DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL

HEMANGIOAMELOR CUTANATE LA COPIL

TEZÃ DE DOCTORAT

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

PROF.UNIV.DR. Constantin Tica

DOCTORAND
Decebal Cătălin Teacă
 DEFINIŢIE

Proliferări hiperplazice tranzitorii ale mezenchimului

angioformator, alcătuit dintr-o masă mare de celule endoteliale
care se multiplică, fiind alimentate de vase de neoformaţie.
 Tipuri de hemangioame

 Cu flux ridicat

 Cu flux scazut ( acestea au fost abordate de studiul nostru)

 INTRODUCERE

 Hemangioamele reprezintă cele mai frecvente tumori vasculare

benigne ale copilăriei.

 Incidenţa actuală este estimată a fi între 1-3% din numărul nou

născuţilor, şi ea poate creşte până la 10 % până la vârsta de 5 ani.

 Mulţi autori raportează o incidenţă mult mai crescută în rândul

prematurilor.

 De obicei apariţia hemangioamelor în familii este sporadică, dar sunt

autori (Blei& aut) care raportează familii în care transmiterea
hemangioamelor a fost autozomal dominantă

 50% din hemangioamele cutanate involuează complet până la vârsta

de 5 ani, 70% până la vârsta de 7 ani, iar un număr redus îşi
prelungesc perioada de involuţie până în jurul vârstei de 10-12 ani
 Obiectivul lucrarii

 Tumorile vasculare sunt unele dintre cele mai întâlnite malformaţii

congenitale şi neonatale. O înţelegere cât mai bună a caracteristicilor
clinice variate este esenţială pentru pediatru, chirurgul pediatru, chirurgul
plastician cât şi dermatolog pentru a alege schema terapeutică cea mai
avantajoasă si pentru a da un pronostic cât mai realist pentru fiecare
pacient

 Lucrarea de faţă încearcă să investigheze noi metode terapeutice şi

anume injectarea intralezională cu Bleomicină a hemangioamelor la copil
prin realizarea unui studiu prospectiv şi completarea datelor din literatura
de specialitate privind particularităţile acestei afecţiuni mutilante

 Demonstrarea injectarii cu Bleomicina ca metoda sigura si sficienta de

tratament
 MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU

 Am realizat un studiu prospectiv 01.01.2006 – 31.01.2011 în care am

urmărit distribuţia pe sexe a cazurilor, localizarea hemangioamelor,
vârsta la care au fost diagnosticate şi distribuţia pe grupe de vârstă, în
câte cazuri au apărut complicaţii şi metoda terapeutică folosită.

 Studiul a fost efectuat pe un număr total de 115 cazuri

 Studiul reprezintă o analiza a metodei de injectare intratumorale cu

Bleomicina , utilizata in clinica noastra ca metoda frecventa de
tratament.
 MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU

 Colectarea datelor
 Criteriile includerii in studiu
 Criterii de excludere din studiu
 Localizarea cutanata a hemangioamelor(fotografii )
 Pigmentarea pielii
 Varsta aparitiei
 Asocierea hemangioamelor cutanate cu alte boli
 Injectarea cu Bleomicina
 Metode de investigare paraclinice
 Prelucrarea datelor
 REZULTATE PERSONALE

Repartiţia pe sexe

-din totalul de 115 pacienti un

numar de 43 au fost de sex
masculin iar 72 au fost de sex
feminin

-preponderenta a sexului feminin

fata de cel masculin de 62,6%
feminin la 37,4% masculin
 Distribuţia pe grupe de vârstă

- parametru este foarte important

in cercetarea lotului de studiu
- marea majoritate a
hemangioamelor sunt prezente
la sugari : 73,91%
- odata cu depasirea perioadei de
1 an riscul de a dezvolta
hemangioame cutanate scade
foarte mult , in perioada de
copil mic se regasesc doar a
saptea parte dintre pacientii ce
vor dezvolta tumora.
- de peste 3 ani doar unul din
zece pacienti vor mai dezvolta
afectiunea
- predomina aparitia
hemangioamelor in prima luna
postnatal :52,2%
 Pigmentaţia pielii

 67,8% pacienti cu pielea deschisa la culoare

 8,7% pacienti cu pielea foarte deschisa

 parametrul este unul destul de subiectiv - tine de interpretarea

medicului
 Complicaţii în cursul evoluţiei

115 pacienti

 10 pacienti cu ulceratii

 2 pacienti cu sangerari

 103 pacienti fara complicatii

Antecedente familiale de tumori vasculare
 Varsta gestationala si varsta aparitiei

 la copii cu varsta gestationala

normala hemangioamele apar
preponderent in primele patru
saptamani postnatal

 la copii prematuri domina

aparitia hemangioamelor la
nastere
Greutatea la naştere si vârsta apariţiei hemangioamelor

 predomina hemangioamele
aparute la nastere sau imediat
in prima luna de viata
 Modalitati de diagnostic utilizate in cadrul lotului
studiat

• Clinic: 101 pacienti

• Clinic+CT: 8 pacienti

• Clinic+Ecografic: 3 pacienti

• Clinic+Laborator: 2 pacienti

• Clinic+RMN: 1 pacient

• Total: 115 pacienti

 Prezentare clinica

 Pacient in varsta de 11 ani cu

hemangiom latero- toracal
drept
 Ecografia toraco- abdominala simpla

 pune in evidentă modificari de

structură ale peretelui toracal
afectat

 modificari grosime ale peretelui

toracal, comparativ stanga-
dreapta
 Ecografia Doppler color

 pune in evidenta caracteristicile acesteia

 determina gradul de proliferare

 arata gradul de maturitate

 indica regresia sau progresia tumorii

 pune in valoare evolutia tumorii in ansamblu

 Ecografia Doppler color

 densitatea vasculara usor

crescuta difuz

 evidentiaza un vas cu
provenianta din arcada
subcostala , intens turbulent ,
cu diametrul de 3 mm

 sugereaza prezenta de miltiple

comunicari arterio-venoase , cu
hipertrofie musculara
consecutiva.
 Examen RMN

 confirma si completeaza datele ecografiei Doppler

 identifica comunicarle arterio – venoase

 date suplimentare de clarificare a diagnosticului

 Examen RMN

 asimetrie de perete toracic

posterior , cel drept fiind mai
proeminent prin cresterea
grosimii stratului celular
subcutanat
 lungime de aproximativ 20 cm
 reteaua vasculara profunda are
un diametru cranio-caudal de
12 cm si se anastomozeaza cu
ramuri vasculare intercostale si
paravertebrale.
• hemangiom capilar situat
profund si superficial la nivelul
peretelui posterior al
hemitoracelui drept
 Examinarea CT

 Aduce date suplimentare de diagnostic

 Utilizata in hemangioamele cu localizare craniane pentru a pune in

evidenta o eventuala comunicare intracraniana a acestora in “deget de
manusa”
 Tratamentul prin injectare intratumorala cu Bleomicina

Istoric:
- Descoperita pentru prima data în 1966, când omul de stiintă japonez
Hamao Umezawa a pus in evidenta activitatea impotriva cancerului a
acesteia in timp ce efectua un screening al unui filtrat de cultură de S.
verticullus

- Primele injectări cu Bleomycin la hemangioame au fost menţionate în

literatura de specialitate în anul 1997 şi au fost realizate de către
KULLENDORF şi SARIHAN în acelaşi an.

- Modalitate prezentata la noi in tara de Prof.dr.Gabriel Ionescu

- Nu sunt multe articole in literatura romana si nici date despre injectarea

unor serii mari de pacienti la noi in tara
 Bleomicina Hidroclorida

 Este o substanţă produsă de o suşă de Streptomices Verticillus,

glicopeptid antineoplazic al cărui mecanism de acţiune este inhibarea
transcripţiei şi replicării ADN-ului. Astfel are efect chimioterapic
sclerozant al endoteliului.

 Această substanţă se poate administra intravenos, intramuscular, intra

arterial, subcutanat, intra pleural, intra abdominal. Noi am folosit
administrarea intralezională.
 Bleomicina

Prezentare farmaceutică:
 Fiole de substanţă liofilizată de
15 mg.

Indicatii:
 hemangioame
 malformaţii vasculare
 malformaţii venoase
 malformaţii limfatice
 higroma cistică
 sindromul Klippel-Trenauny
 Tratamentul prin injectare intratumorala cu Bleomicina

Tehnica:
 Se practică anestezie generală.
 Se prepară soluţie în diluţie de 1mg/ml.
 Se injectează intralezional percutan în doze de
0.5 mg/kgc la copii mai mici de un an,
5-10 mg/kgc la copii mari de un an.
 Doza minimă este 4,5mg/m2,
 Doza toxica este de 165-168 mg/m2

Conduită postinjecţională:
 pansament compresiv
 între 2 injectări timpul minim este de 2 săptămâni
 controlul hemogramei
 urmărirea efectelor sistemice şi locale
 Mecanismul de actiune

 actionează prin inducerea de fragmente de AND

 mecanismul exact de scindare ADN este nerezolvat

 a fost sugerat că bleomicina chelateaza ionii metalici (în primul rând de

fier), producând o pseudoenzima care reactionează cu oxigenul pentru
a produce radicali liberi de superoxid si hidroxid, care despica ADN-ul.

 alta ipoteza alternativa precizeaza că bleomicina se poate lega la

anumite site-uri din componenta ADN-ului si induce scindare a atomul
de hidrogen de la baza
 Complicaţii

Cele mai frecvente efecte adverse şi complicaţii sunt :

 durere,

 ulceraţie,

 celulită,

 febră,

 alopecie pasageră,

 efecte hematologice şi pulmonare.

 Rezultatele injectarii intratumorale cu bleomicina

Repartitia pe ani a pacientilor

din lotul studiat fost
urmatoarea:
 anul 2006: 18 pacienti
 anul 2007 : 18 pacienti
 anul 2008 : 22 pacienti
 anul 2009 : 31 pacienti
 anul 2010 : 19 pacienti
 anul 2011 : 7 pacienti
 Număr injectări cu Bleomicină

• au oscilat intre una si sase

injectari, majoritatea pacientilor
necesitand doua sau trei
injectari
Rezultatele tratamentului dupa prima injectare
Rezultatele tratamentului dupa a doua injectare
Rezultatele tratamentului dupa a treia injectare
Rezultatele tratamentului dupa a patra injectare
 Rezultatele tratamentului dupa a cincea injectare

• folosita la un numar foarte mic de cazuri din lotul studiat si anume 12

cazuri

• in urma aplicarii acestei de a cincea injectari intralezionale cu agent

sclerozant obtinem un numar de 8 pacienti care avanseaza in
calificativul de foarte bun si 4 care obtin calificativul de bun
Rezultatele tratamentului dupa a sasea injectare
Numar mediu injectari / pacient
Zona anatomică afectată şi numărul de injectări
Vârsta apariţiei si numărul de injectări
Pigmentaţia pielii si numărul de injectări
 Concluzii

1.Diagnosticarea hemangioamelor cutanate

• din punct de vedere al stabilirii diagnosticului si investigatiilor necesare
consideram ca diagnosticarea clinică este preponderenta,in cadrul
lotului nostru din cei 115 pacienti am stabilit un diagnostic de
certitudine in cazul a 101 pacienti, numai restul de 14 avand nevoie de
mijloace suplimentare de diagnostic

• daca diametrul hemangiomului este mai mare de 2-3 cm se poate

utiliza ecografia pentru a surprinde dezvoltarea subcutanata a acestuia.

• Ecografia Doppler color are un rol de a finisa investigatia, putand

stabili caracteristicile angiomului, proliferarea acestuia, gradul sau de
maturare , regresia sau stadiul său evolutiv.

• CT-ului poate pune in evidentă o prelungire a tumorii angiomatoase la

nivel intracranian.
 Concluzii

2.Frecventa

• hemangioamele sunt tumori benigne ce se întâlnesc frecvent la sugari

• rar la naştere , cu explozie mare în primele luni de viaţă

• procent de 32% dintre nou nascuti prezentau la nastere hemangioame,

restul de 68% le-au dezvoltat ulterior in special pana la varsta de opt
luni
 Concluzii

3. Nu există o conduită unanim acceptata cu privire la momentul

inceperii tratamentului.
In clinica noastra am optat pentru inceperea cat mai rapida a
tratamentului prin injectarea intratumorala cu Bleomicina datorita
urmatoarelor considerente:
 un hemangiom are sanse de regresie intradevar crescute, de 70%
conform literaturii de specialitate, dar 30% nu vor regresa iar noi nu
vom putea preciza pe baza cunostintelor actuale care dintre ele vor
regresa si care nu

 50% dintre hemangioame sunt la nivelul capului şi gâtului aducand

modificari estetice importante a fizionomiei greu acceptate de parintii
pacientilor, iar riscul ca acestea sa creasca progresiv este ridicat.

 situarea perioftalmica, bucala , nazala sau la nivelul diferitelor orificii

impun masuri imediate de tratament pentru a impiedica efectarea
functionala a diverselor aparate si sisteme.
 Concluzii

4.Varsta inceperii tratamentului

• exista temerea ca o varstă redusa ar impune probleme de injectare cu

cresterea riscurilor

• varsta nu este un impediment in inceperea tratamentului , cu conditia

respectarii dozajului agentului sclerozant 0,5mg/kg corp
 Concluzii

5.Aparitia efectelor adverse si complicatiilor

 115 pacienţi din cadrul studiului nostru doar la un 12 pacienti au

intervenit complicatii constand in doua sangerari mai importante si zece
ulceratii

 concentratia plasmatica a bleomcinei obtinuta in urma injectarilor

intratumorale a hemangioamelor cutanate este mult scazuta fata de
administrarea intravenoasa a aceleasi substante in tratamentul
afectiunilor neoplazice.

 injectarile intravenoase concentratia plasmatica de bleomicină este de

183,57-360,79 micrograme/ml

 in injectarile intratumorale ale hemangioamelor concentratie plasmatica

de Bleomicina tinde spre 0,1 micrograme/ml.
 concluzii

6.Necesitatea unei colaborări medicale

interdisciplinare
O bună colaborare interdisciplinară, intre diverse
specialitati medicale, poate duce la rezolvarea cu succes a
acestor malformaţii vasculare mutilante, o prezentare cat
mai rapida a pacientilor la medicul de specialitate
determina scurtarea timpului in care hemangiomul se
dezvolta si implicit scade sansa ca acesta sa determine o
afectare importanta, uneori ireversibila, din punct de
vedere estetic si/sau functional cu implicatii semnificative
ulterioare in viata viitorului adult.
 Concluzii

 Nu există un protocol asupra utilizării injectării intratumorale cu

bleomicină

 Lucrarea arată ca injectarea intratumorală cu bleomicină poate fi luată

in considerare ca alternativa sigura si eficientă de tratament a
hemangioamelor
 Cazul I

 Copilul S.C. în vârstă de 1 an, sex feminin, s-a prezentat în

ambulatoriul de specialitate în urmă cu un an, cu hemangiom gigant
laterocervical drept ulcerat suprainfectat şi cu zone de necroză, ce a
necesitat ingrijire atentă şi toaletă zilnică .

 S-au practicat 6 injectări de Bleomicină pacientul fiind monitorizat

clinic şi paraclinic.

 Postinjecţional nu s-au evidenţiat manifestări sistemice, evoluţia fiind

favorabilă, cu reducerea dimensiunilor hemangiomului şi sclerozarea
vaselor de neoformaţie
Aspect clinic înainte de injectare
Aspect clinic după primele două injectări
Aspectul după a 3-a injectare la interval de 4 luni
de la primele două
Aspectul clinic după a 4-a injectare
După a 5-a injectare imaginile sunt următoarele:
 După ultima injectare , la ultimul control imaginea
hemangiomului a fost următoarea:

Nu a prezentat complicaţii
post injecţional evoluţia fiind
foarte bună .
 Cazul II

 Copilul B.F. internat la vârsta de 2 luni cu hemangiom gigant al

scalpului temporo parieto occipital.

 După investigaţii paraclinice s-au realizat 6 injectări intralezionale cu

Bleomicină
Aspectul la internare şi după prima injectare
Aspect clinic după prima injectare
După a doua injectare aspectul a fost:
După a treia injectare
După a 4-a injectare
Aspectul după ultimele injectări şi aspectul recent este:
 Caz III

 copilul M.R. in vârsta de 2 ani cu hemangiom perianal

 a fost necesar efectuarea unui numar de patru injectari cu bleomicină

Aspectul la internare
Dupa prima injectare
Dupa a doua injectare
Dupa a treia injectare
Dupa a patra injectare
Vă mulţumesc !