PATOLOGIA INFECTIOASA SI PARAZITARA

- Neuroinfectiile = afectiuni infectioase si inflamatorii produse de agenti etiologici diversi (bacterii, spirochete,
richettsi, protozoare, fungi) ce produc afectarea SN la diverse nivele.

Clasificare :
- encefalita: afecteaza substanta cenusie
- leucoencefalita: afecteaza substanta alba
- meningita: afecteaza meningele
- mielita: afectiuni al maduvei
- in raport cu localizarea la diferite segmente ale SN :encefalite, encefalite de trunchi cerebral, cerebelite, mielite,
encefalo-mielite, meningo-encefalite, radiculite, plexite, poliradiculonevrite, meningite
- in raport cu modalitatea de aparitie a tabloului clinic si mecanismele patogene de producere:
- primitive : agentul infectios localizandu-se direct in SN
- secundare : neuroinfectia aparand ca o complicatie in cursul unei boli infectioase generale
- in functie de agentul determinant :
- nonvirale :
- produse de : bacterii, ricketsi, spirochete, protozoare, metazoare, fungi
- mod de actiune : prin actiunea directa a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism infecto-alergic
- simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem subdural, abces
extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, in functie de conditia etiologica
- debutul si evolutia : acuta, subacuta sau cronica
-virale si presupuse virale :
- produse prin : picornavirusuri, togavirusuri, buniavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri, rhabdovirusuri,
orthomyxovirusuri, paramixovirusuri, apovavirusuri, adenovirusuri, virusuri herpetice, prioni
- simptomele clinice pot imbraca aspectul unei meningite, encefalite, meningo-encefalite, encefalopatii,
nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite.
- debut si evolutie : acut, subacut sau cronic.

Meningita recurenta  se manifesta la persoanele ce prezinta defecte anatomice sau leziuni ale axului cerebro-spinal
ce favorizeaza infectii repetate.
Reactia meningiana reprezinta o afectare a meningelui in absenta sdr.meningean, cu pleiocitoza moderata 10-15
elem/mm3, usoara crestere a albuminorahiei si absenta germenului in LCR.
Meningismul reprezinta prezenta sdr.clinic de contractura meningeala (cefalee intensa, varsaturi, redoarea cefei )
insa cu LCR normal.

Germenii ajung la nivelul SNC pe mai multe cai:

- cale venoasa de la focarele infectioase de vecinatate
- prin traumatisme crani-cerebrale
- insamantare hematogena de la distanta( pneumonie, endocardita)
Patrunderea germenilor la nivel subarahnoidian are loc la nivelul sinusurilor venoase, acestia traversand bariera
hemato-encefalica prin:
- transport intracelular (plasmodium falciparum)
- centripet, de-a lungul nervilor cranieni si spinali, ca in infectiile herpetice
- endocitoza: neisseria
Afectarea BHE determina inflamatie la acest nivel, cu cresterea permeabilitatii si influx de lichide si de proteine, cu
aparitia edemului cerebral. Prin afectarea vaselor cerebrale(vasculita infectioasa) au loc procese ischemice urmate
de focare de necroza si de tulburari metabolice cerebrale difuze.

1
CORELATII INTRE CLINICA SI PATOLOGIE IN REACTIILE MENINGIENE

1. in inflamatia acuta:
a. pia-arahnoidita pura: cefalee, rigiditatea cefei, semne Kernig si Brudzinski. Aceste semne depind de activarea
reflexelor protectoare care scurteaza maduva si o imobilizeaza. Extensia capului si flexia coapselor si a genunchilor
reduce intinderea structurilor spinale inflamate. Rezistenta la flexia capului ( s. Brudzinski) si extensia picioarelor ( s.
Kernig ) sunt manevre care se opun reflexelor protectoare.
b. encefalopatia subpiala: confuzie, stupor, coma si convulsii (! noninfectioasa.) Poate avea la baza un infarct
cerebral produs prin tromboza venoasa;
c.afectarea radacinilor nv. cranieni: paralizia ms. oculari, pareza faciala, surditate. (! surditatea se poate datora si
extensiei infectiei la urechea interna);
d. tromboza venelor meningeale: crize focale, deficite cerebrale focale (hemipareza, afazie) sau infarcte medulare;
e. hernierea emisferelor cerebrale sau cerebeloase: tetraplegie sau semne de compresie de oculomotori;

2.inflamatia subacuta si cronica:

a. hidrocefalie: afectarea starii de constienta, decorticare (mb sup. in flexie, mb. inf in extensie) grasp-reflex,
incontinenta sfincteriana. Presiunea LCR poate fi crescuta.
b. efuziune subdurala: greata, varsaturi, imobilitate, bombarea fontanelelor, persistenta febrei;
c. infarcte venoase sau arteriale extinse: hemiplegie, rigiditate de decorticare sau decerebrare, cecitate corticala,
stupor, coma , convulsii,

3.sechele tardive:
a. fibroaza meningeala in jurul nv. optici sau a maduvei spinarii si radacinilor nervoase: cecitate sau atrofie optica,
parapareza spastica, cu hipoestezie in jumatatea inferioara a corpului;
b. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie: dementa, stupor sau coma, pareze. Daca sunt afectate cordoanele
posterioare poate aparea un sdr. tip tabetic.
c. hidrocefalie persistenta la copii: cecitate, retard mental, tetraplegie.

2
INFECTIILE BACTERIENE ALE SNC

- cale de transmitere:
- hematogena (emboli bacterieni sau trombi infectati);
- contiguitate de la structurile invecinate: ureche; sinusuri paranazale; focare osteomielitice de la nivelul calotei
craniene
- fistule LCR deschise dupa traumatisme craniene deschise;
-pot fi iatrogene: induse in timpul interventiilor chirurgicale cerebrale sau medulare, in timpul montarii suntului
ventriculo-peritoneal sau rar post punctie lombara, in ultima vreme crescand nr. infectiilor nosocomiale.
Transmiterea prin contiguitate de la urechea medie sau sinusuri: oasele craniului si dura mater protejeaza creierul de
actiunea bacteriana, dar acest mecanism protector dispare in cazul unei supuratii in urechea medie, celule mastoide,
sinusuri frontale, sfenoidale sau etmoidale. S-au evidentiat 2 cai de transmitere :
- formare de trombi infectati in venele diploice si raspandirea pe acesta cale spre sinusurile durei si retrograd de
aici prin venele meningeale in creier;
- ormarea de focare osteomielitice cu eroziunea tabliei interne a oaselor si invazia durei, a spatiului subdural, pia-
arahnoidei si a creierului.

Cei mai frecventi agenti patogeni intalniti sunt:

- transmitere hematogena:
-adulti: pneumococul (Streptococcus pneumoniae), meningococul (Neisseria meningitidis), Haemophilus
influenzae, Listeria monocytogenes si staphylococcus;
- nou-nascuti: E.coli, streptococ tip B;
- copii: H.influenzae;
- contiguitate: pot fi mai multe tipuri de bacterii;
- dupa interventii chirurgicale: predomina stafilococul, mai pot fi implicati anaerobi;

MENINGITA ACUTA BACTERIANA

- o urgenţă neurologică ameninţătoare de viaţă

- Streptococus pneumoniae şi Neisseria meningitidis sunt cei doi agenţi etiologici cei mai frecvenţi ai MBD, atât la
sugarii imunocompetenţi (>4 săptămâni) şi la copii, cât şi la adulţi, cuprinzând aprox. 80% din totalul de cazuri,
urmaţi de Listeria monocytogenes şi stafilococi. Bacilii gram-negativi (Escherichia coli, Klebisella şi Pseudomonas
aeruginosa) contribuie la mai puţin de 10% din cazuri.
- La pacienţii imunocompromişi, agenţii cei mai frecvenţi care cauzează MBD sunt S. pneumoniae, L.
monocytogenes şi bacilii gram-negativi, incluzând P. aeruginosa. Infecţiile bacteriene mixte cu mai mult de un agent
apar în mod tipic în 1% din total şi se observă la pacienţii cuimunosupresie, care au fracturi craniene sau fistule
durale care comunică cu mediul extern, surse de infecţii parameningeale (otite şi sinuzite) şi intervenţii
neurochirurgicale în antecedente.
- meningita bacteriană nozocomială este deseori cauzată de stafilococi (auriu şi alb, inclusiv tulpinile rezistente la
meticilină) şi bacilii gram-negativi. Enterobacteriaceele reprezintă cei mai frecvenţi agenţi etiologici ai meningitei
bacteriene care apare după procedurile neurochirurgicale.
- S. pneumoniae reprezintă singura cauză frecventă pentru meningita bacterienă dobândită în comunitate după
perioada postnatală, atât în ţările dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare

Elemente de biologie

Majoritatea meningitelor bacteriene sunt transmise pe cale hematogena, patogenia presupunand trecerii prin 6 stadii :
1. colonizare nazo-faringiana,
2. invadarea epiteliului nazofaringian,
3. invazie sangvina,

3
4. descarcare bacteriemica odata cu aparitia intravasculara,
5. traversarea BHE si intrarea in LCR,
6. aparitia si replicarea in spatiile subarahnoidiene.
Meningococul penetreaza in celulele epiteliale nonciliate printr-un proces de endocitoza si atinge versantul opus pe
cale transcelulara, traversand vacuolele de endocitoliza. H. influenzae provoaca disjunctii intre jonctiunile
intercelulare apicale ale celulelor epiteliale si se propaga in principal pe cale intercelulara.
Dupa adeziunea la epiteliul nazo-faringian si invadarea sa, bacteriile patogene pot penetra in spatiul intravascular
inainte de a ajunge in SNC.
Odata produsa bacteriemia, agentii patogeni pot invada SNC. Sunt propuse 3 ipoteze pentru explicarea
neurotropismului agentilor patogeni meningeali si penetrarea lor in SNC:
 meningita este secundara unei bacteriemii prelungite care trebuie sa fie de o anumita durata si importanta,
 adeziunea la constituentele critice ale BHE poate interveni in invazia SNC avand in vedere rolul potential al
adeziunii suselor de E. coli la suprafata luminala a endoteliumului microvaselor cerebrale si a stratului
epitelial al plexurilor coroide si ventriculilor,
 microorganismele sunt transportate prin intermediul macrofagelor sau a altor celule fagocitare intrand in SNC
pe caile normale ale circulatiei celulare.
Odata ce bacteriile au traversat BHE si au penetrat in SNC, absenta mecanismului de aparare umorala la nivelul
gazdei, in special legat de imunoglobuline si complement, este favorizanta pt. agentul patogen.
Efectul imediat al patrunderii unui microorganism in spatiul subarahnoidian il constituie reactia inflamatorie a piei,
arahnoidei si LCR-lui. Deoarece spatiul subarahnoidian inconjura creierul, maduva spinarii si nervii optici, un agent
patogen care patrunde prin orice parte din acest spatiu se va raspandi rapid la toate celelalte structuri. De aceea
meningita e intotdeauna cerebro-spinala. Infectiile ating si ventriculii fie direct prin plexurile coroide, fie prin reflux
prin gaurile Magendie si Luschka.
Prima reactie a bacteriei sau a toxinei ei este hiperemia venulelor si capilarelor meningeale, urmata de cresterea
permeabilitatii acestor vase, exudare proteica si migrarea neutrofilelor in pie si spatiul subarahnoidian. Exsudatul
subarahnoidian creste rapid si se extinde la invelisurile nervilor cranieni si spinali si in spatiile perivasculare ale
cortexului.
In primele zile predomina neutrofilele mature si imature, multe dintre ele continand bacterii fagocitate. Apoi cresc
limfocitele si histiocitele. In aceasta perioada se produce exsudarea fibrinogenului care e convertit in cateva zile in
fibrina. La sfarsitul celei de a 2-a saptamani apar celulele plasmatice care cresc rapid numeric. In acelasi timp
exsudatul se organizeaza in 2 straturi: unul extern, imediat sub arahnoida, format din neutrofile si fibrina si unul
intern, langa pie, format din limfocite, celule plasmatice si celule mononucleare sau macrofage. Desi fibroblastii
incep sa prolifereze timpuriu, devin evidenti mult mai tarziu cand apare organizarea fibroasa a spatiului
subarahnoidia si formarea pungilor de exsudat.
In timpul procesului de rezolutie, celulele inflamatorii dispar in ordinea in care au aparut. Neutrofilele incep sa se
dezintegreze din ziua 4-5, ulterior, chiar si fara tratament, nu mai apar altele noi. Limfocitele, celulele plasmatice si
macrofagele dispar mult mai lent, iar un nr. mic de limfocite si celule mononucleare pot persista inca cateva luni.
Rezolutia depinde de momentul initierii tratamentului. Daca e inceput precoce, pot sa nu mai ramana modificari la
nivelul spatiului subarahnoidian. Daca tratamentul incepe dupa cateva saptamani, poate ramane o fibroza permananta
a meningelui, ce duce la subtierea si opacifierea arahnoidei si adesea la adeziune intre pie si arahnoida sau intre
arahnoida si dura.
In primele stadii ale meningitei se intalnesc modificari si in arterele mici si mijlocii subarahnoidiene. Celulele
endoteliale isi maresc volumul, se inmultesc si se aglomereaza in lumen. Reactia apare in primele 48-72 ore si se
intensifica in zilele care urmeaza. Tesutul conjunctiv adventicial devine infiltrat cu neutrofile. Uneori apar si zone de
necroza in peretele arterial. Neutrofilele si limfocitele migreaza din adventice in regiunea subintimala. Ulterior apare
fibroza subintimala. Aceasta apare in aproape toate infectiile subacute si cronice ale meningelui, dar in special in cea
tuberculoasa si sifilitica. Aceleasi modificari apar si la nivelul venulelor. Aici se intalnesc si necrozele focale ale
peretilor si trombii intramurali (trombozele apar mult mai frecvent la nivelul venelor decat al arterelor deoarece
peretele este mai subtire, iar curentii de sange mult mai lenti-posibil stagnare). Tromboflebita corticala a venelor mari
nu apare inainte de sfarsitul celei de a 2–a saptamani de la debutul infectiei.

4
Desi maduva spinarii si nervii sunt inconjurati de la inceput de exsudat purulent, straturile perineurale sunt infiltrate
cu celule inflamatorii dupa cateva zile. Rar se produce infiltrarea endonervului si degenerarea fibrelor mielinizate. De
obicei nu sunt afectate fibrele nervoase. Ocazional s-au intalnit infiltrate celulare in nervii optici si bulbii olfactivi.
Arahnoida reprezinta o bariera in calea raspandirii infectiei in straturile subiacente. Doar la copii au fost descrise
efuziuni subdurale.
Cand exsudatul fibrinopurulent se acumuleaza in cantitate mare in jurul maduvei spinarii poate bloca spatiul
subarahnoidian si poate aparea hidrocefalia.
In primele stadii ale meningitei exista putine modificari la nivelul substantei cerebrale. Apar neutrofile in spatiile
perivasculare Virchow Robin, dar nu intra in creier decat daca exista zone de necroza. Dupa cateva zile celulele
microgliei si astrocitele cresc in numar. Exista si o oarecare afectare a neuronilor corticali responsabila de stupor,
coma sau crizele epileptice des intalnite. Nu se stie insa daca modificarile de la nivel cortical sunt datorate difuziunii
toxinelor din meninge, unei tulburari in circulatia cerebrala sau altor factori cum ar fi cresterea presiunii
intracraniene. Se stie insa ca nu se datoreaza invaziei bacteriene si prin urmare vorbim de o encefalopatie
noninfectioasa.
In stadiile tardive exista si afectarea ependimului si a tesutului subependimal.
Pe masura ce meningita devine cronica, exsudatul pia-arahnoidian tinde sa se acumuleze la baza craniului blocand
circulatia LCR, cu aparitia hidrocefaliei. Exsudatul poate afecta nervii craniei si duce la aparitia neuropatiilor
craniene.

AGENTI PATOGENI
- 75 % cazuri: H. influenzae, N. meningitidis, S .pneumoniae;
- L monocytogenes = a 4-a cauza de meningita;
- mai putin frecvent: S. aureus, S. pyogenes (in special dau abcese si tromboflebite craniene si sunt implicate in
patologia chirurgicala si traumatica);
- Klebsiella, Proteus, Pseudomonas dupa punctii lombare, anestezie spinala, sunturi pt. hidrocefalie.
- rar: Salmonella, Shigella , Clostridium, N. Gonorrhoeae

EPIDEMIOLOGIE
- meningita cu H. influenzae, initial intalnita la copii, este astazi eradicata datorita programului de vaccinare. Se
intalneste doar in tarile slab dezvoltate, la adulti.
- meningita cu meningococ apare in special la copii si adolescenti,
- meningita cu pneumococ predomina la adulti,
- a crescut nr. infectiilor nosocomiale, in special cu stafilococ si gram negativi.

PATOGENIE
Cei 3 agenti patogeni frecvent intalniti sunt habitanti obisnuiti ai nazofaringelui, iar pentru supravietuirea in tesuturile
gazdei infectate depind de capsula antifagocitica si antigenul de suprafata. Isi exprima patogenitatea prin proliferare
extracelulara. Simpla colonizare a cavitatii nazale nu e suficienta pt a explica meningita. Are loc initial o infectie a
tractului respirator superior (sau pneumonie pt S. pneumoniae) cu patrunderea agentului patogen in circulatia
sangvuina, ulterior cu afectarea meningelui avand tropism pt acesta.

TABLOU CLINIC

Adulti si copii:
- debut cu: febra, cefalee si semne meningiene (50%) care pot fi discrete sau evidente prin manevra Kernig si/sau
Brudzinski;
- atentie: la alte cauze de rigiditate a gatului (s. extrapiramidale, paratonii);
- atentie: rigiditatea cefei poate lipsi la pacientii in stare de stupor sau comatosi;
- diagnostic dificil la cei doar cu febra si cefalee sau la cei doar cu dureri la nivelul cefei si dureri abdominale;
- sunt de asemenea prezente greata, varsaturile, transpiratiile profuze, mialgiile si fotofobia.

5
- afectarea cerebrala se manifesta in pricipal prin confuzie, delir sau o diminuare a nivelului de constienta, mergand
pana la somnolenta sau coma. Se intalnesc paralizii de nervi cranieni, in special IV, VI au VII, uneori asociate cu
deficite neurologice focale, cum ar fi amputatia campului vizual, afazie sau hemipareza. Crizele de epilepsie apar la
40% dintre cazuri. Existenta unei paralizii bilaterale de VI evoca HIC. In stadiul avansat pot aparea semne de HIC,
coma, hipertensiune, bradicardie, paralizie de III, cu evolutie grava. Deficitele neurologice focale, crizelele de
epilepsie si encefalopatia pot fi consecintele unei ischemii, a unui infarct cortical/subcortical, a HIC sau unei colectii
subdurale.
Se suspicioneaza:
- meningita cu meningococ daca:
 evolutia este extrem de rapida (coma in cateva ore);
 debut prin rash purpuric sau petesial sau echimoza mare in partea inferioara a corpului (soc circulator). Daca
apare rash-ul se initiaza imediat antibioterapia (50% sanse de meningococ);
- meningita cu pneumococ daca:
 precedata de o infectie pulmonara, otita, sinuzita sau daca are proteze valvulare;
 la alcoolici, splenectomizati, varstnici, drepanocitoza, fracturi de baza de craniu, meningite recurente.
 daca prezinta semne de focalizare;
 frecvent asociaza si afectare de nervi cranieni;
- meningita cu H.influenzae:
- dupa infectii respiratorii sau otita la copii;
- daca asociaza crize epileptice (atentie: DD cu crize febrile la copil);
- daca prezinta semne de focalizare;
- meningita cu stafilococ coagulazo-pozitivi:
- furunculi;
- interventii neurochirurgicale;
- meningita cu stafilococ coagulazo-negativi: - sunturi ventriculare;
- meningita cu enterobacteriaceae, Listeria, Pseudomonas, paraziti daca :
- HIV, sdr. mieloproliferative, sdr. limfoproliferative, deficite osoase craniene (tumori, osteomielite),
colagenoze, cancere metastatice, terapia cu imunosupresoare.

Nou-nascuti si sugari :
- meningitele sunt intalnite cel mai frecvent in primele 30 de zile de viata !
- probleme : - nu se pot plange de cefalee;
- lipseste rigiditatea cefei;
- exista doar semne nespecifice de afectare sistemica: febra, iritabilitate, varsaturi, convulsii si bombarea
fontanelelor (care ar putea sugera afectarea meningelui);
- de aceea e obligatorie punctia lombara inainte de initierea antibioterapiei !
- trebuie sa tinem cont de:
- predomina la baieti;
- anomalii obstetricale din trimestrul III de sarcina (nastere prematura, travaliu lung, ruperea prematura a
membranelor);
- existenta unei infectii materne (in special de tract urinar), frecvent cu E. coli, streptococi de grup B, rar
Pseudomonas, Listeria, S. aureus.
- ne putem astepta la efuziuni subdurale;

6
Graficul de timp al MBD
Evenimente precoce Eveninmente intermediare Evenimente tardive
Fiziopatologie
Faza 1 Faza2 Faza 3
Eliberarea Encefalopatie Alterarea barierei Alterarea fluxului sanguin Leziuni neuronale
citokinelor pro- subpială indusă hematoencefalice, cerebral, creşterea presiunii focale
inflamatorii din de cytokine şi migrarea intracraniene şi vasculita
invazia alţi mediatori transendotelială a
bacteriană şi chimici leucocitelor şi
inflamaţia dezvoltarea
consecutivă la edemului cerebral
nivelulspaţiului
subarahnoidian
Clinic
Febră, cefalee Meningism, Stare de conştienţă Obnubilare, crize, simptome şi Paralizie, deteriorare
confuzie, nivel alterată, presiune semne neurologice focale cognitivă, comă,
redus al LCR ridicată, (de ex. paralizii ale nervilor posibil deces în
glicorahiei nivelul proteinelor cranieni ) cazurile netratate
LCR crescut,
simptome focale

- la copii, iritabilitatea, refuzul de a mânca, voma şi crizele sunt deseori simptomele precoce. Nivelul stării de
conştienţă în MBD este variabil şi se poate încadra între somnolenţă, confuzie, stupor şi comă
- cel puţin două din cele patru simptome precum cefalee, febră, rigiditatea cefei şi alterarea statusului mintal

Meningita bacteriana recurenta

- apare in special la cei cu sunturi ventriculovenoase pentru hidrocefalie;
- rar in caz de fistule intre sinusurile nazale si spatiul subarahnoidian (frecvent traumatice, meningita aparand dupa
ani de zile de la evenimentul traumatic), agentul implicat fiind S.pneumoniae.
- in caz de meningita posttraumatica apare frecvent rinorea cu LCR sau otorea cu LCR care se pot testa astfel:
- debut recent de anosmie, scurgere nazala a unui lichid sarat, care are acelasi continut in glucoza ca si LCR-ul
de la punctia lombara sugereaza rinoree LCR,
- scurgere pe un servetel care e lasat sa se usuce. Daca se intareste inseamna ca are continut proteic mare si nu e
LCR, daca servetelul nu se intareste atunci e LCR.
- determinarea continutului de beta2-transferina (tau), intalnita doar in LCR.
- o fistula LCR se mai poate determina prin injectarea in sp. subarahnoidian a unei substante de contrast hidrosolubile
sau a albuminei radioactive si detectarea aparitiei ei in secretile nazale sau evidentierea prin CT.

Diagnosticul diferenţial al meningitei acute bacteriene

- trebuie sa ne gandim la meningita la pacientii cu tulburare a starii de constienta, febrili, din sectiile de terapie
intensiva la care nu avem o sursa evidenta de infectie;
- trebuie sa tinem cont ca sepsisul si insuficienta multipla de organ poate determina encefalopatie,
- etilismul acut, sevrajul etanolic sau encefalopatia hepatica, pot semana cu meningita;
- rar angeitele cerebrale sau limfoamele intravasculare se pot prezenta cu cefalee, febra, confuzie in relatie cu o
reactie inflamatorie meningeala.

- alte meningite infecţioase şi meningoencefalite (virală, tuberculoasă, fungică, leptospirală şi primară amoebică)
7
- encefalită virală
- abces cerebral
- abces spinal epidural (cervical)
- infecţie parameningeală (osteomielită craniană, empiem subdural)
- meningita aseptică (de ex. LES, Behcet, sarcoidoză )
- meningita chimică (de ex. după terapia IGiv umană, hemoragie subarahnoidiană)

Managementul inițial

Examinarea LCR prin puncţie lombară este indispensabilă a evaluării pacienţilor care prezintă simptome şi semne
de meningită, cu excepţia cazurilor în care procedura este contraindicată din motive de siguranţă clinică.
- pleiocitoza
-leucocitele variaza intre 250 si 100.000/mm3 (frecvent 1000-10000) cu predominenta neutrofilelor (85-90% )
- in infectiile partial tratate pot fi intalnite si mononucleare crescute,
- in stadiul acut: granulocite cu nucleu segmentar;
- in stadiul precoce: monocite>>limfocite;
- pe masura ce tratamentul continua creste nr. limfocitelor, histiocitelor si celulelor plasmatice;
- rar, in cazul infectiei cu pneumococ sau H. influenzae, in primele ore, se poate intalni un nr mare de bacterii, dar
putine neutrofile.
- o celularitate >50.000/mm3 ridica suspiciunea unui abces cerebral rupt in ventriculi.
- hemoragia masiva este rara, sugerand mai degraba o infectie virala (hantavirus, ebola) sau cu antrax.
- proteinorahia >45mg/dl in >90% cazuri;
- glucorahia scazuta <40 mg/dl sau < 40% din glicemie (recoltata concomitent sau cu o ora inainte) cu conditia ca
aceasta sa fie <250 mg/dl.
( ! dg. diferential al glicorahiei scazute: hipoglicemie, sarcoidoza, meningita TB sau fungica, carcinomatoza
meningeala, gliomatoza meningeala, inflamatia indusa chimic de catre craniofaringiom sau teratom);

Recomandări
Grupul de lucru recomandă ca toţi pacienţii suspecţii de MBD să fie spitalizaţi cât mai curând posibil (clasa III,
nivelul A). Tratamentul pacienţilor cu MBD trebuie considerat o urgenţă şi prioritizat pentru evaluare şi tratament
rapide. Propunem următorul grafic de timp pentru managementul MBD: internarea în spital în primele 90 de minute
de la contactarea serviciului de sănătate; începerea evaluării şi a tratamentului în 60 de minute de la internarea în
spital, şi nu la mai mult de 3 ore de la contactarea serviciului de sănătate (Clasa IV, nivel C).
Tratamentul cu antibiotic pre-spitalizare trebuie iniţiat doar pentru pacienţii cu suspiciune puternică de infecţie
meningococică diseminată (meningococemie) datorită riscului imprevizibil de colaps circulator precoce determinat
de necroza adrenocorticală (sindromul Waterhouse-Fredrichsen). La ceilalţi pacienţi, preadministrarea rapidă de
antibiotic trebuie luată în considerare doar dacă se anticipează o întârziere mai mare de 90 de minute pentru
transferul la spital (Clasa III, nivel C).
PL şi analiza LCR reprezintă investigaţia specifică necesară pentru diagnosticul şi managementul MBD. De aceea,
dacă se suspectează diagnosticul de meningită bacteriană şi nu există contraindicaţii clinice, PL trebuie efectuată
imediat ce este posibil din punct de vedere al profilului de siguranţă. (Clasa III, nivel C).
La pacienţii cu simptome şi semne sugestive de presiune intracraniană crescută sau cu risc crescut de herniere
cerebrală după PL (dovadă imagistică a prezentei unei mase lezionale intracraniene, hidrocefalie obstructivă sau
deplasarea liniei mediane), PL în scop diagnostic trebuie amânată (Clasa I, nivel A).
La un pacient cu suspiciune de MBD la care PL este întârziată sau amânată, terapia cu antibiotic trebuie începută
imediat după recoltarea probei de sânge pentru cultură. Pentru MBD trebuie administrate benzil penicilină i.v. sau
i.m. sau cefotaxim sau ceftriaxonă şi tratamentul trebuie început imediat (clasa III, nivel A).
La pacienţii cu istoric cunoscut de alergie severă la beta-lactamine, trebuie administrată vancomicină ca alternativă
în meningitele pneumococice şi cloramfenicol în meningitele meningococice (Clasa IV, nivel C).

8
În zonele cu tulpini de pneumococ cu rezistenţă cunoscută sau suspectată la penicilină trebuie folosite doze mari de
vancomicină în combinaţie cu o cefalosporină de generaţia a treia (Clasa IV, nivel C).
Pacienţilor cu factor de risc pentru meningita cu Listeria (vârstă înaintată, imunodepresie şi/sau semne de
rombencefalită) trebuie să li se administreze amoxicilină i.v. în completare cu o cefalosporină de generaţia a treia ca
tratament empiric al MBD iniţial (Clasa IV, nivel C).
Dexametazona în doze mari poate fi potrivită ca terapie adjuvantă şi trebuie administrată la scurt timp înainte sau
împreună cu prima doză de antibiotic (vezi terapia adjuvantă a MBD).
Toţi pacienţii cu MBD trebuie trataţi ca urgenţe medicale, şi, atunci când este posibil, trataţi în unităţi de terapie
intensivă neurologică.

Contraindicaţiile puncţiei lombare în cazurile de suspiciune de meningită acută bacteriană

Absolute (puncţia lombară nu este recomandată)

- semne de creştere a presiunii intracraniene (edem papilar, postura de decerebrare)
- infecţie locală a pielii pe traseul acului
- dovezi de hidrocefalie obstructivă, edem cerebral sau herniere la scanarea CT (sau RM) cerebrală

Relative (înainte de puncţia lombară sunt indicate măsuri şi/sau investigaţii terapeutice potrivite )
- sepsis sau hipotensiune (tensiunea sistolică <100mmHg, tensiunea diastolică <60mmHg); pacienţii trebuie
stabilizaţi mai întâi
- tulburări de coagulare (coagulopatie intravasculară diseminată, nr. trombocite <50,000 mmm3, uzul terapeutic al
warfarinei); sunt necesare corecţii mai întâi
- prezenţa deficitului neurologic focal, îndeosebi când este suspectată leziune în fosa posterioară
- scor Glasgow de 8 sau mai puţin
- crize epileptice
În toate aceste cazuri, efectuarea CT sau RM ar trebui să constituie primul pas. Paralizia izolată a unui singur nerv
cranian fără edem papilar nu contraindică în mod necesar PL fără imagistica cerebrală

Investigații

- in meningitele necomplicate, examinările CT şi MR sunt adesea normale. Examenele cu substanţă de contrast pot
arăta prindere de contrast anormală la nivelul cisternelor bazale şi spaţiului subarahnoidian (implicând convexitatea,
falx cerebri, tentoriumul,baza creierului) datorită prezenţei exudatelor inflamatorii.
- presiunea crescută a LCR, numărul crescut al leucocitelor polimorfonucleare şi concentraţia crescută a proteinelor
împreună cu un raport scăzut al glucozei în LCR/plasma (<0.3) sunt rezultate caracteristice care susţin diagnosticul
de MBD.
- alţi 3 markeri de susţinere şi de diagnostic indirect ai MBD sunt:
a) concentraţia serică crescută a proteinei C reactive (cuantificată) la copii
b) nivelul crescut al lactatului în
c) nivel ridicat de feritină în LCR

Investigaţii de laborator în meningita acută bacteriană (MBD)

- sânge (cele 3 C): cultură, numărătoare celule, Proteina C reactivă (CRP)
- lichidul cefalorahidian (LCR): - presiune (întotdeauna crescută în MBD), aspect
- numărătoare celule
- biochimie
- glucoză şi raportul de glucoză din sânge (prelevată înainte de puncţia lombară)
- proteine
- opţional: lactat, feritina, clor, lactat dehidrogenază (LDH)
- microbiologie : coloraţie Gram, cultură

9
- altele: imunoelectroforeză cu numaratoare (CIE), radioimunoanaliză (RIA), aglutinarea particulelor de latex
(LPA), ELISA, reacţia de polimerizare în lanţ (PCR).
- cultura lichide organice: lichid petesial, spută, secreţii din orofaringe, nas şi ureche

Compararea rezultatelor LCR în meningită

Meningite Meningite virale/ Meningite cornice LCR normal
acute meningo-encefalite (meningite
bacteriene tuberculoase)

Caracteristici Tulbure, purulent Transparent Transparent, tulbure Transparent

Presiunea la >180 >180 >180 180 (limita
deschidere uperioară)a
(mmH2O)
Numărătoare 1000-10000 5-1000 25-500b 0-5 (0-30 la nou-
leucocite născuţi)
(celule/mm3)
Neutrofile (%) >60c <20 <50c 0-15
Proteine (g/l) >0.5 <1.0 >0.5 0.15-0.5
Glucoză (mM) <2.5 2.5-4.5 <2.5 2.5-4.5
Raport <0.3 >0.5 <0.5 0.6
glicorahie/glicemie
a poate atinge 250 mm H2O la adulţii obezi .
b celularitatea mai ridicată în meningita tuberculoasă a fost observată ocazional la subiecţii imunocompetenţi şi la
cei vaccinaţi BCG imediat după iniţierea terapiei anti-tuberculoase
crăspunsul neutrofilic în meningita tuberculoasă este cunoscut cu debut acut la pacienţii cu HIV. Pleioctitoza
limfocitică în MBD este observată în cazurile care au fost deja parţial tratate cu antibiotic.
MBD, meningită bacterială acută

Tratamentul specific cu antibiotic

- in decursul primelor 48 de ore de antibioterapie adecvată, culturile de LCR devin invariabil sterile în meningitele
piogenice
- cefalosporinele de generaţia a treia sunt privite la scară largă ca standard de tratament în managementul
meningitelor bacteriene, atât la adulţi cât şi la copii
- in rezistenţa la penicilină sau la cefalosporine, vancomicina trebuie combinată cu o cefalosporină de generaţia a
treia

Tratamentul cu antibiotic în cazul în care există suspiciune de MBD

- ceftriaxonă 2 g la 12-24 ore sau cefotaxim 2 g la 6-8 ore (Clasa III, nivel B).
- terapie alternativă: meropenem 2 g la 8 ore (Clasa III, nivel C) sau cloramfenicol 1 g la 6 ore.
- dacă există suspiciune de pneumococ rezistent la penicilină sau cefalosporine, folosiţi ceftriaxonă sau cefotaxim
plus vancomicină 60 mg/kg/24 h (doză ajustată pentru clearence-ul creatininei) după o doza de atac de 15 mg/kg
(Clasa IV, nivel A).
-ampicilină/amoxicilină 2g la 4 ore dacă se suspecteză Listeria (Clasa IV, nivel A).
Terapia specifică în funcţie de agentul patogen

1. În meningita cu pneumococ sensibil la penicilină (şi alte specii de streptococi sensibili); benzil penicilină
250,000 U/kg/zi (echivalentul a 2,4 g la 4 ore ) (Clasa IV, nivel A) sau ampicilină/amoxicilină 2g la 4 ore sau
ceftriaxonă 2 g la 12 ore sau cefotaximă 2 g la 6-8 ore.
10
Terapie alternativă: meropenem 2 g la 8 ore (Clasa IV, nivel C) sau vancomicină 60 mg/kg/24h ca infuzie continuă
(doză ajustată pentru clearence-ul creatininei) după o doza de atac de 15 mg/kg ţintind spre niveluri serice de 15-25
mg/l plus rifampicină 600 mg la 12 ore (Clasa IV, nivel C) sau moxifloxacină 400 mg pe zi (Clasa IV, nivel C).

2. Pneumococii cu susceptibilitate redusă la penicilină sau cefalosporine: ceftriaxona sau cetotaxim plus
vancomicină ± rifampicină (Clasa IV). Terapie alternativă: moxifloxacina, meropenem sau linezolid 600 mg
combinat cu rifampicină (Clasa IV).

3. Meningitele meningococice: benzil penicilină sau ceftriaxonă sau cefotaxim (Clasa IV).
Terapie alternativă: meropenem, cloramfenicol sau moxifloxacin (Clasa IV, nivel C).

4. Haemophilus influenzae tip B: ceftriaxonă sau cefotaxim (Clasa IV, nivel C).
Terapie alternativă: IV cloramfenicol-ampicilină/ amoxicilină (Clasa IV, nivel C).

5. Meningitele cu Listeria: ampicilină sau amoxicilină 2g la 4 ore ± gentamicină 1-2 mg la 8 ore pentru primele 7-
10 zile (Clasa IV, nivel C).
Terapie altenativă: trimethoprim-sulfamethoxazol 10-20 mg/kg la 6-12 ore sau meropenem (Clasa IV).

6. Specii de stafilococi: Flucloxacilin 2g la 4 ore (IV) sau vancomicină dacă se suspectează alergie la penicilină
(Clasa IV). Rifampicina trebuie de asemenea luată în considerare în plus faţă de alt agent, şi linezolid pentru
meningitele cu stafilococi rezistenţi la meticilină (Clasa IV, nivel C).
7. Enterobacterii Gram-negative: ceftriaxonă sau cefotaxim sau meropenem.
8. Meningite cu Pseudomonas: meropenem ± gentamicină.

Durata tratamentului
 Meningite bacteriene nespecifice 10-14 zile (Clasa IV, nivel C)
 Meningite pneumococice 10-14 zile (Clasa IV, nivel A)
 Meningite meningococice 5-7 zile (Clasa IV, nivel A)
 Meningite Hib 7-14 zile (Clasa IV, nivel B)
 Meningite cu Listeria 21 de zile (Clasa IV, nivel B)
 Meningite cu bacili Gram-negativi şi pseudomonas: 21-28 zile (Clasa IV, nivel B).

Monitorizarea tratamentului

Dacă evoluţia clinică nu se îmbunătăţeşte în 48 h de la îniţierea tratamentului cu antibioticele adecvate (şi

dexametazonă atunci când este cazul), ar trebui luate în considerare următoarele:
- presiune intracraniană crescută determinată de edemul cerebral sau hidrocefalia obstructivă
- omplicaţii vasculare (arterită sau tromboză venoasă cerebrală)
- antibiotic neadecvat
- slaba penetrare a antibioticului (de ex. vancomicină dacă pacientului i se administrează dexametazonă)
- diagnostic incorect
- crize epileptice (ex. status non-convulsiv)
- complicaţii metabolice (ex. SIADH)
- persistenţa sursei infecţiei primare (ex. pneumonie, endocardită bacteriană, mastoidită sau otită)
Un examen CT sau RM cerebral poate identifica zonele de ischemie sau infarct, abcesul cerebral, empiem subdural,
semne de tromboză venoasă cerebrală, hidrocefalie şi ventriculită (Clasa III, nivel B).

11
Tratamentul adjuvant în MBD

Corticosteroizii

- atenueaza inflamaţia spaţiului subarahnoidian şi edemul vasogen în meningită, ceea ce ar avea efecte potenţial
serioase şi dăunătoare

Dexametazona ca tratament adjuvant este recomandat să fie administrată împreună cu sau cu puţin timp înainte de
prima doză de antibiotic administrat parenteral la toţi adulţii cu meningită pneumococică fără antecedente şi non-
imunodeprimati, în doză de 10 mg/6 h timp de 4 zile (Clasa I, nivel A) şi la copii în doză de 0.15mg/kg la 6 ore
timp de 4 zile pentru meningitele Hib şi cele pneumococice (Clasa I, nivel A).
La toţi pacienţii cu suspiciune clinică de meningită pneumococică sau Hib (semne neurologice focale timpurii)
recomandăm ca dexametazona să se administreze o dată cu prima doză dinterapia empirică cu antibiotic după cum
s-a descris mai sus (Clasa IV, nivel C).
În MBD datorată altei etiologii bacteriene, folosirea de rutină a dexametazonei în doze mari nu este recomandată în
prezent (Clasa I, nivel A).
Dacă tratamentul cu dexametazonă a fost iniţiat pe baza unei suspiciuni clinice de MBD, care apoi s-a dovedit
nefondată prin microbiologie LCR, tratamentul trebuie
întrerupt imediat.
Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda folosirea dexametazonei în doze farmacologice după începerea
terapiei cu antibiotice. Dozele şi durata terapiei cu corticosteriozi în asemenea cazuri trebuie ghidate de indicaţii
clinice specifice individualizate pentru fiecare pacient(ex. dozele fiziologice de steroizi în caz de insuficienţă renală
datorată meningococemiei, dozele farmacologice de steroizi pentru presiune intracraniană crescută).
Prin reducerea inflamaţiei din spaţiul subarahnoidian şi a permeabilităţii barierei hematoencefalice, steroizii pot
reduce penetrarea LCR de către antibiotice, iar pacienţii care primesc vancomicină pentru meningitele
pneumococice rezistente la penicilină necesită monitorizare atentă clinică şi a LCR.

Alte terapii simptomatice şi adjuvante

- socul circulator, ca parte a sepsisului sever sau în meningococemie: poziţie ridicată a capului la 30o, o poziţie
intermediară a capului, absorbţie minimală, sedare profundă, hipotermie uşoară sau moderată şi evitarea strictă a
hipercapniei
- ridicarea capului şi agenţii hiperosmolari sunt recomandate în managementul edemului cerebral
- manitolul 20% se poate administra i.v. fie prin injectare în bolus de 1g/kg timp de 10-15 min, repetat la intervale
de 4-6 ore, sau în doze mai mici dar mai frecvente (0.25mg/kg la 2-3 ore ) pentru menţinerea osmolarităţii serice de
315-320 mOsm/l (Clasa IV, nivel C).
- monitorizareapresiunii LCR poate fi utilă în cazurile unde se ia în considerare drenajul LCR (ventricular) în
hidrocefalia obstructivă, iar decizia de a realiza procedura trebuie să se bazeze pe nivelul de conştienţă al
pacientului şi pe gradul de dilatare ventriculară vizualizat la imagistica cerebrală (CT sau IRM)
- crizele sunt frecvente si sunt asociate cu inflamaţia severă, leziuni cerebrale structurale şi meningite
pneumococice; ele trebuie tratate cu anticonvulsivante administrate parenteral precum fenitoin (fosfenitoin).
- anticoagularea profilactica pentru prevenirea trombozei venoase profunde poate fi luată în considerare la pacienţii
care nu au coagulopatie şi sunt evaluaţi ca având risc crescut de tromboză venoasă profundă (de ex. datorită
obezităţii sau a unor operaţii recente de şold).

Managementul complicațiilor MBD

- decesul în meningitele bacteriene poate surveni în primele 48 h şi uneori înainte de diagnostic.

Disfuncţiile cognitive, schimbările comportamentale, crizele şi tulburările motorii sunt complicaţiile frecvente ale
meningitei la adulţi şi la copii. Unii supravieţuitori au tulburare vizuală permanentă determinată de atrofia optică
secundară arahnoiditei optichiasmatice, hidrocefaliei persistente sau ca rezultat al cecităţii corticale din cauza

12
infarctului arterial ce implică lobii occcipitali. Seria de deficite motorii post-meningită include hemipareze
unilaterale sau bilaterale, deficite alemişcărilor oculare, parapareze spastice, cu tulburări ale sensibilităţii datorate
afectării maduvei spinării şi, rar, sindrom tabetic datorat implicării rădăcinilor nervilor lombosacraţi. Retardul în
creştere şi stoparea dezvoltării mentale sunt complicaţii ale meningitelor bacteriene observate la copii. Seria
complicaţiilor în meningitele pneumococice sunt în mod deosebit severe. Sindromul austriac este o stare gravă a
bolii pneumococice invazive caracterizată prin meningită, endocardită şi pneumonie şi atrage după sine o rată
crescută a mortalităţii.
Oboseala cronică, depresia şi tulburările de somn sunt în mod semnificativ mai frecvente în rândul
supravieţuitorilor meningitei şi un procent mai redus de pacienţi pot prezenta epilepsie în anii următori

Tuturor supravieţuitorilor MBD trebuie să li se ofere acces la un serviciu de neurologie.

Se recomandă efectuarea audiometriei la pacienţii care se recupereză şi au suspiciune de afectare a auzului.
Crizele la pacienţii cu MBD pot fi precoce (epilepsie simptomatica acută) sau tardive, apărând după câteva luni sau
ani. Terapia cu medicamente antiepileptice pe termen lung se recomandă la pacienţii la care debutul crizelor are loc
tardiv. Pentru pacienţii cu crize simptomatice acute, terapia antiepileptică poate fi oprită la un an de la absenţa
recurenţei crizelor şi în absenţa unor leziuni structurale cerebrale (corticale) vizualizate la imagistica cerebrală.
Impunerea restricţiilor la adulţi se poate aplica dacă au avut crize sau prezintă tulburare funcţională precum deficite
de câmp vizual sau scăderea de forţă musculară la nivelul membrelor.

Prevenirea cazurilor secundare de MBD

Toate cazurile suspecte de meningită meningococică şi cu Hib trebuie raportate urgent autorităţilor de sănătate
publică locale (Clasa IV, nivel C).
Chimioprofilaxia cu rifampicină administrată oral (600 mg la 12 ore timp de 48 h), ciprofloxacină (doză unică de
500mg) sau ceftriaxonă (injecţie i.v. sau i.m. într-o doză unică de 1g) trebuie administrată acelor adulţi cu infecţie
meningococică care au fost trataţi fără o cefalosporină de generaţia a treia (Clasa IV, nivel C).
Chimioprofilaxia cu rifampicină, ciprofloxacină sau ceftriaxonă trebuie administrată membrilor familiei sau
contactelor apropiate ale pacienţilor cu suspiciune sau cu infecţie meningococică sau cu haemophilus dovedită
(Clasa IV, nivel C)
O cură terapeutică de 7 zile cu fenoximetil–penicilină sau amoxicilină ar trebui luată în considerare în plus faţă de
chimioprofilaxie pentru orice membru al familiei sau contact apropiat al unui pacient cu boală meningococică cu
varsta sub 15 ani (Clasa IV, nivel C).
Chimioprofilaxia meningitelor meningococice este rareori indicată personalului din instituţiile de îngrijire şi este
recomandată doar atunci când a existat contact gură-la-gurăsau expunere directă la picăturile infecţioase ale unui
pacient cu boală meningococică (Clasa IV, nivel C).
Imunizarea cu vaccinul meningococic sau H. influenzae tip B trebuie luată în considerare în managementul
sistemului de sănătate publică la izbucnirea unei epidemii (Clasa IV, nivel C).
Vaccinarea primară împotriva N. meningitidis şi H. influenzae tip B trebuie administrată tuturor grupelor de risc
(Clasa IV, nivel C).
Vaccinarea împotriva N. meningitidis tip C şi H. influenzae tip B trebuie administrată tuturor copiilor ca parte a
schemei de vaccinare normale (Clasa IV, nivel C).

Prognostic si evolutie
- netratata, meningita este fatala.
- rata mortalitatii la cazurile tratate necomplicate, cu H. influenzae si meningococ este de 5 % iar la cea
pneumococica de 15 %
- meningococcemia fulminanta, cu sau fara meningita, are rata crescuta deces datorita asocierii colapsului vascular,
socului infectios si a hemoragiilor adrenocorticale (sdr.Waterhouse-Friderichsen);
- mortalitate crescuta la nou-nascuti si varstnici;

13
- prognostic mai prost la alcoolici, diabetici, cei cu mielom multiplu si la cei cu traumatisme cranio-cerebrale.
- prognostic mai prost la cei cu bacteriemie, coma sau epilepsie.
- decesul poate surveni datorita infectiei in sine cu bacteriemie si hipotensiune sau edemului cerebral sau hernierii
cerebeloase sau mai tarziu in evolutia bolii datorita insuficientei respiratorii consecutive pneumoniei de aspiratie.
- in cazul infectiei cu H. influenzae 30 % sechele neurologice: surditate, tulburari de limbaj, retrd mental, deficit
motor;
- paraliziile de nervi cranieni si surditatea tind da dispara dupa cateva saptamani sau luni. Surditatea apare datorita
distructiei supurative a cohleei (pe calea apeductului cohlear care face legatura intre spatiul subarahnoidian si
timpan) sau mai rar secundara tratamentului cu aminoglicozide.

Meningita meningococica

- determinata de Neisseria meningitidis, diplococ gram-negativ, aerob, cu asezare caracteristica in ‘boabe de cafea’,
cu localizare iintra- si extracelulara;
- factori de virulenta: - pilii cu rol in atasarea de celulele nazo-faringiene;
- capsula polizaharidica cu rol antifagocitar;
- endotoxina cu rol de activare a complementului, inducand aparitia formelor toxice de boala, a
purpurei meningococice cu CID,
- proteaza extracelulare prezente numai la tulpinile cu patogenitate crescuta;
- este sensibil in mediul exterior fiind distrus de frig, caldura, uscaciune,
- sursa de infectie: bolnavul cu rinofaringita, meningita sau purtatori de meningococ;
- transmitere: aerogen, direct sau prin picaturi de secretie nazofaringiana;
- patogenie: concura mai multi factori: prezenta capsulei prin care rezista atacului neutrofilelor, deficienta de Ig M,
scaderea componentelor complementului;
- poate determina septicemie, meningita sau septicemie meningococica (meningococcemie), in care leziunile sunt
cele vasculare, cu lezarea peretelui vascular, necroza si tromboza, rezultand purpura petesiala sau necrotica. Forma
supraacuta de meningococcemie denumita si purpura fulminans sau sdr. Waterhouse-Friderichsen este o forma de soc
infectios.

Clinic:
- debut: frison, febra, cefalee, varsaturi, convulsii ce se pot ameliora temporar dupa 48 de ore (evolutie in 2 timpi),
- sdr. meningeal: cefalee, rahialgii si hiperestezie cutanata, sdr. de contractura ce determina atitudini
caracteristice ‘cocos de pusca’, cu redoarea cefei,
- fenomene psihice: delir, confuzie, agitatie,
- fenomene motorii: paralizii, crize tonico-clonice,
- fenomene senzoriale: fotofobie, diplopie, inegalitate pupilara, hipoacuzie, acufene,
- ROT pot fi exagerate sau abolite,
- simptome generale: initial tahicardie, apoi bradicardie, anorexie, varsatura de tip central, constipatie, dispnee,
- complicatii: - meningeale: cloazonare,
- SNC: abces subdural, hemiplegie/monoplegii,
- senzoriale: otice (surditate, hipoacuzie), oculare (conjunctivita, iridociclita, papilita, cecitate)
- toxice: miocardita, hepatita, nefrita,
- sechele: epilepsie, paralizii, deficit intelectual
- evolutie: - netratata - deces,
- tratata - vindecare completa in 90% cazuri

- dg. paraclinic:
- evidentierea meningococului in LCR (LCR-ul este purulent) si sg.
- evidentierea antigenelor meningococice in LCR prin contra-imunelectroforeza sau latex-aglutinare
- cercetarea ADN-ului microbian prin PCR
- hematologic: leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut

14
- tratament: penicilina G, ampicilina, CFS de gen III; in caz de alergie la peniciline: cloramfenicol
- tratamentul contactilor cu rifampicina, 5 zile.

ENCEFALITA BACTERIANA

- agentii cel mai frecvent implicati : - Mycoplasma pneumoniae

- Listeria monocitogenes
- Legionella pneumoniae

Infectia cu Mycoplasma pneumoniae

- determina 10-20% dintre pneumonii

- asociata cu sdr. Guillain Barre, nevrite craniene, miozita acuta, meningita aseptica, mielita transversa, encefalita
globala, cerebelita, encefalomielita acuta diseminata si leucoencefalita hemoragica acuta
- semne de afectare cerebrala, cerebeloasa( asemanatoare cu cea data de varicela), de trunchi sau maduva, dar au fost
si cazuri de coreoatetoza, epilepsie, delir, hemipareza, edem cerebral acut dupa inf. cu M. pneumoniae
- simptomatologia neurologica este precedata frecvent de cefalee
- in momentul debutului simptomatologiei neurologice pot fi semne insuficiente de pneumonie sau doar cateva semne
de infectie de tract respirator superior
- mecanismul afectarii cerebrale este necunoscut
- doar intr-un singur caz de deces a putut fi evidentiat la ex. anatomo-patologic microrganismul in cultura
- LCR: nr mic de limfocite si alte mononucleare, proteinorahie crescuta
- diagnostic: - cultura din tractul respirator (dificil de realizat)
- detectia de anticorpi in sg si LCR
- detectia ADN in LCR
- tratament: eritromicina sau tetraciclina pentru infectia pulmonara, dar nu se cunoaste rolul lor asupra complicatiilor
neurologice

Infectia cu Listeria monocytogenes

- apare de obicei la pacientii imunosupresati (sarcina, limfom malign, transplant de organe, terapie cu corticosteroizi,
terapie cu ciclosporina A, ciroza hepatica),
- ocazional cauza de deces prin meningita la nou-nascuti
- anatomo-patologic: 90 % meningita sau meningoencefalita, 10 % encefalita de trunchi cerebral cu edem, necroze si
hemoragii, dereglari vegetative si diabet insipid
- clinic: - ia forma unei rombencefalite, cu cateva zile de cefalee, febra, greata, varsaturi, urmate de paralizie
asimetrica de nervi cranieni, afectare cerebeloasa, hemipareza/tetrapareza, tulburari de sensibilitate.
Diagnostic:
- microscopic: confirmarea germenilor in preparatul din LCR: bastonase cocoide gram-pozitive (este posibila
confuzia cu streptococi)
- cultura: hemocultura, culturi din LCR (20 % pozitive)
- serologie: nesemnificativa
- metode mai noi fara experienta suficienta: confirmarea de antigen in LCR cu test ELISA, hibridizare de ADN, PCR,
- LCR: - pleiocitoza care poate fi initial cu polimorfonucleare,
- monocitoza: care ii da si numele - se refera la reactia in sangele periferic la iepuri, nu o fost pusa in evidenta
in sangele sau LCR-ul pacientilor,
- CT la debut adesea este normal
- IRM poate evidentia semnal anormal in substanta cerebrala. La unii pacienti au fost evidentiate mici abcese
cerebrale, dar nu s-a stabilit daca sunt caracteristice bolii.
- tratament: Ampicilina + tobramicina

15
Infectia cu Legionella pneumophila

- de obicei da infectii pulmonare, dar s-au descris si cazuri de afectare cerebrala

- simptomatologia neurologica descrisa a variat de la cefalee, stare de confuzie, delir acut asociate cu febra si detresa
respiratorie la tremor, nistagmus, ataxie cerebeloasa, pareza de oculomotori si dizartrie.
- au fost descrise si cazuri rare de secretie inadecvata de ADH sau sindroame de encefalomielita difuza sau mielita
transversa
- LCR-de obicei normal
- CT de obicei normal,
- Legionella nu a fost izolata pana acum din LCR sau din creier
- diagnosticul se pune in fata unei pneumonii atipice determinand Ac din ser
- tratament: eritromicina 500mg-1g x 4/zi, i. v., timp de 3 saptamani. Combinatia de azitromicina cu ciprofloxacina
s-a dovedit a fi si mai eficienta.

Encefalita ‘ghearelor de pisica ‘

- exista aproximativ 100 de cazuri de encefalita secundara bolii ghearelor de pisica citate in literatura
- sunt determinate de un bacil gram-negativ =Rochalimaea henselae
- debut: adenopatie axilara si cervicala unilaterala, dupa zgarierea de catre o pisica (rar dupa muscatura). Ulterior
apare encefalopatia si febra inalta, urmate de crize epileptice sau status epilepticus.
- s-au descris si cazuri de vasculita cerebrala focala la pacientii cu SIDA si cazuri de neuroretinita atat la cei
imunosupresati cat si la cei imunocompetenti.
- dg: titrul anticorpilor in sange si detectia organismelor prin PCR in ganglionii limfatici
- tratament: eritromicina, cloramfenicol, doxiciclina; in cazuri refractare: macrolide
- multi dintre pacienti recupereaza complet

Antraxul

- zooantroponoza transmisa de la animale si caracterizata clinic prin 2 forme: cutanata si viscerala

- determinata de bacillus anthracis care produce o toxina formata din 3 factori: factorul edematiant, factorul letal si
antigenul imunizant-rol protector. B.anthracis dezvolta spori extrem de rezistenti in organismul animal si in produsele
acestuia (piele, par) sau in pamant timp de ani de zile, mai ales daca e ferit de lumina.
- patogenie: sporii patrund in organism prin tegument sau mucoase, germineaza rapid la poarta de intrare, dand
nastere la forme vegetative=bacili carbunosi. Bacilii au capsula care le confera putere invaziva, produc toxina si
necroza tisulara. Germenii si toxina se raspandesc pe cale sangvina sau limfatica, ducand la tumefierea ganglionilor
limfatici regionali, la septicemie si toxemie. Carbunele pulmonar rezulta din inhalarea de picaturi transportate prin
membrana alveolara si depozitate in ganglionii limfatici. Aici se multiplica si produc toxina, rezultand mediastinita
hemoragica. Efectul toxic direct asupra endoteliului capilar pulmonar da tromboza capilara si insuficienta pulmonara.
Meningita rezulta prin raspandirea hematogena a bacilului de la focarul primar.
Clinic  exista 2 forme:
- antrax cutanat: cea mai frecventa forma este pustula maligna. La poarta de intrare (fata sau membre superioare)
apare o maculo-papula de ~1 cm diametru, pruriginoasa, nedureroasa, care in cateva ore se transforma in vezicula
hemoragica. Dupa cateva zile apare edem si un inel de vezicule; leziunea centrala capata ulterior aspect necrotic,
formandu-se o escara neagra situata pe un fond de edem gelatinos si nedureros. Simptome generale: febra , frisoane,
cefalee, dureri musculare si articulare
-antraxul visceral: pulmonar sau digestiv
- <5% dintre cazurile cu antrax s-au complicat cu meningo-encefalita (meningoencefalita carbunoasa) si in special
cele cu debut cutanat,
- dg: microscopie directa sau cultura din sange si LCR cu evidentierea bacilului,
- caracteristic acestor pacienti a fost aspectul hemoragic si inflamator al LCR-ului,
- la ex. anatomo-patologic s-a evidentiat necroza vasculara, probabil datorata efectului toxic al bacilului

16
- evolutia meningoencefalitei carbunoase este spre deces in 3 zile,
- tratamentul antraxului: penicilina G sau in caz de rezistenta: rifampicina plus vancomicina plus ciprofloxacina sau
doxiciclina
- tratament specific: ser anticarbunos eterolog preparat pe cal care se ascociaza antibioterapiei doar in cazurile grave
in doza de 400-600 ml/24 h i.m. sau i.v.
- beneficiul antitoxinei este necunoscut odata instalata meningoencefalita (este letala !)

Bruceloza

- bruceloza este o zoonoza abortiva produsa de bacterii din grupul Brucella, transmisa de la animale la om,
caracterizata clinic prin febra, dureri musculo-scheletale, transpiratii, cu evolutie acuta sau cronica cu numeroase
recidive.
- se produce prin 3 mecanisme: - reactii inflamatorii de tip granulomatos
- fenomene de sensibilizare de tip intarziat
- fenomene toxice datorate endotoxinei bruceloase.
- patogenie: dupa patrunderea in organism pe cale digestiva, cutanata sau aerogena, brucelele trec in sange unde sunt
fagocitate de catre neutrofile, care le transporta in tesutul reticuloendotelial din splina, ficat, ganglioni limfatici si
maduva osoasa (bacteriemie primara). In organe, brucelele se multiplica intens cu formare de granuloame, care
uneori se cazeifica si supureaza. Din granuloame brucelele pot trece din nou in sange (bacteriemie secundara) si de
aici in coloana vertebrala, oase lungi, endocard, SNC, plaman si rinichi.Prin eliberarea endotoxinei bruceloase pot
aparea fenomene toxice generale si uneori stari de soc, in special in cursul bacteriemiei primare.
- tablou clinic: ‘boala cu o suta de fete’
- febra
- transpiratii
- dureri difuze: musculare, articulare, osoase, tendinoase
- simptome digestive: greata, dureri abdominale, splenomegalie, hepatomegalie
- s.neuropsihice: apatie, anxietate, depresie sau iritabilitate, fobii, delir
- hipotensiune arteriala.
- bruceloza acuta netratata poate duce la localizari viscerale, neurologic putand aparea: meningita limfocitara,
meningoencefalita, abces cerebral, mielita, poliraduculonevrita.

Diagnostic: clinic si paraclinic

- izolarea germenului din sange,
- teste serologice: testul de aglutinare, testul cu 2-mercaptoetanol, testul de aglutinare pe lama, reactia de fixare a
complementului, testul imunofluorescentei indirecte, intradermoreactia cu melitina sau brucelina
- LCR: hiperproteinorahie cu pleiocitoza limfocitica
- tratament: - tetraciclina+ streptomicina timp de 21 zile, ulterior inca 21 zile doar tetraciclina
- rifampicina +cotrimoxazol timp de 2 luni

BOALA WHIPPLE

- boala sistemica infectioasa rara, cu participarea facultativa a SNC,

- agent patogen: tropheryma Whippeli (bacili gram-pozitivi),
- anatomo-patologic: SNC-focare inflamatorii in hipotalamus, ganglionii bazali, lobii temporali mediali, cerebel,
afectarea fiind cu precadere in s. cenusie.
-imagine tipica: barbat de varsta medie cu scadere ponderala, anemie, febra, steatoree, dureri abdominale, artralgii,
limfadenopatie si hiperpigmentare cutanata.
- simptome neurologice facultative: tulburari dementiale (gandire si orientare), hipersomnie, oftalmoplegie
supranucleara, mioclonii oculo-masticatorii, crize epileptice focale cu generalizare secundara, mioclonii, ataxie

17
Laborator:
- LCR - deseori neconcludent, eventual macrofage cu incluziuni PAS pozitive, PC
- IRM: hipersemnal in T2 in leziunile inflamatorii, in jurul ventriculilor 3 si 4, hidrocefalie
- biopsie jejun/creier: incluziuni PAS pozitive

Diagnostic: confirmare bioptica a incluziunilor PAS pozitive in macrofage si confirmarea germenului prin
microscopie electronica, respectiv cu ajutorul PCR

Criterii diagnostice:
- boala Whipple cerebrala sigura:
- mioclonii oculomasticatorii sau oculo-facio-scheletale
- biopsie pozitiva
- PCR pozitiv
- boala Whipple cerebrala posibila:
- unul dintre urmatoarele simptome sistemice prin excluderea altor etiologii
- febra de etiologie necunoscuta
- simptome gastrointestinale
- artralgii cronice sau artralgii migratorii
- adenopatii nespecifice, transpiratii nocturne
- plus unul dintre urmatoarele simptome neurologice prin excluderea altor etiologii
- oftalmoplegie supranucleara
- mioclonii ritmice
- dementa
- tulburari hipotalamice

Tratament:
- intial (primele 2-4 saptamani): penicilina sau streptomicina
- de intretinere (1-3 ani): ceftriaxona sau trimetoprim-sulfametoxazol

Encefalita de focar septico-embolica

- agenti patogeni: S.aureus, bacterii gram-negative

- focare septice: endocardita bacteriana subacuta, cateter venos central
- stari predispozante: abuz de droguri, imunodeficienta, infectii cronice pulmonare
- fiziopatologie: dispersie septica subacuta sau cronica, embolii cerebrale, infarctizari (adesea transformate
hemoragic), focare encefalitice, anevrisme micotice

Clinic:
- simptome generale: depresie, inapetenta, febra (poate lipsi), rar simptome septice
- neurologice: sdr.cefalalgic, patologie de focar (tranzitori sau pemanenta), crize epileptice, psihosindrom organic,
tulburari de constienta.

Examen clinic:
- sufluri cardiace, splenomegalie
- embolii ale pielii: petesii, hemoragii subungheale, nodului Osler (durerosi, purpurii, usor proeminent, eflorescente
de 2-5 mm mai ales la buricele degetelor si degetele de la mebrele inferioare), pete Janeway (pete nedureroase,
ulcerande)

18
Paraclinic:
- CT/IRM: infarcte teritoriale, adesea cu transformari hemoragice, care absorb neregulat substanta de contrast
- VSH crescut, leucocitoza, hematurie microscopica
- hemoculturi repetate la cateva ore
- EKG: tulburari de ritm
- ecocardiografie transtoracica si transesofagiana: cautarea unei endocardite bacteriene
- se cauta si alte focare posibile: ecografie abdominala, radiografie toracica
- LCR: pleiocitoza granulocitara, proteinorahie crescuta, producerea de IgA intratecala, cresterea de lactat, scaderea
glucozei, culturi din LCR.

Diagnostic diferential:
- multiple embolii: endocardita nebacteriana, embolii grasoase si gazoase, CID, malarie cu localizari cerebrale
- multiple focare inflamtorii: encefalita herpetica, vasculite generalizate, diseminare TB
- multiple hemoragii: tromboze sinusale, angiopatia amiloida cerebrala

Tratament:
- cauzal: antibiotice, initial rifampicina 600mg/zi sau cefotaxim 4g x3/zi, apoi in functie de agentul patogen
- anticoagulare: discutabila datorita pericolului mare de hemoragii
- simptomatica: profilaxia crizelor

Complicatii:
- necroze inflamatorii vasculare-hemoragii intracerebrale
- raspandirea germenilor in LCR (meningita)
- anevrisme embolice (micotice) ale arterelor distale (ruptura-hemoragii intracerebrale sau hemoragii subarahnoidiene
atipice localizate)
- formare de abcese cerebrale
- hemoragii retiniene

Encefalita de focar septico-metastatica 

- agent patogen: stafilococi, streptococ viridans, enterococi, enterobacterii

- fiziopatologie: septicemie acuta cu punct de plecare nespecific: -microabcese sau focare encefalitice si eventual
meningita purulenta
- clinic: sdr. cefalalgic, psihosindrom organic acut, tulburarea constientei, crize epileptice, deficite focale, eventual
participarea spinala si a nervilor periferici (mononevrita multiplex)
- paraclinic: - CT/IRM: microabcese multiple
- hemoculturi, hemoleucograma, LCR
- tratament antibiotic specific.

Encefalita septica

- disfunctie potential reversibila a sistemului nervos central la pacienti cu o afectiune septica, necauzata de infectia
directa a SNC (meningita, encefalita, abces cerebral) in lipsa unei septicemii (politraumatism, arsuri grave)=’sindrom
al reactiei sistemice la inflamatie’ (SIRS).
- fiziopatologie neclarificata, probabil multifactoriala: hipotensiune, microabcese cerebrale, actiuni ale endotoxinei,
citokinelor, interferonilor, afectarea metabolismului serotoninei, respectiv a metabolismului hepatic al aminoacizilor.
- clinic: iritabilitate, dezorientare, tulburari ale constientei pana la coma, adesea semne focale, facultativ
rigiditate/pozitie paratonica, in anumite cazuri, simptom initial al septicemiei.

19
Paraclinic:
- EEG: incetinirea ritmului de baza, in concordanta cu severitatea encefalopatiei, unde trifazice, in salve de descarcare
- CT/IRM: frecvent neconcludent
- LCR: frecvent neconcludent

Diagnostic diferential: hipozie, hipoglicemie, alte tulburari metabolice, tromboze ale sinusurilor, encefalopatie
Wernicke

Tratament: tratarea septicemiei si a afectiunilor asociate, experimental administrare de aminoacizi cu lant ramificat,
imunosupresie.

EMPIEMUL SUBDURAL

= proces supurativ intracranian (rar intraspinal) aflat intre suprafata interna a durei si cea externa a arahnoidei
- se foloseste si termenul de abces dar este incorect pentru ca empiemul indica supuratia intr-un spatiu preformat
- este mai frecvent la barbati, fara a se cunoste o cauza a acestui fapt,
- locul de origine al infectiei initiale se afla in sinusurile frontal sau etmoidian, rar in cel sfenoidian, si in urechea
medie si celulele mastoide.
- poate urma si unor interventii chirurgicale in zona sinusurilor
- infectia intra in spatiul subdural fie prin extensia directa prin os si dura, fie prin tromboza septica a sinusurilor
venoase, in special cel sagital superior.
- rar este secundara unei infectii pulmonare,
- aproape niciodata nu urmeaza unei bacteriemii sau septicemii,
- ocazional se extinde de la un abces cerebral
- cel mai frecvent este localizat frontal
- cei mai frecvent implicati agenti patogeni: streptococi nonhemolitici sau viridans, urmati de streptococi anaerobi, rar
S.aureus, E.coli, Proteus, Pseudomonas

Patologie
- exista o colectie subdurala purulenta (cativa ml la 100-200 ml) care inconjura emisferele cerebrale. Uneori poate
trece interemisferic sau poate ajunge in fosa posterioara acoperind cerebelul.
- arahnoida, sub exsudat, este opalescenta si poate aparea tromboza venelor meningeale.
- emisferul cerebral este comprimat si poate aparea hernierea lobului temporal ipsilateral, ducand la deces.
- ex. microscopic: grade variabile de organizare a exsudatului si infiltrarea arahnoidei cu un nr. mic de neutrofile,
limfocite si celule mononucleare
- exista o tromboflebita superficiala; trombi ale venelor cerebrale par sa apara la debut de partea exterioara (catre
empiem). Tromboza se extinde apoi la alte sinusuri durale, cu o necroza a straturilor superficiale ale cortexului
cerebral, ceea ce explica probabil crizele epileptice unilaterale si atingerea functiilor cerebrale

Clinic
- in antecedente se intalneste frecvent sinuzita sau otita cronica cu agravare recenta, cu durere locala si o crestere a
secretiilor purulente nazale sau auriculare
- in cazul sinuzitei apare o durere interoculara asociata cu senzatie de presiune si uneori cu edem orbitar
- ulterior apare stare generala influentata, febra, cefalee, varsaturile indicand raspandire intracraniana,
- in urmatoarele zile apare somnolenta urmata de stare stuporoasa pana la coma
- se instaleaza si semnele focale neurologice: crize motorii unilaterale, hemipareza, hemianestezie, afazie, tulburari de
motricitate oculara
- redoarea de ceafa nu este constanta
- intotdeauna apare febra si leucocitoza.

20
Paraclinic
- LCR : - presiune crescuta
- pleiocitoza 50-1000/mm3 cu predominenta PMn
- hiperproteinorahie
- glicorahie normala
- culturi de obicei negative
- CT pentru vizualizarea sinusurilor, urechii, eroziunilor osoase
- IRM in sectiuni coronare pt ca empiemul se localizeaza cel mai frecvent temporal.

Diagnostic diferential: meningitele bacteriene subacute, tromboflebitele cerebrale, abcesele cerebrale, encefalitele

Tratament:
- majoritatea empiemelor in momentul diagnosticului necesita drenaj extern prin numeroase orificii frontale sau prin
craniotomie in caz de localizare in fosa posterioara, subtemporal sau interemisferic,
- se asociaza antibioterapie: penicilina G plus CFS de gen.III timp de 7-14 zile,metronidazol
- prognostic bun daca tratamentul e initiat precoce.

ABCESUL EPIDURAL CRANIAN

- colectie supurativa localizata la nivel cranian sau spinal, intre duramater si tablia osoasa craniana
- se asociaza cu osteomielita oaselor craniene si provine de la o infectie otica, a sinusurilor paranazale sau dupa o
interventie chirurgicala (in special pe sinusul frontal sau mastoida)
- rar sursa primara este o tromboflebita a sinusurilor cerebrale
- de obicei dat de S.aureus, streptococ
- puroiul si tesutul granulomatos se acumuleaza la suprafata externa a durei care o separa de oasele craniene
- debutul clinic este insidios, cu semne de sindrom infectios si cefalee
- simptomele sunt cele ale unui proces inflamator local: durere frontala sau auriculara, scurgere purulenta din sinusuri
sau ureche, febra si hipersensibilitate locala, cefalee foarte intensa
- rar crize epileptice, rar semne neurologice focale,
- rar afectarea nv. cranieni V sau VI prin infectia partii pietroase a osului temporal
- asociaza frecvent meningita, abces cerebral si empiem subdural
- LCR de obicei clar, cu putine limfocite si neutrofile si usoara hiperproteinorahie.
- CT/IRM
- tratament: drenaj rapid al spatiului epidural, debridare a osului infectat si antibioterapie pe cale generala. Sinuzita
sau mastoidita primitiva, la originea infectiei extradurale, pot necesita un drenaj chirurgical.

ABCESUL EPIDURAL SI SUBDURAL SPINAL

- localizat frecvent in zona toracica
- produce compresie medulara, compromiterea vaselor de la acel nivel
- agenti patogeni: S.aureus-cel mai frecvent, urmat de streptococi, gram-negativi si anarerobi
- traumatismele coloanei vertebrale, furunculoza sau alte infectii cutanate, bacteriemia pot duce la diseminare in
spatiul epidural medular sau la nivelul corpului vertebral (formarea osteomielitei si extensia ulterioara a procesului
purulent in spatiul epidural). Ocazional raspandirea se face de la un disc infectat, rar dupa o interventie chirurgicala
pe coloana sau dupa punctia lombara (anestezie sau administrare de substante intratecal). In ultimul caz, se formeaza
un abces de coada de cal, clinic existand durere locala importanta, dar semne neurologice putine cu exceptia
extindereii lombare sau dorsale.
- daca focarul primar il reprezinta osteomielita unui corp vertebral atunci extensia epidurala cuprinde doar cateva
radacini motorii si senzitive, lasand intacte tracturile lungi si alte structuri intramedulare

21
- daca abcesul epidural e localizat cervical apare febra, cefaleea, redoare de ceafa si hipotonia ms. deltoid si biceps
- in cazul unui proces purulent dorsal apare initial subfebrilitate, apoi durere locala intensa, iar la cateva zile durere
radiculara. La cateva zile se poate instala o parapareza rapid progresiva asociata cu tulburari de sensibilitate in
jumatatea inferioara a corpului si tulburari sfincteriene (leziunea medulara se produce cel mai probabil prin ischemie
venoasa). Percutia apofizelor spinoase este dureroasa.
- abcesele epidurale mici pot sa nu comprime maduva si sa fie limitate doar la maxim 2 nivele. In acest caz nu e
necesar tratamentul chirurgical.
- LCR: - nr. relativ mic de leucocite, atat PMN cat si limfocite, cu exceptia cazului in care se penetreaza abcesul si se
evidentiaza puroiul
- proteine crescute, dar glucoza in limite normale
- leucocitoza, VSH crescut, PCR prezenta

Diagnostic: IRM sau CT cu substanta de contrast

Tratament: - antibiotice initial cu spectru larg, ulterior conform culturilor

- drenaj chirurgical, preferabil inainte de instalarea paraparezei
Chiar si dupa antibioterapie si interventie chirurgicala poate ramane un sdr. de compresie medulara incompleta.
Acesta apare ca urmare a formarii unei reactii fibroase si granulomatoase la locul operatiei. Diagnosticul diferential
intre reactia inflamatorie si abcesul epidural restant este destul de dificil chiar si la IRM, dar persistenta febrei, a
leucocitozei si a VSH-ului crescut sugereaza un drenaj incomplet.

Abcesul subdural medular

- clinic sunt identice cu cele epidurale
- diagnosticul e dat de CT cu substanta de contrast/IRM, in care leziunea subdurala are o margine imprecis delimitata
si este mai extinsa vertical
Daca abcesele epidurale si subdurale nu sunt diagnosticate la timp pot dezvolta o meningomielita adeziva cronica
locala.

TROMBOFLEBITELE SEPTICE INTRACRANIENE

- in ordinea frecventei, cel mai des implicate sunt: sinusul transvers, cavernos, pietros si mai rar cel longitudinal
- infectia primara provine de la urechea medie, celulele mastoide, sinusurile paranazale, pielea din jurul nasului, buzei
superioare sau ochilor
- pot complica meningita, abcesele epidurale, empiemul subdural,
- pot fi secundare traumatismelor sinusurilor durale sau a venelor mari
- agenti patogeni: frecvent streptococul si stafilococul
- in afara febrei, tabloul clinic seamana cu cel din tromboza venoasa

Tromboflebita sinusului lateral

- survine in general ca urmare a unei otite medii sau a unei mastoidite
- otalgia si durerea mastoidiana sunt urmate dupa zile-saptamani de febra, cefalee, greturi, varsaturi datorita unei
hipertensiuni intracraniene,
- poate exista un edem al regiunii mastoidiene, o distensie venoasa si o hipersensibilitate a venei jugulare la gat (in
acest caz exista si o limitare a miscarilor gatului)
- sunt frecvente somnolenta si coma
- in 50% cazuri poate aparea edem papilar unilateral
- pot aparea crize epileptice, dar semnele neurologice focale sunt rare
- cand procesul se extinde la sinusul pietros inferior poate exista o atingere a nv.V si VI (sdr.Gradenigo)

22
- emboli infectati pot fi eliberati in circulatia sangvina ducand la apritia petesiilor cutanate si mucoase si la sepsis
pulmonar
- LCR normal, rar usoara hiperproteinorahie
-investigatii: angio CT sau angio IRM
- tratament: antibiotic pe cale sistemica

Tromboflebita sinusului cavernos

- in general secundara unei infectii oculo-nazale
- poate fi si secundara unei infectii a sinusurilor frontale, etmoidale sau sfenoidiene
- apare cefaleea, febra fluctuanta, greturi, varsaturi si semne locale caracteristice. Astfel :
- obstructia venei oftalmice duce la chemozis, proptozis, edem al pleoapelor, fruntii si nasului ipsilateral
- afectarea venei retiniene poate duce la hemoragii retiniene si edem papilar
- afectarea nv.cranieni III, IV si VI si a ramului oftalmic al nv.V care se gasesc in peretele lateral al sinusului duce
la ptoza palpebrala, tulburari variate de motricitate oculara, modificari pupilare, durere oculara si tulburari de
sensibilitate in teritoriul ramurii oftalmice a trigemenului
- extensia prin sinusul circular la sinusul cavernos controlateral poate da simptomatologie bilaterala
-poate fi afectata si partea posterioasa a sinusului cavernos prin infectie plecata de la venele pietroase superioare si
inferioare si atunci nu exista edem orbitar si oftalmoplegie, dar poate aparea pareza faciala si de abducens
- LCR in general normal, cu exceptia cazurilor cand exista meningita sau empiem subdural
- singurul tratament eficient in forma fulminanta a bolii, asociata cu tromboza portiunii anterioare a sinusului, este
administrarea de doze mari de antibiotic contra stafilococilor coagulazo-pozitivi, streptococilor anaerobi sau micro-
aerofili, uneori germenilor gram negativi. De obicei tulburarile de motricitate oculara se remit, dar persista tulburarile
vizuale. Anticoagularea nu si-a dovedit utilitatea
- trebuie facut diagnosticul diferential cu mucormicoza care da tablou clinic asemanator la pacientii diabetici
dezechilibrati si imunosupresati, invazia carcinomatoasa a osului sfenoid si granulomatoza Wegener, meingiomul de
aripa a sfenoidului.

Tromboflebita sinusului longitudinal superior

- prin extinderea unei infectii de la sinusul lateral sau cavernos sau a unei infectii nazale, a unui focar de osteomielita,
o infectie epidurala sau subdurala
- semne generale: febra, cefalee si edem papilar, eventual edem al regiunii frontale sau a partii anterioare a pielii
capului
- in forma tipica apar crize epileptice hemicorporale si hemiplegie, initial unilateral, apoi bilateral prin extindere la
venele cerebrale superioare. Deficitul motor afecteaza in special membrele inferioare.
- mai pot aparea: hemianopsie homonima sau in cadran, afazie, tulburari de motricitate oculara, incontinenta urinara

- paraclinic: - angiografia cerebrala cu studiul timpilor venosi tardivi ai sinusurilor venoase.

- angiografia digitalizata poate fi utila pt dg trombozelor sinusului sagital
- CT: hiperdensitate in sinusul atins, ventriculi normali
- angioIRM
- complicatii: meningita bacteriana, empiem subdural sau abces cerebral
- tratament: - antibiotic pe cale generala
- in general trebuie evitate anticoagulantele datorita riscului hemoragiei cerebrale
- uneori este necesar si tratamentul chirurgical
- nu s-a demonstrat rolul administrarii profilactice a antiepilepticelor.
- prognostic in general bun daca tratamentul este initiat precoce. Pot ramane unele sechele neurologice

23
ABCESUL CEREBRAL

Abcesul cerebral este un proces supurativ localizat in interiorul parenchimului cerebral

Etiologie
- 30-60 % sunt infectii mixte
- frecvent sunt intalniti streptococii (S. millieri, S. viridands) si obligatoriu agenti anaerobi din genul
Peptostreptococcus
- mai rar: subspecii bacteriene, enterobacterii, subspecii de pseudomonas si S.aureus
- foarte rar: fungi (candida, criptococcus), toxoplasma
- localizarea poate da un indiciu asupra agentului cauzator:
- abcesele frontale secundare unei sinuzite preexistente sunt datorate de obicei Streptococului milleri
- abcesul cerebral care asociaza o sinuzita cronica are de obicei etiologie mixta
- abcesul posttraumatic si postoperator este produs de stafilococi
- abcesle temporale care complica o otita medie sunt aproape intotdeauna produse de multipli agenti patogeni
incluzand streptococul, bacteroides si bacili gram negativi aerobi
- Pneumococul, meningococul si H.influenzae dau rar abcese cerebrale.
- imunosupresati: fungi si toxoplasma gondi
- neutropenici: bacterii gram negative aerobe, candida, aspergillus
- pacientii cu imunitate mediata celular anormala: toxoplasma gondi, nocardia asteroides, listeria monocytogenes,
micobacterium sau criptococcus neoformans.

Fiziopatogenie

- abcesele pot fi intalnite in 3 circumstante:

1. focar infectios de vecinatate (50%): otita, sinuzita sau abces dentar
2. diseminare hematogena (20%), plecand de la un focar infectios de la distanta, in special o pneumopatie cronica
cu piogeni
3. dupa un traumatism cranian sau interventie chirurgicala.
- in 15 -20 % dintre cazuri nu exista factor predispozant cunoscut.
- abcesele cerebrale otogene sunt cel mai frecvent localizate temporal sau in cerebel.
- abcesele cerebrale diseminate hematogen provin in special de la un focar pneumonic si au urmatoarele caracteristici:
- localizare in teritoriul de distributie al ACM
- localizare initiala la jonctiunea s.alba –s.cenusie
- slaba incapsulare
- sunt de obicei leziuni multiple
- mortalitate mai ridicata.
- alte surse de raspandire hematogena: colecistita, infectii intraabdominale, infectii in sfera pelvina, abcese dentare,
infectii ale pielii, osteomielita a oaselor necraniene, uneori dupa sclerozarea varicelor esofagiene sau dupa dilatatia
unei stenoze esofagiene. In 3-14 % din cazuri s-au asociat si malformatii cardiace cu sunt dreapta-stanga.
- dezvolatarea unui abces cerebral in contact cu un focar infectios are in vedere 2 mecanisme:
- extensie directa a zonelor de osteita sau osteomielita asociate,
- o tromboflebita retrograda care traverseaza venele diploice sau emisare in compartimentul intracranaian.
- poliglobulia si hipoxia observate in cardiopatiile congenitale cianogene produc o reducere a debitului sg in
capilarele cerebrale, antrenand microinfarcte sau o diminuare a oxigenarii tisulare a creierului, favorizand infectia
ulterioara.
- in cazul endocarditelor infectioase, riscul de formare a abcesului cerebral depinde de virulenta microorganismului,
riscul fiind mai mic in cazul streptococilor alfa si gamma si mai mare in cazul S.aureus ai a bacteriilor gram negative.
Leziunile cerebrale sunt consecinta ocluziei embolice a vaselor data de fragmente de vegetatii si bacterii care
determina infarct cerebral si raspuns inflamator in jurul vaselor afectate. Simptomele initiale sunt cele ale unui AVC.

24
In timp, arterele inflamate pot forma un anevrism = anevrism micotic, care mai tarziu ar putea da hemoragie
subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa.

Anatomie patologica
- in ordinea descrescatoare a frecventei, localizarile abceselor cerebrale sunt: frontal, fronto-parietal, parietal,
cerebelos si occipital.
- evolutia anatomo-patologica a abceselor cerebrale cuprinde 4 stadii:
1. encefalita precoce (1-3 zile dupa inocularea cerebrala) caracterizata printr-o reactie inflamatorie
perivasculara inconjurand un centru necrotic cu edem important.
2. o encefalita tardiva cu extensia maximala a centrului necrotic bine delimitat si aparitia de fibroblasti si a
unei neovascularizatii la periferia zonei necrotice.
3. formarea primei capsule (10-13 zile dupa inoculare) caracterizata printr-un strat bine dezvoltat de
fibroblasti
4. formarea unei a 2-a capsule ingrosate cu o productie abundenta de colagen.
- aspectul depinde totusi si de agentul patogen, stadializarea aceasta fiind intalnita in cazul streptococului alfa
hemolitic

Tablou clinic
- debuteaza cu o faza encefalitica, pur inflamatorie, trecand apoi in faza de abcedare( regiune de necroza purulenta
incapsulata cu edeme adiacent)
- se manifesta clinic ca un proces inlocuitor de spatiu(cefalee, greata, varsaturi), asociat cu sindrom febril, alterarea
starii de constienta, semne neurologice focale in functie de localizare. Se mai poate asocia sindromul meningeal, daca
abcesul este invecinat cu spatiul subarahnoidian sau ventricular, sau crizele epileptice, daca este afectat cortexul.
- evolutie - acuta cu cefalee, vertij, varsaturi, semne de focar, bizarerii comportamentale, meningism, crize epileptice,
semne de HIC, leucocitoza
- cronica: fara febra si fara semne de inflamatie
- 75% din cazuri durata de la 2 saptamani pana la cateva luni
- in majoritatea cazurilor, principalele manifestari clinice sunt cele ale afectarii cerebrale si nu ale unei infectii
- numai o mica parte dintre pacienti prezinta triada clasica: febra, cefalee, deficit neurologic focal
- deficitele neurologice se intalnesc doar la 50 % dntre pacienti si depind de localizare si de nr. leziunilor si cuprind:
hemiplegii, hemianopsie, afectarea nervilor cranieni, crize epileptice focale cu generalizare secundara sau alte semne
de focalizare
- abcesele cerebeloase: nistagmus, ataxie, dismetrie, varsaturi, cefalee postauriculara sau occipitala
- abcese frontale: cefalee, somnolenta, inatentie si deteriorare mentala globala.
- greata si varsaturile sunt corelate de obicei cu gradul hipertensiunii intracraniene
- edemul papilar apare invariabil si nu e corelat cu dimensiunile abcesului
- redoarea de ceafa poate aparea in 25 % cazuri si poate duce la confuzie cu meningita
- abcesele intraselare simuleaza o tumora hipofizara si se manifesta clinic prin cefalee, amputari ale campului vizual
si tulburari endocrine.

Diagnostic diferential: meningita cu piogeni, empiem subdural, abces epidural, encefalita, anevrism micotic, migrena
complicata, hemoragia intracerebrala, hemoragia subarahnoidiana, infarctul cerebral, tromboza sinusurilor venoase,
tumori ale SNC.

Diagnostic
- LCR-ul este anormal, dar modificarile sunt nespecifice, iar punctia lombara are risc scazut de angajare secundara
- punctie stereotaxica: decisiva pt confirmarea agentului patogen
- probe biologice sangvine: initial leucocitoza, pe masura ce abcesul devine incapsulat leucocitele pot sa scada la
valori normale (ca si febra), VSH crescut
- hemoculturi
- EEG: semne de focar

25
- tehnici mai vechi: radiografie de craniu, arteriografia, scintigrafia cu tecnetiu 99m
- CT cerebral: - explorarea sinusurilor faciale, mastoidelor, urechii medii,
- abcesul = leziune rotund ovalara, hipodensa sau izodensa, cu un halou hiperdens(inconjurata de o
priza de contrast inelara – civ), regulata
- in jurul inelului poate aparea o zona de edem, eventual deplasarea structurilor invecinate
- diagnosticul diferential se face cu: tumora, granulom, infarct cerebral, hematom in faza de resorbtie,
care pot da imagini asemanatoare
- radiografie toracica in caz de infectie pulmonara initiala
-IRM: - mai sensibil decat CT, putand vizualiza si o eventuala extensie extraparenchimatoasa
- T1 capsula capata contrast, iar interiorul este hipointens, in T2 se evidentiaza edemul inconjurator, iar
capsula este hipointensa.

Tratament
- in faca encefalitica tratamentul este medicamentos cu antibiotice, iar in faza de abcedare se face drenaj chirurgical
1. punctie stereotaxica pentru izolarea germenului si evacuare; la nevoie repetare dupa fluidifierea abcesului, pe cat
posibil inainte de administrarea antibioticului
2. excizia abcesului prin craniotomie
- indicatii: abces multilocular, corp strain in abces, fistule, fracturi care necesita reevaluari, abcese cu consistenta
tare, dimensiuni mari cu semne de HIC, infectie cu Nocardia asteroides
- contraindicatii: localizare in apropierea ariilor importante ale cortexului, in ganglionii bazali sau in trunchiul
cerebral, stadiul infectiei cerebrale

3. antibioterapia
-a.)inainte de izolarea agentului patogen: terapie combinata: penicilina G, cefalosporine de generatia 3 sau
cloramfenicol sau metronidazol
-b.)dupa izolarea agentului patogen:
- Nocardia: imipenem
- fungi: amfotericina si Flucitosin
- durata terapiei: 4-8 saptamani, in functie de rezultatul CT.
- un abces vindecat poate prinde contrast CT timp de inca 4-6 saptamani si chiar dupa 6-9 luni dupa oprirea
tratamentului eficace.

Tratamentul empiric (inainte de izolarea agentului patogen)

- se asociaza frecvent penicilina pt ca ramane inca activa pe majoritatea streptococilor si anaerobi
- in trecut se asocia frecvent si cloramfenicol datorita liposolubilitatii sale realizand concentratii mult mai importante
intracerebral decat sangvin.
- in ultimii ani se foloseste Metronidazolul care este bactericid, in comparatie cu cloramfenicolul care e bacteriostatic,
atingand concentratii excelente in abcesul cerebral. Metronidazolul e indicat in abcesele secundare unei otite,
mastoidite sau infectii pulmonare cu piogeni, fiind activ pe streptococi anaerobi si Bacteroides, dar nu trebuie utilizat
niciodata ca monoterapie, fiind obligatorie biterapia inainte de confirmarea rezultatelor culturilor.
- in cazul suspiciunii unui stafilococ se foloseste nafcilina sau oxacilina. In caz de alergie poate fi inlocuit cu
vancomicina.
- studiile recente arata ca cefotaxinele ar putea fi administrate in caz de streptococ si ar putea inlocui penicilina
standard (de aici si asocierea cefotaxima si metronidazol ca terapie empirica).
- corticosteroizii: Dexametazona 4 mg x 4-6 i.v. in abcese ce formeaza cavitati, respectiv in iminenta hernierii, abcese
multiple, care sunt doar partial accesibile operator, abcese in cerebel, edem perifocal exprimat
Atentie ! pot sa scada penetranta antibioticelor in SNC, pot sa scada productia de colagen si reactia gliala, deci
scad importanta incapsularii abcesului sau modifica aspectul CT al prizei de contrast, in timp ce inflamatia persista.

5.) profilaxia antiepileptica recomandata 1-2 ani

26
 Complicatii:
-meningita de transfer, invadarea ventriculului, angajare

Abcesul medular
- rar
- infectie primara: sistemica, septicemie, endocardita, infectie a tesutului cutanat sau subcutanat cu fistula medulara
prin foramen intervertebral
- complicatie rara a unui disrafism spinal sau a unui tract fistulos deschis
- simptome asemanatoare cu cele ale abcesului epidural; in principal durere medulara si radiculara urmata de paralizie
senzitiva sau motorie.
- LCR: ca si la abcesul epidural.

MENINGITELE SUBACUTE SI CRONICE

- sunt incluse aici infectiile micotice, tuberculoza, sifilisul, boala Lyme, infectia HIV cat si cele de cauza
neinfectioasa cum ar fi limfomul, sarcoidoza, granulomatoza Wegener.
- clinic: confuzie, declin cognitiv, crize epileptice, absenta semnelor de focalizare, cu sau fara cefalee si rigiditatea
cefei.

Meningita tuberculoasa

- agent patogen: Mycobacterium tuberculosis, rar Mycobacterium bovis

- mycobacteriile sunt bacili acido-alcoolo rezistenti cu structura complexa. M.tuberculosis este relativ rezistent in
mediul extern. Supravietuieste pana la un an in intuneric si cateva luni la lumina. Cultiva numai pe medii imbogatite:
Lowenstein-Jensen. La temperaturi optime de 37 grade cultiva foarte lent, dupa 2-4 saptamani apar colonii rugoase
conopidiforme de culoare crem-bej.
- M.tuberculosis ajunge in nevrax prin:
- diseminare hematogena in cadrul primoinfectiei (granulie sau miliara tuberculoasa)
- de la un focar tuberculos preexistent, situat la distanta de nevrax
- prin insamantare directa, intrarahidiana de la un morb Pott.

Patogenie:
- 2 mecanisme:
- activarea sistemului monocite/macrofage si al limfocitelor T cu eliberare de citokine (TNFα, IL1, IL6) in LCR
- deprimarea temporara si reversibila a imunitatii celulare prin scaderea numarului de limfocite T CD4.

Anatomo-patologic 
Meningita tuberculoasa este o meningita granulomatoasa cu inflamatia meningeala cu exsudat sero-fibrinos si
mici tuberculi diseminati, infalamatia plexurilor coroide si a epiteliului ventricular si ependimar, inflamatia arterelor
cerebrale, tuberculoame cerebrale (se comporta ca si procese expansive intracerebrale). In formele grave se produc
tulburari severe ale hemodinamicii LCR cu aparitia hidrocefaliei.
Macroscopic: exsudate gelatinoase cu precadere in cisternele bazale, obliterand cisterna pontina,
interpedunculara, extinzandu-se si la meningele din jurul bazei ventriculului III, regiunea subtalamica, chiasma
optica, nervii cranieni in traiecul lor prin spatiul subarahnoidian, baza lobilor temporali si uneori chiar si la nivelul
maduvei spinarii, ducand la radiculopatii spinale multiple si compresie medulara. Convexitatile sunt foarte putin
afectate din cauza hidrocefaliei care oblitereaza spatiul subarahnoidian. Se mai pot intalni: noduli galben maronii de
marimea bobului de mei (tuberculi miliari), formare de cavitati (tuberculoame). Extinderea inflamatiei la peretii
vaselor determina mici infarctizari.
Microscopic: tuberculii meningeali seamana cu cei din restul corpului, fiind formati dintr-o zona centrala de
cazeum inconjurata de celule epiteliale si unele celule gigantice tip Langhans, limfocite, celule plasmatice si tesut

27
conjunctiv. Exsudatul este compus din fibrina, limfocite, celule plasmatice, alte celule mononucleare si unele
leucocite polimorfonucleare.
Spre deosebire de celelalte meningite bacteriene, bacilii penetreaza pia si ependimul si invadeaza tesutul cerebral
subiacent, procesul fiind de fapt o meningoencefalita.

Factori favorizanti: conditii socio-economice precare, boli consumptive cronice: diabet, ciroza hepatica, neoplazii,
boli hematologice, boli autoimune, alcoolism , imunosupresie, HIV.

Tablou clinic:
- pe scurt, manifestarile clinice sunt: febra sau subfebra persistenta, tulburarile de comportament, sindromul
confuzional, sindromul meningeal, semne de nervi cranieni( ambliopie sau cecitate, oftalmoplegie, pareza faciala
periferica, tulburari de deglutitie sau de auz), semne neurologice de focar, care se instaleaza pe parcursul a cateva
saptamani

1. Stadiul prodromal
- debut insidios, in conditiile scaderii rezistentei generale a organismului
- poate aparea la orice varsta
- la copii: iritabilitate, apatie, cefalee, scaderea apetitului, scaderea interesului pt joaca, agitatie, varsaturi, dureri
abdominale
- la adulti: stare de oboseala, depresie, tulburari comportamentale

2. Stadiul de debut/iritatie meningeala:

- febra/subfebrilitate, cefalee rebela, rahialgii, parestezii, rigiditatea cefei (75 %), cu s.Kernig si Brudzinski. La
copii poate lipsi rigiditatea cefei.

3. Perioada de stare
- agitatie psihomotorie, stare confuzionala, delir, halucinatii, somnolenta, coma, sindrom de trunchi cerebral, paralizii
de nervi cranieni (paralizie oculara, paralizie de facial, surditate), crize epileptice, tuburari sfincteriene si ale
organelor de simt: fotofobie, diplopie, acufene
- simptome generale: fenomene cardio-respiratorii: initial tahicardie, ulterior bradicardie, hipotensiune; fenomene
respiratorii: dispnee, fenomene digestive: anorexie, varsaturi, constipatie, fenomene renale: albuminurie pasagera,
- in 2/3 cazuri exista semne de tuberculoza in alta parte a organismului: frecvent plaman, dar si intestin, os, rinichi si
ureche. La 1/3 nu se gaseste nici o alta afectare decat cea a sistemului nervos.

4. Stadiul terminal:
- coma profunda, decorticare, rigiditate, pupile midriatice, tahicardie>120/min, respiratie neregulata tip Cheynne-
Stokes, convulsii generalizate.
- netratata, meningita TB este letala!

Paraclinic
-LCR : - lichid clar, incolor, hipertensiv
- leucocite 50-500/mm3, cu predominanta limfocitelor (exista cazuri cu predominanta PMN)
- hiperproteinorahie: pana la 1000 mg/dl, cu depozit de fibrina si semnul valului prezent
- glicorahie scazuta<40 mg/dl
- Na si Cl pot fi scazute, de cele mai multe ori datorita unei secretii inadecvate de ADH sau unui status
adisonian datorat tuberculozei adrenale.
- identificarea bacilului Koch:
- microscopia optica: coloratie Ziehl Nielsen: bacilii apar izolati sau dispusi in gramezi, uneori cu structura
granulara
- microscopia electronica: evidentiaza bacilul Koch cu perete celular, membrana citoplasmatica lipoproteica
si nucleu

28
 - cultura pe mediul Lowenstein-Jensen
- testul ELISA pentru detectia antigenului 5 al M.tuberculosis
- PCR pentru determinarea AC specifici
- testul lacto-dehidrogenazei
- intradermoreactia la tuberculina: la copii 85% pozitiv, la adulti si cei cu HIV doar in 40-60 % cazuri
- secretie traheala, sputa, suc gastric, urina cu confirmarea bacililor acido-alcoolo rezistenti.
- ex. fund de ochi: tuberculi coroidieni (3-10%)
- radiografie toracica: granulie, complex primar sau leziuni fibrocavitare,
- EEG: focare de unde lente si disritmice la copil
- metode rapide moderne de diagnostic:
- cromatografia gazoasa care determina prezenta acidului tuberculostearic
- testul bioiluminescentei: se bazeaza pe infectarea M.tuberculosis viabile cu un fag purtator al genei
luciferazei
- determinarea TNFα
- CT : ingrosarea foitelor meningeale, mai ales in fosa posterioara(meningita bazala), hidrocefalie(secundara obturarii
orificiilor Lushka si Magendie prin meningita bazala), infarcte si hemoragii
- RMN: de electie in meningita spinala si evidentiaza ingustarea spatiului subarahnoidian, efect de masa, edem
medular cu hiperintensitate in T2. Cocomitent se pot observa si distrugeri vertebrale cu fragmentare si osteomielita
vertebrala, leziuni caracteristice in spondilita TBC(morbul lui Pott)
Diagnostic: confirmarea bacililor acido-alcoolo-rezistenti in coloratie Ziehl-Nielsen, PCR pozitiv sau confirmare in
cultura

Diagnostic diferential: criptococi, meningite virale, neurolues, meningita carcinomatoasa, sarcoidoza.

Evolutie: depinde de precocitatea diagnosticului si a tratamentului. Netratata este letala. Uneori pot ramane sechele
neurologice.

Complicatii :
- 40% hidrocefalie
- vasculita: infarcte cerebrale la 20-30%
- secretie inadecvata de ADH
- arahnoidita optochiasmatica: tulburari neurovegetative, tulburari endocrine (hipogonadism, hipopituitarism, nanism)
- tuberculoame: crize epileptice focale cu generalizare secundara
- rar abcese
- la nivel medular: radiculomielita, arahnoidita, vasculita, tuberculoame spinale, siringomielie

Alte forme tuberculoza ale SNC:

1. Meningita seroasa tuberculoasa

- meningita autolimitanta
- clinic: cefalee, confuzie, in unele cazuri semne usoare de reactie meningeala
- LCR: pleiocitoza modesta, glucorahie normala

2. Tuberculomul
- masa pseudotumorala de tesut granulos, de multe ori multiplu, cu dimensiuni de 2-12 mm, care apare in
parenchimul cerebral
- cele mari produc simptomele unei formatiuni inlocuitoare de spatiu, cele periventriculare dau hidrocefalie
obstructiva, dar multe dintre ele nu sunt insotite de semne de focar
- sunt mai frecvente in tarile in curs de dezvoltare
- LCR: nr.mic de limfocite, hiperproteinorahie, glucorahie normala
- abcesele tuberculoase sunt rare, cu exceptia celor cu SIDA

29
3. Osteomielita spinala tuberculoasa (Boala Pott)
- osteomielita tuberculoasa cu cifoza (morb Pott) se intalneste frecvent in tarile cu tuberculoza endemica
- cei mai afectati sunt copiii si adultii
- osteomielita este rezultatul reactivarii tuberculozei la un situs anterior afectat prin diseminare hematogena
- o endarterita infectioasa determina necroza osului si colapsul unui corp vertebral toracic sau lombar superior, rar
cervical, ducand la angularea caracteristica cifotica, iar daca se adauga o instabilitate rotatorie apare gibusul.
- majoritatea prezinta semnele tuberculozei: febra, transpiratii nocturne,
- pot aparea semne de mielopatie compresiva datorita deformarii coloanei sau mai frecvent, data de un abces epidural
tuberculos
- prognostic excelent sub tratament indelungat cu tuberculostatice si stabilizarea externa a coloanei vertebrale

4. Abcesul epidural si mielita tuberculoasa

- tuberculomul unic medular este rar
- mai frecvent puroiul sau tesutul granulos cazeos erodeaza un corp vertebral infectat si da o compresie epidurala
medulara
- ocazional, meningita tuberculoasa poate da arterita piala si infarct medular. Paraplegia poate aparea in acest caz
inainte de diagnosticarea meningitei.

Tratament:
1. antibioterapie
- regim de 6 luni (terapie standard optima)
- initial (2-3 luni):
- HIN (izoniazida) (bactericid): 10 mg/kg/zi p.o. (+ vit.B6 100 mg/zi)
- Rifampicina (bactericid): 15 mg/kg/zi p.o.la copii, 600 mg/zi -adult
- Pirazinamida (bactericid): 35 mg/kg/zi p.o.
- Etambutol (bacteriostatic) 15-25 mg/kg/zi p.o. sau Streptomicina
- faza de stabilizare: (7-10 luni):
- HIN + Rifampicina zilnic sau de 2-3 ori /sapt.
- regim de 9-12 luni (daca cel standard nu e posibil)
- faza initiala: HIN + Rifampicina + Etambutol zilnic
- faza de stabilizare: HIN + Rifampicina zilnic sau de 2-3 ori /sapt
- recidive: durata tratamentului 9-12 luni

Efecte adverse:
- HIN: neurotoxicitate: nevrite, tulburari psihice, nevrita optica, convulsii (de aceea se administreaza preventiv
piridoxina zilnic) si hepatita in special la alcoolici. Daca apare hepatita, HIN se opreste.
- etambutolul: nevrita optica retrobulbara (10%), anorexie, greturi, varsaturi, cresterea transaminazelor. Se
administreaza in priza unica.
- pirazinamida: rash, simptome gastrointestinale, hepatita. Se administreaza in priza unica.
- rifampicina: hepatotoxicitate, trombocitopenie, tulburari gastro-intestinale, sdr. pseudogripal, IRA, poate colora in
rosu urina, sputa, lacrimile. Se administreaza in priza unica inainte de masa.
- streptomicina: ototoxicitate, hipoacuzie, surditate ireversibila, nefrotoxicitate

2. corticosteroizi: in cazul edemelor cerebrale masive, respectiv pt profilaxia aderentelor arahnoidiene:

- Dexametazona 4mg x 6/zi i.v. timp de 4-6 sapt.
3. anticonvulsivante  ! HIN modereaza catabolismul carbamazepinei, fenitoinului si primidonului-intoxicatie !
4. in cazul tuberculoamelor mari poate fi necesara excizia

30
SARCOIDOZA (BOALA BOECK)

- boala sistemica granulomatoasa de etiologie necunoscuta

- in trecut se credea ca este o forma modificata a bacilului tuberculozei din cauza asemanarii clnice si patologice
- teroriile actuale sustin ideea ca reprezinta un raspuns imun celular exagerat la o anumita clasa de antigene si
autoantigene

Epidemiologie
- poate deveni simptomatica la orice varsta, maxim 25-45 ani
- B=F

Anatomo-patologie
- granuloame (colectii focale de celule epiteloide inconjurate de limfocite si macrofage, eventual celule gigant cu mai
multi nuclei, fara cazeificare centrala) ce pot aparea in toate organele, cel mai frecvent in nodulii limfatici
mediastinali si periferici, dar si in SNC si SNP, plamani , ficat, piele, falange, ochi si parotide.
- afectare SNC in 5 % cazuri
- SNC: meningo-encefalite bazale granulomatoase cu participarea nervilor cranieni si a vaselor cerebrale bazale

Manifestarile sistemului nervos in sarcoidoza

- meningita aseptica: cronica sau cu recaderi, cu sau fara cefalee
- pahimeningita: hidrocefalie
- cerebral: - mase psudotumorale: crize epileptice, hemipareza
- infiltratie corticala si subcorticala: sdr.amnezice, demente, encefalopatie, cefalee
- infilatratie bazala hipotalamica: diabet insipid, abulie, amenoree
- afectarea maduvei spinarii si a radacinilor:
- meningita granulomatoasa, subacuta sau cronica
- sdr.de coada de cal
- SNP: - plex brahial sau lombar
- polineuropatie predominant senzitiva
- mononeuropatie
- mononevrita multiplex
- nervi cranieni: - scaderea acuitatii vizuale/cecitate
- papilita
- pareaza de facial, unilaterala/bilaterala sau secventiala
- hipoacuzie, vertij.

Afectarea SNC
- infiltrarea granulomatoasa a meningelui si a parenchimului subiacent, mult mai frecvent la baza creierului
- poate avea evolutie subacuta sau cronica mimand alte leziuni granulomatose sau neoplazii.
- cele mai frecvente manifestari sunt: cecitatea (infiltrarea nv.optic), poliuria, polidipsia (diabet insipid), crize,
epileptice, hidrocefalie, manifestari ale afectarii cerebeloase sau ale tracturilor coortico-spinale.
- infiltrarea lobilor temporali mediali: amnezie sau dementa
- maduva poate fi afectata independent de creier si ia aspectul unei mielopatii inflamatorii sau a unie arahnoidite
adezive

Afectarea SNP
- polineuropatii cronice sau subacute, poliradiculopatii, mononeuropatii
- dintre nervii cranieni cel mai afectat este facialul, independent sau ca parte a sdr. uveo-parotidian (sdr. Heerfordt).
Pareza de facial poate fi unilaterala sau bilaterala, iar daca e bilaterala nervii pot fi afectati simultan sau consecutiv.
De obicei este data de infiltratia granulomatoasa de la baza craniului sau a parotidei.

31
- pot fi afectate si radacinile nv. spinali dand tulburari de sensibilittate si abolirea reflexelor. In acest caz trebuie facut
diagnosticul diferential cu mononevrita multiplex.

- in 90 % dintre cazuri exista afectare pulmonara.

- la >25 % dintre pacienti in muschiul schelatic s-au decelat granuloame non-cazeoase cu celule gigante Langhans.
Polimiozita simptomatica este insa rar si cuprinde: deficite simetrice, subacute, predominat proximal.

Diagnostic paraclinic
- radiografie toracica: umbre sub forma de fluture (limfadenopatie hilara), eventual leziuni pulmonare
- CT: granuloame sub forma de cavitati calcificate care absorb substanta de contrast, captare de contrast in meninge,
eventual hidrocefalie
- IRM: granuloame sub forma de hiperintensitati multiple bazale si periventriculare in T2
-ser: VSH crescut, eozinofilie, cresterea ACE (enzima de conversie a angiotensinei) la 50%, hipercalcemie,
hiperglobulinemie
- LCR: - pleiocitoza limfocitara: 10-200 cel/mm3
- usoara hiperproteinorahie (40-70%)
- glucorahia normala sau usor scazuta
- cresterea ACE (60%)
- cresterea de lizozim
- cresterea β2-microglobulinei
- prezenta de Ig G/ benzi oligoclonale pozitiv (70%)
- bronhoscopie: spalatura bronsica cu precizarea raportului T4/T8 in imaginea celulei cu procent marit de limfocite
(>20%), biopsia nodulilor limfatici hilari
- scintigrafia cu Gallium: captare in granuloamele pulmonare
- testul Kveim-Siltzbach: test intradermic cu tesut Boeck uman drept antigen, evaluare dupa saptamani prin biopsie,
20% fals negativ, 5 % fals pozitiv ( astazi nu mai este disponibil)

Diagnostic:
- sigur: tablou clinic cu confirmarea histologica a granuloamelor tipice prin biopsie
- probabil: clinic cu rezulatate tipice prin metode imagistice si de laborator

Diagnostic diferential:
- sdr.Sjogren, LES, limfom, lepra, infectii fungice ce determina meningita si abcese, sifilis, granulomatoza Wegener,
boala Whipple, tuberculoza.

Tratament
- imunosupresor:
- Prednison initial 40-60 mg/zi, ulterior doza de intretinere de 20 mg/zi timp de 6 luni pana la cativa ani
- Azatioprina 1 mg/kg/zi, Metotrexat, Ciclosporina
- simptomatic: pentru epilepsie, tulburari hormonale, hidrocefalie

NEUROSIFILISUL

Epidemiologie
- incidenta a scazut mult dupa aparitia penicilinei
- in ultima vreme nr. pacientilor cu neurosifilis a inceput sa creasca atat la cei imunocompetenti cat si la cei cu HIV,
probabil datorita cresterii supravietuirii

Etiopatogenie
- agent patogen: Treponema pallidum
- infectia este mai frecventa la barbati

32
- se transmite prin contact sexual sau placenta
- infectia SNC apare in 25 % dintre cazuri si se datoreaza infectiei primare si lipsei tratamentului adecvat
- semnificativ pentru patogenitate sunt pe de o parte aderenta germenului, afectand cu precadere tesuturile mucoide,
iar pe de alta parte mascarea suprafetelor germenilor cu material, astfel ca acesta sa nu fie recunoscut de sistemul
imunitar. Procesul principal declansat de infectie este obliterarea arteriolelor terminale, cu modificari inflamatorii si
necroza.
- mecanismul de trecere a agentului infectios in SN nu este bine cunoscut. Invazia s-ar produce initial in meninge,
prin propragare pe caile limfatice neuronale, a radacinilor posterioare, prin spatiile limfatice meningeala ce sunt in
continuitate cu invelisul tecilor nervilor periferici. Dupa invazia meningelui sunt invadate vasele si dupa ani de
adaptare la nivelul BHE, treponema patrunde in parenchimul cerebral.
- invazia SNC se produce la 3-18 luni de la inocularea in organism. Daca SNC nu e implicat pana la sfarsitul celui de
al doilea an (LCR negativ), atunci este risc doar de 1 la 20 cazuri. Daca nu e afectat pana in 5 ani, atunci riscul scade
la 1%. Primul eveniment in neurosifilis il reprezinta meningita si apare la 25 % din cazurile de sifilis. De obicei
meningita este asimptomatica si este descoperita doar prin ex. LCR. Exceptional este mai extinsa si determina
paralizie de nervi cranieni, crize epileptice, AVC, semne de HIC. Meningita poate persista in stare asimptomatica ani
de zile pana la instalarea leziunilor parenchimatoase. Exista si cazuri de regresie spontana.
Dupa instalarea meningitei, la 1-12 ani apare sifilisul vascular si apoi paralizia generala, tabesul dorsal, atrofia optica
si meningomielita (secundara meningitei sifilitice cronice).
Dintre toate aceste stadii, detectia meningitei asimptomatice este cea mai importanta, deoarece daca se instituie
tratamentul, celelalte stadii pot fi prevenite. Dar ptr. ca singura modalitate de a diagnostica meningita este ex.LCR,
punctia lombara este obligatorie la orice suspiciune de sifilis. Rar celelalte sindroame (tabes dorsal, atrofia optica,
paralizia generalizata etc.) exista independent. De obicei exista o combinatie intre acestea.
Sifilisul congenital este identic clinic si patologic cu cel dobandit si toate evenimentele biologice se aplica identic si
la copii.

Formele clinice de manifestare

In evolutia sifilisului se descriu 4 stadii. Sifilisul primar se declanseaza la 1-90 de zile de la inoculare, manifestandu-
se printr-o ulceratie dura, nedureroasa, eventual cu adenopatie locala, care se remite spontan dpa 4-6 saptamani.
Sifilisul secundar se manifesta la saptamani, luni dupa cel primar, prin leziuni hiperemide tegumentare localizate la
nivelul membrelor si trunchiului, febra, pierdere ponderala, adenopatii, cefalee persistenta. De obicei, in aceasta faza
are loc insamantarea meningeala, care ia forma unei meningite asimptomatice(modificari LCR fara semne clinice).
Meningita precoce apare la numai 2% dintre pacienti si se manifesta prin semne in sfera nervilor cranieni(ambliopiem
pareza faciala periferica, surditate brusc instalata). La examinarea LCR se gasesc pleiocitoza moderata
limfocitara(100-400celule/mm3) si hiperproteinorahie, cu sau fara scadere semnificativa a glicorahiei.
Sifilisul tertiar apare la o perioada variabila de la primoinfectie, intre 1-50 ani. Se manifesta prin aparitia gomelor
sifilitice si a articulatiilor Charcot(procese de deformare cu degenerare articulara determinate de deteriorarea
proprioceptiei). In aceasta faza apar si manifestarile neurosifilisuluit ardiv si celui cardiovascular.
Sifilisul cuaternar se caracterizeaza prin depresie imunologica marcata, cu aparitia encefalitei necrozante sifilitice. Se
intalneste mai ales la pacientii cu SIDA.

Principalele tipuri de neurosifilis

1. Neurosifilisul asimptomatic
- nu exista nici un semn sau simptom,
- rar anomalii pupilare (s.Argyll Robertson: pupile nereactive la lumina, dar cu acomodatia pastrata)
- diagnosticul se face doar pe baza ex. LCR

33
2. Sifilisul meningeal
- simptomele apar de obicei in primii 2 ani de la inoculare
- cele mai frecvente simptome: cefalee, edem papilar, greturi, varsaturi (HIC). Pacientul este afebril spre deosebire de
meningita TB.
- LCR cu reactie limfocitara
- poate asocia hidrocefalie
- sub tratament - prognostic bun. Daca simptomele dispar, dar modificarile LCR persista ne putem astepta la recaderi.

3. Sifilis meningo-vascular
- forma cea mai frecventa de neurosifilis, ce apare de obicei dupa 6-7 ani de la debut (variaza intre 9 luni si 12 ani)
- LCR intotdeauna anormal: celularitate, proteine si gamaglobuline crescute
- teste serologice pozitive
- patogenie: infiltrate meningeale, dar si inflamatie si fibroza la nivelul arterelor mici (arterita Heubner), care duce la
ingustarea si in final la ocluzia vaselor. Majoritatea infarctelor apar in teritoriul vaselor lenticulo-striate mici si
mijlocii ce iau nastere din ACA si ACM. Leziunile se localizeaza frecvent in capsula interna, cu extensie in
ganglionii bazali. Mai pot exista leziuni mici periventricular si in nucleii lenticular si caudat. Leziunile care persista
mai mult de 6 luni de regula sunt permanente, dar terapia previne formarea unor leziuni noi. Daca sub terapie apar noi
infarcte, atunci trebuie luata in discutie o boala vasculara nesifilitica.

4. Neurosifilisul paretic (paralizia generala, paralizia progresiva, dementa sifilitica )

- apare la 15-20 de ani de la debut bolii
- este rar
- deoarece sifilisul apare mai mult la tanar, paralizia progresiva debuteaza la varste de 35-50 ani
- nu s-au intalnit multe astfel de cazuri la cei cu SIDA, probabil imunodeficienta altereaza reactiile biologice ale
organismului
- tabloul clinic include: dementa cu tulburari de comportament, scaderea capacitatii intelectuale, amnezie, dizartrie,
mioclonii, tremor de actiune, crize epileptice, hiperreflexie, Babinski, semn Argyll Robertson. Pe masura ce boala
avanseaza, functia intelectuala scade progresiv, apare afazia, agnozia si apraxia; se accentueaza tulburarile de mers si
de echilibru, se accentueaza tremorul mainilor si al limbii. De aici si denumirea de paralizie generala. Alte simptome 
includ: hemipareza, hemianopsie, afazie, paralizie de nervi cranieni, crize epileptice cu semne de focalizare
unilaterala de lob frontal sau temporal, sindrom cunoscut sub numele de scleroza cerebrala Lissauer.
- patologic: meninge subtire, atrofie cerebrala, hidrocefalie, ependimita granulara.
- microscopic: spatii perivasculare infiltrate cu limfocite, celule plasmatice si alte mononucleare, pierdere neuronala,
reactie microgliala si astrocitoza in zonele cu pierdere neuronala, depozite de fier in celulele mononucleare, iar prin
tehnici speciale spirochetele pot fi vizibile in cortex. Modificarile se intalnesc cu precadere in lobii frontal si
temporal. Pe suprafata ependimara se observa formatiuni granulare ce protruzioneaza printre celulele ependimare. In
multe cazuri apare fibroza meningeala cu hidrocefalie.
- prognostic:
- 35-40% pot prezenta sub tratament o oarecare ameliorare,
- 40-50% cazuri boala ramane stationara,
- declinul mental este progresiv cu deces in 3-4 ani.

5. Mielita acuta sifilitica

- apare o inflamatie de fond a leptomeningelui ce determina o pahimeningita, la aceasta se adauga leziuni de
endarterita sifilitica ce determina necroze si mielomalacii diseminate
- clinic: mielita transversa sau mai rar sdr. Brown-Sequard

6. Mielita sifilitica cronica

- morfopatologic: opacifierea leptomeningelui, datorita proceselor de endarterita si a celor exsudative ce transforma
leptomeningele intr-un tesut fibros, ingrosat.In maduva pot exista focare multiple de necroza
- clinic: sdr. amiotrofic de tip SLA sau parapareza spastica Erb.

34
7. Tabesul dorsal
- apare la 15-20 de ani de la debut, in jurul varstei de 40-60 ani
- de 6 ori mai frecvent la barbati
- morfopatologie: leziunile privesc meningele, radacinile si cordoanele posterioare ale maduvei. Cordoanele
posterioare se demielinizeaza, degenereza impreuna cu radacina posterioara cuprinsa mai ales intre maduva si
ganglionul spinal. Degenerarea radiculo-cordonala posterioara ar fi rezultatul unui proces inflamator meningeal
limfo-histocitar ce se datoareaza prezentei treponemei. Leziunile predomina in regiunea lombara si aceasta s-ar
explica prin: oblicitatea mai mare a radacinilor si prin traiectul lor mai lung in spatiul subarahnoidian. In pungile
pline cu LCR ale arahnoidei se aduna spirochete ce produc leziuni meningo-radiculare. La baza creierului pot fi de
asemenea leziuni de meningo-vascularita ceea ce explica afectarea nervilor cranieni.
- clinic apare un sdr. cordonal posterior manifestat prin parestezii, dificultate in localizarea stimulilor, in precizarea
pozitiilor articulatiilor, tulburari ale miscarii in absenta controlului vizual.
- sdr. radiculo-cordonal va determina o dezaferentare segmentara a maduvei cu tulburari ale sensibilitatii dureroase
prin afectarea functiilor intergrative a cornului posterior, agravarea tulburarilor motorii prin alterarea dispozitivelor
reflexe segmentare, tulbuari neuro-trofice si viscero-motorii.
- atingerea cordoanelor posterioare da nastere unei disociatii de sensibilitate de tip tabetic, cu pierderea sensibilitatii
mioartrokinetice, vibratorii si a localizarii tactile predominant la nivelul membrelor inferioare. Daca sunt afectate si
membrele superioare prehensiunea cu ochii deschisi va fi perturbata, va aparea astereognozia. Sensibilitatea termica,
dureroasa si tactila difuza este conservata si aceasta constituiea caracteristica disociatiei tabetice.
- poate aparea si analgezia in benzi radiculare, fiind mai evidenta pt. struccturile profuunde. Tulburarea este legata de
dezaferentarea neuronului cornului posterior.
- aparitia durerilor fulgurante de intensitate variabila, localizate perfect in timp si spatiu, ce se manifesta sub forma de
intepaturi, se datoreaza acelorasi leziuni ale cornului posterior, unde s-ar produce o descarcare paroxistica neuronala
prin lipsa actiunii inhibitorii a colateralelor caii lemniscale. Mecanismul se verifica prin actiunea favorabila a
tegretolului sau hidantoinei.
- o alta consecinta a dezaferentarii o constituie hipotonia musculara extrema si abolirea ROT in special la mb.
inferioare.
Ca urmare a ataxiei, proba Romberg se pozitiveaza si la inchiderea ochilor bolnavul se prabuseste rapid, mersul
devine talonat; la probele segmentare de coordonare se evidentiaza mana instabila si dismetria.
Tulburarile neurotrofice se integreaza tot in sdr. radiculo-cordonal posterior. Acestea se manifesta prin fracturi
spontane, artropatii, mal perforant. Fracturile unice sau multiple pot aparea cu ocazia unui traumatism minim. Sunt
total necunoscute de bolnav si consolidandu-se vicios determina o scurtare si o deformare a carei cauza ramane
adesea necunoscuta.
Artropatiile apar brusc, dupa un traumatism minim si sunt precedate de dureri fulgurante, tulburari vaso-
motorii. Articulatia se deformeaza rapid, este indolora la mobilizare, miscarile facandu-se cu mare usurinta.
Radiografia articulara arata un proces de distructie si de hiperproductie osoasa anarhica. Artropatia evolueaza in
pusee ceea ce determina o agravare o fenomenelor, ele datorandu-se folosirii articulatiei deformate.
Articulatia genunchiului si a metatarsului au un aspect hiperproductiv (picior cubic Charcot), iar artropatiile
soldului au un aspect atrofic.
Malul perforant plantar se caracterizeaza printr-o ulceratie de tip neurogen cu sediul in locurile de presiune,
fiind asociata cu tulburari vasomotorii. Plagile sunt indolore. Tulburarile vaso-motorii se datoreaza diminuarii
controlului exercitat asupra tractului intermedio-lateral, remarcandu-se tendinta tabeticilor de a face fenomene de
hipotensiune ortostatica.
Se produc si tulburari genito-urinare traduse prini impotenta si retentie de urina acuta sau cronica. Crizele
viscerale apar ca urmare a fenomenelor viscero-motorii si sunt o manifestre rara a bolii. Criza gastrica tabetica are un
debut brutal printr-o durere epigastrica cu iradiere multipla. Se datoreaza unui peristaltism si unei hipersecretii
gastrice. Criza dureaza ore, zile, si sfarseste la fel de brusc. Radiografia gastrica poate evidentia un ulcer gastric sau
duodenal ce constituie o spina iritativa in apartitia crizelor. In criza aspectul stomacului este in ceas de nisip. Mai pot
aparea crize intestinale, vezicale, genitale.
Paraliziile nervilor cranieni se traduc prin prezenta oftalmoplegiilor ca urmare a prinderii nervilor III-VI,
VII, VIII, IX, XII. Caracteristic este cecitatea care apare ca urmare a nevritei optice si prezenta semnului Argyll

35
Robertson ce consta in abolirea reactivitatii pupilare la lumina si conservarea contractiei in cursul acomodarii la
distanta. Se insoteste de obicei de mioza, inegalitate si neregularitate pupilara.

Ex. paraclinice: - LCR

- lichid punctie articulara: exsudat sero-citrin cu serologie pozitiva
- radiografie de articulatii

Diagnostic diferential:
-toate polineuropatiile pseudotabetice
-sdr. neuro-anemic: in care simptomele piramidale si ex. hematologic sunt relevante
-eredodegenerescente spino-cerebeloase (Friedreich, Pierre Marie, Charcot Marie) la care simptomatologia cerebelo-
piramidala debuteaza precoce si au in general caracter familial
-tumorile medulare joase
-sdr. Adie: este congenital, cu areflexie osteo-tendinoasa, pupilotonie, reflex fotomotor la intuneric lent.

Tratament
- curativ: Penicilina G 18-24 mil/zi, in 6 doze, timp de 14 zile. In caz de alergie la penicilina: eritromicina sau
tetraciclina. Pt a preintampina reactia Jarisch-Herxheimer (stare subfebrila, leucocitoza, tulburari de vedere, crize
convulsive, delir) ce apare ca urmare a unui soc anafilactic la penicilina, se recomanda administrarea initiala a unei
doze mai mici de penicilina sau asocierea la tratament a corticosteroizilor.
- tratarea crizelor viscerale cu neuroplegice si infiltratii locale cu novocaina
- tratarea durerilor cu carbamazepina
- tratarea tulburarilor neurotrofice prin interventii ortopedice.

8 . Atrofia optica sifilitica

- cecitate progresiva ce incepe la un ochi si afecteaza treptat si celalalt ochi
- initial tulburari de camp vizual, rar scotoame
- LCR anormal
- prognostic prost mai ales daca sunt afectati ambii ochi
- rar afectarea oculara progreseaza dupa normalizarea LCR-ului
- morfopatologic: meningita perioptica, cu glioza subpiala si fibroza ce inlocuieste fibrele degenerative ale nervului
optic
- exceptional exista leziuni vasculare cu infarct in partea centrala a nervului.

9. Surditatea si vestibulopatia sifilitica

- poate aparea in stadiile precoce sau tardive ale meningitei sifilitice,
- deoarece produce un sindrom vestibular (vertij) tratabil ,cu sau fara tulburari de auz, detectarea serologica specifica
pt sifilis trebuie facuta la pacientii cu sdr. vestibular de cauza necunoscuta
- unele caracteristici sunt identice cu cele din cu boala Meniere
- patologia: endarterita cohleara si labirintica identica cu cea din surditatea sifilitica congenitala.

Examenul LCR:
- pleiocitoza: 100 cel/mm3 cu predominanta limfocitelor, cateva celule plasmatice si alte mononucleare
- proteinorahie crescuta pana la 200 mg/dl
- cresterea gama globulinelor, frecvent cu aparitia benzilor oligoclonale. Imunglobulinele sunt sintetizate intratecal si
specifice treponemei, sugerand raspunsul specific al anticorpilor recunoscuti sub forma benzilor oligoclonale.
- glucorahie normala
In cazul remisiei spontane sau terapeutice primele care dispar din LCR sunt elementele celulare, apoi
proteinorahia revine la normal, dupa care scade concentratia Ig. Ultimele care revin la normal sunt testele serologice.
O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor cu SIDA pt ca datorita nivelului scazut al leucocitelor, reactia celulara

36
poate lipsi. Frecvent pesista serologia pozitiva, in ciuda disparitiei semnelor inflamatorii. In acest caz putem spune ca
infectia este stinsa si boala nu mai poate progresa. Daca examenul LCR revine la normal in special nivelul
proteinelor, atunci simptomatologia inceteaza. Daca nivelul proteinelor creste din nou ne putem astepta la recadere
clinica.
- teste serologice pozitive: detectia Ac anti treponema specifici si nespecifici.
- detectarea Ac nespecifici
- reactia de fixare a complementului
- test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
Daca doar aceste 2 teste sunt pozitive in LCR sugereaza o infectie in trecut. Totusi ele pot fi negative la unii
pacienti cu neurosifilis. In acest caz se determina Ac specifici anti antigen treponemic, care sunt pozitivi in aprope
toate cazurile de neurosifilis. Cel mai utilizat este testul FTA-ABS: test de absorbtie-Fluorescent Treponema-
Anticorpi
Alte teste de activitate: reactie-cardiolipinica=CARD-R
Ig M –FTA-ABS
Ig M ELISA

Dupa terapie:
- TPHA: eventual toata viata pozitiv
- FTA-ABS: negativ mai devreme decat TPHA
- CARD-S in decurs de 6-12 luni areactiv la introducerea tardiva a terapiei, eventual titru persistent pana la 1:4

Titru fals pozitiv:

- CARD-S: infectii virale (mononucleoza), TBC, tifos, malarie, neoplasme, colagenoze, sarcina
- TPHA: boli autoimune, mononucleoza, borelioza.
- FTA-ABS: LES, artrita reumatoida,

Diagnostic :
- lues activ: TPHA pozitiv si CARD-S marit
- neurolues activ: TPHA pozitiv, CARD-S marit, modificari inflamatorii in LCR

Indicatie de Tratament
1. absolut:
- confirmarea Ac Ig M specifici pentru Treponema: IgM FTA-ABS in ser
- pleiocitoza in LCR cu serologie pozitiva
- cresterea indexului Ig M sau Ig G
2. relativ:
- benzi oligoclonale in LCR cu serologie pozitiva pana nu se urmeaza nici un tratament
- titru Ac specifici agentului patogen marit pana nu se urmeaza nici un tratament

Tratament:
-varianta 1: penicilina G 3 x 10 mega/zi i.v. timp de 14 zile
-varianta 2: ceftriaxon 2g/zi i.v. timp de 14 zile, in prima zi 2g x 2
-varianta 3: doxiciclina 200 mg/zi timp de 2-4 saptamani.

Prognostic:
-bun daca diagnosticul si tratamentul sunt precoce
-la o durata mare a bolii se instaleaza tulburarile neurologice: crize epileptice, hemipareze, dureri fulgurante.

37
BOALA LYME (neuroborelioza)

Neuroborelioza Lyme (NBL) este o boală infecţioasă a sistemului nervos determinată de spirochete din complexul
Borrelia Burgdorferi sensu lato, transmise de capuşă.

Stadii si manifestari clinice ale boreliozei sistemice

Borrelioza acuta (stadiul I)
- durata <6 luni
- simptome localizate: eritem migrator si la locul intepaturii (cam la 30de zile de la intepatura), circular, centrifugal,
livid-rosu, eritem central palid cu inel marginal, rosu deschis, (diagnostic diferential: eritem anular centrifugal din
febra reumatoida acuta, erizipel, erizipeloid, limfadenopatie regionala)

Borrelioza acuta (stadiul II)

- durata <6 luni, dar simptomatologie diseminata
- simptome generale: artralgii (in special la nivelul articulatiilor mari), mialgii, astenie, febra, transpiratii nocturne,
scadere in greutate
- eritem migrator multiplu secundar
- limfocitom borrelian: Lymphadenosis cutis benigna cu predilectie pentru lobii urechii, scrot, mameloame, focare
tumorale de culoare albastru-rosie si consistenta moale, proliferarea celulelor limfatice
- regional tumefieri ale ganglionilor limfatici,
- miocardita, aritmii, bloc AV
-l a 15% survin semne neurologice: meningita, encefalita, radiculonevrite, coree, mielite

Borrelioza cronica (stadiul III)

- durata >6 luni
- acrodermatita cronica atrofica Herxheimer, artrita, sinovita, osteomielite
- neuropatie periferica, encefalopatie cronica, meniongoencefalita,
- semne de suferinta de organ: cardiomiopatie, afectarea ficatului, plamanilor, ochilor.

Trăsăturile clinice ale NEUROBORELIOZEI

Simptomele neurologice apar de obicei la 1-12 săptămâni (cel mai frecvent 4-6) după înţepătura de capusă şi mai
ales în perioada iulie-decembrie. Doar 40-50% dintre pacienţi îşi amintesc să fi fost muşcaţi de o capusă şi 20-30%
raportează infecţie locală la nivel cutanat (eritem migrator) (stadiul I). Mai mult de 95% dintre pacienţi pot fi
clasificaţi ca având NBL precoce (stadiul II), definită ca semne şi simptome cu durată sub 6 luni. Mai puţin de 5%
dintre pacienţi au NBL tardivă (stadiul III) cu durată între 6 luni şi câţiva ani. Evoluţia naturală a NBL precoce este
adesea autolimitată, în timp ce NBL tardivă are o evoluţie cronică ce reflectă probabil supravieţuirea persistentă a
bacteriei în ţesutul nervos.

Clasificarea neuroboreliozei Lyme (NBL)

1.NBL precoce
- simptome neurologice pentru < 6 luni
- cu manifestări limitate la SNP (nervi cranieni, rădăcini spinale şi nervi periferici) (sindromul Bannwarth)
- cu manifestări de SNC
2.NBL tardivă
- simptome neurologice pentru >6 luni
- cu manifestări de SNP
- cu manifestări de SNC

Neuroborelioza precoce

38
Sistemul nervos periferic (SNP)
- meningoradiculita dureroasă (Sindrom Bannwarth)- cea mai frecventă manifestare a NBL precoce, caracterizata
de:
- durerea radiculară: descrisă ca fiind de un tip nemaiîntâlnit anterior. Intensitatea şi localizarea durerii poate
varia de la o zi la alta şi se exacerbează tipic pe parcursul nopţii
- pareza: poate afecta muşchii inervaţi de nervii cranieni (în special nervul facial, mai rar abducens şi
oculomotor), muşchii peretelui abdominal şi muşchii membrelor.
- cefalee, rar fara primele 2 simptome
- alte manifestari SNP: meningita limfocitară, nevrita de plex şi mononevrita multiplex

Sistemul nervos central (SNC)

- rară, dar pacienţii pot prezenta mielită sau encefalită.
- manifestări clinice: confuzie, ataxie cerebeloasă, opsoclonus-mioclonus, flutter ocular, apraxie, hemipareză sau
simptome parkinsoniene
- altele( nu din ghid): cefalee, fotofobii, varsaturi, oboseala, labilitate emotionala, rareori psihosindrom organic cu
slabirea capacitatii de concentrare, reducerea constientei si halucinatii, in cadrul vasculitei cerebrale induse de
borrelia - infarct talamic si in trunchiul cerebral, ocazional crize epileptice, deficite focale neurologice.
- in aceasta etapa poate sa apara si meningita Lyme, cu dureri cervicale, cefalee moderata, astenie si LCR cu
pleiocitoza moderata, proteinorahie crescuta dar glicorahie normala.

Neuroborelioza tardivă
Manifestările neurologice tardive sunt denumite și neuroborelioză cronică

Manifestările SNP
- mononeuropatie, radiculopatie, polineuropatie
- polineuropatia tardivă a fost observată doar în asociere cu acrodermatita cronică atrofică (ACA) - manifestarea
dermatologică tipică pe parcursul stadiului III tardiv al infecţiei cu Borrelia

Manifestările SNC
- includ vasculita cerebrală şi encefalita Lyme cronică progresivă sau encefalomielita cu sindrom tetraspastic,
tulburare de mers spastic-ataxic şi tulburări de micţiune( BOP: rar, leucoencefalomielita severa: cu mecanism
vasculitic, cu tulburare cognitiva importanta, pareze faciale, surditate, incontinenta urinara, parapareza spastica ,
ataxie, crize epileptice si in care RMN identifica hiperdensitati la nivelul substantei albe cerebrale sau medulare( dg
diferential cu SM)
- encefalopatie subacuta cu modificari de personalitate, tulburari de memorie, insomnie, depresie

Diferenţe între forma europeană şi cea americană de NBL

Spre deosebire de forma europeană a bolii Lyme, forma nord-americană este caracterizată de eritem migrator,
artrită şi meningită. De obicei lipsesc simptomele radiculare dureroase, afectarea altor nervi cranieni, cu excepţia
nervului facial şi ACA.

NBL pediatrică
Cele mai frecvente manifestări ale NBL la copiii din Europa sunt: pareza acută a nervului facial, alte pareze de
nervi cranieni şi meningita limfocitară.Copiii mici pot prezenta simptome nespecifice precum pierderea apetitului şi
fatigabilitate. Simptomele SNC sunt rare, dar copiii cu NBL precoce pot prezenta mielită acută, hemipareză acută,
opsoclonus-mioclonus sau ataxie. S-au raportat și cazuri de NBL tardivă cu hemipareză cronică.

39
Teste de laborator

LCR – semne de inflamaţie

- celularitate crescută la nivelul LCR, tipic 10-1000 leucocite/mm3, majoritatea celulelor fiind limfocite şi
plasmocite
- proteinorahie crescută şi benzi oligoclonale IgG
- Pacienţii cu polineuropatie asociată ACA au adesea LCR normal. De altfel, o celularitate normală este rară, dar
uneori se poate intâlni, în special în stadiile incipiente, la pacienţii imunocompromişi şi posibil în cazurile rare de
NBL determinată de speciile Borrelia afzelii. În aceste cazuri, agentul bacterian patogen trebuie identificat prin
culturi sau PCR pentru a dovedi diagnosticul clinic.

Teste bazate pe microscopie

Bb poate fi evidentiată direct în probele biologice lichide ale pacienţilor, precum LCR, prin folosirea microscopiei
în câmp întunecat sau după coloraţia secţiunilor histologice (clasă IV), dar sensibilitatea şi specificitatea sunt
scăzute.
Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda vreunul dintre aceste teste bazate pe microscopie ca metodă de
rutină pentru diagnosticul NBL.

PCR
PCR din mostrele LCR are o sensibilitate scazută dar poate fi folositoare în NBL incipientă, cu index al anticorpilor
(AI) negativ, sau la pacienţii imunodeprimati (GPP). Din cauza sensibilităţii scăzute şi a specificitaţii necunoscute,
PCR nu poate fi recomandată ca metodă de diagnostic la pacienţii cu simptomatologie cronică sau ca metodă de
monitorizare a tratamentului

Cultivarea
Bb poate fi recoltată din LCR, piele şi sânge folosind mediul Kelly modificat la 30-34˚. Culturile trebuie
monitorizate pană la 12 săptamâni datorită creşterii lente a spirochetelor in vitro. Deoarece detecţia microscopică a
Bb poate duce la rezultate fals-pozitive, structurile asemănătoare spirochetelor necesită confirmare ca fiind Bb prin
PCR sau marcare cu anticorpi monoclonali specifici.
Din cauza sensibilităţii scăzute, creşterii lente şi disponibilităţii restrictive în numai câteva laboratoare specializate,
cultivarea Bb este limitată la indicaţii speciale precum prezentarea clinică atipică sau pacienţi cu imunodeficienţe
(GPP).

Anticorpi specifici anti-Bb în ser şi LCR(IgM si IgG)

Testele pentru anticorpi serici [ELISA sau ELISA urmată de IB dacă ELISA este pozitiv (GPP)] şi pentru anticorpi
din LCR (IA) sunt folositoare în diagnosticul NBL (nivel B), dar utilizarea lor este restricţionată de o sensibilitate
scazută la pacienţii cu o durată a simptomelor <6 săptămâni precum şi de o specificitate scazută, judecând fără alte
criterii. Din cauza specificităţii scăzute rezultatele pot fi interpretate numai împreună cu datele clinice şi cu prezenţa
semnelor de inflamaţie la nivelul LCR. Aşadar, testarea pentru anticorpi trebuie facută doar la pacienţii cu
simptome sugestive pentru NBL.

Chemokina CXCL13
Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda testul CXCL13 ca metodă de diagnostic de rutină sau pentru
urmărirea pacienţilor după tratament.
- studii care au aratat ca CXCL13 ce atrage celulele B este crescută în lichidul cefalorahidian al pacienţilor cu NBL
precoce bine definită

Detecţia de antigene
Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda testele de detecţie a antigenelor ca metodă de diagnostic de rutină
sau pentru urmărirea pacienţilor după tratament.

40
Detecţia anticorpilor care se leagă în complexe imune circulante
Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda testele pentru complexe imune ca metodă de diagnostic de rutină
sau pentru urmărirea pacienţilor după tratament

Testul de transformare limfocitară (TTL)

Scopul TTL este de a determina infecţia activă cu Bb prin testarea răspunsului imun celular. Activarea limfocitelor
derivate de la pacienţi este masurată după incubare cu antigene de Borrelia
- nu sunt dovezi

Formarea chistului
Aşa-numitele chiste, sferoplaşti, sau forme L ale Bb pot fi induse in vitro prin folosirea agenţilor de stress precum
temperatura înaltă sau modificări ale pH-ului . Dacă, şi în ce măsură aceste forme pot avea semnificaţie în
patogeneza sau în diagnosticul NBL este neclar. – nu sunt dovezi

Subpopulaţia limfocitară CD57+/CD3-

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda examinarea pentru subpopulaţii limfocitare ca metodă de diagnostic

Recomandări
Alegerea metodelor de laborator
1. Analiza LCR/ser pentru anticorpi specifici anti-Bb, a producţiei intratecale de anticorpi şi a semnelor de
inflamaţie la nivelul LCR este obligatorie pentru diagnosticul de laborator al NBL (nivel B).
2. Culturile şi PCR pot fi de ajutor în confirmarea bolii în NBL incipientă (indicaţie de bună practică medicală).
3. În prezent, alte metode nu sunt recomandate.

Criterii de diagnostic

În Europa, detecţia sintezei intratecale de anticorpi specifici anti-Bb – un index al anticorpilor anti-Bb pozitiv – este
considerată necesară pentru diagnostic.

NBL definită. Necesită îndeplinirea urmatoarelor trei criterii:

(I) simptome neurologice sugestive pentru NBL (cu excluderea altor cauze);
(II) pleiocitoză LCR;
(III) anticorpi specifici anti-Bb în LCR (produşi intratecal).

NBL posibilă. Sunt îndeplinite două dintre cele trei criterii menţionate. Dacă criteriul III lipseşte; după o perioadă
de 6 săptamani este necesară detecţia de anticorpi IgG specifici anti-Bb în ser.
Aceste criterii se aplică tuturor subclaselor de NBL cu excepţia NBL tardivă cu polineuropatie, unde pentru
diagnosticul cert ar trebui îndeplinite urmatoarele:
1) neuropatie periferică;
2) diagnostic clinic de ACA;
3) anticorpi serici specifici anti-Bb.

Tratament
NBL precoce cu manifestări limitate la nivelul SNP şi meningelor

Pacienții adulți cu NBL precoce, definită sau posibilă, cu simptome limitate la meninge, nervi cranieni, rădăcini
nervoase sau nervi periferici (Sindromul Bannwarth) ar trebui tratați cu o singură cură de antibiotice cu durata de 14
zile:
- doxiciclina administrată oral, ceftriaxona i.v., penicilina i.v. sau cefotaxima i.v. reprezintă modalitați de tratament
sigure şi eficiente (nivel B).

41
- doxiciclina administrată oral (200 mg zilnic) şi ceftriaxona i.v. (2 g zilnic) timp de 14 zile sunt la fel de eficiente
(nivel A). Avantajele doxiciclinei sunt calea orală de administrare şi costurile mai mici. Doxiciclina este relativ
contraindicată pe parcursul sarcinii şi alăptării
- doxiciclina administrată oral are o penetrare bună la nivelul LCR şi o concentraţie în LCR peste concentraţia
minimă inhibitorie

NBL precoce cu simptome la nivelul SNC

Pacienții adulti cu NBL precoce certă sau posibilă cu manifestări SNC (mielită, encefaliată, vasculită) trebuie tratați
cu ceftriaxonă i.v. ( 2 g zilnic) 14 zile (nu există dovezi suficiente: GPP)

NBL tardivă

Pacienții adulti cu NBL tardivă definită sau posibilă cu neuropatie periferică şi ACA trebuie tratați cu doxiciclină
administrată per os (200 mg zilnic) sau ceftriaxonă i.v. (2g zilnic) timp de trei săptămâni (fără dovezi suficiente,
GPP).
Pacienții adulți cu NBL tardivă definită sau posibilă cu manifestari SNC (mielită, encefalită, vasculită) trebuie
trataţi cu ceftriaxonă i.v. (2g zilnic) timp de trei săptămâni (fără dovezi suficiente, GPP).

Evoluția clinică după tratament

Cele mai multe studii raportează o îmbunătățire marcată a tulburărilor neurologice demonstrabile obiectiv în
săptămâni până la câteva luni după tratament antibiotic cu durată de 10-14 zile. Însă, unele simptome şi o uşoară
pleiocitoză pot persista câteva luni.
Recăderile sau eşecul tratamentului (definite ca absența unei îmbunătățiri semnificative) sunt foarte rare.
Sechele neurologice invalidante au fost mai frecvente la pacienții cu manifestări SNC sau cu durată lungă a
simptomatologiei până la tratament.
Persistența sau apariția unor noi simptome subiective (tulburări de concentrare, tulburări de memorie, cefalee,
fatigabilitate, mialgii, parestezii) pot fi mai frecvente.

Sindromul post boală Lyme (SPBL)

Dacă acuzele sau simptomele subiective (precum fatigabilitatea, paresteziile, tulburările de somn, tulburarea
cognitivă, cefaleea, artralgiile şi mialgiile) persistă mai mult de 6 luni după tratamentul standard al NBL sau sunt
prezente alte manifestări bine definite ale bolii Lyme, în acest caz această simptomatologie este adesea denumită
SPBL.
Tratamentul antibiotic nu are efect asupra SPBL (nivel A).

Neuroborelioza pediatrică
Pacienții de vârstă pediatrică cu NBL precoce, certă sau posibilă cu simptome limitate la meninge, nervi cranieni,
rădăcini nervoase sau nervi periferici (sindromul Bannwarth) trebuie tratați cu o singură cură de 14 zile de
antibioterapie.
Doxiciclina administrată per os, penicilina i.v., ceftriaxona i.v. sau cefotaxima i.v. reprezintă tratamente eficiente şi
sigure (nivel B).
Doxiciclina administrată per os (200 mg zilnic) şi ceftriaxona i.v. (2g zilnic) timp de 14 zile sunt la fel de eficiente
(nivel B). Avantajele doxiciclinei sunt calea orală de administrare şi costurile mai mici. Doxiciclina este
contraindicată la copiii sub 8 ani (în unele țări 9 ani).
Pacienții de vârstă pediatrică cu manifestări SNC (mielită, encefalită, vasculită) trebuie tratați cu ceftriaxonă (2g
zilnic) timp de 14 zile (fără dovezi suficiente: Recomandare de Bună Practică Medicală).
Ca şi la adulți, 11-22% dintre pacienții cu NBL pediatrică prezintă sechele neurologice (cel mai frecvent pareză
facială) după tratament.

42
COREEA ACUTA SYDENHAM

Coreea acuta este considerata actualmente de majoritatea autorilor ca o complicatie encefalitica a reumatismului
articular acut, manifestandu-se prin triada: miscari coreice, hipotonie musculara si labilitate emotionala.
Boala se intalneste mai frecvent intre 6-15 ani, sexul feminin fiind afectat in proportie de 60%. Este favorizata de un
teren constitutional particular (copii debili, astenici). Cel mai frecvent boala apare primavara si toamna.
Etiologia infectioasa streptococica este admisa in toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-reumatismale,
infectie amigdaliana cu streptococ β-hemolitic precum si la cei cu efect bun la terapia infectiei de focar si
antireumatismala, ca si la amigdalectomizati.
Coreea Sydenham este considerata o encefalita acuta reumatismala de natura vasculitica. Morfologic leziunile au un
caracter inflamator difuz, cu focare de infiltratii inflamatorii vasculare si perivasculare. Leziunile intereseaza mai
mult neostriatul, cortexul fronto-parietal, partea laterala a talamusului, nucleul dintat. La acest nivel pot aparea si o
serie de modificari necaracteristice ce constau in focare mici de ramolisment, hiperemie sau hemoragii.
Debutul poate fi acut sau subacut. Simptomul caracteristic il constituie miscarile involuntare coreice ce au
urmatoarele caractere specifice: sunt bruste, spontane, fara scop, asimetrice, de amplitudine mare, predomina la
extremitatile distale ale membrelor, au viteza intermediara intre tic si atetoza, aritmice, dezordonate, duc la deplasarea
segmentelor de membru, se exacerbreaza in timpul eforturilor fizice si intelectuale, dispar in somn, diminua in stare
de repaus.
La inceputul bolii aceste miscari pot trece neobservate, copilul devine nervos, iritabil, neatent, nelinistit, scapa
obiectele din mana, isi modifica scrisul, merge topait. Cu timpul miscarile coreice se accentueaza.
In unele cazuri debutul este brusc cu febra, anorexie, poliartralgii.
In perioada de stare miscarile se generalizeaza, cuprind fata, limba, faringele. Masticatia si deglutitia devin dificile,
vorba este intrerupta cu pauze, exploziva. Imbracatul, scrisul, spalatul, ortostatiunea si mersul nu mai sunt posibile.
Evolutia este in general favorabila, vindecandu-se in 4-8 saptamani, rar in mai multe luni pana la un an (forma
cronicizata). Uneori recidiveaza (30-50%) in special cu ocazia sarcinii sau la adultii si copiii ce nu au urmat tratament
corect initial.
Testul vindecarii coreei este redobandirea unui scris normal.
Diagnosticul de coree se va face in prezenta existentei la un copil a unui sdr. extrapiramidal de tip hipoton-
hiperkinetic asociat cu antecedente cardio-reumatismale si date de laborator.

Diagnostic diferential:
- encefalopatiile infantile: alaturi de miscari coreice apar si tulburari psihice, piramidale, atetoza si au adesea caracter
congenital
- coreea cronica Huntington: apare la adulti, dar exista si forme juvenile la care predomina fenomenele akinetice si
rigiditate, are caracter familial si exista si dementa progresiva.
- coreea hemiplegicilor: se instaleaza in cadrul unui AVC soldat cu hemiplegie. In acest caz miscarile coreice apar la
debut sau dupa instalarea hemiplegiei.
- coreea isterica: la persoane cu fenomene psihice. Miscarile dispar in urma psihoterapiei. Au caracter dansant si
ritmic
- sindromul coreic postmedicamentos (isoniazida, litium, rezerpina, fenotiazina, scopolamina, L-DOPA,
anticonceptionale orale): legat de ingestia medicamentoasa.
- sindromul coreic din boala Wilson, neurolues, tumori cerebrale, stari hipoglicemice.

Tratament
1. tratamentul reumatismului articular acut cu penicilina si corticosteroizi
2. tratamentul simptomatic al hiperkineziilor coreice:
- repaus la pat
- neuroleptice de tipul: majeptilului 0,1 mg/kg/zi sau haloperidol 2-3 mg/zi
- pentru prevenirea fenomenelor distonice se poate administra un antiparkinsonian: Romparkin
- daca nu s-a administrat un antiparkinsonian si apar fenomene distonice atunci majeptilul se opreste.
Haloperidolul are risc mai mic de aparitie a miscarilor distonice.

43
 - fenomenele distonice dispar in 2-3 saptamani, iar tratamentul se mai continua 14-21 zile.
3. se indica amigdalectomia in timpul sau dupa episodul coreic sub protectie de penicilina, intrucat favorizeaza
vindecarea coreei.
4. profilactic: se va institui ani de zile tratament cu Moldamin pentru a preveni complicatiile cardiaca si ale SNC
din cadrul reumatismului articular acut.

BOTULISMUL

Este o boala infectioasa neurotoxica foarte severa determinata de exotoxina bacilului Clostridium botulinum
manifestata clinic ca o neurointoxicatie.
Clostridium botulinum este un bacil anaerob, gram-pozitiv, sporulat, teluric, care produce o exotoxina (cea mai
puternica dintre toxinele cunoscute, doza letala umana fiind de 0,05-0,5 micrograme). Exista 7 tipuri de bacil
botulinic distincte antigenic: A, B, C, D, E, F, G. La om boala este determinata de tipurile A, B si E (din conservele
de peste), tipurile C si D producand boala la pasari si animale. Bacilul este ubicvitar, iar sporii sai sunt extrem de
rezistenti la factori chimici si fizici (distrusi doar prin fierbere timp de 5 ore sau la autoclavare). Calea de transmitere
este digestiva, prin consum de alimente conservate, carnati (botulum), rar prin plagi.In conditii de anaerobioza, in
special in conservele inchise, sporul se transforma in bacil care se multiplica si elibereaza toxina. Bacilul patrunde pe
calea digestiva si elibereaza toxina care poate fi produsa si in intestin (la sugar) sau la nivelul plagilor (rar). Toxina se
absoarbe si difuzeaza pe cale limfatica si hematogena in tot organismul determinand leziuni in viscere, trunchi
cerebral si maduva, interferand eliberarea de acetilcolina in terminatiile nervoase presinaptice cu blocarea transmiterii
transsinaptice si paralizii.

Tablou clinic:
- incubatia: 12-36 ore, cu cat e mai scurta cu atat boala e mai severa !
- debut : stare de rau general, greata, dureri abdominale, meteorism abdominal si constipatie, uneori diaree tranzitorie
- perioada de stare: incepe cu tulburari neurologice in afebrilitate, constienta pastrata, cefalee, ameteli, uscaciunea
mucoasei bucale, paralizii de nervi cranieni (strabism, diplopie, oftalmoplegie, midriaza, pierderea reflexului de
acomodare). Paraliziile progreseaza descendent spre faringe (tulburari de deglutitie), laringe (disfonie, voce ragusita,
paralizia muschilor respiratori), esofag (tulburari de deglutitie), determinand de asemenea: disurie, constipatie rebela
si tetraplegie.
Manifestarile neurologice sunt simetrice, descendente, iar decesul se produce prin paralizia muschilor respiratori sau
stop cardiac.

Forme clinice:
- fruste: uscaciunea gurii si tulburari oculare
- botulismul de plaga: determinat de toxina A, lipsesc tulburarile gastro-intestinale, iar paraliziile debuteaza la
membrul cu plaga, apoi se generalizeaza.

Paraclinic:
- izolarea bacilului botulinic din fecale si varsaturi prin cultura pe medii anaerobe
- identificarea toxinei din sange prin inoculare intraperitoneala la soareci a serului de la bolnav
- identificarea bacilului in aliment (rar)
- neuronografie: potentiale motorii de sumare (in cazul lipsei atrofiei), VCN si latenta distala-normale; decrement
semnificativ la o o stimulare de 30 Hz si la stimulare dupa contractie arbitrara maximala, eventual decrement la
stimulare serie de 3 Hz.
- LCR: posibila crestere a albuminei si/sau pleiocitoza

Diagnostic diferential: encefalite virale, poliomielita, miastenia gravis, sdr. Guillain Barre, scleroza multipla,
intoxicatie cu beladona, alcool metilic, oxid de carrbon, ciuperci.

Tratament: urgenta medicala !

44
- indepartarea toxieni prin spalatura gastrica, purgative, emetice, clisma, deschiderea plagii
- neutralizarea toxinei cu ser antibotulinic trivalent (A+B+E) sau monovalent (cand se cunoaste tipul toxinei):
100.000-200.000 u/kg dupa testare prealabila. In cazuri grave se asociaza clorhidrat de guanina 30 mg/kg/zi oral
(favorizeaza eliberarea de acetilcolina).
- preventia infectiilor pulmonare
- sustinerea functiilor vitale
Prognostic rezervat si tine de cantitatea de toxina ingerata si durata incubatiei bolii.

TETANOSUL

Tetanosul este o boala infectioasa, necontagioasa, comuna omului si animalelor, determinata de bacilul tetanic
(Clostridium tetani), caracterizata prin contractura tonica permanenta a musculaturii striate si crize de contracturi
paroxistice, fenomene datorate exotoxinei bacilului supra sistemului nervos.
Bacilul tetanic este un bacil gram-pozitiv, necapsulat, mobil. Sporul sau se situeaza la una din extremitati, dandu-i
aspectul de ‘ac cu gamalie’. Sunt peste 10 tipuri de bacil tetanic, exotoxina sa fiind a 2-a ca putere dupa cea
botulinica si poseda 2 fractiuni: tetanospasmina cu afinitate pentru sistemul nervos si tetanoliza cu afinitate asupra
sistemului hematopoietic. Sporul este foarte rezistent mentinandu-se viabil in pamant ani de zile, dar este distrus de
temperaturi>100 grade si de formol in 10-15 ore.
Bacilul se cantoneaza la nivelul portii de intrare: plaga accidentala sau chirurgicala. Potential tetanigen au: plagile
anfractuoase, plagile accidentale, zgaraieturile, intepaturi de spini, escoriatii, carii dentare cu gangrena pulpara,
furunculele, degeraturile, arsurile, ulcerele varicoase, plagile post abortum, contaminarea plagii ombilicale,
introducerea accidentala in plagile chirurgicale prin materiale nesterile, sursa endogena la pacientii cu portaj
intestinal de bacil tetanic etc.
Exotoxina eliberata are afinitate pentru SNC si ajunge la acesta prin traiectul nervilor motori, progresand centripet,
dar si pe cale sangvina. In SNC interfera eliberarea de neuroinhibitori si creeaza conditiile unei permanente stari de
excitatie, cresterea tonusului muscular, pierderea coordonarii, contractii spontane ale muschilor agonisti si
antagonisti, rezultand contractia tetanica.

Actiunea toxinei se manifesta la urmatoarele nivele:

- placa neuromotorie
- maduva spinarii
- ganglionii cerebrali
- sistem neurovegetativ
Toxina tetanica are un efect predominat beta-simpaticomimetic.

Tablou clinic:
1. incubatie: 3-30 zile
2. stare prodromala:
- simptome locale: intepaturi si arsuri la nivelul portii de intrare, oprirea secretiei plagii tetanigene,
- simptome generale: astenie, anorexie, cascat nervos, sensibilitate la frig, transpiratii, depresie, febra
3. perioada de stare: incepe cu aparitia trismusului prin contractura muschilor maseteri, pterigoidieni si temporali care
micsoreaza deschiderea arcadelor dentare, mergand chiar la inclestarea acestora. Concomitent intra si alti muschi in
stare de contractura. Astfel contractura muschilor fetei realizeaza faciesul tetanic (risus sardonicus) prin afectarea
orbicularului pleoapelor, a orbicularului buzelor si a muschilor ridicatori ai aripei nasului. Contractura muschilor
santurilor paravertebrale, a musculaturii abdominale (abdomen de lemn), a membrelor inferioare in extensie si a
membrelor superioare in flexie este caracteristica.
Predomimanta contracturii pe anumite grupe musculare imprima corpului anumite pozitii caracteristice:
opistotonus (contractura predomina pe extensori), ortotonus (contractura predomina in egala masura pe flexori si
extensori), emprostotonus (predominenta pe flexori, pozitie asemanatoare fatului in uter).

45
 Pe fondul contracturii permanente apar contractii paroxistice extrem de dureroase provocate de stimuli
exteroceptivi si interoceptivi.
In aceasta perioada apar si semne generale: febra (39-40), produsa prin contractura musculara si prin actiunea
toxinei asupra centrilor termoreglarii cu incapacitate de a pierde caldura, transpiratii si tahicardie.
Datorita hipercatabolismului, hipercapniei, hipoziei, deshidratarii, oliguriei si hemoconcentratiei apar:
hiperazotemie, hiperglicemie, cresterea Na si K, acidoza lactica.

Forme clinice:
1. Tetanos generalizat
2. Tetanos localizat:
a)Tetanos cefalic:
- forma cefalica cu paralizie de facial de partea plagii si contractura muschilor fetei de partea opusa (un facies furios,
celalalt placid). Cand plaga tetanigena este aproape de linia mediana paralizia de facial poate fi bilaterala.
- forma faciala cu paralizie oculara: cu ptoza si paralizia perechii III, IV, VI realizandu-se forma oftolmoplegica
- forma cefalica fara paralizii de nervi cranieni
- forma disfagica, hidrofobica
b) tetanosul membrelor, a trunchiului sau a altor parti ale corpului.

Diagnostic de laborator: izolarea bacilului tetanic prin insamantarea secretiilor din plaga sau inocularea lor la cobai/
soareci si titrarea antitoxinei in serul pacientilor.
EMG: activitate involuntara continua, neputand fi suprimata, scurtarea sau absenta perioadei de latenta a reflexului
maseterin.

Diagnostic diferential:
- la debut: amigdalita flegmonoasa, parotidita epidemica, artrita temporo-mandibulara
- in perioada de stare: intoxicatia cu stricnina, cu sdr. extrapiramidal de reactie la fenotiazine, cu rabia, convulsiile din
meningita, encefalita sau hemoragii cerebrale, cu tetania, eclampsia, epilepsia.

Complicatii: respiratorii (sindrom asfixic prin obstructie bronhoalveolara, cu formare de membrane hilio-alveolare,
bronhopneumonia de aspiratie, atelectazia), cardio-vasculare: datorate fie hipoxiei, fie impregnarii cu toxina a
miocardului, fie efectului adrenergic intens.
Tratament:
A. la poarta de intrare: excizia tesutului necrozat, drenarea colectilor, extragerea corpilor starini. Utilizarea
antibioticelor, a penicilinei G 1-5 mil/zi sau tetraciclinei i.m. 100 mg la 6 ore timp de 7 zile previn infectia secundara
si actioneaza bactericid asupra bacilului tetanic
B.terapia toxemiei:
- neutralizarea toxinei tetanice circulante: imunoglobiuline umane antitetanice sau cu ser antitetanic heterolog (de
cal). O singura doza este suficienta. Concomitent, intr-o alta regiune decat aceea in care s-a administrat serul
terapeutic, se injecteaza anatoxina tetanica in scopul vaccinarii antitetanice a bolnavului.
- sedare: diazepam 1,5-7 mg/kg/zi i.v. 5-10 mg la fiecare ora (maxim 300-400 mg/zi).
- asigurarea homeostaziei: ventilatie corespunzatoare, echilibrare hidrica, ionica si calorica (3-4 litri lichid=3000
calorii) pe sonda nazo-gastrica sau perfuzie i.v.
- prevenirea complicatiilor respiratorii si cardio-vasculare: oxigen, sedare, vitamina B, beta-blocante

INFECTII FUNGICE ALE SISTEMULUI NERVOS

- pot aparea fara o cauza predispozanta evidenta

- complica de obicei SIDA, transplantul, arsurile grave, leucemia, limfoamele si alte boli maligne, diabetul,
colagenozele, corticoterapia indelungata. Factorul care intervine in aceste situatii este interferenta cu flora normala a
organismului si afectarea raspunsului umoral si al celulelor T.

46
- meningitele fungice apar insidios, dupa o perioada de zile sau saptamani asemenea meningitei TB, semnele si
simptomele fiind asemanatoare cu cele din meningita TB
- implicarea nervolor cranieni, arterita cu tromboza si infarct cerebral, microabcesele corticale si subcorticale multiple
si hidrocefalia apar frecvent ca si complicatii ale meningitelor fungice pe masura ce se cronicizeaza.
-de multe ori febra lipseste
- aspectul LCR seamana cu cel din meningita TB: usoara hipertensiune, pleiocitoza moderata cu predominanta
limfocitelor, rar pleiocitoza > 1000/mm3, cu predominanta PMN. Pe de alta parte la pacientii cu SIDA sau cu
leucopenie severa, pleiocitoza poate lipsi. Glucorahia este scazuta, iar proteinorahia crescuta.
- diagnosticul se face pe baza LCR, culturi si detectia antigenelor prin imunodifuzie, latex-aglutinare sau teste de
recunoastere a antigenelor.

Criptococoza (toruloza)

- cea mai frecventa infectie fungica a SNC, aparuta in special la cei cu SIDA, boli renale cronice, hemopatii maligne
(limfom, leucemii), neoplasme, TBC
- determinata de Cryptococcus neoformans, o levura care se gaseste in gunoiul porumbeilor, dar si in sucul de fructe
si laptele de la vaci cu mastita criptococica, care se transmite pe cale respiratorie, digestiva sau tegumentar
- patologie: aspectul unei meningite granulomatoase, in plus pot exista chisti si granuloame mici in cortexul cerebral
si mai mari profund intracerebral. Chistii corticali contin un material gelatinos si un nr. mare de microorganisme,
nodulii granulomatosi solizi sunt compusi din fibroblasti, celule gigantice, organisme agregate si zone de necroza.
- evolutie subacuta
- clinic: de obicei lipsesc cefaleea, febra si rigiditatea cefei, pacientul prezentand semne de HIC datorita hidrocefaliei
(edem papilar in 50 % cazuri) sau stare confuzionala, dementa, ataxie cerebeloasa sau parapareza spastica, de obicei
fara alte semne de focalizare.
- febra lipseste in special la cei cu HIV
- paraliziile de nervi cranieni sunt rare
- leziunile meningo-vasculare se prezinta sub forma unor infarcte profunde. Poate exista o hemipareza pur motorie ca
cea data de un infarct lacunar.
- evolutia este variabila. Netratata poate fi fatala in cateva saptamani. Frecvent dupa o evolutie de saptamani/luni se
stabilizeaza.
- LCR: pleiocitoza cu limfocitoza, de obicei < 50 elem/mm3 (initial pot predomina PMN, ulterior limfocitele),
glucorahie redusa si proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de IgG si Ig M
Diagnostic:
- examen direct pe lama a sedimentului LCR centrifugat, colorat cu tus de China
- latex-aglutinare (pozitiva in 70-90% cazuri)
- izolarea fungului pe mediul Sabouraud.

Tratament: amfotericina B- 0, 5-0, 7 mg/kg/zi i.v. Amfotericina da acidoza tubulara renala! De aceea se asociaza
flucitozina: 150 mg/kg/zi ce permite reducerea dozei de amfotericina la 0,3-0,5 mg/kg/zi scazandu-i astfel
nefrotoxicitatea, timp de 6 saptamani (la cei cu SIDA timp de 2 saptamani). Ulterior se continua cu fluconazol
400mg/zi timp de 1 an sau chiar mai mult
-mortalitatea, chiar si la cei fara SIDA, este de 40 %.

Candidoza (Moniliaza)
- cel mai frecvent tip de infectie oportunista, aparand in special dupa arsuri severe, stare de convalescenta dupa
interventii chirurgicale abdominale, neutropenie, abuz de droguri i.v., cateter arterial sau venos de lunga durata.
- sediul infectiei primare poate fi: urina, sange, piele, inima, plaman
- infectia primara cu Candida se caracterizeaza prin agravare gradata a starii generale si cresterea temperaturii,
leucocitoza si anemie
- manifestare SNC numai in 2% din toate micozele sistemice

47
- nu exista diferente fata de celelalte infectii fungice, clinic putand aparea: meningite, meningoencefalite, abcese
cerebrale, pareze ale nervilor cranieni, staza papilara, ocazional para- si tetrapareze.

Diagnostic:
- CT, IRM: abcese
- LCR: celularitate pana la 2000/mm3, marcata proteinorahie, glucorahie scazuta, in evolutie, sinteza intratecala de 3
clase, in special Ig A
- ex. microscopic: coloratie Gram sau cu albastru de metilen
- cultura: latex-aglutinare cu anticorpi specifici, confirmare de anticorpi cu ajutorul ELISA
Diagnostic diferential: meningita TB, encefalita virala, abcese bacteriene, toxoplasmoza.
Tratament: amfotericina B si flucitozin. In caz de intoleranta: fluconazol (Diflucan)

Aspergiloza

- agent patogen: cel putin 6 serotipuri, cel mai important germen uman patogen: Aspergillus fumigatus, germen care
se adapteaza oriunde, mai ales in fan, cereale, pamant de flori, animale de casa
- factori predispozanti: imunosupresie, neutropenie prelungita, corticoterapie, alcoolism
- se prezinta de obicei ca o sinuzita cronica, in special sfenoidala, cu osteomielita la baza craniului sau ca o
complicatie a otitei si mastoiditei.
- pot fi afectati nervi cranieni din jur
- s-au intalnit si cazuri de abcese cerebrale si de granuloame cerebrale sau medulare
- nu apare sub forma de meningita, dar poate aparea invazia vaselor cerebrale cu tromboza, necroza sau hemoragie.

Diagnostic:
- CT/IRM nici un rezultat patognomonic, hipodensitati difuze cu formare de spatii in anumite conditii, cu arii
hiperdense (sangerare), formare de abcese.
- LCR: la inceput pleiocitoza mica, mai tarziu accentuata, cu nucleu polimorf, proteinorahie marcata, cantitate redusa
de glucoza, nivel crescut de lactat, in evolutie sinteza intratecala de 3 tipuri, cu precadere IgA.
- diagnostic etiologic: biopsie cerebrala pt confirmarea germenului este neaparat necesara (microscopie, cultura),
deoarece confirmarea in LCR este relativ nesigura, iar dozarea Ac din sange sau LCR la persoanele care au primit
tratament imunosupresiv este nesigura.

Tratament:
- amfotericina B cu 5-fluorocitozina si imidazol
- la pacientii imunocompromisi se adauga itraconazol 200 mg x2/zi.

Mucormicoza
- infectie maligna a vaselor cerebrale
- complicatie rara la pacientii cu acidoza diabetica, dependentii de droguri, la cei cu leucemii sau limfoame si la cei
sub corticoterapie sau agenti citotoxici
- infectia cerebrala debuteaza la nivelul nasului sau sinusurilor paranazale si se raspandeste de-a lungul vaselor
infectate in tesuturile retroorbitare (ducand la proptoza, oftalmoplegie, edem al pleoapelor si edem papilar) si apoi la
tesutul cerebral subiacent, determinand infarcte hemoragice.
-f orma cerebrala este fatala
- corectia rapida a hiperglicemiei si acidozei si tratamentul cu amfotericina B poate duce la recuperare la unii
pacienti.

48
Coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza

- Coccidioidomicoza –infectie comuna in SUA, caracterizata prin stare pseudogripala cu infiltrate pulmonare care
mimeaza pneumonia nonbacteriana.Doar la 0,05-0,2% dintre cazuri capata forma diseminata, luand si forma
meningitei. Ex. LCR seamana cu cel din meningita TB, iar Coccidioides immitis poate fi evidentiat in LCR, plamani,
noduli limfatici, leziuni cutanate ulcerative. Tratament: amfotericina B i.v. combinata cu implantarea unui rezervor in
ventriculul lateral ce permite injectarea medicamentului timp de mai multi ani. O alternativa o reprezinta si
administrarea intratecala. In ciuda tratamentului doar 50% dintre pacientii cu afectare meningeala supravietuiesc.

- Histoplasmoza, blastomicoza, actinomicoza - dau un tip asemanator de meningita. Nu au trasaturi caracteristice cu

exceptia actinomicozei care, ca si tuberculoza, poate determina pleiocitoza plimorfonucleara persistenta. Diagnosticul
presupune cultura din situsuri extranevraxiale, biopsia abceselor cerebrale. Tratament: penicilina pt actinomicoza,
amfotericina B pt. ceilalti fungi. Amfotericina se administreaza intratecal la cei cu recaderi.

INFECTII DETERMINATE DE RICKETTSII, PROTOZOARE SI VIERMI

AFECTIUNI DETERMINATE DE RICKETTSII

- rickettsiile sunt microorganisme intermediare intre virusuri si bacterii, cu dimensiuni intre 30-1000 nm, cu perete
celular si enzime cu rol in metabolismul lor.
- majoritatea presupun in ciclul lor un rezervor animal, un vector insecta si omul. In prezent multe din aceste infectii
sunt tinute sub control datorita controlului insectelor cu DDT si a eficientei antibioticelor.

Principalele infectii sunt :

1. Febra Q 
Data de Coxiella burnetii, cea mai mica dintre rickettsii, deosebit de rezistenta in mediul extern.
-factori favorizanti: contact cu animale infestate (vite, oi, capre) sau prin lapte brut sau nepasteurizat, pericol pentru
muncitorii din abatoare, agricultori, medici veterinari.
- clinic: dupa o incubatie de 10-28 zile, debut brusc cu febra (39-40), frison, cefalee intensa, dureri musculare, uneori
epistaxis, fotofobie, transpiratii, astenie care pot persista 8-14 zile, rar 3-4 saptamani. La 50 % survine in a doua
saptamana o tuse seaca, fara semne stetacustice, aspect radiologic de ‘geam mat’ .Atingere hepatica: hepatomegalie
dureroasa, cresterea transaminazelor, rar icter. Rar afectare miocardica, pericardica si a SN.
- afectarea SN: delir, urmat de stupor si coma, ocazional semne de focalizare si nevrita optica, rar sdr. meningitic,
manifestari asemanatoare parkinsonismului
- diagnostic suplimentar: anticorpi fixatori de complment, VSH mare, adesea fara leucocitoza
- diagnostic: clinic (suspiciune de febra Q la cei cu febra prelungita care vin in contact cu animale sau produsele lor)
serologic: anticorpi fixatori de complement pozitivi.
- diagnostic diferential: gripa, mononucleoza infectioasa, bruceloza, febra tifoida, infectia cu CMV, leptospiroza,
toxoplasmoza.

Tratament:
-tetraciclina: 30-50 mg/kg/zi in 4 prize, timp de 7 zile,
-cloramfenicol
-doxiciclina: 100 mg x 2 /zi, timp de 3 saptamani.
Prognostic si evolutie: in general bune pana la aparitia vasculitei si a miocarditei.

49
2 .Tifos exantematic

Rickettsioza determinata de Rickettsia prowazekii, transmisa prin paduche, caracterizata clinic prin febra, stare tifica,
exantem si tulburari circulatorii.
Poarta de intrare poate fi tegumentara (muscatura de paduche) sau respiratorie (aerosoli). Rickettsiile se multiplica in
intestinul paduchelui, materiile lui fecale infesteaza omul prin leziuni cutanate sau aerosoli. Multiplicarea in celulele
endoteliale ale vaselor de sange duce la necroza celulelor cu eliberare de germeni. Se formeaza infiltrate fagocitare si
limfoplasmocitare = noduli Popov-Frankel prezenti in SNC.
Clinic: dupa o incubatie de 7 zile apare exantem macular pe torace, axile, membre superioare, generalizat dupa 24
ore, insotit de: febra, frisoane, cefalee, mialgii, stare generala alterata, fotofobie, obnubilare, tuse seaca, hipoacuzie.
In a doua saptamana de boala apare: tahicardie, puls slab, hipotensiune arteriala, colaps si simptome neurologice:
agitatie psihomotorie, disfonie, stupor intrerupt de perioade de delir, surditate, semne meningiene, coma. Febra poate
scadea dupa 14 zile cu recuperarea bolnavului.
Teste diagnostice:
- ex. hematologic: leucocitoza cu neutrofilie,
- transaminaze crescute, bilirubinemie crescuta
- LCR: pleiocitoza
- cultivare pe oua de gaina embrionate
- reactia Weil-Felix: de aglutinare a bacilului Proteus: se pozitiveaza din a 7-a zi, cu maxim in a 15-a si negativare in
30 zile
- reactia de fixare a complementului: titru 1/64
- reactia cu 2-mercaptoetanol: diferentiaza IgG de IgM
- hemaglutinare pasiva
- intradermoreactie cu antigen rickettsian
Diagnostic diferential: gripa, pneumonia, leptospiroza, meningite, sepsis, trichineloza.
Tratament: tetraciclina, Cloramfenicol (30-50 mg/kg/zi) sau Doxiciclina 100-200 mg/zi pana la obtinerea apirexiei.

3. Alte rickettsioze:
- Febra patata din Muntii Stancosi: descrisa pt prima data in Montana, intalnita in special in Virginia, Carolina de
Nord, Maryland, determinata de R.rickettsii care are ca vector capusa si gazda intermediara rozatoarele
- Ehrlchioza, determinata de Ehrlchia, cu transmitere prin capusa.
- Febra de transee determinata de Rochalimae quintana, ce are ca vector paduchele.

INFECTII DATE DE PROTOZOARE

Toxoplasmoza

- determinata de protozoarul Toxoplasma gondi, la om manifestandu-se sub o forma congenitala cu leziuni nervoase
severe, oculare si viscerale si una dobandita cu manifestari ganglionare, septicemice, oculare, dar cel mai frecvent ca
infectie inaparenta.

Exista sub 3 forme:

- trofozit: forma vegetativa, invaziva, responsabila de manifestarile acute ale infectiei
- chist: responsabila de infectia persistenta si latenta
- oochist: care nu se gaseste la om ci la o gazda intermediara oblgatorie-pisica.

Fiziopatologie:
- infectie prin carnea cruda, secretii umane, excremente de pisica
- persistenta agentului patogen (trofozoiti) in macrofage, celule cardiace, muschi scheletici
- in imunodeficiente eliberarea de toxoplasme
-i n SIDA inmultirea macrofagelor cerebrale.

50
Toxoplasmoza dobandita. Indiferent de poarta de intrare, parazitii se raspandesc in organism pe cale sangvina si
limfatica-faza parazitemica, multiplicandu-se mai ales in celulele sistemului retico-endotelial (ganglioni limfatici).
Urmatoarea etapa este cea imunitara, paraziti incetand a se multiplica, cu exceptia unor organe sarace in anticorpi:
ochi, SNC. Faza a 3-a este caracterizata prin prezenta chistilor in ochi, SNC, muschi si daca organismul este deprimat
imunologic se poate produce o noua repriza evolutiva a bolii cu complicatii alergice, in special oculare. Aceasta
perioada dureaza ani de zile.
Toxoplasmoza congenitala. Se realizeaza prin infectarea fatului de la gravide cu infectie asimptomatica sau
inaparenta. In functie de varsta sarcinii la care are loc infectia se poate produce avort, nastere de fat mort sau leziuni
organice grave, generalizate predominand in creier si ochi.

Tablou clinic:
1. Toxoplasmoza dobandita - infectia are loc in copilarie si adolescenta
a. forme acute si subacute
- limfadenita este o manifestarea frecventa a toxoplasmozei, adenopatia predomina la nivelul extremitatii cefalice si
este rar generalizata. Se insoteste de astenie, slabiciune musculara, inapetenta, uneori eruptie maculo-papuloasa. Pot
fi prezente si manifestari din partea altor organe: pneumonie, miocardita, hepatita cu icter, splenomegalie. Febra
poate fi prezenta, cu caracter remitent sau intermitent. Hemoleucograma poate avea aspectul unui sdr. mononucleozic
cu disctreta eoxzinofilie.
- meningoencefalita este rara
- corioretinita se manifesta prin hemoragii si leziuni degenerative retiniene putand fi intalnita atat in forma dobandita
cat si in cea congenitala.
- pleuropneumonia - in lichidul pleural intalnindu-se eozinofilie si paraziti
- hepatita si miocardita - rare.
b. forme cronice
-manifestari clinice polimorfe: stari subfebrile, artralgii, tulburari psihice, endometrita cu avort, arterita, corioretinita
c. persoane cu aparare deficitara: imunocompromisi, cirotici, neoplazici etc: evolutie severa cu manifestari nervoase,
miocardice si pulmonare.

2. Toxoplasmoza congenitala este rezultatul unei infectii, adesea asimptomatice a gravidei, generand un tablou grav
al bolii manifestata prin triada clasica: hidrocefalie, calcificari intracerebrale, corioretinita, la care se pot adauga
microcefalie, convulsii, microoftalmie, meningoencefalita. In formele severe pot aparea febra, eruptii, gastroenterita,
hepatomegalie, splenomegalie, pneumonie. Manifestarile clinice pot aparea la cateva saptamani sau luni de la nastere,
avand o evolutie grava si progresiva spre deces. Nu exista risc de transmitere a infectiei la urmatorul copil !

Toxoplasmoza la cei cu SIDA ia forme clinice variate. Poate fi o infectie diseminata, fulminanta,cu rash rickettsia-
like, encefalita, miocardita, polimiozita sau simptomele neurologice pot fi de tipul mioclonie, asterixis, sugerand o
encefalopatie metabolica. Adesea exista semne de menigoencefalita: crize epileptice, stare confuzionala, iritatie
meningeala, coma, LCR-ul prezentand pleiocitoza limfocitara cu hiperproteinorahie. In acest caz creierul prezinta
zone de necroza inflamatorie in care se gasesc T. gondi libere sau incapsulate diseminate in s. alba si cenusie. Uneori
aceste zone se pot manifesta ca leziuni de masa. Leziunea nodulara poate fi depistata la CT/IRM intamplator.

Diagnostic:
- LCR: pleiocitoza usoara, rar sinteza specifica de IgM, respectiv confirmarea de agenti patogeni; in infectia HIV
frecvent lipsa de IgM, nici o modificare de titru
-CT: captari inelare de substanta de contrast cu edem perifocal, delimitare marcata a substantei albe frontale,
ganglioni bazali, rar leziuni in trunchiul cerebral sau cerebel; leziunile vechi se calcifica
- IRM: multiple hiperintensitati de semnal
- I.d.r. la toxoplasmina evidentiaza sensibilizare fata de antigen
- evidentierea toxoplasmozei prin:
- inoculare intraperitoneala la soarece a produselor patologice
- examen direct evidentiaza rar parazitul in LCR,

51
 - IgG se evidentiaza prin testul Sabin-Feldman. Reactia se bazeaza pe pierderea proprietatii toxoplasmozelor de
a se colora cu albastru de metilen atunci cand sunt puse in contact cu serul pacientului. Testul devine pozitiv din
prima sapatmana, ajungand la un titru de 1/1000.
- testul de imunofluorescenta indirecta, reactia de fixare a complementului, testul de hemaglutinare directa. IgG
apare mai tarziu, atingand valori maxime dupa 1-3 luni si persisat ani de zile.
- IgM se evidentiaza prin imunofluorescenta indirecta, apar in prima saptamana de boala, ajung la titru maxim la
o luna si dispar dupa 3-5 luni. Prezenta lor indica o infectie recenta. Se vor repeta la 2-3 saptamani pt a demonstra
cresterea titrului anticorpilor.

Evolutie si prognostic: netratata la imunosupresati este aproape intotdeauna letala, la cei cu HIV produce o
imunodeficienta si mai avansata. Cea congenitala are indice de sechelaritate si letalitate crescut.

Tratament:
- terapie acuta: pirimetamina (Darapim)  100 mg/zi p.o. timp de 3 zile, apoi 50-75 mg/zi, in asociere cu sulfadiazina 4
g/zi, timp de 4-6 saptamani.
- profilaxia recidivelor: pirimetamina: 25 mg/zi, sulfadoxina 500mg 2 tb/sapt. si acid folic 30mg, 1 tb/sapt.
- la pacientii cu HIV tratamentul se continua pana cand CD4 depaseste 200-250 timp de 6 luni, altfel el poate fi toata
viata pt a preveni recidivele.

Meningo-encefalita amoebica
- determinata de amoebe flagelate, de obicei din genul Naegleria sau Hartmannella. Se intalnesc in apele contaminate.
- in cazul infectiei cu Naegleria: debut cu febra, cefalee, greturi, varsaturi si rigiditatea cefei. Evolutie progresiva cu
crize epileptice, stupor, coma, semne neurologice focale, fiind fatala la o saptamana de la debut. LCR-ul ca intr-o
meningita acuta: presiune crescuta, nr. mare de PMN, nu de eozinofile, proteine crecute si glucoza scazuta.
Diagnosticul presupune istoricul de inot si identificarea tropozoitilor in preparate LCR.
- in cazul Hartmannellei: abcese hepatice, uneori in plamani si creier. Rar da meningoencefalita. Organismul poate fi
identificat in LCR in perioadele de confuzie sau cu convulsii.
Tratament de obicei ineficace.

Malaria

Este cea mai importanta boala parazitara din lume, determinata de protozoarul Plasmodium, transmisa de tantarul
anofel, care se caracterizeaza cilinic prin febra ciclica, splenomegalie, anemie, tendinta la cronicizare. In Romania
este eradicata din 1962, fiind considerata boala de import.

Exista 4 specii patogene la om:

- Plasmodium falciparum: cel mai patogen, agentul malariei terte maligne
- Plasmodium vivax - cel mai raspandit pe glob (80%), produce malaria terta benigna
- Plasmodium malariae - rar-produce malaria cvarta
- Plasmodium ovale, mai frecvent in Africa, produce malaria terta benigna.

Epidemiologie: raspandita in regiunile tropicale si subtropicale, mai ales in Asia de Sud-Est, Africa de Est si
Centrala, se recomanda profilaxie diferita in functie de regiune.
Cai de transmitere: tantarul Anopheles-femela este hematofaga, accidental prin sange-transfuzii, transplacentar.
Mecanisme patogene: dezvoltarea parazitului in eritrocite determina modificari ale metabolismului hemaglobinei cu
formare de pigment malaric, depletia fierului si anemie prin: liza hematiilor, liza autoimuna a eritrocitelor, scaderea
producerii medulare de hematii, cresterea fragilitatii hematiilor. Depunerea complexelor imune circulante antigen-
anticorp in glomeruli determina sdr. nefrotic.
Clinic se manifesta prin febra, cefalee, vertij, varsaturi, diaree, anemie, hepatosplenomegalie.

52
Manifestari neurologice apar numai in cazul infectiei cu Plasmodium falciparum: tulburari de constienta pana la
coma, deficite focale, hemiplegie, afazie, hemianopsie, ataxie cerebeloasa; crize epileptice, hiperkinezii, tulburari de
motilitate a ochilor, spasm al maseterului, bruxism, sughit, rareori mielite, psihoze. Capilarele si venulele cerebrale
sunt blocate de eritrocite parazitate, iar creierul prezinta zone de necroza inconjurate de glioza.
Diagnostic:
- confirmarea agentilor patogeni in frotiul de sange
- LCR: cresterea lactatului si scaderea glucozei (prin glicoliza anaeroba), eventual usoara hiperproteinorahie.
- CT: edem cerebral-in cazuri grave.
Tratament:
- odata instalate coma si convulsiile, 20-30 % din pacienti decedeaza
- clorochina, chinina
- profilaxie: primachina, clorochina, meflochina, doxiciclina.

Tripanosomiaza
- intalnita in special in Africa si in America Centrala si de Sud
- determinata de Trypanosoma brucei, transmisa de musca tsetse
- numita si ‘boala somnului’
- se caracterizeaza prin limfadenopatii (specific pt.SNC sunt adenopatiile cervicale posterioare), durere importanta la
locul unor microtraumatisme (semn Winterbotom). Mai tarziu, in cursul parazitemiei, apar semnele diseminarii luand
si aspectul meningoencefalitei: tulburarea ritmului circadian, ptoza palpebrala, oftalmoplegie, dizartrie, apoi mutism,
crize epileptice, apatie progresiva, stupor si coma.
Tratament: arsenice pentavalente, in special melasoprosol. La 10 % din cazurile tratate apare encefalopatia
arsenica: multiple leziuni in substanta alba, uneori cu hemoragii, in 50-75% cazuri: letale.

Infectii date de Nematode

1.Trichineloza
- determinata de Trichinella spiralis
- boala rezulta dupa ingestia de carne de porc cruda sau insuficient preparata, ce contine larve de T. spiralis
- in prezenta sucului gastric larvele sunt eliberate din chisti, iar la nivelul duodenului si jejunului se transforma: adulti
masculi si femele. Dupa fertilizare, femela imprumuta mucoasa intestinala si o foloseste pentru depozitarea noilor
larve. De aici, pe calea limfatica, a nodulilor limfatici regionali, a ductului toracic si a circulatiei sangvine
disemineaza in intreg organismul. Noile larve penetreaza toate tesuturile, dar supravietuiesc doar in muschi unde
devin inchistati sau se calcifica. Ciclul se repeta doar daca se ingera noi larve.
Primele simptome apar la 1-2 zile de la ingestie si sunt cele ale unei gastroenterite usoare. Simptomele
ulterioare apar odata cu invazia muschilor (sfarsitul primei saptamani, dureaza 4-6 saptamani): subfebrilitate, dureri
musculare, edem conjunctival in special la nivelul pleoapelor, oboseala.
Afectarea SNC: cefalee, rigiditatea cefei, stare confuzionala, delir, coma, hemiplegie, afazie. LCR: poate fi
normal sau se poate observa o usoara crestere a limfocitelor, rar paraziti.
Afectare cardiaca: tahicardie, modificari electrocardiografice, miocardita poate fi urmata de embolii sterile
cerebrale.
Diagnostic: identificarea larvei prin biopsie musculara.
Tratament: thiabendazol, 25 mg/kg/zi timp de 5-7 zile: previne reproducerea larvei
Prednison 40-60 mg/zi sau antiinflamatorii pt febra, mialgii si eozinofilie.

2. Cisticercoza
- data de Taenia solium
- in America Centrala si de Sud si in unle parti din Africa si Orientul mijlociu este principala cauza de epilepsie si alte
tulburari neurologice

53
- patogeneza: infestare datorita alimentelor insuficient fierte; penetrarea germenilor prin peretele stomacului,
raspandire hematogena si limfatica cu infectia SNC>>> muschi scheletului, tesut adipos, ochi,
- in creier: formare de cisticerci: reactie inflamatorie din limfocite, plasmocite si eozinofile in jurul agentului patogen,
in evolutie apare calcificarea chistului.
- diagnosticul se face pe baza unor multiple leziuni calcificate in coapsa, picior, umar si creier.
- manifestari cerebrale diverse legate de inchistare si calcificare in parenchimul cerebral, saptiul subarahnoidian si
ventriculi. Leziunile sunt de obicei multiple, dar pot fi si solitare. Pot aparea crize epileptice, deficite focale, cefalee,
HIC.
- inainte de degenerare si calcificare, la CT/IRM se poate evidentia scolexul
- doar dupa degenerare, la interval de luni-ani apare o reactie inflamatorie si granulomatoasa, urmata de manifestari
focale.
- paraclinic:
- serologic: ELISA
- radiografie de coapsa: calcificari in parti moi
- CT: captare de substanta de contrast periferica inelara, calcificari granulomatoase (cu contrast mai puternic),
chisturi (izodense, cu contrast redus), hidrocefalie
- IRM: aprecierea evolutiei bolii
- LCR: pleiocitoza si cresterea proteinelor, eozinofilie
- scaun: oua de paraziti
- diagnostic diferential:
- meningoencefalita: TB, bruceloza, sarcoidoza
- calcificari la CT: toxoplasmoze, tumori calcificate (oligodendrogliom), echinococoza
- chisti CT/IRM: abcese cerebrale, tumori chistice, echinococoza
- complicatii: hidrocefalie, HIC, infarcte cerebrale.
- tratament: Praziquantel 50 mg/kg/zi timp de 15-30 zile.
Albendazol : 15 mg/kg/zi timp de 15-30 zile.

3. Echinococoza
- agent patogen: Echinococcus granulosus (tenie canina), E. multiocularis (tenie la vulpe)
- epidemiologie: aparitie sporadica la distante mari, mai frecvent in tari cu crestere intensiva a oilor
- determina chistul hidatic, copiii fiind cel mai frecvent expusi datorita contactului cu animalele parazitate
- factori predispozanti: infectie prin alimente care au fost contaminate cu excremente de caine sau vulpe, predispozitie
la crescatorii de caine, oieri, macelari
- anatomie patologica: tropism pt. ficat (70%), plaman, SNC
- in 50-70% sunt chisturi echinococice intracerebrale (Atentie la efectele alergizante ale lichidului chistic care poate
duce pana la soc anafilactic ! de aceea chisturile nu se punctioneaza !)
- clinic: initial semne de afectare hepatica (icter, colangita, ascita) si pulmonara (dispnee, bronsita), la copii frecvent
semne de HIC, rar deficite focale si crize epileptice; la adulti mai intai deficite focale, apoi semne de HIC; in afectare
spinala: parapareze si tulburari sfincteriene.
- paraclinic:
- sange: cresterea Ig E, eozinofilie
- LCR: facultativ modificari inflamatorii, uneori eozinofilie; manifestarile depind de apropierea chisturilor fata
de LCR
- serologie: teste de hemaglutinare, reactia de fixare a complementului, ELISA
- CT: chisturi solitare rotunde cu margini izodense ascutite si continut hipodens, de regula nici un edem si nici
captare de substanta de contrast, ocazional calcificarea peretelui chistului, la perforarea chistului formare de edem si
captare de substanta de contrast ca semn de inflamatie acuta
-diagnostic diferential: metastaze, abcese, cisticercoza
- tratament: dupa indepartarea tuturor chisturilor, Albendazol 15 mg/kg/zi timp de 40 de zile, apoi pauza 15 zile si
reluarea ciclului pana la disparitia simptomatologiei.

54
4. Schistosomiaza
- Schistostoma japonicum: da in special leziuni cerebrale, in relatie cu invazia directa a vaselor de sange si ia forma
unor leziuni parenchimatoase ischemice si necrotice infiltrate cu eozinofile si celule gigante. Leziunile nu se
calcifica.
- schistostoma mansoni: leziunile se localizeaza in special in maduva spinarii, sub forma mielitei acute/subacute,
precedate de durere radiculara si se insotesc de tulburari sfincteriene. Ex LCR: pleiocitoza, uneori cu eozinofile
crescute, proteinorahie crescuta, uneori presiune crescuta.
Tratament: praziquantel 60 mg/kg/zi.

microorganisme clinic radiologic

1.cestode
cisticercoza(T.solium) crize epileptice, hidrocefalie, chisti cu scolex
implantari multiple ventriculare calcificari
si subarahnoidiene
chist hidatic leziuni cerebrale focale, HIC chisti mari umpluti
(Echinococcus) cu lichid

2. Nematode
trichineloza leziuni cutanate, miozita severa, granuloame
eozinofilie, meningita, encefalita,
3. Trematode
schistostomiaza mielopatie, epilepsie, tremor granulom unic

INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE VIRUSURI

Cai de transmisie
- respiratorie: oreion, pojar, virus herpes zosterian
- oral: poliovirusurile, enterovirusurile
- inoculare directa: muscatura (rabia), tantari (arbovirusuri)
- transplacentar: HIV, CMV, rubeola.

Dupa ce au trecut de poarta de intrare, virusurile ajung in sange (viremie). Majoritatea nu patrund in SNC datorita
BHE. Mai mult, nici anticorpii si nici celulele imunocompetente nu pot patrunde in SNC, incat odata virusul patruns
in SNC nu poate fi indepartat. Particulele virale trec din sange in sistemul reticulo-endotelial, dar daca viremia este
masiva pot invada SNC probabil pe calea capilarelor cerebrale si a plexurilor coroide.
O alta cale de transmitere este cea a nervilor periferici, miscarea centripeta a virusului fiind realizata de sistemul de
transport axoplasmic retrograd. Aceasta cale este urmata de virusul varicelo-zosterian, virusul herpes-simplex si
rabie.
S-a demonstrat experimental ca virusul herpes simplex se poate raspandi in SNC pe calea neuronilor olfactivi din
mucoasa nazala.
O alta cale posibila ar fi via nerv trigemen si ganglion gasserian, dar nu sunt dovezi sigure.
Calea hematogena este de departe cea mai importanta.

Mecanismele infectiei virale

Virusurile odata patrunse in SNC au cai patologice si manifestari clinice diferite. Pentru a fi susceptibil la o infectie
virala celula gazda trebuie sa aiba la nivelul membranei citoplasmice receptori specifici pt. atasarea virusurilor. Prin
urmare unele infectii sunt restranse strict la nivelul meningelui, cum ar fi cele date de enterovirusuri care produc
numai meningita aseptica. Alte virusuri implica anumite clase de neuroni cerebrali sau spinali, dand nastere la
encefalita sau poliomielita. De asemenea, virusul sau nucleocapsida sa, trebuie sa fie capabila sa patrunda in celula, in

55
special prin endeocitoza, si sa elibereze invelisul nucleotidic protector. Pt ca replicarea virala sa apara, celula trebuie
sa aiba capacitatea metabolica de transcriptie si de translatie a proteinelor virale, de a replica acidul nucleic viral si de
a asambla virioni. Unii agenti celulari au nevoie de receptori de suprafata celulari, de ex. virusul JC utilizeaza
receptorii serotoninergici pt a patrunde in oligodendrocite.
Efectele patologice ale virusurilor variaza. In encefalita acuta, neuronii susceptibili sunt invadati direct de catre
virusi, iar celula este supusa lizei. Apare o reactie gliala si inflamatorie. Caracteristic este neuronofagia = fagocitoza
neuronilor afectati si a produsilor de degradare de catre microglie. In leucoencefalopatia progresiva multifocala
(PML) exista o liza selectiva a oligodendrocitelor ce duce la zone de demielinizare.Virusurile varicelo-zosterian si
herpes simplex pot ramane in stare latenta in neuronii din ganglionii senzitivi pt o perioda lunga de timp, pana cand
sub actiunea unor anumiti factori se reactiveaza si se raspandesc catre dermatoamele cutanate sau epiteliul
mucocutanat. Ulterior apare reactia inflamatorie data de replicarea virala si apar simptomele clinice: durere, tulburari
de sensibilitate etc. In unele infectii congenitale (rubeola, CMV), virusul persista in tesutul nervos timp de luni sau
ani. Celulele de diferentiere cerebrale fetale au anumite vulnerabilitati, iar incorporarea virala poate duce la aparitia
malformatiilor sau a hidrocefaliei.

GHID MENINGOENCEFALITA ACUTA

Encefalita reprezintă prezența unui proces inflamator în parenchimul cerebral asociat cu semne clinice de disfuncție
a creierului. Aceasta se poate datora fie unui status non-infecțios, cum ar fi encefalomielita acută diseminată (ADEM)
sau unui proces infecțios care este difuz și de obicei viral. Virusul Herpex simplex tip 1 (HSV-1), virusul varicelo-
zosterian (VZV), virusul Epstein-Barr (EBV), virusul urlian, virusul rujeolos și enterovirusurile, sunt responsabile
pentru majoritatea cazurilor de encefalită virală la persoanele imunocompetente.
Encefalita trebuie diferențiată de encefalopatie, care se definește ca o afectare a funcțiilor creierului care nu este
provocată de un proces direct structural sau inflamator. Aceasta din urmă este mediată printr-un proces metabolic și
poate fi provocată de intoxicări, droguri, disfuncții de organ sistemice (de ex. ficat, pancreas), sau infecții sistemice
care nu afectează direct creierul.

Clinic

- se suspectează în contextul unei afecțiuni virale însoțită de durere de cap, nivel alterat de conștiență și simptome sau
semne de disfuncție cerebrală. Aceste simptome se pot clasifica în patru clase:disfuncții cognitive (tulburări acute de
memorie, vorbire, orientare etc.); modificări de comportament (dezorientare, halucinații, psihoză, modificări de
personalitate, agitație); afectări neurologice focale (cum ar fi anomie, disfazie, hemipareză); și convulsii.
- semnele iritării meningeale și somnolența sugerează meningita, în timp ce modificările de comportament, tulburările
cognitive, semnele neurologice de focar şi convulsiile reflectă perturbarea funcțiilor cerebrale. Pot exista și semne
suplimentare cum ar fi tulburări autonomice și hipotalamice, diabet insipid și sindromul unei secreții inadecvate de
hormon antidiuretic.

Paraclinic
Investigația Rezultate Nivel de Clasă de dovezi
recomandare
Lichid Celule - 5-500 leucocite, în special limfocite; Posibil A II
cefalorahidian xantocromic cu hematii. Glicorahie - normală (rar
redusă). Proteinorahie≥50 mg/dl
Serologie LCR și ser B II
PCR Mijloc major pentru diagnostic (LCR). A I
Poate fi fals negativ în primele 2 zile de boală.
EEG Precoce și sensibil. Nespecific. Poate identifica anomalii C III
de focar.

56
Imagistică IRM este de obicei mai sensibilă decât CT, evidențiind B II
leziuni cu hipersemnal de intensitate mare pe imaginile
ponderate T2 și FLAIR.
Culturi virale Utilă numai în cazuri rare
Biopsie cerebrală Sensibilitate înaltă. Nu se folosește în mod obișnuit C III & RBP

Numărul de celule în sângele periferic și morfologia celulară sunt utile în diferențierea infecțiilor virale de cele non-
virale. Este comună în encefalita virală apariția limfocitozei în sângele periferic. Viteza de sedimentare a eritrocitelor
(VSH) constituie de asemenea un test nespecific, care se găsește în valorile normale în cazul infecțiilor virale
nediseminate, deși VSH ridicat poate indica tuberculoză sau malignitate, sau faptul că infecția virală este larg
diseminată. Alte examinări generale, cum ar fi radiografia pulmonară sau hemocultura se fac în general pentru
pacienții cu boală febrilă.

EEG
- nespecifica, este un indicator al implicării cerebrale și de obicei indică o anomalie de fond înaintea evidențierii
implicării parenchimului prin neuroimagistică
- in cazul leucoencefalitelor crește activitatea lentă difuză iar în cazul polioencefalitei se înregistrează creșterea
activității lente ritmice
- encefalita de trunchi cerebral: conștienţa redusă iar anomaliile pot fi medii în raport cu starea clinică a pacientului.
- cerebelită: normal în majoritatea cazurilor
- infecția HIV: aspect foarte variabil. La fel și modificările în ADEM sunt nespecifice
- panencefalita sclerozantă subacută (PESS): aspect generalizat periodic, cu interval de repetare între 4 și 15 s
sincronizat cu mioclonia pacientului

Neuroimagistica

- IRM este mai sensibilă și mai specifică decât tomografia computerizată (CT) și va fi examenul de elecție pentru
evaluarea encefalitei virale.
- protocolul IRM tipic constă din secvențe tipice T1 și T2 spin-echo și secvență FLAIR, care este considerată
deosebit de sensibilă pentru detectarea unor modificări subtile în stadiile precoce ale afecțiunii acute. Imagistica cu
gradient–echo, cu susceptibilitatea ei magnetică superioară, este deasemenea utilă în detectarea unor zone mici
hemoragice. IRM de difuzie (DWI), care poate distinge între o leziune recentă şi una veche; rată scăzută a
transferului de magnetizare (MTR) care reflectă degradarea mielinei, distrugerea celulară și modificările în
conținutul de apă; spectroscopia prin rezonanță magnetică (MRS),care identifică și cuantifică concentrațiile
diferiţilor metaboliți din creier; și IRM funcțional

HIV-1
CT evidențiază o atrofie normal/moderată cu hipodensitate a substanței albe.
Pe IRM se observă atrofie și modificări nespecifice ale substanței albe. MRS detectează în stadiul precoce scăderea
nivelelor N- acetilaspartatului (NAA) și creșterea nivelelor de fosfolipide ce conţin colină (Cho), observate chiar
anterior anomaliilor detectate prin IRM și înaintea apariției simptomelor clinice.
Neuroimagistica constituie un important mijloc de diagnostic pentru infecțiile oportuniste: toxoplasmoză (leziuni cu
priză de contrast inelară la nivelul ganglionilor bazali), criptococoza (”pseudochiste” gelatinoase),
meningoencefalita, vasculita, infarctul, encefalita cu citomegalovirus (hiperintensități difuze în substanța albă),
ventriculita (priză de contrast ependimal), leucoencefalopatie multifocală progresivă (LEMP, hiperintensități ale
substanţei albe care de obicei nu prezintă priză de contrast) și limfom (leziuni solitare sau multifocale solide sau
leziuni cu priză de contrast inelară, existente în substanţa cenușie și albă profundă și mai puțin frecvent, în zonele
subcorticale)

57
Alte infecții virale
Pe IRM secvenţa T2 relevă hiperintensități în diencefal și în cordonul anterior al măduvei spinării, în infecțiile cu
virusuri polio sau coxsackie, în ganglionii bazali și talamus în cazul infecției cu EBV și în talamus bilateral,
trunchiul cerebral și cerebel în encefalita japoneză .WNV poate fi asociată cu priza de contrast în leptomeninge
sau/și în zona periventriculară precum și cu implicarea ganglionilor bazali, trunchiului cerebral, talamusului și
cerebelului.

Encefalomielita acută diseminată

CT inițial relevă leziuni cu densitate joasă, asimetrice, cu moderat efect de masă și leziuni cu priză de contrast
punctuale multifocale sau inelare. Totuși CT este normal în 40% din cazuri.
T2WI și FLAIR relevă leziuni hiperintense multifocale de obicei bilaterale, dar asimetrice și extinse, implicând
substanța albă și cenușie, cu dispoziţie periferică. Acestea nu implică de obicei interfața caloso-septală. T1W1 cu
substanță de contrast poate prezenta leziuni cu priză de contrast inelare. Nervii cranieni pot prezenta priză de
contrast. DWI este variabilă. Pe imaginile MRS, NAA (N-acetilaspartat) înregistrează o scădere pasageră, iar colina
este normală.
IRM este deasemenea mijlocul cel mai sensibil pentru Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LEMP) . T2WI
relevă inițial, în zona parieto-occipitală, hiperintensități în substanța albă subcorticală, multiple, bilaterale, ovale sau
rotunde, fără priză de contrast.În ultima fază a LEMP apare prezența unor leziuni confluente în substanța albă.
Leziunile unilaterale ale substanței albe și ale talamusului sau ganglionilor bazali sunt aspecte imagistice mai puțin
comune în LEMP.

Encefalita Rasmussen
encefalita Rasmussen interesează numai o emisferă cerebrală, care devine atrofică, etiologia și patogeneza fiind
până în prezent necunoscute. Anomaliile CT și IRM în stadiul inițial includ un semnal crescut pe T2W1 în cortex și
substanța albă, atrofie corticală la nivelul regiunii fronto-insulare, cu lărgirea moderată sau severă a ventriculului
lateral și atrofie moderată a capului nucleului caudat. Se evidențiază prin PET un hipometabolism al
fluorodeoxiglucozei. SPECT cu Tc99m-hexamethyl- propyleamine-oxime relevă scaderea perfuziei, iar
spectroscopia protonică prin rezonanță magnetică (MRS) evidențiază o scădere a NAA în emisfera afectată. Totuși,
modificările în PET și SPECT nu sunt specifice. IRM poate deveni un mijloc valoros de diagnosticare precoce prin
demonstrarea progresiei leziunilor focale

Encefalita limbică paraneoplazică

În encefalita limbică paraneoplazică IRM FLAIR și DWI evidențiază implicarea bilaterală a lobilor temporali
mediali și o implicare multifocală a encefalului

Teste virusologice în encefalită

Standardul ”de aur” în diagnosticul encefalitei este izolarea virusului din culturi celulare, dar acesta a fost în prezent
înlocuit prin identificarea acizilor nucleici specifici din LCR sau din creier (Clasă Ia).
La pacienții suspecți de encefalită realizarea testelor virusologice pe ser și LCR constituie procedura de elecție
pentru diagnostic. Testele vor include: testul PCR pentru identificarea acizilor nucleici (din LCR) și teste serologice
pentru anticorpi (din LCR și ser). În cazurile severe nediagnosticate, se va repeta PCR după 3-7 zile iar testele
serologice după 2-4 săptămâni, pentru a se evidenția o posibilă seroconversie sau creșterea,semnificativă pentru
diagnostic, a nivelelor de anticorpi. La copii sunt recomandate în prima săptămână culturi virale pe probe din
exudatul faringian sau din materiile fecale, precum și detecția de antigene pentru herpes și virusuri respiratorii.
Culturile de celule pentru virusuri din LCR pot fi utile la copiii suspectați de enterovirus sau VZV dacă testele PCR
nu sunt disponibile.
Pentru HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, HHV-6, HHV-7, CMV, EBV, RSV, HIV, adenovirus, gripă A și B, rotavirus,
virusul coxsackie B5, enterovirusuri, și virusul parainfluenza 1 anticorpii din ser sunt determinați prin teste de
imunodetecție enzimatică (EIA).

58
Antigenele specifice HSV, VZV și RSV, gripei A și B, virusului parainfluenza1 și 3 și adenovirusurilor pot fi
analizate pe probe recoltate din exsudatul faringian prin testele clasice de imunofluorescență (IE) sau prin testul
EIA putând sugera o etiologie posibilă de encefalită. În ciuda unor rezultate inițiale promițătoare, aceste teste nu
sunt utile în diagnosticarea pe probe de LCR.

Histopatologie

Procesele primare encefalitice pot implica secundar meningele cu infiltrare inflamatorie ceea ce duce la pleocitoză
moderată în LCR (limfocite cu grade variabile de activare, eventual plasmocite). În encefalita cu manifestare
proeminentă de necroză, amestecul celular din LCR poate include și granulocite; aceasta se observă în mod frecvent
în encefalita HSV și în (peri)ventriculita/ mieloradiculita din CMV, la pacienții cu HIV.
Bazele histopatologice ale encefalitei sunt caracterizate de triada : degradarea parenchimului, glioza reactivă și
infiltrarea de celule inflamatorii. Această abordare clasică poate fi exemplificată prin encefalita (multi)nodulară, ca
în majoritatea encefalitelor virale, în care apare degradarea celulelor nervoase, urmată de moartea celulară și
neuronofagie, proliferarea focal/nodulară a astro- și microgliei și infiltrarea focală/nodulară cu limfocite, eventual
cu macrofage. Astfel, nodulii encefalitici clasici au în componență un amestec de microglii, astrocite și limfocite,
plasate de obicei în jurul neuronului sau neuronilor afectați.
Se pot distinge patru tipuri de meningoencefalită, care afectează meningele, substanța cenușie, substanța albă sau
ambele, difuz sau în focar.
Pattern-urile de encefalită cuprind polioencefalita continuă (de ex. în pareza generală luetică) și polioencefalita
nodulară parcelară (de ex. în poliomielită, rabie, encefalită acută cu flavi-, toga- sau –entero virusuri, encefalita de
trunchi cerebral cu HSV), leucoencefalita (ex. în LEMP sau leucoencefalita cu HIV), și panencefalitele (de ex.
septicemia bacteriană cu microabcese, boala Whipple, PESS, encefalita HIV și infecțiile cu virusuri herpetice cum
sunt HSV, CMV și VZV).
- caracteristici citologice cum ar fi corpii de incluziune (intranucleari în HSV, în encefalita cu VZV, în LEMP și
PESS, corpii citoplasmatici Negri din rabie) sau modificări celulare citomegalice în boala CMV
- terapia antiretrovirală de eficiență înaltă (HAART), introdusă la infecția cu HIV: eficiența terapiei poate avea
deteriorarea condiției prin activarea paradoxală a răspunsului inflamator, cunoscut ca sindrom inflamator de
reconstrucție imunitară (IRIS). IRIS provoacă inflamația cerebrală predominant prin limfocitele CD8+, incluzând aici
și o leucoencefalită fulminantă sau o formă deosebit de severă și intensă a LEMP. IRIS poate răspunde la terapia cu
steroizi.

Imunochimia, hibridizarea in situ, PCR

Virusurile pot produce degradări ale sistemului nervos nu numai prin infecție productivă ci și prin mijloace indirecte,
cel mai bun exemplu fiind ADEM mediată imunologic sau encefalita post-infecțioasă/perivenoasă. Sunt importante
pentru diagnosticul diferențial de encefalomielită virală productivă următoarele: focarele multiple slab demielinizante
care sunt plasate în jurul venelor mici din substanța albă şi prezența unor infiltrate celulare formate din limfocite,
macrofage și microglie.

Alte cauze infecțioase ale meningoencefalitei și diagnosticul diferențial

În situații non-epidemice, cauza cea mai comună a focarelor encefalopatice este HSE; totuși între cazurile confirmate
bioptic de HSE, nu există caracteristici clinice distincte între pacienții HSV-pozitivi și cei HSV-negativi.
Encefalomielita acută diseminată (ADEM), o boală autoimună, pentru care sunt date care indică existența în
patogenie a unei imunități mediate celular împotriva proteinei de bază a mielinei [75], se caracterizează prin semne
neurologice focale monofazice și o evoluție progresivă rapidă, episoadele febrile sau imunizarea intervenind înaintea
sindromului neurologic cu o diferență de zile sau săptămâni. Aceasta poate fi deosebită de encefalita infecțioasă prin
vârsta mai tânără a pacientului, antecedente prodromice legate de vaccinare sau infectare, absența febrei la debutul
simptomelor și prezența unor semne neurologice multifocale, afectând nervii optici, encefalul, măduva spinării și
rădăcinile nervilor periferici. Tulburările stării de conștiență variază de la stupor și confuzie până la comă. Pacienții

59
prezintă febră moderată, adesea însoțită de pleiocitoză în sângele periferic. LCR prezintă pleiocitoză limfocitară, cu
creșterea moderată a proteinorahiei, aspecte care pot fi similare cu cele ale LCR din encefalita virală. Evoluția clinică
a pacienților cu encefalopatie Hashimoto coincide cu o formă mai puțin agresivă a ADEM recurentă.
Vasculita SNC poate reprezenta o componentă a unei afecțiuni sistemice sau poate fi limitată la sistemul nervos.
Simptomele sistemice, meningita aseptică și deficitul neurologic de focar pot simula uneori o encefalită virală.
Aceasta se poate observa atât în vasculita sistemică cât și în angeita primară a SNC. În vasculita sistemică cu
afectarea SNC este de obicei posibilă diagnosticarea precisă pe baza combinării unor teste sistemice și a unor teste
serologice și imunologice în LCR, și pe baza aspectelor angiografice ale vasculitei SNC. În angeita izolată
diagnosticarea este mai dificilă și poate necesita biopsie cerebrală sau meningeală pentru certitudinea
diagnosticului.
Pseudomigrena cu pleocitoză. În migrena hemiplegică familială se manifestă confuzie acută, deficit neurologic de
focar (hemiplegie, hemianestezie și afazie) asociate cu cefalee migrenoasă. A fost comunicată pleocitoza sterilă a
LCR la pacienții cu migrenă cu simptome similare. S-a propus drept cauză a pleocitozei în unele dintre aceste cazuri
existența predispoziției pentru meningită virală. Se poate afirma că pseudomigrena cu pleocitoză și coma migrenoasă
reprezintă forme reversibile de ADEM.

Tratament

Terapia antivirală

Răspunsul encefalitei CMV la medicamentele antivirale (ganciclovir, foscarnet și cidofovir) este mai puțin
satisfăcător. Combinația ganciclovir (5 mg/kgc intravenos, de două ori pe zi) cu foscarnet (60 mg/kgc la 8 h sau 90
mg/kgc intravenos la 12 h) este preconizată ca fiind terapia de inducție în encefalita CMV (Clasă IV), urmată de
terapia de întreținere cu ganciclovir (5mg/kgc/zi) sau foscarnet (60—120 mg/kgc/zi). Durata recomandată a terapiei
de inducție este de 3 săptămâni pentru pacienții imunocompetenți și de 6 săptămâni pentru pacienții imunosupresați
(Clasă IV). Utilizarea unui tratament combinat pentru faza de inducție are ca rațiune faptul că ganciclovirul sau
foscarnetul singure nu au îmbunătățit rata de supraviețuire.

Recomandările actuale pentru encefalita HHV-6 sunt foscarnet (60 mg/kg la 8h atât pentru tipul A, cât și pentru tipul
B). Ganciclovir (5 mg/kg la 12 h) constituie o opțiune alternativă numai pentru tipul B al encefalitei HHV-6.

LEMP este provocată de obicei de virusul JC fiind considerată o infecție oportunistică a SNC care apare la
introducerea imunosupresiei. Există studii recente care indică apariția LEMP subacute după tratamentul cu
rituximab, natalizumab și efalizumab. Numeroase droguri antivirale, incluzând citozin arabinozida, amantadina,
ribavarin, interferon alpha și vidarabine, au fost încercate în cadrul unor studii la scară redusă, dar niciunul dintre
acestea nu s-a dovedit a avea un impact de durată.

Nicio terapie antivirală nu este în mod deosebit eficientă în encefalitele virale epizootice sau enzootice; totuși, având
în vedere rata înaltă de mortalitate la om asociată cu encefalita cu virusul B (cercopithecine herpes virus) s-a propus
recent tratamentul intravenos cu aciclovir sau ganciclovir.

Corticosteroizii
- in VZV,
- uneori HSE se complică prin edem cerebral sever vasogenic, situație în care steroizii în doze mari pot juca un
anumit rol. S-a observat că puls-terapia cu steroizi, metilprednisolon, este benefică la un număr mic de pacienți cu
encefalită virală acută, care manifestau tulburări progresive de conștiență, aspect care constituie un factor important
pentru prognosticul bolii.
- deși în ADEM nu au fost realizate studii randomizate, controlate riguros, se recomandă de obicei tratamentul cu
doze mari de steroizi (puls-terapie cu metilprednisolon intravenos) și/sau schimb plasmatic.

Intervenția chirurgicală

60
Decomprimarea chirurgicală în encefalita acută virală este indicată pentru a preveni hernierea iminentă sau
presiunea intracraniană crescută refractară la intervenția medicală (RBP).

Măsuri generale

Toate cazurile de encefalită acută trebuie spitalizate.

Convulsiile sunt controlate prin injectare intravenoasă de anticonvulsivante, de ex. fenitoină. Se va acorda o mare
atenție susținerii respirației, ritmului cardiac, balanței fluidelor, prevenirii trombozei venoase profunde, pneumoniei
de aspirație și controlului medical al presiunii intracraniene ridicate și al infecțiilor bacteriene secundare. Sunt
curente complicațiile neurologice secundare, care se manifestă sub forma de infarct cerebral, tromboză venoasă
cerebrală, secreție inadecvată de ADH, precum și pneumonia de aspirație, hemoragia gastrointestinală superioară,
infecțiile tractului urinar și coagulopatia intravasculară diseminată.
Nu este necesară izolarea pacienților cu encefalită acută infecțioasă contactată în comunitate. Izolarea va fi avută în
vedere la pacienții sever imunosupresați, la cei cu encefalită cu virus rabic, encefalită exantematoasă și la cei cu
febră hemoragică virală contagioasă.

Măsurile de prevenție
Se recomandă imunizarea universală împotriva oreionului, rujeolei, rubeolei, și virusului polio. Călătorii din Europa
care vizitează anumite destinații (de ex. Asia de Sud-Est) vor fi avizați să se vaccineze împotriva rabiei și encefalitei
japoneze.

Forme de manifestare a infectiei virale

1. meningita aseptica acuta(limfocitica)
2. meningita recurenta
3. encefalita acuta si meningoencefalita
4. ganglionita( herpes zoster)
5. invazia cronica a SNC data de retrovirusuri( HIV sau parapareza spastica tropicala)
6. poliomielita acuta anterioara
7. infectii cronice virale inclusiv agentul care determina PML si panencefalita subacuta sclerozanta

Meningita virala

Tablou clinic: febra, cefalee si semne de iritatie meningeala asociate cu modificari inflamatorii ale LCR, existand
tipic pleiocitoza, o discreta hiperproteinorahie si o glicorahie normala. Febra se poate ascocia cu stare de rau, mialgii,
anorexie, greturi si varsaturi, dureri abdominale sau diaree. Somnolenta sau letargia nu sunt rare. Prezenta alterarii
mai severe a starii de constienta, stuporul sau coma sugereaza alt diagnostic. La fel si crizele epileptice, paraliziile de
nervi cranieni si semnele neurologice de focar. Cefaleea este frontala si retroorbitara si se asociaza frecvent cu
fotofobie si dureri la mobilizarea ochilor. Redoarea de ceafa este prezenta in majoritatea cazurilor, dar poate fi si
moderata si nu apare decat la sfarsitul miscarii de anteflexie. Semnele de iritatie meningeala severe ca Kernig sau
Brudzinski sunt in general absente.

Meningita acuta aseptica

- denumita astfel pt ca initial culturile erau negative
- in prezent se refera la cele determinate de virusuri sau unele bacterii: mycoplasma, febra Q, rickettsii
- rar fatala
- clinic: febra (38-40), cefalee, semne de iritatie meningela, fotofobie, durere la mobilizarea oculara,
- LCR: pleiocitoza cu limfocitoza si glucorahie normala.
- simptome precum: somnolenta, iritabilitate, ameteli, confuzie, stupor, coma si crize epileptice tin mai mult de
encefalita decat de meningita.
-mai pot aparea: parestezii la nivelul extremitatilor, strabism sau diplopie,

61
- semne sistemice: greturi, varsaturi, fatigabilitate, conjunctivita, tuse, diaree, rash, petesii, hepatita, adenopatie,
splenomegalie.
Meningita ”aseptică” se datorează de obicei enterovirusurilor, HSV-2, oreionului, HIV, LCM, arbovirusurilor,
rujeolei, virusului parainfluenza și adenovirusurilor.

Meningita recurenta si cronica aseptica

Etiologie:
- zone de infectie bacteriana din apropierea meningelui, cum ar fi abcesele epidurale craniene sau medulare
- meningite bacterine partial tratate
- meningite infectioasa la care e imposibil de izolat organismul
- invazia neoplazica a leptomeningelui
- vasculite, granulomatoze sau alte boli inflamatorii cum ar fi sarcoidoza, boala Behcet, angeita granulomatoasa
- meningita inflamatorie recurenta cronica sau acuta ce apare ca rezultat al iritatiei chimice, a reactiilor alergice
induse medicamentos,
- meningite chimice determinate de ruptura unui craniofaringiom, a unor chisti sau a altor structuri cu continut
lichidian sau data de introducerea in spatiul subarahnoidian sau epidural al unei substante straine
- meningita imunologica data de AINS (ibuprofen, naproxen), Ig intravenos, rar de unele antibiotice (sulfametazol,
trimetoprin, isoniazid, cefalexin, ceftazidin) (pacientii cu LES au risc crescut de meningita aseptica la AINS)
- pacientii cu meningita bacteriana dar care au fost tratati anterior cu antibiotice pt o infectie cu alta localizare (ex.
pulmonara)
- meningita tuberculoasa, sifilitica si criptococica poate mima o meningita aseptica deoarece organismul e dificil de
cultivat
- meningite leucemice, meningite carcinomatoase.

Clinic: subfebrilitate, cefalee de intensitate variabila, rigiditatea cefei, LCR cu pleiocitoza cu predominenta
mononuclearelor si presiune crescuta. Pot fi unele semne de focalizare cum ar fi s. Babinski.

MENINGITA CRONICA PERSISTENTA SI RECURENTA

Infectious 
  Tuberculosis and atypical mycobacterial
  Fungal (cryptococcal, coccidial, histoplasmal, blastomyces, etc.)
  Nocardia 
  HIV
  Herpes type 2 (recurrent Mollaret meningitis)
  Lyme disease
  Syphilis
  Brucellosis
  Epidural abscess or hematoma
  Incompletely treated bacterial meningitis
Granulomatous and vasculitic 
  Sarcoidosis
  Wegener granulomatosis
  Behçet disease
  Vasculitis

62
Neoplastic 
  Carcinomatous
  Lymphomatous
  Leukemic
Allergic 
  Nonsteriodal antiinflammatory drugs
  IVIg
  Antibiotics
  Other medications
Chemical 
  Leakage from cerebral or spinal epidermoid tumor, dermoid cyst, craniopharyngioma, or teratoma
  Instillation of irritative substances by lumbar puncture, spinal anesthesia, or surgery
Idiopathic 
  Vogt-Kayanagi-Harada disease
  No cause determined in one-third of cases

Encefalita acuta

Diagnosticul diferential cu meningita este destul de dificil pt ca la pacientii cu meningita aseptica prezenta ametelilor
si a starii confuzionale poate sugera o encefalita, iar la unii pacienti cu encefalita semnele cerebrale pot fi minore sau
inaparente, predominad doar modificarile LCR.
In practica curenta daca un pacient prezinta febra, cefalee, rigiditatea cefei si fotofobie presupunem ca este o
meningita virala, daca se adauga orice alt semn de afectare SNC atunci spunem ca este o meningo-encefalita.

Sindroamele encefalitice se caracterizeaza prin: boala febrila acuta asociata cu oricare dintre manifestarile: convulsii,
delir, confuzie, stupor sau coma, afazie, hemipareza cu asimetria ROT, s. Babinski, miscari involuntare, ataxie,
nistagmus, paralizie oculara, paralizie faciala. Componenta meningitica poate fi intensa, manifestata prin cefalee sau
total inaparenta. Atingerea axului hipotalamo-hipofizar poate antrena tulburari de termoreglare, diabet insipid sau
SIADH.
Imagistica cerebrala poate fi normala sau poate evidentia edem cerebral, iar in unele cazuri, cum ar fi infectia cu
herpes simplex, distrugeri selective in lobii frontal si temporal.

Encefalita data de arbovirusuri

- cei mai frecvent intalniti agenti patogeni fac parte din categoria Flavivirusurilor
- ciclul infectios presupune o gazda vertebrata si un artropod care va transmite boala la om. De aici si incidenta
crescuta vara, cand tantarii sunt mai numerosi si inteapa. Tantarul transmite: encefalita americana de Saint-Louis,
encefalita japoneza tip B, encefalita ecvina americana tip Est/Vest, iar capusa: encefalita vaii Murray (Boala X
australiana), encefalita estivala rusa (de taiga, siberiana), encefalita centro-europeana, encefalita de Colorado (febra
de capusa de Colorado), encefalita scotiana.
- in encefalita cabalina, infectia oamenilor este precedata de moartea cailor
- encefalita Nilului de Vest este precedata de afectarea ciorilor
- clinic: dupa o incubatie de 5-15 zile apar: febra, artralgii sau rash cutanat. La copii debut cu febra si convulsii. La
adulti: cefalee, greturi, varsaturi, ameteli, ulterior apar convulsiile, starea confuzionala, stupor si diferite grade de
rigiditate a cefei; uneori: fotofobie, mialgii generalizate, tremor, hemipareza, mioclonii, coree, grasping-reflex.

63
- de obicei semnele se sting in 4-14 zile, daca nu survine decesul
- nici un tratament antiviral nu este eficient
- cea mai grava forma ramane encefalita ecvina estica: 1/3 din pacienti decedeaza, iar 1/3 raman cu sechele: retard
mental, labilitate emotionala, convulsii, cecitate, surditate, semne extrapiramidale, tulburari de vorbire.

Paraclinic:
- LCR: pleiocitoza limfocitara, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala.
- identificarea virusului in LCR nu este posibila
- Ac tip Ig M pot fi identificati in ser si LCR in primele zile prin ELISA
- IRM: normal sau discret edem cortical, in ganglionii bazali sau talamus

Encefalita data de Herpes simplex

- 10% din encefalitele din SUA
- 30-70% fatale, restul cu sechele neurologice severe
- data in special de HSV-1, tipul 2 fiind asociat cu encefalita la nou-nascut, iar la adult cu meningita,
poliradiculonevrita sau mielita
Clinic:
- in principiu ca la orice encefalita: febra, cefalee, convusii, stupor, coma.
- la unii manifestarile sunt precedate de semne de focar ce tradeaza predilectia pt portiunea infero-mediala a lobilor
frontali si pt. lobii temporali: halucinatii gustative si olfactive, anosmie, crize de lob temporal, tulburari de
personalitate, comportament bizar sau psihotic, delir, afazie, hemipareza.
- poate aparea hernierea unuia sau ambilor lobi temporali inca din primele zile, ducand la coma si prognostic grav
- LCR: presiune crescuta, pleiocitoza cu limfocitoza, hiperproteinorahie, glucorahie scazuta, rar lichid xantocromic,
PCR pt detectia HSV, 
- patologie: leziunile iau forma unor arii de necroza hemoragica intensa in special in lobii temporali, in regiunile
hipocampului, insulei, fata orbitara a lobilor frontali si circumvolutiunile cingulare. Leziunile temporale sunt de
obicei bilaterale, dar nu neaparat simetrice. Histologic leziunile asociaza plaje de necroza, focare hemoragice,
infiltrate inflamatorii perivasculare, glioza, alterari ale neuronilor cu neuronofagie. Microscopia electronica permite
evidentierea particulelor virale, dar natura herpetica nu poate fi confirmata decat prin imunofluorescenta sau cultura.
- diagnostic diferential: alte encefalite virale, leucoencefalite acute hemoragice, empiem subdural, abcese cerebrale,
tromboze venoase cerebrale, embolie septica. Daca debuteaza cu afazie, se face diagnosticul diferential cu AVC.
- alte investigatii:
- EEG: aproape întotdeauna anormal în encefalita cu herpes simplex: fondul lent este însoțit în acest caz de un
focar temporal, care indică descărcări epileptiforme lateralizate periodice (PLEDs). Acestea apar în intervalul 2-14
zile de la debutul bolii , dar nu sunt specifice
- biopsia cerebrala: singurul mod sigur de diagnostic; virusul se evidentiaza prin microscopie electronica cu
imunfluorescenta.
- CT în primul stadiu este adesea normală sau cu anomalii fine. Ca trăsături mai târzii menționăm
hipodensitatea, efectul moderat de masă în lobii temporali și în cortexul insular, hemoragia și priza de contrast. Re-
examinările pe parcursul a 1-2 săptămâni după debut evidențiază creșterea progresivă a anomaliilor ce implică lobul
temporal contralateral, insula și girusul cingular.
- IRM este mult mai sensibilă în detectarea semnelor precoce(Clasă III, Nivel C). Implicarea girusului
cingulat și a lobului temporal contralateral este foarte caracteristică pentru encefalita herpetică. Anomalii tipice
pentru stadiul inițial sunt edemul girusului cingulat pe imaginile T1W1 și hipersemnal în lobul temporal sau în
girusul cingulat, observabil pe T2WI, FLAIR și DWI, mai târziu apărând hemoragia. Ca modificări suplimentare
menționăm semnal hipointens în T1, semnal hiperintens în T2WI, FLAIR și în DWI. Revenirea în timp la un
spectru normal poate fi folosită ca marker al eficienței tratamentului.
- infecția neonatală HSV-2 produce anomalii de semnal mai extinse în comparație cu encefalita HSV-1, cu
implicarea substanței albe periventriculare și afectarea mai redusă a lobilor temporal median și frontal inferior

Tratament:

64
Aciclovirul este tratamentul de elecție pentru HSE (Clasa I A). O etapă critică în procesul antiviral este
monofosforilarea aciclovirului catalizată exclusiv de timidinkinaza virală, indusă în celulele infectate selectiv de
HSV, VZV sau de către o fosfotransferază produsă de CMV. Enzimele gazdei fosforilează ulterior monofosfatul la
di- și trifosfat. Aciclovirtrifosfatul inhibă sinteza ADN viral prin competiția cu 2’deoxiguanozintrifosfatul, care este
unul dintre substraturile ADN polimerazei virale. Astfel sinteza ADN viral este oprită atunci când aciclovirul
(înlocuind 2’-deoxiguanozina) este inserat în ADN-ul de replicare. Încorporarea aciclovirului în ADN-ul viral este un
proces ireversibil, care inactivează totodată ADN polimeraza virală. Aciclovir este cel mai eficient atunci când este
administrat precoce în cadrul evoluției clinice a HSE, fiind reduse atât mortalitatea cât și morbiditatea. Doza standard
pentru HSE este de 10 mg/kgc, administrată prin perfuzie intravenoasă pe timp de 1 h, de 3 ori pe zi (30 mg/kgc/zi)
timp de 14 zile. Doza pentru HSE neonatal este de 60 mg/kgc/zi. Durata tratamentului este de 21 de zile la pacienții
imunosupresați. Tratamentul cu aciclovir pentru HSE se inițiază atunci când există suspiciune clinică.
Deoarece peste 80% din aciclovirul circulant este excretat neschimbat în urină, insuficiența renală poate precipita
apariția toxicității aciclovirului iar administrarea de doze mari de aciclovir la pacienții supraponderali sau obezi,
poate precipita o insuficiență renală. Rareori aciclovirul poate induce encefalopatie toxică, de aceea este importantă
stabilirea precoce a diagnosticului de HSE, evitându-se confuziile.
În cazul unei gazde imunocompetente care prezintă encefalopatie acută, dacă datele IRM privind implicarea lobilor
temporal și frontobazal sprijină diagnosticul de HSE, un asemenea pacient urmează a fi tratat cu aciclovir timp de
minim 14 zile (Clasa IV). Dacă tratamentul cu aciclovir este început in momentul admiterii, iar IRM cerebral este
normal, se va continua tratamentul până la obținerea rezultatelor testului LCR-PCR; tratamentul va fi retras în
cazurile în care acest test este negativ și a fost stabilit un diagnostic alternativ. Dacă nu s-a obținut un diagnostic
alternativ, iar LCR-PCR este negativ pentru HSV, există un consens pentru continuarea terapiei cu aciclovir timp de
cel puțin 10 zile.
În cazurile de infecție cu HSE aciclovir-rezistent se recomandă foscarnet, care inhibă ADN polimeraza prin prin
legarea de situsul de legare a pirofosfatului (60 mg/kgc intravenos, în perfuzie, timp de 1 h, odată la 8 ore, timp de 3
săptămâni)
-tratament antiedematos si anticonvulsivant

Prognostic:
- prost daca se instaleaza coma
- 90 % supravietuire daca tratamentul se incepe din ziua 4 de boala
- adesea sechele neurologice: dementa, convulsii, afazie.

Rabia

- una dintre cele mai vechi si de temut boli ale omenirii, transmisa de muscatura de animale
- in SUA si Europa de Est este transmisa cel mai frecvent de: vulpi, ratoni, sconcsi, lilieci, caini si pisici.

Etiologie
- virusul rabic, din familia Rhabdoviridae. Are forma de bastonas, cu un varf conic ca un glonte, contine ARN si are
suprafata acoperita de excrescente cu aspect de maciuca sau de crampon. Excrescentele detremina aparitia de
anticorpi neutralizanti si hemaglutininoinhibanti, iar nucleocapsida pe cea a anticorpilor fixatori decomplement si
imunofluorescenta. Dupa imunizare sau infectie activa este indus un al 3-lea grup de anticorpi, care impreuna cu
complementul seric reactioneaza cu membrana de suprafata a celulelor infectate, producand liza si moartea celulelor.
Primele 2 clase de anticorpi par sa protejeze impotriva bolii, al treilea grup poate avea un important efect lezional.

Patogenie
- virusul este introdus prin muscatura sau prin saliva animalelor. La poarta de intrare se inmulteste si ulterior se
raspandeste centripet spre SNC prin spatiile tisulare perineurale, propagare numita ‘neuroprobazie’. Virusul se
transmite si pe cale sangvina, se multiplica in neuroni, mai ales in celulele Purkinje si neuronii din cornul lui Ammon.

65
In citoplasma neuronilor motorii exista incluziuni oxifile = corpusculi Babes-Negri, care au o matrice eozinofila in
care sunt inglobate particule virale. Din neuroni, virusul disemineaza in tesuturi pe traiectul nervilor.

Anatomie-patologic: leziunea patognomonica o constituie corpusculii Babes-Negri. In nervii periferici se produce o

nevrita interstitiala.

Clinic
- incubatie variabila: de la 10 zile pana la 9 luni
- perioada prodromala: 1-4 zile, fiind marcata de simptome la nivelul portii de intrare: dureri, parestezii, prurit si
simptome generale: cefalee mai ales occipitala, stare generala influentata, mialgii, oboseala, anorexie, greturi,
varsaturi, tuse seaca, modificari de caracter. Exista si un sdr. hematologic de alarma: leucocitoza, polinucleoza,
aneozinofilie.
- perioada de stare cu 2 faze :
1. faza de excitatie :
- hidrofobie: spasmul muschilor faringieni si laringieni cu senzatie de sufocare, anxietate, fata crispata, oprirea
respiratiei la inghitirea apei sau la simpla vedere sau auzire a ei.
- aerofobie: sensibilitate deosebita cu stare de neliniste si spasm al musculaturii faringiene si anxietate la
miscarile de aer.
- mai pot exista: hiperosmie, hiperacuzie, insomnii, halucinatii, agresivitate, midriaza, hipersalivatie, tahicardie,
reflexe exagerate.
2. faza paralitica: dispare excitatia si apare paralizia nervilor oculomotori, nervilor faciali, maseterilor; bolnavul
devine epuizat, apatic si decedeza dupa 24-48 ore prin fenomene de insuficienta cardio-respiratorie.

Diagnostic pozitiv:
- anamnestic: muscatura
- clinic: hidro-aerofobie si hiperexcitatie psihomotorie
- laborator:
- evidentierea virusului in mucoasa sau amprenta de cornee cu anticorpi marcati cu fluoresceina
- LCR clar cu 100 elem./mm3,
- leucocitoza cu polinucleoza
- uree crescuta, acidoza
- evidentierea corpusculilor Babes-Negri in cornul lui Ammon (post mortem)
- inoculare directa intracerebrala la soarece.

Diagnostic diferential:
- la debut: angine, manie, melancolie, meningita
- hidrofobia: reactii isterice la muscatura de animal, poliomielita, tetanos cefalic
- faza paralitica: poliomielita, poliradiculonevrita, postvaccinal (antirabic).

Tratament
- bolnavul trebuie izolat, eventual imobilizat in pat si sedat (barbiturice, diazepam, opiacee)
- toate cazurile de rabie sunt letale !
- obiectele contaminate cu saliva bolnavului trebuie sterilizate sau distruse.
- animalele se urmaresc timp de 10 zile. Daca apar semne de boala animalul trebuie ucis.

Profilaxie
- tratament local al plagii, efectuat rapid si corect: apa si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool 60-70 grade,
bromocet, eter

66
- profilaxie specifica cu ser antirabic sau cu imunglobuline umane specifice antirabice si vaccin antirabic. Vaccinul
rabic contine virus rabic omorat preparat pe creier de soarece nou-nascut si inactivat. Vaccinoprofilaxia se face cu un
vaccin rabic preparat pe culturi de celule umane, inactiv, cu ritm de administrare mai scurt: 1 ml i.m. in ziua 0, apoi in
ziua 3, 7, 14 si 20 de la prima doza. Se poate administra un rapel la 90 zile.Dupa imunizare cu vaccin rabic, anticorpii
specifici apar dupa ziua 7, crescand in doze protectoare dupa ziua 14, interferand virusul rabic in deplasarea
centripeta pe fibrele nervoase.
In Romania se utilizeaza vaccin rabic preparat pe creier de soarece nou-nascut, infectat cu virus rabic fix, tulpina
Babes, inactivat sau vaccin rabic inactivat preparat pe celule Vero obtinut prin cultura celulara.
- imunglobulinele umane antirabice: 20 U/kg/zi determina imunizare pt 10-20 de zile.

Cerebelita acuta (Ataxia acuta a copiilor)

- un sindrom dramatic de ataxie acuta ce apare in context infectios in special la copii
- sdr.a fost descris initial de catre Westphall in 1872 dupa febra tifoida, variola, pojar, tuse convulsiva, varicela
- poate fi asociata si infectiei cu enterovirusuri, EBV, mycoplasma, febra Q, vaccinari,
- e mult mai rara la adulti
- este de fapt o meningocerebelita cu debut brusc prin ataxie, dar si nistagmus si dizartrie
- poate aparea si: semn Babinski, hipertonia membrelor, confuzie
- LCR: usoara pleiocitoza, proteine crescute sau normale
- IRM: normal in majoritatea cazurilor.

HERPES ZOSTER SI VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN

Epidemiologie
- 3-5/1000 pe an
- una dintre cele mai frecvente infectii virale ale SNC
- clinic se caracterizeaza prin durere radiculara, eruptie cutanata veziculara, mai rar prin tulburari motorii si senzitive
- modificarile patologice constau in reactie inflamatorie acuta in ganglionii senzitivi spinali si cranieni si o reactie de
mai mica amploare a radacinilor anterioare si posterioare, a coarnelor medulare posterioare si a leptomeningelui
adiacent.

Patologie
- reactie inflamatorie in multipli ganglioni senzitivi unilaterali medulari si cranieni, reactie atat de importanta incat sa
determine necroza unei parti a ganglionilor, cu sau fara hemoragie.
- reactie inflamatorie in radacinile spinale si nervii periferici
- mai rar o poliomielita ce seamana cu poliomielita anterioara, dar se diferentiaza de aceasta prin unilateralitate,
localizare segmentala si o mai mare implicare a coarnelor posterioare, a radacinilor si ganglionilor.
- usoara leptomeningita, limitata la implicarea segmentelor spinale si craniene ale radacinilor nervoase
In ceea ce priveste patogeneza, herpes zoster reprezinta o reactivare a infectiei cu virusul varicelo-zosterian, care era
latent in ganglionii senzitivi, infectie ce a survenit in copilarie (varicela). Desi sunt date de acelasi virus, cele 2 boli
sunt complet diferite. Varicela este o boala inalt contagioasa, transmisa pe cale respiratorie, care apare mai frecvent
iarna si primavara, in epidemii. Pe de alta parte, herpes zoster nu este contagioasa decat la cei ce nu au avut varicela,
apare sporadic in cursul anului, iar incidenta nu creste in cursul epidemiilor de varicela. Intotdeauna la pacientii cu
herpes zoster exista un istoric de varicela.
ADN-ul virusului varicelo-zosterian este localizat in celulele ganglionilor trigeminal si toracic. Se presupune ca in
varicela virusul trece din veziculele cutanate de-a lungul nervilor senzitivi in ganglioni, unde ramane latent pana la
activare, moment in care merge de-a lungul axonilor catre piele. Multilpicarea virusului in celulele epidermice
determina edem, vacuolizare si liza peretilor celulari, cu formare de vezicule si corpi de incluziune Lipschutz.
Reactivarea virusului este atribuita scaderii imunitatii, ceea ce explica asocierea cu varsta inaintata, limfoamele,
administrarea de imunosupresoare, SIDA si radioterapia.

Tablou clinic

67
- afecteaza ambele sexe in mod egal
- eruptia veziculara este precedata cu cateva zile de prurit, senzatie de arsura in dermatoamele implicate, uneori de
stare generala alterata si febra.
- dermatoamele cel mai frecvent implicate sunt T5-T10 si cele cervicale.
-de multe ori durerea intensa radiculara poate fi confundata cu pleurita, apendicita, colecistita, ruptura unui disc
intervertebral, diagnosticul confirmandu-se in momentul aparitiei veziculelor.
- pe un fond eritematos apar initial vezicule clare in ciorchine, care pe masura acumularii celulelor inflamatorii
determina opacifierea lichidului, ulterior veziculele se usuca, formeaza o crusta si dispar dupa 5-10 zile. Rar
veziculele conflueaza si devin hemoragice, vindecarea fiind mai indelungata, timp de cateva saptamani.
- in majoritatea cazurilor durerea si disestezia tin 1-4 saptamani, dar in 7-33% cazuri durerea poate persista luni-ani
de zile.
- de obicei durerea e limitata la un singur dermatom, rar la mai multe (in special cand sunt implicati nervii cranieni si
membrele).

LCR-usoara pleiocitoza, in pricipal pe baza limfocitelor si usoara hiperproteinorahie (nu se face punctie lombara pt
diagnostic). Diagnosticul se pune pe baza imunfluorescentei din biopsia unei leziuni cutanate. Anticorpii antivirali
pot fi evidentiati si prin PCR in LCR.

Complicațiile SNC ale infecției cu VZV (datorate de obicei reactivării VZV latent din ganglionii spinali și din
ganglionul trigeminal) cuprind mielita, encefalita, arterita vaselor mici-mari, ventriculita și meningita . Arterita
vaselor mari, manifestată prin infarcte ischemice/hemoragice, poate fi constatată prin IRM/MRA.

Zona zoster oftalmica (10-15%)

- durere si eruptie in teritoriul cutanat al nervului oftalmic (V1)
- modificarile patologice sunt in ganglionul gasserian
- risc de producere a ulcerelor corneene, dar si a paraliziei muschilor oculari, ptozei, midriazei, ce indica si implicarea
nervilor III, IV si VI din ganglionul gasserian

Zona zoster geniculata (sdr. Rumsay-Hunt)

- apar vezicule in conca urechii si pe limba, pareza de facial, tinnitus, vertij si surditate.
- modificari patologice in ganglionul geniculat

Zona ocipitocollaris
- vezicule la nivelul palatului, faringelui, gatului, regiunii retroauriculare
- modificari la nivelul radacinilor cervicale si in ganglionul vagului si glosofaringianului

Mielita zosteriana
- parapareza asimetrica, tulburari de sensibilitate, tulburari sfincteriene, rar sdr. Brown-Sequard
- modificarile patologice (mielopatie inflamatorie necrotizanta si vasculita) implica atat coarnele dorsale, radacinile
posterioare, ganglionii cat si substanta alba alaturata.
- aciclovirul are efecte benefice
- ca o complicatie pot aparea amiotrofiile membrelor inferioare

Encefalopatia zosteriana
- in special la imunosupresati
- subfebrilitate, stare confuzionala, rar crize epileptice

Angeita zosteriana
- similara angeitei granulomatoase si granulomatozei Wegener

68
- tipic, la 2-10 saptamani de la debutul zonei zoster oftalmice, pacientul prezinta hemipareza, hemianestezie, afazie
sau alte semne neurologice de focar si deficite retiniene asociate cu pleiocitoza mononucleara si cresterea indicelui
IgG in LCR.
- CT/IRM: infarcte mici profunde in emisferul ipsilateral
- angiografia: stenoza sau ocluzie de ACI ipsilaterala
- uneori vasculita difuza implicand si emisferul controlateral
- nu se stie daca angeita apare ca urmare a raspandirii infectiei virale pe calea nervilor din vecinatate sau reprezinta o
reactie alergica ce apare in timpul convalescentei dupa zona zoster. Au fost identificate particule virus varicelo-
zosterian-like in peretii vaselor sugerand o infectie directa.
- pentru ca mecanismul patogenic nu este cunoscut, utilizarea aciclovirului si a corticosteroizilor este justificata
- o forma particulara se intalneste la pacientii cu SIDA si imunosupresati: la saptamani sau luni de la un episod
zosterian apar semne de encefalita incluzand febra si semne de focalizare. ADN-ul viral si anticorpi anti VVZ se
intalnesc in LCR. IRM: multiple leziuni corticale si in substanta alba. Aproape toate cazurile sunt letale.

Tratament
- aciclovirul este eficient și împotriva encefalitei cu VZV. VZV poate provoca encefalită atât acută cât și subacută. În
encefalita VZV se administrează doze de aciclovir similare cu cele din HSE, tratamentul fiind continuat timp de 3
săptămâni (Clasă IV).
- in faza dureroasa: analgezice si lotiuni calmante pentru tegumente
- aciclovir 800mg x5/zi timp de 7 zile scurteza perioada dureroasa si grabeste vindecarea
- alternative: famciclovir 500mg x3/zi, timp de 7 zile sau valaciclovir
- pt.zona zoster oftalmica: se asociaza aciclovir topic solutie 0,1 % la fiecare ora sau 0,5 % de 4-5 ori pe zi.
- pt.imunocompromisi: aciclovir i.v. timp de 10 zile, eventual imunoglobuline VVZ.
- argumentele cele mai favorabile pentru terapia cu steroizi sunt cele din encefalita VZV. Infecția primară VZV poate
duce la encefalită severă la copiii imunocompetenți, datorită vasculitei cerebrale. S-a dovedit că vasculita ulterioară
infecției primare și secundare cu VZV se cronicizează la copiii imunocompetenți și la adulți (angeită
granulomatoasă).
- tratamentul combinat aciclovir/steroizi poate fi recomandat la pacienții imunocompetenți cu encefalită VZV severă
și probabil și la alte tipuri de encefalită virală în care edemele cerebrale progresive, documentate prin CT/IRM,
complică evoluția bolii în stadiile precoce (RBP). Dozele mari de dexametazonă sau puls-terapia cu metilprednisolon
sunt indicate în acest sens. Durata tratamentului steroidic va fi scurtă (între 3 și 5 zile) pentru a se minimaliza efectele
adverse
Nevralgia post-zosteriana
- data de intreruperea incompleta a nervilor ce duce la hiperpatie.
- realtiv imprevizibile, survin in special la varstnici
- sunt dureri continuE, obsedante, peste care se suprapun manifestari paroxistice
- ca tratament se recomanda amitriptilina 50 mg seara, maxim 125 mg/zi.
- se mai pot utiliza: carbamazepina, gabapentinul sau valproatul.

Encefalita citomegalica

- apare ca infectie oportunista la imunosupresati.

- la cei cu HIV apare in asociere cu dementa: tulburari amnezice, congnitive, rar crize epileptice sau deficite focale,
ocazional radiculita
- la imunosupresati determina meningoencefalita, radiculomielita, meningita.
- IRM: leziuni hiperintense perivascular si meningeal
- cultura de virusi din LCR sau urina
- reactia de polimerizare in lant din LCR si EDTA sangvin
- sinteza de IgG specifica intratecala, specifice CMV
- fund de ochi: retinita virala citomegalica

69
- tratament: ganciclovir 10 mg/kg/zi in 2 doze timp de 1 ora i.v., 3 saptamani; Foscarnet: 2x 90 mg/kg/zi i.v. 3
saptamani

Encefalita rujeolica acuta

- rujeola este o boala infecto-contagioasa determinata de un virus ARN din familia Paramyxoviridae, manifestata prin
catar respirator, enantem bucal patognomonic si eruptie caracteristica.
- encefalita rujeolica acuta apare in decurs de o saptamana dupa debutul exantemului
- frecventa: 1/1000 de infectii rujeolice
- anatomie –patologica: hemoragii si staze venoase, infiltratii perivasculare si demielinizari, corpusculi inclusi
- diferite mecanisme patogenice: encefalita acuta cu incluziuni, cu reactii inflamatorii blande, pierdere perivenoasa
redusa de mielina si confirmare rara de virus rujeolic in tesuturile cerebrale; encefalita alergica acuta fara confirmare
de virus cu inflamatie exprimata si demielinizare (dovezi indirecte pentru o evolutie alergica rezulta din omologia
secventiala partiala dintre proteina C a rujeolei si proteina bazica a mielinei).
- clinic: adesea dupa febra si scaderea exantemului: crize epileptice, miscari coreiforme, hemiplegii acute, ataxie,
parapareze, bizarerii comportamentale (iritabilitate, tipete excesive, tulburari de somn)
- paraclinic:
- CT, IRM: fara model specific de leziune, in faza acuta pe IRM: leziuni hiperintense T2
- serologie: titru marit al anticorpilor IgG si IgM fata de virusul rujeolei
- LCR: pleiocitoza, proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de anticorpi antirujeola
- tratament: nu exista un tratament sigur antiviral, corticoterapia cu efect incert
- prognostic: letala in 5-15% cazuri, sechele neurologice 20% cazuri (deficit intelectual, tulburari de comportament,
epilepsie).

Sindromul imunodeficientei dobandite

Infectia cu virusul imunodeficientei dobandite (HIV), in stadiul ei cel mai avansat, sindromul de imunodeficienta
dobandita (SIDA) se caracterizeaza clinic printr-un deficit imunitar complex predominant celular care predispune la
diferite suprainfectii: bacteriene, virale, fungice, cu protozoare si evolutie letala in luni sau ani.
Agentul cauzal este virusul imunodeficientei umane care este un retrovirus, denumire ce provine de la enzima ARN
pe care o contine: reverstranscriptaza (RT) ce asigura un flux retro al informatiei de la ARN la ADN. Proprietati
patogene: limfotrop, neurotrop, afecteaza doar celulele cu receptori CD4-LT4, macrofage din tesuturi, neuroni.
Particularitate: multiplicare in prezenta anticorpilor, are mare variabilitate, rezistenta slaba in mediul extern, fiind
distrus de temperatura, fierbere, dezinfectanti uzuali, fiind necesar un contact intim pt. contaminare.
Sursa de infectie o constituie omul infectat simptomatic sau asimptomatic, receptivitatea este universala, omul este
contagios toata viata.
Cai de transmitere:
- directa pe cale sexuala (homo-/heterosexuali), sangvina (sange, transfuzii, transplant de organe) si verticala (de la
mama la fat).
- indirecta la toxicomani (droguri i.v.), mama-fat (prin lapte matern), stomatologie (instrumentar nesterilizat).
Grupele de risc cele mai afectate sunt barbatii homo/heterosexuali, hemofilicii, heterosexualii cu parteneri multipli,
primitorii de transfuzii de sange, nou-nascutii din mame HIV-pozitive.
HIV poate fi izolat din sange, plasma, sperma, secretii vaginale, saliva, lacrimi, lapte matern, LCR.
Virusul HIV determina infectia LT4 cu distrugerea lor progresiva si infectia monocitelor si macrofagelor, ducand la
prabusirea sistemului de aparare imunitar.
Virusul HIV produce o imunitate umorala ineficienta, raspunsul organismului la anticorpi fiind incapabil de a opri
evolutia infectiei. Prabusirea sistemului de aparare imunitar determina infectia SNC, infectii oportuniste si
favorizeaza tumorogeneza.

Mecanism patogenic:

70
 - recunoasterea HIV a receptorilor CD4 din celulele tinta (LT4CD4)
- fixarea pe limfocite
- patrunderea in celule, dezgolit de invelis
- eliberarea ARN-viral
- transcrierea ARN viral in ADN
- ADN trece in ARN viral cu determinarea unui nou virus infectant, iar ADN e inclus in celula gazda in stare
latenta (poate fi activat dupa ani de zile). Distrugerea celulei tinta duce la scaderea imunitatii organismului.
Cauza comuna a distrugerii este o imunosupresie profunda, predominant celulara, ce conduce la o varietate de boli
oportuniste.

Complicatiile neurologice ale pacientilor infectati cu HIV:

1.cerebrale
- dementa SIDA
- encefalita acuta
- encefalita cu CMV
- encefalita cu virus varicelo-zosterian
- encefalita cu herpes simplex
- encefalopatia metabolica
- toxoplasmoza cerebrala
- limfom SNC primar
- leucoencefalopatia multifocala progresiva
- criptococoza
- abces cerebral
- tuberculom cerebral
- neurosifilis
- afectiuni cerebrao-vasculare: endocardite nonbacteriene, hemoragii cerebrale asociate cu trombocitopenie,
vasculite

2. medulare
- mielopatia vacuolara
- mielita cu virus herpes simplex sau varicelo-zosterian

3. afectiuni meningeale:
- meningita aseptica
- meningita criptococica
- meningita tuberculoasa
- meningita sififlitica
- meningita limfomatoasa metastatica

4. nervi periferici si radacini:

- infectii cu herpes simplex
- poliradiculopatie lombara cu CMV
- polinevrita HIV inflamatorie acuta sau cronica
- mononevrita multiplex
- polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie
- polinevrita senzitiva dureroasa distala
- sindromul limfocitic infiltrativ difuz

5. muscular: -polimiozita si alte miopatii

71
Cele mai frecvente infecții oportuniste sunt: toxoplasmoza cerebrală, meningita criptococică, leucoencefalopatia
multifocală progresivă (PML), meningita tuberculoasă, encefalita și poliradiculomielita secundare infecției cu
citomegalovirus (CMV).
Limfomul sistemului nervos central (SNC) a devenit mai puțin frecvent, dar este în continuare o cauză importantă de
afectare cerebrală focală.
Bolile neurologice în mod direct legate de infecția cu HIV în sine sunt demența HIV, mielopatia vacuolară și
neuropatia periferică. Demența HIV este rară la pacienții care sunt tratați cu HAART, dar cei care dezvoltă rezistență
sau au probleme de complianță pot avea un risc crescut.

HAART
Tratamentul cu o combinație de trei sau patru medicamente se numește HAART
HAART este eficient în reducerea rapidă a nivelului de ARN – HIV plasmatic, ducând și la creșterea treptată a
numărului de celule CD4, uneori până la valori normale. Pentru mulți pacienți naivi la tratamentul antiretroviral,
numărul de celule CD4 crește până la niveluri la care pacienții nu mai sunt, în general, susceptibili la infecții
oportuniste severe. Având în vedere că regimurile antiretrovirale disponibile nu vor eradica virusul HIV, scopul
terapiei este de a inhiba pe termen lung replicarea virusului, astfel încât să se atingă și să mențină un răspuns imun
eficient împotriva celor mai mulți potențiali germeni patogeni.
Se recomandă ca tratamentul să fie început la pacienții cu boală HIV simptomatică și la pacienții care au un număr de
celule CD4 mai mic de 350 celule/μl sau încărcături virale mai mari de 50 000 – 100 000 copii/ml. Cele mai utilizate
scheme de începere a tratamentului conțin două inhibitoare nucleozidice de revers transcriptază (RT) și fie un
inhibitor non-nucleozidic de RT, fie un inhibitor simplu (sau amplificat) de protează. Activitatea antiretrovirală este
evaluată prin urmărirea variațiilor numărului de celule CD4 și a încărcăturii virale plasmatice.
Recomandarea generală actuală, în condițiile disponibilității terapiei HAART, este că profilaxia secundară a
manifestarilor SNC poate fi intreruptă dacă numărul de celule CD4 crește semnificativ și susținut, atât în valoare
absolută, cât și în procente, de exemplu un număr de peste 200 celule/μl pe o perioadă de cel puțin 3 luni. Profilaxia
primară pentru complicațiile neurologice nu este recomandată.

Toxoplasmoza cerebrală
Toxoplasmoza cerebrală este o cauză frecventă de afectare cerebrală focală în infecția cu HIV. Toxoplasma gondii
este la oameni un protozoar parazit obligatoriu intracelular. Encefalita toxoplasmică este aproape întotdeauna
cauzată de reactivarea chisturilor de Toxoplasma gondii din parenchimul cerebral.
Diagnosticul prezumtiv:
1) deficite neurologice progresive,
2) leziune/leziuni cu priză de contrast la studiile imagistice [tomografie computerizată/ rezonanță magnetică
nucleară (CT/RMN)],
3) răspuns eficient la tratament specific în primele două săptămâni de la debutul administrării [Clasă IV].
Absența uneia sau mai multora dintre aceste caracteristici face ca diagnosticul de toxoplasmoză cerebrală să fie
mai puțin probabil. În acest caz, pacienții sunt posibili candidați pentru biopsia cerebrală. În practica clinică,
majoritatatea pacienților cu leziuni înlocuitoare de spațiu primesc oricum tratament timp de 2 săptămîni (inclusiv
pacienții cu serologie negativă sau cu o singură leziune). Analiza lichidului cefalorahidian (LCR), inclusiv
determinările de anticorpi și determinările prin reacții de polimerizare în lanț (PCR), nu a dus la rezultate
concludente.

Tratament
Terapia primară pentru toxoplasmoza cerebrală constă în: pirimetamină, doză de încărcare de 200 mg, apoi 50
mg/zi (oral) + sulfadiazină, 1 gr de patru ori pe zi (oral) (sau clindamicină 600 mg de patru ori pe zi, intravenos (iv.)
sau oral) + acid folinic 10 mg/zi (oral) (Clasă II, recomandare de nivel B).
Alte combinații posibile includ următoarele:
1. Trimetroprim/sulfametoxazol (TMP) oral sau iv. 2,5-5 mg/kgc de patru ori pe zi, (Clasă II)
2. Pirimetamină (ca mai sus) plus claritromicină 1 gr de două ori pe zi (Clasă III).
3. Pirimetamină (ca mai sus) plus azitromicină 600-1800 mg/zi (Clasă III)
72
4. Pirimetamină (ca mai sus) plus dapsonă 100 mg/zi (Clasă III).
5. Atovaquone 750 mg de patru ori pe zi (oral) (Clasă II)

Pentru profilaxia secundară se utilizează : pirimetamină 50 mg/zi + sulfadiazină 500 mg de patru ori pe zi (Clasă II,
recomandare de nivel B). Alternativele sunt: atovaquone 750 mg de patru ori pe zi (oral) (Clasă II) sau
pirimetamină 50 mg/zi + sulfadiazină 500 mg de patru ori pe zi, de două ori pe săptămână (Clasă II) .
Terapia primară se administrează de obicei timp de 6 săptămâni și este urmată de profilaxie secundară. Profilaxia
secundară poate fi oprită conform recomandărilor descrise mai sus.

Meningita criptococică

Infecția cu fungul Cryptococcus neoformans la pacienții infectați cu HIV duce cel mai frecvent la o meningită
subacută. Infecția inițială este pulmonară. La nivelul gazdei imunodeprimate apare apoi diseminarea în multe
organe și sisteme, inclusiv în SNC.
Diagnosticul definitiv de meningită criptococică se bazează pe utilizarea uneia din următoarele metode:
1. Vizualizarea fungului în LCR folosind colorația cu cerneală de India (sensibilitate 75-85%) (Clasă I).
2. Detectarea antigenului criptococic în LCR prin metoda aglutinării cu latex (sensibilitate 95%) (Clasă I).
3. Cultura pozitivă din LCR pentru C. neoformans (Clasă I).

Tratament
Supravegherea atentă a pacientului este importantă (în special în prima săptămână de la diagnostic) deoarece
presiunea mare a lichidului cefalorahidian poate duce la orbire, comă, crize epileptice, etc. Poate fi necesară
extragerea prin puncție lombară a 20-30 ml de LCR (în mod repetat), sau (în cazuri severe) montarea unui drenaj
lombar pentru câteva zile. Conform mai multor studii clinice randomizate, recomandările pentru tratament sunt:
amfotericină B 0,7 mg/kg/zi iv. (cu sau fără flucitozină 5-FC; 100 mg/kg/zi oral) timp de două săptămâni (Clasă I).
Acest tratament este urmat de: fluconazol 400 mg/zi (sau itraconazol 400 mg/zi) (oral) pentru a completa o cură de
10 săptămâni (Clasă Ia, recomandare de nivel A). Într-un studiu clinic randomizat, adăugarea flucitozinei la
amfotericina B nu a îmbunătățit semnificativ nici rata de mortalitate și nici evoluția clinică. Totuși, în acest studiu,
flucitozina a fost bine tolerată și folosirea ei a dus la o tendință de mai bună sterilizare a LCR. Răspunsul terapeutic
trebuie confirmat prin repetarea examenului LCR (cultură negativă din LCR).
Pentru profilaxia secundară se recomandă fluoconazol 200 mg/zi (oral) (Clasă Ia, Recomandare de nivel A).
Profilaxia secundară poate fi oprită conform recomandărilor descrise mai sus.

Leucoencefalopatia multifocală progresivă

Leucoencefalopatia multifocală progresivă (PML) este o infecție virală oportunistă a oligodendrocitelor și
astrocitelor, care duce la demielinizare în sistemul nervos central. Agentul cauzator este un poliomavirus numit
virusul JC. Virusul JC este ubicuitar la oameni și este dobândit de obicei în timpul adolescenței (două treimi din
populație au anticorpi la vârsta de 14 ani).

Diagnostic
Deficitele neurologice focale lent progresive cu modificări asimetrice ale substanței albe la examenul RMN
sugerează PML. La examenul RMN, pe secvențele ponderate T2, leziunile sunt hiperintense și nu au priză de
contrast sau efect de masă. Sunt afectate în mod caracteristic fibrele U subcorticale. Acest diagnostic este puternic
susținut de o determinare PCR din LCR pozitivă pentru ADN-ul virusului JC (sensibilitate 72-100%; specificitate
92-100%) (Clasă I). Dacă determinarea PCR din LCR este negativă, se recomandă repetarea acestei determinări o
dată sau de două ori. Biopsia cerebrală rămâne testul final de confirmare, dar o determinare PCR din LCR pozitivă
oferă o dovadă acceptabilă.

Tratament
La pacienții care primesc terapie HAART, PML se stabilizează sau se remite în aproximativ 50% din cazuri, iar
supraviețuirea este prelungită la acești pacienți.
73
Encefalita secundară infecției cu CMV
Citomegalovirusul aparține familiei virusurilor herpetice. Infecția cu CMV este endemică; majoritatea adulților
infectați cu HIV au dovada serologică a unei infecției prealabile cu CMV. Sindroamele clinice la pacienții
imunosupresați includ retinita, ulcerele gastrointestinale, encefalita și poliradiculomielita.

Encefalita CMV se suspectează la un pacient infectat cu HIV care are (de obicei) istoric de boală CMV (ex. retinită
CMV), encefalopatie clinic progresivă și priză de contrast periventriculară (ventriculită) la explorările imagistice
(CT/ RMN).
Diagnosticul este puternic susținut de:
i) PCR din LCR pozitiv pentru ADN-ul CMV (Clasă I
ii) cultură din LCR pozitivă , dar în general culturile virale din LCR sunt foarte puțin sensibile.
Biopsia cerebrală nu este o opțiune realistă, dat fiind că encefalita afectează trunchiul cerebral și zona
periventriculară. Determinarea ADN-ului viral prin PCR este testul diagnostic de elecție.

Tratament
Tratamentul de inducție (timp de 3 săptămâni) constă în : ganciclovir 5 mg/kg iv. de două ori pe zi (Clasă IV) sau
foscarnet 90 mg/kg iv. de două ori pe zi (Clasă IV) sau cidofovir 5 mg/kg iv. o dată pe săptămână (după două
administrări, o dată la două săptămâni) (Clasă IV) sau ganciclovir și foscarnet (aceleați doze ca mai sus) (Clasă IV,
recomandare de nivel C).
Tratamentul de întreținere constă în: ganciclovir 5 mg/kg/zi iv. (Clasă IV).

Poliradiculomielita secundară infecției cu CMV

Aceasta este cea mai frecventă poliradiculomielită la pacienții cu SIDA. Cele mai frecvente manifestări sunt
durerea (lombară joasă, sciatică), paresteziile, disfuncția sfincteriană, hipoestezia distală și slăbiciunea musculară cu
ascensiune progresivă.
Poliradiculomielita CMV se suspectează la un pacient infectat cu HIV care are (de obicei) istoric de boală CMV
(ex. retinită CMV), un tablou clinic cu poliradiculomielită rapid ascendentă și pleocitoză cu polimorfonucleare în
LCR care foarte caracteristică pentru această infecție.
Diagnosticul este susținut puternic de:
i) PCR din LCR pozitiv pentru ADN-ul CMV (Clasă I)
ii) cultură pozitivă din LCR (Clasă I) , dar în general culturile virale din LCR sunt foarte puțin sensibile.
Tratamentul de inducție (timp de 3 săptămâni) constă în : ganciclovir 5 mg/kg iv. de două ori pe zi (Clasă IV) sau
foscarnet 90 mg/kg iv. de două ori pe zi (Clasă IV) sau cidofovir 5 mg/kg iv. o dată pe săptămână (după două
administrări, o dată la 2 săptămâni (Clasă IV) sau ganciclovir și foscarnet (aceleași doze ca mai sus) (Clasă IV,
recomandare de nivel C).
Tratament de întreținere constă în: ganciclovir 5 mg/kg/zi iv. (Clasă IV).

Meningita tuberculoasă
Infecția cu Mycobacterium tuberculosis este, la nivel mondial, principala cauză de mortalitate a bolnavilor infectați
cu HIV. Meningita tuberculoasă și tuberculoamele SNC sunt complicații comune. Tuberculoza SNC în boala HIV
este mai frecventă în țările în curs de dezvoltare.
Modificările tipice sunt: pleocitoza cu limfocite, glicorahia scăzută și proteinorahia crescută.
La examenele imagistice cu administrare de substanță de contrast se observă priză de contrast la nivelul meningelui
și a regiunilor de la periferia tuberculoamelor și, ocazional leziuni miliare. Hidrocefalia poate să apară precoce.
Diagnosticul se bazează pe demonstrarea prezenței Mycobacterium tuberculosis în LCR prin:
i) cultură (Clasă I);
ii) frotiu cu colorație ZN din LCR (Clasă IV)
iii) PCR din LCR %) (Clasă II).

74
Tratament
Izoniazidă 5 mg/kg/zi, până la 300 mg/zi + rifampicină 10 mg/kg/zi, până la 600 mg/zi + pirazinamidă 15-30
mg/kg/zi (max. 2,5 gr/zi) + etambutol 15-25 mg/kg/zi, până la 1600 mg/zi (Clasă III, recomandare de nivel A).
Etambutolul poate fi înlocuit cu streptomicină (15 mg/kg/zi, până la 1gr/zi im. sau iv.; maxim 2 luni) sau amikacină
(15 mg/kg/zi im. sau iv.). Rolul steroizilor în meningita tuberculoasă la pacienții HIV pozitivi este neclar. Durata
minimă a tratamentului este de 6 luni. Izoniazida poate să ducă la deficit de piridoxină și la o polineuropatie
senzitivo-motorie distală. Prin urmare, la schema de tratament ar trebui adaugată piridoxină 20 mg/zi.

Limfomul primar al SNC

Limfomul primar este un limfon non-Hodgkin care apare în și este limitat la sistemul nervos. Este a doua cea mai
frecventă leziune înlocuitoare de spațiu la adulții cu SIDA în țările vestice. Limfomul primar al SNC este asociat cu
infecția cu virusul Epstein-Barr (EBV). Potențialul de transformare al virusului joacă un rol în patogeneza acestei
tumori. O dată cu introducerea terapiei HAART, incidența lui a scăzut.
Un diagnostic definitiv se bazează pe examenul histologic al țesutului cerebral (obținut prin biopsie cerebrală sau la
autopsie). La un pacient infectat cu HIV, cu una sau mai multe leziuni cu priză de contrast la examenul CT sau
RMN, care nu răspunde la terapia anti-Toxoplasma, un diagnostic prezumtiv poate fi susținut de: PCR din LCR
pozitiv pentru EBV (Clasă II).
Terapia HAART îmbunatățeste starea neurologică și prelungește supraviețuirea la pacienții cu limfom primar al
SNC [. Pe lângă terapia HAART mai există trei opțiuni de tratament:
i) iradierea globală a creierului și administrare de corticosteroizi (Clasă III)
ii) metotrexat intravenos urmat de iradierea întregului creier (Clasă III)
iii) metotrexat, thiotepa și procarbazină intravenos în combinație cu metotrexat intratecal (Clasă III, Recomandare
de nivel B

Demența HIV

Demența HIV este un sindrom ce constă într-o disfuncție cognitivă și motorie care a mai fost denumită și:
complexul SIDA demență, complexul cognitiv-motor asociat HIV, demența asociată HIV și demența SIDA.
Echivalentul său pediatric poartă numele de encefalopatie progresivă. Deteriorarea cognitivă este compatibilă cu o
demență subcorticală. Majoritatea pacienților cu demență HIV sunt sever imunosupresați.

Diagnosticul se bazează pe:

(i) deteriorarea cognitivă progresivă (cu sau fără disfuncție motorie);
(ii) excluderea infecțiilor oportuniste ale SNC și a tumorilor (prin examenul LCR și CT/RMN)
Diagnosticul este susținut de:
(1) niveluri ridicate de ARN HIV în LCR (peste trei log copii/ml) (Clasă III
2) hiperintensități în substanța albă, difuze, bilaterale (frecvent asimetrice), fără priză de contrast la examenul RMN
(Clasă III)

Clinic:
- anatomie patologica: encefalita multifocala cu celule gigante, cu precadere in punte, ganglioni bazali;
leucoencefalopatie progresiva difuza, cu precadere in cortexul frontal si sistemul limbic; encefalopatie spongiforma
- patogeneza: apoptoza celulelor neuronale, posibili mediatori ai citolizei: IL- 1β, TNF-α, IFN-gamma, oxid de azot,
- la copii apare la 60% dintre cazuri fiind mai frecventa decat infectiile oportuniste
- la adulti ia forma unei demente lent progresive: tulburari de memorie, inatentie, tulburari de limbaj, apatie asociate
cu anomalii motorii. Pacientii se plang de incapacitate de a urmari o discutie, de a indeplini sarcinile zilnice, de
uitare, instabilitate a mersului, tulburari oculare. Pot prezenta hiperreflexie osteo-tendinoasa, semn Babinski, semne
extrapiramidale, reflex de apucare, paraplegie lent progresiva, tulburari sfincteriene, iar in ultimele stadii abulie sau
mutism.

75
- in cazurile netratate dementa evolueaza timp de cateva saptamani sau luni
- supravietuirea e de obicei de 3-6 luni, dar se poate prelungi daca se instituie tratamentul
- LCR poate fi normal sau poate arata o usoara hiperproteinorahie, rar limfocitoza; poate fi izolat HIV
- CT: hidrocefalie
- IRM: leziuni difuze sau confluente in substanta alba cu margini imprecis delimitate
- modificari patologice: rarefactie difuza si multifocala a substantei albe cerebrale insotita de infiltrate perivasculare
limfocitare si macrofagice, noduli microgliali si celule gigante multinucleare.

Majoritatea nucleozidelor și non-nucleozidelor (ex. nevirapina) penetrează relativ bine în LCR; majoritatea
inhibitorilor de proteaze nu penetrează (cu exceptia indinavir). Prin urmare, pare rezonabil ca regimul de tratament
să includă cel puțin două medicamente cu penetranță bună.

Mielopatia HIV
Afectarea măduvei spinării este observată în diverse etape ale infecției cu HIV. Cea mai comună este mielopatia
HIV (numită și mielopatie vacuolară asociată infecției HIV). Mielopatia HIV este o boală progresivă non-
segmentală a măduvei spinării. Diagnosticul este unul de excludere.
- rara, data de HIV sau de infectiile oportuniste (CMV, toxoplasmoza, PML)
- in principiu o mielopatie vacuolara ce atinge cordoanele posterioare si laterale, rar infectie inflamatorie
- LCR: in anumite conditii pleiocitoza, proteinorahie crescuta, indexul anticorpilor specifici HIV crescut

Diagnosticul se bazează pe:

(i) mielopatie progresivă fără nivel de sensibilitate;
(ii) absența leziunilor spinale focale sau a leziunilor spinale înlocuitoare de spațiu și absența compresiei măduvei
spinării la examenul RMN;
(iii) serologie negativă pentru virusul uman limfotrop pentru celulele T (HTLV-I);
(iv) niveluri serice normale de vitamina B12;
(v) PCR din LCR negativ pentru virusurile herpetice;
(vi) teste din LCR negative pentru sifilis

Tratament: HAART (Clasă III)

Polineuropatia HIV
Cea mai importantă neuropatie în infecția cu HIV este polineuropatia senzitivă distală. Patogeneza sa nu este clară.
Această neuropatie nu poate fi distinsă de neuropatia toxică cauzată de nucleozidele zalcitabină, didanozină și
stavudină. Simptomele predominante sunt paresteziile și durerea. Dizabilitatea cauzată de tulburarea de sensibilitate
și afectarea motorie sunt mai puțin evidente. Studiile electrodiagnostice pot fi de ajutor în confirmarea
diagnosticului, dar nu sunt necesare în toate cazurile.

- polineuropatie inflamatorie demielinizanta: in stadiile I si II

- hipergamaglobulinemie policlonala, pleiocitoza limfocitara,
- evolutie si terapie ca la sdr. Guillain Barre
- poliradiculopatie progresiva inflamatorie: in stadiul III al bolii
- clinic: sdr.de coada de cal
- LCR  pleiocitoza limfocitara,
- tratament: in caz de CMV: ganciclovir
- mononevrita multiplex: in stadiul III si IV
- simptome: vasculita necrozanta
- diagnostic diferential cu nevralgia zosteriana, neuropatii la abuz de droguri i.v.
- evolutie catre polineuropatia distal-simetrica dureroasa sau stagnare

76
- polineuropatie distal-simetrica dureroasa: in stadiile III si IV
- patologie: degenerare axonala
- evolutie progresiva
- tratament: prednison

Tratamentul simptomatic constă în:

(i) amitriptilina 25-100 mg/zi (Clasă I);
(ii) tramadol 50 mg de trei ori pe zi, până la 100 mg de patru ori de zi (Clasă I);
(iii) carbamazepină 200 mg de trei sau patru ori pe zi (Clasă I) și lamotrigină (Clasă I)
- Gabapentin- 2400-3600 mg/zi

Sindromul inflamator de reconstituire imună (IRIS)

IRIS a fost recunoscut după introducerea terapiei HAART. Din cauza răspunsului imun exagerat rezultat în urma
inițierii terapiei HAART, poate să apară o progresie paradoxală (clinică și radiologică) a infecțiilor neurologice
oportuniste. IRIS a fost descris în PML, toxoplasmoză, meningita criptococică și în infecțiile cu VVZ. Deși studiile
lipsesc, unii pacienți răspund la o cură scurtă de corticosteroizi

Diagnostic de laborator al HIV

- detectarea anticorpilor specifici anti-HIV: ELISA sau test Western Blott
- metode virologice:
- evidentierea virusului in culturi de limfocite
- detectarea ADN previral (incarcatura virala) prin test PCR
- evidentierea antigenului viral prin test ELISA
- explorarea functiei imune:
- numar leucocite<4000/mm3
- numar limfocite<1500/mm3
- scaderea LT4<400/mm3 cu raport LT4/LT8<1
- trombocitopenie
- hipergamaglobulinemie
- teste cutanate pentru imunitate celulara negative (i.d.r.)

Poliomielita anterioara acuta

- maladie virala acuta care distruge neuronii motori din coarnele anteriore medulare si din trunchiul cerebral
determinand o paralizie a muschilor inervati de acestia
Virusul poliomielitic face parte din familia Picornaviridae genul Enterovirus. Este un virus ARN. Exista 3 tipuri de
virus poliomielitic.
Virusul patrunde in organism pe cale digestiva (cel mai frecvent), respiratorie sau vaccinare antipoliomielita (in
conditiile injectiilor intramusculare). Virusul se multiplica la poarta de intrare (faringe si intestin, placi Payer,
ganglioni limfatici locali) si poate ramane in acest stadiu. Atunci cand virusul depaseste apararea locala trece in
sange, determina viremie, care dureaza cateva zile; virusul poate fi neutralizat de catre anticorpii circulanti sau poate
trece in SNC.
Invazia SNC este favorizata de catre: imunodepresie, efort fizic, traumatisme, sarcina, sex masculin. Virusul se spre
SNC prin traversarea BHE sau prin cilindraxoni. Se multiplica in neuronii motori din coarnele anterioare ale
maduvei, trunchi cerebral si cortex, determinand pareze, paralizii, dureri in regiunile afectate.
Leziunile se intalnesc in hipotalamus, talamus, nucleii motori cerebrali si substanta reticulata din jur, nucleii
vestibulari si cerebel, motoneuronii din coarnele anterioare medulare, dar si in substanta cenusie din imediata
apropiere a lor. In aceste zone, celulele nervoase sunt distruse si fagocitate de catre celulele microgliei. Apare o
reactie locala leucocitica in primele zile, urmata de o acumulare perivasculara de monocite ce poate persista mai
multe luni. Primele modificari histopatologice ce apar in coarnele anterioare sunt de cromatoliza centrala a
neuronilor, insotita de reactie inflamatorie. Gradul de paralizie si atrofie se coreleaza cu numarul neuronilor distrusi.

77
Poate aparea un sdr. de iritatie meningeala (rigiditatea cefei si durere la nivelul cefei si a spatelui), probabil dat de un
exsudat inflamator in meningele din jur si de leziunile minore din ganglionul radacinii posterioare si a coarnelor
dorsale. Aceste leziuni sunt responsabile si de durerile musculare si paresteziile din membrele paralizate. Anomaliile
functiei autonome sunt date de leziunile din calea autonoma din substanta reticulata cerebrala si din coarnele laterale
ale maduvei spinarii.

Tablou clinic
In majoritatea cazurilor infectiile sunt inaparente (95%), rar se manifesta prin cateva semne generale, exceptional
apare meningita limfocitara sau poliomielita paralizanta.
Incidenta a scazut in ultimii ani datorita introducerii vaccinarii.
Incubatia este in medie de 10-14 zile, iar evolutia bolii este in 2 stadii: boala minora si boala majora, intercalate de o
perioada de latenta.
- boala minora dureaza 1-5 zile, incepe cu viremia si se caracterizeaza prin: febra, cefalee, catar; digestiv: anorexie,
disfagie, greturi, varsaturi. Uneori boala se poate opri in acest stadiu.
- perioada de latenta: 2-4 zile asimptomatic
- boala majora: dureaza 7-14 zile si evolueaza bifazic:

1. faza preparalitica: febra (38-40), hiperestezie cutanata, sdr. meningeal, hipotonie musculara, pareza musculaturii
cefei si a abdomenului. ROT initial exagerate, ulterior scad. Alte semne neurologice precoce: iritabilitate, labilitate
emotionala, neliniste. LCR clar cu 10-200 elemente/mm3 si usoara hiperalbuminorahie (disociatie cito-albuminoasa).

2. faza paralitica: paralizii flasce, hipotone, asimetrice, cu ROT abolite. LCR: pleiocitoza minima cu albuminorahie
crescuta (disociatie albumino-citologica). Injectii intramusculare in timpul perioadei asimptomatice favorizeaza
paralizia membrului injectat. Pot aparea fasciculatii.

In cadrul fazei paralitice se descriu mai multe forme:

A. forma spinala (lombara, toracica sau cervicala): sunt afectati motoneuronii din coarnele anterioare medulare. Se
pot intalni modificari de tip inflamator, dilatatii vasculare, edem, infiltratie limfocitara. Clinic pot aparea: paralizia
gatului, paralizia membrelor: monoplegie, hemiplegie, paraplegie; paralizia trunchiului, paralizia ms. intercostali si a
diafragmului.
B. Forma bulbara: sunt afectati neuronii motori anteriori (III, IV, V, VI, VII, VIII) determinand paralizia musculaturii
externe faciale si oculare, neuronii motori posteriori (IX, X, XII) cu tulburari de deglutitie si respiratorii, leziuni ale
centrului respirator, leziuni ale centrului circulator (HTA urmata de hipotensiune arteriala si colaps circulator)
C. Forma encefalitica: afectare difuza cerebrala (inclusiv a hipotalamusului si a substantei reticulate a trunchiului
cerebral) sau cerebeloasa
D. Forme mixte: spinobulbara, bulboencefalica, encefalomielitica
E. Forme atipice: forma ascendenta (sdr. Landry), tetraplegie spastica, ataxie cerebeloasa, mielita transversa.
-perioada de recuperare: cu remisiunea paraliziilor, dureaza saptamani-luni. 10% vor dezvolta sechele: atrofii
musculare, deformatii, scurtari, cifoza, lordoze, oprirea in dezvoltare a scheletului la copil, paralizii definitive.

Complicatii:
- respiratorii: edem pulmonar acut, pneumonii, insuficienta respiratorie,
- cardio-vasculare: miocardita, HTA, aritmii
- gastro-intestinale: ileus paralitic, atonie gastrica
- renale, tulburari psihice, escare.

Diagnostic pozitiv:
- epidemiologic
- clinic: paralizii flasce, asimetrice, febra bifazica

78
- laborator: LCR cu cele 2 tipuri de disociatie, izolarea virusului din sange, LCR, secretii nazo-faringiene (in primele
10 zile) sau din materii fecale (primele 3 saptamani), reactii serologice: reactia de fixare a complemntului, reactia de
neutralizare.

Diagnostic diferential:
- in faza bolii minore: gripa, alte enteroviroze, enterocolita, reumatism articular acut
- in faza paralitica: mielite postinfectioase, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale, sdr. Guillain Barre

Prognostic:
- forme neparalitice: vindecare completa
- formele paralitice: evolutie favorabila in 50% cazuri
- forme bulbare: letalitate 15-30%.

Tratament
- evitarea efortului fizic intens si a injectiilor intramusculare
- in stare acuta se urmareste functia respiratorie si circulatorie, deglutitia, daca e necesar: internare in sectiile ATI
- miscari pasive pentru prevenirea deformarilor si a anchilozelor.
Profilaxie: vaccinare cu vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat sau inactiv.

Sindromul post-polio

- pacienţi care avut o infecţie cu virusul polio în antecedente dezvoltă la câţiva ani după poliomielita paralitică acută
noi episoade de scădere de forţă musculară, fatigabilitate, mialgii, dureri articulare, intoleranţă la frig și noi atrofii

Criterii universale pentru SPP.

1. Poliomielită paralitică în antecedente cu dovada pierderii neuronilor motori, confirmată prin istoricul de boală
paralitică acută, semne de slăbiciune musculară reziduală și atrofie musculară la examenul neurologic și semne de
denervare la electromiografie (EMG).
2. O perioadă de recuperare funcțională parțială sau completă după poliomielita paralitică acută, urmată de un
interval (de obicei 15 ani sau mai mult) cu funcție neurologică stabilă.
3. Debut progresiv sau brusc al slăbiciunii musculare progresive și persistente sau fatigabilitate musculară anormală
(rezistență scăzută), cu sau fără oboseală generalizată, atrofie musculară sau mialgii și durere articulară. (Debutul
brusc poate să apară după o perioadă de inactivitate, traumatisme sau intervenții chirurgicale). Mai puțin frecvent,
simptomele atribuibile SPP includ noi probleme de deglutiție sau respirație.
4. Simptomele persistă cel puțin 1 an.
5. Excluderea altor probleme neurologice, medicale sau ortopedice care să fie răspunzătoare pentru
simptomatologie.
Deteriorarea funcției neuromusculare, suprasolicitarea unităților motorii, procesul general de îmbătrânire și
modificările inflamatorii din sistemul nervos central și ser au fost propuse drept posibile explicații pentru noile
simptomele

Electromiograma:
- rezistenta crescuta la intepatura (semn de fibroza), activitate spontana patologica, traseu neurogen, eventual
confirmarea potentialelor gigant
- În primul rând, pentru a stabili afectarea tipică a neuronului motor periferic (traseu EMG neurogen, parametri
senzitivi şi motori normali cu excepţia parametrilor ce reflectă atrofia musculară). În al doilea rând, pentru a exclude
alte cauze. Aceasta face parte din definiţia SPP şi nu este neobişnuit să existe pacienţi la care diagnosticul iniţial de
polio să trebuiască revizuit. În al treilea rând, pentru a descoperi afecțiuni nervoase sau musculare concomitente, cum
ar fi neuropatiile de încarcerare sau radiculopatiile. În al patrulea rând, pentru a aprecia gradul de pierdere a
neuronilor motori.

79
-diagnostic diferential: boli degenerative de corn anterior, boli musculare inflamatorii
-nu exista nici o terapie eficace
-evolutie: progresie adesea limitata si nepericuloasa.

Recomandări
Nivel A
Au fost finalizate câteva de studii controlate referitoare la potenţialele tratamente medicale specifice SPP, însă nu a
fost raportat nici un beneficiu terapeutic definitiv pentru următorii agenţi medicamentoşi: piridostigmină, steroizi,
amantadină, modafinil și coenzimă Q10.

Nivel B
Antrenamentul muscular supravegheat, atât izokinetic cât şi izometric, reprezintă o cale sigură şi eficientă de
prevenire a declinului suplimentar de forţă musculară a grupelor musculare ușor sau moderat afectate și poate chiar
să reducă oboseala musculară, slăbiciunea musculară și durerea la anumiți pacienți cu sindrom post-polio. A fost
raportat un efect prelungit până la un an după anumite programe bine definite de antrenament.
Nu există studii care să evalueze efectul antrenamentului muscular la pacienţii cu impotenţă funcţională severă iar
efectele pe termen lung ale acestui tip de antrenament nu sunt încă explorate.
Ar trebui luate măsuri precum pauzele intermitente, perioadele de odihnă între seriile de exerciţii fizice şi
efectuarea unor exerciţii submaximale pentru a evita suprasolicitarea musculară.
Antrenamentul în climat cald şi exerciţiile acvatice (altele decât înotul) sunt utile în mod particular.

Nivel C
Recunoaşterea disfuncţiei respiratorii şi introducerea precoce a suportului ventilator non-invaziv previne sau
întârzie declinul suplimentar al funcţiei respiratorii şi necesitatea suportului respirator invaziv.
Antrenamentul musculaturii respiratorii poate îmbunătăţi funcţia respiratorie.
Antrenamentul în grup, urmărirea regulată a pacienţilor şi educaţia acestora sunt utile pentru statusul mental al
pacienţilor şi bunăstarea acestora.
Ortezele din carbon cu greutate mică pot fi mai adecvate decât ortezele metalice.

Recomandări de bună practică medicală

Scăderea ponderală și ajustarea şi introducerea unor dispozitive de asistare potrivite pot fi de ajutor dar nu există
dovezi ştiintifice semnificative.

Poliomielitele de alta cauza

O serie de virusuri ARN care determina infectii respiratorii si enterice pot da sporadic si sdr. poliomielitice.
Dintre acestea cel mai frecvent incriminate sunt echovirusurile si Coxsackievirusurile. Enterovirusul 70 determina
conjunctivita acuta hemoragica urmata in 1/10.000 cazuri de poliomielita. Enterovirusul 71 care da boala mana-
picior-gura si meningita aseptica poate da si o paralizie asemanatoare celei determinate de poliovirus, descriindu-se
inclusiv cateva cazuri fatale de afectare bulbara. Virusul West Nile poate da poliomielita.

Parapareza spastica tropicala, mielopatia asociata HTLV-I

- ambele se caracterizeaza prin aparitia unei parapareze spastice lent progresive, adesea asociate cu o vezica
neurogena
- simptomele apar in decada 3-4 de viata, femeile fiind mai afectate decat barbatii
- frecventa crescuta in Japonia, Caraibe, America de Sud, Africa de Vest
- ex. neurologic: parapareza spastica cu hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonus si semn Babinski
- tulburari senzitive usoare, rar nivel de sensibilitate clar
- 5-20%: reflexe vii si la membrele superioare, tulburari ale nervilor cranieni, semne cerebeloase.

80
 Mielopatiile spastice tropicale sunt de natura multifactoriala si pot fi induse de o serie de factori toxici si
nutritionali. Infectia cu HTLV-1 este cauza unui subgrup important de milopatii spastice tropicale. Infectia este
transmisa prin transfuzii de sange, contact sexual, droguri i.v. si de la mama la fat.
Infectia cu HTLV se asociaza cu prezenta in ser si LCR a anticorpilor anti HTLV-1. Raportul Ac LCR/ser este
crescut, sugerandu-se sinteza intratecala a anticorpilor. Pot fi prezente si benzile oligoclonale specifice. 25-60% din
pacienti au pleiocitoza limfocitara usoara si hiperproteinorahie discreta. HTLV-1 poate fi detectat si prin PCR in LCR
si sange. IRM medular arata leziuni demielinizante, anomalii asemanatoare putand fi intalnite si in substanta alba
periventricular. Potentialele evocate somestezice pot evidentia leziunile cordoanelor posterioare desi simptomatologia
clinica este saraca. Anumiti pacienti au o neuropatie periferica demielinizanta cu viteza de conducere intarziata, o
crestere a latentelor distale si a undelor F lente sau absente. Examenul anatomo-patologic arata o degenerescenta
simetrica a cordoanelor laterale atingand caile cortico-spinale. Procesul degenerativ poate atinge de asemenea
cordoanele posterioare si caile spino-cerebeloase si spinotalamice. Un infiltrat inflamator al leptomeningelor
medulare, a parenchimului maduvii spainarii si a vaselor adiacente este adesea prezent.
Patogenia acestei afectiuni nu a fost complet stabilita. Leziunile directe in raport cu infectia virala ca si toate
procesele imunologice asociate pot juca un rol in aceasta afectiune. Date recente sugereaza ca limfocitele T citotoxice
specifice HTLV-1 ar putea fi un factor important in producerea leziunilor maduvei induse prin mecanisme imune.
Tratament curativ nu exista. Se pot administra corticosteroizi.
S-au raportat putine cazuri de mielopatie asociata infectiei cu HTLV-II si acestea in special la cei ce utilizeaza
droguri i.v. coinfectati HIV.

Infectiile virale subacute si cronice

Date care sustin ipoteza unei infectii virale cronice a SNC:

1. demonstrarea unei degenerari noninflamatorii lent progresive in neuronii nigrici la mult timp dupa o encefalita
letargica
2. determinarea corpusculilor de incluziune in cazul encefalitei sclerozante subacute si cronice
3. demonstrarea prin microscopie electronica a particulelor virale in leziunile leucoencefalopatiei multifocale
progresive si ulterior izolarea virusului din leziune.
4. sindromul postpolio a carei etiologie nu a fost inca stabilita
5. ipoteza unei infectii virale cronice, desi nedemonstrata, ca etiologie posibila in cazul unor boli cum ar fi scleroza
multipla, scleroza laterala amiotrofica si a altor boli degenerative.

Panencefalita sclerozanta subacuta

- boala rara
- 10 cazuri raportate pe an in SUA
- incidenta a scazut odata cu vaccinarea antirujeolica
- cea mai mare dintre pacienti au istoric de infectie cu virusul rujeolei la varsta mica<2 ani, urmata de un interval
liber de 6-8 ani pana la boala neurologica progresiva
- 85% dintre pacienti au 5-15 ani in momentul diagnosticului
- manifestarile initiale constau in alterarea performantelor scolare si tulburari de personalitate. Ulterior apar:
deteriorare intelectuala progresiva, crize epileptice focale si/sau generalizate, mioclonii, ataxie si tulburari vizuale. In
fazele tardive pacientii devin afoni si prezinta o tetrapelgie spastica cu ROT vii si semn Babinski bilateral.
- EEG: anomalii tipice cu bufee de unde lente ascutite de mare amplitudine urmate de perioade de traseu de fond
hipovoltat.
- LCR: proteinorahie normala sau usor crescuta si o crestere a gammaglobulinelor. Titrul de anticorpi antirujeola in
LCR crescut, benzi oligoclonale adesea prezente.
- IRM: leziuni multiple in ambele emisfere cerebrale atat in substanta alba cat si in substanta cenusie, atrofie
corticala, hidrocefalie. Se remarca prezenta zonelor de demielinizare, a infiltratelor perivasculare si proliferarea
astrocitara si microgliala.

81
- marca histopatologica: incluziuni eozinofile in citoplasma si nucleii neuronilor si celulelor gliale.
- microscopia electronica a celulelor infectate arata nucleocapside, dar fara particule virale complete, nici burjonante.
- virusul poate fi cultivat din tesutul cerebral
- se poate face detectia virusului prin PCR
Nu se cunoaste mecanismul patogenic, probabil legat de capacitatea imunitara a organismului, caracterul
defectiv al susei virale sau interventia unui virus asociat.
Nu exista tratament curativ. Tratamentul cu isoprinosin 100 mg/zi, desi controversat, ar prelungi
supravietuirea si ar produce ameliorare clinica la unii pacienti.
Evolutia este de obicei spre deces in 1-2 ani, dar exista si forme cu evolutie indelungata.

Encefalita subacuta rujeolica asociata imunosupresiei

In acest caz rujeola precede cu 1-6 luni encefalita. Neurologic se descriu : crize epileptice de tipul epilepsiei
partiale continui, semne neurologice focale, stupor, coma care duc in cateva zile sau saptamani la deces. LCR-ul
poate fi normal, iar nivelul anticorpilor nu creste. Leziunile cerebrale se aseamana panencefalitei sclerozante
subacute: incluziuni eozinofilice in neuroni si glie cu grade variate de necroza, dar lipsesc modificarile inflamatorii.
Encefalita constituie o infectie oportunista la un pacient imunocompromis.

Panencefalita progresiva a rubeolei

Este o boala extrem de rara atingand predominat copiii atinsi de rubeola congenitala, chiar daca au fost raportate
si cazuri izolate dupa o rubeola a copilariei. Intotdeauna este vorba de baieti, 8-19 ani, cu deterioare neurologica
progresiva. Clinic se aseamana cu panencefalita sclerozanta subacuta (PESS), copilul prezentand o deteriorare a
performantelor scolare, tulburari de comportament si crize epileptice. Ulterior apare dementa progresiva severa, o
ataxie majora, semne piramidale: spasticitate, ROT exagerate, semn Babinski si tulburari vizuale. Miocloniile nu sunt
la fel de evidente, dar semnele cerebeloase sunt mai importante. In fazele terminale pacientii sunt global dementi,
afemici si tetraplegici, adesea cu oftalmologie asociata. LCR-ul arata o pleiocitoza limfocitara usoara, discreta
hiperproteinorahie, o crestere a gamamaglobulinelor si benzi oligoclonale. Raportul anticorpi antirubeola LCR/ser
este crescut, sugerand sinteza intratecala a anticorpilor. CT: hidrocefalie si atrofie cerebrala. Poate fi intalnita o zona
hipodensa in substanta alba, in special in centrul semioval. Poate aparea atrofia cerebeloasa si dilatatia ventriculului
IV. EEG asemanator PESS. Examenul anatomo-patologic: infiltrate limfoplasmocitare perivasculare in substanta
alba, o leucomalacie a centrului semioval, hidrocefalie, atrofie corticala. Particulele virale nu sunt vizibile in
microscopia electronica. Patogenia ramane necunoscuta. Nu exista tratament. Isoprinosina si amantadina nu au nici
un efect. Profilaxia prin vaccinare ar putea duce la disparitia acestei boli.

Leucoenceflopatia progresiva multifocala (LEMP, PML)

Este o boala progresiva caracterizata anatomo-patologic prin zone de demielinizare multifocala de talie variabila si
diseminare in SNC, determinata de un papovavirus: JC. Exista si anomalii citologice caracteristice afectand atat
astrocitele cat si oligodendrocitele. Astrocitele au o talie mari si contin nuclei hipercromi, deformati si bizari.
Oligodendrocitele au nuclei mariti de volum, hipercromi, continand incluziuni virale formate din particule de virus
JC dispuse intr-o retea cristalina.
Pacientii prezinta adesea deficite vizuale, cecitate corticala, hemianopsie homonima tipica si tulburari mentale
(dementa, confuzie, modificari de personalitate). Deficitul motor poate lipsi la debut, ulterior apare la 75% cazuri
constand in hemipareza sau tetrapareza. Mai pot aparea alexie, tulburari de vorbire, sdr. cefalalgic, vertij si tulburari
de sensibilitate.
CT-ul arata leziunile substantei albe, hipodense, fara priza de contrast, fara edem perilezional, fara efect de masa.
Leziunile sunt tipic localizate in regiunea parieto-occipitala.
IRM-ul este mai sensibil si releva semnale hiperintense in substanta alba in T2, in special parieto-occipital.
EEG: rasunet focal sau difuz, anomaliile putand preceda modificarile de la CT.
LCR: normal, uneori o usoara hiperproteinorahie si o crestere a IgG.

82
Aproape toti pacientii au o imunodepresie subiacenta. Inaintea epidemiei de HIV, bolile frecvent asociate cu LEMP
erau imunodeficientele (in special post-transplant), bolile limfo/mieloproliferative (leucemie limfocitara cronica,
boala Hodgkin, limfoame non-Hodgkin), bolile cronice infectioase sau granulomatoase (sarcoidoza, TBC). Dupa
1984 pe primul loc se situeaza SIDA.
Diagnosticul depinde de identificarea anomaliilor neuropatologice caracteristice la biopsie sau necropsie. Prezenta
antigenului sau a ADN-ului genomic de virus JC poati fi pusa in evidenta prin imunocitochimie, hibridatie in situ,
amplificare prin PCR. Detectia de antigen sau de genom JC nu este insa specifica LEMP, diagnosticul punandu-se si
in contextul clinic caracteristic. 80-90% din populatia varstnica este seropozitiva pt virusul JC. Virusul poate ramane
latent in creier sau alte tesuturi si poate fi reactivat in caz de imunosupresie.
Nu exista tratament.
Evolutia este fatala in 4 luni, exceptional evolutie de cativa ani.

Encefalita letargica (Boala von Economo, Boala somnului)

Studiile epidemiologice si clinice au atestat etiologia virala a acestei encefalite letargice ce a existat in
perioada 1916-1930. Virusul nu a fost insa niciodata identificat. Interesul ramane datorita sdr. extrapiramidal post-
encefalitic restant.
Leziunile predomina in trunchiul cerebral unde exista un infiltrat inflamator difuz si leziuni degenerative
neuronale in locus niger si substanta gri periapeductala, dar pot exista leziuni si in hipotalamus si subtalamus. Nu se
intalnesc corpi Lewy ca in Boala Parkinson.
Boala se instaleaza acut prin letargie, somnolenta profunda si paralizii oculare la care se asociaza tulburari
motorii de tipul bradikineziei, catalepsiei, mutismului, coreei sau miocloniilor.
LCR-ul contine pleiocitoza limfocitara.
25% cazuri decedeaza in cateva saptamnani, iar dintre supravietuitori majoritatea raman cu tulburari mentale.
Trasatura caracteristica insa o reprezinta aparitia la supravietuitori, la saptamani sau luni de la debut, a unui sindrom
parkinsonian. Alte sechele: mioclonii, distonii, crize oculogire, spasme musculare, bulimie, obezitate, tulburari de
comportament.

Encefalita Rasmussen
Sunt descrise in literatura mai putin de 100 de cazuri, fara frecvente regionale, unii autori iau in discutie o
predispozitie familiala.
Exista o inflamatie cronica focala a parenchimului cerebral cu atrofie ulterioara.
Etiologie neclara, existand mai multe teorii:
a. infectie cronica virala (comunicari de confirmari de ADN de CMV, EBV, enterovirusuri)
b. boli autoimune: la o parte dintre pacienti confirmare de anticorpi IgG fata de subunitatea-receptor-glutamat R3
(GluR3).
Fiziopatologie: reactivitate incrucisata a anticorpilor antiproteina de legatura a aminoacizilor bacterieni periplasmatici
cu GluR3, legarea acestor anticorpi de structurile neuronale, inducerea unei inflamatii locale urmata de cresterea
eliberarii de glutamat ? cresterea premeabilitatii BHE ? cu agravarea inflamatiei.

Anatomie-patologica:
- in stadiul activ: noduli microganglionari, infiltrate limfocitare perivenoase, neuronofagie, reactie gliofibrilara
- in stadii tardive: pierderi neuronale, glioza, infiltrate singulare de limfocite, atrofia unui emisfer.

Tablou clinic: debut la varsta copilariei sau adolescentei, de obicei <10 ani, cu sdr. febril urmat de crize epileptice
focale si hemipareza progresiva. 50% dezvolta o epilepsie partiala continua. Mai pot aparea: mioclonii, hemianopsie,
retard mental, afazie.

Diagnostic:
- LCR: pleiocitoza, proteinorahie crescuta, sinteza intratecala de IgG, confirmare de Ac anti GluR3
- EEG: activitate spike-wave difuze
-IRM: semnal hiperintens T2 emisferic unilateral.

83
Tratament: antiepileptice, tratament chirurgical-controversat
Evolutie: spre dementa progresiva.

INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS DATE DE PRIONI

Prionii sunt agenti etiologici ai bolilor neurodegenerative transmisibile, descoperiti de Prusiner in 1982. Sunt
particule infectioase diferite de virusuri, lipsite de acid nucleic, codate de o gena a gazdei, existand intr-o singura
copie (denumita PRNP) si care se afla pe bratul scurt al cromozomului 20. Prin acumularea progresiva a proteinelor
prionice se formeaza depozite la nivelul SNC, determinand encefalopatii spongiforme.
Anatomo-patologic, in encefalopatiile spongiforme subacute exista: vacuolizare neuronala, glioza si neuronofagie.
Incubatia este foarte lunga (luni, ani), iar manifestarile clinice sunt diferite, cu predominanta simptomatologiei
dementiale cand incubatia este scurta sau cu predominanta simptomatologiei neurologice (ataxie) cand incubatia este
lunga.
Encefalopatiile subacute date de prioni sunt:
- Boala Creutzfeldt-Jakob
- Sdr. Gerstmann-Straussler-Scheinker
-Boala Kuru
- Insomnia fatala familiala

Boala Creutzfeldt-Jakob (Encefalopatia subacuta spongiforma)

Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar exista si o forma familiala cu transmitere autosomal dominanta, precum si
una iatrogena, sporadica.
Prevalenta crescuta in Libia, Africa de Nord si in Slovacia. Boala CJ nu este contagioasa, totusi transmiterea de la o
persoana la alta a aparut dupa transplant de cornee sau utilizarea de dura mater de la pacienti infectati. Bolile prionice
se transmit natural, oral sau transcutan, prin transfuzii sangvine. Cazuri izolate au fost atribuite decontaminarii
incorecte a instrumentelor neurochirurgicale si a electrozilor stereotaxici intracerebrali. A fost descrisa si la pacienti
cu hipopituitarism care au primit hormon de crestere uman obtinut din hipofizele de la cadavre.
Bolile prionice au o perioada de incubatie foarte lunga, iar din momentul in care debuteaza simptomatologia, devin
rapid progresive si evolueaza inevitabil catre deces.
Se pot transmite infectios, genetic sau pot sa apara sporadic.
Proteina prionica normala(PrPc) este ubicuitara, fiind exprimata in cantitati crescute la nivelul membranelor
neuronale. Se pare ca ar participa la transportul cuprului. Proteina modificata PrPsc apare printr-o modificare a
structurii cuaternare a PrPc si atunci cand patrunde intr-o celula sanatoasa determina conversia PrP rezidente in
PrPsc, declansand astfel un cerc vicios care perpetueaza infectia fara oprire.
Primul sediu al replicarii prionice este in organele limfoide periferice(splina, ggl limfatici). Ajung in SNC prin
diseminare hematologica si penetrarea BHE sau centripet prin ascensiune axonala de-a lungul nervului vag.

Boala CJ in forma sa tipica asociaza dementa rapid progresiva si mioclonii frecvente. Manifestarile clinice sunt foarte
variate si adesea se constata dementa severa progresiva asociata unor semne piramidale, extrapiramidale si
cerebeloase. S-au descris si forme occipitale, talamice si cerebeloase. Primele semne de dementa pot consta intr-o
incetinire a gandirii, dificultati de concentrare si pierdere de memorie. O labilitate emotionala se poate asocia
halucinatiilor vizuale sau de alt tip. Miocloniile survin in peste 90% cazuri si pot fi provocate sau agavate de socuri
emotionale. Pot fi prezente tremuraturile si coreoatetoza. In evolutie 2/3 asociaza sindrom akinetorigid. 50% prezinta
spasticitate, ROT exagerate, semn Babinski.

Investigatii paraclinice:
- LCR: normal, rar usoara hiperproteinorahie.
- Ct, IRM: atrofie corticala difuza

84
- IRM: hiperintensitati in FLAIR la nivelul cortexului, ggl bazali si talamusului. Patognomonic este semnul crosei de
hochei dat de hiperintensitatea la nivelul putamenului si capului nucleului caudat
-EEG: activitate de fond lenta, intrerupta de complexe de unde ascutite sincrone si bilaterale

Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul anatomo-patologic al tesutului cerebral obtinut la biopsie sau la
necropsie si pe demonstratia transmisibilitatii bolii la rozatoarele sensibile.
Anatomo-patologic: afecteaza substanta cenusie, determinand moarte celulara masiva, glioza cicatriceala, vacuolatie
neuronala cu aspect spongiform, de unde si numele. La nivel cerebral se pot identifica si placi de amiloid. modificari
spongiforme (mici vacuole rotunde) in neuropil, o pierdere neuronala, o hipertrofie si o proliferare a celulelor gliale,
fara inflamatie semnificativa sau atingerea substantei albe. La examenul anatomic anomaliile predomina in cortex,
dar ele sunt adesea prezente in nucleii cenusii centrali, cerebel si talamus. Trunchiul cerebral si maduva sunt de obicei
indemne. Punerea in evidenta a proteinelor prionice prin imunoblot asupra prelevarilor din creier este un marker
sensibil si aparent specific bolii CJ.
Boala CJ este intotdeauna fatala si nu exista tratament specific.

Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker

Este o degenerescenta spinocerebeloasa ereditara rara, cu transmitere autosomal dominanta.

Anatomie-patologica: placi amiloide, colorabile cu anticorpi anti PrP, degenerarea fasciculelor spinocerebeloase,
cortico-spinale, degenerarea substantei cenusii.
Pacientii dezvolata la varsta adulta (40-50 ani) tulburari cerebeloase progresive manifestate prin ataxie, dismetrie,
incoordonare si tulburari progresive de mers. Pe masura ce boala progreseaza semnele cerebeloase devin din ce in ce
mai severe (ataxie, dizartrie, nistagmus).
Unii pacienti pot prezenta un sindrom parkinsonian, semne piramidale, extrapiramidale, surditate, cecitate, tulburari
de oculomotricitate. Contrar bolii Creutzfeldt –Jakob, dementa si mioclioniile lipsesc sau sunt minore, mascate de
sindromul cerebelos.
Nu exista tratament.

Boala Kuru
Aceasta boala era anterior endemica printre membrii triburilor vorbitori de limba Fore din regiunea platourilor inalte
din Noua Guinee.
In apogeul sau a atins maxim 1% din populatie, in prezent sunt raportate mai putin de 10 cazuri pe an. Semnele
cardinale ale bolii sunt reprezentate de ataxie cerebeloasa severa, asociata unor miscari involuntare: coreo-atetoza,
mioclonii si tremuraturi. Aceste manifestari se insotesc ulterior de tulburari mentale cu semne de atingere frontala.
Nici un caz nu a mai fost raportat dupa stoparea canibalismului, sugerand transmisia bolii prin ingestia creierului
infectat.
Nu exista tratament.
Deces in 3-6 luni de la debut.

Insomnia fatala familiala

Insomnia fatala familiala este o boala autosomal dominanta rapid progresiva a adultului sau varstnicului caracterizata
prin insomnie nevindecabila, hiperactivitate simpatica, anomalii vegetative si endocrine, dizartrie si anomalii ale
sistemului motor: mioclonii, tremuraturi, ataxie, ROT exagerate, spasticitate. Sunt frecvente tulburarile usoare de
memorie si atentie, dar dementa nu e majora. Pacientii prezinta adesea halucinatii complexe cu caracter de vise
implinite. Pot surveni tulburari endocrine de tipul pierderii fluctuatiilor circadiene normale ale secretiei de
melatonina, prolactina si hormon de crestere. Exista o diminuare a secretiei de ACTH si o crestere a cortizolului.
Examenul histologic arata o atrofie si o glioza a anumitor nuclei talamici, a cortexului cerebelos si a nucleilor olivari
inferiori.
Deces in 7-15 luni de la debut.

85
SINDROAMELE MEDULARE INFECTIOASE-MIELITE

Sunt reprezentate de un grup de neuroinfectii in care procesul patologic-infalator predomina sau intereseaza exclusiv
maduva. Clinic se caracterizeaza paralizii, tulburari de sensibilitate, tulburari sfincteriene si tulburari trofice.

Terminologie:
- poliomielita: afectarea substantei cenusii
- leucomielita: afectarea substantei albe
- mielita transversa: este interesata o sectiune medulara intreaga
- mielita difuza/diseminata: intereseaza mai multe segmente medulare pe verticala
- meningomielita : inflamatia meningelui si a maduvei
- mielita acuta (<2 saptamani), mielita subacuta (2-6 saptamani), mielita cronica (>6 saptamani).

Clasificare:
I.Mielite virale:
- enterovirusuri
- herpes simplex
- Epstein Barr, CMV, varicelo-zosterian
- rabie
- arbovirusuri
- HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus type I, parapareza spastica tropicala)

II.Mielite bacteriene, fungice, parazitare si granulomatoase:

- mycoplasma pneumoniae
- boala Lyme
- mielita piogenica (abces acut epidural, alte abcese)
- mielita tuberculoasa (morb Pott, meningomielita TB, tuberculom medular)
- mielita sifilitica (meningoradiculita cronica=tabes dorsal, meningomielita cronica, sifilisul meningvascular)
- mielita din sarcoidoza

III.Mielita de tip inflamator non-infectioasa

1. Mielita postinfectioasa si postvaccinala

Caracteristic:
- relatia temporala cu anumite infectii virale sau cu vaccinare,
- aparitia simptomelor neurologice cu o intarziere de cateva zile,
- o evolutie monofazica, adica un singur atac cu durata de cateva saptamani cu grad variabil de recuperare si fara
reaparitie.
Poate afecta si creierul, in acest caz fiind numita encefalomielita diseminata acuta.
Debut cu deficit motor al membrelor inferioare, mai rar cu afectarea membrelor superioare, care apare in cateva zile,
iar simptomatologia senzitiva are caracter ascendent de la membrele inferioare la trunchi. Pot aparea parestezii in
membrele inferioare sugerand o polineuropatie. Pot aparea tulburari sfincteriene. Simptomatologia este usor
asimetrica, tulburarile de sensibilitate sunt cu nivel, iar prezenta semnului Babinski face diagnosticul diferential cu
sdr. Guillain Barre. Uneori poate aparea cefaleea si rigiditatea cefei. In 50% cazuri pacientul descrie o infectie in
antecedente, in special de tract respirator. Desi afectarea medulara este descrisa sub forma de mielita transversa, de
fapt este o afectare asimetrica bilaterala a tracturilor cortico-spinale si spino-talamice. Este dificil de facut
diagnosticul diferential cu un puseu de scleroza multipla, singurul element care poate ajuta este episodul infectios din
antecedente. LCR: limfocite si mononucleare: 10-100/mm3, usoara hiperproteinorahie, glucorahie normala; benzi
oligoclonale de obicei absente. IRM: hiperintensitati T2 si anomalii de captare a substantei de contrast ce se extind pe
2-3 segmente medulare.

86
Exista mai multe variante ale acestui sindrom: parapareza pura cu afectarea cordoanelor posterioare, parapareza
simetrica cu nivel de sensibilitate, sindrom senzitiv ce afecteaza membrele inferioare, sdr. Brown Sequard partial
Dintre cauze infectioase, poate aparea dupa: rubeola, rujeola, varicela, CMV, EBV, mycoplasma.
Modificarile patologice includ: zone de demielinizare subpiala si perivenulara, cu infiltrate meningeale si
perivasculare de limfocite si alte mononucleare, celule microgliale si histiocite pleomorfe paraadventiciale.
Tratament: presupunand ca are origine autoimuna se pot administra corticosteroizi, dar nu exista dovezi sigure. S-au
incercat schimburi plasmatice si administrare de imunglobuline i.v. dar cu rezultate incerte.

2. Mielita din scleroza multipla

Mielita demielinizanta din scleroza multipla se caracterizeaza prin amorteli care trec dintr-o parte a corpului in
cealalta, care afecteaza de la picioare, coapse, pana la trunchi, asociate cu slabiciuni musculare asimetrice urmate de
paralizii. Se pot intalni tulburari sfincteriene. Deficitul senzitivo-motor poate afecta si membrele superioare si uneori
poate fi detectat si un nivel de sensibilitate la nivelul trunchiului. LCR: usoara limfocitoza. Benzile oligoclonale pot
lipsi la primul puseu. Leziunile IRM sunt mai putin extinse vertical, cuprinzand un nr. mic de segmente medulare,
spre deosebire de mielitele infectioase. Ca regula, mielita acuta din SM nu este insotita de febra si durere, iar semnele
regreseaza total sau partial. Tratamentul puseului de mielita se face cu corticosteroizi.

3. Mielita din boala Devic

Se caracterizeaza prin paraplegie sau tetraplegie subacuta, tulburari senzitive si sfincteriene. Mielopatia necrotizanta
se distinge de alte tipuri de mielita transversa prin hipotonia membrelor inferioare, areflexie, atonia vezicii urinare ce
explica necroza intinsa ce afecteaza atat substanta alba cat si cenusie, cu extindere verticala. Se asociaza cu nevrita
optica luand numele de neuromielita optica sau boala Devic. LCR: hiperproteinorahie, mononucleare crescute,
benzile oligoclonale de obicei lipsesc. IRM-ul repetat dupa cateva saptamani arata atrofia segmentelor implicate,
persistenta edemului sugerand mai degraba o tumora sau alt tip de inflamatie. EMG: denervare, reflectand afectarea
substantei cenusii. In peste 50% cazuri se detecteaza anticorpi antiaquaporina 4. Are caracter remitent, fiecare
recadere fiind mai severa, iar remisiunile limitate.

4. Mielopatia necrotica subacuta si mielopatia Foix-Alajouanine

Boala ce afecteaza barbatii adulti, caracterizata clinic prin paraplegie amiotrofica cu evolutie progresiva timp de
cateva luni. Desi parapareza este initial spastica ulterior devine flasca, areflexiva, cu pierderea totala a sensibilitatii si
a controlului sfincterian. LCR: hiperproteinorahie. Afecteaza in special regiunea lombo-sacrata, leziunile necrotice
afectand atat s. alba cat si cea cenusie. In zonele de necroza exista o reactie macrofagica si astrocitara. Caracteristic
apare un nr. crescut de vase mici, cu pereti subtiri, celulari, fibrotici (angiodispazie). Venele sunt de asemenea subtiri,
inconjurate de limfocite, celule mononucleare si macrofage. A fost insa exclusa ca etiologie tromboza venoasa
medulara, modificarile vasculare reflectand raspunsul de neovascularizatie la necroza. Nu exista tratament specific,
dar se pot incerca corticosteroizii, ciclofosfamida si plasmafereza.

5. Mielopatia din LES

Apare o mielopatie cu evolutie subacuta, ca substrat patogenic presupunandu-se microvasculita. Au fost descrise
cazuri de mielita transversa. LCR: pleiocitoza. IRM: edem medular. Anatomo-patologic: afectarea vaselor mici, cu
inflamatie si mielomalacie, rar mielopatie vacuolara.

6. Mielopatia din sdr. Sjogren

In cadrul sdr. Sjogren se poate intalni o mielita inflamatorie. Poate fi acuta, cronica sau remitenta. Diagnosticul este
in primul rand al bolii de baza.
7. Mielopatia paraneoplazica, asociata in special carcinomului bronsic.

IV.Mielite acute, rar subacute, de cauza nedeterminata (Unii autori sustin ca ar fi probabil virotice, dar virusul a
ramas neidentificat. Pentru alti autori nu ar fi vorba decat de forma spinala a unei encefalomielite acute diseminate).

87
Tabloul clinic al mielitelor

Polimorfismul este dat pe de o parte de formele clasice evolutive (acut, subacut, cronic), iar pe de alta parte de tipul
fundamental si de repartizarea leziunilor (mielita transversa sau sdr. Brown Sequard).
Mielita transversa se realizeaza atunci cand leziunea intereseaza mai multe neuromere si cuprinde intreaga suprafata
de sectiune a maduvei.
Debutul este acut sau subacut prin rahialgii, cu durere in centura, disurie, febra moderata, fenomene ce preced cu
cateva ore pana la 1-3 zile instalarea suferintei medulare, care consta intr-o paraplegie sau tetraplegie insotite de
tulburari de sensibilitate cu limita, tulburari sfincteriene si trofice.
In perioada de stare aspectul clinic corespunde starii de soc spinal; paraplegia sau tetraplegia sunt insotite de
hipotonie musculara, de areflexie osteo-tendinoasa si cutanata, dar cu semn Babinski prezent.Tulbuarile de
sensibilitate se manifesta prin anestezie completa, interesand toate modalitatile senzitive si au limita superioara relativ
neta. Tulburarile sfincteriene constau in retentie urinara (uneori cu incontinenta prin prea plin) si de materii fecale.
Tulburarile trofice si vasomotorii sunt reprezentate prin vasoparalizie cu edem si cianoza, flictene si aparitia de escare
a caror suprainfectare poate duce la stare septicemica ce agraveaza mult prognosticul acestor bolnavi.
LCR: pleiocitoza discreta sau moderata, intensa daca afecteaza si meningele. Albuminorahia este uneori crescuta, cu
disociatie albumino-citologica.

Evolutia este in functie de intensitatea leziunii:

- in caz de sectiune incompleta, dupa starea de soc medular apar fenomene de automatism medular cu regresiunea
partiala a tulburarilor motorii si senzitive sublezionale. Se instaleaza reflexe de aparare, hipertonie piramidala, ROT
exagerate, Babinski bilateral, apare automatismul vezical, tulbuarile vasomotorii si trofice se amelioreaza. In final se
instituie para/tetrapareza spastica.
- daca exista o sectiune totala si definitiva, dupa starea de soc medular se instaleaza oarecare fenomene de
automatism medular, reflexe de aparare, ROT reapar, dar motilitatea si sensibilitatea raman compromise permanent,
mictiunea este inconstienta si automata. Aceasta stare sfarseset letal prin casexie in 2 ani
- rar simptomele capata caracter ascendent cuprinzand structurile bulbare, cu semne respiratorii si circulatorii grave,
cu evolutie spre exitus (paralizie ascendenta Landy).
Prognostic grav daca asociaza escare si tulburari sfincteriene

Clinic exista mai multe forme:

- in functie de localizare: cervicale, cervico-dorsale, dorso-lombare, lombo-sacrate
- difuze (tulburari motorii, senzitive, fiin atinsa atat s. alba cat si cenusie) sau localizata (ex. poliomielita)
- acute/subacute/cronice (ex. paraplegia spastica tip Erb care se instaleaza in decurs de cativa ani de la sifilisul
primar)

Diagnostic diferential: neoplazie, hernie de disc, epidurita supurata etc.

Tratament:
- masuri igieno-dietetice de preventie a escarelor, suprainfectii urinare
- etiologic
- patogenic: antiinflamatorii, antialergic etc.
- simptomatic
- recuperator.

MIOPATIILE INFECTIOASE

Trichineloza

88
 Boala determinata de Trichinella spiralis, produsa prin infestarea omului prin consum de carne parazitata,
insuficient prelucrata termic. Trichinella spiralis este un nematod mic care se gaseste in muschi (forma larvara) si
intestin (forma adulta) la porc, urs, mistret, vulpe si caine.
Trichinella patrunde in organism pe cale digestiva, iar in intestin din chisti se elibereaza larvele, care devin
adulti, acuplandu-se in intestine, unde depun larvele (faza intestinala a bolii, cu diaree). Ulterior larvele disemineaza
pe cale limfatica si hematogena, fixandu-se in muschii striati (diafragm, maseteri, limba, globi oculari).
Exista un mecanism alergic, cu hipoproteinemie, urticarie, edem facial si eozinofilie.

Tablou clinic:
- incubatia: 1-30 zile
- stadiul intestinal: 7 zile, fenomene digestive: inapetenta, greata, varsaturi, diaree, febra si edeme palpebrale sau
faciale.
- stadiul de invazie musculara: 3-6 saptamani: mialgii, impotenta musculara, tulbuarri de deglutitie, edeme
periorbitare, febra, eruptii cutanate, tuse, tahicardie, simptome neurologice (cefalee, vertij, confuzie, coma)
In ceea ce priveste afectarea musculara sunt implicati: muschii oculari ducand la strabism si diplopie, muschii
limbii ducand la dizartrie, muschii maseteri si ai faringelui ducand la tulburari de deglutitie. Muschii membrelor sunt
afectati mai mult proximal decat distal. Poate fi afectat diafragmul si miocardul. Adesea exista edem facial, orbitar si
conjunctival, uneori insotit de hemoragii subconjunctivale si subungveale.
-stadiul de convalescenta: corespunde inchistarii larvelor. Pe masura ce trichinela se inchisteaza (cateva saptamani),
simptomatologia se remite.
1-3% dintre persoanele infectate raman asimptomatice. Rar cazuri fatale prin afectarea muschiului cardiac si a
diafragmului.

Diagnostic:
- boala trebuie suspicionata la orice pacient cu facies edematiat si afectare musculara.
- ex. laborator: leucocitoza cu eozinofilie, CK usor crescuta, reactie de precipitare circumlarvara, imunofluorescenta,
reactia de fixare a complementului, hemaglutinare pasiva, test de floculare cu bentonita,
- biopsie musculara (deltoid, gastrocnemian): necroza segmentara cu infiltrate inflamatorii interstitiale ce contin in
special eozinofile.
-EMG: potentiale de fibrilatie

Diagnostic diferential:
- in faza intestinala: cu boala diareica acuta
- in perioada de stare: gripa, reumatism artisular acut, sepsis, meningita, poliomielita.

Tratament:
- thiabendazol 25-50 mg/kg/zi 5-10 zile, in asociere cu prednison 40-60 mg/zi,
- mai poate fi folosit albendazolul 400 mg/zi.

Toxoplasmoza
Este o infectie sistemica subacuta determinata de Toxoplasma gondi, in special la pacientii imunosupresati. Sunt
afectati muschii scheletici. Afectarea musculara se caracterizeaza prin fatigabilitate, mialgii, amiotrofii, CK crescut si
se insoteste de febra, limfopenie si insuficienta de organ. Sulfadiazina si pirimetamina administrate pt. infectia cu
toxoplasma amelioreaza si simptomatologia musculara si duc la scaderea nivelului de CK.

Si echinococoza, cisticercoza, tripanosomiaza, toxocarioza si actinomicoza se pot insoti ocazional de afectarea

muschilor scheletici. Chistul hidatic se poate cantona la nivelul musculaturii paravertebrale.

Miozita data de HIV si de HTLV-I

89
 Infectia cu HIV si HTLV-I sunt o cauza frecventa de miozita virala. Mai mult, tratamentul cu Zidovudina al
infectiei HIV poate induce o miopatie mitocondriala cu mialgie si fatigabilitate.
O miopatie inflamatorie, posibil infectioasa poate aparea in primele stadii ale HIV, dar rar la debut. Seamana cu
o polimiozita idiopatica cu deficit motor proximal. ROT sunt diminuate datorita asocierii polineuropatiei. CK este
crescuta, iar EMG arata miopatie activa cu fibrilatie, unitati motorii scurte polifazice si descarcari repetitive
complexe. Patogenia nu este pe deplin cunoscuta. S-a ridicat ipoteza imuna datorita raspunsului la corticosteroizi,
plasmafereza si gammaglobuline.
Miopatia indusa de zidovudina seamana cu cea indusa de HIV, dar este si dureroasa. Se datoreaza toxicitatii
mitocondriale a medicamentului care poate fi responsabila de aparitia la probele bioptice a fibrelor rosii (ragged red).
Simptomele apar la doze>1200 mg/zi, administrate timp de cel putin 1 an. Intreruperea administrarii medicamentului
sau scaderea dozelor duce la ameliorarea simptomatologiei.
Infectia cu HTLV-I poate duce la o polimiozita, dar spre deosebire de cea data de HIV sau zidovudina, afectarea
musculara este generalizata si mai severa. Enzimele musculare sunt normale. Histologic se descrie atrofia fibrelor tip
2. Patogenia este incerta, fiind atribuita unor factori multipli sistemici inclusiv citokinelor circulante catabolizante.

Alte miopatii virale

- miopatia necrotizanta din cadrul gripei, caracterizata prin mialgii, slabiciune musculara, stare de rau general
- neuromiastenia endemica (encefalomielita mialgica benigna) poate fi insotita de o stare pseudogripala cu mialgii si
slabiciune musculara
- EBV, herpes simplex, mycoplasma pneumonie, echo 9, adenovirus 21 pot da o miozita cu rabomioliza. In nici unul
dintre cazuri nu a fost demonstarata invazia directa a muschiului.

90