SEPSIS, SEPTICEMIE, OC SEPTIC

Egidia Miftode
Definiie
Noua definiie a unei afeciuni sistemice (sepsisul) care include sindromul de rspuns
inflamator sistemic subliniaz rolul important al mediatorilor endogeni ai inflamaiei
sistemice, care nu se datoreaz doar factorilor de patogenicitate ai microorganismelor.
Septicemia este un sindrom clinic dramatic, care este rezultatul invaziei acute a
torentului sanguin de ctre unele microorganisme sau de produii lor toxici. Febra,
frisoanele, tahicardia, tahipneea i tulburrile de contient sunt manifestri frecvente ale
septicemiei.
Bacteriemia: definete prezena bacteriei n torentul sanguin fiind confirmat
prin izolarea n hemocultur a patogenului.
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS): const n prezena a cel puin
2 din urmtoarele condiii:
febr>38oC sau hipotermie < 36oC;
tahipnee > 20 respiraii/min;
tahicardie > 90 bti/min.;
leucocitoz > 12000/mmc;
leucopenie < 4000/mmc sau > 10 % forme imature.
Diagnosticul de Sepsis presupune: SIRS plus o infecie documentat (culturi
pozitive), i una din urmtoarele condiii:
alterarea statusului mental
Hipoxemie (PaO2<72torr)
Oligurie (<30ml/or).
Sepsis sever este definit de prezena: sepsis plus disfuncie de organ, anomalii
date de hipoperfuzie, sau hipotensiune. Include acidoza lactic, oliguria, alterarea acut a
statusului mental. Hipotensiunea este definit prin valori sistolice < 90 mm Hg sau o
scdere cu 40 mm Hg a valorilor tensionale normale n absena altor factori care
determin hipotensiune (medicaie hipotensiv, oc cardiogenic).
oc septic = sepsis sever plus hipotensiune persistent n ciuda unei terapii
adecvate cu vasopresoare, i semne de hipotensiune sau de disfuncie organic.
n literatura medical, termenul de septicemie a fost utilizat cu o mare varietate de
semnificaii, dar limitat la bacterie, fr a caracteriza o stare patologic bine definit.
Pentru aceste motive acest termen este abandonat n multe ri (cu excepia rilor
scandinavice).
Sindromul de disfuncie organic multipl (MODS) definete afeciunea acut
asociat cu diminuarea funciei unor organe, funcii care nu mai sunt capabile s menin
homeostazia.
Disfuncia poate fi absolut sau relativ, dar, de regul, este identificat ca o modificare
progresiv n timp:
o Respirator: PaO2<80 mmHg, PaCO2>50mmHg, frecvena respiratorie<5/min,
sau >50/min;
o Sistem renal: creterea creatininei serice, oligurie (<480ml/24h);

o
o
o
o
o

Sistem cardiovascular: hipotensiune, frecvena cardiac<55/min, ph<7.25;

Sistem hepatic: bilirubina seric>60mg/l, IQ<15%;
Tract gastrointestinal: sngerri, pancreatit, perforaie de ileon;
SNC: com[ scor Glasgow <6;
Sistem hematologic: trombocite<20000/mmc, leucocite<1000/mmc,
hematocrit<20%.

Etiologie
Etiologia sepsisului este foarte variat:
Bacterii Gram- positiv (GP):
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus/epidermidis
Streptococcus pyogenes
Clostridium
Bacterii Gram- negativ:
Coci G-: Neisseria meningitidis
Bacili Gram- negativ: E. coli, Salmonella, Klebsiella, Pseudomonas, Yersinia pestis,
Vibrio vulnificans, Aeromonas species
Rickettsia rickettsii
Capnocytophaga canimorsus
Erlichia species
Bartonella species
Virusul Dengue
Hantavirusuri ce cauzeaz sindromul pulmonar
Plasmodium falciparum
Babesia microti
Anaerobi: peptococcus, streptococci microaerofili, Actimomyces israelii.
Epidemiologie

Tulburri de coagulare
Sepsisul se caracterizeaz prin dezechilibrul balanei procoagulare anticoagulare, cu
creterea factorilor procoagulani i diminuarea celor anticoagulani.
Proteina C activat are urmtoarele aciuni:
inactiveaz factorii Va i VIIIa,
inhib sinteza inhibitorului 1 al plasminogen activatorului,
diminu apoptoza,
scade aderena leucocitelor,
scade producia de citokine.
n sepsis sunt sczute nivelele de : proteina C, proteina S, antitrombina III i factorul
inhibitor al cii tisulare.
Tabel 1. Mediatorii din sepsis i cile de aciune
Ci de aciune

Mediatori

Calea proinflamatorie

Imunitatea nnscut
Imunitatea adaptativ

Calea antiinflamatorie
Calea procoagulant

Factori de virulen

Hipoxia
Imunosupresia sau apoptoza
Endocrin

TNF alfa, IL-1beta, IL-6, prostaglandine,

leucotriene, bradikinin, PAF, proteaze
(elastaza etc), oxidani, acid nitric.
TLR-2, TLR-4, monocite, macrofage,
neutrofile
celule B (celule plasmatice i
imunoglobuline)
celule T CD4+ (Th1, Th2)
IL-10, receptori TNF-alfa
Scad : proteina C, proteina S, antitrombina
III i inhibitorul factorului tisular.
Cresc: factorul tisular, inhibitorul 1 al
plasminogen activatorului.
Superantigene: TSST-1
Exotoxine streptococice (exotoxina A
pirogenic streptococic)
Factorul 1alfa indus de hipoxie, factorul de
cretere a endoteliului vascular
Apoptoza limfocitelor
Apoptoza celulelor epiteliului intestinal
Insuficiena corticosuprarenal
Deficit de vasopresin
Hiperglicemia

TLR=toll like receptors

Rspunsul inflamator n sepsis
Rspunsul inflamator n sepsis este cauza direct/indirect a extinderii leziunilor tisulare.
n sepsis este stimulat activitatea oxid-nitric sintetazei (NOS) care va determina
creterea sintezei NO, un vasodilatator puternic.
Citokinele activeaz celulele endoteliale prin aciunea asupra receptorilor de adeziune
inducnd ataarea la endoteliu a: neutrofilelor, macrofagelor, i trombocitelor.
Aceste celule efectoare vor elibera mediatori de tipul proteaze, oxidani, prostaglandine i
leucotriene care determin leziuni ale celulelor endoteliale avnd drept consecine:
creterea permeabilitii
vasodilataie
alterarea echilibrului procoagulant-anticoagulant.
Citokinele activeaz cascada coagulrii.

Imunosupresia i apoptoza n sepsisul tardiv

Disfuncia organic n sepsis
Manifestri clinice

Manifestrile clinice sunt n funcie de urmtoarele elemente:

I.
Poarta de intrare.
II.
Limfangita i localizrile primare ale infeciei..................
III.
Hemoculturi pozitive: diseminarea hematogen se manifest prin febr, frisoane,
cefalee.
IV.
Focare metastatice ale infeciei:..
Chiar dac microorganismul nsui nu invadeaz torentul sanguin pot surveni sindroame
specifice ca urmare a a efectelor locale sau sistemice ale toxinelor specifice. Example de
astfel de sindroame sunt: sindromul ocului toxic, sindromul de piele oprit, toxiinfecia
alimentar.
Sindromul ocului toxic
Sindromul ocului toxic (STSS) este o afeciune acut, febril ce debuteaz cu un
prodrom ce mimeaz o infecie viral uoar sau cu o infecie minor de pri moi i
poate evolua cu oc, disfuncie multiorganic i deces.
STSS este cauzat de anumite tulpini de S. aureus sau de streptococi de grup A.
v TSST-1 i enterotoxinele sunt associate cu STSS
v Acestea sunt superantigene
Manifestri clinice
1. Modificri hemodinamice: ..
2. Manifestri dermatologice:
- .
3. Mialgii severe, sensibilitate muscular, fatigabilitate,
4. Diaree, greuri, vrsturi,
5. Encefalopatie,
6. Detres respiratorie acut,
7. Insuficien renal acut,
8. Necroz hepatic
9. Coagulare intravascular diseminat.
Table 5. Investigaii de laborator n sepsis..................

Diagnostic diferenial
Boli infecioase
Infecii bacteriene: leptospiroza, bruceloza, tuberculoza, febra tifoid, psitacoza, infecii
chlamidiale, artrite, osteomielita, abcese (pelvin, cerebral, dentar), endocardit;
Infecii ricketsiene: febra Q, febra recurent, infecii cu Bartonella sp.
Infecii virale: mononucleoza infecioas, infecii cu CMV,
Infecii parazitare: malaria, trichineloza, toxoplasmoza;
Infecii fungice: histoplasmoza, criptocococoza.
Boli neinfecioase
A. Afeciuni neoplazice: boala Hodgkin, leucemia, hepatomul, mixomul atrial;

B. Afeciuni autoimune: lupus eritematos sistemic, boala Still, poliarterita nodoas,

reumatismul articular acut;
C. Hipersensibilizare: febra medicamentoas, vasculita de hipersensibilizare, boala
serului;
D. Afeciuni granulomatoase: sarcoidoza, hepatita granulomatoas, arterita temporal;
E. Alte: hemoragia SNC, boli degenerative ale SNC, febra familial Mediteraneana,
colangita.
Tratament
A. Terapia iniial
Infecii comunitare
1. Etiologie stafilococic suspectat:
2. Surs genito-urinar suspectat : .
3. alte surse dect cea urinar: .
Infecii nosocomiale:
Non-neutropenici: ............................
Neutropenici: ....................
Infecii asociate cateterelor vasculare: se asociaz vancomicin.
Durata terapiei: cu aceeai doz de antibiotic 10-15 zile dup dispariia febrei i
ameliorarea strii clinice.
Durata terapiei depinde de:
o Localizarea infeciei (endocardita 4-6 sptmni, articulaii/oase 42 zile, etc);
o Date de laborator;
o Date paraclinice.
Evaluare clinic
I.
..............
Evaluare de laborator
Determinarea: gazometriei arteriale, lactatului arterial,
Identificarea SIRS: hemoleucogram,
Identificarea sursei de infecie/agentului etiologic:
- hemoculturi, uroculturi, cultura LCR, i a altor fluide biologice
- radiografie pulmonar
- ecografie, CT, etc.
Evaluarea funciei organelor:
.................
Tratament
A. Conduita terapeutic imediat:
o Administrare de oxigen/intubarea pacienilor cu risc;
o Administrarea unui volum moderat de fluide (4-6ml/kg): cristaloide pentru
meninerea presiunii venoase centrale la 8-12 mmHg;
o Vasopresoare - dac presiunea arterial este <65 mmHg;

o Dac saturaia oxigenului la nivel venos central este <70% se recomand

concentrat eritrocitar pentru a menine hematocritul peste 30%;
o Dobutamin dac nu s-a reuit redresarea saturaiei n oxigen ( care rmne
<70%).
B. Antibiotice cu spectru larg iniial, ulterior, dac se izoleaz agentul patogen se poate
administra un antibiotic cu spectru mai limitat (................
C. Proteina C activat ....................
D. Tatamentul anemiei n sepsis
..................
E. Corticosteroizii
.........................
F. Hiperglicemia i tratamentul cu insulin.
.......................
G. ngrijiri generale
Perfuzie adecvat pentru meninerea saturaiei venoase centrale cu oxigen de peste 70%
dup primele 6 ore.
Deoarece n sepsis crete riscul trombozelor venoase, se recomand heparin n scop
profilactic (eventual cu proteina C activat) la pacienii care nu prezint sngerri active
sau coagulopatie.
Profilaxia ulcerelor de stress cu antagoniti ai receptorilor H2.
Terapia enteral este, n general, mai sigur mai eficient dect terapia parenteral.
H. ndeprtarea sursei de infecie
Dup localizarea sursei de infecie (radioagrafie, ultrasonografie, computer tomografie
etc), se practic excizie/drenaj (toracocentez, evacuarea unor colecii purulente, etc).