nivelul
foliculului pilos. Această vasoconstricţie poate fi obţinută prin diverse metode:
 Utilizarea unui garou cefalic permite reducerea circulaţiei la nivelul scalpului.
Această metodă face parte dintre procedeele cu valoare istorică, pacientele
suportând foarte greu acest garou.
 Hipotermia scalpului (casca cu gheaţă) s-a dovedit o metodă mai eficientă şi
confortabilă. Acest procedeu a fost descoperit în S.U.A. Cu toate acestea, primul
experiment de hipotermie a scalpului a fost prezentat la Londra în cadrul
Conferinţei Internaţionale a Cancerului (1980), echipa de medici a spitalului
Marsden obţinând o reuşită în 50% din cazuri. Hipotermia este realizată în
prezent prin utilizarea unei căşti cu criogel, reuşindu-se astfel înlocuirea
avantajoasă a hipotermiei prin îngheţare.
Indicaţii
Hipotermia scalpului a fost propusă la toate pacientele (fără limite de vârstă) tratate
prin CHT adjuvantă de tip CA/EC, FAC/FEC.
Contraindicaţii
Prezenţa de leziuni la nivelul zonei alopecice, în special prezenţa unui nodul de
permeaţie.
Mod de preparare
Trebuie explicate mai întâi efectele acestei metode. Purtarea căştii criotermice
limitează căderea părului; însă, chiar dacă acest tratament reduce riscul alopeciei,
determină efecte secundare neplăcute datorate temperaturii scăzute la nivel cefalic, ceea ce
o face dificil tolerată de unele paciente. În ciuda efectelor secundare neplăcute, pacientele
nu renunţă la tratament dacă rezultatele sunt bune.
Efectele terapeutice sunt mai bune atunci când părul este scurt. Coafezele devin un
ajutor preţios. Acestea pot propune o tunsoare potrivită, având în vedere că această cască
va fi în contact strâns cu părul (coafura se strică cu atât mai repede cu cât părul este mai
voluminos). Trebuie precizat că părul subţire este mai fragil, iar cel vopsit este mai puţin
rezistent (9).
Tehnică
• Se pregăteşte materialul necesar. Se aşează pacienta, de preferat pe un scaun şi
nu în pat.
• Se udă părul cu apă rece, ameliorând astfel contactul şi conductibilitatea
termică.
• Se protejează urechile şi fruntea cu vată.
• Se iniţiază o perfuzie cu ser fiziologic înaintea începerii răcirii. Se va utiliza
calea de abord pentru chimioterapie (CHT).
• Se repartizează gelul cu precauţie.
• Casca se scoate în ultimul moment, se pune casca pe capul pacientului şi se
fixează cu un şurub.
• Se realizează o capelină foarte strânsă cu ajutorul a 2 benzi elastice de lăţime
>15 cm. Se aşteaptă 10 minute.
• Se verifică aşezarea corectă a perfuziei realizând un retur venos, apoi se
injectează chimioterapicele.
• Pentru a facilita circulaţia intravenoasă, braţul pacientului se acoperă bine şi se
menţine la căldură.
• Se scoate casca după o oră de la perfuzie (9,10).
Efecte secundare
Senzaţia de frig este intensă. La începutul tratamentului, unii pacienţi suportă cu
greu această senzaţie. Primele 5-10 minute ce urmează punerii căştii sunt foarte jenante:
greţurile, migrenele frontale, vertijul, rinitele, sinuzitele sunt efecte secundare frecvente.
Senzaţia de frig se răspândeşte treptat în tot corpul, de aceea ar trebui folosită în cursul
şedinţei o pătură suplimentară.
Aceste neplăceri şi frica de a pierde tot părul apar la toţi aceşti pacienţi, de aceea
trebuie să fim alături de fiecare dintre ei pentru a-i ajuta să depăşească această etapă
dificilă.
Cauze de eşec
Eşecul este datorat frecvent unei tehnici necorespunzătoare (cască insuficient de
rece, păr neumezit, folosirea apei calde). Pacientul remarcă el însuşi punctele slabe.
Riscurile de eşec cresc odată cu multiplicarea numărului de cure şi utilizarea unor doze
importante de chimioterapic (9).
Rezultate
Căderea părului este oprită după trei cure. Rezultatele scontate sunt:
 70% reuşită completă
 10% alopecie acceptabilă
 5% eşec cu creşterea ulterioară a părului
 15% eşec total
Concluzii
Pacienţii acceptă, în majoritatea situaţiilor, acest procedeu întotdeauna dezagreabil,
uneori dureros. Dar este necesar, de asemenea, să luptăm împotriva scepticismului.
Rezultatele încurajatoare obţinute trebuie să ne permită să convingem cei mai recalcitranţi
pacienţi ca să utilizeze acest procedeu (8).
Bibliografie
1. Haddad TC, Laprnzi ChL. Breast Cancer. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-Evaluation
Program. 6th edition.American Society of Clinical Oncology Inc. 2018: 137-179.
2. Kruse M, Varella L, Valente S,Lebda P, et al. Breast cancer. In Abraham J, Gully JL (eds) The
Bethesda Handbook of Clinical Oncoogy. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 133-171.
3. Tkaczuk K.H.R., Kesmodel SB, Feigenberrg SJ (eds) Handbook of breast cancer and related breast
disease. DemosMedical Springer Publising, New York 2017.
4. Pegram MD. Breast cancer. In Chmielowski B, Territo M. Manual of clinical oncology.8th editin,
Wolters Kluwer 2017: 261-293.
5. Abeloff MD, Wolf CA, Wood WC, et al. Cancer of the breast. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter
AS, eds. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004:2369-2470.
6. Miron L. Cancerul mamar. În: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică.
Iaşi: Editura Kolos, 2005:323-373.
7. Petree J. Breast cancer. InItano JK, Brant JM, Conde FA, Saria MG (eds) Core curiculum for oncology
nursing. 5th edition, Elsevier 2016: 71-80.
8. Forson SB, Lattiner JC. Breast cancer. in Cancer nursing. 7th edition John and Barlett Publishers 2011:
1091-1145.
9. Lister S, Dougherty L.Alopecia In The Royal Marsden Cancer nursing procedures. Wiley Blackwell
2019:178-184.
10. Susan Newton, Margatrt Hickley, Jeannine M. Brant (eds) Mosby’s Oncology nursing advisory- a
comprehensive guide to clinical practice. Elsevier 2017: 279-280.
Capitol 25. Cancerele genitale feminine | 373
Capitol 25
CANCERELE GENITALE FEMININE
Teodora Alexa Stratulat, Lucian Miron
Cancerele genitale feminine reprezintă circa 20% din neoplaziile viscerale feminine.
Cea mai mare parte din cancerele ginecologice sunt curabile prin utilizarea armonioasă a
tratamentelor loco-regionale – chirurgie şi radioterapie (RT) – în anumite cazuri în
asociaţie cu chimioterapia (CHT) (1).
Cancerul de col uterin
Cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziile majore ale sexului feminin:
5% din toate neoplaziile feminine, 14,71% din decesele prin neoplazii feminine (locul II
după cancerul mamar) în România.
Etiologie
Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Deşi necesară,
infecţia cu Human Papiloma Virus (HPV) nu este suficientă ca agent cauzal. Etiologia
definitivă a CC este necunoscută, dar factorii de risc includ:
- infecţia cu virusul HPV (tipurile 16 şi 18);
- debutul precoce a activităţii sexuale;
- parteneri sexuali multipli;
- sarcini multiple;
- vârsta tânără la prima naştere;
- status socio-economic scăzut;
- igiena sexuală precară;
- fumatul, contraceptivele orale şi ocupaţiile din industria coloranţilor (2).
Semne și simptome
Carcinoamele in situ şi invaziv (stadiul precoce) sunt asimptomatice. Diagnosticul
precoce este posibil numai cu ajutorul citologiei şi colposcopiei.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC avansat sunt:
• scurgeri hematice vaginale intermitente, intermenstruale, postcoitale şi fără
durere, metroragia;
• leziune cervicală ulcerată sau exofitică, uşor sângerândă la atingere, frecvent
vizibilă la examenul genital;
• examen citologic şi colposcopic pozitiv.
În fazele avansate se adaugă: durerea pelvină unilaterală iradiată în flanc, pierderea
de urină şi/sau de materii fecale prin vagin, anemia, edeme ale membrelor inferioare,
hemoragia acută vaginală cu interesarea plexurilor venoase. Triada sciatalgie + edemul
unuia sau al ambelor membre inferioare + hidronefroză se datorează extensiei tumorale la
peretele pelvin şi obstrucţiei uretrale.
Diagnostic și stadializare
Diagnosticul de certitudine este dat de biopsie. CC se extinde prin invazie directă
locală spre vagin, parametre şi corpul uterin. Invazia parametrelor determină obstruarea
374 | Capitol 25. Cancerele genitale feminine
ureterelor (cu producerea ureterohidronefrozei), care conduce ulterior la insuficienţa renală

(paloare, anurie etc.). Poate disemina, de asemenea, prin sistemul limfatic, spre ganglionii
pelvini şi para-aortici. Diseminarea sangvină este rară, întâlnindu-se mai frecventă în boala
avansată, când CC poate metastaza în plămâni, ficat şi oase. Sunt utilizate două tipuri de
stadializări - TNM – UICC versiunea 8 şi aceea a International Federation of Gynecology
and Obstetrics (FIGO) (3).
Factorii prognostici
Printre factorii prognostici, cei mai importanţi pentru cancerul de col uterin sunt:
stadiul, volumul şi gradul de diferenţiere tumoral, forma histologică, diseminarea limfatică
şi invazia vasculară. Cea mai importantă determinantă prognostică în CC rămâne stadiul
clinic. Alţi factori prognostici pentru supravieţuire includ: statusul general al pacientelor şi
starea de nutriţie. Pacientele anemice răspund slab la radioterapie (4).
Tratament
Chirurgia este recomandată în tratamentul stadiilor Ia, Ib, IIa; RTE reprezintă unica
modalitate terapeutică în stadiile nechirurgicale precum IIb, IIIa, IIIb ca tratament
complementar postchirurgical în prezenţa metastazelor ganglionare. Chirurgia este
tratamentul de elecţie în carcinoamele in situ şi în carcinoamele preinvazive; acesta este
tratamentul de preferat la femeile tinere în stadiile Ib şi IIa şi pentru conservarea
funcţionalităţii ovariene (5).
Radioterapia (RT) este tratamentul cel mai frecvent folosit în tratamentul stadiilor II-
IVA de CC. Se disting RT radicală (,,definitivă”), RT adjuvantă (postoperatorie) şi RT
paliativă. Scopul RT este sterilizarea leziunii primare şi extensiei loco-regionale; poate trata
toate pacientele indiferent de vârstă şi chiar de starea generală; poate evita chirurgia
mutilantă şi complicaţiile acesteia; dozele moderate permit chirurgia ulterioară.
RT cancerelor de col implică administrarea în două faze separate:
a. RT externă;
b. implantarea interstiţială (curieterapie intracavitară, brahiterapie, terapie
interstiţială).
Radioterapia externă postoperatorie se recomandă când ganglionii sunt histologic
pozitivi, parametrele sunt pozitive sau marginile de rezecţie sunt pozitive. Brahiterapia
permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii, la 2-3 săptămâni după RT externă.
Se produce o distribuţie omogenă a energiei înalte ce tratează: vaginul superior, cervixul şi
cavitatea uterină (6). Efectele secundare ale RTE pot fi numeroase şi pot creşte în intensitate
când se utilizează CHT concomitentă. Efectele iniţiale includ: diaree, greţuri, vărsături,
anorexie, reacţii cutanate, proctită, cistită şi scurgeri vaginale. Problemele tardive includ:
astenie, probleme de tranzit intestinal, fistule vaginale, menopauza precoce, stenoză vaginală
şi fibroză conducând la afectarea activităţii sexuale.
Chimioterapia (CHT) în asociaţie cu RT ca tratament de primă linie în tumorile
voluminoase şi în stadiile IB este o alternativă la chirurgie. CHT paliativă determină rate de
remisiune de maximum 40%, cu durată de mai puţin de 6 luni. Între citostaticele relativ
active se numără: Cisplatin, Paclitaxel şi Docetaxel, Irinotecan, Gemcitabina. Chimio-
radioterapia concomitentă şi chirurgia ulterioară pot ameliora supravieţuirea la femeile cu
stadii local-avansate de boală (IIB-IVA), dar cu preţul unor efecte secundare mult mai severe
(7).
Cancerul de corp uterin
Cancerul de corp uterin sau de endometru (CCU) este considerat clasic o neoplazie a
femeii vârstnice, dar actual este pe cale să devină cancerul genital feminin cel mai frecvent
în ţările dezvoltate (particular în S.U.A. şi Canada, unde tinde să înlocuiască cancerul de col,
în declin evident). Vârful de incidenţă este la vârstele de 55-65 ani, dar se poate întâlni şi la
femeia tânără (< 40 ani). Este al IV-lea cancer genital feminin ca incidenţă, ocupând locul
VII ca decese prin cancer.
Semne și simptome
Diagnosticul de cancer de corp uterin poate fi evocat în faţa următorului tablou clinic:
- scurgeri hematice vaginale la paciente la vârsta postmenopauzei sau
perimenopauzei, în special când se asociază cu multiparitatea, obezitatea,
diabetul şi hepatopatiile;
- examen colposcopic pozitiv (ca indicator al unei displazii endometriale).
Simptomul cel mai frecvent întâlnit (80-90%) este hemoragia uterină în
postmenopauză. Pacientele pot prezenta şi leucoree sau secreţie sero-hematică. Durerea
pelvină apare foarte rar. La pacientele cu uter mărit de volum şi blocarea tumorală a canalului
vaginal poate apare piometria şi hematometria. Uneori, pot apare dureri lombare datorită
invaziei ganglionilor paraaortici (1).
Diagnosticul definitiv este dat de examenul anatomo-patologic al unei piese de biopsie
obținută prin histeroscopie, chiuretaj endocervical cu biopsie endometrială sau chiuretaj
fracţionat sub anestezie generală, la care se poate adăuga frotiul cito-vaginal (cu valoare
limitată).
În majoritatea cazurilor, dacă uterul nu prezintă dimensiuni crescute şi nu există
semnele extensiei extrauterine a bolii, investigaţiile stadiale constă în: radiografia toracică,
examenele hematologice şi biochimice uzuale. Examinările mai complexe precum computer
tomografia (CT), examenele radiografice cu bariu, cistoscopia, ecografia, urografia sunt
indicate la pacientele ce prezintă semne ce sugerează extensia bolii la alte organe şi sisteme.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este utilă în evaluarea profunzimii invaziei
miometriale. Histeroscopia defineşte mărimea şi poziţia uterului, localizarea şi extensia
neoplaziei intrauterine (8). Clasificările utilizate în cancerul de endometru sunt clasificarea
TNM-UICC şi clasificarea FIGO.
Prognostic
Există două categorii de factori prognostici pentru cancerul de corp uterin – factorii
uterini și cei extrauterini. Factorii uterini sunt: tipul histologic, gradul de diferenţiere
histologică, invazia (profunzimea) în miometru, invazia colului uterin și interesarea spaţiilor
capilare. Factorii extrauterini includ invazia anexelor, pozitivitatea citologiei peritoneale,
localizarea bolii extrauterine (anexe vs. vagin vs. ganglioni) și prezența metastazelor
ganglionare pelvine şi para-aortice (4).
Tratament
Carcinomul de endometru este boala ginecologică malignă cu nivelul cel mai înalt de
operabilitate şi curabilitate.
Chirurgia este elementul diagnostic şi terapeutic determinant al cancerelor de corp

uterin. Datorită necesităţii de a determina gradul de invazie, invazia în miometru,
diseminarea limfatică, metastazarea ovariană, tubară şi peritoneală, este obligatoriu ca gestul
chirurgical să se facă pe cale abdominală. De regulă, se practică histerectomia cu
anexectomie bilaterală, prin laparotomie mediană subombilicală. Limfadenectomia poate fi
evitată când tumora este limitată numai la endometru (stadiul I) şi/sau este bine diferenţiată
(G1-2) (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici).
Radioterapia (RT) carcinoamelor de endometru îşi asumă un rol important ca:
a. intervenţie postoperatorie pe ganglionii pelvini şi vagin, ca tratament adjuvant
b. tratament unic la pacientele în stadiul I de boală neoperabile nici pe cale vaginală
(eventualitate extrem de rară!)
c. la pacientele cu boală în faza local-avansată (stadiul III şi IVA)
Chimioterapia (CHT) în cancerele endometriale avansate poate fi administrată cu
scop curativ (chimioterapie adjuvantă) sau paliativ. Principalele citostatice utilizate sunt
carboplatinul și paclitaxelul în linia I, urmate de combinații între cisplatin, doxorubicină,
docetaxel, ifosfamidă sau topotecan pentru liniile ulterioare (9).
Hormonoterapia se recomandă la pacientele cu CCU cu şanse de
hormonoresponsivitate (cu atât mai mult cu cât pacienta este mai în vârstă, tumora este mai
bine diferenţiată [G1] şi a avut o evoluţie mai lentă, cu un interval mai lung fără semne de
boală). Progesteronul şi derivatele progestinice reprezintă medicaţia de elecţie în fazele
avansate sau în recidiva carcinoamelor de endometru. Progestinele determină un răspuns
terapeutic obiectiv la 20-40%, respectiv 15-25% dintre pacientele cu recidive loco-regionale
sau metastaze. Preparatele utilizate cal mai frecvent sunt Medroxiprogesteron acetat (250-
1000 mg/zi P.O.), Megestrol acetat (40-160 mg/zi P.O.). Tamoxifen (20mg/zi) a fost utilizat
ca terapie de salvare de mulţi terapeuţi, dar răspunsurile terapeutice au fost modeste (10).
Cancerul ovarian
Cancerul de ovar (CO) este cea mai importantă cauză de deces prin neoplaziile
ginecologice pretutindeni în lume, cu o incidenţă brută de 17 şi o mortalitate de 12/100.000
femei/an (locul V în ţările Uniunii Europene). Practic, tumorile ovarului constituie un grup
de neoplazii diverse, din care majoritatea au origine ,,epitelială”.
Factori de risc
- nuliparitatea/infertilitatea/utilizarea de medicaţie profertilizantă; prima sarcină
tardivă (după 30 ani);
- menopauza tardivă (anamneza de peste 40 de ani cu cicluri ovulatorii);
- rasa caucaziană (albă), vârsta > 50 ani în momentul diagnosticului;
- istoricul familial de cancere de ovar, endometru, sân şi colon;
- mutaţii la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2, supraexpresia HER2/neu;
- expunerea cronică (aplicaţii) de talc în regiunea perineală;
- rezidenţa în ariile urbane industrializate (1).
Semne și simptome
În stadiile precoce de boală, CO este total asimptomatic/nu determină simptome
speciale, în timp ce în stadiile avansate simptomatologia sugestivă este reprezentată de:
- creşterea de volum a abdomenului;
- durerea cu localizare abdomino-pelvină;
- masă tumorală pelvină cu sediu anexial, de formă neregulată, consistenţă solid-
chistică şi frecvent bilaterală.
Diagnosticul de certitudine este dat de examinarea anatomo-patologică a unui
specimen chirurgical/piese de biopsie. Evaluarea preterapeutică a pacientelor suspecte de
CO include: anamneza şi examenul clinic complet; evaluarea completă sangvină, biochimie
pentru funcţia renală şi hepatică; evaluarea CA-125, după vârsta de 30 ani; radiografie
toracică, ecografie abdominală, examen computer tomografic; laparoscopia.
Stadializarea chirurgicală prin laparotomie exploratorie reprezintă etapa
indispensabilă cu scop diagnostic, de stadializare şi terapeutic şi necesită o examinare
completă a cavităţii abdominale.
Aceasta va include: incizia largă abdominală verticală, evaluarea completă a tuturor
viscerelor şi a suprafeţelor parietale a cavităţii peritoneale, spălături multiple şi examene
citologice, excizia sau prelevarea oricărei leziuni existente, omentectomia obligatorie,
prelevări multiple (sampling) din ganglionii pelvini şi paraaortici şi histerectomia cu
anexectomia bilaterală (11).
Sistemul de stadializare dezvoltat de International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) este utilizat mult în toate ţările dezvoltate, împreună cu clasificarea
stadială TNM AJCC/UICC (ediţia a 8-a) a cancerului ovarian.
Prognostic
Factorii de prognostic nefavorabil includ: stadiul IC de boală (cu ruptura capsulei
ovariene); tumorile cu celule clare sau mucinoase, cu grad redus de diferenţiere (G3 şi G4);
prezenţa aderenţelor dense tumorale; prezenţa ascitei în cantitate mare; status de performanţă
depreciat; volum tumoral crescut înainte şi după chirurgia de debulking (7).
Tratament
Chirurgia joacă un rol esenţial în toate fazele diagnosticului şi tratamentului CO când
este aplicată ca secvenţă a tratamentului multimodal. Pentru majoritatea pacientelor0,
chirurgia nu este curativă datorită diseminării bolii în cavitatea abdominală. Tratamentul
adjuvant nechirurgical va contribui la succesul terapeutic încă în stadiile precoce.
Utilizarea chimioterapiei (CHT) postoperatorii este un standard pentru toate stadiile
bolii (Ib, Ic, IIa). CHT adjuvantă prelungeşte semnificativ supravieţuirea, în special când
este utilizat protocolul carboplatin-paclitaxel. Chimioterapia oferă beneficii și în stadiile
avansate de boală unde, împreună cu terapia biologică țintită (bevacizumab, olaparib) crește
supraviețuirea generală și supraviețuirea fără progresia bolii (4).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu neoplasme ginecologice
Pacientele diagnosticate cu neoplazii ale aparatului reproducător feminin se confruntă

în urma tratamentului cu probleme clinice şi psihologice deosebite care trebuiesc atent
monitorizate şi combătute. Deoarece asistentele medicale, prin natura meseriei lor, sunt
persoanele cele mai apropiate de pacienţii internaţi şi trataţi în spitale şi sunt, frecvent, cele
care observă aceste modificări facilitând astfel iniţierea tratamentului adecvat.
I. Creşterea riscului de infecţii perioperatorii.

O atenţie deosebită trebuie acordată pacientelor iradiate înainte de intervenţia
chirurgicală deoarece au un risc crescut de complicaţii postoperatorii (cicatrizare lentă,
fistule, infecţii). Pacientele care au urmat chimioterapieprezintă frecvent modificate unele
constante sangvine (probe hepatice şi renale) dar mai ales prezintă complicaţii hematologice
care cresc riscul de infecţii.
II. Tulburările nutriţionale şi anorexia.

Pacientele cu cancere ginecologice avansate acuză frecvent lipsa apetitului datorită
efectelor secundare ale tratamentelor oncologice (CHT, RT) dar şi apariţiei ascitei sau a
maselor tumorale abdomino-pelvine.
III. Tulburările ventilatorii pulmonare.
Sunt datorate revărsatelor lichidiene pleurale ce pot apare în neoplasmele
endometriale şi mai ales ovariene.
IV. Stările de deshidratare.
Sunt frecvente în cursul evoluţiei cancerelor genitale tratate prin CHT. De asemenea,
pacientele cu cancere ovariene prezintă disfuncţii intestinale datorită maselor tumorale
peritoneale.
V. Obstrucţiile urinare şi intestinale.
Tumorile pelvine produc, în cursul evoluţiei lor compresiunea căilor urinare sau ale
intestinelor. Obstrucţia căilor urinare joase determină dilatarea lor cu apariţia hidronefrozei.
Progresia hidronefrozei determină reducerea parenchimului renal şi insuficienţă renală
cronică. Suprapunerea infecţiilor determină accelerarea distrucţiilor parenchimatoase şi
instalarea rapidă a tulburărilor renale. Obstrucţia intestinală determină instalarea unui
sindrom ocluziv cu evoluţie deseori gravă. De asemenea, intervenţiile chirurgicale şi
iradierea pelvisului determină inflamaţii şi aderenţe care pot afecta tranzitul intestinal şi
urinar.
VI. Disconfortul abdominal datorat ascitei.
Este frecvent întâlnit în cancerele ovariene. Ascita poate apare ca urmare a
carcinomatozei peritoneale şi blocajului limfaticelor abdominale. Disconfortul se poate
asocia cu dispneea, datorită ascensiunii diafragmului.
VII. Tulburările psihice şi ale vieţii sexuale.
Frecvent tratamentul tumorilor ginecologice implică histerectomia sau alte intervenţii
care modifică profund morfologia şi fiziologia aparatului genital feminin. Tulburările
psihice asociate acestor modificări sunt cu atât mai severe cu cât vârsta la care apar este mai
tânără. O altă problemă care afectează imaginea femeilor cu cancere ale sferei genitale este
alopecia determinată de CHT (cancerele ovariene).
Bibliografie
1. Miron L, editor. Oncologie Generala. 3rd ed. Gr. T. Popa, UMF Iasi; 2016. 469 p.
2. Stoler MH. The Pathology of Cervical Neoplasia. In 2004. p. 3–59.
3. Keppler D, Lin AW. Cervical cancer : methods and protocols. 413 p.
4. DeVita VTJ, Lawrence TS, Rosenberg SA, editors. Principles & Practice of Oncology 10th Edition. 10th
ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
5. Zigras T, Lennox G, Willows K, Covens A. Early Cervical Cancer: Current Dilemmas of Staging and
Surgery. Curr Oncol Rep. 2017 Aug 29;19(8):51.
6. Vordermark D. Radiotherapy of Cervical Cancer. Oncol Res Treat. 2016;39(9):516–20.
8. Suri V, Arora A. Management of Endometrial Cancer: A Review. Rev Recent Clin Trials.
2015;10(4):309–16.
9. Casciato DA, Territo MC. Manual of clinical oncology. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins
Health; 2012. 928 p.
10. Ethier J-L, Desautels DN, Amir E, MacKay H. Is hormonal therapy effective in advanced endometrial
cancer? A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2017 Oct;147(1):158–66.
11. Javadi S, Ganeshan DM, Qayyum A, Iyer RB, Bhosale P. Ovarian Cancer, the Revised FIGO Staging
System, and the Role of Imaging. Am J Roentgenol. 2016 Jun;206(6):1351–60.
Capitol 26. Cancerele genito-urinare | 379
Capitol 26
CANCERELE GENITO-URINARE
Lucian Miron
Neoplaziile uro-genitale reprezintă circa o treime din totalitatea cancerelor masculine

cu o mare diversitate de patologii ce face apel la totalitatea aspectelor diagnostice şi
terapeutice, necesitând o colaborare armonioasă între diferitele specialităţi medicale
implicate.
A. Cancerul renal
Cancerul renal (CR) reprezintă 4% din toate neoplaziilor adultului şi a treia neoplazie
urologică după prostată şi vezica urinară. Incidenţa anuală a CR este în creştere cu circa
20.000 de noi cazuri în Europa şi 6 560 cazuri şi 14080de deces în 2015.
Tumora afectează adulţii cu vârste de 50-70 ani, cu o preponderenţă masculină de
1,6:1. Există forme familiale (ereditare), cu caracter adesea multifocal, ce apar la tineri (1).
Factorii de risc
 polichistoza renală (5-10%), rinichiul în potcoavă
 insuficienţa renală dializată repetat (mai ales insuficienţa renală după nefropatia
chistică)
 boala von Hippel-Lindau (45%)
 hipertensiunea arterială
 istoricul familial
 consumul de alimente sărate/afumate
 expunerea la azbest şi produse petroliere
 alţi factori: expunerea la tiazide, infecţiile tractului urinar, fumatul (dublează riscul de
CR), greutatea corporală (posibilă relaţie liniară pozitivă cu riscul de CR, în special la
femei) (2).
Histopatologie
90% din cancerele renale provin din parenchimul renal. Subtipurile de CR includ:
carcinomul cu celule clare, papilar, cromofob, al ductelor şi carcinoamele medulare renale
colectoare. Alte tipuri de cancere sunt: carcinoamele uroteliale, sarcoamele renale, tumora
Wilms (la copil). CR metastazează în creier, plămâni, ganglioni limfatici, ficat, plămâni,
glanda suprarenală şi os (3).
Diagnostic
CR nu prezintă semne clinice şi simptome precoce În CR avansate se întâlnesc mai
frecvent următoarele simptome:
- hematuria macroscopică totală, spontană, indoloră şi intermitentă apare la 50% din
pacienţi;
- durerea continuă în flanc (50% din cazuri); caracterul colicativ apare prin blocaj ureteral
cu cheaguri de sânge;
- tumoră palpabilă lombar sau în flanc (50% dintre pacienţi): semn tardiv, ce însoţeşte o
tumoră evoluată; este de obicei retroperitoneală, prezintă contact lombar, este mascată de
hipersonoritatea colică la percuţia abdominală;
- pierderea ponderală (30% dintre pacienţi la momentul diagnosticului);
- varicocelul stâng (3% dintre pacienţii cu tumoră renală stângă);
380 | Capitol 26. Cancerele genito-urinare
- edemul membrului inferior (ca urmare a invaziei locale cu obstrucţie nervoasă şi blocaj
limfatic), febra (20% dintre pacienţi), pletora, astenia, ca şi semnele de hipercalcemie
sau anemie (20% din cazuri).
Asocierea anemie + febră + hematurie este rară, dar foarte sugestivă pentru cancerul
renal.
Triada clasică: hematurie + durere + masă tumorală lombară este prezentă în 10%
cazuri în CR avansate (4).
Stadializare
Sistemul TNM al American Joint Comittee on Cancer (AJCC), ediția 8-a, 2017 este
utilizat pentru stadializarea cancerelor renale. Stadializarea CR trebuie să cuprindă un
examen CT toraco-abdominal, scintigrafie osoasă, arteriografie sau venografie (dacă este
preconizată nefrectomia). Sistemul TNM UICC (2017) este utilizat curent în Europa (4).
Factori prognostici
Supravieţuirea generală în toate stadiile de CR este de circa 40% în tumorile renale
primare şi de 0,4% în CR cu metastaze. Supravieţuirea la pacienţii netrataţi este < 5% la 3
ani şi < 2% la 5 ani.
Factorii de prognostic asociaţi cu supravieţuire mai scurtă în CR metastatic sunt:
• status de performanţă nefavorabil (PS > 1)
• interval de boală fără tratament < 2 ani
• prezenţa a mai mult de un sediu metastatic
• pierdere ponderală (> 10% în ultimele 6 luni)
• metastaze în ficat, os sau creier
• absenţa nefrectomiei (posibil)
• VSH>70mm/h; LDH > 280UI/l; neutrofile > 6 x 109/l; hemoglobină < 10g%,
calcemie corectată < 6,3mmoli/l
Cei mai importanţi factori predictivi pentru răspunsul la terapie sunt: statusul de
performanţă (PS) şi numărul sediilor metastatice(4,5).
Măsuri terapeutice generale
Rolul chirurgiei în tratamentul CR metastatic este esenţial, dar limitat. Principiile
tratamentului chirurgical în carcinomul renal sunt bine stabilite la pacienţii cu tumori
evaluate imagistic. Rolul chirurgiei în managementul cancerului renal include nefrectomia
conservativă, nefrectomia citoreductivă şi metastazectomia (6).
Tratamentul de elecţie în CR este nefrectomia radicală, incluzând excizia fasciei
Gerota şi ganglionilor regionali. Excizia completă a tumorii renale localizată oferă şanse de
supravieţuire la 5 ani >70%. Nefrectomia se poate recomanda şi în boala metastatică, mai
ales simptomatică (durere, hematurie, astenie şi hipercalcemie), adeseori fiind observată
ulterior dispariţia simptomelor. Un alt argument în favoarea nefrectomiei este apariţia
remisiunii spontane în boala metastatică, dar aceasta nu reprezintă o indicaţie de nefrectomie
per se (nu a demonstrat ameliorarea supravieţuirii fără asocierea de citokine). Nefrectomia
parţială este o opţiune la pacienţii cu CR bilateral / rinichi unic pentru a preveni necesitatea
dializei permanente şi transplantul renal (7).
Rareori, pacienţii cu leziune metastatică unică pot fi vindecaţi prin metastazectomie
la momentul nefrectomiei. La pacienţi atent selecţionaţi, cu volum tumoral metastatic redus,
uzual în plămâni, metastazectomia poate determina supravieţuiri pe termen lung. De
asemenea, aceasta poate fi preconizată după un răspuns parţial la imunoterapia cu citokine.
Limfadenectomia regională va fi recomandată când statusul ganglionar nu poate fi
altfel determinat (4).
Radioterapia (RT) nu are un rol bine definit în tratamentul stadiilor iniţiale de CR,
care este considerat radiorezistent. RT postoperatorie a fost utilizată ca terapie adjuvantă
postnefrectomie la pacienţii cu invazie extrarenală, dar nu există argumente definitive asupra
unor posibile ameliorări a supravieţuirii. RT paliativă poate fi utilizată pentru controlul
hemoragiei tumorii primare sau pentru a controla simptomele datorate metastazelor
cerebrale, osoase şi de ţesut moale. RT paliativă poate fi utilizată la pacienţii cu tumori
osoase, cerebrale şi de ţesut moale, cu ameliorarea simptomelor la 30% din pacienţi (7).
CR sunt, în general înalt chimiorezistente la monochimioterapie şi polichimioterapie
cu excepţia pacienţilor cu forme sarcomatoide sau carcinoamelor tubilor colectori.
Chimioterapia citotoxică convenţională este ineficientă în majoritatea pacienţilor cu CR
metastatic. (rate de răspuns de 5-6% în monoterapie). prezintă beneficii minime, agenţii
citotoxici uzuali (vinorelbina, vinblastina, 5-FU, gGemcitabina) determinând efecte
neglijabile. Actual, chimioterapia nu mai este utilizată in tratamentul CR (4).
Terapiile biologice sunt actual utilizate în CR care sunt recunoscute de sistemul imun,
iar studiile de de biologie tumorală au relevat capacitatea acestora de a media regresia
tumorală.
Primele terapii biologice au constat din:
Interleukina-2 (IL-2) exercită efecte anti-tumorale prin activarea sistemului imun,
determinând rate de răspuns la 15-20% din pacienţii cu factori de prognostic favorabil, cu
remisiuni uneori durabile în timp. Dozele mari se asociază cu mortalitate şi morbiditate
crescute; efectele secundare mai frecvente sunt: anemie, trombopenie, tulburări digestive,
febră, frison, agitaţie, edeme, hipertensiune, sindrom capilar cu edem interstiţial pulmonar
şi insuficienţă respiratorie, care necesită tratament în secţiile de terapie intensivă.
Interferonul alfa (IFNα) este un imunomodulator cu acţiune antiproliferativă. În
administrări zilnice, câte 5-20 MUI (milioane UI) S.C., rata răspunsurilor a fost de 10-20%
(în special pentru metastazele intratoracice) cu unele remisiuni complete durabile..
Aproximativ 1% din pacienţii cu CR metastatic au prezentat răspunsuri complete, rate de
răspuns mai ridicate (aproximativ 30%) fiind observate numai la pacienţii cu nefrectomie
prealabilă sau cu boală metastatică limitată la plămâni. Toxicitatea este dependentă de doză,
reducerea acestora putând determina o ameliorare a efectelor secundare (greaţă, vărsături,
anorexie, astenie, mialgie, cefalee, febră). Asocierea IFNα şi chimioterapia nu aduce nici
un beneficiu în termenii supravieţuirii medii şi intervalului liber de boală, ci doar o creştere
a toxicităţii secundare (4,7).
Agenţii anti VEGF/PDGF

Angiogeneza este un eveniment crucial pentru creşterea şi diseminarea celulelor
canceroase. CR este recunoscut ca o tumoră înalt vascularizată care supraexprimă receptorii
factorului de creştere endotelial (VEGFR) cu rol-cheie în angiogeneză. Utilizarea unui
anticorp monoclonal blocant al VEGFR precum Bevacizumab este susceptibilă să inducă un
efect potent antiangiogenetic. Studiile actuale randomizate de fază II comparând placebo vs.
low- şi high-dose Bevacizumab demonstrează o ameliorare a intervalului liber de boală, dar
nu şi a supravieţuirii în CR metastatice.
Inhibitorii factorului de creştere vascular (VEGF) sunt: sunitinib, pazopanibm axitinib,
bevacizumab, sorafenib, cabozantinib, lenvatiinib. Inhibitori ai căii mTOR (temserolimus şi
everolimus) sunt utilizaţi în formele metastatice cu pronostic nefavorabil (7).
Imunoterapia
Progresele recente în imunoterapie au condus la dezvoltarea unor noi imunoterapice
în tratamentul CR cu celule clare de tipul inhibitorilor „checkpoint” PD-1/PDL-1 (ex.
nivolumab).
Rezultate promiţătoare au fost obţinute prin utilizarea terapiilo anti-PD-1 şi anti-PDL-
1 în cancerele avansate.
Efectele adverse includ: astenia, pruritul, greţurile şi vărsăturilor ca şi o varietate de
efecte adverse autoimune incluzând: pneumonita, colita, hipofizita, etc. (2,4).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu cancer renal

Problemele cu care se confruntă asistenta în îngrijirea pacientului cu cancer renal sunt:
1. Terapia durerii survenită în relaţie cu creşterea tumorală (compresiunea nervilor, vase
sau alte organe) şi tratamentul bolii (durerea poate fi asociată cu tratamentele aplicate).
Pentru intervenţia asupra durerii asistenta medicală va urma recomandările din
capitolul 10.
Scopul intervenţiei: eliminarea sau controlul satisfăcător a durerii precum este descris
în capitolul 13 (8).
2. Tulburări urinare în relaţie cu boala şi cu tratamentul. CR se asociază cu hematurie
masivă sau hidronefroză secundară. Tratamentul implică nefrectomia radicală, lăsând un
singur rinichi funcţional. Asigurarea eliminărilor urinare conform necesităţilor întregului
organism este esenţială!
Implicarea asistenei medicale presupune

A. la pacienţii cu intervenţie chirurgicală:
1. 1 toaleta pulmonară- exerciţii de respiraţie (tapotaj toracic), spironometrie
2. observarea semnelor de hemoragie
3. monitorizarea semnelor vitale, hemoglobină, hematocrit, teste renale şi
măsurarea exceţei urinare
B. implicarea asistentei in timpul administrării medicaţiei biologice
C. intervenţii pentru educarea şi supravegherea pacienţilor:
1. educarea pacientului pentru a identifica şi trata simptomele (inclusiv efectele
secundare tardive) pentru a comunica simptomele
2. în încurajarea participării pacienţilor la un consult psihologic, eventual aderarea
la un grup de susţinere
3. educarea pacientului să respecte un plan de urmărire
- încurajarea pacientului să-şi exprime simptomele privind modificarea
eliminărilor urinare
- să furnizeze informaţii despre etiologia simptomelor
- educarea pacientului să-şi menţină un flux adecvat urinar
- monitorizare excreţiei urinare
- menţinerea îngrijirilor pre- şi postoperatorii pentru nefrectomie
Scopul principal rămâne acela ca pacientul să-şi menţină funcţia renală adecvată a
rinichiului restant.
Planul asistentei de îngrijire la domiciliu va include:

1. furnizarea de informaţii în ceea ce priveşte extensia bolii, prognosticul, implicaţiile
terapiei, simptomele care necesită medicaţie, atenţie, susţinere din partea familiei şi
urmărire în ambulator.
2. recunoaşterea posibilităţilor tratamentelor sistemice actuale (terapiile moleculare ţintite
şi imunoterapia) şi efectelor secundare ale acestora oferirea de ajutor şi sfaturi pentru
menţinerea calităţii vieţii care rămâne obiectivul central al tratamentului.
3. educarea pacientului în tehnicile de autoîngrijire şi combatere a efectelor secundare ale
tratamentului (8,9).
Bibliografie
1. Scrinivasan R, Ghafoor A, Rosner LI. Renal cell cancer. In Abraham J, Gulley JL. The Bethesda
Handbook of clinical oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 172-186.
2. Cambell MT, Jonasch E, Wood CG, Tannir NM. Renal cell carcinoma. in Kantarjian HM, Wolff RA.
(eds) The MD Anderson manual of medical oncology. third edition 2016: 733-751.
3. Milowsky MI. Geniturinary cancers. In ASCO-SEP Medical Oncology Self-Evaluation Program .6th
edition 2018: 287- 230.
4. Hoffman DMJ, Kumbla RA, Figlin RA. Renal cancer. in Kleif SN, Rixe O, Skeel RT(eds) Skeel’s
Handbook of cancer therapy. 9th edition, Wolters Kluwer 2016: 3131-326.
5. Lane BR, Canter DJ, Rini BI, Uzzo RG. Cancer of the kidney. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg
SA (eds) Cancer principles & practice of oncology. 10th edition Wolters Kluwer 2015: 865-884.
6. Miron L. – Cancerele aparatului urinar şi genital masculin. În Miron L. (ed.) - Oncologie clinică, Editura
„Egal”, Iaşi-Bacău, 2001:542-562.
7. Conde FA, Workman T. Genitourinary cancers. In Newton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s
Oncology nursing advisor. A comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017:
71-73.
8. Malischi SL . Cancers of the urinary system. In Itano JK,Bbrant JM, Conde FA, Saria MG. (eds). Core
curriculum for oncology nursing. 5th edition, Elsevier 2016: 117- 122.
B. Cancerul de vezică urinară
Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului
urinar; reprezintă circa 4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul VII între
cancerele masculine. Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 23%ooo/an, iar
mortalitatea de 10%ooo/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste >65 ani (1).
Cancerul vezicii urinare este al nouălea cel mai frecvent cancer la nivel mondial, cu
430.000 cazuri noi diagnosticate în 2012. În Europa, în același an au fost aproximativ
118.000 de cazuri noi de cancere ale vezicii urinare și 52.000 de decese (1,2).
Este mai frecvent la bărbați decât la femei, cu un raport de incidență bărbat-femeie de
4:1, deși incidența în rândul femeilor pare să crească, reflectând, parțial, diferențele în
expunerea la fumat și toxinele industriale. Transformarea malignă a uroteliului este mai
puțin frecventă înainte de vârsta de 40 de ani și are o incidență maximă în decada a șaptea1.
Rata standardizată a incidenței la nivel mondial (la 100.000 de persoane-ani) este de
9,0 pentru bărbați și de 2,2 pentru femei. În Uniunea Europeană, rata standardizată în funcție
de vârstă a incidenței este de 19,1 pentru bărbați și de 4,0 pentru femei (1,2).
Histopatologie
Neoplazia vezicală poate fi localizată în sedii variate: - trigon (21%)
- pereţi laterali (47%)
- perete posterior (18%)
- cupolă (6%)
- perete anterior (8%).
Cancerele de vezica urinara sunt tipic împărţite în două grupe cu biologie şi istorie
naturală diferită: superficiale (Tis,T1 sau Ta) şi invazive (T2 sau T4). La momentul prezentării,
75% din tumori sunt superficiale, 20-25% sunt invazive şi 5-20% au metastaze la distanţă.
Circa 95% din cancere vezicii urinare sunt carcinoame tranziţionale sau carcinoame uroteliale,
carcinoamele scuamo-celulare reprezintă 3%, adenocarcinoamele reprezintă 1,4%,
carcinoamele cu celule mici reprezintă 1% din cancerele de vezică urinară (3).
Stadializare
Stadializarea clinică a carcinomului de vezica urinară (ICD-0 C.67) este determinată
de profunzimea invaziei peretelui vezicii urinare şi se stabileşte în funcţie de sistemul TNM
UICC 1997 (nemodificat în 2002). Această determinare necesită o examinare cistoscopică
ce include o biopsie şi o examinare sub anestezie pentru a determina mărimea şi mobilitatea
unei mase palpabile, gradul de induraţie a peretelui vezical şi prezenţa extensiei
extravezicale sau a invaziei organelor adiacente (4).
Prognostic
Vârsta avansată, expresia p53, aneuploidia, multifocalitatea şi prezenţa unei mase
tumorale palpabile sunt factori de prognostic nefavorabil (5).
Tratament
Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie în formele localizate şi doar o opţiune
paliativă în stadiile avansate. Posibilităţile de tratament chirurgical cuprind rezecţia
transuretrală, cistectomia parţială şi cea totală.
Rezecţia transuretrală (TUR-V) reprezintă terapia de elecţie cu intenţie curativă în
tumorile superficiale non-invazive; majoritatea pacienţilor cu tumori superficiale de vezică
urinară pot fi trataţi adecvat prin TUR-V. Această procedură prezervă funcţia vezicii urinare,
presupune o morbiditate minimă şi poate fi repetată. Procentele de recidivă după TUR-V
variază între 50-70%. (1).
Cistectomia parţială este indicată în tumorile unice de dimensiuni reduse, localizate,
uşor de rezecat fără a compromite funcţionalitatea vezicii reziduale (dom vezical, pereţi
latero-superiori), cu infiltraţie parietală şi agresivitate reduse, pentru că biopsia nu este
indicată în prezenţa leziunilor de Cis / displazie epitelială.
Cistectomia radicală la bărbaţi presupune înlăturarea vezicii, a ţesutului adipos
perivezical, a prostatei, a veziculelor seminale, uneori şi a uretrei. La femei se extirpă uterul,
anexele, peretele anterior al vaginului şi uretra. Indicaţiile cistectomiei radicale în tumorile
superficiale includ:
• tumorile de dimensiuni mari care nu sunt accesibile intervenţiei TUR-V, chiar şi cu ocazii
repetate
• unele tumori cu grad crescut de diferenţiere (G3 şi G4)
• tumorile multiple ce fac TUR-V impracticabilă (4).
Radioterapia (RT) externă cu energii înalte (60Gy în 5-6 săptămâni) este utilizată fie
în formele superficiale, fie în cele avansate.
În tumorile vezicale superficiale, indicaţiile RT externe sunt:
- când chirurgia conservativă nu reuşeşte să controleze neoplazia
- leziunile papilare multiple cu grosime >1 cm, ce nu pot fi controlate cu RT
interstiţială
- când condiţiile generale ale pacienţilor contraindică cistectomia
În formele local avansate, RT este indicată:
- ca terapie definitivă, eventual urmată de cistectomia “de salvare”
- ca terapie adjuvantă după intervenţiile conservative, în tumorile infiltrative.
- în formele avansate, mai ales ca terapie paliativă (pentru controlul durerii şi

al hematuriei), sau în tumorile extinse cu obstrucţie uretrală, pentru ridicarea
blocajului şi evitarea derivaţiei urinare.
Deşi carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile, RT definitivă este indicată numai la
pacienţii la care nu se poate propune cistectomia radicală sau la care se urmăreşte o rezecţie
conservatorie a vezicii urinare (5).
Chimio-radioterapia oferă posibilitatea de a ameliora controlul local al bolii, cu
conservarea vezicii urinare. Datorită toxicităţii secundare crescute această asociaţie se poate
preconiza în cazuri selecţionate şi suficient motivate, în care conservarea vezicii urinare este
obiectivul principal.
Tabel 26.1. Asociaţia chimio-radioterapie în cancerul vezical

- Chimioterapie: Cisplatin 25 mg/m² p.i.v. 30’ zilele 1-5 + 36-40
- Radioterapie simultană: 45Gy + 9Gy boost (5 x 1,8Gy/săptămână)
Instilatii intravezicale se aplică numai la pacienţii cu tumori superficiale sau mici, cu

invazie minimă (T1). Gradul de diferenţiere tumorală este un indicator de progresie a bolii.
Pacienţii cu G3 trebuie consideraţi pentru un tratament mai agresiv decât terapia
intravezicală. Indicaţiile terapiei intravezicale includ:
• tumorile în stadiul T1, mai ales dacă sunt multiple
• tumorile papilare multifocale Ta, în special de grad 2 sau 3
• carcinomul in situ difuz (Tis)
• boala recidivată rapid în stadii Ta, T1 sau Tis
Cei mai frecvent agenţi utilizaţi în terapia intravezicală sunt: gemcitabina, vaccin cu
Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Mitomicina C, tiotepa şi doxorubicina au fost utilizate.
Chimioterapia intravezicală trebuie administrată în decurs de 24 de ore de la rezecţie şi va fi
urmată de administrarea timp de 6 săptămâni (6). Deoarece efectele secundare ale
chimioterapiei sunt, în general, mai mici decât imunoterapia cu bacilului Calmette Guerin
(BCG), chimioterapia este tratamentul de alegere pentru pacienții cu risc scăzut. Actual,
este preferat citostaticul gemcitabine în locul BSG. Alţi agenţi care au fost utilizaţi în
instilaţii sunt: doxorubicină, epirubicină sau valrubicină. Dovezile disponibile sugerează
că gemcitabina intravezicală poate avea un rol în gestionarea pacienților cu risc
intermediar, ca alternativă la mitomicina C, la pacienții tratați anterior cu boală recurentă
și la pacienții cu risc crescut refractari la BCG (4). Tehnica instilaţiilor intra-vzicale este
prezentată în capitolul “Rolul asistentei medicale în administrarea substanţelr citostaice
Chimioterapia formelor avansate include cisplatin, metotrexat şi gemcitabina sunt
citotoxice”.
printre cele mai active citostatice cu rate de răspuns (RR) de 30-45%. M-VAC
(metotrexat+vinblastină+doxorubicin+ciclofosfamidă) este prima asociaţie de
chimioterapice care a demonstrat în studii randomizate a fi superioară monoterapiei cu
Cisplatin şi triplei asociaţii metotrexat+cisplatin+ doxorubicin (CISCA). Asociaţia M-VAC
determină RR de 40-72%, dar este asociată cu o toxicitate semnificativă, incluzând
neutropenia, sepsis-ul, mucozita şi insuficienţa renală. Asociaţia cisplatin şi gemcitabina
(CG) determină rezultate comparabile cu M-VAC (RR=50%, din care RC=20%), dar cu o
toxicitate secundară redusă, mai acceptabilă. În linia a doua de tratament (în formele care au
progresat după linia I de tratament, ratele de răspuns la chimioterapie sunt reduse (de la 5%
la 20%), citostaticele utilizate sunt monoterapia cu taxani sau pemetrexed.
Pacienţii sunt consieraţi ineligibili dacă prezintă status de performanţă scăzut,
insuficienţă renală, tulburări de auz, neuropatie sau insuficienţă cardiacă de clasa III (5,6).
Imunoterapia
Imunoterapia cu inhibtorii checkpoint ai PD-2/PDL-1 a demonstrat răspunsuri rapide
şi durabile. Atezolizumab (anticorp monoclonal umanizat IgG1 care ţinteşte PD-L1) şi
pembrolizumab (anticorp monoclonal umanizat IgG4 care vizează PD-1) sunt aprobaţi în
prima linie de tratament a cancerelor uroteliale metastatice.
În linia a doua de tratament la pacienţii cu carcinoame uroteliale metastatice sunt
aprobaţi următorii inhibitori checkpoint: atezolizumab, nivolumab, durvalumab, avelumab
şi pembrolizumab determină rate de răspuns comparabile (între 15% şi 20%) (2,4).
Urmărirea pacienţilor trataţi de cancere de vezică urinară
La pacienţii cu tumori vezicale superficiale rezecate endoscopic se recomandă
urmărirea prin examene cistoscopice ambulatorii la interval de 3 luni de la rezecţia iniţială.
Dacă cistoscopia este negativă, atunci intervalele dintre examenele cistoscopice vor fi
crescute gradual, de la 4 la 6 luni şi ulterior la 1 an.
La pacienţii cu tumori infiltrative, grad crescut de malignitate sau cu aspecte anormale
de malignitate se vor practica controale cu eventuale biopsii/rezecţii la fiecare 3 luni, timp
de 1 an, la 4 luni în cursul anului 2, la 6 luni în anii 3-4, şi ulterior anual, dacă remisiunea
persistă. La pacienţii trataţi cu doze complete de RT, după cistectomie parţială, citologia
urinară se va practica la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni ulterior. După cistectomie,
controlul clinic trebuie întreprins la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi ulterior la 6 luni timp de
5 ani.
Prognosticul
• Pentru toate stadiile de boală, supravieţuirea la 5 ani este de 77%. În formele local-
avansate de boală, supravieţuirea la 5 ani este de 69%. La pacienţii cu boală metastaică,
supravieţuirea la 5 ani este 6 % în timp ce în metastazele regionale este de 34% (6).

Problemele cu care se confruntă asistenta în îngrijirea pacientului cu cancer renal sunt:
1. Terapia durerii survenită în relaţie cu creşterea tumorală (compresiunea nervilor, vase
sau alte organe) şi tratamentul CVU (durerea poate fi asociată cu tratamentele aplicate).
Pentru intervenţia asupra durerii asistenta medicală va urma recomandările din
Capitolul 13.
Scopul intervenţiei: eliminarea sau controlul satisfăcător a durerii.
2. Tulburări urinare datorate evoluţiei tumorale sau de tratament – durerile, hematuria şi
disuria sunt simptome frecvente în CVU (datorită invaziei tumorale şi modificărilor
inflamatorii în epiteliul vezical); CHT poate determina cistită iar intervenţiile chirurgicale
necesită derivaţii urinare.
Intervenţiile asistentei medicale în cancerul de vezică urinară vor consta din:
- asigurarea controlului simptomelor şi furnizarea de informaţii la etiologia acestora şi la
căile ce tratament
- instruirea pacienţilor pentru evitarea consumului de substanţe iritante vezical (alcool,
tutun, ceai, condimente)
- sublinierea necesităţii unui consum de lichide crescut, promovarea exerciţiilor de
educaţie sfincteriană, consumul alimentelor neiritante (fructe, legume şi lapte)
- furnizarea de informaţii pacienţilor cu privire la modificările urinare postintervenţie,
schimbarea caracterului urinei, activităţile de autoîngrijire şi asupra complicaţiilor
potenţiale
- discutarea planului de tratament şi complicaţiilor legate de instilarea intravezicală de
citostatice sau de BCG
- încurajarea pacientului să-şi exprime întrebările, neliniştile, teama privind procedurile

terapeutice şi modificările stilului de viaţă pe care acestea i-au impus-o
Scopul îngrijirii postterapeutice - menţinerea eliminării acceptabile a urinei, a
absenţei simptomelor de iritaţie vezicală şi a testelor de laborator normale. În prezenţa
semnelor de iritaţie vezicală (disurie, dificultate de urinare) pacientul va trebui să aplice
activităţi de autoîngrijire care să promoveze eliminarea urinară.
3. Modificarea imaginii corporale prin apariţia unor căi urinare modificate (în cazul
stomelor urinare după cistectomia totală), ca şi prin impactul psihologic al stomei, aplicarea
externă şi modificările în sexualitate (7,8).
Bibliografie
1. Lerner SP, Davis Ian Davis D. Bladder cancer. Health Press Ltd 2018.
2. Apolo AB, Agarval PK, Dahut WL. Bladder cancer. In Abraham J, Gulley JL. The Bethesda Handbook
of clinical oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 204-216.
3. Siefker –Radktke Ao. Bladder cancer.in Kantarjian HM, Wolff RA. (eds) The MD Anderson manual of
medical oncology. third edition 2016: 753-770.
edition 2018: 287- 230.
5. Dreicer R. Urologic and male genital cancers. In Kleif SN, Rixe O, Skeel RT(eds) Skeel’s Handbook of
cancer therapy. 9th edition, Wolters Kluwer 2016: 292-313.
6. Feldman AS, Efstahiu JA, Lee RJ. Cancer of the bladder, urerter, and renal pelvis. In DeVita VT Jr,
Lawrence TS, Rosenberg SA (eds) Cancer principles & practice of oncology. 10th edition Wolters
Kluwer 2015: 896-916.
71-73.
8. Malischi SL. Cancers of the urinary system. In Itano JK,Brant JM, Conde FA, Saria MG. (eds). Core
C. Cancerul de prostată (C.61)
Cancerul de prostată (CP) reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii în ţările cu
speranţă de viaţă crescută. Incidenţa standardizată a CP în Uniunea Europeană este de
65/100.000 iar mortalitatea de 26/100.000/an. CP este cel mai important cancer masculin în
Europa de Vest şi Ţările Nordice. Riscul de CP creşte progresiv cu vârsta, iar vârsta medie
de apariţie este în jur de 70 ani (1).
Factorii de risc
- vârsta (mai mare de 50 de ani, incidenţa creşte cu vârsta);
- istoricul familial (riscul creşte de două ori la persoanele cu rude de gradul I cu
CP);
- etnicitatea rasa (în afro-americanii prezintă un risc crescut față de alte rase - în
SUA incidenţa la negri > albi > asiatici);
- localizarea geografică (incidenta CP este mai mare în America de Nord, Europa
de Vest, Australia şi insulele Caraibe şi scăzută în Asia, )
- genetica: mutaţii ale genelor BRCA 1 şi 2, sindromul Lynch
- dieta: consumul crescut de carne roşie şi grăsimi, obezitatea este asociată cu un
risc crescut de CP (2).
Histologia
Adenocarcinom 8140/3 Tranziţional 8120/3
Cu celule mici 8041/3 Nediferenţiat 8020/3
Adenocarcinoamele reprezintă marea majoritate (95%) a carcinoamelor prostatice.

70% dintre acestea apar în zona periferică, 20% în cea tranziţională şi 10% în zona centrală
a prostatei (3).
Simptome clinice
Pacientul cu boală localizată sau local-avansată poate fi asimptomatic sau să prezinte
simptome de hipertrofie prostatică benignă (HPB) (1,2).
CP se poate prezenta sub 4 forme:
a. CP latent – neoplazie diagnosticată cu ocazia biopsiei;
b. CP incidental – cancer diagnosticat de anatomopatolog la examenul ţesutului prostatic
excizat chirurgical;
c. CP clinic – neoplazia se manifestă clinic cu simptome şi semne, fiind depistată la
examenul rectal;
d. CP ocult – neoplazie care se manifestă clinic cu metastaze (aproape întotdeauna osoase)
fără evidenţierea tumorii prostatice (4).
Cele mai frecvente semne şi simptome în cancerul de prostată sunt:
- jet urinar slab şi întrerupt
- urinare frecventă
- nicturie
- dificultatea de a începe urinarea
- disuria
- hematuria
Deoarece semnele şi simptomele pot fi frecvent confundate cu cele ale hipertrofiei
benigne de prostată sau prostatitei, diagnosticul cert este imperativ! (4, 5).
Stadializare
Recomandările minime de stadializare TNM – AJCC/UICC 2017 (ediţia a 8-a) – a CP
(ICD-0 C.61) includ:
• Examinarea de rutină va include: explorarea hematologică completă, fosfataza alcalină,
creatinina şi dozarea PSA;
• Examinarea clinică se va face prin tuşeu rectal;
• Examinările imagistice vor include examinarea ecografică pentru aprecierea: mărimii,
formei, structurii glandulare şi posibila invazie a capsulei şi/sau invazia veziculelor
seminale şi radiografia toracică standard;
• Invazia ganglionilor pelvini poate fi apreciată doar prin biopsie laparoscopică/chirurgie
abdominală deschisă.
• Scintigrafia osoasă trebuie efectuată în prezenţa suspiciunii clinice sau când valorile PSA
sunt > 10µ/l
• Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading recomandat; un scor Gleason crescut
este asociat cu o evoluţie mai agresivă şi o mai mare probabilitate de extensie
extracapsulară. Un nou sistem de grading include:
- Grup 1: scor Gleason <6
- Grup 2: scor Gleason 3+ 4= 7
- Grup 3: scor Gleason 4 + 3= 7
- Grup 4: scor Gleason 8 și
- Grup 5: scor Gleason 9-10.
Tabel 26.2. Categoriile risc privind recidiva postchimioterapie (4).

Scăzut Intermediar Crescut
Stadiu T1c,T2a T2b T2c
PSA <10 10-20 >20
Scor Gleason <6 7 >8
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:
 stadiul şi gradul de diferenţiere tumorală (scorul Gleason)
 nivelul PSA
 ploidia ADN (diploidia este benefică în stadiile III şi IV)
 vârsta
 nivelul fosfatazei acide serice (5).
Tratament
Cancerul de prostată este clasificat în stadii clinice: de la stadii localizate la stadiu
metastatic la boala hormonorezistentă pentru fiecare existând obiective terapeutice şi
pronostic diferit (6).
Cancerul de prostată de risc scăzut şi intermediar

Pentru pacienţii cu CP localizat de risc scăzut şi intermediar în stadiu T1-T2, opţiunile
terapeutice sunt:
a) supravegherea activă (watchful and waiting), prostatectomia radicală şi
radioterapia. Nu sunt studii clinice care să demonstreze un avantaj terapeutic al chirurgiei
faţă de radioterapie (5).
Prostatectomia pe cale retropelvină asociată cu limfadenectomia ganglionilor pelvini
este preferată de mulţi chirurgi la pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 10 ani. Abordul
suprapelvin constă din limfadenectomie de stadializare şi prostato-veziculectomie. Disecţia
ganglionilor pelvini nu este necesară la pacienţii cu tumori T1c cu nivele de PSA < 10 ng/ml
şi scor Gleason <7. Deşi utilizată larg în tratamentul cancerelor prostatice localizate,
prostatectomia radicală rămâne controversată în ceea ce priveşte beneficiul de
supravieţuire. Complicaţiile chirurgicale includ: mortalitate postoperatorie (2%), impotenţă
(35-60%), incontinenţă urinară (>30%) sau pentru materii fecale (10-20%), strictură uretrală
(5).
Radioterapia (RT) este preferabilă la pacienţii cu stare generală influenţată care,
fizic nu sunt indicaţi pentru chirurgie. RT externă este utilizată pentru tratamentul formelor
localizate de CP: T1, T2 şi chiar T3. RT determină rezultate comparabile cu prostatectomia
în termenii supravieţuirii la 5-10 ani. Controlul local al tumorii este obţinut în 80-90% din
cazuri, dar recidivele survin relativ frecvent (locale=10%, la distanţă=50-65% şi ambele=25-
30%). Se utilizează o tehnică de iradiere pe 4 câmpuri care protejează structurile normale.
RT curentă standard utilizează doze totale de 70Gy în 7-8 săptămâni, dar creşterea dozelor
cu RT conformaţională se face până la 80Gy. Supravieţuirea la 10 ani după RT în CP este în
funcţie de stadiu: T1=79%, T2=66%, T3=55% şi T4=22%.
Brahiterapia interstiţială este utilizată la pacienţii cu tumori T1 / T2, PSA < 10ng/ml,
scor Gleason <6:
- ca boost, după RT externă prin metodele de afterloading (implante de Iridium pe cale
perineală);
- ca terapie unică, doză crescută locală via implante de Iod-125 sau Paladium-103 în
prostata lăsată pe loc.
Radioterapia cu scop paliativ (simptomatică) în special pe segmentele osoase cu
metastaze dureroase sau fracturi patologice sau semne de compresiune, utilizează doze de
20-30Gy (3).
Supravegherea activă (watchful and waiting)
Prezintă următoarele avantaje:
- un subgrup semnificativ de pacienţi nu dezvoltă boală clinic-progresivă,
- este lipsită de complicaţiile locale inerente terapiilor locale ( chirurgie,
radioterapie).
- monitorizarea riguroasă a pacienţilor selectaţi prin măsurări seriale ale PSA care
împiedică efectele secundare morbide ale terapiilor locale (4).
Cancerul de prostată local-avansat de risc crescut
Ca principiu general, CP local-avansat de risc crescut este tratată optim prin o
combinaţie de terapie sistemică şi terapie locală agresivă. Modalităţile curente de tratament
includ radioterapia şi hormonoterapia şi terapia neoadjuvantă şi chirurgia. Este actual bine
stabilit că asocierea hormonoterapiei la radioterapie este superioară radioterapiei sau
hormonoterapei sinure. La pacienţii cu CP local-avansate de risc crescut de recidivă. Durata
şi secvenţializarea combinaţiei terapeutice este importantă în maximalizarea rezultatelor
terapiei (2,4).
Cancerul de prostată metastazat

Hormonoterapia (HT) prin privarea de androgeni reprezintă modalitatea de tratament
în toate stadiile de boală. Iniţial, HT a fost medicaţia stadiilor avansate de CP, deoarece
această tumoră este dependentă de androgeni chiar şi în stadiile iniţiale. Timpul optim de
administrare a HT este controversat. Hormonoterapia precoce nu poate fi recomandată ca
tratament standard pe baza evidenţelor actuale.
Terapia privativă de androgeni (TPA) poate fi obţinută prin chirurgie (ex.
orhiectomie) sau prin castrarea medicală cu agenţi farmacologici. Scopul este obţinerea
nivelelor de testosteron sub 0,5 ng/ml pentru a scădea sau inhiba proliferarea celulelor
tumorale. Agenţii utilizaţi frecvent pentru privarea de androgeni sunt: goserelin acetat,
triptolelin leuprolid ( agonişti /antagonişti de LH-RH), bicalutamid, flutamid, nilutamid
(antiandrogeni), enzalutamid, abirateron, etc (a se consulta tabelul cu „Hormonoterapia” din
ANEXA).
După prima linie de tratament hormonal boala progresează dezvoltând aşa numita
hormonorezistenţă.
Terapiile sistemice actuale în cancerele prostatice sunt:
Terapiile sistemice actuale în CP avansate includ:
- agoniştii de RH-LH: goserelin, leuprolid, triptorelin.
- agoniştii de Gn-RH: degarelix
- blocanţii receptorilor de androgeni: bicalutamid, flutamid, nilutamid
- inhibitorii de androgeni de biosinteză: ketoconazol, abiraterone
- inhibitorii de receptori androgeni. enzalutamid
- imunoterapia cu Sipuleucel –T (vaccin autolog cu celule CD54+ după procesare
in vivo)
- chimioterapia: docetaxel, cabazitaxel, mitoxantron, docetaxel + carboplatin
- radiofarmaceutice: radiu 223 (2,4).
Cancerul de prostată local-avansat rezistent

Cancerul de prostată rezistent la castrare (CPRC) este un termen „ umbelă” care
include un spectru diferit de boli care variază de la creşterea singură a valorilor PSA la
creşterea valorilor PSA asociată cu metastaze sau viscerale (5).
Odată ce CP “scapă” controlului mijloacelor hormonale de prima intenţie, pacientul
prezintă o durată medie de supravieţuire de circa 9-12 luni în funcţie de tratamentul secundar
aplicat.
Actual sunt disponibile multiple opţiuni în tratamentul CPRC) incluzând
antiandrogenii moderni (enzalutamida, abiraterone) chimioterapia (docetaxel, cabazitaxel,
mitoxantrone), radiofarmaceutice (radium 223) şi imunoterapia (Sipuleucel –T)(6).
Urmărirea pacienţilor după tratamentul definitiv

 după prostatectomia radicală curativă, valorile serice ale PSA pot scădea după 2
luni de la intervenţie;
 după prostatectomia radicală curativă, valorile PSA pot atinge 1µg/l în decurs de
16 luni;
 prima vizită de control a pacientului după tratamentul radical trebuie să fie la 3
luni;
 alături de măsurarea valorilor PSA, examinarea digitală rectală a prostatei trebuie
efectuată când apare orice simptom, în special în relaţie cu tratamentul, şi aceste
simptome trebuie obiectivate;
 după acest interval, se recomandă vizite anuale;
La pacienţii cu boală metastatică, intensitatea şi tipul de urmărire este determinat de
gradul de progresie clinică a bolii. La pacienţii care sunt responsivi la hormonoterapie,
urmărirea valorilor PSA la 3 luni este rezonabilă. Scintigrafia osoasă nu se recomandă ca
examen de rutină, ci numai în funcţie de simptomele clinice. Pacienţii cu metastaze osoase
prezintă un risc crescut de compresiune spinală (identificarea precoce a simptomelor este
vitală!)(6).

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu cancer se poate concretiza în
următoarele direcţii:
1. Informarea pacientului cu privire la factorii de risc, rolul screening-ului şi procesul de
progresie a bolii.
Intervenţiile asistentei în acest scop vor consta din:
a. a ajuta pacientul şi familia să înţeleagă boala, depistarea precoce a complicaţiilor şi
screening-ul.
b. va furniza informaţii despre factorii de risc, semnele şi simptomele, screening-ul şi
mijloacele diagnostice.
c. va încuraja participarea pacientului, complianţa acestuia la deciziile privind procedurile
de urmărire (tuşeul rectal, dozarea periodică a PSA, etc.), va participa la deciziile care
privesc îngrijirea sa (7).
2. Modificări ale vieţii sexuale a pacientului datorită cancerului şi tratamentului (scăderea
libidoului, disfuncţii erectile, absenţa erecţiei sau ejaculării).
3. Tulburările urinare datorate bolii şi tratamentului CP.
Creşterea frecvenţei disuriei, hematuriei, dribling şi incontinenţa urinară sunt
simptome frecvent întâlnite în cancerul de prostată datorită creşterii tumorale şi diferitelor
tratamente. Aceste modificări necesită utilizarea mijloacelor de contenţie urinară (sondă
Foley sau cateterizare intermitentă cu sondă urinară). Imaginea corporală este de asemenea
afectată.
Intervenţiile asistentei constă din:

a. evaluarea cantităţii de urină eliminată şi nivelului de bază a eliminărilor.
b. evaluarea răspunsului emoţional la tulburările urinare provocate de cancer.
c. monitorizarea edemelor, electroliţilor serici, ureei, creatininei
d. încurajarea unui aport lichidian adecvat şi exerciţiului
e. învăţarea pacientului şi echipei de îngrijire cum se schimbă mijloacele de
colecţie urinară dacă este indicată.
f. educarea îngrijirii şi igienei tubului de nefrostomă.
Scopurile îngrijirilor în cancerul de prostată sunt:

- pacienţii să-şi menţină un status al eliminării urinare convenabile fără simptome
neacceptabile.
- discuţia cu pacientul despre modificările emoţionale datorate tulburărilor urinare.
4. Durerea datorată bolii sau tratamentului cancerului de prostată. Durerea poate fi
determinată de creşterea tumorală (fibre nervoase, vase de sânge), de prezenţa metastazelor
(mai ales a celor osoase) dar şi a tratamentului.
Intervenţiile asistentei privesc mijloacele de control a durerii conform recomandărilor
din Capitolul 13.
Planul de îngrijire şi educaţie a pacientului cu CP

Asistenta medicală va promova informaţii cu privire la boală şi la tratament despre:
a. Biopsia - hematuria ar putea avea o durată de > 24 ore.
b. Prostatectomia radicală retropubiană
c. Radioterapia: radioterapia externă, brahiterapia, sau implanturile interstiţiale (a se vedea
capitolul 8).
d. Hormonoterapia ( a se vedea capitolul 11).
e. Se va instrui pacientul cu privire la efectele secundare ale tratamentului.
f. Va avertiza pacientul cu privire la modificările imaginii sale corporale (pierderea
libidoului, impotenţă, scăderea secreţiei de spermă).
g. Învăţarea pacientului despre posibilitatea apariţiei semnelor de progresie a bolii ( ex.
paresteziile în membrele inferioare asociate durerilor osoase lombare - riscul de fractură
de coloană vertebrală!) şi atenţionarea medicului despre apariţia acestora.
h. Discutarea cu pacientul despre măsurile de combatere a durerii.
i. Discutarea cu pacientul despre tulburările sexuale şi necesitatea apelării la un consult de
specialitate (valoarea consilierii sexuale) (8).
Bibliografie
1. Kumbla RA, Kim LH, Figlin RA.- Urinary tract cancer.in Chmielowski B, Tertio M (eds) Manual of
clinical oncology. Wolters Kluwer 2017: 234-241.
2. Radan RA, Dahut WL. Prostate cancer. In Abraham J, Gulley JL. The Bethesda Handbook of clinical
oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 187-203.
3. Bilen MA, LogothetisCJ, Corn PJ. Prostate cancer. In Kantarjian HM, Wolff RA. (eds) The MD
Anderson manual of medical oncology. third edition 2016: 773-791.
edition 2018: 287- 230.
6. Scher HI, Scardino PT, Zelevschy. Cancer of the prostate. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg
71-73.
8. Malischi SL . Cancers of the urinary system. In Itano JK,Brant JM, Conde FA, Saria MG. (eds). Core
D. Cancerul de penis
Cancerul de penis (CP) este o neoplazie rară, reprezentând mai puţin de 1% din neoplaziile
masculine. Neoplazia afectează bărbaţii de vârste cuprinse între 50 şi 70 de ani (1).
Factorii de risc
Factorii de risc includ:
• Leziunile peniene precanceroase ca: leucoplakia, eritroplazia Queyrat, carcinomul
intraepitelial (boala Bowen) şi balanita xerotică obliterantă, bolile venerice, condiloamele
acuminate (boala Buschke-Lowenstein) sunt considerate factori favorizanţi.
• Circa 44% la 85% din bărbaţii cu CP prezintă un istoric de fimoză.
• Circa 40% şi 80% din bărbaţii cu CP prezintă un istoric de infecţie cu papiloma virusul
uman (HPV).
• Virusul papiloma uman (HPV), virus cu transmitere sexuală asociat cu infecţiile
anogenitale la bărbaţi şi femei, este considerat de asemenea un factor de risc; prevalenţa
infecţiei este variabilă (22-71%).
• Alţi factori asociaţi: fumatul, traumatismele peniene, igiena precară, inactivitatea fizică,
istoricul de rash genital, expunerea terapeutică la radiaţii UV-A şi -B (psoriazis)
• Riscul de CP este de 3,2 ori mai frecvent la bărbaţii care nu au fost niciodată circumcizaţi
faţă e cei circumcizaţi la naştere. Circumcizia este un factor protector (1,2).
Carcinomul in situ (CIS) penian este asimilat de dermatologi şi urologi ca eritroplazia
Queyrat dacă afectează glandul penian, prepuţul sau corpul penisului şi ca boala Bowen dacă
afectează celelalte regiuni genitale sau regiunea perineală.
Histologie
95% din cancere penisului sunt carcinoame scuamocelulare. Carcinoamele penisului
sunt clasificate ca: verucoase, papilare scuamoase, verucoase sau bazaloide. Subtipul
verucos prezintă un potenţial redus de malignitate.
Virtual, toate cancerele de penis sunt carcinoame epidermoide, cu următoarele
subtipuri: carcinoame verucoase, carcinoame veruciforme, carcinoame bazaloide. Cele din
urmă, deşi mai rare, sunt mai frecvent asociate cu infecţia cu HPV-16 faţă de carcinoamele
scuamoase tipice.
Carcinoamele neuroendocrine se pot de asemenea întâlni la adult.
Metastazele altor tumori la nivelul penisului sunt rare; pot proveni de la carcinoame
vezicale şi prostatice, precum şi, mai rar, de la alte carcinoame (plămân, pancreas, rinichi) (3).
Semne şi simptome
Cancerele penisului se prezintă sub o varietate de forme: de la un nodul, papulă redusă
la tumori mari exofitice, fungoide. Leziunile apar frecvent la nivelul glandului (48%) şi
prepuţ (21%), mai rar în şanţul coronar. În stadiile avansate sunt obiectivate adenopatii
inghinale cu prezenţa simptomelor constituţionale.
Elementele diagnostice sugestive pentru cancerul de penis sunt:
• prezenţa unui nodul ulcerat/vegetant, la nivelul glandului / şanţului balano-prepuţial

• coexistenţa frecventă a fimozei
• prezenţa adenopatiei inghinale (4).
Stadializare
Sistemul TNM AJCC ediţia 8-a, 2017 este utilizată pentru stadializarea cancerului de
penis (4).
Prognostic
Variabilele clinice (ex. adenopatia inghinală palpabilă) şi tumorale (ex. invazia
vasculară) au fost descrise ca factori prognostici în cancerele peniene.
În stadiile precoce, intervenţia chirurgicală radicală şi/sau RT pot obţine vindecarea
la aproximativ 2/3 dintre pacienţi.
Până în prezent nu sunt disponibile rezultatele unor studii randomizate care să
evalueze rezultatele diferitelor modalităţi de management al adenopatiilor inghinale la
pacienţii cu şi fără ganglioni palpabili.
În ciuda acestor limitări, astfel de date, asociate cu stadiul histologic al ganglionilor
regionali, sunt uzual folosite în definirea indicilor prognostici de supravieţuire şi în decizia
terapeutică (5).
Tratament
Tratamentul CP depinde de stadiul bolii la momentul diagnosticului:
În stadiul I: excizia largă cu circumcizie, este adecvată pentru controlul bolii; Pentru
carcinomul in situ al glandului (ca şi pentru eritroplazia Queyrat sau boala Bowen), cu sau
fără afectare cutanată, opţiunile terapeutice includ:
• aplicarea locală de creme cu 5-fluourouracil (5-FU)
• chirurgia controlată microscopic (2).
În tumorile infiltrative ale glandului, cu sau fără afectarea pielii, alegerea
tratamentului se face în funcţie de:
- mărimea tumorii
- extensia infiltrării
- gradul de distrucţie al ţesutului normal (3).
Alte opţiuni terapeutice sunt:
• amputaţia peniană
• radioterapia (RT) externă sau brahiterapia interstiţială
• chirurgia controlată microscopic
• terapia cu laser (YAG sau cu CO2) oferă rezultate excelente în termenii vindecării
şi prezervării funcţiei sexuale (2,3).
În stadiul II:
• alegerea între amputaţia peniană parţială şi cea totală depinde de extensia şi
localizarea bolii.
• RT împreună cu chirurgia „de salvare” este o alternativă.
• terapia laser este în curs de evaluare pentru conservarea penisului (leziuni mici) (4).
În stadiul III:
Adenopatia inghinală la pacienţii în stadiul III este frecventă, dar poate fi datorată mai
curând infecţiei decât neoplasmului. Dacă aceasta persistă sub tratament antibiotic, sau la 3-
4 săptămâni de la rezecţia leziunii primare infectate, se recomandă limfadenectomia
inghinală bilaterală, deoarece se asociază cu invazia tumorală la >70% din pacienţi.
Opţiunile terapeutice în stadiul III sunt:
• amputaţia peniană totală urmată de limfadenectomia inghinală bilaterală
• RT postoperatorie poate fi luată în considerare ca alternativă la limfadenectomia

bilaterală, putând reduce incidenţa recidivelor în ganglionii inghinali [11]. Studii
clinice în curs evaluează RT asociată cu citostatice în scop de radiosensibilizare.
• asociaţia vincristină, bleomicin, metotrexat a fost considerată eficace atât ca
terapie adjuvantă cât şi neoadjuvantă, înaintea apariţiei protocoalelor cu cisplatin.
Protocolul 5-FU şi cisplatin este eficace ca tratament neoadjuvant (5).
În stadiul IV
Nu există un tratament standard curativ pentru cancerele peniene în stadiul IV.
Opţiunile terapeutice includ:
• chirurgia paliativă pentru controlul leziunilor locale şi pentru prevenirea
necrozei, infecţiei şi hemoragiei ce poate rezulta din evoluţia adenopatiilor
regionale
• RT paliativă pentru tumora primară, adenopatiile regionale şi/sau metastazele
osoase.
• asociaţiile de chimioterapice, care au aparent cea mai mare eficacitate în
tratamentul carcinomului CP avansat nechirurgical, sunt în curs de evaluare
clinică.
Citostaticele candidate pentru tratamentul CP includ: cisplatin, vincristină,
metotrexat, 5-fluorouracil, mitomycin C şi bleomicina. Regimurile actuale oferă rate
modeste de răspuns, dar pot facilita chirurgia subsecventă. Asociaţia cisplatin-5-FU
demonstrează rezultate promiţătoare (supravieţuire mediană de 15-57 luni la pacienţii
responsivi). Asociaţia paclitaxel, ifosfamida şi cisplatin este de asemenea recomandată.
• asocierea chimioterapiei cu alte metode paliative (5,6).
În boala a recidivată:
- recidiva de mici dimensiuni poate fi tratată cu chirurgie sau RT.
- pacienţii în eşec după RT iniţială pot fi „salvaţi” prin amputaţia peniană (6).
Urmărire
În cancerul penian, limfadenectomia poate determina rate crescute de vindecare, chiar
când ganglionii regionali sunt afectaţi. Urologii se confruntă cu dilema alegerii între o
procedură conservatorie (scade morbiditatea) şi una radicală (creşte controlul local).
Urmărirea (examen fizic/autopalpare) se face în funcţie de terapia leziunii primare:
• în tumorile primare tratate conservator – la 2 luni în anii 1-2, la 3 luni în anul 3,
şi la 6 luni în anii 4-5.
• după penectomia parţială/ totală – la 4 luni în anii 1-2, la 6 luni în anul 3, şi anual
în anii 4-5.
• dacă ganglionii regionali au fost pozitivi – la 2 luni în anii 1-2, la 3 luni în anul
3, şi la 6 luni în anii 4-5.
• postlimfadenectomie – la 4 luni în anii 1-2 şi la 6 luni în anul 3; ulterior nu e
necesară (6)
Intervenţiile asistentei medicale:

A. intervenţii care să scadă stresul fizic, emoţional, psihologic şi spiritual în timpul şi după
tratament
• încurajarea pacientului să relateze simptomele legate de boală şi tratament
• învăţarea pacientului să-şi comunice simptomele pentru a le raporta medicului
• să cunoască intervenţiile necesare pentru a combate durerea şi alte efecte
secundare
• furnizează informaţii pacientului despre tratament şi facilitează obţinerea

consimţămâtului informat
• facilitează comunicarea dintre medicul oncolog terapeut şi pacient despre
impactul posibil al tratamentului asupra funcţiei sexuale
• obţine permisiunea pacientului înainte şi după tratament pentru a discuta despre
modificările anatomice şi funcţionale după tratament şi problemele sexuale
prezente
• manifestă respect faţă de reticenţa pacientului în a discuta problemele sexuale
• utilizează o terminologie adecvată nivelului social şi cultural al pacientului
Bibliografie
1. Kumbla RA, Kim LH, Figlin RA.- Urinary tract cancer.in Chmielowski B, Tertio M (eds) Manual of
2. Pagaliaro LC. Penile cancer. In Kantarjian HM, Wolff RA. (eds) The MD Anderson manual of medical
oncology. third edition 2016: 793-806.
edition 2018: 287- 230.
5. Tnabului EJ, Gomella LG. Cancer f the urethra and penis. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg
71-73.
E. Cancerul de testicul
Cancerul de testicul (CT) este o neoplazie rară care se formează în ţesuturile unui sau
ambelor testicule. Deşi rară reprezintă cea mai frecventă neoplazie a bărbatului tânăr cu
vârste cuprinse între 15 şi 35 de ani. Tumorile germinale primare reprezintă 95% din
neoplasmele testiculare (1).
CT reprezintă 1-2% din totalitatea neoplaziilor şi prezintă o importanţă particulară
deoarece:
• tumorile non-seminomatoase sunt asociate cu creşterea frecventă a valorilor
markerilor tumorali serici (în special alfa-fetoproteina [AFP] şi gonadotrofina
umană corionică [HCG]) care oferă un model de monitorizare a răspunsului la
tratament;
• tumorile testiculare seminomatoase sunt foarte sensibile la radio- şi chimioterapie,
motiv pentru care au devenit un model de boală neoplazică curabilă; prognosticul
acestei neoplazii a fost profund transformat (de la 10% supravieţuire în 1970 la
peste 90% în 1990);
• tratamentul cancerelor testiculare este optim în contextul unei echipe
multidisciplinare realizând un model de cooperare pluridisciplinară( 2).
Tumorile testiculului îşi au originea şi din tipuri celulare (celulele Sertoli/Leydig) din
structura tubului seminifer şi ţesutului interstiţial, dar marea majoritate (>95%) derivă din
epiteliul germinal (spermatogenic).
Tumorile germinale sunt împărţite în seminoame (TGS) şi o mare varietate de alte

tipuri histologice, reunite sub denumirea de tumori germinale non-seminomatoase
(TGNS)(3) .
Etiopatogenie
Factorii de risc pentru cancerul testicular rămân în cea mai mare parte necunoscuţi.
1. Criptorhidia (absenţa congenitală a coborârii testiculului în scrot) este cel mai bine
documentat factor de risc pentru CT, crescând de 20-40 de ori riscul, dar aceasta condiţie
este îndeplinită de numai 10% din toţi pacienţii cu tumori germinale testiculare.
2. Sindromul de testicul feminizant –sindromul Kleinfelter creşte riscul de cancer testicular
în gonada restantă de circa 40 de ori. Tumorile la aceşti pacienţi sunt adesea bilaterale.
3. Alţi factori precum: istoricul de orhită, traumatismele testiculare sau iradierea nu sunt
recunoscuţi.
4. Istoric de infecţii HIV şi HPV
5. Istoricul familial de neoplazii testiculare (3).
De asemenea, un risc crescut este asociat şi cu prezenţa infertilităţii în cazurile unde
testiculul este atrofic. Prezenţa neoplaziei testiculare în antecedente este asociată cu un risc
de 500 de ori de cancer testicular: 1-2% din pacienţii cu CT vor prezenta o a doua neoplazie
testiculară.
Se semnalează o creştere a incidenţei a TGT la bărbaţii cu: atrofie testiculară, istoric
de disgenezie, infertilitate şi criptorhidie, indicând o posibilă etiologie comună: disfuncţia
hormonală maternă în timpul sarcinii. Un risc relativ crescut este semnalat în situaţiile rare
cu o secreţie crescută de androgeni (1,4).
Histologie
Tumorile germinale testiculare (TGT) reprezintă 95% din neoplaziile testiculare
TGT sunt clasificate în seminoame şi non seminoame (tabel 26.3)
Tabel 26.3. Clasificarea histologică OMS a tumorilor germinale testiculare (95%)(4,8).

Seminomatoase:
- anaplazic
Seminom - clasic
- spermatocitic
Non-seminomatoase:
- matur
Teratom - imatur
- cu transformare malignă (carcinom, sarcom)
Carcinom embrionar
Tumori viteline yolk-sac, tumori ale sinusului endodermal
Coriocarcinom
Seminoamele sunt considerate numai dacă tumora este 100% formată din celule
spermatice maligne.
TGT non-seminomatoase includ patru subtipuri: carcinom embrionar, tumori yolk sac
(vitelină), teratoame şi coriocarcinoame. Majoritatea tumorilor non seminomatoae constă
dintr-o mixtură de subtipuri dar acest fapt nu afectează tratamentul cancerului. Teratoamele
sunt grupate în: mature. Imature şi cu elemente delate tumori somtice (non-germinale).
Restul tumorilor non seminomatoase includ: tumorile celulelor Lezding, tumori ale
celulelor Sertoli ( benigne) şi sarcoame testiculare (5).
Clinică
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer testicular sunt:
Cel mai frecvent simptom al CT este prezenţa unei tumori palpabile în scrot sau
testicul la autoexaminare şi senzaţia de greutate la nivelul scrotului sau abdomenului
inferior.
• tumoră testiculară de consistenţă dură, cu senzaţia de greutate scrotală, în general
nedureroasă;
• prezenţa adenopatiilor retro-peritoneale;
În boala avansată apar simptome precum: durerea lombară (prin adenopatiile lombo-
aortice), obstrucţia urinară, durerea osoasă, dispneea (adenopatii mediastinale), cefalee,
convulsii (metastaze cerebrale) şi pierderea ponderală.
Explorări diagnostice şi de stadializare
- examinarea fizică incluzând palparea testiculului
- examenul ecografic testicular
- transiluminarea scrotului
- examenul CT toracic şi abdominal evaluează prezenţa maselor
mediastinale, ganglionii lombo-aortici
- radiografia toracică evidenţiază posibile metastaze pulmonare
- scintigrafia osoasă (6).
Creşterea nivelelor markerilor tumorali serici:
• alfa-fetoproteina (AFP)
• β gonadotrofina umană corionică (ᵦHCG)
• creşterea valorilor enzimei lactat dehidrogenaza (LDH)
Markerii tumorali sunt cei mai cruciali şi sensibili indicatori ai cancerului testicular.
Gonadotrofina umană corionică (hCG) şi alfa-fetoproteina (AFP) sunt prezente cu valori
crescute la 90% din pacienţii cu TGNS.
Explorările paraclinice curente includ: radiografia toracică standard, ecografia
abdominală şi pelvină, examenul computer tomografic toraco-abdominal (7,8).
Stadializare
În CT sunt utilizate două sisteme de stadializare: TNM AJCC şi International Germ
Cell Cancer Colaborative Group (IGCCCG). Bazat pe acest ultim sistem, prognosticul poate
fi bun, intermediar sau nefavorabil. Prognosticul ajută la opţiunile terapeutice şi a fost
încorporat grupele de pronostic AJCC
American Joint Committee on Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre le
Cancer (UICC) au revizuit clasificarea TNM elaborând pentru prima oară un sistem
universal de stadializare.
Un sistem practic de stadializare este cel propus Boden şi Gibb (tabel 26.4) (8).
Tabel 26.4. Stadializarea cancerelor testiculare (după Boden şi Gibb, 1951)(8).

Stadiul I Tumoră limitată la testicul cu sau fără invazia epididimului sau a cordonului
spermatic
Stadiul II Tumoră cu metastaze limitate numai la ganglionii retroperitoneali
Stadiul III Tumoră extinsă dincolo de ganglionii retroperitoneali: boală diseminată deasupra
diafragmului sau cu metastaze viscerale*
* unii autori consideră metastazele viscerale ca stadiul IV
Prognostic
Clasificarea factorilor prognostici după Conferinţa de Consens a International Germ
Cells Cancer Colaborative Group (IGCCCG) - 1995 confirmă ca având semnificaţie de risc
crescut valorile crescute ale markerilor tumorali (AFP, HCG, LDH – pentru TGNS), sediul
primar mediastinal şi metastazele viscerale non-pulmonare prezente
Cancerele de testicul prezintă o supravieţuire generală şi de vindecare la 5 ani de 95%.
80% dintre pacienţii cu boală metastatică prezintă o rată de supravieţuire de 95%.
Ratele de supravieţuire sunt mai reduse pentru tumorile metastatice non
seminomatoase ( în special pentru subtipurile de teratom şi coriocarciom).
Supravieţuitorii cancerelor de testicul prezintă risc crescut de recidive tardive
(recidivă la 2 ani după remisiune). Actual, peste 90% din pacienţii cu CT ating o
supravieţuire fără boală de lungă durată; mulţi pacienţi fiind vindecaţi. Pentru seminoame,
supravieţuirea la 10 sau 20 de ani variază între 75-100% (media 82%). Pentru TGNS,
supravieţuirea la 5 ani variază între 48-82% în funcţie de factorii de risc cumulaţi.
Tratament
Terapia cancerului de testicul asociază metodele chirurgicale cu CHT şi uneori cu RT.
Tratamentul chirurgical al leziunilor tumorale este orientat spre două ţinte
principale:
a) tumora testiculară ce necesită o orhiectomie radicală; aceasta constă în ablaţia în bloc a
întregului testicul, a vaginalei şi a cordonului testicular atât în scop diagnostic
(confirmarea histopatologică a naturii maligne) cât şi terapeutic (înlăturarea definitivă şi
completă a leziunii primare).
b) metastazele ganglionare retroperitoneale ce pot fi obiectul unei limfadenectomii cu
acelaşi dublu scop: stadializarea bolii şi terapeutic (controlul evoluţiei tumorale
retroperitoneale).
Orhiectomia inghinală radicală, ca prim gest terapeutic, este precedată şi urmată
întotdeauna de evaluarea nivelelor markerilor tumorali (AFP, HCG şi LDH). Orhiectomia
transinghinală este obligatorie pentru diagnostic pentru toate cazurile de cancer testicular în
toate stadiile şi este tratamentul curativ pentru stadiile I de tumori germinale testiculare
(TGT). Aceasta este asociată cu o morbiditate minimă şi este lipsită de mortalitate (7).
Radioterapia (RT) a constituit singura modalitate terapeutică în formele avansate de
CT până în anii ’70. Astăzi, rolul RT se limitează la TGS, datorită rezultatelor foarte bune
obţinute prin CHT sistemică, dar şi efectelor secundare tardive după iradierea pe câmpuri
largi abdominale. RT este tratamentul de elecţie al seminoamelor pure în stadiile I, IIA şi
IIB, atât în scop profilactic, când tumora este limitată la testicul, cât şi în scop terapeutic,
când există probele imagistice ale unor metastaze ganglionare.
Chimioterapia este utilizată la pacienţii cu TGT voluminoase sau metastatice.
Tumorile germinale maligne testiculare sunt un model de boală curabilă prin chimiotrapie şi
în stadiile avansate, datorită chimiosensibilităţii remarcabile a tumorilor germinale. Cele mai
active protocoale de CHT utilizate în linia I de CT sunt: BEP
(bleomicin+etoposid+cisplatin), PVB (cisplatin+vinblastină+bleomicin), EP
(etoposid+cisplatin. Practic, cele mai frecvente regimuri de chimioterapie includ asociaţia
BEP (3 cicluri sau EP (patru cicluri). Toxicitatea regimului BEP este substanţială! (8).
Fibroza pulmonară este cea mai severă toxicitate adesea manifestată ca pneumonită.
Riscul de toxicitate pulmonară creşte la administrarea oxigenului pentru alte intervenţii medicale
Alte efecte includ: hipotensiunea, confuzie mentală, frison, febră şi wheezing (2,8).
Scopul principal al monitorizării pacienţilor cu CT este acela de a depista recidiva
într-un stadiu precoce, de a trata şi monitoriza toxicitatea în relaţie cu tratamentul, de a
depista cancerul de testicul controlateral şi de a oferi ajutor şi consiliere cu privire la
continuarea activităţii profesionale şi fertilitate.
 Seminoame:
- radiografia toracică şi examenul clinic, efectuat lunar, 3 luni timp de 2 ani, apoi la
6 luni până la 5 ani;
- computer tomografia pelvină poate fi indicată la pacienţii trataţi cu radioterapie pe
câmpurile para-aortice în primul an şi anual în anii 1,2 şi 5.
 Tumorile germinale non-seminomatoase:
- pentru pacienţi în curs de supraveghere de rutină: radiografia toracică şi markerii
tumorali vor fi efectuaţi lunar timp de 1 an, la 2 luni în anul al II-lea, la 4 luni în anul
al III-lea şi la fiecare 6 luni până la 5 ani;
- examenul computer tomografic va fi efectuat după 3, 6 ,9 şi 12 luni de la terminarea
tratamentului (7,8).
 Post-chimioterapie:
- examenul clinic, examenul radiografic pulmonar şi markerii tumorali vor fi verificaţi
la fiecare 2 luni în primul an, la fiecare 3 luni în anul al doilea şi apoi la 6 luni până
la 5 ani;
- examenul computer tomografic se va efectua numai când prezenţa simptomelor
clinice o indică (7,8).
Rolul asistentei medicale în cancerul de testicul

La pacientul cu cancer de testicul, asistenta medicală este pusă în relaţie cu
următoarele probleme care necesită intervenţii:
A. Deficitul de informare în legătură cu detectarea precoce a cancerului testicular
Probleme: Neoplasmul testicular este o boală tratabilă, frecvent 100% curabilă dacă este
diagnosticată în stadii precoce; din păcate, puţini bărbaţi se auto-examinează sau se
adresează unui medic pentru consult.
Intervenţii: 1. informarea pacientului, familiei şi restului populaţiei asupra importanţei
detecţiei precoce a bolii
2. oferirea de informaţii (discuţii, publicaţii, seminarii, mass-media) asupra
incidenţei, factorilor de risc, screening-ului, simptomelor, diagnosticului,
prognosticului şi opţiunilor terapeutice existente
3. instruirea tuturor bărbaţilor cu vârste de peste 15 ani în privinţa tehnicii auto-
examinării, a necesităţii de a o efectua corect şi regulat
Rezultate optimale: Pacientul va demonstra obţinerea unor cunoştinţe suficiente despre
screening-ul cancerului testicular prin:
a. enumerarea factorilor de risc ai bolii
b. demonstrarea stăpânirii tehnicii auto-examinării şi a înţelegerii importanţei
aplicării sale lunare
c. revenirea pentru control medical anual
d. exprimarea unor întrebări sau nelămuriri
B. Anxietatea asociată diagnosticului de cancer testicular şi potenţialelor efecte
secundare ale terapiei
Probleme: Anxietatea se referă la sexualitate, fertilitate, supravieţuire, remisiune şi calitatea
vieţii, probleme care pot afecta percepţia bolnavului despre sine.
Intervenţii: 1. educaţie asupra bolii, tratamentelor, efectelor secundare (în particular
sexualitatea şi fertilitatea) şi asupra prognosticului general
2. oferirea de informaţii asupra problemelor ridicate de către pacient
3. discutarea altor metode de a obţine satisfacţie sexuală
4. oferirea de informaţii legate de planning-ul familial sau de o bancă de

spermă, dacă acestea sunt considerate aplicabile
Rezultate optimale: Pacientul poate face faţă diagnosticului de cancer testicular, fapt
demonstrat prin:
a. participarea la îngrijirea proprie, tratament şi urmărire
b. afirmarea diminuării sentimentului de frică legat de diagnostic
c. familiarizarea cu noţiunile referitoare la băncile de spermă sau alte tehnologii
de reproducere disponibile (9).
C. Durerea datorată bolii sau tratamentului
Probleme: Durerea apărută în neoplasmele testiculare se poate datora presiunii sau invaziei
unor trunchiuri nervoase, vase de sânge sau organe; de asemenea, poate fi asociată cu
diferite metode terapeutice.
Intervenţii: vezi cap. 54 „Durerea”
Rezultate optimale: durerea este îndepărtată sau controlată.
D. Modificările de imagine corporală consecutive ginecomastiei şi orhiectomiei
Probleme: În special bărbaţii tineri sunt sensibili la modificările de imagine corporală şi la
alterarea funcţiilor sexuale determinată uneori de tratamentul aplicat (tulburări de
ejaculare, orgasm, libido).
Intervenţii: 1. evaluarea percepţiei pacientului asupra modificărilor de la nivel toracic şi
scrotal
2. încurajarea discuţiilor legate de modificările de imagine corporală între
pacient şi parteneră
3. oferirea de informaţii privind cauzele acestor modificări şi modalităţile de a
le trata
4. discutarea altor metode de a obţine satisfacţie sexuală
5. oferirea de suport emoţional
6. îndrumarea către un sexolog, dacă se consideră adecvat
Rezultate optimale: Pacientul îşi acceptă modificările de imagine corporală, demonstrând
acest fapt prin:
a. afirmarea înţelegerii cauzelor modificărilor
b. pacientul îi comunică partenerei sentimentele sale legate de sexualitate
c. pacientul îşi poate manifesta sexualitatea, în limita posibilităţilor
E. Educaţia pacienţilor
1. discutarea necesităţilor şi îngrijorărilor legate de asistenţa medicală
2. încurajarea controalelor medicale anuale; sublinierea necesităţii de a se
adresa unui oncolog
3. informarea asupra posibilelor semne şi simptome ale unor complicaţii ale
terapiei:
a. chirurgie: durere, infecţii, astenie
b. radioterapie: astenie, mielosupresie, infecţii, diaree
c. chimioterapie: mielosupresie, infecţii, greţuri, vărsături, nefro-/
neurotoxicitate, alterări ale apetitului, astenie,
alopecie (temporară!), modificări de tranzit
intestinal (diaree/constipaţie)
4. instruirea pacientului asupra obligaţiei de a se adresa unui medic în cazul
apariţiei unor simptome neobişnuite (febră, frison, slăbiciune excesivă,
edem scrotal masiv)
5. discuţii referitoare la planning-ul familial, bănci de spermă sau alte
tehnologii de reproducere, dacă se consideră necesar (10).
Bibliografie
1. Rice RK, Ojemuyiwa MA, Madan RA. Testicular carcinoma.In Abraham j, Gulley LJ (eds) The Bethesda
Handbook of Clinical Oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 216-233.
2. Kumbla RA, Kim LH, Figlin RA.- Urinary tract cancer.In Chmielowski B, Tertio M (eds) Manual of
3. Radan RA, Dahut WL. Prostate cancer. In Abraham J, Gulley JL. The Bethesda Handbook of clinical
oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 187-203.
4. Shafaee MN, Tannir NM, Pagaliaro LC. In Kantarjian HM, Wolff RA. (eds) The MD Anderson manual
of medical oncology. 3th edition 2016: 807-825.
edition 2018: 287- 230.
7. Scher HI, Scardino PT, Zelevschy. Cancer of the prostate. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg
8. Miron L. – Cancerul de testicul. Ed. Polirom Iaşi, 1999.
71-73.
Capitol 27. Sarcoamele de părți moi și osteosarcoamele | 403
Capitol 27
SARCOAMELE DE PĂRŢI MOI ŞI OSTEOSARCOAMELE
Teodora Alexa-Stratulat
Sarcoamele reprezintă un grup heterogen de tumori rare de origine mezenchimală ce

cuprinde peste 50 de subtipuri histologice. Didactic, acestea sunt împărțite în două mari
categorii, în funcție de țesutul de origine, și anume osteosarcoame (sarcoame cu punct de
plecare osos) și sarcoame de părți moi. Cea din urmă categorie reunește toate tumorile la
care celula de origine este derivată din țesut conjunctiv de la nivelul vaselor
(angiosarcoame), mușchilor (rabdomiosarcom, leiomiosarcom), celulelor mezenchimale
(tumori stromale gastro-intestinale – GIST), țesutului nervos (neurofibrosarcoame) sau
țesutului adipos (liposarcoame) (1). Din punct de vedere al frecvenței, reprezintă circa 1%
din tumorile adultului și 15% din tumorile pediatrice (2). Îngrijirea pacienților cu sarcoame
este dificilă, fiind necesară o echipă multidisciplinară cu experiență care include ortoped,
chirurg vascular, chirurg specializat în chirurgie toracică, plastician, oncolog medical,
anatomo-patolog, kinetoterapeut și specialist în terapie ocupațională (3). Mulțumită
progreselor înregistrate în ultimii ani, speranța de viață a pacienților cu osteosarcoame sau
sarcoame de părți moi a crescut semnificativ, aceștia având în prezent deseori nevoie de
îngrijire pe termen lung și de implicarea medicilor de alte specialități în vederea terapiei
comorbidităților.
A. SARCOAMELE DE PĂRŢI MOI ALE ADULTULUI

Etiologie și factori de risc
Pentru majoritatea pacienților diagnosticați cu sarcoame de părți moi (SPM), nu se
poate stabili cert etiologia sau factorii de risc care au contribuit la apariția bolii. Cu toate
acestea, au fost identificate o serie de anomalii genetice a căror prezență crește riscul de
apariție a sarcoamelor de părți moi, cele mai cunoscute fiind: 1. Sindromul Li-Fraumeni
(prezența unei mutații în gena supresoare de tumori TP53) se asociază cu o incidență a
sarcoamelor de părți moi de 12-21% (4); 2. Sindromul Gardner, o variantă a polipozei
adenomatoase familiale (mutație la nivelul genei APC), este caracterizat de o incidență a
sarcoamelor desmoide de 7.5-16% (5) și 3. Sindromul Carney-Stratakis (anomalie la nivelul
genei succinat dehidrogenazai) determină o frecvență crescută a GIST-urilor și
paraganglioamelor (6). De asemenea, o serie de factori exogeni par a crește riscul de apariție
a sarcoamelor de părți moi, cei mai bine studiați fiind radioterapia, limfedemul post-
radioterapie, transplantul, expunerea la cupru, dioxina, O-nitrotoluenul, arsenicul și infecțiile
cronice cu virus Epstein-Bar, HIV sau virus herpetic 8 (3).
Semne și simptome
SPM pot apare în orice regiune anatomică, deşi sunt localizate în general la extremităţi
(50% cazuri) (7). Cele mai frecvente manifestări ale acestor neoplazii sunt:
- masă palpabilă cu sau fără durere asociată
- durere de intensitate mare care trezește pacientul noaptea
- modificări de mobilitate sau de funcționalitate la nivelul ariei afectate
Diagnosticul de certitudine este obținu exclusiv cu ajutorul analizei anatomo-patologice
a țesutului obținut prin biopsie/intervenție chirurgicală. Ulterior, în vederea evaluării
diseminării bolii sunt necesare explorări imagistice adiționale, cel mai frecvent utilizate fiind
404 | Capitol 27. Sarcoamele de părți moi și osteosarcoamele
computer-tomograful, examinarea prin rezonanță magnetică nucleară și examenul PET-CT

(8). Cu ajutorul acestor informații se determină stadiul bolii, în general fiind folosit sistemul
TNM revizuit (ediţia a 8-a) al organizaţiilor AJCC şi UICC, care este permanent îmbunătățit
și revizuit în funcție de identificarea unor noi factori prognostici (9).
Principalii factori prognostici pentru STS sunt factorii care țin de tumoră –
dimensiune, grad de diferențiere, localizare, prezența/absența metastazelor (10).
Tratament
Planul terapeutic al pacienților cu STS este complex și include, cel mai frecvent,
suport paliativ continuu la care se asociază intervenții chirurgicale complexe și, adaptat
fiecărui caz, radioterapie sau tratament oncologic sistemic (11). Aproape fiecare tip de STS
beneficiază de un protocol unic bazat pe responsivitatea subtipului tumoral și pe datele
disponibile în literatura de specialitate.
Chirurgia reprezintă principala modalitate terapeutică în obţinerea controlului local
al sarcoamelor. În ciuda progreselor înregistrate în ultimii ani, intervențiile necesare pentru
a obține margini de siguranță sunt cel mai frecvent laborioase și mutilante, necesitând
perioade lungi de spitalizare post-operatorie cu posibilitatea apariției complicațiilor locale
(infecții, rejecția grefei) și sistemice (trombembolism pulmonar, tromboză venoasă
profundă) (12). Intervenția chirurgicală poate varia de la rezecție radicală cu reconstrucție la
amputația membrului, iar pacientul trebuie informat despre riscurile și beneficiile procedurii,
atât din punct de vedere al probabilității de recidivă, cât și din punct de vedere al
modificărilor de funcționalitate post-operatorie.
Radioterapia (RTE) poate fi utilizată ca tratament unic (radioterapie
primară/definitivă) sau împreună cu intervenția chirurgicală (radioterapie
neoadjuvantă/adjuvantă) în boala localizată. Pentru formele metastatice de SPM, RTE poate
ameliora o serie de simptome (durerea, sângerarea) sau poate contribui la un control local
mai bun. Dozele utilizate sunt în general mari și determină efecte secundare acute și cronice
la nivelul pielii și țesuturilor moi subadiacente, motiv pentru care examenul local zilnic este
esențial pe tot parcursul spitalizării (13).
Chimioterapia (CHT) este în prezent indicată în majoritatea formelor histologice de
SPM local avansate sau metastatice. Deși datele referitoare la creșterea supraviețuirii generale
sunt încă controversate pentru anumite subtipuri, administrarea citostaticelor se asociază cu
creșterea supraviețuirii fără progresia bolii și cu ameliorarea calității vieții. Tipic, protocoalele
au o durată variabilă de 6-12 luni, iar principalele medicamente utilizate sunt: doxorubicină,
epirubicină, dacarbazină, ifosfamidă, gemcitabină, docetaxel (14).
Terapia biologică țintită și-a dovedit eficacitatea în special în management-ul
pacienților cu GIST. Astfel, în prezent, medicamentele aprobate pentru această indicație sunt
imatinib, sunitinib, regorafenib, everolimus, dasatinib, nilotinib și pazopanib. O parte din
aceste molecule (pazopanib, sorafenib, sunitinib, everolimus) sunt aprobate și în terapia altor
variante histologice de SPM, în timp ce altele (trabectidin, bevacizumab) sunt indicate
exclusiv în subtipuri specifice (15). În general, terapia biologică țintită este asociată cu efecte
secundare mai puțin severe decât chimioterapia, iar administrarea acesteia se face ciclic până
la apariția intoleranței sau progresia bolii.
B. OSTEOSARCOMUL
Osteosarcomul reprezintă cea mai frecventă tumoră primară a osului, însă doar 0.2%
din totalul neoplaziilor (2). În general este considerată o neoplazie foarte agresivă ce
determină rapid metastaze la distanță, cel mai frecvent la nivelul plămânului prin diseminare
hematogenă (diseminarea limfatică este rară) (3). Principalele subtipuri histologice de

tumori derivate din țesut osos sunt osteosarcomul, condrosarcomul și tumora Ewing.
Etiologie și factori de risc
Similar sarcoamelor de părți moi, etiologia și patogeneza osteosarcoamelor este puțin
cunoscută, fiind totuși identificate o serie de factori endogeni și exogeni care se asociază cu
o creștere semnificativă a incidenței acestui tip de tumori. Rearanjarea genică între EWS și
ETS este implicată în patogeneza sarcomului Ewing (16), anomalii la nivelul genei
retinoblastomului (RB1) se asociază cu apariția osteosarcoamelor, iar indivizii cu sindrom
Li Fraumeni (mutații la nivelul genei supresoare de tumori TP53) au, și ei, un risc crescut de
apariție a osteosarcoamelor (12). Dintre factorii exogeni, cel mai important este expunerea
la radiații ionizante, osteosarcomul fiind cel mai comun subtip histologic de sarcom indus
de radioterapie (17).
Semne și simptome
Simptomatologia clinică principală a OS este dominată de durerea intensă (7).
Elementele sugestive ale diagnosticului de OS sunt:
- durerile continue;
- tumora (tumefacţia) osoasă;
- caracteristici radiologice de tumoră primară osoasă.
Pacienţii cu imagini radiologic sugestive de OS trebuie supuşi biopsiei osoase, care
reprezintă standardul de diagnostic. Înaintea biopsiei, osul afectat în întregime trebuie
evaluat radiologic. Metastazele pulmonare trebuie evaluate prin CT iar cele osoase prin
scintigrafie. În vederea stadializării, explorarea imagistică ocupă un loc determinant şi
include: radiografia osoasă standard, scintigrafia osoasă “corp întreg” cu Techneţiu-99,
examenul IRM şi tomodensitometria.
Investigaţiile de laborator de rutină vor evalua funcţia renală (creatinina şi rata de
filtrare glomerulară), electroliţii, transaminazele, fosfataza alcalină şi LDH.
Factorii prognostici nefavorabili includ:
 volum mare tumoral / metastazele detectabile la momentul diagnosticului;
 vârsta >40 de ani;
 localizarea în afara extremităţilor;
 valori crescute ale fosfatazei alcaline şi LDH;
 răspuns slab la chimioterapia preoperatorie (7).
Tratament
Tratamentul chirurgical reprezintă mijlocul terapeutic esenţial în tratamentul
osteosarcoamelor. Procedurile chirurgicale principale sunt amputaţia sau chirurgia
conservatorie cu principiul de excizie în bloc a tumorii şi a traseului bioptic în ţesutul
sănătos. Fiecare tumoră malignă va fi extirpată în totalitate, cu margini de rezecţie în ţesutul
sănătos. Extensia locală a neoplaziei poate fi intramedulară / extramedulară (în acest ultim
caz neoplazia depăşeşte corticala şi infiltrează ţesutul celular normal) (13).
Pentru marea majoritate a pacienţilor, chimioterapia preoperatorie (neoadjuvantă)
reprezintă o parte esențială a tratamentului și trebuie iniţiată cât mai curând posibil după
biopsie şi investigaţiile de stadializare şi trebuie continuată aproximativ 9-12 săptămâni
înaintea chirurgiei definitive a tumorii primare, şi ulterior timp de încă 35-45 săptămâni.
Citostaticele cel mai frecvent utilizate în terapia osteosarcoamelor sunt doxorubicina,
cisplatinul, vincristina, metotrexatul, ifosfamida, ciclofosfamida şi etoposidul (14).
La pacienţii cu osteosarcoame, radioterapia este utilizată cu rol curativ împreună cu

chirurgia (RTE neoadjuvantă sau adjuvantă) sau singură (RTE definitivă) la pacienții cu
contraindicații operatorii. De asemenea, RTE este indicată și cu rol paliativ în cazurile parţial
neoperabile (ex. invazia craniului visceral) sau pentru ameliorarea unor simptome ce
afectează sever calitatea vieții.
Intervenţii de nursing în sarcoamele de părţi moi şi osteosarcoame
Sarcoamele prezintă frecvent durere și dificultăți de adaptare post-chirurgicale, motiv

pentru care necesită îngrijirea medicală complexă. Tratamentul durerii se va începe cu
antiinflamatorii precum ketoprofen, ibuprofen aspirină sau acetaminofen (terapia de treapta
I). Antiinflamatoarele nesteroidiene pot ameliora pentru perioade variabile de timp suferința
pacientului. Pe măsură ce durerea progresează se va indica tramadol, dihidrocodeina şi,
ulterior, opioide. Tratamentul multidisciplinar și RTE pot contribui la reducerea intensităţii
durerii. Deoarece în urma tratamentului antineoplazic majoritatea pacienților vor avea
mobilitate limitată, este necesară educarea acestora în vederea modificărilor stilului de viață
și adaptării la noua funcționalitate a membrului care a fost afectat (3). Astfel, este posibil să
fie necesară utilizarea unor atele/eșarfe (membre superioare) sau a unor cârje/scaun cu rotile
(membre inferioare). Asistenta medicală are rolul de a ajuta pacientul pe parcursul acestui
proces de adaptare, de a comunica cu familia schimbările necesare la domiciliu și de a se
asigura că recomandările medicului/kinetoterapeutului referitoare la modul în care poate fi
utilizat membrul afectat sunt respectate.
A. Alterarea mobilităţii
Problemă: Pacienţii cu sarcoame prezintă mase tumorale care pot interfera uneori cu
activitatea zilnică normală; aceste limitări sunt exacerbate după intervenţia
chirurgicală, în prezenţa edemului, după anumite terapii sau dacă există durere
(datorită tumorii / tratamentului).
Intervenţii: 1. evaluarea necesității de recuperare fizică, ocupaţională sau psihologică
– evaluarea obiectivelor fizice personale
– evaluarea mediului familial şi a locuinței
2. asistarea pacientului în efectuarea unor modificări la domiciliu sau la locul
de muncă care să îi permită adaptarea la limitările impuse de boală
3. explorarea posibilităţilor de recalificare ocupațională şi a modificării rolului
în familie
4. oferirea de informaţii pentru contactarea producătorilor de materiale
medicale de uz îndelungat sau echipament pentru reabilitare
Rezultate optimale: a. absenţa sau capacitatea de adaptare la limitările fizice impuse de boală
/ tratament
b. abilitatea de a redeveni un angajat productiv şi eficient, un bun
membru al familiei şi prieten
B. Alterarea calităţii vieţii datorită bolii / terapiei
Problemă: Durerea este un simptom obișnuit la pacienţii cu sarcoame, a cărui intensitate
creşte proporţional cu dimensiunile tumorii, şi poate fi de următoarele tipuri:
– osoasă – instalată gradat; pacientul se adresează pentru tratament antalgic
după luni de zile
– musculo-scheletală – de obicei constantă, se agravează noaptea
– prin efect de masă al tumorii (în funcţie de dimensiuni şi de localizare – în

apropierea nervilor, vaselor sangvine sau viscerelor poate determina o
durere intensă)
– datorată terapiei/ sindromului „membrului-fantomă” (apare la 1/3 dintre
pacienţii cu amputaţie)
Intervenţii: 1. controlul durerii precoce postoperatorii prin anestezie epidurală şi trecerea la
opioizi P.O. şi antiinflamatoare pe măsură ce se produce vindecarea
2. educarea asupra sindromului „membrului-fantomă”
3. educarea pacienţilor asupra diferitelor tipuri de durere şi a necesităţii
raportării unei modificări survenite în caracterul acesteia (ar putea necesita
schimbarea terapiei)
4. asistarea pacientului în alcătuirea unui program de activitate-odihnă pentru a
minimaliza durerea
Rezultate optimale: a. capacitatea pacientului de a aplica măsuri antalgice şi a-şi ajusta
medicaţia după necesităţi
b. durere controlată, cu intensitate maximă 3/10 pe scala analog-vizuală
c. capacitate de a participa la activitatea zilnică şi la fizioterapie, cu
disconfort minim/absent
C. Riscul infecţios legat de chirurgie
Problemă: Chirurgia prezintă un risc infecţios major, care poate determina temporizarea
terapiei postoperatorii, necroze sau amputări neplanificate.
Intervenţie: 1. administrarea profilactică de antibiotice I.V. cu spectru larg, 48h
postoperator; se poate continua ulterior cu administrarea de antibiotice P.O.
2. tratarea necrozei plăgii prin debridare şi schimbarea frecventă a
pansamentului, eventual prin intervenții de chirurgie plastică
3. explicarea necesității prevenirii infecțiilor hematogene ale implantului pe
toată perioada vieţii
4. evaluarea plăgii operatorii zilnic, sau de câte ori este prescris de către medic,
şi raportaţi orice modificări (roşeaţă, scurgeri, miros, căldură) care pot
sugera o infecţie (atenţie: pacienţii imunodeprimaţi pot să nu prezinte aceste
simptome!)
5. asigurarea administrării în doză corectă a antibioticelor
Rezultate optimale: a. pacient afebril
b. plaga operatorie se va vindeca adecvat, fără apariţia infecţiei
D. Eventuala imposibilitate de adaptare la o amputaţie de necesitate
Problemă: Necesităţile psihologice şi psiho-sociale ale pacientului (frica de moarte,
handicap fizic sau diformitate) trebuie avute în vedere atât pre-, cât şi postoperator;
impotenţa funcţională poate avea un impact considerabil asupra statutului financiar şi
stilului de viaţă al pacientului. Aceste probleme pot diminua capacitatea de a participa
la programul de reabilitare a bolnavului şi îi pot modifica încrederea în sine, ceea ce
va determina ulterior anxietate şi depresie.
Intervenţie: 1. consultarea unui asistent social (statut financiar, relaţii personale, resurse
comunitare)
2. consult de terapie ocupaţională (mediul familial)
3. discutarea procedurii operatorii, oferirea de informaţii detailate asupra
rezultatelor postoperatorii şi ale terapiilor de recuperare
4. informarea asupra tipurilor de proteze adecvate
5. consultarea unui fizioterapeut
6. dacă este posibil, organizarea unei întâlniri (înaintea operaţiei) cu un pacient

care a suferit aceeaşi intervenţie chirurgicală
7. încurajarea unor aşteptări realiste legate de mobilitatea postoperatorie, cu sau
fără proteză
Rezultate optimale: a. pacientul va cunoaşte planul de îngrijiri postoperatorii
b. pacientul va demonstra o înţelegere realistă a actului chirurgical, a
rezultatelor şi implicaţiilor acestuia
c. pacientul va participa la programul de reabilitare (17).
Bibliografie
1. Kumar D. Pathology of Bone and Soft Tissue Sarcomas. In: Sarcoma. Cham: Springer International
Publishing; 2017. p. 23–41.
2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018 Jan;68(1):7–30.
3. Yarbro C, Wujcik D, Gobel B. Cancer nursing : principles and practice. 7th ed. Jones and Bartlett
Publishers; 2011: 1940.
4. Mitchell G, Ballinger ML, Wong S, Hewitt C, James P, Young M-A, et al. High frequency of germline
TP53 mutations in a prospective adult-onset sarcoma cohort. Toft M, editor. PLoS One. 2013 Jul
22;8(7):e69026.
5. Nieuwenhuis MH, Lefevre JH, Bülow S, Järvinen H, Bertario L, Kernéis S, et al. Family History,
Surgery, and APC Mutation Are Risk Factors for Desmoid Tumors in Familial Adenomatous Polyposis:
An International Cohort Study. Dis Colon Rectum. 2011 Oct;54(10):1229–34.
6. Carney JA, Stratakis CA. Familial paraganglioma and gastric stromal sarcoma: a new syndrome distinct
from the Carney triad. Am J Med Genet. 2002 Mar 1;108(2):132–9.
7. Miron L, editor. Oncologie Generala. 3rd ed. Gr. T. Popa, UMF Iasi; 2016. 469 p.
8. Shmookler B, Bickels J, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer M. Bone and Soft-tissue Sarcomas:
Epidemiology, Radiology, Pathology and Fundamentals of Surgical Treatment. In: Musculoskeletal
Cancer Surgery. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; p. 3–35.
9. Cates JMM. The AJCC 8th Edition Staging System for Soft Tissue Sarcoma of the Extremities or Trunk:
A Cohort Study of the SEER Database. J Natl Compr Cancer Netw. 2018 Feb 8;16(2):144–52.
10. Ferrari A, Dirksen U, Bielack S. Sarcomas of Soft Tissue and Bone. In: Progress in tumor research. 2016.
p. 128–41.
11. Derbel O, Heudel PE, Cropet C, Meeus P, Vaz G, Biron P, et al. Survival impact of centralization and
clinical guidelines for soft tissue sarcoma (A prospective and exhaustive population-based cohort). Wu
X, editor. PLoS One. 2017 Feb 3;12(2):e0158406.
12. DeVita VTJ, Lawrence TS, Rosenberg SA, editors. Principles & Practice of Oncology 10th Edition. 10th
ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
Health; 2012. 928 p.
15. Amankwah EK, Conley AP, Reed DR. Epidemiology and therapies for metastatic sarcoma. Clin
Epidemiol. Dove Press; 2013;5:147–62.
16. Burchill SA. Molecular abnormalities in Ewing’s sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2008 Oct
10;8(10):1675–87.
17. Mavrogenis AF, Pala E, Guerra G, Ruggieri P. Post-radiation sarcomas. Clinical outcome of 52 Patients.
J Surg Oncol. 2012 May 1;105(6):570–6.
Capitol 28. Tumorile cerebrale | 409
Capitol 28
TUMORILE CEREBRALE
Lucian Miron
Tumorile sistemului nervos central (SNC) sunt un grup heterogen de cancere ale
creierului şi măduvei spinării. Provin din creasta neurală (ex. tumorile primare) sau din
ţesuturi non-neurale sau pot fi tumori metastatice (1).
Tumorile sistemului nervos central (SNC) reprezintă mai puţin de 5% din totalitatea
cancerelor, 80% fiind localizate la creier, iar 20% la nivelul măduvei. Tumorile intracraniene
survin din orice structură sau orice tip celular prezent în cutia craniană (creier, meninge,
glandă hipofiză, os, eventual ţesut embrionar rezidual). Incidenţa totală anuală a
neoplasmelor cerebrale primare este de circa 9,5 cazuri la 100.000 de locuitori. Raportul
incidenţei la sexul masculin/feminin este de 3:2. Sunt în relaţie cu vârsta, prezentând două
vârfuri de frecvenţă: unul în perioada copilăriei (5-10 ani) şi altul către vârstele de 50-55 ani.
Tumorile primare cerebrale determină circa 2% din totalitatea deceselor prin cancere; la
copii reprezintă al doilea cancer ca frecvenţă. Metastazele cerebrale se dezvoltă la mai mult
de 20% dintre pacienţii copii (1).
Etiologie
Cauzele tumorilor SNC rămân necunoscute dar următorii factori de risc pot fi
consideraţi:
- radiaţiile ionizante terapeutice
- boli genetice (ex, neurofibromatoza tip I şi 2, sindromul von Hippel Lindau,
sindromul Li-Fraumeni, etc).
- dieta, vitaminele, utilizarea alcoolului.
Expunerea la radiaţiile ionizante induce formarea meningioamelor, sarcoamelor şi
astrocitoamelor. Expunerea la radiaţiile electromagnetice, inclusiv prin utilizarea
telefoanelor mobile şi a computerelor personale ar putea fi asociate cu dezvoltarea TC.
Expunerea ocupaţională la clorură de vinil ar putea fi un factor de risc pentru astrocitoame.
La animale s-a demonstrat că expunerea la componenţii nitrozoaminici, triazene şi hidrazine
creşte riscul de formare a astrocitoamelor, dar acest fapt nu a fost demonstrat la om.
Vârsta de la debut a tumorilor SNC cariază la bărbat şi femeie variază în funcţie de
subtipul histologic. De exemplu vârsta la debut pentru glioblastomul multiform (GBM) este
de 62 de ani iar pentru oligodendroglioame vârful de incidenţă este între 35 şi 44 de ani (2).
Histopatologie
Peste 60% din tumorile cerebrale primare sunt glioame şi cel puţin două treimi dintre
acestea prezintă un grad crescut de malignitate şi o evoluţie clinică agresivă. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat în 1993 un sistem de clasificare bazat pe
caracteristicile morfologice şi cele de celularitate, caracteristicile nucleare, de vascularizaţie
şi necroză, utilizând patru subdiviziuni: de la gradul I (cel mai redus) până la gradul IV (de
malignitate înaltă). Clasificarea OMS a tumorilor SNC este:
 tumori gliale: astrocitoame, astrocitoame anaplazice glioblastom multiform
 oligodendrocitoame
 ependimoame (<2%)
 meduloblastoame (la copil)
 tumori primitive neuroectodermale (PNET)
 tumorile extra-axiale: meningioame
410 | Capitol 28. Tumorile cerebrale
GBM reprezintă cea mai frecventă tumoră SNC reprezentând 45%,6% din tumorile
maligne (2).
Diagnostic
Elementele esenţiale pentru diagnosticul tumorilor cerebrale şi a metastazelor
cerebrale sunt:
- semnele de hipertensiune intracraniană (HIC): cefalee cu sau fără greţuri, vărsături în jet,
pierderea memoriei, confuzie mentală, perturbări de vedere şi/sau sindrom confuzional.
- semne de compresiune a structurilor nervoase adiacente: semne neurologice focale,
disartrie, disfagie, afazie, ataxie, edem papilar, accese convulsive, hemiplegie şi
hemipareză
- pozitivitatea investigaţiilor paraclinice: examenul computer tomografic (CT), rezonanţă
magnetică nucleară (IRM), angiografia (ocazional), puncţia lombară cu citologie pozitivă
a lichidului cefalo-rahidian (ocazional, numai în cazurile cu infiltraţie tumorală
meningiană)
- explorarea chirurgicală.
Studiile imagistice trebuie efectuate ori de câte ori există suspiciunea unei mase
tumorale la nivelul SNC ! (3).
A. Glioamele maligne
Glioamele reprezintă circa 60% din toate tumorile SNC, cu originea în foiţa
neuroectodermică. Din cele cinci tipuri de celule gliale (astrocite, oligodendrocite, celule
ependimale, celule microgliale şi nevroglie) pot deriva tumori cu diverse caracteristici
biologice.
Histologie
În categoria tumorilor benigne sunt clasificate craniofaringioamele, meningioamele şi
glioamele bine diferenţiate histologic. Tumorile gliale provin din astrocite sau
oligodendrocite şi prezintă un grad foarte variabil de malignitate.
Glioamele de grad crescut de malignitate (high-grade) includ glioblastoamele,
astrocitomul anaplazic şi oligodendrogliomul anaplazic. Aceste tumori sunt extrem de
invazive, celulele tumorale putând fi prezente uneori până la mai mult de 4 cm de la marginea
macroscopică a tumorii (2,4).
glioblastom nos 9440/3 Astrocitom nos 94003/3

astrocitom anaplazic 9401/3 Astrocitom subependimale 9383/1
oligoastrocitom 9382/3 Gliomatoza malignă 9381
glioblastom cu celule gigante 9441/3 Gliosarcom 9442/3
oligodendrogliom nos 9450/3 Oligodendroblastom 9460/3
oligodendrogliom anaplazic 9451/3
Stadializare
Stadializarea TNM nu este aplicabilă la majoritatea tumorilor cerebrale primare,
deoarece acestea sunt local invazive şi nu diseminează la ganglionii limfatici şi la distanţă.
În noua stadializare TNM-UICC 2017 (ediţia a 8-a), tumorile SNC continuă să nu fie
clasificate TNM (1).
Localizare
90% din glioamele maligne sunt localizate la nivelul emisferelor cerebrale, 10% la
nivelul creierului şi a nervului optic. Glioamele maligne (în special glioblastoamele) sunt
caracterizate de o creştere infiltrativă în ţesuturile din jur. Metastazele extracraniene sunt
hematogene sau pe calea lichidului cefalorahidian dar sunt foarte rare (<1%), extensia
tumorală fiind aproape întotdeauna limitată la vecinătatea imediată (focare discrete în jurul
limitelor macroscopice la distanţă maximă de 2-3cm). Glioamele multifocale sunt rareori
întâlnite (5%) (5).
Prognostic
Factorii prognostici mai importanţi sunt:
- gradul de malignitate
- vârsta pacientului
- starea generală la momentul diagnosticului
Prin tratament convenţional, incluzând rezecţia chirurgicală, radioterapia şi
chimioterapia, supravieţuirea medie este de 3 ani pentru pacienţii cu astrocitoame
anaplastice şi de 1 an pentru cei cu glioblastoame multiforme. Pacienţii cu tumori de joasă
malignitate (low-grade), inclusiv astrocitoame şi oligodendroglioame, prezintă o
supravieţuire medie de 5-10 ani. Cei mai mulţi pacienţi mor prin transformarea malignă a
tumorii primare (6).
Tratament
Tratamentul tumorilor cerebrale primare este atât simptomatic cât şi radical.
Tratamentul simptomatic include anticonvulsivantele şi corticosteroizii, utilizate
pentru îmbunătăţirea funcţiei neurologice a pacientului.
 Anticonvulsivantele - sunt administrate la aproximativ 20% din pacienţii care prezintă
crize epileptice la momentul diagnosticului. Fenitoin (300-400mg/zi) este cel mai utilizat
medicament, dar la fel de eficace sunt şi Carbamazepina (600-1000mg/zi), Fenobarbital
(90-150mg/zi) şi Acid valproic (750-1500mg/zi).
 Corticosteroizii - reduc edemul peritumoral, scad efectul de masă şi scad presiunea
intracraniană ameliorând cefaleea şi simptomele de lateralizare. Dexametazona este cel
mai utilizat corticosteroid, datorită activităţii sale mineralocorticoide minime. Doza
iniţială este de aproximativ 16mg/zi, dar poate fi ulterior ajustată pentru un control
simptomatic optim (2,5).
Tratamentul radical al tumorilor intracraniene include intervenţia chirurgicală,
radioterapia (RT) şi chimioterapia (CHT). Primul pas este stabilirea unui plan terapeutic
general, care va fixa succesiunea secvenţelor unui tratament multimodal.
Rezecţia chirurgicală trebuie practicată ori de câte ori este tehnic posibil. Rolul
chirurgiei în TC este atât diagnostic (prelevare de ţesut tumoral) cât şi terapeutic. Obiectivele
unei intervenţii chirurgicale a TC sunt:
• rezecţie chirurgicală maximă;
• morbiditate perioperatorie minimă;
• diagnostic corect – diagnostic histologic: cantitate maximă de ţesut pentru diagnostic,
examen realizat de către un anatomopatolog cu experienţă în neuropatologie.
Examinarea IRM post-operatorie se va realiza la 24-72h pentru a determina extensia
rezecţiei.
Rezecţia chirurgicală trebuie practicată cu atenţie. Chirurgia radicală nu este posibilă
în majoritatea cazurilor, datorită limitelor tumorale difuze. Rezecţia tumorală extensivă este
utilă pentru descreşterea volumului tumoral în spaţiile limitate, pentru ameliorarea calităţii
vieţii, a duratei remisiunii şi contribuie esenţial la creşterea speranţei de viaţă.
Opţiunile posibile de intervenţie sunt numeroase. Trebuie aleasă varianta care asigură
o rezecţie maximală a tumorii, concomitent cu păstrarea structurilor vitale cerebrale, cu cel
mai mic risc de apariţie a unor deficite neurologice postoperatorii. Scopurile intervenţiei
chirurgicale sunt:
- obţinerea unui diagnostic histopatologic de certitudine;
- scăderea masei tumorale şi, în consecinţă, a efectului de masă cauzat de tumoră
şi/sau edemul peritumoral;
- menţinerea sau restabilirea căilor de circulaţie a LCR (6).
Radioterapia (RT) contribuie la ameliorarea substanţială a supravieţuirii, în tumorile
cerebrale cu grad crescut de malignitate fiind demonstrată o relaţie doză-răspuns tumoral la
doze de > 6000 cGy.
• câmpul de iradiere trebuie să includă volumul tumoral şi marginile libere;
• doza pentru tumora primară = 54-60Gy
• doza pentru metastaze = 30Gy
• hipofracţionare la pacienţii cu status de performanţă depreciat;
• radioterapie locală: - RT conformaţională
- Radiochirurgie stereotaxică
RT poate fi utilizată postoperator sau ca tratament de primă linie. În glioamele cu grad
redus de malignitate (grad OMS I şi II) se recomandă RT postoperatorie numai dacă rezecţia
chirurgicală a fost incompletă, deşi nu s-a demonstrat un avantaj de supravieţuire.
Glioblastoamele manifestă tendinţă de recidivă la 4-6 luni după rezecţia radicală
macroscopică; în aceste situaţii, RT postoperatorie creşte supravieţuirea mediană cu 12 luni
(7).
Chimioterapia
Deşi chimioterapia (CHT) a demonstrat beneficii modeste pentru majoritatea
pacienţilor cu tumori cerebrale primare, prezintă un rol în paliaţie şi tratamentul adjuvant.
Agenţii alkilanţi continuă să reprezinte baza chimioterapei în gloame. Temozolamid este cel
mai frecvent utilizat care penetrează bariera hemato-encefalică şi determină beneficii în
glioblastoame, dar efectul nu este de durată! Lomustina (CCU) un alkilant din subgrupa
nitroureelor în combinaţie cu procarbazina şi vincristina (PCV) prezintă activitate în
gloamele de grad redus.şi oligodendroglioamele anaplazice mai ales la tumorile care prezintă
deleţia cromozomilor 1p/19q. Sărurile de plaină determină rezultate la meduoblastoame şi
în tumorile germinale. Metotexat în doze foarte mari (high dose) determină rezultate pozitive
în limfoamele primare cerebrale, Bevacizumab (inhibitor VEGF) a fost utilizat în tratamentl
glioblastoamelor recidivate sau în progresie după terapia cu temozolamid.
CHT adjuvantă poate fi preconizată la pacienţii tineri, cu un bun status de performanţă
şi în cadrul unor studii clinice deoarece beneficiile acesteia par să vizeze numai acest
subgrup de pacienţi.
Tratamentul standard actual al glioblastoamelor la pacienţii cu vârste mai reduse
de 70 de ani esterezecţia chirurgicală maximală urmată de radioterapie concomitent cu
temozolamid şi terapie adjuvantă cu temozolamid (8).
Urmărire
Urmărirea este adaptată necesităţilor pacienţilor. Deoarece vindecarea nu poate fi
obţinută, o urmărire regulată la intervale fixe nu este rezonabilă. Preferabil pacienţii vor fi
urmăriţi de către medicul de familie (1,2).
Astrocitoamele
Astrocitoamele reprezintă cea mai frecventă formă de glioame. Astrocitoamele
reprezintă circa 50% din tumorile cerebrale primare. Astrocitoamele sunt clasificate în grade
în clasificarea Organizaţei Mondiale a Sănătăţii (OMS).
Astrocitoamele de grad OMS I sunt tumori mai frecvente la copil şi adultul tânăr. Sunt
tumori cu proliferare lentă şi simptomatologie clinică discretă. Vindecarea este posibilă cu
rezecţia chirurgicală singură. Chirurgia poate presupune sau biopsie în funcţie de localizarea
tumorală. Radioterapia poate poate fi administrată dacă rezecţia nu este este suboptimală sau
tumora recidivează.
Astrocitoamele de grad OMS II cunoscut şi sub denumirea de astrocitoame sau
astrocitoame de grad scăzut reprezintă 26% din tumorile gliale primare şi circa 15% din toate
tumorile cerebrale. Vârstele de apariţie sunt între 20 şi 50 de ani.(vârsta medie 35-37 de ani).
Sunt tumori infiltrative cu activitate mitotică scăzută dar care tind să recidiveze. Prezintă
frecvent mutaţia genei supresoare p53. Chirurgia poate presupune o craniotomie sau o
biopsie în funcţie de localizarea tumorală. Radioterapia este controversată datorită
proliferării scăzute tumorale. Radioterapia se recomandă totuşi la pacienţii cu vârste de 35
de ani sau mai vârstnici.
Astrocitoamele de grad OMS III se numesc şi astrocitoamele anaplazice sun tumori
cu creştere rapidă fiind considerate astrocitoame anaplazice. Apar mai frecvent între vârstele
de 30 şi 50 de ani ( medie 45 de ani) şi repezintă 4% din tumorile cerebrale , mai frecvente
la bărbaţi decât la femei. Astrocitoamrele anaplazice cu pleomorfism celular crescut prezintă
mutaţia genetică a genei MGMT care conferă rezistenţă la chimioterapie.
Chirurgia este preconizată în scop diagnostic şi de citoreducţie. Radioterapia în doză
totală de 60 Gz este singura modalitate terapeutică eficace. Chimioterapia include
temozolamid la diagnostic şi nitrozo uree la momentul recidivei (2,9).
Astrocitoamele de grad OMS IV sunt cunoscute ca şi glioblastoame multiforme
(GBM). Sunt tumori de înaltă maligitatecare evoluează de la tumori cu grad redus de
malignitate sau se pot transforma în glioblastoame. Vârful de incidenţă apare la vârstele de
65 şi 74 de ani (vârsta mediană este de 54 de ani), reprezintă 23% din toate tumorile cerebrale
şi 50% din astrocitoame. GBM sunt tumori puţin diferenţiate. Adesea astrocitoame
plomorfice cu activitate mitotică crescută. Sunt două variante histologice: glioblastoamele
cu celule gigante şi gliosarcoamele. Chirurgia reprezintă tratamentul iniţial utilizată pentru
diagnostic şi citoreducţie. Radioterapia este singurul tratament eficace. Din 2005,
tratamentul constă din radioterapie concomitent cu temozolamid urmat de temozolamid
adjuvant.Chimioterapia adjuvantă se recomandă la pacienţii mai tineri de 40 de ani cu boală
şi disfuncţie minimă (1,2,8).
B. Oligodendroglioamele
Tumorile oligodendrogliale reprezintă 5-20% din tumorile din toate tumorile gliale cu
vârful incidenţei între 40 şi 60 de ani. Histologia oligodendroglioamelor determină gradul
sau subtipul. Oligodendroglioamele sunt considerate de grad II în clasificarea OMS iar
oligodendroglioamele anaplazice sunt considerate de grad III.
Tratament
Tratamentul oligodendroglioamelor depinde de gradul tumoral. Extensia rezecţiei şi
vârsta pacientului.
Chirurgia este recomandată pentru pentru toate oligodendroglioamele pentru a stabili
diagnosticul şi a opri evoluţia bolii. În tumorile de grad redus de malignitate, chirurgia
singură este suficientă dacă rezecţia este completă. Radioterapia este recomandată la toate
oligodendroglioamele de grad III agresive. Radioterapia este recomandată la pacienţii cu

vârste de peste 40 de ani cu rezecţie subtotală şi fără modificarea cromozomului 1 p şi 19q.
Chimioterapia este pentru toate oligodendroglioamele care prezintă deleţia 1p/19q.
(1,9).
C. Ependimoamele
Ependimoamele apar din celulele ependimare, care mărginesc căile de curgere a
lichidului cefalorahidian (LCR) şi canalul central al măduvei spinării. Peste 70% din aceste
tumori sunt localizate la nivelul fosei posterioare, acestea fiind mai frecvente la copii decât
la adulţi. Epmdimoamele supratentoriale sunt actual clasificate prin prezenţa sau absenţa
unei gene de fusiune numită RELA iar ependimoamele infratentoriale sunt separate în: Gup
A (fenotip hipermetilat) şi grup B (fără hipermetilaţie).
Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical. Ablaţia este de cele mai multe ori
incompletă datorită localizării profunde a acestor tumori.
Radioterapia pare să aducă un beneficiu în termenii supravieţuirii. Deoarece extensia
la nivelul LCR apare în 8-30% din cazuri, nu există un standard pentru mărimea câmpului
de iradiere. Riscul de diseminare în LCR este mai mare pentru tumorile infratentoriale şi de
aceea specialiştii recomandă RT întregului ax cranio-spinal atunci când examenele
paraclinice evidenţiază prezenţa celulelor maligne în LCR, sau la pacienţii cu tumori
infratentoriale high-grade, chiar în absenţa celulelor tumorale în LCR.
Chimioterapia a fost cel mult utilizată în recidive, în studii nerandomizate, folosind
ca agenţi nitrozoureele, Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednison şi regimul
MOPP. Cisplatin a prezentat răspunsuri până la 50% în studii de fază II. Asociaţia
CCNU+Vincristină a prezentat un beneficiu pentru supravieţuire (1,2).
D. Meningioamele
Sunt în general curabile prin rezecţie chirurgicală completă. Totuşi leziunile cu
invazie a bazei craniului sau a sinusului venos nu pot fi rezecate complet. La unii din aceşti
pacienţi se poate administra RT postoperatorie. Se administrează în general 54Gy în 30
fracţii. RT intraoperatorie (13-18Gy), are o rată crescută de control la 10 ani.
Meningiomul este de obicei curabil atunci când este rezecabil.
Opţiunile de tratament standard:
1. Intervenţie chirurgicală;
2. Intervenţie chirurgicală urmată de radioterapie dacă există sau se bănuieşte existenţa
unui reziduu tumoral postoperator sau la pacienţii cu recidivă după o intervenţie
operatorie anterioară.
Meningiomul malign prezintă un prognostic mai grav deoarece rezecţia completă este
rareori posibilă iar capacitatea proliferativă este ridicată. Tratamentul standard constă în
intervenţie chirurgicală urmată de RT. Pacienţii cu tumori cerebrale incurabile sau
nerezecabile vor fi consideraţi candidaţi pentru trial-uri clinice care evaluează brahiterapia
interstiţială, radiosensibilizatorii, hipertermia, RT intraoperatorie asociată cu RT externă
pentru îmbunătăţirea controlului local şi/sau studii de evaluare a noilor citostatice sau a
modificatorilor de răspuns biologic administraţi după RT (1,2).
E. Meduloblastoamele
Meduloblastoamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale la copii; pot apare
ocazional şi la adult.
Cele mai multe meduloblastoame apar la nivelul fosei posterioare şi au o puternică

tendinţă de diseminare prin intermediul LCR. Invazia leptomeningeală (prin citologie LCR
şi mielografie) este evidenţiată la 30% din pacienţi în momentul diagnosticului. Spre
deosebire de celelalte tumori cerebrale, metastazele sistemice pot apare în 5% din cazuri.
Meduloblastoamele reprezintă o categorie favorizată de tumori, în care s-a înregistrat
un progres terapeutic.
Intervenţia chirurgicală este prima intenţie de tratament. Există o corelaţie directă
între extensia bolii şi supravieţuire. Din păcate majoritatea pacienţilor, indiferent de gradul
rezecţiei, recidivează atunci când chirurgia nu este asociată cu alte modalităţi terapeutice.
Câştigul spectaculos de supravieţuire este datorat în mare parte dezvoltării
radioterapiei (RT). Se face iradierea întregului ax cranio-spinal cu doze de 2500-3500cGy,
urmată de o doză boost la nivelul fosei posterioare, doza totală fiind de 50-55Gy. Metastazele
descoperite la nivel SNC sunt iradiate concentrat până la doze de 4000cGy. Supravieţuirea
la 5 ani a pacienţilor trataţi cu RT agresivă este de 50-60%.
În mod curent, chimioterapia (CHT) nu joacă un rol major în tratamentul
meduloblastoamelor.
În concluzie, tratamentul meduloblastoamelor include rezecţie maximă posibilă
urmată de iradierea axului cranio-spinal (cu un boost pe fosa posterioară) şi chimioterapie
pe bază de platină (8,9).
F. Metastazelele cerebrale
Metastazele cerebrale apar la 15% din pacienţii cu cancer, ca rezultat al diseminării
hematogene. Cancerele de sân şi cel pulmonar sunt cele mai frecvente neoplasme care
metastazează la nivelul SNC. Metastazele de melanom, carcinom testicular şi renal sunt rare,
în ciuda tendinţei mari de diseminare la nivel nervos a acestor neoplazii, ca urmare a
incidenţei scăzute a tumorilor primare. Pacienţii cu metastaze cerebrale provenite de la
tumori primare non-pulmonare au o incidenţă de 70% a metastazelor pulmonare
concomitente. Majoritatea metastazelor cerebrale sunt solitare şi în consecinţă potenţial
curabile prin tratament local (1).
Diagnostic clinic
Semnele şi simptomele de lateralizare (hemipareza, afazia sau deficitele de câmp
vizual), prezente la mai mult de jumătate din pacienţi, depind de localizarea leziunilor şi sunt
asemănătoare cu cele întâlnite în alte leziuni înlocuitoare de spaţiu. Există însă câteva
simptome specifice care permit diagnosticul.
Crizele comiţiale focale sau generalizate reprezintă primul simptom acuzat în
momentul diagnosticului la 15-20% din pacienţi. Metastazele de melanom prezintă o
incidenţă a comiţialităţii de 50%, probabil datorită naturii lor hemoragice.
Cefaleea este prezentă la aproximativ 50% din pacienţi şi este în general asociată altor
simptome.
Tulburări psihice - aproape 75% din pacienţi prezintă tulburări de conştienţă sau ale
funcţiilor cognitive. Unii pacienţi cu metastaze cerebrale multiple prezintă tulburări
senzoriale, ca singura manifestare a bolii metastatice şi sunt uneori diagnosticaţi greşit ca
având o encefalopatie de natură metabolică (2).
Diagnostic imagistic
Diagnosticul metastazelor cerebrale se realizează prin examinare computer
tomografică (CT) sau imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM); aceasta din urmă este mult
mai sensibilă şi de aceea va fi primul examen indicat în cazul unui pacient la care se
suspectează metastaze cerebrale.
Histopatologie
Tipul histologic al metastazei orientează în general asupra localizării tumorii primare.
Totuşi, 5-13% din pacienţi prezintă diseminări cerebrale cu sediu primar neprecizat.
Stadializare şi prognostic
Orice pacient cu metastaze cerebrale se găseşte în faza diseminată a bolii (stadiul IV)
şi stadializarea nu se foloseşte decât atunci când rezecţia chirurgicală este posibilă iar
extensia bolii este necunoscută.
Pentru cea mai mare proporţie a pacienţilor cu metastaze cerebrale, supravieţuirea
medie este de numai 4-6 luni după radioterapie (RT) pe întregul encefal (whole-brain).
Totuşi, unii pacienţi vor avea o supravieţuire mai lungă şi de aceea necesită un
tratament mai agresiv. Aceştia prezintă:
 vârstă sub 60 ani
 metastază cerebrală solitară
 semne de diseminare neoplazică absente/limitate
 tumori sistemice active care pot răspunde la tratament.
La aceşti pacienţi se poate efectua metastazectomia, eventual radio-chirurgie
stereotaxică. Astfel se pot obţine supravieţuiri medii de peste 40 săptămâni (3).
Tratament
Ca şi în cazul tumorilor cerebrale primare, tratamentul metastazelor cerebrale este atât
simptomatic cât şi curativ (chirurgie, radioterapie, chimioterapie).
Ca şi în cazul tumorilor cerebrale, obiectivele tratamentului chirurgical constă în
reducerea efectului de masă şi a edemului, păstrarea şi refacerea funcţiilor neurologice,
reducerea incidenţei crizelor comiţiale, menţinerea permeabilităţii căilor de curgere a LCR
şi prelungirea supravieţuirii.
Rezecţia urmată de iradierea întregului craniu creşte semnificativ supravieţuirea la
pacienţii cu metastaze cerebrale solitare, unii dintre ei prezentând perioade lungi fără semne
de boală. Deşi majoritatea bolnavilor prezintă o speranţă de viaţă mai mică de 6 luni, cei
care sunt trataţi prin metastazectomie urmată de RT vor deceda mai curând ca urmare a bolii
sistemice decât din cauza bolii locale.
La pacienţii cu metastaze cerebrale simptomatici, supravieţuirea medie este de 1 lună
în cazul absenţei tratamentului şi de 3-6 luni în cazul radioterapiei (RT) whole-brain. Nu au
fost observate diferenţe notabile de supravieţuire între diferite scheme de fracţionare a RT
(20Gy în 5 fracţii, 30Gy în 10 fracţii, 40Gy în 20 fracţii, dar utilizarea regimurilor
hipofracţionate este asociată cu un risc crescut de toxicitate neurologică tardivă.
Principalul rezultat al RT pe întregul creier (whole-brain) este îmbunătăţirea
statusului neurologic, cu ameliorarea cefaleei, tulburărilor motorii şi/sau psihice. Rata de
răspuns general ajunge la 70-90% din cazuri. Din păcate ameliorarea simptomatică nu este
permanentă, cu recăderi de 35% la 1 an. Ameliorarea funcţiilor neurologice depinde direct
proporţional de gradul de afectare al acestora în momentul începerii RT.
Chimioterapia (CHT) are un rol limitat în tratamentul metastazelor cerebrale, nefiind
eficace în tratamentul adjuvant după operaţie sau RT. Această lipsă de eficacitate se
datorează în parte barierei hemato-meningeale, deşi examenele CT şi IRM pun în evidenţă
o permeabilitate crescută la nivelul metastazelor cerebrale. Ceea ce contează în primul rând
este însă eficienţa citostaticelor asupra neoplaziei primare, metastazele cerebrale de tumori
chimiosensibile (carcinoame bronho-pulmonare microcelulare, coriocarcinom, cancer de
sân) putând răspunde la terapia sistemică. Mono- sau polichimioterapia va fi aleasă în funcţie
de activitatea sa asupra tumorii primare (4).
Intervenţii de nursing în tumorile sistemului nervos central
A. Alterarea perfuziei creierului datorită edemului cerebral

Problemă: Edemul cerebral poate apare în orice tumoră cerebrală, indiferent de localizarea
acesteia. Este cauzat de permeabilitatea capilară crescută, care permite extravazarea
plasmei din vasele sangvine. Când masa tumorală şi edemul înconjurător depăşesc
mecanismele compensatorii apare hipertensiunea intracraniană (HIC), care, netratată,
poate determina hernierea cerebrală şi decesul.
Intervenţie: 1. evaluarea simptomelor de HIC, incluzând alterarea stării de conştienţă,
cefaleea, letargia, agitaţia psihomotorie, greaţa şi vărsăturile, edemul papilar,
deficitele motorii şi/sau senzitive şi modificările semnelor vitale.
2. monitorizarea semnelor şi simptomelor neurologice, aportului/pierderilor de
fluide şi electroliţi, şi HIC, după prescripţia medicului; documentarea în scris
a oricăror modificări.
3. administrarea de corticosteroizi (dexametazonă) după prescripţie, pentru a
reduce edemul cerebral. Informarea pacientul despre efectele secundare ale
acestora (iritarea tractului digestiv după administrarea P.O., modificări ale
dispoziţiei, diabet zaharat, miopatii proximale şi imunosupresie) şi
monitorizarea lor.
4. ridicarea capului pacientului la 20-30°
5. oferirea unui mediu sigur
Rezultate optimale: edemul cerebral va fi diagnosticat şi tratat
B. Deficit de informare în legătură cu diagnosticul, terapia oncologică şi tratarea
simptomelor
Problemă: Din momentul diagnosticului iniţial, pacientul şi familia sa trebuie să fie capabili
să ia decizii în legătură cu tratamentul tumorii şi cel al simptomelor
Intervenţie:1. informarea pacientului asupra istoriei naturale (evoluţiei) a bolii şi opţiunilor
terapeutice
2. alcătuirea unui plan de tratament pe baza statusului de performanţă, stării
generale a pacientului şi dorinţelor sale şi ale familiei. Asigurarea complianţei
pacientului şi personalului medical la planul terapeutic respectiv.
3. educarea pacientului şi personalului medical asupra complicaţiilor potenţiale
ale bolii şi asupra posibilelor efecte secundare ale medicaţiei şi altor metode
terapeutice: crize comiţiale, edem cerebral, tromboză venoasă profundă
(TVP), imunosupresie
4. instruirea pacientului şi personalului medical asupra modalităţilor de
identificare a semnelor şi simptomelor unei urgenţe (ex. crize comiţiale
prelungite, HIC crescută, TVP simptomatică). Verificarea existenţei unui plan
de acţiune în cazul apariţiei unei urgenţe.
5. asistarea pacientului şi personalului medical în identificarea şi contactarea
resurselor comunitare pentru a adresa necesităţile curente şi anticipate.
C. Deficite cognitive datorate simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia
Problemă: Datorită edemului sau leziunilor lobului cerebral frontal pot surveni dificultăţi în
gândirea raţională, rezolvarea problemelor şi memorare. Incapacitatea de a se concentra
sau a-şi coordona activitatea este deseori dificil de înţeles sau de anticipat pentru pacient
şi pentru cei din jur.
Intervenţie: 1. repetarea evaluării neurologice (folosind scale standardizate) pentru a
identifica modificările funcţiei cognitive survenite în timp; documentarea în
scris a acestor modificări. Pacientul, sau o persoană din anturajul său imediat,
observă deseori alterări mai subtile ale comportamentului sau altor funcţii de
nivel superior, trebuind interogat asupra acestora.
2. orientarea pacientului asupra datei, locului şi orei, după necesităţi; oferirea
unui calendar, ceas sau altor materiale orientative.
3. asigurarea unei supravegheri adecvate a pacientului, în cazul în care deficitul
este important. Dacă pacientul se află acasă, familia trebuie asistată în
identificarea unor resurse comunitare care să acţioneze în acest sens. În
instituţiile medicale, pacientul trebuie să se găsească în apropierea camerei de
gardă sau într-o zonă unde să poată fi uşor ţinut sub observaţie.
Rezultate optimale: ameliorarea/menţinerea capacităţilor cognitive şi comportamentului
după tratament.
D. Riscul de leziuni datorate crizelor comiţiale şi căderilor
Problemă: Incidenţa căderilor şi rănirilor este mai mare în populaţia ce prezintă crize
comiţiale şi deficite motorii, senzitive sau de percepţie. Crizele comiţiale sunt frecvente
la pacienţii cu tumori intracraniene; 30% dintre adulţii cu tumori supratentoriale prezintă
convulsii focale/generalizate la momentul diagnosticului. Pe toată durata evoluţiei bolii,
50% dintre pacienţi vor prezenta convulsii datorită HIC sau comprimării/lezării ţesutului
cerebral. Anticonvulsivantele sunt folosite frecvent ca tratament / în profilaxie.
Intervenţie: 1. scăderea frecvenţei leziunilor datorate crizelor comiţiale
 Obţinerea anamnezei privind convulsiile şi simptomele care le preced
 Administrarea de anticonvulsivante (fenitoin, fenobarbital, acid valproic,
carbamazepină) conform prescripţiei medicale
 Monitorizarea (dacă este posibil) a nivelelor serice de anticonvulsivant
pentru a menţine dozele terapeutice; evaluarea efectelor secundare, a
semnelor şi simptomelor de toxicitate
 Iniţierea măsurilor de protecţie (conform normelor instituţiei) dacă
pacientul prezintă risc de crize comiţiale; dacă pacientul este îngrijit la
domiciliu, familia trebuie instruită asupra conduitei de urmat în caz de
producere a convulsiilor
 Informaţi pacientul şi aparţinătorii asupra restricţiilor legate de
conducerea autovehiculelor, conform legislaţiei în vigoare
2. tumorile localizate în zone ale creierului responsabile cu controlul funcţiilor
motorii şi senzitive influenţează capacitatea de a merge, a urca scări, a
răspunde la stimuli, a simţi durerea, a-şi menţine echilibrul şi a vedea; aceste
deficite pot fi temporare/permanente şi necesită intervenţii pentru a limita
riscul de rănire. Trebuie evaluată prezenţa deficitelor motorii şi/sau senzitive.
3. intervenţii pentru a menţine siguranţa pacientului
 Medii sigure, cu iluminare adecvată, îndepărtarea covoarelor şi obiectelor
de pe podea, acoperirea suprafeţelor dure sau alunecoase
 Asigurarea odihnei şi monitorizării pacientului (dacă este necesar) în
timpul mersului, al urcatului scărilor, gătitului etc.
 Încurajarea folosirii de cărucioare, cârje, ochelari şi altor utilităţi care ar
ameliora echilibrul şi stabilitatea pacientului.
 Educarea asupra efectelor secundare ale medicamentelor care ar putea
creşte riscul lezional.
Rezultate optimale: diminuarea riscului de rănire datorită căderilor şi crizelor comiţiale
E. Perturbări de comunicare legate de tulburări de memorie şi deficitele motorii

Problemă: Tumorile care afectează zone ale creierului responsabile cu controlul funcţiei
auditive, vizuale, al vorbirii, interpretării informaţiilor şi memoriei, influenţează prin
aceasta capacitatea de comunicare a pacientului.
Intervenţie: 1. evaluarea perturbărilor de comunicare. Răspunsurile verbale la întrebări
trebuie să fie adecvate, prompte, clare; abilitatea de a citi/scrie trebuie să se
conformeze vârstei şi nivelului educaţional.
2. îndrumarea pacientului către logoped (pentru evaluare, consult şi intervenţie,
dacă este necesar)
3. compensarea afectării memoriei şi a deficitelor motorii prin utilizarea de
metode alternative de comunicare (ex. scris, computer, poze)
Rezultate optimale: pacientul prezintă o capacitate satisfăcătoare de a înţelege şi comunica
idei şi necesităţi.
F. Deficit în activitatea de auto-îngrijire datorate simptomatologiei bolii sau
tratamentului acesteia
Problemă: Tratamentele chirurgicale, chimio- şi radioterapice, precum şi unele
medicamente, cât şi tumora de la nivelul sistemului nervos central (SNC) ca atare, pot
determina oboseală, astenie şi deficite musculare, alterări senzoriale sau cognitive;
aceste perturbări pot fi temporare sau permanente şi pot afecta capacitatea de a conduce
autovehicule, merge, sta în picioare sau efectua orice activităţi zilnice. Pentru a-şi
maximaliza independenţa, pacientul trebuie să înveţe să-şi adapteze activităţile zilnice
la limitările pe care le are.
Intervenţie: 1. asistarea pacientului şi familiei sale în alcătuirea unui plan de îngrijiri care să
includă dorinţe, necesităţi, abilităţi şi limitări, menţinând în acelaşi timp
siguranţa pacientului
2. identificarea şi îndrumarea pacientului către programe care maximalizează
independenţa (ex. terapie fizicală şi ocupaţională, îngrijire medicală la
domiciliu)
Rezultate optimale: pacientul îşi va putea desfăşura activitatea zilnică, fiind asistat în funcţie
de necesităţi.
G. Deficit de mobilitate datorat simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia
Problemă: Oboseala, durerea, slăbiciunea musculară şi deficitele motorii şi senzitive apar
deseori ca efect al tumorilor SNC sau al tratamentului acestora.
Intervenţie:1. evaluarea amplitudinii deficitului sau adresarea pacientului către un specialist
competent (ex. terapie fizicală, terapie ocupaţională, oftalmologie)
2. asistarea pacientului în privinţa menţinerii mobilităţii, prin oferirea unui mediu
sigur, odihnă, medicaţie antalgică şi ajutor pentru mers sau desfăşurarea
activităţilor zilnice
3. educaţie fizică (exerciţii care să menţină forţa musculară)
4. încurajarea mobilizării frecvente, pe durate mici (10-15 minute pe oră) ori de
câte ori este posibil
5. evaluarea trombozei membrelor inferioare (durere, tumefiere, roşeaţă)
Rezultate optimale: pacientul îşi va ameliora sau menţine mobilitatea adecvată.
H. Alterarea integrităţii cutanate datorită subnutriţiei, leziunilor sau imobilităţii

prelungite
Problemă: Leziunile, subnutriţia, controlul sfincterian diminuat/absent imobilitatea sunt
principalele complicaţii ale tumorilor SNC şi ale terapiilor acestora. Fiecare dintre
acestea creşte riscul de leziuni cutanate ca rezultat al traumatismelor, presiunii, îngrijirii

inadecvate a pielii sau aportului scăzut de sânge şi nutrienţi.
Intervenţie: 1. evaluarea pielii pentru leziuni, iritaţie sau semne de presiune şi documentarea
acestora pentru comparare ulterioară; evaluarea factorilor de risc
2. promovarea:
 instrucţiuni referitoare la siguranţă
 protocol de îngrijire a pielii (curată, uscată, lubrifiată, fără iritaţii). Pentru
pacienţii incontinenţi, urina trebuie colectată / absorbită. Se vor evita
săpunurile şi loţiunile parfumate sau desicante. Masajul uşor creşte
fluxul sanguin în zonele aflate sub presiune. Trebuie încurajată
mobilizarea şi schimbările frecvente de poziţie!
 aport corespunzător de fluide şi alimente; eventual se va consulta un
nutriţionist.
 îngrijirea rănilor, dacă este indicată
 intervenţii adecvate în caz de compromitere a integrităţii pielii datorită
tratamentelor.
Rezultate optimale: pielea va fi sănătoasă şi intactă, sau va evolua spre vindecare, pe întreaga
durată a bolii şi tratamentului.
I. Durerea cauzată de tumoră sau tratament
Problemă: în cazul tumorilor SNC, durerea poate apare ca efect al chirurgiei, radioterapiei,
traumatismelor, HIC crescute sau efectului de masă al tumorii asupra nervilor sau într-
un spaţiu limitat; durerea poate fi acută sau cronică.
Intervenţie: 1. urmaţi indicaţiile din Capitolul 25 „Durerea”
2. în durerea datorată HIC se vor administra corticosteroizi pentru a diminua
edemul cerebral
Rezultate optimale: pacientul nu va prezenta dureri, sau acestea îi vor permite o calitate a
vieţii adecvată
J. Alterarea imaginii corporale prin efectele bolii sau terapiei
Problemă: tratamentele sau simptomele tumorilor SNC pot avea ca rezultat modificări
temporare sau permanente ale caracteristicilor corporale. Intervenţiile chirurgicale pot
afecta nervi şi ţesuturi, provocând deficite şi cicatrici vizibile. Alopecia este un efect
secundar al iradierii craniene şi al unor citostatice. Steroizii pot determina câştig
ponderal, retenţie de fluide, acnee, facies cushingoid.
Intervenţie: 1. evaluarea impactului modificărilor survenite în aspectul fizic asupra relaţiilor
sociale, imaginii de sine, activităţilor zilnice şi relaţiilor intime
2. încurajarea participării la activităţi apreciate de către pacient
3. îndrumarea pentru consultanţă psihologică asupra imaginii corporale, terapie
fizicală, terapie ocupaţională, asistenţă socială (10).
Rezultate optimale: pacientul se va adapta/ va compensa modificările apărute în aspectul
fizic şi în activitatea sa.
Bibliografie
1. Magge RS, Fine HA. Central nervous system tumors. In ASCO-Sep Medical Oncology Self Examination
Program. 6th edition. 2018: 393- 417.
2. Chang SM, Mehta MP,Vogelbaum MA. Taylor Md, Ahluwalia MS. Neoplasms of the central nervous
system. In DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology, 10th Edition, Wolter Kluwer 2015: 1412-1455.
3. Molinari E, Gibert ME. Central nervous system tumors. In Abraham J, Gulley JL. (eds) The Bethesda
Hanbook of clinical oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 426-448.
4. Umemura Y., De Angelis LW. Neurologic tumors. In Chmielowski B, Territo M (eds) Manual of clinical
oncology. 8 th edition, Wolters Kluwer 2017: 365- 376.
5. Shepard DR. Gastrointestinal stromal tumors. In Abraham J, Gulley JL. (eds) The Bethesda Hanbook of
clinical oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 93-115.
6. Page S M. Central nervous system cancers. In in Newton Susan, Hickley Margaret, Brant JM.(eds)
Mosby’s Oncology nursing advisor- a compehensive guide to clinical practice. Elsevier 2017:41-51.
7. Powers P.D. – Central Nervous Systems Cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) -
Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 139-149.
8. Chohan MO, Gan GN, Rixe O. Primary and metastatic brain tumors. In Khleif SN, Rixr O, Skeel RT
(eds) Skeel’s handbook of cancer therapy.Wolters Kluwer 9th edition 2016: 374-395.
9. DeAngelis L.M., Loeffler J.S., Mamelak A.N. – Primary brain tumors and metastatic brain tumors. În
Pazdur R., Coia L.R. (eds.) - Cancer managment: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP
Oncology, New York 2004: 591-614.
10. Stovall MC, Fong NC, Graham C et al. Cancers of the neurologic system. In Itano J,Brant JM, Conde
FA, Saria MG. Core curriculum for oncology nursing. 5th edition 2016: 153-165.
Capitol 29. Cancerele neuroendocrine | 423
Capitol 29
CANCERELE NEUORENDOCRINE
Lucian Miron
Tumorile neuroendocrine (TNE) sunt neoplasme care au originea în celule endocrine

(hormonale) şi în sistemul nervos central. Celulele neuroendocrine diseminează în organism
în organe variate precum: gastrointestinal, pancreas, plămân şi piele (1). Sunt multe tipuri
de TNE dar celule neoplazice prezintă trăsături comune morfologice, granule secretorii,
producţia de amine biogene şi hormoni polipeptidici. Profilul hormonal variază în funcţie de
sediul de origine.
Celule neuroendocrine sunt diseminate în variate organe precum:tubul digestiv,
pancreas, plămân şi piele.
Incidenţa TNE este de 5,76 cazuri la 100 000 de persoane.
În funcţie de originea embriologică, TNE pot fi clasificate după diferitele origini ale
intestinului din care provin:
• TC ale intestinului anterior – localizări: bronhii (12%), stomac (8%) şi timus
− sintetizează hormoni polipeptidici (ACTH, calcitonină)
• TC ale intestinului mediu – localizări: apendice (40%), intestin subţire (27%)
− sintetizează serotonină (5-hidroxitriptamină) – determină sindromul carcinoid tipic
• TC ale intestinului posterior – localizare: rect (13%)
− nu sintetizează serotonină
− TNE sunt descrise, de asemenea în funcţie de sediul anatomic şi gradul de diferenţiere.
Cele mai frecvente TNE sunt: gastrointestinale, pancreatice şi bronho-pulmonare.
Diangnostic
Examen clinic
Sindromul carcinoid este o condiţie în care celulele mici tumorale din peretele
intestinal secretă cantităţi crescute de serotonină (5-HT), prostaglandine sau alte
neuropeptide. Apare la circa 30% din pacienţii cu TNE gastro-intestinale, mai frecvent în
metastazele hepatice.
Sindromul carcinoid reprezintă evenimentul de urgenţă al TNE şi este tipic pentru
localizările ileale şi apendiculare, dar rareori poate apare şi în carcinoidele rectului.
Se datorează sintezei de 5-hidroxitriptofan (şi absenţei enzimelor care îl transformă în
serotonină sau triptofan), şi de alţi hormoni peptidici şi citokine. Datorită masei tumorale în
general reduse şi clearance-ului hepatic crescut al serotoninei, sindromul apare doar în TNE
avansate, cu metastaze hepatice masive (3,4).
• Manifestări cardiace: aritmii, cardiopatii (11-66%, datorate fibrozei endocardice)
• Manifestări respiratorii: sindrom asthma-like (3-8%) sau wheezing
(bronhospasm)
• Modificări cutanate: eritem facial brusc, exacerbat de emoţii şi consumul de
alcool (flush), hiperkeratoză şi pigmentare.
• Semne de disfuncţie motorie intestinală: diaree, dureri abdominale
• Simptome de pelagră (rareori): diaree, dermatită şi demenţă
Sindromul carcinoid
Sindromul carcinoid este determinat de eliberarea masivă ale substanţelor biologic-
active în circulaţie caracterizat de: hipotensiune, diaree şi crampe abdominale. Criza
carcinoidă este adesea de proceduri diagnostice sau tratament. Sindromul carcinoid apare
424 | Capitol 29. Cancerele neuroendocrine
frevent în TNE avansate sau când tumora din sediul primar secretă amine biologic active
care scurt-circuitează circulaţia entero-hepatică. Simptomele frevente de manifestare includ:
flush-ul cutanat, diareea, crampe abdominale şi, mai puţin frevent: wheezing, disfuncţii
valvulare cardiace şi pelagră datorită metaboliţilor 5-HTP, kininelor şi prostaglandinelor.
Incidenţa sindromului carcinoid variază de la 10% în carcinoamele localizate la 50%
în tumorile avansate. Tratamentul constă din administrarea promptă de ocreotid în perfuzie
cu doză iniţială de la 50 la 100 µg/he medicală. Premedicaţia pacienţilor cu octreotid
subcutan sau intravenos este adesea utilizată în profilaxia crizei carcinoide.
Investigaţii paraclinice
• Dozarea acidului 5-hidroxi-indol-acetic (5-HIAA, metabolit al serotoninei) în urină (>30
mg/dl) sau a serotoninei serice.
• Investigaţii imagistice (examen CT, IRM, angiografie, scintigrafie cu substanţe de
receptor octreotid sau MIBG) (5).
Examen histologic
TNE sunt descrise în funcţie de sediul de origine şi gradul de diferenţiere tumorală.
Tumorile pot fi clasificate ca simptomatice prezentând sindroame hormonale datorită
secreţiei hormonale (tumori funcţionale) sau TNE asimptomatice (tumori nefuncţionale).
Tumorile sunt formate din lanţuri monomorfe de celule mici, rotunde, cu nuclei uniformi şi
citoplasmă acidofilă. Există mai multe variante histologice (argentafin, mucinos, mixt cu
adenocarcinom), dar diferenţierea între carcinoidul malign şi cel benign nu poate fi realizată
doar pe baza histologiei.
Diagnosticul neechivoc de malignitate este determinat numai de prezenţa invaziei în
ganglionii limfatici sau a bolii metastatice la distanţă (6).
Stadializare
Sistemul de stadializare TNM corespunde originii tumorii primare.
Tratament-principii generale
Tratamentul depinde de gradul de diferenţiere tumorală şi sediul tumorii.
Pentru tumorile bine diferenţiate (grad 1 şi 2), rezecţia chirurgicală a tuturor maselor
tumorale este preferabilă este posibilă.
În TNE cu grad de diferenţiere redus (grad 3) se pot trata cu chimioterapia pe bază de
săruri de platină (similar cu cancerele bronho-pulmonare microcelulare) sau cu chimio-
radioterapie în funcţie de stadiul bolii.
Analogii de somatostatin sunt tratamentul medical primar al TNE avansate. Când
sindromul carcinoid persistă în ciuda tratamentului cu analogi de somatostatin, chirurgia de
citoreducţie poate avea un efect eficace paliativ. Terapii la nivel hepatic precum:
embolizarea arterială hepatică sau ablaţia prin radiofrecvenţă va fi considerată în boala local-
avansată, progresivă sau simptomatică.
Terapiile moleculare ţintite precum everolimus sau sunitinib ca şi chimioterapia cu
agenţi alkilanţi precum streptozocin şi temozolamid pot fi alte opţiuni terapeutice în TNE
avansate. În tumorile cu volum crescut se va prefera utilizarea chimioterapiei când se poate
spera şi la o chirurgie citoreductivă.
PRINCIPII DE TRATAMENT
• Chirurgia este tratamentul principal al TNE localizate. Majoritatea tumorilor sunt
rezecabile uşor sau sunt descoperite incidental în cursul chirurgiei pentru alte indicaţiei.
Tratamentul chirurgical poate fi curativ la un număr mare de pacienţi cu carcinoide de
apendice, rect, plămân, deoarece metastazele sunt rare.
• La pacienţii cu tumori carcinoide ale intestinului subţire şi colonului, metastazele hepatice
şi osoase sunt frecvente, majoritatea cu simptome tardive. Evoluţia clinică este extrem de
variabilă la aceşti pacienţi (majoritatea tumorilor prezintă o creştere foarte lentă), dar
intervenţia chirurgicală va avea în unele cazuri doar rol paliativ.
• Rezecţia metastazelor hepatice este asociată cu o supravieţuire la 5 ani de 80% (7).
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
• TNE sunt responsive numai la doze foarte mari de radioterapie (RR = 40-50%).
• Obţine un efect paliativ şi analgetic la pacienţii cu osteoliză (8).
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
• TNE sunt în general chimiorezistente.
Chimioterapia citotoxică trebuie utilizată predominant la pacienţii cu tumori
nerezecabile, cu capacitate proliferativă crescută, sugerată de un index de proliferare crescut
(Ki67 > 10-15%) şi de o creştere tumorală rapidă. Pacienţii cu TC de intestin subţire cu
sindrom carcinoid clasic, cu index proliferativ redus (Ki67 < 2%), nu beneficiază de
tratament citotoxic. Datorită evoluţiei posibil lungi, indicaţia de tratament citostatic va fi
propusă numai la pacienţii cu progresie obiectivată rapidă a bolii cu afectare hepatică
funcţională, cu simptome clinice prezente, semne prognostice nefavorabile şi cu excreţie
urinară de 5-HIAA > 150 mg/zi (9).
• Agenţi chimioterapici precum doxorubicin, 5-fluorouracil (5-FU), mitomicina C,
ciclofosfamida, metotrexat şi streptozocin au demonstrat numai o activitate limitată; nici
noile citostatice (paclitaxel, gemcitabină) nu au o valoare substanţială.
− Ratele generale de răspuns în tumorile carcinoide de origine intestinală sunt de 41%,
cu o durată mediană a răspunsului de 7 luni la pacienţii cu status bun de performanţă.
Ratele de răspuns pentru asocierea streptozocin cu ciclofosfamidă sau 5-FU sunt de
25-35%, cu o durată a răspunsului mai redusă de 9 luni
− Ratele de răspuns obţinute cu asocierea streptozocin cu 5-FU sau doxorubicin în TNE
pancreatice sunt de 40-70%. În TC clasice de intestin subţire, aceeaşi asociaţie induce
răspunsuri de durată scurtă în < 10% din cazuri.
− În tumorile anaplazice cu capacitate proliferativă crescută (Ki67 > 15%), asociaţii cu
cisplatin şi etoposid au determinat rate de răspuns de 67% şi o tendinţă de ameliorare
a supravieţuirii.
Tratamentul sistemic: Analogii de somatostatin
Analogii de somatostatin sunt utilizaţi pe baza identificării receptorilor pentru
somatostatin în 80-90% dintre tumorile neuroendocrine.
În general, tratamentul obţin ameliorarea simptomatică (diaree, flush) la 70% dintre
pacienţi, şi reducerea cu 50% a secreţiei urinare de 5-HIAA la 50-70% dintre pacienţi. Doar
un număr limitat de pacienţi au prezentat regresie tumorală parţială după tratament, şi numai
câteva cazuri remisiune completă. Totuşi, mulţi pacienţi prezintă boală stabilă, cu ameliorare
simptomatică.
• Octreotid (Sandostatin®) 100-600 µg/zi S.C. în 2-4 prize (dozele trebuie titrate în funcţie
de simptomele pacientului!) determină răspunsuri clinice simptomatice în 60%,
răspunsuri biochimice în 70% şi răspunsuri tumorale în 8% din cazuri (10).
• Utilizarea unei formule de octreotid cu eliberare lentă (Sandostatin LAR®) 20-30 mg/lună
I.M. sau somatotubulină (Somatuline Autogel®) 60-120 mg/lună I.M. prezintă o
eficacitate echivalentă cu octreotid cu eliberare rapidă.
• Octreotid şi analogul său ( ex. lanreotid) sunt opţiuni terapeutice standard pentru tumorile
bine sau moderat diferenţiate cu indice de proliferare Ki67 scăzut.
În clinică, forma LAR este larg utilizată pentru controlul pe termen lung al simptomelor, iar
formele cu eliberare imediată (soluţie apoasă) sunt frecvent utilizate ca medicaţie „de
salvare” penru controlul simptomelor acute. La doze de octreotid LAR de 30 mg/lună, mai
mult de 40% din pacienţi necesită octreotid S.C. „de salvare” şi mai mult de 40% din pacienţi
necesită creşterea dozelor. Măsurarea frecventă a nivelelor de octreotid poate fi utilă pentru
a ghida terapia la pacienţii cu simptome puţin controlate sau la cei la care se înregistrează
creşterea tumorală (19).
• Octreotid radioactiv poate fi administrat numai în studiile clinice.
• Everolimus şi sunitinib sunt opţiuni terapeutice standard în tumorile neuroendocrine
pancreatice care progresează după terapia hormonală.
Tumorile neuroendocrine gastro-intestinale
Rezecţia chirurgicală completă este tratamentul de elecţie deoarece determină o rată
de vindecare de 70% la 90%.
Pentru pacienţii cu tumori incomplet rezecate se recomandă crioterapia sau chirurgia
de citoreducţie.
Analogii de somatosta sunt utilizaţi de mai mult timp pentru controlul simptomelor şi
au demonstrat capacitatea de a ameliora timpul până la progresie a bolii.
Sandostain LAR şi Somatomoduline Depot sunt injectabile cu acţiune pe termen lung.
Reacţii adverse ale analogilor de somatostain sunt: diarea, steatoreea, incontinenţa fecală,
crampe gastro-intestinale şi, ocazional greţuri.
Everolimus, inhibitor mTOR este aprobat pentru tratamentul bolii TNE
nonfuncţionale, bine diferenţiate local-avansate nerezecabile.
Chimioterapia nu a demonstrat eficacitate şi nu este recomandată.
Terapia radionuclizi anti-receptor cu octreotid radiomarcat se poate administra în
anumite centre specializate. Octreotid se leagă de receptorii 2 şi 5 ale TNE eliberândo doză
mare de radioterapie celulelor canceroase.
Tumorile neuroendocrine pancreatice
• Insulinoamele sunt cele mai frecvente TNE pancreatice. Diagnostic: insulina serică
> 10 µU/mL, glucoya <40mg/dL, nivelul de peptid C > 2,5 ng/ml (normal<2ng/ml)
• Gastrinoamele; diagnostic hipergastrinemia > 150pg/mL, secreti bazală de acid
clorhidric>10mEq/hr, pH gastric< 3,0, nivele crescute de HCG.
• Glucagonoamele si VIPoamele sunt alte TNE pancreatice
Tratamentele- rezecţia chirurgicală când este posibilă reprezintă singurul tratament
curativ.
Somatomoduline Depot, un analog somatostatinic se administrează în pNET
avansat.
Terapii moleculare ţintite:

- everolimus (mTOR inhibitor)
- sunitinib (inhibitor tirozinkinazic);chimioterapice relativ active includ: 5-
fluorouracil (5-FU), capecitabina, dacarbazină, oxaliplatin, streptozocin şi
temozolamid se pot utiliza la pacienţii cu boală voluminoasă sau progresivă.
Regimuri actuale includ:
- temozolamid şi capecitabină
- 5-FU, doxorubicin şi streptozocin
- streptozoin si doxorubicin
- streptozocin şi 5-FU.
Tumorile neuroendocrine bronho-pulmonare

Chirurgia este utilizată pentru tratamentul formelor localizate de TNE bronho-
pulmonare. Pentru boala local-avansată, tratamentul chirurgical este de elecţie.
Terapiile adjuvante chimioterapia, radioterapia, chimio-radioterapia nu determina

rezultate benefice!
Medicaţia moleculară, inhibitorul de mTOR, everolimus este aprobat în tratamentul
bolii progresive, bine-diferenţiate, în TNE non-funcţionale, la pacienţii cu boală local-
avansată nerezecabilă sau metastatică.
TNE bronho-pulmonare cu sindrom hormonal sunt trataţi cu analogi de somatostatin.
Analogii de somatostatin sunt indicate în sinromul carcinoid. Antagoniștii de receptor
sertononergici includ cei pentru 5-HT1 şi 5-HT2.
Prognostic
Prognosticul poate fi estimat numai la acei pacienţi care pot fi supravegheaţi atent,
deoarece evoluţia bolii este foarte variabilă.
• Stadiul bolii la debut este considerat principalul factor prognostic şi condiţionează
supravieţuirea.
TNE ale intestinului subţire tind să prezinte o evoluţie clinică indolentă, rămânând
localizate; speranţa de viaţă este asemănătoare cu cea a populaţiei generale. Extensia la
ganglionii regionali în cazul tumorilor complet rezecabile comportă o supravieţuire la 5 ani
de 80%. Aproximativ 50% din pacienţii cu tumori abdominale rezecabile şi circa 30% din
pacienţii cu boală metastatică hepatică sunt în viaţă la 5 ani.
Odată cu apariţia sindromului carcinoid (care semnifică de obicei prezenţa
metastazelor), supravieţuirea mediană este de circa 3 ani, iar supravieţuirea globală la 5 ani
de circa 25% (16).
Bibliografie
1. Shah MA. Gastro-intestinal cancers. In ASCO-SEP Medical Oncology Self-Evaluation Program. 6-th
edition American Society of Clinical Oncology.Inc. 2018: 282-285.
2. Emanuela Molinari, Gibert MR. Endocrine tumors. In Abraham J, Gulley J (eds) The Bethesda Handbook
of Clinical Oncology.5th edition, Wolters Kluwer 2018: 449-468.
3. Norton Ja, Kuntz PL. Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. In DeVita V.T. Jr., Hellman S.,
Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 10th Edition, Wolter Kluwer 2015:
1218 -1226.
4. Halperin DM, Yao JC. Neuroendocrine tumors. In Kantarjian HM, Wolff RA (eds) The MD Anderson
Manual of medical oncology. 3th edition 2016: 537-547.
5. Carlson HE. Endocrine neoplasms. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:333-369.
6. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999; 340(11):858-868.
7. Delcore R, Friesen SR. Gastrointestinal neuroendocrine tumors. J Am Coll Surg 1994; 178(2):187-211.
8. Korak N. Neuroendocrin cancers. In Newton S, Hickey M, Brant JM. Mosb’s oncology nursing avisor.
A comprehensive guide to clinical practice. 2nd edition Elsevier 2017: 137-142.
9. Roberts LJ, Anthony LB, Oates JA. Disorders of vasodilator hormones: carcinoid syndrome and
mastocytosis. În: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, eds. Williams’ Textbook of Endocrinology.
9th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:1711-1731.
Capitol 30. Hemopatiile maligne | 429
Capitol 30
HEMOPATIILE MALIGNE
1. Hemopatiile maligne sunt cancerele celulelor, țesuturilor sau organelor care produc
sângele.
2. În această categorie intră și cancerele țesuturilor și organelor limfoide.
3. Sângele este un țesut lichid, format dintr-o parte fluidă, noncelulară (plasma) și o parte
celulară, globulele, caracterizate prin diversitatea lor morfologică și funcțională.
4. Această heterogenitate explică de ce vorbim de hemopatii, la plural.
5. Hemopatiile sunt definite plecând de la țesutul normal corespunzător.
6. Hemopatiile maligne sunt reprezentate de :
7. Limfoame
a. Boala Hodgkin (limfomul Hodgkin)
b. Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH)
8. Leucemiile
a. Acute: Limfoblastice/Mieloblastice
b. Cronice:
Leucemia limfatica cronică
Leucemia mieloidă cronică + alte sindroame mieloproliferative
9. Alte proliferari
a. Mielomul multiplu
b. Sindroame mielodisplazice
LEUCEMIILE
Leucemiile reprezintă circa 4% din totalitatea cazurile noi de cancer și sunt percepute
ca un grup de boli fatale.
Leucemiile sunt un grup de hemopatii maligne caracterizate prin creșterea cantitativă
și calitativă a leucocitelor maligne în circulație, afectând măduva osoasă și sistemul limfatic.
Se presupune că leucemia poate cauza blocarea a uneia sau mai multor linii celulare
sangvine: diferențierea celulară (maturarea), proliferarea (reproducția) și/sau apoptoza
(moartea celulară programată).
Leucemia este o hemopatie malignă asociată cu proliferarea difuză anormală și
necontrolată a precursorilor imaturi ai leucocitelor în măduva osoasă. Celulele maligne
înlocuiesc elementele normale în toate ariile măduvei osoase hematogene (1).
Etiologie
Etiologia definitivă a leucemiilor nu este cunoscută, dar au fost identificați.un număr
de factori de risc:
• Expunerea la: radiații ionizante, benzen, agenți citotoxici, agenți alkilanți, fumatul de
țigarete, consumul de etanol de către mamă.
• Boli dobândite: sindromul mielodisplazic, hemoglobinuria paroxistică nocturnă,
mielomul, anemia aplastică, tumori germinale mediastinale, policitemia vera.
• Predispoziția genetică (teoria genetică): sindromul Down, anemia Fanconi, sindromul
Klinefelter, boala von Recklinghausen, diskeratoza congenitală.
430 | Capitol 30. Hemopatiile maligne
• Infecția (teoria infecției virale): virusul leucemiei umane cu celule T (HTLV-I) este
asociat cu leucemia cu celule T în Japonia; virusul HTLV-II ar determina tipul de
leucemie cu celule „păroase”.
• Transplantul (teoria imunocompetenței): creșterea incidenței după transplantul de organe
solide, boli autoimune (ex. sindromul imunodeficienței combinate).
 Leucemiile acute se caracterizează printr-o expansiune clonală a unor celule imature
(aparținând liniei limfoide sau mieloide), care și-au pierdut capacitatea de
diferențiere și maturare.
 Procesul proliferativ determină acumularea celulelor maligne cu invadearea
măduvei osoase hematoformatoare având drept consecință suprimarea creșterii și
diferențierii celulelor medulare normale, și diminuarea producției de celule
sanguine.
 Drept consecință, survin citopenii variabile în sângele periferic. Acestea pot fi
manifeste determinând asocierea unor sindroame :
- anemic,
- infecțios și
- hemoragic.
 Celulele leucemice pot părăsi măduva, trec în sânge și pot invada orice organ.
Practic, câteva organe sunt implicate preferențial: ganglionii, ficatul, splina,
tegumentele, sistemul nervos central și testicolele. Această infiltrație extamedulară
va determina
- sindromul tumoral (1,2).
Clasificare
Leucemia este descrisă în funcție de tipul celular de origine. Majoritatea tipurilor au
originea în celulele seriei albe (leucocite) sangvine, dar leucemia poate începe în seria
eritroidă (eritrocite) sau megacarioidă (trombocite). Leucemiile sunt clasificate în funcție de
extensia diferențierii sau prin maturarea celulelor și pot fi acute și cronice.
Leucemiile acute (LA) reprezintă un grup heterogen de proliferări maligne ale
celulelor stem (sușe) hematopoietice, multipotente (uncomitted) sau unipotente, sunt minim
sau puțin diferențiate. Acestea se caracterizează printr-o expansiune clonală a unor celule
imature numite blaști (aparținând liniei limfoide sau mieloide), care și-au pierdut capacitatea
de diferențiere și maturare. Procesul proliferativ determină acumularea celulelor maligne, cu
invadarea măduvei osoase hematoformatoare, având drept consecință suprimarea creșterii și
diferențierii celulelor medulare normale și diminuarea producției de celule sangvine; survin
citopenii variabile în sângele periferic, care pot fi manifeste (determinând asocierea unor
sindroame: anemic, infecțios și hemoragic). Proliferatul leucemic poate părăsi măduva, trece
în sânge și poate invada orice alt organ. Practic, câteva organe sunt implicate preferențial:
ganglionii, ficatul, splina, pielea, sistemul nervos central și testiculele. Această infiltrație
extramedulară va determina sindromul tumoral. Leucemiile cronice (LC) exprimă un grad
mai mare de diferențiere (3).
Clasificarea leucemiilor acute
Clasificarea actuală a leucemiilor acute este complexă, având la bază coroborarea
rezultatelor mai multor tehnici de analiză. Trăsăturile clinice și evolutive sunt utile dar total
insuficiente și uneori irelevante. Prima contribuție hotărâtoare a fost reprezentată de
evaluarea morfologică a celulelor leucemice. Ulterior, în sprijinul caracterizării tipului
celular proliferant s-au asociat tehnici noi ca: examenul citochimic, imunofenotipic,
citogenetic și, eventual, de biologie moleculară.
Semnele clinice comune în leucemii sunt următoarele:

- Simptome datorate granulocitopeniei: febra, infecții persistente (predominant la nivelul
plămânilor, sinusurilor, abdomenului, aparatului urinar, cavitatea orală).
- Simptome datorate trombocitopeniei: echimoze, peteșii, epistaxis, hemoptizii, sângerare
prelungită a plăgilor.
- Simptome datorate anemiei: oboseală, dispnee, scăderea toleranței la efort, paloare,
intoleranță la frig.
- Simptome datorate infiltrării leucemice: splenomegalie, limfadenomegalii, transpirații,
durere articulară, insuficiență respiratorie (1,2).
A. Leucemia acută limfoblastică (LAL)

LAL este cea mai frecventă afecțiune malignă la copil (reprezintă 30% din cancerele
la copil). După această perioadă, distribuția este relativ uniformă, cu o mediană la 30-40 de
ani (la adult LAL reprezintă 20% din leucemiile acute). Diagnosticul pozitiv al bolii se
realizează pe baza coroborării datelor anamnestice, clinice și mai ales biologice (1).
Diagnostic clinic
Semnele și simptomele se pot instala insidios, progresiv, etalate pe mai multe
săptămâni sau chiar luni. Acest mod de debut ar putea semnifica un răspuns terapeutic mai
durabil. Mai frecvent, debutul este brusc, exploziv, uneori prin complicații, precedând cu
puțin timp momentul diagnosticului. Semnele și simptomele se datorează citopeniilor
secundare insuficienței medulare prin infiltrare leucemică și/sau infiltrării leucemice a unor
organe extramedulare (sindromul tumoral):
1. Semne și simptome generale: alterarea stării generale, febră sau subfebrilități fără
context infecțios evident (datorită proliferatului leucemic), transpirații, inapetență, scădere
în greutate.
2. Semne și simptome datorate insuficienței medulare:
- Sindrom anemic: astenie, fatigabilitate, amețeli, vertije, paloare, dispnee, palpitații,
tahicardie, fenomene anginoase sau de decompensare cardiacă la pacienții vârstnici;
- Sindrom infecțios: angine, adesea cu aspect ulcero-necrotic, suprainfecții recidivante,
febră;
- Sindrom hemoragic: peteșii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, meno-
metroragii, mergând până la manifestări mai grave, ca hemoragii digestive, hemoragii în
SNC, etc.
3. Semne și simptome datorate proliferării leucemice:
- Dureri osoase / pseudo-articulare, adesea cu caracter migrator, accentuate la
compresiune (stern, metafize);
- Sindrom tumoral: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii nedureroase, uneori
hipertrofie testiculară, mai rar, tumoră mediastinală. Aceste manifestări sunt mai frecvent
prezente decât în LAM;
- Infiltrarea SNC survine la 1-3% din cazuri la diagnostic, procentajul crescând în evoluție
sau cu ocazia recăderilor. Se manifestă prin cefalee, vărsături precedate sau nu de grețuri,
sindrom meningeal, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales perechile 6 și 7. Examenul
fundului de ochi poate evidenția edem papilar (hipertensiune intracraniană) și/sau
hemoragii retiniene. Puncția lombară, efectuată sistematic la diagnostic, poate pune în
evidență prezența de celule leucemice în lichidul cefalorahidian.
Investigații paraclinice
1. Hemograma poate evidenția o hiperleucocitoză (în aproximativ 60% din cazuri) cu
predominanța celulelor blastice, asociind semne de insuficiență medulară: anemie
normocromă normocitară aregenerativă, neutropenie, trombopenie. Uneori se semnalează

un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice sau chiar absența acestora (forme hipo-
sau leucemice); alteori, se poatze pune în evidență o citopenie izolată.
2. Mielograma este indicată pentru precizarea diagnosticului pozitiv și de tip, utilizând toate
metodele semnalate mai sus (morfologică, citochimică, imunologică, citogenetică). Ea
evidențiază o măduvă bogată, hipercelulară, compusă în special din celule blastice
(minimum 30%, uneori peste 80-85%), cu diminuarea netă a celorlalte linii celulare. Biopsia
osteo-medulară nu este necesară (2).
3. Alte examene:
- bilanțul hemostazei - căutarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai rare ca în LAM);
- dozarea LDH, B12, transcobalamina - valori crescute datorită turn-over-ului mare al
celulelor leucemice;
- ionograma, ureea, creatinina (funcția renală poate fi alterată la diagnostic sau survine
în cursul tratamentului), calcemia, fosforemia și magneziemia (hiperfosforemia și
hipocalcemia sunt semnalate în distrucțiile celulare crescute și impun compensarea
terapeutică);
- uricemia și uricuria (pot fi crescute în cazurile cu volum tumoral mare, sau în cursul
tratamentului citostatic, antrenând un risc crescut pentru nefropatia urică);
- bilanțul bacteriologic;
- puncția lombară sistematică (obligatorie în toate cazurile de LAL pentru depistarea
unei eventuale infiltrări neuro-meningee);
- radiografia toracică (în 5-10% din cazuri poate evidenția o masă tumorală în
mediastinul anterior);
- radiografiile osoase semnalează prezența la 50% din pacienți a unor leziuni de tipul
linii radio-transparente transversale (situate la nivel metafizar, în apropierea zonelor
de creștere sau la extremitatea oaselor lungi), osteoporoză difuză, leziuni osteolitice
corticale și trabeculare (2).
Prognostic
Aprecierea prognosticului unui caz este esențială în stabilirea atitudinii terapeutice în
acel caz. Două criterii sunt definitorii în evaluarea prognosticului: obținerea remisiunii
complete și durata acesteia (definită ca intervalul de timp de la obținerea remisiunii complete
până la apariția unei recăderi).
Supraviețuirea globală este un criteriu accesoriu, dar la fel de important.
Analiza multicentrică a numeroase cazuri de LAL tratate cu protocoalele actuale a
permis identificarea a 5 factori de prognostic esențiali, ce ar permite aprecierea șansei de a
obține sau nu o remisiune completă, de durată:
- leucocitoza peste 30.000/mm3 la diagnostic, reprezintă un factor de prognostic negativ
(șansă crescută de a avea volum tumoral extramedular mare, de recădere în SNC sau
testicule, de a dezvolta clone rezistente la tratamentul inițial);
- vârsta sub 1 an sau peste 10 ani conferă un prognostic rezervat la copil, iar la adult
vârsta peste 50 ani;
- fenotipul leucemiei: în contextul tratamentelor actuale, leucemiile de tip T au un
prognostic mai bun decât cele non-T. Ca un corolar, leucemiile cu celule B imature
au un prognostic mai rezervat decât leucemiile cu celule T;
- prezența unor anomalii citogenetice: prezența crs Ph1 conferă un prognostic extrem
de rezervat. Alte anomalii: t(4;11) și t(1;19);
- durata până la obținerea răspunsului terapeutic: cu cât acesta este mai tardiv (peste
4 săptămâni de tratament), prognosticul este mai rezervat.
Alți factori luați în considerație sunt:

- sexul masculin, formele tumorale (masă mediastinală), formele L2, L3 (FAB),
- Hb > 8 – 10 g%,
- trombopenia,
- valoarea LDH (peste 1 000 U/l),
- formele T, B, mixte (1,2).
Tratament
Tratamentul LAL ale adultului se inspiră, în mare parte, din tratamentul utilizat în
cazul LAL ale copilului. Schema terapeutică a LAL cuprinde două etape importante:
tratamentul de inducție al remisiunii complete și tratamentul postremisiune.
I. Tratamentul de inducție a remisiunii complete
Scopul tratamentului de inducție este de a eradica boala (reducerea numărului de
celule leucemice sub nivelul detectabil prin metode convenționale, cu normalizarea clinică
și hematologică). Tratamentul se realizează cu citostatice (triplă asociere: corticoizi,
Vincristină și o antraciclină, la care se pot eventual asocia și altele) și se etalează pe o durată
de 4-8 săptămâni (polichimioterapie secvențială aplicată discontinuu).
II. Tratamentul postinducție
Tehnicile de biologie moleculară au arătat că după tratamentul de inducție persistă
108-109 celule leucemice reziduale. În cazul în care terapia nu ar fi continuată, majoritatea
pacienților ar reevolua rapid. Astfel se impune un tratament de consolidare cu asocierea
profilaxiei recăderilor în sistemul nervos central (SNC), urmate de un tratament de
întreținere.
A. Tratamentul de consolidare (de intensificare)
Tratamentul de consolidare se aplică numai după obținerea remisiunii complete și are
drept scop distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile prin
tehnicile uzuale.
Este un tratament intensiv etalat pe următoarele 3 luni. Au fost folosite diferite scheme
terapeutice constând în cure lunare (similare sau alternative) care asociază Daunorubicină
(sau alte antracicline), Ciclofosfamidă, Citosin-arabinozid, Asparaginază, Metotrexat
intravenos și intratecal.
B. Profilaxia recăderilor în SNC
Se bazează pe premiza că SNC reprezintă un sanctuar pentru celulele leucemice,
bariera hemato-encefalică împiedicând accesul citostaticelor din sânge. Profilaxia
recăderilor în SNC este sistematică în absența evidenței infiltrării neuro-meningee la debutul
bolii. Studiile au arătat că, în cazul pacienților care nu au primit această profilaxie, procentul
de recăderi în SNC (izolate sau asociate cu recăderi medulare) a fost net superior față de
pacienții care au beneficiat de acest tratament.
Profilaxia se poate efectua prin:
- Metotrexat intratecal (I.T.) + iradiere craniană;
- Metotrexat intravenos (I.V.) în doze mari (2 – 3 g/m2) + Metotrexat I.T.;
- Metotrexat intra-tecal (IT);
Tratamentul profilactic adesea utilizat este asocierea de administrări I.T. și iradiere
(RT).
Iradierea craniană (encefal și baza craniului până la C2) se demarează după
tratamentul de consolidare (ziua 120-130) în doze de 15-24Gy. În caz de grefă medulară în
perspectivă, se omite iradierea craniană în favoarea celei corporale totale. Datorită riscului
crescut de complicații neuro-cognitive și de tumori cerebrale există tendința de a renunța la
RT în favoarea citostaticelor administrate I.V. în doze mari.
În cazul prezenței unei infiltrații în SNC la diagnostic se demarează un tratament

curativ prin administrări intratecale de Metotrexat (+/– Cytosar, corticoizi) la fiecare 2 zile,
până la dispariția celulelor leucemice din LCR, apoi se continuă cu tratamentul profilactic
standard.
C. Tratamentul de întreținere
Are scopul de a reduce la maximum riscul de reevoluție a bolii. În prezent, se preferă
aplicarea pe o durată de 24-30 luni. Baza tratamentului o constituie administrarea orală
cotidiană de 6-Mercaptopurină (Purinethol) în doză de 60mg/m2 asociată cu administrarea
săptămânală, I.V. sau per os (P.O.), de Metotrexat 20mg/m2 (sub controlul săptămânal al
hemogramei). La acest tratament de bază se asociază cure scurte de intensitate mai mare
asociind diverse droguri ca Cytosar, Ciclofosfamidă, Metotrexat, Asparaginază, Etoposid.
În primul an, curele scurte se administrează la 4 săptămâni interval, ulterior acesta crescând
la 6 săptămâni (2).
B. Leucemia acută mieloblastică (LAM)

În cazul LAM, celulele de origine și proliferante sunt celule blastice care prezintă
adesea markeri de diferențiere mieloidă sau monocitară. În aproximativ 7-10% din cazuri,
celulele blastice prezintă markeri de diferențiere eritroidă sau megakariocitară. În acest
context termenul mai corect ar fi de Leucemii Acute NeLimfoide (LANL), dar cel de LAM
este cel intrat în utilizarea corectă.
LAM poate apare la orice vârstă dar este mai obișnuită la adulți, incidența crescând
cu înaintarea în vârstă. Mediana vârstei la diagnostic este de 60 ani. LAM reprezintă mai
puțin de 15% din leucemiile la copilul sub 10 ani și 20-25% din cazuri la copii între 10-15
ani, în timp ce la adult, ele reprezintă 80-85% (1).
Diagnosticul clinic
1. Semne și simptome generale: alterarea stării generale, febră /subfebrilități fără
context infecțios evident (proliferat leucemic), transpirații profuze, inapetență, scădere în
greutate, dureri osoase sau pseudo-articulare.
2. Semne și simptome datorate insuficienței medulare:
- Sindrom anemic (paloare, astenie, amețeli, dispnee, palpitații, tahicardie);
- Sindrom infecțios (angină ulcero-necrotică, infecții diverse și frecvente, febră);
- Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate și mucoase).
3. Semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindromul tumoral):
• hipertrofie gingivală dureroasă (în special în formele M4 si M5);
• hepatomegalie, splenomegalie (mai rar ca în LAL);
• adenopatii - sunt rare (apar mai ales în formele M4-M5), putând însă atinge un volum
tumoral impresionant;
• hematodermia sau leucemia cutis – infiltrații blastice dermo-epidermice, sub forma
de leziuni nodulare violacee, nedureroase (apar în 14% din cazuri, mai ales în formele
monocitare și se asociază adesea cu alte infiltrații extramedulare);
• sarcomul granulocitar sau cloromul (4-12%) - tumoră unică cu localizare
extramedulară (predominant orbită și sinusuri paranazale, dar și tub digestiv, aparat
genito-urinar, sân, mediastin, pleură, peritoneu);
• infiltrarea SNC (la diagnostic și în recăderi) este mai rară ca în LAL (mai frecvent la
vârste tinere, în formele cu hiperleucocitoză și în cele cu componentă monocitară);
poate fi asimptomatică, sau se manifestă cu cefalee, paralizii de nervi cranieni sau
masă expansivă intracraniană (2).
Diagnosticul paraclinic
1. Hemograma evidențiază hiperleucocitoză (peste 50% din cazuri) cu predominanța

celulelor blastice cu granulații și corpi Auer, la care se asociază pancitopenie pe liniile
normale. Există forme cu pancitopenie și absența celulelor blastice în sângele periferic
(forme hipo- sau aleucemice). Poate prezenta anomalii moderate (monocitopenii izolate),
ambele cazuri necesitând o mielogramă.
2. Mielograma evidențiază o măduvă bogată în care predomină celulele leucemice
(minimum 30% din celulele nucleate) – celule tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-
citoplasmatic ridicat, granulații azurofile și corpi Auer. Liniile celulare normale sunt
aproape dispărute. Caracterul mieloid este dat de prezența granulațiilor și pozitivitatea
reacției mieloperoxidazice. Studiul citologic ce permite clasificarea (FAB) este completat
de un studiu imunologic și citogenetic.
3. Alte investigații:
- lizozimul sanguin și medular sunt crescute (M4 si M5). Excesul de lizozim poate leza
tubii renali proximali determinând hipopotasemie;
- bilanțul hemostazei poate evidenția un tablou de CIVD - constant în M3 și frecvent
în M5, fie la debut, fie precipitat de chimioterapia de inducție. Apare datorită
eliberării unor factori procoagulanți de tip factor tisular din granulațiile celulelor
blastice;
- ionogramă, uricemie / uricozurie (crescute), uree și creatinină - alterate în sindromul
de liză blastică;
- bilanțul bacteriologic cu prelevări de produse biologice pentru depistarea germenului
(lor) infectanți;
- radiografia toracică (focar infecțios, sau un plămân hiperleucocitar în formele
hiperleucocitare)(2).
Prognostic
În absența oricărui tratament, evoluția pacienților cu LAM este sistematic letală. CHT
antrenează remisiuni într-un procentaj variabil de cazuri, cu o durată variabilă, până la
obținerea unei vindecări.
Tratamentul LAM
Tratamentul LAM ale adultului se bazează în mod esențial pe chimioterapie. Strategia
terapeutică cuprinde două etape principale: tratamentul de inducție a remisiunii complete și
tratamentul postinducție. Scopul principal al tratamentului este obținerea remisiunii
complete (RC). Aceasta este definită prin dispariția semnelor clinice de infiltrare tumorală,
dispariția semnelor de insuficiență medulară (prezența în sângele periferic a peste 1000/mm3
neutrofile, și peste 100.000/mm2 trombocite), absența celulelor blastice din sângele periferic
și o măduvă normală cu celule blastice sub 5%.
Absența RC se consideră un eșec, deși o remisiune parțială după cura de inducție se
poate transforma în RC după o cură de reinducție. Totuși, durata RC este invers
proporțională cu numărul de cure necesare obținerii ei. Eșecul terapeutic poate fi considerat
în caz de:
- deces precoce, sub tratament sau în timpul aplaziei, datorat cel mai adesea
complicațiilor infecțioase sau hemoragice;
- rezistențe absolute / relative, cu reapariția celulelor blastice după ieșirea din
perioada de aplazie;
- aplazie postterapeutică prelungită (peste 2 luni);
- persistența localizărilor extramedulare.
I. Tratamentul de inducție
Tratamentul de inducție clasic asociază Citozin- arabinozid (Aracytina) și o
antraciclină, cel mai adesea Daunorubicina:
* Profilaxia recăderilor neuro-meningee clasică trebuie rezervată numai cazurilor cu
risc de implicare a SNC: copiii sub 2 ani, formele hiperleucocitare și tumorale, formele
citologice M4 și M5. Odată apărută infiltrarea SNC, ea trebuie tratată ca și în cazul LAL,
dar rezultatele sunt mediocre.
II. Tratamentul postremisiune (consolidare și întreținere):
În favoarea schemei terapeutice de inducție a remisiunii complete în cazul LAM există
un consens general. Nu același lucru se poate spune despre tratamentul postinducție asupra
căruia există opinii și atitudini diferite.
În mod clasic se utilizau 2-4 cure de consolidare (folosind aceleași medicamente, în
doze similare ca și în inducție) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele
utilizate în tratamentul de inducție), urmate de un tratament de întreținere etalat pe 2-3 ani,
utilizând cure lunare de Aracitină singură sau asociată cu Thioguanina, sau asocierea 6-
Mercaptopurină + Metotrexat, asociate cu cicluri alternative de intensificare.
Dezvoltarea tehnicilor de grefă medulară a antrenat utilizarea acesteia la pacienții cu
LAM.
 Transplantul de măduvă alogenică este rezervat pacienților relativ tineri (sub 45-50 ani)
și cu donatori potențiali. Poate antrena o supraviețuire fără recăderi de 45-60%, dar
asociază o mortalitate crescută prin efectul de grefă-contra-gazdă și boala veno-ocluzivă
hepatică. Se recomandă utilizarea în prima remisiune, doar pentru pacienții cu factori de
prognostic rezervat: deleții 5q și 7q, trisomie 8, t(6;9), t(9;22), formele secundare unui
sindrom mielodisplazic, altor hemopatii sau tratamentului citostatic. În rest se preferă
utilizarea ei doar în caz de recădere.
 Transplantul de măduvă autologă nu beneficiază de efectul grefă contra gazdă al
precedentei și prezintă riscul contaminării cu celule leucemice (risc diminuat de terapia
ex vivo a grefonului). Eficacitatea sa este inferioară.
 Transplantul de celule sușe periferice alogenice sau autologe este în studiu (1,2).
III. Tratamentul recăderilor și formelor refractare
Tratamentul acestor cazuri se bazează pe utilizarea asocierii între Aracitină în doze
mari și una din moleculele mai recent intrate în uz (în general antracicline).
Pacienții care au avut o primă remisiune completă durabilă, peste 6 luni, vor beneficia
cel mai mult de aceste tratamente (50-65% vor intra în a doua remisiune completă, în acest
moment putându-se recurge la o alogrefă – 35-40% curabilitate, sau autogrefă – 20-30%
curabilitate). Pentru acești pacienți și pentru cei cu perioada de remisiune scurtă se preferă
utilizarea chimioterapiei mieloablative urmate de transplantul medular alogenic, aplicat în
prima recădere sau după obținerea celei de a doua remisiuni (1,2).
C. Leucemiile limfatice cronice

Leucemia limfatică cronică (LLC) este un sindrom limfoproliferativ cronic
caracterizat prin proliferarea clonală și acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ
matur, dar cu funcție imatură. Inițial, acestea sunt prezente în măduva osoasă și sânge, pentru
ca ulterior, prin progresia bolii să se acumuleze în ganglioni, splină, ficat și alte organe,
determinând mărirea de volum a organelor respective (4).
Este forma cea mai frecventă de leucemie la adult, reprezentând aproximativ 30% din
leucemiile din țările occidentale. Apare predominant la persoanele de peste 50-55 ani, fiind
rară înainte de 40 ani (10% din cazuri). Repartiția pe sexe evidențiază o predominanță
masculină (sex ratio 2/1).
Diagnosticul pozitiv
Criteriile diagnosticului de certitudine de LLC sunt:
• limfocitoză sanguină în valoare absolută peste 5000/mm3 pentru unii, sau >10.000/mm3
pentru alții, formată predominant din limfocite cu aspect matur; prolimfocitele nu trebuie
să depășească 55%;
• infiltrare medulară limfocitară peste 30% din celule la analiza mielogramei;
• majoritatea limfocitelor sanguine sunt cu fenotip B, cu coexpresia CD19, CD20, CD5(5).
Stadializare
LLC au un spectru foarte larg în ceea ce privește durata de supraviețuire. Astfel, sunt
cazuri cu boală avansată, simptomatică, asociind insuficiență medulară și cu o durată de
supraviețuire de sub 2 ani, și cazuri ce pot rămâne asimptomatice și neprogresive, pe durate
de peste 20 ani. Această legătură între masa tumorală și durata de supraviețuire a determinat
crearea unor sisteme de stadializare a bolii, ca bază pentru atitudinea terapeutică. Doar două
dintre acestea au rămas în uzul general.
Rai și colaboratorii au realizat în 1975 un sistem cu 5 stadii, modificat ulterior în 3
stadii ținând cont de limfocitoză, prezența sau absența adenopatiilor, a splinei, a anemiei, și
trombopeniei. Stadiul 0 reprezintă 30% din cazuri, stadiile I și II 60%, iar stadiile III și IV
doar 10% din cazuri.
Evoluție și prognostic:
 supraviețuirea globală variază între 4-6 până la 10 ani. S-au descris evoluții de până la
35 ani de la diagnostic;
 pacienții aflați în stadiul A pot avea o evoluție lentă (ani), cu o supraviețuire similară
populației generale;
 unele forme sunt agresive de la început, cu evoluție rapidă și complicații:
• infecțioase - favorizate de deficitul imun (hipogamaglobulinemie, deficitele
funcționale ale limfocitelor B și T normale, restante) și neutropenie (iatrogenă). Predomină
infecțiile virale (zona zoster, varicela, herpes) dar și bacteriene (tuberculoză);
• insuficiență medulară - în faza ultimă de evoluție/postterapeutic (complicații
infecțioase/hemoragice;
• autoimune, datorate capacității celulelor leucemice de a secreta autoanticorpi:
anemie hemolitică (15%), trombopenie autoimună, neutropenie imună, aplazie eritroidă
pură, anemie aplastică;
• transformări în:
- leucemie prolimfocitară;
- limfom agresiv, imunoblastic (sindromul Richter) (3-10%);
- limfom de joasă malignitate (folicular cu celule mici neclivate);
- leucemii acute (rar);
- mielom multiplu (1).
• apariția de cancere solide, secundare: mielom, melanom, carcinoame, în special
pulmonar.
Incidența diverselor cauze de deces în LLC-B: infecțiile (50%), tumori secundare
(25%), transformare acută (11%), anemie hemolitică autoimună (7%) și patologii asociate
(7%)(5).
Tratament
Stabilirea diagnosticului de boală nu semnifică în mod implicit debutul tratamentului.
Vârsta înaintată a pacienților, posibilitatea unei evoluții cronice, indolente, uneori pe
perioade suficient de lungi, cât și caracterul incurabil recunoscut al bolii sub tratament
convențional fac ca abstenția terapeutică cu supravegherea pacienților ("wait and see") să
fie o atitudine larg acceptată. Tratamentul se efectuează în anumite condiții.
Indicații de instituire a tratamentului:
- semne de insuficiență medulară: anemie și/sau trombopenie;
- simptome generale de tip "B": febră fără focar infecțios, transpirații profuze, scădere în
greutate peste 10%;
- masă tumorală mare cu adenopatii voluminoase, spleno- și/sau hepatomegalie majore;
- masă tumorală circulantă mare, peste 250.000/mm3;
- timpul de dublare al limfocitelor scurt;
- categorii cu risc: stadiile III, IV Rai, prezența unor anomalii citogenetice;
- anemie sau trombopenie autoimune rezistente la corticosteroizi;
- progresie bruscă a bolii în cazurile cu evoluție indolentă până la momentul respectiv (4).
Tratament simptomatic și al complicațiilor:
• infecții - profilactic – Ig polivalente i.v. (400mg/kg la 3-4 săptămâni), periodic, iar curativ
– antibioterapie;
• anemia hemolitică - corticoizi 1mg/kg/zi (± Ciclofosfamidă 100mg/zi) până la corecție. În
caz de eșec – splenectomie, imunoglobuline i.v., iradiere splenică
sau Danazol;
• trombopenia autoimună - aceeași atitudine;
• hipersplenism - splenectomie sub profilaxia infecției cu pneumococ (vaccin
antipneumococic);
• hipercalcemie;
• hiperuricemie - Allopurinol 100-300mg/zi.
Strategii terapeutice:
- stadiul A (0): abstenție terapeutică și consult periodic la 3-6 luni. Tratamentul poate fi
început cu monoterapie în cazul creșterii limfocitelor peste 80.000-100.000/mm3. Studiile
comparative au arătat că pacienții tratați nu prezintă nici un avantaj din punct de vedere
al supraviețuirii, dimpotrivă, se observă o durată de supraviețuire diminuată, o progresie
mai rapidă spre un stadiu superior, o creștere a incidenței neoplaziilor epiteliale.
- stadiul B (I, II) fără factori de risc: abstenție terapeutică și consult periodic la 2-4 luni.
Tratamentul se demarează în caz de progresie tumorală solidă sau circulantă.
- stadiul B (I, II) cu factori de risc: monoterapie de tip Clorambucil sau Ciclofosfamidă
± iradiere splenică la cei cu splenomegalie simptomatică. În caz de eșec –
polichimioterapie sau Fludarabină.
- stadiul C (III, IV): mono sau polichimioterapie, iar în caz de eșec, analogii nucleozidici
- Fludarabina, Pentostatina. Ultimele pot fi utilizate și ca tratament de primă intenție.
- cazuri refractare/reevoluate după terapii anterioare: noile terapii / grefa de celule stem
hematopoietice (1,5).
D. Leucemiile mieloide cronice

Leucemia mieloidă cronică (LMC) aparține grupului sindroamelor mieloproliferative,
reprezentând o proliferare monoclonală datorată unei mutații survenite la nivelul unei celule
stem pluripotente. Celulele leucemice rezultate păstrează atât capacitatea de diferențiere și
maturizare, cât și capacitatea funcțională (cel puțin parțial), dar au o capacitate proliferativă
crescută, predominant pe linia granulocitară. Rezultă creșterea numărului lor în măduvă și
trecerea lor în sângele periferic. Boala se caracterizează prin creșterea importantă a seriei
granulocitare, în toate stadiile de maturație (1,6).
Epidemiologie
Leucemia mieloidă cronică reprezintă 15-20% din cazurile de leucemie la adult.
Incidența LMC este de aproximativ 10-15 cazuri/an la un milion de indivizi. Incidența crește
progresiv cu vârsta. Mediana vârstei în momentul diagnosticului este cuprinsă între 50-60
ani, dar boala poate apare la orice vârstă. Se semnalează în ultimii ani o creștere a incidenței
la vârste tinere. Frecvența bolii este aproximativ egală la cele două sexe, cu un sex ratio de
1,4 în favoarea sexului masculin.
Etiologia
Factorii cauzali rămân necunoscuți în majoritatea cazurilor. Implicarea radiațiilor
ionizante rămâne stabilită. Mai recent sunt sugerate ca fiind implicate expunerea la benzen
și fumatul.
Diagnosticul pozitiv
Evoluția spontană a bolii, în absența tratamentului, este progresivă cu o mediană de
supraviețuire de 3-5 ani. Evoluția bolii cuprinde adesea două faze, uneori trei:
- o fază cronică, mielocitară, în care hiperactivitatea mielopoietică de la nivelul măduvei
osoase și splinei conduce la o hiperleucocitoză cu mielemie și cu un procent important
de polinucleare cu funcție conservată. Această fază este în general, controlată de terapia
convențională dar cu menținerea clonei patologice conținând cromozomul Ph1. În timp,
eficacitatea terapeutică diminuă astfel că, după un interval de 2-6 ani, evoluează spre:
- o fază de accelerare caracterizată, adesea, prin semne de insuficiență medulară și o mai
mare rezistență la tratamentul convențional. Această fază nu este obligatorie, fiind
urmată, relativ rapid, în 6-18 luni de:
- o fază de acutizare sau transformare blastică, caracterizată prin semne de insuficiență
medulară și semne determinate de sindrom tumoral, cu evoluție letală în 3-6 luni.
1. Faza cronică
a) Prezentare clinică
Instalarea este adesea insidioasă. În 25-37% din cazuri, descoperirea este
întâmplătoare (examen sistematic al hemogramei). De obicei, simptomele apar când
leucocitele depășesc 30.000/mm3. Debutul clinic poate fi marcat de semne funcționale
(astenie, anorexie, scădere ponderală, tulburări de tranzit, alterarea stării generale etc.)
datorate anemiei, splenomegaliei sau unui metabolism accelerat. Uneori debutul este marcat
direct de complicații: criză de gută, infarct splenic, priapism, hemoragii, tromboze.
Examenul clinic evidențiază splenomegalie (70-85%) adesea monstruoasă,
hepatomegalie (20-45% din cazuri, adenopatii (rare, dar cu prognostic rezervat – instalarea
fazei accelerate), dureri la compresiunea sternului în spațiul V i.c. (semnul lui Craver), febră,
purpură.
b) Investigații paraclinice:
Hemograma este sugestivă pentru diagnostic. Evidențiază hiperleucocitoză (peste
100.000/mm3 în 70% din cazuri, cu 30-40% neutrofile), mielemie importantă cu prezența
precursorilor mieloizi în toate stadiile de maturație; bazofilele sunt de obicei crescute (dar
mai puțin de 10-15% din pacienți au proporții peste 7%), ca și eozinofilele. De asemenea se
descriu anemie normocromă, normocitară, discretă, și trombocitoză (500.000-600.000/mm3,
rar mai importantă).
Mielograma arată o măduvă bogată, hiperplazică, cu celularitate de 75-90% și
reducerea grăsimii medulare. Seria granulocitară, cu toate etapele de maturație, este net
predominantă (80-90%). Puncția medulară nu este necesară decât pentru realizarea
cariotipului (evidențiază cromozomul Ph1 – markerul citogenetic al bolii – în 90% din

cazuri) și eventual pentru diagnosticul diferențial.
Alte investigații:
- fosfataza alcalină leucocitară evident scăzută, chiar absentă, în 90% din cazuri. Acest
aspect este semnalat și în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, unele cazuri de
mielofibroză idiopatică și LAM;
- creșterea importantă a concentrației serice a vitaminei B12 și a lizozimului seric;
- examenul hemostazei – trombopatie dobândită (alungirea TS, scăderea adezivității și
agregabilității plachetare). Este posibilă o alungire a timpului de protrombină (TQ) prin
asocierea unui deficit de factor V;
- creșterea uricemiei și uricuriei, creșterea LDH;
- creșterea histaminemiei și a metaboliților săi urinari;
- studiul cariotipului celulelor tumorale cu punerea în evidență a cromozomului Ph;
- studiul în biologie moleculară al cariotipului (confirmarea translocației la cei Ph+, și
evidențierea ei la cei Ph–).
După o evoluție în faza cronică cu o durată mediană de 4-5 ani, se instalează faza
terminală. Aceasta se poate instala rapid, brutal, sau treptat (luni) și trecând printr-o fază de
accelerare.
2. Faza accelerată
Faza accelerată este o fază de tranziție spre transformarea blastică, cu durata mediană
de 3-9 luni, destul de imprecis caracterizată. Ea se poate manifesta prin :
• Clinic: pacienții pot fi asimptomatici dar mai frecvent acuză febră, alterarea stării
generale, scădere în greutate, transpirații nocturne, dureri osoase, creșterea progresivă de
volum a splinei. Semnele și simptomele sunt tot mai greu de controlat sub tratamentul uzual;
• Laborator: hemograma evidențiază o hiperleucocitoză dificil controlabilă de
tratamentul standard, cu anomalii ale celorlalte linii celulare (anemie progresivă,
trombopenie sau trombocitoză), asociind creșterea procentului de eozinofile și bazofile.
Proporția de blaști crește în sânge și măduvă, fără a depăși 30% în măduvă (mieloblaști +
promielocite > 30%, în măduvă);
• Citogenetică: examenul cariotipului evidențiază apariția de anomalii
cromosomiale suplimentare. Mai frecvent întâlnite sunt trisomia 8, izocromozom 17, un al
doilea crs Ph.
3. Faza de acutizare
Este modul constant de evoluție a bolii după 1-10 ani. Aproximativ 20-40% din
pacienți evoluează direct fără a trece prin faza de accelerare. Se manifestă prin:
- astenie, anorexie, scădere în greutate, febră, transpirații, prurit;
- instalarea unei insuficiențe medulare cu anemie, trombopenie, cu număr variabil de
GA și celule blastice circulante;
- eozinofilele și mai ales bazofilele cresc în sânge (bazofile peste 20%). Bazofilia
extremă se poate asocia cu hiperaciditate și ulcer peptic;
- în măduvă celulele blastice reprezintă peste 30% din celulele medulare;
- creșterea fosfatazei acide leucocitare (FAL);
- apariția de anomalii citogenetice suplimentare (70-80%).
Transformarea blastică poate fi medulară / extramedulară (cu apariția de tumori
(pseudocloroame) cu diverse localizări: vertebrală, ganglionară, pleurală, cutanată).
Complicații
Sunt datorate proliferării leucemice sau tratamentului: anemie, infecții (rare în faza
cronică), hemoragii (datorate trombopatiei asociate) sau tromboze (priapism), infarct
splenic, ruptură splenică, apariția de adenopatii (prognostic negativ), complicații pulmonare

(infarct, infecții), osoase (dureri, distrucții, hipercalcemie), ale SNC (leucostază, hemoragii,
tromboze, infiltrații subarahnoide), metabolice (crize de gută, litiază urinară).
Modalități terapeutice
A. Tratamentul convențional: până în 1980, Hidroxiureea și Busulfan au fost agenții
cei mai eficace în tratamentul pacienților cu LMC. Asigurau un bun control al bolii cu
toxicitate minimă, la un preț scăzut.
Alte încercări (CHT cu Clorambucil, Mercaptopurină, Thioguanina; splenectomie;
iradiere splenică; leucafereză), deși aparent promițătoare, nu au indus o remisiune
citogenetică și nu au schimbat semnificativ evoluția bolii.
B. Grefa de celule sușe hematopoietice:
• Grefa alogenică reprezintă la ora actuală singura modalitate terapeutică cu
potențial curativ al LMC, cu creșterea probabilității de supraviețuire la 5 ani la 81%.
Grefonul poate fi reprezentat de măduvă, celule sușe hematopoietice recoltate din sângele
periferic sau (mai nou) din sângele cordonului ombilical;
• Grefa autologă realizată în faza cronică pare a oferi pacienților cu risc crescut (scor
Sokal) o supraviețuire identică celor cu risc scăzut tratați prin terapie convențională. În plus,
pare a ameliora răspunsul la interferon. Autogrefa se poate utiliza în perioadele de
transformare blastică (ceea ce permite reinstalarea unei faze cronice cu durată variabilă), sau
în fază cronică (cu celule prelevate în momentul diagnosticului, la cei cu un scor prognostic
crescut și fără donator potențial). Celulele sușe autologe pot proveni din măduvă sau din
sângele periferic, prin citafereză (de preferat);
C. Interferonul (IFN) este utilizat din 1982 în tratamentul LMC, dar mecanismul său
de acțiune este incomplet înțeles. Se pare că exercită o acțiune atât directă, antiproliferativă,
cât și indirectă.
D. Imatinib mesilat (Glivec) inhibă selectiv semnalul biologic tirozinkinazic indus
de activitatea bcr/abl, care blochează proliferarea și induce apoptoza celulelor progenitoare
Ph1+.
Imatinib reprezintă arhetipul unei noi clase de agenți anticanceroși, molecule cu
greutate mică și cu selectivitate înaltă către ținte responsabile pentru inițierea și menținerea
fenotipului malign. În LMC, eficacitatea Imatinib este fără precedent, cu rate de răspuns
hematologic complet care se apropie de 100% la pacienții cu fază cronică. Ca urmare,
Imatinib fost aprobat de U.S. Food and Drug Administration (FDA) pentru utilizarea în faza
cronică a LMC Ph1+ și în faza accelerată sau în criza blastică a LMC; actual este larg utilizat
în clinică.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu leucemii acute

Mijloacele de apărare antiinfecțioasă sunt insuficiente la pacienții cu leucemii
datorită:
• producției insuficiente de elemente figurate ale sângelui mature din punct de vedere
funcțional.
• producerii unui număr crescut de elemente figurate anormale, nefuncționale.
• distrugerii unui număr crescut de elemente figurate competente în urma tratamentului.
Prin aceste mecanisme apare așa-numitul „hiatus leucemic” ca urmare a creșterii în
sângele periferic a numărului de elemente nefuncționale și scăderea numărului de celule
normale. Consecința acestor modificări este instalarea sindromului infecțios, anemic și
hemoragic. La aceste manifestări se adaugă deficiențe organice datorate evoluției bolii sau
ca urmare a tratamentului (pulmonare, renale) (9).
I. Insuficiențe mecanismelor de apărare antiinfecțioasă

a. Conduită terapeutică:
1. Identificarea organelor cu risc de suprainfectare (orofaringe, fose perirectale) la care se
adaugă supravegherea cateterelor centrale și a sondelor (în special urinare).
2. Supravegherea atentă a pacienților pentru a se putea detecta precoce orice infecție (la
acești pacienți pot exista infecții fără a se înregistra o creștere a numărului de leucocite
circulante !).
3. Instituirea unor măsuri mai agresive de tratament a infecțiilor odată instalate.
4. Reducerea riscului de infecție prin limitarea numărului de vizitatori.
5. Instituirea rapidă a antibioterapiei în prezența neutropeniei febrile.
6. Instituirea tratamentului cu factori de creștere în faza de inducție a tratamentului LAM.
b. Rezultate:
1. Prevenirea și tratarea promptă a infecțiilor.
II. Modificările hemostazei.

a. Conduită terapeutică
1. Monitorizarea numărului de trombocite (dacă acesta este mai mic de 20.000/mm3 pot
apare sângerări).
2. Evitarea traumatizării situsurilor predispuse hemoragiilor (cavitate orală, tract urinar,
tub digestiv).
3. Împiedicarea menstruațiilor prin tratamente hormonale.
4. Administrarea preparatelor plachetare (plasmă proaspătă, criopreparate).
b. Rezultate:
1. Menținerea sub control a sângerărilor și hemoragiilor (1).
III. Afectarea hematozei sangvine.

Modificărilor hematozei survin prin mai multe mecanisme:
• Obstrucția capilarelor pulmonare ca urmare a creșterii numărului de leucocite anormale.
• Afectarea patului vascular pulmonar în urma CHT (Citozin-arabinozin).
• Instalarea plămânului de șoc ca parte a insuficienței multiple de organ.
a. Conduită terapeutică
1. Identificarea factorilor de risc pentru afectarea pulmonară (nivel crescut al leucocitelor,
infecții pulmonare, administrare de chimioterapice).
2. Monitorizarea saturației în oxigen a sângelui arterial.
3. Drenaj postural pentru drenarea căilor aeriene superioare la care se adaugă o hidratare
corespunzătoare.
b. Rezultate:
1. Menținerea presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial > 75% și a unei saturații în
oxigen > 90%.
IV. Alterarea funcției renale.

În leucemii există variate mecanisme de afectare renală, cele mai importante fiind:
• Afectare renală ca urmare a administrării de citostatice, antibiotice sau diuretice.
• Apariția leucostaziei (număr de leucocite mai mare de 100.000/mm3).
• Creșterea uricemiei ca urmare a distrugerii unui număr mare de celule leucemice.
1. Recunoașterea pacienților cu risc de afectare renală și ajustarea CHT în funcție de gradul
acesteia.
2. Monitorizarea aportului hidric și diurezei.
3. Administrarea de Allopurinol pentru a scădea nivelul seric al acidului uric.
4. Administrarea dopaminei în doză de 1-2µg/kg/min pentru creșterea fluxului renal.
5. Monitorizarea edemelor membrelor inferioare.
b. Rezultate:
1. Menținerea concentrației serice a ureei și creatininei în limite normale.
2. Echilibrarea aportului lichidian cu diureza.
3. Prevenirea edemelor.
V. Educația sanitară a pacienților.

1. Comunicarea unor măsuri menite să evite apariția infecțiilor (evitarea coabitării cu
persoane care prezintă semne ale unor infecții).
2. Educarea bolnavilor pentru a putea recunoaște primele semne de infecție.
3. Asigurarea unui aport caloric adecvat pentru menținerea echilibrului nutrițional.
4. Comunicarea semnelor clinice care impun prezentarea imediată a pacientului la medic
(febră, hemoragie)(9).
Bibliografie
1. Walter RB, Appelbaum FR. Leukemias. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-Evaluation Program.
6th edition. ASCO. 2018: 419-446.
2. Gerds AT, Sekeres MA. Acute leukemia. In Abraham J, Gulley JL (eds) The Bethesda Handbok of
Clinical Oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018:306-321.
3. Srour SA, Quayilbash MH. Cheonic myeloid leukemias. In Abraham J, Gulley JL (eds). The Bethesda
Handbok of Clinical Oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 321/338.
4. Cheson B.D. – Chronic Lymphoid Leukemias. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition,
Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2921-2940.
5. Trivedi N, Uijani C. Chronic lymphoid leukemias. In Abraham J, Gulley JL (eds) The Bethesda
handbok of clinical oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 322-331.
6. Deininger M.W.N., O’Brien S., Ford J.M., Druker J. – Practical management of patients with chronic
myeloid leukemia receiving Imatinib. J. Clin. Oncol. 2003, vol 21: 08-026
7. Druker B.J., Goldman M. – Chronic myeloid leukemia. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2899-2920.
8. Druker B.J., Lee B.J. – Chronic myelogenous leukemia. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds.): Cancer: principles and practice. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:
2121-2133.
9. Hew DH, Conde FA. Leukemia. In Itano JK (ed) Core curiculum for oncology nursing. 5th edition
Elsevier 2016: 166-172.
Capitol 31. Limfoamele maligne şi boala Hodgkin | 445
Capitol 31
LIMFOAMELE MALIGNE ŞI BOALA HODGKIN
Limfoamele maligne non-Hodgkin

Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt un grup hetrogen de malignităţi
derivate din celulele mature B,T şi NK cuprinzând un spectru larg de boli cu aproape 100 de
subtipuri biologice distincte. LMNNH sunt definite ca tumori ale ţesuturilor limfatice,
reprezentând proliferări ale uneia sau ale mai multor celule ale sistemului limfatic, îndeosebi
ale limfocitelor sau ai precursorilor nediferenţiaţi ai acestora. Practic, LMNH reprezintă un
grup heterogen de limfoproliferări maligne cu comportamente biologice şi răspunsuri
diferite la tratament (1).
Proliferarea malignă din cadrul limfoamelor maligne (LM) prezintă un caracter
monoclonal, ce afectează de preferinţă ţesuturile cu concentrare limfohistiocitară
(ganglionii, splina, inelul Waldayer, timusul, tubul digestiv) dar şi practic orice alte ţesuturi
(sistem nervos, testicul, sân) ce conţin celule ale sistemului limfatic.
Clasificare
Clasificarea limfoamelor a constituit unul din subiectele cele mai dificile, spinoase,
confuze şi controversate referitoare la studiul LMNH. De-a lungul timpului au fost realizate
multiple scheme de clasificare (cu acceptare mai mult sau mai puţin largă), pretând la
confuzii şi neînţelegeri între anatomopatologi şi clinicieni (2).
Tabel 31.1. Clasificările Lennert (Kiel) şi Working Formulation ale LMNH (2).
Clasificarea Kiel Clasificarea Internaţională de Lucru
Malignitate redusă Malignitate redusă
* Limfocitic * Limfom malign cu celule mici
- leucemie limfoidă cronică - compatibil cu leucemia limfoidă cronică
- leucemie prolimfocitară
- leucemia cu tricoleucocite
* Limfoplasmocitic-citoid (imunocitom) * Plasmocitoid
* Plasmocitic * Plasmocitom extramedular
* Monocitoid (includ limfoamele maligne ale zonei marginale)
* Centroblastic-centrocitic * Folicular
- folicular +/– difuz - zone difuze
- difuz
* Folicular cu celule mici, clivate
* Folicular mixt cu celule mici şi mari
Malignitate intermediară Malignitate intermediară
* Folicular predominant cu celule mari
* Limfoame maligne cu celule din manta (centrocitic) * Difuz cu celule mici
Difuz cu celule mari
Malignitate crescută Malignitate crescută
* Centroblastic
* Imunoblastic * Imunoblastic plasmocitoid
* Cu celule mari anaplazice (Ki-1+)
* Limfom Burkitt * Limfoame cu celule mici neclivate (Burkitt)
* Limfoblastic * Limfoblastic
Forme rare Forme inclasabile, compozite
Principalele subgrupe clinice

I. Limfoamele cu grad redus de malignitate (indolente, low-grade) prezintă
următoarele caracteristici generale:
446 | Capitol 31. Limfoamele maligne şi boala Hodgkin
- Survin de regulă la vârste mai înaintate (55-60 ani; sunt rare sub 40 ani) şi predomină la
bărbaţi; aproape întotdeauna au fenotip B şi se aseamănă clinic şi evolutiv cu o LLC.
- Adenopatiile au o evoluţie lent progresivă, ganglionii sunt mobili, elastici, fără infiltrarea
pielii suprajacente; pot fi voluminoşi dar nu sunt dureroşi.
- Evoluează frecvent cu determinări hepatice, splenice şi ale măduvei osoase, fiind
diagnosticate de regulă în stadii avansate de boală.
- Determinările extraganglionare pot fi prezente în pleură, plămân, piele, sân, tract
gastrointestinal; infiltrările în SNC (meninge sau parenchim) în testicul sau rinichi sunt
rare.
- Adenopatiile (când sunt voluminoase) pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală sau
compresie epidurală.
- Evoluează în general cu hemogramă normală; leucocitoza (cu prezenţa de celule atipice
în circulaţie), anemia hemolitică autoimună, citopenia secundară infiltrării tumorale sau
hipersplenismului sunt neobişnuite.
- Chiar dacă se prezintă într-un stadiu avansat de boală (afectare hepatică şi a măduvei
osoase), evoluează lent, rămânând indolente uneori ani de zile până la apariţia unei
complicaţii, care necesită intervenţie terapeutică.
- În 30-40% din cazuri evoluează spre un alt tip de limfom, cu înaltă malignitate, mai ales
după o perioadă prelungită de evoluţie; tratamentul iniţial nu pare a juca vreun rol în
această evoluţie, care se observă şi la pacienţii netrataţi.
- Limfoamele foliculare înregistrează o supravieţuire medie de 5-8 ani de zile; acestea pot
să evolueze spre un aspect histologic difuz, cu o componentă mai mult sau mai puţin
importantă de celule mari, cu modificarea tabloului clinic (creştere rapidă în dimensiuni
a adenopatiei, apariţia febrei şi a altor simptome, constatarea unor determinări rar
întâlnite în formele foliculare (SNC, os)(1).
II. Limfoamele agresive (high-grade) prezintă următoarele trăsături clinico-
biologice:
- Debut rapid prin apariţia de adenopatii care cresc repede în volum; ganglionii sunt mobili,
dar frecvent pot fi aderenţi de pielea suprajacentă (pe care o infiltrează), iar uneori uşor
dureroşi.
- Adenopatii voluminoase (bulky, cu diametrul peste 10 cm), care pot invada mediastinul,
retroperitoneul şi/sau mezenterul şi pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală, sindrom de
venă cavă superioară, tromboflebite şi compresiuni medulare.
- Afectarea inelului Waldayer este frecventă şi adesea asociată cu determinări de boală la
nivelul stomacului şi/sau intestinului; pe lângă afectarea gastrointestinală, determinările
extraganglionare mai pot fi prezente în piele, plămân, oase, SNC, ovar, testicul, rinichi.
- Afectarea ficatului (hepatomegalie cu teste hepatice modificate) şi a măduvei osoase este
frecventă şi adesea asociată cu determinările meningiene şi cu descărcările de celule
atipice în sângele periferic.
- Prezintă diseminare iniţială rapidă şi un aspect clinic agresiv (cu complicaţii frecvente,
adesea severe).
- Limfoamele difuze au supravieţuire semnificativ redusă (în medie 6-12 luni), grevată de
complicaţii frecvente (1,2).
Diagnostic
Elementele clinice şi biologice sugestive pentru diagnosticul de LMNH sunt:
 limfomegalia: adenopatiile unice sau multiple, nedureroase, frecvent cu creştere rapidă;
 coexistenţa hepato- şi/sau splenomegaliei, cu interesarea mai rară a unor organe sau
ţesuturi (ex. inelul Waldayer, tractusul gastro-intestinal, piele, testicul, sân);
 prezenţa celulelor limfatice sau a precursorilor acestora în ţesutul biopsiat (ganglionar /

extraganglionar); prognosticul LMNH depinde de tipul histologic şi citologic, stadiu şi
tratament.
Stadializare
Sistemul de stadializare Ann Arbor este frecvent utilizat la pacienţii cu LMNH. În
acest sistem stadiile I, II, III şi IV pot fi subclasificate în categoriile A (asimptomatici) şi B
(pacienţii cu pierdere ponderală de peste 10% din greutatea iniţială în ultimele 6 luni
înaintea diagnosticului, febră>38°C, transpiraţii profuze nocturne).
Tabel 31.2. Sistemul de stadializare Ann Arbor pentru LMNH

Stadiu Descripţie
I Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unui singur organ extralimfatic sau sediu
(IE)
II Afectarea a două sau mai multe regiuni limfatice de aceeaşi parte a diafragmului (II) sau
afectarea localizată a unui organ extralimfatic sau sediu (IIE)
III Afectarea regiunilor limfatice de ambele părţi ale diafragmului (III) sau afectarea
localizată a unui organ extralimfatic sau sediu (IIIE) sau splină (IIIS) sau ambele ( IIISE)
IV Afectarea difuză sau diseminată a uneia sau mai multor organe extralimfatice cu sau fără
asocierea afectării ganglionare.
Afectarea măduvei osoase şi a ficatului
după DeVita VT Jr.(ed) Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed 2001;2275
Simbolul “E” este utilizat pentru a desemna afectarea unor ţesuturi separate. Stadiul
IV se referă la boala diseminată difuză ce afectează alte sedii extralimfatice precum ficatul.
Dacă afectarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice este probată anatomopatologic,
simbolul de afectare este menţionat cu semnul +: N= ganglioni, H= ficat, L=plămân,
n=măduva osoasă (3).
Prognostic
Practica clinica curentă se bazează pe evaluarea stadiilor clinice şi pe aceea a stadiilor
patologice (bazate pe rezultatul procedurilor invazive). 5 factori prognostici (rezultatul unei
analize multifactoriale efectuate pe 2031 de pacienţi cu LMNH agresive – Indexul
Prognostic Internaţional) sunt foarte importanţi pentru stadializare (5):
• Vârsta (< 60 ani vs. > 60 ani);
• Valorile lacticdehidrogenazei serice (LDH) (valori normale vs. crescute);
• Statusul de performanţă OMS (0-1 vs. 2-4);
• Stadiul bolii (I-II vs. III-IV);
• Numărul sediilor extraganglionare (0-1 vs. 2-4)(5).
Pacienţii cu 2 sau mai mulţi factori de risc prezintă o şansă de supravieţuire fără semne
de boală de <50% şi de supravieţuire generală la 5 ani. Acest studiu a identificat pacienţii cu
risc crescut pentru recidivă în funcţie de sediile specifice de afectare incluzând măduva
osoasă, SNC, ficatul, plămânii şi splina. Pacienţii cu risc înalt de recidivă ar putea beneficia
de terapia de consolidare sau de chimioterapia high-dose asociată cu transplantul de măduvă
osoasă (1,4).
Tratament
Principiile generale de tratament ale LMNH sunt asemănătoare cu cele din boala
Hodgkin. Este de reţinut că prin strategiile terapeutice actuale, intenţia terapeutică pentru
LMNH agresive este vindecarea, posibilă astăzi prin protocoalele moderne de CHT
intensivă, inclusiv high-dose, cu suport de celule stem hematopoietice.
Strategia terapeutică în LMNH de malignitate joasă (C82-C88, C91.1))

La un număr mic de pacienţi cu stadii limitate de boală (I şi II) se recomandă
radioterapia (RT) cu potenţial curativ, pe câmpuri extinse. Pentru un număr mare de pacienţi
cu LMNH de joasă malignitate cu stadii avansate (III şi IV) nu este stabilită o terapie
curativă.
Evoluţia naturală a bolii este caracterizată de regresie spontană în 15-20% din cazuri
şi variază de la caz la caz, motiv pentru care este recomandată iniţierea chimioterapiei (CHT)
odată cu apariţia simptomelor B, a perturbărilor hematologice, a bolii cu volum crescut sau
a progresiei limfomului. CHT primară include protocoale precum COP / CHOP sau
monochimioterapia (Clorambucil, Fludarabină). Asocierea anticorpilor monoclonali anti-
CD20 (Rituximab) la CHT iniţială este în curs de studiu. Analogii purinici nu au probat
rezultate superioare faţă de CHT citoreductivă convenţională. Alte modalităţi terapeutice,
precum interferonii sau radio-chimioterapia mieloablativă urmată de transplant autolog cu
celule stem, rămân în curs de studiu.
Evaluarea răspunsului
Explorările imagistice sunt preconizate după primele 2 cicluri şi după ultimul ciclu de
CHT sau ori de câte ori există dubii cu privire la un răspuns adecvat. Pacienţii cu răspuns
incomplet sau cu absenţa răspunsului trebuie evaluaţi precoce pentru protocoale „de salvare”
(1).
Urmărire
După tratamentul iniţial, procedura standard este supravegherea fără tratament ("wait
and see"). Anamneza şi examenul clinic vor fi preconizate la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la
fiecare 6 luni în următorii 3 ani şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea transformării
în LMNH de malignitate crescută sau a apariţia a celei de-a doua malignităţi (inclusiv
leucemia). Hemoleucograma completă şi LDH se vor efectua la 3, 6, 12 şi 24 luni, apoi
numai în funcţie de suspiciunea simptomatică. Evaluarea funcţiei tiroidiene la pacienţii
iradiaţi prealabil pe regiunea gâtului se va face la 1, 2 şi 5 ani. Explorările imagistice minime,
inclusiv echografia, se vor preconiza la 6, 12 şi 24 luni de la sfârşitul tratamentului(2).
Planul terapeutic pentru LMNH agresive (C82-C88, C91.1)
Opţiunile curative în stadiile I-II: 3-4 cicluri de CHT cu protocolul CHOP urmate de
RT sediilor afectate (involved field irradiation).
Tratamentul cu intenţie curativă în stadiile III-IV: tratamentul standard constă în 6-
(8) cicluri de CHT cu protocolul CHOP (la 21 zile) sau un protocol cu antracicline
echivalent, putând vindeca 40% dintre pacienţi.
Terapia este limitată la 2 cicluri de CHT după obţinerea remisiunii complete, cu un
total de cel puţin 6 cicluri de CHT la pacienţii cu risc scăzut sau intermediar. Se va lua în
consideraţie şi terapia de consolidare prin RT sediilor cu adenopatii voluminoase.
Reducerea dozelor datorită toxicităţii hematologice va trebui evitată; neutropenia
febrilă justifică utilizarea profilactică a factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF) la
pacienţii trataţi cu intenţie curativă.
Evaluarea răspunsurilor
Investigaţiile imagistice vor fi efectuate după 2-4 cicluri de CHT şi după ultimul ciclu
de CHOP sau CHOP + RT; dacă sunt dubii cu privire la răspunsul adecvat, puncţia aspirativă
sternală / din creasta iliacă va fi repetată la sfârşitul tratamentului. Pacienţii cu răspuns
incomplet/absent vor fi evaluaţi pentru protocoale „de salvare” precoce.
Anamneza şi examinarea fizică se vor efectua la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare
6 luni următorii 3 ani şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea dezvoltării tumorilor
secundare. Pacienţii cu risc crescut, trataţi curativ, vor trebui supuşi la controale mult mai
frecvente. Hemoleucograma completă şi valorile LDH se vor evalua la 3, 6, 12 şi 24 luni,
apoi numai în funcţie de suspiciunea clinică la pacienţii candidaţi la o terapie ulterioară.
Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu RT gâtului se va realiza la 1, 2 şi cel puţin
la 5 ani.
După RT toracică, femeile în premenopauză (cu vârste peste 25 ani) trebuie
supravegheate pentru riscul de cancer mamar secundar – iniţial clinic şi, după vârsta 40-50
de ani, prin mamografie. O examinare minimă radiologică se va efectua la 6, 12 şi 24 de luni
şi după sfârşitul tratamentului (examene CT în funcţie de sediul bolii).
Bibliografie
1. Smith SM. Lymphomas. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-evaluation Program. 6th edition.
ASCO. 2018: 447-476.
2. Melai Ch, Roshewsky M. Non Hodgkin lymphoma. In Abraham J, Gulley JL (eds) The Bethesda
Handbok of Clinical Oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018:373-392.
3. Coiffier B. – Treatment of Follicular Lymphoma and Mantle Cell Lymphoma. În Educational Book of
ECCO12, Eur. J. Cancer 2003, vol I; No. 6:23-30.
4. Dănăilă C., Miron L. – Limfoamele maligne non-hodgkiniene. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) -
Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Ed. Kolos Iaşi 2005: 674-713.
5. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A Predictive Model for
Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 987-994
6. Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual
of Clinical Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
7. Lister L.A., Coiffer B., Armitage J.O. – Non-Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical
Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 3015-3077.
8. Pfreundschuh M. – Therapeutic Strategies for Aggressive Lymphomas. În Educational Book ECCO12,
Eur. J. Cancer 2003 vol I; No 6:31-40.
9. Rosen S.T., Molina A. – Non-Hodgkin lymphoma. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 8th Edition, CMP Oncology 2004: 673-727.
Boala Hodgkin
Boala Hodgkin (BH) este un neoplasm al celulelor mature B cu o incidenţă de 2,2 şi
o mortalitate de 0,7 cazuri la 100.000/an în ţările Uniunii Europene. Spre deosebire de
creşterea incidenţei limfoamelor non-Hodgkin în ultimele decenii, BH prezintă o incidenţă
constantă. În ultimele 4 decade, progresele în domeniul chimio- şi radioterapiei au triplat
ratele de vindecare ale pacienţilor cu BH (1).
Histopatologia
O clasificare histopatologică coerentă a fost stabilită pe baza unor criterii
internaţionale (Rye, 1965) şi este cu uşurinţă reproductibilă, asumându-şi în anumite
circumstanţe clinice o reală valoare prognostică.
BH este compusă din: BH clasică (cu scleroză nodulară, cu celularitate mixtă, bogată
în limfocite, cu depleţie limfocitară) şi BH nodulară cu limfocite predominante (NLPHL),
fiecare dintre aceste subtipuri cu prezentare clinică, tratament şi pronostic diferit.
Clasificarea uzuală a BH în practică rămâne aceea a lui Rye, deşi au fost propuse şi
alte sisteme (2).
Tabel 31.3. Clasificările în boala Hodgkin

Clasificarea RYE (1965) Clasificarea REAL (1994)
Cu predominanţă limfocitară, nodulară Cu predominanta limfocitară (cu sau fără arii difuze)
Cu predominanţă limfocitară difuză + cu Cu predominanţă limfocitară, boala clasică
predominanţă limfocitară mixtă
Cu scleroză nodulară Cu scleroză nodulară

Cu celularitate mixtă (majoritatea cazurilor) Cu celularitate mixta
Cu depleţie limfocitară Cu depleţie limfocitară
după Gil-Delgado M.A., în: Pollack - Manual of Clinical Oncology 1999:655
Histologie/ regiuni anatomice Cod Frecvenţă

Boala Hodgkin fără alte specificări (nos) 9650/3 C81.9
Cu predominenţă limfocitară nos 9657/3 C81.0 2-3%
Cu scleroză nodulară nos 9663/3 C81.1 60-65%
Cu celularitate mixtă nos 9652/3 C81.2 25%
Cu depleţie limfocitară nos 9653/3 C83.3 1%
Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de B.H. sunt:
- adenopatia (limfomegalia) unică sau multiplă, nedureroasă cu dimensiuni diferite în
decursul timpului;
- prezenţa unuia din următoarele semne („B”): febră, transpiraţie nocturnă şi pierdere
ponderală;
- prezenţa celulelor Sternberg-Reed (SR) în biopsia ganglionară (3).
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul patologic trebuie efectuat în acord cu clasificarea OMS, dintr-un
specimen de biopsie ganglionară.
Explorările recomandate pentru evaluarea extensiei anatomice a bolii Hodgkin după
biopsia ganglionară diagnostică sunt următoarele:
Tabel 31.4. Examene de stadializare în boala Hodgkin (4).

A. Examenele obligatorii
1. Anamneza detaliată - Cu atenţie la prezenţa simptomelor "B"
2. Radiodiagnosticul - Radiografie (A-P şi profil)
- Examenul computer tomografic (CT) al toracelui, cu şi fără substanţă de
contrast
- Limfoangiografia bipedală
- Ecografia abdominală
3. Examenele hematologice - Formula leuco-trombocitară completă
- Hemoglobină, hematocrit, volumele eritrocitare
- Număr de limfocite
- VSH (la 1h)
- Biopsia osteo-medulară din creasta iliacă, bilateral (poate fi omisă în
stadiul IA şi 2A limitat)
4. Examenele biochimice - Examenele de funcţionalitate hepatică
- Albumina, LDH, cupremie, calcemie
B. Examenele particulare (în anumite situaţii)
- Laparoscopia exploratorie cu splenectomie şi biopsii multiple
- Echotomografia abdominală
- Examenul imagistic în rezonanţă magnetică (IRM)
- Scintigrafia cu Galium (mai ales pentru măduva osoasă)
- Scintigrafia cu Technetiu (pentru meta osoase)
Stadializare
Sistemul actual de stadializare în uz este cel cu patru stadii stabilit la Cotswolds în
1989. Această clasificare reprezintă o ameliorare a Clasificării Internaţionale stabilite la Ann
Arbor (S.U.A.) în 1971 şi implică o dublă desemnare: a stadiului clinic (SC) şi a stadiului
patologic (SP) (5).
Tabel 31.5. Clasificarea în stadii a bolii Hodgkin conform stadializării Ann Arbor şi
Cotswolds
Stadiul I Interesarea unei singure regiuni limfoganglionare sau a unei structuri limfoide (de exemplu:
splina, timus, inel Waldayer)
Stadiul II Interesarea a două sau mai multe regiuni limfoganglionare, de aceeaşi parte a diafragmului
(mediastinal, contează ca un singur sediu, ganglionii hilari un alt sediu). Numărul de sedii
afectate se va consemna ca un sufix (ex. II3).
Stadiul Interesarea unor regiuni limfoganglionare de ambele părţi ale diafragmului
III III1 - cu sau fără adenopatii ale hilului splenic, hepatic sau celiac
III2 - cu adenopatii paraaortice, iliace, mezenterice.
Stadiul IV Interesarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice, în care compromiterea respectivă
depăşeşte situaţiile desemnate cu un "E".
A. Absenţa simptomelor clinice.
B. Prezenţa simptomelor sistemice (febra >38°C, transpiraţii profuze, pierderea
greutăţii corporale >10% în 6 luni).
X. Adenopatie voluminoasă ("bulky") – creşterea mediastinului > 1/3
– masă ganglionară > 10 cm
E. Interesarea uneia sau a mai multor structuri extralimfatice, dar contiguu sau în
apropierea unui sediu limfatic.
SC = stadiu clinic
SP = stadiu patologic
Laparotomia în scop de stadializare va fi practicată numai dacă decizia terapeutică depinde de
demonstrarea histologică a localizării abdominale, în particular localizările splenice. Astăzi, utilizarea
de rutină a laparotomiei cu scop de stadializare a devenit mai puţin importantă, ca urmare a
introducerii terapiilor multimodale.
Evoluţie şi complicaţii
Boala Hodgkin prezintă un risc de recidivă după tratamentele iniţiale la peste 80% din
cazuri în primi 3 ani de la terminarea tratamentelor iniţiale. Riscul de recidivă după al treilea
an, la pacienţii vindecaţi numai cu RT este de 12-15% şi se manifestă mai ales la pacienţi în
stadiul I. La aceşti pacienţi recidivele se produc în zonele neiradiate. La pacienţii trataţi cu
RT în doze insuficiente, recidiva are loc în una sau mai multe regiuni necontigue.
Tratament
Boala Hodgkin (BH) este foarte sensibilă la radioterapie şi la mai multe citostatice, în
majoritatea stadiilor de boală. Stadiul bolii reprezintă cel mai important determinant al
stabilirii unei conduite terapeutice şi al rezultatelor. Strategia terapeutică în BH este
rezultatul unui acord între oncologul medical şi radioterapeut.
În consecinţă, decizia terapeutică trebuie să ţină cont de posibilităţile de vindecare ale
limfomului, dacă tratamentul iniţial este condus în mod corect. Scopul general al terapiilor
actuale în BH este vindecarea cu efecte toxice minime(6).
Perfecţionarea terapiilor sistemice în ultimii ani a impus strategia terapeutică către
stadiile iniţiale ale bolii, în asociaţie cu radioterapia, secvenţa chimioterapie primară →
radioterapie cu doze joase evitând necesitatea laparotomiei şi a sechelelor post-radioterapie.
BH clasică indiferent de stadiul este curabilă la majoritatea pacienţilor (6).
Strategie terapeutică
Notă: boala Hodgkin cu predominenţă limfocitară (BHPL), în stadiul I, stadializarea
Ann Arbor fără simptome B şi factorii de risc prezenţi poate fi tratată cu radioterapie pe
adenopatii (involved field), în doze totale de numai 30Gy.
Pentru toţi pacienţii trebuie stabilit un plan terapeutic multimodal. Următoarele
recomandări terapeutice se aplică pacienţilor capabili să tolereze terapia cu antracicline:
- pacienţii cu boală limitată (stadiile clinice I-II fără factori de risc prezenţi): 2-4
cicluri ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie pe câmp
limitat (involved field) în doză de 30-36Gy.
- pacienţii cu stadiu intermediar (stadiile clinice I-II cu factori de risc prezenţi): 4
cicluri ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie
involved field cu doze totale de 30-36Gy.
- pacienţii cu boală avansată (stadiile clinice III-IV): 8 cicluri ABVD (sau
BEACOPP sau MOPP/ABV) pot fi administrate; radioterapia pe aria ganglionară
afectată (30-36Gy) trebuie aplicată numai la pacienţii cu adenopatii voluminoase
la debut (7,5cm) sau alte sedii de boală reziduală după CHT.
- Asociaţia ABVD este standardul de tratament în BH clasică.
- Bleomicina poate fi omisă din schema de chimioterapie în BH avansată care
prezintă imagini negative la examenul PET după două cicluri de chimioterapie.
- Imunoterapia cu inhibitori checkpoint (PD-1), nivolumab şi pembrolizumab sunt
active în limfomul Hodgkin recidivat/refractar la tratament (8).
Evaluarea răspunsului
Evaluarea răspunsului trebuie efectuată după primele 4 cicluri şi apoi după ultimul
ciclu de CHT sau chimio-radioterapie prin: examinarea fizică, explorările de laborator (mai
sus) şi testele radiografice iniţial anormale.
Pacienţii cu răspuns radiografic incomplet trebuie evaluaţi pentru boala activă prin
biopsie sau cel puţin prin repetarea investigaţiilor radiologice (9).
Urmărire
- Anamneza recentă şi examinarea fizică la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni
timp de 3 ani, apoi o singură dată pe an.
- Analizele de laborator (ca mai sus) şi radiografia toracică la 6, 12 şi 24 de luni, apoi în
funcţie de simptomele pacienţilor candidaţi la terapie ulterioară.
- Examenele CT şi repetarea testelor radiologice iniţial modificate pentru a confirma
statusul de remisiune.
- Alte examene CT periodice nu sunt recomandate, cu excepţia evaluării bolii reziduale.
- Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu iradierea regiunii gâtului se recomandă
la 1, 2 şi la cel puţin 5 ani.
- După iradierea toracelui, pacientele cu vârsta premenopauzală, în special la o vârstă de
sub 25 ani trebuie urmărite pentru riscul de cancer mamar secundar – iniţial clinic, iar
după vârstele de 40-50 ani prin examene mamografice (10).
Bibliografie
1. Smith SM. Lymphomas. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self- Evaluation Program. 6th edition.
ASCO. 2018: 491-477.
2. Dean R, Kalaycio M. Hodgkin lymphoma. In Abraham J, Gulley J (eds) The Bethesda clinical oncology.
5th edition, Wolters Kluwer 2018: 393-404.
3. Conors J.M. – Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2985-3015.
4. Dala-Favera R., Gaidano G. – Molecular Biology of Lymphomas. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005; 2020-
2063.
5. Diehl V., Mauch P.M., Harris L.N. – Hodgkin’s Disease. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2339-2388.
6. Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual
of Clinical Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu limfoame maligne

Limfoamele maligne sunt neoplazii ale sistemului imun care apar frecvent la persoane
tinere. Deoarece tratamentul acestor afecţiuni este eficient, vindecarea fiind posibilă într-un
număr mare de cazuri, devine deosebit de importantă tratarea efectelor secundare şi
prevenirea sechelelor postterapeutice (1).
1. Combaterea efectelor acute şi tardive ale chimioterapiei şi radioterapiei
Conduită terapeutică.
A se vedea Capitolele 8 şi 9.
2. Educaţia medicală a pacienţilor
O mare parte a pacienţilor diagnosticaţi cu limfoame sunt persoane tinere dintre care
un grup aparte îl constituie copii şi adolescenţii. Este important ca aceştia să fie informaţi
asupra bolii pe care o au într-o formă accesibilă gradului lor de înţelegere. De asemenea,
este necesar să fie informaţi şi părinţii, mai ales dacă aceştia sunt în situaţia de aparţinători
legali.
3. Tratamentul hipotiroidismului
Pacienţii care au fost iradiaţi în regiunea cervicală au un risc crescut de instalare a
hipotiroidismului ca efect tardiv al tratamentului.
- Instruirea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale
hipotiroidismului.
- Examene endocrinologice periodice completate cu dozări ale TSH seric şi
hormonilor tiroidieni.
- Instituirea substituţiei hormonale la primele semne de hipotiroidism.
4. Sterilitatea
Administrarea unor medicamente citotoxice (Mecloretamina, Vinblastina,
Vincristina, Procarbazina) poate determina sterilitate. La bărbaţi azoospermia apare după 2
cure de tratament, iar la femei sterilitatea se instalează după 6 cure.
a. Conduită:
- Informarea pacienţilor înainte de începerea tratamentului.
- Protejarea ovarelor şi testiculelor în cursul radioterapiei.
b. Rezultate:
- Acceptarea tratamentului, pacientul asumându-şi riscul de infertilitate (2).
5. Cancerele secundare iatrogene
Atât radioterapia cât şi chimioterapia pot determina apariţia leucemiilor sau
limfoamelor non-Hodgkin.
a. Conduită:
- Educarea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale neoplaziilor
secundare.
- Recomandarea unor controale medicale anuale şi monitorizare pe termen lung.
b. Rezultate:
- Diagnosticul şi tratamentul precoce al neoplaziilor induse (3).
Bibliografie
1. Briel J., Shelton B.K. – Lymphoma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 257- 270.
Lamarre, Paris 2004: 96-100.
3. Ptersen J. Lymphoma and multiple myeloma. In Itano JK (ed) Core curiculum for oncology nursing. 5th
edition Elsevier 2016: 173-182.
Capitol 32. Mielomul multiplu (Plasmocitomul) | 455
Capitol 32
MIELOMUL MULTIPLU (PLASMOCITOMUL)
Mielomul multiplu (MM) se caracterizează prin proliferarea neoplazică a unei clone

de plasmocite cu acumularea lor la nivelul măduvei hematopoietice și supraproducția unei
proteine monoclonale, care poate fi identificată la nivel electroforetic. Este necesară
acumularea a cel puțin 5x109 plasmocite patologice pentru a produce cantitatea de proteină
detectabilă electroforetic, prin tehnicile curente (1).
Acumularea celulelor și a proteinei monoclonale antrenează modificări manifeste în
tabloul clinico-biologic.
Diagnostic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de MM sunt:
- prezența unei cantități crescute și omogene de imunoglobuline monoclonale sau de
fragmente ale acestora în serul și/sau urină (proteinuria Bence-Jones)
- infiltrat plasmocitar al măduvei osoase și/sau al altor țesuturi
- leziuni osteolitice asociate sau nu durerilor osoase sau fracturilor patologice
- prezența frecventă a anemiei secundare datorată invaziei medulare plasmocitare
- la unele cazuri, prezența insuficienței renale și a hipercalcemiei.
Trei elemente sunt fundamentale pentru diagnostic:
 prezența unei imunoglobuline monoclonale
 plasmocitoza medulară de peste 5%
 leziuni osteolitice fără altă etiologie posibilă (2).
Complicațiile frecvente sunt:
• sindrom de deficiență de anticorpi (risc de infecții)
• sindrom de hipervâscozitate
• sindrom hipercalcemic
• amiloidoză
• fracturi osoase
• polineuropatie
• insuficiență renală cronică progresivă sau insuficiență renală acută (3).
Tabel 32.1. Criteriile de diagnostic ale MM (3).

A. După Salmon și Durie
Criterii majore
1. Plasmocitom la biopsia tisulară
2. Infiltrație medulară cu peste 30% plasmocite
3. Prezența unui peak monoclonal globulinic la electroforeza proteinelor serice: IgG>35g/l,
IgA>20g/l, prezența de lanțuri ușoare peste 1g/24 ore, la electroforeza proteinelor urinare
Criterii minore
1. Infiltrație medulară cu 10-30% plasmocite
2. Prezența unui pic monoclonal la electroforeza proteinelor serice, dar sub valorile de mai
sus
3. Prezența de leziuni osteolitice
4. Normal IgM<0,5g/l, IgA<1g/l, IgG<6g/l
Diagnosticul se bazează pe asocierea a minim un criteriu major și unul minor, sau trei criterii
minore din care 1+2 obligatoriu
456 | Capitol 32. Mielomul multiplu (Plasmocitomul)
B. După Kyle și Greipp

Prezența unei paraproteine în ser (peste 30 g/l) sau urină
Prezența a peste 10% plasmocite sau agregate plasmocitare la biopsia medulară
Una sau mai multe din elementele următoare (care nu pot fi atribuite unei alte cauze):
a) anemie
b) leziuni osteolitice sau osteoporoză și peste 30% plasmocite în măduva osoasă
c) indexul de proliferare plasmocitară peste 1%
d) insuficiență renală
e) hipercalcemie
Stadializare
Stadiul unui caz de mielom multiplu este dat de masa tumorală prezentă în organism
la un moment dat. Determinarea stadiului bolii pentru fiecare caz în parte este importantă
prin influența pe care o are acesta asupra prognosticului și, deci, a indicației terapeutice.
Tabel 32.2. Criterii de prognostic în mielomul multiplu (3).

A. Factori ce țin de capacitatea proliferativă a clonei maligne
1. Indexul de proliferare plasmocitară
2. Dozarea timidinkinazei serice
3. Prezența fenotipului multirezistent la citostatice (MDR)
4. Morfologia plasmocitelor tumorale
B. Factori ce țin de masa tumorală
1. Valoarea beta2-microglobulinei
2. Valoarea LDH seric
3. Stadiul bolii (I, II, III, A/B)
C. Factori care țin de funcția renală
1. Creatinina și clearance-ul creatininei
2. Valoarea beta2-microglobulinei
D. Factori ce țin de interacțiunea bolnav-boală
1. Proteina C reactivă
2. Procentul de celule CD38+
3. Nivelurile IL-6 și sIL-6R
4. Nivelul IL-2 serice
E. Factori ce țin de tratament
1. Durata până la obținerea “platoului”
2. Durata perioadei de “platou”
F. Alți factori
1. Numărul de plasmocite circulante
2. Valoarea albuminei serice
3. Gradul anemiei
Criteriile de răspuns la tratament

Criteriile de răspuns la tratament al MM variază în funcție de colectivul de autori,
ratele de răspuns fiind dificil de comparat. Proteina Bence-Jones se reduce mult mai rapid la
pacienții responsivi față de proteinele serice mielomatoase datorită catabolismului renal
rapid al lanțurilor ușoare.
Criteriile elaborate de centrul american M.D. Anderson Hospital pentru răspunsul
parțial sunt:
- > 75% reducerea proteinelor serice mielomatoase
- > 95% reducerea proteinei Bence-Jones
- < 5% reducerea plasmocitelor medulare
Criteriile pentru răspunsul complet includ:

- dispariția proteinei M și Bence-Jones la tehnica de imunofixație
- absența plasmocitelor din măduva osoasă (1,4)
Tratament
Mielomul multiplu face parte din afecțiunile cu potențial curabil redus. Astfel scopul
principal al tratamentului este de a asigura o durată de supraviețuire cât mai mare cu o calitate
a vieții, optimă.
• Tratamentul urmărește :
- stoparea progresiei clonei maligne
- tratamentul bolii osoase cu limitarea extensiei leziunilor distructive osoase și
prevenirea deformărilor și fracturilor patologice
- prevenirea și tratamentul durerii, simptom central al bolii
- tratamentul complicațiilor
• Modalități terapeutice :
- Tratamentul convențional - citostatic
- Corticoizi în doze mari
- Agenți antiangiogenici de tipul Talidomidei.
- Inhibitori de proteazom - bortezomib.
- Grefa autologa sau alogena (5).
Chimioterapia (CHT) reprezintă tratamentul de elecție pentru pacienții cu MM,
ținând seama de faptul că cel mai adesea, boala este sistemică.
Pacienții diagnosticați care se află în stadii precoce (IA), asimptomatici, fără
insuficiență renală, sau cu formă subclinică (smoldering) nu vor fi tratați. Sunt supravegheați
până la apariția semnelor de evolutivitate, devin simptomatici sau apar complicații.
Pacienții simptomatici, în stadiile IB-IIIB vor fi tratați cu schema clasică (Melfalan +
Prednison) în cure la intervale de 5-6 săptămâni.
Trebuie tratați: pacienții asimptomatici dar aflați în stadiul II (pentru prevenirea
complicațiilor), toți pacienții simptomatici, care prezintă complicații evolutive, cei care au
markeri de evolutivitate tumorală, cei cu afectare renală (aceasta poate fi reversibilă, sub
tratament, la o mare parte dintre ei).
Tratamentul corect va antrena o ameliorare clinică și biologică în majoritatea
cazurilor. Pentru aprecierea răspunsului terapeutic au fost luate în considerare câteva criterii
(Karnofsky):
• scăderea concentrației componentei monoclonale serice și urinare,
• scăderea beta2-microglobulinei,
• creșterea valorilor hemoglobinei,
• ștergerea leziunilor osteolitice,
• normalizarea imunoglobulinelor,
• corectarea hipercalcemiei.
Mielomul multiplu face parte din bolile fără potențial curabil. CHT nu va antrena
remisiuni complete, doar parțiale. Este important gradul acestui răspuns, exprimat prin
atingerea unei faze de platou pe o durată cât mai lungă, posibil.
CHT prelungește supraviețuirea mediană a pacienților cu MM simptomatic:
- de la 40 până la 46 luni pentru pacienții cu boala în stadiul I
- de la 35 până la 40 luni pentru pacienții cu boala în stadiul II
- de la 24 până la 30 luni pentru pacienții cu boala în stadiul III.
Urmărire
Sub tratament vor fi monitorizate periodic:
- hemograma - la 3 săptămâni de la cura precedentă (inhibiția medulară tardivă) și
imediat înainte de cura următoare (pentru modularea dozelor).
- calcemia, ureea, creatinina – la fiecare cură
- electroforeza și imunelectroforeza - la fiecare 2 luni
- proteinuria și dozarea proteinei Bence-Jones – la 2-3 luni
- beta2-microglobulina – la fiecare 2 luni
- radiografii osoase - la 6 – 12 luni
- mielograma - în caz de citopenii (pentru a diferențierea între efectul mielomului și
cel terapeutic) (1,3).
Se va aprecia periodic răspunsul terapeutic, în principal scăderea concentrației
proteinei monoclonale și apariția fazei de platou.
În caz de răspuns terapeutic, se aplică curele până la atingerea platoului pentru minim
3 luni. Ulterior tratamentul poate fi sistat cu supraveghere periodică și reluate în caz de
reevoluție a bolii, sau se aplică tratament de întreținere cu Interferon-alfa2 (3 MUI x 3/săpt).
În caz de răspuns terapeutic dar fără obținerea platoului stabil se continuă curele MP timp
de minimum 2 ani.
În caz de rezistență la tratament, la cei cu prognostic rezervat și cu vârstă sub 55 ani
se va căuta donator pentru alogrefă, iar în absența acestuia sau la vârste de 55-65 ani se va
recurge la autogrefă.
În caz de rezistență terapeutică la cei fără donatori, peste 65 ani sau fără condiții
tehnice se recurge la cure cu corticoizi (Dexametazonă în doze mari). În caz de răspuns după
două cure, acestea se continuă până la obținerea răspunsului maxim apoi încă 4 cure
suplimentare. În caz de absență a răspunsului se recurge la cure de tip VAD, VMCP,
VBMCP.
În caz de recădere după tratamentul clasic, după mai mult de 6 luni fără terapie, se
reia tratamentul inițial. Dacă recăderea survine sub tratament sau la mai puțin de 6 luni de la
sistarea acestuia se trece la cure de tip VAD, VMCP, VBMCP.
La cei tratați cu VAD:
- în caz de răspuns curele se continuă până la obținerea răspunsului maxim plus 4
cure suplimentare.
- în caz de absență a răspunsului se va recurge la autogrefă, interferon, iradiere
secvențială hemicorporală sau alte noi posibilități
Pe tot parcursul se va face tratamentul profilactic și curativ al complicațiilor (1,2).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu mielom multiplu

Pacienții cu mielom multiplu trebuie să înțeleagă natura, evoluția bolii și tratamentele
propuse, mai ales având în vedere că mulți au un prognostic rezervat boala devenind
rezistentă la tratamentul aplicat (6).
I. Durerea datorată lizei osoase.

Durerea care apare ca urmare a distrucțiilor osoase este principalul simptom acuzat de
către pacienți. Zonele de osteoliză sunt localizate cel mai frecvent la nivelul coloanei
lombare și coastelor și durerile sunt exacerbate de mișcare.
1. Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene pentru tratarea durerii. Eficiența acestor
medicamente în tratamentul durerii datorate osteolizei este dată de efectul de inhibarea
a prostaglandinelor.
2. Administrarea bifosfonaților pentru a reduce activitatea osteoclastelor, limitarea
distrucțiilor osoase și diminuarea durerilor.
3. Limitarea mișcărilor musculare pentru a reduce durerea osoasă.
4. Instruirea pacienților pentru a putea recunoaște primele semne ale compresiunii
medulare (parestezii, pareze etc.)
b. Rezultate:
1. Menținerea durerii în limite acceptabile (6).
II. Reducerea activității datorită fatigabilității și fracturilor patologice.

Limitarea activităților zilnice ale pacientului este frecvent întâlnită în evoluția
mielomului multiplu. Pe lângă cauzele obișnuite întâlnite în neoplazii, fracturile patologice
care pot apare pe fondul lizei osoase sunt un factor care limitează și mai mult capacitatea
pacienților de a se autoîngriji.
1. Încurajarea unor exerciții fizice moderate, cu intervale de odihnă pentru a combate
atrofiile musculare.
2. Deplasarea pacienților cu diferite mijloace de susținere (cadre de susținere, fotolii
rulante).
3. Prevenirea fracturilor patologice prin măsuri de îndepărtare a eventualelor obstacole din
locurile unde pacientul se deplasează în mod obișnuit; evitarea traumatismelor.
b. Rezultate:
1. Evitarea fracturilor patologice dar menținerea, pe cât posibil, a independenței
pacientului (6).
III. Alterarea echilibrului hidro-electrolitic.

Pacienții cu mielom multiplu prezintă hipervâscozitate sanguină datorită excesului de
imunoglobuline și hemoconcentrație ca urmare a poliuriei hipercalcemice.
1. Monitorizarea aportului hidric și diurezei; hidratare orală sau parenterală (mai mult de
2l lichide pe zi).
2. Cântărirea zilnică a pacienților.
3. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale și frecvenței cardiace.
4. Monitorizarea semnelor de hipoperfuzie (status mental, dureri precordiale, hipotensiune,
oligurie).
b. Rezultate:
1. Menținerea presiunii venoase centrale între 5 și 15 cm H2O (6).
2. Absența semnelor de hipoperfuzie tisulară.
IV. Afectarea diurezei.

Prezența nivelelor serice crescute a IgM determină creșterea concentrației de acid uric
care poate afecta filtrarea glomerulară. La aceasta se adaugă poliuria hipercalcemică care
rezultă în urma distrucției osoase de către osteoclaste.
1. Monitorizarea aportului hidric și diurezei; hidratare orală sau parenterală.
2. Evaluarea urografică a funcției renale; monitorizarea nivelelor serice ale ureei și

creatininei.
3. Administrare de Allopurinol pentru a bloca enzima care transformă ureea în metaboliții
săi toxici.
4. Evitarea substanțelor cu efect toxic hepatic (substanțe de contrast, antibiotice).
b. Rezultate:
1. Menținerea diurezei peste 2000 ml/24 ore
2. Menținerea în limite normale a calciului seric și a acidului uric sub valoarea de 5
mg/dl (6).
V. Alterarea statusului mintal datorită hipercalcemiei.

Nivelele crescute ale calciului seric apar ca urmare a demineralizării osoase și pot
determina afectări nervoase diverse și alterarea capacității de autoîngrijire. Este importantă
menținerea concentrației calciului mai mică de 10,5 mg/dl prin limitarea aportului și
administrare de Pamidronat (7).
Bibliografie
1. Smith SM. Hodkin lymphoma. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-Evaluation Program. 6th edition.
ASCO Inc. 2018: 471-476.
2. Lakshman A, Kumar SK. Multiple myeloma. In Abraham J, Gulley JL (eds) The Bethesda Handbok of
Clinical Oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018: 347-373.
3. Dănăilă C., Miron L. – Mielomul multiplu și gamapatiile monoclonale. În Miron L., Ingrith Miron (eds.)
- Oncologie clinică, Editura „Egal”, Iași-Bacău, 2001: 977- 1110.
4. Desikkan R., Jagannath S., Richardson P., Munschi N.C. – Multiple myeloma and other dyscrasias. În
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagan W.J. (eds.) - Cancer management: a mulidisciplinary
approach. 8th Edition. CMP Oncology 2004: 727-746.
5. Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
6. Ptersen J. Lymphoma and multiple myeloma. In Itano JK (ed). Core curiculum for oncology nursing.
5th edition Elsevier 2016: 173-182.
7. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers,
London 1978.
Capitol 33. Mielosupresia | 461
Capitol 33
MIELOSUPRESIA
Cătălin Dănăilă, Lucian Miron
Mielosupresia asociată chimioterapiei (CHT) a reprezentat efectul secundar major

care a limitat toleranța terapiei anticanceroase. Consecințele mielosupresiei (sindromul
anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit la reducerea dozelor de citostatice sau
la creșterea intervalelor de amânare a CHT, cu efecte negative asupra calității vieții
pacienților și chiar a răspunsului la tratament (1).
Neutropenia
Neutropenia este definită ca o valoare absolută a neutrofilelor (VAN) < 1500/mm3.
VAN este determinată prin înmulțirea valorii globulelor albe (GA) cu procentajul
polimorfonuclearelor (PMN). Când acest număr este < 1500 celule/mm3, pacientul prezintă
risc de a dezvolta infecții, a căror severitate este în relație cu gradul și durata
granulocitopeniei. Riscuri crescute există la pacientul la care valorile granulocitelor scad sub
500 celule/mm3. În aceste circumstanțe pot surveni infecții cu germeni oportuniști, frecvent
microorganisme endogene. Principiile tratamentului antiinfecțios al pacientului oncologic
sunt prezentate în Capitolul 57.
Factorii de creștere hematopoietici granulocitari (G-CSF) și macrofagici (GM-CSF)
sunt larg utilizați în asociere cu CHT pentru tumori solide și leucemii, pentru a accelera
producerea de neutrofile și a scădea riscul de infecții bacteriene. Conform recomandărilor
ESMO, aceștia au indicație în următoarele situații:
• Reducerea susceptibilității de neutropenie la primul ciclu de CHT cu asociații al
căror risc este >40% (profilaxie primară);
• La ciclurile ulterioare de CHT după apariția neutropeniei febrile, când se va urmări
menținerea intensității dozei mai curând decât reducerea dozelor (profilaxie
secundară);
• După dozele foarte mari de CHT (high-dose) urmate de transplant de celule stem
hematopoietice periferice sau de măduvă autologă;
• Rareori, în tratamentul neutropeniei febrile documentate, în general numai când
infecția pune în pericol viața pacientului sau necesită administrarea prelungită de
antibiotice / terapie antifungică (2).
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorială și include: pierderi
sangvine, absența sau diminuarea principiilor nutritive, infiltrația medulară tumorală, efectul
supresor medular al tratamentului anterior, anemia din boala cronică, scăderea sintezei de
eritropoietină și efectul direct al agenților citotoxici. Citostatice precum: cisplatin,
citarabină, docetaxel, paclitaxel și topotecan sunt printre cele mai frecvent asociate cu
anemie.
Pacienții propuși pentru CHT prezintă adesea anemie, care se traduce prin astenie,
dispnee și letargie. Aceste simptome necesită transfuzii de sânge sau Eritropoietină până la
creșterea valorilor hemoglobinei (Hb). Tratamentul anemiei este determinat de valorile Hb,
cauzele asociate și profilul simptomatic al pacientului.
462 | Capitol 33. Mielosupresia
Terapia transfuzională, eritropoietina recombinată și alte intervenții suportive pentru

combaterea simptomelor precum dispneea și astenia reprezintă alternative terapeutice la
pacientul cu anemie.
Agenții stimulatori ai eritripoiezei.
 Agenții stimulatori ai eritropoiezei (ASE) acționează direct asupra celulelor stem
pluripotente eritopoietice acționând asupra progenitorului mieloid și eritrocite în
fazele tardive ale eritropoiezei.
 Eritropoetina (EPO) are o poziție unică printre celelate citokine deoarece este
secretată aproape în totalitate de ficat, rinichi și foarte puțin de măduvă. Producția
de eritropoietină este invers corelată cu capacitatea celulelor roșii de a transporta
oxigen. Astfel când capacitatea de legare a oxigenului este crescută, secreția de
EPO scade iar creșterea secreției de EPO se produce când nivelele sunt scăzute
(efect de feedback negativ). Supraproducția de EPO se traduce prin eritrocitoză
care poate fi observată la pacienții cu tumori renale care determină condiții de
hipoxice renală sau la tumorile care secretă în exces eritropoietină în cadrul unui
sindrom paraneoplazic.
 ASE se recomandă a fi utilzați totuși pentru a evita transfuziile de sânge dar la
dozele cât mai reduse posibil iar utilizarea trebuie restricționată la pacienții cu
tratament paliativ. EPO pot fi prescrise numai în cadrul unui protocol de
monitorizare a pacienților cu cancer.
Selectarea pacienților pentru tratamentul cu eritropoietină este foarte importantă
pentru a asigura un raport cost-beneficiu favorabil înaintea inițierii tratamentului cu Epoetin
alfa (Epogen®, Procrit®) sau beta (NeoRecormon®). Pacienții anemici cu risc crescut de a
necesita transfuzii sunt cei care prezintă anemie înaintea tratamentului citostatic și cei care
prezintă o scădere a valorilor Hb <2g/dl după primul ciclu de CHT.
Factorii predictivi negativi ai răspunsului la Epoetin includ:
- concentrații serice ale eritropoietinei < 100mU/ml + o creștere a Hb de 0,5g/dl după 2
săptămâni de tratament cu Epoetin (150 U/kgc S.C. x 3/săptămână; NeoRecormon® se
administrează în doza de 450UI/săptămână S.C. x 3/săptămână);
- concentrații serice de feritină < 400ng/ml după 2 săptămâni de Epoetin;
- creșterea Hb cu < 0,5 g/dl și au < 40 x 103 reticulocite/µl după 2 săptămâni de tratament;
- pacienții neoplazici cu anemie cronică și nivele serice de eritropoietină reduse (3).
Trombocitopenia
În relație cu neoplazia există multipli factori care pot altera funcția trombocitară, dar
în același timp trombocitopenia (definită ca valori ale trombocitelor scăzute < 100.000/mm3)
este un efect secundar foarte frecvent și predictibil al CHT mielosupresive.
Trombocitopenia imediată este raportată ca efect secundar potențial sau real pentru
dozele standard de: Carboplatin, Dacarbazină, 5-Fluorouracil, Lomustină, Mitomicin C,
Prednimustină, Thiotepa, Temozolomid și Trimetrexat. Trombocitopenia tardivă a fost
observată după doze cumulative de: Carmustină, Fludarabină, Lomustină, Temozolomid,
Mitomicin C, Streptozocin și Thiotepa.
Riscul crescut de hemoragii este o consecință frecventă a reducerii numărului de
trombocite (Tr). Există un risc moderat de sângerare (când nivelul Tr scade < 50.000/mm3),
iar riscul major este asociat cu valori ale Tr < 20.000/mm3. Riscul devine critic, datorită
sângerării fatale la nivel SNC sau hemoragiei masive la nivelul tractului digestiv sau
respirator, când valorile Tr scad < 10.000/mm3. Trombocitopenia poate reprezenta o
consecință periculoasă a tratamentelor antineoplazice, care face necesară monitorizarea
numărului de Tr și, când este necesar, prevenirea sau diminuarea consecințelor

complicațiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (a se vedea Capitolul 5).
Se recomandă monitorizarea pacienților pentru simptomele și semnele de sângerare; se vor
supraveghea pielea, mucoasele, gingiile. Manifestările clinice includ: peteșii, echimoze,
purpură (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sângerări din mucoase și hipermenoree.
Prezența sângelui în materii fecale, urină și vomă va fi testată numai la pacienții cu risc foarte
crescut de sângerare.
Deși mai mulți agenți trombopoietici sunt în curs de studiu clinic, unul singur (aprobat
numai în S.U.A.) este în uz clinic – Oprelvekin (Neumega), un omolog genetic recombinat
de Interleukină-11 (IL-11) care stimulează proliferarea și maturarea megacariocitelor.
Factorii trombocitari de creștere sunt în curs de studiu clinic. Toxicitatea hematologică poate
fi combătută și prin terapie transfuzională. Indicațiile și contraindicațiile acesteia sunt
prezentate în Capitolul 58.
Din fericire, trombocitopenia iatrogenă ce reclamă transfuzii de Tr sau determină
sângerări majore este relativ rară; riscul crește prin cumularea ciclurilor de CHT cu compuși
toxici pentru precursorii hematopoietici (4).
Intervenții de nursing în leucopenii
A. Riscul de infecții
Problemă: Pacienții cu număr/activitate scăzută a leucocitelor (GA) au risc crescut de a
dezvolta infecții cu potențial letal. Tipul de microorganism care va produce infecția este
selectat (după funcția leucocitară afectată și alți factori care țin de gazdă). Semnele și
simptomele de infecție sunt reduse la pacienții imunocompromiși, datorită faptului că
numărul de GA este insuficient pentru a declanșa un răspuns imun.
Intervenții: 1. Evaluarea semnelor și simptomelor de infecție sau de sepsis / șoc septic
 Monitorizarea temperaturii la fiecare 2-4 ore; nu se recomandă monitorizarea
temperaturii rectale, datorită riscului de lezare a mucoasei;
 Inspectarea zilnică a bandajelor, pentru evidențierea semnelor și simptomelor de
infecție;
 Inspecția tuturor orificiilor (cavitate orală, anus, uretră) cu ocazia fiecărui schimb de
tură, pentru evidențierea semnelor locale de infecție; urmărirea aspectului tulbure,
modificărilor de culoare sau de miros ale excrețiilor, care ar putea anunța o infecție;
 Evaluarea oricărei dureri localizate; inspecția regiunii dureroase (eritem, tumefacție,
exsudat, reacție de apărare abdominală – ar putea semnifica o colecție purulentă);
 Monitorizarea zgomotelor respiratorii cel puțin o dată per tură; scăderea intensității
acestora sau zgomotele supraadăugate pot anunța o infecție pulmonară;
 Monitorizarea valorilor GA pentru evidențierea infecțiilor sau răspunsului la
tratament; dacă sunt scăzute, leucograma totală și nivelul neutrofilelor ar trebui
evaluate zilnic (5).
2. Controlarea factorilor de risc infecțios extrinseci
 Spălarea mâinilor și respectarea măsurilor generale de igienă după îngrijirea fiecărui
pacient și după efectuarea unei proceduri pentru a reduce riscul de infecții
nosocomiale; curățarea aparaturii medico-sanitare (oximetre, manșete de
tensiometru, pompe de infuzie, termometre) după utilizare;
 Gruparea pacienților neutropenici în sectoare separate, izolate de pacienții cu
diferite infecții;
 Îndepărtarea florilor naturale și a vaselor cu apă din salon (pot fi surse de bacterii);
3. Implementarea de modele standardizate de îngrijire pentru a reduce infecțiile

și a amplifica funcționalitatea sistemului imun al pacientului
 Îmbăierea pacientului, schimbarea zilnică a lenjeriei; spălarea dinților x 3-4/zi;
toaleta perineală x 2/zi; reducerea utilizării loțiunilor și deodorantelor (amplifică
creșterea bacteriană);
 Asigurarea unui aport alimentar adecvat; se va împiedica consumului de alimente
alterate, evitarea produselor de carne, pește, ouă, a maionezei din comerț, spălarea
fructelor și legumelor proaspete ;
 Asigurarea unui program de somn conform necesităților;
 Controlul nivelelor sangvine ale glucozei pentru a preveni hiperglicemiile
incidentale (compromit mecanismele fagocitozei);
 Respectarea tehnicilor sterile de implantare a cateterelor I.V.; învelișurile acestora
ar trebui schimbate cel puțin zilnic dacă există scurgeri la nivelul locului de inserție,
mai rar în caz contrar;
 Bandajarea sterilă a tuturor plăgilor; leziunile tegumentare superficiale pot fi tratate
cu unguente antimicrobiene și bandajate, sau lăsate libere cu condiția de a le curăța
frecvent;
 Utilizarea spirometriei și încurajarea respirației profunde și tusei; se pot utiliza măști
pentru protejarea de praf și pulberi;
 Încurajarea mersului pe jos în măsura posibilităților pacientului, sau mobilizarea
acestuia la fiecare 2-4 ore dacă este imobilizat la pat (pentru a preveni leziunile
cutanate și atelectazia);
 Se recomandă utilizarea unui sistem de perfuzie închis, a cărui tubulatură va fi
schimbată la fiecare 96 ore; dacă linia venoasă este deschisă sau prin sistem s-a
administrat sânge sau substanțe pentru nutriție parenterală totală, schimbările vor fi
mai frecvente;
 Se vor lua în considerare sisteme de sucțiune endotraheale închise, în cazul în care
prezintă un port separat care să permită spălarea cateterului după fiecare utilizare;
 Aparatele pentru administrarea de O2 cu vase de apă (canulă nazală) trebuie
schimbate la fiecare 24 ore.
4. Instituirea urgentă de măsuri terapeutice pentru suspiciunea de infecție
 Pentru primul episod febril sau pentru un episod febril nou se vor efectua culturi
(hemo-, uro-, coproculturi, culturi din spută și de la nivelul orificiilor) și alte evaluări
(radiografie toracică, auscultație pulmonară) conform indicațiilor medicului. Un
episod febril nou este definit ca o temperatură mai mare de 38.3ºC inițială sau după
72h sub tratament antibiotic, sau ca o temperatură de 38.0ºC la două determinări
separate, la un interval de minimum 4h;
 Se va administra antibioterapie conform indicațiilor (eventual I.V. dacă pacientul nu
poate primi medicație P.O.) și se vor evalua concentrațiile sangvine de antibiotic la
intervale adecvate, regulat;
 Se va avea în vedere posibilitatea apariției suprainfecțiilor fungice, de obicei după
7-10 zile de tratament cu antibiotice cu spectru larg; unii pacienți pot necesita
profilaxia acestora (ex. Nistatin P.O. sau topic la nivelul pliurilor cutanate)(6);
 Dacă neutropenia persistă, se va lua în discuție (cu o echipă multidisciplinară)
utilizarea de: a. factori de stimulare granulocitari (G-CSF, GM-CSF) sau b.
transfuzii de granulocite.
- Factorii de creștere granulocitari macrofagici (GM-CSF) stimulează neutrofilele și
monocitele-macrofagice și promovează proliferarea dezvoltarea progeniturilor seriei
eritroide, megakariocitice și eozinofilice. Sunt produși de celulele stromale medulare,

endoteliale și fibroblaste, ca și de celulele T și monocite-macrofage. Limfocitele T activate
produc cea mai mare cantitate de GM-CSF.
- Saragramostin (GM-CSF recombinant) se poate administra intravenos (IV) dar,
preferabil, subcutan (SC). Uzual, sargramostin este inițiat la 1-3 zile după terminarea
chimioterapiei, în administrare zilnică până la recuperarea post-nadir, în medie 2 săptămâni.
Deși este bine tolerat, sunt consemnate efecte secundare precum: durere, inflamație la locul
injecției, dureri osoase, mialgii, altralgii și subfebrilitate. Rar au fost raportate: grețuri,
vărsături, edeme, dispnee, pericardită, pleurită, embolie pulmonară, splenomegalie și reacții
de hipersensibilizare. Administrarea saragramostin ca monoterapie la pacienții cu cancer de
prostată sau melanom‚ malign a demonstrat activitate antitumorală prin stimuarea DC.
Administrarea adjuvantă de GM-CSF a demonstrat ameliorarea intervalului fără boală (DFS)
la pacienții cu melanom malign cutanat cu risc crescut, complet rezecat. Capacitatea
saragramostin de a activa ADCC este testată în studii clinice unde a fost administrat în
asociație cu anticorpii monoclonali.
Sunt patru forme de G-CSF în practica curentă:
 Filgrastim (Neupogen®)
 Pegfilgrastim (Neulasta®)
 Tbo-filgastrim (Granix®)
 Filgastrim-sndz (Zarzio®)
a) Pot determina reacții de hipersensibilizare, de aceea se administrează S.C.
lent, observând apariția semnelor de detresă respiratorie. Pacientul va fi
prevenit de posibilitatea apariției unor efecte secundare (febră, dureri
osoase, dureri și eritem la locul de injectare, mialgii).
! Terapia va fi continuată până la atingerea unei valori absolute a GA de
10.000/mm3.
b) Granulocitele vor fi iradiate cu raze γ înaintea administrării; premedicație
cu difenhidramină 25-50mg și acetaminofen 650mg. Efectele adverse sunt
diverse, de la rash și erupții papulare până la insuficiență respiratorie severă,
posibil frisoane.
! Transfuziile se vor continua până la o valoare a GA de 20.000/mm3.
 Se vor raporta caracteristicile excrețiilor sau ale exsudatului de la nivelul plăgilor;
 Se vor verifica nivelele de IgG; dacă acestea sunt scăzute, se va lua în considerare
administrarea de infuzii de imunoglobuline;
a) Se vor administra I.V. lent, în diluții mari (atenție la insuficiența cardiacă
la pacienții la risc !) și pe o venă centrală, datorită reacțiilor de
hipersensibilizare și flebitei severe pe care le pot induce;
! Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute și semnele de
detresă respiratorie în primele 30-60 minute de infuzie.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta febră;
b. pacientul nu va prezenta semne și simptome clinice de sepsis;
c. pacientul nu va avea culturi pozitive din sânge, urină, materii fecale
sau recoltate de pe suprafața pielii.
B. Scăderea debitului cardiac datorită infecției sau disfuncție miocardică indusă prin
sepsis
Problemă: Leucopenia predispune pacienții la un mare risc de infecție și sepsis, care la
rândul lor determină inițial o hiperactivitate cardio-vasculară pentru a compensa
vasodilatația, scăderea volumului sangvin datorită permeabilității capilare accentuate și
necesitățile energetice crescute. Ulterior sistemul cardio-vascular decompensează și poate

apărea șocul.
Intervenții: 1. se vor monitoriza frecvent semnele vitale (febră, hipotensiune); inițial va
scădea tensiunea arterială (TA) diastolică datorită vasodilatației, ulterior
reducându-se și valorile TA sistolice datorită permeabilității capilare și
alterării funcției cardiace.
2. trebuie monitorizate semnele și simptomele de sepsis / șoc septic:
 TA sistolică < 90 mm Hg
 Diureză < 0.5 ml/kg/h
 Status mental alterat
3. se va evalua spectrul terapiei antimicrobiene, care va fi lărgit după necesități;
se va lua în considerare terapia antifungică.
4. se vor administra fluide I.V. după prescripție, pentru a reumple spațiul
intravascular și a reduce riscul de hipotensiune.
Rezultate optimale: a. pacientul va avea o TA normală
b. pacientul va avea toate semnele unei perfuzii tisulare adecvate
(status mental normal, diureză adecvată)
C. Stare generală alterată datorită febrei, frisoanelor, cefaleei, mialgiilor și artralgiilor
asociate cu leucopenia și infecțiile
Problemă: Infecțiile apărute de obicei la pacientul imunocompromis se asociază cu o
temperatură crescută, care la rândul ei se asociază cu necesități metabolice crescute și
cauzează disconfort și decompensări fizice.
Intervenții: 1. se va administra acetaminofen după prescripție pentru disconfort sau febră
ușoară (atenție la pacienții cu funcție hepatică alterată și la cei la care nu s-a
inițiat încă terapia antibiotică!);
2. menținerea unui mediu liniștit (temperatură controlată, absența zgomotelor,
activități relaxante) și limitarea numărului de vizitatori permis;
3. aplicarea de căldură la nivelul mușchilor și articulațiilor dureroase și de
comprese reci în caz de cefalee; pentru calmarea frisoanelor se vor utiliza
pături încălzite, Meperidină 12-25mg I.V. sau alt opiaceu, sau o
benzodiazepină;
4. după scăderea febrei, pacientul va fi îmbăiat și i se va schimba lenjeria;
5. monitorizarea numărului de Tr (poate scădea prin hipermetabolismul asociat
cu hipertermia);
6. pe durata febrei se va evita alimentarea enterală datorită frecvenței grețurilor
și vărsăturilor asociate, și posibilei alterări a motilității intestinale;
7. se vor evita alți factori favorizanți ai febrei până la rezolvarea acesteia (de ex.
se recomandă abstenția temporară de la administrarea produșilor de sânge);
8. se va monitoriza statusul respirator pe parcursul perioadei febrile; oxigenarea
scade deseori, dar efectele hipertermiei determină menținerea saturației în
oxigen.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta frisoane;
b. pacientul va nominaliza un scor 0 al durerii ca urmare a terapiei;
c. pacientul își va putea efectua activitățile zilnice fără disconfort;
d. temperatura va rămâne sub 38.3ºC (7).
Intervenții de nursing în anemii
A. Scăderea perfuziei tisulare ca urmare a scăderii capacității de transport a oxigenului

Problemă: Scăderea numărului sau alterarea funcției globulelor roșii (GR) determină
scăderea oxigenării tisulare (accentuată în cazul anemiei hemolitice prin microtromboze).
De obicei, necesitatea intervenției terapeutice este indicată de apariția simptomelor
determinate de mecanismele compensatorii sau de numărul scăzut de eritrocite circulante.
Intervenții: 1. evaluarea markerilor sensibili ai scăderii perfuziei tisulare: statusul mental,
diureza, oximetria sangvină, zgomotele intestinale;
2. evaluarea compensării cardio-vasculare a scăderii capacității de transport a
oxigenului (în fiecare tură): reumplerea capilară în 3 secunde, puls egal și
bine bătut, absența suflurilor cardiace supraadăugate;
3. verificarea semnelor vitale în ortostatism;
4. examinarea pleoapelor, buzelor și urechilor pentru evidențierea cianozei
centrale;
5. recomandarea de perioade de odihnă frecvente pentru a minimaliza consumul
de oxigen;
6. evaluarea periodică și menținerea unui volum intravascular adecvat;
7. administrarea oxigenoterapiei după prescripție dacă nivelul O2 este <
60mmHg sau saturația în O2 este < 90%;
8. se va evita hipotermia periferică, care poate agrava vasoconstricția și
alterarea perfuziei tisulare periferice;
9. poziționarea pacientului pentru a se obține o ventilație optimă
(Trendelenburg inversată, Fowler înaltă);
10. se vor administra sedative și antalgice dacă anxietatea și durerea contribuie
la creșterea necesarului de O2 ;
11. administrarea de: a. factori de creștere eritrocitari S.C. (Epoetin alfa,
Darbepoetin alfa) sau b. transfuzii de sânge, după prescripție;
a) Terapia va fi continuată până la un Ht = 34-36%. Trombozele și HTA
pot constitui motive de întrerupere a tratamentului cu factori de
creștere; de asemenea pot apare febră, cefalee și epuizare.
! Fiola nu trebuie agitată înainte de întrebuințare
b) Vezi tabelul 33.1.
Rezultate optimale: a. pacientul va menține un număr de GR circulante, valori ale
hematocritului (Ht) și hemoglobinei (Hb) normale;
b. pacientul va avea o PaO2 > 60 mm Hg și o saturație în O2 > 90%;
c. pacientul nu va prezenta cianoză centrală;
d. pulsul periferic al pacientului va fi egal și bine bătut, cu o frecvență
< 100/min;
e. TA sistolică > 90 mm Hg;
f. diureza pacientului va depăși 750 ml/24h sau 30 ml/h.
Tabel 33.1. Nursing-ul reacțiilor secundare la transfuziile de sânge și derivate

A. Reacții imediate
Tip de reacție Semne și simptome Tratament Profilaxie
Hemoliză Tremor, febră, frison, Oprirea transfuziei, Determinarea corectă a
grețuri, vărsături, dureri monitorizarea semnelor de compatibilităților;
toracice / în flanc, dispnee, hemoragie, TA, probelor identificarea precisă a
hipotensiune, oligurie, hematologice și renale, pacientului, transfuzie lentă
hemoglobinurie, sângerări; menținerea accesului venos în primele 10-15 min.;
posibil șoc și insuficiență și administrarea de fluide, monitorizare atentă în
renală oxigen, adrenalină, primele 20-30 min.
diuretice și vasopresoare
conform prescripției
Febrilități Febră, frison, dureri de Oprirea transfuziei, Premedicație cu antipiretice,
flanc, cefalee tratament simptomatic cuantihistaminice și eventual
antipiretice, histaminice
steroizi; se vor utiliza GR
sau meperidină spălate sau un filtru pentru
leucocite
Alergii Prurit, urticarie, febră, Oprirea transfuziei; Premedicație cu
frison, grețuri, vărsături, antihistaminice, antihistaminice la pacienții
edem facial, wheezing, adrenalină, corticosteroizi cu istoric de alergii;
edem laringian; posibil șoc (CS) conform prescripției; monitorizare atentă în
anafilactic monitorizarea semnelor de primele 20 min.
reacție anafilactică
Incompatibilitatea Flushing, dureri Tratamentul șocului cu Se vor utiliza doar preparate
proteinelor abdominale, diaree, febră, oxigen, fluide I.V., din sânge sărace în IgA sau
plasmatice frison, dispnee, adrenalină, eventual CS GR spălate
hipotensiune conform prescripției
Reacții la Febră, frison, vărsături, Oprirea transfuziei; Verificarea sângelui de
contaminarea crampe abdominale, administrarea de transfuzat și utilizarea unor
bacteriană diaree, șoc, insuficiență antibiotice cu spectru larg metode sigure de manipulare
renală și CS a acestuia; perioada de
transfuzie nu va depăși 4 ore.
Supraîncărcare Dispnee, constricție Oprirea transfuziei, Transfuzare cu ritm lent, cu
volemică toracică, tuse uscată, plasarea în poziție semi- evitarea sângelui integral;
turgescența jugularelor, Fowler; eventual premedicație cu diuretice
raluri crepitante, semne de administrare de oxigen și pentru pacienții la risc
edem pulmonar pe Rgf diuretice
toracică
Embolie gazoasă Dispnee acută, junghi Se va întoarce pacientul pe Observarea și evacuarea
toracic, anxietate, tuse, partea stângă; administrare aerului din tubulatura de
hipotensiune de oxigen 100% pe mască; transfuzie; nu se va permite
tratamentul șocului golirea totală a pungii cu
sânge.
B. Reacții la transfuzii multiple

Hemosideroză Fier seric > 200 mg/dl Flebotomie Administrarea de sânge doar
în caz de necesitate absolută
Tendința la sângerare Sângerări anormale din Administrare de Utilizarea de sânge mai
soluții de contiguitate de la trombocite; monitorizarea proaspăt de 7 zile ori de câte
nivelul pielii nivelului de trombocite ori este posibil
Creșterea afinității Scăderea frecvenței Monitorizarea gazelor Dacă este posibil, se vor
Hb pentru O2 respiratorii, mai ales la sangvine; suport respirator utiliza doar sânge sau GR
pacienții cu boli pulmonare după necesități proaspete
cronice
Amoniemie crescută Tulburări de memorie, Monitorizarea nivelelor Se vor utiliza doar produse
confuzie sangvine de NH3; scăderea sangvine depozitate mai puțin
aportului proteic alimentar; de 7 zile

administrarea de neomicină
sulfat dacă este necesar
Hipotermie Tremor, frison, Oprirea transfuziei; Încălzirea sângelui de
hipotensiune, fibrilație încălzirea cu pături; transfuzat la 35-37ºC cu sânge
ventriculară, stop cardiac efectuarea unei ECG mai cald, în special înainte de
dacă temperatura centrală transfuziile masive
< 30ºC
Hipocalcemie Înțepături la nivelul Încetinirea / oprirea Transfuzare lentă;
extremităților, crampe transfuziei în funcție de monitorizarea calciului și
musculare, grețuri, răspuns; administrare lentă potasiului seric; se recomandă
vărsături, hipotensiune, I.V. de gluconat de calciu utilizarea de sânge mai
aritmii, convulsii, proaspăt de 2 săptămâni
hipopotasemie
Intoxicație cu potasiu Modificări ECG (unde T Efectuarea unei ECG; Utilizarea de sânge mai
înalte și ascuțite), administrarea de proaspăt de 1 săptămână
bradicardie precedând Kayexalate P.O. sau în
oprirea cardiacă, colici clismă
intestinale, fasciculații,
oligurie, insuf. renală
Insuficiență renală Oligurie, urobilinogen Administrare de fluide Menținerea unei rate de
crescut alcalinizante perfuzie crescute în perioada
de risc înalt
A se consulta și Capitolul 18 „ Transfuzia de sânge”.
B. Alterarea funcției respiratorii în relație cu tentativa de compensare a scăderii

capacității de transport a oxigenului
Problemă: Tahipneea apare ca mecanism compensator al hipooxigenării tisulare. Dacă
aceasta se prelungește, poate apare dispnee severă și ortopnee.
Intervenții: 1. plasarea pacientului într-o poziție confortabilă pentru respirație
(Trendelenburg inversată, semi-Fowler, sprijin cu perne);
2. suplimentarea oxigenului pentru a menține o saturație > 90% ;
3. oferirea de suport emoțional și instruirea în metode de relaxare;
4. monitorizarea travaliului respirator; raportarea folosirii musculaturii
accesorii sau a bătăilor aripilor nazale, care ar putea indica necesitatea unei
transfuzii de GR.
Rezultate optimale: a. pacientul va menține o frecvență respiratorie < 20/min.;
b. pacientul va menține o saturație în O2 > 90% ;
c. pacientul își va exprima senzația de confort respirator.
C. Alterarea termoreglării ca urmare a scăderii numărului de eritrocite circulante
Problemă: Pierderea de masă eritrocitară duce la diminuarea izolării termice a corpului,
pierdere de căldură și manifestări clinice de hipotermie.
Intervenții: 1. monitorizarea temperaturii corporale la fiecare vizită / la fiecare 4 ore,
împreună cu semnele vitale;
2. observarea altor semne și simptome de infecție, deoarece temperatura ar
putea să nu crească la pacienții anemici;
3. oferirea de îmbrăcăminte sau pături suplimentare;
4. educarea pacientului în privința necesității evitării temperaturilor foarte
scăzute;
5. interpretarea valorilor oximetriei având în vedere faptul că acestea pot fi fals
crescute datorită hipotermiei și preluării scăzute a O2 de către țesuturi.
Rezultate optimale: a. temperatura corporală a pacientului se va menține la valori peste

37.8ºC (termoreglare eficientă)
b. pacientul nu va exprima intoleranță la frig
D. Riscul de accidente datorită alterării mobilității sau proceselor cognitive
Problemă: Pierderea de masă eritrocitară duce la modificări cardio-vasculare ortostatice
(datorită scăderii vâscozității sangvine și tendinței de stază sangvină la nivelul
extremităților), care vor determina amețeală, vedere încețoșată, confuzie etc.
Intervenții: 1. examinarea pacientului în ortostatism la fiecare vizită (sau zilnic pentru
pacienții spitalizați);
2. interogarea pacientului asupra eventualelor deficite vizuale, auditive sau de
percepție;
3. instruirea pacienților în privința trecerii mai lente din clino- în ortostatism și
pentru a-și evalua singuri toleranța;
4. oferirea unui mediu sigur, cu protecție împotriva căderilor;
5. oferirea de asistență la ridicarea din pat a pacientului.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va avea simptome neurologice;
b. pacientul va menține un nivel de percepție senzorială normal.
E. Disconfortul datorat hepato- și/sau splenomegaliei, sau pruritului legat de icter
Problemă: Hemoliza și sechestrarea fragmentelor de GR în ficat și splină determină (când
se produce în exces) creșterea de volum a organului și durere somatică, hiperbilirubinemie,
icter și prurit.
Intervenții: 1. evaluarea nivelului de confort al pacientului cel puțin la fiecare schimb de tură;
2. palparea frecventă a abdomenului pentru evidențierea hepatosplenomegaliei;
3. se vor examina pielea și sclerele pentru a evidenția un eventual icter;
4. pentru calmarea pruritului se pot întrebuința loțiuni sau creme mentolate,
după necesități;
5. se va administra medicație antipruriginoasă conform prescripției medicului.
Rezultate optimale: a. pacientul va nega prezența disconfortului abdominal;
b. pacientul nu va prezenta splină sau ficat accesibile la palpare;
c. pacientul își va menține culoarea naturală a pielii;
d. pacientul nu va acuza mâncărimi de piele.
F. Alterarea diurezei ca urmare a disfuncției renale datorate distrucției de nefroni
Problemă: scăderea numărului GR circulante determină diminuarea oxigenării renale, cu
scăderea filtrării glomerulare și a diurezei, ulterior putând evolua spre insuficiență renală
acută. La aceasta poate concura și obstrucția microvascularizației renale prin produși de
hemoliză și complexe imune.
Intervenții: 1. se va insera o sondă Foley conform prescripției;
2. cântărire zilnică, monitorizare frecventă a aportului de lichide, diurezei și
nivelelor electroliților (în special K+, Ca+ și P+) – pentru a evalua echilibrul
hidro-electrolitic;
3. monitorizarea nivelelor urinare ale Hb libere, urobilinogenului și densității
urinei;
4. monitorizarea concentrațiilor maxime și medii ale medicamentelor, care ar
putea reflecta eficacitatea clearance-ului renal;
5. se va administra medicație antihipertensivă conform recomandărilor medicului.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta retenție azotată, va avea nivele normale
ale creatininei și electroliților serici și urinari;
b. pacientul va avea o diureză superioară aportului de lichide;
c. pacientul va avea o curbă ponderală stabilă;

d. TA se va încadra în limite normale, ținând cont de nivelele
tensionale anterioare ale pacientului.
G. Epuizarea datorată scăderii numărului de GR și GA circulante și a reducerii nivelului
energetic
Intervenții de nursing în trombocitopenii
A. Risc de sângerare legat de numărul scăzut de trombocite (Tr), alterarea funcției

acestora, afectarea sintezei hepatice a factorilor coagulării, coagularea intravasculară
diseminată (CID)
Problemă: Coagulopatiile cresc riscul de sângerare spontană / posttraumatică. Tipul de
sângerare poate fi anticipat pe baza etiologiei sale, dar severitatea depinde mai ales de
amploarea deficitului de coagulare și de leziunea respectivă.
Intervenții:1. se vor implementa strategii de prevenire a sângerărilor, cum ar fi poziția
ridicată a capului, evitarea medicamentelor care pot induce coagulopatii (ex.
aspirina), limitarea procedurilor invazive la un minim necesar, evitarea
ridicării din pat fără asistență, căptușirea suprafețelor dure / ascuțite,
menținerea igienei orale, prevenirea ragadelor labio-nazale;
2. instituirea unui dispozitiv de acces venos permanent, pentru a evita
puncționarea inutilă;
3. utilizarea cu atenție a manșetei tensiometrului automat și a pulsoximetrului,
pentru a evita producerea de leziuni;
4. monitorizarea tuturor excrețiilor pentru sângerări oculte;
5. examen obiectiv în fiecare schimb de tură, pentru a evidenția eventuale
sângerări, echimoze sau peteșii;
6. administrarea locală de agenți hemostatici (ex. Gelfoam, trombină pentru uz
topic) înaintea efectuării unor proceduri;
7. se vor utiliza benzi de hârtie etc. pentru protecția contra leziunilor cutanate și
sângerărilor; acestea vor fi schimbate frecvent;
8. administrarea de: a. factori de creștere trombocitari (oprelvelkin, Neumega)
sau b. produși de sânge, conform prescripției medicale și monitorizarea
reacțiilor transfuzionale
a) Terapia se va continua până când valoarea Tr după nadir
ajunge > 50.000/mm3. Pot apărea retenție de fluide
ușoară/moderată, vedere încețoșată și rareori aritmii
tranzitorii (ex. fibrilație atrială)
b) Vezi tabelul 33.1.
9. monitorizarea Hb, Ht, numărului de GR și Tr, timpului de trombină, TP (IP),
aPTT, PDF, fibrinogenului, D-dimerilor, conform recomandărilor;
10. estimarea pierderilor de sânge prin leziuni sau excreții; dacă acestea par
semnificative, se va efectua un HT din cantitatea pierdută / materii fecale /
urină etc.;
11. monitorizarea volemiei (aport și pierderi lichidiene, presiune venoasă
centrală) și TA în timpul sângerării active, pentru a detecta simptomele de șoc
hipovolemic.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta sângerări;
b. pacientul va avea valori stabile ale Ht și Hb;
c. pacientul va avea teste de coagulare în limite normale.
B. Modificarea imaginii corporale datorită sângerării, echimozelor sau formării de

hematoame
Problemă: Ocluzia vasculară și tendința la sângerare pot cauza cianoză, hemoragie extinsă
în țesutul celular subcutanat sau sângerare francă care are ca rezultat echimoze generalizate,
edem roșiatic, peteșii, hemoragii de la nivelul oricărui orificiu sau loc de puncție, hematurie,
melenă/rectoragie, lacrimi sangvinolente. Pacienții și familiile lor pot fi foarte afectați de
către aceste modificări ale imaginii corporale.
Intervenții:1. informarea pacientului și familiei asupra potențialelor modificări induse de
tulburările de coagulare;
2. efectuarea cu atenție a manevrelor de nursing care pot agrava aceste simptome;
se vor evita pe cât posibil: manșetele de tensiometru automat, poziția
Trendelenburg, utilizarea de aparate de ras non-electrice, injecțiile S.C. sau
I.M., medicația și procedurile de la nivel rectal (ex. luarea temperaturii),
constipația sau efortul la defecare, uscarea mucoasei nazale și/sau bucale;
3. asigurarea pacientului și familiei că sângele va fi reabsorbit din țesutul
subcutanat odată cu ameliorarea stării sale generale;
4. încurajarea familiei în a oferi cât mai mult confort pacientului.
Rezultate optimale: a. pacientul și familia acestuia vor fi pregătiți pentru modificările de
imagine corporală care pot apărea consecutiv tulburărilor de
coagulare și sângerărilor;
b. pacientul și familia vor remarca dispariția echimozelor.
C. Deficite volemice potențiale, determinate de hemoragii
Problemă: Pierderea de sânge prin hemoragii de la nivelul microvascularizației sau unor
vase mai mari va determina depleție volemică și totodată un deficit de factori de coagulare.
Intervenții:1. monitorizarea echilibrului hidric prin măsurarea aportului și pierderilor de
fluide;
2. monitorizarea volumului intravascular prin intermediul presiunii venoase
centrale (PVC), semnelor vitale în ortostatism și pulsului la vena jugulară;
3. cântărirea zilnică a pacientului pentru a aprecia balanța hidrică;
4. administrarea de fluide izotone I.V. (ex. soluție Ringer, SF) sau de produși de
sânge pentru a asigura depleția volemică.
Rezultate optimale: Pacientul va avea TA și PVC normale și o curbă ponderală relativ
stabilă.
D. Risc de perturbare a oxigenării tisulare ca urmare a sângerărilor intrapulmonare
Problemă: La apariția sângerării intrapulmonare, căile aeriene superioare sunt obstruate cu
sânge și cheaguri, sau alveolele se umplu cu sânge, iar schimburile gazoase nu mai au loc;
aceasta determină apariția hipoxemiei și hipercapniei.
Intervenții: 1. administrarea de oxigen conform prescripției;
2. utilizarea de aer / oxigen umidificat, spray-uri nazale, nebulizări pentru
menținerea umidifierii căilor respiratorii superioare;
3. efectuarea sucțiunilor nazo-traheale doar la indicația medicului (se vor evita
dacă numărul de Tr ≤ 20000/mm3); se va utiliza de preferință calea
nazofaringiană pentru a limita traumatismele;
4. se vor administra factori de coagulare sau masă trombocitară înaintea intubării
pacientului / sucțiunii nazo-traheale;
5. se va utiliza suport respirator cu presiune pozitivă (ex. CPAP pe mască) în
cazul hemoragiei intrapulmonare, conform recomandărilor medicale;
6. se va monitoriza periodic presiunea arterială a gazelor respiratorii, și continuu

saturația în O2 ;
7. se anunță medicul în cazul instalării bruște a dispneei, tusei, desaturației, sputei
hemoptoice;
8. poziția pacientului trebuie să asigure o ventilație alveolară optimă
(Trendelenburg, Fowler);
9. se vor efectua radiografii toracice la recomandarea medicului, pentru a
monitoriza sângerarea și gradul de congestie pulmonară.
Rezultate optimale: a. PaO2 a pacientului va rămâne ≥ 80 mm Hg în sângele arterial;
b. PaCO2 a pacientului va rămâne ≤ 45 mm Hg în sângele arterial;
c. SaO2 a pacientului (pulsoximetrie) va rămâne > 90% ;
d. pacientul nu va prezenta spute hemoptoice, dispnee sau tuse;
e. pacientul va avea o imagine radiografică toracică normală.
E. Scăderea diurezei ca rezultat al cistitei hemoragice
Problemă: Atunci când este prezentă o coagulopatie, mai ales în cazul concomitenței cu o
leziune vezicală preexistentă (ex. cauzată de ciclofosfamidă), poate apare cistita hemoragică.
Intervenții:1. hidratare adecvată (150-500 ml/h) pe toată durata administrării ciclofosfamidei
și până la eliminarea acesteia; eficiența hidratării va fi evaluată prin intermediul
diurezei și prezenței/absenței hematuriei microscopice;
2. sunt necesare și alte metode de evaluare a balanței hidrice în afară de
monitorizarea diurezei, deoarece valorile acesteia sunt alterate de cantitatea
de sânge din urină;
3. evaluarea distensiei vezicale (poate crește riscul de apariție a cistitei
hemoragice);
4. urmărirea spasmelor vezicale, în special în contextul hematuriei (deseori
semnifică prezența retenției de cheaguri, care necesită irigații vezicale
evacuatorii);
• soluția de irigație va fi administrată printr-o sondă Foley cu 3 căi, care
permit instilarea și evacuarea continuă simultană a soluției;
• dacă există hematurie trebuie crescut volumul de soluție instilat;
lichidul evacuat va fi de culoare roz sau va conține cheaguri de sânge;
• se vor adăuga agenți hemostatici (ex. prostaglandină E2) în soluția de
irigație, conform prescripției;
• se va verifica surplusul de lichid evacuat, înregistrând corect volumul
acestuia (ex. unele containere cu capacitatea de 2l conțin în realitate
2.07l); valoarea exactă poate fi obținută prin cântărirea soluției de
irigație.
Rezultate optimale: Pacientul nu va prezenta hematurie micro- sau macroscopică.
F. Alterarea percepției senzoriale (văzului) datorită sângerărilor
Problemă: La nivel retinian vor apare tromboza (în cadrul CID) și hemoragiile, mai ales în
cazul asocierii cu HTA. Acestea alterează acuitatea vizuală și pot cauza deficite oculare
temporare/permanente.
Intervenții: 1. evaluarea percepției senzoriale (văzului) în fiecare schimb de tură, la pacienții
conștienți;
2. având în vedere probabilitatea deficitelor vizuale la pacienți dezorientați,
acestora trebuie să li se descrie manevrele de nursing ce vor fi efectuate, și
de asemenea toate persoanele care intră în încăpere;
3. înregistrarea statusului analizatorului vizual și comunicarea acestuia

colegilor;
4. se va explica membrilor familiei motivul pentru care pacientul nu își poate
focaliza privirea asupra lor în timpul unei conversații.
Rezultate optimale: pacientul va menține o acuitate vizuală normală sau își va compensa
deficitele de vedere prin intermediul altor simțuri.
G. Tulburări cognitive datorate hemoragiilor
Problemă: Pacienții cu tulburări de coagulare prezintă un risc semnificativ de sângerare
intracraniană spontană sau posttraumatică.
Intervenții: 1. se va menține valoarea țintă a trombocitelor sau a testelor de coagulare prin
transfuzii cu produși de sânge;
2. implementarea măsurilor de prevenție a hemoragiilor intracraniene; se oferă
asistență pacientului la ridicarea din pat, va fi realizat un mediu ambiant sigur,
se va menține permanent ridicarea capului patului la 30º, nu se va utiliza poziția
Trendelenburg în managementul hipotensiunii sau pentru inserția unui cateter
venos central;
3. se va realiza o evaluare neurologică (senzitivă și motorie) aprofundată,
bilaterală ori de câte ori apar simptome cognitive, senzoriale sau musculo-
scheletale;
4. se va anunța imediat medicul în cazul apariției unor simptome de risc crescut
(cefalee severă, deficite motorii unilaterale, tulburări vizuale, modificări
pupilare, hipertensiune).
Rezultate optimale: a. absența modificărilor de status mental
b. absența deficitelor neurologice focale
Bibliografie
1. Loprinzi CL, Moynihan TJ. Symptom management. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-evaluation
2. Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
3. European Society of Medical Oncology (ESMO) – ESMO Recommendations for Application of
Hematopoietic Growth Factors. ESMO Guidelines Task Force 2002: 14.
4. Demetri C.D. – Hematopoietic Growth Factors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 6th Edition, PRR Melville, New York 2002: 803-816.
5. Yowell S., Demetri G.D., Crawford J. – Hematopoietic growth factors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer
management: a multidisciplnary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 883-898.
6. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e Edition, Etudiants IFSI, module 12,
Lamarre, Paris 2004.
7. Miron L. – Complicațiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) -
Chimioterapia cancerului - principii și practică. Editura Kolos Iași 2005: 885- 923.
8. Shane KA, Shelton Brenda - Bone marrow supression. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M.
(eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 309- 353.
London 1978.
Urgențele oncologice | 475
URGENȚELE ONCOLOGICE
Bolile neoplazice pot fi asociate cu complicații severe, uneori fatale datorate

cancerului și tratamentul său. Tratamentul acestor urgențe reprezintă o prioritate pentru
personalul medical de orice specialitate care vine în contact cu un pacient cu cancer. Există
numeroase probleme în care pacienții cu cancer necesită asistență promptă, aceștia
prezentând adesea probleme medicale complexe precum boală coronariană,
bronhopneumopatie cronică obstructivă sau diabet zaharat.
Este foarte important ca și asistenta medicală ca membră a echipei de management
oncologic să fie prevenită de posibilitatea apariției acestor situații, să înțeleagă etiologia și
tratamentul acestora deoarece pot pune în pericol viața pacientului iar acțiunea rapidă poate
preveni sau salva prin tratament evoluția fatală.
Urgența oncologică este definită ca o condiție acută determinată de cancer sau de
tratamentul său, care necesită o intervenție terapeutică rapidă pentru a preveni decesul sau
disfuncții severe permanente (1).
Abordul pacientului în urgență oncologică

Pacienții cu cancer care se prezintă cu urgențe vor fi abordați ca și cei cu cei urgențe
în alte boli. Se va preciza rapid stadializarea și răspunsul tumoral la tratamentul actual,
prognosticul general, dorințele pacientului și familiei, înainte de a stabili un plan terapeutic
adecvat.
Prima evaluare a pacientului trebuie să fie rapidă și trebuie să includă simptomele
subiective principale, anamneza, funcțiile vitale și examenul fizic general. Examenul fizic
complet și rapid este esențial pentru majoritatea pacienților cu cancer cu urgențe acute. În
funcție de tabloul clinic, urgența poate fi datorată:
- tumorii primare
- adenopatiilor
- metastazelor
- tratamentului
- unei condiții noi sau preexistente, fără relație cu cancerul
Urgențele oncologice ar putea fi clasificate în:
a) obstructive sau structurale (datorate tumorilor ce ocupă spațiu)
b) datorate problemelor metabolice sau hormonale
c) secundare efectelor terapeutice (1).
Capitolele 34-41 Urgențele oncologice | 476
Capitol 34. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară | 477
Capitol 34
SINDROMUL DE COMPRESIUNE DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ
Lucian Miron
Sindromul de cavă superioară (SVCS) include un spectru de semne și simptome

determinate de compresiunea extrinsecă sau intrinsecă a venei cave superioare (VCS)
asociată venelor mari. SCCS apare de obicei odată ce o tumoră comprimă vena cavă
superioară (VCS) în traseul său prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu pereți
subțiri, localizat în dreapta liniei mediane, anterior de bronhia primară dreaptă, fiind
responsabilă de drenajul venos al capului, gâtului și brațelor. Localizarea sa lângă ganglionii
limfatici o face rapid vulnerabilă la invazia tumorilor pulmonare și limfoamelor.
Limfadenopatia mediastinală sau prezența maselor tumorale mediastinale compresive pe
structurile adiacente conduce la instalarea SCCS. Obstrucția poate fi datorată compresiei,
invaziei, trombozei sau fibrozei VCS. În 70-90% din cazuri, SVCS apare secundar
neoplaziei și prezentării clinice și poate fi acute sau subacute (1).
Cauzele SCCS se împart în două categorii: maligne (în >90% din cazuri) și benigne.
SCCS este o apariție frecventă la pacienții cu cancer, ca manifestare a tumorii primare
/ metastatice. Cele mai frecvente neoplazii asociate cu SCCS includ: cancere bronho-
pumonare non-microcelulare și microcelulare (small cell), limfoamele (primare non-
Hodgkiniene inclusiv subtipul difuz cu celule mari, sau limomul limfoblastic) și boala
metastatică.
Alte tumori mediastinale care pot determina SCCS sunt: timomul, tumorile germinale,
gușa retrosternală, sarcoidoza, tuberculoza, fibroza mediastinală postiradiere / idiopatică. O
cauză cu frecvență în creștere la pacientul oncologic este utilizarea pe scară tot mai largă a
cateterelor venoase centrale.
Deși SCCS este considerat o urgență clasică, acesta rareori pune imediat viața în
pericol !(2).
Simptome clinice
Ca rezultat al obstrucției venoase apare o creștere a presiunii venoase centrale și
apariția circulației colaterale, frecvent cu derivație prin sistemul azygos. Frecvent, urgența
devine reală prin inducerea unei creșteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral.
Simptomele sugestive pentru SCCS constă în edemul progresiv al gâtului, urmat de
edemul facial și al brațului. Dispneea nu este o trăsătură clinică obișnuită, dacă nu se asociază
compresiunea traheală și stridor-ul.
Examenul obiectiv este sugestiv: edem al capului, gâtului și toracelui, cu turgescența
jugularelor externe și a venelor superficiale, cu ectazii venoase superficiale pe fața anterioară
a toracelui (1,3).
Diagnostic
Clinic, în stadiile inițiale, SCCS poate fi confundat cu insuficiența cardiacă
(caracteristica de diferențiere fiind absența pulsațiilor jugularelor, a tahicardiei și a
galopului).
Proceduri diagnostice:
- radiografia toracică;
- bronhoscopia;
- toracotomia minimă sau toracoscopia;
- venografia;
478 | Capitol 34. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară
- examenul CT și IRM.
Radiografia toracică standard indică prezența tumorii sau a adenopatiilor paratraheale
drepte. Uneori, semnele radiografice sunt discrete, dar prezența opacifierii paratraheale
drepte este totdeauna prezentă (1,2).
Tratament
SCCS este privit în general ca o urgență oncologică și reclamă un tratament imediat.
Identificarea pacienților cu SCCS este esențială! Scopul tratamentului este paliația sau
înlăturarea simptomelor.
Inițial, pacienții cu SCCS pot fi tratați cu oxigen pentru dispnee, Furosemid 20-40 mg
I.V. pentru a reduce edemul și Dexametazonă 16 mg I.V. / P.O. zilnic. Beneficiul
Dexametazonei nu este stabilit (în cazul limfoamelor poate avea un efect probabil limfocitic)
! Corticosteroizii pot reduce componenta inflamatorie și edemul erebral și ameliorarea
fluxului sanguin.
Dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, se poate amâna
tratamentul până la efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicată în
situația unui risc crescut de sângerare!). Temporizarea este cu atât mai permisă la pacienții
tineri nefumători, unde sunt suspectate și alte etiologii.
Odată diagnosticul stabilit pacientul trebuie tratat cu intenție paliativă prin
radioterapie (mai ales dacă diagnosticul este cancer bronho-pulmonar non-microcelular) sau
chimioterapie (dacă se presupune că etiologia SCCS este un limfom sau o tumoră
germinală)(3).
Radioterapia
Radioterapia (RT) este tratamentul standard în cancerele bronho-pulmonare non-
microcelulare (CBPNM) cu SCCS. Dozele rezonabile variază între 20Gy/săptămână și
40Gy/4 săptămâni; în general SCCS este iradiat de urgență cu 3x400cGy, chiar fără a avea
un diagnostic histologic! Totuși, când un pacient nou cu CBPNM se prezintă cu SCCS, se
începe cu chimioterapia (dacă însă nu există un răspuns obiectiv, RT se va administra
prompt). RT externă pentru SCCS este bine tolerată și ameliorarea simptomelor se observă
în decurs de câteva săptămâni. Când se dorește paliația rapidă se administrează 400cGy/zi,
până la doze de 800-1200cGy.
Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) este de preferat în cancerele pulmonare small-cell sau
limfoamele maligne. Majoritatea pacienților vor prezenta un răspuns semnificativ, cu
dispariția tuturor manifestărilor clinice de SCCS în decurs de 1-2 săptămâni. O atitudine
recomandată este administrarea în urgență de cisplatin în doză de 50mg/m2 urmată imediat
de începerea RT.
Corticosteroizii
Este uzuală administrarea de doze mari de corticosteroizi (Dexametazonă 16mg/zi sau
Hidrocortizon 100-500 mg/zi I.V. urmat de doze reduse la fiecare 6-8 ore); deoarece nu este
clar prin ce mecanism vor acționa (reducerea inflamației și stridor-ului) nu se cunoaște dacă
administrarea lor este neapărat necesară.
Diureticele
Diureticele NU sunt obligatoriu recomandate! Se pot prefera diureticele de ansă
(Furosemid) în funcție de funcția renală. În absența unui diagnostic histologic este dificil de
hotărât dacă este mai bine să se înceapă cu CHT (1 ciclu) și apoi să se continue cu RT, sau
să se treacă de la început la RT. În această situație, la pacienții tinerii nefumători se
recomandă inițierea tratamentului chimioterapic.
Capitol 34. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară | 479
Terapia antitrombotică
SCCS secundar trombilor vasculari ar putea fi tratat prin terapie trombolitică, dar
aceasta nu este necesară în majoritatea cazurilor (prezintă procedee complexe, ce trebuie
rezervate numai celor cu un prognostic favorabil). Au fost utilizate Streptokinaza (în doză
de 250.000 UI bolus I.V. în 30 minute) și Urokinaza (în doză de 4.400 UI/kg I.V. în >10
minute). Trombii care au fost prezenți perioade mai lungi de 7 zile sunt puțin sensibili la
terapia trombolitică. Nu se administrează trombolitice la pacienții cu hemoragii tumorale.
Terapia anticoagulantă cu heparină, după terapia trombolitică, este recomandată mai
ales la pacienții purtători de catetere. La pacienții cu trombi secundari de VCS datorați
tumorii nu se recomandă tratamentul trombolitic, dar se pot utiliza anticoagulante, inițial
heparină și ulterior warfarină, pentru a preveni propagarea cheagului.
După debutul tratamentului, simptomele se ameliorează rapid, ceea ce poate constitui
și o probă terapeutică în favoarea tipurilor histologice ce nu aparțin cancerelor pulmonare
non-microcelulare. Pot exista pacienți ce nu prezintă ameliorarea simptomatologiei. Aceasta
se poate datora următoarelor situații: absența răspunsului tumoral, prezența unei stricturi
permanente sau instalarea trombozei de cavă (4).
Rolul asistentei medicale în SCCS

Evaluarea pacienților:
- identificarea pacienților cu risc de SCS: diagnosticul de neoplasm bronho-
pulmonar non microcelular și mai ales microcelular, limfoamele cu invazie
mediastinală, tumori germinale, tirodă, tumori digestive, melanoame și sarcom
Kaposi.
Intervenția asistentei medicale în fața pacientului cu SCCS constă în:
• asitenta va fi instruită să recunoască simptomele clinice ale sindromului de cavă
superioară;
• aprecierea frecvenței cardiace și tensiunii arteriale (indicatori ai afectării funcției
cardiace);
• măsurarea cantității de urină excretate; oliguria este cel mai sensibil indicator al scăderii
irigării sangvine renale ca indicator al perfuziei periferice alterate;
• măsurarea temperaturii tegumentelor, aprecierea culorii tegumentelor, mucoaselor și
unghiilor ca indicatori ai perfuziei periferice deficitare;
• asistarea administrării CHT ca terapie antineoplazică a SCCS;
• monitorizarea aportului lichidian; se va raporta când cantitatea de lichide intrată este mai
mare decât cea excretată, deoarece accentuează congestia venoasă;
• administrarea de diuretice și nitroglicerină (scăderea presarcinii cardiace) conform
indicațiilor medicului;
• plasarea pacientului pentru a asigura cea mai bună respirație și oxigenare (poziția
Trendelenburg inversat);
• administrarea corticosteroizilor (hemisuccinat de hidrocortizon, solu-medrol etc.)
conform indicațiilor;
• montarea instalației de oxigen în prezența dispneei, cianozei și ralurilor bronșice,
• monitorizarea sunetelor respiratorii; ralurile umede sunt un indicator al accentuării
edemului pulmonar; raportarea prezenței stridor-ului sau disfagiei ca indicator a
obstrucției căilor aeriene superioare;
• administrarea de sedative pentru reducerea cererii de O2 în relație cu dispneea/anxietatea,
480 | Capitol 34. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară
• încurajarea exercițiilor izometrice sau relaxarea musculară progresivă pentru creșterea

tonusului muscular;
• montarea unei linii de perfuzie intravenoasă. ATENȚIE: perfuzia se montează la brațul
cu edemul cel mai puțin important (se măsoară periodic circumferința brațului și se
semnalează dacă dimensiunile cresc)!
• se vor raporta tulburările vizuale, senzoriale etc. (cefalee, vertij, parestezii, dificultăți de
percepție) ce indică creșterea presiunii intracraniene sau prezența hemoragiei
intracraniene;
• îngrijirea tegumentelor prin masaj repetat și unguente pentru a reduce disconfortul și a
preveni apariția escarelor pe perioadele cu activitate fizică redusă. Grijă crescută pentru
tegumentele toracice în cursul RT !
• avertizarea pacientului cu privire la efectele secundare ale administrării pe termen scurt
de doze mari de corticosteroizi (insomnie, acnee, creșterea glicemiei)(5).
Bibliografie
1. Sadaps M, Stevenson JP. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. in Abraham J, Gulley
JL, The Bethesda Handbook of clinical oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 504-505.
2. 2.Vogel WH. Structural emergency- Superior vena cava syndrome. In Itano JK (ed) Core curriculum for
oncology nursing. 5th edition, Elsevier 2016: 502-504.
3. 3.Foy V, Krup R. Superior vena cava syndrome. In Pulla MP (ed) ESMO Handbook of oncological
emergencies. 2nd edition. ESMO Handbook Series 2016:30-38.
4. Rimmer A, Yahalom J. – Superior vena cana syndrome. In DeVita Jr, Lauwrence TS, Rosenberg SA
(eds) Cancer principles and practice of oncology. 10 th edition. Wolters Kluwer 2015:1804-1809.
5. Webster JS. Structural emergencies. In Newton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology
nursing advisor. A comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017: 361-363.
Capitol 35. Sindromul de hipertensiune intracraniană | 481
Capitol 35
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ
Lucian Miron
Sindromul de creștere a presiunii intracraniene (HIC) este o urgență oncologică

datorată creșterii presiunii intra-craniene prin ocuparea de spațiu de către tumorile cerebrale
producând o alterare gravă a activității cerebrale cu efecte devastatoare. Sindromul HIC
apare prin creșterea presiunii în țesutul cerebral, sânge, lichidul cefalo-rahidian (LCR) sau
toate aceste în cavitatea intracraniană determinând leziuni neurologice, deficite severe și
deces.
Sindromul de HIC este a doua complicație neurologică după metastazele cerebrale la
pacienții cu cancer afectând aproximativ 5% din pacienți (1).
Cea mai frecventă cauză de HIC este existența metastazelor cerebrale. Aproximativ
20-40% din pacienții cu cancer pot dezvolta boală metastatică cerebrală. Melanoamele,
cancerele bronho-pulmonare microcelulare (small cell) și non-microcelulare, cancerul
mamar, mielomul multiplu și limfoamele maligne reprezintă principala cauză de sindrom de
HIC. Deși în marea majoritate a cazurilor, sindromul de HIC apare la un pacient diagnosticat
anterior cu cancer, circa 20% din pacienți prezintă acest sindrom ca manifestare inițială a
unui cancer. Tumorile maligne cerebrale obstruează circulația lichidului cefalo-rahidian
(LCR) din creier sau determină edemul cerebral (similar cu edemul post iradiere cerebrală)
(2).
Simptome
Sindromul de HIC poate fi inițial dificil de diagnosticat la pacienții cu creștere
tumorală lentă. Progresia tumorală lentă este asociată cu simptome discrete. Primul semn
este creșterea tensiunii arteriale sistolice asociate bradicardiei. Frecvența cardiacă crește,
respirația devine superficială cu perioade de apnee iar tensiunea arterială scade. Fără
tratament, sindromul de HIC conduce la stopul cardio-respirator.
Semnele și simptomele depind de localizarea tumorală și rata de creștere a HIC.
Alterarea statusului mintal sau a nivelului de conștiență este cel mai important
simptom.
Cefaleea este importantă și se asociază cu vărsături „în jet” fără senzația de greață.
Pot apare semne focale în funcție de localizarea tumorii:
- tulburări de vedere și modificări ale pupilei;
- modificări de vorbire, bradilalie până la incapacitatea de a vorbi;
- tulburări motorii: parestezii, mișcări fine ale extremităților;
- pierderi de memorie;
- astenie musculară, parestezii, pareze.
Triada clinică: hipertensiune, bradicardie și depresie respiratorie anunță compresiunea
bazei creierului și reclamă intervenție urgentă (riscul de angajare a amigdalelor cerebrale!)
Modificarea semnelor vitale trebuie monitorizate! Bradicardia și scăderea pulsului
sunt asociate creșterii presiunii intra-craniene (2).
Diagnostic
Explorarea imagistică este foarte importantă în identificarea etiologiei sindromului de
HIC.
Examenul computer tomografic (CT) cerebral fără substanță de contrast este prima
opțiune înaintea altor explorări. Examenul CT poate identifica prezența obstrucției,
hemoragiei, hernierii, masei tumorale sau procesului infecțios. Puncția lombară pentru
482 | Capitol 35. Sindromul de hipertensiune intracraniană
analiza LCR trebuie indicată cu prudență și contraindicată datorită riscului de herniere

cerebrală!
Examenul RMN cu gadolinium poate fi ulterior indicat pentru a face diferențierea
între neoplazie, proces inflamator sau ischemic. Obstrucția sau infiltrația tumorală la nivelul
sinusurilor venoase durale este vizualizată mai bune prin venografie în rezonanță magnetică.
Examenul PET cerebral poate fi utilizat în completarea examenului RMN sau CT
pentru a determina circulația cerebrală către creier (1,2).
Diagnosticul diferențial cu:
- leziunile neurale acute
- discrazia sangvină
- cefaleea din migrene
- edemul papilar
- accidentul vascular cerebral (2).
Tratament
Un număr redus de pacienți cu sindrom de HIC sunt considerați cu risc obstructiv de
hidrocefalie și pentru aceste cazuri se recomandă intervenția chirurgicală imediată pentru a
scădea presiunea intra-craniană.
În cazurile care nu sunt considerate urgențe majore se pot indica câteva măsuri.
Acestea includ ridicarea capului din pat la circa 30º, utilizarea antipireticelor dacă pacientul
este febril și administrarea în perfuzie de lichide hiperosmolare pentru a induce o diureză
osmotică. Cel mai utilizat agent hiprosmolar este manitol 20% sau 25% administrat în doza
de 0,25 până la 0,5g/Kg greutate corporală la fiecare 3-6 ore.
Tratamentul medicamentos constă din administrarea corticosteroizilor pentru
reducerea edemului datorat tumorilor cerebrale, iradierii craniene sau infecțiilor creierului.
Steroidul de elecție este dexametazona în doze moderate/mari (de la 6 mg la 10 mg la
fiecare 6 ore până la 100 mg/zi. Dexametazona este foarte eficace în a reduce edemul
cerebral. La pacienții cu limfoame SNC, tratamentul cu steroizi se va institui după cel
chimioterapic datorită efectului apoptotic limfocitar care poate „masca” diagnosticul.
Cea mai rapidă metodă de a scădea HIC (deși tranzitorie!) este hiperventilația
mecanică menținând PCO2 la valori de 25 la 30mm Hg.
Tratamentul menționat este simptomatic, fiind foarte importantă tratarea bolii de bază
care include rezecția/ decompresiunea chirurgicală, radioterapia cerebrală totală (whole
brain) și chimioterapia sistemică /intratecală (2).
Implicarea asistentei medicale

- Educarea în recunoașterea precoce a semnelor și simptomelor de HIC. Atenție la pacienții
diagnosticați cu cancere bronho-pulmonare, cancere mamare, hemoragii maligne !
- Monitorizarea periodică a statusului mental a pacientului, a modificărilor cardiace
(bradicardie), diureza scăzută; se vor monitoriza senzorial și motor, a acuității vizuale,
expresiei verbale, a reacțiilor pupilare, scăderea forței musculare, coordonarea mișcărilor.
- Monitorizarea simptomelor asociate precum: grețurile, vărsăturile și cefaleea.
- Intervenții pentru a monitoriza starea pacientului și a evita manevre inadecvate pentru
perfuzia cerebrală tisulară.
- Poziționarea pacientului în pat cu capul ridicat la 30º pentru a stimula drenajul venos.
- Evitarea constipației, tusei, vomismentelor și manevrei Valsalva (probă respiratorie
constând în efectuarea unei expirații forțate, cu glota închisă; proba se efectuează pentru
aprecierea capacității de adaptare a aparatului cardiovascular la efort, provoacă în mod
normal bradicardie și modificări de volum ale inimii).
Capitol 35. Sindromul de hipertensiune intracraniană | 483
- Implementarea măsurilor de control a durerii, cefalee și altor măsuri de control a cauzelor

de disconfort.
- Tratarea constipației, emezei, convulsiilor (3).
Intervenții preventive:
• Menținerea poziției culcat în patul cu grilajul lateral montat;
• Utilizarea dispozitivelor de alarmă la patul bolnavului pentru monitoriza activitatea
pacientului;
• Asigurarea integrității cutanate cu examinarea zonelor corporale de presiune (riscul
de escare!);
• Schimbarea poziției pacientului la fiecare 2 ore;
• Ajutarea pacientului și familiei să înțeleagă măsurile planificate prin explicarea
procedurilor de îngrijire în termeni clari și simpli (4).
Bibliografie
1. Sadaps Meena, Stevenson JP. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes În Abraham J,
Gulley J. (eds.) In The Bethesda Handbook of clinical oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 506-
507.
2. Beker KP, Baehring JM. Intracranial presure. In DeVita Jr, Lauwrence TS, Rosenberg SA (eds) Cancer
principles and practice of oncology. 10 th edition. Wolters Kluwer 2015:1810-1815.
3. Webster JS. Structural emergencies. In Newton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology
4. Vogel WH. Structural emergencies. In Itano JK Brant JM, Conde FA, Saria MG (eds) Core curriculum
for oncology nurses. 5th edition, Elsevier 2016: 495-499.
484 | Capitol 35. Sindromul de hipertensiune intracraniană
Capitol 36. Compresiunea medulară | 485
Capitol 36
COMPRESIUNEA MEDULARĂ
Lucian Miron
Sindromul de compresiune medulară (SCM) este determinat de injuria directă a

măduvei spinării care conduce la deficitul progresiv motor și senzitiv. SCM este o adevărată
urgență oncologică (întârzierea terapiei putând conduce la instalarea unei paralizii
ireversibile și la pierderea funcțiilor intestinale și ale vezicii urinare) care poate apare la 1-
5% din pacienții cu cancer sistemic.
Compresiunea medulară se datorează în special metastazelor extradurale (95%), care
invadează coloana vertebrală. Localizarea cea mai frecventă este toracică (70%), urmată de
cea lombo-sacrată (20%) și cervicală (10%); 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea
primară a spațiilor epidurale este mai puțin frecventă. Deși compresiunea medulară apare
într-o varietate foarte largă de neoplazii, cel mai frecvent sunt implicate cancerul de sân,
prostată, rinichi, plămân, limfomul, mielomul, melanomul și metastazele cu punct de plecare
neprecizat (1).
Clinic
Semne precoce: peste 90% din pacienți se prezintă cu durere localizată la nivelul
coloanei vertebrale și/sau cu iradiere radiculară. Durerea este de obicei secundară implicării
osoase și este accentuată de mișcare, întinderea în pat, tuse, strănut, contractură musculară.
Durerea precede cu săptămâni sau luni apariția simptomelor neurologice.
Semne intermediare: în lipsa tratamentului apare de regulă astenia accentuată,
precedată sau însoțită de tulburări senzoriale.
Semne tardive: sunt reprezentate de tulburările de mers, retenția de urină și constipație.
După apariția acestor simptome, compresiunea medulară progresează de obicei rapid,
determinând, în lipsa tratamentului, paralizie flască, ireversibilă, în câteva ore până la câteva
zile.
Examenul fizic poate evidenția durerea la nivelul vertebrei implicate sau la nivelul
teritoriului de distribuție a nervului respectiv, senzația de consistență scăzută la palparea sau
percuția apofizei spinoase de la nivelul metastazei, astenie musculară, spasticitate, reflexe
osteo-tendinoase anormale, tulburări senzoriale. Acestea din urmă se produc în teritoriul
situat în aval de nivelul compresiunii medulare. Alte semne clinice constă din: glob vezical
palpabil, volum mare de urină reziduală postmicțional și tonus rectal diminuat (2).
Diagnostic
Semnele și simptomele depind de nivelul la care este lezată măduva.
Durerea dorso-lombară cu sau fără modificări senzoriale poate fi primul simptom care
poate precede cu până la 6 luni diagnosticul și poate fi progresivă.
Pierderea forței membrelor inferioare (unuia sau ambelor) cu sau fără parestezie.
Atrofia musculară a membrelor inferioare.
Disfuncția anatomică: tulburări de tranzit (constipație), urinare (glob vezical),
impotență.
Primul pas în diagnosticul unei compresiuni medulare îl constituie istoricul și
examenul neurologic sau ortopedic, care trebuie efectuate precoce în suspiciunea diagnostică
de sindrom de compresiune spinală.
Mai mult de 66% dintre pacienții cu compresiune medulară prezintă anomalii osoase
pe radiografiile vertebrale convenționale, care constă în eroziuni sau dispariții ale pediculilor
osoși, colaps parțial / complet al corpilor vertebrali, prezența de mase paraspinale de țesut
486 | Capitol 36. Compresiunea medulară
moale. Radiografiile normale nu exclud prezența metastazelor. Examenul standard pentru

diagnosticul și localizarea compresiunii medulare este imagistica în rezonanță magnetică
(IRM). Dacă IRM nu este disponibilă, diagnosticul și localizarea se poate face cu ajutorul
unui examen CT și al mielografiei (3).
Tratament
Diagnosticul rapid al SCM și tratamentul este esențial. Tratamentul inițial este paliativ
și prevenirea complicațiilor permanente.
Obiectivele tratamentului sunt recuperarea și menținerea funcțiilor neurologice
normale, controlul local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale și controlul durerii.
Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului în momentul diagnosticului, de
posibilitatea obținerii diagnosticului histologic, de evoluția clinică a bolii, tipul de neoplazie,
localizarea la nivelul coloanei vertebrale, stabilitatea coloanei și tratamentul anterior.
Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic constatat anterior
terapiei. Aproape toți pacienții ambulatori tratați (fie prin RT singură, fie prin intervenție
chirurgicală urmată de RT postoperatorie) rămân deplasabili după tratament, în timp ce doar
aproximativ 10% din pacienții cu paralizie a membrelor inferioare sunt capabili să se mai
deplaseze după tratament (4).
Radioterapia
RT este acum tratamentul inițial standard pentru majoritatea pacienților cu
compresiune medulară. Rezultatele tratamentului depind atât de radiosensibilitatea tumorii,
cât și de statusul pacientului înainte ca RT să fie începută. Câmpul de iradiere va cuprinde
zona compresiunii epidurale (determinată prin IRM sau mielografie) plus încă două corpuri
vertebrale deasupra și dedesubt. De câte ori este posibil, în câmp vor fi incluse toate
anomaliile osoase observate pe radiografie, ținându-se cont de tratamentele anterioare (4).
Steroizii
Dexametazona va fi administrată imediat ce istoricul pacientului sau examenul
neurologic sugerează prezența compresiunii medulare. Dozele înalte I.V. (100mg) urmate
de doze de 16mg la fiecare 6 ore pot produce o ameliorare rapidă a durerii sau a funcțiilor
neurologice, cu un oarecare avantaj față de dozele reduse (4mg la 6 ore).
Chirurgia
Pacienții cu compresiune medulară care: a. necesită stabilizare vertebrală, b. au
efectuat RT anterioară la nivelul compresiunii, c. necesită confirmare histologică sau d.
prezintă progresia compresiunii medulare în ciuda tratamentului optim cu steroizi și RT,
beneficiază de următoarele opțiuni:
- rezecția corpului vertebral pentru tumorile situate anterior față de canalul medular,
cu afectarea unei singure vertebre fără prezența metastazelor viscerale;
- laminectomie posterioară pentru tumorile localizate posterior de canalul medular.
Indicația de intervenție chirurgicală este dată de regulă pacienților cu cancere relativ
radiorezistente și cu deficite neurologice severe (disfuncții intestinale sau ale vezicii
urinare). Din nefericire, majoritatea pacienților în această situație nu sunt candidați pentru o
intervenție chirurgicală agresivă. La aceștia este indicată RT, chiar dacă se știe că efectul său
în recuperarea deficitelor neurologice este limitat.
Chimioterapia
CHT poate fi un tratament eficient în compresiunea medulară la pacienții selecționați
cu tumori metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociată cu alte modalități de tratament,
cum ar fi RT, sau poate fi folosită ca alternativă în cazul contraindicațiilor acestora. Alegerea
citostaticelor și protocoalelor de CHT depinde de tipul neoplaziei. CHT intratecală joacă un
rol important în tratamentul meningitei carcinomatoase din limfoame/leucemii.
Intervențiile asistentei medicale

1. Durerea (mai ales durerea la nivelul spatelui)
- se va aprecia calitativ și cantitativ prezența durerii cu ocazia fiecărei vizite, urmărindu-
se aprecierea intensității durerii, documentarea factorilor exacerbanți / favorizanți
(condiții de apariție), a calității (caracter acut, difuz, arsură) și a iradierii durerii,
aprecierea existenței unei sensibilități vertebrale și notarea eventualei intensificări a
durerii la flexia gâtului sau ridicarea membrului inferior;
- se vor administra analgezice conform indicațiilor medicului; în durerea neuropatică se
vor asocia antidepresive și anticonvulsivante;
- se vor propune măsuri non-farmacologice de combatere a durerii (exerciții de relaxare,
activități recreative);
- administrarea corticosteroizilor cu acțiune scurtă în caz de compresiune spinală;
- se va asista pacientul în găsirea unei poziții confortabile (4).
2. Alterarea tulburărilor motorii prin leziuni medulare
Când compresiunea spinală este severă și deficitul senzitivo-motor este deja instalat
(parestezie/paralizie particular la nivelul extremităților inferioare), pacientul prezintă
handicap prin alterarea mobilității și abilității de a presta activități zilnice.
- se vor lua măsuri de imobilizare (gutieră pentru gât sau contenție pentru spate), se vor
limita activitățile zilnice până la efectuarea testelor diagnostice și localizarea compresiei
medulare;
- se va instrui familia să inspecteze zilnic tegumentele spatelui pentru prevenirea escarelor
și a posibilei suprainfectări;
- se va aprecia gradul deficitului motor cu ocazia fiecărei vizite;
- se încurajează kinetoterapia efectuată de un profesionist – mobilizarea pasivă a
extremităților paretice de cel puțin două ori pe zi, pentru menținerea tonicității musculare
și a mobilității articulare;
- se aplică căldură locală pentru tratamentul spasticității membrelor (5).
3. Alterarea eliminării urinare prin pierderea controlului sfincterian
- se vor evalua simptomele urinare ca indicator a disfuncției vezicii urinare (vezica
autonomă);
- dacă se suspectează vezica autonomă, se va proceda la cateterizarea vezicală. Dacă
reziduul vezical postexcreție este > 100 ml, atunci se pune diagnosticul de vezică
neurologică (autonomă);
- în stadiul acut se va instala o sondă urinară tip Foley; dacă s-a instalat disfuncția
permanentă a vezicii urinare, se va educa pacientul asupra necesității cateterizării la
domiciliu;
- se va monitoriza febra și urina de aspect tulbure ca indicator de infecție urinară care este
frecvent asociată cu cateterizarea vezicală improprie;
- se va institui tratamentul cu parasimpaticomimetice (agenți colinergici) pentru a crește
evacuarea vezicală; agenți mai frecvent utilizați sunt Bathanchol și Diprivan.
4. Alterarea potențială a funcției sexuale datorită leziunii coloanei medulare
- prevenirea pacientului asupra posibilelor disfuncții, cu asigurarea că acestea se pot remite
după tratament;
- se va evalua activitatea și abilitatea sexuală a pacientului la sfârșitul tratamentului;
- explorarea metodelor alternative de obținere a satisfacției sexuale;
- se va îndruma pacientul către sexolog, pentru consiliere.
5. Alterarea potențială a eliminărilor gastro-intestinale datorită lezării măduvei

spinării și nervilor spinali
- monitorizarea sunetelor intestinale – diminuarea acestora este un indicator al scăderii
peristalticii datorită reducerii inervației tractului gastro-intestinal;
- monitorizarea distensiei abdominale și altor simptome care sunt un indiciu al disfuncției
intestinale;
- se vor urmări frecvența și caracterul scaunelor; în sindromul de compresiune spinală
precoce, fecalele de consistență crescută reprezintă o problemă. Dificultatea de defecare
în ciuda formării bolului fecal apare mai târziu. Scaunele trebuie să survină la cel mult 3
zile interval !
- încurajarea consumului de fluide și fibre care cresc stimularea peristalticii normale;
- administrarea de emoliente fecale (supozitoare) pentru pacienții cu scaun de consistență
crescută și uscat;
- se va încerca stimularea manuală pentru a crește evacuarea fecalelor; dacă aceasta nu are
succes, se va recurge la clismă pentru inducerea defecației.
6. Intoleranța la efortul fizic datorată asteniei sau para-/tetraplegiei
- programarea activităților zilnice pentru a permite repaus fără întrerupere;
- programarea kinetoterapiei și exercițiilor fizice supravegheate;
- recomandarea unor terapii ocupaționale, care să interfere cu activitatea normală de
autoîngrijire (ex. mâncat, spălat) pentru a accentua independența pacientului.
7. Potențial de alterare a integrității pielii și de întârziere a vindecării plăgilor în
timpul RT / chirurgiei.
Pacienții cu sindrom de compresiune spinală primesc doze crescute de corticosteroizi.
Aceștia reduc edemul medular, dar cresc riscul de alterare a integrității cutanate, infecții și
de amânare a vindecării plăgilor.
- evaluarea integrității cutanate cu ocazia fiecărei vizite și evaluarea eventualelor leziuni;
- utilizarea tehnicilor de masaj și igienă cutanată pentru a preveni injuriile cutanate;
- asigurarea unei nutriții adecvate, cu vitamine și minerale (Zn, Se), pentru a menține
integritatea cutanată;
- atenționarea medicului despre apariția modificărilor cutanate (eritem, ulcerație, escară),
atenție crescută la tegumentele posterioare, la nivelul punctelor de presiune.
8. Potențial de efecte secundare prin iradierea regiunii cervicale și toracice,
susceptibile să survină la 5-8 zile de la debutul RT (esofagită, disfagie, perturbări
de secreție salivară)
- modificarea conținutului dietei: dacă disfagia este prezentă, se va pune accent pe dieta
lichidiană;
- se va supraveghea conținutul caloric adecvat al nutriției pacientului, încurajându-se
dietele lichide cu conținut caloric crescut;
- supravegherea apariției stridor-ului/disfagiei intense (semne de obstrucție respiratorie -
edem postradic);
- cercetarea prezenței secrețiilor sangvinolente;
- reducerea riscului de aspirare prin măsuri de precauție la administrarea orală a lichidelor
(atenție la poziția capului la pacientul culcat când se administrează lichidele);
- administrarea anestezicelor topice pentru calmarea durerilor;
- Scopurile urmărite de asistentă: menținerea unei bune stări de nutriție și absența semnelor
de aspirație.
9. Riscul apariției tulburărilor respiratorii (hipoventilație)/complicațiilor

pulmonare (bronhopneumonie)
- în caz de leziuni cervicale localizate deasupra C5 se va urmări statusul respirator al
pacientului (ritmul respirației, caracterul respirației, pulsoximetria, spirometria);
- utilizarea mijloacelor de toaletă bronșică energică (exerciții de tuse, respirație profundă,
tapotaj toracic), mobilizarea pacientului pentru prevenirea complicațiilor pulmonare.
Planul de îngrijire globală a pacientului cu sindrom de compresiune spinală

 Pacienții cu leziuni osteolitice de corpi vertebrali (cancere mamare, de prostată) prezintă
un risc crescut de apariție a sindromului de compresiune medulară; aceștia trebuie
avertizați de acest risc și educați să aplice strategii preventive de minimalizare a leziunilor
neurologice.
 Recunoașterea riscului crescut de sindrom de compresiune la pacienții cu metastaze
osoase și recomandarea terapiei cu bisfosfonați pentru prevenirea și controlul
metastazelor.
 Inițierea vizitelor periodice la domiciliu la pacienții care nu sunt internați, care prezintă
sindromul de compresiune spinală.
 Educarea pacientului să raporteze imediat apariția durerilor dorsale la nivelul coloanei
vertebrale; intervenția medicală precoce prezervă funcția neurologică și crește calitatea
vieții la acești pacienți.
 Furnizarea de informații cu privire la analgezie pentru combaterea sindromului cronic de
compresiune.
 Educarea privind măsurile de prevenire a infecțiilor la pacienții cu tratament corticoid pe
termen lung.
 Încurajarea administrării măsurilor preventive pentru a compensa constipația sau infecția
urinară datorită retenției asociată cu disfuncția autonomiei pacientului (includ
administrarea unei diete bogate în lichide și fibre) (5).
Bibliografie
1. Sadaps Meena, Stevenson JP. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes In Abraham J,
Gulley J. (eds.) In The Bethesda Handbook of clinical oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 504-
516.
2. Bahering J. – Spinal cord compression. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) –
Cancer: principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:2287- 2292.
3. Shelton B.K. – Spinal cord compression. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 548 – 560.
4. 4.Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
5. Webster JS. Structural emergencies. Newton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology nursing
Capitol 37. Tamponada cardiacă neoplazică | 491
Capitol 37
TAMPONADA CARDIACĂ NEOPLAZICĂ
Lucian Miron
Tamponada cardiacă este un sindrom de constricție pericardică care nu permite

expansiunea normală a inimii, împiedicând returul venos și umplerea ventriculară (1).
Termenii utilizați pentru a descrie condiția clinică a creșterii presiunii intrapericardice, tipică
pentru acest sindrom, sunt:
1. pericardita – este inflamația pericardului (foița seroasă ce învelește cordul); poate fi
fibroasă / exsudativă.
2. pericardita lichidiană – se referă la o acumulare în exces de lichid în sacul pericardic și
presupune exsudat seros, purulent, hemoragic sau malign.
3. tamponada pericardică (tamponada cardiacă) – reprezintă acumularea de lichid în sacul
pericardic, atât de mare încât împiedică contracția normală și ejecția ventriculară (2).
Etiologia tamponadei cardiace la pacientul cu cancer

Se poate clasifica în funcție de mecanismul de acțiune sau de tipul exsudatului:
a. pericardita cu transsudat se datorează modificării permeabilității capilare la nivelul
seroaselor pericardice (în leucemie, tratament cu citokine, inhibitori tirozinkinazici, etc).
b. pericardita exsudativă datorată invaziei tumorale a pericardului (ex. în cancerul bronho-
pulmonar, mezoteliom pleural, cancer mamar, endometrial, gastric, melanom etc.).
c. injuria traumatică a pericardului (mai rar la pacienții cu cancer: inserție de cateter venos
central, chirurgie cardiacă).
d. prin boli infecțioase (infecții cu Candida, Nocardia, Toxoplasma, BK); colecția lichidiană
apare ca răspuns la reacția inflamatorie pericardică și poate fi seroasă, purulentă sau
hemoragică (3).
Simptome
Tumorile pericardice primitive sunt asimptomatice până la momentul când provoacă
compresiune cardiacă. La pacienții cu cancer, simptomele și semnele clinice care sugerează
interesarea pericardului sunt de regulă minore. Metastazele pericardice evoluează silențios
în 60-70% din cazuri. Unii pacienți prezintă tabloul clinic al pericarditei acute (durere
precordială, frecătură pericardică și semne de revărsat pericardic). În cazurile în care
tumorile pericardice interesează și miocardul, pacienții pot prezenta tulburări de ritm și de
conducere precum: fibrilație, flutter atrial, bloc atrio-ventricular cu sincopă, insuficiență
cardiacă congestivă, ritm de galop, puls alternant. Pericarditele cu revărsat hemoragic pot
dezvolta sindromul de obstrucție a venei cave superioare (4).
Simptomele survin la acumularea rapidă de lichid de la 50 la 80 ml în sacul pericardic:
- tahicardie (disritmie cardiacă);
- diminuarea zgomotelor cardiace;
- creșterea presiunii venoase (jugulare turgescente);
- hipotensiune;
- edeme periferice, hepatomegalie, splenomegalie;
- tuse iritativă;
- cianoza mucoaselor (5,6).
492 | Capitol 37. Tamponada cardiacă neoplazică
Intervenția asistentei medicale

Pacientul cu cancer care prezintă tamponadă cardiacă este confruntat cu următoarele
probleme care necesită intervenția asistentei medicale:
A. Debit cardiac scăzut datorită pericarditei restrictive / exsudative
Problemă: Lichidul pericardic determină o presiune pozitivă asupra inimii și împiedică
fluxul de sânge venos, cu presiune mai mică, să pătrundă în cavitățile drepte, ceea ce
determină stază venoasă în amonte și de asemenea scăderea debitului cardiac.
Intervenții: 1. auscultația cardiacă va furniza dovezi asupra alterării contractilității / creșterii
dimensiunilor inimii;
2. este necesară implementarea unei monitorizări cardiace continue.
Tahicardia apare precoce în contextul unui debit cardiac scăzut; bradicardia
sau stopul cardiac survin în inspir, când presiunea intrapericardică
împiedică influxul sanguin; asistolia sau activitatea electrică fără puls apar
în tamponada pericardică;
3. evaluarea tăriei și egalității pulsului, a TA, a temperaturii cutanate și a
culorii tegumentelor pentru a verifica dacă perfuzia este adecvată;
4. evaluarea caracteristicilor durerii toracice și a răspunsului acesteia la
tratament; efectuarea EKG pentru detectarea ischemiei sau a iminenței de
tamponadă;
5. evaluarea pulsului paradoxal și raportarea diferențelor > 10 mm Hg (indică
o presiune intratoracică crescută și sunt caracteristice, dar nu diagnostice,
pentru o pericardită exsudativă simptomatică);
6. monitorizarea distensiei / pulsațiilor jugularelor și/sau a valorilor crescute
ale PVC; alte semne și simptome de stază venoasă sunt edemele, ralurile
crepitante pulmonare, hepatosplenomegalia;
7. pacientul nu se va alimenta pe gură până când rezultatele testelor vor
exclude necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență;
8. asistență în vederea obținerii de radiografii toracice pentru monitorizarea în
dinamică a lichidului pericardic; tehnica efectuării acestora trebuie să fie
aceeași, preferabil cu pacientul în poziție ortostatică; radiografiile postero-
anterioare (nu se aplică în cazul aparatelor portabile) și cele de profil sunt
foarte sensibile în detectarea modificării dimensiunilor siluetei cardiace;
9. asistență în pregătirea și efectuarea echocardiografiilor;
10. asigurarea îngrijirii personale, oferirea de perioade de odihnă și asistență în
desfășurarea activităților zilnice, astfel încât necesarul de oxigen să fie
minim; eventual administrarea de doze reduse de sedative în același scop;
11. în tamponada pericardică simptomatică se vor administra fluide conform
prescripției; creșterea volemiei o antrenează pe cea a presiunii venoase până
când aceasta o depășește pe cea intrapericardică, permițând influxul
sângelui în cavitățile cardiace;
12. administrarea de agenți vasopresori în caz de hipotensiune severă, la
recomandarea medicului;
13. asistență în aspirarea pe cateter / chirurgicală a lichidului pericardic, sau în
pericardiocenteza de urgență la patul bolnavului (7).
Rezultate optimale: a. pacientul va avea TA normală;
b. pacientul nu va prezenta puls paradoxal;
c. pacientul nu va prezenta aritmii cardiace;
d. radiografia toracică nu va evidenția lichid pericardic în exces;
e. pacientul va prezenta o umplere ventriculară normală la

echocardiografie.
B. Alterarea proceselor mentale ca urmare a perfuziei cerebrale inadecvate
Problemă: Scăderea debitului cardiac determină compromiterea perfuziei cerebrale și în
consecință a funcțiilor SNC. Nivelul de conștiență este cel mai sensibil indicator al perfuziei
cerebrale.
Intervenții: 1. evaluarea atenției și orientării temporo-spațiale pentru dovezi de perfuzie
cerebrală scăzută;
2. reorientarea pacientului cu ajutorul ceasului, calendarului sau verbal,
după necesități;
3. oferirea unui mediu ambiant sigur;
4. restrângerea protectivă a libertății de mișcare; se vor evita metodele
chimice (ex. sedativele) datorită dificultății în evaluarea statusului mental și
depresiei respiratorii suplimentare pe care o pot induce.
Rezultate optimale: a. pacientul va fi în continuare orientat temporo-spațial și asupra
persoanelor din anturaj;
b. pacientul va prezenta o stare de conștiență și un nivel de atenție
normale, și de asemenea va prezenta afecte adecvate și capacitatea
de a purta o conversație.
C. Leziuni tisulare determinate de scăderea debitului cardiac și perfuzia insuficientă
Problemă: Scăderea debitului cardiac determină devierea compensatorie a fluxului sanguin
către organele vitale (cord, plămâni, creier), ceea ce are drept consecință diminuarea
perfuziei altor organe (rinichi, tub digestiv, extremități), ischemie și necroză a țesuturilor
moi, alterarea funcției digestive și a peristaltismului.
Intervenții: 1. evaluarea oxigenării tisulare prin intermediul unor parametri non-invazivi
(ex. pulsoximetrie, monitorizarea saturației în oxigen, diureză);
2. se vor examina pleoapa internă sau mucoasa buzelor pentru a detecta
precoce semnele de cianoză;
3. evaluarea semnelor și simptomelor de șunt sangvin (ex. puls filiform,
reumplere capilară lentă, temperatură scăzută și modificări de culoare la
nivelul pielii, cianoză);
4. nu se va asigura accesul venos la nivelul extremităților;
5. se vor oferi pături și recipiente încălzite la nivelul membrelor (diminuarea
riscului de necroză tisulară);
6. se vor utiliza tehnici de asepsie pentru procedurile invazive practicate,
deoarece circulația periferică diminuată accentuează riscul de infecții;
7. evaluarea diminuării intensității zgomotelor intestinale, ca semn de șuntare
a sângelui;
8. evaluarea toleranței pacientului la un regim alimentar sau la nutriția pe
sondă; în funcție de necesități, se va suplimenta aportul nutritiv pe cale I.V.;
9. monitorizarea diurezei; scăderea acesteia va fi raportată în funcție de
parametrii stabiliți de medic.
Rezultate optimale: a. extremitățile pacientului vor fi calde, uscate și de culoare roz
b. nu va apărea cianoză cutanată sau la nivelul mucoaselor
c. pacientul va prezenta o funcție renală și digestivă normală
D. Respirație ineficientă datorită hipoxemiei și presiuni toracice crescute

Problemă: Reducerea fluxului sanguin pulmonar determină scăderea oxigenării tisulare.
Prima reacție a organismului la hipoxie este tahipneea, ulterior survenind dispneea și o
respirație mai laborioasă.
Intervenții: 1. administrarea de oxigen conform prescripției;
2. poziționarea pacientului în Trendelenburg inversat sau în poziție Fowler
înaltă (TA permite ameliorarea expansiunii pulmonilor și a oxigenării în
aceste poziții);
3. administrarea de sedative și bronhodilatatoare după prescripție, pentru a
ameliora oxigenarea;
4. asigurarea unei metode de ventilație asistată în cazul hipoxemiei sau
hipercapniei; ventilația cu presiune pozitivă va fi folosită ca ultim remediu
(crește presiunea intratoracică și poate accentua deteriorarea funcției
cardiace).
Rezultate optimale: a. pacientul va avea respirații normale, cu o frecvență de 12-22/min.
b. pacientul va avea o PaO2 > 80 mm Hg în sângele arterial
c. PaCO2 a pacientului va rămâne între 35-45 mm Hg în sângele arterial
E. Scăderea diurezei ca urmare a perfuziei renale scăzute
Problemă: scăderea debitului cardiac antrenează devierea fluxului sanguin dinspre rinichi
înspre alte organe, ceea ce determină scăderea filtrării glomerulare, producerii de urină, și în
consecință o reducere a funcției excretorii.
Intervenții: 1. evaluarea aportului și eliminării de fluide la fiecare 1-2 ore;
2. inserarea unei sonde Foley la indicația medicului, pentru a asigura o
monitorizare mai exactă a diurezei;
3. dacă diureza scade dramatic, trebuie evaluată permeabilitatea cateterului
(verificarea prezenței distensiei vezicale și spălarea sondei);
4. se vor urmări nivele serice de creatinină, uree, potasiu, fosfați și acid uric
pentru a evalua funcția excretorie renală;
5. administrarea cu precauții a medicamentelor potențial toxice renale.
Rezultate optimale: a. diureza pacientului va avea valori > 30 ml/h;
b. pacientul va prezenta valori normale ale ureei și creatininei
serice.
F. Confort redus datorită durerilor toracice sau dispneei
Problemă: Returul venos inadecvat și scăderea debitului cardiac determină o senzație de
jenă toracică, dispnee cu „foame de aer”. Aceste senzații accentuează anxietatea / neliniștea
pacientului și îi cresc consumul de oxigen, ceea ce îi agravează starea suplimentar.
Intervenții: 1. administrarea de sedative sau antalgice (prin titrare) pentru a reduce
necesarul de oxigen, dar fără să apară depresie respiratorie sau
hipotensiune; morfina poate fi foarte utilă datorită efectelor ei similare
histaminei și vasodilatației cu scăderea TA diastolice
2. oferirea de suport emoțional, împreună cu membrii familiei
3. explicarea oricărei proceduri (motivație, senzații ce pot apărea ulterior,
rezultat anticipat) pentru a reduce anxietatea pacientului
Rezultate optimale: a. pacientul exprimă ameliorarea senzației de constricție toracică și a
dispneei;
b. pacientul are capacitatea de a se odihni corespunzător și manifestă un
comportament anxios minim (7).
Bibliografie
1. Webster JS. Structural emergencies. Neuton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology nursing
2. Griguolo G, Guarneri V. Cardiac complication of cancer and anticancer treatment. In Pulla MP (ed)
ESMO Handbook of oncological emergencies.2nd edition. ESMO Handbook Series 2016:3-5.
3. Nguyen D.M., Schrump D.S. – Malignant and pericardial effusions. In DeVita V.T. Jr., Hellman S.H.,
Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer –principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas &
Wilkins, Philadelphia 2005:2381- 2391.
4. Shelton Brenda – Neoplastic cardiac tamponade. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) -
Manual of Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 520 – 534.
5. Spodick D.H. – Acute cardiac tamponade. N. Engl. J Med 2003; 329(2): 684-690.
6. Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
7. Webster JS. Structural emergencies. Neuton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology nursing
Capitol 38. Hipercalcemia | 497
Capitol 38
HIPERCALCEMIA
Lucian Miron
Hipercalcemia este definită drept creșterea concentrației serice a calciului ionizat

peste limitele normale. Este relativ frecventă la pacienții cu neoplasme. Hipercalcemia poate
fi asociată cu metastazele osoase sau poate surveni în absența oricărei afectări directe (1).
Cele mai frecvente cancere asociate cu hipercalcemie sunt:
- cancerul mamar (50%);
- cancerul bronho-pulmonar;
- neoplasmele renale;
- hemopatiile maligne (15%).
Acești pacienți au manifestări de hipercalcemie în prezența afectării difuze osoase,
deși într-un număr redus de cazuri nu există dovada acesteia.
Dacă pacientul prezintă hipoalbuminemie, concentrația plasmatică a calciului total
poate da impresia falsă de normalitate.
Există mai multe metode de corecție a cantității de calciu în funcție de nivelul
hipoalbuminemiei, aparținând diferitelor laboratoare. Formula utilizată de către Oxford
Radcliffe Hospital Trust este:
Calciul corectat [mmol/l] = calciul măsurat + 0,22 x (42 – albumina [g/l])
Simptome și semne clinice

Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie.
Uneori, creșteri reduse pot determina apariția simptomelor și invers.
Principalele simptome în hipercalcemia ușoară (la un pacient ambulator) sunt:
- oboseala, letargia, apatia
- slăbiciunea
- anorexia
- constipația
- poliuria și polidipsia (rareori)(2).
Hipercalcemia severă se caracterizează prin greață, vărsături, ileus, care determină de
obicei deshidratare și colaps cardio-vascular, delir, amețeală, comă.
Simptomele severe se pot instala rapid, fără existența unui prodrom în antecedente.
Hipercalcemia de peste 4mmol/l este în general letală, dacă nu este tratată, datorită
insuficienței renale acute și aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente semne și simptome
neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificările de
dispoziție, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. În unele cazuri
poate apare disfagia pentru alimente și lichide. Durerea poate fi precipitată sau exacerbată
de către hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociată cu prezența unui cancer ocult. Diagnosticul este pus
pe baza simptomelor clinice susținute de rezultatele analizelor de sânge.
Diagnosticul diferențial se face cu:
• hipervitaminoza D,
• sindromul lapte-alcaline.
498 | Capitol 38. Hipercalcemia
Tratament
Nu se va trata niciodată o complicație potențial letală la un pacient muribund.
Indicațiile de tratament prin corectarea calcemiei se pun în următoarele situații:
 concentrația plasmatică de calciu corectată > 2,8 mmol/l
 prezența unor simptome atribuite hipercalcemiei
 producerea primului episod de hipercalcemie / apariția la un interval de timp mai lung
de la cel precedent
 în cazul în care se consideră că tratamentul va determina efectele scontate, pe baza
rezultatelor obținute la tratamentul primei crize
 dorința pacientului de a i se administra un tratament I.V. și de a i se face teste de sânge
Supraviețuirea medie la pacienți cu cancer avansat a fost de 5 săptămâni, după
corectarea hipercalcemiei, cu variații de la mai puțin de o săptămână, până la mai mult de 1
an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, stării de confuzie mentală, setei,
poliuriei și constipației și mai puțin manifest asupra stării generale, oboselii și anorexiei (3).
Rehidratarea
Rehidratarea și resaturarea volumului intravascular reprezintă cel mai important pas
inițial în terapia hipercalcemiei.
Rehidratarea trebuie efectuată cu ser fiziologic și necesită adesea administrarea a 4-6
litri de lichid în primele 24 ore. Practic, constă în administrarea de ser fiziologic 3-4 l/24 ore,
timp de 48 ore, împreună cu suplimentare de potasiu, urmată de administrarea unei cantități
de 2-3 l/24 ore, cu supliment de potasiu, până la normalizare. Tratamentul cu ser fiziologic
are un efect benefic în hipercalcemie, prin îmbunătățirea ratei de filtrare glomerulară și
stimularea eliminării urinare, sodiu-mediate, a calciului. Soluția salină administrată singură,
va reduce concentrația plasmatică de calciu cu 0,2-0,4 mmol/l.
Diureza salină
După resaturarea adecvată a volumului intra-vascular se poate recurge la diureza
forțată. Competiția sodiului inhibă reabsorbția tubulară a calciului. Astfel, perfuzia I.V. de
soluție salină determină o scădere semnificativă a resorbției tubulare a calciului. Datorită
cantităților mari de soluție salină necesare pentru corecția hipercalcemiei, este recomandabil
a se monitoriza continuu presiunea venoasă centrală.
Administrarea de soluție salină normală (clorură de sodiu 0,9%) în volum de 250-500
ml/oră, asociată cu administrarea I.V. de 20-80 mg furosemid la fiecare 2-4 ore, rezultă într-
o diureză calcică semnificativă și o scădere moderată a calciului seric la majoritatea
pacienților. Dozele crescute de diuretice de ansă (furosemid 40mg la 2 ore), asociate cu
administrarea de soluție salină 12 l/24 ore, necesită dotare pentru urgențe medicale și nu sunt
indicate în tratamentul paliativ.
Acest tip de terapie necesită monitorizarea strictă a statusului cardio-pulmonar pentru
a preîntâmpina supraîncărcarea lichidiană, supravegherea electrolitică fiind necesară pentru
evitarea pierderilor de sodiu, potasiu, magneziu și apă. În unele cazuri, perfuzia de soluție
salină cu un ritm de 125-150ml/oră și asocierea de furosemid 40-80mg I.V. odată sau de
două ori pe zi poate reduce calciul seric până la instalarea efectului altor terapii menite să
inhibe resorbția osoasă (4).
Bisfosfonații
Bisfosfonații reprezintă un grup de medicamente care inhibă activitatea osteoclastică
și în consecință resorbția osoasă. Bisfosfonații nu inhibă însă și resorbția de calciu la nivelul
tubilor renali, mediată prin intermediul proteinelor de tip PTH-like. Datorită unei absorbții
Capitol 38. Hipercalcemia | 499
intestinale slabe, bisfosfonații se administrează inițial pe cale I.V. Principalele tipuri de

bisfosfonați sunt prezentate în Tabelul 49.1:
Tabel 38.1. Medicația cu bisfosfonați în hipercalcemiile neoplazice

Medicație Doză
Pamidronat (Aredia) 30-60mg I.V. perfuzie 2 ore; la o calcemie de 12-13,5 mg/dl →
60-90 mg I.V. la 4-24 ore
Clodronat 1,6 g perfuzie I.V. lentă
Etidronat 7,5 mg/kg/zi x 3 zile I.V. sau 20 mg/kg P.O. x 30 zile
Acid zolendronic 4 mg I.V., o singură perfuzie cu durata de minim 15 minute la 3
(Zometa) luni
Efectele secundare ale bisfosfonaților

Pamidronat și Acidul zolendronic sunt obișnuit bine tolerate și fără efecte secundare
severe. Se poate consemna ocazional febră moderată cu temperaturi de peste 1°C peste cea
normală. Febra tranzitorie este datorată eliberării de citokine din osteoclaste. Durerea,
tumefacția, eritemul, indurația la locul injectării poate surveni la 20% din pacienți.
Hipocalcemia, hipopotasemia sau hipomagneziemia pot fi observate la 15% din pacienți.
Aceste 2 medicamente se vor utiliza cu prudență la pacienții cu deficiențe ale funcției renale.
Corticosteroizii
Doze mari de hidrocortizon (sau echivalentele sale), de 250-500mg I.V. la 8 ore, pot
fi eficace în tratamentul hipercalcemiei asociate cu limfoproliferările maligne, precum
limfoamele non-Hodgkin și mielomul multiplu. Totuși, efectul de scădere a calciului seric
este lent. Terapia de menținere trebuie efectuată cu prednison 10-30mg/zi P.O. Mecanismele
implicate în scăderea nivelului calciului seric de către corticosteroizi sunt multiple.
În afara situațiilor menționate, corticosteroizii nu mai sunt recomandați în tratamentul
hipercalcemiei de cauză malignă datorită răspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca
adjuvanți la calcitonina administrată S.C. Dacă alte tratamente mai eficiente nu sunt posibile,
se va administra Prednisolon 60mg într-o singură doză zilnică sau Dexametazonă 8mg/zi, la
pacienții cu cancer de sân, renal, mielom sau limfom; dozele mai mici nu sunt eficiente.
Abordul hipercalcemiei constă din:
• rehidratarea cu ser fiziologic (0,9%)
• terapia cu bisfosfonați (pamidronat sau acid zolendronic)
• se continuă diureza salină (ser fiziologic 0,9% + Furosemid)(4).
Rolul asistentei medicale în tratamentul hipercalcemiei

Intervențiile asistentei medicale sunt dirijate pe apariția următoarelor probleme:
1. Deficitul volemic al pacientului datorată: poliuriei, anorexiei, grețuri și vărsături
- se va monitoriza consumul de lichide (turgor-ul cutanat, uscăciunea mucoaselor);
- administrarea intravenoasă (I.V.) de fluide, uzual ser fiziologic pentru a crește filtrarea
glomerulară, rehidratare și diminuarea concentrației calciului seric;
- monitorizarea semnelor și simptomelor de exces volemic (raluri, zgomote de galop,
câștig ponderal, edem);
- monitorizarea semnelor vitale de ortostază (tahicardie pozițională, hipotensiune,
presiune venoasă scăzută) pentru a ghida terapia de hidratare;
- administrarea medicației de scădere a calciului seric conform indicațiilor medicului;
- nu se vor administra medicații care cresc calciul seric (diuretice, estrogeni,
calciumterapie);
- încurajarea hidratării orale a pacientului pentru corectarea deshidratării (5).
500 | Capitol 38. Hipercalcemia
2. Mobilitatea redusă a pacientului datorită durerii osoase și asteniei fizice

- evaluarea nivelului durerii pacientului și administrarea medicației antalgice;
- încurajarea mobilizării pacientului prin exerciții pasive sau active, prevenirea atrofiei
musculare;
- administrarea diureticelor pentru a menține o diureză de 100- 150 ml/h și promovare
a diurezei calciului.
3. Hipercalcemia induce modificări mentale (confuzie, letargie, astenie neuro-
musculară) care cresc riscurile de injurii pentru pacient
- evaluarea nivelului de conștiență și orientare;
- plasarea patului în poziție joasă cu barierele laterale ridicate;
- menținerea pacientului la pat dacă este confuz;
- instruirea pacientului să nu fumeze singur;
- luarea măsurilor de prevenire a aspirației în timpul alimentației;
- reorientarea pacientului în timp, spațiu și persoană (5).
4. Constipația poate apare în hipercalcemii prin inhibarea transmisiei neuromusculare
- se va monitoriza frecvența și caracterul scaunelor;
- se va încuraja creșterea consumului oral de lichide (cel puțin 3-4 litri);
- creșterea activității fizice pentru creșterea tolerabilității;
- încurajarea pacientului pentru consumul unei diete bogate în fibre;
- administrarea de laxative conform prescripțiilor medicale;
- asigurarea intimității pacientului în actul defecării.
Planul de tratament și măsurile educative vor include:
Recunoașterea semnelor clinice și biologice de hipercalcemie
 învățarea pacientului și familiei despre factorii de risc în hipercalcemie
 învățarea pacientului și familiei despre semnele și simptomele clinice de
hipercalcemie.
 instruirea pacientului și familiei despre importanța hidratării și mobilizării
 evitarea administrării de medicații cu calciu și vitamina D. Totuși, dietele cu
consum scăzut de calciu sunt dificil de tolerat de pacienți și nu par să fie eficace
în tratarea hipercalcemiei.
 luarea de măsuri de siguranță la domiciliu
 se va furniza familiei un număr de telefon de urgență și instrucțiuni (6).
Bibliografie
1. Stribos M, Punie K. Hipercalcemia. In Pulla MP (ed) ESMO Handbook of oncological emergencies.2nd

edition. ESMO Handbook Series 2016:95-102
2. In Pulla MP (ed) ESMO Handbook of oncological emergencies. 2 nd edition ESMO Handbook Series
2016: 114-110.
3. Olsen M., Finley J.P. – Hipercalcemia. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 510 – 519.
4. Fojo AT. Metabolic emergencies. In DeVita Jr, Lauwrence TS, Rosenberg SA (eds) Cancer principles
and practice of oncology. 10 th edition. Wolters Kluwer 2015:1822-1832.
5. Maloney KW. Metabolic emergencies. In Itano JK, Bran JM, Conde FA, Saria MG (eds) Core
curriculum for oncology nursing. 5th edition, Elsevier 2016: 478-493.
6. Maloney KW. Metabolic emergencies. In Neuton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology
Capitol 39. Hiperkaliemia | 501
Capitol 39
HIPERKALIEMIA
Lucian Miron
În fața suspiciunii de hiperkaliemie se va confirma dacă aceasta nu este anodină.

Măsurile includ:
- la valori ușor crescute ale K+ nu se va recurge la administrarea de potasiu, ci de
rășini schimbătoare de ioni;
- dacă situația este urgentă (toxicitate cardiacă, paralizie și valori ale K+ > 6,7-
7mEq/l) se vor lua în considerare glucoza, insulina, administrarea de calciu sau
pregătirea pentru hemodializă (1).
Măsurile pentru reducerea potasiului seric:
1. Calciu gluconic soluție 10%, 10-30ml I.V. administrat în > 2-5 minute (debutul acțiunii
la 0-5 minute, cu durata de o oră) sau
2. Insulină 10-20 U în 500ml de glucoză 10% I.V. timp de 1 oră (debutul acțiunii la 15-60
minute, cu durata de 4-6 minute) sau
3. Insulină 10 U bolus I.V. cu o fiolă de glucoză 33% I.V. în >5 minute
4. Un antagonist β2-adrenergic precum Albuterol nebulizat, 10-20mg în 4ml ser fiziologic,
inhalat timp de 10 minute (debutul acțiunii la 15-20 minute, cu durata de 2-4 ore); induce
hipokaliemia prin stimularea transportului de potasiu în mușchiul scheletic.
Se va reduce / opri administrarea oricărui medicament care poate cauza sau
amplifica hiperkaliemia (antiinflamatoarele nesteroidiene, β-blocantele, inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei, diureticele economizatoare de potasiu) (2,3).

Intervențiile asistentei medicale vor avea în vedere rezolvarea următoarelor probleme:
1. Riscul instalării unor tulburări cardiace (hiperpotasemia și hipocalcemia – cele mai
frecvente cauze)
- monitorizarea cardiacă prin examene EKG (scurtarea intervalelor PR / QT,
lărgirea complexului QRS, creșterea amplitudinii undelor T, unde P de flutter);
- se vor urmări datele de biochimie la fiecare 6-12 ore pentru a semnala orice
anomalie;
- se vor monitoriza ischemia cardiacă (EKG zilnic), frecvența cardiacă, tensiunea
arterială, pulsul, oximetria la fiecare 2-4 ore;
- se vor semnala medicului orice acuze subiective: palpitații, dispnee, dureri
precordiale;
- va avea disponibilă în trusa de urgență medicația pentru hiperkaliemie,
hipocalcemie și acidoză (bicarbonat de sodiu, glucoză 50% + insulină, gluconat
de calciu) (4);
- alertarea serviciului de cardio-vascular pentru tratamentul în urgență al aritmiilor
(defibrilator) (4).
Obiectivele urmărite sunt:
• pacientul să prezinte puls și frecvență cardiacă normală (ritm regulat),
• pacientul să prezinte tensiune arterială normală.
2. Riscul de accidente traumatice datorat tulburărilor mentale: confuzie, letargie,
tulburări cognitive, convulsii datorate perturbărilor electrolitice și echilibrului acido-
bazic.
502 | Capitol 39. Hiperkaliemia
- evaluarea statusului mental (incluzând orientare, senzații, reacții motorii) cel

puțin o dată pe zi;
- măsuri de siguranță: păstrarea luminii aprinse, patul în poziție joasă cu barierele
laterale montate, sisteme de alarmă la pat;
- se va menține repausul la pat dacă semnele de confuzie se instalează;
- apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze
cerebrale!);
- măsuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor;
- se va evita medicația susceptibilă să altereze statusul mental (benzodiazepine,
opioide, unele antiemetice) (5).
Bibliografie
1. Pulla MP (ed) ESMO Handbook of oncological emergencies. 2 nd edition ESMO Handbook Series 2016:
114-110.
3. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În
Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:517-518.
5. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990.
Capitol 40. Urgențe metabolice. Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic | 503
Capitol 40
URGENȚE METABOLICE
Urgențele metabolice și alte anomalii endocrine sunt frecvente la pacienții cu cancer

fie ca urmarea a progresiei bolii fie ca toxicitate secundară a tratamentelor sistemice.
SINDROMUL SECREȚIEI INADECVATE DE HORMON ANTIDIURETIC
Lucian Miron
Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) se datorează

producției în exces de hormon antidiuretic (ADH), care determină un exces de retenție de
apă, hiponatremie de diluție și creșterea excreției de sodiu (1).
Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) trebuie totdeauna
considerat când un pacient se prezintă cu hiponatremie. SSIHA este datorat producerii de
arginin-vasopresină de către celulele tumorale. Hiponatremia este asociată cu
hiposmolaritate plasmatică, hiperosmolaritate asociată cu excreție urinară crescută de sodiu,
fără depleție volemică plasmatică. Trebuie excluse alte cauze de hiponatremie, precum
insuficiența renală, hipotiroidismul sau insuficiența corticosuprarenală.
Cancerul este cea mai frecventă cauză a producției ectopice (anormale) de ADH.
Cancerul bronho-pulmonare cu celule mici (small cell) este responsabil pentru majoritatea
cazurilor de SSIHA (80%), conferindu-i un prognostic nefavorabil. Alte cancere asociate cu
SSIHA sunt: pancreas, prostată, cerebral, limfoame și duoden. Metastazele pulmonare ale
unor cancere, ca și unele tumori benigne pulmonare, pot fi de asemenea asociate cu SSIHA
(2).
SSIHA poate fi cauzat de medicamente precum antidepresivele, inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei și agenți citostatici (Ciclofosfamida, Vincristina, Melfalan,
Cisplatin, Vinorelbină), sau chiar de unele proceduri chirurgicale. Deși majoritatea
pacienților cu SSIHA sunt asimptomatici, manifestările clinice sunt în relație directă cu
severitatea hiponatremiei. Modificările precoce includ: anorexia, depresia, iritabilitatea,
letargia, crampe musculare, astenie musculară și modificări comportamentale. Când valorile
sodiului plasmatic scad < 110mEq/l poate surveni depresia reflexelor profunde tendinoase,
paralizie pseudobulbară, convulsii și comă (3).
Tabel 37.1. Criterii de diagnostic pentru SSIHA

• Sodiu seric < 130 mEq/L
• Osmolaritate serică < 280mOsm/Kg
• Sodiu urinar > 20mEq/L
• Uree, creatinina valori normale
• Funcția tiroidiană normală
• Funcția corticosuprarenalei normală
Când SSIHA este determinat de tumoră, tratamentul optim este cel al malignității
curente. În cazul cancerelor bronho-pulmonare small cell, chimioterapia (CHT) trebuie
inițiată cât mai curând posibil pentru a controla situația. Dacă nu este disponibilă o terapie
specifică, sau tumora dezvoltă rezistență la CHT, se vor lua în considerare restricția hidrică
și administrarea de Demeclociclină (4).
504 | Capitol 40. Urgențe metabolice. Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic
Problemele și intervențiile asistentei medicale la pacientul cu SSIHA

1. Creșterea volumului de lichid în exces prin retenție de apă
• se vor evalua semnele și simptomele de retenție hidrică (edeme, câștig ponderal,
scădere a cantității de urină);
• se restricționează cantitatea de apă la 500-1000ml/zi în funcție de severitatea
hiponatremiei;
• se vor monitoriza strict consumul și excreția de lichide;
• în caz de hiponatremie severă se administrează soluție salină hipertonă 3%,
conform prescripției medicului;
• se vor evita soluțiile hipertone, se administrează numai ser fiziologic;
• se monitorizează pacientul până la revenirea la greutatea inițială.
2. Afectarea stării de conștiență, orientării și reacțiilor pupilare
• supravegherea pacientului, cu evaluare neurologică la fiecare 4 ore;
• poziția culcată în pat cu capul ridicat pentru a reduce riscul de creștere a tensiunii
intracraniene;
• când sodiul scade la valori <125mEq/l apare riscul de convulsii și se va institui
medicația anticonvulsivantă conform indicațiilor medicale.
3. Alterarea excreției urinare
• se va monitoriza cantitatea, culoarea și osmolaritatea urinei;
• se monitorizează valorile sodiului și osmolaritatea plasmatică;
• se administrează diuretice (furosemid) pentru prevenirea supraîncărcării hidrice;
• se administrează antiemetice dacă este necesar;
• se va supraveghea igiena cavității orale.
4. Riscul de edem (exces de lichid extracelular) determină un risc crescut de leziuni
cutanate
• menținerea tegumentelor curate și uscate;
• încurajarea mobilizării pacientului, schimbarea frecventă a poziției pentru a reduce
riscul de leziuni cutanate;
• menținerea unei nutriții optime;
• poziția ridicată a membrelor cu edem;
• masaj compresiv a membrelor inferioare pentru reducerea riscului de tromboză
venoasă;
• discutarea cu medicul despre necesitatea unei profilaxii anticoagulante;
• utilizare de loțiuni cutanate pentru a menține pielea intactă și suplă;
• nu se vor utiliza venele membrelor cu edem pentru montarea perfuziilor I.V. !
(2,3).
Obiective de urmărit:
- absența edemelor
- absența excoriațiilor și plăgilor cutanate.
Educarea pacientului
 se va învăța pacientul despre semnele și simptomele de SSIHA și necesitatea de a
comunica imediat orice creștere ponderală și orice scădere a cantității excreției
urinare;
 se reamintește pacientului și familiei necesitatea restricției hidrice și importanța
supravegherii cantității de lichide ingerate și excretate;
Capitol 40. Urgențe metabolice. Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic | 505
 se instruiește pacientul cu privire la medicația necesară și efectele secundare;

 se învață pacientul și familia despre măsurile de precauție necesare;
 se instruiește pacientul și familia despre măsurile de îngrijire a tegumentelor;
 pacientul va avea numere de telefon și soluții în caz de urgență (5).
Bibliografie
1. Magalhaes M, Febra J, Araujo A. Other endocrine and metabolic complication of advanced cancer. In
Pulla MP (ed) ESMO Handbook of oncological emergencies. 2 nd edition ESMO Handbook Series 2016:
114-110.
2. Sadaps M, Stevenson JP. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. in Abraham J, Gulley
JL, The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 5th edition, Wolters Kluwer 2018: 504-505.
3. Olsen M., Finley J.P. – Syndrome of inappropiate antidiuretic hormone (SIADH). In Shelton B.K.,
Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 571 – 578.
5. Maloney KW. Metabolic emergencies. In Neuton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology
nursing advisor. A comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017: 369-370
506 | Capitol 40. Urgențe metabolice. Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic
Capitol 41. Insuficiența renală acută postchimioterapie | 507
Capitol 41
URGENȚE DATORATE TRATAMENTELOR ONCOLOGICE

INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ POSTCHIMIOTERAPIE
Lucian Miron
Insuficiența renală acută (IRA) la pacienții cu cancer poate fi datorată mai multor
cauze, dar cea mai frecventă, în cancerele uro-genitale, se poate datora fie fenomenelor
obstructive cu hidronefroză, fie chimioterapiei (CHT), sindromului de liză tumorală sau unor
antibiotice (1).
IRA post-terapie se poate datora unui număr de medicamente, dar cel mai frecvent
survine după tratamentul cu citostaticul Cisplatin, utilizat actual în tratamentul cancerelor
de testicul, carcinoamelor tranziționale vezicale și ureterale. Frecvența IRA după terapia cu
Cisplatin este în general de 1-3% dintre pacienți, pentru ca la pacienții deshidratați, cu diaree
sau disfuncții renale prealabile, IRA să atingă 75% din cazuri, la doze de Cisplatin de peste
50mg/m2 (2).
Intervalul de timp de refacere a leziunilor tubulare după o singură doză de Cisplatin
este de 2-3 săptămâni. Gradul de refacere a leziunilor renale este variabil și o serie de pacienți
prezintă scăderi discrete ale clearance-ului de creatinină la peste 10 ani de la tratamentele cu
Cisplatin. Mai ales pacienții tratați pentru cancere testiculare (4 cure BEP sau EP numai în
prima linie) rămân cu valori crescute ale creatininei, alterări ale sistemului renină-
angiotensină (posibil mediate prin pierderea de Mg2+) și hipertensiune arterială. Din aceste
motive, pacienții care trebuie să primească Cisplatin vor trebui atent hidratați, cu urmărirea
diurezei și scăderea dozelor în prezența alterării funcției renale (3).
La doza de Cisplatin de 50mg/m2, hidratarea cu 2-3 litri de fluid și diureza de peste
100 cm3/h determină o scădere dramatică a nefrotoxicității. La doze de Cisplatin de peste
100 mg/m2, riscul de nefrotoxicitate crește foarte mult și pacienții trebuie hidratați cu
minimum 6 ore înaintea terapiei, se utilizează Furosemid, iar diureza trebuie să fie de cel
puțin 100cm3/h înaintea administrării Cisplatin.
O altă metodă de prevenție a toxicității determinate de Cisplatin constă în
administrarea circadiană: Cisplatin administrat la orele 6ºº P.M. este mai puțin toxic decât
aceeași doză administrată la 6ºº A.M. (cercetările lui Hrushesky); administrarea Cisplatin
după-amiaza ar avea unele avantaje față de administrarea sa matinală.
Citoprotectorul Ethiol (WR2721) diminuă toxicitatea determinată de Cisplatin și ar
permite administrarea unor doze mai crescute.
Dintre antibioticele utilizate în clinică, aminoglicozidele prezintă de asemenea un
potențial nefrotoxic. De aceea, când se administrează antibiotice aminoglicozidice, funcția
renală trebuie monitorizată cu atenție (4).
508 | Capitol 41. Insuficiența renală acută postchimioterapie
Tabel 38.1. Cauzele insuficienței renale acute la pacienții cu cancer (4)

• Agenți chimioterapici citotoxici;
• Sindromul de liză tumorală prin depunerea de calciu, fosfor și acid uric;
• Substanțele de contrast utilizate în procedurile radiografice;
• Invazia bilaterală a rinichilor de către limfoame și leucemii;
• Glomerulonefritele membranare sau nefritele cu complexe imune;
• Deshidratarea și necroza tubulară acută secundară volemiei indusă de diaree, vărsături sau alte pierderi
lichidiene;
• Hipotensiunea indusă de agenți imunoterapici precum factorul de necroză tumorală sau Interleukina-2;
• Șocul septic;
• Sindromul de stres respirator al adultului;
• Hidronefroza acută bilaterală.
Bibliografie
1. Mediano M, Duran I. Renal failure and urological emergencies in cancer patients. In Pulla MP (ed)
ESMO Handbook of oncological emergencies. 2 nd edition ESMO Handbook Series 2016: 85-91.
2. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and
Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
3. Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În
Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New
York 2004: 959-982.
4. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În
Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:516-518.
Capitol 42. Sindromul de liză tumorală | 509
Capitol 42
SINDROMUL DE LIZĂ TUMORALĂ
Lucian Miron
Sindromul de liză tumorală (SLT) este o urgență oncologică survenită prin perturbarea
metabolică indusă ca urmare a distrucției celulare prin eliberarea rapidă a produselor
normale intracelulare. Acest sindrom poate surveni în toate tumorile cu ritm rapid de creștere
care sunt foarte chimiosensibile (fracție crescută de celule distruse ca urmare a terapiei),
precum: leucemia, limfoamele cu grad crescut de malignitate, carcinoamele bronho-
pulmonare microcelulare (small cell), tumorile germinale (1).
SLT se manifestă prin anomalii metabolice (hiperuricemie, hiperkaliemie și
hiperfosfatemie ce conduce la hipocalcemie).
Manifestările severe ale SLT includ insuficiența renală acută și disritmii cardiace
serioase precum tahicardia ventriculară și fibrilația ventriculară care reprezintă principala
cauză de deces a acestor pacienți. Este deci necesară cunoașterea factorilor de risc pentru
apariția acestui sindrom, precum și a măsurilor terapeutice ce trebuie prompt întreprinse (2).
Prevenție
SLT survine adesea în boala neoplazică (tumori înalt proliferative) cu mase tumorale
voluminoase, tratată cu agenți citotoxici.
Tratamentul tumorilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT trebuie asociat cu
administrarea de Allopurinol 600mg/zi P.O. în zilele 1 sau 2, 300mg/zi P.O. cu cel puțin 24
ore înaintea inițierii chimioterapiei.
La pacienții care necesită tratament imediat, Allopurinol este administrat în dozele
menționate, iar urinele trebuie alcalinizate (pH 7), cu menținerea unei diureze constante de
100-150 ml/h. Alcalinizarea urinelor se poate efectua prin administrarea unei soluții
cristaloide de bicarbonat de sodiu de 44,6 mEq/l.
Dacă diureza nu este suficientă se va recurge la Furosemid 20mg I.V. Se poate adăuga
Acetazolamida 250mg x 2/zi P.O. pentru a păstra urina alcalină (pH urinar > 7); același efect
se poate obține adăugând o ampulă de bicarbonat de sodiu de 44,6mEq la fiecare litru de
lichid perfuzat.
Monitorizare
Valori crescute ale lacticdehidrogenazei (LDH), acidului uric sau creatininei pot
identifica un pacient cu risc crescut de SLT.
În timpul chimioterapiei la pacienții cu risc de SLT se vor monitoriza: electroliții
serici, fosfații, calcemia, acidul uric, nivelele de creatinină, care trebuie verificate înainte de
fiecare cură de chimioterapie.
La pacienții cu risc crescut de SLT (limfoame, leucemii) cu mase voluminoase
tumorale, acești parametri trebuie verificați la fiecare 6 ore în primele 24-48 ore. În caz de
valori anormale, dozările se repetă la fiecare 6-12 ore până la completarea chimioterapiei și
normalizarea valorilor.
Hiperfosfatemia poate fi tratată cu hidroxid de aluminiu P.O. Electrocardiograma
(EKG) va fi efectuată în caz de hiperkaliemie sau hipocalcemie, și va fi repetată până la
normalizarea anomaliilor.
Se poate recomanda următoarea schemă de tratament:
- la pacienții cu valori ale potasiului ≤ 5,5 mEq/l se va crește hidratarea I.V. utilizând
soluții saline în asociere cu o singură doză de Furosemid de 20mg I.V. Alcalinizarea nu
este probabil benefică per se.
510 | Capitol 42. Sindromul de liză tumorală
- la pacienții cu nivele de potasiu = 5,5-6,0 mEq/l se va crește administrarea de lichide

I.V., Furosemid, rășină polistiren sulfonată în doză de 30 g, cu sorbitol.
- la pacienții cu nivele de potasiu > 6,0 mEq/l sau evidența aritmiei cardiace se pot
administra 10 ml de soluție 10% de calciu gluconic I.V.
Dializa ar putea fi necesară în hiperkaliemia refractară.
Hiperuricemia și insuficiența renală

Insuficiența renală hiperuricemică poate fi preîntâmpinată prin:
- identificarea pacienților cu risc crescut de dezvoltare a SLT;
- administrarea de doze de Allopurinol 300mg/zi, cu câteva zile înainte de începerea
chimioterapiei, cu doze individualizate astfel încât să se mențină valori ale acidului uric
<7mg/dl (3);
- Allopurinol se administrează în funcție de clearance-ul de creatinină conform tabelului:
Clearance creatinina doza de Allopurinol
 20mL/min 300mg/zi
 10/20mL/min 200 mg/zi
 3/10 mL/min 100mg/zi
 >3mL/min 100m/36-48h
- insuficiența renală acută hiperuricemică este obișnuit refractară la intervenții

conservative (hidratare, diuretice) și pacienții necesită hemodializă pentru terapia de
susținere și acoperirea renală.
Alte urgențe oncologice în relație cu tratamentul, precum reacțiile anafilactice la
agenții chimioterapici, cistita hemoragică, toxicitatea hematologică și altele sunt prezentate
în Capitolul 9 (4).
Rolul și intervențiile asistentei

Asistenta va fi confruntată cu următoarele probleme:
1. Perturbarea eliminării urinare datorită creșterii excreției produșilor tumorali
Creșterea eliminărilor de bioproduse (ex. potasiu, fosfor, acid uric) determină leziuni
renale tubulare și scăderea eliminării urinare. Acidul uric poate cristaliza în interiorul tubilor
renali, obstruând fluxul urinar.
Combaterea presupune:
• monitorizarea și menținerea eliminărilor urinare (> 100ml/h), absența hematuriei,
urmărirea culorii, greutății specifice (ρ=1010) și pH-ului (>7,0) cel puțin la 4 ore
(mai frecvent dacă este prezentă oliguria)
• monitorizarea electroliților serici la fiecare 6-12 ore în timpul perioadei de risc.
• administrarea fluidelor I.V. înainte și după tratamentul cancerului. Se folosesc
soluții de bicarbonat (glucoză 5% + NaHCO3) pentru a crește solubilitatea și
filtrarea glomerulară și a preveni formarea cristalelor.
• administrarea de Allopurinol și hidroxid de aluminiu conform prescripțiilor
medicale.
• sfătuirea pacientul să nu consume alimente bogate în potasiu (legumele verzi,
citrice) și fosfor (proteine, cereale) și să crească consumul de lichide.
• urmărirea valorilor serice ale potasiului, fosforului, calciului, acidului uric, ureei
și creatininei, precum și menținerea unui volum de urină excretată crescut (5).
2. Creșterea potențială a volumului de fluid excretat datorită scăderii funcției renale
Capitol 42. Sindromul de liză tumorală | 511
Pacientul cu risc de sindrom de liză tumorală prezintă un volum crescut datorită

compromiterii funcției renale. Administrarea de lichide I.V. pentru a dilua bioprodușii toxici
expune pacientul la un risc crescut de hipervolemie.
Intervențiile asistentei vor consta din:
• observarea eventualei formării a edemelor. Creșterea presiunii hidrostatice va
determina acumularea lichidului în spațiul tisular. Influența gravitației determină
formarea edemului la nivelul genunchiului și sacrumului.
• ascultarea sunetelor respiratorii. Ralurile umede și cracmentele sunt semne ale
edemului pulmonar prin creșterea presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar, care
împinge lichidul din capilare în spațiul alveolar.
• monitorizarea semnelor vitale cardio-vasculare: frecvența, pulsul, tensiunea
arterială. Tahicardia, hipertensiunea, creșterea presiunii venoase centrale și
percepția zgomotului III de galop sunt semne de decompensare cardiacă.
• menținerea strictă a echilibrului dintre lichele introduse și cele excretate la fiecare
4 ore, deoarece oliguria și supraîncărcarea hidrică pot debuta rapid
• verificarea greutății pacientului de trei ori pe zi și atenționarea medicului la orice
creștere ponderală peste limita normală, stabilită inițial.
• administrarea de diuretice (Furosemid) conform indicațiilor.
Obiectivele urmărite:
- menținerea unei greutăți convenabile
- absența semnelor clinice de supraîncărcare pulmonară
- absența semnelor de decompensare cardiacă.
3. Riscul instalării unor tulburări cardiace (hiperpotasemia și hipocalcemia – cele mai
frecvente cauze)
Se vor urmări:
• monitorizarea cardiacă prin examene EKG (scurtarea intervalelor PR, QRS, QT,
creșterea amplitudinii undelor T, unde P de flutter).
• se va urmări biochimia la fiecare 6-12 ore pentru a semnala orice anomalie.
• se va monitoriza ischemia cardiacă (ECG zilnic), frecvența cardiacă, tensiunea
arterială, pulsul, oximetria la fiecare 2-4 ore.
• se vor semnala medicului orice acuze subiective: palpitații, dispnee, dureri
precordiale.
• va avea în trusa de urgență medicația disponibilă pentru: hiperkaliemie,
hipocalcemie și acidoză (sodiu bicarbonat, glucoză 50% + Insulină, Calciu
gluconat, Kayexalate).
• alertarea serviciului de cardio-vascular pentru tratamentul în urgență al aritmiilor
(defibrilator).
Obiectivele urmărite sunt:
- pacientul să prezinte puls și frecvență cardiacă normală (ritm regulat),
- pacientul să prezinte tensiune arterială normală.
4. Riscul de accidente traumatice datorat tulburărilor mentale: confuzie, letargie,
tulburări cognitive, convulsii datorate perturbărilor electrolitice și echilibrului acido-
bazic
Intervențiile asistentei vor consta din:

• evaluarea statusului mental (incluzând orientare, senzații, reacții motorii) cel puțin
o dată pe zi.
512 | Capitol 42. Sindromul de liză tumorală
• măsuri de siguranță: păstrarea luminii aprinse, patul în poziție joasă cu barierele

laterale montate, sisteme de alarmă la pat.
• menținerea repausului la pat dacă se instalează semnele de confuzie
• apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze cerebrale !)
• măsuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor.
• evitarea medicației susceptibile să altereze statusul mental (benzodiazepine,
opioide, unele antiemetice).
Obiectivele urmărite:
- pacientul să nu prezinte convulsii
- pacientul să nu prezinte traumatisme accidentale.
Planul de îngrijire la domiciliu:
 se va instrui pacientul și familia despre semnele clinice ale sindromului de liză
tumorală; se vor furniza informații și contacte în caz de urgență.
 se va instrui pacientul să crească consumul oral de lichide, dar nu și conținutul în
hidro-electroliți (precum soluții de hidro-electroliți).
 se va preciza importanța menținerii medicației cu Allopurinol și a agenților de
legare și eliminare a fosforului
 se vor lăsarea instrucțiuni scrise și o listă a efectelor secundare ale tuturor
medicamentelor prescrise (5).
Bibliografie
1. Fojo AT. Metabolic emercencies- tumor lysis syndrome. In DeVita Jr, Lauwrence TS, Rosenberg SA
(eds) Cancer principles and practice of oncology. 10 th edition. Wolters Kluwer 2015:1822-1826.
2. Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 – 588.
4. Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of 29th ESMO Congress
2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
5. Huen A.O., Pharm D. – Tumor lysis syndrome. Oncology - special edition, 2005; vol 8: 90-98.
Capitol 43. Urgențele hematologice. Sindromul de coagulare intravasculară diseminată | 513
Capitol 43
URGENȚELE HEMATOLOGICE
SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ
Lucian Miron
Coagularea intravasculară diseminată (CID) este definită ca procesul accelerat de

activare a cascadei coagulării, disproporționat față de mecanismele normale de control,
având ca rezultat formarea de trombi vasculari în microcirculație (1).
CID este sindromul în care manifestările sunt cauzate de producerea de trombină.
Aceasta catalizează activarea și consumul de fibrinogen și alte proteine care intervin în
procesul de coagulare. Formarea trombilor de fibrină va conduce la consumul de plachete
sangvine.
a. Formarea microtrombilor este normal determinată de injuria (leziunea) tisulară sau de
prezența substanțelor străine în sânge. În CID, mecanismele normale de blocare a
răspunsului de coagulare excesivă sunt perturbate și procesul de coagulare nu este
echilibrat de fibrinoliza normală.
b. Deoarece fiziopatologia trombotică este pe primul plan, simptomele clinice majore
sunt datorate ischemiei sistemice.
c. Hemoragia rezultă din depleția factorilor de coagulare și prin stimularea
permanentă a fibrinolizei (2).
Manifestările clinice variază într-un registru larg, de la tromboză la hemoragie, în
funcție de localizarea și extensia formării trombilor și de trombocitopenia secundară.
CID poate apărea în diferite circumstanțe, cum ar fi:
- nașterea
- moartea intrauterină
- după intervențiile chirurgicale
- infecții
- sindrom paraneoplazic (mai ales în leucemii și limfoame)
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale și lezarea țesuturilor.
Acestea apar în cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant,
cum ar fi factorul tisular, exprimat pe suprafața celulelor tumorale sau a vaselor (3).
Tabel 40.1. Testele diagnostice utilizate în CID (3)

Test diagnostic Valori normale Valori anormale în CID
Număr de trombocite 150.000-400.000/mm3 ↓
Fibrinogen 200-400 mg/dl ↓
Timp de protrombină (TP) 11-15 sec ↑
Timpul de protrombină 1,0-1,2 x N ↑
Timpul parțial de tromboplastină (aPTT) 60-70 sec ↑
Produșii de degradare a fibrinei (PDF) < 10 µg ↑
D-dimerii fibrinei < 50 µg/dl ↑
Bilirubină 0,1-1,2 mg/dl ↑
Uree sangvină 0,1-0,7 mg/dl ↑
CID se poate prezenta ca două sindroame clinice distincte cu implicații prognostice

divergente:
 CID acut
 CID cronic.
514 | Capitol 43. Urgențele hematologice. Sindromul de coagulare intravasculară diseminată
Sindromul CID acut (cu debut rapid și simptomatologie clinică severă)

Sindromul de CID acut este rar în cancer. Frecvent survine la pacienții cu șoc septic
infecțios și determină o mortalitate de > 50%.Clinic, se manifestă printr-un tablou intricat
de tromboze anormale și de sângerări anormale, ultimele având un rol diagnostic mai
important pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul
arteriolelor cu hemoragii asociate se manifestă sub formă de peteșii, purpură, hematoame
diseminate, flictene hemoragice, cianoză a extremităților, necroză în ariile cu circulație
arterială terminală (degete, nas, lobii urechilor).
Datorită defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatisme mici tind să
sângereze disproporționat cu gradul de lezare tisulară. Astfel, apar sângerări importante la
locul de puncție venoasă sau a firelor de sutură după intervențiile chirurgicale, hematurie la
pacienții cateterizați, pierderea de sânge la nivel gastrointestinal, secreție hemoptoică
endobronșică.
Descărcările de bradikinină secundare activării sistemului kalicreină-kinină pot
provoca hipotensiune arterială la 50% dintre pacienții cu CID acută. Tensiunea arterială se
poate menține scăzută mult timp, ca urmare a irigării proaste a țesuturilor și a stării de
acidoză (4).
Sindromul CID cronic
Se manifestă frecvent ca un sindrom cronic de coagulare asociat cu disfuncții reduse
de organ și consum cronic de componente sangvine.
Deși mulți pacienți prezintă elemente paraclinice de CID, majoritatea rămân
asimptomatici. Prezentarea cu diverse manifestări clinice nu este frecventă, cu excepția
pacienților cu tumori solide mari, care determină leziuni tisulare cronice și eliberarea de
tromboplastină. Acești pacienți prezintă simptome clinice persistente, dar nu decedează prin
acest sindrom.
Manifestările clinice sunt de obicei trombotice. Forțarea sistemului de hemostază, în
urma unei intervenții chirurgicale sau a unei manevre invazive, se traduce prin sângerări
anormale. Manifestările trombotice includ:
- tromboze venoase profunde;
- embolie pulmonară;
- tromboflebită migratorie (sindromul Trousseau);
! Apare mai frecvent în cancerele de plămân (adenocarcinom), pancreas, stomac,
colon și mai puțin frecvent în cele de sân, ovar, rinichi sau veziculă biliară. Cele
mai afectate organe sunt: - plămânii
- rinichii
- sistemul nervos central
- anemie hemolitică microangiopatică prin trombi microvasculari;
- tromboză la nivelul cateterelor I.V.
CID cronic poate conduce la sindromul de stress respirator al adultului (ARDS), care
este un simptom obișnuit la pacientul aflat în fază terminală. La autopsie, se găsesc
microtromboze diseminate în majoritatea organelor (cord, pancreas, suprarenale și testicule)
(5).
Diagnosticul este uneori foarte dificil. În special în fazele timpurii ale sindromului de
CID, testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci
să se bazeze pe suspiciunea clinică a existenței sale. Repetarea testelor de coagulare după
câteva ore poate revela schimbări importante. CID este foarte probabilă în prezența
următorului tablou paraclinic:
- trombocitopenie sub 150.000/mm3, la peste 95% din cazuri;
! Infecția și cancerul pot prezenta un număr crescut de trombocite, care pot masca
prezența unei trombocitopenii progresive.
- scăderea concentrației fibrinogenului plasmatic;
! Concentrația normală (200-250 mg/100ml) ridică de asemenea un semn de
întrebare, deoarece nivelele de fibrinogen sunt în general crescute în cancer
(până la 450-500 mg/100 ml), cu excepția prezenței concomitente a unei
hepatopatii cronice.
- creșterea concentrației plasmatice a produșilor de degradare ai fibrinei (în peste
85% din cazuri);
- timp prelungit de protrombină și/sau creșterea timpului de tromboplastină parțială.
CID cronic se manifestă de obicei sub formă de tromboze recurente atât la nivelul
sistemului venos superficial cât și a celui profund. Acest sindrom nu răspunde la
administrarea de warfarină.
Tratament
Scopul tratamentului trebuie să fie eliminarea cauzei declanșatoare. Dacă aceasta nu
este posibilă, scopul terapiei devine paliativă.
• Se va evita administrarea vasoconstrictoarelor, care pot înrăutăți deficitul de perfuzie
tisulară; se va păstra pacientul acoperit, iar agenții vasopresori se vor utiliza cu prudență
!
• Se va menține un volum adecvat de lichid intravascular, astfel încât perfuzia tisulară să
nu fie perturbată.
• Se va monitoriza consumul și excreția de lichide și greutatea corporală; se menține
aportul de lichide, se utilizează prudent diureticele și se va înlocui sângele pierdut.
• Se va revedea medicația administrată și se vor opri medicamentele care pot facilita
sângerarea:
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antihistaminice (antagoniști de receptori H2)
- estrogeni
• Tratamentul bolii trombotice prin administrarea de heparină în doze de 10.000 U x 2/zi
S.C., timp îndelungat. Eficacitatea heparinelor cu greutate mică (LMWH) în tratamentul
CID nu a fost stabilită !
Chiar în prezența fenomenelor hemoragice (echimoze și hematoame) ca manifestări
clinice predominante, tratamentul corect este tot cel cu heparină, deoarece CID este
declanșată prin formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul tranexamic, deoarece crește riscul
de leziuni la nivelul organelor cu circulație terminală, prin tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se tratează prin administrare de plasmă și concentrate plachetare.
Problemele cu care se confruntă asistenta medicală în cazul CID

1. Alterarea perfuziei tisulare datorită coagulării anormale
Microtrombii vasculari obstruează perfuzia tisulară, conducând la ischemie celulară
și coagulare sangvină anormală.
Intervenții:
a) se vor urmări semnele de perfuzie (ex. culoarea și temperatura tegumentelor, pulsul
periferic, nivelul de conștiență, excreția urinară, presiunea oxigenului și sunetele
respiratorii).
b) se administrează lichide I.V. pentru a menține volumul circulator.
c) monitorizarea semnele de exces volemic.
d) se acoperă extremitățile pacientului cu cuverturi, pentru a împiedica vasoconstricția care

poate deteriora suplimentar deficitul de perfuzie.
e) atenție la una dintre rarele complicații ale administrării de heparină, caracterizate prin
trombocitopenie și coagulare paradoxală !
f) se va monitoriza timpul de tromboplastină parțială (aPTT – normal 60-70 secunde) la
fiecare 8 ore și produșii de degradare ai fibrinei (PDF – normal < 10 µg/ml) pentru a
observa eficacitatea terapiei.
g) Nu se vor recolta probele de sânge pentru studiul coagulării pe aceeași linie venoasă cu
cea folosită pentru administrarea medicației!
Scopul urmărit este menținerea pacientului:
- alert și conștient
- cu pielea roz și caldă
- cu o excreție urinară convenabilă.
2. Alterarea protecției sistemice datorită hemoragiei
Sângerarea sistemică este datorată depleției factorilor de coagulare și fibrinolizei, care
nu sunt controlate corespunzător.
Intervenții:
a) se vor urmări nivelul și sediul sângerării.
b) se monitorizează semnele și simptomele șocului volemic (scăderea tensiunii arteriale,
creșterea frecvenței cardiace)
c) bilanțul organelor pentru identificarea sediului sângerării.
d) se vor urmări modificările vizuale (diplopia, tulburările vizuale) ca indicatori ai
trombozei retiniene sau hemoragiei.
e) se va urmări prezența durerilor lombare/abdominale în flanc, în asociație cu alte
simptome sau alte semne de sângerare viscerală.
f) se vor efectua testele de coagulare (ex. aPTT, PDF).
g) se vor monta catetere de lungă durată.
h) se ridică de la planul patului sediile anatomice suspecte de sângerare cu durată de cel
puțin 5 minute.
i) se aplică presiune la nivelul sediilor de sângerare.
j) se administrează produsele de sânge conform indicaților medicale: concentrate
eritrocitare/trombocitare, plasmă congelată, factori de coagulare și crioprecipitate.
k) se administrează medicații hemostatice (ex. Acid epsilon-aminocaproic); se evită
medicația care poate induce coagulopatii.
3. Apariția de modificări ale integrității cutanate: peteșii, purpură și echimoze (ca
expresie a hemoragiei), care fac pielea mai fragilă.
Intervenții:
a) se vor monitoriza semnele cutanate
b) se va schimba poziția la fiecare 2-4 ore
c) se vor evita manevrele traumatizante asupra pielii (compresiuni, puncții etc.)
4. Riscul de injurii datorită alterării statusul mental
Pacienții pot fi somnolenți sau confuzi datorită scăderii perfuziei cerebrale prin
tromboze sau sângerări. Hemoragia intracraniană rămâne cea mai frecventă cauză de deces
la pacienții cu CID.
Intervenții:
a) se va evalua nivelul de conștiență și orientare a pacientului; când acestea sunt deteriorate,
se va aprofunda examenul neurologic și mental.
b) se va menține repausul la pat în timpul perioadei de sângerare activă sau

trombocitopenie.
c) evitarea medicamentelor care pot altera statusul mental sau modifică datele examenului
neurologic ce ar putea evidenția semnele de hipertensiune intracraniană (4).
5. Durerea datorată scăderii perfuziei tisulare sau hemoragiei intratisulare
Hemoragia intratisulară determină presiune și durere subsecventă.
Intervenții:
a) se va evalua nivelul durerii
b) se va corela durerea cu semnele și simptomele hemoragiei interne
c) se aplică căldura locală (la indicația medicului !) pentru a promova vasodilatația și a
scădea ischemia locală.
d) se va administra medicația antalgică numai conform indicațiilor medicale.
e) se vor ridica extremitățile dureroase (5).
Planul de educație a pacientului
 Se vor lua măsuri de precauție pentru a evita sângerările.
 Se vor învăța semnele și simptomele de hemoragie care vor trebui să fie imediat
comunicate medicului.
 Se vor învăța măsuri de prevenire a tromboflebitei.
 Se va explica planul de urmărire a parametrilor de laborator și necesitatea
administrării de componente sangvine (în special pentru CID cronic).
 Se vor aplica măsuri de recuperare senzorială și motorie.
 Se vor da pacientului instrucțiuni și numere de telefon pentru situațiile de urgență
(6).
Bibliografie
2. Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress
2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306
3. Miron L., – Tratamentele paliative în oncologie. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică,
Edit. „Egal”, Iași-Bacău 2001: 1404-1487.
4. Shelton B.K. – Disseminated intravascular coagulation (DIC). În Shelton B.K., Ziegfield C.R., Olsen
M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 501-509.
5. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical Rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.)
- Clinical Oncology. 2nd Edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771-2811.
Capitol 44. Boala tromboembolică | 519
Capitol 44
BOALA TROMBOEMBOLICĂ
Vlad Afrăsânei
Asocierea între tromboză și cancer este recunoscută încă din secolul XIX. Tromboza
asociată cancerului reprezintă o cauză frecventă de mortalitate și morbiditate la pacienții cu
boală malignă.
Boala tromboembolică (BTE), cunoscută și sub termenul de tromboembolism venos
(TEV) include un spectru larg de manifestări, de la cea mai frecventă – tromboza venoasă
acută (TVA) – la cele mai severe – tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară
(EP). Circa 20% din toate episoadele de tromboembolism venos survin în relație cu boala
malignă, neoplaziile fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale acestuia. Incidența TVP și
EP la pacienții cu cancer este de 10-20%, iar BTE reprezintă a doua cauză de deces la acești
pacienți. Mai mult, posibilitatea unui diagnostic de cancer este crescută în primii doi ani
după un prim episod de TEV (1).
Etiologie
Riscul crescut de tromboză este datorat eliberării de către tumoră a unui factor tisular
cu efect procoagulant, responsabil pentru declanșarea cascadei de coagulare extrinsecă.
Riscul cel mai crescut de BTE este asociat cu tumorile cerebrale, ovariene, pancreatice,
prostatice, pulmonare și renale, fiind relativ scăzut în neoplasmele de vezică urinară, sân,
cap și gât (sferă ORL). Factorii de risc asociați cu BTE pot fi clasificați ca (2):
• endogeni:
- Activitatea procoagulantă tumorală (țesut tumoral, factori tisulari);
- Răspunsul inflamator (factorul de necroză tumorală, TNF; interleukina 1, IL-1);
- Anomalii de coagulare (trombocitoză, activare plachetară, creșterea nivelului de
fibrinogen, activarea coagulării).
• exogeni:
- Agenții citotoxici, thalidomid, terapia hormonală (tamoxifen, medroxiprogesteron),
factorii de creștere hematopoietici (risc de TVP în 2-30%);
- Radioterapia (risc de TVP 3-8%);
- Staza venoasă (compresia extrinsecă, mobilitate redusă, spitalizare îndelungată);
- Traumatismul venos sau arterial (cateterele) (risc de TVP 10-50%, risc de EP 1-15%);
- Intervențiile chirurgicale prelungite.
Numeroși agenți citostatici determină frecvent flebită chimică și TVA:
mecloretamină, antracicline, nitrozuree, mitomicin C, 5-fluorouracil, dacarbazină,
epipodofilotoxine. L-asparaginaza inhibă sinteza proteică, inclusiv a factorilor de coagulare,
ceea ce poate determina fie hemoragie, fie tromboză; pacienții cu tulburări ale hemostazei
prezintă un risc crescut particular de tromboză după tratamentul cu L-asparaginază, deoarece
aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III). Tamoxifen este asociat cu evenimente
tromboembolice, acest efect fiind amplificat prin asocierea cu agenții citostatici. Estrogenii
cresc riscul de tromboembolism datorită scăderii nivelului de proteină S și creșterii factorilor
de coagulare (3).
Diagnostic
Pacienții cu cancer sunt considerați inițial în grupa de risc mediu pentru BTE.
Evaluarea și tratamentul BTE depind de starea generală a pacientului și de scopul general al
îngrijirii. Pentru unii pacienți sunt adecvate confirmarea diagnosticului și tratamentul cu
anticoagulante (nu și dacă pacientul este în stadiul terminal al bolii).
520 | Capitol 44. Boala tromboembolică
Tromboza venoasă acută

• Diagnosticul de tromboză venoasă acută (TVA) numai pe baza edemului moale, a
membrului cald și cianozei nu este corect, deoarece TVA pot fi relativ asimptomatice sau
pot imita obstrucția limfatică sau compresiunea extrinsecă a vaselor mari de către tumoră
sau adenopatiile pelvine/axilare.
• Dacă starea generală este bună și speranța de viață este crescută se recomandă investigații
precum venografia ( este puțin utilizată deși e standard de diagnostic pentru că e o metodă
invazivă și crește riscul de tromboză) și testele de screening (echografia în mod B – utilă
doar în detectarea TVA proximale, pletismografia, reografia cu reflexie ușoară). Dacă
testele de screening sunt negative (după repetarea la o săptămână), TVA este exclusă;
dacă sunt pozitive, se recomandă o venografie pentru verificarea diagnosticului (5).
Riscul de EP după TVA este redus, numai 20% din trombozele venoase progresează spre
tromboză proximală.
Tromboza venoasă profundă

Pe baza evaluării clinice (anamneză, examen fizic), pacienții ambulatori pot fi
împărțiți în următoarele grupe de risc pentru TVP (3):
• risc minim (scor < 0, probabilitate 5% de TVP);
• risc mediu (scor 1-3, probabilitate 33% de TVP);
• risc crescut (scor > 3, probabilitate 85% de TVP);
Tabel 41.1. Evaluarea clinică a trombozei venoase profunde

Caracteristică* Scor
Cancer activ / tratament oncologic 1
Paralizie, pareză, sau imobilizare recentă a extremităților inferioare 1
Imobilizare la pat prelungită > 3 zile sau chirurgie majoră în ultimele 4 săptămâni 1
Indurație localizată pe traseul de distribuție a sistemului venos profund 1
Edem al întregului membru inferior 1
Edemul gambei la 10 cm sub tuberozitatea tibială (> 3 cm față de piciorul asimptomatic) 1
Prezența venelor superficiale colaterale (non-varicoase) 1
Diagnostic alternativ susceptibil sau mai probabil decât cel de tromboză venoasă -2
profundă
*la pacienții cu simptome la ambele membre inferioare, se va evalua membrul cel mai simptomatic (4)
• Măsurarea nivelului plasmatic al D-dimerilor are numai un rol orientativ la pacienții cu

cancer. În cazurile de negativitate se exclude un eveniment trombotic;
• Venografia de contrast este încă considerată ca test de referință pentru diagnosticul TVP,
dar numeroasele dezavantaje ale acestei tehnici îi limitează indicațiile la pacienții cu
suspiciune clinică crescută, dar cu examen echo-Doppler negativ.
Embolismul pulmonar
Individual, examinarea clinică și radiografia simplă, testele simple de laborator nu
sunt sensibile și nici specifice pentru diagnosticul de embolism pulmonar (EP). Totuși,
combinarea acestor date permite o evaluare mai precisă a probabilității de EP (3):
• Istoric și factori de risc: istoric familial sau personal de tromboză venoasă sau pulmonară,
insuficiență venoasă la membrele inferioare, varice, traumatisme recente sau chirurgie
(<1 lună), imobilizare recentă, accident vascular cerebral, bronhopneumopatie cronică
obstructivă, cancer, insuficiență cardiacă, ischemie cardiacă, sarcină sau perioadă
postpartum, utilizare de estrogeni (contraceptive, terapie de substituție), tamoxifen,

thalidomid.
• Examen clinic: dispnee, durere toracică/în membrul inferior, tuse recentă iritativă,
hemoptizie; semne vitale alterate (frecvență respiratorie, tensiune arterială).
• Radiografia toracică: pleurezie, atelectazie în bandă, ascensionarea diafragmului (pareza
nervului frenic).
• Gaze sangvine: PaO2, PaCO2, diferența PaO2 alveolo-arteriolare, pH.
• ECG: aspect SIQIII, bloc de ram drept, alte semne de insuficiență ventriculară dreaptă.
Diagnosticul poate fi precizat examen angio-CT sau angiografie pulmonară.
Măsurarea D-dimerilor plasmatici are numai un rol informativ, iar testele de
perfuzie/ventilație (V/Q) trebuie analizate strict în contextul rezultatelor fals-pozitive
frecvent asociate cancerului.
În cazul suspiciunii de EP, se va căuta o eventuală TVP asociată (examen echo-
Doppler). EP este clasificat ca masiv în cazurile care se prezintă cu hipotensiune sau șoc,
insuficiență respiratorie acută, insuficiență cardiacă dreaptă acută sau obstrucție de arteră
pulmonară (demonstrată angiografic sau scintigrafic la > 50% din cazuri), având un
prognostic nefavorabil (6).
Principiile terapiei trombozei asociate neoplaziei includ:
• Se va iniția tratamentul neoplaziei primare;
• Pacienții cu neoplasm sunt adesea rezistenți la terapia antitrombotică și prezintă un risc
crescut de sângerare ceea ce face dificilă administrarea terapiei anticoagulante;
• Utilizarea terapiei anticoagulante este în general contraindicată la pacienții cu metastaze
la nivelul SNC;
• Tumorile voluminoase, mai ales cele cu necroză centrală sau cu localizare
mediastinală/pleurală reprezintă o contraindicație relativă la terapia anticoagulantă;
• Decizia de a trata BTE la pacientul cu cancer poate fi dificilă: trebuie evaluate riscurile
terapiei față de beneficiile preconizate; speranța de viață a pacientului, terapia
concomitentă și tipul de neoplazie pot influența decizia terapeutică;
• Scopul tratamentului BTE la pacientul cu cancer urmărește să reducă riscul de tromboză
fatală sau de sângerare și să crească calitatea vieții;
• În caz de tromboză la nivelul membrelor, se suprimă cateterul periferic/central, se
prescriu antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) și se indică poziționarea adecvată
cu/fără compresie controlată (ciorap elastic, Tubigrip®) pentru diminuarea semnelor de
hipertensiune venoasă și reducerea incidenței sindromului post-trombotic [3].
Terapia anticoagulantă
Heparinele sunt glicozaminoglicani cu acțiune plasmatică și celulară. Heparinele
clasice (nefracționate) și corespondenții cu greutate moleculară (GM) redusă ai acestora
potențează activitatea antitrombinei III (AT-III), inhibând factorii X și II ai coagulării, și
eliberează un factor tisular inhibitor eficace în prevenirea EP fatal și a TVP.
Heparina clasică
Se administrează pe cale intravenoasă (I.V.), în bolus sau în perfuzie continuă, sau
subcutanat (S.C.) (nu intramuscular!):
• În general, pe calea I.V. se administrează inițial 10 000 UI heparină sodică în bolus,
urmată de 5 000-10 000 UI la fiecare 4-6 ore; la copii se administrează inițial 100 UI/kg,
apoi 50-100 UI/kg la fiecare 4-6 ore. În perfuzie se administrează inițial 5 000-10 000 UI
heparină sodică, urmată de 1 000 UI/h cu debit constant.
• Pentru prevenția TE postoperator se administrează 5 000 UI heparină calcică S.C.

Tratamentul cu heparină nefracționată necesită monitorizarea unor constante, precum
timpul de coagulare (TC) Lee-White, ce trebuie menținut la valori de 2-3 x limita superioară
a normalului (LSN), sau timpul de recalcificare Howell ale cărui valori trebuie să rămână
de 2-2.5 x LSN; timpul parțial de tromboplastină activată (aPTT) și timpul de trombină
(TT) trebuie menținute la valori de 2 și respectiv 2-3 x LSN.
În general, pentru tratamentul inițial al accidentului tromboembolic acut se preferă
heparina sodică I.V.(ajustarea dozelor se face mai ușor). Se începe cu doze de 5 000 UI (70
UI/kg) în bolus, apoi perfuzie continuă cu 1000-1200 UI (15 UI/kg). Se va evalua aPTT după
1h de la administrarea în bolus a heparinei, pentru a verifica dacă pacientul este heparinizabil
(nu este deficient în AT-III), apoi la 6h de la debutul terapiei și la fiecare 6h după orice
schimbare a dozei de heparină. Unii pacienți oncologici sunt refractari la heparină, ceea ce
reflectă nivelele reduse de AT-III, datorate consumului sau sintezei reduse (ex. L-
asparaginaza este asociată cu nivele reduse de AT-III).
Heparinele cu GM mică (HGMM)

Se administrează S.C. în tratamentul tromboembolismului acut sau cronic.
HGMM sunt preferate ca terapie cronică, caz în care administrarea se face la 12h
(12.000 UI x 2/zi). Dalteparina (Fragmin®) este singura HGMM care se administrează o dată
pe zi, în doză de 5 000 UI (200 UI/kg).
HGMM prezintă o eficacitate și o siguranță crescută față de cea a heparinelor
nefracționate administrate I.V. fiind preferate atât ca tratament cât și în prevenția BTE.
Heparina utilizată și schema de administrare trebuie aleasă individualizat de către medic.
Monitorizarea nivelului factorului anti-Xa și aPTT se recomandă numai în cazul
tratamentului cu HGMM la pacienți cu disfuncții hepatice.
La pacienții care au primit heparină nefracționată I.V., se va continua cu HGMM la
1/2 din doza pe ultimele 24h (ex. doza de 1000 UI/h I.V. este echivalentă cu 12.000 UI S.C.
x 2/zi). Dacă terapia a fost inițiată cu HGMM pe cale S.C., doza inițială este de 7 500-10
000 UI x 2/zi.
Calea S.C. este mai puțin recomandată când se tratează evenimente acute deoarece
debutul efectului este mai lent (după 2-3 ore) iar ajustarea dozelor este mai dificilă (1).
După primul episod de TVA, terapia anticoagulantă se administrează, în general,
pentru 2-3 luni sau ca terapie pe termen lung în caz de recidive. Totuși, datorită stării de
hipercoagulabilitate asociată multor neoplazii, terapia pe termen lung se recomandă frecvent
chiar după primul episod de BTE (7).
Agenții antiagreganți plachetari
Aspirina sau alți AINS și dipiridamol au înregistrat grade diferite de succes în
prevenția evenimentelor tromboembolice la pacienții cu neoplazii. Trebuie însă manifestată
precauție în administrarea acestor medicații deoarece, frecvent, pacienții sunt
trombocitopenici după CHT și riscul de sângerare este crescut.
Terapia fibrinolitică
Este contraindicată relativ la pacienții cu boală neoplazică sistemică.
Terapia antitrombotică (tromboliza)
Sindromul de compresiune de venă cavă superioară secundar trombilor vasculari ar
putea fi tratat prin terapie trombolitică, dar aceasta nu este necesară în majoritatea cazurilor.
Trombii prezenți > 7 zile sunt puțin sensibili la tromboliză. Nu se administrează terapia
trombolitică la pacienții cu hemoragii tumorale.
După terapia trombolitică este recomandată terapia anticoagulantă cu heparină (mai

ales la pacienții purtători de catetere), care va fi inițiată după atingerea unui nivel de
fibrinogen >1 g/l și unui aPTT< 2 în urma administrării de streptokinază/ urokinază, sau
imediat după perfuzia cu activator de plasminogen tisular recombinant (rtPA).
La pacienții cu trombi secundari către vena cavă superioară datorați tumorii nu se
recomandă tratamentul trombolitic, dar se pot utiliza anticoagulante, pentru a preveni
progresia acestora.
Tabel 41.2. Protocoale de tromboliză

Streptokinază 250 000 UI I.V. (bolus 20-30’), apoi 100 000 UI I.V. (perfuzie 24h)
Urokinază 4 400 UI/kg I.V. (bolus> 10’), apoi 4 400 UI/kg/h I.V. (perfuzie 12h)
rtPA 100 mg I.V. (perfuzie 2h)
Tratamentul trombozei venoase profunde

În prezența trombozei venoase profunde (TVP) și absența suspiciunii de embolism
pulmonar sau tromboză profundă severă (phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulea
dolens) tratamentul va fi inițiat în ambulator. În toate celelalte cazuri, pacientul trebuie
spitalizat.
Tratamentul inițial al TVP constă în administrarea s.c. de HGMM, urmată de terapia
orală cu antagoniști de vitamină K (ex. acenocumarol) pentru a menține INR la valori de
2.0-3.0. Pacienții tratați la domiciliu vor efectua administrări S.C. și vor fi supravegheați cu
atenție.
HGMM determină reducerea numărului de recidive al tromboembolismului venos,
încetinirea progresiei trombusului, reducerea sângerărilor majore, scăderea mortalității în
cursul primelor 3 luni.
In cursul tratamentului cu heparină nefracționată trebuie monitorizare valorile
trombocitelor datorită riscului de trombocitopenie indusă medicamentos.
Terapia cu cumarine va fi inițiată concomitent, în ziua 1. După 4-5 zile și când INR
este mai mare de 2 timp de 2 zile consecutiv, terapia cu heparină va fi întreruptă. Deși durata
optimă a tratamentului anticoagulant la pacienții cu cancer activ rămâne necunoscută, acesta
trebuie continuat cel puțin 6 luni, iar după unele opinii, pe termen nedefinit.
Pacienții cu cancer care primesc antagoniști de vitamina K pentru profilaxia secundară
a BTE prezintă, comparativ cu pacienții fără cancer, un risc de 3 ori mai crescut de recidivă,
și de 2 ori mai mare de sângerări.
Tratamentul embolismului pulmonar
Heparina nefracționată și HGMM pot fi utilizate ca terapie de primă linie în
embolismul pulmonar (EP).
Heparina nefracționată va fi administrată inițial în bolus I.V. de 5 000 UI, apoi în
perfuzie (1 250 UI/h) cu dozare adaptată în funcție de aPTT. În cazurile de rezistență la
heparină sau de creștere spontană a aPTT se recomandă adaptarea dozelor la nivelul
factorului anti-Xa (valori-țintă de 0.4-0.7 UI/ml). Valorile trombocitelor se vor verifica de 2
ori pe săptămână în cursul tratamentului.
La pacienții cu catetere venoase centrale, profilaxia cu HGMM sau derivați cumarinici
nu este indicată, deoarece nu reduce riscul de tromboză. Totuși, administrarea profilactică
poate fi eficientă la pacienții cu trombofilie sau cu TVP.
Administrarea de cumarinice va fi inițiată în ziua 1, și va continua ca și în cazul TVP,
cu verificarea regulată a INR. Similar, durata optimă a terapiei nu este cunoscută (8).
În concluzie, prin numeroasele interacțiuni existente între cancer și sistemul

hemostatic, tromboembolismul venos reprezintă o complicație frecventă și serioasă a
neoplaziilor (a doua cauză de deces la pacientul cu cancer), datorată inclusiv terapiei
antineoplazice, fiind considerat totodată un factor de prognostic negativ independent.
Trebuie reținut că terapia anticoagulantă va fi inițiată profilactic la pacientul oncologic cu
factori de risc prezenți.
Administrarea HGMM ca tratament al evenimentelor tromboembolice la pacienții cu
cancer prezintă mai multe avantaje, inclusiv în inhibarea creșterii tumorale, constituind
tratamentul preferențial al pacienților cu TVP și EP (3).
Factorii de coagulare susțin dezvoltarea cancerului, și este cert că pacienții cu terapie
anticoagulantă eficace prezintă beneficii substanțiale de supraviețuire. Durata optimă a
tratamentului anticoagulant la pacienții cu cancer activ, precum și efectele antineoplazice ale
acestuia trebuie precizate însă în studii ulterioare. Dozele și durata administrării
anticoagulantelor trebuie individualizate; riscul de recidivă a trombozei va fi cântărit, la
fiecare pacient gândindu-ne la riscul de hemoragie.
Bibliografie
1. Chairamel J, Salih Y, Califano R. Venous thromboembolism in cancer patients. In Pulla MP (ed) ESMO
Handbook of oncological emergencies. 2nd edition. ESMO Handbook Series 2016:17-29.
2. Robinson JG. Hematologic emergencies. In Mosby’s Oncology nursing advisor. A comprehensive guide
to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017: 377-384.
3. Jacot W, Pujol JL. Thromboembolic events. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical
Oncology – Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor and Francis, 2005:8-17.
4. Kakkar AJ, Levine M, Pinedo HM et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from front line
survey. Oncologist 2003;8:381-388.
5. Baron JA, Gridley G, Weiderpass E et al. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998;
351(9109):1077- 1080.
6. Horton J. Venous thrombotic events in cancer: the bottom line. Cancer Control 2005;12(suppl.1):31-37.
7. Sallah S, Wan JY, Nguwyen NP. Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of
frecquency and characteristics. Thromb Haemost 2002;87:575-579.
8. Prandoni P, Picciolini A, Giorami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica
1999;84: 437-445.
Capitol 45. Alopecia | 525
Capitol 45
ALOPECIA
Lucian Miron
Alopecia reprezintă absenţa sau pierderea părului. Aceasta poate rezulta datorită
factorilor genetici, vârstei, unor boli locale sau sistemice sau poate fi datorată tratamentelor
(1). Alopecia indusă de chimioterapie este pierderea temporară a părului pe tot corpul.
Pierderea a cel mult 25% din păr este considerată minimă, între 25% şi 50% este
considerată moderată şi peste 50% este considerată severă.
În oncologie, alopecia poate apare datorită agenţilor chimioterapici sau radioterapiei.
Incidenţa alopeciei este apreciată la 65%. Chimioterapia afectează rapid keratinocitele cu
creştere rapidă din zona de matrice (anagen) a folicului pilos determinând o scădere în
diametru a bulbului pilos şi cădere firului de păr la 4-6 zile după o singură doză. Nu toţi
foliculuii piloşi au acelaşi ritm de creştere astfel încât 90% din foliculii piloşi sunt în
aceiaşi fază de creştere la un moment dat, determinând căderea părului rapid şi extensiv.
Agenţii chimioterapici care induc alopecie sunt: doxorubicina, epirubicina, etoposid,
docetaxel, paclitaxel, vincristina, cisplatin, ciclofosfamida, 5-luorouracilul, capecitabina şi
pemetrexed. Capacitatea individuală de a prezenta alopecie depinde de calea doza şi
schema de administrare. Alopecia post-chimioterapie este temporară şi include părul de pe
corp şi de pe cap (2).
Radioterapia utilizează radiaţiile ionizante pentru a distruge ADN ul celulelor
tumorale. Radioterapia distruge sinteza proteică şi suprimă creşterea firului de păr.
Alopecia indusă de radioterapie este frecvent definitivă. Între alte efecte secundare ale
radioterapiei sunt iritaţia (arsura pielii capului), dermatita radică. etc. Doze de radioterapie
de 2500 la 3000 de cGy cu fracţionate în 2 la 3 săptămâni determină alopecie. O doză
unică de 500 Gy determină de asemenea alopecie. Doze mai mari de 4500cGy determină
alopecie definitivă. Doze de radioterapie mai mari de 6000cGy determină distrugerea
glandelor sebacee şi sudoripare.
Pielea scalpului devine sensibilă după pierderea părului. Pierderea părului poate
continua în următoarele 3 la 4 săptămâni după prima expunere la tratament în funcţie de
tipul de tratament.
Părul începe să crească la 3 până la 6 luni după sfârşitul terapiei. Rata de creştere
depinde de individual de rata de creştere. Părul începe să se refacă pe părţile laterale ale
capului deasupra urechilor. Dacă părul nu a crescut în decurs de 6 luni, alopecia este
definitivă.
Alopecia definitivă este rară după tratamente oncologice. Aceasta a fost totuşi
raportată după transplantul de măduvă, radioterapie sau la pacienţii cu vârste avansate.
O manevră simplă de apreciere a iminenţei alopeciei presupune tracţionarea blândă a
unui smoc de păr ce conţine aproximativ 50 de fire de păr. Dacă sunt dislocate între 2-3
fire de păr este posibil începutul pierderii accelerate a părului.
Sunt posibile mai multe sisteme declasificarea pierderii părului. Common
Terminology Criteria for Adverse Events (versiunea 4.03.) clasifică căderea părului în:
• Gradul I prezenţa unui păr subţiat sau insulară
• Gradul 2 pierderea completă a părului (3).
Scala OMS de evaluare a toxicităţii post-chimioterapie împarte alopecia în patru
grade.
526 | Capitol 45. Alopecia
Pierderea părului determină o modificare a imaginii corporale. Pentru unii pacienţi,

alopecia are un efect devastator, conducând fie la refuzul tratamentului fie optând pentru
un protocol de chimioterapie mai puţin eficient dar cu efecte mai puţin alopegizante. Deşi
tranzitorie, alopecia determină efecte negative psihologice reprezentând semnul distinctiv
al unei persoane care are cancer. Pentru unii pacienţi, alopecia poate reprezenta o traumă
emoţională inacceptabilă. S-a demonstrat că femeile şi bărbaţii prezintă aceiaşi preocupare
pentru pierderea părului şi imaginea lor corporală atunci când primesc chimioterapia deşi
femeile tind să se exprime mai frecvent în relaţie cu acest subiect.
Diagnosticul diferenţial: malnutriţia, hiotioridismul, alte medicaţii (allopurinol,
amfetamine, anticoagulante, antitiroidiene, metale grele, hipocolesteronemiante,
contraceptive, levo-dopa, propanolul şi retinoizii), stress –ul cronic, lupusul eritematos,
statusl post partum, alopecia de alte cauze (congenitală, alopecia areata, alopecia
androgenică, asociată traumatismelor, tinea capitis, foliculitis decalvans şi alopecia
neoplazică)(3).
Intervenţii terapeutice
Prevenţia alopecii post-chimioterapie
Hipotermia scalpului.
Prevenirea căderii părului a fost subiectul mai multor tentative. Au fost aplicate
variate tentative incluzând garoul aplicat pe scalp şi aplicarea de hipotermie (casca cu
gheaţă). Aceste practici au fost descurajante. Metodele de aplicare a hipotermiei scapului
în scopul prevenirii alopeciei induse de chimioterapie se bazează pe trei mecanisme de
acţiune:
- reducerea perfuziei folicului pilos prin vasoconstricţie, deci limitând accesul
citostaticului intra-dermal;
- reducerea captării citostaticului dependentă de temperatură;
- reducerea ratei metabolice intra-foliculare (Betticher et al 2013). (4).
Temperatura necesară la nivelul scalpului pentru a reduce alopecia este de cel puţin
24º C dar este preferabilă 22ºC. Se utilizează căşti speciale cu cuburi de gheaţă păstrate în
frigider la -18ºC la -20ºC. Odată aplicată pe cap, casca, temperatura va scădea de la 37 C la
23-24º C în decurs de 15 minute. Din acest motiv se va administra cura de chimioterapie
după 20-30 de minute de la aplicare căştii cu gheaţă. Introdusă iniţial în anii 1970,
hipotermia scalpului şi abandonată ulterior , recent însă cunoaşte o popularitate. 2/3 din
pacienţi sunt mulţumiţi de utilizarea crioterapiei scalpului. Totuşi procedura este
incomodă, unii pacient neputând suporta senzaţia de rece a scalpului şi pot prezenta
cefalee.
Alte metode de hipotermie: geluri criogenice, dispozitive de răcire a scalpului.
Crioterapia scalpului poate fi eficace numai pentru un grup selectat de pacienţi.
Crioterapia scalpului nu va fi oferită:
- pacienţilor cu hemopatii maligne, (cu excepţia indicaţiei exprese a medicului
hematolog);
- pacienţii care au primit deja medicaţii care provoacă căderea părului (ex.
vincristina pentru care nu există dovezi de eficacitate a hipotermiei scalpului);
- pacienţilor care au primit deja o cură de chimioterapie care ar putea induce
alopecia dar la care nu s-a aplicat hipotermia scalpului în prealabil.
Asistentele medicale trebuie să se informeze înainte de administrarea chimioterapiei
despre gradul de preocupare a pacientului privind căderea părului.
Capitol 45. Alopecia | 527
Intervenţii farmacologice
Nu există un tratament standard. Au fost studiaţi mai mulţi agenţi în
prevenţia/tratamentul alopeciei dar nici unul nu a fost aprobat: tocoferol (vitamina E),
ImuVert (un modificator biologic), minoxidil (topic) poate scurta durata sau severitatea
căderii părului dar nu previne căderea părului (1,4).
Între metodele studiate pentru stimularea creşterii folicului pilos şi prevenireii
căderii părului sunt:
- minoxidil 2% soluţie topică aplicată de 2x pe zi;
- topitrol topic;
- ciclosporina (imunosupresor), imunomodulatori (AS101);
- cicline inhibitori de CDK2;
- produse stimulatoare ale folicului pilos (4).
Intervenţiile asistentei
1. Anamneza asupra bolii, tratamentului, cu cunoaşterea semnificaţiei personale a păstrării
sau pierderii părului. Investigarea posibilului impact emoţional şi social a pierderii
părului (mai ales la persoanele de sex feminin). La pacientele de vârstă tânără se va
insista asupra consultului psihologic.
2. Testarea sensibilităţii pielii scalpului în raport cu cea cutanată generală.
3. Se va consilia pacientul asupra intervalului de timp când va surveni căderea părului.
4. Se va sfătui pacienta să-şi procure o perucă sau un acoperământ de cap la culoarea şi
lungimea dorită. Se recomandă o vizită la coafor înaintea tratamentului. Procurarea unei
peruci se recomandă a fie efectuată înaintea căderii părului pentru a obţine o culoarea,
stilul şi textura cea mai apropiată de cea naturală mai apropiată de cea naturală ca
Alopecia este mai bine suportată dacă se tunde scurt părul înaintea tratamentului. Este
de preferat ca în timpul perioadei de alopecie, capul să fie protejat complet contra
radiaţiilor solare şi vântului. Se vor utiliza creme-ecran pentru a proteja pielea de
efectul razelor de soare.
5. Se va recomanda ca la culcare să se utilizeze o acoperitoare de păr (turban) ca şi
utilizare unei perne mai moale pentru a minimaliza fricţiunea.
6. Nu se va încuraja folosirea hipotermiei scalpului în afecţiunile hematologice, apar
efecte secundare: apariţia cefaleei, senzaţia de rece pe întreg corpul.
7. Părul va fi păstrat curat prin utilizarea de şampoane cu pH neutru; se va pieptăna părul
cu blândeţe prin folosirea unei perii de consistenţă moale.
8. Nu se vor folosi procedee de coafură termice, coloranţi de păr, şampoane dure şi spary-
uri de păr care determină uscarea sau fragilizarea firului de păr.
9. Pacienţii vor fi asiguraţi că părul se va reface cu siguranţă.
10. Pacienţii trebuie să-şi dea consimţământul pentru orice procedură de combatere a
alopeciei după ce li se va explica natura şi tipul procedurii, şansele de succes şi riscul
de apariţie a metastazelor la nivelul scalpului!
11. Participarea la un grup de suport psihologic (4).
Concluzii:
- Alopecia este un efect secundar frecvent al chimioterapiei citotoxice;
- Crioterapia scalpului poate fi eficace la unii pacienţi selecţionaţi;
- Crioterapia extremităţii degetelor poate reduce modificările unghiilor
(paronychia) indusă de doxorubicină (3).
528 | Capitol 45. Alopecia
Bibliografie
1. Susan Newton, Margatrt Hickley, Jeannine M. Brant (eds) Mosby’s Oncology nursing advisory- a
comprehensive guide to clinical practice. Elsevier 2017: 279-280.
2. Nail, L.M., & Lee-Lin, F. Alopecia. In C.G. Brown (ed.), A guide to oncology symptom management.
Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society 2010:17-27.
3. Loprinzi ChL. Moynihan TJ. Symptom management-alopecia. In ASCO-SEP®Medical Oncology self-
evaluation program. 6th edition 2018: 543.
4. Lister S, Dougherty L. The Royal Marsden Cancer nursing procedures. Wiley Blackwell 2019:178-184.
Capitol 46. Anorexia şi caşexia | 529
Capitol 46
ANOREXIA ŞI CAŞEXIA
Lucian Miron, Teodora Alexa-Stratulat
Anorexia este pierderea involuntară a poftei de mâncare. Anorexia este definită ca

pierderea dorinţei de a mânca rezultată din modificări ale mirosului, gustului (disgeusie),
alterări selective de gust (ex. aversiunea faţă de preparatele din carne), saţietatea precoce
sau greţuri şi vărsături. Anorexia poate precede instalarea sindromului complex numit
„anorexie-casexie” (1).
Pierderea ponderală este unul din factorii care definesc malnutriţia la pacienţii cu
cancer şi reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Este primul simptom care
survine la 30%- 80% din pacienţii cu cancer mai ales în stadiile avansate de boală când
devine severă (circa 15% din pacienţi).
Nivelul pierderii ponderale depinde de tipul neoplaziei. Studiile clinice actuale au
demonstrat că o pierdere ponderală de mai mult de 5% din greutatea iniţială anunţă un
pronostic nefavorabil. Pierderea a mai mult de 10% din greutatea iniţială în decurs de 6
luni este definită ca pierdere ponderală critică (2).
Status-ul nutriţional influenţează evoluţia clinică, răspunsul la tratament şi, implicit,
prognosticul. Un status nutriţional depreciat este asociat cu reducerea calităţii vieţii, nivel
redus al activităţii pacientului, creşterea reacţiilor adverse, reducerea răspunsului tumoral
la tratament şi reducerea supravieţuirii. Pierderea ponderală devine mai severă pe măsură
ce neoplazia avansează (1,2).
Simptomul extrem este caşexia („kakos” = rau şi „hexis” = condiţie) neoplazică care
este suspectată când pierderea ponderală este de > 5% din greutatea iniţială sau pierderea
de 25% într-un interval de la 2 la 6 luni. Practic, caşexia reprezintă o deteriorare fizica
progresivă, ce urmează o spirală descendentă, cu efecte negative substanţiale în plan fizic
şi psihologic. Deteriorarea fizică poate de asemenea avea un impact semnificativ asupra
evoluţei bolii fiind responsabilă de decesul pacienţilor cu cancer.
Caşexia trebuie considerată “ca un sindrom metabolic complex asociat unei boli
existente şi caracterizată prin pierderea masei musculare cu sau fără pierdere de ţesut
adipos”.
Actual, caşexia este definită ca: „un sindrom multifuncţional caracterizat de o
pierdere continuă de masă musculară (cu sau fără pierdere de ţesut adipos) care nu poate
fi în întregime oprită de terapia nutritivă convenţională şi care conduce la o alterare
progresivă funcţională (dupa Fearon K, 2011) (3).
Terapia farmacologică
Terapiile non-farmacologice
- Consilierea pacientului este foarte importantă, chiar critică în reformularea
conceptului de „moarte prin înfometare”. Consilierea pacientului şi susţinerea
psiho-socială poate ajuta şi încuraja pacientul să-şi amelioreze starea de nutriţie.
- Exerciţiile fizice menţin masa proteică corporală, mai ales în asociaţie cu agenţi
medicamentoşi cum ar fi androgenii.
Terapiile farmacologice
- Medroxiprogesteron acetat 400-800 mg/zi (10-20 ml suspensie orală Megace®,
ce conţine 40 mg/ml în facoane de 240 ml) creşte pofta de mâncare, starea de
bine şi greutatea corporală, şi reduce senzaţia de epuizare (oboseală), dar
530 | Capitol 46. Anorexia şi caşexia
favorizează mai curând creşterea ţesutului adipos decât a masei proteice; efecte
secundare: tromboză venoasă, edem, hipertensiune, hiperglicemie (18).
- Dexametazona 4 mg, dimineţa după micul dejun. Corticosteroizii acţionează pe
perioade scurte de timp prin creşterea apetitului, a greutăţii corporale şi a
senzaţiei de bine, dar sunt în acelaşi timp agenţi catabolizanţi, care induc topirea
masei musculare, mai ales la pacientul neoplazic, astenic şi inactiv. Efecte
secundare: miopatie proximală, retenţie de fluide, modificări de status mintal,
imunosupresie (3).
- Metoclopramid 1tb de 10 mg per os. înaintea meselor, poate fi indicat la pacienţii
care prezintă anorexie, vărsături, saţietate precoce şi modificări de dismotilitate a
tubului digestiv; este activ şi la pacienţii cu vărsături cronice sau constipaţie,
precum şi la cei sub tratament cu opioizi (20).
- Delta-hidrocanabinoid (THC) în doze de la 2,5 la 7,5mg după micul dejun sau
prânz; se începe cu doze reduse, care se cresc progresiv; efectele secundare
includ: convulsii, retenţie de fluide, somnolenţă şi disociaţie (particular la
vârstnici). Un studiu recent nu sugerează un beneficiu în utilizarea canabinoizilor
în sindromul anorexie-caşexie (4).
- Psihostimulentele precum metilfenidat (Ritalin®) poate ameliora pofta de
mâncare la pacienţii cu depresie. Antidepresivele pot fi utile în anorexia datorată
depresiei (4).
- Acizii graşi omega -3 polinesaturaţi din uleiul de peşte cu componentul major
acidul eicosapentanoic (EPA) ce a demonstrat diminuarea pierderii ponderale
prin inhibarea căii ubicvitin-proteosom cu conservarea masei musculare. EPA în
doză de 6g/zi timp de 12 săptămâni stabilizează pierderea pomderală la pacienţii
cu cancer (ex. cancerul pancreatic cu rată de pierdere de 2Kg/lună), EPA fiind şi
un stimulant al poftei de mâncare (4).
- Talidomida a fost evaluat la pacienţii cu cancer demonstrând în doză de
200mg/zi, timp de 4 săptămâni, capacitatea de a creşte greutatea corporală şi
masa corporală non-adipoasă (LBM) la pacienţii cu cancer esofagian. Talidomida
ar exercita aceste efecte prin blocarea genelor de reglare NK-κB prin supresia
kinazei IκB (4).
Bibliografie
1. Loprinzi Ch L. Moynihan TJ. Simptom management – anorexia and cachexia. In ASCO-SEP®

Medical Oncology Self- Evaluation Program. 6th edition. ASCO. 2018: 528-531.
2. Dobbin GM. Nutrition in Abraham J, Gulley JL. (eds) The Bethesda Hanbook of clinical oncology.
5th edition, Wolters Kluwer 2018: 563-572.
3. Miron L. Nutriţia şi cancerul. Editura „Gr.T. Popa” Iasi 2017:73-83.
4. Cawley KA. Anorexia. In In Susan Newton, Margaret Hickley, Jeannie Brant T.(eds) Mosby’s
Oncology Nursing Advisory- a comprehensive guide to clinical practice. Elsevier second edition
2017: 280-281.
5. Miron L, Teodora Alexa – Nutriţia pacientului oncologic. In Miron L.(ed) Oncologia generala.
Editura „Gr. T. Popa” Iaşi 2016: 399-430.
Capitol 47. Anxietatea şi depresia | 531
Capitol 47
ANXIETATEA ŞI DEPRESIA
Lucian Miron, Marius Păduraru
Diagnosticul de cancer poate avea un impact emoţional important asupra majorităţii

pacienţilor, familiilor şi îngrijitorilor. Sentimentele de depresie, anxietate şi frică sunt
foarte frecvente şi sunt răspunsuri normale la această experienţă care schimbă viaţa. (1)
Cancerul este una dintre cele mai frecvente cauze ale mortalităţii în întreaga lume.
Cancerul şi tratamentul acestuia generează frecvent probleme fizice şi psihosociale
temporare şi / sau permanente, care pot afecta negativ viaţa pacienţilor. În prezent,
obiectivele tratării cancerului includ paleaţie, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea
supravieţuirii (2-4).
I. Anxietatea
Termenul anxietate poate fi uneori confuz in contextual cancerului. În contextual
psihiatriei, termenul descrie o serie de tipuri diferite de tulburări, de la fobii la tulburări
obsesiv-compulsive. (5)
La momente diferite în timpul tratamentului şi recuperării, persoanele cu cancer pot
fi îngrijorate şi anxioase. Aflând că au cancer sau că boala a revenit provoacă cea mai mare
anxietate şi frică. Frica de tratament, vizitele la medic şi testele ar putea, de asemenea, să
provoace reţinere, sentimentul că se va întâmpla ceva rău. (6)
Anxietatea în cancer este caracterizată prin componente cognitive, emoţionale şi
comportamentale. Câteva exemple de semne de anxietate includ:
1. Cognitiv: îngrijorare excesivă, catastrofizare sau neîncredere / necredinţă.
2. Emotional: panica, teama sau nervozitate.
3. Comportamentale: evitarea, hiper-vigilenţa.
Adesea vor coexista simptome fiziologice (sau involuntare comportamentale) care
sunt caracteristice anxietăţii, de exemplu acestea cuprind tensiunea musculară, senzaţia de
apăsare a pieptului şi lipsa de aer, simptomele gastro-intestinale.
O provocare substanţială în îngrijirea cancerului este că multe simptome de anxietate
pot fi de asemenea prezente ca urmare a cancerului sau a tratamentelor pentru cancer.
Anxietatea ar trebui să fie diferenţiată de depresie, care este indicata de o dispoziţie
semnificativ scăzută sau de pierderea interesului sau a plăcerii in activităţile zilnice, cu
afectarea funcţionării in domenii sociale, ocupaţionale sau educaţionale. (7)
Asistenţii medicali sunt membri principali ai echipei de asistenţă medicală şi este
important să se ştie cât de precis pot evalua nevoile şi simptomele pacienţilor lor pentru a
oferi asistenţă medicală de înaltă calitate.
În general, se crede că, în comparaţie cu medicii oncologi, asistenţii medicali sunt
capabili să se implice mai uşor în comunicarea strânsă cu pacienţii. Acest rol de
comunicare strânsă face ca personalul medical să fie poziţionat ideal pentru a ajuta la
identificarea şi gestionarea în timp util a nevoilor şi simptomelor de îngrijire a pacienţilor.
(8)
Tratamentele farmacologice, incluzând benzodiazepinele, inhibitorii selectivi ai
recaptării serotoninei sau inhibitorii recaptării serotoninei norepinefrinei, au un efect de
atenuare emoţională care poate fi util in tratarea anxietăţii foarte problematice (9), dar
trebuie utilizate cu prudenţă. Tratamentele farmacologice pot să nu fie potrivite sau
532 | Capitol 47. Anxietatea şi depresia
acceptabile pentru unii pacienţi; efectele secundare sunt adesea nedorite, iar unele
tratamente pot interacţiona cu anumite regimuri de tatament pentru cancer. (7)
Îngrijirea psihosocială condusă de asistenţi poate duce la o reducere eficientă a
stresului şi există nişte paşi de bază pe care toţi asistenţii medicali le pot lua pentru a uşura
povara anxietăţii la pacienţii lor, printre care:
1. Fii vigilent pentru semne de anxietate; utilizarea adecvată a evaluărilor nevoilor
şi a întrebărilor de examinare succintă poate fi uşor şi eficient implementată în
grija de rutină.
2. Asiguraţi comunicarea deschisă şi un mediu în care pacienţii pot discuta
preocupările psihosociale.
3. Pregătiţi-vă cu informaţii şi dispuneţi de sisteme de asistenţă pentru o gestionare
eficientă a anxietăţii.
4. Cunoaşterea bazei de date; în timp ce preferinţa pacientului pentru tratament este
importantă, pacienţii vor căuta echipe de asistenţă medicală pentru consiliere şi /
sau aprobare şi, prin urmare, este important să păstraţi cunoştinţele despre
principiile actuale bazate pe dovezi. (11)
II. Depresia
Depresia este un sindrom comorbid care afectează aproximativ 15% până la 25%
dintre pacienţii cu cancer (12-13).
Pentru a înţelege mai bine natura complexă a depresiei la pacienţii cu cancer, este
util să se ia în considerare mai multe aspecte. O problemă fundamentală este că tulburările
depresive sunt sindroame, nu boli, şi includ o varietate de tulburări de dispoziţie şi
prezentări clinice. Starea de spirit negativă, împreună cu energia redusă, concentrarea
slabă, pierderea intereselor, tulburările de memorie, stima de sine scăzută, sentimentele de
vinovăţie, preocuparea hipocondrială, tulburările de somn şi apetit şi lipsa de speranţă sunt
cele mai frecvente simptome ale tulburării depresive majore (14-15).
În mod normal, răspunsul emoţional iniţial al unui pacient la un diagnostic de cancer
este scurt, care se întinde pe câteva zile până la săptămâni şi poate include sentimente de
neîncredere, negare sau disperare. Acest răspuns normal face parte dintr-un spectru de
simptome depresive, care variază de la tristeţe normală la tulburare de adaptare. Dacă
pacientul a fost trist de mult timp sau întâmpină dificultăţi în desfăşurarea activităţilor de zi
cu zi, acel pacient poate avea depresie clinică. De fapt, 1 din 4 pacienţi cu cancer au
depresie clinică (16, 17).
Simptomele depresiei clinice (18)

• Trăsătura tristă, lipsită de speranţă sau „gol” pentru cea mai mare parte a zilei;
• Pierderea interesului sau a plăcerii în aproape toate activităţile de cele mai multe
ori;
• Pierdere în greutate (dacă nu este dieta) sau creştere în greutate;
• Fiind încetinit sau neliniştit şi agitat aproape în fiecare zi, suficient pentru alţii să
observe;
• Oboseală extremă sau pierderea de energie;
• Tulburări de somn cu trezirea timpurie, somnolenţă sau insomnie;
• Probleme de concentrare a gândurilor, de reţinere sau de luare a deciziilor;
• Sentimentul vinovat, lipsit de valoare sau neajutorat;
• Gânduri frecvente de deces sau sinucidere (nu doar frica de moarte), planuri de
sinucidere sau încercări.
Capitol 47. Anxietatea şi depresia | 533
Lucruri de făcut pentru a ajuta pacientul cu cancer şi depresie clinică (18, 19)
• Încurajaţi pacientul depresiv să continue tratamentul depresiei până când
simptomele se îmbunătăţesc sau să discutaţi cu medicul despre un tratament
diferit dacă nu există nici o îmbunătăţire după 2 sau 3 săptămâni.
• Promovaţi activitatea fizică, în special exerciţiile uşoare, cum ar fi plimbările
zilnice.
• Ajutaţi să facă întâlniri de grup, dacă este necesar.
• Furnizaţi transport pentru tratament, dacă este necesar.
• Angajaţi persoana în conversaţie şi activităţile de care se bucură.
• Amintiţi-le că este normal să se simta trişti şi întristaţi de pierderile pe care
cancerul le-a adus în viaţa lor.
• Asiguraţi pacientul că odată cu timpul şi cu tratamentul, va începe să se simtă
mai bine şi deşi uneori sunt necesare schimbări în planul de tratament, este
important să fie răbdător.
Markerii adaptării cu succes la un diagnostic de cancer includ următoarele: (20)

 Menţinerea implicării active în viaţa de zi cu zi.
 Minimizarea întreruperilor la rolurile de viaţă (de exemplu, soţ / soţie, părinte,
angajat) cauzate de boală.
 Reglează reacţiile emoţionale normale la boală.
 Gestionarea sentimentelor de lipsă de speranţă, de neajutorare, de lipsă de
valoare şi / sau de vinovăţie.
Bibliografie
1. Jacobsen PB, Jim HS. Psychosocial Interventions for Anxiety and Depression in Adult Cancer Patients.
Achievements and Challenges. CA Cancer J Clin. 2008; 58:214-230.
2. Geels P, Eisenhauer E, Bezjak A, Zee B, Day A. Palliative effect of chemotherapy: objective tumor
response is associated with symptom improvement in patients with metastatic breast cancer, J Clin
Oncol, 2000, vol.18 (pg. 2395-405)
3. Kao S, Shafiq J, Vardy J, Adams D. Use of chemotherapy at end of life in oncology patients, Ann
Oncol, 2009, vol. 20 (pg. 1555-9)
4. Schonwetter RS, Roscoe LA, Nwosu M, Zilka B, Kim S. Quality of life and symptom control in
hospice patients with cancer receiving chemotherapy, J Palliat Med, 2006, vol.9 (pg. 638-45)
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition
(DSM-V). Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
6. Parker PA, Baile WF, de Moor C, Cohen L. Psychosocial and demographic predictors of quality of life
in a large sample of cancer patients. Psychooncology. 2003; 12:183-193.
7. Traeger L, Greer JA, Fernandez-Robles C, Temel JS, Pirl WF. Evidence-based treatment of anxiety in
patients with cancer. Journal of Clinical Oncology 2012; 30:1197-1205.
8. Tucci RA, Bartels KL. Patient use of the symptom reporting tool, Clin J Oncol Nurs, 1998, vol. 2 (pg.
97-9)
9. Caruso R, Grassi L, Nanni MG, Riba M. Psychopharmacology in psycho-oncology. Current Psychiatry
Reports 2013; 15:393.
10. Swanson J, Koch L. The role of the oncology nurse navigator in distress management of adult in
patients with cancer: a retrospective study. Oncology Nursing Forum 2010; 37:6976.
11. Henriksson MM, Isometsä ET, Hietanen PS, et al.: Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord
36 (1-2): 11-20, 1995.
12. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL, et al.: Depression, anxiety, and quality of life in
patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 78 (3 Pt 1): 302-8, 2000.
13. Biondi M, Picardi A, Pasquini M, Gaetano P, Pancheri P. Dimensional psychopathology of depression:
detection of an "activation" dimension in unipolar depressed oupatients. Journal of Affective Disorders.
2005; 84:133–139. doi: 10.1016/S0165-0327(02)00103-9.
534 | Capitol 47. Anxietatea şi depresia
14. Pasquini M, Picardi A, Biondi M, Gaetano P, Morosini P. Relevance of Anger and Irritability in
Outpatients with Major Depressive Disorder. Psychopathology. 2004; 37:155–160. doi:
10.1159/000079418.
15. Block SD: Assessing and managing depression in the terminally ill patient. ACP-ASIM End-of-
Life Care Consensus Panel. American College of Physicians - American Society of Internal
Medicine. Ann Intern Med 132 (3): 209-18, 2000.
16. Pirl WF. Evidence Report on the Occurrence, Assessment, and Treatment of Depression in Cancer
Patients. JNCI Monographs. 2004(32):32-39. Accessed at
http://jncimono.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/2004/32/32 on September 20, 2013.
17. Rodin G, Lloyd N, Katz M, et al. The treatment of depression in cancer patients: a systematic
review. Support Care Cancer. 2007; 15(2):123-136.
18. White CA, Macleod U. ABCs of psychological medicine: Cancer.BMJ. 2002; 325:377-380.
19. Spencer SM, Carver CS, Preţul AA: factorii psihologici şi sociali în adaptare. In: Holland JC,
Breitbart W, Jacobsen PB şi colab., Eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University
Press, 1998, pag. 211-22.
Capitol 48. Ascita malignă | 535
Capitol 48
ASCITA MALIGNĂ
Lucian Miron
Cauzele ascitei neoplazice sunt asociate cu diseminarea difuză a celulelor neoplazice

pe suprafaţa peritoneală, cu apariţia de mici depozite tumorale. Perturbarea circulaţiei
limfatice subfrenice sau a circulaţiei venoase portale se poate solda cu apariţia ascitei. Se
asociază cu prezenţa neoplasmului ovarian, de stomac, pancreas, colon şi endometru, tumori
hepatice primare şi secundare (1).
Etiologie
Metastazele peritoneale sunt frecvente – în majoritatea cazurilor asociate cu prezenţa
celulelor maligne în revărsatul ascitic, sau cu tumoră şi disfuncţie hepatică fără prezenţa
celulelor tumorale. O indicaţie specială este lichidul chilos prin invazia tumorală directă a
marii cisterne limfatice sau a canalului toracic.
Carcinoamele ovariene reprezintă cauza cea mai frecventă de ascită malignă la sexul
feminin, iar neoplaziile gastro-intestinale la sexul masculin. Alte neoplasme care pot
determina ascită includ: carcinoamele cu punct de plecare neprecizat, limfoamele,
mezotelioamele, carcinoamele uterine şi ale sânului. Metastazele hepatice per se nu
determină ascită simptomatică dacă nu sunt numeroase.
Diagnostic
Pacienţii pot fi complet asimptomatici sau prezintă suficient lichid care determină:
creşterea circumferinţei şi durere abdominală, scăderea motilităţii intestinale datorită
ascensiunii diafragmului. În prezenţa metastazelor peritoneale, există o motilitate anormală
intestinală care poate lua aspectul unui ileus paralitic (saţietate precoce, pierderea apetitului,
greaţă şi vărsături). Dezvoltarea ascitei poate varia ca localizare; în stadiile tardive aspirarea
zilnică de lichid în cantităţi mari este frecventă. La numeroşi pacienţi, ascita este primul
semn de boală malignă.
Dintre studiile imagistice, echografia abdominală este uşor de practicat şi depistează
rapid chiar ascitele în cantitate redusă. Examenul computer tomografic (CT) este de
asemenea util în determinarea existenţei adenopatiilor retroperitoneale, maselor tumorale
abdominale / pelvine sau a metastazelor hepatice în asociaţie cu ascita.
Paracenteza este uzual utilizată pentru a diferenţia între malignitate şi alte cauze
nemaligne de ascită precum: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, peritonite. Celulele
maligne sunt identificate la circa 50% din pacienţii cu malignităţi. Alte teste sunt puţin
disponibile şi decizia terapeutică se bazează adesea pe date incomplete. Valorile crescute ale
LDH, proteinelor, antibiograma sunt utile dar nespecifice pentru malignitate.
Diagnosticul ascitei este clinic, ecografic şi citologic (atenţie: celulele tumorale sunt
frecvent identificate în cheagurile de fibrină !)(1).
Tratament
Ca regulă generală, ascita neoplazică, ca şi pleurezia malignă, este optim tratată prin
terapia sistemică – există o excepţie, neoplazia ovariană, care poate fi tratată şi prin
chimioterapie intraperitoneală (CHT-IP). Dacă pacientul este rezistent la toate terapiile
sistemice, trebuie încercat tratamentul loco-regional, dar şansele de succes sunt mult mai
reduse şi complicaţiile mai severe (mai ales prin aderenţele determinate de instilarea
agenţilor chimioterapici şi creşterea posibilităţii de ocluzie intestinală).
Diureticele pot fi utile în reducerea ascitei, dar trebuie manifestată prudenţă datorită
posibilităţii de deshidratare şi hipotensiune. Antagoniştii de aldosteron sunt recomandaţi
536 | Capitol 48. Ascita malignă
numai în obstrucţia efluxului hepatic. La pacienţii cu evidenţa citologică a celulelor maligne,

utilizarea diureticelor nu este justificată; numai terapia cauzală poate furniza paliaţia pe
termen lung. O alegere rezonabilă constă în combinaţia de Furosemid 40 mg sau
Hidroclorotiazidă (Nefrix) 50-100 mg/zi cu Spironolactonă 50-400 mg/zi (este „cheia
succesului”, deoarece antagonizează aldosteronul). Doza iniţială este de 100-200mg
dimineaţa şi se creşte cu 100mg la fiecare 3-7 zile pentru a obţine o scădere în greutate de
0,5-1kg/24h; doza uzuală de menţinere este de 300mg/zi (2).
Repausul la pat şi restricţia de sare, utile în tratamentul altor ascite, sunt puţin eficace
în cea malignă.
Administrarea intracavitară
Citostaticele, agenţii sclerozanţi, radioizotopii pot fi utilizaţi cu unele beneficii în
tratamentul ascitei maligne, dar mai puţin de 50% din pacienţi prezintă un răspuns
satisfăcător. Efectul terapeutic se datorează în mare parte inducerii unui răspuns inflamator
local cu scleroză secundară.
Abordul se realizează prin puncţie în flancul stâng (punctul McBurney) sub control
ecografic. Ascitele trebuie drenate cât mai complet posibil, deşi se pierd nivele importante
de proteine; la câţiva pacienţi se poate obţine o reducere prelungită a intervalului de
reformare a ascitei după un singur drenaj. Lichidul peritoneal trebuie drenat lent (24-36h)
printr-un cateter Tenckhoff. Distribuţia potenţială a agenţilor terapeutici poate fi determinată
prin instilarea de Techneţiu99-glucoheptonat cu albumină macroagregat. Agentul
chimioterapic este amestecat cu 2l de ser fiziologic cald 1,5% şi este instilat ca dializat
peritoneal, rămâne 2 ore şi apoi este drenat. Poate fi mixat cu 2l soluţie proaspătă dializabilă
conţinând heparină 1.000 UI/l; pentru unii agenţi se recomandă drenajul după 4 ore (1).
Spălarea peritoneală la pacienţii care primesc citostatice cu capacitate crescută de
legare de proteine (Cisplatin, Mitoxantron, taxani) se va realiza prin o linie de drenaj ce
permite administrarea a 2-4 litri de soluţie NaCl 0,9% (preîncălzită la 30°C); dacă legarea
de proteine este foarte scăzută (5-Fluorouracil, Citarabină), această procedură poate fi omisă.
În caz de aderenţe fibroase peritoneale ce pot împiedica distribuţia uniformă a
citostaticelor în cavitatea abdominală se va recurge la:
a) instilaţia a 100 ml de substanţă radio-opacă, diluată în 1-2 litri NaCl 0,9% (30-
35°C), puncţie sub computer tomograf, cu ac de calibru mare (calibru aproximativ
4-8G).
b) echografia abdominală cu reperajul locului de puncţie
c) continuarea evacuării prin linie de drenaj în majoritatea cazurilor, cu diluţie în 1-2
litri NaCl 0,9% (la temperatura de 30-35°C) în cavitatea abdominală stângă.
Soluţia se drenează apoi (în majoritatea cazurilor, nivelul de lichid drenat este mult
mai redus, deoarece soluţia de NaCl este mai rapid absorbită) şi sistemul de drenaj
este sistat. Durata terapiei infuzionale depinde de clearance-ul peritoneal şi de
penetrarea în tumoră; drenajul precoce scade absorbţia sistemică şi toxicitatea.
Complicaţii: - hemoragice,
- chimice,
- injurii intestinale,
- peritonită bacteriană (2).
Capitol 48. Ascita malignă | 537

Asistenta îşi asumă următoarele sarcini:
Înainte de paracenteză
- pregăteşte pacientul în vederea paracentezei, explicând procedura, indicând pacientului
să adopte o poziţie declivă, culcat pe parte dreaptă.
- pregăteşte din timp materialele şi instrumentarul necesar: trusa cu ace, mănuşi sterile,
fiole cu Xilină, alcool iodat, vasul de colectare a lichidului de ascită, tubulatura de racord
pentru evacuarea lichidului.
- în timpul procedurii asistă medicul în efectuarea procedurii.
- supraveghează curgerea lichidului, aspectul acestuia şi semnalează când lichidul nu mai
curge.
- supraveghează reacţiile pacientului şi adoptă o atitudine liniştitoare şi calmă.
După paracenteză
- aplică la locul puncţiei un pansament compresiv.
- măsoară cantitatea de lichid de ascită evacuat, va recolta probe de lichid pentru examenul
citologic, pe care le trimite la laborator după completarea buletinului cu datele
bolnavului.
- după manevra de paracenteză, invită pacientul să rămână culcat, măsoară pulsul şi TA,
observă semnele vitale.
- instituie o perfuzie I.V. cu ser fiziologic în cantitatea şi cu durata recomandată de medic
(3).
Bibliografie
1. Loprinzi Ch L. Moynihan TJ. Simptom management – malignant asites.In In ASCO-SEP® Medical

Oncology Self- Evaluation Program. 6th edition. ASCO. 2018: 527-428.
2. Preis J., Dornoff W., Hagmann F.G., Schmeider A. – Cancer therapy - pocket guide: intracavitary
therapy. W. Zuckschwerdt Publisher. Munchen 2000: 287-269.
3. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat. Ediţia a 3-a trad. de Găzdoiu C.,
Moşoiu Daniela, Braşov, 2001: 97- 98.
538 | Capitol 48. Ascita malignă
Capitol 49. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea) | 539
Capitol 49
SLĂBICIUNEA (OBOSEALA, EPUIZAREA)
Lucian Miron
Slăbiciunea reprezintă o stare de epuizare generalizată asociată cu oboseala la început

uşoară, ulterior din ce în ce mai severă. Slăbiciunea asociată cancerului este o senzaţie
subiectivă persistentă de epuizare datorată cancerului sau tratamentului, care interferă cu
activitatea zilnică (1).
Mai mult de 50% din pacienţii cu cancer suferă de slăbiciune. Aceasta este percepută
ca o scădere a energiei atât pe plan fizic cât şi psihic. 75% din pacienţi asociază astenia cu
greaţa şi voma. Se poate vorbi de oboseală fizică, emoţională şi cognitivă.
Cauzele oboselii fizice sunt:
• tulburări neuromusculare din caşexia cu reducerea masei musculare sau a
forţei musculare, imobilizarea prelungită, polineuropatie, confuzie sau delir.
• tulburări metabolice: dezechilibru electrolitic (Na, K, Ca, PO4),
deshidratare, insuficienţă renală, hepatică, cardiacă, respiratorie.
• tulburări endocrine: insuficienţă corticosuprarenală, diabet.
• malnutriţie din lipsă de alimentaţie sau în urma tulburărilor de absorbţie.
• medicamente: opioizi, sedative, tranchilizante, antidepresive, diuretice, etc.
• alte cauze: anemie, infecţie, terapie anticanceroasă.
Cauzele oboselii psihologice sunt:
• anxietate
• depresie
• sindrom de dependenţă de alte persoane
• insomnie (1)
Măsurarea oboselii se poate efectua folosind o scală unidimensională (Rhoton Fatigue
Scale) sau multidimensională, sau o scală vizuală analogă cu 10 gradaţii.
Oboseala fizică poate fi localizată şi generalizată:
• Oboseala localizată poate fi determinată de:
- un neoplasm cerebral - monopareză, hemipareză;
- compresiune medulară, frecvent bilaterală;
- lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumoră Pancoast, recidiva
axilară, leziune de plex lombo-sacrat, paralizie de nerv popliteu lateral;
- slăbiciune musculară a membrului proximal: miopatie secundară consumului de
corticosteroizi, neuropatie şi/sau miopatie paraneoplazică, polimiozita
paraneoplazică, sindrom miastenic Lambert-Eaton.
Oboseala asociată neuropatiei periferice secundare diabetului zaharat sau deficitului
de vitamina B12 este mai rar observată în cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a
deficitului vitaminic previne agravarea deteriorării, dar necesită un interval de timp mai lung
pentru a-şi dovedi eficacitatea. Aceste măsuri simptomatice sunt inutile la pacientul aflat în
faza terminală a bolii.
• Oboseala generalizată progresivă este unul din semnele apropierii morţii. Principalele
cauze sunt:
1. Cauze legate de cancer: - progresia bolii;
- anemia, hipercalcemie;
- hipoadrenalism;
- neuropatie, miopatie;
- depresie.
540 | Capitol 49. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea)
2. Cauze legate de tratament: - intervenţie chirurgicală;

- radioterapie;
- chimioterapie;
- medicamente (diuretice, antihipertensive,
hipoglicemiante orale);
- hipokaliemie;
3. Cauze asociate cancerului: - insomnia;
- oboseala excesivă;
- clinostatismul prelungit;
- infecţia;
- deshidratarea;
- malnutriţia (1,2).
Tratament
Nu există un tratament specific pentru oboseală. Totuşi, alte condiţii medicale care
contribuie la oboseală (ex. anemia, depresia) trebuie tratate adecvat. Tratamentul este uşor
în cazul cauzelor reversibile. Acuzele de astenie sunt un indicator a problemelor prezentate
mai jos.
În cazul bolii progresive se vor lua măsuri de modificare a stilului de viaţă. Dacă starea
de slăbiciune este determinată în special de progresia bolii, se vor administra cu titlu de
încercare corticosteroizi, timp de o săptămână, de exemplu 4 mg de Dexametazonă, o singură
dată pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, într-o singură priză.
Anemia poate fi controlată prin administrarea de transfuzii sau alte preparate
antianemice. Anemia secundară pierderilor de sânge poate fi tratată cu preparate cu fier.
Anemia din boala cronică este de obicei rezistentă la tratament. La pacientul cu stare
generală foarte alterată, transfuzia de sânge nu este atât de eficientă. Întotdeauna se va trata
pacientul în funcţie de starea sa generală şi nu după nivelul seric de hemoglobină.
Neuromiopatiile răspund la tratamentele cu corticosteroizi. Exerciţiile de recuperare
au un rol foarte important după tratamentele agresive. Antidepresivele sunt utile în depresii.
Insomnia va dispune de administrarea de sedative. Se va modifica administrarea medicaţiei.
Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creşterea aportului.
Infecţia, deshidratarea, malnutriţia beneficiază de tratamente specifice.
Aportul nutritiv pe cale parenterală nu este indicat; poate determina câştig ponderal,
dar nu are efect asupra stării de slăbiciune (3,4).
Tratamentul general al asteniei constă în suport fizic şi psihologic pentru a ajuta
pacientul să convieţuiască cu această stare, mai ales în stadiile terminale de boală. Când
slăbiciunea este moderată se recomandă încurajarea practicării de exerciţiilor fizice şi
activităţilor uşoare. Psihoterapia poate avea efecte benefice. Se recomandă activităţi plăcute
preferate de pacient: citit, muzică, alte hobby-uri.
Când astenia progresează, pacientul necesită asistenţă pe toată durata zilei, eventual
cadru metalic pentru deplasare sau scaun cu rotile. Pentru aceasta sunt necesare modificări
în mediul în care trăieşte, pentru a se putea mişca fără eforturi prea mari şi pentru a menţine
sentimentul de independenţă. Mişcările uşoare trebuie continuate sub formă de exerciţii
fizice asociate cu psihoterapia, menţin tonusul muscular.
Când bolnavul este imobilizat la pat, acasă sau la spital se iau măsuri pentru prevenirea
escarelor, adică se va menţine integritatea pielii prin schimbarea poziţiei, prin întoarcerea de
pe o parte pe alta. Se asociază masajul şi exerciţiile pasive.
Capitol 49. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea) | 541
Medicaţie utilizată:
- anabolizante: Megestrol acetat 160mg/zi, Dexametazonă 4-8 mg/zi;
- psihostimulente: Metilfenidat 5-10mg;
- antidepresive triciclice (5).
Rolul asistentei şi intervenţiile necesare

Problemele pacientului cu astenie:
1. Intoleranţa la activitatea fizică datorită efectelor secundare ale tratamentului
cancerului şi scăderii toleranţei la efort.
Scăderea toleranţei la activităţile uzuale survin datorită patologiei tumorale şi
tratamentului cancerului. Simptomele intoleranţei la efort trebuie identificate pentru cauzele
fizice şi emoţionale. Perioadele prelungite de inactivitate datorate oboselii şi altor simptome
determină scăderea capacităţii funcţionale şi a toleranţei la activitatea fizică.
Intervenţii:
- evaluarea regulată a simptomelor de oboseală şi monitorizarea nivelului de oboseală, în
special ca răspuns la tratamentele nou-introduse.
- se va asista pacientul în identificarea cauzelor asteniei
- identificarea factorilor consumatori de energie
- dezvoltarea unui plan pentru stabilirea activităţilor prioritare
- transferarea activităţilor mari consumatoare de energie altor persoane
- pacientul va fi sfătuit să consume o dietă bine echilibrată, să practice un program de
exerciţii dezvoltat în cooperare cu kinetoterapeutul pentru a-şi menţine şi ameliora
capacitatea funcţională.
- administrarea medicaţiei sau tratamentelor pentru a înlătura disconfortul (precum durerea
sau greţurile) şi creşterea toleranţei la efort.
- evaluarea eficacităţii activităţii de nursing pentru astenie prin utilizarea testelor de
autoevaluare.
2. Alterarea aportului nutritiv, care devine insuficient, mai diminuat decât necesităţile
metabolice datorată anorexiei, greţurilor,
vărsăturilor şi hipermetabolismului.
Malnutriţia contribuie la pierderea ponderală şi a masei musculare, hipotrofie
musculară, vindecarea dificilă a plăgilor şi energie insuficientă pentru activităţile zilnice.
Intervenţii: se vor urma recomandările Capitolului 43: “Tulburările nutriţionale”.
3. Perturbările somnului datorită stresului emoţional şi a tratamentului cancerului.
Anxietatea şi depresia care sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi tratamentul interferă
cu ritmul individual a somnului. Totodată, unele tratamente ale cancerelor precum
corticosteroizii pot determina simptome precum: durere, greaţă, stare de agitaţie care conduc
la întreruperea somnului.
Intervenţii:
- încurajarea unei scheme de somn regulate
- organizarea unui ambient fără zgomote
- se va efectua o baie caldă înainte de culcare
- se vor administra sedative uşoare
- se vor administra antialgice şi antiemetice conform indicaţiilor medicului
Scopul urmărit:
• pacientul să menţină o durată de somn liniştit suficientă
• pacientul îşi va exprima preferinţa cu privire la perioada adecvată de repaus şi
somn.
542 | Capitol 49. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea)
4. Lipsa cunoştinţelor despre astenie ca efect secundar a tratamentului

Astenia este un efect secundar important a tratamentelor cancerului şi patologiei
oncologice. Lipsa cunoştinţelor poate determina anxietate în privinţa semnificaţiei asteniei şi
stresului indus de aceasta.
Intervenţii:
- se va educa pacientul să înţeleagă mecanismul asteniei
- învăţarea pacientului despre intervenţiile care pot combate oboseala.
5. Anxietatea
Anxietatea este asociată asteniei pacientului cu cancer. Situaţiile de criză ale
diagnosticului, tratamentului şi deciziilor de tratament sun asociate cu anxietate severă sau
moderată. Anxietatea este un răspuns care consumă energie şi este caracterizată prin
anxietate acută şi cronică.
Intervenţii: se vor urma recomandările din Capitolul 47 “Anxietatea şi depresia”.
Educaţia şi planul de urmărire a pacientului

a. se vor furniza pacientului care urmează tratamente oncologice – chirurgie, RT, CHT
sau bioterapie – date despre potenţialul acestor tratamente de a induce astenie, înainte de
începerea lor.
b. planificarea pentru prevenţia şi tratamentul asteniei. Succesul planului de tratament
a asteniei depinde de nivelul de educaţie, înţelegere şi a relaţiilor de colaborare dintre pacient
şi familie (6).
Bibliografie
1. Loprinzi ChL. Moynihan TJ.Symptom management. In ASCO-SEP®Medical Oncology self-evaluation

program. 6th edition 2018: 534-535.
2. Mitchell SA. Cancer-related fatigue.Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH (eds) Cancer nursing-principles
and practice.7th edition 2011: 773-792.
3. Lupşa Romanţa, Csongor Cski – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus, Miercurea Ciuc,
2003:181-183.
4. Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Ingrith Miron (eds.) -
Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923.
5. Mock Victoria – Fatigue. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 379- 383.
6. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat (trad. Găsdoiu C., Moşoiu
Daniela), Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003.
Capitol 50. Constipaţia | 543
Capitol 50
CONSTIPAŢIA
Lucian Miron
Constipaţia constă în dificultatea de a defeca sau eliminarea de materii fecale de

consistenţă crescută cu scăderea frecvenţei de defecare. Constipaţia poate determina o serie
de simptome secundare cum ar fi apariţia de debacluri diareice, retenţie urinară sau ocluzie
intestinală (1).
Principalele cauze ale constipaţiei la pacienţii oncologici (29) pot fi clasificate în:
1. determinate de tratament
- constipaţia indusă de chimioterapie – cel mai frecvent, compuşii pe bază de platină
şi alkaloizii de vinka,
- constipaţia indusă de antiemeticele din clasa antagoniştilor de 5-HT3 (granisetron),
- constipaţia indusă de opioizi,
- constipaţie secundară tratamentului cu antidepresive triciclice, antihistaminice sau
neuroleptice.
2. determinate de cancer
- invazia peretelui intestinal – determină îngustarea/obstrucţia lumenului,
- invazia/lezarea muşchilor implicaţi în peristaltica intestinală,
- compresia medulară,
- invazia/lezarea/compresia nervilor responsabili de controlul motilităţii intestinale,
- sindroame paraneoplazice,
- secreţia de mediatori cu efect constipant (tumori carcinoide),
- hipercalcemia malignă.
3. în asociere cu boala neoplazică, dar nu o consecinţă directă a acesteia
- vârsta (>65 ani) – pierderea neuronilor enterici,
- sedentarismul/imobilizarea,
- aportul alimentar scăzut (anorexia),
- vărsăturile (determină deshidratare)(2).
Tratamentul constipaţiei constă în:

- Măsuri generale
• modificări în dietă: creşterea aportului alimentar, creşterea conţinutului de fibre,
creşterea consumului de lichide/sucuri de fructe
• mobilizarea pacientului. Uşurarea accesului la toaletă şi amenajarea sa (scaun de
sprijinit picioarele pentru a permite contracţia mai uşoară a musculaturii
abdominale)
• se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante (ex.
opioizii)
- Tratament medicamentos: administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi),
lubrificatori, ulei mineral sau de parafină, săruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat
de sodiu), agenţi osmotici (lactuloza, sorbitol, manitol) (3).
544 | Capitol 50. Constipaţia
Clasificarea laxativelor
• formatoare de bolus fecal (necesită ingerarea de cantităţi crescute de apă):
metilceluloza 3-4g/zi;
• lubrefiante: ulei de parafină 10ml/zi, acţiune 1-3 zile;
• osmotice: lactuloza, sorbitol, manitol, 15mg/zi x 2/zi, cu efect în 1-2 zile; hidroxid
sau sulfat de magneziu, 2-4 g/zi; sulfat de magneziu este intens purgativ;
• stimulatoare ale peristaltismului: Senna 15mg/zi, doza iniţială; Danton 50mg/zi,
doza imiţială, bisacodil 5mg seara, doza iniţială, acţiune 6-12 ore;
• de înmuiere: docusat sodic 300mg/zi, acţiune 1-3 zile (4,5).
Laxative cu administrare rectală:
• lubrefiante: clisme cu ulei de masline sau arahide;
• osmotice: supozitoare cu glicerină, clisme cu sorbitol;
• surfactante: clisme cu fosfat de sodiu (pot determina hipocalcemie şi
hiperfosfatemie);
• polifenolice: supozitoare cu bisacodil, acţiune 15-60 minute (6).
Tratamentul constipaţiei induse de opioizi:

- pacientul va fi chestionat asupra orarului său de defecare;
- tuşeul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor);
- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ în scop profilactic. În funcţie
de rezultate, doza se va ajusta la câteva zile. Dacă este necesar se pot administra şi
supozitoare sau o clisma cu soluţie fosfat, repetată în ziua următoare;
- dacă laxativul administrat de primă intenţie nu are efect, se va reduce doza la jumatate şi
se va asocia un laxativ osmotic;
- dacă laxativul determină crampe abdominale, doza zilnică va fi divizata în doze mai mici
luate în cursul unei zile;
- la pacienţii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloză;
- în cazul prezenţei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuală;
- o treime din pacienţi continuă să prezinte simptome rectale în ciuda tratamentului medical
(paraplegici, bătrâni, debilitaţi) (7).
Intervenţii de nursing în constipaţie
A. Constipaţie legată de cancer, tratamentul acestuia sau efectele sale adverse

Problemă: Constipaţia se poate datora mai multor cauze, fiind deseori rezultatul interacţiunii
unor factori de risc multipli. Poate determina producerea ocluziei intestinale, reabsorbţia
unor metaboliţi toxici şi disconfort.
Intervenţie: 1. creşterea aportului de fluide (2-3 l/zi); lichidele calde pot acţiona ca stimulent
al peristaltismului, accelerând evacuarea intestinului;
2. aport crescut de fibre alimentare (cereale integrale, fructe şi legume verzi,
nuci, porumb, nuci de cocos, stafide, prune etc.);
3. evitarea cafeinei (acţionează ca diuretic, scăzând volumul de lichid
extracelular);
4. evitarea brânzeturilor şi cerealelor rafinate;
5. creşterea activităţii fizice (va ameliora motilitatea intestinală); dacă pacientul
este imobilizat la pat, îşi va contracta şi relaxa ritmic muşchii abdominali şi
va mobiliza extremităţile inferioare;
6. tentative de a ritmiciza defecaţia:
Capitol 50. Constipaţia | 545
 Ore constante (perioada de după micul-dejun este un moment al zilei în

care motilitatea intestinală este crescută în mod obişnuit);
 Intimitate;
 Utilizarea unui vas de toaletă la marginea patului (dacă este posibil), mai
degrabă decât a unei ploşti;
7. prevenirea constipaţiei datorate anumitor medicaţii prin administrarea
profilactică de agenţi care să înmoaie materiile fecale sau care să le crească
volumul; pentru constipaţia determinată de opioizi conduita terapeutică
include atât un agent emolient cât şi un stimulator al peristaltismului.
 Senna 1-2 tablete/zi la culcare
 Docusat 1-2 tablete/zi dimineaţa
 dacă pacienţii nu au scaun cel puţin o dată pe zi, dozele din fiecare
medicament pot fi crescute cu 1 tabletă/zi, până la un total de 4 tablete
de 3 ori pe zi, sau 3-4 zile fără scaun
8. alte măsuri farmacologice
9. participare la îndrumarea pacientului către serviciul de chirurgie
10. demonstrarea exerciţiilor pelvine Kegel pentru ameliorarea tonusului
muscular rectal.
Rezultate optimale: a.pacientul va avea un tranzit intestinal regulat, confortabil, cu un scaun
moale, format
b.pacientul va prezenta mai puţine acuze de disconfort şi constipaţie
c.pacientul va necesita mai puţine laxative sau alte intervenţii medicale
(7).
B. Potenţial de infecţii datorită obstrucţiei sau perforaţiei intestinale

Problemă: Constipaţia severă refractară poate duce la ocluzie intestinală şi posibil la
perforaţie (dacă se produce la nivelul colonului va fi urmată de peritonită septică).
Intervenţie: 1. examene obiective frecvente la pacienţii cu istoric de constipaţie (zgomote
intestinale, distensie, dureri abdominale – reacţia de apărare trebuie raportată
imediat medicului)
2. monitorizarea semnelor vitale
3. dacă se suspectează ocluzie / perforaţie intestinală, pacientul va fi pregătit
pentru:
 Radiografie abdominală pe gol de urgenţă;
 Perfuzie masivă de fluide I.V. şi posibil transfer în serviciul de A.T.I.
pentru tratament cu medicamente vasopresoare;
 Antibioterapie I.V. de urgenţă, care va include metronidazol sau o
fluoroquinolonă;
 Sondă nazo-gastrică până se decide dacă pacientul este sau nu candidat
la intervenţie chirurgicală;
 Evaluare frecventă a semnelor vitale, aportului şi excreţiei;
 Probe de laborator: biochimie, amilază, lactat.
Rezultate optimale: constipaţia este ameliorată înainte de producerea crizei abdominale (8).
546 | Capitol 50. Constipaţia
Bibliografie
1. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
3. Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd
Edition, Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
4. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of
Life. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911.
5. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
London 1978.
8. Violette K.M. – Constipation and diarrhea. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual
of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 393-406.
Capitol 51. Diareea | 547
Capitol 51
DIAREEA
Lucian Miron
Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii
materiilor fecale. În cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală.
Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele
chimioterapice (în special cu: 5-fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozină,
doxorubicina, etoposid, asparaginază) pot fi responsabile de sindroame diareice care pun
adesea în pericol rezultatele terapiei (1).
Evaluarea pacientului cu diaree
Abordul pacientului oncologic care prezintă diaree trebuie să înceapă cu o anamneză
care să consemneze caracterul simptomelor şi medicaţiile concomitente, durata diareii,
frecvenţa şi caracterul scaunelor. Examenul fizic trebuie să evidenţieze sensibilitatea
abdominală, gradul de distensie a peretelui abdominal, semnele de deshidratare şi leziunile
cutanate perianale / peristomale la pacienţii cu anus iliac. Datele de laborator vor urmări
hemoleucograma completă, electroliţii şi mostrele de materii fecale cu examen bacteriologic
(2).
Tratamentul diareii induse de chimioterapie
Tratamentul diareii în relaţie cu chimioterapia (CHT) este adesea simptomatic şi nu
reclamă decât rareori modificarea acesteia !
Agenţii care scad motilitatea intestinală (antispasticele) nu trebuie utilizaţi perioade
mai lungi de 24 ore dacă nu a fost confirmată prezenţa infecţiei semnificative. În absenţa
unui sindrom infecţios sau inflamator este recomandat tratament nespecific pentru
majoritatea pacienţilor, precum: loperamid, difenoxilat şi codeină, anticolinergice
(Atropină, Scopolamină) sau ambele. Recent, s-a demonstrat că Octreotide este adesea
eficace în controlul diareii induse de CHT şi a celei asociate sindromului carcinoid. Alte
măsuri non-medicamentoase presupun un regim dietetic cu conţinut bogat lichidian. Dacă
diareea este severă se impune rehidratarea I.V. pentru a preveni hipovolemia severă,
perturbările electrolitice şi şocul. La pacienţii cu diaree severă după Irinotecan se recomandă
în mod particular terapia antibiotică (ciprofloxacin), datorită incidenţei crescute a
problemelor gastro-intestinale, incluzând ileusul funcţional cu care poate fi asociată (3).
Strategii de tratament
Citostatice cu risc crescut de diaree: 5-Fluorouracil (5-FU), Irinotecan, Metotrexat,
Citarabină.
Citostatice cu risc scăzut de diaree: dactinomicin, floxouridină, hidroxiuree,
idarubicin, nitrozuree, paclitaxel.
Terapiile moleculare ţintite determină diaree (ex. sunitinib, sorafenib, axitinib).
Radioterapia pelvină determină diaree la un număr mare de pacienţi
Tumorile neuroendocrine determină diaree (tratament cu steroizi şi octreotid).
Alimente ce trebuie evitate în timpul CHT: lapte şi produse de lapte, alcoolul, băuturi
ce conţin cafeină, sucuri de fructe (portocală, prune), condimente în exces, alimente cu
conţinut crescut de grăsimi, cereale
Medicamente de evitat în timpul CHT: laxative, medicaţii ce cresc motilitatea
intestinală (metoclopramid, cisaprid).
548 | Capitol 51 Diareea
Măsuri de ambulator în caz de diaree:

1. Atenţionarea medicului terapeut:
- debutul şi durata diareii;
- numărul şi frecvenţa scaunelor;
- asocierea altor simptome (febră, durere);
- alte asociaţii alimentare (lactate, laxative).
2. Măsuri primare la domiciliu:
- evitarea alcoolului, a produselor ce conţin lactuloză;
- hidratare orală (ceai diluat, fără apă minerală gazoasă, Coca Cola, Pepsi Cola,
cafea etc.);
- alimentaţie uşoară şi uşor de digerat;
- medicaţie cu Loperamid: doză iniţială de 4mg, urmată de 2mg la fiecare 4 ore/
după fiecare scaun diareic (4).
3. Evoluţie:
a. diareea dispare:
- se continuă dieta, se reintroduce treptat alimentaţia;
- Loperamid se opreşte la 12h de la ultimul scaun diareic.
b. diareea persistă – grad OMS 1-2
- Loperamid 2 mg la fiecare 2 ore;
- îngrijire ambulatorie, se verifică la fiecare 12-24 ore starea pacientului.
c. diareea persistă – grad OMS 3-4
- se recomandă internarea pacientului: terapie de substituţie de lichide şi electroliţi
prin perfuzii;
- Octreotid 100-150 μg x 3/zi S.C.;
- excluderea altor cauze de diaree (examinarea materiilor fecale)(5,6).
Intervenţii de nursing în diaree
Problemele care necesită intervenţii ale asistentei medicale sunt următoarele:

1. Diaree legată de comorbidităţi, neoplazie sau tratamentul acesteia
Diareea poate fi cauzată de o multitudine de factori cu sau fără legătură cu neoplazia;
este inconfortabilă, interferă cu activităţile zilnice şi poate determina serioase probleme de
sănătate.
Intervenţii: 1. pacientul va lua mese mici, care pot fi digerate mai uşor şi nu vor precipita
sindromul dumping;
2. creşterea aportului lichidian;
3. regimul alimentar iniţial trebuie să fie hiperproteic (proteinele sunt digerate
mai uşor decât glucidele şi lipidele) şi hipercaloric (pentru a compensa
nutriţia diminuată) şi să conţină puţine reziduuri;
4. administrarea de vitamine după necesităţi (atât cele hidro-, cât şi cele
liposolubile sunt mai greu absorbite în caz de diaree); există studii care
susţin că şi suplimentele de zinc ar avea un rol benefic;
5. restricţionarea alimentelor stimulante / iritante (cereale integrale, grăsimi,
prăjeli, condimente, fructe şi legume proaspete, cafeină, băuturi
carbogazoase);
6. servirea meselor la temperatura camerei;
7. încurajarea metodelor non-farmacologice de tratare a diareii;
8. administrarea de probiotice (refacerea florei bacteriene gastro-intestinale
normale);
Capitol 51. Diareea | 549
9. administrarea medicaţiei conform prescripţiei medicului:

 În diareea uşoară, medicamentele se administrează la nevoie
 În diareea severă necontrolabilă, medicamentele se administrează la
intervale orare regulate până la ameliorarea simptomatologiei
Rezultate optimale: a. funcţia digestivă normală este restabilită,
b. pacientul se poate alimenta corespunzător,
c. activitatea zilnică şi calitatea vieţii pacientului sunt la un nivel optim
(7,8).
2. Deficitul hidro-electrolitic determinat de diaree
Volume extrem de mari de lichide se pot pierde prin diaree, care poate de asemenea
provoca dezechilibre electrolitice majore (hipokaliemie, hipocalcemie).
Intervenţii: 1. evaluarea aportului, excreţiei de fluide şi greutăţii corporale, care pot oferi
informaţii asupra pierderilor lichidiene;
2. monitorizarea semnelor vitale în ortostatism, şi eventual a presiunii venoase
centrale, pentru a evalua echilibrul fluidelor corporale;
3. repleţia volemică după necesităţi:
 Hidratare orală cu apă, fluide derivate din orez sau cereale, sau lichide
izotone îmbogăţite în electroliţi (folosite pentru tratamentul diareii la
copil – ex. pedialyte),
 Evitarea lichidelor foarte dulci, care conţin cafeină, carbonatate, a
sucurilor de fructe cu pulpă.
4. monitorizarea electroliţilor serici conform recomandărilor, în funcţie de
severitatea pierderilor lichidiene:
 Administrarea de electroliţi P.O. sau I.V. după necesităţi (în special
calciu şi potasiu dacă disfuncţia este la nivelul intestinului subţire, şi
fosfor dacă este localizată la nivelul colonului),
 Evaluarea osmolarităţii şi nivelului electroliţilor din scaun pentru a
stabili tipul de diaree,
 Evaluarea anomaliilor neuromusculare şi cardiovasculare care pot indica
dezechilibre electrolitice (tetanie, spasme, crampe, palpitaţii, puls
neregulat).
5. evaluarea nivelului albuminei serice, care reflectă starea de nutriţie a
pacientului (dacă este scăzut, va agrava diareea);
6. dacă rehidratarea orală nu este eficientă, se vor utiliza administrarea de fluide
şi nutriţia parenterală până la dispariţia diareii;
7. dacă nu s-a putut determina etiologia şi diareea persistă, se va lua în
considerare terapia antimicrobiană.
Rezultate optimale: pacientul îşi va menţine echilibrul hidro-electrolitic
3. Risc crescut de infecţii datorită alterării integrităţii cutanate ca urmare a diareii
Scaunele frecvente şi lichide pot determina excoriaţii ale pielii din regiunea perianală.
Intervenţii: 1. curăţarea regiunii perianale (cu apă călduţă şi săpun sau cu şerveţele pentru
copii) şi uscarea acesteia după fiecare defecaţie; încurajarea expunerii
regiunii la aer ori de câte ori este posibil, şi a utilizării de ţesături din bumbac
absorbante;
2. utilizarea de unguente (ca barieră protectivă cutanată) şi de anestezice locale,
după necesităţi;
3. încurajarea băilor calde de şezut după defecaţie şi după dorinţă.
Rezultate optimale: pacientul nu va prezenta dureri şi excoriaţii în regiunea perianală (8).
550 | Capitol 51 Diareea
Bibliografie
1. Grande C. Diahreea. In Susan Newton, Margatrt Hickley, Jeannine M. Brant (eds) Mosby’s Oncology
nursing advisory- a comprehensive guide to clinical practice. Elsevier 2017: 294-297.
2. Loprinzi ChL. Moynihan TJ. Symptoms management. In ASCO-SEP®Medical Oncology self-
3. Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001:
179-222.
4. Fisher D.S., Knobf M.T. – Assessment and Management of Organ System Toxicity. În Fisher D.S.,
Knobf M.T., Durivage H.J. (eds.) - The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis
1997: 575- 552.
5. Violette K.M. – Constipation and diarrhea. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:393-406.
7. Miron L., Vasiliu L. – Tratamentele paliative în oncologie. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie
clinică, Editura Egal, Iaşi-Bacău 2001: 1404-1487.
8. Tipton M. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 9th Edition, Wolters Kluwer 2016: 632-657.
Capitol 52. Dispneea | 551
Capitol 52
DISPNEEA
Lucian Miron
Dispneea este senzaţia subiectivă neplăcută de lipsă de aer. Dispneea este frecventă
şi mai severă în săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaus este o cauza importantă
de anxietate pentru pacientul cu cancer.
Volumul respiraţiei este determinat de stimuli chimici aflaţi în torentul circulator, iar
tipul de respiraţie de stimuli mecanici de la nivelul plămânilor, ce descarcă impulsuri
nervoase de-a lungul nervilor vagi. Funcţia respiratorie este modulată de mai mulţi parametri
printre care se numără starea de trezire, anxietatea, frica, mânia, febra, modificările de volum
şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipnee (creşterea
frecvenţei respiratorii), care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la
scăderea a ventilaţiei alveolare.
Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică (apar de regulă în
timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scărilor). Expresia clinică constă în dispnee,
senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi
deci la o agravare a dispneei. Astfel, pacientul intră într-un cerc vicios cu agravarea rapidă
şi potenţial letală a stării sale generale.
Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 49.1.
Tabel 49.1. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic

1. cancerul:
- epanşamente pleurale sau pericardice
- obstrucţii la nivelul bronhiilor principale, obstrucţie mediastinală
- mase tumorale mari cu infiltrarea şi distrugerea plămânilor
- limfangita carcinomatoasă
- ascita masivă, distensie abdominală
2. tratamentul:
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3. cauze secundare cancerului:
- atelectazie
- embolie pulmonară
- pneumonie
- empiem
- sindrom de caşexie-anorexie, slăbiciune, anemie
4. alte cauze asociate:
- astm bronşic, BPOC
- insuficienţă cardiacă
- acidoză
Tratament
Primele măsuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de
instalarea simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor
anticipa eventualele întrebări ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător. Se va aplica
un tratament specific cauzelor reversibile (Tabel 49.2.).
552 | Capitol 52. Dispneea
Tabel 49.2. Cauze tratabile de dispnee în cancer

Cauza Tratament
Infecţie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie
BPOC, astm bronşic bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Obstrucţie bronşică corticosteroizi
Obstrucţie mediastinală radioterapie, laserterapie, aplicare de stent-uri
Limfangită carcinomatoasă corticosteroizi
Insuficienţă cardiacă diuretice, inhibitori de ECA
Ascita diuretice, paracenteză
Epanşament pleural toracenteză, pleurodeză
Epanşament pericardic pericardocenteză, corticosteroizi
Anemie transfuzii de sânge
Embolie pulmonară anticoagulante?
Măsurile non-medicamentoase constă din:

- asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote;
- prezenţa altor oameni în preajma bolnavului;
- aerisirea camerei, exerciţii de respiraţie; administrare de oxigen dacă este necesar;
- terapii de relaxare; terapii complementare: masaj, vizualizare, acupunctură,
hipnoză;
- modificarea stilului de viaţă: majoritatea activităţilor se vor realiza în poziţie
şezândă, se va evita efortul fizic excesiv, pacientul va fi ajutat în efectuarea
activităţilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.
Medicamente pentru combaterea dispneei:

• Bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamol creşte contracţia
voluntară a muşchilor.
• Morfina ameliorează senzaţia de dispnee. De aceea, doza de Morfină administrată pentru
durere se va mări cu 50%; dacă Morfina nu a fost încă utilizată, se va începe cu o
administrare orală de 5-6 mg la 4 ore.
• Morfina administrată sub formă de aerosoli nu este recomandată; nu este mai eficientă
decât aerosolii salini.
• La pacientul cu anxietate crescută se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare.
La bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. În caz de apariţie a ameţelii se va reduce doza
după câteva zile.
• Canabinoizii (Nabilone 100 µg x 4 /zi), sunt utilizaţi la pacienţii cu dispnee severă, în
pericol de a dezvolta insuficienţă respiratorie hipercapnică în cazul administrării de
opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul
sedării, disforiei, hipotensiunii şi tahicardiei.
• În caz de dispnee de repaus / dispnee severă acută se va recurge la administrare de O2 4
l/min. În restul cazurilor se acceptă oxigenarea pacientului, timp de câteva minute, înainte
şi după efortul fizic. Efectul administrării de oxigen nu este corelat direct cu gradul de
corectare al hipoxemiei.
Intervenţia asistentei medicale în cazul atacurilor de panică de natură respiratorie
include:
 pacientul va fi educat în ceea ce priveşte controlul respiraţiei,
 pacientul va beneficia de o prezenţă calmă (a asistentei sau a familiei sale),
 se va administra Diazepam 5-10 mg P.O. seara (2).
Capitol 52. Dispneea | 553
RESPIRAŢIA AGONICĂ
Respiraţia agonică este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de
mişcările oscilatorii ale secreţiilor în hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor
de inspir şi expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forţa să
expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general şi medicamentos şi constă din următoarele măsuri:
 poziţie semiculcată pentru încurajarea drenajului postural;
 explicaţia situaţiei pacientului, familiei;
 aspiraţia secreţiilor este o manevră neplăcută, în general neagreată de către pacienţi; este
rezervată, în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus;
 medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curând posibil, deoarece acestea
nu influenţează starea secreţiilor deja existente. Sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar
rolul lor este în general de a scădea stresul resimţit de familia pacientului şi de a da timpul
necesar medicului să explice familiei starea reală a bolnavului. Aceste medicamente sunt
mai puţin eficiente pe secreţiile bronşice crescute din pneumonie şi au un efect redus în
cazul edemului pulmonar.
Se poate administra Hioscină butilbromid 20 mg/doză. La unii pacienţi
este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/72 ore, dar
majoritatea necesită doze mult mai mari. Se poate administra, de
asemenea Hioscină hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune
centrală, sau o perfuzie S.C. de Glicopironium 0,6 mg/zi după o doză
iniţială. Glicopironium este de trei ori mai eficient decât hioscina ca agent
antisecretor şi este foarte eficient la pacientii care nu au mai răspuns la
tratamentul cu hioscină.
Tahipneea zgomotoasă a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi pentru
alţi pacienţi, chiar şi atunci când pacientul nu este conştient. Reprezintă încercarea disperată
a organismului de a răspunde insuficienţei respiratorii terminale ireversibile combinată cu
obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborâtă la 10-15/minut prin
administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome
este mai mare decât cea administrată până atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce
zgomotul prin micşorarea ritmului respirator. Dacă se asociază o senzaţie de greutate
resimţită la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, în doză iniţială de
10 mg S.C., apoi la fiecare oră, de câte ori este nevoie (3.
Bibliografie
1. Loprinzi ChL. Moynihan TJ.Symptom management. In ASCO-SEP®Medical Oncology self-evaluation

program. 6th edition 2018: 534-535.
2. Romanţa Lupşa, Csongor Cski – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus, Miercurea Ciuc,
2003: 181-183.
3. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat (trad. Găsdoiu C., Daniela
Moşoiu), Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003.
4. Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) -
Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kalos Iaşi 2005: 885- 923.
554 | Capitol 52. Dispneea
Capitol 53. Delirul (confuzia mentală) | 555
Capitol 53
DELIRUL (CONFUZIA MENTALĂ)
Miron Lucian
Delirul este un simptom clinic care afectează funcţionarea cerebrală prin tulburări de
conştienţă, scăderea capacităţii de concentrare, modificări de cunoaştere şi dezvoltarea unor
perturbări perceptuale care nu existau anterior şi care nu pot fi încadrate în demenţa
progresivă (1).
Delirul este caracterizat prin fluctuaţii ale conştienţei de sine, nivele scăzute de atenţie
şi concentrare, modificarea rapidă a stărilor mentale şi a dispoziţiei pacientului, tulburări ale
ciclului somn-veghe, incoerenţă verbală, hipervigilenţă şi comportament iraţional. Pacientul
cu delir poate avea iluzii, halucinaţii (vizuale, auditive, tactile şi uneori olfactive) sau,
dimpotrivă, poate prezenta o depresie marcată. Varietatea mare a tulburărilor senzoriale
indică gradul sindromului confuzional acut. Frecvent, delirul survine la pacienţii cu cancer
vârstnici, care sunt în curs de tratament paliativ, sau cu stare terminală. Circa 25-40% din
pacienţii cu cancer pot dezvolta delir în cursul bolii. Prezenţa delirului creşte până la 85% la
pacienţii cu cancer care sunt în stare terminală (2).
Etiologie
1. Medicamentele - rămân principala cauza a sindromului confuzional acut. Cel mai frecvent
sunt implicate: sedativele, narcoticele analgezice, anxioliticele, anticolinergicele şi
corticosteroizii.
2. Tulburările metabolice - sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi includ: hiponatremie,
hiper-/hipotiroidism, diabet zaharat dificil controlat, deficit de vitamine (B12, folat,
tiamină) şi hipercalcemie.
3. Infecţiile respiratorii, urinare, ale sistemului nervos central etc. - sunt cauze importante,
în special la pacienţii imunodeprimaţi.
4. Sevrajul medicamentos - întreruperea administrării benzodiazepinelor, alcoolului sau a
altor medicamente poate induce delirul.
5. Afecţiunile medicale (tumori, aritmii / insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepatică,
traumatisme, accidente cerebrale, insuficienţă renală etc.) - pot crea condiţii de apariţie a
unei modificări acute a statusului mintal.
Semne şi simptome
A. tip hipoactiv-hipoalert: apatic, fără reacţii spontane, devine incoerent, mut,
prezintă dificultăţi de a găsi cuvinte şi a numi obiecte, cu capacitate redusă de concentrare,
tulburări de memorie, modificarea scrisului.
B. tip hiperactiv-hiperalert (în funcţie de severitate): exprimă aceleaşi dificultăţi de
atenţie şi concentrare, este agitat, are insomnii, devine agresiv, violent, necooperant,
argumentativ, vorbeşte mult, incoerent, dezorganizat.
C. tip mixt: pacientul fluctuează între perioade în care este hipoalert-hipoactiv până la
hiperalert-hiperactiv.
Debutul poate fi lent sau acut; adesea debutează şi este mai accentuat în cursul nopţii.
Perturbarea ciclului somn-veghe poate fi un simptom de debut. Poate dura ore, zile,
săptămâni sau luni sau se poate dezvolta acut în decurs de ore sau zile şi poate dispare dacă
cauzele sunt înlăturate, dacă nu se instalează demenţa. Simptomele tind să apară şi să dispară
până când se permanentizează, când delirul se înrăutăţeşte (2).
556 | Capitol 53. Delirul (confuzia mentală)
Abordarea terapeutică
Stabilirea diagnosticului de sindrom confuzional acut trebuie urmată de o anamneză
riguroasă pentru a identifica data apariţiei primelor simptome şi în consecinţă cauza
producerii lor (modificări ale tratamentului medicamentos, examene clinice şi paraclinice
modificate). Tratamentul cu antipsihotice poate ameliora simptomele (halucinaţiile, iluziile,
agitaţia intensă) dar nu tratează cauza principală. Administrarea medicamentelor psihotrope
la un pacient „agitat” este contraindicată şi poate avea efecte secundare severe, în condiţiile
necunoaşterii cauzelor ce declanşează tulburările comportamentale. O dată ce delirul este
diagnosticat, intervenţiile medicale trebuie să se concentreze asupra următoarelor obiective:
A. Corectarea cauzei
- comunicarea prezenţei delirului tuturor membrilor echipei de îngrijire.
- evaluarea pacientului în vederea identificării unei cauze posibile (vezi etiologia), inclusiv
pentru agitaţie (ex. retenţie de urină, durere necontrolată, medicaţie anticolinergică (3).
- se va încerca îndepărtarea cauzelor
B. Optimizarea mediului
Se va proceda pentru orientarea repetată a pacientului asupra datei, a locului în care
se găseşte şi a procedurilor medicale efectuate asupra sa este utilă în unele situaţii. Datorită
tulburărilor de concentrare, atenţie şi memoriei recente pacienţii nu îşi amintesc
instrucţiunile şi explicaţiile primite. O altă modalitate de lucru este folosirea unei agende sau
a unor bilete aşezate în camera pacientului pe care se notează numele lui, data, locaţia
spitalului, etc. Stress-ul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea încăperii
cu calendare, ceasuri de perete, portrete ale membrilor familiei, lămpi de veghe (ce împiedică
apariţia halucinaţiilor nocturne). Tulburările de percepţie senzorială (vizuală / auditivă) pot
fi ameliorate măcar parţial prin folosirea ochelarilor / protezelor auditive (4).
C. Controlul simptomelor
Tratamentul controlează producerea halucinaţiilor, iluziilor mentale şi a agitaţiei
psihotice. Se recomandă folosirea celei mai mici doze ce poate controla simptomatologia.
Principalele medicamente utilizate în practică sunt:
 Fenotiazinele:
- Clorpromazina (Thorazina®) este un anticolinergic cu acţiune sedativă puternică.
Scade pragul de producere a crizelor comiţiale şi prezintă un risc hipotensiv major.
Doza de atac este de 10-25 mg, următoarele doze putând fi repetate la intervale de 4-
6 ore.
- Thioridazina (Mellaril®) are o acţiune similară Clorpromazinei, putând da tulburări
de ritm cardiac (modificări ale traseului EKG). Este disponibilă pentru administrarea
P.O., dar nu şi I.M. Doza de atac este aceeaşi, de 10-25 mg, ulterior administrată în 4-
6 prize pe zi.
- Perfenazina (Trilafon®) poate avea ca efecte secundare o sedare moderată şi scăderea
tranzitorie a tensiunii arteriale. Se administrează iniţial 4 mg, ulterior de 4-6 ori pe zi.
- Trifluoperazina (Stelazine®) prezintă un risc major de apariţie a efectelor secundare
extrapiramidale. Se începe cu o doză de 2 mg şi se continuă cu doza necesară
repartizată în 4-6 prize/zi (3).
 Alte medicamente antipsihotice
Capitol 53. Delirul (confuzia mentală) | 557
- Haloperidol (Haldol®) este un agent antipsihotic din familia butirofenonelor cu

acţiune anti-dopaminergică. Este medicamentul de elecţie pentru a controla agitaţia şi
perturbările/halucinaţiile vizuale. Se poate administra P.O., I.V. sau I.M. Se
recomandă debutul cu doze reduse dacă simptomele sunt moderate sau dacă pacientul
este vârstnic (ex. 0,5-1 mg). Spre deosebire de alte medicamente antipsihotice,
Haloperidol prezintă efecte secundare anticolinergice de intensitate mai mică. Totuşi,
chiar şi dozele moderate pot determina apariţia de sindroame extrapiramidale. Se va
evita administrarea dozelor mari la pacienţii cu anumite afecţiuni cardiace
(cardiomiopatie etanolică, risc de apariţie a torsadelor şi a aritmiilor cardiace sau
interval QT alungit pe traseul EKG). Administrarea se va comuta pe forma orală dacă
s-a debutat cu forme I.V. sau I.M. Efectele secundare sunt mai puţin frecvente la
administrarea I.V. Dacă se vor reduce dozele, această iniţiativă va fi pusă în aplicare
în timpul zilei şi nu înaintea nopţii când simptomele tind să apară mai frecvent.
- Risperidona (Risperdal®) prezintă efecte secundare extrapiramidale uşoare ce se
amplifică cu creşterea dozelor şi are efecte α-adrenergice. Este disponibilă doar sub
forma de administrare orală. Doza de atac este de 0,5-1mg.
- Olanzepina (Zyprexa®, Zydis®) are acţiune sedativă puternică şi poate determina
creştere ponderală, cu mai puţine efecte secundare extrapiramidale. Se administrează
numai P.O., sub formă de tablete ce se dizolvă în gură. Tratamentul se iniţiază cu o
doză de 5 mg.
- Quetiapina (Seroquel®) este puternic sedativă, dar fără efecte secundare majore. Doza
de început este de 25-50 mg.
- Ziprasidone (Geodon®) are efecte secundare mai reduse, de genul creşterii ponderale
sau a efectelor extrapiramidale. Este contraindicată la pacienţii cu alungirea
intervalului QT pe EKG. Tratamentul se începe cu o doză de 20 mg (4).
Se vor avea în vedere următoarele aspecte particulare ale tratamentului:

• Pacientul aflat în delir, cu tulburări majore vizuale sau auditive este predispus la
halucinaţii în cazul instalării unei sedări prelungite, ca urmare a tratamentului urmat.
• Dacă la un anumit pacient, în urma observaţiilor clinice, poate fi documentată o perioadă
confuzională predictibilă ca moment al apariţiei (de exemplu, în fiecare zi la apusul
soarelui, un moment în care activitatea din jurul său atinge un nivel scăzut, determinând
o alterare a contactului cu realitatea prin lipsa stimulării) se va trece la administrarea
tratamentului în priză zilnică unică, la ora prevăzută de apariţie a tulburării mentale.
• Creşterea dozei de medicamente antipsihotice administrate poate duce la apariţia
spasmelor musculare, agitaţiei, simptomelor pseudo-parkinsoniene. Aceste efecte
secundare pot fi reduse prin administrarea concomitentă de cantităţi mici de
Trihexifenidil (Artane®) 1-2 mg x 2/zi, Benztropină (Cogentin®) 1 mg x 2/zi, sau
Difenhidramină (Benadryl®) 25 mg x 2/zi.
• Sumarea efectelor anticolinergice (în special prin asocierea de antiemetice sau
analgetice anticolinergice) poate duce la instalarea unei psihoze atropin-like şi la
simptome de tipul constipaţiei, retenţiei urinare, xerostomiei, tahicardiei, creşterii
gradului de confuzie mentală. Pentru a le evita, medicamentele anti-parkinsoniene vor
fi administrate doar dacă există o indicaţie clară şi nu profilactic. Antiemeticele anti-
serotoninergice de tip Ondansetron (Zofran®), Granisetron (Kytril®) sau Dolasetron
(Anzemet®) pot produce efecte extrapiramidale ce necesită medicaţie anti-parkinsoniană
şi de aceea vor fi înlocuite cu antiemetice de alt tip. Metoclopramid poate duce la apariţia
558 | Capitol 53. Delirul (confuzia mentală)
de efecte secundare extrapiramidale. Droperidolul are de asemenea şi un efect

antipsihotic.
• Benzodiazepinele pot fi administrate în doze scăzute la pacienţii care necesită sedare,
fără efecte secundare anticolinergice, sau la cei care prezintă modificări EKG cu risc
pentru administrarea antipsihoticelor (blocuri). Astfel, Lorazepam poate fi administrat
în doze de 0,5-2mg la fiecare 8 ore. Antipsihoticele se pot asocia cu benzodiazepinele:
la pacienţii agitaţi se pot administra 0,5-2mg Haloperidol P.O. / I.V. la 4pm urmat de o
doză de Lorazepam 1-2mg P.O. / I.V. la 8pm şi aşa mai departe. Dacă agitaţia pacientului
creşte direct proporţional cu dozele se poate ajunge la supradozarea medicamentelor cu
creşterea nivelelor plasmatice, în special în cazul hipoalbuminemiei serice sau în
prezenţa insuficienţei hepatice sau renale. Timpul de înjumătăţire plasmatică a
medicamentelor antipsihotice este în jur de 24-48 ore.
• Asocierea antipsihoticelor poate determina hipotensiune arterială posturală (Thorazina)
ce poate merge până la instalarea unei stări de şoc. Dacă tensiunea arterială este foarte
scăzută se poate administra bitartrat de Norepinefrină (Levophed®)(5).
D. Protecţia pacientului
- vizite ale personalului de îngrijire la domiciliu
- recomandarea familiei pacientului să instituie supravegherea continuă dacă delirul
devine permanent (risc de cădere, lovire, smulgere a liniilor de perfuzie).
- nu se vor lăsa medicamente la îndemâna pacientului (6).
Bibliografie
1. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
2. Krishmasnty M. – Confusion. În Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context.
Blackwell Science Ltd. Oxford 2001: 435-442.
Lamarre, Paris, 2004.
4. Taylor K., Hoofring L.H. – Delirium. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
London 1978.
6. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.)
- Clinical Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
7. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Capitol 54. Durerea în cancer | 559
Capitol 54
DUREREA ÎN CANCER
Lucian Miron
Durerea este unul din simptomele cele mai severe şi mai frecvente în cancer. Este un
simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi psihologiei pacientului cu cancer.
The International Association for Study of Pain (1986) defineşte durerea ca o
“experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială
sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni” (1). Durerea este multidimensională şi
trebuie abordată ca o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale şi este
întotdeauna subiectivă.
O definiţie mai practică: durerea este ceea ce pacientul spune că îl doare, fiind ceea
ce pacientul descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi.
Durerea reprezintă cel mai proeminent simptom în cancer prezent la 30-40% din
pacienţi la momentul diagnosticului, 40-70% în momentul tratamentului şi la 70-90% în
fazele avansate de boală (5). La pacienţii cu cancer, durerea poate fi o consecinţă a bolii
însăşi sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor antineoplazice precum chirurgia,
radioterapia sau chimioterapia (2).
Cauzele durerii în boala canceroasă

Principalele cauze ale durerii în cancer sunt:
- invazia tumorală directă, 77-80% din cazuri: invazie osoasă, compresie medulară, etc.
- durerea asociată tratamentelor oncologice sau persistentă post-tratament în 15-25% din
cazuri: durerea secundară chirurgiei, amputaţiei, toracotomiei, mastectomiei; durerea
secundară radioterapiei.
- durerea cauzată de debilitate (durerea complexă, cronică) - < 10%
- durere neasociată cancerului sau tratamentului oncologic (de etiologie necunoscută) – 3-
5% (5).
Clasificarea clinică a durerii

- Durerea nocioceptivă: bine localizată, sfredelitoare (ex. durerea osoasǎ, a ţesuturilor
subcutanate);
- Durerea viscerală: profundǎ, difuză, severă, posibil transmisă;
- Implicarea organelor profunde: spastică, colicativă;
- Durerea neuropată: bruscă, fulgurantă, ca o descărcare electrică, asociată cu parestezie
sau disestezie (ca o arsură);
- Durerea psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii
asupra localizării exacte, torturantă, distructivă;
- Durerea simpatetică: nesegmentară, asociată cu senzaţii termice, disestezie, ca o arsură,
independentă de mişcare, asociată cu perturbări trofice.
Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli (culturali, sociali,
comportamentali, etc.). Din acest motiv, tratamentul durerii necesită o abordare complexă a
pacientului ca persoană.
560 | Capitol 54. Durerea în cancer
Tipurile de durere
Durerea poate fi acută (caracterizată printr-un pattern temporal bine definit la debut,
asociată cu semne subiective şi obiective) şi cronică (care persistă mai mult de luni, fără un
debut temporal precis, fără semne obiective).
Există numeroase modalităţi de a clasifica durerea şi acestea reflectă aspectul
multidimensional al senzaţiei de durere. Din acest motiv, s-au elaborat mai multe clasificări
în funcţie de:
- mecanismele neuropsihologice
- localizarea surselor majore de durere
- aspectele temporale ale durerii
- natura durerii
- modalitatea de asociere a durerii şi răspunsul la tratament
- sindroamele specifice ale durerii în cancer
Nu există un sistem universal pentru a descrie durerea. Clasificarea cea mai răspândită
este bazată pe mecanismele neurofiziologice. Acestea împart durerea în:
- durerea nociceptivă
- durerea neuropatică (3)
Evaluarea iniţială a pacientului

Primul pas în tratarea durerii este o anamneză minuţioasă, care evaluează: sediul de
apariţie, iradierea, severitatea şi durata durerii. Evaluarea intensităţii durerii se realizează
utilizând fie scalele numerice ( de la 0 la 100, unde 0 reprezintă absenţa durerii iar 10 cea
mai severă durere posibilă) fie scala analog-vizuală (ex. Wong-Baker Faces Pain Scale sau
Iowa Pain Thermometer Scale) (7).
Evaluarea iniţială a oricărui pacient cu cancer care prezintă durere va include, pe lângă
o anamneză detailată, şi următoarele repere (4):
• Diagnosticul iniţial de cancer şi extensia reală a bolii. Aceasta ajută la definirea etiologiei
şi mecanismelor responsabile de durere (ex. cancer de prostată cu durere osoasă).
• Dacă există un tratament analgezic de fond (tipul analgezicului, doza, schema,
eficacitatea).
• Localizarea durerii: identificarea zonei sau sediului de origine.
• Date despre debutul durerii: este o problemă acută sau cronică ?
• Modul în care este percepută durerea: ca o arsură, ca o crampă, profundă, etc (poate ajuta
la clarificarea etiologiei durerii).
• Date despre evoluţia durerii: Este durerea este în creştere sau scădere? Care sunt factorii
agravanţi şi favorizanţi? Durerea este constantă sau intermintentă?
• Intensitatea şi severitatea durerii: se pot utiliza scalele analog-vizuale (VAS) şi scalele
numerice pentru a cuantifica şi documenta intensitatea durerii.
• Evaluarea psiho-socială: se va identifica dependenţa de analgezice, consumul de
medicaţii ilicite, consum de alcool, prezenţa altor factori stresanţi.
• Examinarea fizică ce va caracteriza manifestările durerii precum atrofia musculară sau
punctele trigger. Examinarea neurologică este esenţială, mai ales dacă durerea neuropată
este suspectată. Modificările obiective se vor consemna în foaia de observaţie pentru a
facilita evaluările ulterioare.
• Evaluare paraclinică: se vor solicita probe biologice şi imagistice complementare.
ABCDE-ul evaluării durerii în practica clinică (adaptat după 4);

A - alege terapia antalgică potrivită pacientului, posibilităților sale materiale şi
intelectuale; ține cont de complianță şi de aşteptările sale;
B - balansează terapia astfel încât orice intervenție antalgică să fie coordonată cu
restul tratamentului;
C - crede pacientul şi aparținătorii săi referitor la intensitatea durerii şi factorii care
o ameliorează;
D - discută cu pacientul la fiecare adresare referitor la prezența durerii;
E - a NU se ezita să implici pacientul şi aparținătorii săi în decizia terapeutică! (5).
Tratamentul durerii
Tratamentul durerii este un aspect esenţial în managementului cancerului.
Alegerea medicaţiei antalgice implică:
- selectarea unui tip de medicament în funcţie de tipul şi severitatea durerii,
- alegerea unei rute de administrare în funcţie de patologia de bază şi de severitatea
durerii ,
- utilizarea combinaţiilor medicamentoase şi nu combinarea preparatelor,
- administrarea antalgicelor în trepte,
- utilizarea medicaţiei co-adjuvante antalgice,
- nu se va recurge niciodată la medicaţie de tip placebo (6).
1. Terapia farmacologică
Principii de management farmacologic al durerii recomandate de raportul OMS:
1. tratamentul oral (by mouth: ruta orală trebuie să fie totdeauna de preferat ori de câte
ori este posibil - evitarea injecţiilor IM dureroase)
2. tratamentul va fi administrat la ore fixe (by the clock): bazat pe scheme fixe, şi nu
după necesităţi. Se vor evita administrările ocazionale corelate cu efcte adverse
(greţuri, prurit, somnolenţă) şi nivele scăzute corelate cu perioade de analgezie
suboptimă; se va evita administrarea medicaţiei „la cerere” cu o singură excepţie:
controlul durerii lancinante ( breackthrough pain).
3. abordarea în trepte a durerii (three-step ladder) conform recomandărilor OMS:
Durere Durere Durere

persistentă persistentă
sau mai sau mai
intensă intensă
3.
Opioide puternice
+/- non opioide
2.
+/- adjuvanta
Opioide usoare
+/- non opioide
1.
+/- adjuvanta
Non opioide
+/- adjuvanta
Tratament antineoplazic cand este cazul

- radioterapie, terapie sistemica, chirurgie
Terapie locala pentru regiunile dureroase (chirurgie, fizioterapie, blocaj

nervos)
Alte modalitati de terapie (fizioterapie, psihoteapie)
Tratamentul altor suferinte care ar putea agrava durerea

- fizic, psiholloogic, social, cultural sau spiritual
Fig 51.1. Scala analgeziei în trepte conform OMS

Tratamentul “în trepte” al durerii conform recomandărilor O.M.S (tabel 51.1).

Treapta 1: în durerea de intensitate uşoară (< 4 pe scala VAS) se utilizează analgezicele non-
opiode (acetaminofen sau AINS), cu sau fără terapie adjuvantă.
Trapta 2: în durerea moderată (4-7 pe scala VAS), se vor asocia analgezice opiode slabe la
analgezicele non-opioide (a se vedea tabelul) sau, alternativ asociaţii cu
analgezice narcotice cu sau fără terapia adjuvantă.
Treapta 3: pentru durerea severă, se substituie opioidul slab cu un opioid puternic (vezi
tabel) în asociaţie cu un analgezic neopioid, cu sau fără terapie adjuvantă.
Tabel 51.1. Abordarea graduală a terapiei durerii

Treptele de administrare Doze Interval (ore) Doze maxime
Treapta 1*
Paracetamol 500-1000 4-6 3000
Diclofenac 25-50 4-8 200-300
Ibuprofen 300-400 6-12 2400
Metamizol 500-1000 4-6 6000
Treapta 2*
Paracetamol +Codeină 1-2 tablete 4-6 1-2 tablete
Diclofenac + Codeină fosfat 1-2 tablete 6-8 4-5 tablete
Dihidrocodeină 60-120 8-12 240-360
Tramadol 50-100 2-4 600
Treapta 3*
Buprenorfină 1-3 tablete 6-8 20 tablete
Morfină sulfat 10-200 8-12 nu
Oxycodonă 10-40 8-12 nu
Hidromorfină 4-24 8-12 nu
Fentanil (patch) numai în durere stabilă 72 de ore
Treapta 4*
Medicamente ale treptei 3 în administrare
continuuă i.v, subcutan, peridural/intratecal
* În plus se pot administra co-analgezice/analgezice adjuvante
Observaţii:
• Dacă doza maximă de analgezic acoperă durerea, se va trece la treapta următoare
şi nu lateral spre un analgezic diferit cu eficacitate de grup similară.
• Abordul iniţial al durerii după scala OMS trebuie să corespundă nivelului de durere
a pacientului. De exemplu, pacientul cu durere minoră va fi tratat cu medicaţia din
treapta 1 iar pacientul cu durere severă va începe prompt cu treapta 3 pentru a
atinge rapid nivelul optim de analgezie.
• Individualizarea tratamentului: regimul de analgezice va fi individualizat în
funcţie de necesităţile pacientului, inclusiv stabilirea atentă a dozelor, reevaluare
periodică şi combaterii efectelor secundare ale medicaţiei analgezice.
În urgenţă, se utilizează opioide cu durată scurtă de acţiune (morfină i.v. sau morfină
sulfat per os (Sevredol)) faţă de morfinele cu acţiune lungă sulfat (MS Continuu) până la
controlul adecvat al durerii. Analgezicele cu acţiune scurtă sunt mai utile în titrarea iniţială
a durerii în cancer prin uşurinţa ajustării dozei şi intrarea rapidă în acţiune. Odată cu
obţinerea analgeziei, se determină doza „de plecare” pentru conversia în formule cu termen
lung (6).
Pe termen lung, este necesară identificarea fomulei analgezice optime, cu

administrare preferabil orală sau s.c. (la fel de eficace, dar mai bine tolerate decât
analgezicele i.m. sau i.v.). În general, în spital, se iniţiază terapia opioidă în administrare
intravenoasă, pentru a obţine un control rapid al durerii. La domiciliu, însă, se preferă terapia
orală, motiv pentru care este necesară conversia terapiei i.v. în terapie orală (13). Cel mai
frecvent, pentru acest obiectiv se utilizează nomograme speciale – de exemplu, morfina se
converteşte cu un factor de 3 (10 mg morfină i.v. sunt echivalentul a 30 mg morfină p.o.)
(tabel 51.2.). Pentru durere refractară la tratament, se poate recurge şi la formule de analgezie
controlată de pacient prin pompe programabile care presupun dispozitive ce administrează
doze de opioid i.v. sau epidural de către pacient în situaţia de durere acută.
Tabel 51.2. Dozele echianalgezice aproximative ale diverselor analgezice opioide

Paranteral Oral
Morfina 10 mg 30 mg
Buprenorfina 0,3 mg 0,4mg sublingual
Codeina 120 mg 240 mg
Diamorfina 4-5 mg 20 mg
Hidromorfon 1,5 mg 7,5 mg
Metadona 10 mg 20 mg
Oxicodone 30 mg
Pentazocina 60 mg 180 mg
Petidina 75 mg 300 mg
Tramadol 80 mg 120 mg
Efecte secundare ale opiaceelor (1,3)

- constipaţie;
- greaţă şi vărsături;
- prurit;
- delir;
- sedare;
- depresie respiratorie survine la 0-2% după administrarea s.c. a opioizilor şi la 18% din
cei cu morfină i.v.;
- mai puţin frecvent: retenţie urinară, edem pulmonar non-cardiogenic, mioclonii, crize
grand mal, hiperalgezie paradoxală, efecte imunitare, hipopituitarism, hipogonadism.
Abordarea episoadelor acute de neurotoxicitate indusă de opioide:
- rotaţia opioidelor;
- reducerea dozei sau întreruperea administrării;
- întreruperea altor medicamente care pot contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS);
- modularea circadiană a administrării;
- hidratare;
- tratament simptomatic cu Haloperidol sau alte medicamente (2).
Medicaţia antalgică adjuvantă
Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaţie asociată terapiei
cu opioizi sau altor medicamente antalgice, care nu are acţiune primară analgezică, dar are
rol de potenţare a efectului antalgic. Alegerea tipului de medicaţie adjuvantă depinde de tipul
de durere prezentă la pacient şi de eventualul simptom asociat durerii care trebuie combătut
(tabel 51.3.). În ceea ce priveşte posologia, iniţierea administrării se face cu doze joase,
crescând ulterior până la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitând astfel apariţia
efectelor colaterale nedorite. OMS recomandă asocierea co-analgezicelor/analgezicelor
adjuvante în fiecare treaptă de terapie a durerii. Medicaţia adjuvantă poate fi clasificată în

funcţie de categoria farmacologică de care aparţine sau după tipul de durere ce trebuie
controlată.
Principalele clase de co-analgezice:
1. Antidepresive: amitriptilină, imipramină, clonazepam, desimipramină, nortriptilină,
duloxetina, fluoxetină
Utilizate în: durerea neuropată – sindrom algic post-mastectomie sau durere neuropată
post-chimioterapie (16).
Mecanism de acţiune: inhibă recaptarea norepinefrinei/serotoninei; au o acţiune antalgică
slabă pe receptoul opioid µ, blochează slab canalele de Na şi Ca şi sunt antagonişti pe R
pentru NMDA (13).
Efecte secundare: sedare, constipaţie, uscăciunea mucoaselor, hipotensiune ortostatică,
retenţie urinară acută
2. Anticonvulsivante: carbamazepină, fenitoină, clonazepam
Utilizate în: durerea neuropată
Mecanism de acţiune: controlează descărcăile neuronale anormale şi scad excitabilitatea
neuronilor corticali
Efecte secundare: somnolenţă, vertij, astenie, edem, creştere ponderală
3. Steroizii: dexametazonă, metilprednisolon, prednison
Utile la pacienţii cu durere osoasă, compresiune medulară, creşterea presiunii
intracraniene, durere viscerală. Activitatea analgezică este asociată cu o creştere a
apetitului şi un efect benefic asupra stării generale, reducând greaţa şi crescând pofta de
mâncare.
Mecanism de acţiune: reduc edemul şi înlătură presiunea pe structurile comprimate. Efect
antiinflamator şi de stabilizare pe nervul lezat sau iritat.
Efecte secundare: candidozele orale, edemul, aspectul cushingoid, depresia, creşterea
ponderală, echimozele, tulburările psihice, hiperglicemia şi osteoporoza (1,7).
4. Antagonişti de receptori NMDA: ketamină, destometorfan, oxid nitros
Utilizate în: durerea neuropată
Mecanism de acţiune: reduc hiperexcitabilitatea neuronală.
Efecte secundare: halucinaţii, vertij, somnolenţă (18)
5. Antagonişti α-adrenergici: clonidină
Utilizate în: durerea neuropată, terapia formelor „sindromului regional de durere
complexă”
Mecanism de acţiune: legare de receptorii adrenergici medulari şi cerebrali şi de
receptorii imidazolici cerebrali
Efecte secundare: transpiraţie, hipotensiune ortostatică sau xerostomie (19)
6. Neuroleptice: haloperidol
Utilizate în: durere refractară la tratament, în asociere cu opioide (20)
Mecanism de acţiune: blocant al efectelor dopaminei, depresor al funcţiei nervoase
Efecte secundare: greţuri, vărsături, diaree, cefalee, vertij, efecte cardio-vasculare,
diskinezie
7. Benzodiazepinele: diazepam, midazolam
Utilizate în: pacienţii cu nivele crescute de anxietate sau insomnie. Benzodiazepinele pot
reduce spasmul muscular (3). Diazepamul este singurul miorelaxant care prezintă un
efect apreciabil la nivelul muşchilor scheletici şi este utilizat în practica clinică ca şi
conalagezic al opioidelor tari.
Mecanism de acţiune: insuficient elucidat, probabil prin miorelaxare şi reducerea

anxietăţii
Efecte secundare: tulburări de memorie, astenie, vertij, iritabilitate, constipaţie, greaţă,
scăderea libidoului
8. Alte co-analgezice:
a. relaxanţi musculari: carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină.
b. antihistaminice: hidroxizin. Pot prezenta efecte analgezice, deşi indicaţia principală
o constituie pacienţii cu nivele crescute de prurit sau greaţă. Acestea determină o
sedare uşoară, care ar putea fi benefică la anumiţi pacienţi.
c. psihostimulante: Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidol
d. medicaţie simpaticolitică: prazosin, fentolamină
e. blocanţi ai canalelor de Na: flecainidă, mexiletin. Sunt eficace în cazul infiltrării
tumorale a nervilor. Aceşti agenţi sunt utilizaţi atât în durerea lancinantă cât şi în
distestezia continuă şi acţionează pe durerea neuropată a diabeticilor şi la cei cu
pace-maker ectopic congenital. Mexiletina este administrată la un dozaj iniţial de
150-200 mg, crescut ulterior până la 150-300 mg la fiecare 8 ore, cu scopul de a
reduce efectele secundare gastro-intestinale (greaţa).
f. diverse: capsaicină, L-triptofan, nifedipin. Experimental, Capsaicina poate reduce
nivelul peptidelor neurotransmiţătoare din fibrele nervoase cu diametre primare
reduse – ceea ce a condus la cercetarea ei în tratamentul durerii. Capsaicina în
administrare topică este utilă în tratamentul nevralgiei postherpetice cu rezultate
bune la circa 1/3 din pacienţi (22).
g. medicaţie pentru durerea osoasă: bisfosfonaţi (Pamidronat), calcitonină, nitrat de
calciu, Stronţiu89
Tabel 51.3. Medicaţie adjuvantă în dureri specifice

Durere asociată cu depresie Antidepresive: Fluxetine, Aminotriptyline, Clomipramine,
Imipramine 25-75 mg
Durere zoosteriană, neuropatii, Posibil combinat cu Haloperidol
disestezii
Durere în compresii nervoase Steroizi : Dexametazon 4mg în administrări multiple
Osteoalgie AINS : Diclofenac
Durere intermitentă fulgurantă Antiepileptice : Carbamazepină 2 X 200 mg, până la 800 mg sau Acid
valproic 3 x 300 mg, maxim 4 x 600 mg; Pregabalin ( Lyrica®)
Dureri spastice Miorelaxante : Baclofen 3 x 5 mg, maxim 3 x 25mg/zi
Abordarea durerii de către o echipă multidisciplinară poate fi utilă în tentativa de a

controla durerea la pacienţii a căror durere nu a fost tratată până la acel moment cu succes.
Analgezicele reprezintă baza tratamentului durerii dar nu reprezintă singura modalitate de
tratament. Tratamentul optim poate necesita folosirea simultană a mai multor modalităţi de
tratament de tip sistemic/local (intervenţi chirurgicale cu viză analgezică, radioterapie
antalgică, etc).
2. Terapia non-farmacologică
Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-laterală şi
spinio-talamicǎ, cordotomie percutană, comisurotomie etc.
Terapia intervenţionalǎ: blocajul nervilor simpatici/neurolizǎ, blocajul nervilor
celiaci/neurolizǎ, blocajul individual al nervilor/neuroliză.
Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistarea psiho-socială şi
religioasă a pacienţilor şi familiei.
Rolul radioterapiei în tratamentul durerii

Radioterapia este un tratament local care utilizează energia fotonilor pentru a induce
leziuni leziuni ale ADN. Indicaţiile RT în controlul durerii pot fi la nivelul tumorii primare,
cînd poate fi utilizată cu intenţie curativă (în asociere cu chimioterapia) sau palitivă, situaţie
în care se administrează pe termen scurt asociată cu efecte secundare minime. RT poate fi
utilizată pentru controlul bolii metastatice. Un control bun al durerii prin RT poate fi obţinută
în mai mult de 50% din cazuri.
Indicaţiile RT în boala metastaică sunt: durerea osoasă (fractură, compresie
medulară), metastaze cerebrale, metastaze ganglionare. În metastazele osoase, durerea este
controlată cu o singură fracţie sau prin mai multe. Rata de răspuns este de 33% după o
singură fracţie. Durata controlului poat fi obţinută între 11-24 de săptămâni, la 70-80% din
pacienţi (6).
3. Algoritm de tratament al durerii canceroase

- Tratamentul durerii canceroase începe cu o evaluare diagnostică adresată componentelor
medicale, psihologice şi sociale ale durerii; se va începe prin alcătuirea unui plan de
tratament al neoplaziei şi durerii.
- Dacă tratamentul antineoplazic este eficace, durerea poate să scadă în intensitate sau să
dispară şi medicaţia utilizată pentru tratamentul durerii poate fi recomandată discontinuu.
- Tratamentul durerii de intensitate uşoară/moderată va începe cu medicaţia non-opioidă
singură sau în asociaţii. Dacă acest tratament este eficace, nu este necesară o altă terapie.
- Dacă durerea nu răspunde la medicaţia analgezică sau dacă efectele secundare ale
medicaţiei nu sunt tolerate, terapeutul va lua în considerare schimbarea analgezicelor (ex.
de la Morfină orală la Metadonă [Sintalgon®]), va schimba calea de administrare (ex. de
la forma orală la cea subcutană), sau se va utiliza un mijloc alternativ non-farmacologic
(radioterapie) pentru durerea localizată.
- La pacienţii cu stare de sedare excesivă sau confuzie mentală, utilizarea unui
neurostimulant sau de Haloperidol se poate dovedi un tratament eficace contra efectelor
secundare ale opioizilor în menţinerea analgeziei pacientului cu reducerea efectelor
secundare concomitente. Excepţional, introducerea opioizilor intradural sau intratecal pot
fi considerate dacă analgezia sistemică determină efecte secundare excesive. Dacă
durerea este localizată (ex. intercostală datorată infiltrării tumorale a peretelui toracic),
blocajul neurolitic este recomandat. În durerea difuză, tratamentul cu oxid nitros inhalat
poate fi încercată. Abordul cognitiv-psihologic va fi integrat de la debutul tratamentului
şi trebuie utilizat împreună cu cel medical şi chirurgical.
Problemele practice ale tratamentului durerii din cancer:

1. durerea de origine neuropatică
2. durere episodică sau incidentală (breakthrough pain)
3. afectarea funcţiilor cognitive sau deficitul de comunicare cu pacientul (poate
minimaliza intensitatea durerii datorită dorinței de a beneficia de tratament sau
poate exagera intensitatea durerii deoarece prezintă o dependență de tratamentul
opioid)
4. istoric de abuz de medicaţii antalgice anterioare (1,7).
Erori frecvente în tratamentul durerii cronice din cancer:

• dozaj insuficient
• evaluarea insuficientă a durerii
• doze prea mari de opiacee grad 2
• combinaţie de 2 opiacee foarte puternice (ex. Morfina cu componenţi care sunt
antagonişti parţiali ai morfinei)
De reţinut!
• tratamentul durerii este un proces dinamic care necesită reevaluări periodice pentru a
verifica eficacitatea terapiei şi a facilita ajustarea dozelor. Progresia bolii canceroase
reclamă adesea creşterea dozelor de analgezice, iar creşterea toleranţei la opioide poate
determina frecvent o scădere a duratei analgeziei
• tratamentul adecvat al efectelor secundare opioidelor este de o importanţă capitală
deoarece tratamentul neadecvat al acestora se constituie într-o barieră în calea
administrării analgeziei adecvate (8).
Rolul asistentei în combaterea durerii

Durerea este un simptom frecvent la pacientul cu cancer care trebuie să atragă atenţia
asistentei dine din spital, ambulator sau domiciliul pacientului. Deoarece durerea poate
surveni în orice moment a evoluţiei bolii canceroase, evaluarea acesteia este esenţială.
Durerea netratată contribuie la înrăutăţirea altor simptome, cu efect nefavorabil asupra
calităţii vieţii pacientului şi familiei sale.
- va semnala prezenţa durerii, caracterul său, sau dacă este bine calmată cu medicaţia
antalgică administrată
- va încerca să determine cauza durerii; va stabili relaţia cu tratamentul curent a pacientului
(chirurgie, radioterapie, chimioterapie).
- va administra medicaţia non-opiodă sau opioidă conform indicaţiei medicului, ţinând
cont de regulile de administrare, utilizând diferitele căi de abord.
- va supraveghea apariţia efectelor secundare la medicaţia antialgică, le va anticipa prin
măsuri simple (ex. regimul alimentar pentru prevenirea constipaţiei indusă de opioide!)
- va educa pacientul cu privire la orarul de administrare a medicaţiei, va consilia familia
cu privire la alte tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la diminuarea durerii.
Scopurile urmărite de asistentă în tratamentul durerii sunt următoarele:

 menţinerea unui nivel satisfăcător de absenţă a durerii evaluat de pacient şi familie
 capacitatea pacientului de a menţine un nivel satisfăcător al efectelor secundare terapiei
durerii.
 atingerea de către pacient a unui nivel maxim de calitate a vieţii, evidenţiat prin
participarea la activităţile importante şi comunicare cu familia.
Planul de tratament al asistentă va urmări:

• Să explice pacientului cine este responsabil pentru tratamentul durerii în ambulator şi la
cine poate apela în caz de urgenţă sau periodic pentru a primi gratuit medicaţia necesară
zilnic.
• Învăţarea pacientului să raporteze schimbarea caracterului durerii, prezenţa unei noi
dureri sau a efectelor secundare inacceptabile ale medicaţiei antialgice.
• Discutarea posibilităţii celor mai frecvente efecte secundare posibile şi măsurilor
adecvate de a controla aceste simptome.
• Să înveţe pacientul să raporteze imposibilitatea de a lua medicaţia antalgică prescrisă

datorită efectele secundare, costul medicamentelor sau disponibilitatea în farmacii.
• Încurajarea pacientului să ţină un jurnal zilnic care să includă intensitatea durerii,
medicaţia şi prezenţa efectelor secundare.
• Distribuirea de materiale educaţionale despre terapia durerii.
• Să explice familiei regimul medicaţiei stupefiante, precauţiile urmate şi obligativitatea
returnării medicaţiei rămase (în caz de deces) către farmacie (9).
Concluzii
Durerea este frecventă la pacienţii cu cancer şi rămâne unul dintre cele mai importante
aspecte ale suferinţei acestora, în ciuda unor multiple modalităţi terapeutice pentru
analgezie.
Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în
ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar şi ca o consecinţă a procedurilor diagnostice şi
terapeutice utilizate.
Cheia succesului în îngrijirea durerii neoplazice constă în evaluarea atentă a durerii
pacientului (mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune
determinarea intensităţii durerii, căutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace şi tentative
repetate de evaluare a durerii în cursul intervenţiilor antalgice.
Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioasă
a mijloacelor terapeutice disponibile actual, acestea incluzând: analgezicele non-opioide,
cele opioide, medicaţia adjuvantă, terapiile antineoplazice, modalităţile non-farmacologice
şi tehnicile non-invazive neurostimulatorii.
Bibliografie
1. Mungiu O, Săndesc D, Marin AF (eds) Terapia durerii. Ediţia II-a, Editura ETNA Bucureşti şi Gr.T.
Popa” Iaşi 2017.
2. Sarara Lister, Lisa Douherty (eds). Cancer pain management and assesmen. In The Royal Marsden
Manual of Cancer Nursing Procedures.Wiley Blackwell 2019: 91-125
3. Miron L Teodora Alexa Sratulat. Tratamentele paliative în oncologie. In Miron L (ed) Oncologia
generală. Ediţia III-a, Editura Gr. T. Popa” Iaşi 2016: 399-430.
4. Raphael J, Ahmedzai S, Hester J, Urch C, Barrie J, Williams J, et al. Cancer pain: part 1:
Pathophysiology; oncological, pharmacological, and psychological treatments: a perspective from the
British Pain Society endorsed by the UK Association of Palliative Medicine and the Royal College of
General Practitioners. Pain Med. 2010 May;11(5):742–64.
5. Gehdoo R. Cancer Pain Management. Indian J Anaesth. 2006;50(5):375–390.
6. Govindan R, Morgensztern D, Washington University (Saint Louis M). S of M. The Washington Manual
of Oncology. 2015. 495 p.
Health; 2012. 928 p.
8. Davies P, D’Arcy Y. Compact Clinical Guide to Cancer Pain Management. New York, NY: Springer
New York; 2013.
9. Chai T, Burton AW, Koyyalagunta D. Pain, Cancer. In: Encyclopedia of the Neurological Sciences.
2014. p. 731–733.
10. Miron L. Terapie Oncologica. Optiuni bazate pe dovezi. Iasi: Editura Institutului European; 2008.
Capitol 55. Greţurile şi vărsăturile | 569
Capitol 55
GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE
Lucian Miron
Greaţa este senzaţia neplăcută ce poate precede vărsătura şi asociază frecvent paloare,
transpiraţii reci, salivaţie, tahicardie şi diaree. Vărsătura este definită ca acţiunea de a elimina
conţinutul gastric pe gura, indusă pe cale nervoasa somatica ce include acţiuni coordonate
de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului si a muschilor abdominali. Vărsătura
este un act reflex şi un mecanism natural protectiv al organismului contra substanţelor
toxice. În practica oncologică, majoritatea regimurilor chimioterapice determină greţuri şi
vărsături în până la 75% din pacienţi (1).
Mecanismele fiziopatologice responsabile pentru apariţa sindromului emetic şi
vărsăturilor sunt incomplet cunoscute. Sunt în mod cert implicate celulele enterocromatofine
de la nivelul intestinului subţire şi două structuri de la nivelul SNC – aria posttrema şi nucleul
tractului solitar. Activarea acestora se realizează prin intermediul unor neurotransmiţători de
tipul dopmaninei, substanţei P, colecistokininei şi receptorilor de tip 5-HT3 (5-hidroxi-
triptamină). Agenţii chimioterapici stimulează aferenţele vagale fie prin toxicitate directă,
fie prin stimularea celulelor enterocromatofine; neurotrasmiţătorii astfel eliberaţi sunt
transportaţi la nivelul SNC unde activează cele două zone anterior menţionate (aria
posttrema şi nucleul tractusului solitar) (2).
Sindromul emetic indus de chimioterapie poate fi împărţit în funcţie de momentul
apariţiei în (2):
- sindrom emetic acut – apare în primele 24 de ore post-CHT, cu debut la 1-2 ore
după încheierea tratamentului şi intensitate maximă la 4-6 ore;
- sindrom emetic tardiv – apare după 24 de ore de la administrarea tratamentului şi
poate dura până la o săptămână după acesta;
- sindrom emetic anticipativ – reflex condiţionat de tip pavlovian întâlnit la pacienţii
care au antecedente de greţuri şi vărsături severe post-CHT cu control suboptimal
al acestora.
Intensitatea şi severitatea greţurilor şi vărsăturilor depind de (3):

- sexul pacientului – sexul feminin este asociat cu un risc crescut;
- vârsta pacientului – pacienţii tineri au un risc crescut;
- statusul pacientului: pacienţii cu status depreciat au un risc crescut;
- antecedentele personale patologice: pacienţii cu rău de mişcare, cei cu antecedente
de boli digestive inflamatorii sau anomalii metabolice;
- consumul de alcool – consumatorii cronici de alcool au risc scăzut;
- medicamentul antineoplazic administrat (unele chimioterapice sunt mai
emetogene decât altele);
- doza de chimioterapic administrată (dozele mai mari au un risc emetogen crescut).
Chimioterapice citotoxice se clasifică în 4 grupe în funcţie de potenţialul emetogen (4,5):

a) potenţial înalt-emetogen, induce în > 90%din cazuri emeza (cisplatin,
ciclofosfamidă, dacarbazina, carmustină, mecloretamina, streptozocina).
b) cu potenţial emetogen moderat (30-90%): oxaliplatin, carboplatin, ifosfamida,
doxorubicin, epirubicina, citarabina, idarubicina, irinotecan etc.
570 | Capitol 55. Greţurile şi vărsăturile
c) cu potenţial emetogen scăzut (10-30%): paclitaxel, docetaxel, topotecan,

etoposid, pemetrexed, 5-fluorouracil, mytomicin, gemcitabina, etc.
d) cu potenţial emetogen minim (<10%): bleomicina, vincristina, vinblastina,
vinorebina, hidroxiuree, metotrexat.
Examenul clinic se va concentra pe eliminarea altor cauze posibile ale greţurilor şi
vărsăturilor şi va cuprinde în mod obligatoriu urmatoarele:
- diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie;
- examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar pentru diagnosticul
diferenţial cu sindromul de hipertensiune intracraniană;
- examenl clinic al abdomenului;
- tuşeul rectal pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame;
- se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina;
- se va exclude prezenţa unor alte medicamente emetogene administrate
concomitent: carbamazepina, digoxin (5).
Tratament
Cea mai bună atitudine terapeutică este de a realiza profilaxia greţurile şi vărsăturilor
cu doze adecvate de antiemetice, în special când se utilizează citostatice cu potenţial înalt
emetogen, motiv pentru care trebuie cunoscut potenţialul emetogen al fiecărui chimioterapic
(27).
Planificarea chimioterapiei la pacienţii cu cancer are în vedere câteva principii de bază (8):
a) scopul principal este prevenția completă a emezei;
b) pentru a scădea riscul de emeza anticipativă, dozele iniţiale de antiemetice vor fi adaptate
riscului emetogen al protocolului încă de la primul ciclu de chimioterapie;
c) se va avea în vedere educarea pacientului în eventualitatea apariți unui sindrom de emeza
episodică (breakthrough emesis) şi prescrierea unei medicaţii antiemetice la domiciliu.
Dacă, în ciuda tratamentului optim, emeza apare la un pacient în cursul chimioterapiei
se vor avea în vedere și alte cauze precum: ocluzia intestinala, dismotilitate intestinală, alte
medicaţii concomitente (în special opioizi), perturbări metabolice (hiponatremia,
hipercalcemia) și metastaze SNC (6).
Clase terapeutice de antiemetice:

a. antagoniştii receptorilor dopaminergici: metoclopramid
- doza 1-3 mg i.v. la 2h de la 2 la 6 doze.
- efecte secundare: sedare uşoară,agitaţie şi diaree. În doze mari determină efecte
extra-piramidale.
- se administrează în asociaţie cu corticosteroizi, lorazepam şi dihifenhidramina.
b. antagoniştiii de receptor serotoninergic (5HT3): ondansetron, granisetron, palonostron,
tropisetron, dolasetron
- granisetron (Kytril) 0,01 mg (10µg)/kgc i.v. sau 1-2 mg per os în risc de emeză
crescut.
- palonostron (Aloxi) 0,25mg i.v. în 30 secunde în emeza acută şi tardivă.
- efectele secundare sunt: cefalee moderată, constipaţie, creşterea tranzitorie a
transaminazelor.
c. antagoniştii de receptor NK-1: aprepitant, fosaprepitant (blochează substanţa P)
- aprepitant (Emend) scade emeza tardivă cu 20%.
- se administrează 3 zile consecutiv CHT împreună cu un inhibitor 5-HT3 şi

dexametazonă; 125 mg per os cu 1 h înainte de chimioterapie în ziua 1, apoi 80 mg
per os dimineaţa în zilele 2 şi 3 în protocoalele cu risc emetic crescut.
d. benzodiazepine: lorazepam (Ativan), doză de 1-2 mg IV saub sublingual la 3-6 ore în
vărsăturile anticipative şi refractare.
e. corticosteroizii sunt foarte eficienţi în tratamentul emezei induse de chimioterapie, fie
singuri sau în asociaţie cu blocanţii de 5-HT3. Se recomandă:
- Dexametazonă 10-20mg IV doză unică sau în 2 doze
- Metilprednisolon (Solu-Medrol) 125 mg IV una sau 2 doze.
Alte substanţe cu efect antiemetic:

• anticolinergicele –scopolamina;
• antagonişti de receptor histaminic;
• canabinoizii: delta-9-tetrahidrocanabinoid (THC);
• fenotiazinele: proclorperazina, tioperazina;
• haloperidol (®l) 0,5-1,0 mg per os la 4-12 h;
• olanzapina.
Intervenţii nefarmacologice: acupunctura, hipnoza, tehnici de relaxare progresivă,
metode cognitive.
Tabel 52.1. Asocieri medicamentoase în funcţie de riscul emetogen.

Risc emetogen Administrare
crescut (> 90%) ziua 1- antagonist de receptor 5-HT + dexametazonă + aprepitant
ziua 2, 3 - dexametazonă + aprepitant
ziua 4 – dexametazonă
moderat (30%-90%) ziua 1 - anatgonist de receptor 5-HT + dexametazonă + aprepitant
ziua 2,3 - aprepitant
sau
ziua 1 palonosetron+ dexametazonă
ziua 2, 3- dexametazonă
scăzut (10%-30%) dexametaztonă sau antagonist de receptor 5-HT3 sau antagonist de
receptor de dopamină
minim ( <10%) nu se administrează de rutină profilaxia
Rolul asistentei medicale şi intervenţiile necesare

Problemele legate de greţuri şi vărsături la pacienţii cu cancer creează mai multe
probleme care necesită intervenţia asistentei medicale.
1. Greţurile şi vărsăturile determină un nivel crescut de anxietate, care interferă
cu capacitatea pacientului de a coopera pentru tratamentele ulterioare. Frecvent,
pacientul nu va mai tolera tratamentul activ oncologic (chimio- şi radioterapia).
Intervenţii:
- se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform datelor prezentate
anterior.
- se va trata anxietatea conform indicaţiilor din capitolul 47.
- se va asigura susţinerea familiei şi prietenilor pentru depăşirea anxietăţii datorată
greţurilor şi vărsăturilor.
2. Dificultăţile datorate greţurilor şi vărsăturilor pot provoca refuzul pacientului
de a continua tratamentul oncologic, în special chimioterapia. Vărsăturile severe pot
determina amânarea tratamentului sau reducerea dozelor care pot influenţa negativ
supravieţuirea pacientului.
Personalul medical cu pregătire în oncologia medicală este antrenat să trateze efectele
secundare ale chimioterapiei, pentru a nu compromite şansele de vindecare ale pacientului.
Intervenţii:
- se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform ghidului general de
administrare prezentat anterior.
- asigurarea pacientului că efectele secundare sunt datorate tratamentului şi nu
evoluţiei bolii.
- efectuarea unei echilibrări rapide hidro-electrolitice pentru reducerea suferinţei
pacientului.
3. Tulburările datorate deshidratării şi electroliţilor. Pierderea de lichide şi
electroliţi prin vomismente conduce la deshidratare şi perturbări ale balanţei hidro-
electrolitice. Deshidratarea poate creşte toxicitatea citostaticelor nefrotoxice (ex. cisplatin).
Intervenţii:
- monitorizarea alcalozei metabolice, hipokaliemei, hipercalcemiei şi
hipomagneziemiei.
- înregistrarea consumului şi excreţiei pacienţilor care vomită, efectuând o evidenţă
zilnică.
- se vor evalua turgor-ul şi gradul de umiditate a mucoaselor ca semne de
deshidratare.
- se va încuraja consumul de soluţii electrolitice per os dacă acestea sunt tolerate.
- se vor administra soluţii de electroliţi perfuzabile dacă este necesar pentru evitarea
deshidratării; deshidratarea severă, hipokaliemia şi hipomagneziemia sunt asociate
cu greţuri şi vărsături independent de alte etiologii.
- după vomismente se va aştepta 2 ore înainte de a se relua hidratarea orală. Se va
instrui pacientul să înceapă hidratarea cu bucăţi de gheaţă sau/şi se vor administra
ulterior alte lichide evitând produsele lactate până când greţurile şi vărsăturile
dispar.
- se vor evalua semnele vitale în poziţie ortostatică dacă deshidratarea este
suspectată.
Scopul intervenţiei este:
• tegumente cu turgor normal, cu mucoase intacte
• cantitate de urină suficientă şi menţinerea greutăţii corporale
• semnele vitale normale
• comunicarea verbală a ameliorării simptomatologiei.
4. Alterarea stării de nutriţie datorită greţurilor şi vărsăturilor.
Intervenţii:
- se vor aplica măsurile expuse mai sus.
- încurajarea pacientului să ia antiemetice cu 30 de minute înaintea meselor.
- măsurarea greutăţii corporale cel puţin o dată pe săptămână.
- urmărirea valorilor proteinelor serice pentru hipoalbuminemie, ca indicator a stării
de nutriţie.
Scopul intervenţiei:
• menţinerea greutăţii;
• capacitatea de a consuma alimente fără a vomita;
• nivel normal al albuminelor serice.
5. Intoleranţa la efortul fizic datorită nutriţiei neadecvate. Vărsătura consumă o

mare cantitate de energie. Alimentele nu sunt reţinute şi dorinţa de a mânca sau bea este
diminuată de teama de a voma. Deficitul de lichide, perturbările electrolitice şi malnutriţia
datorată greţurilor şi vărsăturilor reduc, de asemenea energia.
Intervenţii:
- tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform recomandărilor anterioare.
- se vor încuraja perioade de repaus.
- se vor suplimenta necesarul de electroliţi.
- menţinerea unei hidratări adecvate.
Scopul: pacientul îşi va menţine activităţile zilnice.
Planul de îngrijire şi educaţie

 se va informa pacientul că greţurile şi vărsăturile pot fi tratate adecvat cu medicaţia
actuală.
 se va recurge şi la medicaţia complementară pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor,
în caz de eşec.
 se va instrui pacientul pentru utilizarea şi dozarea antiemeticelor şi comunicarea
efectelor secundare.
 se va aminti importanţa antiemezei profilactice.
 se va instrui pacientul cu privire la serviciile de îngrijire la domiciliu, echilibrarea
electrolitică, nutriţia la domiciliu sau testele de laborator necesare monitorizării în
ambulatoriu (6).
Bibliografie
1. Laprinzi LC, Maynihan TJ. Simptom management. In ASCO –SEP® Medical Oncology Self Evaluation
Program. 6th edition ASCO 2018:520-523.
2. Kohler DR. Management of emesis. In: Abraham J, Gulley JL (eds) The Handbook of Clinical Oncology.
5th edition, Wolters Kluwer 2018: 527–562.
3. Andrews PLR, Sanger GJ. Nausea and the quest for the perfect anti-emetic. Eur J Pharmacol. 2014,
722:108–21.
4. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Einhorn LH, Ballatori E, et al. Guideline update for MASCC
and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results
of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 2010 May; 21 Suppl 5:v232-243.
5. Sykes NP. 18 – Constipation during active cancer therapy: Diagnosis and management. In: Supportive
Oncology. 2011. p. 177–86.
6. Twycross R, Wilcock A, editors. Symptom Management in Advanced Cancer. 3rd ed. Journal of
Advanced Nursing. Oxford: Radcliffe Medical Press, Oxford; 2002. 432 p.
Capitol 56. Limfedemul | 575
Capitol 56
LIMFEDEMUL
Lucian Miron
Limfedemul reprezintă edemul ce apare ca urmare a unui drenaj limfatic insuficient.

Se produce acumularea de lichid cu o concentraţie proteică crescută la nivelul ţesutului
interstiţial, determinând apariţia inflamaţiei cronice, a fibrozei şi instalarea unui
imunodeficit local (1).
Etiologie
1. Cancerul primar, recidivele sau metastazele ce afectează ganglionii sau vasele limfatice.
2. Infecţiile şi inflamaţiile cronice.
3. Tratamentul chirurgical şi radioterapia (RT) cancerului.
4. Traumatismele.
5. Imobilizarea, etc.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic
- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilară/inghinală, infecţie
postoperatorie, RT, recidivă axilară, inghinală sau pelvină), filarioză, traumatisme.
Studiile despre incidenţa limfedemului după RT sau după intervenţia chirurgicală
asupra axilei (clearance axilar) sugerează că 25% din femeile cu cancer mamar vor dezvolta
ulterior limfedem, acesta crescând la 38% dacă se asociază ambele proceduri. Incidenţa
limfedemului membrelor inferioare în cancerele cu alte localizări sau în boala avansată este
necunoscută.
Toate formele de edem cronic şi limfedem limfostatic pot surveni în cancer, cu / fără
prezenţa bolii active(2).
Factorii de risc pentru dezvoltarea limfedemului sunt:
- plăgile, infecţiile/seromul postoperator sau radiodermita;
- infecţiile ţesuturilor moi ale braţului;
- tumora de aceeaşi parte cu braţul dominant;
- obezitatea.
Limfedemul se accentuează în cazurile în care pacientul prezintă obstrucţie venoasă,
deficit neurologic, hipoproteinemie, insuficienţă renală sau insuficienţă cardiacă. Poate să
apară la câteva luni sau ani după tratament, datorită atrofiei progresive a vaselor limfatice şi
circulaţiei limfatice dificile.
Manifestări clinice
Limfedemul se manifestă printr-o accentuare a reliefului cutanat (poate evolua până
la aspectul de „coajă de portocală”), accentuarea turgor-ului cutanat şi apariţia godeului, deşi
în cazul unor edeme dure acesta este absent. De asemenea, pacientul prezintă senzaţii de
presiune, distensie, strângere, greutate, disconfort etc. Durerea poate fi întâlnită în cazul
limfedemului doar dacă acesta se asociază cu:
- tensiuni mio-ligamentare secundare;
- infiltrare tumorală la nivelul filetelor nervoase (plexopatie brahială);
- metastaze osoase;
- inflamaţie / infecţie;
- tromboză venoasă profundă;
- cauze psihologice (probleme: alterarea imaginii corporale, probleme cu
vestimentaţia şi/sau cu încălţămintea) (3).
576 | Capitol 56. Limfedemul
Complicaţiile ce pot să apară sunt reprezentate de: limforee (extravazarea limfei prin
piele), erizipel, celulită, herpes zoster recidivant datorită imunodepresiei.
Staza limfo-venoasă
Deoarece activitatea musculară este esenţială în întoarcerea limfatică şi venoasă la
nivelul membrelor, insuficienţa limfatică este inevitabilă la pacienţii imobilizaţi sau care
stau la pat timp de mai multe ore în fiecare zi. Încărcarea suplimentară a limfaticelor ca
urmare a insuficienţei venoase conduce, de asemenea, la staza limfatică. Astfel, pacienţii cu
ulcere cronice la membrele inferioare şi stază limfatică prezintă o combinaţie de edem venos
şi insuficienţă limfatică.
Diagnosticul precoce şi tratamentul limfedemului sunt importante pentru a se obţine
controlul pe termen lung. Diagnosticul este adesea tardiv deoarece chiar dacă limfedemul se
dezvoltă de obicei imediat după un tratament oncologic (chirurgie, RT), poate surveni şi
tardiv (după mai mulţi ani), când pacientul nu mai este urmărit periodic.
Asistentele medicale din spital sau ambulator prezintă un rol important în
recunoaşterea precoce a limfedemului, deoarece sunt în contactul cel mai direct cu aceste
paciente. Diagnosticul de limfedem este obişnuit efectuat prin obţinerea istoricului
pacientului şi prin observaţia clinică (4).
Semne clinice la nivelul membrelor:
- tumefiere persistentă a unei porţiuni/întregului membru, accentuată în prezenţa fibrozei
interstiţiale extensive
- ridicarea membrului pe un plan superior faţă de cel al patului, în timpul nopţii, pentru a
favoriza drenajul, nu se dovedeşte o manevră suficientă
- modificarea formei membrului
- îngroşarea pliurilor cutanate, hiperkeratoza cauzată de pielea uscată (tulburări trofice)
- episoade inflamatorii recidivante acute
- semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde între degete un pliu cutanat). Absenţa
acestui semn nu înseamnă în mod necesar excluderea diagnosticului de limfedem.
Semne clinice la nivelul trunchiului:
- dacă semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovadă a implicării
regiunii tronculare adiacente; limfedemul poate fi vizibil (ex.: prin urmele lăsate de
îmbrăcăminte la nivelul zonei afectate).
- pliul cutanat poate fi apreciat, în mod normal, de ambele părţi ale corpului, în mod
simetric; dacă limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi pensată de partea afectată.
RT poate determina îngroşarea tegumentelor !
Măsurarea
Calcularea volumului membrului afectat de edem este posibilă imaginând că membrul
este compus dintr-o serie de cilindri şi măsurând circumferinţa la intervale de 4 cm, începând
de la un punct fix situat pe articulaţia pumnului sau a gleznei. Mărimea membrului poate fi
determinată şi prin mijloace opto-electronice (Perometer, Volometer), dar acestea sunt
metode costisitoare (5).
Tratament
Principii generale:
o Limfedemul nu se vindecă.
o Se urmăreşte obţinerea unei ameliorări şi a controlului pe termen îndelungat.
o Tratamentul este complex, trebuie început cât mai devreme şi necesită complianţa
pacienţilor.
o Medicul terapeut trebuie să informeze corect şi complet pacientul, să-l încurajeze (1).
A. Tratamentul medicamentos:
Eficienţa tratamentului medicamentos este limitată. Se pot administra:
1. Diuretice (Furosemid, Spironolactonă) - au rolul de a reduce starea de tensiune.
2. Dexametazona în doză de 8 mg/zi - reduce inflamaţia peritumorală sau
periadenopatică.
3. Antibiotice sau antifungice - se administrează în cazul în care se asociază infecţia.
4. Rutozide.
1. Diuretice
Diureticele prezintă o valoare limitată în tratamentul limfedemului cronic, cu excepţia
a două cazuri:
- apariţia / agravarea tumefierii după administrarea unui antiinflamator nesteroidian
(AINS) / corticosteroid
- prezenţa unei afectări venoase sau cardiace
La pacienţii cu cancer recidivant se poate încerca administrarea de Furosemid 20
mg/zi, 5-7 zile.
2. Corticosteroizii
Dacă se consideră că recidiva tumorală este principala cauză de limfedem, se poate
încerca Dexametazona 4-8 mg/zi, 1 săptămână. Prin reducerea inflamaţiei peritumorale, se
poate micşora gradul de obstrucţie limfatică. Dacă se observă o ameliorare a stării generale
a pacientului se va continua administrarea cu 2-4 mg/zi timp indefinit.
3. Antibiotice / antifungice
Se vor administra ori de câte ori este posibil pe baza rezultatelor culturilor şi
antibiogramei.
4. Rutozidele
Rutozidele utilizate în boala venoasă au demonstrat in vitro si in vivo un efect pozitiv
în tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilară pentru proteine şi
stimulează proteoliza interstiţială. Reducerea cantităţii de proteine extravazate se manifestă
printr-un grad de edemaţiere mai redus şi o scădere a intensităţii procesului de fibroză. In
practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase.
B. Tratamentul nemedicamentos:
1. Igiena locală: spălarea uşoară, urmată de aplicarea unor creme hidratante.
2. Compresia extrinsecă – are ca scop reducerea tumefierii; se poate realiza prin
bandaj/ciorap elastic. Bandajul elastic se schimbă la 24 ore şi este urmat de
purtarea ciorapului elastic. Bandajul permite creşterea gradată a compresiei,
facilitând circulaţia limfatică. Este indicat în cazurile în care membrul este tumefiat
excesiv, când sunt afectate degetele şi trunchiul, când apar durerea sau limforeea.
Ciorapul elastic se va aplica mai strâns distal decât proximal şi se indică atunci
când limfedemul nu este prea important, nu-l deranjează pe pacient şi când lasă
godeu. Compresia extrinsecă este contraindicată în limfedemul malign, edemul
inflamator acut, edemul cardiac, afecţiuni ale arterelor.
3. Masajul are ca efect stimularea reabsorbţiei proteinelor şi contracţia limfaticelor
de la nivel cutanat. Se va efectua zilnic, timp de 10-20 minute, începându-se
întotdeauna cu masarea zonelor sănătoase şi terminând cu extremităţile,
realizându-se de la nivelul zonei distale a membrelor spre cea proximală. Pentru
efectuarea masajului nu se vor folosi creme, uleiuri, pudre.
4. Exerciţiile fizice favorizează drenajul şi previn anchiloza. Se realizează de 1-2
ori/zi, fără efort, uşor şi purtându-se ciorapul elastic. Pentru membrul superior se
vor realiza în poziţie de decubit / şezândă, pentru membrul inferior în decubit
dorsal (pe pat/podea), cu purtarea ciorapului elastic. Exerciţiile fizice pentru şold
se realizează cu piciorul întins, iar pentru genunchi cu piciorul îndoit.
5. Măsurile generale constă în: evitarea expunerii la soare şi a folosirii produselor
iritante pentru piele, prevenirea şi tratarea oricăror microtraumatisme (zgârieturi,
plăgi, înţepături de insecte); membrul ce prezintă edem se va aşeza mai sus de
planul cordului atunci când pacientul este în clinostatism; nu se va recolta sânge,
nu se vor efectua injecţii şi nu se va măsura tensiunea la nivelul membrului afectat;
manichiura şi pedichiura se vor efectua cu mare atenţie.
Un caz particular este reprezentat de tumorile abdominale / pelvine ce produc obstrucţie

limfatică şi venoasă, având ca rezultat apariţia unui edem extins, de la nivelul membrelor
inferioare şi până în axilă. În aceste situaţii, tratamentul cel mai eficient este reprezentat de
reducerea volumului tumoral; când aceasta nu este posibilă, se vor administra diuretice şi
corticoizi în doze mari.
I. Masajul uşor
Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile în cele
profunde (contractate de pompa musculară). Masajul efectuat la nivelul trunchiului
regularizează drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeşte eficient la
paciente care prezintă edem de braţ postmastectomie sau la pacienţii cu limfedem al
membrelor inferioare.
Există tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le învaţă şi le efectuează
singur. Aşezat într-o poziţie comodă, pacientul va efectua cu mâna liberă mişcări de masaj
semicirculare, exercitând o presiune uşoară asupra tegumentelor şi avansând în direcţie
centripetă, dinspre extremităţi spre trunchi. În final, masajul se termină printr-o şedinţă de
respiraţie profundă care regularizează drenajul limfatic la nivelul marilor colectoare
limfatice. Masajul se execută lent, cu pauze, efectuând 10-20 de mişcări semicirculare pentru
fiecare zonă masată (1).
II. Compresiunea
Compresiunea externă este o parte importantă a tratamentului limfedemului. Orice
îmbunătăţire câştigată în urma masajului se pierde dacă pacientul nu poartă un pansament
compresiv, datorită reacumulării lichidului în ţesuturile hiperdestinse ale membrului afectat.
Compresiunea externă limitează acumularea de lichid la nivelul membrului, stimulează
deplasarea lichidului de stază spre rădăcina membrului afectat, stimulează acţiunea de
pompă a muşchilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiză pe durate de 4-21 zile.
Presiunea exercitată în limfedemul cronic compresiv trebuie să fie mai mare decât cea din
edemul asociat insuficienţei venoase, în condiţiile în care ischemia arterială nu este prezentă.
Pansamentele compresive sunt purtate ziua şi înlăturate în timpul nopţii (1).
III. Exerciţiul fizic
Exerciţiul fizic caută să îndeplinească câteva scopuri importante:
- mişcarea articulaţiilor
- îmbunătăţirea drenajului limfatic prin creşterea activităţii pompei musculare la
nivelul membrelor
- creşterea efectului pansamentelor compresive
- dislocarea fibrozei constituite
Dacă mişcările active sunt imposibile atunci o persoană ajutătoare va mişca membrele
bolnavului. Exerciţiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataţie şi cresc în
consecinţă producţia de limfă. Trebuie descurajată de asemenea, acţiunea statică, cum ar fi

purtarea de greutăţi, care determină reducerea întoarcerii venoase şi limfatice.
IV. Poziţionarea membrului
Ridicarea membrului edemaţiat se dovedeşte a avea un efect slab în limfedemul
cronic. Sunt recomandate mai degrabă exerciţiile fizice, pacientul evitând poziţia clinostatică
păstrată perioade mari de timp.
Se evită, de asemenea, ridicarea membrelor superioare mai sus de 90°, deoarece
această mişcare reduce spaţiul dintre claviculă şi prima coastă, ceea ce determină obstrucţia
întoarcerii venoase.
La pacienţii activi se va evita susţinerea braţului cu o eşarfă, chiar dacă acesta este
foarte edemaţiat şi greu, provocând dureri în articulaţia umărului. Imobilizarea va fi urmată
de reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaţiei învecinate. O astfel de imobilizare
se face doar la pacienţii cu o speranţă de viaţă redusă, în timpul plimbării. Eşarfa se scoate
atunci când pacientul este aşezat în pat, braţul fiind susţinut de o pătură, de preferinţă în
poziţie de elongaţie. Eşarfa este permisă şi în cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare,
pentru a preveni subluxaţia sau dislocarea umărului (3).
V. Compresiunea pneumatică intermitentă
Compresiunea pneumatică se poate realiza cu ajutorul unei manşete speciale
conectate la o pompa de aer. Membrul cu limfedem se introduce în această manşetă, care se
umflă şi se dezumflă periodic. Presiunile exercitate variază între 20-300 mm Hg. Camerele
multicompartimentate ale căror secţiuni exercită presiuni secvenţiale forţează atât eliminarea
tisulară a fluidului, cât şi dislocarea fibrozei constituite. Compresiunea pneumatică trebuie
susţinută ulterior cu mijloace de compresiune externă. Timpul maxim suportat de pacienţi
pentru compresiunea pneumatică este în jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai mari de 60
mm Hg pot duce la obstrucţia fluxului sangvin, creşterea extravazărilor venoase şi a
producerii de limfă. Presiunile înalte pot conduce de asemenea la deprivarea de oxigen şi în
consecinţă la lezarea nervoasă, în special în cazul aparatelor unicamerale.
Pompele de compresiune sunt indicate în special în limfedemul neobstructiv al
piciorului, în cazul stazei limfo-venoase ca urmare a imobilizării sau a insuficienţei venoase,
a hipoproteinemiei. Principala complicaţie acută este supraîncărcarea sistemică şi
insuficienţa cardiacă, de aceea prima şedinţă de tratament este limitată la 30 minute. Între
tratamente se va utiliza compresiunea externă prin pansamente compresive.
Principalele contraindicaţii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt:
- prezenţa de metastaze cutanate la nivelul porţiunii proximale a membrului;
- edemul trunchiului (lichidul limfatic este împins din membru într-o zonă deja
congestionată);
- prezenta infecţiei (masajul se dovedeşte prea dureros);
- tromboza venoasă (compresiunea pneumatică se amână pe o perioadă de 6
săptămâni – poate disloca un trombus format recent).
Contraindicaţiile relative includ: hipotensiunea, insuficienţa cardiacă, insuficienţa
renală.
VI. Stimularea electrică nervoasă transcutană
Stimularea electrică transcutană a fost testată cu succes în edemaţierea facială
unilaterală asociată cancerelor de cap şi gât, ca şi în cazul edemului membrelor. Este posibil
ca această tehnică să stimuleze contracţia limfaticelor colectoare şi să crească acţiunea
pompei musculare asupra drenajului limfatic.
Persoanele cu limfedem cronic pot prezenta complicaţii precum:

 Episoade inflamatorii acute
Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem
cronic. O zonă cutanată înroşită, cu tegumente sub tensiune, cu creştere rapidă, asociat cu
simptome clinice (febră, dureri de gât, stare generală de rău, cefalee) sugerează instalarea
infecţiei.
Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului inflamat şi
administrarea de antibiotice. Deoarece infecţiile streptococice sunt cele mai frecvente,
tratamentul se începe de obicei cu Fenoximetil-penicilină (Penicilină V) 500 mg x 4/zi, timp
de 2 săptămâni. La pacienţii alergici se va administra Eritromicină. Dacă infecţia persistă,
starea pacientului se agravează în ciuda tratamentului antibiotic, sau infecţia recidivează în
mai puţin de 1 an, după două recidive succesive se trece la o terapie ca pentru germeni
penicilinorezistenţi (cefalosporine). În caz de eşec se va cere sfatul specialistului bacteriolog
şi se va institui un tratament antibiotic pe termen lung.
Infecţiile fungice sunt frecvente şi vor fi tratate cu antimicotice. La pacienţii cu
episoade repetate de infecţie, profilaxia pe termen lung este cea mai bună metodă de a
preveni recidivele şi de a minimaliza fibroza secundară infecţiilor.
Datorită tegumentelor inflamate, pacienţii nu pot tolera presiunea locală. Ciorapii
elastici nu vor fi utilizaţi decât în momentul în care pacientul poate să-i suporte fără un
disconfort major (4).
 Ulceraţiile
Ulceraţiile cutanate apar doar în prezenţa unor tulburări limfo-venoase concomitente
sau a metastazelor cutanate; prezenţa edemului întârzie vindecarea. Se va evita folosirea
ciorapilor elastici, în cazul în care pielea este foarte fragilă; se preferă utilizarea bandajelor
compresive. Limforeea cutanată încetează, în general, după aplicarea unui bandaj compresiv
menţinut timp de 1-2 zile. Bandajele se vor lăsa pe loc, dar se vor schimba imediat la
reapariţia urmelor de lichid. După rezolvarea definitivă a scurgerilor limfatice se va trece la
purtarea unei îmbrăcămintea strânse pe corp. Frecarea/zgârierea tegumentelor este absolut
contraindicată.
Pacienţii trebuie să ţină seama de următoarele indicaţii:
- tratamentul prompt al leziunilor minime, urmelor de grataj sau a muşcăturilor de insecte.
Pielea se spală bine şi se aplică o soluţie antiseptică sau un strat subţire de cremă sau ulei
pentru menţinerea supleţei pielii;
- pacientul va fi foarte atent în momentul tăierii unghiilor; se va folosi mai degrabă
unghiera decât foarfecele;
- uscarea cât mai bună a spaţiilor interdigitale după spălare, evitarea expunerilor la soare
şi a mersului desculţ;
- se va prefera bărbieritul sau tunsul cu maşina electrică;
- se vor evita injecţiile recoltările de sânge sau măsurarea tensiunii arteriale la braţul
edemaţiat;
- în cazul efectuării de activităţi fizice, membrul superior va fi protejat cu o mănuşă
chirurgicală (5).
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu limfedem

Asistenta medicală este una din primele membre ale echipei de îngrijire care este în
contact cu suferinţa determinată de limfedem. Pacientele cu neoplasm mamar prezintă mai
frecvent limfedem, manifestat mai deseori ca sindromul de braţ gros, datorat fie perturbării
circulaţiei limfatice după intervenţiile chirurgicale la nivelul axilei homolaterale

(limfadenectomia axilară) fie prin invazia ganglionară metastatică în formele local-avansate.
Intervenţii:
 educarea pacientei asupra cauzelor care au determinat edemul şi posibilităţile de
terapie.
 în funcţie de situaţie, convingerea că limfedemul nu este neapărat un semn de
progresie a cancerului ci o consecinţă a tratamentului.
 educarea pacientei şi familiei asupra faptului că tratamentul limfedemului necesită
motivaţie şi perseverenţă, iar complianţa pe termen lung cu regimul zilnic de
îngrijire este esenţială.
 educarea pacientei pentru păstrarea unei igiene riguroase a tegumentelor şi a
unghiilor, evitarea bandajelor compresive, bijuteriilor, microtraumatismelor cauzate
de activităţile casnice (spălarea vaselor cu detergenţi).
 se vor evita orice perfuzie intravenoasă la membrul afectat (6).
Îngrijirea pielii membrului cu edem este un element important al tratamentului
limfedemului, care trebuie să includă:
- igiena zilnică cu spălare şi uscare mai ales între degete
- îndepărtarea surselor de leziuni cutanate (ex. arsuri solare, înţepături de insecte)
- inspecţia zilnică a pielii observând orice modificare
- reducerea riscului de infecţii prin curăţarea promptă şi aplicarea de antiseptic la
locul microtraumatismelor
- purtarea de haine şi încălţăminte confortabilă
- aplicarea zilnică de benzi cu emolient, evitând cremele parfumate sau cu conţinut
de lanolină.
- utilizarea produselor dermatologice adecvate pentru problemele specifice pielii.
Scopul urmărit:
• ameliorarea condiţiei tegumentului membrului cu edem astfel încât să fie hidratat,
intact şi suplu.
• reducerea riscului de infecţii (fluidul interstiţial bogat în proteine este un mediu ideal
pentru multiplicarea bacteriană)(7).
Bibliografie
1. Sarara Lister, Lisa Douherty (eds). Compression therapy in management of lymphedema. In The Royal
Marsden Manual of Cancer Nursing Procedures.Wiley Blackwell 2019 :339-365.
2. Miron L., Vasiliu L. – Limfedemul. În Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinică. Editura Egal
Bacău, 2001.
London 1978.
4. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
5. Twycross R., Wilcock A. – Limfedemul. În Twycross R. - Controlul simptomelor în cancerul avansat.
Ediţia a 3-a, trad.de Găzdoiu C., Moşoiu Daniela, Braşov, 2001: 241- 254.
6. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition, Churchill Livingstone 1990
7. Williams Angela – Lymphoedema. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context.
Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Capitol 57. Infecţiile şi sângerările | 583
Capitol 57
INFECŢIILE ŞI SÂNGERĂRILE
Lucian Miron
I. Infecţiile
Infecţiile reprezintă o cauză importantă de mortalitate în multe centre onco-
hematologice, cea mai frecventă cauză de mortalitate la pacienţii neoplazici cu boală
avansată. Infecţiile bacteriene şi de alte cauze reprezintă principala cauză de deces la circa
70% din pacienţii cu leucemie acută şi la circa 50% din pacienţii afectaţi de limfoame şi
tumori solide (1).
Infecţiile continuă să joace acest rol, în ciuda recentelor succese în prevenţia şi
tratamentul acestora. Granulocitopenia, tulburările imunităţii celulare şi umorale,
splenectomia, prezenţa cateterelor intravenoase, a protezelor (stent-urilor), manevrele
invazive, leziunile cutaneo-mucoase, spitalizarea prelungită, imobilizarea la pat, malnutriţia,
tulburările neurologice sau invazia tumorală locală pot predispune la anumite tipuri de
infecţii.
Majoritatea infecţiilor bacteriene şi fungice la pacienţii cu cancer sunt determinate de
germeni oportunişti. Spitalizarea prelungită şi administrarea de antibiotice cresc riscul
selectării unor microorganisme rezistente la tratament.
Igiena personalului sanitar este principala măsură cu rol în reducerea incidenţei
infecţiei. Prezenţa simptomelor clinice impune iniţierea de urgenţă a unui tratament
antibiotic cu spectru cât mai larg, la care se adaugă şi terapie antifungică în absenţa unui
răspuns la antibioterapie. Pacienţii vor fi monitorizaţi zilnic. Manevrele diagnostice
(computer tomografia, bronhoscopia, culturile) vor fi efectuate în bloc la internare, în cazul
pacienţilor febrili cu cancer (2).
Etiologia infecţiilor
În ultimul deceniu, expansiunea tratamentelor antineoplazice mai intensive
(chimioterapia cu doze înalte - high-dose, iradierea corporală totală), utilizarea unor mijloace
diagnostice mai agresive şi modificarea politicii de supraveghere şi control al infecţiilor au
contribuit la modificarea dramatică a scenariului agenţilor patogeni responsabili de infecţiile
grave nosocomiale, mai ales la pacienţii imunocompromişi.
Incidenţa infecţiilor la pacienţii neoplazici depinde în principal de doi factori:
intensitatea expunerii la agentul infectant şi de nivelul de imunosupresie a pacientului. Din
aceste motive, infecţiile care se dezvoltă în perioada de spitalizare sunt cu germeni rezistenţi,
mai grave şi pun în pericol viaţa pacientului. Infecţiile din ambulator sunt, în general datorate
germenilor mai sensibili care se dezvoltă în situaţiile de imunosupresie mai puţin marcată.
Factorii de predispozanţi ai infecţiilor la pacientul oncologic sunt:
A. Granulocitopenia
Neoplazia în general, toate medicamentele antineoplazice şi radioterapia determină
mielosupresie prin afectarea celulelor stem hematopoietice. Infecţiile prin granulocitopenie
se întâlnesc în special în leucemiile acute şi limfoame, după efectuarea tratamentului
citostatic. Creşterea incidenţei infecţiilor apare pentru o granulocitopenie sub 500
polimorfonucleare (PMN)/mm3. Se citează o marcată creştere a incidenţei şi severităţii
infecţiilor la un număr absolut de granulocite sub 100/mm3. Iniţial, infecţia este produsă de
bacterii endogene sensibile la tratament. Prelungirea granulocitopeniei în timp determină
ulterior apariţia infecţiilor cu bacterii rezistente şi a celor fungice.
584 | Capitol 57. Infecţiile şi sângerările
Principalii factori care cresc susceptibilitatea la infecţii a pacienţilor neutropenici sunt

scăderea rapidă a numărului de granulocite, neutropenia severă şi prelungită (cu durata mai
mare de 10 zile), mucozita severă, insuficienţa renală şi prezenţa cateterelor intravasculare.
Lezarea barierelor fiziologice ale organismului (piele şi mucoase) creşte riscul de infecţie la
neutropenici. Leziunile cutanate, infecţiile dentare sau orofaringiene, flora bacteriană din
colon sau zona perianală pot descărca microorganisme în curentul sanguin, generând infecţii
sistemice (de exemplu pneumonia este provocată în majoritatea cazurilor de flora bacteriană
provenind din cavitatea bucală).
Neutropenia se dezvoltă de obicei la 10 zile de la administrarea tratamentului
citostatic şi este frecvent însoţită de o mucozită severă. Primul episod febril este cauzat de o
bacteriemie cu germeni proveniţi de regulă din tractul gastrointestinal. Riscul infecţiilor în
prezenţa cateterismului venos central creşte proporţional cu intervalul de menţinere al
cateterului, simptomatologia clinică (ex.: infiltrate pulmonare) apărând în general la 3
săptămâni de la administrarea chimioterapiei.
Principalul factor care împiedică refacerea imunităţii după transplantul alogenic de
măduvă osoasă este boala acută grefă-contra-gazdă şi tratamentul de combatere în acest caz,
principalele microorganisme implicate în patologia infecţioasă fiind citomegalovirusul
(CMV), adenovirusurile (AV), fungii şi Pneumocystis carinii. Boala cronică se dezvoltă la 3
luni de la transplant şi creşte riscul apariţiei unui Herpes zoster sau a infecţiilor pulmonare
cu Pneumocystis carinii sau cu citomegalovirus.
De-a lungul anilor ’60 şi până la sfârşitul anilor ’70 în centrele onco-hematologice
prevalau infecţiile cu bacterii Gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae). În ultimii ani se asistă la o creştere a infecţiilor cu Gram-pozitivi,
particular la pacienţii neutropenici cu Staphylococcus aureus şi Streptococcus viridans.
Epidemiologia infecţioasă a ultimilor 15 ani a suferit modificări majore aducând pe
primul loc infecţiile cu bacterii Gram pozitive (cu o incidenţă de 60-70%) şi fungi, menţinând
constantă rata de creştere a incidenţei infecţiilor cu bacterii Gram negative. Infecţiile cu Gram
pozitivi par să fie favorizate de utilizarea pe scară largă a cateterismului venos, cât şi de
iniţierea empirică a unor tratamente profilactice de primă intenţie împotriva tulpinilor Gram
negative, care au determinat selecţia unor microorganisme rezistente.
Principalele microorganisme asociate încă cu o rată de mortalitate crescută sunt
Enterobacteriaceele (Escherichia coli, Klebsiella) şi Pseudomonas aeruginosa. Creşterea
incidenţei infecţiilor cu Enterobacteriacee rezistente este cauzată, probabil, de inducerea
activităţii beta-lactamazice prin utilizarea frecventă şi uneori nejustificată a cefalosporinelor
de generaţia a III-a. Enterococii (E. faecium, E. faecalis), în special cei rezistenţi la
Vancomicină produc infecţii nosocomiale la pacienţii cu floră patogenă gastrointestinală,
după administrarea de antibiotice cu activitate antianaerobă.
Alte microorganisme implicate în etiologia infecţioasă la pacienţii neoplazici sunt cele
din grupul Lactobacillus, Leuconostoc, Corynebacterium jeikium, Rhodonococcus equi,
Pediacoccus sau fungi: Fusarium, Pseudoallescheria etc (3).
Principalele microorganisme implicate actual în patologia infecţioasă la pacienţii cu

cancer
Gram negativi: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa (incidenţă mai scăzută în ultimul
timp din cauze necunoscute), Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia marcescens,
Burkholderia, Stenotrophomonas maltophile.
Gram pozitivi: stafilococi coagulazo-negativi (infecţii la pacienţii cateterizaţi),

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium, enterococi
rezistenţi la Vancomicină (mai rar).
Fungi: Candida spp., C. kruseii, Aspergillus spp., agenţii mucormicozei,
Pseudallescheria boydii, Fusarium, Curvularia, Alternaria spp., Trichosporon spp.
Diagnostic
1. Simptome:
a. Generale - alterarea stării generale, astenie marcată, sindrom confuzional
b. Relaţionate cu organul afectat
2. Semne clinice:
a. Febra este cel mai important indicator al infecţiei la pacienţii neoplazici şi de multe ori se
întâlneşte izolat, nefiind încadrabilă într-un sindrom clinic. Diagnosticul diferenţial se
face cu febra de tip paraneoplazic. Pacienţii taraţi sau în vârstă pot fi afebrili în prezenţa
unei infecţii. Sugestive pentru prezenţa unei infecţii, după monitorizarea termică
(termometrizare orală) a pacientului, sunt o singură valoare a temperaturii corporale
>38,5ºC sau 2-3 valori de 38ºC în 24 ore.
b. Hipotensiunea şi starea de şoc
c. Tahicardia recent instalată şi fără alte cauze
d. Sindromul inflamator sugerează prezenţa unei infecţii, dar poate fi normal sau chiar scăzut
la pacienţii granulocitopenici. În aceste condiţii pneumonia bacteriană va fi săracă în
semne clinice, fără infiltrate observabile pe radiografia pulmonară şi expectoraţie în
cantitate mică, putând conduce la formarea de abcese pulmonare cu manifestări clinice
minime.
e. Leucocitoza cu creşterea numărului de granulocite neutrofile ce prezintă granulaţii toxice
la examenul microscopic. Acest semn clinic este absent la pacienţii cu leucopenie indusă
de tratamentul citostatic.
Evaluarea pacienţilor
Pacienţii spitalizaţi vor fi examinaţi zilnic, insistând asupra ochilor, a traiectului
auditiv şi sinusurilor, cavităţii bucale, pielii, cateterelor intravenoase lăsate pe loc, axilei,
perineului, regiunii perianale şi extremităţilor. Diminuarea sindromului inflamator la
pacienţii neutropenici face posibilă apariţia infecţiilor cutanate fără celulită asociată, a
pneumoniilor fără infiltrate pe radiografia pulmonară, a meningitei fără pleiocitoză în
lichidul cefalorahidian şi a infecţiilor urinare fără piurie.
Obţinerea de culturi in vitro
În cazul suspicionării unei infecţii se vor recolta repetat materiale biologice necesare
preparării culturilor (sânge, urină, spută, aspirat endobronşic sau transtraheal, lichid de
spălătură nazală, LCR, materii fecale, alte specimene în funcţie de circumstanţe), care se vor
trimite imediat la laborator în vederea examenului microbiologic.
Orice modificare survenită în starea clinică a pacientului va determina recoltarea unei
noi serii de culturi, chiar în condiţiile în care examenele precedente au reuşit să izoleze şi să
identifice un anumit germen patogen (3).
a. Sângele
Sângele se va recolta la intervale de 24 ore, până la obţinerea diagnosticului etiologic al
infecţiei. Se vor introduce câte 5 ml de sânge în fiecare recipient cu mediu de cultură (se
utilizează două seturi ce conţin recipiente cu medii pentru germeni aerobi şi anaerobi). În cazul
prezenţei cateterelor, se va recolta sânge prin fiecare port. La pacienţii trataţi cu antibiotice se
vor utiliza recipiente speciale care conţin răşini ce chelează antibioticele din sânge.
b. Urina
Urocultura se obţine din jetul urinar mijlociu, după aplicarea regulilor de igienă locală,
dimineaţa la prima micţiune/ prin puncţie transuretrală. Urina recoltată se trimite la laborator
în cel mult o oră de la recoltare!
c. Sputa expectorată spontan sau aspiratul endobronşic
Se acceptă doar specimene care prezintă mai puţin de 10 celule epiteliale scuamoase
la examenul microscopic cu obiectiv de putere mică (100x).
d. Sputa indusă
Stimularea expectoraţiei se face printr-un nebulizator ultrasonic, care introduce în
bronşii particule fine de ser fiziologic 3%. Această tehnică permite diagnosticul infecţiilor
cu P. carinii în centre specializate, eliminând necesitatea bronhoscopiei. Principala reacţie
adversă întâlnită la administrarea serului fiziologic este bronhospasmul.
e. Aspiraţia transtraheală (este rar folosită)
În general, dacă culturile din spută spontană sau indusă sunt negative, pacienţii vor fi
supuşi unei bronhoscopii sau unei biopsii pulmonare diagnostice.
f. Lichidul de spălătură nazală (în special pentru obţinerea culturilor virale)
Recoltarea nazală constă în introducerea prin narine, cu o seringă, a unui lichid
nebacteriostatic (ser fiziologic), urmată imediat de aspiraţia lichidului în seringă; necesită
un personal specializat în efectuarea acestor tehnici. Lichidul de spălătură va fi transportat
cât mai rapid, într-un container închis, la laboratorul de virusologie, care va fi avizat asupra
etiologiei probabile a virusului.
g. Lichidul cefalorahidian (LCR)
Apariţia simptomelor neurologice sau modificarea statusului neurologic a unui
pacient, mai ales în condiţiile în care infecţia nu poate fi localizată în organism, impune
efectuarea unei puncţii rahidiene în scop diagnostic. În lichidul cefalorahidian se vor urmări
rezultatul colorării Gram, însămânţarea pe medii de cultură, numărul şi tipul celulelor
prezente, nivelul de glucoză şi proteine (glicorahia şi proteinorahia). La pacienţii cu alterarea
imunităţii celulare se va titra antigenul criptococic. Coloraţia şi cultura pentru bacilii
acidofili nu sunt efectuate de rutină.
h. Materiile fecale
Principala cauză de diaree la pacienţii trataţi cu antibiotice sunt bacteriile anaerobe
producătoare de toxine. Sindromul infecţios se manifestă cu leucocitoză uşoară-moderată şi
temperatură corporală mai mare de 38oC. La toţi pacienţii cu diaree se vor recolta materii
fecale în vederea titrării toxinelor A şi B pentru Clostridium difficile, dat fiind că majoritatea
infecţiilor sunt produse de microorganisme producătoare de toxină B. Testele rapide de
detecţie antigenică nu sunt întotdeauna la îndemâna clinicianului.
Alte cauze de diaree nosocomială şi septicemie sunt Salmonella spp. şi L.
monocytogenes. Prezenţa leucocitelor în materiile fecale sugerează un sindrom inflamator
intens la nivelul colonului, în special în infecţiile cu Shigella spp., Campylobacter spp., E.
coli, Salmonella spp. şi C. difficile. Efectuarea coproculturilor va fi însoţită obligatoriu de
colorarea materiilor fecale recoltate cu albastru de metilen pentru examen citologic.
Diareea care apare după un interval de timp mai mare de 3 zile de la internarea
pacientului nu este de natură parazitară. Excepţie fac pacienţii din zonele endemice (S.
stercoralis în sudul SUA). Numai în aceste cazuri se vor efectua teste parazitologice.
i. Culturi virale
În cazul leziunilor veziculare suspecte se va preleva lichid vezicular pentru culturi de
Herpes simplex şi virus varicelo-zosterian. Lichidul recoltat pe un tampon, după spargerea
cu atenţie a veziculelor, va fi transportat la laborator în maxim 30 minute, într-un container
închis. Specimenele vor fi inoculate imediat pe ţesutul de cultură sau pot fi ţinute la 4-9oC
timp de maxim 18 ore. Pentru Herpes simplex de tip 1 şi 2 se poate realiza şi testarea directă
prin fluorescenţă.
Pacienţii supuşi transplantului medular pot prezenta culturi pozitive pentru
citomegalovirus (CMV) din sânge şi urină, în absenţa afectării pulmonare. Boala
citomegalovirală este diagnosticată doar prin evidenţierea invaziei ţesutului pulmonar (prin
examene histologice şi imunohistochimice), coroborată cu aspectul de pneumonie
interstiţială pe radiografia pulmonară sau imaginea CT toracică.
j. Alte prelevate
De câte ori este posibil se va încerca obţinerea unui aspirat sau a unei biopsii din situs-
urile suspecte, ţinând cont de complicaţiile ce pot apare în cazul unor manevre invazive
(infecţii, sângerare etc.).
Alte explorări utile

a) Hemoleucograma
b) Testele hepatice
c) Sumarul de urină
Prezenţa leucocitelor pune diagnosticul de contaminare. Totuşi,
leucocitele pot fi absente în urină la pacienţii neutropenici.
d) Viteza de sedimentare a sângelui (VSH)
e) Teste serologice (1).
Abordarea terapeutică
I. Tratamentul de primă linie cu spectru larg
O creştere a temperaturii corporale (măsurată prin termometrizare orală) de peste
38,5oC sau 2-3 valori mai mari de 38oC, intr-un interval de timp de 24 ore sugerează prezenţa
unei infecţii. Pacienţii cu neutropenie febrilă (<500 PMN/mm3) vor primi un tratament
antibiotic I.V. cu rol foarte important în reducerea mortalităţii la aceşti bolnavi. Iniţierea
terapiei va fi individualizată în funcţie de circumstanţe.
1)Monoterapia
Trial-urile clinice randomizate nu au pus în evidenţă diferenţe semnificative între
monoterapie şi asocierea de antibiotice la pacienţii cu neutropenie febrilă necomplicată.
Monoterapia este în general indicată la pacienţii cu neutropenie moderat-severă (100-1000
PMN/mm3), instalată de mai puţin de 10 zile, în absenţa complicaţiilor. Sunt utilizate
cefalosporine de generaţia III sau IV (Ceftazidim 2 g la 8 ore, Cefepim 2 g la 8 ore) sau
carbapeneme (Imipenem 1 g la 6 ore sau Meropenem). Prezenţa microorganismelor mutante
cu activitate beta-lactamazică intensă a redus utilizarea Ceftazidim. Aceste antibiotice nu
sunt active şi pe stafilococii coagulazo-negativi, stafilococul auriu meticilino-rezistent,
virusul sinciţial respirator, unele grupe de Streptococcus pneumoniae rezistenţi la Penicilină
şi pe Streptococcus viridans. Nu se recomandă utilizarea în monoterapie a quinolonelor,
datorită neconcordanţei concluziilor studiilor clinice efectuate.
2) Asocierea a două antibiotice fără glicopeptide (Vancomicină)

Biterapia este preferată în tratamentul neutropeniei severe (<100 PMN/mm3), instalată
de mai mult de 10 zile, în prezenţa complicaţiilor (hipotensiune arterială, sindrom de
insuficienţă respiratorie acută - ARDS, septicemie, mucozită, reacţie inflamatorie la locul
puncţiilor venoase, neutropenie febrilă recurentă). Cele mai frecvente combinaţii utilizate
sunt:
- aminoglicozid (Gentamicină, Tobramicină, Amikacină) + penicilină de tip
Carboxipenicilină sau Ureidopenicilină (Ticarcilină/acid clavulanic sau
Piperacilină/tazobactam 3,375 g la 4 ore).
- aminoglicozid + cefalosporină (Cefepim, Ceftazidim)
- aminoglicozid + carbapenem (Imipenem, Meropenem)
Alegerea regimului de terapie depinde de sensibilitatea germenului.
Principalul avantaj al terapiei combinate este potenţarea efectelor sinergice asupra
bacililor Gram negativi cu proliferare minimă a microorganismelor rezistente. Dezavantajele
constau în nefro- şi ototoxicitatea asociate aminoglicozidelor, care pot fi ameliorate prin
administrarea dozei într-o singură priză.
3) Tratamentul cu glicopeptide (Vancomicină) în asociere cu alte antibiotice
Adăugarea Vancomicinei la tratamentul antibiotic este impusă de următoarele
circumstanţe:
- semne clinice suspecte care sugerează o infecţie la pacienţii cateterizaţi
- prezenţa în organism a unei colonii de pneumococi penicilino-rezistenţi şi
cefalosporino-rezistenţi
- hemoculturi pozitive pentru bacterii Gram pozitive şi prezenţa semnelor de şoc
septic (hipotensiune etc.)
Principalul efect secundar al terapiei este trombocitopenia. În cazul E. faecium
rezistent la Vancomicină se poate utiliza Quinupristin-dalfopristin (recent aprobat de FDA
în S.U.A.).
Durata tratamentului
Pacienţii cu neutropenie persistentă vor fi trataţi timp de 14 zile, chiar dacă febra se
remite sub tratament. În cazul în care numărul absolut de granulocite creşte la o valoare mai
mare de 500/mm3, înainte de împlinirea celor 2 săptămâni de tratament, tratamentul se va
întrerupe dacă pacientul a prezentat o perioadă afebrilă pe durata a cel puţin 72 ore
consecutiv. Prelungirea tratamentului peste 2 săptămâni poate duce la apariţia efectelor
secundare sau la dezvoltarea rezistenţei la antibioticele utilizate.
Pacientul neutropenic prezintă risc de infecţii. Centrele oncologice propun
protocoalele de antibioterapie în funcţie de experienţă şi caracteristica florei bacteriene
nosocomiale. Un exemplu de principii de tratament empiric al neutropeniei febrile este
prezentat în Tabelul 54.1.
Tabel 54.1. Recomandări de tratament empiric al neutropeniilor febrile la pacienţii urologici

Toţi pacienţii alţii decât cei urologici Pacienţi urologici
Tazocin 4,5 mg i.v. x 4/zi + Gentamicină 5mg/kg i.v Tazocin 4,5mg i.v. x 4/zi + Ciprofloxacin 200mg i.v
x 2/zi
La pacienţii alergici la Penicilină
Ceftazidim 2g i.v. x 3/zi + Gentamicină 5mg/kg i.v. Ceftazidim 2g i.v. x 3/zi + Ciprofloxacin 200mg x
2/zi
Dacă este febril după 24 de ore Dacă este febril după 48 de ore
Se asociază Vancomicina 1g i.v. x 2/zi sau Teicoplanin Se asociază Teicoplanin 400mg i.v. la 12 ore în
400mg/zi i.v la 12 ore în primele 3 doze apoi 400mg i.v. primele 3 doze apoi 400mg i.v. o dată pe zi.
Dacă pacientul este încă febril după 96-120 ore

Se opreşte Tazocin (sau Ceftazidim) + Gentamicină Se opreşte Tazocin (sau Ceftazidim) şi Ciprofloxacin
Se începe Ciprofloxacin 400mg i.v. x 2 /zi Se asociază Meropenem 1g x 3/zi i.v.
Se asociază Amfotericin 0,75mg/kg/zi i.v (sau Se asociază Amfotericin 0,75mg/kg/zi i.v.
1mg/kg/zi la pacienţii onco-hematologici).
după Royal Marsden Hospital
Antibioterapia recomandată în neutropenia febrilă:

o Ceftazidime 1-2 g la 8-12 ore, i.m. sau i.v., Cefotaxime 2 g la 12 ore, i.m. sau i.v.
o Ceftazidime / Cefepime + aminoglicozide
o peniciline + Ciprofloxacin
o Imipenem 0,5-1 g la 6-8 ore, Meropenem 500 mg, 1g i.v.
o Vancomicină 0,5 g la 6 ore sau 1 g la 12 ore
o aminoglicozide cu nefrotoxicitate mai mică decât Gentamicina:
- Amikacina 15 mg/kg la 8-12 ore sau
- Tobramicina 3-5 mg/kg la 8 ore
Durata terapiei
Pacienţii cu neutropenie minimă sau cu durată < 7 zile:
Se tratează minim timp de 7 zile se continuă până ce valoarea neutrofilelor > 0,5 x
109 / litru
Se administrează Ciprofloxacin pe cale orală dacă apirexia durează minim 3 zile.
Pacienţii cu neutropenie severă sau cu neutropenie presupusă a dura > 7 zile:
Se tratează timp de minim 14 zile şi se va continua până la valori ale neutropeniei >
0,5 x 109/l
Se administrează Ciprofloxacin pe cale orală dacă pacientul este apiretic pe o durată
de minim 4 zile.
Pacienţii care răspund la terapia antifungică empirică:
Se continuă tratamentul antifungic până ce valorile neutropeniei ajung > 0,5 x 109/l
Prevenirea infecţiilor
a). Igiena mâinilor
Este foarte importantă în reducerea riscului infecţios. Este obligatorie înaintea
examinării pacienţilor, mai ales în condiţii de neutropenie.
b). Izolarea pacienţilor
Conceptul de mediu steril cuprinde o serie de condiţii care trebuie respectate:
- prezenţa camerei cu flux laminar de aer şi sterilizarea tuturor obiectelor plasate
în această cameră
- echipament de protecţie (mască, mănuşi) pentru persoanele ce intră în cameră
- decontaminarea pielii şi a sistemului digestiv
- prepararea specială a mâncării
Principalul dezavantaj este costul ridicat ale metodei, destul de dificil de suportat atât
pentru pacienţi cât şi pentru familie şi personalul medical. În plus, realizarea unui mediu
complet steril nu prezintă avantaje semnificative, comparativ cu alte metode de protecţie.
c). Evitarea posibilităţilor de infecţie
Alimente – fructele/legumele proaspete, alimentele negătite sunt frecvent contaminate
cu bacili Gram negativi (în special P. aeruginosa, E. coli şi K. pneumoniae). Dieta gătită pe
durata neutropeniei scade riscul de infecţie.
Obiecte - aparatele de aer condiţionat, radiatoarele, capetele de duş, florile pot fi

contaminate cu bacterii, deşi nu sunt implicate major în provocarea infecţiilor. Se va avea în
vedere igiena mâinilor după manipularea obiectelor.
d). Locul în care se găseşte bolnavul
Incidenţa infecţiilor cu Aspergillus este crescută în vecinătatea şantierelor sau în
camerele în care s-au efectuat recent reparaţii.
e). Alte măsuri
Cateterele I.V. amplasate în venele periferice vor fi înlocuite la intervale de cel puţin
72 ore. La pacienţii neutropenici se vor evita termometrizarea rectală, administrarea de
supozitoare sau tuşeul rectal efectuat de rutină.
Particularităţile infecţiilor la pacienţii cu cancer

În cazul pacienţilor cu cancer semnele şi simptomele infecţiilor sunt necaracteristice
sau mascate de tratamentele antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene sau de morfină.
Febra nu este întotdeauna determinată de infecţie, ci poate fi produsă de către
citokinele eliberate de către celulele neoplazice, de intensificarea proceselor metabolice de
la nivel tumoral sau printr-o reacţie inflamatorie din partea organismului. În situaţiile în care
febra este prelungită, se recomandă antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi,
aspirina şi paracetamolul având un efect redus în febra de etiologie neinfecţioasă. În acest
tip de febră – neoplazică – Naproxen, Indometacin şi steroizii au un efect antipiretic selectiv.
În cazul pacienţilor aflaţi în stadii terminale nu se recomandă antibioterapia
parenterală din consideraţii etice. De asemenea, în cazurile de septicemie la pacienţii
terminali nu se indică un tratament intensiv, agresiv, deoarece ar prelungi inutil suferinţa
bolnavilor, fără a controla efectiv infecţia.
II. Sângerările
Sângerările de orice fel apar la mai puţin de 20% din pacienţii cu cancer avansat.
Mortalitatea datorată acestora este reprezentată de mai puţin de 5% din cazuri. Hemoragiile
catastrofice externe sunt mai puţin frecvente decât cele interne.
Sângerările superficiale (de suprafaţă)
Sângerările de suprafaţă pot fi exacerbate de administrarea de antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) (aspirina, flurbiprofen, ibuprofen, naproxen), care alterează funcţia
trombocitară. În aceste cazuri se va trece la administrarea unui salicilat nonacetilat, de
preferinţă un inhibitor al ciclooxigenazei-2 (COX-2) sau Paracetamol. Alte opţiuni posibile
includ:
1. Măsuri fizice
- Pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute şi îmbibate cu soluţie 1/1000
de epinefrină (1mg/1ml) sau acid tranexamic 500 mg în 5 ml.
- Aplicarea de beţişoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas şi cavitatea
bucală, pe nodulii cutanaţi sau pe tumoretele fungice
- Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan)
- Tratamente diatermice
- Crioterapie
- Laserterapie
2. Medicamente hemostatice
a. topice: - pastă de Sucralfat, 2g administrate sub formă de jeleu preparat de
farmacie
- suspensie de Sucralfat, 2 g/10 ml, administrată de 2 ori pe zi, intrabucal

/ intrarectal
b. sistemice: - antifibrinolitice (Acid tranexamic - se începe cu 1,5 mg, urmată de o
doză de întreţinere de 1 g x 3/zi; se poate continua un timp indefinit
cu 500 mg x 3/zi sau se întrerupe tratamentul după încetarea
sângerării şi se reîncepe administrarea la reapariţia hemoragiei) -
reduc pierderea de sânge de la nivelul capilarelor prin inhibarea
fibrinolizei.
- hemostatice (Etamsilat 500 mg x 4/zi) - restabilesc adezivitatea
plachetelor sangvine.
3. Radioterapia
Atât RT externă cât şi brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor
ulcerate din diferite părţi ale corpului: piele, plămâni, esofag, rect, vezică urinară, uter, vagin.
Epistaxisul
Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal
(aria lui Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (de exemplu strângând nările
pentru o perioadă de 10-15 minute). În caz de eşec folosirea unui beţişor cu Nitrat de argint
este eficientă. În cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal, timp de 2 zile,
cu un pansament îmbibat în soluţie de Epinefrină 1/1000, 1 mg /1 ml.
Dacă sângerarea continuă, cu pătrunderea sângelui la nivelul orofaringelui, atunci
sediul probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitând o intervenţie O.R.L. de
tipul implantării unui cateter cu balonaş, tamponament cu un pansament îmbibat în pastă
parafinată de iodoform cu bismut timp de 3 zile, sau cauterizare sub anestezie locală.
După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobină. În
leucemii este indicată o transfuzie de masă plachetară.
Hemoptizia
În cancer, hemoptizia poate apare prin:
- infecţie pulmonară (acută sau cronică),
- progresie tumorală (primară sau secundară) în plămâni,
- embolie pulmonară.
Cauza este diagnosticată prin simptomele de însoţire, cum ar fi eliminarea de spută
mucopurulentă în infecţii sau durerea pleurală în embolia pulmonară.
Expectorarea de sânge prin tuse poate să nu fie consecinţa unei hemoragii pulmonare.
La pacienţii cu tendinţă spre trombocitopenie, sângerarea poate să apară în special la nivelul
nasului sau al faringelui. Sângele închis la culoare este mai probabil generat la nivel
pulmonar.
Medicul va asculta cu atenţie istoricul pacientului, fără a tenta să minimalizeze
situaţia. Va încerca de asemenea să calmeze pacientul asigurându-l că deşi hemoptizia este
un episod neplăcut şi anxiogen, totuşi riscul letal este foarte redus.
Tratamentul specific constă în următoarele măsuri:
 Administrarea de corticosteroizi suprimă sau reduce intensitatea hemoptiziilor mici dar
persistente asociate cu progresia tumorală (eliminarea de spute hemoptoice). Se
administrează:
- Dexametazonă 2-4 mg o singură dată pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o dată pe zi
 Ca măsură de urgenţă cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrină (soluţie
1/1000, 1mg/1ml, diluată în 5 ml soluţie de ser fiziologic), administraţi până la de 4 ori pe zi.
 Medicamente antifibrinolitice: Acid tranexamic în doză iniţială de 1,5g, apoi în doze de
întreţinere de 1g x 3/zi.
 Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi

Dacă hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic
sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei (RT). Radioterapia externă are o
rată de răspuns de peste 80% în cancerele pulmonare primare. Există mai multe modalităţi
de administrare:
- 10 Gy într-o singură doză
- 17 Gy în 2 fracţii, la interval de 1 săptămână
- 20 Gy în 5 fracţii zilnice
Brahiterapia poate fi o alternativă eficace la RT externă. Alte modalităţi terapeutice pot fi:
• crioterapia
• laserterapia (are rezultate excelente şi poate fi repetată ori de câte ori este nevoie).
Hemoptizia masivă
Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea
apar pe un fond de infecţii pulmonare cronice sau acutizate, mai degrabă decât la pacientul
cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie să fie masivă pentru a produce alterarea funcţiei respiratorii.
Moartea este produsă mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvină. Pierderea a
400 ml de sânge într-un interval de timp de 3 ore sau a 600 ml în 24 de ore are un risc de
mortalitate de 75%.
Hemoptizia masivă trebuie tratată ca o urgenţă medicală, cu rezerva aplicării unor
manevre invazive în cazurile de tratament cu valoare paliativă (bronhoscopie, intubaţie,
embolizarea arterelor bronşice). Atât pacientul cât şi familia trebuie chestionaţi în ceea ce
priveşte dorinţa de a mai fi resuscitat sau nu.
Menţinerea liberă a căilor respiratorii are o mare importanţă. Dacă este identificat
locul sângerării, pacientul va fi culcat pe partea plămânului afectat. Dacă originea sângerării
este necunoscută, pacientul va fi plasat într-o poziţie cu capul mai jos decât corpul asociind
administrarea de oxigen şi aspiraţia căilor respiratorii. Dacă pacientul nu suportă această
poziţie el poate fi aşezat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasată pe piept. Tragerea capului
spre spate poate redeclanşa sângerarea. După 1-2 ore, pacientul se poate ridica în picioare.
Prin aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă, va putea reuşi prin manevre de
tuse să disloce cheagul şi în consecinţă să reducă wheezing-ul.
În cazul hemoptiziilor cu risc letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul
Morfină/Diamorfină sau o seringă plină cu 10 mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde
de tratamentele anterioare cu opioizi. La pacienţii care nu au mai primit niciodată Morfină,
o doză de 10 mg administrată la fiecare 4 ore este suficientă. Scopul tratamentului este de a
reduce frica pacientului. Dacă acesta este în stare de şoc, prezentând vasoconstricţie
periferică, atunci medicaţia va fi administrată i.v., i.m., sau intrarectal.
Scăderea tensiunii arteriale (TA) poate duce la oprirea hemoptiziei, deşi creşterea ei
ulterioară poate redeclanşa pierderea de sânge. Cel mai important este ca pacientul să nu fie
lăsat singur până când pericolul nu este înlăturat.
Hemoragia rectală sau vaginală

Hemoragia rectală / vaginală în cancerul avansat este consecinţa evoluţiei locale a
tumorii sau a RT. Diareea cu sânge este o complicaţie a RT intrapelvine (în cazul cancerelor
de col uterin sau de prostată). Este determinată de lezarea inflamatorie a mucoasei rectului
şi a colonului sigmoid şi este autolimitată. În anumite cazuri particulare, se tratează cu clisme
cu retenţie, prin care se administrează următoarele substanţe:
- Prednisolon 20mg în 100mlx 1-2/zi sau preparate cu Prednisolon 5mg +
Sucralfat 3g în 15mlx 2/zi
! Sângerarea survenită pe un teren de proctocolită ischemică cronică (apărută

după iradiere) nu beneficiază de administrarea de Prednisolon, dar răspunde
în general la Acid tranexamic sau Etamsilat p.o.
- suspensie de Sucralfat administrată intrarectal.
! În acest caz sângerarea se opreşte după 1-2 săptămâni de tratament. Pentru
siguranţă, administrarea de Sucralfat va mai continua timp de o săptămână.
În cazul sângerărilor apărute în tumori rectale/vaginale se va efectua RT paliativă
(excepţie: pacienţi cu speranţă de viaţă mai mică de 2-3 săptămâni. Dacă RT nu este posibilă,
se va aplica tratamentul medicamentos.
Hematuria
Hematuria este asociată în general cancerelor avansate apărute la nivelul tractului
urinar, în special pe vezica urinară, dar pot fi determinate şi de cistita cronică postradică.
În cele mai multe cazuri sângerarea este uşoară şi nu necesită nici un tratament.
Hematuriile de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de Acid tranexamic
şi/sau Etamsilat. În unele cazuri se trece la administrarea intravezicală printr-un cateter a
unui hemostatic convenabil. Acesta este menţinut în vezică, timp de 1 oră, frecvenţa
administrărilor variind între 2-6/zi. Dacă sângerarea persistă, se va trece la administrarea
continuă prin intermediul unui cateter cu 3 căi. O altă alternativă ar fi irigarea vezicală cu
soluţie salină rece 3l/24 ore. Soluţia salină este păstrată într-un frigider la temperatura de
4°C, înainte de folosire.
Uneori substanţa coloidală administrată poate precipita în cateter, mai ales la rate
scăzute de irigare. Problema se rezolvă prin creşterea vitezei de irigare. Unii pacienţi acuză
febră minoră sau jenă suprapubiană (3).
Hematemeza acută, melena proaspătă

Hematemeza acută provenită de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric
poate fi precipitată prin consumul de AINS şi/sau corticosteroizi. Dacă pacientul primeşte
un astfel de tratament şi acesta este necesar, se vor modifica dozele şi regimul lor de
administrare. Se poate asocia Misoprostol, un inhibitor de pompă protonică, un antagonist
de receptori H2 sau Sucralfat. În cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg
S.C., sau Diazepam 10 mg, intrarectal. În cazul melenei, ca şi al sângerării vaginale,
Diazepam poate fi administrat şi p.o.
Pacientul va fi supravegheat continuu până la remedierea simptomelor sau până la
producerea decesului. Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 minute. Stabilitatea sau chiar
scăderea acestuia este un semn că sângerarea a încetat. Măsurarea presiunii sangvine nu este
necesară. Se va recolta sânge pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei transfuzii
(posibilitatea va fi luată în calcul dacă pacientul supravieţuieşte mai mult de 24 ore).
Indicaţiile transfuziei în cadrul tratamentelor paliative sunt:

- prezenţa unor simptome atribuibile anemiei (oboseala, slăbiciunea, dispneea de
efort), care sunt obositoare pentru pacient, îi limitează mult activitatea şi pot fi
corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de sânge să aibă un efect durabil de cel puţin 2 săptămâni
- pacientul solicită analiza grupei sangvine şi cere transfuzia
Contraindicaţiile transfuziei sunt următoarele:
- absenţa oricărui beneficiu după o transfuzie anterioară
- pacient muribund, aflat în fază terminală
- transfuzia nu trebuie să prelungească chinurile pacientului prin simpla amânare a
morţii
- nu se va ţine cont de dorinţele familiei, care susţine că „trebuie făcut ceva”.

Transfuzia de sânge este utilă la peste 75% din pacienţi, în sensul ameliorării stării
generale, al creşterii senzaţiei de vigoare, al ameliorării dispneei. Efectul benefic apare atât
la pacienţii cu hemoglobină ≤ 8 g/100 ml cât şi la cei cu valori cuprinse între 8-10 g/100 ml.
Ca întotdeauna, măsurile de profilaxie sunt mai bune decât tratamentele curative.
Se va folosi întotdeauna cea mai mică doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina
poate fi combinată cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se poate
face prin administrarea de Aspirină tamponată. Se vor utiliza AINS cu cele mai scăzute
efecte secundare asupra mucoasei gastrice (ex.: Ibuprofen) sau cele cu absorbţie gastrică
slabă (Diclofenac, Ibuprofen). Anularea efectelor secundare digestive se va obţine şi prin
utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenază-2 (Meloxicam, Nimesulide).
La pacienţi cu probleme preexistente/importante se va prefera administrarea de
Paracetamol în loc de AINS.
Hemoragia prin erodarea unei artere/evoluţia locală a unei neoplazii (gât, axilă,
regiune inghinală)
Apariţia unor hemoragii în antecedente este o indicaţie de administrare profilactică a
unui anxiolitic, cum ar fi Diazepam 5-10 mg, seara înainte de culcare.
Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns, schimbat la
intervale regulate. Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg
intrarectal. Pacientul nu va fi lăsat singur până când sângerarea nu este ţinută sub control.
Hemoragia masivă din artera carotidă poate apare în cancerele O.R.L. recidivante, în
special după intervenţii chirurgicale sau după RT. Decesul se poate produce în câteva
minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenţie; este singura metodă prin care pierderea de
sânge poate fi prevenită.
Hemoragia severă
La un pacient aflat în fază terminală, hemoragia va fi privită ca un eveniment final şi
nu se vor încerca manevre de resuscitare ale bolnavului (4).
Bibliografie
1. Sarara Lister, Lisa Douherty (eds). Wound management. In The Royal Marsden Manual of Cancer
Nursing Procedures.Wiley Blackwell 2019: 227-252.
2. Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. – From the Infectious Diseases Society of America:
Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Unexplained Fever. J.
Infect. Dis. 1990;161:381-396.
3. Ito J. – Infectious complications. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach.
8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 983-1012.
4. Klasterassky J. – Fever and neutropenia during intensive chemotherapy. Ann. Oncol. 1993; 4 : 603 –
606.
5. Pizzo P. – Considerations for the Prevention of Infectious Complications in Patients with Cancer. Rev.
Infect. Dis. 1989;11(suppl 7):S1551-811.
6. Pizzo P. – Management of Fever in Patients with Cancer and Treatment of Induced Neutropenia. N. Engl.
J. Med. 1993; 328:1 323-1332.
7. Segal B.H., Walsh J., Gea-Banacloche J.C. – Infections in the cancer patients. În DeVita V.T. Jr.,
Rosenberg S., Hellman S.A. (eds.) - Cancer: principles and practice of oncology. 7th Edition, Lippincott,
Capitol 58. Mucozita | 595
Capitol 58
MUCOZITA
Lucian Miron
Reprezintă orice leziune inflamatorie şi/sau ulcerativă a tractului oral şi/sau gastro-
intestinal. Deşi poate apărea în contextul imunodeficienţei sau a infecţiilor, este o
complicaţie frecventă după chimo- şi radioterapie. Incidenţa generală după chimioterapie
este de peste 20%, dar variază în funcţie de agenţii chimioterapici utilizaţi (31). Prevenţia
şi terapia mucozitei orale este o strategie importantă deoarece poate face dificilă ingestia
lichidelor, nutriţiei şi medicaţiei (1).
Caracteristici:
- severitatea este dependentă de doză şi specifică tratamentului.
- debuteză în zilele 5-7 după iniţierea chimioterapiei, prin eritem, mucoasa bucală,
suprafaţa limbii şi a vălului palatin. Simptomele progresează până la descuamaţia
generalizată atingând un maxim în zilele 11 şi 14
- mai mult de 90% din ulceraţii se localizează pe mucoasa necheratinizată
- după chimioterapie, mucozita durează câteva zile până 2-3 săptămâni
La pacienţii oncologici, mucozita este determinată cel mai frecvent de citostatice
(antimetaboliţii: metotrexat şi 5-fluorouracil) şi de terapiile moleculare ţintite (erlotinib,
cetuximab, panitumumab).
Prevenţia mucozitei orale (2):
- măsuri generale: igiena orală riguroasă, modificări în dietă;
- apă de gură pe bază de benzidamină;
- crioterapia orală: sugerea de cuburi de gheaţă în timpul administrării chimioterapiei.
Acest tratament produce o vasoconstricţie temporară care scade doza de 5-fluorouracil
la nivelul mucoasei orale;
- terapie laser de intensitate mică (2 J/cm2);
- palifermin, un factor de creştere al keratinocitelor este singurul factor de creştere în
prezent aprobat de către FDA în prevenţia mucozitei.
Terapia mucozitei orale:
Tratamentul specific constă în:
- tratamentul gurii uscate,
- modificarea medicației: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice,
- tratamentul candidozei,
- tratamentul ulcerelor aftoase*.
Tratamentul simptomatic constă în (3):
- terapie antalgică cu morfină/fentanyl transdermic/apă de gură cu morfină/doxepină.
- gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucală înainte de mese și la nevoie.
- gargară cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu acțiune anestezică
uşoară locală, care este absorbit prin piele și mucoasa bucală.
- cocktail pentru stomatită indicat de National Cancer Institute, ce conține părți
egale de lidocaină gel 2%, soluţie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) și Maalox
596 | Capitol 58. Mucozita
(antiacid). Amestecul se ține în gură timp de aproximativ 2 minute după care se

elimină (3).
*
Ulcerele aftoase pot avea o cauză autoimună sau pot fi provocate de infecții oportuniste.
Terapia constă în administrarea de antibiotice și antiseptice sau supresori ai răspunsului
imun:
- clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de gluconat de clorhexidină 0,2%
- adminstrarea de suspensie de tetraciclină 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile
- pastile de 2,5 mg de hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi
- pasta dentară cu triamcinolon 0,1%. Se aplică într-un strat subțire la nivelul
ulceraţiilor de două pana la patru ori pe zi (4).
Candidoza orală
Candidoza orală este o infecţie oportunistă determinată de Candida albicans care se
manifestă în general prin apariţia unor plăci albicioase - fine si discrete la nivelul mucoasei
bucale şi groase şi confluente la nivelul limbii (37). Candidoza nu este o entitate clinică unică
ci, mai degrabă, un spectru de entităţi care variază de la candidoza pseudomembranoasă la
cheilita angulară şi candidoza eritematoasă; din acest motiv, aspectul clinic este heterogen –
unii pacienţi pot fi asimptomatici, în timp ce la alţii limba poate fi roşie, uscată, netedă şi
dureroasă sau pot apărea plăcile albicioase descrise anterior (1).
Există o serie de factori predispozanţi, cel mai frecvent legaţi de pierderea
integrităţii la nivelul mucoasei bucale sau de scăderea imunităţii locale şi generale (39).
Astfel, principalii factori de risc sunt:
- factori locali:
• hiposalivaţie
• fumat
• utilizarea de antibiotice cu spectru larg
• corticoterapia
• radioterapia la nivelul cavităţii orale sau glandelor salivare
- factori sistemici:
• vârste extreme (foarte tineri sau foarte vârstnici)
• malnutriţie
• chimioterapie în curs
• anomalii la nivelul limfocitelor T (HIV, leucemii, cancer, limfoame)
• anomalii ale leucocitelor (diabet zaharat, tratament imunosupresor)
• anemia
Tratamentul este specific și constă în administrarea de antifungice (15), alături de

păstrarea unei igiene orale:
- tratament local:
• Nistatin de 2-4 ori pe zi suspensie 1-5 ml sau miconazol gel. Majoritatea
pacienţilor răspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile.
• Miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurița.
Pacientul aplică cu limba gelul pe mucoasa bucală.
- tratament sistemic cu:
• Ketoconazol, 1 tabletă de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile
Capitol 58. Mucozita | 597
• Fluconazol, capsule de 150 mg

- infecţiile rezistente la fluconazol pot fi tratate cu voriconazol sau itraconazol (3).
Modificările gustului
Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterări de gust, fără relaţie cu
tumora primară, cu alte simptome digestive sau de prognosticul pacientului (30). Clinic,
pacientul poate acuza o scădere generala a sensibilității gustative (hipogezie, agezie) sau o
modificare în sensul scăderii sau al creşterii, a unei din cele patru tipuri de sensibilitate
gustativă. Disgeuzia poate apărea ca o complicaţie a oricărui cancer, însă este mai frecvent
întâlnită în cancerele ORL, cancerul mamar, cancerele tractului gastro-instestinal şi
cancerul bronho-pulmonar (4).
Principalele cauze includ:

- scăderea sensibilității papilelor gustative
- scăderea numărului de papile gustative
- afectarea de natură toxică a papilelor gustative
- deficit nutrițional
- administrarea unor medicamente ce determină alterări de gust:
• Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa
• Insulina administrată în cantităţi mari scade sensibilitatea în registrul dulce și
sărat
• Lidocaina scade sensibilitatea gustativă pentru dulce și sărat
• Benzocaina crește sensibilitatea pentru gustul acid
• 5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativă pentru amar și acid
• doxorubicina, flurazepamul, levodopa determină apariția gustului metalic,
• Litiul dă senzația că produsele lactate au gust rânced, este contraindicat consumul
ţelinei!
Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general (4):

- îmbunătăţirea igienei bucale și dentare
- tratamentul candidozei orale atunci când este prezentă
- administrarea de antifungice şi antibiotice (controversată)
- apă de gură cu clorhexidină (în special pentru disgeuzii pentru sărat sau amar)
- reducerea dozei/întreruperea agentului chimioterapic în cazuri severe
- asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de salivă în cavitatea orală (tratamentul
xerostomiei)
- modificări ale dietei:
• consumul unor alimente cu gust puternic
• modificarea după gust a conținutului de zahăr al alimentelor
• reducerea cantității de uree din dieta prin consumul de carne albă, ouă, produse
lactate
• mascarea gustului amar al alimentelor care conțin uree prin adăugarea de vin
sau bere la supe sau sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor
condimente, consumul mâncării la temperatura camerei sau mai scăzută (5).
598 | Capitol 58. Mucozita
Bibliografie

evaluation program. 6th edition 2018: 525-527.
2. Barasch A, Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered
questions. Oral Oncol. 2003;39:91–100.
3. Bensinger W, Schubert M, Ang KK, et al. NCCN Task Force Report prevention and management of
mucositis in cancer care. J Natl Comp Cancer Netw. 2008;121:2–4.
4. Blijlevens N, Sonis S. Palifermin (recombinant keratinocyte growth factor-1): a pleiotropic growth
factor with multiple biological activities in preventing chemotherapy- and radiotherapy-induced
mucositis. Ann Oncol. 2007;18:817–826.
5. Jensen SB, Jarvis V, Zadik Y, et al. Systematic review of miscellaneous agents for the management of
oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013;21:3223–32.
Capitol 59. Neuropatia periferică | 599
Capitol 59
NEUROPATIA PERIFERICĂ
Lucian Miron
Neuropatia este o întrerupere directă sau indirectă a căilor nervoase sau perturbarea
funcţiei specifice a unui nerv. Pierderea funcţiei (neuropatia) poate apare în orice locaţie la
nivelul sistemului nervos central (SNC), este de severitate variabilă şi poate fi temporară sau
permanentă.
Tipurile de neuropatie sunt:
a. mononeuropatia - determinată de leziuni ale terminaţiilor periferice / rădăcinilor
nervilor periferici; este asimetrică.
b. polineuropatia - afectează mai mulţi nervi; este bilaterală şi simetrică.
Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase,
ototoxicitate sau neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor
neurale. Cauza cea mai frecventă la pacienţii neoplazici este chimioterapia (CHT) cu
alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel, Procarbazină, Metotrexat
high-dose, Ifosfamidă, Citarabină, agenţi biologici (interferoni, IL-2, Thalidomidă).
Etiologie
Pacienţii cu cancer sunt particular vulnerabili la neuropatii datorată unei varietăţi de
cauze datorate bolii sau tratamentului. Cele mai frecvente tipuri de neuropatii sunt datorate
dozelor cumulative în sânge de substanţe neurotoxice (Cisplatin, taxani etc.). Leziunile
directe asupra fibrelor neuronale pot fi metabolice şi toxice.
Incidenţa neurotoxicităţii asociate CHT este crescută datorită tendinţelor de utilizare
a dozelor mari de citostaticelor neurotoxice în asociaţii. Depistarea precoce şi tratamentul
simptomelor de neurotoxicitate (ex.: reducerea dozelor de CHT) poate conduce la dispariţia
simptomelor. Simptomele neurotoxice pot persista perioade lungi de timp determinând
modificări semnificative funcţionale, ce se pot permanentiza. Este, de asemenea, important
a se evalua funcţia renală, deoarece insuficienţa renală poate produce reducerea clearance-
ului agenţilor chimioterapici, conducând la o creştere a neurotoxicităţii.
Prevenţia şi depistarea precoce este remediul instalării leziunilor neurologice
permanente. Evaluarea simptomelor neurotoxicităţii trebuie efectuată de rutină, cu ocazia
fiecărei reveniri pentru cura chimioterapică periodică. În cazul anumitor protocoale de
asociaţie chimioterapică, modificarea secvenţei de administrare poate contribui la scăderea
incidenţei simptomelor.
Tabel 56.1. Criteriile de toxicitate pentru neuropatii după National Cancer Institute (S.U.A.)
Toxicitate Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad3 Grad 4
Reducere severă a
Reducere uşoară sau
Parestezii uşoare, sensibilităţii,
N sau fără moderată a
Neurosensibilitate pierderea reflexelor parestezii ce --,,--
modificări sensibilităţii, parestezii
tendinoase profunde determină impotenţă
moderate
funcţională
Slăbiciune Uşoară slăbiciune
Slăbiciune obiectivă
N sau fără subiectivă, fără obiectivă, fără
Neuromotilitate cu tulburarea Paralizie
modificări semne clinice tulburări semnificative
funcţiilor motorii
obiective ale funcţiei motorii
Pacienţii care primesc agenţi neurotoxici necesită o evaluare de bază a prezenţei

următoarelor disfuncţii:
600 | Capitol 59. Neuropatia periferică
a. Disfuncţiile senzoriale sunt caracterizate prin pierderea graduală a sensibilităţii la

nivelul extremităţilor. Pacienţii pot prezenta durere sau hipersensibilitate (creşterea
sensibilităţii). Picioarele sunt afectate mai frecvent decât mâinile deoarece iniţial sunt
afectate fibrele nervoase lungi. Se va evalua capacitatea pacientului de a simţi durerea,
temperatura, atingerea şi vibraţia; discriminarea fină va fi de asemenea testată.
b. Disfuncţiile motorii sunt evidenţiate prin scăderea forţei musculare şi a reflexelor
(particular la picioare), care interferă cu capacitatea pacientului de a merge, a sta şi a-şi
menţine echilibrul. Evaluarea funcţiei motorii implică evaluarea tonusului muscular, a forţei
de contracţie, flexiei, extensiei şi coordonării generale. Se vor evalua: reflexul pupilar,
egalitatea pupilară şi reflexul la lumină.
c. Disfuncţia cerebeloasă poate afecta postura, mersul şi vorbirea. Modificările
cerebeloase pot fi graduale şi reversibile. Sugestia de disfuncţie cerebeloasă include:
prezenţa nistagmusului, modificările de vorbire, modificările de postură, ataxia, scăderea
mobilităţii şi tremorul.
d. Disfuncţia cerebrală se poate manifesta prin modificări de status mental sau nivel
de conştienţă, pierderi de memorie sau de capacitate de concentrare şi modificări
comportamentale. Convulsiile pot surveni în prezenţa tumorilor primare sau metastazelor
cerebrale. Pacienţii vor fi examinaţi pentru a depista orice modificare a statusului mental,
incluzând: dezorientarea, pierderea de memorie, pierderea capacităţii de calcul aritmetic,
modificări emoţionale şi incapacitatea de a urma comenzi.
e. Disfuncţia sistemului nervos autonom (simpatic / parasimpatic) se poate manifesta
ca pierdere involuntară a funcţiilor corporale. Pacienţii vor fi testaţi pentru pierderea
controlului sfincterian al vezicii urinare şi intestinului (incluzând vezica neurogenă şi ileusul
paralitic). Modificările semnelor vitale pot fi de asemenea prezente.
Tratament
Prevenţia şi tratamentul neuropatiilor este experimental. O dată ce neuropatia este
identificată, singura cale de a preveni progresia sau leziunile este înlăturarea cauzei, cel mai
frecvent legată de tratamentul bolii. Dacă neuropatia nu este severă (grad III-IV), nu este
permanentă şi intolerabilă, iar tratamentul citostatic este eficace, adesea pacientul va menţine
planul de tratament cu ajustarea dozelor de chimioterapic.
Tratamentul neuropatiei periferice include mai mulţi agenţi care să o oprească sau să o
prevină. Unul din agenţii utilizaţi cu rezultate promiţătoare este Amifostina (Ethiol). Piridoxina
(vitamina B6) 100 mg x 2/zi se recomandă cu intenţia de a diminua neuropatia periferică. Când
survine durerea (în neuropatia severă) se pot asocia anticonvulsivante (ex. Carbamazepină) sau
antidepresive triciclice (Amitriptilină). Trebuie luate în consideraţie fizioterapia şi tratamentul
ocupaţional. Procedurile fizioterapice pot ameliora forţa musculară şi coordonarea, contribuind
la conservarea independenţei funcţionale a pacientului.
Pe baza gradului de alterare funcţională şi a pierderii senzoriale, pacienţii trebuie
sfătuiţi asupra normelor de securitate şi precauţiilor în conducerea auto.

Asistenta medicală poate fi confruntată cu următoarele probleme:
1. Alterarea confortului datorată modificărilor induse de neuropatii.
Pacienţii cu neuropatii pot dezvolta o creştere a sensibilităţii (hiperestezia), senzaţii
de arsură, parestezii, amorţeală la nivelul degetelor, muşchilor şi articulaţiilor. Durerea este
mai frecventă la pacienţii care prezintă complicaţii senzoriale datorate neuropatiei.
Intervenţii: se vor urmări recomandările din Capitolul 29.
Capitol 59. Neuropatia periferică | 601
2. Dificultatea de a presta activităţile de autoîngrijire şi activităţile la locul de muncă.

Pacienţii cu neuropatii pot prezenta o varietate largă de probleme ce pot interfera cu
capacitatea de a întreprinde o activitate normală de autoîngrijire. Pacienţii pot prezenta:
astenie fizică, pierderea sensibilităţii, dificultate de mers sau de a sta aşezat, imposibilitatea
prestării de activităţi motorii precum scrisul sau tastarea. Aceste simptome şi altele pot
inhiba capacitatea de a se îngriji şi de a presta activitatea normală.
Intervenţii:
- Se va evalua capacitatea pacienţilor de a presta activităţile de autoîngrijire şi la
locul de muncă. A se identifica ariile în care este nevoie de asistenţă.
- Se vor evalua resursele de susţinere socială şi organizaţiile neguvernamentale care
pot ajuta pentru recuperare.
- Încurajarea pacientului să-şi comunice simptomele şi dificultăţile activităţii de
autoîngrijire.
- Colaborarea cu alte cadre de îngrijire (ex.: kinetoterapeuţi, terapeuţi ocupaţionali)
pentru a ajuta pacienţii în învăţarea tehnicilor de prestare a activităţilor zilnice.
Scopul urmărit este optimizarea capacităţii pacientului de a-şi îndeplini activităţile zilnice.
3. Risc crescut de traumatisme datorate modificărilor neuropatice.
Disfuncţia senzorială şi motorie creşte riscul de complicaţii precum: căderi bruşte,
arsuri, tăieturi, leziuni musculare, pierderea mobilităţii articulare. Pacienţii cu disfuncţii
SNC prezintă riscul de pierdere bruscă de conştienţă, convulsii şi confuzie.
Intervenţii:
- Se va evalua tipul, gradul şi nivelul de neuropatie prezentat de pacient.
- Pacienţii cu deficite senzoriale vor fi instruiţi să utilizeze cu precauţie obiectele
tăioase, să nu-şi expună extremităţile la temperaturi crescute. Vor fi încurajaţi să
poarte şosete şi papuci comozi.
- La pacienţii cu distrofii musculare sau disfuncţii cerebeloase se vor evalua
necesităţile de asistenţă la domiciliu. Se vor evalua riscurile din mediul apropiat
pacientului, se va crea un mediu de securitate în caz de pierdere bruscă de
conştienţă.
- La pacienţii cu disfuncţii SNC, se vor monitoriza modificările statusului mental şi
posibilitatea de apariţie a convulsiilor. Se vor instrui persoanele din anturajul
pacientului asupra modalităţilor de acţiune în caz de urgenţă şi cum să crească
gradul de securitate din preajma pacientului.
- La pacienţii imobili se vor planifica mişcări pasive şi activităţi de diminuare a
riscului de leziuni cutanate.
Planul de educaţie a pacientului

1. se va educa pacientul şi familia cu privire la efectele secundare potenţiale ale
tratamentului.
2. Pacientul şi familia vor fi instruiţi cu privire la semnele şi simptomele datorate
neuropatiei şi necesitatea de a semnala orice modificare persoanei care are pacientul în
grijă.
3. Asistenta poate utiliza un chestionar simplu care poate ajuta la depistarea rapidă a
simptomelor specifice neuropatiei ce nu sunt raportate de pacient. Se vor formula
următoarele întrebări simple:
a. Prezentaţi dificultăţi la mers sau de echilibru ?
b. Aveţi tendinţa să păşiţi mereu peste un obstacol imaginar când mergeţi ?
c. Aveţi tendinţa să scăpaţi lucrurile din mână?
602 | Capitol 59. Neuropatia periferică
d. Aveţi dificultăţi să încheiaţi nasturii unei bluze sau cămăşi?

e. Aveţi dificultăţi să închideţi un fermoar?
f. Aveţi senzaţia de furnicături sau amorţeli la nivelul degetelor de la mâini şi
picioare?
4. Învăţarea pacientului şi familiei despre factorii de risc asociaţi neuropatiei şi de
importanţa mediului familial la domiciliu.
5. Se va recomanda pacientului să facă apel la organizaţii medicale de susţinere prin:
- terapie ocupaţională
- kinetoterapie
- susţinere psiho-socială.
Bibliografie
1. Knobf M.T., Tish M. – Assistenza infirmieristica in oncologia medica. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina
Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 559-563.
2. Sartorius-Mergenthaler S.E. – Neuropathies. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual
3. Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 563-565
Capitol 60. Plăgile (Fistule, escare) | 603
Capitol 60
PLĂGILE (FISTULE, ESCARE)
Lucian Miron
Fistulele
Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ
cavitar şi piele.
Majoritatea fistulelor în cancerul avansat se dezvoltă ca urmare a infecţiilor
postoperatorii şi/sau a radioterapiei (RT). Doar în câteva cazuri, ele sunt provocate de către
progresia tumorală şi necroză (1).
Fistulele recto-vaginale și recto-vezicale

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatică se obţine
prin realizarea unei colostomii, ileostomii sau by-pass ureteral. Pe de altă parte pacientul va
acuza în continuare efectele secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacienţilor refuză
intervenţia chirurgicală.
Fistulele entero-cutanate
Principalele scopuri ale tratamentului paliativ în aceste situaţii sunt:
- colectarea secreţiilor
- protejarea pielii
- înlăturarea mirosurilor neplăcute
La pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 2-3 luni se va lua în calcul nutriţia
hipercalorică i.v. Aceasta compensează pierderile de nutrienţi prin fistulă şi ajută procesul
de vindecare.
Administrarea unui bun tratament simptomatic determină ca 50% din fistulele entero-
cutanate să se închidă spontan. Ileostomia temporară va facilita închiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele entero-cutanate pot fi
clasificate în funcţie de: - suprafaţă (mici şi mari)
- cantitatea de material eliminată
Fistulele cu suprafaţă mică a orificiului şi cele cu debit scăzut (în general colo-
cutanate) primesc un tratament asemănător cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafaţă mare sunt mai dificil de tratat, în special datorită
perioadei mai lungi necesare pentru vindecare (2).
Fistulele ileo-cutanate
Au în general un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat este foarte iritant
(datorită conţinutului ridicat de enzime proteolitice), contactul lor cu pielea ducând la
înroşire în decurs de mai puţin de o oră şi la excoriaţii în 3-4 ore. Durerea este frecvent slab
responsivă la administrarea de Morfină.
Secreţia eliminată poate fi redusă prin administrarea de :
- Loperamid până la 30 mg/24 ore – este eficient în fistulele ce interesează ileonul
terminal (permite un grad mai ridicat de absorbţie ileală, ca urmare a prelungirii
timpului de tranzit şi a efectului de stimulare a absorbţiei)
- Scopolamină 60-120 mg/24 ore în perfuzie S.C. – reduce secreţiile
gastrointestinale
604 | Capitol 60. Plăgile (Fistule, escare)
- Octreotid 100 μg la 8 ore S.C. sau 250-500 μg/24 ore în perfuzie S.C. – reduce
secreţiile gastrointestinale
Dacă fistula este situată în vecinătatea unei proeminenţe osoase se va utiliza o pungă
colectoare simplă şi subţire care nu va jena tegumentul suprajacent. Dacă fistula prezintă
mai multe orificii de ieşire se va determina dacă este cazul să se utilizeze o singură piesă
colectoare sau mai multe.
Pentru o aplicare corectă a pungii colectoare, fistulele trebuie pregătite chirurgical, cu
marginile orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafeţei pielii în jurul orificiului se va
utiliza o pastă specială adezivă, care se va întinde în strat uniform, cu degetul sau cu o
spatulă, în jurul marginilor orificiului. Un nou strat se adaugă (dacă este necesar !), după
cele 30 secunde necesare uscării stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii în timpul
somnului, se pot folosi pungi extensibile, care nu riscă sa fie prinse sub pacient.
Înlăturarea mirosurilor neplăcute se realizează la fel ca şi în cazul stomelor (3).
Fistulele oro-cutanate
Fistulele pot de asemenea apărea între cavitatea bucală şi faţă sau pielea gâtului. Pe
lângă deformarea feţei şi aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de salivă
sau de lichide ingerate. Dacă fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucată de pansament
este suficientă, sau se pot folosi pungi de colectare utilizate în serviciile pediatrice. În cazul
fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spumă siliconică. Dopurile de
spumă siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor entero-cutanate (4).
Cancerul ulcerat
Ulceraţia de natură primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi
prezintă o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum:
- durerea
- secreţia / sângerarea
- infecţia
- mirosul neplăcut
Tratament
A se vedea tratamentul durerii şi al sângerării la capitolele respective. Tratamentul
infecţiei şi al secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit. Mirosul
neplăcut este cauzat în parte de către necroza tumorală, dar se datorează în principal infecţiei
profunde cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
 spray-uri pentru reîmprospătarea aerului din camera pacientului
 deodorante de tipul NaturCare care inhibă mirosul prin acţiune chimică, deodorizare
electrică
 administrare sistemică de metronidazol 400 mg x 2/zi, 10 zile. Daca dozele mari de
metronidazol provoacă greaţă se poate încerca cu doze mai mici (200 mg x 2/zi)
 iaurt proaspăt x 2/zi (uneori ajută)
 aplicarea de substanţe de tip film (Opsite - elimină total mirosul) sau gel hidrocoloid
 utilizarea agenţilor oxidanţi a fost redusă ca urmare a încercării de a menţine sănătoase
tegumentele din jur
 irigarea cu apă oxigenată 3%
 în cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicaţii de peroxid de benzoil 10-
20%. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic, care produce frecvent
dermatită iritativă şi poate determina dermatită alergică. Pielea normală din jurul
ulceraţiei trebuie protejată cu ulei de parafină sau cu pastă de zinc. Cavitatea ulcerului
malign este umplută cu pansamente îmbibate în soluţie de peroxid de benzoil, menţinute

în poziţie de către un film plastic care aderă la pasta protectoare ce înconjoară ulceraţia
şi este fixat de către o faşă abdominală. Pansamentul se schimbă o dată pe zi, cu excepţia
cazurilor în care secreţia este în cantitate crescută. Suprafaţa pansată se curăţă cu ser
fiziologic de fiecare dată. Arsurile ce apar după aplicarea pansamentului dispar în
aproximativ 30 minute (5).
• Ulcerele de decubit
Leziunile de decubit sunt ulceraţii care interesează pielea şi/sau ţesutul subcutanat,
cauzate de ischemia secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare.
Patogeneză
Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decât
presiunea din interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni, aplicate chiar pentru
perioade de timp scurte, de numai 1-2 ore, pot produce modificări celulare ireversibile ce
conduc la moartea celulară. Acest fenomen se petrece în special în ţesuturile care acoperă
proeminenţele osoase. Principalele localizări la nivelul cărora pot apărea ulcere de decubit
sunt: urechea, proeminenţa cifozei toracice, sacrumul, marele trohanter, capul fibulei,
maleola. Cu o frecvenţă mai mică, ulcerele de decubit pot apare şi la nivelul occipitalului,
mastoidei, acromionului, spinei scapulei, condilului lateral al humerusului, tuberozităţii
ischionului. Adoptarea poziţiei şezânde se soldează cu o presiune cutanată la nivelul
tuberozităţii ischiatice de aproape 300 mm Hg; presiunea la nivelul călcâielor, în poziţia
aşezat pe patul de spital, este de 160 mm Hg.
Factorii de risc pentru apariţia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micşorarea mobilităţii, fragilitatea tisulară, anemia,
malnutriţia (deficitul de proteine, vitamină C, zinc), deshidratare, hipotensiune,
circulaţie periferică deficitară, incontinenţă, deficit neurologic senzorial / motor,
vârstnici, agitaţie, pacient muribund sau obnubilat, comă
- extrinseci: presiune, forţe de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomodă,
infecţii, igienă insuficientă (6).
Prevenţie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii dintre pacienţii cu cancer aflaţi în fază
terminală. Medicul va avea ca principiu de bază oferirea unui grad ridicat de confort al
pacientului, chiar în detrimentul apariţiei echimozelor şi a complicaţiilor lor.
Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode.
Astfel, amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect
foarte favorabil. La pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la saltele de plajă umplute cu apă
la temperatura corpului. Temperatura va fi menţinută cu ajutorul pernelor electrice, puse în
funcţiune în momentul în care pacientul părăseşte patul. Spălarea saltelei se va face cu apă
şi săpun, şi va fi acoperită cu un cearşaf obişnuit.
O alternativă mai rar folosită este folosirea unei piei de oaie atent pieptănate.
Pacientul trebuie să îşi modifice periodic poziţia în pat. Forma patului se poate
modifica în unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Când această soluţie nu este disponibilă
se modifică poziţia pacientului care va fi sprijinit de pături făcute sul. Se mai pot utiliza
forme profilate, adaptate regiunii afectate, sau forme gonflabile
Pacienţii vor fi încurajaţi să se mişte în pat, să-şi ridice trunchiul, să se întoarcă de pe
o parte pe alta de 3-4 ori pe oră. Întoarcerea pacienţilor în pat de către personalul medical
depinde de mai mulţi factori:
- starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau în stare
de inconştienţă
- gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi poziţie este menţinută timp
îndelungat
- gradul de disconfort resimţit în momentul modificării poziţiei
- prezenţa altor factori de risc (4).
Îngrijirea pielii
Pielea va fi examinată la nivelul întregului corp de fiecare dată când poziţia
pacientului este schimbată. Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii,
tratamentul adecvat al pielii uscate sau umede.
Este imperativă evitarea traumatismelor, prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi,
modificarea poziţiei prin ridicarea corpului şi nu prin tasare, aşternut neted, fără pliuri,
purtarea de lenjerie largă, evitarea supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe
mai curând decât a leucoplastului.
Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea
concentraţiilor optime de albumină plasmatică (>30g/l) şi hemoglobină (>10g%) este un
ideal imposibil de atins. La pacientii malnutriţi, vindecarea este stimulată de administrarea
de vitamină C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este recomandabilă la pacienţii cu o
speranţă de viaţă mai mare de câteva luni.
Tratament
Principalele cauze care determina întârzierea vindecării sunt:
- hipoxia tisulară
- necroza de suprafaţă a ulcerului
- infecţia
- tratamentul necorespunzător
- tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fără un aflux de sânge corespunzător. Presiunea locală va
fi deci pe cât de mult posibil evitată. Apariţia ţesutului curat, roşu, de granulaţie este posibilă
numai după rezolvarea infecţiei locale şi înlăturarea escarelor.
În multe cazuri, leziunile pot fi infectate şi urât mirositoare. Deoarece pielea este în
mod normal colonizată de o mare varietate de microorganisme, colonizarea bacteriană a
ulcerului este inevitabilă. Totuşi, tratamentul antibiotic nu se va aplica decât în momentul
apariţiei semnelor clinice de infecţie. Singura excepţie în care antibioticele sistemice pot fi
folosite este prezenţa celulitei la nivelul ţesuturilor periulceroase. Antibioticele sistemice pot
determina diaree şi invazia organismului de către microorganisme rezistente. Antisepticele
(alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid etc.) sunt utilizate mai puţin datorită
efectelor lor secundare. Curăţarea se va face cu soluţie de ser fiziologic sau chiar cu apă
curată.
Ţesutul de granulaţie trebuie protejat de temperaturile scăzute, de uscarea la aer şi
traumatisme în momentul schimbării hainelor. Agenţii protectori pot cauza macerarea pielii
şi de aceea vor fi utilizaţi cu mare atenţie.
Tratamentul simptomatic va fi efectuat în funcţie de localizare şi aspectul clinic al
leziunii.
• Leziune necrotică
Se va realiza debridarea chirurgicală, cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va
consta în aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide.
• Ulcer zemuind
Se va înlătura secreţia şi detritusul celular, cu scopul de a obţine o bază curată în
vederea epitelizării. Se vor aplica hidrogeluri şi/sau paste hidrocoloide.
• Ulcer cu ţesut de granulaţie
Se va stimula granulaţia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide şi straturi de

alginaţi
• Ulcer în curs de epitelizare
Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderenţă slabă. Se vor evita corticoizii topici
(inclusiv ca spray – Bioxiteracor®)
• Ulcere suprainfectate
Tratamentul infecţiei se va face cu antibiotice de tip Metronidazol P.O. sau topic în
infecţiile cu anaerobi, sau cu Sulfadiazină argentică, pentru Pseudomonas.
Se vor aplica local pansamente cu aderenţă slabă, straturi de alginaţi. Înlăturarea
mirosurilor neplăcute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre
active încorporate (5).
Escarele de decubit
Escarele pot fi observate la aproximativ 20% dintre pacienţii cu cancer în stadiu
avansat şi reprezintă distrugeri tisulare ce apar ca urmare unui deficit nutriţional local.
Escarele sunt cel mai frecvent întâlnite la nivel sacrat, maleolar şi cubital, unde se
exercită o presiune timp mai îndelungat, determinând tulburări trofice ce duc la apariţia
escarelor sau chiar a necrozei tisulare. Aceste leziuni tegumentare pot constitui o poartă de
intrare pentru diverşi agenţi patogeni.
Etiologie
Cauzele ce conduc la apariţia escarelor pot fi directe sau indirecte:
1. Cauze directe:
o Infecţiile (prin ele înseşi sau prin intermediul toxinelor bacteriene)
o Substanţele chimice caustice
2. Cauze indirecte:
o Compresiunea continuă la nivelul zonelor cu proeminenţe osoase
o Ischemia
o Leziunile vasculare
Factorii favorizanţi ce conduc la apariţia escarelor sunt reprezentaţi de:
o Scăderea ponderală, anemia, deshidratarea, malnutriţia – deficit proteic, de
vitamină C
o Insuficienţa circulatorie
o Pacienţi - vârstnici
- cu starea de conştienţă alterată
- imobilizaţi la pat / paralizaţi
- astenici / cu o debilitate generală
o Pacienţi ce au primit tratament îndelungat cu corticosteroizi
Aspecte clinice
Sunt descrise 4 grade în funcţie de gravitatea leziunii:
o Gradul I : tegumentul este intact, eritematos, indurat şi umed.
o Gradul II: leziunea tegumentară este superficială, sub forma unei ulceraţii
cu exsudat sero-sangvinolent; apar vezicule sau bule.
o Gradul III: ulceraţie profundă, până în hipoderm, acoperită cu ţesut
necrotic.
o Gradul IV: ulceraţie foarte profundă, până la nivelul fasciei musculare,
muşchilor sau a osului, prezenţa necrozei şi a suprainfecţiei (6).
Tratament
Tratamentul constă în prevenţia apariţiei escarelor şi terapie activă.
1. Tratamentul preventiv:
• Menţinerea tegumentelor curate şi uscate.
• Evitarea contactului cu urina sau materiile fecale, a contactului cu
îmbrăcămintea umedă sau lenjeria de pat umedă, evitarea căldurii excesive, a
aplicaţiilor locale cu alcool, evitarea masajului riguros.
• Mobilizarea activă a pacientului prin modificarea frecventă a poziţiei în pat,
aşezarea pe saltele, colace de cauciuc sau alte suporturi care să reducă presiunea
la nivelul proeminenţelor osoase.
• Evitarea administrării de corticosteroizi, a sedativelor sau a excesului de
antialgice.
• Asigurarea unei nutriţii adecvate.
2. Tratamentul activ:
Va fi mai energic în cazul leziunilor incipiente şi mai blând în cazul pacienţilor
preterminali.
• Toaleta leziunii cu ser fiziologic.
• Aplicarea locală de antiseptice pentru un timp scurt: Rivanol 1%, Betadină.
• Debridante în scopul eliminării ţesutului necrotic: colagenază, substanţe
hidrofile.
• Excizia chirurgicală a ţesutului necrotic.
• Aplicarea locală de antibiotice, metronidazol.
• Antialgice.
• Antibioterapia sistemică se recomandă numai în cazurile de infecţie mai severă
(celulită, osteomielită)(7).
Îngrijirea tumorilor ulcerate

Tumorile exulcerate au o evoluţie locală, invadează tegumentul, se suprainfectează,
sângerează, modifică aspectul corpului, produc durere şi un miros neplăcut, ce deranjează
atât pacientul, cât şi familia.
Se dezvoltă oriunde pe tegument, dar mai frecvent sunt întâlnite la nivelul sânului,
gâtului, regiunii faciale, axilare, inghinale. Necesită o îngrijire şi pansare regulată pentru a
menţine regiunea curată şi a preveni suprainfecţia.
Tratament
1. Se spală regiunea cu ser fiziologic.
2. Se îndepărtează ţesutul necrotic cu apă oxigenată sau cu pansamente ce conţin
debridante. Nu se vor folosi antiseptice (hipocloriţi) şi apa oxigenată în exces deoarece
întârzie procesul de granulaţie.
3. Sângerarea de la nivelul ulceraţiei poate fi ameliorată prin utilizarea adrenalinei 1/1000
aplicată pe pansament, a fibrinei sau a gelasponului.
4. Pentru a combate infecţiile anaerobe se poate utiliza metronidazol gel – aplicaţii locale
– sau se poate administra P.O. sau I.V., 2 g/zi, sau se poate administra Clindamicina
P.O., 1 g/zi, în 4 prize.
5. Pansarea se va realiza cu grijă, administrându-se eventual un antialgic. Pentru realizarea
unui pansament corespunzător trebuiesc respectate anumite reguli:
o Pansamentul trebuie să permită absorbţia exsudatului produs în exces şi a
compuşilor toxici, ceea ce ajută la reducerea durerii şi a tumefacţiei
o Pansamentul nu trebuie să fie aderent, pentru a nu distruge ţesutul de granulaţie
în momentul îndepărtării.
o Trebuie să permită schimburile gazoase pentru formarea de noi capilare şi

pentru formarea ţesutului de granulaţie.
o Trebuie să menţină umiditatea pentru a se realiza migrarea celulelor epiteliale
dintr-o parte în alta a suprafeţei afectate. Dacă nu se respectă această condiţie
vindecarea este întârziată.
o Trebuie să fie impermeabil pentru bacterii.
o Trebuie să fie un bun izolator termic (aprox. 37ºC) pentru a susţine procesele
biologice de vindecare.
o Trebuie să protejeze regiunea afectată de traumatisme.
o Trebuie să fie comod, să nu deranjeze pacientul.
o În cazul apariţiei escarelor, pansamentul se va menţine neschimbat:
- 4 ore dacă eritemul este reductibil;
- 48 ore dacă eritemul este permanent;
- un timp mai îndelungat în cazul în care este prezentă ulceraţia.
6. Controlul mirosului neplăcut este deosebit de important pentru a asigura calitatea vieţii
şi, în acest scop, se pot folosi pansamente cu acid boric 3%, permanganat de potasiu,
clorhexidină, soluţie Burow diluată, iodoform, sulfat de magneziu (8).
Bibliografie
5. Shane K.A., Benda Shelton – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) -
Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 139- 149.
London 1978.
7. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds.) -
Clinical Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
8. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad. Găsdoiu C., Moşoiu Daniela,
Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003
Capitol 61. Îngrijirea stomelor | 611
Capitol 61
ÎNGRIJIREA STOMELOR
Lucian Miron
Stoma este o deschidere a intestinului, stomacului sau a căilor urinare la suprafaţa

pielii, care este realizată pe cale chirurgicală.
Tipuri de stome
• Colostomie terminală (permanentă, cu rol de scoatere din funcţie a unei
porţiuni intestinale)
• Colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare)
• Gastrostomie
• Ileostomie terminală
• Urostomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese + bridă):
- pungă închisă
- tuburi de dren (postoperator)
- urostomie
- fistulă (largă şi drenabilă)
La aceste dispozitive se adaugă numeroase accesorii, ca de exemplu paste care să
ajute la umplerea fisurilor, pudre pentru protecţia pielii, creme cu rol de barieră (concepute
special pentru pielea din jurul stomei), deodorante (1).
Îngrijirea unei stome

Pentru curăţire se poate folosi săpun slab şi apă simplă. Trebuie evitată utilizarea
dezinfectantelor şi a antisepticelor, a cremelor cu rol de barieră (excepţie făcând cremele
preparate special pentru îngrijirea tegumentelor din jurul unei stome). Dimensiunea
deschiderii dispozitivului utilizat trebuie să se potrivească de jur împrejurul orificiului
stomei la o distanţă de 0,5 cm de marginea lui, pentru a putea preveni în acest fel excoriaţiile
pielii.
Probleme potenţiale
1. Inflamaţia pielii apare ca urmare a scurgerii produselor biologice şi datorită schimbării
frecvente a dispozitivelor montate. Se manifestă prin excoriaţii sau alergii locale. În
acest caz se pot folosi antibiotice, antimicotice şi corticosteroizi în aplicaţie locală.
2. Scurgerile apar când dispozitivul nu este bine fixat. Se vor folosi paste sau tampoane în
mai multe straturi care să protejeze pielea din jurul stomei şi să crească aderenţa
dispozitivului utilizat.
3. Diareea necesită administrarea de Codeină fosfat 30-60 mg/zi, Loperamid 2-4 mg/zi sau
agenţi de creştere a volumului materiilor fecale.
4. Constipaţia se combate prin creşterea aportului de fluide, reducerea consumului de
alune, nuci, ouă, orez, administrarea de laxative oral. Se pot efectua clisme cu microlax
prin colostomă. Utilizarea supozitoarelor cu glicerină nu este eficientă. Se verifică
medicaţia bolnavului pentru a elimina, pe cât posibil, medicamentele ce predispun la
constipaţie (sedative, opioide).
5. Probleme chirurgicale posibile: prolapsul, hernia parastomală, stenoza, obstrucţia,
sângerarea, perforaţia.
6. Probleme legate de regimul alimentar şi combaterea lor:
• Flatulenţa (se evită ceapa, leguminoasele, legumele verzi)
612 | Capitol 61. Îngrijirea stomelor
• Mirosul neplăcut (se evită ouăle, brânzeturile, peştele)

• Diareea (se evită salatele, fructele, condimentele)
• Constipaţia (se previne prin alimente cu conţinut crescut în fibre)
7. Mirosul neplăcut. Dacă dispozitivele de colectare a produselor biologice sunt aplicate şi
fixate corect, ele împiedică apariţia mirosurilor neplăcute. Astăzi există dispozitive
dotate cu filtre şi cu dezodorizante.
8. Probleme sexuale. Practicarea unei stome determină o modificare a aspectului corpului
pacientului, fapt care poate avea consecinţe psihologice grave şi care necesită un efort
important de adaptare la noua situaţie. Persoanele afectate pot să prezinte diferite reacţii
psihologice determinate de pierderea integrităţii corpului, cum ar fi: depresia, anxietatea
sau jena. Riscul de apariţie a impotenţei sexuale depinde de natura intervenţiei
chirurgicale şi de eventualele leziuni nervoase şi tisulare (2).
Bibliografie
1. Lupşa Romanţa., Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc,
2003.
2. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad. Găzdoiu C., Moşoiu
Daniela, Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003.
Capitol 62. Sindromul palmo-plantar | 613
Capitol 62
SINDROMUL PALMO-PLANTAR
Lucian Miron
Sindromul palmo-plantar (SPP) numit şi eritrodisestezia palmo-plantară este o

reacţie dermatologică asociată unor terapii anti-canceroase. SPP se manifestă prin eritemul,
tumefacţia și durerea palmară și/sau a tălpile picioarelor, uneori și flictene. Sindromul
mână-picior apare uneori în altă parte pe piele, cum ar fi genunchii sau coatele(1).
Sinonime: eritrodisestezia palmo-plantară, eritem acral, hiperkeratoză, sindrom
mână-picior.
Simptomele sindromului de mână-picior ușoară sau moderată include:
• roșeață similară arsurilor solare
• tumefacţie
• senzație de furnicături sau arsuri la nivelul palmelor şi tălpilor
• tendința sau sensibilitate la atingere
• pielea de aspect lucios
• flictene pe palmele mâinilor și tălpilor picioarelor cu tendinţa la
descuamare.
Simptomele sindromului de mână-picior sever includ:
• pielea crăpată, descuamaţii
• flictene, ulcerații sau răni pe piele
• dureri severe
• dificultate la mers sau utilizarea mâinilor
Diagnosticul diferențial: celulita, rash, dermatita de contact, reacţii alergice.
Evaluarea sindromului:
- istoricul pacientului
- examenul fizic
Gradele de toxicitate:
- Grad 1 (uşor) modificări cutanate sau reacţii dermatologice (eritem, edem,
hiperkeratoză fără durere) minime.
- Grad 2 (moderat): modificări cutanate (flitene, edem, hiperkeratoză, ulceraţii) cu
durere.
- Grad 3 (sever): modificări cutanate severe (edeme, sângerare, flictene, hiperkeratoză)
cu durere care limitează activitatea pacientului.
Cauzele sindromului mână-picior
Unele medicamente anticanceroase afectează creșterea celulelor pielii sau a vaselor
mici de sânge în mâini și picioare. Acest lucru provoacă sindromul mână-picior. Odată ce
un medicament este scos din vasele de sânge, acesta dăunează țesuturilor înconjurătoare.
Acest lucru provoacă simptome care variază de la roșeață și tumefacții la mersul dificil.
Următoarele medicaţii pot provoca sindromul palmo-plantar: capecitabină,
citarabina (Cytosar-U), docetaxel, doxorubicina, fluorouracil (5-FU), floxuridina (FUDF),
idarubicin (Idamicin), doxorubicină lipozomală (Doxil), paclitaxel, vemurafenib
614 | Capitol 62. Sindromul palmo-plantar
(Zelboraf), axitinib, cabozantinib, regorafenib, sorafenib (Nexavar), sunitinib (Sutent),

pazopanib (Votrient).
Nu toți cei tratați cu aceste medicamente dezvoltă SPP. Severitatea sindromului
palmo-plantar poate varia de la o persoană la alta. Chiar și persoanele care iau același
medicament pentru aceeași formă de cancer nu prezintă întotdeauna aceleași simptome.
Tratarea sindromului mână-picior
Intervenţii terapeutice:
- corticosteroizi topice (x 2 aministrări pe zi) sau creme cu uree 10%.
- dexametazonă pentru sindromul palmo-plantar sever (grad 3)
- antiinflamatorii non stroidiene (administrarea pe termen lung expune la
risc de trombocitopenie)
- celecocoxib 200mg x ori/zi
Când se vor prescrie medicamente cunoscute a determina sindromul mână-picior,
antiinflamatorii topice pot fi utile. Acestea includ creme de corticosteroid cum ar fi
clobetasol sau halobetasol (Ultravate). În plus, medicul dumneavoastră vă poate reduce
doza de chimioterapie sau puteți schimba programul de chimioterapie. Este posibil ca
medicul dumneavoastră să vă fie nevoit să oprească temporar chimioterapia până când SPP
sindromului mână-picior se vor ameliora.
Următoarele opțiuni pot fi utilizate pentru a trata sindromul mână-picior:
• creme antiinflamatorii, anestezice precum lidocaina (Lidothesin, Lidoderm,
Xilocaină, Xilocitină). Se vor aplica crem sau un plasturi pe zone dureroase pe
palme și tălpi.
• Sunt disponibile creme exfoliante de hidratare topice care conțin uree, acid
salicilic sau lactat de amoniu sunt cele mai utile.
• antiinflamatorii precum: ibuprofen, naproxen, și celecoxib (Celebrex).
• Împachetează gheață sub mâini și picioare în timp ce se administrează
chimioterapie pentru a preveni sindromul mână-picior de la paclitaxel, docetaxel
sau doxorubicin.
Prevenirea și gestionarea sindromului mână-picior
Sindromul mână-picior este de obicei mai pronunțat în primele 6 săptămâni de
tratament cu terapie vizată . După chimioterapie, SPP apare de obicei după 2 până la 3 luni.
În prezența semnelor precoce de SPP sau dacă apare agravarea simptomelor, se
recomandă prezentarea la doctor. Asistenta medicală să constate agravarea simptomelor și
să ajute la gestionarea acestui simptom. Următoarele sfaturi sunt utile în managementul
SPP:
• se va limita utilizarea apei fierbinți calde pe mâini și picioare atunci când spălați
vasele sau băile.
• se recomandă dușuri sau băi rece.
• se va îndepărta cu atenție pielea descuamată după spălare sau baie.
• se vor expune mâinile și picioarele la temperaturi scăzute. Se vor utiliza pachete
de gheață, apă rece sau un prosop umed aplicat timp de 15-20 de minute. Se va
evita aplicarea gheții direct pe piele!
• se vor evita sursele de căldură intensă, inclusiv saunele, plaja la soare sau
așezarea în fața unei ferestre însorite.
Capitol 62. Sindromul palmo-plantar | 615
• se vor evita activitățile care necesită forță sau frecarea pe mâini sau picioare în
primele 6 săptămâni de la tratament. Acestea includ jogging, aerobic și tenisul.
• se va evita contactul cu substanțele chimice dure utilizate în detergenții de rufe
sau în produsele de curățat de uz casnic.
• se va evita folosirea mănușilor de cauciuc sau vinil fără o căptușeală pentru a
curăța cu apă fierbinte. Se vor folosi mănuși de bumbac alb sub mănuși de
cauciuc.
• Evitați utilizarea uneltelor sau obiectelor de uz casnic care necesită apăsarea
mâinii pe o suprafață tare. Câteva exemple includ unelte de grădină, cuțite și
șurubelnițe.
• Se aplică creme hidratante de îngrijire a pielii pentru a vă menține mâinile
umede. Evitați frecarea sau masarea loțiunii pe mâini și picioare. Acest tip de
mișcare poate crea fricțiuni.
• Purtați garnituri libere, pantofi și haine bine ventilate, astfel încât aerul să se
poată mișca liber de piele.
• Se va evita mersul desculți. Utilizați papuci și șosete groase pentru a reduce
frecarea pe picioare.
• Luați în considerare vizitarea unui pedichiurist pentru a îndepărta orice ciupituri
groase și unghii groase. Un pedichiurist este specializat în igiena picioarelor.
Acesta poate recomanda și produse care reduc frecarea și presiunea asupra
picioarelor.
Bibliografie
1. Webster-Gandy JD, How C, Harrold K. Palmar-plantar erythrodysesthesia (PPE): a literature review

with commentary on experience in a cancer centre. Eur J Oncol Nurs. 2007;11:238–246.
2. Wood LS. Hand-food syndrome. In Newton S, Hickey M, Brant JM(eds). Mosby s Oncology nursing
advisor- a comprehensive guide to clinical practice. 2nd edition, Elsevier, 2017, 308-309.
3. Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine
(Xeloda) Eur J Oncol Nurs. 2004;8(Suppl 1):S31–S40.
4. Asgari MM, Haggerty JG, McNiff JM, Milstone LM, Schwartz PM. Expression and localization of
thymidine phosphorylase/platelet-derived endothelial cell growth factor in skin and cutaneous tumors. J
Cutan Pathol. 1999;26:287–294.
5. Mrozek-Orlowski ME, Frye DK, Sanborn HM. Capecitabine: nursing implications of a new oral
chemotherapeutic agent. Oncol Nurs Forum. 1999;26:753–762.
6. Wang F, Liu R, Lee SW, Sloss CM, Couget J, Cusack JC. Heparin-binding EGF-like growth factor is
an early response gene to chemotherapy and contributes to chemotherapy
resistance. Oncogene. 2007;26:2006–2016.
7. Piérard GE, Piérard-Franchimont C, Paquet P, Quatresooz P. Spotlight on adapalene. Expert Opin Drug
Metab Toxicol. 2009; 5:1565–1575.
8. Darlenski R, Surber C, Fluhr JW. Topical retinoids in the management of photodamaged skin: from
theory to evidence-based practical approach. Br J Dermatol. 2010;163:1157–1165. [PubMed]
9. Suganuma K, Kubota T, Saikawa Y, et al. Possible chemoresistance-related genes for gastric cancer
detected by cDNA microarray. Cancer Sci. 2003;94:355–359. [PubMed]
10. Hachisuka J, Doi K, Moroi Y, Furue M. Successful treatment of epidermal growth factor receptor
inhibitor-induced periungual inflammation with adapalene. Case Rep Dermatol. 2011;3:130–136.[PMC
free article] [PubMed]
616 | Capitol 62. Sindromul palmo-plantar
11. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast
cancer. N Engl J Med. 2006;355:2733–2743. [PubMed]
12. Fuchs E, Raghavan S. Getting under the skin of epidermal morphogenesis. Nat Rev
Genet. 2002;3:199–209.
13. Mukherjee S, Date A, Patravale V, Korting HC, Roeder A, Weindl G. Retinoids in the treatment of skin
aging: an overview of clinical efficacy and safety. Clin Interv Aging. 2006;1:327–348.[PMC free
article] [PubMed]
14. Segaert S, Van Cutsem E. Clinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during
therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors. Ann Oncol. 2005;16:1425–1433. [PubMed]
15. Lacouture ME. Mechanisms of cutaneous toxicities to EGFR inhibitors. Nat Rev Cancer. 2006;6:803–
812.
Capitol 63. Sughițul | 617
Capitol 63
SUGHIŢUL
Lucian Miron
Sughiţul este un reflex respirator patologic involuntar, caracterizat prin spasme ale
diafragmului, ce determină inspirații rapide cu închiderea spasmotică a glotei asociată cu
un sunet caracteristic.
Există mai multe cauze de sughiț la pacientul cu cancer avansat, dintre care cele mai
importante sunt:
- distensia gastrică (95% din cazuri)
- iritaţie diafragmatică
- iritaţia nervilor frenici
- cauză toxică (uremie, infecție)
- tumora cerebrală
Opțiuni terapeutice
1. Stimularea faringiana este posibilă prin:
- ingestia rapidă a două linguriţe, pline, cu zahăr tos
- ingestia rapidă a două păhărele cu lichior
- înghițirea unor bucăţi de pâine uscată
- înghiţirea unor bucățele de gheață sfărâmate
- excitarea cefei şi a spatelui prin aplicarea unui stimul rece (o cheie de metal)
- un zgomot puternic care să sperie bolnavul
Alte metode medicale includ:
- tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul de deglutiţie
- inserarea unui tub nasogastric cât mai profund în nazofaringe, mișcat în sus și
în jos
- aerosoli cu soluție salină 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
- masajul regiunii de joncțiune dintre palatul dur și cel moale, cu o bucată de
bumbac
2. Reducerea distensiei gastrice
- apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior
- se administrează antiflatulente (Asilone 10 ml)
- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimulează contracția sfincterului
esofagian inferior şi grăbește golirea stomacului
Apa de mentă şi Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.
3. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determină inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul
sistemului nervos central. Metodele practicate constă în respiraţia într-o pungă de hârtie
sau în apneea voluntară.
4. Relaxarea musculară prin administrarea de:
- baclofen 10 mg p.o.
- nifedipina 10 mg p.o.
- midazolam 2 mg i.v., după care doza este crescută cu 1-2 mg la fiecare 3-5
minute
5. Supresia la nivel central al reflexului de sughiț
- haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. în absența răspunsului
- clorpromazina 10-25 mg p.o.; în absenţa răspunsului se trece la administrarea
pe cale i.v.
618 | Capitol 63. Sughițul
Tratamentul de menținere
Distensia gastrică: - antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) și/sau
- metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi
Iritația diafragmatică sau alte cauze:

- baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore
- nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie
- hloperidol 2-3 mg seara
- midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente sunt în
eşec (1).
Bibliografie
1. Loprinzi ChL. Moynihan TJ. Symptoms management. In ASCO-SEP®Medical Oncology Self-

Evaluation Program. 6th edition 2018: 525-527.
Capitol 64. Sexualitatea și cancerul | 619
Capitol 64
SEXUALITATEA ȘI CANCERUL
Lucian Miron
Numeroşi factori pot afecta sănătatea sexuală şi intimitatea partenerului care suferă
de cancer. Boala canceroasă şi tratamentele sale exercită aceste influenţe negative prin:
• modificările aspectului fizic, inclusiv iatrogene (mastectomie, histerectomie,
prostatectomie, orhiectomie etc.)
• oboseală, durere şi alte simptome asociate cu cancerul sau cu tratamentul bolii
• efectele secundare ale terapiei care afectează libidoul şi satisfacţia sexuală
• teama de boală, anxietatea, stresul psihologic
• absenţa cunoştinţelor despre boală şi tratament (1).
Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii
femeilor şi bărbaţilor care au supravieţuit tratamentului anticanceros. În ciuda atenţiei
acordate sexualităţii de către societatea noastră, majoritatea pacienţilor cu cancer rămân slab
informaţi cu privire la impactul bolii şi al tratamentului asupra propriei funcţii sexuale şi
asupra posibilităţilor practice de terapie a sechelelor. În ultimii 20 de ani s-au obţinut
cunoştinţe noi în ceea ce priveşte mecanismul funcţiilor sexuale şi cum pot fi una sau mai
multe faze ale răspunsului sexual afectate de către tratamentul anticanceros (interferenţe
afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului vascular
pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic). Au fost evaluate noi strategii de
tratament, atât pe plan medical cât şi psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitării
sexuale a pacienţilor a fost minim. Disfuncţiile sexuale pot fi clasificate în funcţie de fazele
răspunsului sexual: dorinţa, excitaţia şi orgasmul. Funcţia sexuală este rareori afectată direct
de tumoră, ci mai curând de tratamentul efectuat şi de alţi factori prezenţi în istoricul medical
al pacientului.
Diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De mult timp,
pacientul cu cancer a fost privit cu compasiune şi a fost stigmatizat de către societate.
Pacienţii cu cancer erau consideraţi ca suferinzi sortiţi morţii, la care activitatea sexuală nu
trebuie să fie o preocupare a asistenţei medicale. Întreruperea activităţii sexuale ca urmare a
fricii de contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de instrucţie scăzut, provenite
din mediu rural, sau pe criterii etnice. Unii pacienţi se tem că o viaţă sexuală activă ar putea
conduce la o recidivă a cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. O altă credinţă
frecventă este aceea că viaţa sexuală activă ar interfera cu tratamentul anticanceros. Cancerul
poate de asemenea altera părerea persoanei despre sine şi despre capacitatea sa de a avea
relaţii sexuale normale. Uneori, modificările sunt vizibile (cicatrici faciale după un cancer
cutanat), alteori invizibile, putând fi observate doar de către partenerul sexual (mastectomia
radicală). Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung ai unui cancer testicular se
simt mult mai puţin atrăgători din punct de vedere sexual decât înaintea bolii (2).
Afectarea psihologică a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri, care
se simt mai frustraţi în dorinţele lor de a-şi face prieteni, de a avea copii sau o carieră.
Problemele sexuale generate de cancer nu determină divorţul în cuplurile stabile, dar poate
genera conflicte la acele cupluri care prezentau tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea
unuia dintre parteneri. Unii pacienţi privesc boala ca pedeapsă pentru comportamentul lor
sexual anterior. Deoarece în majoritatea cazurilor pacienţii nu cred ca tratamentul le va
afecta fertilitatea refuză să apeleze la serviciile unei bănci de spermă. În plus, efectele
secundare ale tratamentului prezintă un impact deloc de neglijat asupra calităţii vieţii şi deci
620 | Capitol 64. Sexualitatea și cancerul
şi asupra dorinţei sexuale; din fericire, majoritatea acestora sunt tranzitorii, încetarea
tratamentului ducând la reapariţia dorinţei. Acesta este momentul propice pentru intervenţia
psihologului, în vederea reabilitării comportamentului sexual.
Evaluarea funcţiei sexuale
Trebuie să fie unul din obiectivele urmărite în cadrul dialogului dintre medic şi
pacient. Lipsa de timp, acuzată de majoritatea personalului medical, nu este o scuză! O
informare detaliată despre efectele tratamentului asupra vieţii sexuale va reduce în bună
măsură stresul resimţit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri împreună şi
separat, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecăruia şi pentru a observa îndeaproape
relaţiile existente între parteneri şi reacţiile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va începe de regulă prin interogarea pacientului asupra unor probleme
nelegate de sex (apartenenţa demografică, reacţiile posibile în faţa diagnosticului de cancer
şi a planului de tratament, prezenţa simptomelor de depresie/anxietate, consumul de
alcool/tranchilizante, gradul de complianţă la recomandările medicale, calitatea suportului
social al pacientului, starea actuală a cuplului şi părerea fiecărui partener despre cancer).
Întrebările medicului se vor îndrepta ulterior, treptat, către zona relaţiilor sexuale, lăsând
fiecare dintre parteneri să se exprime liber, urmărind date mai specifice (impactul bolii şi al
tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul,
comunicarea dintre cei doi parteneri în timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din
cadrul actului sexual, prezenţa durerilor, etc.). Se va chestiona pacientul asupra datei şi a
modului de instalare (rapid /treptat), asupra impactului altor factori asupra calităţii actului
sexual, etc., încercând să cuprindă majoritatea aspectelor vieţii sexuale.
Identificarea pacienţilor cu grad crescut de stres sexual este mai uşoară prin utilizarea
unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atenţie specială pacienţilor cu
probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cât mai atent pentru a identifica cauzele fizice de
afectare sexuală. Datele observate vor fi susţinute prin examene de laborator (3).
Tratamentul deficitelor sexuale

I. Consilierea medicală
Reprezintă punctul de plecare al reabilitării sexuale a pacienţilor cu cancer; este
realizată de către un medic specializat în problemele de natură sexuală apărute după
tratamente, cu bune posibilităţi de comunicare, care lucrează în echipă cu alţi specialişti
urologi, ginecologi, etc. pentru rezolvarea cazului respectiv.
II. Terapia sexuală intensivă
Un procent de aproximativ 10-20% dintre pacienţi prezintă probleme sexuale
deosebite, fie prin prezenţa unei afecţiuni sexuale în antecedente, înainte de instalarea bolii
canceroase, fie prin mediul stresant sau problemele de cuplu. Aceşti pacienţi nu răspund
pozitiv la simplul sfat medical, cu atât mai mult cu cât majoritatea au suferit operaţii
mutilante (exenteraţia pelvină, vulvectomia radicală sau desfigurarea facială).
Terapia intensivă se adresează ambilor parteneri dintr-un cuplu şi se focalizează pe
găsirea unor posibilităţi comune de a găsi satisfacţia sexuală şi de se integra pe cât posibil în
societate. Posibilităţile acestei terapii pot fi crescute prin aplicarea tehnicilor de reconstrucţie
a sânului mastectomizat sau prin tratamentele disfuncţiei erectile.
III. Tratamentul disfuncţiei erectile organice

1. Obţinerea erecţiei prin injectarea intracavernoasă de substanţe vasoactive.
Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacienţii cu leziuni neurologice provocate de
operaţii în zona pelvisului şi mai mari la cei cu insuficienţe vasculare uşoare sau mijlocii.
Acest procedeu de paliaţie necesită o învăţare a tehnicii de injectare şi o anumită manualitate.
2. Erecţia stimulată prin crearea unei presiuni negative.
Acest instrument este folosit înaintea actului sexual, eventual după obţinerea unui
anumit grad de tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul (acţionat cu o pompă de
mână) creează în jurul său o presiune negativă ce determină congestia corpilor cavernoşi, cu
creşterea afluxului arterial. Erecţia astfel obţinută este menţinută prin plasarea unei benzi
elastice la baza penisului.
3. Proteza de penis
Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potenţial ireversibilă.
Această terapie are indicaţie majoră la pacienţii cu disfuncţie erectilă ireversibilă şi cu o
lungă speranţă de viaţă. Protezarea peniană are o rată de succes de aproximativ 95%. Infecţia
perioperatorie apare doar la 2-5% din cazuri şi necesită înlăturarea protezei. Cele mai
frecvente complicaţii sunt defecţiunile de origine mecanică, care necesită reintervenţie.
Infecţiile hematogene tardive sunt rare. Momentul optim pentru implantarea protezei este la
6 luni de la intervenţia chirurgicală de înlăturare a tumorii. Implantarea în acelaşi timp cu
rezecţia tumorală nu este indicată, deoarece creşte riscul operator în mod inutil. Operaţia de
implantare este uşoară, cu pierderi de sânge minime. Unii chirurgi folosesc anestezia locală,
dar indicaţia principală este de anestezie generală / rahianestezie. Pacientul va rămâne
internat timp de 1-2 zile postoperator (4).
IV. Tratamentul medicamentos şi chirurgical la femei
Intervenţiile la femei depind într-o măsură mai mare de tratamentul anticanceros
aplicat. Reconstrucţia sânilor poate fi privită ca o metodă de reabilitare a funcţiei sexuale.
Chirurgia reconstructivă vaginală oferă posibilitatea unui coit aproape normal. După
vulvectomia radicală, unele femei necesită grefe mio-cutanate pentru repararea stenozelor
apărute la nivelul interiorului vaginal.
Femeile cu menopauză precoce ca urmare a terapiei anticanceroase au nevoie de
tratament medical. Pacientele care nu prezintă tumori hormono-sensibile au indicaţie de
terapie de substituţie hormonală, în vederea prevenţiei bolilor cardio-vasculare şi a
osteoporozei, dar şi pentru păstrarea elasticităţii şi lubrifierii vaginale.
Pacientele cu dispaurenie (contact sexual dureros) după tratamentele anticanceroase
pot învăţa o serie de exerciţii de relaxare a muşchilor care înconjoară orificiul extern al
vaginului. Odată obţinut controlul muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale
(care nu au rol propriu-zis de dilatare, ci de confirmare a posibilităţii pacientei de a-şi adapta
mărimea orificiului vaginal şi de a se acomoda cu penetrarea). În timpul actului sexual,
înaintea penetrării, femeia poate obţine gradul de adaptare dorit, prin introducerea a două
degete în orificiul vaginal, gradat, până când relaxarea musculară permite penetrarea.
Lubrificatorii apoşi sunt de un real folos atât în procesul de dilatare vaginală descris
mai sus, cât şi în timpul activităţii sexuale la femeia cu uscăciune cronică a mucoasei
vaginale. Femeile cu dispaurenie superficială persistentă vor fi examinate pentru
descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare, deoarece în acest caz, psihoterapia
combinată cu intervenţia chirurgicală poate conduce la ameliorarea durerii (5).
Intervenţiile asistentei medicale

• Dedicarea unui timp special (dacă este posibil) pentru a discuta problemele de sănătate
sexuală ale pacienţilor;
• Identificarea surselor de disconfort şi a cunoştinţelor pacientului(ei) asupra combaterii
acestora;
• Discutarea altor probleme de sănătate care ar putea influenţa sexualitatea;
• Adoptarea unei atitudini sincere, deschise, fără prejudecăţi, când se discută despre
problemele sexuale;
• Dacă discuţia nu este confortabilă pentru pacient(ă) se vor face referiri la situaţii similare
pentru a conferi importanţă problemelor intime de sănătate sexuală;
• Educarea pacientului(ei)/partenerului(ei) va include:
a. explicarea modificărilor şi funcţionalităţii sexuale datorate tratamentului
b. adoptarea unor poziţii noi care pot fi mai confortabile
c. utilizarea unor mijloace auxiliare (lubrifianţi, dilatatoare vaginale)
d. alternative de interludiu care pot creşte plăcerea (masaje, stimulare manuală etc.)
e. perioadele când activitatea sexuală nu este permisă
f. efectele secundare ale tratamentelor
g. informaţii despre reproducere (bănci de ovule / spermă, contraceptivelor, controlul
sarcinilor etc.) (6).
Comunicarea cu pacientul despre problemele sexuale

Abordarea şi dialogul cu pacientul oncologic nu cunoaşte formule definitive. Fiecare
persoană este diferită şi întrebările care trebuie puse pacientului depind de situaţie. Astfel,
un exemplu de plan de conversaţie poate fi şi următorul:
“Ce trebuie făcut:
• Se va acţiona într-o manieră profesională; se va crea o atmosferă confortabilă şi
privată.
• Cunoaşterea caracterului intim al acestui subiect şi a importanţei sale în planul de
îngrijire a pacientului(ei).
• Se va aloca timp pentru a crea un raport de încredere cu pacientul(a) înainte de a
trece la discutarea subiectului.
• Se va cere permisiunea pacientului(ei) pentru a discuta despre problemele sale
sexuale.
• Se va include şi partenerul(a) când este posibil.
Se vor evita:
• Nu se asumă nici o responsabilitate!
• Judecăţile individuale prealabile sau relaţiile de prietenie
• Presupunerea că pacienţii utilizează sau înţeleg acelaşi limbaj intim.
În timpul şedinţei de nursing se vor formula întrebări precum:

• Obişnuit, aveţi un(o) partener(ă)? Partenerul(a) ştie despre boala dumneavoastră?
• Aveţi o relaţie apropiată? Boala dvs. a afectat în vreun mod această relaţie?
• Relaţia dvs. sexuală a fost afectată de către boală sau tratament?
• Sunteţi îngrijorat(ă) de efectele secundare ale bolii sau ale tratamentului?
Pentru femei:
Se vor întreba femeile despre problemele menstruale:
• Aveţi ciclu?
Dacă femeia este în premenopauză:
o Suferiţi de simptome precum: bufeuri, creştere în greutate, simptome de
vagin uscat, iritaţii?
o Aceste simptome vă afectează relaţia intimă cu partenerul, sau starea de
bine?
Informarea pacientului(ei):
Se vor furniza informaţii despre boală şi tratament, se va întreba dacă pacientul(a) a
mai fost prealabil informat de către un medic. Se vor corecta miturile şi falsele adevăruri din
concepţia pacientului(ei) oferind informaţii despre boală sau tratament, identificând
motivele de anxietate:
• Ce credeţi despre boala şi tratamentul dvs.? Ce vă îngrijorează în privinţa bolii sau
tratamentului?
• Explicaţi efectele generale ale tratamentului !
Cum şi în ce fel afectează aceste efecte organismul pacientului(ei)?

Cei mai mulţi pacienţi nu sunt tentaţi de sex în timpul terapiei, datorită oboselii,
anxietăţii sau simptomelor asociate bolii:
• Aveţi o preocupare în această direcţie?
Ex.: o femeie în curs de RT vaginală poate relata simptome de afectare vaginală:
dispareunie, scurgeri vaginale.
• Sunteţi activă sexual în acest moment?
• Aveţi unele probleme despre care doriţi să vorbim în acest moment?
Cu pacienţii care urmează chimioterapie se vor discuta efectele secundare precum:
greţuri, vărsături, alopecie, efectele asupra ovarelor, testiculelor, dorinţei sexuale, a
activităţii sexuale. La sfârşitul conversaţiei se va întreba:
• Există şi altceva despre care doriţi să întrebaţi?
Creaţi senzaţia pacientului(ei) că a vorbit cu un profesionist şi că poate consulta şi alţi
specialişti disponibili care pot ajuta la soluţionarea problemelor. Lăsaţi pacienţii să înţeleagă
că sexualitatea este recunoscută ca o parte importantă a îngrijirii şi că este foarte bine a vorbi
despre problemele pe care le prezintă!”(7).
Cancerul este o patologie care, prin însăşi natura sa cât şi prin tratament determină
multiple efecte secundare fizice şi psiho-emoţionale, uneori invalidante.
Obiectivele readaptării sunt:
 Încurajarea unei atitudini pozitive faţă de pacientul cu cancer, explicând
posibilităţile terapeutice în funcţie de psihologia personală a bolnavului.
 Încurajarea autonomiei pacientului şi includerea lui în procesul decizional privind
diagnosticul şi tratamentul.
 Facilitarea unor posibilităţi terapeutice complexe moderne, în echipă, şi
răspândirea acestora în corpul medical, dar şi în rândul pacienţilor şi familiilor
acestora.
 Încurajarea educaţiei prin mass-media a publicului şi foştilor bolnavi, care să-şi
formeze grupe de autoajutor.
Reabilitarea trebuie să ajute bolnavul să-şi menţină potenţialul fizic, psihic, social în
limitele induse de boală şi de efectele planului terapeutic; aceasta începe precoce, din
momentul diagnosticului, şi continuă fără întrerupere (8).
Bibliografie
1. Vogel WH. Sexualitz alterations.In In Susan Newton, Margatrt Hickley, Jeannine M. Brant (eds)
Mosby’s Oncology nursing advisory- a comprehensive guide to clinical practice. Elsevier 2017: 279-
280.
3. Nishimoto PW, Kim HaNa, Conde FA. Sexualiy. In Itano JK (ed) Core curriculum for oncology nursing.
5th edition 2016: 457-477.
4. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and practice of suportive
care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
5. Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) - Oxford textbook of palliative medicine. 2nd
edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
6. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. – Supportive care and quality of life.
În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & practice of oncology, 5th
edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911.
8. Sexuality and cancer. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell
Science Ltd. Oxford 2001.
Capitol 65. Xerostomia (gura uscată) | 625
Capitol 65
XEROSTOMIA (GURA USCATĂ)
Lucian Miron
Principalele cauze ale xerostomiei sunt:

 secreţia salivară scăzută
 evaporarea crescută a lichidului salivar (respiraţie pe gură, febră)
 afectarea mucoasei bucale de diverse cauze:
• cancer: - eroziuni al mucoasei bucale
- invazia tumorală a glandelor salivare
- litiaza salivară prin hipercalcemie neoplazică
• tratament: - postradioterapie locală
- după intervenţii chirurgicale radicale locale
- stomatita pe fundal neutropenic
- medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice
- oxigen insuficient umidifiat
• alte cauze: - tulburări psihice: anxietate, depresie
- deshidratare
- infecții (candidoza, parotidita)
- diabet zaharat necontrolat
- afectare autoimuna a glandelor salivare
- amiloidoza, sarcoidoză
Prevenţia xerosomiei la pacienţii oncologici (1):

- planificarea meticuloasă a radioterapiei pentru a evita, pe cât posibil, iradierea parotidei
şi glandei submandibulare
- transplantarea uneia din glandele submandibulare la nivelul spaţiului submentonier (în
afara zonei de iradiere)
- administrarea de amifostină pe parcursul radioterapiei (controversată)
- administrarea de pilocarpină pe parcursul radioterapiei (controversată)
Tratamentul xerostomiei:
- înghiţirea repetată a apei reci sau apei minerale (sifon). Apă carbonatată se poate
amesteca în diferite proporții cu apa plată după gustul pacientului, pentru a scădea
gradul de sifonare şi în același timp pentru a-şi păstra calitatea de a stimula secreţia
salivară.
- înlocuirea medicamentelor care produc o scădere marcată a secreție salivare cu altele,
cu efecte secundare mai reduse (35). De exemplu, Amitriptilina se poate înlocui cu
Desipramina care este mai puţin anticolinergică. De asemenea, Haloperidolul poate
înlocui Proclorperazina sau Clorpromazina.
- evitarea factorilor de mediu ce contribuie la xerostomie: alcoolul, tutunul, cafeaua.
- efectuarea de spălături bucale la fiecare două ore. Se pot folosi soluţii obţinute prin
dizolvarea în 100 ml de apă a unor tablete speciale pentru spălături bucale care conţin
esenţă de mentă, timol şi acid metilsalicilic.
- administrarea de alimente sialogoge pentru stimularea funcţiei salivare reziduale:
ananas, suc de lămâie, gumă de mestecat fără zahăr, fructe şi legume.
626 | Capitol 65. Xerostomia (gura uscată)
- medicamente cu efect sialogog: vitamina C, pilocarpină*, neostigmină, iodură de

potasiu (2).
*
Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uşoară
activitate beta-adrenergică ce stimulează secreția glandelor salivare exocrine, inclusiv
postradioterapie, cu creşterea concentraţiei de mucină, care protejează mucoasa bucală
împotriva traumatismelor accidentale și a uscării. Este eficace la 50% din pacienți. Se
începe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungând până la 10 mg x 3 ori /zi.
Este contraindicată în obstrucția intestinală, astm, BPOC. Ca efecte secundare
enumerăm transpirațiile, greaţă, flush, creşterea frecvenţei micţiunilor, colici intestinale,
senzaţie de slăbiciune.
În cazurile rebele la tratamentul menționat anterior se ajunge la utilizarea de salivă

artificială (36). Se folosesc pastile care conţin Acacia sau Acid malic (Salivix) sau gel pe
bază de hidroxietilceluloza (Orallbalance). În absenţa acestor preparate se poate utiliza un
amestec de 10 grame de metilceluloză cu 0,2 ml esenţă de lămâie, dizolvată într-un litru de
apă, administrat cu picurătorul, câte 1 ml la fiecare oră (3).
Bibliografie
evaluation program. 6th edition 2018: 525-527.
3. Barasch A, Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered
questions. Oral Oncol. 2003;39:91–100.
Capitol 66. Probleme nutriționale la pacientul cu cancer | 627
Capitol 63
PROBLEME NUTRIŢIONALE LA PACIENTUL CU CANCER
Lucian Miron
Pacienţii cu cancer prezintă frecvent tulburări nutriţionale fie datorită bolii însăşi sau
tratamentului, manifestate prin pierderea poftei de mâncare, scădere ponderală şi a energiei
şi caşexie neoplazică. Se consideră că peste 40% din pacienţii oncologici vor avea cel puţin
o perioadă de malnutriţie pe parcursul tratamentului; 20% din indivizii cu cancer decedează
datorită complicaţiilor nutriţionale şi nu datorită bolii neoplazice de bază (1).
Tulburările de nutriţie sunt foarte frecvent asociate cancerului în stadiu avansat,
tratamentul nutriţional fiind din acest motiv un principiu de terapie tumorală.
Deficienţele de nutriţie observate la pacienţii cu cancere (în special la cei cu tumori
gastro-intestinale) conduc la: perturbarea răspunsului la tratament, scăderea toleranţei la
procedeele terapeutice, scăderea apărării imune, creşterea morbidităţii şi mortalităţii,
creşterea costurilor îngrijirii medicale (2).
Anorexia este definită ca pierderea dorinţei de a mânca rezultată din modificări ale
mirosului, gustului (disgeuzie), alterări ale apetitului, saţietatea precoce sau greţurile şi
vărsăturile. Anorexia este un sindrom determinat de o multitudine de factori contribuitori,
unii în relaţie directă cu prezenţa tumorii, iar alţii în relaţie cu factori iatrogeni, psihologici
sau sociali. Apetitul este în mod fiziologic reglat de neuropeptide cu durată scurtă (ghrelina,
GLP-1, GIP) sau lungă (insulina, leptina, adiponectina) de acţiune (3). Prezenţa anorexiei la
un pacient oncologic determină malnutriţie, pierdere ponderală şi, in cazuri avansate, caşexie
(3).
Pierderea ponderală este unul din factorii care definesc malnutriţia la pacienţii cu
cancer şi reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Este primul simptom care
survine la 30% - 80% din pacienţii cu cancer mai ales în stadiile avansate de boală când
devine severă (circa 15% din pacienţi).
Nivelul pierderii ponderale depinde de tipul neoplaziei. Studiile clinice actuale au
demonstrat că o pierdere ponderală de mai mult de 10% din greutatea premorbidă
previzionează un pronostic nefavorabil (2). Pierderea a mai mult de 10% din greutatea
iniţială în decurs de 6 luni este definită ca pierdere ponderală critică. În general, pierderea
ponderală devine mai severă pe măsură ce neoplazia avansează.
Caşexia (“kakos” = rău şi “hexis” = condiţie) este definită ca: “un sindrom
multifuncţional caracterizat de o pierdere continuă de masă musculară (cu sau fără pierdere
de ţesut adipos) care nu poate fi în întregime oprită de terapia nutritivă convenţională şi
care conduce la o alterare progresivă funcţională” (2,4). Caşexia reprezintă o deteriorare
fizică progresivă, ce urmează o spirală descendentă, cu efecte negative substanţiale în plan
fizic şi psihologic (5). Deteriorarea fizică poate, de asemenea, avea un impact semnificativ
asupra evoluţiei bolii, fiind responsabilă de decesul pacienţilor cu cancer.
Diagnosticul de caşexie poate fi suspectat la un pacient cu pierdere ponderală de cel
puţin 5% în ultimele 6 luni (în absenţa unui regim voluntar de înfometare) sau o pierdere
ponderală de >2% la un pacient cu un indice de masă corporală (IMC) de < 20 kg/m2. În
plus, manifestările clinice şi paraclinice de sarcopenie pot fi, de asemenea, elemente de
diagnostic ale caşexiei.
Caşexia manifestă este definită ca scăderea involuntară cu 5% din greutatea corporală
iniţială într-un interval de 12 luni sau cel puţin trei din următoarele simptome:
628 | Capitol 66. Probleme nutriționale la pacientul cu cancer
(1)scăderea forţei musculare

(2)oboseală
(3)anorexie
(4)scăderea masei corporale non adipoasă (low fat-free mass mass index)
(5)biochimie anormală
- creşterea markerilor inflamatori: proteina C reactivă,IL-6, tumor
necrosis factor alfa (TNF α), anemie (Hb <12g/dL)
- valori serice de albumină scăzute (<3,5gL)(2).
Spectrul clinic al caşexiei este împărţit în 3 stadii evolutive importante clinic: pre-
cașexia, cașexia și cașexia refractară (5). Prezenţa caşexiei limitează eficacitatea terapiilor
nutriţionale, motiv pentru care identificarea simptomelor de malnutriţie în fazele precoce ale
caşexiei sau precaşexia ajută la identificarea pacienţilor cu risc crescut şi ajută la iniţierea
precoce a terapiei nutriţionale. Asocierea dintre anorexie şi caşexie a condus la termenul de
sindrom anorexie-caşexie (SAC), deşi caşexia nu apare asociată întotdeauna anorexiei. SAC
este un proces profund distructiv caracterizat prin pierderea masei musculare scheletice şi
deteriorarea metabolismului glucidic, lipidic şi protidic în ciuda unui aport energetic şi
nutriţional adecvat (6).
Efectele SAC sunt:
• creşterea riscului de morbiditate/mortalitate
• scăderea toleranţei şi răspuns nesatisfăcător la tratament, faţă de pacienţii nutriţi normal
• alterarea status-ului imun
• creşterea costurilor tratamentului
• 20% din pacienţii oncologici decedează prin complicaţii asociate malnutriţiei.
Caşexia neoplazică este o entitate clinică distinctă faţă de alte tipuri de caşexie
deoarece restaurarea aportului nutritiv nu determină corectarea deficitului nutritiv.
Fiziopatologia caşexiei neoplazice este insuficient cunoscută, însă se consideră că un
element cheie al acesteia este reprezentat de anomaliile induse de tumoră la nivelul
metabolismelor proteic, carbohidrat şi lipidic (7):
• modificări la nivelul metabolismului proteic (8):
o depleţia masei proteice (tumora acţionează ca o „capcană de nitrogen”)
o creşterea turnover-ului proteic general
o scăderea ratei de sinteză a proteinelor scheletale
o creşterea ratei de catabolizare a proteinelor scheletice
o creşterea ratei de sinteză proteică hepatică.
• modificări la nivelul metabolismului glucidic:
o creşterea producţiei hepatice de glucoză
o scăderea utilizării musculare a glucozei
o creşterea utilizării tumorale a glucozei cu creşterea producţiei de lactat
o creşterea recirculării glucozei (ciclul Cori).
o intoleranța la glucoză
o rezistența periferică la insulină
o producția endogenă de glucoză prin neoglucogeneză hepatică
o rata crescută a circuitului Cori
• modificări la nivelul metabolismului lipidic (9)
o creşterea mobilizării lipidelor
o scăderea activităţii lipoprotein-lipazei
o creşterea oxidării grăsimilor
o creşterea lipolizei la nivelul întregului organism (2,10).
La pacienţii oncologici, caşexia poate fi împărţită în două categorii fiziopatologice:

a) anorexia-caşexia primară reprezintă un sindrom metabolic determinat direct de cancer
în care modifcări complexe metabolice şi modificările neuroendocrine survin în
contextul unui status inflamator alterat. Pacienţii la care se suspectează acest sindrom
sunt în general subponderali, deşi alimentaţia poate fi corespunzătoare; acest sindrom
nu răspunde la o supraalimentaţie pe termen scurt. Diagnosticul depinde de un istoric de
pierdere ponderală substanţială asociată cu semnele clinice obective de scădere a masei
msculare şi punerea în evidenţă a unui nivel crescut de proteine de fază acută precum o
creştere a nivelului proteinei C reactive. Pacienţii cu acest sindrom prezintă un
metabolism bazal crescut şi scăderea masei proteice (lean body mass). Ficatul
sintetizează proteine de fază acută în exces care utilizează energia şi determină astfel
scădea producţiei de proteine scheletice, ceea ce duce la scăderea masei musculare. La
aceşti pacienţi se diagnostichează hipertrigliceridemie prin inhibiţia lipogenezei de novo
şi activarea periferică a lipolizei, în timp ce lipoliza centrală (hepatică) este crescută (6).
b) anorexia-caşexia secundară reprezintă un sindrom metabolic întâlnit la pacienţii cu
cancer, dar care nu este determinat direct de modificările metabolice şi neuroendocrine
neoplazice, ci de efectele secundare ale terapiei cancerului. Atât chirurgia, cât şi
radioterapia sau medicaţia citostatică pot interfera cu capacitaea de alimentare a
pacientului şi cu posibilitatea sa de a simţi gustul. Efectele secundare ale radioterapiei
cu impact asupra stării de nutriţie includ: odinofagia, disfagia, disgeusia, scăderea
secreţiei salivare, xerostomia, greţuri, vărsături şi mucozită (radioterapia cancerelor
ORL), disfagie, vărsături, esofagită, fibroză, stenoză esofagiană (iradierea toracică),
vărsături, dureri abdominale, anorexie (iradierea abdomenului superior), enterită tardivă,
diaree acută şi cronică, fibroză intestinală (iradierea pelvină). Efectele secundare ale
chimioterapiei cu impact asupra stării de nutriţie includ: enterita acută (malabsorţie,
diaree), mucozită şi esofagită (chimioradioterapia cancerelor esofagiene), perturbarea
gustului şi mirosului (disgeusie, anosmie), creştera percepţiei pentru dulciuri, greţuri,
ărsături acute, tardive, anticipatorii (scăderea ingestiei), constipaţie (medicaţia antalgică
opioidă, citostaice alcaloizii de Vinca) (7).
Din punct de vedere practic este important a se face diferenţa între cele două tipuri de
caşexii deoarece caşexia secundară poate fi tratată, ceea ce poate conduce rapid la
ameliorarea tulburărilor de nutriţie. Impactul relativ al oricărei cauze secundare asupra stării
de nutriţie a pacientului cu cancer trebuie evaluat şi adresat terapeutic. Virtual, toţi pacienţii
prezintă o commbinaţie de cauze primare şi secundare de caşexie şi trebuie trataţi individual.
Nici un tip de alimentaţie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creşterea
tumorală. Acest fapt este valabil şi pentru hiperalimentaţie sau regimul sever care ar urmări
să “înfometeze” tumora.
Cauzele tulburărilor nutriţionale
Tumorile tractului gastro-intestinal pot produce caşexie ca urmare a obstrucţiei
însoţite de ileus sau prin instalarea unor sindroame de malabsorbţie. Cancerele orofaringiene
şi esofagiene pot determina odinofagie (durere resimţită în timpul actului deglutiţiei) sau
disfagie, care limitează drastic aportul alimentar. Tumorile gastrice pot prezenta simptome
de saţietate precoce sau stază gastrică însoţită de greaţă şi vărsături care împiedică
alimentarea. Tumorile de intestin subţire sau carcinomatoza peritoneală masivă determină
ocluzii intestinale şi, uneori, apariţia unui sindrom de ansă oarbă, în care proliferarea
bacteriană conduce la malabsorbţie. Cancerul pancreatic determină malabsorbţie prin
insuficienţa secretorie exocrină, mai ales în urma rezecţiei pancreatice sau a iradierii (8).
Tulburările metabolice asociate caşexiei canceroase prezintă un mecanism diferit de

cel al modificărilor adaptative întâlnite în deprivarea alimentară, fiind mediate de unele
citokine (factorul de necroză tumorală alfa, interleukina-1, interleukina-6, gamma-
interferonul) produse de către tumoră sau de celulele ţesutului normal. În deprivarea
alimentară, rata metabolismului bazal este redusă, depozitele lipidice sunt folosite
preferenţial ca sursă de energie, fără afectarea musculaturii striate, cu reducerea consecutivă
a turn-over-ului proteic şi glucidic. În caşexia canceroasă, rata metabolismului bazal se
situează la acelaşi nivel ca la o persoană normală (sau chiar mai ridicat), cu tulburarea
generală a metabolismului proteic, glucidic şi lipidic. Turn-over-ul proteic şi lipidic creşte
prin mobilizarea proteinelor şi grăsimilor din depozitele adipoase şi musculatura scheletică,
cu creşterea lipolizei. Rata producerii şi utilizării glucidelor creşte, cu apariţia frecventă a
rezistenţei la insulină. Modificările adaptative din deprivarea alimentară nu survin în caşexia
canceroasă, ceea ce duce la o topire rapidă a ţesutului subcutanat şi a masei musculare.
Tratamentele oncologice cresc necesarul metabolic, exacerbează tulburările
metabolice preexistente şi produc efecte secundare ce interferă cu aportul alimentar şi
absorbţia intestinală. Intervenţia chirurgicală poate fi complicată de prezenţa ileusului
prelungit, infecţii, bride anastomotice, sindroame postgastrectomie, tulburări de masticaţie,
xerostomie, insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie. Chimioterapia (CHT) poate asocia:
greaţă, vărsături, anorexie, alterarea gustului, mucozită, stomatită, candidoză orală,
diaree/constipaţie. Complicaţiile secundare iradierii (RT) sunt dependente de doza de radiaţii
primită, localizarea câmpului şi volumul de ţesut iradiat. RT determină anorexie, greaţă,
vărsături, xerostomie, stomatită, enterită radică, stricturi.
Tulburările determinate de terapia antineoplazică sunt asociate frecvent cu tulburări
emoţionale şi psihice (depresie, anxietate etc.), al căror tratament poate ameliora starea
pacientului.
Evaluarea iniţială a bolnavului de cancer trebuie să includă, în afara examenelor
clinice şi paraclinice, şi aprecierea statusului nutriţional, cu stabilirea necesarului energetic
şi a modalităţilor de administrare. Starea de nutriţie se va evalua periodic în cursul
tratamentelor efectuate (9).
Dosarul medical (foaia de observaţie) permite urmărirea evoluţiei comportamentului
alimentar zilnic al fiecărui pacient. Asistenta medicală va observa şi va comunica medicului:
- obiceiurile alimentare
- cantitatea de hrană ingerată
- modificările poftei de mâncare
- refuzul selectiv al anumitor alimente (2,10)
Evaluarea stării de nutriţie la un pacient la care screening-ul indică posibilitatea unei
tulburări de alimentaţie va include (11–13):
1. Anamneză
- apetit (chestionar sau scala analog vizuală/ numerică 0-10)
- mâncăruri preferate, - modificări de gust
- scădere ponderală în ultimele 2 luni
- aportul caloric zilnic calculat retrospectiv în ultima săptămână, pe bază de tabele
- istoricul bolii
- tulburări de deglutiție sau digestie (9)
2. Examen clinic:
- pierdere musculară (fose temporale scobite, omoplați proeminenți, membre subțiri)
- deficite nutriționale (coilonikia în anemia feriprivă, cheiloza în deficitul de acid
folic, etc)
3. Măsurători antropometrice
- înălţime
- greutate
- grosimea pliului cutanat (măsurat de regulă la triceps, la jumătatea distanței umăr-
cot, la braţul nedominant)
4. Teste de imunocompetenţă
- numărul de limfocite din sângele periferic
- testare cutanată la antigene comune
Perturbarea reacțiilor imune nu este specifică deficitelor nutriționale și este frecvent
observată și la pacienții cu cancer avansat dar cu o stare de nutriție bună.
5. Biochimie
- albumina serică (marker al stării de nutriţie în absenţa inflamaţiei)
- proteina C reactivă (PCR): proteină de fază acută şi marker al inflamaţiei
- transferina serică
- prealbumina
- indicele de creatinină (raportul dintra cantitatea de creatinină eliminată în urina din
24 de ore de către pacient şi cantitatea de creatinină eliminată de un adult normal de
aceeaşi vârstă, înălţime şi sex) (7)
6. Alte analize:
- indici eritrocitari (pentru deficitul de fier)
- glicemie (rezistenta la insulina)
- uree, creatinina (status renal)
- teste hepatice (functie hepatica)(2).
Necesarul metabolic la pacientul cu cancer

• Necesarul de glucide – toate tumorile prezintă o afinitate crescută pentru
carbohidraţi, pe care îi utilizează ineficient în glicoliza anaerobă şi gluconeogeneza
substanţială. Restul organismului consumă cantităţi foarte reduse de glucide. Fibrele
vegetale care stimulează peristaltica trebuie incluse în alimentaţie în cantităţi suficiente.
Produşii lor de metabolism (acizii graşi cu catene scurte) sunt foarte importanţi în nutriţia
intestinală.
• Proteinele – proteoliza este crescută substanţial la pacienţii cu cancere,
determinând scăderea masei musculare şi pierderea proteinelor funcţionale. Aminoacidul
glutamină, foarte important în consolidarea răspunsului imun şi pentru integritatea mucoasei
intestinale, este sever deficient. Acest aminoacid este utilizat foarte mult şi de către tumoră;
o exagerare a consumului de glutamină poate amplifica teoretic creşterea tumorală. Există
pe piaţă soluţii de nutriţie enterale şi parenterale în care conţinutul de glutamină este crescut.
• Lipidele – deoarece celulele tumorale sunt deficiente în enzimele necesare β-
oxidării, lipidele sunt utilizate în exces de către acestea. Restul organismului nu utilizează
grăsimile. În ceea ce priveşte răspunsul imun, raportul acizilor graşi ω6 / ω3 este important.
O modificare a dietei în favoarea acizilor graşi ω6 ameliorează răspunsul imun (12).
Energia necesară şi distribuţia elementelor nutritive

Alimentaţia pacienţilor oncologici trebuie să fie normocalorică (30-40 kcal/kg);
dintre aceste calorii, aproximativ 30-45% trebuie asigurate prin carbohidraţi (în special din
fibrele vegetale), 18-20% prin proteine (preferabil cu un procent crescut de glutamină), şi
50% prin grăsimi (cu o proporţie crescută de acizi graşi ω3).
Elemente practice de nutriţie

În perioada iniţială a unei terapii oncologice agresive/emetogene (chimio-
/radioterapie) alimentaţia normală sau pe tubul de gastrostomă este dificil tolerată de
numeroşi pacienţi datorită greţurilor, vărsăturilor sau lezării directe a tractului gastro-
intestinal. Odată ce aceste tulburări se instalează se va trece la nutriţia parenterală. Aceasta
va fi schimbată cu alimentaţia pe tub de nutriţie enterală de îndată ce este posibil (fie pe
calea unei sonde naso-gastrice, fie pe sondă de gastrostomă) la pacienţii cu speranţă crescută
de a-şi relua alimentaţia normală. Componente ale nutriţiei enterale pot fi ulterior introduse
în alimentaţie ca hrană lichidă sau băutură prin produsele existente pe piaţă.
Când pacientul se poate alimenta normal se recomandă o componenţă nutritivă
asemănătoare cu aceea descrisă mai sus, dar trebuie acordată atenţie aversiunii pacientului
faţă de anumite alimente şi gusturilor acestuia, care sunt frecvent alterate (modificarea
funcţiei receptorilor pentru dulce-amar). Frecvent, se preferă alimentaţia în cantităţi mici şi
repetate, bogată în energie. Proteinele animale sunt mai puţin preferate decât cele vegetale
(în ordinea preferinţelor: ouă/lapte → pasăre/peşte → porc/vită).
Tabel 63.1. Repere de nutriţie la pacientul oncologic

Necesar
Kilocalorii 20 kcal/kg (greutatea actuală) la obezi
25-30kcal/kg pentru sedentari
25 kcal/kg pentru pacienţii hipermetabolici sau la cei cu malabsorbţie
Lichide 1cm3/kcal sau 35ml/kg sau 1500ml/m2 de suprafaţă corporală
1500ml/kg pentru primele 20 kg + 25 ml/kg pentru restul greutăţii corporale
Proteine 1,2 g/kg săptămânal.
Se măsoară săptămânal urina/24h pentru determinarea pierderilor azotate
0,8g proteină/kg = RDA adecvat pentru insuficienţa renală nedializată.
Principii generale de nutriţie

Terapia nutriţională la pacientul cu cancer are următoarele principii:
• creşterea greutăţii corporale este benefică câtă vreme se obţine prin creşterea masei
corporale non-adipoase (LBM)
• pierderea ponderală progresivă reprezintă o parte componentă a biologiei bolii
canceroase
• terapia nutriţională nu poate prelungi supravieţuirea în cazul în care creşterea tumorală
nu poate fi controlată. Totuşi, majoritatea pacienţilor şi familiile acestora cred că statusul
nutriţional este esenţial în ciuda evoluţiei bolii neoplazice, concepţie falsă deoarece
creşterea consumului caloric singur nu determină creşterea ponderală la pacientul cu
caşexie neoplazică (13)
• menţinerea greutăţii este un obiectiv mai important decât câştigul ponderal !
• nici un tip de alimentaţie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creşterea tumorală.
Acest fapt este valabil şi pentru hiperalimentaţie sau oricare tip de regim dietetic care ar
avea ca scop să „înfometeze” tumora!
• un concept fundamental în tratamentul caşexiei şi anorexiei este acela că masa
musculară (lean body mass) este cheia funcţionării activităţii zilnice; în consecinţă,
masa corporală non-adipoasă (lean body mass-LBM) trebuie menţinută pentru creşterea
calităţii vieţii.
• consilierea (sfatul) nutriţională singură este capabilă să amelioreze câştigul caloric cu
450 calorii. Totuşi, acest avantaj este de scurtă durată şi nu se transpune în creşterea
greutăţii, a calităţii vieţii sau a supravieţuirii generale (14).
La pacientul oncologic, pentru a realiza terapia sau profilaxia caşexiei se va încerca

iniţial creşterea apetitului (terapia anorexiei), la care se poate asocia nutriţie enterală sau, în
cazuri atent selectate, parenterală.
1. Ameliorarea eficacității aportului nutritiv la pacientul cu cancer

Terapiile non-farmacologice
- Consilierea pacientului este foarte importantă, chiar critică în reformularea
conceptului de „moarte prin înfometare”. Consilierea pacientului şi susţinerea psiho-
socială poate ajuta şi încuraja pacientul să-şi amelioreze starea de nutriţie.
- Exerciţiile fizice menţin masa proteică corporală, mai ales în asociaţie cu agenţi
medicamentoşi cum ar fi androgenii
Terapiile farmacologice
- Medroxiprogesteron acetat 400-800 mg/zi (10-20 ml suspensie orală de Megace®,
ce conţine 40 mg/ml în flacoane de 240 ml) creşte pofta de mâncare, starea de bine
şi greutatea corporală, şi reduce senzaţia de epuizare (oboseală), dar favorizează mai
curând creşterea ţesutului adipos decât a masei proteice; efecte secundare: tromboză
venoasă, edem, hipertensiune, hiperglicemie (2,18).
- Dexametazona 4 mg, dimineaţa după micul dejun. Corticosteroizii acţionează pe
perioade scurte de timp prin creşterea apetitului, a greutăţii corporale şi a senzaţiei
de bine, dar sunt în acelaşi timp agenţi catabolizanţi, care induc topirea masei
musculare, mai ales la pacientul neoplazic, astenic şi inactiv. Efecte secundare:
miopatie proximală, retenţie de fluide, modificări de status mintal, imunosupresie
(19).
- Metoclopramid 1tb de 10 mg per os. înaintea meselor, poate fi indicat la pacienţii
care prezintă anorexie, vărsături, saţietate precoce şi modificări de dismotilitate a
tubului digestiv; este activ şi la pacienţii cu vărsături cronice sau constipaţie, precum
şi la cei sub tratament cu opioizi (20).
- Delta-hidrocanabinoid (THC) în doze de la 2,5 la 7,5mg după micul dejun sau
prânz; se începe cu doze reduse, care se cresc progresiv; efectele secundare includ:
convulsii, retenţie de fluide, somnolenţă şi disociaţie (particular la vârstnici). Un
studiu recent nu sugerează un beneficiu în utilizarea canabinoizilor în sindromul
anorexie-caşexie (21).
- Psihostimulentele precum metilfenidat (Ritalin®) poate ameliora pofta de mâncare
la pacienţii cu depresie. Antidepresivele pot fi utile în anorexia datorată depresiei
(2).
- Acizii graşi omega -3 polinesaturaţi din uleiul de peşte cu componentul major acidul
eicosapentanoic (EPA) ce a demonstrat diminuarea pierderii ponderale prin
inhibarea căii ubicvitin-proteosom cu conservarea masei musculare. EPA în doză de
6g/zi timp de 12 săptămâni stabilizează pierderea ponderală la pacienţii cu cancer
(ex. cancerul pancreatic cu rată de pierdere de 2Kg/lună), EPA fiind şi un stimulant
al poftei de mâncare (23).
- Talidomida a fost evaluat la pacienţii cu cancer demonstrând în doză de 200mg/zi,
timp de 4 săptămâni , capacitatea de a creşte greutatea corporală şi masa corporală
non-adipoasă (LBM) la pacienţii cu cancer esofagian. Talidomida ar exercita aceste
efecte prin blocarea genelor de reglare NK-κB prin supresia kinazei IκB (15).
2. Nutriţia enterală
Nutriţia enterală (NE) este utilizată pentru administrarea suportului nutriţional când
alimentaţia orală nu mai este adecvată dar funcţia gastro-intestinală este normală. Nutriţia
enterală prezervă funcţia intestinală şi asigură alimentaţia eficientă. NE reprezintă calea
preferată de administrare a alimentelor la pacienţii cu tub gastro-intestinal funcţional.
(principiul „if the gut works, use it!”) (27). NE poate fi instituită şi în scop paliativ, la
pacienţii care nu primesc tratament, care nu se pot alimenta, deşi prezintă un apetit normal
şi un status de performanţă bun (tumori de tub digestiv superior).
Tehnici de administrare a nutriției enterale sunt :
- prin tubaj digestiv:
• nasogastric (transnazale)
• esofagogastric
• faringogastric
• nasoduodenal
• nasojejunal
- prin orificiu de stoma: gastrostomie, jejunostomie (16).
Pentru pacienţii cu dificultăţi de înghiţire sau mucozită (postradică sau chimioterapie)
se pot utiliza tuburi nazo-gastrice flexibile (calibru 8) cu durata de până la 3 săptămâni sau
gastrostomia (mai mult de 3 săptămâni) care evită obstacolul.
Principalele indicaţii ale nutriţiei enterale sunt: cancerele ORL, de esofag, sau
tumorile mediastinale, pacienţi care primesc iradiere sau citostatice, cu răspuns obiectiv la
tratament, şi la care alimentaţia orală se face cu dificultate. Se utilizează formule de nutriţie
comerciale disponibile (17).
Avantajele NE sunt (28):
• menţine funcţională mucoasa intestinală
• menţine activitatea enzimatică normală la nivelul vilozităţilor intestinale
• păstrează funcţia de barieră imună a mucoasei intestinale
• menţine echilibrul mediului bacterian intestinal
• ameliorează rezultatele după radio- şi chimioterapie
Pentru a fi eficace, nutriţia enterală trebuie instaurată cât mai curând posibil, înaintea
începerii tratamentului oncologic.
Indicaţiile NE sunt:
• pacienţii cu neoplasme curabile, dar care necesită un tratament agresiv care perturbă
temporar tubul digestiv (ex. rezecţie intestinală extinsă).
• pacientul cu un neoplasm vindecat dar cu probleme nutriţionale reziduale (ex. fistule
entero-cutanate).
• pacientul care necesită aspiraţie prelungită postoperatorie pe sondă naso-gastrică mai
mult de 4-7 zile, sau condiţii care necesită excluderea aportului oral.
• pacienţii cu malabsorbţie severă, vărsături, obstrucţie esofagiană de cauze benigne,
disfagie severă care nu este controlată prin dietă.
• pacienţii cu diaree severă sau stomatită cronică asociate chimioterapiei, care conduc la
pierdere ponderală.
Contraindicaţiile NE sunt:
• disfuncţii severe gastrointestinale
• ocluzie mecanică
• hemoragie digestivă superioară
• fistule intestinale
• pancreatită acută
• sindrom de malabsorbţie severă
• vărsături repetate sau diaree (administrarea NE poate agrava depleţia lichidiană) (18).
3. Nutriţia parenterală
Nutriţia parenterală totală (NPT) presupune administrarea nutriţiei pe calea unui
cateter venos central ca singură cale practicabilă care poate asigura necesarul energetic zilnic
pe termen scurt (2-3 săptămâni). NPT pe termen lung (>3 săptămâni) la domiciliu se poate
face utilizând un cateter venos tunelizat subcutan (ex cateter Hickman®) sau un sistem de
port implantabil (ex. Port-a-Cath®). NPT poate fi benefică la pacienţii cu cancer când
răspunsul la tratament este favorabil, iar tractus-ul gastro-intestinal nu permite administrarea
orală a suportului nutriţional. Utilizarea NPT trebuie limitată doar la pacienţii cu malnutriţie
severă sau la cei la care, postchirurgical trebuie evitată ingestia orală pe o perioadă mai mare
de 10 zile. NPT trebuie să preceadă sau să fie concomitentă cu terapia antineoplazică. NPT
nu influenţează boala neoplazică şi nu creşte supravieţuirea în stadiile terminale. NPT
nu reversează complet sindromul caşectic, dar poate ameliora scăderea ponderală şi preveni
pierderea tisulară (18).
În principiu, NPT este indicată în cazurile în care nu se poate administra NE (nu aduce
beneficii la pacienţii la care NE este posibilă):
- la pacienţii cu malnutriţie severă care nu necesită sau nu pot efectua intervenţia
chirurgicală imediată, dar care răspund la chimioterapia citotoxica
- la pacienţii cu stare de nutriţie bună, dar cu complicaţii gastro-intestinale
postoperatorii (ocluzie intestinală sau ileus, care poate persista timp de câteva
săptămâni după intervenţiile pentru cancer gastric sau pancreatic).
- pacienţi cu toxicitate gastro-intestinală secundară tratamentului care împiedică
alimentarea (NPT trebuie începută înainte sau concomitent cu CHT), fiind
principalul impediment în calea refacerii statusului nutriţional şi a restaurării
statusului de performanţă
- pacienţi cu tumori intratabile, dar la care se estimează că evoluţia naturală a bolii
permite o perioadă de activitate (aproape) normală şi menţinerea unei bune calităţi
a vieţii (supravieţuire > 6-12 luni)
Indicaţii speciale ale NPT:

• pacienţii cu fistule entero-cutanate - creşte rata de închidere a fistulei
• insuficienţa hepatică post CHT- ameliorarea encefalopatiei
• insuficienţa renală pos Chir/ CHT
• enterita acută după CHT sau RT (mucozita, enterocolita prelungită)
• pacienţii cu sindrom de intestin scurt
Contraindicaţiile NPT sunt:

• pacienţi cu stare de nutriţie bună sau malnutriţie uşoară, aflaţi sub tratament chirurgical,
radio- sau chimioterapic şi care răspund la tratament dar la care este preconizată o
toxicitate gastro-intestinală crescută ce ar perturba nutriţia enterală 7-10 zile sau mai
mult.
• pacienţi cu boală rapid-progresivă, care nu răspund la tratamentul
• pacienţi în fază terminală, fără indicaţie de tratament oncologic activ (19)
Rolul asistentei medicale în asistarea problemelor de nutriţie la pacientul cu

cancer
Asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme de nutriţie la pacientul
oncologic:
1. Pierderea poftei de mâncare
Anorexia se defineşte prin diminuarea cu cel puţin 20% a ingestiei curente.
Necesităţile energetice de bază nu sunt astfel acoperite. Anorexia este datorată fie pacientului
însuşi, fie tratamentelor anticanceroase, şi poate fi agravată de o stare depresivă sau de
anxietate.
Intervenţii practice pentru creşterea apetitului
În toate cazurile, familia este un aliat preţios care trebuie solicitat şi implicat:
- se va alege atent locul în care pacientul va mânca (aranjarea mesei, mediu atrăgător)
- se vor prefera mesele în colectivitate
- meniul va fi variat, pentru a evita monotonia; se va recurge la alimentele favorite
- se vor prefera alimente uşor de consumat: creme, supe, paste
- lichidele se vor consuma de preferinţă între mese (pentru a limita senzaţia de saţietate)
- se evită alimentele cu miros neplăcut; se evită fumatul înainte de masă (diminuă pofta de
mâncare)
2. Modificarea gustului - alterarea senzorului gustativ
Chimio- şi radioterapia determină leziuni celulare la nivelul mucoasei tubului digestiv
care prezintă un ritm rapid de diviziune. Mucozita determină modificarea senzaţiei de gust
(disgeuzie).
Mâncărurile cel mai frecvent refuzate sunt: carnea, alimentele sărate şi/sau foarte
dulci. Cauzele principale ale alterărilor gustului sunt:
a) cancerul însuşi
b) chimioterapicele (ex. Cisplatin) care provoacă un gust metalic
c) tratamentele contra durerii
Anumite modificări de gust sunt temporare şi reversibile într-un anumit spaţiu şi
interval de timp mai lung sau mai scurt.
Intervenţiile practice:
a. Dacă alimentele sunt fără gust pentru pacient:
- se vor consuma alimente gătite cu arome, sosuri, ingrediente, mirodenii
- se vor prefera reţetele noi, cu mâncăruri calde sau reci, pentru a favoriza noi gusturi:
salate de legume, ouă sau peşte, fructele, sucurile de fructe, alimentele marine etc.
b. Dacă alimentele par acide:
- se prepară legumele cu sos, fructele cu frişcă
c. Dacă alimentele par prea dulci:
- se vor alege deserturi preparate fără zahăr: fructe proaspete/conservate sau compoturi,
creme fără zahăr etc.
d. Dacă alimentele par prea sărate:
- se vor evita alimentele evident sărate: mezeluri, brânzeturi, cartofi prăjiţi, chips, aperitive.
- se va găti fără sare
e. Dacă alimentele prezintă un gust metalic:
- se vor prefera carnea de peşte, ouăle, produsele lactate
- legumele verzi vor fi înlocuite cu cele feculente (cartofi, orez)
f. În caz de dezgust pentru carne:
- carnea „grasă” va fi înlocuită cu carne de pui, peşte, ouă, brânză.
- se vor alege alimente/lichide cu gust agreabil (ceai, suc de fructe proaspete, băuturi
gazoase cu lămâie, etc.)
3. Mirosul insuportabil al alimentelor
Percepţia dezagreabilă a alimentelor este întâlnită mai frecvent în cursul CHT.
Intervenţii recomandate:
- se vor prefera alimentele reci sau la temperatura ambiantă: salate variate, creme de
legume, perişoare de peşte sau carne, ciorbe reci, concentrate de fructe etc.
- se pot propune completări calorice cu miros neutru
- se vor evita alimentele ce degajă un miros puternic (ceapă, usturoi, varză) / sunt percepute
ca dezagreabile
4. Dificultatea de a înghiţi datorită mucozitei
Chimio- şi radioterapia pot antrena uneori apariţia tulburărilor de deglutiţie: gură
uscată, absenţa salivei sau salivă vâscoasă, candidoză, afte iritante la nivelul tubului digestiv.
Intervenţii practice:
- pentru a facilita deglutiţia: se vor consuma prânzuri semilichide (cu adaos de creme,
lapte, maioneză, sosuri, sucuri), preparate mărunţite sau mixate.
- pentru a calma durerea legată de mucozită: se vor propune băuturi sau alimente reci sau
îngheţate
- pentru a conferi o senzaţie plăcută a gustului: se vor prefera băuturile acidulate (suc de
lămâie) uşor îndulcite; în plus, acestea vor dilua saliva.
- se va recomanda:
o încurajarea consumului de lichide reci sau călduţe care pot calma senzaţia de arsură
a gurii
o dieta semilichidă
o evaluarea reflexului de deglutiţie înainte de a mânca la pacienţii cu mucozită severă,
care alterează capacitatea de înghiţire.
o menţinerea unui consum nutriţional acceptabil zilnic prin identificarea alimentelor
tolerate de pacient în timpul mucitei; identificarea necesităţii administrării
suplimentelor nutritive.
- se vor evita:
o alimentele acide: crudităţi, oţet, suc de fructe.
o alimentele dure sau seci: coajă de pâine, biscuiţi; cartofi
o alimentele concentrate în zahăr sau sare: dulceaţă, mezeluri, brânzeturi uscate,
siropuri.
5. Xerostomia
Senzaţia de gură uscată rezultă din afectarea mucoaselor prin diminuarea producţiei
de salivă, lăsând mucoasa mai susceptibilă la leziunile mecanice şi iritaţiile termice. Fără
efectul antimicrobian al salivei, riscul de infecţii este mai crescut. Capacitatea pacientului
de a înghiţi, mesteca şi a lua medicamente este compromisă. Deşi RT este principala cauză
(Capitolul 8), narcoticele şi unele antiemetice pot produce xerostomie.
Intervenţii recomandate (a se vedea Capitolul 65 pentru îngrijirile specifice):
- încurajarea alimentaţiei gătite cu sosuri şi mirodenii pentru a creşte senzaţia de umezeală.
- consum crescut de lichide şi includerea băuturilor dulci pentru a ajuta producţia de salivă.
- instruirea pacientului să nu consume alimente uscate, carne sau pâine uscată (nu sunt bine
tolerate)
- se va recurge la administrarea soluţiilor de salivă artificială, deşi acceptul pacientului este

variabil
- încurajarea menţinerii unei igiene orale riguroase pentru a promova umezirea cavităţii
bucale.
- se poate recurge la administrarea Amifostinei (Ethiol® – agent radioprotector) în timpul
RT pentru cancere ale sferei capului şi gâtului, pentru a preveni apariţia xerostomiei
6. Apariţia balonărilor
Cauzele balonărilor sunt diverse: nervozitate, anxietate, sedentarism, efecte secundare
ale unor terapii.
Intervenţii:
- se vor mesteca corect alimentele
- se preferă alimentele preparate fără grăsimi prăjite
- se va practica o activitate fizică moderată (ex. mersul)
- se va crea o atmosferă destinsă: muzică, relaxare yoga, etc.
- se va limita consumul de alimente care necesită digestie prelungită: legume uscate, varză
etc.
7. Senzaţia de usturime a stomacului
Factorii declanşatori sunt variabili: anxietate, nervozitate, iradiere esofagiană, efectele
secundare ale CHT, modificarea secreţiilor digestive.
Sfaturi utile: se vor lua mesele într-o atmosferă calmă
se va mesteca lent
se vor fracţiona mesele (3 mese + 2-3 gustări)
se vor bea cantităţi reduse de lichid, de mai multe ori pe zi
se vor evita alimentele iritante: crudităţi, friptură, mirodenii.
8. Constipaţia
Constipaţia poate fi datorată: alimentaţiei prelungite, compresiei abdominale,
tratamentului morfinic sau cu derivaţi, tratamentului chimioterapic (ex. Vincristină,
Vindesină – pot antrena un ileus paralitic).
Intervenţii:
- se vor bea suficiente lichide (1-1,5 l/zi): apă aromată, ceaiuri de fructe, supe, sucuri de
fructe.
- se vor efectua exerciţii fizice când acestea sunt posibile
- alimentaţia va conţine fibre vegetale: legume verzi fierte, fructe sau legume crude la
fiecare prânz.
- dacă constipaţia persistă în ciuda tuturor măsurilor, se mai pot utiliza: pâine integrală,
cereale, prune în compot / uscate. Există şi contraindicaţii, motiv pentru care se poate
apela la sfatul unui medic/dietetician.
9. Diareea
Este importantă stabilirea cauzei diareii înainte de a stabili un regim strict sau
neadaptat. Oricare ar fi cauza diareii, aplicarea regulii următoare este suficientă pentru a
preveni riscul de deshidratare: se va bea apă în cantitate suficientă pe tot parcursul zilei.
Tratamentul diareii este prezentat la capitolul destinat efectelor secundare ale radio-
şi chimioterapiei.
10. Denutriţia
Adesea starea de denutriţie se instalează insidios şi contribuie la alterarea stării
generale a pacientului cu cancer. Denutriţia este uneori anterioară evoluţiei unui cancer. De
exemplu, denutriţia este mai frecventă la pacienţii consumatori de băuturi alcoolice.
Cauzele denutriţiei (frecvent asociate) trebuie identificate înainte de a întreprinde un

tratament adaptat necesităţilor şi posibilităţilor fiecărui pacient. Denutriţia poate fi provocată
de:
- perturbările metabolice: în anumite cancere, metabolismul bazal al pacientului este
crescut cu 30-60%.
- existenţa pierderilor suplimentare agravează catabolismul proteinelor (ex.: exsudarea
unei tumori ulcerate).
- hipercatabolismul tumoral (tumora consumă mult mai multă energie) antrenează obişnuit
proteoliza; glucoza (sursa principală de energie) reprezintă sursa acizilor aminaţi eliberaţi
în cursul degradării proteinelor.
- diminuarea aportului alimentar
- perturbarea gustului
- tratamentele efectuate: tulburările datorate chimio-/radioterapiei sau chirurgiei pot iniţia
sau agrava denutriţia (ex.: greţuri, vărsături, dureri, disfagie, asialie, mucozită,
malabsorbţie, enteropatii exsudative cu pierderi de proteine, infecţii etc.).
Criteriile de evaluare a stării nutriţionale

Parametrii frecvent identificaţi la pacienţii oncologici cu risc nutriţional includ:
- modificarea greutăţii
- modificarea statusului funcţional (stării generale)
- modificarea status-ului simptomatic (apariţia de simptome)
- modificări ale constantelor biologice şi ale markerilor proteici viscerali
Există mai multe mijloace care permit identificarea carenţelor alimentare. Cele mai
utilizate sunt:
- evaluarea pierderii în greutate (ponderale)
- interogatoriul alimentar
- bilanţul biologic
1. Evaluarea pierderii ponderale

Evaluare pierderii ponderale reprezintă criteriul cel mai important. Pierderea în
greutate este evaluată comparând greutatea reală cu cea ideală (formula Lorenz):
Greutatea ideală = (T–100) – (T–150/N), în care N = 2 la femeie şi N = 1 la bărbat
O scădere cu 10% a greutăţii reprezintă o pierdere serioasă. Scăderea cu 20% a
greutăţii reprezintă limita de la care orice agresiune va prezenta consecinţe grave. O scădere
de 30% a greutăţii reprezintă cauza caşexiei (la animal, pierderea de 50% din greutatea sa
este mortală).
Măsurătorile antropometrice permit estimarea grăsimii corporale şi a masei
musculare, în funcţie de greutatea corporală, înălţime, grosimea pliului cutanat la nivelul
tricepsului (GPT) şi circumferinţa medie a braţului (CMB). Valorile obţinute sunt raportate
la o populaţie standard, cu aceleaşi caractere de vârstă şi sex. În cazul malnutriţiei uşoare,
măsurătorile antropometrice (în dinamică) permit aprecierea evoluţiei stării de nutriţie.
a. Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) este o măsură indirectă a
grăsimii corporale. Grosimea pliului se măsoară cu un şubler la mijlocul
distanţei dintre acromion şi olecran, pe braţul mai rar utilizat (ex. stâng la
dreptaci). Braţul va fi ţinut relaxat, pe lângă corp sau flectat pe piept. Pielea
braţului situata la 1 cm deasupra mijlocului distanţei acromion-olecran se apucă
între degete şi se măsoară grosimea pliului cutanat la baza sa.
b. Circumferinţa medie a braţului (CMB) este un indicator indirect al masei

musculare. Se măsoară în cm şi se calculează pe baza unei formule speciale,
pornind de la grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) şi
circumferinţa măsurată a braţului (CB). Aceasta se măsoară folosind o bandă
metrică, la mijlocul distanţei dintre acromion şi olecran, pe braţul nedominant,
relaxat, fără comprimarea pielii:
CMB [cm] = CB [cm] – (0.134 x GPT [mm])
c. Indicele de masă corporală are o valoare normală la persoanele sănătoase de
19-25.
BMI (body mass index) = greutatea [kg] / (înălţimea [m])2
2. Interogatoriul alimentar
Permite reconstituirea obiceiurilor alimentare ale fiecărui bolnav. Pentru aceasta este
necesar:
- a se cunoaşte numărul meselor consumate
- a se determina alimentele excluse sau puţin consumate
- a se verifica respectarea echilibrului alimentar
- a se identifica alimentelor bogate în „calorii rele”.
Zaharurile / grăsimile consumate în detrimentul altor nutrimente pot ascunde carenţe
severe. Pacienţii îşi evaluează aproximativ consumul alimentar. Un bilanţ mai precis poate
fi realizat prin observarea metodică a alimentelor ingerate în cursul unei zile (evaluarea
cantităţilor reale facilitează calculul raţiilor calorice).
3. Bilanţul biologic
Sunt utile următoarele examene:
 dozarea proteinelor (proteinele totale, albumine, transferine, prealbumine)
 dozarea creatininei la 24 ore
 dozarea imunoglobulinelor
Nivelele serice de albumină, transferină, prealbumină şi proteine ce leagă retinolul
reflectă nivelul pool-ului proteic. Datorită timpului de semiviaţă lung, nivelele de albumină
şi transferină sunt indicatori mai buni ai statusului nutriţional, în timp ce nivelele
prealbuminei şi ale proteinelor chelatoare de retinol reflectă, în general, modificările aduse
dietei. Instituirea aportului nutritiv conduce la o creştere semnificativă a nivelelor serice de
albumină şi transferină, după un interval de timp de 7-10, respectiv 4 zile.
Nivelul proteinelor serice, ca indicator ai stării de nutriţie, poate fi afectat de prezenţa
bolilor asociate sau a tratamentelor aplicate (modificările lichidului extracelular, boli
hepatice sau renale, lipsă de fier, traumatisme, septicemii, insuficienţă renală, stress).
Evaluarea funcţiei de apărare imunologică (leucograma, testul cutanat de hipersensibilitate
tardivă la antigen) poate reflecta statusul nutriţional, dar are o valoare limitată.
Scăderea numărului absolut de limfocite se corelează cu scăderea ponderală şi cu
modificări ale rezervei proteice, dar este de asemenea modificată prin aplicarea CHT/RT,
prezenţa infecţiilor şi administrarea de imunosupresoare.
Testarea cutanată pentru hipersensibilitate tardivă se realizează prin injectarea
intradermică a unui complex antigenic care conţine derivaţi purificaţi de tuberculină,
antigene provenite de la virusul oreionului sau fungi (Trichophyton, Candida), urmată de
examinarea locului injectării după 24, respectiv 36 ore. Testul se consideră pozitiv în
prezenţa unei induraţii cu un diametru de cel puţin 10 mm. Anergia nu este însă un indicator
doar al malnutriţiei, datorită sensibilităţii şi specificităţii slabe. Anergia se poate instala şi în
cazul unei hipoproteinemii severe, fiind provocată şi de alţi factori, cum ar fi vârsta avansată,
prezenţa tumorilor, septicemii, tratamente imunosupresoare, intervenţii chirurgicale, RT.
Indicele creatinină-înălţime măsoară nivelul de creatinină excretată în urina din 24
ore, ca indicator al masei musculare scheletice. Acest indice se obţine prin raportarea
cantităţii de creatinină excretată de pacient (la o masă standard) cu cea excretată de un adult
normal, de acelaşi sex şi aceeaşi înălţime. În prezenţa unei funcţii renale normale, un indice
mai mic de 80% din valoarea standard se corelează cu o scădere semnificativă a masei
corporale uscate şi cu malnutriţie protein-calorică.
Consecinţele denutriţiei
Astenia, fatigabilitatea, diminuarea tonusului apar rapid. Pacientul pierde dorinţa de a
lupta contra bolii. Atrofia tubului digestiv este constantă, dar reversibilă. Imunitatea celulară
scade, ceea ce favorizează complicaţiile infecţioase.
Mijloace de intervenţie nutriţională
I. Alimentarea în exces - hipernutriţia

– Când este necesară alimentaţia în exces?
Hipernutriţia este utilă:
- când tratamentul ameliorează starea generală a pacientului, dar determină o
scădere în greutate
- când tumora împiedică pacientul să se alimenteze atunci când doreşte
Scopurile realimentării constă în restaurarea greutăţii pierdute de către pacient,
restabilirea funcţiei tubului digestiv şi a imunocompetenţei.
– Cum se asigură hiperalimentarea?
Aportul proteic se situează în jur de 1,5 g/kg/zi. Aporturile energetice cuprind calorii
din proteine, lipide şi glucide. Variază între 2200-2800 kcal în funcţie de vârsta, greutatea şi
talia fiecărui pacient.
– Limitele hiperalimentaţiei
Când anorexia şi scăderea ponderală sunt în relaţie cu cancerele avansate, măsurile
nutriţionale nu au nici o influenţă ! A supraalimenta un pacient pentru care nu este posibil a
se propune un tratament minim nu este de dorit şi nici justificat ! Nu trebuie omise
necesităţile de confort ale pacientului: a mânca de plăcere şi a mânca în vederea unui aport
energetic reprezintă două opţiuni care se opun pe măsură ce starea generală se deteriorează.
II. Alimentaţia orală (nutriţia enterală)

Superioritatea nutriţiei enterale asupra nutriţiei parenterale a fost relevată de
numeroase studii. Pentru a fi eficace, nutriţia enterală trebuie instaurată cât mai curând
posibil !
Chirurgul poate aproba reluarea alimentării în decurs de 4 ore prin plasarea sondelor
de gastrostomie sau jejunostomie chiar imediat după intervenţie. Plasarea profilactică a
sondelor gastro-intestinale poate reduce semnificativ nivelul pierderii ponderale în cursul
RT şi scade numărul complicaţiilor datorate acesteia sau deshidratării şi mucozitei.
Practica curentă a demonstrat că nutriţia parenterală trebuie instituită numai când
nutriţia enterală, mai fiziologică, nu poate fi menţinută. Când alimentaţia P.O. este posibilă,
raţia alimentară zilnică se poate atinge în mai multe modalităţi:
 îmbogăţirea preparatelor alimentare
 modificarea compoziţiei alimentelor
 utilizarea de complemente energetice gata preparate.
Îmbogăţirea alimentaţiei cu produse concentrate – produsele concentrate în proteine

permit obţinerea unui maxim de energie într-un volum scăzut. În funcţie de gustul
pacientului, alimentele preparate obişnuit sunt completate cu lapte praf / concentrat,
maioneză sau smântână proaspătă, zahăr sau miere de albine, ouă, jambon mixat, etc.
Schimbarea compoziţiei alimentelor – uneori, alimentaţia pe cale orală poate fi
păstrată mulţumită unei modificări a compoziţiei alimentelor; se pot utiliza o serie de criterii:
- se va păstra varietatea alimentelor consumate, prezentarea şi gustul acestora
- prin mixare / mărunţire atentă se obţin alimente omogene; se aleg alimente
neiritante pentru mucoase
- se menţine un aport energetic suficient
- se fracţionează aporturile alimentare în cursul zilei: două prânzuri consistent
pe parcursul zilei şi gustări
- se vor selecţiona alimente de calitate bună nutriţională şi bacteriologică.
Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului energetic – se poate
aplica imediat ce alimentaţia orală devine mai redusă. Se vor adapta cantităţile în funcţie de
gust şi de posibilităţile fiecărui pacient (1-4 cutii sau pungi/zi).
III. Alimentaţia enterală pe sondă

Aportul nutritiv pe cale enterală, după intervenţiile chirurgicale, aduce beneficii, în
special la pacienţii operaţi în sfera digestivă (cancere gastro-intestinale superioare), la care
se intenţionează instituirea tratamentului postoperator multimodal. Instalarea unei sonde de
jejunostomie, cu reluarea alimentaţiei enterale, la scurt timp după intervenţie, permite un
aport nutritiv în concordanţă cu necesităţile bolnavului.
Alimentaţia este uneori împiedicată de dificultăţi mecanice (obstrucţie, trismus) sau
psihologice (refuz alimentar, dezgust). Alimentaţia pe sondă aduce toate elementele nutritive
necesare organismului şi utilizează secreţiile digestive, reducând tulburările metabolice, dar
este adesea dificil de acceptat de către pacient şi familia sa. Este important ca fiecare membru
al echipei de îngrijire să adopte atitudini coerente, să răspundă întrebărilor, în acord cu opinia
medicilor.
Sondele
Cea mai mare parte a sondelor sunt introduse pe nas, dar pot fi montate printr-o gastro-
/jejunostomie. Actual, sondele utilizate sunt de calibru extern 8-12. Sondele cu silicon sau
din poliuretan sunt bine tolerate datorită flexibilităţii lor. Acestea au un cap metalic din
tungsten (care permite menţinerea pe loc corectă), iar montarea lor necesită utilizarea unui
mandren metalic (care este retras când sonda este bine plasată în stomac sau duoden).
Scurgerea lichidului nutritiv se face pe două orificii laterale terminale, capătul exterior fiind
adaptat la dispozitivul de nutriţie enterală. Alimentaţia este fie continuă, fie fracţionată la
fiecare 3-4 ore în cursul întregii zile.
Soluţiile nutritive
Soluţiile artizanale – sunt din ce în ce mai rar folosite datorită problemelor
bacteriologice pe care le implică (sunt un mediu propice pentru dezvoltarea
microorganismelor). Acestea sunt responsabile de diaree, dar sunt indispensabile în anumite
situaţii. Ca dispozitive se utilizează: seringi, sistem gravitaţional sau pompă cu reglaj de
debit foarte precis (posibilitatea de pompă portabilă programabilă permite o creştere a
autonomiei).
Soluţiile gata preparate – sunt mai bine tolerate şi prezintă toate garanţiile
bacteriologice. Gama de oferte este foarte extinsă, ceea ce permite adaptarea acestor produse
la fiecare caz.
Precauţii necesare
Anumite reguli trebuie respectate pentru o mai bună toleranţă digestivă:
- înainte şi după fiecare administrare se va ridica sonda până la presiunea de
50-100 ml H2O.
- se va administra soluţia lent: o jumătate de oră pentru 500ml.
- manipularea amestecurilor artizanale în condiţiile riguroase de igienă
- fiecare flacon sau pungă folosită trebuie aruncat
Precauţii speciale
Asocierea medicaţiei orale cu nutriţia enterală se poate face când:
- medicaţia prescrisă poate fi asociată cu o soluţie nutritivă
- comprimatele pot fi sfărâmate
Norme pentru o nutriţie corectă pe sondă nazală:
• produsul alimentar nu se va contamina în timpul preparării şi se va conserva la frigider
până la administrare
• se va verifica permeabilitatea sondei cu 30 ml H2O
• se va menţine o poziţie semişezândă în timpul alimentării, mai ales când sonda este în
stomac
• se va controla dacă sonda nu prezintă plicaturi sau cudări care pot influenţa regularitatea
curgerii
• se va spăla cu apă călduţă sonda după terminarea administrării
• se va închide sonda cu un tampon în intervalele dintre alimentaţii pentru evitarea refluării
secreţiilor gastro-enterice
• se va supraveghea lungimea sondei, pe gradaţiile de pe sondă pacientului. Dacă este prea
lungă (ceea ce semnifică poziţia incorectă) se va avertiza medicul.
• dacă survin accese de tuse / crize de sufocare, se va suspenda imediat alimentaţia şi se va
avertiza medicul
• apariţia diareei poate depinde de următoarele situaţii:
- amestec prea rece / menţinut o perioadă prea lungă la temperatura ambiantă.
- soluţie prea concentrată sau viteză de curgere prea rapidă.
- administrare concomitentă de antibiotice.
- hipoalbuminemia.
Complicaţiile alimentaţiei enterale
Anumite complicaţii care pot surveni în cursul nutriţiei enterale (ocluziile, mucitele)
obligă la întreruperea nutriţiei pe sondă. Apariţia colicilor şi diareii nu trebuie să antreneze
oprirea sistematică a alimentaţiei enterale cât timp răspunde adesea la un tratament
simptomatic.
Deşi este considerată mult mai sigură decât nutriţia parenterală, alimentaţia enterală
poate prezenta o serie de complicaţii gastrointestinale, mecanice, metabolice şi infecţioase.
Complicaţiile gastro-intestinale – datorate în general administrării în ritm rapid şi
osmolarităţii crescute a soluţiilor.
Complicaţiile mecanice – eroziuni ale mucoaselor
– astuparea sau deplasarea tubului
– instalarea ocluziei intestinale.
Complicaţiile metabolice – hiperglicemia

– dezechilibrele electrolitice şi ale balanţei hidrice a
organismului.
Complicaţiile infecţioase – pneumonita de aspiraţie
– proliferarea bacteriană pe tubul de stomă
– celulita
– abcesele parietale.
În general, complicaţiile asociate nutriţiei enterale sunt mai puţin severe decât cele ale
alimentaţiei parenterale, cea mai bună soluţie fiind supravegherea atentă a bolnavului
stomizat, pentru a preveni apariţia lor.
Tabel 63.2. Complicaţiile asociate nutriţiei enterale

Complicaţie Diagnostic, prevenţie, tratament
Complicaţii gastrointestinale
Miros dezagreabil Se diagnostichează uşor, putând asocia greţuri şi vărsături
Prevenţie: utilizarea formulelor polimerice, eventual se pot utiliza
aromatizante/parfumuri.
Retenţie gastrică Reziduu gastric >100 ml după 4 ore de la administrarea bolusului (>115%
volum/h), greaţă, vărsături
Prevenţie: utilizarea unei formule diluate, cu creşterea progresivă a
concentraţiei în vederea obţinerii toleranţei digestive
Administrare rapidă Poate determina apariţia senzaţiei de greaţă şi a vărsăturilor.
În vederea pregătirii pacientului se începe cu un ritm de administrare de 40-
50 ml/h, crescut progresiv cu 25 ml/h la fiecare 12-24 ore. Dacă tulburările
gastro-intestinale au apărut deja, se scade ritmul de administrare la un nivel
tolerabil, după care urmează creşterea sa gradată cu 25 ml/h la fiecare 12-24
ore.
Intoleranţă la lactoză Diaree, greaţă, vărsături, test de intoleranţă la lactoză pozitiv.
Se vor utiliza formule fără lactoză.
Conţinut ridicat de grăsimi Greaţă, vărsături
Prevenţie: administrarea a mai puţin de 30-40% din necesarul caloric sub
formă de grăsimi. Simptomatologia apărută deja se remite după introducerea
unei diete cu un conţinut redus de grăsimi
Malabsorbţia grăsimilor Anamneză, cantitatea de grăsimi în scaun la 72h după administrare.
Prevenţie: utilizarea formulelor cu conţinut redus de grăsimi.
Tratament: utilizarea de preparate ce conţin enzime pancreatice.
Administrarea soluţiilor Diaree apoasă
hiperosmolare (>300 mOsm) Prevenţie: administrare de soluţii izotone cu ritm de 40-50 ml/h, crescut
progresiv la intervale de 12-24h.
Tratament: diluarea formulei folosite, utilizarea de nutrienţi izotoni, oprirea
aportului nutritiv pentru 12h, după care administrarea se reia lent. Sindromul
diareic se tratează cu Kaopectat sau Imodium.
Alimente prea reci Temperatură scăzută a tubului stomic, diaree
Se opreşte administrarea şi se încălzeşte soluţia nutritivă. Ritmul de
administrare va fi redus (40 ml/h).
Malnutriţie proteică Albuminemie <3 gr/dl, diaree
Prevenţie: administrarea formulelor izotone cu ritm scăzut (20-25 ml/h),
crescut progresiv la 12-24h.
Tratament: utilizarea de formule izotonice şi medicamente antidiareice.
Diaree Se scade rata de administrare la 20-25 ml/oră sau se înlocuieşte cu nutriţie
parenterală; antidiareice.
Deshidratare Hipotensiune ortostatică, uscăciunea mucoaselor, diaree.
Se creşte aportul lichidian, cu supravegherea atentă a balanţei hidrice.
Ocluzie intestinală Greaţă, vărsături, constipaţie
Tratament: chirurgical. În prezenţa fecaloamelor se recurge la fragmentarea
cu degetul şi eliminarea lor.
Complicaţie Diagnostic, prevenţie, tratament

Complicaţii mecanice
Jena naso-faringiană Se caracterizează clinic prin respiraţia pe gură, dureri în gât, sforăit.
Prevenţie: utilizarea de sonde naso-gastrice cu diametru cât mai mic.
Tratament: gargare şi spălarea cavităţii bucale cu apă călduţă, utilizarea de
spray anestezic, mişcări masticatorii de antrenare a musculaturii (gumă de
mestecat fără zahăr).
Leziuni nazale Se vor utiliza sonde cu diametru cât mai mic. La exterior, sonda se va ataşa la
aripa nazală (leucoplast).
Ruptura varicelor esofagiene Hematemeză, melenă
Prevenţie: folosirea sondelor cu diametru cât mai redus
Tratament: sedare, punerea esofagului în repaus.
Esofagita Înţepături/arsuri mediastinale, substernale, epigastrice
Prevenţie: poziţie semiculcată, cu bustul la 45º
Tratament: se scoate sonda şi se pune esofagul în repaus
Ulceraţii esofagiene Disfagie, semne radiologice
Prevenţie: utilizarea de sonde cu diametru mic. În caz de vărsături persistente
se va recurge la jejunostomie.
Tratament: se scoate sonda, se fac dilataţii esofagiene pe cale endoscopică.
Fistula traheo-esofagiană Punerea în evidenţă a fistulei cu substanţă de contrast
Prevenţie: sondă cu diametru mic, căi alternative de administrare
(jejunostomie în loc de gastrostomie).
Tratament: simptomatic.
Sonda captivă Tentativa de scoatere a sondei eşuează.
Tratament: se extrage cât mai mult din tub şi se secţionează. Porţiunea
restantă va fi eliminată de către pacient, prin rect.
Complicaţii infecţioase
Abces al septului nazal Durere, febră, frison
Prevenţie: se vor utiliza sonde cu diametru cât mai mic. În cazul prezenţei
infecţiei se va înlătura sonda şi se vor administra antibiotice.
Sinuzita acută Durere, congestie nazală, febră, respiraţie urât mirositoare.
Prevenţie: utilizarea de sonde cu diametru mic
Tratament: se înlătură sonda, se pun comprese calde (favorizarea colectării),
analgezice, antibiotice
Otita medie acută Durere intensă, febră, frison, ameţeală.
Tratament: se scoate sonda şi se reintroduce prin nara controlaterală, se
administrează antibiotice.
Complicaţii metabolice
Hipokaliemie Poate asocia diaree şi malnutriţie severă, uneori secundară administrării de
insulină.
Tratament: se va monitoriza cu atenţie ionograma şi se vor administra
suplimente minerale cu K+.
Hipofosfatemie Apare în malnutriţia severă sau prin administrarea de insulină.
Tratament: se administrează suplimente cu fosfaţi.
Hiponatremie Se manifestă printr-un sindrom de hiperhidratare.
Tratament: se va reduce aportul lichidian.
Hiperfosfatemie Apare în insuficienţa renală.
Tratament: se vor utiliza formule nutritive cu conţinut scăzut de fosfaţi.
Hipomagnezemie Este secundară scăderii concentraţiei proteinelor ce leagă Mg2+ sau scăderii
aportului de Mg2+.
Tratament: se utilizează suplimente ce conţin acest ion.
Hipocupremia Transaminaze hepatice crescute prin citoliză hepatică.
Deficit de vitamina K Apare în insuficienţa hepatică.
Tratament: se administrează vitamină K.
Deficit de acizi graşi esenţiali Scăderea concentraţiei acidului linoleic
Tratament: se administrează grăsimi pe cale I.V.
IV. Alimentaţia parenterală

Nutriţia parenterală înseamnă administrarea direct intravenoasă a soluţiilor nutritive.
Datele actuale indică că nutriţia parenterală ameliorează calitatea vieţii şi statusul funcţional
numai la anumiţi pacienţi cu stări preterminale. Riscul şi beneficiile suportului nutritiv
parenteral trebuie individualizate şi evaluate şi în funcţie de dorinţa pacientului şi familiei.
Nutriţia parenterală totală (TPN) poate fi benefică la pacienţii cu cancer care răspund
la tratament, dar asociază tulburări nutriţionale severe, tractul lor gastro-intestinal nefiind
disponibil pentru suportul nutriţional. TPN trebuie limitată la pacienţii cu malnutriţie severă
sau la care postchirurgical trebuie evitată ingestia orală pe o perioadă mai mare de 10 zile.
TPN în fazele preterminale ale bolii poate contribui la diminuarea tensiunilor familiale
datorate deshidratării şi dezechilibrelor electrolitice (18).
Alimentaţia parenterală totală este indicată în cazul următoarelor categorii de pacienţi:
- cu malnutriţie severă, care vor fi supuşi intervenţiilor chirurgicale sau care vor face
CHT
- care prezintă ileus paralitic prelungit / infecţii / fistule postoperatorii ce
contraindică alimentaţia P.O.
- cu complicaţii digestive / efecte secundare severe după CHT, ce necesită punerea
în repaus a tubului digestiv.
- pacienţi la care s-a efectuat transplant de măduvă osoasă hematogenă
Alimentaţia parenterală se poate face în două modalităţi:
• metoda tradiţională – introducerea secvenţială (pe rând) de volume mari de soluţii
nutritive asimilate pe cale I.V. Există amestecuri gata preparate (ex. Vitrimix®, Trive
1000®), dar unele necesită completări nutritive.
• pungi (flacoane) cu soluţii de nutriţie parenterală din comerţ / preparate în farmacia
spitalului, adaptate necesităţilor pacientului. Soluţiile de bază sunt amestecate în
modalitate „standard” sau „la comandă”. Pungile conţin toate elementele nutritive
necesare, realizate în condiţiile speciale ale unei boxe cu flux de aer cu curgere laminară,
prezentând garanţii de sterilitate.
Soluţiile cu administrare parenterală (SAP) conţin aminoacizi, glucoză şi lipide şi vor
fi administrate în funcţie de necesităţile pacientului, realizând o dietă individualizată. În
general, prin mixarea a 500ml soluţie de aminoacizi 8,5% cu 500ml soluţie de glucoză 50%
se obţine o soluţie ce conţine 4,25g aminoacizi şi 25g glucoză la litru. Această formulă este
folosită pentru obţinerea SAP standard; fiecare litru de SAP standard conţine 42,5g proteină
şi 850kcal provenite din glucoză. În acest fel, 2 litri de soluţie standard, împreună cu 500 ml
de soluţie Intralipid 10% vor furniza necesarul caloric şi proteic al unui adult de 50 ani, cu
înălţimea de 180 cm şi greutatea de 70 kg, calculat pe baza ecuaţiei Harris-Benedict, cu
factor de corecţie 1,3. În cazul pacienţilor în faza de catabolism/cu malnutriţie severă se
poate recurge la suplimente proteice. În unele circumstanţe, pot fi indicate diverse tipuri de
suspensii de aminoacizi, cum ar fi soluţiile cu concentraţii de 10% sau suspensii concentrate
de aminoacizi cu lanţ ramificat (ALR). Nutriţia parenterală cu aminoacizi, glucoză şi lipide
va fi însoţită de suplimente zilnice de electroliţi, vitamine si oligoelemente (Cu, Mn, Cr), în
funcţie de nivelul ionogramei. Pentru corectarea pH-ului se utilizează soluţii de acetat de
sodiu sau potasiu. Echilibrarea balanţei hidrice va ţine cont de starea pacientului şi de
cantitatea de lichid administrată o dată cu SAP. Pacienţii ce primesc un volum mare de lichid
necesită diuretice pentru prevenirea apariţiei sindromului de hiperhidratare, iar cei care
prezintă pierderi de fluide pe cale gastrointestinală sau renală vor necesita un aport sporit de
lichide (19).
SAP sunt în general administrate sub formă de perfuzie I.V. continuă, pe durata a 24
ore. Prevenirea trombozării pe cateter se realizează cu mici cantităţi de heparină (1000 U/l
soluţie). Unele medicamente (ex. Cimetidina) sunt compatibile cu SAP şi vor putea fi
introduse în punga de perfuzie.
Emulsiile lipidice sunt o sursă suplimentară de calorii non-proteice (Intralipid 450
kcal/500 ml soluţie 10% sau 900 kcal/500 ml soluţie 20%) şi pot fi folosite pentru a completa
până la 30% din necesarul caloric al pacientului. Acestea se dovedesc foarte utile în
înlocuirea soluţiilor glucozate la pacienţii cu intoleranţă la glucoză, care ar necesita
echilibrare insulinică în timpul tratamentului. Lipidele pot fi administrate separat sau pot fi
combinate cu aminoacizii şi glucoza, în pungi de perfuzie I.V. Adulţii pot tolera maxim 2-4
g grăsimi/kg/zi. Administrarea se va face cu monitorizarea corespunzătoare a trigliceridelor
serice. Dacă aportul caloric se realizează doar pe bază de aminoacizi şi glucoză, se vor
administra totuşi 1000 ml de soluţie Intralipid 10% săptămânal, pentru a evita apariţia
deficitului de acizi graşi esenţiali.
Soluţiile nutritive conţin:
- glucide – soluţie de glucoză hipertonă (concentraţie 20-30%); 1l de glucoză 30% asigură
300g glucoză, adică 1200kcal.
- lipide – emulsii de ulei de soia cu concentraţii de 20-30%; 500ml de soluţie 20% asigură
100g lipide, adică 900kcal.
- acizi aminaţi – soluţiile propuse de fabricanţi asigură elementele necesare sintezei
proteice. Concentraţiile disponibile sunt de 7-30g N2/l (ex. Vamine, Vintene, Otamine,
Azonutril, Hyperamine).
- soluţii ionice – sodiu (Na), potasiu (K), magneziu (Mg), calciu (Ca), fosfaţi (PO4), cloruri
(Cl) – disponibile sub formă de flacoane injectabile concentrate (nu se vor injecta ca
substanţe pure!). Există şi soluţii standard la care este posibil a se adăuga, în funcţie de
necesităţi cantităţi, variabile de ioni izolaţi. De exemplu, un model de soluţie (Ionitan)
conţine 50mmol Na, 48 mmol Ca, 2mmol Mg, 79 mmol Cl, 2,7 mmol PO4.
- oligoelemente – esenţiale, dar la doze infinitezimale. Soluţiile uzuale conţin Fe, Cu, Mg,
Zn, F, Co, I, Se, Mo.
- vitamine – disponibile în ampule injectabile I.V. Hidrosol polivitamine (un exemplu) este
o soluţie care acoperă necesităţile de scurtă durată (se va adăuga periodic vitamină K).
Pentru nutriţia de lungă durată a pacienţilor există asociaţii mai bine adaptate (ex. Soluvit,
Vitalipid).
Limitele alimentaţiei parenterale
Acest procedeu terapeutic, uneori necesar pentru a traversa o situaţie critică, va fi
abandonat imediat ce alimentaţia orală este posibilă.
Supravegherea locală a punctelor de injecţie
Combinaţiile de nutriţie sunt constant hipertone, necesitând o cale de abord venoasă
centrală prin intermediul cateterelor lungi. Se va verifica frecvent menţinerea în loc a
dispozitivului. Cea mai redusă extravazare a soluţiei hipertonic în afara circulaţiei venoase
provoacă necroză tisulară. Se va asigura periodic permeabilitatea circuitului şi reglarea
debitului.
În oncologie, alimentaţia parenterală este în majoritatea cazurilor continuă. Uneori
poate fi secvenţială (nocturnă). Utilizarea pompelor programabile ameliorează regularitatea
şi precizia debitului.
Respectarea prescripţiilor medicale

Posologia şi modalitatea de preparare trebuie să fie imperativ consemnate în scris.
Medicii vor reajusta prescripţiile alimentaţiei parenterale în funcţie de rezultatele
examenelor biologice (ionograma sangvină şi urinară), de greutatea pacientului şi de diureză.
Prevenirea incompatibilităţilor fizico-chimice
Nu se va adăuga niciodată un medicament în punga de nutriţie parenterală.
Consecinţele amestecului acestor substanţe astfel diluate este necunoscut. Practic, se vor
injecta vitaminele direct în tubulatură „în bolus” şi se va spăla tubulatura cu ser glucozat
izoton înainte şi după aceasta.
Alimentaţia pacientului cu risc crescut de infecţii (în aplazie)
Când regulile de igienă sunt respectate în cursul preparării medicamentelor,
alimentele conţin puţini germeni patogeni. Cea mai mare parte a acestora sunt microbi banali
fără consecinţă digestivă pentru persoana sănătoasă. Dimpotrivă, aceşti germeni riscă să
determine îmbolnăviri la un pacient cu stare de imunodepresie. Pacienţii care prezintă în
cursul tratamentului oncologic leucopenii severe, până la aplazie (scăderea valorilor absolute
ale polimorfonuclearelor < 500/mm3) prezintă un risc foarte crescut de infecţii, ca urmare
alimentaţia acestora va respecta o serie de măsuri suplimentare.
În funcţie de graviditatea acestei stări, alimentaţia trebuie să fie decontaminată
(alimentaţie semisterilă) sau sterilizată prin diverse procedee.
Alimentaţia decontaminată este recomandată pacienţilor care prezintă o aplazie severă
(dar nu totală) şi/sau de scurtă durată şi celor al căror tub digestiv este recolonizat
(recontaminat) după o alimentaţie sterilizată.
Sfaturi utile:
- se vor dezinfecta farfuriile, capacele, paharele etc.
- mâncarea se va consuma imediat după aducerea ei, sau se va păstra la
temperatură adecvată în serviciu
- eventual, se vor trece prin cuptorul electric cu microunde care ermite o
decontaminarea parţială
- se vor fierbe (găti) bine alimentele care sunt uşor contaminabile microbian:
produse lactate, creme, patiserie, îngheţate, pateuri de carne
- se elimină alimentele care pot fi decontaminate cu dificultate: ex. Crudităţi.
- se vor ambala în pachete individuale speciale în folie de aluminiu, conservate la
frig.
- se va supraveghea cu rigurozitate distribuţia alimentelor.
Alimentaţia sterilizată se va utiliza la pacienţii cu aplazie severă, de durată lungă.
Aceasta se va asocia cu o decontaminare digestivă prin administrarea de antibiotice cu
absorbţie digestivă.
Sfaturi utile:
- se vor steriliza vesela şi capacele de acoperire
- alimentele se vor aseptiza prin următoarele proceduri:
 căldură umedă (gătire tip cocotte-minute)
 căldură uscată (cuptor)
 iradiere cu ultraviolete
- explicarea necesităţii respectării stricte a regulilor de asepsie de către personalul
ce asigură distribuirea mesei
- se vor controla periodic şi foarte strict alimentele servite la masă
- se vor adăuga alimente deja sterilizate din comerţ: conserve, cutii cu produse
dietetice
- se va informa pacientul că alimentele sterilizate prezintă un gust diferit

- se va facilita o alimentaţie de complezenţă: când familia sau prietenii aduc
produse alimentare favorite, acestea vor fi sterilizate înainte de a fi oferite
pacientului.
Cea mai mare parte din pacienţi mănâncă puţin. De asemenea, alimentaţia se va ghida
şi după regulile de bun-simţ care dictează alegerea (22).
Tratamentul caşexiei neoplazice
Modificările metabolice asociate caşexiei canceroase sunt în general puţin modificate
de aportul nutritiv, tratamentul cauzelor putând însă ameliora starea de nutriţie a pacientului.
Studiile pe animale au demonstrat efectul favorabil al blocării acţiunii factorului de necroză
tumorală alfa (TNFα) prin utilizarea anticorpilor monoclonali. Folosirea sulfatului de
hidrazină are de asemenea un efect de blocare a sintezei excesive de glucoză, ameliorând
consumul depozitelor energetice ale organismului. Din păcate, aceste studii nu şi-au găsit
încă aplicarea în clinică.
Anorexia este un simptom important în caşexia neoplazică. Multe studii
experimentale au demonstrat rolul important al Megestrol în stimularea apetitului, cu
creşterea consecutivă a aportului alimentar. Reglarea tranzitului intestinal se poate face cu
Metoclopramid, Dexametazonă şi Tetrahidrocanabinol.
Greaţa şi vărsăturile asociate chimio-radioterapiei pot fi prevenite cu ajutorul
antiemeticelor, dintre care mai eficiente sunt cele din clasa antagoniştilor serotoninergici, de
tip Ondansetron sau Granisetron, la care se adaugă Metoclopramid, Proclorperazina,
Prometazina, Droperidol, Haloperidol, corticosteroizii.
Limitarea aportului nutritiv poate avea mai multe cauze. Una dintre acestea este
prezenţa mucozitei şi a stomatitei postchimioterapie, cu usturimi şi durere la nivelul cavităţii
bucale, care pot fi calmate cu ajutorul antalgicelor. Complicaţiile obstructive, prin prezenţa
tumorilor sau postchirurgical (stricturi) se pot rezolva pe cale chirurgicală (rezecţie sau by-
pass).
Dieta trebuie atent supravegheată, cu evitarea alimentelor contraindicate şi alegerea
tipului de alimente cel mai potrivit pentru a facilita masticarea şi deglutiţia uşoară.
Alte tulburări care pot afecta aportul de alimente şi pentru care pacientul poate primi
o medicaţie simptomatică sunt: xerostomie, edentaţie, tulburări ale peristaltismului
intestinal, diaree, depresie, anxietate.
Planul de îngrijire şi educaţia pacientului

a. Se va sfătui pacientul cu privire la modificările dietei, pentru a evita efectele multiple
ale neoplaziei şi malignităţii,; se va menţine un aport adecvat de lichide. Se va organiza
un consult cu un dietetician pentru monitorizarea nutriţiei la domiciliu.
b. Se va sfătui pacientul cu privire la utilizarea judicioasă a medicamentelor (ex.
Antiemetice, analgezice) pentru a minimaliza efectele secundare care afectează
alimentaţia.
c. Dacă pacientul poartă un tub de nutriţie enterală sau parenterală se va contacta o
organizaţie de îngrijire la domiciliu pentru procurarea soluţiilor nutritive şi furnizarea
instrucţiunilor de administrare.
d. Pacientul va fi instruit să înţeleagă importanţa menţinerii alimentaţiei orale.
e. Se va educa pacientul pentru necesitatea de a contacta doctorul dacă alimentaţia pe cale
orală devine insuficientă sau survine pierderea ponderală (23).
Concluzii
Pacientul cu cancer va primi o alimentaţie echilibrată care să-l facă mai apt să lupte
contra bolii şi a efectelor secundare ale tratamentelor.
Este sarcina asistentei medicale, asistentei dieteticiene şi a întregii echipe să îndrume
alimentaţia pacientului cu cancer.
Masa este şi trebuie să rămână un moment de plăcere!

Pentru a stimula pofta de mâncare, asistenta medicală va fi atentă la gusturile
pacientului, dispusă să asculte, să suscite dorinţa de alimentaţie şi să respecte dorinţa
pacientului.
Bibliografie
1. Dobbin MG. Nutrition. In Abraham J, Gulley J. (eds) The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 5th
ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018: 563-572.
2. Miron L. Alexa Teodora Stratulat Nutriţia pacientului oncologic. In Miron L, (ed) Oncologie generală.
Ediţia III-a. Editura „Gr.T. Popa” Iaşi 2016: 399-431.
3. DeVita VTJ, Lawrence TS, Rosenberg SA, editors. Cancer Principles & Practice of Oncology 10th
Edition. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
4. Nicolini A, Ferrari P, Masoni MC, Fini M, Pagani S, Giampietro O, et al. Malnutrition, anorexia and
cachexia in cancer patients: A mini-review on pathogenesis and treatment. Biomed Pharmacother.
2013;67(8):807–17.
5. Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Definition and classification
of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489–95.
6. Tarricone R, Ricca G, Nyanzi-Wakholi B, Medina-Lara A. Impact of cancer anorexia-cachexia syndrome
on health-related quality of life and resource utilisation: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol.
2016;99:49–62.
7. Dalal S, Bruera E. 15 – Cancer anorexia and cachexia. In: Supportive Oncology. 2011. p. 150–63.
8. Inui A. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. CA Cancer
J Clin. John Wiley & Sons, Ltd.; 2002 Mar 1;52(2):72–91.
9. Argilés JM, Busquets S, López-Soriano FJ. Chapter 11 – Muscle Protein Kinetics in Cancer Cachexia.
In: The Molecular Nutrition of Amino Acids and Proteins. 2016. p. 133–44.
10. Laviano A, Meguid MM, Inui A, Muscaritoli M, Rossi-Fanelli F. Therapy Insight: cancer anorexia–
cachexia syndrome-when all you can eat is yourself. Nat Clin Pract Oncol. Nature Publishing Group;
2005 Mar;2(3):158–65.
11. Dennis C. Manual of Clinical Oncology. 6th ed. Casciato D, editor. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 2009.
12. s. Oxford University Press; 2003; 36(Supplement 2):S63–8.
14. Berger MM, Pichard C, Stapleton R, Jones N, Heyland D, Vincent J, et al. Development and current use
of parenteral nutrition in critical care – an opinion paper. Crit Care. BioMed Central; 2014 Aug
8;18(4):478.
15. Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB (Michael B., Tepper JE, Abeloff MD. Abeloff’s
clinical oncology. 2014. 2092 p.
16. Chang AE, Hayes DF, Pass HI, Stone RM, Ganz PA, Kinsella TJ, et al., editors. Oncology. New York,
NY: Springer New York; 2006.
Health; 2012. 928 p.
18. Liu C, Du Z, Lou C, Wu C, Yuan Q, Wang J, et al. Enteral nutrition is superior to total parenteral nutrition
for pancreatic cancer patients who underwent pancreaticoduodenectomy. Asia Pac J Clin Nutr.
2011;20(2):154–60.
19. Schattner M. Enteral nutritional support of the patient with cancer: route and role. J Clin Gastroenterol.
2003 Apr;36(4):297–302.
20. Mirhosseini N, Fainsinger RL, Baracos V. Parenteral nutrition in advanced cancer: indications and
clinical practice guidelines. J Palliat Med. 2005 Oct;8(5):914–8.
21. Joque L, Jatoi A. Total parenteral nutrition in cancer patients: why and when? Nutr Clin Care.
2005;8(2):89–92.
22. Muscaritoli M, Molfino A, Laviano A, Rasio D, Rossi Fanelli F. Parenteral nutrition in advanced cancer
patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2012 Oct; 84(1):26–36.
23. Heidrich DE. Palliative care. In Newton S, Hickey M, Brant JM (eds) In Mosby’s Oncology nursing
24. Cope DG. Alterations in nutritional status. In Itano JK Brant JM, Conde FA, Saria MG (eds)
Core curriculum for oncology nurses. 5th edition, Elsevier 2016: 404-416.
Capitol 67. Îngrijirea pacientului cu cancer în stare terminală | 651
Capitol 67
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER ÎN STARE TERMINALĂ
Lucian Miron
În ciuda progreselor înregistrate în ultimii ani, cancerul rămâne una din principalele
cauze de deces la nivel mondial (1). Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul
tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau prelungirea supravieţuirii. Clinicienii trebuie
să recunoască activ starea terminală în evoluţia pacientului cu cancer, în special deoarece
studiile sugerează că terapia stării terminale este cel mai frecvent suboptimală (1). Diagnosticul
este sugerat de deteriorarea continuă a stării generale, letargie, scăderea stării de conştienţă,
somnolenţă, confuzie, mişcări spontane reduse şi modificări respiratorii. Principalul obiectiv
este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a
pacientului cât şi a familiei sale. Aceasta presupune acţiuni în 6 direcţii: fizic, emoţional,
interpersonal, cognitiv, comportamental şi spiritual (2).
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau
mai multe din următoarele simptome:
- oboseală sau durere (70%)
- nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
- incontinenţă sau retenţie urinară (50%)
- dispnee (20%)
- greţuri şi vărsături (10%)(3).
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical
al simptomelor fizice şi constă în:
• Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
• Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
• Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o
atitudine pozitivă pentru îngrijirea paliativă
• Respectul pentru dorinţele pacientului
• Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie,
ce permite depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces (4).
Particularităţile îngrijirii pacienţilor în stare terminală

Pacienţi în stadiul terminal prezintă simptome şi semne similare celor discutate în
subcapitolele anterioare. In această situaţie, însă, accentul nu se mai pune pe realizarea unui
tratament agresiv sau pe controlul simptomelor în timpul tratamentului (vezi greţurile şi
vărsăturile de la pacienţii în curs de chimioterapie), ci pe asigurarea confortului şi limitarea
intervenţiilor agresive şi/sau neplăcute pentru pacient (15).
Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea
unui număr limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai
dacă este absolut necesar, pe cale parenterală. Atâta timp cât calea de administrare orală este
menţinută se recomandă utilizarea acesteia. Când înghiţitul alimentelor nu mai este posibil,
sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta o cale alternativă (transdermală,
sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală). Administrarea sedativelor şi altor medicaţii
esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces este imediat
accesibilă. Pentru a scădea numărul de medicamente administrate, se recomandă
întreruperea medicaţiei pentru boli asociate: antihipertensive, diuretice, hipoglicemiante,
652 | Capitol 67. Îngrijirea pacientului cu cancer în stare terminală
antibiotice, laxative, antiaritmice, preparate de fier, vitamine, hormoni, cardiotonice. Scopul

principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine beneficiul
maxim.
Durerea continuă să rămână simptomul dominant, care determină anxietate, agitaţie
şi este deseori tratat suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii terminale. Durerea prezintă
numeroase dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totală” în această situaţie.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
- reevaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la
obţinerea analgeziei (nu există doză maximă pentru tratamentul cu morfină)
- morfina este opioidul de elecţie şi dozele administrate vor fi crescute până la calmarea
totală a durerii; doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu
cele mai reduse efecte secundare (5).
Agitaţia fizică poate apare la pacientul în stare terminală. Terapeutul trebuie să se
asigure că agitaţia nu este rezultatul durerii, retenţei de urină sau constipaţiei. Tratamentul
agitaţiei presupune administrarea unei doze constante de benzodiazepine cu durată lungă de
acţiune. Pentru sedarea paliativă se recomandă: midazolan, iniţial în perfuzie 0,4mg/h până
la 0,8mg/h (variind de la 200mg/h la 102 mg/h) sau tiopental în perfuuzie cu rată iniţială de
20mg/h ( de la 160mg/h la 440mg/h). Benzodiazepinele pot precipita un delir sever şi, ca
urmare trebuie administrate cu prudenţă cu monitorizare atentă.
Alte simptome - vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că
principalul scop este promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii
(vindecarea).
- simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid
- intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact
minim asupra calităţii vieţii.
- se contraindică unele măsuri ale medicinii tradiţionale, analizele de laborator şi
explorările inutile, ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt
neapărat necesare şi scad confortul pacientului (6).
Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale
îngrijirii stărilor terminale la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este
refuzul pacientului de a mânca şi a bea. Deşi pierderea poftei de mâncare este un proces
anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul cu cancer, în momentul instalării stării
terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment terapeutul, la cererea
familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie
enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace.
Nutritia parenterala totala este contraindicată şi, daca familia o cere insistent, se va prefera
o perfuzie lenta (hipodermocliza) cu avantajul de a combate deshidratarea care apare la
pacientii muribunzi. Aceste măsuri nu prelungesc supravieţuirea, nu ameliorează starea de
nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai puternic. Sonda de
alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale între pacient şi familie,
cresc senzaţia de greaţa şi uneori riscul de aspiraţie. Foamea este rareori o sursă de
disconfort. Unele date din literatură sugerează că reducerea consumului de alimente
provoacă o stare de euforie asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase.
Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când
pacientul se plânge de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade
secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi
minimalizarea posibilităţii de vomisment (7).
Modificarea statusului mental la pacientul terminal

În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin
modificarea stării de conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de
conştienţă finală. Această stare se poate manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă
profundă, până la punctul când pacientul doreşte să coboare din pat; dacă agitaţia se
prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare adecvată. În acest
moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact, pentru a înţelege că această stare este
un eveniment final, componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei profunde – ce necesită
sedare, şi nu un semn de suferinţă emoţională sau un semn de refuz al morţii (8).
Asistenţa familială înaintea morţii
Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical
de îngrijire, atunci când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume
membrii familiei prin momentul dificil pe care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea
experienţei. Fiecare experienţă de moarte este unică, individualizată în funcţie de
ataşamentul faţă de persoana care moare, şi poate afecta comportamentul personalului
medical de îngrijire (30).
O întrebare care frecventă pe care o pune familia este:”Cât timp mai are de trăit
pacientul ?”. Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea în termeni simpli a
semnificaţiei fiecărui semn care apare: modificările respiratorii, modificarea culorii pielii,
slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc. Aceste explicaţii pot ajuta şi ghida familia în
decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas-bun
(2).
Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie
vindecarea sau prelungirea supravieţuirii. Starea terminală poate fi definită atunci când
pierderea ponderală este > 8 kg în ultimele 3 luni, valorile proteinelor totale scad < 35g/l şi
ale LDH sunt > 700 UI/l. Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea
suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei sale. Aceasta
presupune acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi social.
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau
mai multe din următoarele simptome:
- oboseală sau durere (70%)
- nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
- incontinenţă sau retenţie urinară (50%)
- dispnee (20%)
- greţuri şi vărsături (10%)
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical
al simptomelor fizice şi constă în:
• Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
• Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
• Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o
atitudine pozitivă pentru îngrijirea paliativă
• Respectul pentru dorinţele pacientului
• Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie,
ce permite depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces (9).
Măsurile paliative
Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea
unui număr limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai
dacă este absolut necesar, pe cale parenterală!
Durerea
Durerea continuă să rămână simptomul dominant, anxiogen şi deseori tratat
suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii finale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni şi
este adesea descrisă ca „durere totală”.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
 Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la
obţinerea opririi ei necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament „în 3 trepte”
(a se vedea Capitolul 61).
 Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie şi trebuie administrată până la calmarea
totală a durerii.
 Doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse
efecte secundare.
Alte simptome
Alte simptome în stările terminale vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont
permanent că principalul scop este promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea
supravieţuirii (vindecarea).
 Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid
 Intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact
minim asupra calităţii vieţii. Oncologul practician va păstra în minte acest concept cu
ocazia fiecărei decizii şi va evita acele măsuri care nu sunt neapărat necesare şi pot
contribui fie la creşterea suferinţei pacientului fie la grăbirea evoluţiei nefavorabile.
 Se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi
explorările inutile, ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt
neapărat necesare şi scad confortul pacientului (5,10).
Medicaţia
 Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea
acesteia.
 Când înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este
incertă, se va căuta o cale alternativă (transdermală, sublinguală, subcutană sau
rectală/vaginală). Administrarea sedativelor şi altor medicaţii esenţiale se poate efectua
intravenos numai dacă această cale de acces este imediat accesibilă.
 Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine
beneficiul maxim.
 Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie
actuală nu este eficace în combaterea acesteia (11).
Hidratarea şi nutriţia
Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii
stărilor terminale la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul
pacientului de a mânca şi a bea. Deşi pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu
durată de zile şi săptămâni la pacientul cu cancer, în momentul instalării stării terminale refuzul
alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment terapeutul, la cererea familiei, tinde să
instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace
(a se vedea capitolul de nutriție). Aceste măsuri nu prelungesc supravieţuirea, nu
ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai
puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale
între pacient şi familie. Foamea este rareori o sursă de disconfort. Unele date din literatură
sugerează că reducerea consumului de alimente provoacă o stare de euforie asemănătoare cu
cea a unei persoane sănătoase care se grăbeşte.
Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când
pacientul se plânge de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade
secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi
minimalizarea posibilităţii de vomisment (7,10).
Modificarea statusului mental la pacientul terminal

În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin
modificarea stării de conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de
conştienţă finală. Această stare se poate manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă
profundă, până la punctul când pacientul doreşte să coboare din pat; dacă agitaţia se
prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare adecvată.
În acest moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact, pentru a înţelege că
această stare este un eveniment final, componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei
profunde – ce necesită sedare, şi nu un semn de suferinţă emoţională sau un semn de refuz
al morţii (11).
Asistenţa familială înaintea morţii

Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical
de îngrijire, atunci când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume
membrii familiei prin momentul dificil pe care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea
experienţei. Fiecare experienţă de moarte este unică, individualizată în funcţie de
ataşamentul faţă de persoana care moare, şi poate afecta comportamentul personalului
medical de îngrijire.
O întrebare pe care familia o adresează frecvent personalului de îngrijire este: ”Cât
timp mai are de trăit pacientul ?”. Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea
în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care apare: modificările respiratorii,
modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc. Aceste explicaţii pot
ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a
dorinţei de a-şi lua rămas-bun (12).
Bibliografie
1. Abraham J.L. – Caring for patients at the end of life. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3th
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New Zork 2004: 847- 860.
2. Krouse SR. Specialised care of the terminally ill. In DeVita Jr, Lauwrence TS, Rosenberg SA (eds)
Cancer principles and practice of oncology. 10 th edition. Wolters Kluwer 2015: 2134- 2140.
3. Murphy M, Gross T. Final Hours. In In Neuton S, Hickey M, Brant JM.(eds) In Mosby’s Oncology
nursing advisor. A comprehensive guide to clinical practice. Second edition, Elsevier 2017: 413- 420.
4. Debra Heidrich E. Palliative and end-of life.In In Itano JK (ed) Core curriculum for oncology nursing.
5th edition, Elsevier 2016: 515-530.
5. Kamal AH. Palliative medicine for cancer. In ASCO –SEP® Medical Oncology Self –Evaluation
Program. 6 th edition 2018: 248-263.
6. Miron L, Teodoraa –Alexa Stratulat. Tratamentele paliative în oncologie. In Miron L (ed) Oncologie
medicală ediţia III-a, editura „ Gr.T. Popa” Iaşi 2016: 399-430.
7. Sarara Lister, Lisa Douherty (eds). End of life. In The Royal Marsden Manual of Cancer Nursing
Procedures.Wiley Blackwell 2019: 403-415.
8. Kaye P. – Notes on symptom control in hospice and palliative care. Educational Institute, Essex, 1992.
9. Kubler-Ross E. – On death and dying. New Zork, MacMillan, 1969.
10. Michaud L., Burnand B., Stefelt F. – Taking care of terminally ill cancer patients: delirium as symptom
of terminal disease. Annals of Oncology 2004, 15 (Suppl 4): iv 199–iv 203.
11. Nuland S.B. – How We Die. New York, Knopf, 1994.
12. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990.
Capitol 68. Implicarea asistentei medicale în studiile clinice | 657
Capitol 68
IMPLICAREA ASISTENTEI MEDICALE ÎN STUDIILE CLINICE
Miron Lucian, Teodora Alexa-Stratulat
Cercetarea clinică este indispensabilă progresului diagnostic şi terapeutic în

medicină. Aceasta este esentială pentru dezvolatarea unor tratamente noi, pentru validarea
strategiilor terapeutice existente şi pentru a invalida altele ineficace. Cercetarea clinică este
o investigație sistematică, riguroasă a biologiei, sănătății sau bolilor umane. Scopul
cercetării clinice este de a dezvolta sau de a contribui la cunoașterea stării generale a
sănătății umane, a bolilor, testarea de noi metode care pot îmbunătăți capacitatea de a
preveni, diagnostica și trata bolile și a acorda cele mai bune îngrijiri pacienților. Cercetarea
clinică se bazează pe studii de laborator și pe animale (preclinice) și adesea implică studii
clinice, care sunt concepute special pentru a testa siguranța și eficacitatea intervențiilor la
om (1).
Cercetătorii din domeniul cancerului sunt interesaţi să descopere eficacitatea
terapiilor şi diferenţele ce apar între modalităţile noi de tratament si cele consacrate.
Singura soluţie pentru a valida rezultatele noilor descoperiri erapeutice este conceperea,
intreprinderea şi analiza clinică a unui studiu clinic.
Unul din scopurile cele mai evidente ale cercetării este introducerea unor noi terapii:
moleculare, imunoterapice, noi modalități de iradiere, a căror utilizare de rutină trebuie să
facă demonstraţia clară a superiorității în raport cu terapiile deja existente.
Toate acestea fac necesară existenţa unor metodologii foarte riguroase de proiectare,
inițiere, desfăşurare şi comunicare a rezultatelor studiilor clinice (1).
Studiul clinic
Un studiu (trial) clinic (de la cuvântul englez trial = încercare, probă, experientă)
este definit ca un studiu medical, prospectiv, proiectat şi elaborat metodologic cu scopul de
a răspunde la o serie de întrebări legate de efectele unei anumite forme de tratament sau
mai multor tratamente.
Studiile clinice sunt esențiale pentru identificarea unor noi terapii mai eficiente
jucând un rol semnificativ în progresele privind prevenirea, tratamentul și reabilitarea în
cursul mai multor boli, inclusiv în cancer. Studiile clinice reprezintă baza progresului
cunoaşterii în oncologie. În acelaşi timp, sunt considerate cel mai fiabil mod de a stabili
dacă intervențiile terapeutice sau preventive sunt sigure și eficiente pentru bolile precum
cancerul.
Rezultatele unui trial clinic sunt bazate pe un număr limitat de cazuri, sunt apoi
utilizate pentru a lua deciziile privind deciziile terapeutice.
Din acest motiv, un studiu clinic trebuie să obţină rezultate credibile capabile să
convingă de validitatea rezultatelor. Trialul clinic este în același timp și o acțiune majoră
care reclamă un efort considerabil al unei echipe, mijloace materiale, susținere financiară și
personal dedicat acestei activităţi.
Studiile clinice necesită o planificare laborioasă. Primul rezultat al procesului de
planificare este un protocol scris (2).
Tipurile de studii clinice
Pentru ca o intervenţie nouă să fie acceptată în practică, sunt în general necesare mai
multe studii clinice ce marchează secvenţe (faze) diferite de evaluare. O dată ce o
658 | Capitol 68. Implicarea asistentei medicale în studiile clinice
intervenţie s-a dovedit a fi relativ sigură (studiile de fază I), este necesar a stabili efectul
său biologic asupra tumorii şi asupra pacientului (studiile de fază II) pentru ca apoi să se
determine beneficiile administrării sale în loturi mari de bolnavi (studii de fază III) şi
efectele sale pe termen lung (studii de fază IV) (3).
Studiile de faza I
Studiile de faza I sunt primele studii pe oameni, dupa completarea studiilor
preclinice (“ultimul şoarece, primul om”). Scopul principal al trialului clinic de faza I este
de a determina doza maxima tolerata (DMT) a unui nou medicament. Se determină
toxictatea pe masura ce doza este crescută gradual.
Obiectiv: determinarea dozei optime, schemei de administrare, toxicităţii şi
farmacocineticii unui produs nou.
Populaţie inclusă: pacienţi oncologici cu boală avansată, în general în progresie
după terapia standard, dar care menţin un status de performanţă acceptabil şi parametri
biologici în limite relativ normale
Cele mai frecvente obiective ale studiilor de faza I sunt:
- stabilirea dozei maxime tolerate a unui medicament ( DMT) nou, într-o anumită
schemă de administrare, pe o anumită cale de administrare şi propununâd o doza
uzuală pentru studiile de faza II
- identificarea unei doză- limită toxică (DLT) si determinarea calitativă (ce organe sunt
afectate) si cantitativă (predictibilitatea, extensia şi reversibilitatea) toxicităţii unui
medicament
- determinarea profilului farmacologic si farmacocinetic a unui medicament
- demonstrarea posibilei activităţi antitumorale a unei substante la pacientii cu cancer
Studiile de fază I pot prezenta următoarele criterii generale de eligibilitate:

a. toţi pacienții trebuie să prezinte boala malignă avansată confirmată histologic
b. speranța de viață a pacienților să fie de minim 8 săptămâni
c. să nu fi primit anterior tratament chimio-, imuno- sau radioterapic, cu cel puțin 4
săptămâni înaintea intrării în studiu
d. să prezinte o funcție a măduvei hematogene normale și fără alte perturbări majore:
hepatice, renale, cardiace
e. toți pacienții trebuie sa-şi dea consimţământul scris, după o informare completă
prealabilă (2,3).
Alte criterii de eligibilitatea pot fi propuse in functie de tratamentul testat.
Sunt mai multe tipuri de studii de faza I. Cele mai frecvente sunt cele care testeaza
noi substante citostatice. Obişnuit se folosesc doze de plecare echivalente cu 1/10 din doza
letală mediană (DL10) exprimate în mg/m2, doza demonstrată că nu este toxică pe
animale (obișnuit pe șobolan).
Metoda clasică pentru creșterea dozelor, în studiile de faza I utilizează schema lui
Fibonacci: prima cohortă de pacienți este tratată cu doza recomandată de plecare pentru
trialul de faza I și cohortele ulterioare sunt tratate cu doze crescute succesiv, cu un
procentaj anumit (100, 67, 50, 40, 33, 33, 33…) peste nivelul precedent (4).
Studiile de fază II
Obiectiv: stabilirea eficacităţii intervenţiei, identificarea tipului tumoral cel mai
responsiv şi a markerilor cu ajutorul cărora putem selecta populaţia de pacienţi responsivi
(1).

după terapia standard (deşi se acceptă şi evaluarea în prima linie pentru neoplazii la care nu
există la acel moment o terapie eficientă), dar care menţin un status de performanţă
acceptabil şi parametri biologici în limite relativ normale. Populaţia este în general foarte
bine predefinită din punct de vedere al expresiei markerilor/mutaţiilor tumorale (exemplu –
pentru adenocarcinomul bronho-pulmonar, o chimioterapie nouă va fi evaluată cel mai
probabil pe pacienţi fără mutaţie EGFR sau ALK, în eşec după prima linie de tratament).
Număr aproximativ de pacienţi: 12-200 pacienţi (cel mai frecvent 25-50)
Randomizare: posibil, în funcţie de design-ul studiului
Evaluare în orb: posibil, în funcţie de design-ul studiului
Scopul trialurilor de fază II este de determina dacă o nouă terapie (verificate în
studiile de faza I) prezintă suficiente argumente de activitate biologică pentru a putea fi
cercetată în studii comparative randomizate.
Un obiectiv secundar rămâne acela de a observa profilul toxicitatii la DMT şi de a
obține informații despre farmacologia medicației respective.
Sub termenul de studii de faza II se ascund două tipuri de studii de fază II distincte:
- studiile cu un singur agent (monoterapie)
- cele ce asociază mai multe medicamente (politerapie).
Primele studii, cu un singur medicament (monoterapie) urmăresc să determine
toxicitatea si profilul toxic asupra unui anumit tip de tumoră, în timp ce studiile de faza II
cu asociaţiilor medicametoase urmăresc să stabiliească activitatea unui medicament în
asociație cu alte modalități terapeutice (numite și studii de fezabilitate).
Criteriile de includere a pacienţilor în studiile de fază II sunt:
- confirmarea histologică a tumorii menţionată pentru studiul în trial
- prezenţa ţintelor terapeutice măsurabile
- pacienţii să nu fie candidaţi la alte terapii standard sau trebuie să fie în progresie (eșec)
după aceste terapii
- pacienţii să aibă un status bun de performanţă fizică (apreciat pe scala OMS/, Zubroad
<2 sau IK>70%)
- funcțiile hepatice, renale, cardiace si hematopoietice să fie normale
- consimţământul pacientului informat pe baza unui text special conceput și scris va fi
totdeauna inclus (2,5).
Studiile de fază III

După ce un medicament sau procedură terapeutică a fost identificat în studiile de
faza II ca având un nivel de activitate terapeutică convenabil, următoarea etapă este aceea
de a stabili eficacitatea ca în comparaţie cu o procedura terapeutică uzuală, adică în
trialurile de faza III.
Trialurile de faza III sunt destinate să demonstreze o comparație obiectivă a două
sau mai multe proceduri terapeutice.
Obiectiv: compararea noii intervenţii cu standardul actual sau cu placebo (dacă nu
există standard) din punct de vedere al efectului asupra supravieţuirii generale sau
supravieţuirii fără boală şi al toxicităţii.
Populaţie inclusă: foarte variabil, în general selectată pe baza rezultatelor obţinute în
studiul de fază II. Cel mai frecvent, include pacienţi cu boală metastatică (cu excepţia
intervenţiilor specific create pentru a îmbunătăţi terapia adjuvantă sau neoadjuvantă într-o
boală anume).
Număr aproximativ de pacienţi: în general 200-500 de pacienţi/braţ de studiu

(variabil în funcţie de frecvenţa bolii în populaţie şi în funcţie de nivelul de semnificaţie
statistică prestabilit)
Randomizare: prezentă
Evaluare în orb: prezentă
Obiectivul studiului de fază III este de a demonstra superioritatea (sau lipsa de
superioritate) semnificativă statistic a noii intervenţii comparativ cu standardul. Criteriul
ideal după care se evaluează eficacitatea terapiei noi este avantajul de supravieţuire
generală. Deoarece în prezent o serie de neoplazii în stadii localizate au o supravieţuire de
zeci de ani, există o serie de criterii surogat pentru aprecierea eficacităţii, precum intervalul
liber de boală sau supravieţuirea fără progresie. Pentru a contribui la generalizarea
rezultatelor obţinute într-un studiu de fază III şi pentru a înrola numărul de pacienţi
prestabiliţi, aproape toate studiile de acest tip sunt multicentrice – există mai multe centre
medicale, universitare şi non-universitare care sunt responsabile local şi raportează
rezultatele central în vederea evaluării în orb.
Toţi pacienţii intraţi într-un trial trebuie evaluaţi pentru raportarea rezultatelor.
Fiecare grup de tratament dintr-un studiu multicentric trebuie să menţioneze:
- numărul de pacienţi recrutaţi de fiecare centru
- numărul de pacienţi eligibili pe fiecare braţ de tratament; motivele de ineligibilitate
trebuie prezentate separat
- caracteristicile pacienţilor în fiecare braţ de tratament la momentul randomizării
- datele legate de caracteristicile tratamentului pentru pacienţii eligibili ce au început
tratamentul.
Pentru chimioterapie, se va specifica numărul de cicluri administrate, intensitatea
dozei, reducerea dozelor, “motivele” de amânare a curei, motivele întreruperii premature a
tratamentului, toxicitatea si efectele secundare. Efectele adverse sunt comunicate detailat în
fişe separate din dosarul de protocol. Cât timp cat trialul este încă deschis pentru recrutarea
pacienţilor nu se vor prezenta datele despre eficacitatea tratamentelor pentru a nu
determina concluzii premature (2,5).
Studiile de fază IV
Obiectiv: evaluarea pe termen lung a medicamentului aprobat din punct de vedere al
toleranţei, siguranţei şi eficacităţii; identificarea efectelor secundare rare.
Populaţie inclusă: neselectată, decizia de a recomanda medicamentul respectiv este
realizată de către medic în funcţie de fişa cu caracteristicile şi indicaţiile produsului.
Număr aproximativ de pacienţi: > 5000 pacienţi
Randomizare: absentă
Evaluare în orb: variabilă
Acest tip de cercetări, desfăşurate în general după înregistrarea medicamentului,
urmăresc efectele tardive şi eficienţa protocolului terapeutic respectiv la un mare număr de
pacienţi pentru a vedea dacă rezultatele obţinute în cercetarea clinică (studii de fază II-III)
pot fi extrapolate la populaţia generală, eventual în cadrul unui studiu de tip cost-
eficacitate. În general, studiile de fază IV sunt considerate ca fiind incluse în activităţile de
marketing (studiile de piaţă) ale unui nou tratament, diferite de cercetarea şi dezvoltarea
propriu-zisă a acestuia (6,7).
Meta-analiza
Este un tip de cercetare retrospectivă, în care datele rezultate din multiple studii
randomizate publicate asupra unui anumit tratament sunt cumulate şi reanalizate statistic
global, fapt prin care se deosebeşte de simpla trecere în revistă (review) a studiilor
individuale. Meta-analiza va include numai studii clinice randomizate relevante iniţiate,
indiferent dacă au fost publicate sau nu, excluzând pacienţii nerandomizaţi, şi analizând
eficacitatea terapeutică pe baza rezultatelor medii cumulative din toate aceste studii (8).
Obiectivul primar al meta-analizei este creşterea puterii de analiză statistică şi
ameliorarea evaluării efectului observat în fiecare studiu individual. Astfel, meta-analiza
este foarte utilă în cazul a numeroase studii randomizate de mici dimensiuni, pentru a
identifica un efect altfel inaparent pe un număr redus de pacienţi şi (prin stratificare
prognostică şi analize de subgrup) a caracteristicilor particulare acelor pacienţi care au
beneficiat de un anumit tip de tratament.
O meta-analiză este în general iniţiată atunci când există controverse asupra
efectului terapeutic real al unui tratament, în general când diversele studii clinice
raportează rezultate aparent contradictorii (parţial sau în totalitate) (9).
Structura protocolului unui studiu clinic

Studiile clinice necesită o planificare laborioasă, prima etapă a acestui proces fiind
redactarea un protocol de studiu, document ce justifică şi motivează intervenţia şi cuprinde
o serie de capitole esenţiale aprobării de către comisia de etică.
Structural, protocolul de studiu conţine (8):
• Obiectivele studiului – ce îşi propune să afle investigatorul prin acest studiu?
• Importanţa studiului în contextul datelor disponibile la acel moment
• Structura studiului (detalierea etapelor în timp şi datele de design epidemiologic)
• Descrierea populaţiei ţintă
o criterii de includere şi de excludere
o selecţia eşantionului reprezentativ
o detalii despre stratificare
• Modul în care se va evalua efectul intervenţiei
o parametrii colectaţi, detalii referitoare la investigaţiile
imagistice/biochimice
o definirea potenţialelor variabile cu rol predictiv
o definirea posibilelor surse de eroare
o definirea „end-point-urilor”(2,9).
• Detalii despre modul în care a fost calculată dimensiunea eşantionului şi modul
în care vor fi analizate datele din punct de vedere statistic
Protocolul trebuie să definească tratamentul, strategiile de evaluare pentru un grup
de pacienți cu caracteristici bine precizate. Acesta va preciza obiectivele specifice la care
trebuie sa răspundă studiul si să justifice direct numărul de pacienți si tipul controalelor
necesare pentru a răspunde la întrebările puse. Succesul sau eşecul unui studiu depinde de
cât de bine este scris protocolul. Astfel, un protocol poate fi ambiguu, cu un design
insuficient sau incomplet documentat, ceea ce conduce la un studiu incapabil să răspundă
la întrebările de interes. Pentru a evita astfel de situaţii, elaborarea unui protocol necesită
timp pentru a fi proiectat, scris, revizuit (de mai multe ori) şi eventual revăzut de experţi
externi înainte de a se trece la etapa următoare – aprobarea de către comisia de etică,
alcătuită din medici şi din reprezentanţi ai societăţii (pacienţi, preoţi, asistenţi sociali,
reprezentanţi ai asociaţiilor pentru pacienţi. Persoana desemnată sa conducă trialul la locul
de desfășurare al acestuia este numit investigator. Dacă un studiu este condus de o echipă
de cercetători, investigatorul este conducătorul echipei şi se numeşte investigator
principal.
Evaluarea şi interpretarea rezultatelor în studiile clinice

Randomizarea reprezintă procesul aleator prin care participanţii la un studiu clinic
sunt alocaţi unui braţ de tratament (1); este o tehnică utilizată când nu se cunosc toţi
factorii ce pot afecta prognosticul. În prezent, există numeroase programe electronice
concepute special pentru a asigura randomizarea în diferitele tipuri de studii (10).
Randomizarea garantează că decizia de a trata pacienţii în cadrul unui studiu clinic (adică
de a-i include într-un anumit braţ) nu depinde de caracteristicile acestora, rezultatele fiind
astfel clar atribuite diferenţelor de tratament şi nu celor între grupele prognostice ale
pacienţilor trataţi (previne eroarea de selecţie subiectivă). Randomizarea nu garantează
însă validitatea testelor statistice utilizate pentru a compara tratamentele, ci doar
echilibrarea distribuţiei factorilor prognostici în grupele de tratament.
Deoarece în studiile de dimensiuni mici sau medii, distribuţia randomizată a
pacienţilor este susceptibilă să nu poată aloca un număr egal pentru fiecare grup (braţ) de
tratament, în acest caz se poate utiliza randomizarea stratificată, adică distribuţia
pacienţilor în funcţie de un număr limitat de factori prognostici cunoscuţi (10).
Stratificarea pacienţilor se face în funcţie de factorii de prognostic cunoscuţi (ex.
vârstă, sex, etnie, status de performanţă, extensia bolii); este esenţială în utilizarea
rezultatelor studiului clinic pentru decizia terapeutică, ajutând clinicianul să determine
dacă un anumit pacient este reprezentat în populaţia unui studiu publicat şi dacă terapia are
o şansă rezonabilă de a fi eficace pentru un anumit subgrup de pacienţi. Stratificarea se
poate realiza prin metode statistice şi/sau dinamice (ex. tehnica de minimalizare). Acestea
din urmă utilizează caracteristicile demografice, tumorale şi terapeutice de bază ale unui
număr de pacienţi deja intraţi în studiu pentru a determina „profilul“ terapeutic al fiecărui
pacient inclus ulterior, în scopul asigurării unui echilibru la nivelul fiecărui nivel al fiecărui
factor de stratificare separat (nu este însă necesar pentru toţi factorii posibili existenţi).
Este în general recomandat ca procedurile de stratificare să rămână cât mai simple, prin
utilizarea unei singure sau a două dintre variabilele prognostice (10). În studii multicentrice
stratificarea va fi efectuată de către o singură instituţie (11).
Studiul de echivalenţă – studiu de fază III conceput cu scopul de a demonstra că două
intervenţii (în general, standardul vs. terapia nouă) sunt la fel de eficiente. Acest tip de studii
este cel mai frecvent necesar în momentul în care se tentează aprobarea unui medicament
generic (care se compară cu originalul), unei noi forme de administrare (o formă cu
administrare orală a aceluiaşi medicament deja existent în practică în forma i.v.) sau unei noi
scheme de administrare (administrarea săptămânală este la fel de eficientă ca şi administrarea
de 3 ori pe săptămână, de exemplu). Aceste studii sunt în general de dimensiuni foarte mari
deoarece statusul de „echivalent” se oferă atunci când între cele două braţe există diferenţe
mai mici de 5% pentru end-point-urile principale (supravieţuirea generală/ supravieţuirea
liberă de boală). Din acest motiv, un studiu de echivalenţă la care calculul de putere a
studiului a fost făcut corect poate avea nevoie de până la 4000 de pacienţi pentru a demonstra
că cele două intervenţii sunt la fel de eficiente (12).
Studiul de non-inferioritate este tot un studiu de fază III cu obiective similare studiului
de echivalenţă, însă spre deosebire de acesta necesită înrolarea a mai puţini pacienţi deoarece
scopul său nu este de a arăta că cele două intervenţii sunt echivalente, ci de a arăta că
intervenţia nouă nu este semnificativ inferioară standardului. Acest design permite încadrarea
unor intervenţii care sunt uşor mai puţin eficiente decât standardul ca fiind „non-inferioare”
şi este în general utilizat în situaţia în care intervenţia nouă aduce un beneficiu semnificativ
economic, o toxicitate semnificativ mai mică sau permite accesul unui segment larg de
populaţie la terapie. În prezent, acest design este frecvent criticat deoarece este uneori utilizat
ca surogat pentru un studiu de echivalenţă şi pentru că beneficiază în aproape jumătate din
cazuri de sponsorizare din industria farmaceutică (2,12).
Analiza interimară este o evaluare a eficienţei unei intervenţii pe parcursul unui
studiu de fază III realizată înainte de încheierea studiului, la un moment prestabilit. Scopul
analizei interimare este de a achiziţiona informaţii referitoare la potenţialul beneficiu al
noului tratament înainte ca obiectivele primare ale studiului (în general, supravieţuirea
generală sau supravieţuirea fără boală) să fie atinse şi cuantificate (11). În urma analizei
interimare, studiul clinic poate suferi o serie de modificări la nivelul criteriilor de
includere, evaluărilor periodice, frecvenţei administrării substanţei, etc. De asemenea,
analiza interimară poate stabili că:
• intervenţie nouă este superioară standardului/placebo-ului, situaţie în care
studiul se poate încheia mai repede deoarece nu sunt necesare evaluări
suplimentare pentru a determina beneficiile noii terapii
• intervenţia nouă este inferioară standardului/placebo-ului, situaţie în care studiul
va fi închis pentru a respecta principiile etice ale studiilor clinice
• studiul nu va oferi răspunsuri certe referitoare la superioritatea uneia din
intervenţiile evaluate (beneficiul obţinut până la momentul analizei interimare
este mult mai mic decât cel preconizat în cadrul design-ului studiului), situaţie în
care studiul poate fi oprit datorită futilităţii sale. Dacă între terapia standard şi
intervenţia nouă nu există diferenţe semnificative, acest rezultat nu este acelaşi
lucru cu demonstrarea unei echivalenţe între cele două metode terapeutice,
deoarece studiul nu a fost conceput pentru acest tip de analiză.
Studiile oarbe (blinded studies) sunt studiile în care pacienţilor nu li se comunică în
ce tip de tratament (braţ de studiu) au fost distribuiţi. În studiile dublu-orb, nici pacienţii,
nici investigatorii nu cunosc această distribuţie. Datele sunt codificate, însă studiul poate fi
deschis (broken blinding) şi oprit (din motive etice) dacă unul din braţele de tratament
determină rezultate foarte bune sau foarte nefavorabile faţă de celălalt (13).
Durata răspunsului se referă la menţinerea răspunsului complet sau parţial, adică
intervalul dintre data randomizării şi data instalării progresiei sau a decesului de cauză
neoplazică (caz în care este uzual denumită timp până la progresie) sau de orice cauză
(numită supravieţuirea fără progresia bolii). Durata răspunsului complet este o variantă
rar utilizată, ce cuprinde numai pacienţii cu răspuns complet.
Intervalul fără semne de boală (supravieţuirea fără boală) (pentru trialurile
adjuvante) este intervalul de timp dintre data randomizării şi data primei progresii a bolii
sau a decesului (oricare eveniment survine primul), în care nu se înregistrează nici o
activitate a bolii neoplazice.
Durata supravieţuirii generale este definită ca intervalul de timp între data
randomizării şi data decesului.
Datele cenzurate sunt datele pacienţilor dintr-un studiu care:
• sunt încă în viaţă dar au întrerupt medicaţia de studiu,
• au fost pierduţi din urmărire,
• au decedat înaintea progresiei bolii (din alte motive decât boala malignă),
• nu au înregistrat evenimentul de interes (ex. progresia bolii, deces) la momentul
ultimei informaţii disponibile sau a închiderii bazei de date.
Aceşti pacienţi sunt frecvent excluşi complet din analiza statistică, deoarece datele
cenzurate pot vicia semnificativ rezultatele unui studiu – cu cât numărul cazurilor
cenzurate este mai mare în raport cu datele studiului general cu atât rezultatele finale sunt
mai dificil de interpretat. Rapoartele finale vor include procentul de date cenzurate, vor
defini clar raţiunile pentru care acestea au fost cenzurate, şi vor prezenta o variantă a
rezultatelor finale al căror calcul a luat în considerare şi datele cenzurate.
Principiul „intenţiei de a trata” (intent-to-treat), aplicat în majoritatea trialurilor,
semnifică bazarea rezultatelor pe toţi pacienţii randomizaţi, în funcţie de tratamentul
administrat prin randomizare. Astfel spus, pacienţii nu trebuie să fie excluşi dintr-un studiu
randomizat decât pentru motive de eligibilitate. Nerespectarea protocolului (deviaţia)
trebuie definită cu precizie şi monitorizată, dar pacienţii cu deviaţii de la protocol nu
trebuie excluşi din analiza statistică primară, pentru a se menţine compatibilitatea grupelor
de tratament conferită de procesul de randomizare (14). De exemplu, pacienţii randomizaţi
într-un un braţ de tratament, care din diverse motive au primit un alt tratament din
protocol, vor fi analizaţi păstrându-li-se încadrarea în grupul de tratament desemnat prin
randomizare; toxicitatea terapeutică va fi însă evaluată pentru tratamentul real primit (15).
Surse de eroare în studiile clinice

Principala sursă de erori în studiile clinice este generată de variabilitatea
demografică (vârstă, sex), clinică (status de performanţă, comorbidităţi, grad de activitate
fizică, dietă) şi tumorală (markeri, mutaţii, agresivitatea neoplaziei). Din acest motiv,
dezideratul studiilor clinice este de a înrola o populaţie cât mai omogenă, aspect exprimat
prin predefinirea criteriilor de includere şi excludere. Aceasta în sine este însă tot o sursă
de eroare, deoarece vor fi selectaţi doar pacienţii cu status de performanţă bun, fără
antecedente de alte neoplazii, fără comorbidităţi semnificative sau anomalii biochimice ce
ar putea interfera cu noua terapie (1). Din păcate, acest eşantion nu este reprezentativ
pentru toţi pacienţii. Dacă selecţia este prea strictă şi nu oferă o imagine de ansamblu
asupra efectului intervenţiei în întreaga populaţie cu acel tip de cancer, aplicabilitatea
rezultatelor este discutabilă, la fel şi introducerea lor în practica clinică.
Deşi toate studiile clinice au surse de potenţiale erori, cel mai des discutate în
practică sunt cele asociate studiilor de fază II cu un singur braţ (16). Principala sursă de
eroare în acest caz constă în imposibilitatea de a compara direct efectul din grupul cu
substanţa nouă cu un grup control. Utilizarea grupurilor de control „istorice” ca şi termen
de comparaţie este defectuoasă deoarece există variaţii semnificative în ceea ce priveşte
condiţiile experimentale, modalitatea de diagnostic şi evaluare, criteriile de includere şi
îngrijirea paliativă în cele două loturi (11). O altă sursă de eroare în studiile de fază II o
reprezintă numărul relativ mic de pacienţi care poate duce la concluzii experimentale
eronate. În practica clinică, situaţii în care un agent este eficient într-un studiu de fază II şi
ulterior eşuează în a oferi vreun beneficiu în studiul de fază III sunt relativ frecvente (18).
Aspecte de statistică medicală

Pentru a analiza critic un studiu clinic sunt necesare câteva noţiuni de statistică
medicală. De asemenea, este necesar să ţinem cont de faptul că există o diferenţă uneori
între efectul semnificativ statistic şi efectul clinic (19). De exemplu, un medicament poate
induce o creştere a supravieţuirii la toţi pacienţii (efect statistic), dar această creştere poate
fi de doar câteva săptămâni, aspect pe care calculul matematic nu reușeşte să îl evidenţieze
prin evaluarea coeficientului „p”. În acest caz, substanţa are un efect semnificativ statistic,
dar din punct de vedere clinic beneficiile utilizării acesteia sunt limitate. Din acest motiv,
considerăm necesară trecerea în revistă a celor mai frecvent utilizate noţiuni de statistică
medicală.
Valoarea p
Exprimă probabilitatea ca o diferenţă între două seturi de date să fie o consecinţă a
întâmplării. Cu cât valoarea sa este mai mică, cu atât este mai probabil ca diferenţa dintre
date să nu fie întâmplătoare, ci consecinţa unui efect real al intervenţiei evaluate.
Exemplu – se evaluează valorile LDH la două loturi de pacienţi oncologici, una
tratată cu medicamentul X (nou) şi una cu medicamentul Y (standard). Prin introducerea
datelor într-un program statistic, se realizează automat comparaţia între valorile LDH din
grupurile X şi Y şi se generează o valoare „p”. Un p = 0.05 semnifică faptul că
probabilitatea ca diferenţele între valorile medii ale LDH din grupul X şi valorile LDH din
grupul Y să fie întâmplătoare (aleatorii) este <5%.(9,10).
Puterea studiului
Orice trial clinic de fază II sau III necesită un calcul prealabil pentru a determina câţi
pacienţi trebuie incluşi în studiu pentru ca eşantionul să fie reprezentativ. Acest calcul ţine
cont de 4 factori principali: rata de erori de tip I, rata de erori de tip II, mărimea efectului şi
variabilitatea grupului ţintă (10).
Intervalul de confidenţă
Informaţia conform căreia o intervenţie X este statistic semnificativ diferită faţă de o
intervenţie Y însemnă, de fapt, că toate valorile din grupul X au fost uniform mai mici (sau
mai mari) decât cele din grupul Y. Din păcate, „p”-ul nu permite aprecierea diferenţei reale
între cele două grupuri şi nici cât de cert este acest beneficiu al uneia din intervenţii. Din
acest motiv, pe lângă „p”, studiile clinice raportează, pe de o parte, diferenţa reală,
numerică, observată între cele două loturi („point estimate”) şi, de asemenea, estimează
gradul de certitudine cu care este emisă ipoteza de superioritate al unui lot faţă de altul
(intervalul de confidenţă - IC). Cu cât un studiu clinic este de mai mari dimensiuni, cu
atâta este mai probabil ca rezultatele generate să aibă un risc de eroare mai mic (9).
Analiza supravieţuirii
Datele de supravieţuire (şi într-o mai mică măsură răspunsul tumoral) oferă indicaţii
asupra evoluţiei bolii şi rezultatelor terapeutice. Majoritatea studiilor clinice ilustrează
rezultatele prin intermediul curbele de supravieţuire generală (overall survival, OS), fără
boală (disease-free survival, DFS) sau fără progresie (progression-free survival, PFS), care
presupun calcularea supravieţuirii la un moment dat pentru fiecare pacient (9,10).
Calcularea curbelor de supravieţuire se poate face prin:
• metoda life tables (actuarială, Berkson-Gage) reprezintă un tabel divizat pe
grupe de vârstă, care exprimă probabilitatea ca o persoană de o anumită vârstă să
decedeze în cursul anului respectiv de viaţă, de unde poate fi derivată speranţa
de viaţă pentru acea persoană la diferite vârste.
• metoda Kaplan-Maier calculează supravieţuirea la momentul fiecărui deces, şi
nu doar la intervale lungi de timp; prezintă astfel avantajul de a fi mai exactă şi
este utilizată mai frecvent în practica clinică (9).
Compararea a două curbe de supravieţuire se efectuează cu ajutorul testului log-rank
(Mantel-Haenszel) care se bazează pe principiul că frecvenţa deceselor în două grupe de
pacienţi va fi egală dacă tratamentele sunt la fel de eficace, sau diferită când unul dintre
tratamente este mai eficace ca celălalt (2).
În funcţie de obiectivele propuse, se pot recomanda şi alte tipuri de analize:
• Pentru aprecierea datelor legate de răspunsul terapeutic se va utiliza testul chi
pătrat (χ2, semnificativ când p<0,05).
• Rolul factorilor prognostici principali va fi evaluat prin analiza multivariată.

• Modelul Cox (al hazardelor proporţionale) este recomandat pentru studiul
timpului până la eveniment, în cazul în care în analiză sunt implicate mai multe
variabile, iar regresia logistică poate fi utilizată pentru obiective cu valori binare
multiple.
Stratificarea retrospectivă sau modelele multivariate pot fi utilizate pentru a ajuta
compararea regimurilor terapeutice studiate, ţinând cont de un posibil efect al unui anumit
factor prognostic independent. Ca o regulă generală, nu se recomandă nici o analiză de
subgrup (compararea tratamentelor numai intr-un subgrup de pacienţi) dacă nu este
prespecificată în protocolul de studiu. Chiar şi în acest caz, orice analiză de subgrup
trebuie interpretată cu precauţie (10).
Rolurile şi responsabilităţile asistentelor medicale în studiile clinice

În ultimii ani volumul și investițiile în cercetarea clinică - atât în sectorul public cât
și în cel privat - s-au extins dramatic. Cercetările se desfășoară din ce în ce mai mult pe
centre (site-uri) netradiționale, printre care se numără organizațiile de cercetări
contractuale (CRO) și clinicile speciale, cabinetele de medicină privată și rețelele de
cercetare practică, etc. Asistenții medicali se vor confrunta cu cercetări clinice în multe
situații și vor fi din ce în ce mai solicitați să ofere informații pacienților, să fie implicați în
recrutare și monitorizare și să susțină drepturile participanților la cercetare. cu scopul de a
defini o practica de specialitate de asistenta medicală de cercetare clinica si de lucru pentru
un proces de certificare pentru asistente medicale practica în cercetarea clinică (12,13).
Asistentele medicale pot fi implicate în cercetarea clinică în mai multe moduri.
(a) asistenta clinică ca administrator de medicaţie în timpul sau după participarea la
cercetarea clinică;
(b) (b) asistenta medicală ca coordonator de studiu sau asistent clinic de studiu care
lucrează împreună cu investigatorul principal pentru a coordona toate aspectele unui
studiu şi care poate funcţiona ca un manager de caz pentru participanţii la studiu in
studiu și
(c) asistenta medicală ca cercetător principal pe un studiu de cercetare responsabil pentru
proiectarea, planificarea și efectuarea cercetării clinice.
Fiecare dintre aceste roluri prezintă un set propriu de provocări etice specifice.
Capacităţile asistentei medicale implicate în studii clinice presupun:
• abilități puternice de comunicare verbală și scrisă
• abilități de comunicare interpersonale
• capacitatea de a lucra în echipă
• capacitatea de a lucra în mod autonom
• capacitatea de rezolvare a problemelor
• capacităţi organizaționale puternice și atenție la detalii
• capacitatea de a stabili priorități și reprioritiza rapid
• capacitatea de a se acomoda cu schimbări și noi situații
• abilitatea de a învăța rapid
• abilitatea de a utiliza calculatorul și programe de bază de calculator (14).
Pentru a completa aceste abilități, se recomandă următoarea experiență profesională

și educație:
• experiența de asistență medicală oncologică sau un curs de oncologie de bază pentru
cei fără experiență oncologică clinică anterioară
• curs pentru chimioterapie și bioterapie sau un curs echivalent (dacă se lucrează la
studii legate de terapia antineoplazică și nu au experiență anterioară administrării
chimioterapiei / educație)
• antrenarea în metodologia studiilor clinice prin urmarea de cursuri sau programe
echivalente de studii clinice
• instruirea pentru protecția subiecților umani
• instruirea în principiile etice ale studiilor clinice
• formarea sau experiența privind calculul dozei de medicamente (14).
• ajută la identificarea pacienților calificați pentru studii, recunoscând pe cei care ar
putea să nu poată finaliza un studiu din motive care ar putea să nu fie evident în
protocol.
• identificarea tendințelor în ceea ce privește efectele secundare și colaborarea cu
investigatorul principal pentru dezvoltarea și evaluarea strategiilor de gestionare a
pacienților.
• interfață eficientă cu participanții la studiu, investigatori, personalul de cercetare
auxiliar, medicii de îngrijire primară sau personalul acestora și sponsorii.
Concluzii
 Studiile clinice reprezintă una din principalele modalităţi prin care se poate
determina eficacitatea reală a unei intervenţii terapeutice.
 Progresul unei molecule noi de la cercetarea fundamentală la aprobarea globală
presupune cel mai frecvent parcurgerea a mai multe etape, marcate prin diferite
tipuri de studii clinice de fază I, II şi III
 Studiile de fază IV urmăresc efectele pe termen lung şi foarte lung ale unei
substanţe, eficacitatea sa în populaţia neselectată, precum şi incidenţa efectelor
secundare rare
 Asistentele medicale pot fi implicate în cercetarea clinică în mai multe moduri. În
ultimii ani volumul și investițiile în cercetarea clinică s-au extins dramatic (15).
Bibliografie
1. Amir E, Tannock I. Guide to Clinical Studies. In: Tannock I, Hill R, Bristow R, Harrington L, editors.
The Basic Science of Oncology. Fifth. McGraw-Hill Education LLC; 2013. p. 529–52.
2. Teodora Alexa Stratulat, Miron L. Metodologia studiilor clinice. In Miron L (ed) Oncologie generală.
ediţia III-a, Editura" Gr.T. Popa" Iaşi: 445-457.
3. Adjei AA. Drug development: clinical trial design. In ASCO-SEP® Medical Clinical Oncology Self-
Evaaluation Program. 6th edition. 2018: 64-67.
5. Logan B. Clinical Trials and Biostatistics. In: Hensley M, editor. ASCO-SEP Medical Oncology Self-
Evaluation Program. First. Alexandria: American Society of Clinical Oncology; 2016. p. 93–112.
6. Gupta SK. Intention-to-treat concept: A review. Perspect Clin Res. Medknow Publications; 2011
Jul;2(3):109–12.
7. Pocock SJ, McMurray JJV, Collier TJ. Statistical Controversies in Reporting of Clinical Trials: Part 2
of a 4-Part Series on Statistics for Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. 2015;66(23):2648–62.
8. Crowley J, Hoering A, editors. Handbook of Statistics in Clinical Oncology. 3rd ed. Boca Raton, FL:
Chapman&Hall/CRC Taylor & Francis Group; 2012.
9. Pocock SJ, McMurray JJV, Collier TJ. Making Sense of Statistics in Clinical Trial Reports: Part 1 of a
4-Part Series on Statistics for Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. 2015;66(22):2536–49.

10. Bewick V, Cheek L, Ball J. Statistics review 12: survival analysis. Crit Care. BioMed Central; 2004
Oct;8(5):389–94.
11. Adjei AA. Drug development: clinical trial design. In ASCO-SEP® Medical Clinical Oncology Self-
Evaaluation Program. 6th edition. 2018: 64-67.
12. Deininger, H.E. (2008). Specialization in clinical trials nursing. In A.D. Klimaszewski, M.A. Bacon,
H.E. Deininger, B.A. Ford, & J.G. Westendorp (eds.). Manual for clinical trials nursing .2nd ed 2008:
353–356.
13. Klimaszewski, A.D., Bacon, M.A., Deininger, H.E., Ford, B.A., & Westendorp, J.G. eds. Manual for
clinical trials nursing. 2nd ed. Pittsburgh PA: Oncology Nursing Society. 2008
14. Oncology nurses competence- Oncology Clinical Trials Nurse Competencies. ONS 2010: 9-11.
15. Murthy, V.H., Krumholz, H.M., & Gross, C.P. (2004). Participation in cancer clinical trials: Race-, sex-
, and age-based disparities. JAMA, 291(22),
16. 2720–2726.
1. Introducere. Scopul studiilor clinice

Pentru a alege terapia optimă în cazul pacienţilor cu cancer, oncologii trebuie să
înţeleagă şi să analizeze critic rezultatele studiilor clinice publicate în revistele de
specialitate sau prezentate în cadrul manifestărilor ştiinţifice. De asemenea, majoritatea
oncologilor vor fi implicaţi frecvent în studii clinice multicentrice sau în comisiile de etică
în cadrul cărora vor avea responsabilitatea de a evalua raportul risc/beneficiu şi/sau
eficacitatea unei terapii noi. Ghidurile NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
includ în fiecare document elaborat o recomandare de înrolare în studii clinice a pacienţilor
diagnosticaţi cu cancer, indiferent de localizarea tumorală sau stadiul bolii şi oferă un link
direct la adresa web la care pacienţii pot căuta un trial clinic adecvat patologiei lor. Spre
deosebire de alte specialităţi, oncologia a evoluat semnificativ în ultimii zece ani
mulţumită medicinii translaţionale şi rezultatelor obţinute prin medicina bazată pe dovezi,
motiv pentru care o serie de noţiuni de bază referitoare la principiile şi metodologia
studiilor clinice sunt esenţiale în practica curentă.
Scopul studiilor clinice este de a evalua efectul unor intervenţii specifice
(terapeutice, de monitorizare sau de modificare a stilului de viaţă) asupra sănătăţii unui
individ (1)
2. Tipuri de studii clinice

Pentru ca o intervenţie nouă să fie acceptată în practică, sunt în general necesare mai
multe studii clinice ce marchează secvenţe (faze) diferite de evaluare. O dată ce o
intervenţie s-a dovedit a fi relativ sigură (studiile de fază I), este necesar a stabili efectul
său biologic asupra tumorii şi asupra pacientului (studiile de fază II) pentru ca apoi să se
determine beneficiile administrării sale în loturi mari de bolnavi (studii de fază III) şi
efectele sale pe termen lung (studii de fază IV) (1).
Studiile de fază I
Obiectiv: determinarea dozei optime, schemei de administrare, toxicităţii şi
farmacocineticii unui produs nou
după terapia standard, dar care menţin un status de performanţă acceptabil şi parametri
biologici în limite relativ normale
Număr aproximativ de pacienţi: 3-6 pentru studiile de determinare a dozei maxim
tolerate
Evaluare în orb: absentă

În cadrul studiilor de fază I, se începe de obicei cu o doză minimă din medicamentul
studiat (aproximativ 1/10 din doza letală înregistrată în studiile fundamentale), cu creştere
progresivă secvenţială la intervale predefinite de timp până la determinarea dozei maxime
tolerate (DMT) – doza la care peste 33% din pacienţi prezintă toxicitate ce necesită
ajustarea schemei de tratament (2). Metoda clasică pentru escaladarea dozei în studiile de
fază I utilizează schema lui Fibonacci: prima cohortă de pacienţi este tratată cu doza de
pornire minimă, cohortele ulterioare fiind tratate cu doze crescute succesiv, cu un anumit
procentaj (100, 67, 50, 40, 33, 33, 33…) peste nivelul precedent, până la apariţia toxicităţii
inacceptabile. Se doreşte astfel stabilirea schemei de administrare, a căii de administrare şi
identificare dozei pentru studiile de fază II (în general se alege cea mai mare doză care a
determinat toxicitate limitantă la mai puţin de 33% din pacienţi). Nu în ultimul rând, un
studiu de fază I încearcă identificarea unei doze-limită toxice (DLT) şi determinarea
calitativă (ce organe sunt afectate) şi cantitativă (predictibilitate, extensie şi reversibilitate)
a toxicităţii unui medicament nou.
Spre deosebire de alte ramuri medico-chirurgicale, studiile clinice în oncologie nu
înrolează aproape niciodată voluntari sănătoşi (care sunt standardul pentru majoritatea
studiilor de fază I non-oncologice) datorită riscului crescut pentru efecte secundare pe
termen lung. În cazul pacienţilor cu neoplazii rezistente la terapia standard, însă, speranţa
de viaţă este mult scăzută, situaţie în care raportul risc/beneficiu înclină în favoarea
înrolării în studiul clinic.
Studiile de fază II
Obiectiv: stabilirea eficacităţii intervenţiei, identificarea tipului tumoral cel mai
responsiv şi a markerilor cu ajutorul cărora putem selecta populaţia de pacienţi responsivi
(1)
după terapia standard (deşi se acceptă şi evaluarea în prima linie pentru neoplazii la care nu
există la acel moment o terapie eficientă), dar care menţin un status de performanţă
acceptabil şi parametri biologici în limite relativ normale. Populaţia este în general foarte
bine predefinită din punct de vedere al expresiei markerilor/mutaţiilor tumorale (exemplu –
pentru adenocarcinomul bronho-pulmonar, o chimioterapie nouă va fi evaluată cel mai
probabil pe pacienţi fără mutaţie EGFR sau ALK, în eşec după prima linie de tratament).
Număr aproximativ de pacienţi: 12-200 pacienţi (cel mai frecvent 25-50)
Randomizare: posibil, în funcţie de design-ul studiului
Evaluare în orb: posibil, în funcţie de design-ul studiului
În prezent, numeroase studii de fază II sunt subîmpărţite în două etape cu scopul de
a evalua eficacitatea medicamentului în cât mai multe situaţii clinice fără a expune mai
mulţi pacienţi decât este necesar. Astfel, în general, în prima etapă sunt incluşi doar
pacienţii ce întrunesc un set foarte bine definit de criterii pentru ca, ulterior, dacă substanţa
îşi dovedeşte eficacitatea, să se accepte şi înrolarea unor pacienţi mai puţin selecţionaţi
(spre exemplu, Nivolumab a fost iniţial aprobat în cancerul bronho-pulmonar scuamo-
celular şi, la aproximativ 8 luni după, aprobarea s-a extins şi la pacienţii cu adenocarcinom
bronho-pulmonar ca urmare a deciziei de a îi include şi pe aceştia în studiu) (3).
În general eficacitatea se determină prin evaluarea răspunsului la tratament, realizat
cel mai frecvent prin investigaţii imagistice (CT, RMN) şi/sau biochimice. Răspunsul se
cuantifică cu ajutorul criteriilor RECIST (vezi capitolul „Evaluarea răspunsului la
tratament” pentru mai multe detalii). Trebuie subliniat că răspunsul la tratament nu este o
măsura directa a beneficiului terapeutic şi nu poate formula cert o concluzie asupra

eficacităţii sau absenţei efectului unui tratament. Pacienții cu răspunsuri terapeutice
favorabile ( RC şi RP) pot supravieţui intervale de timp asemănătoare cu cei fără un
răspuns favorabil. De asemenea, criteriile imagistice de răspuns au, la rândul lor, o serie de
limitări – de exemplu, un cancer tratat cu imunoterapie poate părea iniţial de dimensiuni
mai mari la evaluarea CT/RMN deoarece în jurul tumorii s-au agregat celulele imune –
acesta pare din punct de vedere al RECIST-ului o boală progresivă, însă din punct de
vedere clinic este boală staţionară sau chiar răspuns parţial). Din aceste motive, studiile de
fază II sunt o etapă preliminară pentru aprobarea unui produs nou în cadrul căreia se decide
dacă iniţierea unui studiu de fază III (de aprobare) este avantajoasă.
Termenul de studii de fază II acoperă două tipuri de trialuri distincte:
• asupra unui singur agent (monoterapie);
• asupra unei asocieri a mai multor medicamente (politerapie).
Primele studii, cu un singur medicament (monoterapie) urmăresc să determine
activitatea şi profilul toxic al acestuia asupra unui anumit tip de tumoră, în timp ce studiile
asocierilor terapeutice (numite şi studii de fezabilitate) urmăresc să stabilească activitatea
unui medicament nou în asociere cu alte modalităţi de tratament antineoplazic standard în
tipul tumoral respectiv. În general, studiile ce evaluează efectul asocierii au nevoie de un
braţ comparativ, motiv pentru care pot fi concepute ca având două braţe de studiu (situaţie
în care se utilizează randomizarea şi evaluarea rezultatelor în orb) sau ca având un singur
braţ (situaţie în care comparaţia se realizează cu un lot control „istoric”) (2).
În prezent, în special datorită creşterii numărului studiilor de fază II randomizate
(care necesită înrolarea a până de 4 ori mai mulţi pacienţi decât studiile de fază II cu un
singur braţ), o serie din obiectivele studiilor de fază III au început să fie translate către faza
II - întâlnim frecvent în literatură aprecieri referitoare la eficacitatea tratamentului şi la
managementul pacienţilor (apanajul fazei III). De asemenea, conceptul de „aprobare
accelerată”, care presupune aprobarea unui medicament după evaluarea sa într-un studiu de
fază II (spre exemplu, aprobarea Gefitinib-ului în SUA) (4).
Studiile de fază III

Obiectiv: compararea noii intervenţii cu standardul actual sau cu placebo (dacă nu
există standard) din punct de vedere al efectului asupra supravieţuirii generale sau
supravieţuirii fără boală şi al toxicităţii.
Populaţie inclusă: foarte variabil, în general selectată pe baza rezultatelor obţinute
în studiul de fază II. Cel mai frecvent, include pacienţi cu boală metastatică (cu excepţia
intervenţiilor specific create pentru a îmbunătăţi terapia adjuvantă sau neoadjuvantă într-o
boală anume)
Număr aproximativ de pacienţi: în general 200-500 de pacienţi/braţ de studiu
(variabil în funcţie de frecvenţa bolii în populaţie şi în funcţie de nivelul de semnificaţie
statistică prestabilit)
Randomizare: prezentă
Evaluare în orb: prezentă
Obiectivul studiului de fază III este în general de a arăta superioritatea (sau lipsa de
superioritate) semnificativă statistic a noii intervenţii comparativ cu standardul. Criteriul
ideal după care se evaluează eficacitatea terapiei noi este avantajul de supravieţuire
generală. Deoarece în prezent o serie de neoplazii în stadii localizate au o supravieţuire de
zeci de ani, există o serie de criterii surogat pentru aprecierea eficacităţii, precum intervalul
liber de boală sau supravieţuirea fără progresie. Pentru a contribui la generalizarea
rezultatelor obţinute într-un studiu de fază III şi pentru a înrola numărul de pacienţi
prestabiliţi, aproape toate studiile de acest tip sunt multicentrice – există mai multe centre
medicale, universitare şi non-universitare care sunt responsabile local şi raportează
rezultatele central în vederea evaluării în orb.
Toţi pacienţii intraţi într-un trial trebuie evaluaţi pentru raportarea rezultatelor.
Fiecare grup de tratament dintr-un studiu multicentric trebuie să menţioneze:
- numărul de pacienţi recrutaţi de fiecare centru
- numărul de pacienţi eligibili pe fiecare braţ de tratament; motivele de
ineligibilitate trebuie prezentate separat
- caracteristicile pacienţilor în fiecare braţ de tratament la momentul randomizării
- datele legate de caracteristicile tratamentului pentru pacienţii eligibili ce au
început tratamentul.
Pentru chimioterapie, se va specifica numărul de cicluri administrate, intensitatea
dozei, reducerea dozelor, “motivele” de amânare a curei, motivele întreruperii premature a
tratamentului, toxicitatea si efectele secundare. Efectele adverse sunt comunicate detailat în
fişe separate din dosarul de protocol. Cât timp cat trialul este încă deschis pentru recrutarea
pacienţilor nu se vor prezenta datele despre eficacitatea tratamentelor pentru a nu
determina concluzii premature (5).
Studiile de fază IV
Obiectiv: evaluarea pe termen lung a medicamentului aprobat din punct de vedere al
toleranţei, siguranţei şi eficacităţii; identificarea efectelor secundare rare
Populaţie inclusă: neselectată, decizia de a recomanda medicamentul respectiv este
realizată de către medic, în funcţie de fişa cu caracteristicile şi indicaţiile produsului
Număr aproximativ de pacienţi: > 5000 pacienţi
Evaluare în orb: variabilă
Acest tip de cercetări, desfăşurate în general după înregistrarea medicamentului,
urmăresc efectele tardive şi eficienţa protocolului terapeutic respectiv la un mare număr de
pacienţi pentru a vedea dacă rezultatele obţinute în cercetarea clinică (studii de fază II-III)
pot fi extrapolate la populaţia generală, eventual în cadrul unui studiu de tip cost-
eficacitate. În general, studiile de fază IV sunt considerate ca fiind incluse în activităţile de
marketing (studiile de piaţă) ale unui nou tratament, diferite de cercetarea şi dezvoltarea
propriu-zisă a acestuia (6).
Meta-analiza
Este un tip de cercetare retrospectivă, în care datele rezultate din multiple studii
randomizate publicate asupra unui anumit tratament sunt cumulate şi reanalizate statistic
global, fapt prin care se deosebeşte de simpla trecere în revistă (review) a studiilor
individuale. Meta-analiza va include numai studii clinice randomizate relevante iniţiate,
indiferent dacă au fost publicate sau nu, excluzând pacienţii nerandomizați, şi analizând
eficacitatea terapeutică pe baza rezultatelor medii cumulative din toate aceste studii (7).
Obiectivul primar al meta-analizei este creşterea puterii de analiză statistică şi
ameliorarea evaluării efectului observat în fiecare studiu individual. Astfel, meta-analiza
este foarte utilă în cazul a numeroase studii randomizate de mici dimensiuni, pentru a
identifica un efect altfel inaparent pe un număr redus de pacienţi şi (prin stratificare
prognostică şi analize de subgrup) a caracteristicilor particulare acelor pacienţi care au
beneficiat de un anumit tip de tratament.
O meta-analiză este în general iniţiată atunci când există controverse asupra

efectului terapeutic real al unui tratament, în general când diversele studii clinice
raportează rezultate aparent contradictorii (parţial sau în totalitate) (6).
3. Structura protocolului unui studiu clinic

Studiile clinice necesită o planificare laborioasă, prima etapă a acestui proces fiind
redactarea un protocol de studiu, document ce justifică şi motivează intervenţia şi cuprinde
o serie de capitole esenţiale aprobării de către comisia de etică.
Structural, protocolul de studiu conţine (8):
• Obiectivele studiului – ce îşi propune să afle investigatorul prin acest studiu?
• Importanţa studiului în contextul datelor disponibile la acel moment
• Structura studiului (detalierea etapelor în timp şi datele de design epidemiologic)
• Descrierea populaţiei ţintă
o criterii de includere şi de excludere
o selecţia eşantionului reprezentativ
o detalii despre stratificare
• Modul în care se va evalua efectul intervenţiei
o parametrii colectaţi, detalii referitoare la investigaţiile
imagistice/biochimice
o definirea potenţialelor variabile cu rol predictiv
o definirea posibilelor surse de eroare
o definirea „end-point-urilor”
• Detalii despre modul în care a fost calculată dimensiunea eşantionului şi modul
în care vor fi analizate datele din punct de vedere statistic
Protocolul trebuie să definească tratamentul, strategiile de evaluare pentru un grup
de pacienți cu caracteristici bine precizate. Acesta va preciza obiectivele specifice la care
trebuie să răspundă studiul și să justifice direct numărul de pacienți și tipul controalelor
necesare pentru a răspunde la întrebările puse. Succesul sau eşecul unui studiu depinde de
cât de bine este scris protocolul. Astfel, un protocol poate fi ambiguu, cu un design
insuficient sau incomplet documentat, ceea ce conduce la un studiu incapabil să răspundă
la întrebările de interes. Pentru a evita astfel de situaţii, elaborarea unui protocol necesită
timp pentru a fi proiectat, scris, revizuit (de mai multe ori) şi eventual revăzut de experţi
externi înainte de a se trece la etapa următoare – aprobarea de către comisia de etică,
alcătuită din medici şi din reprezentanţi ai societății (pacienţi, preoţi, asistenţi sociali,
reprezentanţi ai asociaţiilor pentru pacienţi. Persoana desemnată sa conducă trialul la locul
de desfășurare al acestuia este numit investigator. Dacă un trial este condus de o echipă de
cercetători, investigatorul este conducătorul echipei şi se numeşte investigator principal.
4. Evaluarea şi interpretarea rezultatelor în studiile clinice

Randomizarea reprezintă procesul aleator prin care participanţii la un studiu clinic
sunt alocaţi unui braţ de tratament (1); este o tehnică utilizată când nu se cunosc toţi
factorii ce pot afecta prognosticul. În prezent, există numeroase programe electronice
concepute special pentru a asigura randomizarea în diferitele tipuri de studii (9).
Randomizarea garantează că decizia de a trata pacienţii în cadrul unui studiu clinic (adică
de a-i include într-un anumit braţ) nu depinde de caracteristicile acestora, rezultatele fiind
astfel clar atribuite diferenţelor de tratament şi nu celor între grupele prognostice ale
pacienţilor trataţi (previne eroarea de selecţie subiectivă). Randomizarea nu garantează
însă validitatea testelor statistice utilizate pentru a compara tratamentele, ci doar

echilibrarea distribuţiei factorilor prognostici în grupele de tratament.
Deoarece în studiile de dimensiuni mici sau medii, distribuţia randomizată a
pacienţilor este susceptibilă să nu poată aloca un număr egal pentru fiecare grup (braţ) de
tratament, în acest caz se poate utiliza randomizarea stratificată, adică distribuţia
pacienţilor în funcţie de un număr limitat de factori prognostici cunoscuţi.
Stratificarea pacienţilor se face în funcţie de factorii de prognostic cunoscuţi (ex.
vârstă, sex, etnie, status de performanţă, extensia bolii); este esenţială în utilizarea
rezultatelor studiului clinic pentru decizia terapeutică, ajutând clinicianul să determine
dacă un anumit pacient este reprezentat în populaţia unui studiu publicat şi dacă terapia are
o şansă rezonabilă de a fi eficace pentru un anumit subgrup de pacienţi. Stratificarea se
poate realiza prin metode statistice şi/sau dinamice (ex. tehnica de minimalizare). Acestea
din urmă utilizează caracteristicile demografice, tumorale şi terapeutice de bază ale unui
număr de pacienţi deja intraţi în studiu pentru a determina „profilul“ terapeutic al fiecărui
pacient inclus ulterior, în scopul asigurării unui echilibru la nivelul fiecărui nivel al fiecărui
factor de stratificare separat (nu este însă necesar pentru toţi factorii posibili existenţi).
Este în general recomandat ca procedurile de stratificare să rămână cât mai simple, prin
utilizarea unei singure sau a două dintre variabilele prognostice (10). În studii multicentrice
stratificarea va fi efectuată de către o singură instituţie.
Studiul de echivalenţă – studiu de fază III conceput cu scopul de a demonstra că
două intervenţii (în general, standardul vs. terapia nouă) sunt la fel de eficiente. Acest tip
de studii este cel mai frecvent necesar în momentul în care se tentează aprobarea unui
medicament generic (care se compară cu originalul), unei noi forme de administrare (o
formă cu administrare orală a aceluiaşi medicament deja existent în practică în forma i.v.)
sau unei noi scheme de administrare (administrarea săptămânală este la fel de eficientă ca
şi administrarea de 3 ori pe săptămână, de exemplu). Aceste studii sunt în general de
dimensiuni foarte mari deoarece statusul de „echivalent” se oferă atunci când între cele
două braţe există diferenţe mai mici de 5% pentru end-point-urile principale
(supravieţuirea generală/ supravieţuirea liberă de boală). Din acest motiv, un studiu de
echivalenţă la care calculul de putere a studiului a fost făcut corect poate avea nevoie de
până la 4000 de pacienţi pentru a demonstra că cele două intervenţii sunt la fel de eficiente
(11).
Studiul de non-inferioritate este tot un studiu de fază III cu obiective similare
studiului de echivalenţă, însă spre deosebire de acesta necesită înrolarea a mai puţini
pacienţi deoarece scopul său nu este de a arăta că cele două intervenţii sunt echivalente, ci
de a arăta că intervenţia nouă nu este semnificativ inferioară standardului. Acest design
permite încadrarea unor intervenţii care sunt uşor mai puţin eficiente decât standardul ca
fiind „non-inferioare” şi este în general utilizat în situaţia în care intervenţia nouă aduce un
beneficiu semnificativ economic, o toxicitate semnificativ mai mică sau permite accesul
unui segment larg de populaţie la terapie. În prezent, acest design este frecvent criticat
deoarece este uneori utilizat ca surogat pentru un studiu de echivalenţă şi pentru că
beneficiază în aproape jumătate din cazuri de sponsorizare din industria farmaceutică (12).
Analiza interimară este o evaluare a eficienţei unei intervenţii pe parcursul unui
studiu de fază III realizată înainte de încheierea studiului, la un moment prestabilit. Scopul
analizei interimare este de a achiziţiona informaţii referitoare la potenţialul beneficiu al
noului tratament înainte ca obiectivele primare ale studiului (în general, supravieţuirea
generală sau supravieţuirea fără boală) să fie atinse şi cuantificate (11). În urma analizei
interimare, studiul clinic poate suferi o serie de modificări la nivelul criteriilor de
includere, evaluărilor periodice, frecvenţei administrării substanţei, etc. De asemenea,

analiza interimară poate stabili că:
• intervenţie nouă este superioară standardului/placebo-ului, situaţie în care
studiul se poate încheia mai repede deoarece nu sunt necesare evaluări
suplimentare pentru a determina beneficiile noii terapii
• intervenţia nouă este inferioară standardului/placebo-ului, situaţie în care studiul
va fi închis pentru a respecta principiile etice ale studiilor clinice
• studiul nu va oferi răspunsuri certe referitoare la superioritatea uneia din
intervenţiile evaluate (beneficiul obţinut până la momentul analizei interimare
este mult mai mic decât cel preconizat în cadrul design-ului studiului), situaţie în
care studiul poate fi oprit datorită futilităţii sale. Dacă între terapia standard şi
intervenţia nouă nu există diferenţe semnificative, acest rezultat nu este acelaşi
lucru cu demonstrarea unei echivalenţe între cele două metode terapeutice,
deoarece studiul nu a fost conceput pentru acest tip de analiză.
Studiile oarbe (blinded studies) sunt studiile în care pacienţilor nu li se comunică în
ce tip de tratament (braţ de studiu) au fost distribuiţi. În studiile dublu-orb, nici pacienţii,
nici investigatorii nu cunosc această distribuţie. Datele sunt codificate, însă studiul poate fi
deschis (broken blinding) şi oprit (din motive etice) dacă unul din braţele de tratament
determină rezultate foarte bune sau foarte nefavorabile faţă de celălalt (13).
Durata răspunsului se referă la menţinerea răspunsului complet sau parţial, adică
intervalul dintre data randomizării şi data instalării progresiei sau a decesului de cauză
neoplazică (caz în care este uzual denumită timp până la progresie) sau de orice cauză
(numită supravieţuirea fără progresia bolii). Durata răspunsului complet este o variantă
rar utilizată, ce cuprinde numai pacienţii cu răspuns complet.
Intervalul fără semne de boală (supravieţuirea fără boală) (pentru trialurile
adjuvante) este intervalul de timp dintre data randomizării şi data primei progresii a bolii
sau a decesului (oricare eveniment survine primul), în care nu se înregistrează nici o
activitate a bolii neoplazice.
Durata supravieţuirii generale este definită ca intervalul de timp între data
randomizării şi data decesului.
Datele cenzurate sunt datele pacienţilor dintr-un studiu care:
• sunt încă în viaţă dar au întrerupt medicaţia de studiu,
• au fost pierduţi din urmărire,
• au decedat înaintea progresiei bolii (din alte motive decât boala malignă),
• nu au înregistrat evenimentul de interes (ex. progresia bolii, deces) la momentul
ultimei informaţii disponibile sau a închiderii bazei de date.
Aceşti pacienţi sunt frecvent excluşi complet din analiza statistică, deoarece datele
cenzurate pot vicia semnificativ rezultatele unui studiu – cu cât numărul cazurilor
cenzurate este mai mare în raport cu datele studiului general cu atât rezultatele finale sunt
mai dificil de interpretat. Rapoartele finale vor include procentul de date cenzurate, vor
defini clar raţiunile pentru care acestea au fost cenzurate, şi vor prezenta o variantă a
rezultatelor finale al căror calcul a luat în considerare şi datele cenzurate.
Principiul „intenţiei de a trata” (intent-to-treat), aplicat în majoritatea trialurilor,
semnifică bazarea rezultatelor pe toţi pacienţii randomizaţi, în funcţie de tratamentul
administrat prin randomizare. Astfel spus, pacienţii nu trebuie să fie excluşi dintr-un studiu
randomizat decât pentru motive de eligibilitate. Nerespectarea protocolului (deviaţia)
trebuie definită cu precizie şi monitorizată, dar pacienţii cu deviaţii de la protocol nu
trebuie excluşi din analiza statistică primară, pentru a se menţine compatibilitatea grupelor
de tratament conferită de procesul de randomizare (14). De exemplu, pacienţii randomizaţi

într-un un braţ de tratament, care din diverse motive au primit un alt tratament din
protocol, vor fi analizaţi păstrându-li-se încadrarea în grupul de tratament desemnat prin
randomizare; toxicitatea terapeutică va fi însă evaluată pentru tratamentul real primit (15).
5. Surse de eroare în studiile clinice

Principala sursă de erori în studiile clinice este generată de variabilitatea
demografică (vârstă, sex), clinică (status de performanţă, comorbidităţi, grad de activitate
fizică, dietă) şi tumorală (markeri, mutaţii, agresivitatea neoplaziei). Din acest motiv,
dezideratul studiilor clinice este de a înrola o populaţie cât mai omogenă, aspect exprimat
prin predefinirea criteriilor de includere şi excludere. Aceasta în sine este însă tot o sursă
de eroare, deoarece vor fi selectaţi doar pacienţii cu status de performanţă bun, fără
antecedente de alte neoplazii, fără comorbidităţi semnificative sau anomalii biochimice ce
ar putea interfera cu noua terapie (1). Din păcate, acest eşantion nu este reprezentativ
pentru toţi pacienţii. Dacă selecţia este prea strictă şi nu oferă o imagine de ansamblu
asupra efectului intervenţiei în întreaga populaţie cu acel tip de cancer, aplicabilitatea
rezultatelor este discutabilă, la fel şi introducerea lor în practica clinică.
Deşi toate studiile clinice au surse de potenţiale erori, cel mai des discutate în
practică sunt cele asociate studiilor de fază II cu un singur braţ (16). Principala sursă de
eroare în acest caz constă în imposibilitatea de a compara direct efectul din grupul cu
substanţa nouă cu un grup control. Utilizarea grupurilor de control „istorice” ca şi termen
de comparaţie este defectuoasă deoarece există variaţii semnificative în ceea ce priveşte
condiţiile experimentale, modalitatea de diagnostic şi evaluare, criteriile de includere şi
îngrijirea paliativă între cele două loturi (17). O altă sursă de eroare în studiile de fază II o
reprezintă numărul relativ mic de pacienţi care poate duce la concluzii experimentale
eronate. În practica clinică, situaţii în care un agent este eficient într-un studiu de fază II şi
ulterior eşuează în a oferi vreun beneficiu în studiul de fază III sunt relativ frecvente (18).
6. Aspecte de statistică medicală

Pentru a analiza critic un studiu clinic sunt necesare câteva noţiuni de statistică
medicală. De asemenea, este necesar să ţinem cont de faptul că există o diferenţă uneori
între efectul semnificativ statistic şi efectul clinic (19). De exemplu, un medicament poate
induce o creştere a supravieţuirii la toţi pacienţii (efect statistic), dar această creştere poate
fi de doar câteva săptămâni, aspect pe care calculul matematic nu reușeşte să îl evidenţieze
prin evaluarea coeficientului „p”. În acest caz, substanţa are un efect semnificativ statistic,
dar din punct de vedere clinic beneficiile utilizării acesteia sunt limitate. Din acest motiv,
considerăm necesară trecerea în revistă a celor mai frecvent utilizate noţiuni de statistică
medicală.
Valoarea p
Exprimă probabilitatea ca o diferenţă între două seturi de date să fie o consecinţă a
întâmplării. Cu cât valoarea sa este mai mică, cu atât este mai probabil ca diferenţa dintre
date să nu fie întâmplătoare, ci consecinţa unui efect real al intervenţiei evaluate.
Exemplu – se evaluează valorile LDH la două loturi de pacienţi oncologici, una
tratată cu medicamentul X (nou) şi una cu medicamentul Y (standard). Prin introducerea
datelor într-un program statistic, se realizează automat comparaţia între valorile LDH din
grupurile X şi Y şi se generează o valoare „p”. Un p = 0.05 semnifică faptul că
probabilitatea ca diferenţele între valorile medii ale LDH din grupul X şi valorile LDH din
grupul Y să fie întâmplătoare (aleatorii) este <5%.
Puterea studiului
Orice trial clinic de fază II sau III necesită un calcul prealabil pentru a determina câţi
pacienţi trebuie incluşi în studiu pentru ca eşantionul să fie reprezentativ. Acest calcul ţine
cont de 4 factori principali: rata de erori de tip I, rata de erori de tip II, mărimea efectului şi
variabilitatea grupului ţintă (11).
Intervalul de confidenţă
Informaţia conform căreia o intervenţie X este statistic semnificativ diferită faţă de o
intervenţie Y însemnă, de fapt, că toate valorile din grupul X au fost uniform mai mici (sau
mai mari) decât cele din grupul Y. Din păcate, „p”-ul nu permite aprecierea diferenţei reale
între cele două grupuri şi nici cât de cert este acest beneficiu al uneia din intervenţii. Din
acest motiv, pe lângă „p”, studiile clinice raportează, pe de o parte, diferenţa reală,
numerică, observată între cele două loturi („point estimate”) şi, de asemenea, estimează
gradul de certitudine cu care este emisă ipoteza de superioritate al unui lot faţă de altul
(intervalul de confidenţă - IC). Cu cât un studiu clinic este de mai mari dimensiuni, cu
atâta este mai probabil ca rezultatele generate să aibă un risc de eroare mai mic (20).
Analiza supravieţuirii
Datele de supravieţuire (şi într-o mai mică măsură răspunsul tumoral) oferă indicaţii
asupra evoluţiei bolii şi rezultatelor terapeutice. Majoritatea studiilor clinice ilustrează
rezultatele prin intermediul curbele de supravieţuire generală (overall survival, OS), fără
boală (disease-free survival, DFS) sau fără progresie (progression-free survival, PFS), care
presupun calcularea supravieţuirii la un moment dat pentru fiecare pacient (21).
Calcularea curbelor de supravieţuire se poate face prin:
• metoda life tables (actuarială, Berkson-Gage) reprezintă un tabel divizat pe
grupe de vârstă, care exprimă probabilitatea ca o persoană de o anumită vârstă să
decedeze în cursul anului respectiv de viaţă, de unde poate fi derivată speranţa
de viaţă pentru acea persoană la diferite vârste.
• metoda Kaplan-Maier calculează supravieţuirea la momentul fiecărui deces, şi
nu doar la intervale lungi de timp; prezintă astfel avantajul de a fi mai exactă şi
este utilizată mai frecvent în practica clinică.
Compararea a două curbe de supravieţuire se efectuează cu ajutorul testului log-rank
(Mantel-Haenszel) care se bazează pe principiul că frecvenţa deceselor în două grupe de
pacienţi va fi egală dacă tratamentele sunt la fel de eficace, sau diferită când unul dintre
tratamente este mai eficace ca celălalt (20).
În funcţie de obiectivele propuse, se pot recomanda şi alte tipuri de analize:
• Pentru aprecierea datelor legate de răspunsul terapeutic se va utiliza testul chi
pătrat (χ2, semnificativ când p<0,05).
• Rolul factorilor prognostici principali va fi evaluat prin analiza multivariată.
• Modelul Cox (al hazardelor proporţionale) este recomandat pentru studiul
timpului până la eveniment, în cazul în care în analiză sunt implicate mai multe
variabile, iar regresia logistică poate fi utilizată pentru obiective cu valori binare
multiple.
Stratificarea retrospectivă sau modelele multivariate pot fi utilizate pentru a ajuta
compararea regimurilor terapeutice studiate, ţinând cont de un posibil efect al unui anumit
factor prognostic independent. Ca o regulă generală, nu se recomandă nici o analiză de
subgrup (compararea tratamentelor numai intr-un subgrup de pacienţi) dacă nu este
prespecificată în protocolul de studiu. Chiar şi în acest caz, orice analiză de subgrup
trebuie interpretată cu precauţie (15).
Concluzii
• Studiile clinice reprezintă una din principalele modalităţi prin care se poate determina
eficacitatea reală a unei intervenţii terapeutice.
• Progresul unei molecule noi de la cercetarea fundamentală la aprobarea globală
presupune cel mai frecvent parcurgerea a mai multe etape, marcate prin diferite tipuri
de studii clinice de fază I, II şi III.
• Studiile de fază IV urmăresc efectele pe termen lung şi foarte lung ale unei substanţe,
eficacitatea sa în populaţie neselectată, precum şi incidenţa efectelor secundare rare.
• Meta-analiza reprezintă o analiză critică ce sistematizează şi evaluează toate studiile
clinice disponibile la un moment dat cu scopul de a răspunde unei controverse (rezultate
diferite în cadrul studiilor de fază III care evaluează aceeaşi intervenţie şi sunt
comparabile din punct de vedere al populaţiei şi obiectivelor).
• Planificarea şi elaborarea unui studiu clinic reprezintă un moment crucial pentru
succesul acestuia; eşecul de a obţine o stratificare corectă, ca şi metodologia
defectuoasă, pot compromite serios valabilitatea unui studiu.
• Asigurarea accesului larg la studiile clinice este un obiectiv important al oncologiei
moderne.
Bibliografie
1. Amir E, Tannock I. Guide to Clinical Studies. In: Tannock I, Hill R, Bristow R, Harrington L, editors.
The Basic Science of Oncology. Fifth. McGraw-Hill Education LLC; 2013. p. 529–52.
3. Dyer O. FDA announces fast track approval of new drug for lung cancer. BMJ. 2003 May
10;326(7397):1004.
5. Suvarna V. Phase IV of Drug Development. Perspect Clin Res. Medknow Publications; 2010
Apr;1(2):57–60.
6. Kestin I. Statistics in medicine. Anaesth Intensive Care Med. 2015;16(4):200–7.
7. Hulley S, Cummings S, Browner W, Grady D, Newman T. Designing Clinical Research. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2013.
8. Xiao L, Huang Q, Yank V, Ma J. An easily accessible Web-based minimization random allocation
system for clinical trials. J Med Internet Res. JMIR Publications Inc.; 2013 Jul 19;15(7):e139.
9. Chou W-C, Wang F, Cheng Y-F, Chen M-F, Lu C-H, Wang C-H, et al. A simple risk stratification
model that predicts 1-year postoperative mortality rate in patients with solid-organ cancer. Cancer Med.
2015 Nov;4(11):1687–96.
10. Logan B. Clinical Trials and Biostatistics. In: Hensley M, editor. ASCO-SEP Medical Oncology Self-
Evaluation Program. First. Alexandria: American Society of Clinical Oncology; 2016. p. 93–112.
11. Riechelmann RP, Alex A, Cruz L, Bariani GM, Hoff PM. Non-inferiority cancer clinical trials: scope
and purposes underlying their design. Ann Oncol. 2013 Jul 1;24(7):1942–7.
12. Day SJ, Altman DG. Statistics notes: blinding in clinical trials and other studies. BMJ. BMJ Group;
2000;321(7259):504.
13. Gupta SK. Intention-to-treat concept: A review. Perspect Clin Res. Medknow Publications; 2011
Jul;2(3):109–12.
14. Pocock SJ, McMurray JJV, Collier TJ. Statistical Controversies in Reporting of Clinical Trials: Part 2
of a 4-Part Series on Statistics for Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. 2015;66(23):2648–62.
15. Korn EL, Freidlin B, Abrams JS, Halabi S. Design Issues in Randomized Phase II/III Trials. J Clin
Oncol. 2012 Feb 20;30(6):667–71.
16. Bailar J, Hoaglin D. Medical Uses of Statistics. 3rd ed. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Ltd.; 2009.
17. Sharma MR, Karrison TG, Jin Y, Bies RR, Maitland ML, Stadler WM, et al. Resampling phase III data
to assess phase II trial designs and endpoints. Clin Cancer Res. NIH Public Access; 2012 Apr
15;18(8):2309–15.
18. Crowley J, Hoering A, editors. Handbook of Statistics in Clinical Oncology. 3rd ed. Boca Raton, FL:
Chapman&Hall/CRC Taylor & Francis Group; 2012.
19. Pocock SJ, McMurray JJV, Collier TJ. Making Sense of Statistics in Clinical Trial Reports: Part 1 of a
4-Part Series on Statistics for Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. 2015;66(22):2536–49.
20. Bewick V, Cheek L, Ball J. Statistics review 12: survival analysis. Crit Care. BioMed Central; 2004
Oct;8(5):389–94.
Capitol 69. Etica în nursingul oncologic | 679
Capitol 69
ETICA ÎN NURSINGUL ONCOLOGIC
Tudor-Ștefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
1. Ce sunt etica și bioetica?

Surprinzător sau nu, acest cuvânt frecvent amintit în societate provine dintr-o formă
de plural pe care filosoful antic Aristotel o folosea pentru a-și transmite ideile privitoare la
cum ar trebui să ne conducem comportamentul. Termenul τὰ ἠθικά (tà ethiká) dă numele
cele două «etici» ale filosofului: Etica Nicomahică și Etica Eudemică, însă traducerea cea
mai potrivită a expresiei «τὰ ἠθικά» ar fi «chestiuni ce privesc caracterul» (1). Nu
întâmplător, chiar etimologia termenului face trimitere la cum trebuie să se construiască
omul pe sine însuși (1).
În zilele noastre, nu tuturor oamenilor le este clar ce semnifică termenul de etică iar
publicul ar putea să acorde acestui cuvânt o semnificație confuză, uneori chiar peiorativă.
În general, oamenii înțeleg prin etică un ansamblu de standarde, hotărâte de un grup sau de
o comunitate, pentru a regla comportamentul, separând ceea ce este acceptabil de ceea ce
este inacceptabil în urmărirea scopurilor. Prin urmare, putem lejer să formulăm expresii
precum etica afacerilor sau etica publicării științifice. Însă, chiar dacă folosim termenul
etic în acest sens, nu trebuie să se înțeleagă faptul că principiile care ghidează
comportamentul se aplică doar oamenilor care au o anumită ocupație. Pot fi găsite principii
valabile și pentru traiul oamenilor printre alți oameni, la modul general (2).
Pe lângă sensul comun enunțat mai sus, putem face referire și la ce înseamnă etica în
sens filosofic. Deși există o semnificație apropiată, etica, ramură a filosofiei, nu înseamnă
același lucru în sensul său filosofic, academic. În plus față de etica în sensul «profan»,
etica filosofică analizează principiile fundamentale și conceptele de bază care se regăsesc
în spatele standardelor de comportament. De pildă, putem decreta că, în majoritatea
situațiilor (dar nu în toate), un cadru medical este dator să spună adevărul. Însă este treaba
eticii filosofice să răspundă la întrebări precum De ce trebuie să spunem adevărul? și la
chestionări mai complicate de tipul Ce este, de fapt, o datorie profesională?
Pentru mai multă simplitate, abordările contemporane fac împărțirea între etica
normativă și etica non-normativă. Cea dintâi se ocupă cu întrebări de tipul Ce norme
generale morale pentru ghidarea și evaluarea comportamentului ar trebui să acceptăm și
de ce? Teoriile etice încearcă să identifice și să justifice aceste norme, etichetate de cele
mai multe ori drept principii. Tot în această sferă intră și etica aplicată, sub-ramura care
încearcă să adreseze chestiuni particulare cum ar fi probleme, practici și politici în profesii
și instituții. Pe de cealaltă parte, etica non-normativă include interesanta abordare
descriptivă (investigația faptică asupra a ceea ce cred și cum se comportă oamenii în
privința alegerilor morale) dar și meta-etica, analiza conceptelor, limbajului și metodelor
prin care raționăm asupra standardelor de comportament care fac obiectul eticii normative.
Meta-etica se ocupă, printre altele, cu analiza termenilor precum: drepturi, obligații,
virtuți, justificare, moralitate și responsabilitate (3).
2. Etica în nursing
Valori, principii și teorii morale aplicate nursing-ului
În ce privește sursele din care noi preluăm principiile care ghidează comportamentul
profesiilor biomedicale, merită menționat că nu există o singură filosofie capabilă să
producă reguli precise pentru toate situațiile întâlnite în practică. Orice curs universitar de
680 | Capitol 69. Etica în nursingul oncologic
etică biomedicală face referire la câteva teorii etice distincte care reprezintă sursa primară
a principiilor reglatoare pentru comportament. Astfel, multe reguli de comportament fac
trimitere la o tradiție deontologică provenită aproape în întregime de la Immanuel Kant.
Conform doctrinei kantiene, toate lucrurile pe lume au un preț, însă doar oamenii au
demnitate, iar această demnitate decurge din faptul că aceștia se pot autodetermina, adică
pot hotărî pentru ei înșiși. Ei pot să facă alegeri conștiente, înțelegând consecințele faptelor
lor. Imperativul categoric, «regula regulilor» pe care a gândit-o filosoful german reprezintă
o direcție pe care toți agenții morali ar trebui să o respecte: acționează conform acelei
reguli morale care ar putea să devină o lege universală. Cu alte cuvinte, dacă temeiul pe
care l-am folosit pentru alegerea noastră morală la un moment dat, ar putea deveni o regulă
generală pentru toți, iar fapta noastră ar putea fi considerată un exemplu, atunci alegerea
noastră este bună. De pildă, dacă a spune adevărul ar putea deveni o regulă universală pe
care toată lumea ar respecta-o, atunci a spune adevărul este ceea ce trebuie să faci din
punct de vedere moral (4). Conform deontologiei kantiene, moralitatea este ceva universal,
iar regulile și principiile sunt supreme și nu admit excepții. Prin urmare, contează motivele
unei fapte, și nu consecințele care pot să fie bune sau rele. Mai scurt, este importantă
respectarea regulii și nu consecințele respectării regulii. Filosofia lui Kant este și în prezent
de mare ajutor în judecarea anumitor dileme etice. Mai mult, principiile filosofului german
ne pot indica de ce folosim cuvântul «deontologie» nu doar cu sensul de teorie etică
distinctă, dar și de totalitate a normelor de conduită și a obligațiilor etice ale unei
profesiuni (mai ales a celei medicale) (5). Spunem «codul deontologic al profesiei de
asistent» pentru faptul că vrem să facem referire la un set de reguli care nu ar trebui să
cunoască excepții și să fie imune, pe cât posibil, la împrejurări.
O altă filosofie importantă, întrucâtva opusă deontologiei, este utilitarismul. Acesta
pune accent pe consecințele faptelor și nu se interesează de motivele din spatele unei
alegeri de făcut. Conform principiului celei mai mari fericiri, este moral ceea ce produce
cea mai mare cantitate de fericire pentru cei mai mulți. Pentru a aplica această teorie, este
necesar un calcul utilitarist, în care să se poată observa care este cantitatea totală de «bine»
produsă de fiecare opțiune. Este destul de complicat de cântărit fericirea rezultată din toate
variantele disponibile în cadrul unei alegeri de făcut (4).
Intuitiv, sesizăm că nu putem aplica nici deontologia nici utilitarismul, ca atare, în
absolut toate alegerile morale pe care le avem de făcut în practica medicală. Nu putem
spune adevărul doar de dragul adevărului, atunci când avem de comunicat un prognostic de
cancer unei persoane aflată în depresie majoră și un istoric de multiple tentative de suicid.
Nici nu putem ucide un tânăr sănătos cu scopul de a salva, prin transplantare, viețile a cinci
sau șase persoane. Aceste exemple extreme sunt ilustrări ale aplicării radicale a
deontologiei sau utilitarismului. Cărturarii au căutat soluții mai simple sau care să ghideze
majoritatea comportamentelor în exercitarea profesiilor medicale. Doi filosofi renumiți au
reușit această simplificare la patru principii generale (3). În primul rând au subliniat
importanța autonomiei în etica medicală. Din acest principiu derivă practica obligatorie a
unui consimțământ informat care să dea posibilitatea pacientului să aleagă în deplină
cunoștință de cauză dacă vrea sau nu să fie supus la o procedură medicală. În cazul
persoanelor cu capacitate redusă de a consimți cum ar fi bătrânii demenți sau copiii, există
un reprezentant legal care își dă consimțământul. Un al doilea principiu este al cel al non-
vătămării. Prin acesta, căutăm să nu vătămăm pe cineva supus intervențiilor medicale, sau
nu în mod disproporționat față de beneficiul adus de acea intervenție (de exemplu,
chirurgia este o vătămare majoră, dar beneficiul rezultat este mult mai mare decât
vătămarea temporară a operației în sine). Al treilea principiu, al beneficiului, arată că este
obligatoriu să existe un beneficiu direct pe care pacientul să-l aibă de pe urma intervenției
medicale. În fine, principiul dreptății spune că toți cei egali din anumită privință trebuie
tratați în mod egal. Ca asistenți, atunci când acordăm îngrijiri nu putem face discriminări
bazate pe rasă ori orientare sexuală și nici chiar să stabilim priorități, pe criterii care nu
sunt fundamentate medical (de exemplu, pentru cei mai tineri în dauna celor mai în vârstă).
De o importanță deosebită pentru nursing este etica feministă, care reprezintă o
răsturnare conceptuală spectaculoasă față de cadrele normative cu care am fost obișnuiți
timp de secole. Etica feministă, în multiplele sale variante, încearcă să revizuiască și să
reformuleze etica tradițională, deoarece aceasta din urmă este considerată a devaloriza
experiența morală a femeilor (6). Variantele de etică feministă aduc cinci acuze mari eticii
tradiționale. În primul rând etica tradițională arată mai puțină preocupare pentru interesele
femeilor. În al doilea rând, ea vede ca triviale problemele morale aflate în lumea privată a
casei (acolo unde femeia și-a desfășurat, tradițional, mare parte din activități). Etica
tradițională sugerează, de asemenea, că femeile nu ar avea maturitatea morală a bărbaților.
În al patrulea rând, deontologia, utilitarismul sau chiar etica virtuților supralicitează
trăsăturile atribuite cultural masculinității (independența, autonomia, intelectul, voința,
precauția, ierarhia, dominarea, producția, ascetismul, războiul și moartea) în detrimentul
trăsăturilor considerate feminine (interdependența, comunitatea, conectarea, împărtășirea,
emoția, corpul, încrederea, non-ierarhia, bucuria, pacea și viața). Nu în ultimul rând, etica
tradițională favorizează căile «masculine» de judecată morală, care accentuează reguli,
drepturi, universalitate și imparțialitate, în detrimentul căilor «feminine» de raționament
moral axate pe relație, responsabilitate, particularități și părtinire (7).
Teoria morală cunoscută drept etica grijii sau etica îngrijirii este o variantă de etică
feministă și implică faptul că există o semnificație morală în elementele fundamentale ale
relațiilor și dependențelor din viața umană. Din punct de vedere normativ, această atitudine
caută să mențină relațiile prin contextualizare și prin promovarea stării de bine atât a celor
care oferă îngrijire cât și a celor care o primesc. Etica îngrijirii se construiește pe motivația
de a îngriji pe cei care sunt dependenți și vulnerabili, punând accent pe emoție și corp în
deliberarea morală, și, de asemenea, prin raționamente pornind de la cazuri particulare
(prin opozițiile cu regulile universale ale kantianismului sau utilitarismului) (8). Etica
îngrijirii vorbește un limbaj al grijii, nu al dreptății, și caută, mai curând decât ceea ce este
«drept», ceea ce este «potrivit» fiecăruia în funcție de nivelul său de vulnerabilitate. Prin
această trăsătură distinctă, etica îngrijirii este de un interes deosebit pentru nursing, unde
grija pentru cel vulnerabil ne pare mai relevantă decât «dreptatea» și «corectitudinea» în
sens tare.
Este limpede, așadar, că etica în nursing reprezintă un domeniu al eticii aplicate sau
practice, o secțiune a eticii biomedicale, fiind supusă acelorași presiuni ale
contemporaneității. Știm că noile descoperiri în biologie și medicină au adus schimbări
absolut radicale în îngrijirea medicală. Odată cu aceste schimbări, au apărut și probleme de
etică biomedicală, pe măsura noilor intervenții, tehnologii și protocoale. Aceste probleme
nu afectează doar pe doctori, asistenți ori bioingineri, ci și pe oamenii obișnuiți care se
confruntă cu decizii dificile privind îngrijirile de sănătate (9). De pildă, într-o țară în care
eutanasia unui pacient terminal este legală, povara unui asemenea demers nu cade doar pe
umerii medicului sau ai asistenților, ci și asupra reprezentantului legal care trebuie să ia ori
să susțină o asemenea decizie. Prin urmare, asistentul medical este din plin afectat de
aceste schimbări, cu atât mai mult cu cât nursingul este activitatea aflată în contactul cel
mai strâns cu pacientul. Mai mult, asistentul medical, prin virtutea poziției speciale în care
se află, poate percepe mult mai bine diferențele de valori, precum și cele de abordare etică,
între pacient, doctor și terțe părți. A fi neimplicat în dimensiunea etică a acestei activități
este o imposibilitate. Asistentul are, prin virtutea profesiei sale, o responsabilitate de a
acționa atunci când chestiunile de etică apar în echipa medicală (9).
Într-o primă instanță, a existat tentația de a vedea etica nursing-ului ca o anexă a
eticii profesiei de medic. Totuși, pe măsură ce s-a limpezit din ce în ce mai mult rolul
asistentului medical, lista preocupărilor eticii în nursing a devenit mai clară și mai distinctă
de lista temelor clasice ale bioeticii și eticii profesiei de medic. În etica nursingului, vorbim
de o serie de teme, unele din ele la intersecție cu etica profesiei medicale. Mai mult,
asistentul medical poate cunoaște bine alegerile morale de făcut, însă poate fi la rândul său
constrâns de factori care nu se află în puterea sa: medic, instituție, sistem. Capacitatea sa
de a acționa poate fi, astfel, sever restrânsă, ceea ce dă dilemelor etice din nursing o
coloratură aparte (10).
O primă temă importantă este raportul dintre asistentul medical și sursele de
autoritate morală. Mai precis, în profesia de nursing este vitală conștientizarea faptului că
în situațiile dilematice, nu este întotdeauna limpede spre care sursă ar trebui să se îndrepte
asistentul pentru a face o alegere bună din punct de vedere etic. Una din cele mai
importante surse este autoritatea profesiei. Aceasta este, de regulă, surprinsă în codurile de
etică ale profesiei de asistent. În România, Ordinul Asistenților Medicali Generaliști,
Moașelor și Asistenților Medicali deține și promovează un cod de etică care înglobează
reguli de conduită ale asistentului medical. Un exemplu de regulă de conduită este cel de la
articolul 26: Dacă în urma examinării sau în cursul îngrijirilor asistentul medical
generalist, moașa și asistentul medical consideră că nu au suficiente cunoștințe sau
experiență pentru a asigura o asistență corespunzătoare, se vor consulta cu alți colegi sau
vor îndruma bolnavul către alți specialiști (11). Se recunoaște, de asemenea, medicul ca
sursă de autoritate morală în situațiile în care principiile etice după care medicul se
ghidează în luarea unei decizii medicale pot să nu coincidă cu cele ale asistentului.
Judecata morală a doctorului nu are automat întâietate, doar pentru faptul că aparține
medicului, aflat pe o treaptă superioară în ceea ce privește medicina ca știință. Cu toate
acestea, cunoștințe medicale superioare pot informa o decizie morală într-un fel în care
lipsa acestor cunoștințe nu ar putea să o asigure. Și instituția candidează în lista surselor de
autoritate morală, prin angajamentele morale pe care acestea le poate avea, pe lângă
principiile medicului sau ale asistentului. Astfel de angajamente ating probleme precum
prioritizarea unui anumit sector prin alocarea de mai multă resursă umană, ca răspuns la o
problemă stringentă, ori provocări privind cheltuirea resurselor financiare. Nici autoritatea
morală a asiguratorului nu trebuie ignorată, multe din politicile sale fiind dictate de o
logică utilitaristă. Mai precis, distribuirea resurselor limitate din sănătate se poate face prin
încercarea de a «cumpăra» o cantitate cât mai mare de sănătate pentru cât mai mulți.
Astfel, autoritatea asiguratorului poate dicta faptul că sunt compensate medicamentele anti-
hipertensive dar nu și operațiile extrem de scumpe pentru boli foarte rare. Autoritatea
morală a societății poate pune presiune pe asistent, de pildă prin autorizarea suplimentară
de para-profesioniști care să îndeplinească o parte din îndatoririle asistentului medical într-
o manieră pe care acesta din urmă nu o găsește satisfăcătoare în interesul pacientului. În
fine, poate mai importantă decât toate este autoritatea morală a pacientului strâns legată
de principiul autonomiei. Uneori, alegerea pacientului se poate fundamenta pe valori
diferite decât cele ale asistentului medical, cum ar fi, de exemplu, o testare genetică pentru
neurofibromatoză de tip II. Pacientul poate prefera să se ocupe de boală doar de la apariția
primelor tumori, în timp ce asistentul să fie convins că testarea genetică poate influența
pacientul și familia acestuia în direcția unor teste profilactice de imagistică prin rezonanță
magnetică (9).
Având permanent în vedere sursele de autoritate morală menționate mai sus, o altă
temă importantă în etica nursingului este datoria de a face bine și de a evita răul, temă
profund conectată la tradiția hipocratică și la etica medicală în general. Uneori, datoria de a
oferi un beneficiu pacientului poate intra în conflict cu alte îndatoriri etice precum
autonomia acestuia sau dreptatea în alocarea resurselor. De asemenea, există îndoieli cu
privire la ce înseamnă angajamentul deplin pentru îngrijirea și siguranța pacientului, ca de
pildă în situații în care impactul asupra altora sau asupra societății ca întreg este luat în
considerare. În cheie consecvențialistă, având în vedere că binele pacientului este
preocuparea centrală a asistentului medical, nu este întotdeauna clar dacă felul în care alții
sunt afectați de deciziile de nursing ar trebui să preocupe asistentul sau nu. Pe de-o parte,
pare că asistentul trebuie să se îngrijească exclusiv de pacient, pe de altă parte înclinăm să
credem că nu poate întoarce capul de la consecințele generale ale deciziilor sale. Nu este
întotdeauna limpede nici dacă evitarea vătămării pacientului are o prioritate mai mare decât
beneficiul adus pacientului. Dacă răspundem intuitiv că este întotdeauna mai important să
evităm răul decât să facem binele, această atitudine poate conduce la modalități
conservatoare de îngrijire a pacientului (9).
Dreptatea în alocarea resurselor de timp (și nu numai) este o altă temă interesantă a
eticii în nursing. De vreme ce asistentul medical are un angajament să protejeze interesele
și drepturile a mai mult de un singur pacient, se pune întrebarea despre cum anume ar
trebui distribuită resursa limitată de timp și cum ar trebui procedat dacă diferite interese ale
diferiților pacienți intră în conflict. De asemenea, merită menționat că pot apărea
divergențe între interesele pacienților și cele ale non-pacienților (9).
Un alt principiu al nursingului, la intersecție cu etica profesiei de medic este
respectul pentru autonomie. Mult prețuit pe linia deontologiei de tip kantian, conceptul
poate fi definit ca «starea de a fi liber față de interferențe coercitive din partea celorlalți sau
de limitări personale care previn o alegere semnificativă, cum ar fi înțelegerea inadecvată.
Persoana individuală acționează liber în acord cu un plan ales de ea însăși [...]. O persoană
cu autonomie diminuată, prin contrast, este, cel puțin în unele privințe, controlată de
ceilalți sau incapabilă să delibereze și să acționeze pe baza propriilor dorințe sau planuri»
(3). În nursing și nu numai, unii eticieni susțin nu doar că suntem datori cu respect pentru
autonomia pacientului, dar și că respectul față de persoană (și, prin consecință, respectul
pentru autonomia persoanei) este mai important decât să producem beneficii pentru
aceasta. Aceste observații ridică întrebarea dacă, prin convingere, presiune, coerciție sau
chiar păcălire asistentul ar avea dreptul să îl determine pe pacient să urmeze tratamentul, să
rămână spitalizat, sau, în fine, să producă orice consecință judecată de asistent ca fiind
bună pentru pacient (9).
Onestitatea face și ea parte din etica profesiei de nursing, chiar dacă la prima vedere
poate părea doar un ideal dificil de pus în practică în munca de zi cu zi. A spune adevărul
în comunicarea cu pacientului este o altă caracteristică, întemeiată pe mai multe motive
decât producerea de consecințe pozitive. Principiul onestității solicită de la asistent să
evalueze dacă situația de comunicare este fidelă adevărului, indiferent de consecințe (9).
Prin această exprimare nu vrem să susținem faptul că personalul medical trebuie să spună
întotdeauna și fără excepție adevărul. Sunt, evident, situații unde alte principii etice pot fi
judecate ca având prioritate în fața spunerii adevărului. Însă, similar respectului pentru
autonomie, principiul onestității în sine nu face rabat de la spunerea acelui adevăr la care
pacientul are dreptul. Cazurile în care cunoașterea adevărului, premisă fundamentală a
autonomiei, poate provoca disconfort asistentului, probleme celorlalți profesioniști în

sănătate și chiar vătămare pentru pacient, reprezintă dileme care ilustrează conflicte între
principii. Ca în orice altă dilemă etică, astfel de situații cântăresc argumentele care sprijină
aplicarea fiecărui principiu și oferă o soluție prin răspunsul la întrebarea: care principiu are
prioritate în situația de față?
Devotamentul reprezintă o altă valoare centrală în nursing, strâns legat de respectul
pentru persoană. Atunci când asistentul face angajamente, în afara situațiilor în care
împrejurările se schimbă dramatic, există o obligație morală pentru cadrul medical să-și
respecte acele angajamente. A nu-ți respecta promisiunea este un semn al lipsei de respect.
Angajamentele pot lua mai multe forme, una din ele fiind promisiunea, care trebuie
respectată. Evident, acest lucru nu se traduce într-un devotament rigid față de promisiuni și
care nu întâmpină excepții. În unele situații, non-vătămarea se poate dovedi mai
importantă. Având totuși, în vedere, că nerespectarea promisiunii erodează încrederea în
profesionist și, prin extindere, în profesie, părerile pot fi împărțite în unele dileme în care
devotamentul își pierde sau nu prioritatea (9).
În concluzie, etica în nursing este o disciplină distinctă care face apel la un set de
principii cu aplicare directă în munca asistentului medical. Pe lângă abordarea bazată pe
principii și valori, temele clasice ale eticii în nursing includ și ariile specifice din practica
nursingului. Printre acestea se numără problemele etice ale asistentului în: avort-
contracepție- sterilizare, genetică, psihiatrie- controlul comportamentului, HIV-SIDA,
cercetarea pe subiecți umani, dreptul de a refuza tratamentul și moartea-dreptul de a muri (9).
Consimțământul informat în nursing

Consimțământul informat este cea mai cunoscută temă de etică biomedicală, atât în
rândul medicilor cât și în rândul asistenților, și acest lucru din două motive. În primul rând,
formularul de consimțământ este obligatoriu din punct de vedere legal pentru realizarea
unei proceduri medicale. În al doilea rând, cele mai multe scandaluri de malpraxis derivă
din vicii de consimțământ (fie consimțământul este complet absent, fie pacientul a fost,
înșelat să accepte ceva ce, în mod normal, nu ar fi acceptat). Argumentul filosofic pentru
consimțământ rezidă în interesul nostru pentru a rămâne autonomi. Noi suntem interesați
să luăm decizii însemnate despre viețile noastre în acord cu ceea ce fiecare dintre noi crede
că ar însemna o viață bună. De asemenea, vrem să fim liberi, atât cât este cu putință, să
acționăm în direcția acelor decizii fără ca alții să restrângă libertatea noastră de a alege.
Prin aceste atitudini, noi ne asigurăm că rămânem entități inteligente care se direcționează
singure, iar asta protejează însăși demnitatea de ființe umane (12).
Un consimțământ informat se sprijină pe trei piloni: informația potrivită, aspectul
voluntar și competența celui care decide. În ce privește informația potrivită, s-au avansat
trei standarde care, odată respectate, asigură eficiența demersului de informare:
profesionistul ar trebui să includă informația pe care majoritatea celorlalți profesioniști din
domeniul său ar face-o în împrejurări similare, ori cea pe care o persoană rezonabilă ar
dori să o știe pentru a lua decizia în cauză și nu în ultimul rând informația pe care persoana
în cauză și-ar dori să o știe pentru a lua decizia. În cazul nursing-ului, asistentul face parte
din procesul de consimțământ informat, deși, pentru majoritatea tratamentelor și
procedurilor, nu este el cel care inițiază acest proces. Totuși, consimțământul verbal este
nelipsit în nursing-ul cu pacienți conștienți și competenți. Prin urmare, de îndată ce nu
cădem în capcana de a înțelege consimțământul informat drept o foaie de hârtie, ci un
proces complet și continuu, ne putem asigura, în calitate de asistenți, că oferim informația
necesară pacientului atunci când acesta are nevoie de ea pentru a consimți la o procedură.
În ce privește aspectul voluntar, este limpede că un proces de consimțământ este

invalidat dacă persoana este constrânsă într-un fel să accepte (de pildă, prin condiționarea
unei intervenții standard sau a continuării spitalizării de o altă intervenție). De asemenea,
orice tip de manipulare și ascundere de informații invalidează consimțământul. În fine, în
ce privește competența, ne asigurăm că persoana are capacitatea de a înțelege și de a
comunica, precum și capacitatea de a raționa și de a delibera asupra deciziei sale. În cazul
celor cu autonomie restrânsă, o altă persoană care reprezintă în mod legal interesele
pacientului își va da consimțământul, chiar dacă nu va face acest lucru clipă de clipă în
intervențiile rutiniere de nursing (12).
3. Probleme specifice nursing-ului oncologic

3.1 Vulnerabilitățile pacientului oncologic
O primă dificultate etică a asistenților din oncologie este legată de felul în care
pacientul își înțelege diagnosticul și prognosticul. Uneori, asistenții se pot simți prinși între
pacient, medic și familia pacientului (13). Medicul poate fi convins că a clarificat
pacientului întocmai diagnosticul și prognosticul bolii, însă în interacțiunea apropiată cu
pacientul, asistentul să realizeze că acesta din urmă a înțeles altceva, că se știe a suferi de o
altă problemă. Aceste aspecte pot fi cauzate de factori multipli, printre care și limbajul prea
tehnic folosit de medic. Evident, necunoașterea aparentă a diagnosticului poate fi și un
mecanism de apărare. Asistentul nu are calificarea să furnizeze informații foarte
specializate despre diagnostic și prognostic, iar medicul se poate plânge că a explicat
destul de clar, dar că pacientul nu poate sau nu vrea să înțeleagă (14). O situație deosebit
de stresantă este cea în care asistenții sunt făcuți, fără voia lor, parte dintr-o «conspirație a
tăcerii», sub presiunea familiei bolnavului de a nu dezvălui pacientului diagnosticul și
prognosticul real. Asistentul nu are voie să realizeze comunicarea unui diagnostic,
competență care stă în aria profesională a medicului. Pe de altă parte, el își dă seama că
pacientul nu știe (deși ar vrea să știe) de ce anume suferă. Situația este cu atât mai
problematică cu cât «conspirația tăcerii», fără temeiuri etice și juridice care să o justifice
foarte clar, este ilegală (15). Oricum, în astfel de situații asistenții se simt prinși, între un
prim set de principii cum ar fi datoria de a fi onești, respectul pentru pacient și potențialele
beneficii pentru pacient și un alt principiu important, non-vătămarea în dezvăluirea
adevărului (16).
O situație de disconfort puternic resimțit de asistenții din oncologie este legat de cât
de pregătiți sunt pacienții pentru chimioterapie. Pe de-o parte, asistenții știu și explică
faptul că întregul proces poate conduce la căderea părului și la stările de rău, dar pe de altă
parte îi simt pe pacienți nepregătiți pentru ceea ce urmează. Asistenții declară că una este
să vorbești la început despre efectele tratamentului și alta să trebuiască să razi în cap un
pacient al cărui păr aproape a căzut complet. Stresul asistentului se leagă de faptul că
pacienții nu par pregătiți pentru ce va urma, iar a spune mai mult pacientului dinaintea
începerea tratamentului poate să descurajeze sau să interfereze cu complianța pacientului
în a urma chimioterapia (14).
Atunci când aud de includerea în trial-uri, pacienții și familiile acestora pot cădea
victime ale expectanței terapeutice. Expectanța terapeutică a subiectului de cercetare (în
engleză therapeutic misconception) reprezintă o credință greșită că bolnavul va fi distribuit
în lotul experimental (grupul care primește tratamentul activ) și că asta va determina
schimbarea tratamentului său cu un altul mai bun (17). Când bolnavul și familia aud
«studiu», ei aud «speranță» și subevaluează atât probabilitatea de a face parte din lotul de
control cât și probabilitatea ca noul tratament, dacă îl primesc, să se dovedească mai
ineficace decât cel standard. Asistentul cunoaște mai mult mai bine această distincție, și nu
este întotdeauna foarte clar dacă ar trebui să vorbească despre acest lucru cu pacientul și cu
familia acestuia, mai ales în situația în care este evident că aceștia din urmă nu au înțeles ce
înseamnă, de fapt, cercetarea (13). Principiile aflate în conflict în astfel de situații
reprezintă un binom clasic din etica cercetării: pe de-o parte există un beneficiu potențial
major pentru comunitate și un beneficiu îndoielnic sau inexistent pentru pacient. Pe de
cealaltă parte, un trial clinic poate chinui și mai mult pacienți aflați într-o situație foarte
vulnerabilă (16).
Lipsa timpului pare a fi numitorul comun cauzator de probleme etice, atât în țară cât
și în străinătate. Este cu putință ca medicii să nu estimeze corect cât timp ia o anumită
intervenție pentru un pacient, dar nici măsura în care poate fi prezisă cantitatea de timp
necesară datorită întâmplărilor neprevăzute (de pildă, sângerări abundente). Acești factori,
alături de mulți alții, reduc posibilitatea asistentului de a-și face datoria față de bolnav (13).
3.2 Paliație și tratamente inutile

Trecerea de la curativ la paliativ se dovedește de multe ori o sursă de stres moral
pentru profesioniștii în nursing. Unii asistenți arată că, în ciuda faptului că pacienții pot fi
informați despre trecerea la paliativ, aceștia și rudele lor nu înțeleg cu adevărat ce
înseamnă etapă paliativă, mai ales în cazul în care pacientul este trimis acasă. Rudele sună,
disperate, să raporteze că bolnavul are febră, dureri sau se simte rău, iar ceea ce un asistent
poate spune este că bolnavul trece printr-o etapă «normală» a bolii și că tot ceea ce se
poate face este mersul la Urgențe. În fapt, nici pacienții, nici familiile acestora, nu par cu
adevărat pregătiți și informați pentru etapa paliativă de acasă, iar situația în care se
regăsește asistentul se poate dovedi foarte apăsătoare (14).
Dilema de a seda sau nu poate fi foarte chinuitoare pentru asistent, aflat în contact
mult mai strâns cu suferința pacientului. Asistenții se pot plânge că nici măcar medicului
nu-i pare întotdeauna foarte clar dacă merită continuat un anumit tip de tratament mai puțin
compatibil cu starea de sedare sau dacă are prioritate alinarea suferinței prin sedare. La
acest context se adaugă și suferința familiei, confruntată cu chinul persoanei bolnave (14).
Oricum, asistentul poate sesiza principiile aflate în conflict: pe de-o parte, există un
beneficiu clar în alinarea suferinței, pe de altă parte sedarea paliativă poate grăbi moartea
iar acest lucru este interpretabil ca o lipsă de respect față de importantul principiu al non-
vătămării (16).
Tratamentele percepute ca inutile de către asistent îl pot face pe acesta să simtă că,
în fapt, cauzează mai mult rău. Continuarea chimioterapiei chiar și când pacientul este într-
o stare aproape vegetativă, sub ventilație mecanică, îl poate face pe asistent nu doar să-și
simtă eforturile nefolositoare, dar chiar să se întrebe dacă nu cumva chinuiește pacientul în
mod inutil (13). Această situație este resimțită de profesioniști ca un conflict între respectul
pentru autonomie (atunci când pacientul se agață de orice șansă), respectiv beneficiu
pentru familie (timpul necesar familiei pentru a face pace cu împrejurarea ireversibilă) și
dreptate (resurse de sănătate importante și limitate) respectiv non-vătămare (răul falselor
speranțe și răul tratamentului perceput ca inutil) (16).
3.3 Nursingul și finalul vieții

Una din clasificările dificultăților etice cu care se confruntă asistenții în oncologie
împarte situațiile în dileme legate de informare și dileme legate de finitudine. În prima
categorie intră situațiile care fac referire la transmiterea informației relevante și îndrumarea
în context oncologic, cât și dilemele care fac referire la incompletitudinea informației sau
la lipsa acesteia. În cea de-a doua categorie intră dilemele construite pe certitudini și
incertitudini legate de durere și non-acceptarea finitudinii umane, tratamentul persoanelor
care nu mai răspund la terapiile disponibile și îndoielile privind moartea și imposibilitatea
vindecării așteptate de pacient și de familia acestuia (14).
Referitor la această a doua categorie, teama de medic îl poate face pe asistent să
evite să vorbească cu bolnavul pe marginea unor teme foarte sensibile precum opțiunile
pentru sfârșitul vieții, chiar și în situațiile în care este evident că aceste opțiuni nu au fost
discutate cu medicul. Asistenților le poate fi teamă de repercusiuni, dacă bolnavul îi
pomenește numele într-o discuție ulterioară cu medicul pe acest subiect. Teama de medic
și chiar teama de a supăra pe ceilalți asistenți poate împiedica pe cineva să încerce să
îndrepte o situație care este îndoielnică din punct de vedere moral (13).
Or, cele de mai sus intră într-un contrast flagrant cu rezultatele studiilor care
sugerează că până la 60% dintre pacienții care primesc îngrijiri pentru finalul vieții se simt
incomplet informați de prognostic, probabilitatea morții, alternative de comunicare cu cei
care furnizează îngrijirile de sănătate. Același studiu recomandă ca asistenții să fie parte
integrantă din conversațiile despre îngrijirile de la finalul vieții, conversații care includ
valori, credințe, dorințe și temeri ale pacientului și ale familiei (18). Din fericire, o revizie
sistematică relativ recentă indică o creștere a rolului asistentului în discuția despre opțiuni
de tratament și prognostic cu pacienții oncologici, în special în nordul Europei (19).
O teză relativ recentă arată că asistentul poate juca un rol chiar și în spinoasa
problemă a deciziilor legate de îngrijire pentru finalul vieții în oncologia pediatrică.
Autoarea inventariază șase intervenții posibile care par a ghida asistentul în această
situație: încurajarea includerii copilului în luarea de decizii, răspunsul la întrebări,
asigurarea părinților și copiilor despre continuitatea îngrijirii indiferent de decizia ce va fi
luată, acordarea de timp suficient pentru luarea de decizii, comunicarea cu alți membri ai
echipei medicale și sprijin pentru decizia pentru finalul vieții, indiferent de aceasta (20).
4. Concluzie
Etica este o ramură a filosofiei care se ocupă cu standarde ale comportamentului, iar
atunci când este aplicată contextului biomedical, vorbim de etică biomedicală. Câteva
teorii etice majore creionează principiile mari de ghidare a comportamentului profesional
în medicină. Etica în nursing reprezintă o arie distinctă, având legături directe cu principii
și valori precum: navigarea înțeleaptă între sursele de autoritate morală, datoria de a face
bine și de a evita răul, dreptatea, respectul pentru autonomie, onestitate și devotament. În
oncologie, nursingul se confruntă mai frecvent cu un set de probleme etice cum ar fi: felul
în care pacientul își înțelege diagnosticul și prognosticul, nivelul de pregătire psihologică și
morală a pacienților pentru chimioterapie, trecerea de la curativ la paliativ, dilema de a
seda sau nu, tratamentele percepute ca inutile, includerea în trial-uri, lipsa timpului, teama
asistentului de a juca un rol activ în discuțiile sensibile și deciziile legate de îngrijire pentru
finalul vieții în oncologia pediatrică. Asistentul poate și trebuie să se implice mai mult în
asigurarea unui cadru propice pentru alegeri morale sensibile legate de diagnosticul și
tratamentele oncologice. Situația sa complicată de constrângeri multiple nu-l exonerează
de responsabilitățile morale pe care le are pentru pacienții oncologici și pentru familiile
acestora.
Bibliografie
1. J. Barnes, Aristotel, Humanitas, București, 1996.

2. A. Flew, Dicționar de filozofie și logică, II, Humanitas, București, 1999.
3. T.L. Beauchamp, J.F. Chidlress, Principles of biomedical ethics, 7th ed., Oxford University Press, New
York ; Oxford, 2013.
4. T. Manea, C. Gavrilovici, L. Oprea, Fundamente în etică, in: Bazele Comport. Individ. În Sănătate, Pro
Universitaria, București, 2015: pp. 22–39.
5. Academia Română: Institutul de Lingvistică Iorgu Iordan - Al. Rosetti, Dicționar Explicativ al Limbii
Române, Ed. II, re, Univers Enciclopedic Gold, București, 2012.
6. R. Tong, N. Williams, Feminist Ethics, Stanford Encycl. Philos. Edward N. Zalta. (2018).
https://plato.stanford.edu/archives/sum2018/entries/feminism-ethics/ (accessed September 27, 2018).
7. A.M. Jaggar, Feminist politics and human nature, Rowman & Littlefield Publishers ; The Harvester
Press, Totowa; Sussex, 1988.
8. M. Sander-Staudt, Care Ethics, Internet Encycl. Philos. (n.d.). https://www.iep.utm.edu/care-eth/
(accessed September 27, 2018).
9. S.T. Fry, R.M. Veatch, C. Taylor, Case Studies in Nursing Ethics: fourth edition, Jones & Bartlett
Learning, Sudbury, MA, 2011.
10. C.U. Nwozichi, T.A. Guino-O, A.M. Madu, Kant in Present Oncology Nursing Realities., Asia-Pacific
J. Oncol. Nurs. 5 (2018) 285–289. doi:10.4103/apjon.apjon_2_18.
11. OAMGMAMR, Codul de etică şi deontologie, Monit. Of. (2009). https://www.oamr.ro/despre-
noi/codul-de-etica-si-deontologie/ (accessed September 25, 2018).
12. D.W. Brock, Philosophical Justifications of Informed Consent in Research, in: E.J. Emanuel, C. Grady,
R.A. Crouch, R.K. Lie, F.G. Miller, D. Wendler (Eds.), Oxford Textb. Clin. Res. Ethics, Oxford
University Press, Oxford; New York, 2008: pp. 606–612.
13. C. Pavlish, K. Brown-Saltzman, P. Jakel, A.-M. Rounkle, Nurses’ responses to ethical challenges in
oncology practice: an ethnographic study., Clin. J. Oncol. Nurs. 16 (2012) 592–600.
doi:10.1188/12.CJON.592-600.
14. K.R. da Luz, M.A. de O. Vargas, P.H. Schmidtt, E.L.D. Barlem, J.G. Tomaschewski-Barlem, L.M. da
Rosa, Ethical problems experienced by oncology nurses , Rev. Lat. Am. Enfermagem. 23 (2015) 1187–
1194. doi:10.1590/0104-1169.0098.2665.
15. Parlamentul României, Legea nr. 46/2003, legea drepturilor pacientului, (2003).
http://www.dreptonline.ro/legislatie/legea_drepturilor_pacientului.php.
16. W.Y. Ong, C.M. Yee, A. Lee, Ethical dilemmas in the care of cancer patients near the end of life.,
Singapore Med. J. 53 (2012) 11–16.
17. P.S. Appelbaum, C.W. Lidz, The therapeutic misconception, in: E.J. Emanuel, C. Grady, R.A. Crouch,
R.K. Lie, F.G. Miller, D. Wendler (Eds.), Oxford Textb. Clin. Res. Ethics, Oxford University Press,
Oxford, 2009: pp. 633–644.
18. A.L. Guerra, E.E. Frezza, To Die or Not to Die: This is the Dilemma!, J. Epidemiol. Public Heal. Rev.
2 (2017) 1–3. doi:http://dx.doi. org/10.16966/2471-8211.138.
19. J.D. Tariman, K.L. Szubski, The evolving role of the nurse during the cancer treatment decision-
making process: a literature review., Clin. J. Oncol. Nurs. 19 (2015) 548–556.
doi:10.1188/15.CJON.548-556.
20. L. Baeringer, Nursing interventions that facilitate end-of-life decision-making in pediatric oncology,
University of Central Florida, 2013.
http://stars.library.ucf.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=2781&context=honorstheses1990-2015.
ANEXE | 689
ANEXA I
CALCULAREA SUPRAFEŢEI CORPORALE

STATUSUL DE PERFORMANŢĂ
(Definiţiile în funcţie de scala Karnofsky şi O.M.S./ Zubrod)
____________________________________________________________________
Indicele Karnofsky OMS/Zubrod

____________________________________________________________________
100 = normal; fără simptome, fără semne de boală 0 = activitate normală, capabil de
90 = capabil de activitate normală dar cu semne minore performante fizice similare
de boală perioadei de boală dinainte de
îmbolnăvire, fără restricţii.
80 = activitate normală cu efort; unele
semne de boala prezente
70 = capabil să se îngrijească singur, 1 = simptome uşoare
incapabil de activitate normală activitatea fizică restricţionată
sau de muncă activă la cea sedentară: casnică, de
birou (capabil să trăiască cu
semne tolerabile de boală)
60 = ambulator; reclamă asistenţă ocazională 2 = activitate de autoîngrijire
în activităţile zilnice şi în îngrijirea < 50% din timp în pat
proprie posibilă,
50 = necesită frecvent asistenţă medicală
40 = invalid; necesită îngrijire specială şi asistenţă 3 = simptome severe, > 50%

permanentă din timp în pat sau fotoliu,
incapabil de activitate fizică
30 = invalidare severă; este indicată spitalizarea, totuşi
moartea nu este iminentă
20 = foarte bolnav; spitalizarea 4 = simptome extrem de severe,
şi tratament de susţinere activ necesar nu se poate îngriji,
100% din timp în pat
10 = muribund (proces fatal cu evoluţie rapidă)
0 = moarte 5 = decedat
____________________________________________________________________________________
Status de performanţă ECOG

____________________________________________________________________
Grad ECOG
0 Activitate normală, capabil de a efectua toate performanţele
anterioare bolii fără restricţie
1 Activitate fizică grea limitată, dar capabil de plimbare, muncă de natură uşoară
sau sedentară ( activităţi în casă sau de birou)
2 Ambulator, capabil de toate activităţile de autoîngrijire dar
incapabil de orice activitate profesională; > 50% din
timp în stare de veghe
3 Capabil numai de activităţi de autoîngrijire, stă în pat sau în
scaun rulant > 50% din timpul de veghe
4 Complet disabilic; incapabil de orice activitate de autoîngrijire, stă tot timpul în
pat sau în scaun rulant
5 Deces
____________________________________________________________________
adaptat după Oken et al 1982.
690 | ANEXE
ANEXA II
1. Agenţii alkilanţi: indicaţii, farmacocinetică, toxicitate
Nitrogen Indicaţii Farmaco-cinetică Toxicităţi Observaţii

muştarii
Meclor- LH Greaţă, vărsături, Precursor pentru alţi
etamina mielosupresie derivaţi mustar
Clorambucil Leucemie Absorbţie Mielosupresie, Administrare orală cu

limfatică cronică variabilă în TGI; toxicitate digestivă ajustare în funcţie de
Mielom multiplu Administrare orală şi hepatică, răspuns terapeutic şi de
- 0,1-0,2 mg/kgc, tulburări descreşterea globulelor
3-6 săptămâni. neurologie albe; administrarea
Excreţia urinară = ulterioară se face de 2
50% după 24 h ori pe săptămână sau
lunar.
Melfalan Mielom multiplu Excreţia urinară Greaţă, vărsături, Teratogenitate şi

Melanom malign 13% dupa 24 h neutropenie şi carcinogenicitate
Cancer ovarian trombocito-penie, asemănătoare cu ale
Cancer mamar Nadir = la 2-3 azot muştarului.
(adjuvanţă) săptămâni de la Tratament special cu
Sarcoame tratament Melfalan se aplică în
perfuzie de membru
izolat în melanomul
malign metastatic al
extemităţilor
Ciclo- LMHN Leucemie Metabolizată Atrofie gonadicǎ, Administrare i.v. sau

fosfamida Cancer mamar hepatic mielosupresie, p.o.; excreţie urinară
CBPM (LII) (citocromul P-450) toxicitate hepatică,
în două greaţă, vărsături,
componente alopecie, letargie.
active:
4-hidroxi-
ciclofosfamida şi
aldofosfamida
Ifosfamida LMNH Analog structural Efecte adverse Pentru a preveni

Sarcoame al CTX, necesită similare CTX. toxicitatea vezicală, se
Tumori non- activare hepatică. Toxicitate va administra o bună
seminomatoase Excreţie urinară urologică hidratare (2 l/zi), la
germinale (LII) 15% in 24 h importantă Doze care se asociază
Cancer mamar crescute determină Mesna, un compus
Neoplasm osos somnolenţă, sulfhidril ce se leagă
CBPNM letargie şi confuzie activ de acroleină şi
Tratamentele high (encefalopatia la asigură uroprotecţie.
dose (transplant Ifosfamidă).
medular)
ANEXE | 691
Alkilsulfonaţi Indicaţii Farmaco-cinetică Toxicităţi Observaţii

Busulfan Transplant de Timp de Fibroză Administrare orală sau
măduvă (LMC) injumătăţire: pulmonară, parenterală.
2,5 h trombo-citopenie,
hiper-pigmentare
Aziridine Indicaţii Farmaco-cinetică Toxicităţi Observaţii

Thio-Tepa Cancer mamar Excretia urinara Mielosupresia Leucopenie
Cancer ovarian 25% dupa 24 h (nadir la 2 sapt.)
N. căi biliare Trombocitopenie
Transplant (nadir la 3 săpt.)
medular
Nitrozuree Indicaţii Farmaco-cinetică Toxicităţi Observaţii
Carmustina Glioblastom Timp de Mielosupresie
(BCNU) Astrocitom, injumatatire: 30
Mielom multiplu min
LH
LMNH
hLomustina Tumori SNC Concentraţii Mielosupresie Analog stuctural al

(CCNU) (glioblastoame), crescute la nivelul BCNU
Diverse tumori SNC Deoarece este înalt
solide lipofilică, poate
Boala Hodgkin traversa bariera
hematoencefalică
Strepto-zotocin Neoplasm Excreţie urinară Greaţă, vărsături, Extras din
pancreas (insulele 15% nefrotoxicitate Streptomyces
Langerhans) achromogenes
Triazenele Indicaţii Farmaco-cinetică Toxicităţi Observaţii

Dacarbazina LH Activare hepatică Greaţă, vărsaturi, Administrare
Melanom prin citocromulul mielosupresie; la i.v. sau i.m.
Sarcom P450 doze crescute
poate determina
sindrom
pseudogripal
Temozolamid Glioblastom Traverseazǎ Greaţă, vărsături, Administrare p.o.

multiform bariera hemato- trombocitopenie rapidă; prodrog al
Astrocitom high- encefalică şi este dacarbazinei
grade recidivat excretat prin urinǎ
Melanom
Alţi alkilanţi Indicaţii Farmaco-cinetică Toxicităţi Observaţii

Trabectedin Liposarcom Doze: 1,5 mg/m2, Reacţii alergice Se va evita
(YONDELIS) nerezecabil / i.v. in 24 ore la pȃnă la şoc adminstrarea de
metastatic fiecare 21 zile pana anafilactic, inhibitori CYP3A
Leiomiosarcom la progresia bolii mielotoxicitate, (ketoconazol) şi
tratat anterior cu sau toxicitate neutropenie consumul de grapefruit
antracicline inacceptabila febrilă, ȋn timpul tratamentului
rabdomioliză, cu Trabectedin.
hepatotoxicitate, Extravazarea ȋn
cardiomiopatie. ţesuturi produce
necroză
692 | ANEXE
LH - limfom Hodgkin, LMNH - limfom malign non-Hodgkin, TGI - tract grastro-intestinal, CBPM - cancer bronho-pulmonar
microcelular, LII - linia a doua, i.t. - intratecal, i.m. - intramuscular, p.o. - per os, i.v. - intravenos, n - neoplasm, CBPNM -
cancer bronho-pulmonar non-microcelular, LMC - leucemie mieloidă cronică, CTX – ciclofosfamidă
Derivaţii analogi de platină: indicaţii, doze, toxicitate (3)
Derivaţii de Indicaţii Farmaco- Toxicităţi Observaţii

platină cinetică
Cisplatin Majoritatea tumorilor solide: Circulă legat Toxicitate Se administrează doar
- n. testicular metastatic (20 în 90% din digestivă, ȋnalt dacă Cl creat >60
mg/m2/zi z 1-5 i.v. la fiecare cazuri de emetogen, ml/min/1,73m2;
ciclu de tratament) proteinele toxicitate renală premedicaţie:
- n. ovarian metastatic (75 plasmatice; şi neurologică furosemid 40 mg i.v.;
mg/m2/i.v la fiecare 4 sapt.) este larg postmedicaţie: 1000 ml
- n. ORL (100 mg/m2/i.v) distribuit în NaCl 0,9%
- n. vezică urinară organism (cu
- n. mamar metastatic (20 mg/m2 excepţia
i.v ziua 1-5 la 3 săpt.) SNC) şi este
- n. col uterin (70 mg/m2/ la 4 excretat urinar
sapt.)
- CBPNM (75 mg/m2/i.v la 3
sapt.)
- n. esofagian (75 mg/m2)
Carbo- - CBPNM Mielo-toxicitate Doza este calculată ȋn
platin - cancerele ORL (trombo- funcţie de AUC sau
- seminoamele metastatice citopenie) prin formula Calvert
- cancerele endometriale bazată pe rata de filtrare
- leucemia acută refractară sau glomerulară (RFG) a
recidivată pacientului şi relaţia
- neoplasm ovarian local avansat între aria de
(monochimioterapie, 360 mg/m2 concentraţie sub curbă
i.v. la 4 săptămâni) în timp (AUC) a
citostaticului şi gradul
de toxicitate
hematologică
Oxali- - ADK colo-rectal avansat Toxicitate Neuropatie senzitivǎ cu
platin - n. ovarian pretratat cu alţi neurologică risc de 10% de
derivaţi de platinǎ Gastro- dezvoltare la doze
- n. pancreatic intestinalǎ, rash totale de 850 mg/m2
(monoterapie: 130 mg/m2, i.v. la cutanat
3 sǎptǎmâni sau ȋn asociaţie cu 5- Sindrom de
FU şi Leucovorin, 85mg/m2, i.v. disestezie acutǎ
la 3 săptămȃni) faringo-
laringiană (2%
pacienţi)
n - neoplasm, CBPNM - cancer bronho-pulmonar non-microcelular, ADK - adenocarcinom, i.v. – intravenos.
2. Agenţii antimetaboliţi utilizaţi în clinică
Antagoniştii Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

de acid folic
Metotrexat LMNH Timpul de înjumătăţire al MTX Mucozită, Rute de
Limfoame SNC este de 2 ore; MTX nu este diaree, adm.: p.o.,
LAL metabolizat, ci se excretă prin mielosupresieT i.v., i.t., i.m.
n. mamar urină nemodificat. oxicitate renală sau
n. vezical Doze uzuale: 30-75mg/m2; (NTA), intraarterial
sarcom Intrarahidian = 6-15 mg neurologică, ANTIDOT:
osteogenic hepatică Glucar-
ANEXE | 693
n. rinofaringe pidaza
(Voraxaza)
Pemetrexed Mezoteliom Acţiune de inhibiţie multiplǎ a MielosupresieR
malign TS, dihidrofolat-reductazei ash cutanat,
CBPNM (DHDR) şi glinamid- mucozită,
ribonucleotid-tranformilazei. diaree,
Administrare: 500 mg/m2 la fatigabiliate
fiecare 3 săptămâni
Analogii de Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
purine
6-Mercapto- LAL la copii şi Dozele utilizate sunt 1,5-2,5 Mielosupresie
purina adulţi mg/kg p.o. (100-200 mg), până la Supresie
observarea efectelor toxice imunologică
Greaţă,
vărsături,
mucozită,
diaree,
toxicitate
hepatică
6-Tio-guanina LAM Excreţie renală. Inducţie: Similară cu a 6-
LAL 100mg/m2 p.o la fiecare 12 h Mercapto-
zilele 1-5, de obicei ȋn purinei
combinaţie cu Citarabina;
Mentenanţă: 100 mg/m2 p.o la
fiecare 12 h zilele 1-5, la fiecare
4 săptămȃni
Cladribină Leucemie cu Doza uzuală: 0,09 mg/kg/zi i.v., Mielosupresie
celule "păroase" 7 zile; de obicei, se Greaţă,
LLC administrează un singur ciclu vărsături, febră
LMNH Supresie
imunologică
Fluoro- Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

pirimidine
5-Fluoro- n. mamar Administrarea în bolus cu doze Greaţă, Se
uracil n. colorectal de 300-500 mg/m2 (maxim 800 vărsături, inactivează
n canal anal mg) I.V. x 5 zile consecutiv sau diaree, la lumina
n. gastric continuu SAU perfuzia continuă mucozită,
n. esofagian cu 5-FU, în doze de 1-2 g/zi, 5 vasospasme,
n. pancreas zile consecutiv. conjuctivită,
n. cap si gat În tratamentul adjuvant al toxicitate
cancerelor de colon, 5-FU se neurologică,
asociază cu acidul folinic mielosupresie
(potenţator al 5-FU).
Capecitabină n. mamar Fluoropiridină orală, ce este Diaree,

n. colorectal convertită în celulă la 5-FU. mucozită,
n canal anal Dozele recomandate de greaţă,
n. gastric Capecitabină în monoterapie vărsături,
n. esofagian sunt de 2500mg/m2/zi în 2 prize toxicitate
n. pancreas zilnice, timp de 14 zile; dozele neurologică,
n. cap si gat recomandate în asociaţie cu alte sindrom mȃnă-
citostatice = 2000 mg/m2/zi, ȋn picior,
doua prize, 14 zile consecutiv mielosupresie
Trifluridin/ n. colorectal Derivat fluoropirimidinic, care, Neutropenie,

tipiracil metastatic ȋncorporat ȋn ADN-ul celulelor anemie,
694 | ANEXE
pretratat cu tumorale după fosforilare limfopenie,

oxaliplatin, previne degradarea neutropenie
irinotecan, fluoropirimidin timidilat febrilă, astenie,
derivaţi 5FU, dehidrogenazei (FTD) prin diaree, greata,
agenti anti-VEGF inhibarea timidilat-fosforilazei; vărsături,
şi anticorpi anti- doză: 35mg/m2 x 2/zi, zilele 1-5 anorexie.
EGFR (la şi zilele 8-12.
pacienţii RAS
wild type).
Analogii Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
pirimidinici
Citarabina LH Doză standard: 100 mg/m2/zi Greaţă,
LMNH i.v. zielel 1-7 ȋn p.i.v ȋn vărsături, ataxie
LMC combinaţie cu antraciclinele pt. cerebeloasă
LAL terapia de inducţie in LAM; letargie,
High-dose: 1,5-3 mg/m2 i.v. la pancreatita
12h timp de 3 zile, consolidare ȋn acută, sdr.
LAM; subcutan: 20mg/m2 10 mana-picior,
zile/luna pt. 6 luni asociat cu mielosupresie
interferon alfa in trat. LMC. High-dose:
Intratecal: 10-30 mg/3 adm. pe EPA, ARDS,
sapt. in tratamentul pneumonie,
carcinomatozei leptomengelui cheratită şi
din leucemii sau limfoame; conjuctivită.
Gemcitabina n. pancreatic Realizează o interacţiune cu Greaţă,
CBPNM procesele ce regleză ciclul vărsături, sdr.
n. vezical celular şi inhibă clearance-ul pseudogripal,
n. mamar celular, acţiuni ce servesc la toxicitate
LH amplificarea inhibiţiei hepatică,
n. ovarian proliferării celulare. Doze: 1000 pneumopatie,
sarcom mg/m2/săptămȃnal (nr de reactii alergice,
săptămȃni variază ȋn funcţie de proteinurie
localizare) moderată,
mielosupresieR
ar: SHU şi
purpură
trombocito-
penica
LH - limfom Hodgkin, LMNH - limfom malign non-Hodgkin, LAL - lucemie acută limfoidă, LAM - lucemie acută mieloidă,
LLC - leucemie limfatică cronică, LMC - leucemie mieloidă cronică, CBPNM - cancer bronho-pulmonar non-microcelular, i.t.
- intratecal, i.m. - intramuscular, p.o. - per os, i.v. - intravenos, n - neoplasm, NTA - necroză tubulară acută, MTX – metotrexat,
EPA - edem pulmonar acut, ARDS - sindrom de detresă respiratorie acută, SHU - sindrom hemolitic uremic
ANEXE | 695
3. Citostaticele antibiotice antitumorale utilizate in clinica: indicaţii, doze şi toxicităţi (3).
Antracicline Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

Doxorubicina n. ovarian Este capabilă să se fixeze între Mielosupresiem Efect
n. mamar lanţurile de ADN, proces numit ucozită, puternic
n. gastric „intercalare”, interferând cu alopecie Efecte vezicant:
Tumora Wilms replicarea ADN celular. cardiotoxice determină
Neuroblastom Administrare i.v, 30-75mg/m2 acute/croniced durere şi
Sarcom în bolus la 3 săpt. Alte scheme de ependente de eritem cu
LAM administrare sunt: 20mg/m2 doză. evoluţie spre
LAL săptămânal, sau 30mg/m2/zi necroză
LH timp de 3 zile la fiecare 3-4 atonă.
LMNH săptămâni. Doza cumulativă
maximă acceptată este de
450mg/m2.
Epirubicina CBPM Doza uzuală: 90-120mg/m2, în Similare cu ale Derivat
Sarcom bolus la fiecare 3-4 săptămâni. În Doxorubicinei semi-sintetic
n. mamar doză de 90mg/m2 determină un de doxo-
n. ovarian grad de mielosupresie rubicină cu
LAM echivalentă cu Doxorubicină acţiune
LH 60mg/m2. Doza cumulativă cardiomio-
LMNH maximă acceptată este de toxică mai
900mg/m2- 1000mg/m2 redusă
Dauno-rubicina LAL Mielosupresie

LAM Cardiotoxic
dependent de
doză
Idarubicina LAM Uzual: 12mg/m2/zi timp de 3 Mielosupresie Singura
zile (asociat cu Citarabina Cardiotoxic antraciclină
200mg/m2/zi timp de 7 zile); dependent de cu adminis-
pot fi utilizate şi doze unice de doză trare orală
8-15mg/m2 la fiecare 3
săptămâni
Doxorubicina n. ovarian Evită sistemul mononuclear Mielosupresie
lipozomala n. mamar fagocitar; timp de înjumătăţire Stomatită
sarcom Kaposi crescut; doze: 40 mg/m2 la 28 Sindrom mȃnă-
Mielom de zile sau 20-60mg/m2 la picior
multiplu fiecare 3 sapt IV.
Non-antracicline Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
Bleomicina n. ORL Doza uzuală: 10-20 U/m2 Sclerozant în Este unul din
rabdomio- săptămânal sau de 2 ori pe pleură şi puţinele
sarcoame, săptămână i.m. sau subcutan. peritoneu. citostatice
tumori Willms, Doza intrapleurală este de Efecte cronice: fără efect
sarcoame 60U/m2. hiper- mielo-
Ewing, pigmentarea, supresiv
n. testiculare hiperkeratoza şi Reacţii
n. prostatice descuamarea acute:
pielii. episoadele
febrile, hTA
696 | ANEXE
Mitomicin C Tratamentul Doza recomandată este Mielosupresie Metabo-

tumorilor solide 20mg/m2 I.V. la fiecare 6-8 lizare
ale tubului săptămâni sau de 5-12mg/m2/zi majoritar
digestiv la fiecare 6 săptămâni, în hepatică;
CBPNM asociere cu alte citostatice excreţie
urinară
Actinomicina D Sarcom Ewing Dozele uzuale sunt de 0,5mg/zi Mielosupresie

BTG I.V. x 5 zile consecutiv. Se
n. testicular, excretă prin bilă nemodificată şi
tumora Wilms semiviaţa sa este de 36 ore; nu
Rabdo- traversează bariera hemato-
miosarcomul encefalică
Mitoxantron LAM Doza= 12mg m2 IV x 3 zile in Mielotoxicitate, Nu este toxic

LAL tratamentul LAM cu greţuri, cardiac (nu
LMC citozinarabinozina si 12- vărsături, determina
LH 14mg/m2 la fiecare 3 săpt. în mucozita reactii redox)
LMNH cancerul de prostată; Doză
n. mamar cumulativă mai mare de
recidivat 160mg/m2.Indicatii: cancer
n. ovarian mamar, limfom NH, LLA,
n. prostată hepatocarcinom
hepato-
carcinom
LH - limfom Hodgkin, LMNH - limfom malign non-Hodgkin, LAL - lucemie acută limfoidă, LAM - lucemie acută mieloidă,
LLC - leucemie limfatică cronică, LMC - leucemie mieloidă cronică, CBPNM - cancer bronho-pulmonar non-microcelular, i.t.
- intratecal, i.m. - intramuscular, p.o. - per os, i.v. - intravenos, n - neoplasm, BTG – boală trofoblastică gestaţională, hTA -
hipotensiune, LII - linia a doua, CBPM - cancer bronho-pulmonar microcelular.
ANEXE | 697
4.Agenţii citostatici inhibitori de topoizomerază (indicaţii, doza, toxicitate).

Inhibitorii de Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
Topo-izomerază
Irinotecan n. colo-rectal Dozele preconizate de diverse Diareea (efect Rezistenţă:
Inhibitor de metastatic protocoale sunt cuprinse între limitativ; poate fi acumulare
topoizomeraza 1 n. pancreas 100-125 mg/m2/săpt., timp de precoce sau inadecvată de
CBPM 3 saptămâni, repetat la fiecare tardivă), greaţă, drog in celulă,
CBPNM 3 săpt., 125-150 mg/m2/săpt., vărsături severe, alterarea tintei
n. esofag timp de 4 săpt., urmat de o mielosupresie –Top 1 sau a
n. gastric pauză de 2 săpt., sau 200-240 răspunsului la
n. col uterin mg/m2 la fiecare 3-4 Top 1
tumori SNC săptămâni
n. ovarian
Topotecan N. ovarian MTS Administrat în doza de 1,5 Mielosupresie Analog

Inhibitor de (LII) mg/m2 I.V., timp de 30 hidrofil de
topoizomerază I CBPNM minute, 5 zile consecutiv, la Camptotecind
CBPM 21 de zile interval e generaţia a
II-a.
Etoposid n. testicul Este activ în forma orală dar şi Mielosupresie
Inhibitor de CBPNM I.V., dozele uzuale fiind de (trombo-
topoizomerază II Limfoame 100mg/m2 x 5 zile sau citopenie şi
maligne 200mg/m2 x 3 zile, neutropenie)
Leucemii , consecutiv, iar oral de
50mg/zi x 21 zile, lunar.
Teniposid LAL la copii Utilizare
Inhibitor de CBPM cu MTS clinică redusă
topoizomerază II cerebrale
LAL - lucemie acută limfoidă, CBPM - cancer bronho-pulmonar microcelular, CBPNM - cancer bronho-pulmonar non-
microcelular, p.o. - per os, i.v. - intravenos, n - neoplasm, LII - linia a doua.
698 | ANEXE
5.Citostatice cu acţiune pe fusul de diviziune.
Derivaţii cu acţiune pe fusul de diviziune: indicaţii, doze şi toxicităţi.
Dervaţii de Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

vinca
Vincristina Limfoame Doză: 0,5-1,4 mg/m2/sapt. i.v. pana Constipaţie,
LAM la 2 mg/doza. alcaloid de Vinca care greată/
LAL odată intrat în celulă se leagă rapid varsaturi,
Neuroblastoame de tubulină. determina blocarea alopecie,
rabdomio- fusului de diviziune în mitoză. diplopie,
sarcoame mielosupresie
n. testicular
Vinblastina Limfoame Doza: 6 mg/m2 i.v. ziua 1-15, parte Mielo-supresie, Neuro-
Leucemii din protocolul ABVD; 0,15 mg/kg dureri osoase, toxicitate
n. testicular i.v. zilele 1 si 2, parte din protocolul constipatie, mai redusa
coriocarcinom PVB; 3 mg/m2 i.v. din zilele alopecie
n. mamar 2,15,22, din protocolul MVAC
CBPNM
CBPM
Vinorelbina CBPNM Doza: 25-30 mg/m2 i.v. sapt. Alopecie,
n. mamar diaree, greata/
n. col uterin varsaturi,
n. ovarian astenie
Estramustin N. prostata Doza: 14 mg/kg p.o. zilnic divizat Greata/
metastatic in 3 sau 4 prize varsaturi,
ginecomastie,
retentie de
lichide
Taxani Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
Paclitaxel n. mamar Doze: între 135-250 mg/m2 în Mielo-supresie Hiper-
n. ovarian perfuzie I.V. cu durata variind de la greata/ sensibili-tate
CBPNM 3 la 96 de ore. În cancerele ovariene varsaturi, acută ce se
n. vezică urinară n. avansate, ca primă linie de alopecie, manifestă cu
esofag tratament este administrat în doze artralgii, hipo-
n. col uterin de 135 mg/m2 în 3 ore la fiecare 3 mialgii, tensiune,
n. gastric săptămâni. Deoarece incidenţa neuropatie dispnee,
n. sfera ORL reacţiilor de sensibilitate acută e periferica bronho-
sarcom Kaposi crescută, pacienţii trebuie sa fie spasm şi
premedicaţi cu Dexametazonă, urticarie.
Difenil-hidramină şi antagonişti (cremafor).
H2.
Docetaxel n. mamar Doze: 60-100 mg/m2 timp de 1h la Mielo-supresie, Metabo-

CBPNM fiecare 3 sapt. Excreţia este urinară hiper- lizarea este
n. ovarian sensibilizare, prepon-
n. prostată alopecie, diaree, derent
n. esofag greata/ hepatică,
n. gastric varsaturi, fiind
n. sfera ORL astenie şi distribuită
neuropatie larg în
ţesuturi;
ANEXE | 699
Cabazitaxel Neoplasmul de Doza: 25 mg/m2 i.v. la fiecare 3 Neutropenie,

prostata hormono- sapt. infectii,
rezistent după mielosupresiedi
tratamentul cu aree,
docetaxel greata/varsaturi,
constipatie,
Nab- n. mamar Doze: 260 mg/m2 i.v. la 3 sapt. sau Mielo-supresie,

paclitaxel n. pancreatic 125 mg/ m2 i.v. sapt. in zilele 1,8,15 greata/
CBPNM la fiecare 28 de zile. Circula legat de varsaturi,
proteinele plasmatice (albumina) alopecie,
mialgii,
neuropatie
Ixabepilona n. mamar Doze: 40 mg/m2 i.v. la 3 sapt. Mielo-supresie,

fatigabilitate,
greata
/varsaturi,
stomatita,
diaree
TDM-1 (Ado- Neoplasm mamar 3.6 mg/kg iv. La 21 zile; Trombo-

tras-tuzumab metastatic citopenie,
emtansine) greata
/varsaturi,
constipatie sau
diaree,
neuropatie
periferica
Eribulin Neoplasm mamar Administrare i.v.; o data pe Palpitatii,
(Halaven ®) - metastatic, sarcom saptamana, timp de 2 saptamani, in parestezii,
Agent cu de părţi moi zilele 1 si 8 a unui ciclu de 21 zile; disurie; hipo-
acţiune pe inoperabil sau Doze: 1.4 mg/m2 IV timp de 2 pana potasemie,
microtubulii metastatic la 5 minute Z1, Z8 dintr-un ciclu de sindrom
fusului de tratament de 21 zile; confuzional,
diviziune tuse, dispnee
LAL - lucemie acută limfoidă, LAM - lucemie acută mieloidă, i.t. - intratecal, i.m. - intramuscular, p.o. - per os, i.v. - intravenos,
n - neoplasm, LII - linia a doua.
700 | ANEXE
ANEXA III
Agenţii hormonoterapici utilizaţi ȋn practica clinică curentă, ȋn funcţie de tipul de

neoplazie, farmacocinetica şi toxicitatea fiecărui compus
Modulatorii Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

selectivi de RE
(SERMs)
Tamoxifen Neoplasm mamar RE+, Prezinta Fenomene Se

pre- si post-menopauza; metabolizare tromboembolice administreaza
hepatica (CYP450). Bufeuri in doza de
Concentratia max. Metroragii
20mg/zi p.o.
plasmatica – la 3-7h, Modificarea
cu un timp de profilului lipidic
injumatatire de 9-14 Depresie
zile. *Atentie la riscul
de neoplasm
endometrial
Inhibitorii de Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

receptori
androgenici
Bicalutamida Neoplasm prostata Timp de injumatatire Bufeuri, astenie Administrare
7 zile. Ginecomastie 50mg/zi p.o,
Disfunctie erectila singur sau in
combinatie cu
un agonist LH-
RH.
Enzalutamida Neoplasm prostata Absorbtie orala Astenie Se
rapida, timp de Diaree administreaza
injumatatire 6 zile, Poate alungi in doza de
intervalul QT
trece bariera 160mg/zi
Citoliza hepatica
hemato-encefalica. Disfunctie erectila
Flutamida Neoplasm prostata Timp de injumatatire Diaree, greturi Se

de 6 h, metabolizare Disfunctie hepatica administreaza
hepatica Ginecomastie in doza de
Disfunctie erectila
250mg x3/zi
Nilutamida Neoplasm prostata Timp de injumatatire Reactie disulfiram- Se
de 56h, absorbtie like administreaza
orala rapida, Afectare oculara in doza initiala
Pneumonita
metabolizare de 300mg/zi
interstitiala
hepatica Disfunctie erectila p.o timp de 1
luna, ulterior
150mg/zi
Ciproteron acetat Neoplasm prostata Timp de injumatatire Citoliza hepatica Se
de 2 zile Toxicitate digestiva administreaza
in doza de
50mg x2/zi p.o.
ANEXE | 701
Antagonistii Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

receptorului
estrogenic
Fluvestrant Neoplasm mamar, in Timp de Astenie, bufeuri Se
postmenopauza injumatatire: 40 zile, Toxicitate digestva administreaza
metabolizare 250mg x2 i.m.
hepatica in zilele
1,15,29,
ulterior la 28
zile
Agonisti LH-RH Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii

Goserelin Neoplasm mamar Metabolizare Astenie Adm. s.c. la
(Zoladex) Neoplasm prostata hepatica, renala, Crestere ponderala femei 3.6mg/4
trece bariera Bufeuri sapt, la barbati
Scaderea masei
hemato-encefalica, 10.8mg/ 12
musculare
timp de injumatatire Osteoporoza sapt.
5h. Efecte
cardiovasculare
Disfunctie sexuala
Depresie
Leuprolid Neoplasm prostata Traverseazǎ bariera Similar cu Adm. s.c.
(Eligard) hematoencefalică, Goserelin 22.5mg/ 12
metabolizare sapt
hepatica si renala si
timp de injumatatire
3h.
Triptorelin Neoplasm prostata Metabolizare Similar Goserelin Adm s.c. 3.75
(Diphereline) hepatica, timp de mg/ 4 sapt
injumatatire 3 h.
Agonisti GnRH Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
Degarelix Neoplasm prostata Circulă legat de Toxicitate cardiaca Se
proteinele Crestere ponderala administrează
plasmatice,este Disfunctie erectila initial 120mg x
Bufeuri
metabolizat hepatic 2 s.c., ulterior
Osteoporoza
si timpul de lunar in doza
injumatatire este de de 80mg s.c.
28 zile
Agonisti GnRH Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
Anastrozol Neoplasm mamar Metabolism hepatic, Bufeuri Se
timp de injumatatire Artralgii, edem administreaza
50h periferic 1mg/zi p.o.
Hipercolesterolemi
e
Osteoporoza
Toxicitate digestiva
Letrozol Neoplasm mamar Metabolizat prin Similar Anastrozol Se
CYP450, timp de administreaza
injumatatire 48h 2.5mg/zi p.o.
702 | ANEXE
Exemestane Neoplasm mamar Metabolizat prin Similar Anastrozol Se

CYP450, timp de administreaza
injumatatire 24h 25mg/zi p.o.
Inhibitori ai Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
biosintezei de
androgeni
Abiraterone Neopmasm prostata Circula legat de Efect mineralo- Admin. p.o.
acetate proteinele corticoid (edem 1g/zi, cu
plasmatice, este periferic, hipo- reducerea
kaliemie, hiper- dozelor in
convertit in
tensiune) functie de
abiraterona la nivel Hematurie scorul Child-
hepatic, timpul de Disfunctie hepatica Pugh .
injumatatire 12h Mielosupresie Se
administreaza
concomitent
corticoterapie
(10mg/zi
prednison).
Analogi Indicaţii Farmacocinetică Toxicităţi Observaţii
somatostatinici
Octreoctid acetat Sindrom carcinoiddin Metabolizat Bradicardie
tumorile neuro- hepatic, timp de sinusala
endocrine injumatatire 1.5h
Hipertensiune
arteriala
Toxicitate
digestiva
Hiperglicemie
ANEXE | 703
ANEXA IV
Clasificare terapiei moleculare ţintite
Agent Țintă Tipul de Neoplazie Principalele indicații

Blocarea semnalizării celulare induse via receptor
Cetuximab EGFR1 Cancerul colo-rectal Prima linie + FOLFOX +

metastatic KRAS – wild-type Irinotecan dacă tratamentul
anterior eșuează sau dacă
pacientul nu tolerează
chimioterapia pe bază de
Irinotecan.
Monoterapie dacă apare
progresie la CHT bazată pe
Oxaliplatin sau Irinotecan.
Cancere oro-faringiene Prima linie + RTE sau + Săruri

scuamo-celulare local- de platină și 5-FU
avansate, recurente sau în Linia a-II-a după progresia la
stadiul metastatic săruri de Platină.
Panituximab EGFR1 Cancerul colo-rectal Monoterapie după eșecul la CHT
metastatic KRAS – wild-type bazată pe 5-FU, Oxaliplatin și
Irinotecan.
Trastuzumab HER2 + Terapia adjuvantă a Prima linie + Doxorubicină,

cancerului mamar HER2+ Ciclofosfamidă și Paclitaxel.
Cancerul mamar HER2+ în Prima linie + Paclitaxel

stadiul metastatic Monoterapie după prima linie
de CHT.
Cancer gastric sau gastro- Prima linie + Cisplatin și
esofagian HER2+ în stadiul Capecitabină/5-FU
metastatic
Pertuzumab HER2 Cancerul mamar HER2+ în Prima linie + Trastuzumab și

stadiul metastatic Docetaxel
Bevacizumab VEGF Cancer colo-rectal Prima sau a-II-a linie de

metastatic tratament + FOLFOX sau
FOLFIRI
Cancer bronho-pulmonar Prima linie + Carboplatin si

nonscuamos Placlitaxel
nonmicrocelular (NSCLC)
local avansat, recurent sau
metastatic
Cancer renal metastatic +IFN α
Glioblastom A doua linie de tratament dupa

chimioradioterapie
704 | ANEXE
Cancer de col uterin + Paclitaxel si Cisplatin sau

persistent, recurent sau Topotecan
metastatic
Cancer ovarian, falopian sau + Paclitaxel, Doxurubicina sau

cancer peritoneal primar Topotecan dupa progresia la
săruri de Platină.
Ramucirumab VEGFR2 Cancer gastric sau de Monoterapie sau + Paclitaxel

jonctiune gastro-esofagian dupa progresia la terapia cu
săruri de Platină sau 5-FU.
Cancer colo-rectal
metastatic Dupa progresia la terapia cu
Oxaliplatin.
NSCLC local avansat sau
metastatic + Docetaxel dupa progresia la
terapia cu săruri de Platină.
Axitinib VEGFR, PDGFR, Cancer renal metastatic A doua linie de tratament dupa
c-KIT cel putin o line de tratament
anterioara
Ziv-Aflibercept VEGFR Cancer colo-rectal + FOLFIRI dupa progresia la

metastatic chimioterapia pe baza de
Oxaliplatin

Inhibitori ai activității Receptorilor Tirozin-kinazici
Erlotinib EGFR NSCLC local avansat sau Prima linie ca monoterapie.

metastatic cu deleția A doua linie de tratament dupa
exonului 19 sau mutații la progresia la chimioterapia bazat
nivelul exonului 21 (L858R) pe un dublet de platina.
Tratament de mentenanță după
o primă linie de tratament cu
săruri de Platină.
Cancer pancreatic avansat
local sau metastatic Prima linie + Gemcitabină.
Gefitinib EGFR NSCLC local avansat sau Pacienții care au avut un

metastatic răspuns pozitiv anterior.
Afatinib EGFR NSCLC local avansat sau Prima linie ca monoterapie.

metastatic cu deleția
exonului 19 sau mutații la
nivelul exonului 21 (L858R)
Sunitinib VEGFR, PDGFR, Cancer renal metastatic Prima linie ca monoterapie.

c-KIT
GIST A doua linie după eșecul
terapiei cu Imatinib.
PNET nerezecabil Prima linie ca monoterapie.

sau metastatic
ANEXE | 705
Lapatinib HER2 Cancerul mamar HER2+ în A doua linie + Capecitabină

stadiul metastatic după eșecul terapiei cu
Trastuzumab.
Cancer mamar ER+, PR+ în Prima linie + Letrozol.

stadiul metastatic
Pazopanib VEGFR, PDGFR, Cancer renal metastatic Prima linie ca monoterapie.

c-KIT
Sarcoame de părți moi Prima linie de tratament dacă

avansate nu este eligibil pentru CHT.
A doua linie după eșecul la
tratamentul cu CHT.
Vandetanib EGFR, VEGFR2, Cancer tiroidian medular Prima linie ca monoterapie.

RET metastatic, nerezecabil
Cabozantinib RET, MET, Cancer tiroidian medular După progresie la prima linie de
VEGFR 1-3 metastatic tratament
Crizotinib ALK, c-MET, ROS- NSCLC ALK+ local avansat Prima linie ca monoterapie.
1 sau metastatic
Ceritinib ALK NSCLC ALK+ local avansat A doua linie după eșecul
sau metastatic terapiei cu Crizotinib.
Imatinib BCR-ABL, PDGF, Dermatofibrosarcoma Prima linie de tratament

c-KIT protuberans nerezabil,
recurent sau metastatic
GIST c-KIT+ nerezecabil sau Prima linie de tratament

metastatic + post-rezectie
Sorafenib Raf, MEK, ERK, Cancer renal avansat Prima linie de tratament
VEGFR2, PDGF
Carcinom hepatocelular Prima linie de tratament
nerezecabil
Cancer tiroidian diferențiat A doua linie de tratament

recurent sau metastatic după eșecul tratamentului cu
Iod-131 (I131).
Melanom malign metastatic

Trametinib MEK 1,2 sau nerezecabil cu mutații la Prima linie împreună cu
nivelul BRAFV600E sau Dabrafenib.
BRAFV600K. A doua linie de tratament ca
monoterapie după eșecul
inhibitorilor BRAF.
Dabrafenib B-RAF Melanom malign metastatic Prima linie de tratament ca
sau nerezecabil cu mutații la monoterapie sau împreună cu
nivelul BRAFV600E sau Trametinib.
BRAFV600K.
706 | ANEXE
Vemurafenib B-RAF Melanom malign metastatic Prima linie de tratament.

sau nerezecabil cu mutații la
nivelul BRAFV600E
Cancerul colo-rectal
Regorafenib VEGFR 1-3 metastatic KRAS wild-type. A patra linie de tratament după
CHT pe bază de 5-FU,
GIST în stadiu avansat. Oxaliplatin și Irinotecan.
Intoleranță sau refractar

la tratamentul cu Imatinib.
Everolimus mTOR Cancer renal avansat După eșecul la tratamentul cu
Sorafenib sau Sunitinib.
Cancer mamar ER+, PR+ în + EXEMESTAN după

stadiul metastatic eșecul la tratamentul cu
Letrozol sau Amastrozol.
PNET local avansat Prima linie de tratament.

sau metastatic
SEGA asociat cu TS Prima linie de tratament în caz

de nerezecabilitate.
Temsirolimus mTOR Cancer renal avansat Prima linie de tratament la

pacienții cu risc înalt.
Vismodegib Hedgehog Carcinom bazal metastatic Prima linie de tratament.
signaling
pathway Cancerul ovarian avansat
Olaparib mutant-BRCA A patra linie de tratament după
PARP CHT.
Terapie îndreptată împotriva fenotipului malign
Rituximab CD20 Limfon folicular CD20+ Prima linie + CVP.

A doua linie post- CVP
DLBCL CD20+ Prima linie de tratament +

CHOP sau alt tratament bazat
pe chimioterapie cu
Antraciclină.
Tratament de mentenanță la
pacienții cu răspuns la
Rituximab.
CLL Prima linie + Fludarabină și

Ciclofosfamidă.
Ado- HER2+, DM1 Cancerul mamar HER2+ în După eșecul la tratamentul cu

Trastuzumab stadiul metastatic Trastuzumab și tratamentul
emtasină cu un Taxan.
ANEXE | 707
ANEXA V
Imunoterapia cancerului - terapia cu inhibitori checkpoint
Imunoterapic Tip Mecanism de Indicații Toxicități

acțiune
Nivolumab Melanom, cancer
bronho-pulmonar,
cancer renal,
limfom Hodgkin,
Anticorp monclonal cancere ORL,
uman Anti-PD-1 carcinom urotelial,
cancer colorectal cu
MSI-H
Ipilimumab Uman Anti-CTLA-4 Melanom
Pembrolizumab Anticorp Melanom, cancer
monoclonal uman bronhopulmonar
nonmicrocelular, Efectele adverse sunt
cancere ORL, similare pentru
limfom Hodgkin, imunoterapie.
Anti-PD-1 carcinom urotelial, Mai frecvente (>10%):
Anticorp cancere cu rash, prurit, astenie,
monoclonal uman instabilitate greţuri, scăderea
microsatelitara apetitului şi
Atezolizumab Cancer dureri abdominale
bronhopulmonar Rareori reacții în
Anticorp Anti-PD-L1 non-microcelular, timpul infuziei: de la
monoclonal carcinom urotelial manifestări alergice
umanizat ușoare la șoc
Avelumab Carcinom cu celule anafilactic.
Uman Anti PD-L1 Merkel, carcinom Specific - efecte
urotelial adverse mediate imun:
Durvalumab Uman Anti PD-L1 Carcinom urotelial pneumonită, colită,
hepatită, tiroidită,
hipofizită, miocardită,
artrită, insuficiență
suprarenală, sindrom
Guillain-Barre,
encefalită, nefrită.
708 | ANEXE
Toxicitatea imunoterapiei
Efecte adverse mediate imun

ANEXE | 709
ANEXA VI
CODIFICAREA TUMORILOR MALIGNE DUPĂ THE INTERNATIONAL

CLASSIFICATION OF DISEASES ( ICD) ediţia a 10-a revizuitǎ
CODURILE ICD-0 ONCOLOGIE
Capul şi gâtul
____________________________________________________________________
Buzele fǎrǎ alte precizǎri ( nos) C00.9
Buza externǎ, buzǎ internǎ inferioarǎ, buzǎ internǎ nespecificatǎ C00.0/.1/.2
Faţa internǎ superioarǎ; faţa internǎ inferioarǎ a buzei; faţa internǎ a buzei nespecificat C00.3/.4/.5
Comisura buzei C00.6
Baza limbii C01
Limbǎ nos C02.9
Faţa dorsalǎ a limbii; margine, suprafaţǎ ventralǎ, 2/3 anterioarǎ C02.0/.1/.2/.3/.4
Gingii nos; gingia superioarǎ; gingia inferioarǎ C03.9./.1
Planşeul limbii nos; etaj anterior; etaj lateral C04.9/.0/.1
Palatul nos, palatul dur, platul mole, lueta C05.9/.0/.1/.2
Cavitatea bucală nos C06.9
Mucoasa obrazului; vestibul bucal, zona retromolarǎ C06.0/.0/.1
Amigdale nos, fosa amigdalianǎ şi pilierii amigdalieni C09.9/.0/.1
Orofaringe nos; valecule; suprafaţa anterioarǎ a epiglotei C10.2/.3/.4
Nasofaringe nos; perete superior; posterior; lateral; perete anterior C11.9/.0/.1/.2/.3
Sinus piriform C12
Hipofaringe nos; regiunea postcricoidǎ C13.9/.0
Faldul ariteno-epiglotic şi aria hipofaringianǎ; perete posterior C13.1/.2
Zone imprecis definite la: buze, cavitate oralǎ şi faringe exclusiv C06.9 C14.9
Faringe nos; inel Waldeyer C14.0/2.2
_____________________________________________________________________________________
Organe digestive
____________________________________________________________________
Esofag nos; porţiunea cervicalǎ, toracicǎ; abdominalǎ C15.9/.0/.1/.2
1/3 superioarǎ; 1/3 mijlocie;1/3 inferioarǎ C15.3/.4/.5
Stomacul nos; cardia; fundus; corp; antrul piloric C16.9/.0/.1/2/.3
Pilorul; mica curburǎ; curbura mare C16.4/.5/.6
Intestin subţire nos; duoden; jejun; ileus; diverticul Merkel C17.9/.0/.1/.2/.3
Colon nos; cec; apendice; colon ascendent; unghiul hepatic C18.9/.0/.1/.2/.3
Colonul transvers; unghi splenic,colon descendent; sigmoid C18.4/.5/.6/.7
Joncţiunea recto-sigmoidianǎ C19
Rectul C20
Anus şi canal anal nos; anus; canal anal; zona cloacogenǎ C21.9/.0/.1/.2
Ficatul nos C22.9
Cancerul hepatic; cancerul cǎilor biliare intrahepatice;hepatoblastomul C22.0/.1/.2
Angiosarcomul; alte sarcoame; alte carcinoame specificate C22.3/.4/.7
Vezica biliarǎ C23
Tractul biliar; cǎile biliare extrahepatice; ampula Vater C24.9/.0/.1
Pancreasul nos; capul; corp; coada; ductul pancreatic C25.9/.0/.1/.2/.3
Pancreasul endocrin; alte pǎrţi din pancreas C25.4/.7
Sedii definite imprecis la nivelul tubului digestiv C26.9
Tractul intestinal, parte nespecificatǎ; splinǎ C26.0/.1
_____________________________________________________________________________________
Aparat respirator şi organe intratoracice
____________________________________________________________________Cavitate nazalǎ;
ureche mijlocie C30.0/C30.1
Zone sinusale accesorii nos C31.9
Sinus maxilar; etmoid; frontal; sinus sfenoidal C31.0/.1/.2/.3
Laringe nos; glotǎ; supraglotǎ; subglotǎ; cartilajul laringial C32.9/.0/.1/2/.3
Traheea C33
Bronhia sau plǎmânul nos; bronhia principalǎ C34.9/ C34.0
Lob superior; lob mijlociu; lob inferior C34.1/.2/.3
Timus C37
Inima; mediastinul şi pleura nos C38.9
710 | ANEXE
Inima; mediastin anterior; mediastin posterior C38.0/.1/.2
Mediastin, parte nespecificată; pleura C38.3/4
Sediu vag definit la nivelul sistemului respirator C39.9
Tract respirator superior, porţiune nespecificatǎ C39.0
_____________________________________________________________________________________
Osul şi cartilajul articular
____________________________________________________________________
Osul şi cartilajul articular ale extremitǎţilor C40
Scapula şi oasele lungi ale membrului superior; oasele scurte ale membrului superior C40.0/.1
Oasele lungi ale membrelor inferioare; oasele scurte ale membrului inferior C40.2/.3
Osul şi cartilajul articular C41.9
Oasele bazei craniului şi feţei; mandibulǎ; coloana vertebralǎ C41.0/.1/.2
Coastele, stern şi claviculǎ; oasele pelvine, sacrul şi coccisul C41.3/.4
_____________________________________________________________________________________
Piele
____________________________________________________________________
Piele nos; melanomul buzelor; melanomul ochiului, cantus C43.9/.0/.1
Melanomul urechii şi canalului urechii externe; alte pǎrţi ale feţei C43.2/.3
Melanomul scalpului şi gâtului C43.4
Melanomul trunchiului C43.5
Melanomul membrului superior, inclusiv umǎrul, membru inferior C43.6/.7
Alte malignitǎţi ale pielii nos C44.9
_____________________________________________________________________________________
Mezotelii, ţesut conjunctiv şi pǎrţi moi, sistem nervos
____________________________________________________________________
Mezotelioame nos C45.9
Mezotelioamele pleurale; ale peritoneului; ale pericardului C45.0/.1/.2
Sarcomul Kaposi nos; al pielii; al ţesuturilor moi C46.9/.0/.1
Sarcomul Kaposi al palatului; al ganglionilor limfatci; al altor sedii C46.2/3/.7
Subgrupe ale ţesutului conjunctiv şi ţesutului moale (C49)
Retroperitoneu; pǎrţi specificate ale peritoneului; peritoneu nos C48.0/1/.2
Ţesut conjunctiv şi ţesut moale nos C49.9
Ţesut conjunctiv şi ţesut moale al feţei, feţei şi gâtului; al membrului superior C49.0/.1
Ţesut conjunctiv şi ţesut moale al membrului inferior; al toracelui nos C49.2/.3
Ţesut conjunctiv şi ţesut moale al abdomenului; pelvisului; trunchiului nos C49.4/.5/. 6
_____________________________________________________________________________________
Sânul
_____________________________________________________________________________________
Sânul nos C50.9
Mamelonul şi areola; porţiunea centrală, prelungirea axilarǎ a sânului C50.1/.1/.6
Cadranul superior intern, cadran inferior int., cadran superior ext., cadran inferior ext. C50.2/.3/.4/.5
___________________________________________________________________________________
Organe urogenitale
____________________________________________________________________
Vulva; labia mare; labia micǎ; clitoris C51.9/.0/1/.2
Vaginul C52
Col uterin nos; endocervix; exocervix C53.9/.0/.1
Corpul uterin nos C54.9
Istmul uterin; endometru; miometru; fundul uterin C54.0/.1/.2/.3
Uter, parte nespecificatǎ C55
Ovar C56
Organ genital feminin nos C57.9
Trompǎ uterina; ligament larg; ligament rotund C57.3/.4/.7
Parametru uterin; anexa uterinǎ nos; alte pǎrţi specificate C57.3/.4/.7
Placenta C58
Penis nos; prepuţ; glanda penisului; corp penisului C60.9/.0/.1/.2
Prostatǎ C61
Testicul nos; testicul necoborât; testicul coborât C62.9/.0/.1
Organe genitale masculine nos C63.9
Epididim; cordon spermatic; scrotul C63.0/.1/.2
Rinichiul, cu excepţia pelvisului renal C64
Pelvisul renal C65
Ureter C66
Vezica urinară nos C67.9
ANEXE | 711
Trigonul vezicii; domul; pereţii laterali C67.0/.1/.2
Peretele anterior al vezicii C67.3
Peretele posterior al vezicii, gâtul vezicii C67.4/.5
Orificiul ureteral; uraca C67.6/.7
Organele urinare nos; uretra; glanda parauretralǎ C68.9
_____________________________________________________________________________________
Ochiul, SNC, glandele endocrine
____________________________________________________________________
Ochiul nos; conjunctiva; corneea; retina; coroida; corpul ciliar C69.9/.0/.1/.2/.3/.4
Glanda lacrimalǎ şi duct; orbita C69.5/.6
Meninge nos; meninge cerebral; meninge spinal C70.9/.0/.1
Creier nos; cerebel, lobi/ ventricul; lob frontal; lob temporal C71.9/.0/.1/.2
Lob parietal; occipital C71.3/.4
Ventricul cerebral; cerebel; baza creierului C71.5/.6/.7
Sistem nervos central (SNC) nos C72.9
Maduva spinǎrii ; coada de cal; nervul olfactiv; nervul optic C72.0/.1/.2/.3
Nervul acustic; alţi nervi cranieni nespecificaţi C72.4/5
Glanda tiroidǎ C73
Glanda suprarenala nos; cortex; porţiunea medularǎ a glandei adrenale C74.9/.0/.1
Alte glande endocrine nos C75.9/
Glandǎ paratiroidǎ; glanda hipofiza, ductul craniofaringian C75.0/.1/.2
Glanda pinealǎ; corpul carotid C75.3/.4
Paraganglionul aortei şi alţi paragnglioni C75.5
_____________________________________________________________________________________
Regiuni puţin definite şi sedii nespecificate, cancere secundare (metastaze)
____________________________________________________________________
Capul, faţa, gâtul; torace; abdomenul; pelvis; membrul superior; membru inferior C76.9
Ganglionii limfatici nos C77.9
Capul, faţa, gâtul; regiuni intratoracice; intra-abdominale; axilare, membru superior C77.0/.1/.2/.3
Inghinal şi membru inferior, intrapelvin; regiuni multiple C77.4/.5/.8
Cancer secundar al organelor digestive şi respiratorii nos C78.9
Metastaze pulmonare, mediastin; pleurǎ; alte organe respiratorii C78.0/.1/.2/.3
Metastazele intestinului subţire; intestinului gros şi rect;
Retroperitoneu şi peritoneu, ficat C78.4/.5/6/.7
Alte organe digestive nespecificate C78.8
Metastaze în alte sedii nos C79.9
Metastazele rinichiului, pelvisului renal; vezicii urinare, în alte organe urinare C79.0/.1
Metastazele pielii; creierului, meningelui; în alte parţi ale sistemului nervos C79.2/.3/.4
Metastazele osului, mǎduvei osoase; în ovar; glanda suprarenalǎ; alte sedii C79.5/.6/.7/.8
Neoplasm fǎrǎ specificarea sediului C80
Carcinoamele in situ
____________________________________________________________________
Buze, cavitate oralǎ şi faringe esofag; stomac D00.0/.1/2
Organe digestive nos; colon; joncţiune rectosigmoidianǎ D01.1/.0.1
Rect; anus şi canal anal; alte pǎrţi ale intestinului D01.2/.3/.4
Ficat, vezica biliarǎ şi canal biliar D01.5
Ureche mijlocie şi sistem respirator nos D02.4
Laringe; traheea; bronhii; plǎmân, alte pǎrţi ale aparatului respirator D02.0/.1/.2/.3
Melanom nos; buze; ochi, buze, canal auditiv extern; alte pǎrţi ale feţii D03.9/0/.1/.2./3
Melanomul scalpului şi gâtului; trunchiului; membruli superior; membrului inferior D03.4/.5/.6/.7
Sânul nos; carcinom lobular; carcinomul lobular, carcinomul intraductal; altele D05.9/.0/.1/.7
Col uterin; endocervix, exocervix; alte pǎrţi D06.9/.0/1/.7
Endometru; vulva; vaginul; alte organe genitale feminine D07.0/.1/.2/.3
Penis; prostatǎ; alte organe genitale masculine D07.4/.5/.6
Carcinom in situ nos D09.9
Vezicǎ urinară; alte organe urinare; ochiul D09.0/.1/.2
Tiroida şi alte glande endocrine D09.3
_____________________________________________________________________________________
Hemopatii maligne (leucemii şi limfoame)

____________________________________________________________________
Boala Hodgkin nos; subtipurile bolii Hodgkin: PL, SN, CM, DL C81.9/.0/.1/.2/.3
Limfoamele maline non-Hodkin C82.9 –85.9
712 | ANEXE
(nu corespund clasificǎrilor Kiel şi noii clasificǎri OMS)
Limfoamele de joasǎ malignitate (foliculare) nos C82.9
Limfomul imunocitic (limfomul difuz cu celule mici) C83.0
Limfomul centroblastic-centrocitic ( folicular) C82.9
Limfomul centrocitic (cu celule mici clivate); mixt ( difuz) C83.1/.2
Leucemia cronicǎ limfocitarǎ (LCL); prolimfociticǎ; leucemia cu celule parose C91.1/.3/.4
Limfoame maligne cu malignitate crescutǎ (difuz, nos); cu celule mari difuz) C83.9/.3 sau
Limfoame maligne non-Hodgkin (LMNH) fǎrǎ alte specificǎri C85.9
LMNH: imunoblastic; limfoblastic, nedifeenţiat, limfomul Burkitt C85.4/.5/.6/.7
Limfomul T periferic şi cutanat nos; mycosis fungoides C84.9/.0
Boala Szezary; limfomul zonei –T; limfomul lifo-epitelial C84.1/.2/.3
Limfomul T periferic C84.4
Mielomul multiplu; leucemia cu plasmocite; plasmocitomul extramedular C90.0/.1/.2
Gamapatia monoclonalǎ (semnificaţie nedeterminatǎ) - MGUS D47.2
Boala limfoproliferativǎ malignǎ nos C88.9
Macroglobulinemia Waldenstrom; IgA; boala lanţurilor grele IgG C88.0/.1/.2
Boala imunoproliferativǎ a intestinului subţire (MALT) C88.3
Leucemia limfoidǎ nos; LAL; LCL C91.9/.0/.1
Leucemia prolimfocitara C91.3
Leucemia adultului cu celule T C91.5
Leucemia mieloidǎ nos; LAM; leucemia acutǎ promielociticǎ C92.9/.0. 4
Leucemia acutǎ mielomonocitarǎ C92.5
Alte leucemii mieloide; leucemia mieloidǎ cronicǎ (LMC), puseul acut al LMC C92.7/.1/.2
Leucemia cu celule mici (smouldering) C92.2
Sarcomul mielod C92.3
Leucemia acutǎ monocitarǎ C93.0
Leucemia acutǎ eritrocitarǎ; leucemia acutǎ megacariocitară C94.0/.2
Leucemia cu mastocite; mielofibroza acutǎ C94.3/.5
Leucemia nos; leucemia acutǎ de tip nespecificat C95.9/.0
_____________________________________________________________________________________
Sindroamele mielodisplazice şi sindroamele mieloproliferative
____________________________________________________________________
Sindrom mielodisplazic nos D46.9
Anemia refractară (AR) nos C46.4
AR fǎrǎ sideroblaşti, astfel denumitǎ; AR cu sideroblaşti D46.0/.1
AR cu exces de blaşti; AR cu exces blaşti în transformare D46.2/.3
Policitemia vera; boala mieloproliferativǎ cronicǎ D45/D47.1
Eritrocitoza familialǎ (poliglobulia); policitemia secundarǎ D75.0/ D75.1
Trombocitemia esentialǎ; trombocitoza esenţială D47.3/ D75.2
_____________________________________________________________________________________

2018 - Miron L - Elemente de Nursing in Cancer (Ed. 2) - PSW PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2018 - Miron L - Elemente de Nursing in Cancer (Ed. 2) - PSW PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

sub coordonarea

Editura “Gr.T. Popa” UMF Iaşi

Prof. Univ. Dr. Eugen Carasevici

Editura “Gr. T. Popa”

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi

Prof. Dr. Lucian Miron

Prof. Dr. Ioana Dana Alexa

Prof. Dr. Cristina Gavrilovici

Prof. Dr. Ingrith Crenguţa Miron

Şef lucrări Dr. Cătălin Dănăilă

Şef lucrări Dr. Angela Dăscălescu

Şef lucrări Dr. Mihai Vasile Marinca

Asist Univ. Teodora Alexa-Stratulat

Asist. Univ. Dr. Bogdan Gafton

Asist. Univ. Dr. Simona-Ruxandra Volovăţ

Dr. Vlad Afrăsânei

Dr. Marius Păduraru

Dedicăm această lucrare tuturor celor care se luptă cu cancerul

Cancerul tinde să devină o problemă planetară implicând nu numai o profundă

Iaşi, Noiembrie 2018 Prof. Dr. Lucian Miron

SECŢIUNEA I. ONCOLOGIE GENERALĂ ÎN PRACTICA NURSINGULUI

SECŢIUNEA II. PRINCIPIILE TRATAMENTELOR IN CANCER

SECŢIUNEA III. NURSING IN PRINCIPALELE CANCERE UMANE

SECŢIUNEA V. PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI SIMPTOMELOR ÎN CANCER

SECŢIUNEA VI. INGRIJIRILE PALIATIVE SI STAREA TERMINALA

SECŢIUNEA VII. ASPECTE DE PRACTICA A NURSINGULUI

Locul cancerului în patologia contemporană

Riscul de a dezvolta cancer înainte de 75 de ani se poate apropia de 35% (peste 1 la

Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie biologică, adică

transformată în celulă malignă, scăpată de sub controlul proliferării normale şi a limitării

- pierderea unui cromozom asociată cu duplicarea cromozomului restant.

- recombinarea secvenţelor terminale omoloage (HR) sau neomologe (NHR) în

Carcinogeneza este definită ca procesul multistadial prin care o celulă normală

Carcinogenul poate fi definit ca un agent a cărui administrare la animalele de

maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc şi devin capabile să formeze tumori secundare

Clasificarea tumorilor maligne

Clasificarea macroscopică − are în vedere că:

Epidemiologia cancerului este studiul distribuției și factorilor determinanți ai

3. experimentală – verificarea ipotezelor identificate prin primele două modalităţi

Indicatori de morbiditate: Incidenţa

Număr de cazuri noi de cancer într-o populaţie

Indicatori de morbiditate: Prevalenţa

Număr total de cazuri de cancer într-o populaţie

Mai simplu, valoarea prevalenţei unui cancer poate fi aproximată înmulţind

Număr total de decese prin cancer într-o

Creşterea constantă a numărului de decese prin cancere în numeroase ţări este

II. Elemente de epidemiologie analitică

III. Epidemiologia experimentală

Tendinţe actuale de evoluţie a cancerelor în lume

Figura 2.5. Incidența și mortalitatea cancerelor în Europa de Est

Figura 2.6. Incidența și mortalitatea cancerelor în Europa (9).

Epidemiologia cancerului în România

România a înregistrat modificări profunde şi în structura mortalităţii prin cancer (48.000

Figura 2.7. Incidența și mortalitatea cancerelor în România

Aplicarea noţiunilor de epidemiologie în practica nursingului

Cauzele majorității cancerelor umane rămâne nedefinită, totuși studiile

Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaționali,

Factori de risc ai „stilului de viață”

e) Consumul de pește (acizi grași omega-3)

Alimentația poate interveni în procesul de carcinogeneză prin:

Dintre clasele de medicamente suspectate, medicația citotoxică antineoplazică

 În general, numărul de persoane care mor prin cancer pretutindeni în lume va

• FR nemodificabili (în stadiul actual al cunoştinţelor medicale):