Sunteți pe pagina 1din 5

CAZ CLINIC

9
HEMANGIOM INFANTIL NEONATAL TRATAT CU
PROPRANOLOL
Neonatal infantile hemangioma treated with propranolol
Dr. Adriana Dnil, Dr. Cornelia Jurjiu, Dr. Laura Niculescu, Prof. Dr. Dan Mircea Enescu
Clinica de Chirurgie Pediatric II, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu, Bucureti
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu, Bucureti
Clinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
Grigore Alexandrescu, Bucureti

REZUMAT
Anomaliile vasculare reprezint afeciuni congenitale ale vaselor sanguine, fiind clasificate din punct de vedere
histologic, clinic, radiologic i al comportamentului biologic n tumori vasculare i malformaii vasculare. He-
mangiomul infantil (HI) este cea mai frecvent tumor vascular benign ntlnit la copil, fiind prezent la 10%
din populaie. Circa 40% din HI necesit tratament activ: HI cu risc vital, HI nsoite de tulburri funcionale, HI
ulcerate i HI ce antreneaz un prejudiciu estetic major. Dup anul 2008 s-a folosit tot mai mult Propranololul ca
tratament de prim linie al HI complicate, numeroase studii dovedind eficacitatea acestuia n regresia mai mult
sau mai puin complet a tumorii i un raport favorabil beneficii/riscuri.
Prezentm cazul unui nou-nscut cu 2 formaiuni tumorale vasculare prezente de la natere, care au fost diag-
nosticate clinic i ecografic ca HI. Din cauza dimensiunilor mari, a potenialului de cretere i a riscurilor funcionale
s-a decis abord terapeutic activ i s-a iniiat tratamentul cu Propranolol. Evoluia a fost favorabil, nregistrndu-se
o important scdere n dimensiuni, fr complicaii sau efecte adverse. La momentul actual se poate opta pentru
o intervenie chirurgical (excizie) cu riscuri minime sau pentru supraveghere n vederea regresiei spontane.

Cuvinte cheie: hemangiom infantil (HI), Propranolol

ABSTRACT
Vascular anomalies are congenital diseases of blood vessels classified based on their histology, clinical presenta-
tion, radiological features and biological behavior in vascular tumors and vascular tumors and vascular malforma-
tions. Infantile hemangioma (IH) is the most common vascular benign tumor in infancy, occurring in 10% of the
population. Around 40% of IHs require active treatment: life-threatening IHs, IHs with functional impairment, ulcer-
ated IHs and IHs with a risk of permanent scar or disfigurement. After 2008 Propranolol was widely used as first-
line treatment of complicated IHs, lot of studies proving its efficacy in more or less complete regression of the tu-
mor and a good balance benefits/risks.
We present the case of a neonate with two vascular tumors at birth which were diagnosticated clinical and with
Doppler ultrasound as IHs. Because of the great dimensions, the great potential of rapid growth and of the func-
tional risks weve decided an active therapeutic approach and the initiation of treatment with Propranolol. The
evolution was favorable, with an important shrinking of the tumor without complications or adverse reactions. Now
we can opt for surgical management (excision) with minimal risks or to wait and see for spontaneous regression.

Keywords: infantile hemangioma (IH), Propranolol

INTRODUCERE formaii vasculare. Tumorile vasculare cresc prin


hiperplazie celular (n principal endotelial), iar
Anomaliile vasculare reprezint afeciuni con- malformaiile vasculare reprezint anomalii locali-
genitale ale vaselor sanguine clasificate din punct zate de morfogenez vascular ale sistemelor capi-
de vedere histologic, clinic, radiologic i al com- lar, venos, limfatic i/sau arterial. (1)
portamentului biologic n tumori vasculare i mal-

Author for correspondence:


Dr. Adriana Dnil, Secia de Chirurgie Pediatric II, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu,
B-dul Iancu de Hunedoara nr. 30-32, Bucureti
E-mail: adriananatu@yahoo.com

120 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 2, An 2014


REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 2, An 2014 121

Hemangioamele infantile reprezint cea mai


frecvent tumor vascular a copilriei. Ele apar la
cteva zile sau sptmni dupa natere spre deose-
bire de hemangioamele congenitale care sunt pre-
zente de la natere. Malformaiile vasculare sunt
prezente de la natere, cresc lent, nu involueaz
niciodat i au caracter infiltrativ distructiv. (1)
Prezentm cazul unui nou-nscut cu 2 formaiuni
tumorale vasculare prezente de la natere diagnos-
ticate ca HI i tratate cu Propranolol. A

PACIENT, METOD I REZULTATE


Nou-nscutul M.C., de sex feminin, se prezint
la consult chirurgical la vrsta de 3 sptmni pen-
tru 2 formaiuni tumorale prezente de la natere,
localizate n regiunea lombar dreapt i, respectiv,
latero-toracic drept inferior. La examenul clinic se
constat o formaiune tumoral de circa 7/5 cm
suprapus pe coloana toracolombar i cu extensie B
n regiunea lombar dreapt, i una de circa 6/4 cm,
FIGURA 2 (A i B). Examen ultrasonografic la vrsta de
situat laterotoracic drept inferior, elevate circa 2
3 sptmni
cm, imobile pe planurile profunde, cu o consisten
ferm, nedureroase, nonpulsatile, cu tegumente su-
praiacente integre, colorate albastru-violaceu (Fig. determin estomparea capsulei hepatice i nu infil-
1). Formaiunile au fost prezente de la natere i au treaz capsula renal, disec pediculul vertebral de
crescut proporional cu creterea copilului. Din an- partea dreapt, fr a invada spaiul ependimal, cu
tecedente reinem nou-nscut la termen, natere interfee osoase indemne (coaste, pediculi verte-
normal, fr complicaii intra-, peri- sau post- brali). Ambele formaiuni prezint numeroase
partum. Probele de laborator (Hb, numr trombocite, trasee lichidiene cu grosime de pn la 2,2 mm.
probe de coagulare i VSH) au fost normale. S-a Examenul Doppler evideniaz pletor de vase
practicat ecografia de pri moi (Fig. 2), care a evi- malformate, turbionare, turbulente, dispuse inegal,
deniat voluminoase formaiuni nodulare, etalate cu multiple comunicri cu vasele profunde i ex-
din plan hipodermic pn la nivelul peretelui pos- tensie n profunzime a vaselor malformate dorsale
terior, ajungnd n contact cu organele parenchima- (bureaz spaiul perirenal i pararenal posterior, co-
toase retroperitoneale, cu grosime ntre 1 i 2 cm, munic cu plexurile venoase paravertebrale). Va-
ce infiltreaz musculatura dorsal (muchii para- sele malformate prezint att pattern venos, ct i
spinali de partea dreapt i musculatura intercostal), arterial, cu velociti ntre 7-68 cm/sec. Prezena de
semnal turbulent sugereaz existena fistulelor ar-
teriovenoase. Ultrasonografia abdominal i trans-
fontanelar nu evideniaz leziuni de tip vascular.
n urma examenului clinic i ecografic se stabi-
lete diagnosticul de hemangiom infantil profund i
se instituie tratament cu Propranolol dup evaluare
cardiologic (msurare tensiune arterial i frec-
ven cardiac, electrocardiogram i ecografie de
cord) i determinarea glicemiei. Se ncepe trata-
mentul la vrsta de 2 luni cu 1 mg/kgc/zi i se con-
tinu cu 1,5 mg/kgc dup 1 lun sub atenta monito-
rizare a pulsului i tensiunii arteriale timp de 1 an.
Sugarul nu a prezentat reacii adverse pe parcursul
tratamentului i s-a constatat regresia treptat a for-
FIGURA 1. Aspectul clinic al tumorilor la vrsta de 3 maiunilor tumorale. La vrsta de 1 an i 3 luni se
sptmni constat clinic dispariia aproape n totalitate a
122 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 2, An 2014

formaiunilor tumorale, cu persistena unei zone


discret denivelate corespunztor formaiunii tumo-
rale lombare, violacee, cu dimensiuni reduse (dia-
metru maxim 5 cm), consisten comparabil cu a
zonelor adiacente, fr modificri tegumentare.
Examenul ecografic evideniaz o marcat amelio-
rare a formaiunilor vasculare (Fig. 3). Formaiunea
lombar prezint grosime maxim de 7,6 mm, con-
tur net fa de structurile adipoase adiacente i fa
de structurile fasciale musculare i capsulare, as-
pect buretos, intralezional, existnd lacuri venoase

FIGURA 4. Aspectul clinic la vrsta de 2 ani i 3 luni

iunii tumorale lombare, iar ultrasonografia de pri


moi evideniaz evoluie global pozitiv, cu dimi-
nuarea semnalului Doppler la nivelul lacurilor ve-
A
noase, cu velociti extrem de reduse i reducerea
diametrelor i cu meninerea comunicrii cu dou
vase provenite din musculatura paravertebral, ex-
trem de gracile, fr caracter malformativ, cu velo-
citate maxim 25 cm/s (Fig. 5).

FIGURA 3 (A i B). Examen ultrasonografic dup 13


luni de tratament cu Propranolol

depresibile cu calibru de pn la 3,2 mm, cu flux


Doppler decelabil inconstant i cu regim presional
redus, cu estomparea comunicrilor cu structurile
FIGURA 5. Examen ultrasonografic la vrsta de 2 ani i
profunde, cu excepia unui vas central arterial pro- 3 luni
venit din reeaua spinal, cu velocitate redus (11
cm/s) i velocitate redus la nivelul venelor (1,6 DISCUII
cm/s). Formaiunea laterotoracic se menine n
plan profund, muscular, disecnd fasciculele mus- n anul 1996 Societatea Internaional pentru
culare, fr a ajunge n contact cu structurile hepa- Studiul Anomaliilor Vasculare (ISSVA) a adoptat
tice sau renale; hipodermul este intact, cu grosimea n cadrul workshop-ului de la Roma un sistem de
de 7,3 mm, etalat transversal pe lungime de 5 cm. clasificare al anomaliilor vasculare n 2 mari grupe:
Lacurile venoase intramusculare au grosime de tumori vasculare i malformaii vasculare (2). Tu-
pn la 3,3 mm i prezint velociti reduse (1-2 morile vasculare includ hemangioamele infantile,
cm/s). innd cont de evoluia clinic i ecografic, hemangioamele congenitale (RICH hemangioame
se decide ntreruperea tratamentului i supraveghere infantile rapid involutive i NICH hemangioame
clinic i ecografic. ntruct examenul clinic i infantile non-involutive), hemangioedoteliomul ka-
ecografic efectuat dup 6 luni evideniaz aspect posiform i angiomul tufted. Malformaiile vas-
constant fa de examenul anterior, dar cu reapariia culare sunt clasificate n malformaii vasculare cu
unui vas de comunicare ntre formaiunea median flux sczut (capilare, venoase, limfatice), cu flux
i planul paravertebral spinal, s-a luat n considerare rapid (malformaii arteriale, fistule arteriovenoase,
posibilitatea unei recderi sau a unei faze proli- malformaii arteriovenoase) i malformaii vascu-
ferative prelungite i s-a decis reluarea tratamentului lare complexe-combinate (capilaro-venoase, capilaro-
cu Propranolol n doz de 2 mg/kgc. Dup 4 luni de limfatice, capilaro-limfatico-venoase, limfatico-
tratament examenul clinic evideniaz aspect cons- venoase, capilaro-arterio-venoase, limfatico-arterio-
tant (Fig. 4), fr creterea n dimensiuni a forma- venoase).
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 2, An 2014 123

Hemangiomul infantil reprezint cea mai frec- noas. Examenul ecografic fiind sugestiv pentru HI
vent tumor vascular a nou-nscutului, aprnd (mase solide hipervasculare, cu densitate vascular
la circa 10% din populaie (1). Sunt tumori benigne, crescut i vase ce prezint att pattern venos, ct i
GLUT1 pozitive, rar fiind prezente de la natere, de arterial) i, avnd n vedere dimensiunea mare a
obicei dezvoltndu-se n primele sptmni de leziunilor, s-a preferat o atitudine terapeutic activ
via, dar putnd prezenta leziuni precursoare (tele- i s-a ales din variantele de tratament actuale terapia
angiectazii, zone de paloare sau macule albstrui). cu Propranolol.
(3) Se caracterizeaz evolutiv printr-o faz de pro- Dup ce n 2008 Leaute-Labreze et al au publicat
liferare cu o cretere rapid a tumorii n primele 6-8 pentru prima oar un raport despre eficacitatea Pro-
luni de via sau chiar pn la 12-24 de luni n pranololului n tratamentul HI (7), acesta a nceput
formele profunde, urmat de o faz de involuie n s fie folosit tot mai mult ca tratament de prim
care se produce regresia spontan, lent i progre- linie n cazul hemangioamelor cu risc, majoritatea
siv ncheiat la vrsta de 7-10 ani. Hemangioen- studiilor publicate raportnd rezultate pozitive.
doteliomul congenital reprezint o tumor vascular ntr-un review publicat n 2013 care a analizat
GLUT1 negativ care se dezvolt in utero, fiind rezultatele a 41 de studii (1.264 de pacieni), publi-
prezent de la natere. Hemangioamele congenitale cate ntre iunie 2008 i iunie 2012, cu privire la
rapid involutive (RICH) sunt tumori complet ma- eficacitatea i efectele adverse ale Propranololului,
turate prenatal, regreseaz spontan ncepnd cu rata medie de rspuns pozitiv a fost de 98%, doza
primele zile dup natere, regresia fiind ncheiat n medie folosit a fost de 2,1 mg/kgc/zi, tratamentul
3 luni 1 an. Hemangioendoteliomul congenital a fost iniiat la o vrst medie de 6,6 luni, durata
noninvolutiv (NICH) poate fi doar parial dezvoltat medie de tratament a fost de 6,4 luni, rata medie de
la natere, prezint o cretere progresiv n primii rebound de 17% i efectele adverse severe au fost
anii (accentuat de infecii) i persist toat viaa, rare, aprnd la mai puin de 1% din pacieni (8).
fiind posibil n cursul fazei active o tranziie spre Indicaia primar de tratament n studiile publicate
hemangioendoteliom Kaposi-like (4). Malforma- a fost riscul funcional i estetic, ulcerarea, com-
iile vasculare cele mai frecvente sunt cele limfatice, plicaiile cu risc vital, distribuia segmentar, stre-
capilaro-venoase, venoase i arteriovenoase (1). sul psihosocial, creterea rapid i evitarea proce-
Malformaiile venoase i limfaticovenoase pot fi durilor chirurgicale agresive (8). Fiind un tratament
prezente de la natere, dar pot fi observate mai recent introdus i neexistnd nc protocoale apro-
trziu. Ele persist i progreseaz lent, proporional bate de FDA, este greu de stabilit durata de trata-
cu creterea copilului, putnd prezenta o cretere ment i posibilitatea de recuren dup ntreruperea
rapid la pubertate, sarcin sau posttraumatic. Mal- tratamentului. Oprirea tratamentului nainte de vrsta
formaiile limfatice sunt de obicei evidente de la de 1 an pare s creasc riscul de rebound n special
natere i majoritatea sunt prezente la vrsta de 2 n cazul HI cu component subcutanat important
ani (5). Malformaiile arteriovenoase sunt malfor- a cror faz proliferativ poate continua pn la 1
maii cu flux crescut care sunt frecvent staionare an i chiar dup (9).
pentru ani de zile i se mresc apoi proporional cu Sunt descrise n literatur i cazuri de rezisten
creterea copilului, avnd caracter infiltrativ i dis- la tratament sau de recidive tardive la distan de la
tructiv la nivelul esuturilor moi i al oaselor (1). ntreruperea tratamentului. n ciuda efectului favo-
O mare parte din anomaliile vasculare i n spe- rabil al Propranololui pe reducerea dimensiunii HI,
cial HI pot fi diagnosticate clinic pe baza istoricului la pn la 50% din pacieni e nevoie de terapie ad-
i a examenului fizic, nefiind necesare investigaii juvant (7). Durata tratamentului trebuie individua-
imagistice (1,5). n cazul formelor profunde sau lizat n funcie de pacient i tipul hemangiomului,
subcutanate de hemangioame, un examen ecografic muli pacieni necesitnd tratament de 1 an i chiar
gray-scale i Doppler i/sau MRI sau chiar biopsia mai mult (10). Reaciile adverse bine cunoscute ale
pentru evidenierea markerului GLUT 1 n caz de Propranololului hiperreactivitatea bronic, hipo-
dubiu pot fi necesare pentru diagnostic diferenial glicemia, hipotensiunea simptomatic i bradicardia
(1,5,6). sunt rare la dozele folosite pentru tratamentul HI
n cazul clinic prezentat exist elemente de is- (8). Cele mai comune efecte adverse observate au
toric (prezena de la natere a leziunilor) i pre- fost tulburrile de somn i acrocianoza (8). n
zentare clinic care fac dificil stabilirea cu certi- Frana, la ora actual, tratamentul se face conform
tudine a diagnosticului. Prezena de la natere a recomandrilor Ageniei Naionale de Securitate a
formaiunii tumorale i examenul fizic pot sugera Medicamentului (ANSM): instituirea tratamentului
un hemangiom congenital sau o malformaie ve- se face n spital, cu monitorizarea funciilor car-
124 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 2, An 2014

diace, nu mai devreme de ziua 35 de via (vrst predispoziie la hipoglicemie (6). ntr-o conferin
corectat n caz de prematuritate), bilanul pretera- de consens inut n decembrie 2011 n SUA, se
peutic include ecografia cardiac, msurarea ten- menioneaz posibilitatea instituirii tratamentului
siunii arteriale, frecvenei cardiace, a ritmului res- cu Propranolol n ambulator n cazul nou-nscuilor
pirator i a glicemiei, tratamentul se ncepe cu doza la termen i fr factori de risc, utilizarea unei
de 1 mg/kgc/zi n dou prize (dimineaa i seara), soluii orale de propranolol hydrochloride de 20
pacientul fiind urmrit timp de 4 ore pentru a decela mg/5 ml i administrarea dozei zilnice medii de 2
eventuale efecte adverse (cu msurarea la fiecare mg/kgc/zi divizat n 3 doze, cu un interval minim
or a tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace i a de 6 ore ntre doze (11).
ritmului respirator i, respectiv, EKG i msurarea n cazul prezentat, lund n considerare dimen-
glicemiei la 2, respectiv 4 ore dup administrarea siunea mare a tumorilor nc de la natere i poten-
medicaiei), doza se crete la 2 mg/kgc/zi la o sp- ialul de cretere rapid n faza proliferativ, s-a
tmn de la iniierea tratamentului, se poate face o impus adoptarea unei atitudini terapeutice active.
cretere a dozei la 3 mg/kgc/zi n cazul unui rspuns Avnd n vedere amploarea i riscurile unei inter-
terapeutic insuficient i n cazul HI voluminoase, venii chirurgicale, s-a optat pentru instituirea trata-
tratamentul se continu ambulator cu reevaluare mentului cu Propranolol. Evoluia a fost favorabil,
lunar pentru reajustarea dozei la greutatea corpo- cu important scdere n dimensiuni, dar fr dis-
ral i se menine pn la sfritul perioadei de pariie complet (rspuns parial), a formaiunilor
cretere a HI (de obicei pn la vrsta de 1 an). Se tumorale i nu s-au constatat efecte adverse pe par-
reevalueaz pacientul la 12 i 24 de luni de la n- cursul tratamentului. n momentul prezent se ia n
treruperea definitiv a tratamentului. Tratamentul considerare posibilitatea interveniei chirurgicale
este contraindicat n caz de astm, bradicardie, hipo- pentru ndeprtarea hemangioamelor restante, dar
tensiune arterial, nou-nscut alimentat la sn de i posibilitatea unei supravegheri atente pn la re-
mam aflat sub tratament cu betablocante, feno- gresia spontan.
mene Raynaud sau probleme arteriale periferice,

BIBLIOGRAFIE
1. Richter G.T., Friedman A.B. Hemangiomas and Vascular 7. Laut-Labrze C., Dumas de la Roque E., Hubiche T. et al.
Malformations Current Theory and Management. Int J Pediatr 2012; Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;
2012:645678. doi: 10.1155/2012/645678. Epub 2012 May 7. 358: 2649-2651.
2. Enjolras O., Muliken J.B. Vascular tumors and vascular 8. Marqueling A.L., Oza V., Frieden I.J., et al. Propranolol and infantile
malformations (new issues). Adv Dermatology 1997; 13, 375-423. hemangiomas four years later: a systematic review. Pediatr Dermatol,
3. Chen T.S., Eichenfield L.F., Friedlander S.F. Infantile 2013 Mar; 30(2):182-191.
hemangiomas: an update on pathogenesis and therapy. Pediatrics 9. Hogeling M., Adams S., Wargon O. A Randomized Controlled Trial
2013 Jan;131(1): 99-108. of Propranolol for Infantile Hemangiomas. Pediatrics 2011 Aug;
4. Berlien H.P., Classification of Infantile Hemangiomas and Other 128(2): e259-266.
Congenital Vascular Tumors. In: R. Mattassi, D.A. Loose, M. Vaghi 10. Craiglow B.G., Antaya R.J. Management of infantile hemangiomas:
(eds), Hemangiomas and Vascular Malformations, Springer Verlag Current and potential pharmacotherapeutic approaches. Paediatr
Italia 2009: 22-34. Drugs 2013 Apr; 15(2):133-138.
5. Lowe L.H., Marchant T.C., Rivard D.C. et al. Vascular 11. Drolet B.A., Frommelt P.C., Chamlin S.L. et al. Initiation and Use of
malformations: classification and terminology the radiologist needs to Propranolol for Infantile Hemangioma: Report of a Consensus
know. Semin. Roentgenol 2012; 47:106-117. Conference. Pediatrics 2013 Jan; 131(1):128-140.
6. Dreyfus I., Maza A., Mazereeuw-Hautier J. Quoi de neuf dans les
hemangiomes infantiles? Whats new about infantile hemangiomas?
Archives de pediatrie 2013; 20(7):809-816.