Publicaie indexat din 2013 Publicaie susinut de:

n baza de date internaional Societatea Romn Societatea Romn Societatea Romn Societatea de Uroginecologie
de Ultrasunete de Chirurgie Minim Invaziv de HPV din Romnia
n Obstetric i Ginecologie n Ginecologie

Revist de EDUCAie medical continu

dedicat ginecologilor, obstetricienilor, moaelor i asistenilor medicali
IBI Factor 2014-15 is 3.43 Anul IV Nr. 13 (3/2016)

Actualiti
n Obstetric
i Ginecologie
SECIUNE
MOAE I ASISTENI
MEDICALI pag. 75

OBSTETRIC
Implicaii etice i legale
actuale ale operaiei
cezariene
pag. 18

ginecologie
Contracepia
post-chirurgie bariatric
pag. 32

ginecologie ONCOLOGIC
Citologia cervical
asc-h - o provocare
diagnostic
pag. 62
foto: SHUTTERSTOCK

www.versamedia.ro
 Revist de educaie medical continu

Prea multe cezariene?

Pornind de la numrul progresiv cres-
cnd al naterilor finalizate prin operaie
cezarian, att la nivel naional, ct i n benign a bazei limbii, hipotiroidism iatro-
SUA i n Europa, propunem n acest numr genic i osteoporoz sever la o pacient
al revistei o actualizare a dinamicii datelor
statistice pentru ultimii ani, dar i o dezba-
tere referitoare la aspectele etice i legale
ale acestei intervenii chirurgicale att de
des practicate n prezent. Totodat, este
adus n discuie noiunea de cezarian la n a contracepiei o reprezint plasturele
cerere care momentan nu prezint un ca-
dru legal care s i permit reglementarea.
Nu este de neglijat faptul c nu modificarea
semnificativ a patologiei obstetricale i a
indicaiilor, ci cu precdere factorii sociali
i iatrogeni sunt cei cu impact decizional
asupra efecturii operaiei cezariene.
n plus, n ceea ce privete tehnica opera-
torie o meta- analiz a evideniat tendina
spre utilizarea diseciei predominant digi-
tale (Joel Cohen, Misgav Ladach) care ofer
o serie de avantaje precum: reducerea tim-
pului operator i a durerii postoperatorii,
a complicaiilor febrile, dar i costurilor.
n patologia obstetrical actual, sindro-
mul metabolic ocup un loc central avnd
n vedere prevalena ridicat a obezitii la tea, patologia mamar i screeningul ma-
nivel mondial; diabetul zaharat gestaional,
naterea prematur, RCIU, sarcina supra-
purtat, operaia cezarian sunt o serie de
complicaii derivate din perturbrile meta-
bolice marcate ntlnite la aceste paciente.
De asemenea, ntruct un numr tot mai
mare de paciente apeleaz la chirurgia bari-
atric, alegerea unei metode contraceptive
adecvate trebuie fcut judicios, innd
cont de efectele nutriionale ale acestui
tip de intervenii chirurgicale.
Lund n considerare necesitatea acut de
implementare a modalitilor de prevenie
a neoplasmului de col uterin, pacientele cu
Reclam GR13(03)0101
editorial
Un caz clinic particular adus n discuie
este asocierea dintre hiperplazia limfoid
cu status climacteric i potenialele inter-
determinri ale acestor patologii.
n ciuda faptului c pilula contraceptiv
rmne una dintre metodele preferate n Prof. dr. Radu Vldreanu
rndul pacientelor, o perspectiv moder- Redactor-ef
transdermic, form farmaceutic bioade-
ziv destinat administrrii percutanate-
estro- progesteronice (etinilestradiol i
gestoden). Aplicarea facil, eficient i si-
gur pot fi avantajele care s aduc aceast
opiune contraceptiv n prim-plan i n
ara noastr.
V ateptm n toamna care a nceput s
participai la Congresul Naional de Uro-
ginecologie din ultimele zile ale lunii sep-
tembrie, la Braov, i la sfritul lunii oc-
tombrie la Bucureti Conferina Naional
a Societii de Obstetric i Ginecologie din
Romnia. Tematica Conferinei Naionale
cuprinde: screeningul i patologia sarcinii
din primele dou trimestre, prematurita-
mar i infertilitatea. Ambele manifestri,
promit organizatorii, vor fi de excepie.

frotiuri cervicale ASC-H reprezint o cate-

gorie aparte, la risc, care impune examinare
colposcopic i biopsie a zonelor suspecte.
De asemenea, este prezentat rolul varian-
telor genetice ale IL-1 beta n fenomenul
inflamaiei cervicale cronice care intervine
n procesul de carcinogenez.
sumar Anul IV Nr. 13 (3/2016)

obstetric
6 Modificrile unor parametri metabolici i evoluia sarcinii
Oana Bodean, Octavian Munteanu, tefan-Sorin Aram, Anda Bicu,
Diana Voicu, Elvira Brtil, Roxana Bohlea, Simona Vldreanu, Monica Crstoiu

10 Insuficiena cervical - cerclajul ca metod curativ

Diana Voicu, Octavian Munteanu, Oana Bodean, Vlad Baleanu, Roxana Bohlea,
ginecologia@versamedia.ro
REDACTOR-EF
Natalia urcan, Radu Gabriel, Monica Crstoiu Prof. dr. Radu VLDREANU
REDACTOR-EF ADJUNCT

14 Tuberculoza i sarcina
Anca A. Simionescu, Andreea Hetea
Asist. univ. dr. Mihai MITRAN
EDITORIAL BOARD
Prof. dr. Victoria ARAM, Romnia

18
Dr. Diana BADIU, Romnia
Implicaii etice i legale actuale ale operaiei cezariene .L. dr. Costin BERCEANU, Romnia
Liana Ple, Romina-Marina Sima, Anca-Daniela Stnescu Prof. dr. Camil BOHLEA, Romnia
.L. dr. Adina Bianca BOCA, Romnia
Conf. dr. Elvira BRTILA, Romnia

22 Consideraii asupra tehnicii chirurgicale a operaiei cezariene -

date bazate pe dovezi (Cochrane)
Prof. dr. Frank CHERVENAK, USA
Prof. dr. Monica CRSTOIU, Romnia
Asist. dr. Camelia DIACONU, Romnia
Anca-Daniela Stnescu, Romina-Marina Sima, Liana Ple Conf. dr. Alexandru FILIPESCU, Romnia
Prof. dr. Valentin FRIPTU, Moldova

26
Asist. dr. Sorin HOTIUC, Romnia
Aplicaiile electromiografiei n obstetric Conf. dr. Liana PLE, Romnia
Anda Gheorghi, Drago Nemescu, Mircea Onofriescu .L. Claudia MEHEDINU, Romnia
Conf. dr. Marius MOGA, Romnia
Prof. dr. Gianni MONNI, Italy
neonatologie .L. dr. Dan NVOLAN, Romnia
.L. dr. Drago NEMESCU, Romnia

30 Etiologia i mecanismul patogenic al encefalopatiei Prof. dr. Mircea ONOFRIESCU, Romnia

Prof. dr. Ctlina POIAN, Romnia
hipoxic-ischemice neonatale Prof. dr. Nicolae SUCIU, Romnia
A. Milulescu, S. Vldreanu , R. Vldreanu .L. dr. Simona VLDREANU, Romnia
Prof. dr. Liliana VOTO, Argentina
Prof. dr. Ivica ZALUD, USA
ginecologie SECIUNE ASISTENI MEDICALI I MOAE
COORDONATOR:

32 Contracepia post-chirurgie bariatric

Elvira Brtil, Ana Nastas, Claudia Mehedinu, Costin Berceanu, Roxana Bohlea,
Moa liceniat Daniela STAN
(vicepreedinte OAMGMAMR, filiala Bucureti)
COMITET TIINIFIC
Monica Crstoiu, Diana-Elena Comandau, Mihai Mitran Asistent medical generalist Carmen MAZILU
(preedinte OAMGMAMR, filiala Bucureti)

39 Endometrioza extragenital - cicatrice post-miomectomie.

Prezentare de caz
Asistent medical generalist Anghelua LUPU
(vicepreedinte OAMGMAMR, filiala Bucureti)
Asistent-ef liceniat Anca MARE
Antoine Edu, Andreea Leontescu, Corina Rdulescu, Anamaria Crstea, (vicepreedinte OAMGMAMR, filiala Bucureti)
Mihai Mitran, Cristina Teodorescu, Radu Mateescu Asistent medical generalist Corina GAGIU
(secretar OAMGMAMR, filiala Bucureti)

42
comitet editorial international
Polileiomiomatoza uterin cu infertilitate secundar de 8 ani, Prof. Gianni MONNI (Cagliari, Italy)
tratat cu ulipristal acetat (UPA) - prezentare de caz Prof. Frank CHERVENAK (NY, USA)
Prof. dr. Valentin Friptu
Zorela Sgarbura, Donata Kacori Prof. Liliana VOTO (Buenos Aires, Argentina)
Prof. Ivica ZALUD (Honolulu, USA)

46 Istmocelul uterin - o nou entitate iatrogen

Liana Ple, Romina-Marina Sima, Antoniu-Crngu Ionescu
Tehnoredactare
Ioana BACALU
CORECTUR

53
Viorica DUMITRENCO
Eficien i elegan versus complicaii - banda n H Florentin CRISTIAN
n tratamentul prolapsului de perete anterior vaginal Procesare foto
i al incontinenei urinare de efort Radu LEONTE
A. Petca, D. Radu, M. Bo, C. Oprescu, A. Cimpu, R. Petca

58 De la hiperplazia limfoid benign a bazei limbii la hipotiroidism

iatrogenic i osteoporoz sever de menopauz
Cristina Vasiliu, Mara Crote, Ana Valea, Simona Elena Albu, Corina Grigoriu,
Adina Ghemigian

ginecologie ONCOLOGIC Ceo

Dr. Simona MELNIC

62 Citologia cervical asc-h - o provocare diagnostic

ALB
Cristina Vasiliu, Simona Elena Albu, Ctlina Alexandrescu, Mara Carsote,
MANAGER EDITORIAL
Eugenia BUDUREA
Ana Bdnoiu, Corina Gorgoi Manager EVENIMENTE
Elena OLTEANU

66 Genetic variants of Interleukin 1-Beta-511 C>T and cervical

intraepithelial neoplasia
Manager VNZRI
George PAVEL
Manager Administrativ
Ioana C. Rotar, Florin V. Stamatian, Radu Popp, Sorana D. Bolboac, Alexandra CHIRILESCU
Felicia Petrior, Daniel Murean Redacia i administraia:
VERSA MEDIA, S.R.L.
Forum Ginecologia.ro Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11,
Sector 5, cod potal 050883, Bucureti

72
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
Forum Ginecologia.ro, ediia a III-a, 20-21 mai 2016: E-mail: redactia@versamedia.ro
completare abstracte abonamente@versamedia.ro
www.versamedia.ro
Reclam GR13(03)0104

moae i asisteni medicali Copyright 2016 VERSA MEDIA S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele i fotografiile

76
publicate aparin exclusiv VERSA MEDIA S.R.L.
Cine va ctiga btlia - OMUL sau MICROBII? Reproducerea, total sau parial, i sub orice form,
tiprit sau electronic, sau distribuia materialelor
Daniela Stan, Mihai Mitran publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

evenimente ISSN 2344-2301

e-ISSN 2457-3566

78
ISSN-L 2344-2301
Calendar: septembrie-decembrie 2016 Responsabilitatea asupra coninutului original

80
al materialelor aparine n ntregime autorilor.
Instruciuni pentru autori Persoanele intervievate rspund de coninutul
declaraiilor lor, iar
Anul IVutilizatorii
Nr. 13spaiului publicitar,
(3/2016)
de informaiile incluse n machete.
 obstetric
Modificrile unor parametri
metabolici i evoluia sarcinii
Changes of metabolic parameters and the outcomes of pregnancy
Oana Abstract
Bodean1,2,
Obesity is an essential characteristic of a growing
Octavian number of pregnant women worldwide. Adipose tissue
Munteanu1,2, acts like an endocrine organ through a wide range
tefan-Sorin of adipokines and substances that it produces. The
Aram1, underlying pathophysiological mechanisms of metabolic
changes implied in pregnancy outcomes are not entirely
Anda Bicu1,2, understood. Metabolic syndrome (MS) in pregnancy is
Diana Voicu2, associated with gestational diabetes mellitus (GDM),
Elvira Brtil1,3, preeclampsia, premature birth or prolonged pregnancy.
Roxana The majority of these patients give birth by caesarean
section (CS). Pregnancy evolution, labor and birth in SM
Bohlea1,2, obese and GDM patients have some particular features.
Simona The pathophysiology of these mechanisms is a subject
Vldreanu1,4, of extended scientific investigation in order to improve
Monica care and management of these patients. The aim of this
study is to find correlations between changes in metabolic
Crstoiu1,2 parameters in a group of pregnant patients with MS
1. UMF Carol Davila and correlate them with the latest scientific data.
Bucureti Keywords: obesity, pregnancy, adipokines,
2. Spitalul Universitar
de Urgen Bucureti metabolism, fetal development
3. Spitalul Clinic
Sf. Pantelimon Bucureti
4. Spitalul Clinic
de Urgen Elias Bucureti
Coresponden:
Dr. Munteanu Octavian
Introducere
e-mail: octav_munteanu@ Conform conceptelor moderne, starea de sntate i
yahoo.com patologiile cronice pe care un individ le poate dezvolta pe
parcursul vieii i au originea n interaciunea complex
dintre organism, mediul intrauterin i factorii de mediu
extern.
Aadar, aceste aspecte sunt influenate i programate
devreme, n diferite etape - preconcepional, n momentul
concepiei, pe parcursul sarcinii, n copilria timpurie - i
ulterior acioneaz asupra dezvoltrii i metabolismului
pe tot parcursul vieii adulte (Conceptul DOHaD - Deve-
lopmental Origins of Health and Disease; Feil i colab.,
2012)(1-5).
Greutatea matern, indicele de mas corporal
pregestaional, ctigul ponderal n sarcin i compo-
nenta reprezentat de esutul adipos au roluri critice n
creterea i dezvoltarea fetal i n evoluia sarcinii n studii n acest sens, publicat n aprilie 2016 n The Lancet, este
sine, reprezentnd o arie de mare interes tiinific. n
acest sens, n cele ce urmeaz ne propunem o trecere n
revist a unor modificri metabolice ce influeneaz par-
cursul sarcinii, coroborat cu observaiile noastre asupra
unui lot de paciente internate n Spitalul Universitar de
Urgen Bucureti.
6 Anul IV Nr. 13 (3/2016)
Rezumat
Obezitatea caracterizeaz un numr tot mai mare de gravide
la nivel mondial. esutul adipos se comport ca un organ
endocrin prin intermediul substanelor i al adipokinelor pe
care le produce. Substratul fiziopatologic al mecanismelor
implicate n evoluia sarcinii i n complicaiile acesteia
sunt nc insuficient cunoscute. Sindromul metabolic
(SM) n sarcin se asociaz cu diabet gestaional (DG),
preeclampsie, natere prematur, restricie de cretere
intrauterin fetal ori sarcini suprapurtate. Majoritatea
acestor paciente nasc n final prin operaie cezarian,
evoluia sarcinii, travaliul i naterea n sine la gravidele cu
DG i obezitate avnd anumite particulariti. Studierea
mecanismelor fiziopatologice din spatele acestora
prezint o importan deosebit pentru a permite o mai
bun ngrijire a acestui tip de pacient. Scopul acestui
studiu este prezentarea unor legturi ntre modificrile
unor parametri metabolici la un grup de gravide cu SM
i corelarea lor cu date din literatura de specialitate.
Cuvinte-cheie: obezitate, sarcin, adipokine,
metabolism, dezvoltare fetal
Date statistice privind prevalena obezitii la
nivel mondial
Patologie de etiologie plurifactorial, obezitatea se
definete ca fiind o acumulare excesiv sau anormal de
esut adipos, cu efecte asupra sntii, i se clasific prin
utilizarea Indicelui de Mas Corporal (BMI; exprimat n
kg/m2), conform tabelului 1.
Un raport al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) din
anul 2014 a relevat un fenomen deosebit de ngrijortor: din
1980 pn n 2014, prevalena obezitii la nivel mondial
s-a dublat, astfel nct, n 2014, 39% din adulii cu vrsta de
peste 18 ani erau supraponderali (38% brbai i 40% femei).
Din totalul populaiei, 15% dintre femei erau obeze, iar la
momentul efecturii studiului OMS, n lume existau peste
42 de milioane de copii cu vrsta sub 5 ani diagnosticai cu
obezitate infantil (OMS, 2014). Unul dintre cele mai ample
un studiu referitor la tendina Indicelui de Mas Corporal la
aduli. Acesta este un studiu populaional cu 19,2 milioane
de participani din 200 de ri, cu date analizate din perioada
1975-2014, care a concluzionat c una din cinci femei este
obez i c, pn n 2025, una din cinci persoane, indiferent
de sex, va fi obez(2). Dezideratul OMS pentru 2025 este

Tabelul 1 Clasificarea greutii n funcie de BMI (OMS)
BMI (kg/m2)
<18,5
18,5-24,9
25-29,9
30
reducerea obezitii la nivelul din 2010, dar acest lucru pare
aproape imposibil de realizat, numrul persoanelor obeze
continund s creasc(6,7).
Obezitatea n Romnia (Studiul ORO 2014)
n ara noastr, studiul epidemiologic ORO, nceput n
2014, pe 2100 de aduli, a relevat o prevalen a obezitii
de 21,3%. Obezitatea afecteaz 23% dintre brbai i
20,3% dintre femei, iar supraponderalitatea - 41,6% dintre
brbai, comparativ cu 24,7% dintre femei.
n acest context, o sarcin la o pacient obez sau cu
componente ale sindromului metabolic este o sarcin cu
poteniale riscuri, att pentru gravid, ct i pentru ft.
Conform IDF (International Diabetes Federation, 2006),
sindromul metabolic este rezultatul unui ansamblu de
factori de risc aterosclerotici, al unei componete genetice
i al unui regim de via defectuos(8-10).
Sarcina i metabolismul matern - riscuri i
complicaii
Pentru gravida care prezint obezitate abdominal,
trigliceride crescute (150 mg/dl), hipertensiune arte-
rial (TA130/85 mm Hg), HDL <50 mg/dl, rezisten
crescut la insulin, sarcina, prin modificrile induse, va
supune metabolismul unui plus de stres, crescnd riscul de:
n diabet gestaional
n hipertensiune indus de sarcin/preeclampsie
n ft macrosom
n ft mare pentru vrsta gestaional
n travalii i nateri complicate
n evenimente tromboembolice
n moarte intrauterin fetal
Tabelul 2
Recomandrile Institutului de Medicin privind ctigul ponderal total n sarcin
(IOM & ACOG, 2015)
BMI nainte de sarcin (kg/m2)
Femei subponderale (<18,5)
Femei normoponderale (18,5-24,9)
Femei supraponderale (25-29,9)
Femei obeze (30)
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Categorie
Persoan subponderal
Persoan normoponderal
Persoan supraponderal
Persoan obez
n sarcin suprapurtat
n prematuritate
n ft cu defecte de tub neural sau cardiace
n sindrom metabolic sau obezitate ulterioare (la mam
i la nou-nscut)(11).
n acest sens, IOM (Institute of Medicine) i ACOG (Ame-
rican College of Obstetricians and Gynecologists) recomand
un ctig ponderal n sarcin n funcie de BMI (tabelul 2).
esutul adipos i particularitile dispunerii lui
Distribuia esutului adipos se face diferit n afara sarcinii
i ulterior n sarcin la femeile normoponderale, fa de cele
cu greutate crescut sau cu obezitate. n ansamblu, exist trei
tipuri de esut adipos, n funcie de dispunerea lui: esut gras
predominant n zona superioar a corpului, esut adipos din
zona inferioar i esut adipos visceral. Jarvie i colab. susin
c, la pacientele predispuse s acumuleze adipozitate excesiv
n regiunea superioar a corpului, adaptarea metabolismului
la sarcin se face defectuos, rezultnd complicaii de tipul
diabetului gestaional, preeclampsiei sau obezitii. Gravidele
normoponderale au tendina de a depune esut gras n zona
inferioar a corpului i, n marea lor majoritate, de a avea o
adaptare metabolic normal, cu transport transplacentar
normal al nutrienilor i al acizilor grai(3,12). Obezitatea este
un status inflamator cronic. Sarcina, dar i complicaii cum
ar fi diabetul gestaional, preeclampsia, restricia de cretere
intrauterin fetal sunt asociate cu o cretere a markerilor
inflamatori, aadar studierea biomarkerilor inflamatori
aflai n legtur cu adipocitele este important pentru o
mai bun nelegere a fiziopatologiei complicaiilor sarcinii
i a impactului obezitii(4,13).
Ctig ponderal recomandat (kg)
12,5-18
11,5-16
7-11,5
5-9
7
obstetric

Adipokinele - rolul n sarcin Rezultate

Adipocitokinele sunt hormoni produi de esutul adipos,
ce au rol n reglarea insulinorezistenei att n sarcin, ct
i n afara acesteia. n timpul sarcinii, necesitile meta-
bolice crescute ale ftului i placentei conduc la instalarea
unui status de relativ rezisten la insulin, influenat
de o serie de hormoni care antagonizeaz aciunile insuli-
nei: hormonul de cretere placentar, prolactin, cortizol,
progesteron(4,5,14,15).
Placenta produce, de asemenea, hormoni, dar i citokine
implicate n procesul de insulinorezisten, cretere fetal i
inducere a travaliului la gravida normal, ct i la gravida cu
diabet gestaional. Adipocitokinele au rol n reglarea apetitu-
lui, a homeostaziei insulinei i n reglarea imunitii. Aceste
modificri sunt mai pregnante n trimestrele 2 i 3(16-19).
Adipokinele care par s fie cel mai frecvent implicate
n modificrile metabolice din sarcin sunt:
n leptina
n adiponectina
n rezistina
n visfatina
n TNF-alfa
n chemerina.
Legtura dintre inflamaie i insulinorezistena n obe-
zitate, sarcin i diabet gestaional este reprezentat n
figura 1(20).
Material i metod
Am realizat un studiu observaional asupra gravidelor
internate n Spitalul Universitar de Urgen Bucureti n
perioada 2012-2015, care au fost diagnosticate ca supra-
ponderale i/sau obeze i cu diabet gestaional, care au
nscut prin operaie cezarian, cunoscut fiind faptul c
aceste paciente sunt mai predispuse la un astfel de final
al naterii (figura 2). De asemenea, au fost investigate i
paciente care au prezentat complicaii asociate obezitii
de tipul preeclampsiei i eclampsiei (figura 3).
n perioada 2012-2015 s-a nregistrat un numr
cresctor de sarcini complicate cu hipertensiune in-
dus de sarcin i preeclampsie uoar, paciente care
au prezentat componente ale sindromului metabolic,
respectiv supraponderalitate/obezitate (figura 2). De
asemenea, n aceeai perioad s-a nregistrat un total
de 846 de gravide supraponderale i/sau obeze care
au nscut prin operaie cezarian. O alt complicaie
frecvent prezent la aceste paciente a fost diabetul
gestaional (figura 3).
Discuii
Hiperglicemia matern i diabetul gestaional s-au aso-
ciat cu riscul de natere prin operaie cezarian, aa cum
s-a putut observa la pacientele analizate, dar cum reiese
i din datele din literatura de specialitate. De asemenea,
parametrii metabolici precum BMI crescut, TA140/90
mmHg, hipertrigliceridemie i alte componente ale sin-
dromului metabolic s-au asociat cu complicaii n timpul
sarcinii. Un element de luat n considerare la acest tip
de gravide ar fi studierea componentei reprezentate de
adipokine, pentru efectuarea unui profil metabolic ct
mai complet.
Concluzii
Majoritatea complicaiilor datorate obezitii n sarcin
sunt diagnosticate n trimestrul 2 sau 3, pe msur ce
necesitile metabolice cresc, dar i datorit faptului c
vizitele la medic devin mai frecvente n aceast perioad.
Cu toate acestea, elementele care predispun gravida la
dezvoltarea complicaiilor sunt prezente nc din peri-
oada pregestaional. Din aceste motive, concluzionm
prin a afirma c este util realizarea unui profil metabolic
preconcepional i timpuriu n sarcin, alturi de consi-
lierea gravidelor n privina managementului sarcinii, n
condiiile existenei unor factori de risc. n

Figura 1. Inflamaia i
FFA, TG DG Adipokine i insulinorezistena n obezitate,
citokine
sarcin i diabet gestaional
Vitamina D adiponecn, TNF-alfa/IL-6
(adaptat dup Abell i colab.,
lepn 2015)
visfan
? RBP -4/rezisn/altele
Disfuncia
celulelor beta
INSULINOREZISTEN

INFLAMAIE

Disfuncie endotelial
Factori de
cretere/remodelare SARCIN
Hormoni fetali i
placentari
Rspuns imun
Th1Th2

Acumulare de
grsime matern

Adipokine
Inflamaie cronic
OBEZITATE de grad sczut
adiponecn
lepn
rezisn TNF-alfa,IL-6IL-12
RBP-4 PCR

8 Anul IV Nr. 13 (3/2016)

 ginecologia
ro

Figura 2. Situaia pacientelor cu

170 172
180 166 HTAIS i preeclampsie n SUUB
155 ntre 2012-2015
160 145
133 135
140 126
120 110
102 100 HTAIS usoara
100
67 Preeclampsie
80 usoara
60
40
20 8 10
4 4
0
2012 2013 2014 2015

Figura 3. Situaia pacientelor

cu DGM i obezitate/supra-
600 ponderale care au nscut prin
505 operaie cezarian n SUUB ntre
2012-2015
500 433
415
400 341 Diabet gestational
272
300 Supraponderale si
190 obeze
200 135
101
100

0
2012 2013 2014 2015

1. Feil R, Fraga M. Epigenetics and the environment: emerging patterns and adiponectin concentrations in early pregnancy and subsequent risk of gestational
Bibliografie

implications. Nat Rev Genet, 2012; 13:97-109.
2. NCD Risk Factor Collaboration i colab. Trends in adult body-mass index in
200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based
measurement studies with 19.2 million participants. Lancet, 2016; 387.10026:1377-96.
3. Jarvie Eleanor, et al. Lipotoxicity in obese pregnancy and its potential role in adverse
pregnancy outcome and obesity in the offspring. Clin Sci, 2010, 119.3:123-9.
4. Briana DD. Malamitsi-Puchner A. Reviews: adipocytokines in normal and complicated
pregnancies. Reprod Sci, 2009; 16.10:921-37.
5. Abell, Sally K, et al. Inflammatory and other biomarkers: role in pathophysiology and
prediction of gestational diabetes mellitus. Int J Molr Sci, 2015; 16.6: 13442-73.
6. Kane SC; DaSilva Costa F, Brennecke S. First trimester biomarkers in the prediction of
later pregnancy complications. BioMed Res Int, 2014; 2014:6.
7. Challis JR, Lockwood CJ, Myatt L, Norman JE, Strauss JF, 3rd; Petraglia F. Inflammation
and pregnancy. Reprod Sci, 2009, 16:20615.
8. Denison FC, Roberts KA, Barr SM, Norman JE. Obesity, pregnancy, inflammation, and
vascular function. Reprod, 2010; 140:37385
9. Genc MR, Ford CE. The clinical use of inflammatory markers during pregnancy. Curr
Opin Obstet Gynecol, 2010; 22:11621.
10. Poon LC, Nicolaides KH. First-trimester maternal factors and biomarker screening
for preeclampsia. Prenat Diagn, 2014; 34:61827.
11. Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, Zvnc M, Nicolaides KH. Prediction of early,
intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and
biochemical markersat 1113 weeks. Prenat Diagn, 2011; 31:6674.
12. Cameron AJ, Welborn TA, Zimmet PZ, Dunsta DW, Owen N, Salmon J, Dalton M,
Jolley D, Shaw JE. Overweight and obesity in Australia: The 19992000 Australian
diabetes, obesity and lifestyle study (AusDiab). Med J Aust, 2003; 178:42732.
13. Williams MA, Qiu C, Muy-Rivera M, Vadachkoria S, Song T, Luthy DA. Plasma
diabetesmellitus. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89(5):2306-11.
14. Lain KY, Daftary AR, Ness RB, Roberts JM. First trimester adipocytokine concentra
tions and risk of developing gestational diabetes later in pregnancy. Clin Endocrinol,
2008; 69:40711.
15. Lacroix M, Battista MC, Doyon M, Menard J, Ardilouze JL, Perron P, Hivert MF. Lower
adiponectin levels at first trimester of pregnancy are associated with increased insulin
resistance and higher risk of developing gestational diabetes mellitus. Diabetes Care,
2013; 36:157783.
16. Weerakiet S, Lertnarkorn K, Panburana P, Pitakitronakorn S, Vesathada K,
Wansumrith, S. Can adiponectin predict gestational diabetes? Gynecol Endocrinol,
2006; 22:3628.
17. Moschen AR, Kaser A, Enrich B, Mosheimer B, Theurl M, Niederegger H, Tilg H.
Visfatin, an adipocytokine with proinflammatory and immunomodulating properties.
J Immunol, 2007; 178:174858.
18. Lewandowski KC, Stojanovic N, Press M, Tuck SM, Szosland K, Bienkiewicz M,
Vatish M, Lewinski A, Prelevic GM, Randeva HS. Elevated serum levels of visfatin
in gestational diabetes: A comparative study across various degrees of glucose
tolerance. Diabetologia, 2007; 50:10337.
19. Gkiomisi A, Makedou KG, Anastasilakis AD, Polyzos SA, Kourtis A, Gerou S, Gavana
E, Dagklis T, Rousso D, Giannoulis C. Serum vaspin levels in women with and without
gestational diabetes mellitus during pregnancy and postpartum. Cytokine, 2013;
61:12732.
20. Herrera E. Implications of dietary fatty acids during pregnancy on placental, fetal
and postnatal development. A review. Placenta, 2002; 23(Suppl. A):S9S19.

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

9
 obstetric
Insuficiena cervical -
cerclajul ca metod curativ
Cervical cerclage - therapeutic method for cervical insufficiency
Diana Voicu1, Abstract
Octavian
Cervical insufficiency is the main pathology which
Munteanu2, requires prophylactic cerclage of the cervix.
Oana Bodean1, This pathology is asymptomatic and the diagnosis
Vlad Baleanu3, is based on the patients obstetric history. Untreated,
Roxana cervical insufficiency leads to second trimester
abortion; the product of conception is not viable at
Bohlea2, such low gestational ages. Cerclage is considered
Natalia effective if the pregnancy can be carried to term,
urcan1, respectively 37 weeks. For this paper, we conducted
Radu Gabriel1, a retrospective study in the period 2014-2015 at
Bucharest University Emergency Hospital and we
Monica evaluated different cerclage procedures performed
Crstoiu2 here. In our clinic, mean gestational age at birth
1. Secia was 37 weeks at patients with cerclage.
Obstetric-Ginecologie III Keywords: cerclage, cervical
a Spitalului Universitar
de Urgen Bucureti
insufficiency, abortion, cervix
2. Universitatea
de Medicin i Farmacie
Carol Davila
3. Secia
de Chirurgie General I Introducere
a Spitalului Universitar
de Urgen Bucureti Cerclajul a fost realizat prima dat n anii 50 prin tehnici
descrise de McDonald i Shirodkar. Procedeul McDonald
Coresponden:
Dr. Octavian Munteanu reprezint cea mai folosit metod de cerclaj al colului
e-mail: octav_munteanu@ uterin. Tehnica o reprezint n expunerea i traciunea
yahoo.com
blnd a colului cu dou pense Pozzi, montarea unui fir
surjet monofilament neresorbabil numrul 2 la nivelul
corpului cervical n apropiere de orificul cervical intern,
fr mobilizarea vezicii urinare. Firul se nnoad la ora
12. Se poate aplica o a doua sutur mai sus, dac orifi-
ciul cervical nu se nchide corect. Suprimarea firului se
face la 37 de sptmni sau n caz de contracii uterine
de natere prematur ce nu rspund la terapia medica-
l. Este de preferat ca cerclajul s se efectueze la 13-14
sptmni(1,2). Tehnica Shirodkar a fost descris n anul
1955, fiind o tehnic de cerclaj nalt i presupune disecia
vezicii urinare i a rectului de col, realizndu-se disecia
mucoasei vaginale pentru a putea monta firul de cerclaj
ct mai nalt pe col(3). Ambele tehnici se efectueaz pe cale
vaginal. Tehnica de cerclaj transabdominal se efectueaz
n caz de eec al tehnicilor de cerclaj pe cale vaginal sau
n caz de defecte anatomice severe ale cervixului, prin
montarea unui fir de cerclaj la nivelul poriunii cervico-
istmice a uterului. Cerclajul transabdominal se poate
efectua preconcepional sau pn n jurul sptmnii 11
de sarcin dup examinarea ecografic prealabil a colului
uterin. Modalitatea de abord al cerclajului transabdominal
poate fi laparoscopic sau prin laparotomie(4,6).
10
Rezumat
Incompetena cervical reprezint principala patologie
care impune cerclajul colului uterin profilactic. Aceast
patologie este asimptomatic, iar diagnosticul se bazeaz
pe antecedentele obstetricale ale pacientei i pe evaluarea
ecografic a colului uterin. Netratat, insuficiena
cervical duce la avort de trimestru al II-lea, produsul de
concepie nefiind viabil la vrste gestaionale att de mici.
Cerclajul este considerat eficient dac sarcina a putut
fi dus la termen, respectiv la 37 de sptmni. Pentru
prezenta lucrare, am efectuat un studiu retrospectiv n
perioada 2014-2015 la Spitalul Universitar de Urgen
Bucureti, prin care am evaluat modalitile de cerclaj
efectuate la S.U.U.B. n clinica noastr, vrsta gestaional
medie la care pacientele au nscut a fost de 37 de
sptmni la pacientele cu cerclaj al colului uterin.
Cuvinte-cheie: cerclaj, incompeten cervical, avort, col
De asemenea, interveniile chirurgicale ce modific
anatomia colului uterin - conizaia larg, electrorezecie
cu ans diatermic, chiuretaje repetate, malformaiile
uterine i de col (anomalii mlleriene) - pot fi conside-
rate indicaii de cerclaj, deoarece reprezint etiologii ale
incompetenei cervicale(5,8,9).
Extragerea firului de cerclaj se face la 36-37 de sptmni,
fr anestezie, dup ce plmnii fetali s-au dezvoltat suficient
pentru ca ftul s poat supravieui n mediul extrauterin.
La femeile cu sarcini multiple i un col uterin scurt, plasarea
cerclajului nu este recomandat, deoarece acest lucru a fost
asociat cu un risc crescut de natere prematur(5).
Scopul lucrrii este de a relata experiena noastr n ma-
nagementul cerclajului colului uterin, n cadrul Spitalului
Universitar de Urgen Bucureti, Clinica de Obstetric-
Ginecologie.
Material i metod
n perioada ianuarie 2014 - decembrie 2015, n clinica
noastr au fost internate 120 de gravide ce au necesitat
cerclaj al colului uterin. Metodele de diagnostic au inclus
consult clinic i ecografie transvaginal i abdominal la
toate pacientele. Ecografiile au urmrit msurarea lungimii
colului. De asemenea, s-au prelevat i analize de snge,
i anume: hemoleucogram, coagulogram, glicemie, en-
zime hepatice, colesterol (LDL, HDL), trigliceride, probe
urinare, dozri hormonale, secreie vaginal i cultur
din col. Aceti parametri au fost reevaluai la toate paci-
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

entele n dinamic. De asemenea, datele anamnestice au
fost obinute prin studierea foilor de observaie clinic.
Rezultate
Din cele 120 de paciente, un numr de 80 au avut istoric
de pierderi de sarcin repetate (peste 3), 41 au fost cerclate
profilatic la sarcinile anterioare, 93 au avut cel puin o natere
nainte de 34 de sptmni n antecedente, 110 au avut istoric
de avorturi repetate (peste 3 avorturi spontane sau sarcini
oprite n evoluie). De asemenea, la 110 paciente s-a gsit o
lungime a colului msurat ecografic sub 25 de milimetri,
iar 10 paciente s-au prezentat cu dilataie cervical i s-a
ncercat cerclaj de urgen (la cald).
Un numr de 15 paciente cu sarcini gemelare au fost
incluse n studiu i au necesitat cerclaj. Toate gravidele
incluse n studiu au fost diagnosticate cu incompeten
cervico-istmic; majoritatea nu au prezentat simptome,
fiind diagnosticate ntmpltor n cursul examenelor eco-
grafice de rutin. Totui, 27 de gravide au acuzat senzaie
de presiune pelvian, lombalgii, crampe abdominale uoare
i modificarea secreiei vaginale. La gravidele asimptoma-
tice fr antecedente de avort/nateri premature, diagnos-
ticul s-a pus pe baza examenului fizic i ultrasonografic.
Din totalul pacientelor, 20 au nscut prematur dup ce
s-a suprimat firul de cerclaj din cauza declanrii trava-
liului, iar n 3 cazuri firul de cerclaj a derapat.
Pacientele crora li s-a efectuat cerclaj de urgen s-au
prezentat la camera de gard cu dilataie cervical pn
n 4 centimetri, iar la examenul cu valve membranele
amniotice prolabau la nivelul orificiului cervical. Dintre
pacientele cerclate de urgen, una a avortat spontan la
20 de sptmni, 4 au nscut prematur (sub 34 de spt-
mni de sarcin), iar 5 au dus sarcina aproape de termen
(37-38 de sptmni).
Din cele 120 de paciente, 89 au nscut prin operaie
cezarian, iar 31 pe cale vaginal. Dintre acestea, 92 au
fost primipare, iar 28 multipare.
Dup cerclaj, pacientele au fost monitorizate n spital
timp de 24-48 de ore, li s-a efectuat profilaxie cu antibiotic,
antispastic, administrare intrarectal postprocedural de
Indometacin i, dup caz, tratament de maturare fetal
pulmonar.
4%
15%
Transabdominal
Procedeul McDonald
81% Procedeu Shirodkar
Figura 1. Modalitatea de cerclaj la pacientele incluse n studiu
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Tabelul 1 Indicaiile cerclajului(3)
Indicaiile cerclajului
Istoric de pierderi de sarcini n trimestrul al doilea (>3 sarcini), fr ca
pacienta sa simt contracii uterine dureroase.
Istoric de plasare de cerclaj profilactic la sarcinile anterioare pentru
incompeten cervical.
Antecedente de nateri premature sau avorturi spontane (nainte de
34 de sptmni de sarcin).
Lungime a colului uterin msurat ecografic sub 25 mm, nainte de 24
de sptmni de sarcin (cele mai concludente msurtori ale colului
se efectueaz ntre sptmnile 14-24 de sarcin).
Dilataie cervical nedureroas constatat la examenul local
ginecologic, n al doilea trimestru de sarcin.
Tabelul 2 Contraindicaiile cerclajului(1,2,6,7)
Contraindicaiile cerclajului
Ruptura prematur de membrane amniotice
Moarte fetal
Sngerare vaginal sever
Declanarea travaliului activ
Corioamniotita
Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu a fost 31,5
ani. Procedeul de cerclaj preferat a fost tehnica McDonald,
respectiv 80,83% din totalul pacientelor incluse n studiu.
Tehnica de cerclaj transabdominal pe cale laparoscopic
s-a efectuat la un numr restrns de paciente, dup ce
cerclajul pe cale vaginal a euat. ntr-un singur caz s-a
efectuat cerclaj transabdominal preconcepional, din cauza
antecedentelor de conizaie nalt i a eecului cerclajului
teripare
secundipare 1%
21%
primipare
78%
Figura 2. Paritatea pacientelor incluse n studiu
11
obstetric
Figura 3. Msurare ecografic transvaginal a lungimii canalului cervical
Figura 4. Imagine ecografic cu fir de cerclaj la o pacient de 29 de spt-
mni
Figura 5. Imagine ecografic la o pacient cu vrsta gestaional de 9 sp-
tmni, cu istoric de avort recurent de trimestrul al II-lea, anterior montrii
firului de cerclaj, care a nscut prematur la 32 de sptmni
12
pe cale vaginal la sarcinile anterioare. Procedeul Shirodkar
a fost utilizat la 15% dintre paciente, abordul transabdo-
minal a fost utilizat n doar 4% din cazuri.
Pacientele incluse n studiu au fost primipare (78%),
secundipare (21%) i teripare doar 1%. Dintre gravidele
multipare, toate aveau istoric de pierderi de sarcini n
trimestrul al II-lea, avorturi repetate, precum i cerclaj
profilactic la sarcinile anterioare.
Vrsta gestaional medie de meninere a sarcini n
cadrul lotului studiat a fost 37 de sptmni de gestaie.
Discuii
Diagnosticul de incompeten cervical se pune pe
datele anamnestice i pe aspectul i msurarea ultrasono-
grafic a lungimii canalului cervical, nefiind o patologie
cu simptomatologie dureroas.
Cerclajul la cald e nsoit de un risc mare de eec dac
pacienta are dilataie cervical mai mare de 4 centimetri
i membranele amniotice prolabeaz la nivelul orificului
cervical. n cazul studiului nostru, 4 paciente au nscut
prematur, iar una a avortat un ft neviabil.
Concluzii
Cerclajul poate preveni naterea prematur la pacienta
la care cerclajul s-a fcut la momentul potrivit, susinut de
tocoliza postprocedural, n absena patologiei infecioase
locale asociate.
Diagnosticul de insuficien cervical se bazeaz pe
antecedentele obstetricale ale gravidei, diagnosticul fiind
confirmat de examenul fizic i msurarea ecografic a
lungimii colului.
Insuficiena cervical poate fi congenital sau dobn-
dit. Factorii de risc includ interveniile chirurgicale ce
modific anatomia colului uterin, traumatisme ale colului
i anomalii congenitale ale uterului i/sau colului uterin.
Cerclajul colului uterin se poate face transvaginal sau
transabdominal. n cazul studiului nostru, modalitatea
de cerclaj de prim alegere, n 80,83% din cazuri, a fost
procedeul McDonald. n
Bibliografie
1. F. Gary, et al. Williams Obstetrics Twenty-Second Ed. Cunningham, Ch. 9.
2. Scott, James R, et al. Danforth`s Obstetrics and Gynecology 9th Ed., Ch. 4.
3. ACOG Practice Bulletin, 2014/142. Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol, 123(2 Pt 1), 372.
4. Crane JMG, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical
length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a
systematic review. Ultrasound in Obstet Gynecol, 2008; 31(5): 579-87.
5. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short
cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-
level data. Obstet Gynecol,2005; 106(1):181-9.
6. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal versus vaginal
cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet
Gynecol, 2002; 87(4): 868-72.
7. Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for
preventing preterm birth. Review, 2007; http://apps.who.int/rhl/reviews/
Reclam GR13(03)0105
langs/CD003581.pdf
8. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy
outcome in women before and after cervical conisation: population based
cohort study. BMJ; 2008, 337, a1343.
9. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P,
Paraskevaidis E. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy
outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia:
meta-analysis. BMJ, 2008, 337, a1284.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
Pacienta ta i poate da copilului
mai mult dect ochii ei frumoi.
Un studiu recent arat c pn la 75% din sntatea copilului
de-a lungul vieii este influenat de epigenetic - interaciunea
dintre gene i stilul de via matern.1,2
Recomand o combinaie adaptat pentru a asigura
necesarul optim de nutrieni de la planificarea sarcinii pn la
sfritul perioadei de alptare:3
Femibion Sarcin Sntoas 1 cu 416 g Metafolin pentru
asigurarea optim a rezervelor de folai, fr metabolizare
prealabil.4
Femibion Sarcin Sntoas 2 cu 400 g folai pentru a
asigura diviziunea celular i creterea tisular i 200 mg
DHA pentru dezvoltarea cerebral i a acuitii vizuale5 a
copilului din sptmna 13.

Mai mult dect dragoste pentru noua via.

Acest material este dedicat profesionitilor din domeniul sntii.
1. Teh AL et al. Genome Res 2014;24(7):10641074. 2. Aproximativ 25% din sntatea copilului pe parcursul vieii este determinate exclusiv de genetica si pana la 75% poate fi influentata de interactiunea stilului de viata matern cu
genele fatului. Stilul de viata include: nutriia, greutatea normal a mamei i copilului, evitarea stresului i fumatului. 3. Ca supliment la o alimentaie echilibrat i un stil de via sntos. 4. Aportul suplimentar de acid folic crete
rezervele materne de folai. Un nivel sczut al folailor materni reprezint un factor de risc important pentru apariia defectelor de tub neural (DTN). De aceea se recomanda un aport suplimentar zilnic de 400 g cu 1-3 luni nainte
de concepie. n afara de nivelul de folai materni, exist i factori ereditari care determin creterea riscului de apariie a DTN. 5. Aportul matern suplimentar de DHA contribuie la dezvoltarea normal a creierului i ochilor fatului i
copilului alimentat la sn. Efectul benefic este obinut cu un aport zilnic de 200 mg DHA, suplimentar fa de doza zilnic recomandat pentru aduli de 250 mg acizi grai omega 3 (DHA i EPA). 6. IMS Data, MAT 12/2014, Europa.

Dr. Reddys Laboratories Romnia S.R.L.

Str. Nicolae Caramfil nr. 71-73, etaj 5, spaiul 10, sector 1, Bucureti,
Tel/Fax: 021-224.00.32; e-mail:office@drreddys.ro; www.drreddys.ro; www.drreddys.com
 obstetric

Tuberculoza i sarcina
Tuberculosis during pregnancy

Anca A. Abstract Rezumat

Simionescu,
Tuberculosis is one of the most common infectious diseases,
Andreea Hetea the 5th cause of death for women at childbearing age. The
UMF Carol Davila, Mycobacterium tuberculosis pulmonary (MT) infection
Spitalul Clinic Filantropia, in pregnancy is considered to be a rare case, the sensitive
Bucureti
population being rather of precarious socio-economic
Coresponden: condition. The World Health Organization (WHO) reported
Dr. Anca A. Simionescu
e-mail: contact@ancasi 9 million cases of tuberculosis in 2013, of which 37%
mionescu.com concerning women. In 2011, about 216.500 women were
infected during pregnancy. Starting from the case of a
pregnant woman diagnosed with tuberculosis, presenting
the suggestive symptomatology during pregnancy and
post-partum fever, we shall present the tuberculosis
management in pregnancy and in immediate post-partum.
We shall approach the situation of discovering the disease
during pregnancy and post-partum. The positive diagnosis
is made by identifying the MT in culture or in sputum, in
the bronchoalveolar fluid or other textures; the IDR test
at tuberculin may be negative during pregnancy due to
the particular immune condition. The WHO guidelines
consider the medication used during pregnancy safe for
the fetus. Pregnancy tuberculosis is associated with an
increased risk of intrauterine fetal death, premature birth,
intrauterine growth restriction and oligohydramnios. The
vertical transmission is very rare, a few hundreds of cases
have been reported. The maternal mortality in untreated
cases of tuberculosis associated with pregnancy is 100%. In
conclusion, tuberculosis associated with pregnancy increases
the morbidity and the maternal-fetal mortality risk.
Keywords: pregnancy, pulmonary tuberculosis,
isoniazid, rifampicin, ethambutol, streptomicin
Tuberculoza este una dintre cele mai rspndite boli
infecioase, a cincea cauz de mortalitate la femeile
la vrsta de procreare. Infecia cu Mycobacterium
tuberculosis (MT) pulmonar n sarcin este o eventualitate
considerat rar, populaia susceptibil fiind mai
degrab de condiie socioeconomic precar. Organizaia
Mondial a Sntii a raportat, n 2013, 9 milioane
de cazuri de tuberculoz, din care 37% la femei. n
2011, aproximativ 216.500 de femei au fost infectate
n timpul sarcinii. Pornind de la cazul unei gravide cu
simptomatologie sugestiv n timpul sarcinii i febr n
post-partum, diagnosticat cu tuberculoz pulmonar,
vom prezenta managementul tuberculozei n sarcin
i n luzia imediat. Vom aborda situaia descoperirii
bolii n sarcin i post-partum. Diagnosticul pozitiv
se efectueaz prin identificarea MT n cultur, fie din
sput, lichid bronhoalveolar sau alte esuturi; testul
IDR la tuberculin poate fi negativ n sarcin datorit
statusului imunitar particular. Ghidurile Organizaiei
Mondiale a Sntii consider sigur pentru ft
medicaia folosit n timpul sarcinii. Tuberculoza asociat
sarcinii este cu risc crescut de moarte fetal intrauterin,
natere prematur, restricie de cretere intrauterin i
oligoamnios. Transmiterea vertical este foarte rar,
cteva sute de cazuri fiind raportate. Mortalitatea
matern n caz de TBC asociat sarcinii, netratat, este de
100%. n concluzie, tuberculoza asociat sarcinii crete
riscul de morbiditate i mortalitate materno-fetal.
Cuvinte-cheie: sarcin, tuberculoz pulmonar,
izoniazid, rifampicin, etambutol, streptomicin

Tuberculoza (TBC) este o afeciune cronic, fiind una
dintre cele mai rspndite boli infecioase. Agentul etiolo-
gic al bolii este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch).
Tuberculoza pulmonar este o boal infecto-contagioas,
care prezint manifestri clinice i radiologice determinate
de rspunsul organismului gazd fa de multiplicarea
bacilului.
Organizaia Mondial a Sntii consider tuberculoza
pulmonar a cincea cauz de mortalitate la femeile la
vrsta de procreare(1). TBC pulmonar n sarcin este o
eventualitate considerat rar, populaia susceptibil fiind
mai degrab de condiie socioeconomic precar, adic
gravidele cu imunitate compromis sau cu o alimentaie
deficitar. Exist diferene epidemiologice ale acestei
infecii la brbai i femei; dei mai rspndit la sexul
masculin, infecia tuberculoas progreseaz mai lent i
este fatal la femei(2).
Considerat cauz de infertilitate feminin, incidena ma-
xim este n perioada fertil a femeii, ntre 15 i 49 de ani, cu
aproximativ 80% din totalul deceselor cauzate de TBC care
apar n acest grup. Tuberculoza omoar mai multe paciente
netratate dect orice alt infecie(3). Organizaia Mondial a
Sntii (OMS) a raportat, n 2013, 9 milioane de cazuri de
tuberculoz, din care 37% la femei(1). n 2011, aproximativ
216.500 de femei au fost infectate n timpul sarcinii(1).
Gravida reprezint o categorie particular, prin evolu-
ie mai rapid spre formele grave i prin dificultile de
diagnostic i terapeutice ntmpinate n ceea ce privete
tratamentul antituberculos, cu potenialul teratogen i
rezisten medicamentoas.
Infecia se transmite pe cale aerian, de la un individ
infectat; principala surs este reprezentat de pacientul
cu TBC pulmonar nainte de a fi diagnosticat corect i
tratat corespunztor.

14 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


Caz clinic
Prezentm cazul unei gravide de 25 de ani, din Bucu-
reti, fr antecedente particulare, care nate prema-
tur, la 35 de sptmni, o feti de 2.550 de grame. n scderea acestor resurse materne.
post-partum, ziua a 5-a, pacienta prezint febr de 39
de grade, persistent i n zilele urmtoare, n ciuda
tratamentului antibiotic cu ciprofloxacin 800 mg/zi
injectabil. Analizele sanguine sunt n limite normale,
GA 11.000, trombocite 579.000, Hb, Ht normale, in-
fecie urinar cu Klebsiella pneumoniae. Serologiile HIV,
hepatite - negative. La reluarea anamnezei, pacienta
relateaz n ultima lun de sarcin un episod febril i
sindrom gripal de peste o lun, pierdere n greutate de
5 kg, cu internarea ntr-un spital privat din Bucureti.
Analiza din sput a revenit negativ pentru BK, dia-
gnosticul stabilit fiind de bronit.
n ziua a 6-a de luzie, febra de 39 de grade persist.
Pacienta prezint paloare accentuat, astenie i tuse
neproductiv. Radiografia pulmonar suspicioneaz
TBC pulmonar i este transferat la Institutul Marius
Nasta, unde se confirm diagnosticul de TBC pulmona-
r, cu diminuarea semnificativ a funciei respiratorii.
Pacienta este tratat cu schema de 4 antibiotice anti-
tuberculoase zilnic: izoniazid, rifampicin, etambutol
i streptomicin, mpreun cu pirazinamid - evoluia
actual - la o lun de la tratament, fiind favorabil.
Testele pentru TBC ale soului pacientei i colegilor
de serviciu au fost negative. Nou-nscutul a fost pus
preventiv pe izoniazid. Deoarece pacienta este inter-
nat i separat de nou-nscut, aceasta nu alpteaz. definitiv de tuberculoz pulmonar presupune identificarea
Pacienta i-a dat acordul pentru publicarea cazului
medical.
Discuii
Studiile au artat c 20-60% dintre gravidele care
prezint tuberculoz pulmonar nu sunt contiente
de boala lor i nu au simptome semnificative, chiar i
mamele de copii nscui cu tuberculoz congenital nu
au prezentat simptome(4).
Simptomele tipice de tuberculoz sunt: anorexie,
subfebrilitate, astenie, febr, transpiraii, scdere n
greutate, la care se adaug tuse seac persistent de
peste trei sptmni. Utilizarea de rutin a testului de
screening pentru tuberculoz pulmonar la gravidele
din arealurile cu inciden mare a bolii ar fi o soluie
adecvat(5).
Gravidele care sunt considerate cu risc pentru TBC
sunt evaluate prin efectuarea testului cutanat la tu-
berculin, care are o sensibilitate de 90-99%(6), obiec-
tivul fiind acela de a descoperi infecia latent, bolile
asimptomatice i pentru a reduce incidena tuberculozei
congenitale sau infantile. Testul de screening iniial
pentru tuberculoz este un test cutanat intradermic
la care se folosete un derivat de protein purificat
(PPD). Nu exist nici o dovad c acest test este n
detrimentrul ftului sau al mamei, din cauza informa-
iilor insuficiente privitoare la efectele teratogene ale
soluiei de PPD, acest test fiind efectuat la gravidele cu
indicaii bine definite. Sarcina este o mare consuma-
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
toare a rezervelor metabolice, de vitamine i proteine,
ceea ce o face pe viitoarea mam vulnerabil, astfel c
receptivitatea unei primo infecii este mai mare, prin
Exist i teste rapide de biologie molecular care detec-
teaz MT fie direct, fie prin amplificare genic(3).
Perioadele cele mai expuse sunt considerate primul
trimestru de sarcin i luzia, tuberculoza pulmonar
avnd o evoluie galopant spre complicaii sau exitus n
absena tratamentului.
n trimestrele doi i trei de sarcin se realizeaz ascensi-
onarea diafragmului ca urmare a creterii n volum a ute-
rului gravid, urmat de ncetinirea progresiunii leziunilor
pulmonare. Organismul matern este adaptat la aceast
vrst de sarcin cu starea de graviditate, aceasta nemai-
fiind un factor destabilizator al mijloacelor de aprare ale
mamei. Sarcina asociat cu tuberculoza este cu risc crescut
de moarte fetal intrauterin, natere prematur, restricie
de cretere intrauterin i oligoamnios.
n stabilirea diagnosticului clinic este important s se
stabileasc prin anchet epidemiologic dac gravida a
intrat n contact cu persoane care prezint leziuni active
sau care au fost dispensarizai pentru tuberculoz i a
cror stare actual este incert.
La gravidele cu test pozitiv (dac gravida este infectat,
limfocitele recunosc antigenul PPD i determin o reacie
local) sau cu simptomatologie sugestiv se recomand
efectuarea unei radiografii toracice cu protecie pe cmpul
abdominal dup primul trimestru de sarcin. Diagnosticul
Mycobacterium tuberculosis n culturile de sput. Se indic
de rutin la gravidele cu aceast patologie i testarea HIV.
Riscul major de infectare a nou-nscutului survine
n momentul naterii dac mama prezint o form ac-
tiv de boal, n acest caz fiind de preferat naterea pe
cale vaginal. Se va evita efortul expulziv prin extracii
instrumentale. n caz de operaie cezarian, se prefer
anestezia de conducie.
Descoperirea bolii n primul trimestru al sarcinii poate
impune ntreruperea medical a acesteia la gravidele
cu tuberculoaz pulmonar activ evolutiv n ultimele
12 luni, n caz de pleurezie tuberculoas n evoluie sau
incert i dac sarcina actual a survenit la mai puin de
18 luni de o natere anterioar sau dac femeia prezint
disfuncii ventilatorii.
Pentru forma activ de tuberculoz: n trimestrele 2 i
3 de sarcin, schemele de tratament pot fi aceleai ca la
negravid sau se utilizeaz doar dou antibiotice, colabora-
rea cu pneumoftiziologul fiind esenial. Schema cuprinde
antibioticele din clasa C Food and Drug Administration
- izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida pe o
durat de dou luni. Aceast etap vizeaz bacilii activi
metabolici, n comparaie cu a doua etap, care se focali-
zeaz pe bacilii inactivi metabolic.
A doua etap se desfoar pe o perioad de patru luni,
n care se asociaz dou medicamente: izoniazida i rifam-
picina, care se administreaz de dou ori pe sptmn,
aceast terapie fiind necesar pentru combaterea apariiei
rezistenei bacililor la tuberculostatice.
15
obstetric
Gravidele cu form latent de boal, asimptomatice,
cu radiografie normal, vor beneficia de izoniazid 300
mg/zi, 6-9 luni.
Izoniazida (INH) poate produce disfuncii hepatice, care
pot fi asimptomatice, sau creteri moderate ale transami-
nazelor serice pn la hepatit, cu insuficien hepatic.
Creterea transaminazelor hepatice de peste 5 ori limita
superioar a normalului sau apariia icterului vor impune
oprirea tratamentului. Nu s-au descris malformaii con-
genitale asociate izoniazidei. Doza zilnic recomandat
este de 10 mg/kg/zi, maximum 300 mg/zi.
INH poate interfera cu metabolismul piridoxinei i
produce neuropatii periferice i alte reacii semnificative
(episoade psihotice): nevrit periferic (arsuri, furnicturi)
sau durere n extremitile membrelor inferioare de tip
parestezii n oset sau sindrom umr-cot dureros. sputa s-a sterilizat, iar starea general a luzei o permite.
Se va suplimenta cu piridoxin (vitamina B6) 25 mg/zi.
Pentru rifampicin (RMP), efectele secundare sunt mai
frecvente la tratamentul intermitent dect la tratamentul
zilnic. Doza zilnic este de 10 mg/kg/zi, maximum 600
mg/zi.
Reaciile adverse majore la RMP includ hepatotoxicitate,
toxicitate renal, purpur trombocitopenic i anemie he-
molitic. Printre reaciile adverse majore se consemneaz
i sindromul respirator, constnd n dispnee, asociat
rar cu colaps sau oc ce necesit internare, spitalizare de
urgen i reanimare. Dac apar aceste simptome, rifam-
picina trebuie oprit imediat i nu se mai administreaz
din nou. Reaciile secundare minore la RMP includ rash-
ul cutanat, sindromul gripal (atacuri de febr, cefalee,
mialgii severe) i sindromul abdominal (durere i grea,
uneori nsoite de vom i mai rar de diaree). Toate acestea
necesit doar tratament simptomatic, nefiind necesar
ntreruperea tratamentului. Gravidele care primesc RMP
trebuie avertizate c saliva i urina lor vor dobndi culoa-
rea portocalie/roie, fr ns a avea semnificaie clinic. persistent peste trei sptmni trebuie investigat i
Exist puine studii despre teratogenitatea antibioticelor
antituberculoase. Majoritatea contraindic streptomicina
i nu raporteaz efecte teratogene(7).
Utilizarea n ultimele sptmni de sarcin, nainte de
natere, favorizeaz hemoragiile cerebrale, impunnd
suplimentarea cu vitamina K la nou-nscut(8).
Pirazinamida (PZM) se poate asocia cu hepatotoxicitate.
Poate determina creteri ale nivelului seric de acid uric.
n timp ce hiperuricemia se poate dezvolta pn la 64%
dintre pacieni, artralgiile apar inconstant, iar guta acut
este chiar rar.
PZM se mai poate asocia cu reacii de hipersensibilitate
i disconfort abdominal. Doza recomandat este de 15-30
mg/kg, maximum 2 grame/zi.
Etambutolul (EMB): cea mai redutabil reacie advers
a sa este nevrita optic retrobulbar, manifestat prin
scderea acuitii vizuale, reducerea cmpului vizual sau
absena perceperii culorilor, i apare dup utilizare nde-
lungat. Aceast reacie advers este, de obicei, ntlnit
la pacienii care primesc zilnic doze mai mari de 25 mg/
kg, dar poate aprea i la cei care primesc 15 mg/kg/zi,
dar cu funcie renal modificat. Doza recomandat este
de 15 mg/kg/zi, pn la 2,5 g/zi.
16
Pacienii trebuie avertizai s semnaleze cu promp-
titudine orice alterare a acuitii vizuale, iar nainte de
instituirea tratamentului cu EMB trebuie ndrumai
ctre un oftalmolog pentru evaluare de specialitate.
Se recomand evaluarea lunar a acuitii vizuale i
determinarea prezenei/absenei daltonismului. Nevrita
optic asociat administrrii de EMB este reversibil n
cteva sptmni pn la cteva luni de la ntreruperea
medicamentului. Pot aprea alte reacii adverse, cum
ar fi: reacii cutanate, dureri abdominale, greuri, vr-
sturi. Deoarece EMB este excretat prin rinichi, doza
trebuie ajustat n insuficien renal.
Alptarea este permis n condiiile unui tratament
antituberculos corect efectuat, dup dou sptmni de
la nceperea terapiei, perioad dup care se consider c
Nou-nscutul va fi tratat profilactic cu izoniazid 3 luni
i apoi vaccinat BCG (bacil Calmette-Guerin). TBC conge-
nital are un risc de mortalitate i morbiditate perinatal
de aproximativ 50%(9).
Semnele i simptomele sunt nespecifice, dar pot include
detres respiratorie, febr, hematomegalie, letargie, lim-
fadenopatie, iritabilitate i, mai rar, distensie abdominal,
secreie auricular, leziuni ale pielii. Izolarea nou-nscu-
tului de mam s-ar impune numai n cazul n care mama
prezint o form de boal activ n momentul naterii.
n cazul rezistenei la aceste antibiotice se vor folosi
capreomycina, kanamicina, ethionamida, cycloserina i
p-Aminosalicylic acid(3), n strns colaborare cu serviciile
de pneumoftizologie.
n concluzie, tuberculoza asociat sarcinii crete
riscul de morbiditate i mortalitate materno-fetal.
Tratarea rapid, n colaborare cu serviciul de pneumofti
ziologie, duce la vindecarea pacientei i scade riscul
contaminrii fetale. Orice simptomatologie respiratorie
pentru tuberculoz. n
Bibliografie
1. WHO 2015 Global tuberculosis report 20th ed www.who.int/tb/publications/
global_report/en/
2. Long NH, Diwan VK, Winkvist A. Difference n symptoms suggesting
pulmonary tuberculosis among men and women. J Clin Epidemiol. 2002
Feb;55(2):115-20.
3. Whitty JE, Dombrowski MP. Respiratory diseases n pregnancy n Creasy
& Resniks Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice 7th ed. Elsevier
Saunders 2014. pp. 973-6.
4. Nguyen HT, Pandolfini C, Chiodini P, Bonati M. Tuberculosis care for pregnant
women: a systematic review. BMC Infect Dis. 2014 Nov 19;14:617.
5. Mathad JS, Bhosale R, Sangar V, Mave V, Gupte N, Kanade S, Nangude A,
Chopade K, Suryavanshi N, Deshpande P, Kulkarni V, Glesby MJ, Fitzgerald
D, Bharadwaj R, Sambarey P, Gupta A. Pregnancy differentially impacts
performance of latent tuberculosis diagnostics n a high-burden setting.
PLoS One. 2014 Mar 21;9(3):e92308. doi: 10.1371/journal.pone.0092308.
eCollection 2014.
6. Flaherman VJ, Porco TC, Marseille E, Royce SE. Cost-effectiveness of
alternative strategies for tuberculosis screening before kindergarten entry.
Pediatrics. 2007 Jul;120(1):90-9.
Reclam GR13(03)0106
7. Scheinhorn DJ, Angelillo VA. Antituberculous therapy n pregnancy. Risks to
the fetus. West J Med. 1977 Sep;127(3):195-8.
8. Chouraqui JP, Bessard G, Favier M, Kolodie L, Rambaud P. [Haemorrhage
associated with vitamin K deficiency n pregnant women and newborns.
Relationshipwith rifampicin therapy n two cases]. Therapie. 1982 Jul-Aug;
37(4):447-50).
9. Figueroa-Damin R, Arredondo-Garca JL. Neonatal outcome of children
born to women with tuberculosis. Arch Med Res. 2001 Jan-Feb;32(1):66-9.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
Mifepriston 200 mg comprimate
Misoprostol 4 x 0.2 mg comprimate vaginale

Combinaia sigur,
inovatoare n ntreruperea
medicamentoas a sarcinii.1, 2
Medabon conine dozele i formele de prezentare recomandate de ghidul OMS ce au
3 demonstrat eficacitate superior n studii clinice.
Sursa: Safe abortion - technical and policy guidance for health systems 2nd ed., ISBN 978 92 4 154843 4 Ghidul OMS 2006;

Medabon reprezint metoda sigur, cu eficacitate de 97.7% n ntreruperea de sarcin

3 cu evitarea riscurilor chirurgicale.
Sursa: British Journal of Obstetrics& Gynaecology-Ashok;

Acest medicament se elibereaz pe baz de prescripie medical.

Acest material este destinat profesionitilor din domeniul sntii.
Pentru informaii suplimentare v punem la dispoziie RCP-ul produsului.
1. Rezumatul caracteristicilor produsului; 2. Preuri. ms. ro/c201501.
 obstetric

Implicaii etice i legale actuale

ale operaiei cezariene
Actual ethical and legal aspects about caesarian section

Liana Ple1,2, Abstract Rezumat

Romina-Marina
Sima1,2,
Anca-Daniela
Stnescu1,2
1. Spitalul Sf. Ioan,
Maternitatea Bucur,
Bucureti, Romnia
2. UMF Carol Davila,
Bucureti, Romnia
Coresponden:
Conf. dr. Liana Ple
e-mail: liaples@
yahoo.com
Introduction. Proportion of births completed by
caesarean section is increasing not only in Romania but
also in US and other European countries (the official
data on caesarean rate in Romania are not consistent).
Methods. Increasing incidence is linked rather to the lack
of health education of the population, fear of litigation
from obstetricians and expansion of private practice,
than to pathology or indications that drastic change.
Results. Disputes concerning obstetrics registered at
the Medical College from Bucharest between 2011
and 2015 totaled 68 cases out of 598 detained for
investigation and 1/10 were linked to general surgery.
49 cases of these have dealt with assistance at birth or
pregnancy monitoring. There were detained 22 cases
in which patients complained that caesarean section
was not performed. The performing of C-section wasnt
incriminated in any detained case. Analyzing the
incidents, there are a number of rules of the Penal Code,
Patient Rights Act, Code of Medical Deontology of the
Medical College of Romania, and the Ministry of Health
Protocol practice of caesarean section. The ethical aspects
of caesarean section are represented by the principles
of maternal and fetal beneficence, non-maleficence,
and autonomy. Conclusions. Caesarean section on
demand is another controversial ethical and legal issue
that requires a consensus of obstetricians guaranteed
by the Romanian Society of Obstetrics and Gynecology.
Keywords: cesarian on demand, Penal
Code, obstetrics, iatrogeny
Introducere. Rata naterilor finalizate prin operaie cezarian
este n cretere nu numai n Romnia, ci i n SUA i alte ri
europene (datele oficiale cu privire la rata cezarienelor n
Romnia nu sunt ns consistente). Material i metod.
Creterea incidenei este pus n legtur mai degrab cu
lipsa de educaie medical a populaiei, teama de litigii
din partea obstetricienilor i expansiunea practicii private,
dect cu modificarea drastic a patologiei sau a indicaiilor.
Rezultate. Litigiile avnd drept obiect obstetrica, nregistrate
la Colegiul Medicilor Bucureti n intervalul 2011-2015, au
nsumat 68 de cazuri din 598 reinute pentru investigaie,
ceea ce reprezint 1/10, la egalitate cu chirurgia general.
Dintre acestea, 49 au avut ca obiect asistena la natere sau
monitorizarea sarcinii. Au fost reinute 22 de cazuri n care
pacientele au fost nemulumite de faptul c nu s-a efectuat
operaia cezarian i nici unul n care efectuarea interveniei
s fie incriminat. Din punct de vedere legal sunt incidente o
serie de norme prevzute de Codul penal, Legea drepturilor
pacientului, Codul de deontologie al Colegiului Medicilor din
Romnia, Protocolul de practic al Ministerului Sntaii cu
privire la operaia cezarian. Aspectele etice ale operaiei
cezariene sunt reprezentate de respectarea principiului
beneficienei materne i fetale, non-maleficienei, principiul
autonomiei. Concluzii. Operaia cezarian la cerere este
un alt aspect controversat din punct de vedere etic i legal
pentru care este necesar un consens al obstetricienilor
girat de Societatea Romn de Obstetric-Ginecologie.
Cuvinte-cheie: cezarian la cerere, Codul
penal, obstetric, iatrogenie

Rata naterilor finalizate prin operaie cezarian
este n cretere nu numai n Romnia, ci i n SUA i
alte ri europene. Datele oficiale cu privire la rata
cezarienelor n Romnia nu sunt ns centralizate, ele
provin mai mult din studii. Acestea indic o cretere de
la 1-5% n 1990 la 35% n 2010, cu circa 70% n sectorul
privat(1). n Romnia s-a constatat o cretere marcant
a incidenei operaiilor cezariene n ultimele decenii.
Acest aspect este observat n fiecare maternitate sau
clinic privat att din Capital, dar i din toat ara.
Cu toate acestea, nu exist raportri statistice precise
cu privire la prevalena i incidena operaiilor cezari-
ene la momentul actual n Romnia. n plus, nu sunt
studii comparative despre frecvena acestui fenomen
pe o durat de mai muli ani.
Dezbaterile pe tema nivelului optim al naterilor prin
operaie cezarian sunt globale. Acesta este i motivul
pentru care Organizaia Mondial a Sntii a propus o
valoare acceptabil de 15% i sistemul de clasificare Rob-
son, ca un standard global de monitorizare i raportare a
ratelor operaiilor cezariene pentru mbuntirea siste-
mului de sntate i evidenierea facilitilor de-a lungul
timpului. Acesta presupune dezvoltarea unor ghiduri clare
de implementare, interpretare, standardizarea termenilor
i definiiilor legate de operaia cezarian(1).
La nivel global s-a observat c numrul operaiilor
cezariene crete la nivel cu 1.500.000 de cazuri anual. n
China, incidena acestui tip de natere este de 50%(10). Spre
exemplu, n Brazilia, printr-un studiu observaional s-a
evideniat c incidena operaiei cezariene era de 15% n

18 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


jurul anului 1970. Ulterior s-a nregistrat o cretere la 30%
la nceputul anilor 80 i de 40% n anii 90, cu meninerea mente obstetricale (forceps, ventuz, versiuni asistate n
n platou pn n anii 2000. n anul 2012, rata naterii naterea pelvian), n Romnia a sczut fie din teama de
prin operaie cezarian a depit 50%, dar exist variaii malpraxis, fie din faptul c noile generaii de obstetricieni
n funcie de factori geografici i economici(2).
Proiectul EUROBS (Developments of Perinatal Technology
and Ethical Decision Making during Pregnancy and Birth: the
Obstetricians Perspective) a inclus 8 ri: Frana, Germania,
Italia, Luxemburg, Olanda, Spania, Suedia i Marea Britanie.
Acesta a evaluat cezariana la cerere, n absena indicaiilor
medicale. Au fost nscrise 105 uniti teriare, cu 1.530 de
obstetricieni implicai n studiu. Proporiile cezarienei la
cerere au variat de la o rat sczut pentru Spania (15%),
Frana (19%) i Olanda (22%) la o rat crescut pentru
Germania (75%) i Marea Britanie (79%)(3).
Frecvena cu care se practic operaia cezarian este
determinat de factori multipli, care pot fi grupai i
analizai dup cum urmeaz:
n Factori medicali - indicaii obstetricale, medicale,
iar n ultimele decenii, odat cu implementarea noiunii
de ft ca pacient, indicaiile fetale au o pondere din ce
n ce mai mare (suferina fetal, restricia de cretere
intrauterin, izoimunizrile etc.). Perioada lung de infer-
tilitate, vrsta matern avansat la momentul concepiei,
sarcinile multiple, tehnicile de reproducere asistat sunt
aspecte care determin un numr din ce n ce mai mare
de operaii cezariene. Sarcina obinut prin tehnici de
fertilizare in vitro (FIV) duce la o cretere de pn la patru
ori a posibilitii de natere prin cezarian. Antecedentele
de operaie cezarianpredispun femeia n aproximativ
90% din cazuri la o nou cezarian la urmtoarea sarcin.
n Romnia, creterea procentului de operaii cezarie-
ne primare a dus inevitabil la creterea procentului de
operaii cezariene. Naterea pe cale natural la femeile
cu uter cicatriceal dup operaie cezarian nu are muli
adepi, de teama complicaiilor dificil de manageriat i
posibilitatea litigiilor.
n Factorii sociali sunt legai de presiunile societii,
difuziunea excesiv a aspectelor negative legate de practica
medical att prin mass-media, ct i prin intermediul
Internetului i a reelelor de socializare, cu imixtiunea
fr precedent n actul medical.
n Factorii educaionali relativi la educaia medical
a membrilor societii sunt lipsa acceptrii naterii ca
fenomen natural, neacceptarea riscurilor legate de actele
medicale, percepia operaiei cezariene ca soluie infailibil
i panaceu. Dreptul femeii de a alege modul de finalizare
a sarciniia contribuit semnificativ la creterea ratelor
cezarienelor n ntreaga lume. Tot aici se ncadreaz i
noiunea de cezarian la cerere, dei aceast indicaie nu
figureaz ca atare n normative sau documentele medicale.
n Factorii iatrogeni implic practicarea medicinei
defensive din teama de litigii (unul dintre motivele pentru
care obstetricienii recurg la o natere cu tehnic bine de-
prins i cu un grad mai mare de control), lipsa de timp,
implicarea n multiple activiti, presiunile materiale,
practica naterii prefereniale, presiunea reprezentat de
aspectul material, mai ales n mediul privat, diminuarea
constant a abilitilor obstetricale, mediul concurenial
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
intens. n ceea ce privete folosirea unor manevre i instru-
nu sunt antrenate s execute aceste manevre(4,5).
Dac n mod firesc la baza piramidei decizionale n ale-
gerea operaiei cezariene ar trebui s stea factorii medicali,
iar cei sociali s se situeze abia spre vrf, asistm n soci-
etatea romneasc la o inversare a piramidei, deoarece o
analiz onest a fenomenului arat c la baza deciziei stau
factorii sociali i iatrogeni, mai degrab dect modificarea
drastic a patologiei sau indicaiilor.
Ca n orice alt domeniu al practicii medicale, respectarea
principiilor etice este obligatorie i n alegerea modului de
natere. Discuiile se raporteaz la urmtoarele aspecte:
1. Principiul beneficienei, care cere practicianului
responsabilitate i datorie, n primul rnd s previn
instalarea rului - aspectul preventiv i apoi s ndeprteze
rul existent - aspectul curativ. Astfel, obstetricianul are
obligaiile beneficienei att pentru mam, ct i pentru
ftul ca pacient(1). Ftul viabil este un pacient i etica
operaiei cezariene impune echilibrul obligaiilor medicale
ntre acesta i mam(6).
2. Principiul non-maleficienei: s nu fac ru sau,
atunci cnd nu poi face bine, s nu faci ru. Principiul
poate fi exprimat i mai bine prin pstrarea unui echili-
bru ntre beneficii i riscuri, cu maximizarea beneficiilor
i cu minimizarea riscurilor. Trebuie evitat vtmarea;
personalul medical nu trebuie s aduc daune pacientului.
Cele mai multe tratamente implic o anumit daun,
chiar dac minimal, dar prejudiciul nu ar trebui s fie
disproporional n raport cu beneficiile tratamentului.
3. Respectul pentru autonomia persoanei: se refer
la respectul capacitilor decizionale ale persoanelor auto-
nome, permind persoanelor s fac alegeri n cunotine
de cauz, motivate.
Normele legale incidente care amprenteaz factorii
determinani n deciziile cu privire la calea de natere
sunt cuprinse n mai multe acte, dintre care cele mai
importante sunt:
I. Constituia Romniei: dreptul la sntate i liber-
tatea de a decide asupra propriei persoane:
Art. 26 - Viaa intim, familial i privat
(2) Persoana fizic are dreptul s dispun de ea nsi,
dac nu ncalc drepturile i libertile altora, ordinea
public sau bunele moravuri.
Art. 34 - Dreptul la ocrotirea sntii
1) Dreptul la ocrotirea sntii este garantat.
II. Codul Penal, art. 202. Vtmarea ftului
(1) Vtmarea ftului n timpul naterii, care a m-
piedicat instalarea vieii extrauterine, se pedepsete cu
nchisoarea de la 3 la 7 ani.
(2) Vtmarea ftului n timpul naterii, care a cauzat
ulterior copilului o vtmare corporal, se pedepsete cu
nchisoarea de la 1 la 5 ani, iar dac a avut ca urmare moar-
tea copilului, pedeapsa este nchisoarea de la 2 la 7 ani.
(3) Vtmarea ftului n timpul sarcinii prin care s-a
cauzat ulterior copilului o vtmare corporal se pedep-
sete cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani, iar dac a avut
19
obstetric
ca urmare moartea copilului, pedeapsa este nchisoarea
de la 6 luni la 3 ani.
(4) Vtmarea ftului svrit n timpul naterii de prioritate intereselor pacientului, care primeaz asupra
ctre mama aflat n stare de tulburare psihic se sanci-
oneaz cu pedeapsa prevzut n alin. (1) i alin. (2), ale
crei limite se reduc la jumtate.
(5) Dac faptele prevzute n alin. (1)-(4) au fost svrite
din culp, limitele speciale ale pedepsei se reduc la jumtate.
(6) Nu constituie infraciune faptele prevzute n alin.
(1)-(3) svrite de un medic sau de persoana autorizat
s asiste naterea sau s urmreasc sarcina dac acestea
au fost svrite n cursul actului medical, cu respectarea
prevederilor specifice profesiei i au fost fcute n interesul
femeii gravide sau al ftului, ca urmare a riscului inerent
exercitrii actului medical.
III. Legea 95/2005, Titlul XII. Exercitarea profesiei
de medic. Organizarea i funcionarea Colegiului Medi-
cilor din Romnia
Art. 374
(1) Profesia de medic are ca principal scop asigurarea
strii de sntate prin prevenirea mbolnvirilor, promo-
varea, meninerea i recuperarea sntii individului i
a colectivitii.
(2) n vederea realizrii acestui scop, pe tot timpul
exercitrii profesiei, medicul trebuie s dovedeasc dispo-
nibilitate, corectitudine, devotament, loialitate i respect
fa de fiina uman.
(3) Deciziile i hotrrile cu caracter medical vor fi luate
avndu-se n vedere interesul i drepturile pacientului,
principiile medicale general acceptate, nediscriminarea
ntre pacieni, respectarea demnitii umane, principiile
eticii i deontologiei medicale, grija fa de sntatea
pacientului i sntatea public.
Art. 375
(1) n scopul asigurrii n orice mprejurare a interese-
lor pacientului, profesia de medic are la baza exercitrii
sale independena i libertatea profesional a medicului,
precum i dreptul de decizie asupra hotrrilor cu caracter
medical.
(3) n legtur cu exercitarea profesiei i n limita
competenelor profesionale, medicului nu i pot fi impuse
ngrdiri privind prescripia i recomandrile cu caracter
medical, avndu-se n vedere caracterul umanitar al pro-
fesiei de medic, obligaia medicului de deosebit respect
fa de fiina uman i de loialitate fa de pacientul
su, precum i dreptul medicului de a prescrie i de a
recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere
medical pacientului.
Art. 376
(1) Cu excepia cazurilor de for major, de urgen
ori cnd pacientul sau reprezentanii legali ori numii ai
acestuia sunt n imposibilitate de a-i exprima voina sau
consimmntul, medicul acioneaz respectnd voina
pacientului i dreptul acestuia de a refuza ori de a opri o
intervenie medical.
IV. Legea drepturilor pacientului
Art. 28. (2) Pacientul, prin serviciile de sntate, are
dreptul s aleag cele mai sigure metode privind sntatea
reproducerii.
20
V. Codul de etic
Art. 4. n exercitarea profesiei sale, medicul acord
oricror alte interese.
Art. 5. n exercitarea profesiei sale, medicul este obligat
s respecte drepturile fundamentale ale omului i princi-
piile etice n domeniul biomedical.
Art. 6. Este interzis medicului, n exercitarea profesiei
sale, s impun pacientului opiniile sale personale, de
orice natur ar fi acestea.
Art. 11. n activitatea medical ce se desfoar n
echip (secii de spital, proces de nvmnt medical
de tip Rezideniat), rspunderea pentru actele medicale
aparine efului echipei, n limitele atribuiilor adminis-
trative de coordonare i medicului care efectueaz direct
actul medical, n limitele competenei sale profesionale
i rolului care i-a fost atribuit de eful echipei. n echipele
interdisciplinare, eful echipei se consider a fi medicul
din specialitatea n care s-a stabilit diagnosticul major
de internare, dac nu exist reglementri speciale care
s prevad altfel.
Art. 13. Exprimarea consimmntului informat al
pacientului pentru tratament nu nltur responsabili-
tatea medicului pentru eventualele greeli profesionale.
Art. 53. Medicul trebuie s dea dovad de diligen
maxim n stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat
i n evitarea complicaiilor previzibile la pacientul aflat
n ngrijirea sa.
Art. 58. Pentru orice intervenie medical diagnostic
sau terapeutic este necesar consimmntul informat
al pacientului.
Art. 59. Consimmntul pacientului va fi exprimat
n condiiile legii.
Art. 60. Consimmntul va fi dat dup informarea
pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alter-
nativelor terapeutice, cu riscurile i beneficiile acestora.
Nu n ultimul rnd, dei inferioare legii ca for juridic
i cu valoare de recomandri sunt Ghidurile Ministerului
Sntii. Prin acestea sunt expuse protocoalele de condu-
it terapeutic pentru diferite afeciuni. n cazul Ghidului
pentru operaie cezarian sunt prezentate principalele
indicaii ale operaiei cezariene n funcie de patologia
materno-fetal incriminat.
n teritoriul circumscris de principiile etice ale autode-
terminrii, drepturilor constituionale i drepturilor paci-
entului individualizm o entitate paradoxal, cezariana
la cerere. Paradoxal pentru c n Romnia nu exist un
cadru legal care s reglementeze aceast practic medi-
cal. Cauzele care duc la apariia cererii pentru acest tip
de intervenie chirurgical in n primul rnd de alegerea
cuplului i n mod particular a femeii nsrcinate. Sunt
multiple opinii pro i contra acestei practici. Unele susin
c acesta este un drept fundamental al femeii la autode-
terminare i sntate. Aa cum o femeie poate alege orice
tip de intervenie plastic, de ce nu poate opta pentru a
nate n condiii sigure prin operaie cezarian? Pentru
a respecta principiile etice ale autonomiei i justiiei, ar
trebui ndeplinite dou condiii: prima, ca decizia s fie
fcut dup evaluarea i asumarea tuturor riscurilor, i
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

cea de a doua, cu suportarea costurilor aferente nu nu-
mai n sistemul privat, ci i de stat, pentru a nu diminua
resursele alocate n mod nejustificat.
De cele mai multe ori, motivele alegerii sunt legate de
confortul pacientei (teama de durerea din travaliu) i al
ftului (incidenele care pot surveni la pasajul ftului
prin filiera pelvi-genital), durata naterii (cezariana
poate fi programat). Atitudinea medicului este impor-
tant n alegerea modului naterii. Prin deprinderea unei
tehnici bine controlate a efecturii cezarienei, teama de
malpraxis, imprevizibilul legat de momentul survenirii
naterii (n afara programului su de lucru), imposibili-
tatea controlului deplin asupra perioadelor obstetricale
ale naterii, medicul poate avea tendina de a influena
alegerea naterii prin operaie cezarian.
Aspectele care intr n discuie referitoare la indicaiile
operaiei cezariene n spitalele de stat sunt multiple. n
primul rnd, veridicitatea indicaiilor. Prin faptul c toate
cezarienele au la baz o indicaie, exist o tendin de
augmentare a unei indicaii relative. Astfel, apar unele
indicaii imaginate pentru a justifica, poate, teama de
malpraxis n cazul unei familii recalcitrante a pacientei
sau orice alt motiv colateral. Pe de alt parte, ntrzierea
decizional referitoare la o indicaie pentru cezarian
poate avea consecine materne sau fetale ireversibile.
n plus, intervin factorii de decizie, i anume, eful de
secie sau eful de gard fiind singurii n momentul de
fa care pot stabili indicaia pentru operaia cezaria-
n. Se adaug i independena profesional a medicului
n decizia interveniei. La factorii de baz se suprapun
factori colaterali, precum familia pacientei, contagiunea
informaional de pe Internet, rolul moaei i, mai nou,
al nsoitoarei la natere.
O particularitate a operaiei cezariene este c, n ge-
neral, sunt expuse aspectele benefice ale acestei tehnici
chirurgicale. Astfel, dei se cunosc i sunt descrise n
literatura de specialitate complicaiile intraoperatorii
i postoperatorii care pot surveni, nu exist o eviden
real a acestora, deoarece nu exist o raportare exact a
lor. Prin solicitarea sistemului DRG i consultarea cu re-
gistrele de natere exist discordane deoarece indicaiile
sunt modificate de exprimarea DRG, care nu corespunde
exprimrii medicale ad litteram. n plus, exist diferene
semnificative de punctaj DRG ntre o cezarian simpl i
una care are comorbiditi.
Prin definiie, operaia cezarian este o intervenie
chirurgical menit a salva viaa mamei sau a ftului.
Extinznd termenul, astzi aceasta este folosit pentru a
evita injuriile materne sau fetale. Exist studii care arat
1. WHO Statement on Caesarean Section Rate, WHO/RHR/15.02 World
Bibliografie
Health Organization 2015.
2. G Ramires de Jesus, N. Ramires de Jesus, F.M. Peixoto-Filho, G. Lobato
Caesarean rates in Brazil: what is involved? 2014 Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists, DOI: 10.1111/1471-0528.13119.
3. J. Ye, J. Zhang, R. Mikolajczyk, M.R. Torloni, A.M. Gulmezoglu, A.P. Betranb,
Cuttini M., Nadai M., Kaminski M., Hansen G., de Leeuw R., Lenoir S., et al.
End-of-life decisions in neonatal intensive care: physiciansself-reported
practices in seven European countries. Lancet 2000;355:211218.
4. Dimitrie Nanu,Dr. Antoine Edu,Dr. Ileana-Maria Conea.Operaia cezarian:
pn unde?, Viaa Medical, 12/2013, ISSN 1583-8862.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
c o inciden a operaiei cezariene de peste 10% ntr-o
populaie nu se asociaz cu o scdere a mortalitii i
morbiditii neonatale(7).
n absena unor indicaii standardizate, nu se poate
schia o atitudine unitar n ceea ce privete indicaiile
operaiei cezariene.
Litigiile avnd drept obiect obstetrica nregistrate la
Colegiul Medicilor Bucureti n intervalul 2011-2015 au
nsumat 68 de cazuri din 598 reinute pentru investigaie,
ceea ce reprezint 1/10, la egalitate cu chirurgia general.
Dintre acestea, 49 au avut ca obiect asistena la natere
sau monitorizarea sarcinii. Au fost reinute 22 de cazuri
n care pacientele au fost nemulumite de faptul c nu s-a
efectuat operaia cezarian i nici unul n care efectua-
rea interveniei s fie incriminat. Din analiza litigiilor
n care a existat o expertiz medico-legal a rezultat
un aspect extrem de important legat de poziionarea
operaiei cezariene ca soluie profilactic i curativ n
opiniile experilor. n majoritatea cazurilor de nateri
pe cale vaginal, soldate cu diverse grade de afectare
fetal, de la pareze de plex brahial, hipoxie neonatal,
aspiraie de meconiu, prezena circularei de cordon, pn
la episoade de epilepsie, paralizii cerebrale sau deces fetal,
experii legiti au considerat c naterea prin operaie
cezarian ar fi putut evita complicaiile. Raionamentul
este n principiu corect, dar nu este aplicabil n totali-
tate, mai ales n situaii n care aceste complicaii erau
imprevizibile sau unele condiii nu impuneau operaia
cezarian ab initio.
Concluzii i propuneri
Operaia cezarian la cerere este un alt aspect contro-
versat din punct de vedere etic i legal pentru care este
necesar un consens al obstetricienilor, girat de Societatea
Romn de Obstetric-Ginecologie.
Discuiile despre reducerea incidenei sunt caduce dac
nu sunt dublate de msuri care nu depind de breasla me-
dical, dar pot fi induse i influenate de medici.
Este inacceptabil, n condiiile de fa, restricionarea
impus a numrului de cezariene.
O serie de msuri utile ar fi:
n Standardizarea indicaiilor ante-intrapartum pentru
operaie cezarian.
n Comisia de specialitate din Ministerul Sntii s sta-
bileasc o raportare exact a ponderii operaiilor cezariene.
n Colaborare ntre Comisia Ministerului Sntii
i Institutul de Medicin Legal pentru clarificarea
unor aspecte de natur s dezincrimineze practicile
obstetricale. n
5. Medicin legal materno-fetal, coordonator Gheorghe Alexandrescu, vol I/
II, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2013.
6. McCullough and Chervenak, Ethics in Obstetrics and Gynaecology, New
York: OUP; 1994.
7. Chervenak and McCullough, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2013;27:15364.
8. Ye J., Zhang J., Mikolajczyk R., Torloni M.R., Glmezoglu A.M., Betran A.P.
Association between rates of caesarean sectionandmaternalandneonatal
mortality in the 21st century: a worldwide population-based ecological study
with longitudinal data. BJOG. 2016 Apr;123(5):745-53. doi: 10.1111/1471-
0528.13592. Epub 2015 Aug 24.
21
 obstetric

Consideraii asupra tehnicii

chirurgicale a operaiei
cezariene - date bazate
pe dovezi (Cochrane)
Considerations about caesarian section technique - evidence based (Cochrane)

Anca-Daniela Abstract Rezumat

Stnescu1,2,
Romina-Marina
Sima1,2,
Liana Ple1,2
1. UMF Carol Davila,
Bucureti, Romnia
2. Spitalul Sf. Ioan,
Maternitatea Bucur,
Bucureti, Romnia
Coresponden:
Dr. Liana Ple
e-mail: liaples@
yahoo.com
Prof. dr. Anca-Daniela
Stnescu
e-mail: stanescuanca
daniela@yahoo.com
Introduction. Caesarean section is the most common
major surgery. Since the first time reported in literature,
in 1610, caesarean surgical technique greatly improved.
Material and method. We checked medical databases,
international randomized trials, meta-analyzes, COHRANE
studies on current techniques of caesarean section.
Results. Data based on technical evidence on caesarean
section sums up the following recommendations. Anti
biotic prophylaxis with ampicillin, or with I generation
cephalosporins is indicated with 15-60 minutes before
skin incision, reducing postpartum endometritis risk.
Thromboprophylaxis is reported in a few studies and
is not routinely recommended. Vaginal poliiodine pre
operative solutions were shown to reduce the incidence of
endometriosis. Bladder catheterization is associated with
a low rate of urinary tract infections if removed within
24 hours after surgery. Analyzing the Pfannenstiel-Kerr,
Joel Cohen, Misgav Ladach, and modified Misgav Ladach
techniques, it was observed that the uterine incision with
minimal bleeding is blunt cranio-caudal dissection. It is
indicated the spontaneous placental removal, and the uterus
externalization is based on the surgeons preference. Uterine
closure can be made single layer unless fertility is preserved.
Prevention of postpartum haemorrhage is indicated using
Oxytocin (10-40 IU/l crystalloid solution in 4-8 hours).
Supplementary oxygen therapy, dilating the cervical
canal and subcutaneous drainage are not recommended.
Conclusions. Caesarean section is a surgical procedure
with an increasing incidence, leading to the progression
of technology and shortening the time of realization.
Keywords: Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav
Ladach, and modified Misgav Ladach
Introducere. Operaia cezarian este cea mai comun inter
venie chirurgical major. De la prima operaie cezarian
raportat n literatur n anul 1610, tehnica chirurgical a
acesteia s-a mbuntit progresiv. Material i metod.
Am verificat baze de date medicale internaionale cu studii
randomizate, metaanalize i studii Cohrane cu privire la
tehnicile actuale ale operaiei cezariene. Rezultate. Datele
bazate pe dovezi referitoare la tehnica operaiei cezariene
nsumeaz recomandrile urmtoare. Antibioprofilaxia cu
ampicilin sau cefalosporine de generaia I este indicat cu
15-60 de minute nainte de incizia cutanat, cu reducerea
endometritei n post-partum. Tromboprofilaxia este raportat
n puine studii i nu este recomandat de rutin. Toaleta
vaginal preoperatorie cu soluii de tip poliiodine s-a
demonstrat c scade incidena endometritei. Cateterismul
vezical este asociat cu o rat sczut a infeciilor urinare dac
este ndeprtat n primele 24 de ore postoperator. Prin analiza
tehnicilor Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav-Ladach i
Misgav-Ladach modificat s-a observat c histerotomia
cu o sngerare minim este prin disecie boant cranio-
caudal. Este indicat delivrena spontan, exteriorizarea
uterului se face n funcie de preferina chirurgului, iar
histerorafia se poate face n monostrat dac nu se pstreaz
fertilitatea. Prevenia hemoragiei n post-partum este
indicat cu oxitocin (10-40 UI/l soluie cristaloid n 4-8
ore). Nu se recomand terapie suplimentar cu oxigen,
dilatarea canalului cervical i drenajul subcutanat deoarece
nu reduc morbiditatea. Concluzii. Operaia cezarian
este o intervenie cu o inciden n cretere, ce determin
progresul tehnicii i scurtarea timpului de realizare.
Cuvinte-cheie: Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen,
Misgav Ladach i Misgav-Ladach modificat

Introducere operaia cezarian se raporteaz riscuri mai mari de

Operaia cezarian este cea mai frecvent intervenie
chirurgical n specialitatea obstetric-ginecologie. Ea
este efectuat la 1,3 milioane de femei pe an n Statele
Unite ale Americii, incidena fiind n cretere la nivel
global. Comparativ cu femeile care nasc natural, pentru
morbiditate i mortalitate matern(1).
Material i metod
Am verificat mai multe baze de date medicale in-
ternaionale cu studii randomizate, metaanalize i

22 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


studii Cohrane cu privire la tehnicile actuale cele mai
practicate ale operaiei cezariene.
Rezultate i discuii
Prin analiza datelor bazate pe dovezi - studii randomi-
zate, metaanalize, studii Cohrane referitoare la tehnica
operaiei cezariene - se nsumeaz o serie de recomandri
cu privire la toate aspectele legate de aceasta.
Pregtirea preoperatorie prezint ca aspecte eseniale
antibioterapie, profilaxia tromboembolismului venos
profund, toaleta vaginal, cateterizarea vezical.
Au existat studii care au evaluat eficacitatea asocierii
a trei tipuri de antibiotice(2), dou tipuri de antibiotice
cu spectru larg administrate anterior efecturii operaiei
cezariene(3). n acelai timp, s-a urmrit eficiena fo-
losirii unui singur antibiotic administrat profilactic.
Astfel, s-a demonstrat c raportul cost-eficien este
superior prin administrarea unei singure doze de am-
picilin sau de cefalosporine de generaia I (4). A fost
dezbtut momentul administrrii antibioticului i ve-
rificat n mai multe studii, dar s-a dovedit c injectarea
cu 15-60 de minute nainte de incizia cutanat reduce
endometrita n post-partum(5,6).Tromboprofilaxia este
raportat n puine studii i nu este recomandat de
rutin. Dat fiind c riscul de trombembolism asociat
operaiei cezariene este de 0,23%, studiile care au ana-
lizat folosirea ciorapilor compresivi, a heparinei sau a
heparinelor cu greutate molecular mic au constatat
c aceste mijloace nu constituie recomandri standard
pentru fiecare cezarian(7,8).Toaleta vaginal preope-
ratorie cu soluii de tip poliiodine s-a demonstrat c
scade incidena endometritei. Se impune ca standard
toaleta abdominal asociat cu cea vaginal preope-
ratorie, dar i postoperatorie, n special la pacientele
cu membrane rupte, deoarece metaanalizele au artat
o reducere semnificativ a riscurilor infecioase(9,10).
Cateterismul vezical este asociat cu o rat sczut a
infeciilor urinare dac este ndeprtat n primele 24
de ore postoperator(11).
Tehnica operatorie
Unul dintre cele mai disputate aspecte este legat de
tipul de incizie cutanat: incizia transveral versus
incizia median. n general, se prefer incizia cutanat
transversal, datorit durerii postoperatorii reduse i
efectelor cosmetice. Incizia median este aleas cnd
se consider c extracia ftului trebuie s fie mai ra-
pid datorit timpului mai scurt pentru deschiderea
cavitii peritoneale i cnd se suspecteaz c va fi
necesar o expunere abdominal mai larg cu posibi-
litatea extinderii craniale(12). Se recomand ca incizia
cutanat s fie realizat cu bisturiul clasic, n defavoarea
electrocauterului(13).
Un studiu Cochrane a relatat evoluii favorabile pe
termen scurt prin folosirea tehnicii Joel-Cohen (sn-
gerare minim, febr n mai puine cazuri, durere post-
operatorie diminuat)(14,15).
Disecia aponevrozei muchilor drepi abdominali
a fost evaluat n puine studii, iar rezultatele sunt
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
prea limitate pentru a constitui recomandri standard.
Incizia peritoneului vezico-uterin cu decolarea vezicii
urinare nu este indicat de rutin. Aceasta se efectueaz
dac prezentaia fetal este mult cobort n pelvis
ori vezica este mult ascensionat pe segment. ns
studiile nu au evaluat formarea de aderene n timp
prin nedecolarea vezicii(16).
Histerotomia. Studiile arat c este de preferat inci-
zia transversal la nivel uterin (ex.: incizii Monro Kerr
sau Kerr). Prin comparaie cu incizia median, aceasta
ofer avantaje precum: sngerare redus, disecia vezicii
urinare nu este necesar, apropierea mai uoar a mar-
ginilor pentru sutur i risc diminuat pentru laceraia
segmentului uterin. Prin analiza tehnicilor Pfannensti-
el-Kerr, Joel Cohen, Misgav-Ladach i Misgav-Ladach
modificat s-a observat c histerotomia cu o sngerare
minim este prin disecie boant cranio-caudal(17,18,19).
Extracia ftului. De obicei, extracia ftului prin
operaie cezarian nu este complicat, mai ales cnd
acesta este n prezentaie cranian. Dac se prelungete
extracia craniului fetal, au fost raportate pH sanguin
fetal sczut i scor Apgar mic. n condiii normale,
obstetricianul introduce mna dominant prin trana
de histerotomie, nconjoar craniul fetal cu degetele
i l extrage, fr a mica prea mult mna, pentru a
reduce riscul de prelungire a inciziei uterine. Situaiile
particulare cu extracia dificil a ftului (prematuritate
extrem, capul fetal sus situat-plutitor, prezentaie
pelvian sau transversal ori sarcin gemelar) necesit
o discuie ampl separat(20).
Extracia placentei: Se recomand delivrena spon-
tan n locul extraciei manuale a placentei, deoarece
este asociat cu risc sczut de endometrit i asociaz
sngerare diminuat(21). Prevenia hemoragiei n post-
partum a fost evaluat n studii care au impus folosirea
infuziei cu ocitocin, carbetocin sau acid tranexamic(22).
S-a constatat c oxitocina n doze de 10-40 UI n 4-8
ore este eficient n prevenia atoniei uterine i a he-
moragiei secundare(23).
n general, se practic exteriorizarea uterului n tim-
pul cezarienei, dar o metaanaliz a constatat c nu
exist diferene semnificative ntre beneficiile suturii
uterine intraabdominale sau la exterior, referitor la
sngerare, grea intraoperatorie i durere. Exteriori-
zarea se asociaz cu o durat mai redus a interveniei
i un interval mai lung pn la reluarea tranzitului
intestinal. Se recomand, astfel, folosirea tehnicii n
funcie de preferina i experiena operatorului(24,25).
Histerorafia. Exist multiple metaanalize care au
analizat evoluia postoperatorie i pe termen lung la
pacientele care au avut operaie cezarian cu sutur
uterin n monostrat sau dublu strat cu fir continuu
sau fire separate. S-au analizat comorbiditi precum:
infecii, durere, reinternri sau transfuzii. Nu au existat
diferene semnificative ntre cele dou grupuri(26). Cu
toate acestea, exist alte raportri care subliniaz c su-
tura uterin n monostrat se poate solda cu complicaii
pe termen lung de tipul sarcin inserat la nivelul
cicatricei, defecte de perete uterin de tipul istomocel/
23
obstetric

Tabelul 1 Rezumatul principalelor tehnici chirurgicale ale operaiei cezariene

Metoda
Metoda Metoda Metoda
Misgav-Ladach
Pfannennstiel-Kerr Joel-Cohen Misgav-Ladach
modificat

Incizia cutanat Pfannennstiel Joel- Cohen Joel- Cohen Pfannennstiel

esut subcutanat Disecie ascuit Disecie boant Disecie boant Disecie boant

Aponevroza Disecie ascuit Disecie boant Disecie boant Disecie boant

Deschidere peritoneu
Deschidere ascuit Deschidere boant Deschidere boant Deschidere boant
parietal
Ascuit superficial Ascuit superficial Ascuit superficial Ascuit superficial
Incizie uterin
i boant profund i boant profund i boant profund i boant profund

Placenta Extracie manual Delivrena spontan Extracie manual Delivrena spontan

Histerorafie Monostrat ntrerupt Monostrat ntrerupt Monostrat continuu Monostrat continuu

Peritoneul
nchis Nesuturat Nesuturat Nesuturat
vezico-uterin

Aponevroza ntrerupt ntrerupt Continuu Continuu

esut subcutanat Nesuturat Nesuturat Nesuturat Nesuturat

Tegument Intradermic Intradermic Sutura Mattress Intradermic

dehiscen uterin/ni cu simptomatologie aferent.
n plus, la femeile care doresc prezervarea fertilitii,
tendina este de a nu se realiza monostrat, pentru a
evita riscul de ruptur uterin(27).
Sutura peritoneului vezico-uterin i a peritoneului pa-
rietal a fost dezbtut ndelung i analizat n multiple
metaanalize(28). S-au evaluat complicaiile infecioase,
durerea, durata de spitalizare, durata operaiei i for-
marea aderenelor. Concluziile au fost c sutura peri-
toneului sau absena suturii ofer rezultate similare,
exceptnd formarea aderenelor pelviene. S-a observat
c nenchiderea peritoneal se poate asocia cu for-
marea unor aderene importante(29), de aceea rmne
la decizia operatorului evaluarea situaiilor unde se
preteaz lsarea peritoneului nesuturat. De aseme-
nea, s-a observat reducerea formrii de aderene prin
apropierea muchilor drepi abdominali comparativ cu
neapropierea prin sutur a acestora(30). Sutura apone-
vrozei drepilor abdominali a reprezentat, de asemenea,
un punct controversat. Cu toate acestea, studiile au
artat c sutura cu fir continuu, surjet, nentrerupt,
aduce beneficii nete(31). Referitor la sutura esutului
subcutanat (capitonaj), s-a constatat c este optim a
se efectua dac grosimea acestui strat tisular depete
2 cm, pentru a reduce riscul de seroame, infecii sau
dehiscene de plag(32).
Sutura tegumentului nu are recomandri standard
deoarece rezultatele studiilor care au comparat sutura
interdermic, cu aplicarea capselor sau firelor separate,
nu au dovedit diferene semnificative n complicaiile
plgii sau efectele cosmetice(33).
Concluzii
Conform datelor bazate pe dovezi, s-a renunat la
tehnicile clasice (Pfannenstiel-Kerr) - ce presupun
disecia cu bisturiul, n favoarea tehnicilor n care
disecia se realizeaz predominant digital (Joel Cohen,
Misgav Ladach etc).
Avantajele tehnicilor cu disecie digital sunt: timp
operator redus, durere postoperatorie diminuat,
incidena sczut a complicaiilor febrile i reducerea
costurilor. n

24 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health
Bibliografie
Statistics: vital statistics. Available at:http://www.cdc.gov/nchs/vitalstats.
htm. Accessed Oct. 1,2012.
2. Alekwe LO, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. Comparison of ceftriaxone
versus triple drug regimen in the prevention of cesarean section infectious
morbidities.JMatern Fetal Neonatal Med, 2008, 21:63842.
3. Rudge MV, Atallah AN, Peracoli JC, Tristao Ada R, Mendonca Neto M.
Randomized controlled trial on prevention of postcesarean infection
using penicillin and cephalothin in Brazil. Acta Obstet Gynecol Scand,
2006,85:9454.
4. Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women
routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database
Syst Rev, 2010,10, CD008726.
5. Macones GA, Cleary KL, Parry S,et al. The timing of antibiotics at cesarean:
a randomized controlled trial. Am J Perinatol, 2012,29:2736.
6. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L,et al. Timing of perioperative
antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol,
2008,199: 301.e1e6.
7. Burrows RF, Gan ET, Gallus AS, Wallace EM, Burrows EA. Arandomised
double-blind placebo controlled trial of low molecular weight heparin as
prophylaxis in preventing venous thrombolic events after caesarean section:
a pilot study. BJOG, 2001,108: 8359.
8. Gates S, Brocklehurst P, Ayers S, Bowle U. Thromboprophylaxis and
pregnancy: two randomized controlled pilot trials that used low-molecular-
weight heparin. Am J Obstet Gynecol, 2004,19:1296303.
9. Haas DM, Pazouki F, Smith RR,et al. Vaginal cleansing before cesarean
delivery to reduce postoperative infectious morbidity: a randomized,
controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202:310.e1e6.
10. Haas DM, Morgan S, Darei A, Contreras K. Vaginal preparation with
antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative
infections.Cochrane Database Syst Rev, 2010,3:CD007892.
11. Onile TG, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. Aprospective randomized clinical
trial of urethral catheter removal following elective cesarean delivery. Int J
Gynaecol Obstet, 2008,102:26770.
12. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, et al. Comparison of transverse and
vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2010;
115:1134.
13. Hasselgren PO, Hagberg E, Malmer H, et al. One instead of two knives for
surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound infection?
Arch Surg, 1984; 119:917.
14. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev, 2007, 1:CD004453.
15. Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M, Shah A. Techniques for cesarean
section. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:431444.
16. Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the
formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized trial.
Obstet Gynecol, 2001; 98:1089.
17. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, et al. Evidence-based surgery
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol,
2013; 209:294.
18. Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, et al. Intra-operative haemorrhage by
blunt versus sharp expansion of the uterine incision at caesarean delivery: a
randomised clinical trial. BJOG, 2002; 109:448.
19. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database
Syst Rev, 2008,3:CD004732.
20. Fontanarosa M, Fontanarosa N. Incision-to-delivery interval and neonatal
wellbeing during cesarean section. Minerva Ginecol, 2008; 60:23.
21. Leavitt BG, Huff DL, Bell LA, Thurnau GR. Placental drainage of fetal blood
at cesarean delivery and feto maternal transfusion: a randomized controlled
trial. Obstet Gynecol, 2007; 110:608.
22. Movafegh A, Eslamian L, Dorabadi A. Effectof intravenous tranexamic
acid administration onblood loss during and after cesarean delivery. Int J
Gynaecol Obstet, 2011,115:2246.
23. Attilakos G, Psaroudakis D, Ash J,et al. Carbetocin versus oxytocin for the
prevention of postpartum haemorrhage following caesarean section: the
results of a double-blind randomised trial.BJOG, 2010,117:92936.
24. Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Uterine exteriorization
compared with in situ repair for Cesarean delivery: a systematic review and
meta-analysis. Can J Anaesth, 2015; 62:1209.
25. Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA.
Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2008, 111:63947.
26. Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal Irrigation at cesarean
delivery: a randomized controlled trial Obstet Gynecol, 2012, 120:708.
27. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, et al. Single- versus double-layer closure
of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine
rupture. Int J Gynaecol Obstet, 2011; 115:5.
28. Bamigboye AA, Hofmeyr GF. Non-closure of peritoneal surfaces at
caesarean section - a systematic review. SAfr Med J, 2005,95:1236.
29. Cheong YC, Premkumar G, Metwally M, Peacock JL, Li TC. To close or not
to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure
and adhesion formation after caesarean section.Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 2009, 147:38.
30. Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, et al. Rectus muscle and visceral peritoneum
closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions. Am J Obstet
Gynecol, 2012; 206:515.e1.
31. Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an
evidence-based review of the literature. Curr Surg, 2005; 62:220.
32. Ramsey PS, White AM, Guinn DA,et al. Subcutaneous tissue
reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women
undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2005, 105(5 Pt 1):96773.
33. Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo AO.
Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean
delivery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2011,
117:68290.
25
 obstetric
Aplicaiile electromiografiei
n obstetric
Electromyography applications in obstetrics
Anda Abstract
Gheorghi1,
It is widely accepted that uterine contractions are
Drago generated by the electrical activity of myometrial
Nemescu1,2, cells. Early in gestation, this electrical activity is low
Mircea and becomes more intense and synchronized later in
Onofriescu1,2 pregnancy, peaking at term. Actual technology allows
recording and characterizing electromyographic signals,
1. Spitalul Clinic using electrodes placed on the abdominal surface.
de Obstetric i Ginecologie
Cuza Vod Iai This is a noninvasive technique, electrohysterograpy
2. Universitatea (EMG), which can be used to monitor human uterine
de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai, electrical events. In clinical settings, it could help
Departamentul the clinician to differentiate uterine contractions
de Obstetric i Ginecologie that will lead to delivery, premature or at term, from
Coresponden: physiological uterine activity. As the key of preterm
Drago Nemescu labor is prevention and treatment, EMG could be an
e-mail: dragos.nemescu@
umfiasi.ro important tool to use for this purpose. We are describing
the available techniques and their applications.
Keywords: electrohysterogram, electromyography,
preterm labor, uterine activity
Aplicaiile electromiografiei n obstetric
Uterul, cel mai important organ al gestaiei, este im-
plicat n toate etapele acesteia. Astfel, faciliteaz iniial
procesele de nidaie, implantaie i placentaie; pe tot
parcursul sarcinii protejeaz oul i permite creterea
pn la termen; n mecanismul naterii asigur fora
necesar dilatrii i expulziei ftului; n lehuzie asi-
gur hemostaza eficient. Creterea ftului pn la
sfritul sarcinii i nceputul travaliului necesit o serie
de transformri funcionale din partea miometrului,
cu meninerea unui tonus uterin stabil, fr contracii.
Astfel, pe parcursul sarcinii, se reduce potenialul
membranar de repaus, ceea ce contribuie la scderea
excitabilitii musculare. ncepnd cu a doua jumtate
a sarcinii apar poteniale de aciune neregulate, cu
amplitudine redus. Pe msur ce se apropie momentul
naterii, aceste poteniale cresc treptat, facilitnd con-
tractilitatea muscular(1). Pentru aceasta, proprietile
electrice ale celulelor miometriale se modific, favori-
znd generarea i propagarea potenialelor de aciune.
Parturiia se realizeaz n dou etape principale:
prima, de lung durat, de pregtire, i a doua, scurt
(travaliul activ), de cteva ore. Acestea pot fi separate
printr-o faz intermediar, care este important s
fie recunoscut la timp n situaia critic a naterii
26
Rezumat
Este pe deplin acceptat c activitatea uterin contractil
este generat de activitatea electric din celulele mio
metriale. Aceast activitate electric este redus i ne
coordonat precoce n sarcin, dar devine intens i sin
cronizat n sarcina tardiv, pentru a atinge maximul la
termen. Tehnologia actual ne permite s nregistrm i
s caracterizm semnalele electromiografice preluate de
la nivelul suprafeei peretelui abdominal n timpul sarcinii.
Aceast tehnic, noninvaziv - electrohisterografia -, este o
metod de monitorizare a evenimentelor electrice uterine.
Astfel, ar putea ajuta clinicianul s diferenieze contraciile
uterine ce vor conduce ctre natere, prematur sau la
termen, de activitatea uterin fiziologic. Cheia preveniei i
tratamentului naterii premature este diagnosticul precoce, iar
EMG poate fi o unealt important pentru atingerea acestui
scop. Prezentm tehnicile disponibile i aplicaiile acestora.
Cuvinte-cheie: electrohisterogram, electromiografie,
natere prematur, activitate uterin
premature, deoarece poate fi inactivat printr-un tra-
tament eficient.
Declanarea travaliului la termen implic o reducere
a inhibitorilor miometriali n favoarea activrii proce-
selor stimulatorii. Similar, naterea prematur poate fi
declanat prin ntreruperea mecanismelor responsabile
de meninerea linitii uterine pe parcursul sarcinii sau
printr-un scurtcircuit al cascadei normale din parturiie.
Adevrata ncercare a clinicianului apare n situaia
diferenierii contraciilor uterine, ce vor conduce la
modificarea colului i n final la natere, de activitatea
uterin inofensiv, inconstant, considerat fiziologic.
Metodele directe de evaluare a activitii uterine sunt
invazive, scumpe, neputnd fi utilizate n mod curent
n practic. Astfel, msurarea presiunii intrauterine
printr-un cateter plasat n interiorul cavitii uterine
(intrauterine pressure catheter, IUPC) a fost considerat
mult timp metoda de referin (gold standard). Este
o metod invaziv, ce se poate aplica doar n situaia
membranelor rupte i care poate, ea nsi, s creasc
riscul naterii premature prin potenialul infecios.
De-a lungul timpului, activitatea uterin a fost relata-
t de cele mai multe ori de ctre paciente, iar obstetri-
cienii o evalueaz predominant indirect prin examenul
vaginal (scorul Bishop), evaluarea ecografic a colului
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

i fibronectina fetal. Aceste metode sunt cele mai uti-
lizate, dar au cteva neajunsuri majore: sunt subiective
i inexacte, conducnd adesea la erori de diagnostic i
tratament, cu consecine clinice importante(2).
Tocografia nregistreaz activitatea mecanic uterin
printr-un transductor amplasat pe abdomenul mamei.
Acesta deceleaz frecvena i durata contraciilor indi-
rect, prin deformarea peretelui abdominal consecutiv
apariiei contraciei uterului. Comparativ cu msurarea
direct a presiunii intrauterine, s-a constatat c unele
paciente resimt doar ~15% din contraciile nregistrate
prin tocografie, iar altele acuz contracii ce nu sunt
ns obiectivate pe monitorizare(3).
Magnetomiografia (MMG) nregistreaz, de aseme-
nea, indirect activitatea uterin prin magnetografie,
metod noninvaziv, bazat pe identificarea cmpului
magnetic activat n cursul activitii electrice uterine.
Avantajul const n faptul c nregistrarea este inde-
pendent de conductivitatea esuturilor(4).
Electromiografia (electromyography/electrohyste-
romyography, EMG/EHG) nregistreaz activitatea
electric folosind electrozi implantai direct n mio-
metru (intern) sau plasai la nivelul abdomenului
matern (extern). Bineneles, de larg utilizare este
cea din urm metod, fiind noninvaziv, fr riscuri
materne i/sau fetale, nedureroas, deci uor de ac-
ceptat (figura 1).
EMG msoar variaiile potenialului membranar al
celulelor miometriale, asigurnd o evaluare cantitati-
v a activitii uterine. Explorarea a fost menionat
pentru prima dat de Veit n 1912, dar a nceput s fie
studiat abia n jurul anilor 50(5). Pionierii tehnicii au
experimentat-o la obolani, iepuri i oi, iar ca s fie mai
aproape de modelul uman, la maimue(1,6). Ulterior a
devenit un subiect de real interes pentru monitorizarea
sarcinii i a travaliului. n prezent s-a obinut creterea
acurateei semnalului prin mbuntirea sistemelor de
filtrare i reducerea artefactelor(7).
Studiile au constatat c aspectul semnalului electric
nregistrat cu electrozi de suprafa nu depinde de
poziia acestora fa de uter(6,8). n schimb, amplitudinea
semnalului depinde de distana dintre electrozi, tipul
acestora, prezena interfeei lichidiene ntre piele i
electrozi, grosimea i impedana pielii, distana dintre
electrozi i uter. Obezitatea matern poate afecta calita-
tea nregistrrii prin ndeprtarea electrozilor de pere-
tele uterin i conductana sczut prin esutul adipos(9).
De asemenea, s-au constatat alterri ale semnalului,
induse de poziia placentei, respectiv de localizarea
anterioar(10,11). Au fost dezvoltate multiple dispozitive
pentru o ct mai bun captare i prelucrare a semnalelor.
Numrul i modul de plasare a electrozilor, compoziia
acestora, eliminarea artefactelor, cuantificarea semna-
lelor pentru analiz i interpretare au necesitat diveri
algoritmi matematici(7,8,11,12,13).
Activitatea uterin poate fi complet caracterizat n-
registrnd semnalul abdominal n frecvenele 0-5 Hz(14).
Sunt descrise dou intervale de frecven: frecven
joas (Fast Wave Low, FWL), n relaie cu propagarea
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Figura 1. nregistrri comparative ale activitii uterine: EMG, electromiogra-
fie, IUP, presiune intrauterin i TOCO, tocografie extern
activitii electrice, i cu frecven nalt (Fast Wave
High, FWH), n relaie direct cu excitabilitatea uteru-
lui(12,15). Semnalul n EMG uterin nu este staionar(15).
n 2001, Verdenik a constatat c activitatea electric
uterin devine mai intens i mai sincronizat cu ct
se apropie momentul naterii (16). Ulterior, Maner i
col. au demonstrat c activitatea electric crescut n
trimestrul al treilea poate realiza o predicie a naterii
cu 24 de ore nainte de naterea la termen i cu 4 zile
nainte de naterea prematur(17). De asemenea, Garfield
i col. au comparat activitatea electric premergtoare
travaliului (>24 h) i cea din pretravaliu (<24 h). Expri-
mat prin densitatea puterii spectrale a vrfurilor de
frecven (power density spectrum of peak frequency),
aceasta a fost semnificativ mai redus antepartum
fa de pacientele care au nscut la <24 de ore de la
nregistrare(18).
Sarcina normal, cu travaliu declanat spontan la
termen, de cele mai multe ori nu necesit o intervenie
special i de aceea o monitorizare a contractilitii i
a strii fetale poate fi suficient. Cnd travaliul este
indus, din cauza unei indicaii materne sau fetale, atunci
calitatea semnalelor nregistrate devine important(19).
Most O. a cutat s stabileasc dac electromio-
grafia poate diferenia falsul de adevratul travaliu
declanat prematur (20). S-au studiat la gravidele cu
vrsta gestaional de 24-34 de sptmni perioada
dintre contracii, amplitudinea contraciei i media
ptratic a activitii electrice (Root Mean Square,
RMS), fiind elaborat un scor pentru predicia naterii
premature n urmtoarele 14 zile. Scorul a fost compa-
rat cu fibronectina fetal i lungimea colului. n final,
msurarea activitii electrice miometriale a permis
identificarea pacientelor cu risc crescut de a intra pre-
matur n travaliu, cu o valoare predictiv negativ de
79% i, respectiv, pozitiv de 69%.
De asemenea, Euliano a folosit EMG ntr-un model
spaio-temporal al activitii uterine n travaliul nor-
mal. El a studiat centrul activitii uterine (Center of
Uterine Activity, CUA) i direcia de propagare a undei
de contracie, respectiv, n sus, spre fundul uterului,
sau inferior, spre istm. Concluzia a fost c propagarea
spre fundul uterului se coreleaz mult mai bine cu pro-
27
obstetric

Figura 2. Monitorizare Holter, prin elec-

tromiografie, a frecvenei cardiace fetale
(FHR), frecvenei cardiace materne (MHR)
i a activitii uterine (UA). F/N reprezint
calitatea semnalului electromiografic.
Activitatea matern (MMov) este nregis-
trat de un accelerometru

gresul eficient i normal al travaliului ctre o natere metrial (figura 2). Este proiectat pentru o monitorizare
natural. Astfel, nregistrarea electromiografic, ce nu noninvaziv i de durat, permind urmrirea strii
va corespunde hrii distribuiei i direciei micrii de sntate a ftului n afara spitalului.
undei contractile normale n miometru, va putea s Pentru uurina utilizrii a fost redus la dimensiunile
identifice distocia dinamic, cu posibilitatea aplicrii unui telefon mobil, se alimenteaz prin intermediul
conduitei terapeutice necesare; ns, n acest sens, mai unei baterii rencrcabile; preia semnalele de la nivelul
sunt necesare studii(21). abdomenului matern cu ajutorul a 5 electrozi, care se
Grgic i colab. au nregistrat activitatea electric ataeaz intim pe tegument, semnale pe care le trans-
miometrial la gravide cu col scurtat <25 mm, ntre 16 mite fie wireless, n timp real, fie le nmagazineaz i
i 23 de sptmni, timp de 20 de minute, urmrind pot fi descrcate pe un computer, pentru a putea fi
prezena sau absena potenialelor de aciune (PA). analizate (figura 3).
Rezultatele au artat o bun corelaie ntre activita- Calitatea semnalelor nu este influenat de BMI matern,
tea uterin crescut (PA mai frecvente) i scurtarea poziia i micrile ftului. Este bine tolerat, ntruct nu
canalului cervical. Riscul de natere prematur a fost limiteaz activitatea curent a gravidei, nu necesit curele
caracterizat prin cel puin 20 PA cu amplitudinea >500 pentru fixare (ca la TOCO) i nu reine pacienta la pat.
mV n 20 de minute(10). n concluzie, nu exist o tehnologie general valabil
Euliano i colab. au demonstrat superioritatea EHG pentru o monitorizare obiectiv a contractilitii uterine
n travaliu, att din punct de vedere calitativ, ct i a pe parcursul sarcinii. Marea majoritate a studiilor au fost
raportului cost-eficien, prin nregistrri concomitente efectuate n cursul travaliului, perioad n care s-a con-
tocografice i a presiunii intrauterine(22). statat o calitate superioar a semnalului nregistrat prin
Pentru a putea selecta sau discrimina contraciile EHG comparativ cu IUPC. Totui, EHG are tendina de a
fiziologice de cele patologice, EHG a fost comparat cu prezenta o activitate suplimentar, deoarece nregistreaz
celelalte metode de monitorizare a travaliului. Aceasta
poate permite stabilirea unui tratament medicamen-
tos corespunztor(4,7,22,23) sau contribuie la aprecierea
calitii contraciilor uterine n travaliu, ca factor pre-
dictiv pentru naterea vaginal versus cezarian(24).
Obezitatea matern rmne o provocare n obstetri-
c, ntruct oricnd pot aprea complicaii n travaliu
i de aceea necesit o foarte bun monitorizare(25). La
aceste paciente, nregistrarea tocografic se face cu
dificultate, nregistrarea IUPC are risc cumulat de
infecie intraamniotic, iar disfunciile contractile greu
identificabile i controlabile medicamentos prelungesc
travaliul i de cele mai multe ori conduc spre terminarea
naterii prin cezarian(9,26). Pentru aceste paciente, o
soluie o reprezint Holterul Monica AN 24(27). Acest
dispozitiv a fost creat din dorina de a monitoriza
produsul de concepie ct mai atent, n condiiile unei
sarcini patologice din punct de vedere matern sau fe-
tal. Astfel, inginerii i medicii de la Universitatea din
Nottingham, Marea Britanie, au dezvoltat un monitor
cardiac fetal, care este capabil s identifice frecvena
cardiac fetal, frecvena cardiac matern, micrile
ftului, micrile materne i activitatea electric mio- Figura 3. Holter fetal Monica AN 25, cu dispunerea abdominal a electrozilor

28 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


potenialul electric n miometru la momentul apariiei,
spre deosebire de IUPC, care nregistreaz contracia sin-
cronizat n tot miometrul. Nu este posibil comparaia
amplitudinii celor dou semnale, ntruct se folosesc
uniti de msur diferite (mmHg versus microvoli) i,
de asemenea, durata contraciei a fost greu de comparat
deoarece IUPC nregistreaz durata efectului fazei de
depolarizare, iar EHG nregistreaz ntreaga perioad
dintre depolarizri.
n prezent, cea mai simpl i accesibil modalitate
de identificare a contraciilor uterine rmne tocogra-
1. Buhimschi C, Boyle MB, Saade GR, Garfield RE. Uterine activity during
Bibliografie
pregnancy and labor assessed by simultaneous recordings from the
myometrium and abdominal surface in the rat. Am J Obstet Gynecol
1998;178:811-22.
2. Lucovnik M, Chambliss RL, Garfield RE. Costs of unnecessary admissions
and treatments for threatened preterm labor, Am J Obstet Gynecol,
2013;209(3):13.
3. Schlembach D, Maner WL, Garfield RE, Maul H. Monitoring the progress of
pregnancy and labor using electromyography. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol, 2009;144, Suppl 1:S33-9.
4. Nagarajan R, Eswaran H, Wilson JD, Murphy P, Lowery C, Preissl H. Analysis
of uterine contractions: a dynamical approach. J Matern Fetal Neonatal Med,
2003;14:8-21.
5. Veit J. Das Electrometrogram J. Zentralbl. Gynaekol, 1912; 36:161.
6. Mansour S, Devedeux D, Germain G, Marque C, Duchene J. Uterin EMG
spectral analysis and relationship to mechanical activity in pregnant
monkeys, Med Biol Eng Comput, 1996; 34:115-21.
7. Ye-Lin Y, Garcia-Casado J, Prats-Boluda G, Perales A. Automatic
identification of motion artifacts in EHG recording for robust analysis of
uterine contractions, Comput Math Methods Med. 2014; 2014:470786.
8. Maner WL, Garfield RE, Maul H, Olson G, Saade G. Predicting preterm
delivery with transabdominal uterine electromyography. Obstet Gynecol,
2003;101:1254-60.
9. Hilliard A, Chauhan S, Zhao Y, et al. Effect of obesity on lenght of labor in
nulliparous women. Am J Peinatol, 2011;21:11.
10. Marque C, Duchene JM, Leclercq S, Panczer GS, Chaumont J. Uterine EHG
processing for obstetrical monitoring. IEEE Trans Biomed Eng, 1986;33:1182-
7.
11. Grgic O, Matijeviv R, Kuna K. Raised electrical uterine activity and
shortened cervical length could predict preterm delivery in a low risk
population. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(1):31-5.
12. Devedeux D, Marque C, Mansour S, Germain G, Duchene J. Uterine
electromyography: a critical review. Am J Obstet Gynecol, 1993;169:163653.
13. Matonia A, Jezewski J, Horoba H, Gacek A, Labaj P. The maternal ECG
suppression algorithm for efficient extraction of the fetal ECG from
abdominal signal. Iin Proceedings of the 28-th Annual International
Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society
(EMBS), 2006, vol.115:2969.
14. Jezewski J, Horoba K, Matonia A, et al. Quantitative analysis of contraction
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
fia. Totui, singura informaie exact pe care o poate
furniza este doar numrul contraciilor, pentru restul
parametrilor cantitativi (durata i intensitatea) avnd
o acuratee slab.
EMG detecteaz un numr mai mare de contracii,
ofer informaii despre amplitudinea i durata acestora,
ns are neajunsul c interpretarea acesteia este mai
dificil i necesit un sistem computerizat. Potenialul
major al EHG rmne evaluarea activitii uterine pen-
tru identificare statusului contractil al unei gravide cu
risc crescut de natere prematur. n
patterns in electrical activity signal of pregnant uterus as an alternative to
mechanical approach. Physiol Meas, 2005;26:753-67.
15. Terrien J, Marque C, Germain G, Ridge Application to the analysis of
uterine electromyogram, IEEE Trans Biomed Eng, 2008;55:1496-503.
16. Verdenik I, Pajntar M, Leskosek B. Uterine electrical activity as predictor
of preterm birth in women with preterm contractions. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 2001;95(2):14953.
17. Maner WL, Garfield RE. Identification of human term and preterm labor
using artificial neural networks on uterine electromyography data. Ann
Biomed Eng, 2007;35:465-73.
18. Garfield R, Maner W, Maul H, Saade G. Use of uterine EMG and cervical LIF
in monitoring pregnant patients. BJOG, 2005;112(Suppl 1):103-8.
19. Jezewski J, Horoba K, Matonia A, Wrobel J. Quantitative analysis of
contraction patterns in electrical activity signal of pregnant uterus as an
alternative to mechanical approach. Physiol Meas, 2005;26:753-67.
20. Most O, Langer O, KernerR, et al. Can myometrial electrical activity
identify patients in preterm labor? Am J Obstet Gynecol, 2008;199:378.e1-6.
21. Euliano TY, Marossero D, Nguyen MT, Euliano NR, Principe J, Edwards RK.
Spatiotemporal electrohysterography patterns in normal and arrested labor.
Am J Obstet Gynecol, 2009;200(1): 547.
22. Euliano TY, Nguyen MT, Darmanjan S, et al. Monitoring uterine activity
during labour: a comparasion of 3 methods. Am J Obstet Gynecol,
2013,208:66,e1-6.
23. Rabotti C. Characterization of Uterine Activity by Electrohysterography,
Eindhoven University of Technology, The Netherlands, 2010.
24. Vasak B, Graatsma EM, Hekman-Drost E, et al. Uterine electromyography
for identification of first stage labour arrest in term nulliparious women with
spontaneous onset labour. Am J Obstet Gynecol, 2013;209:232, e 1-8.
25. Raatikainen K, Heiskanen N, Heinonen S. Transition from overweight to
obesity worsens pregnancy outcome in a BMI-dependent manner. Obesity,
2006;14:165-71.
26. Reinhard J, Hayes-Gill B, Schiermeier S, et al. Uterine activity
monitoring during labour - a multi-centre, blinded two-way trial of
external tocodynamometry against electrohysterography. Z Geburtshilfe
Neonatol,2011;215:199-204. Rev 1962;42:213-27.
27. Cohen. WR, Hayes-Gill. B. Influence of maternal body mass index on
accuracy and reliability of external fetal monitoring techniques. Acta Obstet
Gynecol Scand, 2014;93(6):590-5.
29
 neonatologie
Etiologia i mecanismul
patogenic al encefalopatiei
hipoxic ischemice neonatale
Etiology and pathogenic mechanism of neonatal hypoxic-ischemic encephalopaty
A. Milulescu, Abstract
S. Vldreanu,
Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy is the leading
R. Vldreanu cause of disability and infant mortality through its
Disciplina consequences on the central nervous system. It is defined
Obstetric-Ginecologie by neurological damage occurred in the newborn due to
i Neonatologie,
Spitalul Universitar hypoxia and cerebral ischemia secondary to fetal acute or
de Urgen Elias, chronic distress. Most cases of neonatal encephalopathy
UMF Carol Davila,
Bucureti have their antecedents in the prenatal period. It is
unknown if neonatal encephalopathy is the result of a
Coresponden:
Dr. Amelia Milulescu,
single insult (hypoxia-ischemia), multiple insults (infection
e-mail: amelia.milulescu@ and hypoxia-ischemia), or combinations of acute or
gmail.com chronic conditions. Approximately 70 percent of neonatal
encephalopathy are associated with events dated before
the onset of labor. Among the antepartum factors there
are maternal, placental and fetal factors. The strongest
risk factor is represented by intrauterine growth restriction.
Keywords: neonatal encephalopathy, risk factors,
hypoxia
Introducere
Nelson i Leviton definesc encefalopatia neonatal ca
fiind un sindrom cu afectarea funciei neurologice n pri-
mele zile de via la copilul la termen, ce se manifest prin
dificultatea de a iniia sau a menine respiraia, afectarea
reflexelor i a tonusului muscular, niveluri de contien
anormale i uneori convulsii(2).
Cnd encefalopatia neonatal apare indiscutabil din cau-
za leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice, este potrivit s se
foloseasc termenul de encefalopatie hipoxic-ischemic(3).
Se estimeaz c aproximativ 2-4% dintre nou-nscuii la
termen prezint un episod de hipoxie n timpul travaliului
sau imediat dup i un procent i mai mare de nou-nscui
prematuri sunt expui unui risc i mai mare, din cauza
instabilitii cardiopulmonare, autoreglrii labile a fluxu-
lui sanguin cerebral i tulburrilor metabolice. Injuriile
postnatale ce pot determina leziuni hipoxic-ischemice
apar doar n 10% din cazuri.
Factori de risc
Studiul populaional cu cea mai mare sensibilitate efec-
tuat de Badawi a evaluat factorii de risc i a comparat
164 de copii cu encefalopatie neonatal cu 400 de cazuri
30
Rezumat
Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal (EHIP) constituie
cea mai important cauz de invaliditate i mortalitate infan
til, prin consecinele sale asupra sistemului nervos central(1).
Se definete prin leziuni neurologice aprute la nou-nscut ca
urmare a hipoxiei i ischemiei cerebrale secundare suferinei
fetale cronice sau acute. Cele mai multe cazuri de encefalo
patie neonatal i au originea n perioada prenatal. Nu
se cunoate cu exactitate dac ea apare ca rezultat al unei
singure injurii (hipoxic-ischemice), mai multor injurii (infecii
plus hipoxie-ischemie) sau unor combinaii de afeciuni acute
sau cronice. Aproximativ 70% dintre cazurile de encefalopatie
neonatal sunt asociate cu evenimente aprute nainte de
debutul travaliului. Printre factorii antepartum ce duc la
apariia encefalopatiei hipoxic-ischemice se regsesc factori
maternali, factori ce in de ft i factori ce in de placent.
Cuvinte-cheie: encefalopatie neonatal,
hipoxie, factori de risc
de control, copii nscui la termen. Acesta a identificat
o serie de factori de risc antepartum, ce pot fi grupai n
3 categorii:
1. Factori maternali, printre care se numr gravide cu
un istoric familial de boli neurologice, cu boli ale tiroidei,
diabet zaharat matern.
2. Factori ce in de placent, abruptio placentae, placent
praevia, preeclampsie sever.
3. Factori fetali, prin restricia de cretere intrauterin.
S-a constatat c o dispensarizare insuficient a sarcinii
este un factor semnificativ asociat cu EHI.
n ceea ce privete complicaiile intrapartum, preeclam-
psia matern asociat cu sindromul HELLP, prolapsul
cordonului ombilical i dezlipirea de placent s-au dovedit
a fi riscuri asociate asfixiei perinatale(4).
Printre factorii neonatali s-a demonstrat o asociere
ntre sexul masculin i EHI, fapt observat n mai multe
studii. Copiii de sex masculin sunt extrem de vulnerabili la
orice factor de ameninare, cum ar fi creterea riscului de
sepsis, hiperreactivitate bronic, atopie i mortalitate(5).
n plus, diferite studii au demonstrat o legtur ntre vr-
sta gestaional (n special sarcinile depite) i EHI; acest
lucru ar putea fi asociat cu o insuficien uteroplacentar(6).
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

Studii recente s-au concentrat asupra utilitii scoru-
lui Apgar pentru imediata evaluarea a nou-nscuilor.
S-a sugerat c scorul Apgar este nvechit i c funcia
sa de predicie a fost slbit n mod considerabil ca
marker de sensibilitate pentru asfixia neonatal. Unul
dintre factorii ce au contribuit la aceast concluzie a
fost faptul c majoritatea copiilor cu paralizie cerebral
nu au avut un scor Apgar mic(7).
Etiologia, precum i momentul n care debuteaz
encefalopatia hipoxic-ischemic sunt nc dou subiecte
controversate.
Studii mai vechi sugereaz c principalele cauze ce
determin EHI sunt doar cele antepartum, ns aceste
studii s-au bazat pe definiii vaste ale encefalopatiei
i au luat n considerare i nou-nscuii cu anomalii
genetice sau congenitale.
Studii actuale susin c atunci cnd criteriile de
definiie ale encefalopatiei hipoxic-ischemice sunt mai
stricte i sunt susinute prin neuroimagistic, decisivi
sunt factorii ce survin intrapartum(8).
Fiziopatologie
Principalul mecanism patogenic ce st la baza neuro-
patologiilor atribuite hipoxiei ischemice intrapartum
este reprezentat de afectarea fluxului sanguin cere-
bral, care apare ca o consecin a ntreruperii fluxului
sanguin placentar i schimbului de gaze; este adesea
menionat ca asfixie sau acidemie fetal sever, cu
un pH arterial fetal 7(9).
La nivel celular, reducerea fluxului sanguin cerebral
i livrarea de oxigen iniiaz o cascad de evenimente
biochimice. Depleia de oxigen blocheaz fosforilarea
oxidativ i de aici rezult un metabolism anaerob,
acesta fiind ineficient din punct de vedere energetic,
avnd ca rezultate: (1) epuizarea rapid a rezervelor de
fosfat, inclusiv a adenozin-trifosfatului, (2) acumularea
de acid lactic i (3) incapacitatea de a menine funciile
celulare(10).
Eecul pompei de ioni rezult n acumularea intrace-
lular de Na+, Ca++ i ap (edem citotoxic). Depolarizarea
membranar are ca rezultat o eliberare de neurotrans-
mitori excitatori i n mod specific de glutamat de la
terminaiile axonale. Glutamatul activeaz apoi receptori
specifici de suprafa celular care rezult ntr-un aflux de
1. Borg E. et al. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An
Bibliografie
overview. Scandinavian Audiology; 1997, V.26, Nr.2, pp.77-91; Cowan F.,
Rutherford M., Groenendaal F. et al. Origin and timing of brain lesions in
term infants with neonatal encephalopathy. Lancet; 2003, pp. 361:736;
Popescu V. Neurologie pediatric. Bucureti, 2004, pp. 445-498.
2. Problems with definitions and classifications of newborn encephalopathy
Leviton, Alan et al.Pediatric Neurology , Volume 8 , Issue 2 , 85-90.
3. Why the term neonatal encephalopathy should be preferred over neonatal
hypoxic-ischemic encephalopathy, Leviton Alan et al. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, Volume 28, Issue 3, 176-180.
4. Prabulos AM, Philipson EH. Umbilical cord prolapse. Is the time from
diagnosis to delivery critical? J Reprod Med 1998; 43: 129-32.
5. Hubacek JA, Stuber F, Frohlich D, Book M, Wategrove S, Ritter M, et al.
Gene variants of the bactericidal/permeability increasing protein and
lipopolysaccharide binding protein in sepsis patients: gender-specific
genetic predisposition to sepsis. Crit Care Med 2001; 29: 557-61.
6. Sitthivuddhi Futrakul MD, MSc*, Pramote Praisuwanna MD*, Pimolrat
Thaitumyanon MD*, Risk Factors for Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in
Asphyxiated Newborn Infants, J Med Assoc Thai Vol. 89 No. 3 2006.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Na+ i Ca++ n neuroni postsinaptici. Efectul combinat al
eecului energetic celular, acidoza, eliberarea de glutamat,
acumularea intracelular de Ca++, peroxidarea lipidelor,
neurotoxicitatea nitric-oxid servesc pentru a perturba
componentele eseniale ale celulei, care conduc n final
la moarte celular(11).
Injuria cerebral rezult din hipoxie i ischemie. Mo-
dificarea fluxului sanguin cerebral indus de asfixie este
principala modificare postasfixic. Fluxul sanguin cere-
bral normal variaz ntre 80 i 100 ml/100 g esut/minut
i depinde de: cantitatea de snge pompat de inim,
diferena de presiune ntre arterele i venele cerebrale
i de rezistena vascular a vaselor implicate. Ca urma-
re a apariiei asfixiei, debitul cardiac este redistribuit
compensator, aprnd astfel creterea fluxului sanguin
cerebral. Relaia dintre presiunea de perfuzie cerebral
i fluxul sanguin cerebral se face pe baza principiului au-
toreglrii. Pe msur ce hipoxia persist, mecanismul de
autoreglare nu mai este eficient, de aici rezult scderea
debitului cardiac, cu hipotensiune arterial sistemic i
scderea fluxului cerebral, cu leziuni cerebrale(12).
Scopurile managementului unui nou-nscut care a
suferit o injurie hipoxic-ischemic i prezint un risc
de evoluie a injuriei cerebrale ar trebui s includ:
1. identificarea timpurie a nou-nscuilor cu risc; 2.
tratament de susinere pentru a facilita o perfuzie
adecvat; 3. luarea n considerare a unor intrevenii
pentru ameliorarea proceselor lezionale cerebrale n
curs de desfurare.
Concluzii
Encefalopatia neonatal este terminologia care descrie
disfuncii ale sistemului nervos central n perioada neo-
natal. Poate rezulta dintr-o mare varietate de condiii,
dar de multe ori rmne inexplicabil. Leziunile hipoxic-
ischemice reprezint doar unul dintre o serie de factori
ce contribuie la dezvoltarea encefalopatiei neonatale.
Lanul cauzal al evenimentelor ce conduc la EHI este
complex, multifactorial i departe de a fi complet neles.
Diverse ipoteze referitoare la factorii de risc au fost gene-
rate de studii epidemiologice anterioare. Aceste studii au
peste un deceniu i au existat schimbri substaniale n
practica clinic. Exist o necesitate clar a unor noi studii
pentru o mai bun anticipare i prevenie. n
7. Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic
disability. Pediatrics 1981; 68: 36-44.
8. PEDIATRICS Vol. 132 No. 4 October 1, 2013 ; pp. e952 -e959 (doi: 10.1542/
peds.2013-0511.
9. Perlman JM. Intrapartum hypoxic-ischemic cerebral injury and subsequent
cerebral palsy: medicolegal issues. Pediatrics.1997;99:851-859.
10. Wyatt JS, Edwards AD, Azzopardi D, Reynolds EOR. Magnetic resonance
and near infrared spectroscopy for investigation of perinatal hypoxic-
ischemic brain injury. Arch Dis Child.1989;64 (7 Spec No):953-963.
11. Grow J, Barks DE. Pathogenesis of hypoxic-ischemic cerebral injury in the
term infant: current concepts. Clin Perinatol.2002;29 :585-602.
12. Finer NN, Robertson CM, Richards RT, Pinnell LE, Peters KL. Hypoxic-
ischemic encephalopathy in term neonates: perinatal factors and outcome.
J Pediatr 1981;98:1127; MacDonald HM, Mulligan JC, Allen AC, Taylor PM.
Neonatal asphyxia. I. Relationship of obstetric and neonatal complications
to neonatal mortality in 38,405 consecutive deliveries. J Pediatr
1980;96:898902.
31
 ginecologie

Contracepia post-chirurgie
bariatric
Contraception methods post bariatric surgery

Elvira Brtil1, Abstract Rezumat

Ana Nastas1,
Obesity represents a public health problem, both its Obezitatea reprezint o problem de sntate public, att
Claudia incidence and prevalence continously growing. In case incidena, ct i prevalena sa fiind n continu cretere. n
Mehedinu2, of failure of the diet and drug therapy, bariatric surgery cazul eecului dietoterapiei i al tratamentului medicamentos,
Costin (restrictive, malabsorptive and mixed) becomes an option interveniile chirurgicale bariatrice (restrictive, malabsorbtive
Berceanu3, for the treatment of severe obesity. The weight loss that i mixte) devin o opiune de tratament al obezitii severe.
accompanies bariatric surgery can enhance fertility in Pierderea n greutate, ce nsoete chirurgia bariatric, poate
Roxana women who were subfertile because of anovulation. ameliora fertilitatea la femeile subfertile datorit ciclurilor
Bohlea4, Due to the rapid drop in weight during this period, anovulatorii. n urma scderii rapide n greutate n aceast
Monica which could have negative side effects on pregnancy, perioad, fapt ce ar putea avea efecte secundare negative
Crstoiu4, contraceptive protection is recommended at least 12-18 asupra sarcinii, se recomand protecie contraceptiv cel
months postoperatively. This paper is an analysis of puin 12-18 luni postoperator. Lucrarea reprezint o analiz
Diana-Elena post bariatric surgery contraception options, based on a a opiunilor de contracepie post-chirurgie bariatric, bazat
Comandau1, review of the literature indexed in PubMed and Cochrane pe revizuirea literaturii de specialitate indexat n bazele de
Mihai Mitran5 databases. The main method of contraception in patients date PubMed i Cochrane. Principala metod contraceptiv
who have recoursed to bariatric surgery is the copper IUD la pacientele care au recurs la chirurgie bariatric este
1. Universitatea
de Medicin i Farmacie (the first option in case of emergency) or levonorgestrel- reprezentat de dispozitivul intrauterin cu fir de cupru (prima
Carol Davila, releasing IUD. The association between the postoperative opiune n caz de urgen) sau dispozitivul cu eliberare de
Departamentul
de Obstetric-Ginecologie,
gastrointestinal disorders (vomiting, diarrhea, levonorgestrel. Asocierea ntre tulburrile gastrointestinale
Spitalul Clinic de Urgen malabsorption) and microdosed oral contraceptives carries post-intervenie (vom, diaree, malabsorbie) i
Sf. Pantelimon, Bucureti an increased risk of unwanted pregnancy, so that oral contraceptivele orale microdozate comport un risc crescut
2. Universitatea
de Medicin i Farmacie contraceptives are not recommended. Obesity limitates the de apariie a sarcinii nedorite, astfel nct contraceptivele
Carol Davila, use of other non-hormonal methods (vaginal ring, female orale nu sunt recomandate. Obezitatea limiteaz utilizarea
Departamentul
de Obstetric-Ginecologie, condoms, diaphragms, cervical cap), due to the difficulty altor metode non-hormonale (inelul vaginal, prezervativele
Spitalul Clinic de Urgen of their application. The objective of this paper is to show feminine, diafragmele, capacul de col uterin), din cauza
Nicolae Malaxa,
Bucureti
that there is a safe and effective contraceptive method, dificultii aplicrii lor. Exist o metod contraceptiv sigur
3. Universitatea customized for each individual case, while taking care not i eficient, personalizat pentru fiecare caz n parte, care nu
de Medicin i Farmacie to alter the purpose of the bariatric surgery - weight loss. altereaz scopul chirurgiei bariatrice - scderea n greutate.
Craiova,
Departamentul Keywords: contraception, bariatric Cuvinte-cheie: contracepie, chirurgie bariatric, fertilitate,
de Obstetric-Ginecologie, surgery, fertility, obesity obezitate
Spitalul Judeean Craiova
4. Universitatea
de Medicin i Farmacie
Carol Davila,
Departamentul
de Obstetric-Ginecologie,
Spitalul Universitar
Introducere interveniile chirurgicale bariatrice devin o opiune de
de Urgen Bucureti Obezitatea este cea mai frecvent boal metabolic tratament al obezitii severe.
5. Universitatea
de Medicin i Farmacie i se asociaz adesea cu boli cronice severe, cum ar fi Chirurgia bariatric (chirurgia obezitii) const
Carol Davila, bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, sindromul de n diferite procedee chirurgicale care reduc aportul
Departamentul
de Obstetric-Ginecologie, apnee n somn etc. Ea este caracterizat printr-un exces caloric prin modificarea anatomiei tractului digestiv.
Spitalul Clinic de O-G
Prof. Dr. Panait Srbu
de esut adipos. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) Aceasta se clasific n trei tipuri:
Bucureti a clasificat gradele de obezitate pe baza indicelui de 1. Restrictive: limiteaz cantitatea de hran ingerat
Coresponden:
mas corporal (IMC), calculat prin raportul greutate/ (gastric-banding - inelul gastric, gastric sleeve - gastrec-
Dr. Diana Comandau nlime (tabelul 1). tomia longitudinal, balon intragastric).
e-mail: diana.comandasu
@yahoo.com n Romnia, aproximativ 30% din populaie sufer de 2. Malabsorbtive: altereaz procesul de digestie
obezitate, cele mai afectate fiind persoanele cu vrsta (bypass jejunoileal).
ntre 15 i 64 de ani. Din acest motiv, obezitatea repre- 3. Mixte: bypass gastric, diversie biliopancreatic.
zint o problem de sntate public, att incidena, Tehnicile chirurgicale bariatrice s-au mbuntit foar-
ct i prevalena sa fiind n continu cretere. n cazul te mult, rezultnd n reducerea cu succes a greutii i
eecului dietoterapiei i al tratamentului medicamentos, a comorbiditilor asociate obezitii. Cu toate acestea,

32 Anul IV Nr. 13 (3/2016)

 ginecologia
ro
Tabelul 1 Clasificarea gradelor de obezitate (conform OMS)
Clasificare IMC

Subponderal <18,5

Normoponderal 18,6-24,9

Supraponderal 25-29,9

Obezitate grad I 30-34,9

Obezitate grad II 35-39,9

Obezitate grad III >40

procedurile rmn din punct de vedere tehnic dificile,
existnd, de asemenea, numeroase complicaii pe termen
scurt i lung. Complicaiile imediate sunt reprezentate
de: embolism pulmonar, trombembolism venos, fistul
enteral la nivelul anastomozei, infecii ale plgilor, her-
nie incizional, vrsturi, dumping syndrome, obstrucie
gastrointestinal superioar, hipoglicemie hiperinsuli-
nemic endogen cu nesidioblastoz. Complicaiile pe
termen lung implic: malnutriie proteic, boli metabo-
lice osoase, disfuncii hepatice, deficiene de calciu, acid
folic, fier, tiamin, vitamin B12 i vitamin D.
Beneficiile chirurgiei bariatrice constau n:
n scderea masei corprorale;
n ameliorarea diabetului zaharat, a hipertensiunii ar-
teriale, a dislipidemiei, a apneei n somn;
n reglarea ciclului menstrual i mbuntirea fertilitii
la aceste paciente(1).
Din moment ce fertilitatea poate crete la femeile de vr-
st reproductiv care au urmat chirurgia bariatric, aceste
paciente pot avea risc crescut de sarcini neplanificate.
Din cauza efectelor nutriionale ale chirurgiei bariatrice,
urmrile materno-fetale sunt deosebit de ngrijortoare.

Tabelul 2
Mijloace contraceptive post-chirurgie bariatric (dup Summary Chart of U.S. Medical
Eligibility Criteria for Contraceptive Use)
Proceduri restrictive Proceduri malabsorbtive

COC COC - nerecomandat

CO cu progesteron CO cu progesteron - nerecomandat

Progesteron injectabil Progesteron injectabil

Implant cu progesteron Implant cu progesteron

DIU cu levonorgestrel DIU cu levonorgestrel

DIU cu fir de cupru DIU cu fir de cupru

De barier De barier

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

33
ginecologie
Astfel, sarcina ar trebui evitat o perioad de 12-24 de
luni dup intervenie, perioad n care au loc complicaiile
postoperatorii i scderea masiv n greutate(1).
n urma unui studiu efectuat n Suedia, n 2012, pe 563
de femei care au urmat chirurgia bariatric, ntre 18 i 45
de ani, s-a identificat o mare nevoie de a oferi o mai bun
consiliere contraceptiv pentru acest grup tot mai mare
de femei(2). 30% din aceste paciente nu au folosit nici o
metod contraceptiv n primul an dup intervenie. Doar
60% dintre ele erau contiente de recomandrile privind
evitarea sarcinii n primele 12-18 luni dup chirurgia
bariatric. Metoda de contracepie cel mai des folosit n
studiu a fost dispozitivul intrauterin (de cupru - 13,7%
sau cu eliberare de levonorgestrel - 15,3%), urmnd con-
traceptivele orale (CO) - 23,1% (dintre care 10,5% - CO
doar cu progestine) i metoda de contracepie de barier
(prezervativul - 19,5%).
Mijloacele contraceptive post-chirurgie bariatric (dup
Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use) se regsesc n tabelul 2.
a. DIU cu fir de cupru constituie metoda de preferat
de contracepie la femeile obeze i cele post-chirurgie ba-
riatric. Are o rat de eec mic, comparativ cu metodele
contraceptive de barier. DIU cu fir de cupru nu este aso-
ciat cu creterea n greutate i nici cu potenialele riscuri
ale contraceptivelor ce conin estrogen. Un alt avantaj al
su este folosirea eficient ca metod contraceptiv de
urgen, ntruct contraceptivele orale de urgen pot
fi malabsorbite, astfel ducnd la eec(7). Orice DIU ofer
protecie endometrial i scade riscul apariiei hiperplaziei
endometriale i a cancerului de endometru(8). Dezavantajul
const doar n tehnica introducerii, necesitnd uneori
specule mai lungi i/sau ghidare ecografic.
b. DIU cu levonorgestrel - este o alt metod contra-
ceptiv de prim alegere. Cu toate c dispozitivul conine
un hormon, levonorgestrel, aciunea acestuia este doar
local, la nivelul endometrului. Nivelul seric al levonorges-
trelului este foarte sczut, iar efectele lui sistemice sunt
neglijabile. DIU cu levonorgestrel are un interes special la
femeile obeze, acestea din urm fiind mai expuse riscului
Figura 1. Inflamaia de la nivelul endoteliului vascular i afectarea profilu-
lui lipidic (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)
34
de a face hiperplazie i cancer de endometru. Deoarece
acest DIU elibereaz o cantitate mare de progestativ n
cavitatea uterin, ar putea preveni, n acest mod, apariia
acestor tipuri de patologii la femeile obeze. Limitarea
folosirii acestui dispozitiv este la fel ca i la cel cu fir de
cupru, i anume n dificultatea expunerii colului la paci-
entele cu IMC foarte crescut(7).
c. Contraceptivele orale combinate:
Contraindicaia estrogenului n obezitate adevr
general valabil
Principalul determinant al procesului aterogen const n
inflamaia de la nivelul endoteliului vascular i afectarea
profilului lipidic. Leziunea pereilor arteriali activeaz
celulele endoteliale i iniiaz sinteza proteinelor proin-
flamatorii. Monocitele atrase n peretele vascular sunt
transformate n macrofage, care ncorporeaz lipoprotei-
nele oxidate, devenind astfel celule spumoase ncrcate cu
lipide (figura 1). Oxidul nitric (NO) produs de endoteliu
joac un rol pivotal n meninerea sntii vasculare i
protejarea leziunilor vasculare.
Estrogenul are efect antiateromatozic. i anume, prin
efectele sale asupra profilului lipidic (HDL, VLDL,
LDL), prin reglarea transcripiei NO i prin augmentarea
bioactivitii NO la nivel vascular (figura 2)(3).
Progesteronul are efect att sinergic cu estrogenul
(antiandrogenic i aldosteronic), ct i antagonizeaz
efectele estrogenului (n dependen de generaie) asupra
profilului lipidic (HDL, LDL) i are efect proinflamator
asupra peretelui vascular(4).
n E+nomegestrol acetat (IV) - fr efecte semnificative
asupra profilului lipidic.
n E+levonorgestrel (II) - fr modificri asupra coleste-
rolului total, HDL, LDL, gliceridelor totale.
n E+drosperinon (IV), desogestrel (III) - HDL, LDL.
n E+progesteron de ultim generaie - efect favorabil
asupra profilului lipidic.
n CO doar cu progesteron - nu au impact semnificativ
asupra coagulrii i fibrinolizei(5).
esutul adipos este un organ endocrin activ; la fe-
meile obeze, nivelul de leptin este crescut, iar cel de
Figura 2. Efectele estrogenului asupra profilului lipidic
(http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
 ginecologia
ro
Tabelul 3 Clasificarea contraceptivelor progesteronice utilizate post-chirurgie bariatric
1) Derivai de testosteron: norethindron, norethynodrel, norethindron acetat, ethynodiol diacetat
Generaia I
2) Derivai de 17-OH progesteron: medroxyprogesteron acetat, chlormadinon acetat

Generaia a II-a Derivai de testosteron: levonorgestrel, norgestrel

Generaia a III-a (Levonorgestrel) derivai: desogestrel, gestoden, etonorgestrel, norgestimat/ norelgestromin

1) Estrani non-etilai: dienogest, drospirenon

Generaia a IV-a
2) Pregnani (19-norprogesterones): nestoron, nomegestrol acetat, trimegeston

adiponectin sczut, ce duce la creterea rezistenei la
insulin. Nivelul de androgen, la fel, poate fi crescut.
Aceste schimbri sunt asociate cu anovulaia.
Impactul contracepiei hormonale asupra obezitii
i metabolismului a fost cercetat ntr-un studiu expe-
rimental pe maimue Rhesus obeze, tratate cu COC, la
care s-a iniiat o diet normolipidic, normoglucidic(6).
Adiponectina este eliberat de ctre adipocite i are
efect protectiv n cadrul mecanismelor antiateroge-
nice i antiinflamatorii. De asemenea, adiponectina
scade nivelul glucozei n ser, al acizilor grai liberi
i al trigliceridelor. Rezistina este eliberat de ctre
adipocite i macrofage, iar creterea ei este asociat
cu rezistena la insulin i cu insuficiena cardiac (la
persoanele mai n vrst). La maimuele Rhesus obeze,
adiponectina a avut valori sczute, din cauza esutului
adipos n exces, iar rezistina a avut aceleai valori ca
i la femelele normoponderale. Dup administrarea de
COC, s-a constatat:
n adiponectina (mai mult n grupul cu femele obeze,
avnd i o scdere mai mare n greutate i esut adipos),
n rezistina (dup sistarea COC, nivelul ei rmne
ridicat la femelele obeze).
Concluziile acestui studiu referitoare la efectele admi-
nistrrii COC sunt c acestea produc ameliorarea profi-
lului metabolic, masei adipoase, normalizarea nivelului
adipokinelor, riscului cardiovascular.
Concluzii
Fertilitatea crete la femeile de vrst reproductiv
care au urmat chirurgia bariatric, n consecin, exist
un risc crescut de sarcini neplanificate. Efectele negative
nutriionale ale chirurgiei bariatrice (vom, diaree) duc la
urmri materno-fetale, astfel nct sarcina trebuie evitat
o perioad de 12-24 de luni dup intervenie. Cea mai bun
metod contraceptiv recomandat este DIU cu fir de cupru
sau cu eliberare de levonorgestrel, avnd o rat sczut de
eec, nefiind asociate cu creterea n greutate i neexpunnd
pacienta la riscuri trombembolice. Procedurile bariatrice
malabsorbtive (diversiunea biliopancreatic sau bypass-
ul jejunoileal) pot interfera cu absorbia contraceptivelor
orale, reducndu-le eficacitatea. n acest mod, se recomand
folosirea contraceptivelor hormonale non-orale. Datorit
efectelor favorabile asupra metabolismului lipidic, la paci-
entele obeze se recomand administrarea CO combinate
cu progesteron de ultim generaie. n

1. Melissa E. Paulen, Lauren B. Zapata, Catherine Cansino, Kathryn M. Curtis, 5. Jacqueline Conard, Genevive Plu-Bureau, Narges Bahi, Marie-Hlne
Bibliografie

Denise J. Jamieson. Contraceptive use among women with a history of
bariatric surgery: a systematic review. Contraception, volume 82, Issue 1,
July 2010, pages 86-94.
2. Charlotte Ginstman, Jessica Frisk, Johan Ottosson,andJan Brynhildsen.
Contraceptive Use Before and After Gastric Bypass: a Questionnaire Study.
Obesity Surgery. November 2015, Volume 25,Issue11,pp. 2066-2070
3. Kwang KonKoh. Effects of estrogen on the vascular wall: vasomotor
function and inflammation. Oxford Journals, Cardiovascular research, 714-
726. September 2002.
4. Ulla M. gren, Marjatta Anttila, Kristiina Menp-Liukko, Maija-Liisa
Rantala, Hilkka Rautiainen,Werner F. Sommer, Ellen Mommers. Effects of a
monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate
and 17-oestradiol compared with one containing levonorgestrel and
ethinylestradiol on haemostasis, lipids and carbohydrate metabolism. The
European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. Volume
16,Issue 6, 2011. pages 444-457.
Horellou, Clara Pelissier, Jean-Christophe Thalabard. Progestogen-only
contraception in women at high risk of venous thromboembolism. Elsevier,
Contraception, Volume 70, Issue 6, December 2004, pages 437441.
6. Kate A. Shaw, Jon D. Hennebold, Alison B. Edelman. Effect of a combined
estrogen and progesterone oral contraceptive on circulating adipocytokines
adiponectin, resistin and DLK-1 in normal and obese female rhesus monkeys.
Elsevier, Contraception, Volume 88, Issue 1, July 2013, pages 177182.
7. Lobert, M. Contraception and obesity. Journal: Gyncologie, obsttrique &
fertilit, Volume: 43, Issue: 11, pages: 740-747
8. Alison Edelman, Bliss Kaneshiro, Mimi Zieman, Kristen Eckler. Contraception
counseling for obese women. http://www.uptodate.com/contents/
contraception-counseling-for-obese-women.
Reclam GR13(03)0607

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

35
P
Lisvy - o nou perspectiv
n contracepie
Radu Vldreanu, Andreea Boiangiu
UMF Carol Davila Bucureti, Departamentul de Obstetric-Ginecologie,
Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Inovaiile aprute n modalitatea de

administrare a contracepiei hormonale
(plasturi transdermici, inele vaginale,
dispozitive intrauterine etc.) au dat de-a
lungul timpului posibilitatea cuplurilor
de a se informa i de a-i alege metoda
contraceptiv cea mai accesibil.

Cel mai des folosit metod de contracepie la nivel
global rmne administrarea de contraceptive orale
combinate(1-3). Cu toate acestea, numrul mare al solici-
trilor de ntreruperi de sarcin la nivel european (Elve-
ia: 22,5/1.000 paciente/an; Marea Britanie: 22,4/1.000
paciente/an, Estonia: 21/1.000 paciente/an, Romnia:
19,5/1.000 paciente/an, Ungaria: 18/1.000 paciente/
an) dovedete ineficiena metodelor actuale de con-
tracepie(3). Aceste statistici vor putea fi mbuntite
doar prin crearea unui sistem de sntate care s se
bazeze pe informarea corect i instruirea adecvat att
a pacientelor, ct i a cuplurilor ca tot unitar, dndu-le
posibilitatea de a alege metoda contraceptiv adecvat
nevoilor lor n funcie de stilul de via adoptat, maxi-
miznd astfel compliana la tratament(4). Bazndu-se pe
aceste principii, experii din domeniul contracepiei au
propus evaluarea aderenei la tratament i a nelegerii
metodelor contraceptive prin folosirea studiilor popu-
laionale. Primul studiu, derulat n Spania, TEAM-06,
a evaluat trei metode contraceptive (COC, plasturele
transdermic, inelul vaginal) cu trei ci diferite de ad-
ministrare (transdermic, oral, vaginal), trei frecvene
ale utilizrii (zilnic, sptmnal, lunar) din punctul de
vedere al eficacitii, siguranei i tolerabilitii(5). Iar
cel de-al doilea studiu efectuat dup modelul primului,
intitulat CHOICE i fiind un studiu multicentric euro-
pean, a evaluat opiunile contraceptive ale pacientelor
din 11 ri europene nainte i dup consilierea con-
traceptiv. Ambele studii au dovedit o aderen mai
mare a pacientelor la metodele contraceptive ce implic
administrare tegumentar sau vaginal, sptmnal sau
lunar(6). Totodat, studiile au demonstrat tendina paci-
entelor de a alege doar contraceptivele orale combinate,
administrate pe cale oral atunci cnd nu sunt informa-
te corespunztor asupra altor variante contraceptive
la fel de eficiente i sigure(6). Cu toate acestea, pilula
contraceptiv rmne metoda preferat de paciente n
Uniunea European, ntruct este cea mai familiar.
Motivele principale care determin o pacient s i
aleag metoda contraceptiv sunt easy to use - pentru
pilul i plasture, nondaily administration - pentru
plasture i inel. Motivele pentru care pacientele evit
adesea utilizarea plasturelui contraceptiv sunt riscul
acestuia de a se dezlipi, precum i faptul c el uneori
poate fi vizibil, iar n ceea ce privete folosirea inelului
vaginal, pacientele rmn reticente la ideea de corp
strin i prefer metode mai la ndemn(7). Ambele
studii au demonstrat c percepia pacientelor n ceea
ce privete metoda contraceptiv cea mai adecvat se
schimb odat cu informarea corect a acestora, motiv
pentru care pledm pentru programe de informare n
domeniul contracepiei.
 Administrarea zilnic de contraceptive orale com-
binate rmne nc metoda contraceptiv cel mai des
folosit la nivel mondial, cu o bun rat de prevenie
a sarcinilor nedorite, dar grevat de unele inconve-
niente, cum ar fi: complian sczut la tratament,
biodisponibilitate sczut a etinilestradiolului (38-
48%) dup administrare oral, din cauza primului pasaj
hepatic, fluctuaii serice importante ale concentraiilor
hormonale, precum i o farmacocinetic interindivi-
dual variabil(8,9,10,11). Contrabalansnd dezavantajele
administrrii orale, contracepia transdermic ofer
avantajul unei absorbii i biodisponibiliti mai mari,
precum i a unei concentraii serice relativ constante.
n plus, administrarea sptmnal ar putea fi un at
menit s creasc aderena, compliana i eficacitatea.
Calea transdermic de administrare a hormonilor ste-
roizi a fost cunoscut odat cu inovaia n tratamentul
de substituie hormonal n menopauz(12). Folosirea
acestei ci ca metod alternativ la contracepia cla-
sic a fost aprobat n Europa nc din 2002, odat
cu introducerea pe pia a unor plasturi transdermici
ce eliberau etinilestradiol i norelgestromin pentru o
perioad de 7 zile, oferind aceeai concentraie plas-
matic cu COC administrate oral(13). Mai nou, pe piaa
din Europa a fost lansat un nou plasture transdermic,
transparent, cu aplicare sptmnal, care elibereaz
doze mici de etinilestradiol i gestoden, un progestativ
de generaia a III-a.
Plasturii transdermici reprezint forme farmace-
utice bioadezive destinate administrrii percutane a
substanelor medicamentoase. Acetia sunt special
concepui pentru eliberarea lent a substanei medi-
camentoase pe pielea integr, realiznd o absorbie
sistemic prelungit i constant. Reprezint o form
farmaceutic ce are numeroase avantaje att pentru
pacient (comoditate, siguran, aderen), ct i
pentru medic (sistem alternativ de administrare a
medicamentului ce scurtcircuiteaz minusurile altor
ci de administrare, cum ar fi: calea oral - inactivarea
produsului de ctre sucul gastric, anumite alimente
sau medicamente; intravenoas - cale agresiv; evit
primul pasaj hepatic). Singurul dezavantaj care trebu-
ie luat n calcul este faptul c bariera tegumentar va
fi strbtut doar de o molecul mic (800-1.000 Dal-
toni). Plasturii sunt formai dintr-un suport extern
(backing membrane), pe care este fixat substana
activ medicamentoas ntr-o matrice polimeric al-
turi de activatori de penetrare plastifiai, excipieni,
film protector (care se ndeprteaz nainte de lipirea
pe piele). Industria preparatelor medicamentoase cu
eliberare transdermic este n continu dezvoltare
la momentul actual, cu dezvoltarea de tehnici i
tehnologii noi de activare a permeabilitii pielii (14).
Recent, compania Gedeon Richter a adus pe piaa
din Romnia primul plasture contraceptiv Lisvy (60
micrograme/24 ore + 13 micrograme/24 ore), ce con-
ine 2,10 mg de gestoden i 550 micrograme de etini-
lestradiol. Forma farmaceutic de prezentare este un
plasture transdermic, subire, rotund i transparent,
de tip matrice, constnd n cinci straturi i avnd o
suprafa de 11 cm2.
Att etinilestradiolul, ct i gestodenul sunt extrem
de bine absorbii transdermic, trecnd uor n circu-
laia sistemic i oferind o protecie contraceptiv
nalt(10,11). Etinilestradiolul este un hormon extrem
de studiat i folosit ndelung n formulele contracep-
tivelor orale combinate, fiind la momentul actual cel
mai potent agonist estrogenic (15).
Despre gestoden se tie c este cea mai studiat
form de progesteron, ce i-a dovedit eficacitatea i
sigurana de mai bine de 20 de ani n centrele europe-
ne, n prevenirea sarcinilor nedorite (16,17,18). Pe lng
aceste caracteristici, gestodenul se mai remarc i prin
absorbia transcutan extrem de facil i prin valoarea
absolut mic/doza necesar, toate acestea permind
nglobarea sa n patch-uri cu dimensiuni mici(19,20).
 A fost studiat biodisponibilitatea plasturilor contra-
ceptivi transdermici n diverse zone de aplicare, cum ar
fi abdomenul inferior, fesele, zona exterioar a braelor,
i s-au constatat valori similare ale concentraiilor
serice ale etinilestradiolului i ale gestodenului, cu ace-
eai tolerabilitate i siguran. Plasturii contraceptivi
transdermici pot fi aplicai n siguran i n alte zone recente ce au analizat farmacocinetica i farmacodina-
dect cea a abdomenului inferior(21).
Este cunoscut faptul c administrarea de contra-
ceptive orale combinate se asociaz cu risc de tromb
embolism venos, risc ce este atribuit n principal mo-
dificrilor concentraiilor proteinelor procoagulante
i fibrinolitice induse de concentraia plasmatic a
etinilestradiolului.
Folosirea unor doze mai mici de etinilestradiol ar
putea reduce riscul de TEV i, de asemenea, efecte-
le adverse ale contraceptivelor orale combinate prin
componenta estrogenic. n ceea ce privete efectul
progestativelor de generaia a III-a (gestoden) asu-
pra mecanismului coagulrii, este cunoscut faptul c
acestea realizeaz o balan ntre stimularea factorilor
procoagulani i a celor fibrinolitici, avnd astfel un
efect minimal(22,23,24).
1. Skouby SO: Contraceptive use and behavior in the 21st century: a
Bibliografie
comprehensive study across five european countries. Eur J Contracept
Reprod Health Care 2010, 15(Suppl 2):S4253.
2. World contraceptive use 2011. (http://www.un.org/esa/population/
publications/contraceptive2011/wallchart_front.pdf).
3. The Reproductive Health Report: The Reproductive Health Report: the
state of sexual and reproductive health within the European Union.
Eur J Contracept Reprod Health Care 2011, 16(Suppl 1):S1S70.
4. Teutsch C: Patient-doctor communication. Med Clin North Am 2003,
87(5):11151145.
5. Lete I, Doval JL, Perez-Campos E, Sanchez-Borrego R, Correa M,
de la Viuda E, Gomez MA, Gonzalez JV, Lertxundi R, Martinez MT,
et al.: Factors affecting womens selection of a combined hormonal
contraceptive method: the TEAM-06 Spanish cross-sectional study.
Contraception 2007, 76(2):7783.
6. Bitzer J, Gemzell-Danielsson K, Roumen F, Marintcheva-Petrova M,
van Bakel B, Oddens BJ: The CHOICE study: effect of counselling
on the selection of combined hormonal contraceptive methods in 11
countries. Eur J Contracept Reprod Health Care 2012, 17(1):6578.
7. Christian Egarter et al. Womens perceptions and reasons for choosing
the pill, patch, or ring in the CHOICE study: a cross-sectional survey
of contraceptive method selection after counseling, BMC Womens
Health 2013, 13:9 http://www.biomedcentral.com/1472-6874/13/9
8. Aubeny E., Buhler M., Colau J.C., Vicaut E., Zadikian M., Childs M. The
Coraliance study: non compliant behavior. Results after a 6-month
follow-up of patients on oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod
Health Care. 2004; 9: 267-277. CrossRef PubMed.
9. Goldzieher JW, Brody SA. Pharmacokinetics of ethinyl estradiol
and mestranol. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 2114-2119. CrossRef
PubMed.
10. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of
different routes of administration. Climacteric. 2005; 8 (Suppl 1): 3-63.
Cross - Ref PubMed.
11. Jung-Hoffmann C., Kuhl H. Intra-and interindividual variations n
contraceptive steroid levels during 12 treatment cycles: no relation
to irregular bleedings. Contraception. 1990; 42: 423-438.CrossRef
PubMed.
12. Nelson HD. Commonly used types of postmenopausal estrogen for
treatment of hot flashes: scientific review. JAMA. 2004;291(13):1610-
20.
13. Janssen-Cilag. Evra transdermal patch. Summary of product
characteristics. 2012. http://www.medicines.ie/medicine/2273/ SPC/
Evra?transdermal?patch/. Accessed 5 Mar. 2013.
14. Farm. primar Nela Vlceanu, ing. chim. specialist Marina Popescu -
Plasturi transdermici sisteme de cedare alternative n medicaia unor
arii terapeutice de interes; Practica farmaceutic vol. 8, nr. 1, 2015.
15. Coelingh Bennink HJ. Are all estrogens the same? Maturitas.
2004;47(4):269-75.
De-a lungul timpului, numeroase studii observaiona-
le au sugerat rate mai mari de sarcini nedorite obinute
la pacientele obeze sub contracepie oral combinat,
comparativ cu pacientele normoponderale, ceea ce a
dus la suspiciunea ca eficacitatea contracepiei orale
este mai sczut la pacientele obeze(25,26). Dou studii
mica la pacientele normoponderale comparativ cu cele
obeze au demonstrat niveluri de etinilestradiol mai
mici la pacientele obeze, dar, cu toate acestea, supresia
ovarian la cele dou grupuri de paciente a fost com-
parabil(27,28). Aadar, informaiile privind eficacitatea
contraceptiv, corelat cu indicele de mas corporal,
rmn contradictorii.
Analiznd informaiile publicate pn n prezent,
plasturele transdermic contraceptiv lansat de compa-
nia Gedeon Richter i va gsi un loc binemeritat n
contracepia din Romnia. Aplicarea facil, o dat pe
sptmn, constituie un element important n cre-
terea aderenei la tratament. De asemenea, informarea
corect a publicului larg cu privire la aceast nou
metod contraceptiv va deschide noi orizonturi n con-
tracepie. Metoda este facil, eficient i sigur, motiv
pentru care, cu siguran, i va gsi multe adepte. n
16. Wilde MI, Balfour JA. Gestodene: a review of its pharmacology,
efficacy and tolerability in combined contraceptive preparations.
Drugs. 1995;50(2):364-95.
17. Kaplan B. Desogestrel, norgestimate, and gestodene: the newer
progestins. Ann Pharmacother. 1995;29(7-8):736-42.
18. Barbosa IC, Filho CI, Faggion D Jr, Baracat EC. Prospective,
open-label, noncomparative study to assess cycle control,
safety and acceptability of a new oral contraceptive containing
gestodene 60 microg and ethinylestradiol 15 microg (Minesse).
Contraception.2006;73(1):303.
19. Heger-Mahn D, Warlimont C, Faustmann T, et al. Combined
ethinylestradiol/gestodene contraceptive patch: two-center, open
label study of ovulation inhibition, acceptability and safety over two
cycles n female volunteers. Eur J Contracept Reprod Health Care.
2004;9(3):17381.
20. Benagiano G, Primiero FM, Farris M. Clinical profile of contraceptive
progestins. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004;9(3):18293.
21. Joachim Hochel et al. Implications of different application sites
on the bioavailability of transdermal contraceptive patch containing
ethinyl estradiol and gestodene: an open-label, randomized, crossover
study; Int Journal of clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 52
No.10/2014 (856-866).
22. Kuhl H, Jung-Hoffmann C, Wiegratz I. Gestodene-containing
contraceptives. Clin Obstet Gynecol. 1995;38(4):82940.
23. Bitzer J, Simon JA. Current issues and available options in combined
hormonal contraception. Contraception. 2011;84(4):34256.
24. Melis GB, Fruzzetti F, Nicoletti I, et al. A comparative study on
the effects of a monophasic pill containing desogestrel plus 20
micrograms ethinylestradiol, a triphasic combination containing
levonorgestrel and a monophasic combination containing gestodene
on coagulatory factors. Contraception. 1991;43(1):2331.
25. Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Body weight and risk of oral
contraceptive failure. Obstet Gynecol 2002;99:8207.
26. Holt VL, Scholes D, Wicklund KG, Cushing-Haugen KL, Daling JR.
Body mass index, weight, and oral contraceptive failure risk. Obstet
Gynecol 2005;105:4652.
27. Westhoff CL, Torgal AH, Mayeda ER, Stanczyk FZ, Lerner JP, Benn
EK, et al. Ovarian suppression in normal-weight and obese women
during oral contraceptive use: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2010;116:27583.
28. Westhoff CL, Torgal AH, Mayeda ER, Petrie K, Thomas T, Dragoman
M, et al. Pharmacokinetics and ovarian suppression during use of a
contraceptive vaginal ring in normal-weight and obese women. Am J
Obstet Gynecol 2012;207:39.e16.

Endometrioza extragenital -
cicatrice post-miomectomie.
Prezentare de caz
Extragenital endometriosis - post-myomectomy scar. Case report
Abstract
Extragenital endometriosis is a rare condition. Possible
locations are, in order of frequency, abdominal wall,
bowel, peritoneum, omentum, ombilicum, hernia
sacs, bladder, kidney and lung(1,3,4). Abdominal wall
endometriosis is most often developed on old surgical
scars from obstetric or gynecological procedure.
Cicatricial endometriosis presents clinically as a
chronic painful mass, palpable subcutaneously,
rhythmed by the menstrual cycle. Differential
diagnosis is with disorders such as keloid, hematoma,
wire granuloma, abscess and inguinal hernia(5).
Keywords: endometriosis, scar, chronic
pain, differential diagnosis
Introducere
Endometrioza (gr. endon = nuntru; metra = uter)
este caracterizat prin prezena esutului endometrial
n afara sediului normal (mucoasa uterin). esutul
ectopic prezint caracteristici identice, att din punct
de vedere morfologic, ct i funcional, cu endometrul.
Prevalena n rndul femeilor fertile variaz ntre 5%
i 10%. Chiar dac localizarea ei cea mai frecvent
este genital, ca de exemplu uterin, tubar, ovaria-
n, intra- i extraperitoneal, aceasta poate fi i ex-
tragenital. Dintre localizrile extragenitale, cea mai
frecvent este cea de la nivelul peretelui abdominal,
urmat de ombilic, vulv, apendice, jejuno-ileon, sac
herniar, colon i pulmon. Au fost sugerate dou mari
teorii n spatele patogenezei endometriozei peretelui
abdominal(6). Una postuleaz c, n condiiile potrivite,
celulele mezenchimale pluripotente primitive pot fi
supuse unei diferenieri de specialitate, pentru a forma
endometrioamele. O teorie alternativ sugereaz c
celulele endometriale pot fi transportate pe situsuri
ectopice - n special n timpul procedurilor chirurgicale
n care se deschide uterul. Endometrioza cicatriceal
este o patologie rar i de cele mai multe ori dificil
de diagnosticat. Diagnosticul endometriozei cicatri-
ceale exclusiv pe baza datelor din istoricul medical i
examenul clinic este dificil. Confirmarea acestei boli
este posibil doar prin analiza histopatologic a unui
fragment obinut printr-o procedura invaziv.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Rezumat Antoine Edu1,
Andreea
Endometrioza extragenital este o afeciune rar. Posibilele
localizri sunt, n ordinea frecvenei, la nivelul peretelui Leontescu1,
abdominal, al intestinului, peritoneului, omentului, Corina
ombilicului, sacilor herniari, vezicii urinare, rinichilor i Rdulescu1,
pulmonului(1,3,4). Endometrioza peretelui abdominal se Anamaria
dezvolt cel mai frecvent pe vechi cicatrice chirurgicale
din proceduri obstetricale sau ginecologice. Endometrioza Crstea1,
cicatriceal se prezint clinic ca o mas dureroas cronic, Mihai Mitran2,
palpabil subcutanat, ritmat de ciclul menstrual. Cristina
Diagnosticul diferenial este cu afeciuni cum ar fi cheloidul, Teodorescu1,
hematomul, granulomul de fir, abcesul i hernia inghinal(5).
Cuvinte-cheie: endometrioz, cicatrice, Radu
durere cronic, diagnostic diferenial. Mateescu1
1. Secia
de Obstetric-Ginecologie
a Spitalului Clinic
Nicolae Malaxa
Prezentare de caz 2. Secia
de Obstetric-Ginecologie
Pacienta N.I., n vrsta de 32 de ani, din mediul a Spitalului Clinic
rural, se interneaz n serviciul nostru (F.O. 4921/ Prof. Dr. Panait Srbu
12.06.2014) pentru: durere cronic la nivelul cicatricei
de tip Pfannenstiel i apariia unei formaiuni tumorale
dure, sngernde, ritmat de ciclul menstrual. Din an-
tecedentele personale patologice menionm n 2008
miomectomie prin incizie Pfannenstiel. Pacienta rela-
teaz c suferina a debutat n urm cu aproximativ 2
ani (la aproximativ 4 ani de la miomectomie), cu durere
moderat la nivelul cicatricei, unde la palpare se percep
4 formaiuni tumorale. Durerile se accentueaz n pe-
rioada sngerrilor menstruale. Nu se poate stabili o
relaie ntre boala actual i un traumatism sau un efort
fizic intens. Cu suspiciunea clinic de endometrioz
de perete abdominal, pacientei i s-a indicat efectuarea
unei operaii excizionale n scop diagnostic i curativ.
Examenul obiectiv general la internare relev o paci-
ent cu stare general bun, afebril, normoponderal.
Examenul obiectiv local relev: n jumtatea inciziei
Pfannenstiel, 4 formaiuni tumorale de 2/1,5 cm pn
la 4/1,5 cm, ovoidale, de consisten ferm, fr o
delimitare net, dureroase spontan, durere accentuat
de palpare, relativ fixate de structurile musculo-apo-
nevrotice; tegumentele de acoperire cu zon de fibroz
i dou focare hemoragice (figura 1).
Examinrile de laborator, EKG-ul i radioscopia pul-
monar nu evideniaz modificri patologice. Ecografia
39
ginecologie
abdominal evideniaz la nivelul peretelui abdominal
(figura 2) o leziune heterogen, ovalar, de 2,5/3 cm.
Dup o pregtire preoperatorie corespunztoa-
re, se intervine chirurgical n anestezie general, cu
intubaie orotraheal. La explorare: supraaponevrotic,
4 formaiuni tumorale ovalare de dimensiuni variabile
de la 2/1,5 pn la 4/1,5 cm, cu esut adipos, albicioa-
se, la incizie se evacueaz o cantitate mic de lichid
negricios-ciocolatiu, formaiunile sunt strns ade-
rente de aponevroz, respectnd muchii, peritoneul
i grsimea peritoneal. Se practic excizia tumorii i
a vechii cicatrice, controlul hemostazei, parietorafie
anatomic. Evoluia postoperatorie a fost simpl sub
tratament antibiotic, antialgic i local, cu externare
40
Figura 1
Figura 2
a opta zi postoperator. Examenul histopatologic al
piesei de exerez arat (macroscopic) 4 formaiuni
tumorale noduloase, solide, de dimensiuni variabile de
la 2/1,5 pn la 4/1,5 cm, cu esut adipos, albicioase,
cenuii, cu zone de fibroz difuz i focare hemoragice
de consisten ferm, lambou cutanat de 11/1,5 cm cu
cicatrice postoperatorie, fibroz difuz subcutanat cu
focare hemoragice, de consisten ferm. Examenul
microscopic (figura 3): fragmente de esut fibromus-
culoadipos cu focare de endometrioz, cu unele glande
dilatate chistic, infiltrat inflamator cronic, extravazri
hemetice i arii mixoide focale, lambou cutanat cu fo-
care de nedometrioz interesnd dermul, hipodermul
i esutul fibromusculoadipos subcutanat. Diagnosticul
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

histopatologic este urmtorul: endometrioz cutanat,
subcutanat i aponevrotic.
Discuii
Diagnosticul endometriozei cicatriceale exclusiv pe
baza datelor din istoricul medical i a examenului clinic
este dificil de realizat. De obicei, simptomele apar n
momentul menstruaiei i sunt reprezentate de dureri
la nivelul peretelui abdominal sau pelvian; simptomele
sunt mai puin frecvente ntre ciclurile menstruale(7).
Cu toate acestea, pacientele pot fi asimptomatice, iar
endometrioza peretelui abdominal i pelvian, asociat
cu cicatrice chirurgicale, poate fi descoperit la un
interval cuprins ntre 6 luni i 20 de ani(8,9). n cazul
nostru, leziunea a aprut dup 6 ani de cicatrice post-
miomectomie, o perioad foarte lung. Acest lucru ne
conduce la ipoteza c teoria implantaiei a jucat un rol
important n dezvoltarea bolii.
Diagnosticul diferenial al endometriozei de perete
abdominal este dificil, acesta fcndu-se, practic, cu
orice formaiune palpabil la aceast localizare: serom,
hematom, abces, granulom de corp strin, necroz
grsoas aseptic, fasceita nodular, fasceita prolife-
rativ, miozita proliferativ, eventraie ireductibil,
tumori benigne (lipom, mixom, tumori desmoide),
tumori maligne (sarcom, liposarcom), tumori meta
statice (adenocarcinoame, sarcoame).
Managementul endometriozei cicatriceale include
tratament medical - terapie hormonal, AINS, Pen-
toxifilin - i tratament chirurgical: excizie larg. Tra-
tamentul chirurgical este cel mai adecvat att pentru
vindecarea bolii, ct i pentru stabilirea diagnosticului
prin examenul histopatologic al piesei.
La pacienta prezentat, tabloul clinic a fost cel comun
pentru endometrioza de perete abdominal. Suspiciu-
1. Goel P, Sood SS, Romilla Dalal A. Cesarean scar endometriosis. Report of
Bibliografie
two cases. Indian J Med Sci, 2005; 59:4958.
2. Luisi S, Gabbanini M, Sollazzi S, Colataci F, Razzi S, Petraglia F. Surgical scar
endometriosis after cesarean section: a case report. Gynecol Endocrinol,
2006; 22:2845.
3. Gunes M, Kayikcioglu F, Ozturkoglu E, Haberal A. Incisional endometriosis
after cesarean section, epistomy and other gynecologic procedures. J
Obstet Gynaecol Res, 2005; 31:4715.
4. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcoma arising from atypical
endometriosis in a cesarean section scar. Int J Gynecol Cancer, 2006;
16:4325.
5. Adamo V, Di Natale W, Meola C, Gilio M, Cavalli S, Ferrari L, et al.
Endometriosis in an epistomy scar: a case report. Chirurg Ital, 2004;
56:7358.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Figura 3
nea clinic de endometrioz i ecografia, similar cu
alte cazuri raportate n specialitate (10), ne-au ajutat
n formularea diagnosticul. Tratamentul chirurgical
(excizia complet a tumorii de perete abdominal) a dus
la vindecare; pacienta nu a prezentat recidiv local
pn n prezent. Examenul histopatologic a tranat
diagnosticul.
Concluzii
Endometrioza peretelui abdominal dup o intervenie
chirurgical de sfer genital este mai frecvent dect
se presupune n general. Clinic, este de multe ori con-
fundat cu alte patologii, deoarece poate s apar la
mai muli ani dup intervenia chirurgical; durerea
este de multe ori neciclic i nu exist ntotdeauna o
mas palpabil. Tratamentul curativ este reprezentat
de excizia larg a leziunii. n
6. Steck WD, Helwig EB. Cutaneous endometriosis. Clin Obstet Gynecol, 1966;
9(2):37383 CrossRef, Medline.
7. Hensen JH, Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Abdominal wall
endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on
sonography. AJR Am J Roentgenol, 2006; 186(3):61620. CrossRef, Medline.
8. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH.
Abdominal wall endometriomas. Am J Surg, 2003; 185(6):5968. CrossRef,
Medline.
9. Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of eight
cases. Am Surg, 1999; 65(1):369. Medline.
10. Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cristaino S, Finelli R, Tramontano G.
Abdominal wall endometriomas near cesarean delivery scars: sonographic
and color Doppler findings in a series of 12 patients. J Ultrasound Med,
2003; 22:10417.
41
 ginecologie
Polileiomiomatoza uterin
cu infertilitate secundar de 8 ani,
tratat cu ulipristal acetat (UPA)
- prezentare de caz
Leiomyoma with secundary infertility of 8 years,
treated with ulipristal acetate (UPA) - case report
Un caz fericit de obinere a sarcinii la o pacient infertil
cu polileiomiomatoz uterin voluminoas, dup tratamentul
medicamentos al leiomiomului cu ulipristal acetat (UPA).
Zorela Abstract
Sgarbura1,
Leiomyomas or fibroids are benign hormone-
Donata Kacori2 sensitive tumors of uterine smooth-muscle cells, that
1. MD, PhD, occur in about 20-40% of women of reproductive
Clinica Ego Metacs age. Heavy menstrual bleeding, pelvic pressure
Medical Bucureti
2. MD, and pain, reproductive dysfunction are common
Spitalul Municipal Oltenia symptoms that impair womens health and the
Coresponden: quality of life. Surgical interventions still dominate
Dr. Zorela Sgarbura the current treatment strategy. Since February
e-mail: zorela_sgarbura@
yahoo.com
2012, ulipristal acetate (UPA) is approved in Europe
and became a choise for many women wishing
to avoid surgery and preserve fertility. Our case
report is proving the efficacy of UPA in the medical
management of myomas and the infertility cure.
Myoma significant regression leads to pregnancy.
Keywords: myomas, infertility,
SPRMs, ulipristal acetate
Introducere
Leiomiomul/miomul uterin este o tumor benign,
hormonesensibil, cu originea n fibra muscular nete-
d, care structureaz peretele uterin. Afecteaz 20-40%
din femeile de vrst fertil i este responsabil atunci
cnd este simptomatic de: menoragii, metroragii, infer-
tilitate, durere pelvian cu deteriorarea calitii vieii.
Prezentarea cazului
Pacienta N.C., de 35 de ani, este n evidena clinicii
noastre din anul 2003, cnd a fost dispensarizat cu sar-
cin de la 7 sptmni gestaionale i a nscut spontan
un ft viu, de sex masculin, de 2.300 g, scor Apgar 9.
42
Rezumat
Leiomiomul sau miomul uterin reprezint o tumor benign
hormonosensibil a fibrei musculare netede care structureaz
peretele uterin i intereseaz 20-40% din femeile de vrst fertil.
Simptomatologia este dominat de menoragii, metroragii, durere
pelvian, infertilitate i este responsabil de degradarea calitii
vieii. Strategia terapeutic este nc dominat de procedeele
chirurgicale. Din februarie 2012, cnd ulipristal acetat (UPA) a fost
apobat n Europa, tratamentul medicamentos al fibromului uterin
devine o alternativ terapeutic i o ans pentru femeile care
doresc prezervarea fertilitii. Prezentarea noastr de caz dovedete
eficiena utilizrii UPA n tratamentul unei polileimiomatoze uterine
voluminoase la o pacient cu infertilitate secundar de 8 ani, la care,
dup cura cu UPA, dimensiunile fibroamelor se reduc semnificativ,
rmne gravid i nate spontan, la termen, un ft viu, sntos.
Cuvinte-cheie: fibrom uterin, leiomiom,
infertilitate, SPRMs, ulipristal acetat
n 2011 revine i solicit ajutorul pentru infertili-
tate secundar de 7 ani, ocazie cu care se evideniaz
prezena unui leiomiom fundic de 4 cm. Demareaz
secvenial setul de investigaii pentru infertilitate.
n 2012, repetarea ecografiei endovaginale eviden-
iaz creterea rapid n dimensiuni a leiomiomului
fundic la 7,32 cm diametrul i apariia altor leiomioame
intramurale de 3-4 cm.
n iulie 2012, histeroscopia completeaz investigaiile
i permite vizualizarea unei caviti uterine neregulate,
boselate, amprentat de leiomioamele intramurale,
acoperit de endometrul polipoid, neconcordant cu
ziua a 7-a a ciclului menstrual. Se practic polipecto-
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

Figura 1
Figura 3
mie histeroscopic i sampling de endocol, sampling
de endometru.
Testul Babe-Papanicolau n mediu lichid este normal,
iar rezultatul histopatologic posthisteroscopie este de
polip glandular endometrial.
Indicaia iniial a fost operaia, dar, informnd pa-
cienta de apariia posibilitii unui tratament medica-
mentos cu ulipristal acetat 5 mg (UPA), ea a fost foarte
receptiv la ideea de a amna intervenia chirurgical
i a ncerca acest tratament nou.
La finalul tratamentului, diametrul leiomiomului
de 7 cm era redus la 4,25 cm, ceea ce echivaleaz cu o
reducere a volumului de 70%, iar menstra nu a reaprut
la 4-5 sptmni de la terminarea tratamentului pentru
c pacienta devenise gravid.
Sarcina a fost monitorizat foarte riguros i n data de
19.08.2013 a nscut la termen, spontan, OP, un ft viu,
de sex masculin, de 3.000 g, scor Apgar 10.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Figura 2
Figura 4
n perioada de luzie, evoluia a fost favorabil, iar
ecografia endovaginal efectuat dup ase sptmni
post-partum obiectiveaz scderea n dimensiuni a
fibroamelor i implicit renunarea la indicaia ope-
ratorie.
Discuii
Strategiile terapeutice curente n cazul leiomiomului
uterin sunt nc dominate de interveniile chirurgicale
clasice, laparoscopice sau histeroscopice, n funcie
de: localizarea leiomiomului, dimensiune, complicaii,
patologie asociat, vrsta pacientei i dorina ei de a-i
prezerva fertilitatea.
Miomectomia ca intervenie chirurgical conser-
vatoare are avantajul c prezerv uterul, dar i deza-
vantajul c impune abinerea de la contracepie un an
postoperator, un an care poate fi preios n contextul
luptei cu infertilitatea.
43
ginecologie
Terapiile medicale disponibile pn la apariia ulipris-
tal acetat (UPA) sunt fie ineficiente (sistemul intrau-
terin cu levonogestrel), fie limitate n timp din cauza
menopauzei induse (agonitii de GNRH).
Studiile focalizate pe cile de aciune ale progesteronu-
lui ca factor de stimulare a creterii miomului uterin au
deschis perspectiva nou de folosire selectiv a modula-
torilor de receptori progesteronici (selective progesterone
receptor modulators - SPRMs), a cror comercializare a fost
aprobat n Europa n 2012 i n Romnia n acelai an. receptori progesteronici (SPRMs) deschide o optimist
A fost, astfel, posibil s demarm prima cur cu UPA 5
mg zilnic, trei luni consecutiv, n august 2012, dup care
pacienta rmne gravid, este luat n eviden cu sarcina, lui leiomioamelor i implicit reducerea distorsionrii
care are o evoluie normal, i nate n august 2013 un ft cavitii uterine amprentate de leiomioamele intramu-
viu, de sex masculin, de 3. 000 g, scor Apgar 10.
Pentru c studiile Pearl III au girat terapia cu UPA
pe termen lung, cu posibilitatea administrrii medica-
1. Mehine M., Kaasinen E., Makinen N., Katainen R., Kampjarvi K., Pitkanen
Bibliografie
E., et al., Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome
sequencing. N Engl J Med 2013;369: 43-53.
2. Wallach EE., Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development,
clinical features and management. Obst Gynecology 2004;104: 393-406.
3. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001., 357: 293-8.
4. Donnez J ., Jadoul P. What are the implication s of myomas on fertility? A
need for a debate? Hum Reprod 2002; !7: 1424-30.
5. Stewart E., Uterine fibroids and evidence - based medicine - not an
oxomoron. N Engl J Med 2012: 366: 471-3.
6. Donnez J., Schrurs B., Gillerot S., Sandow J., Clerkx F. Treatment of
uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist:
assessment by hysterography. Fertil Steril 1989; 51: 947-50.
7. Lethaby A., Vollenheven B., Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin
Evid (Online) 2011; 2011: 0814.
8. Zapata LB., Whiteman MK., Tepper NK, Jamieson DJ. Marchbalnks PA.,
CurtisKM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a
systematic review. Contraception 2010; 82: 41-55.
9. Melis GB, Piras B., Marrotto MF., Orru MM., Maricosu G , Pilloni M., et al.
Pharmacokinetic evaluation of ulupristal acetate for uterine leiomyma
treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2012;8:901-8.
10. Gainer EE., Ulmann A. Pharmacologic properties of CDB (VA)-2014.
Steroids 2013; 82: 1005-11.
11. Horak P., Mara M., Dundr P., Kubinova K., Kuzel D., Hudecek R. et al. Effect
of a selective progesterone receptor modulator on induction of apoptosis in
uterine fibroids in vivo. Int J Endocrinol 2012; 2012; 436174.
12. Pohl O., Osterloh I., Gotteland JP. Ulipristal acetate - safety and
pharmakinetiks follwing multiple doses of 10-50 per day. J Clin Pharm Ther
2013, 38:314-20.
13. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T,
et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery.
N Engl J Med 2012;366:409-20.
14. Donnez J, Tomaszewski J, Vasquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baro F,
et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl
J Med 2012;366:421-32.
15. Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, Ferenczy A, Glant M, Merino M, et al.
The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor
modulators. Mod Pathol 2008;21:591-8.
16. Fiscella J, Bonfiglio T, Winters P, Eisinger SH, Fiscella K. Distinguishing
features of endometrial pathology after exposure to the progesterone
receptor modulator mifepristone. Hum Pathol 2011;42:947-53.
17. Ioffe OB, Zaino RJ, Mutter GL. Endometrial changes from short-term
44
mentului n cure repetate, n 2014 pacienta a primit o
nou cur de 5 mg UPA.
Evoluia a fost n continuare favorabil, diametrul
leiomiomului principal fiind de 3,8 cm la controlul
ecografic efectuat dup prima menstr de la terminarea
tratamentului.
Concluzii
Utilizarea ulipristalului acetat (UPA) ca modulator de
er de tratament nonchirurgical al fibromului uterin.
Eficiena tratamentului cu UPA n reducerea volumu-
rale face posibil obinerea unei sarcini la pacientele
infertile, iar bucuria acestui succes reprezint o recom-
pens i pentru medicul terapeut. n
therapy with CDB-4124, a selective progesterone receptor modulator. Mod
Pathol 2009;22:450-9.
18. Williams AR, Bergeron C, Barlow DH, Ferenczy A. Endometrial morphology
after treatment of uterine fibroids with the selective progesterone receptor
modulator, ulipristal acetate. Int J Gynecol Pathol 2012;31:556-69.
19. Higham JM, OBrien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss
using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:734-9.
20. Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain1987;30:191-7.
21. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol healts states. Med Care
1997;35:1095-108.
22. Spies JB, Coyne K, Guaou GN, Boyle D, Skynarz-Murphy K, Gonzalvez SM.
The UFS-QOL, a new disease-specific symptom and health-related quality
of life questionnaire for leiomyomata. Obstet Gynecol 2002;99:290-300.
23. Spies JB, Bradley LD, Guido R, Maxwell GL, Levine BA, Coyne K. Outcomes
from leiomyoma therapies: comparison with normal controls. Obstet
Gynecol 2010; 116: 641-52.
23. Fiscella K, Eisinger SH, Meldrum S, Feng C, Fisher SG, Guzick DS. Effect of
mifepristone for symptomatic leiomyomata on quality of life and uterinhe
size: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:1381-7.
25. Takeda T, Osuga K, Miyake A, Wakabayashi A, Morishige K, kImura
T. Elevated level of plasma vascular endothelial growth factor after
gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for leiomyomata.
Gynecol Endocrinol 2008; 24:724-6.
26. Kim HS, Baik JH, Pham LD, Jacobs MA. MR-guided high-intensity focused
ultrasound tretament for symptomatic uterine leiomyomata: long-term
outcomes. Acad Radiol 2011;18:970-6.
27. Kim JJ, Sefton EC. The role of progesterone signaling in the pathogenesis
of uterine leiomyoma. Mol Cell Endocrinol 2012; 358:223-31.
28. Scialli AR, Jestila KJ. Sustained benefits of leuprolide acetate with or
without subsequent medroxyprogesterone acetate in the nonsurgical
management of leiomyomata uteri. Fertil Steril 1995; 64:313-20.
29. Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, Wesley R, Premkumar A, Blithe
DL, et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatament: A randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111:1129-36.
30. Nieman LK., Blocker W., Nansel T., Mahoney S., Reinold J., Blithe D et al.
Effacacy and tolerability of CDB_2914 treatmant for symptomatic uterine
fibroids; a randomized, duble-blind, placebo-controlled, phase IIb study.
Fertil Steril 2011; 95; 767-72. Reclam GR13(03)0109
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
 ginecologie
Istmocelul uterin -
o nou entitate iatrogen
Uterine isthmocele- a new iatrogenic entity
Liana Ple1,2,4, Abstract
Romina-Marina
Introduction. Isthmocele is a defect similar to a diver
Sima1,2, ticulum located on the anterior uterine isthmus at the
Antoniu-Crngu corresponding level after caesarean scar that involves
Ionescu1,3,4 discontinuity myometrial. There is no unity in definitions,
the literature can refer to this entity as a deficiency, uterine
1. UMF Carol Davila,
Bucureti, Romnia scar dehiscence of, niche or uterine diverticulum. The
2. Spitalul Sf. Ioan, reported incidence in the literature varies from 4.9% to
Maternitatea Bucur,
Bucureti, Romnia 19% in recent studies. Its presence was associated with a
3. Spitalul Sf. Pantelimon, syndrome characterized by uterine bleeding, dyspareunia,
Bucureti, Romnia dysmenorrhea and fertility disorders. The objective of our
4. Clinica Medlife Bucureti
study was to identify the correlations between isthmocele
Coresponden: and the presence of symptoms such as uterine bleeding
Dr. Liana Ple
e-mail: liaples@ in women who requested consultations in Medlife
yahoo.com Clinic between 2014-2015. Material and method.
Dr. Antoniu-Crngu Ionescu
e-mail: antoniuginec@
We retrospectively evaluated a total of 146 patients
yahoo.com who presented to the Medlife Unirii Clinic with vaginal
haemorrhagia (11% of requests for consultations). We
performed clinical transvaginal ultrasound examination
to all patients. We considered the diagnosis of ishtmocele
if ultrasound revealed a deficiency in the caesarian with
thickness of myometrium less than 2.5 mm. Results
and discussion. 18 patients were found to meet the
requirements of diagnosis. 4 of them had a history of two
caesarean sections, 6 patients had retroverted uterus ,10
patients had elective interventions and 3 patients reported
secondary infertility. Conclusion. Isthmocelul folowing
caesarean section is responsible for uterine bleeding,
infertility and medically induced dysmenorrhea but
unfortunately still insufficiently recognized and treated.
Keywords: uterine bleeding, caesarean
section, infertility, dysmenorrhea
Introducere
Istmocelul este un defect similar unui diverticul
sau reces situat la nivelul istmului uterin anterior,
corespunztor nivelului cicatricei/cicatricelor dup
operaie cezarian a crui principal caracteristic
este discontinuitatea miometrial. Defectul poate s
afecteze toat lungimea tranei sau doar poriuni din
aceasta. Nu exist o unitate n definiii, literatura se
poate referi la aceast entitate ca deficien, dehiscen
a cicatricei uterine, ni sau diverticul uterin.
Incidena raportat n literatur este variabil de la
4,9% la 19%. Doar n studii recente prezena sa a fost
asociat cu simptomatologie reprezentat de sngerri
46
Rezumat
Introducere. Istmocelul este un defect similar unui diverticul
situat la nivelul istmului uterin, anterior, corespunztor la
nivelul cicatricei dup operaie cezarian, care presupune
discontinuitate miometrial. Nu exist o unitate n definiii,
literatura se poate referi la aceast entitate ca deficien,
dehiscen a cicatricei uterine, ni sau diverticul uterin.
Incidena raportat n literatur este variabil de la 4,9%
la 19%. Doar n studii recente prezena sa a fost asociat
cu un sindrom caracterizat de sngerri intermenstruale,
dispareunie, dismenoree, tulburri de fertilitate. Studiul nostru
a avut ca obiectiv identificarea corelaiei dintre istmocel
i prezena simptomatologiei reprezentate de sngerri
intermenstruale la femeile care au solicitat consultaii n
Clinica Medlife ntre 2014 si 2015. Material i metod. Am
evaluat retrospectiv 146 de paciente care s-au prezentat
pentru sngerri intermenstruale n Clinica Medlife Unirii
(11% dintre solicitrile de consultaii). n cadrul bilanului
clinic i paraclinic am efectuat sistematic tuturor ecografii
transvaginale. Am considerat diagnosticul de istmocel dac
ecografia a evideniat o deficien a cicatricei de histerorafie
care s reduc grosimea miometrului la mai puin de 2,5
mm. Rezultate i discuii. Au fost evideniate 18 paciente
care au ndeplinit condiiile de diagnostic. Dintre acestea,
4 au prezentat dou operaii cezariene n antecedente, 6
prezentau uter retrovers, 10 au prezentat intervenii elective
i 3 paciente raportau infertilitate secundar. Concluzie.
Istmocelul uterin post-operaie cezarian este o entitate
responsabil de sngerri, infertilitate i dismenoree indus
medical, dar din pcate nc insuficient tratat i recunoscut.
Cuvinte-cheie: metroragie, operaie
cezarian, infertilitate, dismenoree
intermenstruale, dispareunie, dismenoree sau tulburri
de fertilitate(1).
Cea mai facil, reproductibil i lipsit de invazivita-
te metod de diagnostic a istmocelului este ecografia
transvaginal.
Exist ns posibilitatea utilizrii sau coroborrii cu
alte metode diagnostice, cum ar fi: histerosalpingogra-
fia, histerosonografia cu soluie salin, histeroscopia,
rezonana magnetic nuclear.
Dintre acestea, aspectul particular este cel evideniat
la histeroscopie, unde istmocelul apare sub forma unei
duble ogive la nivelul istmului sau a unui reces la acest
nivel, mai bine evideniat la retragerea histeroscopului.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

Factorii de risc cunoscui pentru apariia istmocelului
sunt:
n efectuarea operaiei cezariene dup debutul trava-
liului;
n dilataie mare peste 5 cm i staie joas a capului la
momentul efecturii operaiei;
n numrul operaiilor cezariene, riscul crete exponen 3 paciente raportau infertilitate secundar.
ial dup fiecare intervenie;
n uter retrovers;
n obezitate;
n complicaii intraoperatorii.
Mecanismele prin care istmocelul poate afecta ferti-
litatea pot fi: sngele reinut, amestecat cu mucusul,
i altereaz calitatea, ceea ce determin perturbarea
transportului spermatozoizilor, probleme de implantare
a embrionului, determinate de endometrit cronic i
hematometrie, deficite de contractilitate miometria-
l. Sngerarea tipic este redus, maronie, cu debut
postmenstrual i o durat variabil de 2-12 zile i
poate fi explicat prin producie in situ, retenie de
snge menstrual, contractilitate deficitar, endometru
congestiv, reacie cu celule gigante, infiltrat limfocitar,
dilataie capilar(2,3).
Studiul nostru a avut ca obiectiv identificarea
corelaiei dintre diagnosticul istmocelului i prezena
simptomatologiei reprezentate de sngerri intermen-
struale la femeile care au solicitat consultaii n Clinica
Medlife ntre 2014 i 2015.
Material i metod
Am evaluat retrospectiv pacientele care s-au prezen-
tat pentru sngerri intermenstruale n Clinica Med
life Unirii n intervalul ianuarie 2014 - decembrie 2015.
Echipamentul utilizat a fost diferit: ecograf Voluson E,
E8, Samsung cu sond transvaginal volumetric, ceea
ce a permis obinerea de reconstrucii 3D, precum i
echipament Doppler pentru evidenierea vascularizaiei
la nivelul zonelor examinate. Toate pacientele au fost
examinate prin ecografie transvaginal, efectuat cu
metoda standard: dup golirea vezicii, pacienta plasat
n poziie de decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdo-
men, seciunile de examinare fiind sagitale, transversale
i obinerea de volume cu ROI n seciune sagital. Am
stabilit diagnosticul de istmocel dac erau ntrunite cri-
teriile relativ la discontinuitatea miometrului, la nivelul
peretelui anterior al uterului, cu reducerea grosimii la mai
puin de 2,5 mm, prezena unei imagini eco negative, cu
forme variabile, localizate n grosimea miometrului la
acest nivel, continuitatea seroasei uterine. Am msurat
pentru fiecare pacient pe seciune sagital grosimea mi-
ometrului restant de la suprafaa seroasei pn la limita
cu zona eco negativ, precum i nlimea istmocelului
n cel mai nalt punct al su.
Rezultate i discuii
n studiu au fost incluse 146 de paciente, care s-au
prezentat pentru sngerri intermenstruale n Clini-
ca Medlife Unirii. Acestea au reprezentat 11% dintre
solicitrile de consultaii. n cadrul bilanului clinic
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
i paraclinic am efectuat sistematic tuturor ecografii
transvaginale.
Au fost evideniate 18 paciente care s ndeplineasc
condiiile de diagnostic. Dintre acestea, 4 au prezentat
dou operaii cezariene n antecedente, 6 prezentau
uter retrovers, 10 au prezentat intervenii elective i
Prevalena defectelor este necunoscut, incidena ra-
portat fiind variabil (19,4% Ofili Yebovi, 6,9% Wang,
7% Tahara, 4% Bij de Vaate), diferena se datoreaz
definiiei diferite i metodei de diagnostic(4).
S-a dovedit c pacientele cu o prim natere prin
operaie cezarian prezint la o evaluare ecografic
un perete anterior uterin mai subire comparativ cu
pacientele cu o natere pe cale vaginal n anteceden-
te(5). Printre metodele de evaluare a cicatricei uterine,
ecografia transvaginal i histerografia cu soluie salin
sunt cele mai fiabile, reproductibile, ieftine i simplu de
efectuat(6). Prin ecografie, cicatricea uterin posthiste-
rorafie poate aprea ca un defect de form triunghiular
sau dom eco negativ, care a fost denumit ni de
ctre Monteagudo et al. Gubbini et al. l-au redenumit
istmocel, n timp ce Regnard et al. au optat pentru
termenul de dehiscen(7).
S-a ncercat raportarea incidenei i prevalenei istmo-
celului la nivelul cicatricei de histerorafie, dup operaie
cezarian, prin evaluarea pacientelor cu poteniale
simptome ginecologice asociate niei la femeile negra-
vide. Prevalena raportat a nielor variaz n studii n
funcie de criteriile de includere a pacientelor privind
simptomatologia, dar i de metodele de investigaie
folosite. Cu toate acestea, simptomul dominant care
predispune la un astfel de diagnostic este spottingul
postmenstrual la pacientele cu operaie cezarian n
antecedente(8).
Histerosalpingografia este o tehnic de investigaie
esenial la femeile cu infertilitate, iar numrul acestor
investigaii a crescut n ultimii ani ca o consecin a
tehnicilor de reproducere asistat i a amnrii obinerii
unei sarcini la femeile active profesional. Aceasta este
o tehnic util i pentru diagnosticul istmocelului(9).
ntr-o evaluare recent se raporteaz prezena niei
la circa 56% dintre femeile care au avut operaie ceza-
rian n urm cu 6 luni - 1 an la examinarea GIS (Gel
Instillation Sonohysterography) care prezint sngerri
intermenstruale. Niele semicirculare i triunghiulare
sunt descrise ca fiind cele mai comune, dar n acelai
studiu se subliniaz faptul c forma nu este corelat
cu simptomatologia(10). Cicatricea uterin post-operaie
cezarian rmne vizibil la majoritatea femeilor su-
puse unei examinri ecografice. Grosimea acesteia s-a
dovedit a fi msurabil n toate trimestrele de sarcin.
Diferenele de msurare ntre evaluatori s-au constatat
a fi semnificative pentru trimestrele II i III ale sarcinii,
spre deosebire de primul trimestru, cnd rezultatele
sunt similare(11).
Un studiu care a inclus 108 paciente cu vrste cuprinse
ntre 20 i 42 de ani a analizat eficacitatea ecografiei
n evaluarea cicatricei uterine dup operaie cezarian.
47
ginecologie

Scopul a fost observarea diferenelor ntre ecografia 2D prin evaluare ecografic se face cu chist al canalului
i 3D n msurarea grosimii miometrului la nivelul cica- Gartner sau adenomioz, datorit aspectului diverti-
tricei. Concluzia a fost c ecografia 3D are o mai mare cular pe care l poate cpta deseori defectul parietal
acuratee i, n funcie de grosimea cicatricei, se poate uterin. Pentru susinerea diagnosticului de adenomioz
stabili dac o pacient care are iniial o natere prin se poate efectua examinare IRM(16).
operaie cezarian poate nate spontan la urmtoarea Exist o clasificare a dehiscenei uterine: tipul 1 -
sarcin. Valoarea de cut-off este de 3,5 mm grosimea complet i tipul 2 - incomplet. n dehiscena uterin
peretelui uterin, care ar permite o natere vaginal(12). de tipul 2, miometrul este ntrerupt la acel nivel, dar
Un studiu recent a evaluat concordana ntre dimen- seroasa este intact. Ruptura uterin survine mai frec-
siunea defectului parietal la nivelul cicatricei dup vent n dehiscena de tip 1 i se produce la nivelul vechii
operaie cezarian i numrul operaiilor cezariene. incizii de histerotomie. Morbiditatea i mortalitatea
De asemenea, s-au analizat poziia uterului, sngera- materno-fetal sunt reduse n dehiscena uterin de
rea uterin postmenstrual, dismenoreea i durerea tip 2, comparativ cu cea de tip 1(17).
pelvian cronic. S-a constatat c numrul operaiilor S-a observat c esutul miometrial restant la nivelul
cezariene din antecedente influeneaz dimensiunea de- cicatricei de histerorafie are o grosime mai mare dup
fectului parietal uterin. Pacientele cu multiple operaii nchiderea tranei de histerotomie n dublu strat, com-
cezariene au un istmocel mai adnc i cu o suprafa parativ cu monostrat. Dimensiunea defectului parietal
mai mare. De asemenea, pacientele cu uter n retrover- dup nchiderea n strat dublu este mai redus compara-
soflexie accentuat au un defect parietal important(13). tiv cu histerorafia n monostrat la cezariana electiv(18).
Mecanismul pare s fie acelai ca la pacientele cu mai Un studiu care a inclus cercetarea principalelor baze
multe operaii cezariene, i anume, o scdere a perfu- de date medicale pe tema istmocelului a evideniat as-
ziei tisulare. La acest nivel apare un proces de fibroz pectul cicatricei uterine dup operaie cezarian prin
accentuat, observat la examenul microscopic. Pe de histerografie, sonohisterografie i ecografie transvagi-
alt parte, sarcina ectopic la nivelul cicatricei post- nal. S-a dovedit c oricare dintre aceste mijloace de
operaie cezarian pare a avea o inciden n continu investigaie este fezabil pentru identificarea defectelor
cretere(14,15). Diagnosticul diferenial al istmocelului de substan de la nivelul cicatricei uterine. Mai mult,

Figura 1. Aspect ecografic de istmocel

48 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


pacientele cu un defect parietal important au risc cres-
cut de ruptur uterin la urmtoarea sarcin(19).
Prin analiza bazelor de date MEDLINE, Embase i
Cochrane s-a realizat un studiu referitor la simptoma-
tologia pacientelor identificate cu ni uterin dup
operaie cezarian i tratamentul chirurgical ales. Au
fost incluse paciente care au prezentat sngerri uterine
anormale, durere local, disfuncie sexual i modificri
ale calitii vieii. Terapia abordat a presupus: rezecia
histeroscopic a niei (8 studii cu 484 de paciente),
intervenie laparoscopic (un studiu cu 13 paciente),
intervenie pe cale vaginal asistat laparoscopic (dou
studii cu 47 de paciente) sau tratament contraceptiv
(un studiu cu 11 paciente). Concluzia a fost c sunt
necesare mai multe raportri pentru a se stabili care
este atitudinea terapeutic optim pentru aceste paci-
ente(20). Printr-o evaluare histeroscopic a 120 de paci-
ginecologia
ro
ente simptomatice la care s-a efectuat i istmoplastie
s-a realizat cura acestui defect parietal cu remisiunea
simptomatologiei la toate pacientele. Astfel se poate
stabili c histeroscopia reprezint principala metod
curativ pentru aceast patologie(21).
Concluzie
Istmocelul uterin este o entitate descris n ultimele
decenii, explicabil prin creterea global a incidenei
operaiei cezariene.
Dei nu este simptomatic n toate cazurile, poate fi
responsabil de sngerri, infertilitate, dismenoree i
dureri abdominale cronice.
Diagnosticul istmocelului este exclusiv imagistic,
ecografia transvaginal fiind gold-standardul.
La pacientele cu uter cicatriceal i simptomatologie
specific, recunoaterea sa permite tratamentul. n

1. Monteagudo A., Carreno C., Timor-Tritsch I.E. Saline infusion and measurement of Cesarean section scars inpregnancy: a reproducibility
Bibliografie

sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery:
the niche in the scar. J Ultrasound Med, 2001;20(10):1105-15.
2. Vikhareva Osser O., Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the
uterine incision after caesarean section. BJOG,2010;117(9):1119-26.
3. Chang Y., Tsai E.M., Long C.Y., Lee C.L., Kay N. Resectoscopic treatment
combined with sonohysterographic evaluation of women with
postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean, 2009;200(4):370.
e1-4.
4. Ofili-Yebovi D.1, Ben-Nagi J., Sawyer E., Yazbek J., Lee C., Gonzalez J.,
Jurkovic D. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and
risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008;31(1):72-7.
5. Cheung V.Y., Constantinescu O.C., Ahluwalia B.S. Sonographic Evaluation of
the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J
Ultrasound Med, 2004;23(11):1441-7.
6. Gubbini G., Casadio P., Marra E. Resectoscopic correction of the
isthmocele in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and
secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol, 2008;15(2):172-5.
7. Osser O.V., Jokubkiene L., Valentin L. Cesarean section scar defects:
agreement between transvaginal sonographic findings with and without
saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010;35(1):75-83.
8. Bij de Vaate A.J., van der Voet L.F., Naji O., Witmer M., Veersema S.,
Brlmann H.A., Bourne T., Huirne J.A. Prevalence, potential risk factors
for development and symptoms related to the presence of uterine niches
following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol,
2014;43(4):372-82.
9. Simpson W.L., Beitia L.G., Mester J. Hysterosalpingography: a reemerging
study. Radiographics, 2006;26(2):419-31.
10. Bij de Vaate A.J., Brlmann H.A., van der Voet L.F., van der Slikke J.W.,
Veersema S., Huirne J.A. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar:
relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet
Gynecol, 2011;37(1):93-9.
11. Naji O., Daemen A., Smith A., Abdallah Y., Saso S., Stalder C., Sayasneh
A., McIndoe A., Ghaem-Maghami S., Timmerman D., Bourne T. Visibility
study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012;40(5):549-56.
12. Basic E., Basic-Cetkovic V., Kozaric H., Rama A. Ultrasound evaluation of
uterine scar after Cesarean section and next birth. Med Arch, 2012;66(3
Suppl 1):41-4.
13. Wang C.B., Chiu W.W., Lee C.Y., Sun Y.L., Lin Y.H., Tseng C.J. Cesarean
scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size,
clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009;
34(1):85-9.
14. Ash A., Smith A., Maxwell D. Cesarean section pregnancy. BJOG, 2007;
114:25363.
15. Wang C.B., Tseng C.J. Primary evacuation therapy for Cesarean scar
pregnancy: three new cases and review. Ultrasound Obstet Gynecol,
2006;27:2226.
16. Surapaneni K., Silberzweig J.E.Cesarean Section Scar Diverticulum:
appearance on hysterosalpingography, AJR Am J Roentgenol, 2008;
190(4):870-4.
17. Wagner M.S., Bdard M.J. Postpartum uterine wound dehiscence: a case
report. J Obstet Gynaecol Can, 2006;28(8):713-5.
18. Glavid J., Madsen L.D., Uldjberd N., Dueholm M. Ultrasound evaluation of
Cesarean scar after singleand double-layer uterotomy closure: a cohort
study, Ultrasound Obstet Gynecol, 2013;42: 207212. Published online in
Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com).
19. Roberge S., Boutin A., Chaillet N., Moore L., Jastrow N., Demers S., Bujold
E. Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state:
imaging techniques and uterine scar defect.Am J Perinatol, 2012;29(6):465-
71.
20. Van der Voet L.F., Vervoort A.J., Veersema S., BijdeVaate A.J., Brlmann
H.A., Huirne J.A. Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms
related to a niche in the caesarean scar: a systematic review. BJOG,
2014;121(2):145-56.
21. Raimondo G., Grifone G., Raimondo D., Seracchioli R., Scambia G., Masciullo
V. Hysteroscopic treatment of symptomatic cesarean-induced isthmocele: a
prospective study. J Minim Invasive Gynecol, 2015;22(2):297-301.

Reclam GR13(03)0612

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

49
 P
Terapia de substituie
hormonal la momentul
unui nou consens
Azi iarna vrajbei noastre s-a preschimbat,
Prof. dr. Lucian Menopauza reprezint finalul perioadei reproducti-
Pucaiu ve a femeii, fiind un fenomen la care nc nu avem o
UMF Trgu-Mure
explicaie antropologic adecvat ct vreme acest nu
se petrece la alte mamifere(1).
Pe de alt parte, odat cu progresele generale ale
umanitii, asistm la o cretere a duratei vieii, astfel
c n viitorul apropiat majoritatea femeilor lumii vor
petrece aproximativ o treime din viaa lor la menopauz.
S-a postulat c aceast perioad lipsit de respon substitutie hormonala si apariia cancerului de sn. Ca
sabiliti reproductive permite femeilor s se dedice
bunstrii copiilor(2).
n ciuda unui design natural, am asistat la o intens
medicalizare a acestui fenomen, n special n societile
dezvoltate, unde medicaia dedicat menopauzei este
disponibil de circa 60 de ani.
Terapia de substituie hormonal (TSH) promitea la
momentul apariiei sale un soi de tineree fr btrnee substituie hormonal au scazut cu mai mult de doua
i via fr de osteoporoz, valuri de cldur i infarct treimi n majoritatea tarilor. n mod particular, la acest
miocardic (printre altele), fiind indicat nu doar pen-
tru ameliorarea calitii vieii, dar i pentru preventia
primara a principalelor comorbiditaii date de meno-
pauz, cum ar fi: osteoporoza, bolile cardiovasculare
i dementa.
S-a ajuns astfel la o afacere de cteva miliarde de
dolari anual, care a fost promovat masiv de la mijlocul
anilor 70.
La finele anilor 90 ns, o serie de rezultate ale unor
studii observaionale ce au nrolat un numr mare de
participante a dus la un adevrat seism, care s-a soldat
cu falii importante n cunoaterea efectelor reale ale
terapiei de substituie hormonal i cu o important
rearanjare a recomandrilor din partea clinicienilor(3).
Motto:
Prin soarele lui York, n miez de var;
Iar norii toi, ce casa ne-o striveau,
Sunt ngropai n snu-adnc al mrii.
W. Shakespeare - Richard al III-lea
Scopul lucrrii noastre este o revizuire a literaturii
de specialitate, care s ne confere o imagine actual
asupra rolului terapiei de substituie hormonal n
lumina citirii critice a rezultatelor studiilor din litera-
tura medical actual.
Trei mari studii clinice - Collaborative Reanalysis (CR),
Womenss Health Initiative (WHI) i Million Women
Study (MWS)(4-6) - au clamat legatura dintre terapia de
urmare, n ciuda tuturor beneficiilor cunoscute ale tera-
piei de substituie hormonala, un numar semnificativ
de femei care ar fi putut beneficia de acest tratament
nu l mai utilizeaza astazi.
WHI si MWS au avut un efect rasunator asupra
prescriptiei si ulterior asupra calitatii vietii a milioane
de femei aflate la menopauza. Prescriptiile terapiei de
declin a contribuit personalul medical educat n spiritul
rezultatelor incriminatorii ale acestor studii. Femeile de
pretutindeni au cazut ntr-o stare de confuzie i team n
urma titlurilor alarmante din mass-media. Acest fapt a
fost demonstrat printr-un studiu realizat prin intermediul
unui website - Menopause Metters: 70% dintre femeile
care au abandonat terapia de substituie hormonal au
mai puin de 50 de ani, iar n lumina cunotinelor actuale,
45% dintre ele nu ar fi abandonat medicaia(7).
O serie de noi critici ale acestor studii(8,9,10,11) au fost
publicate, inclusiv o lucrare care analizeaza datele rapor-
tate ale scaderii incidenei cancerului de sn atribuite
scaderii utilizarii terapiei de substituie hormonal
post-studiile WHI si MWS(12).
 Studiul WHI i-a propus sa examineze efectele TSH
pe o populatie feminin preponderent asimptomatic,
cu vrsta medie de 65 de ani.
WHI a fost un trial controlat randomizat care a nrolat
circa 160.000 de subieci, avnd ca obiectiv testarea
efectelor TSH. A fost un studiu n majoritate american,
finanat de stat i oprit nainte de finalizare, n mai
2002, dup 5 ani de urmrire, din cauza numrului
neateptat de mare de cazuri de cancer de sn, afeciuni
cardiace coronariene, atac ischemic cerebral (40% mai
mult comparativ cu placebo) i embolie pulmonar
(50% mai mult comparativ cu placebo).
Dac ns lum n considerare faptul c, n perioa tentative de critica. n fapt, a fost vorba de un studiu
da celor 5 ani, circa 42% din pacientele din grupul
de intervenie au renunat la medicament, respectiv
c 11% din pacientele alocate pentru placebo au ales
s treac la terapie, atunci efectele sunt, n fapt, de
reconsiderat.
n plus, riscul de apariie a fost raportat n procen-
te alarmante, i nu n numere absolute: de exemplu,
cresterea cu 26% a riscului de cancer la sn nsemnnd,
de fapt, un caz adiional pe an la 1.000 de femei(3).
MWS a fost un studiu observaional pe baza de ches
tionare adresate femeilor aflate n programul de scree-
ning al cancerului de sn n Marea Britanie care bene-
ficiau de o monitorizare ulterioar a cancerelor de sn
confirmate. Acest studiu a dat nastere unor controverse
majore privitoare la utilizarea pe lunga durat a TSH,
sugernd c terapia hormonala combinata a dublat rezultatele studiului WHI s fie publicate(3,12).
riscul de cancer de sn.
Rezultatul acestor studii a atras atentia mai multor
organizatii guvernamentale de pretutindeni, cu rol n
elaborarea politicilor de sntate, rezultatul fiind mo-
dificri ale recomandrilor de practic clinic cu impact
asupra practicii zilnice n cazurile de menopauz(3).
De fapt, designul si modul de raportare a rezultatelor
studiului WHI au fost subiectul unor intense critici nc
de la publicarea n 2002, dar i ulterior(8-13).
Rezultatele privitoare la riscul de cancer de sn au
fost ajustate de autori n ultimii 10 ani, astfel nct
semnificaia statistic a devenit marginal, aprnd
astfel serioase dubii privitoare la cauzalitatea asocierii
ntre TSH i cancerul de sn(9).
Reducerea semnificativ a riscului de cancer de sn
la femeile histerectomizate care n trialul WHI au fcut
parte din braul de terapie doar cu estrogeni a fost
putin mediatizat.
De asemenea, beneficiile nregistrate legate de re-
ducerea riscului de cancer de colon, reducerea num-
rului de fracturi i reducerea globala a mortalitatii,
precum si efectele favorabile cardiovasculare la paci-
entele mai tinere au fost mai putin aduse n atentia
publicului (3).
Au existat voci care au solicitat o analiz extern
critic a modului n care rezultatele iniiale ale WHI
au fost raportate, dat fiind impactul profund pe care
aceste date le-au avut asupra vieii multor femei(14).
n dou analize independente, Shapiro a analizat
rezultatele CR si MWS(8,11) aplicnd criteriile de cauzali
tate - evaluarea erorilor sistematice si plauzabilitatea
biologica. Analiza lui a evidentiat multiple erori de
design care ar fi putut denatura rezultatele, concluzia
fiind c TSH ar putea sau nu s creasc riscul de can-
cer de sn, ns trialul CR nu a stabilit ca terapia de
substituie hormonal se asociaza cu risc crescut de
cancer de sn(8,11,3).
Dup analiza critica a MWS(11), s-a ajuns la un moment
dat la formularea potrivit careia numele de Million
Women Study se impune cu emfaza n fata oricarei
observaional, cu inerentele lui probleme si incertitudini
intrinsece, asemenea tuturor studiilor observationale.
Dovezile obtinute nu au fost certe si astfel singurul
efect al numarului foarte mare de participanti a fost
acela de a genera autoritate statistica unor rezultate
n fapt incerte(11).
Reducerea ratelor cancerului de sn ca urmare a
stoprii TSH a fost clamat n special ca urmare a pu-
blicrii a dou studii ecologice(15,16). Din analiza critic a
acestor studii a reieit c urmrind tendina incidenei
cancerului de sn dup momentul diminurii utiliz-
rii TSH este dificil de afirmat, pe baza dovezilor din
studii ecologice, c TSH este sau nu responsabil de
apariia cancerului de sn. n plus, tendina de scde-
re a incidenei cancerului de sn a debutat nainte ca
Mai trebuie s amintim c designul WHI a fost con-
ceput acum 20 de ani, utiliznd preparatele n uz la
acea vreme. Azi, dozele sunt mai mici, se utilizeaz
calea transdermal, iar unele preparate sunt identice
cu hormonii endogeni - ca urmare este de ateptat
ca profilul de risc s fie diferit de cel al preparatelor
utilizate n studiile analizate.
Preparate noi apar permanent i un studiu obser
vaional din 2008 sugereaz c riscul de cancer de sn
este neinfluenat n cazul utilizrii progesteronului
natural(17).
Date noi din studiul KEEPS(18), corelate cu cele publi-
cate n 2012 de Schierbeck(19) vin s reafirme conceptul
c TSH nceput precoce n fereastra de oportunitate (3)
pare s confere o favorabil balan risc/beneficii.
i aceste studii trebuie citite critic i evaluate din-
colo de cifre: trialul KEEPS nu a avut putere statistic
suficient pentru a evalua toate obiectivele primare,
iar studiul danez a raportat un efect neutru asupra
cancerului de sn dup 16 ani de urmrire, ns rata
evenimentului de urmrit a fost redus, astfel c se
impune rezerv n generalizarea rezultatelor pozitive.
Mai mult, trialul a avut un bra fr tratament, nu unul
placebo, aa cum ar fi fost recomandat(3,18,19).
Cum ar arta ns studiul ideal, apt s rspund
definitiv tuturor acestor controverse? Este nevoie de
un trial randomizat, placebo-controlat, care s aib
suficient putere statistic pentru a evalua beneficiile
i riscurile majore n care s se utilizeze TSH corect,
pentru indicaia terapeutic administrat corect pe
durat corect, n grupul de vrst corect, la o populaie
feminin ct mai variat rasial(3,20).
Pn la finalizarea unui astfel de studiu va trece timp i
este de ateptat ca pn atunci prerile s fie n continuare
contrare. Se va argumenta prin intervale de confiden
prea largi, prin valori mici ale riscului relativ, prin hete-
rogenitatea din metaanalize. n acest interval ns vom
fi nevoii s rspundem ntrebrilor i nevoilor practici-
enilor, dar mai ales celor ale pacientelor, care vor fi tot
mai numeroase. Care este mesajul ctre public, ntr-un
moment de confuzie dat de incapacitatea de a explica ct
de mic este un risc mic, respectiv ce beneficii depesc
acest risc? Cum vom transla la pacienta din faa noastr
rezultatele de multe ori contradictorii ale acestor studii,
anume cum s facem trecerea de la o asociere observat
la un verdict de cauzalitate(21)?
n lumina celor de mai sus, este de salutat apariia
pe piaa terapeutic de la noi a unui produs nou, cu
aplicare transdermal, utilizat n tratamentul secvential
de substitutie hormonala pentru simptomele deter-
minate de deficitul de estrogeni la femeile aflate n
post-menopauza (care au cel putin 6 luni de la ultimele
sngerari menstruale sau de la menopauza indusa chi-
rurgical, cu sau fara pastrarea uterului)(22).
Lenzetto (estradiol 1,53 mg/doz spray transdermic,
soluie) se administreaza o data pe zi, fie n monote-
rapie (la pacientele cu histerectomie), fie ca tratament
continuu secvential (n asociere cu un progestativ, la
cele fr histerectomie).
Studiile clinice efectuate au demonstrat niveluri de
estradiol seric n stare de echilibru pe toat durata
tratamentului, pentru toate cele trei dozri(23). De ase-
menea, s-a nregistrat o mbuntire marcant a simp-
tomelor menopauzale, respectiv reducerea frecvenei
i severitii bufeurilor(23).
Ca doza initiala se administreaza o pulverizare
dozata o data pe zi la nivelul pielii uscate si sanatoase
a antebratului. Doza poate fi crescuta la doua pulverizari
dozate pe zi la nivelul antebratului, n functie de
raspunsul clinic. Cresterea dozei trebuie sa fie bazata
pe severitatea simptomelor din menopauza ale femeii si
trebuie sa aiba loc numai dupa cel putin 4 saptamni de
tratament continuu cu Lenzetto. Doza zilnica maxima
este de 3 pulverizari dozate (4,59 mg/zi) la nivelul
antebratului.
Pentru initierea si continuarea tratamentului simp-
tomelor din post-menopauza trebuie utilizata cea mai
mica doza eficace pentru cea mai scurta perioada de
timp.
Pacientele trebuie reevaluate periodic n functie de
starea clinica (de exemplu, la intervale cuprinse ntre
3 luni si 6 luni), pentru a stabili daca tratamentul mai
este necesar.
Particularitatea produsului este dat de forma de
prezentare, spray transdermic cu doz msurat de
estradiol, ce permite adaptarea tratamentului la nevoile
fiecrei paciente, n funcie de severitatea simptomelor
i rspunsul terapeutic.
Dezbaterea din jurul TSH este foarte probabil c va
continua, iar pn la apariia acelor dovezi medicale
indubitabile, practicienii i pacientele vor trebui s
apeleze la recomandrile derivate din studiile (nume-
roase i costisitoare) pe care le avem actualmente la
dispoziie, interpretate critic i aplicate specific. n

1. Lock M, Kaufert P. Menopause, local biologies, and cultures of aging. Am J studies: Part 4: The Million Women Study. J Fam Plann Reprod Health Care
Bibliografie

Hum Biol2001, 13:494-504. 2012;38:102109.

2. Peccei J. A critique of the grandmother hypotheses: old and new. Am J
Hum Biol2001, 13:434-52.
3. Patay N. Does hormone replacement therapy cause breast cancer?
Commentary on Shapiro et al. papers, Parts 15. Journal of Family Planning
and Reproductive Health Care 2013;39:7274).
4. Collaborative Group on Hormonal factors in Breast Cancer. Breast cancer
and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51
epidemiological studies of 52 705 women with breast cancer and 108 411
women without breast cancer. Lancet 1997;350:10471059.
5. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks and
benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:
principal results from the Womens health initiative randomised controlled
trial. JAMA 2002;288:321333.
6. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and HRT in the Million
Women Study. Lancet 2003;362:419427.
7. Cumming GP, Currie HD, Panay N, et al. Stopping hormone replacement
therapy: were women ill advised? Menopause Int 2011;17:8287.
8. Shapiro S, Farmer RD, Mueck AO, et al. Does hormone replacement therapy
cause breast cancer? An application of causal principles to three studies.
Part 1. The Collaborative Reanalysis. J Fam Plann Reprod Health Care
2011;37:103109.
9. Shapiro S, Farmer RD, Mueck AO, et al. Does hormone replacement therapy
cause breast cancer? An application of causal principles to three studies:
Part 2. The Womens Health Initiative: estrogen plus progestogen. J Fam
Plann Reprod Health Care 2011;37:165172.
10. Shapiro S, Farmer RD, Mueck AO, et al. Does hormone replacement therapy
cause breast cancer? An application of causal principles to three studies:
Part 3. The Womens Health Initiative: unopposed estrogen. J Fam Plann
Reprod Health Care 2011;37:225230.
11. Shapiro S, Farmer RD, Stevenson JC, et al. Does hormone replacement
therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three
12. Shapiro S, Farmer RD, Stevenson JC, et al. Does hormone replacement
therapy (HRT) cause breast cancer? An application of causal principles to
three studies: Part 5. Trends in breast cancer incidence in relation to the use
of HRT. J Fam Plann Reprod Health Care 2013;39:8088.
13. Fenton A, Panay N. The Womens Health Initiative a decade of progress.
Climacteric 2012;15:205.
14. Utian WH. A decade post WHI, menopausal hormone therapy comes full
circle need for independent commission. Climacteric 2012;15:320325.
15. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, et al. The decrease in incidence of
breast cancer in the United States. N Engl J Med 2007;356:16701674.
16. Robbins AS, Clarke CA. Regional changes in hormone therapy use and
breast cancer incidence in California from 2001 to 2004. J Clin Oncol
2007;26:34373439.
17. Fournier A, Fabre A, Mesrine S, et al. Use of different postmenopausal
hormone therapies and risk of histology- and hormone receptor-defined
invasive breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:12601268.
18. Harman SM, Brinton EA, Cedars M, et al. KEEPS: the Kronos Early Estrogen
Prevention Study. Climacteric 2005;8:312.
19. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone
replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal
women: randomized trial. BMJ 2012;345:e6409.
20. Panay N, Fenton A. Has the time for the definitive, randomized, placebo-
controlled HRT trial arrived? Climacteric 2011;14:195196.
21. Hill AB. The environment and disease: association or causation?Proc R Soc
Med 1965;58:295300.
22. Lenzetto - Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
23. Buster JE et al. Low-dose estradiol spray to treat vasomotor symptoms a
randomized controlled trial. Obstetrics &Gynecology 2008; 111:1343-51.
 ginecologia
ro

Eficien i elegan
versus complicaii -
banda n H n tratamentul
prolapsului de perete anterior
vaginal i al incontinenei
urinare de efort
Efficiency and elegance versus complications - H shaped polypropilene mesh used
in the treatment of anterior vaginal prolapse and stress urinary incontinence

Abstract Rezumat A. Petca1,2,

Our goal is to report the preliminary results of
transobturator four-arm polypropylene mesh in the ale plasrii transvaginale a unei benzi de polipropilen n
treatment of high-stage anterior vaginal wall pro
lapse and concomitant stress urinary incontinence
(SUI). The study included 67 patients who underwent
anterior vaginal wall repair with polypropylene mesh
in Obstetrics and Gynecology Clinic, Elias Universitary
Hospital Bucharest, between June 2012 and July 2015.
Failure rate was: 1 case (1.49%) of cystocele recurrence
diagnosed at one month, subjective recurrence in
4 patients (5.97%). Regarding SIU: 65/67 patients
reported significant improvement; 2 patients - slight
improvement or none. Immediate postoperative
complications were minor - ecchymosis of cuttaneous
incisions 18/67; dysuria 11/67. Late complications
were inguinal and vaginal pain (13/67 - 19.4%).
Once the technique is well established, we consider
that the four-arm polypropilene mesh is an elegant
method to treat anterior vaginal wall prolapse and
SUI, providing good results on short and medium
term.
Keywords: cystocele, SUI, vaginal surgery, mesh,
polypropylene
D. Radu1,
Scopul nostru este acela de a raporta rezultatele preliminare
M. Bo1,2,
4 brae la paciente cu prolaps de perete vaginal anterior i C. Oprescu1,
incontinen urinar de efort (IUE). Acest studiu a inclus 67 A. Cimpu1,
de paciente operate, utiliznd banda n H, n Clinica de R. Petca2
Obstetric i Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgen
Elias, n perioada iunie 2012 - iulie 2015. S-a constatat o 1. Clinica de Obstetric
i Ginecologie,
(1,49%) recidiv obiectiv cu refacerea parial a cistocelului, Spitalul Clinic Universitar
evideniat la vizita de o lun, respectiv recidiv subiectiv cu de Urgen Elias,
Bucureti
senzaie de tensiune la 4 paciente (5,97%). n ceea ce privete 2. UMF Carol Davila,
incontinena urinar, 65/67 de paciente - mbuntire Bucureti
semnificativ; 2 paciente - doar o ameliorare uoar sau
deloc. Complicaiile postoperatorii imediate au fost minore -
echimoze la nivelul inciziilor cutanate (18/67), disurie (11/67).
Complicaiile la distan au fost reprezentate de durere
inghinal i paravaginal intermitent (13/67 - 19,4%).
Montarea de plas de polipropilen cu 4 brae este o metod
elegant de tratament al prolapsului de perete vaginal
anterior i al IUE, ce poate fi efectuat n siguran dup
stabilirea unei tehnici corespunztoare, furniznd rezultate
bune anatomice i funcionale pe termen scurt i mediu.
Cuvinte-cheie: cistocel, incontinen urinar de efort,
chirurgie vaginal, plas, polipropilen

Introducere sunt ntr-o continu efervescen i, n corolar, me-

Prolapsul genital poate afecta pn la 40% dintre
femeile de peste 50 de ani, deteriornd semnificativ
calitatea vieii(1). Problemele de static pelvian re-
prezint o preocupare constant a chirurgilor din trei
specialiti: chirurgie general, urologie i, bineneles,
ginecologie. Teoriile(2,3) legate de biodinamic i de
forele i structurile implicate n anatomia pelvian
todele de corecie reprezint o cutare activ a celor
mai eficiente metode care s prezinte rezultate bune
un timp ct mai ndelungat. ntruct multe dintre
pacientele care prezint un tip de prolaps genital au,
de asemenea, i incontinen urinar de efort, sau
polakiurie i urgen micional, refacerea anatomi-
ei i reinstaurarea funciei fiziologice ntr-o singur

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

53
ginecologie

intervenie par s prezinte cea mai bun soluie. Mai a plasei prin tiere. Nu s-a practicat excizia excesu-
multe studii au demonstrat rata mai mic de recuren lui de mucoas vaginal, efectundu-se mpachetarea
dup repararea cu plas a cistocelului, comparativ cu strns a vaginului cu comprese, pentru favorizarea
metodele clasice(4,5). n formarea cistocelului este impli- refacerii anatomiei vaginale prin aderarea acestuia la
cat afectarea fasciei pubocervicale, fie c este vorba de plasa de polipropilen. Sutura colposului s-a efectuat
componenta postero-superioar sau/i de componente cu fire separate de Bicril 2-0 cu pas de 1,5 cm pentru a
laterale. Repararea cistocelului cu banda n H cu 4 brae diminua ischemizarea mucoasei vaginale. Suprimarea
se bazeaz pe refacerea acestor structuri de suport(6). sondei urinare s-a efectuat la 24 de ore postoperator.
Un aspect important este reprezentat de recomandrile Toate pacientele au beneficiat de AINS administrat i.m.
FDA privind gradul de risc n ceea ce privete leziunile (diclofenac) cu 3 ore nainte de renunarea la sond.
vasculare sau vezicale la montarea plasei i, mai ales, Ulterior, pacientele au primit indicaia de hidratare per
riscul de eroziune a mucoasei vaginale drept complicaie os i golirea vezicii micional la 1 or i 30 de minute,
tardiv(7). Din experiena noastr, utilizarea unor struc- cu verificarea calitii evacurii att subiectiv, ct i
turi minime de polipropilen i o tehnic adecvat pot obiectiv, prin evaluare ecografic a reziduului vezical.
furniza rezultate favorabile pe termen mediu i lung. Externarea s-a efectuat n prima zi postoperator la
60 de paciente; 5 au necesitat nc o zi de spitalizare;
Material i metod dou paciente au necesitat dou zile suplimentare de
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 67 de paci- spitalizare i reinstituirea sondajului vezical (figura 3).
ente operate n Clinica de Obstetric i Ginecologie Urmrirea dup externare a fost realizat prin vizite
a Spitalului Universitar de Urgen Elias n perioada la o sptmn, o lun, ase luni i, ulterior, anual. Rata
ianuarie 2012 - martie 2016. Dintre acestea, 52 de de revenire la controlul anual a fost, n medie, de 73%.
paciente au prezentat cistocel mediu sau voluminos
i 15 paciente au prezentat prolaps de bolt vaginal Rezultate
dup histerectomie total. Vrsta medie a pacientelor Au fost montate plase de polipropilen cu 4 brae
a fost de 58,1 ani (38-71 ani). Tuturor pacientelor li s-a la 67 de paciente, fr complicaii perioperatorii sem-
montat plas de polipropilen cu patru brae, braele nificative. Dintre cele 67 de paciente, s-a constatat o
superioare fiind trecute la 62 de paciente latero-uretral recidiv obiectiv, cu refacerea parial a cistocelului,
i prepubian, iar la 5 paciente n unghiul superior al evideniat la vizita de o lun postoperator, dar nu
gurii obturatorii. n toate cazurile, braul inferior a la o sptmn, pe fondul unei constipaii incorect
fost trecut transobturator n unghiul inferior (figura
1). Evaluarea preoperatorie a inclus analiza calitativ
i microbiologic a urinei, examenul fizic i testul la
tuse i la manevra Valsalva, examen Babe-Papanicolau
i ecografie abdominal pentru evaluarea reziduului
vezical. Pregtirea preoperatorie a inclus toaleta vul-
vovaginal i pregtirea ariei perineale i vulvare cu
suprimarea pilozitii regiunii. Intervenia chirurgi-
cal s-a desfurat cu pacienta n poziie de litotomie
sub rahianestezie. Intraoperator s-a montat sond
urinar cu rol n controlul repleiei vezicii urinare i
al poziiei i permeabilitii uretrale. 53 de paciente
au beneficiat de kitul Promedon Nazca TC (figura 2)
prin utilizarea unor dispozitive de trecere transobtu-
ratorie de alt provenien i 12 paciente au beneficiat
de plase de polipropilen cu arhitectur la solicitarea
noastr, produse de Biosintex. De menionat c nu a
fost utilizat hidrodisecia, decolarea fiind realizat n
condiii de siguran ctre fosele obturatorii. Reperele Figura 1. Banda n H, plasat suburetral n unghiul superior i cu funcie de
inciziilor inghinale la nivelul foselor obturatorii au fost hamac vezical
indicate palpator. Incizia mucoasei vaginale a fost de
tip Crossen la pacientele cu cistocel i transversal cu
excizia bontului vaginal cicatriceal la pacientele cu
prolaps de bolt vaginal dup histerectomie. Disecia
a avut n vedere planul dintre fascia Halband i vezica
urinar. Un aspect important al tehnicii operatorii a
fost tensionarea plasei, cu meniunea c aceasta a fost
limitat de elasticitatea inerent a esturii. Plasa a
fost ancorat cu cte dou fire n X la nivelul colului
sau la bontul vaginal dup ajustarea prii inferioare Figura 2. Kitul Promedon Nazca TC

54 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


Figura 4. Rezultatele obinute la 12 luni postoperator
Figura 5. Recidiv local la 12 luni postoperator
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Figura 3. Durata spitalizrii n lotul studiat
tratate n ambulator, reprezentnd 1,49%; respectiv
recidiv subiectiv cu senzaie de tensiune la 4 pa-
ciente, reprezentnd 5,97% (figurile 4 i 5). n ceea
ce privete incontinena urinar, 65 de paciente au
relatat o mbuntire semnificativ (97,01%), dou
dintre paciente raportnd doar o ameliorare uoar
sau deloc (2,98%). n ceea ce privete complicaiile,
acestea au fost uoare (echimoze la nivelul inciziilor
cutanate: 18-26,87%, tratate cu produi topici pe baz
de heparin; disurie prin edem periuretral: 11-16,41%,
pentru care s-au administrat AINS) i au aprut n pri-
ma sptmn postoperator. Complicaiile la distan
au fost reprezentate de durere inghinal i paravagi-
nal intermitent tratat simptomatic la 13 paciente
(19,4%), cu antiinflamatorii nesteroidiene administrate
intrarectal n cure repetate, cu diminuarea progresiv
a acuzelor. Este de remarcat c nu s-a constatat nici un
caz de eroziune a peretelui vaginal.
Discuii
Rata de recidiv a cistocelului dup procedeul clasic
este de pn la 55%, dup anumite studii(8), cu o medie
de 20-30%, studiul lui Nieminen(4) indicnd o rat de
recidiv de 41% dup procedeele clasice, comparativ cu
o recuren de 13% dup repararea cu plas. n studiul
nostru, rata de recidiv a cistocelului a fost de 7,46%,
cu un caz de recidiv obiectiv i 4 cazuri de recidiv
subiectiv. Studiul lui Tayrac din 2005, n care a fost
utilizat un procedeu retropubic, a furnizat rezultate
similare, cu o rat de recidiv de 8,4%(9). n studiul lui
Palma P. i colaboratorii, efectuat pe 100 de paciente,
cu cistocel asociat sau nu cu incontinen urinar de
efort, a fost utilizat acelai procedeu de reparare trans
obturator i prepubian.
Rezultatele studiului lui Palma au indicat un caz de
recidiv, trei paciente cu IUE persistent i trei cazuri
de eroziune a mucoasei vaginale. ntr-un studiu similar,
realizat pe 105 paciente tratate prin montarea unei plase
cu patru brae, Sergent i colaboratorii au prezentat o
rat de succes de 97%, respectiv 81% n ceea ce privete
IUE(11). Un studiu condus de Farzaneh Sharifiaghdas a
analizat, de asemenea, cura cistocelului i a incontinenei
urinare de efort prin montarea unei bandelete cu 4
brae(12), cu rezultate similare. n ceea ce privete cura
55
ginecologie
incontinenei urinare de efort, n studiul nostru, 87,02%
din paciente au raportat o ameliorare semnificativ, nu-
mai dou considernd mbuntirea ca fiind uoar sau bune sunt furnizate de selecionarea judicioas a cazu-
absent. Studiile amintite mai sus plaseaz complicaiile
de eroziune a mucoasei vaginale i exteriorizarea meei
de polipropilen la 3-4%. n lotul nostru de paciente nu
am avut, pn n acest moment, nici un caz. Conside-
rm ca detalii de tehnic n ceea ce privete ajustarea
plasei netensionarea prin sutur a peretelui vaginal i
restricionarea pacientelor de la contact sexual i efort
fizic timp de trei luni postoperator. Nu avem date n ceea
ce privete indicele de satisfacie sexual postoperator
i nici n ceea ce privete reluarea activitii sexuale
sau interesul pacientelor pentru aceasta. De asemenea,
din lipsa datelor nu am realizat o statistic n ceea ce
privete indicele de mas corporal i corelarea acestuia
cu rezultatele. Ne propunem un studiu viitor, prospectiv,
n care aceste date s fie prezente.
1. Hendrix SL,Clark A,Nygaard I,Aragaki A,Barnabei V,McTiernan A. Pelvic
Bibliografie
organ prolapse in the Womens Health Initiative: gravity and gravidity. Am J
Obstet Gynecol.2002 Jun;186(6):1160-6.
2. Petros PE,Ulmsten UI, An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand
Suppl.1990;153:7-31.
3. DeLancey JO., Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am
J Obstet Gynecol.1992 Jun;166(6 Pt 1):1717-24; discussion 1724-8.
4. Nieminen K,Hiltunen R,Takala T,Heiskanen E,Merikari M,Niemi
K,Heinonen PK. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh:
a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am J Obstet
Gynecol.2010 Sep;203(3):235.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.03.030. Epub
2010 May 21.
5. Altman D,Vyrynen T,Engh ME,Axelsen S,Falconer C;Nordic Transvaginal
Mesh Group., Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic
organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.2008 Jun;19(6):787-
93.
6. Lamblin G,Delorme E,Cosson M,Rubod C., Cystocele and functional
anatomy of the pelvic floor: review and update of the various theories. Int
Urogynecol J.2015 Sep 4. [Epub ahead of print].
7. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.
htm.
56
Concluzii
Jaloane importante pe calea obinerii unor rezultate
rilor, de o bun cunoatere a anatomiei asupra creia se
intervine i de experiena operatorilor. Detalii semnifi-
cative de tehnic operatorie i a cror cuantificare este
dificil se refer la alegerea tipului de plas (dimensiune
ochiuri, grosime fir), a tipului de dispozitiv de pasaj
transobturator (raz arc, rigiditate, pas spiral), reali-
zarea inciziilor inghinale (repere anatomice teoretice
sau stabilite ad-hoc), gradul diseciei (disecie minim
sau extins), acestea fcnd diferena n ceea ce privete
rata de succes, respectiv de apariie a complicaiilor.
Se poate concluziona c aceast metod elegant de
tratament al prolapsului de perete vaginal anterior i al
IUE poate fi efectuat n siguran dup stabilirea unei
tehnici corespunztoare i cu rezultate bune din punct
de vedere anatomic i funcional. n
8. Wong V,Shek KL,Goh J,Krause H,Martin A,Dietz HP. Cystocele recurrence
after anterior colporrhaphy with and without mesh use Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol.2014 Jan;172:131-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.11.001.
Epub 2013 Nov 9.
9. Tayrac R1,Gervaise A,Chauveaud A,Fernandez H.J. Tension-free
polypropylene mesh for vaginal repair of anterior vaginal wall prolapse.
Reprod Med.2005 Feb;50(2):75-80.
10. Palma P, Riccetto C, Muller V, Rogerio F, Sarsotti C, Ortiz C, et al. Nazca:
a monoprosthesis for the simultaneous correction ofcystocele and urinary
stress incontinence - a multicentric trial.Urology 2007;70 (Supplement
3A):193-4.
11. Sergent F,Sentilhes L,Resch B,Verspyck E,Medeiros R,Descamps
P,Marpeau L. Treatment of concomitant prolapse and stress urinary
incontinence via a transobturator subvesical mesh without independent
suburethral tape. Acta Obstet Gynecol Scand.2010;89(2):223-9. doi:
10.3109/00016340903511043.
12. Farzaneh Sharifiaghdas,Azar DaneshpajoohandMahboubeh Mirzaei.
Simultaneous treatment of anterior vaginal wall prolapse and stress urinary
incontinence by using transobturator four arms polypropylene meshKorean
J Urol. 2015 Dec; 56(12): 811816.Published online 2015 Dec 10.doi:10.4111/
kju.2015.56.12.811.
Reclam GR13(03)0108
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
 ginecologie

De la hiperplazia limfoid
benign a bazei limbii
la hipotiroidism iatrogenic
i osteoporoz sever
de menopauz
From benign lymphoid hyperplasia of the tongue base to iatrogenic hypothyroidism
and severe menopausal osteoporosis

Cristina Abstract Rezumat

Vasiliu1,
Introduction. The histological aspects described in
Mara Crote2, benign lymphoid hyperplasia (BLH) are rarely found
Ana Valea3, at the level of head and neck. The prognosis is usually
Simona Elena good but, for oncologic safety, the differential diagnosis
Albu1, with a lymphoma needs to be established. For the cases
with lingual sites, the breathing or eating difficulties
Corina may be similar with those from thyroid conditions. Aim.
Grigoriu1, We introduce a clinical case with symptoms potentially
Adina caused by a polinodular goiter but who was also
Ghemigian2 diagnosed with a lingual tumor and other multiple co-
morbidities which are potentially pathogenic correlated.
1. Departamentul Material and methods. The gynecological and
de Ginecologie,
Universitatea de Medicin endocrine assessments are described. Results. A 69-year-
i Farmacie C. Davila, old female accused dysphagia and dyspneea at thr age
Spitalul Universitar
de Urgen, of 53. The endocrine assays revealed at that moment
Bucureti, Romnia an enlargement of thyroid volume which was partially
2. Departamentul consistent with the symptoms. These investigations were
de Endocrinologie,
Universitatea de Medicin fulfilled with otolaryngology evaluation which pointed
i Farmacie C. Davila, a tumor of the tongue base. The biopsy confirmed BLH.
Institutul Naional
de Endocrinologie The goiter was periodically checked-up and 8 years
C.I. Parhon, later she developed hyperthyroidism. Initially, she was
Bucureti, Romnia
3. Departamentul treated with thiamazole followed by total thyroidectomy
de Endocrinologie, and later on thyroid substitution with levothyroxine
Universitatea de Medicin which was offered to her. Four years later, she suffered
i Farmacie I. Haieganu,
Spitalul Judeean, a low-trauma fracture at the level of left distal radius
Cluj-Napoca, Romnia caused by osteoporosis, as confirmed by central DXA.
Coresponden: In order to treat this, intravenous therapy with anti-
Mara Crote resorbtive (ibandronate) was started once every 3
e-mail: carsote_m@
hotmail.com months (in association with vitamin D and calcium
supplements). The therapy was continued for four more
years without new fractures and with an improvement
at DXA scores. Conclusion. BLH of the tongue is
exceptional and needs to be differentiated from thyroid
pathology due to accuses. The menopausal context may
associate osteoporosis which is potentially related to
BLH or to the therapy of iatrogenic hypothyroidism.
Keywords: benign lymphoid hyperplasia, goiter,
hypothyroidism, menopausal osteoporosis
Introducere. Aspectele anatomopatologice descrise
n hiperplazia limfoid benign (HLB) sunt rar de
celate la nivelul capului i al gtului. Prognosticul
este de regul bun, dar pentru sigurana oncologic
este necesar diagnosticul diferenial cu limfomul.
Pentru situaiile cu localizare lingual, tulburrile
de respiraie sau alimentare pot fi similiare celor
din afectarea tiroidian. Obiectiv. S prezentm
un caz clinic cu simptome potenial cauzate de o
gu polinodular, dar care a fost apoi diagnosticat
cu o tumor lingual i multiple alte comorbiditi
potenial corelate fiziopatogenic. Material i
metod. Sunt expuse evalurile ginecologice i
endocrine. Rezultate. Pacienta n vrst de 69 de
ani a acuzat disfagie i dispnee de la 53 de ani.
Examenul endocrin a decelat la acel moment o
tiroid mrit de volum, parial superpozabil cu
simptomele. Investigaiile au fost completate cu
examenul otorinolaringologic, ce a reliefat o tumor
de baz de limb. Biopsia a confirmat HLB. Gua a
fost controlat periodic, iar dup 8 ani s-a complicat
cu hipertiroidism. Tratamentul iniial cu tiamazol a
fost urmat de tiroidectomie i substituie ulterioar cu
levotiroxin. Patru ani mai trziu, pacienta a suferit
o fractur de traumatism minim la nivelul radiusului
distal stng, n context de osteoporoz, aa cum a
confirmat i DXA central. Pentru aceasta, s-a iniiat
antiresorbtiv injectabil de tip ibandronat o dat la
trei luni (asociat cu suplimentarea vitaminei D i a
calciului). Terapia a fost continuat pentru nc patru
ani, fr a se nregistra noi fracturi, iar DXA a artat o
ameliorare. Concluzie. HLB a limbii este excepional
i necesit diferenierea cu patologia tiroidian,
avnd n vedere acuzele. Contextul menopauzal
poate asocia osteoporoz, potenial legat de
HLB sau de terapia hipotiroidismului iatrogenic.
Cuvinte-cheie: hiperplazie limfoid benign,
gu, hipotiroidism, osteoporoz de menopauz

58 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


Introducere
Hiperplazia limfoid bening (HLB) este o entitate
rar, la extremitatea superioar a corpului, precum
baza limbii (Sands i Newfik, 2011). Formele severe
pot induce tulburri respiratorii precum cele cauzate
de fenomenele similare tonsilare sau de dispneea ob-
structiv de cauz tiroidian (Carnelio iRodrigues,
2005). Leziunile linguale bogate n esut limfoid n-
tlnite la femeile n menopauz trebuie difereniate
ntre ele, de la aspectele maligne, precum limfoamele
primare, la benigne, precum pseudolimfoamele (care
nu necesit intervenie agresiv), ale cror morfotipuri
includ trsturi comune cu hiperplazia limfoid sau
angiolimfoid, granulomul histiocitic atipic, granulomul
ulcerativ (de Vicente Rodriguez i col., 1991; Kabani
i col., 1988; del Ro i col., 1997). Tiroida ectopic
se poate prezenta ocazional la baza limbii, avnd n
vedere traiectul de migrare intraembrionar (Santan-
gelo i col., 2015; Kumar i col., 2015; Cappelli i col.,
2006). Cazuri clinice foarte rare pot asocia fenomene
obstructive respiratorii care s aib o cauz dual:
tumora lingual, respectiv gua polinodular (Ulug i
col., 2003; Kim i col., 2015). Decizia de intervenie
major este ghidat de severitatea simptomelor i de
rezultatele de la biopsie (Voyagis i col., 1995).
Obiectiv
Ne propunem s prezentm un caz internat pentru
simptome potenial cauzate de o gu polinodular,
ulterior diagnosticat cu o tumor lingual. Pe parcursul
monitorizrii anuale, dimensiunile tumorii de limb
nu s-au modificat, n timp ce gua a devenit toxic,
necesitnd intervenie radical. Pe parcursul anilor
de substituie tiroidian s-a adugat diagnosticul de
osteoporoz sever.
Material i metod
Acesta este un studiu de caz ce include testele gi-
necologice i endocrine precum cele legate de funcia
tiroidian sau capitalul osos, inclusiv prin utilizarea
Absorpiometriei Duale cu raze X (DXA) central care
furnizeaz scorul T (exprimat n deviaii standard
sau DS) pe baza densitii minerale osoase (DMO).
Consimmntul informat scris a fost obinut de la
pacient n 2016.
1a
Figura 1. Examenul DXA central, care arat scor de osteoporoz la o pacient cu hipotiroidism iatrogen n tratament i hiperplazie limfoid benign la nivelul
bazei limbii; 1a. DXA lombar L2-4; 1b. DXA la nivelul colului femural; 1c. DXA la nivelul oldului total
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Rezultate
Pacienta, de 69 de ani, a acuzat disfagie i dispnee
intermitente, fr un pattern specific, de la vrsta de 53
de ani. A intrat la menopauz spontan, de la 45 de ani,
fr terapie de substituie hormonal. Iniial, acuzele
au fost considerate ntr-un context mai amplu de tul-
burri vasomotorii de menopauz, dar s-a recomandat
i un bilan endocrin. Examenul tiroidian a relevat
gu polinodular, care nu explica deplin simptomele.
Funcia tiroidian a fost normal, fr autoimunitate.
S-a recomandat completarea investigaiilor, cu evalua-
rea otorinolaringologic, confirmnd o tumor bazal
lingual. S-a practicat biopsie, cu confirmarea aspectelor
benigne de tip HLB.
Att tumora lingual, ct i tiroidomegalia au fost
evaluate imagistic i dozimetric (pentru partea de en-
docrinologie) timp de civa ani. Dup aproximativ 8
ani, pacienta a dezvoltat hipertiroidism primar (gu
polinodular toxic). Dup terapia iniial cu tiamazol,
pentru echilibrarea funciei tiroidiene, s-a practicat
tiroidectomie total.
Examenul histopatologic a relevat aspecte folicu-
lare benigne. Hipotiroidismul iatrogen a necesitat
substituie cu levotiroxin zilnic. TSH (hormonul
tireostimulant) s-a meninut n parametrii normali, iar
fenomenele obstructive au fost diminuate considerabil,
dar 4 ani mai trziu pacienta a suferit o fractur de
fragilitate la antebraul stng (cdere la traumatism
minim), confirmnd osteoporoza de menopauz. DXA
lombar (L2-4) a artat DMO de 0,869 g/cm2, scor T
de -2,5 DS, scor Z de -1,2 DS, DMO la nivelul colului
femural de 0,69 g/cm2, scor T de -2,7 DS, scor Z de
-1,3 DS, DMO la nivelul oldului total de 0,669 g/cm2,
scor T de -2,7 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul
treimii distale a radiusului de pe partea non-dominant
de 0,491 g/cm2, scor T de -3,1 DS, scor Z de -1,4 DS
(figura 1). Pe lng substituia tiroidian i evaluarea
otorinolaringologic, s-a recomandat antiresorbtiv
de tip ibandronat intravenos (3 mg/3 ml), care a fost
administrat la fiecare trei luni (asociat cu suplimente
zilnice de vitamina D i calciu).
Pe parcursul urmtorilor 4 ani, evoluia a fost bun,
fr noi fracturi de traumatism minim, iar DXA a artat
o ameliorare: DMO L1 -4 de 0,89 g/cm2, scor T de -2,3
DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul colului de 0,717
1b 1c
59
ginecologie
g/cm2, scor T de -2,3 DS, scor Z de -1,3 DS. Bilanul
imagistic i dozimetric periodic a fost recomandat
mai departe.
Discuii
Acest caz este important pentru trei aspecte majore,
care mbin mai multe specialiti: ginecologie, endo-
crinologie, otorinolaringologie, imagistic.
Primul punct este prezena unei tumori linguale n
spatele creia se afl un diagnostic rar, de tip hiperplazie
benign limfoid.
Opiunile terapeutice sunt relativ limitate (precum
termoterapia cu radiofrecven), dar pentru cazurile
cu fenomene obstructive de mic anvergur terapia
este conservativ (Nicoli i col., 2015; den Herder C i
col., 2006; Adkins i col., 1973). Pentru cazul de fa,
opiunea conservativ aleas s-a dovedit util, pentru
c dimensiunile masei linguale nu s-au modificat con-
sistent de-a lungul timpului.
Al doilea aspect este asocierea dintre HPB i gua
polinodular ca patologie concurent pentru feno-
menele obstructive; din punct de vedere endocrin,
prezena unei tumori la baza limbii necesit evaluarea
posibilitii de tiroid lingual (care, avnd n vedere mnia. De asemenea, mulumim pacientei.
1. Sands NB, Tewfik M (2011). Benign lymphoid hyperplasia of the tongue
Bibliografie
base causing upper airway obstruction. Case Rep Otolaryngol, 625185. doi:
10.1155/2011/625185.
2. Carnelio S, Rodrigues G (2005). Benign lymphoid hyperplasia of the tongue
masquerading as carcinoma: case report and literature review. J Contemp
Dent Pract, 6(3):111-9.
3. de Vicente Rodriguez JC, Santos Oller JM, Junquera Gutierrez LM, Lpez
Arranz JS (1991). Atypical histiocytic granuloma of the tongue: case report.
Br J Oral Maxillofac Surg, 29(5):350-2.
4. Kabani S, Cataldo E, Folkerth R, Delellis RA, Bhan I, Farren P, Neville T
(1988). Atypical lymphohistiocytic infiltrate (pseudolymphoma) of the oral
cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 66(5):587-92.
5. del Ro E, Snchez Yus E, Requena L, Garca Puente L, Vzquez Veiga
H (1997). Oral pseudolymphoma: a report of two cases. J Cutan Pathol,
24(1):51-5.
6. Santangelo G, Pellino G, De Falco N, Colella G, DAmato S, Maglione MG,
De Luca R, Canonico S, De Falco M (2015). Prevalence, diagnosis and
management of ectopic thyroid glands. Int J Surg. pii: S1743-9191(15)01428-
4. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.12.043.
7. Kumar LK, Kurien NM, Jacob MM, Menon PV, Khalam SA (2015). Lingual
thyroid. Ann Maxillofac Surg, 5(1):104-7. doi: 10.4103/2231-0746.161103.
8. Cappelli C, Gandossi E, Cumetti D, Castellano M, Pirola I, De Martino E,
Agosti B, Micheletti L, Cherubini L, Mattanza C, Agabiti Rosei E (2006).
Ectopic lingual thyroid tissue and acquired hypothyroidism: case report.
Ann Endocrinol (Paris), 67(3):245-8.
9. Ulug T, Ulubil SA, Alagol F (2003). Dual ectopic thyroid: report of a case. J
Laryngol Otol, 117(7):574-6.
10. Kim MS, Kong YH, Lee DY (2015). A Case of Subclinical Hypothyroidism
with Lingual and Right Pretracheal Ectopic Thyroid. J Clin Res Pediatr
Endocrinol, 7(2):148-50. doi: 10.4274/jcrpe.1791.
60
biopsia efectuat, la aceast pacient a fost exclus)
(Reed i Grant, 2014).
A treia observaie se refer la asocierea dintre hipo-
tiroidismul tratat i osteoporoza de menopauz (dac
este incidental sau nu). Date moderne ne arat c,
propriu-zis, hipotiroidismul netratat nu este cauz de
pierdere de mas osoas, dar posibilitatea supradozrii
levotiroxinei, chiar i pe scurte perioade de timp, poate
cauza status hiperresorbtiv osos (Abrahamsen i col.,
2015; Abrahamsen i col., 2014; Leader i col., 2014).
Concluzie
HLB a limbii este excepional i necesit diferenierea
cu patologia tiroidian, avnd n vedere acuzele. Con-
textul menopauzal poate asocia osteoporoz, potenial
legat de HLB sau de terapia hipotiroidismului iatro-
genic. n
Conflict de interese: autorii nu au nici un conflict de
interese de declarat.
Mulumiri: Mulumim echipei interdisciplinare de medici
care au urmrit pacienta n diverse centre medicale din Ro-
11. Voyagis GS, Kyriakis KP, Roussaki-Danou K, Bastounis EA (1995). Evaluating
the difficult airway. An epidemiological study. Minerva Anestesiol,
61(12):483-9.
12. Nicoli TK, Gupta S, Kotecha B (2015). Radiofrequency thermotherapy in
the treatment of tongue base lymphoid hyperplasia: case report. J Laryngol
Otol, 129(4):398-402. doi: 10.1017/S0022215115000225.
13. den Herder C, Kox D, van Tinteren H, de Vries N (2006). Bipolar
radiofrequency induced thermotherapy of the tongue base: Its
complications, acceptance and effectiveness under local anesthesia. Eur
Arch Otorhinolaryngol, 263(11):1031-40.
14. Adkins KF (1973). Lymphoid hyperplasia in the oral mucosa. Aust Dent J,
18(1):38-40.
15. Reed JT, Grant CM (2014). Large mass on base of tongue. Diagnosis:
lingual thyroid. J Fam Pract, 63(10):603-5.
16. Abrahamsen B, Jrgensen HL, Laulund AS, Nybo M, Bauer DC, Brix
TH, Hegeds L (2015). The excess risk of major osteoporotic fractures
in hypothyroidism is driven by cumulative hyperthyroid as opposed to
hypothyroid time: an observational register-based time-resolved cohort
analysis. J Bone Miner Res, 30(5):898-905. doi: 10.1002/jbmr.2416.
17. Abrahamsen B, Jrgensen HL, Laulund AS, Nybo M, Brix TH, Hegeds
L (2014). Low serum thyrotropin level and duration of suppression as a
predictor of major osteoporotic fractures-the OPENTHYRO register cohort.
J Bone Miner Res, 29(9):2040-50. doi: 10.1002/jbmr.2244.
18. Leader A, Ayzenfeld RH, Lishner M, Cohen E, Segev D, Hermoni D (2014).
Thyrotropin levels within the lower normal range are associated with an
increased risk of hip fractures in euthyroid women, but not men, over
the age of 65 years. J Clin Endocrinol Metab, 99(8):2665-73. doi: 10.1210/
jc.2013-2474.
Reclam GR13(03)0110
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
 ginecologie oncologic

Citologia cervical asc-h -

o provocare diagnostic
Cervical citology asc-h - a diagnostic challenge

Cristina Abstract Rezumat

Vasiliu1,
Simona Elena
Albu1,
Ctlina
Alexandrescu2,
Mara Carsote3,
Ana Bdnoiu2,
Corina Gorgoi2
1. UMF ,,Carol Davila,
Clinica de Obstetric
i Ginecologie, SUUB
2. Clinica de Obstetric
i Ginecologie, SUUB
3. UMF ,,Carol Davila,
Institutul Naional
de Endocrinologie
C.I. Parhon Bucureti
Introduction. Atypical squamous cells cannot exclude
high grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H), a
recognized category in the 2001 Bethesda Nomenclature
System for cervical cytology. Limited follow-up data
are available on patients with this cervical cytology
results. ASC-H is a large umbrella of citologic anomalies
that can hide a severe cervical lesion or an atrofic or an
inflammatory modification with no special signification.
Further investigation procedures are necesary to decide
the diagnosis and the therapeutic management.
Methodes. A retrospective evaluation of data from a total
of 1972 Pap tests that were performed at our institution
from 1.01.2013 - 1.01.2015, but only 87 (4.4%) of these
cases were diagnosed as ASC-H. All these 87 cases were
reffered to colposcopy. According to the colposcopic
result, we decided the further management. Biopsy was
performed in 42 cases. The type of biopsy is presented in
the article. Results. The age of the patients was between
21 and 73 years old. HPV DNA was tested in 11 cases;
HPV 16 was present in 5 cases, HPV 18 in one case and
in 5 cases more than one type of HPV were found. After
the colposcopic examination, 45 cases were considered
benign and after a topic treatment, they were reevaluated
at a 6-month interval. Biopsy was performed in 42 cases
and the histologic results identified: cervical neoplasia
(30%), scuamous carcinomas (12%), inflammation,
atrophy, endocervical hyperplasia, squamous metaplasia,
hyperkeratosis, condiloma and normal histology in other
cases (48%). The concordance between colposcopy and
histology was 69% and if we take into account the 4 cases
of unsatisfactory colposcopy where the biopsy was positive,
the concordance is 78.5%. Conclusions. The cytological
diagnosis of ASC-H is strongly associated with dysplasia
of any grade and may lead to the diagnosis of cervical
cancer as well. That is why these cases should be evaluated
by colposcopy and by cervical biopsy where colposcopy
indicates so. The type of biopsy will be chosen according
to age and to extending and gravity of the lesion.
Keywords: cervical citology ASC-H, DNA-
HPV test, colposcopy, biopsy
Introducere. Categoria citologic ASC-H (celule scuamoase
cu semnificaie nedeterminat, n care nu pot fi excluse
leziunile de grad nalt), recunoscut ca atare de sistemul
de nomenclatur pentru citologie cervical Bethesda 2001,
reprezint o provocare diagnostic pentru orice clinician.
n literatur exist puine date de urmrire a pacientelor
cu aceast citologie care poate ascunde leziuni grave,
dar i atrofie sau inflamaii fr o semnificaie specific.
De aceea, pentru elucidarea diagnostic i stabilirea unei
conduite terapeutice sunt necesare investigaii suplimentare.
Material i metod. Studiul este o evaluare retrospectiv
a 1972 de frotiuri de citologie cervical efectuate n Clinica
de Obstetric-Ginecologie a S.U.U.B. n perioada 1.01.2013
- 1.01.2015. Dintre acestea, 87 (4,4%) au fost ASC-H. Toate
cele 87 de cazuri din aceast categorie au beneficiat de
colposcopie. Conduita ulterioar a fost decis n funcie
de rezultatul colposcopic. S-a practicat biopsie n 42 de
cazuri. Rezultate. Vrsta pacientelor a fost cuprins
ntre 21 i 73 de ani. Testarea ADN HPV s-a fcut n 11
cazuri; HPV 16 a fost prezent n 5 cazuri, HPV 18 ntr-un
caz i n 5 cazuri au fost prezente alte tipuri de HPV. Dup
examinarea colposcopic, 45 de cazuri au fost considerate
benigne i au fost reevaluate la 6 luni dup tratamente
topice locale. Rezultatele examenelor histologice n cele
42 de cazuri biopsiate au fost: neoplazie cervical (30%),
carcinom scuamos in situ sau invaziv (12%), inflamaie,
atrofie, hiperplazie endocervical, metaplazie scuamoas,
hiperkeratoz, condilom i histologie normal n restul
cazurilor (48%). Concordana ntre colposcopie i histologie
a fost de 69% i, dac lum n consideraie cele 4 cazuri de
colposcopie nesatisfctoare la care biopsia a fost pozitiv,
concordana este de 78,5%. Concluzii. Citologia ASC-H
poate ascunde o multitudine de diagnostice. Ea se asociaz
frecvent cu neoplazii cervicale de grad nalt sau chiar cu
carcinom cervical. De aceea, fiecare caz din aceast categorie
trebuie s beneficieze de colposcopie i - dac aceasta o
indic - de biopsie. Tipul de biopsie va fi ales n funcie de
vrst i de ntinderea i gravitatea leziunii colposcopice.
Cuvinte-cheie: citologie cervical ASC-H,
testare ADN-HPV, colposcopie, biopsie

Introducere Celulele prezente pe frotiurile ASC-H au variaii de for-

Categoria citologic ASC-H (celule scuamoase cu
semnificaie nedeterminat, n care nu pot fi excluse
leziunile de grad nalt), recunoscut ca atare de sistemul
de nomenclatur pentru citologie cervical Bethesda 2001,
reprezint o provocare diagnostic pentru orice clinician.
m i mrime a nucleilor i hipercromazie uoar pn
la moderat a nucleoplasmei, dar cu cromatina dispus
uniform. Uneori putem gsi celule metaplazice imature
mici, cu nuclei neregulai, care pot indica un potenial
crescut de anomalii grave. Studiile arat c femeile care au

62 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


pe frotiu astfel de celule prezint mai frecvent CIN 2 sau
3 i au mai frecvent tulpini HPV cu risc oncogen crescut.
n literatur exist puine date de urmrire a pacientelor
cu aceast citologie care poate ascunde leziuni grave, dar
i atrofie sau inflamaii fr o semnificaie specific. De
aceea, pentru elucidarea diagnostic i stabilirea unei con-
duite terapeutice, sunt necesare investigaii suplimentare.
Ghidurile de conduit recomand efectuarea colposcopiei
n toate cazurile de citologie ASC-H, indiferent de vrsta
pacientelor.
Material i metod
Studiul este o evaluare retrospectiv a 1972 de frotiuri
de citologie cervical efectuate n Clinica de Obstetric-
Ginecologie a S.U.U.B. n perioada 1.01.2013 - 1.01.2015.
Din acestea, 87 (4,4%) au fost ASC-H. Toate cele 87 de
cazuri din aceast categorie au beneficiat de colposcopie.
Conduita ulterioar a fost decis n funcie de rezultatul
colposcopic. S-a practicat biopsie n 42 de cazuri.
ginecologia
ro
Rezultate
Vrsta pacientelor a fost cuprins ntre 21 i 73 de ani.
Doar 16% din cazuri aveau sub 30 de ani, 47% aveau
ntre 31-50 de ani, 20% aveau ntre 51-60 de ani i doar
17% aveau peste 60 de ani.
Testarea ADN HPV s-a fcut n 11 cazuri; HPV 16 a fost
prezent n 5 cazuri, HPV 18 ntr-un caz i n 5 cazuri au
fost prezente alte tipuri de HPV.
Colposcopia s-a practicat n toate cazurile. Rezultatele
colposcopiei sunt prezentate n tabelul 2.
n funcie de rezultatul colposcopiei, s-a stabilit conduita
diagnostic i/sau terapeutic ulterioar. Aceasta este
prezentat n figura 3.
Dup examinarea colposcopic, 45 de cazuri au fost
considerate benigne, nu au necesitat biopsie i au fost ree-
valuate la 6 luni dup tratamente topice locale. n aceast
categorie au fost 17 cazuri de atrofie i dup tratament
estrogenic citologia a fost negativ, alte 21 de cazuri au
fost diagnosticate cu leziuni inflamatorii, iar dup trata-

Tabelul 1 Repartiia cazurilor pe grupe de vrst

Grupa de vrst 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Peste 70

Numr de cazuri 14 15 26 17 14 1

Procent 16 17 30 19,5 16 1

Figura 1. Incidena citologiei ASC-H pe grupe de vrst Figura 2. Rezultate colposcopice

Tabelul 2 Rezultate colposcopice

Colposcopia negativ nesatisfctoare inflamaie metaplazie distrofie atrofie condilom LSIL HSIL carcinom

Numr
15 9 5 1 1 20 1 13 9 2
de cazuri

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

63
ginecologie oncologic
Tabelul 3 Conduita diagnostic i/sau terapeutic stabilit n funcie de colposcopie
Tratament local
Chiuretaj
Recomandare cu reevaluare
endocol
la 6 luni
Numr
45 2 16
de cazuri
Figura 3. Conduita diagnostic i terapeutic stabilit n funcie de colposcopie
ment topic local citologia s-a negativat; de asemenea, au
fost 7 cazuri de colposcopie nesatisfctoare, din cauza
unui col atrofic sau cicatriceal. n cazurile cu colposcopie
nesatisfctoare, pentru elucidarea diagnosticului s-a
practicat chiuretaj de endocol, iar n cazurile n care acesta
a fost negativ, s-a efectuat tratament local i s-a repetat
citologia. Dac aceasta a rmas pozitiv, s-a practicat
conizaie n scop diagnostic.
Au necesitat biopsie 42 de cazuri, iar rezultatele
examenelor histologice au fost: neoplazie cervical - 13
cazuri (CIN 1 - 6 cazuri, CIN 2 - 6 cazuri, CIN 3 - un caz),
carcinom scuamos - 5 cazuri (carcinom in situ - 2 cazuri
i carcinom invaziv - 3 cazuri), inflamaie - 6 cazuri,
atrofie - 2 cazuri, hiperplazie endocervical - un caz,
Figura 4. Citologie ASC-H - colposcopie - leucoplazie - biopsie - CIN2
64
Chiuretaj fracionat Biopsie
endometru fragmentar ERAD Conizaie Histerectomie
i endocol exocol
12 3 7 2
metaplazie scuamoas - 7 cazuri, hiperkeratoz - un caz,
condilom plan - un caz i histologie normal n 6 cazuri.
Concordana ntre colposcopie i histologie a fost
de 69% i, dac lum n consideraie cele 4 cazuri de
colposcopie nesatisfctoare la care biopsia a fost po-
zitiv, concordana este de 78,5%.
Discuii
n studiul nostru, categoria citologic ASC-H este
ntlnit pe 4% din frotiurile cervicale, frecven superi-
oar celei ntlnite n alte studii(1). Citologia ASC-H este
ntlnit la toate categoriile de vrst. Testarea HPV
nu este obligatorie la aceast categorie citologic i, de
aceea, n studiul nostru ea nu a fost efectuat dect n
11 cazuri. De menionat c, n toate cazurile n care
s-a efectuat tiparea ADN HPV, aceasta a fost pozitiv.
Pacientele cu citologie ASC-H trebuie evaluate colpo-
scopic, colposcopia fiind investigaia necasar stabilirii
conduitei ulterioare. Pentru a decide c o colposcopie
este negativ n aceste cazuri, este necesar ca ea s fie
satisfctoare, iar chiuretajul de endocol s fie negativ.
Dac aceste cerine nu sunt ndeplinite, este nevoie de
o biopsie excizional.
Aspectele colposcopice ntlnite au fost variate, mer-
gnd de la colposcopie negativ (20% din cazuri) i
aspecte benigne (atrofie, inflamaii) n mai mult de
jumtate din cazuri la colposcopii pozitive care au ne-
cesitat biopsii intite sau excizionale n scop diagnostic
Figura 5. Citologie ASC-H - colposcopie - atrofie
Anul IV Nr. 13 (3/2016)

Figura 6. Citologie ASC-H - colposcopie dup ERAD n antecedente i HPV
16 + - biopsie - CIN2
Tabelul 4 Rezultatele examenelor histologice
Metaplazie Hiperplazie Condilom
Histologie Negativ Inflamaie Atrofie
scuamoas endocol
Numr
6 6 2 7
de cazuri
Procent 14 14 4,7 16,6
i/sau terapeutic. Dificulti diagnostice s-au nregistrat
n cazul colposcopiilor nesatisfctoare datorate unor
coluri atrofice sau scleroase.
Examenele histologice obinute n urma biopsiilor
au artat i ele patologii diverse, de la inflamaii, me-
taplazii, neoplazii pn la carcinoame in situ sau chiar
invazive. De remarcat procentul de 14% de histologii
negative, dei colposcopia a fost pozitiv(2)!
Patologia benign a beneficiat de tratamente topice
locale cu negativarea ulterioar a citologiei, n timp ce
neoplaziile i carcinoamele au fost tratate conform pro-
tocoalelor n vigoare, cu urmrire citologic ulterioar.
Citologia ASC-H n menopauz se datoreaz frecvent
atrofiei, dar trebuie avut n vedere i posibilitatea
dezvoltrii unui carcinom endocervical ocult la care
frotiul pozitiv este primul i singurul indiciu care con-
duce spre diagnostic(3).
La adolescente i femeile tinere, citologia ASC-H
poate traduce o metaplazie, dar i o neoplazie care ns
la aceste vrste regreseaz mai frecvent.
O situaie particular o reprezint frotiurile ASC-H n
sarcin. Acestea se pot datora unei metaplazii imature care
apare mai frecvent i poate mima aceste modificri. Valoa-
rea predictiv pozitiv a citologiei ASC-H pentru leziunile
scuamoase de grad nalt n sarcin este mai mic dect n
populaia general. Nici aspectele colposcopice nu sunt prea
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
Figura 7. Rezultatele examenelor histologice
Carcinom Carcinom
Hiperkeratoz CIN 1 CIN 2 CIN 3
plan in situ invaziv
1 1 1 6 6 1 2 3
2,3 2,3 2,3 14 14 2,3 4,7 7
concludente n sarcin. De aceea, biopsia nu se practic
dect atunci cnd se suspecteaz un carcinom, altfel se va
reevalua cazul dup natere. Avnd n vedere aceste aspecte,
n sarcin vom adopta o conduit mai conservatoare.
Concluzii
n concluzie, citologia ASC-H poate ascunde o multi-
tudine de diagnostice. Ea se asociaz mai frecvent dect
frotiurile ASC-US cu neoplazii cervicale de grad nalt
sau chiar cu carcinom cervical. De aceea, fiecare caz din
aceast categorie trebuie s beneficieze de colposcopie
i - dac aceasta o indic - de biopsie. Tipul de biopsie va
fi ales n funcie de vrst i de ntinderea i gravitatea
leziunii colposcopice. n
Bibliografie
1. Demirtas GS, Akman L, Demirtas O, Hursitoglu BS, Terek MC, Zekioglu O,
Yilmaz H, Ozsaran AA. Clinical significance of ASCUS and ASC-H cytological
abnormalities: a six-year experience at a single center. Eur J Gynaecol Oncol,
2015; 36(2):150-4.
2. Selvaggi SM. Clinical significance of atypical squamous cells cannot exclude
high grade squamous intraepithelial lesion with histologic correlation: a
9-year experience. Diagn Cytopathol, 2013; 41(11):943-6.
3. Gilani SM, Tashjian R, Fathallah L. Cervical cytology with a diagnosis of
atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial
lesion (ASC-H): a follow-up study with corresponding histology and
significance of predicting dysplasia by human papillomavirus (HPV) DNA
testing. Arch Gynecol Obstet, 2014; 289(3):645-8.
65
 ginecologie oncologic

Genetic variants of Interleukin

1-Beta-511 C>T
and cervical intraepithelial
neoplasia
Variantele genice ale Interleukinei 1 -511 C>T i neoplazia intraepitelial cervical

Ioana C. Rotar1, Abstract Rezumat

Florin V.
Objectives. Interleukin 1 is a proinflammatory cytokine Interleukina 1 beta este o cytokin proinflamatorie care joac
Stamatian1, that plays a critical role in chronic inflammation and un rol important n inflamaia cronic i n carcinogenez.
Radu Popp2, carcinogenesis. The aim of this study was to analyze the Scopul acestui studiu a fost analizarea legturii dintre
Sorana D. link between interleukin 1 promoter polymorphism -511 polimorfismul promotorului -511 C>T al interleukinei 1,
Bolboac3, C>T, HPV infection and cervical intraepithelial neoplasia. infecia HPV i neoplazia cervical intraepitelial. Designul
Material and method. A case-control study was realized. studiului a fost de tip caz-control. Lotul de studiu a fost
Felicia The cases were represented by 128 patients diagnosed reprezentat de 128 de paciente diagnosticate cu neoplazie
Petrior2, with cervical intraepithelial neoplasia, positive at HPV HR cervical intraepitelial i pozitive la testarea HPV, iar lotul
Daniel testing, while 111 controls, negative for intraepithelial de control a fost reprezentat de 111 paciente fr leziuni
Murean1 neoplasia and negative at HPV HR testing, were included cervicale i negative la testarea HPV. Fiecare pacient inclus
in the control group. Each person included in the study n studiu a fost inclus ntr-un protocol unic care a cuprins
1. Iuliu Haieganu had a physical examination, cervical cytology, colposcopy, examenul clinic, examenul citologic Babe-Papanicolau,
University of Medicine
and Pharmacy HPV HR testing, DNA extraction from peripheral blood colposcopie, testarea HPV, extracia ADN-ului din sngele
Cluj-Napoca, and genotyping for -511 C>T SNP IL 1 using PCR RFLP periferic i genotiparea -511 C>T SNP IL 1 utiliznd tehnica
1st Department
of Obstetrics technique. Results. For the case group, the absolute PCR RFLP. Frecvena absolut a genotipurilor pentru
and Gynecology, genotypes frequencies were as follows: 18 - C/C, 52 - C/T, grupul de studiu a fost: 18 - C/C, 52 - C/T, 58 - T/T, iar pentru
Cluj-Napoca, Romania 58 - T/T, respectively for controls: 14 - C/C, 50 - C/T, and
2. Iuliu Haieganu
grupul de control a fost: 14 - C/C, 50 - C/T i 47 - T/T. Testul
University of Medicine 47 - T/T. Chi-square statistics had a value of 0.213, df=1, Chi-square a avut o valoare de 0,213, df =1, cu p =0,644
and Pharmacy p=0.644 when the C/T&/T/T genotype was considered as cndgenotipul C/T & /T/T a fost considerat ca factor de
Cluj-Napoca,
Department of Medical a risk factor, respectively 0.108, df=1, p=0.743 when only risc, respectiv0,108, df =1, cu p =0,743 cnd genotipul TT
Genetics, homozygous TT genotype was taken into consideration homozigot a fost considerat ca factor de risc. Odds ratio au
Cluj-Napoca, Romania
3. Iuliu Haieganu as a risk factor. Odds ration had values of 1.128 (95% CI avut valori de 1,128 (95% CI [0,676-1,884]) pentru C/T&T/T,
University of Medicine [0.676 - 1.884]) for C/T&T/T, respectively 0.882 (95% CI respectiv 0,882 (95%CI [0,417-1,867]) pentru genotipul
and Pharmacy [0.417-1.867]) for T/Tgenotype. Conclusions. T/T genotype
Cluj-Napoca,
T/T. Genotipul T/T apare ca un factor de protecie pentru
Department of Medical could be a protective factor for cervical cancer and no cancerul de col i nu s-a constatat nici o legtur statistic
Informatics statistically significant link has been found between IL ntre IL 1 -511 C>T i neoplazia cervical intraepitelial.
and Biostatistics,
Cluj-Napoca, Romania 1-511 C>T and cervical intraepithelial neoplasia. Cuvinte-cheie: polymerase chain reaction restriction
Keywords: polymerase chain reaction restriction fragment fragment length polymorphism (PCR-RFLP), Human Papiloma
Correspondence:
Dr. Daniel Murean length polymorphism (PCR-RFLP), Human Papilloma Virus Virus (HPV), neoplazie cervical intraepitelial (CIN),
e-mail: muresandaniel01@ (HPV), cervical intraepithelial neoplasia (CIN), interleukin interleukina 1 (IL-1), single-nucleotide polymorphism (SNP),
yahoo.com 1 (IL-1), single-nucleotide polymorphism (SNP) polimorfismul promotorului interleukinei 1 -511 C>T

Introduction involved in the control of the cellular cycle being invol-

Acute inflammatory response represents initially a pro-
tective response; nowadays studies bring into discussion
the link between chronic infection and neoplasia(1). The
mechanisms involved in this transition are extremely
complex and only partially understood, immune signal
molecules, chemokines, interleukins and the molecules
ved(1). Genetic particularities of these molecules could
explain why fortunately only a small number of HPV
(Human Papilloma Virus) infected women will develop
cervical cancer.
Interleukin 1 together with interleukin-1 and the
antagonist of interleukin 1 belong to the interleukin 1

66 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


cytokine family, located on a 430 kb segment on chromo-
some 2. Interleukin 1 is synthesized mainly by macro-
phages, but also by other cells of the immune system, with
important roles in both acute and chronic inflammator y
response(2). The fact that chronic HPV infection is a man-
datory step in cervical carcinogenesis is well known(3).
Previously published researches confirmed the contri-
bution of interleukin 1 in the neoplastic process by
influencing tumor growth and angiogenesis(4), respectively
in the induction of chemo resistance(5). Interleukin 1
promoter is polymorphic, multiple SNP (single nucleo-
tide polymorphism) being described at this level (-3737,
-1464, -511, -31 and +3954); its genetic variability is the
basis of inter-individual differences of the inflammatory
response(6).
The first description of IL1 -511 C>T polymorphism
was done by di Giovine et al. in 1992(7). While performing
a search throughout MEDLINE databases we have encoun-
tered 190 articles regarding the association between this
polymorphism and human pathologies(8). The presence
of this polymorphism was found to be significantly asso-
ciated with gastroduodenal ulcer(9), neoplasia(10), pulmo-
nary(11) and pancreatic cancer(12). Moreover, the IL1
-511 C>T polymorphism is associated with a high risk
of developing sepsis in the context of major trauma(13),
puerperal sepsis(14) and even febrile convulsions(15).
This particular genetic polymorphism was proved to
be related to gynecological and obstetrical conditions:
high risk of preterm labor(16), spontaneous recurrent
abortions(17,18), bacterial vaginosis(19), polycystic ovary
syndrome(20) and uterine leiomyoma(21). The relation-
ship between this genetic polymorphism and cervical
cancer was previously analyzed in two small studies in
an Indian and respectively Korean population but not
in Caucasians(22,23).
We have chosen IL1 -511 C>T polymorphism for this
study due to the association of this particular interleukin
with several neoplasia, on one hand, and the importance
of promoter region interleukin synthesis and therefore its
function, on the other hand. A link between the IL1 -511
C>T polymorphism and cervical intraepithelial neoplasia
was investigated on a Romanian population.
Material and methods
Patients selection
This study was designed as a longitudinal prospective
case-control study and was carried out on a Romanian
population between 1st of February 2008 and 30th of June
2010. One hundred and twenty-eight patients diagnosed
with intraepithelial neoplasia, positive at HPV HR testing
(Atypical Squamous Cells - cannot exclude HSIL - ASC-H:
Table 1 The sequence of the primers used for IL1 -511 C>T
IL-1 Fwd
IL-1 Rev
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
7; Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
- ASCUS: 4; Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion
- LSIL: 36; High-grade Squamous Intraepithelial Lesion
HSIL: 70; in situ carcinoma - CIS: 11) were included in
the case group. One hundred and eleven patients with
negatives results for intraepithelial lesion with negative
HPV HR tests were included in the control group.
The patients were recruited from the corpus of patients
hospitalized or only consulted on an ambulatory base
during this period at the First Clinic of Obstetrics and
Gynecology, Emergency County Hospital Cluj-Napoca,
Romania, willing to participate at this study. The study
was approved by the ethical committees and the written
consent was obtained for each patient
Biological probes collection
A gynecological examination was performed for each
patient. A cervical cytology was obtained. Cervical cyto-
logy results were formulated according to Bethesda no-
menclature(24). Colposcopic examination was performed
for each patient. After the gynecological examination a
blood sample was obtained using a 2 ml blood collection
tube. The blood samples were immediately stored at 4-8C.
The analysis of cervical samples
The cervical cytology was examined by a cytologist
after a preliminary Papanicolau staining in the laboratory
of the above mentioned hospital. HPV HR testing was
performed using an immunohistochemistry-based kit.
DNA extraction. Genetic analysis
The genomic DNA was extracted from peripheral
leukocytes contained in 300 l of whole blood using a
commercial kit (Wizzard Genomic DNA Purification Kit,
Promega) according to the producer instructions. The
extracted DNA was stored in a freezer at -20C.
In order to perform the genotyping of IL1 -511 C>T
promoter polymorphism, a PCR RFLP technique (Polyme-
rase Chain Reaction - Restriction Fragment Length
Polymorphism) was carried out following the protocol
described by Ishii et al.(25) and di Giovine et al(7). Briefly,
the PCR reaction was done in 25 l, total volume contai-
ning: 12.5 l 2PCR mix - Taq DNA polymerase 0.05 U/
l, MgCl2 4 mM, dNTP mix 0.4 mM each (Fermentas MBI,
Lithuania), 1 l BSA solution (Bovine Serum Albumin,
Fermentas MBI, Lithuania) 2 mg/ml, 1L from each pri-
mer (8 pM), forward and reverse (Eurogentec, Belgium)
(the sequence of the primers is presented in Table 1) L
75-100 ng genomic DNA. Free nuclease water was added
in order to reach the total volume. The PCR protocol is
shown in Table 2.
The amplification was followed by enzymatic digestion
using 3 UI AvaI (Fermentas) and 1Buffer overnight at
37C. The latter procedure was followed by electrophore-
5- TGGCATTGATCTGGTTCATC-3
5-GTTTAGGAATCTTCCCACTT-3
67
ginecologie oncologic

Table 2 The amplification conditions - IL1 -511 C>T

No. Step Temperature Time

1. Initial denaturation 95C 12 min

2. Denaturation 94C 30 sec

3. Annealing 49C 30 sec

4. Elongation 72C 60 sec

Repeat step 2 - 4 - 35 times

5. Final elongation 72C 5 min

sis using a 2% MetaPhor Agarose (Lonza, Switzerland).

The agarose gel was then examined in UV light using a ASC-H ASCUS
transilluminator (Vilber-Lourmat, France). 5%
LSIL 3%
Statistical analysis
The quantitative continuous variables were expressed 28%
using centrality and dispersion parameters. The qualitative CIS
variables were expressed as percent accompanied by the
associated 95% confidence intervals(26,27). 9%
Comparison of the distribution of genotypes on cases
and controls was done using chi-square test. The diffe-
rences were considered significant if p-value was lower
than 0.05.
Z score was used for comparing two proportions; the
level of significance was 5%. CatROM program(28) was
used in order to calculate the statistical parameters asso-
ciated to the 22 contingency table for investigation of
genetic polymorphisms as risk factor for cervical cancer.
Kolmogorov-Smirnov(29) and Shapiro-Wilks(30) tests
were used for testing the normality for experimental HSIL
quantitative data at a level of significance of 5%. 55%
Data were analyzed with SPSS 16 and the results were
summarized using Microsoft Excel 2007. Figure 1. Categories of cervical intraepithelial neoplasia - case group

Table 3 The frequencies of -511 IL1 genotypes for case and control groups
Cases Controls
p
Genotype Absolute frequency % [95%CI] Absolute frequency % [95%CI]

T/T 18 14.1 [8.60-21.09] 14 12.6 [7.22-19.81] 0.8219

C/T 52 40.6 [32.04-50.00] 50 45.0 [35.14-54.95] 0.5337

C/C 58 45.3 [36.73-54.68] 47 42.3 [33.34-52.24] 0.6413

Total 128 100 111 100

68 Anul IV Nr. 13 (3/2016)

 ginecologia
ro

Figure 2. Case group - IL1-511

14 genotype repartition for dif
martor 47 50 ferent categories of CIN
2 4
cis 5
hsil 10 29 31 T/T

lsil 6 11 19 C/T
0
ascus 1 3
asc-h 0 5 C/C
2
0 10 20 30 40 50

Table 4
Allelic frequency for case groups and p-value associated to Z test when the frequencies
on case and control groups were compared
Cytological diagnosis Allele Absolute frequency % [95%CI] p-value

Cases C 168 65.62 [59.81-71.45] 0.8619

T 88 34.38 [28.56-40.2]

Total 256 100

ASCUS C 5 50 [19.01-80.99] 0.3386

T 5 50 [19.01-80.99]

Total 10 100

ASC-H C 9 64.29 [39.19-89.39] 0.9655

T 5 35.71 [10.61-60.81]

Total 14 100

LSIL C 49 68.06 [57.29-78.83] 0.6197

T 23 31.94 [21.17-42.71]

Total 72 100

HSIL C 91 65 [57.1-72.9] 0.9783

T 49 35 [27.1-42.9]

Total 140 100

CIS C 14 63.64 [43.54-83.74] 0.9895

T 8 36.36 [16.26-56.46]

Total 22 100

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

69
ginecologie oncologic

Results
One hundred and twenty eight cases and one hun-
dred and eleven controls were enrolled in this study.
Each case had a diagnosis of cervical intraepithelial
neoplasia based on cervical cytology. All cases were
positive for HPV HR (Human Papilloma Virus - High
Risk) based on an immunohistochemical testing of the
cervical probe. The most frequent pathology was HSIL
(High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - repre-
senting 55% (Figure 1). In patients with intraepithelial
neoplasia, HSIL is not the most frequent pathology
encountered(31); it represents the consequence of the
study design.
Genotypes distribution is presented in Table 3. The
most frequently encountered genotype for cases is C/C
homozygous genotype; this genotype is also encountered
frequently in controls, but in the latter group the most
frequent is the heterozygous genotype (C/T).
Genotypes distribution for each type of cervical in-
traepithelial neoplasia is presented in Figure 2. The most
frequently encountered genotype for controls was the
heterozygous genotype C/T; for cases, a similar situation
can be observed for ASCUS and ASC-H, while for LSIL and
CIS, C/C genotype is the most frequently seen.
Alleles frequency was calculated for case and control
groups, as well as for each category of cytological dia-
gnosis (for case group). The common allele - C - was the
most frequently encountered in both groups and in all
categories of cases. The results obtained in analysis on
control group are as follow:
n C: 144 (64.86% [58.58%-71.14%])
n T: 78 (35.14% [28.86%-41.42%])
n Total: 222 (100%).
For risk assessment, two hypotheses were analyzed:
n hypothesis 1: the presence of at least one variant
allele is a risk factor (C/T+T/T);
n hypothesis 2: taking into consideration the homo-
zygous variant genotype (T/T) as a risk factor.
Chi-square and odds ratio were calculated for both
hypothesis. The calculated p-values for both hypotheses
were done at a significance level of 5%.
Odds ratios were calculated for both hypotheses, as well
as for each category of cytological diagnosis. The results
are presented in Table 6.

Table 5
Chi-square test for risk assessment hypothesis: 1) the presence as at least one variant allele
2) variant homozygous genotype - risk factor (T/T), risk factor (C/T+T/T)
Cases Controls Total Cases Controls Total
Genotype C/C 58 47 105 Genotype C/C &C/T 110 97 207
C/T &T/T 70 64 134 T/T 18 14 32
Total 128 111 239 Total 128 111 239
2 = 0.213; df = 1; p = 0.644 2 = 0.108 df = 1; p = 0.743

Table 6 Risk assessment - odds ratio

95% Confidence Interval
Value
Lower Upper
Odds Ratio (cases/controls) hypothesis 1 1.128 0.676 1.884
Odds Ratio (cases/controls) hypothesis 2 0.882 0.417 1.867
Odds Ratio (LSIL/controls) hypothesis 1 0.65 0.3 1.3
Odds Ratio (LSIL/controls) hypothesis 2 1.38 0.48 3.92
Odds Ratio (HSIL/controls) hypothesis 1 0.92 0.5 1.6
Odds Ratio (HSIL/controls) hypothesis 2 1.15 0.48 2.76
Odds Ratio (CIS/controls) hypothesis 1 0.88 0.25 3.06
Odds Ratio (CIS/controls) hypothesis 2 1.5 0.3 7.86
Odds Ratio (cases/controls) - C/C genotype - risk factor 1.12 0.67 1.88

70 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


Discussions
IL-1 -511 C>T genetic polymorphism seemed to be the
perfect candidate as a genetic risk factor for the inflammatory
response and cervical cancer. Its localization at the promoter
level, the place where several transcription factors acts, has
important consequences upon interleukin synthesis(32). The
association with cervical cancer was previously identified on
an Indian population(22,23). No data were available about the
prevalence of this particular polymorphism in the Romanian
population on the date when the study was initiated and
ended. The present study could not demonstrate a link
between cervical intraepithelial neoplasia and the IL-1
-511 C>T genetic polymorphism. Even if the differences
were not statistical significant, the homozygous variant
genotype seems to be a protector factor (OR 0.88, 95% CI
[0.53-1.48]); similar data had been obtain by Kanget et al(23).
A previous study had investigated the relation between
the inflammatory response and IL-1 by measuring the
serum level of IL-1 and C reactive protein (CRP)(6). The
homozygous-511 C/C genotype proved to be associated
with increased levels of IL-1 (6). Meanwhile, the above
mentioned genotype in the presence of C/C genotype
at IL1- -3737 proved to be also correlated with high
level of CRP(6). On the other hand, Qian et al.(33) had
found significantly higher level of IL-1 in patients with
cervical cancer compared to controls. High level of CRP,
demonstrated as being a predictive factor for cardiovas-
cular disorders and neoplasia, proved to be associated in
cases of cervical cancer with lower survival rates(34). Our
data, not significant from the statistical point of view,
1. Aggarwal, B.B., Shishodia S., Sandur S.K. et al. Inflammation and cancer: how hot is
References
the link? Biochem Pharmacol 2006; 72:1605-21.
2. Bird S., Zou J., Wang T. et al. Evolution of interleukin-1beta. Cytokine Growth Factor
Rev 2002 13:483-502.
3. Castle P.E., Hillier S.L., Rabe L.K. et al. An association of cervical inflammation
with high-grade cervical neoplasia in women infected with oncogenic human
papillomavirus (HPV). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10(10):1021-7.
4. Saijo Y., Tanaka M., Miki M. et al. Proinflammatory cytokine IL-1 beta promotes tumor
growth of Lewis lung carcinoma by induction of angiogenic factors: in vivo analysis
of tumor-stromal interaction. J Immunol 2002; 169(1):469-475.
5. Arlt A., Vorndamm J., Muerkoster S. et al. Autocrine production of interleukin 1beta
confers constitutive nuclear factor kappaB activity and chemoresistance in pancreatic
carcinoma cell lines, Cancer Res 2002; 62:910-916.
6. Rogus J., Beck J.D., Offenbacher S. et al. IL1B gene promoter haplotype pairs predict
clinical levels of interleukin-1beta and C-reactive protein. Hum Genet 2008; 123:387-
98.
7. di Giovine F.S., Takhsh E., Blakemore A.I. et al. Single base polymorphism at -511 in the
human interleukin-1 beta gene (IL1 beta). Hum Mol. Genet 1992; 1:450.
8. NCBI [online] [December 30, 2008] [Accessed September 15, 2015]. Available from:
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi?rs=16944
9. Cheng, H.H., Chang C.S., Wang H.J. et al. Interleukin-1beta and -10 polymorphisms
influence erosive reflux esophagitis and gastritis in Taiwanese patients. J
Gastroenterol Hepatol 2010; 25:1443-51.
10. Kumar S., Kumar A., Dixit V.K. Evidences showing association of interleukin-1B
polymorphisms with increased risk of gastric cancer in an Indian population. Biochem
Biophys Res Commun 2009; 387:456-60.
11. Wu K.S., Zhou X., Zheng F. et al. Influence of interleukin-1 beta genetic polymorphism,
smoking and alcohol drinking on the risk of non-small cell lung cancer. Clin Chim
Acta, 2010 411:1441-6.
12. Hamacher R., Diersch S., Scheibel M. et al. Interleukin 1 beta gene promoter SNPs
are associated with risk of pancreatic cancer. Cytokine 2009 46(2):182-6.
13. Gu W., Zeng L., Zhou et al. Clinical relevance of 13 cytokine gene polymorphisms in
Chinese major trauma patients. Intensive Care Med 2010. 36:1261-5.
14. Davis S.M., Clark E.A., Nelson L.T. et al. The association of innate immune response
gene polymorphisms and puerperal group A streptococcal sepsis. Am J Obstet
Gynecol 2010; 202:308.e1-8.
15. Virta, M., Hurme M., Helminen M. Increased frequency of interleukin-1beta (-511) allele
2 in febrile seizures. Pediatr Neurol, 2002 26:192-5.
16. Hollegaard M.V., Grove J., Thorsen P. et al. Polymorphisms in the tumor necrosis
factor alpha and interleukin 1-beta promoters with possible gene regulatory functions
increase the risk of preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2008 87:1285-90.
17. Wang Z.C., Hill J.A., Yunis E.J. et al. Maternal CD46H*2 and IL1B-511*1 homozygosity
in T helper 1-type immunity to trophoblast antigens in recurrent pregnancy loss. Hum
Reprod, 2006, 21:818-22.
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
are providing possible explanation for this link between
IL-1 genetic polymorphism, inflammatory response and
cervical cancer. Therefore, a raised IL-1 level linked
to -511 C/C genotype seems to be a risk factor for CIN
(OR=1.5), while the homozygous variant genotype (T/T)
correlated with a low IL-1 seems to be a protective factor
(OR=0.88).
Further studies might be necessary on a larger num-
ber of patients in order to obtain statically significant
results regarding the link between IL1 -511 C>T and
CIN. The enlargement of the number of interleukins and
chemokines could virtually allow the characterization of
the genetic predisposition to develop an inflammatory
response. A score system for cardiovascular disease and
neoplasia, the major causes of mortality at the beginning
of the 21st century, could be elaborated. The present study
has also the merit of furnishing data about genotyping
-511 IL-1 on a Romanian population.
Conclusions
Among cases, no differences had been observed between
different cytological categories, including HSIL and LSIL.
Therefore, IL-4 -511 C>T cannot be considered neither
favoring, nor protective to the occurrence of cervical
neoplasia. No statistical significant differences had been
found between the frequencies of different genotypes
in case versus control groups. In the present study, the
common homozygous genotype seems to be a risk factor
for cervical intraepithelial neoplasia, while homozygous
variant genotype seems to be a protective factor. n
18. Hefler L.A., Tempfer C.B., Bashford M.T. et al. Polymorphisms of the angiotensinogen
gene, the endothelial nitric oxide synthase gene, and the interleukin-1beta gene
promoter in women with idiopathic recurrent miscarriage. Mol Hum Reprod 2002,
8:95-100.
19. Cauci S., Di Santolo M., Casabellata G. et al. Association of interleukin-1beta and
interleukin-1 receptor antagonist polymorphisms with bacterial vaginosis in non-
pregnant Italian women. Mol Hum Reprod 2007, 13:243-50.
20. Yang Y., Qiao J., Tang R.X. et al. Genotype and haplotype determination of
interleukin (IL) 1 beta (g. -511C>T and g. +3954C>T) and IL-1RN in polycystic ovary
syndrome. Fertil Steril, 2010 94:384-6.
21. Pietrowski D., Thewes R., Sator M. et al. Uterine leiomyoma is associated with a
polymorphism in the interleukin 1-beta gene. Am J Reprod Immunol 2009; 62:112-7.
22. Singh H., Sachan R., Goel H. et al. Genetic variants of interleukin-1RN and interleukin-
1beta genes and risk of cervical cancer. BJOG 2008; 115:633-8.
23. Kang S., Kim J.M., Park N.H. et al. Interleukin-1 beta-511 polymorphism and risk of
cervical cancer. J Korean Med Sci 2007; 22(1):110-3.
24. Davey, D.D. Cervical cytology classification and the Bethesda System. Cancer J
2003; 9:327-34.
25. Ishii T., Matsuse T., Teramoto S. et al. Neither IL-1beta, IL-1 receptor antagonist, nor
TNF-alpha polymorphisms are associated with susceptibility to COPD. Respir Med
2000; 94:847-51.
26. Bolboac S.D., Achima Cadariu A. Binomial Distribution Sample Confidence
Intervals Estimation 2. Proportion-like Medical Key Parameters. Leonardo Electronic
Journal of Practices and Technologies, 2003; 2-3:75-110.
27. Jntschi L., Bolboac S.D. Exact Probabilities and Confidence Limits for Binomial
Samples: Applied to the Difference between Two Proportions, The Scientific World
Journal, 2010; 10:865-878.
28. Bolboac S.D., Jntschi L., Achima Cadariu A. Creating Etiology/Prognostic Critical
Appraised Topics CATRom Original Software for Romanian Physicians, Applied
Medical Informatics, 2003; 13:11-16.
29. Kolmogoroff A. Confidence Limits for an Unknown Distribution Function. Ann Math
Statist, 1941; 4:461-463.
30. Shapiro S.S., M.B. Wilk. An analysis of variance test for normality (complete
samples). Biometrika 1965; 52:591-611.
31. Rotar I, Murean D, Stamatian Fl. Consideraii actuale privind diagnosticul i
tratamentul neoplaziei intraepiteliale cervicale. O abordare din punctul de vedere al
clinicianului. Obstetrica Ginecologia. 2013: LXI: 129-38.
32. Chen H., Wilkins L.M., Aziz N. et al. Single nucleotide polymorphisms in the human
interleukin- 1B gene affect transcription according to haplotype context. Hum Mol
Genet 2006; 15:519-29.
33. Qian N., Chen X., Han S. et al. Circulating IL-1beta levels, polymorphisms of IL-1B, and
risk of cervical cancer in Chinese women. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136:709-16.
34. Wang C.S., C.F. Sun. C-reactive protein and malignancy: clinico-pathological
association and therapeutic implication. Chang Gung Med J 2009; 32:471-82.
71
Forum Ginecologia.ro, ediia a III-a, 20-21 mai 2016: completare abstracte

Cardiomiopatia peripartum - o condiie fatal?

Prezentare de caz
Radu Vldreanu, Andreea Catarina Popescu, Simona Vldreanu, Brndua Zamfirescu, Vlad Zamfirescu
Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Cardiomiopatia peripartum (CMPP) este o boal rar, multidisciplinar,
ce implic colaborarea dintre obstetrician, cardiolog, anestezist i ne-
onatolog; de interes medical foarte mare. Este o cauz important de
insuficien cardiac (IC), greu de controlat, i de mortalitate matern.
Articolul analizeaz criteriile de diagnostic ale CMPP, elementele clinice
i de explorare necesare, evoluia bolii pe termen scurt sau lung, posi-
biliti terapeutice actuale - farmacologice i intervenionale - pentru
controlul IC, incluznd i prezentarea unui caz clinic din clinica noastr.
Astfel, sunt subliniate: disfuncia sistolic, ca element central al diagnos-
ticului; rolul ecocardiografiei n diagnosticul i monitorizarea bolii; difi-
cultile diagnosticului diferenial cu alte tipuri etipatogenice de IC, prin
disfuncie sistolic cu debut recent; evoluiile puin previzibile n CMPP,
cu posibilitatea recuperrii funcionale complete, dar i spre IC progresi-
v i deces; noi posibiliti terapeutice n cercetare, adjuvante ale terapi-
ei convenionale ale IC, ca de exemplu: bromocriptine, imunoglobuline
i.v., resincronizarea cardiac i transplantul de inim.

Malformaii fetale
n contextul infeciei cu virusul Zika
Vlad Andrei Tristaru1, Radu Vldreanu2, Simona Vldreanu3
1. medic rezident Obstetric-Ginecologie, doctorand, asistent universitar, Spitalul Universitar de Urgen Elias
2. profesor universitar, eful Seciei de Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias
3. ef lucrri, Secia de Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias

Virusul Zika este un ARN-virus, monocatenar, ce aparine familiei Fla-
viviridae, care a fost izolat pentru prima dat n 1947 n Uganda. ntre
anii 1960 i 1980, s-au ntlnit multiple focare de infecie cu acest
virus n populaia uman pe diferite teritorii din Africa i Asia, fr s
existe n nici un moment suspiciunea unei epidemii. Prima epidemie
a fost raportat n 2007 n Micronesia. n America de Sud, primele
raportri ale infectrii umane cu acest virus au provenit din Brazilia,
n luna mai 2015, apoi n luna iulie a aceluiai an a fost raportat o
asociere ntre infecia cu virusul Zika i sindromul Guillain-Barre, iar
n luna octombrie 2015 a fost comunicat prima suspiciune de aso-
ciere ntre infecia cu virusul Zika i microcefalie. Pn la momentul
actual, anomaliile fetale asociate cu aceast infecie sunt: anomalii
oftalmologice, alte anomalii ale sistemului nervos central (ventricu-
lomegalie, hidrocefalie, hipogirie), deces in utero, hidrops fetal, re-
stricie de cretere intrauterin. Infecia cu virusul Zika la om i-a mo-
dificat caracteristicile odat cu trecerea timpului, evolund de la un
tipar endemic n Africa Ecuatorial i Asia la epidemii cu teritoriu mai
larg din 2007, pn la epidemii asociate cu sindromul Guillain-Barre
i microcefalie n regiunea Pacificului i pe teritoriul celor dou Ame-
rici, ncepnd din 2013. La 1 februarie 2016, Organizaia Mondial a
Sntii a declarat infecia cu virusul Zika o problem de sntate
public de urgen internaional.

Timpul pn la sarcin
Radu Vldreanu
Clinica de Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti, Romnia; UMF Carol Davila, Bucureti, Romnia

Timpul pn la sarcin se refer la posibilitatea de apariie a sarcinii n
cicluri succesive. A aprut iniial legat de sarcina spontan, dar odat
cu dezvoltarea IVF s-a transformat ntr-un parametru de eficacitate.
Totul pornete de la teroria celor dou gonadotropine - activitile LH
i FSH sunt necesare pentru dezvoltarea i maturarea folicular opti-
m. Dei activeaz individual, cele dou gonadotropine joac un rol
complementar n progresul dezvoltrii foliculare. n a doua jumtate
a fazei foliculare, cnd concentraia plasmatic a FSH scade, dezvol-
tarea folicular preovulatorie este LH-dependent i decurge normal
dac concentraiile de hormon luteinizant rmn n limitele fereastrei
de LH. Receptorul LH/hCG exprimat n celulele-int rspunde la con-
centraii fiziologice de LH sau un echivalent de hCG, mediind o cre-
tere a concentraiei intracelulare de cAMP. Dup pick-ul de LH, celula
i reduce responsivitatea printr-o reducere tranzitorie a proceselor
metabolice necesare steroidogenezei crescute. Celula realizeaz acest
fenomen de down-regularizare a receptorilor de LH/hCG printr-un me-
canism post-transcripional. Celulele cumulus exprim un nivel sczut
al receptorilor LH, prin urmare factorii secretai de celulele granuloase
sunt necesari pentru a media aciunea LH asupra celulelor cumulus.
ntre LH i hCG exist diferene att n activitatea fiziologic, ct i n
acumulare (timpul de njumtire este de doar 24 de ore la LH rec i de
72-96 de ore, deci 3-5 zile, la hCG).

72 Anul IV Nr. 13 (3/2016)

 ginecologia
ro
Endosalpingioza - o provocare diagnostic
Raluca Gabriela ub, Ion Ionu, Bogdan Marinescu, Dinu Albu
Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Prof. Dr. Panait Srbu, Bucureti, Romnia

Introducere. Endosalpingioza este considerat o patologie benign
rar, cauzat de prezena proliferrii ectopice a epiteliului tubar la ni-
velul ovarelor, uterului, peritoneului, omentului. Patologia este similar
endometriozei, teoria cea mai plauzibil fiind aceea a metaplaziei epite-
liului celomic n epiteliul tubar. Materiale i metode. Caz clinic 1: O pa-
cient n vrst de 28 de ani se prezint n clinica noastr pentru dureri
pelviene. Ecografic este diagnosticat cu un chist ovarian drept de 6/5
cm. Se intervine laparoscopic i se identific ovarul drept cu formaiune
tumoral, cu multiple excrescene pe suprafa i implanturi la nivelul
peritoneului vezico-uterin i din fosetele ovariene. Se practic chistec-
tomie i biopsie peritoneal. La examinarea histopatologic intraope-
ratorie, diagnosticul relev prezena unei tumori borderline, asociat
cu endosalpingioz peritoneal. Caz clinic 2: O pacient n vrst de 40
de ani se prezint pentru evaluare ginecologic, fiind diagnosticat n
urma unui CT efectuat pentru durere n fosa iliac stng cu formaiune
chistic-like la nivelul ovarului stng. Se intervine laparoscopic i se
evideniaz la ambele ovare, peritoneu i oment formaiuni multichis-
tice. Se practic biopsii cu examinare histopatologic intraoperatorie:
chistadenofibrom, asociat cu endosalpingioz peritoneal. Rezultate.
Pacientele au beneficiat de un tratament conservator, oferind capaci-
tatea de procreare nuliparei n vrst de 28 de ani. Au fost informate
despre necesitatea urmririi ecografice i a CT la 6 luni. Concluzii. Astfel
de leziuni pot ridica probleme dificile de diagnostic, fiind uor de con-
fundat cu o metastaz de carcinom primar cu punct de plecare ovarian.
Ginecologii trebuie s ia n calcul aceast patologie, care este benign i
nu necesit chirurgie extensiv.

S nelegem endocolul - de la endocervicite

la leziuni precanceroase i adenocarcinoame
Corina Grigoriu
UMF Carol Davila Bucureti, Departamentul de Obstetric-Ginecologie, SUUB

Endocolul, dei cu origine embriologic dovedit similar cu exoco
lul, prezint anumite caracteristici structurale ce predispun la parti
culariti patologice. Endocervicitele. Germenii cu tropism pentru
epiteliul unistratificat cilindric glandular al endocolului sunt gono-
cocul, Chlamydia trachomatis i Mycoplasma genitalium. Ei pot induce
endocervicite acute sau cronice, cu simptomatologie extrem de vari-
abil (de la lipsa oricrui simptom la leucoree purulent, cervicoragii
sau metroragii, dispareunie etc.). Ascensiunea germenilor de acest
tip (prin parcurgerea continuumului structural endocol-endometru-
endosalpinx) favorizeaz dezvoltarea infeciilor pelviene superioare,
cu instalarea bolii inflamatorii pelviene, cu rsunet clinic imediat, dar i
tardiv (sub- sau infertilitate, sindrom algic pelvian cronic etc.). Infecia
cu HPV. Anumite tulpini HPV cu risc oncogen ridicat sunt ntlnite
majoritar n leziunile glandulare severe, de tip adenocarcinom in situ
(16) i adenocarcinom cervical (18). Incidena infeciilor virale este n
cretere, iar leziunile glandulare sunt din ce n ce mai ntlnite la paci-
entele tinere. Frecvent, modificrile glandulare se asociaz cu leziuni
ale epiteliului scuamos. AGC. Rezultatele citologice anormale de tip
AGC (anomalii celulare glandulare) impun o conduit sistematic de
investigare a endocolului, exocolului, dar i a endometrului. De multe
ori, acest tip de rezultat reprezint o reacie la inflamaii endocervi-
cale, deconspir polipii cervicali sau o metaplazie, dar poate ascunde
i leziuni severe (20-30% leziuni preneoplazice) sau adenocarcinom
(2-6%). Colposcopia este un gest diagnostic obligatoriu, cu toate c
tehnic este un demers dificil. Anomaliile colposcopice pot s nu fie
uor de recunoscut sau vizualizarea poate fi parial. Se completeaz
n aceste cazuri cu periaj sau curetaj endocervical (la rndul lor cu sen-
sibilitate sczut n excluderea unei neoplazii intracervicale glandu-
lare). Prezentm conduitele propuse prin consens n cazul citologiilor
glandulare anormale, a adenocarcinomului in situ, adenocarcinomului
cervical, cu specificarea rolului markerilor imunocitologici i imunohis-
tochimici n demersul diagnostic.

Grefele biologice acelulare -

o soluie pentru reconstrucia vaginal
la pacientele cu sindrom Rokintansky
Elvira Brtil1, Diana Comandau1, Petre Brtil2
1. UMF Carol Davila Bucureti, Departamentul Obstetric-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Pantelimon Bucureti
2. UMF Carol Davila Bucureti, Spitalul Euroclinic

Scop. De a prezenta o tehnic de reconstrucie vaginal utiliznd gre
fa biologic acelular (Surgisis) la o pacient diagnosticat cu sindrom
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH). Material i metod. Pa
cienta n vrst de 21 de ani, diagnosticat cu sindrom MRKH, a fost
supus unei intervenii chirurgicale reconstructive, utiliznd o gref
biologic acelular n vederea crerii unui neovagin. S-a utilizat un
abord dublu laparoscopic i vaginal pentru diagnosticarea complet
a formei de defect. Intraperitoneal s-a constatat prezena de resturi
mulleriene situate pe peretele pelvic lateral la nivelul fosetei ovariane,
cu absena altor organe genitale. Abordul vaginal a relevat prezena
unui rest vaginal cu dimensiunea de aproximativ 2 centimetri (mal-
formaie U5C4V4 - conform clasificrii CONUTA). Pentru reconstrucia
vaginal s-a utilizat un ghid tutore confecionat din silicon i adaptat la
anatomia pacientei. S-a creat un neovagin folosind Surgisis, care a fost
solidarizat la pereii vaginali rudimentari prin intermediul unui lipici
pe baz de colagen. Rezultate. La trei luni postoperator s-a constatat
prezena unui neovagin cu perei complet epitelizai, iar la cinci luni
postoperator, vaginul a devenit funcional. Discuii. Malformaiile de
tract genital de tip MRKH reprezint o patologie rar, cu o inciden de
1:4500 de nou-nscui de sex feminin, ns cu un impact major asupra
calitii vieii acestor paciente, afectnd n principal integrarea lor so-
cial. Concluzii. Utilizarea unor tehnici noi de reconstrucie vaginal
folosind materiale biologice a dovedit rezultate bune postoperatorii,
cu obinerea rapid a unui organ funcional.

Anul IV Nr. 13 (3/2016)

73
Forum Ginecologia.ro, ediia a III-a, 20-21 mai 2016: completare abstracte

Moleculars markers to be used for diagnosis,

prognosis and target therapy in breast cancer - review
Ruxandra Stnculescu, Vasilica Bauic, Ctlin Coroleuc, Diana Comandau, Ciprian Coroleuc, Elvira Brtil
Obstetrics and Gynaecology Department, Carol Davila University of Medicine, Bucharest, Romania;
Obstetrics and Gynaecology Clinic Discipline, St. Pantelimon Clinical Emergency Hospital, Bucharest, Romania

Purpose. The aim of current work is to update the information about the
clinical practice implementation of molecular markers used for diagnosis,
prognosis and individual therapy in women breast cancer. Material and
Method. The study relies on the analysis of the most important papers
published during last 10 years concerning this domain of interest. Sig-
nificant news and insight have been got by studying data published by
PubMed and Cochrane systems. Results. The statistics data highlights
that nowadays the breast cancer stands for the second cause of death
worldwide recording 450,000 deaths/ per year. The progressive growth
of the death number by breast cancer is explained both by the rise of risk
factors and by life expectancy. The discoveries in genomic and proteomic
domain have led to the improvement of therapy methods with Tamoxifen
or Trastuzumab. The published data focuses, on one hand, on the agreed
markers with important significance for the prognosis and therapy attitu-
de such as hormone receptors (estrogen receptors, progesterone recep-
tors), Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2), Ki67 Antigen,
Tumor Protein p53, Breast Cancer Susceptibility Genes (BRCA1, BRCA2),
and on the other hand, underlines the significance of new candidate bi-
omarkers for the optimisation of diagnosis and therapy treatment such
as Caveolin, Proliferating Cell Nuclear Antigen, Chemokine Receptor Type
4, Chemokine Ligands 2 and 5, Growth Factors (VEGF, TGF-), microRNA
and other genes. Conclusions. The assignment of an appropriate tumor
marker panel is necessary for the improvement of management of wo-
men with breast cancer as regards the diagnosis procedures, metastasis
evidence, and new therapeutic strategies implementation for assessment
of therapy response and peculiar case prognosis.

Consideraii bazate pe dovezi asupra noii partograme

conform ghidurilor ACOG
Anca-Daniela Stnescu1,2, Romina-Marina Sima1,2, Liana Ple1,2
1. UMF Carol Davila, Bucureti, Romnia
2. Spitalul Sf. Ioan, Maternitatea Bucur, Bucureti, Romnia

Introducere. Ghidurile recente emise n comun de Colegiul Ameri-
can de Obstetric i Ginecologie (ACOG) i Societatea pentru Medici
n Materno-Fetal pentru evaluarea travaliului difer substanial
de cele descrise iniial de ctre Friedman, care au condus practica
obstetrical de zeci de ani. Coninut. Noile recomandri se bazea-
z pe rezultatele obinute n urma aplicrii metodelor de analiz ale
modelelor de dilataie cervical i coborre fetal. Acestea susin c
modelele de travaliu descrise iniial de ctre Friedman nu mai sunt
aplic abile practicii obstetricale moderne. Principalele modificri pro
puse fa de varianta Friedman sunt: debutul fazei active este con
siderat de la 6 cm fa de 4 cm; diagnosticul distociei de dilataie se
stabilete pentru o progresie a acesteia sub 0,5 cm/h, fa de 1,5-1,2
cm; durata acceptat a expulziei este modificat astfel: peste 3 ore
la nulipare i peste 2 ore la multipare. Concluzii. Noile ghiduri ACOG
revizuiesc perioadele naterii, favoriznd o atitudine mai permisiv
din punctul de vedere al factorului temporal.

Prognosticul neonatal i matern n naterea ntrziat

intenionat a celui de-al doilea ft din sarcina dizigotic.
Caz clinic. Revizuirea literaturii
Manuela Russu, D. Dobrioiu, Simona Svasta, Anca Tudor, A. Crciun*
UMF Carol Davila, Bucureti, Disciplina Obstetric-Ginecologie
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino Secia de Neonatologie*

Sarcin gemelar dizigotic, cu riscurile i costurile crescute ale morta-
litii i morbiditii perinatale, induse de prematuritate, complicaiile
fetale/ materne intrapartum, impune decizii dificile pentru terminarea
naterii, dictate de vrsta gestaional, calitile colului, starea membra-
nelor, prezentaiile i starea feilor. Operaia cezarian planificat pentru
prezentaia pelvian i monitorizarea CTG intrapartum nu au fost urma-
te de succesul scontat, ci de discordana dintre morbiditatea perinatal
pe termen scurt i prognosticul neurologic pe termen lung. M.G., 41 de
ani, UM 15 mai 2014, internat n 2.11.2014 pentru CUD sistematizate,
suspiciune de membrane fisurate, diagnosticat: IVG II P sarcin geme-
lar dizigotic 24 sptmni + 3 zile, fei vii (A - prezentaie pelvian, 690
g, pung amniotic palpabil; B - prezentaie cranian, 700 g, membra-
ne intacte ecografic). n 17.11.2014 se rup membranele la ftul A, dup
un travaliu de 4 ore, expulzeaz cu ajutor manual Bracht un ft feminin
de 920 g, APGAR 5/6, se penseaz cordonul, gravida este meninut sub
supraveghere/ tratament continue, cu evoluie favorabil, fr decola-
rea placentei ftului A, spitalizat la NICU (hipoxie moderat la natere,
adaptare cu crize de apnee, fr sindrom funcional respirator, anemie
plurifactorial, antibioterapie complex, cu spectru larg, gavaj 70 de zile,
retinopatie stadiul I, risc bilateral de old). La 50 de zile de la natere, la
33 de sptmni i 4 zile (cronologic, sonografic) se decide extragerea
ftului B prin operaie cezarian: feminin 1.870 g, APGAR = 8; placenta A
de 200 g, placenta B de 450 g. Evoluie post-partum normal, prelungi-
rea spitalizrii cu alte 23 de zile, prin prematuritatea fetal. La data ope-
raiei cezariene, ftul A cntrea 1.550 g i 2.250 g la externare. Ftul B
are evoluie favorabil i 2.975 g la externare, alimentat mixt (sn i bibe-
ron). Concluzii. Monitorizarea extrem de atent a sarcinii dizigotice, la
secundipar, poate permite alegerea naterii pe cale vaginal a primului
ft n prezentaie pelvian, dup un protocol precis, urmat de o echip
obstetrical experimentat, i operaia cezarian intenionat amnat
este folositoare; ftul B este cu greutate mai mare la natere (1.820 g
vs 1.550 g) i la externare (2.975 g vs 2.250 g) comparativ cu fratele i
cu durat redus de spitalizare la NICU/ neonatologie n prima perioad
postnatal; nici o complicaie matern.

74 Anul IV Nr. 13 (3/2016)

 MOAE

www.versamedia.ro
I ASISTENI MEDICALI

foto: SHUTTERSTOCK
 moae i asisteni medicali

Cine va ctiga btlia -

OMUL sau MICROBII?
Who wins the battle between man and germs?

Daniela Stan1, Abstract Rezumat

Mihai Mitran2
1. Moa liceniat,
Spitalul Clinic
de Obstetric-Ginecologie
Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti,
ef Comisie Naional
OAMGMAMR,
specialitatea Moae,
vicepreedinte OAMGMAMR -
Filiala Bucureti
2. Medic primar OG,
asistent universitar,
doctor n tiine Medicale,
Spitalul Clinic
de Obstetric-Ginecologie
Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti
We tend to ignore or consider less important what we
generally cannot see. This was the case with germs
throughout many years; these tiny, invisible by naked
eye organisms that have been discovered since 1676
by the Dutch scientist Antonie van Leeuwenhoek.
Practically, he was one of the first to develop a powerful
enough microscope which was able to see the unusual
microorganisms moving frantically within the analyzed
solution. Those were the first germs ever seen up
until that moment, which van Leeuwenhoek named
with fascination animalcule, i.e. little animals.
Keywords: germs, antibiotics, bacteria
Ceea ce n general nu vedem tindem s ignorm sau s
nu i dm importan. Aa s-a ntmplat de-a lungul
veacurilor cu microbii, aceste entiti mici i invizibile
cu ochiul liber, care au fost descoperii nc de la
1676 de ctre olandezul Antonie van Leeuwenhoek.
Practic, el a fost printre primii care au putut construi
un microscop suficient de puternic pentru a vedea
nite fiine mici i neobinuite, invizibile ochiului liber,
care se micau frenetic n soluia analizat. Erau primii
microbi vzui vreodat, pe care van Leeuwenhoek,
fascinat, le-a denumit animalcule, adic animlue.
Cuvinte-cheie: microbi, antibiotic, bacterii

Coresponden:
Daniela Stan
e-mail: daniela_stan07@
yahoo.com
Vin toi, rmne cine poate!
La natere suntem aproape sterili, primele bacterii cu
care intrm n contact sunt luate din vagin, n momentul
travaliului. Primele microorganisme care ne contamineaz
i ncep s prolifereze sunt denumitebacterii-pionier, dar
evoluia acestora este limitat. Apar apoi bacteriile de
tranziie, care profit de condiiile rmase dup speciile
pionier i se nmulesc i ele. n final, rmn anumite
bacterii care suport condiiile de gzduire - pH, can-
titatea de hran. Acestea vor forma flora normal sau
microbiota indigen. Limitele colonizrii sunt dictate de
anumite bariere din organism - aa apar zonele sterile i
cele colonizate.
Zonele sterile sunt sngele, esuturile, mediul intern
n general. Dei se produc anumite scpri, mai ales n
circulaia sanguin, bacteriile vor fi distruse imediat de
ctre celulele imunitare. Mai apar zone necolonizate,
dar contaminate uneori - cile urinare, cile respiratorii.
Secolul XX a fost martor al unor uimitoare progrese
n medicin. De mii de ani, oamenii au fost practic
neputincioi n faa flagelului pe care l constituie mi-
crobii ucigai. ns lucrurile au nceput s se schimbe
pe la mijlocul anilor 30, cnd oamenii de tiin au
descoperit sulfanilamida, prima substan care putea
lupta mpotriva bacteriilor fr s pun n mare pericol
persoana infectat.
n anul 1965 au fost descoperite peste 25.000 de diferite
produse antibiotice. Muli oameni de tiin au ajuns la
concluzia c bolile bacteriologice nu mai constituiau de
acum o preocupare major sau un domeniu care s inte-
reseze cercetarea tiinific. n fond, de ce s se mai fac
cercetri despre boli care n curnd vor disprea?
Entuziasmul privind antibioticele din acele vremuri a
fost unul enorm, se considera c au fost rezolvate definitiv
toate bolile infecioase.
Cu timpul ns, dup mai multe decenii de folosire,
medicii au constatat c dozajul antibioticelor trebuie
mrit constant, c bolile rspund mai greu la aceleai
antibiotice, dar, mai mult, c au nceput s apar primele
bacterii rezistente la antibiotice.
S-a pus o presiune mare, de dezvoltare a diferite clase
de antibiotice, pentru a omor bacteriile, ns i la acele
antibiotice noi, treptat, a aprut fenomenul de rezisten
la antibiotice.
n rile dezvoltate ale lumii, noile vaccinuri au redus
considerabil numrul victimelor pe care le fceau pojarul,
oreionul i rubeola.
O campanie uria de vaccinuri antipoliomielitice, n-
ceput n 1955, a fost att de eficient, nct n Europa
de Vest i n America de Nord numrul cazurilor de m-
bolnviri a sczut brusc de la 76.000, ct era n acel an,
la mai puin de 1.000, ct era n 1967.
Variola, una dintre principalele boli ucigae, a fost era-
dicat pretutindeni n lume. Victoria prea sigur.
Ca urmare a acestor descoperiri, lumea medical era
plin de ncredere. Microbii bolilor infecioase cdeau
rpui de armele medicinei moderne. Trei ani mai trziu,
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a declarat c n
scurt timp malaria asiatic putea ajunge o boal lipsit
de importan.

76 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


Pe la mijlocul anilor 60 a fost att de vehiculat ideea
c era ciumei trecuse, nct William H. Stewart, inspector
general al Departamentului Sntii al Statelor Unite,
le-a spus minitrilor sntii c a sosit timpul s ncheie mari din istoria vastei regiuni, a infectat peste 85.000
capitolul boli infecioase.
Revenirea vechilor boli
Totui, capitolul boli infecioase nu putea fi ncheiat
sub nici o form. Simplul fapt c tiina a inventat medi-
camente i vaccinuri nu a fcut ca microbii s dispar de
pe planet. Departe de a fi nvini, bine cunoscuii microbi
ucigai s-au ntors cu fore proaspete. n plus, au aprut noi
microbi ucigai, pe care medicii nu i-au cunoscut nainte.
Astfel, att microbii vechi, ct i cei noi s-au dezln-
uit, nspimntnd, chinuind sau ucignd milioane de
persoane de pe ntreg pmntul.
Bolile ucigae despre care cndva se credea c sunt inute
sub control au ieit din nou la suprafa, mai ucigtoare
ca altdat i mai greu de tratat cu medicamente. Un
exemplu n acest sens l constituie tuberculoza (TBC-ul).
OMS a afirmat recent urmtoarele: n vederea reducerii
considerabile a numrului de mbolnviri i de decese
cauzate de TBC, din 1944, n Japonia, America de Nord
i Europa au nceput s fie folosite pe scar larg medica-
mente. ns, n rile mai puin dezvoltate, strdaniile de a
ine sub control TBC-ul au fost lsate la voia ntmplrii...
ceea ce a fcut ca aceste boli s revin n rile bogate n
forme mult mai periculoase i mai rezistente la diverse
medicamente. Forma de TBC existent n prezent - cau-
zat, de regul, de bacterii vehiculate de aer i localizat
n plmni - ucide anual aproximativ trei milioane de
persoane, adic peste 7.000 pe zi.
Pn n anul 2017, moartea va putea secera anual apro-
ximativ patru milioane de bolnavi cu TBC.
Muli dintre vechii ucigai prosper i ei. Holera este
acum larg rspndit n numeroase regiuni din Africa,
Asia i America Latin, unde mbolnvete i ucide tot
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
foto: SHUTTERSTOCK
mai muli oameni. Iar n Asia a aprut un tip de holer
complet nou. Epidemia de holer care se rspndete cu
repeziciune n vestul i centrul Africii, una dintre cele mai
de oameni i a ucis cel putin 2.466 pn n prezent, anul
acesta, a anunat ONU, potrivit Reuters.
UNICEF a precizat c boala se rspndete rapid pe
cile apelor ntre ri i n interiorul acestora, provocnd
o rat inacceptabil de ridicat de decese. Ciad trece prin
cea mai mare epidemie de holer nregistrat vreodat, n
Camerun 9 din 10 districte sunt afectate, iar mortalitatea
n vestul Republicii Democrate Congo este peste 5 la sut.
n fiecare an apar circa 3-5 milioane de cazuri de holer
la nivel mondial i 100.000-200.000 de decese. Boala are o
perioad de incubaie foarte scurt, de dou ore pn la 5 zile.
Concluzii
Una dintre cele mai mari provocri de sntate ale
secolului XXI va necesita o schimbare la nivel mondial de
comportament din partea persoanelor i societilor. Trei
sferturi dintre persoane cred c rezistena la antibiotice
apare atunci cnd organismul devine rezistent la antibioti-
ce. n realitate, bacteriile - nu oamenii sau animalele - sunt
cele care devin rezistente la antibiotice i rspndirea lor
cauzeaz infecii dificil de tratat.
Pentru a pune capt acestui fenomen, OMS recomand
s nu se ia antibiotice dect dac au fost prescrise de medic,
s se urmeze pn la capt tratamentul prescris, chiar i
atunci cnd pacienii se simt mai bine, s nu se foloseasc
niciodat antibiotice rmase de la o prescripie precedent i
s nu se mprumute niciodat antibiotice altor persoane. n
Bibliografie
1. http://www.ziaruldesanatate.ro
2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/emergencies/international-health-
regulations
77
evenimente

Calendar:
septembrie-decembrie 2016
foto: SHUTTERSTOCK

British Association of Perinatal Medicine Global Congress on Lower Urinary

Annual General & Scientific Meeting 2016
(BAPM 2016)
15-16 September 2016, Bristol, UK
http://www.bapm.org/meetings/
11th European College
for the Study of Vulval Diseases Congress 2016
(ECSVD 2016)
15-17 September 2016, Torino, Italy
http://www.ecsvd.eu/
French Society of Gynecologic
and Pelvic Surgery 2016 (SCGP 2016)
21-23 September 2016, Paris, France
http://scgp-asso.fr/congres-2016/sinscrire-au-congres-
scgp-2016/
Tract Dysfunction 2016
(LUTD 2016)
22-23 September 2016, Vienna, Austria
http://lutd.org/
26th World Congress on Ultrasound
in Obstetrics and Gynecology 2016
(ISUOG 2016)
25-28 September 2016, Rome, Italy
http://www.isuog.org/WorldCongress/2016/
RCOG Understanding Urodynamics 2016
27-28 September 2016, London, UK
https://www.rcog.org.uk/en/departmental-catalog/Depart-
ments/postgraduate-and-scientific-meetings/1610---under-
standing-urodynamics-2016/

78 Anul IV Nr. 13 (3/2016)


Congresul Naional de Uroginecologie
29 septembrie - 1 octombrie 2016,
Hotel Kronwell, Braov, Romnia
http://www.urogin2016.medical-congresses.ro/Show-
Page? Name=Acasa
European Society
for Gynaecological Endoscopy
25th Annual Congress 2016 (ESGE 2016)
2-5 October 2016, Brussels, Belgium
http://www.esgecongress.eu/
Turkish Society
of Obstetrics and Gynaecology
14th National Congress 2016
(TJOD 2016)
5-9 October 2016, Belek/Antalya, Turkey
http://www.tjodkongre2016.com/
RCOG Annual Scientific Update
in Urogynaecology 2016
10-11 October 2016, London, UK
https://www.rcog.org.uk/en/departmental-catalog/De-
partments/postgraduate-and-scientific-meetings/1659-
--annual-scientific-update-in-urogynaecology-2016/
French Society of Perinatal Medicine
46th National Meeting 2016 (SFMP 2016)
12-14 October 2016, Clermont-Ferrand, France
http://www.sfmp.net/index.php?pageID=fa9ffc215e27
80740c03ac54e419fed7&from=accueil
Italian Society
of Obstetrics and Gynaecology
91st National Congress 2016 (SIGO 2016)
16-19 October 2016, Rome, Italy
http://www.sigo.it/congressi-eventi/nazionali/91-con-
gresso-nazionale-sigo-56-aogoi-23-agui/
German Society
of Obstetrics and Gynecology
61st Congress 2016 (DGGG 2016)
19-22 October 2016, Stuttgart, Germany
http://www.dggg.de/dggg-kongress/
43rd International Dexeus Forum -
Update in Obstetrics, Gynecology
and Reproductive Medicine 2016
26-28 October 2016, Barcelona, Spain
http://www.comtecmed.com/dexeus/2016/
A 11-a Conferin Naional
a Societii de Obstetric i Ginecologie
din Romnia
27-29 octombrie 2016,
Palatul Parlamentului, Bucureti, Romnia
http://sogr2016.medical-congresses.ro/Home/Venue
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
ginecologia
ro
16th Biennial Meeting of the International
Gynecologic Cancer Society 2016
(IGCS 2016)
29-31 October 2016, Lisbon, Portugal
http://igcs2016.com/
9th European Urogynaecological
Association Congress 2016
(EUGA 2016)
3-5 November 2016,
Amsterdam, The Netherlands
http://www.eugacongress.org/
24th World Congress on Controversies
in Obstetrics, Gynecology & Infertility
2016 (COGI 2016)
10-13 November 2016,
Amsterdam, The Netherlands
h t t p : / / w w w. g l o b a l e v e n t s l i s t . e l s e v i e r. c o m /
events/2016/11/24th-world-congress-on-controversi-
es-in-obstetrics-gynecology-infertility/
Medical Complications in Pregnancy 2016
16-18 November 2016, London, UK
http://www.symposia.org.uk/main/main.asp
Middle East Fertility Society
23rd Annual Meeting 2016
(MEFS 2016)
17-19 November 2016, Istanbul, Turkey
http://www.mefs.org/
7th Turkish Congress of Reproductive
Endocrinology and Infertility 2016
(TSRM 2016)
17-20 November 2016, Antalya, Turkey
http://2016.tsrm.org.tr/
RCOG Annual Professional Development
Conference 2016
24-26 November 2016, London, UK
https://www.rcog.org.uk/en/departmental-catalog/De-
partments/other-events/1479---5kg---rcog-annual-pro-
fessional-development-conference/
Czech Hospital Association
of Gynaecologists and Obstetricians
6th Conference 2016 (SNGP 2016)
24-26 November 2016, Valec, Czech Republic
http://www.sngp.cz/
4th Mediterranean Incontinence and Pelvic
Floor Society Annual Meeting 2016
(MIPS 2016)
1-3 December 2016, Malta
http://www.mipsnet.org/
French College of Obstetrics
and Gynaecology
40th National Congress 2016
(CNGOF 2016)
6-9 December 2016, Montpellier, France
http://www.cngof-congres.fr/ n
79
 Instruciuni pentru autori
Revista Ginecologia.ro public
referate generale, lucrri originale,
prezentri de cazuri, nouti, evenimente
tiinifice naionale i internaionale.
Manuscrisele se pot transmite n format electronic,
via e-mail, sau pe suport electronic i trebuie s fie
redactate ntr-un limbaj tiinific n limba romn i s
conin dou rezumate, n limbile romn i englez,
limitate la 250 de cuvinte fiecare, precum i cuvinte-
cheie (pn la 5).
Prima pagin va conine titlul (concis i descriptiv,
nu mai mult de 100 de caractere) n limbile romn
i englez, apoi numele autorilor, instituia pe care o
reprezint i adresa complet de coresponden.
Dei articolele sunt subiectul revizuirii i editrii,
revista nu i asum responsabilitatea pentru nici un
enun al autorilor. Autorii trebuie s respecte regulile
academice de publicare.
Materialele trimise nu vor fi publicate altundeva,
n orice alt limb, fr acordul scris al editorului.
Articolele publicate n aceast revist sunt protejate
de copyright.
Textul materialului trimis nu trebuie s depeasc
7.000 de cuvinte (excluznd rezumatele, legendele fi-
gurilor i bibliografia) pentru referate generale, 3.000
de cuvinte pentru lucrri originale i 1.500 pentru
celelalte articole.
Figurile i tabelele sunt importante n referate i
lucrri originale i pot fi incluse n text, pn la 10
figuri i tabele (n total). Tabelele trebuie numerotate
i nsoite de titluri adecvate. Vor fi acceptate figurile,
incluznd fotografii i ilustraii originale, color sau
alb-negru. De asemenea, figura trebuie numerotat i
nsoit de text explicativ n partea de jos. Graficele
trebuie trimise n format EPS sau TIFF cu o rezoluie
minim de 800 dpi. Imaginile se pot trimite n format
TIFF cu rezoluie 300 dpi.
Bibliografia de la sfritul articolului trebuie s inclu-
d pn la 35 de lucrri selectate, n stilul Vancouver
(Bibliografia trebuie numerotat consecutiv n ordinea
n care este prima oar menionat n text). Referinele
trebuie indicate n text, tabele i legende prin cifre
arabe n paranteze rotunde.
Pot fi utilizate numai abrevierile i simbolurile in-
ternaional acceptate.
80
foto: SHUTTERSTOCK
Lucrrile originale trebuie s includ: introducere,
obiective, materiale i metod (care se refer la selec-
ia participanilor, criterii de includere i excludere,
informaii tehnice legate de modul de efectuare a
studiului, metoda statistic folosit la prelucrarea
datelor), rezultate, discuii i concluzii.
Cazurile clinice trebuie s conin introducere, pre-
zentarea cazului, discuii.
Referinele se redacteaz dup cum urmeaz:
n Cri citate n ntregime: Autori/editori, cu numele
i iniiala prenumelui (fr punct). Titlul, Ediia (dac
este cazul). Locul publicrii. Editura. Anul apariiei.
Exemplu: Iagaru N. Reumatologie Pediatric,
Bucureti, Editura Medical Amaltea, 2003.
n Capitole din cri sau tratate, semnate de autori
distinci: Autorul capitolului, cu numele i iniiala pre-
numelui (fr punct); Titlul capitolului; particula In:
urmat de autorii sau editorii volumului. Apoi Titlul
volumului n caractere italice, Ediia (dac este cazul);
n Locul publicrii: Editura, Anul apariiei, urmat de
dou puncte; Paginile ntre care este cuprins capitolul.
Exemplu: Boloiu HD, Man L, Rednic S. The effect
of methylprednisolone pulse therapy in polymyositis/
dermato-myositis. In: Mallia C, Uitto J. Current Issues
in Rheumatology and Dermatology. New York: Kulver
Academic and Plenum Press, 1999:349-358.
n Articole: Autori, cu numele i iniiala prenumelui
fr punct (numai primii trei, urmai de i colab., n
cazul n care sunt mai muli de patru). Titlul articolului.
Titlul revistei n prescurtare internaional, n italice.
Anul, urmat de punct i virgul. Volumul, urmat de
dou puncte:
n Paginile ntre care este cuprins articolul.
Not: Dac articolul citat este publicat n rezumat
(ex. revist, volum cu rezumatele unor manifestri
tiinifice), indicarea sursei va fi precedat de Rez.
in: sau Abstr. in:
Exemplu: Lems WF, Ader HJ, Lodder MC etc. Repro-
ductibility of bone mineral density measurements in
daily practice. Ann Rheum Dis 2004;63:285-289. n
Anul IV Nr. 13 (3/2016)
 Aboneaz-te rapid prin SMS
2 VARIANTE DE ABONARE
Trimitei textul Trimitei textul
GINECOLOGIA GINECOLOGIAELECTRO
prin SMS la numrul prin SMS la numrul
7530 7530
pentru un abonament pentru un abonament
pe un an la pe un an la
revista tiprit revista electronic (PDF)
(4 numere). (4 numere).
Costul unui SMS Costul unui SMS
este de 16 euro plus TVA. este de 7 euro plus TVA.

Numr valabil n reelele VODAFONE i ORANGE.

Vei fi contactat n maximum 48 de ore, pentru detaliile de livrare.

Costul SMS-urilor trimise nu poate fi returnat.
Abonamentul va ncepe cu urmtorul numr al revistei.
n Pentru 1 abonament valabil 1 an la oricare Doresc s m abonez:
dintre revistele publicate de VERSA MEDIA, n Abonament n format tiprit (4 numere)
v rugm s bifai numele respectivei reviste: la revista Ginecologia.ro 90 LEI
n Medic.ro n Practica Veterinar.ro (cu toate taxele incluse)
n Farmacist.ro n Psihiatru.ro n Abonament n format PDF (4 numere)
n Infecio.ro n Oncolog-Hematolog.ro la revista Ginecologia.ro 40 LEI
n Pediatru.ro n ORL.ro (cu toate taxele incluse)

Studenii i pensionarii beneficiaz de 50% reducere

Revist creditat cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele pltite

Toate cmpurile sunt obligatorii pentru prelucrarea

corect a informaiilor furnizate de dumneavoastr!

Nume: 
Prenume:
Dna Dl Dra
CNP (necesar eliberrii adeverinei pentru credite EMC):

Adres de coresponden (unde dorii s v fie livrat revista):
domiciliu loc de munc
Denumire instituie (dac este cazul): 

Adresa: 


Cod potal: ....................... Telefon: 
E-mail (obligatoriu pentru abonamentele n format PDF): Plata abonamentului se va efectua prin:
 SMS:
n Trimitei mesaj cu textul GINECOLOGIA la 7530 pentru
Titlu universitar (dac este cazul) revista tiprit i respectai instruciunile primite. Costul
Specialitate unui SMS este de 16 euro plus TVA.

student asistent medic debutant medic primar
Competen (dac este cazul)
Doresc s primesc o copie a facturii abonamentului
(valabil pentru cei care solicit factura):
Reclam GR13(03)0103
n Trimitei mesaj cu textul GINECOLOGIAELECTRO la 7530
pentru revista n format electronic i respectai instruciunile
primite. Costul unui SMS este de 7 euro plus TVA.
Card:
Accesai linkul http://mpy.ro/7jfzzev
Ordin de plat sau transfer bancar pe coordonatele:
SC VERSA PULS MEDIA S.R.L., Green Gate,
Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5, 050883,
Reclam GR13(03)0102

Da, la adresa de e-mail:

Bucureti, OP 69 CP 197,
Da, la fax: CUI 16136719, J40/2001/2004.
Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,
Da, la adresa de coresponden: deschis la BCR.

Dup completare, v rugm s trimitei talonul nsoit de dovada efecturii plii scanate prin e-mail la abonamente@versamedia.ro sau prin fax la (031) 425.40.41. Mulumim!

Completnd acest talon, declar c sunt de acord ca datele mele personale s intre n baza de date a companiei VERSA PULS
MEDIA S.R.L. pentru o perioad nedeterminat. Aceasta i rezerv dreptul de a prelucra, publica i utiliza n scopuri statistice
i de marketing direct informaiile mai sus menionate, fr alte obligaii i pli ulterioare fa de persoana mea. Pe baza unei
cereri scrise, datate i semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA S.R.L. - Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj
11, Sector 5, cod potal 050883, Bucureti, CP 197, OP 69, mi pot exercita, n mod gratuit, urmtoarele drepturi: s obin, o dat
pe an, confirmarea faptului c datele mele sunt sau nu prelucrate; s intervin asupra datelor furnizate; s m opun prelucrrii
datelor pentru motive ntemeiate i legitime legate de situaia mea particular. Prezenta aciune este notificat i nregistrat la
ANSPDCP sub nr. 1766.