Sunteți pe pagina 1din 68

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL

HEMANGIOAMELOR CUTANATE LA COPIL

TEZÃ DE DOCTORAT

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

PROF.UNIV.DR. Constantin Tica

DOCTORAND
Decebal Cătălin Teacă
DEFINIŢIE

Proliferări hiperplazice tranzitorii ale mezenchimului


angioformator, alcătuit dintr-o masă mare de celule endoteliale
care se multiplică, fiind alimentate de vase de neoformaţie.
Tipuri de hemangioame

 Cu flux ridicat

 Cu flux scazut ( acestea au fost abordate de studiul nostru)


INTRODUCERE

 Hemangioamele reprezintă cele mai frecvente tumori vasculare


benigne ale copilăriei.

 Incidenţa actuală este estimată a fi între 1-3% din numărul nou


născuţilor, şi ea poate creşte până la 10 % până la vârsta de 5 ani.

 Mulţi autori raportează o incidenţă mult mai crescută în rândul


prematurilor.

 De obicei apariţia hemangioamelor în familii este sporadică, dar sunt


autori (Blei& aut) care raportează familii în care transmiterea
hemangioamelor a fost autozomal dominantă

 50% din hemangioamele cutanate involuează complet până la vârsta


de 5 ani, 70% până la vârsta de 7 ani, iar un număr redus îşi
prelungesc perioada de involuţie până în jurul vârstei de 10-12 ani
Obiectivul lucrarii

 Tumorile vasculare sunt unele dintre cele mai întâlnite malformaţii


congenitale şi neonatale. O înţelegere cât mai bună a caracteristicilor
clinice variate este esenţială pentru pediatru, chirurgul pediatru, chirurgul
plastician cât şi dermatolog pentru a alege schema terapeutică cea mai
avantajoasă si pentru a da un pronostic cât mai realist pentru fiecare
pacient

 Lucrarea de faţă încearcă să investigheze noi metode terapeutice şi


anume injectarea intralezională cu Bleomicină a hemangioamelor la copil
prin realizarea unui studiu prospectiv şi completarea datelor din literatura
de specialitate privind particularităţile acestei afecţiuni mutilante

 Demonstrarea injectarii cu Bleomicina ca metoda sigura si sficienta de


tratament
MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU

 Am realizat un studiu prospectiv 01.01.2006 – 31.01.2011 în care am


urmărit distribuţia pe sexe a cazurilor, localizarea hemangioamelor,
vârsta la care au fost diagnosticate şi distribuţia pe grupe de vârstă, în
câte cazuri au apărut complicaţii şi metoda terapeutică folosită.

 Studiul a fost efectuat pe un număr total de 115 cazuri

 Studiul reprezintă o analiza a metodei de injectare intratumorale cu


Bleomicina , utilizata in clinica noastra ca metoda frecventa de
tratament.
MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU

 Colectarea datelor
 Criteriile includerii in studiu
 Criterii de excludere din studiu
 Localizarea cutanata a hemangioamelor(fotografii )
 Pigmentarea pielii
 Varsta aparitiei
 Asocierea hemangioamelor cutanate cu alte boli
 Injectarea cu Bleomicina
 Metode de investigare paraclinice
 Prelucrarea datelor
REZULTATE PERSONALE

Repartiţia pe sexe

-din totalul de 115 pacienti un


numar de 43 au fost de sex
masculin iar 72 au fost de sex
feminin

-preponderenta a sexului feminin


fata de cel masculin de 62,6%
feminin la 37,4% masculin
Distribuţia pe grupe de vârstă

- parametru este foarte important


in cercetarea lotului de studiu
- marea majoritate a
hemangioamelor sunt prezente
la sugari : 73,91%
- odata cu depasirea perioadei de
1 an riscul de a dezvolta
hemangioame cutanate scade
foarte mult , in perioada de
copil mic se regasesc doar a
saptea parte dintre pacientii ce
vor dezvolta tumora.
- de peste 3 ani doar unul din
zece pacienti vor mai dezvolta
afectiunea
- predomina aparitia
hemangioamelor in prima luna
postnatal :52,2%
Pigmentaţia pielii

 67,8% pacienti cu pielea deschisa la culoare

 8,7% pacienti cu pielea foarte deschisa

 parametrul este unul destul de subiectiv - tine de interpretarea


medicului
Complicaţii în cursul evoluţiei

115 pacienti

 10 pacienti cu ulceratii

 2 pacienti cu sangerari

 103 pacienti fara complicatii


Antecedente familiale de tumori vasculare
Varsta gestationala si varsta aparitiei

 la copii cu varsta gestationala


normala hemangioamele apar
preponderent in primele patru
saptamani postnatal

 la copii prematuri domina


aparitia hemangioamelor la
nastere
Greutatea la naştere si vârsta apariţiei hemangioamelor

 predomina hemangioamele
aparute la nastere sau imediat
in prima luna de viata
Modalitati de diagnostic utilizate in cadrul lotului
studiat

• Clinic: 101 pacienti

• Clinic+CT: 8 pacienti

• Clinic+Ecografic: 3 pacienti

• Clinic+Laborator: 2 pacienti

• Clinic+RMN: 1 pacient

• Total: 115 pacienti


Prezentare clinica

 Pacient in varsta de 11 ani cu


hemangiom latero- toracal
drept
Ecografia toraco- abdominala simpla

 pune in evidentă modificari de


structură ale peretelui toracal
afectat

 modificari grosime ale peretelui


toracal, comparativ stanga-
dreapta
Ecografia Doppler color

 pune in evidenta caracteristicile acesteia

 determina gradul de proliferare

 arata gradul de maturitate

 indica regresia sau progresia tumorii

 pune in valoare evolutia tumorii in ansamblu


Ecografia Doppler color

 densitatea vasculara usor


crescuta difuz

 evidentiaza un vas cu
provenianta din arcada
subcostala , intens turbulent ,
cu diametrul de 3 mm

 sugereaza prezenta de miltiple


comunicari arterio-venoase , cu
hipertrofie musculara
consecutiva.
Examen RMN

 confirma si completeaza datele ecografiei Doppler

 identifica comunicarle arterio – venoase

 date suplimentare de clarificare a diagnosticului


Examen RMN

 asimetrie de perete toracic


posterior , cel drept fiind mai
proeminent prin cresterea
grosimii stratului celular
subcutanat
 lungime de aproximativ 20 cm
 reteaua vasculara profunda are
un diametru cranio-caudal de
12 cm si se anastomozeaza cu
ramuri vasculare intercostale si
paravertebrale.
• hemangiom capilar situat
profund si superficial la nivelul
peretelui posterior al
hemitoracelui drept
Examinarea CT

 Aduce date suplimentare de diagnostic

 Utilizata in hemangioamele cu localizare craniane pentru a pune in


evidenta o eventuala comunicare intracraniana a acestora in “deget de
manusa”
Tratamentul prin injectare intratumorala cu Bleomicina

Istoric:
- Descoperita pentru prima data în 1966, când omul de stiintă japonez
Hamao Umezawa a pus in evidenta activitatea impotriva cancerului a
acesteia in timp ce efectua un screening al unui filtrat de cultură de S.
verticullus

- Primele injectări cu Bleomycin la hemangioame au fost menţionate în


literatura de specialitate în anul 1997 şi au fost realizate de către
KULLENDORF şi SARIHAN în acelaşi an.

- Modalitate prezentata la noi in tara de Prof.dr.Gabriel Ionescu

- Nu sunt multe articole in literatura romana si nici date despre injectarea


unor serii mari de pacienti la noi in tara
Bleomicina Hidroclorida

 Este o substanţă produsă de o suşă de Streptomices Verticillus,


glicopeptid antineoplazic al cărui mecanism de acţiune este inhibarea
transcripţiei şi replicării ADN-ului. Astfel are efect chimioterapic
sclerozant al endoteliului.

 Această substanţă se poate administra intravenos, intramuscular, intra


arterial, subcutanat, intra pleural, intra abdominal. Noi am folosit
administrarea intralezională.
Bleomicina

Prezentare farmaceutică:
 Fiole de substanţă liofilizată de
15 mg.

Indicatii:
 hemangioame
 malformaţii vasculare
 malformaţii venoase
 malformaţii limfatice
 higroma cistică
 sindromul Klippel-Trenauny
Tratamentul prin injectare intratumorala cu Bleomicina

Tehnica:
 Se practică anestezie generală.
 Se prepară soluţie în diluţie de 1mg/ml.
 Se injectează intralezional percutan în doze de
0.5 mg/kgc la copii mai mici de un an,
5-10 mg/kgc la copii mari de un an.
 Doza minimă este 4,5mg/m2,
 Doza toxica este de 165-168 mg/m2

Conduită postinjecţională:
 pansament compresiv
 între 2 injectări timpul minim este de 2 săptămâni
 controlul hemogramei
 urmărirea efectelor sistemice şi locale
Mecanismul de actiune

 actionează prin inducerea de fragmente de AND

 mecanismul exact de scindare ADN este nerezolvat

 a fost sugerat că bleomicina chelateaza ionii metalici (în primul rând de


fier), producând o pseudoenzima care reactionează cu oxigenul pentru
a produce radicali liberi de superoxid si hidroxid, care despica ADN-ul.

 alta ipoteza alternativa precizeaza că bleomicina se poate lega la


anumite site-uri din componenta ADN-ului si induce scindare a atomul
de hidrogen de la baza
Complicaţii

Cele mai frecvente efecte adverse şi complicaţii sunt :

 durere,

 ulceraţie,

 celulită,

 febră,

 alopecie pasageră,

 efecte hematologice şi pulmonare.


Rezultatele injectarii intratumorale cu bleomicina

Repartitia pe ani a pacientilor


din lotul studiat fost
urmatoarea:
 anul 2006: 18 pacienti
 anul 2007 : 18 pacienti
 anul 2008 : 22 pacienti
 anul 2009 : 31 pacienti
 anul 2010 : 19 pacienti
 anul 2011 : 7 pacienti
Număr injectări cu Bleomicină

• au oscilat intre una si sase


injectari, majoritatea pacientilor
necesitand doua sau trei
injectari
Rezultatele tratamentului dupa prima injectare
Rezultatele tratamentului dupa a doua injectare
Rezultatele tratamentului dupa a treia injectare
Rezultatele tratamentului dupa a patra injectare
Rezultatele tratamentului dupa a cincea injectare

• folosita la un numar foarte mic de cazuri din lotul studiat si anume 12


cazuri

• in urma aplicarii acestei de a cincea injectari intralezionale cu agent


sclerozant obtinem un numar de 8 pacienti care avanseaza in
calificativul de foarte bun si 4 care obtin calificativul de bun
Rezultatele tratamentului dupa a sasea injectare
Numar mediu injectari / pacient
Zona anatomică afectată şi numărul de injectări
Vârsta apariţiei si numărul de injectări
Pigmentaţia pielii si numărul de injectări
Concluzii

1.Diagnosticarea hemangioamelor cutanate


• din punct de vedere al stabilirii diagnosticului si investigatiilor necesare
consideram ca diagnosticarea clinică este preponderenta,in cadrul
lotului nostru din cei 115 pacienti am stabilit un diagnostic de
certitudine in cazul a 101 pacienti, numai restul de 14 avand nevoie de
mijloace suplimentare de diagnostic

• daca diametrul hemangiomului este mai mare de 2-3 cm se poate


utiliza ecografia pentru a surprinde dezvoltarea subcutanata a acestuia.

• Ecografia Doppler color are un rol de a finisa investigatia, putand


stabili caracteristicile angiomului, proliferarea acestuia, gradul sau de
maturare , regresia sau stadiul său evolutiv.

• CT-ului poate pune in evidentă o prelungire a tumorii angiomatoase la


nivel intracranian.
Concluzii

2.Frecventa

• hemangioamele sunt tumori benigne ce se întâlnesc frecvent la sugari

• rar la naştere , cu explozie mare în primele luni de viaţă

• procent de 32% dintre nou nascuti prezentau la nastere hemangioame,


restul de 68% le-au dezvoltat ulterior in special pana la varsta de opt
luni
Concluzii

3. Nu există o conduită unanim acceptata cu privire la momentul


inceperii tratamentului.
In clinica noastra am optat pentru inceperea cat mai rapida a
tratamentului prin injectarea intratumorala cu Bleomicina datorita
urmatoarelor considerente:
 un hemangiom are sanse de regresie intradevar crescute, de 70%
conform literaturii de specialitate, dar 30% nu vor regresa iar noi nu
vom putea preciza pe baza cunostintelor actuale care dintre ele vor
regresa si care nu

 50% dintre hemangioame sunt la nivelul capului şi gâtului aducand


modificari estetice importante a fizionomiei greu acceptate de parintii
pacientilor, iar riscul ca acestea sa creasca progresiv este ridicat.

 situarea perioftalmica, bucala , nazala sau la nivelul diferitelor orificii


impun masuri imediate de tratament pentru a impiedica efectarea
functionala a diverselor aparate si sisteme.
Concluzii

4.Varsta inceperii tratamentului

• exista temerea ca o varstă redusa ar impune probleme de injectare cu


cresterea riscurilor

• varsta nu este un impediment in inceperea tratamentului , cu conditia


respectarii dozajului agentului sclerozant 0,5mg/kg corp
Concluzii

5.Aparitia efectelor adverse si complicatiilor

 115 pacienţi din cadrul studiului nostru doar la un 12 pacienti au


intervenit complicatii constand in doua sangerari mai importante si zece
ulceratii

 concentratia plasmatica a bleomcinei obtinuta in urma injectarilor


intratumorale a hemangioamelor cutanate este mult scazuta fata de
administrarea intravenoasa a aceleasi substante in tratamentul
afectiunilor neoplazice.

 injectarile intravenoase concentratia plasmatica de bleomicină este de


183,57-360,79 micrograme/ml

 in injectarile intratumorale ale hemangioamelor concentratie plasmatica


de Bleomicina tinde spre 0,1 micrograme/ml.
concluzii

6.Necesitatea unei colaborări medicale


interdisciplinare
O bună colaborare interdisciplinară, intre diverse
specialitati medicale, poate duce la rezolvarea cu succes a
acestor malformaţii vasculare mutilante, o prezentare cat
mai rapida a pacientilor la medicul de specialitate
determina scurtarea timpului in care hemangiomul se
dezvolta si implicit scade sansa ca acesta sa determine o
afectare importanta, uneori ireversibila, din punct de
vedere estetic si/sau functional cu implicatii semnificative
ulterioare in viata viitorului adult.
Concluzii

 Nu există un protocol asupra utilizării injectării intratumorale cu


bleomicină

 Lucrarea arată ca injectarea intratumorală cu bleomicină poate fi luată


in considerare ca alternativa sigura si eficientă de tratament a
hemangioamelor
Cazul I

 Copilul S.C. în vârstă de 1 an, sex feminin, s-a prezentat în


ambulatoriul de specialitate în urmă cu un an, cu hemangiom gigant
laterocervical drept ulcerat suprainfectat şi cu zone de necroză, ce a
necesitat ingrijire atentă şi toaletă zilnică .

 S-au practicat 6 injectări de Bleomicină pacientul fiind monitorizat


clinic şi paraclinic.

 Postinjecţional nu s-au evidenţiat manifestări sistemice, evoluţia fiind


favorabilă, cu reducerea dimensiunilor hemangiomului şi sclerozarea
vaselor de neoformaţie
Aspect clinic înainte de injectare
Aspect clinic după primele două injectări
Aspectul după a 3-a injectare la interval de 4 luni
de la primele două
Aspectul clinic după a 4-a injectare
După a 5-a injectare imaginile sunt următoarele:
După ultima injectare , la ultimul control imaginea
hemangiomului a fost următoarea:

Nu a prezentat complicaţii
post injecţional evoluţia fiind
foarte bună .
Cazul II

 Copilul B.F. internat la vârsta de 2 luni cu hemangiom gigant al


scalpului temporo parieto occipital.

 După investigaţii paraclinice s-au realizat 6 injectări intralezionale cu


Bleomicină
Aspectul la internare şi după prima injectare
Aspect clinic după prima injectare
După a doua injectare aspectul a fost:
După a treia injectare
După a 4-a injectare
Aspectul după ultimele injectări şi aspectul recent este:
Caz III

 copilul M.R. in vârsta de 2 ani cu hemangiom perianal

 a fost necesar efectuarea unui numar de patru injectari cu bleomicină


Aspectul la internare
Dupa prima injectare
Dupa a doua injectare
Dupa a treia injectare
Dupa a patra injectare
Vă mulţumesc !