Examenul clinic in pediatrie

ANAMNEZA
Istoric. in majoritatea bolilor pediatrice, istoricul afectiunii actuale
constituie cea mai importanta etapa pentru conturarea
diagnosticului. Istoricul se obtine de la mama sau persoana care
ingrijeste copilul, dar copilul mare poate da el insusi informatii despre boala lui.
Apartinatorul "povesteste" cum s-au desfasurat "evenimentele", dar adesea
formularea aleasa si accentul este pus pe o latura minora a problematicii. Medicul
trebuie sa dirijeze interlocutorul prin intrebari pentru a contura faptele de interes
medical. intrebarile nu trebuie sa fie insinuante sau sa irite mama si nu se va insista
nepotrivit asupra unor aspecte despre care familia doreste sa pastreze discretie.
Istoricul bolii trebuie sa reprezinte o inregistrare detaliata, clara si cronologica a
momentelor principale. in timpul relatarii, medicul sesizeaza modul in care boala
copilului implica familia, care este interpretarea ei de catre parinti si ce asteapta
acestia de la consultatie.Inca de la inceput trebuie sa fie cunoscute si formulate
sintetic motivele prezentarii la medic, de obicei simptome sau semne. Descrierea
debutului tulburarilor are mare importanta. Elementul timp trebuie fixat bine, cand si
cum au aparut semnele, care au fost factorii agravanti sau amelioranti ai
simptomelor, daca a mai fost examinat de medic si ce medicatie a primit. Medicul
analizeaza pe loc, sesizeaza inadvertentele si cauta sa intuiasca (folosind intrebari
suplimentare) substratul posibil al disimularii, fara sa dea apartinatorului sau bolnalui
impresia ca are vreo indoiala. Istoricul bolilor cronice, care uneori au debutat din
perioada de sugar, este intretaiat adesea de

repetate internari. Copin cu boli cronice sunt dispenserizati in cabinetele de

specialitate ale policlinicilor teritoriale sau chiar in centre nationale. Parintii poseda
carnete de sanatate in care sunt consemnate diferite instantanee din evolutia
bolnalui. Reinternarea unui astfel de bolnav in aceeasi clinica are avantajul ca se
poate utiliza informatia medicala obtinuta din vechile foi de observatie.

Antecedente personale
Dintre bolile de sistem, lupusul eritematos sistemic, purpura trombocitopenica
idiopatica, ca si miastenia se pot manifesta clinic la nou nascut, ca o consecinta a
unor factori transmisi transplacentar (anticorpi). Izoimunizarea Rh la nou nascut
poate fi prevazuta inca din timpul sarcinii unei femei Rh negative care are un sot Rh
pozitiv si la care titrul anicorpilor anti- Rh creste in cursul sarcinii la valori peste
1/64. Exista risc pentru nou nascut legat de iradierea lui intrauterina. in timpul
perioadei embrionare malformatiile apar in directa legatura cu doza de iradiere.
Sensibilitatea produsului de conceptie la actiunea radiatiilor scade de la prima pana
la a 6-a luna de sarcina. Dupa aceasta varsta nu mai apar malformatii, dar creste
riscul neoplaziilor postanatale. Unele femei insarcinate au fost investigate pentru
diagnosticul prenatal al unor boli cu transmitere genetica. Amniocenteza permite cariotipul
intrauterin pentru evaluarea antenatala a bolilor cromozomiale, diagnosticul
enzimatic al talasemiei, al mucopoli- zaharidozelor, al fibrozei chistice, al bolii
Krabbe. Determinarea a-fetoproteinei in lichidul amniotic permite evaluarea unor
posibile malformatii ale sistemului nervos central (anencefalie, mielo- meninongel,
teratom sacrococcigian). Ecografia intrauterina poate diagnostica malformatii fetale
cerebrale, cardiace, renale. Polihidramniosul se asociaza cu stenoza sau atrezia de
esofag sau jejun, anencefalie. Oligohidramniosul se asociaza cu agenezie renala,
anomalii ale aparatului urinar, hipoplazie pulmonara si posibil pneumotorax la
nounascut.

Cresterea si dezvoltarea va fi urmarita facand un interogatoriu amanuntit asupra

evolutiei curbei ponderale si a cresterii in lungime; se va semnala momentul de
stagnare in greutate sau de oprire a cresterii. Dezvoltarea organelor genitale externe
si aparitia semnelor sexuale secundare va fi consemnata secvential sesizand
eventuale ramaneri in urma; la nevoie se va face atie intre cresterea si dezvoltarea
copilului examinat fata de frati sau parinti.
Dezvoltarea neuropsihica si comportamentala incepand cu perioada de sugar,
urmarita secvential, va constitui un modul separat al anamnezei care se refera la
antecedentele personale; eventuale tulburari de comportament (debutate chiar inaintea
varstei de 1 an), tulburari ale ritmului somn-veghe, momentul instalarii controlului
sfincterian, controlul diurn si nocturn al mictiunilor, primii pasi, primele cuvinte,
comportament in relatiile cu copii de aceeasi varsta, scolarizare, performante la
invatatura etc.
Alimentara copilului, incepand cu perioada de nou nascut: alimentatie exclusiv la san,
aspectul curbei ponderale in aceasta perioada, momentul introducerii alimentatiei
mixte sau artificiale, preparatul folosit, modul de utilizare (concentratie, adausuri de
ingrediente atunci cand sunt necesare), momentul diversificarii alimentatiei, tipul si
ordinea in care au fost introduse noile alimente, cum au fost primite de copil,
eventuala aparitie concomitenta de tulburari digestive. Cand copilul primeste
alimente de la masa adultilor se va specifica ce anume, cantitatea si orarul meselor,
eventuale particularitati alimentare. Supra-alimentarea copilului obez este, de
regula, negata de familie, dar ea trebuie evidentiata anamnestic. In cazul unor boli
cronice care presupun regim alimentar permanent (diabet zaharat, celiachie,
insufucienta renala cronica), se vor pune intrebari privind respectarea lui.
Antecedentele patologice constituie un moment important al anamnezei. Se vor nota
accidente, intoxicatii, reactii alergice (eventual la medicamente).

conlsii, boli infectioase etc. Se vor semnala internari repetate sau imbolnaviri repetate
(episoade de imbolnaviri respiratorii sau digestive recurente) survenite la un copil cu
curba ponderala deficitara, raspunsul ("rezistenta") la tratament, eventual decese la
sugari din aceeasi familie cu afectiuni incomplet precizate. Acestea trebuie sa trezeasca
atentia medicului pentru o posibila fibroza chistica. Infectii repetate la copil pot avea
ca substrat unele malformatii sau un deficit al apararii imune, de obicei
constitutional, bolnal necesitand investigatii in aceasta directie. Copin cu diarei
recurente pot fi suspectati de intoleranta la gluten, giardioza. Sugarul inapetent, cu
cresterea nesatisfacatoare in greutate, palid, cu episoade diareice repetate, va fi
investigat pentru posibila infectie de tract urinar, stiut fiind ca simptomele urinare lipsesc
in mod notoriu la sugarul de varsta mica.
Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D (preparatul, calea de
administrare, ritmul, doza, durata, eventuale reactii adverse) va completa datele
antecedente personale.

Conditii de viata
Conditiile de igiena la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educatie sanitara, starea
psihica a mamei, echilibru vietii de familie, existenta unor situatii conflictuale in
familie sau scoala pot explica unele fatete ale manifestarilor patologice prezentate de
bolnav. Familiile dezorganizate, divortul parintilor, aparitia unor copii din a 2-a
casatorie sau dintr-o casatorie anterioara a tatalui sau a mamei, neintelegeri majore
dintre soti. delicventa apartinatorilor, boala cronica a unuia dintre parinti sau
existenta unui frate cu o boala cronica incurabila sau dependent social, boli psihice in
familie, decesul unuia dintre parinti sau a unui copil din familie, marcheaza negativ
starea psihica a mamei si se repercuta asupra comportamentului copilului
(hiperanxios, dependent). Trebuie de asemenea sesizat aspectul de copil
"hiperprotejat" ca si a celui de copil "neglijat". Multi copii frecventeaza colectivitati
organizate incepand din perioada de sugar si anteprescolar (cresa), prescolar
(gradinita) si scoala (eventual camine, internate). Mama va fi intrebata despre
comportamentul copilului in colectivitate, asupra gradului lui de adapilitate. Este
foarte importanta, pentru intuirea profilului psihic al copilului, cunoasterea relatiilor
cu alti copii, progresele scolare, aptitudini speciale, reactia la scolarizare, eventuale
tulburari la invatatura.

Antecedente heredo-colaterale
Istoric familial. Starea sanatatii mamei inaintea actualei sarcini si in timpul sarcinii,
varsta mamei la nasterea copilului, boli ale mamei debutate postnatal (tireotoxicoza,
diabet, miastenie, colagenoze) trebuie sa fie consemnate in anamneza. Starea
sanatatii tatalui poate avea legatura cu boala actuala a copilului (de exemplu
furunculul/hidrosadenita la tata tratate local si neizolate pot explica stafilococia
pleuro-pulmonara a sugarului mic). Tuberculoza unuia dintre parinti, mai ales in
forme active cu bacili prezenti in sputa, este de extrem interes in cazurile cu
hiperergie tuberculinica sau complex primar tuberculos la copil. Luesul netratat al
mamei explica prematuritatea sau fetopatia la nou nascut. Starea de purtator de
AgHBs a mamei (eventual dobandita prin contractarea hepatitei acute virale B in
ultimul trimestru de sarcina) explica unele manifestari patologice la nou nascutul si
sugarul din primul trimestru de viata care a dobandit antigenul prin pasaj
transplacentar. Anamneza familiala pozitiva pentru unele boli de colagen (lupus
eritematos sistemic, artrita reumatoida juvenila, alte vasculite imune), sau boli atopice (astm,
eczema), ca si diabetul sau schizofrenia intre rudele apropiate, creste in mod
semnificativ riscul fata de aceste imbolnaviri la copilul examinat. Starea sanatatii
fratilor. Contactul cu o boala infecto-contagioasa sau parazitara (inclusiv parazitoze
digestive) la frati explica manifestari asemanatoare la copilul examinat. Manifestari
patologice incadrabile in grupul bolilor cu transmitere genetica constatate la
examenul fizic si la alti membri ai fratriei sugereaza necesitatea alcatuirii unui arbore
genealogic cuprinzand mai mult generatii.

EXAMENUL FIZIC
Examenul fizic al bolnalui incepe cu inspectia. Medicul trebuie sa aprecieze "dintr-o
privire" daca starea generala a copilului este foarte buna, buna, satisfacatoare,
mediocra sau grava. Uneori starea de constienta abolita impune evaluarea de
urgenta a functiilor vitale (respiratie si batai cardiace). Cu ocazia inspectiei, un medic
pediatru cu experienta identifica eventualele deficiente privind capacitatea de
comunicare a bolnalui, retardul mental, faciesul particular sugerand sindroame
genetice etc.In etapa urmatoare se obisnuieste consemnarea unor masuratori:
temperatura rectala sau cutanata, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal si
suprafata corporala. Aceste date masurabile se a cu valorile medii pentru varsta
raportate la populatia aceleiasi zone geografice si servessc la incadrarea bolnalui in
raport cu normalul pentru varsta. Uneori este necesara masurarea separata a
diferitelor segmente (membre inferioare, talie sezand, raportul dintre talie si talie
sezand) date utile pentru identificarea unor tipuri de nanism disarmonic. Tot dintre
valorile masurabile, se va consemna pulsul (alura ventriculara) care poate fi
interpretata in functie de varsta si temperatura, numarul de respiratii pe minut,
valoarea tensiunii arteriale masurata ativ la ambele brate, la membrele superioare si
inferioare, in repaus, in clinostatism si ortostatism.
Examinarea generala a tegumentelor presupune dezbracarea completa a copilului,
chiar daca aceasta se va face "pe segmente" pentru scolar si adolescent. Vor fi
identificate pete acromice sau hiperpigmentare, eruptii cutanate, leziuni
dermatologice, cicatrici recente sau definitive cu mentionarea sediului lor.
Atentie particulara va fi acordata examinarii sediului de electie pentru injectii in
scopul depistarii unor eventuale abcese, zone de fluctuenta, noduli calcificati etc.
Tesutul celular subcutanat, examinat la nivelul pliului abdominal sau la nivelul
bratului, va fi consemnat cu cele trei elemente definitorii: grosime, elasticitate si
turgor.
Examenul fizic sistematic se poate face pe aparate si sisteme sau pe segmnete;
aceasta din urma modalitate v-o propunem in continuare.
Faciesul bolnalui sugestiv pentru boli cu transmitere genetica va fi at cu date
cunoscute din experienta anterioara a medicului, atlase de boli genetice etc.

Nu se va pierde din vedere palparea craniului, a pielii paroase a capului, a muschilor

maseterj, a fontanelelor si suturilor craniene. Uneori este utila auscultarea craniului
sugarului (prezenta unor sufluri craniene).
Ochii trebuie sa constituie obiectul unei atentii particulare, chiar daca examinarea nu
este facuta de oftalmolog. Inspectia trece in revista pleoapele, conjunctiva, irisul si
corneea si se fac aprecieri asupra acuitatii vizuale (testare la optoscop pentru copilul
mare). Se apreciaza motilitatea globilor oculari (perechile III, IV, VI a nervilor
cranieni), se examineaza convergenta oculara, dimensiunea ativa a pupilelor si
modificarea dimensiunilor acestora la sursa de lumina (reflex fotomotor). Se
apreciaza reactia directa sau consensuala la lumina si eventual se cerceteaza reflexul
corneean. Pozitia fantelor palpebrale, distanta interpupilara, intercantala si
interorbitala poate fi de interes in unele cazuri particulare. Nistagmusul la sugar
denota de obicei scaderea importanta a acuitatii vizuale si necesita examen de
specialitate.
Examinarea urechilor presupune inspectia care consemneaza pozitia si morfologia
pavilioanelor auriculare, a conductului auditiv. in functie de varsta se testeaza
acuitatea auditiva. Uneori pentru sugarul mic este dificil de confirmat hipoacuzia si
doar metoda potentialelor evocate poate realiza o apreciere exacta si obiectiva a
deficientelor de auz pentru varste mici. Depistarea precoce a hipoacuzicilor este de
interes deosebit, de aceea aceasta etapa a examenului clinic nu va fi eludata sau
lasata pe seama familiei.
Nasul se examineaza prin inspectie, dar la copilulB mare se adauga palparea
sinusurilor. Se noteazA epistaxisul, coriza, vocea nazonata.
Examenul gurii presupune inspectia buzeloA dintilor, a mucoasei bucale, gingiilor,
limbii, palatului,! glandelor salivare, eventual a orificilor acestora. Pentru a pune in
evidenta toate acestea se utilizeaza apasatorul de limba. In continuare se
consemneaza inspectia fundului de gat (palatul moale, lueta, lojile amigdaliene,
peretele posterior al faringelui). Lai copilul mare, se solicita acestuia sa pronunte
cateva cuvinte (testarea perechii IX, X a nervilor cranieni), iar posibilitatea de
protruzie a limbii testeaza functional perechea XII-a a nervilor cranieni. Deglu-titia
va fi apreciata nu numai anamnestic, ci observand direct sugarul in timpul
alimentarii, mai ales daca se suspecteaza o lipsa de coordonare motorie cui
repercursiuni asupra deglutitiei si risc de aspirare in caile respiratorii.
Gatul va fi examinat initial prin inspectia regiunii anterioare, solicitand copilul sa faca
cateva miscari de deglutitie. Se cerceteaza motilitatea coloanei vertebrale cervicale
(flexie, extensie, flexie laterala, miscare de rotatie). Examenul se completeaza prin
palparea ganglionilor limfatici (laterocervicali, retroauriculari, occipitali,
submentonieri, submaxilari, supraclaviculari) si palaparea tiroidei (examinatorul este
plasat in spatele bolnalui). Uneori este utila auscultarea arterelor carotide.
Examenul cutiei toracice precede de obicei examenul aparatului respirator si consta
din inspectia coloanei vertebrale, asociata eventual cu percutia apofizelor spinoase,
aprecierea motilitatii si pozitieiv coloanei vertebrale. Se consemneaza scoliozele, I
cifozele, lordozele. In conditii particulare se testeaza functionalitatea perechii Xl-a a
nervilor cranieni (ridicarea scapulei). Inspectia regiunii anterioare a toracelui poate
evidentia torace infundat, torace in carena, asimetrii toracice, torace "in butoi" etc.
Se apreciaza dezvoltarea sanilor la adolescente si se incadreaza in stadiile Tanner
(alaturi de dezvoltarea pilozitatii pubiene).
Se palpeaza ganglionii axilari, eventual traiectul nervilor intercostali.
Pentru examenul sistematic al aparatului respirator copilul este asezat in pozitie
sezand, cu exceptia nou nascutilor, sugarilor de varsta mica sau bolnavilor cu stare
grava care nu pot parasi pozitia de decubit. in acest caz copilul este intors cu
blandete in decubit lateral. Inspectia toracelui evidentiaza eventuale asimetrii si
deformari. Se apreciaza amplitudinea si frecventa respiratiilor, ritmul respirator
(regulat, neregulat, periodic etc.), prezenta tirajului intercostal, subcostal sau
suprasternal, a stridorului, a "batailor" aripilor nasului. Palparea vibratiilor toracice,
desi se examineaza mai rar, este consemnata in examenul clinic clasic al aparatului
respirator. Percutia nu va omite nici o zona; executata corect, aceasta manevra
poate aduce informatii importante (matitate, hiper-sonoritate). Auscultatia
evidentiaza modificari ale murmurului cular, raluri. Wheezing-ul este zgomotul
expirator audibil mai bine cu urechea decat cu stetoscopul si este un semn esential in
sindromul bronho-obstructiv. Se vor consemna de asemenea tusea si caracterul ei.
Examenul aparatului cardiovascular. Prezenta cianozei si a degetelor hipocratice sunt
caracteristice bolilor congenitale de cord cu sunt dreapta-stanga. Modificari
(bombari) ale regiunii precordiale sunt determinate de cardiomegalie importanta. Va
fi localizat, prin palpare, socul apexian, prezenta si amplitudinea pulsului (inclusiv la
arterele femurale). Se va masura tensiunea arteriala. Percutiei matitatii cardiace i se
acorda o valoare limitata, deoarece astazi orice examinare clinica cardiovasculara
este completata de examinarea imagistica mult mai precisa. Auscultatia ramane
suverana pentru examenul clinic de rutina, desi ecocardiografia permite astazi
identificarea anomaliilor fluxurilor sanguine. Raman clasice suflul "in spita de roata"
din DSV, suflul "aspru" din stenoza aortica si pulmonara, "uruitura" diastolica din boala
mitrala s.a. Auscultatia permite depistarea unor anomalii ale ritmului cardiac, dar nici
o aritmie nu va putea fi precizata fara inregistrare ECG.
Examinarea abdomenului se face in decubit sau/ si in ortostatism.
Inspectia va aprecia dimensiunile abdomenului (abdomen "de batracian" in ascita,
abdomen "in desaga" in sindroamele de malabsorbtie). Se vor nota cicatrici,
circulatia venoasa colaterala, aspectul cicatricii ombilicale si starea muschilor
peretilor abdominali (aspect particular in prune belly syndrome) (. 5-5).
Palparea abdomenului isi propune, printre altele, sa identifice punctele dureroase
abdominale. Se incepe cu o palpare superficiala care urmareste cadrul colic, in sensul
invers acelor de ceasornic; se urmareste reactia copilului, grimase ale fetei, aparare
musculara.

Este de notat ca examinarea unui abdomen dureros acut la copil poate fi o problema
de mare virtuozitate, copilul fiind adesea extrem de agitat din cauza durerilor, la care
se adauga anxietatea (actul operator iminent de care poate fi informat, separarea
temporara de parinti). Aceasta examinare este si mai dificila la sugar din cauza lipsei
totale de colaborare a bolnalui. Palparea tumorii de invaginatie la sugar sau a "olivei
pilorice" in stenoza hipertrofica de pilor sunt esentiale pentru diagnostic, dar
presupun o experienta clinica indelungata. Palparea identifica dimensiunile ficatului,
ale splinei precum si alte mase abdominale palpabile cu aspect tumoral sau
pseudotumoral care se dovedesc a fi de apartenenta renala, suprarenala etc. dupa
utilizarea mijloacelor imagistice de diagnostic. Daca se constata mase abdominale
palpabile se descriu: localizarea, forma, dimensiunile, consistenta, natura (pulsatila,
lichi-diana), suprafata, sensibilitatea, mobilitatea, raportul cu celelalte organe. Ascita
se poate identifica prin palapre prin semnul "bulgarelui de gheata", care este la fel de
util astazi ca si in pediatria clasica. Percutia abdomenului depisteaza matitate
deplasabila (ascita, chiste mari, mobile) sau hipersonoritate in meteo-rismul
abdominal, pneumoperitoneu.
Auscultatia abdomenului devine utila daca se suspecteaza o fistula arteriovenoasa (la
nivelul unui hemangiom hepatic de exemplu) sau daca trebuie diferential un ileus
mecanic (garguimente si zgomote intestinale foarte active prin peristaltica intestinala
accentuata menita sa 'invinga" obstacolul mecanic) de un ileus dinamic ("liniste
auscultatorie").
.Examinarea ficatului si splinei se face prin percutie si palpare, fiind consemnate
dimensiunea,! consistenta, suprafata, sensibilitatea, modificari de:' forma. Se
mentine in examenul clinic al bolnalui cu insuficienta cardiaca manevra refluxului hepato-
jugular, desi ea este dureroasa pentru bolnav si exista > multe alte criterii de
afirmare a insuficientei cardiace I congestive sau hipodiastolice.
Examinarea rinichilor incheie examenul clinic al I abdomenului. Palparea profunda a
lojilor renale nu identifica in mod curent organul. Existenta "contactului lombar"
probeaza apartenenta "renala" a formatiunii palpabile. Tot prin palpare se apreciaza I
sensibilitatea punctelor ureterale. Orice masa abdominala palpabila la sugar si copilul
mic este cel mai probabil de origine renala.
Examenul regiunii perineale este obligatoriu indiferent de varsta copilului, dar se va
efectua cu respectarea pudorii la adolescenti. Inspectia va sili gradul dezvoltarii
pilozitatii pubiene si a organelor genitale externe la baieti ceea ce permite incadrarea
in stadiile de dezvoltare sexuala Tanner. Orice intarziere in dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare (cu exceptia cazurilor "familiale") trebuie identificata si explorata
medical. Inspectia regiunii lvare va avea in vedere dimensinile clitorisului, prezenta
de secretie lvara (infectia concomitenta a mamei si sugarului cu Neisseria gonorheae,
Tricomonas vaginalis sau Candida spp. nu este rara).
Pentru nou nascut identificarea sexului poate-ridica probleme dificile in cazul starilor
de intersexualitate (.6.A,B).

Numai examenul clinic nu reuseste totdeauna "rezolvarea dilemei" si este obligatorie

determinarea sexului cromatinian si a sexului cromozomial. Silirea corecta a sexului
trebuie facuta din prima luna de viata, existand importante implicatii psihologice in
familia bolnalui, dar si consecinte juridice sau medico-sociale. Existenta testiculelor
atesta sexul masculin, indiferent de ambiguitatea organelor genitale externe. Oricum
trebuie consemnata prezenta testiculelor in scrot, criptorhidia necesitand dupa varsta
de 9 luni tratament medical sau chirurgical. Se vor depista si alte malformatii ale
organelor genitale (hipospadias, epispadias, fimoze, stenoze ale meatului urinar,
extrofii ale cii urinare s.a.), se va mentiona prezenta circumciziei, aspectul jetului
urinar si aspectul macroscopic al urinii. La fel de importanta este depistarea
semnelor de pubertate precoce (adevarata sau pseudopubertate precoce), care de
cele mai multe ori sunt produse de tumori secretante de suprarenala.
Examinarea membrelor si articulatiilor. Inspectia va nota prezenta eventualelor
malformatii, aspectul pliurilor palmare sau tare, dimensiunile maselor musculare
(eventuale asimetrii). Vor fi consemnate modificari ale tegumentelor, unghiilor,
articulatiilor (volum, culoare, mobilitate). La nou nascut se va observa mobilitatea
spontana a membrelor superioare si inferioare, imobilitatea membrului superior
putand fi consecinta paraliziei obstetricale a plexului brahial sau artritei septice
scapulohumerale de aceeasi parte. Miscari active semnalate doar la nivelul mainii cu
imobilitatea membrelor sunt caracteristice sindromului Werdnig-Hoffman, iar
paralizia unilaterala, mai accentuata la membrul inferior este tipica pentru
hemiplegia din paralizie cerebrala. Hemiplegia acuta brusc instalata nu este
exceptionala in pediatrie. Examinarea mersului copilului este obligatorie pentru
identificarea claudicatiilor, anchilozelor, ataxiei, paraplegiilor spastice etc.
La nou nascut, manevra Ortolani poate identifica luxatia congenitala de sold.
Palparea ganglionilor epitrohleeni, inghinali, completeaza examenul fizic al
membrelor.
Examenul neurologic incheie de obicei examenul fizic al bolnalui, dar pana in acest
moment medicul a identificat deja eventuala afectare a sistemului nervos. Secventa
examinarii difera mult in functie de varsta copilului. Examenul neurologic la nou
nascut (modulul 7) are particularitati fata de copilul scolar (la care nu exista
diferente fata de adult).
Se vor consemna starea de constienta a bolnalui, orientarea temporo-spatiala,
posibilitatile si gradul comunicarii, iar in cazul comei, gradul de profunzime al
acesteia in functie de scala Glasgow. Expresia verbala, comunicabilitatea, semnele de
hiperexcita-bilitate neuromusculara, reflexele osteotendinoase, reflexele abdominale,
cremasterian, cutanat tar vor fi consemnate, ca si sensibilitatea dureroasa sau
tactila. Miscarile involuntare, adiadocokinezia, proba Romberg, vor completa
examenul bolnalui cu ataxie. Semnele de iritatie meningeala vor fi cautate
sistematic, cu sublinierea ca acestea nu sunt decat rareori pozitive la nou nascut sau
sugarul mic cu meningita.
Medicul pediatru este obligat ca la sfarsitul examenului clinic sa emita un diagnostic
prezumtiv pentru a carui confirmare de obicei utilizeaza un numar de examene
paraclinice. Este necesara alcatuirea unui de investigatii "pe etape", care sa
serveasca la confirmarea diagnosticului pozitiv si sa elimine eventual diagnostice
alternative. Toate datele examenului fizic vor fi consemnate in foaia de observatie a
bolnalui, fisa de consultatie a bolnalui sau/si in fisierul calculatorului.

Alte materiale medicale despre: Sanatatea copilului

Chiar i cea mai" putred " ciuperc va disprea ntr-o sptmn

7 modaliti de a obine online venituri suplimentare Participai la un curs

online despre investiii i obinerea de profit Cum putei face bani cu un blog
 online Metod simpl de a obine profit Burta se va STRNGE n 5 zile!
Consumai dimineaa 1 lingur...

Poten puternic la orice vrst! Cu o jumtate de or nainte de...

Aceasta ajut mpotriva alopeciei! Metod ieftin de cretere a prului! Chelia

Monturile dispar de la sine! Doar amestec ntr-o can

Bicarbonatul elimin grsimea abdominal ntr-o sptmn! Metod pentru acas

Examenul ecocardiografic

1. EcoCG in modul M (EcoCG-M) in diagnosticul SM, examenul EcoCG are o

acurateta de 95% (1) permitand: - diagnosticul pozitiv (calitativ) al SM
[...]
Examenul radiologic al inimii si vaselor mari

Generalitati Este una dintre metodele cele mai importante de diagnostic

instrumental in CV, devenind \"uzuala\" alaturi de ECGrafie si mai no [...]
Examenul radiologic al circulatiei pulmonare

In aprecierea valvulopatiilor mitrale, mai rar a altor CV, un rol important il

are examinarea circulatiei pulmonare. in conditii normale, bronsi [...]
 Copyright 2010 - 2017 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este
interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit
in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor - Contact

Despre sanatatea copilului

Examenul medical al copilului

Bolile de nutritie la copii
Bolile aparatului respirator la copii

repetate internari. Copin cu boli cronice sunt dispenserizati in cabinetele de

specialitate ale policlinicilor teritoriale sau chiar in centre nationale. Parintii poseda
carnete de sanatate in care sunt consemnate diferite instantanee din evolutia
bolnalui. Reinternarea unui astfel de bolnav in aceeasi clinica are avantajul ca se
poate utiliza informatia medicala obtinuta din vechile foi de observatie.

Antecedente personale
Dintre bolile de sistem, lupusul eritematos sistemic, purpura trombocitopenica
idiopatica, ca si miastenia se pot manifesta clinic la nou nascut, ca o consecinta a
unor factori transmisi transplacentar (anticorpi). Izoimunizarea Rh la nou nascut
poate fi prevazuta inca din timpul sarcinii unei femei Rh negative care are un sot Rh
pozitiv si la care titrul anicorpilor anti- Rh creste in cursul sarcinii la valori peste
1/64. Exista risc pentru nou nascut legat de iradierea lui intrauterina. in timpul
perioadei embrionare malformatiile apar in directa legatura cu doza de iradiere.
Sensibilitatea produsului de conceptie la actiunea radiatiilor scade de la prima pana
la a 6-a luna de sarcina. Dupa aceasta varsta nu mai apar malformatii, dar creste
riscul neoplaziilor postanatale. Unele femei insarcinate au fost investigate pentru
diagnosticul prenatal al unor boli cu transmitere genetica. Amniocenteza permite cariotipul
intrauterin pentru evaluarea antenatala a bolilor cromozomiale, diagnosticul
enzimatic al talasemiei, al
mucopoli- zaharidozelor, al fibrozei chistice, al bolii Krabbe. Determinarea a-
fetoproteinei in lichidul amniotic permite evaluarea unor posibile malformatii ale
sistemului nervos centra
(anencefalie, mielo- meninongel, teratom sacrococcigian). Ecografia intrauterina
poate diagnostica malformatii fetale cerebrale, cardiace, renale. Polihidramniosul se
asociaza cu stenoza sau atrezia de esofag sau jejun, anencefalie. Oligohidramniosul
se asociaza cu agenezie renala, anomalii ale aparatului urinar, hipoplazie pulmonara
si posibil pneumotorax la nounascut.

lichidul amniotic permite evaluarea unor posibile malformatii ale sistemului nervos
central (anencefalie, mielo- meninongel, teratom sacrococcigian). Ecografia
intrauterina poate diagnostica malformatii fetale cerebrale, cardiace, renale.
Polihidramniosul se asociaza cu stenoza sau atrezia de esofag sau jejun, anencefalie.
Oligohidramniosul se asociaza cu agenezie renala, anomalii ale aparatului urinar,
hipoplazie pulmonara si posibil pneumotorax la nounascut.

Cresterea si dezvoltarea va fi urmarita facand un interogatoriu amanuntit asupra

evolutiei curbei ponderale si a cresterii in lungime; se va semnala momentul de
stagnare in greutate sau de oprire a cresterii. Dezvoltarea organelor genitale externe
si aparitia semnelor sexuale secundare va fi consemnata secvential sesizand
eventuale ramaneri in urma; la nevoie se va face atie intre cresterea si dezvoltarea
copilului examinat fata de frati sau parinti.
Dezvoltarea neuropsihica si comportamentala incepand cu perioada de sugar,
urmarita secvential, va constitui un modul separat al anamnezei care se refera la
antecedentele personale; eventuale tulburari de comportament (debutate chiar inaintea
varstei de 1 an), tulburari ale ritmului somn-veghe, momentul instalarii controlului
sfincterian, controlul diurn si nocturn al mictiunilor, primii pasi, primele cuvinte,
comportament in relatiile cu copii de aceeasi varsta, scolarizare, performante la
invatatura etc.
Alimentara copilului, incepand cu perioada de nou nascut: alimentatie exclusiv la san,
aspectul curbei ponderale in aceasta perioada, momentul introducerii alimentatiei
mixte sau artificiale, preparatul folosit, modul de utilizare (concentratie, adausuri de
ingrediente atunci cand sunt necesare), momentul diversificarii alimentatiei, tipul si
ordinea in care au fost introduse noile alimente, cum au fost primite de copil,
eventuala aparitie concomitenta de tulburari digestive. Cand copilul primeste
alimente de la masa adultilor se va specifica ce anume, cantitatea si orarul meselor,
eventuale particularitati alimentare. Supra-alimentarea copilului obez este, de
regula, negata de familie, dar ea trebuie evidentiata anamnestic. In cazul unor boli
cronice care presupun regim alimentar permanent (diabet zaharat, celiachie,
insufucienta renala cronica), se vor pune intrebari privind respectarea lui.
Antecedentele patologice constituie un moment important al anamnezei. Se vor nota
accidente, intoxicatii, reactii alergice (eventual la medicamente).

conlsii, boli infectioase etc. Se vor semnala internari repetate sau imbolnaviri repetate
(episoade de imbolnaviri respiratorii sau digestive recurente) survenite la un copil cu
curba ponderala deficitara, raspunsul ("rezistenta") la tratament, eventual decese la
sugari din aceeasi familie cu afectiuni incomplet precizate. Acestea trebuie sa trezeasca
atentia medicului pentru o posibila fibroza chistica. Infectii repetate la copil pot avea
ca substrat unele malformatii sau un deficit al apararii imune, de obicei
constitutional, bolnal necesitand investigatii in aceasta directie. Copin cu diarei
recurente pot fi suspectati de intoleranta la gluten, giardioza. Sugarul inapetent, cu
cresterea nesatisfacatoare in greutate, palid, cu episoade diareice repetate, va fi
investigat pentru posibila infectie de tract urinar, stiut fiind ca simptomele urinare lipsesc
in mod notoriu la sugarul de varsta mica.
Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D (preparatul, calea de
administrare, ritmul, doza, durata, eventuale reactii adverse) va completa datele
antecedente personale.

Conditii de viata
Conditiile de igiena la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educatie sanitara, starea
psihica a mamei, echilibru vietii de familie, existenta unor situatii conflictuale in
familie sau scoala pot explica unele fatete ale manifestarilor patologice prezentate de
bolnav. Familiile dezorganizate, divortul parintilor, aparitia unor copii din a 2-a
casatorie sau dintr-o casatorie anterioara a tatalui sau a mamei, neintelegeri majore
dintre soti. delicventa apartinatorilor, boala cronica a unuia dintre parinti sau
existenta unui frate cu o boala cronica incurabila sau dependent social, boli psihice in
familie, decesul unuia dintre parinti sau a unui copil din familie, marcheaza negativ
starea psihica a mamei si se repercuta asupra comportamentului copilului
(hiperanxios, dependent). Trebuie de asemenea sesizat aspectul de copil
"hiperprotejat" ca si a celui de copil "neglijat". Multi copii frecventeaza colectivitati
organizate incepand din perioada de sugar si anteprescolar (cresa), prescolar
(gradinita) si scoala (eventual camine, internate). Mama va fi intrebata despre
comportamentul copilului in colectivitate, asupra gradului lui de adapilitate. Este
foarte importanta, pentru intuirea profilului psihic al copilului, cunoasterea relatiilor
cu alti copii, progresele scolare, aptitudini speciale, reactia la scolarizare, eventuale
tulburari la invatatura.

Antecedente heredo-colaterale
Istoric familial. Starea sanatatii mamei inaintea actualei sarcini si in timpul sarcinii,
varsta mamei la nasterea copilului, boli ale mamei debutate postnatal (tireotoxicoza,
diabet, miastenie, colagenoze) trebuie sa fie consemnate in anamneza. Starea
sanatatii tatalui poate avea legatura cu boala actuala a copilului (de exemplu
furunculul/hidrosadenita la tata tratate local si neizolate pot explica stafilococia
pleuro-pulmonara a sugarului mic). Tuberculoza unuia dintre parinti, mai ales in
forme active cu bacili prezenti in sputa, este de extrem interes in cazurile cu
hiperergie tuberculinica sau complex primar tuberculos la copil. Luesul netratat al
mamei explica prematuritatea sau fetopatia la nou nascut. Starea de purtator de
AgHBs a mamei (eventual dobandita prin contractarea hepatitei acute virale B in
ultimul trimestru de sarcina) explica unele manifestari patologice la nou nascutul si
sugarul din primul trimestru de viata care a dobandit antigenul prin pasaj
transplacentar. Anamneza familiala pozitiva pentru unele boli de colagen (lupus
eritematos sistemic, artrita reumatoida juvenila, alte vasculite imune), sau boli atopice (astm,
eczema), ca si diabetul sau schizofrenia intre rudele apropiate, creste in mod
semnificativ riscul fata de aceste imbolnaviri la copilul examinat. Starea sanatatii
fratilor. Contactul cu o boala infecto-contagioasa sau parazitara (inclusiv parazitoze
digestive) la frati explica manifestari asemanatoare la copilul examinat. Manifestari
patologice incadrabile in grupul bolilor cu transmitere genetica constatate la
examenul fizic si la alti membri ai fratriei sugereaza necesitatea alcatuirii unui arbore
genealogic cuprinzand mai mult generatii.

EXAMENUL FIZIC
Examenul fizic al bolnalui incepe cu inspectia. Medicul trebuie sa aprecieze "dintr-o
privire" daca starea generala a copilului este foarte buna, buna, satisfacatoare,
mediocra sau grava. Uneori starea de constienta abolita impune evaluarea de
urgenta a functiilor vitale (respiratie si batai cardiace). Cu ocazia inspectiei, un medic
pediatru cu experienta identifica eventualele deficiente privind capacitatea de
comunicare a bolnalui, retardul mental, faciesul particular sugerand sindroame
genetice etc.In etapa urmatoare se obisnuieste consemnarea unor masuratori:
temperatura rectala sau cutanata, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal si
suprafata corporala. Aceste date masurabile se a cu valorile medii pentru varsta
raportate la populatia aceleiasi zone geografice si servessc la incadrarea bolnalui in
raport cu normalul pentru varsta. Uneori este necesara masurarea separata a
diferitelor segmente (membre inferioare, talie sezand, raportul dintre talie si talie
sezand) date utile pentru identificarea unor tipuri de nanism disarmonic. Tot dintre
valorile masurabile, se va consemna pulsul (alura ventriculara) care poate fi
interpretata in functie de varsta si temperatura, numarul de respiratii pe minut,
valoarea tensiunii arteriale masurata ativ la ambele brate, la membrele superioare si
inferioare, in repaus, in clinostatism si ortostatism.
Examinarea generala a tegumentelor presupune dezbracarea completa a copilului,
chiar daca aceasta se va face "pe segmente" pentru scolar si adolescent. Vor fi
identificate pete acromice sau hiperpigmentare, eruptii cutanate, leziuni
dermatologice, cicatrici recente sau definitive cu mentionarea sediului lor.
Atentie particulara va fi acordata examinarii sediului de electie pentru injectii in
scopul depistarii unor eventuale abcese, zone de fluctuenta, noduli calcificati etc.
Tesutul celular subcutanat, examinat la nivelul pliului abdominal sau la nivelul
bratului, va fi consemnat cu cele trei elemente definitorii: grosime, elasticitate si
turgor.
Examenul fizic sistematic se poate face pe aparate si sisteme sau pe segmnete;
aceasta din urma modalitate v-o propunem in continuare.
Faciesul bolnalui sugestiv pentru boli cu transmitere genetica va fi at cu date
cunoscute din experienta anterioara a medicului, atlase de boli genetice etc.

Nu se va pierde din vedere palparea craniului, a pielii paroase a capului, a muschilor

maseterj, a fontanelelor si suturilor craniene. Uneori este utila auscultarea craniului
sugarului (prezenta unor sufluri craniene).
Ochii trebuie sa constituie obiectul unei atentii particulare, chiar daca examinarea nu
este facuta de oftalmolog. Inspectia trece in revista pleoapele, conjunctiva, irisul si
corneea si se fac aprecieri asupra acuitatii vizuale (testare la optoscop pentru copilul
mare). Se apreciaza motilitatea globilor oculari (perechile III, IV, VI a nervilor
cranieni), se examineaza convergenta oculara, dimensiunea ativa a pupilelor si
modificarea dimensiunilor acestora la sursa de lumina (reflex fotomotor). Se
apreciaza reactia directa sau consensuala la lumina si eventual se cerceteaza reflexul
corneean. Pozitia fantelor palpebrale, distanta interpupilara, intercantala si
interorbitala poate fi de interes in unele cazuri particulare. Nistagmusul la sugar
denota de obicei scaderea importanta a acuitatii vizuale si necesita examen de
specialitate.
Examinarea urechilor presupune inspectia care consemneaza pozitia si morfologia
pavilioanelor auriculare, a conductului auditiv. in functie de varsta se testeaza
acuitatea auditiva. Uneori pentru sugarul mic este dificil de confirmat hipoacuzia si
doar metoda potentialelor evocate poate realiza o apreciere exacta si obiectiva a
deficientelor de auz pentru varste mici. Depistarea precoce a hipoacuzicilor este de
interes deosebit, de aceea aceasta etapa a examenului clinic nu va fi eludata sau
lasata pe seama familiei.
Nasul se examineaza prin inspectie, dar la copilulB mare se adauga palparea
sinusurilor. Se noteazA epistaxisul, coriza, vocea nazonata.
Examenul gurii presupune inspectia buzeloA dintilor, a mucoasei bucale, gingiilor,
limbii, palatului,! glandelor salivare, eventual a orificilor acestora. Pentru a pune in
evidenta toate acestea se utilizeaza apasatorul de limba. In continuare se
consemneaza inspectia fundului de gat (palatul moale, lueta, lojile amigdaliene,
peretele posterior al faringelui). Lai copilul mare, se solicita acestuia sa pronunte
cateva cuvinte (testarea perechii IX, X a nervilor cranieni), iar posibilitatea de
protruzie a limbii testeaza functional perechea XII-a a nervilor cranieni. Deglu-titia
va fi apreciata nu numai anamnestic, ci observand direct sugarul in timpul
alimentarii, mai ales daca se suspecteaza o lipsa de coordonare motorie cui
repercursiuni asupra deglutitiei si risc de aspirare in caile respiratorii.
Gatul va fi examinat initial prin inspectia regiunii anterioare, solicitand copilul sa faca
cateva miscari de deglutitie. Se cerceteaza motilitatea coloanei vertebrale cervicale
(flexie, extensie, flexie laterala, miscare de rotatie). Examenul se completeaza prin
palparea ganglionilor limfatici (laterocervicali, retroauriculari, occipitali,
submentonieri, submaxilari, supraclaviculari) si palaparea tiroidei (examinatorul este
plasat in spatele bolnalui). Uneori este utila auscultarea arterelor carotide.

Examenul cutiei toracice precede de obicei examenul aparatului respirator si consta

din inspectia coloanei vertebrale, asociata eventual cu percutia apofizelor spinoase,
aprecierea motilitatii si pozitieiv coloanei vertebrale. Se consemneaza scoliozele, I
cifozele, lordozele. In conditii particulare se testeaza functionalitatea perechii Xl-a a
nervilor cranieni (ridicarea scapulei). Inspectia regiunii anterioare a toracelui poate
evidentia torace infundat, torace in carena, asimetrii toracice, torace "in butoi" etc.
Se apreciaza dezvoltarea sanilor la adolescente si se incadreaza in stadiile Tanner
(alaturi de dezvoltarea pilozitatii pubiene).
Se palpeaza ganglionii axilari, eventual traiectul nervilor intercostali.
Pentru examenul sistematic al aparatului respirator copilul este asezat in pozitie
sezand, cu exceptia nou nascutilor, sugarilor de varsta mica sau bolnavilor cu stare
grava care nu pot parasi pozitia de decubit. in acest caz copilul este intors cu
blandete in decubit lateral. Inspectia toracelui evidentiaza eventuale asimetrii si
deformari. Se apreciaza amplitudinea si frecventa respiratiilor, ritmul respirator
(regulat, neregulat, periodic etc.), prezenta tirajului intercostal, subcostal sau
suprasternal, a stridorului, a "batailor" aripilor nasului. Palparea vibratiilor toracice,
desi se examineaza mai rar, este consemnata in examenul clinic clasic al aparatului
respirator. Percutia nu va omite nici o zona; executata corect, aceasta manevra
poate aduce informatii importante (matitate, hiper-sonoritate). Auscultatia
evidentiaza modificari ale murmurului cular, raluri. Wheezing-ul este zgomotul
expirator audibil mai bine cu urechea decat cu stetoscopul si este un semn esential in
sindromul bronho-obstructiv. Se vor consemna de asemenea tusea si caracterul ei.
Examenul aparatului cardiovascular. Prezenta cianozei si a degetelor hipocratice sunt
caracteristice bolilor congenitale de cord cu sunt dreapta-stanga. Modificari
(bombari) ale regiunii precordiale sunt determinate de cardiomegalie importanta. Va
fi localizat, prin palpare, socul apexian, prezenta si amplitudinea pulsului (inclusiv la
arterele femurale). Se va masura tensiunea arteriala. Percutiei matitatii cardiace i se
acorda o valoare limitata, deoarece astazi orice examinare clinica cardiovasculara
este completata de examinarea imagistica mult mai precisa. Auscultatia ramane
suverana pentru examenul clinic de rutina, desi ecocardiografia permite astazi
identificarea anomaliilor fluxurilor sanguine. Raman clasice suflul "in spita de roata"
din DSV, suflul "aspru" din stenoza aortica si pulmonara, "uruitura" diastolica din boala
mitrala s.a. Auscultatia permite depistarea unor anomalii ale ritmului cardiac, dar nici
o aritmie nu va putea fi precizata fara inregistrare ECG.
Examinarea abdomenului se face in decubit sau/ si in ortostatism.
Inspectia va aprecia dimensiunile abdomenului (abdomen "de batracian" in ascita,
abdomen "in desaga" in sindroamele de malabsorbtie). Se vor nota cicatrici,
circulatia venoasa colaterala, aspectul cicatricii ombilicale si starea muschilor
peretilor abdominali (aspect particular in prune belly syndrome) (. 5-5).
Palparea abdomenului isi propune, printre altele, sa identifice punctele dureroase
abdominale. Se incepe cu o palpare superficiala care urmareste cadrul colic, in sensul
invers acelor de ceasornic; se urmareste reactia copilului, grimase ale fetei, aparare
musculara.

Este de notat ca examinarea unui abdomen dureros acut la copil poate fi o problema
de mare virtuozitate, copilul fiind adesea extrem de agitat din cauza durerilor, la care
se adauga anxietatea (actul operator iminent de care poate fi informat, separarea
temporara de parinti). Aceasta examinare este si mai dificila la sugar din cauza lipsei
totale de colaborare a bolnalui. Palparea tumorii de invaginatie la sugar sau a "olivei
pilorice" in stenoza hipertrofica de pilor sunt esentiale pentru diagnostic, dar
presupun o experienta clinica indelungata. Palparea identifica dimensiunile ficatului,
ale splinei precum si alte mase abdominale palpabile cu aspect tumoral sau
pseudotumoral care se dovedesc a fi de apartenenta renala, suprarenala etc. dupa
utilizarea mijloacelor imagistice de diagnostic. Daca se constata mase abdominale
palpabile se descriu: localizarea, forma, dimensiunile, consistenta, natura (pulsatila,
lichi-diana), suprafata, sensibilitatea, mobilitatea, raportul cu celelalte organe. Ascita
se poate identifica prin palapre prin semnul "bulgarelui de gheata", care este la fel de
util astazi ca si in pediatria clasica. Percutia abdomenului depisteaza matitate
deplasabila (ascita, chiste mari, mobile) sau hipersonoritate in meteo-rismul
abdominal, pneumoperitoneu.
Auscultatia abdomenului devine utila daca se suspecteaza o fistula arteriovenoasa (la
nivelul unui hemangiom hepatic de exemplu) sau daca trebuie diferential un ileus
mecanic (garguimente si zgomote intestinale foarte active prin peristaltica intestinala
accentuata menita sa 'invinga" obstacolul mecanic) de un ileus dinamic ("liniste
auscultatorie").
.Examinarea ficatului si splinei se face prin percutie si palpare, fiind consemnate
dimensiunea,! consistenta, suprafata, sensibilitatea, modificari de:' forma. Se
mentine in examenul clinic al bolnalui cu insuficienta cardiaca manevra refluxului hepato-
jugular, desi ea este dureroasa pentru bolnav si exista > multe alte criterii de
afirmare a insuficientei cardiace I congestive sau hipodiastolice.
Examinarea rinichilor incheie examenul clinic al I abdomenului. Palparea profunda a
lojilor renale nu identifica in mod curent organul. Existenta "contactului lombar"
probeaza apartenenta "renala" a formatiunii palpabile. Tot prin palpare se apreciaza I
sensibilitatea punctelor ureterale. Orice masa abdominala palpabila la sugar si copilul
mic este cel mai probabil de origine renala.
Examenul regiunii perineale este obligatoriu indiferent de varsta copilului, dar se va
efectua cu respectarea pudorii la adolescenti. Inspectia va sili gradul dezvoltarii
pilozitatii pubiene si a organelor genitale externe la baieti ceea ce permite incadrarea
in stadiile de dezvoltare sexuala Tanner. Orice intarziere in dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare (cu exceptia cazurilor "familiale") trebuie identificata si explorata
medical. Inspectia regiunii lvare va avea in vedere dimensinile clitorisului, prezenta
de secretie lvara (infectia concomitenta a mamei si sugarului cu Neisseria gonorheae,
Tricomonas vaginalis sau Candida spp. nu este rara).
Pentru nou nascut identificarea sexului poate-ridica probleme dificile in cazul starilor
de intersexualitate (.6.A,B).

Numai examenul clinic nu reuseste totdeauna "rezolvarea dilemei" si este obligatorie

determinarea sexului cromatinian si a sexului cromozomial. Silirea corecta a sexului
trebuie facuta din prima luna de viata, existand importante implicatii psihologice in
familia bolnalui, dar si consecinte juridice sau medico-sociale. Existenta testiculelor
atesta sexul masculin, indiferent de ambiguitatea organelor genitale externe. Oricum
trebuie consemnata prezenta testiculelor in scrot, criptorhidia necesitand dupa varsta
de 9 luni tratament medical sau chirurgical. Se vor depista si alte malformatii ale
organelor genitale (hipospadias, epispadias, fimoze, stenoze ale meatului urinar,
extrofii ale cii urinare s.a.), se va mentiona prezenta circumciziei, aspectul jetului
urinar si aspectul macroscopic al urinii. La fel de importanta este depistarea
semnelor de pubertate precoce (adevarata sau pseudopubertate precoce), care de
cele mai multe ori sunt produse de tumori secretante de suprarenala.
Examinarea membrelor si articulatiilor. Inspectia va nota prezenta eventualelor
malformatii, aspectul pliurilor palmare sau tare, dimensiunile maselor musculare
(eventuale asimetrii). Vor fi consemnate modificari ale tegumentelor, unghiilor,
articulatiilor (volum, culoare, mobilitate). La nou nascut se va observa mobilitatea
spontana a membrelor superioare si inferioare, imobilitatea membrului superior
putand fi consecinta paraliziei obstetricale a plexului brahial sau artritei septice
scapulohumerale de aceeasi parte. Miscari active semnalate doar la nivelul mainii cu
imobilitatea membrelor sunt caracteristice sindromului Werdnig-Hoffman, iar
paralizia unilaterala, mai accentuata la membrul inferior este tipica pentru
hemiplegia din paralizie cerebrala. Hemiplegia acuta brusc instalata nu este
exceptionala in pediatrie. Examinarea mersului copilului este obligatorie pentru
identificarea claudicatiilor, anchilozelor, ataxiei, paraplegiilor spastice etc.
La nou nascut, manevra Ortolani poate identifica luxatia congenitala de sold.
Palparea ganglionilor epitrohleeni, inghinali, completeaza examenul fizic al
membrelor.
Examenul neurologic incheie de obicei examenul fizic al bolnalui, dar pana in acest
moment medicul a identificat deja eventuala afectare a sistemului nervos. Secventa
examinarii difera mult in functie de varsta copilului. Examenul neurologic la nou
nascut (modulul 7) are particularitati fata de copilul scolar (la care nu exista
diferente fata de adult).
Se vor consemna starea de constienta a bolnalui, orientarea temporo-spatiala,
posibilitatile si gradul comunicarii, iar in cazul comei, gradul de profunzime al
acesteia in functie de scala Glasgow. Expresia verbala, comunicabilitatea, semnele de
hiperexcita-bilitate neuromusculara, reflexele osteotendinoase, reflexele abdominale,
cremasterian, cutanat tar vor fi consemnate, ca si sensibilitatea dureroasa sau
tactila. Miscarile involuntare, adiadocokinezia, proba Romberg, vor completa
examenul bolnalui cu ataxie. Semnele de iritatie meningeala vor fi cautate
sistematic, cu sublinierea ca acestea nu sunt decat rareori pozitive la nou nascut sau
sugarul mic cu meningita.
Medicul pediatru este obligat ca la sfarsitul examenului clinic sa emita un diagnostic
prezumtiv pentru a carui confirmare de obicei utilizeaza un numar de examene
paraclinice. Este necesara alcatuirea unui de investigatii "pe etape", care sa
serveasca la confirmarea diagnosticului pozitiv si sa elimine eventual diagnostice
alternative. Toate datele examenului fizic vor fi consemnate in foaia de observatie a
bolnalui, fisa de consultatie a bolnalui sau/si in fisierul calculatorului.