Artrita reumatoida juvenila JIA

Coordonator: Prof.univ.dr.Lazar Dorin Prezentare: Prep.dr.Viorica Leordean Clinica de Pediatrie II Arad

Introducere

JIA este cea mai frecventa boala reumatica cronica la copil si o semnificativa cauza de incapacitate de scurta sau lunga durata. Intalnita la copilul sub varsta de 16 ani Definita ca ; Tumefactie sau limitare a miscarii unei articulatii insotita de durere Caldura locala Durere Pozitie antalgica de repaos Limitare a miscarilor in articulatiile afectate Perioada de cel putin 6 saptamani ca durata fara alte cauze de identificabile de artrita

Incidenta;

De la 1 la 22/100.000 cu o prevalenta de 8-150/100.000 Se noteaza 2 varfuri de maxima incidenta in raport cu varsta; Intre 18 luni si 4 ani Intre 10 si 16 ani Pe un fond relativ omogen al incidentei cuprins intre 6 luni si 16

Introducere

In prezent sunt folosite 3 sisteme de clasificare sub varsta de 16 ani cu artrita cronica a;

Colegiului american de reumatologie ACR Ligii europene impotriva reumatismului-EULAR Ligii internationale a asociatiilor de reumatologie

Niciunul dintre cele 3 sisteme de clasificare nu este perfect; Unii pacienti indeplinesc criteriile pentru mai mult decat un subtip In timp ce alti pacienti sunt dificil de incadrat intr-un subgrup specific

Etiologie si Fiziopatologie
trasatura genetica complexa ce include efectele unor gene multiple raportate /legate de imunitate si inflamatie Poate fi declansata la o persoana predispusa genetic de; stress-uri psihologice niveluri serice crescute de hormoni de traumatismul unei articulatii infectii bacteriene sau virale O serie de studii au implicat ca posibile cauze de JIA virusul rubeolei si parovirusul B19 Virusul rubeolic persista in limfocite si realizeaza un focar de infectie persista in limfocite si realizeaza un focar de infectie persistenta in sinoviala articulatiei inflamatie cronica. Proteinele rezultate din socul caloric bacterian pot fi potentiali triggers ai bolii

Etiologie si Fiziopatologie

Alelele antigenelor de histocompatibilitate HLA clasele I si II sunt asociate cu un risc crescut de JIA. Antigenele HLA-DRB1*08 si *11 DQA1*04 si *05 DQB1*04 clasa II sunt asociate cu JIA oligoarticulara persistenta si JIA oligoarticulara extensiva.

HLA-DRB1 *08 confera un risc crescut pentru poliartrita cu FRnegativ HLA-DRB1*11 confera un risc crescut pentru JIA cu debut sistemic HLAB1*04 este asociat cu un riscx crescut de JIA poliarticulara FRpozitiv

Antigenul HLA-B27 clasa I si antigenele HLA-DRB*01 si DQA1*010 clasa II sunt corelate cu artrita asociata cu entezite si JPsA

O serie de date obtinute prin tehnici de scanning genome-wide in familii cu sib-pair demonstreaza ca susceptibilitatea la JIA este influentata de gene multiple

Etiologie si Fiziopatologie

Exista o disreglare imuna in JIA Activarea si consumul complementului promoveaza inflamatia si cresterea nivelului seric de complexe imune circulante si este prezenta in JIA activa. ANA-40% dintre pacientii ci JIA, in special la fetele tinere cu boala pauciarticulara 5-10% dintre pac. Cu JIA sunt FR pozitivi Raspunsul imun mediat de limfocitele T este implicat in inflamatia cronica, si celulele T din lichidul sinovial sunt predominant celule mononucleare. Niveluri serice crescute ale IL-1,-2,-6, si ale receptorului IL-2 si niveluri crescute in lichidul sinovial al IL-1b,IL-6, si IL-2R. Nivelurile serice crescute ale IL-6,IL-2R si receptorului TNF se coreleaza cu parametrii inflamatori, ca PCR la pacientii cu JIA cu boala activa.

Nivelurile serice de IL-6 sunt crescute in JIA forma cu debut sistemic si cresc cu fiecare puseu de febra,corelanduse cu boala activa si cu cresterea reactantilor de faza

Clasificarea JIA

Clasificarea ILAR a JIA include cele 7 subtipuri In ordinea frecventei , subtipurile de boala sunt:

JIA oligoarticulara 50-60% JIA poliarticulara 30-35 % SOJIA 10-20% JpsA- 2-25% ERA 1-7%

Clasificarea artritei cronice la copil

Clasificarea ACR(1977)
Sistemica Poliarticulara

Clasificarea EULAR (1978)

Sistemica Poliarticulara Artrita reumatoida juvenila Pauciarticulara

Clasificarea ILAR (1997)

Sistemica Poliarticulara FR-negativ Poliarticulara FR- pozitiv Oligoarticulara Persistenta extensiva Psoriazica Asociata cu entezite Alte

Pauciarticulara

Pauciarticulara

Artrita psoriazica juvenila

Elemente de diferentiere intre cele 3 sisteme de clasificare

ACR Tipul de debut 3 EULAR 6 ILAR 7

Varsta de debut Durata artritei Include ARJ,APJ Include Boala inflamatorie intestinala Include evolutia

<16 ani > 6 saptamani Nu Nu

< 16 ani > 3 luni Da Da

< 16 ani > 6 saptamani Da Da

Nu

Nu

Da

Clasificarea JIA

Manifestarile clinice importante care ajuta la clasificarea pacientilor include prezenta de : Entezite ( inflamatia siturilor de atasare a ligamentelor , tendoanelor sau fasciei pe os) Dactilita Durerile lombo-sacrate Afectarea patului ungheal Sacro-ileita Psoriazisul Febra Rash-ul serozita

JIA oligoarticulara

Este diagnosticata la pacientii cu prezenta de artrite la mai putin de 5 articulatii, in cursul primelor 6 luni de boala.

Afectate articulatiile mari ale extremitatilor inferioare( genunchi si glezne) Debutul monoarticular cu afectarea numai a genunchiului este comuna , si este vazuta la 50% dintre pacienti tind sa evolueze in mod remarcabil favorabil si frecvent nu acuza dureri

Risc crescut pt dezvoltarea uveitei: Nediagnosticata poate evolua torpid spre: cataracta, glaucom secundar Keratita in banda Compromiterea functiei vizuale. Un copil care dezvolta artrita acuta la 5 sau mai multe articulatii dupa primele 6 luni de boala este considerat ca are JIA oligoarticulara extensiva

Pana la 50 % dintre pac. Cu JIA oligoarticulara pot dezvolta o boala extensiva 30% vor avea aceeasi evolutie in primii doi ani dupa efectuarea diagnosticului factorii de risc pentru boala extensiva include: Artrita tibio-tarsianna sau radiocarpiana Artrita simetrica Artrita localizata la 2-4 art. Si o crestere a VSH si a AAN-------confera un prognostic nefavorabil.

JIA poliarticulara

Pac. cu artrita la 5 sau mai multe articulatii in primele 6 luni de boala sunt dg ca avand JIA poliarticulara. Acest subtip include: copii cu JIA- FR negativ- 20% Copii cu JIA- FR pozitiv 5-10% Ambele subtipuri afecteaza fetele mai frecvent decat baietii. Pacientii sero-pozitivi sunt in principal fete adolescente cu afectarea micilor articulatii si cu boala eroziva severa: Pot dezvolta noduli cutanati nesensibili , leziuni ferme la pctele de presiune si la nivelul tecilor tendoanelor. Deformatiile in butoniera ( flexia articulatiilor interfalangiene proximale si hiperextensia articulatiilor interfalangiene distale) Diformitatile in gat de lebada(hiperextensia art.interfalangiene proximale si flexia

Artrita idiopatica juvenila cu debut sistemic

Este singurul subtip de JIA fara o caracteristica evidenta de varsta, gen sau asociere HLA.
La debut, manifestarile extra-articulare ce includ: rash-ul febra adenopatiile hepatosplenomegalia afectarea seroaselor(serozite ) sunt predominante 10% pot sa prezinte numai manifestari extra-articulare si pot sa nu prezinte artrita timp de multe luni.

Artrita idiopatica juvenila cu debut sistemic

In situatii clinice corespunzatoare cu febra caracteristica si rash clasic, dg probabil al unei boli cu debut sistemic poate fi facut, acesta fiin insa confirmat numai dupa dezvoltarea unei artrite persistente Copii cu SOJIA prezinta , in mod tipic, in timp de 2 saptamani; Febra Clasic cu 2 ,,varfuri zilnice In cursul episoadelor febrile, frisoanele sunt comune- copilul avand aspect de bolnav Dar cand febra scade ,starea copilului revine la normal, Artrita asociata cu SOJIA este: poliarticulara Se manifesta in cursul primelor 6 luni de boala cu manifestari sistemice.

Artrita asociata cu entezita

Are o prevalenta de 12-33/100.000 Cea mai comuna la baietii peste varsta de 8 ani. Prezinta o predispozitie genetica importanta, evidentiata printr-un istoric pozitiv familial si o inalta frecventa a prezente HLA-B27 la pacientii afectati. Caracteristicile marcante ale bolii sunt: Durerea Redoarea Eventuala pierdere a mobilitatii spatelui Trebuie suspectata la orice copil cu: artrita cronica a scheletului axial si periferic Entezita FR si AAN serinegativi

Artrita psoriazica-JPsA

Este o artrita inflamatorie cronica cu un varf al varstei de debut in copilaria mijlocie Diagnosticul JPsA este dificil,deoarece artrita poate sa devina evidenta cu multi ani anterior rash-ului.
Este o artrita asimetrica care afecteaza: genunchii gleznele Articulatiile mici ale mainilor si picioarelor frecvent inflamate sunt: Articulatiile interfalangiene proximale Art.interfalangiene distale ,,teaca tendoanelor Datele de laborator evidentiaza: reactantilor de faza acuta Anemie in cursul unei boli cronice Trombocitoza AAN pot fi prezenti.

Manifestarile extra-articulare in JIA

UVEITA

Este prezenta cel mai frecvent la tinerele fete cu boala oligoarticulara si cu un titru pozitiv de AAN Asimptomatica, desi pacientii se pot prezenta cu :

Conjunctivita Pupile inegale Dureri oculare Cefalee

Poate fi prezenta la efectuarea dg, poate aparea in cursul evolutiei JIA sau poate fi o manifestare initiala a JIA Complicatiile uveitei include:

Cataracta Sinechiile posterioare Keratopatia in banda Glaucomul Afectarea vederii pana la 30%

Manifestarile extra-articulare in JIA

Afectarea nutritionala:

Este comuna la copii cu boala reumatica Copii cu JIA au o scadere a masei musculare si o crestere a masei grase aceste efecte pot fi atribuite cresterii nivelurilor de Il-1 si TNF-alfa Este important a se utiliza ghidurile dietetice pentru copii sanatosi ,bazanduse pe varsta si sex si nu pe greutatea actuala.

Manifestarile extra-articulare in JIA

Tulburari ale cresterii:

Retardul cresterii si instalarii pubertatii sunt comune la pacientii cu JIA Copii cu SOJIA si cu boala poliarticulara de lunga durata sunt cu cel mai mare risc pentru diminuarea cresterii liniare. In cursul perioadei de remisiune,pacientii pot recupera daca epifizele nu s-au inchis prematur.
Cresterea in exces a unei extremitati se poate dezvolta la un pacient cu inflamatie cronica a genunchiului secundara hiperemiei sau inflamatiei. Injectiile intra-articulare de steroizi la nivelul genunchiului sunt utile , deoarece acestia controleaza inflamatia locala si in acest fel reduc incidenta unei discrepante a lungimii gambei.

Manifestarile extra-articulare in JIA

Osteopenia/Osteoporoza: Ca o consecinta a bolii si a tratamentului cu corticosteroizi , copii cu JIA au un risc crescut pentru osteopenie si osteoporoza si ca urmare un risc mare pentru fracturi.

Cea mai buna cale de a preveni aceste complicatii este :

Controlul activitatii bolii Aport adecvat caloric si de Ca Promovarea activitatii fizice

La pacientii ce primesc o terapie cu corticosteroizi pe cale orala trebuie sa li se suplimenteze de la inceputul curei de corticosteroizi o doza de 1200-1500 mg Ca si 400 unitati de vit.D.

Consideratii speciale

Consideratii psihosociale Copii cu JIA nu difera de copii sanatosi in ceea ce priveste: autoconsideratie Motivatia de succes Teama de insucces Infatisarea fizica Durerea este un factor major ce afecteaza capacitatea pacientilor cu JIA de a indeplini activitati curente, zilnic, de participare zilnica la scoala si la activitati recreative.

Managementul durerii cognitiv-comportamentale s-a demonstrat a fo tratamentul eficient pentru dureri.

Consideratii speciale

Incapacitatea/Invaliditatea:

Pacientii cu JIA poliarticulara prezinta o limitare functionala usoara sau moderata si o crestere a incapacitatii functionale corelata cu cresterea durerii si contracturii / rigiditatii zilnice.

Diagnostic diferential

Semnele clinice importante cum ar fi: Manifestarile sistemice ce preced infectia Durata febrei Rash-ul si caracteristicile artritei sunt utile in diferentierea JIA de alte cauze de artrita. Include o serie de entitati : din cadrul larg al artritelor reactive , bolilor inflamatorii Infectiilor Bolilor sistemice Malignitatilor traumatismelor

Diagnostic diferential

RAA: asemanari: -artrita la nivelul articulatiilor mari -probe inflamatorii crescute

excludere:

prinderea articulara este asimetrica, migratorie si autolimitata(se vindeca spontan in 3 saptamani si nu lasa sechele), extrem de sensibila la medicatia AINS participarea endocardica sugereaza puternic un RAA pericardita poate aparea atat in RAA cat si in JIA titru ASLO crescut

Diagnostic diferential
LES: manifestarile articulare pot fi asemanatoare cu cele din JIA si afecteaza cu
predilectie articulatiile interfalangiene ale mainilor Excludere:

celule lupice prezente Eritemul malar Nefrita Pancitopenia autoimuna Hipocomplemetia Prezenta de auto-anticorpi anti-AND si alti autoanticorpi, sunt unici in LES

Dermatomiozita/Polimiozita: asemanari:interesarea articulara este

frecventa la copil, variind de la poliartralgii la tumefactii simetrice difuze, dar vindecarea se face fara sechele.Totodata LDH, CPK. Pacientii scleroza sistemica pot prezenta o limitare a gradului de mobilitate, secundar modificarilor sclerotice ale tegumentelor, care trebuie distinse de cele din artritele inflamatorii.

Sclerodermia: procesul inflamator

poate interesa articulatiile mainii; FR prezent in 20-40% din cazuri Excludere: foarte rara la copil;

se considera ca sclerodermia care debuteaza in copilarie este aproape exclusiv localizata-localizarea tipica copilului-> pe frunte cu afectarea scalpului (in lovitura de sabie); modificarile degetelor(sclerodactilie) difera de cele din JIA.

Tratament

Modalitati terapeutice

Terapia fizica si ocupationala

Sunt importante masuri asociate terapiei medicamentoase deoarece: Mentin si amelioreaza gradul de miscare Tonusul muscular Abilitatea pacientului in activitatea zilnica

Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana:

Tratamentul initial al celor mai multi pacienti cu JIA include: injectiile inrtra-articulare cu corticosteroizi cu actiune de lunga durata Medicatia antiinflamatorie non-steroidiana

Modalitati terapeutice

Glucocorticoizii
Sunt medicamente anti-inflamatorii eficace care trebiue utilizate judicios la pacientii cu artrita, deoarece efectele adverse ale acestora include manifestari de tipul: aspectului cushingoid Hiperglicemiei Imunosupresiei Cataractei Glaucomului Supresia medulo-suprarenalei Ulcerul peptic Dislipoproteinemia HTA Necroza avasculara osoasa Tulburari ale SNC. Odata boala ameliorata,steroizii trebuie sa fie scazuti progresiv, cat mai rapid posibil sau utilizati la cea mai redusa doza care controleaza simptomele.

Modalitati terapeutice

Agentii antireumatici care atenueaza boala/ medicatia remisiva:

Sulfasalazina este utilizata obisnuit in tratamentul JIA oligoarticulara si spondiloartropatiile HLA-B27 Folosire limitata-efecte adverse ca: cefaleea Rash Toxicitate gastrointestinala Imunosupresia si hipoimunoglobulinemia

Metotrexatul- antagonist al folatului este agentul medicamentos de linia a doua , cel mai frecvent utilizat in JIA Efectele adverse aditionale descrise dupa adm.de MTX includ: Hepatotoxicitate Ulceratii la nivelul mucoasei orale Teratogenitate Imunosupresie Boala pulmonara Pancitopenie Crestere a riscului de malignitate limfoproliferativa

Agenti biologici medicatia remisiva biologica

Agentii biologici ce includ: Inhibitorii TNF Anticorpii monoclonali anti-receptor de IL-1 Depletori al celulelor beta Au imbunatatit ,,arsenalul terapeutic al pacientilor cu artrita reumatoida si JIA

Agenti biologici medicatia remisiva biologica

Etanercept.

Cresterea nivelului TNF si receptorului TNF solubil sunt constatate in serul sanuin al pacientului cu JIA
Niveluri crescute ale TNF alfa in lichidul sinovial Etanerceptul prin legarea sa cu TNF alfa in circulatie,previne interactiunea acestora cu receptorii sai de pe suprafata celulara , impiedicand astfel activarea celulara si perpetuarea cascadei inflamatiei. Date preliminare asupra Etanerceptului in combinatie cu MTX sau Sulfasalazina au demonstrat o buna toleranta si eficienta in JIArefractara la alte terapii.

Concluzii la terapia JIA

Toti pacientii cu JIA trebuie initial sa primeasca medicatie anti-inflamatorie nesteroidiana si, daca este necesar,trebuie sa se ia in considerare si efectuarea injectiilor intra-articulare cu corticosteroizi.

Metotrexatul trebuie sa fie considerat in tratamentul bolii articulare ca si un agent de abandon al steroizilor.
In prezent ,agentii biologici care au fost probati a fi eficienti in JIA sunt: Etanercept-ul , care trebuie utilizat la pacientii cu boala poliarticulara , care nu au raspuns la Metotrexat Anakinra anticorpi monoclonali anti-receptorIL-1 utilizati in forma sistemica de JIA

Prezentare caz

C.C, 6 ani,sex M, mediul rural, se interneaza in 26.09.2005 pe sectia Pediatrie II, in urma cu aproximativ o luna inainte de a fi internat prezinta: artralgii la nivelul membrelor inferioare febra prelungita rash fugace

Examenul clinic la internare a relevat: stare generala influentata , G=17kg Tegumente palide Limba saburala Candidoza bucala Stetacustic pulmonar: m.v. prezent, bilateral,normal transmis,fara raluri Stetacustic cardiac:zgomote cardiace ritmice ,bine batute,AV=80 b/min Abdomen suplu,dureros la palpare in hipocondrul drept TI prezent Ficat palpabil la 2cm sub rebord Splina nepalpabila

Biologic se deceleaza: sindrom inflamator intens pozitiv-L=27.400;VSH=102/155;CRP=+; Anemie feripriva- Hb =9,4 Imunograma modificata Examene paraclinice : EKG-traseu normal Rx cardiopulmonar: transparenta pulmonara normala, cord moderat marit de volum. Renala simpla- Urografie - aspect normal Hemocultura-nu s-au dezvoltat germeni microbieni Urocultura sterila

In cursul evolutiei prezinta numeroase pusee febrile insotite de rash fugace,ridicandu-se suspiciunea de ARJ forma sistemica. Se introduce Prednison tb po,3 tb/zi------evolutia fiind nefavorabila .Se continua tratamentul cu Ibuprofen 3x5 ml.

Avand in vedere starea generala buna, spitalizarea prelungita, mentinerea febrei si probele inflamatorii pozitive se decide externarea si monitorizarea in ambulatorul de specialitate cu largirea paletei de investigatii. Se recomanda continuarea terapiei cu Ibuprofen 3x 5 ml. dupa 2 luni se interneaza la Spitalul Clinic Louis TurcanuTM pentru precizarea diagnostica si tratament de specialitate. Examene paraclinice: Rx cardiopulmonar: hili mariti neomogen Accentuare peri si infrahilara bilaterala a interstitiului pulmonar Cord moderat marit global cu accentuarea arcului inferior drept si alungirea arcului ventricular stang Indice cardiotoracic > 0,5 Rx genunchi bilateral: Nuclei condilieni cu contur usor neregulat Spatiu articular stang usor largit Moderata tumefiere a partilor moi periarticulare.

Examene paraclinice:

Rx maini bilateral:

Varsta scheletala corespunzatoare pt circa 2 ani Osteoarticular normal Ficat cu ecostructura usor crescuta,omogena , lob caudat 2,6/3 cm. Colecist nelocuit Rinichi cu ecostructura normala, fara calculi Splina cu structura omogena 9,2/4,3cm Ax splenoportal normal Pancreas normal Tahicardie sinusala 147b/min Ax electric la 60 grade hipovoltajQRS IN avL Fara alte modificari Aorta=1,8 cm cu deschidere valvulara 1,1 cm. inchidere concentrica Regurgitare tricuspidiana gr I Fara lichid pericardic: pericard intens reflectogen Aspect normal

Eco abdominal:

Ekg:

Ecografia cardiaca:

Consult oftalmologic:

Investigatii de laborator:

VSH-90mm/h Fibrinogen 4,75 g/l CRP + FR AAN Imunograma modificata Celule lupice absente Ac anti ADN R P Bunell Test HIV Hemoculturi sterile Ex coproparazitologic: chiste de lamblii prezenti Urocultura sterila

Se instituie tratament cu:

Tienam prednison 35 mg/zi Dicarbocalm Calciu Voltaren Ferrum-hausmann Furosemid Kcl

dupa 3 saptamania evolutia sub tratament este favorabila cu noormalizarea probelor inflamatorii si cu remiterea durerilor articulare, a febrei si a rash-ului cutanat se externeaza Recomandari:

continuarea tratamentului cu Prednison 25 mg /zi cu reducerea progresiva a dozei pana la 10 mg Regim alimentar hiposodat pe perioada corticoterapiei Control hemoleucograma VSH,Fibrinogen,CRP Regim alimentar bogat in fibre ,lactate,carne,fructe,dar sarac in fainoase

Dupa 3 luni - bilant de etapa, fiind in sevraj corticoterapic.

Examen clinic obiectivtegumente palide - tesut celular subcutanat in exces - facies in luna plina

Investigatiile de laborator normal Consult oftalmologic-

Astigmatism miopic
EKG-ritm sinusal regulat,AV=120b/min,ax electric intermediar la 80 grade,BRD minor,fara alte modificari

Dupa 3 luni- internare pentru: Eruptie cutanata Artralgie la nivelul articulatiei radiocarpiene stg, cu impotenta functionala relativa, Fenomene aparute dupa o viroza respiratorie Sevrajul corticoterapiei cu 10mg Prednison/zi

Biologic se deceleaza:

sindrom inflamator intens pozitiv-L=27.400;VSH=102/155;CRP=+;ASLO< 200 UI Anemie feripriva- Hb =11,4 Imunograma modificata

Ex oftalmologic- Blefaroconjunctivita acuta Echo-cardiac: fara lama de lichid pericardic, fara alte modificari fata de explorarea precedenta. In clinica a urmat terapia cu:

Cefzil iv Gentamicina inj iv Prednison 40mg cu scaderea dozei Dicarbocalm Calciu Eurovita Furosemid Ranitidina Aerius

Evolutia sub tratament este favorabila se externeaza fara acuze subiective si fara rash.. Recomandari: prednison 30mg/zi---------15 mg/zi in interval de 4 sapt.

Timp de 2 ani pacientul are 10 internari cu recaderi repetate la sistarea tratamentului cu Prednison, prezentand: artralgii la nivelul membrelor superioare si inferioare Artrita interfalangiana maini bilateral Impotenta functionala si Redoare matinala Eruptie eritematoasa la nivelul membrelor superioare si inferioare Se recomanda continuarea sevrajului de Prednison teoretic , lent si conform cu statusul clinic cu 50 mg/zi.

Se interneaza in urma cu 2 luni pe sectia Pediatrie II Arad pentru pregatirea dosarului si initierea tratamentului cu Etanercept.

Ex.clinic la internare:
Stare generala moderat influentata Facies in luna plina Poliadenopatie cu ggl submandibulari,axilari

Ex.clinic la internare:

Teguments palide cu multiple leziuni eritematoase rozate la nivelul membrelor superioare si inferioare

Ex.clinic la internare:

Tesut celular subcutanat bogat reprezentat

Hepatomegalie la 4-5 cm s.r.c.dr. Splina acrosabila Biologic se deceleaza: sindrom inflamator intens pozitiv VSH=28;CRP=+;Fibrinogen =592 Hb =11,4

Reevaluare si atitudine terapeutica:

Sevraj cu ft mare grija sa nu faca recadere si introducerea MTXpana la 10 mg a permis o reducerea corticoterapiei Prednison 30mg/zi cu scaderea dozei de la 50mg/zi- 5 mg/zi si se introduce terapia cu MTX 2,5-10mg/saptamana si Enbrel 12,5mg s.c 2x/sapt.

Evolutie:

Au disparut fenomenele cortizonice Au ramas elementele de rash fugace Ora actuala este pe tratament cu MTX si Enbrel-raspunsul este bun.

Concluzii

Strategia sistarii corticoterapiei

Sevraj etapizat si asocierea unei alte linii terapeutice cu efect imunosupresor cu MTX
Este o proteina de fuziune dimerica Produs prin tehnologia AND recombinat intr-un sistem de celule ovariene de hamster chinezesc Contine 934 AA fiind un dimer Ceea ce-I permite sa produca inhibitia competitiva de legare TNF-ului de suprafata celulara macrofagica(fibroblastilor si celulele endoteliale din sinovie) In acest mod sunt impiedicate raspunsurile mediate prin TNF.

Initierea unei terapii biologice cu Etanercept:

Particularitatea cazului

Elementele de debut:

Varsta Simptomatologie Particularitati de evolutie a simptomatologiei Dificultati de incadrare Elementul care a dus in final la incadrarea cazului este ca:

TIMPUL ESTE CEL CARE FIXEAZA DG

Singurul fapt de a fi ceea ce suntem, De a face fa vieii i a nu fugi, Cere uneori mai mult curaj dect orice alt aciune. Nu e nici o nevoie de a face mai mult de att.

Va multumesc pentru atentie