Fiziopatologie Speciala

Magda BDESCU Manuela CIOCOIU
FIZIOPATOLOGIE
SPECIALA

COAUTORI: Mihaela Chicu
Laureniu Bdescu
Codrua Fratu

Iai, 2003

Magda BDESCU Manuela CIOCOIU

FIZIOPATOLOGIE
SPECIALA

COAUTORI: Mihaela Chicu
Laureniu Bdescu
Codrua Fratu

Iai, 2003

Refereni tiinifici:
Prof. Dr. Adrian COSOVANU
Prof. Dr. Jean HURJUI
Prof. Dr. Silvia MTSARU

Coperta: Laureniu Bdescu
dup o imagine de microscopie optic obinut de
D-na Dr. Doina GEORGESCU, medic primar hematologie

CUPRINS

PREFA........................................................................................... 9

1. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR.......................... 11
M. Bdescu, M. Ciocoiu
Reglarea respiraiei ..................................................... 11
Alte funcii ale pulmonului ........................................... 14
Mecanismele de protecie ale aparatului respirator .... 15
INSUFICIENA RESPIRATORIE ........................................... 17
Hipoxia hipoxic.......................................................... 18
Hipoxia respiratorie ..................................................... 19
Hipoventilaia alveolar ................................... 19
Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie.......... 24
Tulburri de difuzie alveolo-capilar................ 25
Contaminare venoas a sngelui arterial ........ 28
Hipoxia de transport .................................................... 28
Hipoxia histotoxic...................................................... 29
DISPNEEA.............................................................................. 29
CIANOZA................................................................................ 33
Hipoxia........................................................................ 36
Forme particulare de insuficien respiratorie............. 37
EDEMUL PULMONAR ACUT................................................. 39
Patogenia EPA............................................................ 40
Etapele EPA................................................................ 41
ASTMUL BRONIC................................................................ 42
Patogenez................................................................. 43
BRONITA CRONIC............................................................ 49
EMFIZEMUL PULMONAR...................................................... 50
PATOLOGIA PLEUREI ........................................................... 53
PNEUMOTORAXUL ............................................................... 57
TESTE DE AUTOEVALUARE ................................................ 59

2. ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULAR........ 69
M. Bdescu, M.Ciocoiu, C. Fratu
FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE.............. 69
Fiziopatologia hipertensiunii arteriale.......................... 72
Patogenia HTA eseniale................................. 75
Patogenia HTA secundar renal ................... 83
Patogenia HTA endocrine ............................... 84
Remodelarea vascular n HTA ...................... 86
Fiziopatologia hipotensiunii arteriale........................... 89
Hipotensiunile eseniale .................................. 89
Hipotensiunile secundare................................ 90
FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE................... 95
Bazele fiziopatologice ale diagnosticului..................... 96
Etiopatogeneza ischemiei miocardice......................... 100
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ........................................... 109
ETIOPATOGENIA TULBURRILOR DE RITM...................... 122
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI CARDIACE.................... 125
Substratul morfofuncional al IC.................................. 125
Insuficiena cardiac ................................................... 132
Performana cardiac.................................................. 133
Rezervele cardiace ..................................................... 135
Cauzele IC .................................................................. 140
Mecanismele de producere ale IC .............................. 141
Forme clinice de IC..................................................... 142
Actualiti n producerea IC......................................... 151
TESTE DE AUTOEVALUARE................................................ 160

3. ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE DIGESTIV........................... 173
M. Bdescu, M. Ciocoiu
Reglarea activitii digestive ................................................... 173
FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI BUCALE................................ 176
Tulburri senzitivo-saenzoriale ................................... 176
Tulburri ale funciei motorii ........................................ 176
Fiziopatologia secreiei salivare .................................. 177
FIZIOPATOLOGIA SEGMENTULUI ESOFAGIAN................. 179
Tulburri senzitivo-senzoriale ..................................... 179
Tulburri ale motilitii esofagiene............................... 180
Modificri anatomice esofagiene................................. 181
FIZIOPATOLOGIA FUNCIEI GASTRICE............................. 183
Alterarea motilitii gastrice......................................... 183
Diareea............................................................ 184
Constipaia ...................................................... 184
Vrstura......................................................... 185
Fiziopatologia secreiei gastrice.................................. 187
Gastritele..................................................................... 191
Boala ulceroas .......................................................... 195
Etiopatogenia ulcerului duodenal .................... 197
Etiopatogenia ulcerului gastric ........................ 199
FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI INTESTINALE....................... 200
Fiziopatologia motilitii intestinale.............................. 201
Fizipatologia secreiei intestinale ................................ 201
Fiziopatologia absorbiei ............................................. 202
Malabsorbia................................................................ 203
FIZIOPATOLOGIA PANCRESULUI EXOCRIN...................... 209
M. Chicu
Etiopatogenia pancreatitei acute ......................................... 210
Etiopatogenia pancreatitei cronice ...................................... 212
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI HEPATICE.................... 214
Ciroza hepatic ........................................................... 217
Insuficiena hepatic ................................................... 225

4. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI LEUCOCITAR ...................... 246
M. Bdescu, L. Bdescu
SERIA GRANULOCITAR ..................................................... 247
Neutrofilele.................................................................. 250
Eozinofilele.................................................................. 254
Bazofilele..................................................................... 255
SERIA AGRANULOCITAR................................................... 256
Monocitele................................................................... 256
Limfocitele................................................................... 259
IMUNOTOLERANA I BOLILE AUTOIMUNE...................... 269
STRILE IMUNODEFICIENTE............................................... 272
LEUCOZELE........................................................................... 273
REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE................................. 278
Reacia de tip I ............................................................ 278
Reacia de tip II ........................................................... 280
Reacia de tip III .......................................................... 282
Reacia de tip IV.......................................................... 283

5. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR ..................... 292
M. Bdescu, M. Ciocoiu, C. Fratu
ANEMIILE............................................................................... 294
Anemii aplazice........................................................... 297
Anemiile megaloblastice ............................................. 299
Anemiile hipocrome..................................................... 304
Anemiile hemolitice ..................................................... 308
Anemii hemolitice intracorpusculare................ 309
Anemiile hemolitice extracorpusculare............ 316
Anemia posthemoragic acut.................................... 321
POLIGLOBULII ....................................................................... 323
Poliglibuliile simptomatice ........................................... 323
Policitemia esenial ................................................... 324
6. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT ........ 334
M. Bdescu, M. Ciocoiu, L. Bdescu
HEMOSTAZA PRIMAR ........................................................ 335
Mecanismul vascular................................................... 335
Mecanismul plachetar ................................................. 336
COAGULAREA PLASMATIC ............................................... 341
FIBRINOLIZA.......................................................................... 350
TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII ................... 352
Sindroame hemoragice de origine vascular.............. 352
Sindroame hemoragice de origine trombocitar ......... 355
COAGULOPATII ..................................................................... 365
Stri de hipocoagulabilitate......................................... 365
Stri de hipercogulabilitate.......................................... 377

7. ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL............................... 384
M. Ciocoiu, M. Bdescu
TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE......................... 387
Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare.............. 387
Tulburrile calitative ale filtrrii glomerulare................ 389
TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE ................................. 393
Afectarea tubilor contori proximali .............................. 393
Afectarea tubilor contori distali ................................... 394
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC..................... 395
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC ...................... 400
M. Chicu
INSUFICIENA RENAL ACUT .......................................... 402
Etiologia insuficienei renale acute.............................. 402
Patogenia insuficienei renale acute ........................... 404
Evoluia insuficienei renale acute............................... 412
INSUFICIENA RENAL CRONIC...................................... 417
Etiologia insuficienei renale cronice........................... 417
Patogenia insuficienei renale cronice......................... 418
Fiziopatologia marilor sindroame ale IRC................... 420
Sindromul urinar .............................................. 420
Sindromul de retenie azotat ......................... 422
Tulburrile hidroelectrolitice i acidobazice..... 424
Sindromul anemic............................................ 426
Sindromul hipertensiv...................................... 426
Sindromul uremic ............................................ 427

RSPUNSURI TESTE ....................................................................... 438
BIBLIOGRAFIE SELECTIV............................................................. 441
Singurul nostru refugiu
mpotriva disperrii i neantului,
este cunoaterea.
G. Duhamel

Medicina este o art care vindec uneori,
uureaz adesea i consoleaz ntotdeauna.
August Berard

PREFA

Este tiut c fiina uman este constituit din corp, minte i
imaginaie. n timp ce corpul este imperfect i vulnerabil, imaginaia a
transformat viaa de pe aceast planet. Folosind intens toate resursele
de energie, mintea omului trebuie s aib toate cunotinele necesare
s vindece trupul. Consider c fiziopatologia reprezint, n medicin,
calea principal a cunoaterii.
Acest manual, intitulat FIZIOPATOLOLOGIE SPECIAL,
constituie un al II-lea volum de fiziopatologie, care urmeaz manualului
de FIZIOPATOLOGIE GENERAL, editat n urm cu doi ani.
n volumul de fa sunt prezentate noiuni actuale de
fiziopatologie special, indispensabile pregtirii viitorului medic,
specialitilor n medicina practic i de laborator. i n medicin se
poate aplica aforismul lui William Shakespeare, cunoscut de secole,
conform cruia orice de ce, are un pentru c al lui. n sperana
elucidrii unora dintre mecanismele eseniale implicate n patologia
uman, lucrarea se adreseaz n principal studenilor facultii de
medicin, care au luat contact cu activitatea clinic, dar i tuturor celor
interesai de problemele actuale ale fiziopatologiei speciale, aducndu-
le un plus de cunoatere.
Astzi tim cu toii c medicina se bazeaz pe fapte dar i pe
reguli i principii. Goethe afirma, ntr-unul dintre cele mai cunoscute
aforisme ale sale, c: auzim, vedem i percepem numai ceea ce tim,
ceea ce cunoatem. Prin urmare, un medic nu va vedea o boal,
chiar cu semne patognomonice, dac nu tie, dac nu cunoate,
maladia respectiv.
mi vin acum n minte, dup dou decenii i jumtate, anii
studeniei mele, n timpul creia am avut prilejul de a fi n vecintatea
spiritual i profesional a unor dascli de excepie. Nu pot uita
niciodat nelepciunea profesorilor mei i nici sfaturile primite att de la
catedr, ct i n discuiile de la patul bolnavului sau din laboratoare
precum: medicul este un student etern sau e o mare fericire s
lrgeti hotarele cunoaterii personale. Dup zeci de ani am realizat
veridicitatea acestor cuvinte, deoarece ntre timp au aprut boli noi,
medicamente i scheme terapeutice noi, specialiti medicale i
competene noi.
De aceea, consider c pentru noi, dasclii de astzi, n general
i pentru mine personal, reprezint o datorie de onoare elaborarea unor
manuale clare i eficiente pentru formarea medicilor de mine.
n acest spirit, m-am strduit (mpreun cu autorul secund i cu
coautorii) s realizez o lucrare didactic n care experiena ctigat n
practica medical i la catedr, s completeze noiunile actuale de
fiziopatologie, din literatura de specialitate. De asemeni, testele de
autoevaluare, situate la finele fiecrui capitol, dau posibilitatea celor
interesai s-i testeze cunotinele asimilate.
Suntem contieni att de faptul c numrul temelor tratate este
insuficient precum i c progresul tiinei i n special datele de biologie
celular ori molecular vor face ca unele din interpretrile pe care le
redm astzi s devin perimate; aceast lucrare este necesar a fi
completat de alte apariii mult mai complete, ulterioare.
n sperana unei perfectri viitoare, rmn recunosctoare
tuturor celor care, prin observaiile i sugestiile fcute asupra formei sau
coninutului acestui manual de curs, vor contribui la creterea calitii
actualelor i viitoarelor teme prezentate.

Dr. Magda Bdescu,
Profesor de fiziopatologie
Medic primar de Medicin Intern

Iai, martie 2003

Fiziopatologia respiraiei

- 11 -

Capitolul 1

Fericit cel ce poate afla
cauza tuturor lucrurilor.
Lucreiu

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR

Respiraia include un ansamblu de procese prin care n final se
asigur oxigenul necesar celulelor. Acestea sunt reprezentate de :
O Respiraia pulmonar, care const n preluarea oxigenului
din aerul atmosferic i eliminarea bioxidului de carbon. Este realizat
prin ventilaia pulmonar;
O Transportul gazelor respiratorii de ctre snge, respectiv a
oxigenului de la plmn la esuturi i a bioxidului de carbon de la
esuturi la plmn;
O Respiraia tisular, care cuprinde toate procesele de oxidare
de la nivelul celulelor unde este consumat oxigenul i se produce CO
2
.
Funcia respiratorie poate fi tulburat prin afectarea diverselor
nivele de funcionare: activitatea centrilor respiratori, schimbul de gaze
la nivel pulmonar, transportul gazelor prin snge sau schimbul tisular.

REGLAREA RESPIRAIEI

Centrii respiratori
Alternana inspir expir este asigurat prin comanda motorie
ciclic plecat de la o populaie neuronal situat n regiunea bulbo
protuberenial. Aceti neuroni prezint o activitate spontan, puternic
modulat de aferenele provenite din teritoriul senzitiv vagal i din
zonele chemoreceptoare centrale sau periferice. Neuronii respiratori
bulbari sunt incapabili s asigure singuri un regim ventilator normal.
Dup supresia lor selectiv de ctre formaiunile nervoase suprabulbare
i de aferenele vagale, aciunea lor se limiteaz la ntreinerea unei
ventilaii neregulate, ntrerupt de pauze i de micri inspiratorii brute
i ample (gasp - uri).
Aferenele vagale reprezint, n condiii normale, principalul
factor reglator de alternan ventilatorie, ele fiind stimulate prin inflaia
pulmonar inspiratorie, respectiv a receptorilor de ntindere situai n
peretele arborelui bronic. Aceasta are ca rezultat o transmitere
centripet de impulsuri, care determin un anumit volum de descrcare,
o inhibiie a comenzii inspiratorii, permind trecerea la expir.


- 12 -
Reglarea debitului ventilator

Aceasta se bazeaz pe integrarea permanent a mesajelor
venite de la receptorii sensibili la modificrile fizico chimice din mediul
intern i n mod ocazional pe aciunea aferenelor venite de la
mecanoreceptorii musculari i articulari.
1. Chemoreceptorii centrali, situai pe faa ventral a
trunchiului cerebral, n apropierea neuronilor respiratori bulbari, rspund
la dou feluri de stimuli:
- creterea presiunii pariale a CO
2
n sngele arterial, care perfuzeaz
trunchiul cerebral (stimul hipercapnic);
- creterea concentraiei ionilor de H
+
n lichidul cefalorahidian i
interstiial din esutul cerebral. Acest al doilea parametru poate fi direct
corelat cu tulburrile care survin n balana acido bazic (acidoza
respiratorie i metabolic). Structurile chemoreceptorilor centrali nu
rspund la stimulul hipoxic.
2. Chemoreceptorii periferici
- Glomusul carotidian i aortic sunt formaiuni extrem de sensibile la
diminuarea presiunii pariale a oxigenului din sngele arterial (stimulul
hipoxic). Rspund mai puin la stimulul hipercapnic i la acidoz.
- Receptorii juxta capilari (receptorii J) sunt considerai a fi terminaii
vagale dendritice situate n interstiiul pulmonar, n contact strns cu
endoteliul capilar.
3. Mecanoreceptorii musculari i articulari
Receptorii musculari i articulari stau la baza creterii n mod
foarte rapid a ventilaiei pulmonare, observate n timpul efortului
muscular. Fusurile neuromusculare ale muchilor intercostali particip la
bucla de retrocontrol care conduce la ajustarea comenzii ventilatorii n
condiii de executare. Mesajele lor, n caz de mpiedicare a acestei
execuii contribuie la geneza senzaiei de dispnee.
Studiul rspunsului ventilator la stimulul hipoxic permite
observarea unei evoluii n 2 faze: la o valoare prag de PaO
2
situat
ntre 70 60 mm Hg, ventilaia este puin influenat, pe cnd la valori
inferioare pragului, rspunsul ventilator crete rapid.
Al doilea aspect fundamental al stimulului hipoxic rezid n
absena acomodrii ventilaiei la hipoxia de durat. Aceast pstrare a
sensibilitii la hipoxie joac un rol important n insuficiena respiratorie
cronic i n adaptarea pe termen lung la cei care triesc la altitudine.
Rspunsul la stimulul hipercapnic este caracterizat printr-o
declanare precoce i prin reajustarea sensibilitii receptorilor, n
prezena unei tulburri cronice a valorii bioxidului de carbon din mediul
intern ca: hipercapnie (n insuficiena respiratorie cronic) sau
hipocapnie (n condiii de altitudine).


- 13 -
Schimbul de gaze la nivel pulmonar

Meninerea gazelor alveolare (n principal a oxigenului i a
bioxidului de carbon) la o valoare relativ constant, este rezultatul unei
ventilaii alveolare normale (dependent la rndul ei de permeabilitatea
cilor aeriene i de micrile cutiei toracice comandate prin muchii
respiratori: diafragmatici, intercostali i accesori) i a unei perfuzii
normale n capilarele pulmonare (Tabel I).

Tabel I : Compoziia aerului inspirat, alveolar i expirat
(n %, mm Hg i kPa)

Aer

O
2
(%)

CO
2
(%)
O
2

(mm Hg;
kPa)
CO
2

(mm Hg;
kPa)
Inspirat
(atmosferic)
0,209
(20,9 Vol %)
0,003
(0,03 Vol %)
150 mm Hg
(20 kPa)
0,2 mm Hg
(0,03 kPa)
Alveolar
(amestecat)
0,14
(14 Vol. %)
0,056
(5,6 Vol %)
100 mm Hg
(13,3 kPa)
40 mm Hg
(5,3 kPa)
Expirat
(amestecat)
0,16
(16 Vol %)
0,04
(4 Vol %)
114 mm Hg
(15,2 kPa)
29 mm Hg
(3,9 kPa)

Presiunea vaporilor de ap n alveole este de 47 mm Hg (6,3 kPa)
la temperatura organismului de 37
o
C. La subiecii sntoi, presiunea
parial a oxigenului (PaO
2
) este egal cu 100 mm Hg (13,3 kPa), iar
cea a bioxidului de carbon (PaCO
2
) este de 40 mm Hg (5,3 kPa).

Difuzia gazelor respiratorii

La nivel pulmonar are loc un proces de difuzie la care particip:
- suprafaa de schimb alveolo-capilar > 80 m
2
;
- grosimea membranei alveolocapilare de 0,35 -2,5 m;
- presiunea parial a gazelor n alveolele pulmonare i n
capilarul venos pulmonar.
Dup trecerea membranei alveolo capilare, o mic parte din
oxigen se dizolv fizic n plasm, iar cea mai mare parte se leag de
hemoglobina din eritrocit. Bioxidul de carbon difuzeaz prin membran
n direcia opus oxigenului, dup ce se elibereaz din legturile sale
chimice. Rezistena plmnului opus difuziei bioxidului de carbon este
cu mult mai mic dect pentru oxigen, fiind necesar o diferen mic
de presiune parial pentru trecerea gazului dintr-un sector n altul.
Eritrocitele din capilarele pulmonare vin pentru un timp foarte scurt (cca
0,3 s) n contact cu spaiul alveolar, contact suficient pentru un schimb
de difuzie normal ntre gazele din capilarele sanguine i alveolare.


- 14 -
La baza plmnilor, ventilaia i perfuzia sunt de 3 i respectiv
de 10 ori mai mari dect la vrful plmnului. Aceast distribuie
neuniform este dependent de gravitaie i de gradientul presiunii
pleurale (mare n zona bazal a plmnului). Ventilaia alveolar
menine constant nivelul de oxigen i de bioxid de carbon n alveol, iar
perfuzia pulmonar este implicat major n transportul oxigenului spre
esuturi i a bioxidului de carbon spre plmn.
n meninerea valorii normale a presiunii pariale a gazelor din
sngele arterial intervine i raportul ventilaie alveolar / perfuzie
pulmonar: (V/Q). La un plmn sntos, acest raport are valoarea de
0,8 1,0 (ventilaia alveolar este evaluat la 4 l aer/min, iar perfuzia
capilarelor la 5 l snge/min). n aceste condiii, saturaia sngelui
arterial n oxigen (SaO
2
) este de 9598 %); presiunea parial a
oxigenului (PaO
2
) de peste 90 mm Hg, iar a dioxidului de carbon
(PaCO
2
) de 40 mm Hg.

ALTE FUNCII ALE PULMONULUI

Pulmonul, pe lng asigurarea schimburilor gazoase, intervine i
n numeroase procese vitale:
h n mecanismul termoreglrii, prin pierderea de cldur (la
fiecare grad Celsius n plus, de temperatur corporal, se elimin prin
respiraie cte 500 ml de ap pentru termoliz)
h rol metabolic - n metabolismul lipidic i n sinteza de
substane biologic active. Pulmonul particip activ la sinteza de
fosfolipide, iar prin lipoprotein lipaz la hidroliza trigliceridelor. Este
bogat n histamin, metabolii ai acidului arachidonic (prostaglandine,
leucotriene) i serotonin. Pulmonul poate sintetiza catecolamine,
intervine n inactivarea prostaglandinelor, a bradikininei precum i n
transformarea angiotensinei I n angiotensin II.
h n coagulare - esutul pulmonar reprezint o surs important
de tromboplastin (alturi de esutul cerebral ) dar i un activator care
transform plasminogenul circulant n plasmin. De asemeni,
mastocitele pulmonare elibereaz heparin, substan cu rol
antitrombinic.
h n echilibrul acido bazic i hidric intervine prin eliminarea
vaporilor de ap i a CO
2
(n acidoza metabolic, prin polipnee se
elimin o cantitate suplimentar de acid carbonic, iar n alcaloza
metabolic se produc reflex bradipnee).
Patologia aparatului respirator este deosebit de bogat i de
frecvent. Acest fenomen se datorete n mare msur structurii i
condiiilor funcionale deosebite ale acestui aparat.


- 15 -
MECANISMELE DE PROTECIE
ALE APARATULUI RESPIRATOR

Parenchimul pulmonar este singurul esut al corpului omenesc n
care mediul extern este separat de mediul intern printr-un perete
(membrana alveolo capilar) subire de 0,35 2,5 m.
n condiii de repaus ptrund n plmn cte 4,2 litri aer/min.
Aerul respirat conine n suspensie bacterii, virusuri, pulberi, uneori
vapori i gaze nocive. Studiile bacteriologice demonstreaz c n 24 ore
ptrund n cile aeriene peste 6 milioane de bacterii. n interiorul
alveolelor pulmonare (cte 300 milioane alveole pentru fiecare plmn
realiznd o suprafa total de aproximativ 80 m
2
) exist condiii optime
pentru dezvoltarea florei microbiene: aerul este saturat n vapori,
temperatura este de 37
0
C. Din fericire, n condiii de normalitate,
aparatul respirator beneficiaz de unele mecanisme de protecie ce
trebuie bine cunoscute, protejate i chiar stimulate. Acestea sunt:

O Apneea reflex de deglutiie const n oprirea respiraiei, ca
mijloc de aprare mpotriva ptrunderii n cile aeriene a lichidelor sau
solidelor n momentul deglutiiei. Cnd acest reflex diminu sau este
abolit, aa cum se ntmpl n strile de ebrietate, n stri comatoase
sau n timpul anesteziei generale, se poate produce sindromul
Mendelsohn (aspiraie de coninut bucal sau gastric consecutiv
vrsturii) sau chiar moartea subit.
Un exemplu de apnee reflex, nelegat de deglutiie este
apneea reflex produs de inhalarea unor substane iritante ale
mucoasei traheo-bronice i nsoit de spasm glotic sau bronic

O Strnutul este un reflex de aprare declanat prin excitarea
receptorilor din cile respiratorii superioare. Impulsurile aferente pornite
de la nivelul mucoasei rino-faringiene ajung la bulb pe calea
trigemenului determinnd expulzia sub presiune a aerului (blocat la
nivelul vlului palatului) n vederea ndeprtrii corpului strin care a
declanat reflexul.

O Reflexul de tuse const ntr-un expir forat dup un inspir
profund. Inspirul este urmat de apropierea corzilor vocale, nchiderea
glotei i contracia brusc a muchilor expiratori. Ca urmare, corzile
vocale i epiglota se deschid, curentul de aer este expulzat puternic
spre exterior, cu viteza de pn la 280 m/s, i astfel este aruncat afar
din bronhii excesul de mucus sau orice alt corp strin din bronhii sau
trahee. Acest reflex este inhibat de opiu i antitusive i stimulat de


- 16 -
expectorante. Prin urmare nu se recomand tratamentul simultan cu
cele dou medicamente (antitusive i expectorante).
Tusea, dei reflex de aprare, poate fi cauza unor complicaii
respiratorii sau circulatorii. Creterea presiunii intratoracice, din timpul
tusei, poate mpiedica ntoarcerea sngelui spre cord prin comprimarea
venelor cave, determinnd creterea brusc a presiunii venoase
centrale, care poate provoca o serie de tulburri hemodinamice i chiar
sincop. Sincopa tusigen se caracterizeaz prin pierderea cunotinei
la un acces de tuse cu revenire dup regularizarea respiraiei. Aceast
sincop se produce la pacienii cu emfizem sau alte pneumopatii
obstructive i este consecina unei ischemii cerebrale temporare.

O Micarea cililor. Epiteliul bronic mic spre exterior (cu viteza
de 20 mm/min) ca un covor rulant, stratul subire de mucus ce l
acoper. Sicitatea (uscciunea) excesiv a aerului inspirat, fumul de
tutun, atropina scad efectul de curire bronic al micrii cililor prin
reducerea secreiei seroase i creterea vscozitii mucusului
(mucoviscidoz) sau prin aciunea direct asupra cililor.

O Stratul de mucus ce tapeteaz interiorul bronhiilor fixeaz
corpii strini de dimensiuni foarte mici, aerosolii, bacteriile i virusurile
din aerul inspirat. Modificrile calitative sau cantitative ale secreiei de
mucus favorizeaz infeciile, obstrucia bronic sau atelectazia
teritoriilor alveolare subjacente.

O Surfactantul, secretat de pneumocitele alveolare, reprezint
un material activ care tapeteaz suprafaa alveolar, reduce tensiunea
de suprafa pe msur ce diminu dimensiunile bulelor (alveole cu
aer) i se opune transsudrii de lichid n alveol. Surfactantul are o
structur chimic complex, principala component fiind alfa
dipalmitoil lecitina. Deficiena de surfactant determin atelectazie,
transsudare de lichid i formarea de membrane hialine.

O Imunoglobulina A, anticorp ce se gsete n stratul de mucus,
inhib activitatea bacteriilor sau a virusurilor.

O Macrofagele, celule ce se gsesc n interiorul alveolelor,
realizeaz fagocitoza bacteriilor sau a pulberilor fine ajunse n alveole.
Prezena bacteriilor i fumatul stimuleaz diapedeza macrofagelor n
timp ce alcoolul i frigul (prin vasoconstricie) o inhib. Se explic astfel
rolul favorizant al acestor factori n producerea infeciilor respiratorii,
precum i implicarea tabagismului (fumatul cronic) n etiopatogenia
emfizemului pulmonar (Fig.1).


- 17 -

TABAGISM

Macrofag Neutrofil

Elastaz activ Colagenaz activ

EMFIZEM

Fig. 1: Macrofagele alveolare i polinuclearele neutrofile contribuie la
agresionarea proteazic a structurilor pulmonare i contribuie astfel la apariia
emfizemului pulmonar. Numeric, macrofagele alveolare sunt mult mai
numeroase n alveole (45 macrofage pentru un 1 neutrofil).

INSUFICIENA RESPIRATORIE

Afectarea grav a funciei pulmonare, de cauze multiple poate
duce la insuficien respiratorie (IR) acut ce se poate instala brusc pe
un plmn normal sau pe fondul unei suferine respiratorii cronice. IR
cronic se manifest treptat i este produs prin leziuni pulmonare
preexistente evolutive.
Insuficiena respiratorie poate fi definit n termeni generali ca
incapacitatea aparatului respirator de a satisface nevoile de oxigen ale
organismului. n termeni fiziopatologici insuficiena respiratorie este
definit ca anomalia presiunii gazelor (oxigen i CO
2
) din sngele
arterial care rezult dintr-o disfuncie respiratorie sever i care are
drept consecin hipoxemia (scderea PaO
2
din sngele arterial) i
hipercapnia (creterea PaCO
2
) cu afectarea important a funciei
organelor vitale.
Sindromul de insuficien respiratorie se clasific dup:
- prezena sau absena principalelor semne umorale care-l
definesc (hipoxemia, hipercapnia);
- timpul necesar instalrii hipoxemiei i hipercapniei.
Dup primul criteriu, de importan clinic, sunt dou forme de
manifestare:
O Insuficien respiratorie de tip I atunci cnd PaO
2
este mai
mic de 60 mm Hg i PaCO
2
este normal (40 mm Hg) hipoxemie cu
normocapnie i
O Insuficien respiratorie de tip II atunci cnd PaO
2
este mai
mic de 60 mm Hg i PaCO
2
este mai mare de 50 mm Hg hipoxemie
cu hipercapnie.

Insuficiena respiratorie

- 18 -
Prin urmare, componenta definitorie a insuficienei respiratorii
este hipoxemia care poate fi nsoit sau nu de hipercapnie.
Dup pH - ul sanguin, IR de tip II se mparte n dou categorii:
- IR compensat n care pH-ul este normal sau la limita
inferioar a normalului (pH = 7,40),
- IR decompensat, caracterizat prin acidoz respiratorie.
Dup al doilea criteriu, bolnavii se mpart n dou categorii:
bolnavi cu insuficiena respiratorie acut (cu debut recent, ore sau zile)
i bolnavi cu insuficiena respiratorie cronic, care se dezvolt n luni
sau ani.
IRespiratorie reprezint situaia n care activitatea pulmonar nu
mai este suficient pentru a asigura arterializarea sngelui n mod
satisfctor, rezultnd diferite grade de hipoxemie i hipercapnie.
n funcie de etapa primitiv afectat, insuficiena respiratorie se
clasific astfel n:
A. Insuficien respiratorie prin tulburri ale aportului de oxigen
hipoxia hipoxic i
hipoxia hipoxemic insuficiena pulmonar;
B. Insuficiena respiratorie prin tulburri ale transportului de
gaze n snge
hipoxia de transport;
C. Insuficiena respiratorie prin tulburarea procesului de utilizare
a oxigenului de ctre esuturi
hipoxia histotoxic.

HIPOXIA HIPOXIC

Acest tip de hipoxie este consecina unui deficit de aport de
oxigen de origine extern datorat scderii presiunii pariale a oxigenului
din aerul atmosferic prin modificri cantitative i/sau calitative ale
compoziiei aerului respirat. Scderea presiunii pariale a oxigenului n
aerul alveolar poate fi consecina ascensiunilor montane (lente sau
rapide) sau a nlocuirii pariale a oxigenului cu un alt gaz (CO, CO
2
),
gaze industriale, de motoare.
Concentraia normal de CO
2
n aerul atmosferic este de 0,03
0,3 %. La concentraia de 10 12 % CO
2
(min, submarin, ncperi
nchise ermetic) CO
2
devine toxic: blocheaz Hb i deprim SNC.
La altitudini de aproximativ 3000 m, presiunea O
2
din aerul
alveolar scade la 60 mm Hg, provocnd o insuficient oxigenare a
sngelui (hipoxemie secundar).


- 19 -

HIPOXIA RESPIRATORIE (HIPOXIA HIPOXEMIC)

Hipoxia hipoxemic se produce prin hipoventilaie alveolar,
tulburarea raportului ventilaie/perfuzie, alterarea difuziei gazelor i/sau
contaminarea intrapulmonar a sngelui arterial cu snge venos.
O Hipoventilaia alveolar determin scderea presiunii
pariale a O
2
i creterea PaCO
2
n alveol; dup echilibrarea gazelor
de o parte i alta a membranei alveolo capilare, se ajunge la
hipoxemie arterial i la creterea de PaCO
2
(hipercapnie).

Fig.2: Reprezentarea grafic a volumelor pulmonare

Pentru aprecierea ventilaiei pulmonare i depistarea disfunciilor
ventilatorii, se nregistreaz urmtorii parametri (Fig.2):
VC, CV,
VIR, VER,
VR, CRF, CPT;
VEMS, Vmx (ventilaia maxim).


- 20 -
Capacitatea vital, VEMS ul i ventilaia maxim constituie
testele ventilatorii de rutin (Fig.3). Modificrile acestor trei teste permit
diferenierea tipurilor de disfuncie ventilatorie.

Fig.3: Aspectul unei spirograme normale

Forma cea mai grav a sindromului este consecina
hipoventilaiei majoritii sau a totalitii unitilor funcionale pulmonare.
Cu toate c ventilaia alveolar este redus, schimburile gazoase se
menin mult timp la nivelul necesar metabolismului general, datorit, pe
de o parte scderii presiunii pariale a O
2
n sngele venos prin
creterea cantitii de O
2
cedat esuturilor i pe de alt parte prin
eliminarea crescut de CO
2
.
n ceea ce privete creterea PaCO
2
aceast modificare
determin, la concentraii nalte, un efect inhibitor asupra centrilor
respiratori. n aceast situaie activitatea centrilor respiratori este
meninut de aferenele de la nivelul zonelor sino carotidiene i
aortice, ca urmare a stimulrii lor prin scderea PaO
2
sanguin.
Administrarea de O
2
n aceste condiii poate fi fatal, ntruct saturaia
n O
2
a sngelui arterial crete la 100 % i, astfel, se suprim aferenele
sino carotidiene i aortice i, consecutiv, se accentueaz
hipoventilaia alveolar i acidoza respiratorie, ajungndu-se la com i
exitus. Corectarea hipoxemiei n acest stadiu evolutiv de insuficien
pulmonar devine o cauz agravant a sindromului dac nu este
asociat cu asistarea mecanic sau electric a ventilaiei.


- 21 -
n disfunciile ventilatorii obstructive se constat o scdere
marcat a VEMS i a debitului ventilator maxim, n timp ce capacitatea
vital este de cele mai multe ori normal sau puin sczut; de
asemenea exist o scdere a raportului VEMS x 100/CV, nsoit de
creterea VR i a CRF, evideniind o evacuare incomplet a aerului
expirat. Dac VR crete marcat i toracele este fixat n poziie
inspiratorie, CV se reduce considerabil, dei CPT se mrete.
Tulburrile de tip obstructiv au drept etiologie:
y inflamaiile cilor aeriene:
- superioare: rinite acute sau cronice; laringo traheite
(viroze, infecii microbiene banale, difterie, vapori
toxici: fosgen, iperit);
- inferioare: bronite, broniolite.
y obstacole mecanice prin: inhalare de corpi strini
- la copii frecvent: monede, nasturi, fasole;
- la adult: prin scderea sensibilitii mucoasei
epiglotei sau prin paralizia epiglotei caracteristic
unor afeciuni neurologice, come, narcoz;
y compresiuni din exterior: adenoidite cronice, gu plonjant,
tumori mediastinale, boala Hodgkin, anevrism de aort;
y boala membranelor hialine caracterizat anatomic prin
ngustarea canalelor i alveolelor printr-o substan acidofil
bogat n proteine.
y patologie mixt (alergic inflamatorie);
- bronit cronic;
- astmul bronic;
- emfizemul pulmonar.
n aceast ultim categorie fiziopatologic, hipoventilaia
alveolar se datorete creterii excesive a rezistenelor toraco
pulmonare i a travaliului depus pentru a le nvinge. Crete n special
rezistena la flux datorit ngustrii lumenului broniolelor, ceea ce
produce o turbulen crescut a curentului de aer i o cretere
considerabil a consumului de O
2
al muchilor respiratori. n efortul
chiar de mic intensitate, aportul suplimentar de O
2
realizat prin
creterea ventilaiei este consumat n ntregime de muchii respiratori,
n dauna celorlalte esuturi n activitate, situaie n care ventilaia nu mai
d randament. Organismul se adapteaz scznd ventilaia sub nivelul
la care consumul de O
2
al muchilor respiratori egaleaz aportul
suplimentar i astfel se realizeaz o economie de travaliu ventilator, dar
i hipoventilaie alveolar, avnd ca efecte hipoxemia i hipercapnia.
Mai mult, hipercapnia se poate accentua i prin CO
2
produs n cantiti
excesive datorit travaliului mrit al musculaturii respiratorii. ntr-o faz


- 22 -
mai avansat, dificultile de dinamic bronic se evideniaz i n
repaus.
n disfunciile ventilatorii restrictive elementul caracteristic este
reducerea marcat a amplitudinii micrilor ventilatorii. VC scade uneori
att de mult nct ventilaia se limiteaz la spaiul mort. Gradul restriciei
se apreciaz prin variaiile raportului (CV real / CV teoretic) x 100;
ntre 60 80 % restricia este medie, iar sub 50 % restricia este sever.
Numai scderi foarte marcate ale CV (sub 50 %) duc la reduceri ale
DRM i ale rezervelor ventilatorii, ceea ce limiteaz capacitatea de
adaptare la efort. Fenomenele se datoresc cel mai frecvent scderii
distensibilitii plmnilor, a complianei, n timp ce rezistena la flux a
cilor aeriene este normal.
Etiologia disfunciilor ventilatorii restrictive poate fi:
pulmonar (parenchim pulmonar, pleur);
extrapulmonar - cauze nervos centrale, boli
neuromusculare, afeciuni ale cutiei toracice
- Boli ale parenchimului pulmonar:
pneumonie, bronhopneumonie,
TBC pulmonar, micoze pulmonare,
silicoz i alte pneumoconioze, fibroz,
tumori pulmonare.
- Afeciuni pleurale:
pleurit,
revrsate pleurale,
pahipleurit,
pneumotorax.
- Afeciuni ale cutiei toracice:
fracturi costale, sternale,
cifoscolioze,
toracoplastii.
- Tulburri n conducerea neuromuscular a stimulului respirator
i afeciuni ale musculaturii respiratorii:
poliomielit, nevrit,
intoxicaia cu nicotin,
miozit, miastenie.
- Alterri funcionale ale centrilor nervoi care coordoneaz
respiraia:
intoxicaia cu barbiturice i opiacee,
anestezia general,
leziuni cerebrale din cursul traumatismelor, trombozelor,
tumorilor i hemoragiilor.


- 23 -

Fig. 4: Stri patologice caracterizate prin alterarea ventilaiei


- 24 -
O Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie

n meninerea constant a raportului V/Q (ajustarea ventilaiei la
perfuzie sau invers) intervin urmtoarele mecanisme:
- mecanismul alveolo - capilar (mecanismul Euler-Liljestrand)
declanat de scderea PaO
2
n alveolele hipoventilate, ce induce
arterioloconstricie i scderea fluxului sanguin la nivelul alveolelor
afectate;
- bronhioloconstricia (declanat de scderea PaCO
2
) din
alveolele hipoperfuzate, tradus prin scderea ventilaiei alveolare.
n teritoriile pulmonare hipoventilate cu raport V/Q < 0,8, gazele
alveolare i arteriale se comport astfel: PaO
2
, PaCO
2
, pe cnd n
teritoriile pulmonare hiperventilate cu raport V/Q > 0,8, gazele se
comport astfel: PaO
2
, PaCO
2
. Deci sngele care prsete
plmnul este constituit din fraciuni mai bine sau mai puin oxigenate.
n numeroase boli pulmonare, afectarea V i/sau Q (P) este neuniform.
Ventilaia este preponderent tulburat n: emfizemul pulmonar,
astmul bronic, bronita cronic, bronhopneumonie, silicoz, tumorile
pulmonare, pahipleurita, TBC, supuraiile bronhopulmonare, fibroza
pulmonar, paralizia diafragmului.
Perfuzia apare preponderent tulburat n: endarterit,
panarterit, embolii pulmonare n care se produce stenozarea sau
obstrucia vaselor pulmonare mici i foarte mici, hemangiomul
intrapulmonar n care se formeaz un scurt - circuit veno arterial care
unteaz teritoriul capilar, tumori, procese pulmonare fibrozante care
prin compresiune sau retracie cicatricial ngusteaz arteriolele.
Cnd V alveolar nu este uniform i Q se adapteaz
modificndu-se n acelai sens cu V, raportul V/Q se menine n limite
normale (0,8). Dac ns P nu se adapteaz variaiilor locale (Fig.5) ale
Q vor apare teritorii cu un raport V/Q sczut (< 0,8) alturi de altele cu
raportul V/Q mrit (> 0,8, de regul > 1).
Transportul gazelor respiratorii ntre aerul alveolar i plasma
sanguin din capilarele pulmonare se face la nivelul membranei alveolo
capilare printr-un proces de difuziune care depinde de proprietile
fizicochimice ale gazului, caracteristicile membranei alveolocapilare,
mrimea gradientului de presiune de la nivelul membranei i timpul de
contact dintre aerul alveolar i sngele capilar.
Moleculele de gaz n drumul lor din aerul alveolar la molecula de
hemoglobin trebuie s strbat: pelicula de surfactant, celulele
epiteliului alveolar, membrana bazal a epiteliului alveolar, membrana
bazal endotelial, celulele endoteliale capilare, stratul de plasm
intracapilar, membrana eritrocitului.


- 25 -

Fig.5: Etiopatogenia ventilaiei neuniforme

O Tulburrile de difuzie la nivelul
membranei alveolo capilare

Rata de difuziune este direct proporional cu mrimea
suprafeei funcionale a membranei alveolo capilare i invers
proporional cu lungimea cii pe care o strbate gazul din aerul
alveolar la molecula de Hb.
Diferena medie dintre presiunile pariale ale gazului n aerul
alveolar i n sngele din capilarele pulmonare (gradientul) influeneaz
direct proporional volumul de gaz care difuzeaz prin membrana
alveolo capilar n unitatea de timp.
Transferul de gaze prin membrana alveolo capilar este un
proces rapid, dar diferit pentru O
2
i CO
2
. Rata de transfer a acestuia
prin membrana alveolo capilar depinde de coeficientul de
solubilitate al gazului n faza lichid a membranei (coeficientul Bunsen).


- 26 -
Solubilitatea CO
2
este mai mare dect a O
2
(de 20 ori) aa nct,
dac celelalte condiii ale transferului prin membran sunt egale,
difuziunea O
2
este afectat mai precoce i mai sever dect CO
2
.
Difuziunea este de asemeni influenat de timpul de circulaie al
eritrocitelor la nivelul capilarelor pulmonare. La individul normal, n
repaus, eritrocitul strbate capilarul pulmonar n aproximativ 0,7
secunde, ceea ce reprezint de 2 ori timpul necesar ca presiunea
parial a O
2
din snge s ajung la nivelul celei alveolare.
Insuficiena pulmonar este generat de modificrile calitative
sau/i cantitative ale membranei alveolare, locul schimburilor gazoase.
Prima situaie se ntlnete n ngroarea membranei alveolo
capilare cu alterri structurale ale acesteia:
fibroze pulmonare,
pneumonii interstiiale,
boli de colagen,
sarcoidioz,
EPA.
Modificrile cantitative se refer la reducerea suprafeei de
schimb gazos (reducerea patului capilar determin i scderea timpului
de contact dintre aerul alveolar i sngele capilar sub valoarea critic
de 0,35 s), situaii ntlnite n:
pneumectomii,
embolii pulmonare,
emfizem,
fibroze.
Scderea PaO
2
determin hiperventilaie cu scderea PaCO
2
i
normalizarea presiunii alveolare a O
2
(PaO
2
). Gradientul alveolo
capilar de O
2
este crescut (PaO
2
normal i PaCO
2
sczut), iar
administrarea de O
2
pur ridic saturaia n O
2
a Hb pentru c mrete
acest gradient.
Insuficiena respiratorie prin tulburare de difuzie (situaia cea mai
frecvent n clinic) se caracterizeaz prin scderea PaO
2
, dar cu
PaCO
2
normal sau chiar uor sczut. n anumite situaii,
mbuntirea ventilaiei teritoriilor afectate prin creterea amplitudinei
ventilatorii i prin diminuarea spasmului musculaturii bronice, se poate
realiza ameliorarea sau chiar normalizarea saturaiei n O
2
.
Hipoxemia din IR prin tulburri de difuziune se accentueaz la
efort deoarece timpul de contact dintre aerul alveolar i sngele capilar,
deja sczut, se reduce progresiv; pe de alt parte este o hipoxie care
dispare prin administrarea de O
2
i nu se asociaz cu hipercapnie. Ca
urmare a reducerii patului vascular i a vasoconstriciei reflexe se
instaleaz o hipertensiune arterial pulmonar i n evoluie cord


- 27 -
pulmonar cronic, stadii n care administrarea de O
2
nu mai modific
hipoxemia.
Aceast form de IR este ilustrat cel mai bine de edemul
pulmonar acut (EPA). Tulburrile de difuziune secundare creterii
presiunii hidrostatice i alterrilor calitative de la nivelul membranei
alveolo capilare determin invadarea brusc a alveolelor pulmonare
cu o cantitate de lichid seros, bogat n proteine i hematii, care se
interpune ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare. Consecinele
acestei invadri sunt:
incapacitatea oxigenrii sngelui arterial,
reducerea capacitii de micare a plmnului,
reflexul tahipneizant Hering Breuer.
Tulburrile de difuziune dein un rol secundar n geneza
insuficienei pulmonare, ele fiind aproape ntotdeauna asociate i
subordonate inegalitii raportului V/Q.
Principalii factori (i condiiile de apariie) ce pot modifica
capacitatea de difuzie a gazelor la nivel pulmonar sunt prezentai n
tabelul II.

Tabel II: Factorii ce afecteaz schimbul de gaze alveolo - capilar

Factori ce modific difuzia Exemple

Scderea suprafeei de
difuzie (de schimb)
Boli pulmonare ce evolueaz cu distrugere
de esut pulmonar (emfizem, bronit
cronic) sau tulbur ventilaia i perfuzia.
ngroarea membranei
alveolo-capilare
Boli pulmonare n care grosimea mem-
branei alveolo-capilare crete: edem
pulmonar, pneumonie, boli pulmonare
interstiiale,

Modificarea presiunii
gazelor alveolare
La altitudine (PaO
2
din aerul atmosferic
este sczut) sau n condiiile n care PaO
2

din aerul inspirat este crescut (dup O
2

terapie).
Solubilitatea i greutatea
molecular a gazelor
CO
2
mai solubil dect O
2
va difuza mai
rapid prin membrana alveolo capilar.
Scderea timpului de
contact dintre snge i faza
gazoas (sub 0,2 0,3
secunde)
n boli pulmonare (emfizem, embolie
pulmonar) ce evolueaz cu scderea
patului vascular, viteza de circulaie a
sngelui crete, ceea ce conduce la
scderea timpului de contact ntre snge i
alveol (PaO
2
iar PaCO
2
poate fi normal)


- 28 -
O Insuficiena respiratorie prin contaminare venoas
crescut a sngelui arterial

n mod normal se produce o contaminare venoas a sngelui
arterial de numai 1 2 % realizat prin trecerea sngelui venos
neoxigenat din venele Thebesius i o parte din sngele venelor
bronice direct n marea circulaie (se vars n atriul stng). De aceea,
saturaia n O
2
a sngelui arterial pulmonar este de aproximativ 98 %. O
contaminare venoas mai mare de 2,5 % se produce prin dezvoltarea
excesiv a unor unturi arterio venoase normale sau patologice.
n unele afeciuni: pneumonie, atelectazie, infarct pulmonar,
pneumotorax, teritorii pulmonare ntinse nu mai sunt ventilate, dar i
pstreaz un timp perfuzia. n procese patologice care distrug o parte
nsemnat din parenchim: TBC pulmonar, silicoz, emfizem se deschid
o serie de anastomoze vasculare prin care circul sngele din teritoriile
pulmonare afectate.
Mai grave sunt anevrismele arterio venoase pulmonare care
pot unta pn la 60 % din debitul cardiac. Caracteristic pentru aceast
form de insuficien pulmonar este faptul c prin hiperoxie, saturaia
cu O
2
a sngelui arterial nu se modific.

HIPOXIA DE TRANSPORT

Hipoxia circulatorie sau de transport se poate produce prin
anemie sau staz circulatorie.
Hipoxia anemic se datorete scderii cantitii de hemoglobin
funcional:
- fie prin reducerea cantitii de Hb total din snge (anemii);
- fie prin alterarea Hb, mpiedicnd combinarea sa cu O
2

(transformarea n carboxihemoglobin n intoxicaia cu CO
ori n methemoglobin n intoxicaia cu nitrii).
Hipoxia prin staz circulatorie
Stagnarea sau ncetinirea circulaiei sanguine reduce cantitatea
de oxihemoglobin destinat esuturilor pe unitatea de timp (oc,
colaps). Scderea presiunii O
2
n esuturi permite acestora s preleve
pentru fiecare gram de Hb o cantitate de O
2
superioar normalului.
Desaturaia Hb n sngele capilar venos crete. Apare cianoza i
creterea presiunii CO
2
n sngele venos, dar nu i n cel arterial.
Diferena arterio venoas crete. n acidoz (consecutiv stazei) scade
afinitatea Hb pentru O
2
.


- 29 -
HIPOXIA HISTOTOXIC
(IR prin tulburarea procesului de utilizare a O
2
de ctre esuturi)

Se datorete incapacitii esuturilor de a utiliza O
2
din cauza
deficitului sau inhibiiei enzimelor respiratorii. Saturaia n O
2
a sngelui
arterial este normal. Saturaia n O
2
a sngelui venos este crescut; nu
exist cianoz. Experimental, acest tip de hipoxie se produce prin
intoxicaie cu cianuri. Hipotermia provoac acelai fenomen (prin
inhibiia fermenilor) dac fluxul sanguin este ncetinit.
Tulburrile de utilizare a O
2
la nivel tisular se reflect n plasm
prin creterea concentraiei lactatului. Dar aceast cretere poate fi i
consecina metabolizrii deficitare a lactatului de ctre ficat sau a
eliminrii sczute prin rinichi. Cu aceast rezerv, msurarea
concentraiei lactatului n snge este indicatorul unei diminuri (oc,
insuficien cardiac avansat) sau a incapacitii esuturilor de utilizare
a O
2
(inhibiia fermenilor celulari).
Insuficiena respiratorie (indiferent de mecanismul prin care se
produce) se manifest polimorf, dar constant apar: dispneea i cianoza.

DISPNEEA

Dispneea presupune contientizarea unui efort respirator,
datorit nevoii crescute de O
2
.Respiraia dispneic se traduce subiectiv
prin senzaia de sufocare, de lips de aer sau de apsare, iar obiectiv
prin tahipnee, cu micri respiratorii superficiale sau mai profunde
(hiperpnee) sau chiar printr-o respiraie cu ritm neregulat (Cheyne
Stokes). Din punct de vedere etiopatogenic se pot distinge:
1. Dispnee organic - datorit tulburrilor aparatului respirator.
Dispneea ntlnit n afeciunile pulmonare se caracterizeaz
prin micri respiratorii superficiale i, eventual rapide, ca urmare a
afectrii diverselor componente ale aparatului respirator (parenchim,
pleur, ci respiratorii); este intensificat de efortul fizic, dar aproape
deloc de modificrile poziiei.
Dispneea aprut prin afectarea aparatului respirator poate fi:
inspiratorie ce se datorete dificultii inspirului n stenozele
sau ocluziile respiratorii pn la intrarea aerului n alveole;
expiratorie ce se datorete pierderii elasticitii esutului
pulmonar (emfizem) sau constriciei broniolare (astm). Cum
expirul este un fenomen pasiv, mobilizarea muchilor
respiratori se face cu greutate i astfel se genereaz
senzaia de efort, de dispnee.
mixt ce presupune att tulburri inspiratorii ct i expiratorii.


- 30 -
2. Dispneea cardiac reprezint un simptom capital n
insuficiena cardiac stng. Cauza dispneei este rigiditatea pulmonar,
secundar stazei care diminu CV, tulbur difuziunea gazelor i
determin o hipoxie cu senzaie subiectiv de lips de O
2.

n dispneea cardiac respiraia este:
superficial deoarece datorit rigiditii pulmonare alveolele
nu sunt destinse suficient n cursul inspirului;
frecvent pentru a face posibil prin acest mod de
compensare un schimb gazos n limite suficiente.
Condiiile de apariie ale dispneei cardiace pot fi asemntoare
cu cele ale dispneei pulmonare. Spre deosebire de dispneea
pulmonar, cea cardiac se intensific n decubit i deseori n timpul
nopii. n etiologia insuficienei cardiace pot fi implicate: hipertensiunea
arterial, valvulopatiile, cardiopatia ischemic, miocardiopatia, iar
dispneea este considerat a fi un semn foarte precoce. n originea
gravitii se pot enumera:
dispneea de efort,
ortopneea,
dispneea paroxistic nocturn,
edemul pulmonar acut,
respiraia Cheyne Stokes.
O Dispneea de efort. Importana sa este legat de gradul
insuficienei cardiace; ea este cuantificat n funcie de intensitatea
efortului la care aceasta se manifest (numr de wai efectuai, numrul
de etaje sau de metri la care se manifest), inndu-se cont de
capacitatea fizic a pacientului legat de vrst, dar mai ales evaluarea
toleranei la efort prin raportare la starea anterioar. Uniformizarea
evalurii gradului de jen funcional la efort (Tabel III) se face prin
utilizarea criteriilor de clasificare NYHA (New York Heart Association).

Tabel III: Clasificarea NYHA a dispneei cardiace

Condiiile de apariie a dispneei
Stadiul I Fr limitare a activitii fizice.
Stadiul II Dispnee la eforturi intense, prestate n activitatea
cotidian.
Stadiul III Dispnee la eforturi uoare, cu limitarea important
a activitii fizice.
Stadiul IV Dispnee la cel mai mic efort (pieptnare, brbierit),
eventual asociat cu dispneea de repaus.


- 31 -
O Ortopneea este un tip de dispnee declanat de poziia
culcat (redus prin ridicarea trunchiului sau de poziia eznd) i poate
constitui prima manifestare a unei insuficiene cardiace stngi.
O Dispneea paroxistic nocturn.
Crizele de dispnee nu sunt exagerate de poziia de clinostatism
i mai puin calmate de poziia eznd sau de ortostatism. Edemul
mucoasei bronice poate fi la originea unui bronhospam asociat
(ascultaia pulmonar relev prezena ralurilor sibilante expiratorii, de
unde i denumirea de astm cardiac).
O Edemul pulmonar acut
Este un proces fiziopatologic de mare gravitate ce semnific
prezena edemului alveolar; debuteaz adesea n cursul nopii, prin
senzaia unei presiuni toracice ce determin n cteva minute un tablou
asfixic cu ortopnee i polipnee intens.
O Respiraia Cheyne Stokes (Fig.6)
Acest tip de respiraie se caracterizeaz printr-o succesiune
regulat de perioade de polipnee de tip crescendo descrescendo i
de perioade de apnee care poate dura 1 minut. n timpul fazei de
apnee, pacientul poate prezenta pierderea cunotinei, cianoz,
presiune arterial sczut i puls sczut. Acest tip de respiraie este
prezent n insuficiena cardiac sever, n particular la subiectul
vrstnic, cu insuficien circulatorie cerebral i semnific existena unui
debit sanguin sczut la nivelul centrilor respiratori; poate fi prezent i
n cazul afectrii trunchiului cerebral (metabolic: insuficiena renal
terminal sau organic - hemoragie cerebral).
s Dispneea din embolia pulmonar
Tipic pentru acest fel de suferin este apariia polipneei
asociat unei dureri laterotoracice violente (asemntoare unei lovituri
de pumnal). Suferina poate evoca existena unei tromboze venoase
periferice, o operaie recent sau o natere recent. Tabloul realizat
poate fi cel al unei insuficiene cardiace sau a unei forme de dispnee
accentuat, cu jen respiratorie moderat. n sngele arterial, gazele au
valori patologice (hipoxemie cu hipercapnie). Alte tehnici de investigaie
pot preciza exact sediul suferinei pulmonare (radiografia, scintigrafia de
perfuzie, angiografia).
3. Dispneea metabolic este caracteristic strilor de
acidoz care determin o stimulare puternic a centrului respirator. Se
manifest clinic printr-o respiraie profund, ampl, uneori i accelerat,
de tip Kssmaul (Fig.6). Cel mai frecvent apare n coma diabetic,
cetoacidozic i insuficiena renal cronic (stadiul uremic).
4. Dispneea neurogen poate fi de natur psihogen
(sindrom Da Costa) ce apare n stri anxioase patente sau mascate, n


- 32 -
care activitatea respiratorie este stimulat printr-o aciune psihic
direct. Sindromul Da Costa poate determina tetanie hiperventilatorie.
O alt form este exclusiv cerebral, apare numai n strile
grave din tumori cerebrale, encefalite, cu aspect tip Biot (inspir, pauz,
expir, pauz), care este semnul morii iminente, mai ales n faza
terminal a meningitelor.

Fig.6: Tipuri de dispnee


- 33 -
CIANOZA

Cianoza (Kyanus, albastru) este cunoscut ca fiind coloraia
bleu violacee a pielii i a mucoaselor, n raport de prezena la nivelul
capilarelor a unei cantiti crescute de hemoglobin redus (mai mare
dect 5 g /dl snge), sau a unei hemoglobine anormale.
Trebuie s deosebim cianoza propriu-zis de pseudocianoz
dat de coloraia anormal a pielii nsi (pigmentri, depuneri de
substane strine organismului).
Orice pigmentare intens poate fi confundat cu cianoza. Dintre
substanele exogene care se depun n piele i mucoase menionm n
special argintul i aurul care provoac arginoza (culoare albstruie -
cenuie) i respectiv crisiaza, precum i arsenicul (melanoza
arsenical).
Cianoza adevrat, n sensul cel mai strict al cuvntului, este
produs printr-o cretere a Hb reduse. La un coninut normal de Hb de
15 g/100 ml snge, capacitatea de a fixa O
2
este de 20 vol.%, ceea ce
corespunde unei saturri cu O
2
de 100 %. n condiii normale, dup
trecerea prin capilarele pulmonare, se gsete o saturare cu O
2
a
sngelui arterial de 96 %, n timp ce saturarea sngelui venos cu O
2

este de 72 75 %; diferena de aproximativ 22 % corespunde O
2

eliberat la nivelul esuturilor.
Coninutul n O
2
al sngelui arterial este de 19 vol %, iar cel al
sngelui venos de 14 - 15 vol %; diferena fa de capacitatea de
saturare complet de 20 vol. % reprezint coninutul n hemoglobin
redus i este pentru sngele arterial de 1 vol.% i pentru cel venos de
6 vol. %. Este un fapt dovedit c cianoza apare clinic numai atunci cnd
sngele circulant conine mai mult de 5 g de Hb redus la 100 ml,
indiferent de cantitatea total de Hb a pacientului. Astfel se explic
unele observaii clinice, aparent greu de neles, de exemplu lipsa unei
cianoze la bolnavii anemici i aspectul cianotic deosebit de intens la
policitemicii uor decompensai.
n cazul unei anemii cu 10 g Hb la 100 ml snge cianoza apare
abia n cazul cnd mai mult de din Hb se gsete sub form redus.
n cazul unei anemii foarte grave de 5 g Hb la 100 ml de snge nu mai
este posibil cianoza. Pe de alt parte, n policitemie se ntrunesc mai
uor condiiile de formare a mai mult de 5 g Hb redus necesare
apariiei cianozei. Cianoza apare atunci cnd saturaia n oxigen a
sngelui arterial scade sub 85% (PaO
2
sub 50 - 60 mmHg, 7- 8 Kpa).
Hipoxia cronic este un stimul puternic pentru secreia de eritropoetin,
ducnd astfel la policitemie i la accentuarea cianozei. O concentraie
mai mare de hemoglobin redus de 5% face cianoza uor vizibil. Cel
mai bine vizualizat este la nivel sublingual.


- 34 -
Mecanisme principale implicate n producerea cianozei

Dup mecanismele care stau la baza producerii cianozei, se
descriu mai multe tipuri:
cianoze centrale, de origine pulmonar care comport o
desaturare arterial n raport cu tulburarea hematozei
pulmonare, fr unt anatomic sau cu unt dreapta stnga
(cardiopatii congenitale cianogene);
cianoze periferice, care comport o saturaie arterial
normal, dar cu tulburare de extracie a O2 la periferie
(tulburrile vasomotorii ale extremitilor); n general,
cianozele centrale se accentueaz n timpul efortului fizic, n
timp ce cianozele periferice sunt puin influenate de acesta;
cianoze prin hemoglobine anormale (methemoglobinemie,
sulfhemoglobinemie), ctigat sau congenital.

Fenomene asociate cianozei

Cianozele severe i/sau prelungite se acompaniaz de
manifestri generale cum ar fi:
Dispneea de efort
Acest tip de dispnee este prezent n efort, odat cu
accentuarea cianozei (legat de creterea nevoilor tisulare de oxigen)
i n cursul untului dreapta stnga, la augmentarea untului (prin
scderea rezistenelor arteriale periferice). Dispneea i cianoza se pot
accentua n timpul crizelor hipoxice, indicnd un prognostic sever n
cursul cardiopatiilor congenitale, tip tetralogie Fallot.
Poliglobulia este n raport cu creterea activitii eritropoiezei
medulare (hipoxia renal determin creterea sintezei i eliberrii de
eritropoietin); ea poate atinge valori foarte nalte (de >7 milioane
globule roii/mm
3
i un hematocrit de > 80 %), fiind o reflectare fidel a
hipoxiei. Consecinele sale fiziopatologice sunt favorabile, prin creterea
capacitii de oxigenare a sngelui, mecanism compensator i eficace.
Astfel, pentru o saturaie arterial de 60 % este necesar ca procentul de
hemoglobin s fie de 18 g/dl snge pentru a asigura o oxigenare
tisular normal. Consecinele fiziopatologice defavorabile sunt legate
de creterea vscozitii sngelui, crescnd astfel riscul de tromboz
intravascular.
Vscozitatea sngelui variaz cu hematocritul n mod
exponenial. Aceasta se dubleaz atunci cnd hematocritul crete de la
50 la 70 %. Creterea vscozitii sngelui determin i o cretere a
travaliului cardiac i/sau o diminuare a debitului anihilnd beneficiul de
cretere a capacitii oxiforetice, conducnd la apariia tulburrilor


- 35 -
legate de poliglobulie (astenie, cefalee, iritabilitate, tulburri de
cunotin) necesitnd o terapie de urgen.
Accidentele vasculare (n special cerebrale) pot apare frecvent
n cursul cianozelor severe. Mecanismul lor relev fie o tromboz
intravascular arterial, fie una venoas. Ele survin n cursul
poliglobuliilor severe, favorizate fiind de episoadele febrile i de starea
de deshidratare a subiectului. Riscul de apariie a acestor tulburri este
major, n cursul marilor cianoze din cardiopatiile congenitale ale
copilului (tetralogia Fallot sau transpoziia marilor vase).
Accidentele hemoragice sunt prezente la instalarea CID
(coagulopatiei intravasculare diseminate). Acestea pot fi latente i
reclam o evaluare exact a procesului de coagulare.
Hipocratismul digital (nedureros) poate fi pus n eviden la
degetele de la mini i picioare. Este posibil ca hiperdezvoltarea tisular
distal a falangelor s fie n raport cu hiperplazia capilar i cu
creterea fluxului sanguin n extremitile distale.
Guta poate fi prezent n cursul cianozelor cronice prin
hiperproducerea i hiperdistrucia celulelor sanguine.

Consecinele hipoxiei la nivel celular i tisular

La nivel celular oxigenul este utilizat la nivel mitocondrial, n
scopul producerii de energie prin citocromoxidaz sau citocromul a
3
din
lanul respirator. Acest ultim schimb depinde n ansamblu de reaciile n
lan care le precede i care sunt denumite aerobice (ciclul lui Krebs,
lanul respirator, beta oxidarea acizilor grai).
La scderea oxigenului tisular, se declaneaz mecanisme
locale de adaptare (creterea extraciei de oxigen, a numrului de
capilare deschise i vasodilataie). La nivel celular, metabolismul
respirator mitocondrial este primar afectat, n sensul unui blocaj al
fosforilrii oxidative astfel c energia produs rmne insuficient
pentru asigurarea resintezei de ATP. Rezervele de compui bogai n
energie dispar rapid i numeroase reacii enzimatice celulare sunt
afectate, n special procesele de la nivelul membranelor celulare.
Rspunsul celular implic creterea glicogenolizei, mobilizarea
glicogenului celular i stimularea glicolizei anaerobe, cu acumularea de
lactat i de H
+
. Acest nou echilibru metabolic poate reprezenta o
adaptare la hipoxie fr alterri structurale profunde, iar restabilirea
aportului de oxigen poate conduce la reversibilitatea acestor modificri.
Modificrile ce pot fi observate n acest stadiu sunt
esenialmente biochimice i constau n:
creterea activitii fosforilazice;
creterea raportului lactat/piruvat;


- 36 -
creterea concentraiei de H
+
;
diminuarea glicogenului celular;
scderea progresiv a rezervelor de ATP (mai ales).
Primele modificri morfologice celulare nu sunt observabile
dect la microscopul electronic. Astfel, mitocondriile care sunt foarte
sensibile la modificrile de permeabilitate membranar se gonfleaz
(sweeling) i i pierd crestele, iar modificrile citoplasmatice includ:
tumefierea, aspectul granular sau steatoza micro vacuolar.
Dintre reaciile enzimatice care sunt perturbate se pot enumera:
diminuarea enzimelor mitocondriale ale ciclului Krebs i din lanul
transportorilor. Pierderea controlului permeabilitii membranare se
acompaniaz de o scurgere masiv n spaiul extracelular a
macromoleculelor, n particular de proteinenzime, a cror prezen se
va putea constata la suprafaa celulei (lacticdehidrogenaza LDH,
creatinfosfokinaza CPK, glutamo oxalacetic transaminaza GOT).
n aceast faz se instaleaz leziunile definitive ale diverilor
constitueni celulari, rezultnd n final moartea celulei; leziunile pot fi
observate la microscopul optic.
Sensibilitatea la hipoxie a diferitelor populaii neuronale este
variabil. Astfel, celulele corticale pot fi distruse dup 6 minute de
hipoxie, n timp ce celulele din nucleii (cenuii) centrali, tolereaz
hipoxia pn la 30 minute. Celulele miocardice mor dup 3040 minute
de anoxie. Alte sisteme celulare au o toleran i mai ridicat la hipoxie.

FENOMENE DE ADAPTARE LA HIPOXIE

Reacii respiratorii hiperpnee. Datorit hipoxemiei se excit
zonele chemosensibile ale sinusului carotidian i crosei aortice. n
aceste cazuri nu se produce hipercapnie.
Reacii cardio vasculare:
- tahicardie cu creterea debitului cardiac;
- HTA cu creterea vitezei de circulaie a sngelui;
- modificri ale rezistenei vasculare: cerebrale, miocardice,
pulmonare cu redistribuia sanguin.
Reacii sanguine: poliglobulie discret n hipoxia acut i net
n cea cronic. Concomitent are loc devierea la stnga a curbei de
disociere a oxihemoglobinei asociat cu creterea indicelui de utilizare
a O
2
la nivelul esuturilor.
Numai dup depirea acestor mecanisme de compensare se
instaleaz fenomenele manifeste ale insuficienei de O
2
. n hipoxie,
datorit scderii PO
2
la nivel tisular, are loc reducerea sintezei de ATP,
acumularea de produi ai metabolismului anaerob (acid lactic) cu


- 37 -
scderea pH ului, edem i tulburri ale funcionalitii celulare.
Rezistena la hipoxie variaz de la un esut la altul.
Anomaliile dependente de lipsa de O
2
se manifest clinic prin
diverse tulburri la nivelul diferitelor organe.
Manifestri nervoase
SNC este cel mai sensibil la hipoxie, consumul su de O
2
fiind
de aproximativ 3 ml/100g/min, ceea ce reprezint 20 % din consumul
bazal de O
2
. Scderea oxigenului

determin tulburri cerebrale:
- reacii psihice: somnolen, iritabilitate;
- tulburri vizuale precoce;
- tulburri auditive mai tardive;
- pierderea contienei survine la o saturare cu O
2
< 50 %.
Manifestri miocardice
Consumul bazal de O
2
al inimii este de aproximativ 10
ml/100g/min, ceea ce reprezint 15 % din consumul de O
2
. Hipoxia
miocardic cronic poate produce alterri structurale severe, inclusiv
dilatarea, hipertrofia i fibroza care pot limita i mai mult aprovizionarea
cu O
2
. Clinic apar manifestri de angin pectoral.
Manifestri renale
Consumul de O
2
este n medie de 6 ml/100g/min (8 % din
consumul bazal). n condiiile tulburrii aportului de O
2
rezult ischemia
renal acut care determin anomalii funcionale i structurale
caracteristice insuficienei renale acute. Clinic apare oligurie, atribuit
vasoconstriciei renale.
Manifestri digestive
Ficatul are dubl aprovizionare cu snge: majoritatea
parenchimului hepatic se aprovizioneaz din vena port cu snge
avnd o presiune parial a O
2
relativ sczut. Celulele periferice ale
lobului hepatic primesc snge naintea celulelor din centru i ca urmare,
celulele centrolobulare primesc chiar n condiii normale o cantitate
minim de O
2
. Deci n condiiile scderii aprovizionrii ficatului cu O
2
se
va produce necroz i fibroz centrolobular. Bolnavul prezint
inapeten cu scderea secreiilor digestive, hiperglicemie.

FORME PARTICULARE DE INSUFICIEN RESPIRATORIE

Acestea sunt reprezentate de sindromul de detres respiratorie
acut la adult i de sindromul de apnee n somn.

Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA) la adult

Este o form de IR acut ce se manifest prin dispnee sever,
tahipnee, cianoz i hipoxemie refractar la oxigenoterapie.


- 38 -
Fiziopatologic, SDRA este o form special de edem pulmonar acut
necardiogen, la care se asociaz multiple suferine viscerale datorate
unui proces inflamator difuz care afecteaz celulele endoteliale capilare
din toate organele.
Sinonime: atelectazie congestiv, atelectazie hemoragic,
insuficien pulmonar posttraumatic, plmnul de oc.
Cel mai frecvent, SDRA apare la bolnavii cu septicemie la care
s-au asociat traumatisme pulmonare, aspirarea de coninut gastric,
i/sau transfuzii multiple. Toate formele de oc produc SDRA, de aceea
se mai numete i plmnul de oc.
Condiiile etiologice care produc SDRA pot leza membrana
alveolo-capilar fie pe cale inhalatorie (aspirare de coninut gastric,
gaze toxice, diverse microorganisme), fie pe cale hematogen
(septicemie, pancreatit acut, transfuzii repetate, embolii). Afectarea
pulmonar (endoteliul capilar i epiteliul alveolar) face parte dintr-un
proces inflamator difuz n care sunt implicate celulele endoteliale
capilare din toate organele. De aici manifestrile sindromului care
constau n IR progresiv cu caracter acut i insuficiene viscerale
multiple.
Suferina endoteliului capilar i epiteliului alveolar se traduce prin
congestie capilar, creterea permeabilitii capilare i trecerea apei i
proteinelor n interstiiul pulmonar (edem interstiial). Se produc rupturi
capilare i extravazare masiv de lichid, fibrin, hematii i leucocite n
interstiiu, ce depete drenajul limfatic. Alveolele se umplu cu lichid
bogat n proteine, ce se revars apoi n jurul spaiilor aeriene, lund
aspectul de membrane hialine.
Fibroza interstiial i intraalveolar care urmeaz sindromului
de hiperpermeabilizare capilar se datoreaz: endotoxinemiei,
macrofagelor alveolare i limfocitelor activate care stimuleaz sinteza
esutului conjunctiv i proliferarea fibroblatilor. Afectarea difuz
endotelial poate fi agravat prin sindromul CID, care complic SDRA
n 25% din cazuri.

Sindromul de apnee n somn

Somnul produce la oamenii sntoi dou modificri ventilatorii:
hipoventilaia alveolar i episoade apneice care nu depesc numrul
de 30 pe noapte i o durat de 10 secunde fiecare. Sindromul de apnee
n somn (SAS) este o tulburare respiratorie ce se caracterizeaz prin
pauze respiratorii repetate, frecvente i prelungite n timpul somnului.
SAS de tip obstructiv apare datorit colapsului cilor aeriene
superioare la nivelul faringelui . Spre deosebire de trahee i broniile
mari care se menin deschise datorit suportului cartilaginos i de cile


- 39 -
aeriene mici, ce se deschid datorit reculului elastic al parenchimului
pulmonar, diametrul cilor aeriene superioare depinde de contracia
muchilor dilatatori faringieni. Somnul predispune la ngustarea i chiar
la colapsul cilor superioare prin reducerea tonusului acestor muchi.
Colapsul complet al cilor aeriene superioare, n cursul
somnului, este precedat cu ani de ngustarea acestor ci, ceea ce
produce sforitul. Cnd se produce apneea obstructiv n somn,
sforitul se ntrerupe constatndu-se o perioad de tcere care dureaz
15-90 secunde. n timpul acestui episod de apnee, continu eforturile
respiratorii inutile i se produce hipoxemie sever. ntreruperea apneei
coincide cu o scurt trezire. Dup cteva respiraii profunde, bolnavul
readoarme. Ciclul se repet de 200 - 400 ori n timpul uni somn de 6-7
ore. Consecinele SAS sunt: somnolena excesiv, pierderea memoriei,
tulburri emoionale, risc crescut de HTA, angor, IMA i accidente
vasculare cerebrale.

CTEVA DINTRE AFECIUNILE PULMONARE
CARE GENEREAZ INSUFICIEN RESPIRATORIE

Pentru a exemplifica mecanismele de producere ale insuficienei
pulmonare, precum i intricarea tulburrilor de ventilaie, difuziune i
perfuzie, prezentm n continuare fiziopatologia edemului pulmonar
acut, a astmului bronic, a emfizemului pulmonar i patologia pleural.

EDEMUL PULMONAR ACUT

Edemul pulmonar acut (EPA) presupune trecerea de ap, sruri
minerale i proteine din capilarele pulmonare n spaiul extravascular
pulmonar. EPA hemodinamic este o form paroxistic de dispnee
sever datorit acumulrii excesive de lichid interstiial i ptrunderii
sale n alveole, printr-o afeciune care produce o presiune capilar
pulmonar (PCP) excesiv. Creterea PCP determin creterea
filtratului capilar, care se acumuleaz iniial interstiial i apoi i
intraalveolar.
Normal, la un individ aflat n repaus i culcat, presiunea
hidrostatic n capilarele pulmonare este ntre 7-12 mmHg. Dac
presiunea hidrostatic (P
H
) depete presiunea coloid-osmotic (P
CO
)
care este de 20-25 mmHg, la valori de peste 30 mmHg se produce
transsudarea de lichid din capilar n spaiul interstiial i alveolele
pulmonare. Se produce astfel o situaie favorabil instalrii edemului
pulmonar interstiial i intraalveolar.

Edemul pulmonar acut

- 40 -
Etiologia EPA (dup Gherasim, 1996):

1. Presiune capilar excesiv:
- Hipertensiune venoas;
- Insuficiena ventricular stng (IVS);
- Stenoza mitral (SM);
- Cardiomiopatii i miocardite;
- Mixomul atriului stng;
- Tromboz venoas pulmonar;
- Hipoxie;
- Creterea volumului plasmatic;
- Altitudine;
- Hipertensiune arterial pulmonar acut;
- Trombembolismul pulmonar.
2. Scderea presiunii coloid osmotice a plasmei:
- Sindrom nefrotic;
- Insuficiena hepatic;
- Malabsorbie i malnutriie;
- Tulburri ale permeabilitii capilare.
3. Tulburri umorale prin: catecolamine, histamin, bradikinin,
serotonin,
4. Rspunsuri imune i inflamatorii (ce cresc permeabilitatea
membranei alveolo-pulmonare) n:
- traumatisme severe;
- septicemii;
- oc hipovolemic;
- CID;
- Bronhopneumonii;
5. Aciune chimic direct: hipoxie, administrare excesiv de O
2,

substane chimice (NH
4
, SO
2
),
6. Insuficiena drenajului limfatic: obstrucie mediastinal;
carcinomatoz pulmonar.

Condiiile etiologice de la punctul 1 realizeaz EPA hemodinamic.
Condiiile etiologice de la punctul 3 realizeaz o form de EPA noncardiogen
numit sindromul de detres respiratorie a adultului (Adult Respiratory Distress
Syndrome-ARDS) sau SDRA (descris ca form particular de IR).

Patogenia EPA

n stenoza mitral i insuficiena ventricular stng se produce
creterea presiunii n atriul stng care va determina creterea presiunii
n venele pulmonare i ulterior creterea presiunii n capilarele


- 41 -
pulmonare, conducnd la creterea capacitii de dilatare a capilarelor.
Dac capacitatea de dilatare este depit de 3 ori, extravazarea se
asociaz cu modificri de permeabilitate.
La copii, drenajul limfatic este bun i de aceea nu se produce
EPA. La adult, dac drenajul limfatic este deficitar apar condiiile de
producere a EPA (mai ales la btrni).
n infeciile pulmonare i extrapulmonare are loc creterea
marcat a presiunii arteriale pulmonare care va determina, pe de o
parte hipertensiune pulmonar, care accentueaz transsudarea i, pe
de alt parte, creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare prin
factori vasoactivi care acioneaz local i nsoesc inflamaia.
Trombozele din sectorul venos pulmonar aprute prin staz n
teritoriul respectiv intensific circulaia din teritoriul pulmonar
permeabil din jur, determinnd creterea presiunii intravasculare,
respectiv hipertensiune pulmonar. Tromboza provoac stenoz
pulmonar care produce edem pulmonar prin supraperfuzie la bolnavii
care au deja un edem pulmonar cronic.
La altitudine, hipoxia duce la creterea presiunii n sectorul
arterial pulmonar producnd edemul pulmonar de mare altitudine.
Acesta apare mai frecvent la cardiaci care au deja o circulaie
pulmonar ncrcat, dac sunt supui hipoxiei de altitudine.
Afeciunile cerebrale i traumatismele craniene produc tulburri
circulatorii nsoite de tulburri de metabolism prin creterea
concentraiei ionilor de H
+
n condiii de hipoxie. Ca urmare apare o
acidoz sever responsabil de crize de dispnee cu instalarea EPA.

Etape n apariia EPA

Creterea semnificativ i rapid a presiunii hidrostatice n
capilarul pulmonar determin creterea filtratului. Vasele limfatice se
dilat, iar fluxul limfei crete de 10 ori fa de cel normal. Cnd
capacitatea maxim de transport a vaselor limfatice este depit,
lichidul extravazat ncepe s se acumuleze n interstiiul pulmonar lax i
apare edemul interstiial (etapa I-a). Acesta se caracterizeaz prin
dispnee cu ortopnee i apariia de raluri umede la bazele pulmonare
care urc n ploaie de la baze la vrf.
n momentul n care acestea depesc din pulmon se
instaleaz edemul alveolar (etapa a II-a). El se produce atunci cnd
lichidul din interstiiu ptrunde n alveole, unde disloc aerul i sustrage
o parte sau toat suprafaa de schimb alveolar de la hematoz. Edemul
alveolar se produce de obicei cnd P
H
din capilarul pulmonar depete
P
CO
(25-28 mmHg). Lichidul extravazat este iniial srac n proteine.
Efectele gravitaiei determin formarea iniial a edemului la baze, unde


- 42 -
P
H
este mai mare. Cnd P
H
intracapilar este ridicat (35-40 mmHg),
prin membrana bazal trec prin efracie att proteine ct i elementele
celulare ale sngelui, care pot ptrunde n alveole i pot aprea n
expectoraia bolnavului. Pacientul are raluri accentuate i se neac n
propriile secreii.
Edemul traheal (etapa a III-a). Prezena lichidului n alveole
declaneaz reflexul de tuse i reprezint cauza ralurilor umede.
Creterea cantitii de Hb desaturat provoac cianoza. Tulburrile
respiratorii i gazometrice produc o stimulare simpatic responsabil de
creterea inotropismului cu tahicardia i hipertensiunea arterial de la
debut, pe de o parte, i sudoraie profuz pe de alt parte.
Episoadele de EPA se produc mai frecvent n cursul nopii (mai
ales la cardiaci) deoarece:
- n timpul nopii are loc o acumulare de acid carbonic peste
normal chiar la individul sntos. Fenomenul se datoreaz scderii
nocturne a excitabilitii centrilor respiratori. n insuficiena cardiac la
aceast aciditate fiziologic se adaug i cea patologic ceea ce duce
la apariia dispneei;
- n timpul zilei, centrul respirator se afl sub influena
coordonatoare a centrilor corticali care l excit i l freneaz dup
nevoi. n felul acesta orice acumulare de acizi duce la accelerarea
respiraiei i la ndeprtarea excesului.
- n timpul nopii, toate funciile circulatorii sunt diminuate: pulsul
este mai rar, TA sczut, irigaia centrilor nervoi sczut. Toi aceti
factori acioneaz simultan i n momentul n care centrii sunt
sensibilizai prin creterea marcat a acidului carbonic, se declaneaz
dispneea, respectiv criza de EPA;
- Creterea tonusului parasimpatic n timpul nopii ar explica i
apariia nocturn a crizelor de astm bronic, colic hepatic, toate
strile de spasm i tenesme.
- Administrarea de morfin n tratamentul EPA are efecte
benefice deoarece:
- scade excitabilitatea centrilor nervoi i astfel amelioreaz
dispneea;
- amelioreaz fora de contracie a miocardului, avnd efect inotrop
pozitiv;
- crete volumul vaselor de capacitan n sectorul venos sistemic i
reduce staza venoas.

ASTMUL BRONIC

Definiie: Obstrucia generalizat a cilor aeriene, cu etiologie
multipl, foarte variat ca durat i intensitate, care apare la persoanele

Astmul bronic

- 43 -
cu hiperreactivitate bronic (HRB) i se caracterizeaz clinic prin
accese paroxistice de dispnee, tuse cu wheezing fiind reversibil
spontan sau sub tratament.
Datele obinute prin lavaj bronho-alveolar i biopsie au condus
la ideea c astmul bronic (AB) este o boal inflamatorie cronic, o
bronit eozinofilic descuamativ.
La persoanele susceptibile, aceast inflamaie produce
obstrucia difuz a cilor aeriene frecvent reversibil spontan sau sub
tratament i determin o HRB la o varietate de stimuli (HRB specific i
nespecific). Celulele inflamatorii sunt prezente n lumenul bronic,
stratul epitelial i submucos al peretelui bronic.

Patogenia astmului bronic

n patogenia AB se descriu mecanisme imunologice i
mecanisme neurogene.
I. Mecanisme imunologice. Se consider c n AB exist o
component alergic prezent la peste 55% din pacienii astmatici i c
majoritatea alergenilor sunt aeroalergeni. Acetia produc o
hipersensibilizare la persoanele atopice, dup o expunere ndelungat
i abundent la agenii etiologici. Odat sensibilizarea realizat, o
minim expunere la agentul sensibilizant poate declana criza.
Clasificarea agenilor etiologici:
1. Respiratori:
- polenul plantelor (de graminee, tei, salcm)
- praful de cas
- produse animale (pr, pene)
- fina de gru
- sporii de mucegaiuri sau fungi
- uleiuri eterice (chimicale volatile)
- gaze de eapament
- lacuri i vopsele.
2. Alimentari:
- alergene de origine animal (pete, ou de ra, molute)
- vegetal (roii, vinete, cpuni, fragi)
- aditivi alimentari (benzoat, metabisulfit de Na i K,
antioxidani, colorani)
3. Medicamente: aspirina
4. Alergeni de contact percutan: cosmeticele.
Dup clasificarea lui Rackemann, AB poate fi:
h AB extrinsec (alergic) n care rolul declanator revine
alergenilor exogeni;

Astmul bronic

- 44 -
h AB intrinsec (nealergic) n care cauza este endogen: infecii
aeriene superioare bacteriene sau virale, medicamente (indometacin,
aspirin), prin hiperventilaie (efort) sau factori psihologici (anxietate).
Absorbia de antigene (alergeni) la nivelul mucoasei cilor
aeriene face ca acestea s vin n contact cu macrofagele (Mf) de la
suprafaa mucoasei sau din ganglionii regionali. Antigenele (Ag) sunt
procesate de Mf, care stimuleaz L
B
i plasmocitele s produc IgE
antigen specifice.
Cantitatea de IgE produs depinde de:
- factorii genetici (atopia);
- controlul L
T
helper i supresor;
- doza de antigen.
Bazofilele, mastocitele, macrofagele, eozinofilele, plachetele i
limfocitele au receptori de suprafa pentru IgE.
n producerea AB, rolul major l dein mastocitele i bazofilele. IgE se ataeaz
pe suprafaa mastocitelor prin componenta Fc (cristalizabil), lsnd
componenta Fab liber. Cnd se produce un al doilea contact cu acelai Ag se
declaneaz cascada mediatorilor secunzi:
- activarea adenilciclazei mediaz transformarea ATP n AMPc;
- activarea fosfolipazei C intervine n producerea de DAG, IP
3

(inositol-trifosfat). IP
3
contribuie la influxul Ca
++
intracitosolic.
Acesta interacioneaz cu calmodulina i activeaz proteinele
endocelulare conducnd la degranularea mastocitelor i bazofilelor, cu
eliberarea mediatorilor din aceste celule.
Aceti mediatori pot fi: preformai:
- histamina
- triptaza
- factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF-A)
- factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF)
- unele citochine
neoformai:
- derivai din metabolismul acidului arahidonic. Acesta este metabolizat pe dou
ci: calea lipooxigenazei i calea ciclooxigenazei.
Calea lipooxigenazei: conduce la formarea de acid
hidroxieicosatetranoic (HETE) i de leucotriene (LTB
4
, LTC
4
, LTD
4
, LTE
4
). HETE
i LTB
4
au efecte intens chemotactice.
LTC
4
, LTD
4
i LTE
4
sunt constituieni ai substanei slab reactive a
anafilaxiei (SRS-A) i au efecte bronhoconstrictoare...
C Calea ciclooxigenazei: conduce la formarea de prostaglandine (PG),
prostaciclin, TxA
2
i PAF.
PGD
2
, PGF
2
i TxA
2
au efecte bronhoconstrictoare.
PGE
2
au efecte bronhodilatatoare.
PG n general au i aciuni circulatorii, creterea secreiei de mucus i
chemotaxis.

Astmul bronic

- 45 -
Reacia de hipersensibilitate de tip I caracteristic AB se
desfoar n dou etape:
1. Reacia alergic imediat ncepe odat cu activarea Mf i
bazofilelor i eliberarea de mediatori (histamin, produi ai acidului
arahidonic). Consecina acesteia este bronhospasmul, creterea
permeabilitii capilare, edemul inflamator nespecific i chemotaxisul
imediat pentru PMN i eozinofile.
Acest tip de reacie este inhibat de beta-simpatomimetice
(miofilin, eufilin) i de stabilizatori ai membranei mastocitare
(cromoglicat disodic).
2. Reacia alergic tardiv (ntrziat) apare la 4-6 ore, ca
rezultat al eliberrii de substane chemotactice pentru eozinofile, PMN,
limfocite, macrofage i plachete. Aceasta reprezint o faz infiltrativ
(inflamatorie) rezultat al mediatorilor chemotactici i a efectorilor celulari
secundari. Consecina sa este inflamaia bronic specific (Fig.7) care
amplific bronhospasmul, mrete secreia de mucus i crete
reactivitatea bronic. Reacia alergic tardiv este inhibat de
corticosteroizi care previn sau reduc HRB, dar nu au aciune direct pe
mastocite.
Rolul alterrilor epiteliale n timpul accesului de AB
Alterrile epiteliale sunt produse de:
1 proteinele bazice (PBM) derivate din eozinofile;
2 radicalii liberi de O
2
;
3 edemul submucos.
h Proteinele bazice sau cationice majore (PBM sau PCM)
declaneaz creterea permeabilitii epiteliului bronic prin alterarea
jonciunilor intracelulare i Ag au un acces mai uor.
h Epiteliul are rol protector; celulele epiteliale conin enzime
care degradeaz mediatorii inflamaiei. Astfel ele elibereaz un factor
relaxant EpDRF (Epithelial Derived Relaxant Factor) cu efect
bronhodilatator.
h Alterrile epiteliale expun terminaiile nervoase libere
subepiteliale la factori fizici, chimici i prin reflex de axon produc
bronhospasm.
h Celulele epiteliale lezate produc mediatori chimici
proinflamatori (LTB
4
, 5-HETE). Aceti mediatori produc recrutare
celular secundar, care mrete rspunsul inflamator.
n faza cronic de evoluie, se instaleaz hipertrofia
musculaturii netede bronice precum i depunerea de colagen sub
epiteliul bronic, ceea ce determin micorarea (ireversibil) a
lumenului.

A
s
t
m
u
l

b
r
o
n
i
c

-

4
6

-

F
i
g
.
7
.

R
s
p
u
n
s
u
l

i
n
f
l
a
m
a
t
o
r

n

A
B
:

m
a
s
t
o
c
i
t
e
l
e

a
c
t
i
v
a
t
e

e
l
i
b
e
r
e
a
z

f
a
c
t
o
r
i

c
h
e
m
o
t
a
c
t
i
c
i

i

s
p
a
s
m
o
g
e
n
i
,

1
.
b
a
z
o
f
i
l
,

2
.
e
o
z
i
n
o
f
i
l
,

3
.
m
a
c
r
o
f
a
g
,

4
.

t
r
o
m
b
o
c
i
t

(
p
l
a
c
h
e
t
)
,

C
I

=

i
n
f
i
l
t
r
a
t

i
n
f
l
a
m
a
t
o
r
,

h
i
p
e
r
s
e
c
r
e
i
e

d
e

m
u
c
u
s

(
M

=

m
u
c
u
s
)
,

h
i
p
e
r
t
r
o
f
i
a

m
u
s
c
u
l
a
t
u
r
i
i

n
e
t
e
d
e

(
S
M

=

m
u
s
c
u
l
a
t
u
r
a

n
e
t
e
d
i

i
n
f
i
l
t
r
a
t

c
e
l
u
l
a
r

n

a
s
o
c
i
e
r
e

c
u

g
e
n
e
r
e
a
z

a
s
t
m
u
l

s
u
b
a
c
u
t

i

c
r
o
n
i
c
.

D
u
p

I
v
a
n

R
o
i
t
t
:

I
M
M
U
N
O
L
O
G
Y
,

t
h
i
r
d

e
d
i
t
i
o
n

1
9
9
3
,

p
g
.
1
9
.
1
7
.

Astmul bronic

- 47 -
II. Mecanismele neurale se refer la intervenia stimulilor
nonimunologici: infecii virale, efort, stres psihoemoional, inhalare de
iritani. Intervenia acestor factori poate determina apariia crizei de
astm bronic prin mecanism reflex condiionat (la atingerea unei flori
sintetice, la vederea unui tablou ce reprezint floarea care a produs
sensibilizarea individului sau la vederea unui autovehicul ce produce
gaze de eapament, la cinematograf, persoanei alergice la gaze toxice).
Sistemul nervos autonom implic 3 componente cu rol n
controlul tonusului cilor aeriene i a secreiilor acestora: sistemul
colinergic, sistemul adrenergic, sistemul nonadrenergic noncolinergic
(NANC) sau peptidergic.
1. Sistemul colinergic. Efectele colinergice pe cile aeriene sunt
mediate prin receptorii muscarinici de pe celulele int. n AB sunt
importani receptorii muscarinici M
2
i M
3
care determin pe de o parte
bronhoconstricia i pe de alt parte secreia de mucus din glandele
submucoase i celulele caliciforme din epiteliu. Exagerarea reflexelor
colinergice ar fi responsabil de HRB nespecific, att n accesul
astmatic, ct i n astmul cronic.
2. Sistemul adrenergic. Receptorii adrenergici sunt distribuii variabil n
plmn:
- -receptorii sunt foarte puini n cile aeriene largi i
broniole;
-
2
-receptorii sunt n numr mare pe muchiul neted bronic,
mastocite, glandele bronice, celulele epiteliale.
Stimularea receptorilor adrenergici produce bronhoconstricie.
Stimularea receptorilor
2
-adrenergici produce bronhodilataie
prin stimularea adenilatciclazei care intervine n transformarea ATP n
AMPc i prin stimularea proteinkinazelor celulare determin relaxarea
muchiului neted bronic.
Plecnd de la lacunele diverselor teorii i aducnd n sprijin fapte
noi A. Szentivany a formulat Teoria -adrenergic a anomaliei atopice
din AB. Szentivany consider c receptorul -adrenergic este
adenilatciclaza, o glicoprotein localizat n membrana celular.
Blocarea sau funcionarea sczut a -receptorilor printr-un
defect primar sau prin scderea densitii lor duce la o marcat cretere
a HRB. Este vorba despre creterea iritabilitii cilor aeriene prin
rspunsul redus al receptorilor -adrenergici, teorie denumit de
Szentivany a blocadei -adrenergice.
n strile atopice, mediatorii chimici sunt eliberai din mastocite.
AMPc inhib eliberarea de histamin i ali mediatori indui imunologic;
concentraiile sczute de AMPc ca n -blocad sau deficiene de

Astmul bronic

- 48 -
adenilatciclaz, cresc eliberarea de mediatori i vor duce la apariia
simptomelor de AB.
Terapeutic se urmrete activarea adenilatciclazei prin
stimularea receptorilor , aciune intensificat de corticosteroizi. Deci
(dup Weiss) prin administrarea de adrenalin, efedrin sau
corticosteroizi se produce o cretere a concentraiei de AMPc n
celulele muchiului neted i mastocit. Rezultatul imediat este relaxarea
muchiului neted i inhibarea eliberrii mediatorilor chimici.
Fosfodiesteraza intervine n transformarea AMPc n 5-AMP.
Medicamentele care inhib fosfodiesteraza menin, de asemenea,
nivelul crescut al AMPc, producnd relaxare bronic (teofilina,
miofilina).
Astzi este nlocuit adrenalina i efedrina cu bronhodilatatoare
de sintez (
2
-adrenergice selective). Preparatele cele mai utile sunt
Salbutamolul (Ventolin) i Terbutalina (Bricanyl).
Un medicament foarte util n AB s-a dovedit a fi cromoglicatul
de Na (Intal, Lomudal), substan care inhib degranularea mastocitelor
i, deci, eliberarea de histamin i ali mediatori.
3. Sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) este un sistem
independent, complex, reprezentat de un sistem inhibitor i unul
excitator.
- Sistemul inhibitor NANC determin relaxarea fibrelor
musculare netede bronice prin intermediul VIP (VasoIntestinal
Peptide), care are o aciune bronhodilatatoare. n cile aeriene exist
receptori pentru VIP. VIP este degradat rapid de triptaza de origine
mastocitar i de alte enzime eliberate de celulele inflamatorii.
- Sistemul excitator NANC este alctuit din terminaiile
nervoase capabile s elibereze neuropeptide denumite i tahikinine.
Aceste neuropeptide sunt: substana P, neurokininele A i B, calcitonin-
gene-related peptide (CGRP).
Efectele sistemului excitator NANC sunt: bronhoconstricie,
hipersecreie de mucus modificat structural discrinie i edem, prin
vasodilataie bronic.
Eliberarea de neuropeptide n AB este legat de dou
fenomene: reflexul de axon i inflamaia neurogen. Descuamarea
epiteliului bronic scade producia de neuro-endopeptidaze i
ncetinete catabolismul tahikininelor, amplificndu-le efectele.
n concluzie, exist o strns corelaie ntre mecanismele
imune, inflamaia bronic i factorii neurogeni. Aceste elemente sunt
responsabile de: bronhoconstricie, infiltrare celular, hipersecreie
mucoas, edem, descuamare i fibroz subepitelial.

Astmul bronic

- 49 -
La sfritul crizei, bolnavul prezint o sput vscoas, alb,
aderent, n cantitate mic, bogat n cristale Charcot-Leyden, spirale
Curshmann i eozinofile.
n patogenia AB se descriu tulburri maxime n accesul astmatic i
tulburri minime ntre accese. Aceste tulburri se refer la:
1. mecanica pulmonar
2. schimburile gazoase pulmonare
3. funcia cardiac.
1. Mecanica pulmonar. Reducerea tranzitorie a diametrului cilor
aeriene va crete rezistena la flux, mai ales n cile aeriene mici. Ca urmare,
fluxul respirator maxim se reduce (VEMS real se reduce cu 25-30% din VEMS
teoretic) i implicit indicele Tiffneau scade sub 50%. Disfuncia ventilatorie
obstructiv se caracterizeaz i prin creterea volumului rezidual, a capacitii
reziduale funcionale i a capacitii funcionale totale.
2. Schimburile gazoase pulmonare. Datorit hipoventilaiei se produce
hipoxemie iniial cu normocapnie i apoi cu hipocapnie nsoit de alcaloz
respiratorie. n accesele severe i prelungite de AB se produce acidoz
metabolic prin creterea acidului lactic datorit folosirii excesive a O
2
tisular.
3. Funcia cardiac. Aceasta este modificat minim n accesul astmatic
uor i semnificativ n accesul astmatic sever prin: - hiperinflaie pulmonar; -
hipoxemie; - acidoz. Electrocardiografic modificrile sunt reprezentate de:
unda P de tip pulmonar, tahicardie sinusal, deviaia axei QRS la dreapta.

BRONITA CRONIC

n cadrul BPOC (bronhopneumopatie cronic obstructiv) se
afl i bronita cronic (alturi de astmul bronic) care se nsoete de o
hipersecreie bronic persistent i recurent, ce determin
expectoraie pentru o perioad de mai multe zile consecutiv i cu mai
mult de trei episoade pe an.
Broniolita cronic este strict legat de afectarea cilor aeriene
mici i rareori evolueaz fr bronit cronic. Ambele afeciuni sunt
rezultatul unei stri de iritaie prelungit pe cile aeriene, strns
asociat cu poluarea aerului i cu fumatul.
n patogeneza bronitei cronice este prezent hipersecreia de
mucus, ce conduce la o tuse productiv cronic i tipic (tusea
fumtorului). Sub aspect patologic aceast stare este considerat a fi o
hiperplazie a epiteliului glandelor mucoasei din cile aeriene mari,
acompaniat de o cretere a celulelor n cup i de o scdere a
celulelor epiteliale ciliate. Alte modificri includ:
metaplazia scuamoas a mucoasei bronice;
edemul submucoasei;
fibroza;
infiltraie limfocitar variat.

Astmul bronic

- 50 -
Bronita cronic este n acelai timp acompaniat de diverse
grade de fibroz alveolar.
n patogeneza broniolitei cronice este implicat inflamaia,
reducerea diametrului cilor aeriene i fibroza bronhiolelor, determinnd
tulburri ale fluxului aerian de intrare i ieire n alveole. Epiteliul
bronhiolar poate dezvolta metaplazia celulelor n cup, cu secreia de
mucus, care va determina n continuare o limitare a fluxului de aer.
Scderea elasticitii i obstrucia bronhiolelor poate conduce la
distensia sacului alveolar i la distrugerea de substan (emfizem).
Cercetrile recente confirm existena relaiei dintre stresul
oxidativ i BPOC, n sensul dereglrii balanei oxidanilor
antioxidanilor la nivelul celulelor pulmonare, la pacientul cu BPOC.
Astfel, aprarea antioxidant pulmonar include ambele sisteme:
enzimatic i nonenzimatic. Antioxidani enzimatici majori (sistemul de
protecie celular) sunt: superoxid dismutaza SOD, catalaza,
sistemul redox al glutationului GSH. Oxidanii pot avea nu numai o
toxicitate celular direct pe structurile plmnului n sensul lezrii
acestora (pe elementele esutului conjunctiv, pe ADN, pe lipide i
proteine), dar pot media procese care conduc la dezvoltarea BPOC
(cresc producia de mucus de ctre celulele epiteliale, pot stimula
formarea de tromboxan, pot reduce activitatea surfactantului i leza
fibroblatii).

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiia: anatomic a emfizemului pulmonar (EP): destinderea
spaiilor aeriene distale bronhiolelor terminale, asociat cu distrugerea
septurilor interalveolare (Fig.8). Funcional, EP se caracterizeaz prin
creterea capacitii reziduale funcionale. n peste 60% din cazuri, EP
este secundar bronitei cronice.
Clasificarea EP

1. EP acut: - fiziologic n efortul fizic intens;
- vezicular n crizele de astm bronic;
- interstiial postoperator sau posttraumatic.
2. EP cronic: - difuz: obstructiv tip bronitic
neobstructiv: atrofic (ereditar), senil
- localizat: n atelectazie, cicatrici fibroase
rezecii segmentare chirurgicale
- bulos: bul mic, bule multiple
EP poate avea dou forme: EP ereditar i EP secundar.

Emfizemul pulmonar

- 51 -
Emfizemul pulmonar ereditar
Acest tip de emfizem apare prin deficitul de
1
-antitripsin,
enzim ce are rol n reglarea sistemului fibrinolitic astfel:
- inhib plasmina, deci degradarea cheagului de fibrin;
- inhib enzimele de origine leucocitar cu rol n distrucia
tisular: colagenaza, elastaza, chimotripsina.
Deficitul de
1
-antitripsin favorizeaz aciunea distructiv
crescut a enzimelor proteolitice la nivel bronic n unele fenomene
inflamatorii. n urma acestei agresiuni puternice se acumuleaz celule
cu rol fagocitar i sunt declanate fenomenele inflamatorii.
Excesul de elastaz degradeaz fibrele elastice; diminuarea
acestora produce pierderea elasticitii pulmonare i consecutiv se
dezvolt esutul conjunctiv. Aa se explic de ce deficitul de
1
-
antitripsin precipit procesul de mbtrnire normal pulmonar.
Aceast leziune biochimic favorizeaz apariia emfizemului pulmonar
la tineri i la categoriile profesionale cu risc: sufltorii n sticl i
cntreii la instrumente de suflat.

Fig.8: Emfizemul pulmonar
A. Bronhiolele pulmonare se continu cu ductul alveolar i acinii alveolari.
B. Emfizem centrolobular cu dilatarea iniial a bronhiolelor. C. Emfizem
panacilar cu distensia structurilor alveolare (iniial) urmat de distrugerea
structurilor alveolare, a ductului alveolar i apoi a bronhiolelor terminale.
Dup Kumar, Kotran, Robbins: Basic Pathology, sixth edition, 1997, p. 398.

Emfizemul pulmonar

- 52 -
Emfizemul pulmonar secundar

Emfizemul care intereseaz zona din centrul lobului pulmonar,
situat n jurul bronhiolei terminale se numete emfizem centrolobular.
Acesta este secundar bronitei cronice.
EP care intereseaz iniial periferia lobului i afecteaz n final
ntregul lob se numete emfizem panlobular.
Modificrile din bronita cronic pot favoriza sau determina EP
i invers. Astfel, obstrucia permanent a bronhiilor mici i a bronhiolelor
dintr-o bronit cronic va antrena hipoventilaia inegal care va duce la
retenie de aer expirat n alveole. Ca urmare, apar dou consecine: una
anatomic distensia alveolar i alta funcional creterea
volumului rezidual. Astfel, fiecare cantitate de aer inspirat se va dilua
ntr-un volum rezidual mai mare, ceea ce va antrena scderea presiunii
O
2
sub 100 mmHg, adic instalarea hipoventilaiei alveolare.
Secundar acesteia, se produce scderea saturaiei n O
2
a
sngelui sub 90% la nivel alveolo-capilar, adic instalarea hipoxemiei.
Hipoxemia, odat aprut, va determina urmtoarele
mecanisme compensatorii:
h hiperventilaia care va corecta deficitul de eliminare a CO
2
,
mpiedicnd instalarea hipercapniei. Este etapa de hipoxemie cu normocapnie.
h reflexul alveolo-vascular von Euler care va produce vasoconstricie
cu reducerea perfuziei teritoriilor hipoventilate i scderea contaminrii
sngelui normal arterializat cu snge insuficient oxigenat.
Toate acestea se realizeaz n final cu o cretere a travaliului
muscular i a costului ventilaiei. Etapa de hipoxie cu normocapnie va fi
urmat de cea de hipoxie cu hipercapnie (
2
CO
P > 50 mmHg). Instalarea
acidozei respiratorii va fi un timp tamponat de creterea reteniei de
bicarbonai la nivel renal, deci a rezervei alcaline.
Reflexul vasoconstrictor von Euler va determina hipertensiune
n mica circulaie (hipertensiune n artera pulmonar) reversibil n
prima etap.
Hiperdistensia alveolar comprim capilarele, reducndu-le
lumenul; hipoxia persistent determin modificri structurale ale
pereilor acestora. n timp, septurile interalveolare se atrofiaz i se rup.
Compresiunea reelei vasculare i dispariia septurilor cu
capilarele tributare determin reducerea anatomic a patului vascular
pulmonar, cu instalarea hipertensiunii ireversibile n mica circulaie,
avnd consecine asupra inimii drepte prin realizarea suprasolicitrii
ventriculare drepte.
Reducerea teritoriului vascular crete viteza de circulaie a
sngelui n mica circulaie, iar timpul de contact snge-aer alveolar

Emfizemul pulmonar

- 53 -
scade sub 0,35 s (acesta este timpul favorabil schimburilor eficiente).
Hipoxemia se accentueaz, iar excesul de CO
2
nu poate fi eliminat;
astfel, se instaleaz hipercapnia. Retenia de bicarbonai de Na la nivel
renal corecteaz excesul de CO
2
, dar antreneaz retenia hidric care
va duce la hipervolemie.
Hipoxia cronic stimuleaz eritropoieza, cu o cretere a
eritropoietinei secretat la nivel renal. Aceasta va determina poliglobulie
i creterea vscozitii sngelui.
Hipertensiunea n mica circulaie, hipervolemia i creterea
vscozitii sanguine sunt factorii care conduc la instalarea cordului
pulmonar cronic (Insuficiena ventricular dreapt).

PATOLOGIA PLEUREI

Afeciunile primitive ale pleurei sunt foarte rare, dar contactul
intim cu plmnul explic frecvena participrii secundare pleurale n
cele mai diverse boli pulmonare.
Manifestarea cea mai frecvent a patologiei pleurale este
apariia de lichid n interiorul seroasei. n condiii normale, n spaiul
pleural se afl o cantitate mic de lichid 5 -10 ml, care este consecina
unui echilibru dinamic ntre condiiile care determin formarea lichidului
i cele care determin absorbia lui. Acest lichid asigur adeziunea
pleurei viscerale de cea parietal i permite expansiunea plmnilor n
cursul ciclului respirator. n aceast entitate sunt cuprinse:
h pleurita (inflamaia pleurei),
h pleurodinia (durerea toracic de cauz pleural),
h pleurezia (exsudat pleural) para sau meta pneumonic,
h hidrotoracele (transsudat pleural) din insuficiena cardiac,
h hemotoracele (hemotorax), hemoragie intrapleural,
h piotorace (piotorax),
h hidropneumotorace (hidropneumotorax),
h pahipleurit (ngroarea pleurei).

Revrsatele pleurale

Clasic, revrsatele pleurale au fost clasificate n transsudate i exudate.
Transsudatul apare cnd factorii hemodinamici care influeneaz
formarea i absorbia lichidului pleural sunt alterai: scderea presiunii
coloidosmotice a plasmei, creterea presiunii hidrostatice n circulaia
sistemic sau pulmonar i scderea presiunii intrapleurale.
Exudatul apare prin urmtoarele mecanisme:
- Creterea permeabilitii capilarelor pentru proteine (n
afeciunile inflamatorii ale pleurei);

Patologia pleurei

- 54 -
- Scderea drenajului limfatic pleural (prin inflamaia sau
ngroarea pleurei parietale) i prin
- Infiltrarea neoplazic a limfaticelor.
Dup aspectul macroscopic, lichidele pleurale sunt:
serofibrinoase, hemoragice, purulente i chiloase.
Lichidul pleural extras prin toracentez va fi analizat biochimic,
citologic i bacteriologic.

Examenul biochimic al lichidului pleural
Clasic, lichidul pleural este considerat exsudat, atunci cnd
nivelul proteinelor depete 3 g la 100 de ml sau atunci cnd
densitatea lichidului este superioar valorii de 1016. Pentru reducerea
rezultatelor fals pozitive s-au folosit i alte criterii de difereniere.
Determinarea simultan a proteinelor i a LDH (lacticodehidrogenaza)
n lichidul pleural i n ser, crete posibilitatea diferenierii celor 2 tipuri
de lichide pleurale. Exsudatele au cel puin una din urmtoarele
caracteristici (criteriile Light):
raportul proteine pleurale - proteine serice mai mare dect 0,5;
raportul LDH pleural i LDH seric mai mare dect 0,6;
LDH din lichidul pleural are o valoare de peste 2/3 din LDH seric.
n ultimul timp s-au folosit i alte criterii pentru diferenierea
exsudatelor pleurale:
- colesterolul pleural mai mare de 45 mg/dl sau raportul
colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3;
- diferena albumin seric pleural sub 1,2 mg/dl;
- raportul bilirubin pleural/bilirubin seric peste 0,6.
Aceste ultime criterii sunt utile pentru diferenierea exsudatelor
de transsudatele din insuficiena cardiac, cnd dup administrarea
diureticelor concentraia proteinelor din transsudat poate atinge 3 g/d.
Determinarea proteinelor i a LDH n lichidele pleurale, n
general sunt utile pentru diferenierea etiologic a exsudatelor pleurale.
Toate exsudatele tind s conin cantiti crescute ale celor dou
componente. Dac ns LDH este crescut disproporional fa de
proteine, exsudatul este probabil malign. Situaia invers, n care
proteinele pleurale depesc 6 g % sugereaz o etiologie bacilar sau
parapneumonic.
Determinarea amilazelor trebuie efectuat n examenul oricrui
lichid pleural. Pancreatita acut se complic cu pleurezie n aproximativ
10 % din cazuri. n pleureziile secundare bolilor pancreatice, creterea
amilazelor este prima dovad diagnostic.
Acumularea transsudatului n cavitatea pleural poart numele
de hidrotorax.

Patologia pleurei

- 55 -
Transsudatele pleurale
Principalele cauze de transsudate (hidrotorax) sunt :
O Insuficiena cardiac global este cea mai frecvent cauz de
transsudat. De obicei revrsatul pleural este unilateral, situat la nivelul
cavitii pleurale drepte, dar pe msura agravrii suferinei cardiace
devine bilateral.
O Hipoproteinemia se nsoete de creterea patologic a
lichidului interstiial, ceea ce determin apariia edemelor periferice,
ascitei i transsudatelor pleurale. Cele mai frecvente afeciuni nsoite
de hipoproteinemie sunt reprezentate de: sindromul nefrotic, ciroza,
anemia sever, pericardita constrictiv: n acest caz, hidrotoraxul apare
prin combinarea efectului insuficienei cardiace i a hipoproteinemiei
secundare hipoxiei hepatice, sindromul Meigs tumorile ovariene
benigne sau maligne, pot determina ascit i hidrotorax, care dispar
odat cu rezecia tumorii, atelectazia pulmonar determin hidrotorax
prin scderea presiunii intrapleurale.

Exsudatele pleurale
Exsudatele pleurale apar prin inflamaia pleurei urmat de
acumularea de lichid n spaiul pleural.

Tabel IV: Corelaia exsudatelor pleurale cu factorii etiologici

Teste Afeciuni

pH < 7,2
Empiem, neoplasm, ruptur esofagian,
pleurezia reumatoid, lupic,
tuberculoas
Glucoza < 60 mg/dl Infecii, pleurezia reumatoid, lupic,
tuberculoas, ruptur esofagian
Amilaze > 200 /dl Boli pancreatice, neoplasm, ruptur
esofagian, sarcin ectopic rupt
Factor reumatoid, celule lupice Boli de colagen
Complement sczut LED, artrit reumatoid
Hematii > 5000/dl Traumatisme, neoplasm, embolie
pulmonar
Revrsat chilos (trigliceride> 110
mg/dl)
Afeciunile canalului toracic (traumatisme,
neoplasm)
Biopsie + Neoplasm, tuberculoz

Pleurezia purulent (Empiem)
Empiemul pleural este definit prin prezena lichidului purulent n
cavitatea pleural datorit infeciei. n prezent, frecvena empiemului a sczut
prin folosirea chimioterapiei antimicrobiene.

Patologia pleurei

- 56 -
Cauzele cele mai frecvente ale pleureziei purulente sunt: infeciile
parenchimului pulmonar, interveniile chirurgicale complicate cu abcese
intraabdominale (abces subfrenic) i iatrogen (prin introducerea germenilor n
cavitatea pleural cu ocazia diverselor investigaii). Infeciile parenchimului
pulmonar pot fi reprezentate de: pneumonii, abcese pulmonare, broniectazii
infectate, neoplasm pulmonar infectat. Mai rar, ptrunderea germenilor n
cavitatea pleural poate fi hematogen, prin emboliile septice din cursul
septicemiilor, n urma perforaiei esofagului, sau prin perforarea intrapleural a
unui focar septic pulmonar cu formarea piopneumotoraxului.

Pleurezia neoplazic
Pleurezia este considerat neoplazic atunci cnd apar celule
neoplazice n lichidul pleural sau n esutul pleural recoltat prin biopsie pleural.
Neoplasmele pleurale primare sunt rare comparativ cu formele secundare
produse prin metastaze pleurale. Teoretic, toate neoplasmele primitive,
indiferent de sediul iniial pot metastaza la nivelul pleurei. Revrsatele maligne
secundare apar mai ales n neoplasmul pulmonar (35%), neoplasmul mamar
(25%) i limfoame (10%).
Chilotoraxul
Chilotoraxul reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural.
Cantitatea zilnic de limf produs este de aproximativ 2,5 litri. Cauza cea mai
frecvent a chilotoraxului o reprezint traumatismele chirurgicale din operaiile
intratoracice. Alte cauze posttraumatice sunt reprezentate de: hiperextensia
brusc a corpului, lovituri ale toracelui i abdomenului, fracturi costale i mai
rar eforturile de tuse i vrstur. n cursul acestor traumatisme, chilotoraxul se
produce prin leziuni ale cilor limfatice principale. La copii chilotoraxul apare
prin malformaii congenitale ale canalului toracic, care are multiple fistule.
Cea mai frecvent cauz netraumatic a chilotoraxului este
reprezentat de invazia neoplazic a canalului toracic sau a venei
subclaviculare stngi. n acest caz, sunt implicate tumori primitive multiple
precum i metastazele secundare neoplasmului gastric i a limfoamelor (limfa
poate trece n mediastin prin orificiul esofagian i ulterior ptrunde n cavitatea
pleural).
n general exist o perioad de laten ntre ruptura canalului toracic i
acumularea chilotoraxului; aceasta variaz ntre 2 i 10 zile. Iniial, limfa se
acumuleaz n pleura mediastinal posterioar, de obicei n partea dreapt, la
baza ligamentului pulmonar. Dup aspirare, lichidul pleural se reface rapid,
necesitnd toracenteze repetate, care au drept consecin hipoproteinemia i
limfopenia. Analiza biochimic a lichidului pleural arat un nivel crescut al
trigliceridelor, de obicei peste 110 mg/dl.
Pacienii cu chilotorax, fr traumatisme n antecedente vor efectua
limfangiografia pentru malformaii ale cilor limfatice i tomografia
computerizat pentru a explora ganglionii mediastinali.

Hemotoraxul
Dac toracenteza extrage lichid pleural hemoragic este necesar
efectuarea hematocritului acestuia. Atunci cnd hematocritul lichidului

Patologia pleurei

- 57 -
hemoragic pleural depete 50 % din cel al sngelui periferic, pacientul are
hemotorax. Cauzele hemotoraxului sunt reprezentate de traumatisme, tulburri
hematologice sau neoplasme pleurale. Hemotoraxul situat n partea stng,
nsoit de lrgirea mediastinului, indic ruptura de aort. Sngele din pleur nu
coaguleaz i, dac este n cantitate mic, poate fi resorbit de limfatice.

PNEUMOTORAXUL
Pneumotoraxul se caracterizeaz printr-o acumulare de aer ntre
foiele pleurale, cu colabarea consecutiv a plmnului.
Clasificare etiologic:
O Pneumotorax terapeutic (pentru a pune n repaus
funcional parenchimul pulmonar, n caverna TBC sau pentru
diagnosticul tumorilor),
O Pneumotorax traumatic (dup puncii pleurale sau
traumatisme care realizeaz soluii de continuitate la nivelul cutii
toracice),
O Pneumotorax spontan (aerul ptrunde din interiorul
pulmonului, prin ruperea foiei parietale, aa cum apare n TBC,
emfizem, broniectazie, efort fizic intens).
Clasificare fiziopatologic:
O Pneumotorax deschis - n care comunicarea cu exteriorul
este permanent printr-o fistul care permite intrarea aerului n inspir n
cavitatea pleural i ieirea lui n expir.
- Dac mediastinul nu este bine fixat (la copii i tineri) se produce o
pendulare a acestuia sincron cu fazele respiratorii, ceea ce determin
att tulburri ventilatorii, ct i circulatorii.
- Dac mediastinul este rigid, plmnul de partea lezat se colabeaz;
funcia plmnului controlateral este mai puin afectat.
O Pneumotorax nchis - apare dup puncii pleurale sau ruptura
pleurei viscerale, care se nchide definitiv dup ce aerul a ptruns n
cavitate. Plmnul se retract iniial spre hil; ulterior, aerul se resoarbe
conform legilor fizice ale difuziunii. Efectele ventilatorii sunt minime,
datorit activitii compensatorii a plmnului de partea opus.
O Pneumotorax cu supap n care aerul ptrunde n pleur n
inspir, dar nu poate iei din cauza unui mecanism de ventil la locul
perforaiei. Acumularea progresiv a aerului n cavitatea pleural
deplaseaz mediastinul spre partea sntoas, reducnd astfel
capacitatea ventilatorie a plmnului controlateral, deci sntos. Prin
compresiunea venelor cave i a atriilor se produce exitusul.
Cnd pneumotoraxul se asociaz cu exudate pleurale
nociceptive, de la nivelul pleurei pot apare tulburri marcate ale
mecanicii ventilatorii, ceea ce limiteaz i mai mult capacitatea de
compensare a plmnului sntos.

Patologia pleurei

- 58 -

INSTRUCIUNI PENTRU REZOLVAREA TESTELOR

Au fost elaborate variate tipuri de teste, dup modelele de evaluare a
cunotinelor standardizate n prezent, astfel:

ntrebri tip complement simplu
Constau dintr-o ntrebare la care trebuie ales rspunsul corect dintr-o
serie de mai multe alternative. Rspunsul este notat prin litera corespunztoare
respectiv.

ntrebri de tip complement multiplu:
Constau dintr-o ntrebare la care trebuie alese rspunsurile corecte
dintr-o serie de mai multe alternative. Sunt dou sau mai multe rrpunsuri
corecte. Rspunsurile sunt notate prin literele corespunztoare.

ntrebri tip complement grupat:
Au un grad de dificultate mai mare, deoarece implic o concentrare
pentru realizarea asocierilor cerute. Rspunsul se formeaz prin notarea cu
litere, conform urmtoarelor evaluri:
A - dac sunt corecte doar complementele 1, 3
B - dac sunt corecte doar complementele 2, 4
C - dac sunt corecte doar complementele 1, 2, 3
D - dac sunt corecte doar complementele 2, 3, 4
E - dac toate complementele sunt corecte sau incorecte

ntrebri tip asociere simpl:
Se cere ca prin alturarea enunurilor A, B, C, D, E cu noiunile 1, 2, 3,
4, 5 s se precizeze raportul corect.

Relaie de tip cauz-efect:
Textul enun dou propoziii legate ntre ele printr-un raport cauzal.
Se cere s se analizeze mai nti fiecare propoziie n parte, apreciindu-se
dac este adevrat sau fals. n al doilea rnd se va preciza dac exist o
relaie cauz-efect ntre ele. Notarea rspunsurilor se va face astfel:
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i au relaie cauz-efect,
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar fr relaie cauz-efect,
C - dac prima propoziie este adevrat i a doua fals,
D - dac prima propoziie este fals i a doua adevrat,
E - dac ambele propoziii sunt false.

Caz clinic
Textul este complex i se refar la cauze, mecanisme patogenice i
etape de diagnostic. Rspunsul corect se noteaz cu litere.

Teste de autoevaluare

- 59 -

I. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri tip complement simplu:

1. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic sunt adevrate cu o
EXCEPIE:
A. este un proces inflamator cronic
B. obstrucia este reversibil
C. exist hiperreactivitate bronic
D. se manifest ntotdeauna n urma unui contact cu un alergen
E. particip mecanisme neurogene

2. Urmtoarele afirmaii referitoare la astmul bronic nonalergic sunt adevrate
cu o EXCEPIE:
A. poate fi declanat de polenul florilor
B. IgE sunt normale
C. mecanismele neurogene sunt implicate
D. poate fi declanat de infecii virale
E. reaciile cutanate sunt negative

3. Urmtoarele procese patologice au loc n astmul bronic cu o EXCEPIE:
A. alterarea celulelor epiteliale
B. infiltrat inflamator n submucoas
C. vasoconstricie
D. secreie crescut de mucus
E. hipertrofia glandelor submucoase

4. Cel mai fidel indicator al diferenierii transudatului de exudatul pleural este:
A. Proteinemia sub 30 g/L
B. Reacia Rivalta
C. Densitatea lichidului pleural
D. Raportul dintre proteinele pleurale i proteinele serice
E. Raportul dintre glucoza pleural i glucoza seric.

5. Toate situaiile urmtoare se nsoesc de eozinofilie cu EXCEPIA:
A. Infecii parazitare
B. Dermita de contact
C. Astm bronic alergic
D. Boala Addison
E. Leucemie acut promieloblastic

6. Cea mai frecvent cauz de pneumotorax secundar este:
A. TBC
B. Pneumonia bacterian
C. Vezicule apicale
D. Astm bronic
E. BPOC


- 60 -
7. Urmtoarele modificri paraclinice sunt caracteristice pentru un atac de astm
bronic de intensitate uoar sau medie cu o EXCEPIE:
A. VEMS/CV
B. CRF
C. capacitate de difuziune sczut
D. hipoxemie
E. alcaloz respiratorie

8. Care dintre reaciile imune (dup clasificarea Gell i Coombs) este cel mai
frecvent ntlnit n patogeneza astmului bronic extrinsec
A. tip I
B. tip II
C. tip III
D. tip IV
E. toate reaciile pot fi ntlnite n proporii egale

9. Testul de bronhoconstricie cu acetilcolin este considerat pozitiv cnd:
A. VEMS scade cu 10 % fa de cel iniial
B. VEMS scade cu 15 % fa de cel iniial
C. VEMS scade cu 20 % fa de cel iniial
D. VEMS Scade cu 25 % fa de cel iniial
E. VEMS scade cu 30 % fa de cel iniial

10. Urmtoarele modificri paraclinice sunt caracteristice pentru un atac de
astm bronic de intensitate grav cu o EXCEPIE:
A. hipoxemie
B. hipercapnie
C. alcaloz respiratorie
D. VEMS
E. hipocapnie

11. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la starea de ru astmatic (astm
sever nsoit de insuficien respiratorie) este CORECT ?:
A. imaginea radiologic pulmonar este normal
B. acidoz respiratorie
C. alcaloz respiratorie
D. hipoxie cu normocapnie
E. hipoxie cu hipocapnie

12. Care dintre urmtoarele mecanisme este responsabil n cea mai mare msur
pentru producerea ortopneei:
A. Creterea presiunii arteriale medii n clinostatism
B. Retenia urinar
C. Disfuncia ventilatorie obstructiv
D. Redistribuia sngelui venos
E. Excitarea baroreceptorilor carotidieni


- 61 -
13. Urmtoarele afirmaii referitoare la hipertensiunea arterial pulmonar sunt
adevrate cu o EXCEPIE:
A. se datoreaz discordanei dintre ventilaie i perfuzie n anumite
teritorii
B. n timp determin HVD i CPC
C. poate fi cauzat de IVS sau stenoza mitral
D. dac este determinat de o afeciune pulmonar este ntotdeauna
reversibil la administrare de oxigen
E. se datoreaz reducerii patului vascular pulmonar

14. Diagnosticul de insuficien respiratorie se face:
A. Clinic
B. Gazometric
C. Radiologic
D. Spirometric
E. Anamnestic

15. Cel mai important stimul iniial pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare n BPOC este:
A. obliterarea patului vascular pulmonar
B. lezarea membranei alveolare
C. insuficiena cardiac stng
D. Hipoxia
D. Acidoza

16. Urmtoarele afirmaii referitoare la CPC sunt adevrate cu EXCEPIA:
A. PaCO2
B. dispnee cu ortopnee
C. reflux hepato-jugular
D. bloc de ram drept
E. poliglobulie

17. Astmul bronic indus de aspirin are urmtoarele caracteristici cu
EXCEPIA:
A. Are mecanism mediat prin IgE
B. Este rar la copii
C. Apare i la alte antiinflamatorii nesteroidiene
D. Se nsoete de criza de astm bronic
E. Tratamentul cu prednison este nesatisfctor

18. Cunoscnd mecanismele fiziopatologice ale cianozei, unde cutai
instalarea cianozei centrale ?
A. La nivelul sclerelor
B. La nivelul tegumentelor feei
C. La nivelul tegumentelor minilor
D. Sublingual
E. La nivelul patului ungheal


- 62 -
19.Mecanismul fiziopatologic principal de producere al EPA cardiogen este:
A. Scderea presiunii coloid-osmotice
B. Creterea permeabilitii membranei endotelio-capilare
C. Scderea drenajului limfatic
D. Creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar
E. Nici unul din mecanismele enumerate mai sus

20. Urmtorul tablou paraclinic: pH = 7,4, PaCO
2
= 43 mm Hg, HCO
3
-
= 24
mEq/l v sugereaz:
A. Acidoz respiratorie acut
B. Alcaloz respiratorie acut
C. Normal
D. Alcaloz respiratorie cronic
E. Alcaloz posthipercapnic


21. Alegei din niruirea de mai jos acele boli bronho-pulmonare care apar mai
frecvent pn la vrsta de 30 ani:
A. Fibroza chistic, E. Sarcoidoz;
B. Astmul intrinsec; F. Bronit cronic;
C. Emfizemul pulmonar; G. Pneumotorax spontan.
D. Pneumoconioze;

22. Care din urmtoarele antecedente heredo-colaterale au semnificaie pentru
afeciunile bronho-pulmonare ?
A. Silicoza; D. Sarcoidoza;
B. Tuberculoza pulmonar; E. Emfizemul pulmonar.
C. Astmul bronic; F. Pneumonia

23. Alegei din enumerarea de mai jos, care considerai c sunt maladiile n
care se poate ntlni respiraia Cheyne- Stokes:
A. Ateroscleroza cerebral. D. Uremie.
B. Intoxicaia cu morfin. E. Embolie pulmonar.
C. Pneumotorax spontan. F.Insuficien cardiac stng.

24. Care din entitile patologice de mai jos evolueaz cu tahipnee ?
A. Edemul pulmonar acut. D. Pneumotorax.
B. Astmul bronic. E. Intoxicaie cu oxid de carbon.
C. Emfizem pulmonar.

25. n sputa unui astm bronic alergic se pot ntlni:
A. Polimorfonucleare neutrofile intacte E. Eozinofile
B. Macrofage F. Fibre elasice
C. Spirale Curschmann
D. Cristale Charcot- Leyden


- 63 -
26. Cunoscnd mecanismele fiziopatologice ale ortopneei, menionai n care
din afeciunile respiratorii de mai jos, bolnavii sunt silii s adopte aceast
poziie:
A. Status asmaticus D. Broniectazie
B. Pneumotorax spontan E. Nevroz respiratorie
C. Pleurezie exsudativ

27. Apreciai care din frazele de mai jos sunt adevrate:
A. Capacitatea pulmonar total este format din volumul curent, volumul
de rezerv inspirator i volumul de rezerv expirator.
B. Capacitatea vital este volumul de aer coninut n plmni la sfritul
unui inspir maxim.
C. Volumul curent are o valoare de 500 cc
D. Creterea ventilaiei n repaus la 8 litri traduce o disfuncie ventilatorie.
E. Scderea debitului ventilator maxim semnific incapacitatea de a
asigura concentraia d oxigen la nivelul arteriolelor pulmonare.
F. Volumul rezidual crete n emfizemul pulmonar.

28. Care sunt mecanismele implicate n producerea hipertensiunii n mica
circulaie?
A. Hipovolemia
B. Reducerea anatomic/ funcional a patului vascular pulmonar
C. Infarctizri ale VD
D. Poliglobulia
E. Toate mecanismele de mai sus

29. Care din afeciunile de mai jos pot duce la instalarea cordului pulmonar
cronic ?
A. HTA D. Astmul morarilor
B. Plmn polichistic E. Edemul pulmonar acut
C. Bronita cronic tabagic

30. Care dintre urmtoarele modificri sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronic:
A. tensiunea n artera pulmonar > 25 mmHg
B. edeme
C. tahicardie
D. poliglobulie i hipocratism digital
E. cianoza buzelor


31. Calea lipooxigenazei este rspunztoare de care din urmtorii mediatori ai
inflamaiei:
1. 5-HETE 4. Factor de activare plachetar (PAF
2. Tromboxan A
2
5. Prostacicline
3. Leucotriena B


- 64 -
32. Calea ciclooxigenazei este rspunztoare de sinteza crora dintre
mediatorii inflamaiei:
1. Integrine 4. Tromboxanul A
2

2. Prostaglandina I
2
5.TNF
3. Leucotriene 6. Chemochine

33. Care dintre urmtoarele modificri sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronic:
1. Tensiunea n artera pulmonar > 25 mmHg
2. Cianoza buzelor 4. Poliglobulie i hipocratism digital
3. Tahicardie 5. Edeme

34. Care dintre urmtoarele mecanisme sunt responsabile pentru producerea
ortopneei:
1. Creterea presiunii arteriale medii n clinostatism
2. Retenia urinar
3. Disfuncia ventilatorie restrictiv
4. Redistribuia sngelui arterial
5. Excitarea baroreceptorilor carotidieni

35. Urmtoarele mecanisme pot fi implicate n producerea EPA cardiogen:
1. reducerea contractilitii n IMA
2. scderea umplerii diastolice n tamponada pericardic
3. reducerea intervalului diastolic n tahiaritmii
4. rrirea ritmului cardiac n bradiaritmii
5. pierderea aportului sistolei atriale n fibrilaia atrial

36. n care dintre urmtoarele situaii clinice nu se administreaz morfin:
1. EPA cu bronhoplegie 4. EPA interstiial
2. EPA cu HTA 5. EPA din IMA
3. EPA cu hipotensiune arterial sau colaps.

37. Urmtoarele afirmaii referitoare la EPA sunt adevrate:
1. Se produce cnd presiunea hidrostatic din capilarul pulmonar o
depete pe cea oncotic (coloid-osmotic),
2. Apariia insuficienei cardiace drepte face ca EPA s se produc mai
greu,
3. EPA determin scderea complianei pulmonare,
4. Diminuarea drenajului limfatic contribuie la producerea EPA
5. Hipoalbuminemia poate determina EPA n anumite condiii.

38. La un fumtor pot apare urmtoarele modificri pulmonare:
1. Bronit astmatiform
2. Amplitudinea sczut a micrii ciliare
3. Scderea rezistenei la infecii
4. Enzime proteolitice crescute
5. Hipoplazia glandelor mucoase


- 65 -
39. Urmtoarele efecte sunt atribuite mediatorilor inflamaiei cilor aeriene n
astmul bronic:
1. Creterea secreiei de mucus
2. Distrucii ale epiteliului cilor aeriene
3. Chemotaxie pentru o larg categorie de celule
4. Relaxarea fibrelor musculaturii netede
5. Subierea membranei bazale cu creterea permeabilitii
microvaselor

40. Astmul bronic este diagnosticat paraclinic urmrindu-se mai ales:
1. Capacitatea pulmonar total
2. Volumul expirator maxim pe secund
3. Volumul inspirator de rezerv
4. Indicele de permeabilitate bronic
5. Capacitatea vital

41. Care sunt mecanismele secretorii de aprare pulmonar:
1. IgA 4. Strnutul
2. Surfactantul 5. Macrofagele alveolare
3. Mucusul

42. Care dintre urmtoarele afirmaii nu sunt efecte ale tahikininelor n astmul
bronic:
1. Bronhodilataie 4. Edem
2. Hipersecreie de mucus 5. Bronhoconstricie
3. Vasoconstricie bronic

43. n BPOC cu predominan bronitic nu apar:
1. Hipocapnie
2. Hiperventilaie
3. Pierderi mari de pat capilar pulmonar
4. Cianoz
5. Hipoventilaie

44. Afeciunile care pot determina insuficien respiratorie de tip I pot fi:
1. Sindromul de detres respiratorie acut
2. Pneumonia stafilococic
3. Edemul pulmonar acut
4. Poliomielita
5. Accidentul vascular cerebral

45. Printre efectele stimulrii receptorilor n astmul bronic se numr:
1. Crete AMP
c

2. Crete cantitatea de mucus secretat
3. Relaxarea muchilor netezi bronici
4. Bronhoconstricie
5. Degranulare mastocitar


- 66 -
46. Diagnosticul pozitiv de pneumotorax este indicat de:
1. Vibraii vocale abolite
2. Durere toracic cu caracter de junghi
3. Plmn colabat n hil la Rx
4. Murmur vezicular aspru
5. Matitate la percuie

47. Urmtoarele modificri fiziopatologice sunt ntlnite n edemul pulmonar
acut:
1. Creterea rezistenei la flux
2. Scderea complianei pulmonare
3. unt dreapta- stnga
4. Creterea complianei pulmonare
5. Creterea permeabilitii membranei capilare

48. La un pacient dispneic, cu sindrom de hiperinflaie pulmonar putem gsi
urmtoarele modificri paraclinice:
1. CRF crescut
2. VEMS sczut
3. Indicele Tiffneau sczut
4. Volum rezidual sczut
5. CV crescut

49. Alcaloza respiratorie cronic presupune urmtoarele modificri:
1. HCO
3
-
= 14 mEq/l
2. HCO
3
-
= 20 mEq/l
3. pH = 7,46
4. PaCO
2
= 60 mm Hg
5. pH = 7,54

50. Care dintre urmtoarele simptome pot fi asociate cu hipoxemia cronic ?
1. Cianoz 4. Poliglobulie
2. Cord pulmonar cronic 5. Edem papilar
3. Apatie

ntrebri de tip asociere simpl:

51. Facei corelaiile dintre principalele medicamente administrate n astmul
bronic i mecanismul lor de aciune:

A. metilxantice (miofilin) 1. Stimuleaz adenilat-ciclaza
B. cromoglicat disodic 2. Antiinflamator, antiexsudativ i
activator al adenilat-ciclazei
C. corticosteroizi 3. Inhib fosfodiesteraza
D. beta-simpaticomimetice 4. Blocant degranulare mastocite


- 67 -
52. Corelai urmtoarele afeciuni cu mecanismul predominant de producere a
insuficienei respiratorii:

1. Edem pulmonar acut A. hipoxie circulatorie
2. Bronit cronic B. alterarea raportului V/P
3. Anemie C. disf. ventilatorie obstructiv
4. Intoxicaie cu cianuri D. hipoxie histotoxic
5. Microembolii n mica circulaie E. tulburri n difuzia gazelor

53. Stabilii corespondena dintre tipul de dispnee i afeciunea pe care o
reprezint cel mai frecvent:

A. Respiraie Kussmaul 1. Status asmaticus.
B. Bradipnee predominant expiratorie 2. Obstrucie laringo-traheal
C. Polipnee cu wheezing 3. Asm bronic - criz medie
D. Bradipnee predominant inspiratorie 4. Diabet zaharat - com.
E. Respiraie Biot 5. Stri agonice terminale.

ntrebri de tip cauz-efect:

54. Insuficiena respiratorie cronic evolueaz cu cianoz cald a feei i
extremitilor, DEOARECE retenia de bioxid de carbon produce vasodilataie
cu creterea vitezei de circulaie a sngelui.

55. Cordul pulmonar cronic poate evolua cu poliglobulie, DEOARECE n cursul
evoluiei bolii se poate produce acidoz cu retenie de bicarbonai.

56. Absena refluxului hepato- jugular orienteaz ctre alt diagnostic dect cel
de cord pulmonar cronic, DEOARECE acest semn are semnificaia prezenei
stazei n circulaia sistemic.

57. Cianoza nu este un indicator sensibil al hipoxiei DEOARECE concentraia
Hb reduse trebuie s fie mai mare de 5 g% pentru ce cianoza s fie clinic
sesizabil.

58. Hipoxemia nu este n mod necesar acompaniat de hipoxie tisular
DEOARECE saturaia n oxigen a hemoglobinei nu scade semnificativ dac
PaO
2
este mai mare de 50 mmHg.

59. n edemul pulmonar acut cardiogen se produce acumularea de lichid n
interstiiul pulmonar i alveole DEOARECE permeabilitatea endotelio-capilar
crete.

60.Tulburarea de difuziune alveolo-capilar se nsoete de obicei de
hipercapnie DEOARECE difuziunea CO
2
prin membrana alveolo-capilar este
diminuat.


- 68 -
61. SaO
2
este un indicator mai bun pentru oxigenarea tisular dect PaO
2

DEOARECE curba de disociere a HbO
2
depinde mai mult de saturaie dect de
presiune.

62. Wheezing-ul apare numai n asmul bronic, DEOARECE n aceast boal
se produce bronhoplasm.

63. n bronita cronic este prezentat tusea matinal, DEOARECE
hipersecreia de mucus stagnant n bronhii din cursul nopii trebuie eliminat.

64. Spiralele Curshman apar n sputa provenit dintr-un abces pulmonar
DEOARECE are loc o necroz a parenchimului pulmonar.

65. Hipocratismul digital apare frecvent n emfizemul pulmonar DEOARECE
boala evolueaz de regul cu alterarea gazelor sanguine.

66. Extremitile sunt calde n bronita cronic cu tulburri de ventilaie,
DEOARECE se produce o scdere a CO
2
sanguin.

67. Testul farmacologic cu acetilcolin este pozitiv n astmul bronic
DEOARECE traduce o hiperreactivitate bronic.

68. Apneea reflex de degluie reprezint un mecanism de protecie al
aparatului respirator DEOARECE previne producerea sindromului Mendelsohn.

69. Capacitatea rezidual funcional este redus n fibrozele pulmonare
DEOARECE se produce o ngustare difuz a tuturor broniolelor.

70. Scderea pH-ul tisular determin o eliberare crescut de oxigen la nivel
tisular DEOARECE acidoza determin devierea la stnga a curbei de disociere
a hemoglobinei.

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 69 -

Capitolul 2
A ti ceea ce nu tii, nu-i lucru uor.
Este, poate, cea mai dificil i delicat cunoatere.
George Palade

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULAR|
n cadrul acestui capitol, vom aborda numai cteva aspecte din
patologia cardio-vascular i anume:
- fiziopatologia homeostaziei tensionale,
- fiziopatologia cardiopatiei ischemice i
- fiziopatologia insuficienei cardiace.

FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Deoarece cordul pompeaz sngele pulsatil, presiunea arterial
fluctueaz ntre un nivel sistolic de 120 mm Hg i un nivel diastolic de
80 mm Hg. Presiunea din aort este cea mai mare, ea scznd
progresiv aproape de 0, la vrsarea venelor cave n atriul drept. Dei n
arterele pulmonare, nivelul presional este mult mai sczut, debitul
sanguin pulmonar n fiecare minut este egal cu cel din circulaia
sistemic.
Prin tensiune arterial (T.A.) se nelege, din punct de vedere
hemodinamic, fora exercitat de masa sanguin pe unitatea de
suprafa vascular. T.A. este condiionat de patru factori primordiali
care sunt supui unui control nervos i umoral permanent.
X Debitul cardiac (volumul btaie nmulit cu frecvena cardiac)
influeneaz T.A. sistolic.
Y Rezistena periferic: arterele mici i mijlocii sunt dotate cu
musculatur neted al cror tonus este controlat nervos i umoral.
Z Elasticitatea vaselor mari denumit impedan aortic
(proprietile vsco-elastice ale crjei aortice) care scade cu vrsta i
creaz rezisten la golire (HTA sistolic ntlnit la vrstnici).
[ Vscozitatea sngelui este un factor secundar, ntlnit n
poliglobulii, element ce faciliteaz mrirea tensiunii arteriale i apariia
hipertensiunii arteriale diastolice.
Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt:
- 110-140 mm Hg pentru componenta sistolic i
- 65-90 mm Hg pentru cea diastolic.
HTA este considerat peste 160 mm Hg (valoarea sistolic) i
peste 95 mm Hg (valoarea diastolic). Tensiunile arteriale cuprinse ntre


- 70 -
valorile normale i cele patologice se numesc hipertensiune la limit
sau borderline hipertension. n ultima decad se constat tendina de
coborre a limitei valorilor superioare ale normotensiunii.
Se consider c limitele ntre normal i patologic stabilite de
ctre OMS sunt prea mari i c n realitate valorile cuprinse ntre 140 i
160 mm Hg dubleaz riscul de-a face cardiopatie hipertensiv, fa de
valorile sub 140 / 90 mmHg. De aceea, tot mai mult se propune ca
valori limit hipertensive 140 / 90 mm Hg. Se apreciaz c 50 % din
hipertensivi nu tiu c au valori crescute ale TA, boala fiind
asimptomatic i c jumtate din bolnavii tratai, datorit lipsei de
simptome nu-i iau boala n serios i nu respect recomandrile
medicale.
HTA este una din cele mai rspndite boli cardiovasculare.
Prezena bolii oscileaz ntre 5 i 7 % n rile slab dezvoltate i 1020
% n rile industrializate. De cele mai multe ori HTA este descoperit
ntmpltor sau la unele examinri active de depistare, la examinri
periodice, la examinri pentru angajare etc. HTA reprezint un sindrom
clinic caracterizat prin creterea de durat a valorilor tensiuniii arteriale
sistolice i/sau diastolice ce apare n circumstane variate.
HTA, apare de regul, dup vrsta de 30 de ani, frecvena ei
crete n general cu vrsta, este asemntoare la cele dou sexe ntre
40 i 60 de ani i devine mai frecvent la femei dup 60 de ani. Din
aceste motive, aprecierea valorilor presiunii arteriale ca normale sau
patologice se face n funcie de numeroi parametri: vrsta, sexul,
constituia. Prin frecvena mare, prin manifestrile i prin
complicaiile pe care le produce, HTA reprezint o cauz important de
morbiditate i de invaliditate a populaiei adulte.
HTA reprezint totodat un factor de risc pentru diferite boli:
numeroase studii au artat c ea particip n mare msur la
producerea aterosclerozei coronariene, insuficienei cardiace,
accidentelor vasculare cerebrale, insuficienei renale. HTA este o cauz
important de deces. Peste 50 % din infarctele miocardice i peste 75
% din accidentele vasculare cerebrale au la baz HTA.
Dei HTA este o boal de mult cunoscut i dei frecvena ei
este mare n populaie, n marea majoritate a cazurilor, nu i se cunoate
etiologia. Sunt cunoscui ns numeroi factori care particip
interindividual i n msur variabil la patogenia HTA: diametrul i
elasticitatea vaselor, reologia sngelui, contractilitatea miocardului,
vrsta, sexul, rasa, obezitatea, aportul n exces de sare, dereglri ale
sistemelor hormonale, hormoni tisulari cu funcie auto- i paracrin,
substane endoteliale, factori de cretere etc. Numai ntr-o mic parte a
cazurilor, etiologia este binecunoscut (Tabel V). Aceste hipertensiuni


- 71 -
poart numele de hipertensiuni secundare, spre deosebire de
hipertensiunea fr cauz cunoscut, care poart numele de
hipertensiunea esenial (primar sau idiopatic). Factorii n prezena
crora se produce HTA esenial poart numele de factori de risc.

Tabel nr.V: Clasificarea etiologic a HTA secundare

Forme de
hipertensiune
Cauze
I. HTA primar Incomplet cunoscute (80-90 %)
II. HTA secundar Secundar altei afeciuni (10-20 %)
1. Renal:

- renovascular (boala
arterei renale)

- renoparenchimatoas

Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displazie
fibromuscular, anevrism, embolie, trombi,
arterite, angioame, leziuni traumatice)
Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom,
perirenal sau subcapsular, fibroz retroperito-
neal, disecie de arter renal sau aort)

Glomerulonefrita acut, insuficiena renal
acut, obstrucia acut a tractului urinar,
transplantul renal, rinichiul polichistic, tumorile
renale, nefropatia diabetic i gravidic,
pielonefritele.
2. HTA endocrin
Feocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom
Cushing, prin steroizi exogeni, hipertiroidism,
hiperparatiroidism, acromegalii
3. HTA
cardiovascular
Coarctaia de aort, sindromul hiperkinetic,
blocul atrio-ventricular complet.
4. HTA neurogen
Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, atrofii
cerebrale (talamice), insuficiena sistemului
nervos autonom cu hipotensiune ortostatic i
hipertensiune n clinostatism.
5. Alte forme
Stresul acut, creterea volumului intravascular
(prin exces de eritropoietin, policitemia
primar), dup administrarea unor ageni chimici
(inhibitori de monoaminoxidaz, anestezice,
intoxicaii cu metale grele, substane utilizate n
diagnostic, ageni terapeutici).


- 72 -
ETIOLOGIA HTA PRIMARE

Factorii de risc principali ai HTA eseniale, discutai n literatura
de specialitate sunt clasificai n factori endogeni (ereditatea, strile de
ncordare nervoas, inclusiv tipul de comportament, vrsta, sexul,
supragreutatea) i factori exogeni de mediu (coninutul de sodiu din
alimentaie, consumul de alcool, fumatul, etc).
X Ereditatea. Rolul jucat de factorul ereditar n relaia cu ali
factori n geneza hipertensiunii arteriale eseniale, este i n prezent
nc mult discutat. n general, contribuia factorului genetic, a fost
apreciat ntre 60 % la gemeni i 30 % n studiile pe familii de
hipertensivi. Faptul c se obin date mai concludente ntre valorile
presiunii arteriale ale prinilor (pacienilor) cu ale copiilor naturali dect
cu ale copiilor adoptivi pledeaz n favoarea interveniei unui factor
genetic mai mult dect a unor factori din mediul extern.
n familiile cu ambii prini hipertensivi, hipertensiunea arterial
apare cu 10 ani mai devreme dect n familiile cu un singur printe
afectat i cu 20 de ani mai devreme dect n familiile neafectate.
Dintre factorii endogeni ereditari cu posibil rol n geneza
hipertensiunii arteriale eseniale sunt de subliniat:
h grupa sanguin: n general, hipertensiunea arterial este mai
frecvent la grupele 0, A i B i mai rar la grupul AB;
h un deficit genetic funcional renal, n sensul c rinichiul este
incapabil s excrete n mod suficient Na
+
; aceste deficit determin
creterea aa numitului al treilea factor, factor inhibitor al
transportului Na prin membranele celulare (inhibitor al Na
+
- K
+
- ATP-
azei). Factorul inhibitor de transport a fost gsit crescut la hipertensivi.
Prin acumularea de Na i Ca intracelular, n celulele musculare netede,
crete tonusul i excitabilitatea acestor celule.
h unele cercetri sugereaz prezena unui anumit tip de HTA la
bolnavii hipertensivi la care boala are o evoluie malign;
h date relativ recente, demonstreaz c exist persoane
sensibile la ingestia, respectiv restricia de sodiu din alimentaie, ce
influeneaz valorile presiunii arteriale. n aceste condiii este de
presupus c s-ar moteni o sensibilitate la sodiu a celulelor musculare
netede din peretele vascular. Datele semnalate par s se coreleze cu
cele privind inhibitorul transportului de sodiu transmembranar.
Y Rolul cortexului n producerea HTA. Sunt tipuri
psihosomatice de hipertensivi, care se caracterizeaz prin impulsivitate,
ambiie i agresivitate, trsturi de caracter reprimate i controlate prin
voin, vioiciune, atenie, eficien, agerime. Aceti indivizi se gsesc


- 73 -
ntr-o stare cronic de tensiune psihologic. innd seama de aceste
caracteristici, s-a afirmat c hipertensivii fac istoria.
Este posibil diagnosticarea hipertensivilor, ntr-un procent ce
atinge semnificaia statistic, numai prin interviu psihologic, fr
cunoaterea valorilor tensionale (prin individualizarea tipului psihologic).
Z Vrsta. Valorile TA au o cretere de-a lungul vieii cu rate
diferite de variaie: o prim cretere rapid se constat la trecerea de la
nou nscut la valorile mai mari ale copilului i adolescentului.
Creterea fiziologic a valorilor tinde s fie minim ntre 20 i 40 ani att
la brbai ct i la femei, pentru ca ntre 60 i 70 ani, s se constate o
cretere anual cu 0,5 1 mm Hg a TA sistolice.
[ Sexul. n general HTA esenial este mai frecvent la brbai
n populaia sub 40 de ani, devine egal rspndit ntre cele dou sexe
ntre 40 i 60 de ani i apare mai des la femei dup vrsta de 60 de ani.
n fapt, femeile prezint creteri ale TA mult mai mici dect ale
brbailor n decadele 3 4 de via pentru ca apoi aceste creteri s
devin mai mari i mai frecvente dect ale brbailor.
La toate vrstele i n toate populaiile, HTA esenial la femei
evolueaz mai lent i mai uor de controlat dect la brbai. n ara
noastr, studii epidemiologice prospective au demonstrat c n mediul
rural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecvent la femei
dect la brbai.
\ Rasa. Creterea valorilor TA este variabil cu rasa i aria
geografic. Populaia neagr urban din SUA are o rat a prevalenei
HTA de dou ori mai mare dect populaia alb din aceeai zon, iar
riscul complicaiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori mai
mare la aceast populaie neagr fa de semenii lor albi. Incidena i
prevalena HTA pare mult redus fa de populaia alb de tip
caucazian, la populaiile din subcontinentul indian.
] Asociaii morbide. HTA este de 2 3 ori mai frecvent la
persoane cu diabet zaharat, supragreutate (obezitate), ateroscleroz i
diatez uric dect la persoanele fr aceste boli. Dei este greu de
difereniat ct aparine mediului ambiant i ct factorilor endogeni,
prezena acestor boli asociate, la persoane sau n antecedentele
eredocolaterale, constituie factori de risc ai HTA.
Dintre factorii de mediu implicai n etiologia HTA eseniale,
amintim:
X Aportul alimentar de sare
Ingestia unor cantiti mari de sare este considerat ca un factor
de risc important pentru apariia HTA; pentru apariia HTA eseniale
este necesar ns i prezena unei susceptibiliti genetice pentru
hipertensiune. Persoanele care nu sunt susceptibile la hipertensiune nu


- 74 -
prezint valori tensionale crescute chiar i atunci cnd se administreaz
cantiti mari de sodiu, timp ndelungat. Studiile epidemiologice au
artat rolul important al sodiului ca factor de risc.
Se definete drept consum crescut de sare, consumul a peste
10 g/zi. Un argument al rolului ingestiei crescute de sodiu n producerea
HTA este i faptul c restricia de NaCl la bolnavii hipertensivi duce la
scderea valorilor TA. Aceast sensibilitate la restricia de sare este
mai evident la tineri dect la vrstnici. De aici concluzia c regimul
hiposodat are indicaii profilactice / terapeutice mai ales la persoanele
tinere. Modalitile prin care ingestia crescut de sare intervine n
producerea HTA esenial sunt prezentate n capitolul de patogenie.
Faptul c numai un procent redus de hipertensivi (n jur de 20 %)
reacioneaz semnificativ cu scderea, respectiv creterea TA la
reducerea, respectiv sporirea aportului de sare, face s se presupun
existena la acetia a unei sensibiliti la sare. n ce privete datele
referitoare la un eventual rol al ionilor de potasiu, calciu i magneziu n
etiologia HTA, ele sunt considerate ca insuficiente, att pentru a susine
un atare rol, ct i pentru recomandri de ordin preventiv i terapeutic.
Y Excesul alimentar. n general, studiile populaionale arat o
relaie ntre nivelul presiunii arteriale i greutatea corporal. Excesul
alimentar, obezitatea se nsoesc frecvent de HTA, iar scderea n
greutate este urmat de scderea valorilor tensiunii arteriale. Exist
numeroase cercetri care arat c ntre excesul alimentar, obezitate i
HTA, exist interrelaii complexe care intereseaz verigile nervoase
centrale de reglare vasculo metabolic.
Z Observaii din numeroase ri arat c exist o corelaie
invers ntre duritatea apei potabile i morbiditatea prin HTA. Au fost
aduse de asemenea argumente pentru relaia dintre HTA i coninutul n
anumite oligoelemente din ap i sol. Excesul de cadmiu i/sau plumb
n ap, precum i creterea raportului Cd/Zn n rinichi ar favoriza
apariia HTA.
[ Consumul de alcool. Consumatorii de peste 60 ml etanol/zi
au, n general, valori tensionale mai mari i o inciden crescut a HTA,
dect cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici
dependeni au artat c circa 50 % au valori tensionale crescute, care
se normalizeaz dup dezalcoolizare. Creterea tensiunii arteriale este
datorat n mare msur, factorilor asociai, psihoemoionali, vrst,
fumat, consum de cafea, etc. Efectul cel mai intens l are berea, urmat
de vin i de buturile tari. Hipertensiunea indus de alcool este repede
reversibil dup abstinena de alcool.
\Tutunul produce prin nicotin o cretere de scurt durat a
TA, dar nu exist dovezi sigure c ar fi o cauz a HTA. Nicotina are


- 75 -
importan ns n ce privete apariia de complicaii la hipertensivi. Ea
intervine n metabolismul adrenalinei noradrenalinei, crescnd
eliberarea de noradrenalin i este cunoscut faptul c hipertensivii
fumtori necesit doze mai mari de propranolol pentru scderea TA.
Numeroase studii au artat c hipertensivii fumtori au un risc mai mare
de apariie a unei hipertensiuni maligne i de hemoragii
subarahnoidiene i c au o mortalitate mai crescut n comparaie cu
hipertensivii nefumtori. Renunarea la fumat nu duce la fotii fumtori
la reducerea TA, dar le scade n mare msur riscul cardiovascular.
Meninerea HTA la cei care au renunat la fumat pare a fi datorat
creterii n greutate a acestor persoane.
]Factorii psihoprofesionali. HTA este mai frecvent la
categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism i munc
predominant intelectual dect la categoriile profesionale fizic active.
Diferenele de frecven sunt determinate, n mare parte de alimentaie,
predispoziie ereditar i de factori psihologici (stres, mod de via).
Rolul conflictelor psihice, al stres ului n geneza HTA n afara
predispoziiei ereditare este nc controversat, nu ns i rolul acestora
n determinarea puseelor de hipertensiune i a complicaiilor bolii.
PATOGENIA HTA ESENIALE

n HTA, problemele fiziopatologice sunt strns legate de cele ale
hemodinamicii. Din punct de vedere hemodinamic, se tie c presiunea
arterial (PA) este determinat, pe de o parte de debitul cardiac (DC) i,
pe de alt parte, de rezistena total periferic (RTP).
PA = DC x RTP.
HTA poate rezulta din creterea debitului cardiac (hipertensiune
de tip sistolic, de debit, de volum), din creterea rezistenei totale
periferice (hipertensiune de tip diastolic, de rezisten) sau prin
creterea att de DC ct i a RTP. n formula PA = DC x RTP, PA se
refer la presiunea arterial medie care poate fi determinat din
formula:
Ps - Pd
PA (medie) = Pd +
3
n care Ps = presiunea sistolic i Pd = presiunea diastolic.
Reglarea TA se face prin mai multe mecanisme de control
corelate, fiecare ndeplinind funcii specifice. n funcie de modalitatea
de a intra n aciune sunt descrise dou sisteme de control: sistemul cu
aciune rapid i sistemul cu aciune prelungit. Sistemul de reglare cu
aciune rapid acioneaz prin intermediul sistemului nervos i


- 76 -
hormonal. Receptorii din peretele arterial (baroreceptori localizai n
peretele arterelor mari din regiunea toracic i a gtului, ndeosebi n
sinusul carotidian i arcul aortei) detecteaz modificrile TA pe care le
transmit sistemului nervos central care reacioneaz n cteva secunde
prin creterea sau scderea frecvenei cardiace, respectiv
vasoconstricia sau vasodilatarea arteriolelor i venulelor din periferie.
Mecanismul hormonal de control cu aciune rapid se bazeaz
n principal pe aldosteron i intervine de la cteva minute la cteva ore.
Dei reglarea nervoas cu aciune rapid este efectiv i corecteaz
rapid anomaliile TA, i pierde capacitatea de control n cteva ore
(maximum zile), deoarece baroreceptorii se adapteaz la noul regim
presional. Pentru continuarea aciunii reglatoare intervin mecanisme cu
aciune de durat, n cadrul crora rinichiul joac un rol fundamental
prin capacitatea de a crete sau scdea volumul circulant prin
reabsorbia sau respectiv creterea eliminrii de ap i sruri; asocierea
funciei renale cu activitatea unor hormoni ca renina sau aldosteronul
permit reglarea n timp a TA.
De importan terapeutic este cunoaterea evoluiei
modificrilor hemodinamice din HTA n raport cu vrsta. Astfel, la
persoane tinere, HTA ncepe prin creterea debitului cardiac cu
rezisten periferic normal sau uor crescut la efort. n cursul
evoluiei, la vrsta de 30 39 ani, debitul cardiac se normalizeaz, iar
rezistena periferic crete pentru ca dup 50 ani, debitul cardiac s
scad iar rezistena periferic total s creasc foarte mult.

Rolul sistemelor presoare n producerea HTA
Cercetrile experimentale au permis identificarea unor zone din
sistemul nervos central i periferic cu rol n reglarea tensiunii arteriale:
h centrul vasomotor medular (centrul integrator principal al
sistemului nervos simpatic, influenat de hipotalamus i cortex);
h nucleul tractului solitar localizat bilateral pe partea dorsal a
bulbului rahidian (inhib activitatea centrului vasomotor medular);
h aria postrem situat lng nucleul tractului solitar excit
activitatea centrului vasomotor medular;
h hipotalamusul (nucleul supraoptic i paraventricular) mpreun
cu sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) i cu cortexul au aciune
stimulatorie asupra centrului vasomotor medular; stimularea receptorilor
-adrenergici centrali duce la activarea sistemului inhibitor bulbospinal,
reducerea tonusului nervos periferic i hipotensiune, iar stimularea -
receptorilor adrenergici duce la descrcri simpatice i HTA;
h neurotransmitori: norepinefrina, epinefrina, dopamina,
serotonina, GABA, acetilcolina i unele peptide endogene.


- 77 -
1. Sistemul simpato-adrenergic stimulat prin stri emoionale sau
stri de ncordare nervoas acioneaz pe calea hipotalamusului, a
formaiei reticulate, a centrilor presori medulari i apoi pe calea fibrelor
simpatice i / sau a descrcrii de catecolamine (dopamin,
noradrenalin i adrenalin) n circulaie cu urmtoarele efecte:
- asupra cordului creterea debitului cardiac prin
amplificarea frecvenei, a contraciilor cardiace i prin
creterea ntoarcerii venoase;
- asupra arterelor i arteriolelor intra- i extrarenale a cror
vasoconstricie determin eliberarea crescut de renin de
ctre celulele aparatului juxtaglomerular;
- asupra medulosuprarenalei eliberarea crescut de
catecolamine n circulaie;
- asupra arterelor i arteriolelor viscerale i periferice a cror
tonus muscular face s creasc rezistena periferic.

2. Sistemul renin angiotensin aldosteron (R-A-A)
Renina, o enzim proteolitic secretat de ctre celulele
aparatului juxtaglomerular atunci cnd se produce scderea presiunii
n sistemul arterial-arteriolar renal, acioneaz asupra angiotensinoge-
nului (alfa
2
globulin) sintetizat de ctre ficat i-l transform n
angiotensin I (form inactiv). Enzima de conversie a angiotensinei
transform angiotensina I (decapeptid) n angiotensin II (octopeptid)
care este foarte activ i determin (Fig.9):
- vasoconstricie arteriolar (de 10 ori mai puternic dect
noradrenalina) prin:
- contracia muchiului neted,
- stimularea centrului vasomotor,
- creterea secreiei de catecolamine;
- expansiune volumic sanguin prin:
- stimularea secreiei de aldosteron (cu rol n resorbia
tubular de sodiu i de ap),
- stimularea setei.
Enzima de conversie a angiotensinei numit i kininaz
inactiveaz i bradikinina care este un antagonist al angiotensinei II i
un puternic vasodilatator. Sistemul renin angiotensin aldosteron
intervine ca un reglator al rezistenei periferice (prin angiotensin) i a
debitului cardiac (prin aldosteron).
n funcie de nivelul reninei plasmatice s-au descris hipertensiuni
arteriale cu valori crescute (form hiperreninemic - 25 % din cazuri), cu
valori sczute (form hiporeninemic - 23 %) i cu valori normale (form
normoreninemic - 52 %).


- 78 -

Fig. 9: Rolul sistemului renin angiotensin aldosteron (R-A-A)
n reglarea tensiunii arteriale

3. Rinichiul intervine la realizarea HTA prin rolul su important n
reglarea hidroelectrolitic (retenia de ap i sare hipervolemie
debit cardiac crescut HTA) i a vasomotricitii (renin angiotensin
unele prostaglandine). n formele cronice de HTA, indiferent de
etiologie, exist ntotdeauna o participare renal la ntreinerea bolii.
Transportul Na n HTA esenial. Studii experimentale au
demonstrat prezena unei cantiti crescute de Na n celulele arterelor,
la hipertensivi comparativ cu normotensivi. Se tie c influxul de Na se
realizeaz prin canalele din membran.
Transportul Na n afara celulei se face prin intermediul pompei
de Na, la o rat care este proporional cu concentraia intracelular.
n afar de transportul sodiului prin intermediul pompei de Na, s-
a mai descris un sistem de transport concomitent al Na (n afara celulei)
i al K (n interiorul celulei) depinznd de gradientele de concentraie.
Acest fenomen este denumit cotransportul Na/K i poate fi inhibat de


- 79 -
furosemid. Alt mecanism este reprezentat de schimbul de litiu
intracelular pentru Na extracelular (sistem denumit contratransport
Na/Li). Serul pacienilor hipertensivi conine un factor cu rol n inhibarea
pompei de Na. Se consider astfel c n condiiile unei diete bogate n
sare, unele persoane (posibil prin mecanisme determinate genetic) au
dificulti n meninerea balanei de Na, ceea ce inhib parial pompa de
Na, ducnd la creterea rezistenei vasculare periferice.

Rolul sistemelor depresoare n producerea HTA
n meninerea unei TA normale, intervin i mecanismele
depresoare, care atunci cnd sunt inhibate, reprezint un mecanism
important prin care se genereaz HTA.

1. Factorull natriuretic atrial (ANF)
Peptidele natriuretice sunt sintetizate i secretate la nivelul
atriilor, ventriculilor i SNC atunci cnd se produce dilatarea cavitilor
cordului, tahicardie sau/i creterea aciunii sistemului R-A-A.
Mecanismele prin care ANF este antihipertensiv sunt:
h Efect vasodilatator realizat prin creterea cGMP n celulele
endoteliale i n musculatura neted a vaselor.
h Efect natriuretic i diuretic prin:
- creterea filtrrii glomerulare (constricia arteriolei eferente),
- creterea permeabiliti membranei glomerulare (bogat n
receptori pentru ANF),
- scade permeabilitatea pentru Na a tubului distal,
- scade secreia de aldosteron,
- scade efectul ADH asupra tubului colector.
h Hipotensiv (la persoane cu HTA i renin seric crescut)
- scade debitul cardiac (DC),
- scade funcia inotrop a miocardului,
- scade volemia,
- scade sinteza de catecolamine,
- diminu stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni i aortici.
h Scade secreia de aldosteron:
- diminu eliberarea de ACTH,
- scade efectul stimulant al hiperpotasemiei asupra eliberrii
de aldosteron,
- inhib sistemul R-A-A (renin-angiotensin-aldosteron).
ANF oprete totodat eliberarea de norepinefrin din terminaiile
nervoase simpatice din pereii vaselor. El devine astfel important n
controlul balanei sodiului n organism i a TA, fiind implicat n patogenia
HTA eseniale.


- 80 -
2. Serotonina posed i ea proprieti vasoactive ce se exercit
prin intermediul unor receptori specifici de pe celulele endoteliale i
miocitele peretelui vascular.
Cnd serotonina se fixeaz pe receptorul S
1
de pe celula
endotelial, aceasta produce o substan care duce la vasorelaxare i
vasodilataie. Pe miocitele vasculare serotonina induce, prin intermediul
receptorului S
2
, o constricie a arterelor i venelor.

2. Sistemul kalikrein kinine prostaglandine.
Sistemul kalikrein kinine mpreun cu prostaglandinele duce la
vasodilataie intrarenal cu creterea excreiei de sodiu i ap.

Fig. 10: Rolul sistemului kalikrein kinine prostaglandine
n reglarea tensiunii arteriale

Kalikreina are rolul de a transforma bradikininogenul n
bradikinin, un mediator al inflamaiei ce duce la vasodilataie i


- 81 -
creterea permeabilitii vasculare. Stimulul esenial pentru kalikrein
este creterea volumului sanguin sau a TA, dar i creterea
angiotensinei i aldosteronului. Formarea de kinine, sub aciunea
kalikreinei, produce vasodilataie la nivelul vaselor renale i creterea
fluxului renal, ceea ce scade eliberarea de renin. Kininele cresc, de
asemenea, excreia de ap, iar efectul asupra eliminrii de Na este
variabil. n concluzie, sistemul kalikrein kinine protejeaz rinichiul de
efectul angiotensinei i aldosteronului asupra TA i volumului sanguin.
Vasodilataia i creterea excreiei apei determinate de kinine sunt
amplificate i mediate de prostaglandine (Fig.10). Cea mai important
prostaglandin din rinichi este PGE
2
.
Efectul puternic vasodilatator al PGE
2
accentueaz vasodilataia
produs de kinine. Alte prostaglandine cu rol n reglarea tonusului
vascular sunt PGI
2
(prostaciclina) care relaxeaz peretele vascular i
TxA
2
, produs de trombocite, cu efect vasoconstrictor. Prostaciclina pare
s aib o importan deosebit n reglarea TA, ea fiind una din cele mai
potente vasodilatatoare din organism. Recent s-a constatat c nivelul
kalikreinei urinare este sczut cu 50 % la pacienii cu HTA esenial fa
de lotul martor.
Reactivitatea vascular n HTA esenial
Numeroase cercetri acord un rol de mecanism patogenic
principal n HTA n general, creterii rezistenei periferice, expresie a
unei hiperactiviti vasculare, a fibrei musculare netede a vaselor. Ea s-
ar datora fie unui rspuns anormal vasoconstrictor la stimulii normali
neurogeni, umorali sau miogeni, fie unui rspuns normal fa de factori
anormali din mediul ambiant (mecanisme de autoreglare arteriolar,
factori endoteliali i de cretere, protooncogene, hormoni tisulari cu
funcii autocrine i paracrine.
Unii din acetia acioneaz prin vasodilatare:
- prostaciclina,
- adenozina i
- EDRF (endothelium derived relaxing factor).
Ultimul este un vasodilatator activ, care prin activarea
guanilatciclazei din muchiul neted arteriolar, duce la acumularea GMP
ciclic ce inhib procesul contractil i induce relaxarea peretelui vascular
(identificat cu oxidul de azot care este mediatorul final al aciunii
nitrailor organici). EDRF este antagonist al aciunii vasoconstrictoare a
serotoninei i particip totodat la activitile anticoagulante ale
endoteliului mpiedicnd acumularea, adezivitatea i agregarea
trombocitelor i meninnd vasul deschis. Cnd sinteza sau eliberarea
de EDRF este inhibat, arteriolele i arterele reacioneaz mai intens la


- 82 -
substanele vasopresoare circulante putnd astfel contribui la geneza
unei hipertensiuni.
Dei n multe situaii relaxarea produs de endoteliu poate fi
explicat satisfctor prin producerea de EDRF, celulele endoteliului
mai produc o substan dilatatoare care hiperpolarizeaz fibrele netede
musculare din vase identificat recent i denumit
- EDHF (endothelium derived hyperpolarizant factor).
Ali factori endoteliali produc vasoconstricie: angiotensina II,
endotelina (peptid constituit din 21 aminoacizi recent identificat) - EDCF
(endothelium derived contracting factor).
Cnd TA ncepe s creasc ea activeaz aa numii factori de
cretere din miocitele arteriale i miocardice ce stimuleaz sinteza de
proteine i sunt responsabili de procese hipertrofice i hiperplazice n
peretele vascular i n miocard. Unii dintre aceti factori de cretere au
fost identificai: PDGF (platelet derived growth factor), EGF (endothelial
growth factor); ILGF (insulinlike growth factor), BTGF (beta
transforming growth factor).
n acelai mod intervin i ali factori, aa numitele protooncogene
din miocite, activate de diverse substane vasoactive circulante. Astfel a
fost izolat un protooncogen denumit C-myc, care iniiaz sinteza de
proteine ce st la baza hipertrofiei miocitelor.
S-a artat de asemenea recent c modificrile de tonus i
contracie ale peretelui arteriolar sunt influenate de sisteme hormonale
vasoactive, ce iau natere n pereii arteriolari. A fost identificat un
sistem renin angiotensin local, n miniatur (Froehlich): secreia
proprie a miocitelor de Ang II poate modifica tonusul peretelui vascular
prin stimularea de receptori proprii (funcie autocrin) sau cnd sunt
stimulate alte miocite din media arterial (funcie paracrin).
Lista substanelor umorale i celulare cu potene vasoactive i
implicaii posibile n patogenia HTA mai cuprinde: leucotriene,
enkefaline, polipeptide intestinale, substana P, neuropeptidul Y etc.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Hipertensiunea arterial secundar este consecina mbolnvirii unui
organ sau sistem. Cauzele care determin apariia diverselor forme de
hipertensiune sunt prezentate n tabelul nr.VI. Mecanismele prin care diverse
cauze conduc la instalarea hipertensiunii secundare sunt cunoscute i pe
primul loc se situeaz cauzele renale i endocrine. Dei ntlnit cu o frecven
mai mic (10-20% din cazurile de HTA), HTA secundar prezint un interes
deosebit deoarece unele forme sunt curabile, ndeosebi prin tratament
chirurgical. De aceea, se impune efectuarea unui bilan etiologic.


- 83 -
1. HTA SECUNDAR RENAL
Rinichiul este cunoscut a fi implicat n cele mai multe forme de
hipertensiune; pacienii cu suferin renal cronic de diverse etiologii
dezvolt hipertensiune ntr-un procent de pn la 85 %.

Hipertensiunea renovascular
Pentru prima oar n condiii experimentale (la cine), Goldblatt
i colab. induc hipertensiune prin ocluzia parial a arterei renale ce
determin hipoperfuzie renal cu retenie de Na i creterea eliberrii
de renin. Stimularea excesiv a sistemului R-A-A reprezint principalul
mecanism de producere a HTA renovasculare.

Retenie de Na

vol. plasmatic i vol. extracelular

Debitul cardiac TA

Rezistena periferic

producerea de vasodepresoare

Fig. 11: Reprezentarea schematic a mecanismului
de cretere presional prin retenie de sodiu

La pacienii cu ischemie renal cronic eliberarea de renin este
excesiv, volumul extracelular crescut (Fig 11), iar rezistena periferic
de asemenea.
Cauzele principale de HTA renovascular sunt: stenoza
ateromatoas a arterei renale, displazia fibro-muscular a arterei
renale, compresia extrinsec a arterei renale, embolii i tromboze ale
vaselor renale, tumori secretante de renin.
HTA renovascular prin ateroscleroz sau displazii ale arterelor
renale, diagnosticat pe baza semnelor clinice (sufluri abdominlale),
anomalii ale UIV minutate i confirmat prin arteriografie renal, ECHO
i dozarea activitii reninei plasmatice (crescut ntotdeauna) este
tratat chirurgical de cele mai multe ori.


- 84 -
Hipertensiunea renoparenchimatoas
Mecanismele prin care afectarea renal pot conduce la
instalarea hipertensiunii sunt:
h creterea producerii de substane vasopresoare (renin
angiotensin, de endotelin);
h scderea producerii de substane vasodepresoare (kinine,
prostaglandine) de ctre parenchimul renal suferind;
h retenia de sodiu i creterea volumului plasmatic prin deficit
renal de eliminare a excesului de sare.
n esen se disting dou mecanisme principale n geneza HTA renale:
- n forma de debut, se elibereaz substane cu efecte
vasopresoare iar
- n forma tardiv, mecanismul principal este retenia hidro-
salin.
Cauzele de HTA renoparenchimatoas sunt: glomerulonefrita
difuz acut, glomerulonefrita cronic primitiv sau secundar,
pielonefrita cronic, colagenozele, nefropatia diabetic, rinichiul
polichistic, rinichiul mic unilateral, hidronefroza, TBC renal, HTA din
IRC sau hemodializai, HTA dup transplantul renal.

Hipertensiunea endocrin prin hipersecreia
medulosuprarenalei (MSR)
Feocromocitomul (tumor cu celule cromafine) se dezvolt din
celulele stem primordiale (Fig.12). Localizarea feocromocitomului este
de regul intraabdominal, n procent de 97 99 % (ca tumor:
adrenal izolat, adrenal bilateral, extraadrenal izolat sau multipl)
sau extraabdominal 1 3 % (intratoracic sau o alt localizare).
Celulele cromafine secretante, sintetizeaz catecolamine
plecnd de la tirozin (din diet); produsul final este noradrenalina,
excepie fcnd medulosuprarenala, unde peste 75 % din noradrenalin
este metilat la adrenalin. Cnd catecolaminele sunt eliberate (prin
exocitoz), din veziculele de stocare, se elibereaz i dopamin beta-
hidroxilaza i apar episoade de HTA paroxistic.
Testele screening utilizate n laborator pentru confirmarea
feocromocitomului, sunt cele biochimice:
h NA plasmatic >2000 pg/ml);
h A plasmatic > 4000 pg/ml);
h NA din urin > 1,5 2 ori ca la normal);
h Acidul vanilmandelic (nivel normal < 11 mg/24 ore) crete n
feocromocitom > 1,5 10 ori mai mult ca la normal.
Severitatea manifestrilor funcionale (hipertensiunea
paroxistic, transpiraia, paloare, cefalee, palpitaii, tahicardie), ce


- 85 -
sugereaz existena feocromocitomului, este legat de starea de
activitate a tumorii secretante (de a secreta catecolamine active).

Creasta neural

Tumori Celule stem primordiale ce migreaz Tumor
n afara SNC i se plaseaz napoia aortei

Neuroblastom Simpatoblast Feocromoblast

Ganglioneurom Celul cromafin Feocromocitom
simpatic

Fig. 12: Reprezentarea schematic a cii de dezvoltare a
feocromocitomului

Astfel noradrenalina produce mai mult vasoconstricie alfa-
mediat cu hipertensiune diastolic i adrenalina determin mai mult
stimulare cardiac beta-mediat, cu predominana hipertensiunii
sistolice, a tahicardiei, transpiraiei cu eritem al feei i cu tremurturi.
De menionat, asocierea n formele familiale cu alte forme
tumori endocrine (de hipofiz, paratiroid, tiroid, pancreas, etc) ce
poart numele de MEA (adenomatoz endocrin multipl). Cel mai
frecvent (90%) din cazuri) se vindec dup ablaia tumorii / tumorilor.

HTA prin hipersecreia corticosuprarenalei:
1. Hiperaldosteronismul primar
n aldosteronismul primar (70% din cazuri) este vorba de un mic
adenom cortical (zona glomerular a CSR), numit sindrom Conn i mai
rar o hiperplazie bilateral a CSR.
Hipertensiunea este caracterizat hemodinamic prin creterea
volumului plasmatic, a greutii corporale, coninutului de sodiu i a
rezistenei periferice. Aciunea presoare a aldosteronului este legat de
efectele acestuia pe retenia de sodiu (prin intermediul receptorilor
renali, pentru mineralocorticoizi). n prezena excesului de


- 86 -
mineralocorticoizi reabsorbia sodiului n tubul distal este crescut. Alte
aciuni ale aldosteronului includ:
- creterea numrului canalelor de calciu n celulele cardiace;
- fibroza miocardic;
- fibroza vascular i renal;
- influx de sodiu crescut n muchiul neted vascular.
Ca o consecin a expansiunii iniiale a volumului vascular i a
creterii presiunii sngelui, mecanismul baroreceptor din pereii
arteriolelor aferente conduce la supresia secreiei de renin.

HTA prin hipersecreia corticosuprarenalei:
2. Hipercorticismul (Sd. Cushing)
Acest tip de hipertensiune este indus prin exces de cortizol
(sindrom Cushing) sau prin creterea legrii la receptorii
mineralocorticoizi (exces de mineralocorticoizi prin ingestie de
medicamente) sau prin deoxicorticosteronul (hiperplazia adrenal
congenital).
Sindromul Cushing este cauzat prin exces de glucocorticoizi
(cortizol endogen form idiopatic; steroizi exogeni form iatrogen).
Hipertensiunea n sindromul Cushing este prezent n proporie de
peste 80 % i are ca mecanisme de producere:
h reinerea de Na la niveluri crescute de cortizol (prin legarea la
receptorii mineralocorticoizi sau prin mecanisme non receptoare);
h creterea produciei de mineralocorticoizi (la pacienii cu
tumori adrenale);
h creterea nivelului de renin i scderea activitii diferitelor
mecanisme vasodepresoare (kininkalikreina, prostaglandine i de NO);
h hiperinsulinemia.

Efectele majore ale hipertensiunii arteriale:
X Suprancrcarea activitii cordului ce se finalizeaz prin hipertrofie
ventriculului stng i ischemie miocardic.
Y Accelereaz procesul de scleroz la nivelul diferitelor teritorii
vasculare: cardiac, renal, cerebral.

REMODELAREA VASCULAR N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Noiunea de remodelare vascular, aprut relativ recent (de
aproximativ 10-12 ani) presupune modificri ale structurii i ale
geometriei vasculare, asemntoare cu remodelarea ventricular
postinfarct miocardic.
Remodelarea vascular din HTA este cea mai veche form
cunoscut. Ea a fost observat iniial la examinarea fundului de ochi


- 87 -
(FO) la pacienii hipertensivi. Studiile clasice au relevat o corelaie
important ntre modificrile FO la hipertensivi i istoria natural a bolii.
Din punct de vedere biologic, termenul de remodelare vascular
este utilizat pentru a defini orice fenomen survenit la nivelul peretelui
arterial, care implic cel puin 4 procese celulare: creterea, apoptoza,
migrarea celular i modificri ale matricei extracelulare.
Aceste procese depind de interaciunile dinamice dintre factorii de
cretere produi local, substanele vasoactive i stimulul hemodinamic.
Remodelarea vascular, n sens larg, se ntlnete n diverse
boli cardiovasculare cum ar fi: ateroscleroza, anevrismele,
hipertensiunea arterial sistemic, fistule arteriovenoase,
hipertensiunea arterial pulmonar, formarea colateralelor,
restenozarea dup PTCA (angioplastie coronarian transluminal
percutan), neovascularizaia, restenoz dup gref vascular,
arteriopatia posttransplant.
Fiecare dintre aceste stri patologice presupune existena unor
procese morfologice i biologice specifice, produse prin stimuli comuni
sau/i specifici.
Remodelarea hipertensiv reprezint un rspuns vascular pe
termen lung la modificrile cronice ale condiiilor hemodinamice i/sau
ale factorilor umorali spre deosebire de rspunsurile vasculare de scurt
durat ce presupun numai modificri ale tonusului.
n HTA apar urmtoarele tipuri de remodelare vascular, dup
M. J. Mulvany (1996):
1. Remodelare intern (inward remodeling) lumenul vasului
redus,
2. Remodelare extern (outward remodeling) lumen crescut,
3. Remodelare eutrofic cnd raportul seciune medie-lumen este
modificat (redus sau crescut) fr schimbri ale cantitii
materialului parietal,
4. Remodelare hipertrofic cantitatea de material parietal este
crescut i lumenul micorat,
5. Remodelare hipotrofic materialul parietal este sczut i
lumenul crescut.
Modificrile vaselor de rezisten, n evoluia HTA, constau n:
- creterea grosimii mediei,
- ngustarea lumenului vascular i
- creterea consecutiv a raportului perete-lumen.
Folkow i colab. au fost primii care au atras atenia asupra
faptului c reducerea diametrului lumenului produce o cretere
semnificativ a rezistenei vasculare (rezistena vascular este invers


- 88 -
proporional cu ptratul razei vasului). Creterea presiunii arteriale
determin hipertrofie vascular (Fig. 13)

Fig. 13: Mecanisme fiziopatologice i tipuri de remodelare vascular
a. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei
extracelulare.
b. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei (Baumbach i
Heistad).
c. Rarefacia microvascular cu reducerea masei i lumenului.
d. Creterea dimensiunilor lumenului.
e. Remodelare aterosclerotic.
f. Hiperplazie neointimal ca rspuns la injuria vascular.

Modul prin care remodelarea vascular poteneaz i
accentueaz ATS este parial cunoscut. Hipertrofia parietal ar ncetini
transportul transmural al substanelor circulante care ajung n structurile
parietale, permind astfel acumularea lor. Clearance-ul transmural al
lipidelor se reduce favoriznd aterogeneza.
n plus, anomaliile hemodinamice din HTA favorizeaz
instabilitatea plcilor de aterom, cu toate consecinele acestui proces:
- denudare endotelial,
- fisura-ruptura plcii,
- tromboz.
n ansamblu, evoluia i prognosticul bolnavilor hipertensivi sunt
dependente att de tipul i de gradul remodelrii vasculare hipertensive
ct i de localizarea i severitatea leziunilor aterosclerotice, ambele
procese contribuind hotrtor la morbiditatea hipertensiv.


- 89 -
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

Valorile limit ale tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100 105
mm Hg, iar valorile inferioare acestei limite ar caracteriza hipotensiunile
arteriale patologice. Constatarea c unii subieci cu tensiuni arteriale
obinuit de 90 / 60 mm Hg nu prezint nici o manifestare clinic
atribuabil hipotensiunii, a dus la recomandarea s se considere ca
hipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prin
diminuri tensionale cu 30 40 mm Hg sub nivelul tensional de baz al
bolnavului hipotensiunea arterial relativ.
S-au propus numeroase clasificri ale hipotensiunilor arteriale:
pe baza etiologiei (esenial i secundar) i n funcie de durat
(paroxistice, tranzitorii, permanente).
Pe criterii etiopatogenice hipotensiunea se clasific n:
- eseniale, asimptomatice (permanente) i
- secundare, care n funcie de durata manifestrii i de
mecanismele patogenice pot fi:
- paroxistice (supraacute);
- tranzitorii (acute);
- persistente (cronice).

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNILE ARTERIALE
ESENIALE PERMANENTE

Sunt acelea n care prin metodologia curent de investigaie nu
se descoper nici o cauz generatoare. Apreciate a avea o frecven de
2 4 % din totalul populaiei, hipotensiunile eseniale apar obinuit la
subieci de tip constituional leptosom astenic, la care exist o
predominan parasimpatic i sunt caracterizate prin diminuri ale
debitului sistolic i ale tonusului venomotor, cu scderi consecutive att
ale presiunii sistolice, ct i ale celei diastolice i cu diferenial
normal; perfuzia tisular care se realizeaz la o presiune sczut nu
este influenat, subiecii respectivi ducnd o via normal i de aceea
unii autori nici nu consider hipotensiunea esenial ca o boal, ci ca o
trstur constituional. La eforturi mici i moderate hipotensiunea
arterial esenial nu se modific, dar cordul se accelereaz uor, iar la
eforturi puternice se produce o accentuare a hipotensiunii.
Mecanismele patogenice ale hipotensiunii eseniale sunt nc
neelucidate i, deoarece reflexele adaptative circulatorii sunt normale,
s-a susinut c nivelul obinuit de reglare a tensiunii arteriale la aceti
subieci ar fi mai cobort fa de normal sfigmostatul ar fi reglat la un
nivel inferior celui normal. Pentru explicarea patogeniei hipotensiunii


- 90 -
eseniale s-au incriminat, succesiv, tulburri ale tuturor factorilor care
contribuie n condiii fiziologice la reglarea tensiunii arteriale. Astfel:
X s-a susinut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic, rezultat al
unei dereglri primare a centrilor vegetativi hipotalamici, n sensul
predominanei tonusului vagal i al diminurii tonusului simpatic.
Y s-a mai incriminat o tulburare a mecanismelor baroreceptoare
sino-carotidiene, caracterizat prin creterea sensibilitii lor, cu
stimulare consecutiv a descrcrilor de impulsuri depresoare.
Z ali autori au susinut c hipotensiunea esenial ar fi consecina
scderii rezistenei periferice, datorit unei elasticiti anormale a
pereilor arteriali i / sau a prezenei n circulaie de mari cantiti de
substane vasodilatatoare.
[ ar fi consecina hipovolemiei determinat de creterea cantitilor
de snge din sectoarele rezervor.
\ s-a enunat i posibilitatea participrii unor dereglri endocrine,
fiind dovedit n acest sens o hipoplazie adenohipofizar i o
hipofuncie corticosuprarenalian.
Numeroasele ipoteze patogenice emise nu exclud posibilitatea
ca hipotensiunile arteriale idiopatice s fie consecina interveniei
concomitente sau succesive a mai multor mecanisme, al cror rezultat
final este hipotensiunea cronic.

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE
SECUNDARE (simptomatice)

Sunt acelea care nsoesc o anumit afeciune cunoscut,
semnificaia lor patologic depinznd de aceea a afeciunii cauzale. n
funcie de modul de instalare i de mecanismele de producere se pot
diferenia urmtoarele tipuri:

A. Hipotensiunile paroxistice (supraacute)

Sunt caracterizate prin diminuarea brutal a debitului cardiac i,
consecutiv, a irigaiei cerebrale, care se manifest clinic prin sincop,
lipotimie sau chiar prin moarte clinic.
Pe baza mecanismului patogenic primar sincopele sunt de
origine nervoas sau cardiac.
Sincopele de origine nervoas sunt consecina unor mecanisme
neuro-reflexe i se datoresc n special diminurii active a rezistenei
periferice. Menionm cteva tipuri etiopatologice de sincope nervoase:
h sincopa emoional, ce poate apare n ortostatism dar i n
clinostatism, cu ocazia unor emoii puternice negative, a unor dureri
foarte intense, la o injecie subcutanat sau o puncie venoas etc;


- 91 -
h sincopa micional, apare predominant la brbaii tineri la
sfritul miciunii, se instaleaz brutal, dar revenirea este rapid i
complet i are ca mecanism o vasodilataie brusc i masiv;
h sincopa tusigen, apare la copii cu tuse convulsiv precum i
la adulii tuitori cu ocazia chintelor de tuse care provoac creteri ale
presiunii intratoracice asemntoare celor produse prin manevra
Valsalva, mpiedicnd ntoarcerea venoas i diminund tensiunea
arterial prin scderea debitului sistolic i a celui cardiac;
h sincopa prin hiperventilaie se datorete hipocapniei, care
produce att diminuarea sensibilitii centrului respirator la CO
2
ct i
hipotensiune arterial din cauz c se mrete afinitatea Hb pentru O
2

i astfel scade cantitatea de O
2
care se elibereaz neuronilor corticali.
h sincopa prin reflexe intracardiace este mediat vagal i se
produce ca urmare a stimulrii baroreceptorilor prin creterea presiunii
n atriul drept i ventriculul stng n insuficiena cardiac, hipertensiunea
arterial, edemul pulmonar i hipertensiunea pulmonar.
Sincopele de origine cardiac se datoresc diminurii brute a
debitului cardiac, intervenit ca un accident acut n cursul unor afectri
cardiace funcionale sau organice. n funcie de mecanismul lor de
producere se difereniaz dou variante i anume:
h sincope cardiace, provocate reflex prin stimulare intens a
vagului ce pot fi declanate de stimuli provenii din oricare organ care
posed terminaii receptoare vagale, mai frecvent fiind observate cu
ocazia unor explorri instrumentale ale tubului digestiv
(esofagogastroscopie, rectosigmoidoscopie) sau ale cilor respiratorii
superioare (bronhoscopie), puncia pleural, dar aprnd i dup
comprimarea bilateral a globilor oculari, excitarea brutal a sinusului
carotidian, deglutiie (n cazul prezenei de diverticuli esofagieni) etc.
Mecanismul este reflex, att aferena ct i eferena fiind vagale (reflexe
vago-vagale) i consecinele constau ntr-o bradicardie grav care
poate merge pn la oprirea cordului;
h sincope cardiace din afeciuni organice ale cordului care
altereaz generarea i transmiterea stimulilor de contracie, ca de pild
sindromul Adam Stokes n care se instaleaz un bloc total atrio-
ventricular i sincopa apare atunci cnd frecvena ventricular scade
foarte mult, sau n intervalul dintre ncetarea activitii centrului
atrioventricular i preluarea comenzilor de ctre centrii ventriculari.

B. Hipotensiunile tranzitorii (acute)

Sunt consecina depirii capacitilor funcionale ale
mecanismelor neuroreflexe de reglare a tensiunii arteriale i se produc
ca urmare a hipovolemiei sau a diminurii acute a debitului sistolic.


- 92 -
h Hipovolemiile acute uneori sunt absolute, instalate consecutiv
pierderilor extravasculare de:
- snge (hemoragii interne sau externe de diverse etiologii),
- plasm (arsuri ntinse, sindrom de strivire, peritonite,
pancreatite acute necrotice i hemoragice) sau de
- lichide electrolitice (ocluzie intestinal, dilataie gastric
acut, diarei profuze, vrsturi incoercibile, diureze mari de
diverse cauze, transpiraie excesiv).
Alteori hipovolemiile sunt relative, fiind consecina sechestrrii
intravasculare a unor cantiti crescute de snge (strile de oc prin
peritonite, traumatisme, anafilaxie, sindrom de strivire n care
sechestrarea sanguin are loc n special n sectorul microcirculaiei).
h Diminuarea acut a debitului sistolic poate fi datorit scderii
forei de contracie a cordului sau unor obstacole n umplerea sau
evacuarea ventricular.
Scderea forei de contracie a miocardului poate fi produs de
miocardite acute (gripal, pneumonic, reumatic, septicemic),
infarctul miocardic acut, stenoze aortice (valvulare, subvalvulare,
supravalvulare) i mitrale, miocardopatii secundare (lupus eritematos
diseminat, poliarterit nodoas, sarcoidoz, hemocromatoz).
Hipotensiunile arteriale sistemice datorit scderii forei de
contracie a miocardului au mecanisme variate de producere n
miocarditele infecioase sau toxice i sunt consecina degenerrii
fibrelor miocardice sau a unor alterri profunde a metabolismului lor. n
infarctul miocardic i n diversele afectri cronice miocardice sunt
consecina distrugerilor miocardice i scderii numrului de fibre active.
Hipotensiunile instalate scut (miocardite infecioase, infarct
miocardic) sunt obinuit severe, uneori nsoite de oc cardiogen, n
timp ce hipotensiunile consecutive unor afectri miocardice cronice sunt
de obicei moderate sau chiar uoare, din cauza interveniei
mecanismelor compensatoare (tahicardie, vasoconstricie periferic).
Scderea debitului sistolic prin obstacole n umplerea diastolic
(stenoz mitral, pericardit, tamponad pericardic) sau n evacuarea
ventricular (stenoz sau coarctaie aortic) este condiionat de gradul
lezrii valvulare i de timpul de cnd evolueaz. La cei cu obstacole n
umplerea ventricular (stenoze), consecinele se fac simite n special
asupra valorii tensiunii sistolice (hipotensiune de debit) i se agraveaz
progresiv prin progresia stenozei, iar la cei cu pericardit exsudativ
hipotensiunea, care face parte din sindromul de tamponad pericardic,
se manifest atunci cnd acumularea rapid a exsudatului depete
250 ml i afecteaz predominant presiunea sistolic.


- 93 -
C. Hipotensiunile cronice

nsoesc o serie de afeciuni endocrine, cardiace sau
neurologice cronice, care interfer la diverse nivele cu mecanismele de
reglare a tensiunii arteriale. De obicei, aceste hipotensiuni secundare
cronice nu sunt prea severe deoarece prin aciunea mecanismelor
baroreceptoare este contracarat mai mult sau mai puin tendina de
scdere a tensiunii arteriale, excepie fcnd hipotensiunile de origine
nervoas n care sunt lezate mecanismele de control i, ca urmare,
adaptrile hemodinamice la solicitri crescute se fac defectuos, n
special adaptrile la efort i cele posturale hipotensiunea ortostatic.
Hipotensiunea arterial din insuficienele unor glande endocrine
(adenohipofiz, corticosuprarenal, tiroid, gonade) este datorat
deficitului unor hormoni care dein roluri importante n homeostazia
tensional. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite de
producere, sunt de obicei moderate i uneori se manifest numai cu
ocazia solicitrilor hemodinamice intense.
h Insuficiena adenohipofizar, caracterizat prin deficitul tuturor
hormonilor tropi, este consecina fie a extirprii chirurgicale a glandei,
fie a unor afeciuni distructive (necroz postpartum), tumori de
vecintate (craniofaringiom, meningiom) sau a unor tumori hipofizare
(adenoame). Hipotensiunea este aproape constant prezent, are un
caracter n special sistolic i este agravat de ortostatism i efortul fizic.
h Insuficiena corticosuprarenalian cronic se nsoete
aproape constant de hipotensiune sistolo diastolic, cu valori
obinuite ntre 80 90 mm Hg pentru presiunea sistolic i ntre 50 70
mm Hg pentru cea diastolic, valori care scad progresiv cu agravarea
bolii i sunt accentuate de ortostatism. Patogenia hipotensiunii este
complex, contribuind att diminuarea forei de contracie a inimii
cordul este atrofic la fel ca n insuficienele adenohipofizare - , ct i
diminuarea volemiei i a rezisenei vasculare periferice consecine
ale deficitului de mineralo i glucocorticoizi. Frecvent exist i tulburri
de ritm datorit hiperkaliemiei, consecin a hipoaldosteronismului, care
agraveaz i mai mult hemodinamica.
h Insuficiena tiroidian provoac de asemenea uneori
hipotensiune arterial, din cauza creterii rezistenei vasculare
(arteriolar) i a diminurii ntoarcerii venoase, contractilitii i tonicitii
miocardului.
h Miocarditele cronice, sechele ale unor miocardite acute sau
consecine ale unor boli cronice infecioase (tuberculoz, lues), se
nsoesc frecvent de hipotensiuni de obicei moderate, ca urmare a
diminurii forei de contracie a cordului, fibrele miocardice lezate fiind


- 94 -
nlocuite cu esut cicatriceal i astfel scznd fora global de contracie.
Hipotensiunea este sistolic (hipotensiune de debit).
h Valvulopatiile cronice, att cele care creaz obstacole la
evacuarea ventriculului stng (stenozele aortice), ct i cele care
diminu umplerea ventricular (stenoza mitral), pot provoca
hipotensiuni arteriale prin tulburri ale hemodinamicii intracardiace.
Astfel n stenozele aortice strnse, mai ales, n cele calcificate,
presiunea sistolic este normal. Dificultile hemodinamice apar mai
ales cu ocazia necesitilor de adaptare rapid, cnd contractilitatea
ventriculului stng suprasolicitat nu poate crete corespunztor
necesitilor i apar manifestri ale deficitului irigaiei centrale (lipotimii,
sincope).
h Pericarditele constrictive evolueaz obinuit cu hipotensiune
uoar (presiunea sistolic cuprins ntre 90 110 mm Hg, presiunea
diastolic normal i difereniala sczut), prin diminuarea moderat a
debitului sistolic, din cauza umplerii incomplete a ventriculilor n
diastol; de asemenea, aderenele pericardului cu esuturile vecine
tulbur eficiena sistolei, ceea ce are ca urmare creterea volumului
rezidual, care contribuie suplimentar la accentuarea hipotensiunii.
h Medicaia antihipertensiv dezorganizeaz temporar reflexele
circulatorii, prin mecanisme variate, acionnd la diverse niveluri ale
arcului reflex simpaticoadrenergic.
Aciunea antihipertensiv a acestor diverse droguri poate uneori
s depeasc scopul urmrit i s determine alterarea reflexelor
circulatorii, manifestat mai ales prin hipotensiune ortostatic.
Asemenea incidente apar uneori din cauza supradozrii, dar alteori se
pot produce i dup doze terapeutice, n special la vrstnici, la cei cu
boli cerebro vasculare sau cu neuropatii periferice, la care circulaia
este controlat defectuos.
Anumite boli neurologice pot de asemenea altera reflexele
baroreceptoare prin afectarea cilor sau centrilor vegetativi.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 95 -
FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Cardiopatia ischemic desemneaz un ansamblu de tulburri
cardiace acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat de
un proces de insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic de
insuficien coronarian definete situaiile n care se produce o
discordan ntre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitile
reelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acestei
stri patologice sunt: insuficien coronarian, cardiopatie coronarian
aterosclerotic ori boal coronarian. Se prefer termenul de C.I.
Definiia (OMS): cardiopatia ischemic este o afeciune cardiac
acut sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului
sanguin la miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul
coronar. C.I. reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate iar
frecvena sa este ntr-o continu cretere ncepnd cu al 2-lea deceniu
al secolului 20, ca urmare a:
h unei creteri aparente prin folosirea de rutin a nregistrrii
EKG, dar i printr-o
h cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,
alimentaie rafinat i concentrat (creterea caloriilor), stresul psihic i
ritmul vieii moderne.
Insuficiena coronarian se poate produce prin leziuni ale
arterelor coronariene care diminu irigarea miocardului, prin modificri
ale metabolismului miocardic care necesit un consum crescut de
oxigen sau prin combinaia acestor dou mecanisme principale.

Se pot diferenia dou mari categorii de cardiopatii ischemice (1962):
X Cardiopatia ischemic dureroas care se manifest prin:
h angin pectoral,
h infarct miocardic acut,
h sindroame intermediare;
Y Cardiopatia ischemic nedureroas care se manifest prin:
hforme clinice asimptomatice (numai cu modificri EKG),
h forme clinice nespecifice (moarte subit, tulburri de
ritm i conducere, insuficien cardiac.
Manifestrile nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizeaz
de fapt o miocardiopatie ischemic, n timp ce formele dureroase
prezint o manifestare clinic caracteristic: durerea precordial de tip
anginos care confer un caracter specific bolilor coronariene; de aceea
frecvent sub termenul de cardiopatie ischemic se neleg formele
dureroase de manifestare.


- 96 -
n prezent, este operaional, n clinic, clasificarea O.M.S.
1979, dup care C.I. prezint 5 forme de manifestare:
X Moarte subit (natural, cu excepia accidentelor, sinuciderilor
i omuciderilor) medically unattended deaths. Este moartea produs
instantaneu sau ntr-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelor
sau semnelor acute. Infarctul miocardic acut ocup 3/5 3/4 dintre
cauzele morii subite.
Y Angin pectoral (forma dureroas cel mai frecvent ntlnit):
h angina pectoral de efort (de novo, stabil, agravat),
h angina pectoral spontan (de repaus, de decubit, de
tip Prinzmetal),
h angina pectoral instabil,
h angina pectoral intricat (cu boala ulceroas, litiaza
biliar, hernia diafragmatic).
Z Infarctul miocardic (acut i vechi-sechel),
[ Insuficiena cardiac i
\ Aritmii.
Dup cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie
ischemic este numai un diagnostic de etap, dup care urmeaz
stabilirea tipului i formei clinice.

Bazele fiziopatologice ale diagnosticului

Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar
reprezint 4% din debitul ventricolului stng. Prin urmare, irigaia
miocardului este de 8 ori mai bogat pe unitate de esut dect n restul
organismului. Extracia O
2
din snge, pentru miocard ca i pentru
muchiul scheletic n activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen
din sngele arterial fa de numai 22% ct este extracia pentru restul
esuturilor. De aici rezult importana deosebit de mare a unor coronare
normale. Reducerea lumenului la 50% genereaz tulburri metabolice
iar la 35%-20% determin apariia durerii anginoase n repaus i n
timpul nopii. Angorul nocturn poate fi produs de creterea ntoarcerii
venoase care duce la creterea presarcinei, la creterea presiunii
intramurale. De asemenea, noaptea, scade tensiunea arterial, scade
debitul coronarian, apar vise, comaruri, care prin intermediul unor
factori umorali declaneaz criza anginoas.
n condiii fiziologice exist o mare diferen ntre fluxul
coronarian n condiii bazale i fluxul coronarian n condiiile unor
necesiti nutritive miocardice maximale, diferena dintre aceste dou
valori extreme constituind rezerva coronarian. n cazurile n care
rezerva coronarian este att de sczut nct fluxul coronarian este


- 97 -
adecvat numai pentru necesitile miocardice obinuite, orice cretere a
consumului de oxigen provoac hipoxie sau anoxie miocardic cu
rsunet clinic, electrocardiografic i morfologic.
Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata i
intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde
de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instaleaz,
de sediu i de prezena unei circulaii colaterale (dat fiind existena
numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase i arterio-arteriale).
Microscopia electronic relev alterri mitocondriale n cursul
primelor minute de anoxie, ns modificrile biochimice i anatomice nu
devin ireversibile dect dup un timp mai lung (20 minute).
Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explic
intolerana acestuia la hipoxia prelungit. Sistarea fluxului sanguin ntr-o
anumit zon miocardic are ca urmare ncetarea rapid a
metabolismului oxidativ mitocondrial i a fosforilrii oxidative, miocardul
ischemic meninndu-i numai cteva secunde contractilitatea prin
metabolizarea anaerob a rezervelor locale.
Consecutiv instalrii metabolismului anaerob scad rezervele
miocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi i se acumuleaz acid
lactic, ADP, AMP, creatinin, fosfor anorganic, NADH, NADPH,
concomitent aprnd semne ECG de ischemie, leziune i necroz.
Dup 30 - 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul nceteaz s se
mai contracte att din cauza epuizrii rezervelor energetice celulare, ct
i din cauza faptului c acidul lactic acumulat intracelular inhib anumite
reacii ale glucolizei i tulbur capacitatea Ca
2+
de a activa contracia
fibrelor miocardice.
Meninerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia
eliberat de ATP a crui sintez necesit un aport permanent de oxigen
i substane energogenetice; de aceea anoxia celular instalat rapid
dup sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o caren energetic
care altereaz pompa de Na+ - K+. Consecutiv K+ i Mg2+ ies din
celule n lichidul interstiial i, n schimb, intr n celule Na+ i ap.
Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge
la leziuni morfopatologice ireversibile i se constituie zona de necroz
miocardic. Distrugerea celulelor miocardice este urmat de apariia n
sngele venos n cantitate crescut, a unor enzime celulare ca:
transaminaza glutamic - oxalacetic (GOT), creatin fosfokinaza
(CPK), lacticodehidrogenaza (LDH), beta - dehidroxibutiric dehidro-
genaza (SHED).
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice
ale ventriculului stng, urmate de zona septului interventricular. Ca o
consecin a tulburrilor metabolice, aproape ntotdeauna exist


- 98 -
modificri ECG. n cursul unui acces anginos apar semne de ischemie
subendocardic, de leziune subendocardic, de ischemie
subepicardic i leziune subepicardic, iar n cursul unui infarct de
miocard se asociaz i semne ECG caracteristice de necroz.
O alt consecin a ischemiei miocardice este hiperexcitabi-
litatea ventricular care st la originea extrasistolelor, a tahicardiilor
paroxistice, a flutterului atrial, a fibrilaiei ventriculare.
n cursul ischemiei tranzitorii din angina pectoral exist o
diminuare a contractilitii miocardice nc din primele minute care
succed obstruciei coronariene. Alterarea contractilitii poate interesa
numai poriunea ischemic a miocardului, antrennd o asimetrie de
contracie i scznd eficacitatea sistolei ventriculare. Hipoxia cardiac
diminu compliana ventricular i crete presiunea telediastolic.
Durerea anginoas, consecina anoxiei, se aseamn ca
patogenie cu cea din claudicaia intermitent. n angina pectoral,
durerea apare n cursul anoxiei din timpul efortului muscular, dar
dispare repede n repaus.
Scderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflect
asupra metabolismului cardiac (anaerobioz). Acidoza + PPS (pain
producing substances) = metabolii patologici (catecolamine, histamin,
bradikinin, TxA
2
, ROS, citokine) reprezint stimulul chimic al durerii
anginoase. Fibrele nervilor cardiaci afereni, iritai n cursul ischemiei
miocardice, parcurg reelele simpatice i ajung n cea mai mare parte,
prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C
8
D
4
. Proiecia durerii
viscerale n dermatoamele inervate din aceleai segmente medulare ca
i organul dureros, face ca durerea coronarian s fie resimit mai
frecvent n jumtatea superioar stng toracic dect n cea dreapt i
de-a lungul marginii interne (cubitale) a antebraului. Acidoza i PPS
stimuleaz algoreceptorii miocardici (sunt situai perivascular
subepicardic la nivelul plexului coronarian).
Excitaia dureroas plecat din miocard se transmite prin
ramurile comunicante albe la rdcinile spinale posterioare ale
segmentelor C
8
+(D
1
D
4
) ajungnd la coarnele posterioare ale mduvei:
- genereaz reflexe viscero-senzitive exprimate prin iradierea durerii
n regiunea cervical, sternal, maxilar (dermatoamele HEAD)
conform teoriei durerii reflectate a lui Mackenzie.
- Iradierea transmis n coarnele anterioare produce reflexul viscero-
motor, generndu-se senzaia de constricie cardiac;
- Iradierea n tractul lateral declaneaz reflexul viscero-simpatic
(transpiraia, tulburri vasomotorii);
- Prin tractul spino-talamic excitaia este transmis la talamus i
sistemul limbic, iar de aici la cortex (percepia psihic a durerii).


- 99 -

DETERMINANII MAJORI

Contractilitatea Tensiunea parietal Frecvena
cardiac cordului
(inotropismul)

Necesarul de O2
la nivelul miocardului

Scurtarea fibrelor Energia de activare Metabolismul bazal

DETERMINANII MINORI

Fig. 14: Factorii de care depinde necesarul de oxigen al miocardului

Ischemia cardiac este expresia unui dezechilibru ntre aport i
consumul de oxigen, la nivelul miocardului (Fig. 14). Extracia de oxigen
la nivel miocardic este practic maximal n repaus i dependent de
fluxul coronarian, care permite modularea aportului. O modificare a
acestui flux, secundar unor stenoze sau spasm genereaz ischemie.
Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controleaz
consumul miocardic de oxigen sunt:
- frecvena cardiac;
- contractilitatea;
- tensiunea parietal (wall stressul sistolic).
Frecvena cardiac crete consumul miocardic de oxigen
(MVO
2
) prin creterea numrului de solicitri/unitatea de timp, dar i
prin creterea contractilitii, secundar creterii frecvenei cardiace.
Contractilitatea este un alt determinant major al MVO
2,
definit n
practic prin variaia presiunii intraventriculare n unitatea de timp.
Tensiunea parietal (wall stressul sistolic) se exprim ca fora pe
unitatea de suprafa (g/cm
2
), fiind direct proporional cu grosimea
pereilor ventriculari (legea lui Laplace).


- 100 -
n condiii normale presiunea sistolic aortic este egal cu
presiunea sistolic intraventricular, astfel nct presiunea arterial
sistolic este utilizat ca index al wall stressului ventricular sistolic.
Presiunea intraventricular n sistol este direct proporional cu
postsarcina iar raza ventricular este direct proporional cu presarcina,
astfel nct tensiunea parietal depinde att de postsarcin ct i de
presarcin, rolul dominant revenind ns postsarcinii.
n afara anoxiei, mecanismul care declaneaz criza anginoas
mai depinde i de ali factori, a cror participare este dovedit de o serie
de observaii clinice i de studii experimentale. Printre aceti factori pe
primul plan se situeaz spasmul coronarian, confirmat de arteriografia
coronarian. Este cunoscut faptul c o serie de factori spasmogeni ca:
frigul, emoiile etc, pot provoca constricia coronarian temporar. Prin
spasm coronarian se ncearc s se explice morile subite din angor n
care la nivelul coronarelor nu se gsesc leziuni evidente, precum i
apariia crizelor anginoase n repaus. S-a demonstrat i existena unei
secreii crescute de catecolamine, care mrete necesitile de oxigen
ale miocardului, antrennd sau accentund o hipoxie preexistent. S-au
descris i unele forme de angor metabolic, printr-un defect de utilizare
a substratului (anemii, deficit de lactico-dehidrogenaz).

Etiopatogeneza ischemiei miocardice
n ischemia miocardic, pe lng o aprovizionare tisular
insuficient cu oxigen, este incriminat i o tulburare n eliminarea
metaboliilor, produi n condiiile unui metabolism celular modificat.
Ischemia miocardic se instaleaz la subiecii cu cardiopatie ischemic
consecutiv dezechilibrului dintre aportul de oxigen i necesiti n dauna
necesitilor . Factorii determinani sunt:
X Factorii care scad aportul de oxigen la miocard (scderea
perfuziei coronariene prin):
- modificri anatomice ale vaselor coronariene;
- factori funcionali i asocierea lor.

Modificri anatomice:
h ATS reprezint 95 % dintre cauze (la nivelul trunchiurilor
principale subepicardice) dar s-au descris cazuri cu coronare
permeabile. Fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din
zona ischemic ctre zone normale), ce apare la administrarea de
coronarodilatatoare, agraveaz ischemia din teritoriul afectat.
Disfuncia endotelial, pare a fi implicat major n producerea
aterosclerozei, prin tulburrile aprute n funcia celulelor endoteliale
(tab. nr.VI) i n bolile cardiovasculare (Fig.15).


- 101 -
Tabelul nr.VI Principalele funcii ale celulelor endoteliale

- Barier fizic (sau poart de intrare);
- Unitate central pentru semnalele fiziologice;
- Meninerea hemostazei;
- Procesarea particulelor bogate n lipide.
- Sinteza moleculelor de adeziune celular i a factorilor de cretere;
- Reglarea tonusului vascular.

F.genetici

Fig.15: Factori importani n instalarea disfunciei endoteliale
i a aterosclerozei

De regul stenoza sau obstrucia (n ateroscleroz) intereseaz
anumite ramuri ale arterelor coronare, rezultnd apariia unei ischemii
miocardice segmentare, o caracteristic a cardiopatiei ischemice.
Datorit marii rezerve coronariene, stenozele care reduc
diametrul coronarian cu mai puin de 50 % permit un debit de repaus
normal i o cretere normal a debitului coronarian n cursul efortului,
iar ischemia miocardic este absent. Cnd gradul stenozei atinge 50
80 %, debitul coronarian de repaus este meninut dar la niveluri
submaximale de efort apare ischemia miocardic.
Fumatul
cronic
DISFUNCIE
ENDOTELIAL
ateroscleroz
Determin scderea complianei
arterelor mici
LDL/HDL
Pres. sngelui;
Glucoz / insulin
Infecie / inflamaie


- 102 -
Cnd gradul stenozei este peste 80 %, rezerva coronarian
este aproape complet epuizat. La o reducere nsemnat a lumenului
coronarian (circa 90 95 %) ischemia miocardic este prezent i n
repaus, ajungndu-se de cele mai multe ori la apariia necrozei
miocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt excentrice,
prezentnd intact o poriune a circumferinei arteriale, zon supus
unor influene vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasm
coronarian i cu agravarea consecutiv a gradului stenozei i a
ischemiei n teritoriul arondat.
h Coronaritele infecioase din scarlatin, difterie, febr tifoid, grip,
endocardite bacteriene;
h Embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene;
h Procese lezionale variate: trmbangeit obliterant (boala Burger),
periarterit nodoas (prin ngroarea pereilor vasculari sau trombi);
h Anevrism disecant coronarian;
h Anomalii coronariene: comunicri anormale cu zone n care
presiunea este mai joas (sinusul coronarian, artera pulmonar);
h Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis i ATS aortic)
h Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice
h Participarea arteriolelor n producerea necrozei miocardice ( =
0,1 1 mm)
Consecina perturbrii microcirculaiei sunt modificrile reologice cu
sludge patologic (agregarea intraarteriolar a hematiilor) cu rol
trombogen. Aceeai zon de ischemie miocardic poate fi produs
printr-o ocluzie unic a unei artere coronare mari sau a ramificaiilor
sale periferice dup o ploaie de microembolii sau tromboze.
n peretele liber al ventriculului stng n distribuia arteriolelor se ine
seama de trei regiuni: epicardic, endocardic i intramural. Epicardul
este strpuns de puine arteriole dar ele reprezint sursa major a
circulaiei colaterale prin anastomoze intercoronariene.
Numai arteriolele desprinse n unghi drept din ramurile mai mari
epicardice strbat regiunea intramural n ntregime i ajung n numr
mic n regiunea endocardic.
Distribuia anatomic clarific modul n care mecanica ventricular
altereaz fluxul sanguin coronarian. Sunt foarte mult afectate prin
compresie ramurile subendocardice apoi cele intramurale i numai ntr-
o mic msur arteriolele subepicardice.
Deoarece n timpul sistolei exist obligatoriu o compresiune a dou
din cele trei zone de distribuie a arteriolelor n peretele ventriculului
stng, substanele sau cauzele care influeneaz inotropismul (HTA,
hipercatecolaminemie) pot influena semnificativ volumul i viteza
fluxului n arteriole.


- 103 -
Afectarea acestui flux poate deveni un factor critic n
transformarea ischemiei miocardice n infarct sau a unei micronecroze
ntr-un infarct larg, transmural.
Arteriolele septului interventricular sunt situate subendocardic pe
partea dreapt a septului i trimit doar ramuri terminale care strpung
oblic miocardul septal; nu exist reea anastomotic subendocardic pe
partea stng a septului. Majoritatea traiectului arteriolar se desfoar
deci intramural, ceea ce explic consecinele serioase ale compresiunii
sistolice.
Exist i afeciuni specifice ale vaselor arteriale cu calibru mic
din circulaia coronarian = medionecroza arteriolar (boal ereditar).
Leziunea histologic primar este necroza mediei - procese reparatorii
secundare proliferare endotelial, hiperplazie intimal sau medie
anarhic micorarea lumenului arteriolar.
Aceste date cu privire la structura arteriolelor i relaia dintre
modificrile acestora i necroza miocardic clarific noiuni precum:
- coronarieni cu coronare sntoase
- coronarografia normal la un individ cu IMA
- ischemia subendotelial a ntregului ventricul (diferit de ischemiile
locale, focale, mrturii ale ATS coronare).
Factori funcionali (acioneaz n mod tranzitoriu sau permanent)
h spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut):
- stimularea alfa receptorilor adrenergici;
- vasoconstricie coronarian;
- n repaus, tonusul vagal crescut confirm ipoteza conform creia
spasmul ar declana crizele de AP Prinzmetal;
- spasmul ar fi implicat i n AP de efort, infarct, moarte subit;
- de cele mai multe ori spasmul apare pe un ATS (obstrucie
coronarian fix) i mai rar pe coronare indemne (obstrucie
coronarian dinamic). Deci cele dou mecanisme de obstrucie fix
i dinamic pot aciona izolat, dar de cele mai multe ori asociat.
h S-a emis ipoteza unei activiti anormale a alfa receptorilor sau a
unei susceptibiliti individuale fa de diveri mediatori umorali (hipoxie,
eliberare de adenozin, serotonin, prostaglandine, histamin).
h valvulopatiile:
a) stenoze aortice:
- prin creterea timpului de ejecie ventricular,
- prin scderea timpului de scurgere n vasele coronare,
- prin hipertrofia VS,
- prin scderea DC,
- prin embolii calcare.
b) insuficien aortic:


- 104 -
- scurgerea retrograd a sngelui coronar n timpul
diastolei,
- creterea consumului O
2
prin creterea presiunii
intraparietale miocardice,
c) stenoz mitral:
- scderea DC,
- creterea volumului telediastolic.
h hipotensiunea arterial sistemic: colaps, oc.
h hipertensiunea arterial pulmonar:
- distensia AP dureri toracice,
- debit cardiac sczut.
h modificri n coninutul n O
2
al sngelui:
- anemii severe: frecvena i fluxul coronar,
- crete cantitatea de CO
2
legat de hemoglobin (fumat).
h hipoxia de altitudine.
Y Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:
- creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas
crescut miocardic, presiune intraventricular
- factori care cresc postsarcina (HTA)
- factori care starea de contractilitate a miocardului:
- cu aciune inotrop (+): adrenalina, digitalina;
- cu aciune inotrop (-): propranololul, procainamida.
- frecvena cardiac ( consumul de oxigen prin mrirea contraciei,
frecven i prin scderea diastolei) - angin pectoral.
n afara acestor factori cauzali, ce conduc la instalarea
cardiopatiei ischemice, sunt luai n considerare i factori de risc pentru
aceast boal.
h Nemodificabili: vrsta, sexul, antecedentele familiale (boal
coronarian);
h Modificabili: fumatul de igarete, dislipidemia, diabetul zaharat,
hipertensiunea, obezitatea, inactivitatea fizic, factorii psihosociali
(depresia, anxietatea, personalitatea de tip A competiie, ostilitate,
angajare exagerat n munc i trsturile de caracter, izolarea social
i stresul cronic). Aceast categorie de factori psihosociali contribuie
semnificativ la patogeneza bolii arterelor coronare prin mecanisme
fiziopatologice indirecte (diet inadecvat, fumat) sau directe
(neuroendocrine, activare plachetar).
Sindroamele coronariene dureroase (angina pectoral) pot fi
clasificate (OMS 1979) n urmtoarele entiti clinice:
1. Angin pectoral de efort:
h angin de efort de novo (debut < 1 lun)
h angin de efort stabil (debut > 1 lun)


- 105 -
h angin de efort agravat (evoluie brusc sever ca frecven,
durat).
Patogenia anginei pectorale de efort:
- fluxul coronarian este adecvat n repaus dar nu poate crete n
condiiile creterii necesitilor metabolice
- scade capacitatea de vasodilataie
- atacul ischemic se remite odat cu restabilirea echilibrului dintre
aportul i consumul de oxigen
- tulburrile sunt reversibile (metabolice, funcionale, hemodinamice i
electrocardiografice)
2. Angin pectoral spontan
h angin de repaus
h angin de decubit
h angin de tip Prinzmetal
Patogenia anginei pectorale spontane:
- spasm al unei artere coronare normale
- spasm al unei artere coronare ateromatoase
- spasm difuz coronarian.
3. Angin pectoral instabil (apariia sau reapariia unei
angine de efort care, frecvent, precede cu cel puin dou
sptmni producerea IMA)
4. Angin pectoral intricat (n cadrul unor afeciuni
extracardiace)
- UG i UD (boala ulceroas),
- litiaza biliar cu colecistit cronic,
- hernia diafragmatic.
Patogenia anginei pectorale intricate:
- boli ale aparatului digestiv declaneaz criza la cei cu ATS
- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puin la
nitroglicerin
- intervenia chirurgical reduce crizele de angor
Sindroamele coronariene acute (angina instabil, infarctul
miocardic acut, cu und Q sau non Q, cu sau fr supradenivelare de
ST) au n comun acelai substrat fiziopatologic, n principal un proces
evolutiv aterosclerotic la nivel coronarian, urmat de ruptura unei plci
vulnerabile pe care se suprapune formarea trombusului. Aproximativ 10
% din pacienii cu angin instabil dezvolt IM n timpul primei luni, dar
riscul acesta poate fi ndeprtat printr-un tratament adecvat care scade
riscul sub 4 %. La o obstrucie coronarian complet rezult un infarct
miocardic cu und Q, care este asociat cu un risc crescut de moarte.
Episoadele spontane de ischemie la pacienii cu angin instabil
rezult n mod predominant de la o reducere episodic a fluxului de


- 106 -
snge n coronare. Aceast reducere este cauzat prin efecte
combinate fixe (plac aterosclerotic) i dinamice (tromboz i
vasoconstricie). Aceste episoade de ischemie miocardic i reperfuzie
din angina instabil conduc la generarea:
- radicalilor liberi i a speciilor de oxigen toxice;
- depresia activitii antioxidante endogene (stres oxidativ), cu efect
asupra funciei contractile a miocardului, a stabilitii electrice, a
vasodilataiei mediate endotelial i iniierea coagulrii.

Diagnosticul se pune pe bazele furnizate de anamnez cu
privire la prezena durerii cardiace (descris magistral nc din 1768 de
ctre W. Heberden) caracterizat prin: localizare, iradiere, intensitate,
caracterul afectiv, circumstanele de apariie i dispariie, durat. Aceste
caracteristici difer cu forma clinic a bolii.
X Localizarea durerii: retrosternal n partea inferioar medie sau
superioar a sternului.
Y Iradierea spre regiunea precordial cuprinznd difuz regiunea
toracic anterioar indicat de bolnavi cu ntreaga palm. Sediul durerii
poate fi i n dreptul manubriului sternal, n regiunea superioar
epigastric, foarte rar n axila stng. Uneori durerea este absent n
regiunea toracic i este prezent n una din zonele de iradiere.
Caracteristica durerii anginoase este iradierea din zona retrosternal
spre extremitatea cefalic (mandibul, maxilar ca o strangulare),
regiunea superioar a membrelor, regiunea abdominal superioar. Ea
difer de la individ la individ. Cel mai adesea iradiaz n umrul stng,
braul stng, antebraul i ultimele dou degete ale minii stngi. Deci
are caracter centrifug.
Z Intensitatea i caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este
insuportabil. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii
de la bolnav la bolnav, descris ca o senzaie de ghear, de arsur
retrosternal, de presiune toracic etc. De cele mai multe ori ca o
strngere, apsare, rareori ca o sfiere sau rupere de torace. Alteori
ca jen retrosternal, disconfort, senzaie de amoreal, de slbiciune.
[ Condiiile de declanare a durerii:
- Efort de o anumit intensitate cu sau fr purtarea unei greuti.
- Emoie negativ sau mai puin pozitiv. Se produc descrcri de
catecolamine cu creterea frecvenei, a TA i a activitii inimii.
- Expunere la frig, mai ales iarna cnd se iese de la cald la frig:
vasoconstricie generalizat, creterea activitii inimii.
- Digestiile laborioase, dup mese copioase.
- Hipoglicemia, foame, administrare de insulin,
prin scderea substratului energetic


- 107 -
prin mecanisme metabolice i vegetative corelate
- Tahicardiile sinusale (efort, emoii, exces de cafea, unele
medicamente); prin creterea activitii inimii, prin reducerea diastolei i
a fluxului coronarian.
- Creterea brusc a TA
- Fumatul prin vasoconstricie cu creterea rezistenei vasculare i prin
tahicardie
- Efort de defecare la constipai, efort de miciune la prostatici, act
sexual, prin reflexe condiionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoas s fie mai
frecvent, mai intens, mai prelungit.
\ Durata i evoluia durerii:
1 15 minute. n timpul crizei durerea este n platou, fr
oscilaii, fr caracter pulsatil. Cnd depete 20 minute se poate
instala o AP instabil sau un infarct. n AP stabil este tipic caracterul
paroxistic intermitent al durerii. Accesul dureaz ct ine efortul. Crizele
pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecvena este
dependent de severitatea leziunilor, numrul vaselor lezate i modul
de via al bolnavului.
] Condiii de dispariie a durerii (toate condiiile care scad
munca inimii):
- repausul fizic
- repausul la pat, cnd crizele sunt persistente
- administrarea de nitroglicerin (n 1 3 minute)
^ Caractere negative ale durerii n AP:
- durerea nu se instaleaz deodat cu toat intensitatea
- durerea nu este pulsatil
- durerea nu este nsoit de palpitaii
- durerea nu se accentueaz la palpare
- durerea nu este influenat de micare, tuse, strnut
- durerea nu este influenat de deglutiie.

Interes deosebit pentru diagnostic prezint electrocardiograma (n
criz, ntre crize, de efort) i coronarografia (arteriografia selectiv a
arterelor coronare).
X ntre crize, EKG poate fi normal pn la 50% din cazuri. Restul
bolnavilor pot prezenta aspecte EKG variate:
- modificri ale segmentului ST i undei T (subdenivelarea ST de tip
rectiliniu sau descendent, unde T turtite sau negative n D
I
, aVL i
precordialele stngi),
- tulburri de conducere, mai ales blocuri intraventriculare,
- semne electrice de hipertrofie ventricular stng.


- 108 -
Y n criz, EKG poate fi normal pn la 20% din cazuri. Pot apare:
- Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
- Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
- Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
- Alungirea tranzitorie a intervalului Q-T,
- Tulburri de conducere tranzitorii (intraventriculare sau/i
atrioventriculare,
- Pozitivarea undelor T care erau negative n afara crizei anginoase.
Z n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n
derivaiile D
II
i V
4
, V
5
, V
6
i se interpreteaz ca pozitive:
- supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic
(orizontal, de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata
mai mare de 0,08 secunde),
- negativarea undei T,
- creterea n amplitudine a undei R,
- tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).
Examenul ecocardiografic a cunoscut, n ultimii 10 ani, o extensie
deosebit n explorarea bolnavilor coronarieni. Ecocardiografia
bidimensional (2D), Eco-Doppler, Eco-transesofagian (TEE) i
ecocardiografia intravascular (intracoronarian) sunt metode utile n
investigarea bolnavilor coronarieni.
Ecocardiografia 2D exploreaz aproape tot peretele liber al VS i
septul interventricular permind vizualizarea anomaliilor de cinetic
regional caracteristice ischemiei miocardice. n cazul n care o zon
dissinergic (hipokinezie-akinezie), detectat n repaus nu se modific
n condiii de efort dar i amelioreaz motilitatea la proba cu
dobutamin, atunci acea zon de miocard este total sau parial viabil
(miocard hibernant sau/i siderat).
Ecocardiografia transesofagian permite aprecierea prin Doppler, a
fluxului sanguin prin trunchiul coronarei stngi (90% din cazuri) sau/i
prin poriunea proximal a coronarei drepte. Pot fi diagnosticate numai
stenoze > 50% (cu mare sensibilitate i specificitate).
Explorarea cu ultrasunete intracoronar poate msura cu precizie
diametrul luminal coronar, se pot aprecia sediul i morfologia plcilor
precum i rezultatele procedurilor de revascularizare. Prin aceast
metod pot fi identificate leziuni aterosclerotice chiar n segmentele
coronare normale angiografic.
Coronarografia (metod invaziv de explorare) reprezint metoda
cea mai bun pentru aprecierea extensiei i severitii bolii coronariene,


- 109 -
mai ales cnd informaiile sale sunt asociate cu cele furnizate de
ventriculografia stng. Informaiile obinute sunt indispensabile pentru
aprecierea oportunitii unei intervenii de revascularizare miocardic
(PTCA sau CABG) i pentru evaluare prognostic.
Explorrile izotopice sunt variate, neinvazive i utile deseori.
Scintigrama pe perfuzie miocardic cu Taliu-201, efectuat la efort
constituie cea mai bun metod neinvaziv de identificare a ischemiei
miocardice. Taliul este un analog al potasiului i este extras rapid din
snge de ctre toate celulele viabile. La nivelul miocardului, extracia
(85% la prima trecere) este strns corelat cu masa miocardului viabil i
cu magnitudinea fluxului sanguin coronar.
Tomografia computerizat prin emisiune de fotoni (SPECT = single
photon emission computedtomography) ofer imagini tridimensionale i
crete sensibilitatea la 92%. Proba este foarte concludent mai ales
dup administrare de dipiridamol (i.v.), care produce vasodilataie n
coronarele normale i furt sanguin din vasele stenotice, genernd
ischemie miocardic regional.
Tomografia miocardic prin emisiune de pozitroni (PET) poate
estima fluxul sanguin coronarian, consumul miocardic de oxigen,
viabilitatea miocardului ntr-o zon ischemic i chiar formarea unui
trombus. Sensibilitatea acestei probe este limitat de costul ridicat.
Avnd n vedere relativa diversitate clinic i fiziopatologic a bolii,
evoluia afeciunii este extrem de variabil. n cazul AP recente,
accesele dureroase se pot spaia foarte mult i chiar remite complet.
Dac angina este veche, ansa de progresie a simptomelor i a
aterosclerozei coronare subiacente este semnificativ, mai ales n
condiiile persistenei factorilor de risc.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Infarctul de miocard (IMA) reprezint una dintre cele mai frecvente
manifestri ale ATS i cardiopatiei ischemice. Se caracterizeaz prin
producerea n miocard a unei necroze ischemice, ca urmare a scderii
brute a fluxului sanguin coronarian sau a unei creteri brute a
necesitii de oxigen peste posibilitile de aport coronarian.
Cauza cea mai frecvent a cardiopatiei ischemice (90 95 %)
este reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare care produce
rigiditatea, ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardic
poate fi consecina i a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite
sau embolii) sau a alterrilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii
aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale
circulaiei coronariene.


- 110 -
FIZIOPATOLOGIA INFARCTULUI DE MIOCARD

IMA se caracterizeaz prin modificri ale funciei sistolice i
diastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stng i mai puin
ventricul drept).
1.Modificarea funciei sistolice: segmentele de miocard infarctizate pot
suferi urmtoarele modificri:
- necoordonarea n timp a contraciei fibrelor miocardice
(dissincronism),
- scderea amplitudinii sistolei (hipo- sau achinezie),
- micare sistolic paradoxal (expansionare sistolic dischinezie).
Segmentele de miocard nvecinate celor infarctizate pot avea
micri mai ample (hiperchinezie). Dac acestea au un grad
semnificativ de lezare ischemic, suprancrcarea hemodinamic poate
duce la progresiunea leziunilor ischemice i astfel crete zona de
necroz (extinderea infarctului).
Scderea global a funciei sistolice ventriculare stngi apare atunci
cnd cantitatea total de miocard nefuncional este semnificativ. Se
manifest prin:
- scderea fraciei de ejecie,
- scderea indexului cardiac i
- creterea presiunii telediastolice (de umplere) a ventriculului stng.
2.Perturbarea funciei diastolice a zonei infarctizate apare ca urmare a
edemului, a infiltraiei celulare i apoi a fibrozei parietale. Aceasta se
exprim prin reducerea distensibilitii (complianei) segmentului
infarctizat. ntre anumite limite, aceast modificare de complian este
util, reducnd expansiunea sistolic a zonei ventriculare infarctizate.
Dar, scderea complianei ventriculare pe o zon extins de miocard,
poate contribui la creterea presiunii de umplere (telediastolice) a
ventriculului stng i producerea de anevrisme ale peretelui ventricular
anterior sau ale septului interventricular.
3.Funcia global a ventriculului stng depinde de mrimea masei de
miocard devenit nefuncional: necrozat, lezat sever (siderat, hibernant),
cicatrizat n urma altor infarcte precedente, degradat prin leziuni
ischemice cronice, etc. Exist o coresponden linear ntre mrimea
masei de miocard nefuncional i simptomatologia clinic.
Astfel, cnd masa miocardului nefuncional cuprinde:
- 8% din masa ventriculului stng reducerea distensibilitii
diastolei,
- peste 10% scade fracia de ejecie,
- peste 15% crete presiunea diastolic i volumul diastolic,
- peste 25% se genereaz fenomene de insuficien ventricular
stng,


- 111 -
- peste 40% oc cardiogen, adesea fatal.
La periferia zonei de necroz se gsete o cantitate variabil de
miocard siderat (stunned miocardum), care este nefuncional dar
viabil. Fibrele miocardice siderate, dei viabile, i-au pierdut majoritatea
surselor energetice intracelulare n cursul ischemiei acute. Sursele de
energie reziduale permit doar supravieuirea celular. Din punct de
vedere hemodinamic, miocardul siderat realizeaz o disfuncie
ventricular regional tranzitorie, postischemic. Evoluia miocardului
siderat se face spre necroz sau spre recuperare.
n timp, n cursul vindecrii infarctului miocardic, o parte din
miocardul lezat dar nu i necrozat, se poate recupera.
IMA poate fi considerat un amestec n grade variabile de miocard
necrozat, hibernant i siderat. Salvarea acestora din urm constituie un
obiectiv principal al terapiei, prin metode de reperfuzie sau de reducere
a necesitilor de oxigen n faza acut a infarctului.
Miocardul siderat (stunned myocardium) poate fi definit (dup
Braunwald i Kloner) ca o disfuncie ventricular stng tranzitorie
postischemic, n absena unor modificri morfologice ireversibile i cu
flux coronar normal. Definiia implic:
- miocardul siderat este o anomalie complet reversibil, ntr-o
perioad variabil de timp (ore zile);
- miocardul siderat are un flux coronar normal sau aproape normal.
Aceast condiie fiziopatologic cu flux coronar normal i funcie
mecanic tranzitoriu anormal se ntlnete adesea dup angina
instabil, n apropierea zonelor de necroz din IMA, n majoritatea
procedurilor de chirurgie vascular, dup transplant cardiac, precum i
n unele infarcte incipiente ntrerupte printr-o tromboliz eficace.
Mecanismele implicate n producerea miocardului siderat sunt:
- suprancrcarea celular cu Ca
2+
,
- descreterea sensibilitii miofilamentelor la calciu,
- radicalii liberi,
- depresia resintezei fosfailor macroergici (n special ATP),
- perfuzia regional heterogen,
- injuria matricei de colagen i
- activarea leucocitelor.
Administrarea de antioxidani sau scavangers de tipul superoxid
dismutazei (SOD), desferioxamina, administrai imediat naintea
reperfuziei, atenueaz procesul de generare a miocardului siderat iar
administrarea antagonitilor de calciu (n timpul ischemiei sau chiar n
timpul reperfuziei pot reduce disfuncia postischemic.
Miocardul hibernant (hibernating myocardium) reprezint o
disfuncie ventricular stng de repaus, datorat unei reduceri cronice


- 112 -
de flux coronar. Aceast condiie fiziopatologic poate fi parial sau total
restabilit la normal dac raportul dintre aportul de oxigen i necesiti
se modific favorabil. Conceptul de miocard hibernant presupune:
- anomalii de motilitate cronic parietal (segmentar sau difuz),
- prezena unei hipoperfuzii cronice;
- evidenierea recuperrii funcionale dup reperfuzie.
Miocardul hibernant reprezint o zon de miocard viabil cu flux
coronar de rezerv i contractilitate rezidual, spre deosebire de
miocardul siderat n care exist o disfuncie miocardic segmentar
tranzitorie cu flux coronar normal. Disfuncia ventricular produs prin
hibernare se amelioreaz sau dispare dup revascularizarea
miocardic. Fr tratament, evoluia este ctre necroz miocitar.
Mecanismele moleculare i biochimice responsabile de hibernare
i de depresia cronic a funciei contractile sunt parial cunoscute.
Generarea de for este determinat de 2 factori majori intracelulari:
- amplitudinea tranzitului de Ca
2+
i
- rspunsul miofilamentelor la Ca
2+
.
n miocardul hibernant, indus de stenozele coronare, insuficiena
contractil reflect reglarea la un nivel inferior a tranzitului de calciu.
Amplitudinea tranzitului de Ca
2+
este strns corelat cu presiunea de
perfuzie coronar (o scdere a acesteia induce o contracie ineficient).
n plus, progresia stenozei genereaz hipoxie, creterea intracelular de
fosfai anorganici (Pi) i ioni de hidrogen, produi ce reduc rspunsul
miofilamentelor la Ca
2+
i descresc i mai mult fora de contracie. n
miocardul siderat, tranzitul de calciu este crescut, nu se genereaz Pi i
H
+
deoarece miocardul este complet reperfuzat.
La supravieuitorii de infarct, mrimea masei ventriculare reziduale
i calitatea acesteia sunt determinanii majori ai funciei ventriculare.
Topografia infarctului depinde de coronara principal obstruat, de
circulaia colateral i de variantele anatomice ale circulaiei
coronariene. Localizarea infarctului n ventriculul drept este foarte rar
(15- 20%) deoarece necesarul de oxigen al VD este mult mai sczut
dect cel al VS iar circulaia colateral intercoronarian este mai bogat
(prin raportare la grosimea peretelui).
n ultimii ani, clarificarea unora dintre mecanismele fiziopatologice a
condus la o nou ncadrare a fenomenelor ischemice, cu deplasarea
accentului asupra entitii sindroamelor coronariene acute (SCA). n
acest termen sunt cuprinse angina instabil, infarctul miocardic cu,
respectiv fr, supradenivelare de ST (Figura nr. 1).
Prognosticul acestor bolnavi rmne o problem serioas.
Riscul cumulat pentru un eveniment ischemic n timpul fazei acute i al


- 113 -
urmtoarelor 3 luni este de aproximativ 50 %, probabil datorit timpului
lung necesar stabilizrii plcii.
Pentru o stratificare optim a riscului i un tratament patogenic
eficient este necesar o foarte bun cunoatere a mecanismelor subtile
care stau la baza instabilizrii plcii aterosclerotice naintea momentului
declanrii fenomenului coronarian acut. n acest mod, atitudinea
medical va fi nu numai una terapeutic ci i una profilactic, de
pasivizare a plcii prin acionarea direct asupra trigger-ilor
vulnerabilitii plcii de aterom.

SCA

Spontane Induse de metode invazive

Angin IMA IMA Moarte Ocluzie IMA
instabil frST cuST subit coronar

Fig.16: Etiopatogenia sindroamelor coronariene acute

n ultimele dou decenii, descrierea fiziopatologiei SCA a fost marcat
de trei concepte majore. La sfritul deceniului 7, a devenit evident natura
focal a bolii. Sindroamele se pot dezvolta i n cazul unor leziuni minore
asociate cu vasospasm. Pe msur ce aceasta devine sever,
simptomatologia avanseaz, datorit necorelrii restriciei fluxului coronar cu
dezvoltarea circulaiei colaterale. Ocluzia coronarian poate fi fix, dar este
vorba cel mai frecvent despre o ocluzie dinamic, n care formarea trombului
se asociaz cu o vasoconstricie anormal.
n anii 80 a fost propus termenul de sindroame coronariene acute,
care regrupa manifestrile clinice variate asociate cu ocluzia trombotic rapid
a leziunii responsabile. Una dintre manifestri poate fi chiar moartea subit.
Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST este consecina ocluziei
coronariene acute, complete, n absena circulaiei coronariene. O ocluzie mai
puin sever sau tranzitorie conduce la infarct miocardic fr supradenivelare
de ST (n cazul prezenei necrozei celulare) sau la angina instabil (n absena
sa).
Ultimul deceniu a fost martorul unor evoluii remarcabile n nelegerea
fiziopatologiei aterosclerozei coronariene. S-au aprofundat n mod special
studiile privind mecanismele celulare fundamentale, responsabile pentru
vulnerabilitatea i ruptura plcii, precum i pentru formarea trombului. S-a emis
astfel teoria plcii active, asociat cu o reacie inflamatorie intens i cu o
trombogenicitate important.


- 114 -
Exist 3 procese fundamentale n evoluia de la o plac aterosclerotic
stabil la una activ, la nivelul creia procesele celulare se succed pentru a
conduce la ocluzia coronarian. Acestea sunt:
- ruptura plcii,
- tromboza i
- vasoconstricia.
Primul rmne i cel mai fascinant prin complexitatea lui, reprezentnd de
altfel efectul unor interaciuni la nivel molecular i celular, pentru a conduce n
final la nlnuirea celorlalte dou procese.
Numeroase observaii fiziopatologice au condus la formularea ipotezei de
ateroscleroz ca rspuns la injurie. Aceasta pornea de la observaia
experimental c denudarea epitelial ar reprezenta primul pas n
ateroscleroz. Cea mai recent formulare a ipotezei nlocuiete conceptul de
denudare cu cel de disfuncie endotelial. Dar, oricare ar fi procesul de iniiere,
fiecare leziune caracteristic aterosclerotic reprezint un anumit stadiu al unui
proces inflamator arterial, ceea ce l ndreptea pe Russel Ross s noteze n
1999: Ateroscleroza este o boal inflamatorie.
Evidenele clinice legate de acest proces sunt reprezentate de
creterea nivelurilor circulante ale markerilor inflamatori n cadrul bolii
vasculare aterosclerotice, cu precdere n condiii de instabilitate (ex.
fibrinogen, protein C reactiv, amiloid seric A, interleukina 6, TNF-,
protein plasmatic asosiat sarcinii PAPP-A, moleculele de adeziune
leucocitar ICAM-1, VCAM, selectine etc.). Aceast teorie este sprijinit i de
studii epidemiologice care au demonstrat implicaiile prognostice ale creterii
markerilor inflamatori circulani, n corelaie cu studiile fiziopatologice descrise
anterior.
Astfel, s-a demonstrat c interleukina 6 (IL-6) este un marker local i
circulant util al inflamaiei plcii aterosclerotice. Este o citokin de 26 kDa,
produs n diverse celule ale organismului, inclusiv limfocite, monocite,
fibroblati, celule musculare netede vasculare i celule endoteliale. IL-6
stimuleaz expresia de factor tisular, protein chemotactic monocitar 1,
MMP, receptori macrofagici pentru LDL. Stimuleaz de asemenea agregarea
plachetar, proliferarea celulelor musculare netede vasculare i sinteza de
protein C reactiv (CRP) i fibrinogen la nivel hepatocitar. Are rolul de aregla
expresia moleculelor de adeziune i a altor citokine la nivelul celulelor
endoteliale (ex. IL-1, TNF-), care la rndul lor amplific reacia inflamatorie.
Aciunile IL-6 sunt rezumate n figura nr.
Nivelul circulant de IL-6 este crescut n infarctul miocardic acutic, cu o
bun corelaie cu nivelul seric al CRP, dar nu cu acela al enzimelor de necroz
miocardic (CK), deci fr corelaie cu mrimea infarctului. Creterea IL-6
ncepe la cca 36 de ore (max 28 250 U/ml, valori normale < 10 U/ml). Nivelul
seric al IL-6 este crescut i la pacienii cu angin pectoral, cu valori
semnificativ mai importante la cazurile de angin instabil fa de cele de
angin stabil.
Studiile care au artat c un nivel cresut al IL-6 confer un prognostic
cardiovascular negativ att la persoane aparent sntoase, ct i la pacieni cu


- 115 -
angin instabil ridic i ipoteza unui rol terapeutic potenial pentru inhibiia IL-
6 n prevenirea apariiei unui IMA.
Factorul de necroz tumoral - (TNF-) este o citokin pleiotrop
produs de diverse celule implicate n procesul aterosclerotic, incluznd
macrofagele, celulele endoteliale i celulele musculare netede. TNF-
stimuleaz sinteza endotelial de E-selectin iar la nivelul macrofagelor i al
celulelor endoteliale stimuleaz sinteza de ICAM 1.
O analiz recent pe o cohort de brbai n faz stabil a infarctului
miocardic a demonstrat c nivelurile crescute de TNF- se asociaz cu un risc
crescut de recuren a evenimentelor coronariene.
Proteina C reactiv este un reactant clasic de faz acut, iar
concentraia sa plasmatic poate crete pn la 10 000 ori ca rspuns la injuria
tisular sau la infecii. n ultimii ani, ea a fost studiat ca marker potenial al
unor alterri sistemice mai subtile i persistente, care pot fi numite generic
inflamaie de mic intensitate.
Un aspect interesant l reprezint puterea predictiv a CRP pentru
evenimente cardiovasculare la pacieni aparent sntoi (un prim IMA, AVC
ischemic). Valoarea predictiv a CRP este independent de prezena factorilor
de risc aterogenici lipidici i non-lipidici.
Mecanismul care coreleaz nivelul CRP de aterotromboz este neclar.
Sursa inflamaiei cronice reflectate de creterea CRP ar putea fi reprezentat
de infecia preexistent cu Chlamydia pneumoniae, Helicobacter Pylori, virusul
herpes simplex sau citomegalic. Este de asemenea posibil ca valoarea CRP s
fie doar o reflectare a creterii IL-6, citokin cu rol n recrutarea celulelor
inflamatorii la nivelul plcii aterosclerotice. n plus, CRP poate induce expresia
la nivelul macrofagelor de factor tisular, o glicoprotein membranar important
n iniierea coagulrii. Alte mecanisme propuse pentru participarea CRP la
inducerea vulnerabilitii plcii de aterom sunt: recrutarea de monocite n
peretele arterial (Torzewski i colab., ATVB, 2000; 2094-2099), activarea
complementului, inducia de molecule de adeziune endotelial (Pasceri i
colab., Circulation, 2000; 102: 2165 2168), diminuarea vasoreactivitii
endoteliale sistemice, preluarea LDL de ctre macrofage (Zwaka i colab.,
Circulation 2001; 103: 1194 1197) i sinteza crescut de proteine de
chemoatracie monocitar (Pasceri i colab., Circulation 2001; 103: 2531
2534).
Recent s-a lansat ipoteza importanei ca marker al instabilitii plcii a
proteinei plasmatice A asociate cu sarcina (pregnancy associated plasma
protein A PAPP-A). Aceast molecul mare este o metaloproteinaz, iar
msurarea ei se face n mod clasic n timpul sarcinii. Astfel, niveluri crescute de
PAPP-A sunt utilizate n diagnosticul fetal al sindromului Down. Activitatea sa
de metaloproteinaz o transform ns i ntr-o substan potenial
proaterogen. S-a mai dovedit c PAPP-A activeaz specific factorul de
cretere insulin like I (IGF-I), un mediator al aterosclerozei. De asemenea,
Bayes Genis i colab. au gsit dovezi histologice ale asocierii dintre PAPP-A
i plcile aterosclerotice active (erodate sau rupte), fiind doar minim exprimat
n plcile stabile. Aadar, msurarea concentraiei serice a PAPP-A a condus


- 116 -
la concluzia c valori peste 10 mIU/l identific cu acuratee pacienii cu
sindroame coronariene acute. n plus, creterea seric este precoce, ceea ce
demonstreaz c nivelul circulant de PAPP-A poate identifica mai devreme
procesul de instabilitate a plcii, fcnd posibil intervenia imediat n
procesul de ischemie miocardic.

Interleukina 6

Ficat Macrofage Trombocite Endoteliu CMN

fibrinogen fact tisular agregare VCAM, ICAM proliferare
CRP MMP, MCP plachetar IL-1, TNF-

Sindroame coronariene acute

Fig.17: Rolul IL-6 n patogeneza sindroamelor coronariene acute

O importan crescut trebuie acordat implicaiilor terapeutice ale
studiilor care coreleaz inflamaia i fenomenele de instabilitate a plcii de
aterom. Dac pn acum tratamentul se adresa n special trombozei
coronariene i scderii lipidelor circulante, n prezent viziunea este mult mai
complex. Astfel, se consider c placa aterosclerotic trebuie pasivizat i c
acest lucru poate fi efectuat att din exteriorul plcii (pasivizarea endoteliului,
scderea reactivitii plachetare, scderea statusului procoagulant umoral), ct
i din interior (reducerea LDL i a LDL-oxidat precum i foarte important
reducerea inflamaiei).
Dei majoritatea episoadelor de angin instabil i infarct miocardic se
datoreaz rupturii i eroziunii plcii de aterom cu tromboz suprapus, trebuie
luate n discuie i alte mecanisme de alterare a aprovizionrii cu oxigen a
miocardului. Studii ale grupului Maseri i colab. au artat c vasoconstricia are
un rol important n apariia sindroamelor coronariene acute.
Trombul bogat n plachete activate elibereaz substane
vasoconstrictoare cum ar fi serotonina i tromboxanul A2, care induc
vasoconstricie la nivelul plcii rupte sau n microcirculaia adiacent. Acest
mecanism vasoconstrictor este factorul dominant n angina variante Prinzmetal
(cu supradenivelare de ST), n celelalte tipuri de SCA fiind vorba despre o
vasoconstricie tranzitorie, cu efect redus asupra fluxului sanguin.
Pacienii cu IMA fr supradenivelare de ST prezint leziuni mai
severe ale plcii aterosclerotice, care conduc la tromboz intracoronarian mai
persistent, cu durat de pn la 1 or. La circa 25 % din cei cu IMA fr


- 117 -
supradenivelare de ST ocluzia coronarian poate persista peste 1 or, dar n
acest caz lipsa necrozei se datoreaz faptului c teritoriul subiacent este bine
vascularizat prin colaterale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC N INFARCTUL DE MIOCARD

Infarctul de miocard prezint o gam ntreag de manifestri
clinice i bioumorale caracteristice, precum i o serie de semne
electrocardiografice.

Simptome i semne clinice
1.Durerea anginoas prelungit reprezint semnul caracteristic.
- Sediul i iradierea durerii sunt, n general, ca n angina pectoral,
dar mai extinse i mai difuze. Pot apare i localizri atipice
(epigastru, umr, interscapulovertebral, etc).
- Condiii de apariie: n plin repaus, n afara oricrei suprasolicitri
imediate a cordului ca un trsnet din cer senin. Rareori apare la
cteva ore dup un efort fizic mai intens i mult mai rar, apare chiar
n timpul unui efort fizic mare i prelungit sau n cursul unei emoii
puternice, dup o mas copioas (mai ales seara), dup abuz de
tutun (la reluarea fumatului) sau cafea.
- Durata durerii este de peste 30 minute, 2-3 ore. Durerea este n
platou i dispare lent. Cnd dureaz 1-3 zile, este o complicaie
pericardic acut.
- Condiiile de dispariie: numai la cele mai puternice sedative i
antialgice (morfin).
- Caracterul afectiv i intensitatea durerii: foarte puternic, uneori
atroce. Este descris ca o senzaie de strivire, sfiere, lovitur,
presiune, arsur. Intensitatea mare a durerii determin o stare de
anxietate, nelinite, agitaie psihomotorie, de angor mortis.
2.Simptomele i semnele de oc sunt generate de scderea
brusc a tensiunii arteriale (scade performana cardiac) i de
eliberarea de substane vasodilatatorii din zona necrozat.
3.Alte simptome clinice:
- febr moderat, din primele ore ce dureaz cteva zile (inflamaie),
- la ascultaie se poate percepe un suflu sistolic mezocardial, ritm de
galop protodiastolic, frectur pericardiac,
- fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut cu: ameeli,
lipotimie, pierderea contienei, uneori delir, agitaie, confuzie,
agresivitate,
- insuficien circulatorie n teritoriul splanhnic: grea i vrsturi,
sughi, distensie abdominal.


- 118 -
Teste biochimice

Produsele de citoliz miocardic apar n ser ntr-o concentraie
direct proporional cu gradul necrozei, n timp ce alte constante
biologice se modific n raport cu reacia catecolaminic i cu rspunsul
inflamator. n urma necrozei miocardice se elibereaz din celule i se
pot izola n ser o multitudine de enzime de citoliz, dar i mioglobin,
fragmente de miozin, microelemente, etc. Dintre acestea, clasic, au
utilitate clinic creatinfosfokinaza (CPK) i lacticodehidrogenaza (LDH)
cu izoenzimele lor i, atunci cnd acestea nu sunt disponibile,
transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO) i mioglobina seric. Cinetica
apariiei n ser a acestor produi de citoliz este prezentat n tabelul VII

Tabel VII: Cinetica principalelor modificri enzimatice n IMA

Enzima Debut Val. Max. Normalizare
CPK- MB 3 6 ore 24 ore 3 - 4 zile
TGO 8 12 ore 24 36 ore 4- 6 zile
LDH
1
24 48 ore 3 6 zile 8 14 zile

n mod clasic, se consider c o cretere enzimatic este
semnificativ pentru necroza miocardic dac se atinge cel puin dublul
valorilor normale pentru acea enzim.
Diagnosticul i tratamentul IMA a suferit numeroase modificri n
ultimii ani. Conform ghidului Societii Europene de Cardiologie din
1996 i reactualizat n 2000, algoritmul de diagnostic biologic este:
1.Troponina cardiac (I sau T) are o specificitate tisular
miocardic foarte bun i o sensibilitate nalt, reflectnd i necrozele
miocardice microscopice. Deoarece valorile troponinei cardiace pot
rmne crescute 7-10 zile sau chiar mai mult dup necroza miocardic,
ele trebuie interpretate n context clinic.
2.Creterea CPK (izoenzima MB) este mai puin specific tisular
dect troponina cardiac dar este specific leziunii miocardice
ireversibile. Nu crete n afeciuni pulmonare sau hepatice dar poate
crete n afeciuni musculare (MM) i cerebrale (BB).
3.Mioglobina plasmatic este un produs de citoliz ce apare n
ser n primele 3 ore de la debut i atinge maximum la 10-18 ore (cel mai
repede), se elimin rapid prin rinichi i se normalizeaz n 2-3 zile. Este
un marker foarte sensibil la necroz dar nespecific (este eliberat i n
traumatisme musculare, oc). Determinarea mioglobinei trebuie fcut
simultan cu CPK sau cu troponina pentru a avea valoare de diagnostic.
4.TGO (denumit i ASAT-aspartat aminotransferaza) crete
dup 6-12 ore de la debut (dublu fa de normal).


- 119 -
5.LDH
1
are o bun sensibilitate pentru IMA i este relativ
specific pentru necroza miocardic. Creterea raportului LDH
1
/LDH
2

peste 0,75 are o sensibilitate i o specificitate de peste 90% pentru
necroza miocardic. Evaluarea LDH i a izoenzimelor ei nu trebuie
aplicat de rutin ci numai pentru un diagnostic retroactiv deoarece
crete mai tardiv.
6.Alte modificri biologice sunt nespecifice i sunt determinate de
hipercatecolaminemie i de reacia inflamatorie:
- hiperglicemia de stres apare n primele 24-48 ore,
- leucocitoza apare n prima zi i dispare dup o sptmn,
- VSH accelerat retrocedeaz n 2-3 sptmni,
- crete fibrinogenul i proteina C reactiv,
- modificri de coagulare i ale lipidelor serice.

Manifestri ECG

ECG d informaii cu privire la existena IMA (60% din cazuri),
topografia, ntinderea i stadiul de evoluie (Fig.18).

Fig.18: Evoluia tipic ECG a
complexului ventricular n derivaiile
planului frontal, n infarctul de miocard:

a-d = stadiu acut:
a,b manifestri iniiale fugace;
c - marea und monofazic;
d - trecerea spre stadiul intermediar:
apare unda Q;

e-g = stadiu subacut
e stadiul intermediar,
und coronarian Pardee

h = stadiu final sau cronic
(sechel; persist unda Q)


- 120 -
Clasic, modificrile ECG induse de oprirea fluxului coronarian sunt
asociate cu cele trei tipuri de modificri: ischemia, leziunea i necroza:
- ischemia reprezint modificarea repolarizrii (inversat) i unda T
se negativeaz,
- leziunea presupune o injurie celular mai sever dar nc reversibil
i ea afecteaz depolarizarea tardiv (segmentul ST),
- necroza afecteaz depolarizarea cu dispariia undei R i
transmiterea undei de potenial endocavitar (unda Q). Aspectul QS
arat c necroza este transmural.
Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST (aspect
ngheat) la un bolnav dup un infarct miocardic acut indic producerea
unui anevrism ventricular.

Complicaiile IMA

ocul cardiogen complic infarctele de miocard cu o frecven
de 10 20 % din cazuri, avnd o mortalitate de 85 95 %.
Distrugerea unui numr mic de celule miocardice nu are rsunet
negativ asupra hemodinamicii, iar dup ce necroza s-a transformat ntr-
o mic cicatrice traseul ECG se normalizeaz i funcia cardiac se
restabilete. Cnd n cursul infarctului este interesat i septul
interventricular se constituie blocurile de ramur. Dac este distrus o
mare parte din miocard sau ca urmare a unor infarcte repetate, se
instaleaz insuficiena cardiac.
O importan deosebit se acord tulburrilor electrolitice care
rezult din creterea permeabilitii membranei celulare cu fuga de
potasiu n spaiul extracelular.
ocul cardiogen prin infarct este n primul rnd consecina
prbuirii acute a activitii contractile a miocardului, care antreneaz
diminuarea profund i rapid a debitului cardiac, cu scderea
consecutiv a fluxului sanguin capilar sub nivelul critic necesar
desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea presiunii
arteriale i, n consecin a debitului coronarian, contribuie la agravarea
i extinderea zonei infarctizate, realizndu-se un prim cerc vicios, la
care se adaug i ali factori agravani (aritmiile, acidoza).
Factorul determinant principal al ocului n infarctul de miocard
este reprezentat de dimensiunile zonei de necroz ischemic a
miocardului, care atunci cnd depesc un anumit punct critic,
determin prbuirea brutal a funciei contractile. Experimental se
apreciaz c atunci cnd 40 % din masa ventriculului stng este lezat
apare ocul. Aceasta ine ns i de starea funcional a miocardului
anterior infarctului.


- 121 -
La agravarea tulburrilor hemodinamice particip i ali factori
cardiaci i extracardiaci:
h disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvena rapid
(tahicardia ventricular, fibrilaia sau flutterul atrial), blocurile atrio-
ventriculare sau sino-atriale determin alterri suplimentare, diminund
debitul cardiac i coronarian, agravnd ischemia i, respectiv,
extinderea necrozei. Disritmiile pot fi ns i consecina ocului, ca
urmare a alterrii fluxului coronarian i a metabolismului miocardic,
consecutiv descrcrilor de catecolamine i a eliberrii de K+ cu
creterea excitabilitii miocardice;
h asincronismul contraciei ventriculare este rezultatul
participrii inegale a diverselor fibre miocardice la realizarea unei sistole
ventriculare coordonate i eficiente, din cauz c zona infarctizat este
hipo- sau akinetic. Aceast alterare exercit efecte nefavorabile
asupra contractilitii miocardice;
h disfuncia muchilor papilari sau dilataia inelului mitral
determin o insuficien funcional mitral, care contribuie la
diminuarea DC i a fluxului coronarian, favoriznd extinderea necrozei;
h durerea intens, spaima, anxietatea stimuleaz descrcrile
de catecolamine, diminu ntoarcerea venoas i, respectiv, debitele
cardiac i coronarian;
h hipovolemia determinat de vrsturi, diaree, infecii,
hemoragii digestive, diverse aciuni terapeutice (flebotomie, morfin sau
diuretice), precum i sechestrarea sngelui n sectorul microcirculaiei,
pot de asemenea diminua debitul cardiac;
h debitul cardiac este influenat i de reflexe depresoare
declanate de impulsuri din zona necrozat i de hipoventilaia care
agraveaz suplimentar carena de oxigen la nivelul esuturilor, iar la
nivelul cordului favorizeaz disritmiile i extinderea necrozei.
n oc, hiperproducia de acid lactic agraveaz metabolismul
fibrei miocardice i ngrdete aciunea mecanismelor de reglare.
Acidoza lactic din oc acioneaz ca un coeficient patogenic secundar,
favoriznd evoluia spre ireversibilitate, deoarece inhib efectele
catecolaminelor, diminu debitul cardiac i presiunea arterial sistemic
i stimuleaz apariia aritmiilor n special a fibrilaiei ventriculare.
Alte complicaii majore ale IMA sunt:
X Tulburri de ritm cardiac (atriale i ventriculare);
Y Tulburri de conducere (atrio-ventriculare, intraventriculare);
Z Alte disfuncii de pomp (n afar de ocul cardiogen): insuficien
ventricular stng, edem pulmonar acut, sindrom de debit mic.
[ Complicaii mecanice: ruptur de perete liber, ruptur de sept, rupturi
de pilieri cu disfuncie de valve mitrale, anevrism ventricular.


- 122 -
\ Complicaii tromboembolice: sistemice, pulmonare.
] Pericardita postinfarct: precoce, tardiv.

ETIOPATOGENIA TULBURRILOR DE RITM

Tulburrile ritmului cardiac au fost studiate de la sfritul sec. al XIX-
lea, de ctre Mackenzie n Anglia i de ctre Vaquez i colaboratorii n Frana,
cardiologi care au elaborat o prim analiz i descriere complet a acestora.
O contribuie deosebit au adus, apoi, coala englez a lui Lewis i
cea vienez a lui Wenckebach, n ceea ce privete mecanismul, clasificarea i
tratamentul tulburrilor de ritm. Ulterior, s-au nregistrat progrese prin
adugarea la electrocardiografia convenional a: nregistrrilor endocavitare
(inclusiv cele hisiene) i nregistrarea n sistem Holter.
Merit menionate contribuiile lui:
- Frey i Mautz ce introduc antiaritmicele n terapia tulburrilor de ritm i
- Prinzmetal, Zoll i Lown ce introduc electroterapia (electroconversia).

Etiologia tulburrilor de ritm

1. Vascular: ATS coronarian (IMA, cardiopatia ischemic)
2. Inflamatorie: reumatismul articular acut, endocardite infecioase,
miocardite virale sau/i microbiene.
3. Toxice: exogene (cafea, tutun, alcool, medicamente (digitala,
chinidina, propranololul) i toxice endogene (tireotoxicoz,
feocromocitom).
4. Diselectrolitemii: hipo sau/i hiperpotasemie, hipocalcemie.
5. Boli sistemice: colagenoze.
6. Intervenii pe cord deschis, cateterism cardiac, etc.
7. Congenitale: W.P.W., Sd. PQ scurt (Lown-Ganong-Levine sau Clarq-
Levy-Cristesco).

Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor cardiace

Principalele mecanisme implicate sunt tulburrile n formarea
impulsurilor i / sau tulburri n conducerea excitaiei.

A. Tulburri n formarea impulsurilor

1.Modificarea automatismului (teoria focal) cunoate dou
mecanisme posibile: modificarea automatismului n celulele sistemului
specific dotat cu proprietatea de a elabora stimuli sau dezvoltarea unui
automatism anormal n fibrele miocardice de lucru.
- Scderea automatismului sinusal sub 40-50/min. Determin
instalarea unui ritm atrio-ventricular joncional de evadare, deoarece


- 123 -
automatismul acestui centru l depete pe cel al nodulului sinusal
(tulburare de ritm de necesitate).
- n cazul creterii automatismului la nivelul sistemului de conducere
specializat determin tahicardii paroxistice sau neparoxistice
(sinusale, joncionale sau ventriculare).
- Apariia unui automatism anormal n fibrele miocardice de lucru
(care nu prezint depolarizare diastolic spontan) poate surveni
mai ales n prezena unui proces ischemic care determin o
depolarizare parial a membranei celulare sau apropierea
potenialului de repaus de potenialul prag (tulburare de ritm prin
uzurpare).
2.Fenomenul de reintrare a excitaiei presupune reexcitarea
esutului miocardic de ctre impulsul care a parcurs anterior acest esut,
dup ce zona respectiv i-a recptat excitabilitatea. Reintrarea
excitaiei se poate manifesta sub dou forme:
- Reintrarea n cadrul unei micri circulare. n 1925, Th.Lewis
postuleaz condiiile necesare pentru desfurarea micrii
circulare: bloc unidirecional, conducere lent a excitaiei, scurtarea
perioadei refractare. Micarea circular se poate desfura n cadrul
unor circuite largi (flutter atrial, tahicardia paroxistic din W.P.W.).
De asemenea, circuitul de reintrare a excitaiei se poate produce n
nodul sinusal, miocardul atrial, zona A-V joncional, sistemul de
conducere intraventricular (extrasistole, tahicardie paroxistic).
- Reexcitaia focal se produce ca urmare a prezenei unor cureni de
grani ce sunt generai atunci cnd exist o diferen semnificativ
ntre potenialele de membran ale fibrelor miocardice adiacente.
Aceti cureni de depolarizare produc reexcitaia fibrelor miocardice
care sunt mai bine polarizate, deci reexcitabile.

B. Tulburri n conducerea excitaiei

Principalele mecanisme care determin o tulburare a conducerii
excitaiei se produc n blocurile A-V i intraventriculare. Aceste
mecanisme sunt:
1.Conducerea decremenial: descreterea progresiv a eficienei
excitaiei i a gradului de rspuns, de-a lungul unei ci de conducere,
ntr-un esut uniform din punct de vedere anatomic, dar deprimat din
punct de vedere funcional. Amplitudinea potenialului de aciune scade
progresiv pn n momentul n care conducerea nceteaz.
2.Conducerea lent (deprimat) const n reducerea egal a
amplitudinii potenialului de aciune de-a lungul ntregii ci afectate.
Conducerea este deprimat n mod omogen i devine normal imediat


- 124 -
ce esutul nedeprimat este atins. Propagarea excitaiei nu este blocat
ci numai ncetinit.
3.Conducerea neomogen apare n prezena unei conduceri
decremeniale care se dezvolt neuniform n fibrele miocardice
nvecinate. Frontul de depolarizare se fragmenteaz i eficiena
excitaiei descrete. Conducerea este ncetinit n mod progresiv nct
se produce o ntrziere sau chiar blocare a propagrii excitaiei.
4.Blocul unidirecional: cnd excitaia trece dintr-o zon normal n
una cu lezare maxim. Transmiterea invers nu este modificat.

Consecinele hemodinamice ale aritmiilor cardiace

Factorii care influeneaz gravitatea consecinelor hemo-
dinamice ale aritmiilor cardiace sunt: frecvena cardiac, neregularitatea
ritmului, relaia dintre contracia atrial i cea ventricular, absena
contraciei atriale, desincronizarea contraciei ventriculare, prezena
unei cardiopatii organice.
n general, la persoanele normale, tulburrile hemodinamice nu apar
dect dac frecvena cardiac este peste 180/min sau sub 40/min. La
pacienii cu boli cardio-vasculare (nu posed rezerve compensatorii),
leziunile ischemice ale organelor int apar ntre limite mult mai
restrnse. Manifestrile ischemice apar mai ales la nivel cerebral,
coronarian, renal i mezenteric.
Circulaia cerebral este afectat ntr-o manier direct proporional
cu gradul aritmiei. Fluxul sanguin cerebral scade cu 8 25% n
extrasistolia frecvent. n tahicardia paroxistic supraventricular,
fibrilaia i flutterul atrial, fluxul cerebral scade cu 25 - 40% n funcie de
frecvena ventricular. Apar simptome i semne neurologice variate.
Reducerea este mult mai mare la pacienii la care tulburrile de ritm
apar pe fondul unei ateroscleroze cerebrale preexistente.
Circulaia coronarian scade cu 40% n tahicardiile i tahiaritmiile
ce dureaz mai multe ore. Pe EKG apare subdenivelarea segmentului
ST i inversarea undei T, modificri ce persist cteva zile dup
ncetarea paroxismului tahicardic.
Afectarea circulaiei renale se manifest prin proteinurie, oligurie i
hiperazotemie tranzitorii.
La nivelul circulaiei mezenterice, o reducere de peste 34%
determin angiospasm pentru meninerea tensiunii normale. Apare
sindromul de insuficien vascular mezenteric acut cu durere,
distensie abdominal, diaree, ileus paralitic, ulceraii peptice.
Diminuarea circulaiei musculo-cutanate se manifest prin cianoz,
tegumente reci i umede.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 125 -
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIEN}EI CARDIACE

n ultimii 10 ani s-au fcut progrese considerabile privind
nelegerea etiopatogeniei insuficienei cardiace, n scopul mbuntirii
tratamentului acestei afeciuni. Descoperirea ct mai precoce (i o
terapie adecvat) a celor mai comune cauze de insuficien cardiac
(HTA, ateroscleroza, miocardite, valvulopatii), ofer sperane pentru
reducerea morbiditii i mortalitii prin insuficien cardiac.
Insuficiena cardiac este considerat, n unele ri dezvoltate
industrial, o problem major de sntate. Actualmente, se susine c
naintarea n vrst a subiecilor conduce la moartea progresiv i
individual a unor celule cardiace. Prin miocitele eliminate se ajunge la
o ncrcare funcional a celulelor rmase, iar cnd aceast ncrcare
devine excesiv, se poate instala insuficiena cardiac. Aceste date
explic de ce persoanele n vrst au o prevalen crescut n a
dezvolta insuficien cardiac. Insuficiena cardiac este o stare
patologic progresiv, uneori reversibil dar cu evoluie final fatal. n
perioada n care se instaleaz insuficiena cardiac, multe miocite au
murit sau sunt ireversibil deteriorate iar compromiterea funcional a
acestor celule conduce la un prognostic nefavorabil pentru organism.
Cercetarea fundamental continu s fie absolut necesar n
nelegerea mecanismelor de baz ce privesc insuficiena cardiac; este
ncurajat dezvoltarea tehnicilor care stimuleaz diviziunea ordonat a
miocitelor normale (diviziunea miocitelor se oprete n inima foetusului,
imediat dup natere) sau neoformarea vaselor coronare de calibru mic
(angiogeneza) care ar putea interveni decisiv n prevenirea i tratarea
insuficienei cardiace. La a 70-a Sesiune tiinific AHA (American
Heart Association Orlando, 1997) cercettorii au prezentat pentru prima
oar utilizarea genelor la producerea angiogenezei. Dintre factorii
posibili implicai n dezvoltarea circulaiei colaterale sau a angiogenezei
la om se pot enumera: adenozina, factorul de cretere derivat din
plachete, factorul de cretere pentru fibroblati, factorul de cretere
transformat i factorul de cretere al endoteliului vascular.

SUBSTRATUL MORFOFUNIONAL AL
INSUFICIENEI CARDIACE

La baza contraciei fibrei miocardice stau procesele biochimice de
producere, nmagazinare i utilizare a energiei. Fibrele miocardice sunt uniti
morfofuncionale la nivelul crora se transform energia chimic n energie
mecanic. Procesul de transformare n energie mecanic, raportat la totalitatea
energiei chimice consumate (randamentul), este de 65 %. Orice scdere n
randamentul activitii cardiace denot o tulburare n metabolismul cardiac.


- 126 -
Celulele musculare cardiace au o membran (sarcolem), protoplasm
(sarcoplasm), un nucleu situat central, un sistem de miofibrile i un reticul
sarcoplasmic. La capetele de juxtapunere a celulelor, sarcolema mbrac un
aspect special, devenind disc intercalar, limita celular ultraspecializat n
vederea transmiterii impulsului de la o celul la alta.
Elementul contractil al celulei miocardice l constituie miofibrilele.
Fiecare miofibril este divizat transversal n uniti structurale, numite
sarcomere, iar acestea sunt separate ntre ele prin benzile Z. Lungimea
sarcomerului variaz, n raport cu gradul contraciei sau ntinderea fibrei
musculare (Fig. 19).

Fig.19: Aspectul sarcomerului

Fiecare miofibril este constituit dintr-un mnunchi de miofilamente
(aproximativ 200 100), care sunt de dou tipuri: groase (miozin), cu
diametru 100 i lungimea de 1 i subiri (actin), cu diametrul 50 i
lungimea de 1,5 . n fiecare sarcomer, filamentele subiri pleac de la benzile
Z spre centru, n timp ce filamentele groase ocup centrul, fr a ajunge pn
la captul sarcomerului, adic n benzile Z. La locul de ntlnire, filamentele se
ntreptund pe o anumit distan, din aceast aezare rezultnd aciunile
sarcomerului. Spaiile de lng benzile Z sunt constituite numai din filamente
subiri (banda I isotrop, luminoas-clar), centrul sarcomerului (banda H)
cuprinde numai filamentele groase, iar n zonele intermediare (A) (anisotrope)
se ntreptrund ambele tipuri de filamente. Filamentele groase sunt alctuite
din miozin, iar cele subiri din actin. Filamentele groase emit din loc n loc, la
intervale de ctre 400 mici puni transversale, n form de ghiare. Fiecare
filament subire este conectat cu trei filamente groase adiacente, printr-un
numr de 53 puni de miozin, prin care se realizeaz o interaciune mecanic
i chimic. n repaus, punile de miozin sunt libere i muchiul este relaxat.


- 127 -
Cnd muchiul intr n activitate, filamentele groase de miozin se aga de
cele subiri prin punile respective, realiznd complexul actinomiozinic (Fig. 20).

Fig. 20: Scurtarea sarcomerului n timpul contraciei musculare

Filamentele groase trag filamentele subiri spre centrul sarcomerului,
determinnd astfel o micare de alunecare a acestora i n consecin
scurtarea sarcomerului. Cu ct se formeaz mai multe puni, cu att contracia
este mai puternic. Aceasta ine de lungimea optim a sarcomerului, care
permite intrarea n contact a actinei cu mai multe zone active din miozin. n
timpul contraciei, benzile I se scurteaz, n timp ce benzile A nu-i modific
dimensiunile (lungimea); membranele Z se apropie una de alta. Fora de
concentraie depinde de lungimea iniial a sarcomerului. Lungimea
sarcomerului la care lucrul mecanic este maxim este de 2,2 . Fora de
contracie scade cu att mai mult cu ct lungimea sarcomerului se deprteaz
mai mult de cea optim, fie n sensul ntinderii lui excesive, fie n sensul unei
insuficiente alungiri n ambele cazuri relaia lungime - for fiind anormal.
Relaia tensiune lungime, stabilit pe fibra cardiac izolat, constituie
baza ultrastructural a legii Starling.
Sarcozomii (mitocondriile) sediul procesului de fosforilare oxidativ
sunt organite celulare bine individualizate care se afl n contact strns cu
miofilamentele. n fibra miocardic mitocondrille tind s formeze coloane prin
aezare cap la cap, ceea ce le confer o suprafa larg de contact cu
miofibrilele adiacente. Bogia celulei n sarcozomi, rapiditatea refacerii
materialelor necesare contraciei n fibra miocardic i, respectiv infatigabi-
litatea relativ a muchiului cardiac sunt caracteristici ale miocardului normal.
Reticulul sarcoplasmic este un sistem de canale anastomozate
nglobnd n ochiurile sale miofibrilele. Fig.21 ilustreaz cteva miofibrile
nconjurate de sistemul tubi transversali - reticul sarcoplasmic.
Reticulul prezint dou componente distincte:
h prima longitudinal, constituit dintr-un sistem tubular membranos,
n contact strns cu suprafaa sarcomerului, dispus paralel cu miofibrilele i


- 128 -
care se termin n nite formaiuni dilatate numite cisterne terminale, ce sunt
alipite de tubii T.

Fig. 21: Sistemul tubilor transversali-reticul endoplasmic Tubii
transversali comunic cu exteriorul membranei celulare i se termin
prin cisterne dilatate (dup Fawcett, Textbook of Histology, 1986)

h Tubii transversali sunt foarte nguti i merg ctre miofibrile. Ei
ncep la nivelul membranei celulare i penetreaz complet fibra
muscular dintr-o parte pn n partea opus. Avnd originile la nivelul
membranei celulare, tubii T se deschid la exterior (sunt plini cu lichid
extracelular). Cu alte cuvinte, tubii T reprezint prelungiri interne ale


- 129 -
membranei celulare externe. Aa se explic rspndirea potenialului de
aciune, att pe suprafaa membranei ct i n profunzimea fibrei
musculare, prin tubii T. Una dintre particularitile deosebite ale
reticulului sarcoplasmic const n concentrarea foarte mare a ionilor de
calciu a acestuia i c eliberarea acestor ioni se realizeaz atunci cnd
tubul T adiacent este excitat (Fig.22).

Fig.22: Cuplajul excitaie-contracie n muchi arat cum
potenialul de aciune determin eliberarea ionilor de calciu din reticulul
endoplasmatic i apoi cum are loc recaptarea ionilor de calciu de ctre
o pomp de calciu (dup Guyton A, Fiziologie, ediia a 5-a, 1997)

Semnalul produce deschiderea brusc a unui mare numr de canale
de calciu existente n membranele cisternelor terminale i ale tubilor
longitudinali adiaceni. Aceste canale rmn deschise numai cteva
milisecunde. n acest interval, ionii de calciu responsabili pentru contracia
muscular, sunt eliberai n sarcoplasma ce nconjoar miofibrilele (citosol).
Ca
2+
este depozitat sub membrana reticulului sarcoplasmic, proces
facilitat de prezena ATP-azei n anumite zone ale membranei, n prezena unei
concentraii de fosfolipide care i confer o activitate enzimatic optim.
Fiecare molecul de ATP-az necesit 30 molecule de fosfolipide pentru a-i
exercita activitatea optim. Fiecare molecul de ATP-az hidrolizat faciliteaz
ptrunderea i depozitarea a doi atomi de Ca. n cursul insuficienei cardiace,
reticulul sarcoplasmic i pierde proprietatea de a capta i stoca Ca
2+
, ceea ce
duce la o contracie defectuoas. La nivelul sarcoplasmei bogate n granule de
glicogen, se desfoar procesele de glicoliz anaerob.


- 130 -
n ultim analiz, contracia muscular se realizeaz prin modificarea
brusc a formei macromoleculelor proteice care alctuiesc fibrila miocardic
(miozina i actina).
Miozina este o macromolecul fibroas, combinat cu Mg
2+
, posednd
totodat o mare capacitate de a capta i ali ioni (K
+
i Ca
2+
). Actina se
gsete sub form globular (actina G), cu greutate molecul mic, de ea fiind
legat majoritatea calciului muscular. Aceast form este instabil,
polimerizndu-se n timpul contraciei, n prezena Mg
2+
i ATP, n actina
F(fibroas). Actina este constituit din dou helixuri ntre care se gsesc n
asociaie intim, dou proteine modulatoare: tropomiozina i troponina.
Troponina conine un receptor proteic pentru legarea specific a calciului,
formnd un complex troponin Ca
2+
, care activeaz procesul contractil. Sub
influena acestui complex, troponin Ca
2+
, n prezena Mg
2+
, se activeaz
ATP-aza din molecula de miozin, care scindeaz ATP n ADP i fosfat, cu
eliberare de energie. Eliberarea exploziv de energie duce la unirea actinei cu
miozina prin formarea unor puni reversibile, rezultnd fore mecanice care
provoac scurtarea sarcomerului. Cu ct se formeaz mai multe puni, cu att
contracia este mai puternic. Aceasta depinde de lungimea optim a
sarcomerului care permite intrarea n contact a actinei cu mai multe zone active
din miozin.
Decontracia se caracterizeaz prin reacii inverse: complexul
troponin Ca
2+
se disociaz, troponina se unete cu tropomiozina, formnd
un sistem tropomiozin troponin cu rol inhibitor asupra contraciei. Ionii de
Ca
2+
sunt captai i acumulai n reticulul sarcoplasmic, punile dintre actin i
miozin se desfac, actomiozina se disociaz, iar ADP este retransformat n
ATP, proces nsoit de consum de energie.
La nivelul muchiului cardiac predomin procesele aerobe, n muchiul
scheletic cele anaerobe (glicolitice). Dependena inimii de O
2
i marea sa
capacitate de a consuma O
2
o dovedete concentraia mic n O
2
a sngelui
venos din sinusul coronarian (5 7 % fa de 14 % n sngele venos sistemic).
Miocardul, spre deosebire de muchiul scheletic, nu poate contracta datorie de
oxigen i de aceea obstrucia unei ramuri a arterelor coronare are grave
repercursiuni asupra activitii miocardice. Dei ca mas inima nu reprezint
dect 0,4 % din greutatea corporal, ea primete prin arterele coronare 5 % din
totalitatea debitului cardiac.
Adaptarea inimii la nevoile de oxigen se face prin:
- vascularizaia excepional de bogat (fiecare fibr fiind adiacent
uneia sau mai multor capilare);
- miofibrilele nu sunt complet separate de capilare prin sarcolem;
- fibrele miocardice conin un bogat echipament enzimatic oxidativ
(citocromi, succinicdehidraze);
- mitocondriile prezint un numr mai mare de creste pe unitatea de
suprafa i la nivelul lor se gsesc enzimele ciclului Krebs, care
catalizeaz procesele de fosforilare oxidativ.
n condiii bazale, combustibilul major pentru producerea energiei
necesare contraciei cardiace este glicogenul provenit din glucoza sanguin;
dar miocardul folosete i alte substraturi i, n special, acizii grai. n efortul


- 131 -
intens s-a constatat o utilizare crescut a lactatului i piruvatului n timp ce n
inaniie i acidoz se utilizeaz corpii cetonici.
Glucoza, acizii grai, piruvaii, lactaii, aminoacizii sunt mai nti
catabolizai pe cile intermediare obinuite pn la acetilCoA. Gruparea acetil
se condenseaz cu o molecul de acid oxalacetic pentru a forma acidul citric,
care este degradat n ciclul Krebs. Funcionarea ciclului Krebs este
rspunztoare pentru 90 % din energia pe care o utilizeaz miocardul.
Energia rezultat din procesele oxidative, nmagazinat sub form de
legturi fosfat macroergice, este ulterior eliberat n funcie de nevoile
energodinamice ale miocardului, sub aciunea ATP-azei, de la mitocondrii ctre
fibrilele de actomiozin n timpul contraciei moment n care energia chimic
se transform n lucru mecanic.
n fibra muscular, sistemul fosfatmacroergic este reprezentat de
acidul adenozintrifosforic (ATP) i acidul adenozinmonofosforic.
Stimulul transformrii ATP-ului n ADP i al eliberrii de energie l
constituie acetilcolina, eliberat n cursul depolarizrii membranei celulare.
Un important sistem reglator intracelular n muchiul cardiac l
constituie cAMP (3,5-adenozinmonofosfat), sintetizat n sarcoplasm din ATP,
prin stimularea enzimei adenilciclaz din sarcolem i membranele
transtubulare. Activitatea adenilciclazei este crescut sub influena
catecolaminelor i a glucagonului, care acioneaz prin intermediul stimulrii
beta-receptorilor, precum i a hormonilor tiroidieni care acioneaz direct
asupra adenilciclazei. cAMP intervine n modularea contraciei cardiace, pe de
o parte, influennd transportul calciului la nivelul structurilor intracelulare prin
activarea enzimei protein kinaz i, pe de alt parte, stimulnd glicoliza
aerob.
Hipoxia miocardului provoac o scdere rapid a capacitii funcionale
a muchiului cardiac, n primul rnd prin efectul pe care-l are asupra fosfatului
macroergic. Cantitatea de ATP scade, iniial cu creterea ADP i a AMP,
pentru ca o dat cu prelungirea anoxiei s diminueze i aceti produi. Ca
urmare a scindrii ATP ului sporete concentraia fosfatului anorganic.
Glicogenul dispare rapid din muchiul anoxic, paralel cu activarea enzimelor
glicolitice. Eficiena muchiului cardiac scade. Concomitent crete concentraia
acidului lactic, care, mpreun cu ali produi intermediari ai glicolizei, se
acumuleaz n fibra miocardic. La acestea se asociaz modificri ale pH-ului
i astfel posibilitatea de supravieuire a inimii anoxice scade. Alterarea oricrei
verigi a sistemului de enzime care catalizeaz producerea de energie poate
provoca o diminuare a ei.
Marea majoritate a insuficienelor cardiace se caracterizeaz din
punct de vedere metabolic printr-o insuficient utilizare a energiei.
Aceasta poate fi consecina unei alterri ipotetice a proteinei contractile,
fie primar (n orice leziune miocardic anatomic sau biochimic), fie
secundar unei suprasolicitri a fibrei miocardice, ca n insuficiena
cardiac hemodinamic.
n insuficienele cardiace hemodinamice, care au la baz un
deficit de eliberare i utilizare a energiei, s-a constatat c energia total


- 132 -
eliberat (calculat dup consumul de oxigen) este normal, ns
travaliul mecanic efectuat este mai mic, deci, scade transformarea
energiei n travaliu util.
Faza utilizrii energetice include mecanismul prin care legturile
macroergice ale ATP furnizeaz energia pentru procesul contractil i pentru
procesele de sintez a proteinelor structurale cardiace.
Activitatea contractil a miocardului depinde i de mediul electrolitic,
care poate afecta fie reaciile enzimatice de la nivelul membranelor, fie
distribuia ncrcrii electrice la suprafaa coloizilor.
Dezechilibre ionice (creterea intracelular a Na+ i scderea K+) ar
putea explica n unele cazuri slaba utilizare a energiei de ctre proteina
contractil. K
+
intervine n fenomenele de depolarizare i repolarizare a
membranei celulare, favoriznd transmiterea excitaiei de la membrana
celular pn la nivelul miofibrilelor cu o vitez maxim i creeaz un gradient
de cele dou pri ale membranei celulare; de asemenea K+ favorizeaz
polimerizarea actinei i unirea ei cu miozina, creind un mediu optim pentru
aciunea ATP-azei. Concentraia intracelular de K+ are rol important n
fosforilarea creatinei i a acidului adenozin trifosforic, verigi importante n
transferul energiei contraciei. n consecin, perturbrile echilibrului K
+
pot
compromite activitatea fibrelor miocardice.
Ca
2+
acioneaz asupra excitabilitii neuromusculare favoriznd
sistola, fiind implicat i n procesul de cuplare excitaie contracie, dup
eliberarea lui din membranele reticulului sarcoplasmic. Fora de contracie se
mrete odat cu creterea concentraiei Ca
2+
extracelular i prin prelungirea
duratei fazei de depolarizare, factor ce permite ca mai mult Ca
2+
s intre n
celul. Relaxarea este dependent de prezena unui sistem activ de transport
n membranele celulare pentru restabilirea Ca
2+
extracelular. Semnalul
activator reprezentat de potenialul de aciune i de curenii ionici se propag
de-a lungul sarcolemei excitabile i se rspndete n interiorul fibrei prin
sistemul T al reticulului sarcoplasmic. Ca
2+
eliberat din membranele i
cisternele reticulului sarcoplasmic traverseaz membranele sub forma unui
complex solubil i se depune n vecintatea miofibrilelor. Diametrul crescut al
fibrelor i ngroarea miofibrilelor pot ngreuna cuplarea excitaie-contracie fie
reducnd cantitatea de Ca
2+
disponibil pentru sistemul contractil, fie alungind
distana peste care trebuie s acioneze Ca
2+
. Se presupune c efectul inotrop
al noradrenalinei i al glucagonului s-ar datora creterii depozitelor de Ca
2+
din
sistemul sarcotubular prin activarea unei adenilciclaze locale. Cum n
insuficiena cardiac coninutul miocardic de noradrenalin este redus este
posibil ca i acest mecanism s intervin cu o pondere n diminuarea
contractilitii fibrei miocardice.

INSUFICIENA CARDIAC

Definiie. Principalele funcii ale inimii sunt cele de preluare a
sngelui din sistemul venos, de trimitere a acestuia n plmni pentru
oxigenare i apoi prin pompare (snge oxigenat) spre toate esuturile


- 133 -
din organism. Cnd aceste funcii sunt modificate substanial, se ajunge
la insuficien cardiac considerat calea comun final pentru toate
formele de boal cardiac. Prin urmare, insuficiena cardiac poate fi
definit ca o stare patologic caracterizat prin incapacitatea inimii de a
asigura un debit sanguin adecvat esuturilor iar manifestrile cardinale
ale acesteia sunt dispneea, intolerana la efortul fizic, cianoza i
edemul.
n condiii de solicitare extrem, cnd necesitile tisulare nu pot
fi acoperite (la sportivi n competiie) chiar i o inim sntoas poate
deveni insuficient.
Insuficiena cardiac se poate datora alterrii funciei:
X sistolice, prin
h scderea contractilitii miocardului,
h solicitare hemodinamic de volum sau rezisten,
h tulburri funcionale cardiace (bradicardie extrem);
Y diastolice prin umplere ventricular deficitar datorat
h tulburrilor funcionale cardiace tahicardie extrem sau
h prin modificri structurale cardiace complian sczut.
Activitatea de pomp a inimii este definit prin: performana cardic.

PERFORMANA CARDIAC

Performana cardiac este un raport ntre debitul cardiac actual,
pompat efectiv de ctre inim n fiecare minut i debitul cardiac necesar
organismului n acel minut: P = DC(a) / DC (n)
Determinanii fundamentali ai performanei cardiace sunt:

X Contractilitatea (inotropismul). Este proprietatea fibrei
miocardice de a transforma energia chimic a unor compui proprii n
for. Poate varia ca urmare a aciunii unor substane care o mresc
sau o scad (efect inotrop pozitiv sau negativ). Contractilitatea se afl
sub influena tonusului simpatic, a substanelor inotrope, a calciului
intracelular, angiotensin II, endotelin, adrenalin, noradrenalin
(factori ce stimuleaz) i EDRF (NO), ANF (peptide natriuretice c),
prostacicline (factori ce scad contractilitatea).

Y Frecvena cardiac (cronotropismul) reprezint modul cel
mai rapid de cretere a DC (DC = DS x ).
Eficiena acestei modaliti de cretere sau meninere a DC este
ns limitat i frecvena crescut antreneaz o cretere important a
consumului de oxigen miocardic (frecvena cardiac mare scade
diastola umplerea coronarian scade).


- 134 -
S-a demonstrat c fora sistolic poate s creasc atunci cnd
de stimulare a cordului crete. Aceasta nseamn c n tahicardie, DC
crete nu numai prin creterea numrului de sistole ci i prin creterea
volumului sistolic ejectat ca urmare a creterii forei ventriculului.

Z Presarcina (prencrcare = preload) reprezint sarcina
volumic ventricular la nceput de sistol.
Se msoar ca volum telediastolic ventricular (VTD) i este
corelat direct cu alungirea diastolic a fibrelor miocardice. Se poate
exprima i n presiune telediastolic (PTD) dar n acest caz exist riscul
unor erori, ca n cazul ventriculului hipocompliant, cnd PTD poate
crete mult la umpleri ventriculare relativ reduse.
Tensiunea parietal telediastolic determin lungimea
sarcomerului nainte de contracie (lungimea optim este 2,3 m). Pe
muchi izolat creterea presarcinii (respectiv alungirea precontractil a
fibrei duce la creterea forei de contracie pn la atingerea unui
maxim determinat de alungirea optim). Orice ncrcare suplimentar
scade fora de contracie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
mecanism Frank Starling.
Pe cordul in situ intervin (n determinarea presarcinii) urmtorii factori:

-compliana ventricular
-volumul sanguin cresc fora de contracie deci DC
-tonusul venos
-mecanismul Frank Starling

[ Postsarcina sau postncrcarea (afterload) reprezint presiunea
aortic, (mai corect impedana sistemului arterial) mpotriva creia
ventriculul stng este obligat s pompeze.
Se msoar prin tensiunea parietal sistolic dezvoltat de
contracia ventricular. Postsarcina este determinat de:
h impedana aortic (care depinde de complian=distensibilitate) i
de rezistena arteriolar;
h volumul sanguin;
h vscozitatea sngelui.
Scderea postsarcinii uureaz ejecia ventricular, scade
consumul de oxigen miocardic i crete performana cardiac.
Creterea postsarcinii crete consumul de oxigen miocardic i poate
scdea performana cardiac.


- 135 -
MECANISME COMPENSATORII
(REZERVE CARDIACE)

Leziunile inimii pot fi mult timp compensate pe baza rezervelor
cardiace. Debitul cardiac poate fi meninut normal cu uurin n condiii
de efort moderat. Odat cu diminuarea rezervelor, tolerana la efort
devine din ce n ce mai redus, debitul cardiac rmne adecvat numai
n repaus, cordul s-a decompensat. Exist patru modaliti de exprimare
rezervei cardiace, care depind n mare msur de o reacie adrenergic
adecvat.
1. Fora de contracie a miocardului
n ciuda legii totul sau nimic cordul poate totui s se contracte
mai puternic pentru a compensa o sarcin suplimentar. Starea
intrinsec a miocardului se poate modifica de la o contracie la alta.
Astfel, creterea tonusului simpatic intensific fora de contracie pe
cnd tonusul vagal crescut determin slbirea forei de contracie
cardiac. Activarea adrenergic este prima form de rezerv ce intr n
joc imediat pentru a crete fora de golire ventricular. Totodat
vasoconstricia periferic, selectiv (cutanat, renal) favorizeaz un
aport mai bun de oxigen organelor vitale i foarte solicitate, n special
cordului i creierului, concomitent crete rentoarcerea de snge la cord
i astfel, crete frecvena i capacitatea contractil a cordului. n IC
sinteza catecolaminelor, factor esenial pentru reglarea contractilitii i
ritmului cardiac, a tonusului vascular periferic, este serios deprimat.
2. Creterea frecvenei cardiace
Debitul cardiac crete odat cu frecvena. Frecvena critic pare
a fi 180/minut. ntruct umplerea ventricular se desfoar n cea mai
mare parte la nceputul diastolei, o tahicardie moderat nu modific mult
volumul. Frecvena ridicat i scurtarea diastolei interfer totui cu
umplerea ventricular, scade astfel presiunea n coronare, nutriia
miocardului fiind compromis. Tahicardia compensatorie, n mod
obinuit este un mecanism reglator tranzitoriu, neeconomicos, care
intervine mai ales cnd nevoile organismului cresc brusc. Accelerarea
btilor inimii este rezultatul aciunii diferiilor factori mecanici, chimici
care excit centrii cardioacceleratori i stimuleaz sistemul nervos
simpatic. Eficacitatea tahicardiei compensatorii este limitat de
scderea duratei diastolei i, consecutiv a umplerii ventriculare. Cnd
frecvena depete 180/minut apar manifestri ale tulburrilor de
irigaie periferic: vertije, crize anginoase, oligurie.
3.Creterea presiunii de umplere (diastolice) i dilataia cordului
Conform legii inimii a lui Frank Starling, fora de contracie este
proporional cu lungimea iniial a fibrei produs de umplerea


- 136 -
diastolic, dilataie tonogen. Deci, creterea debitului btaie este n
raport cu creterea presiunii de umplere i depinde de gradul distensiei
cavitii ventriculare la sfritul diastolei. Exist un punct critic peste
care alungirea n continuare a fibrelor miocardice (dilatare ventricular)
scade fora de contracie (dilataie miogen), deci va scade i debitul
cardiac. Un miocard normal rspunde n limite mai largi legii inimii.
Se numete dilataie tonogen deoarece alungirea fibrei se
nsoete de creterea tonusului miocardic i a forei de contracie.
Eficacitatea crescut a travaliului unei fibre alungite se datorete mririi
prin alungire a suprafeei sale de contact i, deci, a schimburilor
metabolice. Exist a relaie liniar ntre presiunea de umplere
ventricular i valoarea debitului sistolic. Astfel, n condiii de repaus,
creterea PVC cu numai 2 mm Hg produce mrirea debitului sistolic cu
40 % fa de valoarea iniial. Cordul dilatat global, sau doar la nivelul
cavitilor suprasolicitate, poate s menin mult timp o funcie
circulatorie satisfctoare.
Trebuie subliniat faptul c o cretere a presiunii parietale
determin creterea consumului de oxigen miocardic, ceea ce
reprezint a limitare a mecanismului compensator. n ceea ce privete
modul de producere al dilataiei (att acute ct i cronice) mecanismul
principal este nu alungirea sarcomerelor ci reaezarea lor prin
alunecare pe planurile histologice de clivaj.
n dilatarea cronic se produce i o alungire a fibrelor, nu pe
seama alungirii sarcomerelor, ci prin apariia de noi sarcomere dispuse
n serie hipertrofie excentric. Acest mecanism (creterea tensiunii
parietale) reprezint un stimul pentru hipertrofie.
4.Hipertrofia cardiac se produce atunci cnd cauzele care au
dus la dilataia cardiac nu retrocedeaz i cordul este supus unor
solicitri crescute prelungite spre deosebire de dilataie, n care volumul
inimii este crescut dar greutatea i volumul fibrelor nu sunt modificate.
Hipertrofia se caracterizeaz prin ngroarea stratului miocardic
i a volumului fibrelor musculare miocardice fr creterea numrului
lor. Dilataia tonogen = rspuns imediat. Hipertrofia = un rspuns ce se
instaleaz n timp. Se admite c n cursul hipertrofiei cardiace crete
diametrul i volumul fibrelor miocardice nu ns i numrul lor. Dar
cercetrile electronomicroscopice au demonstrat c aceast afirmaie
este valabil numai pentru cordurile hipertrofiate, a cror greutate nu
depete 500 g, n timp ce n cordurile a cror greutate este mai mare,
fibrele hipertrofiate i ngroate se pot cliva longitudinal i astfel crete
numrul lor. Prin ruperea discurilor intercalare crete numrul de
miofibrile dar relaia geometric ntre fibrele groase i cele fine (actin i
miozin) rmne aceeai.


- 137 -
Stimulul hipertrofiei l constituie tensiunea circumferenial a
fibrei sau fora aplicat pe unitatea de suprafa, cunoscut sub
denumirea de wall stress (WS). Aceast for este n relaie direct cu
presiunea intracavitar i cu raza diametrului mic al elipsoidei
ventriculare i n relaii inverse cu grosimea peretelui ventricular. Astfel,
reacia hipertrofic contracareaz WS i asigur o mai bun toleran a
cardiopatiei pe o perioad mare de timp uneori zeci de ani.
Creterea WS se coreleaz cu scderea fraciei de ejecie i
intrarea n aciune a mecanismului Starling care cu preul dilatrii poate
menine pentru un timp limitat debitul cardiac.
n msura n care fora (WS) se disperseaz uniform pe
suprafaa miocardului hipertrofiat, hipertrofia miocardului este
compensatorie. n ce privete legea lui Starling, aceasta nu mai este
aplicabil (ca n cazul miocardului normal) miocardului hipertrofiat ale
crui sarcomere nu se mai alungesc. Trebuie precizat c hipertrofia
crete consumul energetic i n final reduce rezerva funcional a
miocardului. Creterea masei miocardice are un efect pozitiv
compensator, deoarece masa contractil fiind mai mare, crete i lucrul
mecanic global cardiac. Pe unitate de miocard, ns, fora de contracie
i scurtarea fibrei sunt deficitare. Deficitul crete progresiv cu agravarea
insuficienei cardiace. Acest fel de compensare se face cu un consum
crescut de energie i cu un randament sub valori normale (hipertrofia
miocardului ventricular stng este considerat la brbai: 134 g/m
2
i la
femei: 110 g/m
2
).
La un moment dat, aciunea compensatoare a hipertrofiei
cardiace este limitat de dezechilibrul care se produce ntre cerinele i
posibilitile de nutriie ale miocardului.
h intensitatea metabolismului fibrei miocardice este condiionat de
volumul acesteia (deci crete n raport cu valoarea cubic) n timp ce
posibilitile de nutriie sunt satisfcute n funcie de suprafaa fibrei
(deci crete n raport cu valoarea ptratului).
h difuziunea tisular a oxigenului este inves proporional cu
ptratul distanei pe care oxigenul l are de parcurs, deci mult ngreuiat
n fibra hipertrofiat.
h n fibra mult hipertrofiat se creaz o discrepan ntre materialul
contractil (multe miofibrile contractile) i substratul activ biologic
(numrul mitocondriilor rmne constant).
Hipertrofia devine astfel punctul de rscruce n succesiunea
fenomenelor care duc la instalarea I.C.
Dup dilataie hipertrofie tonogen dilataie miogen n
care miocardul i pierde fora de contracie.


- 138 -
Cnd mecanismele compensatoare cardiace nu mai reuesc s
asigure un DC necesar unei bune funcionri a esuturilor i intr n
funcie mecanismele extracardiace i apar semnele clinice ale
insuficienei cardiace (insuficien cardiac decompensat).

Mecanisme compensatorii periferice

X Redistribuia sngelui printr-o vasoconstricie selectiv
Acest mecanism compensator este prezent att la subiectul sntos
n timpul efortului fizic, ct i la cel cu insuficien cardiac. n
insuficiena cardiac redistribuia sngelui apare iniial la efort, apoi i n
repaus, n scopul asigurrii unui flux sanguin adecvat organelor vitale
(inim, creier), n detrimentul altor teritorii (cutanat, renal, muscular,
splahnic). Astfel:
- fluxul sanguin cutanat scade de la 9 % din DC 1,7 %,
- fluxul renal: 19 % 12 %
- debitul cerebral: 13 % 17 %
- debitul coronar: 5 % 10 %
Considernd c debitul cardiac, n cifre absolute, scade n
insuficiena cardiac, rezult n fapt o meninere a debitului circulaiei
coronare, o scdere minor a debitului circulaiei cerebrale i o scdere
important a circulaiei cutanate sau renale.
Consecinele clinice ale redistribuirii DC sunt:
- rcirea tegumentelor (n special la extremiti),
- tulburri de termoliz,
- scderea toleranei musculare la efort (fatigabilitate).
Vasoconstricia selectiv este de origine simpatic i
dependent de numrul alfa receptorilor din vasele respective. La
accentuarea vasoconstriciei contribuie i ali factori neuroumorali
(angiotensina II, vasopresina, renina, aldosteronul i endotelina).
Bolnavii cu I.C. cronic prezint nivele crescute de endotelin
(peptid vasoconstrictor, secretat de celulele endoteliale), n corelaie cu
presiunea din artera pulmonar i cu rezistena vascular. Actualmente
este larg acceptat c severitatea IC este paralel cu nivelul crescut de
endotelin circulant. n insuficiena cardiac sever vasoconstricia
este prezent i n repaus, ceea ce determin creterea postsarcinii i
scderea contractilitii miocardului; n acest mod vasoconstricia se
transform dintr-un mecanism compensator ntr-un factor agravant al
insuficienei cardiace.
Vasoconstricia cutanat explic de ce persoanele cu
insuficien cardiac nu dezvolt vasodilataie cutanat nici secundar


- 139 -
unui efort fizic i de ce tolereaz greu cldura (din cauza
vasoconstriciei termoliza nu se poate desfura satisfctor).

Y Retenia de sare i ap
n insuficiena cardiac scderea debitului cardiac i a perfuziei
renale determin o reacie renal similar cu cea din hipovolemie.
Receptorii principali care sesizeaz scderea debitului cardiac la
pacienii cu insuficien cardiac sunt: baro- i chemoreceptorii (din
artere, cord, plmni, muchi), iar eferenele sunt reprezentate de nervii
simpatici (Fig.23). n insuficiena cardiac scderea debitului cardiac
conduce la stimulare neuroumoral: renin - angiotensin i simpatic
adrenergic, care prin creterea postsarcinii i scderea inotropismului
va conduce n final la moartea miocitelor. Multe din manifestrile clinice
din IC, ca dispneea i edemul, sunt secundare reteniei excesive de
lichide n organism.

Aferen Eferen

Chemo- i
baroreceptorii Cord- NA cu alterarea
arteriali: aort reglrii simpatice reflexe
i carotide
Rinichi rezistena
vascular renal;
Baroreceptorii
cardio- SNC Simpatic- NA renina;
pulmonari reabsorbia de Na

Metaboreceptorii din Vase periferice -
muchi rezistena

Fig.23: Reprezentarea mecanismului de activare simpatic n IC
(Elena Gligor, Fiziopatologie, Ed.Casa Crii de tiin, 2000, Cluj)

Z Creterea extraciei de oxigen la nivel capilar
n insuficiena cardiac are loc o extracie crescut de oxigen pe
unitatea de volum sanguin. Aceast desaturare a oxihemoglobinei
reprezint un mecanism compensator periferic limitat, dar important
care se datoreaz:
ncetinirii circulaiei sanguine;


- 140 -
creterii coninutului eritrocitar n 2,3 difosfoglicerat (DPG);
acidozei tisulare (rezultatul instalrii unui metabolism
muscular anaerob).
Extracia crescut de oxigen la nivelul esuturilor face ca
diferena arterio venoas a oxigenului s creasc n insuficiena
cardiac. La aceasta, pe lng o scdere marcat a debitului cardiac,
este prezent i o slab difuzie a oxigenului din alveol spre capilarul
pulmonar i de la nivelul capilarelor sanguine din esuturi spre celule
(datorit prezenei edemului interstiial). Scderea oxigenului la nivel
celular favorizeaz instalarea metabolismului anaerob, a acidozei
metabolice care, dei favorizeaz disocierea oxihemoglobinei, deprim
contractilitatea miocardului.
[ Modificri hematologice: hipoxia tisular augmenteaz secreia
de eritropoietin crete numrul de hematii (poliglobulie) crete
transportul de oxigen. Poliglobulia crete ns vscozitatea sanguin, i
indirect munca inimii, cu agravarea fenomenelor de IC.

Cauzele insuficienei cardiace
Sunt cauze determinante i condiii favorizante

Determinante
1. Cardiopatiile valvulare
2. Cardiopatia ischemic
3. HTA
4. Cardiopatii distiroidiene (hipertiroidie i mixedem)
5. Cardiomiopatii (hipertrofic, dilatativ)
6. Miocardite
7. Pericardite
8. Cardiopatii congenitale

Precipitante (decompensarea bolilor menionate)
1. Infeciile (prin febr i creterea activitii metabolice)
2. Aritmiile
3. Anemii
4. Embolii pulmonare
5. Excese ale activitii fizice, ingestii de alimente, de sare
6. ntreruperea tratamentului
7. Sarcina i naterea
8. Suprasolicitri psihice
9. Crize hipertensive


- 141 -
Mecanismele de producere ale I.C.
- teoria I.C. retrograde (backward failure)
- teoria I.C. anterograde (forward failure)

Teoria retrograd consider apariia simptomelor I.C. ca o
consecin a stazei venoase care se produce napoia (n amonte)
cavitii deficiente.
Cnd ventriculul stng (stenoz aortic, HTA) expulzeaz mai
puin snge dect primete, se produce staz n atriul stng i venele
pulmonare. n timp se produce hipertensiune n circulaia pulmonar
crete regimul de munc al ventriculului drept. Consecutiv se ajunge la
creterea presiunii telediastolice i dilatarea ventriculului drept care se
va repercuta i asupra atriului drept i apoi se va transmite ntregului
sistem cav. Staza venoas se manifest clinic prin: turgescena venelor
jugulare, hepatomegalie, ascit, cianoz, hipervolemie.
Cnd ventriculul drept este primitiv afectat: staza venoas este
primitiv. Edemul produce cu timpul creterea regimului tensional din
circulaia sistemic, ngreueaz munca inimii stngi IVS
Studiile anatomopatologice au pus n eviden presiuni crescute n
cavitile dinapoia obstacolului.
Cateterismul cardiac a confirmat existena presiunii crescute n
cavitile dinapoia obstacolului.

Teoria anterograd admite ca factor primordial n producerea
I.C. scderea absolut sau relativ a debitului cardiac. Suferina tisular
consecutiv irigaiei insuficiente este condiionat de: importana
deficitului circulator i sediul organului afectat. Astfel, insuficiena irigaie
a centrului respirator genereaz dispnee iar insuficienta irigare a
tegumentelor duce la cianoz. Tulburarea cea mai important, cu
aciune major n evoluia ulterioar a insuficienei cardiace este
scderea fluxului renal, activarea sistemului renin-angiotensin-
aldosteron i creterea masei sanguine circulante.
Deosebirea dintre cele dou teorii const n stabilirea
momentului apariiei i cauzei care produce creterea presiunii
venoase. Conform teoriei anterograde, creterea presiunii venoase se
produce tardiv, secundar hipervolemiei declanate de retenie
hidrosalin n timp ce, conform teoriei retrograde, creterea presiunii
venoase apare precoce, ca prim manifestare a stazei deasupra
cavitii insuficiente.
Nici una din aceste teorii luate separat nu poate explica
mecanismul IC, ambele mecanisme reflectnd o realitate i opernd la
majoritatea pacienilor cu IC. Tulburrile se combin i se produc att


- 142 -
ndrtul ventriculului insuficient ct i naintea lui, fenomenele comune
fiind staza pronunat i scderea debitului cardiac.

Forme clinice de insuficien cardiac
Fiziopatologia formelor clinice de insuficien cardiac:
- n funcie de sediu: stng dreapt global
- dup evoluie: acut i cronic.

Insuficiena ventricular stng

Se caracterizeaz prin totalitatea tulburrilor clinice care apar
consecutiv incapacitii ventriculului stng de a expulza ntreaga mas
de snge pe care o primete n diastol (sau insuficien cardiac
stng n stenoza mitral deoarece ventriculul stng nu primete destul
snge). Deficitul funcional al ventriculului stng antreneaz:
- diminuarea debitului sistolic sub cerinele periferice i
- staz n mica circulaie.
Insuficiena ventricular stng este de 3 ori mai frecvent dect
cea a inimii drepte, datorit unor condiii anatomice i funcionale
specifice:
h rezistena mai mare de nvins;
h localizarea mai frecvent a valvulopatiilor la cordul stng
(orificiul mitral i aortic);
h frecvena crescut a infarctelor la nivelul ventriculului stng.
Semnele clinice ale insuficienei ventriculare stngi sunt:
dispnee, constricie toracic, tuse nocturn, hemoptizii, disritmii.
Simptomatologia insuficienei ventriculare stngi este n primul
rnd aceea a tulburrilor respiratorii consecutive creterii tensiunii din
mica circulaie:
- Insuficiena ventricular stng cronic se manifest prin: dispnee
de efort i de decubit (ortopneea) iar
- Insuficiena ventricular stng acut prin: astm cardiac (dispnee
paroxistic) i E.P.A.
Dispneea din cursul insuficienei ventriculare stngi este
consecina interveniei a 3 mecanisme:
X Staza pulmonar de intensitate variabil. Staza pulmonar
determin turgescena reelei vasculare (venoase i capilare), reducnd
distensibilitatea (compliana) pulmonar, ceea ce va avea ca urmare
scderea amplitudinii respiratorii, cu apariia unei respiraii superficiale
i puin eficiente.
Y Creterea presiunii vasculare pulmonare declaneaz reflexe
respiratorii anormale. Ca urmare a hipertensiunii de la nivelul


- 143 -
baroreceptorilor venelor pulmonare i a atriului drept, se descarc
impulsuri cu aciune tahipneizant.
Z Tulburarea de irigaie a centrului respirator agravat de
hipoxemie prin hipoventilaie i prin alterarea difuziei gazelor la nivelul
membranei alveolo-capilare reprezint un mecanism principal.

Dispneea de efort
Primul simptom al insuficienei ventriculare stngi cronice este
dispneea determinat de efort (proporional cu intensitatea efortului) i
care cedeaz la repaus.
n timpul efortului fizic, ntoarcerea venoas la inima dreapt
este crescut prin mobilizarea sngelui din muchi i rezervoare (ficat,
vene ale membrelor inferioare). Se produce destinderea atriului drept
care iniiaz un reflex tahicardizant. De asemeni crete cantitatea de
acid lactic din snge. Deficitul de O
2
este mult mai mare dect la
individul sntos, ceea ce va necesita un timp mai lung pentru a fi
recuperat explicndu-se astfel prezena dispneei dup efort muscular.
Dup activitatea fizic ce induce apariia unor tulburri
respiratorii (dispnee), insuficiena cardiac se clasific n patru clase
funcionale (I IV); clasificarea a fost impus de New York Heart
Association NYHA 1964, astfel:
- NYHA I lipsa simptomelor clinice la o activitate fizic
obinuit dar apariia lor la effort moderat;
- NYHA II simptome clinice la o activitate fizic obinuit;
- NYHA III simptome la o activitate fizic mai sczut dect
cea obinuit;
- NYHA IV simptome prezente n repaus.

Dispneea de decubit (ortopneea)
Disfuncia respiratorie se accentueaz n decubit dorsal, motiv
care oblig bolnavul s se ridice n ortostatism. Cauze:
h decubitul mrete volumul stazei pulmonare. Fenomenul este mai
accentuat la bolnavul cu insuficien ventricular stng. Astfel, la
individul normal, decubitul dorsal scade capacitatea vital (prin staz
pulmonar) cu 5 %, iar la cei cu insuficien ventricular stng cu 25
%. n poziie orizontal crete afluxul de snge venos din abdomen i
membrele inferioare ceea ce determin creterea debitului ventricular
drept i deci a stazei pulmonare deoarece ventriculul stng este
insuficient;
h n plus, n decubit, diafragmul este mpins spre torace de ctre
organele abdominale, fenomen care reduce amplitudinea excursiilor
respiratorii i scade i mai mult capacitatea vital.


- 144 -
Insuficiena ventricular stng acut se manifest prin accese de
dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac) i edem pulmonar acut
(EPA).
Astmul cardiac
Mecanismele de producere ar fi:
- accentuarea stazei n timpul somnului i
- scderea axcitabilitii centrului respirator.
Aceti bolnavi au n permanen un grad de staz pulmonar, iar
n timpul somnului (cnd centrii nervoi sunt mai puin excitabili),
secreiile bronice se acumuleaz ntr-o cantitate mai mare i
declaneaz reflexul de tuse, care trezete bolnavul din somn i
constituie un efort brusc i intens. Contracia muchilor respiratori n
timpul tusei mrete nevoia de O
2
, se declaneaz tahipnee cu
scderea capacitii vitale. n plus, acumularea de CO
2
datorat scderii
pragului de excitabilitate a centrului respirator, crete ventilaia
pulmonar cu accentuarea dispneei.

Creterea presiunii de filtrare prin membrana alveolo capilar
are ca rezultat apariia unui transudat n interiorul alveolelor. Dei staza
constituie factorul esenial, intervin n plus i ali factori: scderea
presiunii oncotice, insuficien limfatic i o component nervoas
central. Dac accesele ar fi declanate numai de insuficiena
ventricular stng, ar trebui s se produc hipotensiune arterial. Ori,
dimpotriv, n cursul accesului crete att tensiunea arterial sistolic
ct i cea diastolic. De aceea este incriminat i disfuncia centrului
respirator. n acest sens pledeaz:
- crizele de EPA au debut brusc, spre deosebire de staz care se
instaleaz treptat;
- morfina, care scade excitabilitatea centrului respirator, are efect
favorabil;
- n timpul zilei, centrul respirator este inut sub influena centrilor
corticali, noaptea ns scpnd de sub influena cortical, poate
declana apariia dispneei, cu att mai mult cu ct irigaia centrilor
scade i se produce acidoz;
- tonusul parasimpatic este mai crescut noaptea. Hipertonia vagal
provoac vasoconstricie coronarian cu scderea debitului
coronarian, rezultnd hipoxie miocardic i intensificarea
fenomenelor de insuficien ventricular stng;
- dispnee se nsoete de o serie de manifestri care arat intervenia
sistemului nervos; spaim, transpiraii, tuse, oftat, paloare.


- 145 -
Din punct de vedere etiologic, patru grupe principale de boli sunt
incriminate n producerea insuficienei ventriculare stngi (IVS) acute
sau cronice:
X Leziunile valvulare
h stenoza aortic (valvular sau subvalvular, congenital sau
dobndit) constituie un adevrat baraj pentru activitatea ventriculului
stng determinnd: creterea volumului sistolic rezidual, creterea
volumului telediastolic, creterea forei de ejecie ventricular prin
alungirea fibrelor miocardice care reuete s menin mult vreme un
debit cardiac normal, dar aceasta se face neeconomic ceea ce duce la
hipertrofie ventricular;
h insuficiena aortic caracterizat prin incapacitatea de
nchidere a sigmoidelor aortice permite regurgitarea unei cantiti de
snge n timpul diastolei. n sistola urmtoare, cantitatea de snge
trimis n aort va fi mai crescut ceea ce determin i creterea
presiunii sistolice. Debitul sistolic astfel crescut reuete s menin un
debit normal n restul organismului, dar pentru aceasta inima depune o
munc suplimentar n condiiile n care volumul diastolic este crescut,
ceea ce provoac distensia i hipertrofia ventriculului stng pentru ca n
final s se ajung la dilataia miogen. Alte afeciuni aortice: coarctacia
de aort, anevrisme, ectazii, aortite ateromatoase sunt de asemeni
cauze de apariie ale IVS.
h stenoza mitral creeaz un adevrat baraj atrioventricular cu
ridicarea presiunii n atriul stng, n circulaia pulmonar. Insuficiena
atrial stng a stenozei mitrale duce deseori la edem pulmonar aprut
la efort, iar la femei, premenstrual, n timpul sarcinii sau al naterii.
h insuficiena mitral prin refluxul ventriculo atrial din timpul
sistolei creaz o ncrcare a atriului stng, o cretere a presiunii la
nivelul su i o cretere a presiunii telediastolice n ventriculul stng. n
general, dac regurgitarea nu este prea mare, atriul stng se dilat
progresiv i fenomenele de staz veno capilar pulmonar apar
tardiv; cnd regurgitarea este mare, atriul stng nu mai are timp s se
dilate i manifestrile clinice de IVS apar precoce.
Y HTA esenial sau secundar (renal, endocrin) determin
tulburri cardiace prin creterea de durat a postsarcinii. innd seama
de asocierea HTA cu ateroscleroza ne dm seama de ce se consider
c 3 / 4 din bolnavii cu valori tensionale crescute persistente prezint
semne de IVS.
Z Ateroscleroza coronarian, de la angina pectoral pn la
infarctul miocardic, poate fi cauza unei IVS care apare ca o complicaie
sau ca o manifestare obinuit a bolii de fond.


- 146 -
[ Miocardiopatiile realizeaz de obicei o IVS progresiv. Se
reduce capacitatea cordului de a utiliza AGL ca surs de energie i a
ATP-azei de a elibera energia n cursul proceselor contractile. Foarte
important apare perturbarea gradientelor ionice a sodiului, potasiului i
mai ales a calciului.
n absena unor alterri miocardice, manifestrile IVS apar foarte
rar, dar IVS apare i n caz de pericardit constrictiv, tulburri de ritm
(n special cele de origine ventricular ), bloc A - V parial sau complet,
cord senil cu fibrilaie, miocardita acut reumatismal. Succesiunea
fenomenelor de decompensare n IVS cronic este urmtoarea:
Stadiul I
scade volumul btaie i
crete volumul postsistolic rezidual i cel telediastolic.
Concomitent se descarc catecolamine care determin creterea
contractilitii i a frecvenei cardiace. Fibrele miocardice se alungesc,
se hipertrofiaz, crete fora de contracie ceea ce face ca volumul
sistolic s creasc i de asemenea i debitul cardiac. Toate acestea se
realizeaz pe baza forei de rezerv a miocardului care se micoreaz.
Stadiul II alungirea fibrelor miocardice peste punctul critic va
avea numeroase consecine:
scderea forei de contracie i scderea debitului sistolic,
creterea volumului de umplere att prin creterea presiunii
venoase ct i prin creterea volumului de snge circulant,
acesta din urm prin golirea rezervoarelor i prin retenia
hidrosalin. Se produce staz n spatele ventriculului insuficient
iar simptomele clinice ale IC sunt pe de o parte caracteristice
afeciunii care a provocat insuficienta, iar pe de alt parte sunt i
simptome proprii insuficienei ventriculului, indiferent de modul
de constituire a IVS.

Insuficiena ventricular dreapt (IVD)

Este caracterizat prin ansamblul tulburrilor clinice care apar
consecutiv incapacitii ventriculului drept de a expulza n ntregime
masa de snge pe care o primete n diastol, ceea ce are ca urmare
producerea retrograd a stazei n circulaia cav i organele tributare.
Concomitent scade perfuzia pulmonar (prin efect anterograd).
Instalarea fenomenelor de insuficien ventricular dreapt se
poate face insidios sau acut.
Simptomatologia este reprezentat de:
- hepatomegalie cu jugulare turgescente i reflux hepato jugular;
- edeme cu ascit, hidrotorax, anasarc;


- 147 -
- cianoz a extremitilor datorat circulaiei periferice ncetinite cu
staz n plexurile venoase subpapilare i prin hematoz insuficient;
- dispnee cu tahipnee fr anxietate.
Cauzele IVD pot fi:
h pneumopatiile cronice, stenozele pulmonare sau tromboemboliile
pulmonare care reprezint un baraj n faa ventriculului drept;
h cardiopatiile congenitale care se nsoesc de hipertensiune
pulmonar prin comunicare stnga dreapta (defect septal atrial,
comunicare interventricular);
h succede i/sau se asociaz unei insuficiene cardiace stngi (mai
ales n stenoza mitral).
n prezent se consider c hipoxemia i hipoxia alveolar,
consecutive hipoventilaiei alveolare, sunt principalii factori determinani
ai vasoconstriciei arterei pulmonare care complicat i cu reducerea
patului vascular (factor organic ireversibil ), la care se adaug i
hipervscozitatea sngelui, provoac HTP i n final IVD sau cordul
pulmonar cronic.
IVD cronic este asemntoare din punct de vedere
fiziopatologic cu IVS aprut n cursul bolii hipertensive - de care se
deosebete prin unele caractere hemodinamice. Astfel, circulaia
pulmonar normal reprezint:
- un sistem de joas presiune: 1/5 1/7 din presiunea sistemic;
- un sistem de rezisten vascular sczut datorit distensibilitii
mari a reelei arteriale pulmonare bogat n esut elastic;
- sistem cu rezerv mare vascular datorat posibilitii deschiderii de
noi teritorii funcionale i capilare.
n timp ce ventriculul stng ncepe s se decompenseze n faa
unei presiuni arteriale sistemice dubl fa de normal, ventriculul drept
poate suporta fr s se decompenseze creteri ale tensiunii pulmonare
de pn la 5 ori valoarea normal. Spre deosebire de circulaia
pulmonar, rezervorul venos al marii circulaii este incomplet umplut i
cu un regim tensional sczut el putnd acumula, fr s apar
tulburri serioase, o important mas de snge. Datorit acestor
particulariti, faza compensat a cordului pulmonar cronic este
prelungit i are o evoluie puin zgomotoas, fiind mult vreme
mascat de simptomatologia bolii primare.
Cordul pulmonar cronic este definit ca o hipertrofie ventricular
dreapt cu sau fr insuficien cardiac, care apare consecutiv unor
afeciuni pulmonare sau ale arborelui bronic.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- emfizemul pulmonar,
- astmul bronic,


- 148 -
- TBC pulmonar,
- pneumoconiozele,
- sarcoidoza,
- maladiile vasculare pulmonare.
Cordul pulmonar acut se caracterizeaz prin dilatarea brusc a
inimii drepte consecutiv unei obstrucii brutale prin trombus al trunchuilui
arterei pulmonare sau a uneia din ramurile sale.
Obstrucia trombotic n teritoriul pulmonar determin:
- HTA paroxistic (prin reflexe de axon loco regionale i la distan);
- ncrcare circulatorie n amonte de obstacolul mecanic (embolic)
exprimat prin IVD i insuficien coronarian brutal;
- insuficien circulatorie pulmonar cu scderea brutal a fluxului de
snge dup obstacolul embolic;
- scderea presiunii din venele pulmonare, atriul stng, ventriculul
stng cu colaps periferic;
- insuficien respiratorie acut dependent de mrimea zonelor
excluse din circulaia pulmonar.
Perturbrile hemodinamice survin numai dac se suprim mai
mult de 65 % din patul arterial pulmonar. Apariia pe cale reflex a
vasoconstriciei n teritoriul arterei pulmonare determin creterea
presiunii n artera pulmonar; concomitent se produce i vasoconstricie
n coronara dreapt. Impunerea unui efort mare, asociat cu o nutriie
redus face ca VD s slbeasc subit.
Emboliile pulmonare apar ca urmare a migrrii unor cheaguri de
snge care s-au desprins dintr-un trombus situat n:
- venele sistemice sau n
- cavitile drepte ale cordului.
Cauzele tromboemboliilor pulmonare sunt:
- imobilizarea la pat cu tromboze venoase;
- cardiopatii decompensate (stenoz mitral cu fibrilaie atrial);
- hemopatii (poliglobulii, leucemie mieloid cronic);
- obezitatea;
- vrsta mai mare de 50 ani;
- varicele i traumatismele membrelor inferioare

Insuficiena cardiac congestiv este un termen utilizat n
literatura anglosaxon, pentru a defini forma de insuficien cardiac,
care determin o congestie anormal n sistemul circulator (cu edem).
Dup rspunsul la tratament, insuficiena cardiac poate fi:
refractar sau ireductibil prin tratament;
reductibil prin tratament.


- 149 -
Patogenia edemului cardiac, manifestare caracteristic IVD dar i IC
globale sau IC congestive. Insuficiena cardiac global este
caracterizat prin deficitul funcional al tuturor cavitilor inimii, faza
evolutiv final a majoritii bolilor cardiace cronice. Edemul din IC
congestiv era explicat mai mult prin creterea presiunii venoase (teoria
retrograd), care, determinnd o cretere excesiv a presiunii
hidrostatice, duce la hiperhidratarea compartimentului extracelular.

INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIV

presiune venoas debit cardiac

activitatea renin filtrarea irigarea
presiunea baroreceptori glomerular ficatului
hidrostatic
n capilare ang.I
centri sinteza
hipotalamici de albumine
ang.II

sete ADH
aldosteron presiunea
coloid-osmotic
ingestie eliminare
de ap de ap
reabsorbie apa fuge
renal de Na din vase
acumulare
crescut
de ap acumulare
deplasare net de SODIU
de ap din vase
spre interstiiu lichidul
extracelular (I.V.)

EDEM

Fig.24: Mecanismele implicate n patogeneza edemului cardiac
(dup Kleinman i Lorenz - modificat)

Ulterior, o deosebit atenie s-a acordat teoriei anterograde dup
care prin reducerea debitului cardiac i hipoxia tisular secundar, se
produce o cretere a permeabilitii capilare prin hipoxie i acumulare


- 150 -
de metabolii. n prezent, n geneza edemului cardiac, pe lng factorii
menionai, un rol important este atribuit scderii fluxului sanguin renal
care punnd n joc sistemul renin - angiotensin - aldosteron i
respectiv eliberarea de ADH, determin retenie crescut de sodiu i
ap, ceea ce provoac hipervolemie i hiperhidratare extracelular
edem (insuficien cardiac congestiv).
Schematic, la producerea edemului cardiac particip urmtoarele
mecanisme (Fig.23):
h Scderea debitului sanguin renal (de la 20 25 % din DC la 7 8
% dintr-un DC i aa diminuat R A A,
- Ag II spasmul arteriolei aferente
- Aldosteronul se secret ntr-un ritm constant mrit
h capacitate sczut de inactivare a aldosteronului de ctre ficatul
congestiv i hipoxic;
h sensibilitate crescut a celulelor renale la aciunea aldosteronului.
h DC sczut determin hipoxie celular crete capacitatea de
hidratare a coloizilor celulari, ceea ce atrage apa din vase
(hemoconcentraie). Este stimulat astfel eliberarea de hormon ADH.
h Hipertensiune venoas, cu staz.
h Creterea permeabilitii capilare (ca o consecin a hipoxiei
endoteliale i HT venoase).
h Reducerea presiunii coloid osmotice datorat scderii sintezei de
albumine de ctre ficatul hipoirigat i congestiv,
h Tulburarea circulaiei limfatice (din cauza creterii presiunii
venoase).
h ADH ca factor secundar.

Alte manifestri clinice n insuficiena cardiac
Cianoza se datorete creterii cantitii de hemoglobin redus
peste 5 g/100 ml snge. n afeciunile cardiace cianoza apare prin:
insuficienta saturaie n oxigen a sngelui la nivelul
plmnilor prin scderea ventilaiei i a alterrilor
structurilor membranei alveolo capilare ce tulbur
difuziunea;
ncetinirea circulaiei periferice - astfel o mare cantitate
de oxigen este extras din sngele arterial, iar sngele
venos va conine mai mult hemoglobin redus;
hipoxia ca factor secundar, datorit creia apare
poliglobulia secundar de adaptare, fenomen ce crete
cantitatea de hemoglobin redus.


- 151 -
Efectele cerebrale: oboseal, slbirea capacitii de concentrare
i fenomene confuzionale (simptom terminal ca urmare a reducerii
circulaiei cerebrale); psihic modificat.
Efecte renale: oligurie moderat (fr semnificaie atta timp ct
puterea de concentrare este normal) cu inversarea ritmului nictemeral
(nicturie), hematurie, proteinurie uoar.
Tromboza: complicaie obinuit a IC.
Efecte metabolice: nivelul metabolismului bazal crete cu 20 % .
Unii pacieni cu afeciuni cardiace cronice dezvolt caexie ca
urmare a creterii metabolismului bazal asociat cu anorexie i cu
scderea secreiilor digestive.

ACTUALITI CU PRIVIRE LA MECANISMELE MOLECULARE
I ACTIVAREA NEUROHORMONAL N
INSUFICIENA CARDIAC

Activarea mecanismelor neurohormonale n IC (a fost iniial studiat de
fiziologi n legtur cu procesele de remodelare cardiac: hipertrofia i dilataia.
De la nceputul anilor 90 activarea neurohormonal a devenit conceptul
dominant al fiziopatologiei acestui sindrom. n insuficiena cardiac survin o
serie de modificri neuro-hormonale complexe, consecutive celor dou
modificri hemodinamice principale: scderea DC i a presiunii arteriale cu
diminuarea volumului arterial efectiv, caracteristice IC prin mecanism sistolic. n
aceste condiii activarea neurohormonal este produs i favorizat de ctre
hipoperfuzia renal indus i/sau ntreinut de tratamentul diuretic. Se descriu
dou tipuri de sisteme neurohormonale activate n insuficiena cardiac:
vasoconstrictor i vasodilatator, primul fiind dominant.
h Din grupul vasoconstrictor fac parte: sistemul nervos simpatic,
sistemul R-A-A, arginin vasopresina i endotelinele, iar din
h cel vasodilatator: prostaglandinele, sistemele peptidelor natriuretice,
EDRF/NO, adrenomedulina i altele aflate n studiu.
Aceste sisteme au efect compensator iniial, dar relativ rapid n evoluia
IC ele se dovedesc a fi sbii cu dou tiuri, devenind decompensatorii i
ducnd la vasoconstricie excesiv cu creterea postsarcinii, cu retenie
hidrosalin, cu diselectrolitemii i cu aritmii, mergnd pn la moarte subit.
Sistemele vasodilatatoare tind s se opun celor vasoconstrictoare,
avnd efect protector. La nivel tisular i celular ele au, n cele din urm, efecte
protectoare insuficiente.
Astzi este bine cunoscut faptul c stimularea hormonal este la
originea progresiei IC, activnd la nivel celular proto-oncogenele ce induc
apoptoza. Conceptul neurohormonal explic modificrile structurale ale
miocardului i ale vaselor survenite n insuficiena cardiac: hipertrofie, fibroz,
moarte celular, disfuncie endotelial, alterarea contractilitii, modificri
genetice.


- 152 -
Activarea neurohormonal constituie azi nu numai aspectul cel
mai modern i mai intens studiat n relaie cu IC, ci i inta principal a
unor noi intervenii terapeutice, unele aflate deja n faza clinic.
Sistemul nervos autonom simpatic i parasimpatic este
adnc implicat n procesele fiziopatologice care au loc n IC i, foarte
probabil, activarea sa contribuie la permanentizarea i la progresia
acesteia. Rolul principal l are sistemul nervos simpatic.
X Sistemul nervos simpatic
S-a constatat c activarea simpaticului are loc nc naintea apariiei
modificrilor hemodinamice, n etapa disfunciei ventriculare asimptomatice, i
c exist o disfuncie att a baroreceptorilor de presiune nalt, ct i a celor de
presiune joas, care le precede. Semnalul declanrii acestei activri ar putea
fi disfuncia sistolic a ventriculului stng, respectiv scderea fraciei de ejecie
a acestuia, urmat de mrirea volumelor telesistolic i telediastolic i de
creterea presiunii telediastolice, nc fr consecine hemodinamice.
Sistemul nervos simpatic i exercit aciunile prin intermediul unor
receptori membranari specifici, la nivelul crora se fixeaz mediatorii si, dup
care se declaneaz rspunsul celular.
Se cunosc mai bine ase subtipuri de receptori adrenergici
cardiovasculari:
1
,
2
,
1
,
2
, dopaminergic1 i dopaminergic-2 (vezi cap.
Fiziopatologia ocului din volumul Fiziopatologia general).
n miocardul normal, densitatea receptorilor adrenergici
1
este cea mai
mare, ei reprezentnd peste 80 % din totalul receptorilor i sunt distribuii mai
ales n ventriculi i de-a lungul sistemului de conducere. Receptorii
2
se
gsesc mai ales la nivelul nodulului sinoatrial i al sistemului de conducere.
n IC, raportul dintre densitile subtipurilor de receptori adrenergici din
miocard se modific apreciabil n favoarea receptorilor
1
i
2
, care ajung s
reprezinte jumtate din populaia de receptori.
Mediatori simpatici n insuficiena cardiac
Noradrenalina, n doze terapeutice, provoac vasoconstricie arterial
i venoas n special periferic, creterea postsarcinii i presarcinii, dar nu i
vasoconstricie coronarian, fluxul coronarian crescnd chiar ca urmare a
vasodilataiei reflexe induse de creterea muncii inimii.
Efectele inotrop i cronotrop pozitive i cele vasoconstrictoare ale
stimulrii simpatice se produc n cteva secunde de la stimularea receptorilor,
permind organismului sntos s-i creasc imediat debitul cardiac (cu pn
la de 10 ori cel bazal) i s-l dirijeze spre muchii n activitate, fr suferina
organelor vitale sau a creierului. n IC efectele stimulrii sunt mai reduse, dar
mecanismul este acelai.
Efectul mitogen, independent de cel exercitat indirect prin creterea
rezistenei vasculare, necesit ns timp. Stimularea simpaticului are i
numeroase efecte extracardiovasculare, receptorii adrenergici fiind rspndii
n mai toate organele i esuturile.
La efort se constat adesea o concentraie mai mare dect cea
normal a adrenalinemiei. Odat cu progresia IC, concentraia noradrenalinei


- 153 -
plasmatice n repaus depete limita superioar a normalului i crete
progresiv, ea fiind un indicator sensibil al gradului disfunciei sistolice a
ventriculului stng i al prognosticului IC.
Creterea concentraiei plasmatice a noradrenalinei pare a se datora
secreiei crescute din medulosuprarenale, sintezei crescute la nivelul neuronilor
simpatici cardiaci i extracardiaci i captrii reduse la nivel neuronal i
extraneuronal.
Densitatea receptorilor
1
este diminuat la nivelul miocardului n mare
parte din cauza concentraiilor crescute ale catecolaminelor circulante. n unele
forme de IC, n special n cardiopatia ischemic, se produce i decuplarea
parial a receptorilor
1
de rspunsul farmacologic. Dei n IC mai avansat
noradrenalina este crescut, cantitatea de noradrenalin din miocard este
sczut. Faptul se datoreaz mai multor cauze
- sintez proporional diminuat;
- epuizare prin stimulare prelungit i intens (turn over-ul pn la de 20
de ori mai mare dect cel normal);
- diminuarea numrului receptorilor specifici
1
(down regulation)
ntreinut de concentraia crescut a noradrenalinei circulante.
n IC variabilitatea ritmului sinusal, rezultant a echilibrului dintre
mecanismele cardioaccelerator (n special simpatic) i cardioinhibitor
(parasimpatic) este perturbat. Diminuarea variabilitii ritmului sinusal
evolueaz paralel cu progresia insuficienei cardiace.
n afara faptului c n IC exist o incompeten cronotrop relativ,
inima bolnav nu poate folosi mecanismul intrinsec de cretere a contractilitii
concomitent cu creterea frecvenei cardiace. Astfel, la bolnavii cu IC
refractar, accelerarea frecvenei cardiace de la 80/min la 140/min cu ajutorul
unei stimulri electrice temporare duce la scderea indexului sistolic i a
indexului cardiac, n timp ce la persoanele normale aceasta se nsoete de
creterea fraciei de ejecie a VS i a DC.
Simpaticul i circulaia coronar
Stimularea nervilor simpatici cardiaci provoac direct dilataia vaselor
coronare de rezisten, mrind astfel fluxul sanguin miocardic, la care se
adaug creterea secundar a fluxului ca urmare a mririi muncii inimii.
Consecinele stimulrii simpatice excesive
Stimularea simpatic excesiv din IC congestiv are numeroase
consecine negative asupra miocardului, vaselor, circulaiei regionale i
hemodinamicii. Unele sunt efecte directe ale nivelurilor plasmatice crescute ale
catecolaminelor, altele rezult din interaciunea dintre activarea simpatic i
activarea altor sisteme hormonale (sistemul renin angiotensin sau sistemul
endotelinic). Astfel, cnd sistemul nervos simpatic este activat, se activeaz i
sistemul renin angiotensin, ducnd la hipersecreia angiotensinei II i a
aldosteronului, cu toate consecinele lor hemodinamice: vasoconstricie,
expansiune de volum etc. Aciunea simpatic pare a conduce i la secreia
excesiv a endotelinei-1. Efectele negative (Fig.25) ale stimulrii simpatice
excesive din insuficiena cardiac se exprim, n mod predominant, la nivelul


- 154 -
miocardului astfel: norepinefrina produce disfuncia cardiomiocitelor i necroza
in vitro (cardiotoxicitate).

Scderea DC

Catecolamine
cardiace i exces local de
adrenale catecolamine
crescute

Activarea canalelor de Ca
2+

Suprancrcarea celulei cu Ca
2+

Suprancrcarea mitocondriilor cu Ca
2+

Activarea de fosfolipaze,
proteaze i endonucleaze

APOPTOZ NECROZ

Fig.25: Mecanismele cardiotoxicitii mediate prin catecolamine
DC = debit cardiac; (dup Mann D., 1997)

n studii celulare, creterea concentraiei adrenalinei conduce la o
descretere progresiv a sintezei proteice din cardiomiocite, la reducerea
numrului de miofibrile i la depresia contractilitii. Cardiotoxicitatea
catecolaminelor s-ar produce astfel prin dou mecanisme: unul mediat de
receptori i altul direct asupra cardiomiocitului. Acest ultim mecanism ar fi
asociat i cu oxidarea catecolaminelor i cu formarea ulterioar a produilor
toxici, inclusiv a radicalilor liberi reactivi.
Epuizarea depozitelor miocardice de noradrenalin (down regulation a
1

receptorilor) conduce la descreterea funciei miocardice n repaus i la efort.
Aciunile cronotrop i inotrop pozitive ale catecolaminelor i creterea
rezistenei periferice i a postsarcinii conduc la creterea necesarului de oxigen
a miocardului i la ischemia acestuia. Scurtarea diastolei compromite fluxul
sanguin subendocardic i determin suplimentar ischemia, mai ales n
prezena unei cardiopatii ischemice sau a unei disfuncii endoteliale.
Combinaia frecven cardiac crescut cu dilataie cardiac, existent
n disfuncia sistolic, duce la creterea tensiunii parietale i la creterea
metabolismului cordului insuficient. Stimularea simpatic excesiv din IC duce,


- 155 -
deasemenea la o metabolizare excesiv a acizilor grai liberi, cu un consum
mai mare de oxigen. n plus, intensific glicoliza anaerob pentru a acoperi
necesarul mai mare de energie i mrete producia de lactat. Producerea
acidozei celulare prin glicoliza anaerob crescut deprim suplimentar
contractilitatea miocardic, desensibiliznd miofibrilele la aciunea calciului.
Activarea simpatic cronic poate produce aritmii, frecvent ntlnite n
IC, ele fiind cauza deceselor subite i a agravrii strii hemodinamice. Aritmiile
sunt corelate n primul rnd cu ischemia miocardic. La artimogeneza
ventricular mai contribuie i hipokaliemia ca rezultat al trecerii potasiului din
spaiul extracelular n celul i creterea automatismului cardiomiocitelor.
Y Sistemul nervos parasimpatic
n IC exist o scdere absolut a activitii vagale, mecanismul
principal prnd a fi reprezentat de disfuncia cilor aferente.
ntruct stimularea parasimpaticului are efecte contrare celei a
simpaticului, s-ar putea ca inhibiia parasimpaticului s constituie un mecanism
compensator indirect, mrind efectele cronotrop i inotrop pozitive ale
simpaticului. n schimb, difuncia vagal ar putea mri efectul batmotrop
simpatic, favoriznd astfel aritmiile ventriculare letale din insuficiena cardiac.
Z Sistemul renin angiotensin aldosteron
n IC scderea fluxului sanguin renal, prin scderea debitului
cardiac i prin vasoconstricie arteriolar simpatic constituie semnalul
principal al activrii sistemului renin angiotensin aldosteron. Ct
timp fluxul sanguin renal este normal, cu toat disfuncia sistolic a
ventriculului stng, sistemul R-A-A circulant nu este activat, dar
administrarea unui diuretic l activeaz. Activarea poate nceta dac
fluxul sanguin renal revine la normal. n IC mai avansat, activarea
sistemului este constant i paralel cu gradul insuficienei ventriculare
stngi, ceea ce constituie un mecanism de susinere ntruct contribuie
la restabilirea condiiilor hemodinamice favorabile. Ca i n cazul
activrii simpatice, n timp, i mai ales dac este excesiv, activarea
devine defavorabil, contribuind la progresia IC.
Aldosteronul
n IC creterea secreiei de aldosteron provocat de angiotensina II
duce la creterea reabsorbiei de sodiu i la pierderi de potasiu i magneziu.
Crete astfel volemia i sunt favorizate formarea edemelor i producerea
spasmului coronarian i a aritmiilor ventriculare maligne. Producerea
aldosteronului este dependent n principal de stimularea angiotensinic; sunt
implicate i alte substane endogene, printre care i K (hiperK stimuleaz
secreia i hipopoK o inhib).
n sintez, activarea sistemului R-A-A circulant i local n IC are
numeroase consecine directe fiziopatologice i clinice. Dintre acestea
urmtoarele sunt mai importante:
- vasoconstricie sistemic i creterea consecutiv a postsarcinii;
- creterea secreiei de aldosteron cu retenie de sodiu i ap, creterea
presarcinii i eventual edeme;


- 156 -
- stimularea indirect a sistemului nervos simpatic cu efecte inotrop pozitive,
dar nsoite de creterea consumului de oxigen al miocardului,
cardiotoxicitate i vasoconstricie sistemic;
- stimularea creterii celulare la nivelul inimii i al vaselor, avnd drept
urmare remodelarea cardiac i vascular;
- scderea performanei ventriculare i progresia disfuniei ventriculare.
[ Hormonul antidiuretic
n IC se constat creterea durabil a concentraiilor plasmatice ale
hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin vasopresinei (AVP), datorate foarte
probabil disfunciei osmo i baroreceptorilor i secreiei crescute de
angiotensin II. Iniial, scderea volumului arterial efectiv stimuleaz secreia
de ADH, care are dou aciuni distincte: creterea reabsorbiei apei libere n
canalele colectoare i vasoconstricie periferic i renal. Consecina
reabsorbiei crescute de ap liber este creterea volumului plasmatic cu
hemodiluie, factori care n mod normal ar trebui s suprime secreia crescut
de ADH. Totui, la cea mai mare parte din cardiacii decompensai i
hipervolemici acest lucru nu se produce. Ei au un clearance al apei libere
sczut, prezint intoleran la ncrcarea cu ap i se comport bioumoral
aproape la fel ca cei cu sindrom de secreie inadecvat de ADH. Spre
deosebire de acetia ns, concentraia sodiului urinar este sczut.
Concentraia redus a sodiului din urina final se datoreaz reabsorbiei
crescute a acestuia proximal, mpreun cu apa. Aceasta este o particularitate a
IC care face ca n canalele colectoare s ajung prea puin ap.
\ Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat i eliberat sub form inactiv de
ctre celulele endoteliale i de ctre unele celule nonendoteliale. El este cel
mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro fiind de 10 ori mai
activ dect angiotensina II. Vasoconstricia intereseaz toate vasele
musculare, arterele i arteriolele renale, coronare, pulmonare i cerebrale.
n IC, nivelul plasmatic al endotelinei i al proendotelinelor este crescut
de 2 4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se coreleaz cu gravitatea
insuficienei de pomp i constituie un indicator de prognostic quo ad vitam mai
sensibil dect fracia de ejecie a VS, activitatea reninei plasmatice,
concentraia peptidelor natriuretice atriale sau rezistenele vasculare sistemice.
Eliberarea ET i a proendotelinelor este crescut i n disfuncia ventricular
stng asimptomatic.
] Peptidele natriuretice
Atriile i ventriculii conin celule granulate, secretorii, care la distensie
(creterea volumului sau a presiunii intracamerale) elibereaz peptide cu
efecte natriuretice i vasodilatatoare, denumite peptide natriuretice. n IC,
secreia crescut de peptide natriuretice este prezent nc nainte de apariia
simptomelor i a semnelor clinice i evolueaz paralel cu gradul IC. Stimulul
iniial pare a fi creterea presiunilor de umplere cardiac. Creterea ANP la
valori de peste 125 pg/ml se nsoete de o mortalitate crescut semnificativ i
este cel mai sensibil indicator neuroumoral al supravieuirii n IC.

F
i
z
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a

i
n
s
u
f
i
c
i
e
n
]
e
i

c
a
r
d
i
a
c
e

-

1
5
7

-

F
i
g
.

2
6
:

C
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
i
l
e

b
i
o
c
h
i
m
i
c
e

a
l
e

i
n
s
u
f
i
c
i
e
n
e
i

c
a
r
d
i
a
c
e

c
o
n
g
e
s
t
i
v
e

(
B
r
a
u
n
w
a
l
d
,

1
9
9
9
)
.


- 158 -
n IC, dei peptidele natriuretice sunt crescute, efectul lor este
redus comparativ cu cel manifestat la indivizii sntoi. Bolnavii
continu s aib rezistenele vasculare periferice renale i splanhnice
crescute. Faptul pare a se datora, n special, reducerii densitii
receptorilor specifici (down regulation). O pierdere parial a sensibilitii
la distensie a receptorilor atriali i ventriculari ar putea conduce la o
sintez i eliberare insuficient de peptide natriuretice pentru situaia
hemodinamic respectiv.
Creterea eliberrii de peptide atriale natriuretice n IC constituie
un mecanism de protecie insuficient, care tinde s se opun efectelor
negative ale vasoconstriciei i ale hipervolemiei.
n IC exist o dereglare a echilibrului dintre mecanismele
vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare n favoarea primelor. n afara
activrii sistemelor simpatic i sistemului R-A-A precum i a secreiei
crescute de endotelin, s-au gsit i creteri ale altor substane
vasoconstrictoare, cea mai semnificativ fiind a neuropeptidului Y.
Producerea de ctre endoteliul vascular a substanelor
vasodilatatoare, n special a oxidului nitric, anterior denumit factorul de
relaxare endotelial (EDRF) este diminuat n IC.
Activarea neurohormonal i progresia IC
Este acceptat astzi ipoteza dup care activarea
neurohormonal excesiv i de durat ar antrena inima ntr-o spiral
vicioas, avnd ca rezultat agravarea progresiv a situaiei
hemodinamice independent de evoluia, i ea progresiv, mai lent sau
mai rapid a bolii de baz. O dat activate, mecanismele se autontrein
i se opresc spontan numai n cazuri de excepie.
^Aspecte celular moleculare privind disfuncia contractil n IC
Modificri celular moleculare survin n IC n: miocite,
nonmiocite i n esutul interstiial. Pe lng modificrile expresiei genei
miocitului pot fi luate n considerare i alte aspecte, ca de exemplu:
compoziia i funcia proteinelor contractile;
homeostazia calciului (Fig. 25);
cile de traducere a semnalului (signal transduction
pathways).
Proteinele contractile
n IC au fost descrise multe modificri n funcia miofibrilelor
intacte, iar n ultimul stadiu al IC au fost observate la microscopul
electronic reduceri ale proteinelor miofibrilelor ventriculare.
Adiional au fost descrise modificri n proteinele reglatoare a
miofibrilelor; multe date sugereaz o cretere a exprimrii troponinei T,
isoforme fetale i modificri n exprimarea lanului uor al miozinei.
Starea de fosforilare a troponinei I este redus n insuficiena


- 159 -
miocardului. Aceste modificri n exprimarea i/sau activitatea
proteinelor reglatoare n IC pot afecta sensibilitatea Ca la miofilamente.
Homeostazia calciului
n insuficiena cardiac au fost descrise ample evidene care
sugereaz prelungirea potenialului de aciune, a calciului tranzitor
(calcium transient) i o cretere diastolic a concentraiei calciului.
Traducerea semnalului
Modificri n proteina G mediaz ci de traducere a semnalului
n insuficiena inimii umane; proteinele G au rol crucial n cuplarea
receptorilor, incluznd - adrenoreceptori la enzimele efectoare.
Celulele cardiace conin cel puin dou tipuri de proteine G:
G
s
care mediaz stimularea adenilat ciclazei (prin aceasta
determin o cretere intracelular a cAMP, care, pe rnd,
stimuleaz influxul de calciu n miocite prin canalele de
calciu din sarcolem i accelereaz acumularea calciului prin
reticulul sarcoplasmatic);
G
i
care mediaz inhibiia adenilat ciclazei i are efect opus
pe micrile calciului.
Insuficiena inimii prin cardiomiopatie dilatativ este asociat cu
o cretere n activitatea proteinei G
i
. Creterea proteinei G inhibitoare
poate explica desensibilizarea activitii adenil ciclazei n miocardul
insuficient ce conduce la diminuarea rspunsului la alte sisteme
receptor, crescnd cAMP. Atenuarea rspunsului la catecolamine are
drept rezultat deteriorarea capacitii de acumulare a calciului n
reticulul sarcoplasmatic.
n concluzie, reducerea activrii excesive a sistemelor
vasoconstrictoare sau contracararea efectelor lor i favorizarea aciunii
sistemelor vasodilatatoare naturale, activate ca rspuns la aciunile
primelor, pot constitui mijloace terapeutice eficace n tratamentul
sindromulu7i de IC, permind nu numai ameliorarea calitii vieii
acestor bolnavi, dar i prelungirea duratei de via.


- 160 -

II. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri tip complement simplu:

71. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de ischemie
miocardic:
A. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
B. Unde P ascuite i nalte
C. Unde P inversate
D. Creterea duratei intervalului QRS
E. Unde T inversate, ascuite i simetrice

72. Care dintre urmtoarele enzime este cea mai specific pentru necroza
miocardic:
A. Lactic dehidrogenaza
B. Lactic dehidrogenaza 1
C. Creatin fosfokinaza
D. Creatin fosfokinaza-MB
E. Glutamic-oxalacetic transaminaza

73. Care este cel mai fidel parametru pentru determinarea presarcinii ventriculului
stng:
A. Presiunea capilar pulmonar
B. Presiunea telediastolic n ventriculul stng
C. Presiunea medie n atriul stng
D. Presiunea arterial sistolic
E. Presiunea arterial diastolic

74. Persoanele hipertensive au un risc crescut de a dezvolta urmtoarele
complicaii cu EXCEPIA:
A. Infarct de miocard
B. Accident vascular cerebral
C. Cord pulmonar cronic
D. Insuficien renal
E. Insuficien cardiac congestiv

75. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de leziune
miocardic:
A. Creterea amplitudinii undei R
B. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
C. Supradenivelarea segmentului ST
D. Unde T inversate, ascuite i simetrice
E. Prezena undei U


- 161 -
76. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de necroz
miocardic:
A. Supradenivelarea segmentului ST
B. Tahicardia ventricular
C. Subdenivelarea segmentului ST
D. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
E. Bloc AV de gradul II tip Mobitz 1

77. Care dintre urmtoarele medicamente este contraindicat la un bolnav
hipertensiv cu antecedente personale de astm bronic?
A. furosemid
B. propranolol
C. nifedipina
D. metildopa
E. hidralazina

78. Cel mai fidel parametru pentru msurarea postsarcinii este:
A. Frecvena cardiac
B. Debitul cardiac
C. Presiunea arterial sistemic
D.Presiunea telediastolic n ventriculul stng
E. Presiunea n capilarul pulmonar

79. Care dintre urmtoarele condiii este mai rar asociat cu fibrilaia atrial:
A. Boala aterosclerotic a arterelor coronare
B. Tireotoxicoza
C. Stenoza aortica datorata valvelor aortice bicuspide
D. Stenoza mitrala
E. Hipertensiune arteriala

80. Mrirea atriului stng la un bolnav cu stenoz mitral poate fi evideniat
prin:
A. Electrocardiogram
B. Examenul radiologic al esofagului baritat
C. Echocardiografia modul M
D. Toate investigaiile enumerate la punctele a, b i c pot da relaii
utile privind mrirea atriului stng
E. Numai investigaiile enumerate la punctele a i b pot aduce date
utile privind mrirea atriului stng

81. Modificrile electrocardiografice directe de infarct miocardic acut inferior
apar n:
A. D. I, D. II, aVL.
B. D. II, D. III, aVF.
C. D. I, aVL, V4, V5, V6.
D. D. I, aVL.
E. D. I, D. II, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6.


- 162 -
82. Care este aspectul electrocardiografic ntlnit la un bolnav n timpul unei
crize de angin Prinzmetal ?
A. Subdenivelri ST reversibile.
B. Supradenivelri ST reversibile.
C. Apariia undei Q.
D. Unde T negative reversibile.
E. Supradenivelare ST cu unde T negative reversibile.

83. Care dintre urmtoarele afirmaii caracterizeaz cel mai exact angina
Prinzmetal?
A. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale.
B. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare cu leziuni aterosclerotice.
C. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale sau cu leziuni aterosclerotice.

84. Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST la un bolnav
dup un infarct miocardic acut sugereaz:
A. Pericardit.
B. Insuficien mitral.
C. Anevrismul ventricular.
D. Miocardita.
E. Sindromul umr mn.

85. Pentru care dintre enzimele enumerate se realizeaz creterea cea mai
ndelungat a nivelului seric la un bolnav cu I.M.A. ?
A. Amilaza
B. T.G.O.
C. L.D.H
D. C.K. M.B.
E. Lipaza

86. Care dintre afirmaiile de mai jos este incorect:
A. Blocul A - V de grad II care apare la un bolnav cu I.M.A. care
prezint unde Q din V
1
pn n V
6
se datoreaz edemului
inflamator i are prognostic bun.
B. Blocul A - V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q n D.II, D.III i aVF se datoreaz distrugerii
sistemului excitoconductor i are prognostic rezervat.
C. Blocul A - V de grad II care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q n D.II, D.III, aVF i V4, V5, V6 se datoraez
edemului inflamator i are prognostic bun.
D. Blocul A- V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q din V1 pn n V6 se datoreaz distrugerii
sistemului excitoconductor i are prognostic ru.


- 163 -
87. n criza anginoas, pot apare urmtoarele modificri cu o excepie:
A. Normal pn la 20% din cazuri,
B. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
C. Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat de
tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
D. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
E. Bloc de ram stng,
F. Negativarea undelor T care erau pozitive n afara crizei anginoase.

88. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile D
II
i
V
4
, V
5
, V
6
i se interpreteaz ca pozitive, urmtoarele cu o excepie:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST orizontal, de cel puin 2
mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08 secunde,
B. negativarea undei T,
C. creterea n amplitudine a undei R,
D. extrasistole ventriculare frecvente, politope sau n salve.

89. Urmtoarele modificri apar n insuficiena cardiac stng cu EXCEPIA:
A. Turgescena jugularelor
B. Scderea volumului btaie
C. Creterea presiunii n atriul stng
D. Ortopnee
E. Oboseal

90. Statisticile populaionale relev urmtorii factori importani in legtur cu
nivelul presiunii arteriale a sngelui cu EXCEPIA:
A. Factori genetici
D. Mediu urban
B. Vrst i sex
E. Efortul fizic
C. Ingestia de sare

91. Factorii extracardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace sunt
urmtorii cu EXCEPIA:
A. Creteri ale volemiei
B. Medicamente inotrop negative
C. Hipertireoza
D. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
E. Noncompliana bolnavului

92. Debitul cardiac ca expresie a funciei pompei cardiace este determinat de
interrelaia urmtorilor parametri, cu o EXCEPIE:
A. Excitabilitatea cardiac D. Frecvena cardiac
B. Presarcina E. Contractilitatea cardiac
C. Postsarcina


- 164 -
93. Semnul patognomonic EKG pentru fibrilaia atrial este:
A. Undele f D. Lipsa undelor P
B. Extrasistolele ventriculare E. Aberane ventriculare.
C. Extrasistolele atriale

94. Debutul IMA are loc cel mai frecvent:
A. n timpul unui stres important D. n somn
B. n efort fizic excesiv E. n repaus
C. n timpul unor intervenii chirurgicale

95. Produsul de citoliz care apare cel mai rapid n ser n IMA este:
A. CK-MB D. Mioglobina plasmatic
B. Troponina E. LDH1
C. TGO


96.Tahicardia paroxistic ventricular se caracterizeaz prin:
A. Frecvena ventricular 160 200/min.
B. Complexe QRS fine, cu durata normal.
C. Uoare variaii ale intervalelor R R.
D. Oprire la manevrele vagale i accelerare la efort.

97. Electrocardiografic, necroza miocardic se poate exprima prin:
A. Apariia undelor Q.
B. Apariia complexului QS.
C. Scderea amplitudinii undei R.
D. Supradenivelarea segmentului ST.
E. Subdenivelarea segmentului ST.

98. Un bolnav de 46 de ani cu crize anginoase sporadice de efort prezint o
durere precordial care nu cedeaz dup administrarea a dou tablete de
nitroglicerin. Care dintre supoziiile diagnostice de mai jos pot fi excluse pe
baza datelor prezentate?
A. Angina Prinzmetal. D. Angina instabil.
B. Angina de decubit. E. Infarctul miocardic acut.
C. Angina stabil.

99. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile D
II
i
V
4
, V
5
, V
6
i se interpreteaz ca pozitive:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic (orizontal,
de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08
secunde,
B. negativarea undei U,
C. scderea n amplitudine a undei R,
D. tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).


- 165 -
100. Care dintre extrasistole ventriculare aprute n cursul infarctului miocardic
acut ntunec prognosticul?
A. Extrasistole monotope cu frecvena 4/minut.
B. Extrasistole monotope cu frecvena 6/minut.
C. Extrasistole bigeminate.
D. Extrasistole n salve de cte 3.
E. Extrasistole monotope care cad la distan de unda T precedent.

101. Care dintre urmtoarele afirmaii despre blocul A V de gradul I sunt
incorecte?
A. Toate impulsurile atriale sunt conduse la ventriculi.
B. Blocul A V de gradul I poate apare i la persoane sntoase.
C. Intervalul PQ n blocul A V de gradul I este mai mare de 0,21 s.
D. Prezena blocului A V de gradul I denot ntotdeauna existena
unei boli cardiace.
E. n blocul A V de gradul I numai o parte din impulsurile atriale sunt
conduse la ventriculi.

102.Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la flutterul atrial sunt
adevrate?
A. Dilataia atriului stng prin stenoz mitral favorizeaz apariia i
meninerea flutterului atrial.
B. Dilataia atriului stng prin insuficien mitral nu favorizeaz
apariia i meninerea flutterului atrial.
C. Ritmul ventricular constatat la auscultaia cordului este ntotdeauna
neregulat.
D. Undele F care apar pe electrocardiogram au o frecven de 400
600/minut.
E. Compresiunea sinusului carotidian crete gradul blocului A V i
undele F devin vizibile.
103. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la fibrilaia atrial sunt
adevrate?
A. Ritmul ventricular este neregulat; frecvena ventricular variaz
ntre 60 150/minut.
B. Fibrilaia atrial apare numai la persoane cu boli cardiace.
C. Undele f se observ cel mai bine n derivaiile D.I, D.II, aVF.
D. Fibrilaia atrial apare n 5 % din cazuri la persoane sntoase
(aparent sntoase).
E. Frecvena undelor f pe electrocardiogram este de 300
450/minut.

104. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la tahicardiile paroxistice
supraventriculare sunt adevrate?
A. Tahicardiile paroxistice supraventriculare numai la persoane
sntoase.
B. Frecvena cardiac este de 180 220/minut.


- 166 -
C. Manevrele vagale pot opri tahicardiile paroxistice
supraventriculare, mai ales cele prin reintrare.
D. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoane
cu boli cardiace.
E. Ritmul cardiac este regulat n tahicardiile paroxistice
supraventriculare prin reintrare.

105. Care dintre situaiile enumerate pot constitui factori favorizani pentru
apariia insuficienei cardiace?
A. Efortul fizic. D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S. E. Anemia Biermer.
C. Tulburrile de ritm.


106. Printre factorii de suprasolicitare fizic a cordului care pot determina
insuficien cardiac se numr:
1. Stenoze valvulare 4. IMA
2. Creteri tensionale 5. Tamponada cardiac
3. Insuficiene valvulare

107. Dozarea creatinin-kinazei n ser:
1. Poate cuantifica mrimea necrozei
2. Este cel mai folosit marker de necroz
3. Face diagnostic diferenial al IMA
4. Apreciaz prezena complicaiilor
5. Localizeaz infarctul

108. Precizai care din urmtoarele mecanisme de compensare ale deficitului
funcional cardiac sunt tardive:
1. Dilataia 4. Retenia hidrosalin
2. Hipertrofia 5. Tahicardia
3. Creterea desaturrii hemoglobinei

109. Evideniai factorii cardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace:
1. Miocardite
2. Creteri ale volemiei
3. Tulburri de ritm
4. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
5. Noncompliana bolnavului

110. Mecanismele biochimice cu rol aritmogen n IMA sunt:
1. Concentraia K
+
extracelular
2. Metaboliii toxici
3. Hipercatecolaminemia de reacie
4. Alcaloza
5. Hipocalcemia.


- 167 -
111. Durerea n IMA se caracterizeaz prin:
1. Iradierea de elecie este pe latura cubital a minii
2. Cel mai frecvent se nsoete de anxietate
3. Nu cedeaz la nitroglicerin
4. Poate lipsi numai la diabetici
5. Este localizat frecvent precordial

112. Dintre simptomele aparinnd tabloului clinic al insuficienei ventriculare
stngi fac parte:
1. Dispneea de effort 4. Subicterul
2. Dispneea de repaus 5. Cianoza rece, generalizat
3. Tusea

113. n insuficiena cardiac dreapt examenul clinic arat:
1. Hepatomegalie moale dureroas
2. Semnul Hartzer prezent
3. Revrsat lichidian peritoneal
4. Suflu de insuficien mitral funcional
5. Submatitate bazal bilateral

114. Care dintre urmtoarele etiologii nu sunt cauze de EPA cardiogen?
1. Stenoza mitral
2. Septicemii
3. Hipertensiunea pulmonar primar
4. Transfuzii repetate
5. Infarctul miocardic acut

115. Mecanismele de producere ale edemului pulmonar acut la un bolnav cu
IMA pot fi urmtoarele:
1. Infarct anterior ntins 4. Bloc AV complet
2. Fibrilaia atrial 5. Infarct de ventricul drept
3. Ruptura de muchi papilar

116. Hipovolemia constituie stimulul declanrii mecanismelor de contrareglare
prin:
1. Activitatea sistemului R-A-A.
2. Secreia inadecvat de ADH.
3. Scderea secreiei de ANF.
4. Disproteinemia.
5. Scderea frecvenei cordului.

117. n patogenia HTA eseniale intervin urmtoarele mecanisme:
1. Hiperactivarea sistemelor presoare,
2. Scderea activitii sistemelor depresoare,
3. Dezechilibrul secretor al factorilor endoteliali,
4. Hiperaldosteronismul primar,
5. Hipersecreia de ADH.


- 168 -
118. Care dintre urmtoarele condiii patologice poate complica evoluia
hipertensiunii:
1. Insuficien renal 4. Stenoz valvular aortic
2. Hemoragie retinian 5. Cord pulmonar cronic
3. Accident vascular cerebral

119. n cadrul insuficienei cardiace stngi pot apare urmtoarele manifestri:
1. Tuse 4. Hemoptizie
2. Tulburri cerebrale 5. Edeme periferice
3. Nicturie

120. Care dintre urmtoarele mecanisme sunt asociate cu insuficiena cardiac:
1. Suprancrcare de volum
2. Distrugerea cardiomiocitelor
3. Scderea contractilitii miocardice
4. Aritmii i tulburri de conducere
5. Scderea umplerii ventriculare diastolice

121. Prin care dintre urmtoarele mecanisme sistemul renin-angiotensin
contribuie la producerea hipertensiunii:
1. Creterea stimulrii simpatice
2. Eliberarea crescut de factor natriuretic atrial
3. Vasoconstricie direct
4. Pierdere de potasiu
5. Creterea resorbiei apei la nivelul tubului contort distal

122. Mecanismele compensatorii n insuficiena cardiac includ:
1. Tahicardia
2. Retenia renal de sodiu i ap
3. Hipertrofia miocardic
4. Rezistena periferic crescut
5. Creterea extraciei oxigenului de ctre esuturi

123. n formarea plcii de aterom sunt implicate:
1. Celulele endoteliale
2. Monocite
3. Celule musculare netede
4. Fibrele de colagen din medie
5. Polimorfonucleare neutrofile

124. Prin care dintre urmtoarele mecanisme cordul ncearc s compenseze
disfuncia diastolic:
1. Scderea eliberrii de catecolamine
2. Creterea returului venos la cord
3. Scderea postsarcinii
4. Creterea eliberrii de catecolamine
5. Cretera extragerii oxigenului de ctre cardiomiocite


- 169 -
125. Care dintre urmtoarele semne i simptome sunt cauzate de insuficiena
ventricular dreapt:
1. Edem maleolar 4. Ortopnee
2. Hepatomegalie 5. Embolii n circulaia sistemic
3. Cianoz

126. Care din urmtoarele stri se nsoesc de consum de O
2
miocardic crescut:
1. Tahicardie 4. Sarcin
2. Febr 5. Efort fizic
3. Tireotoxicoz

127. n patogenia aritmiilor intervin urmtoarele mecanisme:
1.Conducerea decremenial, 3.Conducerea neomogen,
2.Conducerea lent, 4.Blocul bidirecional.

128. Care dintre urmtoarele condiii patologice pot genera aritmii ?
1 ATS coronarian,
2.Reumatismul articular acut,
3.Miocardita viral,
4.Hiperpotasemie,
5.Hipercalcemie.

129. n criza anginoas, EKG poate prezenta urmtoarele modificri:
1.Normal pn la 20% din cazuri,
2. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
3.Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
4.Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
5.Scurtarea tranzitorie a intervalului Q-T.

130. Angin pectoral intricat se manifest n cadrul unor afeciuni
extracardiace:
1. UG i UD (boala ulceroasa),
2. litiaza biliar cu colecistit cronic,
3. hernia diafragmatic,
4. pneumonie stng,
5. pleurezie stng.

131. Mecanismele fiziopatologice de remodalare vascular sunt:
1. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei
extracelulare.
2. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei.
3. Rarefacia microvascular cu reducerea masei i lumenului.
4. Creterea dimensiunilor lumenului.
5. Hiperplazie neointimal ca rspuns la injuria vascular.


- 170 -
132. Mecanismele fiziopatologice generatoare de hipotensiune sunt:
1. dezechilibru vago-simpatic,
2. tulburare a mecanismelor baroreceptoare sino-carotidiene,
3. scderea rezistenei periferice vasculare
4. hipovolemia determinat de creterea cantitilor de snge din
sectoarele rezervor,
5. activarea sistemului R-A-A.

133. Care din urmatoarele mecanisme reprezint mijloace de adaptare rapid a
cordului?
1.Creterea forei de contracie a miocardului
2.Bradicardie dat de stimulare vagal
3.Creterea frecvenei prin creterea tonusului simpatic
4.Vasodilataie periferic care duce la micorarea rezistenei n circulaia
sngelui
5.Hipertrofie miocardic


134. Corelai tipul de hipertensiune arterial secundar cu mecanismul specific
de producere:
1. Feocromocitom A. Retenia crescut de ap prin hiperCSR
2. HTA renovascular B. Creterea eliberrii de catecolamine
3. Boala Cushing C. Creterea secreiei de renin
4. HTA renoparenchimatoas D. Incapacitatea rinichilor de a excreta sodiul

135. Asociai corect urmtoarele noiuni: .
A. Extrasistolele supraventriculare.
B. Extrasistolele ventriculare.
1. Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit de a complexului QRS al
ritmului de baz, indiferent de precocitatea stimulului ectopic.
2. Au unde P de morfologie diferit fa de unda P a ritmului de baz.
3. Se caracterizeaz prin absena unei relaii constante ntre complexul QRS
extrasistolic i unda P care l precede.
4.Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit a complexului QRS al ritmului
de baz, atunci cnd stimulul ectopic survine precoce i se propag aberant pe
cile de conducere din ventricul.

136. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
A. Tahicardie atrial repetitiv
B. Tahicardie joncional neparoxistic .
1... apare n intoxicaia digitalic.
2... apare adesea la persoane tinere, cu cord sntos.


- 171 -
A. n flutterul atrial
B. n fibrilaia atrial
1.activitatea atrial este rapid (330 600/min) i neregulat
2.activitatea atrial este regulat, cu frecvene aproximative de 300/min.
3 undele atriale sunt izomorfe, n dini de fierstru.
4 undele atriale au morfologie i amplitudine variabile.

Compresiunea sinusului carotidian:
A. Poate opri uneori ..
B. Poate rri n mod trector .
C. Nu influeneaz
1. Tahicardia paroxistic ventricular.
2.. tahicardia paroxistic supraventricular.
3.. flutterul atrial.

139. Tahicardia ventricular este:
6. Bidirecionat.
7. Repetitiv.
1cnd survine sub forma unui ir de extrasistole ventriculare monomorfe,
alternativ cu un ir de bti sinusale.
2.Cnd, n mod alternativ, un complex QRS cu aspect de bloc de ram drept
este urmat de un complex QRS cu aspect de bloc de ram stng.

140. Realizai corespondena adecvat dintre fiecare maladie i aspectul ei pe
electrocardiogram:
1. Infarct miocardic A. Supradenivelarea segmentului ST cu
concavitatea n sus
2. Angin Prinzmetal B. Lrgirea complexului QRS i unde T nalte,
dispariia virtual a segmentului ST
3. Hiperpotasemie C. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
4. Pericardit acut D.Subdenivelare sub form de "chiuvet" a
segmentului ST
5. Efect digitalic E.Supradenivelare convex a segmentului ST
fr und Q


141. Regurgitarea mitral poate determina insuficien cardiac DEOARECE
produce suprancrcare presional a ventriculului stng.

142. Ingestia excesiv de sare poate contribui la dezvoltarea hipertensiunii
DEOARECE creterea concentraiei sodiului la nivelul tubului contort distal
determin creterea eliberrii de renin.


- 172 -

143. Creterea returului venos la cord este un mecanism compensator n
disfuncia sistolic DEOARECE poate conduce la creterea forei de contracie
a sarcomerelor.

144. Infarctul miocardic poate evalua fr durere DEOARECE la diabetici se
produce neuropatie.

145. Hiperglicemia cronic este factor de risc aterogen DEOARECE
hiperinsulinemia faciliteaz proliferarea celulelor musculare netede.

146. Hipertensiunea arterial poate determina disfuncie cardiac diastolic
DEOARECE conduce la creterea rigiditii peretelui ventricular.

147. Dilatarea cardiac este un mecanism compensator n condiiile descreterii
debitului cardiac DEOARECE fracia de ejecie crete n acest fel.

148. Factorul natriuretic atrial tinde s compenseze retenia hidrosalin
DEOARECE eliberarea sa este determinat de distensia atrial.

149. Subdenivelarea ST = 2 mm orizontal are semnificaie patologic
ischemic DEOARECE subdenivelarea ST = 1 mm oblic ascendent poate
exprima ischemia miocardic.

150. Subdenivelarea ST = 2 cm oblic descendent asociat creterii undei R
pe electrocardiograma de efort sunt expresia ischemiei DEOARECE ambele
modificri sunt cauzate de creterea presiunii i a volumului ventricular stng.

151. Persoanele de sex feminin au ECG de efort mai puin specific
DEOARECE efortul determin cele mai multe teste fals negative.

152. Creatinfosfokinaza este crescut n miopatii DEOARECE n aceste afeciuni
crete creatinuria.

153. Creterea extragerii tisulare de oxigen este un mecanism compensator n
insuficiena cardiac DEOARECE asigur oxigenul necesar metabolismului
atunci cnd debitul cardiac nu poate face fa acestor necesiti.

154. Contractilitatea este proprietatea miocardului de a transforma energia
chimic a unor compui proprii n for DEOARECE se afl sub influena
tonusului simpatic.

155. Cordul dilatat poate s menin mult timp o funcie circulatorie
satisfctoare DEOARECE o cretere a presiunii parietale determin o
cretere a consumului de oxigen miocardic.

Fiziopatologie digestiv\

- 173 -

Capitolul 3
TrrrrrrrrrTrrrrrTrataTr
Tratm oamenii ca pe scrisorile primite.
Le citim n grab, dar nu le recitim.
Voltaire

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE DIGESTIV|

Digestia este iniiat n cavitatea bucal unde se formeaz bolul
alimentar, este continuat n stomac de unde rezult chimul gastric i
desvrit n intestin unde se formeaz chilul intestinal. Acesta, ajuns
n intestinul gros unde se absoarbe o mare cantitate de ap, este supus
aciunii florei microbiene, transformat n materii fecale care se elimin.
Digestia este rezultatul interaciunii echilibrate ntre activitatea motorie,
secretorie i de absorbie.
Dereglarea uneia din aceste activiti poate determina tulburri
n mecanismul digestiei i al absorbiei. Se consider ns c nu orice
tulburare a acestor procese are repercursiuni asupra economiei
generale a organismului deoarece tulburrile unui segment al tubului
digestiv pot fi compensate de alt segment. Manifestrile clinice apar
dup depirea capacitii de compensare.

Reglarea activitii digestive

Integrarea diferitelor organe i sisteme funcionale care particip
la realizarea procesului digestiv este asigurat de un aparat central de
reglare care intervine n activitatea secretorie i motorie. Stimularea i
inhibiia activitii digestive este realizat pe cale nervoas i umoral.
O Stimularea secretorie nervoas este asigurat de nervul
vag, n timp ce stimularea umoral este mai complex, variind cu
segmentul digestiv sau glandele anexe i depinznd de producerea
unor polipeptide active de tipul gastro entero hormonilor:
gastrina (secretat de celulele antrale ale stomacului mai
ales cnd pH ul sucului gastric depete 3,5) excit
secreia gastric, pancreatic i biliar i n acelai timp
stimuleaz musculatura digestiv, mai ales a regiunii antrale,
participnd la evacuarea gastric.
secretina (eliberat de celulele mucoasei duodenale n
momentul ptrunderii sucului gastric acid) stimuleaz
secreia pancreatic, intestinal i biliar;


- 174 -
pancreozimina (eliberat tot de celulele mucoasei
duodenale), care s-a dovedit a fi identic cu colecistokinina;
activeaz funcia secretorie a pancreasului exocrin i
stimuleaz contracia vezicii biliare;
enterokinina (secretat la nivelul celulelor mucoasei intesti-
nale) stimuleaz funcia secretorie a celulelor intestinale.
O Stimularea nervoas a motilitii se realizeaz prin nervul
vag cu meniunea c la nivelul cavitii bucale mai particip i nervii
cranieni, iar micarea vilozitilor intestinale este realizat de simpatic.
De asemenea un rol important revine i plexurilor intramurale mienterice
(Meissner la stomac i Auerbach la intestin) care sunt stimulate prin
distensia declanat de bolul alimentar, chimul gastric, chilul intestinal
i sunt subordonate efectului stimulator al parasimpaticului i inhibitor al
simpaticului (Fig. 27).

Fig. 27: Controlul nervos al peretelui intestinal (plexurile mienteric i
submucos), controlul extrinsec al acestor plexuri efectuat de ctre
sistemul nervos simpatic i parasimpatic, prezena de fibre senzitive cu
originea la nivelul epiteliului luminal i traseu prin peretele intestinal
ctre plexurile enterice i de aici ctre ganglionii prevertebrali, mduva
spinrii i trunchiul cerebral (dup Guyton, Fiziologie, 1997).


- 175 -
La nivelul sfincterelor simpaticul i parasimpaticul prezint efecte
inverse n raport cu cele exercitate n restul tubului digestiv.
O Stimularea umoral a motilitii digestive este realizat de:
- colecistokinin - pancreozimin pentru vezicula biliar,
- de vilikinin (secretat de celulele mucoasei duodenale) pentru
micrile vilozitilor intestinale,
- histamina i bradikinina intensific peristaltismul intestinal;
- hormonii unor glande endocrine ca tiroida i hipofiza au aciune
stimulant motorie.
O Inhibiia activitii secretorii i motorii se realizeaz nervos pe
cale simpatic, iar umoral prin intermediul enterogastronei (secretat de
celulele mucoasei duodenale la contactul cu sucul gastric hiperacid sau
bogat n lipide) care pare s fie identic cu pancreozimina
colecistokinina, precum i de urogastron.
Somatostatina (evideniat n hipotalamus, hipofiz, unele
segmente ale tubului digestiv, pancreasul endocrin), are un rol inhibitor
asupra secreiei gastrinei, secretinei, colecistokininei, pepsinei i HCl
prin aciune direct asupra mucoasei gastrice.
Serotonina inhib motilitatea intestinului.
Sialogastrina (obinut din saliva sublingual), glucagonul i
enteroglucagonul (secretai de celulele mucoasei duodenale), dar mai
ales secretina au aciune gastroinhibitorie. Se mai discut i rolul
inhibant asupra secreiei de HCl i gastrin al polipeptidului intestinal
vasoactiv (VIP) secretat de celulele endocrine din mucoasa intestinal
i al polipeptidului gastrointestinal inhibitor (GIP) secretat de celulele
mucoasei jejunale. Hormonii unor glande endocrine, medulosuprarenala
i gonadele au de asemenea o aciune inhibant.
n geneza tulburrilor aparatului digestiv intervin factori
etiologici extrem de variai ce pot fi clasificai n: endogeni i exogeni.
Factorii etiologici endogeni pot fi grupai n:
- funcionali: labilitate psihoafectiv, disfuncie endocrin, distonie
neurovegetativ
- organici: modificri congenitale digestive.
Factori etiologici exogeni sunt:
- alimentari: alimentaie neregulat, neigienic;
- biologici: microbieni, virali, parazitari (Salmonella typhi produce leziuni
la nivelul regiunii ileocecale, bacilul dizenteric la nivelul segmentului
distal al intestinului gros);
- profesionali: munca la temperaturi nalte determin scderea activitii
secretorii a ntregului tub digestiv, suprasolicitarea fizic, vibraiile i
zgomotul inhib secreia gastric, radiaiile ionizante favorizeaz
neoplaziile;
- sociali: traume psihice, stri de suprancordare prelungite.


- 176 -
n raport de etapele fiziologice ale funciei digestiv absorbtive
se descriu:
A. fiziopatologia digestiei bucale;
B. fiziopatologia segmentului esofagian;
C. fiziopatologia activitii secretorii i motorii a
stomacului;
D. fiziopatologia digestiei intestinale;
E. fiziopatologia secreiei pancreatice;
F. fiziopatologia insuficienei hepatice.

FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI BUCALE

La acest nivel se pot produce tulburri senzitivo-senzoriale,
motorii i/sau secretorii.

1. TULBURRI SENZITIVO SENZORIALE

Activitatea normal a tubului digestiv este contient numai prin
aportul de alimente realizat de un raport optim ntre senzaiile de foame
(nnscut), apetit (dobndit) i saietate (nnscut).
Patologia reglrii senzoriale a funciei digestive include att
tulburri ale senzaiei de foame i apetit (bulimia, hiporexia, anorexia,
parorexia) care pot apare ca o manifestare digestiv n cadrul unor
afeciuni somatice generale sau neuropsihice, ct i tulburri de
sensibilitate (durerea, disfagia) care semnalizeaz apariia sau pericolul
de apariie a unor tulburri morfofuncionale ale tubului digestiv sau ale
glandelor anexe.

2. TULBURRI ALE FUNCIEI MOTORII
(FIZIOPATOLOGIA MASTICAIEI)

Prin masticaie se mrete suprafaa alimentelor, crete astfel
posibilitatea de hidroliz a lor, iar enzimele salivare i pot exercita
aciunile asupra lor. Reglarea masticaiei se face prin contactul
alimentelor cu receptorii cavitii bucale de unde pe cale aferent
(ramuri ale trigemenului) se stimuleaz centrul masticaiei (bulb i
regiunea inferioar a punii), iar pe calea eferent (nervii trigemeni,
hipoglos, facial) se transmit impulsurile la muchii masticatori.
Prima etap a masticaiei, prehensiunea, poate fi abolit sau
numai limitat n afeciuni ale articulaiei temporo mandibulare
(traumatisme, artrite), leziuni periarticulare, contracturi ale muchilor
maseteri (trismus), afeciuni ale obrajilor, buzelor, limbii (inflamaii,


- 177 -
arsuri, cicatrici), precum i unele malformaii congenitale (buz de
iepure, gur de lup, anomalii de poziie ale dinilor).
Eficiena procesului masticator este redus n:
inflamaii (gingivite, stomatite, glosite),
leziuni ulcerative ale mucoasei bucale i linguale,
oligo i anodonii,
paradontoze avansate, prognatism mandibular.
Deficiene n prehensiune sau masticaie se ntlnesc i n
condiiile unui aparat masticator ntact, aa cum se ntmpl n cazul
unor boli psihice (nevroze avansate, isterie), boli neurologice (paralizii
de trigemen, facial).
Deglutiia reprezint un act complex prin care bolul alimentar
este deplasat succesiv din cavitatea bucal n stomac.
Se disting trei etape ale deglutiiei:
bucal (voluntar): bolul alimentar ajuns n spaiul
dintre baza limbii i bolta palatin, trece din cavitatea
bucal n faringe;
faringian (reflex): bolul alimentar trece din faringe n
esofag;
esofagian: progresia bolului alimentar spre cardia.
Tulburrile deglutiiei sunt reprezentate de sindromul disfagic
care dup localizare poate fi clasificat n sindrom disfagic: buco
faringian i esofagian.
Sindromul disfagic buco faringian apare n:
- afeciuni inflamatorii locale buco faringiene sau de
vecintate (amigdalite, abcese periamigdaliene),
- lezionale (substane caustice, neoplasm, lues, TBC),
- corpi strini care dau dureri spontane ce se
accentueaz prin actul deglutiiei;
- malformaii congenitale velopalatine (gur de lup),
- paralizii ale muchilor deglutiiei, ale vlului palatin
(alimentele pot ptrunde n cavitatea nazal).
- come,
- boli infecioaseneuropsihice (turbare, tetanos).

3. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI SALIVARE

Saliva este produsul de secreie al glandelor salivare:
mari: parotid, sublingual, submandibular;
mici: diseminate n toat mucoasa bucal.
Glandele parotide secret o saliv fluid, seroas cu rol n
mpregnarea alimentelor. Glandele sublinguale secret saliv mucoas


- 178 -
cu rol n formarea bolului alimentar i n deglutiie. Glandele
submandibulare secret saliv mixt. Glandele mici secret mucus.
De la centri salivari (pontini i bulbari) pleac eferene simpatice
i parasimpatice; prin excitare parasimpatic (nervul coarda timpanului)
se produce o secreie crescut de saliv fluid iar prin stimulare
simpatic o secreie salivar mai redus, vscoas, bogat n mucin i
amilaz. n 24 ore se secret cca 1 1,5 l saliv cu o compoziie relativ
constant.
n funcie de cantitatea i calitatea alimentelor, saliva variaz
cantitativ i calitativ. Alimentele lichide i semisolide declaneaz o
secreie redus, iar cele uscate o secreie abundent. Alimentele cu
gust plcut stimuleaz secreia unei salive bogate n mucus, iar cele
necomestibile o saliv fluid.
Saliva se compune din:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu uscat format din:
- 0,2 % substane anorganice i
- 0,4 % substane organie: mucin (mucoprotein), substane
azotate neproteice (uree, acid uric, aminoacizi, creatinin),
substane neazotate (acid lactic) i enzime (ptialina sau
amilaza) care hidrolizeaz amidonul n dextrin i maltoz.
O Hipersalivaia (hipersialie, sialoree, ptialism) presupune creterea
cantitii de saliv i poate fi:
- fiziologic, apare ca reacie de rspuns dup condimente, fum de
tutun, ingerare de alimente uscate, n graviditate sau
- patologic: se ntlnete n
- afeciuni bucale: stomatite, angine, abcese amigdaliene,
parodontite, carii dentare, cancer al limbii, inflamaia
glandelor salivare care prin iritarea ramurilor terminale ale
trigemenului stimuleaz secreia salivar;
- apare ca manifestare secundar a unor afeciuni la distan:
afeciunile urechii mijlocii prin excitarea corzii timpanului, n
boli neurologice (nevralgii de trigemen, Parkinson, encefalita
epidemic, turbare), n boli digestive (ulcerul gastric i
duodenal, cancerul gastric, colicistite, dischinezii biliare,
colite), dup administrare de parasimpatomimetice.
Hipersalivaia determin: tulburri locale sau la distan: leziuni
ale buzelor (ragade), aerofagie prin ingerarea unei cantiti mari de
saliv i de aer, urmat de dilataia gastric i creterea pH ului.
O Hiposalivaia (hiposialie, asialie, aptialism) poate fi:
- fiziologic: se ntlnete dup ingerarea de alimente lichide,
stri emoionale intense;


- 179 -
- patologic: temporar apare n: deshidratri, stri febrile, n
cursul tratamentelor cu spasmolitice (beladon), cu fenotiazinice
(clorpromazina, nozinan);
Hiposialia permanent apare n:
- paralizii faciale periferice,
- boala Mikulicz (hipertrofie simetric a glandelor lacrimale i
salivare) ntlnit n TBC i boli ale sistemului limfatic
(leucemii),
- sindromul Sjgren (boal de colagen cu insuficiena
glandelor exocrine)
Hiposalivaia determin o serie de tulburri buco dentare:
uscarea limbii i a mucoasei bucale, fisurri la acest nivel, tulburri de
vorbire, inflamaii ale glandelor salivare, apariia cariilor dentare,
depozite candidozice albicioase.
O Modificrile calitative ale secreiei salivare apar n stri
fiziologice, dar mai ales n condiii patologice:
modificarea pH ului salivar (normal 5,75 7,50) prin:
- administrare excesiv de alcali,
- eliminarea crescut prin saliv a unor substane ca: uree
(uremie), acid uric (gut), glucoz (diabet azaharat),
calciu (hiperfuncie paratiroidian);
eliminare de virusuri: rujeol, poliomelit, turbare.

FIZIOPATOLOGIA SEGMENTULUI ESOFAGIAN
La nivelul esofagului se pot diagnostica tulburri senzitivo-
senzoriale, modificri anatomice i tulburri ale motilitii.

1. TULBURRI SENZITIVO - SENZORIALE
Pot fi descrise 5 forme de manifestare ale tulburrilor senzitivo-
senzoriale: disfagia, pirozisul, eructaia, regurgitaia i ruminaia.
O Disfagia (dis = greu, neplcut i phagein = a mnca)
reprezint manifestarea clinic a tulburrilor deglutiiei. Disfagiile de
cauz esofagian sunt mai frecvent mecanice, fiind consecina unor
afeciuni ce determin diminuarea sau comprimarea lumenului
esofagian. Disfagia funcional esofagian poate fi i consecina unor
variate cauze care produc spasm sau tulburri de dinamic.
O Pirozisul (pyrosis = ardere) este un simptom caracterizat prin
senzaia de arsur retrosternal, determinat de iritaia esofagului inf.
Este asociat deseori de eructaii acide. Pentru a diferenia pirozisul de
durerea anginoas, se poate efectua examenul EKG i testul Bernstein
(administrarea alternativ de HCl n/10 i ser fiziologic printr-o sond
introdus n esofag la 10-15 cm de cardia).


- 180 -
O Eructaia (eructare = a da afar) este eliminarea, cu zgomot,
pe cale esooral de gaze sau mici cantiti de suc gastric din stomac.
O Regurgitaia (re = iari i gurgitare = a revrsa) presupune
revenirea alimentelor ingerate, din stomac n esofag, fr efort de
vrstur. Se ntlnete n esofagite i stenoze esofagiene, ca i n
unele afeciuni gastrice (gastrite, ulcer gastric).
O Ruminaia apare n sindroame psihice i presupune
regurgitaii repetate.

2. TULBURRI ALE MOTILITII ESOFAGIENE
Tulburrile motorii esofagiene pot fi:
- primare: achalazia, spasmul difuz esofagian, incompetena sfincterului
eso-gastric i
- secundare, n colagenoze, boli neurologice (scleroz n plci, boala
Parkinson), boli de metabolism (diabet zaharat, alcoolism, amiloidoz),
boli musculare (Myastenia gravis, distrofii musculare), boli endocrine
(mixedem, hipertiroidism), iatrogene (vagotomie, iradiere, scleroterapie).
O Achalazia sau cardiospasmul poate determina apariia, n timp, a
mega-esofagului. Se produce prin: creterea tonusului de repaus al
cardiei, lipsa de relaxare a cardiei n timpul deglutiiei i absena
contraciilor peristaltice n esofagul inferior (Fig.28).

Fig.28: Diagrama schematic a jonciunii eso-gastrice


- 181 -
O Spasmul difuz esofagian este o tulburare a dinamicii corpului
esofagian, mai accentuat n cele 2/3 inferioare. Apare, mai ales la
persoanele anxioase, ca urmare a unor contracii esofagiene repetate,
puternice, care nu se deplaseaz i mpiedic propagarea normal a
undelor peristaltice. Se manifest prin disfagie intermitent, dureroas,
ce apare chiar interprandial. Radiologic apare imaginea de esofag n
tirbuon.
O Incompetena sfincterului eso-gastric reprezint cauza unei
disfagii severe, datorat refluxului n esofag a coninutului gastric acid.
n condiii fiziologice acest reflux nu se produce dei presiunea
intragastric > presiunea intraesofagian cu 10 mm Hg, deoarece
presiunea la nivelul sfincterului depete cu 5 mm Hg presiunea
gastric. n timpul digestiei presiunea intragastric crete, dar,
concomitent se elibereaz n circulaie gastrin. Gastrina mrete
tonusul sfincterului eso-gastric mpiedicnd refluxul. Consecutiv
deglutiiei, se produce o eructaie n esofag din cauza relaxrii
sfincterului. Refluxul coninutului gastric, prin stimularea receptorilor
mucoasei esofagului inferior, declaneaz promp o und peristaltic
secundar care evacueaz esofagul. Refluxul esofagian devine
exagerat, patologic, prin insuficien sfincterian n:
- malpoziie cardio-tuberozitar,
- hernie hiatal prin alunecare,
- sclerodermie sau ca o
- consecin a lezrii chirurgicale a sfincterului esofagian
inferior (miotomie, rezecie eso-gastric, anastomoze eso-
intestinale).

3. MODIFICRI ANATOMICE ESOFAGIENE

Sunt reprezentate de diverticulii esofagieni i de sindromul Mallory
Weiss (dilacerarea mucoasei, submucoasei i uneori, a muscularei).
Diverticulii esofagieni sunt dilataii pariale, segmentare, a
peretelui ce nu intereseaz ntreaga circumferin a esofagului, ci numai
parial. Acetia apar sub forma unui sac sau deget de mnu ce
comunic printr-un orificiu cu lumenul canalului esofagian. n funcie de
mecanismul de producere, diverticulii se clasific n:
- diverticuli de pulsiune produi prin presiunea bolului
alimentar asupra peretelui esofagian i
- diverticuli de traciune ce se formeaz prin retracii
cicatriceale determinate de procesele inflamatorii
sclerozante periesofagiene.
Diverticulii esofagieni se clasific, obinuit, dup sediul lor anatomic n:


- 182 -
- diverticuli faringo-esofagieni (Zenker) i
- diverticuli esofagieni propriu-zii.
O Diverticulii faringo-esofagieni se dezvolt pe peretele
posterior al hipofaringelui, la locul de jonciune al faringelui cu esofagul,
deasupra gurii esofagului. La producerea acestor diverticuli contribuie
mai muli factori:
- punct slab, lipsit de musculatur, situat ntre fibrele oblice i
circulare ale muchiului constrictor inferior al faringelui
(triunghiul Leimer),
- factor mecanic (presiunea exercitat de bolul alimentar) i
- un factor dinamic, spasmul intermitent al gurii esofagului,
care face ca presiunea exercitat de bolul alimentar s fie i
mai mare, ceea ce contribuie la producerea unei hernieri a
mucoasei i submucoasei.
Aceti diverticuli, de pulsiune, se formeaz la nivelul peretelui
posterior al faringelui, de unde coboar ntre esofag i coloan, avnd
tendina de a se deplasa lateral i de a proemina n regiunea lateral a
gtului, n groapa supraclavicular. Pe msur ce diverticulul se
mrete, apare disfagia i alte complicaii majore ca:
- diverticulit prin putrefacia alimentelor stagnante,
- rgueal prin paralizia nervului recurent,
- cefalee i congestie cerebral prin compresiunea vaselor
gtului,
- hipersalivaie, tulburri oculo-pupilare, ameeli i stri
lipotimice prin compresiunea simpaticului.
O Diverticulii esofagieni propriu-zii se dezvolt pe peretele
anterior sau lateral al esofagului, ntre cardia i gura esofagului i sunt
de dou tipuri:
- Diverticulii de pulsiune sunt voluminoi i se formeaz cu
predilecie n dou locuri: la nivelul intersectrii esofagului cu bronhia
stng (diverticuli epibronici) sau imediat deasupra diafragmului
(diverticuli epifrenici).
- Diverticulii de traciune formeaz majoritatea diverticulilor
esofagieni. Sunt situai epibronic, pe peretele anterior sau lateral al
esofagului, n apropierea ganglionilor hilari i traheobronici. Inflamaia
acestor ganglioni sau alte inflamaii periesofagiene (pleurezie,
pericardit, mediastinit) produc scleroz periesofagian. Prin retracia
esutului cicatriceal se exercit o traciune asupra peretelui esofagian i
astfel se produce sacul diverticular. Aceti diverticuli evolueaz
asimptomatic, pn cnd se manifest una din urmtoarele complicaii:
abces pulmonar, mediastinit supurat sau perforaii i fistule eso-
bronice, eso-pericardice sau eso-pleurale.


- 183 -
TULBURRI ALE FUNCIEI DIGESTIVE
CU LOCALIZARE GASTRIC

Alterarea funciei digestive cu localizare la nivelul stomacului
presupune tulburri ale secreiei i ale motilitii gastrice, la care se
adaug patogenia gastritelor i a bolii ulceroase.

1. FIZIOPATOLOGIA MOTILITII
GASTRICE I A APARATULUI SFINCTERIAN

Buna desfurare a activitii motorii a stomacului necesit o
coordonare perfect ntre tonus, peristaltism i activitatea secretorie.
Tonusul gastric asigur adaptarea permanent a stomacului la coninut.
Peristaltismul realizeaz amestecul bolului alimentar cu suscul gastric,
transformarea lui n chim i evacuarea fracionat n duoden.
OTulburri de tonus: hipotonia, atonia, hipertonia i spasmul.
n hipotonie, stomacul nu se poate mula pe coninutul su i
astfel alimentele se acumuleaz n partea inferioar a stomacului care
se lrgete. Adesea hipotonia este nsoit de hipoperistaltism i
hiposecreie gastric. Se favorizeaz fermentarea alimentelor.
Hipertonia nsoete, adesea, unele boli gastrice organice
(boala ulceroas, gastrita) sau funcionale, precum i unele boli
extragastrice (inflamaii apendiculare, colic hepatobiliar, colic renal,
hipertiroidie), n intoxicaii cu plumb i nicotin.
Spasmul este forma extrem de cretere a tonusului provocat
de cauze gastrice sau extragastrice.
OTulburri ale peristaltismului: hiperperistaltism, hipoperistal-
tism, dilataia acut a stomacului.
Hiperperistaltismul este o stare pur funcional care apare la
marii fumtori, nevrotici, n tulburri de tranzit piloric. Se caracterizeaz
prin poziia nalt a stomacului care prezint micri peristaltice
frecvente ce pot realiza strangulri funcionale nsoite de dureri.
Hipoperistaltismul este ntlnit de obicei n atonia gastric,
caezie, boli infecioase, n neoplaziile gastrice difuze.
Dilataia acut de stomac este un sindrom determinat de
abolirea tonusului i peristaltismului gastric. Stomacul este flasc, destins
de propriile secreii i de cele care reflueaz din duoden. Distensia
stimuleaz secreia gastric producndu-se astfel un cerc vicios
(distensie hipersecreie, hipersecreie distensie). Este cauzat de
paralizia musculaturii gastrice i n parte de obstrucia piloro
duodenal care se instaleaz dup paralizie. Dilataia survin dup


- 184 -
intervenii chirurgicale pe abdomen, traumatisme abdominale, anestezie
general, boli infecioase, ingestia rapid i masiv de lichide reci.
O Tulburri ale activitii motorii a pilorului - sunt consecina
proceselor inflamatorii sau tumorale piloro duodenale sau de
vecintate, a ulcerelor pilorice, a intoxicaiilor cu substane caustice, a
excitaiei psihice, a intoxicaiei cu morfin care pot determina spasm,
stenoz sau insuficien piloric.
O Dischinezia gastric - asinergismul ntre activitatea motorie a
stomacului i cea piloric - poate fi asimptomatic sau nsoit de un
sindrom dispeptic. Este determinat de ulcer, tumori gastrice, aderene.
Toate modificrile activitii motorii sunt nsoite de tulburri de
evacuare ale stomacului:
- evacuare accelerat (diareea),
- evacuare ntrziat (constipaia),
- evacuare inversat (vrstura).

Diareea

Volumul normal al materiilor fecale este de 200 250 g/24 ore.
Un volum crescut este ntlnit dup: abuz de laxative, n sindromul
Zllinger Ellison, n sindromul Verner Morrison, post gastrectomie.
Diareea din sd. ZllingerEllison este determinat de:
persistena aciditii n coninutul duodenal cu creterea motilitii
intestinului subire, de inactivarea lipazei pancreatice i precipitarea
acizilor biliari.
Diareea apoas cu aclorhidrie i hipokaliemie este cunoscut ca
sindrom Verner Morrison sau holera pancreatic. Pacienii manifest
diaree de consisten lichid, cu un volum de 10 l/zi. Rezult pierderi de
K de 300 mMol/zi. Cauza este secreia pancreatic (tumoral) de peptid
intestinal vasoactiv.
Diareea post vagotomie i diareea asociat cu fibroza chistic
poate fi cauzat n cea mai mare parte prin malabsorbia acizilor biliari.
Creterea bacteriilor n intestinul subire determin diaree apoas, de
asemenea prin deconjugarea acizilor biliari i malabsorbie. Dup
deconjugarea bacterian rezult acizi biliari liberi care inhib
reabsorbia apei n colon. Volumul scaunului este crescut i asociat cu
steatoree.
Constipaia

Este definit ca retenie prelungit a coninutului colonic sau
rectal i se manifest clinic prin scaune de consisten crescut, la
intervale mari de timp.


- 185 -
Un factor important implicat n constipaie l reprezint
diminuarea reziduurilor din lumen ca efect al consumului de produse
alimentare rafinate care diminu contraciile circulare i propulsive
intestinale prin lips de excitani ai presoreceptorilor colonici. De
asemenea, hidrocarbonatele n exces determin dezvoltarea unilateral
a florei microbiene i deci dezechilibrul dintre flora amilolitic i cea de
putrefacie, ceea ce duce la apariia de acizi organici volatili, iritani
pentru zona anorectal, care va deveni spastic i astfel propulsia
coninutului total va fi fracionat.
Constipaia este responsabil de manifestri locale, abdominale
sau anorectale, precum i de unele manifestri generale (anorexie,
cefalee, vertije, tulburri psihice, limb sabural, insomnie, dureri
osteoarticulare) atribuite florei microbiene asupra constituienilor proteici
i hidrocarbonai cu formarea de indol, scatol, fenol.

Vrstura (evacuare inversat)

Vrstura reprezint un mecanism reflex complex care
determin expulzarea brusc a coninutului gastric la exterior:
- uneori este o reacie de aprare a organismului (dup ingestia
alimentelor alterate, toxice),
- alteori o manifestare patologic ntlnit n:
- afeciuni digestive: iritaii faringiene, a vlului palatin,
inflamaii esofagiene, gastrice, intestinale, afeciuni
hepatobiliare, parazii intestinali;
- unele boli renale,
- boli ale sistemului nervos central,
- tulburri generale metabolice: uremia,
- excitarea anormal a analizatorului vestibular, vizual
sau auditiv.
Unele substane farmacologice (morfina, apomorfina) pot
determina vrsturi prin stimularea centrului vomei situat n poriunea
latero dorsal a formaiunii reticulate bulbare.
Deoarece centrul vomei este apropiat centrului respirator,
vasomotor, de nucleii vestibulari, de centrul salivaiei, defecaiei,
vrstura se poate nsoi de:
- modificri respiratorii: tahipnee,
- modificri cardiovasculare: tahicardie; hipersalivaie,
transpiraie, paloare.
Vrstura, de cele mai multe ori, este precedat de senzaie de
grea i hipersecreie salivar. Greaa este greu de definit sau de
descris; ea precede uneori necesitatea de a voma. Poate fi declanat


- 186 -
prin presiunea crescut asupra stomacului i duodenului sau prin
distensia poriunii distale a esofagului. Este nsoit de manifestri
vasomotorii i vegetative (ameeli, sudoraie, hipersalivaie, cefalee,
tahicardie).
Debutul vomei este reprezentat de un inspir profund, urmat de
ridicarea palatului moale i a laringelui, simultan cu coborrea epiglotei
care acoper glota. Inspirul este urmat de expir forat. Refluarea
coninutului gastric se face astfel numai pe gur. Vrstura se
realizeaz prin relaxarea cardiei i a fundului stomacului, contracia
duodenului i a pilorului, cu deplasarea coninutului spre partea
superioar a stomacului. Concomitent, se produce contracia puternic
a diafragmului i a muchilor abdominali, crete presiunea
intraabdominal i se favorizeaz refluarea coninutului gastric spre
esofag. n acest timp la stomac apar rare unde antiperistaltice; uneori
apar ns i unde antiperistaltice intestinale care permit trecerea
coninutului intestinal n stomac i eliminarea lui n exterior (vrstur
bilioas sau fecaloid). Dup aspectul coninutului se disting
urmtoarele tipuri de vrsturi:
- alimentare precoce, cnd alimentele au suferit modificri
reduse i tardive, cnd alimentele sunt mai mult sau mai puin alterate;
- bilioase, colorate de pigmenii biliari n galben sau verde;
- apoase, compuse dintr-un lichid acid provocnd adesea o
senzaie de arsur esofagian (pirozis).
O form minor de vrstur apoas o reprezint pituitele:
cantiti mici de lichid incolor i filant ce sunt eliminate mai ales
dimineaa, n special n gastrita etilic.
O form aparte o reprezint vrstura la copil care este
frecvent i este rezultatul unor cauze variate ca: stri febrile, tumori
cerebrale, afeciuni digestive, renale, meningiene, intoxicaii alimentare,.
Nu este precedat de grea, apare uor i are aspectul unei
regurgitaii produse de relaxarea cardiei i contracia stomacului fr
participarea muchilor abdominali.
Vrsturile, la copil, sunt favorizate de:
- de imaturitatea morfofuncional a aparatului digestiv,
- de poziia vertical a stomacului,
- de forma stomacului (dezvoltarea redus a micii curburi),
- de contracia mai intens a sfincterului piloric,
- de deschiderea liniar a esofagului n stomac.
n cazul cnd vrsturile la copil sau la adult sunt frecvente, apar
tulburri foarte grave care pot duce la exitus. Se elimin ap, electrolii
(Cl
+
, H
+
) care uneori nu mai pot fi nlocuii prin aport alimentar normal
(stenoz piloric). Pierderea unor cantiti mari de HCl duce cu timpul la


- 187 -
instalarea unor alcaloze decompensate. O consecin a alcalozei este
tetania gastrogen (prin scderea concentraiei Ca
2+
) ce se observ n
unele cazuri. De asemenea, se produc tulburri renale funcionale cu
creterea azotului neproteic n ser i instalarea n cele din urm a
uremiei prin retenie.

2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI GASTRICE

Cea mai important substan anorganic din sucul gastric este
acidul clorhidric, prezent n cantitate de 1,8 2,3 g %o, din care 0,7
1,4 g %o sub form liber i aproape 1 g %o sub form combinat.
Secreia de HCl este direct proporional cu numrul celulelor
parietale. Cu ajutorul substanelor indicatoare s-a artat c celulele
parietale au n canalicule o puternic reacie acid (pH = 1), n timp ce
n interiorul celulei exist un pH identic cu al altor esuturi (pH > 7,2).
Modalitatea de trecere a ionilor de H
+
din celula parietal n
lumenul canaliculelor excretorii, mpotriva unui gradient de concentraie
este parial clarificat. Ionul de hidrogen este transportat activ prin
membrana celulei parietale spre canaliculele excretorii. Ionul de clor
este transportat i el prin acelai mecanism activ. Secreia de H
+
i Cl
-

este n general cuplat, astfel nct n lumenul canaliculelor celulelor
parietale ajung cantiti echivalente din ambii ioni (Fig.29).

Fig.29: Producerea de acid clorhidric la nivelul celulei parietate gastrice


- 188 -
Secreia gastric este rezultatul amestecului produilor elaborai
de celulele glandelor mucoase: glande fundice, pilorice i cardiale.
Celulele parietale ale poriunii fundice secret HCl i factor
intrinsec (o glicoprotein cu rol de transport i de protejare a vitaminei
B
12
mpotriva digestiei peptice). Celulele principale (zimogene) ale
regiunilor fundice i antrului produc pepsinogen.
n 24 ore se secret 1 200 2 000 ml suc gastric.
Sucul gastric neamestecat cu alimentele are un pH de 1,5 2,5.
n compoziia sucului gastric intr:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu, format din:
- substane anorganice (cel mai important este HCl),
- substane organice: enzime (pepsinogen, labferment,
lipaze), acid lactic, acid citric, mucin.
Acidul clorhidric exercit un efect bactericid, activeaz
pepsinogenul, denatureaz proteinele i le pregtete pentru aciunea
proteolitic a pepsinei, transform Fe
3+
n Fe
2+
absorbabil n contact cu
mucoasa duodenal.
Pepsina scindeaz proteinele n albumoze i peptone.
Lipaza transform grsimile emulsionate n acizi grai i glicerol.
Labfermentul, n prezena Ca
2+
, precipit cazeinogenul solubil
transformndu-l n cazein i paracazein.
Mucina asigur protecia mucoasei gastrice fa de aciunea
pepsinei i a HCl.
Reglarea secreiei gastrice se face prin control neurovegetativ i
umoral i se desfoar n trei faze succesive:
O Faza cefalic are un mecanism exclusiv nervos, reflex
necondiionat determinat de excitarea papilelor gustative linguale la
contactul cu alimentele ingerate sau reflex condiionat, declanat de
stimulii senzoriali (olfactiv, optic, auditiv);
O Faza gastric are dou mecanisme:
- nervos, reflex necondiionat declanat de ptrunderea
alimentelor n stomac, distensia acestuia i excitarea mecanic a
receptorilor gastrici i a nervului vag;
- umoral produs prin excitarea chimic a alimentelor i secreia
de gastrin care, pe cale sanguin, stimuleaz glandele fundice mai
mult pentru secreia de HCl i mai puin pentru pepsin
p Faza intestinal are un mecanism mai mult umoral, hormonii
eliberai din mucoasa duodenal n urma contactului cu chimul gastric
inhib secreia gastric.
Gastrina stimuleaz direct celulele parietale, n special prin
creterea eliberrii de histamin din celulele enterocromafine like


- 189 -
(CEL) din corpul stomacului. Creterea secreiei acide este consecina
formrii histaminei, prin stimularea receptorilor H
2
de pe celula parietal.
Bombesina (peptidul eliberator al gastrinei) stimuleaz
eliberarea n exces a gastrinei antrale i a HCl, la pacienii cu ulcer
duodenal. Bombesina inhib secreia acid la subiecii sntoi, dar nu
i la majoritatea pacienilor cu ulcer duodenal, probabil printr-un efect
mediat de somatostatin.
Histamina este secretat de ctre celule specializate aflate n
mucoasa gastric i de mastocite. Aceasta acioneaz prin intermediul
receptorilor H
1
i H
2
de la nivelul organelor int. La nivelul stomacului
aceasta determin att creterea secreiei de HCl (prin stimularea
celulelor parietale CP), ct i a volumului sucului gastric. Dac
receptorii H
1
(care rspund de reaciile alergice generale) sunt inhibai
de antihistaminice (romergan, feniramin), receptorii H
2
(care rspund de
stimularea secreiei de HCl) sunt inhibai prin cimetidin.
Tulburrile secreiei gastrice sunt: cantitative i calitative.
O Hipersecreia (chiar i n absena excitantului alimentar) este
cel mai adesea asociat cu hiperaciditatea.
Hipersecreia: funcional este determinat de stimularea
celulelor parietale ca urmare a activrii vagale sau umorale prin gastrin
iar cea organic poate fi determinat de leziuni ale mucoasei gastrice
sau de sporirea numrului total de celule parietale.
O Hiposecreia se produce prin factori ce afecteaz celulele
parietale fundice sau care deprim mecanismele de stimulare ale
secreiei i poate s apar n: afeciuni gastrice (gastrita atrofic din
anemia Biermer, cancer gastric), afeciuni endocrine (hipogonadism,
hipertiroidism, diabet, maladia Addison) sau afeciuni generale
(deshidratri, boli infecioase acute, sarcin).
O Tulburrile secreiei de mucus - la bolnavii cu ulcer duodenal
exist hiposecreie, n timp ce la cei cu gastrit hipertrofic exist
hipersecreie de mucus.
OTulburri ale secreiei de pepsin. Secreia de pepsinogen
este stimulat nervos de vag i umoral de gastrin. Hipersecreia i
hiperaciditatea sunt adesea nsoite de creteri de pepsinogen fr ns
a exista ntotdeauna o corelaie cu secreia de HCl.
OTulburri ale secreiei de HCl
Hiperclorhidria hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEq/ 24 ore,
iar aciditatea total > 170 mEq/24 ore).
Hipersecreia i hiperaciditatea tulbur digestia intestinal i
absorbia producnd steatoree i diaree apoas. Secreia acid a
stomacului poate fi o cauz de grave alterri anatomice ale esofagului
n cazul refluxului gastroesofagian.


- 190 -
Hipoclorhidria hipoaciditatea (aciditatea total < 55 mEq/24
ore i HCl liber sub 50 % fa de normal).
Fiziologic, apare la btrni, la muncitorii care lucreaz la
temperaturi nalte. Cantitativ, sucul gastric poate fi normal sau crescut.
Anaciditatea aclorhidria (absena HCl i un pH al sucului
gastric de 6 dup stimulare farmacodinamic) se ntlnete n 4 % din
cazuri, la tinerii sntoi i 14 20 % la bolnavii spitalizai. Aclorhidria
adevrat histamino refractar este ntlnit n gastrita atrofic,
cancer gastric, anemia pernicioas, boala Addison, la subnutrii.
s Consecinele anaciditii:
Se produce tulburarea indirect a digestiei peptice i direct a
esutului conjunctiv, a crui degradare are loc exclusiv la nivelul
stomacului; se multiplic numrul i speciile bacteriene gastrice (n mod
normal n stomac se gsesc puini bacili i coci gram pozitiv.
n anaciditate se pot izola din stomac germeni patogeni ca:
streptococ hemolitic, stafilococ i uneori chiar flor gram negativ
specific intestinului gros); se produce o supraactivitate pancreatic ce
supleaz deficiena gastric. Cnd funcia pancreatic este deficitar,
apare diaree gastrogen n care semnul caracteristic este scaunul
putrid (ntr-un numr restrns de cazuri). Cel mai frecvent la aceti
bolnavi predomin fenomenul de constipaie. Pe acest fond de
anaciditate gastric se poate dezvolta anemia pernicioas, feripriv,
osteoporoz (prin scderea absorbiei de vitamin B
12
, fier, calciu).
Achilia gastric - lipsa secreiei de HCl i a pepsinogenului, dar
cu persistena secreiei de mucus, se ntlnete n:
achilia gastric constituional i
achilia dobndit, care dup cauz poate fi:
- gastric: gastrite cronice, gastrite secundare (ulcere
vechi, neoplasme gastrice, hepatite cronice, uremie);
- infecioas - dup boli infecioase;
- toxemic - secundar unor boli maligne, caexiei;
- reflex - prin reflex viscero visceral (colecistit cronic);
- endocrin: hipertiroidie, hipofuncie gonadic, boala
Addison, diabet zaharat;
- psihogen: situaii conflictuale, emoii puternice.

3. SINDROAME DIGESTIVE CU LOCALIZARE GASTRIC
PRIN TULBURRI FIZIOPATOLOGICE COMPLEXE
Tulburrile n activitatea motorie sau secretorie pot s apar sub
form izolat, dar pot s fie i combinate determinnd modificri de
tranzit, de secreie, de digestie sau ulceraii, producnd diverse
sindroame clinice.


- 191 -
ETIOPATOGENIA GASTRITELOR

Gastrita sau inflamaia stomacului poate fi: acut sau cronic.
Ea are o etiologie: exogen sau endogen.
Gastritele de origine exogen
Sunt produse de o serie de substane ingerate, care prin
efectele lor termice, chimice, toxice sau bacteriene determin apariia
unei inflamaii. Se menioneaz astfel alimentele foarte calde sau foarte
reci, foarte condimentate, alcoolul, nicotina, unele medicamente
(digital, acid salicilic, iod, fier), substane chimice acide sau alcaline
puternice, substanele toxice (Pb, Hg, As), alimentele alterate sau
contaminate prin bacterii.
Gastritele de origine endogen se ntlnesc n stri infecioase
intercurente (prin aciune bacterian sau toxic), n excreia de
substane toxice prin mucoasa gastric (uremie). Gastrita poate s mai
apar n cazul stazei gastrice prelungite, a refluxului duodeno gastric
de sruri biliare, a aciunii anticorpilor anticelule parietale.
Indiferent de etiologie, secreia acid a stomacului este mai mult
sau mai puin alterat, iar secreia de mucus este crescut (excepie
gastrita atrofic). Nu exist o corelaie strns ntre cantitatea de HCl
secretat i gravitatea leziunilor organice. Se consider ns c gastritele
acute, unde retrodifuziunea ionilor de hidrogen este dominant, sunt
nsoite de hipo- sau chiar aclorhidrie. n gastritele cronice, datorit
distrugerii progresive a celulelor parietale, acidul clorhidric scade treptat
pn la aclorhidrie.
n patogenia gastritelor acute s-au emis mai multe ipoteze:
O Alterarea barierei mucoasei
Prin bariera mucoasei gastrice se nelege calitatea pe care o
are aceasta de a se opune retrodifuziunii ionilor, n special de H
+
, din
lumenul gastric n mucoas i a trecerii Na
+
i K
+
din mucoas spre
lumen. Alterarea mucoasei nseamn (Fig.30):
- retrodifuziunea ionilor de H
+
(cu producerea acidozei
intramucoase),
- creterea luminal a concentraiei de Na
+
i de pepsin,
- eliberarea de histamin n mucoas i lumen,
- stimularea consecutiv a secreiei gastrice.
O Refluxul duodenogastric expune mucoasa gastric la aciu-
nea coninutului duodenobiliopancreatic, n special a acizilor biliari
conjugai i lizolecitinei, ce au efecte citotoxice asupra epiteliului gastric.
O Modificrile microcirculaiei gastrice ntlnite n strile de
hipotensiune (oc, hemoragii masive), vasoconstricie reflex cu
deschiderea unturilor arterio venoase i trecerea sngelui direct n


- 192 -
submucoas determin ischemia mucoasei favoriznd apariia leziunilor
degenerative celulare. Acest mecanism vascular este ntlnit mai ales
postoperator, dup arsuri, politraumatisme, n stres.

Fig.30: Consecinele agresiunii biliare asupra mucoasei gastrice
(dup Puca I. Probleme actuale i concepii noi n patologia
gastro-duodenal, Ed.Medical, 1978, pag.169)

O Alterarea metabolismului prostaglandinelor
Prostaglandinele PGE
1
, PGI
2
secretate la nivelul mucoasei
gastrice au un rol protector prin:
stimularea secreiei de mucus gastric,
creterea secreiei alcaline mrind debitul de bicarbonai,
vasodilataie n microcirculaia gastric (produs de PGI
2
).
O Mecanismul de aciune al unor factori etiologici
aspirina nedisociat trece din lumenul gastric n celulele
mucoasei, inhib transportul de sodiu i sinteza de
prostaglandine, favorizeaz apariia de eroziuni, hemoragii;
alcoolul produce modificri ale epiteliului mucoasei, inhib
transportul activ al ionilor de H
+
i Cl
-
, etc.

Patogenia gastritei cronice
Atrofia mucoasei gastrice este atribuit de cele mai multe ori
unor mecanisme imunologice complexe. Se consider c gastrita
cronic atrofic, asociat sau nu cu anemia permicioas, ar fi un
exemplu tipic de boal autoimun. Iniierea leziunii ar fi dat de


- 193 -
agresiuni asupra mucoasei gastrice prin diveri ageni endo- sau
exogeni; se elibereaz antigene gastrice (de membran, microsomial
i factor intrinsec). Reacia Ag Ac la nivelul celulei parietale ar
determina eliberarea de noi fragmente antigenice care ar ntreine
mecanismul imunologic.
Manifestarea clinic a gastritelor
Gastrita acut debuteaz brusc prin: eructaii, senzaie de
plenitudine, grea, vrsturi (uneori bilioase), dureri difuze n epigastru,
uneori febr. n gastrita cronic nu exist o simptomatologie specific.
O mare parte din bolnavi rmn asimptomatici, iar ceilali
prezint simptome dispeptice nespecifice: anorexie, grea, pirozis i
hipoaciditate gastric.
Anaciditatea se nsoete adesea de tulburri ale digestiei,
dezgust fa de carne i diaree gastrogen. Exacerbarea post
alimentar a simptomelor difereniaz gastrita de ulcer, care prezint o
simptomatologie orar diferit.
O form particular de gastrit este reprezentat de sindromul
Mntrier, unde se gsete o asociere de gastrit hipertrofic cu
ngrori considerabile ale pliurilor mucoasei i o marcat pierdere de
proteine. Radiologic se observ o imagine pseudopolipoas a
mucoasei, iar histologic un infiltrat inflamator, mai ales limfocitar.
Gastritele sunt, actualmente, clasificate dup sistemul Sydney n
trei categorii (acute, cronice i ca forme speciale), dup topografie
(antrale i/sau ale corpului) i morfologic prin cinci variabile histologice.
Subiecii sntoi pot prezenta o inflamaie minim a mucoasei
gastrice, iar cu vrsta, celulele parietale i aciditatea scad la majoritatea
populiei datorit nlocuirii celulelor secretorii cu alte tipuri de celule non
exocrine.

Helicobacter pylori n afeciunile gastrice i duodenale
Dei aceast bacterie a fost descoperit n stomac la sfritul
sec. XIX, abia n secolul nostru a putut fi caracterizat, prin microscopie
optic i electronic, iar mult mai trziu (1983) a putut fi izolat, cultivat
i denumit succesiv Campylobacter pylori i n final H. pylori.
Helicogacter pylori a fost considerat ca fiind agentul cauzator al
gastritelor non autoimune ale antrului i corpului gastric. In vivo,
aceast bacterie poate crete doar n mucusul gastric, ader la epiteliul
gastric i produce inflamaia stomacului, precum i metaplazie de
mucoas duodenal cu duodenit activ (precursoare a ulcerului
duodenal). Modul de transmitere al bacteriei este nc complex.
Contactarea infeciei este rar la adult i survine frecvent n copilrie,
fiind asociat cu lipsa de igien i cu infeciile suprapuse. Infecia acut


- 194 -
la oameni este de multe ori asociat unor manopere medicale (tubaj
gastric sau endoscopie) i determin gastrit acut i hiposecreie
acid, de obicei autolimitat. Prevalena infeciei este de 5 95 % din
populaie, i aproape toate aceste infecii produc, sub aspect histologic,
gastrite non ulcerative. Cteva produc o pangastrit sever, care
poate evolua spre ulcer gastric, carcinom sau limfom cu celule B din
sistemul MALT (mucosal associated lymphoid tissue); altele determin
gastrit antral i ulcer duodenal.
Aproximativ 95 % dintre ulcerele duodenale i gastrice benigne
sunt asociate cu H. pylori. Jumtate dintre cancerele gastrice sunt
atribuite infeciei cu H. pylori.
O mare virulen a H. pylori a fost legat de citotoxina asociat
genei A (CagA), recunoscndu-i-se rolul patogenetic n ulcerul peptic i
n cancerul gastric; aceasta induce direct o accentuare a inflamaiei n
timp ce speciile CagA negative produc un rspuns inflamator mai redus.
Unii cercettori consider c exist o asociere ntre anumite specii
virulente de H. pylori i cardiopatia ischemic. Aceast asociere s-ar
datora rspunsului cronic inflamator cauzat de infecie, lundu-se n
considerare infecia survenit la o vrst tnr.
Se sugereaz faptul c privaiunile populaiei favorizeaz
creterea ratei de infecie cu H. pylori n copilrie, rezultnd gastrite
severe (ale corpului stomacului) care pot scdea numrul celulelor
parietale i n consecin s apar hiposecreia de HCl, care determin
metaplazia (rar dezvoltat n duoden).
Au fost sugerate mai multe mecanisme care s explice
modificrile endocrine n stomacul infectat cu H. pylori:
hidroliza ureei prin ureaza bacterian crete pH ul
mucusului care interfereaz cu feed back ul normal al
inhibrii secreiei de acid prin gastrin;
modificrile endocrine produc mediatori ai inflamaiei aa
nct citokinele difuzeaz de la celulele implicate n
inflamaie;
eliberarea n exces de peptide plasmatice i aminoacizi din
mucoasa gastric lezat de H. pylori determin
hipergastrinemie.
n tractul gastrointestinal normal exist o interaciune constant
ntre mecanismele protectoare ale gazdei i microorganismele
intraluminale i produii lor. Dup depirea local a proteciei
mucoasei gazedei, microorganismele patogene cauzeaz inflamaia
caracterizat prin migrarea celulelor circulante n mucoasa intestinal.
Peste 90 % din totalul expunerilor organismului uman la bacterii
survine la nivelul suprafeei mucoasei tractului intestinal. Aceast


- 195 -
expunere se face asociat ingestiei de alimente, iar n colon prin
existena unei bogate i complexe populaii de microorganisme
(estimat la 10
14
), incluznd lipopolizaharidul (LPZ) expresie a
bacteriei gram negative. LPZ (endotoxin) este n general acceptat a
fi factorul major responsabil de manifestrile toxice din septicemiile cu
gram megativi. Aceste efecte sunt mediate prin inducerea eliberrii de
citokine (IL 1, 6, 8 i a factorului de necroz tumoral - TNF ) de ctre
monocitele circulante. Pentru organismul gazd este esenial ca
bacteriile gram negative intraluminale i LPZ liber s nu penetreze n
circulaia sistemic.
Mecanismele de protecie ale gazdei sunt solicitate nu numai
pentru a se evita ptrunderea microorganismelor intraluminale din colon
prin mucoas n circulaia sistemic, ci i pentru a se obine o relativ
sterilitate n interiorul lumenului intestinului subire bogat n nutrieni.
Rolul protector al acidului gastric i al motilitii intestinale a fost n cel
din urm recunoscut i a crescut interesul pentru mecanismele
operative de aprare antimicrobian de la suprafaa mucoasei.
Inflamaia cronic este urmarea persistenei microorganismelor
patogene (H. pylori n stomac) sau consecina disfunciei n aprarea
mucoasei/mecanismele de vindecare. Celulele epiteliale deteriorate pot
iniia inflamaie acut (prin secreia de chemoatractani), ns
macrofagele din lamina proprie i celulele T par s aib un rol major n
medierea inflamaiei cronice intestinale. Monocitele circulante (prezente
n mucoas) sunt responsabile de medierea inflamaiei cronice
intestinale. Expunerea acestor celule la derivatul intraluminal LPZ (n
faa barierei epiteliale distruse) i la interferonul derivat al celulei T
helper 1, conduce la activarea deplin a macrofagelor, capabile s
elibereze citokine proinflamatorii (IL 1, 6, 8 i TNF ), radicali de
oxigen i enzime proteolitice. Aceti produi secretai vor perpetua
procesul patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaia
sistemic, distrugnd bariera epitelial i mediind distrugerea tisular.

BOALA ULCEROAS

Sub aceast denumire se nelege dezvoltarea unui ulcer n
peretele stomacului sau duodenului. n literatura francez i englez
ulcerul gastric i duodenal au fost descrise sub denumirea de boal
ulceroas i respectiv de ulcer peptic.
Termenul de ulcer peptic subliniaz autodigestia peptic
indiferent de localizare, iar termenul de boal ulceroas reflect
manifestarea local a unei boli generale. Denumirea de ulcer gastric i
duodenal este meninut deoarece cele dou localizri se deosebesc:

Fiziopatologia bolii ulceroase

- 196 -
- epidemiologic, ulcerul duodenal este mai frecvent dect ulcerul
gastric i se instaleaz la o vrst tnr; proporia ulcer duodenal/ulcer
gastric este la brbai 4/1, iar la femei 2/1. Ulcerul piloric i duodenal
evolueaz spre stenoz, iar ulcerul gastric poate degenera malign;
- ulcerul duodenal evolueaz cel mai frecvent cu valori crescute
ale secreiei acide gastrice, n timp ce ulcerul gastric se asociaz cu
valori normale sau sczute ale HCl;
- evacuarea gastric n general este accelerat n ulcerul
duodenal i ncetinit n cel gastric.

Etiopatogenia ulcerului gastric i duodenal

Este acceptat ipoteza dup care ulceraia din ulcerul gastric i
duodenal rezult din dezechilibrul dintre factorul agresiv clorhidropeptic
i factorii de aprare ai mucoasei gastroduodenale, asociat cu factori
exo- i endogeni.
Factorul clorhidropeptic se manifest prin volum secretor bazal
i nocturn crescut i secreia de HCl bazal i dup stimulare crescut.
Se consider secreia acidopeptic o condiie sine qua non a
ulcerogenezei. De fapt, terapia n ulcer este cu att mai eficient cu ct
reduce aciditatea. Rarele abateri de la dictonul no acid no ulcer
sunt reprezentate de apriia ulcerului gastric benign pe fondul unei
anemii pernicioase i absena ulceraiei gastrice n sd. ZllingerEllison.
Factorii de aprare
Mucusul i stratul mucoid au rol protector pentru mucoasa
gastric. Dac procesul de sintez al mucusului nu poate fi asigurat de
capacitatea de secreie (modificri cantitative) sau dac au loc
modificri calitative ale mucusului, celulele gastrice sunt supuse aciunii
peptice a sucului gastric. Stratul de mucus este rezultatul secreiei
celulelor mucoasei de la nivelul criptelor.
Celulele mucoasei gastrice i duodenale ale bolnavilor cu ulcer
gastric i ulcer duodenal prezint defecte structurale ale lizozomilor i
elibereaz uor hidrolaze, care, prin efecte locale sau la distan
accentueaz catabolismul i favorizeaz ulceraia. Hidrolazele au efecte
negative asupra stabilitii mucusului i stratului mucoid, ceea ce duce
la scderea funciei lor de barier. Rezultatul acestor modificri este
retrodifuziunea H
+
.
Un rol important n ulcerogenez i revine cAMP intracelular, a
crui dinamic este strns legat de PG locale, n special PGE
2
, care
favorizeaz sinteza adenilciclazei; cAMP are rol n sinteza i
degradarea glicoproteinelor i mucopolizaharidelor, precum i n


- 197 -
asigurarea stabilitii lizozomilor, fenomen prin care se mpiedic
eliberarea hidrolazelor i astfel se realizeaz protecia mucoaselor.
Factorii exo- i endogeni:
- alimentaia neregulat, iritant i abuzul de substane toxice
(alcool, nicotin) acioneaz direct sau prin refluxul duodeno-bilio
pancreatic stimulnd secreia acid gastric;
- factorii medicamentoi (indometacina, aspirina, corticoizii,
cofeina, beta blocantele) produc stimularea secreiei acide, scderea
rezistenei mucoasei, angiospasm la nivelul peretelui gastric;
- stresul fizic sau psihic poate declana pe cale
hipotalamohipofizosuprarenal sau vagal, o marcat hiperaciditate;
- hipertoniile vagale stimuleaz secreia i motilitatea;
- infeciile (n 80 % din cazuri, este prezent Helicobacte pilory).
Apariia ciclic sezonier a crizelor ulceroase s-a explicat prin
variaiile brutale meteorologice, ntlnite primvara i toamna, ce
acioneaz pe un anumit teren.

Etiopatogenia ulcerului duodenal

Creterea secreiei gastrice acide din ulcerul duodenal este pus
pe seama urmtorilor factori:
O Stimularea vagal crescut
Dragstdt atribuie hipersecreia gastric unei stimulri vagale
excesive. Aceast ipotez se bazeaz pe faptul c secreia bazal sau
nocturn la pacienii cu ulcer duodenal este abolit prin vagotomie.
O Masa crescut a celulelor parietale este ipoteza cea mai
acceptat pentru explicarea hipersecreiei gastrice din ulcerul duodenal.
Dintre factorii care controleaz populaia celulelor parietale un rol
important revine somatotropului.
O Hipersensibilitatea celulelor parietale
Studii recente au artat c celulele parietale ale bolnavilor cu
ulcer duodenal sunt mai sensibile dect cele normale, att n stare
bazal, ct i dup stimulare.
O Activitatea enzimatic crescut a celulelor parietale
Anhidraza carbonic la bolnavii cu ulcer duodenal are o valoare
de dou ori mai mare dect la sntoi. Creterea nivelului histaminei
sau calciului, de cauz endo- sau exogen, stimuleaz activitatea
anhidrazei carbonice i deci creterea secreiei acide la bolnavii cu
ulcer duodenal. Inactivarea enzimei prin inhibitori specifici este urmat
de scderea secreiei acide.
O Inhibiia insuficient a secreiei acide


- 198 -
n mod normal, ncetarea secreiei gastrice este mediat de un
mecanism inhibitor nervos i hormonal (se tie c la normal, pH ul
sczut al coninutului antral inhib eliberarea de gastrin). La subiecii
cu ulcer duodenal aceast inhibiie este redus.
Factori endocrini ce intervin n patogenia bolii ulceroase:
- estrogenii asigur protecia fa de ulcerul duodenal la femei.
Diferena ntre sexe ar putea fi mai mult determinat genetic printr-
o mas mai mic de celule parietale la femei;
- hormonii suprarenalieni - n boala Addison se gsete o
hiposecreie gastric, iar ulcerul este aproape inexistent;
administrarea cortizonului favorizez apariia ulcerului;
- parathormonul; s-a semnalat prezena ulcerului la pacienii cu
hiperparatiroidism i revenirea la normal n unele cazuri dup
paratiroidectomie; explicaia ar fi dat de excesul de Ca
2+
care
determin o cretere a nivelului seric de gastrin i deci o
stimulare a celulelor parietale.
Diverse afeciuni cronice asociate bolii ulceroase:
- n ciroza hepatic ficatul nu mai neutralizez histamina;
- n pancreatita cronic se modific compoziia sucului pancreatic i
se reduce puterea tampon de la nivelul duodenului;
- emfizemul pulmonar cronic prin hipoxie i hipercapnie provoac
creterea secreiei acide gastrice.
Actualmente, n fiziopatologia ulcerului peptic se consider c
este implicat secreia gastric acid (pH- ul acid) i infecia cu
Helicobacter pylori (Hp), ca ageni cauzali n egal msur.
Ulceraia peptic se produce n situaia n care aciunea
digestiv a acidului gastric i a pepsinei depete rezistena mucoasei.
La persoanele sntoase, autodigestia mucoasei gastrice i duodenale
este prevenit prin mecanisme de protecie care sunt depite n zona
ulceraiei. Hiperaciditatea postprandial este prezent la cca 70 % din
totalul pacienilor cu ulcer duodenal.
Cea mai important achiziie metodologic pentru studiul
secreiei gastrice n ultimii o sut de ani a fost msurarea debitului acid
maximal. La testul cu histamin Kay, rspunsul maximal (15 45 min
dup agonist) este gsit dublu fa de normal.
Sindromul Zollinger Ellison evolueaz cu:
ulcer peptic fulminant, ulcere multiple
hipersecreie gastric acid,
tumor pancreatic cu celule insulare non B.
Excesul eliberrii de gastrin tumoral stimuleaz celulele parietale,
determinnd hiperplazie i hipersecreie. Sindromul ar putea fi controlat
prin gastrectomie total i abolirea hipersecreiei gastrice acide sau prin
ndeprtarea tumorii secretante de gastrin like.


- 199 -
Etiopatogenia ulcerului gastric

Ulcerul gastric clinic este mai rar dect ulcerul duodenal (1/4),
dar la autopsie s-a relevat o proporie egal, ceea ce presupune c
poate fi asimptomatic.
n raport cu nivelul HCl, dup Johnson, exist trei tipuri de ulcere
a cror patogenez este diferit:
tipul I, asociat mai frecvent cu grupa sanguin A, situat n
regiunea fundic, cu masa celulelor parietale redus, cu
hipoclorhidrie, cu reflux duodenal;
tipul II, asociat cu ulcer duodenal, localizat tot n regiunea
fundic, dar cu hipersecreie acid;
tipul III, asociat mai frecvent cu grupa sanguin 0, localizat
antral, cu creterea masei celulelor parietale, cu normo- sau
hipersecreie.
Ca localizare, n ordine descrescnd a frecvenei, ulcerele
gastrice sunt situate n regiunea: micii curburi (60 75 %), fundic (15
25 %), antropiloric i juxtacardial.
Teoriile patogenetice sunt multiple, fiecare din ele reliefnd unul
din aspectele patogenetice.
Demling arat c particularitile ulcerului gastric la om implic
deficitul unui factor de protecie i a unui factor vascular. Prin aceti
factori el ncearc s mbine teoriile mai vechi (a hiperaciditii) cu cele
mai recente (a refluxului duodenal i a retrodifuziunii). Dup concepia
lui Demling, procesul patogenetic pornete de la scderea factorilor de
protecie a mucoasei gastrice (mucus, bariera biochimic a mucoasei) i
calitatea vascularizaiei.
Modificrile cantitative i calitative ale mucusului scad
capacitatea de barier a mucoasei n calea difuziunii retrograde a H
+
.
Vascularizaia redus din mica curbur i din regiunea antrului, asociat
cu activitatea motorie intens, constituie argumente pentru rolul
factorului vascular n apariia ulcerului.
Modificrile vasculare sunt amplificate de retrodifuziunea H
+
(Fig.31) care, prin aciunea lor asupra vaselor submucoasei produc o
inflamaie cronic cu ocluzie vascular, ceea ce ar putea s explice
cronicizarea ulcerului gastric i chiar recidivele.
Pe scurt, dup aceast concepie, evoluia patogenic a
fenomenelor n ulcerul gastric ar fi urmtoarea: aciunea clorhidro-
peptic se exercit asupra zonei cu rezisten sczut a mucoasei
gastrice (determinat de factori exo- i endogeni, printre care i refluxul
biliar) care permite retrodifuziunea ionilor de H
+
, iar acetia determin
inflamaia celui mai apropiat vas din submucoas, cu ocluzia


- 200 -
consecutiv; astfel se produce digestia secundar a mucoasei gastrice
cu apariia niei.

Fig.31: Schem artnd efectul difuziunii H
+
prin bariera
mucoasei gastrice (dup Davenport H.W.)

Simptomatologia ulcerului peptic a fost mult timp considerat
tipic. n general, clinic, ulcerul se manifest prin durere (surd sau
asemntoare unui spasm cu senzaie de arsur) ce apare la 1/2 or
dup prnz n cazul ulcerului gastric i tardiv, la 2 3 ore, n ulcerul
duodenal. Durerea poate fi calmat prin ingestie de alimente (foame
dureroas) n special cu coninut alcalin. Bolnavul mai poate prezenta
grea, eructaii, pirozis, rareori vrsturi.
Complicaiile sunt rare, cele mai de temut fiind hemoragiile i
perforaia, degenerescena malign (n ulcerul gastric).

FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI INTESTINALE

Digestia intestinal are loc cu participarea sucului pancreatic, a
bilei i a sucului enteric propriu-zis, i se produce mai ales n prima
jumtate a intestinului subire. Digestia intestinal reprezint faza cea

Fiziopatologia intestinului

- 201 -
mai important a ntregii digestii i singura indispensabil. La nivelul
intestinului se manifest major, absorbia nutrimentelor. Afectarea
intestinului se manifest prin alterarea motilitii intestinale, a secreiei i
prin tulburri de absorbie (sindromul de malabsorbie).

1. Fiziopatologia motilitii intestinale
Intestinul subire prezint trei tipuri de micri: segmentare,
pendulare i peristaltice. Ultimele dou tipuri de micri asigur
evacuarea intestinului subire prin valvula ileocecal. Activitatea motorie
a colonului se manifest prin micri segmentare lente care-l mpart n
haustre cu rol n realizarea unui contact intim ntre conintor i coninut.
Actul defecaiei este realizat prin distensia ampulei rectale i
stimularea receptorilor locali care descarc impulsuri ce ajung la centrii
lombosacrai (S
2
S
4
). De aici impulsurile merg spre etajele superioare
ale SNC i declaneaz senzaia voluntar de defecaie.
Tulburri ale activitii motorii a intestinului
O Hiperchinezia accelerarea motilitii intestinale - este deter-
minat mai ales de cauze locale: afeciuni inflamatorii ale intestinului
subire sau gros, sd. de malabsorbie, intoxicaii avitaminoz.
Hiperchineziile intestinului subire se asociaz cu hipersecreia
de mucus i ntotdeauna cu diaree, n timp ce ale intestinului gros pot fi
asociate cu diaree sau cu constipaie, ca n colita spastic i cu o
hipersecreie de mucus, iar uneori cu hemoragii i tenesme.
O Hipochinezia (ntrzierea tranzitului intestinal) este
determinat de factori variai: procese inflamatorii anoperineale,
alimentaie srac n rezidii, boli neuropsihice, boli consumptive,
malformaii congenitale.
Factorii cauzali pot fi asociai sau unici. Ei pot influena micrile
peristaltice i progresia coninutului sau pot tulbura numai funcia
segmentelor sigmoido rectale. Tulburrile motilitii intestinului survin
adesea n cursul maladiilor metabolice. Diabetul se poate complica cu
diaree i adesea vrsturi explosive care survin n general la subiecii al
cror diabet este prost controlat i prezint semne de neuropatie
visceral. Alteori, diabetul favorizeaz apariia atoniei gastrice sau a
constipaiei pe megacolon sau pe megasigmoid. n uremie i ciroz se
observ, de asemenea, tulburri ale peristaltismului.

2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI INTESTINALE
Sucul intestinal (soluie apoas, uneori vscoas din cauza
mucusului i a celulelor descuamate) este secretat de celulele glandelor
exocrine ale mucoasei n cantitate de 2 3 l/24 ore. Sucul intestinal
este format din:


- 202 -
sruri minerale (n special bicarbonatul de sodiu ce
determin un pH de 7,83),
substane organice formate din mucus cu rol protector
asupra mucoasei intestinale i fermeni:
- proteolitici (erepsina care scindeaz tetra-, tri- i dipeptidele n
aminoacizi, nucleaza care desface acizii nucleinici n mononucleotide i
nucleotidaza care hidrolizeaz mononucleotidele),
- amilolitici (cantiti reduse de amilaz, mari de maltaz, invertaz,
lactaz care descompun dizaharidele n monozaharide),
- lipolitici (lipaza care transform lipidele n glicerol i acizi grai).
Stimularea secreiei intestinale se face pe cale: nervos
vegetativ (vag), mecanic (distensie) i umoral (enterocrinin).
Tulburrile secreiei intestinale sunt mai ales cantitative, hipo- i
hipersecreie i se nsoesc de tulburri ale digestiei, motilitii i
absorbiei intestinale; prin afectarea producerii enterohormonilor apar i
modificri ale secreiei biliopancreatice.
O Hipersecreia este cauzat de: afeciuni ale intestinului
subire: procese inflamatorii, degenerative, tumori; tulburri endocrine:
boala Bazedow, Addison; tulburri nervoase: emoii; stri alergice.
Hiposecreia se poate nsoi de secreie crescut de mucus i
exudare endointestinal de proteine care cresc presiunea osmotic din
lumen. Se produce, astfel, iritarea mucoasei intestinale, crete
peristaltismul i apare diareea.
O Hiposecreia se ntlnete n rezecii largi de intestin i n
enterita atrofic cronic. Hipoenzimosecreia intestinal global sau
parial se nsoete adesea de maldigestii i malabsorbii.

FIZIOLOGIA ABSORBIEI
Absorbia este procesul cu care se ncheie n mod normal
digestia; are loc la nivelul intestinului subire i mai ales a jejunului, a
crui mucoas ndeplinete toate condiiile necesare absorbiei (Fig.32).
Absorbia se realizeaz prin patru mecanisme: transport,
difuziune pasiv, difuziune facilitat i pinocitoz. Multe substane sunt
absorbite de-a lungul ntregului intestin, altele preferenial n anumite
regiuni. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi (monogliceride, acizi grai).
Glucidele se absorb n poriunea proximal i mijlocie. Aminoacizii sunt
absorbii n cea mai mare parte n poriunea mijlocie a intestinului, dar
i n zonele inferioare. Ileonul terminal este zona de absorbie major
pentru srurile biliare i vitamina B
12
. Colonul este important pentru
absorbia apei i electroliilor, proces care predomin la nivelul cecului.
n rect pot fi absorbite unele medicamente.


- 203 -

Fig.32: Existena
valvulelor conivente i a
vililor la nivelul mucoasei
jejunale permite crete
suprafeei de absorbie de
400 de ori.

Tulburri ale procesului de absorbie:

- absorbia crescut prin creterea permeabilitii barierei
intestinale (hipoxie, boli nervoase, boli inflamatorii sau degenerative)
faciliteaz trecerea substanelor toxice i a celor care n mod normal nu
se absorb. Efectele sunt mai nocive cnd exist i cauze favorizante
(insuficien hepatic cnd nu pot fi neutralizate toxinele; insuficien
renal cnd nu pot fi excretate);
- absorbia redus, parial, sindromul de malabsorbie.

MALABSORBIA

Este un sindrom clinic care se traduce prin semne de caren
alimentar, dei aportul de nutrimente este normal; totodat, n materiile
fecale se gsesc cantiti importante de alimente nedigerate sau parial
digerate.
Cauzele malabsorbiei
Se pot diferenia dou grupe mari de mecanisme:
maldigestia determinat de o tulburare intraluminal prin
deficitul funciei gastrice, intestinului subire, pancreasului,
bilei. De fapt, malabsorbia este consecina unei maldigestii,
cci alimentele prost digerate nu pot fi absorbite.
malabsorbia prin tulburri intramurale.


- 204 -
1. Malabsorbia prin maldigestie (de cauz intraluminal)

h Malabsorbia secundar unei disfuncii secretorii gastrice
apare att n hipersecreie (sd. Zollinger Ellison) prin creterea
peistaltismului i diminuarea timpului de contact dintre alimente i
secreiile digestive, precum i n hiposecreie gastric (prin inhibarea
secreiei pancreatice). Scderea pH ului n condiiile unei hipersecreii
gastrice acide i consecutiv inactivarea lipazei pancreatice fac ca
sindromul ZllingerEllison s mimeze o insuficien pancreatic.

h Malabsorbia secundar deficitului pancreatic apare n
pancreatitele cronice i este determinat de insuficiena enzimelor
pancreatice.

h Malabsorbia din deficitul biliar (icter obstructiv, hepatite
cronice, ciroze) se explic prin lipsa srurilor biliare, cu rol n
emulsionarea lipidelor.

h n sclerodermie, reducerea motilitii intestinului subire poate
favoriza colonizarea i dezvoltarea bacterian intestinal suficient a
realiza deconjugarea acizilor biliari i a reduce concentraia lor sub
nivelul micelar.
Forma major de manifestare a malabsorbiei de cauz
intraluminal este steatoreea. Steatoreea este o malabsorbie datorat
unei tulburri n digestia i absorbia lipidelor i definit prin eliminarea
n fecale a cel puin 5 g lipide/zi (29 nmol de AG), n condiiile unei diete
ce conine 100 g grsime/zi. Poate fi selectiv, dar obinuit este
asociat unei tulburri de absorbie generalizat. Tulburrile digestiri
lipidelor sunt consecina unui deficit de acizi biliari (prin obstrucie a
cilor biliare, afeciuni ileale sau invazie bacterian) sau prin deficit de
lipaz (insuficien pancreatic, hipersecreie gastric, acid cu
inactivarea lipazei la pH sczut sau sechele postgastrectomie cu o
stimulare inadecvat a pancreasului). ntruct formarea miceliilor de
lipide necesit prezena activ a lipazei i a acizilor biliari, inactivarea
lor intraluminal determin steatoreea.

2. Malabsorbia prin tulburri intramurale

Tulburrile intramurale se refer la alterarea ereditar sau
ctigat, (biochimic sau anatomic) a transportului de substane
alimentare prin peretele intestinal. n aceast a doua categorie se pot
distinge mai multe entiti etiopatogenetice.


- 205 -
Malabsorbie prin enzimopatii ale mucoasei intestinale

O Deficit de dizaharidaze
Mucoasa intestinal posed 6 dizaharidaze diferite: izomaltaza,
invertaza 2, maltaza 2, maltaza 3, trehalaza i lactaza, pentru hidroliza
izomaltozei, zaharozei, maltozei, trehalozei i lactozei.
Absena sau deficitul uneia din dizaharidaze provoac tulburri
de absorbie, deosebit de grave la sugari. Aceste tulburri sunt
consecina imposibilitii transformrii dizaharidelor n monozaharide,
form sub care pot fi absorbite hidrocarbonatele. Dizaharidele rmase
n lumenul intestinal sunt atacate de flora intestinal i prin mecanism
osmotic provoac diminuarea absorbiei de ap, ceea ce favorizeaz
diareea de fermentaie. Uneori se asociaz cu carene vitaminice i alte
tulburri de nutriie.
Tulburarea absorbiei se poate evidenia prin urmrirea curbei
glicemice, dup ingestia dizaharidului suspectat. n caz de insuficien
enzimatic, curba glicemic rmne plat.

O Deficit de peptidaze
Cea mai frecvent deficien este absena glutaminil
peptidazei, ce determin, la copii celiakie i la aduli sprue nostras
(enteropatie glutemic). Glutenul este o protein aflat n fina de gru,
secar, orz i ovz. Lipsa enzimei nu permite hidroliza gliadinei care
este un constituient al glutenului. Gliadina care nu este hidrolizat nu
poate fi absorbit i va fi atacat de pepsin i tripsin, determinnd
apariia de peptide toxice care provoac leziuni intestinale de tip
inflamator i atrofic, la nivelul vilozitilor intestinale. Este afectat n
special jejunul proximal. Se produce o enteropatie atrofic cu fenomene
secundare de malabsorbie a lipidelor, fierului i glucozei.
Etiopatogenetic se descriu:
- un mecanism ereditar cu transmisie poligenic; antecedentele
ereditare pledeaz pentru acest mecanism;
- un mecanism autopseudoagresiv, deoarece s-au evideniat
anticorpi antiglutenici i antigliadinici, ceea ce ar produce o
reacie de hipersensibilizare la nivelul intestinului.
Alimentaia lipsit de gluten (numai cu porumb i orez) permite
refacerea mucoasei duodenojejunale, iar funcia de absorbie se
normalizeaz.

O Abetalipoproteinemia
Este numit i acanthocitoz din cauza aspectului hematiilor de
acanthus (roat dinat). Este un deficit biochimic ce const n


- 206 -
incapacitatea celulelor de a sintetiza betalipoproteinele, ceea ce
provoac tulburri importante n transportul lipidelor, mai ales TG cu AG
cu lan lung, care dup absorbie nu mai pot prsi celulele intestinale.
Rezult steatoree i apar leziuni degenerative ale retinei i sistemului
nervos.

Malabsorbia prin leziuni ctigate ale mucoasei intestinale

O Sprue tropical prezint un tablou clinic asemntor celiakiei,
dar nu se mai amelioreaz dac din regimul alimentar se exclude
glutenul. Tulburarea de absorbie se datorete atrofiei mucoasei
intestinale sub efectul nociv i prelungit al infeciilor virale, bacteriene
sau parazitare. Sprue tropical se amelioreaz prin tratament cu acid
folic i antibiotice.
O Maladia Wipple este consecina unei lipodistrofii intestinale i
se manifest prin poliartrit i poliserozit, cu adenopatie, pusee febrile,
sindrom de malabsorbie cu steatoree, diaree i alterri ale mucoasei
intestinale, anemie, hipokaliemie i edeme.
n etiologia acestei maladii se incrimineaz un bacil anaerobiotic
(Corynebacterium anaerobium) identificat n mucoasa intestinal i-n
ganglionii limfatici. n favoarea acestei ipoteze pledeaz i unele
ameliorri obinute prin tratament cu antibiotice (tetracicline). Se mai
incrimineaz obstruarea cilor limfatice prin mase de glicoproteine
absorbite anormal prin intestin.
O Infeciile intestinale (enterite, ileite, stenoze intestinale)
malabsorbia este datorat n parte inflamaiei sau atrofiei mucoasei
precum i tranzitului accelerat al chilului alimentar.
O Enteropatiile cronice nespecifice (enterocolite cronice)
reprezint cea mai frecvent cauz a malabsorbiei. Se cunosc forme
complete, caracterizate prin lezarea ambelor segmente digestive dar i
forme localizate numai la intestinul subire (enterite) sau la colon
(colite). Enteropatiile nespecifice nu constituie o entitate etiologic,
putnd fi produse de toxiinfecii alimentare, parazitoze intestinale,
devieri repetate de la igiena alimentaiei, un factor constituional sau
dobndit (labilitate psiho-vegetativ) i un factor alergic. Rolul principal
n producerea unui sindrom de malabsorbie l deine elementul
funcional (accelerarea tranzitului intestinal).
O Ileita terminal (boala Crohn) este caracterizat prin alterri
inflamatorii nespecifice (Fig. 33). Forma acut este rar i se manifest
ca o apendicit ce evolueaz spre regresiune spontan sau cronicizare.
Forma cronic se manifest prin episoade repetate dureroase n fosa
iliac dreapt, alterarea strii generale, sindrom inflamator, deseori


- 207 -
diaree i anemie macrocitar. Deoarece afeciunea poate atinge
segmente variate ale intestinului, termenul corect este de enterit
regional. Cazurile active se asociaz cu complicaii extraintestinale
prin mecanism imun: poliartrit migratorie, irit, uveit, eritem nodos,
pericolangit hepatic, manifestri renale secundare (nefrolitiaza i
predispoziia tractului urinar la infecii).

Fig.33: Boala
Crohn (dup
Kumar, Cotran,
Robbins: Basic
pathology,
1997).

Uneori, poate apare amiloidoza ca o consecin tardiv. Din
acest motiv, boala Crohn trebuie considerat o boal sistemic cu
manifestare predominent digestiv.

O Rectocolita hemoragic este un sindrom rar, cu etiologie
complex. Se caracterizeaz prin scaune moi i frecvente, cu emisiuni
de snge, mucus i puroi, dureri abdominale, malabsorbie, caexie.
Boala se caracterizeaz prin perioade evolutive de 1-3 luni ce
alterneaz cu perioade de remisiune. n etiologia bolii sunt incriminai
mai muli factori: infecii, alergii alimentare (lapte), factori psihici ce
contribuie la dereglarea motilitii, irigaiei i troficitii colonului.


- 208 -
OMalabsorbia prin tulburri circulatorii
Tulburri de absorbie intestinal se produc i n staza venoas
din insuficiena ventricular dreapt, n pericardita constrictiv i n
tromboza arterelor mezenterice.
O Malabsorbia dup rezecie intestinal are drept consecin o
scurtare important a pasajului intestinal i deci a suprafeei de
absorbie; acelai mecanism este implicat n malabsorbia din fistulele
intestinale.
O Sindromul Dumping este un sindrom postoperator sever
aprut dup introducerea gastroenteroanastomozei n tratamentul
ulcerului. Se mai numete sindrom jejunal postprandial pentru a
elimina conceptul depit de dumping care limiteaz patogeneza la
agresiunea mecanic realizat de invadarea brusc i brutal a
jejunului att prin pilor ct i prin orificiul anastomotic. Este un sindrom
posprandial precoce ce trebuie difereniat de un sindrom postprandial
tardiv care exprim hipoglicemia indus de glucide prin stimulare
insulinosecretorie excesiv. Conceptul de dumping reflect opinia
sugerat de imaginea radiologic (descrcarea brutal a coninutului
gastric n intestin). Anastomoza gastro-jejunal favorizeaz evacuarea
gastric rapid a chimului hiperton, nediluat, determinnd o agresiune
osmolar. Se produce pe cale neuroreflex, eliberarea unor peptide
active (GIP, VIP, enteroglucagon, substana P, bradikinin, serotonin)
de ctre sistemul enterocromafin din peretele intestinal. Secundar
crete debitul sanguin splahnic i scade volemia prin exsudaii
lichidiene intraintestinale masive ca urmare a creterii permeabilitii
capilare i epiteliale intestinale. Concomitent are loc accelerarea
tranzitului. Clinic, sindromul apare brusc, la 10-30 minute postprandial
nsumnd manifestri:
- digestive: balonare, borborisme, crampe, scaune diareice,
apoase, imperioase i
- generale: cerebrale (cefalee, ameeli, tulburri de vedere),
paloare, tremurturi, transpiraii, palpitaii, hipotensiune arterial.
Manifestrile generale sunt expresia hipovolemiei, a mediatorilor
eliberai precum i a ripostei adrenergice.
O Malabsorbia de origine medicamentoas. Folosirea
prelungit a antibioticelor provoac sterilizarea intestinului, modific
flora intestinal i are oarecare aciune frenatoare n refacerea
mucoasei. Neomicina are o aciune chelatoare asupra srurilor biliare i
poate provoca deci tulburri de absorbie a lipidelor. Tratamentul cu
antimitotice poate determina o atrofie a mucoasei intestinale complicat
cu malabsorbie. Mai sunt menionate: PAS, biguanidele, dozele mari
de sruri de calciu, abuzul de laxative.


- 209 -
Consecintele malabsorbiei

Pe lng slbire se constat adesea i deshidratare provocat
de diaree i reabsorbie insuficient de ap i de electrolii (hipovolemie,
hiponatriemie). Absena de absorbie a fierului alimentar declaneaz
anemie feripriv, microcitar, hipocrom, n timp ce deficitul de
absorbie al vitaminelor, n special din grupul B, provoac
hipovitaminoz cu apariia de anemie macrocitar de tip megaloblastic,
atrofie a mucoaselor, polinevrite sau mieloz funicular prin caren n
vitamina B
12
i acid folic.
Deosebit de grave sunt consecinele malabsorbiei de proteine i
de grsimi (ceexie, scderea rezistenei tisulare). Hipoproteinemia din
malabsorbia proteic se nsoete de scderea presiunii oncotice i din
aceast cauz apar edeme.
O alt consecin poate fi insuficiena sintezei de hormoni
polipeptidici determinnd tulburri endocrine, mai ales la femei
(amenoree).
n privina tulburrilor absorbiei de grsimi, se supraadaug
deficiene n absorbia calciului i a vitaminei D, ceea ce favorizeaz
instalarea de osteoporoze, osteomalacii sau rahitism i a hipocalcemiei
cu tetanie.
Tulburri n absorbia grsimilor provoac fenomene de
hipovitaminoz A i K. Hipovitaminoza A se nsoete de tulburri
vizuale i cutanate; hipovitaminoza K produce hipoprotrombinemie cu
diateze hemoragice.

FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

Pancreasul, gland anex a tubului digestiv, ndeplinete dou
funcii: exo- i endocrin. Aciunea combinat a pancreasului exo- i
endocrin fac din acesta unul dintre cele mai complexe organe implicate
n asimilarea produilor alimentari.
Secreia pancreasului exocrin cuprinde enzimele digestive
(tripsinogen, amilaz, lipaz) i bicarbonat, necesare digestiei i
absorbiei principiilor alimentare.
Secreia pancreasului endocrin cuprinde hormonii ce regleaz
metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) i utilizarea
produilor finali de digestie n organism.
Pancreasul exocrin secret zilnic aprox. 1 litru de suc
pancreatic, cu densitate de 1008 1012 i un pH de 7,9. n compoziia
sucului pancreatic intr substane organice (enzime) i anorganice
(bicarbonai, ap).

Fiziopatologia pancreasului

- 210 -
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

Pancreatita acut este un proces inflamator acut al
pancreasului, cu afectarea variabil a altor structuri tisulare nvecinate.
Pancreatita acut reprezint peste 15% din urgenele
abdominale. Pe sexe, incidena bolii este 3/1 n favoarea femeilor.
Etiologie
n Litiaza i colecistita cronic favorizeaz refluxul de bil n
canalul Wirsung, i astfel se produce activarea enzimelor din pancreas
(tripsinogenul);
o Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determin fie
hepatit cronic, fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul crora pot
apare fenomene de pancreatit acut. Consumul de alcool poate
induce pancreatita acut prin mai multe mecanisme:
a) stimularea secreiei pancreatice, concomitent cu producerea
unui spasm al sfincterului Oddi, realiznd astfel un obstacol n trecerea
secreiei pancreatice ctre duoden;
b) modificarea compoziiei sucului pancreatic, cu formarea de
dopuri proteice n canaliculele pancreatice mici (mecanism obstructiv),
la care se adaug i un dezechilibru ntre secreia de proteaze i
inhibitorii proteazici din sucul pancreatic;
c) efect toxic direct sau indirect al alcoolului asupra
pancreasului, prin intermediul hiperlipoproteinemiei pe care o induce, i
prin diminuarea funciei de clearence a sistemului reticulo-endotelial.
Hiperlipoproteinemia este rezultaul hidrolizei trigliceridelor la nivelul
patului vascular pancreatic, cu eliberarea de acizi grai liberi cu efect
citotoxic asupra acinilor i asupra endoteliului vascular, ceea ce are ca
rezultat producerea de tromboze vasculare. Hiperlipoproteinemiile,
frecvent asociate cu pancreatitele acute, sunt de tip I, IV i V.
p Infeciile virale frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxakie
sau micoplasme;
q Medicamentele cu aciune toxic asupra acinilor pancreatici:
diureticele, tetraciclinele, clonidina;
r Toxine : veninul de scorpion, insecticidele organofosforice,
alcoolul metilic;
s Cauze vasculare :
- vasculite LES, purpura trombotic trombocitopenic;
- HTA malign;
- embolizri ateromatoase;
t Cauze endocrine (hiperparatiroidismul); secreia de PTH
crete nivelul calciului seric, care la rndul su, crete permeabilitatea
ductelor pancreatice i accelereaz activarea tripsinogenului n tripsin;


- 211 -
u Factori traumatici: traumatisme abdominale nchise,
sfincterotomie, endoscopie, microlitiaze biliare etc.

Patogenia pancreatitelor acute
Pancreatita acut este rezultatul procesului de activare al
enzimelor pancreatice (n principal al tripsinei) i de autodigestie a
pancreasului. n condiii fiziologice, enzimele pancreatice sunt stocate n
gland sub form de precursori inactivi (zimogeni sau proenzime) i
sunt eliminate n duoden n aceast form inactiv. La acest nivel,
enterokinaza activeaz tripsinogenul n tripsin i aceasta, la rndul ei,
activeaz celelalte enzime pancreatice (chimiotripsinogenul,
carboxipeptidazele, fosfolipaza A
2
, elastaza).
Orice mecanism care permite prezena tripsinei active n
interiorul pancreasului, conduce la activarea in situ a celorlalte enzime
i n consecin, la producerea pancreatitei acute.
Acest proces este inhibat, pe de o parte, de inhibitorul
pancreatic al tripsinei (sintetizat n celula acinar i transportat
mpreun cu proenzimele), i pe de alt parte, de un complex de
inhibitori proteazici reprezentai de:
1
-antitripsina,
2
-macroglobulina,
antichimiotripsina, inhibitorul C
1
-esterazei. Indiferent de calea prin care
se realizeaz iniierea activrii enzimatice (n sistemul canalicular sau
intracelular), desfurarea procesului de autodigestie al pancreasului
depinde de echilibrul dintre activatorii enzimatici i sistemul inhibitor
antiproteazic, cu activarea mediatorilor inflamatori n esutul pancreatic
i extrapancreatic.
Activarea chimiotripsinogenului determin edem i alteraii
vasculare, iar activarea elastazei produce degradarea esutului elastic
al vaselor sangvine pancreatice urmate de hemoragii in situ.
Activarea fosfolipazei A
2
determin necroza parenchimului
pancreatic i a esutului grsos, n prezena acizilor biliari. Prin hidroliza
fosfolipidelor membranare se elibereaz substane cu aciune citotoxic
acinar (lizolecitin, lizocefalin), acizi grai i acid arahidonic. Acidul
arahidonic va fi transformat pe calea ciclo- i lipooxogenazei n
prostaglandine, tromboxani, leucotriena B
4
, cu efecte asupra tonusului
muscular i echilibrului fluido-coagulant.
Tripsina activeaz, de asemenea, sistemul kinin-kalicrein
responsabil de producerea vasodilataiei i creterii permeabilitii
vasculare (promovnd, astfel ocul), dar i de apariia edemului local,
acumularea de polimorfonucleare i instalarea durerii.
Alterrile tisulare induse de activarea tripsinei determin
recrutarea de macrofage care sunt sursa producerii de citokine
proinflamatorii (IL
6
, IL1,TNF), care acioneaz asupra endoteliului


- 212 -
vascular, iar acesta, la rndul su, elibereaz interleukina 8 i PAF
ambele acionnd ca factori chemotactici pentru neutrofile.
PAF determin creterea adezivitii neutrofilelor la celula
endotelial, cu creterea expresiei moleculelor de adeziune la acest
nivel i declanarea procesului de degranulare leucocitar, cu
eliberarea de proteaze lizozomale (n principal elastaze) i radicali liberi
de oxigen.
Radicalii liberi de oxigen pot lua natere fie prin modificri
biochimice la nivelul celulelor pancreatice (prin conversia xantin-
dehidrogenazei n xantin-oxidaz), fie la nivelul polimorfonuclearelor
activate. Stresul oxidativ iniiaz procesul de lipoperoxidare a
membranelor celulare i a constituenilor intracelulari, cu alterarea
celulelor endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
ocul este rezultatul deshidratrii prin vrsturi, pierdere de
plasm n spaiul retroperitoneal, vasodilataiei, creterii permeabilitii
vasculare.
Encefalopatia pancreatic este rezultatul att al difuziunii
enzimelor n circulaia sistemic, dar i al tulburrilor circulatorii locale.
Hiperglicemia ce nsoete crizele de pancreatit acut de
datoreaz creterii concentraiei de glucagon, cortizol i a
catecolaminelor circulante.
Disfuncia pulmonar este rezultatul aciunii fosfolipazei A
2

asupra surfactantului pulmonar, eliberrii radicalilor liberi de oxigen, cu
producerea de alterri endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
n cadrul pancreatitei acute severe se poate instala un sindrom
de coagulare intravascular diseminat, declanat prin eliberarea
proteazelor active n circulaia sistemic, activarea sistemului kinin-
kalicrein, i consecutiv a cascadei CID ce poate conduce la exitus.

ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE

Pancreatita cronic reprezint inflamaia cronic a pancreasului,
asociat cu fibroz, care evolueaz cu atrofia progresiv a parenchi-
mului glandular i pierderea treptat a funciilor exo- i endocrine. Este
o boal diferit de pancreatita acut i nu o consecin a acesteia.
Execptnd alcoolul i obstruciile nonalcoolice ale ductului
pancreatic principal, patogenia pancreatitei cronice nu este clarificat
nc. Pancreatita cronic de cauz alcoolic este numit i pancreatita
ducturilor mici, deoarece secreia pancreatic abundent i foarte
bogat n enzime favorizeaz precipitarea lor, urmat de obstrucia
ductelor pancreatice. Precipitarea proteic ar putea fi indus i de
creterea concentraiei unui mucopolizaharid care crete vscozitatea


- 213 -
sucului pancreatic. Unele dopuri proteice se pot calcifica (calculi) prin
impregnare cu carbonatul de calciu, prezent n sucul pancreatic.
Alcoolul este rspunztor i de alterarea sintezei pancreatice a
unei glicoproteine inhibitorii PSP numit i litostatin cu rol de
inhibiie a formrii calculilor. PSP a fost evideniat n cantitate mare n
dopurile proteice i calculii pancreatici. Rolul ei n patogenia pancreatitei
cronice este controversat, ca i cel al GP
2
omoloage rspunztoare
de formarea calculilor la nivel renal.
Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa
precipitatelor proteice intraductale, situaie explicat prin efectul toxic
direct al alcoolului asupra parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei
grase interstiiale, urmat de fibroz perilobular i distorsiune ductal.
Alte cauze ale pancreatitei cronice:
- malnutriia n special n rile slab dezvoltate, din cauza
carenei proteice alimentare, apare pancreatita trofopatic din boala
Kwashiorkor;
- ereditatea frecvent, pancreatita cronic se asociaz cu grupa
sangvin 0
I
i cu antigenele de histocompatibilitate HLA
BW 40
i HLA
1
;
- hiperparatiroidismul prin creterea secreiei de parathormon
i hipercalcemia consecutiv este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici;
- hiperlipoproteinemia prin creterea concentraiei lipopro-
teinelor n sucul pancreatic, este favorizat precipitarea acestora sub
forma dopurilor proteice;
- hepatopatiile cronice (ciroza, hepatita cronic agresiv,
steatofibroza) se asociaz frecvent cu pancreatita cronic;
- stenoza oddian genereaz pancreatit cronic prin
creterea presiunii la nivelul ductelor pancreatice.
Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de
malabsorbie, diabet.
Durerea este nsoit de un sindrom de malabsorbie ce apare
pe fondul unei diarei cronice de fermentaie, cu steatoree i creatoree.
Din acest motiv bolnavii sunt slbii, astenici, adinamici.
Diabetulapare prin scderea masei endocrine pancreatice
(celule ) i se nsoete de scderea paralel a secreiei de glucagon
ntruct celulele pancreatice sunt, n totalitate, distruse prin fibroz.
Deficitul de glucagon explic unele caracteristici ale diabetului din
pancreatita cronic (insensibilitate la antidiabeticele orale, frecvente
atacuri hipoglicemice, cetoacidoz rar).

Fiziopatologia ficatului

- 214 -
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI HEPATICE

Insuficiena hepatocelular const n diminuarea funciilor
hepacitelor (excreie, sintez i detoxifiere) n raport cu scderea
numrului de celule funcionale i reprezint calea comun final de
manifestare a multor boli hepatice.
Ficatul are rol esenial n: metabolismul intermediar (sinteza
proteic), depozitare, catabolism, detoxifiere i excreie.
Rezerva funcional hepatic este important i doar atunci
cnd aproximativ 80 % din parenchim este distrus apar semne
manifeste de insuficien hepatic. Acompanierea acesteia cu
encefalopatia este cunoscut n mod obinuit ca hepatit fulminant
sau subfulminant.
Hepatita este considerat fulminant atunci cnd ntre debutul
icterului i encefalopatie se interpune o perioad de timp inferioar celei
de 2 sptmni i respectiv subfulminant cnd perioada de timp este
superioar celor 2 sptmni. Hepatitele virale (n special cele cu virus
B, uneori asociate la infecia cu delta virus) reprezint n medie 70 %
din hepatitele fulminante.
Cauze responsabile de instalarea insuficienei hepatice sunt:
Hepatitele acute virale: cu virus A, B, C, D, E,
C Alte forme de hepatite virale: mononucleoza infecioas produs
de virusul Epstein Barr, infecia cu citomegalovirus, hepatita herpetic,
hepatita din cursul rujeolei, varicelei, zonei zoster.
C Hepatitele acute medicamentoase (hepatita citolitic, colestatic
sau mixt) prin:
- antibiotice: oxacilin, rifampicin, tetraciclin,
- neuroleptice i anxiolitice: diazepam,
- diuretice: furosemid, spironolactona,
- antiaritmice: amiodaron,
- antiinflamatoare non steroidice: diclofenac, indometacin,
piroxicam.
Bolile venelor suprahepatice: sindromul Budd Chiari, boala veno
ocluziv.
C Cancerele ficatului (primitive i secundare).
- Cancerele primitive: carcinom hepatocelular, hepatoblastom,
colangiocarcinom, angiosarcom, hemangioendoteliom;
- Cancerele secundare: sunt foarte frecvente, constituie
extensia metastatic a cancerelor primitive de colon, bronhii,
pancreas, stomac i de origine nedeterminat.
C Hepatita cronic auto imun,
C Intoxicaiile acute cu Amanita phaloides,


- 215 -
Hepatita i ciroza alcoolic (Fig.33).

Fig. 33: Hepatit alcoolic (reprezentarea schematic a modificrilor
majore patologice: leziunile sunt predominant centrolobulare i includ
necroz hepatocitar, balonizarea celulelor (BC) i corpi Malloy (MB) n
citoplasma hepatocitelor afectate. Infiltratul inflamator este alctuit
predominant din neutrofile (N), puine limfocite (L) i macrofage (M).
Venula terminal hepatic (VTH) este inclus n esut conjunctiv (C).

Infecia viral a hepatocitelor (prin inflamaia sau necroza
hepatocitelor) conduce la instalarea unor manifestri:
- biochimice: semn foarte caracteristic este doar creterea
transaminazelor, creterea bilirubinemiei care rareori depete 200


- 216 -
mol/l, creterea gammaglutamyl transferazei, creterea fosfatazelor
alcaline, alungirea timpului Quick;
- imunoserologice; morfologice;
- clinice, n funcie de faza pre-icteric sau icteric a bolii.
Insuficiena hepatocelular este absent sau moderat n formele
comune de hepatit viral icteric.
Hepatitele de natur chimic
Numeroi ageni chimici (medicamente, toxine industriale,
anestezice) preluai prin: ingestie, inhalare sau chiar parenteral pot
determina leziuni hepatice.
Hepatotoxicitatea acestor ageni se poate manifesta prin:
acumularea de trigliceride n interiorul hepatocitelor
(steatoz),
colestaz tranzitorie sau
hepatit acut (necroza hepatic extins ce determin pn
la 25 % din cazurile de insuficien hepatic fulminant).
Hepatotoxicele directe (tetraclorura de carbon) sau produii de
metabolism ai acestora distrug hepatocitul (i organitele lui) printr-o
aciune direct, prin efect fizico chimic care distorsioneaz sau
distruge structura de baz a celulei i organitele. Peroxidarea lipidelor
membranare conduce la defecte metabolice iar apariia necrozei i
steatozei sunt considerate a fi manifestri histologice ale acestor
hepatotoxice directe. Tetraclorura de carbon este considerat a fi
prototipul hepatotoxicelor direct cauzatoare de necroz centrolobular
i de steatoz; necroza poate fi rezultatul aciunii radicalilor liberi
generai de biotransformarea tetraclorurii de carbon prin sistemul MFO
(mixed function oxidase ce include n principal citocromul P 450.).
Hepatotoxicele indirecte sau metaboliii acestora cauzeaz
leziuni prin interferare cu cri metabolice specifice sau cu procese
structurale conducnd la: necroz, steatoz, colestaz.
n rndul acestor toxice se nscrie i tetraciclina atunci cnd
aceasta se administreaz intravenos sau cnd dozele administrate sunt
mari (poate determina steatoz microvascular). Toxinele generate de
Amanita phalloides pot cauza steatoz i necroz centrolobular, iar
eritromicina, anabolicele i steroizii contraceptivi pot induce colestaz.
n categoria acestor hepatotoxice intr i etanolul care afecteaz
ficatul prin:
- acetaldehida i radicalii liberi rezultai din oxidarea etanolului
pot avea aciune citotoxic i induc modificri n compoziia lipidelor din
membrana celulei i tulburri n funcia celulei; alt mecanism, posibil, n
producerea leziunilor hepatocitului este cel imun;


- 217 -
- stimularea celulelor productoare de colagen poate constitui un
mecanism important n inducerea fibrozei din cursul bolilor hepatice;
- tulburarea metabolismului lipidic conduce la steatoz
(caracterizat prin creterea n greutate a ficatului).
Tulburrile hepatice vasculare
Congestia hepatic (pasiv acut i cronic) poate fi rezultatul
unei anormaliti n circulaia venoas sistemic care determin
creterea presiunii n venulele hepatice i n sinusoide.
Printre cauze se pot enumera:
insuficiena cardiac dreapt sever i pericardita
constrictiv;
tromboza venelor hepatice mari (sindromul Budd Chiari);
ocluzia venulelor hepatice (boala venoocluziv); boala este
asociat radioterapiei, administrrii de azathioprin i
agenilor citotoxici utilizai n transplantul renal i medular
(aceti ageni pot distruge endoteliul venulelor terminale i
sinusoidelor).
Cirozele i hepatitele cronice active sunt cele mai comune cauze
de insuficien hepatic ce conduc la instalarea ascitei.
Ciroza hepatic (stare patologic n care arhitectura normal
a lobulilor hepatici este distrus) este clasificat n funcie de agentul
cauzal i de configuraia patologic care rezult din aceast aciune n
postnecrotic, biliar, alcoolic.
Se poate afirma c n principal, trei factori determin mai
frecvent ciroza hepatic: alcoolul, hepatita viral i colestaza. Se
adaug factori nutriionali, toxici, infecioi, parazitari, tezaurizri
metalice (Cu, Fe), tulburri circulatorii i anomalii imunitare. Rmne un
numr de cazuri la care etiologia nu poate fi precizat.
n delimitarea noiunii de ciroz hepatic, criteriul morfologic
constituie elementul definitoriu. Dealtfel, nsi termenul folosit de
Lannec n 1819 (Kirrhos = galben rocat), completat ulterior, de ctre
Liebermeister i Ewald cu cel de Skirros (nodular i tare), reflect o
astfel de concepie.
Este meritul lui Rssle, care n 1930, a precizat cele 3
caracteristici fundamentale, absolut obligatorii pentru diagnosticul
morfologic al cirozelor:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
Numai coexistena acestor trei procese, care produc o alterare
profund a structurii lobulare hepatice definesc conceptul de ciroz.


- 218 -
Elementele definitorii, pe plan clinic, rezult din reducerea
cantitativ a elementelor funcionale hepatice i alterarea profund a
microcirculaiei locale.
Sunt de subliniat diferitele nuane clinico-evolutive ce le imprim
factorii etiologici implicai n producerea bolii. De asemenea, trebuie
apreciat i elementul funcional evolutiv al cirozei, dac aceasta este
activ sau staionar inactiv (temporar), dac este compensat sau
decompensat. Dei diagnosticul morfologic hepatic este posibil astzi
i intra vitam, conceptul de ciroz hepatic este mult mai cuprinztor,
incluznd, pe lng aspectul anatomic, factorii etiologici, aspectul
clinico patogenic i cel funcional evolutiv.
Patogenie; n producerea cirozei hepatice trebuie avut n
vedere intervenia a dou momente eseniale:
O momentul etiologic, cel iniiator, care difer nu numai din
punct de vedere al calitii i cantitii agresive, dar i din cel al tipului
de leziune primar a structurii hepatice. De cele mai multe ori alterarea
este primitiv hepatocelular; dar i alte structuri pot constitui inta
agentului patogen (de exemplu canaliculele biliare). Exist i o
condiionare plurietiologic;
O momentul patogenetic, cel al perpeturii ntreinerii leziunilor
iniiale i de inducere secundar a altor leziuni care, n cele din urm,
conduc la distorsiunea structural cu alterarea arhitecturii normale
hepatice. Cele mai multe tipuri de agresiuni produc, iniial, necroza
hepatocitar n grade i prin mecanisme diverse.
n hepatita viral B, n care se tie c virusul nu este citotoxic,
necroza hepatocelular este rezultatul conflictului imunologic,
imunitatea mediat celular fiind n principal implicat. Date recente
arat c este vorba despre o citotoxicitate anticorpo dependent fa
de anticorpii anti HBs fixai pe membrana hepatocitului (AgHBs avnd
localizarea citoplasmatic i nuclear). Conflictul imunologic, la care
particip i fraciunea C3 a complementului, activeaz enzimele
proteolitice lizozomale ducnd la necroza celular. n hepatit,
ntinderea necrozei este condiionat de gradul replicrii virale i
intensitatea rspunsului imun. n formele severe de hepatit, acestea
determin necroze extinse, producndu-se veritabile colapsuri stromale,
element posibil iniiator al procesului cirogen. i n cazul alcoolului, prin
folosirea dozelor mari i a consumului ndelungat, leziunilor de steatoz
li se adaug cele de necroz hialin, rezultat al hepatotoxicitii
etanolice. Apare tabloul morfologic de hepatit alcoolic cronic, etap
intermediar cvasiobligatorie n patogenia cirozei alcoolice (Fig.33).
Necroza hepatocelular iniial se ntlnete i n alte tipuri de
agresiuni cu potenial cirogen: staza venoas hepatic, intoxicaii


- 219 -
(medicamentoase, fosfor), tezaurismoze. n ciroza biliar prin obstrucie
extrahepatic, staza biliar centrolobular duce la degenerare celular
i necroz focal. n cazul cirozei biliare primitive leziunea iniial este
localizat n celulele canaliculilor biliare, necrozele hepatocitare fiind
secundare.

Fig.34: Etapele producerii cirozei hepatice (alcoolice).


- 220 -
Distribuia necrozelor hepatocelulare n cadrul unitilor
structurale hepatice (lobuli acini), corelat cu elementul etiologic,
confer particulariti morfo- clinice diverselor tipuri de ciroz. Astfel, n
hepatita viral necrozele pot fi sub form de puni portocentrolobulare,
centro-centrolobulare (bridging necrosis) sau multilobulare, precum i
n zona periferic a lobului, cu ruperea limitantei lobulare (piecemeal
necrosis). n necroza ischemic sau n leziunea alcoolic, necroza
hepatocitelor demareaz centrolobular, respectiv la periferia acinului,
cea mai vulnerabil, datorit oxigenrii i nutriiei mai sczute. Scleroza
pericentrolobular i fibroza pericelular sunt considerate a fi
precursoarele cirozei alcoolice. Odat necroza hepatocelular iniiat,
prin persistena factorilor agresivi, dar mai ales datorit hiperreactivitii
mezenchimal imunologice induse de acetia, se menine i se
amplific distrucia celular, care se nsoete de alte dou modaliti de
reacie: regenerarea celular nodular i fibroza. Trebuie subliniat ns
c dup unele necroze celulare confluente, ca cele observate n
hepatitele acute fulminante, sau n hepatita prin paracetamol, dac
insuficiena hepatic (coma) este depit, apar vindecri complete,
fr hepatite cronice, agresive sau ciroze, ceea ce dovedete c
conceptul: necroze extinse confluente colaps reticulinic fibroz
ciroz, considerat ca o dogm, nu este obligatoriu.
Procesul de regenerare celular are un caracter compensator.
Normal, mitozele hepatocitelor sunt foarte rare, durata de vrst a unui
hepatocit fiind de 300 500 zile. Consecutiv procesului de necroz are
loc o intens neoformare de hepatocite: aceast regenerare, n
hepatitele cronice agresive i mai ales n ciroz se face dup model
nodular i nu dup arhitectura normal a ficatului. Zonele de regenerare
au valoare funcional mai redus deoarece prin procesul de
restructurare legtura lor cu vasele sanguine sau cu cele biliare este
adesea compromis. Nodulii regenerativi distorsioneaz trama
vascular hepatic. Sinusoidele persist la periferia nodulilor
regenerativi i unele se transform n venule ce conduc sngele direct
din spaiile portale n venele centrolobulare i hepatice. Sngele portal
este astfel parial deviat din esutul hepatic funcional, insuficienta
vascularizaie din centrul nodulilor determinnd necroza celular, chiar
dup ce factorul etiologic iniial a fost ndeprtat. Intervine, n plus,
fenomenul de capilarizare a sinusoidelor (formarea unei membrane
bazale), care mpiedic schimburile metabolice cu celulele hepatice.
Concomitent sau subsecvent proceselor parenchimatoase de
necroz i regenerare celular, se desfoar procesul mezenchimo-
fibroblastic care nlocuiete esutul hepatic distrus cu esut
corespunztor fibros, contribuind la restructurarea texturii hepatice.


- 221 -
Procesul de fibroz hepatic presupune dezvoltarea accentuat la
nivelul organului a unui esut conjunctiv bogat n fibre de colagen.
Proliferarea de esut conjunctiv ia natere din spaiile periportale, din
anumite celule ale pereilor sinusoidelor intercelulare (celulele ITO),
care pot fi considerate ca fibroblati n repaus, precum i n jurul venei
centrolobulare, aa cum se ntmpl n steatoza alcoolic (scleroz
pericentrovenular).
Trebuie subliniate unele modificri calitative ale esutului fibros
din ciroz. Diferena dintre ficatul cirotic i cel normal, sub acest aspect,
nu privete doar mucopolizaharidele acide (predominana dermatan i
heparansulfatului, ce nu sunt degradai de enzimele lizozomale), ci i
colagenul (prevalena colagenului de tip III deosebit de rezistent la
degradrile enzimatice). De ceea apare indicat detectarea prin metode
histochimice i electrono optice a fazelor incipiente de fibroz, ce mai
pot fi influenate terapeutic. Mecanismele prin care este indus
activitatea fibroblastelor din ficatul normal rmn nc ipotetice: proces
inflamator mezenchimal, modificri biochimice (exces de lactat rezultat
din metabolismul etanolului) ce intensific activitatea prolinhidroxilazei
colagenice etc.
Celor trei procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se
pot aduga, n grad variabil i inconstant: inflamaia intralobular sau
portal; staza biliar focal sau difuz i proliferarea celulelor ductulare.
Dintre acestea un rol deosebit revine infiltratului inflamator celular
(limfocite, plasmocite), martor al mecanismului imunologic, care confer
un caracter activ, dinamic, procesului cirogen, deosebit de cel din
fibroza sau scleroza hepatic cicatriceal.
Consecinele fiziopatologice ale acestor modificri structurale
sunt expresia, pe de o parte a reducerii parenchimului funcional, pe de
alta a compromiterii circulaiei intrahepatice, cu producerea
hipertensiunii portale.
n deficitul funcional hepatocelular este responsabil de
urmtoarele perturbri prezente n grade variabile n funcie de forma i
stadiul cirozei:
a. icterul, care are o patogenie complex: pe lng componenta
hepatocelular, de regul postmicrosomal (inclusiv n cazul
colestazei intrahepatice din CPB), se adaug uneori o component
hemolitic legat de hipersplenism sau eventual sindromul Zieve la
alcoolici, sau alteori o participare mecanic datorit
angiocoledocitei i litiazei coledociene asociate;
b. sindromul hemoragic, consecin n parte a deficitului
hepatocelular de sintez a factorilor coagulrii (fibrinogen,
protrombin, factorul V i VII) precum i a unor elemente
constitutive ale cementului intercelular capilar;


- 222 -
c. tot un deficit de sintez privete serinele; hipoalbuminemia ce
rezult constituie factorul iniiator al sindromului ascito-edematos
(se adaug mecanismele de feed back ale reglrii homeostaziei
hidroelectrolitice: sistemul renin angiotensin aldosteron,
ADH;
d. insuficiena neutralizrii/inactivrii unor produi toxici rezultai din
degradrile i/sau dereglrile metabolice, ca i a unor hormoni,
constituie promotorul tulburrilor neuro-endocrine din ciroz;
e. principalele tulburri metabolice consecutive deficitului funcional
hepatic sunt urmtoarele:
- scderea sintezelor proteice (albumin, transferin,
ceruloplasmin, factori ai coagulrii;
- creterea sintezei de colagen;
- tulburri n degradarea aminoacizilor eseniali;
- tulburarea sintezei ureei;
- tulburri ale metabolismului lipoproteinelor;
- tulburri n metabolismul i circulaia enterohepatic a acizilor
biliari;
- tulburri n metabolismul galactozei i fructozei;
- tulburri n degradarea unor hormoni (aldosteron, estrogeni);
- tulburri n funcia de detoxifiere;
- tulburri n sinteza factorilor humorali implicai n reglarea
homeostaziei sodiului (factorul natriuretic etc);
- diabet hepatogen.
o Hipertensiunea portal din ciroz se instaleaz att datorit
obstacolului postsinusoidal i/sau sinusoidal realizat de nodulii
regenerativi i procesului de fibroz ct i aportului crescut de snge
arterial prin crearea de noi anastomoze arteriovenoase. Presiunea din
sistemul port depete constant 25 30 cm H
2
O. Consecinele
fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
a.dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portocave extrahepatice:
- interne: cardioesofagiene (rezultatul anastomozei dintre vena
coronar stomahic i esofagian); hemoroidale (anastomoza dintre
hemoroidala superioar tributar venei mezenterice inferioare i
hemoroidalele mijlocii i inferioare tributare v. iliace). Se adaug
ectaziile capilarovenulare prezente la nivelul aderenelor peritoneale din
cavitatea peritoneal precum i a venelor hepato-diafragmatice
(Sappey), celor din ligamentul spleno-renal i venelor lombare;
- externe: circulaie colateral abdominal, periombilical i n
flancuri. Prin venele din ligamentul falcipar sngele trece n venele
ombilicale de unde ajunge, prin venele tegumentare, n interiorul venei
cave inferioare. Nu trebuie omise nici unturile intrahepatice (trecerea
de snge portal direct n venele hepatice (Fig.35) prin sinusoidele
septale cu ocolirea celulelor hepatice).


- 223 -

Fig.35: Principalele manifestri clinice ale cirozei hepatice.


- 224 -
b. Splenomegalia de staz (deosebit de cea datorit unei hipertrofii
adevrate a reticulului splenic, n cadrul reaciei mezenchimale
consensuale spleno-hepatice).

p Encefalopatia portal, expresie a resorbiei produilor toxici
resorbii, care scurtcircuiteaz ficatul i produc, la nivelul sistemului
nervos, dereglarea metabolismului intermediar al glucozei i al neuro-
transmitorilor cerebrali.
Modificrile obstructive din patul venos hepatic au ca urmare
alterri hemodinamice n circulaia hepatic i cea general.
La nivelul ficatului, ele favorizeaz, prin creterea gradientului de
presiune hidraulic, trecerea n cantitate mai mare a albuminelor serice
n spaiul Disse, ceea ce are ca efect o formare sporit de limf
hepatic, care provoac o dilatare a canalului toracic. Cnd capacitatea
de drenare a acestuia este depit de limf aceasta trece n interstiii.
Balana dintre formarea i drenarea limfei n canalul toracic este
deci cea care determin distribuia lichidului extracelular ntre
compartimentul intravascular i cel peritoneal. Deplasarea unei cantiti
mai mari de lichid n spaiul extravascular determin o scdere a
volumului circulant efectiv n teritoriul vascular toracal.
Totodat, prehepatic, datorit hipertensiunii portale se produce o
expansiune a vaselor teritoriului splanhnic. Modificrile de volum
plasmatic din teritoriile amintite stimuleaz receptorii de volum i sunt
semnalizate rinichiului care rspunde cu o retenie sporit de NaCl.
Rolul deficitului de volum sanguin efectiv a fost dovedit
cvasiexperimental de Epstein (1983) care a artat c imersia unui
bolnav cirotic n ap pn la gt are ca urmare, datorit redistribuirii
sngelui din teritoriul splanhnic n cel venos toracal, o cretere
important a eliminrii renale de potasiu i n special de sodiu, cu
creterea volumului btaie i deci a circulaiei renale i filtrrii
glomerulare.
q Tulburri electrolitice. Pentru explicarea reteniei de sare, unul
din procesele fiziopatologice centrale, s-au propus dou teorii, fiecare
susinut de o serie de argumente. Prima, a deficitului de volum
sanguin circulant, menionat mai sus (underfilling theory) i a doua
(overflow theory), dup care retenia de sare i ap s-ar datora unor
modificri locale a forelor starling n teritoriul portal i splanhnic.
Indiferent de teoria acceptat, la nivel renal retenia de sare se
datorete n primul rnd retroresorbiei crescute de sodiu i ap n tubul
proximal, astfel c n tubul distal ajunge mai puin sare i ap care
sunt i aici resorbite, aa c n final procentul de filtrat eliminat (normal
0,5 1) rmne nc micorat. Aportul mai redus de sare i ap la tubul


- 225 -
distal explic de ce n anumite stadii ale cirozei, aldosteronul i
respectiv antagonitii si, nu sunt mai activi, deoarece substratul pe
care ei acioneaz (concentraia de sare din tubul distal) este sczut.
Ali factori care particip n retenia de sare la cirotici sunt:
- factori hormonali: hiperaldosteronismul secundar, estrogenii,
prolactina, factorul natriuretic, sistemul kalikrein kinine,
sistemul renin angiotensin, peptidul intestinal vasoactiv
(VIP), prostaglandinele renale;
- factori nervoi i hemodinamici: activitatea crescut a
simpaticului, modificri de distribuie n circulaia renal.
Alte modificri electrolitice prezente la cirotici sunt scderea
magneziului i mai ales a potasiului. La constituirea deficitului de
potasiu particip mai muli factori: pierderi orale prin vrsturi i diaree,
diuretice, alcaloza (crete eliminarea renal de potasiu), scderea
volumului plasmatic efectiv care prin hiperaldosteronism secundar
crete de asemenea eliminarea renal de potasiu.

INSUFICIENA HEPATIC

n insuficiena hepatic apar un numr de tulburri caracteristice,
dup cum urmeaz:

1. METABOLISMUL PROTEINELOR I AMINOACIZILOR

Ficatul sintetizeaz numeroase proteine (albumina, factorii de
coagulare, globulinele.
O Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiind
sigurul organ care sintetizeaz albumin. n agresiunea hepatocitar,
sinteza scade dar, cum durata de semivia este mare,
hipoalbuminemia apre dup cteva sptmni. n acelai timp, se
accentueaz catabolismul la nivel intestinal (cu 10-20 %).
Hipoalbuminemia reprezint (alturi de hipertensiunea portal) una
dintre cauzele determinante ale ascitei i edemului.
O Factori ai coagulrii: fibrinogenul i complexul protrombinic
(factorii II, V, IX, X) scad att prin insuficien hepato-celular (sidromul
hepatopriv) ct i prin deficit de vitamin K (datorat malabsorbiei
vitaminelor liposolubile din cauza unui grad variabil de obstrucie
biliar). Toi factorii de coagulare au o semivia mic, ce variaz ntre 6
ore pentru proaccelerin i 20 ore pentru protrombin. De aceea,
administrarea de snge integral reface pentru scurt timp factorii de
coagulare (este indicat administrarea parenteral de vitamin K) n


- 226 -
timp ce nivelul albuminei se menine crescut o perioad de 3-4
sptmni.
O Globulinele se sintetizeaz i n ficat, dar i de limfocitele B
din esutul limfoid (splin, ganglioni, intestin). Aa se explic faptul c,
n hepatita cronic i ciroz, infiltraia limfoplasmocitar determin
hiperglobulinemie.
O Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung
la ficat prin vena port sunt catabolizai n uree iar o parte trec n
circulaia general i ulterior transformai n proteine tisulare sau
funcionale. Catabolismul aminoacizilor, n ficat, se realizeaz prin
dezaminare oxidativ i transaminare. Cnd leziunea hepatic este
sever (necroz masiv) utilizare aminoacizilor de ctre ficat este
redus, crete nivelul aminoacizilor n snge i se produce eliminarea
lor prin urin.
n ficat, ureea se sintetizeaz din 4 aminoacizi (ornitin, citrulin,
arginin i acid aspartic). Deoarece enzimele implicate n ciclul ureei
sunt de origine hepatocitar, rezult deprimarea sintezei i scderea
semnificativ a azotului ureic sanguin (BUN blood ureea nitrogen).

2. METABOLISMUL CARBOHIDRAILOR I LIPIDELOR

O GLUCOZA este depozitat sub form de glicogen,
reprezentnd 5-7 % din greutatea ficatului. La cirotici scade glicogenul
prin reducerea masei i numrului de hepatocite iar la alcoolici i prin
diminuarea ingstiei de glucoz.
Hipoglicemia poate s apar ca o consecin a gluconeogenezei
i a rezervelor de glicogen. Apare n hepatita fulminant i poate fi
fatal. Unele hepatoame evolueaz cu hipoglicemie prin eliberarea de
substane insulin-like.
Hiperglicemia, cu scderea toleranei la glucoz, asociat cu
insulinemie normal sau crescut, se explic prin alterarea receptorului,
prin creterea cantitii de acizi grai liberi (lipoliz crescut),
hipopotasemie (inhib captarea celular a glucozei i scade producia
de insulin).
Transformarea galactozei n glucoz este alterat i apare
galactozurie. Produii de glicoliz: acidul lactic, piruvic i cetoglutaric
pot crete n snge deoarece ficatul nu este capabil s-i catabolizeze.

O LIPIDELE reprezint 5% din greutatea ficatului (la normali). n
insuficiena hepatic se produce ncrcarea gras prin acumularea de
trigliceride (etanolul i prednisonul produc lipoliz cu creterea cantitii
de acizi grai). n alcoolismul cronic, crete -glicero-fosfatul ce


- 227 -
favorizeaz esterificarea acizilor grai spre trigliceride. Eliberarea
trigliceridelor din ficat se face sub form de lipoproteine, dar diminuarea
sintezei de apoproteine favorizeaz acumularea hepatic a lipidelor. Se
citeaz i tulburri n cuplarea lipidelor cu apoproteina.
n insuficiena hepatic sever apare hipocolesterolemie iar n
colestaz se produce hipercolesterolemie (scade eliminarea
colesterolului prin bil). Acizii biliari pot fi diminuai, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz iar prin legarea de Ca
++
se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).

3. DIATEZE HEMORAGICE I TULBURRI HORMONALE

O Diateza hemoragic din insuficiena hepatic este
determinat de starea de hipocoagulabilitate, manifestat prin
hemoragii, hematoame, peteii.
Cauzele strii de hipocoagulabilitate sunt:
- diminuarea formrii de protrombin i de ali factori ai
coagulrii,
- diminuarea absorbiei de vitamin K,
- trombocitopenie prin hipersplenism,
- fibrinoliz (n ciroz crete nivelul plasminelor),
- ruperea varicelor esofagiene.
O Tulburri hormonale (n insuficiena hepatic apar simptome
de disfuncie hormonal prin afectarea capacitii de catabolizare):
- hiperestrogenismul determin tulburri ale menstrei,
diminuarea libidoului, impoten, pilozitate de tip feminin,
atrofie testicular, ginecomastie (Fig.), venectazii, stelue
vasculare i eritem palmar prin deschiderea unturilor
periferice;
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali
determin hirsutism (hirsutus = pros), acnee, vergeturi pe
abdomen, facies n lun plin;
- transformarea catabolic a 17 - OH n 17 CH este
diminuat, scade astfel sinteza androgenilor, ceea ce
accentueaz feminizarea individului;
- tiroxina, n condiii normale, este deiodat i
glicuronoconjugat, apoi eliminat parial prin bil. n
insuficiena hepatic, hipertiroxinemia nu determin semne
de hipertiroidism deoarece crete cantitatea de TBG care


- 228 -
fixeaz hormonul. Astfel, nivelul tiroxinei libere circulante
apare normal.
- Hiperaldosteronismul i hiper ADH favorizeaz edemul i
ascita.

4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaz ieirea K din din
celule, cu hiperpotasemie. n celule intr ionii de Na
+
i H
+
iar K
+
se
pierde urinar. Rezult hipopotasemie i alcaloz metabolic.
Fenomenul este agravat prin:
- Hipovolemie, ce antreneaz activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron cu retenie de de Na i pierdere de
K precum i
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului
afectat, antreneaz un hiperaldosteronism secundar.
Retenia de Na nu este reflectat ntotdeauna de valoarea
natremiei deoarece acesta ptrunde intracelular.
Echilibrul fosfo-calcic este i el tulburat, apare hipocalcemie prin:
- scderea serinelor care fixeaz i transport 40% din Ca
sanguin,
- carena de aport datorat anorexiei din insuficiena hepatic,
- deficit de absorbie prin scderea secreiei de HCl,
insuficienei pancreatice i incapacitii ficatului de a
transforma vit. D
3
n colecalciferol.
Volumul apei extracelulare este crescut, mai ales n teriteriul
venos prin: hiposerinemie, hiperaldosteronism secundar i hiper ADH.

5. TULBURAREA FUNCIEI DE CLEARENCE I DETOXIFIERE:
AMONIACUL I MEDICAMENTELE

Ficatul ocup locul central n detoxifierea a numeroase
substane endogene (hormoni, amoniac) i exogene (medicamente,
toxice diverse). Se realizeaz prin dou mecanisme majore:
O Conjugare, prin care, sbstane toxice insolubile (bilirubina)
sunt transformate n compui hidrosolubili. Substanele se conjug cu
acidul glicuronic i sunt eliminate prin bil.
O Inactivare prin reducere, oxidare, hidroxilare sau dezaminare.
Unii hormoni (insulin, glucagon, tiroxin) sunt inactivai prin
proteoliz (dezaminare). Corticosteroizii (aldosteronul) sunt inactivai


- 229 -
prin reducere n derivai tetrahidro - i apoi conjugai cu acid glicuronic
i eliminai prin bil.
1. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin dou
mecanisme: transformarea n uree i eliminarea sa din organism sub
aceast form, precum i transformarea lui n glutamin, cu pstrarea n
aceast form, netoxic.
O Amoniacul provine din:
- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului i
- tubul digestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra
ureei i a proteinelor alimentare, inclusiv a sngelui provenit
din hemoragii digestive superioare.
Reaciile care duc la formarea ureei din amoniac alctuiesc ciclul
ureogenetic Krebs-Henseleit.
Ornitina citrulin prin fixarea de amoniac liber, ATP i CO
2
Citrulina + amoniac arginin
Arginina uree + ornitin
O Transformarea amoniacului n glutamin are loc la nivelul
ficatului i SNC. Glutamina reprezint o form important de transport i
de depozitare a amoniacului. Este necesar pentru diverse procese de
biosintez i pentru reglarea metabolismului acido-bazic de ctre rinichi.
Acidul glutamic, la nivelul esutului nervos, ndeplinete rolul de
a fixa amoniacul (compus foarte toxic pentru SNC). n insuficiena
hepatic, amoniacul se acumuleaz n snge i declaneaz apariia
convulsiilor sau chiar decesul. De asemeni, ca o consecin a creterii
amoniacului, este intensificat sinteza glutaminei n celula nervoas,
ceea ce necesit consum de energie prin utilizarea ATP (sustras din
alte procese de biosintez, fundamentale neuronului).
2.Ficatul i medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt
metabolizate de sistemul enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic
prin procese de oxidare, reducere, conjugare i hidroliz. Astfel,
medicamentele se transform n compui inactivi sau mai puin activi.
Mai rar, pot rezulta compui toxici capabili s produc leziuni hepatice.
n general, medicamentele pot produce una sau mai multe din
urmtoarele 3 tipuri de reacii la nivelul ficatului (primele dou, de tip
hepatitic, sunt patologice iar al treilea are un efect benefic).
O Interferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se
poate produce n orice stadiu al su de formare, transport, conjugare
hepatic sau excreie biliar.
- reacii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afecteaz legarea albuminei de bilirubin,
prin mecanism de transport competitiv: acidul acetil salicilic,
(aspirina), sulfamidele (biseptol);


- 230 -
- medicamente care afecteaz conjugarea bilirubinei
(novobiocina inhib glucuronil-transferaza);
- medicamente care afectez excreia biliar i produc
colestaz intrahepatic: clorpromazin, metiltestosteron.
O Hepatotoxicitate direct a medicamentelor are ca rezultat
leziuni de necroz hepatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim
(icter hepato-celular). Mortalitatea, de 25%, depinde nu numai de gradul
de necroz hepatic ci i de leziunile asociate (renale, nervoase). Tipice
pentru hepatotoxicitatea direct sunt: CCl
4
(accidental sau voluntar),
halotan, triclormetan (cloform), DDT, trinitrotoluen, amanita faloides,
antimitotice (metotrexat, 6-mercaptopurina, imuranul) i chiar
paracetamolul ori salicilaii.
O Inducia enzimatic medicamentoas. Unele medicamente
precum tranchilizantele, hipoglicemiantele, antihistaminicele, barbiturice
(fenobarbital) precum i alcoolul antreneaz o cretere a activitii
enzimelor microsomiale din hepatocit (glucuronil-transferaza, alcool-
dehidrogenaza). Inducia enzimatic explic reducerea
hiperbilirubinemiei din sindromul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum i
creterea eliminrii de BSP.

6. FIZIOPATOLOGIA COLESTAZEI

Termenul de colestaz sau colostaz definete o diminuare a
debitului biliar care ajunge n duoden. Colestaza poate rezulta ca
urmare a unei interferene cu scurgerea bilei, oriunde pe traiectul su,
de la reticulul endoplasmic pn la duoden.
Termenul de icter obstructiv nu este cel mai adecvat deoarece n
multe situaii nu se evideniaz o obstrucie mecanic la nivelul tractului
biliar. Astfel, colestaza poate fi clasificat n dou mari tipuri:
- intrahepatic (unde, obinuit nu exist o obstrucie
mecanic) i
- extrahepatic (n care obstrucia mecanic se produce de
regul)
Colestaza intrahepatic se produce prin:
- rupturi, distorsionri ale canaliculilor biliare prin fenomene
inflamatorii locale i prin
- afectare primar a secreiei srurilor biliare (prin suferin
hepatic nespecific, viral, toxic, medicamentoas).
La microscopul optic se observ acumularea bilei n hepatocite,
celulele Kupffer i canaliculele biliare, ce apar pe alocuri dilatate
datorit prezenei trombilor biliari. Apar neocanalicule biliare i necroz
hepatocitar minor, mai ales n zonele centrolobulare.


- 231 -
Microscopia electronic evideniaz modificri ale canaliculelor
biliare: dilatare, edem, diminuarea i distorsiunea microvililor, hipertrofia
reticului endoplasmic, vacuolizarea aparatului Golgi, anomalii ale
mitocondriilor i lizozomilor. Apar o serie de consecine clinice i
biologice:
- icter progresiv (instalat la un bolnav cu stare general bun),
- prurit (acizii i srurile biliari se depun n tegumente, unde
exercit un efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanai),
- bradicardie (prin metabolizarea srurilor biliare n acetil
colin),
- absena srurilor biliare n intestinul subire perturb
absorbia lipidelor alimentare (apare steatoree), cu alterarea
strii de nutriie a bolnavului, tulburri n absorbia calciului i
vitaminelor liposolubile (deficitul de vitamin A genereaz
tulburri cutanate i oculare, deficitul de vitamin D
favorizeaz osteoporoza i osteomalacia, deficitul de
vitamin K agraveaz fenomenele hemoragipare),
- materiile fecale sunt acolurice,
- la unii pacieni apar xantoame cutanate i xantelasme.

7. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Prin hipertensiune portal se nelege o cretere permanent a
presiunii n vena port (normal, aceast presiune este de 5-10 mm Hg).
Apare ca rezultat al creterii rezistenei vasculare la scurgerea
sngelui din sistemul port spre cel cav, determinat de un obstacol
intra- sau extrahepatic.
Hipertensiunea portal duce la crearea de ci derivative prin
care sngele din arborele port ajunge n sistemul cav. Cele mai
importante zone de anastomoz porto-cav sunt urmtoarele:
O Anastomoze cardio-esofagiene:
- port prin vena splenic, coronara stomahic cu
- plexul venos esofagian ce se vars n cava superioar
O Anastomoze hemoroidale:
- vena port prin hemoroidala superioar cu
- vena cav inferioar prin venele hemoroidale inf. i mijlocie.
O Anastomoze abdominale (peretele anterior al abdomenului)
- porto-cav superioar, ntre vena port (prin vena
ombilical) i vena cav superioar (prin vena mamar int.)
- porto-cav inferioar, ntre vena port (prin vene peritoneale)
i vena cav inferioar (prin venele peretelui abdominal).


- 232 -
n condiii bazale, sngele portal asigur aproximativ 75-80% din
irigaia ficatului, restul fiind snge arterial. Debitul sanguin portal este de
1000 1 200 ml/min. Sngele portal conine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al
ficatului este adus de vena port, deoarece este un flux
mare sanguin prin aria splahnic i pentru c organele
digestive (de unde provine acest snge) consum, n condiii
bazale, o cantitate relativ sczut de oxigen i
- substane nutritive.

Fig.36: Circulaia hepatic


- 233 -
Sngele din artera hepatic i cel din vena port se unesc la
nivelul sinusoidelor hepatice (Fig.36).

Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
O Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu
generarea de:
- varice esofagiene i cardiotuberozitare care pot sngera
(hemoragii fatale),
- varice hemoroidale ce genereaz hemoroizi,
- varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical
n cap de meduz, expresie a permeabilizrii venei
ombilicale.
O Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin
staz sanguin i mai puin datorit unei hipertrofii adevrate a
reticulului splenic.
O Diminuarea debitului sanguin portal ctre ficat, scade aportul
de O
2
i substane nutritive ce precipit apariia insuficienei hepatice.
O Favorizeaz apariia ascitei. Prin creterea presiunii la nivelul
capilarelor splahnice se produce transsudarea plasmei n cavitatea
peritoneal. Nu este suficient, trebuie s existe i ali factori, mai ales
hipoalbuminemia.

8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO - PORTALE

Encefalopatia hepato-portal cuprinde totalitatea manifestrilor
neuropsihice din cursul hepatopatiilor cronice (mai ales n ciroze). Este
urmarea insuficienei hepatocelulare instalat prin persistena n
organism a substanelor neuro toxice de origine digestiv, eliminate
obinuit prin ficat. n producerea ei particip hipertensiunea portal i
insuficiena hepato-celular.

1.Hipertensiunea portal dezvolt anastomoze arterio-venoase
intrahepatice i shunturi porto-cave spontane extrahepatice.
Consecinele sunt:
- dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice,
- hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene i gastrice care
i au sediul submucos, cu anemii secundare,
- complicaii metabolice determinate de trecerea direct a
sngelui venos splahnic, ncrcat cu produi toxici, n
circulaia general precum i prin agravarea insuficienei
hepato-celulare prin hipoxia hepatocitului aprut prin


- 234 -
scderea cantitii de snge portal ce traverseaz
parenchimul hepatic.

2.Insuficiena hepatocelular reprezint factorul major . Ficatul
particip la apariia encefalopatiei portale prin 3 mecanisme:
O Ficatul epuizat sau exclus devine un filtru ce nu mai poate
opri i neutraliza o serie de metabolii toxici (toxici mai ales pentru
sistemul nervos)
O Datorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane
neurotoxice ca: acid lactic, acid piruvic, acid ceto-glutaric, corpi
cetonici, transaminaze, ornitin-carbamil-transferaz, etc. i alte
substane au fost incriminate pentru toxicitatea lor: metionina este
transformat n metilmercaptan, responsabil de foetorul hepatic.
O Creterea amoniemiei este frecvent n cursul encefalopatiei
portale, atingnd uneori valori de peste 5 ori normalul (75-100 mg/dl).
De aceea, n explicarea encefalopatiei s-au elaborat 2 teorii:
teoria amoniacal i teoria falilor neurotransmitori.

Teoria amoniacal. La nivelul ficatului i creierului, amoniacul se
leag cu acid glutamic i formeaz glutamin. Glutamina este o form
de transport i depozit utilizat pentru diverse procese de sintez i
pentru reglarea echilibrului acido-bazic la nivel renal. Deci, acidul
glutamic ndeplinete, n esutul nervos, rolul de a fixa amoniacul,
compus foarte toxic pentru acest esut. n insuficiena hepatic, NH
3
se
acumuleaz n snge i declaneaz apariia convulsiilor sau chiar
moartea. n declanarea encefalopatiei portale, n afara intoxicaiei cu
amoniac, se produce i intoxicaia cu substane absorbite din intestin
(putrescein, cadaverin, indol, scatol).

Teoria falilor neurotransmitori. Ficatul insuficient nu mai poate
participa la elaborarea materialului plastic al celulei nervoase din
encefal i a unor substane (mediatori) indispensabile proceselor vitale
din SNC. Ficatul particip la elaborarea materialului plastic al celulei
nervoase din encefal prin:
n funcia glucidic ce asigur formarea glicogenului din neuroni,
factor ce are rol important n procesele de regenerare nervoas,
o ficatul particip la formarea lipoproteinelor din membrana
neuronal,
p acizii grai i colina particip la sinteza de acetilcolin iar
proteinele constituie materialul de suport pentru toate enzimele care
particip la metabolismul acetilcolinei.


- 235 -
q Fenilalanina este transformat succesiv n tirozin, dopamin,
noradrenalin (amine de trezire) i serotonin (amina somnului lent).
n coma hepatic, s-a observat o cretere marcat a
concentraiei sanguine de fenilalanin. Hepatocitul insuficient nu poate
transforma fenilalanina n tirozin iar excesul de fenilalanin blocheaz
trecerea tirozinei prin bariera hematoencefalic i transformarea ei n
dopamin. Metabolismul este deviat spre formarea de octopamin i
beta-fenil-etanolamin, pseudoneuro-transmitori cu aciune
postsinaptic mult mai mic. Apare o serie de simptome clinice ca:
lentoare, somn, com, rigiditate, fixitate. De asemenea, se produce
scderea cantitii de serotonin (prin deficit de L-triptofan-
decarboxilaz i de vitamin B
6
. Apare hiperexcitabilitate nervoas
periferic cu fleping tremor sau asterixis (sterixis = poziie fix).
Encefalopatia (sindrom neuropsihic) poate surveni acut (sau
fulminant pe un ficat anterior normal la care s-a instalat o necroz
celular extins sau total, exemplu dup un supradozaj de sedative)
i este clasificat n 3 stadii:
stadiul I corespunde existenei unui asterixis izolat (flapping
tremor) ce const n micri nonritmice ale extremitilor
datorit imposibilitii pacientului de a menine o poziie fix;
micrile sunt de amplitudine mare, frecven mic,
asimetrice, spontane sau provocate;
stadiul II este asociat unor tulburri psihice (sindrom
confuziv, tulburri de vorbire);
stadiul III este definit prin com.

Foetor hepaticus este un simptom prezent n insuficiena
hepatocelular secundar exhalrii mercaptanilor generai n colon din
aminoacizii aromatici care conin sulf (metionin). Mercaptanii trec n
circulaia general prin unturile portosistemice i vor fi eliminai prin
aerul expirat (n mod normal ei sunt catabolizai n ficat).


- 236 -
III. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri de tip complement simplu:

156. Urmtoarele mecanisme sunt mai frecvent asociate cu ulcerul gastric cu
EXCEPIA:
A. Tendina crescut a coninutului duodenal de a reflua n stomac
datorit sfincterului piloric incompetent
B. Evacuarea ntrziat a coninutului gastric
C. Alterarea capacitii mucoasei de a produce prostaglandine
D. Infecia cu Helicobacter pilori
E. Creterea numrului de celule parietale

157. Lipsa bilei din intestin determin urmatoarele cu EXCEPIA:
A. Tulburri n absorbia lipidelor. D. Constipaie
B. Tulburri de coagulare E. Osteomalacie
C. Edeme

158. Cel mai frecvent factor etiologic n pancreatita acut este:
A. Intervenia chirurgical pe abdomen i traumatismul abdominal;
B. Ingestia cronic sau acut de alcool;
C. Litiaza biliar;
D. Factori endocrini, diabet zaharat, hiperlipemiile, hiperparatiroidism
E. Sindromul Zollinger Ellison.

159. Precizai care este enzima cu aciunea cea mai nociv asupra peretelui
vascular n pancreatita acut:
A. Tripsina D. Carboxipeptidazele
B. Chimotripsina E. Kalicreina
C. Elastaza

160. Care dintre valorile gastrinemiei enumerate sunt evocatoare pentru
sindromul Zolliner-Ellison ?
A. 50-80 pg/ml D. peste 300 pg/ml
B. 80-150 pg/ml E. peste 150 pg/ml
C. 30-50 pg/ml

161. Care dintre celulele endocrine enumerate sunt implicate n sindromul
Zolliner-Ellison ?
A. celulele A D. celulele beta
B. celulele D E. celulele G
C. celulele C

162. Care dintre valorile secreiei acide bazale enumerate sunt caracteristice
pentru sindromul Zolliner-Ellison ?
A. peste 15 mEq/or; C. 3-5 mEq/or;
B. peste 5 mEq/or; D. peste 8 mEq/or.


- 237 -
163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din urmtorii factori
este absolt necesar dezvoltrii leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic D. Gastrita antral
B. Staza gastric E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea

164. Ulcerul gastric este localizat mai frecvent:
A. Mica curbur D. Peretele posterior
B. Marea curbur E. Juxtacardial
C. Peretele anterior

165. Prin care din urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal
bolnavii decedeaz mai frecvent ?
A. Hemoragia D. Stenoza
B. Perforaia n peritoneul liber E. Penetraia n vezica biliar
C. Penetraia n pancreas

166. Care din urmatoarele mecanisme poate explica alterarea structurii si funciei
intestinului n sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de catre ageni patogeni enterici
B. Alterarea degradrii specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrucia mucoasei prin enterotoxin
E. Anticorpi anticelul epiteliala a colonului

167. Precizai care este semnul care nu pledeaz pentru enteropatia glutenic:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitar
D. Malabsorbia sever global
E. Malabsorbia selectiv de acizi biliari

168. Sindromul biologic de citoliz hepatic cuprinde:
A. Creterea TGO i TGP
B. Hipoalbuminemie
C. Scderea factorului V
D. Hipergamaglobulinemie
E. Creterea 5- nucleotidazei

169. Patogeneza sindromului hepatorenal din ciroz const n:
A. Presiune crescut n venele renale;
B. Ischemierea corticalei superficiale prin vasoconstricie arterial i
inturi arterio-venoase;
C. Compresiunea venelor renale prin lichid ascitic;
D. Dezechilibrul prostaglandinelor renale;
E. Hipovolemie.


- 238 -
170. Urmtoarele modificri clinice i paraclinice se ntlnesc n icterele
colestatice, cu EXCEPIA:
A. Prurit
B. Scdere n greutate
C. Icter cu nuan verzui- pmntie
D. Sunt crescute colesterolul, acizii biliari
E. Creterea bilirubinei indirecte

171. Care din urmtoarele afirmaii nu reprezint o complicaie a ulcerului
gastric:
A. Rezistena la tratament D. Malignizarea
B. Perforaia E. Stenoza
C. Hemoragia

Complement grupat:

172. n care din afeciunile urmtoare HCl liber determinat n sucul gastric este
de regul crescut:
1. Sindromul Zollinger-Ellison 4. Hipertiroidia
2. Boala Addison 5. Boala Adisson-Biermer
3. Ulcer duodenal

173. Ce elemente cutm pentru a evalua insuficiena hepatocelular ?
1. Hipoalbuminemia 4. Deficitul de factor V
2. Prelungirea TQ 5. Hiponatremia
3. Retenia BSP

174. Pancreatita cronic se caracterizeaz prin:
1. Scleroza interstiial a pancreasului
2. Calcificri
3. Grade variate de insuficien exocrin pancreatic
4. Absena modificrilor insulare
5. Creterea concentraiei serice a enzimelor pancreatice.

175.n patogenia pancreatitei cronice intervin urmtorii factori:
1. Creterea concentraiei de proteine n sucul pancreatic
2. Precipitarea intracanalicular a proteinelor
3. Formarea de calculi intracanaliculari
4. Lezarea endoteliului canalicular
5. Fibroza pericanalicular

176. n producerea strii de oc n pancreatita acut intervin urmtorii factori:
1. Durerea
2. Exemia plasmatic
3. Tulburri hidro-electrolitice
4. Toxemia enzimatic
5. Hipocalcemia


- 239 -
177. Care sunt complicaiile ce se pot ivi n evoluia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatic
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficiena renal acut
5. Complicaiile tromboembolice

178. Care din urmtoarele verigi patogenice pot fi implicate n patogenia
ulcerului gastric ?
1.Staza antral 3. Infecia cu H. pylori
2. Evacuarea gastric precipitat 4. Aclorhiria

179. Care din urmtorii hormoni inhib secreia de HCl ?
1. Secretina 3. Enterogastrona
2. Colecistokinina 4. Gastrina

180. Aclorhidria se poate nsoi de:
1. Populare bacterian intestinal
2. Tulburri motorii intestinale
3. Hiperplazia celulelor calciforme
4. Insuficien funcional pancreatic prin deficit de simulare
5. Steatoreea

181. Sindromul hepatopriv const din urmtoarele elemente:
1. Creterea transaminazemiei
2. TQ prelungit
3. Creterea gama- glutamil- transpeptidazei
4. Hipoalbuminemie
5. Hipergamaglobulinemie

182.Hipoalbuminemia din ciroz se explic prin:
1. Hipercatobolism 4. Caren proteinic alimentar
2. Insuficiena sintezei hepatice 5. Proteinurie
3. Gastroenteropatie exudativ

183. Ce modificri cutanate se pot gsi n ciroza hepatic ?
1. Eritem palmar 4. Fotosensibilitate
2. Stelue vasculare 5. Buze lcuite
3. Hipertricoz

184. Encefalopatia portal se produce prin:
1. Aciunea unor produi toxici de origine intestinal care
scurtcircuiteaz ficatul
2. Prin efect de fali neurotransmitori
3. Afectarea sist. nervos prin tulburri ale metabolismului glucozei
4. Depleie de serotonin


- 240 -
185. Obligatorii pentru diagnosticul morfologic al cirozelor sunt:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
4. ascit,
5. icter.

186. Printre cauzele malnutriiei se numr i:
1. Diversificarea alimentaiei sugarului, tardiv
2. Sarcini multiple la intervale scurte
3. Carena de lipide
4. Exces de glucide
5. Greutate mic la natere

187. Melena:
1. Reprezint exteriorizarea sngelui prin defecaie
2. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt prin vrstur
3. Poate s continue cteva zile dup oprirea sngerrii
4. Scaunul are aspect de za de cafea
5. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt pe cale rectal

188. Ulcerul duodenal:
1. Este mai frecvent in mediul urban
2. Mortalitatea este mai mic dect cea prin ulcer gastric
3. Poate evolua asimptomatic
4. Are incidena maxim n decada a 6-a de via
5. Este mai frecvent la femei

189. La pacienii cu amilazemie la limit, n pancreatita acut sunt utile
urmtoarele dozri biochimice:
1. Elastaza 4. Lipaza
2. Tripsina seric 5. Izoamilaza pancreatic
3. Fosfolipaza A
2

190. Evoluia persistent ctre cronicizare n hepatitele cu virus B i C este
anunat de:
1. ntrzierea n remisiune a testelor de citoliz
2. Creterea valorilor testelor de disproteinemie
3. Persistena n circulaie a AgHBs i anti HBc n titru nalt
4. Decelarea n circulaie a ADN viral i ADN polimerazei
5. Meninerea unei insuficiene hepatice severe

191. Factorii ulcerogeni n ulcerul duodenal sunt:
1. Creterea masei celulelor parietale 4. Mucusul
2. Tonusul vagal crescut 5. Prostaglandinele
3. Sensibilitatea crescut la gastrin


- 241 -
192. Dintre cauzele esofagiene de hemoragii digestive superioare urmtoarele
sunt mai frecvente:
1. Tumori maligne 4. Varice esofagiene
2. Sdr. Mallory- Weiss 5. Ulcer esofagian
3. Esofagite erozive

193. Factorii protectori n ulcerul duodenal sunt reprezentai de:
1. Mucusul 4. Pepsina
2. Microcirculaia local 5. Refluxul duodenogastric
3. Bicarbonatul

194. n ulcerul duodenal:
1. Exist secreie nocturn de HCl
2. Crete masa celulelor parietale
3. Durata stimulrii postprandiale a HCl este crescut
4. Sensibilitatea celulei parietale la histamin este sczut
5. Nu se constat eliberare crescut de gastrin

195. n icterele colestatice:
1. Crete colesterolul 4. Este crescut bilirubina indirect
2. Cresc acizii biliari 5. Icterul are nuan portocalie
3. Crete bilirubina direct

196. Diagnosticul de sindrom Zollinger- Ellison se poate pune pe urmtoarele
modificri clinice i paraclinice:
1. Ulcere multiple 4. Constipaie
2. Hipergastrinemie 5. Rspuns crescut la
3. Hiperclorhidrie bazal stimularea cu histamin

197. Complicaiile digestive cele mai grave ale hepatitei acute virale sunt:
1. Hepatitele cronice 4. Dischineziile biliare
2. Ciroza hepatic 5. Colonul iritabil
3. Hepatomul primar

198. Care sunt mecanismele prin care NH
3
determin neurotoxicitate:
1. Creterea glutamatului
2. Creterea permeabilitii neuronale pentru Cl
-

3. Decupleaz fosforilarea oxidativ
4. Scade raportul glutamat- aspartat
5. Inhib Na/K ATP-aza

199. Icterele prehepatice:
1. Au ca mecanism supraproducia de bilirubin
2. n urin nu se constat urobilinogen
3. Bilirubina este predominant indirect
4. Transaminazele sunt crescute
5. Enzimele de colestaz sunt crescute.


- 242 -
200. Alcoolul induce pancreatite prin:
1. Scderea vscozitii secreiei pancreatice
2. Hipercalcemie
3. Induce edemul ampulei lui Vater
4. Spasm oddian
5. Liza reaciei de transformare a tripsinogenului n tripsin

201. Care din afirmaiile de mai jos sunt incorecte n apariia encefalopatiei
portale prin mecanism neurotoxic:
1. Acizii grai cu lan scurt 4. Izoleucina
2. Dopamina 5. Fenilalanina
3. Tirozina

202. Diagnosticul diferenial al icterului hemolitic cu cel mecanic se face prin:
1. Prezena/absena urobilinogenului
2. Dimensiunii splinei
3. Prezena/absena pruritului cutanat
4. TGP, TGO
5. Fosfataza alcalin

203. Care sunt caracteristicile durerii din ulcerul duodenal?
1. Apare tardiv postalimentar
2. Poate persista i dup nchiderea ulcerului
3. Cedeaz la ingestia de alcaline
4. Apare frecvent dimineaa
5. Nu cedeaz la ingestia de alimente

Complement multiplu:

204. Selectai principalele trei cauze ale cirozei din lista agenilor patogeni de
mai jos:
A. Staza venoas prelungit D. Colestaz
B. Alcoolism E. Medicamente hepatotoxice
C. Tezaurismoze metalice F. Infecie viral VHB

205. Care din urmtoarele localizri ale ulcerului gastric i duodenal sunt
nrudite patogenic?
A. Ulcerul gastric juxtacardial
B. Ulcerul duodenal bulbar
C. Ulcerul gastric cu localizare fundic
D. Ulcerul gastric prepiloric

206. Secreia pancreasului exocrin cuprinde:
A. Tripsinogen, D. Amilaz,
B. Lipaz E. Bicarbonat
C. HCl F. Pepsinogen


- 243 -
207. Care din urmtorii parametri clinici i paraclinici pledeaz pentru
sindromul Zolliner-Ellison?
A. Ulcere duodenale multiple;
B. Scderea secreiei gastrice de bicarbonat;
C. Diareea;
D. Secreia bazal de HCl de 4 mEq/or, iar dup testel Kay 45
mEq/or.

208. Sindromul de colestaz cuprinde:
A. Creterea bilirubinei neconjugate
B. Creterea fosfatazei alcaline
C. Creterea 5- nucleotidazei
D. Creterea alfa- fetoproteinei
E. Prelungirea timpului Quick

209. Secreia pancreasului endocrin cuprinde:
A. Insulin, D. Glucagonul,
B. Somatostatina, E. PP
C. Gastrin F. Estrogeni

210. Etiologia pancreatitelor acute este reprezentat de:
A. Etilismul acut D. Esofagita acut
B. Litiaza biliar E. Traumatismele pancreasului
C.Virusul urlian F. Veninul de scorpion

211. Pancreatita cronic se manifest clinic prin:
A. durere, C. sindrom de malabsorbie,
B. diabet, D. ulcer duodenal.

212. Alte cauze ale pancreatitei cronice sunt:
A. Malnutriia, D. Grupa sangvin 0
I

B. Hiperparatiroidismul E. Hiperlipoproteinemia
C Hepatopatiile cronice F. Stenoza oddian

213. Pancreatita cronic se asociaz cu:
A. Un sindrom de malabsorbie ce apare pe fondul unei
B. Diaree cronic de fermentaie, D. Diabet zaharat;
C. Steatoree i creatoree. E. Ulcer gastric,


214. Corelai simptomele urmtoare cu contextul patologic prin care se manifest:
1. Foame dureroas A. Gingivit
2. Anorexie B. Cancer gastric infiltrativ
3. Sialoree C. Ulcer duodenal
4. Aptialism D. Sindromul Miculicz


- 244 -
215. Stabilii corelaii ntre investigaiile de mai jos i sindroamele biochimice
hepatice crora le corespund
1. Raportul de Rittis A.Test mezenchimal
2. Ornitil-carbamil-transferaza B. Sindromul hepatopriv
3. Bilirubina direct C. Sindromul de citoliz
4. Leucinaminopeptidaza D. Sindromul bilioexcretor
5. Timpul de protrombin E. Test global

216. Asociai corect cele dou coloane:
1. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
2. Poriunea proximal i mijlocie
3. Poriunea mijlocie a intestinului i n zonele inferioare.
4. Ileonul terminal
5. Colonul i cecul.
6. Rectul.
A. Fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi.
B. Glucidele.
C. Aminoacizii
D.Srurile biliare i vitamina B
12
.
E.Apa i electroliii
F.Unele medicamente.

217. Asociai corect noiunile din cele dou coloane:
1. Enzime proteolitice A. Erepsina, nucleaza i nucleotidaza,
2. Enzime amilolitice B. Amilaz, maltaz, invertaz, lactaz,
3. Enzime lipolitice C. Lipaza.

ntrebri de tip cauz-efect

218. Ciroza hepatic se nsoete de hipoalbuminemie DEOARECE n ciroz
se produce malabsorbia vitaminei K .

219. n ulcerul gastric apare anorexia DEOARECE secreia gastric acid este
ntotdeauna crescut.

220. n ulcerul gastric agresiunea acido-peptic se realizeaz prin lezarea
integritii mucoasei gastrice DEOARECE are loc reducerea pH-ului.

221. Creterea sintezei de PgE
2
constituie un factor patogenic n ulcerul gastric
DEOARECE prostaglandinele lezeaz integritatea barierei mucoasei gastrice.E

222. n ulcerul duodenal la nivelul bulbului pH-ul este foarte redus DEOARECE
exist o pronunat staz duodenal.

223. n pancreatita acut exist frecvent un revrsat pleural hemoragic, mai
frecvent stng, DEOARECE sucul pancreatic difuzeaz din spaiul
retroperitoneal n torace, prin hiatusurile diafragmatice i ajunge n
mediastin.


- 245 -
224. Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa precipitatelor
proteice intraductale, DEOARECE alcoolului are efect toxic direct asupra
parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei grase interstiiale, urmat de
fibroz perilobular i distorsiune ductal.

225. Hiperlipoproteinemia este o cauz de pancreatit cronic DEOARECE
prin creterea concentraiei lipoproteinelor n sucul pancreatic, este favorizat
precipitarea acestora sub forma dopurilor proteice.

226. Hiperparatiroidismul crete secreiei de parathormon i determin
hipercalcemie consecutiv DEOARECE este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici.

227. Hepatopatiile cronice se asociaz frecvent cu pancreatita cronic
DEOARECE ele sunt reprezentate de ciroz, hepatita cronic agresiv i
steatofibroz.

228. Stenoza oddian genereaz pancreatit cronic DEOARECE creterea
presiunii la nivelul ductelor pancreatice.

229. n ulcerul gastric secreia de HCl este crescut DEOARECE scade
aprarea mucoasei.

230. nfecia cu H. pylori nu este implicat n patogenia bolii ulceroase
DEOARECE face parte din flora microbian habitual.

Fiziopatologia echilibrului leucocitar

- 246 -

Capitolul 4

Un ru pierde jumtate din puterea sa
atunci cnd i cunoatem cauza.
Andr Malraux

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI LEUCOCITAR
Leucocitele sunt elemente figurate celule sanguine normale -
cu morfologie heterogen, implicate n procesele de aprare ale
organismului (fagocitoz i imunitate) ce se formeaz prin
hematopoiez. Cum celulele mature au o durat de via limitat, este
necesar nlocuirea lor continu pentru meninerea constant a
numrului de celule circulante. Cu excepia limfocitului i a
macrofagului, celulele sanguine mature nu se pot divide. Din aceast
cauz, rennoirea lor, inclusiv a limfocitului i macrofagului circulant,
presupune existena unor precursori, a unor celule imature, capabile s
se diferenieze, s se divid i s se matureze pn la dobndirea
funciilor caracteristice fiecrui tip celular. Celulele hematopoietice,
situate la adult n mduva osoas sau n sistemul limfatic, se pot mpri
n dou grupe mari:
X celulele stem, cu o morfologie neprecizat i
Y celule precursoare, ce pot fi identificate morfologic, aparinnd
numai uneia din liniile sanguine.
Celulele stem au dou caracteristici principale:
h diferenierea spre una din seriile sanguine i
h autoreplicarea, pentru meninerea constant a num-
rului de celule stem.
Populaia de celule stem nu este uniform, morfologic sau
funcional. Din punct de vedere funcional se disting celule stem
pluripotente (mielo-limfopoietice) i celule stem unipotente, ce vor
genera o singur serie celular sanguin.
n mduva osoas exist celule capabile s restabileasc
ntreaga hematopoiez. Cinetica elementelor figurate ale sngelui i ale
precursorilor este, n unele situaii, bidirecional . Astfel, celulele stem
limfopoietice au un sens unic, dinspre mduv spre organele limfatice,
dar celulele stem migreaz spre i dinspre un segment sau altul al
mduvei osoase. Motivele acestei migrri sunt:
hintervenia celulelor stem n sectoarele mduvei osoase
supuse unei solicitri mai intense,


- 247 -
h cutarea de noi sedii pentru colonizarea hematopoietic
(hematopoieza extramedular din anemiile hemolitice cronice,
metaplazia mieloid cu mieloscleroz, leucemii, policitemii, etc),
precum i
h meninerea unei rezerve de celule stem n circulaie pentru
cazurile de lezare a mduvei.

Cele dou funcii majore ale leucocitelor: fagocitoza (aprarea
nespecific) i imunitatea (aprarea specific) sunt realizate n grade
diferite de toate cele 5 tipuri de leucocite:
- granulocite (polimorfonucleare) neutrofile,
- granulocite (polimorfonucleare) eosinofile,
- granulocite (polimorfonucleare) bazofile,
- monocite,
- limfocite.
Fagocitoza este realizat de dou tipuri celulare:
polimorfonuclearele (neutrofile i eozinofile) i sistemul mononuclear
fagocitar (monocite i macrofage). Ambele tipuri de celule i au
originea n mduva osoas hematogen. Ele prsesc acest organ fie
ca celule mature (granulocitele), fie ca celule n curs de difereniere
(monocitele care dup trecerea n esuturi devin macrofage).
Macrofagele tisulare sunt celule gigante, multinucleate, histiocite cu
origine sanguin, care migreaz din vasele sanguine n esutul
conjunctiv.

A. SERIA GRANULOCITAR
(POLIMORFONUCLEARE)

Seria granulocitar cuprinde granulocite neutrofile, eozinofile i
bazofile din snge i esuturi, precum i precursorii lor din mduva
osoas. Toate granulocitele iau natere n mduva osoas, au o origine
comun i o evoluie unic pn la stadiul de promielocit. Abia de aici
maturaia lor se face pe ci separate, ajungnd n final celule complet
diferite sub aspect morfologic i funcional (Fig. 37).
n figura 37 este reprezentat celula stem pluripotent (CFU = colony
forming unit) care se transform n CFU-GEMM (celul precursoare pentru
GEMM = granulocite, eritrocite, monocite i megacariocite) care poate da
natere tuturor celulelor sanguine cu excepia limfocitelor. Maturaia acestor
precursori este stimulat de eliberarea local a unor factori de cretere (CSF =
colony stimulating factors) specifici (pentru M = monocit, GM = granulocit i
monocit, G = granulocit) precum i a unor interleukine precum IL-1, IL-3, IL-4,
IL-5 i IL-6. Alte citokine, precum TGF
pot inhiba hematopoieza.


- 248 -

Fig. 37: Elementele seriei leucocitare (granulocite i monocite)
n evoluie de la celula blastic la elementele mature, precum i factorii
umorali de stimulare a diferenierii i maturaiei.
(dup Roitt I, Brostoff J, Male D: Immunology, third edition, 1993, p.11.2)


- 249 -

Precursorii identifica-
bili morfologic sunt
clasificai n funcie de
gradul de maturare n:
- mieloblati,
- promielocite,
- mielocite,
- metamielocite,
- granulocite
(nesegmentate i
segmentate).
n cursul etapelor de
difereniere (Fig.38),
aceste celule capt
secvenial organite i
constitueni citoplas-
matici care conin pro-
teine i glicoproteine
ce se acumuleaz n
granulaii.
Astfel, n stadiul de
promielocit, apar gra-
nule primare azurofile
care conin lizozim,
mieloperoxidaz i
proteine cationice, de
natur lizozomal.
n stadiul de mielocit
apar granule secun-
dare, care conin
lizozim, lactoferin,
proteine acide.

Fig.38: Etapele de
maturaie ale seriei
granulocitare


- 250 -
X NEUTROFILELE
Neutrofilele constituie majoritatea leucocitelor sanguine
circulante (65-75%). Prsesc mduva osoas ca celule mature i au o
capacitate sczut de biosintez de ARN i proteine, comparativ cu alte
celule. Circul n sngele periferic circa 10 ore, dup care migreaz n
esuturi unde i exercit funciile timp de 1-2 zile. Ele sunt primele
celule care migreaz n esuturi la nivelul focarelor inflamatorii.
Neutrofilul este o celul cu nucleu multilobulat i citoplasm bogat n
granulaii.
Neutrofilele sunt repartizate n trei compartimente, medular,
circulant i esuturi. Numrul total al acestor celule este greu de evaluat.
Se consider ns c neutrofilele circulante reprezint doar o mic
proporie, cele mai multe fiind stocate n mduva osoas (probabil
90%). Numrul de neutrofile circulante i din esuturi crete rapid n
cursul proceselor inflamatorii, prin mobilizarea celulelor stocate n
mduv i accelerarea produciei. Neutrofilele conin dou tipuri de
granule, diferite prin dimensiune i coninut (azurofile i specifice).
Granulele azurofile, sferice, cu diametrul de 400-800 nm, conin:
h enzime microbicide (mieloperoxidaz i lizozim),
h enzime proteolitice neutre (elastaz, catepsina G, proteaza 3),
h hidrolaze acide (N-acetil--glucozaminidaza, catepsinele B i
D, -glicuronidaza, -manozidaza). Aceste granule particip la
distrugerea bacteriilor i degradarea diferitelor substane biologice.
Granulele specifice sau secundare au dimensiuni mai reduse
dect cele azurofile i conin lizozim, colagenaz, lactoferin, etc.
Rolul principal al acestor celule este de a fagocita i distruge
bacteriile prin generarea de radicali liberi i eliberarea enzimelor stocate
n granule. Ele sunt considerate celule terminale din punct de vedere al
diferenierii. Studiile de biologie molecular i imunochimie au
demonstrat ns c aceste celule sunt capabile s produc n mod
constitutiv i, n special dup stimulare, o varietate de factori solubili,
dintre care cei mai importani sunt citokinele (IL-1, IL-1ra, IL-8, TNF-,
TGF-, MIP-1, IL-3, GM-CSF, IFN-). Durata de via a acestor celule
crete n urma expunerii in vivo la semnale provenite din focarele
inflamatorii (LPS, factori solubili eliberai de alte celule), ceea ce confer
importan citokinelor produse de ele. n acest fel, neutrofilele apar
importante nu numai n cadrul rspunsului inflamator ci i n modularea
activitii sistemului imun.
Modificrile cantitative ale neutrofilelor periferice sunt neutrofilia
i neutropenia.


- 251 -
Neutrofilia Prin neutrofilie se nelege creterea numrului de
neutrofile peste limitele normale (7 000 8 000/mm
3
). De cele mai
multe ori, numrul de neutrofile crete moderat la 10 000 20 000/mm
3
,
iniial prin mobilizarea rezervelor medulare, iar mai trziu prin creterea
produciei de granulocite. Prin mobilizarea neutrofilelor marginale, cu
meninerea neschimbat a numrului total de leucocite din snge, se
realizeaz o neutrofilie fals. Caracteristice pentru acest tip de
neutrofilie sunt durata scurt de 15 20 minute, valorile moderate ale
numrului de neutrofile i lipsa creterii numrului de nesegmentate.
Neutrofilia adevrat este rezultatul creterii numrului total de
neutrofile din snge prin eliberarea unei cantiti mai mari de neutrofile
din mduv. Cea mai frecvent cauz a neutrofiliei este reprezentat de
infeciile i inflamaiile acute. Nivelul neutrofiliei nu are ntotdeauna
valoare prognostic n infecii. Pe lng numrul de neutrofile, de mare
importan este examinarea morfologiei neutrofilului. Prezena de
granulaii toxice, vacuole sau bazofilia citoplasmei indic un prognostic
mai sever. Dintre bolile infecioase acute, neutrofilia cea mai intens
apare n scarlatin.
Cauzele neutrofiliilor
h Infecii acute: localizate sau generalizate, cu bacterii (coci,
bacili), micobacterii, fungi, spirochete, parazii, rickettsii, unele virusuri.
h Inflamaii: artrit reumatic, vasculite, miozite, nefrite; boli de
colagen vasculare; infarct miocardic, gut; reacii de hipersensibilitate.
h Stri fiziologice: eforturi fizice mari, nou nscut, graviditate.
h Factori fizici: frig, cldur, arsuri, oc electric, anoxie.
h Intoxicaii:
- metabolice: uremie, acidoz diabetic, eclampsie,
necroz hepatic, hipertiroidie;
- cu substane chimice i medicamente: Pb, benzen,
etilenglicol, proteine strine (peptin, cazein),
digital, heparin, corticosteroizi, serotonin,
histamin, acetilcolin, fenacetin, antipirin.
h Hemoliz acut, inclusiv posttransfuzional.
h Tumori: carcinom bronic, gastric, uterin, pancreatic, limfoame
(ndeosebi boala Hodgkin), tumori cerebrale, melanom.
h Boli de snge: leucemie granulocitar cronic, policitemia
vera, mielofibroz, dup nceperea tratamentului anemiei
megaloblastice; n perioada de refacere dup agranulocitoz i
splenectomie.
h Neutrofilia cronic idiopatic.


- 252 -
Patogenia neutrofiliilor
Neutrofilia din arsuri, infarct miocardic i din primele 24 de ore
dup interveniile chirurgicale este datorat leziunilor tisulare ntinse cu
resobie de pirogeni.
Un numr mare de neutrofile apare n hernia strangulat
complicat cu peritonit.
Cristalele de acid uric ingerate de neutrofilie pacienilor gutoi
provoac ruperea membranei fagosomilor, cu revrsarea enzimelor
hidrolitice n celul i n jurul acesteia, atrgnd astfel alte neutrofile
spre focarul inflamator gutos. Leziunile tisulare sunt i la originea
neutrofiliei din uremie, traumatisme, reacii alergice (boala serului),
intoxicaii.
Tumorile maligne prezint deseori neutrofilie datorit necrozelor
intratumorale. Au mai fost incriminate metastazele intramedulare i
producerea de ctre tumoare a unor substane cu aciune stimulatoare
asupra mduvei. n general, o reacie neutrofil poate apare n orice
tumor, dar mai frecvent n tumorile gastrice, bronice, pancreatice, ale
sistemului nervos i n limfoame.
Creterea numrului de neutrofile n contexul unei leucocitoze
de 30 40 000 /mm
c
(reacie leucemoid) este caracterizat printr-o
reacie FAL intens pozitiv i astfel difereniat de leucemia
granulocitar cronic n care FAL este absent.

Neutropenia Prin neutropenie se nelege scderea numrului
de neutrofile sub 1 500/mm
3
. Pericolul infeciilor nu apare dect la un
numr mai mic de 1 000/mm
3
i devine sever la 500/mm
3
. n practic,
termenul de neutropenie se suprapune peste cel de granulocitopenie.
Ca i n cazul neutrofiliei, neutropenia poate fi fals sau
adevrat. Neutropenia fals rezult dintr-o marginare exagerat a
neutrofilelor i poate fi pus n eviden prin proba la efort. Cel mai
adesea neutropenia este adevrat, cu scderea numrului total de
neutrofile (circulante i marginate). Se cunosc dou mecanisme de
producere a neutropeniei adevrate:
1. Producia sczut de neutrofile datorit:
h unei proliferri medulare reduse, cu apariia n snge a
ctorva neutrofile imature i uneori a unui numr crescut de
monocite (aceast situaie este ntlnit n invadarea
mduvei cu celule strine, metastaze, dup iradiere,
citostatice, antimetabolice, derivate de fenotiazin);
h granulocitopoiez ineficiente, caracterizat printr-o
activitate crescut n compartimentul proliferativ al
neutrofilelor i prin distrucia intramedular a unei pri


- 253 -
considerabile din precursorii neutrofilelor. Pe frotiurile de
mduv osoas neutrofilele sunt n numr crescut, cu
predominana formelor imature, uneori de macrocitoz i
vacuole citoplasmatice. n periferie, neutrofilele sunt mari i
hipersegmentate. Prototipul granulocitopoiezei ineficiente
este deficiena de vitamina B
12
i de acid folic.
2. Reducerea duratei de supravieuire n circulaie a neutrofilelor prin:
h accelerarea trecerii lor n esuturi n infecii i inflamaii.
h distrugerea neutrofilelor de ctre anticorpi n hipersplenism
sau ca urmare a defectelor de maturaie.
Cauzele neutropeniilor
h Infecii: bacteriene (febra tifoid i paratifoid, bruceloza),
virale (gripa, rujeola, hepatita, rubeola, varicela), cu rickettsii (tifos
exantematic), protozoare (malaria, toxoplasmoza, Kala-azar); infecii
grave (septicemie, tuberculoza miliar) la persoane debilitate.
h Ageni fizici, chimici i medicamente:
- doze mari de radiaii ionizante, benzen, citostatice
producnd hipo- sau aplazie medular n toate cazurile.
- unele medicamente (sulfamid, piramidon, anti-
convulsivante, antitiroidiene), indiferent de doz, n
funcie de sensibilitatea individual.
h Boli cu scderea produciei de neutrofile prin:
- granulopoieza ineficient (deficiena de vitamin B
12
i
acid folic);
- infiltrarea mduvei (leucemii, cancere, mielofibroz);
- aplazii medulare;
- congenitale (rare): neutropenia ereditar, neutropenia
ciclic familial.
h Boli asociate cu creterea distruciei de neutrofile:
- imun: prin izoanticorpi (neonatal i dup transfuzii de
snge), prin autoanticorpi (lupus eritematos diseminat,
limfoame, artrit reumatic), n oc anafilactic;
- mecanic: hemodializ;
- hipersplenism.
h Stri caectice i debilitate (malnutriie, alcoolism).

Anomalii calitative ale neutrofilelor. Aceste anomalii pot fi
congenitale sau dobndite, intrinseci sau extrinseci neutrofilului. n toate
cazurile defectele calitative ale neutrofilului duc la alterri ale fagocitozei
(vezi capitolul Fiziopatologia inflamaiei din volumul Fiziopatologie
General).


- 254 -
Y EOZINOFILELE

Eozinofilele reprezint 3-5% din leucocitele circulante.
Denumirea lor provine de la afinitatea granulaiilor citoplasmatice pentru
colorani anilinici acizi cum este eozina. Ele sunt mai abundente n
esuturile cu o interfa epitelial (tractul respirator, gastro-intestinal,
genito-urinar). Nu se cunoate cu exactitate durata lor de via, dar se
crede c este mai lung dect a neutrofilelor. Ele persist n circulaie
timp de 6-12 ore, dup care migreaz n esuturi, unde pot supravieui
timp de mai multe sptmni.
Morfologic, eozinofilul este o celul cu nucleu bilobat i granulaii
citoplasmatice care-i confer proprieti tinctoriale specifice. n afar de
granulele specifice eozinofile, mai exist alte dou tipuri de granulaii:
primare (care apar n primele stadii de difereniere) i altele mai mici
(care conin aril-sulfataz i alte enzime). Granulele specifice conin
hidrolaze lizozomale, precum i majoritatea proteinelor cationice
caracteristice: MBP (Major Basic Protein), proteina cationic specific, o
neurotoxin i peroxidaza. MBP este o protein toxic pentru helmini i
celule tumorale, care afecteaz i celulele proprii.
Similar neutrofilelor, i eozinofilele sunt celule difereniate. Din
punctul de vedere al fagocitozei, eozinofilul are capacitatea de a
endocita complexe imune precum i o serie de microorganisme
(bacterii, fungi, protozoare). Aceast proprietate le confer rolul de a
distruge microorganismele patogenice i de a elimina complexele imune
circulante. Studiile in vitro sugereaz c potenialul fagocitar al acestor
celule este inferior celui al neutrofilelor i macrofagelor. Eozinofilele
contribuie la aprarea antiparazitar prin mai multe mecanisme, printre
care i eliberarea de proteine cationice din granule. Aceast proprietate
poate fi important i n limitarea creterii tumorale.
Dup stimulare, eozinofilele au capacitatea de a secreta o serie
de factori solubili cu rol imunomodulator (IL-3, IL-5, GM-CSF, IL-6, TGF-
, TGF-
1
, MIP-1). Eozinofilele nestimulate din snge nu au aceast
proprietate.
Eozinofilie se numete creterea numrului de eozinofile
peste 700/mm
3
(peste 5%): Cauzele eozinofiliei sunt:
h Boli alergice: astmul bronic, urticaria, febra de fn, edemul
angioneurotic, boala serului, vasculite alergice, reacii de
hipersensibilitate (inclusiv cele la medicamente).
h Boli parazitare: ndeosebi cele cu invadarea esuturilor
(trichinoza, echinococoza); mai puin n parazitozele intestinale
(nematode, trematode, cestode) i n infecii cu protozoare
(pneumochistis, toxoplasmoza, amebioza, malaria).


- 255 -
h Boli dermatologice: pemfigus, dermatita herpetiform, precum
i psoriazis, exem, eritem multiform, prurigo, ihtioz.
h Boli de snge: leucemie, policitemia vera, boala Hodgkin,
leucemia cu eozinofilie, dup splenectomie.
h Boli maligne: de orice tip i cu orice localizare, ndeosebi cele
metastazante sau necrozante.
h Boli diverse: infiltratul pulmonar cu eozinofilie, sindromul
Loeffler, gastroenterita eozinofilic, colita ulceroas, periartrita nodoas,
artrita reumatoid, sarcoidoza, boli renale cronice, hipoadrenocorticism.
h Dup iradiere.
h Eozinofilia ereditar (familial).
Eozinopenia. Importana clinic a unui numr sczut de
eozinofile este redus. Eozinopenia apare n strile de hiperactivitate
adrenocorticosteroid din cursul traumatismelor, interveniilor operatorii,
sindroamelor infecioase, expunerii la frig, eforturilor fizice mari i dup
adminsitrarea terapeutic a preparatelor de corticosteroizi. De remarcat
c n toate aceste cazuri eozinopenia este nsoit de neutrofilie.
Mecanismul de producere a eozinopeniei este puin cunoscut; ar putea
fi scderea mobilizrii rezervelor medulare.

Z BAZOFILELE

Bazofilele sunt cele mai puine granulocite, doar 0,5-1,5 % n
formula leucocitar din sngele periferic. Bazofilele mature i activate
se numesc mastocite (au un coninut mare de histamin i heparin).
Bazofilia Prin bazofilie se nelege creterea numrului de
bazofile din snge peste 150/mm
3
. Recunoaterea bazofiliei este
important n diagnosticul bolilor mieloproliferative. Numrul mare de
bazofile nsoete leucemia granulocitar cronic n toat evoluia sa.
nainte de puseul blastic final se pot observa multe bazofile imature n
circulaie. Bazofilia se observ de asemenea dup splenectomie, n
boala Hodgkin, mixedem, colit ulceroas, variol, varicel, anemii
hemolitice. n urticaria pigmentosa i mastocitoza sistemic, bazofilele
sanguine au nivel puin crescut, dar mastocitele din mduva osoas
sunt prezente n numr mare.
Scderea numrului de bazofile nu are nici o semnificaie
diagnostic. Ea se observ n strile de stres, infecii acute, hipertiroidii,
administrare de corticosteroizi.
Granulocitele bazofile sunt considerate corespondentul circulant
al mastocitelor, cu care au n comun nu numai bazofilia granular
caracteristic ci i puternica ncrctur de mediatori chimici (ndeosebi
histamin) iar pe membrana lor se fixeaz electiv moleculele de IgE.


- 256 -
B. SERIA AGRANULOCITAR (MONONUCLEARE)
Seria leucocitelor mononucleate este reprezentat de monocite
i limfocite.
[ MONOCITELE

Monocitele sunt cele mai mari celule din snge (12-15 m) i
reprezint 3-8 % din totalul leucocitelor circulante. Ele reprezint o
populaie celular minor n snge. Numrul lor variaz ntre 150 i
650/mm
3
. Au form neregulat, numeroase granule azurofile, cteva
vacuole i nucleu mare, central, ovoid sau reniform. n jurul acestuia
exist proteine contractile (actin, miozin). Circul n snge
aproximativ 12-32 ore (uneori pn la maximum 70 de ore), dup care
trec n esuturi.
Sunt celule imature i, dup prsirea torentului circulator, se
difereniaz n macrofage. Trecerea n esuturi nu depinde de vrsta
celulei. n cursul procesului inflamator, migrarea monocitelor n esuturi
i diferenierea lor n macrofage se realizeaz cu o vitez mai mare.
Au o mai mare capacitate de fagocitoz, comparativ cu cea a
granulocitelor neutrofile. n plus, datorit prezenei pe suprafaa lor a
moleculelor HLA clasa a II-a, intervin n prezentarea antigenelor, iar prin
secreia de citokine n reglarea rspunsului imun.
n cursul unor stri infecioase sau neoplazice, procentul lor
poate ajunge pn la 90%. Monocitoza poate fi asociat cu unele
infecii bacteriene (tuberculoza, bruceloza, febra tifoid i endocardita
bacterian subacut), rickettsioze sau infestri cu protozoare. Scderea
numrului de monocite se ntlnete n toate formele de insuficien
medular. n faza de recuperare a insuficienelor medulare apare o
monocitoz relativ, probabil din cauza timpului de regenerare mai scurt
al monocitelor fa de celelalte celule sanguine.
Macrofagele sunt celule fagocitare localizate ubicuitar n
esuturi histiocite (Fig.23), care provin din monocitele circulante.
Celulele macrofage alctuiesc un sistem fagocitar mononuclear,
denumit printr-un termen mai vechi sistem reticulo-endotelial, iar apoi
sistem reticulo-histiocitar. Acesta este foarte heterogen din punct de
vedere histologic. n acest sistem au fost astfel incluse (Aschoff, 1914)
toate celulele capabile de a capta substane strine organismului i de a
fixa colorani vitali. De asemenea, aceste celule au capacitatea de a
prezenta pe suprafaa lor molecule HLA-II.
Talia lor variaz ntre 10-50 m, ns n unele cazuri pot depi
100 m. Au un nucleu reniform, iar citoplasma conine puine organite
necesare sintezei (ribozomi), stocrii (ergastoplasm) sau excreiei


- 257 -
(aparat Golgi) de substane proteice. n schimb, conin numeroase
granulaii (lizozomi) bogate n enzime litice.
Spre deosebire de granulocite care, la un moment dat, se
lizeaz, macrofagele activate, intr n diviziune, dnd natere la celule
cu via lung. Materialul antigenic fagocitat nu este digerat complet ca
n cazul granulocitelor, ci este prelucrat ntr-un mod special i ntr-o
anumit cantitate, relativ mic, reinut n macrofag care se poate
deplasa ctre zonele limfocitare (ganglioni, splin), unde informaia
antigenic prelucrat este predat celulelor specific imunocompetente.
Macrofagele au o durat de via de la cteva sptmni la cteva
luni sau chiar ani. Ansamblul sistemului de celule fagocitare macrofage
cuprinde (Fig.39):
- celule care formeaz stroma organelor hematopoietice (mduv
osoas, pulp splenic, timus, timus, ganglioni limfatici i formaiuni
limfatice anexe tubului digestiv),
- celule care mrginesc sinusurile sanguine ale mduvei osoase,
ficatului (celule Kupffer), splinei, medulosuprarenalei,
- celule histiocitare fixe sau mobile din esuturi conjunctive, celulele
Langerhans din piele i astrocitele din sistemul nervos central.
Macrofagele posed pe suprafaa lor o serie de receptori specifici
pentru macromolecule, pentru fragmentele Fc i unele componente ale
complementului. Prin aceti receptori, macrofagele pinociteaz i
fagociteaz macromolecule i particule nonself. Macrofagele sunt
principalele celule efectoare implicate n rezistena antiinfecioas,
aprarea antitumoral i n hipersensibilitatea de tip ntrziat.
De asemeni, macrofagul este o celul cu potenial secretor,
secretnd:
- enzime (elastaz, activatorul plasminogenului, colagenaz, enzime
lizozomale, enzima de conversie a angiotensinnei, arginaz),
- proteine implicate n inflamaie i aprare antiinfecioas
(componente ale sistemului complement, lizozim, IFN-, IFN-,
fibronectin),
- factori de cretere (G-CSF, GM-CSF, M-CSF),
- citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-, IL-8, IL-12),
- citokine inhibitorii (IL-10, TGF-, IL-1ra),
- factori cu rol n repararea tisular (PDGF, FGF),
- ali factori (apolipoprotein E, derivai ai acidului arahidonic, PAF,
specii reactive ale oxigenului, oxid nitric).


- 258 -

Fig. 39: Sistemul fagocitelor mononucleare
include monocitele circulante n snge precum i fagocitele rezidente n
esuturi sau fixate de endoteliul capilarelor. Astfel, macrofagele hepatice sunt
cunoscute sub numele de celule Kupffer, cele renale se numesc celule
mesangiale intraglomerulare, cele din seroase sunt macrofage migratoare iar la
nivel cerebral se numesc microglii (dup Roitt I, Brostoff J, Male D: Immunology,
third edition, 1993, p.2.13)


- 259 -
O alt funcie important a macrofagelor este capacitatea lor de
a funciona ca celule prezentatoare de antigen. Sunt importante astfel,
mai ales n rspunsul imun la microbi datorit capacitii crescute de a
ingera bacterii i virusuri i apoi de a prezenta limfocitelor T helper
determinanii antigenici cei mai caracteristici. Interaciunea cu limfocitele
se realizeaz prin intermediul unor molecule de adeziune (ICAM, LFA-
3), molecule HLA-II i citokine. Datorit acestor proprieti macrofagele
sunt elemente cheie ale rspusului imun.
ntr-o serie de boli pulmonare (fibroza pulmonar interstiial
difuz, hemosideroza pulmonar idiopatic i pneumoconiozele) se
ntlnete o activitate intens a macrofagelor alveolare.
n bolile reumatismale exist o eliberare crescut de enzime
lizozomale din macrofage i n articulaii.
Macrofagele ncrcate cu lipide (celule spumoase) sunt
abundente n leziunile aterosclerotice incipiente i joac un rol activ n
metabolismul lipidelor din aceste leziuni.
n hipercolesterolemie, n piele i tendoane se gsesc mase
nodulare de macrofage pline cu lipide (xantoame). Acumularea unui
material fagocitat poate s constituie stimulul pentru o proliferare a
macrofagelor in situ. Un asemenea material poate fi un produs
endogen, ca n cazul cerebrozidelor din boala Gaucher sau exogen, ca
n tuberculoz sau asbestoz.

\ LIMFOCITELE

Variaiile patologice cantitative ale limfocitelor (25-35%) pot genera:
Limfocitoze: stri n care numrul absolut de limfocite depete
3000/mm
3
. Sunt descrise n: unele infecii acute (mononucleoza
infecioas, limfocitoza infecioas acut, tusea convulsiv); boli
eruptive dup stadiul iniial (oreion, rujeol); infecii cronice (luesul
secundar i congenital, tuberculoza, bruceloza); hipertiroidie; rahitism,
boli hematologice (leucemii limfatice acute i cronice, limfosarcom cu
descrcare periferic); limfocitoza familial.
Limfopenii: stri n care numrul absolut de limfocite este mai
mic de 1 500/mm
3
. Sunt descrise n asociere cu: stres-ul, insuficiena
cardiac sever, tuberculoza miliar, uremia cronic, mixedem, boala
Cushing, debutul unor infecii acute (scarlatin), lupus diseminat, boala
Hodgkin, limfopenia familial, dup tratamente cu corticoizi sau raze X.
Tehnicile actuale de studiu al populaiilor de celule limfoide au permis
s se precizeze care din tipurile de limfocite sunt afectate de procesul
patologic (Wybran i Fudenberg, 1974). n infeciile acute virale, n
unele din cele bacteriene i n lupusul eritematos diseminat s-a


- 260 -
observat frecvent scderea procentelor de limfocite T. Mononucleoza
infecioas este o proliferare autolimitat de limfocite T. Proliferrile
maligne ale celulelor limfoide care survin la vrsta copilriei (leucemii
acute limfoblastice) rezult din creterea masei de limfocite T.
Limfocitele sunt elementele cheie ale imunitii. n cadrul unui
sistem biologic, cum este organismul animal, macromoleculele i
comunic identitatea prin anumite grupri stereochimice, care
reprezint determinantele antigenice. Funcia imunitar ne apare astzi
de o suprem importan, operaiunea imunitar de baz fiind un
permanent control de calitate al structurilor macromoleculare din
organism i ndeprtarea prin mijloace specifice a elementelor strine
(non self). Acestea din urm provin fie din afara organismului fie din
degradarea structurilor proprii. Din punct de vedere funcional,
imunitatea poate fi mprit n dou componente:
1.Imunitatea celular este realizat de limfocitul T, celulele NK i
alte tipuri de celule capabile s recunoasc i s neutralizeze direct
anumite antigene (de exemplu, celule tumorale, celule infectate viral,
bacterian, parazitar, etc.).
2.Imunitatea umoral este asigurat de limfocitele B prin
intermediul imunoglobulinelor, care sunt glicoproteine prezente fie pe
suprafaa celular ca receptori de membran, fie sub form solubil n
ser. Limfocitul B este singura celul din organism capabil s produc
imunoglabuline (anticorpi).
n cursul dezvoltrii, cele dou linii limfocitare, T i B, se separ
ca urmare a instruciei suferite de aceste celule n organele limfoide
primare, timusul i respectiv bursa Fabricius.
Dup o perioad de instruire n timus sau n bursa Fabricius,
respectiv n corespondentele acesteia de la mamifere, limfocitele
colonizeaz o seam de organe i n special mduva oaselor, splina i
ganglionii limfatici. Limfocitele din aceste organe secundare au suferit
deja instrucia primar i aparin n consecin ireversibil uneia din
seriile B sau T (Fig.40.). Ambele linii limfocitare, T i B, dein
proprietile definitorii ale reactivitii imunitare i n primul rnd
specificitatea reaciei cu un anumit antigen. Celulele stimulate de
antigen se multiplic formnd o clon de celule identice, a cror
activitate tinde s elimine antigenul respectiv din organism.
Stimularea antigenic a limfocitelor T determin producerea
unor substane numite limfokine, pe cnd stimularea limfocitelor B duce,
printr-un proces de diviziune, la formarea unei clone de celule
(plasmocite) care secret anticorpi (imunoglobuline). ntre cele dou
sisteme, T i B, exist numeroase situaii de cooperare funcional.

F
i
z
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a

e
c
h
i
l
i
b
r
u
l
u
i

l
e
u
c
o
c
i
t
a
r

-

2
6
1

-

F
i
g
.

4
0
:

D
i
f
e
r
e
n
i
e
r
e
a

i

m
a
t
u
r
a
i
a

d
i
v
e
r
s
e
l
o
r

t
i
p
u
r
i

d
e

l
i
m
f
o
c
i
t
e
.

(
d
u
p

K
u
m
a
r

V
,

C
o
t
r
a
n

R
,

R
o
b
b
i
n
s

S
.

B
a
s
i
c

P
a
t
h
o
l
o
g
y
,

s
i
x
t
h

e
d
i
t
i
o
n
,

1
9
9
7
)


- 262 -
Proliferarea limfocitelor T n timus este una dintre cele mai
rapide din organism, aceste celule divizndu-se de trei ori n decursul
unei zile. ntr-un anumit moment de dezvoltare, limfocitele T trec printre
celulele epiteliale i prsesc timusul pe calea capilarelor sanguine.
Aceste celule se vor acumula ulterior n anumite zone ale ganglionilor
limfatici i splinei, denumite zone timo-dependente, de unde reintr
periodic n circulaia general pe calea vaselor limfatice. O bun parte
din masa limfocitelor T se afl n stare circulant, ele putnd veni astfel
cu uurin n contact cu antigenele din diferite regiuni ale corpului.
Acelai precursor celular primitiv va da natere limfocitelor B,
pentru formarea crora este necesar o instrucie primar n bursa
Fabricius sau n corespondentul acesteia la mamifere.

Limfocitul B

Trecerea de la celula stem la limfocitul B matur i mai departe la
plasmocit se face printr-o serie de etape intermediare, numite i stadii
de difereniere, dintre care cele mai importante sunt: celula stem
(multipotent) celula pro-B Celula B angajat) celula pre-B
limfocitul B imatur limfocitul B matur limfoblastul B plasmocitul
limfocitul B cu memorie.
Plasmocitul este stadiul final n evoluia limfocitului B, fiind o
celul mare, cu diametrul de cca. 20 m, cu nucleu excentric, n spi
de roat. Citoplasma este abundent, bogat n organite celulare
adecvate unei sinteze proteice intense. Plasmocitul poate produce 5000
10 000 de molecule de imunoglobuline ntr-o secund i are o durat
de via de cteva zile. Poate fi gsit, n principal, n organele limfoide
periferice: splin, ganglioni, limfatici, diferite esuturi. n mod normal,
este foarte rar ntlnit n sngele periferic. Marker-ii de suprafa pentru
stadiul de plasmocit sunt: CD34, CD45, PCA-1 i PCA-2. Plasmocitul
pierde o mare parte din marker-ii specifici limfocitului B (CD19, CD20,
CD21, CD22, CD23, CD32, HLA-II precum i IgM i IgD).
n 1992, Klinman i colab. propun existena a trei populaii de
limfocite B, difereniate ntre ele fenotipic i funcional (Fig.25):
X Limfocite B clasice, numite i B
2
sau AFC(Antibody Forming Cell)
sunt responsabile de rspunsul imun primar. Ele reprezint majoritatea
limfocitelor B din splin, ganglionii limfatici i snge.
Y Limfocitele B cu memorie reprezint 5-10 % din limfocitele B
splenice, se caracterizeaz printr-un nivel sczut de HSA (Heat Stable
Antigen) i dup stimulare evolueaz ctre limfocite B cu memorie.
Acest proces are loc la nivelul centrilor germinativi din organele limfoide
secundare.


- 263 -
Z Limfocitele B CD5+, numite i B
1
, prezente mai ales n cavitatea
peritoneal i n sngele periferic (2-6% din limfocitele B circulante).
Acestea, n urma stimulrii antigenice, dau natere la celule
productoare de anticorpi (AFC) dar nu i la limfocite cu memorie. Sunt
implicate, de asemeni, n rspunsul imun primar.

Fig.41: Diferenierea limfocitelor B clasice


- 264 -
Primul tip de imunoglobulin sintetizat de limfocitele B are lanuri
grele de tip fiind deci IgM. Ulterior, n unele celule, sinteza moleculelor
de IgM este nlocuit cu cea de IgG care se poate transforma mai trziu
n sinteza de IgA.
Menionm c n organism exist cinci clase de imunoglobuline:
IgM, IgG, IgA, IgE i IgD, primele trei fiind mai bine reprezentate.
Fiecare clas de imunoglobuline este definit de tipul su de lan greu:
, , , i (vezi i cap. Fiziopatologia metabolismului proteic) .
ntr-un stadiu ulterior, o celul sau un grup de celule B va ntlni
antigenul corespunztor, va fi stimulat de acesta i va prolifera,
genernd n final o clon de plasmocite identice care au o mare
capacitate de a fabrica imunoglobuline. ntreaga clon produce un
singur tip de anticorp, fiecare plasmocit secretnd circa 2 000 de
molecule anticorp pe secund, durata vieii unui plasmocit fiind de
cteva zile. n cursul transformrii limfocitului B n plasmocit, celula ia
nfiarea aa numitului limfoblast.
O parte din celulele B pstreaz ns trsturile limfocitare,
devin aa numitele celule cu memorie imunologic, au o via
ndelungat i asigur reaciile imune de mare amploare ca rspuns la
un nou contact cu antigenul (rspunsul secundar). De regul, cantitile
mari de Ac secretai determin eliminarea antigenului din organism.
Imediat dup instrucia bursal, limfocitele, devenite acum
limfocite B, sintetizeaz imunoglobuline (de pild IgM) care apar la
suprafaa lor, unde pot fi identificate, fr ns a fi i secretate n mediu.
Adevrata producie de Ac, care are loc dup stimularea antigenic
specific este realizat de plasmocite.

Fig.42: Limfocitele T i B vizualizate cu microscopul electronic:


- 265 -
n procesul de transformare a unui limfocit din productor de IgM
n IgG sau IgA, nlocuirea vizeaz numai lanul greu ( ) fr ca
lanul uor sau poriunea variabil s sufere vreo modificare, astfel nct
destinaia antigenic a celulei rmne neschimbat. n secreia de
anticorpi intervine i rolul cooperant al limfocitelor T.
Limfocitele B reprezint 1520% din totalul limfocitelor
circulante. Observate la microscopul cu lumin convenional, nu pot fi
difereniate de celulele T sau nule (NK i K), dar studiate la microscopul
electronic i utiliznd markeri de suprafa, se constat c suprafaa lor
este rugoas (Fig.42) datorat imunoglobulinelor de suprafa.
Faptul c imunoglobulinele produse de limfocitele B apar la un
moment dat pe suprafaa acestor celule, poate servi la identificarea
limfocitelor B prin mijloace imunologice (contactul cu un ser
antiimunoglobulin marcat cu fluorescein). Prin metoda imuno-
fluorescenei, aproximativ 22 % din limfocitele circulante i trdeaz
apartenena la seria B. Graie acestor tehnici de identificare imunologic
s-a putut stabili faptul c leucemia limfatic cronic este o proliferare
neoplazic a limfocitelor B.
Funciile biologice ale anticorpilor Acestea sunt destul de
variate, diversitatea imunoglobulinelor avnd i un corespondent
funcional n sensul anumitor specializri.
Funcia principal a imunitii umorale, ca i a celei celulare
dealtfel, este inactivarea i eliminarea unor substane strine care au
ptruns n organism, aparatul imunitar fiind dotat n cel mai nalt grad cu
mecanisme de control al identitii moleculare i cu capacitatea de a
reaciona strict specific. S-a constatat c fa de un anume Ag, rs-
punsul imun se face selectiv, pe una sau cteva clase i subclase de Ig.
IgG este clasa de imunoglobuline cea mai bine reprezentat n
ser. Preparatele comerciale de gamaglobulin conin n special IgG.
Transferul transplacentar de IgG st la baza concentraiilor ridicate ale
acestei imunoglobuline la nou nscut.
Principalele funcii ale IgG privesc neutralizarea toxinelor i a
agenilor patogeni. Faptul c moleculele de IgG trec cu uurin n
spaiul extravascular i n unele umori, uureaz activitatea antitoxic,
deoarece toxinele sunt n general foarte difuzibile. Serurile antitoxice
selecionate (antitetanic, antibotulinic, antidifteric) conin n special IgG.
Subclasele IgG
1
i IgG
3
activeaz complementul, ducnd la liza
bacterian. Prin fixarea extremitii Fc pe receptorii fagocitelor, IgG
realizeaz o punte ntre particula antigenic (bacterie, etc) i celul,
favoriznd astfel fagocitoza. IgG are i aciuni antivirale, injectarea lor
putnd proteja organismul de varicel, rujeol, oreion, hepatit etc.


- 266 -
n cazul IgA, funcia de prim importan este protecia
antiinfecioas pe care o exercit la suprafaa mucoaselor unde este
secretat. Concentraii nsemnate de IgA apar n secreiile exocrine:
lapte, secreiile tubului digestiv i mucoaselor respiratorii, urin etc. Se
pare c prin anumite legturi chimice, dimerii de IgA se fixeaz pe
suprafaa mucoaselor, neputnd fi cu uurin ndeprtai mecanic. IgA
mpiedic fixarea i colonizrii bacteriilor pe suprafeele mucoase.
Ig M este primul model de anticorp care apare pe scara onto i
filogenetic. Totodat, reprezint prima clas de anticorpi identificabili
dup o imunizare. Spre deosebire de IgG, anticorpii IgM nu strbat
placenta, dar sunt secretai n colostru i lapte, de unde pot trece n
sngele nou-nscutului, a crui mucoas intestinal este nc
permeabil. Instalarea timpurie a reaciei imune cu anticorpi de tip IgM
n viaa intrauterin face ca un nivel seric neobinuit de ridicat la un nou
nscut s fie un indiciu de infecie intrauterin (toxoplasmoz, virus
citomegalic, rubeol, lues etc.) IgM este cea mai puternic activatoare
de complement, fiind n consecin, deosebit de bacteriolitic i
hemolitic. Ca i subclasele de IgG care activeaz complementul, IgM
cuplat cu antigenul iniiaz o serie de mecanisme biologice, mediate de
sistemul complementului (efecte chemotactice, de imunoaderen, de
cretere a permeabilitii etc.).
n ceea ce privete IgE, dei aspectele favorabile organismului
sunt mai puin cunoscute, activitatea lor reaginic de mediere a
reaciilor alergice de ordinul I a fost amplu studiat. Cantitatea de IgE
care circul n snge este mic, aceasta fiind repede i puternic fixat
pe suprafaa mastocitelor. Fixarea se face n baza afinitii Fc pentru
receptorii mastocitari.
Pe suprafaa unui singur bazofil se pot fixa 40 000 de molecule
de IgE. Pentru activarea mastocitului purttor de IgE este necesar
interaciunea unui antigen cel puin bivalent cu dou molecule de IgE
alturate. n urma acestui proces, mastocitul se degranuleaz
expulznd o serie de substane active biologic de tipul factorului
chemotactic pentru eozinofile, histamin i altele.
Cel mai puin sunt cunoscui anticorpii din clasa IgD, care de
altfel nu reprezint dect 0,2 % din masa imunoglobulinelor serice. IgD
nu pot fi detectate la toi indivizii prnd a reprezenta o linie
imunoglobulinic accesorie i dispensabil. Dealtfel, ca i n cazul IgE,
aceast absen nu pare a avea consecine patologice. IgD sunt foarte
vechi ca apariie filogenetic, nu se fixeaz pe monocite, mastocite sau
pe neutrofile, nu strbat placenta i nu activeaz complementul.
Identificarea limfocitelor B n funcie de imunoglobulinele aflate
pe suprafaa lor indic o proporie surprinztor de ridicat de limfocite


- 267 -
IgD la nou-nscut, pentru ca ulterior s scad. Acest comportament ar
indica participarea IgD la inducerea toleranei imune fa de antigenele
identificate ca proprii (self).

Limfocitul T

Limfocitele T i au originea n celula stem multipotent
localizat n mduva osoas (la adult) i n ficatul i splina fetal.
Dezvoltarea limfocitelor T este un proces complex i se face pentru
majoritatea acestor celule cu participarea timusului, de unde i numele
de limfocite T sau timo-dependente. Factorii care determin migrarea
precursorilor limfoizi T din mduva osoas n timus sunt puin cunoscui.
Funcionarea adecvat a acestor celule este dependent de
dou proprieti ale TCR (receptorul de antigen al celulei T):
- capacitatea de a recunoate antigenele nonself doar n asociere cu
propriile molecule MHC i
- tolerana fa de antigenele self.
Interacia cu propriile molecule MHC este necesar deoarece, spre
deosebire de limfocitul B, limfocitul T nu recunoate antigene native.
Acestea sunt n prealabil procesate i prezentate n asociere cu
moleculele MHC de ctre celulele specializate. Pe de alt parte,
existena unor clone autoreactive ar periclita integritatea structurilor self
i ar putea duce la manifestri autoimune, fapt evitat prin eliminarea
acestor celule. Procesul de selecie timic asigur ndeplinirea
condiiilor enumerate mai sus. Limfocitele T care nu respect aceste
criterii vor fi nlturate prin deleie clonal (eliminare fizic) sau anergie
(inactivare funcional).
Selecia pozitiv este procesul care asigur supravieuirea i
maturarea acelor clone de limfocite T al cror TCR este capabil s
recunoasc propriile molecule MHC. Acele clone de limfocite T care nu
au capacitatea de recunoatere a selfului vor muri prin apoptoz.
Numrul celulelor care mor n cursul procesului de selecie pozitiv este
foarte mare (80-90% din timocitele corticale dispar nainte de a atinge
medulara). Clonele de limfocite T al cror TCR poate recunoate
molecule MHC proprii se vor salva de la apoptoz i vor continua
procesul de maturare.
Selecia negativ este procesul prin care sunt eliminate acele clone
de limfocite T al cror TCR interacioneaz cu antigene proprii. Dac
astfel de limfocite T ar fi descrcate n periferie, ele ar putea declana
fenomene autoimune prin agresarea structurilor self. Limfocitele T care
depesc n mod fiziologic procesul de selecie negativ nu recunosc
antigenele self i, ca urmare, nu se activeaz la contactul cu acestea,


- 268 -
proces numit i tolerizarea limfocitelor T. Fenomenul are loc n timus, cu
precdere n zona medular.
Pentru a fi operativ, conceptul seleciei negative trebuie s
porneasc de la premiza c limfocitele T vor putea intra n contact la
nivel timic cu toate tipurile de antigene self, fapt doar parial dovedit. O
parte din antigenele self nu sunt ns prezente la nivel timic, fiind
sechestrate n situsuri inaccesibile (antigenele din creier, tiroid,
testicul, globul ocular). Fa de aceste antigene, sistemul imun posed
n periferie clone de limfocite T reactive, ceea ce ar explica declanarea
unor manifestri autoimune, spontan sau dup agresiuni virale ori
traumatice la nivelul acestor antigene sechestrate.

Tabel nr. VIII: Principalele interleukine i caracteristicile lor

Tipul Surs Efect biologic
IL-1

Macrofagele,
celule endoteliale
Activarea celulelor T, activarea i
proliferarea celulelor B, stimularea
producerii de PGE
2
, febr (n inflamaie);
activeaz chemotactismul PMN;
IL-2

Limfocitele T
Proliferarea celulelor T i B;
Crete activitatea citotoxic a
celulelor T, K, NK;
IL-3
Limfocite T Stimuleaz diferenierea celulelor stem din
mduv;
IL-4
Limfocite T Stimuleaz creterea celulelor T, B i a
mastocitelor;
IL-5
Limfocite T n diferenierea limfocitelor B, n celulele
productoare de Ac.
IL-6
Limfocite T,
monocite,
fibroblaste, celule
tumorale
Implicate n maturarea limfocitelor T, B;
stimuleaz ficatul pentru producerea de
proteine de faz acut; inhib fibroblastele;
stimuleaz creterea celulelor precursoare
hemoatopoietice;
IL-7
Celule stromale
din mduv i
timus
Stimuleaz creterea celulelor precursoare
hemoatopoietice;
IL-8
Macrofage,
celulele
endoteliale

Activeaz chemotactismul PMN;
IL-
9,10
Limfocite T,
macrofage

Supresia funciei macrofagelor


- 269 -
Din totalul limfocitelor circulante, limfocitele T reprezint 70 80 %.
Pe baza marker-ilor de suprafa, limfocitele T mature au fost
clasificate n dou subpopulaii principale:
X TCD4+ CD8-, numite i limfocite T helper (ajuttoare) i
Y TCD8+ CD4-, sau citotoxice / supresoare. Dei aceast
nomenclatur este nc mult utilizat, datele experimentale sugereaz
c aceast viziune este simplist i parial incorect.
Celulele T helper (CD4+) sunt celule reglatoare cu rol central, n
reacia imun, care stimuleaz LTc, LB i Mf s rspund antigenului.
LTh sunt definite ca celule CD4+ i conin dou subtipuri populaionale:
Th1 i Th2, ambele CD4+.
Celulele T citotoxice (CD8+) sunt celule efectoare propriu-zise
capabile s distrug n mod direct celula int care exprim antigene
strine ca: antigene virale, tumorale sau implicate n rejetul de gref.
Celulele T supresoare sunt implicate n supresia celor dou
tipuri de celule T i B; sunt desemnate ca fcnd parte din categoria
celulelor CD8+. Sistemul T supresor controleaz nu numai activitatea
imunologic a celulelor de tip B dar i pe cea a sistemului T.
Celulele T sunt productoare de limfokine (molecule secretate
ce intr n categoria citokinelor), implicate n inducerea fazelor efectoare
ale rspunsului imun; limfokinele i monokinele sunt considerate a fi
semnale informaionale pentru celulele sistemului imun (Tabel nr.IV).
Aceste substane se leag de receptorii celulari genernd
semnale spre nucleu, care vor activa sau inhiba activitatea celulelor;
apar astfel o ntreag reea de mesageri umorali solubili care stabilesc
conexiuni intercelulare. Eliberate local n inflamaie sau la nivelul
organelor limfoide, pot interveni major n reglarea i controlul funciilor
de aprare imun a organismului (ca imunomodulatori).
Spre deosebire de imunitatea umoral care poate fi transmis
pasiv prin ser sau fraciuni globulinice, imunitatea celular poate fi
transferat numai prin limfocite, celule splenice sau celule din exsudatul
peritoneal. Aceste celule aparin sistemului T (timodependente)

IMUNOTOLERANA I BOLILE AUTOIMUNE
Sistemul imun n timpul dezvoltrii sale ontogenetice
inventariaz antigenele cu care vine n contact, recunoscndu-le ca i
proprii; cele care au lipsit de la acest proces sunt considerate strine
i vor fi eliminate. n acest fel se realizeaz starea imunologic de non
rspuns la self sau de toleran, fa de cele strine. Tolerana
reprezint probabil un proces activ, care implic producerea n mod
continuu de reglatori inhibitori umorali i celulari. Organismul prezint
dou tipuri de imunotoleran: natural i ctigat.

Imunotoleran]a [i bolile autoimune

- 270 -
Imunotolerana natural se dezvolt n timpul perioadei
embrionare, la un contact regulat cu structurile proprii sau strine, deci
naintea ncheierii procesului de maturare a sistemului imun, conducnd
la formarea unei incapaciti de reacie imunologic.
Imunotolerana ctigat se poate dezvolta dup natere, cnd
sistemul imun este complet dezvoltat, prin intervenia repetat i n
doze mici a antigenului asupra organismului (ex. inoculri repetate pe
cale subcutanat a unor doze mici de Ag realizeaz desensibilizarea
organismului i evitarea reaciilor alergice). n general, factorii care pot
influena instalarea toleranei imunologice sunt:
h imaturitatea imunologic (a organismului);
h factorii genetici;
h caracteristicile Ag (complexitatea moleculei de Ag substanele
chimice cu o structur simpl i cu greutate molecular mic pot
rmne mai mult vreme n organism, fiind mai bine tolerate dect cele
cu greutate molecular mare; capacitatea sa de dispersie n organism;
starea fizic a moleculei de Ag polimerii moleculari sunt imunogeni vs
monomeri, de aici necesitatea utilizrii n terapie de molecule monomer,
n scopul evitrii apariiei reaciilor imune);
h doza de Ag;
h persistena Ag (n organism);
h calea de inoculare.
Scderea toleranei fa de Ag self este cunoscut ca
autoimunitate, n care apar procese de autoagresiune care intesc fie
determinanii antigenici ai unui singur organ declanndu-se
autoimunitatea cu specificitate de organ (ex. tireotoxicoza, tiroidita
autoimun Hashimoto, mixedemul primar, anemia pernicioas,
anemia hemolitic, gastrita atrofic autoimun, vitiligo, boala Addison),
fie determinanii antigenici existeni la nivelul mai multor organe,
aprnd autoimunitate sistemic (apar autoanticorpi cu specificitate
pentru Ag proprii larg rspndite ca n: LED, dermatomiozita,
sclerodermia, poliarterita reumatoid). Agresivitatea autoimun poate fi
realizat de ctre anticorpi, celulele T citotoxice, NK i macrofage.
n explicarea instalrii autoimunitii sunt avansate cteva
mecanisme cum ar fi:
h recunoaterea antigenelor ascunse sau sechestrate (Ag din SN
inclusiv mielina, cristalin, tiroid, spermatozoizi, sechestrate prin
bariere anatomice, fr s fi fost inventariate de celulele sistemului
imun n cursul perioadei embrionare, nu pot fi recunoscute ca fcnd
parte din self);
h creterea activitii celulelor T helper;
h diminuarea funciei celulelor T supresoare;


- 271 -
h activarea celulelor B, independent de celulele T;
h modificarea antigenelor self (chimic sau prin microorganisme);
h reactivitate ncruciat ntre antigenele autoloage i antigenele
microbiene (structuri strine cu aceleai caracteristici antigenice ca ale
organismului, pot induce reacie imun, ce se ndreapt mpotriva
substanei strine i mpotriva propriului esut).
n categoria bolilor imune sunt incluse: Lupusul eritematos
diseminat LED (model de referin pentru bolile imune), artrita
reumatoid, sindromul lui Gougerot Sjogren SGS, sclerodermia
sistemic (scleroza sistemic progresiv), boala Greave, tiroidita
Hashimoto, mixedemul primar, anemia pernicioas, sindromul
Goodpasture, colita ulcerativ.
Autoimunitatea este un fenomen care are la baz o reacie
imunitar fa de antigene proprii. Aceast situaie nu este sinonim cu
starea de boal, deoarece n multe cazuri prezena anticorpilor nu este
nsoit de vreo suferin aparent.
n patologia celular, o alt scpare de sub control st la
originea neoplaziilor.
n concluzie, potrivit acestei teorii, eroarea iniial care
genereaz reacia autoimun aparine sistemului imunoformator. Fr a
nega aceast posibilitate, o serie de fapte susin c antigenul se
modific, pierzndu-i astfel calitatea de self. Aceste modificri sunt
induse de virusuri, de toxine microbiene, de radiaii i de substane
chimice care se fixeaz pe macromoleculele organismului, funcionnd
ca nite haptene. Chiar dup eliminarea agentului iniiator, procesul
autoimun odat declanat se poate ntreine pe baza cross-reactivitii.
Prin acest mecanism, infecia viral, de pild, a rupt starea de
autotoleran imunologic.
Autoagresiunea imun poate fi realizat prin ambele sisteme,
umoral i celular, ca i prin mecanisme conjugate cum este sistemul
limfocitelor K anticorpodependente.
n unele boli autoimune cum ar fi anemiile hemolitice, anticorpii
au un caracter monoclonal (avnd exclusiv lanuri kapa sau lambda)
pe cnd ntr-o serie de alte boli, cum este lupusul eritematos diseminat,
caracterul anticorpilor este policlonal.
Caracterul monoclonal indic o mutaie pe o linie a limfocitelor B
n urma creia a aprut o clon patologic.
Autoimunitatea ca i neoplaziile limfoide sunt, dup Fudenberg,
boli care rezult dintr-o aberaie imunologic caracterizat prin
deprimarea (eliminarea) celulelor T supresoare.
Markerii genetici ai regiunilor constante ale imunoglobulinelor
sunt aa numitele alotipuri. S-a constatat c administrarea unui ser


- 272 -
imun anti-alotip este urmat de suprimarea producerii anticorpilor ce
conin alotipul respectiv, suprimare ce poate fi tranzitorie sau definitiv.
Fenomenul este legat de intervenia unor celule T cu funcie
supresoare, deoarece administrarea unui ser antilimfocite T este urmat
de reexprimarea alotipului respectiv.
Bolile autoimune, caracterizate prin exacerbarea limfocitelor B,
ar fi deci consecina unei deficiene a limfocitelor T. Prin aceast prism
bolile autoimune apar, n anumit msur, ca nite sindroame imuno-
deficitare.
STRILE IMUNODEFICIENTE

Imunodeficienele pot fi primare (congenitale) sau pot fi ctigate
(secundare). n aceste stri, pot fi implicate cele dou sisteme imune:
specific (celulele T, B sau ambele tipuri de celule) sau nespecific (ex.
Deficiena congenital sau ctigat a funciei leucocitare, deficiene ale
sistemului complement).
Boli nsoite de deficiena rspunsurilor imune care pot fi:
Deficiene imunologice primare (congenitale): afeciuni n care
dezvoltarea i/sau maturarea limfocitelor este alterat la diverse nivele
ca urmare a unor anomalii genetice. Simptomatologia clinic este
dominat de complicaii infecioase. O parte din aceste boli rezult din
absena dezvoltrii unei singure populaii de limfocite (B sau T) i
realizeaz un adevrat experiment natural, care afecteaz toate
aspectele structurale i funcionale: agammaglobulinemia Bruton (deficit
izolat al imunitii umorale cu absena formrii centrilor clari ai foliculilor
limfoizi), sindromul di George (deficit izolat al imunitii mediate celular),
depleia limfocitelor din ariile timodependente din organele limfatice
provocat de absena dezvoltrii timusului. ntr-un numr de afeciuni,
imunodeficiena este mixt, umoral i celular: ataxia telangiectazic,
sindromul Wiskott Aldrich, hipoplazia hematopoietic generalizat. n
altele, ca disgenezia reticular sau agammaglobulinemia helvetic,
tulburarea primar este situat la nivelul celulelor stem, iar
imunodeficiena ce rezult este global.
Deficiene imonologice secundare (dobndite): nsoesc o serie de
afeciuni ca: timoame, pierderi de Ig (sindrom nefrotic, enteropatii
cronice, fistule intestinale); pierdere de limfocite (dermatita exfoliativ);
sarcoidoz; infecii cronice; tumori ale esutului limfoid (leucemie
limfoblastic, leucemie limfatic cronic, limfosarcom, limfom Burkitt,
boala Hodgkin, mielomul multiplu, boala Waldenstrm) alte cancere.
Administrarea de medicamente citostatice sau de corticoizi se
nsoete, de asemenea, de deprimarea rspunsului imun.

Leucozele

- 273 -
LEUCOZELE (LEUCEMII)

Ca definiie leucemiile (leucoze) sunt procese patologice
maligne ale pool-ului leucopoietic global sau difereniat mielopoietic i
limfopoietic, determinate de amplificarea funciei de proliferare i de
diminuarea funciei de citodifereniere, cu sau fr alterri n
citodiabaz. Mai concis, leucemiile constau din nmulirea n exces a
celulelor tinere (de obicei, dar nu ntotdeauna), din descrcarea lor n
exces n periferie i din infiltraia lor n diverse esuturi ale organismului.
nmulirea n exces se nsoete, n leucemiile acute, de un deficit total
de maturaie, astfel c se nmulesc numai celulele foarte tinere; n
leucemiile cronice nu apare o inhibiie a maturaiei, astfel c nmulirea
se produce pe toate vrstele, predominnd pe vrsta medie, pentru
leucemia mieloid cronic, sau pe vrsta adult n leucemia limfoid
cronic.
Proliferarea poate s afecteze selectiv pool-ul de celule tinere
sau pool-ul anumitor vrste difereniate spre linia mieloid, limfoid,
eritrocitar sau megacariocitar. Procesul leucemic proliferativ ncepe n
organul leucopoietic principal, mduva sau ganglionii limfatici, apoi se
ntinde n general n toate esuturile cu structur reticulo-histiocitar i
cu potenial hematopoietic embrionar sau postembrionar. Avem astfel,
n leucemia mieloid cronic, un debut leucemic n mduv i o
proliferare extramedular n ficat i splin. n leucemia limfatic cronic
debutul este n ganglionii limfatici, extinzndu-se apoi n mduva
osoas, n splin i frecvent n alte esuturi.
Din punct de vedere hematologic i dup intensitatea descrcrii
celulare periferice, leucozele acute se pot mpri n forme leucemice,
forme subleucemice i forme aleucemice, numrul de leucocite
periferice fiind respectiv peste 40 000, pn la 15 - 20 000 i sub
8000/mmc. Intensitatea descrcrii n periferie (citodiabaz), care
claseaz leucemiile n una din aceste forme este determinat de
intensitatea tulburrii centrale de maturaie.
Gradul tulburrii de maturaie i difereniere determin apoi cele
dou clase mari de leucemii, diferite ca evoluie clinic: leucemii acute
i leucemii cronice. n leucemiile acute, proliferarea se limiteaz la o
hiperdiviziune homeoplastic a celulelor blastice tinere (Fig.43, 44),
blocnd fenomenul de maturaie; hiperdiviziunea este extensiv,
blocnd n plus hematopoieza celorlalte serii sanguine.

Leucozele

- 274 -

Fig. 43: Leucoz mieloblastic acut.

Fig.44: Leucoz limfoblastic acut.

Leucozele

- 275 -
n leucemiile cronice, proliferarea afecteaz toate vrstele de
celule, predominnd pe mielocite n leucemiile mieloide cronice (Fig.45)
i pe limfocitele adulte, medii sau mici n leucemiile limfatice cronice.

Fig. 45: Leucemie mieloid cronic (elementele seriei mielocitare n
diverse grade de maturaie)

Evoluia este lung, existnd o bun difereniere celular, iar
celelalte serii sunt afectate tardiv. n leucemiile cronice predomin
formele leucemice cu numr mare de leucocite n sngele periferic. n
leucemia acut exist frecvent forme aleucemice sau subleucemice, iar
formele propriu-zise leucemice se caracterizeaz prin leucocitoze
moderate, rar ajungndu-se la 80 000 100 000/mmc.
Cunotinele privind etiopatogeneza leucozelor umane se afl
nc n stadiul ipotetic. Acest grup heterogen de mbolnviri, dei au un
susbtrat comun sigur neoplazic, par s fie produse de diveri factori
etiologici, cu mecanisme patogenetice variate.
Aici contribuie i modalitatea particular de rspuns a
organismului. Majoritatea datelor converg n sensul unei dereglri a
materialului genetic coninut n ADN nuclear, ca urmare a efectului
oncogen exercitat de diveri factori nocivi. Dintre factorii leucemici, mai
acceptai sunt factorii infecioi virali, factorii fizico-chimici i cei genetici.
Pentru fiecare exist argumente convingtoare, de ordin experimental,
dar demonstrarea lor nc nu este posibil n clinic.

Leucozele

- 276 -
h Factorii infecioi virali au un rol etiologic de mult dovedit n
producerea leucozelor la psri i oareci. Epizootiile de leucoze bovine
se explic prin contaminarea cu virus leucozogen din furajele
contaminate de oareci. Exist o corelaie statistic i ntre aceste
epizootii i creterea numrului de leucoze la copiii alimentai cu lapte
da vac bolnav. De asemenea, cu filtrate tisulare sau din urina
bolnavilor s-au produs reacii de tip leucozic la animale sau n culturile
de celule normale. Electronooptic, n celulele leucemice au fost
semnalate uneori imagini asemntoare particulelor de virus. Nu exist
ns dovezi pentru transmiterea interuman a bolii, iar datele
experimentale nu permit nc concluzii cu aplicare la om.
h Factorii fizici i chimici Radiaiile ionizante au un efect
leucozogen recunoscut. Persoanele expuse timp ndelungat la doze
mici de iradiaii (medici radiologi, cei expui la accidente nucleare.) fac
leucoze de nou ori mai frecvent dect restul populaiei. La acetia s-a
constatat uneori i instalarea anomaliei cromozomiale caracteristice
mieloleucozei cronice, naintea apariiei manifestrilor clinice de boal.
Este semnalat i nmulirea leucozelor dup tratamente cu izotopi
radioactivi
32
P,
131
I etc.
h Factorii fizici i chimici. Dintre agenii chimici, este demonstrat
efectul cancerigen al compuilor organici din gudron (benzpiren) cu
care, la animale, se poate obine experimental uneori cancer, alteori
leucoz, sau ambele, dup modul de administrare.
h Factorii genetici sunt din nou luai n considerare. La anumite
specii de animale selecionate, leucoza se transmite spontan la 80 %
din descendeni. La om s-au identificat uneori agregri familiale
sugestive, dar n numr insuficient pentru a fi concludente.
n clinic, marea majoritate a leucozelor apar cu caracter
primitiv, fr evidenierea cert a vreunuia dintre factorii enumerai.
Leucozele cu celule imature pot ns surveni cu o inciden relativ
crescut n urma strilor de insuficien medular, mai ales dup cele
de tipul anemiei refractare. Aceast hemopatie poate s precead cu
1-2 ani dezvoltarea leucozei. De asemenea, leucozele cronice pot
surveni dup mai muli ani de evoluie a trombocitemiei sau poliglobuliei
primitive. n antecedentele bolnavilor cu orice form de leucoz, dar mai
ales la cele cu celule imature, se remarc frecvena noxelor
reticulotrope (febr tifoid, malarie, viroze respiratorii, hepatite acute
etc.), ce se poate presupune c influeneaz structurile biologice ale
celulelor matc i, n acelai timp, debiliteaz sistemul de aprare
celular al organismului.
Studiile histo-enzimochimice arat c fosfatazele alcaline
leucocitare, ce se gsesc la 10 50 % dintre leucocitele polinucleare

Leucozele

- 277 -
neutrofile normale, scad pn la dispariie numai n leucemia mieloid
cronic. Aceste enzime sunt coninute n granulaiile neutrofile, ce
corespund lizozomilor. Prezena fosfatazelor depinde de o gen din
perechea XXII de cromozomi, iar dispariia lor electiv n mieloleucoza
cronic este atribuit tocmai anomaliei caracteristice a unuia dintre
aceti cromozomi, care este pitic (cromozomul Philadelphia, Ph
1
).
Lipsa fosfatazelor alcaline leucocitare (FAL) se nsoete optic i de
diminuarea granulaiilor neutrofile.
n leucozele acute sunt diverse anomalii enzimatice. O parte
dintre celulele imature sunt lipsite de asparaginsintetaz, ceea ce le
face sensibile la aciunea inhibitoare a L-asparaginazei. La altele se
constat acumulri de derivai ai acidului folic, denotnd o
susceptibilitate la aciunea medicaiei antifolice. Aceste particulariti
biochimice pot fi testate in vitro, n vederea alegerii citostaticului potrivit.
Din aceast cauz este obligatorie stabilirea exact a tipului de leucoz
acut (cel mai frecvent limfoblastic i mieloblastic). Atunci cnd
aspectul neoplazic al celulei blastice nu permite diagnosticul exclusiv pe
modificri morfologice, se recurge la teste citoenzimatice (reacia PAS
este pozitiv pentru leucoza limfoblastic iar POX este pozitiv pentru
leucoza mieloblastic).
Prin structura sa modificat, celula leucozic are proprieti
antigenice, ce pot stimula producerea de anticorpi anticelule leucemice,
n cadrul procesului de aprare. Asocierea de anemii hemolitice,
leucopenii i trombocitopenii sau a simptomelor de colagenoz poate
avea aceast origine (manifestri paraneoplazice). Insuficiena
imunologic este un alt revers al dereglrii imunitare, determinnd
predispoziii fa de infecii.
Alte modificri fiziopatologice ntlnite n leucoze sunt creterea
histaminemiei (n mieloleucoza cronic este caracteristic bazofilia) i
modificri ale proteinogramei, ndeosebi n limfoleucozele cronice i
unele leucoze acute, unde se ntlnesc hiperalfa
2
globulinemii, hipo- sau
hipergammaglobulinemii etc. Uneori se constat apariia de
anticoagulani antitromboplastinici sau activatori ai fibrinolizei, ce
agraveaz sindromul hemoragipar iexistent (prin trombocitopenia
secundar din leucozele acute).
Aspectul morfopatologic caracteristic. Modificrile obinuite n
leucoze constau n extinderea mduvei roii n diafizele oaselor lungi,
cu abunden celular. Mai rar se gsesc i zone hipo- sau aplazice.
Hipertrofia splinei i limfoganglionilor este constant, dar cu variaii n
funcie de tipul leucozei.
Totdeauna este prezent o infiltraie celular n interstiiile
viscerale, n esutul conjunctiv lax, adeseori i n seroase sau mucoase.

Leucozele

- 278 -
n mieloleucozele cronice domin splenomegalia, uneori gigantic, pn
la 10 kg, n care esutul limfoid este nlocuit prin metaplazie cu esut
mieloid, bogat n granulocite, eritroblati i megacariocite. Infarctele
splenice sunt frecvente. n unele limfoleucoze, procesul poate fi
cantonat un timp numai la nivelul splinei i limfoganglionilor, fr
metaplazie limfatic medular sau invadare sanguin.
Leziunile hemoragice cu diverse localizri i ulceraiile mucoase
de origine infecioas sunt mai frecvente n leucozele cu celule imature
(insuficien medular).
Foarte rar, n leucozele mieloide cronice sau acute se gsesc
proliferri sarcomatoase ale timusului ori cu localizare subperiostal
(clorom). n limfoleucozele cronice avansate se descoper uneori
grupuri izolate de limfoganglioni transformai sarcomatos.
Metode de investigaie. Principalele metode utilizate n scop
diagnostic sunt cele morfologice i anume hemograma integral i
examenul prin biopuncii ale organelor hematopoietice. n cazul cnd
numrul de leucocite este normal sau sczut, examenul pe frotiuri din
leucoconcentrate sanguine poate aduce relaii utile.

REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE

Aa cum a fost prezentat, sistemul imun implic organe i
diverse tipuri de celule, molecule, toate cu rol de protecie fa de
infecii, tumori, ageni strini chimici, transplant de esut, celule
sanguine transfuzate. n anumite situaii, multe forme de reacie imun
pot deveni duntoare, i s conduc la un rezultat fatal. Aceste reacii
imune sunt cunoscute ca reacii de hipersensibilitate, fiind rezultatul
unui rspuns exagerat i inadecvat la stimulare antigenic.
Clasificarea reaciilor de hipersensibilitate:
h n funcie de momentul declanrii: imediate (dup minute) sau
ntrziate (dup ore sau zile);
h dup P.G.H. Gell i R.R.A. Coombs, n 4 tipuri: I, II, III (caracter
imediat), IV (exprimare de tip ntrziat i caracter de mediere celular).

Reacia de tip I
(hipersensibilitate imediat sau anafilactic)

Reacia de tip I este cunoscut i ca anafilactic, termen
utilizat pentru prima oar de ctre Ch. Richet i P. Portier (1962), care
semnific lipsa de protecie (ana = lips, philaxia = protecie). Este
cunoscut i ca reacie atopic, termen ce desemneaz declanarea
unui rspuns imun anormal, la stimuli antigenici normali; este o reacie

Reac]ii de hipersensibilitate

- 279 -
tip Ag Ac, care se produce dup cteva minute de reexpunere la
antigenul la care organismul a fost anterior sensibilizat (46).

Fig.46: Activarea mastocitului n urma celui de al doilea contact cu Ag. Celulele
fixatoare de IgE devin captatoare de Ag. n hipersensibilizarea de tip I, dup
activarea mastocitelor, se produce eliberarea mediatorilor chimici (vezi reacia
inflamatorie). ECF-factor chemotactic pentru eosinofile, NCF-factor
chemotactic pentru neutrofile, PAF-factor activator plachetar (dup Kumar V,
Cotran R, Robbins S. Basic Pathology, sixth edition, 1997, pg.88)


- 280 -
Dup extinderea ei, reacia de tip I este: local (reacie Ag Ac
limitat la nivelul: pielii, a bronhiilor) sau sistemic (implic toate funciile
organismului).
Reaciile de hipersensibilitate imediat se pot manifesta variat i
dependent de organul int; reacia de tip I se poate manifesta minor
(ex. rinita alergic, dermatita atopic) sau sistemic (ocul anafilactic) ce
poate pune n pericol viaa. Semnele pot fi locale (eritem, edem, prurit,
urticarie) sau generale (bronhoconstricie ce poate evolua spre asfixie,
grea, vrsturi, hipotensiune arterial urmat de colaps circulator).

Reacia de hipersensibilitate de tip II
(citotoxicitate mediat prin anticorpi)

n reacia de tip II, Ac reacioneaz cu componentele celulare
normale sau modificate de la suprafaa celulelor, conducnd la liza
ulterioar sau la inactivarea celulei int. Ac implicai n acest tip de
reacie sunt n principal IgM sau IgG. Cnd aceti Ac leag Ag de pe
suprafaa celulei organismului gazd, care poate fi o molecul self (n
boala autoimun), o molecul chimic sau produi bacterieni adsorbii
pe suprafaa celulei, se produce liza acesteia prin 3 multe mecanisme:

Fig.46: Ilustrarea primului mecanism de producere al reacie de
hipersensibilizare de tip.II. Reacia este dependent de fixarea de
complement care determin sau liza celular sau crete
susceptibilitatea celulei la fagocitoz (reacie de tip citotoxic-citolitic);
(dup Kumar, Cotran, Robbins - Basic Pathology, sixth edition, 1997, pg.91)


- 281 -
X activarea complementului (citotoxicitate mediat prin
complement); fig.46;
Y citotoxicitate mediat celular, anticorp dependent; (Fig.47)
Z prin opsonizare (stimularea fagocitozei imune) (Fig.47).

Fig.47: Ilustrarea mecanismului 2 i 3 de producere al reaciei de
hipersensibilizare de tip.II. B - citotoxicitate mediat celular, anticorp
dependent (ADCC antibody dependent cell-mediated cytotoxicity) i
C - prin opsonizare (stimularea fagocitozei imune). n acest exemplu, Ac
antireceptor pentru acetilcolin blocheaz transmisia n miastenia gravis
(dup Kumar V, Cotran R, Robbins S. Basic Pathology, sixth edition, 1997)

Manifestri ale reaciei de tip II.
h hemoliza posttransfuzional (reacie imediat la antigenele de
grup sanguin non self care determin hemoliz i.v.);
h anemia hemolitic autoimun (pacienii produc Ac la antigenele
hematiilor proprii; aceti anticorpi aparin la dou tipuri funcionale
diferite: aglutinine la cald care reacioneaz cu hematiile proprii,
lizndu-le numai la temperatura corpului i aglutinine la rece care
reacioneaz numai la temperaturi mai joase dect cea normal, astfel
c aceste aglutinine se fixeaz la eritrocitele din circulaia periferic).
h boala hemolitic a noului nscut (incompatibilitate n sistemul Rh;
pentru a se evita apariia sensibilizrii mamei Rh negativ, imediat dup
naterea primului copil se vor administra profilactic Ac anti-Rh-D, care
distrug hematiile ce posed sistemul Rh, ajunse n circulaia matern;
h sindromul Goodpasture (lezarea membranei bazale alveolare i
glomerular prin anticorpii care recunosc antigene exprimate pe
suprafa]a acestor structuri i care explic tulburrile respiratorii:
hemoptizia i cele urinare: hematuria).


- 282 -

Reacia de
hipersensibilitate
de tip III
(boala
complexelor
imune)

n condiii normale,
un Ag (exogen:
medica-mente,
hormoni, agent
infecios, tumori, factori
reumatoizi, ADN
modifi-cat) ajuns n
organism, declaneaz
mecansime fiziologice,
ce conduc la epurarea
acestuia din circulaie
prin:
h eliminarea renal;
h degradare enzima-
tic (fagocitele
mononu-cleare);
h formarea comple-
xelor imune (Ag Ac),
dotate cu proprieti
toxice pentru esutul cu
care vin n contact.

Fig.47: Ilustrarea
mecanismului de
producere al reaciei
de hipersensibilizare
de tip sistemic (cele 3
secvene succesive)
(dup Kumar V, Cotran
R, Robbins S.
Basic Pathology,
sixth edition, 1997,
pg.92)


- 283 -
n mod normal aceste complexe imune sunt reinute n SRE, dar
cele care precipit rapid, depind capacitatea de epurare local
(captare intracelular de ctre ma-crofage, PMN) vor fi depozitate n
esuturi, conducnd la distrugere tisular. Complexele imune dezvoltate
in situ (anticorpi la antigenele endogene dintr-un esut sau la cele
prezente acolo), constituie un trigger pentru distrugeri tisulare localizate.
Manifestrile multisistemice sunt explicate prin preferina lor
pentru depozitare (renal, articular, piele: jonciunea derm epiderm,
vase, muchi). Complexele imune de dimensiuni mici nu se depun n
esuturi, ele fiind eliminate la nivel renal. Cele n care sunt implicate IgG
sunt mai persistente dect cele n care sunt implicate IgM. Cel mai
elocvent exemplu pentru reacia de hipersensibilitate de tip III este oferit
de lupusul eritematos diseminat (LED).

Reacia de hipersensibilitate de tip IV
(hipersensibilizare mediat celular)

Reaciile de hipersensibilitate mediate celular sunt caracterizate
prin urmtoarele: nu necesit prezen]a anticorpilor, apar tardiv (dup
24h 2 sptmni), implic celulele T activate (sensibilizate la antigen)
iar leziunile sunt locale (la locul de inoculare al antigenului). Acest tip IV
de reacie poate fi de tip tuberculinic i granulomatos.
Hipersensibilitatea de tip tuberculinic a fost descris de ctre
Robert Koch i apare dup inocularea intradermic la persoane bolnave
de tuberculoz, de Ag proteic solubil (tuberculin), care determin o
reacie inflamatorie local n care sunt implicate limfocite i fagocite
mononucleare. Reacia local se caracterizeaz prin tumefiere i
induraie la locul de inoculare al Ag (intens dup 1 2 zile, urmat la
72 ore de dispariia sa). n aceast form de reacie, proteina antigen
(derivat de la mycobacterii) este preluat i procesat de macrofage,
care expun Ag procesat mpreun cu Ag su specific (MHC de clas II)
la suprafaa celulei. Celulele T recunosc acest complex antigenic i se
activeaz. Monokinele i limfokinele constituie semnale de activare i
proliferare pentru celelalte tipuri celulare (celule T adiionale, macrofage
i fibroblati) i amplific reacia inflamatorie. Hipersensibilitatea de tip
granulomatos, implic persistena Ag n interiorul macrofagelor
(imposibilitatea celulei de a-l distruge). Apar granuloame n care sunt
prezente celule epiteloide (Fig.48).
Agenii implicai pot fi substane imunogene (de origine
bacterian) sau neimunogene. La nivelul granulomului sunt prezente
macrofagele care au fagocitat (sau care nconjoar) Ag, nconjurate la
rndul lor de limfocite, de fibroblaste i de colagen.


- 284 -

Fig.48: Ilustrarea mecanismului de producere al reaciei de hipersensibilizare
de tip IV (se evideniaz rolul citokinelor produse de limfocitele T n formarea
granulomului) (dup Kumar V, Cotran R, Robbins S. Basic Pathology, sixth
edition, 1997, pg.95)

Din fuzionarea macrofagelor cu fibroblastele rezult celulele
gigant (cu muli nuclei, cu vezicule n citoplasm, cu reticul endoplasmic
srac, cu mitocondrii i lizomi modificai). Un exemplu al acestui tip de
reacie este sarcoidoza. Hipersensibilitatea granulomatoas este
determinat de persistena unui Ag n interiorul macrofagelor. Acesta
poate fi de natur infecioas, complexe imune sau a particule fizice
(talc) sau poate avea o origine necunoscut (n sarcoidoz).
Hipersensibilitatea de contact este o reacie a epidermului
caracterizat prin eczem local determinat de prezena Ag, care
odat eliminat reacia local dispare. Ag strin (haptene sau alte
molecule) se cupleaz cu proteinele organismului modificndu-le
structural, astfel c acestea nu vor mai fi recunoscute ca fcnd self.


- 285 -

IV. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri de tip complement simplu:

231. Toate bolile de mai jos se nsoesc de neutrofilie cu EXCEPIA:
A. Infarct miocardic acut D. Hepatit acut viral
B. Carcinom bronhopulmonar E. Meningit pneumococic
C. Pneumonie acut lobar

232. Toate bolile de mai jos se nsoesc de limfocitoz cu EXCEPIA:
A. Mononucleoza infecioas D. Leucemie acut limfoblastic
B. Tuberculoz E. Grip
C. Boala Hodgkin F. Infarctul miocardic.

233. Toate situaiile urmtoare se nsoesc de eozinofilie cu EXCEPIA:
A. Infecii parazitare D. Boala Addison
B. Dermit de contact E. Leucemie acut promieloblastic
C. Astm bronic F. Stenoza mitral.

234. Celulele stem au urmtoarele caracteristici cu EXCEPIA:
A. Diferenierea spre una din seriile sanguine,
B. Autoreplicarea, pentru meninerea constant a numrului de celule
stem,
C. Populaia de celule stem este uniform, morfologic i funcional,
D. Din punct de vedere funcional se disting celule stem pluripotente i
celule stem unipotente, ce vor genera o singur serie celular.

235. Precursorii granulocitelor (PMN) identificabili morfologic sunt clasificai n
funcie de gradul de maturare n urmtoarele forme cu o EXCEPIE:
A. Mieloblati, Mielocite,
B. Eritroblati, Metamielocite,
C. Promielocite, Granulocite (nesegmentate i segmentate).

236. Neutrofilele prezint urmtoarele caracteristici cu o EXCEPIE:
A. Constituie majoritatea leucocitelor sanguine circulante (65-75%),
B. Prsesc mduva osoas ca celule tinere,
C. Au o capacitate sczut de biosintez a ARN-ului i proteinelor,
D. Circul n sngele periferic circa 10 ore,
E. Migreaz n esuturi unde i exercit funciile timp de 1-2 zile.

237. Bazofilia apare n urmtoarele stri patologice cu EXCEPIA:
A. Leucemia granulocitar cronic n toat evoluia sa.
B. Dup splenectomie, D. Tireotoxicoz,
C.n boala Hodgkin, E. Colit ulceroas.


- 286 -
238. Urmtoarele afirmaii cu privire la monocite, sunt adevrate cu o excepie:
A. Sunt cele mai mari celule din snge (12-15 m),
B. Reprezint 3-8 % din totalul leucocitelor circulante.
C. Numrul lor variaz ntre 1500 i 6500/mm
3
.
D. Au form neregulat,
E. Au numeroase granule azurofile, cteva vacuole i nucleu mare,
central, ovoid sau reniform.
F. n jurul nucleului exist proteine contractile (actin, miozin).
G. Circul n snge aproximativ 12-32 ore (uneori pn la 70 de ore).


239. n condiii normale, un Ag ajuns n organism, declaneaz mecansime
fiziologice, ce conduc la epurarea acestuia din circulaie prin:
A. Eliminarea renal;
B. Eliminare respiratorie,
C. Eliminare digestiv,
D. Degradare enzimatic (fagocitele mononucleare);
E. Formarea complexelor imune (Ag Ac), dotate cu proprieti toxice
pentru esutul cu care vin n contact.

240. Reaciile de hipersensibilitate mediate celular sunt caracterizate prin:
A. Nu necesit prezena anticorpilor,
B. Apar tardiv (dup 24h 2 sptmni),
C. Implic celulele T activate (sensibilizate la antigen),
D. Leziunile sunt locale (la locul de inoculare al antigenului).
E. Acest tip IV de reacie poate fi de tip tuberculinic i granulomatos.

241. Hipersensibilitatea de contact este o reacie caracterizat prin:
A. Intereseaz epidermul,
B. Eczem local determinat de prezena antigenului,
C. Reacia local dispare la vitropresiune,
D. Antigenul strin (haptene sau alte molecule) se cupleaz cu
proteinele organismului modificndu-le structural,
E. Ag. nu vor mai fi recunoscute ca fcnd parte din self.

242. Ca definiie leucemiile (leucoze) sunt:
A. Procese patologice maligne ale pool-ului leucopoietic global sau
difereniat,
B. Determinate de amplificarea funciei de proliferare,
C. Cu diminuarea funciei de citodifereniere,
D. Fr alterri n citodiabaz.
E. Cu pozitivarea testelor citogenetice.


- 287 -
243. Leucemiile constau din:
A. nmulirea n exces a celulelor tinere (de obicei, dar nu ntotdeauna),
B. Descrcarea lor n exces n periferie,
C. Infiltraia lor n diverse esuturi ale organismului.
D. nmulirea n exces se nsoete de adenomegalie.
E. Creterea exprimrii FAL.
F. Anemii grave.

244. Proliferarea leucocitelor n leucoze:
A. Poate s afecteze selectiv pool-ul de celule tinere,
B. Procesul leucemic proliferativ ncepe n organul leucopoietic
principal (mduva sau ganglionii limfatici),
C. Apoi se ntinde n general n toate esuturile cu structur
reticulo-histiocitar.
D. Procesul regreseaz spontan,
E. Duce inevitabil la moarte.

245. Cinetica elementelor figurate ale sngelui i ale precursorilor este, n
unele situaii, bidirecional . Motivele sunt:
A. Intervenia celulelor stem n sectoarele mduvei osoase supuse unei
solicitri mai intense,
B. Cutarea de noi sedii pentru colonizarea hematopoietic,
C. Meninerea unei rezerve de celule stem n circulaie pentru cazurile de
lezare a mduvei.
D. Hematopoieza extramedular din anemiile hemolitice cronice,
E. Aprare la infecii grave.

246. Neutrofilele (PMN) se caracterizeaz prin urmtoarele:
A. Sunt primele celule care migreaz n esuturi la nivelul focarelor
inflamatorii.
B. Este o celul cu nucleu multilobulat i citoplasm bogat n granulaii.
C. Sunt repartizate n trei compartimente, medular, circulant i esuturi.
D. Numrul acestor celule este foarte mic.
E. Neutrofilele circulante reprezint doar o mic proporie.
F. Cele mai multe fiind stocate n mduva osoas (probabil 90%).

247. Care dintre urmtoarele afirmaii, cu privire la eozinofil, sunt adevrate:
A. Este o celul cu nucleu bilobat.
B. Prezint granulaii citoplasmatice care-i confer proprieti
tinctoriale specifice.
C. Produce anticorpi.
D. Se transform n celule cu memorie imun.
E. Este capabil de hemoliz.
F. Contribuie la aprarea antiparazitar.


- 288 -
248. Granulele specifice eozinofilelor conin:
A. Hidrolaze lizozomale, D. FAL.
B. Majoritatea proteinelor cationice. E. Peroxidaze.
C. Fosfataz alcalin leucocitar.

249. Plasmocitul se caracterizeaz prin:
A. Este stadiul final n evoluia limfocitului B,
B. Este o celul mare, cu diametrul de cca. 20 m,
C. Are un nucleu excentric, n spi de roat.
D. Citoplasma este puin,
E. Poate produce 5 000 10 000 de molecule de Ig/secund.

250. n 1992, Klinman i colab. Propun existena a trei populaii de limfocite B,
difereniate ntre ele fenotipic i funcional. Conform acestei ipoteze, limfocitele
B ar fi reprezentate de:
A.Limfocite B clasice, numite i B
2
sau AFC(Antibody Forming Cell),
B.Majoritatea limfocitelor B din splin, ganglionii limfatici i snge.
C.Limfocitele B cu memorie (responsabile de rspunsul imun secundar.
D.Limfocitele B CD5+, numite i B
1
.
E.Unele limfocite T.


251. Manifestrile reaciei de tip II sunt.
1.Hemoliz posttransfuzional, 4.Incompatibilitate n sistemul Rh,
2.Anemia hemolitic autoimun, 5.Sindromul Goodpasture.
3.Boala hemolitic la nou nscut,

252. Hipersensibilitatea de tip tuberculinic:
1.A fost descris de ctre Robert Koch,
2.Apare dup inocularea intradermic la persoane bolnave de
tuberculoz, de antigen proteic solubil (tuberculin),
3.n reacie sunt implicate limfocite i fagocite mononucleare.
4.Reacia local se caracterizeaz prin papule.
5.Reacia general se caracterizeaz prin anafilaxie.

253. n hipersensibilitatea de tip tuberculinic:
1. Reacia local se caracterizeaz prin tumefiere i induraie local,
2. Reacia este intens dup 1 2 zile,
3. Este urmat la 72 ore de dispariia sa.
4. Proteina antigen (derivat de la mycobacterii) este preluat i
procesat de macrofage,
5. Celulele T recunosc acest complex antigenic i se activeaz.

254. Care dintre urmtoarele afirmaii sunt adevrate ?
1.Neutrofilele conin dou tipuri de granule,
2.Acestea sunt diferite prin dimensiune i coninut.


- 289 -
3.Granulaiile neutrofilelor sunt azurofile i specifice.
4.Granulaiile azurofile conin glicogen.
5.Granulaiile specifice conin enzime proteolitice.

255. Urmtoarele afirmaii, cu privire la eozinofil, sunt adevrate:
1.Eozinofilele reprezint 3-5% din leucocitele circulante.
2.Denumirea lor provine de la afinitatea granulelor citoplasmatice
pentru eozin.
3.Sunt mai abundente n esuturile cu o interfa epitelial.
4.Persist n circulaie timp de 6-12 ore.
5.Nu migreaz n esuturi.

256. Urmtoarele afirmaii, cu privire la macrofagele tisulare, sunt adevrate:
1. Talia lor variaz ntre 10 - 100 m.
2. Au un nucleu reniform,
3. Citoplasma lor conine puine organite necesare sintezei
(ribozomi), stocrii (ergastoplasm) sau excreiei (aparat Golgi)
de substane proteice.
4. Conine numeroi lizozomi bogai n enzime litice.
5. Nu migreaz n esuturi.

257. Plasmocitele sunt leucocite care:
1.Au o durat de via de cteva zile.
2.Pot fi gsite n organele limfoide periferice: splin, ggl. limfatici.
3.Foarte rar ntlnite n sngele periferic.
4.Au marker-i de suprafa: CD34, CD45, PCA-1 i PCA-2.
5.Sintetizeaz citokine.


258. Asociai corect cele dou coloane:
1.Celulele stem. A.Morfologie neprecizat,
2.Celule precursoare. B.Pot fi identificate morfologic, aparinnd
numai uneia din liniile sanguine.

259.Realizai cea mai potrivit asociere dintre elementele celor dou coloane:
1. n stadiul de promielocit,
2. n stadiul de mielocit.
3. n stadiul de metamielocite.
A. Apar granule secundare, ce conin lizozim, lactoferin, proteine acide.
B. Apar granule primare azurofile care conin lizozim, mieloperoxidaz i
proteine cationice, de natur lizozomal.

260. Asociai corect noiunile din cele dou coloane:
1. Leucemia mieloid cronic,
2. Leucemia limfatic cronic.
3. Leucemia limfoblastic acut.


- 290 -
A. un debut leucemic n mduv,
B. proliferare extramedular n ficat i splin.
C. debutul este n ganglionii limfatici,
D. extinzndu-se apoi n mduva osoas i splin.

261. Realizai cea mai potrivit asociere dintre elementele celor dou coloane:
1. Leucemie limfocitar cronic
2. Leucemia acut mieloblastic
3. Leucemia acut limfoblastic
4. Reacia leucemoid
5. Leucemia granulocitar cronic
A. Devierea la stnga a formulei leucocitarea.
B. Mai frecvent la copii.
C. Anemie, febr, diatez hemoragic.
D. Splenomegalie dur.
E. Cea mai blnd dintre leucemii.

1. Leucemia acut limfoblastic a. trombocitoz
2. Leucemia granulocitar cronic b. POX pozitiv
3. Leucemia acut mieloblastic c. POX negativ
4. Reacia leucemoid d. Ac antieritrocitari
5. Leucemia limfocitar cronic e. FAL pozitiv

1. Reacie leucemoid
2. Leucemie acut limfoblastic
3. Leucemie granulocitar cronic
4. Leucemia acut mieloblastic
5. Leucemia limfocitar cronic
a. gt proconsular,
b. prezena elementelor tinere n periferie,
c. corpi Auer intracitoplasmatici,
d. bazofilie
e. reacia PAS pozitiv

264. Realizai asocierea corect dintre elementele celor dou coloane:
1. Granulele azurofile.
2. Granulele specifice sau secundare.
A. Enzime microbicide (mieloperoxidaz i lizozim),
B. Enzime proteolitice neutre (elastaz, catepsina G, proteaza 3),
C. Hidrolaze acide (N-acetil--glucozaminidaza, catepsinele B)
D. lizozim, colagenaz, lactoferin.


- 291 -

265. Reacia leucemoid este un fenomen reversibil DEOARECE numrul de
leucocite este de obicei mai mic de 50.000/mmc.

266. Reacia PAS este pozitiv n leucemia acut limfoblastic DEOARECE
celulele tinere ale seriei limfocitare acumuleaz cantiti crescute de glicogen.

267. Leucemia granulocitar cronic se nsoete de o valoare crescut a
fosfatazei alcaline leucocitare DEOARECE infiltrarea medular nu permite
diferenierea elementelor tinere n elemente mature.

268. Reacia POX este pozitiv n leucemia acut limfoblastic DEOARECE
celulele tinere ale seriei limfocitare acumuleaz cantiti crescute de lipide.

269. n leucozele acute se produce anemie DEOARECE eritropoeiza este mult
limitat.

270. n leucozele acute se produc hemoragii grave DEOARECE
megacariocitele sunt crescute numeric.

271. Monokinele i limfokinele constituie semnale de activare i proliferare
pentru celule T adiionale, macrofage i fibroblati DEOARECE ele amplific
reacia inflamatorie.

272. n leucemiile acute se produce un deficit total de maturaie DEOARECE
se nmulesc numai celulele foarte tinere.

273. n leucemiile cronice nu apare o inhibiie a maturaiei DEORECE
nmulirea se produce pe toate vrstele, predominnd pe vrsta medie, pentru
leucemia mieloid cronic, sau pe vrsta adult n leucemia limfoid cronic.

274. Creterea numrului de neutrofile n contexul unei reacii leucemoid
este caracterizat printr-o reacie FAL intens pozitiv DEOARECE n leucemia
granulocitar cronic FAL este absent.

275. Primul tip de imunoglobulin sintetizat de limfocitele B are lanuri grele de
tip fiind deci IgM DEOARECE ulterior, sinteza moleculelor de IgM este
nlocuit cu cea de IgG.

Fiziopatologia eritrocitului

- 292 -

Capitolul 5

Setea de cunoatere ... crete mereu
pe msur ce se acumuleaz.
A cunoate nu nseamn i a elucida.
Antoine de Saint-Exupery

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR
Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din
snge, celulele cele mai simple din organism. Funcia lor principal
const n protecia hemoglobinei i transportul de ctre acest pigment a
oxigenului atmosferic de la nivelul membranei alveolo-capilare la
esuturi. Hematiile, lipsite de nucleu i de organite citoplasmatice, provin
din celule complete proeritroblatii - care, pe msura maturrii i-au
simplificat foarte mult structura, adaptndu-se la funcia de transport a
oxigenului. Eritrocitele pstreaz un echipament enzimatic propriu, care
le permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a
oxigenului n sngele periferic timp de 120 de zile.

Fig. 49: Structura hemoglobinei

Hemoglobina este o cromoproteid format dintr-o parte
proteic (globina) i o parte prostetic (hemul), ce conine fier. n
structura globinei intr 574 de a.a. grupai n 4 catene polipeptidice,
dou cte dou identice ntre ele (2 lanuri i 2 lanuri non , respectiv


- 293 -
, ori ). n cadrul moleculei de hemoglobin, cele patru catene
polipeptidice stabilesc, att intracatenar ct i intercatenar, o serie de
legturi care au rol determinant n meninerea structurii i funciei
hemoglobinei (Fig. 49). Fiecare lan polipeptidic are ataat o grupare
hem (patru per molecul). Forma eritrocitului normal este de disc
biconcav cu marginile rotunjite (Fig.50). Acest aspect reprezint o
adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe difuziunea gazelor,
deoarece sub aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai mare la
volumul cel mai redus.

Fig.50: Eritrocite normale vzute tridimensional cu microscopul
electronic stereoscan (mrire 5 000 x). Dup H.J.Kayden i M.Bessis.

n sngele ntinse n strat subire pe frotiul necolorat, eritrocitele
apar roz palide. Culoarea dat de hemoglobina eritrocitar fiind prea
slab, se recurge la coloraia panoptic May-Grnwald-Giemsa (MGG).
Astfel prelucrate, ele apar mai intens colorate spre periferie, unde
grosimea este maxim i mai slab colorate la centru.
Dimensiunile eritrocitelor prezint valori constante, a cror
evaluare este util pentru diagnostic. Cele mai importante particulariti
dimensionale sunt diametrul i volumul. Eritrocitul normal are un
diametru mediu de 7,2 . n condiii normale exist o deviere uoar,
att peste ct i sub aceast valoare, care ns nu depete
1 , fenomen denumit anizocitoz fiziologic. Eritrocitele posed o
elasticitate (deformabilitate reversibil) remarcabil. Din cauza acestei


- 294 -
proprieti, ele pot trece prin capilare, care au adesea un diametru mai
mic dect cel eritrocitar. Traversarea capilarelor nguste se face prin
modificarea formei eritrocitelor dup calibrul acestora, dup care i
revin la forma iniial. Vasoconstricia nu mpiedic naintarea
eritrocitelor.
Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul
mduvei osoase i este stimulat de eritropoietin, hipoxemie,
hormonul somatotrop i androgeni.
Catabolismul eritrocitului, proces fiziologic prin care se
realizeaz ndeprtarea din circulaie a eritrocitelor senescente, const
n eliberarea hemoglobinei din hematii n urma distrugerii globulare i n
degradarea acesteia pn la o serie de produi finali ce sunt eliminai
din organism sau reutilizai.
n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un
echilibru perfect, astfel nct numrul de hematii rmne constant.
Alterarea raportului dintre cele dou procese duce la modificarea
echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor ori a poliglobuliilor.

A. ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de
hemoglobin (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztoare
vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia
este considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de
anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri:
h hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale
de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie.
h hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la
femeie,
h numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i
sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
h indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) sczui,
h examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie difereiate de pseudoanemii, care sunt scderi
aparente ale concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin
fr modificarea coninutului total n Hb, care apar n strile de
hemodiluie. Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin
diminuarea capacitii de transport sanguin al O
2
i deci hipoxia tisular
care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte,
mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri
hipoxice (lezionale directe i reacionale compensatorii), la care se

Fiziopatologia anemiilor

- 295 -
asociaz cele determinate de modificrile reologice, alctuiesc
mpreun sindromul anemic ale crui manifestri variaz n funcie de
gravitatea i viteza de instalare, precum i de rezervele funcionale ale.
X Modificrile cele mai importante induse direct determin:
h hipoxie la nivelul sistemului nervos periferic - parestezii;
h hipoxie hepatic cu alterarea funciilor hepatice;
h hipoxie gastric i intestinal cu diminuarea apetitului i
disconfort abdominal;
h hipoxie cerebral cu oboseal, fotofobie;
h hipoxie miocardic - scderea forei de contracie cu
reducerea toleranei la efort (dispnee de efort) care poate merge pn
la insuficien cardiac i/sau scderea irigaiei coronariene cu crize
anginoase consecutive;
h hipoxie la nivelul muchilor scheletici astenie fizic.
Y Modificrile compensatorii majore sunt:
h creterea produciei de eritropoietin cu stimularea
consecutiv a eritropoiezei;
h modificri vasoactive de tip adrenergic, caracterizate prin
vasoconstricie n teritoriile cu inervaie alfa- adrenergic (tegumente,
rinichi, intestin) i vasodilataie n teritoriile cu inervaie beta
adrenergic (creier, cord).
hstimularea reflex a activitii cordului cu mediaie predominant
adrenergic, producnd creterea forei de contracie i a frecvenei
cradiace, care au ca rezultat creterea debitului cardiac cu modificri
circulatorii de tip hiperchinetic, resimite adesea ca palpitaii;
h creterea extraciei tisulare de O
2
din sngele circulant.
Z Modificrile reologice sunt dominate, n anemii, de creterea
tendinei de curgere turbulent, determinat de creterea vitezei fluxului
sanguin, consecutiv creterii DC i de scderea vscozitii sanguine,
consecutiv scderii hematocritului. Modificrile reologice contribuie la
producerea circulaiei hiperchinetice (hiperdinamice) i determin
apariia de sufluri sistolice la cord i arterele mari (n special carotid).
Multiplele manifestri ale sindromului anemic sunt dependente
de gradul anemiei, de coexistena cu alte afectri, precum i de tipul
patogenic de anemie.
Clasificarea patogenic a anemiilor este diferit de cea
hematologic clasic (Fig.51) bazat pe dimensiunile eritrocitare
(microcitar, normocitar sau macromegaloblastic) i pe ncrcarea cu
Hb (hipocrom, normocrom, hipercrom), ea implicnd nelegerea
faptului c meninerea eritronului n limite normale presupune echilibrul
ntre producerea i distrugerea hematiilor.


- 296 -
Fig.51: Clasificarea morfologic a anemiilor
1. Hematii normale, 2. Macrocitoz cu normocromie, 3.Megalocitoz cu
hipercromie, 4. Anizocitoz cu microcitoz i hipercromie (Microsferocitoz
ereditar), 5. Anizocitoz cu microcitoz i hipocromie (Anemie feripriv),
6. Ovalocitoz, 7. Drepanocitoz, 8. Hematii n int (Anemie hemolitic),
9. Hematii fragmetate (schizontocite, n anemia hemolitic mecanic),
10. Poichilocitoz, 11. Acantocitoz (hematii n form de roat dinat),
12. Hipocromie cu macrocitoz (Anemia posthemoragie acut).


- 297 -
Din punct de vedere etiopatogenic, anemiile pot fi determinate:
fie de scderea produciei medulare de eritrocite
anemiile diseritropoietice
fie de pierderile crescute de eritrocite n periferie
datorit distrugerii lor exagerate anemiile
hemolitice;
fie hemoragiei acute anemiile posthemoragice.
Clasificarea patologic permite deci o apropiere mai exact de
diagnosticul etiologic i ca urmare instituirea unui tratament corect.
Anemiile diseritropoietice
Sunt caracterizate prin diminuarea produciei de eritrocite n
organele hematopoietice:
fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a
celulelor precursoare (anemii aplazice)
fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii
postmitotice (anemii megaloblastice i feriprive).

ANEMII APLAZICE (ANEMII HIPOPLAZICE)

Au caracter aregenerativ, cu scderea populaiei eritroblastice
datorit afectrii celuleor stem- pluripotente, n care caz apare o aplazie
medular global sau a afectrii celulelor stem comutate spre
eritropoiez, n care caz se produce numai eritroblastopenie.
Anemiile din insuficiena medular pot fi:
h idiopatice
h secundare.
Anemiile idiopatice dobndite apar cel mai frecvent ca faz
final de evoluie a unor sindroame mieloproliferative. Forma idiopatic
constituional (anemia aplastic Fanconi) a fost descris la copii cu
aplazie medular i malformaii organice asociate (microcefalie,
ntrziere mintal, bolt palatin ogival, sindactilie, malformaii
cardiace). Ea are o distribuie familial fiind determinat de o gen
autozomal recesiv. Au fost descrise i cazuri de pancitopenie
familial aprute n cadrul fibrozei chistice a pancreasului.
Anemiile aplazice secundare pot fi consecina:
h radiaiilor ionizante;
h medicamentelor;
h infeciilor grave: tuberculoz miliar, septicemii,
hepatit epidemic;
h afeciunilor imunologice: artrit reumatoid, lupus
eritematos sistemic;
h hipersplenismelor primare sau secundare;


- 298 -
h afeciunilor endocrine: panhipopituitarism, hipotiroidie;
h bolilor neoplazice medulare primitive (sindroame
mieloproliferative) sau metastatice;
h afeciunilor metabolice;
h afeciunilor renale (prin scderea produciei de
eritropoietin).
Deoarece n toate aceste afeciuni este alterat proliferarea
mitotic a celulelor stem pluripotente din mduva hematopoietic,
anemia este nsoit de:
h trombocitopenie, care determin sindromul purpuric i de
h neutropenie, care determin susceptibilitatea crescut la
infecii i scderea aprrii antimicrobiene.
Anemia este:
normocitar (VEM normal),
normocrom (macrocitoza moderat i anizocitoza
apar n special dup transfuziile de snge),
aregenerativ (cu scderea numrului de reticulocite
n sngele periferic sub valoarea normal de 0,5-1,5
% de eritrocite sau sub 20.000/mmc).
Examenul medular indic:
fie o scdere a raportului celule medulare/celule
lipidice sub valorile normale de 1:1; uneori aspectul
fiind acelular (n mielofibroze mduv deertic),
fie o infiltraie medular neoplazic n cazul:
- leucemiilor,
- limfoamelor,
- metastazelor carcinomatoase,
- mielomului multiplu.

Eritroblastopeniile sunt determinate de scderea proliferrii
mitotice a celulelor stem comutate spre eritropoiez i pot fi:
constituionale
dobndite.
Eritroblastopenia constituional (boala Diamond Blackfan)
este o boal cu distribuie familial, asociat adesea cu alte anomalii
morfologice, biochimice (n metabolismul triptofanului) sau
cromozomiale. Este o anemie normocitar, normocrom i aregene-
rativ, cu scderea precursorilor seriei roii la examenul medular i care
se intaleaz n primele luni dup natere.
Eritroblastopeniile dobndite se pot instala acut, cel mai adesea
dup crizele hemolitice din sferocitoza ereditar i mai rar n unele boli
infecioase (pneumonie, mononucleoz infecioas) sau dup ingestia


- 299 -
unor medicamente (aspirin, tolbutamid, izoniazid). Formele cu
instalare cronic apar la copiii cu malnutriie sau cu infecii cronice sau
la adulii purttori ai unor tumori timice. n aceast ultim situaie
intervine un mecanism imunologic prin autoanticorpi antieritroblast,
fenomen pentru care pledeaz asocierea cu boli autoimune (poliartrita
reumatoid, miastenia gravis) sau cu hipogamaglobulinemii, precum i
efectul favorabil al timectomiei.

ANEMII PRIN AFECTAREA MATURAIEI I
DIFERENIERII PROERITROBLATILOR

Aceste tipuri de anemii sunt hipo sau aregenerative, cu
tablouri clinice i biologice diferite n funcie de nivelul la care este
blocat procesul (Fig.52):
anemii megaloblastice cnd blocajul este precoce (la
faza de proeritroblati sau promegaloblati),
anemii hipocrome hiposideremice (anemii feriprive) i
anemii hipocrome hipersideremice (anemii acrestice)
cnd blocajul este tardiv (la faza de eritroblati
bazofili sau policromatofili).

1. ANEMIILE MEGALOBLASTICE

Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular,
secundar sintezei deficitare a ADN, ce determin transformare
megaloblastic i hematopoiez ineficient. Megaloblastoza este
rezultatul scderii numrului normal de diviziuni din seria eritroblastic,
avnd ca urmare modificarea raportului nucleo-citoplasmatic n
favoarea citoplasmei i asincronismul nucleo-citoplasmatic, nucleul
rmnnd cu aspect tnr i mitoze atipice prin alterarea mecanismului
diviziunii, iar citoplasma lund caracterele celei din celula matur.
Hematopoieza ineficient este determinat de distrucia crescut
a celulelor anormale att intramedular ct i n circulaia sistemic cu
scderea duratei de via a megalocitelor la 1/2 - 1/3 din cea a
eritrocitelor normale i hiperbilirubinemie.
Aspecte asemntoare cantitativ i calitativ, de ineficien a
produciei medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai mari i cu
distrucie periferic crescut, apar i n seriile granulocitar i
megacariocitar (trombocitar), determinnd un tablou hematologic
periferic de pancitopenie.


- 300 -

Fig.52: Etapele unei
hematopoieze normale

Alterarea sintezei celulare de ADN se
manifest nu numai n esutul hematopoietic, ci
i n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract
digestiv, esuturi embrio fetale n cazul sarcinii),
determinnd tulburri asociate de tip glosit,
gastrit, sindrom de malabsorbie, ntrzierea
creterii intrauterine a produsului de concepie.
Anemiile megaloblastice pot fi
determinate de:
- deficitul vitaminei B
12
,
- deficitul acidului folic
Deficitele vitaminei B
12
pot fi de aport: absolut
sau relativ (n raport cu nevoile crescute din
anumite situaii) sau de utilizare.
X Deficitul de aport absolut apare n:
h carenele alimentare: indivizi care nu
inger deloc produse de origine animal
(vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3 4
ani. Rezervele de vitamin B
12
ale organismului
uman sunt de aproximativ 2000-5000 g (ficat).
h eliberearea intestinal insuficient din
alimente n unele sindroame de maldigestie;
h consumul intestinal crescut n
disbacteriozele intestinale favorizate de
diverticuloz, anse excluse chirurgical, stricturi,
fistule intestinale, precum i n unele parazitoze
intestinale (botriocefaloz).
h afectarea absorbiei vitaminei B
12
poate
fi determinat de lipsa factorului intrinsec, de
lipsa receptorilor ileali pentru complexele
vitamin B
12
factor intrinsec.
Studiul absorbiei intestinale se face prin
testul Schiling i msurarea eliminrii prin fecale.
Testul Schilling msoar cantitatea de vitamin
B
12
radioactiv ce se elimin prin urin n timp de
48 ore de la administrarea oral de vitamin B
12

radioactiv, dup saturarea organismului cu
vitamin B
12
neradioactiv administrat


- 301 -
intramuscular. La individul normal, n urin se regsete 20 30 % din
vitamina B
12
radioactiv administrat. Msurarea eliminrii fecale arat
la individul normal c 1/3 din doza de vitamin B
12
radioactiv ingerat
se elimin pe aceast cale.
h Lipsa factorului intrinsec poate fi:
- congenital (anemia copilului prin defect de factor
intrinsec) sau
- dobndit postgastrectomie (la 2-3 ani dup cea
total i numai la 1 3 % cazuri la 2 20 ani dup
cea subtotal, n special dac anastomoza a fost de
tip gastrojejunal,
- prin mecanism autoimun (boala Biermer).
Y Deficitul de aport relativ al vitaminei B
12
apare n situaiile care
presupun necesiti crescute vitaminice, fie printr-un consum exagerat
(sarcin, hipertiroidie, sindroame mieloproliferative) fie prin pierderi
exagerate (unele leziuni hepato celulare grave).
Z Deficitul de utilizare a vitaminei B
12
pentru hematopoiez
apare consecutiv perturbrii transportului plasmatic (lipsa
constituional de transcobalamin II determin unele anemii
megaloblastice ale sugarului), depozitrii hepatice (ciroze hepatice) sau
prin blocarea secvenelor metabolice n care este implicat vitamina B
12
,
prin competiie de ctre unii analogi structurali.
Boala Addison Biermer (anemia pernicioas) este cea mai
bine studiat dintre anemiile megaloblastice i nregistreaz incidena
maxim n deceniile 5 6 de via avnd o distribuie familial.
Clinic, boala se caracterizeaz printr-un:
h sindrom digestiv (glosit Hunter, sindrom Plummer Vinson,
gastrit atrofic cu achilie, aclorhidrie histaminorezistent i alterri
consecutive ale absorbiei intestinale),
h sindrom neurologic variabil ca gravitate i tip clinic (sindrom
pseudotabetic sau de cordon posterior, sindrom piramidal sau de
cordon lateral, sindrom de seciune transversal) i
h sindrom hematologic caracterizat n periferie prin anemie
megaloblastic cu creterea volumului mediu eritrocitar (VEM > 100
3
)
i a ncrcrii cu Hb (hemoglobina eritrocitar medie-HEM este cuprins
ntre 33-38 pg, uneori chiar pn la 50 pg), cu anizocitoz, leucopenie
moderat, cu celule mari, hipersegmentare granulocitar, i
trombocitopenie cu tulburri de hemostaz consecutive (Fig.53).
Sideremia este normal sau crescut (durata de via a
megalocitelor este de doar 40-60 de zile), cu capacitate diminuat a
transferinei de a lega Fe i cu scderea reabsorbiei intestinale a
fierului.


- 302 -
Hiperbilirubinemia indirect este un martor al hemolizei
intramedulare crescute.

Fig.53 Frotiu de snge periferic n anemia megaloblastic.
a. Megalocite, macrocite, PMN polisegmentat, macrotrombocite;
b. Macrocite, un megaloblast, 2 PMN polisegmentate, macrotrombocite
i multe reticulocite (dup nceperea tratamentului cu vit.B
12
)

Mduva hematopoietic prezint hipercelularitate cu
megaloblastoz (mduv albastr) pe toate liniile celulare dei
reticulocitoza periferic este normal (anemia aregenerativ).
Nivelul seric al vitaminei B
12
este sub 100 pg/ml datorit
tulburrii de absorbie intestinal prin lipsa factorului intrinsec; testul
Schilling arat eliminri urinare de vitamin B
12
marcat sub 2 % iar n
fecale, vitamina marcat, administrat oral, este eliminat n totalitate.
Administrarea parenteral de vitamin B
12
determin criza
reticulocitar, cu un maximum la 6 9 zile de la debutul tratamentului
precum i dispariia magaloblastozei (topirea megalociilor) i
corectarea anemiei n 4 5 sptmni. n anemia Biermer, durata
tratamentului cu vitamin B
12
este pe ntreaga perioad a vieii.


- 303 -
Deficitul de acid folic realizeaz acelai tablou hematologic ca
i deficitul vitaminei B
12
dar cu absena modificrilor neurologice.
Cauzele deficitului de folai pot fi multiple:
X Deficitele absolute de aport pot fi determinate de:
regimurile alimentare cu coninut redus n folai sau
preparate necorespunztor, astfel nct se produce
distrugerea folailor;
prelucrarea intestinal incomplet:
- eliberarea insuficient din alimente a folailor
- dup rezeciile intestinale ntinse;
- n sindroamele de maldigestie sau
- n unele disbacterioze intestinale
- consumul crescut de folai de ctre flora
anormal.
absorbia intestinal alterat a folailor:
- la rezecaii intestinali
- n sindroamele de malabsorbie (enteropatie
glutenic, sprue, alcoolism cronic)
- administrarea prelungit a unor medicamente
(hidantoine, primidon, barbiturice);
scderea depozitrii hepatice n ciroze.
Y Deficitele relative de aport al folailor apar n situaiile n care
organismul are nevoi crescute ca urmare a proceselor de sintez:
sarcinile repetate cu interval intergenezic redus,
sindroame mieloproliferative,
hematopoiez foarte activ (anemii hemolitice),
neoplazii, dermatoze exfoliative.
Z Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale:
renal (medicamentele antifolice scad reabsorbia
tubular a folailor),
intestinal (n hepatite) sau
prin lapte (lactaie prelungit).
[ Deficitele de utilizare a folailor apar n unele cazuri foarte rare
de anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic. Mai frecvent
tulburrile de utilizare se ntlnesc n alcoolismul cronic i dup
tratamentele cu antagoniti ai acidului folic (metotrexat, pirimetamin,
triamteren, trimetoprim).
Deoarece depozitele de folai ale organismului sunt suficiente
numai pentru aproximativ o lun, oricare din circumstanele etiologice
citate anterior poate duce relativ rapid la instalarea unei anemii
aregenerative macromegaloblastice care nu se poate distinge de
anemia Biermer numai pe baza examenelor hematologice periferic i


- 304 -
medular, ci necesit determinarea aciditii gastrice (achilie n anemia
Biermer) i determinri ale vitaminei B
12
i acidului folic.

2. ANEMIILE HIPOCROME HIPOSIDEREMICE

Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea
hemoglobinei eritrocitare medii (sub 27 pg) i a volumului mediu
eritrocitar (VEM < 80 g/dl). Hiposideremia poate fi determinat:
de scderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
de blocarea acestuia n macrofage fcndu-l
indisponibil pentru hematopoiez (anemiile din infecii
i/sau neoplasme),
de deficitul congenital de transportor plasmatic
(atransferinemia congenital).

Anemiile feriprive sunt cele mai frecvent ntlnite n practica
medical, carena de fier putnd avea cauze multiple:
n Depozit marial insuficient la natere:
- la nou nscuii prematuri aceste depozite sunt invers proporionale
cu gradul prematuritii deoarece pasajul transplacentar materno- fetal
al fierului se face n special n ultimele 3 luni de gestaie;
- la nou - nscuii din sarcini multiple: fierul primit de la mam se
mparte ntre 2 sau mai muli produi de concepie;
-la nou - nscuii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani): dup sarcin
i natere depozitele materne de fier necesit un interval mare pentru
refacere;
- la nou - nscuii la care pensarea cordonului ombilical s-a fcut prea
rapid (sub 1 minut).
o Aport alimentar insuficient: la copiii ntre 0 1 an la care
diversificarea alimentaiei se face tardiv, deoarece laptele are un
coninut redus de fier; se produce n cazul dietelor prelungite lacto
finoasezaharate.
p Absorbia intestinal insuficient:
- la gastrectomizai (n special prin accelerarea tranzitului duodeno
jejunal unde se realizeaz absorbia maxim i n mai mic msur ca o
consecin a hipoclorhidriei, dovad fiind instalarea mai rapid a
carenei mariale dup anastomoza gastro jejunal dect dup cea
gastro duodenal);
-n sindroamele de malabsorbie primitive, secundare unor afeciuni
intestinale sau unor intervenii chirurgicale de ablaie;
q Deficit relativ de Fe n perioadele de anabolism intens:
- creterea rapid n copilrie i adolescen; sarcin,


- 305 -
- perioada de convalescen dup boli infecioase;
- dup intervenii chirurgicale. Necesitile zilnice de Fe ale brbatului
sunt de 5-10 mg iar ale femeii de 10-20 mg).
r Pierderile mici i repetate de snge (cauza cea mai frecvent):
- tractul digestiv este sediul cel mai frecvent la brbat (teleangiectazie
congenital, hernie hiatal, varice esofagiene, ulcer gastric sau
duodenal sngernd, gastrit hemoragic postmedicamentoas,
neoplasm gastric, ampulom vaterian, diverticul Meckel, neoplasm al
colonului, hemoroizi, fisuri anale;
- sngerrile genitale constituie cauza major a anemiilor feriprive la
femeia matur, ele putnd s apar n afara strii de gestaie
(menoragii i/sau metroragii de cauze organice sau corelate cu starea
de gestaie (avort, placenta praevia);
- sngerrile urinare apar n cazul hematuriilor persistente de cauz
vezico uretral (cistite hemoragice repetate, polipoz, diverticuloz,
calculoz, tuberculoz, neoplasme), reno ureteral (glomerulonefrite,
calculoz, rinichi polichistic, tuberculoz, tumori) sau sistemic (unele
sindroame mieloproliferative, postmedicamentos);
- sngerrile pulmonare prin hemoptizii repetate apar n: malformaii
congenitale ale cilor respiratorii intrapilmonare sau ale vascularizaiei
intrapulmonare, neoplasme, tuberculoz, cardiopatii cu hipertensiune
pulmonar, hemosideroz pulmonar idiopatic.
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome
determinate de afectarea epiteliilor:
cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale
pn la koilonichie,
digestiv:
- stomatit angular,
- glosit atrofic,
- sindrom Plummer Vinson,
- gastrit atrofic,
- sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena
nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic (Fig.54) indic:
hipocromie,
microcitoz cu poikilocitoz n formele severe,
discret granulocitopenie i
trombocitopenie n formele prelungite.
Mduva hematopoietic are o celulariate apropiat de cea
normal sau discret crescut prin numrul mare de eritroblati
policromatofili i oxifili de dimensiuni reduse i avnd contururile
zdrenuite (neuniforme).


- 306 -
Sideremia este sczut, iar capacitatea total de fixare a
transferinei este precoce i constant crescut peste 350 g/dl (normal
300 g/dl), cu condiia s nu existe hipoalbuminemie concomitent.
Studiile de cinetic eritrocitar arat existena unui grad de eritropoiez
ineficient precum i scurtarea duratei de via a hematiilor cu
hiperhemoliz ceea ce explic prezena splenomegaliei la 5 10 %
dintre bolnavii cu anemii feriprive.

Fig.54: Frotiu de snge periferic la un pacient cu anemie feripriv
(anemie microcitar, hipocrom, cu hematii palide n form de inel
anulocite. Aspect caracteristic deficitului de fier)

Tratamentul marial (cu fier) determin apariia crizei
reticulocitare la 5-10 zile de la nceperea tratamentului, ce atinge 5-
20% i este cu att mai exprimat cu ct anemia este mai sever.
Creterea Hb cu 50% (fa de nivelul iniial) se produce dup 3-4
sptmni dup nceperea tratamentului. Refacerea total a indicilor
hematologici se realizeaz n aproximativ 2 luni. Koilonichia dispare n
3-6 luni de tratament.

Anemii feriprive prin utilizarea deficitar a Fe
(din infecii cronice, boli de colagen, neoplasme)

Sunt frecvente la populaia spitalizat, sunt prezente n
numeroase afeciuni i au gravitatea paralel cu cea a bolii de baz:


- 307 -
- infecii cronice: supuraii bronho pulmonare, tuberculoz, endocar-
dit subacut malign, infecii pelvine, infecii urinare, osteomielite;
- boli inflamatorii: poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat,
reumatism poliarticular acut, sarcoidoz;
- boli neoplazice: neoplasme de organ, boala Hodgkin, alte limfoame.
Clinic, tabloul este dominat de boala de baz la care se
asociaz manifestri ale sindromului anemic.
Examenul sngelui periferic indic o anemie moderat cu
hipocromie i microcitoz numai n suferinele prelungite, n etapele
iniiale anemia fiind de obicei normocrom i normocitar.
Aspectul hipo sau aregenerativ este evideniat att n periferie
ct i la examenul mduvei. Sideremia este normal sau uor sczut.
S-au evideniat tulburri de metabolism al fierului, eritropoiez
insuficient i scurtarea duratei de via a hematiilor. Mecanismele sunt:
- se blocheaz ferochelataza (enzim ce cupleaz Fe la Hb),
- scade sinteza de transferin (n boli hepatice), protein ce transport
Fe de a ficat la mduv,
- scade sinteza de eritropoietin n boli renale cronice:glomerulonefrite,
pielonefrite, TBC renal;
- creterea fixrii Fe n depozite stabile, cu creterea sintezei de feritin
apare precoce n procesele inflamatorii.

Anemii hipocrome hipersideremice
(anemii sideroblastice, anemii sideroacresctice)

Sunt caracterizate prin hipocromie i/sau dimorfism eritrocitar
(macrocitoz cu hipocromie), cu numr sczut sau normal de
reticulocite n periferie, n timp ce la nivel medular exist sideroblati
inelari, evideniat prin coloraia Perls cu albastru de Prusia.
Caracteristic pentru aceast form de anemie sunt:
- sideremia crescut,
- transferina suprasaturat,
- feritin crescut n siderocite,
- apariia frecvent a hemocromatozei secundare.
Tulburarea ncorporrii Fe n Hb este determinat de defecte
mitocondriale n sinteza hemului precum i n sinteza acidului -
aminolevulinic (deficit de ALA-sintetaz).
n cadrul anemiilor sideroblastice se disting: forme primare i
forme secundare.
Dintre anemiile sideroblastice primare fac parte:
X Anemiile sideroblastice ereditare tulburri genetice din care
s-au desprins 2 forme:


- 308 -
h tipul I legat de sex, se transmite gonosomal recesiv, apare la
adolesceni i este determinat de un deficit de coproporfirinoxidaz
i/sau de un deficit de - aminolevulidehidraz;
h tipul II nelegat de sex, la care perturbarea sintezei hemului este n
etapa iniial fiind blocat formarea acidului - aminolevulinic.
Y Anemia sideroblastic idiopatic primar dobndit apare la
adult, n jurul vrstei de 60 ani, are etiologie neprecizat i mecanismul
patogenic pare a fi o blocare a activitii hemsintetazei deoarece cresc
protoporfirina eritrocitar i eliminrile urinare de acid - aminolevulinic
i porfobilinogen. Evoluia ctre leucemie acut monocitar, leucemie
acut mieloid sau eritremie acut sugereaz ncadrarea afeciunii
printre sindroamele mieloproliferative.
Z Anemiile cu rspuns la piridoxin par a fi determinate de un
deficit de activare a piridoxinei n piridoxalfosfat care duce la
acumularea n exces a triptofanului cu eliminarea urinar crescut.
Anemiile sideroblastice secundare apar n artrita reumatoid,
neoplasme, alcoolism, saturnism, sindroame de malabsorbie sau pot fi
induse de unele medicamente: izoniazid (cea mai frecvent cauz,
dup 4 6 luni de tratament), pirazinamid, cicloserin. n formele
secundare, prin tratamentul etiologic dispare i stigmatul medular al
bolii sideroblatii inelari spre deosebire de formele primare n care ei
se menin.

ANEMII HEMOLITICE

Sunt anemiile periferice cele mai importante datorit numrului
mare de etiologii posibile.
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor
sub 100 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular
(n puseele hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medular
poate masca distrugerea crescut de hematii n periferie astfel nct
pn la creteri ale distrugerii periferice de 4 5 ori fa de valorile
fiziologice, hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd
durata de via a hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie (Fig.55)
prin creterea reticulocitozei (anemie regenerativ), iar la nivel medular
prin hiperplazie. n cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietic
determin deformarea diploei oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:
creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia
ca hemoliza s depeasc de peste 3 ori valorile


- 309 -
fiziologice astfel nct s fie depite posibilitile
compensatorii de glucuronoconjugare hepatic;
creterea sideremiei peste 180-200 /dl.
scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii
acesteia n condiiile eliberrii de Hb liber n plasm.

Fig.55: Frotiu de snge periferic la un pacient cu microsferocitoz
ereditar dup un puseu acut de hemoliz (numr foarte mare de
reticulocite hematii tinere, cu granulaii; coloraie cu albastru Cresyl Brilliant)

Susceptibilitatea crescut la hemoliz a hematiilor este
determinat de diminuarea plasticitii lor care duce la o sechestrare
precoce n sinusoidele organelor bogate n sistem monocitomacrofagic
cu distrugere extravascular i/sau la lezarea intens a membranei
eritrocitare cu distrugere intravscular a hematiilor.
Mecanismele care determin scderea plasticitii hematiilor
sunt multiple i permit clasificarea etiopatogenic a anemiilor n:
anemii de cauz intracorpuscular i
anemii de cauz extracorpuscular.

A. ANEMIILE HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE

Sunt de regul congenitale, fiind determinate de un defect
transmis genetic:
- afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza ereditar,
eliptocitoza, acantocitoza, stomatocitoza,


- 310 -
- afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare,
- afectarea structurii hemoglobinei:
- hemoglobinopatii calitative i
- hemoglobinopatii cantitative.

Microsferocitoza ereditar
(boala Minkowski Cahuffard)

Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a
unei proteine fibrilare contractile din membrana eritrocitar (spectrina)
care, n aceast afeciune are un numr sczut de grupri SH.
Aceast anomalie produce:
c alterarea proprietilor mecanice ale membranei (plasticitate,
rezisten) prin exces de Ca
2+
intramembranar i intraeritrocitar,
consecutiv deficitului de ATP;
d creterea permeabilitii membranare pentru Na
+
care
determin un flux crescut de Na
+
i consecutiv de ap, cu modificarea
raportului suprafa/volum (sferocitoz).
Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul
monocitomacrofagic din microcirculaia splenic (Fig.56), ceea ce
explic splenomegalia i ameliorarea spectaculoas a bolii dup
splenectomie.

Fig.56: Reprezentarea schematic a citoscheletului membranei eritrocitare i
efectul alterrii acestuia asupra formei i rezistenei hematiilor. Prin sfericizare,
hematiile i pierd elasticitatea i sufer hemoliz precoce la nivelul
microcirculaiei splenice, urmat de fagocitoz. Dup Kumar, Kotran, Robbins:
Basic Pathology, sixth edition, 1997, pg.344


- 311 -

Boala se transmite autosomal dominant, bolnavii fiind
heterozigoi pentru gena patologic i afeciunea aprnd la 50 % din
descendeni.
Boala se caracterizeaz prin anemie moderat (agravat dup
crizele de deglobulizare) cu microsferocitoz, reticulocitoz crescut,
icter acoluric i splenomegalie. Apariia precoce determin dismorfisme
cranio - faciale (frunte olimpian, craniu n turn) i, dac se ntrzie
efectuarea splenectomiei, dezvoltarea ntrziat staturo ponderal,
intelectual i a pubertii. Crizele de deglobulizare au intensitate i
manifestri variabile de la stare de ru general, sindrom febril, dureri
abdominale, intensificarea icterului, pn la colaps i com.
Printre complicaii se citeaz litiaza biliar pigmentar, cel mai
adesea latent i ulcerele de gamb cu localizare supramaleolar
intern (consecutive trombozelor venoase).

Eliptocitoza ereditar (ovalocitoza ereditar)

Ovalocitoza este caracterizat prin prezena n circulaia
periferic de ovalocite datorit alterrii membranei eritrocitare. Boala se
transmite autosomal dominant printr-o gen cu penetran incomplet,
localizat pe acelai cromozom ca i genele grupului Rh. Hemoliza este
n general bine compensat prin hiperfuncie medular (cu eritroblati
normali i reticulocitoz crescut n periferie). Nu apare anemie i nici
icter, iar crizele de deglobulizare sunt rare i uoare.

Anemiile hemolitice prin enzimopatii
Sunt anemii hemolitice intracorpusculare prin deficitul, cu
determinism genetic, al unor enzime eritrocitare (Fig.18) implicate n:
h ciclul Embden Meyerhof (deficit de piruvatkinaz,
hexokinaz, glucozofosfatizomeraz, triozofosfatizomeraz, fosfofructo-
kinaz, fosfogliceromutaz),
h ciclul pentozelor (deficit de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz),
h sau n activitile antioxidante din eritrocit (deficite de
glutationsintetaz, glutationperoxidaz).
Incidena acestor forme de anemie este redus pentru
majoritatea deficitelor sus citate. Transmiterea lor se face autosomal
recesiv cu excepia deficitului de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz i a
celui de fosfogliceromutaz care se transmit gonosomal (legat de
cromozomul X) recesiv.


- 312 -
Deficitul de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz (G 6 PD)

Acest deficit este mai frecvent n anumite zone geografice.
Diversele variante enzimatice sunt caracterizate prin mobilitatea
electroforetic i proprietile fizico chimice diferite.
X Tipul negroid de defect al G - 6 PD este caracterizat prin
niveluri enzimatice de numai 10 % din valorile fiziologice i apariia
hemolizei dup expunere la droguri oxidante (n special antimalarice).
Y Tipul mediteranian de deficit enzimatic este caracterizat la
homozigoi, prin niveluri mai reduse ale activitii G6PD de numai 07
%, susceptibilitate la icter neonatal i sensibilitate la administrarea de
medicamente precum i la ingestia de Vicia fava (fasole bob).
Expunerea la droguri oxidante, ingestia de Vicia fava i/sau
infeciile bacteriene sau virale (probabil prin aciunea oxidant a
peroxidului de hidrogen produs n exces de granulocitele mobilizate) se
produce o criz hemolitic acut cu hemoglobinurie (Fig.57).

Fig.57: Frotiu de snge periferic de la un pacient cu deficit de G-6PD
dup expunerea la un medicament oxidant. n colul din stg. sus se
observ hematii cu corpi Heinz (precipitarea hemoglobinei denaturate).
Se observ hematii fracturate (bite cells)

Deficitul de piruvatkinaz (PK)

Determin tabloul unei anemii hemolitice cronice deoarece defectul
de metabolizare eritrocitar a glucozei duce la diminuarea produciei
intraeritrocitare de ATP i la creterea nivelurilor de 2,3 DPG. Curba
de disociere a HbO
2
este deviat la dreapta i consecutiv, crete
tolerana la hipoxie tisular chiar n prezena unor niveluri joase ale Hb.
Deficitele enzimatice sunt extrem de variate (Fig. 58)


- 313 -

Fig.58: Enzimele intraeritrocitare implicate n patogeneza anemiilor
hemolitice. Producerea n exces de radicali liberi declaneaz
criza hemolitic.

HEMOGLOBINOPATII

Includ totalitatea afectrilor genetic determinate ale sintezei
lanurilor polipeptidice ale globinei, att sub raport cantitativ (talasemiile)
ct i calitativ (hemoglobinele C, D, E, S, instabile). Prezena Hb
anormale induce o susceptibilitate crescut la agenii hemolitici, ceea ce
justific ncadrarea lor de ctre majoritatea autorilor ntre anemiile
hemolitice prin defect intracorpuscular.

Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)

Sunt un grup heterogen de anemii hipocrome cu gravitate
variabil, rspndite n regiunile tropicale i subtropicale ale globului,
care rezult din deficitul produciei unui anumit lan polipeptidic din
structura globinei. Aceasta se poate produce prin absena unei gene
structurale (ADN), prin blocarea sintezei mARN de ctre o gen
structural normal sau prin anomalii ale mARN.
- talasemiile sunt caracterizate prin afectarea n grad variabil
a sintezei de lanuri , ceea ce altereaz producia de Hb att n viaa
fetal ct i postnatal.


- 314 -
n viaa fetal lipsa sintezei lanurilor duce la sinteza n exces
de lanuri , care formeaz tetramerii
4
caracteristici pentru Hb Bart. n
formele severe (homozigote) feii purttori ai acestui defect mor ntre
2830 sptmni de gestaie cu hidrops, n timp ce formele medii
(heterozigote) sunt detectate la natere prin cantitile crescute de Hb
Bart.
n viaa postnatal, deficiena sintezei lanurilor duce la sinteza
n exces de tetrameri
4
caracteristici pentru HbH. Att Hb Bart ct i
HbH sunt ineficiente n transportul oxigenului i instabile fizico chimic,
conferind hematiilor o susceptibilitate crescut la hemoliz.
- talasemiile sunt determinate nu de absena vreunei gene
structurale (ADN), ci de o anomalie n transcripia, translaia sau
transportul mARN de la nucleu la citoplasm. S-au descris 3 tipuri de -
talasemie n funcie de prezena lanurilor i . Severitatea afectrii
clinice este dependent de starea de homozigot sau heterozigot pentru
gena anormal. n
o
talasemie nu sunt produse lanuri , n timp ce n
+
- talasemie sunt produse mici cantiti de lanuri .
Pacienii homozigoi pentru
o
i variante
+
severe prezint
forme clinice majore de talasemie (anemie Cooley). Variantele
+
, mai
puin severe, prezint n stare homozigot un sindrom clinic de
talasemie intermediar.
Variantele sunt mai puin severe dect variantele
o
deoarece
crete producia de lanuri , determinnd cantiti circulante
substaniale de HbF.
Purttorii heterozigoi ai oricror din aceste gene sunt n general
asimptomatici, avnd talasemie minor cu microcitoz i hopocromie.
n formele homozigote, n paralel cu scderea postnatal a
produciei de lanuri se dezvolt treptat o anemie hipocrom i hepato
splenomegalie.
Rata de sintez a lanurilor este crescut n mduv,
determinnd un exces de lanuri instabile cu tendin la precipitare i
alterarea hematiilor cu hemoliz marcat. Activitatea eritropoietic
intens i ineficient determin expansiunea mduvei osoase cu
anomalii scheletice, ntrzierea creterii i dezvoltrii psihomotorii.

Hemoglobinopatii calitative

Sunt Hb care difer de Hb normal prin structura globinei ce se
poate altera prin mai multe mecanisme genetice:
- mutaie punctiform prin care un codon din ADN genomic este
nlocuit cu altul i, consecutiv, un aminoacid dintr-un lan (, , , sau )


- 315 -
al globinei (n forma heterozigot) sau dintr-o pereche de lanuri ale
globinei (n forma homozigot) este nlocuit cu un altul.
- deleia prin care se pierd unul sau mai muli codoni dintr-o
gen structural, aceasta ducnd la lipsa unor aminoacizi dintr-un lan.
S-au descris peste 400 Hb anormale care se transmit genetic
dup modul autosomal codomonant.
Manifestrile clinice n hemoglobinopatii sunt diferite n funcie
de repercursiunile anomaliilor structurale asupra aspectului
conformaional al Hb i consecutiv asupra funciei acesteia.
Anemia hemolitic este prezent n hemoglobinopatiile cu HbS,
HbC, HbE, HbD i cu Hb instabile. Anomaliile structurale n aceast
categorie de hemoglobinopatii determin modificarea configuraiei
spaiale a catenelor globinei cu alterarea buzunarului exterior n care
este situat hemul i a contactului
1
1
. Acestea determin instabilitatea
Hb cu deformarea consecutiv a eritrocitelor i formarea de corpi Heinz.

Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S)

Este o hemoglobinopatie calitativ n care, consecutiv unei
mutaii punctiforme, codonul ADN pentru acid glutamic este transcris
eronat n mARN astfel nct n lanurile acidul glutamic din poziia 6
este nlocuit cu valin.
Exist o corelaie strns ntre cantitatea de HbS din hematii i
susceptibilitatea lor la siclizare. La pacienii cu boal clinic manifest
hematiile conin cca 90 % HbS.
Structura i funcia global a HbS este asemntoare cu a HbA
n stare oxigenat. Forma deoxi HbS n soluii concentrate difer
semnificativ de HbA deoarece in vitro i probabil i in vivo, ea devine
aproape insolubil, agregnd n polimeri lungi formai din tetrameri de
Hb care se constituie ntr-un gel paracristalin intracelular. Prezena
gelului st la baza fenomenului de siclizare modificnd aspectul
hematiilor care iau form de secer. Reoxigenarea determin revenirea
la forma normal a unei pri din hematii, dar exist o populaie
eritrocitar siclizat ireversibil (ntre 5 50 % din total).
Manifestrile clinice majore ale siclemiei sunt:
h anemia hemolitic care poate produce:
- icter, colelitiaz, osteoporoz, hemosideroz;
h crizele vaso-ocluzive care produc:
- sindroame dureroase intense i
- alterri organice prin ischemie tisular i necroz
consecutiv cu infarcte osoase, pulmonare,
mezenterice, cerebrale, renale sau cutanate.


- 316 -
b. Anemiile hemolitice extracorpusculare

Sunt n general dobndite, producndu-se prin aciunea asupra
hematiilor normale a unor variai factori hemolizani (ageni infecioi,
chimici, fizici, anticorpi) n parte necunoscui (anemiile hemolitice
extracorpusculare din unele splenomegalii, tumori ovariene maligne,
uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenic trombotic).
Mecanismele patogenice ale hemolizei n aceste situaii pot fi:
mecanice
toxice
imunologice.

X Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice
Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare,
consecutiv traumatizrii sale n microcirculaie (anemii
microangiopatice) sau n cord i vasele mari.

Anemiile microangiopatice

Sunt caracterizate prin prezena n snge a eritrocitelor
fragmentate (n coif, triunghiulare, crenelate) n proporie de peste 15 %
(Fig.59), reticulocitoz crescut asociate cu sindrom hemoragic prin
coagulopatie de consum i sindrom icteric consecutiv hiperhemolizei
predominant intravasculare.

Fig.59: Anemie
hemolitic
microangiopatic
(sindromul hemolitic
uremic sau/i C.I.D.
determin fragmentarea
hematiilor n urma
trecerii lor prin reeaua
de fibrin)


- 317 -
Aceste anemii nsoesc numeroase situaii patologice n care
exist un proces de coagulare intravascular diseminat (septicemii,
purpur fulminans, unele leucemii, deslipire prematur de placent,
hemangiom gigant, hemangiom hepatic, hipertensiuni pulmonare
primare) i/sau microangiopatii (diabet zaharat, hipertensiune arterial
malign, glomerulonefrit acut, lupus eritematos sistemic, periarterit
nodoas, sclerodermie, amiloidoz sistemic, uremie).
Alterarea vascular primar sau secundar coagulrii
intravasculare diseminate determin formarea intravascular n exces
de filamente de fibrin care lezeaz membrana hematiilor circulante.
Unele dintre hematiile lezate sunt captate rapid de macrofagele din
splin i hemolizate la acel nivel, n timp ce altele sufer un proces de
cicatrizare a membranei cu microsferocitoz, prin alterarea raportului
normal suprafa/volum i consecutiv scderea plasticitii care le face
mai susceptibile la lezri ulterioare. Distrugerea eritrocitelor ntreine un
cerc patogenic secundar prin eliberarea de ADP i material fosfolipidic
cu rol de amplificare a tromboplastinoformrii.

Anemiile prin traumatizarea eritrocitelor
n cord i vasele mari (prin proteze valvulare)

Aceste tipuri de anemii hemolitice apar prin creterea frecrii n
circulaie consecutiv creterii presiunii de ejecie ventricular (stenoz
aortic strns) i/sau a apariiei unui regim turbulent de curgere
(proteze valvulare, defect septal, dialize repetate la bolnavii cu
insuficien renal cronic).

Y Anemiile hemolitice toxice
Sunt determinate de aciunea unor substane sintetice i a unor
medicamente, precum i a unor substane toxice naturale (toxine
hemolitice microbiene, substane vegetale, veninuri de erpi) asupra
membranei eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar.
Membrana eritrocitar este afectat prin aciunea substanelor
toxice asupra lipoproteinelor din constituia sa:
fixare pe cefaline (unii detergeni anionici);
fixare pe gruprile polare lipidice (benzen, toluen,
cloroform, tetraclorur de carbon);
legarea colesterolului (digitonin, saponin, unii
detergeni cationici);
transformarea lecitinei n lizolecitin (unele veninuri
de erpi).
Modificrile citate determin o hiperpermeabilitate membranar
cu influx de Na
+
i secundar de ap i eflux de Hb care duc la alterarea


- 318 -
raportului suprafa/ volum, iar aceasta produce scderea plasticitii
eritrocitelor cu fragilizare i liz consecutiv la trecerile prin capilare.

Z Anemiile hemolitice imunologice
Se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct sau
indirect care arat prezena pe eritrocite a imunoglobulinelor i/sau a
complementului.
n aceast categorie se ncadreaz anemiile hemolitice:
posttransfuzionale,
izoimune,
imunoalergice i
autoimune.

Anemia hemolitic posttransfuzional
(hemoliza prin incompatibilitate de grup sanguin)
Este determinat de transfuzia sngelui incompatibil:
n sistemul AB0,
n sistemul Rh la subiecii Rh negativi izoimunizai (cu
aglutinine anti D),
n sistemul Kell consecutiv existenei anticorpilor anti
Kell.
n general, aceste accidente sunt rare astzi datorit
determinrii obligatorii att a grupului sanguin ct i a compatibilitii
directe in vitro i in vivo.
Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate n
sistemul AB0 (izoaglutinine naturale alfa i beta), severitatea lor
depinznd de gradul de incompatibilitate, reactivitatea individual.
n cazurile cu hemoliz masiv apar:
stare de oc,
insuficien hepato renal sever,
coagulopatie de consum (CID) care duce la com
profund urmat de moarte.
n cazurile mai puin severe hemoliza marcat determin
insuficiena renal acut prin hipoperfuzie renal i precipitare
intratubular de Hb n condiiile de osmolaritate urinar crescut. Este
posibil ca i transfuzarea sngelui 0 (I) n cantiti mari s determine
hemoliza eritrocitelor primitorului n cazul n care sngele transfuzat are
un titru neobinuit de mare de izoaglutinine alfa i beta (adic anti A i
anti B); acetia sunt aa ziii donatori universali periculoi.


- 319 -
Anemiile hemolitice izoimune

Sunt exemplificate de boal hemolitic neonatal determinat
cel mai frecvent de incompatibilitatea:
n sistemul AB0 (cel mai adesea mam grup 0 (I) cu
izoanticorpi imuni anti A
2
),
n sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti D)
sau mai rar n sistemele Kidd sau Duffy.
Izoimunizarea matern printr-un antigen eritrocitar absent de pe
eritrocitele proprii se produce prin naterea sau avortul unui ft ale crui
hematii avnd antigenul respectiv motenit pe linie patern, trec n
circulaia matern sau prin transfuzii de snge cu eritrocite ce au
antigenul respectiv.
La o sarcin ulterioar anticorpii materni trec transplacentar n
circulaia fetal determinnd, n funcie de titru, hemoliza hematiilor
fetale cu moarte fetal intrauterin prin hidrops, consecutiv insuficienei
cardiace anemice, icter nuclear cu sechele neurologice sau numai icter
neonatal precoce.
Testul Coombs direct este intens pozitiv n hemolizele
consecutive izoimuniztii n sistemele Rh, Kell, Kidd, Duffy.

Anemiile hemolitice imunoalergice

Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacii
ndreptate mpotriva unui antigen extraeritrocitar medicamentos.
S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii:
X Tipul hapten are ca model hemoliza imunoalergic la
penicilin sau cefalotin, produs prin fixarea solid a antigenului pe
membrana eritrocitar (legtur covalent cu produsul de degradare
benzipeniciloil). Anticorpii antipenicilin de tip IgG se fixeaz pe eritrocit
prin intermediul antigenului i produc hemoliz progresiv, predominant
intratisular.
Y Tipul martor inocent apare dup numeroase medicamente:
chinin, chinidin, PAS, fenacetin, izoniazid, clorpromazin,
clorpropramid, tolbutamid, melphalan, insulin, rifampicin.
n plasm se formeaz complexe antigen anticorp n care
medicamentul este antigenul, complexe ce se fixeaz pe hematie
determinnd activarea complementului (testul Coombs direct). Dei titrul
anticorpilor este redus, hemoliza n general intravascular este brutal
deoarece complexele eliberate de pe eritrocitele afectate se fixeaz i
pe alte eritrocite pe care le lizeaz.
Z Tipul alfa - metildopa este caracterizat prin testul Coombs
direct de tip anti IgG pozitiv i prin faptul c anticorpii nu reacioneaz


- 320 -
cu medicamentul direct sau fixat pe membrana eritrocitar, ci cu
antigeni ai sistemului Rh de pe eritrocitele bolnavului. Este probabil o
reacie ncruciat n care un agent exogen (medicamentul) determin
producia de anticorpi fa de eritrocitele proprii, ceea ce face ca acest
tip de anemie s fie ncadrat astzi printre anemiile hemolitice
autoimune. Testul Coombs este pozitiv la 10 20 % din bolnavii tratai
cu alfa metildopa, n timp ce anemia hemolitic survine numai la 1 %
dintre acetia.
Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
Constituie grupul patogenic cel mai frecvent dintre anemiile
hemolitice extracorpusculare i se caracterizeaz prin pozitivitatea
testului Cooms direct i prin evidenierea pe hematii sau n ser a
anticorpilor ndreptai mpotriva unui antigen normal eritrocitar. Prin
extensie se ncadreaz printre anemiile hemolitice autoimune toate
anemiile cu test Coombs direct de tip anti C pozitiv cu sau fr
anticorpi decelabili n ser i fr cauz imunoalergic. Ele au inciden
mai mare la copil nainte de 4 ani i n special la adult dup 50 ani,
aceata reflectnd probabil imaturitatea i, respectiv, fragilitatea
echilibrului mecanismelor de supraveghere imunologic la cele dou
extreme ale vieii.
Cel mai adesea sunt idiopatice i izolate, dar pot s apar i n:
- unele boli virale: pneumopatie cu mycoplasma, mononucleoz
infecioas, infecie cu citomegalovirus, hepatit;
- dup ingestia unor medicamente : alfa metildopa, L dopa;
- n tumori ovariene maligne;
- asociate unor hemopatii maligne: leucemie limfoid cronic, boal
Waldenstrm, boal Hodgkin, alte limfoame;
- asociate unor boli autoimune: lupus eritematos sistemic, sclerodermie.
AHAI de origine viral sunt n general acute i complet curabile,
cele medicamentoase cedeaz la ncetarea administrrii drogului
declanant, iar cele prin tumor ovarian dispar dup ablaia acesteia
dac nu exist metastaze, n timp ce AHAI idiopatice i cele asociate cu
o boal autoimun sau o hemopatie malign sunt n general cronice.
Patogenia apariiei antoanticorpilor i deci a instalrii
autoimunitii este discutat nc i pare diferit n diferitele categorii de
AHAI. Trebuie specificat c n toate cazurile autoimunizarea ar rezulta
dintr-o anomalie a sistemului imunitar (autoanticorpii fiind ndreptai
mpotriva unor structuri antigenice prezente n condiii normale pe
suprafaa eritrocitelor).
n AHAI secundare infeciilor virale sau prin sensibilizare la
medicamente, fixarea particulelor virale sau a substanelor chimice pe
membrana eritrocitar ar putea s determine:


- 321 -
formarea unui complex imunogen nou prin combinare
cu structurile prezente pe suprafaa hematiei sau
demascarea unor antigene slabe de pe suprafaa
hematiei.
n unele infecii microbiene sau virale (infecii cu Mycoplasma
pneumoniae) sau n unele neoplasme (ovarian, gastric) este incriminat
apariia unor structuri antigenice anormale apropiate de cel prezente n
mod normal pe suprafaa hematiei, structuri care induc formarea de
anticorpi ce reacioneaz ncruciat cu antigenele eritrocitare, adic se
comport ca anticorpi.
n AHAI din cadrul sindroamelor limfoproliferative maligne este
probabil o alterare a mecanismelor imune celulare, ca urmare ar
prolifera i unele clone celulare care n mod normal sunt interzise (cele
rspunztoare de tolerana la self conform teoriei seleciei clonale),
determinnd apariia anticorpilor fa de propriile antigene eritrocitare.
n AHAI din cadrul bolilor autoimune i din sindroamele de deficit
imun, patogenia apariiei autoanticorpilor este legat cu mare
probabilitate de alterarea mecanismelor homeostaziei imune cu
scderea toleranei fa de structurile self.
Patogenia hemolizei n AHAI este determinat de fixarea
autoanticorpilor pe antigenii int de la suprafaa membranei, producnd
prin mecanisme diferite o diminuare a plasticitii hematiei cu sau fr
modificri de permeabilitate. Procesul decurge diferit (hemoliz
intravascular excepional sau intratisular cel mai adesea, consecutiv
imunoaderenei sau aderenei opsonice), n funcie de tipul de anticorp
care sensibilizeaz hematia, de fixarea sau nu a complementului.
Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a
unei anemii hemolitice cronice cu semne de regenerare crescut n
periferie i la nivel medular.
n AHAI cu anticorpi la rece, la semnele clinice i biologice de
hemoliz cronic se supraadaug i simptome Raynaud cu acroasfixie,
crize de hemoglobinurie, hemosiderinurie.

ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT
Este n general normocrom i se instaleaz la 3 5 zile dup o
hemoragie acut care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical.
Hemoragia acut determin tulburri imediate dependente de:
cantitatea de snge pierdut,
ritmul sngerrii i
reactivitatea organismului.
Tabloul clinic este dominat de simptomele i semnele
hipovolemiei iar dac cantitatea de snge pierdut depete 30 % din


- 322 -
masa volemic (1000-1500 ml) apar fenomene de oc hemoragic
(tahicardie, hipotensiune, ameeli.
Mecanismele compensatorii puse n joc (centralizarea circulaiei,
hemodiluia) fac ca dup oprirea hemoragiei numrul de hematii,
hematocritul i Hb s nceap s scad timp de 3 5 zile prin
hemodiluie, paralel cu refacerea volemiei.
Creterea numrului de trombocite se instaleaz rapid dup
debutul sngerrii (n prima or), iar la 2- 6 ore apare leucocitoz prin
creterea tranzitorie (3 4 zile) a granulocitelor datorit mobilizrii lor
att din sectorul microcirculaiei (prin stimul catecolaminic) ct i din
mduva hematopoietic (prin stimul cortizolic).
n corelaie cu scderea liniar a hematocritului se produce o
cretere logaritmic a produciei de eritropoietin care stimuleaz
mduva eritropoietic imprimndu-i un caracter puternic regenerativ,
care n periferie se exteriorizeaz prin reticulocitoz crescut, cu valori
maxime de 10-15% (prin hiperplazie eritroblastic medular ce apare n
3-5 zile de la debutul hemoragiei), anizocitoz cu macrocitoz i
policromatofilie pe frotiu (Fig.60).

Fig.60: Anemie post hemoragie acut (numr foarte crescut de
reticulocite, un eritroblast, anizocitoz cu macrocitoz.


- 323 -
Pe lng manifestrile sindromului anemic n hemoragiile interne
neexteriorizate se adaug semne clinice i biologice de hemoliz, iar n
hemoragiile digestive se adaug semne clinice i biologice de azotemie
extrarenal, prin creterea absorbiei intestinale a produilor azotai
neproteici.
Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul
proteic i de integritatea depozitelor de fier i n condiii obinuite
reticulocitoza revine la normal dup 10 14 zile, iar eritronul revine la
parametrii fiziologici dup 30 35 zile.

B. POLIGLOBULII

Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un
rspuns reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un
proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii
a cror mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a
plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe unitate de volum
(ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vrsturi incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- oc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
X Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaie deficitar cu oxigen a sngelui arterial ca
urmare a scderii presiunii n oxigen a aerului
atmosferic sau prin ventilaie pulmonar insuficient.
- Tulburri cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburri n formarea hemoglobinei (methemo-
globin, carboxihemoglobin).
- Tumori secretante de eritropoietin.
Y Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).

Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele cele mai frecvent ntlnite. Hematoza
insuficient, de cauze diferite, determin o stimulare a mduvei
hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul
esuturilor hipoxice.

Fiziopatologia poliglobuliilor

- 324 -
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 78 mil./mmc.
Distrucia de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a bilirubinei
directe n snge. Boala are un aspect eritremic i emfizematos,
manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital diminuat,
torace globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz
pulmonar, broniectazii, silicoz, etc. Ventilaia pulmonar imperfect
determin poliglobulie nsoit de cianoz.
n sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de 8
9 mil./mmc. Afeciunea se manifest ca o boal cronic cardiac
(cardiacii negri), cu dispnee, cianoz intens, degete hipocratice,
somnolen, hemoptizie.
n bolile cardiace congenitale saturaia n O
2
a sngelui arterial
scade sub 35%. nsuficienta oxigenare a mduvei hematopoietice duce
la hiperactivitatea acesteia, toat mduva devenind roie. Hematocritul
este foarte crescut atingnd 86%. Volumul total plasmatic poate fi
sczut ns volumul sanguin total crete, din cauza masei eritrocitare
extrem de crescute. Bilirubinemia i sideremia sunt crescute.
Poliglobulii simptomatice apar i n caz de shunt parial ntre
circulaia general i pulmonar, ca n stenoza pulmonar complicat
adesea cu defect ventricular sau atrial, n persistena de canal arterial,
n transpoziia vaselor mari, tetralogia Fallot, etc.
Poliglobulii moderate survin i n bolile cardiace cronice
dobndite care evolueaz cu staz accentuat. Poliglobulia depinde de
capacitatea funcional a cordului i de rspunsul hematopoietic. Aceti
cardiaci, pui s respire oxigen, i reduc poliglobulia.
Sub aciunea unor substane methemoglobinizante (anilin,
nitrobenzen, fenacetin), o parte din hemoglobin este improprie pentru
transportul de oxigen. Dac aceste substane acioneaz un timp
ndelungat, hiperactivitatea eritropoietic este urmat de poliglobulie.
Intoxicaia cronic cu CO, prin transformarea unei cantiti de Hb
n carboxihemoglobin inactiv pentru respiraie, determin prin acelai
mecanism apariia unei poliglobulii.

Policitemia esenial (policitemia vera)
Este o boal "clonal" a celulelor stem hematopoietice. Face
parte din grupul bolilor mieloproliferative cronice, (leucemia
granulocitar cronic, trombocitemia hemoragic i MMM - metaplazie
mieloid cu mielofibroz).
Celulele stem clonale prolifereaz autonom generand cantiti
mari de eritrocite, granulocite si trombocite. Rezult panmieloz
manifestat printr-o pancitoz sanguin nsoit n mod variabil de un
proces de mielofibroz cu metaplazie mieloid ectopic.

Fiziopatologia poliglobuliilor

- 325 -
Iniial, creterea produciei medulare de eritrocite este
predominant, ceea ce induce creterea masei eritrocitare,
hipervscozitate, hipervolemie cu repercursiuni hemodinamice
importante i eritroz. Tabloul sanguin este completat cu grade variate
de leucocitoz (cu neutrofilie i bazofilie) i trombocitoz.
Bazofilia explic histaminemia crescut, cauza probabil a
asocierii ulcerului peptic i a pruritului accentuat de baia cald.
Hiperplachetoza explic riscul crescut pentru tromboze venoase
i tromboembolism. Mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare
diagnostic), prezent la 90 % din bolnavi, este determinat de
angorjarea ei cu snge i de proliferarea local fibroblastic i
hematopoietic. Cu timpul se produce creterea cantitii de esut fibros
n mduv cu reducerea proportional a esutului hematoformator i
apariia de focare ectopice de hematopoieza n splin, ficat.
Evolueaz spre MMM (metaplazie mieloid cu mielofibroz) sau
spre leucemii acute nonlimfoblastice. Riscul apariiei acestor complicaii
grave este mai mare la pacienii care au urmat tratamente citostatice
sau care prezint leziuni cromozomiale multiple.
Trombozele sunt cele mai frecvente complicaii i principalele
cauze de deces. Boala este frecvent ntre 50 i 60 de ani, cu uoar
preponderen a sexului masculin.
Prin definiie, Ht i volumul eritrocitar total sunt crescute, iar
VSH scade, se produce hiperuricemie, hipervitaminemie B
12
i
hipertranscombalaminemie. Mielofibroza poate fi decelat numai prin
puncie - biopsie medular.
Sngerrile digestive oculte i flebotomiile terapeutice pot
conduce ns la o caren n fier.
Evoluia natural a policitemiei cuprinde mai multe faze succesive,
cu durat variabil de la caz la caz (luni - ani):
c faza de eritrocitoza,
d faza de epuizare compensata (cu valori eritrocitare normale),
e faza de epuizare, asociat cu MMM i eventual, leucemia acut
terminal.
Tratamentul este individualizat. Flebotomiile (emisiuni de snge de
300 ml, repetate la 48 de ore pn la reducerea Ht la valori normale)
reprezint prima manevr terapeutic. Dac sunt prezente semnele de
panmieloz, se asociaz chimioterapia citostatic. Splenectomia poate
fi o soluie util pentru cazurile la care se constituie o splenomegalie
gigant, compresiv, nereductibil i care sustrage din circulaie
cantiti mari de elemente figurate. Terapia actuala a realizat o cretere
a mediei supravieuirii la aproximativ 10 15 ani.


- 326 -
V. TESTE DE AUTOEVALUARE


276. Urmtoarele afirmaii cu privire la anemia pernicioas sunt corecte cu
EXCEPIA:
A. Este o anemie megalocitar;
B. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic;
C. Se nsoete de splenomegalie;
D. Neutrofilele sunt hipersegmentate;
E. Exist risc crescut de cancer gastric.

277. Urmtoarele anemii se nsoesc de rezisten osmotic crescut cu
EXCEPIA:
A. Thalasemia D. Sferocitoza ereditar
B. Anemia Biermer E. Anemia feripriv
C. Anemii acute post hemoragice

278. Care este cea mai important cauz de anemie feripriv:
A. Sarcina D. Hemoragii oculte
B. Aclorhidrie gastrica E. Diaree cronica
C. Dieta predominant vegetariana

279. Crui tip de anemie este caracteristic aspectul de hematii n int pe
frotiul de snge periferic:
A. Anemie sideroblastic D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feripriv E. Thalasemie
C. Siclemie

280. Aspectul de hipersegmentare a nucleului granulocitelor este caracteristic
pentru:
A. Anemia feripriv
B. Leucemia granulocitar cronic
C. Anemia aplastic
D. Anemia din deficitul de acid folic
E. Anemia hemolitic din hemoglobinuria paroxistic nocturn

281. n policitemia vera creterea numrului de hematii se datorete uneia
dintre urmtoarele cauze:
A. Hipoxie tisular
B. Producere crescut de eritropoietin
C. Sindrom mieloproliferativ autonom
D. Afinitate crescut a eritroblastului pentru eritropoietin
E. Producie crescut de medulin, hormon medular din categoria
leucotrienelor


- 327 -
282. Care este cel mai relevant test pentru diferenierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice:
A. Numrtoarea de reticulocite
B. Aspectul mduvei osoase
C. Testul de fragilitate osmotic
d. calcularea VEM
E. examinarea frotiului de snge periferic

283. Urmtoarele semne clinice sunt caracteristice pentru anemia hemolitic,
cu EXCEPIA:
A. Icter D. Urini hipercrome
B. Suflu sistolic funcional E. Scaune nchise la culoare
C. Splenomegalie

284. Rezervele de vitamin B
12
ale organismului uman sunt de:
A. 500 1000 g D. 2000 5000 g
B. 1000 1500 g E. Peste 5000 g
C. 1500 2000 g

285. n anemiile megaloblastice HEM (hemoglobina eritrocitar medie) este n
general de:
A. sub 25 pg D. 30 33 pg
B. 25 28 pg E. 33 38 pg
C. 28 30 pg

286. Criza reticulocitar (creterea numrului de reticulocite dup
administrarea de vitamin B
12
n tratamentul unei anemii Biermer) este maxim
la:
A. 4 5 zile dup nceperea tratamentului
B. 5 6 zile dup nceperea tratamentului
C. 6 9 zile dup nceperea tratamentului
D. 9 12 zile dup nceperea tratamentului
E. 12 15 zile dup nceperea tratamentului

287. n anemia Biermer durata tratamentului cu vitamina B
12
este:
A. pn la normalizarea indicilor hematologi (Ht, Hb, nr. de eritrocite/mm
3
)
B. pn la dispariia hipersegmentrii granulocitare n sngele periferic
C. pn la normalizarea tabloului neurologic
D. timp de 9 luni dup normalizarea indicilor hematologici
E. toat viaa;
F. Intermitent, pn la eradicarea cauzei.

288. Necesitile zilnice de fier ale femeii sunt de:
A. 1 5 mg/zi D. 5 10 mg/zi
B.10 15 mg/zi E.10 20 mg/zi
C.20 25 mg/zi F.25 - 30 mg/zi


- 328 -
289. Necesitile zilnice de fier ale brbatului sunt de:
A. 1 5 mg/zi D. 5 10 mg/zi
B. 10 15 mg/zi E.15 20 mg/zi
C. 20 25 mg/zi F. 25 30 mg/zi

290. Un bolnav este investigat pentru un sindrom anemic. Pe frotiul din
aspiratul medular se evideniaz un numr de sideroblati de 1 %. Diagnosticul
acestui bolnav este:
A. Anemie megaloblastic prin deficit de vitamina B
12

B. Anemie megaloblastic prin deficit de acid folic
C. Anemie aplastic
D. Anemie hemolitic
E. Nici unul din diagnosticele enumerate

291. Un bolnav n vrst de 38 ani este internat ntr-un serviciu de medicin
intern pentru o hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez
i melen. Bolnavul este un ulceros cunoscut care a mai prezentat 2 episoade
asemntoare n antecedente. La examenul clinic obiectiv se constat n
clinostatism pulsul = 94/min i TA = 110/70 mm Hg i n ortostatism pulsul =
130 /min i TA = 90/50 mm Hg; n ortostatism bolnavul acuz ameeli.
Cantitatea de snge pierdut estimat pe baza datelor clinice expuse este de:
A. 500 ml D. 2000 2500 ml
B. 1000 1500 ml E. peste 2500 ml
C. 1500 2000 ml

292. Care dintre afirmaiile urmtoare, referitoare la anemiile megaloblastice
sunt corecte?
A. n anemiile megaloblastice numrul de reticulocite din sngele periferic
este crescut;
B. n anemiile megaloblastice VEM este cuprins ntre 80 90
3
;
C. n anemiile megaloblastice, din cauza macrocitozei numrul de
eritrocite apare mai sczut dect valorile corespunztoare ale
hemoglobinei i hematocritului;
D. Prezena icterului cu valori moderat crescute ale bilirubinei
neconjugate i a splenomegaliei discrete la un bolnav cu sindrom
anemic exclud posibilitatea unei anemii megaloblastice i orienteaz
diagnosticul n primul rnd spre o anemie hemolitic;
E. Numrul de trombocite n sngele periferic n anemiile megaloblastice
este n general normal.

293. Care dintre semnele clinice enumerate NU apar la bolnavii cu anemie
feripriv sever?
A. Cheilozis D. Pr friabil
B. Disfagie, E. Koilonichia,
C. Splenomegalia, F. Pica.


- 329 -
294. Aspectul de hematii n int pe frotiul de snge periferic este caracteristic
crui tip de anemie:
A. Anemie sideroblastic D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feripriv E. Thalasemie
C. Siclemie

ntrebri tip complement multiplu

295. Urmatoarele fenomene sunt consecinte ale anemiei:
A. Suflu sistolic functional
B. Redistribuirea fluxului sangvin
C. Sindrom hiperkinetic
D. Cianoza
D. Cresterea vascozitati sangvine

296. Urmatoarele modificari patologice sunt caracteristice -talasemiei majore:
A. Sideremie crescuta
B. Aspect de hematii in tinta pe frotiul de sange periferic
C. Aspectul de craniu in turn
D. Reticulocitoza
E. Deficit de crestere

297. Sindromul anemic din cancerul de colon poate fi explicat prin:
A. hemoragia cronic intracavitar
B. anemia hemolitic microangiopatic
C. inflamaia cronic peritumoral
D. deficiena de eritropoetin
E. febra

298. Care dintre elementele enumerate pot susine existena unei anemii
Biermer?
A. Vitamina B
12
n ser = 20 pg/ml;
B. Prezena metamielocitelor pe frotiul din sngele periferic;
C. Curba Price Jones (pentru eritrocit) cu vrful deplasat spre stnga;
D. Prezena eritrocitelor cu punctaii bazofile n sngele periferic;
E. Existena unui sindrom piramidal cu rigiditate, hiperreflexie i clonus.

299. Care dintre urmtoarele modificri la nivelul mduvei osoase sunt ntlnite
n anemia feripriv (forma comun)?
A. Celularitatea medular sczut,
B. Prezena de eritroblati policromatifili i oxifili de dimensiuni mai
mici dect cei normali,
C. Prezena de megaloblati,
D. Prezena de eritroblati cu contururile zdrenuite
E. Eritroblati cu aspecte de diseritropiez cu cariorexis, nmuguriri
nucleare, multinuclearitate i fragmente nucleare.


- 330 -
300. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la tratamentul anemiilor
megaloblastice sunt adevrate?
A. Hipersegmentarea granulocitar n sngele periferic poate persista mai
mult timp dup normalizarea morfologiei eritrocitare ca urmare a
tratamentului, permind diagnosticul retrospectiv;
B. Tratamentul cu vitamina B
12
este capabil n toate cazurile s
influeneze pozitiv leziunile degenerative nervoase;
C. Tratamentul cu vitamina B
12
este capabil n toate cazurile s
influeneze pozitiv leziunile degenerative de la nivelul mucoasei
gastrice;
D. Procesul de transformare a megaloblatilor n normoblati (n mduv)
se ncheie n 5 zile de la nceperea tratamentului cu vitamina B
12
;
E. Tratamentul cu acid folic al anemiei Biermer poate terge semnele
hematologice i uneori poate agrava sindromul neurologic

301. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la anemia posthemoragic
acut sunt adevrate?
A. n prima or de la declanarea anemiei posthemoragice acute apare o
trombocitopenie cu valori ale trombocitelor ce scad frecvent sub
50000/mm
3
;
B. Reticulocitoza atinge valorile maxime de 10 15 % n 6 11 zile de la
declanarea hemoragiei iar n 2- 6 ore de la declanarea hemoragiei
apare leucocitoz cu valori de 10 000 30 000/mm
3
prin mobilizarea
rezervelor de granulocite adulte;
C. Hiperplazia eritroblastic la nivelul mduvei osoase apare n 3-5 zile de
la declanarea hemoragiei;
D. n toate cazurile de anemie posthemoragic acut hematiile sunt
hipocrome i microcitare.

302. Un bolnav n vrst de 38 ani este internat ntr-un serviciu de medicin
intern pentru o hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez
i melen. Bolnavul este un ulceros cunoscut care a mai prezentat 2 episoade
asemntoare n antecedente. La examenul clinic obiectiv se constat n
clinostatism pulsul = 84/min i TA = 110/70 mm Hg i n ortostatism pulsul =
130 /min i TA = 90/50 mm Hg; n ortostatism bolnavul acuz ameeli. Bolnavul
prezint dup 21 de zile de tratament numrul de trombocite egal cu
500000/mm
3
i reticulocite = 10 %.
Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la acest bolnav sunt adevrate:
A. Persistena hiperplachetozei indic meninerea hemoragiei ;
B. Persistena reticulocitozei crescute indic meninerea hemoragiei;
C. Att hiperplachetoza ct i reticulocitoza crescut indic meninerea
hemoragiei;
D. Prezena hiperplachetozei la acest bolnav nu poate fi interpretat ca un
semn care indic meninerea hemoragiei;
E. Prezena reticulocitozei crescute la acest bolnav nu poate fi
interpretat ca un semn care indic meninerea hemoragiei.


- 331 -

303.Care dintre situaiile clinice enumerate pot duce la apariia unei anemii
megaloblastice prin deficit de acid folic?
1.Sarcin 4. Alcoolismul cronic
2. Dup administrare de antifolai 5. Enteropatia glutenic
3. Dermatita cronic exfoliativ

304. La care dintre categoriile enumerate este necesar profilaxia anemiei
feriprive prin feroterapie oral?
1. Gravide, 4. Bolnavi cu hemocromatoz,
2. Donatorii de snge, 5. Gastrectomizai,
3. Sugarii ntre 1 i 3 luni, 6. Cardiaci.

305. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la cauzele anemiilor feriprive
sunt adevrate?
1. Cea mai frecvent cauz a deficitului de fier la brbai este
pierderea de snge pe cale digestiv;
2. Pierderea menstrual normal pe ciclu;
3. Pierderea de 500 ml snge prin donare de snge;
4. Cea mai important cauz a anemiilor feriprive este carena
alimentar de fier;
5. Pierderile de fier n cursul lactaiei sunt de 2 mg/zi

306. n policitemia vera creterea numrului de hematii NU se datorete uneia
dintre urmtoarele cauze:
1. Hipoxie tisular
2. Producere crescut de eritropoietin
3. Afinitate crescut a eritroblastului pentru eritropoietin
4. Producie crescut de medulin, hormon din categoria leucotrienelor
5. Sindrom mieloproliferativ autonom

307. Urmtoarele afirmaii cu privire la anemia pernicioas Nu sunt corecte:
1. Este o anemie megalocitar
2. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic,
3. Neutrofilele sunt hipersegmentate,
4. Exist risc crescut de cancer gastric,
5. Se nsoete de splenomegalie.

308. Urmtoarele anemii se nsoesc de rezisten osmotic crescut:
1. Thalasemia
2. Anemia Biermer
3. Anemia feripriv
4. Anemii acute post hemoragice.
5. Sferocitoza ereditar


- 332 -

309. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic A. test Brewer patologic
2. Siclemie B. elecroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemie E.Abetalipoproteinemie

310. Realizai o coresponden ntre tipul de anemie hemolitic i mecanismul
su de producere:
1. Thalasemie A. defect dobndit de membran
2. Sferocitoza ereditar B .defect al clatrinei i ankyrinei
3. Hb-uria paroxistic nocturn C. deficit de G6P-DH
4. Anemie cu corpi Heinz D. Hb S
5. Siclemie E. absena sintezei sau globinei

A.Bolnav cu anemie feripriv
B.Bolnav cu anemie megaloblastic
C.Bolnav cu anemie posthemoragic acut
Valori n sngele periferic
1. trombocite = 80 000 mm
3
; leucocite =
3000/mm
3
; reticulocite = 0,5 %
2. trombocite = 300 000/mm
3
; leucocite = 7
000/mm
3
; reticulocite = 1%
3. trombocite = 100 000/mm
3
; leucocite = 10
000/mm
3
; reticulocite = 10 %

1. Bolnav cu anemie feripriv
2. Bolnav cu anemie megaloblastic
3. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
A. VEM = 110 3; HEM = 36 pg; CHEM = 33 g/100 ml
B. VEM = 84
3
; HEM = 30 pg; CHEM = 32 g/100 ml
C. VEM = 65
3
; HEM = 25 pg; CHEM = 26 g/100 ml

313. Realizai corespondena corect ntre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic A. test Brewer patologic
2. Siclemie B. elecroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemi beta E. Abetalipoproteinemie


- 333 -
ntrebri tip cauz-efect

314. n sferocitoza ereditar urinile sunt hipercrome DEOARECE hematiile sunt
sechestrate la nivelul splinei.

315. n anemia Biermer exist de regul afectare neurologica DEOARECE
vitamina B
12
este necesar pentru transformarea N
5
-metil tetrahidrofolatului in
tetrahidrofolat.

316. In policitemia vera eritropoietina plasmatic este crescut DEOARECE
exist hipoxie tisular.

317. Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a unei
anemii hemolitice cronice DEOARECE apar semne de regenerare crescut n
periferie i la nivel medular.

318. n AHAI cu anticorpi la rece, apar simptome Raynaud cu acroasfixie, crize
de hemoglobinurie, hemosiderinurie DEOARECE sunt prezente semnele
clinice i biologice de hemoliz cronic.

319. Anemiile hemolitice intracorpusculare se pot produce prin deficitul, cu
determinism genetic, al unor enzime eritrocitare DEOARECE este afectart
ciclul EmbdenMeyerhof (deficit de piruvatkinaz, hexokinaz, glucozo-
fosfatizomeraz)

320. Afectarea ciclului pentozelor (deficit de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz)
nu poate determina hemoliz DEOARECE activitile antioxidante din eritrocit
(deficite de glutationsintetaz, glutationperoxidaz) nu sunt active.

Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant

- 334 -

Capitolul 6

Cnd tii s vezi, nelegi ce vezi
i tii s alini, tii tot.
E. Rostand

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Se cunoate c sngele extras din organism sufer dou
modificri fizice a cror secvenialitate este urmtoarea: mai nti trece
n stare solid, ca efect al coagulrii sale; apoi se relichefiaz, ca efect
al fibrinolizei. Aceste dou manifestri, hemostaza i fibrinoliza,
reprezint de fapt un aspect disociat al unei funciuni sanguine unice,
pe care autorii saxoni o numesc homeostazia hemostazei, iar cei latini
echilibrul fluido-coagulant sau funcia coagulo-litic. Echilibrul ntre
aceste dou stri fizice ale sngelui reprezint condiia fundamental a
strii fiziologice fluide a sngelui. Prin urmare, echilibrul fluido-coagulant
este rezultatul activitii armonioase a mecanismelor de hemostaz i
fibrinoliz, sisteme fiziologice care dei interdependente, funcioneaz
n competiie interstimulant. Din acest echilibru rezult pe de o parte
fluiditatea sngelui, iar pe de alt parte pstrarea permanent a
potenialului su hemostatic.
Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare graie cruia
organismul se opune oricrei hemoragii, urmare a unei efracii a
peretelui capilar. Din contextul definiiei de mai sus rezult c
hemostaza are 2 atribute specifice: este legat indisolubil de noiunea
de in vivo i nu e implcat dect n hemoragiile vaselor foarte mici,
neavnd nici o conexiune dect de nume - cu ceea ce se nelege prin
hemostaz chirurgical.
Hemostaza fiziologic cuprinde un ansamblu de fenomene fizico
chimice i biologice, la care particip o pleiad de factori: celulari,
tisulari, vasculari i umorali; ea reprezint rezultanta coroborrii a trei
mecanisme fundamentale: vascular, plachetar i plasmatic. Hemostaza
fiziologic este un fenomen de aprare ce const n totalitatea reaciilor
prin care organismul se opune, reduce sau previne pierderile de snge.
Echilibrul dintre hemostaz i fibrinoliz nu are o fixitate absolut
i rigid, ci este n dinamic permanent, revenirea la normal fcndu-
se ntotdeauna prin mrirea activitii funciei antagoniste. Exemplu:
hemostaz pentru combaterea hemoragiei, tromboliz pentru
ndeprtarea unui microtrombus aprut ntr-un teritoriu microreologic

Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant

- 335 -
etc. Sunt cazuri cnd dereglrile fiind de mare amplitudine, au
repercutare general i intr n cadrul patologiei; le gsim
individualizate ca sindrom tromboembolic i sindrom fibrinolitic.
n mod schematic, se disting dou etape principale i anume:
hemostaza primar (timpul vasculoplachetar, provizoriu sau parietal) i
coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar sau definitiv).

HEMOSTAZA PRIMAR

Timpul vasculo plachetar (hemostaza primar) reprezint un
ansamblu de reacii prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie
a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz are dou
momente care se succed:
X Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex
a teritoriului afectat;
Y Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului
alb plachetar i aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen
ce colmateaz brea vascular).
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar,
nu ar fi niciodat capabil s opreasc singur o hemoragie dac nu ar
fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important etap din cadrul
hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader
elementele celulare sanguine (hematii i leucocite).

Mecanismul vascular

Capilarul are un perete constituit dintr-un singur strat de celule
endoteliale foarte plate, aezate pe o membran bazal, suportat de
esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen.
Celulele endoteliale sunt solidarizate ntre ele de un ciment
interendotelial, care umple spaiile intercelulare. Ctre lumenul vasului
ele sunt protejate de un film sau pelicul de fibrin, care se consum i
se rennoiete continuu. La nivelul stomelor (deschiderile spaiilor
interendoteliale spre lumen) se afl marginate trombocite necirculante
ca nite veritabile sentinele (sunt rennoite la fiecare 5 zile, fiindc prin
mbtrnire i pierd adezivitatea). De asemeni, pe toat suprafaa
intern a capilarului se afl adsorbit un strat fin de plasm, cu circulaie
foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endoendotelial.
Leziunea peretelui capilar tulbur aceast arhitectur. Celulele
endoteliale se descuameaz, bazala lor se rupe i sunt lsate
descoperite zone de esut de susinere bogat n fibre de colagen.

Fiziopatologia hemostazei primare

- 336 -
Mecanismul vascular este primul care intr n aciune, fiind
declanat de leziunea local a peretelui capilar (indiferent de natura
acesteia). Este un fapt verificat experimental c orice vas lezat i
diminu calibrul. Proprioceptorii din zona leziunii sunt excitai, ceea ce
are ca rspuns o vasoconstricie local, indus fie prin reflex axonic, fie
pe calea unui arc reflex. Scopul ei este multiplu: n primul rnd
reducerea la nivelul leziunii a debitului sanguin, deci a pierderii de
snge; n al doilea rnd staza sanguin. Efectele hemodinamice ale
vasoconstriciei sunt:
h permite plachetelor din circulaie s margineze (s treac din
mijlocul torentului sanguin ctre periferia sa) i
h d posibilitatea reaciilor enzimatice locale s aib loc.
Mecanismul plachetar

Plachetele (Fig.61) reprezint factorul celular al hemostazei.
Importana lor n acest domeniu e invers proporional cu talia lor, ceea
ce a fcut s fie supranumite pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei.

Fig.61: Celulele seriei megacario-trombocitare
Pe rndul de sus, de la stnga la dreapta, o celul stem pluripotent, o celul
stem orientat megacariocitar i un megacarioblast. n centru, un megacariocit
bazofil evoluat, cu citoplasm neomogen i zone granulare azurofile,
perinuclear. Jos, n stnga, un megacariocit granulos. n dreapta, un
megacariocit trombocitogen care genereaz peste 2 000 de trombocite (dup
Tnsescu R.: Diagnosticul hematologic, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974).


- 337 -
Trombocitele (plachetele) particip n toate etapele hemostazei
att prin meninerea integritii peretelui capilar, realizarea vaso-
constriciei datorit eliberrii de adrenalin, catecolamine, serotonin
ct i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului definitiv.
Trombocitele reprezint fragmente de megacariocite, celule
poliploide medulare care se formeaz sub aciunea trombopoietinei.
Timpul necesar pentru ntreaga secven de maturaie este de 4
- 5 zile. Durata de via a trombocitului este n medie de 9 zile. n
condiii normale, 2/3 (150 000 350 000 / mmc) se gsesc n sngele
periferic iar 1/3 sunt sechestrate n splin. Aceast distribuie este
meninut prin schimburi dinamice ntre cele dou componente.
Trombocitul apare la microscopul optic ca un fragment de
citoplasm, fr nucleu, cu diametrul de 2,5 i volumul de 5
3
. Se
disting dou poriuni: hialomerul (zona periferic, hialin) i
granulomerul (zona central granulat).
Studiile de microscopie electronic au pus n eviden baza
structural (Fig. 62) a funciilor trombocitare .

Fig.62. Structura trombocitului (D-granule dense, a-granule clare, MTS-
microtubuli dispui circumferenial, OCT-sistemul canalicular deschis,
DTS-sistemul canalicular nchis).


- 338 -
Structura trombocitului
X Zona periferic (hialomer):
h membrana plasmatic este reprezentat de
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mrire a
suprafeei citoplasmatice i canale de secreie i
- sistemul canalicular nchis (DTS) depozit de calciu,
locul activitii COX
1
.
h glicocalix glicoproteine membranare de tipul
integrinelor (receptori pentru colagen, trombin, factor
von Willebrand),
h aria submembranoas filamente de actin.
Y Zona gel-sol (citoscheletul) ce conine:
h microtubuli dispui circumferenial (MTS) i
h microfilamente (actina i miozina).
Z Zona organitelor (granulomer) ce conine:
h granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonin,
vasopresin,
h granule clare () cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectin,
trombospondin, vitronectin, factor von Willebrand),
- factori de cretere (PDGF, f.4,TGF),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
h lisozomi ce conin enzime hidrolitice care ndeprteaz
detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii i ncepe
aciunea cu momentul imediat urmtor marginaiei plachetelor. Se tie
c endoteliul vascular intact (normal) are fa de plachete un
comportament asemntor cu suprafeele hidrofugate (silicon, plastic),
adic de neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat
nu posed proprieti hidrofuge; i, prin urmare, de fibrele lor de
colagen ader imediat plachetele marginate, acoperind locul cu un
veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor
este o nsuire a lor natural, n baza creia ader spontan la orice
suprafa strin. Prin suprafa strin se nelege orice suprafa alta
dect endoteliul vascular normal (ncrctura electric a acestor
suprafee este diferit de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanat de contactul
acestora cu esutul subendotelial rezultnd activarea fosfolipidelor,
sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului i eliberarea de ADP. S-a
demonstrat c agregarea plachetelor activeaz o fosfolipaz A
2
care
elibereaz acidul arahidonic; acesta, sub aciunea ciclo-oxigenazei
plachetare se transform n endoperoxizi ciclici PGG
2
i PGH
2
care


- 339 -
poteneaz agregarea trombocitelor. Aceast transformare enzimatic
este inhibat de aspirin sau indometacin. Endoperoxizii ciclici sunt la
rndul lor transformai n cantiti foarte mici de prostaglandine inactive
PGE
2
sau PGF
2
sau ntr-o cantitate mare de ageni cu potenial
agregant, tromboxani TxA
2
sau TxB
2
, prin intermediul tromboxan
sintetazei (Fig.63).
Peretele vascular normal conine i prostaciclin sintetaze ce
transform endoperoxizii ciclici plachetari n prostacicline PGI
2
care
inhib energic agregarea plachetelor.
Prezena acestor prostacicline ntrein echilibrul ntre
endoperoxizi i tromboxani A
2
, iar leziunile vasculare, prin scderea
producerii prostaciclinelor vor nclina puternic balana spre agregare i
coagulare.

FOSFOLIPIDE MEMBRANARE
Fosfolipaza A
2

ACID ARAHIDONIC
Ciclo-oxigenaza
ENDOPEROXIZII CICLICI
PGG2 PGH2
Prostaciclin sintetaza
vascular
Tromboxan-
sintetaza
PROSTACICLINE
PGI2 TROMBOXANI PROSTAGLANDINE
TxA2, TxB2 PGE2 PGF2

Fig. 63: Formarea prostaglandinelor i tromboxanilor plachetari

Urmare a aderrii, n metabolismul plachetelor au loc perturbri
care duc n ultim instan la modificarea raportului ATP/ADP n
favoarea ultimului, a crei concentraie crete peste normal n
citoplasma plachetelor. Pompa metabolic intr n funcie i excesul de
ADP este eliminat prin membran, pe suprafaa liber (dinspre lumen) a
plachetei. ADP posed fa de plachete o proprietate foarte particular,
aceea de a le produce agregarea. Suprapunerea treptat,


- 340 -
autontreinut, ia sfrit prin transformarea tapetului plachetar ntr-un
veritabil ciorchine de plachete agregate, care colmateaz brea
vascular. Este trombusul plachetar lax, iar fenomenul n baza cruia a
luat natere se numete agregare reversibil.
Leziunea nu se limiteaz numai la capilar; ea intereseaz i
zona pericapilar. Ca urmare, din celulele lezate se elibereaz o mic
cantitate de tromboplastin, care difuznd n trombusul plachetar lax,
ntlnete o atmosfer plasmatic local foarte propice reaciilor
enzimatice de coagulare. Aceasta are loc pe calea extrinsec i efectul
ei este producerea unei mici cantiti de trombin a crei aciune se
exercit asupra plachetelor din trombus, n 2 etape: mai nti este
ntrit apreciabil agregarea plachetelor, care devine astfel ireversibil,
iar trombusul plachetar devine ferm i apoi ncepe un proces specific
numai plachetelor, denumit metamorfoz vscoas. Microscopia
electronic a artat c este vorba de un proces de hiperpermeabilizare
a membranelor, urmat de golirea cromomerului prin expulzarea n
exterior a granulaiilor sale, ca urmare a unei contracii interne cauzat
de mari i ireversibile modificri metabolice.

Tabel nr. IX Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei

Nr.
Funcia pe care o ndeplinete
Fp 1
Particip la conversia protrombinei n trombin
Fp 2
Particip la transformarea fibrinogenului n fibrin i la
agregarea plachetelor; blocheaz aciunea antitrombinei III.
Fp 3
Fosfolipidele plachetare particip la formarea protrombinazei
(mecanism intrinsec)
Fp 4
Antiheparina (limiteaz aciunea anticoagulant a heparinei)
Fp 5
Serotonina (5-HT) vasoconstricie
Fp 6
Fibrinogen plachetar
Fp 7
Trombostenina, realizeaz retracia cheagului
Fp 8
Antifibrinolizina plachetar (antiplasmin)
Fp 9
Factor stabilizant al fibrinei, identic cu subunitatea a a FXIII

Metamorfoza vscoas se petrece n 3 timpi:
X hiperpermeabilizarea membranelor prin aciunea trombinei;
Y ptrunderea Ca
2+
plasmatic i activarea ATP-azei;
Z contracia trombosteniei sub influena eliberrii de energie din
molecula de ATP. Urmarea acestei contracii interne este expulzia granulaiilor
cromomerului, dup care iese trombostenina nsi, care-i continu n exterior
aciunea, realiznd prin contracie extern fenomenul de retracia cheagului.


- 341 -
Subsecvent expulsiei granulaiilor cromomerului, este pus n libertate coninutul
lor enzimatic, reprezentat de cei nou factori plachetari indispensabili
desfurrii procesului de coagulare a plasmei sanguine (Tabelul nr.IX).
Hemostaza primar avnd un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi
niciodat capabil s rezolve singur o hemoragie dac nu ar fi urmat de
hemostaza secundar, definitiv, realizat n cadrul timpului plasmatic.

COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou
mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric n parte,
realiznd hemostaza permanent.

Tabel nr.X: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii
Nr. simbol
Internaional
SINONIME
Sindromul clinic al
deficienei
I Fibrinogen Afibrinogenemia
II Protrombin Hipoprotrombinemia
III
Tromboplastina tisular;
extrinsec
-
IV Ca
2+
-
V
Proaccelerin; labil factor
Plasma accelerator globulin
Parahemofilia
OWEEN
VI Anulat (neutilizat) -
VII Proconvertina; factor stabil
Parahemofilia
ALEXANDER
VIII
Factor antihemofilic A (FAH A)
Globulin antihemofilic
Tromboplastinogen A
Hemofilia A
Boala von
WILLEBRAND
IX
Factor antihomofilic B (FAH B)
Cristmas factor
Tromboplastinogen B
Hemofilia B
X Factor STUART PROWER
Deficit de F.
STUART
PROWER
XI
Factor ROSENTHAL; Antecedent
tromboplastic al plasmei (PTA)
Sindrom
ROSENTHAL
XII
Factor HAGEMAN, Factor de
contact
Deficien
HAGEMAN
XIII FSH Factor stabilizant al fibrinei Deficien de FSP
XIV
Factor anti-WILLEBRAND
Factor antisngerare
Boala von
WILLEBRAND
(component T.S.)

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 342 -
n desfurarea acestui mecanism se formeaz succesiv dou
enzime: nti protrombinaza, apoi trombina, iar n final solul de
fibrinogen este transformat n gel de fibrin, care organizat n reea,
prinde n ochiurile sale elementele figurate sanguine. Orientndu-se
dup acest ultim fenomen, care are ca produs concret cheagul,
cercettorii au dat denumirea de coagulare ntregului mecanism
plasmatic al hemostazei. n snge i esuturi au fost izolai aproximativ
30 de factori care intervin n procesul coagulrii. Aceti factori au fost
mprii n dou grupe mari: unii procoagulani, ce favorizeaz
coagularea (Tabel nr.X) i alii anticoagulani, care se opun procesului
de coagulare. Nomenclatura din tabel reprezint cronologia descoperirii
lor i nu ordinea participrii n procesul coagulrii.
n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt n exces i astfel
sngele nu coaguleaz intravascular. Dac se produc leziuni vasculare
sau ptrund n circulaie produi de distrucie celular, atunci n zona
lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin
formarea de fibrin intravascular. n cazul scderii factorilor
procoagulani sau a excesului de inhibitori, se produce o ntrziere a
coagulrii i tendin la hemoragie.

Inhibitorii sistemului plasmatic al coagulrii

Antitrombina III (AT III) : este o
2
globulin, cu G = 65000,
sintetizat la nivel hepatic. Nivelul plasmatic normal de AT III este 18
30 mg/dl, iar durata de semivia 48 60 ore. AT III exercit o
funcie inhibitorie n special asupra F Xa i asupra trombinei, iar n mic
msur, asupra FXIIa, XIa, IXa, VIIa, kalikreinei plasmatice i plasminei.
Activitatea inhibitorie a AT III rezult din formarea unei legturi
covalente ntre gruparea OH a serinei din centrul activ al trombinei i
gruparea COOH a argininei din molecula de AT III. n prezena
heparinei, aciunea inhibitorie apare i se desfoar rapid;
Proteina C: este o glicoprotein cu G = 60 000, alctuit din
dou polipeptide, care se sintetizeaz n ficat, n prezena vitaminei K.
Nivelul plasmatic al proteinei este de 0,4 mg/dl, iar durata de semivia
de 6 8 ore. Spre deosebire de AT III, proteina C circul n form
inactiv iar activarea ei se produce exclusiv prin aciunea trombinei
(Fig.64), n special dup legarea acesteia de receptorul endotelial
specific, trombomodulina, cnd trombina i pierde astfel activitatea
procoagulant. Activarea rapid a proteinei C prin complexul trombin
trombomodulin este dependent de calciu i de fosfolipidele
membranare. Proteina C activat inhib F Va i F VIIa i stimuleaz
sistemul fibrinolitic. Reaciile menionate sunt accelerate de proteina S.


- 343 -

Fig.64: Mecanismul de aciune al factorilor inhibitori ai coagulrii (dup
Kumar V, Cotran R, Robbins S Basic Pathology, sixth edition, 1997).

Proteina S este sintetizat la nivel hepatic, dependent de
vitamina K i acioneaz ca un cofactor pentru Proteina C. Proteina C
activat poate fi neutralizat printr-un inhibitor specific, reacie care
poate fi accelerat de heparin. Au mai fost descrise ca inhibitori ai
sistemului plasmatic al coagulrii i parial, ai fibrinolizei,
2

macroglobulina,
1
antitripsina i inactivatorul C
1
.

Majoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului
coagulrii sngelui (hemostaza definitiv) recunosc patru etape
eseniale:
X formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
Y formarea trombinei din protrombin;
Z transformarea fibrinogenului n fibrin;
[ sinereza i retracia cheagului.


- 344 -
Mecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: extrinsec i
intrinsec, deosebite dup originea tisular sau sanguin a factorului de
start. Neavnd acelai numr de trepte, calea extrinsec este mai
scurt (secunde) dect cea intrinsec (minute), pe care o condiioneaz
amplificnd-o printr-un feed back autocatalitic, graie acestui decalaj
de timp.
Mecanismul extrinsec

Mecanismul extrinsec este activat, n cazul leziunilor vasculare
i a esuturilor din jur, prin intervenia tromboplastinei tisulare
(fosfolipide) din peretele vascular de unde trece n snge (F.III).
Aceasta intr n reacie cu o serie de factori procoagulani din snge
(F.V, VII, X i Ca
2+
) i formeaz activatorul extrinsec al protrombinei.
Calea extrinsec se desfoar n dou etape: generarea
protrombinazei i generarea trombinei.

X Generarea protrombinazei: Factorul de declanare l
constituie sucul celular pus n libertate de celulele esutului lezat. n
coninutul su intr tromboplastina (factor proteic), cuplat cu cefalina
(factor fosfolipoidic). Venind n contact cu sngele (extravazat la locul
leziunii) aceast substan se combin (n prezena ionilor de calciu) cu
F. VII plasmatic dnd natere produsului intermediar I i lsnd liber
cefalina. Produsul intermediar I acioneaz imediat asupra F.X (care se
afl sub form inactiv n plasm) pe care l activeaz, fcndu-l astfel
capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia treptei
anterioare); rezultatul acestei combinaii este produsul intermediar II.
Acesta interacioneaz cu F.V i din combinaia lor rezult
protrombinaza (tromboplastina activ).

Y Generarea trombinei. Protrombinaza, pe msur ce se
formeaz, atac molecula de protrombin (F II), din care cliveaz o
molecul de trombin. Pe aceast cale cantitatea de protrombinaz
format se reduce. Aceast trombin nu coboar la treapta urmtoare
spre a ataca fibrinogenul; printr-un fenomen de feed back, ea urc la
treptele superioare, la ultima faz a timpului vasculo-plachetar,
acionnd la nivelul trombusului plachetar, unde transform agregarea
reversibil n agregare ireversibil (trombusul lax n trombus ferm) i
iniiaz fenomenul de metamorfoz vscoas a plachetelor. Acest
fenomen are ca urmare punerea n libertate, din interiorul trombocitelor,
a factorilor plachetari, cu rol deosebit n calea intrinsec.


- 345 -
Mecanismul intrinsec
Mecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numit
tromboplastin activ utilizeaz numai factori de provenien plasmatic
la care se adaug fosfolipidele plachetare (F.3).

Fig.65: Mecanismele coagulrii plasmatice.


- 346 -
Acest mecanism este iniiat de contactul plasmei cu endoteliul
alterat (fibre de colagen) sau de unele modificri de alt natur pe care
le sufer sngele. Astfel este posibil coagularea intravascular chiar i
n lipsa activatorului extrinsec al protrombinei.
Calea intrinsec se desfoar n patru trepte: generarea
protrombinazei; generarea trombinei; transformarea fibrinogenului n
fibrin cu stabilizarea fibrinei; sinereza i retracia cheagului.
n Generarea protrombinazei: protrombinaza cii intrinseci este
elaborat exclusiv de factori sanguini. Lanul reaciilor lor este declanat
de fenomenul de contact, ce are loc la nivelul leziunii vasculare ntre
suprafaa alterat i F. XII inactiv din plasm, Urmarea acestui fenomen
de suprafa este activarea F. XII.
Cnd F XII inactiv (adic cu funciile chimice blocate de
inhibitorul su fiziologic) ajunge n cmpul electronegativ al suprafeei
adsorbantului (care in vivo este leziunea vascular, iar in vitro orice
perete de sticl sau metal), are loc o polarizare, o deplasare reciproc
de electroni ntre cei doi competitori. Urmare a acesteia iau natere
legturi electrovalente; punctele active de aplicare a acestora sunt
defectele de suprafa (fibrele de colagen in vivo i rugozitile sticlei
sau metalului in vitro). Se formeaz o combinaie cu structur mixt, n
cadrul creia au loc schimburi ntre adsorbant i adsorbit (inhibitorul F
XII este cedat suprafeei electronegative). Prin depolarizarea
combinaiei, n urma creia se separ produii finali ai reaciei;
suprafaa electronegativ rmne cu inhibitorul adsorbit pe ea, iar F XII
activat este pus n liberate.
Factorul XII activat se combin imediat cu F XI i d natere
produsului activrii de contact. Acesta acioneaz asupra F XI pe care-l
activeaz, fcndu-l astfel apt s se combine cu F VIII i s dea natere
produsului intermediar I. Acesta are o structur chimic i o aciune
identic cu a omologului su din calea extrinsec, adic activeaz F X.
Din acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice
cu cele ale cii extrinseci; factorul X activat se combin cu F
3
trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus n libertate n urma
procesului de metamorfoz vscoas) i d natere produsului
intermediar II; acesta se combin mai departe cu F V i rezult
protrombinaza. Generarea protrombinazei pe calea intrinsec este mult
mai complex comparativ cu cea extrinsec; de aceea i ritmurile ei de
formare sunt diferite: pentru cea extrinsec sunt necesare secunde, iar
pentru cea intrinsec minute.
o Generarea trombinei: protrombinaza (care pe aceast cale se
formeaz n cantitate mult mai mare dect cea extrinsec) atac
protrombina, clivnd din fiecare molecul a acesteia cte dou


- 347 -
molecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea
extrinsec). La aceast aciune ea este ajutat de F
1
plachetar (eliberat
din plachete prin metamorfoz vscoas).

Fig.66: Reprezentarea procesului de hemostaz fiziologic
(dup Kumar V, Cotran R, Robbins S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997, pg.65).


- 348 -
Tot la aceast aciune particip complementar i indirect, dar
foarte util, F
4
plachetar (eliberat tot n urma fenomenului de
metamorfoz vscoas), a crui misiune este de a neutraliza heparina
fiziologic, care, fiind o antitrombin prin excelen, ar inactiva
trombina, pe msur ce aceasta s-ar forma. Trombina produs n
cantitate mare i cu aciune amplificat, va cobor la treapta urmtoare
a cascadei, cu eficien descendent (trombina generat pe calea
extrinsec are eficien ascendent).
Z Formarea fibrinei este o faz terminal a mecanismului
coagulrii, n cadrul creia ia natere cheagul de fibrin. La aceast
faz particip dou enzime i ca atare se produc dou evenimente,
care se succed.
h Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina, aceast
puternic enzim proteolitic, atac molecula de fibrinogen i cliveaz
din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide A i una de
fibrinopeptide B. Ceea ce rmne din imensa molecul de fibrinogen
este un monomer de fibrin. n aceast aciune ea este ajutat de F
2

plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza vscoas). Urmeaz
un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrin,
care se petrece dup dou direcii spaiale: mai nti se acoleaz cap la
cap (polimerizare longitudinal), fenomen ce d natere fibrelor primare
(sau fibrilelor) de fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizare
transversal), formndu-se fibrele secundare de fibrin (sau fibrelor
propriu-zise). Polimerizarea longitudinal are loc ntre capetele
monomerilor (dezvelite n urma desprinderii fibrinopeptidelor); cea
transversal se face prin legturi laterale (puni) de H, ntre tirozina i
histidina din dou fibre primare.
n paralel cu formarea cheagului se mai petrece nc un
fenomen, cel de vasoconstricie, denumit chimic pentru c e produs
de 5HT sau serotonin (F
5
plachetar). Ea prelungete n timp
vasoconstricia reflex. Aceasta are scopul de a menine n poziie
cheagul format, spre a nu fi luat de fluxul circulaiei.
h Stabilizarea fibrinei: pentru ca reeaua de fibrin s devin
definitiv, iar formarea cheagului ireversibil, trebuie ca fibrina s se
stabilizeze, adic s devin insolubil. Aceasta o realizeaz F XIII,
activat de trombin. El nlocuiete punile de H prin puni disulfurice
(ntre glicina N terminal a unui monomer i radicalul NH
2
de pe
monomerul vecin); fibrina astfel modificat nu mai este solubil n uree.
Aceast fibrin stabilizat se numete fibrina i (insolubil). Cheagul,
dei stabilizat, continu ns s rmn lax.
[ Sinereza i retracia cheagului: cheagul de fibrin i, dei din
punct de vedere chimic este stabilizat, nu este ns i funcional,


- 349 -
deoarece este lax i nu are suficient rezisten la ocurile
hemodinamice din teritoriul reologic respectiv. Pentru a i se corecta
aceast deficien el este supus la dou fenomene fizice subsecvente:
sinereza i retracia.
Sinereza este fenomenul de concentrare spontan a gelurilor,
prin eliminarea unei cantiti relativ mici de ap i electrolii,
micorndu-se n acest fel spaiile dintre fibrile pe axa lor transversal.
n felul acesta, structura reticular a polimerului devine ceva mai dens
i deci mai omogen, fr a-i modifica ns lungimea. Sinereza are ca
efect expulzarea apei de reacie a gelului din ochiurile cheagului, astfel
c, la sfrit, cheagul seamn cu un burete nc lax i plin de ser.
Volumul su diminu cu circa 15 %. Acest cheag nu rspunde dect n
parte nevoilor hemostatice pentru care a fost creat; funcia sa
trombodinamic nu este nc complet.
Retracia este fenomenul care realizeaz dezideratul etapei
ncepute de ctre sinerez. Are loc numai n prezena plachetelor,
acestea trebuind s se afle n numr suficient i cu funcionalitate
normal. Este rezultatul aciunii proteinei contractile din citoplasma
plachetelor, cunoscut sub numele de trombostenin sau F
7
plachetar
(nrudit cu actomiozina muscular).

Semnificaia biologic a coagulrii

n afar de rolul su de hemostaz, coagularea ndeplinete i
alte funcii n organism, de aceea nu trebuie privit ca un proces limitat
numai la oprirea pierderilor de snge.
Astfel, trombocitele i fibrinogenul au o mare capacitate de a fixa
substanele strine ptrunse n organism. Trombocitele acioneaz prin
fixarea i transportul substanelor la nivelul SRH, iar fibrinogenul prin
capacitatea de a forma complexe macromoleculare cu diverse
substane, favorizeaz captarea lor de ctre SRH. Se consider c
mucopolizaharidele sunt ndeprtate din circulaie numai sub form de
complexe cu fibrinogenul.
n refacerea esuturilor lezate, un rol important l are factorul
stabilizator al fibrinei (F.XIII), constatndu-se o cicatrizare defectuoas
a plgilor la bolnavii cu deficitul acestui factor.
Aadar, coagularea nu are numai rolul de a asigura hemostaza,
ci este implicat n numeroase procese de aprare i refacere, de
pstrare a integritii organismului. Din acest motiv multe afeciuni, stri
de stres, au repercursiuni asupra coagulrii, iar modificrile coagulrii
reprezint o verig din lanul patogenetic a unui numr mare de procese
patologice (oc, stri de hipersensibilizare).


- 350 -
Dup terminarea coagulrii sngelui, cheagul de fibrin nu are o
structur definitiv, ci poate fi distrus printr-un proces fiziologic
antagonist, numit fibrinoliz.

FIBRINOLIZA

Fibrinoliza poate fi definit prin totalitatea proceselor fiziologice
care asigur desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente incapabile s
formeze o reea coerent i n final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din dou grupe de substane
prezente n mod normal n esuturi sau n plasm.
X Primul grup, produs al esuturilor, este format de: lizokinaze
sau activatori indireci cu sediul n celulele tuturor esuturilor i n
endoteliul vascular.
Y Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic i
plasminogenul, substane aflate n plasm n stare inactiv ca
precursori sau proenzime.
Din aciunea selectiv a activatorilor direci sau indireci asupra
proactivatorului i plasminogenului, ia natere o puternic enzim
proteolitic plasmina. n cazul activrii directe, activatorii tisulari sau
stabili acioneaz asupra plasminogenului i-l activeaz n plasmin.
Aciunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic
dispariia cheagului, iar ca mecanism intim digestia proteolitic a fibrinei
n peptide (PDF) cu molecula mic, care au pierdut capacitatea de a
forma reele, dar au cptat proprieti anticoagulante.
Declanarea acestui sistem se produce n momentul eliberrii
kinazelor din esuturi, att n condiii fiziologice ct i patologice,
eliberare care are loc datorit unor stimuli variai. Exist i factori
antifibrinolitici, compui din mai multe grupe de substane, antiactivatori
i antiplasmine, care se opun aciunii plasminei.
Activitatea fibrinolitic natural sau fiziologic, strict localizat,
fr rsunet general, a fost denumit trombolitic. Numai cnd se
depesc graniele fiziologice asistm la exacerbarea sistemului litic, cu
activarea plasminogenului n circulaie i cu apariia hiperplasminemiei
(care depete posibilitile de neutralizare a sistemului antifibrinolitic);
efectul acestei perturbri este instalarea sindromului fibrinolitic acut.
Activatorii plasminogenului sunt fiziologici i de origine
bacterian.
Activatorii fiziologici sunt:
c Activatori tisulari, deci extrinseci, sintetizai mai ales de unele organe
cu o bogat vascularizaie (uter, prostat, plmn), cu o concentraie
mai redus n creier i splin i aproape deloc n ficat;


- 351 -
d Activatori urinari (urokinaza) secretai de celulele renale, izolai n
urin. Pot fi aplicai n terapia fibrinolitic dar numai n stare pur, altfel
avnd capacitate antigenic mare.
e Activatorul plasmatic (intrinsec), care iniiaz fibrinoliza spontan,
provine din endoteliile vasculare, n special cele venoase, de la nivelul
circulaiei terminale, deoarece concentraia lor n circulaie este mai
mare n condiii de hipoxie sau anoxie tisular. Este posibil ca n
circulaie s se gseasc sub form de proactivator.
Activatorii de origine bacterian sunt:
c Streptokinaza, izolat din culturile de streptococ, utilizat n terapia
tromboembolic; administrarea repetat i scade efectul prin apariia
anticorpilor antistreptokinaze;
d Stafilokinaza, extras din culturi de stafilococ; este un activator mai
slab al plasminogenului dect streptokinaza.
Activarea sistemului fibrinolitic se mai poate realiza i pe cale
farmacodinamic, prin substane chimice cum sunt unii solveni,
cloroformul, derivai benzenici, naftalina, uretanul i unii acizi grai.
Plasmina este o enzim proteolitic, ce scindeaz nu numai
fibrina dar i fibrinogenul, complementul, FV, VIII, hemoglobina,
complexul heparin trombin. Produii de degradare ai fibrinei sunt
solubili i au rol de antitrombine. n snge, plasmina circul sub form
de complexe plasmin-antiplasmin. Normal, activatorul plasmatic se
afl n echilibru cu antiactivatorul i astfel, sistemul fibrinolitic este
echilibrat de sistemul antifibrinolitic care acioneaz fie asupra plasminei
(antiplasmina), fie asupra activrii plasminogenului.
Inhibitorii fibrinolizei acioneaz prin neutralizarea plasminei sau
a activatorilor. Antiplasminele inhib activitatea plasminei active. Exist
antiplasmine fiziologice, fiind descrise 2 forme: una cu aciune imediat-
antitripsina i a doua de origine plachetar antiplasmina.
Dintre antiplasminele nefiziologice inhibitorul de origine
pancreatic (KUNITZ) are preponderent aciune antitripsinic i
antichimotripsinic; fiind netoxic pentru om este folosit n cazuri de
fibrinoliz acut sub form de produse farmaceutice (INIPROL,
ZYMOFREN). Trasilolul, extract organic de parotid i plmn de bou,
dei este mai puin activ dect inhibitorul de origine pancreatic, este
mult mai utilizat n terapia antifibrinolitic pentru tolerana sa mai bun.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentai i de antiactivatorii de
natur i
2
- globulinic, i de antistreptokinaze (inhibitori dobndii n
urma infeciilor cu streptococ). Acidul - aminocaproic (EACA), inhibitor
sintetic, inhib activitatea plasminogenului prin aciune competitiv.
Este frecvent utilizat n terapia antifibrinolitic. Acidul trans-


- 352 -
aminoetilciclohexancarboxilic (AMCHA), un alt inhibitor sintetic, are o
aciune antiactivatoare mai puternic dect EACA.

TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII

n raport de cauza i mecanismul de producere, tulburrile vor fi
legate de unul sau mai muli factori, implicnd una sau mai multe etape
ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame hemoragice prin mecanism
vascular (modificri de structur, de fragilitate sau permeabilitate
vascular), trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorit
unei tulburri a coagulrii (coagulopatii).

1. SINDROAME HEMORAGICE
DE ORIGINE VASCULAR (PURPURELE VASCULARE)

Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz
exclusiv sau principal, alterarea pereilor capilarelor. Se
caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai ales
sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la
nivelul extremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase uneori n
relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburri din cadrul diatezelor
hemoragice, nu exist o predispoziie general la hemoragii, ci numai n
zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele
hemoragice vasculare nnscute corespund unui defect structural al
peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de origine
hormonal, metabolic, inflamatorie sau autoimun. O serie de
afeciuni, ca: sindromul Ehlers Danlos, sd. Marfan, osteogenesis
imperfecta i Pseudoxantoma elasticum sunt boli nnscute ale esutului
conjunctiv, caracterizate prin anomalii cutanate i scheletice i care
prezint concomitent tendin crescut la sngerri ca urmare a
gracilitii vasculare generalizate.

Vasculopatii nnscute

Telangiectazia hemoragic ereditar (Boala Rendu Osler)
Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu
transmitere autosomal dominant, afeciunea se caracterizeaz prin
dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinnd telangiectazii
cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relev la nivelul
telangiectaziilor dispariia elementelor structurale normale ale peretelui
vascular, acesta reducndu-se la endoteliu. S-a emis ipoteza c


- 353 -
telangiectazia nu rezult din degenerescena vaselor normale, ci sunt
vase de neoformaie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existena ubiquitar a telangiectaziilor.
Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la femei.
Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma
heterozigot, sngerrile apar tardiv, n general ncepnd din decada a
doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar la
descendeni, boala se manifest mai precoce i mai dramatic.
Telangiectaziile, cu diametrul de 2 4 mm, de culoare rou viu pn
la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vrful
degetelor, fa, limb. S-au raportat de asemenea fistule arterio
venoase cerebrale, retiniene, anevrisme hepatice, renale, asocierea
eventual cu alte anomalii nnscute (rinichi polichistic). Aspectul clinic
este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv sngerrilor
(uneori masive): epistaxis, hemoragii digestive, mai rar hemoptizii, iar
uneori, de manifestri neurologice de tip parkinsonian, crize
Jacksoniene sau comiiale. La aproximativ 20 % din cazuri se constat
fistule arterio venoase pulmonare, cu hipoxemie moderat i
hipocratism digital, eventual embolii cerebrale i abcese secundare
untului pulmonar.
Anomalia fiind localizat, timpul de sngerare i testul Rumpell
Leede sunt normale. Se poate constata anemie hipocrom microcitar
feripriv, cu hiperplazia seriei roii n mduva hematopoietic i
scderea procentului de sideroblati, secundar sindromului hemoragic.
Evoluia se poate etala pe zeci de ani (uneori bolnavii ating
durata de via a unui congener normal), dar afeciunea poate
determina exitusul prin hemoragii severe sau la nivelul centrilor vitali i
prin instalarea unei anemii refractare.

Vasculopatii dobndite
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular)

Mecanismele care duc la modificarea permeabilitii sau
structurii peretelui vascular pot fi alergice i nealergice (BERCEANU).
Se pot distinge 2 grupe:
Prin agresiune vascular direct, realizat de ageni microbieni
(purpura infecioas), factori toxici (toxinele microbiene), microembolii
tumorale sau prin exces de histamin. Un aspect particular al purpurei
infecioase este purpura fulminans care atinge exclusiv copilul
(WATERHOUSE FRIEDERICHSEN);


- 354 -
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate n special prin
forma tipic, purpura capilaro-toxic SCHNLEIN HENOCH, n
general de etiologie streptococic.
Purpura Henoch Schonlein (purpura alergic anafilactoid).
Purpura Henoch Schonlein este o afeciune vascular alergic,
secundar conflictului imunologic cu impact vascular, cuprinznd
capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor
alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura
cutanat se asociaz fie cu afectarea articular (purpura Schonlein), fie
cu afectarea digestiv (sindromul Henonch), participarea renal
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
Se consider c afeciunea este declanat de streptococul beta
hemolitic, ntruct 50 70 % din cazuri prezint o infecie a cilor
aeriene superioare cu 2 3 sptmni nainte de apariia purpurei. Au
mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i
diferite substane chimice, mucturi de insecte etc.
Purpura Henonch Schnlein este considerat o boal cu
complexe imune, unde anticorpii de tip IgA se cupleaz cu un antigen
(nc neidentificat sau variabil, de la caz la caz), complexele imune (Ag
+ Ac+ complement) depunndu-se pe ntreg peretele capilar, nu numai
n zona care apare macroscopic afectat.
Studiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii
cutanate constnd din manoane perivasculare alctuite din PN, PE,
histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i acumularea local de
plachete. esutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite
extravazate. Leziunile intestinale sunt similare celor cutanate, se
asociaz cu edem al peretelui intestinal, hemoragii submucoase i
ulceraii n cazurile grave. La nivel renal se constat, n raport cu
gravitatea cazului, aspecte variabile, de la nefroza lipoidic pn la
glomerulonefrita membranoproliferativ cu depozite subendoteliale.
Afeciunea se ntlnete indiferent de vrst i sex, dar clasic se
consider mai frecvent la copil, n special n jurul vrstei de 5 7 ani.
Pe fondul unei stri subfebrile, cu absena hepato splenomegaliei, se
individualizeaz:
h sindromul cutanat: elemente purpurice cu caracter de papul,
de culoare rou viu, dispuse simetric, pe faa de extensie a
membrelor, accentundu-se n ortostatism, grupate n corimb, de
dimensiuni variabile (de la civa mm la placarde cu diametrul de
ordinul cm), la care se pot asocia manifestri alergice (urticarie, edem);
leziunile pot fi buloase, se poate produce necroz local. Menionm c
afirmaia clasic a dispariiei elementelor la vitropresiune este valabil


- 355 -
numai n primele dou ore de la apariia lor, ulterior intervenind
pericapilarita, care determin persistena leziunii;
h sindromul articular: artralgii, care se pot nsoi de fenomene
inflamatorii mono sau poliarticulare;
h sindromul abdominal este prezent n proporie variabil, pn la 90
% din cazuri i const n dureri abdominale, greuri, vrsturi, mai rar
hemoragii digestive superioare;
h sindromul renal se ntlnete mai frecvent la femei i const n
hematurie (uneori macroscopic), mai rar sindrom nefrotic sau aspecte de
glomerulonefrit difuz subacut evolund spre insuficien renal cronic.
Tabloul biologic: testul Rumpell Leede este singurul modificat. Uneori
se constat creterea IgA n ser i a complexelor imune circulante.
Purpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelor apar n
cadrul unor afeciuni sau fr un context patologic. Purpure secundare
unei afeciuni se ntlnesc la diabetici, hipertensivi, anemici i la bolnavii
hepatici. Purpure fr context patologic produse prin creterea izolat a
fragilitii capilare sunt ntlnite la btrni (purpura senil), prin
hipoplazia generalizat a esutului grsos perivascular i datorit
distrofiei pereilor vasculari. De asemeni, purpura ortostatic, mecanic
i sngerrile nevrotice se datoresc unor tulburri pur funcionale.
Purpure vasculare datorit creterii permeabilitii capilare:
purpura vascular prin hipoavitaminoz C (scorbutul i boala MELLER
BARLOW a sugarilor i copiilor mici). Deficiena n vitamina C poate
surveni la subnutrii i copiii alimentai artificial.
Acidul ascorbic (vitamina C) influeneaz permeabilitatea
capilar, fiind esenial pentru sinteza cimentului intercelular din peretele
vascular. Scorbutul, n forma sa clasic a devenit astzi foarte rar.
Boala este uor de recunoscut la aduli cnd se asociaz 3 elemente:
noiunea de caren n cruditi, gingivit hemoragic i peteii cu sediul
perifolicular, predominnd la membrele inferioare. Se adaug semne
generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii datorit
perturbrii funciei suprarenale.
Purpure vasculare prin hipovitaminoz C se pot produce i dup
un tratament prelungit cu ACTH i cortizon, datorit consumului
exagerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de vitamin C.

2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE
TROMBOCITAR (PURPURELE TROMBOCITARE)

Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent ntlnit
n practica clinic dat fiind rolul important pe care l au trombocitele n
meninerea troficitii pereilor vasculari precum i n cadrul proceselor
de coagulare. Astfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va


- 356 -
determina sindroame hemoragice complexe, n patogenia crora intr
alterri ale mecanismelor vasculare i ale coagulrii.
Afectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi
cantitativ (trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativ prin
perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale plachetelor
trombocitopatii (Tabel nr.XI)

Tabel nr. XI: Diatezele hemoragice de origine plachetar
(dup Hiller i Riess, 1988)

A. Modificri cantitative:
I. Scderea numrului de trombocite:
1. De origine central
a. nnscute:
- congenitale: sd. Fanconi; trombocitopenia amegacariocitar;
deficitul de trombopoietin; diverse: viroze materne, medicaii toxice
sau radioterapie n cursul sarcinii etc;
- ereditare: trombocitopenia legat de sex (sd. Wiscott Aldrich);
trombocitopenia cu transmitere autosomal dominant: sd. May
Hegglin, trombocitopenia cu plachete gigante, sd. plachetelor
cenuii, trombocitopenia cu morfologie plachetar normal;
trombocitopenia cu transmitere autosomal recesiv.
b. Dobndite:
- pure: prin medicaie cu efect toxic intit (diuretice tiazidice,
estrogeni); alcool; unele infecii virale;
- mixte: prin deficit nutriional; aplazii medulare; infiltraie medular.
2. De origine periferic:
a. nnscute:
- neimunologice: eritroblastoza fetal, trombocitopenia imaturilor,
- imunologice: prin trecerea de Ac materni la ft.
b. Dobndite:
- neimunologice: hemoragii, infecii, CID, hipotermie,
microangiopatiile trombotice, circulaie extracorporeal etc.
- imunologice: alergie medicamentoas, post transfuzional, PTI.

II. Creterea numrului de trombocite:
1. Primitiv: sindroamele mieloproliferative;
2. Secundar: sindroamele acute, stress, hemolize etc.

B. Modificri calitative:
1. Diminuarea funciei plachetare: trombastenia Glanzmann Naegeli, sd.
Bernard Soulier, trombopatia de secreie, deficitul de ciclooxigenaz;
2. Creterea funciei plachetare: ateroscleroza, diabetul zaharat, HTA, alterri
ale metabolismului lipidic etc.


- 357 -
n cadrul anomaliilor cantitative plachetare se descriu: purpurele
trombocitopenice i hiperplachetozele.

Purpurele trombocitopenice

Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de
reducerea numrului de plachete, se poate prezenta fie ca purpur
simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fie hemoragic
(atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase
gingivoragii, epistaxis, meno sau metroragii i/sau viscerale:
digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro meningee). Examenul
de laborator n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de
obicei sub 50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell
Leeds pozitiv, iretractibilitatea cheagului. Determinrile de laborator
pot oferi date eronate privind numrul de trombocite, fie datorit
fenomenului de aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor n
jurul PN, fenomene datorate autoaglutininelor tip IgG, care devin active
sub 34
o
C, mai frecvent n cazul utilizrii EDTA ca anticoagulant. Aceste
situaii sunt desemnate cu termenul de pseudotrombocitopenii.
Sindromul ALDRICH WISCOT este o afeciune ereditar cu
transmitere recesiv legat de sex, afectnd exclusiv bieii. Prezint 3
semne principale: trombocitopenie, infecii repetate (prin deficien de
imunoglobuline M) i leziuni cutanate. Plachetopenia este totdeauna
grav, sub 50 000/mm
3
, rebel la splenectomie i corticoterapie. n
general, megacariocitele sunt diminuate ca numr n mduva osoas.
Durata de via a plachetelor este normal. Prognosticul este rezervat,
datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei care
supravieuiesc mai mult.
Trombocitopeniile dobndite pot fi datorate aplaziei medulare
megacariocitare de cauz infecioas (septicemii, tuberculoz la
pubertate), virotic (rubeol, rujeol, varicel, oreillon (parotidit
epidemic), hepatit epidemic), parazitar (toxoplasmoza congenital)
sau secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism
autoimun.
Deficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte
de producere i a ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii).
Trombopoeza insuficient are loc i n cazul deficitului de vitamin B
12
i
acid folic, trombocitopenia nsoind anemiile megaloblastice i
panmielopatiile.
Purpura trombocitopenic idiopatic acut apare la copii, cu
frecvena maxim la vrsta de 2 9 ani, n general secundar unei
infecii virale (trombocitopenia post infecioas), cu formare de
complexe imune. La 2 21 zile dup agresiunea viral, diateza


- 358 -
hemoragic de tip trombocitopenic survine brusc, cu manifestri severe
i remisiune spontan dup 4 8 sptmni.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic Sinonime:
Boala Werlhof, trombocitopenia esenial, trombocitopenia autoimun.
Se ntlnete frecvent la aduli (20 50 ani, n special la femei
(F:B = 3:1) i nu se remite spontan. Este o boal autoimun, provocat
de anticorpi antiplachetari circulani i/sau fixai de membrana
plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate
din circulaie, n special prin sechestraie splenic, deci au durata de
via redus la cteva ore. La majoritatea cazurilor, splina este organul
principal de producere a autoanticorpilor. Literatura distinge n acest
sens PTI cu distrugere plachetar predominant splenic, tipul mixt i
tipul hepatic. Clinic, se constat un sindrom hemoragic cutanat i
visceral mai mult sau mai puin pronunat. Splina nu este palpabil.
Prezena splenomegaliei sugereaz alte entiti nosologice. n
momentul diagnosticului, numrul de trombocite este sub 80 000/mmc
(chiar 2 500 5 000/mmc), uneori remarcndu-se pe frotiu plachete
gigante sau fragmente. Puncia sternal relev numeroase
megakariocite, dar cu inhibiie de maturaie.
Asocierea cu alte afeciuni: PTI poate fi prima manifestare a
sarcoidozei, limfoamelor maligne, unor leucemii (cu cu interval liber i
chiar remisiuni cu durata de ani de zile, spontane sau sub tratament,
pn la apariia leucemiei), LES, tireotoxicoz, TBC etc.
Purpura trombocitopenic medicamentoas Aproximativ 70
medicamente i substane chimice (tabel XII) pot induce
trombocitopenii, cu manifestri clinice i hematologice similare purpurei
trombocitopenice idiopatice. Numrul trombocitelor este adesea sub 30
000/mmc i continuarea administrrii medicamentului poate avea urmri
nefaste. Din aceste cauze, la adult, etiologia medicamentoas a unei
trombocitopenii se impune a fi prima luat n consideraie.
Medicamentele i unele substane chimice induc
trombocitopenie prin dou mecanisme:
h reducerea produciei sau
h creterea distruciei.
Mecanismul cel mai frecvent de inducere a trombocitopeniei
este distrucia imunologic a trombocitelor. Medicamentul, sau un
compus al su, acioneaz ca hapten (se leag de o protein
plasmatic cu care formeaz un antigen). Antigenul induce apariia
anticorpilor care se fixeaz pe medicament. Complexul antigen
anticorp este absorbit pe membrana trombocitului prin intermediul
receptorului Fc. Sistemul reticuloendotelial ndeprteaz rapid din


- 359 -
circulaie trombocitele pe membrana crora este adsorbit complexul
antigen anticorp.
Ca urmare a efectelor unor toxine se realizeaz trombocitopenii
prin mecanism mielotoxic (endogen uremie sau exogen benzol,
citotoxice, arsuri, salvarsan).
Trombocitopeniile prin tulburri de distribuie se ntlnesc n
bolile splinei. Mecanismul probabil este sechestrarea plachetelor la
nivelul sinusurilor splenice, ipotez confirmat de faptul c dup
splenectomie sau administrare de adrenalin numrul T revine la valori
normale.

Tabel nr. XII: Medicamente i substane chimice
care pot produce purpur

I. Medicamente care reduc producia
A. Hipoplazie sau aplazie medular
- Citostatice, cloramfenicol, fenilbutazona
- Hidantoine, benzen i derivai
B. Supresie selectiv a megacariocitelor
- Clorotiazida, tolbutamida, estrogeni, alcool

II. Medicamente care cresc distrucia
A. Prin mecanism imunologic
- Acetazolamida, carbamazepin
- Clorpropamida, metildopa
- chinidina, chinina
- rifampicina, sulfatiazol
B. Mecanism imunologic probabil
- Acetaminofen, fenacetin, aminopirin
- prednison, aspirin, salicilai,
- Barbiturice, propiltiouracil
- Cefalotin, cloroquin, reserpin, clorpromazin
- spironolactona
- codein -
- streptomicin, digitoxin, digoxin, sulfonamide
- eritromicin, tetracicline
- insecticide, tetraetilamoniu
- meprobamat, tiouree
- penicilin, trimetadion

Dup A.F. Marcus, 1982


- 360 -
Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afeciuni care se caracterizeaz printr-o cretere peste
500000/mm
3
a numrului de plachete, putnd atinge valori de 15
milioane/mm
3
.
Pot fi primitive n cadrul sindroamelor mieloproliferative sau
secundare n unele stri patologice ca: hipoxia dup hemoragie sau
consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la nivelul mduvei
osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum i dup
splenectomie.
Creterea numrului de trombocite este un factor favorizant al
strilor de hipercoagulabilitate i tromboz.

Anomalii calitative plachetare (trombopatii)

Sunt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o
purpur trombocitopenic, dar n care este vorba de o deficien
calitativ a plachetelor, numrul lor fiind normal.
Trstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de
sngerare, proba RUMPELL LEEDS pozitiv, la care se adaug
modificri morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacitii lor
funcionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare.
Existena unei trombopatii se poate suspiciona n cazul alungirii timpului
de sngerare, cu numr normal de plachete i n absena unei
vasopatii.

1. Trombopatii ereditare

XTrombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase
aprute precoce, purpur, echimoze spontane i epistaxis, iar ca
manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i hematurie.
Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe
lam ele stau izolate. Aceste deficiene s-ar datora unui deficit
enzimatic, lipsa glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de ATP,
trombostenin i piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia
cheagului este defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina)
Boala este transmis ereditar avnd caracter autosomal
recesiv. Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect
molecular.


- 361 -

Fig. 67: Mecanismul adeziunii trombocitului la endeteliu.

YTrombopatia constituional
(pseudohemofilia vascular sau boala WILLEBRAND)

Se caracterizeaz pe de o parte prin prelungirea timpului de
sngerare cu diminuarea adezivitii plachetelor la colagen datorit unei
anomalii plasmatice, iar pe de alt parte prin deficiena activitii
factorului VIII, cu prelungirea timpului de coagulare. Boala este
constituional, frecvent ntlnit i aparine defectului n hemostaza
primar. Este datorat diminurii factorului von Willebrand i al
factorului VIII al coagulrii, la valori sub 50% din cele normale.
Factorul von Willebrand (Fig.67) are urmtoarele caracteristici:


- 362 -

h este o
glicoprotein
plasmatic secretat
de celulele
endoteliale i de
megacariocite,
h funcioneaz ca
protein carrier pt
factorul de
coagulare VIII,
h mediaz
adezivitatea
plachetar.

Fig.68: Rolul
factorului von
Willebrand n
hemostaz
(dup Kumar V,
Cotran R, Robbins
S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997).


- 363 -
Anormalitile cantitative i calitative ale factorului von
Willebrand caracterizeaz aceast afeciune, ce reprezint cea mai
frecvent cauz pentru sngerrile motenite (prevalena de 1% din
populaia general). Studiile de microscopie electronic arat c
multimerii factorului von Willebrand pot forma molecule lineare cu o
lungime de aproximativ 2m, fcnd din factorul von Willebrand cea mai
lung protein solubil cunoscut. Analiza secvenelor de aminoacizi a
demonstrat c aproximativ 80% din secven este realizat prin
repetarea a 4 tipuri de domenii analoge. Aceast secven structural
este comun multor proteine de adeziune (integrine). Aceste domenii
ale factorului von Willebrand sunt implicate n legarea unei largi varieti
de liganzi (plachete, heparin, colagen).
Boala este caracterizat prin hemoragii diverse: epistaxis,
menoragii, echimoze, gingivoragii i prin hemoragii amigdaliene.
Apariia anginelor, extraciile dentare i interveniile chirurgicale expun
la sngerare i pot releva boala. S-au descris multe variante ale bolii
Willebrand, caracterizate printr-o tulburare funcional a moleculei
(anomalie de structur multimeric). Exist o form paticular de boal,
numit Willebrand-Normandie, caracterizat printr-o alterare molecular
a factorului von Willebrand localizat la nivelul legturii sale cu factorul
VIII, fapt ce atrage dup sine un deficit n acest factor fr o tulburare a
hemostazei primare.

Z Sindromul BERNARD SOULIER
(Trombopatia prin tulburarea adeziunii la esutul subendotelial)

Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se
caracterizeaz printr-un timp de sngerare prelungit i plachete gigante
(15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din membrana
plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp
joac rol esenial n modificarea de form ce precede agregarea
trombocitelor.
Receptorul cel mai important al trombocitelor pentru factorul von
Willebrand este complexul de glicoproteine Ib-V-IX, care include 4
glicoproteine transmembranare distincte (Fig.69). O legtur ntre
aceste glicoproteine a fost sugerat de studiile pe plachetele Bernard
Soulier, n care este asociat o sngerare ereditar i absena de pe
suprafaa membranar a expresiei GP Ib V - IX.
Interaciunile trombinei cu complexul GP Ib-V-IX par s faciliteze
rspunsul la concentraii foarte mici de trombin, sugernd importana
complexului GP Ib-V-IX pentru efectele trigger ale trombinei n
microambiana membranei plachetare. Normal, factorul von Willebrand


- 364 -
nu se leag de complexul GP Ib-IX. Aceast interaciune in vivo
necesit o legare anterioar a factorul von Willebrand la matricea
subendotelial. Se crede c aceast legare a factorul von Willebrand la
matrice, determin o schimbare conformaional (n domeniul A
1
al
factorul von Willebrand) care exprim situsuri de legare (ce n mod
normal sunt criptice) pentru complexul GP Ib-IX.

Fig.69: Complexul de glicoproteine Ib-V-IX este format din 7 subuniti
transmembranare distincte (la nivelul membranei trombocitare):
2 lanuri I b, 2 lanuri Ib (fiecare lan legat printr-o legtur bisulfidic de un
lan ), 2 lanuri GP IX i un lan GP V care leag 2 complexe GP Ib-IX

Este o trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular
al membranei plachetare (deficit sau anomalie molecular a
glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul (Fig. 69) pentru inducia
agregrii plachetare).


- 365 -
2. Trombopatii dobndite

Acestea au fost ntlnite n numeroase condiii patologice care
prezentau i sindroame hemoragice. Deficiena n eliberarea F3
plachetar a fost gsit n sindroame mieloproliferative, hemato-
sarcoame (boala HODKIN, limfo i reticulosarcoame). Inhibiia eliberrii
F3 plachetar a fost observat dup anumite medicamente: aspirin,
psiho i neurotrope, alfa-blocani (regitina).
Unele medicamente au totodat i un efect inhibitor al agregrii
(aspirina, persantin, prostaglandine E
1
, trimetilxantinice, teofilin) sau
inhibitor al adezivitii plachetare la colagen, fiind utilizate n terapeutic
tocmai n acest scop (fenilbutazon, aspirin, rezerpin, clofibrat).

Creterea funciei plachetare
Literatura menioneaz c o serie de entiti nosologice
(ateroscleroza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, tulburrile
metabolismului lipidic) se asociaz cu tendin crescut la agregare
spontan plachetar i tromboze secundare. Nu se constat manifestri
hemoragice.

TULBURRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICRII
FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULRII
(COAGULOPATII)

Cel mai important moment at hemostazei este reprezentat de
coagularea sngelui (hemostaza secundar). Tulburrile pot fi
consecina modificrii echilibrului ntre factorii procoagulani i cei
anticoagulani.
Deficitul sau tulburrile calitative ale factorilor procoagulani sau
excesul inhibitorilor coagulrii vor favoriza apariia strilor de
hipocoagulabilitate i tendin la sngerri prelungite n timp ce excesul
de factori procoagulani sau deficitul inhibitorilor coagulrii favorizeaz
apariia unei stri de hipercoagulabilitate cu tendin la tromboz.

STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE

Aceste tulburri ale hemostazei pot fi consecina scderii sau
lipsei sintezei unor proteine specifice procesului de coagulare prin
defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau prin epuizarea factorilor
coagulrii (coagulopatii dobndite). Deficitul poate interesa un singur
factor sau o singur etap sau un grup de factori coagulopatii
asociate. Scderea factorilor coagulrii poate fi i consecina afectrii
organelor responsabile de sinteza lor.


- 366 -
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei
secundare se clasific n funcie de etapa coagulrii predominant
interesat n coagulopatii prin:
X Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau
activatorului coagulrii (protrombinaza);
Y Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
Z Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, dup etiologie n dou categorii:
nnscute i dobndite, prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor
coagulrii. Sinteza acestora se produce la nivel hepatic sub dependena
vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X i fr vitamina K pentru factorii I,
V, XI, XII i XIII. Locul de sintez a F VIII pare a fi endoteliul vascular.

Coagulopatii nnscute:
- prin anomalii autosomale recesive, pot fi afectai F II, V, VII, X,
XI, XII i XIII, precum i fibrinogenul. Se descriu forme cu deficit
cantitativ sau calitativ, dar numai n formele homozigote sau/i cu
afectri multiple se constat sngerri semnificative. Diagnosticul se
face prin determinarea difereniat a factorilor coagulrii iar tratamentul
este n exclusivitate substitutiv i este necesar n cazul hemoragiilor
post-traumatice sau prolifilactice, pre -, intra- i postoperator, pn la
vindecarea plgii;
- prin anomalii genetice recesive legate de cromozomul X.

X Afibrinogenemia

Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu
mod de transmitere autosomal recesiv, datorat deficienei de sintez a
factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia de mari
sngerri posttraumatice.
Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului
excesiv de fibrinogen (in vivo), cauzat fie de o fibrinoliz acut form
grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravascular diseminat). n
aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de jos
nct s poat purta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n
hipofibrinogenemiile severe, termenul de afibrinogenemie rmnnd s
indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c
tendina la sngerare nu se obiectiveaz niciodat n mod spontan; ea
este ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori att de redus, nct
poate trece neobservat).


- 367 -
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii
bolnavului, n momentul secionrii cordonului ombilical; aceast traum
chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice de
mortalitate foarte ridicat. Frecvena mare a acestui debut precoce n
afibrinogenemie (70 80 % din cazuri) fa de cea att de redus din
hemofilie (3 4 %) se explic prin aceea c globulina antihemofilic
matern, care are o molecul mic, trece prin placent i protejeaz
ftul hemofilic la natere; dimpotriv, fibrinogenul matern avnd
molecula mare nu poate trece bariera placentar spre a proteja ftul
antifibrinogenemic. n plus, cordonul ombilical este foarte bogat n
tromboplastin tisular, capabil s produc coagularea sngelui (pe
calea extrinsec) la ftul hemofilic, dar fr nici un efect n cazul ftului
afibrinogenemic.
Acelai episod hemoragic are loc cu ocazia circumciziei la copii
masculi de rit mozaic sau mahomedan; aici frecvena este la fel cu cea
din hemofilie. Episoadele hemoragice sunt mai frecvente n cursul
copilriei, cu inerentele ei traumatisme; la adult ele se rresc
considerabil. Trebuie remarcat caraterul moderat al manifestrilor
hemoragice din aceast boal, n contrast cu grava deficien a
coagulrii sngelui.
Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne
absena fibrinogenului din plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu
coboar la cifra zero, dar este att de redus (5 mg/dl) nct poate fi
considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele
uzuale ale laboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al
fibrinogenemiei n vederea asigurrii unei hemostaze eficace este de 50
mg/dl, cu condiia ca toi ceilali factori cu rol n hemostaz s fie
cantitativ i calitativ normali.
Tulburarea de baz a bolii este deficiena de sintez a
fibrinogenului. Aceasta are loc n mod normal n ficat i este reglat de
o pereche de gene aflate pe o pereche de cromosomi somatici. La
bolnavii afibrinogenemici, defectul privete aceste dou gene i poate
prezenta dou variante:
h sunt afectate ambele gene i atunci individul este homozigot
fa de tar: el face boala sub forma ei clasic tipic (afibrinogenemie);
h este afectat numai una din gene i atunci individul este
heterozigot fa de tar; alela implicat fiind recesiv, el nu face boala
tipic, ci prezint doar semnele de laborator (hipofibrinogenemia
constituional).
Afibrinogenemia este o afeciune foarte rar; dup calculele
statistice de probabilitate incidena ei pare a fi de 1/1 000 000 locuitori
(incidena tarei pare a fi de cteva zeci de ori mai mare).


- 368 -
Defectul funcional poate mbrca dou aspecte de manifestare:
polimerizare defectuoas a monomerilor de fibrin sau insuficienta
eliberare de fibrino-peptide A i B. n ambele cazuri, fie nu are loc
formarea chiagului de fibrin, fie aceasta este de calitate funcional
slab. Investigat cu teste de coagulare, acest gen de fibrinogen se
comport nefuncional (chiag deficient macroscopic i confirmat
trombelastografic, teste de coagulare foarte alungite, timpul de trombin
lung, timp de reptilaz infinit etc.), dar cercetat cu metode fizico-chimice
i imunobiologice poate fi pus cu uurin n eviden i dozat, fiind
gsit normal. S-a hotrt ca aceste tipuri de fibrinogen cu molecula
anormal s fie denumite cu numele localitii unde anomalia a fost
identificat prima oar (similar cu unele dintre Hb patologice).
Sub aspect clinic bolnavii cu disfibrinogenemie se comport ca
nite afibrinogenemici cu form uoar; terapeutica lor este de
asemenea identic.
S-au descris i disfibrinogenemii ctigate, aprute n cadrul
bolilor de colagen sau n cazuri de grave insuficiene hepatice.

Y Hipoprotrombinemia

Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez
a F.II i se caracterizeaz clinic prin hemoragii grave. La nceput aceste
termen a fost utilizat pentru a desemna orice diatez hemoragic, n
care timpul Quick era alungit. Ulterior s-a constatat c acest test este o
rezultant a aciunii a patru factori (II, V, VII i X); aceast identificare a
dus la dezmembrarea sindroamelor hemoragice cu TQ prelungit i
termenul de hipoprotrombinemie a fost abandonat ca nume generic, el
rmnnd s indice numai deficitul de F. II. Deficitul de F. II poate fi
constituional (congenital) sau ctigat. Deosebirea dintre ele este
foarte important din punct de vedere terapeutic, pentru c numai forma
ctigat poate fi corectat cu vitamina K
1
.
Manifestrile de debut ale bolii pot avea loc la vrste foarte
variabile, n funcie de nivelul F. II n plasma bolnavului ( 5 10 /100
ml) i de traumatismele la care este supus. De obicei el se produce n
primele sptmni de via i uneori chiar cu ocazia secionrii
cordonului ombilical. Dac pn la 6 7 ani debutul nu a avut loc (ceea
ce constituie o raritate), schimbarea dentiiei devine primul episod
hemoragic. Ulterior, suita de accidente sngernde e variabil de la caz
la caz. La fete, se adaug un al doilea episod hemoragic obligator,
declanat de instalarea primelor menstre. Restul apariiei sngerrilor
sunt ntmpltoare, condiionate de diverse maladii, traumatisme,
intervenii chirurgicale i nu au caracterul reiterativ al sngerrilor de la


- 369 -
hemofilici. Manifestrile hemoragice sunt severe i similare celor din
hemofilie. Aceste manifestri sunt: echimoze ntinse, hematurii,
epistaxis, gingivoragii, hemoragii intestinale, hematoame profunde i
hemartroze; la femei se mai adaug menoragii i metroragii. Toate
acestea pot surveni spontan, dar mai ales posttraumatic. Lor li se mai
adaug sngerrile severe la extraciile dentare i hemoragiile de
seciune, accidentale sau chirurgicale (tonsilectomii, apendicectomii,
cure herniene etc).
Aceleai manifestri se ntlnesc i n cazurile de
hipoprotrombinemie ctigat, dar evident sunt lipsite de caracter
familial. Forma pur hipoprotrombinemia idiopatic este excepional
de rar; ea se datorete deficitului de vitamina K
1
. O alt asociere este
cu deficitul de F. VII, V, IX i X i se datorete insuficienei hepatice.
Hipoprotrombinemia nu nseamn absena din plasm a F. II ci
numai scderea nivelului su la cifre cuprinse ntre 5 i 10 %.
Tulburarea de baz a bolii congenitale este deficiena de sintez
a F. II, care are loc n mod normal n microsomii hepatocitelor i e
reglat de o pereche de gene situate pe cromosomi somatici.
n ceea ce privete hipoprotrombinemia dobndit, forma pur e
rarisim; n schimb, cea asociat cu deficiena altor factori din
complexul plasmatic (VII, IX, X) este mult mai frecvent. Ea se
datorete deficitului de vitamina K
1
i poate surveni prin:
h deficiena aportului de vitamin K
1
, fie prin caren alimentar
(scorbut, pelagr, boala hemoragic a nou-nscutului), fie prin lipsa
sintezei n intestin (sterilizarea florei intestinale prin antibiotice);
h deficiena absorbiei de vitamina K
1
, datorit fie tranzitului
intestinal accelerat (diaree cronic), fie incapacitii de absorbie
(sprue), fie prin lipsa bilei n intestin (obstrucie biliar), fie datorit unui
baraj n circulaia port;
h deficiena de utilizare a vitaminei K
1
, fie prin grav insuficien
hepatic (ciroz), fie prin administrarea terapeutic de antivitamine K
1
(trombostop) sau de salicilai (produc n plus i trombopenie).
Recent au fost communicate cazuri care se cuprind nosologic n
cadrul hipoprotrombinemiei, dar au fost denumite disprotrombinemii. n
aceast tulburare, genele inductoare ale sintezei F.II nu sunt inhibate, ci
sufer o mutaie a codului secvenial al aminoacizilor lanurilor
polipeptidice constituionale ale moleculei de F. II; efectul este o sintez
de protrombin cantitativ normal, dar cu molecul nefuncional.
Punerea n eviden a acesteia se poate face numai prin metode
imunologice. Din punct de vedere clinic, bolnavii cu disprotrombinemie
se comport la fel cu cei cu hipoprotrombinemie.


- 370 -
Z Hipoproaccelerinemia

Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de F.V,
caracterizat clinic prin severe manifestri hemoragice provocate.
Desprins din grupul diatezelor hemoragice cu TQ prelungit, acest
sindrom a fost individualizat de Owren n 1947, care i-a dat numele de
parahemofilie, datorit asemnrii tabloului clinic cu cel ntlnit n
hemofilie. Debutul bolii este tardiv, n jurul vrstei de 6 7 ani (de obicei
cu ocazia schimbrii dentiiei).
Manifestrile hemoragice mbrac un aspect clinic apropiat de
cel din hemofilie: hemoragii externe foarte frecvente (epistaxis,
sngerri bucodentare, sngerri ale plgilor pielii, hematurii,
menometroragii, sngerri postoperatorii i hemoragii interne mai rare
(echimoze, hematoame intramusculare). Dup cum se vede, ele sunt
foarte asemntoare i cu cele descrise n hipoprotrombinemia
congenital i se produc n condiii etiologice identice. Ca elemente
proprii deficienei de F.V sunt:
h extrema raritate a hemartrozelor,
h marea frecven i severitate a menometroragiilor i
h uneori asocierea de malformaii congenitale, ca: sindactilie,
epidermoliz buloas, persistena canalului arterial, rinichi dublu.
Tulburarea de baz a formei congenitale este deficiena de
sintez a F.V. Normal, aceast sintez are loc n ficat i este indus de
o pereche de gene situate pe o pereche de cromozomi somatici. La
bolnavi defectul const n inhibarea acestor gene, ceea ce are ca efect
o sintez extrem de redu a F.V (5 %), sub nivelul minimal care asigur
hemostaza (20 %); urmarea este o diatez hemoragic destul de
sever. Transmiterea genetic autosomal recesiv, ca i exprimrile ei
fenotipice sunt identice cu cele din hipoprotrombinemia congenital.
Forma dobndit poate fi ntlnit n urmtoarele situaii:
h la bolnavii operai, n sptmna postoperatorie, cu maximum
de intensitate n zilele 3 5. Se datorete pe de o parte pierderii de F. V
n cursul sngerrii intraoperatorii, iar pe de alt parte consumului de F.
V n cursul realizrii hemostazei;
h la bolnavii iradiai (n special la cei ce primesc P
32
), deoarece
sinteza de F.V este frenat de radiaia ionizant, care, n plus mai
mrete i consumul F.V n circulaie. Dintre toi factorii plasmatici ai
coagulrii F. V este cel mai sensibil la aceast agresiune;
h la bolnavii cu form hemoragic de scarlatin.
h n asociere cu deficiena de F. II o ntlnim n bolile
parenchimului hepatic, leucemii acute, stadiul terminal al carcinoamelor,
anemii nutriionale severe, sprue.


- 371 -
h n asociere cu deficiena de F.VIII o ntlnim n stadiile acute
ale C.I.D. i n sindromul fibrinolitic acut.

[ Hipoproconvertinemia

Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de sintez a F.VII,
caracterizat clinic prin grave hemoragii provocate. Exist o form
congenital i una dobndit. Primul caz a fost descris i studiat de
Alexander de la care a primit i denumirea: parahemofilie Alexander.
Boala are un debut foarte precoce, la natere, manifestndu-se
fie prin hemoragii ombilicale (mai des), fie prin hemoragii meningeale
(mai rar). Ambele forme sunt deosebit de severe i cu urmri letale.
n cursul vieii bolnavului manifestrile hemoragice pot surveni
att spontan (mai rar), ct i provocat (mai des). Formele externe
(epistaxis, hemoragii bucale, hemoragii tegumentare prin plgi,
hemoragii digestive, menometroragii) sunt cele mai frecvente; ele apar
n condiiile etiologice pe care le-am ntlnit la deficiena de F. V. De
menionat c menometroragiile sunt uneori att de grave, nct impun
practicarea unei histerectomii terapeutice de necesitate. n ceea ce
privete hemoragiile interne, ele sunt mai rare: echimoze, hematoame
i hemartroze. Ultimele, chiar dac sunt cu mult mai rare ca cele din
hemofilie, sunt la fel de grave i duc la sechele invalidante.
Apariia sngerrilor este rareori spontan; de obicei este
posttraumatic i severitatea lor este n raport direct cu gravitatea
traumatismului. Interveniile chirurgicale declaneaz la aceti bolnavi
(ca i la hemofilici) hemoragii deosebit de grave, care le pun viaa n
pericol. Tulburarea de baz a bolii este deficiena de sintez a F.VII, n
hepatocite, fiind reglat de o pereche de gene de pe cromozomi
somatici. La bolnavi, inhibarea acestor gene (a uneia sau a ambelor)
are ca efect o sintez insuficient de F.VII, sub nivelul cerut de
hemostaz (25 %), ceea ce d natere diatezei hemoragice.
Transmiterea genetic autosomal recesiv i exprimrile ei fenotipice
sunt asemntoare cu cele din deficiena de F.V.
Forma dobndit, asociat cu deficiene ale altor factori
plasmatici ai coagulrii, se ntlnete n aceleai circumstane
etiopatogenice, care apar i la deficiena de F. II.

\ Hemofiliile

Sunt boli hemoragice constituionale, care au la baz un defect
de coagulare plasmatic comun (lipsa unei globuline antihemofilitice),
se caracterizeaz printr-o simptomatologie clinic asemntoare i au
o transmitere genetic identic (recesiv legat de sex).


- 372 -
Delimitarea lor n A i B nu se poate efectua dect prin
investigaii de laborator; hemofilia A este datorat deficienei de F.VIII
(F. antihemofilic A), iar hemofilia B deficienei de F.IX (F. antihemofilic
B, F. Christmas, PTC). Hemofilia este o afeciune a crei existen se
cunoate de peste trei milenii.
Exist dou tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi
romanice, pe care anglo saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzat
de deficiena de F.VIII; i hemofilia B, pe care anglo-saxonii o numesc
boala Christmas sau deficiena de PTC, cauzat de deficitul de F.IX.
Avnd extrem de multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt
prezentate mpreun cuprinzndu-le sub conceptul generic de hemofilii.
Debutul bolii are loc la finele primului an de via, odat cu
momentul mersului, i e produs de traumatismele inerente ncercrilor
de locomoie. Trebuie menionat c manifestrile hemoragice ale
hemofilicului nu apar niciodat la natere (la secionarea cordonului).
Tendina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii. Evoluia
are loc n pusee hemoragice separate de perioade de via normal;
frecvena puseelor e variabil de la caz la caz; ea scade pe msur ce
bolnavul nainteaz n vrst. Aceast evoluie discontinu, pe un fond
de deficien constituional invariabil, pare la prima vedere
paradoxal; ea i are totui explicaia.
n cursul unui an de via organismul uman este supus la o serie
de variaii ale factorilor interni (hormoni, vitamine, factori emoionali,
stres) i la influene ale factorilor externi (clim, alimentaie, efort,
alergie, agresiuni etc). La individul normal toate acestea nu au rsunet
clinic asupra hemostazei, dar la hemofilici aceasta cedeaz la variaiile
cele mai modeste, declannd puseul hemoragic al bolnavului. Limitele
homeostaziei hemostatice sunt cu att mai mici cu ct nivelul de F.VIII,
respectiv IX, al bolnavului este mai redus. Rrirea accidentelor
hemoragice cu vrsta se explic prin faptul c bolnavul a nvat din
propria experien cum s evite traumele declanatoare de sngerri.
Puseurile hemoragice pot fi declanate de un traumatism minor,
de o intervenie chirurgical minim, de o injecie i.m. ori s.c., sau pot
aprea aa zis spontan (n realitate cauzate de microtraume
insesizabile). Pentru acelai bolnav gradul de severitate biologic al bolii
rmne nemodificat pe tot parcursul bolii; manifestrile clinice pot fi ns
variabile. Sngerrile pot mbrca diferite aspecte clinice i pot avea
felurite localizri. Clasificarea lor cuprinde dou mari grupe:
n Sngerrile externe, variate ca localizare i reduse ca
inciden, nu prezint gravitate mare. n ordinea descresctoare a
frecvenei ntlnim: gingivoragii, epistaxis, hematurie, sngerare
digestiv, sngerare din limb prin mucturi, sngerri ale pielii i


- 373 -
buzelor. Hemoragile sunt puin primejdioase i uor de stpnit, dei
aspectul lor este alarmant. Ele apar dup o oarecare perioad de
laten de cteva ore de la traumatismul cauzal; explicaia ine de dou
cauze: intervenia mecansimului vasculoplachetar, care realizeaz o
hemostaz temporar precoce, i activarea cii extrinseci a
mecanismului plasmatic, care la hemofilic este normal.
o Sngerrile interne sunt mult mai frecvente i au un indice de
gravitate mult mai mare. Pot fi clasificate n: subcutanate (echimoze i
hematoame superficiale); intramusculare (hematoamele profunde);
intra- i interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal,
periost, mezenter i SNC); intracavitare (abdomen, pleur, pericard,
articulaii i spaiul subarahnoidian). Nu toate sunt la fel de frecvente i
de grave. Dou dintre ele, care sunt caracteristice bolii au i cea mai
mare frecven: hemartrozele i hematoamele.
Hemartrozele reprezint exprimarea clinic cea mai frecvent i
mai redutabil a heroragiei la un hemofilic (75 %). Debutul ei are loc
ntre 1 i 5 ani; cnd apare dup 10 ani e semn de afeciune atenuat.
Restul apariiilor reprezint recidive. Factorul declanant este
ntotdeauna un traumatism, deseori neobservat. Topografia articulaiilor
atinse este, n ordinea descresctoare a frecvenei, urmtoarea:
genunchi (36 %), glezn (30 %), cot (23 %), mn (6 %), umr (3 %) i
old (2 %). n marea lor majoritate hemartrozele sunt monoarticulare;
uneori pot fi biarticulare, dar n acest caz simetria nu este obligatorie.
Recidivele au loc de regul n acelai loc. Fiecare episod hemoragic
articular determin local o tulburare, care predispune la recidiv:
structurile anatomice sunt slbite, muchii se atrofiaz i se fibrozeaz
(mecanica articular devine deficient), sinoviala se hipertrofiaz i se
hipervascularizeaz, devenind mai uor hemoragic (cerc vicios).
Aceasta marcheaz nceputul unei afeciuni cronice; artropatia
hemofilic, care evolueaz lent pe toat durata vieii bolnavului i
genereaz grave sechele (anchiloze).
Hematoamele reprezint a doua manifestare major i
caracteristic a hemofiliei (65 %). Se pot produce oriunde, dnd natere
la tulburri variate; distincia important ntre ele o face profunzimea lor,
criteriu dup care se mpart n superficiale i profunde.
Hematoamele superficiale coloreaz pielea n albastru vnt i
sunt uor de diagnosticat. Nu sunt prea suprtoare, nici primejdioase
chiar dac sunt ntinse, nu intereseaz organe vitale i trec fr
tratament. Meniune special facem pentru cteva, care pot da natere
la accidente: hematomul scalpului, orbitei, planeului bucal i gtului.
Hematoamele profunde se formeaz n profunzimea maselor
musculare, unde din cauza nveliurilor fasciale dau loc la induraii


- 374 -
masive, dar fr a modifica culoarea tegumentelor (deltoid, biceps,
psoas, cvadriceps, triceps i muchii abdominali). Aceste hematoame
sunt difuze i afecteaz regiuni foarte ntinse. Structurile importante din
cortexul muscular: vase i nervi, sufer leziuni prin compresiune, care
pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii (hematomul de
psoas drept simuleaz apendicita acut). Complicaia hematoamelor
profunde neresorbite este: chistul rezidual, care prezint pericol de
infectare, cancerizare sau cu fistulizare.

] Deficiena Stuart - Prower

Este un sindrom hemoragic congenital, datorat deficienei de
sintez a F.X , caracterizat clinic prin hemoragii provocate, relativ
severe. Debutul este precoce i se manifest, n 25 % din cazuri la
natere (hemoragie ombilical). n cursul primului an de via
intereseaz 50 % din subieci. Gama manifestrilor clinice, care
constituie sindromul hemoragic al acestei deficiene, este aproape
identic cu cea ntlnit la deficiena de F.VII. Ca particulariti ale
deficienei Stuart Prower citm: frecvena net mai mare a
hemartrozelor (ale cror urmri sunt ns mai benigne) i declanarea
strict provocat a hemoragiilor (extracii dentare mai ales).
Homozigoii prezint, toi, exprimarea clinic complet a bolii.
Heterozigoii se submpart n 2 categorii: unii sunt asimptomatici, avnd
deficiena exprimat numai biologic; alii prezint semne clinice uoare:
hemoragii mici, ce survin la vrsta adult i numai dup traumatisme
sau intervenii chirurgicale.
Defectul de baz al formei congenitale const n inhibiia genelor
ce induc n hepatocite sinteza de F.X. Ca urmare, la homozigoi ntlnim
un deficit plasmatic de F. X aproape total (0 5 %); la heterozigoii cu
semne clinice deficitul este mediu (10 30 %) iar la heterozigoii
asimptomatici el este uor (40 60 %). Dat fiind c nivelul fiziologic
hemostatic al F. X este de 25 %, nelegem de ce sindromul hemoragic
l fac obligatoriu toi homozigoii i facultativ o parte din heterozigoi.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, mbrcnd
aspectele genotipice ntlnite la deficiena de F. VII, dar cu cteva
fenotipii particulare.
^ Deficiena Rosenthal

Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere
autosomal dominant, datorat deficienei de sintez a F.XI (PTA-plasma
tromboplastin-antecedent)) i caracterizat clinic prin manifestri
hemofilioide. Boala, descris n 1953 de Rosenthal, se mai numete
hemofilia C.


- 375 -
Distingem, n cadrul acestei afeciuni o deficien major (care i
afecteaz pe homozigoi) i una minor (ntlnit la heterozigoi).
Deficiena major se prezint cu manifestri clinice
asemntoare unei hemofilii medii/severe, dar fr urmrile invalidante
ale hematoamelor i hemartrozelor (care de altfel sunt foarte rare).
Manifestrile hemoragice sunt excepional spontane; de regul sunt
declanate de un traumatism sau o intervenie chirurgical (mai des
extracii dentare). Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia
retinian sunt cel mai des ntlnite. n deficiena major nivelul
plasmatic al F. IX este ntre 1 i 10 %.

_ Deficiena Hageman

Este o tulburare congenital, transmis autosomal recesiv, care
se datorete deficienei de F.XII i este lipsit de expresie clinic. A fost
iniial nglobat ntr-o tulburare comun, denumit sindromul hemofiloid,
care la rndu-i s-a detaat din contextul hemofiliei. n 1954 a fost
ntrevzut ca entitate nosologic i i s-a dat numele pacientului la care
a fost studiat i descris. Nu se poate vorbi de o boal n sensul clinic
al cuvntului, deoarece 97 % din purttorii acestei tulburri nu
sngereaz. Defectul tulburrii const n inhibiia genei, care induce
sinteza de F.XII, ceea ce se traduce biologic prin perturbarea unor teste
de laborator, dar rmne asimptomatic clinic.
Acest paradox, aparent inexplicabil, are o explicaie: importana
fiziologic a F. XII este mult mai marcat n coagularea in vitro dect n
cea in vivo, n care poate fi satisfctor suplinit de F.XI. Acesta pentru
activare in vivo are nevoie de colagen i doar de urme de F.XII; pentru
cea in vitro i sunt necesare cantiti mult mai mari de F.XII.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, genele avnd
o penetraie mic, ceea ce explic lipsa de expresie clinic a acestei
deficiene.
` Deficiena de F.S.F.

Este o afeciune congenital sau dobndit, care se datorete
deficienei de F.XIII. Forma congenital prezint: manifestri
hemoragice variate, vindecare anormal a plgilor, tendin la avorturi
spontane; modul su de transmitere este autosomal recesiv.
Forma dobndit a fost ntlnit la pacieni suferind de mielom,
intoxicaie cu Pb, anemie pernicioas, agammaglobulinemie, leucemie,
policitemia vera, boli hepatice, afeciuni renale, C.I.D.
Debutul afeciunii este marcat de primul accident hemoragic din
viaa bolnavului, care are loc foarte precoce, cu ocazia legrii
cordonului ombilical (hemoragia e att de grav nct oblig la sutur


- 376 -
chirurgical i transfuzie!). Cu ocazia mersului apar echimoze,
hematoame i hemoragii din plgi ale pielii, dar nu hemartroze.
Hemoragiile meningeale sunt frecvente i de multe ori cauze de exitus.
La fete menstrele sunt normale. n schimb sarcina nu e dus la termen
i ftul nu e viabil. Important de reinut este faptul c accidentele
hemoragice sunt ntotdeauna provocate i apar tardiv (12 36 ore) de
la traumatismul cauzal. Plgile operatorii sngereaz secundar, se
vindec greu i fac cicatrice vicioase (lipsa F.XIII din fibroblati
mpiedic producia normal de colagen).
Deficiena de baz a bolii este lipsa de F.XIII, datorit inhibrii
genelor care o induc. Acestea sunt aezate pe cromozomi somatici, iar
transmiterea are caracter autosomal recesiv. Ambele sexe sunt afectate
n mod egal. Exprimarea clinic a bolii apare atunci cnd nivelul
plasmatic al F.XIII coboar sub 5 %.

Coagulopatii dobndite

Sunt mult mai frecvente dect coagulopatiile nnscute i se
caracterizeaz printr-un deficit multiplu al factorilor coagulrii. Cauzele
principale ale coagulopatiilor dobndite sunt:
h deficitul de vitamina K (de aport: antibioterapia oral sau
nutriia parenteral de durat;
h de rezorbie: icter obstructiv, pancreatit cronic, rezecii
intestinale; de utilizare: hepatit acut viral sau toxic, ciroz hepatic)
h afeciuni hepatice: alturi de factorii coagulrii dependeni de
vitamina K (II, VII, IX, X) se constat deficitul F V, fibrinogenului, F XIII,
plasminogenului,
1
antiplasminei, AT III, proteinei C i plachetelor
(prin sechestraie splenic crescut, CID, toxicitate direct asupra
trombocitelor, agresiune imunologic);
h transfuziile masive de snge conservat;
h substane circulante cu aciune anticoagulant (inhibitorii
spontani i inhibitorii lupus like);
h coagularea intravascular diseminat; fibrinoliza primar.

Sindromul fibrinolitic

Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitic excesiv,
poate apare ntr-o mare varietate de stri clinice.
S-a menionat c funcionarea normal a mecanismului
fibrinolizei este asigurat de echilibrul dinamic dintre activatori i
inhibitori. Ori de cte ori predomin activatorii, dezechilibrul aprut se


- 377 -
manifest clinic ca sindrom fibrinolitic; cu ct decalajul este mai mare cu
att este mai sever exprimarea clinic.
Fibrinoliza poate aprea ca o tulburare n sine (primar) sau ca
urmare a unei coagulri intravasculare diseminate (secundar).
Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului (spontan) sau introducerea n circulaie de activatori
pentru lizarea anumitor trombui (terapeutic). n toate cazurilor
urmarea este eliberarea de plasmin, care prin aciunea sa litic asupra
fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz sindromul hemoragic.
Fibrinoliza primar este extrem de rar; cea secundar mult mai
frecvent (vezi CID din vol. Fiziopatologie General).

STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE

Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic
riscul fenomenelor tromboembolice inclusiv tromboze venoase
profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de
afeciuni care se datoreaz excesului de factori de coagulare (tabel X)
precum i deficitului nnscut sau dobndit al proteinelor plasmatice cu
rol anticoagulant (AT III, plasminogen, protein C, protein S,
activatorii plasminogenului). Transmiterea este autosomal dominant,
dar penetrana este variabil, astfel nct de multe ori simptomatologia
apare n decada a III a sau a IV a de via. Taboul clinic este al
tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.


- 378 -
VI. TESTE DE AUTOEVALUARE


321. Care dintre semnele clinice enumerate sunt foarte rare n PTI (purpura
trombocitopenic idiopatic) ?
A. Purpura cutanat D. Hematuria
B. Hemartrozele E. Hemoptizia
C. Hemoragiile digestive

322. Urmtoarele modificri patologice au loc n CID cu excepia:
A. Timp de trombin crescut;
B. Fibrinogen normal;
C. Fragmente de hematii pe frotiul de snge periferic;
D. Produi de degradare ai fibrinei n snge;
E. Timp de coagulare crescut.

323. Cele mai frecvente cauze ale CID sunt urmtoarele, cu o EXCEPIE:
A. ocul septic;
B. Complicaii obstetricale;
C. Cancerele;
D. Eliberarea n circulaie de activator tisular al plasminogenului;
E. Politraumatismele.

324. Toate afirmaiile de mai jos cu privire la purpura trombocitopenic imun
sunt adevrate, cu EXCEPIA:
A. Apare la copii i aduli tineri
B. Apare la 1-2 sptmni dup debutul unei afeciuni virale
C. Ac tip IgG se ataeaz de antigenele virale absorbite pe suprafaa
trombocitelor
D. PTI acut este autolimitat
E. Splenectomia este frecvent utilizat n terapia PTI acute

325. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate pentru hemofilia de tip A, cu
EXCEPIA:
A. Este cea mai frecvent boal ereditar a coagulrii sngelui.
B. Transmisia este X-linkat
C. Defectul este absena factorului VIII, sau un nivel sczut al acestuia
D. Timpul de tromboplastin parial este normal
E. Timpul de sngerare i timpul de protrombin sunt normale

326. Care dintre urmtoarele substane este un agent antitrombotic endogen:
A. Vitamina K D. Trombina
B. Heparina E. Streptokinaza
C. Fibrinogenul F. Tromboplastina


- 379 -
327. Toate cele de mai jos cu privire la purpura trombocitopenic imun
cronic sunt adevrate, cu EXCEPIA:
A. Apare la aduli
B. Este produs de anticorpi anti glicoproteine plachetare
C. Test coombs pozitiv
D. Plachetele acoperite cu Ig sunt reinute de macrofagele splenice
E. Splenectomia are un efect benefic.


328. Urmtoarele afirmaii referitoare la hemofilia A sunt adevrate:
1. Timpul de activare parial a tromboplastinei (PTT) este prelungit
2. Simptomul cel mai caracteristic e hemartroza
3. Timpul de sngerare e normal
4. Este transmis ereditar, afectnd doar sexul masculin
5. Timpul Quick e normal

329. Hemofilia de tip B se poate asocia cu urmtoarele modificri paraclinice:
1. Scderea timpului de consum al protrombinei
2. Prelungirea timpului de protrombin
3. Prelungirea timpului de tromboplastin parial
4. Scderea nivelului fibrinogenului plasmatic
5. Nivelul factorului IX normal

330. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la coagularea intravascular
diseminat sunt adevrate:
1. CID poate fi declanat de embolism prin lichid amniotic
2. CID poate fi declanat de ctre adenocarcinoame
3. CID poate apare dup muctura de arpe
4. CID poate fi iniiat de avortul septic
5. CID poate apare n arsuri severe i hipotermie
331. Care din urmtoarele propoziii cu privire la purpura din scorbut sunt
adevrate:
1. Este o purpur vascular, prin afectarea esuturilor conjunctive;
2. Vit. C e necesar sintezei de hidroxiprolin din structura colagenului;
3. Elementele clinice caracteristice sunt peteiile perifoliculare,
hiperkeratoz tegumentar i gingivita hemoragic;
4. Este o vasculopatie ereditar;
5. Purpura este evident mai ales la nivelul feei.

332. Urmtoarele modificri patogenice referitoare la CID sunt adevrate:
1. Poate fi determinat de factori care altereaz endoteliul vascular;
2. Se nsoete de proteoliza factorilor de coagulare plasmatici;
3. Poate fi declanat de eliberarea n circulaie de tromboplastin;
4. Poate fi declanat de creterea eliberrii de fibrinogen n circulaie
5. Crete constant numrul de trombocite.


- 380 -
333. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la purpura trombocitopenic
idiopatic sunt adevrate:
1. Se nsoete de autoanticorpi antiplachetari
2. Timp de consum al protrombinei sczut
3. Megacariocite crescute i plachetogene
4. Timp de protrombin crescut
5. Timp de cefalin crescut.

334. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la vitamina K sunt adevrate:
1. Deficiena ei poate fi prezent la nou-nscut (boala hemoragic a
nou-nscutului)
2. Icterul obstructiv se asociaz cu un deficit de vitamin K
3. Deficitul de vitamina K poate fi produs printr-o diet neadecvat
4. Proteinele sintetizate n ficat n prezena vitaminei K sunt factorii
coagulrii II, VII, IX, X i proteinele C i S
5. Timpul de protrombin este alungit i testul Koller este pozitiv n
cazul deficitului de vitamina K

335. Purpura trombocitopenic idiopatic se nsoete de urmtoarele:
1. Anticorpi antiplachetari
2. Timp de sngerare alungit
3. Megacariocitoz la examenul frotiului de mduv osoas
4. Creterea timpului de trombin
5. Scderea timpului de consum al protrombinei

336. Aciunea plasminei asupra fibrinei are urmtoarele efecte:
1. Digestia proteolitic a fibrinei n peptide;
2. Transform fibrina n fibrinogen;
3. Determin dispariia cheagului;
4. Activeaz pepsinogenul;
5. Inhib coagularea.

ntrebri tip complement multiplu:

337. Care dintre urmtoarele afirmaii, cu privire la deficiena de factor
Hageman, sunt adevrate:
A. tulburare congenital, transmis autosomal recesiv,
B. se datorete deficienei de F.XII;
C. este lipsit de expresie clinic (97 % din purttorii acestei tulburri
nu sngereaz);
D. denumit sindrom hemofiloid,
E. pacienii prezint hemartroze.

338. Urmtoarele stri pot genera sindroame hemoragipare prin hipocoagulare:
A. Deficitul de vitamin K;
B. Icter obstructiv, pancreatit cronic, rezecii intestinale;
C. Afeciuni hepatice grave;


- 381 -
D. Coagularea intravascular diseminat;
E. Ulcer gastric.

339. Deficiena Rosenthal se caracterizeaz prin:
A. Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere autosomal,
B. Datorat deficienei de sintez a F.XI;
C. Caracterizat clinic prin manifestri hemofilioide.
D. Boala se mai numete hemofilia C.
E. Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia retinian sunt cel mai
des ntlnite.

340. Hipoproaccelerinemia se caracterizeaz prin:
A. Deficien de F.V,
B. Manifestrile hemoragice au un aspect clinic apropiat de cel din
hemofilie;
C. Uneori se asociaz cu malformaii congenitale ca: sindactilie,
epidermoliz buloas, persistena canalului arterial, rinichi dublu.
D. Se asociaz cu defecte plachetare;
E. Se agraveaz prin tratament cu antibiotice.


341. Asociai urmtoarele tulburri cu mecanismul molecular cel mai probabil:
1. Trombastenia Glanzman A.Deficien primar de
2
antiplasmin
2. Sindromul Henoch-Schnlein B. Deficien de glicoprotein Ib-X
3. CID C. Deficien de antitrombin III
4. Sindromul Bernard-Soulier D. Mecanismul imun cu sintez de IgA
5. Fibrinoliz primar E. Deficiena de glicoprotein IIb/IIIa

342. Asciai corect elementele din cele dou coloane care enumer factorii
plachetari ai hemostazei i funciile acestora:
1.Fp.1 A. Factor stabilizant al fibrinei
2.Fp.2 B. Antifibrinolizina plachetar
3.Fp.3 C. Retracia cheagului
4.Fp.4 D. Fibrinogen plachetar
5.Fp.5 E. Serotonina (5-HT)
6.Fp.6 F. Antiheparina
7.Fp.7 G. Activeaz protrombinaza
8.Fp.8 H.Transform fibrinogenul n fibrin
9.Fp.9 I. Conversia protrombinei n trombin


- 382 -
Caz clinic

343. Un copil de 12 ani se prezint la camera de gard cu urmtoarea
simptomatologie: erupie cutanat sub form de purpur n placarde pe fa i
membre, dureri abdominale, artralgii. Ficatul i splina sunt n limite normale. n
istoric, a prezentat cu dou sptmni n urm un episod de infecie a cilor
respiratorii inferioare. Care este cea mai probabil modificare paraclinic:

A. Ac. antinucleari prezeni D.proba Rumpel-Leed pozitiv
B. timpul de coagulare Lee-White crescut E.TTP
C. Factorul vWF

344. Care dintre urmtoarele modificri paraclinice este posibil n condiiile
acestui caz:
A. IgE
B. B. antigen carcino-embrionar crescut
C. timp de consum al protrombinei sczut
C. hematurie microscopic
D. coprocultur pozitiv.

345. Care este cel mai probabil diagnostic:
A. Purpur trombocitopenic idiopatic D. Boala Rendu-Osler
B. Boala von Willebrand E. Boala Henoch-Schonlein
C. Lupus eritematos sistemic

ntrebri tip cauz-efect:

346. Boala Glanzman se caracterizeaz clinic mai ales prin menoragii i
hematurie DEOARECE exist un deficit de trombostenin i enzime
trombocitare.

347. Fibrinoliza primar este nsoit de proteoliza factorilor de coagulare
plasmatici i de scderea numrului de trombocite DEOARECE ea este
determinat de prezena plasminei n circulaie.

348. Timpul de sngerare dup metoda Duke este alungit n hemofilie
DEOARECE factorul von Willebrand este sczut cantitativ, n lipsa proteciei
asigurate de factorul antihemofilic A.

349. Telangiectazia ereditar Rendu-Osler prezint alterarea testelor
hemostazei primare DEOARECE ea este o vasculopatie ereditar.

350. n coagularea intravascular diseminat apare fenomenul de fibrinoliz
reacional DEOARECE exist un consum exagerat al factorilor de coagulare
n etapa precedent.


- 383 -
351. Fibrinoliza nu poate apare ca o tulburare n sine (primar) DEOARECE
fibrinoliza se produce ca urmare a unei coagulri intravasculare diseminate.

352. Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului DEOARECE introducerea n circulaie de activatori pentru
lizarea anumitor trombui este interzis.

353. n toate cazurile de CID crete eliberarea de plasmin DEOARECE prin
aciunea sa litic asupra fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz
sindromul hemoragic.

354. Fibrinoliza primar este extrem de rar DEOARECE cea secundar este
mult mai frecvent.

355. Hemostaza permanent succede timpului vasculo-plachetar DEOARECE
protrombinaza este transformat n gel de fibrin.

356. ntregul mecanism plasmatic al hemostazei este denumit coagulare
DEOARECE produsul final este cheagul.

357. n snge i esuturi au fost izolai 30 factori ce particip la producerea
coagulrii DEOARECE exist factori procoagulani i factori anticoagulani.

358. n condiii fiziologice, factorii anticoagulani sunt n exces DEOARECE
sngele nu coaguleaz intravascular.

359. Proteina C activat inhib F.Va i VIIa DEOARECE stimuleaz sistemul
fibrinolitic.

360. Proteina S este sintetizat de ficat DEOARECE sinteza ei este
dependent de vitamina K.

361. Coagularea nu are numai rol de hemostaz DEOARECE este implicat i
n alte procese de reparare i refacere.

Fiziopatologie renal\

- 384 -

Capitolul 7

tiina noastr nu este dect o pictur de ap,
ignorana noastr e un ocean.
W. James

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|

Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim
corelate ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat
izohidria i izoionia mediului intern (Fig.70).
Funciile renale se materializeaz n: contextul eliminrii de ap, prin
- eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid uric);
- controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P);
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfai,
sulfai, secreia srurilor de H;
- funcia hematopoietic (eritropoietina); -
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct
de vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel,
nefronii situai n zona extern a corticalei reprezint majoritatea
nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o
suprafa de filtrare mic. Nefronii situai n treimea intern a corticalei
juxtamedulari sunt n numr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa
Henle lung i o suprafa de filtrare mare. Glomerulii superficiali
primesc iar cei profunzi din debitul sangvin renal (Fig.71).
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori: presiunea
efectiv de filtrare, fluxul sanguin renal, permeabilitatea membranei de
filtrare i suprafaa ei.
Presiunea efectiv de filtrare (PEF) este suma a mai multor
presiuni care acioneaz n sensuri diferite:
X Presiunea hidrostatic (P
H
) a sngelui din capilarele
glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran; are
valoarea de 70-75 mmHg;
Y Presiunea coloid-osmotic (P
CO
) sau oncotic a sngelui din
capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens
opus, al reinerii apei; are valoarea de 25-30 mmHg;
Z Presiunea din spaiul urinar (capsula Bowmann) P
B
-, care
este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are
valoarea de 5-10 mmHg.

PEF = P
H
(P
CO
+ P
B
) = 30- 40 mmHg


- 385 -

Fig.70: Anatomia funcional a nefronului
(Guyton A, Fiziologia, 1999)


- 386 -

Fig.71: Anatomia funcional a nefronului (Guyton A,
Fiziologia, 1999).


- 387 -
Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea P
H
din
insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea P
B
din uropatiile
obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).
Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme
extrarenale (activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale,
compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i
mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul
autonom miogen).

TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE

Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.

a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE

Acestea se refer la modificri ale diurezei.
Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori
cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml
i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat
depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul
fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt:
Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi
fiziologic i patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de
filtrare glomerular prin:
Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin
hipervolemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea
secreiei de hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de
ap la nivelul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria;
Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre
rinichi i creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologic este determinat de incapacitatea
rinichiului de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:
Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin
scderea ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH.
Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu
aciune osmotic care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau
ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute.
Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n
care scade reabsorbia de Na.


- 388 -
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o
cantitate suficient pentru meninerea vieii.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale,
renale, postrenale.

Fig.72: Structura i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

X Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea
fluxului plasmatic renal (Fig.72):
-scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri,
pierdere de ap prin vrsturi sau diaree, edeme,
-scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau
mitral), tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii
paroxistice supraventriculare sau ventriculare), IMA cu oc cardiogen,
-vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie
sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea
debitului cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal),
-medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale:
inhibitori de ciclooxigenaz (ex: aspirina). Scderea perfuziei renale
determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade PEF. n
consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia
tubular este normal).
Y Cauzele renale intrinseci sunt determinate de :


- 389 -
-cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade
suprafaa de filtrare,
-cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de
substane nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este
prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial
prerenal - care poate determina necroza tubilor i astfel devine o
cauz renal intrinsec)
Z Cauze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor
renale la orice nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul
capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.

b.TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE

Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit
structurii sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule
mari care sunt importante pentru economia organismului (celule
sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici
(glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O parte din aceste substane care
trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.
Tulburrile calitative se refer la prezena n urin a acestor
constituieni anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.
Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe
zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se
poate spune c proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15
mg sunt albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug
proteina secretat de ramul ascendent al ansei Henle, protein numit
uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall.
Eliminarea prin urin a peste 200 mg proteine pe zi se numete
proteinurie patologic.
Clasificarea proteinuriei:
n Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:
h pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai
puin electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie
selectiv. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine
sunt proteine cu greutate molecular mic (albumine). Leziunile
glomerulare sunt minime i prognosticul afeciunii este bun.
h Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a
membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare
se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect
cea a albuminelor (Fig.73).
La electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate
tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c


- 390 -
electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de
proteinurie numit proteinurie neselectiv apare n leziuni glomerulare
grave iar prognosticul afeciunii este sever.

Fig.73: Dimensiunile i greutatea molecular
a unor proteine din snge (Oncley, 2000)

Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.
Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n
urmtoarele circumstane:
-n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat
n activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea
permeabilitii sale;
-n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente
i creterea permeabilitii membranei filtrante;
-n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se
instaleaz ischemia renal;


- 391 -
-n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat:
coloana vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd
staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.
Nu se cunoate dac n evoluie, proteinuria intermitent va
trece n proteinurie permanent.
Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli
glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:
-proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:
intensitate 1-3 g/zi; este neselectiv, deci arat o leziune imun a
membranei filtrante; este caracteristic pentru glomerulonefrita acut
poststreptococic;
-proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:
intensitate peste 3 g/zi; este selectiv, de obicei, deci arat o leziune
minim a membranei filtrante; este caracteristic pentru sindromul
nefrotic.
o Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu
mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt
reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt:
lizozimul i
2
-microglobulina. Prezena lor n urin este marker de
proteinurie tubular. Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:
pielonefrit, nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin;
nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor
grele, mielom multiplu.
p Proteinurie de cauz prerenal. Dac n plasm exist
proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular,
dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme
active de reabsorbie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un
cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de
imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste proteine se numesc
proteine Bence- Jones.
Hematuria

Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii
pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic
la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1 000 de eritrocite
pe minut. Hematuria este clasificat n:
1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n
care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie
este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia
glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.


- 392 -
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la
nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall
i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici
reprezint un marker de hematurie glomerular.
2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de
leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este
nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal,
TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal,
cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).

Leucocituria

Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite
pe cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2 000
leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a
cilor urinare. Dup originea leucocitelor se disting:
1.Leucociturie genital, n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.
2.Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd
nu exist flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip
septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie,
proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism
ascendent - n proporie de 80% i prin mecanism descendent - n
proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint
leucociturie masiv, flor microbian intens prezent i proteinurie
absent. Mecanismul descendent determin albuminurie masiv,
leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor
urinare. Se pot elimina:
h celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic.
Normal, ele sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a
celulelor poligonale arat o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.
h celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se
nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz
ischemic sau prin substane nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i
colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel,
unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
X cilindri acelulari:
h hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar
n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,
h granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,


- 393 -
hpigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
Y cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul
proteic a urmtoarelor elemente:
h hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,
h leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
h celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.

TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE

Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La
nivelul tubilor renali se produc urmtoarele procese de:
-reabsorbie a unor substane utile pentru organism: proteine,
aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i
-secreie a altor substane: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.

a. AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI

Funcia cea mai important este de reabsorbie a Na, K,
glucoz, aminoacizi, fosfai, Ca, acid uric, bicarbonat.
Afeciunile tubului contort proximal includ:
1. alterarea reabsorbiei fosfailor
2. alterarea reabsorbiei calciului
3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai
4. alterarea reabsorbiei de glucoz
X Alterarea reabsorbiei fosfailor se ntlnete n afeciuni
ereditare i dobndite. Afeciunile ereditare sunt reprezentate de
sindromul Fanconi i rahitismul vitamino D rezistent.
h sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului
proximal defect general de reabsorbie care determin
aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. De aceea
apar: deficiene de cretere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd
prin urin Ca i fosfai), hipoglicemie.
h rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului
proximal de a reabsorbi fosfai. Pierderea lor prin urin produce
hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor - rahitism. Acest tip de
rahitism nu mai rspunde la administrarea de vitamin D, pentru c este
determinat de scderea fosfailor.
Afeciunile dobndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt
reprezentate de: insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism,
hiperfuncie corticosuprarenal, intoxicaii tubulare endogene cu
proteine Bence-Jones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n
encefalopatia portal, i intoxicaii tubulare exogene cu medicamente
(gentamicin).


- 394 -
Y Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii, aport
excesiv de Ca
++
, osteoliz, insuficien renal cronic.
Z Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:
h boala Hartnup: este un defect de reabsorbie a tubului proximal
a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de organism
pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan determin
deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr. Ea se
manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea
expus la soare i de leziuni nervoase.
h cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie
a cistinei, lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin
i formeaz calculi de cistin; astfel apare litiaz renal care
favorizeaz apariia unor infecii frecvente cu instalarea insuficienei
renale cronice.
[ Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la
nivelul tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete
pragul renal de 180 mg/ 100 ml; glucoza se elimin prin urin i, n
consecin apare hipoglicemia.

b. AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI

Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a
electroliilor (Na
+
, K
+
) alturi de meninerea echilibrului hidric i
acidobazic. Afeciunile tubului contort distal includ:
1. Alterarea reabsorbiei de ap,
2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na
+
, K
+
)
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
XAlterarea reabsorbiei de H
2
O se ntlnete n afeciuni
congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite,
amiloidoz renal, nefrocalcinoza).
Diabetul insipid de cauz renal (nefrogen): este determinat
de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de
ADH (secretat de hipofiza posterioar).
YAlterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii prezint:
h Tulburarea reabsorbiei de Na
+
, ce se ntlnete n fazele
terminale ale insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup
tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.
h Tulburarea secreiei de K
+
determin apariia hiperpotasiuriei
n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal
acut) i secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice
care economisesc Na i elimin K - furosemid). O alt tulburare const
n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni
tubulare acute i cronice.


- 395 -
ZAlterarea echilibrului acido-bazic
Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se
opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:
h excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH
4
),
h excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,
h reabsorbie de bicarbonai.

Anomaliile funciilor glomerulare pot fi produse de lezarea
principalelor componente ale glomerulului: epiteliul (podocite),
membrana bazal, endoteliul capilar (sau mezangial).
Leziunea se manifest adesea ca un proces inflamator.

Clasificarea glomerulopatiilor

Glomerulopatiile pot fi clasificate n trei mari sindroame:
- sindromul nefrotic;
- sindromul nefritic;
- boala renal asimptomatic.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular,
caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante
glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru c
include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizeaz prin:
h edeme i oligurie,
h proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,
h hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
h hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
h lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de
colesterol).
Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur.
n sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se
adaug hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane
azotate.
ETIOLOGIE I CLASIFICARE

X SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni
glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc
de modificri histologice diverse, dar toate au n comun creterea
permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai

Fiziopatologia sindromului nefrotic

- 396 -
frecvent form la copii ntre 3-8 ani. Dup tipul proteinuriei, acest SN
se clasific n:
h SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic,
glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe
membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selectivitii
electrice. Aceasta face s se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8
ani, acest tip reprezint peste 80% din toate SN.
h SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele
histologice, se observ depozite de complexe imune (antigen- anticorp-
complement activat), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi
ale membranei de filtrare cu pierderea selectivitii de mrime. Se pierd
toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselectiv).
o SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin
afectarea concomitent a glomerulilor:
h Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,
h Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale
cronice, nefropatii gravidice,
h Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, dicumarinice,
anticonvulsivante (fenobarbital),
h Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte,
mucturi de arpe, reacii la polen i praf,
h Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale,
tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictiv.

PATOGENIA SINDROMULUI NEFROTIC

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel
imunologic. n sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:
h SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor
medicamente sau la contactul cu ali ageni strini;
h n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri,
imunoglobuline) dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu
proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal
glomerular i scderea complementului seric;
h anatomopatologic se constat leziuni identice cu
glomerulonefritele autoimune: depozite Ag-Ac, complement;
h evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
Sindromul nefrotic (SN) este un indicator de nefropatie
glomerular, primitiv sau secundar, deoarece prezena sa implic cel
puin o permeabilitate glomerular crescut pentru proteine. Acest
fenomen este secundar afectrii barierelor electrice i de sit
molecular constituite de membranele bazale glomerulare, care
mpiedic ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o GM>60-70 Kd.


- 397 -
Bariera electric este reprezentat de sarcina global anionic a
peretelui capilarului glomerular constituit n special de
glicozaminoglicanii polianionici (heparan-sulfatul) i de acidul sialic.
Aceast barier se opune filtrrii proteinelor polianionice plasmatice cu
GM cuprins ntre 70-150 Kd, majoritatea fiind serine.
Afectarea barierei electrice prin activarea unor substane serice
neidentificate (posibil limfokine) constituie mecanismul principal care
duce la proteinuria nefrotic n glomerulopatia cu leziuni glomerulare
minime. Sita molecular (size-selective-barrier) este realizat de porii
membranei bazale glomerulare care constituie o barier n calea filtrrii
proteinelor plasmatice cu GM>150 Kd.

TULBURRI METABOLICE N SINDROMUL NEFROTIC

Alterarea metabolismului proteic

X Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de
mrime sau electrice (vezi mai sus). Proteinuria mare este elementul
semiologic cel mai constant. O proteinurie de nivel nefrotic se definete
n dou moduri:
-cantitatea >3,5 g proteinurie/24 ore, raportat convenional la o
suprafa corporal de 1,73 m
2
, o serinemie de 3,5g% i un
clearance de creatinin de 120ml/min.
-raportul: proteinurie n mg/creatinurie n mg >3,5.
Gravitatea leziunilor glomerulare este corelat cu indicele de
selectivitate care se exprim ca o funcie de mrimea/greutatea
molecular a proteinelor filtrate prin membrana bazal glomerular.
Y Hipoproteinemia este dominat de hiposerinemie. Aceasta
este rezultatul:
- pierderilor urinare de albumine;
- catabolismului proteic crescut;
- pierderilor digestive secundare edemului intestinal
generalizat.
De obicei, hiposerinemia se instaleaz n SN cu durata peste o
lun i se datoreaz pierderilor urinare>5-7g/24 ore.
-Gamaglobulinele serice IgG scad frecvent att datorit pierderilor
renale, ct i prin inhibiia sintezei i creterea excreiei fracionate
extrarenale; n formele severe scad IgM i IgA.
-
1
i beta-globulinele serice cresc.
-Fraciile complementului C1q, C2, C8, C9 pot fi sczute, restul fraciilor
fiind normale.
-Fibrinogenul poate fi crescut, ca i factorii V, VII, VIII i X.


- 398 -
Z Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scderea
presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul sectorului
vascular i trece la nivelul sectorului interstiial. Se produce redistribuia
apei n organism: scade n vase i crete n interstiiu.
Scderea apei vasculare determin:
- hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
- hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).
- activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie,
ncearc s menin n limite normale TA.
[ Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate
plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i a factorilor
complexului protrombinic, responsabili de apariia trombemboliilor.
\ Tulburri imunologice: n SN crete susceptibilitatea la infecii
fie prin pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea
complementului seric consecutiv complementuriei i/sau prin fixarea
complementului la complexul Ag-Ac.
] Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin a
unor transportori de hormoni T
4
i tiroxin-binding-globulin (TBG) care
pot determina hipotiroidie.

Alterarea metabolismului lipidic

X Hiperlipidemie se caracterizeaz prin creterea n
proporii variabile a LDL, VLDL i IDL; HDL sunt normale sau sczute.
Colesterolul seric (total, liber i esterificat) este crescut, izolat
sau mpreun cu trigliceridele. De obicei n prima parte a evoluiei SN
cresc LDL i colesterolul seric, iar ntr-o etap mai tardiv cresc i VLDL
i trigliceridele. Acizii grai neesterificai sunt normali. Pattern-ul
elecroforetic al lipoproteinelor care este dependent de compoziia lor n
apolipoproteine este frecvent de tip IIA, urmat de tipul IIB i V.
Cauzele dislipidemiei din SN sunt incomplet cunoscute:
-creterea sintezei de apolipoprotein B;
-catabolismul chilomicronilor i VLDL este sczut;
-rata catabolismului apolipoproteinei B din LDL este sczut la
pacienii care au numai hipercolesterolemie i crescut la pacienii cu
hipercolesterolemie hipertigliceridemie;
-este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din SN
s fie rezultatul pierderii urinare a unor substane, cum ar fi
1

glicoproteina acid; clearance-ul sczut al lipoproteinelor din circulaie
se poate explica prin reducerea activitii lipoprotein-lipazei
(transformarea VLDL n LDL scade) i a lizolecitin-acil-transferazei.


- 399 -
Y Lipidurie este secundar permeabilitii glomerulare
crescute i se diagnosticheaz prin evidenierea urmtoarelor elemente
n sedimentul urinar: cilindri lipidici (constituii din lipoproteine precipitate
n lumenul tubilor), corpi ovali grsoi (celule tubulare proximale
ncrcate cu picturi de grsime) i cristale de colesterol vizibile la
microscopul cu lumin polarizat sub forma crucilor de Malta.

SIMPTOME CLINICE

-edeme cu caracter renal: moi, localizate n regiunile cu esut lax
(faciale i la nivelul pleoapelor);
-acumulare de ap la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascit, anasarc;
-hipotensiune, sincop.

SEMNE PARACLINICE

Explorarea paraclinic a SN implic urmtoarele determinri:
-determinarea selectivitii proteinuriei;
-efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice i urinare;
-dozarea produilor de retenie azotat;
-efectuarea ionogramei serice;
-determinarea modificrilor serice din inflamaie: VSH, fibrinogenul;
-ecografia renal, examenul ecografic Doppler al venelor renale;
-biopsie renal.
n urin se constat:
- proteinurie selectiv sau neselectiv
- lipidurie, cristale de colesterol n urin
- Na
+
urinar este sczut, K
+
urinar este crescut
(hiperaldosteronism secundar)
- hematurie, n SN impur
n snge apare:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar
edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl
- fibrinogen crescut
- complement seric sczut, mai ales cnd leziunea
glomerular este imun
- n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina
seric sunt crescute
- creterea alfa
2
i beta-globulinelor, la electroforeza
proteinelor serice.


- 400 -
COMPLICAII I EVOLUIE

X Deficit nutriional, determinat de pierderea de proteine
produce tulburri de cretere la copii,
Y Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiroxin-
binding-globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni,
Z Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de
demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului
pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin.
[ Anemie feripriv, prin pierderea urinar de transferin.
\ Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde.
Aceasta este determinat de:
h pierdere prin urin de antitrombin III,
h hiperfibrinogenemie,
h creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i
h hiperfibrinogenemie.
] Sensibilitate crescut la infecii, dat de:
h deficient de imunglobuline,
h pierdere de complement,
h consum de complement.
^ Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor
medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem
transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete
toxicitatea produs de aceste substane.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC

Definiie: sindromul nefritic este sindromul clinic caracterizat prin
hematurie macroscopic (cu sau fr dismorfism eritrocitar), cilindri
hematici, proteinurie (< 3,5 g/24h), edeme, hipertensiune arterial i
scderea ratei de filtrare glomerular. Nu exist modificri biochimice
specifice sindromului nefritic dar, n funcie de anamnez i de
rezultatele evalurii preliminare, acestea includ:
a) Dozri ale:
- complementului seric;
- anticorpilor antimembranari;
- crioglobulinelor;
- IgA seric;
- anticorpi antimembran bazal glmerular;
- ASLO; factorului C
3
nefritic.

Fiziopatologia sindromului nefrtic

- 401 -
b) Sumarul de urin sedimentul urinar: evidenierea hematuriei
(uneori hematii dismorfice, ca urmare a traversrii unei membrane
capilare lezate), cilindri hematici, proteinurie moderat (<3,5 g/24h).
c) Biopsia renal la examenul cu microscop electronic,
prezena semilunelor la peste 50% din glomeruli traduce o
glomerulonefrit rapid progresiv.
Principalele glomerulopatii ce evolueaz cu sindrom nefritic sunt:

1) Glomerulonefrita acut (postinfecioas) cel mai
frecvent produs de o tulpin de streptococ hemolitic grup A tip 12.
Alte cauze sunt reprezentate de infecii cu stafilococus aureus, virusuri,
fungi, toxoplasm. Clinic, bolnavii prezint oligurie, edeme, uneori HTA.
Paraclinc se constat:
- nivelul C seric sczut;
- ASLO ridicat;
- hematurie, cilindri hematici;
- proteinurie < 3,5 g/24h.
Microscopia electronic evideniaz depozite subepiteliale
electronodense de dimensiuni mari (cocoae).

2) Nefropatia cu IgA (boala Berger) frecvent asociat cu:
- infecii virale ale aparatului respirator superior;
- infecii digestive sau sindrom pseudo-gripal.
Se caracterizeaz prin depunerea de IgA n mezangiul
glomerular i proliferarea celulelor mezangiale. Cauza declanatoare nu
este cunoscut. Este ntlnit mai ales la copii i adulii tineri, raportul
brbai/femei fiind de 3:1.
3) Glomerulonefrita rapid progresiv din sindromul
Goodpasture (glomerulonefrit + hemoragii pulmonare) i LES (lupus
eritematos sistemic). Leziunile sunt mediate de anticorpii antimembran
bazal glomerular. Boala afecteaz de 6 ori mai frecvent brbaii. A
fost adesea asociat cu antigenele de histocompatibilitate HLADR
2
i
HLAB
7
, cu infecii cu virusul gripal tip A, expuneri la solveni pe baz de
hidrocarburi.
Clinic, bolnavii prezint hemoptizie, dispnee, eventual HTA, edeme.
Paraclinic se constat:
- Fe seric sczut;
- C seric normal;
- infiltrate pulmonare cauzate de hemoragii (vizibile la
radiografia pulmonar).
Diagnosticul pozitiv este confirmat de prezena anticorpilor
circulani antimembran bazal glomerular.

Fiziopatologia I.R.A.

- 402 -

INSUFICIEN}A RENAL| ACUT|

Definiie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ
brutal a funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un
rinichi relativ sntos i are potenial de complet reversibilitate.
IRA are urmtoarele consecine :
X incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidroelectrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la
tulburri hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;
Y pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de
degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea
unor toxine n organism.

CLASIFICARE

n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme:
h IRA de origine prerenal
h IRA de origine renal
h IRA de origine postrenal
n 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA
dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele
clasice):
X Azotemie prerenal
Y Azotemie renal intrinsec:
- prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%):
necroz tubular acut (NTA),
- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea
vaselor mari,
- prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin
vasculite sau glomerulonefrite,
- prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial.
Z Azotemie postrenal.

ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Etiologia azotemiei prerenale

Hipoperfuzia renal prin:
- scderea volumului circulant:
-pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree, fistule, ileus),
-hemoragii masive,


- 403 -
-pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien
cortico-suprarenal),
-pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
-acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute
de stomac).
- modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
-vasoconstricie renal (administrare de noradrenalin,
amfotericin B);
-vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice);
-creterea vscozitii sanguine (mielom, policitemii,
macroglobulinemii);
-interferarea mecanismelor de autoreglare renal n contextul
unei hipoperfuzii preexistente.
-prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie n insuficiena
cardiac, stenoza de arter renal sau insuficiena hepatic secundar
cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor
de ficat (sindrom hepatorenal).
Scderea debitului cardiac: ischemie/infarct miocardic, valvulopatii,
tamponada pericardic, embolie pulmonar.
Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de uree
(n absena scderii filtratului glomerular)
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive,
intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.

Etiologia azotemiei postrenale

Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
n.Obstrucia ureteral (bilateral sau pe rinichi unic funcional):
- Extraureteral: tumori: cervix, prostat, endometrioz; fibroz
periureteral; ligatura accidental de ureter n chirurgia pelvin;
hemoragie retroperitoneal;
- Intraureteral: sulfonamide, cristale de acid uric; cheaguri de snge;
detritusuri celulare; calculi; edem; necroz papilar; embolie fungic.
o Obstrucie vezical: calculi; cheaguri de snge; hipertrofie
prostatic; carcinom vezical; infecii vezicale; funcional:- neuropatie;-
ganglioplegice.
p Obstrucie uretral: fimozis; tumor.
Pentru diagnosticul de obstrucie postrenal pledeaz
antecedentele de infecii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria
brusc instalat sau alternana anurie/poliurie.


- 404 -
Etiologia azotemiei renale intrinseci
Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal
a filtrrii glomerulare prin:
h Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este
comun ca etiologie cu azotemia prerenal.
h Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune
intervenia toxicelor exogene i endogene.
h Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
h medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote-
rapice i imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substane de
contrast iodate,
h solveni organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
h otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,
h metale grele: Pb, Hg,
h toxine bacteriene.
Toxicele endogene pot fi:
h pigmeni: Hb, metHb, mioglobin,
h cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai
h substane care apar n cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:
h prin afectarea vaselor mari: trombembolism, nefroangioscle-
roza malign, anevrism disecant al aortei abdominale;
h prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: glomerulonefrite
(GN) sau vasculite asociate cu Ac antimembran bazal glomerular,
asociate cu Ac anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococic),
sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera, mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, sindromul hemolitic-uremic.
h prin afectare tubulointerstiial:infecioas (PNA) prin: invazie
direct: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect
indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric, tific; toxic, imunologic.

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Patogenia azotemiei prerenale

Azotemia de cauz prerenal are dou mecanisme patogenice:
mecanismul hemodinamic i mecanismul tensiunii interstiiale renale.
X Mecanismul hemodinamic


- 405 -
Scderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa
mecanisme compensatorii att sistemice ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia
arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E
2
,
kalicrein i kinine, NO).
Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia
arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut
n limite normale.
Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg aceste
mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se
prbuete (Fig.74).

Fig.74: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA
(Dup Zosin, 1987)

Y Mecanismul tensiunii interstiiale renale
Ischemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni
structurale n special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii
i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se
produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea
interstiial renal, apare edem, reacie inflamatorie (determinat de
urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie.
Astfel, tubii i vasele peritubulare vor fi comprimate ducnd la
reducerea i mai mare a filtratului glomerular care accentueaz
oligoanuria (Fig.75).
PEF
FG
OLIGOANURIE
RETENTIE DE
SUBSTANTE
AZOTATE
Reabsorbie
de Na, H
2
O
DEVIEREA
CIRCULAIEI SPRE
ZONA
JUXTAMEDULAR
CHEMORECEPTORII
DIN MACULA DENSA
- stimulare -
RAA


- 406 -

Fig.75: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii
interstiiale (Dup Zosin, 1987)

Patogenia azotemiei renale

IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii
patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.

XTeoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care
determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea
filtrrii glomerulare. Ischemia cortical contribuie la eliberarea de
substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agravnd
HIPOPERFUZIA RENAL
ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
rupturi ale MBT
LICHID + PROTEINE PERITUBULAR
PRESIUNII INTERSTITIALE RENALE
EDEM, REACIE INFLAMATORIE
TESUT DE GRANULATIE PERITUBULAR
permeabilitii MBT
OLIGOANURIE


- 407 -
ischemia renal (Fig.76). Acest mecanism este implicat n strile de oc
i nefropatiile glomerulare.

Fig.76: Teoria vascular ce explic IRA din afeciunile renale acute
(Dup Zosin, 1987)

Y Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor
substane nefrotoxice exogene (HgCl
2
) sau endogene (Hb, metHb,
mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor,
transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i
lezeaz deorece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i
apoi prin reabsorbia apei la nivelul tubilor contori proximali, se
concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea
membranei bazale tubulare.
Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt
reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice
(Fig.77).
Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice,
pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.

SCDEREA VOLEMIEI
PEF
ISCHEMIE CORTICAL
ELIBERAREA DE SUBSTANE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENIN, ANGIOTENSIN)
agraveaz


- 408 -

Fig.77: Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)

Z Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra
celulelor endoteliale ct i asupra epiteliului tubular (Fig.78)
SUBSTANE NEFROTOXICE
EXOGENE
filtrate glomerular
Reabsorbia apei
la nivelul tubilor proximali
LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
presiunea n capsula Bowman
depete presiunea
efectiv de filtrare
FG
OLIGOANURIE
ENDOGENE
filtrate glomerular
Obturarea lumenului tubilor
distali i colectori prin cilindri
EDEM INTERSTIIAL
COLABAREA TUBILOR
INTACI
COLAPS TUBULAR

F
i
z
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a

I
.
R
.
A
.

-

4
0
9

-

H
i
p
o
p
e
r
f
u
z
i
e

r
e
n
a
l

I
s
c
h
e
m
i
e

t
i
s
u
l
a
r

A
T
P

=
>

A
D
P
+
A
M
P

C
e
l
u
l
e

e
n
d
o
t
e
l
i
a
l
e

E
p
i
t
e
l
i
u

t
u
b
u
l
a
r

E
n
d
o
t
e
l
i
n

D
e
p
l
e
i
e

e
n
e
r
g
e
t
i
c

c
e
l
u
l
a
r

N
O

A
l
t
e
r
a
r
e
a

p
o
m
p
e
i

t
r
a
n
s
m
e
m
b
r
a
n
a
r
e

C
o
n
g
e
s
t
i
e

V
a
s
o
c
o
n
s
t
r
i
c
i
e

A
l
t
e
r
a
r
e
a

n
c
r
c
a
r
e
a

c
u

N
a

i

H
2
O

a

c
e
l
u
l
e
i

m
e
d
u
l
a
r

c
o
r
t
i
c
o
-
m
e
d
u
l
a
r

c
i
t
o
s
c
h
e
l
e
t
u
l
u
i

c
r
e
t
e
r
e
a

C
a

i
n
t
r
a
c
e
l
u
l
a
r

p
e
r
s
i
s
t
e
n
t

a
c
t
i
v
a
r
e
a

f
o
s
f
o
l
i
p
a
z
e
l
o
r

e
l
i
b
e
r
a
r
e
a

d
e

R
O
S

P
i
e
r
d
e
r
e
a

A
l
t
e
r
a
r
e
a

P
i
e
r
d
e
r
e
a

m
a
r
g
i
n
i
i

n

p
e
r
i
e

j
o
n
c
i
u
n
i
l
o
r

a
d
e
z
i
u
n
i
i

S
c
d
e
r
e
a

R
e
a
b
s
o
r
b
i
a

O
b
s
t
r
u
c
i
i

L
e
z
i
u
n
i

r
e
a
b
s
o
r
b
i
e
i

d
e

N
a

u
l
t
r
a
f
i
l
t
r
a
t
u
l
u
i

t
u
b
u
l
a
r
e

t
i
s
u
l
a
r
e

F
e
e
d

b
a
c
k

t
u
b
u
l
o
-
g
l
o
m
e
r
u
l
a
r

A
c
c
e
s
u
l

N
a

l
a

m
a
c
u
l
a

d
e
n
s
a

p
r
i
n

A
n
g
.
I
I

T
o
n
u
s
u
l

a
r
t
e
r
i
o
l
e
i

a
f
e
r
e
n
t
e

i

e
f
e
r
e
n
t
e

F
G

F
i
g
.
7
8
:

T
e
o
r
i
a

m
i
x
t

(
d
u
p

G
h
.
G
l
u
h
o
v
s
c
h
i
,

1
9
9
7
)


- 410 -
Hipoperfuziile medii i severe induc la nivel renal modificri de:
- a) microsistem- depleia energetic a celulei;
- creterea Ca
2+
liber intracelular;
- acidoz intracelular;
- activarea fosfolipazelor i a proteazelor;
- apariia radicalilor liberi de oxigen cu leziuni secundare;
- alterri citoscheletale cu pierderea polaritii celulelor, a substratului
de adeziune intercelular i alterarea sistemelor tigh junction(jonciune
intercelular);
- moarte celular.
- b) macrosistem- vasoconstricie i congestia medularei;
- disfuncii tubulare: retrodifuzia filtratului;
- obstrucii tubulare.
Hipoperfuzia renal genereaz ischemie tisular. Sub influena
ischemiei, ATP din celule este rapid redus la ADP i AMP i se instaleaz
depleia energetic celular. Membrana celulelor este impermeabil la ATP,
ADP i AMP, motiv pentru care aceste rezerve energetice nu se pierd. La
reluarea oxigenrii optime a celulelor, ATP este refcut rapid din AMP i ADP.
Dac ischemia este de durat, AMP se metabolizeaz n continuare la
adenozin i inozin i mai departe la hipoxantin. Aceste molecule sunt mici,
membrana celular este permeabil pentru ele i, ca urmare, vor prsi
membrana transmembranar. Refacerea rezervelor de ATP se face pe seama
fosforilrii oxidative mitocondriale (mai ales), i mai puin prin glicoliz.
Sensibilitatea celulelor tubulare la hipoxie este inegal, dar este
evident c vor fi expuse depleiei energetice mai ales celulele la care refacerea
rezervelor ATP depinde de fosforilarea oxidativ mitocondrial, cum sunt
zonele aflate la jonciunea corticomedular, precum poriunea dreapt a tubilor
contori proximali (TCP) i, respectiv zone din ramura ascendent a ansei
Henle.
Depleia de ATP a celulelor epiteliului tubular i endoteliului vascular va
duce la disfuncii ale pompelor transmembranare de ioni (ATP-aza Na/K,
Ca
++
ATP-aza, schimbtorul Na/Ca al membranei plasmatice). Rezultatul direct
al acestui fenomen este creterea ncrcrii cu Na i ap a celulelor (swelling
celular) i creterea concentraiei intracelulare de Ca
++
liber care precede
moartea celular.
Fenomenele descrise contribuie n acelai timp i la obstrucia tubular
cu detritusuri celulare i la congestia medularei renale.
Depleia energetic a celulelor este nsoit i de activarea
fosfolipazelor C, D i A
2
, care vor determina reducerea masei de fosfolipide n
membrana celular i mitocondrial i acumularea intracelular de acizi grai
liberi. Aceste acumulri vor induce leziuni celulare severe i decuplarea
fosforilrii oxidative, care face imposibil refacerea rezervelor energetice i
astfel se nchide un cerc vicios. Depleia celular de ATP pn la nivel de
xantin este nsoit n acelai timp de formarea de radicali liberi de oxigen,
care la rndul lor contribuie la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.
Tot depleia energetic st i la baza modificrilor citoscheletului de
actin care altereaz integritatea structural a marginii n perie a celulelor TCP,


- 411 -
fenomen care este nsoit de pierderea microvililor i alterarea proceselor de
reabsorbie tubular. n acelai timp, fenomenul se nsoete i de alterarea
funciei jonciunilor intercelulare ale epiteliului tubular i de pierderea adeziunii
dintre celule, precum i dintre celule i membrana bazal tubular.
Jonciunea intercelular mpiedic n mod normal reabsorbia filtratului
glomerular. Alterarea acestor jonciuni duce la retrodifuzia filtratului glomerular.
Pierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i membrana
bazal tubular favorizeaz mobilizarea celulelor n lumenul tubular i duce la
obstrucie tubular.
Pe planul macrosistemului, modificrile celulare induc vasoconstricie
postischemic (mai ales a zonei medulare externe) i congestie medular,
precum i disfunciile tubulare menionate. Leziunile endoteliale vasculare
generate de ischemie se nsoesc de eliberarea unor cantiti crescute de
endotelin, un puternic vasoconstrictor, alturi de scderea eliberrii de NO, un
important factor vasodilatator. Aceste modificri vasculare sunt nsoite de o
congestie medular, a crei cauz este incomplet elucidat, dar care contribuie
la inducerea leziunilor ischemice.
La scderea filtrrii glomerulare din IRA particip i activarea unui
mecanism feed-back tubulo-glomerular. Modificrile reabsorbiei de Na de la
nivelul TCP permite accesul crescut de Na la macula densa, care prin
intermediul angiotensinei II ar modifica tonusul arteriolelor aferente i eferente,
reducnd astfel filtrarea glomerular.

Patogenia azotemiei postrenale

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce
oligoanurie, la nceput prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea
parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale.

Fig.79: Patogenia IRA postrenale (Dup Zosin, 1987)
Obstacol al cilor urinare
INTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori)
EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)
PRESIUNEA INTRARENAL
Alterarea parenchimului renal
OLIGOANURIE


- 412 -
Mecanismul nervos n patogenia IRA

Mecanismul nervos presupune:
X Excitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral,
ligatura unui ureter, distensie vezical, extracii dentare) produc angiospasm
la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sngelui spre glomerulii
juxtamedulari i instalarea oligoanuriei,
Y Spasm funcional al ureterului
Z Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor
[ Anurie de origine central (psihopai, isterici)

EVOLUIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
n evoluia IRA se disting 4 faze:
1. Faza de debut (preanuric)
2. Faza oligoanuric
3. Faza poliuric
4. Faza de recuperare

1. Faza preanuric (Tabel VIII). n primele ore de evoluie, alterarea
funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale afeciunii
cauzale. ntr-un prim timp apare IRA funcional, iar dup 24-48 ore se
instaleaz IRA organic.

Tabel XIII : Elementele ce difereniaz IRA funcional
de IRA organic.

IRA funcional
IRA organic
Diurez < 500 ml/24 h
densitate urinar > 1024
osmolaritate urinar > 400 mOsm
natriuria < 20 mEq/l
sediment srac n elemente
(cilindri hialini, granuloi)
diurez < 500 ml/24 h
densitate urinar = 10101012
natriuria > 40 80 mEq/l
sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
ureea i creatinina variabil

1. Faza oligoanuric

Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
h oligurie sau anurie
h densitate urinar < 1015
h osmolaritate urinar <300 mOsm
h Na urinar > 30 mEq/l


- 413 -
h sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.

X Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului
glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare. Creterea
acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.

Tabel XIV: Retenia azotat n IRA

Forme necomplicate Forme hipercatabolice
ureea crete cu 1020 mg%/zi
creatinina crete cu 0,51 mg%/zi
ureea crete cu 20100 mg%/zi
creatinina crete cu 2 mg%/zi

Y Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular din IRA
ce se explic prin:
h creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul
proteinelor i lipidelor, 100 ml din esuturi),
h creterea aportului exogen de lichide din perfuzii,
alimentaie,
h hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
h hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin
influx de Na determin transportul apei intracelular i, n consecin
hiperhidratare intracelular.
Na
+
plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
pierderi extrarenale, regim desodat.
Consecina scderii Na plasmatic este scderea presiunii
hidrostatice cu hipovolemie i instalarea hipotensiunii arteriale care este
responsabil de reducerea irigaiei renale. Ca urmare este stimulat
sistemul renin-angiotensin-aldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de
Na ceea ce menine diureza sczut.
K
+
plasmatic crete prin: transmineralizare, neutilizare n
sintezele proteice i glicogenice, creterea aportului exogen
(medicamente, alimentaie, perfuzie), scderea eliminrii renale de K
+

Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia
extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la
valori de peste 10 mEq/l, fibrilaie ventricular i stop cardiac.
Ca
++
plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare,
hipoalbuminemie, deficit de 1,25 (OH)
2
D
3
ce determin scderea
absorbiei intestinale, creterea rezistenei scheletului la aciunea PTH
secretat n exces. Ca plasmatic sczut poteneaz aciunea
hiperkaliemiei asupra cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu
este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza


- 414 -
metabolic menine ionizarea Ca
++
la un nivel ridicat. Administrarea de
alcaline scade nivelul Ca
++
i, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea
neuromuscular. Hipocalcemie sever ntlnim n rabdomioliz,
sindromul de liz tumoral, pancreatita acut; n aceste afeciuni,
hipocalcemia se produce prin depunerile masive de calciu n esuturile
necrozate. IRA cu hipercalcemie este sugestiv pentru neoplazii cu
metastaze osoase, neoplazii cu secreie de PTH-like, mielom multiplu.
Mg++ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere,
mpreun cu scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este
responsabil de apariia manifestrilor nervoase din IRA. Hipermagne-
ziemia este prezent, dar de mic intensitate i obinuit asimptomatic.
Hipomagneziemia este rar i apare mai ales n IRA cu diurez
pstrat, secundar administrrii de aminoglicozide sau amfotericin.
Cl
-
plasmatic scade prin: hemodiluie, transmineralizare, pierderi
digestive (diaree, vrsturi), pierderi cutanate (transpiraii profuze),
regim hiposodat.
Fosfaii i sulfaii cresc prin: oligoanurie, citoliz crescut,
catabolism proteic exagerat. Hipocalcemia i hiperfosfatemia se
instaleaz a 2-a zi de la debutul anuriei. Scderea ratei filtrrii
glomerulare produce hiperfosfatemie care este rspunztoare de
hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze creterea
rezistenei osoase la aciunea parathormonului (PTH) i scderea
nivelului seric al 1,25(OH)
2
calciferol. De regul calcemia nu scade sub
6,5mg%. Hiperfosfatemia este secundar scderii ratei filtrrii
glomerulare; valoarea sa nu depete 8mg% dect n sindromul de
liz tumoral i n rabdomioliz. Severitatea hiperfosfatemiei, ca i a
hiperkaliemiei este strns corelat cu nivelul diurezei.

Z Acidoza metabolic
n activitatea renal normal se elimin zilnic ntre 60-100 mEq
H
+
, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabil i 50-70 mEq ca sruri
amoniacale, recupernd 5000 mEq HCO
-
3
. Imposibilitatea eliminrii
substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza
metabolic; aceasta poate fi compensat( pH sanguin normal) prin
hiperventilaie, dar de regul este decompensat( pH sanguin sub 7,35).
n IRA hipercatabolic, acidoza metabolic este sever i
impune instituirea de urgen a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenal. Respiraia Kssmaul apare n acidozele severe. Marele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea
brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiperventilaie.
Acidoza metabolic produce depresie miocardic, exacerbeaz
hiperkaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.


- 415 -
Totodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, n pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA s nu prezinte tetanie.

[ Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice

h Tulburrile cardiovasculare au urmtoarele cauze: tulburri
hidroelectrolitice i acidobazice, toxicitate direct (n vasculite),
hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.
Principalele modificri cardiovasculare sunt:
-tulburri de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalic;
-HTA prin hiperhidratare;
-insuficien cardiac congestiv global prin hiperhidratare, HTA,
acidoz metabolic;
-pericardit uremic, rar: IMA, embolie pulmonar

h Tulburri gastro-intestinale:
-sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut;
-hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale.

h Tulburri hematologice:
-anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei;
-leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor;
-trombopatie, trombocitopenie,
-scderea sintezei factorilor de coagulare.

h Deficiene n vindecarea plgilor:
-Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie;
-Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere n
consolidarea fracturilor.

h Frecven crescut a infeciilor:
-prin imunodepresie celular,
-localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.

h Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: Mg plasmatic + Ca plasmatic + K plasmatic
- Clinic: confuzie, stupor, letargie, com, agitaie,
hiperreflectivitate, tremurturi, tulburri de comportament
(anxietate, paranoia).


- 416 -
Tabel XV : Sindromul umoral al insuficienei renale acute

Faza anuric
Faza de reluare a diurezei
ACIDUL URIC
Crete precoce prin:
-hipercatabolism
endogen
zfiltratului glomerular
z treptat pn la valori
normale
UREEA
Crete rapid n primele
zile, apoi lent prin:
ycatabolismului
endogen
- distrugeri celulare
zsecreiei tubulare
zfiltrrii glomerulare
y reabsorbiei tubulare
z lent dup un mic
croet ascendent
CREATININA
Crete prin:
-catabolism endogen
muscular
-distrugeri celulare
z filtrrii glomerulare
normale
ECHILIBRUL
HIDRO-
ELECTROLITIC
De obicei hiperhidratare
global; obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperkaliemie prin:
-anurie,
-hipercatabolism
- transmineralizare
favorizat de acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
hipersulfatemie
znatremie, zcloremie
prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
zcalcemie

zbicarbonailor
Tendin la deshidratare

Tendin la scderea
sub valorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular

z rapid
z rapid
Se accentueaz prin
poliurie

Persist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
Normalizare
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
Acidoz metabolic prin
z filtrrii glomerulare i
zreabsorbiei tubulare
Revenire relativ rapid
la normal


- 417 -
2.Faza poliuric

Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se
dubleaz n fiecare zi (atinge 1 000 ml n a 3
-a
zi de la reluare).
Clasificare (dup Zosin):
- faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
- faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2 000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.

3.Faza de recuperare

Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai
mic de 10 zile,
- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat
mai mare de 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal
cronic dac oliguria persist mai mult de 4 luni datorit necrozei
corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare
secundare.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea
progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare
pe un rinichi anterior lezat.

ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE

A. Afeciuni dobndite:

X Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
nefropatia lupic (LES), nefropatia purpuric, amiloidoza renal.
Y Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i
cronic, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat,
guta, hipercalcemii; imunologice.
Z Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar),
secundare (HTA renovascular), malformaii vasculare, stenoza
bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat.
[ Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc.

Fiziopatologia I.R.C.

- 418 -
\ Alte afeciuni: IRA cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia
bilateral a cilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.

B. Afeciuni ereditare:

X Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Y Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
Z Sindromul nefrotic familial.

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE

n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor patogeni i
teoria nefronilor intaci.

Teoria nefronilor patologici

Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
existena unei heterogeniti structurale care va determina o
heterogenitate funcional. Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferative interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.

Teoria nefronilor intaci

Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu
adaptare tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie
glomerulotubular. Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani
determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i
tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu
instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE

Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:
- uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.


- 419 -
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr
(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:

X Stadiul compensat (de compensare deplin):
- numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.

Y Stadiul de retenie azotat compensat:
- numrul de nefroni funcionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- exist retenie azotat fix i redus,
- creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo-
funcional a nefronilor restani i poliurie compensatorie
(de necesitate), peste 2 000 ml/24 ore cu hipostenurie
(densitate sub 1016 mg/cm
3
).

Z Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),
- creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvin 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare
normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate
1010-1011 mg/cm
3
) din cauza scderii numrului de nefroni
funcionali sub 35%.

[ Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:
- numrul de nefroni funcionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence-ul creatininei, al ureei i al PAH,
- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub
2.500.000/mm
3
). Este necesar administrarea cronic de
eritropoietin.
Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal
sau transplant renal.


- 420 -
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.

Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator
grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz:

SINDROMUL URINAR

Un rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau
diluat, dup nevoie, osmolaritatea urinar variind ntre 50 1250
mOsm/l, iar densitatea ntre 1005 1035. n cursul insuficienei renale
scade n primul rnd capacitatea de concentraie, apoi cea de diluie,
limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce n ce mai mult; n
final dispare orice posibilitate de variaie, densitatea urinar
meninndu-se la 1010, situaii n care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienei renale se exprim prin modificri
cantitative i calitative.
X Modificrile cantitative
h Poliuria caracterizeaz strile n care volumul urinar
depete 2000 cc/24 ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide,
emoii, frig, unele alimente etc) sau patologic.
n nefropatii poliuria se instaleaz ca un mecanism compensator
pentru ndeprtarea reziduurilor din organism. Poliurii nsemnate se
ntlnesc n faza de reluare a diurezei din I.R.A., n diabetul insipid renal
(datorit faptului c celulele renale nu mai rspund la aciunea ADH) i
n diverse nefropatii cronice, consecin a faptului c glomerulii
nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator, iar creterea filtratului
glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.
Diureza osmotic reprezint un mecanism cu ajutorul creia se
realizeaz majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces
de substane solveni la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu,
administrare de manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap.
Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular i suferinele
predominante de la nivelul tubilor explic diminuarea capacitii de
concentrare a rinichiului din I.R.C. alturi de alte mecanisme: lipsa de
ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial, perturbri ale
hemodinamicii renale, ale cAMP etc.
h Pseudonormaluria. n faza compensat a insuficienei renale
cronice pare o poliurie cu caracter compensator care evolueaz, de
obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal. n cursul trecerii de la
poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis scade treptat i atinge la
un moment dat valorile unei diureze normale: este ceea ce se numete
pseudonormaluria; n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de
obicei, apare o retenie azotat.


- 421 -
h Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligo-anuria, asociate de
obicei de o concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc
n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie)
a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite, n episoade
acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice. Se reduc
n mod brutal diureza (de exemplu apariia unei insuficiene cardiace
congestive cu oligurie n cursul unei nefropatii cronice hipertensive).

Y Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea
proprietilor fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin
prezena unor elemente patologice la nivelul su.
h Proteinuria prezena de proteine n urin se ntlnete ntr-o
serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special
glomerulare. Dac n mod normal urina conine cantiti infime de
proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr-o serie de boli renale pot
aprea valori impresionante (peste 5 10 g/l) ca n I.R.C. din nefroza
lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (Tabel X).
Dei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral
explicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii
capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic,
reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau
existena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preios
indicator al nefropatiilor, poate fi ntlnit i n condiii fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli
metabolice etc).
h Hematuria eliminarea unor urini sanguinolente poate fi
microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa avnd
etiologii diferite.
Att proteinuria ct i hematuria, dei au etiologii i mecanisme
variate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare.
h Cilindruria este un indicator extrem de util n depistarea
afeciunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a
epiteliilor tubulare i au diferite aspecte: granuloi, ceroi, grsoi, sau
ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor
putnd fi conturate anumite entiti clinice renale.
h Leucocituria constituie un indicator al infeciei la nivelul
rinichiului sau al cilor urinare. n mod obinuit n urin se gsesc 1 3
leucocite pe cmpul microscopic sau 100 2000 leucocite pe /ml/minut.
Prezena lor n numr mai mare uneori o adevrat piurie se
ntlnete n infeciile urinare acute, TBC urinar i o serie de procese
degenerative ale aparatului urinar.


- 422 -
Tabel XVI: Clasificarea fiziopatologic a proteinuriilor

Origine Mecanism Etiologie
Prerenal Greutate
molecular
mic a
proteinelor
Mielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie,
mioglobinurie, protamine, histamine
Glomerular

Tubular
Creterea
permeabilitii
membranei
glomerulare
prin mecanisme
autoimune
sau/i
infecioase
Hipoxie renal

Staz sanguin
renal

Reabsorbia
redus prin
tubulopatii
toxice i
microbiene
Deficiene
congenitale
Glomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic,
glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz
diabetic, periarterit nodoas,
seroterapie (boala serului), vaccinri,
medicamente.

Proteinurie de efort, vasoconstricia
capilarelor glomerulare.
Proteinuria ortostatic, tromboza sau
compresiunea pe venele renale i
vena cav inferioar, insuficiena
cardiac dreapt sau global, sarcina.
Intoxicaii cu substane nefrotoxice
minerale, organice, bacteriene
(exogene i endogene).

Sindromul Toni-Debre-Fanconi, boala
Wilson, galactozemia, boala Hartnup
Postrenal Sngerarea
cilor urinare
extra renale
sau ale org. din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor
genitale la
brbai.
Calculoz, TBC, tumori, traumatisme
urogenitale.

Pielit, cistit, prostatit, uretrit
Secreie spermatic.

SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT
X Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin
zilnic prin urin n cantitate de 20 40 g/l, cantitatea ei fiind dependent


- 423 -
de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen.
Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare i la nivelul tubilor
prin secreie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de
la acelai nivel.
La un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului
glomerular i a secreiei tubulare (asociat eventual cu o cretere a
reabsorbiei) se va micora cantitatea de uree urinar i crete astfel
ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50 mg %). Prin
unele msuri terapeutice care vizeaz reducerea aportului de proteine
alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat
n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia
renal s se mbunteasc.
O importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul
ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic
exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea excretat
de rinichi: rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte.
ntr-o faz nu prea avansat a insuficienei renale se menine nc
echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei
sanguine peste valorile normale. n acest caz avem de a face cu o
insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin avnd
valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. ntr-o
faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar
cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat; n acest
caz avem de a face cu o insuficien renal decompensat.
Y Creatinina este un produs al catabolismului muscular i
nivelul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg %. Retenia
sa n organism nu d natere la simptome toxice, dar prezint
importan deoarece ajut la evaluarea gradului de insuficien renal.
Aceasta se datorete independenei produciei de creatinin de aportul
alimentar protidic, ct i faptului c permite msurarea funciei
glomerulare. Creatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin
exclusiv prin filtrare glomerular, aa nct clearance-ul su reprezint
n fapt filtratul glomerular (100 120 ml/min).
Z Acidul uric, substan de deeu a catabolismului
nucleoprotidic (valori serice normale 3 5 mg %), este filtrat prin
glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. n insuficiena renal acidul uric
este reinut n organism i uricemia poate crete peste 10 mg %. De
multe ori ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare
deficitare; foarte rar s-au semnalat n insuficiena renal cronic semne
clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
[ Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant.
O serie de produse toxice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli,


- 424 -
acizi guaninici etc., prezint valori constant crescute n insuficiena
renal i stau la baza numeroaselor semne clinice ntlnite n faza
terminal a acesteia.

TULBURRILE HIDROELECTROLITICE I ACIDO-BAZICE

Tulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin
dozarea electroliilor n ser i n urin. ntruct electrolitemia reflect
doar concentraia seric a unui electrolit i nu retenia sa n ntregul
organism, deseori retenia unui electrolit poate fi asociat cu o
concentraie deficitar n ser i invers, o hiperelectrolitemie poate fi
paralel cu micorarea respectivului electrolit n organism.
Cele mai importante tulburri electrolitice ntlnite n insuficiena
renal sunt reprezentate de:
X Hiponatremia (normal 142 mEq/%o) se prezint sub dou forme:
h hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu;
aceast pierdere poate fi extrarenal (vrsturi, diaree) sau de origine
renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n cursul diurezei osmotice);
deseori se mai adaug instituirea unui aport deficitar n sodiu, datorit
regimului desodat frecvent administrat la aceti bolnavi. n
hiponatriemia de depleie concentraia seric redus corespunde la un
deficit real al organismului n sodiu, motiv pentru care este necesar
corectarea acesteia prin sare.
h hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei
cantiti mai importante de ap dect de sodiu, situaie n care, cu toat
hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau
chiar crescut. Aceast stare se ntlnete de obicei la bolnavii cu un
aport lichidian important, cu diurez deficitar i cu regim srac n
sodiu.
Y Hipernatriemia apare extrem de rar n insuficiena renal; cu toate c
n multe nefropatii exist o retenie crescut de sare, faptul c se rein
concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului extracelular
cu apariia de edeme, fr ca valoarea relativ a sodiului seric s fie
crescut.
Edemul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea
echilibrului glomerulo tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la
nivelul tubilor mai puin afectai. Mecanismul este ns mult mai complex
i n producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite ci (de
exemplu n insuficiena renal cronic produs prin leziuni glomerular
inflamatorii glomerulonefrita difuz acut edemul are la baz
capilarita generalizat nsoit de creterea permeabilitii capilare
pentru proteine) etc.


- 425 -
n explicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i
existena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) ce reduce
presiunea coloid oncotic a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluie)
ce mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism
ce intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori ai dereglrii
hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic).
Z Hipokaliemia (normal 4 5 mEq/l) se realizeaz printr-un
aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vrsturi
i diaree, sau prin eliminri urinare crescute.
La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai
n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii;
n caz de alcaloz, organismul va tinde s rein ioni de hidrogen i va
crete eliminarea de ioni de potasiu, ducnd astfel la o hipokaliemie.
Cantitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins
n celule. Orice proces anabolizant va crete coninutul celular n
potasiu care va fi sustras din spaiul extracelular; n felul acesta
tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frecvent instituit n
insuficiena renal reduce potasiul seric.
[ Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie
sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste
creteri ale potasiului seric vor fi mai importante n cazul unui
catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul
extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza crete de asemenea potasiul
seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n
schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte,
prin retenia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (n schimbul
ionilor de hidrogen eliminai la acest nivel).
\ Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o
hipocalcemie, care vizeaz att calciul total ct i cel ionizat, asociat
de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Hipocalcemia din
IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoas de vitamin D,
rezistena intestinului subire a uremicilor fa de aciunea calciferolului,
dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido-bazic etc; consecinele
dereglrii metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine
individualizate, care se refer la funciile acestui ion n organism.
] Acidoza. Una dintre principalele funcii ale rinichiului const n
meninerea echilibrului acido-bazic al organismului prin reabsorbia
bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin.
n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad
variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori:
reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca
urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (o risip de


- 426 -
bicarbonai, tubul renal nemaiputnd reabsorbi cantitatea de bicarbonat
necesar sistemelor tampon); excreia unei cantiti insuficiente de
sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n
24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt jumtate ca aciditate titrabil) etc.
Acidoza renal modific n special coloana anionilor,
traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin
filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice n care se
constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici
(sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie
uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a
ionilor de hidrogen.

SINDROMUL ANEMIC

Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei
renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic,
ct i insuficienei procesului eritroformator.
Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz,
fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale
ciclului glicolitic etc. La aceti factori trebuie adugat reducerea
activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici acumulai,
multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.

SINDROMUL HIPERTENSIV

Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase
observaii clinice i cercetri experimentale, atest raporturile cauzale
existente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme endocrino-
renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul renin
angiotensin aldosteron, alturi de reducerea capacitii hipotensoare
pe care o exercit rinichiul sntos.


- 427 -
SINDROMUL UREMIC

Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom
grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri mari metabolice,
hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i
dereglarea homeostaziei ntregului organism.
Explicarea fiziopatologic a marilor suferine ntlnite n uremie
este foarte dificil i uneori imposibil. De la nceput s-a acordat un rol
important reteniei de uree, dar ureea introdus cu scop terapeutic n
organism nu a produs simptome toxice. Cercetrile moderne, care s-au
fcut la uremici hemodializai cu adaos de uree la lichidul de dializ
(depurarea organismului de produi toxici cu excepia ureei), au dus la
ameliorarea net a strii clinice a bolnavului chiar dac ureea a atins
valori de 250 300 mg %. Metabolitul azotat care este incriminat ca
fiind o toxin uremic important este acidul guanidin succinic, care
prezint creteri importante n serul uremicilor; pe lng aceasta,
retenia substanelor derivate din putrefacia intestinal (fenoli, indoli,
amoniac etc) are un important rol toxic.
Suferinele organismului n uremie sunt extrem de polimorfe i
intereseaz toate organele i sistemele care asigur homeostazia
organismului.
Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un
clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea,
vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat
sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o
atenie deosebit acordndu-se iritaiei produs de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al
suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este
hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care
apare n urma depleiei de sare. Hiperfosfatemia, i n unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizeaz tulburrile digestive.
Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul
uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datorete n primul rnd
hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la
aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i
tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.
h Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoate precis; uneori la bolnavii cu uremie terminal
poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).


- 428 -
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i
hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav.
h Osteomalacia se datorete unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al
25 hidroxi colecalciferolului metabolit activ al vitaminei D3; n
aceste condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin,
creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie; n acelai timp
crete fosforul anorganic seric.
h Hiperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalciemiei
(mai ales a fraciunii sale ionizante), ntlnit n uremie, genereaz
leziuni de osteit fibroas; hiperfosfatemia care apare n stadiile mai
avansate agraveaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele.
Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.
Sanguin se ntlnete constant o anemie (prin deficit de sintez
a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de
eritropoietin etc); la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care
apare de obicei ntr-o faz avansat a uremiei, la o creatininemie de
peste 14 mg % i se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemeze etc. n aceste condiii se constat alungirea timpului de
sngerare, scderea adezivitii factorului III plachetar etc. manifestri
atribuite unor afeciuni plachetare ctigate n cadrul uremiei. Un rol cu
totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat
acidului guanidin succinic i compuilor fenolici; totui patogenia este
mult mai complex, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori
care explic, printre alte suferine i pe cele sanguine.
Suferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n
difuzarea i utilizarea oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor
care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a
uremicului) fapt exteriorizat prin respiraie de tip Cheyne Stokes sau
Kssmaul.
h Pneumopatia uremic (plmn uremic) are la baz procesul
de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor
hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferinele neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie,
apatie, somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei
uremice; toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor
hidroelectrolitice, acidobazice ct i produilor toxici menionai.
Convulsiile se descriu n general la hipertensivii cu atingeri
vasculare cerebrale difuze, ct i la cei cu modificri brutale ale
natremiei i ale echilibrului acido-bazic. Tulburrile neuropsihice pot fi


- 429 -
accentuate de diferite medicamente, fapt ce explic tolerana sczut a
acestor bolnavi fa de unele substane medicamentoase.
Uremia poate fi generat i de cauze extrarenale: uremia
extrarenal ntlnit n hipotensiunile din insuficiena cardiac,
hemoragii, oc, deshidratri mari (diaree, vrsturi, ocluzii intestinale)
sau perturbri hidroelectrolitice (tabelul nr.XVI).

Tabel XVII: Principalele modificri funcionale
ntr-o serie de boli extrarenale

Boala Flux
glomerular
Flux plasmatic
renal
Fracia filtrat
Insuficiena
cardiac

Valvulopatii
nedecompensate
+
Valvulopatii
decompensate

Boli cardiace
congenitale cu
cianoz
+
Ateroscleroz

Hipertensiune
arterial
+ pn la
Deshidratare

Com diabetic

Ciroz hepatic

Anestezie
+
Boala Cushing
+ pn la + pn la +
Anemie cronic
+
Hipotiroidie

Hipertiroidie
+ +

Instalarea uremiei este un proces complex care se desfoar n
mai multe etape, prin participarea factorilor renali i extrarenali, n
succesiuni variabile, intricai n diverse grade; n cele mai frecvente
cazuri ea este consecina acumulrii produilor de catabolism uree,
acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin succinic etc, denumii i
toxine uremice, a dereglrilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie,
hipermagneziemie etc), acido-bazice i a perturbrilor sistemelor
biologice de reglare a homeostaziei, realizndu-se astfel o ambian
uremic plurifactorial.


- 430 -
Tabel XVIII : Sindromul umoral al insuficienei renale acute

Faza anuric
Faza de reluare a diurezei
ACIDUL URIC
Crete precoce prin:
- hipercatabolism
endogen
zfiltratului glomerular
normale
UREEA
Crete rapid n primele
zile, apoi lent prin:
ycatabolismului
endogen
- distrugeri celulare
zsecreiei tubulare
zfiltrrii glomerulare
y reabsorbiei tubulare
z lent dup un mic
croet ascendent
CREATININA
Crete prin:
-catabolism endogen
muscular
-distrugeri celulare
z filtrrii glomerulare
normale
ECHILIBRUL
HIDRO-
ELECTROLITIC
De obicei hiperhidratare
global; obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperkaliemie prin:
-anurie
-hipercatabolism
favorizat
-transmineralizare
favorizat de acidoz
-distrugeri tisulare
-hiperfosfatemie
hipersulfatemie
znatremie, zcloremie
prin:
- diluie
- pierderi digestive
- transmineralizare
zcalcemie

zbicarbonailor
Tendin la deshidratare

Tendin la scderea
sub valorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular

z rapid
z rapid
Se accentueaz prin
poliurie

Persist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
Normalizare
ECHILIBRUL
ACIDO-BAZIC
Acidoz metabolic prin
z filtrrii glomerulare i
zreabsorbiei tubulare
Revenire relativ rapid
la normal


- 431 -
VII. TESTE DE AUTOEVALUARE

Complement simplu:

362. Cel mai specific marker pentru hematuria glomerular este:
A. Asocierea sa cu o proteinurie sub 1g/1
B. Asocierea sa cu cilindrii hematici
C. Hematuria terminal
D. Prezena fibrinei i a produilor si de degradare n urin
E. Asocierea sa cu cilindrii hialini

363. Osteodistrofia renal este nsoit de urmtoarele modificri scheletice, cu
EXCEPIA:
A. Osteomalacie D. Calcificri metastatice
B. Osteoporoz E. Osteit fibrochistic
C. Rahitism ameliorat prin vitamin D

364. Urmtoarele modificri cardiovasculare din insuficiena renal cronic
sunt false, cu EXCEPIA:
A. Pericardita constrictiv
B. Hipertensiunea arterial esenial
C. Accelerarea procesului de ateroscleroz
D. Disecia de aort
E. Anevrism de arter renal

365. Mecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendina natural
spre acidoz sunt:
A. Reabsorbie de bicarbonai D. Toate sunt adevrate
B. Excreie de amoniu E. Toate sunt false
C. Excreie de fosfai

366. Cauzele insuficienei renale acute sunt urmtoarele, cu EXCEPIA:
A. Hemoragii masive D. Tamponada pericardic
B. oc anafilactic E. Boli consumptive
C. Anemie cronic

367. Indicai acea manifestare clinic, manifestare care NU corespunde
stadiului de debut al IRA:
A. Tensiunea arterial sczut. D. Respiraie rapid.
B. Edemele. E. Puls rapid i filiform.
C. Tegumente palide.

368. Indicai acea anomalie ECG care NU corespunde unei hiperkaliemii ce
apare n IRA:
A. Unde T ascuite, simetrice. D. Complexe QRS lrgite.
B. Dispariia undei P. E. Apariia undei U.
C. Semne de aritmii. F. Apariia undei Q


- 432 -
369. Factorii implicai n producerea fenomenelor tromboembolice majore n
sindromul nefrotic sunt urmtorii n afar de unul:
A. Hiperlipoproteinemia. D. Hipercoagulabilitatea.
B. Scderea antitrombinei III. E. Creterea fibrinolizei fiziologice.
C. Hipocalemia

370. Decompensarea cardiac n cadrul sindromului hipertensiv al
glomerulonefritei poststreptococice este reurmat de:
A. Bradicardie. C. Suflu sistolic apical ejecional.
B. Tahicardie. D. ntrirea zgomotului I la apax.

371. Un bolnav este internat pentru artralgii, purpura cutanat, dureri
abdominale difuze. La examenul de urin se depisteaz existena unei
hematurii microscopice. Diagnosticul de probabilitate este:
A. Glomerulonefrit acut difuz. D. Nefropatie interstiial uric.
B. Glomerulonefrit acut focal. E. Hemofilie.
C. Sindrom Henoch Schnlein.

372. Care dintre cilindrii gsii la examenul sedimentului urinar au cea mai
mare valoare n diagnosticul unei glomerulonefrite?
A. Cilindri hialini. D. Cilindri epiteliali.
B. Cilindri granuloi. E. Cilindri hematici.
C. Cilindri hemoglobinici.

373. Care dintre cile de propagare enumerate este modalitatea cea mai
frecvent de infectare a parenchimului renal?
A. Calea hematogen. C. Calea ascendent.
B. Calea limfatic. D. Toate cile de la punctele A, B, C
sunt la fel de frecvent ntlnite.

374. Un bolnav cu insuficien renal cronic prezint o densitate urinar =
1010 i o valoare a clearence-ului de creatinin de 8 ml/minut. Care dintre
afirmaiile de mai jos este corect?
A. Numrul de nefroni funcionali este de 80 %.
B. Numrul de nefroni funcionali este de 50 %.
C. Numrul de nefroni funcionali este de 35 - 50 %.
D. Numrul de nefroni funcionali este sub 25 %.
E. Nu se poate aprecia cantitativ restantul funcional renal.

375. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la relaiile dintre kaliemie i
insuficiena renal acut vi se par corecte?
A. Acidoza metabolic favorizeaz creterea K
+
n spaiul
extracelular.
B. Azotemia mpiedic creterea ionului K
+
n spaiul extracelular.
C. Valoarea normal a kaliemiei la un bolnav cu insuficien renal
acut i acidoza metabolic sever traduce de fapt o caren de
potasiu i impune suplimentarea terapeutic de potasiu.
D. Hemodializa este indicat cnd K seric < 6,5 mEq/l.


- 433 -
E. Administrarea de glucoz i insulin favorizeaz trecerea
potasiului din spaiul intracelular n spaiul extracelular.

Complement grupat:

376. Proteinuria poate avea urmtoarele mecanisme patogenice:
1. Pierderea selectivitii electrice determin proteinurie selectiv;
2. Sindromul nefritic, prin proteinurie neselectiv, sub 3g/zi;
3. Markerii proteinuriei tubulare sunt prezena n urin de proteine cu
molecul mic, normal reabsorbite tubular;
4. Proteinuria intermitent poate apare ca urmare a clinostatismului;
5. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizeaz prin
pierderea selectivitii de mrime la nivelul membranei filtrante
glomerulare i proteinurie neselectiv.

377. Examenul urinii n sindromul nefrotic poate evidenia:
1. Proteinurie sever;
2. Lipidurie;
3. Cristale de colesterol;
4. Scderea concentraiei potasiului urinar;
5. Cilindri granuloi.

378. Stadiul al doilea al CID se caracterizeaz prin urmtoarele modificri
paraclinice:
1. Creterea numrului de trombocite
2. Creterea concentraiei de fibrinogen
3. Creterea indicelui de protrombin
4. Prelungirea timpului Quick
5. Prezena de produi de degradare a fibrinei

379. Sindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecina
urmtoarelor mecanisme:
1. Hipervscozitate prin hiperlipoproteinemie
2. Hiperfibrinogenemie
3. Eliminare de antitrombin III prin urin
4. Microtrombozele glomerulare
5. Scderea nivelului de nitricoxid

380. Sindromul nefrotic prezint urmtoarele caracteristici:
1. Edeme generalizate, mai intense n esuturile laxe
2. Proba Addis-Hamburger arat peste 100000 leucocite/ml/min
3. Proteinurie masiv
4. Hiperpotasemie
5. Hipoaldosteronism secundar


- 434 -
381. Care dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariia
anemiei renale?
1. deficitul de eritropoetin
2. hemoliza
3. pierderile de snge
4. carena de factori de maturaie ai nucleului eritroblastului
5. tulburrile de utilizare a fierului

382. Care dintre semnele enumerate se pot ntlni la un bolnav cu insuficiena
renal cronic stadiul IV care prezint osteopatie renal?
1. Ca
2+
plasmatic = 7 mg %
2. Fosfor plasmatic = 4 mg %
3. Scderea parathormonului plasmatic
4. Creterea fosfatazelor alcaline serice
5. Alungirea intervalului QT pe electrocardiogram

Complement multiplu:

383. Care dintre modificrile biologice de mai jos apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococic?
A. Scderea titrului ASLO.
B. Na
+
seric sczut.
C. Creterea titrului complementului seric total.
D. Cl
-
seric crescut.
E. Scderea titrului fraciunii C3 a complementului.

384. Un bolnav este internat ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru o
insuficien renal acut care pune problema diagnosticului diferenial ntre o
insuficien renal funcional (prerenal) i una organic. Care dintre
elementele enumerate pot susine diagnosticul de insuficien renal acut
funcional?
A. Osmolaritatea urinar = 550 mOsm/kg. H
2
O.
B. Creatinina urinar / Creatinina seric < 20
C. Uree urinar / Uree seric > 10
D. D. Na
+
urinar > 40 mEq/l.
E. K
+
seric > 5,5 mEq/l.

385. n etiologia IRC sunt curinse urmtoarele afeciuni:
A. Glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
B. Pielonefrita acut i cronic,
C. Insuficiena cardiac decompensat.
D. TBC renal,
E.Astmul bronic


- 435 -
386. Care dintre situaiile enumerate reprezint indicaie pentru aplicarea
hemodializei la un bolnav cu insuficien renal acut?
A. Uree plasmatic > 100 mg %. D. K plasmatic > 6 mEq/l.
B. Bicarbonat plasmatic < 20 mEq/l. E. Simptomatologie uremic
C. Na urinar < 20 mEq/l. (greuri, vrsturi).

387. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la hematuria ntlnit ntr-o
glomerulonefrit acut difuz vi se par corecte?
A. Hematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii
capilare.
B. n 1,4 12 % din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria
poate lipsi.
C. Persistena hematuriei peste 45 de zile indic de regul
cronicizarea.
D. Hematuria ntlnit ntr-o glomerulonefrit acut difuz este
exclusiv macroscopic.
E. Hematuria ce apare ntr-o glomerulonefrit acut poate fi
microscopic sau macroscopic.

Asociere simpl:

388. Asociai urmtoarele modificri paraclinice cu stadiul evolutiv al
insuficienei renale acute:
1. IRA funcional
2. IRA- faza de recuperare
3. IRA- faza poliuric
4. IRA- faza oligoanuric
5. IRA organic
A. Capacitatea de concentrare i de acidifiere a urinii se normalizeaz
B. Diurez<250ml/24h, retenie de substane azotate, hiponatremie,
hiperkeliemie
C. Diurez<500ml/24h, izostenurie, natriuria>40-80mEq/l
D. Diurez<500ml/24h, urinar>1024, natriuria<10 mEq/l
E. Filtratul glomerular crete, urinar<1008

389. Asociai urmtoarele cauze de IRA cu mecanismul de apariie a bolii:
1. Toxine bacteriene, analgezice, A. Necroz tubular acut
chimioterapice, anestezice toxic
2. Tumori, calculi, cheaguri de snge B. Azotemie prerenal
la nivelul cilor urinare
3. Aminoglicozidele, toxine endogene C. Azotemie postrenal
4.Pielonefrite infecioase, toxice D. IRA prin nefrit acut
tubulointerstiial
5. Hemoragii masive, vrsturi, diaree, E. Azotemia renal intrinsec
abuz de diuretice


- 436 -
390. Asociai urmtoarele manifestri clinice tipului de modificri paraclinice
corespunztoare din IRA:
1. Insuficien cardiac congestiv A. Inhibiia proliferrii
fibroblastelor
2.Stare de agitaie, hiperreflectivitate, B.Hiperhidratare, acidoz
tremurturi
3.Grea, vrsturi, dureri C. Uremie, hiperkaliemie
abdominale, hemoragie digestiv
superioar
4. Frectur pericardic, D. Uremie, creterea
tulburri de ritm creatininei
5. Dehiscena rnilor, ntrziere E. Hipocalcemie,
n consolidarea hipermagneziemie
fracturilor, fistule postoperatorii

391. Asociai stadiul insuficienei renale cronice cu modificrile parametrilor de
retenie azotat:
1. IRC decompensat A. Creatinina seric=1,5-5mg%
2. IRC de deplin compensare B. Creatinina seric>10mg%,
3. IRC uremic C. Creatinin seric=5-10mg%, uree
n snge = 100mg%
4. IRC compensat D. Clearance-ul creatininei<80ml/min
5. IRC forma uoar E. Clearance-ul creatininei = 80-50ml /

392. Realizai asocierea potrivit ntre alterarea funciei excretorii a rinichiului i
numrul de nefroni funcionali:
1. Poliurie izostenuric A. Nefroni funcionali<35%
2. Normalurie B. Nefroni funcionali=75-50%
3. Poliurie hipostenuric C. Nefroni funcionali<10%
4. Oligoanurie D. Nefroni funcionali=50-25%
5. Diurez osmotic E. Nefroni funcionali=25-10%

Caz clinic

393. Un brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase ctre
secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, TA
sczut, respiraie de tip Kssmaul, anurie. Electrocardiografic se constat:
unde T ascuite i simetrice, dispariia undei P, complexe QRS lrgite, ceea ce
se poate datora:
A. Scderii magneziului, D. Creterii fosfailor,
B. Scderii calciului, E. Scderii bicarbonailor,
C. Creterii potasiului.

394. Dintre urmtoarele antibiotice care este bine de evitat n acest caz:
A. Penicilina. D. Gentamicina.
B. Vibramicina. E. Cloramfenicol.
C. Cefalotina.


- 437 -
395. La puin timp de la internare, apar sngerri anormale la locul de injecie,
necroze localizate la nivelul extremitilor, stare de oc, cianoz intens. Se
suspecteaz diagnostic de CID care poate fi datorat:
A. Alcalozei metabolice.
B. Eliberrii de substane tromboplastice de origine placentar.
C. Creterii activitii fibrinoliilor.
D. Blocrii factorului XII.
E. Activarea SRH.

ntrebri tip cauz-efect:

396. Insuficiena renal cronic se nsoete de un status hipocoagulant
DEOARECE toxinele uremice interfer cu procesul de agregare plachetar.

397. Ritmul de cretere al produilor azotai neproteici n IRA depinde de
starea hipercatabolic a pacientului DEOARECE aceti produi sunt
reprezentai n cea mai mare parte din creatin.

398. Transmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de
hiperpotasemia din IRC DEOARECE toxinele uremice determin ineficiena
ATP-azei Na-K dependente.

399. Insuficiena renal acut se nsoete de acidoz metabolic DEOARECE
microinfarctele pulmonare repetate determin hipoxie cronic.

400. Osteodistrofia renal este o complicaie frecvent a insuficienei renale
cronice DEOARECE calciul ionic scade excitabilitatea neuromuscular.

401. n sindromul Fanconi apar deficiene de cretere, rahitism i hipoglicemie
DEOARECE este un defect de reabsorbie a fosfailor prin hipertrofia epiteliului
tubului distal.

402. Anuria calculoas se poate produce n cursul litiazei renale
DEOARECEobstrucia unui ureter de ctre un calcul migrator duce la inhibarea
reflex a funciei rinichiului de partea opus.

403. In cursul stadiului anuric al IRA respiraia Kussmaul apare DEOARECE se
produce o scdere important a bicarbonailor plasmatici.

404. In cursul coagulrii intravasculare diseminate ce apare n IRA se vor
utiliza substane trombolitice: urokinaz, streptokinaz DEOARECE acestea
sunt indicate nainte de apariia fibrinolizei reacionale.

405. Pseudonormaluria este un simptom ce apare n evoluia sindromului
nefrotic DEOARECE presupune oligurie terminal.

Teste de autoevaluare: r\spunsuri corecte

- 438 -


1. d
2. a
3. c
4. b
5. e
6. e
7. d
8. a
9. c
10. c
11. b
12. d
13. d
14. b
15. d
16. d
17. a
18. d
19. d
20. c
21. aeg
22. bce
23. abdf
24. ade
25. cdf
26. ab
27. cf
28. bd
29. bcd
30. de
31. a
32. b
33. d
34. e
35. a
36. a
37. a
38. d
39. c
40. b
41. c
42. a
43. c
44. c
45. c
46. c
47. c
48. c
49. a
50. c
51. 1d 2c 3a 4b
52. 1e 2c 3a 4d 5b
53. a4 b3 c1 d2 e5
54. a
55. b
56. d
57. b
58. a
59. c
60. e
61. c
62. d
63. a
64. d
65. e
66. c
67. a
68. b
69. c
70. a
71. e
72. d
73. b
74. c
75. c
76. d
77. b
78. d
79. c
80. d
81. b
82. b
83. c
84. c
85. c
86. b
87. f
88. b
89. a
90. e
91. b
92. a
93. a
94. e
95. d
96. ac
97. abc
98. abc
99. abd
100. cd
101. de
102. af
103. abe
104. bce
105. acde
106. c
107. c
108. b
109. a
110. c
111. c
112. c
113. c
114. b
115. d
116. a
117. c
118. a
119. b
120. c
121. a
122. e
123. c
124. e
125. c
126. e
127. c
128. d
129. d


- 439 -
130. c
131. e
132. d
133. a
134. 1b 2c 3a 4d
135. a=2,4 b=1,3
136. a2 b1
137. a=2,3 b=1,4
138. a2 b3 c1
139. a1 b2
140. 1c 2e 3b 4a 5d
141. c
142. c
143. a
144. a
145. a
146. e
147. a
148. b
149. e
150. e
151. e
152. b
153. a
154. b
155. b
156. e
157. c
158. c
159. c
160. e
161. e
162. a
163. c
164. a
165. b
166. b
167. e
168. a
169. c
170. e
171. e
172. a
173. d
174. c
175. e
176. d
177. c
178. a
179. c
180. e
181. b
182. b
183. e
184. c
185. c
186. c
187. a
188. c
189. d
190. d
191. c
192. b
193. c
194. c
195. c
196. c
197. c
198. b
199. c
200. b
201. b
202. c
203. c
204. bdf
205. bd
206. abde
207. ac
208. bce
209. abcde
210. abcef
211. abc
212. abcef
213. abcd
214. 1c 2b 3c 4d
215. 1c 2c 3d 4d 5b
216. 1a 2b 3c 4d 5e
6f
217. 1a 2b 3c
218. b
219. e
220. c
221. e
222. c
223. a
224. a
225. a
226. b
227. b
228. a
229. d
230. e
231. d
232. a
233. e
234. c
235. b
236. b
237. d
238. c
239. ade
240. abcde
241. abd
242. abc
243. abc
244. abc
245. abcd
246. abcef
247. abf
248. ab
249. abce
250. abcd
251. e
252. c
253. e
254. c
255. d
256. d
257. d
258. 1a 2b
259. 1b 2a
260. 1ab 2cd
261. 1e 2c 3b 4a 5d
262. 1c 2a 3b 4e 5d
263. 1b 2e 3d 4c 5a
264. 1abc 2d
265. b
266. a
267. e
268. e
269. a
270. c
271. b
272. b
273. a
274. b
275. b


- 440 -
276. b
277. d
278. d
279. e
280. d
281. c
282. b
283. b
284. d
285. e
286. c
287. e
288. e
289. d
290. e
291. b
292. c
293. c
294. e
295. ac
296. abce
297. ac
298. ade
299. bd
300. abc
301. bc
302. abc
303. e
304. c
305. c
306. d
307. d
308. d
309. 1d 2c 3a 4e 5b
310. 1e 2b 3a 4c 5d
311. a3 b1 c2
312. 1c 2a 3b
313. 1d 2a 3c 4e 5b
314. b
315. b
316. e
317. b
318. b
319. b
320. e
321. b
322. b
323. d
324. e
325. d
326. b
327. c
328. e
329. b
330. e
331. a
332. a
333. a
334. e
335. c
336. a
337. abcd
338. abcd
339. abcde
340. abc
341. 1e 2d 3c 4b 5a
342. 1i 2h 3g 4f 5e 6d
7c 8b 9a
343. d
344. d
345. e
346. d
347. d
348. e
349. b
350. b
351. d
352. c
353. b
354. b
355. c
356. a
357. b
358. b
359. b
360. b
361. a
362. b
363. c
364. a
365. d
366. c
367. b
368. e
369. e
370. b
371. c
372. e
373. c
374. d
375. a
376. a
377. a
378. d
379. a
380. b
381. c
382. a
383. cd
384. ac
385. abcd
386. bd
387. ae
388. 1d 2a 3e 4b 5c
389. 1e 2c 3a 4d 5b
390. 1b 2e 3d 4c 5a
391. 1c 2d 3b 4a 5e
392. 1a 2e 3d 4c 5b
393. c
394. d
395. b
396. a
397. c
398. a
399. a
400. b
401. c
402. c
403. a
404. a
405. e

Bibliografie

- 441 -

BIBLIOGRAFIE SELECTIV|

1. Alderman MH, Ooi WL, Chen H et al. Plasma renin activity: a risk
factor for myocardial infarction in hypertensive patients. Am. J.
Hipertens. 1997; 10: 1 8.
2. Al-Obaidi K.M., Philippou H., Stubbs J.P. et al.: Relationships between
homocysteine, factor VIIa and thrombin generation in acute coronary
syndromes. Circulation, 2000; 101, 372 377.
3. Anand Srivastava BM: Atrial natriuretic peptide C receptor and
membrane signalling in hypertension. J. of Hypertension, 1997; 15: 815
825.
4. Appel G.B.: The nephrotic syndrome. In Cecil Textbook of Medicine,
20-th edition, Bennett and Plum, 1996; 1; 573-579.
5. Bancks P.: Acute pancreatitis. In Feldman M. eds.: Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998;
809-838.
6. Barbu R, Nedelcu I., Rinichiul, fiziopatologie clinic, Ed.Medical,
Bucureti, 1988.
7. Baron J. H: Peptic ulcer: a problem almost solved. Journal of Royal
College of Physicians of London, 1997; 31; 512 518.
8. Baron J.H: An assessment of the augmented histamine test in the
diagnosis of peptic ulcer. Gut, 1993; 4; 243 53.
9. Baron J.H: The discovery of acid inhibition. Yale J. Biol Med, 1994; 24;
21 36.
10. Becker FH, Piper JA, Flynn EW: Breathing during sleep in patients with
nocturnal desaturation. Am. J. Respir. Crit care Med, 1999; 159; 112-
118.
11. Berceanu t., Hematologie clinic, Ed. Medical, 1977.
12. Blei A.T.: Portal hypertension. Curr. Opin. Gastroenterol.,1996; 10;
295-302.
13. Bousquet J., Chancz P., Lacoste J.Y. et al. Eosinophilic inflammation
in astm. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 1033 9.
14. Brady H.R. et al.: The major glomerulopathies. In Harrisons Principles
of Internal Medicine, fourteenth edition, Mc Graw-Hill Company, 1998;
2; 1536-1545.

Bibliografie

- 442 -
15. Braun J. Ghid clinic de Medicin Intern explorri, diagnostic,
terapie, urgene, ed.a 5-a, Ed. Medical, 1997.
16. Bravo EL: Envolving concepts in the pathophysiology, diagnosis and
treatment of pheochromocytoma. Endocrinol. Rev. 1994; 15: 356
368.
17. Brian J.W: Dynamics of pulmonary gas exchange. Circulation (suppl,
1987; 76; VI 18 27.
18. Buja LM, Willerson JT: Role of inflammation on coronary plaque
disruption. Circulation, 1994; 89, 503 505.
19. Calam J., Gibbons A. et al.: How does Helicobacter pylori cause
mucosal damage? Its effect on acid and gastric physiopathology.
Gastroenterology, 1997; 113; S43-S49.
20. Cohen Solal A: Role of aldosteron in heart failure; Eur Heart J., 2000;
2 (Suppl. A); A 17 A 20.
21. Cohn N J: From hypertension to heart failure Eur. Heart J.
Supplements, 2000, 2: A2 A5.
22. Colucci SW, Braunwald E: Pathophysiology of heart failure; Heart
Disease, WB saunders, Philadelphia, 1999; 364 74.
23. Covic M., Ungureanu G.: Insuficiena renal acut. n Terapeutica
Medical, Polirom, Iai, 2000; 438.
24. Covic Mircea, Covic A. Boala polichistic renal autosomal dominant
(ADPKD), Ed. Polirom, Iai, 1999.
25. Cucuianu M., Crsnic I., Pleca Manea L.: Biochimie clinic.
Fundamentare fiziopatologic. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1998.
26. Davey P, Meyer T, Coats A et al: Ventilation in chronic heart failure:
effects of physical training. Br Heart J, 1992; 68; 473 7.
27. Davies PF: Flow mediated endothelial mechanotransduction. Physiol
Rev, 1995; 75; 519 560.
28. Dean C.N, Brown K.J, Himelman B.R et al: Oxygen may improve
dyspnea and endurance in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and only mild hypoxemia. Am Rev Resp Dis, 1992; 146; 941
945.
29. Dumitracu D., Patologia digestiv funcional, Ed.Medical, Bucureti,
1991.
30. Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation,
1995, 92, 657 671.

Bibliografie

- 443 -
31. Ferrari R, Bachetti T, Agnoletti L,Comini L, Curello S: Endothelial
function and dysfunction in heart failure; Eur Heart J, 1998; 19 (Suppl.
G); G 41 G 47.
32. Gallagher GC: Exercise and chronic obstructive pulmonary disease.
Med Clinics of North Am, 1990; 74; 619 639.
33. Gherasim L, Apetrei E. Actualiti n cardiologie, Ed.Medical
AMALTEA, 1998.
34. Gherasim L: Medicina intern, vol. III: Bolile digestive, hepatice i
pancreatice. Ed. Medical, Bucureti, 1999.
35. Gherman- Cprioar M., Patiu I.M. et al.: Insuficiena renal acut. n
Nefrologie clinic, sub red N. Ursea, Bucureti, Fundaia Romn a
Rinichiului, 2001; 507-534.
36. Gimbrone AM: Vascular endothelium hemodynamic forces and
atherogenesis. Am J Cardiol of pathology, 1999; 155; 1 5.
37. Gligor E, Predescu D, Vulcu R, Vultur A, Zdrenghea D: Disfuncia
endotelial n patogeneza cardiopatiei ischemice. AMT, 1997; 3 4 ,
119 123.
38. Gligor E, Vultur A, Ilea M, Predescu D et al: Rigiditatea arterial la
pacienii cu angin pectoral stabil i poteniale ventriculare tardive
prezente. n Revista Romn de Cardiologie, (Supl. I), 1998; 8; 99
103.
39. Gligor E.: Fiziopatologie II (Marile sisteme funcionale), Ed. Casa crii
de tiin, Cluj, 2000.
40. Goggins M., Kelleher D.: Celiac disease and other nutrient related
injuries to the gastrointestinal tract. Am. J. Gastroenterol., 1994; 89;
S1-S17.
41. Graham D.Y, Go M.F: Helicobacter pylori: current status.
Gastroenterology, 1993; 105; 279 282.
42. Guyton A.C.Fiziologie ediia a 5-a, 1997
43. Halliwell B: Antioxidants in human health and disease. Ann Rev Nutr,
1996; 16; 33 50.
44. Harrap SB: Hypertension: gene versus environment. Lancet, 1994;
344: 169 171.
45. Harris RC: The macula densa: recent developments. J. Hypertens.
1996; 14: 815 822.
46. Haulica I: Fiziologie uman, Ed. Med.Bucureti, 1997, pp. 473-500.
47. Joven J. e al.: Abnormalities of lipoprotein metabolism in patient with
the nephrotic syndrome. N. Engl. J. Med., 1990; 323; 579-584.

Bibliografie

- 444 -
48. Kagnoff M.F.: Immunology and inflamation of the gastrointestinal tract.
In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 19-48.
49. Kaplan MN: Clinical Hypertension. Williams & Wilkins, 1998, Baltimore.
50. Karmazyn M: Expression and role of NHE in myocardial injury; Eur.
Heart J. (Suppl.K), 1999; 1; K 40 K 43.
51. Katz DS: Mechanisms and implications of endothelial dysfunction in
congestive heart failure. Current Opinion in Cardiology, 1997; 12; 259
264.
52. Keith M, Geranmayegan A, Sole JM: Increased oxidative stress in
patients with congestive heart failure. J Am c Cardiol, 1998; 1; 1352
1356.
53. Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogava H, Fujimoto K: Nitric oxide
activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic
angina. Circulation, 1996; 94, 267 272.
54. Kumar, Kotran, Robbins: Basic Pathology, sixth edition, 1997
55. Lloys L.M., Olsen A.V.: Disorders of the epithelial transport in the small
intestin. In Yamada T. ed.: Textbook of Gastroenterology, second
edition, J.P. Lippincott Co., Philadelphia, 1995; 661-672.
56. Luster D.A. Chemokines chemotactic cytokines that mediate
inflammation. The N. Engl. J. of Med., 1998; 338: 436 444.
57. Malek AM, Izumo S: Molecular aspects of signal transduction of shear
stress in the endothelial cell. J Hypertension, 1994; 12; 989 999.
58. Marlfertheiner P, Ditschuneit H: Helicobacter pylori, gastritis and peptic
ulcer. Berlin; Springer Verlag, 1990.
59. Marsh N.M., Riley A.S.: Digestion and absorption of nutrients and
vitamins. In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 1471-1500.
60. Mitch E.W.: Acute renal failure. In Cecil Textbook of Medicine, ed. a
21-a, Philadelphia, Saunders, 2000; 567.
61. Mittmann C, Eschenhagen T, Scholz H: Cellular and molecular aspects
of contractile dysfunction in heart failure. Cardiovascular Research,
1998; 39; 267 275.
62. Miu N: Hepatitele cronice ale copilului. Casa crii de tiin, 1999.
63. Miyaki H., Ito S. et al.: Hyperamonemia and Helicobacter pylori.
Gastroenterology, 1997; 112; A-R22.
64. Mungiu Ostin C., Paveliu Fraga, Paveliu S., Farmacologie biochimic
o abordare terapeutic, Ed.Infomedica, 2000.

Bibliografie

- 445 -
65. Negoi C. Clinic Medical, vol.I i Vol.II, Ed. Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1995.
66. Nor EJ, Christensen J, Mooney JD et al.: Vascular endothelial growth
factor (VEGF) Mediated angiogenesis is associated with enhanced
endothelial cell survival and induction of Bcl 2 expression; J. of
Phatology, 1999; 154; 375 385.
67. ODonnell ED, McGuire M, Samis L et al: General exercise training
improves ventilatory and peripheral muscle stregth and endurance in
chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit Care Med, 1998;157; 1489
1497.
68. Olinescu A. Imunologie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995.
69. Olinic N, Zdrenghea D: Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, 1998;
77 100.
70. Pelouch V: Molecular aspects of regulation of cardiac contraction.
Physiol Res, 1995; 44; 53 60.
71. Pickering TG: Renovascular hypertension. Semin. Nucl. Med. 1989;
19: 79 88.
72. Preston RA, Singer I, Epstein M: Renal parenchimal hypertension.
Arch. Intern. Med, 1996; 156: 602 611.
73. Price A. David, Klenerman P., Booth L.B., Phillips E.R., Sewell K.A.
Cytotoxic T lymphocytes, chemokines and antiviral immunity.
Immunology Today, 1999; 20: 212 215.
74. Puca I. Probleme actuale i concepii noi n patologia gastro-
duodenal, Ed.Medical, 1978
75. Remuzzi G. et al.: Pathophysiology of progressive nephropathies. N.
Engl. J. Med., 1998; 339; 20; 448-456.
76. Repine EJ, Bast A, Lankhorst: Oxidative stress in chronic obstructive.
Am J Respir Crit Care Med, 1997; 156; 341 357.
77. Roitt I, Brostoff J, Male D: Immunology, third edition, 1993.
78. Ross R: Atherosclerosis an inflammatory disease, N Engl J Med, 1999;
340, 115 126.
79. Rozansski A, Blumenthal AJ, Kaplan J: Impact of psychological factors
on the pathogenessis of cardiovascular disease and implications for
therapy. Circulation, 1999; 94, 2192 2217.
80. Schiller A.: Insuficiena renal acut. n Nefrologie clinic, sub red. Gh.
Gluhovschi, Timioara, ed. Helicon, 1997; 585-628.
81. Sherlock S., Dosley J.: Diseases of the liver and biliary sistem. 10th
Ed. Blackwell Sc., 1997; 87-102.

Bibliografie

- 446 -
82. Sidebotham R.L, Baron J.H, Hollander F.: The two component mucous
barrier. Gastroenterology International, 1994; 5; 135 140.
83. Stanciu C., Gastroenterologie practic, vol.I i vol.II, Ed.Junimea,
1979.
84. Steer K.L. et al.: Chronic pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1995; 332;
1482-1496.
85. Trcoveanu E.: Patologie chiurgical esofag, duoden, stomac. Ed.
Dosoftei, Iai, 1995.
86. Teodorescu Exarcu I. Fiziologia i fiziopatologia digestiei, Ed.Medical,
Bucureti, 1982.
87. Tisher C., Craig W.: Nephrology & Hypertension, fourth edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
88. Tobian L: Salt and hypertension. Lessons from animal models that
relate to human hypertension. Hypertension, 1991; 17 (supl I): 152
158.
89. Vlcu Al.: ERITROCITUL, Ed. Med.Bucureti, 1977.
90. Volpe M, Tritto C, Testa U et al: Blood levels of erythropoietin in
congestive heart failure and correlation with clinical, hemodynamic and
hormonal profiles; Am J Cardiol, 1994; 74; 468 473.
91. Wehling M, Spes C, Win N et al: Rapid cardiovascular action of
aldosterone in man. J Clin Endocr Metab, 1998; 83; 3517 22.
92. Weinberger m MH, Fineberg NS: Sodium and volume sensitivity of
blood pressure. Age and pressure change over time. Hypertension,
1991; 18: 67 71.
93. Weinstein W.M.: Other types of gastritis and gastropathies including
Mntriers disease. In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 711-732.
94. Yardley J.H.: Pathology of chronic gastritis and duodenitis. In Goldman
H. eds.: Gastrointestinal Pathology, Baltimore, 1996; 69-143.
95. Zarifis J, Lip GY, Leatherdale B, Beevers G: Malignant hypertension in
association with primary aldosteron. Blood Pressure, 1996; 5: 250
254.

Fiziopatologie Speciala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fiziopatologie Speciala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Magda BDESCU Manuela CIOCOIU

pot inhiba hematopoieza.

S-ar putea să vă placă și