Sunteți pe pagina 1din 108

SUB.26.

PATOLOGIA INFECTIOASA SI PARAZITARA A


SISTEMULUI NERVOS SI MUSCULAR

Generalitati
Neuroinfectiile=afectiuni infectioase si inflamatorii produse de agenti etiologici
diversi (bacterii, spirochete, richettsi, protozoare, fungi) ce produc afectarea SN la diverse
nivele.
Datorita metodelor moderne de diagnostic si tratament o serie de infectii ale SN sunt
din ce in ce mai rar intalnite. Aplicarea cat mai precoce a tratamentului a schimbat de
asemenea prognosticul unor boli ce in trecut amenintau cu viata.
Clasificare :
1.) in raport cu localizarea la diferite segmente ale SN :
- encefalite, encefalite de trunchi cerebral, cerebelite, mielite, encefalo-mielite,
meningo-encefalite, radiculite, plexite, poliradiculonevrite, meningite
2.) dupa localizarea in substanta alba /cenusie:
-leuconevraxite (afecteaza s.alba)
-polionevraxite (afecteaza s.cenusie)
-pannevraxite
3.) in raport cu modalitatea de aparitie a tabloului clinic si mecanismele patogene de
producere:
-primitive : agentul infectios localizandu-se direct in SN
-secundare : neuroinfectia aparand ca o complicatie in cursul unei boli infectioase
generale
4.) in functie de agentul determinant :
-nonvirale :
-produse de : bacterii, ricketsi, spirochete, protozoare, metazoare, fungi
-mod de actiune : prin actiunea directa a agentului microbian,
prin toxine,
prin mecanism infecto-alergic
-simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite,
empiem subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase,
aseptice, in functie de conditia etiologica
-debutul si evolutia : acuta, subacuta sau cronica
-virale si presupuse virale :
-produse prin : picornavirusuri, togavirusuri, buniavirusuri, arenavirusuri,
retrovirusuri, rhabdovirusuri, orthomyxovirusuri, paramixovirusuri, apovavirusuri,
adenovirusuri, virusuri herpetice, prioni

-simptomele clinice pot imbraca aspectul unei meningite, encefalite, meningoencefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite.
-debut si evolutie : acut, subacut sau cronic.
Meningita recurentiala se manifesta la persoanele ce prezinta defecte anatomice sau
leziuni ale axului cerebro-spinal ce favorizeaza infectii repetate.
Reactia meningiana reprezinta o afectare a meningelui in absenta sdr.meningean, cu
pleiocitoza moderata 10-15 elem/mm3, usoara crestere a albuminorahiei si absenta
germenului in LCR.
Meningismul reprezinta prezenta sdr.clinic de contractura meningeala (cefalee intensa,
varsaturi, redoarea cefei ) insa cu LCR normal.
Meningita purulenta cu celularitate intre 2000-30000 elem/mm3 alcatuita in special
din PMN caracterizeaza infectiile bacteriene.
Meningita cu lichid clar cu <2000 elem/mm3 caracterizeaza meningitele virale si
fungice.
Meningita cu lichid hemoragic eset determinata de obicei de Listeria monocytogenes,
Bacillus anthracis sau Pasteurella pestis.

I. INFECTIILE BACTERIENE ALE SNC


-cale de transmitere :
-hematogena (emboli bacterieni sau trombi infectati)
-contiguitate de la structurile invecinate : ureche, sinusuri paranazale, focare
osteomielitice de la nivelul calotei craniene,
-fistule LCR deschise dupa traumatisme craniene deschise
-pot fi iatrogene : induce in timpul interventiilor chirurgicale cerebrale sau medulare, in
timpul montarii suntului ventriculo-peritoneal sau rar post punctie lombara, in ultima vreme
crescand nr.infectiilor nosocomiale.
In mod surprinzator se cunoaste foarte putin despre mecanismul transmiterii pe cale
hematogena.S-au realizat studii la soarece prin inoculare de bacterii virulente direct in
circulatia sangvina si s-a remarcat ca de multe ori in caz de bacteriemie sau septicemie SN
nu era afectat, dar s-au intalnit si cazuri de meningita precedate de pneumonie sau
endocardita.In ceea ce priveste formarea abceselor cerebrale, se stie ca tesutul cerebral este
destul de rezistent la infectii. Injectarea direct in substanta cerebrala de bacterii virulente rar
produce abcese.Abcesele s-au produs experimental doar daca se injecta simultan pe langa
bacteriile virulente si factori de necroza tisulara. La oameni abcesele sunt precedate cel mai
frecvent de un infarct cerebral.
2

Transmiterea prin contiguitate de la urechea medie sau sinusuri e mult mai usor de
inteles.Oasele craniului si dura mater protejeaza creierul de actiunea bacteriana, dar acest
mecanism protector dispare in cazul unei supuratii in urechea medie, celule mastoide,
sinusuri frontale, sfenoidale sau etmoidale.S-au evidentiat 2 cai de transmitere :
1.formare de trombi infectati in venele diploice si raspandirea pe acesta cale spre
sinusurile durei si retrograd de aici prin venele meningeale in creier
2.formarea de focare osteomielitice cu eroziunea tabliei interne a oaselor si invazia durei,
a spatiului subdural, pia-arahnoidei si a creierului.
Totusi in multe cazuri, la autopsie, nu a putut fi demonstrata calea de infectie.
Cei mai frecventi agenti patogeni intalniti sunt :
-transmitere hematogena :
-adulti : pneumococul (Streptococcus pneumoniae), meningococul (Neisseria
meningitidis), Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes si staphylococcus
-nou-nascuti : E.coli, streptococ tip B
-copii : H.influenzae
-contiguitate : pot fi mai multe tipuri de bacterii
-dupa interventii chirurgicale : predomina stafilococul, mai pot fi implicati anaerobi
Determinarea agentului patogen va tine cont de varsta pacientului, modul de
instalare a infectiei, statusul imun, existenta sau nu a unui traumatism cranio-cerebral sau a
unei inteventii chirurgicale sau de existenta unei infectii de sistem.
1. MENINGITA ACUTA BACTERIANA (LEPTOMENINGITA)

A.CONSIDERATE BIOLOGICE
Majoritatea meningitelor bacteriene sunt transmise pe cale hematogena, patogenia
presupunand trecera prin 6 stadii :
1. colonizare nazo-faringiana,
2. invadarea epiteliului nazofaringian,
3. invazie sangvina,
4. descarcare bacteriemica odata cu aparitia intravasculara,
5. traversarea BHE si intrarea in LCR,
6. aparitia si replicarea in spatiile subarahnoidiene.
Meningococul penetreaza in celulele epiteliale nonciliate printr-un proces de
endocitoza si atinge versantul opus pe cale transcelulara, traversand vacuolele de
endocitoliza. H.influenzae provoaca disjunctii intre jonctiunile intercelulare apicale ale
celulelor epiteliale si se propaga in principal pe cale intercelulara.
3

Dupa adeziunea la epiteliul nazo-faringian si invadarea sa, bacteriile patogene pot


penetra in spatiul intravascular inainte de a ajunge in SNC.
Odata produsa bacteriemia, agentii patogeni pot invada SNC. Sunt propuse 3 ipoteze
pentru explicarea neurotropismului agentilor patogeni meningeali si penetrarea lor in SNC :
1.meningita este secundara unei bacteriemii prelungite care trebuie sa fie de o anumita
durata si importanta,
2.adeziunea la constituientele critice ale BHE poate interveni in invazia SNC avand in
vedere rolul potential al adeziunii suselor de E.coli la suprafata luminala a endoteliumului
microvaselor cerebrale si a stratului epitelial al plexurilor coroide si ventriculilor,
3.microorganismele sunt transportate prin intermediul macrofagelor sau a altor celule
fagocitare intrand in SNC pe caile normale ale circulatiei celulare.
Odata ce bacteriile au traversat BHE si au penetrat in SNC, absenta mecanismului de
aparare umorala la nivelul gazdei, in special legat de imunoglobuline si complement, este
favorizanta pt.agentul patogen.
Efectul imediat al patrunderii unui microorganism in spatiul subarahnoidian il
constituie reactia inflamatorie a piei, arahnoidei si LCR-lui.Deoarece spatiul subarahnoidian
inconjura creierul, maduva spinarii si nervii optici, un agent patogen carre patrunde prin
orice parte din acest spatiu se va raspandi rapid la toate celelalte structuri .De aceea
meningita e intotdeauna cerebro-spinala.Infectiile ating si ventriculii fie direct prin plexurile
coroide , fie prin reflux prin gaurile Magendie si Luschka.
Prima reactie a bacteriei sau a toxinei ei este hiperemia venulelor si capilarelor
meningeale, urmata de cresterea permeabilitatii acestor vase, exudare proteica si migrarea
neutrofilelor in pie si spatiu subarahnoidian. Exsudatul subarahnoidian creste rapid si se
extinde la invelisurile nervilor cranieni si spinali si in spatiile perivasculare ale cortexului.
In primele zile predomina neutrofilele mature si imature, multe dintre ele continand
bacterii fagocitate.Apoi cresc limfocitele si histiocitele.In aceasta perioada se produce
exsudarea fibrinogenului care e convertit in cateva zile in fibrina. La sfarsitul celei de a 2-a
saptamani apar celulele plasmatice care cresc rapid numeric.In acelasi timp exsudatul se
organizeaza in 2 straturi : unul extern, imediat sub arahnoida, format din neutrofile si fibrina
si unul intern, langa pie, format din limfocite, celule plasmatice si celule mononucleare sau
macrofage.Desi fibroblastii incep sa prolifereze timpuriu, devin evidenti mult mai tarziu
cand apare organizarea fibroasa a spatiului subarahnoidia si formarea pungilor de exsudat.
In timpul procesului de rezolutie, celulele inflamatorii dispar in ordinea in care au
aparut.Neutrofilele incep sa se dezintegreze din ziua 4-5, ulterior, chiar si fara tratament, nu
mai apar altele noi. Limfocitele, celulele plasmatice si macrofagele dispar mult mai lent, iar
un nr.mic de limfocite si celule mononucleare pot persista inca cateva luni.Rezolutia depinde
de momentul initierii tratamentului.Daca e inceput precoce, pot sa nu mai ramana modificari
la nivelul spatiului subarahnoidian.Daca tratamentul incepe dupa cateva saptamani, poate
ramane o fibroza permananta a meningelui, ce duce la subtierea si opacifierea arahnoidei si
adesea la adeziune intre pie si arahnoida sau intre arahnoida si dura.
4

In primele stadii ale meningitei se intalnesc modificari si in arterele mici si mijlocii


subarahnoidiene.Celulele endoteliale isi maresc volumul, se inmultesc si se aglomereaza in
lumen.Reactia apare in primele 48-72 ore si se intensifica in zilele care urmeaza.Tesutul
conjunctiv adventicial devine infiltrat cu neutrofile.Uneori apar si zone de necroza in
peretele arterial.Neutrofilele si limfocitele migreaza din adventice in regiunea
subintimala.Ulterior apare fibroza subintimala.Aceasta apare in aproape toate infectiile
subacute si cronice ale meningelui, dar in special in cea tuberculoasa si sifilitica.Aceleasi
modificari apar si la nivelul venulelor.Aici se intalnesc si necrozele focale ale peretilor si
trombii intramurali ( trombozele apar mult mai frecvent la nivelul venelor decat al arterelor
deoarece peretele este mai subtire, iar curentii de sange mult mai lenti-posibil stagnare ).
Tromboflebita corticala a venelor mari nu apare inainte de sfarsitul celei de a 2a saptamani
de la debutul infectiei.
Desi maduva spinari si nervii sunt inconjurati de la inceput de exsudat purulent,
straturile perineurale sunt infiltrate cu celule inflamatorii dupa cateva zile.Rar se produce
infiltrarea endonervului si degenerarea fibrelor mielinizate .De obicei nu sunt afectate fibrele
nervoase.Ocazional s-au intalnit infiltrate celulare in nervii optici si bulbii olfactivi.
Arahnoida reprezinta o bariera in calea raspandirii infectiei in straturile
subiacente.Doar la copii au fost descrise efuziuni subdurale.
Cand exsudatul fibrinopurulent se acumuleaza in cantitate mare in jurul maduvei
spinarii poate bloca spatiul subarahnoidian si poate aparea hidrocefalia.
In primele stadii ale meningitei exista putine modificari la nivelul substantei
cerebrale. Apar neutrofile in spatiile perivasculare Virchow Robin, dar nu intra in creier
decat daca exista zone de necroza. Dupa cateva zile celulele microgliei si astrocitele cresc in
numar. Exista si o oarecare afectare a neuronilor corticali responsabila de stupor, coma sau
crizele epileptice des intalnite.Nu se stie insa daca modificarile de la nivel cortical sunt
datorate difuziunii toxinelor din meninge, unei tulburari in circulatia cerebrala sau altor
factori cum ar fi cresterea presiunii intracraniene.Se stie insa ca nu se datoreaza invaziei
bacteriene si prin urmare vorbim de o encefalopatie noninfectioasa.
In stadiile tardive exista si afectarea ependimului si a tesutului subependimal.
Pe masura ce meningita devine cronica, exsudatul pia-arahnoidian tinde sa se
acumuleze la baza craniului blocand circulatia LCR, cu aparitia hidrocefaliei.Exsudatul
poate afecta nervii craniei si duce la aparitia neuropatiilor craniene.

B.CORELATII INTRE CLINICA SI PATOLOGIE IN REACTIILE MENINGIENE


1. in inflamatia acuta :
a. pia-arahnoidita pura : cefalee, rigiditatea cefei, semne Kernig si Brudzinski .Aceste semne
depind de activarea reflexelor protectoare care scurteaza maduva si o imobilizeaza.Extensia capului si flexia
coapselor si a genunchilor reduce intinderea structurilor spinale inflamate.Rezistenta la flexia capului
( s.Brudzinski) si extensia picioarelor ( s.Kernig ) sunt manevre care se opun reflexelor protectoare.
b. encefalopatia subpiala : confuzie, stupor, coma si convulsii ( ! noninfectioasa.)Poate avea
la baza un infarct cerebral produs prin tromboza venoasa
c.afectarea radacinilor nv.cranieni : paralizia ms.oculari, pareza faciala, surditate.( !
surditatea se poate datora si extensiei infectiei la urechea interna )

d. tromboza venelor meningeale : crize focale, deficite cerebrale focale (hemipareza,


afazie) sau infarcte medulare
e. hernierea emisferelor cerebrale sau cerebeloase : tetraplegie sau semne de compresie de
oculomotori
2.inflamatia subacuta si cronica :
a.hidrocefalie : afectarea starii de constienta, decorticare ( mb sup. in flexie, mb. inf in
extensie ) grasp-reflex, incontinenta sfincteriana.Presiunea LCR poate fi crescuta.
b.efuziune subdurala: greata, varsaturi, imobilitate, bombarea fontanelelor, persistenta
febrei
c. infarcte venoase sau arteriale extinse: hemiplegie, rigiditate de decorticare sau
decerebrare, cecitate corticala, stupor, coma , convulsii,
3.sechele tardive
a .fibroaza meningeala in jurul nv.optici sau a maduvei spinarii si radacinilor nervoase:
cecitate sau atrofie optica, parapareza spastica, cu hipoestezie in jumatatea inferioara a
corpului
b. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie: dementa, stupor sau coma, pareze.Daca sunt
afectate cordoanele posterioare poate aparea un sdr.tip tabetic.
c. hidrocefalie persistenta la copii: cecitate, retard mental, tetraplegie.
C. AGENTI

PATOGENI

-75 % cazuri : H.influenzae, N. meningitidis, S .pneumoniae


-L monocytogenes= a 4-a cauza de meningita
- mai putin frecvent: S. aureus, S.pyogenes (in special dau abcese si tromboflebite craniene
si sunt implicate in patologia chirurgicala si traumatica)

-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas dupa punctii lombare, anestezie spinala, sunturi


pt.hidrocefalie.
-rar: Salmonella, Shigella , Clostridium, N. gonorrhoeae
D. EPIDEMIOLOGIE
-meningita cu H.influenzae, initial intalnita la copii, este astazi eradicata datorita
programului de vaccinare. Se intalneste doar in tarile slab dezvoltate, la adulti.
-meningita cu meningococ apare in special la copii si adolescenti,
-meningita cu pneumococ predomina la adulti,
-a crescut nr.infectiilor nosocomiale, in special cu stafilococ si gram negativi.
E. PATOGENIE
Cei 3 agenti patogeni frecvent intalniti sunt habitanti obisnuiti ai nazofaringelui, iar
pentru supravietuirea in tesuturile gazdei infectate depind de capsula antifagocitica si
antigenul de suprafata.Isi exprima patogenitatea prin proliferare extracelulara.Simpla
colonizare a cavitatii nazale nu e suficienta pt a explica meningita.Are loc initial o infectie a
tractului respirator superior ( sau pneumonie pt S.pneumoniae ) cu patrunderea agentului
patogen in circulatia sangvuina, ulterior cu afectarea meningelui avand tropism pt acesta.
F. TABLOU CLINIC
1. Adulti si copii:
-debut cu : febra, cefalee si semne meningiene (50%) care pot fi discrete sau evidente prin
manevra Kernig si/sau Brudzinski
-atentie : la alte cauze de rigiditate a gatului (s. extrapiramidale, paratonii)
-atentie : rigiditatea cefei poate lipsi la pacientii in stare de stupor sau comatosi
-diagnostic dificil la cei doar cu febra si cefalee sau la cei doar cu dureri la nivelul cefei si
dureri abdominale
-sunt de asemenea prezente greturile, varsaturile, transpiratiile profuze, mialgiile si
fotofobia.
-afectarea cerebrala se manifesta in pricipal prin confuzie, delir sau o diminuare a nivelului
de constienta, mergand pana la somnolenta sau coma.Se intalnesc paralizii de nervi cranieni,
in special IV, VI au VII, uneori asociate cu deficite neurologice focale, cum ar fi amputatia
campului vizual, afazie sau hemipareza.Crizele de epilepsie apar la 40% dintre cazuri.
Existenta unei paralizii bilaterale de VI evoca HIC.In stadiul avansat pot aparea semne de
7

HIC, coma, hipertensiune, bradicardie, paralizie de III, cu evolutie grava.Deficitele


neurologice focale, crizelele de epilepsie si encefalopatia pot fi consecintele unei ischemii, a
unui infarct cortical/subcortical, a HIC sau unei colectii subdurale.
Suspicionam:
-meningita cu meningococ daca:
-evolutie extreme de rapida (coma in cateva ore)
-debut prin rash purpuric sau petesial sau echimoza mare in partea inferioara a
corpului (soc circulator).Daca apare rash-ul se initiaza imediat antibioterapia (50% sanse de
meningococ)
-meningita cu pneumococ daca:
-precedata de o infectie pulmonara, otita, sinuzita sau daca are proteze valvulare
-la alcoolici, splenectomizati, varstnici, drepanocitoza, fracturi de baza de craniu,
meningite recurente.
- daca prezinta semne de focalizare
-frecvent asociaza si afectare de nervi cranieni
- meningita cu H.influenzae : - dupa infectii respiratorii sau otita la copii
-daca asociaza crize epileptice (atentie : DD cu crize febrile la copil)
- daca prezinta semne de focalizare
-meningita cu stafilococ coagulazo-pozitivi : -furunculi
- interventii neurochirurgicale
-meningita cu stafilococ coagulazo-negativi : - sunturi ventriculare
-meningita cu enterobacteriaceae, Listeria, Pseudomonas, paraziti daca :
-HIV, sdr.mieloproliferative, sdr.limfoproliferative, deficite osoase craniene
( tumori, osteomielite ), colagenoze, cancere metastatice, terapia cu imunosupresoare.
2. Nou-nascuti si sugari :
-meningitele sunt intalnite cel mai frecvent in primele 30 de zile de viata !
-probleme :- nu se pot plange de cefalee
-lipseste rigiditatea cefei
-exista doar semne nespecifice de afectare sistemica : febra, iritabilitate,
varsaturi, convulsii si bombarea fontanelelor (care ar putea sugera afectarea meningelui)
-de aceea e obligatorie punctia lombara inainte de initierea antibioterapiei !
-trebuie sa tinem cont de :
- predomina la baieti
8

-anomalii obstetricale din trimestrul III de sarcina (nastere prematura, travaliu


lung, ruperea prematura a membranelor)
-existenta unei infectii materne (in special de tract urinar), frecvent cu E.coli,
streptococi de grup B, rar Pseudomonas, Listeria, S.aureus.
- ne putem astepta la efuziuni subdurale
G. PARACLINIC
1. LCR
-punctia lombara e indispensabila diagnosticului !
-bacteriemia nu e o contraindicatie pentru punctia lombara !
-riscul unei hernieri cerebeloase sau cerebrale e considerat mai mic decat beneficiul punctiei
pt ca hernierea poate aparea si in lipsa punctiei la cei cu meningita fulminanta !
-daca exista semne de crestere a presiunii intracraniene, atunci poate fi facut mai intai IRM
sau CT, dar in cele mai multe cazuri nu e necesar si intarzie initierea tratamentului
antibiotic !
-unii sustin ca ar trebui efectuat mai intai CT daca exista crize epileptice, confuzie/coma sau
afectare de nervi cranieni
-punctia lombara este contraindicata daca exista un abces cerebral mare sau edem cerebral
important !
-orice coagulopatie ce ar putea duce la complicatii hemoragice post punctionale trebuie rapid
corectata !
-o presiune LCR>180 mmH2O sugereaza mai degraba alt diagnostic
>400 mmH2O sugereaza edem cerebral masiv si posibil herniere
(multi neurologi administreaza Manitol pt a preveni hernierea, dar acest lucru nu e sigur )
- ex.LCR = pleiocitoza,
-leucocitele variaza intre 250 si 100.000/mm3 (frecvent 1000-10000) cu
predominenta neutrofilelor (85-90% ),
-in infectiile partial tratate pot fi intalnite si mononucleare crescute,
-in stadiul acut: granulocite cu nucleu segmentar
-in stadiul precoce: monocite>>limfocite
-pe masura ce tratamentul continua creste nr.limfocitelor, histiocitelor si celulelor
plasmatice
-rar, in cazul infectiei cu pneumococ sau H.influenzae, in primele ore, se poate intalni
un nr mare de bacterii, dar putine neutrofile.
-o celularitate >50.000/mm3ridica suspiciunea unui abces cerebral rupt in ventriculi.

- hemoragia masiva este rara, sugerand mai degraba o infectie virala (hantavirus,
ebola) sau cu antrax.
-proteinorahia >45mg/dl in >90% cazuri
-glucorahia scazuta <40 mg/dl sau < 40% din glicemie (recoltata concomitent sau cu
o ora inainte) cu conditia ca aceasta sa fie <250 mg/dl.
( ! dg.diferential al glicorahiei scazute : hipoglicemie, sarcoidoza, meningita TB sau
fungica, carcinomatoza meningeala, gliomatoza meningeala, inflamatia indusa chimic de
catre craniofaringiom sau teratom)
- evidentierea microorganismului prin examen direct si prin cultura, dar inainte de
initierea antibioterapiei.
2. hemoculturi pentru aerobi si anaerobi
3. hemograma: leucocitoza, VSH crescut, CRP crescut
4. Exsudatul faringian : este util doar daca evidentiaza agenti patogeni ce nu
colonizeaza in mod obisnuit nazofaringele (ex. H.influenzae)
5.Alte teste :
-radiografie pulmonara : pt evidentierea pneumoniei sau abceselor pulmonare
-radiografii de craniu si sinusuri
-CT cranio-cerebral sau medular pentru evidentierea unei eventuale cai de
contiguitate, a unor tumori sau abcese
- IRM cu substanta de contrast
H. Meningita bacteriana recurenta
-apare in special la cei cu sunturi ventriculovenoase pentru hidrocefalie
-rar in caz de fistule intre sinusurile nazale si spatiul subarahnoidian (frecvent traumatice,
meningita aparand dupa ani de zile de la evenimentul traumatic), agentul implicat fiind
S.pneumoniae.
- in caz de meningita posttraumatica apare frecvent rinorea cu LCR sau otorea cu
LCRcare se pot testa astfel :
-debut recent de anosmie, scurgere nazala a unui lichid sarat, care are acelasi continut
in glucoza ca si LCR-ul de la punctia lombara sugereaza rinoree LCR,
-scurgere pe un servetel care e lasat sa se usuce. Daca se intareste inseamna ca are
continut proteic mare si nu e LCR, daca servetelul nu se intareste atunci e LCR.
-determinarea continutului de beta2-transferina (tau), intalnita doar in LCR.
- o fistula LCR se mai poate determina prin injectarea in sp.subarahnoidian a unei
substante de contrast hidrosolubile sau a albuminei radioactive si detectarea aparitiei ei in
secretile nazale sau evidentierea prin CT.

10

I. Diagnostic diferential
-de obicei diagnosticul de meningita bacteriana nu e dificil
-trebuie sa ne gandim la meningita la pacientii cu tulburare a starii de constienta, febrili,
din sectiile de terapie intensiva la care nu avem o sursa evidenta de infectie
-trebuie sa tinem cont ca sepsisul si insuficienta multipla de organ poate determina
encefalopatie,
-etilismul acut, sevrajul etanolic sau encefalopatia hepatica, pot semana cu meningita
-se face diag.diferential cu celelate tipuri de meningita ( virale, fungice etc)
-rar angeitele cerebrale sau limfoamele intravasculare se pot prezenta cu cefalee, febra,
confuzie in relatie cu o reactie inflamatorie meningeala.
J. Tratament
-meningita bacteriana=urgenta medicala !
-primele masuri : mentinerea TA si tratamentul socului septic (repletie volumica, terapie
presoare)
-tratamentul trebuie inceput in timp ce asteptam rezultatele testelor de laborator, apoi il
schimbam daca e nevoie !
-initial se folosea empiric Penicilina, dar datorita cresterii rezistentei la penicilina din
ultimii ani s-au stabilit protocoale de initiere a tratamentului empiric astfel :
varsta pacientului
0-4sapt.
4-12 sapt.
3 luni-18 ani
18-50 ani
>50 ani
imunocompromis
fractura de baza de craniu
traumatism cranian, interv.neurochirurgicala
fistula LCR

antibioticul
Cefotaxime + ampicilina
CFS de gen III + ampicilina (+ dexa)
CFS de gen.III + vancomicina (ampi)
CFS de gen.III + vancomicina (ampi)
CFSde gen III + vancomicina +ampicilina
vancomicina +ampicilina+ceftazidima
CFS de gen.III+ vancomicina
vancomicina+ceftazidima
vancomicina +ceftazidima

Cefalosporinele (CFS) de generatie III acopera de obicei cele 3 tipuri de agenti


patogeni cei mai frecventi.
Daca se suspicioneaza Listeria se adauga Ampicilina.
Daca exista alergie la peniciline sau cefalosporine se opteaza pentru cloramfenicol.
Daca se suspicioneaza S.aureus se administreaza vancomicina +CFS de gen III
(cefotaxima sau ceftriazona).
Dupa identificarea agentului patogen se continua cu terapia specifica.
11

Terapia antibiotica specifica in caz de meningita acuta:


-H.influenzae :
beta-lactamaza-negativ : ampicilina
beta-lactamaza-pozitiv: CFS de gen.III
-N.meningitidis :
penicilina G sau CFS de gen.III
-S.pneumoniae :
sensibil la peniciline :
penicilina G sau ampicilina
intermediar sensibil :
CFS de gen.III
rezistent :
vancomicina +CFS de gen.III
-enterobacteriacae :
CFS de gen.III
-P.aeruginosa :
ceftazidima sau cefepime
-Listeria monocytogenes : ampicilina sau penicilina G
-S.aureus :
meticilin-sensibil : oxacilina+CFS de gen.III
meticilin-rezistent : vancomicina +CFS de gen.III
Durata tratamentului :
-majoritatea cazurilor: 10-14 zile, cu exceptia cazurilor in care exista un focar
parameningeal (otic sau sinusal)
-se administreaza preferabil intravenos
-daca exista ameliorare clinica NU se impune repetarea punctiei lombare
-sindromul febril prelungit sau instalarea tardiva a hemiparezei, crizelor epileptice sau a
somnolentei ridica suspiciunea unei efuziuni subdurale, a tromboflebitei, sau a abceselor
cerebrale si necesita tratament mai indelungat
Corticoterapia
-studiile initiale nu au aratat nici un beneficiu al corticoterapiei,
-studiile recente au demonstrat insa un efect benefic al dexametozonei in special la copiii
cu meningita cu H.influenzae (febra scade mai repede, scade incidenta surditatii
neurosenzoriale si a altor sechele neurologice).De aceea se recomanda ca la copii
tratamentul sa includa dexametazona 0,15 mg/kg de 4 ori/zi, timp de 4 zile, initiat cat mai
precoce posibil, inaintea antibioterapiei.

12

Alte terapii
-nu este necesara o a doua punctie lombara, decat daca starea pacientului se inrautateste
-in unele cazuri de edem cerebral masiv s-a dovedit util manitolul si urea, darn u au fost
facute studii referitoare si la meningita
-se administreaza antiepileptice celor cu crize convulsivante
Profilaxie
-vaccinarea a redus nr cazurilor de meningita cu H.influenzae
-contactii din familie a celor cu meningita meningococica trebuie sa primeasca tratament
antibiotic.Riscul cazurilor secundare este mic la adulti, dar de 2-4% pentru cei<5ani si mai
mare la varstnici.O singura doza de Ciprofloxacin (750 mg ) este suficienta.Alternativa este:
Rifampicina in doze de 600 mg la 12 ore , timp de 2 zile la adulti si 10 mg/kg la 12 ore,
timp de 2 zile la copii.Daca au trecut deja 2 sapt de la diagnosticul cazurilor primare,
profilaxia nu mai este necesara.
Complicatii :
-neurologice : hidrocefalie, empiem subdural, tromboze ale sinusurilor, edem cerebral, abces
cerebral, surditate
-generale : pneumonie, stare septica, coagulopatie de consum, sindrom de detresa
respiratorie, sindrom de secretie inadecvata de ADH, rabdomioliza.
Prognostic si evolutie
-netratata, meningita este fatala.
-rata mortalitatii la cazurile tratate necomplicate, cu H.influenzae si meningococ este de 5 %
iar la cea pneumococica de 15 %.
-meningococcemia fulminanta, cu sau fara meningita, are rata crescuta deces datorita
asocierii colapsului vascular, socului infectios si a hemoragiilor adrenocorticale
(sdr.Waterhouse-Friderichsen)
-mortalitate crescuta la nou-nascuti si varstnici
-prognostic mai prost la alcoolici, diabetici, cei cu mielom multiplu si la cei cu traumatisme
cranio-cerebrale.
-prognostic mai prost la cei cu bacteriemie, coma sau epilepsie.
-decesul poate surveni datorita infectiei in sine cu bacteriemie si hipotensiune sau edemului
cerebral sau hernierii cerebeloase sau mai tarziu in evolutia bolii datorita insuficientei
respiratorii consecutive pneumoniei de aspiratie.
-in cazul infectiei cu H.influenzae 30 % sechele neurologice:surditate, tulburari de limbaj,
retrd mental, deficit motor
-paraliziile de nervi cranieni si surditatea tind da dispara dupa cateva saptamani sau
luni.Surditatea apare datorita distructiei supurative a cohleei (pe calea apeductului cohlear

13

care face legatura intre spatiul subarahnoidian si timpan) sau mai rar secundara tratamentului
cu aminoglicozide.
Meningita meningococica
-determinata de Neisseria meningitidis, diplococ
gram-negativ, aerob, cu asezare
caracteristica in boabe de cafea, cu localizare iintra- si extracelulara
-factori de virulenta:-pilii cu rol in atasarea de celulele nazo-faringiene
-capsula polizaharidica cu rol antifagocitar
-endotoxina cu rol de activare a complementului, inducand aparitia
formelor toxice de boala, a purpurei meningococice cu CID,
-proteaza extracelulare prezente numai la tulpinile cu patogenitate
crescuta
-este sensibil in mediul exterior fiind distrus de frig, caldura, uscaciune,
-sursa de infectie : bolnavul cu rinofaringita, meningita sau purtatori de meningococ
-transmitere : aerogen, direct sau prin picaturi de secretie nazofaringiana
-patogenie : concura mai multi factori : prezenta capsulei prin care rezista atacului
neutrofilelor, deficienta de Ig M, scaderea componentelor complementului
-poate determina septicemie, meningita sau septicemie meningococica (meningococcemie),
in care leziunile sunt cele vasculare, cu lezarea peretelui vascular, necroza si tromboza,
rezultand purpura petesiala sau necrotica.Forma supraacuta de meningococcemie denumita
si purpura fulminans sau sdr. Waterhouse-Friderichsen este o forma de soc infectios.
-clinic :
- debut : frison, febra, cefalee, varsaturi, convulsii ce se pot ameliora temporar dupa
48 de ore (evolutie in 2 timpi),
- sdr.meningian : cefalee, rahialgii si hiperestezie cutanata, sdr. de contractura ce
determina atitudini caracteristice cocos de pusca, cu redoarea cefei,
-fenomene psihice : delir, confuzie, agitatie,
-fenomene motorii: paralizii, crize tonico-clonice,
-fenomene senzoriale: fotofobie, diplopie, inegalitate pupilara, hipoacuzie, acufene,
-ROT pot fi exagerate sau abolite,
-simptome generale: initial tahicardie, apoi bradicardie, anorexie, varsatura de tip
central, constipatie, dispnee,
-complicatii: meningiene: cloazonare,
SNC: abces subdural, hemiplegie/monoplegii,
Senzoriale: otice (surditate, hipoacuzie), oculare (conjunctivita, iridociclita,
papilita, cecitate)
Toxice: miocardita, hepatita, nefrita,
-sechele: epilepsie, paralizii, deficit intelectual
-evolutie: netratata- deces,
14

-tratata- vindecare completa in 90% cazuri


- dg.paraclinic:
-evidentierea meningococului in LCR (LCR-ul este purulent) si sg.
-evidentierea antigenelor meningococice in LCR prin contra-imunelectroforeza sau
latex-aglutinare
-cercetarea ADN-ului microbian prin PCR
-hematologic: leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut
-tratament: penicilina G, ampicilina, CFS de gen III ; in caz de alergie la peniciline:
cloramfenicol
-tratamentul contactilor cu rifampicina, 5 zile.

2. ENCEFALITA BACTERIANA
Agentii cel mai frecvent implicati :-Mycoplasma pneumoniae
-Listeria monocitogenes
-Legionella pneumoniae
A. Infectia cu Mycoplasma pneumoniae
- determina 10-20% dintre pneumonii
- asociata cu sdr.Guillain Barre, nevrite craniene, miozita acuta, meningita aseptica,
mielita transversa, encefalita globala, cerebelita, encefalomielita acuta diseminata
si leucoencefalita hemoragica acuta
- au fost si cazuri de coreoatetoza, epilepsie, delir, hemipareza, edem cerebral acut
dupa inf. cu M.pneumoniae
- simptomatologia neurologica este precedata frecvent de cefalee
- in momentul debutului simptomatologiei neurologice pot fi semne insuficiente de
pneumonie sau doar cateva semne de infectie de tract respirator superior
- mecanismul afectarii cerebrale este necunoscut
- doar intr-un singur caz de deces a putut fi evidentiat la ex.anatomo-patologic
microrganismul in cultura
- LCR : nr mic de limfocite si alte mononucleare, proteinorajie crescuta
- Dg : -cultura din tractul respirator (dificil de realizat)
-detectia de anticorpi in sg si LCR
-detectia ADN in LCR
- tratament : eritromicina sau tetraciclina pentru infectia pulmonara, dar nu se cunoaste
rolul lor asupra complicatiilor neurologice

15

B. Infectia cu Listeria monocytogenes


-apare de obicei la pacientii imunosupresati (sarcina, limfom malign, transplant de organe,
terapie cu corticosteroizi, terapie cu ciclosporina A, ciroza hepatica),
-ocazional cauza de deces prin meningita la nou-nascuti
-anatomo-patologic : 90 % meningita sau meningoencefalita, 10 % encefalita de trunchi
cerebral cu edem, necroze si hemoragii, dereglari vegetative si diabet insipid
-clinic : cefalee, febra, greata, varsaturi, urmate de paralizie asimetrica de nervi cranieni,
afectare cerebeloasa, hemipareza/tetrapareza, tulburari de sensibilitate.
Diagnostic:
-microscopic: confirmarea germenilor in preparatul din LCR: bastonase cocoide grampozitive (este posibila confuzia cu streptococi)
-cultura: hemocultura, culturi din LCR (20 % pozitive)
-serologie: nesemnificativa
-metode mai noi fara experienta suficienta: confirmarea de antigen in LCR cu test ELISA,
hibridizare de ADN, PCR,
-LCR: pleiocitoza care poate fi initial cu polimorfonucleare,
monocitoza care ii da si numele-se refera la reactia in sangele periferic la iepuri, nu
o fost pusa in evidenta in sangele sau LCR-ul pacientilor,
-CT la debut adesea este normal
-IRM poate evidentia semnal anormal in substanta cerebrala.La unii pacienti au fost
evidentiate mici abcese cerebrale, dar nu s-a stabilit daca sunt caracteristice bolii.
-tratament : Ampicilina 5g x 3, i.v. plus Gentamicina 5mg/kg i.v.
CFS sunt ineficiente !

C. Infectia cu Legionella pneumophila


-prima data descrisa in 1976, cand s-au imbolnavit mai multi membri ai LegiuniiAmericane
participanti la conventia anula
-de obicei da infectii pulmonare, dar s-au descris si cazuri de afectare cerebrala
-simptomatologia neurologica descrisa a variat de la cefalee, stare de confuzie, delir acut
asociate cu febra si detresa respiartorie la tremor, nistagmus, ataxie cerebeloasa, pareza de
oculomotori si dizartrie.
-au fost descrise si cazuri rare de secretie inadecvata de ADH sau sindroame de
encefalomielita difuza sau mielita transversa
-LCR-de obicei normal
16

-CT de obicei normal,


-Legionella nu a fost izolata pana acum din LCR sau din creier
-diagnosticul se pune in fata unei pneumonii atipice determinand Ac din ser
-tratament : eritromicina 500mg-1g x 4/zi, i. v., timp de 3 saptamani.Combinatia de
azitromicina cu ciprofloxacina s-a dovedit a fi si mai eficienta.

D. Encefalita ghearelor de pisica


-exista aproximativ 100 de cazuri de encefalita secundara bolii ghearelor de pisica citate in
literatura
-sunt determinate de un bacil gram-negativ =Rochalimaea henselae
-debut : adenopatie axilara si cervicala unilaterala, dupa zgaraierea de catre o pisica ( rar
dupa muscatura).Ulterior apare encefalopatia si febra inalta, urmate de crize epileptice sau
status epilepticus.
-s-au descris si cazuri de vasculita cerebrala focala la pacientii cu SIDA si cazuri de
neuroretinita atat la cei imunosupresati cat si la cei imunocompetenti.
-dg : titrul anticorpilor in sange si detectia organismelor prin PCR in ganglionii limfatici
-tratament: eritromicina, cloramfenicol, doxiciclina ; in cazuri refractare: macrolide
-multi dintre pacienti recupereaza complet
-a existat un singur caz de deces.

E. Antraxul
-antraxul=zooantroponoza transmisa de la animale si caracterizata clinic prin 2 forme :
cutanata si viscerala
-determinata de bacillus anthracis care produce o toxina formata din 3 factori : factorul
edematiant, factorul letal si antigenul imunizant-rol protector.B.anthracis dezvolta spori
extrem de rezistenti in organismul animal si in produsele acestuia (piele, par ) sau in pamant
timp de ani de zile, mai ales daca e ferit de lumina.
-patogenie : sporii patrund in organism prin tegument sau mucoase, germineaza rapid la
poarta de intrare, dand nastere la forme vegetative=bacili carbunosi.Bacilii au capsula care le
confera putere invaziva, produc toxina si necroza tisulara.Germenii si toxina se raspandesc
pe cale sangvina sau limfatica, ducand la tumefierea ganglionilor limfatici regionali, la
septicemie si toxemie.Carbunele pulmonar rezulta din inhalarea de picaturi transportate
prin membrana alveolara si depozitate in ganglionii limfatici.Aici se multiplica si produc

17

toxina, rezultand mediastinita hemoragica.Efectul toxic direct asupra endoteliului capilar


pulmonar da tromboza capilara si insuficienta pulmonara.
Meningita rezulta prin raspandirea hematogena a bacilului de la focarul primar.
Clinic exista 2 forme:
-antrax cutanat :cea mai frecventa forma este pustula maligna.La poarta de intrare
(fata sau membre superioare ) apare o maculo-papula de ~1 cm diametru, pruriginoasa ,
nedureroasa, care in cateva ore se transforma in vezicula hemoragica.Dupa cateva zile apare
edem si un inel de vezicule ; leziunea centrala capata ulterior aspect necrotic, formandu-se o
escara neagra situata pe un fond de edem gelatinos si nedureros.Simptome generale : febra ,
frisoane, cefalee, dureri musculare si articulare
-antraxul visceral : pulmonar sau digestiv
-<5 % dintre cazurile cu antrax s-au complicat cu meningo-encefalita (meningoencefalita
carbunoasa) si in special cele cu debut cutanat,
-dg : microscopie directa sau cultura din sange si LCR cu evidentierea bacilului,
-caracteristic acestor pacienti a fost aspectul hemoragic si inflamator al LCR-ului,
-la ex.anatomo-patologic s-a evidentiat necroza vasculara, probabil datorata efectului toxic al
bacilului
-evolutia meningoencefalitei carbunoase este spre deces in 3 zile,
-tratamentul antraxului : penicilina G sau in caz de rezistenta: rifampicina plus vancomicina
plus ciprofloxacina sau doxiciclina
-tratament specific : ser anticarbunos eterolog preparat pe cal care se ascociaza
antibioterapiei doar in cazurile grave in doza de 400-600 ml/24 h i.m. sau i.v.
-beneficiul antitoxinei este necunoscut odata instalata meningoencefalita (este letala !)

7. Bruceloza
-bruceloza este o zoonoza abortiva produsa de bacterii din grupul Brucella, transmisa de la
animale la om, caracterizata clinic prin febra, dureri musculo-scheletale, transpiratii, cu
evolutie acuta sau cronica cu numeroase recidive.
-se produce prin 3 mecanisme:- reactii inflamatorii de tip granulomatos
-fenomene de sensibilizare de tip intarziat
-fenomene toxice datorate endotoxinei bruceloase.
-patogenie : dupa patrunderea in organism pe cale digestiva, cutanata sau aerogena, brucelele
trec in sange unde sunt fagocitate de catre neutrofile, care le transporta in tesutul
reticuloendotelial din splina, ficat, ganglioni limfatici si maduva osoasa (bacteriemie
primara).In organe, brucelele se multiplica intens cu formare de granuloame , care uneori se
cazeifica si supureaza.Din granuloame brucelele pot trece din nou in sange (bacteriemie
secundara) si de aici in coloana vertebrala, oase lungi, endocard, SNC, plaman si
18

rinichi.Prin eliberarea endotoxinei bruceloase pot aparea fenomene toxice generale si uneori
stari de soc, in special in cursul bacteriemiei primare.
-tablou clinic : boala cu o suta de fete
-febra
-transpiratii
-dureri difuze : musculare, articulare, osoase, tendinoase
-simptome digestive : greata, dureri abdominale, splenomegalie, hepatomegalie
-s.neuropsihice : apatie, anxietate, depresie sau iritabilitate, fobii, delir
-hipotensiune arteriala.
Bruceloza acuta netratata poate duce la localizari viscerale, neurologic putand aparea :
meningita limfocitara, meningoencefalita, abces cerebral, mielita, poliraduculonevrita.
Diagnostic : clinic si paraclinic
-izolarea germenului din sange,
-teste serologice : testul de aglutinare, testul cu 2-mercaptoetanol, testul de aglutinare pe
lama, reactia de fixare a complementului, testul imunofluorescentei indirecte,
intradermoreactia cu melitina sau brucelina
-LCR : hiperproteinorahie cu pleiocitoza limfocitica
-tratament : -tetraciclina+ streptomicina timp de 21 zile, ulterior inca 21 zile doar tetraciclina
-rifampicina +cotrimoxazol timp de 2 luni

8. BOALA WHIPPLE
-boala sistemica infectioasa rara, cu participarea facultativa a SNC,
-agent patogen : treponema Whippeli (actinobacterii gram-pozitive),
-anatomo-patologic : SNC-focare inflamatorii in hipotalamus, ganglionii bazali, lobii
temporali mediali, cerebel, afectarea fiind cu precadere in s. cenusie.
-imagine tipica : barbat de varsta medie cu scadere ponderala, anemie, febra, steatoree,
dureri abdominale, artralgii, limfadenopatie si hiperpigmentare cutanata.
-simptome neurologice facultative : tulburari dementiale (gandire si orientare), hipersomnie,
oftalmoplegie supranucleara, mioclonii oculo-masticatorii, crize epileptice focale cu
generalizare secundara, mioclonii, ataxie,
Laborator :
-LCR-deseori neconcludent, eventual macrofage cu incluziuniPAS pozitive, PCR
-IRM: hipersemnal in T2 in leziunile inflamatorii, in jurul ventriculilor 3 si 4,
hidrocefalie
-biopsie jejun/ creier: incluziuni PAS pozitive
Diagnostic : confirmare bioptica a incluziunilor PAS pozitive in macrofage si
confirmarea germenului prin microscopie electronica, respectiv cu ajutorul PCR

19

Criterii diagnostice :
-B.Whipple cerebrala sigura :
-mioclonii oculomasticatorii sau oculo-facio-scheletale
-biopsie pozitiva
-PCR pozitiv
-B.Whipple cerebrala posibila :
-unul dintre urmatoarele simptome sistemice prin excluderea altor etiologii
-febra de etiologie necunoscuta
-simptome gastrointestinale
-artralgii cronice sau artralgii migratorii
-adenopatii nespecifice, transpiratii nocturne
-plus unul dintre urmatoarele simptome neurologice prin excluderea altor etiologii
-oftalmoplegie supranucleara
-mioclonii ritmice
-dementa
-tulburari hipotalamice
Tratament :
-intial (primele 2-4 saptamani) : cotrimoxazol 10 mg/kgc/zi sau doxiciclina 200 mg/zi.
-de intretinere (1-3 ani) : cotrimoxazol 360 mg/zi sau doxiciclina 100 mg/zi.
Evolutie- in afectare SNC-progresiva
9. Encefalita de focar septico-embolica
Etiologie:
-agenti patogeni: S.aureus, bacterii gram-negative
-focare septice: endocardita bacteriana subacuta, cateter venos central
Stari predispozante: abuz de droguri, imunodeficienta, infectii cronice pulmonare
Fiziopatologie: dispersie septica subacuta sau cronica, embolii cerebrale, infarctizari
(adesea transformate hemoragic), focare encefalitice, anevrisme micotice
Clinic :
-simptome generale : depresie, inapetenta, febra (poate lipsi), rar simptome septice
-neurologice : sdr.cefalalgic, patologie de focar (tranzitori sau pemanenta), crize epileptice,
psihosindrom organic, tulburari de constienta.
Examen clinic :
-sufluri cardiace, splenomegalie
-embolii ale pielii : petesii, hemoragii subungheale, nodului Osler (durerosi, purpurii, usor
proeminent, eflorescente de 2-5 mm mai ales la buricele degetelor si degetele de la mebrele
inferioare), pete Janeway (pete nedureroase, ulcerande)
20

Paraclinic :
-CT/IRM : infarcte teritoriale, adesea cu transformari hemoragice, care absorb neregulat
substanta de contrast
-VSH crescut, leucocitoza, hematurie microscopica
-hemoculturi repetate la cateva ore
-EKG : tulburari de ritm
-ecocardiografie transtoracica si transesofagiana : cautarea unei endocardite bacteriene
-se cauta si alte focare posibile : ecografie abdominala, radiografie toracica
-LCR : pleiocitoza granulocitara, proteinorahie crescuta, producerea de IgA intratecala,
cresterea de lactat, scaderea glucozei, culturi din LCR.
Diagnostic diferential :
-multiple embolii : endocardita nebacteriana, embolii grasoase si gazoase, CID, malarie cu
localizari cerebrale
-multiple focare inflamtorii : encefalita herpetica, vasculite generalizate, diseminare TB
-multiple hemoragii : tromboze sinusale, angiopatia amiloida cerebrala
Tratament :
-cauzal : antibiotice, initial rifampicina 600mg/zi sau cefotaxim 4g x3/zi, apoi in functie de
agentul patogen
-anticoagulare : discutabila datorita pericolului mare de hemoragii
-simptomatica : profilaxia crizelor
Complicatii:
-necroze inflamatorii vasculare-hemoragii intracerebrale
-raspandirea germenilor in LCR (meningita)
-anevrisem embolice (micotice) ale arterelor distale (ruptura-hemoragii intracerebrale sau
hemoragii subarahnoidiene atipice localizate)
-formare de abcese cerebrale
-hemoragii retiniene
10. Encefalita de focar septico-metastacica
-agent patogen : stafilococi, streptococ viridans, enterococi, enterobacterii
-fiziopatologie : septicemie acuta cu punct de plecare nespecific-microabcese-focare
encefalitice si eventual meningita purulenta
-clnic: sdr.cefalalgic, psihosindrom organic acut, tulburarea constientei, crize epileptice,
deficite focale, eventual participarea spinala si a nervilor periferici (mononevrita multiplex)
-paraclinic: -CT/IRM: microabcese multiple
-hemoculturi, hemoleucograma, LCR
-tratament antibiotic specific.

21

11. Encefalita septica


Definitie: disfunctie potential reversibila a sinstemului nervos central la pacienti cu o
afectiune septica, necauzata de infectia directa a SNC (meningita, encefalita, abces cerebral)
in lipsa unei septicemii (politraumatism, arsuri grave)=sindrom al reactiei sistemice la
inflamatie (SIRS).
Apare la 17-48% dintre pacientii septici.
Fiziopatologie neclarificata, probabil multifactoriala : hipotensiune, microabcese
cerebrale, actiuni ale endotoxinei, citokinelor, interferonilor, afectarea metabolismului
serotoninei, respectiv a metabolismului hepatic al aminoacizilor.
Clinic : iritabilitate, dezorientare, tulburari ale constientei pana la coma, adesea semne
focale, facultativ rigiditate/pozitie paratonica, in anumite cazuri, simptom initial al
septicemiei.
Paraclinic :
-EEG : incetinirea ritmului de baza, in concordanta cu severitatea encefalopatiei, unde
trifazice, in salve de descarcare
-CT/IRM: frecvent neconcludent
-LCR: frecvent neconcludent
Diagnostic diferential: hipozie, hipoglicemie, alte tulburari metabolice, tromboze ale
sinusurilor, encefalopatie Wernicke
Tratament: tratarea septicemiei si a afectiunilor asociate, experimental administrare de
aminoacizi cu lant ramificat, imunosupresie.

3. EMPIEMUL SUBDURAL
Empiemul subdural=proces supurativ intracranian (rar intraspinal) aflat intre
suprafata interna a durei si cea externa a arahnoidei
-se foloseste si termenul de abces dar este incorect pentru ca empiemul indica supuratia intrun spatiu preformat
-este mai frecvent la barbati, fara a se cunoste o cauza a acestui fapt,
-locul de origine al infectiei initiale se afla in sinusurile frontal sau etmoidian, rar in cel
sfenoidian, si in urechea medie si celulele mastoide.
-poate urma si unor interventii chirurgicale in zona sinusurilor
-infectia intra in spatiul subdural fie prin extensia directa prin os si dura, fie prin trombi
septici de la sinusurile venoase, in special de la cel sagital superior.
-rar este secundara unei infectii pulmonare,
- aproape niciodata nu urmeaza unei bacteriemii sau septicemii,

22

-ocazional se extinde de la un abces cerebral


-cei mai frecvent implicati agenti patogeni : streptococi nonhemolitici sau viridans, urmati
de streptococi anaerobi, rar S.aureus, E.coli, Proteus, Pseudomonas

Patologie
-exista o colectie subdurala purulenta (cativa ml la 100-200 ml) care inconjura emisferele
cerebrale.Uneori poate trece interemisferic sau poate ajunge in fosa posterioara acoperind
cerebelul.
-arahnoida, sub exsudat, este opalescenta si poate aparea tromboza venelor meningeale.
-emisferul cerebral este comprimat si poate aparea hernierea lobului temporal ipsilateral,
ducand la deces.
-ex.microscopic : grade variabile de organizare a exsudatului si infiltrarea arahnoidei cu un
nr.mic de neutrofile, limfocite si celule mononucleare
-exista o tromboflebita superficiala ; trombi ale venelor cerebrale par sa apara la debut de
partea exterioara (catre empiem).Tromboza se extinde apoi la alte sinusuri durale, cu o
necroza a straturilor superficiale ale cortexului cerebral, ceea ce explica probabil crizele
epileptice unilaterale si atingerea functiilor cerebrale

Clinic
-in antecedente se intalneste frecvent sinuzita sau otita cronica cu agravare recenta, cu durere
locala si o crestere a secretiilor purulente nazale sau auriculare
-in cazul sinuzitei apare o durere interoculara asociata cu senzatie de presiune si uneori cu
edem orbitar
-ulterior apare stare generala influentata, febra, cefalee, varsaturile indicand raspandire
intracraniana,
-in urmatoarele zile apare somnolenta urmata de stare stuporoasa pana la coma
-se instaleaza si semnele focale neurologice: crize motorii unilaterale, hemipareza,
hemianestezie, afazie, tulburari de motricitate oculara
-redoarea de ceafa nu este constanta
- intotdeauna apare febra si leucocitoza.

Paraclinic
-LCR : -presiune crescuta
-pleiocitoza 50-1000/mm3 cu predominenta PMn
-hiperproteinorahie
-glicorahie normala
-culturi de obicei negative
-CT pentru vizualizarea sinusurilor, urechii, eroziunilor osoase
-IRM in sectiuni coronare pt ca empiemul se localizeaza cel mai frecvent temporal.

23

Diagnostic diferential : meningitele bacteriene subacute, tromboflebitele


cerebrale, abcesele cerebrale, encefalitele
Tratament :
-majoritatea empiemelor in momentul diagnosticului necesita drenaj extern prin numeroase
orificii frontale sau prin craniotomie in caz de localizare in fosa posterioara, subtemporal sau
interemisferic,
-se asociaza antibioterapie : penicilina G plus CFS de gen.III timp de 7-14 zile,
-prognostic bun daca tratamentul e initiat precoce.

4. ABCESUL EPIDURAL CRANIAN


-se asociaza cu osteomielita oaselor craniene si provine de la o infectie otica, a sinusurilor
paranazale sau dupa o interventie chirurgicala (in special pe sinusul frontal sau mastoida)
-rar sursa primara este o tromboflebita a sinusurilor cerebrale
-de obicei dat de S.aureus
-puroiul si tesutul granulomatos se acumuleaza la suprafata externa a durei care o separa de
oasele craniene
-simptomele sunt cele ale unui proces inflamator local : durere frontala sau auriculara,
scurgere purulenta din sinusuri sau ureche, febra si hipersensibilitate locala,cefalee foarte
intensa
-rar crize epileptice, rar semne neurologice focale,
-rar afectarea nv. cranieni V sau VI prin infectia partii pietroase a osului temporal
-LCR de obicei clar, cu putine limfocite si neutrofile si usoara hiperproteinorahie.
-CT/IRM
-tratament : drenaj rapid al spatiului epidural, debridare a osului infectat si antibioterapie pe
cale generala.Sinuzita sau mastoidita primitiva, la originea infectiei extradurale, pot necesita
un drenaj chirurgical.

5. ABCESUL EPIDURAL SI SUBDURAL SPINAL


-adesea interpretat gresit ca alta patologie
-agenti patogeni : S.aureus-cel mai frecvent, urmat de streptococi, gram-negativi si
anarerobi
-traumatismele coloanei vertebrale, furunculoza sau alte infectii cutanate, bacteriemia pot
duce la diseminare in spatiul epidural medular sau la nivelul corpului vertebral ( formarea
24

osteomielitei si extensia ulterioara a procesului purulent in spatiul epidural ).Ocazional


raspandirea se face de la un disc infectat, rar dupa o interventie chirurgicala pe coloana sau
dupa punctia lombara ( anestezie sau administrare de substante intratecal).In ultimul caz, se
formeaza un abces de coada de cal, clinic existand durere locala importanta , dar semne
neurologice putine cu exceptia extindereii lombare sau dorsale.
-daca focarul primar il reprezinta osteomielita unui corp vertebral atunci extensia epidurala
cuprinde doar cateva radacini motorii si senzitive, lasand intacte tracturile lungi si alte
structuri intramedulare
-daca abcesul epidural e localizat cervical apare febra, cefaleea, redoare de ceafa si hipotonia
ms. deltoid si biceps
-in cazul unui proces purulent dorsal apare initial subfebrilitate, apoi durere locala intensa,
iar la cateva zile durere radiculara.La cateva zile se poate instala o parapareza rapid
progresiva asociata cu tulburari de sensibilitate in jumatatea inferioara a corpului si tulburari
sfincteriene (leziunea medulara se produce cel mai probabil prin ischemie venoasa).Percutia
apofizelor spinoase este dureroasa.
-abcesele epidurale mici pot sa nu comprime maduva si sa fie limitate doar la maxim 2
nivele.In acest caz nu e necesar tratamentul chirurgical.
-LCR : -nr.relativ mic de leucocite, atat PMN cat si limfocite, cu exceptia cazului in care se
penetreaza abcesul si se evidentiaza puroiul
-proteine crescute, dar glucoza in limite normale
-leucocitoza, VSH crescut, PCR prezenta
Diagnostic : IRM sau CT cu substanta de contrast
Tratament :-antibiotice initial cu spectru larg, ulterior conform culturilor
-drenaj chirurgical, preferabil inainte de instalarea paraparezei
Chiar si dupa antibioterapie si interventie chirurgicala poate ramane un sdr. de compresie
medulara incompleta.Acesta apare ca urmare a formarii unei reactii fibroase si
granulomatoase la locul operatiei.Diagnosticul diferential intre reactia inflamatorie si
abcesul epidural restant este destul de dificil chiar si la IRM, dar persistenta febrei, a
leucocitozei si a VSH-ului crescut sugereaza un drenaj incomplet.
Abcesul subdural medular
-clinic sunt identice cu cele epidurale
-diagnosticul e dat de CT cu substanta de contrast/IRM, in care leziunea subdurala are o
margine imprecis delimitata si este mai extinsa vertical
Daca abcesele epidurale si subdurale nu sunt diagnosticate la timp pot dezvolta o
meningomielita adeziva cronica locala.

25

6. TROMBOFLEBITELE SEPTICE INTRACRANIENE


-in ordinea frecventei, cel mai des implicate sunt : sinusul transvers, cavernos, pietros si mai
rar cel longitudinal
-infectia primara provine de la urechea medie, celulele mastoide, sinusurile paranazale,
pielea din jurul nasului, buzei superioare sau ochilor
-pot complica meningita, abcesele epidurale, empiemul subdural,
-pot fi secundare traumatismelor sinusurilor durale sau a venelor mari
-agenti patogeni : frecvent streptococul si stafilococul
-in afara febrei, tabloul clinic seamana cu cel din tromboza venoasa

a.) Tromboflebita sinusului lateral


-survine in general ca urmare a unei otite medii sau a unei mastoidite
-otalgia si durerea mastoidiana sunt urmate dupa zile-saptamani de febra, cefalee, greturi,
varsaturi datorita unei hipertensiuni intracraniene,
-poate exista un edem al regiunii mastoidiene, o distensie venoasa si o hipersensibilitate a
venei jugulare la gat (in acest caz exista si o limitare a miscarilor gatului)
-sunt frecvente somnolenta si coma
-in 50% cazuri poate aparea edem papilar unilateral
-pot aparea crize epileptice, dar semnele neurologice focale sunt rare
-cand procesul se extinde la sinusul pietros inferior poate exista o atingere a nv.V si VI
(sdr.Gradenigo)
-emboli infectati pot fi eliberati in circulatia sangvina ducand la apritia petesiilor cutanate si
mucoase si la sepsis pulmonar
-LCR normal, rar usoara hiperproteinorahie
-investigatii: angio CT sau angio IRM
-tratament: antibiotic pe cale sistemica

b.) Tromboflebita sinusului cavernos


-in general secundara unei infectii oculo-nazale
-poate fi si secundara unei infectii a sinusurilor frontale, etmoidale sau sfenoidiene
-apare cefaleea, febra fluctuanta, greturi, varsaturi si semne locale caracteristice.Astfel :
26

-obstructia venei oftalmice duce la chemozis, proptozis, edem al pleoapelor, fruntii si


nasului ipsilateral
-afectarea venei retiniene poate duce la hemoragii retiniene si edem papilar
-afectarea nv.cranieni III, IV si VI si a ramului oftalmic al nv.V care se gasesc in
peretele lateral al sinusului duce la ptoza palpebrala, tulburari variate de motricitate oculara,
modificari pupilare, durere oculara si tulburari de sensibilitate in teritoriul ramurii oftalmice
a trigemenului
-extensia prin sinusul circular la sinusul cavernos controlateral poate da simptomatologie
bilaterala
-poate fi afectata si partea posterioasa a sinusului cavernos prin infectie plecata de la venele
pietroase superioare si inferioare si atunci nu exista edem orbitar si oftalmoplegie, dar poate
aparea pareza faciala si de abducens
-LCR in general normal, cu exceptia cazurilor cand exista meningita sau empiem subdural
Singurul tratament eficient in forma fulminanta a bolii , asociata cu tromboza
portiunii anterioare a sinusului, este administrarea de doze mari de antibiotic contra
stafilococilor coagulazo-pozitivi, streptococilor anaerobi sau micro-aerofili, uneori
germenilor gram negativi.De obicei tulburarile de motricitate oculara se remit, dar persista
tulburarile vizuale.Anticoagularea nu si-a dovedit utilitatea
Trebuie facut diagnosticul diferential cu mucormicoza care da tablou clinic
asemanator la pacientii diabetici dezechilibrati si imunosupresati, invazia carcinomatoasa a
osului sfenoid si granulomatoza Wegener.

c.) Tromboflebita sinusului longitudinal superior


-prin extinderea unei infectii de la sinusul lateral sau cavernos sau a unei infectii nazale, a
unui focar de osteomielita, o infectie epidurala sau subdurala
-semne generale : febra, cefalee si edem papilar, eventual edem al regiunii frontale sau a
partii anterioare a pielii capului
- in forma tipica apar crize epileptice hemicorporale si hemiplegie, initial unilateral, apoi
bilateral prin extindere la venele cerebrale superioare.Deficitul motor afecteaza in special
membrele inferioare.
-mai pot aparea: hemianopsie homonima sau in cadran, afazie, tulburari de motricitate
oculara, incontinenta urinara
Paraclinic
-angiografia cerebrala cu studiul timpilor venosi tardivi ai sinusurilor venoase.
-angiografia digitalizata poate fi utila pt dg trombozelor sinusului sagital
-CT : hiperdensitate in sinusul atins, ventriculi normali

27

-angioIRM
-complicatii: meningita bacteriana, empiem subdural sau abces cerebral
-tratament: -antibiotic pe cale generala
-in general trebuie evitate anticoagulantele datorita riscului hemoragiei cerebrale
-uneori este necesar si tratamentul chirurgical
-nu s-a demonstrat rolul administrarii profilactice a antiepilepticelor.
-prognostic in general bun daca tratamentul este initiat precoce. Pot ramane unele sechele
neurologice.

7. ABCESUL CEREBRAL
Abcesul cerebral este un proces supurativ localizat in interiorul parenchimului
cerebral, care are patogeni si cauze diferite.
Epidemiologie
- rar , in tarile dezvoltate intalnindu-se cam 4-10 cazuri la 10000 bolnavi din
serviciile de neurochirurgie.
Etiologie
-30-60 % sunt infectii mixte
-frecvent sunt intalniti streptococii (S. millieri, S. viridands) si obligatoriu agenti anaerobi
din genul Peptostreptococcus
-mai rar : subspecii bacteriene, enterobacterii, subspecii de pseudomonas si S.aureus
-foarte rar : fungi (candida, criptococcus), toxoplasma
-localizarea poate da un indiciu asupra agentului cauzator :
-abcesele frontale secundare unei sinuzite preexistente sunt datorate de obicei
Streptococului milleri
-abcesul cerebral care asociaza o sinuzita cronica are de obicei etiologie mixta
-abcesul posttraumatic si postoperator este produs de stafilococi
-abcesle temporale care complica o otita medie sunt aproape intotdeauna produse de
multipli agenti patogeni incluzand streptococul, bacteroides si bacili gram negativi aerobi
-Pneumococul, meningococul si H.influenzae dau rar abcese cerebrale.
-imunosupresati: fungi si toxoplasma gondi
-neutropenici: bacterii gram negative aerobe, candida, aspergillus
-pacientii cu imunitate mediata celular anormala: toxoplasma gondi, nocardia asteroides,
listeria monocytogenes, micobacterium sau criptococcus neoformans.

28

Fiziopatogenie
Abcesele pot fi intalnite in 3 circumstante:
1. focar infectios de vecinatate (50%): otita, sinuzita sau abces dentar
2. diseminare hematogena (20%) , plecand de la un focar infectios de la distanta , in special
o pneumopatie cronica cu piogeni
3. dupa un traumatism cranian sau interventie chirurgicala.
In 15 -20 % dintre cazuri nu exista factor predispozant cunoscut.
Abcesele cerebrale otogene sunt cel mai frecvent localizate temporal sau in cerebel.
Abcesele cerebrale diseminate hematogen provin in special de la un focar pneumonic si
au urmatoarele caracteristici:
-localizare in teritoriul de distributie al ACM
-localizare initiala la jonctiunea s.alba s.cenusie
-slaba incapsulare
-sunt de obicei leziuni multiple
-mortalitate mai ridicata.
Alte surse de raspandire hematogena : colecistita, infectii intraabdominale, infectii in
sfera pelvina, abcese dentare, infectii ale pielii, osteomielita a oaselor necraniene, uneori
dupa sclerozarea varicelor esofagiene sau dupa dilatatia unei stenoze esofagiene.In 3-14 %
din cazuri s-au asociat si malformatii cardiace cu sunt dreapta-stanga.
Dezvolatarea unui abces cerebral in contact cu un focar infectios are in vedere 2
mecanisme:
-1.extensie directa a zonelor de osteita sau osteomielita asociate,
-2.o tromboflebita retrograda care traverseaza venele diploice sau emisare in compartimentul
intracranaian.
Poliglobulia si hipoxia observate in cardiopatiile congenitale cianogene produc o
reducere a debitului sg in capilarele cerebrale, antrenand microinfarcte sau o diminuare a
oxigenarii tisulare a creierului, favorizand infectia ulterioara.
In cazul endocarditelor infectioase, riscul de formare a abcesului cerebral depinde de
virulenta microorganismului, riscul fiind mai mic in cazul streptococilor alfa si gamma si
mai mare in cazul S.aureus ai a bacteriilor gram negative.Leziunile cerebrale sunt consecinta
ocluziei embolice a vaselor data de fragmente de vegetatii si bacterii care determina infarct
cerebral si raspuns inflamator in jurul vaselor afectate. Simptomele initiale sunt cele ale unui
AVC.In timp, arterele inflamate pot forma un anevrism=anevrism micotic, care mai tarziu ar
putea da hemoragie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa.
Anatomie patologica
-in ordinea descrescatoare a frecventei, localizarile abceselor cerebrale sunt: frontal, frontoparietal, parietal, cerebelos si occipital.
Evolutia anatomo-patologica a abceselor cerebrale cuprinde 4 stadii:

29

-1.encefalita precoce (1-3 zile dupa inocularea cerebrala) caracterizata printr-o reactie
inflamatorie perivasculara inconjurand un centru necrotic cu edem important.
-2.o encefalita tardiva cu extensia maximala a centrului necrotic bine delimitat si aparitia de
fibroblasti si a unei neovascularizatii la periferia zonei necrotice.
-3.formarea primei capsule (10-13 zile dupa inoculare) caracterizata printr-un strat bine
dezvoltat de fibroblasti
-4.formarea unei a 2-a capsule ingrosate cu o productie abundenta de colagen.
Aspectul depinde totusi si de agentul patogen, stadializarea aceasta fiind intalnita in
cazul streptococului alfa hemolitic.
Tablou clinic
-evolutie acuta cu cefalee, vertij, varsaturi, semne de focar, bizarerii comportamentale,
meningiam, crize epileptice, semne de HIC, leucocitoza sau cronica : fara febra si fara
semne de inflamatie,
-75% din cazuri durata de la 2 saptamani pana la cateva luni
-in majoritatea cazurilor, principalele manifestari clinice sunt cele ale afectarii cerebrale si
nu ale unei infectii
- numai o mica parte dintre pacienti prezinta triada clasica : febra, cefalee, deficit neurologic
focal
-deficitele neurologice se intalnesc doar la 50 % dntre pacienti si depind de localizare si de
nr.leziunilor si cuprind : hemiplegii, hemianopsie, afectarea nervilor cranieni, crize epileptice
focale cu generalizare secundara sau alte semne de focalizare
-abcesele cerebeloase : nistagmus, ataxie, dismetrie, varsaturi
-abcese frontale : cefalee, somnolenta, inatentie si deteriorare mentala globala.
-greturile si varsaturile sunt corelate de obicei cu gradul hipertensiunii intracraniene
-edemul papilar apare invariabil si nu e corelat cu dimensiunile abcesului
-redoarea de ceafa poate aparea in 25 % cazuri si poate duce la confuzie cu meningita
-abcesele intraselare simuleaza o tumora hipofizara si se manifesta clinic prin cefalee,
amputari ale campului vizual si tulburari endocrine.
Diagnostic diferential : meningita cu piogeni, empiem subdural, abces epidural,
encefalita, anevrism micotic, migrena complicata, hemoragia intracerebrala, hemoragia
subarahnoidiana, infarctul cerebral, tromboza sinusurilor venoase, tumori ale SNC.
Diagnostic
-LCR-ul este anormal, dar modificarile sunt nespecifice, iar punctia lombara are risc scazut
de angajare secundara
-punctie stereotaxica: decisiva pt confirmarea agentului patogen
-probe biologice sangvine: initial leucocitoza, pe masura ce abcesul devine incapsulat
leucocitele pot sa scada la valori normale (ca si febra) , VSH crescut
30

-hemoculturi
-EEG: semne de focar
-tehnici mai vechi: radiografie de craniu, arteriografia, scintigrafia cu tecnetiu 99m
-CT cerebral: -explorarea sinusurilor faciale, mastoidelor, urechii medii,
-abcesul=leziune hipodensa inconjurata de o priza de contrast inelara, regulata
- in jurul inelului poate aparea o zona de edem
-diagnosticul diferential se face cu : tumora, granulom, infarct cerebral,
hematom in faza de resorbtie, care pot da imagini asemanatoare
-radiografie toracica in caz de infectie pulmonara initiala
-IRM : -mai sensibil decat CT, putand vizualiza si o eventuala extensie
extraparenchimatoasa
-in T1 capsula capata contrast, iar interiorul este hipointens, in T2 se evidentiaza
edemul inconjurator, iar capsula este hipointensa.
Tratament
1. punctie stereotaxica pentru izolarea germenului si evacuare ; la nevoie repetare dupa
fluidifierea abcesului, pe cat posibil inainte de administrarea antibioticului
2. excizia abcesului prin craniotomie
-indicatii : abces multilocular, corp strain in abces, fistule, fracturi care necesita reevaluari,
abcese cu consistenta tare, dimensiuni mari cu semne de HIC, infectie cu Nocardia
asteroides
-contraindicatii : localizare in apropierea ariilor importante ale cortexului, in ganglionii
bazali sau in trunchiul cerebral, stadiul infectiei cerebrale
3. antibioterapia
-a.)inainte de izolarea agentului patogen : terapie combinata :
-lobi frontali : penicilina G (sau cefotaxim) + metronidazol
-lobi temporali, cerebel : flucloxacilin + metronidazol + ceftazidim
-abcese multiple : flucloxacilin + metronidazol + cefotaxim
-postoperator : ceftazidim + vancomicina
-dupa traumatisme penetrante : cefotaxim + flucloxacilin
-b.)dupa izolarea agentului patogen :
-Nocardia : imipenem 2gx2/zi + amikacina 3x5mg/kg/zi
-fungi : amfotericina 1x 0,5-2mg/kg/zi si Flucitosin 3 x 50mg/kg/zi
Doze : Penicilina G : 24 mil
Metronidazol : 500mg x4
Cefotaxim : 1-2 g la 4-8 ore, max 12 g/zi
Ceftazidim : 1-2 g la 4-8 ore, max 12 g/zi
Flucloxacilic : 3x 4 g
Vancomicina : 2 x 1g
31

Durata terapiei: 4-8 saptamani, in functie de rezultatul CT.


Un abces vindecat poate prinde contrast CT timp de inca 4-6 saptamani si chiar dupa 6-9
luni dupa oprirea tratamentului eficace.
Tratamentul empiric (inainte de izolarea agentului patogen)
-se asociaza frecvent penicilina pt ca ramane inca activa pe majoritatea streptococilor si
anaerobi
-in trecut se asocia frecvent si cloramfenicol datorita liposolubilitatii sale realizand
concentratii mult mai importante intracerebral decat sangvin.
-in ultimii ani se foloseste Metronidazolul care este bactericid, in comparatie cu
cloramfenicolul care e bacteriostatic, atingand concentratii excelente in abcesul
cerebral.Metronidazolul e indicat in abcesele secundare unei otite, mastoidite sau infectii
pulmonare cu piogeni, fiind activ pe streptococi anaerobi si Bacteroides, dar nu trebuie
utilizat niciodata ca monoterapie, fiind obligatorie biterapia inainte de confirmarea
rezultatelor culturilor.
-in cazul suspiciunii unui stafilococ se foloseste nafcilina sau oxacilina.In caz de alergie
poate fi inlocuit cu vancomicina.
-studiile recente arata ca cefotaxinele ar putea fi administrate in caz de streptococ si ar putea
inlocui penicilina standard (de aici si asocierea cefotaxima si metronidazol ca terapie
empirica).
4.) corticosteroizii : Dexametazona 4 mg x 4-6 i.v.in abcese ce formeaza cavitati, respectiv
in iminenta hernierii, abcese multiple, care sunt doar partial accesibile operator, abcese in
cerebel, edem perifocal exprimat
Atentie ! pot sa scada penetranta antibioticelor in SNC, pot sa scada productia de
colagen si reactia gliala, deci scad importanta incapsularii abcesului sau modifica aspectul
CT al prizei de contrast, in timp ce inflamatia persista.
5.) profilaxia antiepileptica recomandata 1-2 ani
Complicatii :
-meningita de transfer, invadarea ventriculului, angajare
Prognostic
-inaintea antibioterapiei rata mortalitatii era de 40-60%
-odata cu antibioterapia si CT-ul rata mortalitatii a scazut ( 10-40%)
-in 30-55% cazuri persista sechelele neurologice, crizele epileptice tardive fiind observate la
90 % dintre supravietuitori
-important e diagnosticul precoce si antibioterapia precoce.

32

7.b) Abcesul medular


-rar
-infectie primara : sistemica, septicemie, endocardita, infectie a tesutului cutanat sau
subcutanat cu fistula medulara prin foramen intervertebral
-complicatie rara a unui disrafism spinal sau a unui tract fistulos deschis
-simptome asemanatoare cu cele ale abcesului epidural ; in principal durere medulara si
radiculara urmata de paralizie senzitiva sau motorie.
-LCR : ca si la abcesul epidural.

8. MENINGITELE SUBACUTE SI CRONICE


-sunt incluse aici infectiile micotice, tuberculoza, sifilisul, boala Lyme, infectia HIV cat si
cele de cauza neinfectioasa cum ar fi limfomul, sarcoidoza, granulomatoza Wegener.
-clinic : confuzie, declin cognitiv, crize epileptice, absenta semnelor de focalizare, cu sau
fara cefalee si rigiditatea cefei.

8. a.)Meningita tuberculoasa
Agent patogen : Mycobacterium tuberculosis, rar Mycobacterium bovis
Mycobacteriile sunt bacili acido-alcoolo rezistenti cu structura complexa.
M.tuberculosis este relativ rezistent in mediul extern.Supravietuieste pana la un an in
intuneric si cateva luni la lumina.Cultiva numai pe medii imbogatite : Lowenstein-Jensen.La
temperaturi optime de 37grade cultiva foarte lent, dupa 2-4 saptamani apar colonii rugoase
conopidiforme de culoare crem-bej.
M.tuberculosis ajunge in nevrax prin :
-diseminare hematogena in cadrul primoinfectiei (granulie sau miliara tuberculoasa)
-de la un focar tuberculos preexistent, situat la distanta de nevrax
-prin insamantare directa, intrarahidiana de la un morb Pott.

33

Patogenie : 2 mecanisme :
1. activarea sistemului monocite/macrofage si al limfocitelor T cu eliberare de
citokine (TNF, IL1, IL6) in LCR
2. deprimarea temporara si reversibila a imunitatii celulare prin scaderea numarului
de limfocite T CD4.
Anatomo-patologic
Meningita tuberculoasa este o meningita granulomatoasa cu inflamatia meningeala cu
exsudat sero-fibrinos si mici tuberculi diseminati, infalamatia plexurilor coroide si a
epiteliului ventricular si ependimar, inflamatia arterelor cerebrale, tuberculoame cerebrale
(se comporta ca si procese expansive intracerebrale).In formele grave se produc tulburari
severe ale hemodinamicii LCR cu aparitia hidrocefaliei.
Macroscopic : exsudate gelatinoase cu precadere in cisternele bazale, obliterand
cisterna pontina, interpedunculara, extinzandu-se si la meningele din
jurul bazei
ventriculului III, regiunea subtalamica, chiasma optica, nervii cranieni in traiecul lor prin
spatiul subarahnoidian, baza lobilor temporali si uneori chiar si la nivelul maduvei spinarii,
ducand la radiculopatii spinale multiple si compresie medulara. Convexitatile sunt foarte
putin afectate din cauza hidrocefaliei care oblitereaza spatiul subarahnoidian. Se mai pot
intalni : noduli galben maronii de marimea bobului de mei (tuberculi miliari), formare de
cavitati (tuberculoame). Extinderea inflamatiei la peretii vaselor determina mici infarctizari.
Microscopic : tuberculii meningeali seamana cu cei din restul corpului, fiind formati
dintr-o zona centrala de cazeum inconjurata de celule epiteliale si unele celule gigantice tip
Langhans, limfocite, celule plasmatice si tesut conjunctiv.Exsudatul este compus din fibrina,
limfocite, celule plasmatice, alte celule mononucleare si unele leucocite polimorfonucleare.
Spre deosebire de celelalte meningite bacteriene, bacilii penetreaza pia si ependimul si
invadeaza tesutul cerebral subiacent, procesul fiind de fapt o meningoencefalita.
Factori favorizanti : conditii socio-economice precare, boli consumptive cronice :
diabet, ciroza hepatica, neoplazii, boli hematologice, boli autoimune, alcoolism ,
imunosupresie, HIV.
Tablou clinic: 4 stadii
1. Stadiul prodromal
-debut insidios, in conditiile scaderii rezistentei generale a organismului
-poate aparea la orice varsta
-la copii : iritabilitate, apatie, cefalee, scaderea apetitului, scaderea interesului pt joaca,
agitatie, varsaturi, dureri abdominale
-la adulti : stare de oboseala, depresie, tulburari comportamentale
34

2. Stadiul de debut/iritatie meningeala :


-febra/subfebrilitate, cefalee rebela, rahialgii, parestezii, rigiditatea cefei (75 %), cu s.Kernig
si Brudzinski. La copii poate lipsi rigiditatea cefei.
3. Perioada de stare
-agitatie psihomotorie, stare confuzionala, delir, halucinatii, somnolenta, coma, sindrom de
trunchi cerebral, paralizii de nervi cranieni (paralizie oculara, paralizie de facial, surditate),
crize epileptice, tuburari sfincteriene si ale organelor de simt : fotofobie, diplopie, acufene
-simptome generale : fenomene cardio-respiratorii : initial tahicardie, ulterior bradicardie,
hipotensiune ; fenomene respiratorii : dispnee, fenomene digestive : anorexie, varsaturi,
constipatie, fenomene renale : albuminurie pasagera,
In 2/3 cazuri exista semne de tuberculoza in alta parte a organismului : frecvent plaman,
dar si intestin, os, rinichi si ureche. La 1/3 nu se gaseste nici o alta afectare decat cea a
sistemului nervos.
4. Stadiul terminal :
-coma profunda, decorticare, rigiditate, pupile midriatice, tahicardie>120/min, respiratie
neregulata tip Cheynne- Stokes, convulsii generalizate.
Netratata, meningita TB este letala!
Paraclinic
-LCR : -lichid clar, incolr, hipertensiv
-leucocite 50-500/mm3, cu predominanta limfocitelor (exista cazuri cu predominanta
PMN)
-hiperproteinorahie : 100-200 mg/dl
-glucorahie scazuta<40 mg/dl
-Na si Cl pot fi scazute, de cele mai multe ori datorita unei secretii inadecvate de
ADH sau unui status adisonian datorat tuberculozei adrenale.
-identificarea bacilului Koch :
-microscopia optica: coloratie Ziehl Nielsen: bacilii apar izolati sau dispusi in
gramezi, uneori cu structura granulara
-microscopia electronica: evidentiaza bacilul Koch cu perete celular, membrana
citoplasmatica lipoproteica si nucleu
-cultura pe mediul Lowenstein-Jensen
-testul ELISA pentru detectia antigenului 5 al M.tuberculosis
-PCR pentru determinarea AC specifici
-testul lacto-dehidrogenazei
35

-intradermoreactia la tuberculina : la copii 85% pozitiv, la adulti si cei cu HIV doar in 40-60
% cazuri
-secretie traheala, sputa, suc gastric, urina cu confirmarea bacililor acido-alcoolo rezistenti.
-ex.fund de ochi : tuberculi coroidieni (3-10%)
-radiografie toracica : granulie, complex primar sau leziuni fibrocavitare,
-EEG : focare de unde lente si disritmice la copil
-metode rapide moderne de diagnostic :
-cromatografia gazoasa care determina prezenta acidului tuberculostearic
-testul bioiluminescentei : se bazeaza pe infectarea M.tuberculosis viabile cu un fag
purtator al genei luciferazei
- determinarea TNF
Diagnostic : confirmarea bacililor acido-alcoolo-rezistenti in coloratie Ziehl-Nielsen,
PCR pozitiv sau confirmare in cultura
Diagnostic diferential: criptococi, meningite virale, neurolues, meningita
carcinomatoasa, sarcoidoza.
Evolutie: depinde de precocitatea diagnosticului si a tratamentului.Netratata este
letala.Uneori pot ramane sechele neurologice.
Complicatii :
-40% hidrocefalie
-vasculita : infarcte cerebrale la 20-30%
-secretie inadecvata de ADH
-arahnoidita optochiasmatica : tulburari neurovegetative, tulburari endocrine (hipogonadism,
hipopituitarism, nanism)
-tuberculoame: crize epileptice focale cu generalizare secundara
-rar abcese
-la nivel medular: radiculomielita, arahnoidita, vasculita, tuberculoame spinale, siringomielie

Alte forme tuberculoza ale SNC :


1. Meningita seroasa tuberculoasa
-meningita autolimitanta
-clinic : cefalee, confuzie, in unele cazuri semne usoare de reactie meningeala
-LCR : pleiocitoza modesta, glucorahie normala
36

2. Tuberculomul
-masa pseudotumorala de tesut granulos, de multe ori multiplu, cu dimensiuni de 2-12 mm,
care apare in parenchimul cerebral
-cele mari produc simptomele unei formatiuni inlocuitoare de spatiu, cele periventriculare
dau hidrocefalie obstructiva, dar multe dintre ele nu sunt insotite de semne de focar
- sunt mai frecvente in tarile in curs de dezvoltare
-LCR : nr.mic de limfocite, hiperproteinorahie, glucorahie normala
-abcesele tuberculoase sunt rare, cu exceptia celor cu SIDA
3. Osteomielita spinala tuberculoasa (Boala Pott)
-osteomielita tuberculoasa cu cifoza (morb Pott) se intalneste frecvent in tarile cu
tuberculoza endemica
-cei mai afectati sunt copiii si adultii
-osteomielita este rezultatul reactivarii tuberculozei la un situs anterior afectat prin
diseminare hematogena
-o endarterita infectioasa determina necroza osului si colapsul unui corp vertebral toracic sau
lombar superior, rar cervical, ducand la angularea caracteristica cifotica, iar daca se adauga o
instabilitate rotatorie apare gibusul.
-majoritatea prezinta semnele tuberculozei : febra, transpiratii nocturne,
-pot aparea semne de mielopatie compresiva datorita deformarii coloanei sau mai frecvent,
data de un abces epidural tuberculos
-prognostic excelent sub tratament indelungat cu tuberculostatice si stabilizarea externa a
coloanei vertebrale
4. abcesul epidural si mielita tuberculoasa
-tuberculomul unic medular este rar
-mai frecvent puroiul sau tesutul granulos cazeos erodeaza un corp vertebral infectat si da o
compresie epidurala medulara
-ocazional, meningita tuberculoasa poate da arterita piala si infarct medular. Paraplegia
poate aparea in acest caz inainte de diagnosticarea meningitei.
Tratament :
1. antibioterapie
-regim de 6 luni (terapie standard optima)
-initial (2-3 luni) :
HIN (izoniazida) (bactericid) :10 mg/kg/zi p.o. (+ vit.B6 100 mg/zi)
Rifampicina (bactericid): 15 mg/kg/zi p.o.la copii, 600 mg/zi -adult
Pirazinamida (bactericid): 35 mg/kg/zi p.o.
Etambutol (bacteriostatic) 15-25 mg/kg/zi p.o. sau Streptomicina
37

-faza de stabilizare : (7-10 luni) :


HIN + Rifampicina zilnic sau de 2-3 ori /sapt.
-regim de 9-12 luni (daca cel standard nu e posibil)
-faza initiala : HIN + Rifampicina + Etambutol zilnic
-faza de stabilizare : HIN + Rifampicina zilnic sau de 2-3 ori /sapt
-recidive : durata tratamentului 9-12 luni
Efecte adverse :
-HIN : neurotoxicitate : nevrite, tulburari psihice, nevrita optica, convulsii ( de aceea se
administreaza preventiv piridoxina zilnic) si hepatita in special la alcoolici.Daca apare
hepatita, HIN se opreste.
-etambutolul : nevrita optica retrobulbara ( 10 %), anorexie, greturi, varsaturi, cresterea
transaminazelor.Se administreaza in priza unica.
-pirazinamida : rash, simptome gastrointestinale, hepatita.Se administreaza in priza unica.
-rifampicina:
hepatotoxicitate,
trombocitopenie,
tulburari
gastro-intestinale,
sdr.pseudogripal, IRA, poate colora in rosu urina, sputa, lacrimile.Se administreaza in priza
unica inainte de masa.
-streptomicina: ototoxicitate, hipoacuzie, surditate ireversibila, nefrotoxicitate
2. corticosteroizi:
-in cazul edemelor cerebrale masive, respectiv pt profilaxia aderentelor arahnoidiene:
Dexametazona 4mg x 6/zi i.v. timp de 4-6 sapt.
3. anticonvulsivante
4. in cazul tuberculoamelor mari poate fi necesara excizia
Atentie ! HIN modereaza catabolismul carbamazepinei, fenitoinului si
primidonului-intoxicatie !

38

8. b.)SARCOIDOZA (BOALA BOECK)


-boala sistemica granulomatoasa de etiologie necunoscuta
-in trecut se credea ca este o forma modificata a bacilului tuberculozei din cauza asemanarii
clnice si patologice
-teroriile actuale sustin ideea ca reprezinta un raspuns imun celular la o anumita clasa de
antigene si autoantigene

Epidemiologie
-20-50/100.000 locuitori (RFG),
-poate deveni simptomatica la orice varsta, maxim 25-45 ani,
- B=F
-incidenta mare la afro-americani si in Suedia

Anatomo-patologie
-granuloame (celule epiteloide inconjurate de limfocite si macrofage, eventual celule
gigant cu mai multi nuclei, fara cazeificare centrala) ce pot aparea in toate organele, cel mai
frecvent in nodulii limfatici mediastinali si periferici, dar si in SNC si SNP, plamani , ficat,
piele, falange, ochi si parotide.
-afectare SNC in 5 % cazuri
-SNC : meningo-encefalite bazale granulomatoase cu participarea nervilor cranieni si a
vaselor cerebrale bazale

Manifestarile sistemului nervos in sarcoidoza :


-meningita aseptica : cronica sau cu recaderi, cu sau fara cefalee
-pahimeningita : hidrocefalie
-cerebral : mase psudotumorale : crize epileptice, hemipareza
infiltratie corticala si subcorticala : sdr.amnezice, demente, encefalopatie , cefalee
infilatratie bazala hipotalamica : diabet insipid, abulie, amenoree
-afectarea maduvei spinarii si a radacinilor :
meningita granulomatoasa, subacuta sau cronica
sdr.de coada de cal
-SNP : plex brahial sau lombar
polineuropatie predominant senzitiva
mononeuropatie
mononevrita multiplex
-nervi cranieni : scaderea acuitatii vizuale/cecitate
papilita
pareaza de facial, unilaterala/bilaterala sau secventiala
hipoacuzie, vertij.
39

A.) Afectarea SNC


-infiltrarea granulomatoasa a meningelui si a parenchimului subiacent, mult mai frecvent la
baza creierului
-poate avea evolutie subacuta sau cronica mimand alte leziuni granulomatose sau neoplazii.
-cele mai frecvente manifestari sunt : cecitatea (infiltrarea nv.optic), poliuria, polidipsia
(diabet insipid), crize, epileptice, hidrocefalie, manifestari ale afectarii cerebeloase sau ale
tracturilor coortico-spinale.
-infiltrarea lobilor temporali mediali : amnezie sau dementa
-maduva poate fi afectata independent de creier si ia aspectul unei mielopatii inflamatorii sau
a unie arahnoidite adezive
B.) Afectarea SNP
-polineuropatii cronice sau subacute, poliradiculopatii, mononeuropatii
-dintre nervii cranieni cel mai afectat este facialul, independent sau ca parte a sdr.uveoparotidian (sdr.Heerfordt).Pareza de facial poate fi unilaterala sau bilaterala, iar daca e
bilaterala nervii pot fi afectati simultan sau consecutiv.De obicei este data de infiltratia
granulomatoasade la baza craniului sau a parotidei.
-pot fi afectate si radacinile nv.spinali dand tulburari de sensibilittate si abolirea reflexelor.In
acest caz trebuie facut diagnosticul diferential cu mononevrita multiplex.
In 90 % dintre cazuri exista afectare pulmonara.
La >25 % dintre pacienti in muschiul schelatic s-au decelat granuloame non-cazeoase
cu celule gigante Langhans.Polimiozita simptomatica este insa rar si cuprinde: deficite
simetrice, subacute, predominat proximal.
Diagnostic paraclinic
-radiografie toracica : umbre sub forma de fluture (limfadenopatie hilara), eventual leziuni
pulmonare
-CT : granuloame sub forma de cavitati calcificate care absorb substanta de contrast, captare
de contrast in meninge, eventual hidrocefalie
-IRM : granuloame sub forma de hiperintensitati multiple bazale si periventriculare in T2
-ser : VSH crescut, eozinofilie, cresterea ACE (enzima de conversie a angiotensinei) la 50%,
hipercalcemie, hiperglobulinemie
-LCR : -pleiocitoza limfocitara: 10-200 cel/mm3
-usoara hiperproteinorahie (40-70%)
-glucorahia normala sau usor scazuta
-cresterea ACE (60%)
-cresterea de lizozim
-cresterea 2-microglobulinei
-prezenta de Ig G/ benzi oligoclonale pozitiv (70%)
40

-bronhoscopie: spalatura bronsica cu precizarea raportului T4/T8 in imaginea celulei cu


procent marit de limfocite (>20%), biopsia nodulilor limfatici hilari
-scintigrafia cu Gallium: captare in granuloamele pulmonare
-testul Kveim-Nickerson: test intradermic cu tesut Boeck uman drept antigen, evaluare dupa
saptamani prin biopsie, 20% fals negativ, 5 % fals pozitiv ( astazi nu mai este disponibil)
Diagnostic:
-sigur: tablou clinic cu confirmarea hoistologica a granuloamelor tipice prin biopsie
-probabil: clinic cu rezulatate tipice prin metode imagistice si de laborator
Diagnostic diferential :
-sdr.Sjogren, LES, limfom, lepra, infectii fungice ce determina meningita si abcese, sifilis,
granulomatoza Wegener, Boala Whipple, tuberculoza.
Tratament
-imunosupresor :
Prednison initial 40-60 mg/zi, ulterior doza de intretinere de 20 mg/zi timp de 6 luni
pana la cativa ani
Azatioprina 1 mg/kg/zi, Metotrexat, Ciclosporina
-simptomatic : pentru epilepsie, tulburari hormonale, hidrocefalie
Evolutie
-rar remisiuni spontane,
-2/3 evolutie monofazica subacuta
-1/3 evolutie cronica recidivanta
-70-90% stabilizare
-55% dupa terapie fara simptome.

8 .c.) NEUROSIFILISUL
Epidemiologie
-incidenta a scazut mult dupa aparitia penicilinei
-in ultima vreme nr .pacientilor cu neurosifilis a inceput sa creasca atat la cei
imunocompetenti cat si la cei cu HIV, probabil datorita cresterii supravietuirii

41

Etiopatogenie
-agent patogen : Treponema pallidum
-infectia este mai frecventa la barbati
-se transmite prin contact sexual sau placenta
-infectia SNC apare in 25 % dintre cazuri si se datoreaza infectiei primare si lipsei
tratamentului adecvat
-semnificativ pentru patogenitate sunt pe de o parte aderenta germenului, afectand cu
precadere tesuturile mucoide, iar pe de alta parte mascarea suprafetelor germenilor cu
material, astfel ca acesta sa nu fie recunoscut de sistemul imunitar
-mecanismul de trecere a agentului infectios in SN nu este bine cunoscut.Invazia s-ar
produce initial in meninge, prin propragare pe caile limfatice neuronale, a radacinilor
posterioare, prin spatiile limfatice meningeala ce sunt in continuitate cu invelisul tecilor
nervilor periferici.Dupa invazia meningelui sunt invadate vasele si dupa ani de adaptare la
nivelul BHE, treponema patrunde in parenchimul cerebral.
Invazia SNC se produce la 3-18 luni de la inocularea in organism.Daca SNC nu e
implicat pana la sfarsitul celui de al doilea an (LCR negativ), atunci este risc doar de 1 la 20
cazuri.Daca nu e afectat pana in 5 ani, atunci riscul scade la 1 %.Primul eveniment in
neurosifilis il reprezinta meningita si apare la 25 % din cazurile de sifilis.De obicei
meningita este asimptomatica si este descoperita doar prin ex.LCR. Exceptional este mai
extinsa si determina paralizie de nervi cranieni, crize epileptice, AVC, semne de
HIC.Meningita poate persista in stare asimptomatica ani de zile pana la instalarea leziunilor
parenchimatoase.Exista si cazuri de regresie spontana.
Dupa instalarea meningitei, la 1-12 ani apare sifilisul vascular si apoi paralizia generala,
tabesul dorsal, atrofia optica si meningomielita (secundara meningitei sifilitice cronice).
Dintre toate aceste stadii, detectia meningitei asimptomatice este cea mai importanta,
deoarece daca se instituie tratamentul, celelalte stadii pot fi prevenite.Dar ptr. ca singura
modalitate de a diagnostica meningita este ex.LCR, punctia lombara este obligatorie la orice
suspiciune de sifilis.Rar celelalte sindroame (tabes dorsal, atrofia optica, paralizia
generalizata etc.) exista independent. De obicei exista o combinatie intre acestea.
Sifilisul congenital este identic clinic si patologic cu cel dobandit si toate evenimentele
biologice se aplica identic si la copii.
Formele clinice de manifestare
1. neurosifilisul asimptomatic
-nu exista nici un semn sau simptom,
-rar anomalii pupilare (s.Argyll Robertson : pupile nereactive la lumina, dar cu acomodatia
pastrata)
-diagnostucul se face doar pe baza ex. LCR

42

2. sifilisul meningeal
-simptomele apar de obicei in primii 2 ani de la inoculare
-cele mai frecvente simptome : cefalee, edem papilar, greturi, varsaturi ( HIC ).Pacientul este
afebril spre deosebire de meningita TB.
-LCR cu reactie limfocitara
-poate asocia hidrocefalie
-sub tratament prognostic bun.Daca simptomele dispar, dar modificariel LCR persista ne
putem astepta la recaderi.
3. sifilis meningo-vascular
-forma cea mai frecventa de neurosifilis, ce apare de obicei dupa 6-7 ani de la debut (variaza
intre 9 luni si 12 ani)
-AVC in 35 % cazuri
-LCR intotdeauna anormal : celularitate, proteine si gamaglobuline crescute
-teste serologice pozitive
-patogenie: infiltrate meningeale, dar si inflamatie si fibroza la nivelul arterelor mici (arterita
Heubner), care duce la ingustarea si in final la ocluzia vaselor. Majoritatea infarctelor apar in
teritoriul vaselor lenticulo-striate mici si mijlocii ce iau nastere din ACA si ACM. Leziunile
se localizeaza frecvent in capsula interna, cu extensie in ganglionii bazali. Mai pot exista
lexiuni mici periventricular si in nucleii lenticular si caudat.Leziunile care persista mai mult
de 6 luni de regula sunt permanente, dar terapia previne formarea unor leziuni noi.Daca sub
terapie apar noi infarcte, atunci trebuie luata in discutie o boala vasculara nesifilitica.
4. neurosifilisul paretic (paralizia generala, paralizia progresiva, dementa sifilitica )
-apare la 15-20 de ani de la debut bolii
-este rara
-deoarece sifilisul apare mai mult la tanar, paralizia progresiva debuteaza la varste de 35-50
ani
-nu s-au intalnit multe astfel de cazuri la cei cu SIDA, probabil imunodeficienta altereaza
reactiile biologice ale organismului
-tabloul clinic include : dementa cu tulburari de comportament, scaderea capacitatii
intelectuale, amnezie, dizartrie, mioclonii, tremor de actiune, crize epileptice, hiperreflexie,
Babinski, semn Argyll Robertson. Pe masura ce boala avanseaza, functia intelectuala scade
progresiv, apare afazia, agnozia si apraxia ; se accentueaza tulburarile de mers si de
echilibru, se accentueaza tremorul mainilor si al limbii.De aici si denumirea de paralizie
generala.Alte simptome includ : hemipareza, hemianopsie,afazie, paralizie de nervi
cranieni, crize epileptice cu semne de focalizare unilaterala de lob frontal sau temporal,
sindrom cunoscut sub numele de scleroza cerebrala Lissauer.
-patologic : meninge subtire, atrofie cerebrala, hidrocefalie, ependimita granulara.

43

-microscopic : spatii perivasculare infiltrate cu limfocite, celule plasmatice si alte


mononucleare, pierdere neuronala, reactie microgliala si astrocitoza in zonele cu pierdere
neuronala, depozite de fier in celulele mononucleare, iar prin tehnici speciale spirochetele
pot fi vizibile in cortex.Modificarile se intalnesc cu precadere in lobii frontal si temporal.
Pe suprafata ependimara se observa formatiuni granulare ce protruzioneaza printre celulele
ependimare.In multe cazuri apare fibroza meningeala cu hidrocefalie.
Prognostic:
-35-40% pot prezenta sub tratament o oarecare ameliorare,
-40-50% cazuri boala ramane stationara,
-declinul mental este progresiv cu deces in 3-4 ani.
5. mielita acuta sifilitica
-apare o inflamatie de fond a leptomeningelui ce determina o pahimeningita, la aceasta se
adauga leziuni de endarterita sifilitica ce determina necroze si mielomalacii diseminate
-clinic: mielita transversa sau mai rar sdr.Brown-Sequard
6. mielita sifilitica cronica
-morfopatologic : opacifierea leptomeningelui, datorita proceselor de endarterita si a celor
exsudative ce transforma leptomeningele intr-un tesut fibros, ingrosat.In maduva pot exista
focare multiple de necroza
-clinic : sdr.amiotrofic de tip SLA sau parapareza spastica Erb.
7. tabesul dorsal
-descris pentru prima data de Duchenne in 1858 in monografia Ataxia locomotorie
progresiva
-apare la 15-20 de ani de la debut, in jurul varstei de 40-60 ani
-de 6 ori mai frecvent la barbati
-morfopatologie : leziunile privesc meningele, radacinile si cordoanele posterioare ale
maduvei.Cordoanele posterioare se demielinizeaza, degenereza impreuna cu radacina
posterioara cuprinsa mai ales intre maduva si ganglionul spinal.Degenerarea radiculocordonala posterioara ar fi rezultatul unui proces inflamator meningeal limfo-histocitar ce se
datoareaza prezentei treponemei.Leziunile predomina in regiunea lombara si aceasta s-ar
explica prin : oblicitatea mai mare a radacinilor si prin traiectul lor mai lung in spatiul
subarahnoidian.In pungile pline cu LCR ale arahnoidei se aduna spirochete ce produc leziuni
meningo-radiculare.La baza creierului pot fi de asemenea leziuni de meningo-vascularita
ceea ce explica afectarea nervilor cranieni.
Clinic apare un sdr.cordonal posterior manifestat prin parestezii, dificultate in
localizarea stimulilor, in precizarea pozitiilor articulatiilor, tulburari ale miscarii in absenta
controlului vizual.
44

Sdr.radiculo-cordonal va determina o dezaferentare segmentara a maduvei cu tulburari


ale sensibilitatii dureroase prin afectarea functiilor intergrative a cornului posterior,
agravarea tulburarilor motorii prin alterarea dispozitivelor reflexe segmentare, tulbuari
neuro-trofice si viscero-motorii.
Atingerea cordoanelor posterioare da nastere unei disociatii de sensibilitate de tip
tabetic, cu pierderea sensibilitatii mioartrokinetice, vibratorii si a localizarii tactile
predominant la nivelul membrelor inferioare.Daca sunt afectate si membrele superioare
prehensiunea cu ochii deschisi va fi perturbata, va aparea astereognozia.Sensibilitatea
termica, dureroasa si tactila difuza este conservata si aceasta constituiea caracteristica
disociatiei tabetice.
Poate aparea si analgezia in benzi radiculare, fiind mai evidenta pt.struccturile
profuunde.Tulburarea este legata de dezaferentarea neuronului cornului posterior.
Aparitia durerilor fulgurante de intensitate variabila, localizate perfect in timp si spatiu,
ce se manifesta sub forma de intepaturi, se datoreaza acelorasi leziuni ale cornului posterior,
unde s-ar produce o descarcare paroxistica neuronala prin lipsa actiunii inhibitorii a
colateralelor caii lemniscale.Mecanismul se verifica prin actiunea favorabila a tegretolului
sau hidantoinei.
O alta consecinta a dezaferentarii o constituie hipotonia musculara extrema si
abolirea ROT in special la mb.inferioare.
Ca urmare a ataxiei, proba Romberg se pozitiveaza si la inchiderea ochilor bolnavul se
prabuseste rapid, mersul devine talonat ; la probele segmentare de coordonare se evidentiaza
mana instabila si dismetria.
Tulburarile neurotrofice se integreaza tot in sdr.radiculo-cordonal posterior.Acestea se
manifesta prin fracturi spontane, artropatii, mal perforant.Fracturile unice sau multiple pot
aparea cu ocazia unui traumatism minim.Sunt total necunoscute de bolnav si consolidanduse vicios determina o scurtare si o deformare a carei cauza ramane adesea necunoscuta.
Artropatiile apar brusc, dupa un traumatism minim si sunt precedate de dureri
fulgurante, tulburari vaso-motorii.Articulatia se deformeaza rapid, este indolora la
mobilizare, miscarile facandu-se cu mare usurinta.Radiografia articulara arata un proces de
distructie si de hiperproductie osoasa anarhica.Artropatia evolueaza in pusee ceea ce
determina o agravare o fenomenelor, ele datorandu-se folosirii articulatiei deformate.
Articulatia genunchiului si a metatarsului au un aspect hiperproductiv (picior cubic
Charcot), iar artropatiile soldului au un aspect atrofic.
Malul perforant plantar se caracterizeaza printr-o ulceratie de tip neurogen cu
sediul in locurile de presiune, fiind asociata cu tulburari vasomotorii.Plagile sunt
indolore.Tulburarile vaso-motorii se datoreaza diminuarii controlului exercitat asupra
tractului intermedio-lateral, remarcandu-se tendinta tabeticilor de a face fenomene de
hipotensiune ortostatica.
Se produc si tulburari genito-urinare traduse prini impotenta si retentie de urina acuta
sau cronica.Crizele viscerale apar ca urmare a fenomenelor viscero-motorii si sunt o
45

manifestre rara a bolii.Criza gastrica tabetica are un debut brutal printr-o durere epigastrica
cu iradiere multipla.Se datoreaza unui peristaltissm si unei hipersecretii gastrice.Criza
dureaza ore, zile, si sfarseste la fel de brusc.Radiografia gastrica poate evidentia un ulcer
gastric sau duodenal ce constituie o spina iritativa in apartitia crizelor.In criza aspectul
stomacului este in ceas de nisip.Mai pot aparea crize intestinale, vezicale, genitale.
Paraliziile nervilor cranieni se traduc prin prezenta oftalmoplegiilor ca urmare a
prinderii nervilor III-VI, VII, VIII, IX, XII.Caracteristic este cecitatea care apare ca urmare a
nevritei optice si prezenta semnului Argyll Robertson ce consta in abolirea reactivitatii
pupilare la lumina si conservarea contractiei in cursul acomodarii la distanta.Se insoteste de
obicei de mioza, inegalitate si neregularitate pupilara.
Ex.paraclinice :-LCR
-lichid punctie articulara : exsudat sero-citrin cu serologie pozitiva
-radiografie de articulatii
Diagnostic diferential :
-toate polineuropatiile pseudotabetice
-sdr.neuro-anemic : in care simptomele piramidale si ex.hematologic sunt relevante
-eredodegenerescente spino-cerebeloase (Friedreich, Pierre Marie, Charcot Marie ) la care
simptomatologia cerebelo-piramidala debuteaza precoce si au in general caracter familial
-tumorile medulare joase
-sdr.Adie : este congenital, cu areflexie osteo-tendinoasa, pupilotonie, reflex fotomotor la
intuneric lent.
Tratament
-curativ : Penicilina G 18-24 mil/zi, in 6 doze, timp de 14 zile.In caz de alergie la penicilina :
eritromicina sau tetraciclina.Pt a preintampina reactia Jarisch-Herxheimer ( stare subfebrila,
leucocitoza, tulburari de vedere, crize convulsive, delir ) ce apare ca urmare a unui soc
anafilactic la penicilina, se recomanda administrarea initiala a unei doze mai mici de
penicilina sau asocierea la tratament a corticosteroizilor.
-tratarea crizelor viscerale cu neuroplegice si infiltratii locale cu novocaina
-tratarea durerilor cu carbamazepina
-tratarea tulburarilor neurotrofice prin interventii ortopedice.
8. Atrofia optica sifilitica
-cecitate progresiva ce incepe la un ochi si afecteaza treptat si celalalt ochi
-initial tulburari de camp vizual, rar scotoame
-LCR anormal
-prognostic prost mai ales daca sunt afectati ambii ochi
-rar afectarea oculara progreseaza dupa normalizarea LCR-ului

46

-morfopatologic : meningita perioptica, cu glioza subpiala si fibroza ce inlocuieste fibrele


degenerative ale nervului optic
-exceptional exista leziuni vasculare cu infarct in partea centrala a nervului.
9. surditatea si vestibulopatia sifilitica
-poate aparea in stadiile precoce sau tardive ale meningitei sifilitice,
-deoarece produce un sindrom vestibular (vertij) tratabil ,cu sau fara tulburari de auz,
detectarea serologica specifica pt sifilis trebuie facuta la pacientii cu sdr.vestibular de cauza
necunoscuta
-unele caracteristici sunt identice cu cele din cu boala Meniere
-patologia : endarterita cohleara si labirintica identica cu cea din surditatea sifilitica
congenitala.
Examenul LCR:
-pleiocitoza : 100 cel/mm3 cu predominanta limfocitelor, cateva celule plasmatice si alte
mononucleare
-proteinorahie crescuta pana la 200 mg/dl
-cresterea gama globulinelor, frecvent cu aparitia benzilor oligoclonale.Imunglobulinele sunt
sintetizate intratecal si specifice treponemei, sugerand raspunsul specific al anticorpilor
recunoscuti sub forma benzilor oligoclonale.
-glucorahie normala
In cazul remisiei spontane sau terapeutice primele care dispar din LCR sunt elementele
celulare, apoi proteinorahia revine la normal, dupa care scade concentratia Ig.Ultimele care
revin la normal sunt testele serologice.O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor cu
SIDA pt ca datorita nivelului scazut al leucocitelor, reactia celulara poate lipsi.Frecvent
pesista serologia pozitiva, in ciuda disparitiei semnelor inflamatorii.In acest caz putem spune
ca infectia este stinsa si boala nu mai poate progresa.Daca examenul LCR revine la normal
in special nivelul proteinelor, atunci simptomatologia inceteaza.Daca nivelul proteinelor
creste din nou ne putem astepta la recadere clinica.
-teste serologice pozitive : detectia Ac anti treponema specifici si nespecifici.
-detectarea Ac nespecifici
-reactia de fixare a complementului
-test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
Daca doar aceste 2 teste sunt pozitive in LCR sugereaza o infectie in trecut.Totusi ele
pot fi negative la unii pacienti cu neurosifilis.In acest caz se determina Ac specifici anti
antigen treponemic, care sunt pozitivi in aprope toate cazurile de neurosifilis.Cel mai
utilizat este testul FTA-ABS: test de absorbtie-Fluorescent Treponema-Anticorpi
Alte teste de activitate: reactie-cardiolipinica=CARD-R
Ig M FTA-ABS
Ig M ELISA
47

Protocol
1. se determina TPHA (Treponema pallidum hemaglutinare).Daca este pozitiv sau
negativ neclar se determina FTA-ABS
2. daca TPHA sau FTA-ABS sau ambele sunt pozitive se determinaCARD-R=
parametru de evolutie pentru controlul ulterior al terapiei
Latenta pana la reactivitate:
-IgM FTA-ABS : 1-2 saptamani
-TPHA si FTA-ABS : 2-3 saptamani
Dupa terapie :
-TPHA : eventual toata viata pozitiv
-FTA-ABS : negativ mai devreme decat TPHA
-CARD-S in decurs de 6-12 luni areactiv la introducerea tardiva a terapiei, eventual titru
persistent pana la 1 :4
Titru fals pozitiv :
-CARD-S : infectii virale (mononucleoza), TBC, tifos, malarie, neoplasme, colagenoze,
sarcina
-TPHA : boli autoimune, mononucleoza, borelioza.
-FTA-ABS : LES, artrita reumatoida,
Diagnostic :
-lues activ : TPHA pozitiv si CARD-S marit
-neurolues activ : TPHA pozitiv, CARD-S marit, modificari inflamatorii in LCR
Indicatie de Tratament
1. absolut :
-confirmarea Ac Ig M specifici pentru Treponema: IgM FTA-ABS in ser
-pleiocitoza in LCR cu serologie pozitiva
-cresterea indexului Ig M sau Ig G
2. relativ:
-benzi oligoclonale in LCR cu serologie pozitiva pana nu se urmeaza nici un tratament
-titru Ac specifici agentului patogen marit pana nu se urmeaza nici un tratament
Tratament :
-varianta 1 : penicilina G 3 x 10 mega/zi i.v. timp de 14 zile
-varianta 2 : ceftriaxon 2g/zi i.v. timp de 14 zile, in prima zi 2g x 2
-varianta 3: doxiciclina 200 mg/zi timp de 2-4 saptamani.
Prognostic :
-bun daca diagnosticul si tratamentul sunt precoce
-la o durata mare a bolii se instaleaza tulburarile neurologice : crize epileptice, hemipareze,
dureri fulgurante.

48

8 .d.) BOALA LYME (borelioza)


-agent patogen : Borrelia burgdorferi, spirocheta transmisa prin intepatura de capusa.Cultiva
pe medii speciale (Barlour-Stoenner-Kelly) si poate fi cultivata din sange, LCR, lichid
sinovial.
Structura antigenica cuprinde :
-o componenta lipopolizaharidica de perete (identica endotoxinei si cu efect pirogen)
-componente ale membranei lipoproteice din peretele extern (proteina A,B, C, D, E, F )
-polipeptide ce reprezinta antigenul flagelar
-antigenul din protoplasma
-toxinele socului septic
-fragmente extracromozomiale plasmatice.
Stadii si manifestari clinice
1. borrelioza acuta (stadiul I)
-durata <6 luni
-simptome localizate : eritem migrator si la locul intepaturii (cam la 30de zile de la
intepatura), circular, centrifugal, livid-rosu, eritem central palid cu inel marginal, rosu
deschis, (diagnostic diferential : eritem anular centrifugal din febra reumatoida acuta,
erizipel, erizipeloid, limfadenopatie regionala)
2. borrelioza acuta (stadiul II)
-durata <6 luni, dar simptomatologie diseminata
-simptome generale : artralgii (in special la nivelul articulatiilor mari), mialgii, astenie, febra,
transpiratii nocturne, scadere in greutate
-eritem migrator multiplu secundar
-limfocitom borrelian : Lymphadenosis cutis benigna cu predilectie pentru lobii urechii,
scrot, mameloame, focare tumorale de culoare albastru-rosie si consistenta moale,
proliferarea celulelor limfatice
-regional tumefieri ale ganglionilor limfatici,
-miocardita, aritmii, bloc AV
-la 15 % survin semne neurologice : meningita, encefalita, radiculonevrite, coree, mielite
3. borrelioza cronica (stadiul III)
-durata >6 luni
-acrodermatita cronica atrofica Herxheimer, artrita, sinovita, osteomielite
-neuropatie periferica, encefalopatie cronica, meniongoencefalita,
-semne de suferinta de organ : cardiomiopatie, afectarea ficatului, plamanilor, ochilor.

49

Neuroborelioza acuta
-durata <6 luni
-5-10 % dintre persoanele infectate, fara tratament, vor dezvolta manifestari neurologice la
2-6 saptamani de la intepatura de capusa.
-dintre acestia doar 25-50% isi amintesc de intepatura sau de eritemul migrator
-cea mai frecventa manifestare este meningoradiculita limfocitara (Sdr.Bannwarth) :
triada : durere radiculara, paralizii de nervi periferici, in special cea de nv.facial si
pleiocitoza LCR cu limfocite (10-1000 cel/mm3 ).
1. afectarea SNP : radiculopatii initial cu dureri violente, accentuate nocturn, cu topografie
radiculara sau segmentara, apoi in evolutie parestezii si pareze
2. nervi cranieni : cu exceptia nv.olfactiv, >80 % pareze faciale (adesea bilaterale), pareze
ale ms.oculomotori :VI>III si IV, nevrita optica, diminuarea auzului, vertij, pareza de nv.XII
3. alte tipuri de manifestari SNC : simptome meningitice : cefalee, fotofobii, varsaturi,
oboseala, labilitate emotionala, rareori psihosindrom organic cu slabirea capacitatii de
concentrare, reducerea constientei si halucinatii, in cadrul vasculitei cerebrale induse de
borrelia-infarct talamic si in trunchiul cerebral, ocazional crize epileptice, deficite focale
neurologice.
-maduva spinarii : rar mielite acute, parapareze, disfunctii sfincteriene.
Prognostic si evolutie :
-in majoritatea cazurilor vindecare si fara terapie specifica cu antibiotice
-antibioterapia scurteaza durata durerilor si micsoreaza exceptional riscul de trecere intr-o
forma cu evolutie cronica
-sdr.post borrelioza : afectiuni fibromialgice dupa o neuroborelioza acuta, rareori evolutie
prgresiva, nu raspunde la o noua terapie cu antibiotice ; se recomanda antidepresive
triciclice.
Neuroborrelioza cronica
-1% din cazuri
-durata >6 luni
-SNP : rareori polineuropatii axonale, predominant senzitive, asociate cu acrodermita
cronica atrofica.O infectie cu Borrelia poate fi cauza a unei polineuropatii izolate, de multe
ori totusi nu se confirma prin serologie pozitiva.
-nervi cranieni : 40% dintre pacientii cu mielita, cel mai frecvent pareze faciale, tulburari de
auz si nevrita optica cu evolutie lenta catre orbire

50

-SNC : frecvent mielite cu tulburari de mers spastico-ataxice, la 60% in plus encefalie :


hemipareze, tulburari de sensibilitate si coordonare
Diagnostic diferential : SM, sarcoidoza, LES, compresiuni medulare
Prognostic si evolutie: vindeacare cu atat mai scurta cu cat a fost mai scurta perioada
de manifestare clinica
-20-30% vindecari incomplete cu pareze remanente.
Investigatii paraclinice in Borrelioza
-evidentierea spirochetei in leziunea eritemului migrator sau perilezional (numai in faza
acuta)
-ser : determinarea Ig A, Ig M, Ig G prin teset ELISA, imunofluorescenta, indirect prin
Western-Blot, proteina C reactiva
-Ac Ig M in evolutii acute, confirmabili numai in 40 % dintre cazuri ; scaderea titrului
si disparitia Ac frecvent dupa 4-6 luni, rar persistent ani dupa disparitia simptomelor
-Ac Ig G in evolutii cronice, frecvent titru mai mare decat in evolutiile acute
-rez.fals pozitive in infectiile acute EBV, VZV, CMV, lues, hepatita B sau C
-alte teste serologice: VSH, hemoleucograma, PCR, TGP crescut, LDH crescut
-LCR:
-pleiocitoza: predomina limfocitele
-hiperproteinorahie, albumina crescuta, sinteza Ig intratecale (in neuroborelioza acuta
Ig M>> Ig G si Ig A, in neuroborelioza cronica Ig G si Ig A>> Ig M ), index anticorpi
( precizarea anticorpilor pentru calculul sintezelor specifice boreliene intratecale Ig G,
respectiv IgM, acest lucru se intampla la un index >2, in 90 % dintre cazuri ).
-IRM: in evolutia cronica leziuni cu semnal hiperintens
-angiografie: numai la suspiciunea unei vasculite induse de Borrelia.
Criterii de diagnostic
1. Neuroborelioza posibila :
-tablou clicic specific : deficite ale nervilor cranieni, meningita, deficite focale
neurologice
- Ac Ig G si /sau Ig M specifici in ser
-nu exista rezultat in LCR
2. Neuroborelioza probabila :
-ca in cea posibila + sinteza intratecala a Ac specifici Borreliei ( Ig G si /sau Ig M)
in LCR sau PCR pozitiv in LCR.

51

Tratament
1. eritem migrator : Doxiciclina, 200mg/zi, 14-21 zile
2. limfocitom borelian: amoxicilina 1g x 3/zi, 14-21 zile
cefuroxim: 500 mg x2 /zi, 7 zile
3.acrodermita cronica trofica: amoxicilina 1g x 2/zi, 21 zile
ceftriaxon: 2g/zi, 14-21 zile
cefotaxim: 2g x3/zi, 14-21 zile
doxiciclina: 100 mg x 2/zi, 21 zile
4.miocardita : ceftriaxon : 2g x1/zi, 14 zil
5.artrita : doxiciclina : 200 mg/zi ,28 zile
amoxicilina : 1g x3 /zi, 28 zile
ceftriaxon : 2g x 1/zi, 14-21 zile
cefotaxim : 2g x 3/zi ,14-21 zile
6. neuroborelioza acuta : ceftriaxon : 2g /zi, 14 zile
cefotaxim : 2g x 3 /zi , 14 zile
7. neuroborelioza cronica : ceftriaxon : 2g/zi, 14 zile
cefotaxim : 2g x3 /zi, 14 zile
8.eritem migrator in sarcina si la copii pana in 14 ani : amoxicilina : 1g x 3/zi, 14 zile
cefuroxim : 500 mg x 2/zi, 7 zile
ceftriaxon : 1g/zi, 14 zile.
8. e.) Leptospiroza
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de microorganisme din genul
Leptospira caracterizate clinic prin febra si mialgii, la care se asociaza in grade diferite
afectare hepatica, renala si meningeala.
Morfologic, leptospirele apar in campul microscopic ca microorganisme stralucitoare,
foarte mobile, cu lungimea de 4-40 m, cu spire.Se coloreaza prin metoda Giemsa si
impregnatie argentica.Contin o endotoxina comuna de natura lipopolizaharidopeptidica si un
antigen fixator de complement.Cultiva in medii aerobe, pe medii speciale (Fletcher sau
Korthoff) sau pe membrana corioalantoida a oului embrionat.
Patogenie : patrund in organism prin mucoase : conjunctivala, nazala si bucala
In evolutia bolii apar 2 faze :
1. faza de leptospiremie : 5-6 zile
2. faza de diseminare : 7-8 zile, in cursul careia leptospirele dispar din sange fixandu-se in
diferite tesuturi si organe : rinichi, splina, muschi striati, meninge.Ulterior leptospirele se
elimina prin urina timp de cateva saptamani sau luni.

52

Anatomie patologica - leziuni cu caracter difuz inflamator :


in hepatocite : degenerescenta fara afectarea interstitiului,
renal : degenerescenta tubulara si infiltratia neutrofila a zonelor corticala si medulara,
SNC : edem si congestie,
musculatura striata : fenomene de vacuolizare a sarcoplasmei.
Tablou clinic :
1. incubatia : 7-10 zile
2. debut : febra, frison, cefalee, mialgii
3. faza de leptospiremie: febra, cefalee, mialgii, congestie conjunctivala si caracteristic:
hemoragie conjunctivala, facies congestiv, manifestari pulmonare: tuse si expectoratie,
manifestari digestive: anorexie, greturi, varsaturi, manifestari renale: oligurie, albuminurie,
cilindri hematici in sediment.La sfarsitul acestei faze se poate instala sdr.meningeal.
4. faza de localizare organica: reapare febra dupa o pauza de 1-3 zile
-meningita : cefalee, fotofobie, rahialgii si modificari LCR
-icter, manifestari hemoragice : hemoptizii, melena, epistxis, echimoze, chemozis, fenomene
renale (oligoanuri, albuminurie, cilindrurie, azotemie )
Forma meningeala apare cel mai des la ingrijitorii de porci, fiind cauzata in
special de L.pomona.Se manifesta ca o meningita seroasa acuta cu LCR clar sau xantocrom,
cu pleiocitoza de cateva sute de elem./camp, formate din limfocite si mononucleare si
hiperalbuminurie moderata. Da complicatii oculare : iridociclita, nevrita sau de tip
encefalitic, encefalomielitic sau nevrite.La gravide duce la avort.
Forma ictero-hemoragica ( boala Weil) :debut brusc cu frison, febra, cefalee,
rahialgii, mialgii generalizate, adinamie, apoi alterarea starii generale ;facies congestiv,
conjuctive hiperemiate, pe tegumente apare o eruptie, digestiv: limba saburala, inapetenta,
greturi, varsaturi, hepato-splenomegalie, renal: oligurie, albuminurie, azotemie.La sfarsitul
acestei faze de 5-6 zile apare sdr.meningeal.Dupa o perioada de acalmie de 1-3 zile apare
icterul sclero-tegumentar, insuficienta renale acuta, sdr.hemoragipar: epistaxis, gingivoragii,
purpura, hemoptizii, hemoragii in suprarenale si meninge.
Investigatii :
-VSH : 50-80 mm/.1h
-leucocitoza cu polinucleoza neutrofila
-ex.urina : albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie
-hiperazotemie
-hepatic : TGP crescut de 2-5 ori valoarea normala, hiperbilirubinemie directa
-LCR : clar sau xantocromic cu 20-300 elem/camp, glicorahie si clorurorahie in limite
normale
-bacteriologic : evidentierea leptospirei in sange, urina, LCR la microscop cu contrast de
faza
53

-cultivarea leptospirei pe medii Fletcher sau Korthoff din sange (in primele 5-6 zile de la
debut) si din LCR si urina din a doua saptamana de la debut.
-teste serologice :
-reactia de aglutinare-liza, titru semnificativ este de 1/400 care creste in dinamica la
1/10.000-1/30.000
-reactia de fixare a complementului : titru semnificativ de la 1/16.
Diagnostic diferential:
-in forma anicterica: viroza respiratorie, septicemii, mononucleoza infectioasa, bruceloza,
trichineloza
-in forma icterica: hepatite virale, angiocolita, ictere hemoragice
-forma meningitica: meningite virale, meningita TB
Prognostic: deces in forma icterohemoragica prin insuficienta hepato-renala.
Tratament: Penicilina G 2-4 mil/zi, in formle medii, 4-6 mil/zi in formele grave, timp
de 7 zile sau ampicilina.
Antibioterapia este eficienta numai in primele 6 zile de boala (perioada de
leptospiremie) !
In insuficienta renala se administreaza diuretice : manitol sau furosemid si solutie
glucozata hipertona.Daca bolnavul nu-si reia diureza sau ureea>400 mg/dl se recurge la
dializa.
9. COREEA ACUTA SYDENHAM
Coreea acuta este considerata actualmente de majoritatea autorilor ca o complicatie
encefalitica a reumatismului articular acut, manifestandu-se prin triada : miscari coreice,
hipotonie musculara si labilitate emotionala.
Etilogia nu este pe deplin elucidata.Boala se intalneste mai frecvent intre 6-15 ani,
sexul feminin fiind afectat in proportie de 60%.Este favorizata de un teren constitutional
particular (copii debili, astenici).Cel mai frecvent boala apare primavara si toamna.
Etilogia infectioasa streptococica este admisa in toate cazurile cu antecedente
reumatismale, cardio-reumatismale, infectie amigdaliana cu streptococ -hemolitic precum
si la cei cu efect bun la terapia infectiei de focar si antireumatismala, ca si la
amigdalectomizati.
Morfopatologie
Coreea Sydenham este considerata o encefalita acuta reumatismala de natura
vasculitica.Morfologic leziunile au un caracter inflamator difuz, cu focare de infiltratii
inflamatorii vasculare si perivasculare.Leziunile intereseaza mai mult neostriatul, cortexul
fronto-parietal, partea laterala a talamusului, nucleul dintat.La acest nivel pot aparea si o
54

serie de modificari necaracteristice ce constau in focare mici de ramolisment, hiperemie sau


hemoragii.
Simptomatologie
Debutul poate fi acut sau subacut.Simptomul caracteristic il constituie miscarile
involuntare coreice ce au urmatoarele caractere specifice : sunt bruste, spontane, fara scop,
asimetrice, de amplitudine mare, predomina la extremitatile distale ale membrelor, au viteza
intermediara intre tic si atetoza, aritmice, dezordonate, duc la deplasarea segmentelor de
membru, se exacerbreaza in timpul eforturilor fizice si intelectuale, dispar in somn, diminua
in stare de repaus.
La inceputul bolii aceste miscari pot trece neobservate, copilul devine nervos, iritabil,
neatent, nelinistit, scapa obiectele din mana, isi modifica scrisul, merge topait.Cu timpul
miscarile coreice se accentueaza.
In unele cazuri debutul este brusc cu febra, anorexie, poliartralgii.
In perioada de stare miscarile se generalizeaza, cuprind fata, limba,
faringele.Masticatia si deglutitia devin dificile, vorba este intrerupta cu pauze,
exploziva.Imbracatul, scrisul, spalatuil, ortostatiunea si mersul nu mai sunt posibile.
Evolutia este in general favorabila, vindecandu-se in 4-8 saptamani, rar in mai multe
luni pana la un an (forma cronicizata).Uneori recidiveaza (30-50%) in special cu ocazia
sarcinii sau la adultii si copiii ce nu au urmat tratament corect initial.
Testul vindecarii coreei este redobandirea unui scris normal.
Diagnosticul de coree se va face in prezenta existentei la un copil a unui
sdr.extrapiramidal de tip hipoton-hiperkinetic asociat cu antecedente cardio-reumatismale si
date de laborator.
Diagnostic diferential :
-encefalopatiile infantile : alaturi de miscari coreice apar si tulburari psihice, piramidale,
atetoza si au adesea caracter congenital
-coreea cronica Huntington : apare la adulti, dar exista si forme juvenile la care predomina
fenomenele akinetice si rigiditate, are caracter familial si exista si dementa progresiva.
-coreea hemiplegicilor : se instaleaza in cadrul unui AVC soldat cu hemiplegie.In acest caz
miscarile coreice apar la debut sau dupa instalarea hemiplegiei.
-coreea isterica : la persoane cu fenomene psihice.Miscarile dispar in urma psihoterapiei.Au
caracter dansant si ritmic
-sindromul coreic postmedicamentos (isoniazida, litium, rezerpina, fenotiazina,
scopolamina, L-DOPA, anticonceptionale orale) : legat de ingestia medicamentoasa.
-sindromul coreic din boala Wilson, neurolues, tumori cerebrale, stari hipoglicemice.

55

Tratament
1. tratamentul reumatismului articular acut cu penicilina si corticosteroizi
2. tratamentul simptomatic al hiperkineziilor coreice :
-repaus la pat
-neuroleptice de tipul: majeptilului 0,1 mg/kg/zi sau haloperidol 2-3 mg/zi
-pentru prevenirea fenomenelor distonice se poate administra un antiparkinsonian :
Romparkin
-daca nu s-a administrat un antiparkinsonian si apar fenomene distonice atunci
majeptilul se opreste.Haloperidolul are risc mai mic de aparitie a miscarilor distonice.
-fenomenele distonice dispar in 2-3 saptamani, iar tratamentul se mai continua 14-21
zile.
3. se indica amigdalectomia in timpul sau dupa episodul coreic sub protectie de penicilina,
intrucat favorizeaza vindecarea coreei.
4. profilactic : se va institui ani de zile tratament cu Moldamin pentru a preveni complicatiile
cardiaca si ale SNC din cadrul reumatismului articular acut.
10. BOTULISMUL
Este o boala infectioasa neurotoxica foarte severa determinata de exotoxina bacilului
Clostridium botulinum manifestata clinic ca o neurointoxicatie.
Clostridium botulinum este un bacil anaerob, gram-pozitiv, sporulat, teluric, care
produce o exotoxina (cea mai puternica dintre toxinele cunoscute, doza letala umana fiind de
0,05-0,5 micrograme).Exista 7 tipuri de bacil botulinic distincte antigenic: A, B, C, D, E, F,
G.La om boala este determinata de tipurile A, B si E (din conservele de peste), tipurile C si
D producand boala la pasari si animale.
Bacilul este ubicvitar, iar sporii sai sunt extrem de rezistenti la factori chimici si fizici
(distrusi doar prin fierbere timp de 5 ore sau la autoclavare).Calea de transmitere este
digestiva, prin consum de alimente conservate, carnati (botulum), rar prin plagi.
In conditii de anaerobioza, in special in conservele inchise, sporul se transforma in
bacil care se multiplica si elibereaza toxina.
Bacilul patrunde pe calea digestiva si elibereaza toxina care poate fi produsa si in
intestin (la sugar) sau la nivelul plagilor (rar).Toxina se absoarbe si difuzeaza pe cale
limfatica si hematogena in tot organismul determinand leziuni in viscere, trunchi cerebral si
maduva, interferand eliberarea de acetilcolina in terminatiile nervoase presinaptice cu
blocarea transmiterii transsinaptice si paralizii.
Tablou clinic :
-incubatia : 12-36 ore, cu cat e mai scurta cu atat boala e mai severa !
-debut : stare de rau general, greata, dureri abdominale, meteorism abdominal si constipatie,
uneori diaree tranzitorie
56

-perioada de stare : incepe cu tulburari neurologice in afebrilitate, constienta pastrata,


cefalee, ameteli, uscaciunea mucoasei bucale, paralizii de nervi cranieni (strabism, diplopie,
oftalmoplegie, midriaza, pierderea reflexului de acomodare).Paraliziile progreseaza
descendent spre faringe (tulburari de deglutitie), laringe (disfonie, voce ragusita, paralizia
muschilor respiratori), esofag (tulbuari de deglutitie), determinand de asemenea : disurie,
constipatie rebela si tetraplegie.
Manifestarile neurologice sunt simetrice, descendente, iar decesul se produce prin
paralizia muschilor respiratori sau stop cardiac.
Forme clinice :
-fruste : uscaciunea gurii si tulburari oculare
-botulismul de plaga : determinat de toxina A, lipsesc tulburarile gastro-intestinale, iar
paraliziile debuteaza la membrul cu plaga, apoi se generalizeaza.
Paraclinic :
-izolarea bacilului botulinic din fecale si varsaturi prin cultura pe medii anaerobe
-identificarea toxinei din sange prin inoculare intraperitoneala la soareci a serului de la
bolnav
-identificarea bacilului in aliment (rar)
-neuronografie : potentiale motorii de sumare (in cazul lipsei atrofiei), VCN si latenta
distala-normale ; decrement semnificativ la o o stimulare de 30 Hz si la stimulare dupa
contractie arbitrara maximala, eventual decrement la stimulare serie de 3 Hz.
-LCR : posibila crestere a albuminei si/sau pleiocitoza
Diagnostic diferential : encefalite virale, poliomielita, miastenia gravis, sdr.Guillain
Barre, scleroza multipla, intoxicatie cu beladona, alcool metilic, oxid de carrbon, ciuperci.
Tratament: urgenta medicala !
-indepartarea toxieni prin spalatura gastrica, purgative, emetice, clisma, deschiderea plagii
-neutralizarea toxinei cu ser antibotulinic trivalent (A+B+E) sau monovalent (cand se
cunoaste tipul toxinei): 100.000-200.000 u/kg dupa testare prealabila.In cazuri grave se
asociaza clorhidrat de guanina 30 mg/kg/zi oral (favorizeaza eliberarea de acetilcolina).
-preventia infectiilor pulmonare
-sustinerea functiilor vitale
Prognostic rezervat si tine de cantitatea de toxina ingerata si durata incubatiei bolii.
11. TETANOSUL
Tetanosul este o boala infectioasa, necontagioasa, comuna omului si animalelor,
determinata de bacilul tetanic (Clostridium tetani), caracterizata prin contractura tonica
permanenta a musculaturii striate si crize de contracturi paroxistice, fenomene datorate
exotoxinei bacilului supra sistemului nervos.

57

Bacilul tetanic est un bacil gram-pozitiv, necapsulat, mobil.Sporul sau se situeaza la


una din extremitati, dandu-i aspectul de ac cu gamalie.Sunt peste 10 tipuri de bacil tetanic,
exotoxina sa fiind a 2-a ca putere dupa cea botulinica si poseda 2 fractiuni : tetanospasmina
cu afinitate pentru sistemul nervos si tetanoliza cu afinitate asupra sistemului hematopoietic.
Sporul este foarte rezistent mentinandu-se viabil in pamant ani de zile, dar este distrus
de temperaturi>100 grade si de formol in 10-15 ore.
Bacilul se cantoneaza la nivelul portii de intrare : plaga accidentala sau
chirurgicala.Potential tetanigen au : plagile anfractuoase, plagile accidentale, zgaraieturile,
intepaturi de spini, escoriatii, carii dentare cu gangrena pulpara, furunculele, degeraturile,
arsurile, ulcerele varicoase, plagile post abortum, contaminarea plagii ombilicale,
introducerea accidentala in plagile chirurgicale prin materiale nesterile, sursa endogena la
pacientii cu portaj intestinal de bacil tetanic etc.
Exotoxina eliberata are afinitate pentru SNC si ajunge la acesta prin traiectul nervilor
motori, progresand centripet, dar si pe cale sangvina.In SNC interfera eliberarea de
neuroinhibitori si creeaza conditiile unei permanente stari de excitatie, cresterea tonusului
muscular, pierderea coordonarii, contractii spontane ale muschilor agonisti si antagonisti,
rezultand contractia tetanica.
Actiunea toxinei se manifesta la urmatoarele nivele :
-palca neuromotorie
-maduva spinarii
-ganglionii cerebrali
-sistem neurovegetativ
Toxina tetanica are un efect predominat beta-simpaticomimetic.
Tablu clinic:
1. incubatie: 3-30 zile
2. stare prodromala:
-simptome locale: intepaturi si arsuri la nivelul portii de intrare, oprirea secretiei plagii
tetanigene,
-simptome generale : astenie, anorexie, cascat nervos, sensibilitate la frig, transpiratii,
depresie, febra
3. perioada de stare : incepe cu aparitia trismusului prin contractura muschilor maseteri,
pterigoidieni si temporali care micsoreaza deschiderea arcadelor dentare, mergand chiar la
inclestarea acestora.Concomitent intra si alti muschi in stare de contractura.Astfel
contractura muschilor fetei realizeaza faciesul tetanic (risus sardonicus) prin afectarea
orbicularului pleoapelor, a orbicularului buzelor si a muschilor ridicatori ai aripei
nasului.Contractura muschilor santurilor paravertebrale, a musculaturii abdominale
(abdomen de lemn), a membrelor inferioare in extensie si a membrelor superioare in flexie
este caracteristica.
Predomimanta contracturii pe anumite grupe musculare imprima corpului anumite
pozitii caracteristice : opistotonus (contractura predomina pe extensori), ortotonus
58

(contractura predomina in egala masura pe flexori si extensori), emprostotonus


(predominenta pe flexori, pozitie asemanatoare fatului in uter).
Pe fondul contracturii permanente apar contractii paroxistice extrem de dureroase
provocate de stimuli exteroceptivi si interoceptivi.
In aceasta perioada apar si semne generale : febra (39-40), produsa prin contractura
musculara si prin actiunea toxinei asupra centrilor termoreglarii cu incapacitate de a pierde
caldura, transpiratii si tahicardie.
Datorita hipercatabolismului, hipercapniei, hipoziei, deshidratarii, oliguriei si
hemoconcentratiei apar : hiperazotemie, hiperglicemie, cresterea Na si K, acidoza lactica.
Forme clinice:
1. Tetanos generalizat
2. Tetanos localizat :
a)Tetanos cefalic :
-forma cefalica cu paralizie de facial de partea plagii si contractura muschilor fetei de partea
opusa (un facies furios, celalalt placid).Cand plaga tetanigena este aproape de linia mediana
paralizia de facial poate fi bilaterala.
-forma faciala cu paralizie oculara : cu ptoza si paralizia perechii III, IV, VI realizandu-se
forma oftolmoplegica
-forma cefalica fara paralizii de nervi cranieni
-forma disfagica, hidrofobica
b) tetanosul membrelor, a trunchiului sau a altor parti ale corpului.
Diagnostic de laborator : izolarea bacilului tetanic prin insamantarea secretiilor din
plaga sau inocularea lor la cobai/ soareci si titrarea antitoxinei in serul pacientilor.
EMG : activitate involuntara continua, neputand fi suprimata, scurtarea sau absenta
perioadei de latenta a reflexului maseterin.
Diagnostic diferential :
-la debut : amigdalita flegmonoasa, parotidita epidemica, artrita temporo-mandibulara
-in perioada de stare : intoxicatia cu stricnina, cu sdr.extrapiramidal de reactie la fenotiazine,
cu rabia, convulsiile din meningita, encefalita sau hemoragii cerebrale, cu tetania, eclampsia,
epilepsia.
Complicatii : respiratorii (sindrom asfixic prin obstructie bronhoalveolara, cu formare
de membrane hilio-alveolare, bronhopneumonia de aspiratie, atelectazia), cardio-vasculare :
datorate fie hipoxiei, fie impregnarii cu toxina a miocardului, fie efectului adrenergic intens.
Prognostic grav la nou-nascuti si varstnici.
Deces prin insuficienta respiratorie, acidoza, insuficienta cardiocirculatorie.
Tratament :
A. la poarta de intrare : excizia tesutului necrozat, drenarea colectilor, extragerea corpilor
starini.Utilizarea antibioticelor, a penicilinei G 1-5 mil/zi sau tetraciclinei i.m. 100 mg la 6
ore timp de 7 zile previn infectia secundara si actioneaza bactericid asupra bacilului tetanic
B.terapia toxemiei :
59

Terapia standard :
-neutralizarea toxinei tetanice circulante : imunoglobiuline umane antitetanice sau cu ser
antitetanic heterolog (de cal).O singura doza este suficienta.Concomitent, intr-o alta regiune
decat aceea in care s-a administrat serul terapeutic, se injecteaza anatoxina tetanica in scopul
vaccinarii antitetanice a bolnavului.
-sedare : diazepam 1,5-7 mg/kg/zi i.v. 5-10 mg la fiecare ora (maxim 300-400 mg/zi).
-asigurarea homeostaziei : ventilatie corespunzatoare, echilibrare hidrica, ionica si calorica
(3-4 litri lichid=3000 calorii) pe sonda nazo-gastrica sau perfuzie i.v.
-prevenirea complicatiilor respiratorii si cardio-vasculare : oxigen, sedare, vitamina B, betablocante
In cazurile grave poate fi necesara intubatia sau traheostoma si alimentarea pe sonda
nazo-gastrica si se pot asocia anticoagulante.

II. INFECTII FUNGICE ALE SISTEMULUI NERVOS


Caracteristici generale
-pot aparea fara o cauza predispozanta evidenta
-complica de obicei SIDA, transplantul, arsurile grave, leucemia, limfoamele si alte boli
maligne, diabetul, colagenozele, corticoterapia indelungata.Factorul care intervine in aceste
situatii este interferenta cu flora normala a organismului si afectarea raspunsului umoral si al
celulelor T.
-meningitele fungice apar insidios, dupa o perioada de zile sau saptamani asemenea
meningitei TB, semnele si simptomele fiind asemanatoare cu cele din meningita TB
-implicarea nervolor cranieni, arterita cu tromboza si infarct cerebral, microabcesele
corticale si subcorticale multiple si hidrocefalia apar frecvent ca si complicatii ale
meningitelor fungice pe masura ce se cronicizeaza.
-de multe ori febra lipseste
-aspectul LCR seamana cu cel din meningita TB : usoara hipertensiune, pleiocitoza moderata
cu predominanta limfocitelor, rar pleiocitoza > 1000/mm3, cu predominanta PMN. Pe de alta
parte la pacientii cu SIDA sau cu leucopenie severa, pleiocitoza poate lipsi.Glucorahia este
scazuta, iar proteinorahia crescuta.
-diagnosticul se face pe baza LCR, culturi si detectia antigenelor prin imunodifuzie, latexaglutinare sau teste de recunoastere a antigenelor.

60

II.A. Criptococoza (toruloza)


-cea mai frecventa infectie fungica a SNC, aparuta in special la cei cu SIDA, boli renale
cronice, hemopatii maligne (limfom, leucemii), neoplasme, TBC
-determinata de Cryptococcus neoformans, o levura care se gaseste in gunoiul porumbeilor,
dar si in sucul de fructe si laptele de la vaci cu mastita criptococica, care se transmite pe cale
respiratorie, digestiva sau tegumentar
-patologie : aspectul unei meningite granulomatoase, in plus pot exista chisti si granuloame
mici in cortexul cerebral si mai mari profund intracerebral .Chistii corticali contin un
material gelatinos si un nr.mare de microorganisme, nodulii granulomatosi solizi sunt
compusi din fibroblasti, celule gigantice, organisme agregate si zone de necroza.
-evolutie subacuta
-clinic : de obicei lipsesc cefaleea, febra si rigiditatea cefei, pacientul prezentand semne de
HIC datorita hidrocefaliei (edem papilar in 50 % cazuri) sau stare confuzionala, dementa,
ataxie cerebeloasa sau parapareza spastica, de obicei fara alte semne de focalizare.
-febra lipseste in special la cei cu HIV
-paraliziile de nervi cranieni sunt rare
-leziunile meningo-vasculare se prezinta sub forma unor infarcte profunde.Poate exista o
hemipareza pur motorie ca cea data de un infarct lacunar.
-evolutia este variabila.Netratata poate fi fatala in cateva saptamani.Frecvent dupa o evolutie
de saptamani/luni se stabilizeaza.
-LCR : pleiocitoza cu limfocitoza, de obicei < 50 elem/mm3 (initial pot predomina PMN,
ulterior limfocitele), glucorahie redusa si proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de IgG si
Ig M
Diagnostic:
-examen direct pe lama a sedimentului LCR centrifugat, colorat cu tus de China
-latex -aglutinare ( pozitiva in 70-90% cazuri)
-izolarea fungului pe mediul Sabouraud.
Tratament: amfotericina B- 0, 5-0, 7 mg/kg/zi i.v.
Atentie! Amfotericina da acidoza tubulara renala! De aceea se asociaza
flucitozina: 150 mg/kg/zi ce permite reducerea dozei de amfotericina la 0,3-0,5 mg/kg/zi
scazandu-i astfel nefrotoxicitatea, timp de 6 saptamani ( la cei cu SIDA timp de 2
saptamani).Ulterior se continua cu fluconazol 400mg/zi timp de 1 an sau chiar mai mult
-mortalitatea, chiar si la cei fara SIDA, este de 40 %.

61

II.B.Candidoza (Moniliaza)
-cel mai frecvent tip de infectie oportunista, aparand in special dupa arsuri severe, stare de
convalescenta dupa interventii chirurgicale abdominale, neutropenie, abuz de droguri i.v.,
cateter arterial sau venos de lunga durata.
-sediul infectiei primare poate fi : urina, sange, piele, inima, plaman
-infectia primara cu Candida se caracterizeaza prin agravare gradata a starii generale si
cresterea temperaturii, leucocitoza si anemie
-manifestare SNC numai in 2 % din toate micozele sistemice
-nu exista diferente fata de celelalte infectii fungice, clinic putand aparea : meningite,
meningoencefalite, abcese cerebrale, pareze ale nervilor cranieni, staza papilara, ocazional
para- si tetrapareze.
Diagnostic:
-CT, IRM: abcese
-LCR : celularitate pana la 2000/mm3, marcata proteinorahie, glucorahie scazuta, in
evolutie, sinteza intratecala de 3 clase, in special Ig A
-ex.microscopic : coloratie Gram sau cu albastru de metilen
-cultura : latex-aglutinare cu anticorpi specifici, confirmare de anticorpi cu ajutorul ELISA
Diagnostic diferential: meningita TB, encefalita virala, abcese bacteriene,
toxoplasmoza.
Tratament : amfotericina B si flucitozin.In caz de intoleranta:fluconazol (Diflucan)
Prognostic grav: netratata: deces 80-90 %, tratata-supravietuire 75 %.
II.C. Aspergiloza
-agent patogen: cel putin 6 serotipuri, cel mai important germen uman patogen:Aspergillus
fumigatus, germen care se adapteaza oriunde, mai ales in fan, cereale, pamant de flori,
animale de casa
-factori predispozanti : imunosupresie, neutropenie prelungita, corticoterapie, alcoolism
-se prezinta de obicei ca o sinuzita cronica, in special sfenoidala, cu osteomielita la baza
craniului sau ca o complicatie a otitei si mastoiditei.
-pot fi afectati nervi cranieni din jur
-s-au intalnit si cazuri de abcese cerebrale si de granuloame cerebrale sau medulare
-nu apare sub forma de meningita, dar poate aparea invazia vaselor cerebrale cu tromboza,
necroza sau hemoragie.
Diagnostic :
-CT/IRM nici un rezultat patognomonic, hipodensitati difuze cu formare de spatii in
anumite conditii, cu arii hiperdense (sangerare), formare de abcese.

62

-LCR : la inceput pleiocitoza mica, mai tarziu accentuata, cu nucleu polimorf, proteinorahie
marcata, cantitate redusa de glucoza, nivel crescut de lactat, in evolutie sinteza intratecala de
3 tipuri, cu precadere IgA.
-diagnostic etiologic : biopsie cerebrala pt confirmarea germenului este neaparat necesara
(microscopie, cultura), deoarece confirmarea in LCR este relativ nesigura, iar dozarea Ac din
sange sau LCR la persoanele care au primit tratament imunosupresiv este nesigura.
Tratament :
-amfotericina B cu 5-fluorocitozina si imidazol
-la pacientii imunocompromisi se adauga itraconazol 200 mg x2/zi.
Evolutie si prognostic : letalitate crescuta.
II. D. Mucormicoza
-infectie maligna a vaselor cerebrale
-complicatie rara la pacientii cu acidoza diabetica, dependentii de droguri, la cei cu leucemii
sau limfoame si la cei sub corticoterapie sau agenti citotoxici
-infectia cerebrala debuteaza la nivelul nasului sau sinusurilor paranazale si se raspandeste
de-a lungul vaselor infectate in tesuturile retroorbitare (ducand la proptoza, oftalmoplegie,
edem al pleoapelor si edem papilar) si apoi la tesutul cerebral subiacent, determinand
infarcte hemoragice.
-forma cerebrala este fatala
-corectia rapida a hiperglicemiei si acidozei si tratamentul cu amfotericina B poate duce la
recuperare la unii pacienti.
II.E.Coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza
-Coccidioidomicoza infectie comuna in SUA, caracterizata prin stare pseudogripala cu
infiltrate pulmonare care mimeaza pneumonia nonbacteriana.Doar la 0,05-0,2 % dintre
cazuri capata forma diseminata, luand si forma meningitei.Ex. LCR seamana cu cel din
meningita TB, iar Coccidioides immitis poate fi evidentiat in LCR, plamani, noduli limfatici,
leziuni cutanate ulcerative.Tratament:amfotericina B i.v. combinata cu implantarea unui
rezervor in ventriculul lateral ce permite injectarea medicamentului timp de mai multi ani.O
alternativa o reprezinta si administrarea intratecala.In ciuda tratamentului doar 50 % dintre
pacientii cu afectare meningeala supravietuiesc.
-Histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza- dau un tip asemanator de meningita.Nu au
trasaturi caracteristice cu exceptia actinomicozei care, ca si tuberculoza, poate determina
pleiocitoza plimorfonucleara persistenta.Diagnosticul presupune cultura din situsuri
extranevraxiale, biopsia abceselor cerebrale.Tratament: penicilina pt actinomicoza,
amfotericina B pt.ceilalti fungi.Amfotericina se administreaza intratecal la cei cu recaderi.
63

III.INFECTII DETERMINATE DE RICKETTSII, PROTOZOARE SI VIERMI


III.A.AFECTIUNI DETERMINATE DE RICKETTSII
-rickettsiile sunt microorganisme intermediare intre virusuri si bacterii, cu dimensiuni intre
30-1000 nm, cu perete celular si enzime cu rol in metabolismul lor.
-prevalenta crescuta in Primul Razboi Mondialin special pt.tifos
-majoritatea presupun in ciclul lor un rezervor animal, un vector insecta si omul.I n prezent
multe din aceste infectii sunt tinute sub control datorita controlului insectelor cu DDT si a
eficientei antibioticelor.
Principalele infectii sunt :
1. Febra Q

Data de Coxiella burnetii, cea mai mica dintre rickettsii, deosebit de rezistenta in
mediul extern.
-factori favorizanti : contact cu animale infestate (vite, oi, capre) sau prin lapte brut sau
nepasteurizat, pericol pentru muncitorii din abatoare, agricultori, medici veterinari.
-clinic : dupa o incubatie de 10-28 zile, debut brusc cu febra (39-40), frison, cefalee intensa,
dureri musculare, uneori epistaxis, fotofobie, transpiratii, astenie care pot persista 8-14 zile,
rar 3-4 saptamani.La 50 % survine in a doua saptamana o tuse seaca, fara semne stetacustice,
aspect radiologic de geam mat.Atingere hepatica : hepatomegalie dureroasa, cresterea
transaminazelor, rar icter.Rar afectare miocardica, pericardica si a SN.
Afectarea SN : delir, urmat de stupor si coma, ocazional semne de focalizare si nevrita
optica, rar sdr.meningitic, manifestari asemanatoare parkinsonismului
Diagnostic suplimentar : anticorpi fixatori de complment, VSH mare, adesea fara
leucocitoza
Diagnostic : clinic (suspiciune de febra Q la cei cu febra prelungita care vin in contact
cu animale sau produsele lor) serologic : anticorpi fixatori de complement pozitivi.
Diagnostic diferential : gripa, mononucleoza infectioasa, bruceloza, febra tifoida,
infectia cu CMV, leptospiroza, toxoplasmoza.
Tratament :
-tetraciclina : 30-50 mg/kg/zi in 4 prize, timp de 7 zile,
-cloramfenicol
-doxiciclina : 100 mg x 2 /zi, timp de 3 saptamani.
Prognostic si evolutie : in general bune pana la aparitia vasculitei si a miocarditei.

64

2 .Tifos exantematic
Rickettsioza determinata de Rickettsia prowazekii, transmisa prin paduche,
caracterizata clinic prin febra, stare tifica, exantem si tulburari circulatorii.
Poarta de intrare poate fi tegumentara ( muscatura de paduche ) sau respiratorie
(aerosoli).Rickettsiile se multiplica in intestinul paduchelui, materiile lui fecale infesteaza
omul prin leziuni cutanate sau aerosoli.Multiplicarea in celulele endoteliale ale vaselor de
sange duce la necroza celulelor cu eliberare de germeni.Se formeaza infiltrate fagocitare si
limfoplasmocitare=noduli Popov-Frankel prezenti in SNC.
Clinic: dupa o incubatie de 7 zile apare exantem macular pe torace, axile, membre
superioare, generalizat dupa 24 ore, insotit de: febra, frisoane, cefalee, mialgii, stare generala
alterata, fotofobie, obnubilare, tuse seaca, hipoacuzie.In a doua saptamana de boala apare:
tahicardie, puls slab, hipotensiune arteriala, colaps si simptome neurologice: agitatie
psihomotorie, disfonie, stupor intrerupt de perioade de delir, surditate, semne meningiene,
coma.Febra poate scadea dupa 14 zile cu recuperarea bolnavului.
Teste diagnostice:
-ex.hematologic: leucocitoza cu neutrofilie,
-transaminaze crescute, bilirubinemie crescuta
-LCR : pleiocitoza
-cultivare pe oua de gaina embrionate
-reactia Weil-Felix : de aglutinare a bacilului Proteus : se pozitiveaza din a 7-a zi, cu maxim
in a 15-a si negativare in 30 zile
-reactia de fixare a complementului : titru 1/64
-reactia cu 2-mercaptoetanol : diferentiaza IgG de IgM
-hemaglutinare pasiva
-intradermoreactie cu antigen rickettsian
Diagnostic diferential: gripa, pneumonia, leptospiroza, meningite, sepsis, trichineloza.
Evolutie: mortalitate 20-50 % in epidemii
Tratament: tetraciclina, Cloramfenicol (30-50 mg/kg/zi) sau Doxiciclina 100-200 mg/zi
pana la obtinerea apirexiei.
3. Alte rickettsioze:
-Febra patata din Muntii Stancosi: descrisa pt prima data in Montana, intalnita in special in
Virginia, Carolina de Nord, Maryland, determinata de R.rickettsii care are ca vector capusa si
gazda intermediara rozatoarele
-Ehrlchioza, determinata de Ehrlchia, cu transmitere prin capusa.
-Febra de transee determinata de Rochalimae quintana, ce are ca vector paduchele.

65

III.B. INFECTII DATE DE PROTOZOARE


1.) Toxoplasmoza
-determinata de protozoarul Toxoplasma gondi, la om manifestandu-se sub o forma
congenitala cu leziuni nervoase severe, oculare si viscerale si una dobandita cu manifestari
ganglionare, septicemice, oculare, dar cel mai frecvent ca infectie inaparenta.
Exista sub 3 forme:
-trofozit : forma vegetativa, invaziva, responsabila de manifestarile acute ale infectiei
-chist : responsabila de infectia persistenta si latenta
-oochist : care nu se gaseste la om ci la o gazda intermediara oblgatorie-pisica.
Fiziopatologie :
-infectie prin carnea cruda, secretii umane, excremente de pisica
-persistenta agentului patogen (trofozoiti) in macrofage, celule cardiace, muschi scheletici
-in imunodeficiente eliberarea de toxoplasme
-in SIDA inmultirea macrofagelor cerebrale.
Toxoplasmoza dobandita.Indiferent de poarta de intrare, parazitii se raspandesc in
organism pe cale sangvina si limfatica-faza parazitemica, multiplicandu-se mai ales in
celulele sistemului retico-endotelial ( ganglioni limfatici).Urmatoarea etapa este cea
imunitara, paraziti incetand a se multiplica, cu exceptia unor organe sarace in anticorpi :
ochi, SNC.Faza a 3-a este caracterizata prin prezenta chistilor in ochi, SNC, muschi si daca
organismul este deprimat imunologic se poate produce o noua repriza evolutiva a bolii cu
complicatii alergice, in special oculare.Aceasta perioada dureaza ani de zile.
Toxoplasmoza congenitala.Se realizeaza prin infectarea fatului de la gravide cu infectie
asimptomatica sau inaparenta.In functie de varsta sarcinii la care are loc infectia se poate
produce avort, nastere de fat mort sau leziuni organice grave, generalizate predominand in
creier si ochi.
Tablou clinic :
1. Toxoplasmoza dobandita -infectia are loc in copilarie si adolescenta
a.) forme acute si subacute
- Limfadenita este o manifestarea frecventa a toxoplasmozei, adenopatia predomina la
nivelul extremitatii cefalice si este rar generalizata.Se insoteste de astenie, slabiciune
musculara, inapetenta, uneori eruptie maculo-papuloasa.Pot fi prezente si manifestari din
partea altor organe : pneumonie, miocardita, hepatita cu icter, splenomegalie.Febra poate fi
prezenta, cu caracter remitent sau intermitent.Hemoleucograma poate avea aspectul unui
sdr.mononucleozic cu disctreta eoxzinofilie.
-meningoencefalita este rara
-corioretinita se manifesta prin hemoragii si leziuni degenerative retiniene putand fi intalnita
atat in forma dobandita cat si in cea congenitala.
-pluropneumonia-in lichidul pleural intalnindu-se eozinofilie si paraziti
66

-hepatita si miocardita-rare.
b.) forme cronice
-manifestari clinice polimorfe : stari subfebrile, artralgii, tulburari psihice, endometrita cu
avort, arterita, corioretinita
c.) persoane cu aparare deficitara :imunocompromisi, cirotici, neoplazici etc :evolutie severa
cu manifestari nervoase, miocardice si pulmonare.
2. Toxoplasmoza congenitala este rezultatul unei infectii, adesea asimptomatice a gravidei,
generand un tablou grav al bolii manifestata prin triada clasica : hidrocefalie, calcificari
intracerebrale, corioretinita, la care se pot adauga microcefalie, convulsii, microoftalmie,
meningoencefalita.In formele severe pot aparea febra, eruptii, gastroenterita, hepatomegalie,
splenopmegalie, pneumonie.Manifestarile clinice pot aparea la cateva saptamani sau luni de
la nastere, avand o evolutie grava si progresiva spre deces.Nu exista risc de transmitere a
infectiei la urmatorul copil !
Toxoplasmoza la cei cu SIDA ia forme clinice variate.Poate fi o infectie diseminata,
fulminanta,cu rash rickettsia-like, encefalita, miocardita, polimiozita sau simptomele
neurologice pot fi de tipul mioclonie, asterixis, sugerand o encefalopatie metabolica.Adesea
exista semne de menigoencefalita :crize epileptice, stare confuzionala, iritatie meningeala,
coma,LCR-ul prezentand pleiocitoza limfocitara cu hiperproteinorahie.In acest caz creierul
prezinta zone de necroza inflamatorie in care se gasesc T.gondi libere sau incapsulate
diseminate in s.alba si cenusie.Uneori aceste zone se pot manifesta ca leziuni de masa.
Leziunea nodulara poate fi depistata la CT/IRM intamplator.
Diagnostic :
-LCR : pleiocitoza usoara, rar sinteza specifica de IgM, respectiv confirmarea de agenti
patogeni ; in infectia HIV frecvent lipsa de IgM, nici o modificare de titru
-CT : captari inelare de substanta de contrast cu edem perifocal, delimitare marcata a
substantei albe frontale, ganglioni bazali, rar leziuni in trunchiul cerebral sau cerebel ;
leziunile vechi se calcifica
-IRM : multiple hiperintensitati de semnal
-I.d.r. la toxoplasmina evidentiaza sensibilizare fata de antigen
-evidentierea toxoplasmozei prin :
-inoculare intraperitoneala la soarece a produselor patologice
-examen direct evidentiaza rar parazitul in LCR,
-IgG se evidentiaza prin testul Sabin-Feldman.Reactia se bazeaza pe pierderea
proprietatii toxoplasmozelor de a se colora cu albastru de metilen atunci cand sunt puse in

67

contact cu serul pacientului.Testul devine pozitiv din prima sapatmana, ajungand la un titru de
1/1000.
-testul de imunofluorescenta indirecta, reactia de fixare a complementului, testul de
hemaglutinare directa.IgG apare mai tarziu, atingand valori maxime dupa 1-3 luni si persisat
ani de zile.
-IgM se evidentiaza prin imunofluorescenta indirecta, apar in prima saptamana de boala,
ajung la titru maxim la o luna si dispar dupa 3-5 luni.Prezenta lor indica o infectie recenta.Se
vor repeta la 2-3 saptamani pt a demonstra cresterea titrului anticorpilor.
Evolutie si prognostic : netratata la imunosupresati este aproape intotdeauna letala, la
cei cu HIV produce o imunodeficienta si mai avansata.Cea congenitala are indice de
sechelaritate si letalitate crescut.
Tratament :
-terapie acuta : pirimetamina (Darapim) 100 mg/zi p.o. timp de 3 zile, apoi 50-75 mg/zi, in
asociere cu sulfadiazina4 g/zi, timp de 4-6 saptamani.
-profilaxia recidivelor : pirimetamina : 25 mg/zi, sulfadoxina 500mg 2 tb/sapt. si acid folic
30mg, 1 tb/sapt.
La pacientii cu HIV tratamentul se continua pana cand CD4 depaseste 200-250 timp de 6
luni, altfel el poate fi toata viata pt a preveni recidivele.
2. Meningo-encefalita amoebica
-determinata de amoebe flagelate, de obicei din genul Naegleria sau Hartmannella.Se intalnesc
in apele contaminate. S-au intalnit multe cazuri in Cehoslovacia dupa inot in piscine
contaminate.
-in cazul infectiei cu Naegleria : debut cu febra, cefalee, greturi, varsaturi si rigiditatea cefei.
Evolutie progresiva cu crize epileptice, stupor, coma, semne neurologice focale, fiind fatala la
o saptamana de la debut.LCR-ul ca intr-o meningita acuta : presiune crescuta, nr.mare de
PMN, nu de eozinofile, proteine crecute si glucoza scazuta.Diagnosticul presupune istoricul
de inot si identificarea tropozoitilor in preparate LCR.
-in cazul Hartmannellei : abcese hepatice, uneori in plamani si creier. Rar da
meningoencefalita. Organismul poate fi identificat in LCR in perioadele de confuzie sau cu
convulsii.
Tratament de obicei ineficace.

68

3. Malaria
Este cea mai importanta boala parazitara din lume, determinata de protozoarul
Plasmodium, transmisa de tantarul anofel, care se caracterizeaza cilinic prin febra ciclica,
splenomegalie, anemie, tendinta la cronicizare.In Romania este eradicata din 1962, fiind
considerata boala de import.
Exista 4 specii patogene la om:
-Plasmodium falciparum : cel mai patogen, agentul malariei terte maligne
-Plasmodium vivax -cel mai raspandit pe glob (80%), produce malaria terta benigna
-Plasmodium malariae -rar-produce malaria cvarta
-Plasmodium ovale, mai frecvent in Africa, produce malaria terta benigna.
Epidemiologie : raspandita in regiunile tropicale si subtropicale, mai ales in Asia de
Sud-Est, Africa de Est si Centrala, se recomanda profilaxie diferita in functie de regiune.
Cai de transmitere : tantarul Anopheles-femela este hematofaga, accidental prin sangetransfuzii, transplacentar.
Mecanisme patogene : dezvoltarea parazitului in eritrocite determina modificari ale
metabolismului hemaglobinei cu formare de pigment malaric, depletia fierului si anemie prin :
liza hematiilor, liza autoimuna a eritrocitelor, scaderea producerii medulare de hematii,
cresterea fragilitatii hematiilor.Depunerea complexelor imune circulante antigen-anticorp in
glomeruli determina sdr.nefrotic.
Clinic se manifesta prin febra, cefalee, vertij, varsaturi, diaree, anemie,
hepatosplenomegalie.
Manifestari neurologice apar numai in cazul infectiei cu Plasmodium falciparum :
tulburari de constienta pana la coma, deficite focale, hemiplegie, afazie, hemianopsie, ataxie
cerebeloasa ; crize epileptice, hiperkinezii, tulburari de motilitate a ochilor, spasm al
maseterului, bruxism, sughit, rareori mielite, psihoze.Capilarele si venulele cerebrale sunt
blocate de eritrocite parazitate, iar creierul prezinta zone de necroza inconjurate de glioza.
Diagnostic :
-confirmarea agentilor patogeni in frotiul de sange
-LCR : cresterea lactatului si scaderea glucozei (prin glicoliza anaeroba), eventual usoara
hiperproteinorahie.
-CT : edem cerebral-in cazuri grave.
Tratament :
-odata instalate coma si convulsiile, 20-30 % din pacienti decedeaza
-clorochina, chinina
-profilaxie : primachina, clorochina, meflochina, doxiciclina.

69

III.C. Tripanosomiaza
-intalnita in special in Africa si in America Centrala si de Sud
-determinata de Trypanosoma brucei, transmisa de musca tsetse
-numita si boala somnului
-se caracterizeaza prin limfadenopatii (specific pt.SNC sunt adenopatiile cervicale
posterioare), durere importanta la locul unor microtraumatisme (semn Winterbotom). Mai
tarziu, in cursul parazitemiei, apar semnele diseminarii luand si aspectul meningoencefalitei :
tulburarea ritmului circadian, ptoza palpebrala, oftalmoplegie, dizartrie, apoi mutism, crize
epileptice, apatie progresiva, stupor si coma.
Tratament : arsenice pentavalente, in special melasoprosol. La 10 % din cazurile tratate
apare encefalopatia arsenica : multiple leziuni in substanta alba, uneori cu hemoragii, in 5075% cazuri : letale.
III. D. Infectii date de Nematode
microorganisme
1.cestode
cisticercoza(T.solium)
chist hidatic
(Echinococcus)
2. Nematode
trichineloza
3. Trematode
schistostomiaza

clinic

radiologic

crize epileptice, hidrocefalie,


implantari multiple ventriculare
si subarahnoidiene
leziuni cerebrale focale,HIC

leziuni cutanate, miozita severa,


eozinofilie, meningita, encefalita,
mielopatie, epilepsie, tremor

70

chisti cu scolex
calcificari
chisti mari umpluti
cu lichid
granuloame

granulom unic

1. Trichineloza
-determinata de Trichinella spiralis
-boala rezulta dupa ingestia de carne de porc cruda sau insuficient preparata, ce contine larve
de T. spiralis
-in prezenta sucului gastric larvele sunt eliberate din chisti, iar la nivelul duodenului si
jejunului se transforma :adulti masculi si femele.Dupa fertilizare, femela imprumuta mucoasa
intestinala si o foloseste pentru depozitarea noilor larve.De aici, pe calea limfatica, a nodulilor
limfatici regionali, a ductului toracic si a circulatiei sangvine disemineaza in intreg
organismul.Noile larve penetreaza toate tesuturile, dar supravietuiesc doar in muschi unde
devin inchistati sau se calcifica.Ciclul se repeta doar daca se ingera noi larve.
Primele simptome apar la 1-2 zile de la ingestie si sunt cele ale unei gastroenterite
usoare.Simptomele ulterioare apar odata cu invazia muschilor (sfarsitul primei saptamani,
dureaza 4-6 saptamani) : subfebrilitate, dureri musculare, edem conjunctival in special la
nivelul pleoapelor, oboseala.
Afectarea SNC : cefalee, rigiditatea cefei, stare confuzionala, delir, coma, hemiplegie,
afazie. LCR : poate fi normal sau se poate observa o usoara crestere a limfocitelor, rar paraziti.
Afectare cardiaca : tahicardie, modificari electrocardiografice, miocardita poate fi
urmata de embolii sterile cerebrale.
Diagnostic : identificarea larvei prin biopsie musculara.
Tratament : thiabendazol, 25 mg/kg/zi timp de 5-7 zile : previne reproducerea larvei
Prednison 40-60 mg/zi sau antiinflamatorii pt febra, mialgii si eozinofilie.
2. Cisticercoza
-data de Taenia solium
-in America Centrala si de Sud si in unle parti din Africa si Orientul mijlociu este principala
cauza de epilepsie si alte tulburari neurologice
-patogeneza : infestare datorita alimentelor insuficient fierte ; penetrarea germenilor prin
peretele stomacului, raspandire hematogena si limfatica cu infectia SNC>>> muschi
scheletului, tesut adipos, ochi,
-in creier : formare de cisticerci : reactie inflamatorie din limfocite, plasmocite si eozinofile in
jurul agentului patogen, in evolutie apare calcificarea chistului.
-diagnosticul se face pe baza unor multiple leziuni calcificate in coapsa, picior, umar si creier.
-manifestari cerebrale diverse legate de inchistare si calcificare in parenchimul cerebral,
saptiul subarahnoidian si ventriculi.Leziunile sunt de obicei multiple, dar pot fi si solitare.Pot
aparea crize epileptice, deficite focale, cefalee, HIC.
-inainte de degenerare si calcificare, la CT/IRM se poate evidentia scolexul
-doar dupa degenerare, la interval de luni-ani apare o reactie inflamatorie si granulomatoasa,
urmata de manifestari focale.
-paraclinic :
71

-serologic : ELISA
-radiografie de coapsa : calcificari in parti moi
-CT : captare de substanta de contrast periferica inelara, calcificari granulomatoase (cu
contrast mai puternic), chisturi (izodense, cu contrast redus), hidrocefalie
-IRM : aprecierea evolutiei bolii
-LCR : pleiocitoza si cresterea proteinelor, eozinofilie
-scaun : oua de paraziti
-diagnostic diferential:
-meningoencefalita: TB, bruceloza, sarcoidoza
-calcificari la CT: toxoplasmoze, tumori calcificate (oligodendrogliom), echinococoza
-chisti CT/IRM: abcese cerebrale, tumori chistice, echinococoza
-complicatii: hidrocefalie, HIC, infarcte cerebrale.
-tratament : Praziquantel 50 mg/kg/zi timp de 15-30 zile.
Albendazol : 15 mg/kg/zi timp de 15-30 zile.
4. Echinococoza
-agent patogen : Echinococcus granulosus (tenie canina), E.multiocularis (tenie la vulpe)
-epidemiologie : aparitie sporadica la distante mari, mai frecvent in tari cu crestere intensiva a
oilor
-determina chistul hidatic, copiii fiind cel mai frecvent expusi datorita contactului cu
animalele parazitate
-factori predispozanti : infectie prin alimente care au fost contaminate cu excremente de caine
sau vulpe, predispozitie la crescatorii de caine, oieri, macelari
-anatomie patologica : tropism pt.ficat (70%), plaman, SNC
-in 50-70% sunt chisturi echinococice intracerebrale (Atentie la efectele alergizante ale
lichidului chistic care poate duce pana la soc anafilactic ! de aceea chisturile nu se
punctioneaza !)
-clinic : initial semne de afectare hepatica (icter, colangita, ascita) si pulmonara (dispnee,
bronsita), la copii frecvent semne de HIC, rar deficite focale si crize epileptice ; la adulti mai
intai deficite focale, apoi semne de HIC ; in afectare spinala : parapareze si tulburari
sfincteriene.
-paraclinic :
-sange: cresterea Ig E, eozinofilie
-LCR: facultativ modificari inflamatorii, uneori eozinofilie ; manifestarile depind de
apropierea chisturilor fata de LCR
-serologie : teste de hemaglutinare, reactia de fixare a complementului, ELISA
-CT : chisturi solitare rotunde cu margini izodense ascutite si continut hipodens, de
regula nici un edem si nici captare de substanta de contrast, ocazional calcificarea peretelui
72

chistului, la perforarea chistului formare de edem si captare de substanta de contrast ca semn


de inflamatie acuta
-diagnostic diferential: metastaze, abcese, cisticercoza
-tratament: dupa indepartarea tuturor chisturilor, Albendazol 15 mg/kg/zi timp de 40 de zile,
apoi pauza 15 zile si reluarea ciclului pana la disparitia simptomatologiei.
5. Schistosomiaza
-Schistostoma japonicum: da in special leziuni cerebrale, in relatie cu invazia directa a vaselor
de sange si ia forma unor leziuni parenchimatoase ischemice si necrotice infiltrate cu
eozinofile si celule gigante.Leziunile nu se calcifica.
-schistostoma mansoni: leziunile se localizeaza in special in maduva spinarii, sub forma
mielitei acute/subacute, precedate de durere radiculara si se insotesc de tulburari
sfincteriene.Ex LCR: pleiocitoza, uneori cu eozinofile crescute, proteinorahie crescuta, uneori
presiune crescuta.
Tratament : praziquantel 60 mg/kg/zi.
IV. INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE VIRUSURI
1. Cai de transmisie
-respiratorie : oreion, pojar, virus herpes zosterian
-oral : poliovirusurile, enterovirusurile
-inoculare directa : muscatura (rabia), tantari (arbovirusuri)
-transplacentar : HIV, CMV, rubeola.
Dupa ce au trecut de poarta de intrare, virusurile ajung in sange (viremie).Majoritatea nu
patrund in SNC datorita BHE.Mai mult, nici anticorpii si nici celulele imunocompetente nu
pot patrunde in SNC, incat odata virusul patruns in SNC nu poate fi indepartat.Particulele
virale trec din sange in sistemul reticulo-endotelial, dar daca viremia este masiva pot invada
SNC probabil pe calea capilarelor cerebrale si a plexurilor coroide.
O alta cale de transmitere este cea a nervilor periferici, miscarea centripeta a virusului
fiind realizata de sistemul de transport axoplasmic retrograd.Aceasta cale este urmata de
virusul varicelo-zosterian, virusul herpes-simplex si rabie.
S-a demonstrat experimental ca virusul herpes simplex se poate raspandi in SNC pe
calea neuronilor olfactivi din mucoasa nazala.
O alta cale posibila ar fi via nerv trigemen si ganglion gasserian, dar nu sunt dovezi
sigure.
Calea hematogena este de departe cea mai importanta.

73

2. Mecanismele infectiei virale


Virusurile odata patrunse in SNC au cai patologice si manifestari clinice diferite.Pentru a
fi susceptibil la o infectie virala celula gazda trebuie sa aiba la nivelul membranei
citoplasmice receptori specifici pt. atasarea virusurilor.Prin urmare unele infectii sunt restranse
strict la nivelul meningelui, cum ar fi cele date de enterovirusuri care produc numai meningita
aseptica.Alte virusuri implica anumite clase de neuroni cerebrali sau spinali, dand nastere la
encefalita sau poliomielita.De asemenea, virusul sau nucleocapsida sa, trebuie sa fie capabila
sa patrunda in celula, in special prin endeocitoza, si sa elibereze invelisul nucleotidic
protector.Pt ca replicarea virala sa apara, celula trebuie sa aiba capacitatea metabolica de
transcriptie si de translatie a proteinelor virale, de a replica acidul nucleic viral si de a asambla
virioni.Unii agenti celulari au nevoie de receptori de suprafata celulari, de ex.virusul JC
utilizeaza receptorii serotoninergici pt a patrunde in oligodendrocite.
Efectele patologice ale virusurilor variaza.In encefalita acuta, neuronii susceptibili sunt
invadati direct de catre virusi, iar celula este supusa lizei. Apare o reactie gliala si
inflamatorie.Caracteristic este neuronofagia=fagocitoza neuronilor afectati si a produsilor de
degradare de catre microglie.In leucoencefalopatia progresiva multifocala (PML) exista o liza
selectiva a oligodendrocitelor ce duce la zone de demielinizare.Virusurile varicelo-zosterian si
herpes simplex pot ramane in stare latenta in neuronii din ganglionii senzitivi pt o perioda
lunga de timp, pana cand sub actiunea unor anumiti factori se reactiveaza si se raspandesc
catre dermatoamele cutanate sau epiteliul mucocutanat.Ulterior apare reactia inflamatorie data
de replicarea virala si apar simptomele clinice : durere, tulburari de sensibilitate etc.In unele
infectii congenitale (rubeola, CMV), virusul persista in tesutul nervos timp de luni sau
ani.Celulele de diferentiere cerebrale fetale au anumite vulnerabilitati, iar incorporarea virala
poate duce la aparitia malformatiilor sau a hidrocefaliei.
Meningita virala
Tablou clinic : febra, cefalee si semne de iritatie meningeala asociate cu modificari
inflamatorii ale LCR, existand tipic pleiocitoza, o discreta hiperproteinorahie si o glicorahie
normala.Febra se poate ascocia cu stare de rau, mialgii, anorexie, greturi si varsaturi, dureri
abdominale sau diaree.Somnolenta sau letargia nu sunt rare.Prezenta alterarii mai severe a
starii de constienta, stuporul sau coma sugereaza alt diagnostic.La fel si crizele epileptice,
paraliziile de nervi cranieni si semnele neurologice de focar.Cefaleea este frontala si
retroorbitara si se asociaza frecvent cu fotofobie si dureri la mobilizarea ochilor.Redoarea de
ceafa este prezenta in majoritatea cazurilor, dar poate fi si moderata si nu apare decat la
sfarsitul miscarii de anteflexie.Semnele de iritatie meningeala severe ca Kernig sau Brudzinski
sunt in general absente.
Investigatii paraclinice
-LCR : pleiocitoza limfocitara, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala
74

-rezultatul culturilor din LCR pt infectii virale este descurajant


-enterovirusurile si adenovirusurile pot fi gasite in materiile fecale, unele enterovirusuri si
CMVL in sange, virusul urlian si CMV in urina, iar enterovirusurile, adenovirusurile si virusul
urlian in prelevarile faringiene
-amplificarea secventelor de ADN sau ARN specifice virusurilor, plecand de la LCR, utilizand
reactia cu polimeraza (PCR)
-evidentierea seroconversiei in serul fazei acute si cel din convalescenta
-detectia anticorpilor antivirali in LCR
-electroforeza si electroforeza bidimensionala in gel de agaroza a gama-globulinelor pot pune
in evidenta prezenta benzilor oligoclonale
-hemoleucograma, probe biochimice sangvine
-IRM/CT
-EEG.

Tratament
-simptomatic
-pacientii imunodeficienti pot beneficia de tratament injectabil cu gammaglobulina
-aciclovir in caz de infectie cu herpes simplex 1 sau 2 si uneori pt virusul varicelo-zosterian
-zidovudina sau didanozina la cei cu HIV
Prognostic : de obicei bun, rar persistenta cefaleei, usoare tulburari mentale sau astenie
generalizata, timp de cateva saptamani.
IV. A. Meningita acuta aseptica
-denumita astfel pt ca initial culturile erau negative
-in prezent se refera la cele determinate de virusuri sau unele bacterii : mycoplasma, febra Q,
rickettsii
-rar fatala
-clinic: febra (38-40), cefalee, semen de iritatie meningela, fotofobie, durere la mobilizarea
oculara, iar LCR : pleiocitoza cu limfocitoza si glucorahie normala.Simptome precum :
somnolenta, iritabilitate, ameteli, confuzie, stupor, coma si crize epileptice tin mai mult de
encefalita decat de meningita.
-mai pot aparea : parestezii la nivelul extremitatilor, strabism sau diplopie,
-semne sistemice : greturi, varsaturi, fatigabilitate, conjunctivita, tuse, diaree, rash, petesii,
hepatita, adenopatie, splenomegalie.
Etiologie :

75

-80 % virusuri, frecvent echo- si coxsackie, urmate de HSV-2, HIV, varicela, HSV-1,
adenovirusuri.
-EBV, CMV, leptospiroza, mycoplasma pneumoniae
IV.B. Meningita recurenta si cronica aseptica
Etiologie :
-zone de infectie bacteriana din apropierea meningelui, cum ar fi abcesele epidurale craniene
sau medulare
-meningite bacterine partial tratate
-meningite infectioasa la care e imposibil de izolat organismul
-invazia neoplazica a leptomeningelui
-vasculite, granulomatoze sau alte boli inflamatorii cum ar fi sarcoidoza, boala Behcet, angeita
granulomatoasa
-meningita inflamatorie recurenta cronica sau acuta ce apare ca rezultat al iritatiei chimice, a
reactiilor alergice induse medicamentos,
-meningite chimice determinate de ruptura unui craniofaringiom, a unor chisti sau a altor
structuri cu continut lichidian sau data de introducerea in spatiul subarahnoidian sau epidural
al unei substante straine
-meningita imunologica data de AINS (ibuprofen, naproxen), Ig intravenos, rar de unele
antibiotice (sulfametazol, trimetoprin, isoniazid, cefalexin, ceftazidin) (pacientii cu LES au
risc crescut de meningita aseptica la AINS)
-pacientii cu meningita bacteriana dar care au fost tratati anterior cu antibiotice pt o infectie cu
alta localizare (ex.pulmonara)
-meningita tuberculoasa, sifilitica si criptococica poate mima o meningita aseptica deoarece
organismul e dificil de cultivat
-meningite leucemice, meningite carcinomatoase.
Clinic : subfebrilitate, cefalee de intensitate variabila, rigiditatea cefei, LCR cu
pleiocitoza cu predominenta mononuclearelor si presiune crescuta.Pot fi unele semne de
focalizare cum ar fi s.Babinski.
IV.C.Encefalita acuta
Diagnosticul diferential cu meningita este destul de dificil pt ca la pacientii cu
meningita aseptica prezenta ametelilor si a starii confuzionale poate sugera o encefalita, iar la
unii pacienti cu encefalita semnele cerebrale pot fi minore sau inaparente, predominad doar
modificarile LCR.
In practica curenta daca un pacient prezinta febra, cefalee, rigiditatea cefei si fotofobie
presupunem ca este o meningita virala, daca se adauga orice alt semn de afectare SNC atunci
spunem ca este o meningo-encefalita.
76

Sindroamele encefalitice se caracterizeaza prin : boala febrila acuta asociata cu oricare


dintre manifestarile : convulsii, delir, confuzie, stupor sau coma, afazie, hemipareza cu
asimetria ROT, s.Babinski, miscari involuntare, ataxie, nistagmus, paralizie oculara, paralizie
faciala.Componenta meningitica poate fi intensa, manifestata prin cefalee sau total
inaparenta.Atingerea axului hipotalamo-hipofizar poate antrena tulburari de termoreglare,
diabet insipid sau SIADH.
Imagistica cerebrala poate fi normala sau poate evidentia edem cerebral, iar in unele
cazuri, cum ar fi infectia cu herpes simplex, distrugeri selective in lobii frontal si temporal.

1. Encefalita data de arbovirusuri


-cei mai frecvent intalniti agenti patogeni fac parte din categoria Flavivirusurilor
-ciclul infectios presupune o gazda vertebrata si un artropod care va transmite boala la om.De
aici si incidenta crescuta vara, cand tantarii sunt mai numerosi si inteapa.Tantarul transmite :
encefalita americana de Saint-Louis, encefalita japoneza tip B, encefalita ecvina americana tip
Est/Vest, iar capusa : encefalita vaii Murray (Boala X australiana), encefalita estivala rusa ( de
taiga, siberiana), encefalita centro-europeana, encefalita de Colorado (febra de capusa de
Colorado), encefalita scotiana.
-in encefalita cabalina, infectia oamenilor este precedata de moartea cailor
-encefalita Nilului de Vest este precedata de afectarea ciorilor
-clinic: dupa o incubatie de 5-15 zile apar : febra, artralgii sau rash cutanat.La copii debut cu
febra si convulsii.La adulti : cefalee, greturi, varsaturi, ameteli, ulterior apar convulsiile, starea
confuzionala, stupor si diferite grade de rigiditate a cefei ; uneori : fotofobie, mialgii
generalizate, tremor, hemipareza, mioclonii, coree, grasping-reflex.
-de obicei semnele se sting in 4-14 zile, daca nu survine decesul
-nici un tratament antiviral nu este eficient
-cea mai grava forma ramane encefalita cabalina : 1/3 din pacienti decedeaza, iar 1/3 raman cu
sechele : retard mental, labilitate emotionala, convulsii, cecitate, surditate, semne
extrapiramidale, tulburari de vorbire.
Paraclinic :
-LCR : pleiocitoza limfocitara, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala.
-identificarea virusului in LCR nu este posibila
-Ac tip Ig M pot fi identificati in ser si LCR in primele zile prin ELISA
-IRM : normal sau discret edem cortical, in ganglionii bazali sau talamus

77

2. Encefalita data de Herpes simplex


-10 % din encefalitele din SUA
-30-70% fatale, restul cu sechele neurologice severe
-data in special de HSV-1, tipul 2 fiind asociat cu encefalita la nou-nascut, iar la adult cu
meningita, poliradiculonevrita sau mielita
Clinic :
-in principiu ca la orice encefalita : febra, cefalee, convusii, stupor, coma.
-la unii manifestarile sunt precedate de semne de focar ce tradeaza predilectia pt portiunea
infero-mediala a lobilor frontali si pt.lobii temporali : halucinatii gustative si olfactive,
anosmie, crize de lob temporal, tulburari de personalitate, comportament bizar sau psihotic,
delir, afazie, hemipareza.
-poate aparea hernierea unuia sau ambilor lobi temporali inca din primele zile, ducand la coma
si prognostic grav
-LCR : presiune crescuta, pleiocitoza cu limfocitoza, hiperproteinorahie, glucorahie scazuta,
rar lichid xantocromic, PCR pt detectia HSV,
-patologice : leziunile iau forma unor arii de necroza hemoragica intensa in special in lobii
temporali, in regiunile hipocampului, insulei, fata orbitara a lobilor frontali si
circumvolutiunile cingulare.Leziunile temporale sunt de obicei bilaterale, dar nu neaparat
simetrice.Histologic leziunile asociaza plaje de necroza, focare hemoragice, infiltrate
inflamatorii perivasculare, glioza, alterari ale neuronilor cu neuronofagie.Microscopia
electronica permite evidentierea particulelor virale, dar natura herpetica nu poate fi confirmata
decat prin imunofluorescenta sau cultura.
-diagnostic diferential : alte encefalite virale, leucoencefalite acute hemoragice, empiem
subdural, abcese cerebrale, tromboze venoase cerebrale, embolie septica.Daca debuteaza cu
afazie, se face diagnosticul diferential cu AVC.
-alte investigatii :
-EEG : varfuri focale periodice cu predominenta temporala ce survin pe o activitatea de
fond lenta si hipovoltata
-CT : zone hipodense temporo-parietale ce antreneaza efect de masa si prind contrast
-IRM : hipersemnal T2, hiposemnal T1, zone de edem, uneori zone de hemoragie in
lobii temporali si frontali
-biopsia cerebrala : singurul mod sigur de diagnostic ; virusul se evidentiaza prin
microscopie electronica cu imunfluorescenta.
Tratament :
-nu exista tratament specific pt encefalitele cu HSV
-un studiu efectuat in Suedia a demonstrat ca Aciclovirul scade mortalitatea si morbiditatea
-se poate administra Aciclovir 30 mg/kg/zi i.v. timp de 10-14 zile
-efecte adverse : iritatie venoasa, usoara citoliza hepatica, alterare temporara a functiei renale.
-pot exista recaderi in special la copii
78

-tratament antiedematos si anticonvulsivant


Prognostic:
-prost daca se instaleaza coma
- 90 % supravietuire daca tratamentul se incepe din ziua 4 de boala
-adesea sechele neurologice : dementa, convulsii, afazie.
3. Rabia
Epidemiologie
-una dintre cele mai vechi si de temut boli ale omenirii, transmisa de muscatura de animale
-in SUA si Europa de Est este transmisa cel mai frecvent de : vulpi, ratoni, sconcsi, lilieci,
caini si pisici.
Etiologie
-virusul rabic, din familia Rhabdoviridae.Are forma de bastonas, cu un varf conic ca un
glonte, contine ARN si are suprafata acoperita de excrescente cu aspect de maciuca sau de
crampon.Excrescentele detremina aparitia de anticorpi neutralizanti si hemaglutininoinhibanti,
iar nucleocapsida pe cea a anticorpilor fixatori decomplement si imunofluorescenta.Dupa
imunizare sau infectie activa este indus un al 3-lea grup de anticorpi, care impreuna cu
complementul seric reactioneaza cu membrana de suprafata a celulelor infectate, producand
liza si moartea celulelor.Primele 2 clase de anticorpi par sa protejeze impotriva bolii, al treilea
grup poate avea un important efect lezional.
Patogenie
-virusul este introdus prin muscatura sau prin saliva animalelor.La poarta de intrare se
inmulteste si ulterior se raspandeste centripet spre SNC prin spatiile tisulare perineurale,
propagare numita neuroprobazie.Virusul se transmite si pe cale sangvina, se multiplica in
neuroni, mai ales in celulele Purkinje si neuronii din cornul lui Ammon.In citoplasma
neuronilor motorii exista incluziuni oxifile = corpusculi Babes-Negri, care au o matrice
eozinofila in care sunt inglobate particule virale.Din neuroni, virusul disemineaza in tesuturi
pe traiectul nervilor.
Anatomie-patologic : leziunea patognomonica o constituie corpusculii Babes-Negri.
In nervii periferici se produce o nevrita interstitiala.
Clinic
-incubatie variabila : de la 10 zile pana la 9 luni
-perioada prodromala : 1-4 zile, fiind marcata de simptome la nivelul portii de intrare : dureri,
parestezii, prurit si simptome generale : cefalee mai ales occipitala, stare generala influentata,
mialgii, oboseala, anorexie, greturi, varsaturi, tuse seaca, modificari de caracter.Exista si un
sdr.hematologic de alarma : leucocitoza, polinucleoza, aneozinofilie.
79

-perioada de stare cu 2 faze :


1. faza de excitatie :
Hidrofobie : spasmul muschilor faringieni si laringieni cu senzatie de sufocare,
anxietate, fata crispata, oprirea respiratiei la inghitirea apei sau la simpla vedere sau auzire a
ei.
Aerofobie : sensibilitate deosebita cu stare de neliniste si spasm al musculaturii
faringiene si anxietate la miscarile de aer.
Mai pot exista : hiperosmie, hiperacuzie, insomnii, halucinatii, agresivitate, midriaza,
hipersalivatie, tahicardie, reflexe exagerate.
2. faza paralitica : dispare excitatia si apare paralizia nervilor oculomotori, nervilor faciali,
maseterilor ; bolnavul devine epuizat, apatic si decedeza dupa 24-48 ore prin fenomene de
insuficienta cardio-respiratorie.
Diagnostic pozitiv :
-anamnestic : muscatura
-clinic : hidro-aerofobie si hiperexcitatie psihomotorie
-laborator :
-evidentierea virusului in mucoasa sau amprenta de cornee cu anticorpi marcati cu
fluoresceina
-LCR clar cu 100 elem./mm3,
-leucocitoza cu polinucleoza
-uree crescuta, acidoza
-evidentierea corpusculilor Babes-Negri in cornul lui Ammon (post mortem)
-inoculare directa intracerebrala la soarece.
Diagnostic diferential:
-la debut: angine, manie, melancolie, meningita
-hidrofobia: reactii isterice la muscatura de animal, poliomielita, tetanos cefalic
-faza paralitica : poliomielita, poliradiculonevrita, postvaccinal (antirabic).
Tratament
-bolnavul trebuie izolat, eventual imobilizat in pat si sedat (barbiturice, diazepam, opiacee)
-toate cazurile de rabie sunt letale !
-obiectele contaminate cu saliva bolnavului trebuie sterilizate sau distruse.
-animalele se urmaresc timp de 10 zile.Daca apar semne de boala animalul trebuie ucis.
Profilaxie
-tratament local al plagii, efectuat rapid si corect : apa si sapun dupa care se dezinfecteaza cu
alcool 60-70 grade, bromocet, eter

80

-profilaxie specifica cu ser antirabic sau cu imunglobuline umane specifice antirabice si


vaccin antirabic.Vaccinul rabic contine virus rabic omorat preparat pe creier de soarece nounascut si inactivat.Vaccinoprofilaxia se face cu un vaccin rabic preparat pe culturi de celule
umane, inactiv, cu ritm de administrare mai scurt : 1 ml i.m. in ziua 0, apoi in ziua 3, 7, 14 si
20 de la prima doza.Se poate administra un rapel la 90 zile.Dupa imunizare cu vaccin rabic,
anticorpii specifici apar dupa ziua 7, crescand in doze protectoare dupa ziua 14, interferand
virusul rabic in deplasarea centripeta pe fibrele nervoase.
In Romania se utilizeaza vaccin rabic preparat pe creier de soarece nou-nascut, infectat
cu virus rabic fix, tulpina Babes, inactivat sau vaccin rabic inactivat preparat pe celule Vero
obtinut prin cultura celulara.
-imunglobulinele umane antirabice : 20 U/kg/zi determina imunizare pt 10-20 de zile.
4. Cerebelita acuta (Ataxia acuta a copiilor)
-un sindrom dramatic de ataxie acuta ce apare in context infectios in special la copii
-sdr.a fost descris initial de catre Westphall in 1872 dupa febra tifoida, variola, pojar, tuse
convulsiva, varicela
-poate fi asociata si infectiei cu enterovirusuri, EBV, mycoplasma, febra Q, vaccinari,
-e mult mai rara la adulti
-este de fapt o meningocerebelita cu debut brusc prin ataxie, dar si nistagmus si dizartrie
-poate aparea si : semn Babinski, hipertonia membrelor, confuzie
-LCR: usoara pleiocitoza, proteine crescute sau normale
-IRM: normal in majoritatea cazurilor.
5. Zona zoster
Epidemiologie
-3-5 /1000 pe an
-una dintre cele mai frecvente infectii virale ale SNC
-clinic se caracterizeaza prin durere radiculara, eruptie cutanata veziculara, mai rar prin
tulburari motorii si senzitive
-modificarile patologice constau in reactie inflamatorie acuta in ganglionii senzitivi spinali si
cranieni si o reactie de mai mica amploare a radacinilor anterioare si posterioare, a coarnelor
medulare posterioare si a leptomeningelui adiacent.
Patologie
1. reactie inflamatorie in multipli ganglioni senzitivi unilaterali medulari si cranieni,
reactie atat de importanta incat sa determine necroza unei parti a ganglionilor, cu
sau fara hemoragie.
2. reactie inflamatorie in radacinile spinale si nervii periferici
81

3. mai rar o poliomielita ce seamana cu poliomielita anterioara, dar se diferentiaza


de aceasta prin unilateralitate, localizare segmentala si o mai mare implicare a
coarnelor posterioare, a radacinilor si ganglionilor.
4. usoara leptomeningita.
In ceea ce priveste patogeneza, zona zoster reprezinta o reactivare a infectiei cu virusul
varicelo-zosterian, care era latent in ganglionii senzitivi, infectie ce a survenit in copilarie
(varicela).Desi sunt date de acelasi virus, cele 2 boli sunt complet diferite.Varicela este o boala
inalt contagiosa, transmisa pe cale respiratorie, care apare mai frecvent iarna si primavara, in
epidemii.Pe de alta parte, zona zoster nu este contagioasa decat la cei ce nu au avut varicela,
apare sporadic in cursul anului, iar incidenta nu creste in cursul epidemiilor de
varicela.Intotdeauna la pacientii cu zona zoster exista un istoric de varicela.
ADN-ul virusului varicelo-zosterian este localizat in celulele ganglionilor trigeminal si
toracic.Se presupune ca in varicela virusul trece din veziculele cutanate de-a lungul nervilor
senzitivi in ganglioni, unde ramane latent pana la activare, moment in care merge de-a lungul
axonilor catre piele. Multilpicarea virusului in celulele epidermice determina edem,
vacuolizare si liza peretilor celulari, cu formare de vezicule si corpi de incluziune Lipschutz.
Reactivarea virusului este atribuita sacderii imunitatii, ceea ce explica asocierea cu
varsta inaintata, limfoamele, administrarea de imunosupresoare, SIDA si radioterapia.
Tablou clinic
-afecteaza ambele sexe in mod egal
-eruptia veziculara este precedata cu cateva zile de prurit, senzatie de arsura in dermatoamele
implicate, uneori de stare generala alterata si febra.
-dermatoamele cel mai frecvent implicate sunt T5-T10 si cele cervicale.
-de multe ori durerea intensa radiculara poate fi confundata cu pleurita, apendicita, colecistita,
ruptura unui disc intervertebral, diagnosticul confirmandu-se in momentul aparitiei
veziculelor.
-pe un fond eritematos apar initial vezicule clare in ciorchine, care pe masura acumularii
celulelor inflamatorii determina opacifierea lichidului, ulterior veziculele se usuca, formeaza o
crusta si dispar dupa 5-10 zile.Rar veziculele conflueaza si devin hemoragice, vindecarea fiind
mai indelungata, timp de cateva saptamani.
In majoritatea cazurilor durerea si disestezia tin 1-4 saptamani, dar in 7-33% cazuri
durerea poate persista luni-ani de zile.
De obicei durerea e limitata la un singur dermatom, rar la mai multe (in special cand
sunt implicati nervii cranieni si membrele).
LCR-usoara pleiocitoza, in pricipal pe baza limfocitelor si usoara hiperproteinorahie ( nu
se face punctie lombara pt diagnostic).Diagnosticul se pune pe baza imunfluorescentei din
biopsia unei leziuni cutanate.Anticorpii antivirali pot fi evidentiati si prin PCR in LCR.

82

a.) Zona zoster oftalmica (10-15%)


-durere si eruptie in teritoriul cutanat al nervului oftalmic (V1)
-modificarile patologice sunt in ganglionul gasserian
-risc de producere a ulcerelor corneene, dar si a paraliziei muschilor oculari, ptozei, midriazei,
ce indica si implicarea nervilor III, IV si VI din ganglionul gasserian
b.) zona zoster geniculata (sdr.Rumsay-Hunt)
-apar vezicule in conca urechii si pe limba, pareza de facial, tinnitus, vertij si surditate.
-modificari patologice in ganglionul geniculat
c.) zona ocipitocollaris
-vezicule la nivelul palatului, faringelui, gatului, regiunii retroauriculare
-modificari la nivelul radacinilor cervicale si in ganglionul vagului si glosofaringianului
d.) mielita zosteriana
-parapareza asimetrica, tulburari de sensibilitate, tulburari sfincteriene, rar sdr.Brown-Sequard
-modificarile patologice (mielopatie inflamatorie necrotizanta si vasculita) implica atat
coarnele dorsale, radacinile posterioare, ganglionii cat si substanta alba alaturata.
-aciclovirul are efecte benefice
-ca o complicatie pot aparea amiotrofiile membrelor inferioare
e.) encefalopatia zosteriana
-in special la imunosupresati
-subfebrilitate, stare confuzionala, rar crize epileptice
f.) angeita zosteriana
-similara angeitei granulomatoase si granulomatozei Wegener
-tipic, la 2-10 saptamani de la debutul zonei zoster oftalmice, pacientul prezinta hemipareza,
hemianestezie, afazie sau alte semne neurologice de focar si deficite retiniene asociate cu
pleiocitoza mononucleara si cresterea indicelui IgG in LCR.
-CT/IRM: infarcte mici profunde in emisferul ipsilateral
-angiografia: stenoza sau ocluzie de ACI ipsilaterala
-uneori vasculita difuza implicand si emisferul controlateral
-nu se stie daca angeita apare ca urmare a raspandirii infectiei virale pe calea nervilor din
vecinatate sau reprezinta o reactie alergica ce apare in timpul convalescentei dupa zona
zoster.Au fost identificate particule virus varicelo-zosterian-like in peretii vaselor sugerand o
infectie directa.
-pentru ca mecanismul patogenic nu este cunoscut, utilizarea aciclovirului si a
corticosteroizilor este justificata

83

-o forma particulara se intalneste la pacientii cu SIDA si imunosupresati : la saptamani sau


luni de la un episod zosterian apar semne de encefalita incluzand febra si semne de focalizare.
ADN-ul viral si anticorpi anti VVZ se intalnesc in LCR.IRM : multiple leziuni corticale si in
substanta alba.Aproape toate cazurile sunt letale.
Tratament
-in faza dureroasa : analgezice si lotiuni calmante pentru tegumente
-aciclovir 800mg x5/zi timp de 7 zile scurteza perioada dureroasa si grabeste vindecarea
-alternative : famciclovir 500mg x3/zi, timp de 7 zile sau valaciclovir
-pt.zona zoster oftalmica : se asociaza aciclovir topic solutie 0,1 % la fiecare ora sau 0,5 % de
4-5 ori pe zi.
-pt.imunocompromisi : aciclovir i.v. timp de 10 zile, eventual imunoglobuline VVZ.
Nevralgia post-zosteriana
-data de intreruperea incompleta a nervilor ce duce la hiperpatie.
-realtiv imprevizibile, survin in special la varstnici
-sunt dureri continui, obsedante, peset care se suprapun manifestari paroxistice
-ca tratament se recomanda amitriptilina 50 mg seara, maxim 125 mg/zi.
-se mai pot utiliza : carbamazepina, gabapentinul sau valproatul.
6. Encefalita citomegalica
Apare ca infectie oportunista la imunosupresati.
La cei cu HIV apare in asociere cu dementa : tulburari amnezice, congnitive, rar crize
epileptice sau deficite focale, ocazional radiculita
La imunosupresati determina meningoencefalita, radiculomielita, meningita.
Diagnostic paraclinic :
-IRM : leziuni hiperintense perivascular si meningeal
-cultura de virusi din LCR sau urina
-reactia de polimerizare in lant din LCR si EDTA sangvin
-sinteza de IgG specifica intratecala, specifice CMV
-fund de ochi: retinita virala citomegalica
Tratament : ganciclovir 10 mg/kg/zi in 2 doze timp de 1 ora i.v., 3 saptamani
Foscarnet: 2x 90 mg/kg/zi i.v. 3 saptamani

84

7. Encefalita rujeolica acuta


-rujeola este o boala infecto-contagioasa determinata de un virus ARN din familia
Paramyxoviridae, manifestata prin catar respirator, enantem bucal patognomonic si eruptie
caracteristica.
-encefalita rujeolica acuta apare in decurs de o saptamana dupa debutul exantemului
-frecventa : 1/1000 de infectii rujeolice
-anatomie patologica : hemoragii si staze venoase, infiltratii perivasculare si demielinizari,
corpusculi inclusi
-diferite mecanisme patogenice: encefalita acuta cu incluziuni, cu reactii inflamatorii blande,
pierdere perivenoasa redusa de mielina si confirmare rara de virus rujeolic in tesuturile
cerebrale; encefalita alergica acuta fara confirmare de virus cu inflamatie exprimata si
demielinizare (dovezi indirecte pentru o evolutie alergica rezulta din omologia secventiala
partiala dintre proteina C a rujeolei si proteina bazica a mielinei).
-clinic : adesea dupa febra si scaderea exantemului : crize epileptice, miscari coreiforme,
hemiplegii acute, ataxie, parapareze, bizarerii comportamentale (iritabilitate, tipete excesive,
tulburari de somn)
-paraclinic :
-CT, IRM : fara model specific de leziune, in faza acuta pe IRM : leziuni hiperintense T2
-serologie : titru marit al anticorpilor IgG si IgM fata de virusul rujeolei
-LCR : pleiocitoza, proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de anticorpi antirujeola
-tratament : nu exista un tratament sigur antiviral, corticoterapia cu efect incert
-prognostic : letala in 5-15% cazuri, sechele neurologice 20% cazuri (deficit intelectual,
tulburari de comportament, epilepsie).
8. Sindromul imunodeficientei dobandite
Infectia cu virusul imunodeficientei dobandite (HIV), in stadiul ei cel mai avansat,
sindromul de imunodeficienta dobandita (SIDA) se caracterizeaza clinic printr-un deficit
imunitar complex predominant celular care predispune la diferite suprainfectii : bacteriene,
virale, fungice, cu protozoare si evolutie letala in luni sau ani.
Etiologie
Agentul cauzal este virusul imunodeficientei umane care este un retrovirus, denumire ce
provine de la enzima ARN pe care o contine : reverstranscriptaza (RT) ce asigura un flux retro
al informatiei de la ARN la ADN.Proprietati patogene : limfotrop, neurotrop, afecteaza doar
celulele cu receptori CD4-LT4, macrofage din tesuturi, neuroni.

85

Particularitate : multiplicare in prezenta anticorpilor, are mare variabilitate, rezistenta


slaba in mediul extern, fiind distrus de temperatura, fierbere, dezinfectanti uzuali, fiind
necesar un contact intim pt.contaminare.
Epidemiologie
Sursa de infectie o constituie omul infectat simptomatic sau asimptomatic, receptivitatea
este universala, omul este contagios toata viata.
Cai de transmitere :
-directa pe cale sexuala (homo-/heterosexuali), sangvina (sange, transfuzii, transplant de
organe) si verticala (de la mama la fat).
-indirecta la toxicomani (droguri i.v.), mama-fat (prin lapte matern), stomatologie
(instrumentar nesterilizat).
Prevalenta in lume : crestere in Africa, America Latina, Asia de nord-est, Europa de
Vest.In Europa si SUA predomina transmiterea homosexuala, apoi toxicomanii, in Africa si
America Latina heterosexualii, iar in Roamnia la copii-nosocomial.
Grupele de risc cele mai afectate sunt barbatii homo/heterosexuali, hemofilicii,
heterosexualii cu parteneri multipli, primitorii de transfuzii de sange, nou-nascutii din mame
HIV-pozitive.
HIV poate fi izolat din sange, plasma, sperma, secretii vaginale, saliva, lacrimi, lapte
matern, LCR.
Patogenie
Virusul HIV determina infectia LT4 cu distrugerea lor progresiva si infectia monocitelor
si macrofagelor, ducand la prabusirea sistemului de aparare imunitar.
Virusul HIV produce o imunitate umorala ineficienta, raspunsul organismului la
anticorpi fiind incapabil de a opri evolutia infectiei.Prabusirea sistemului de aparare imunitar
determina infectia SNC, infectii oportuniste si favorizeaza tumorogeneza.
Mecanism patogenic :
-recunoasterea HIV a receptorilor CD4 din celulele tinta (LT4CD4)
-fixarea pe limfocite
-patrunderea in celule, dezgolit de invelis
-eliberarea ARN-viral
-transcrierea ARN viral in ADN
-ADN trece in ARN viral cu determinarea unui nou virus infectant, iar ADN e inclus in celula
gazda in stare latenta (poate fi activat dupa ani de zile).Distrugerea celulei tinta duce la
scaderea imunitatii organismului.
Cauza comuna a distrugerii este o imunosupresie profunda, predominant celulara, ce
conduce la o varietate de boli oportuniste.

86

Tablou clinic
Exista 6 stadii evolutive :
1. incubatia : dupa infestare sangvina, este cuprinsa intre 1-3 luni, dupa infectie sexuala de 1014 luni.Anticorpii apar dupa 6-12 saptamani de la infectie.
2. infectia asimptomatica, cu prezenta HIV in organism, iar bolnavul este contagios
3. infectia simptomatica (boala acuta).Debutul poate fi acut cu febra, mialgii, artralgii,
transpiratii, faringita, adenopatii.Boala mai poate debuta cu manifestari de afectare organicaneurologica (meningita, encefalopatie, polinevrita), hepatica (hepatita icterica cu cresterea
TGP) sau cutanata (cu eruptie maculara).
4. limfadenopatie generalizata-cuprinde cel putin 3 grupe ganglionare cu durata de peste 3 luni
5. ARC (AIDS Related Complex) este etapa de tranzitie catre SIDA care reuneste limfopatia
generalizata persistenta cu 2 dintre urmatoarele simptome : scadere ponderala >10%, febra> 1
luna si diaree>1 luna
6. stadiul SIDA cuprinde 3 simptome majore (scadere ponderala, febra, diaree) si simptome
minore : tuse persistenta, dermita cronica, herpes recidivant, limfadenopatie, condidoza
bucala, infectii oportuniste (pneumocistoza, pneumopatii repetate, tuberculoza), sindrom de
malabsorbtie, retinita cu citomegalovirus, meningita cu criptococ, toxoplasmoza cerebrala,
encefalita acuta, encefalita subacuta tardiva ireversibila progresiva, dementa, tumori : sarcom
Kaposi.
Noua clasificare :
I infectia acuta, clinic cu mononucleoza
II faza letala : serologie pozitiva, asimptomatic
III sindrom cu limfadenopatie
IVa : febra, scadere ponderala, diaree
IVb : manifestari neurologice
IVc : infectii oportuniste
IVd : neoplazii secundare
IVe : evolutie imprevizibila
Complicatiile neurologice ale pacientilor infectati cu HIV :
1.) cerebrale
-dementa SIDA
-encefalita acuta
-encefalita cu CMV
-encefalita cu virus varicelo-zosterian
-encefalita cu herpes simplex
-encefalopatia metabolica
-toxoplasmoza cerebrala
-limfom SNC primar
-leucoencefalopatia multifocala progresiva
87

-criptococoza
-abces cerebral
-tuberculom cerebral
-neurosifilis
-afectiuni cerebrao-vasculare : endocardite nonbacteriene, hemoragii cerebrale asociate cu
trombocitopenie, vasculite
2.) medulare
-mielopatia vacuolara
-mielita cu virus herpes simplex sau varicelo-zosterian
3.) afectiuni meningeale :
-meningita aseptica
-meningita criptococica
-meningita tuberculoasa
-meningita sififlitica
-meningita limfomatoasa metastatica
4.) nervi periferici si radacini:
-infectii cu herpes simplex
-poliradiculopatie lombara cu CMV
-polinevrita HIV inflamatorie acuta sau cronica
-mononevrita multiplex
-polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie
-polinevrita senzitiva dureroasa distala
-sindromul limfocitic infiltrativ difuz
5.) muscular :
-polimiozita si alte miopatii
1. Complexul dementa SIDA
-initial numita encefalopatie sau encefalita SIDA
-anatomie patologica : encefalita multifocala cu celule gigante, cu precadere in punte,
ganglioni bazali ; leucoencefalopatie progresiva difuza, cu precadere in cortexul frontal si
sistemul limbic ; encefalopatie spongiforma
-patogeneza : apoptoza celulelor neuronale, posibili mediatori ai citolizei : IL- 1, TNF-,
IFN-gamma, oxid de azot,
-la copii apare la 60% dintre cazuri fiind mai frecventa decat infectiile oportuniste
-la adulti ia forma unei demente lent progresive : tulburari de memorie, inatentie, tulburari de
limbaj, apatie asociate cu anomalii motorii.Pacientii se plang de incapacitate de a urmari o
discutie, de a indeplini sarcinile zilnice, de uitare, instabilitate a mersului, tulburari oculare.Pot
prezenta hiperreflexie osteo-tendinoasa, semn Babinski,semne extrapiramidale, reflex de
88

apucare, paraplegie lent progresiva, tulburari sfincteriene, iar in ultimele stadii abulie sau
mutism.
-in cazurile netratate dementa evolueaza timp de cateva saptamani sau luni
-supravietuirea e de obicei de 3-6 luni, dar se poate prelungi daca se instituie tratamentul
-LCR poate fi normal sau poate arata o usoara hiperproteinorahie, rar limfocitoza ; poate fi
izolat HIV
-CT : hidrocefalie
-IRM : leziuni difuze sau confluente in substanta alba cu margini imprecis delimitate
-modificari patologice : rarefactie difuza si multifocala a substantei albe cerebrale insotita de
infiltrate perivasculare limfocitare si macrofagice, noduli microgliali si celule gigante
multinucleare.
2. mielopatia HIV
-rara, data de HIV sau de infectiile oportuniste (CMV, toxoplasmoza, PML)
-in principiu o mielopatie vacuolara ce atinge cordoanele posterioare si laterale, rar infectie
inflamatorie
-LCR : in anumite conditii pleiocitoza, proteinorahie crescuta, indexul anticorpilor specifici
HIV crescut
3. Polineuropatie HIV
-polineuropatie inflamatorie demielinizanta : in stadiile I si II
-hipergamaglobulinemie policlonala, pleiocitoza limfocitara,
-evolutie si terapie ca la sdr.Guillain Barre
-poliradiculopatie progresiva inflamatorie : in stadiul III al bolii
-etiologie necunoscuta : infectie CMV? atac direct HIV ?
-clinic : sdr.de coada de cal
-LCR : pleiocitoza limfocitara,
-tratament : in caz de CMV : ganciclovir
-mononevrita multiplex : in stadiul III si IV
-simptome : vasculita necrozanta
-diagnostic diferential cu nevralgia zosteriana, neuropatii la abuz de droguri i.v.
-evolutie catre polineuropatia distal-simetrica dureroasa sau stagnare
-polineuropatie distal-simetrica dureroasa : in stadiile III si IV
-patologie : degenerare axonala
-evolutie progresiva
-tratament : prednison
4. miopatia HIV :
-clinic : ca in polimiozita
-diagnostic : biopsie musculara (necroze ale fibrelor musculare, necroze ale
endomisiului si perivasculare)
-terapie : prednison : 1mg/kg/zi, timp de cateva sapatmani, ulterior 20 mg/zi.

89

5. infectii oportuniste :
-toxoplasmoza : (13%)
-citomegalovitus : stare de confuzie, delir, nistagmus, pareza de nerv facial, ptoza
palpebrala, surditate ; IRM : hiperintensitati T2 periventricular, uneori captante de Gd.CMV
poate produce la HIV si o poliradiculita lombosacrata dureroasa ; tratament : ganciclovir si
foscarnet
-criptococica
-virus varicelo-zosterian : poate lua aspectul unei leucoencefalite multifocale progresive
si a unei vasculite cerebrale cu hemiplegie (de obicei asociata cu zona zoster oftalmica)
-tuberculoza : in special la utilizatorii de droguri si in tarile slab dezvoltate
-neurosifilis
Diagnostic de laborator:
-detectarea anticorpilor specifici anti-HIV: ELISA sau test Western Blott
-metode virologice:
-evidentierea virusului in culturi de limfocite
-detectarea ADN previral (incarcatura virala) prin test PCR
-evidentierea antigenului viral prin test ELISA
-explorarea functiei imune:
-numar leucocite<4000/mm3
-numar limfocite<1500/mm3
-scaderea LT4<400/mm3 cu raport LT4/LT8<1
-trombocitopenie
-hipergamaglobulinemie
-teste cutanate pentru imunitate celulara negative (i.d.r.)
Tratament
Astazi sunt disponibile un numar mare de medicamente antivirale.Folosirea unei
combinatii de 3 sau 4 droguri poarta denumirea de HAART.Aceasta schema duce la scaderea
nivelelor plasmatice de ARN viral, insotita de cresterea treptata a nr.de celule CD4, uneori
pana la valori normale.Tratamentul nu duce la vindecarea bolii, ci are ca scop inhibarea de
durata a replicarii virale, astfel incat pacientul sa obtina si sa mentina un raspuns imun eficient
in fata potentialilor agenti microbieni.Se recomanda initierea tratamentului la toti pacientii cu
CD4<350 celule/ul sau la o viremie plasmatica >50.000-100.000 copii ARN/ml.Regimul cel
mai utilizat foloseste 2 nucleozizi inhibitori ai revers transcriptazei in asociere fie cu 1
inhibitor non-nucleozidic al revers tarsncriptazei sau 1 inhibitor de proteaze.Activitatea
antiretrovirala este evaluata pe baza nr.CD4 si a viremiei.Durata tratamentului depinde de
nivelul imunosupresiei.

90

Au fost documentate o serie de efecte adverse asociate cu schema HAART, printre care
PML si dementa HIV.
De asemenea a fost descris si sindromul inflamator al reconstructiei imune (Immune
Reconstruction Inflammatory Syndrome, IRIS).Acesta apare ca urmare a imbunatatirii
imunitatii dupa initierea schemi HAART si consta in progresia paradoxala clinica si
radiologica si cresterea nr.infectiilor oportuniste.IRIS a fost descris si in PML, toxoplasmoza,
meningita criptococica si infectia cu virus varicelo-zosterian.Unii pacienti raspund bine in
acest caz la corticoterapie.
Nucleozizi inhibitori ai revers transcriptazei :
-Zidovudina : 250 mg x2/zi
-Didanozina : 200 mg x2/zi
-Zalcitabina : 0,75 mg x 3/zi
-Stavudin : 20-40 mg x2/zi
-Lamivudina : 150 mg x2/zi
Inhibitori non-nucleozitici ai revers transcriptazei :
-Delaverdina : 400 mg x3/zi
-Nevirapina : 200 mg x2/zi
-Efavirenz : 600 mg/zi
Inhibitori de proteaza :
-Saquinavir : 600 mg x3/zi
-Indinavir : 800mg x3/zi
-Ritonavir : 600 mg x2/zi
-Nelfiravir : 750 mg x3/zi.
Profilaxie :
-depistarea surselor de infectie prin supravegherea grupelor cu risc
-reducerea cailor de transmitere : folosirea de prezervative, intreruperea sarcinii
-educatie sanitara, tratament in caz de contact.

91

IV.D. Poliomielita anterioara acuta


-maladie virala acuta care distruge neuronii motori din coarnele anteriore medulare si din
trunchiul cerebral determinand o paralizie a muschilor inervati de acestia
Etilologie
Virusul poliomielitic face parte din familia Picornaviridae genul Enterovirus.Este un
virus ARN.Exista 3 tipuri de virus poliomielitic.
Patogenie
Virusul patrunde in organism pe cale digestiva (cel mai frecvent), respiratorie sau
vaccinare antipoliomielita (in conditiile injectiilor intramusculare).Virusul se multiplica la
poarta de intrare (faringe si intestin, placi Payer, ganglioni limfatici locali) si poate ramane in
acest stadiu.Atunci cand virusul depaseste apararea locala trece in sange, determina viremie,
care dureaza cateva zile ; virusul poate fi neutralizat de catre anticorpii circulanti sau poate
trece in SNC.
Invazia SNC este favorizata de catre : imunodepresie, efort fizic, traumatisme, sarcina,
sex masculin.Virusul se spre SNC prin traversarea BHE sau prin cilindraxoni.Se multiplica in
neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei, trunchi cerebral si cortex, determinand
pareze, paralizii, dureri in regiunile afectate.
Leziunile se intalnesc in hipotalamus, talamus, nucleii motori cerebrali si substanta
reticulata din jur, nucleii vestibulari si cerebel, motoneuronii din coarnele anterioare medulare,
dar si in substanta cenusie din imediata apropiere a lor.In aceste zone, celulele nervoase sunt
distruse si fagocitate de catre celulele microgliei.Apare o reactie locala leucocitica in primele
zile, urmata de o acumulare perivasculara de monocite ce poate persista mai multe
luni.Primele modificari histopatologice ce apar in coarnele anterioare sunt de cromatoliza
centrala a neuronilor, insotita de reactie inflamatorie.Gradul de paralizie si atrofie se coreleaza
cu numarul neuronilor distrusi.Poate aparea un sdr.de iritatie meningeala (rigiditatea cefei si
durere la nivelul cefei si a spatelui), probabil dat de un exsudat inflamator in meningele din jur
si de leziunile minore din ganglionul radacinii posterioare si a coarnelor dorsale.Aceste leziuni
sunt responsabile si de durerile musculare si paresteziile din membrele paralizate.Anomaliile
functiei autonome sunt date de leziunile din calea autonoma din substanta reticulata cerebrala
si din coarnele laterale ale maduvei spinarii.
Tablou clinic
In majoritatea cazurilor infectiile sunt inaparente (95%), rar se manifesta prin cateva
semne generale, exceptional apare meningita limfocitara sau poliomielita paralizanta.
Incidenta a scazut in ultimii ani datorita introducerii vaccinarii.

92

Incubatia este in medie de 10-14 zile, iar evolutia bolii este in 2 stadii: boala minora si
boala majora, intercalate de o perioada de latenta.
-boala minora dureaza 1-5 zile, incepe cu viremia si se caracterizeaza prin : febra, cefalee,
catar digestiv : anorexie, disfagie, greturi, varsaturi.Uneori boala se poate opri in acest stadiu.
-perioada de latenta : 2-4 zile asimptomatic
-boala majora : dureaza 7-14 zile si evolueaza bifazic :
1. faza preparalitica : febra (38-40), hiperestezie cutanata, sdr.meningeal, hipotonie
musculara, pareza musculaturii cefei si a abdomenului.ROT initial exagerate, ulterior scad.
Alte semne neurologice precoce : iritabilitate, labilitate emotionala, neliniste.LCR clar cu 10200 elemente/mm3 si usoara hiperalbuminorahie (disociatie cito-albuminoasa).
2. faza paralitica : paralizii flasce, hipotone, asimetrice, cu ROT abolite.LCR: pleiocitoza
minima cu albuminorahie crescuta (disociatie albumino-citologica).Injectii intramusculare in
timpul perioadei asimptomatice favorizeaza paralizia membrului injectat.Pot aparea
fasciculatii.
In cadrul fazei paralitice se descriu mai multe forme :
A. forma spinala (lombara, toracica sau cervicala) : sunt afectati motoneuronii din
coarnele anterioare medulare.Se pot intalni modificari de tip inflamator, dilatatii
vasculare, edem, infiltratie limfocitara.Clinic pot aparea : paralizia gatului,
paralizia membrelor : monoplegie, hemiplegie, paraplegie ; paralizia trunchiului,
paralizia ms.intercostali si a diafragmului.
B. Forma bulbara : sunt afectati neuronii motori anteriori (III, IV, V, VI, VII, VIII)
determinand paralizia musculaturii externe faciale si oculare, neuronii motori
posteriori (IX, X, XII) cu tulburari de deglutitie si respiratorii, leziuni ale
centrului respirator, leziuni ale centrului circulator (HTA urmata de hipotensiune
arteriala si colaps circulator)
C. Forma encefalitica : afectare difuza cerebrala (inclusiv a hipotalamusului si a
substantei reticulate a trunchiului cerebral) sau cerebeloasa
D. Forme mixte : spinobulbara, bulboencefalica, encefalomielitica
E. Forme atipice : forma ascendenta (sdr.Landry), tetraplegie spastica, ataxie
cerebeloasa, mielita transversa.
-perioada de recuperare : cu remisiunea paraliziilor, dureaza saptamani-luni.10% vor dezvolta
sechele : atrofii musculare, deformatii, scurtari, cifoza, lordoze, oprirea in dezvoltare a
scheletului la copil, paralizii definitive.
Complicatii :
-respiratorii : edem pulmonar acut, pneumonii, insuficienta respiratorie,
-cardio-vasculare : miocardita, HTA, aritmii
-gastro-intestinale : ileus paralitic, atonie gastrica
93

-renale, tulburari psihice, escare.


Diagnostic pozitiv :
-epidemiologic
-clinic: paralizii flasce, asimetrice, febra bifazica
-laborator: LCR cu cele 2 tipuri de disociatie, izolarea virusului din sange, LCR, secretii nazofaringiene (in primele 10 zile) sau din materii fecale (primele 3 saptamani), reactii serologice:
reactia de fixare a complemntului, reactia de neutralizare.
Diagnostic diferential:
-in faza bolii minore: gripa, alte enteroviroze, enterocolita, reumatism articular acut
-in faza paralitica: mielite postinfectioase, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale, sdr.Guillain
Barre
Prognostic:
-forme neparalitice: vindecare completa
-formele paralitice: evolutie favorabila in 50% cazuri
-forme bulbare: letalitate 15-30%.
Tratament
-evitarea efortului fizic intens si a injectiilor intramusculare
-in stare acuta se urmareste functia respiratorie si circulatorie, deglutitia, daca e necesar :
internare in sectiile ATI
-miscari pasive pentru prevenirea deformarilor si a anchilozelor.
Profilaxie : vaccinare cu vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat sau inactiv.
Sindromul post-polio
-fiziopatologie necunoscuta : procese imunologice ?persistenta virala ?reimplicarea celulelor
afectate initial ?miopatie de insotire ?
-clinic : la distanta (decenii) dupa poliomielita acutra apar parapareze lent progresive si atrofii
ale muschilor afectati initial
-diagnostic suplimentar: electromiograma : rezistenta crescuta la intepatura (semn de
fibroza), activitate spontana patologica, traseu neurogen, eventual confirmarea potentialelor
gigant
-diagnostic diferential: boli degenerative de corn anterior, boli musculare inflamatorii
-nu exista nici o terapie eficace
-evolutie: progresie adesea limitata si nepericuloasa.
Poliomielitele de alta cauza
O serie de virusuri ARN care determina infectii respiratorii si enterice pot da sporadic
si sdr.poliomielitice.Dintre acestea cel mai frecvent incriminate sunt echovirusurile si
Coxsackievirusurile.Enterovirusul 70 determina conjunctivita acuta hemoragica urmata in
1/10.000 cazuri de poliomielita.Enterovirusul 71 care da boala mana-picior-gura si meningita

94

aseptica poate da si o paralizie asemanatoare celei determinate de poliovirus, descriindu-se


inclusiv cateva cazuri fatale de afectare bulbara.Virusul West Nile poate da poliomielita.
IV.E. Parapareza spastica tropicala, mielopatia asociata HTLV-I
-ambele se caracterizeaza prin aparitia unei parapareze spastice lent progresive, adesea
asociate cu o vezica neurogena
-simptomele apar in decada 3-4 de viata, femeile fiind mai afectate decat barbatii
-frecventa crescuta in Japonia, Caraibe, America de Sud, Africa de Vest
-ex.neurologic : parapareza spastica cu hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonus si semn
Babinski
-tulburari senzitive usoare, rar nivel de sensibilitate clar
-5-20% : reflexe vii si la membrele superioare, tulburari ale nervilor cranieni, semne
cerebeloase.
Mielopatiile spastice tropicale sunt de natura multifactoriala si pot fi induse de o serie
de factori toxici si nutritionali.Infectia cu HTLV-1 este cauza unui subgrup important de
milopatii spastice tropicale.Infectia este transmisa prin transfuzii de sange, contact sexual,
droguri i.v. si de la mama la fat.
Infectia cu HTLV se asociaza cu prezenta in ser si LCR a anticorpilor anti HTLV1.Raportul Ac LCR/ser este crescut, sugerandu-se sinteza intratecala a anticorpilor.Pot fi
prezente si benzile oligoclonale specifice.25-60% din pacienti au pleiocitoza limfocitara
usoara si hiperproteinorahie discreta.HTLV-1 poate fi detectat si prin PCR in LCR si
sange.IRM medular arata leziuni demielinizante, anomalii asemanatoare putand fi intalnite si
in substanta alba periventricular.Potentialele evocate somestezice pot evidentia leziunile
cordoanelor posterioare desi simptomatologia clinica este saraca.Anumiti pacienti au o
neuropatie periferica demielinizanta cu viteza de conducere intarziata, o crestere a latentelor
distale si a undelor F lente sau absente.Examenul anatomo-patologic arata o degenerescenta
simetrica a cordoanelor laterale atingand caile cortico-spinale.Procesul degenerativ poate
atinge de asemenea cordoanele posterioare si caile spino-cerebeloase si spinotalamice.Un
infiltrat inflamator al leptomeningelor medulare, a parenchimului maduvii spainarii si a
vaselor adiacente este adesea prezent.
Patogenia acestei afectiuni nu a fost complet stabilita.Leziunile directe in raport cu
infectia virala ca si toate procesele imunologice asociate pot juca un rol in aceasta
afectiune.Date recente sugereaza ca limfocitele T citotoxice specifice HTLV-1 ar putea fi un
factor important in producerea leziunilor maduvei induse prin mecanisme imune.
Tratament curativ nu exista.Se pot administra corticosteroizi.
S-au raportat putine cazuri de mielopatie asociata infectiei cu HTLV-II si acestea in
special la cei ce utilizeaza droguri i.v.coinfectati HIV.

95

IV.F. Infectiile virale subacute si cronice


Date care sustin ipoteza unei infectii virale cronice a SNC :
1. demonstrarea unei degenerari noninflamatorii lent progresive in neuronii nigrici la mult
timp dupa o encefalita letargica
2. determinarea corpusculilor de incluziune in cazul encefalitei sclerozante subacute si cronice
3. demonstrarea prin microscopie electronica a particulelor virale in leziunile
leucoencefalopatiei multifocale progresive si ulterior izolarea virusului din leziune.
4. sindromul postpolio a carei etiologie nu a fost inca stabilita
5. ipoteza unei infectii virale cronice, desi nedemonstrata, ca etiologie posibila in cazul unor
boli cum ar fi scleroza multipla, scleroza laterala amiotrofica si a altor boli degenerative.
1. Panencefalita sclerozanta subacuta
-boala rara
-10 cazuri raportate pe an in SUA
-incidenta a scazut odata cu vaccinarea antirujeolica
-cea mai mare dintre pacienti au istoric de infectie cu virusul rujeolei la varsta mica<2 ani,
urmata de un interval liber de 6-8 ani pana la boala neurologica progresiva
-85% dintre pacienti au 5-15 ani in momentul diagnosticului
-manifestarile initiale constau in alterarea performantelor scolare si tulburari de
personalitate.Ulterior apar: deteriorare intelectuala progresiva, crize epileptice focale si/sau
generalizate, mioclonii, ataxie si tulburari vizuale.In fazele tardive pacientii devin afoni si
prezinta o tetrapelgie spastica cu ROT vii si semn Babinski bilateral.
-EEG : anomalii tipice cu bufee de unde lente ascutite de mare amplitudine urmate de
perioade de traseu de fond hipovoltat.
-LCR : proteinorahie normala sau usor crescuta si o crestere a gammaglobulinelor.Titrul de
anticorpi antirujeola in LCR crescut, benzi oligoclonale adesea prezente.
-IRM : leziuni multiple in ambele emisfere cerebrale atat in substanta alba cat si in substanta
cenusie, atrofie corticala, hidrocefalie.Se remarca prezenta zonelor de demielinizare, a
infiltratelor perivasculare si proliferarea astrocitara si microgliala.
-marca histopatologica: incluziuni eozinofile in citoplasma si nucleii neuronilor si celulelor
gliale.
-microscopia electronica a celulelor infectate arata nucleocapside, dar fara particule virale
complete, nici burjonante.
-virusul poate fi cultivat din tesutul cerebral
-se poate face detectia virusului prin PCR

96

Nu se cunoaste mecanismul patogenic, probabil legat de capacitatea imunitara a


organismului, caracterul defectiv al susei virale sau interventia unui virus asociat.
Nu exista tratament curativ.Tratamentul cu isoprinosin 100 mg/zi, desi controversat, ar
prelungi supravietuirea si ar produce ameliorare clinica la unii pacienti.
Evolutia este de obicei spre deces in 1-2 ani, dar exista si forme cu evolutie
indelungata.
2. Encefalita subacuta rujeolica asociata imunosupresiei
In acest caz rujeola precede cu 1-6 luni encefalita.Neurologic se descriu : crize
epileptice de tipul epilepsiei partiale continui, semne neurologice focale, stupor, coma care
duc in cateva zile sau saptamani la deces.LCR-ul poate fi normal, iar nivelul anticorpilor nu
creste.Leziunile cerebrale se aseamana panencefalitei sclerozante subacute : incluziuni
eozinofilice in neuroni si glie cu grade variate de necroza, dar lipsesc modificarile
inflamatorii.Encefalita constituie o infectie oportunista la un pacient imunocompromis.

3. Panencefalita progresiva a rubeolei


Este o boala extrem de rara atingand predominat copiii atinsi de rubeola congenitala,
chiar daca au fost raportate si cazuri izolate dupa o rubeola a copilariei.Intotdeauna este vorba
de baieti, 8-19 ani, cu deterioare neurologica progresiva.Clinic se aseamana cu panencefalita
sclerozanta subacuta (PESS), copilul prezentand o deteriorare a performantelor scolare,
tulburari de comportament si crize epileptice.Ulterior apare dementa progresiva severa, o
ataxie majora, semne piramidale : spasticitate, ROT exagerate, semn Babinski si tulburari
vizuale.Miocloniile nu sunt la fel de evidente, dar semnele cerebeloase sunt mai importante.In
fazele terminale pacientii sunt global dementi, afemici si tetraplegici, adesea cu oftalmologie
asociata.LCR-ul arata o pleiocitoza limfocitara usoara, discreta hiperproteinorahie, o crestere a
gamamaglobulinelor si benzi oligoclonale.Raportul anticorpi antirubeola LCR/ser este crescut,
sugerand sinteza intratecala a anticorpilor.CT : hidrocefalie si atrofie cerebrala.Poate fi
intalnita o zona hipodensa in substanta alba, in special in centrul semioval.Poate aparea atrofia
cerebeloasa si dilatatia ventriculului IV.EEG asemanator PESS.Examenul anatomo-patologic :
infiltrate limfoplasmocitare perivasculare in substanta alba, o leucomalacie a centrului
semioval, hidrocefalie, atrofie corticala.Particulele virale nu sunt vizibile in microscopia
electronica.Patogenia ramane necunoscuta.Nu exista tratament.Isoprinosina si amantadina nu
au nici un efect.Profilaxia prin vaccinare ar putea duce la disparitia acestei boli.

97

4. Leucoenceflopatia progresiva multifocala (LEMP, PML)


Este o boala progresiva caracterizata anatomo-patologic prin zone de demielinizare
multifocala de talie variabila si diseminare in SNC, determinata de un papova virus :
JC.Exista si anomalii citologice caracteristice afectand atat astrocitele cat si
oligodendrocitele.Astrocitele au o talie mari si contin nuclei hipercromi, deformati si
bizari.Oligodendrocitele au nuclei mariti de volum, hipercromi, continand incluziuni virale
formate din particule de virus JC dispuse intr-o retea cristalina.
Pacientii prezinta adesea deficite vizuale, cecitate corticala, hemianopsie homonima
tipica si tulburari mentale (dementa, confuzie, modificari de personalitate).Deficitul motor
poate lipsi la debut, ulterior apare la 75 % cazuri constand in hemipareza sau tetrapareza.Mai
pot aparea alexie, tulburari de vorbire, sdr.cefalalgic, vertij si tulburari de sensibilitate.
CT-ul arata leziunile substantei albe, hipodense, fara priza de contrast, fara edem
perilezional, fara efect de masa.Leziunile sunt tipic localizate in regiunea parieto-occipitala.
IRM-ul este mai sensibil si releva semnale hiperintense in substanta alba in T2, in
special parieto-occipital.
EEG : rasunet focal sau difuz, anomaliile putand preceda modificarile de la CT.
LCR : normal, uneori o usoara hiperproteinorahie si o crestere a IgG.
Aproape toti pacientii au o imunodepresie subiacenta.Inaintea epidemiei de HIV, bolile
frecvent asociate cu LEMP erau imunodeficientele (in special post-transplant), bolile
limfo/mieloproliferative (leucemie limfocitara cronica, boala Hodgkin, limfoame nonHodgkin), bolile cronice infectioase sau granulomatoase (sarcoidoza, TBC).Dupa 1984 pe
primul loc se situeaza SIDA.
Diagnosticul depinde de identificarea anomaliilor neuropatologice caracteristice la
biopsie sau necropsie.Prezenta antigenului sau a ADN-ului genomic de virus JC poati fi pusa
in evidenta prin imunocitochimie, hibridatie in situ, amplificare prin PCR.Detectia de antigen
sau de genom JC nu este insa specifica LEMP, diagnosticul punandu-se si in contextul clinic
caracteristic.80-90% din populatia varstnica este seropozitiva pt virusul JC.Virusul poate
ramane latent in creier sau alte tesuturi si poate fi reactivat in caz de imunosupresie.
Nu exista tratament.
Evolutia este fatala in 4 luni, exceptional evolutie de cativa ani.
5. Encefalita letargica (Boala von Economo, Boala somnului)
Studiile epidemiologice si clinice au atestat etiologia virala a acestei encefalite letargice
ce a existat in perioada 1916-1930.Virusul nu a fost insa niciodata identificat.Interesul ramane
datorita sdr.extrapiramidal post-encefalitic restant.
98

Leziunile predomina in trunchiul cerebral unde exista un infiltrat inflamator difuz si


leziuni degenerative neuronale in locus niger si substanta gri periapeductala, dar pot exista
leziuni si in hipotalamus si subtalamus.Nu se intalnesc corpi Lewy ca in Boala Parkinson.
Boala se instaleaza acut prin letargie, somnolenta profunda si paralizii oculare la care se
asociaza tulburari motorii de tipul bradikineziei, catalepsiei, mutismului, coreei sau
miocloniilor.
LCR-ul contine pleiocitoza limfocitara.
25% cazuri decedeaza in cateva saptamnani, iar dintre supravietuitori majoritatea raman
cu tulburari mentale.Trasatura caracteristica insa o reprezinta aparitia la supravietuitori, la
saptamani sau luni de la debut, a unui sindrom parkinsonian. Alte sechele : mioclonii,
distonii, crize oculogire, spasme musculare, bulimie, obezitate, tulburari de comportament.
6. Encefalita Rasmussen
Sunt descrise in literatura mai putin de 100 de cazuri, fara frecvente regionale, unii
autori iau in discutie o predispozitie familiala.
Exista o inflamatie cronica focala a parenchimului cerebral cu atrofie ulterioara.
Etiologie neclara, existand mai multe teorii :
a. infectie cronica virala (comunicari de confirmari de ADN de CMV, EBV, enterovirusuri)
b. boli autoimune : la o parte dintre pacienti confirmare de anticorpi IgG fata de subunitateareceptor-glutamat R3 (GluR3).
Fiziopatologie : reactivitate incrucisata a anticorpilor antiproteina de legatura a
aminoacizilor bacterieni periplasmatici cu GluR3, legarea acestor anticorpi de structurile
neuronale, inducerea unei inflamatii locale urmata de cresterea eliberarii de glutamat ?
cresterea premeabilitatii BHE ?cu agravarea inflamatiei.
Anatomie-patologica :
-in stadiul activ : noduli microganglionari, infiltrate limfocitare perivenoase, neuronofagie,
reactie gliofibrilara
-in stadii tardive : pierderi neuronale, glioza, infiltrate singulare de limfocite, atrofia unui
emisfer.
Tablou clinic : debut la varsta copilariei sau adolescentei, de obicei <10 ani, cu sdr.febril
urmat de crize epileptice focale si hemipareza progresiva.50% dezvolta o epilepsie partiala
continua.Mai pot aparea : mioclonii, hemianopsie, retard mental, afazie.
Diagnostic :
-LCR: pleiocitoza, proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de IgG, confirmare de Ac anti
GluR3
-EEG: activitate spike-wave difuze
-IRM: semnal hiperintens T2 emisferic unilateral.
Tratament: antiepileptice, tratament chirurgical-controversat
Evolutie: spre dementa progresiva.
99

V. INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE PRIONI


Prionii sunt agenti etiologici ai bolilor neurodegenerative transmisibile, descoperiti de
Prusiner in 1982.Sunt particule infectioase diferite de virusuri, lipsite de acid nucleic, codate
de o gena a gazdei, existand intr-o singura copie (denumita PRNP) si care se afla pe bratul
scurt al cromozomului 20.Prin acumularea progresiva a proteinelor prionice se formeaza
depozite la nivelul SNC, determinand encefalopatii spongiforme.
Anatomo-patologic, in encefalopatiile spongiforme subacute exista : vacuolizare
neuronala, glioza si neuronofagie.
Incubatia este foarte lunga (luni, ani), iar manifestraile clinice sunt diferite, cu
predominanta simptomatologiei dementiale cand incubatia este scurta sau cu predominanta
simptomatologiei neurologice (ataxie) cand incubatia este lunga.
Encefalopatiile subacute date de prioni sunt :
-Boala Creutzfeldt-Jakob
-Sdr.Gerstmann-Straussler-Scheinker
-Boala Kuru
-Insomnia fatala familiala
1. Boala Creutzfeldt-Jakob (Encefalopatia subacuta spongiforma)
Majoritatea cazurilor sunt sporadice, 5-15 % cu transmitere autosomal
dominanta.Prevalenta crescuta in Libia, Africa de Nord si in Slovacia.Boala CJ nu este
contagioasa, totusi transmiterea de la o persoana la alta a aparut dupa transplant de cornee sau
utilizarea de dura mater de la pacienti infectati.Cazuri izolate au fost atribuite decontaminarii
incorecte a instrumentelor neurochirurgicale si a electrozilor stereotaxici intracerebrali.A fost
descrisa si la pacienti cu hipopituitarism care au primit hormon de crestere uman obtinut din
hipofizele de la cadavre.
Boaloa CJ in forma sa tipica asociaza dementa rapid progresiva si mioclonii
frecvente.Manifestraile clinice sunt foarte variate si adesea se constata dementa severa
progresiva asociata unor semne piramidale, extrapiramidale si cerebeloase.S-au descris si
forme occipitale, talamice si cerebeloase.Primele semne de dementa pot consta intr-o
incetinire a gandirii, dificultati de concentrare si pierdere de memorie.O labilitate emotionala
se poate asocia halucinatiilor vizuale sau de alt tip.Miocloniile survin in peste 90% cazuri si
pot fi provocate sau agavate de socuri emotionale.Pot fi prezente tremuraturile si
coreoatetoza.In evolutie 2/3 asociaza sindrom akinetorigid.50% prezinta spasticitate, ROT
exagerate, semn Babinski.
Investigatii paraclinice :
-LCR : normal, rar usoara hiperproteinorahie.
-Ct, IRM : atrofie corticala difuza,
-EEG : activitate de fond lenta, intrerupta de complexe de unde ascutite sincrone si bilaterale
100

Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul anatomo-patologic al tesutului


cerebral obtinut la biopsie sau la necropsie si pe demonstratia transmisibilitatii bolii la
rozatoarele sensibile.
Anatomo-patologic : modificari spongiforme (mici vacuole rotunde) in neuropil, o
pierdere neuronala, o hipertrofie si o proliferare a celulelor gliale, fara inflamatie
semnificativa sau atingerea substantei albe.La examenul anatomic anomaliile predomina in
cortex, dar ele sunt adesea prezente in nucleii cenusii centrali, cerebel si talamus.Trunchiul
cerebral si maduva sunt de obicei indemne.Punerea in evidenta a proteinelor prionice prin
imunoblot asupra prelevarilor din creier este un marker sensibil si aparent specific bolii CJ.
Boala CJ este intotdeauna fatala si nu exista tratament specific.
2. Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker
Este o degenerescenta spinocerebeloasa ereditara rara, cu transmitere autosomal
dominanta.
Anatomie-patologica: placi amiloide, colorabile cu anticorpi anti PrP, degenerarea
fasciculelor spinocerebeloase, cortico-spinale, degenerarea substantei cenusii.
Pacientii dezvolata la varsta adulta (40-50 ani) tulburari cerebeloase progresive
manifestate prin ataxie, dismetrie, incoordonare si tulburari progresive de mers.Pe masura ce
boala progreseaza semnele cerebeloase devin din ce in ce mai severe (ataxie, dizartrie,
nistagmus).
Unii pacienti pot prezenta un sindrom parkinsonian, semne piramidale, extrapiramidale,
surditate, cecitate, tulburari de oculomotricitate.Contrar bolii Creutzfeldt Jakob, dementa si
mioclioniile lipsesc sau sunt minore, mascate de sindromul cerebelos.
Nu exista tratament.
3. Boala Kuru
Aceasta boala era anterior endemica printre membrii triburilor vorbitori de limba Fore
din regiunea platourilor inalte din Noua Guinee.
In apogeul sau a atins maxim 1 % din populatie, in prezent sunt raportate mai putin de
10 cazuri pe an.Semnele cardinale ale bolii sunt reprezentate de ataxie cerebeloasa severa,
asociata unor miscari involuntare: coreo-atetoza, mioclonii si tremuraturi.Aceste manifestari
se insotesc ulterior de tulburari mentale cu semne de atingere frontala.Nici un caz nu a mai
fost raportat dupa stoparea canibalismului, sugerand transmisia bolii prin ingestia creierului
infectat.
Nu exista tratament.
Deces in 3-6 luni de la debut.

101

4. Insomnia fatala familiala


Insomnia fatala familiala este o boala autosomal dominanta rapid progresiva a adultului
sau varstnicului caracterizata prin insomnie nevindecabila, hiperactivitate simpatica, anomalii
vegetative si endocrine, dizartrie si anomalii ale sistemului motor: mioclonii, tremuraturi,
ataxie, ROT exagerate, spasticitate.Sunt frecvente tulburarile usoare de memorie si atentie, dar
dementa nu e majora.Pacientii prezinta adesea halucinatii complexe cu caracter de vise
implinite.Pot surveni tulburari endocrine de tipul pierderii fluctuatiilor circadiene normale ale
secretiei de melatonina, prolactina si hormon de crestere.Exista o diminuare a secretiei de
ACTH si o crestere a cortizolului.
Examenul histologic arata o atrofie si o glioza a anumitor nuclei talamici, a cortexului
cerebelos si a nucleilor olivari inferiori.
Deces in 7-15 luni de la debut.
V. SINDROAMELE MEDULARE INFECTIOASE-MIELITE
Sunt reprezentate de un grup de neuroinfectii in care procesul patologic-infalator
predomina sau intereseaza exclusiv maduva.Clinic se caracterizeaza paralizii, tulburari de
sensibilitate, tulburari sfincteriene si tulburari trofice.
Terminologie :
-poliomielita : afectarea substantei cenusii
-leucomielita : afectarea substantei albe
-mielita transversa : este interesata o sectiune medulara intreaga
-mielita difuza/diseminata : intereseaza mai multe segmente medulare pe verticala
-meningomielita : inflamatia meningelui si a maduvei
-mielita acuta (<2 saptamani), mielita subacuta (2-6 saptamani), mielita cronica (>6
saptamani).
Clasificare :
I.Mielite virale :
-enterovirusuri
-herpes simplex
-Epstein Barr, CMV, varicelo-zosterian
-rabie
-arbovirusuri
-HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus type I, parapareza spastica tropicala)

102

II.Mielite bacteriene, fungice, parazitare si granulomatoase:


-mycoplasma pneumoniae
-boala Lyme
-mielita piogenica (abces acut epidural, alte abcese)
-mielita tuberculoasa (morb Pott, meningomielita TB, tuberculom medular)
-mielita sifilitica (meningoradiculita cronica=tabes dorsal, meningomielita cronica, sifilisul
meningvascular)
-mielita din sarcoidoza
Pentru I si II vezi prima parte a prezentarii.
III.Mielita de tip inflamator non-infectioasa
1. mielita postinfectioasa si postvaccinala
Caracteristic :
-relatia temporala cu anumite infectii virale sau cu vaccinare,
-aparitia simptomelor neurologice cu o intarziere de cateva zile,
-o evolutie monofazica, adica un singur atac cu durata de cateva saptamani cu grad variabil de
recuperare si fara reaparitie.
Poate afecta si creierul, in acest caz fiind numita encefalomielita diseminata acuta.
Debut cu deficit motor al membrelor inferioare, mai rar cu afectarea membrelor
superioare, care apare in cateva zile, iar simptomatologia senzitiva are caracter ascendent de la
membrele inferioare la trunchi.Pot aparea parestezii in membrele inferioare sugerand o
polineuropatie.Pot aparea tulburari sfincteriene.Simptomatologia este usor asimetrica,
tulburarile de sensibilitate sunt cu nivel, iar prezenta semnului Babinski face diagnosticul
diferential cu sdr.Guillain Barre.Uneori poate aparea cefaleea si rigiditatea cefei.In 50% cazuri
pacientul descrie o infectie in antecedente, in special de tract respirator.Desi afectarea
medulara este descrisa sub forma de mielita transversa, de fapt este o afectare asimetrica
bilaterala a tracturilor cortico-spinale si spino-talamice.Este dificil de facut diagnosticul
diferential cu un puseu de scleroza multipla, singurul element care poate ajuta este episodul
infectios din antecedente.LCR : limfocite si mononucleare : 10-100/mm3, usoara
hiperproteinorahie, glucorahie normala ; benzi oligoclonale de obicei absente.IRM :
hiperintensitati T2 si anomalii de captare a substantei de contrast ce se extind pe 2-3 segmente
medulare.
Exista mai multe variante ale acestui sindrom : parapareza pura cu afectarea
cordoanelor posterioare, parapareza simetrica cu nivel de sensibilitate, sindrom senzitiv ce
afecteaza membrele inferioare, sdr.Brown Sequard partial
Dintre cauze infectioase, poate aparea dupa : rubeola, rujeola, varicela, CMV, EBV,
mycoplasma.
Modificarile patologice includ : zone de demielinizare subpiala si perivenulara, cu
infiltrate meningeale si perivasculare de limfocite si alte mononucleare, celule microgliale si
histiocite pleomorfe paraadventiciale.
103

Tratament : presupunand ca are origine autoimuna se pot administra corticosteroizi, dar


nu exista dovezi sigure.S-au incercat schimburi plasmatice si administrare de imunglobuline
i.v. dar cu rezultate incerte.
2. Mielita din scleroza multipla
Mielita demielinizanta din scleroza multipla se caracterizeaza prin amorteli care trec
dintr-o parte a corpului in cealalta, care afecteaza de la picioare, coapse, pana la trunchi,
asociate cu slabiciuni musculare asimetrice urmate de paralizii.Se pot intalni tulburari
sfincteriene.Deficitul senzitivo-motor poate afecta si membrele superioare si uneori poate fi
detectat si un nivel de sensibilitate la nivelul trunchiului.LCR: usoara limfocitoza.Benzile
oligoclonale pot lipsi la primul puseu.Leziunile IRM sunt mai putin extinse vertical,
cuprinzand un nr.mic de segmente medulare, spre deosebire de mielitele infectioase.Ca regula,
mielita acuta din SM nu este insotita de febra si durere, iar semnele regreseaza total sau
partial.Tratamentul puseului de mielita se face cu corticosteroizi.
3. Mielita din boala Devic
Se caracterizeaza prin paraplegie sau tetraplegie subacuta, tulburari senzitive si
sfincteriene.Mielopatia necrotizanta se distinge de alte tipuri de mielita transversa prin
hipotonia membrelor inferioare, areflexie, atonia vezicii urinare ce explica necroza intinsa ce
afecteaza atat substanta alba cat si cenusie, cu extindere verticala.Se asociaza cu nevrita optica
luand numele de neuromielita optica sau boala Devic.LCR : hiperproteinorahie, mononucleare
crescute, benzile oligoclonale de obicei lipsesc.IRM-ul repetat dupa cateva saptamani arata
atrofia segmentelor implicate., persistenta edemului sugerand mai degraba o tumora sau alt tip
de inflamatie.EMG : denervare , reflectand afectarea substantei cenusii.In peste 50% cazuri se
detecteaza anticorpi antiaquaporina 4.Are caracter remitent, fiecare recadere fiind mai severa,
iar remisiunile limitate.
4. Mielopatia necrotica subacuta si mielopatia Foix-Alajouanine
Boala ce afecteaza barbatii adulti, caracterizata clinic prin paraplegie amiotrofica cu
evolutie progresiva timp de cateva luni.Desi parapareza este initial spastica ulterior devine
flasca, areflexiva, cu pierderea totala a sensibilitatii si a controlului sfincterian.LCR :
hiperproteinorahie.Afecteaza in special regiunea lombo-sacrata, leziunile necrotice afectand
atat s.alba cat si cea cenusie.In zonele de necroza exista o reactie macrofagica si
astrocitara.Caracteristic apare un nr.crescut de vase mici, cu pereti subtiri, celulari, fibrotici
(angiodispazie).Venele sunt de asemenea subtiri, inconjurate de limfocite, celule
mononucleare si macrofage.A fost insa exclusa ca etiologie tromboza venoasa medulara,
modificarile vasculare reflectand raspunsul de neovascularizatie la necroza.Nu exista
tratament specific, dar se pot incerca corticosteroizii, ciclofosfamida si plasmafereza.

104

5. mielopatia din LES


Apare o mielopatie cu evolutie subacuta, ca substrat patogenic presupunandu-se
microvasculita.Au fost descrise cazuri de mielita transversa.LCR : pleiocitoza.IRM : edem
medular.Anatomo-patologic : afectarea vaselor mici, cu inflamatie si mielomalacie, rar
mielopatie vacuolara.
6. Mielopatia din sdr.Sjogren
In cadrul sdr.Sjogren se poate intalni o mielita inflamatorie.Poate fi acuta, cronica sau
remitenta.Diagnosticul este in primul rand al bolii de baza.
7. Mielopatia paraneoplazica, asociata in special carcinomului bronsic.
IV.Mielite acute, rar subacute, de cauza nedeterminata (Unii autori sustin ca ar fi probabil
virotice, dar virusul a ramas neidentificat.Pentru alti autori nu ar fi vorba decat de forma
spinala a unei encefalomielite acute diseminate).
Tabloul clinic al mielitelor
Polimorfismul este dat pe de o parte de formele clasice evolutive (acut, subacut, cronic),
iar pe de alta parte de tipul fundamental si de repartizarea leziunilor (mielita transversa sau
sdr.Brown Sequard).
Mielita transversa se realizeaza atunci cand leziunea intereseaza mai multe neuromere si
cuprinde intreaga suprafata de sectiune a maduvei.
Debutul este acut sau subacut prin rahialgii, cu durere in centura, disurie, febra moderata,
fenomene ce preced cu cateva ore pana la 1-3 zile instalarea suferintei medulare, care consta
intr-o paraplegie sau tetraplegie insotite de tulburari de sensibilitate cu limita, tulburari
sfincteriene si trofice.
In perioada de stare aspectul clinic corespunde starii de soc spinal ; paraplegia sau
tetraplegia sunt insotite de hipotonie musculara, de areflexie osteo-tendinoasa si cutanata, dar
cu semn Babinski prezent.Tulbuarrile de sensibilitate se manifesta prin anestezie completa,
interesand toate modalitatile senzitive si au limita superioara relativ neta.Tulburarile
sfincteriene constau in retentie urinara (uneori cu incontinenta prin prea plin) si de materii
fecale.Tulburarile trofice si vasomotorii sunt reprezentate prin vasoparalizie cu edem si
cianoza, flictene si aparitia de escare a caror suprainfectare poate duce la stare septicemica ce
agraveaza mult prognosticul acestor bolnavi.
LCR : pleiocitoza discreta sau moderata, intensa daca afecteaza si
meningele.Albuminorahia este uneori crescuta, cu disociatie albumino-citologica.
Evolutia este in functie de intensitatea leziunii :
-in caz de sectiune incompleta, dupa starea de soc medular apar fenomene de automatism
medular cu regresiunea partiala a tulburarilor motorii si senzitive sublezionale.Se instaleaza
reflexe de aparare, hipertonie piramidala, ROT exagerate, Babinski bilateral, apare
105

automatismul vezical, tulbuarile vasomotorii si trofice se amelioreaza.In final se instituie


para/tetrapareza spastica.
-daca exista o sectiune totala si definitiva, dupa starea de soc medular se instaleaza oarecare
fenomene de automatism medular, reflexe de aparare, ROT reapar, dar motilitatea si
sensibilitatea raman compromise permanent, mictiunea este inconstienta si automata.Aceasta
stare sfarseset letal prin casexie in 2 ani
-rar simptomele capata caracter ascendent cuprinzand structurile bulbare, cu semne respiratorii
si circulatorii grave, cu evolutie spre exitus (paralizie ascendenta Landy).
Prognostic grav daca asociaza escare si tulburari sfincteriene
Clinic exista mai multe forme :
-in functie de localizare : cervicale, cervico-dorsale, dorso-lombare, lombo-sacrate
-difuze (tulburari motorii, senzitive, fiin atinsa atat s.alba cat si cenusie) sau localizata
(ex.poliomielita)
-acute/ subacute/cronice (ex.paraplegia spastica tip Erb care se instaleaza in decurs de cativa
ani de la sifilisul primar)
Diagnostic diferential : neoplazie, hernie de disc, epidurita supurata etc.
Tratament :
-masuri igieno-dietetice de preventie a escarelor, suprainfectii urinare
-etiologic
-patogenic : antiinflamatorii, antialergic etc.
-simptomatic
-recuperator.
VI. MIOPATIILE INFECTIOASE
1. Trichineloza
Boala determinata de Trichinella spiralis, produsa prin infestarea omului prin consum
de carne parazitata, insuficient prelucrata termic.Trichinella spiralis este un nematod mic care
se gaseste in muschi (forma larvara) si intestin (forma adulta) la porc, urs, mistret, vulpe si
caine.
Trichinella patrunde in organism pe cale digestiva, iar in intestin din chisti se elibereaza
larvele, care devin adulti, acuplandu-se in intestine, unde depun larvele (faza intestinala a
bolii, cu diaree).Ulterior larvele disemineaza pe cale limfatica si hematogena, fixandu-se in
muschii striati (diafragm, maseteri, limba, globi oculari).
Exista un mecanism alergic, cu hipoproteinemie, urticarie, edem facial si eozinofilie.

106

Tablou clinic :
-incubatia : 1-30 zile
-stadiul intestinal : 7 zile, fenomene digestive : inapetenta, greata, varsaturi, diaree, febra si
edeme palpebrale sau faciale.
-stadiul de invazie musculara : 3-6 saptamani : mialgii, impotenta musculara, tulbuarri de
deglutitie, edeme periorbitare, febra, eruptii cutanate, tuse, tahicardie, simptome neurologice
(cefalee, vertij, confuzie, coma)
In ceea ce priveste afectarea musculara sunt implicati : muschii oculari ducand la
strabism si diplopie, muschii limbii ducand la dizartrie, muschii maseteri si ai faringelui
ducand la tulburari de deglutitie.Muschii membrelor sunt afectati mai mult proximal decat
distal.Poate fi afectat diafragmul si miocardul.Adesea exista edem facial, orbitar si
conjunctival, uneori insotit de hemoragii subconjunctivale si subungveale.
-stadiul de convalescenta : corespunde inchistarii larvelor.Pe masura ce trichinela se
inchisteaza (cateva saptamani), simptomatologia se remite.
1-3% dintre persoanele infectate raman asimptomatice.Rar cazuri fatale prin afectarea
muschiului cardiac si a diafragmului.
Diagnostic :
-boala trebuie suspicionata la orice pacient cu facies edematiat si afectare musculara.
-ex.laborator : leucocitoza cu eozinofilie, CK usor crescuta, reactie de precipitare
circumlarvara, imunofluorescenta, reactia de fixare a complementului, hemaglutinare pasiva,
test de floculare cu bentonita,
-biopsie musculara (deltoid, gastrocnemian): necroza segmentara cu infiltrate inflamatorii
interstitiale ce contin in special eozinofile.
-EMG: potentiale de fibrilatie
Diagnostic diferential:
-in faza intestinala : cu boala diareica acuta
-in perioada de stare : gripa, reumatism artisular acut, sepsis, meningita, poliomielita.
Tratament :
-thiabendazol 25-50 mg/kg/zi 5-10 zile, in asociere cu prednison 40-60 mg/zi,
-mai poate fi folosit albendazolul 400 mg/zi.
2. Toxoplasmoza
Este o infectie sistemica subacuta determinata de Toxoplasma gondi, in special la
pacientii imunosupresati.Sunt afectati muschii scheletici.Afectarea musculara se
caracterizeaza prin fatigabilitate, mialgii, amiotrofii, CK crescut si se insoteste de febra,
limfopenie si insuficienta de organ.Sulfadiazina si pirimetamina administrate pt.infectia cu
toxoplasma amelioreaza si simptomatologia musculara si duc la scaderea nivelului de CK.

107

3. Si echinococoza, cisticercoza, tripanosomiaza, toxocarioza si actinomicoza se pot


insoti ocazional de afectarea muschilor scheletici.Chistul hidatic se poate cantona la nivelul
musculaturii paravertebrale.
4. Miozita data de HIV si de HTLV-I
Infectia cu HIV si HTLV-I sunt o cauza frecventa de miozita virala.Mai mult, tratamentul
cu Zidovudina al infectiei HIV poate induce o miopatie mitocondriala cu mialgie si
fatigabilitate.
O miopatie inflamatorie, posibil infectioasa poate aparea in primele stadii ale HIV, dar
rar la debut.Seamana cu o polimiozita idiopatica cu deficit motor proximal.ROT sunt
diminuate datorita asocierii polineuropatiei.CK este crescuta, iar EMG arata miopatie activa
cu fibrilatie, unitati motorii scurte polifazice si descarcari repetitive complexe.Patogenia nu
este pe deplin cunoscuta.S-a ridicat ipoteza imuna datorita raspunsului la corticosteroizi,
plasmafereza si gammaglobuline.
Miopatia indusa de zidovudina seamana cu cea indusa de HIV, dar este si dureroasa.Se
datoreaza toxicitatii mitocondriale a medicamentului care poate fi responsabila de aparitia la
probele bioptice a fibrelor rosii (ragged red).Simptomele apar la doze>1200 mg/zi,
administrate timp de cel putin 1 an.Intreruperea administrarii medicamentului sau scaderea
dozelor duce la ameliorarea simptomatologiei.
Infectia cu HTLV-I poate duce la o polimiozita, dar spre deosebire de cea data de HIV
sau zidovudina, afectarea musculara este generalizata si mai severa.Enzimele musculare sunt
normale.Histologic se descrie atrofia fibrelor tip 2.Patogenia este incerta, fiind atribuita unor
factori multipli sistemici inclusiv citokinelor circulante catabolizante.
5. Alte miopatii virale
-miopatia necrotizanta din cadrul gripei, caracterizata prin mialgii, slabiciune musculara, stare
de rau general
-neuromiastenia endemica (encefalomielita mialgica benigna) poate fi insotita de o stare
pseudogripala cu mialgii si slabiciune musculara
-EBV, herpes simplex, mycoplasma pneumonie, echo 9, adenovirus 21 pot da o miozita cu
rabomioliza.In nici unul dintre cazuri nu a fost demonstarata invazia directa a muschiului.

108